Compendio de Medicina Interna

Sección 1 PRINCIPIOS DE LA PRÁCTICA MÉDICA

El principal objetivo de la formación en Medicina Interna es adquirir la capacidad de reconocer (diagnosticar) en el paciente la presencia de una o varias enfermedades (entidades nosológicas), así como de establecer su pronóstico, tratamiento y prevención. Condición previa es el conocimiento preciso de las entidades nosológicas. Convertirse en un buen clínico debería ser un objetivo inaplazable de cualquier estudiante de Medicina. Convertirse en un mejor clínico ha de ser una ambición de cualquier médico en ejercicio. En el cuidado del paciente, el médico necesita conocimientos científicos, adiestramiento técnico y comprensión humana. Sólo cuando las tres facetas citadas se han adquirido convenientemente y se mantienen con adecuada calidad, el médico puede recibir legítimamente el calificativo de buen clínico o buen profesional. El objetivo del médico es el cuidado de los enfermos. Éstos deben ser los protagonistas de nuestra profesión. Toda la actividad del clínico debe estar presidida por un pensamiento central: el bienestar de nuestros pacientes. El ejercicio médico emplea obviamente métodos científicos para resolver sus problemas, pero es evidente también que la práctica clínica no ha de ser tan sólo científicamente perfecta, sino que es preciso que esté impregnada de comprensión humana, madurez y sabiduría, para determinar en cada momento qué camino es el más beneficioso para un paciente concreto.

DIAGNÓSTICO Una de las facetas más importantes y difíciles del quehacer médico diario es el diagnóstico. Dicho proceso (tabla 1.1) comienza por una cuidadosa recogida de la anamnesis o historia clínica, en la que ocuparán un lugar destacado las Tabla 1.1. Fases del proceso diagnóstico Fase Molestias subjetivas: síntomas Alteraciones objetivas: signos Datos procedentes de exploraciones complementarias Examen necrópsico

Tipo de diagnóstico Diagnóstico de sospecha Diagnóstico de presunción o provisional Diagnóstico definitivo Diagnóstico o diagnósticos anatómicos

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molestias subjetivas o síntomas que manifieste el paciente. Con frecuencia, una vez finalizada la anamnesis cabe ya aventurar un diagnóstico de sospecha. Inmediatamente, se procede a la exploración física, es decir, a la recogida mediante los sentidos (vista-inspección, tacto-palpación, oído-auscultación, olfato-olfación) de los signos o datos objetivos, tanto patológicos como normales, que permitan ir configurando el cuadro clínico del enfermo. En el momento en que dicha exploración ha terminado, a menudo la sospecha se ha convertido ya en diagnóstico de presunción o provisional. La fase siguiente consiste en la práctica de un conjunto de exploraciones complementarias (datos de laboratorio y técnicas de diagnóstico por imágenes, como radiografías, ecografías, tomografía computarizada [TC] o resonancia magnética [RM], pero también técnicas diversas realizables en gabinetes especiales, como el ECG, el EEG, la espirometría, la laparoscopia, etc.). El resultado de dichas exploraciones de laboratorio e instrumentales podrá confirmar o no los diagnósticos previamente presumidos y, habitualmente, proporcionar el diagnóstico clínico definitivo. Con todo, no rara vez éste, aunque considerado definitivo, es sólo parcial o incompleto. La fase del diagnóstico o diagnósticos definitivos –y aún dentro de las limitaciones de nuestros conocimientos actuales– se consigue tras el examen post mortem, es decir, con el diagnóstico anatomopatológico. En suma, pues, en la elaboración del diagnóstico se siguen los pasos del denominado método clínico. De los síntomas que expone el paciente, se pasa a la comprobación objetiva de datos, o a la recogida de los signos, mediante la exploración física. Los distintos síntomas y signos se agrupan en síndromes, que suelen traducir una alteración anatómica o funcional de un órgano o sistema. Por último, entre las distintas causas capaces de originar un síndrome concreto se llega a precisar, con las exploraciones complementarias, una posibilidad etiológica y se establece el diagnóstico de enfermedad o entidad nosológica. Conviene conocer y atender a un conjunto de principios, algunos aparentemente triviales, que deben presidir la realización de cualquier proceso diagnóstico, a saber: a) dedicar el tiempo necesario; b) prestar al enfermo la suficiente atención; c) dudar de todo; d) atender a la noción de frecuencia de las enfermedades, y e) conocer muy bien las propias limitaciones. La anamnesis y la exploración física, durante las cuales el médico recoge con cuidado los síntomas y signos de la afección que sufre el paciente, siguen siendo el pilar del ejercicio médico y del método clínico, a pesar de los espectaculares avances experimentados por las técnicas instrumentales y de laboratorio. Pero, otras veces, la certeza diagnóstica se consigue únicamente mediante la práctica de exploraciones complementarias, cuyo uso debe ser presidido por una serie de normas: a) es preciso que las exploraciones complementarias merezcan este calificativo y no constituyan la actividad fundamental del quehacer médico sino sólo el complemento de un proceso diagnóstico perfectamente estructurado en virtud de la anamnesis y la exploración física; b) el médico cuidará con esmero que el número de pruebas 2 complementarias practicadas guarde proporción con la complejidad del problema clínico, y c) hay que tener noción de la jerarquía en las pruebas com-

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plementarias, que serán solicitadas de acuerdo a una secuencia lógica. Así mismo, es muy importante tener en cuenta las cualidades de las diversas pruebas, en especial su sensibilidad y especificidad (tabla 1.2). Tabla 1.2. Tabla de contingencia para la evaluación de las cualidades diagnósticas de un síntoma o una prueba Síntomas o prueba Sí No Total Se =

VP VP 1 FN

Sí

Enfermedad No

VP FN VP 1 FN

FP VN FP 1 VN

Sp =

VN FP 1 VN

Pr+ =

VP VP 1 FP

Total VP 1 FP FN 1 VN

Pr– =

VN FN 1 VN

La sensibilidad representa la probabilidad de presentar una prueba positiva estando enfermo. La especificidad, la de presentar una prueba negativa estando sano. Las predictividades son la medida adecuada de la capacidad diagnóstica; así, la predictividad positiva es la probabilidad de estar enfermo teniendo una prueba positiva, y la predictividad negativa es la probabilidad de estar sano con una prueba negativa. VP: verdaderos positivos; FP: falsos positivos; FN: falsos negativos; VN: verdaderos negativos; Se: sensibilidad; Sp: especificidad; Pr1: predictividad positiva; Pr–: predictividad negativa.

Tras haber completado las citadas fases del método clínico, se llega a establecer el diagnóstico definitivo, aunque no son pocas las veces en que se formulan varios diagnósticos. El buen clínico –que siempre duda de todo y está lejos de la autosuficiencia– sabe perfectamente que en Medicina nada es definitivo y que sus conclusiones son siempre sólo parciales.

PRONÓSTICO Es una actividad científica practicada por quienes, con pleno reconocimiento de sus limitaciones, se proponen averiguar el futuro, extrapolando a partir del pasado y del presente. Cabe distinguir dos grandes tipos de actividad pronóstica: a) según qué parámetro se pretende valorar con los intentos de prospectiva clínica, y b) según quién es el objeto del quehacer pronóstico. Entre los parámetros evaluados, el de mayor interés es la supervivencia (pronóstico quoad vitam). La preocupación por conservar la vida, tan propia 3 de nuestra esencia instintiva, hace que nos interesemos en el pronóstico vital

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en primer lugar, seamos sujetos u objetos de la actividad sanadora. Pero, además del parámetro supervivencia, tiene interés pronóstico en la práctica clínica la evaluación de otros datos, como, por ejemplo, la probabilidad de obtener en una situación clínica determinada una curación total con recuperación de todas las funciones orgánicas (restitutio ad integrum), o, por el contrario, únicamente parcial (con defectos residuales). Por lo que respecta a quién es el objeto del quehacer pronóstico, cabe separar tres tipos fundamentales: a) la prospectiva que se refiere a la población general de un país; b) la relativa a un grupo de individuos afectos de una enfermedad, y c) la que concierne a un sujeto aislado (pronóstico individual). Así, es importante conocer la esperanza de vida de la población general, la supervivencia de un colectivo de sujetos que padecen la misma afección y, sobre todo, cuál es el pronóstico individual de un paciente concreto. Existen, a disposición del médico, numerosas técnicas estadísticas, aplicables en cada situación y que han transformado la actividad pronóstica de puramente impresionística en objetiva y científica.

EPIDEMIOLOGÍA La epidemiología estudia cómo se distribuye la enfermedad en la población y cuáles son los factores que están relacionados con su aparición. Permite, por tanto, identificar factores que están relacionados con la probabilidad de que un individuo presente una enfermedad (factor de riesgo) o un determinado curso clínico (factor pronóstico). Los resultados de los estudios se resumen en la tabla 1.3. Si se estudian n personas, nX+ expuestas al factor y nX– no expuestas, y la proporción de individuos que desarrolla la enfermedad entre los expuestos (a/nX+) es diferente a la de los no expuestos (c/nX–), se podría concluir que la exposición es un factor de riesgo.

Tabla 1.3. Tabla 2 3 2 que resume los datos de un estudio epidemiológico Enfermedad Enfermedad positiva negativa Exposición positiva a Exposición negativa c Total a 1 c = nE+

b d b 1 d = nE–

Total a 1 b = nx+ c 1 d = nx– a1b1c1d=n

Los conceptos epidemiológicos más importantes se obtienen a partir de las medidas de frecuencia. Se utilizan dos tipos básicos de medidas: las de enfermedad y las de exposición. Las medidas de frecuencia de enfermedad evalúan la prevalencia y la 4 incidencia. Se entiende por prevalencia (P) la probabilidad (también denominada riesgo) de que un individuo de la población presente la enfermedad

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de interés en un momento determinado. La prevalencia se estima mediante la proporción de personas que presentan una enfermedad en un momento dado en una muestra de la población de interés. La prevalencia, por tanto, se calcula dividiendo el número de casos prevalentes (enfermos) por el tamaño de la población (enfermos y no enfermos). La incidencia acumulada (IA) de una enfermedad determinada es la probabilidad de que un individuo de la población desarrolle la enfermedad durante un período de tiempo determinado. Se estima mediante la proporción de personas que desarrollan la enfermedad en el período de estudio. El numerador de la IA corresponde a los casos incidentes, y el denominador, al número de no enfermos al inicio del período estudiado. Mientras que tanto la prevalencia como la IA son probabilidades, la oportunidad (odds) es un cociente de probabilidades. La oportunidad de enfermar es la probabilidad de presentar la enfermedad respecto a la probabilidad de no presentarla. La tasa de incidencia (TI) es el número de nuevos casos de enfermedad por persona y por unidad de tiempo que ocurre en una población determinada. Se define como la rapidez (promedio) con que aparece una enfermedad determinada en una población. Si se sigue durante un período de t años a un número de individuos ni que inicialmente no presentan enfermedad y, al final del período, cierto número de ellos (nt) continúa libre de enfermedad, la «rapidez» con que progresa la enfermedad en esta población puede estimarse como: a TI = ——————— ni + nt ———— 3 t 2 Como puede observarse, el denominador de la tasa no es más que el promedio del tamaño de la población durante el período de estudio, multiplicado por la duración del período. La diferencia entre IA y TI consiste en que la primera expresa la probabilidad de que un individuo de la población presente la enfermedad en un período determinado, mientras que la segunda mide la rapidez con que aparece la enfermedad en la población. Si se parte de una población previamente sana y en 10 años el 5% de los individuos presenta la enfermedad, este valor (IA) no varía si todos los casos han aparecido el primer año o el último, dato de gran relevancia desde el punto de vista de la salud; sin embargo, si se mide la TI, en el primer caso será mucho mayor que en el segundo, ya que la enfermedad aparece con mayor rapidez. Este tipo de medida es la que se estima en los estudios de supervivencia, bajo el nombre de hazard o hazard rate (tasa de peligro), en los que la defunción sustituye a la aparición de enfermedad. La medida de frecuencia de exposición más comúnmente utilizada es la oportunidad de exposición, que expresa la probabilidad de haber estado 5 expuesto respecto a la probabilidad de no haberlo estado. Siguiendo la nota-

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ción de la tabla 1.3, la oportunidad de exposición entre los enfermos sería (a/nE+)/(c/nE+) = a/c. Para los no enfermos sería (b/nE+)/(d/nE+) = b/d.

PREVENCIÓN La prevención o profilaxis tiene una importancia capital en todo sistema sanitario, pues combina dos características que la hacen imprescindible: es más eficaz y menos costosa que la medicina sanadora o terapéutica. Las actividades preventivas se clasifican en dos fases: prevención primaria y secundaria. La prevención primaria tiene por objeto disminuir la probabilidad de que aparezcan las enfermedades. Desde un punto de vista epidemiológico pretende reducir su incidencia. Las medidas de prevención primaria actúan en el período prepatogénico de la historia natural de la enfermedad, antes del comienzo biológico, es decir, antes de que la interacción de los agentes y/o factores de riesgo con el huésped determine la producción del estímulo causante de la enfermedad. Hoy en día suelen distinguirse dos tipos de actividades de prevención primaria: las de protección de la salud, que se ejercen sobre el medio ambiente, y las de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, que se llevan a cabo sobre las personas (educación sanitaria, inmunizaciones preventivas, quimioprofilaxis y quimioprevención). La prevención secundaria actúa sólo cuando la primaria no ha existido o, si ha existido, ha fracasado. Una vez que ha aparecido y actuado el estímulo causante de la enfermedad, la única posibilidad preventiva es la interrupción de su progresión mediante el tratamiento precoz y oportuno, en la etapa presintomática, lo cual en algunos casos mejora el pronóstico de la afección en comparación con el tratamiento efectuado después del diagnóstico habitual. Mediante la aplicación de procedimientos de selección a personas sanas (cribados) es posible la detección precoz de algunas enfermedades crónicas en la etapa presintomática y, una vez establecido el diagnóstico, la instauración del tratamiento precoz. Los principales métodos de prevención en el ámbito clínico son los siguientes: 1. Inmunizaciones preventivas (v. «Enfermedades infecciosas», Sección 17). 2. Quimioprofilaxis y quimioprevención (p. ej., administración de agentes antituberculosos en la población expuesta o de estrógenos para la prevención de la osteoporosis menopáusica). 3. Educación sanitaria (tabla 1.4). 4. Cribados (tabla 1.5). Es preciso que el médico en ejercicio participe de modo activo en la integración de la prevención en la práctica clínica.

TRATAMIENTO 6 Tratar a un paciente no consiste únicamente en diagnosticar una enfermedad

y prescribir para ella una terapia medicamentosa preestablecida. Tal enfoque

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Tabla 1.4. Intervenciones preventivas escalonadas en adultos sanos. Educación sanitaria Consejo Alimentación Ejercicio físico Tabaco ETS y sida Accidentes Bucodentarias

Edad (años)

Sexo

≥ 15 ≥ 15 ≥ 15 15-44 ≥ 15 ≥ 15

V/M V/M V/M V/M V/M V/M

Frecuencia A criterio de los facultativos* A criterio de los facultativos* A criterio de los facultativos* A criterio de los facultativos* A criterio de los facultativos* A criterio de los facultativos**

ETS: enfermedades de transmisión sexual. * Se recomienda hacerlo como mínimo cada 2 años. ** Se recomienda hacerlo como mínimo una vez por año. Tomada de: SALLERAS L et al.

Tabla 1.5. Intervenciones preventivas escalonadas en adultos sanos. Cribados Entidad

Técnica de cribado

Edad (años)

Exceso de peso Medida peso/talla* ≥ 15 Hipertensión Determinación de ≥ 15 arterial la presión arterial Hipercolesterolemia Determinación de ≥ 20 la colesterolemia Cáncer de mama Mamografía y 51-65 exploración física Cáncer de cuello Citología vaginal 20-30 de útero 31-65 Consumo excesivo Interrogatorio ≥ 15 de alcohol

Sexo

Frecuencia

V/M V/M

Cada 5 años Cada 2 años

V/M

Cada 5 años

M

Cada 2 años Cada año Cada 3 años Cada 5 años Cada 2 años

M V/M

* Talla: una medición a los 15 años y otra a los 20. Tomada de: SALLERAS L et al.

no diferiría del automatismo de un ordenador. El tratamiento correcto de un enfermo implica que el médico ha comprendido los efectos globales de una afección sobre la persona enferma, tanto los físicos como los psíquicos, económicos y sociales, y que no sólo se percata de dichos efectos sino que es sensible a ellos. Este enfoque clínico del problema del paciente requiere una capacidad de comunicación eficaz tanto con él como con su familia y su entorno social. El único modo de desarrollar correctamente la actividad tera- 7 péutica es combinar el tratamiento medicamentoso, dietético y físico con el

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debido apoyo psicológico derivado de la profunda comprensión humana que debería impregnar todo el ejercicio de la medicina, desembocando, en suma, en una terapia integral. No obstante, el tratamiento farmacológico es tan importante que exige del médico la máxima atención y su puesta en práctica con el máximo rigor científico posible, atendiendo a los conceptos de farmacodinámica y farmacocinética. En la tabla 1.6 se recuerdan algunos de estos conceptos.

Tabla 1.6. Algunos conceptos de farmacocinética y farmacodinámica Receptor: estructura molecular de la célula donde actúa el fármaco Fracción ligada: fármaco unido a las proteínas plasmáticas Fracción libre: fármaco disuelto en el agua plasmática Volumen aparente de distribución: cantidad de litros o L/kg del organismo en que se distribuye un fármaco Efecto de primer paso: biotransformación que sufre un fármaco administrado por vía oral a su paso por el intestino e hígado (fase presistémica) Biodisponibilidad: proporción del fármaco que alcanza la circulación sistémica en forma no modificada tras su administración Tiempo de semivida plasmática (T1/2): tiempo que transcurre para que una concentración plasmática se reduzca a la mitad

Es importante también tener presentes las interacciones farmacológicas, que pueden ser de tipo farmacocinético (influencia de un fármaco sobre la absorción, distribución y eliminación de otro), farmacodinámico (por acción sobre el receptor) o de efecto (suma algebraica de efectos mediados por receptores distintos). Particularmente cuidadosa debe ser la terapia farmacológica en los pacientes con insuficiencia renal y hepática. Por último, como en toda la actividad médica, en cualquier terapia farmacológica debe valorarse con sumo cuidado el factor beneficio/riesgo.

ÉTICA MÉDICA El ejercicio de la medicina ha planteado siempre problemas éticos y ha exigido del médico una elevada calidad moral. Sin embargo, en ninguna otra época como en la nuestra se han planteado tantos y tan complejos problemas morales a los médicos, y nunca como ahora se ha requerido una adecuada formación ética de los profesionales sanitarios. Las razones de este cambio son de tres tipos: 1. Enorme progreso de la tecnología sanitaria en los últimos 30 años. 8 2. Modificación de la relación médico-enfermo con la introducción del derecho al consentimiento informado.

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3. Acceso igualitario de todos a los servicios sanitarios y la distribución equitativa de unos recursos económicos limitados. El objeto de estudio de la bioética lo constituyen los problemas éticos planteados por las ciencias de la vida. La bioética médica es la parte de la bioética que intenta poner a punto métodos de análisis y procedimientos de resolución de los problemas éticos planteados por las ciencias medicosanitarias. Estos procedimientos han de cumplir unos cuantos requisitos que, como mínimo, son los siguientes: 1. La bioética médica ha de ser una ética civil o secular, no directamente religiosa. 2. Ha de ser, además, una ética pluralista, es decir, que acepte la diversidad de enfoques y posturas e intente conjugarlos en una unidad superior. 3. Debe ser autónoma, no heterónoma. Se denominan heterónomos los sistemas morales en los que las normas le son impuestas al individuo desde fuera, en tanto que autónomos son los sistemas que parten del carácter autolegislador del ser humano. 4. Tiene que ser racional. 5. Finalmente, la moderna ética médica aspira a ser universal y, por tanto, a ir más allá de los puros convencionalismos morales. Los cuatro principios por los que se rige la bioética son: a) autonomía (todo ser humano debe ser respetado como un individuo moral autónomo); b) beneficencia; c) no maleficencia, y d) justicia. Estos cuatro principios se ordenan en dos niveles jerárquicos, que podemos denominar, respectivamente, nivel 1 y nivel 2. El primero, el nivel 1, está constituido por los principios de no maleficencia y de justicia, y el nivel 2, por los de autonomía y beneficencia. El primero es el propio de la ética de mínimos, y el segundo es el de la ética de máximos. Naturalmente, en caso de conflicto entre ambos siempre tiene prioridad el nivel 1 sobre el nivel 2. Dicho de otro modo, las obligaciones públicas siempre tienen prioridad sobre las privadas. A los mínimos morales se nos puede obligar desde fuera, en tanto que la ética de máximos depende siempre del propio sistema de valores, es decir, del propio ideal de perfección y felicidad que nos hayamos marcado. Una es la ética del «deber» y otra la ética de la «felicidad». También cabe decir que el primer nivel es el propio de lo «correcto» (o incorrecto), en tanto que el segundo es el propio de lo «bueno» (o malo). Por eso, el primero es el propio del Derecho, y el segundo el específico de la Moral. En la tabla 1.7 se expone el procedimiento que se sigue en ética clínica. En la práctica médica tiene importancia seguir métodos parecidos a los utilizados por otras especialidades clínicas, como es el empleo de una historia clínica en la que queden identificados también los problemas éticos, los cuales deben ser analizados así mismo por un procedimiento científico. Es importante que las instituciones sanitarias dispongan de los llamados Comités Asistenciales de Ética, compuestos por representantes de los diferentes estamentos sanitarios y por algunos miembros de la comunidad. Dichos comités, de carácter consultivo, pueden mediar en los conflictos éticos y 9 ayudar a la toma de decisiones.

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Tabla 1.7. Procedimiento de toma de decisiones en ética clínica Paso 1 Paso 2 Paso 3 Paso 4 Paso 5 Paso 6 Paso 7 Paso 8 Paso 9

Paso 10

Presentación del caso clínico Análisis de los aspectos clínicos del caso Identificación de los problemas éticos que plantea Elección del problema ético objeto de análisis Identificación de los valores que entran en conflicto en ese problema Identificación de los cursos extremos de acción Búsqueda de los cursos intermedios Elección del curso o los cursos óptimos de acción Pruebas de consistencia de los cursos elegidos Prueba de la publicidad: ¿estarías dispuesto a defender públicamente el curso que has elegido? Prueba de la legalidad: ¿es legal el curso que has elegido? Prueba del tiempo: ¿tomarías la misma decisión si pudieras retrasarla unas horas o unos días? Toma de decisión

Tomada de: GRACIA D, 1991.

Según Gracia, los actos médicos han de cumplir siempre dos condiciones básicas: la corrección y la bondad. Un acto es incorrecto cuando no está técnicamente bien realizado. Si un médico no sabe utilizar en forma adecuada los procedimientos diagnósticos o terapéuticos, decimos que los usa «incorrectamente». La incorrección implica siempre falta de suficiencia técnica. Por eso, al médico que practica su arte de modo incorrecto se le califica de «mal médico». Hay malos médicos, como hay también malos conductores de automóviles o malos pintores. Los malos médicos no se identifican con los «médicos malos». Mal médico es el que posee una capacidad técnica insuficiente o incorrecta, en tanto que el médico malo es aquel que la utiliza mal porque es moralmente malo. Un buen médico puede ser a su vez un médico malo, dado que la suficiente técnica no implica necesariamente la bondad moral, por lo que al médico se le deben exigir ambas características. La pericia en el arte de curar define la «corrección técnica» del ejercicio médico y convierte a quien lo realiza en «buen médico»; la bondad humana, por su parte, define la «bondad moral» del profesional y hace de él un «médico bueno». Son dos factores imprescindibles, que se reclaman mutuamente: la falta de uno de ellos resulta incompatible con el ejercicio adecuado de la profesión. En definitiva, sólo el médico bueno puede ser buen médico.

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Sección 2 ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO

PARTE I. GASTROENTEROLOGÍA APROXIMACIÓN AL ENFERMO DIGESTIVO

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Aunque su exposición detallada rebasa los objetivos de este texto, constituyen la base del diagnóstico. En la historia clínica habrá que atender, entre otros, a síntomas como disfagia (dificultad para tragar), aerofagia (excesiva deglución de aire), regurgitación (reflujo espontáneo a la boca del contenido del esófago o del estómago), pirosis (ardor epigástrico o retrosternal) y a distintos tipos de dolor abdominal. Algunos de ellos, tales como el cólico hepático o el cólico intestinal, se refieren en los apartados específicos. Entre los componentes de la exploración física tiene utilidad la inspección, tanto de la boca como del abdomen y de la región anal, la palpación (sobre todo del abdomen y del área anorrectal) e incluso la auscultación (en el diagnóstico de los ruidos abdominales).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Estudios morfológicos Actualmente se dispone de numerosos métodos de este tipo. Jamás se olvidará la utilidad de la radiografía simple del abdomen, que puede aportar datos de gran utilidad diagnóstica en el abdomen agudo y en otras circunstancias clínicas. Es de gran importancia la radiología de contraste, pues permite la visualización del tubo digestivo. Además del clásico sulfato de bario, pueden utilizarse en circunstancias especiales contrastes hidrosolubles. En ocasiones, es necesaria la técnica de doble contraste, consistente en mezclar aire con la solución del sulfato de bario. Con todas estas técnicas se pueden obtener imágenes por defecto de repleción, las que exceden el contorno normal, las que muestran alteraciones del patrón mucoso, así como trastornos del tono y de la motilidad. En circunstancias especiales, pueden ser útiles la angiografía del tubo digestivo (diagnóstico de hemorragias de difícil localización, o de la isquemia intestinal), la ecografía (v. «Hepatología»), la ecoendoscopia, la TC y la RM. La más importante de las pruebas complementarias de este grupo es la endoscopia del tubo digestivo. Las dos técnicas más utilizadas son la fibroesofagogastroduodenoscopia y la fibrocolonoscopia. Estas técnicas permiten descubrir lesiones por pérdida de sustancia, lesiones prominentes (funda- 11 mentalmente, tumores), lesiones parietales no prominentes (p. ej., angiodis-

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plasia), alteraciones del patrón mucoso (inflamaciones, hiperplasia) y lesiones estenosantes. Además de la visualización de estos diversos tipos de lesión, el procedimiento se puede utilizar para la extracción de muestras y su estudio histológico, así como para diversos métodos terapéuticos realizados durante el mismo procedimiento, tales como colocación de sondas, o de prótesis, esfinterotomía o extracción de cálculos.

Exploraciones funcionales Aparte de las características morfológicas, con frecuencia se requiere conocer la función del tubo digestivo. Estudios manométricos. La manometría esofágica permite medir la presión del esfínter esofágico inferior (normal: 15-25 mmHg) así como la intensidad de las ondas peristálticas (normal: 25-80 mmHg). La manometría gástrica y la colónica están poco desarrolladas. En cambio, se utiliza cada vez más la manometría del esfínter anal, tanto para el diagnóstico de algunas incontinencias anales como de la enfermedad de Hirschsprung. Medición ambulatoria del pH esofágico. La pHmetría ambulatoria consiste en la monitorización continua del pH intraesofágico durante un día completo mientras el paciente realiza sus actividades normales. Es el mejor método para demostrar la existencia de reflujo gastroesofágico de tipo patológico. Los cambios en el pH intraesofágico se miden con un electrodo situado 5 cm por encima del esfínter esofágico inferior, y se recogen en la memoria de un pequeño registrador sujeto al cuerpo del paciente. De este modo, puede cuantificarse la frecuencia del reflujo gastroesofágico, el tiempo de exposición de la mucosa esofágica al ácido y la capacidad de aclaramiento esofágico. Estudio de la función secretora del estómago. La práctica del quimismo gástrico tiene una serie de indicaciones bien establecidas, y consiste en determinar la secreción ácida basal (BAO) y la secreción ácida máxima (MAO). En sujetos sanos, las cifras de BAO son muy variables y oscilan entre 0 y 10 mEq/h. Los niveles de MAO oscilan entre 15 y 40 mEq/h en varones, y entre 12 y 30 mEq/h en mujeres. Otras pruebas. Figuran entre ellas los estudios mediante radioisótopos, la determinación de la concentración plasmática de diversas hormonas digestivas y el estudio de la presencia de Helicobacter pylori. ENFERMEDADES DE LA BOCA La cavidad oral puede ser asiento de numerosas alteraciones y enfermedades. Desde el punto de vista práctico, las más importantes son las lesiones blanquecinas y ulceradas de la cavidad oral, que están clasificadas en la tabla 2.1.

ENFERMEDADES LOCALIZADAS DE LAS GLÁNDULAS SALIVALES Están clasificadas en la tabla 2.2. Con el término sialoadenosis se califica un 12 conjunto de enfermedades no inflamatorias que se presentan en forma de una

tumefacción parotídea recurrente y bilateral, como reacción a situaciones

Línea de oclusión dentaria (línea alba), cualquier zona Paladar duro

Hiperqueratosis reactiva

Herpes simple

Ulceradas Síndrome de Behçet

Mucosas bucal, labial y peribucal

Ocular, genital, oral

Cualquier zona

Candidiasis

Estomatitis nicotínica

Cualquier zona, en particular mucosa yugal

Cualquier zona

Localización

Liquen plano

Blanquecinas Leucoplaquia

Diagnóstico Hallazgos clínicos

Vesículas erosionadas, agrupadas, Tzanck+

Erosiones dolorosas superficiales

Placas blanquecinas que se desprenden con el rascado dejando una superficie eritematosa sangrante Lesiones blanquecinas en zonas de roce o traumatismo Coloración blanquecina difusa del paladar duro, con puntos rojizos que corresponden a glándulas salivales menores

Placa blanquecina de bordes bien definidos, indurada y en casos ulcerada Patrón blanquecino reticular; puede preceder a las lesiones cutáneas

Tabla 2.1. Lesiones blanquecinas y ulceradas de la cavidad oral

(Continúa)

Curso recidivante y progresivo con afección neurológica Curso recidivante desencadenado por rayos ultravioleta, infecciones, estrés

Evitar los factores desencadenantes Ceden tras abandonar el consumo de tabaco

Es necesario realizar biopsia para descartar un carcinoma Respuesta pobre a glucocorticoides o retinoides tópicos Responde fácilmente a tratamientos antifúngicos

Evolución

Enfermedades del aparato digestivo

13

14

Lesiones ampollares flácidas. Tzanck1, IFD1, IFI1

Mucosas labial y bucal

Mucosas bucal y labial

Lupus eritematoso

Duran varias semanas; curan dejando cicatriz atrófica

Forma minor cura en 10 días Forma major dura varias semanas dejando cicatriz Recidiva tras reexposición a la infección o medicación desencadenante Curso progresivo; ceden con dosis altas de prednisona

Evolución

IFD: inmunofluorescencia directa; IFI: inmunofluorescencia indirecta; 1: positivo; Tzanck: prueba de Tzanck, citología del contenido o fondo de la ampolla.

Úlceras superficiales rodeadas de un halo blanquecino. IFD1

Lesiones ampollares extensas con afección cutánea y sistémica

Forma minor (80%) úlceras < 0,5 cm Forma major 0,5-3 cm

Hallazgos clínicos

Mucosas oral, labial y lengua

Mucosa oral

Localización

Eritema multiforme (síndrome de Stevens-Johnson) Pénfigo vulgar

Estomatitis aftosa recidivante

Diagnóstico

Tabla 2.1. Lesiones blanquecinas y ulceradas de la cavidad oral (Cont.)

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Enfermedades del aparato digestivo

Tabla 2.2. Enfermedades de las glándulas salivales Trastornos funcionales Hipersialorrea (ptialismo) Hiposialia o asialia Sialoadenosis Sialolitiasis Sialoadenitis Infecciosa Autoinmune Síndrome de Sjögren Síndrome de Heerfordt Por irradiación Tumores Tumor mixto (adenoma pleomórfico) Linfomas malignos

generales, tales como enfermedades endocrinas, embarazo, obesidad, malnutrición, administración de fármacos y alteraciones del sistema nervioso. La sialolitiasis asienta con la máxima frecuencia en la glándula submandibular, y se manifiesta en forma de una tumefacción aguda, aparatosa y muy dolorosa de la glándula en el momento de la comida. El diagnóstico clínico se puede complementar con una sialografía o una TC. Entre las sialoadenitis, las de tipo autoinmune se describen en otros apartados. El principal representante es el síndrome de Sjögren (v. «Reumatología») y el síndrome de Heerfordt, que constituye una manifestación de la sarcoidosis.

ENFERMEDADES DEL ESÓFAGO Están clasificadas en la tabla 2.3. Aquí se refieren las tres más importantes: acalasia, reflujo y cáncer.

ACALASIA ESOFÁGICA La acalasia es una enfermedad de etiología desconocida, cuya incidencia se cifra en alrededor de 1:100 000 hab./año. Afecta por igual a varones y mujeres, y puede presentarse a cualquier edad. Se manifiesta típicamente por disfagia, tanto para los líquidos como para los sólidos. A menudo, cuando el paciente acude al médico, lleva mucho tiempo, incluso años, aquejando cierto grado de disfagia. Algunos pacientes describen que la disfagia empeora cuando existe un estado de tensión emocional. En los estadios iniciales no es infrecuente la presencia de dolor torácico. A veces es totalmente asintomática, y la afección se descubre en forma accidental durante un examen radiológico practicado por otros motivos. Otro signo frecuente es la regurgitación 15 de alimentos retenidos en el esófago.

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Tabla 2.3. Enfermedades del esófago Trastornos motores Primarios Acalasia Espasmo esofágico difuso Secundarios Esclerodermia y otras colagenosis Diabetes mellitus Amiloidosis Esofagitis Por reflujo Infecciosa Cáustica Divertículos Membranas y anillos Síndrome de Plummer-Vinson (o Patterson-Kelly) Anillo de Schatzki Desgarros y roturas Síndrome de Mallory-Weiss (desgarro de la unión gastroesofágica) Síndrome de Boerhaave (rotura espontánea del esófago) Cáncer

El examen radiológico muestra un esófago uniformemente dilatado, que termina a nivel del diafragma en forma cónica, semejante a un pico de ave o punta de lápiz. La endoscopia sirve para descartar otras enfermedades. El procedimiento más sensible y específico para el diagnóstico es la manometría esofágica que demuestra una abolición de la peristalsis. El tono del esfínter esofágico inferior en reposo es normal o se halla aumentado, pero en respuesta a la deglución dicho esfínter no se relaja o lo hace de forma incompleta, permaneciendo por encima de la presión intragástrica. Como tratamiento se puede utilizar la administración de fármacos (nitritos o antagonistas de los canales de calcio) que suelen mostrar una eficacia tan sólo relativa y transitoria. En cambio, la dilatación forzada mediante una sonda provista de balón hinchable (manutención durante 60 segundos de una presión de 300 mmHg) produce unos resultados buenos en un 80-90% de los pacientes aunque, si la dilatación es incompleta, suele haber recidivas a corto plazo. Si tras 2 o 3 dilataciones no se consigue una eficacia objetiva demostrada por manometría esofágica, es mejor recurrir a tratamiento quirúrgico consistente en la llamada miotomía de Heller. Recientemente se han observado resultados esperanzadores mediante la inyección endoscópica de toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior.

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO 16 Se define como reflujo patológico aquel que es capaz de producir síntomas o

inflamación del esófago. No hay que olvidar que puede haber síntomas de

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reflujo sin lesión esofágica evidente y que, por otra parte, la esofagitis puede ser asintomática. Cuadro clínico. La existencia de pirosis o regurgitación ácida, que con frecuencia aumentan tras la ingesta y con el decúbito y se alivian con alcalinos, es muy sugestiva de reflujo gastroesofágico. Otras veces, las manifestaciones clínicas del reflujo son distintas y muy variadas: eructos, dolor epigástrico, pesadez posprandial, náuseas, hipo, disfagia, odinofagia o anemia. En otras ocasiones, el reflujo se manifiesta como molestias faríngeas, alteraciones respiratorias (tos nocturna, broncospasmo, neumonías recurrentes o fibrosis pulmonar) o dolor torácico. Diagnóstico. La historia clínica es esencial. Como pruebas complementarias se utilizan la endoscopia, la pHmetría y la manometría esofágica. La más interesante es la endoscopia, pues permite constatar las consecuencias del reflujo sobre la mucosa esofágica. La pHmetría y la manometría revisten especial interés en la valoración preoperatoria del paciente. Complicaciones. Son principalmente cuatro: 1. Estenosis esofágica. Se produce cuando el reflujo gastroesofágico es grave y prolongado. El tratamiento consiste en resolver la estenosis mediante la dilatación bajo control endoscópico y aplicar las medidas destinadas a corregir el reflujo. 2. Esófago de Barrett. Consiste en la sustitución del epitelio escamoso normal del esófago por epitelio columnar metaplásico. Es importante diagnosticarlo, puesto que constituye una lesión precancerosa. El diagnóstico se establece mediante endoscopia y la toma de biopsias. Cuando la displasia es de bajo grado, se trata como cualquier reflujo gastroesofágico grave, pero cuando la displasia es de alto grado es preciso recurrir a la resección. 3. Úlcera péptica del esófago. Es una complicación relativamente frecuente. Suele asentar en el tercio inferior del esófago sobre islotes de mucosa gástrica con epitelio cilíndrico (esófago de Barrett). 4. Hemorragia digestiva. Es una complicación también frecuente. En general, es microscópica y causa una anemia hipocroma microcítica de origen no reconocido. Tratamiento. En casos leves basta indicar el tratamiento dietético, que consiste en evitar los alimentos que causan pirosis y tomar la cena por lo menos 3 horas antes de acostarse. Se aconseja elevar la cabecera de la cama con tacos de 15 a 20 cm de altura. En cuanto a los medicamentos, son útiles los antiácidos y los antagonistas de los receptores H2 (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina y raxatidina) o los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y rabeprazol). El tratamiento quirúrgico es necesario en la actualidad en menos del 5% de los pacientes. Sus indicaciones son el fracaso del tratamiento farmacológico o la aparición de complicaciones. La técnica quirúrgica más utilizada es 17 la funduplicatura de Nissen.

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CÁNCER DE ESÓFAGO Su incidencia en Europa occidental es aproximadamente de 5 casos por 100 000 habitantes. Predomina en los varones con una relación de 4:1, y es más frecuente después de los 50 años de edad. Diversas lesiones esofágicas se consideran precancerosas. Entre ellas destacan la esofagitis cáustica, el esófago de Barrett, la acalasia y la disfagia sideropénica (síndrome de Plummer-Vinson). Entre las alteraciones no esofágicas con predisposición a desarrollar neoplasias de esófago se incluyen la queratosis palmoplantar y la enfermedad celíaca. El tabaquismo, el alcoholismo, la ingesta de alimentos excesivamente calientes y las dietas ricas en nitrosaminas se consideran también factores predisponentes. Cuadro clínico. El síntoma inicial y fundamental del cáncer de esófago es la disfagia. Sin embargo, cuando ésta aparece, la neoplasia ya suele estar avanzada. La disfagia es de tipo mecánico, progresiva, inicialmente para los sólidos y luego también para los líquidos. En ocasiones, se produce una mejoría transitoria de la disfagia debida a la necrosis tumoral y al consecuente aumento del calibre de la luz esofágica. A la disfagia mecánica puede sobreañadirse una disfagia motora, en forma de acalasia o espasmo esofágico, por invasión del plexo mientérico. Es frecuente la anemia por hemorragia microscópica. En las fases tardías, pueden aparecer manifestaciones clínicas diversas por invasión cancerosa de los órganos vecinos. Diagnóstico. El examen radiológico con contraste demuestra la presencia del tumor en aproximadamente el 80% de los casos. Sin embargo, para el diagnóstico definitivo es necesario practicar una esofagogastroscopia con toma de biopsias y citología exfoliativa. La combinación de estas técnicas presenta un rendimiento diagnóstico próximo al 100%. Para evaluar la extensión y la resecabilidad del cáncer (menos del 40% de los casos), lo mejor es combinar la TC y la ecoendoscopia. El objetivo fundamental del tratamiento en muchos casos es aliviar las molestias del paciente, disminuyendo la disfagia y restableciendo la ingesta. Por lo general, el pronóstico del cáncer de esófago es infausto, con una supervivencia a los 5 años inferior al 15%. Únicamente si el tumor afecta sólo a la mucosa o a la submucosa, sin metástasis ganglionar, se pueden lograr mediante esofagectomía supervivencias del 50% a los 5 años.

DISPEPSIA Consiste en una serie de síntomas abdominales que los pacientes o los médicos atribuyen a alteraciones de la porción proximal del tubo digestivo. La dispepsia orgánica puede tener su origen en afecciones esófago-gastro-duodenales, hepatobiliares, pancreáticas, intestinales, metabólicas (diabetes, tiroidopatías), toma de medicamentos o ingesta de alcohol. En la práctica, es muy frecuente la llamada dispepsia funcional, que suele deberse a factores 18 psicológicos (somatización digestiva) y a la percepción exagerada de las funciones normales. En su tratamiento se asocia psicoterapia con ansiolíticos

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y antidepresivos. También pueden ser de utilidad los fármacos antisecretores y procinéticos, sobre todo la cisaprida.

INFECCIÓN POR HELICOBACTER PYLORI El 60% de la población mundial está infectada por este germen que causa invariablemente una gastritis crónica y se asocia a úlcera gastrointestinal, linfoma gástrico tipo MALT y cáncer gástrico. Sin embargo, la gran mayoría de personas infectadas nunca desarrollan una enfermedad clínicamente manifiesta. La infección se adquiere en la infancia, y es más frecuente en países subdesarrollados y en ámbitos de bajo nivel socioeconómico. Una vez colonizado el estómago, la infección permanece de modo definitivo, a menos que se proceda a su erradicación. El diagnóstico se establece identificando el germen por cultivo de jugo gástrico o heces, examen o cultivo de muestras histológicas, métodos serológicos o con la prueba del aliento con urea marcada con 14C o 13C. Para el tratamiento de erradiación se dispone de numerosas pautas (de 7 a 14 días de duración) que combinan la administración de un inhibidor de la bomba de protones (p. ej., omeprazol 20 mg/d), con dos de entre varios antibióticos (claritromicina 500 mg/12 h, amoxicilina 1 g/d, metronidazol 400 mg/12 h, tetraciclina 500 mg/6 h), eventualmente asociados a subcitrato de bismuto (120 mg/6 h).

GASTRITIS Y GASTROPATÍAS Se clasifican en la tabla 2.4. Entre las formas agudas destaca por su frecuencia la gastropatía (en general úlcero-hemorrágica) por AINE y las lesiones agudas de la mucosa gástrica en pacientes críticos. Antaño designadas como úlceras de estrés, consisten en erosiones superficiales o focos hemorrágicos en la mucosa del estómago y duodeno. De entre las gastritis crónicas es importante, sobre todo, la asociada a la infección por H. pylori. Inicialmente superficial o no atrófica, propende a evolucionar tras un variable lapso de tiempo hacia la forma atrófica, con frecuencia acompañada de metaplasia intestinal. Ambas lesiones predisponen al desarrollo del cáncer gástrico. No existe una relación segura entre la gastritis crónica y los síntomas dispépticos (pesadez epigástrica, náuseas). El diagnóstico es histológico. El tratamiento se dirige a la erradicación de H. pylori. En la anemia perniciosa suele encontrarse una intensa atrofia del cuerpo y del fundus gástrico, con reducción de las células parietales productoras del factor intrínseco, así como aquilia. Entre las formas más raras cabe mencionar la gastritis hipertrófica o enfermedad de Ménétrier, que se caracteriza por pliegues gástricos muy engrosados y pérdida de proteínas a través de la mucosa anormal, lo que puede ocasionar hipoalbuminemia, edemas y ascitis con desnutrición. Puede mejorar con la erradicación de H. pylori y la administración de omeprazol. 19 En casos graves se requiere la resección gástrica.

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Tabla 2.4. Clasificación de las gastritis y gastropatías Gastritis/gastropatías agudas Gastropatía por AINE Lesiones agudas de la mucosa gástrica en pacientes críticos Gastropatía por cáusticos Gastropatía postirradiación Anisakiasis gástrica Gastritis crónicas Gastritis asociada a infección por Helicobacter pylori Gastritis atrófica asociada a anemia perniciosa Gastritis hipertrófica (de pliegues gigantes), gastritis linfocítica y enfermedad de Ménétrier Gastritis crónicas específicas Gastritis granulomatosa (enfermedad de Crohn) Gastritis eosinofílica Gastritis infecciosas Otras gastropatías crónicas AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

ÚLCERA PÉPTICA La úlcera péptica es una enfermedad de origen multifactorial que se caracteriza, desde el punto de vista anatomopatológico, por la lesión localizada y, en general, solitaria de la mucosa del estómago o del duodeno, y que se extiende, como mínimo, hasta muscularis mucosae. Su prevalencia es elevada, pues afecta al 5-10% de la población, cifra que asciende al 10-20% en sujetos infectados por H. pylori. Antaño, la localización más frecuente de la úlcera péptica era la gástrica, mientras que actualmente es la duodenal. Raras veces se presenta antes de los 40 años de edad, y su pico de incidencia se sitúa entre los 55 y los 65 años, siendo similar en ambos sexos. Etiopatogenia. En su desarrollo intervienen diversos factores: a) aumento de la secreción ácida y actividad péptica, y b) alteraciones de los mecanismos defensivos de la barrera mucosa. Entre ellos, los más comúnmente identificados son la infección por H. pylori y el empleo de AINE. Algunos factores, como el tabaquismo, actúan probablemente por ambos mecanismos, estimulando la secreción y reduciendo los mecanismos defensivos de la mucosa gastroduodenal. Cuadro clínico. El síntoma más frecuente es el dolor abdominal. Se localiza en el epigastrio y suele describirse como ardor, dolor corrosivo o sensación de hambre dolorosa. Suele presentar un ritmo horario relacio20 nado con la ingesta. Raras veces aparece antes del desayuno, sino que suele hacerlo entre 1 y 3 horas después de las comidas y, por lo general,

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cede con la ingesta de alimentos o alcalinos. Un 50-80% de los pacientes refieren dolor nocturno. En la mayoría de los casos, la úlcera péptica sigue un curso crónico recidivante con brotes sintomáticos de varias semanas de duración, a menudo con una clara relación estacional (preferentemente, primavera y otoño), seguidos de remisiones espontáneas con períodos libres de síntomas de meses o años. La anorexia y la pérdida de peso no son infrecuentes. La exploración física en la úlcera no complicada suele ser normal o puede revelar dolor a la palpación profunda en el epigastrio, hallazgo que es totalmente inespecífico. Sin embargo, el examen físico puede reflejar la existencia de complicaciones. Así, la presencia de palidez cutaneomucosa sugiere una hemorragia, la palpación de un abdomen en tabla con signos de irritación peritoneal reflejará la existencia de una perforación, y la presencia de bazuqueo gástrico en ayunas hará sospechar una estenosis pilórica. Diagnóstico. Por métodos radiológicos, hoy superados por la endoscopia, cabe objetivar la existencia del nicho ulceroso. La úlcera gástrica benigna se proyecta como una imagen «de adición» que sobresale de la luz del estómago. La mancha suspendida, es la traducción radiológica de una úlcera de la cara anterior o posterior del estómago observada frontalmente. En la úlcera benigna, el cráter es redondeado u oval, con bordes lisos y regulares. El nicho ulceroso duodenal se presenta como una mancha suspendida, porque asienta en la cara anterior o posterior del bulbo. Los signos indirectos que pueden sugerir la presencia de úlcera duodenal son la confluencia de pliegues, la excentricidad del píloro y las retracciones cicatrizales con deformidad bulbar seudodiverticular o en forma de trébol. Es más seguro recurrir al diagnóstico endoscópico. La sensibilidad y la especificidad de la endoscopia son superiores a las de la radiología en el diagnóstico de la úlcera péptica y, en la práctica, es la exploración de elección ante la sospecha clínica de esta enfermedad. Mientras que en la úlcera duodenal la transformación maligna es excepcional, por lo cual no es necesario recurrir a la biopsia de la mucosa, ésta es obligada en el caso de la úlcera gástrica. El diagnóstico se completará con la búsqueda de H. pylori. Complicaciones. La más frecuente es la hemorragia digestiva. La úlcera péptica constituye, a su vez, la causa más frecuente de la hemorragia digestiva alta (tabla 2.5). Se presenta en forma de hematemesis y/o melena. Las características diferenciales con la hemorragia digestiva baja se exponen en la tabla 2.6. Entre otras complicaciones cabe mencionar la perforación en la cavidad peritoneal libre, que suele manifestarse por la aparición brusca de un dolor muy intenso (en puñalada) en el epigastrio o en el hemiabdomen superior, seguido rápidamente de signos de irritación peritoneal y frecuente irradiación al hombro derecho por irritación frénica. La sospecha diagnóstica se confirma mediante la demostración de neumoperitoneo en la radiografía simple de abdomen, en bipedestación o en decúbito lateral. En otras ocasiones, la úlcera no se perfora en la cavidad peritoneal libre sino que penetra en una estructura vecina (úlcera penetrante), tales como páncreas, epiplón, vía biliar, hígado, mesocolon y colon. Actualmente, es muy poco frecuente una complicación que era habi- 21 tual en los tiempos antiguos, llamada estenosis pilórica, consecutiva sobre todo

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Tabla 2.5. Causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta Incidencia aproximada (%)

Enfermedad Úlcera péptica Varices esofagogástricas Lesiones difusas de la mucosa gástrica Síndrome de Mallory-Weis Esofagitis Tumores Otras causas

35-50 25-35 10-15 5-10 3-5 1-2 5-8

Tabla 2.6. Características diferenciales de la hemorragia digestiva alta y baja Alta Forma de presentación

Hematemesis y/o melena

Aspirado nasogástrico BUN Ruidos intestinales

Hemático Elevado Aumentados

Baja Hematoquecia o rectorragia Claro Normal Normales

BUN: nitrógeno ureico en sangre.

a úlceras duodenales o pilóricas de muy larga evolución. La obstrucción se manifiesta por la aparición de vómitos alimentarios de retención, cambios en las características del dolor, que se hace más constante, anorexia y pérdida de peso. La exploración física suele revelar pérdida de peso o desnutrición, y la exploración abdominal muestra distensión o bazuqueo gástrico en una cuarta parte de los casos. La obstrucción grave, con vómitos importantes, puede ocasionar también deshidratación con azoemia prerrenal, hipopotasemia y alcalosis metabólica hipoclorémica. La radiografía simple de abdomen puede mostrar un estómago dilatado, con contenido líquido y alimentario. La colocación de una sonda nasogástrica confirmará la retención gástrica cuando el aspirado gástrico sea superior a 300 mL al cabo de 4 horas de una comida, o mayor de 200 mL después de una noche de ayuno. Una vez aspirado el residuo gástrico, la endoscopia permitirá establecer el diagnóstico etiológico de la obstrucción. Tratamiento médico. Los objetivos del tratamiento de la úlcera péptica son el alivio de los síntomas, la cicatrización de la úlcera y la prevención de recidivas sintomáticas y de las complicaciones. Antiácidos. De los numerosos fármacos de este grupo, es de elección la combinación del hidróxido de aluminio y el hidróxido de magnesio. Son úti22 les para el alivio de los síntomas, y se administran 30 mL de 1 a 3 horas después de las comidas y siempre que el enfermo tenga molestias. Existen,

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como alternativa, numerosos preparados de los mismos productos en forma de comprimidos para masticar o desleír en la boca. Fármacos inhibidores de la secreción ácida gástrica. Los más importantes en la práctica clínica son los antagonistas de los receptores H2 de la histamina (cimetidina, ranitidina, famotidina, rizatadina y raxatidina) y aún mejor los inhibidores de la bomba de protones: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, esomeprazol y rabeprazol. Tras la cicatrización, hay que mantener el tratamiento antisecretor por lo menos durante 1 año. En casos de hipersecreción gástrica, dicha terapia se aplica de forma indefinida. Tratamiento de la infección por H. pylori. Constituye un gran avance en la terapia de la úlcera péptica, pues la erradicación de este germen reduce intensamente las recidivas de la enfermedad. Para las pautas de este tratamiento, véase antes («Infección por H. pylori»). Tratamiento quirúrgico. La principal indicación del tratamiento quirúrgico de la úlcera péptica es la presentación de las complicaciones (hemorragia, perforación o estenosis). Tras la cirugía de la úlcera gastroduodenal pueden aparecer, a su vez, diversas complicaciones, las más importantes de las cuales se refieren en la tabla 2.7. La que tiene mayor personalidad es el síndrome de vaciamiento rápido o dumping. Consiste en un conjunto de síntomas posprandiales de tipo vasomotor y gastrointestinal, debidos al vaciamiento rápido del contenido gástrico en el duodeno o en el yeyuno. Es preciso diferenciar el síndrome de dumping precoz del tardío, ya que su fisiopatología es distinta. Tabla 2.7. Complicaciones después de la cirugía de la úlcera péptica Gastritis por reflujo Úlcera recurrente Síndrome de dumping Síndrome del asa aferente Estenosis de boca anastomótica Estasis gástrica posvagotomía

El síndrome de dumping tardío se manifiesta por un cuadro idéntico al de la hipoglucemia insulínica, al cabo de 90-180 minutos de una comida. Los pacientes presentan lasitud, sudoración, confusión mental e, incluso, pérdida transitoria de consciencia. Este síndrome se atribuye a una hipoglucemia reactiva, por hiperinsulinismo secundario a la hiperglucemia posprandial inmediata, provocada por la rápida absorción de hidratos de carbono. El síndrome de dumping precoz es mucho más frecuente, y se manifiesta con plenitud epigástrica y fenómenos vasomotores (rubor, palidez, palpitaciones, diaforesis, lasitud), que se presentan durante los primeros 30 minutos después de una comida. Más tarde pueden aparecer también náuseas, vómi- 23 tos, molestias abdominales y diarrea. El cuadro puede agravarse por la inges-

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ta de hidratos de carbono o de líquidos que aceleran el vaciamiento gástrico. Por el contrario, el decúbito supino alivia el síndrome. La mayoría de los pacientes mejoran con tratamiento conservador. Se recomienda una dieta fraccionada en 5 o 6 tomas diarias. Debe evitarse la ingesta de líquidos durante las comidas, y la dieta ha de ser pobre en hidratos de carbono. En casos rebeldes, es preciso recurrir al tratamiento quirúrgico. Tratamiento de las complicaciones. Hemorragia. Es la complicación más frecuente. En primer término, se valora la cuantía de la pérdida de sangre (tabla 2.8). En casos de hemorragia cuantiosa con repercusión hemodinámica, se requiere el ingreso del paciente en una Unidad de Cuidados Intensivos, donde, además de la reposición de la volemia y otras medidas generales, se procede al tratamiento endoscópico de la hemorragia (fotocoagulación con láser, electrocoagulación, termocoagulación o inyección de sustancias esclerosantes y/o vasoconstrictoras). La somatostatina o su análogo el octreótido, coadyuvan al control de la hemorragia y a la reducción de la necesidad de la cirugía urgente. La embolización selectiva de la arteria sangrante es también muy eficaz. La terapia quirúrgica se reserva para la minoría de pacientes en los que fracasan las medidas anteriores.

Tabla 2.8. Valoración de la magnitud de la hipovolemia inducida por hemorragia

Hipovolemia Nula (10-15%) Leve (15-25%)

Moderada (25-35%)

Grave (35-50%)

Pérdida de volumen sanguíneo

Signos clínicos

500-750 mL Ninguno 750-1 250 mL Taquicardia leve; hipotensión ortostática; frialdad ligera de pies y manos 1250-1750 mL Taquicardia (100-120 lat./min); presión arterial < 100 mmHg; disminución de la presión del pulso; inquietud, sudoración, palidez, oliguria 1750-2 500 mL Taquicardia > 120 lat./min; presión arterial < 80 mmHg; estupor, palidez extrema, extremidades frías, anuria

Perforación. Cuando la úlcera se perfora hacia la cavidad peritoneal libre, debe recurrirse a su sutura, acompañada de una intervención curativa de la úlcera. Sólo en pacientes de muy alto riesgo se puede plantear la instauración de tratamiento médico para diferir la intervención. Estenosis pilórica. Inicialmente, se procede a lavado gástrico, seguido de 24 aspiración nasogástrica continua, corrección de los trastornos hidroelectrolí-

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ticos y del equilibrio ácido-base, así como a tratamiento antisecretor. En la mayoría de los casos se requiere la resolución quirúrgica.

SÍNDROME DE ZOLLINGER-ELLISON Descrito en 1955 por los autores que le dieron el nombre, se caracteriza por la presencia de hipersecreción ácida, enfermedad ulcerosa grave del tracto digestivo superior y tumor, en general pancreático, de células no beta, secretor de gastrina (gastrinoma). En el 20% de los pacientes el síndrome se asocia a otros tumores, en particular paratiroideos o hipofisarios, integrando el denominado síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo I (MEN-I). Además de los síntomas relacionados con la enfermedad péptica, los pacientes con síndrome de Zollinger-Ellison presentan a menudo otros síntomas, como diarrea, esteatorrea y pérdida de peso. El diagnóstico del síndrome de Zollinger-Ellison debe sospecharse ante el hallazgo de múltiples úlceras en el tracto digestivo superior, úlceras distales al bulbo duodenal, enfermedad ulcerosa rebelde al tratamiento médico convencional, rápida recurrencia posquirúrgica de una úlcera duodenal, diarrea secretora de causa no aclarada, hipertrofia de pliegues gástricos, hipersecreción ácida e hipergastrinemia y evidencia de uno o varios tumores endocrinos ya mencionados. Para el diagnóstico es útil la demostración de una intensa hipersecreción ácida, con una BAO generalmente superior a 15 mEq/h y un cociente BAO/MAO por encima de 0,6 y de la hipergastrinemia basal (en general, superior a 1000 ng/L). La estimulación con secretina intravenosa (a dosis de 2 U/kg) aumenta las cifras de gastrinemia en más de 200 ng/L en un período de 5 a 10 minutos. Las mejores pruebas para la detección del tumor son la ecoendoscopia y, sobre todo, la gammagrafía de receptores de somatostatina. El tratamiento consiste en la administración de antisecretores a altas dosis e intentos de extirpación del gastrinoma. La diarrea rebelde se puede dominar con somatostatina u octreótido.

CÁNCER GÁSTRICO Generalidades. Su frecuencia ha disminuido de manera muy notable a lo largo de los últimos 40 años, y en la actualidad está claramente superado por el cáncer colorrectal. Suele aparecer más allá de los 50 años de edad, y predomina en el sexo masculino. La incidencia (25 casos/100 000 habitantes/año en España) muestra una notable variabilidad geográfica incluso en el mismo país (menos frecuente en el área mediterránea que en la meseta castellana). Etiología. Es probable que influyan algunos factores genéticos, pues hay casos de agregación familiar. Es posible que, por lo menos en parte, intervengan en ello los factores ambientales compartidos por las mismas familias. Entre ellos cabe citar, sobre todo, la dieta rica en alimentos ahumados y conservas, así como los alimentos en salazón y con alto contenido de nitratos, pero con poco aporte de vitaminas A, C y E. La infección por H. pylori es la 25 causa más frecuente de gastritis crónica atrófica y metaplasia intestinal, sus-

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tratos histológicos del proceso carcinogenético. El riesgo relativo de desarrollar cáncer entre los sujetos infectados es de 3 a 6 veces superior respecto a los no infectados. La gastritis fúndica característica de la anemia perniciosa constituye un trastorno precanceroso que predispone al desarrollo de cáncer. Otras situaciones que predisponen al cáncer gástrico son la cirugía gástrica previa, la enfermedad de Ménétrier, la inmunodeficiencia común variable y el esófago de Barrett. Anatomía patológica. En más del 90% de los casos, el cáncer gástrico corresponde a un adenocarcinoma, que se localiza con mayor frecuencia en el antro, seguido de la curvatura menor. Desde el punto de vista de presentación macroscópica, se distinguen formas vegetantes, ulceradas e infiltrantes. Los tumores gástricos pueden propagarse de cinco formas diferentes: a) por la pared hacia otras áreas del propio estómago o hacia el esófago o el duodeno; b) por contigüidad a las vísceras adyacentes; c) por «siembra peritoneal»; d) por vía linfática a ganglios del hilio hepático, regionales, paraaórticos y ganglio supraclavicular izquierdo o de Virchow-Troisier, y e) por vía hemática a hígado, peritoneo, pulmón, huesos, piel, etc. Cuadro clínico. La sintomatología inicial es muy poco específica, lo cual hace que haya un retraso medio de unos 6 meses entre la aparición de los primeros síntomas y el diagnóstico. Los síntomas que aqueja el paciente son vagos, con moderada epigastralgia que puede ceder con alcalinos, malestar abdominal, anorexia, náuseas o sensación de plenitud epigástrica. Desde que se dispone de los métodos de exploración endoscópica con biopsia, se realizan algunos diagnósticos con mayor precocidad. En las fases iniciales, la exploración física es negativa, mientras que en las fases tardías pueden aparecer los datos derivados de la invasión local o a distancia. En la tabla 2.9 se señala la distribución porcentual de los síntomas y signos más frecuentes. Tabla 2.9. Clínica del cáncer gástrico* Cáncer superficial

(%)

Cáncer avanzado

(%)

Asintomático Dolor epigástrico Náuseas o vómitos Anorexia Plenitud precoz Hemorragia

80 10 8 7 5 4

Pérdida de peso Dolor epigástrico Anemia Anorexia Náuseas y vómitos Disfagia Asintomático

60 50 38 35 30 10 5

* Distribución porcentual de los síntomas y signos más frecuentes en el carcinoma gástrico.

Diagnóstico. Durante muchos años, el diagnóstico se basaba en el examen 26 radiológico, que ha sido superado por la endoscopia. El cáncer gástrico puede

presentar tres patrones radiológicos básicos: a) imagen de adición en los cán-

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ceres ulcerados; b) defecto de repleción en los vegetantes, y c) zonas de rigidez parietal en las formas infiltrantes. Es preferible combinar la fibrogastroscopia con el examen citohistológico, con lo cual se consigue una precisión diagnóstica en más del 95% de los casos. Para el estudio de extensión se utilizan la clasificación TNM y la de los estadios derivados de ella (tablas 2.10 y 2.11). Tabla 2.10. Clasificación TNM del cáncer gástrico* T1 = Tumor que no llega a la capa muscular, incluye: tumor in situ, tumor intramucoso y submucoso T2 = Tumor que afecta la mucosa sin llegar a la serosa T3 = Tumor que afecta la serosa T4 = Tumor que afecta los órganos vecinos N0 = No se detecta afección ganglionar linfática N1 = Afección de ganglios perigástricos, a menos de 3 cm del tumor N2 = Afección de ganglios linfáticos distales M0 = No se detectan metástasis a distancia M1 = Presencia de metástasis a distancia * Clasificación del adenocarcinoma gástrico según Maruyama. T: tumor; N: ganglio linfático (de node, ganglio); M: metástasis.

Tabla 2.11. Estadios del cáncer gástrico según la clasificación TNM* Estadio

T

N

M

Ia Ib

T1 T1 T2 T3 T1 T2 T3 T2 T3 T4 T3 T4 T4 Cualquier T

N0 N1 N0 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N0 N2 N1 N2 Cualquier N

M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

II

IIIa

IIIb IV

* Estudio de extensión del adenocarcinoma gástrico mediante la clasificación TNM de Maruyama. T: tumor; N: ganglio linfático (de node, ganglio); M: metástasis.

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Pronóstico. Depende, sobre todo, de la extensión del proceso. Mientras que los pacientes en estadio Ia presentan una supervivencia a los 5 años superior al 90%, es tan sólo del 5% en estadio IV. Como quiera que la mayor parte de casos se descubre en estadios avanzados, el pronóstico, en conjunto, es bastante desfavorable. Tratamiento. La única opción curativa es la resección del tumor (gastrectomía subtotal o total) y de los ganglios afectos. Se están ensayando resecciones amplias incluyendo la linfadenectomía radical, la esplenectomía y la limpieza del epiplón, aparentemente sin grandes beneficios sobre la supervivencia. Se han desarrollado numerosas pautas de tratamiento coadyuvante a base de radioterapia, quimioterapia (5-fluorouracilo, epirubicina, metil-CCNU, mitomicina C y otros fármacos) o ambas a la vez.

OTRAS AFECCIONES DEL ESTÓMAGO Y DUODENO El estómago puede ser asiento de otras neoplasias malignas, tales como linfoma, carcinoides, leiomiosarcoma, y benignas, como pólipos, leiomioma, schwannoma y fibroma. Los tumores del duodeno son raros, siendo entre los malignos el menos infrecuente el adenocarcinoma. Merecen especial mención los tumores gastrointestinales de la estroma o GIST (Gastro-Intestinal Stromal Tumors), en terminología anglosajona. Expresan el antígeno CD-117 (parte del receptor c-kit), por lo cual responden a la administración de imatinib, inhibidor de la tirosín-cinasa. El estómago en cascada se considera una variante congénita o adquirida de la anatomía gástrica. Consiste en una biloculación del estómago, con un saco posterosuperior, formado por la cúpula gástrica que contacta con el hemidiafragma izquierdo, y otro saco anteroinferior, constituido por la parte distal del cuerpo gástrico y por el antro. Ambas cavidades están separadas por un ángulo agudo formado por la cara posterior del estómago. El contraste baritado que penetra en el estómago accede primero al saco superior y, cuando rebosa, cae «en cascada» por el ángulo que lo separa del saco inferior. En bipedestación se observan dos niveles líquidos, uno en cada saco, con su correspondiente cámara de gases. Habitualmente, se trata de una anomalía asintomática que requiere evitar tan sólo la aerofagia. El vólvulo gástrico es una afección poco frecuente que consiste en una torsión del estómago sobre sí mismo. Pueden distinguirse tres tipos en función del eje de torsión. El más común es el vólvulo organoaxial, que se produce cuando el estómago rota más de 180º sobre el eje imaginario que une el cardias con el píloro. El cardias y la segunda porción del duodeno se encuentran fijos y actúan como puntos de anclaje, creando una obstrucción en asa ciega. El vólvulo mesentericoaxial o transversal suele ser parcial (menor de 180º) y recurrente; su eje une transversalmente el punto medio de las curvaturas mayor y menor del estómago. Un tercer tipo sería la forma mixta de las anteriores. El vólvulo gástrico en su forma aguda se presenta con dolor epi28 gástrico muy intenso y notable distensión del abdomen superior. El tratamiento es quirúrgico y muy urgente.

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La dilatación aguda del estómago se presenta en forma más o menos brusca, pero, por lo general, cuando se establece el diagnóstico la dilatación es ya importante y los acontecimientos se precipitan. Al principio, el paciente refiere molestias distensivas en epigastrio, que pronto se transforman en dolores violentos, vómitos copiosos por rebosamiento (sin esfuerzo por parte del paciente) muy cuantiosos y frecuentes, distensión abdominal con abombamiento de hipocondrio izquierdo y epigastrio, bazuqueo y disminución de los ruidos peristálticos. No existe defensa muscular. El estado general empeora rápidamente, y aparecen signos de deshidratación y shock. El tratamiento debe aplicarse con urgencia y requiere la evacuación continua del estómago mediante aspiración por sonda nasogástrica, reposición de la volemia y corrección de las alteraciones del medio interno. Los divertículos del duodeno suelen constituir un hallazgo radiológico, y son clínicamente asintomáticos, por lo que no requieren tratamiento. Los bezoares son cuerpos extraños formados por la concreción de vegetales, alimentos o pelos. Aunque se han descrito concreciones constituidas por goma de mascar, algodón, antiácidos, sucralfato, etc., los dos tipos más frecuentes son los fitobezoares y los tricobezoares. Entre los síntomas atribuibles al fitobezoar destacan: dolor epigástrico en el 70% de los casos, saciedad precoz, náuseas, vómitos y pérdida de peso. En la mitad de los pacientes es posible palpar una masa dura y desplazable en el hemiabdomen superior. El tratamiento de elección es la disolución enzimática. Ésta consiste en la administración de celulasa en forma de una solución de 5 g en 500 mL de agua (con una actividad de 200 UI/g) que el paciente sorbe a través de una pajita durante 20 minutos, durante 3 días consecutivos. La asociación de celulasa y N-acetilcisteína, junto con una dieta líquida y un gastrocinético, logra la disolución de la mayoría de los fitobezoares en menos de 7 días. Los tricobezoares no responden, en cambio, al tratamiento enzimático. Si son pequeños, pueden fragmentarse durante el acto endoscópico, pero en la mayoría de los casos requieren la solución quirúrgica. Además, es necesario el tratamiento psiquiátrico de la tricofagia (ingesta obsesiva de pelos), causa del proceso.

ABDOMEN AGUDO Es un término descriptivo amplio que define una situación clínica de urgencia, caracterizada por el inicio súbito de síntomas abdominales en un paciente previamente sano. Su síntoma principal es el dolor, que puede acompañarse de otros datos, como náuseas o vómitos, cambios del ritmo intestinal y/o alteración de las funciones genitourinarias. Puesto que muchas de las entidades responsables de este síndrome son potencialmente letales si no se tratan de modo precoz mediante la cirugía, el abdomen agudo representa una de las situaciones clínicas más acuciantes con las que debe enfrentarse el médico. Las causas del abdomen agudo pueden ser extraabdominales (tabla 2.12), que representan menos del 10% de la casuística, o abdominales, 29 cuya clasificación topográfica se expone en la tabla 2.13.

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Tabla 2.12. Causas extraabdominales de abdomen agudo y exámenes complementarios empleados en su diagnóstico Procesos torácicos Neumonía basal (Rx simple tórax) Infarto pulmonar (gammagrafía) Infarto de miocardio (ECG y CPK) Pericarditis (ECG y ecocardiograma) Perforación esofágica (Rx simple, tórax y tránsito con contraste) Procesos neurológicos (Rx, TC, RM) Radiculares (tumores, artrosis, espondilitis, hernia discal, etc.) Herpes zóster Tabes dorsal Procesos metabólicos (laboratorio) Cetoacidosis diabética Uremia Saturnismo Porfiria aguda Procesos hematológicos (laboratorio) Drepanocitosis Leucemia aguda Púrpura de Schönlein-Henoch Abdomen agudo de origen psicógeno (anamnesis y exploración clínica)

Desde el punto de vista patogénico cabe clasificar el abdomen agudo en: 1) de índole inflamatoria (irritación peritoneal por perforación de alguna víscera); 2) por obstrucción mecánica de una víscera hueca (intestinal, biliar, urinaria); 3) de tipo isquémico (p. ej., trombosis mesentérica); 4) de tipo traumático (p. ej., rotura de hígado o bazo), y 5) por distensión de superficies viscerales. El diagnóstico del abdomen agudo es, con frecuencia, difícil. En su evaluación hay que tener en cuenta tres principios básicos: a) debe establecerse la diferenciación entre abdomen agudo médico y quirúrgico; b) es esencial actuar con rapidez, pues en el abdomen agudo quirúrgico la mortalidad está en función directa del retraso en la intervención, y c) hay que intentar llegar a un diagnóstico etiológico exacto, ya que el pronóstico difiere considerablemente en relación con la causa. En el diagnóstico es absolutamente esencial realizar una buena historia clínica y una detallada exploración física, además de una serie de explora30 ciones complementarias. Entre ellas, destacan los análisis de sangre (hemograma, enzimas hepáticos y pancreáticos, bilirrubinemia, gasometría arterial,

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Tabla 2.13. Clasificación topográfica del abdomen agudo de origen abdominal Apendicular Apendicitis aguda* Gastroduodenal Gastritis aguda Perforación gastroduodenal* Intestinal Síndrome del intestino irritable Enterocolitis Obstrucción intestinal* Diverticulitis aguda Isquemia mesentérica* Perforación intestinal* Enfermedad inflamatoria del intestino Hepatobiliar Cólico hepático Colecistitis aguda Colangitis aguda* Hepatitis aguda Rotura hepática* Rotura de un tumor hepático* Pancreatosplénico Pancreatitis aguda Rotura esplénica*

Ginecológico Pelviperitonitis Ovulación dolorosa Rotura de un embarazo ectópico* Torsión anexial* Rotura de endometriosis* Rotura uterina* Urológico Cólico nefrítico Pielonefritis aguda Retención aguda de orina Retroperitoneal Rotura de un aneurisma aórtico* De origen en mesenterio y epiplón Linfadenitis mesentérica Torsión de epiplón* De origen en la pared abdominal Hematoma de la vaina de los rectos Mialgia traumática

* Indicación de cirugía urgente.

CPK) y de orina (sedimento, amilasa), ECG, exámenes radiológicos (radiografía simple en decúbito y en bipedestación, enema opaco si se sospecha obstrucción cólica) y, sobre todo, la ecografía abdominal. En circunstancias especiales pueden ser útiles la TC, la aortografía, las arteriografías selectivas e incluso la laparoscopia.

APENDICITIS AGUDA En torno al 60% de las laparotomías practicadas por abdomen agudo son motivadas por apendicitis, lo que explica su extraordinaria importancia clínica. Su incidencia es máxima en la segunda y tercera décadas de la vida, aunque puede observarse a cualquier edad. Un 5-15% de la población gene- 31 ral padece apendicitis aguda en algún momento de su vida.

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Cuadro clínico. El cuadro clínico suele instaurarse en pocas horas. La secuencia clásica de los síntomas es la siguiente: dolor abdominal, náuseas, vómitos, dolor a la presión en la fosa ilíaca derecha y fiebre. Cuando el orden de aparición de estos síntomas es diferente, debe reconsiderarse el diagnóstico. El dolor es el síntoma más constante. Con frecuencia, el paciente relata una historia de dispepsia leve durante los 2-3 días previos. En forma característica, el dolor aparece por la noche, en general, en el epigastrio o la región periumbilical; otras veces es difuso en todo el abdomen o, con menor frecuencia, se localiza directamente en la fosa ilíaca derecha. El dolor es continuo, de intensidad moderada, que aumenta con la tos, los movimientos respiratorios o la deambulación, y no cede al emitir ventosidades ni tras el vómito. Puede tener exacerbaciones cólicas y obliga a guardar cama. A las pocas horas se localiza definitivamente en la fosa ilíaca derecha y en algunos pocos casos puede presentar irradiación testicular. El punto de máximo dolor a la presión se sitúa en el punto medio de la línea que une el ombligo con la espina ilíaca anterosuperior (punto de MacBurney) y, con mayor frecuencia, en el punto de Lanz, límite entre los tercios derecho y medio de la línea interespinal superior. El signo de la descompresión dolorosa del abdomen (signo de Blumberg) revela irritación peritoneal. Si el apéndice se perfora, aparece rigidez de la pared abdominal, que traduce una peritonitis. Si al cabo de 48 horas de la aparición del dolor el paciente no es intervenido, se origina un tumor inflamatorio o plastrón apendicular, formado por el apéndice afecto, al que se adhiere el epiplón y las asas intestinales vecinas, que puede palparse fácilmente como una tumoración redondeada en la fosa ilíaca derecha. Las exploraciones complementarias pueden ayudar al diagnóstico. El hemograma muestra leucocitosis con desviación a la izquierda, disminución del número de eosinófilos y linfopenia. La velocidad de sedimentación globular, contrariamente a lo que ocurre en otros procesos inflamatorios próximos (anexitis, pielonefritis), no suele estar aumentada. En casos de duda, sobre todo en mujeres en edad fértil, pacientes obesos o ancianos, puede ser útil la laparoscopia, la cual en manos expertas puede aprovecharse incluso para realizar la apendicectomía. Pronóstico. Es bueno, con una mortalidad global del 0,1%, la cual aumenta en casos de apendicitis perforada, más frecuente en lactantes y ancianos, por diagnóstico tardío. Tratamiento. La apendicectomía en las primeras 48 horas es el tratamiento de elección. Si ha transcurrido más tiempo y se ha formado un plastrón, está indicado el tratamiento médico conservador con hospitalización, reposo en cama, fluidoterapia intravenosa y antibióticos activos frente a gérmenes aerobios y anaerobios (cefalosporinas más metronidazol). Una vez resuelto el proceso inflamatorio, la apendicectomía electiva debe programarse entre las 6 semanas y los 5 meses, con el fin de evitar la recidiva. Si durante la fase de 32 plastrón aparece un absceso apendicular, éste debe drenarse quirúrgicamente, retrasando la apendicectomía para un segundo tiempo. En los casos en que se

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ha organizado un verdadero tumor inflamatorio apendicular, la hemicolectomía derecha, incluyendo el tumor, es el tratamiento de elección.

SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE Se denomina así a un conjunto de síntomas, básicamente molestias abdominales y alteraciones del hábito deposicional, que se originan aparentemente en la porción distal del tubo digestivo y para los cuales no se puede demostrar una causa orgánica. Clásicamente, este cuadro se describía con nombres mal definidos, como colon irritable, colon espástico, colitis mucosa y colitis espástica. Este cuadro es el trastorno gastrointestinal más frecuente en las sociedades occidentales, y constituye del 20 al 50% de los diagnósticos en consultas ambulatorias de gastroenterología. Es más frecuente en mujeres que en varones, y puede diagnosticarse en cualquier grupo de edad, si bien es más común que los pacientes que consultan al médico sean adultos. Cuadro clínico. Los síntomas cardinales del intestino irritable son las molestias abdominales y la alteración del ritmo de las deposiciones en forma de diarrea, estreñimiento o alternancia de los dos. Actualmente, existen criterios precisos para aceptar un cuadro clínico como síndrome del intestino irritable (tabla 2.14). La localización del dolor más común es el ángulo esplénico del colon (hipocondrio izquierdo) o todo el hemiabdomen izquierdo, aliviándose, en general, con la deposición o expulsión de gases. No son raros la sensación de evacuación incompleta y el tenesmo rectal, así como la expulsión de heces con moco.

Tabla 2.14. Diagnóstico del síndrome del intestino irritable (criterios de Roma revisados en 1998) Molestia o dolor abdominal durante 12 semanas o más en los últimos 12 meses, que reúne dos de las siguientes características: 1. Alivia con la defecación 2. Asociada con un cambio en la frecuencia deposicional 3. Asociada con un cambio en la consistencia de las heces Los siguientes síntomas no son esenciales, pero cuantos más estén presentes más fiable es el diagnóstico: • Frecuencia deposicional anormal (más de 3 por día o menos de 3 por semana) • Forma de las heces anormal (bolas/duras o sueltas/líquidas) en más de 1/4 de las deposiciones • Evacuación anormal (esfuerzo, urgencia o sensación de evacuación incompleta) en más de 1/4 de las deposiciones • Evacuación de moco en más de 1/4 de las deposiciones • Sensación de distensión abdominal en más de 1/4 de los días

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La exploración física revela ausencia de signos de repercusión sistémica, y es habitual el dolor a la palpación en el trayecto del colon, sobre todo en la fosa ilíaca izquierda, donde no es infrecuente palpar el sigma como una masa alargada, sensible y de consistencia elástica. La fosa ilíaca derecha también suele ser sensible, y no es raro detectar ruidos hidroaéreos en la palpación de esta zona. El tacto rectal resulta por lo común doloroso, y el recto está vacío o contiene escasos escíbalos. De todos modos, no es raro que coexistan hemorroides y/o fisura anal. Diagnóstico. En general, se realiza con la anamnesis y exploración física. No se requieren las exploraciones complementarias. Éstas se practicarán tan sólo en casos de duda razonable, para descartar afecciones orgánicas. En este sentido, basta por lo general la práctica de una fibrocolonoscopia. Tratamiento. La actitud empática y comprensiva del terapeuta es esencial para iniciar una buena relación médico-paciente, fundamental en los individuos con intestino irritable. El tratamiento farmacológico debe, en lo posible, evitarse. Los anticolinérgicos pueden administrarse y esperar un efecto placebo. En algunos casos, sobre todo en mujeres que aquejan diarrea, se ha mostrado eficaz el alosetrón (un antagonista HT4). El estreñimiento se tratará con fibra dietética y coloides hidrófilos. Puede ser útil excluir de la dieta alimentos que contienen fructosa y sorbitol (sobre todo, bebidas azucaradas tipo refresco), pues estos hidratos de carbono ingeridos conjuntamente, con frecuencia son malabsorbidos y fermentan en el colon, generando gases. Aparte de éstos, sólo deben excluirse los alimentos cuya ingesta agrava los síntomas de modo predecible. Los brotes diarreicos pueden tratarse con antidiarreicos tipo loperamida. En caso de dolor abdominal, se pueden ensayar los espasmolíticos. La utilización de sedantes y antidepresivos a dosis bajas puede ser beneficiosa en pacientes con trastornos psicológicos evidentes. La psicoterapia dinámica, que ayuda al paciente a enfrentarse a sus síntomas y sus problemas psicológicos, se ha revelado muy útil en el tratamiento a largo plazo del síndrome del intestino irritable. Los ejercicios de relajación física y mental proporcionan con frecuencia alivio sintomático.

ESTREÑIMIENTO Se han propuesto numerosas definiciones, atendiendo a la frecuencia deposicional y a las características de las heces. Actualmente, se dispone de criterios internacionalmente consensuados para el diagnóstico de esta afección (tabla 2.15), que es muy frecuente (20% de la población), sobre todo en las mujeres. Etiología. Las formas más frecuentes son las primarias, debidas a: a) alteración de la función anorrectal; b) alteración del tránsito intestinal en forma de la llamada inercia colónica; c) dieta inadecuada y descuido del hábito deposicional, y d) percepción distorsionada de la realidad (seudoestreñimiento). Las formas secundarias se deben a diversas enfermedades neu34 rológicas, endocrinas, del colágeno o a la ingestión de medicamentos, causas por lo general bastante evidentes.

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Tabla 2.15. Diagnóstico del estreñimiento (criterios de Roma revisados en 1998) Doce semanas o más durante los últimos 12 meses con dos o más de los siguientes criterios: 1. Esfuerzo defecatorio en más de 1/4 de las deposiciones 2. Heces duras o en forma de bolas en más de 1/4 de las deposiciones 3. Sensación de evacuación incompleta en más de 1/4 de las defecaciones 4. Sensación de obstrucción o bloqueo anorrectal en más de 1/4 de las defecaciones 5. Maniobras manuales para facilitar la deposición en más de 1/4 de las ocasiones (extracción digital, compresión del suelo pélvico) 6. Menos de tres deposiciones por semana Además, no se presentan heces sueltas y no existen criterios del síndrome del intestino irritable

Tratamiento. Una vez excluidas las causas tratables de constipación, es importante reeducar al paciente respecto a su hábito intestinal. Las medidas generales comprenden desde el aumento de fibra vegetal en la dieta mediante consumo de frutas (sobre todo kiwi y ciruelas) y verduras, adición de salvado de trigo y, en su caso, tratamiento con coloides hidrófilos de ispaghula, hasta el establecimiento de un ritual diario de deposición, sin olvidar las características del inodoro usado por el paciente (limpieza, altura adecuada, privacidad, etc.). Como medicamentos, sólo los laxantes osmóticos y los agentes lubricantes (aceite mineral, glicerina) y mucílagos vegetales a base de fibra inabsorbible que aumenta la masa fecal, son totalmente inocuos para el uso prolongado. La ingesta crónica de purgantes estimulantes puede conducir a la destrucción de los plexos nerviosos intramurales del colon, causando el denominado colon catártico: un intestino grueso atónico y desprovisto de haustras, de aspecto tubular similar al de la colitis ulcerosa de larga duración. El abuso de laxantes también puede determinar diselectrolitemia, esteatorrea leve y enteropatía perdedora de proteínas. Se han descrito notables éxitos terapéuticos con biorretroalimentación mediante manometría o electromiografía anorrectales, especialmente en pacientes con disinergia rectosfinteriana, pero también en casos de estreñimiento idiopático grave con inercia colónica.

DIVERTICULOSIS DEL COLON Los divertículos del colon son bolsas de la mucosa que se ha herniado a través de las capas musculares en puntos débiles de la pared colónica (correspondientes a las zonas por donde penetran las arteriolas murales); por lo 35 tanto, la pared de los divertículos no contiene tejido muscular. Abundan en el

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colon distal, pero pueden afectar toda la longitud del órgano. Se trata de un defecto anatómico adquirido, muy frecuente a medida que avanza la edad y, en general, asintomático. En los casos complicados, es difícil establecer la distinción entre la diverticulosis y el síndrome del intestino irritable. Los divertículos se reconocen por imágenes patognomónicas en el examen radiológico con enema opaco. También se pueden encontrar durante la proctosigmoidoscopia. Complicaciones. Son fundamentalmente tres: Diverticulitis aguda. El proceso inflamatorio de origen infeccioso de uno o más divertículos causa dolor abdominal y fiebre, pudiendo conducir incluso al íleo con cierre intestinal más o menos completo. La diverticulitis aguda se ha filiado también de apendicitis de la fosa ilíaca izquierda. La diverticulitis no complicada es tributaria de tratamiento médico, dirigido a mantener el colon en reposo y a combatir la infección. Desde el inicio hay que instaurar dieta absoluta, hidratación intravenosa y analgesia, evitando los opiáceos. Si existen náuseas, vómitos o distensión abdominal, debe instituirse aspiración nasogástrica. El tratamiento antibiótico comprende agentes activos frente a la flora colónica, administrados por vía parenteral: aminoglucósidos o las modernas cefalosporinas (apropiados para las bacterias gramnegativas aerobias) en combinación con clindamicina o metronidazol (activos contra microorganismos anaerobios). Con este régimen terapéutico, la mayoría de los episodios de diverticulitis remiten en pocos días. El tratamiento quirúrgico sólo está indicado cuando existan signos de peritonitis y/u oclusión intestinal que no remiten con tratamiento médico. Hemorragia. Los pacientes con diverticulosis pueden presentar hemorragias que varían desde pérdidas fecales ocultas hasta rectorragia masiva. La hemorragia se produce a partir de vasos penetrantes adyacentes a los divertículos, y es relativamente frecuente en pacientes seniles. Suele ser de carácter leve. Perforación. Es excepcional que un divertículo se perfore espontáneamente en ausencia de diverticulitis. Cuando está inflamado, en cambio, puede perforarse hacia el peritoneo libre o bien a otros órganos vecinos, formando una fístula colovesical (causa de infecciones urinarias polibacterianas de repetición con neumaturia), fístula colovaginal (provocando evacuación de heces y aire por la vagina) o fístula coloentérica (que cursa con diarrea y esteatorrea, por sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado).

MEGACOLON CONGÉNITO (ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG) Y ADQUIRIDO La enfermedad de Hirschsprung es una dilatación acusada del colon que resulta de una obstrucción funcional del recto, donde existe una ausencia congénita de los plexos nerviosos intramurales (aganglionosis). El megacolon adquirido puede ser secundario al estreñimiento de larga evolución, sobre todo el debido a la falta de relajación anorrectal. 36 Cuadro clínico. Los niños con enfermedad de Hirschsprung padecen constipación pertinaz, obstrucción intestinal e íleo meconial, en los primeros

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días tras el nacimiento. El íleo puede resolverse con el tratamiento conservador y enemas, o bien puede requerir cirugía. Algunos niños que presentan crisis suboclusivas de repetición tratadas con enemas desarrollan una enterocolitis fulminante, con una elevada mortalidad. En niños mayores, el cuadro clínico es más estereotipado, con estreñimiento intenso, impactos fecales y distensión abdominal; en estos niños son frecuentes la malnutrición, las rectorragias causadas por úlceras estercoráceas, la enteropatía perdedora de proteínas y las infecciones sistémicas de repetición. Diagnóstico. El diagnóstico definitivo de megacolon congénito depende de la demostración de la ausencia de células ganglionares en los plexos submucosos de Meissner en biopsias rectales superficiales, o de éstos y los de Auerbach en biopsias profundas. La manometría rectal contribuye al diagnóstico si revela la falta de relajación del esfínter anal interno. Tratamiento. El tratamiento de las formas congénitas es quirúrgico, en tanto que el megacolon adquirido se trata médicamente con las medidas habituales para el estreñimiento.

SÍNDROME DE MALABSORCIÓN INTESTINAL Se entiende por malabsorción el defecto de absorción que afecta al transporte de los nutrientes desde el borde apical del enterocito hasta su incorporación a la linfa o al torrente circulatorio. El término maldigestión se reserva para los casos en los que la absorción intestinal se halla alterada como consecuencia de un déficit de determinados fermentos digestivos, que impiden que los nutrientes sean absorbidos correctamente, a pesar de existir unos enterocitos sanos. Sin embargo, actualmente es posible englobar ambos conceptos bajo el nombre de síndrome de malabsorción al considerar como una unidad funcional indispensable para la correcta digestión y absorción de los nutrientes, al intestino delgado con sus sistemas linfático y venoso, y a los sistemas hepatobiliar y pancreático. Así, se considera que aparece malabsorción cuando existen determinadas alteraciones en la luz intestinal, en la propia pared del intestino o en el transporte linfático. En la tabla 2.16 se establecen las causas del síndrome de malabsorción de acuerdo con su mecanismo patogenético. Aquí se estudian sólo las entidades más importantes.

ENFERMEDAD CELÍACA Ha recibido múltiples denominaciones: esteatorrea idiopática, esprue no tropical, enfermedad celíaca del adulto, enteropatía inducida por gluten, esprue nostras, etc. Sus principales características son: a) malabsorción de, prácticamente, todos los nutrientes; b) lesión histológica constante de la mucosa yeyunal, característica pero inespecífica, y c) rápida mejoría clínica e histológica al eliminar el gluten de la dieta. Desde el punto de vista etiopatogénico, el desarrollo de la enfermedad 37 depende de factores ambientales, genéticos e inmunológicos. El factor

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Tabla 2.16. Causas del síndrome de malabsorción Fase luminal Malabsorción posgastrectomía Insuficiencia pancreática exocrina Déficit de enzimas pancreáticas Pancreatitis crónica Cáncer de páncreas Fibrosis quística Resecciones pancreáticas amplias Inactivación de enzimas pancreáticas (gastrinoma) Reducción de la concentración intraluminal de sales biliares Hepatopatía Colestasis intrahepática y extrahepática Interrupción de la circulación de sales biliares Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano en el intestino Fármacos Fase mucosa Enteritis regional Enfermedad de Whipple Amiloidosis Linfoma intestinal difuso Enteritis por radiación Gastroenteritis eosinofílica

Esprue tropical Esclerodermia Enfermedad celíaca Déficit de disacaridasas Hipogammaglobulinemia Fase de transporte Vascular Pericarditis constrictiva Insuficiencia cardíaca congestiva Insuficiencia vascular mesentérica Vasculitis Linfática Linfangiectasia intestinal Enfermedad de Whipple Linfoma Otras causas Dermatitis herpetiforme Acrodermatitis enteropática Mastocitosis Diabetes Hipertiroidismo Hipoparatiroidismo Insuficiencia suprarrenal Síndrome carcinoide Sida

ambiental más importante es la ingesta de harina de trigo (en concreto, del gluten y de su componente tóxico, la gliadina). En cuanto a los factores genéticos, la afección presenta agrupación familiar, y se asocia con haplotipos del sistema HLA clase II, DR3-DQ2 o DR5/7-DQ2. Por último, en el mecanismo de la lesión parece intervenir el sistema inmune, tanto celular como humoral. Cuadro clínico. Numerosos casos pueden permanecer asintomáticos durante muchos años (enfermedad celíaca silente). La tríada característica de la enfermedad clínicamente activa que, si bien es más frecuente en niños, puede aparecer a cualquier edad, consiste en diarrea, astenia y adelgazamiento. La diarrea esteatorreica se manifiesta en forma de heces líquidas o pastosas 38 amarillento-grisáceas y voluminosas (entre 200 y 1 000 g/d). El olor es rancio, y el aspecto, espumoso y con contenido graso. Suelen flotar en el agua.

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También pueden aparecer una serie de síntomas extradigestivos, tales como anemia, osteoporosis, osteomalacia, tetania, amenorrea, neuropatía periférica y aftosis bucal recidivante, entre otros. Son manifestaciones clínicas secundarias a la deficiencia de los diversos componentes dietéticos malabsorbidos (hierro, vitamina B12, ácido fólico, calcio, vitamina D, etc.). La enfermedad celíaca puede asociarse a diversas enfermedades, la mayoría de base autoinmune, probablemente como consecuencia del depósito en otros órganos de inmunocomplejos circulantes formados en el intestino (tabla 2.17). Tabla 2.17. Enfermedades asociadas a la enfermedad celíaca Enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa Hepatitis crónica Colangitis esclerosante Cirrosis biliar primaria Aftosis recidivante Déficit de IgA Diabetes mellitus

Enfermedad de Addison Hipertiroidismo Glomerulonefritis Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico Vasculitis cutánea Alveolitis fibrosante Síndrome de Down

Diagnóstico. El tránsito intestinal realizado con bario puede ofrecer datos sugestivos, como dilución de la papilla debida al aumento del contenido líquido en el interior de las asas intestinales, y otros. Son útiles, aunque actualmente menos importantes, las pruebas de malabsorción. Así, cabe comprobar una esteatorrea mediante las técnicas de Van de Kamer o de la trioleína-14C. Es característica la malabsorción de D-xilosa. Las pruebas de malabsorción se han visto superadas por los exámenes de laboratorio. La determinación de anticuerpos antigliadina y antiendomisio es útil como prueba de cribado. La IgA antigliadina es más específica pero menos sensible que la IgG. La IgA endomisio es la prueba más sensible y específica, pues resulta positiva en más del 90% de pacientes no tratados. Su sensibilidad se puede aumentar aún más determinando directamente la IgA antitransglutaminasa hística (la transglutaminasa es el antígeno tisular que reconocen los anticuerpos antiendomisio). Los estudios serológicos son útiles no sólo para el diagnóstico sino también para el seguimiento de la respuesta al tratamiento, pues la IgA antiendomisio, la IgA antitransglutaminasa y la IgA antigliadina disminuyen tras la terapia. Por último, es esencial para el diagnóstico la práctica de la biopsia intestinal, que permite descubrir las características alteraciones anatomopatológicas: atrofia de las vellosidades e infiltrado crónico por linfocitos, tanto en el epitelio como en la lámina propia. Tratamiento. Consiste en la eliminación indefinida de la dieta de todos los alimentos que contengan gluten. La dieta sin gluten excluye todas las semillas de cereales, excepto el arroz, el maíz y la soja (tabla 2.18). Además, 39 el tratamiento debe corregir las deficiencias de minerales y vitaminas.

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Tabla 2.18. Régimen alimentario sin gluten Alimentos prohibidos Carne en conserva, hamburguesas comerciales Patés, frankfurts, foie-gras, embutidos con adición de harina Quesos fermentados, crema Pescado empanado, en conserva o congelado Huevos preparados comercialmente Harina de trigo, cebada, avena, centeno y alimentos que los contengan (pan, pastas de sopa, biscotes, etc.) Pastelería, repostería y postres instantáneos en polvo Helados, caramelos, chocolate Café descafeinado, cerveza, whisky Extractos de cereales Fruta espesada Salsas y catsup industriales Conservas, salsa bechamel, tomate en lata, mayonesa comercial, sopa, salsas y cremas preparadas

Alimentos permitidos Carne magra, hígado, sesos Patés y embutidos sin adición de harina Jamón, queso fresco Pescado fresco, ahumado o seco. Marisco Huevos frescos Arroz Maíz Patatas Leche, yogur Mantequilla, aceite, margarina Verduras y legumbres Vino, cognac, café, té, cacao puro Cava Fruta fresca y en almíbar Azúcar, miel, mermeladas y confituras caseras Aceitunas

Alrededor del 10% de los pacientes con esprue pueden desarrollar un linfoma intestinal de evolución mortal, que causa dolor abdominal, hemorragia, perforación u obstrucción. Su frecuencia es mayor en los pacientes no tratados.

LINFANGIECTASIA INTESTINAL La linfangiectasia intestinal primaria es una enfermedad de tipo genético, caracterizada por producir malabsorción de grasa y pérdida intestinal de proteínas debido a un bloqueo del sistema linfático intestinal. En esta enfermedad, el cuadro clínico aparece inmediatamente después del nacimiento, y existe con frecuencia linfedema periférico (enfermedad de Milroy), así como el antecedente familiar de diarreas e hipoproteinemia. Cualquier entidad que determine una oclusión de los linfáticos intestinales o una hipertensión de la vía principal de drenaje linfático (conducto torácico) puede causar una linfangiectasia intestinal adquirida. Ello puede ocurrir en la TBC intestinal, linfoma abdominal, enfermedad de Crohn, pancreatitis crónica y cáncer pancreático, pericarditis constrictiva, 40 insuficiencia cardíaca congestiva, fibrosis o tumores retroperitoneales y sarcoidosis.

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ENFERMEDAD DE WHIPPLE También denominada lipodistrofia intestinal o granulomatosis intestinal lipofágica, es una enfermedad sistémica poco común que puede involucrar virtualmente cualquier órgano del cuerpo, pero afecta de forma constante al intestino, y está causada por un microorganismo denominado Tropheryma whippelii. Se observa de forma predominante en varones entre la cuarta y la séptima décadas de la vida. Suele manifestarse a través de una tríada clásica: diarrea, artritis y fiebre. Diagnóstico. Se establece fácilmente al comprobar la presencia de gránulos PAS-positivos en los macrófagos de la lámina propia de la mucosa intestinal obtenida mediante biopsia. Idénticas lesiones pueden encontrarse en cualquiera de los tejidos afectados (p. ej., en los ganglios linfáticos periféricos). Los bacilos intracelulares pueden demostrarse mediante microscopia electrónica. Tratamiento. La antibioterapia proporciona una rápida mejoría clínica. Estriba en administrar trimetoprima-sulfametoxazol durante 1-2 años.

SOBRECRECIMIENTO BACTERIANO DEL INTESTINO DELGADO (SÍNDROME DEL ASA CIEGA) El desarrollo de malabsorción en un paciente con sobrecrecimiento de bacterias en la luz del intestino delgado se conoce con el nombre de síndrome del asa ciega. Se han descrito numerosas enfermedades asociadas al sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (tabla 2.19). Sea cual fuere la causa del síndrome del asa ciega, las consecuencias para el paciente son las mismas: diarrea con esteatorrea, pérdida de peso y anemia megaloblástica. Las exploraciones más comúnmente utilizadas para confirmar el diagnóstico son una serie de pruebas del aliento. La realizada con D-xilosa-14C parece reunir las mejores condiciones de sencillez, sensibilidad y especificidad. El tratamiento consiste en reducir o eliminar la flora bacteriana mediante la administración de antibióticos (p. ej., tetraciclina 250-500 mg 4 veces/d). Una alternativa eficaz es la amoxicilina-clavulánico a dosis de 875/125 mg 2 veces/d. En casos seleccionados está indicada la corrección quirúrgica de lesiones intestinales que provocan estasis o recirculación del contenido intraluminal.

GASTROENTEROPATÍA PROTEINORREICA Este término describe una amplia gama de enfermedades gastrointestinales cuyo denominador común es la pérdida excesiva de proteínas por el tubo digestivo. En la tabla 2.20 se reseñan las entidades asociadas a la gastroenteropatía proteinorreica, clasificadas según mecanismos fisiopatológicos. La hipoproteinemia causada por la pérdida intestinal de proteínas se manifiesta, sobre todo, por edema relacionado con el descenso de la presión coloidosmótica del plasma, con un aumento de la trasudación a partir del 41 espacio intravascular y retención de sodio por hiperaldosteronismo secunda-

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Tabla 2.19. Situaciones clínicas asociadas a síndrome de sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado Alteraciones motoras Esclerodermia Amiloidosis Seudoobstrucción Vagotomía Alteraciones en el complejo migratorio interdigestivo Diabetes mellitus con neuropatía visceral Anomalías estructurales Divertículos Estenosis Enfermedad de Crohn Enfermedad vascular Enteritis por radiación Adherencias causantes de obstrucción parcial Síndrome de asa aferente (tras gastrectomía Billroth II) Anastomosis quirúrgicas terminolaterales Fístulas Gastrocólicas Yeyunocólicas Yeyunoileales Hipoclorhidria o aclorhidria Atrofia gástrica Hiposecreción prolongada por inhibidores de la bomba de protones Vagotomía y/o gastrectomía Miscelánea Pancreatitis crónica Síndromes de inmunodeficiencia Cirrosis hepática

rio. En muchos pacientes con gastroenteropatía demostrada en la que se sospecha pérdida entérica de proteínas, su evaluación cuantitativa tiene un interés clínico relativo y no modifica el tratamiento. En algunos casos sí puede estar indicado obtener datos objetivos de proteinorrea entérica, con fines diagnósticos o para evaluar los resultados del tratamiento. En estas circunstancias, debe efectuarse la prueba del aclaramiento de α1-antitripsina. Un aclaramiento superior a 24 mL/d en ausencia de diarrea indica una pérdida proteica anormal. El tratamiento se basa en corregir la enfermedad causal. En la linfan42 giectasia intestinal puede ser útil sustituir la grasa de la dieta por triglicéridos de cadena media.

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Tabla 2.20. Enfermedades asociadas a gastroenteropatía proteinorreica Enfermedad de la mucosa sin erosión o ulceración Gastroenteritis aguda Enfermedad celíaca Gastritis hipertrófica (enfermedad de Ménétrier) Gastroenteritis eosinofílica Sobrecrecimiento bacteriano en el intestino Esprue tropical Enfermedad de Whipple Infestación parasitaria Vasculitis Gastroenteropatía asociada a sida Erosión o ulceración de la mucosa Enfermedad de las cadenas pesadas alfa Enfermedad de Crohn Síndrome carcinoide Yeyunoileítis ulcerativa idiopática Linfoma Colitis ulcerosa Cáncer de esófago, estómago y colon Amiloidosis Enfermedad de injerto contra huésped Obstrucción linfática Linfangiectasia intestinal Linfoma Enfermedad de Whipple Pericarditis constrictiva Enfermedad de Crohn Fístula enterolinfática Mesenteritis retráctil

ENFERMEDAD INFLAMATORIA DEL INTESTINO El concepto de enfermedad inflamatoria del intestino se aplica a dos entidades nosológicas, la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn, y define una afectación inflamatoria crónica del tubo digestivo, de etiología desconocida, que evoluciona de modo recurrente con brotes y remisiones, y puede presentar diversas complicaciones y manifestaciones extradigestivas. En la colitis ulcerosa se afecta exclusivamente la mucosa del colon y del recto, que aparece friable y congestiva en forma difusa. En cambio, en la enfermedad de Crohn, también denominada enteritis regional o enteritis 43 granulomatosa, el proceso inflamatorio engloba en profundidad la submu-

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cosa y las demás capas de la pared intestinal, se caracteriza por la presencia de granulomas no caseificantes, puede afectar cualquier tramo del tracto digestivo desde la boca hasta el ano, y su distribución es segmentaria, es decir, respeta zonas intermedias de intestino sano. Las manifestaciones clínicas de ambas entidades dependen, en buena medida, de su localización anatómica, de modo que cuando sólo se afecta el intestino grueso el cuadro puede ser indistinguible. Los estudios epidemiológicos revelan que la colitis ulcerosa es más frecuente que la enfermedad de Crohn (incidencias de 5-18 y 1-10 casos nuevos por 100 000 habitantes y año, respectivamente). La naturaleza de la enfermedad parece tener una base genética (concentración familiar, asociación con algunos tipos de HLA) e inmunológica (aumento de permeabilidad intestinal con entrada de antígenos que estimularían el sistema inmune. Se ha sugerido la intervención de otros factores (tabaco, algunas dietas, agentes infecciosos). Cuadro clínico. La colitis ulcerosa puede afectar exclusivamente al recto (proctitis), al recto y al colon sigmoide (proctosigmoiditis) o al colon (colitis). El cuadro clínico suele consistir en la presencia de heces mezcladas con sangre, moco y a veces pus, con tenesmo rectal o dolor abdominal que puede ceder al defecar. La enfermedad de Crohn, en cambio, puede afectar a cualquier tramo del aparato digestivo, aunque lo típico es que se localice en el intestino delgado, y se manifiesta en forma de diarreas con 2 a 6 deposiciones diarias, pastosas o semilíquidas, sin urgencia rectal ni sangre macroscópica, a menos que exista la afectación colónica concomitante. Es frecuente el dolorimiento continuo en la fosa ilíaca derecha, con exacerbaciones de tipo cólico irradiadas a la zona mesogástrica y que pueden simular en muchos casos una apendicitis aguda. Pueden existir crisis de dolor de carácter sub-oclusivo, con náuseas y vómitos, si el proceso provoca una estenosis en cualquier punto del intestino delgado. En tal caso, se observa a menudo una masa palpable que puede aumentar o disminuir de tamaño, dependiendo del volumen del contenido intestinal y del grado de inflamación. La fiebre aparece en más del 50% de los casos, y no suele sobrepasar los 38 ºC, excepto que el cuadro vaya acompañado de complicaciones locales sépticas. En ocasiones, es el único signo de la enfermedad. La pérdida de peso puede ser llamativa, en particular en fases avanzadas, y se debe al efecto catabólico de la inflamación, la malabsorción, el sobrecrecimiento bacteriano, la exudación proteica intraluminal y la reducción voluntaria de la ingesta, ya que ésta provoca o aumenta el dolor abdominal. Las complicaciones y manifestaciones extraintestinales quedan referidas en la tabla 2.21. Diagnóstico. Tiene como objetivo reconocer la existencia de la enfermedad inflamatoria del intestino, diferenciar la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, y determinar el grado de la actividad de esta afección. En el proceso diagnóstico se emplean los datos de laboratorio, la exploración radiológica, la endoscopia y otras exploraciones (ecografía, TC y gamma44 grafía con leucocitos marcados, ecografía tras la administración de suero fisiológico). En la tabla 2.22 se refieren los datos clínicos diferenciales entre

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Tabla 2.21. Complicaciones y manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria del intestino Complicaciones Anales y perianales Fisura Fístulas Úlceras Abscesos Megacolon tóxico Perforación aguda Estenosis intestinal Hemorragia masiva Fístulas y abscesos Neoplasias del colon Amiloidosis

Manifestaciones extraintestinales Artritis y espondiloartritis Hipocratismo digital Eritema nudoso Pioderma gangrenoso Síndrome de Sweet Esteatosis y granulomatosis hepática Colangitis esclerosante Episcleritis y uveítis

Tabla 2.22. Características clínicas diferenciales entre la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Síntomas Dolor Vómitos Diarrea Con sangre Tenesmo Pérdida de peso

Ocasional Raro Frecuente Común Común Mínima

Frecuente Ocasional Frecuente Infrecuente Infrecuente Frecuente

Signos Fisura anal Fístula perianal Masa abdominal palpable Acropaquia

Rara Rara Rara Rara

Frecuente Frecuente Frecuente Ocasional

Complicaciones Hemorragia Colangitis esclerosante Colelitiasis Nefrolitiasis

Frecuente Aumentada No aumentada No aumentada

Ocasional Rara Aumentada Aumentada

la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. Las tablas 2.23 y 2.24 son útiles para la valoración de la gravedad de la colitis ulcerosa y de la actividad 45 de la enfermedad de Crohn, respectivamente.

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Tabla 2.23. Criterios para evaluar la gravedad de la colitis ulcerosa Leve

Grave

Fulminante

Deposiciones (n.°/día) Sangre en heces Temperatura Pulso (latidos/min) Hemoglobina

Menos de 4

Más de 6

Más de 10

Intermitente Normal Normal

Frecuente Más de 37,5 Más de 90

Constante Más de 37,5 Más de 90

Normal

VSG Aspecto Rx colon

Menos de 30 Normal

Necesidad de transfusión Más de 30 Dilatación

Signos clínicos

Negativos

Menos de 75% normal Más de 30 Aire, edema pared Dolor palpación abdomen

Distensión abdominal

Basada en los criterios de TRUELOVE y WITTS. El brote moderado incluye características del leve y grave.

Tabla 2.24. Índice de actividad de la enfermedad de Crohn Variable

Factor multiplicador

N.° deposiciones (suma de 7 días) Dolor abdominal (0 ninguno, 1, 2 intermedio, 3 intenso) Estado general (0 bueno, 1, 2, 3 intermedio, 4 malo) N.° complicaciones Artralgia o artritis Iritis o uveítis Eritema nudoso, pioderma gangrenoso o estomatitis aftosa Fisura, fístula o absceso anal Fístula en otra localización Fiebre (superior a 37,8) en semana previa Uso de opiáceos para control diarrea (0 no, 1 sí) Masa abdominal (0 no, 2 dudosa, 5 presente) Diferencia del hematócrito con respecto al normal (47% en varones, 42% en mujeres) Porcentaje desviación peso estándar

2 5 7 20

30 10 6 1

Una puntuación menor de 150 indica remisión; 150-250, brote leve; 250-350, brote moderado; mayor de 350, brote grave.

Tratamiento. Los objetivos primordiales son conseguir la remisión de 46 los brotes lo antes posible y evitar las recidivas. El tratamiento de los brotes

de colitis ulcerosa se basa en la administración de glucocorticoides (0,5 a

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1 mg/kg de prednisona p.o. o 50-100 mg de hemisuccinato de hidrocortisona en enema) y/o aminosalicilatos. De ellos se usa la clásica sulfasalacina 3 a 4 g/d p.o. o, preferiblemente su componente activo, la mesalamina, compuesta por el ácido 5-aminosalicílico (5-ASA) 3-4 g/d p.o. Para evitar las recidivas se emplean los aminosalicilatos en dosis menores. En el tratamiento de la enfermedad de Crohn son preferibles los glucocorticoides a los aminosalicilatos. En ambas afecciones pueden obtenerse beneficios adicionales con los fármacos inmunomoduladores (mercaptopurina, azatioprina, ciclosporina y metotrexato) y también parecen de utilidad los antibióticos tipo metronidazol y ciprofloxacino. En las formas graves y fistulizantes de la enfermedad de Crohn se han obtenido resultados positivos mediante el empleo del infliximab. Se trata de un anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra el TNF-α, que se administra en dosis de 5 mg/kg i.v. una sola vez, repitiendo eventualmente la infusión a las 2 y 6 semanas. También se pueden obtener interesantes respuestas con un anticuerpo monoclonal antiinterleucina-12. Por último, en algunas circunstancias (obstrucción, hemorragia, perforación) se requiere la intervención quirúrgica.

GASTROENTERITIS INFECCIOSA Es una inflamación y/o disfunción del intestino, producida por un germen o por sus toxinas. Se conocen tres grandes tipos de infección gastrointestinal (tabla 2.25). En el tipo más frecuente, causado por enterotoxinas, el cuadro clínico cursa con un período de incubación corto, en general de pocas horas y se caracteriza por un síndrome diarreico simple, acompañado o no de vómitos y dolor abdominal. Las heces son acuosas, sin productos patológicos (sangre, moco o pus) y el dolor abdominal es poco importante. No suele haber fiebre ni tenesmo rectal. En general, se autolimita en menos de 2 días. Sólo si las heces son muy cuantiosas, puede producirse deshidratación y diselectrolitemia, que clínicamente se manifiesta con hipotensión, taquicardia, oliguria y sequedad de piel y mucosas. En la analítica destaca hemoconcentración (ascenso de hematócrito), incremento de la urea, hipernatremia, hipopotasemia (pérdida de potasio) y acidosis metabólica (pérdida de bicarbonatos). En la práctica clínica son menos frecuentes los dos restantes tipos de infección gastrointestinal, la disentería y la fiebre entérica (v. «Enfermedades infecciosas»). Diagnóstico. En pacientes con gastroenteritis que se autolimita en pocas horas y cuya clínica es leve no es necesario realizar cultivos, dado que no se requiere tratamiento antibiótico. Por el contrario, se aconseja remitir una muestra de heces para cultivo en el caso de pacientes con algún síntoma sugestivo de que el agente causal es invasivo (fiebre, tenesmo rectal, dolor abdominal persistente, sangre macroscópica o microscópica, presencia de polimorfonucleares en heces o duración superior a 48 horas) y en las siguientes situaciones: viaje reciente, posible toxiinfección alimentaria, brote de gastroenteritis en otros comensales, deshidratación o pérdida de 47 peso, ingesta previa de antibióticos, homosexualidad y sida.

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Tabla 2.25. Tipos de infección gastrointestinal I Mecanismo

Enterotoxina

II Citotoxina

Localización

Intestino delgado Colon proximal Clínica Diarrea líquida Disentería Examen heces Ausencia Leucocitos leucocitos polimorfonucleares Shigella Microorganismos Vibrio cholerae E. coli invasivo E. coli (TL) E. coli (TS) C. perfringens B. cereus S. aureus ¿Salmonellla? V. parahemolyticus G. lamblia Rotavirus Virus tipo Norwalk Cryptosporidium

Salmonella enteritidis V. parahemolyticus ¿C. difficile? ¿Campylobacter jejuni? Entamoeba histolytica

III Penetración o invasión Intestino delgado distal Fiebre entérica Leucocitos mononucleares Salmonella typhi Yersinia enterocolitica ¿Campylobacter fetus?

TL: termolábil; TS: termostable.

Tratamiento. Lo más importante es reponer los líquidos y electrólitos, ya sea por vía oral o parenteral (tabla 2.26). Con ello evolucionan favorablemente la mayoría de las gastroenteritis agudas. Para el tratamiento antibiótico de la disentería y fiebre entérica, véase «Enfermedades infecciosas».

ENFERMEDADES VASCULARES DEL INTESTINO Las más importantes son las de tipo arterial, en las cuales queda comprometida en mayor o en menor grado la circulación mesentérica.

SÍNDROMES DE ISQUEMIA INTESTINAL La isquemia mesentérica puede ser aguda o crónica. La isquemia intestinal aguda extensa puede tener un origen arterial o venoso y deberse a la obstrucción de los grandes vasos o ser secundaria a situaciones de bajo gasto cardíaco, lo que se denomina infarto intestinal no oclusivo. Con menor frecuencia, la isquemia intestinal aguda es segmentaria y se debe a arteritis y vasculitis. 48 En la tabla 2.27 se exponen algunas diferencias entre distintos tipos de isquemia intestinal aguda.

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Tabla 2.26. Reposición de líquidos y electrólitos en el tratamiento de la gastroenteritis aguda Vía oral Agua: 1 L Cloruro sódico: 3,5 g (media cucharadita de café) Bicarbonato sódico: 2,5 g (igual medida) Cloruro potásico: 1,5 g (mitad de dosis) 1 Glucosa: 20 g (2 cucharadas soperas) o Polvo de arroz: 50-80 g Cantidad a administrar: 1,5 L por cada litro que se pierda con las heces Vía parenteral Solución de Ringer (Na: 130 mEq/L; K: 4 mEq/L; lactato: 28 mEq/L; Cl: 109 mEq/L) Suero glucosado: 1 L con 5 g de ClNa, 4 g de CO3HNa y 1 g de ClK Si el paciente está hipotenso, se administrarán 100 mL/min hasta recuperar la presión arterial normal

El síndrome de isquemia intestinal crónica es mucho menos frecuente que las agudas. La forma más común es la llamada angina abdominal, que suele ser de origen arteriosclerótico. Se observa en personas de edad avanzada y, excepcionalmente, en personas de mediana edad con factores de riesgo, como diabetes. Se caracteriza por la aparición de dolor abdominal, que se inicia 15-20 minutos después de las comidas, aumenta progresivamente hasta adquirir su máxima intensidad, y mejora al cabo de 2 o 3 horas. Por lo común, el dolor se localiza en la región periumbilical y el epigastrio, se irradia a la espalda y se alivia sentándose con las rodillas dobladas sobre el abdomen. El dolor se debe al espasmo del intestino, provocado por la hipoxia tisular en los períodos digestivos, cuando la demanda de oxígeno es mayor. La arteriografía es la prueba diagnóstica de elección, y el tratamiento es quirúrgico.

ANGIODISPLASIA DEL COLON Entre otras enfermedades vasculares del intestino cabe citar los hemangiomas, las fístulas aortoentéricas, el síndrome de la pinza aortomesentérica, la hemorragia intramural del intestino y, sobre todo, la llamada angiodisplasia del colon. Se trata de grupos de venas tortuosas situadas en la submucosa, inmediatamente debajo del epitelio. Se localizan principalmente en el ciego y el colon ascendente, y son lesiones múltiples de pequeño tamaño. Las pre- 49 sentan sobre todo los ancianos, aunque también se han descrito en personas

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Tabla 2.27. Isquemia intestinal aguda. Territorio de la arteria mesentérica superior Trombótica Embólica

No oclusiva

Factores Arteriospredisponentes clerosis

Arritmias

Shock

Antecedentes de isquemia crónica Embolias previas Forma de comienzo del dolor Náuseas y vómitos

No

No

Rectorragias de aparición Leucocitosis, acidosis Arteriografía de oclusión mesentérica superior

Sí

No Sí Gradual Súbito e insidioso Sí

Sí, tardía Sí Sí

Venosa Hipercoagulabilidad Neoplasias Inflamaciones abdominales No

No No Gradual Progresivo durante días

Sí, Sí Sí, tardíos precoces; síntomas vegetativos Sí, más Sí, tardía Sí, tardía precoz Sí Sí Sí Sí, No ausencia de colaterales

No, ausencia de retorno venoso

jóvenes. Su origen no está aclarado, si bien se ha sugerido que se trata de un proceso degenerativo; sin embargo, hay autores que piensan que son congénitas. Aproximadamente un tercio de los pacientes diagnosticados de angiodisplasia intestinal presentan estenosis aórtica y, con menor frecuencia, insuficiencia renal crónica y cirrosis. La sospecha clínica se basa en la presencia de hemorragia digestiva baja, intermitente, de origen no aclarado. En la arteriografía se observa la persistencia del contraste en los vasos intraparietales, con forma tortuosa, acumulación del contraste en la fase venosa y llenado precoz de la vena mesentérica. El diagnóstico colonoscópico se basa en la presencia de formaciones rojizas sobreelevadas o de una retícula formada por ovillos de capilares. Hay que procurar llevar a cabo el tratamiento durante la endoscopia, recurriendo a la electrocoagulación y la laserterapia. También puede recurrirse a embolizaciones durante la arterio50 grafía. Cuando la hemorragia no es controlable, se realizará una hemicolectomía derecha.

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PÓLIPOS INTESTINALES Se denomina pólipo intestinal todo tumor circunscrito que hace protuberancia desde la pared a la luz intestinal; esta definición se refiere a un hallazgo macroscópico, independientemente del diagnóstico histológico. Según la superficie de fijación a la pared intestinal, los pólipos pueden ser pediculados o sésiles. En el tracto digestivo pueden hallarse pólipos únicos en cualquier localización, desde el estómago hasta el recto, o bien pólipos múltiples afectando el estómago, el intestino delgado y/o el colon en forma difusa. Cuando el número de pólipos es muy grande (más de 100), se habla de poliposis intestinal. Los pólipos intestinales se dividen en dos grandes grupos: neoplásicos y no neoplásicos. Los pólipos neoplásicos pueden, a su vez, clasificarse en benignos (adenomas tubulares, tubulovellosos y vellosos) y malignos (adenomas con carcinoma in situ o invasivo). Los pólipos no neoplásicos incluyen pólipos mucosos, hiperplásicos, juveniles e inflamatorios. Se conocen numerosos síndromes de poliposis intestinal, sean de origen hereditario o no hereditario (tabla 2.28). Tabla 2.28. Síndromes de poliposis intestinal No hereditarios Poliposis hiperplásica Poliposis inflamatoria Síndrome de Cronkhite-Canada Hiperplasia nodular linfoide Poliposis linfomatosa Hereditarios Pólipos hamartomatosos Síndrome de Peutz-Jeghers Poliposis cólica juvenil Poliposis neurofibromatosa Enfermedad de Cowden Síndrome de Ruvalcaba-Myrhe-Smith Síndrome de la familia de Devon Pólipos adenomatosos Poliposis cólica adenomatosa familiar Síndrome de Gardner Síndrome de Turcot

Los pólipos del colon, sean de origen familiar o no, deben ser extirpados, dado su alto potencial de transformación neoplásica. Debido a la posibilidad de recidiva o nueva formación de pólipos, los pacientes a los que se les ha extirpado un pólipo adenomatoso del colon deben ser sometidos a 51 controles endoscópicos periódicos cada 1 a 3 años, en especial si existía

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más de un pólipo, si el pólipo resecado mostraba un alto grado de displasia o si hay antecedentes familiares de pólipos o cáncer de colon.

CÁNCER COLORRECTAL Generalidades. Es un cáncer que va en aumento en todos los países industrializados y constituye la primera causa de muerte por cáncer en los países occidentales, cuando se consideran en su conjunto ambos sexos. En su etiopatogenia participan factores tanto genéticos como ambientales (dietas ricas en carne y pobres en fibra vegetal). La frecuencia de diversos tipos de cáncer colorrectal se expone en la tabla 2.29. Se ha descubierto el gen APC responsable de la poliposis cólica familiar que puede degenerar en cáncer (1% del total de casos de cáncer colorrectal). También se ha identificado el cáncer colorrectal hereditario no ligado a poliposis (2-6% de casos). Esta afección, antes llamada síndrome de Lynch, es de transmisión autosómica dominante, y tiende a presentarse precozmente, antes de los 50 años de edad. Tiene gran tendencia a presentar neoplasias de otros órganos, tales como estómago, páncreas, endometrio, etc. Con todo, la gran mayoría de casos (65-70%) son de tipo esporádico, si bien incluso entre ellos es frecuente detectar casos familiares de esta neoplasia. En tal circunstancia, se tiende a hablar de cáncer colorrectal familiar (25-30% de los casos) para distinguirlo de las formas claramente hereditarias, antes citadas. La edad es el factor de riesgo más importante paa el cáncer colorrectal esporádico. Se diagnostica rara vez antes de los 40 años. Su incidencia aumenta claramente entre los 40 y 50 años, y luego progresivamente en cada década posterior. Tabla 2.29. Frecuencia de diversos tipos etiopatogénicos de cáncer colorrectal Tipo Esporádico Familiar Hereditario no ligado a poliposis Ligado a poliposis familiar Tras la enfermedad inflamatoria del intestino

Porcentaje 65-70 25-30 2-6 1 1

Cuadro clínico. El cáncer colorrectal debe sospecharse ante todo paciente que presenta cambios en el ritmo deposicional, alteración del calibre de las heces, rectorragia o hematoquecia, o anemia crónica por pérdida sanguínea oculta en heces. Los dos métodos diagnósticos fundamentales son el enema opaco y la fibrocolonoscopia. En el enema opaco la imagen radiológica más frecuente es la causada por un cáncer estenosante; las imágenes de cánceres vegetantes predominan en el colon ascendente o el 52 ciego. A partir de imágenes sospechosas obtenidas en el enema opaco procede realizar la fibrocolonoscopia, la cual, además de objetivar el tumor,

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permitirá tomar biopsias con la consiguiente evidencia histopatológica de la neoplasia. Una vez confirmada la existencia de un cáncer de colon debe realizarse un estudio de extensión. Las exploraciones complementarias incluyen radiografía de tórax para descartar metástasis pulmonares, y ecografía o TC para descartar metástasis hepáticas. Pronóstico. Tiene una importancia fundamental determinar el grado de invasión del cáncer colorrectal (tabla 2.30). La supervivencia está en relación con el estadio de Dukes (tabla 2.31). Tabla 2.30. Grado de invasión del cáncer colorrectal* Estadio A Estadio B1 Estadio B2 Estadio C1 Estadio C2 Estadio D1 Estadio D2

Extensión limitada a la mucosa y la submucosa Penetración parcial de la muscular propia Penetración completa de la muscular propia Igual que B1 más presencia de ganglios linfáticos metastásicos Igual que B2 más presencia de ganglios linfáticos metastásicos Infiltración de órganos vecinos Metástasis a distancia

* Clasificación de DUKES modificada por ASTLER y COLLER.

Tabla 2.31. Supervivencia de los pacientes con cáncer colorrectal en función del estadio evolutivo del tumor en el momento del diagnóstico Estadio de Dukes

Supervivencia a 5 años (%)

A B1 B2 C1 C2 D

80-100 65-85 45-75 45-55 15-25 <5

Prevención. Puede ser primaria, secundaria o terciaria. La prevención primaria consiste en reducir el consumo de grasa y aumentar el aporte de fibra, así como en establecer el consejo genético de las formas hereditarias al objeto de diagnosticarlas en su fase presintomática. Es posible que la administración crónica de AINE reduzca la incidencia de adenomas y cáncer colorrectal. La prevención secundaria estriba en programas de cribado destinados a diagnosticar adenomas o carcinomas en fase precoz. Consisten en la búsqueda de sangre oculta en heces o la práctica de fibrocolonoscopia. La prevención terciaria estriba en la vigilancia del paciente después del tratamiento (controles 53 clínicos, determinación periódica del CEA y realización de fibrocolonosco-

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pia). Tratamiento. El tratamiento de elección es la cirugía, ya sea con intención curativa o simplemente paliativa. La resección con finalidad curativa debe incluir el segmento cólico afectado por la neoplasia, con ampliación de unos 4-5 cm de intestino sano en cada uno de los extremos, y los ganglios linfáticos regionales, lo cual exige una exéresis amplia del mesocolon y la ligadura de la arteria que irriga el segmento intestinal donde se localiza el tumor. El tratamiento complementario se realiza con radioterapia y/o quimioterapia. El tratamiento complementario con la asociación de 5-fluorouracilo (modulado con levamisol o ácido folínico) reduce las recurrencias del tumor y aumenta la supervivencia en pacientes con estadio B2 y C de Dukes.

ENFERMEDADES DEL RECTO Y DEL ANO

HEMORROIDES Las hemorroides representan una de las afecciones más frecuentes en las sociedades occidentales, estimándose que un 50-75% de la población general las presenta en algún momento de su vida, predominando en los varones. Consisten en el crecimiento de los plexos hemorroidales interno y externo, clasificándose según ello en hemorroides internas, hemorroides externas y hemorroides interoexternas o mixtas. Las rectorragias, el prolapso y el dolor son las principales manifestaciones clínicas de las hemorroides internas. La hemorragia puede estar presente en todos los grados hemorroidales, suele aparecer en relación con la defecación y es de intensidad variable, pudiendo ocasionar la aparición de una anemia ferropénica cuando tiene un carácter crónico; la sangre es roja y brillante al provenir de comunicaciones arteriales del plexo hemorroidal. Aunque las hemorroides internas son la causa más frecuente de hemorragia anorrectal, la presencia de este signo no debe atribuirse a hemorroides hasta que se descarten otras causas de rectorragia (en particular, neoplásicas e inflamatorias). La presentación clínica habitual de las hemorroides externas es su trombosis, que se caracteriza por la aparición repentina de dolor anal constante, agravado por la defecación, que alcanza su máxima intensidad a los 2 o 3 días y desaparece en alrededor de una semana. La inspección anal demuestra la presencia en el margen anal, por debajo de la línea dentada, de uno o varios nódulos subcutáneos, dolorosos, de coloración azulada, de hasta varios centímetros de diámetro, que están recubiertos de piel edematosa y, en ocasiones, ulcerada con salida parcial del trombo. Para el tratamiento de las hemorroides internas sintomáticas basta con frecuencia reducir la consistencia de las heces mediante la dieta adecuada. Otras veces se requiere su tratamiento quirúrgico. La trombosis hemorroidal externa diagnosticada dentro de las primeras 72 horas puede tratarse mediante la incisión bajo anestesia local y la extracción del trombo. Cuando 54 el diagnóstico es más tardío, basta la administración de analgésicos, la reducción de la consistencia fecal y la aplicación de baños de asiento con agua templada.

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PRURITO ANAL Es un síntoma frecuente, caracterizado por crisis paroxísticas, fundamentalmente nocturnas, de picor anal y perianal. Se presenta sobre todo entre los 20 y los 50 años y afecta por igual a varones y mujeres, aunque sus formas más intensas predominan en el sexo masculino. Sus causas se presentan en Tabla 2.32. Causas de prurito anal Enfermedades anorrectales Hemorroides, colgajos cutáneos anales, prolapso rectal, síndrome del perineo descendente, incontinencia anal, fístula o fisura anal, criptitis y papilitis, proctitis, carcinoma anal, adenoma velloso Infecciones e infestaciones Bacterias (Corynebacterium minutissimum), virus (Molluscum contagiosum, condiloma acuminado, herpes simple, herpes zóster), hongos (candidiasis), parasitosis (parásitos intestinales, Pediculus pubis, sarna), infecciones genitourinarias (herpes anogenital, gonococia, sífilis secundaria) Causas iatrógenas Antibióticos orales (tetraciclina, eritromicina, lincomicina), laxantes (parafina), productos locales (ungüentos, desodorantes, polvos, jabones, supositorios, anestésicos tópicos, glucocorticoides tópicos, lanolina) Enfermedades dermatológicas Psoriasis, eccema atópico, dermatitis seborreica, liquen plano, vaginitis atrófica Enfermedades sistémicas Diabetes mellitus, uremia, ictericia colestásica Otras causas Higiene insuficiente o excesiva, aumento de la temperatura y la humedad (ropa ajustada, clima caluroso, obesidad, ejercicio físico, ocupación), dieta (café, té, chocolate, colas, leche, cerveza, vino, cítricos, tomates)

la tabla 2.32.

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El tratamiento del prurito anal debe dirigirse, en primer lugar, a eliminar cualquier causa que se haya identificado. Además, deben tratarse los síntomas agudos para detener el círculo vicioso de picor-lesiones por rascado-picor, mediante las siguientes recomendaciones terapéuticas: a) tranquilizar al paciente; b) suspender los antibióticos, agentes tópicos o laxantes que se estén utilizando, así como cualquier alimento o bebida que pueda desencadenar la sintomatología; c) evitar la utilización de prendas de vestir (en particular, ropa interior y de cama) muy ajustadas o abrigadas, para impedir el aumento excesivo de la temperatura perineal, y mantener cortas las uñas para reducir las lesiones por rascado; d) mantener el área perineal limpia y seca mediante baños de asiento varias veces al día (sobre todo, tras la defecación) con jabón simple y agua o con una solución de permanganato potásico al 1:8 000 si existe excesiva humedad perineal, seguidos de un secado cuidadoso de la zona; e) en los casos más intensos pueden utilizarse lociones antipruriginosas, antisépticas y astringentes; f) los pacientes con prurito nocturno intenso pueden beneficiarse de la aplicación de una pequeña cantidad de crema de hidrocortisona al 1%, si toman la precaución de mantenerla junto a la cabecera de la cama, y g) los pacientes de edad avanzada con síntomas intratables pueden ser sometidos a radioterapia del área anal. La aplicación tópica de glucocorticoides o anestésicos puede ser útil a corto plazo, pero debe evitarse su empleo prolongado, ya que agrava la sintomatología por los efectos secundarios indicados anteriormente.

FISURA ANAL Es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porción del canal anal distal a la línea dentada. La fisura anal aguda consiste en el desgarro superficial, mientras que la fisura anal crónica se debe a un desgarro profundo y se caracteriza por la presencia de una úlcera (en cuyo fondo se observan las fibras blanquecinas transversales de la porción distal del esfínter anal interno), con un nódulo inflamatorio en su extremo distal (hemorroide centinela) y una papila hipertrofiada en su extremo proximal. El dolor anal agudo e intenso, de unos minutos de duración, que se produce durante la defecación, es la manifestación clínica principal de las fisuras aguda y crónica. Como tratamiento médico se utilizan una dieta rica en residuos, la administración de algún laxante suave y baños de asiento con agua tibia para relajar el esfínter anal interno. La técnica quirúrgica de elección es la esfinterotomía lateral subcutánea del esfínter anal interno. Para obviar sus inconvenientes (incontinencia) se están ensayando con resultados alentadores la llamada esfinterotomía química (aplicación tópica de ungüentos a base de nitratos) o la inyección intraesfinteriana de toxina botulínica.

ENFERMEDADES DEL PÁNCREAS 56 Las tres enfermedades más importantes son: pancreatitis aguda, pancreatitis

Enfermedades del aparato digestivo

crónica y cáncer de páncreas.

PANCREATITIS AGUDA

Tabla 2.33. Factores etiológicos de la pancreatitis aguda Litiasis biliar Alcohol Hiperlipemia Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica Postoperatorios Alteraciones estructurales duodenales y biliopancreáticas Hiperparatiroidismo Traumatismos abdominales Fármacos Hereditarios Idiopáticos Otros: vasculitis, infecciones, parásitos, embarazo

Puede definirse como una inflamación súbita desarrollada sobre una glándula pancreática previamente sana, que suele seguirse, si el enfermo sobrevive, de una curación sin secuelas. En España se dan aproximadamente 400 casos por 100 000 habitantes y año. Las causas se especifican en la tabla 2.33. Las más importantes son la litiasis biliar y el alcohol, que ocasionan más del 80% de los casos. Cada vez es mayor el número de fármacos que se han incriminado como inductores de pancreatitis aguda.

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Cuadro clínico. El síntoma principal es el dolor, que se suele relacionar con una ingesta previa importante de comida o alcohol. El enfermo lo describe de inicio epigástrico, con irradiación a ambos hipocondrios e incluso, en ocasiones, hasta la espalda. En algunos casos, puede ser generalizado por todo el abdomen, debido a la rápida difusión de los exudados pancreáticos. El dolor obliga a adoptar posturas antiálgicas, a menudo flexionando el tronco sobre las piernas. En muchos pacientes el dolor va acompañado de náuseas y vómitos; éstos pueden ser alimentarios o biliosos y, rara vez, hemáticos, en cuyo caso deben considerarse siempre como signo de gravedad y mal Tabla 2.34. Gradación de la gravedad de la pancreatitis aguda en función de los hallazgos morfológicos de la tomografía computarizada* Grado A Grado B Grado C

Grado D Grado E

Páncreas normal Aumento difuso o focal del tamaño de la glándula y pequeñas colecciones líquidas intrapancreáticas Anomalías intrínsecas del páncreas asociadas a cambios inflamatorios del tejido peripancreático y menos del 30% de necrosis de la glándula Presencia de una colección líquida mal definida y entre el 30-35% de necrosis glandular Presencia de 2 o más colecciones líquidas y más del 50% de necrosis de la glándula. Incluye la presencia de gas en el páncreas o en la zona adyacente (absceso)

* Según BALTHAZAR.

Tabla 2.35. Complicaciones de la pancreatitis aguda Sistémicas Shock Insuficiencia respiratoria Sepsis Complicaciones renales Hemorragia digestiva Complicaciones hepatobiliares Complicaciones cardíacas Complicaciones esplénicas Necrosis grasa Alteraciones de la coagulación

Locales Necrosis Seudoquiste Absceso Ascitis Fístula Oclusión

pronóstico. No es infrecuente la aparición de distensión abdominal, acom58 pañada de falta de emisión de heces y de gases debido a la paresia intestinal

que suele acompañar a este proceso.

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En la exploración física se descubre habitualmente un enfermo con aspecto de gravedad, taquicárdico y, en ocasiones, hipotenso. El abdomen puede estar distendido, con disminución o ausencia de los ruidos intestinales. La palpación abdominal puede mostrar un epigastrio doloroso, y en las pancreatitis litiásicas cabe descubrir dolor y resistencia a la palpación del hipocondrio derecho. La aparición de una coloración azulada periumbilical (signo de Cullen) o en los flancos (signo de Turner) es poco frecuente, pero indica así mismo un mal pronóstico, ya que representa la infiltración sanguínea del epiplón menor y del ligamento redondo o del retroperitoneo en las pancreatitis necrohemorrágicas. Diagnóstico. Queda fuertemente apoyado cuando se encuentra una elevación de la concentración sérica de amilasa 4 veces por encima de su valor normal, o de la lipasa sérica 2 veces por encima del límite superior de la normalidad. La determinación de las isoenzimas de la amilasa es un importante avance, pues la P-isoamilasa se produce sólo en el páncreas, cuya determinación permite distinguir los aumentos de amilasa de otro origen (glándulas salivales, intestino, pulmón, próstata, hígado, trompas de Falopio y ovarios). Las técnicas de imagen pueden ser útiles tanto en el diagnóstico como en el pronóstico de la enfermedad. Entre ellas, la más importante es la TC. En la tabla 2.34 se presenta la clasificación de la gravedad de la pancreatitis aguda en función de los hallazgos de la TC. La pancreatitis aguda puede acompañarse de importantes complicaciones sistémicas o locales (tabla 2.35).

Tabla 2.36. Bases del tratamiento intensivo de la pancreatitis aguda grave Medida de soporte y terapéutica 1. Monitorización intensiva e invasiva 2. Analgesia (analgesia epidural si es necesario) 3. Reposición hidroelectrolítica según presión venosa central Cristaloides para compensar pérdidas insensibles Dextrano como expansor del plasma 4. Administración adicional de oxígeno mediante máscara 5. Administración de catecolaminas (dopamina, dobutamina) 6. Soporte nutricional precoz para evitar un balance nitrogenado negativo 7. Tratamiento precoz de complicaciones Ventilación mecánica (PEEP) Administración de catecolaminas (dopamina, adrenalina) Hemofiltración/hemodiálisis Administración de insulina, calcio, etc.

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Pronóstico. La pancreatitis aguda es una enfermedad potencialmente mortal. Un 20% de los pacientes desarrollará complicaciones mayores de la enfermedad y, por tanto, una pancreatitis aguda grave. La mortalidad en este grupo de enfermos se sitúa en torno al 20-25%. Por el contrario, el 80% de los pacientes presentará un curso leve, con nula mortalidad. La aplicación precoz de las distintas medidas terapéuticas, en las primeras 72 horas desde el inicio del dolor, es un aspecto clave en el pronóstico de los pacientes con pancreatitis aguda grave. Por ello, es de vital importancia predecir precozmente qué pacientes están en riesgo de desarrollar complicaciones mayores. Clásicamente, la evaluación pronóstica de la pancreatitis aguda se ha basado en la aplicación de diversos sistemas multifactoriales. Cualquiera de estos sistemas, que incluyen parámetros como los leucocitos circulantes, la glucemia, la calcemia, la LDH sérica o el nivel de hematocrito, requieren 48 horas desde el ingreso del paciente para su evaluación, lo cual limita de forma muy importante su utilidad clínica. Por otra parte, su capacidad de predecir la gravedad es limitada. Como alternativa, se ha intentado aplicar a la evaluación de la pancreatitis aguda el sistema APACHE-II, usado habitualmente en las Unidades de Cuidados Intensivos para predecir la mortalidad. En la pancreatitis aguda, este sistema no se ha mostrado superior a los anteriores; sin embargo, tiene la gran ventaja de poder cuantificarse en las primeras horas de ingreso del paciente y monitorizarlo a continuación. Tras una adecuada reposición hidroelectrolítica inicial del paciente, una puntuación APACHE-II superior a 8 (> 6 en pacientes obesos) es indicativa de riesgo de pancreatitis grave y, por tanto, debe obligar a una monitorización intensiva del paciente y a la aplicación de las medidas terapéuticas específicas oportunas. Tratamiento. En la pancreatitis aguda leve suele bastar la instauración de dieta absoluta, una adecuada reposición hidroelectrolítica y la administración de analgésicos. En la pancreatitis aguda grave se requiere una terapia intensiva, cuyas bases quedan resumidas en la tabla 2.36. En casos de origen biliar, es de utilidad una esfinterotomía endoscópica urgente, realizada antes de 72 horas. Se considera beneficiosa la profilaxis antibiótica. A veces se requiere tratamiento quirúrgico de las complicaciones locales, tales como necrosis pancreática infectada, absceso y seudoquiste del páncreas.

PANCREATITIS CRÓNICA Se define como una inflamación crónica de la glándula pancreática que ocasiona un deterioro progresivo e irreversible de la estructura anatómica y de las funciones exocrina y endocrina. Suele afectar al sexo masculino, en especial entre la tercera y la cuarta décadas de la vida. Los factores que se han relacionado con el desarrollo de la pancreatitis crónica son el alcohol, factores dietéticos y genéticos. Cuadro clínico. El síntoma con el que se presenta más a menudo la pancreatitis crónica es el dolor. Suele iniciarse en el epigastrio o en todo el hemiabdomen superior e irradiar a la espalda. Otras veces se puede originar 60 en el hipocondrio o la fosa lumbar izquierdos. El enfermo intenta aliviarse adquiriendo la posición fetal, pero en muchas ocasiones no encuentra la postura adecuada. En los pacientes bebedores este síntoma se inicia entre las

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12-48 horas de una ingesta alcohólica importante. Otras veces el dolor aparece en relación con la ingesta, en cuyo caso el paciente evita ingerir alimentos, y se produce un adelgazamiento progresivo. Más tarde, aparece el déficit funcional del páncreas, tanto exocrino (esteatorrea) como endocrino (diabetes). Diagnóstico. Se basa en técnicas de imagen. La radiografía simple de abdomen es de gran utilidad, pues permite identificar calcificaciones en el área pancreática, hallazgo que se observa en alrededor del 50% de los pacientes. El tránsito baritado alto es eficaz para evidenciar la posible dificultad de paso del contraste por el duodeno. La ecografía, la TC y la RM permiten determinar el tamaño de la glándula, la existencia de calcificaciones, quistes, nódulos, irregularidades del conducto de Wirsung y el estado de la vía biliar. La CPRE revela distorsión, estenosis u obstrucción de la vía pancreática y biliar. También son útiles la ecoendoscopia y la colangiopancreatografía por RM. El grado de insuficiencia funcional del páncreas se puede valorar mediante diversas pruebas. Pronóstico. Es incierto. Está demostrado que recorta la esperanza de vida en un 25-35%. Además, la evolución hacia el cáncer de páncreas es superior a la de la población general, y se estima en el 2% a los 10 años, y en el 4% a los 20 años. Tratamiento. El tratamiento médico consiste en suprimir la ingesta alcohólica, aliviar el dolor, mejorar la nutrición, administrar enzimas pancreáticas en caso de esteatorrea y controlar la diabetes. El tratamiento quirúrgico está indicado cuando fallan las medidas terapéuticas de tipo médico. Existen cinco indicaciones: el dolor intratable médicamente, la presencia de ictericia o colestasis, la dificultad de vaciado gástrico, la persistencia de un seudoquiste que no se resuelve de forma espontánea y la ascitis o fístula pancreática que no responde al tratamiento médico.

CÁNCER DE PÁNCREAS En España, su incidencia es de aproximadamente 8 casos por 100 000 habitantes y año. Suele instaurarse entre los 60 y los 80 años de edad, y predomina en el sexo masculino. Son factores predisponentes la pancreatitis crónica y el tabaco. En un 3-5% es de origen hereditario. En la mayoría de los casos se trata de un adenocarcinoma que, en el 60-70% de casos se localiza en la cabeza, en un 20-25% en el cuerpo y la cola, y en un 10-20% afecta a toda la glándula. Cuadro clínico. La sintomatología es poco específica. El dolor abdominal, la ictericia y la pérdida de peso constituyen la forma de presentación más frecuente de los tumores situados en la cabeza, en tanto que en los de cuerpo y cola predomina el dolor. La mayoría de los pacientes (90%) presentan dolor en el transcurso de la enfermedad. En el 80%, el dolor es el síntoma de inicio. Suele ser constante, localizado en la región epigástrica y en ambos hipocondrios y, generalmente, es transfixiante hacia la región dorsolumbar. Es de predominio nocturno, impide el sueño, empeora después de 61 las ingestas y también en la posición de decúbito supino. Alivia al sentarse y

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Tabla 2.37. Clasificación TNM y estadificación en el cáncer de páncreas Tumor primario Tx El tumor primario no puede valorarse T0 No evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor limitado al páncreas, de tamaño de 2 cm o menor T2 Tumor limitado al páncreas, de tamaño superior a 2 cm T3 Extensión directa a duodeno, vía biliar o tejidos peripancreáticos T4 Extensión directa a estómago, bazo, colon o grandes vasos adyacentes Ganglios linfáticos regionales (N) Nx Los ganglios linfáticos regionales no pueden valorarse N0 Ausencia de metástasis ganglionares regionales N1 Presencia de metástasis ganglionares regionales N1a: En una sola región ganglionar N1b: En varias regiones ganglionares Metástasis a distancia Mx Las metástasis a distancia no pueden valorarse M0 Ausencia de metástasis a distancia M1 Presencia de metástasis a distancia Grupos de estadificación Estadio 0 Tis Estadio I T1 T2 Estadio II T3 Estadio III T1 T2 T3 Estadio IVA T4 Estadio IVB Cualquier T

N0 N0 N0 N1 Cualquier N Cualquier N

M0 M0 M0 M0 M0 M1

AJCC Cancer Staging Manual, American Joint Committee on Cancer. 5.ª ed. Filadelfia, Lippincott-Raven Publishers, 1997.

al flexionar el cuerpo hacia delante. La ictericia está presente en gran parte de los pacientes y se debe, en los tumores localizados en la cabeza, a la obstrucción de la vía biliar al quedar ésta englobada por el propio tumor. En los tumores de cuerpo y cola es menos frecuente, y aparece como consecuencia de la invasión metastásica del hígado. Es frecuente una pérdida de peso debida sobre todo a la disminución del aporte calórico. Otro factor implicado es la diarrea con esteatorrea, como consecuencia de la malabsorción motivada por la obstrucción tumoral del conducto de Wirsung, con disminución de la secreción de bicarbonato y enzimas. En la exploración física suele comprobarse ictericia en la mayoría de los 62 tumores de cabeza de páncreas, y no es raro encontrar lesiones cutáneas de ras-

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Tabla 2.38. Enfermedades del peritoneo Peritonitis Infecciosas Bacterianas Peritonitis bacteriana espontánea Peritonitis bacteriana secundaria Abscesos intraperitoneales Peritonitis durante la diálisis peritoneal Peritonitis en la enfermedad inflamatoria de la pelvis Peritonitis tuberculosa Peritonitis micóticas Peritonitis parasitarias No infecciosas Peritonitis granulomatosa Enfermedades del tejido conjuntivo Fiebre familiar mediterránea Peritonitis encapsulante Tumores peritoneales Mesoteliomas Tumores metastásicos Seudomixoma peritoneal Otras enfermedades peritoneales Peritonitis eosinofílica Lesiones peritoneales en procesos ginecológicos Esplenosis Linfangiectasia peritoneal Encapsulación peritoneal

cado, secundarias al prurito que provoca la ictericia. Con frecuencia se palpa una hepatomegalia debida a estasis biliar, aunque también puede traducir la presencia de metástasis hepáticas. El signo de Courvoisier (distensión y palpación de la vesícula) aparece en alrededor del 20% de los pacientes con obstrucción maligna de la vía biliar. Diagnóstico. Los métodos más importantes son los de la imagen, sobre todo la TC helicoidal, y la ecoendoscopia, que permite determinar si existe invasión vascular. La colangiopancreatografía retrógrada por vía endoscópica (CPRE) tiene también una precisión diagnóstica muy elevada, y es útil para distinguir entre la pancreatitis crónica y el cáncer de páncreas. La confirmación histológica o citológica es esencial para establecer un tratamiento adecuado. La punción-aspiración con aguja fina (PAAF) dirigida mediante ecoendoscopia o TC tiene una alta precisión diagnóstica. Es de suma impor- 63 tancia la valoración preoperatoria, mediante los métodos diagnósticos descritos, de la extensión del tumor con vistas a una posible resección quirúrgi-

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Tabla 2.39. Causas de ascitis Ascitis no asociada a enfermedad peritoneal Hipertensión portal sinusoidal Cirrosis Hepatitis alcohólica aguda Hepatitis fulminante o subfulminante Enfermedad venooclusiva del hígado Metástasis hepáticas (infiltración masiva) Hipertensión portal postsinusoidal Insuficiencia cardíaca congestiva Pericarditis constrictiva Síndrome de Budd-Chiari Hipoalbuminemia Síndrome nefrótico Enteropatía pierdeproteínas Desnutrición Miscelánea Mixedema Síndrome de Meigs Ascitis pancreática Ascitis biliar Ascitis quilosa Ascitis nefrogénica

Ascitis secundaria a enfermedad peritoneal Neoplasia Mesotelioma peritoneal Carcinomatosis peritoneal Tuberculosis peritoneal Otras granulomatosis Sarcoidosis Talco Infecciosas (hongos) Vasculitis Miscelánea Gastroenteritis eosinofílica Enfermedad de Whipple Endometriosis

ca (tabla 2.37). Pronóstico. Más del 95% de los pacientes fallecen debido a la propia enfermedad, incluidos los que han sido sometidos a resección curativa. La supervivencia a los 5 años es de alrededor del 3-5%, aunque en algunos centros especializados se están consiguiendo supervivencias de hasta el 20% a los 5 años en pacientes sometidos a duodenopancreatectomía. Tratamiento. El tratamiento incluye cirugía, quimioterapia, radioterapia y combinaciones entre ellas. Los pacientes con una mejor supervivencia son los que presentan tumores que reúnen criterios de resecabilidad. Aunque pocos pacientes resultan curados, la mejor opción terapéutica es la cirugía.

ENFERMEDADES DEL PERITONEO Se clasifican en la tabla 2.38. El cuadro clínico más frecuentemente causado por estas afecciones es un síndrome ascítico, es decir, la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal, si bien ésta puede deberse también a otras causas (tabla 2.39). En la tabla 2.40 se exponen algunos datos diferenciales, 64 atendiendo a las características del líquido ascítico.

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Tabla 2.40. Características del líquido ascítico Proteínas Cirrosis hepática

Generalmente < 3 g/dL

Neoplasia

> 3 g/dL

Tuberculosis

> 3 g/dL

Ascitis biliar

> 3 g/dL

Ascitis pancreática

> 3 g/dL

Hipertensión portal postsinusoidal

Generalmente > 3 g/dL

Células

Otros datos

Inferior a 300 células (predominio linfocitario) Variable, predominio Elevación linfocitario de LDH Diagnóstico citológico Generalmente Elevación LDH linfocitosis y preferentemente ADA Variable Bilirrubina superior en líquido que en plasma Variable Lipasas y amilasas muy elevadas Escasa celularidad

LDH: lacticodeshidrogenasa; ADA: adenosinadesaminasa.

PERITONITIS La más importante es la peritonitis bacteriana secundaria. Se produce como consecuencia de la contaminación de la cavidad peritoneal por gérmenes procedentes del tracto gastrointestinal, el árbol biliar, el páncreas o el aparato genitourinario, debido al paso de bacterias a través de los tejidos inflamados o por la perforación espontánea o traumática de estas vísceras. En otras ocasiones, se debe a la rotura de abscesos intraabdominales o a contaminación externa por heridas o traumatismos penetrantes. Suele tratarse de infecciones polimicrobianas, causadas tanto por bacterias gramnegativas aerobias como por bacterias anaerobias. La sintomatología clínica consiste en fiebre, dolor, distensión abdominal y grave afectación del estado general. La exploración física demuestra una contractura muscular y dolor a la descompresión brusca del abdomen, así como ausencia o disminución de los ruidos intestinales. El diagnóstico diferencial con la peritonitis bacteriana espontánea (primaria) de la cirrosis hepática suele ser difícil de realizar basándose exclusivamente en datos clínicos. La presencia de un líquido ascítico notablemente neutrofílico (> 10 000/µL), el carácter polimicrobiano de la infección, una concentración de proteínas totales mayor de 10 g/L, el descenso de los niveles de glucosa (< 50 mg/dL) y el aumento de LDH (> 250 U/mL o superior a los valores 65 séricos) son datos de gran utilidad a favor de la peritonitis secundaria.

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El tratamiento es quirúrgico, acompañado de la antibioterapia correspondiente, que suele consistir en la combinación de antibióticos de amplio espectro frente a los gérmenes aerobios gramnegativos, como aminoglucósidos, y frente a los anaerobios, como metronidazol o clindamicina. La peritonitis tuberculosa es hoy día poco frecuente. Las manifestaciones clínicas más comunes son el dolor abdominal, tanto espontáneo como a la palpación, fiebre y un síndrome tóxico con anorexia y pérdida de peso. La ascitis es el hallazgo físico más frecuente, encontrándose de forma manifiesta en alrededor del 75% de los casos. El análisis del líquido ascítico muestra, de forma característica, una elevada concentración de proteínas totales (> 30 g/L) y aumento de leucocitos con claro predominio linfocitario, que suele ser superior al 75%. La elevación de la enzima ADA es de gran ayuda diagnóstica. El tratamiento es el mismo que para la tuberculosis pulmonar.

TUMORES PERITONEALES Los más frecuentes son los metastásicos, originados en general en neoplasias digestivas y del aparato genital femenino. El hallazgo clínico habitual es la ascitis y el dolor abdominal difuso. El análisis del líquido ascítico suele presentar una alta celularidad, con predominio de hematíes y discreto aumento de los leucocitos a base, fundamentalmente, de linfocitos. La concentración de proteínas totales es superior a 30 g/L, y la diferencia seroascítica de albúmina, inferior a 11 g/L. Este dato analítico es de gran utilidad para diferenciar la ascitis carcinomatosa de las debidas a hipertensión portal, pues en éstas es característica una diferencia de albúmina por encima de este nivel. La citología tiene una sensibilidad diagnóstica próxima al 100% y una alta especificidad, por lo que constituye el examen más rentable para confirmar la carcinomatosis peritoneal. El aumento de la LDH con respecto a los niveles séricos (> 200 U/L, cociente líquido ascítico/suero > 0,6) también es de ayuda para el diagnóstico. El mesotelioma peritoneal es un tumor poco frecuente que suele asociarse al pleural y a lesiones pleuropulmonares provocadas por asbesto. El síndrome de Meigs consiste en una ascitis y derrame pleural trasudativos (no metastásicos) que acompañan a tumores de ovario.

PARTE II. HEPATOLOGÍA APROXIMACIÓN AL ENFERMO HEPÁTICO

ANAMNESIS Se tendrán en cuenta, sobre todo, los antecedentes de hepatitis, transfusiones, ingesta de alcohol y abuso de medicamentos. Así mismo, se interrogará acerca de las posibles hepatopatías entre los familiares del enfermo. Conviene tener en cuenta los episodios previos de ictericia, coluria o hipocolia. 66

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EXPLORACIÓN FÍSICA La inspección puede proporcionar datos característicos de hepatopatía crónica, tales como uñas blancas o sin lúnula, eritema palmar, telangiectasias y arañas vasculares, así como hipertrofia parotídea, contractura palmar de Dupuytren o signos de hipogonadismo, como disminución del vello axilar y pubiano, atrofia testicular o ginecomastia. En la palpación se buscará el tamaño del hígado, su consistencia, sensibilidad y las características de su superficie. Ante un hígado muy agrandado, que alcance el ombligo, cabe sospechar un tumor, un linfoma, una amiloidosis, un hígado cardíaco o una cirrosis, aunque ésta es menos probable. La comprobación de un hígado de superficie nodular sugiere cirrosis o neoplasia (consistencia pétrea). En algunos casos de ictericia obstructiva extrahepática puede palparse una vesícula biliar distendida (signo de Courvoisier-Terrier), que es sospechosa de neoplasia de cabeza de páncreas o de tumor de la ampolla de Vater.

PRUEBAS HEPÁTICAS Las más importantes son las siguientes: Bilirrubina. En los individuos sanos, la bilirrubinemia es inferior a 1 mg/dL, y las cifras de bilirrubina conjugada son inferiores a 0,4 mg/dL. La hiperbilirrubinemia por aumento de la fracción no conjugada se debe a la sobreproducción de bilirrubina por hemólisis o por eritropoyesis ineficaz, o depende de un defecto de la conjugación de la bilirrubina en las células hepáticas, como ocurre en la ictericia fisiológica del recién nacido, y en los síndromes de Gilbert y de Crigler-Najjar. Determinadas circunstancias, como el ejercicio físico violento o el aporte calórico insuficiente, pueden producir un aumento de la bilirrubina no conjugada sin que exista una enfermedad hepática subyacente. Por el contrario, una hiperbilirrubinemia de la fracción conjugada indica un trastorno de la función excretora del hígado, hecho que ocurre en algunos trastornos congénitos, como los síndromes de Dubin-Johnson y de Rotor, y en las colestasis, tanto intrahepáticas como extrahepáticas. La hiperbilirrubinemia mixta se observa en ciertos procesos (hepatitis, cirrosis) en los que se alteran simultáneamente varios de los mecanismos del metabolismo de la bilirrubina en el interior del hepatocito. Transaminasas. Las que tienen valor clínico son: la transaminasa glutámico-oxalacética (ASAT o GOT) y la transaminasa glutámico-pirúvica (ALAT o GPT). Su nivel sérico normal no sobrepasa las 40 U/L. El cociente normal ASAT/ALAT es de aproximadamente 1,3. En todas las enfermedades hepáticas que cursan con necrosis celular existe hipertransaminasemia, tanto más intensa cuanto más aguda sea la lesión. Fosfatasa alcalina. La fosfatasa alcalina sérica tiene como fuentes más importantes: el hígado, los huesos y el intestino. Los valores séricos normales no suelen sobrepasar las 200 U/L. Durante el crecimiento, los niveles aumentan debido al aumento de la fracción ósea, que traduce la actividad osteoblástica. Para establecer el origen del aumento de la fosfatasa alcalina 67 se recurre a la separación electroforética de sus isoenzimas o a la determina-

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ción de las fracciones termostable (hepática) y termolábil, aunque es más sencillo analizar otras enzimas que se alteran en caso de una colestasis, tales como la GGT o la 5’-nucleotidasa. El aumento de fosfatasa alcalina de origen hepático revela obstrucción biliar, sea intrahepática o extrahepática, o la existencia de un proceso infiltrativo o granulomatoso. Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT). Los valores séricos normales de GGT son más elevados en los varones (28 U/dL), que en las mujeres (18 U/dL). La GGT es un parámetro de gran utilidad para el control de los pacientes alcohólicos. Sus elevaciones indican ingesta reciente de alcohol. Proteínas plasmáticas. En las enfermedades crónicas del hígado es frecuente hallar un aumento policlonal de las gammaglobulinas; ello traduce un estímulo antigénico constante, debido al paso de antígenos no depurados por el hígado, que llegan a la circulación sistémica a través de las anastomosis portosistémicas espontáneas o quirúrgicas. En la cirrosis hepática descompensada, la concentración plasmática de albúmina suele estar disminuida. Lípidos. La colesterolemia aumenta en las colestasis por un mecanismo poco conocido. Probablemente, este aumento se debe no sólo a la imposibilidad de su excreción biliar sino también a un mayor estímulo de su síntesis hepática. En la cirrosis hepática avanzada disminuye el colesterol, en especial en su porción esterificada. Pruebas de coagulación. En las hepatopatías agudas y graves, la tasa de protrombina puede ser muy baja, inferior al 20%. La persistencia de una tasa de protrombina baja tras una hepatitis aguda permite sospechar la evolución hacia la cronicidad. Las hepatopatías crónicas con insuficiencia hepatocelular se caracterizan por grados variables de hipoprotrombinemia (alargamiento del tiempo de Quick). En la colestasis, la tasa de protrombina puede estar disminuida por déficit de absorción de vitamina K. Aplicación clínica de las pruebas hepáticas. En la práctica diaria no es necesario aplicar todas las pruebas hepáticas conocidas. Para la evaluación inicial de un posible hepatópata es suficiente la determinación de bilirrubina, ASAT, ALAT, GGT, fosfatasa alcalina, protrombina, proteinograma y algunos marcadores de los virus de la hepatitis. Con estas pruebas se identifica casi con toda seguridad la presencia de enfermedad hepática.

ESTUDIOS MORFOLÓGICOS Ecografía. Es la técnica instrumental más adecuada para el diagnóstico de colelitiasis, para la detección precoz del carcinoma hepatocelular en la cirrosis hepática o el seguimiento de pacientes neoplásicos. También es útil en el diagnóstico diferencial de las ictericias, pues permite detectar una dilatación de la vía biliar intrahepática. Constituye, así mismo, el método óptimo para dirigir las punciones, tanto diagnósticas como terapéuticas. Por último, la ecografía-Doppler permite precisar la permeabilidad de los grandes vasos y la dirección de su flujo. Tomografía computarizada (TC). La TC permite el estudio sistemati68 zado del hígado y de los órganos vecinos, hace posible diferenciar las lesiones sólidas de las líquidas, detectar dilataciones de la vía biliar o valorar la

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permeabilidad vascular, por lo que sus indicaciones son muy amplias y superponibles a las de la ecografía. Sólo debe realizarse en pacientes seleccionados, en quienes la ecografía no haya sido concluyente. Resonancia magnética (RM). La RM tiene un rendimiento ligeramente superior a la TC en el diagnóstico de metástasis hepáticas. Los angiomas presentan un patrón característico que permite diferenciarlos de otras lesiones sólidas. Debido a su propiedad paramagnética, el hierro disminuye la señal RM en diversas secuencias. Por esta razón, la RM es útil para el estudio incruento de los depósitos de hierro, es decir, para los casos de hemosiderosis o hemocromatosis. La colangio-RM contribuye al estudio de las vías biliares. Colangiopancreatografía retrógrada por vía endoscópica (CPRE). Tiene interés en el estudio de las enfermedades de la vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas, pudiendo ofrecer información complementaria ante la presencia de masas en el seno del hígado. También es útil en las enfermedades pancreáticas. La exploración consiste en la canulación de la papila de Vater bajo control endoscópico, con un catéter dirigido a través de un endoscopio especialmente diseñado, con posterior inyección directa de contraste radiológico hidrosoluble en las vías biliares y en los conductos excretores del páncreas. Colangiografía transparietohepática (CTPH). Consiste en la inyección directa de contraste yodado hidrosoluble en las vías biliares intrahepáticas, a través de una aguja introducida por punción percutánea y que atraviesa el parénquima hepático hasta la zona próxima al hilio. Con ello se obtienen imágenes de la vía biliar, las cuales permiten descubrir alteraciones de su morfología o calibre, y mostrar un contenido anormal (cálculos, masas tumorales, parásitos). La exploración radiológica puede asociarse a maniobras terapéuticas como la colocación de drenajes. Laparoscopia. Consiste en el examen visual de la cavidad peritoneal mediante un instrumento óptico provisto de un sistema de iluminación, que se introduce a través de una pequeña incisión en la pared abdominal. Para permitir el movimiento del laparoscopio es necesario producir un neumoperitoneo insuflando aire que convierta la cavidad peritoneal en un espacio real. La laparoscopia puede completarse con la obtención de fotografías o con la toma de biopsias de distintos órganos o de la serosa, utilizando pinzas o agujas apropiadas. Biopsia hepática. Consiste en la obtención de un fragmento de tejido hepático para examen histopatológico, cultivo bacteriológico u otro tipo de estudios. Puede realizarse en el curso de una laparotomía o mediante cateterización transyugular de una de las venas suprahepáticas, pero el procedimiento más habitual estriba en la obtención de tejido hepático por punción directa del hígado a través de la piel (biopsia percutánea). Ésta puede realizarse por «aspiración» a través de una aguja de Menghini o por «escisión» utilizando la aguja-pinza de Vim-Silverman o agujas tipo Tru-Cut. Angiografía hepática. La exploración angiográfica del hígado incluye la 69 práctica de arteriografías selectivas del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior, y la obtención de imágenes de sus retornos venosos correspon-

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Tabla 2.41. Clasificación de las ictericias Alteración aislada del metabolismo de la bilirrubina Aumento de la producción Hemólisis Eritropoyesis ineficaz Disminución de la eliminación hepática Déficit en la captación Alteración en la conjugación de la bilirrubina Síndrome de Crigler-Najjar Síndrome de Gilbert Déficit de excreción canalicular Síndrome de Dubin-Johnson Síndrome de Rotor Enfermedad hepática Alteración de la función hepatocelular Daño hepatocelular agudo o subagudo Enfermedad hepatocelular crónica Enfermedades hepáticas de predominio colestásico Sin obstrucción mecánica demostrable Obstructivas Obstrucción de la vía biliar extrahepática (colestasis extrahepática)

dientes. De este modo es posible estudiar la vascularización hepática, con todas sus variantes anatómicas, y la circulación venosa portal. La angiografía digitalizada se asocia a menos complicaciones que la arteriografía y la esplenoportografía clásicas.

ICTERICIAS Ictericia es la coloración amarillenta de piel, mucosas y fluidos corporales, debida al exceso de bilirrubina. Clínicamente, es detectable si la bilirrubinemia es superior a 2-3 mg/dL. Cuando es incipiente se detecta mejor en el paladar o la esclerótica. Debe distinguirse de la coloración amarillenta de la piel (pero no de la esclerótica) que se produce por la ingestión abundante de carotenos (naranjas, zanahorias o tomates) o en la uremia. La bilirrubina conjugada es hidrosoluble, se filtra por el riñón y su aumento produce una coloración oscura de la orina (coluria). La bilirrubina no conjugada es liposoluble, por lo que su aumento no ocasiona coluria. Clasificación. Las ictericias están clasificadas en la tabla 2.41.

ENFERMEDAD DE GILBERT 70 Entre las alteraciones hereditarias del metabolismo y de la excreción de bili-

rrubina, es la más frecuente. Afecta al 2-7% de la población. Tiene carácter

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Tabla 2.42. Diferencias entre ictericia hepatocelular e ictericia colestásica Ictericia hepatocelular

Ictericia colestásica

Clínica

Mal estado general. Prurito Anorexia Xantelasmas Factores epidemiológicos Esteatorrea con frecuencia Signos de fallo hepatocelular asintomática (edemas, ascitis, encefalopatía)

Laboratorio

↑ Transaminasas ↑ Fosfatasa alcalina > fosfatasa alcalina > transaminasas ↓ Tasa de protrombina que ↑ Gammaglutamiltransno mejora con vitamina K peptidasa ↑ Bilirrubina no conjugada ↓ Tasa de protrombina que y conjugada mejora con vitamina K parenteral

Histología

Infiltrado inflamatorio lobulillar o portal Necrosis en sacabocados Hialina de Mallory

Necrosis hepatocitaria aislada con escaso infiltrado inflamatorio portal Dilatación canalicular. Trombos biliares Tumefacción hepatocitaria con pigmento biliar. ↑ Cobre hepático

hereditario y los individuos afectados muestran aproximadamente el 30% de la actividad UDP-glucuronil transferasa necesaria para conjugar la bilirrubina. Se caracteriza por una ligera hiperbilirrubinemia no conjugada, habitualmente 2-4 mg/dL, que aumenta con el ayuno y las infecciones víricas. La mayoría de los casos son asintomáticos. El fenobarbital, el clofibrato o la glutetimida disminuyen los niveles de bilirrubina, mientras que el ácido nicotínico los eleva. La esperanza de vida de esta alteración es normal y no requiere tratamiento.

ICTERICIA HEPATOCELULAR E ICTERICIA COLESTÁSICA Son los dos grupos más importantes en la práctica clínica, y sus principales diferencias están establecidas en la tabla 2.42. Las ictericias colestásicas pueden ser de causa intrahepática, sin que se pueda demostrar una obstrucción mecánica o, por el contrario, existen obstrucciones intrahepáticas. Por otro lado, existe un gran grupo de colestasis extrahepáticas. La etiología de la colestasis intrahepática y extrahepática está reflejada en las tablas 2.43 y 71 2.44, respectivamente.

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Tabla 2.43. Etiología de la colestasis intrahepática No obstructiva Inducida por fármacos y tóxicos Hepatitis (vírica, alcohólica) Sepsis bacteriana Colestasis benigna postoperatoria Colestasis benigna recurrente del embarazo Colestasis benigna recurrente idiopática Nutrición parenteral Enfermedad de Hodgkin Hipernefroma no metastásico Congestión hepática Hipertiroidismo Amiloidosis Protoporfiria Déficit de α1-antitripsina Enfermedades hereditarias: síndrome de Aagenae, síndrome de Zellweger, síndrome de Byler Obstructiva Cirrosis biliar primaria Colangitis autoinmune Enfermedad del injerto contra el huésped Rechazo del injerto hepático Granulomatosis Sarcoidosis Colangitis esclerosante primaria y secundaria Tumores intrahepáticos Colangiocarcinoma Hepatocarcinoma Otros tumores hepáticos primitivos Metástasis Enfermedad poliquística hepática Enfermedad de Caroli Fibrosis quística Enfermedad de Alagille Pobreza no sindrómica de conductos biliares intrahepáticos Colestasis benigna recurrente familiar Síndrome del aceite tóxico

HIPERTENSIÓN PORTAL 72 Se define como el incremento de la presión hidrostática en el interior del

sistema venoso portal. Este incremento determina que el gradiente de pre-

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Tabla 2.44. Etiología de la colestasis extrahepática Benigna Litiasis biliar Pancreatitis aguda y crónica Seudoquiste pancreático Estenosis biliar posquirúrgica Malformaciones congénitas Atresia biliar Quistes coledocianos Perforación espontánea de la vía biliar Tapón mucoso de bilis Parasitosis Tumores benignos de la vía biliar principal Hemobilia Enfermedades duodenales Maligna Cáncer de cabeza de páncreas Colangiocarcinoma Ampuloma Cáncer de vesícula biliar Compresión o infiltración por tumor o adenopatías

sión entre la vena porta y la vena cava se eleve por encima del límite normal (2 a 5 mmHg). El aumento sostenido de la presión portal ocasiona el desarrollo de circulación colateral, que deriva una parte del flujo sanguíneo portal a la circulación sistémica sin pasar por el hígado (cortocircuito o shunt portosistémico), y que incluye las varices esofágicas. La trascendencia de este síndrome, muy frecuente en el curso de las enfermedades crónicas del hígado, está determinada por sus graves consecuencias: hemorragia digestiva por rotura de varices esofagogástricas, ascitis, encefalopatía hepática, trastornos en el metabolismo de los fármacos y sustancias endógenas normalmente depuradas por el hígado, esplenomegalia e hiperesplenismo.

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN DE LA HIPERTENSIÓN PORTAL Hay dos grupos fundamentales: Medición de la presión portal. Suele realizarse por cateterismo de las venas suprahepáticas. Con la punta del catéter en el interior de la vena suprahepática –sin ocluirla– se registra la presión suprahepática libre (PSL). A continuación, se avanza el catéter hasta «enclavarlo», es decir, hasta ocluir la luz de la vena suprahepática, y se registra la presión suprahepática enclava73 da (PSE). Generalmente, la PSE se mide por medio de catéteres provistos de un balón en su extremo distal, lo que permite ocluir la vena suprahepática y medir la PSE al insuflar el balón. Al deshincharlo, se registra la PSL; la dife-

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rencia entre ambas representa el gradiente de presión en las venas suprahepáticas. La PSE refleja la presión en los sinusoides hepáticos. Ello se debe a que, al ocluir con el catéter la vena suprahepática, se detiene el flujo sanguíneo en este segmento y la columna de sangre inmovilizada recoge la presión Tabla 2.45. Causas de hipertensión portal Prehepáticas Trombosis de la vena esplénica Trombosis portal Cavernomatosis de la vena porta Intrahepáticas Transformación nodular parcial Hiperplasia nodular regenerativa Fibrosis hepática congénita Peliosis hepática Poliquistosis hepática Hipertensión portal idiopática Hipervitaminosis A Intoxicación por arsénico, sulfato de cobre y monómero de cloruro de vinilo Sarcoidosis Tuberculosis Cirrosis biliar primaria Esquistosomiasis Amiloidosis Mastocitosis Enfermedad de Rendu-Osler-Weber Enfermedades hematológicas Esteatosis hepática del embarazo Hepatitis vírica grave Hepatitis crónica activa Cirrosis no alcohólicas Cirrosis hepática alcohólica Hepatitis alcohólica Enfermedad venooclusiva Hepatocarcinoma Tumores metastásicos Posthepáticas Síndrome de Budd-Chiari Malformaciones congénitas y trombosis de la vena cava inferior Pericarditis constrictiva Estenosis e insuficiencia tricúspide

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Otras causas Fístulas arteriovenosas esplénicas, aortoportales y de la arteria hepática

Trombosis y malformaciones de la vena cava

Trombosis de las venas suprahepáticas

Cirrosis alcohólica Hepatitis alcohólica Otras cirrosis

40% cirrosis macronodulares Fases avanzadas de presinusoidales intrahepáticas

Granulomatosis hepáticas Hipertensión portal idiopática

Trombosis y malformaciones esplenoportales

Elevación de PVCI, PSL, PSE, PP y PE

PVCI normal Aumento de PSL, PSE, PP y PE

PSL normal, PSE elevada PSE = PP

PSL normal Aumento de PSE, PP y PE PSE < PP

PSE y PSL normales PP y PE elevadas

PSE y PSL normales PP y PE elevadas

Datos hemodinámicos

Cateterismo

Cateterismo

Biopsia hepática

Biopsia hepática

Biopsia hepática

Ecografía Angiografía

Diagnóstico etiológico

Ascitis

Ascitis

HDA (VE), ascitis, encefalopatía

HDA (VE), ascitis

HDA (VE)

HDA (varices gástricas)

Principal manifestación clínica

HDA: hemorragia digestiva alta; PE: presión esplénica; PP: presión portal; PSE: presión suprahepática enclavada; PSL: presión suprahepática libre; PVCI: presión vena cava inferior; VE: varices esofágicas.

Posthepática

Postsinusoidal Intrahepática

Sinusoidal (siempre intrahepática)

Mixta (sinusoidal y presinusoidal) (siempre intrahepática)

Intrahepática

Presinusoidal Prehepática

Causas más frecuentes

Tabla 2.46. Clasificación de la hipertensión portal

Tipo de hipertensión portal

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existente en el territorio vascular inmediatamente anterior, los sinusoides hepáticos. Por este motivo, a la PSE se la denomina también presión sinusoidal. Cuando el incremento de la resistencia vascular se limita a los sinusoides, como sucede en algunas hepatopatías alcohólicas, la PSE es idéntica a la presión portal (hipertensión portal intrahepática sinusoidal). Sin embargo, si la alteración de la arquitectura hepática afecta de forma predominante a las pequeñas ramas de la vena porta, como ocurre en la esquistosomiasis, la presión sinusoidal no se eleva, a pesar de que la presión portal esté aumentada (hipertensión portal intrahepática presinusoidal). En los individuos sanos, el gradiente entre PSE y PSL es de 2-5 mmHg. Valores superiores a 5 mmHg indican la existencia de hipertensión portal sinusoidal. Un gradiente superior a 12 mmHg indica una hipertensión porTabla 2.47. Evaluación clínica del grado de insuficiencia hepática (clasificación y puntuación de Child-Pugh)* Parámetro

Grado

Puntos

Encefalopatía (grado)

Ausente I y II III y IV

1 2 3

Ascitis

Ausente Ligera A tensión

1 2 3

<2 2-3 >3

1 2 3

Albúmina (g/dL)

> 3,5 2,8-3,5 < 2,8

1 2 3

Tasa de protrombina (%)

> 50 30-50 < 30

1 2 3

Bilirrubina (mg/dL)**

Grupo A: 5-6 puntos Grupo B: 7-9 puntos Grupo C: 10-15 puntos

76

* La clasificación original de CHILD incluía la valoración del estado nutricional, como excelente, bueno o malo, en vez de la tasa de protrombina. ** Corrección de la bilirrubina en pacientes con cirrosis biliar primaria: 4 mg/dL (1 punto); 4-10 mg/dL (2 puntos); 10 mg/dL (3 puntos). Tomada de: R.N.H. PUGH et al, 1973.

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tal acusada (asociada a la formación de colaterales y a hemorragia por rotura de varices esofágicas). Visualización del sistema portocolateral. Se puede conseguir mediante diversos tipos de angiografía, por ejemplo, la esplenoportografía obtenida tras la inyección intraesplénica de contraste radiológico o las portografías de retorno, en las que la vena porta se visualiza en la fase de retorno venoso de arteriografía de las arterias esplénica y mesentérica superior. También se pueden realizar portografías por cateterización directa de la vena porta. Otra forma de visualizar las varices consiste en realizar una endoscopia esofagogástrica. Por último, la ecografía, sobre todo asociada a técnicas de Doppler, es muy útil en la valoración de la hipertensión portal.

ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN En las tablas 2.45 y 2.46 se presentan las causas y la clasificación de la hipertensión portal, respectivamente.

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HEMORRAGIA DIGESTIVA POR HIPERTENSIÓN PORTAL La hemorragia digestiva por rotura de varices esofágicas representa la complicación más grave de la hipertensión portal, y constituye una de las causas de muerte más comunes en los pacientes cirróticos. Las varices esofágicas son frecuentes en la cirrosis hepática; los estudios endoscópicos revelan su presencia en el 60% de los casos. Los pacientes sin varices en el examen inicial se hallan expuestos a desarrollarlas más adelante. Entre los pacientes con varices, una media del 20% anual experimenta el primer episodio hemorrágico, que se acompaña de una elevada mortalidad, la cual es especialmente elevada (superior al 60%) en los pacientes con insuficiencia hepática acusada, cuya valoración clínica suele efectuarse por la clasificación de Child-Pugh (tabla 2.47).

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Tratamiento. Tiene tres apartados fundamentales: a) tratamiento de la hemorragia activa; b) prevención de la recidiva hemorrágica, y c) tratamiento profiláctico. Tratamiento de la hemorragia activa. Debe realizarse preferentemente en una Unidad de Cuidados Intensivos, a ser posible especializada en pacientes sangrantes. En primer término, es necesario reponer la volemia. A la vez, se instaura un tratamiento farmacológico destinado a disminuir la presión portal. La vasopresina es un potente vasoconstrictor del territorio vascular esplácnico, pero tiene el inconveniente de la vasoconstricción periférica, que se intenta contrarrestar con nitroglicerina. La vasopresina ha sido sustituida por terlipresina o glipresina, un derivado sintético que tiene menos efectos secundarios. Todavía es mejor la somatostatina (o sus análogos sintéticos octreótido y vapreótido), sustancia inhibidora de la hormona de crecimiento y de la mayoría de las hormonas gastrointestinales, que tiene la propiedad de disminuir el flujo sanguíneo y la presión portal, sin presentar los efectos adversos de la vasopresina. Como métodos de tratamiento local, se utilizan el taponamiento esofágico mediante diversas sondas balones, la escleroterapia endoscópica de urgencia y, sobre todo, la derivación portosistémica, mediante las nuevas técnicas que permiten realizar la intervención por cateterismo transyugular percutáneo y colocar la derivación intrahepática. Estas derivaciones están indicadas fundamentalmente cuando han fracasado el tratamiento farmacológico y el endoscópico directo. Prevención de la recidiva hemorrágica. Se intenta mediante el tratamiento farmacológico con bloqueadores beta, fundamentalmente propranolol (o su equivalente de efecto más prolongado, el nadolol), cuyas dosis deben ajustarse individualmente. También cabe recurrir a tratamientos locales, como esclerosis endoscópica de las varices esofágicas o ligadura endoscópica de las varices con bandas elásticas. En casos rebeldes, se puede recurrir a la cirugía electiva para corregir la hipertensión portal. Las clásicas derivaciones portocava o esplenorrenal se han sustituido recientemente por las derivaciones selectivas y calibradas. En enfermos de menos de 60 años de edad con varios episodios de descompensación hemorrágica y/o ascítica cabe considerar la indicación del trasplante hepático. Tratamiento profiláctico. Consiste en prevenir la primera hemorragia por varices esofágicas en pacientes que nunca han sangrado. Con este objetivo se puede emplear la ligadura de las varices esofágicas y/o el tratamiento farmacológico con bloqueadores beta. Recientemente, se ha demostrado útil la administración del factor VIIa, hasta ahora empleado en la hemofilia.

ASCITIS Es la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. La etiología más común la constituyen las enfermedades hepáticas, como cirrosis, hepatitis alcohólica, cáncer primitivo de hígado, síndrome de Budd-Chiari y enfermedad venooclusiva. La segunda causa más frecuente incluye las enfermedades que afectan al peritoneo, en especial la carcinomatosis peritoneal y la perito- 79 nitis tuberculosa. Por último, otros procesos patológicos, como pancreatitis

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aguda, pericarditis constrictiva, insuficiencia cardíaca congestiva, hipotiroidismo, tumores benignos de ovario, síndrome nefrótico, enteropatías perdedoras de proteínas y linfoma, entre otras causas, pueden, en ocasiones, producir ascitis. Para otros aspectos de la ascitis, véase «Enfermedades del peritoneo», en la Sección 2, parte I. En la patogenia de la ascitis que se desarrolla en la cirrosis intervienen trastornos de la función renal, fundamentalmente retención de sodio y agua, alteraciones de la hemodinámica sistémica, caracterizadas por un estado circulatorio hiperdinámico, y factores locales en la circulación hepática y esplácnica relacionados con la existencia de hipertensión portal. Cuadro clínico y diagnóstico. La aparición de ascitis se manifiesta clínicamente por distensión abdominal. Si la cantidad de líquido ascítico es pequeña, inferior a 2-3 L, su presencia puede pasar inadvertida. En estos casos, la ecografía es de gran valor diagnóstico. La ascitis muy voluminosa es fácilmente detectable por percusión abdominal, apreciándose una matidez en los flancos y el hipogastrio que se desplaza al ladear al paciente a la derecha o a la izquierda. Con gran frecuencia, la enorme cantidad de líquido ascítico acumulado en el peritoneo provoca una excesiva elevación diafragmática, con aparición de disnea por disminución de la capacidad ventilatoria. El aumento de la presión intraabdominal es así mismo responsable de la aparición de hernias crurales, inguinales y umbilicales. Aunque el diagnóstico etiológico de la ascitis es relativamente simple en la mayoría de las ocasiones por los datos clínicos, el análisis del líquido ascítico obtenido por paracentesis constituye una maniobra obligada, porque suministra una información importante, tanto desde el punto de vista diagnóstico como pronóstico. El líquido ascítico de origen cirrótico es de color cetrino, con una concentración de proteínas por lo general inferior a 20 g/L. El contenido celular oscila entre 20 y 100 células/µL, la mayoría de ellas de origen endotelial. En los pacientes con carcinomatosis peritoneal, así como en las ascitis secundarias a insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome de Budd-Chiari y peritonitis tuberculosa, el contenido de proteínas del líquido ascítico suele ser superior a 25 g/L. La determinación de la concentración de adenosindesaminasa (ADA) en el líquido ascítico es de gran utilidad en el diagnóstico de la ascitis tuberculosa, puesto que se halla elevada en la gran mayoría de los casos. Pronóstico. La aparición de ascitis indica la existencia de un trastorno importante de la función hepática y de la hemodinámica sistémica y portal, y es, por tanto, un signo de grave pronóstico. Cuando la ascitis va acompañada de hipotensión arterial, niveles plasmáticos elevados de renina y noradrenalina, insuficiencia renal funcional o escasa excreción urinaria de sodio (inferior a 10 mEq/d), la supervivencia es muy corta. Tratamiento. El paciente guardará reposo en cama y se someterá a una dieta hiposódica (40-60 mEq/d). Entre los diuréticos, son preferibles los distales tipo espironolactona (100-200 mg/d), asociados o no a un diurético del 80 asa tipo furosemida (40 mg/d). El empleo indiscriminado de diuréticos puede conducir a insuficiencia renal y a otras complicaciones como la ence-

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falopatía hepática. La paracentesis terapéutica asociada a la expansión de volumen plasmático constituye el tratamiento de eleccion en pacientes con ascitis de gran volumen. La extracción parcial o total del líquido ascítico debe asociarse a la administración de seroalbúmina (a razón de 8 g/L de ascitis extraída). La derivación portosistémica percutánea intrahepática (DPPI o también conocida como TIPS: transjugular intrahepatic portosystemic shunt) es un método terapéutico con el que se consigue reducir la presión portal por medio de la colocación, por vía transyugular, de una prótesis intrahepática entre la vena porta y una vena suprahepática. La DPPI mejora la excreción de sodio y facilita la respuesta al tratamiento diurético en los pacientes con ascitis refractaria. Los problemas de la DPPI son la frecuente obstrucción o disfunción de la prótesis, el desarrollo de encefalopatía, empeoramiento de la función hepática debido a la disminución de la perfusión hepática y su elevado coste económico. El trasplante hepático debe ser considerado como un tratamiento potencial para los pacientes con cirrosis y ascitis, puesto que su probabilidad de supervivencia a largo plazo es muy inferior a la que presentan los pacientes con cirrosis tratados con trasplante hepático (20% frente a 70% a los 5 años, respectivamente).

INSUFICIENCIA HEPÁTICA AGUDA La insuficiencia hepática aguda es un grave síndrome que se produce como consecuencia de una necrosis masiva de las células hepáticas y que se manifiesta por una claudicación brusca de todas las funciones del hígado. El síndrome, en el pasado conocido como atrofia aguda amarilla del hígado y, más recientemente, como hepatitis fulminante y fallo hepático fulminante, se reconoce por la aparición de encefalopatía hepática, con un descenso de la tasa de protrombina por debajo del 40% durante los primeros 2-3 meses de enfermedad, en un paciente con hígado previamente sano. Las principales causas son la hepatitis vírica, la ingesta de tóxicos (tetracloruro de carbono, fósforo blanco utilizado en pirotecnia, Amanita phalloides), la hepatitis medicamentosa (en particular la ingesta de más de 10 g de paracetamol en una sola dosis), la esteatosis aguda masiva del embarazo y el hígado de shock. Cuadro clínico. Sus principales manifestaciones son: encefalopatía hepática, ictericia de gran intensidad, a menudo con hiperbilirrubinemias superiores a 25 mg/dL, intensa hipertransaminasemia, diátesis hemorrágica con intenso descenso de los factores de coagulación (tasa de protrombina con frecuencia inferior al 20%), hipoglucemia, insuficiencia renal y edema cerebral con convulsiones tonicoclónicas. El intervalo entre la aparición de los primeros síntomas de la enfermedad hepática y la encefalopatía se ha utilizado para clasificar la insuficiencia hepática aguda grave en dos formas clínicas: si es igual o menor a 2 semanas, se considera que la enfermedad sigue 81 un curso «fulminante», mientras que se considera «subfulminante» si la

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encefalopatía aparece después de 2 semanas y antes de 8. Evolución y pronóstico. Con medidas terapéuticas convencionales, la mortalidad global oscila entre el 60 y el 90%, según las distintas series. Entre los factores pronóstico cabe destacar la etiología (mejor pronóstico para los casos debidos al virus A o a paracetamol, mortalidad superior al 90% en los casos de toxicidad por halotano o los de etiología indeterminada), la edad (mejor entre los 10 y los 40 años y peor fuera de estos límites), el nivel máximo de encefalopatía alcanzado, la presencia de complicaciones (edema cerebral, infecciones bacterianas, insuficiencia renal) y la forma clínica (mejor en los casos fulminantes y peor en los subfulminantes). En los pacientes que sobreviven a un episodio de insuficiencia hepática aguda grave suele alcanzarse la restitución ad integrum del hígado. Más raramente, la evolución es hacia una enfermedad hepática crónica. Tratamiento. El enfermo estará ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos, a ser posible especializada en este tipo de procesos. Las normas Tabla 2.48. Características de las hepatitis A, B, delta, C y E Hepatitis Hepatitis A B

Hepatitis delta

Hepatitis Hepatitis C E

Hepadnavirus satélite)

Virus delta (virus

Flavivirus Calicivirus

Antígenos

Heparnavirus (entero virus) HAAg

HDAg HBsAg

Genoma

RNA

HBsAg HBcAg HBeAg DNA

RNA

RNA

RNA

Incubación (días)

15-45

40-180

30-140

15-160

14-180

Transmisión

Fecal-oral Parenteral Parenteral Contacto Contacto íntimo íntimo

Cronicidad

No

Característica Agente

< 5%

Desconocido

Parenteral Fecal-oral

Coinfección: > 70% rara Sobreinfección: constante

No

fundamentales consisten en controlar las constantes del estado hemodinámi82 co, del equilibrio ácido-base, así como en evitar la hiperhidratación. Se

prestará especial atención al tratamiento precoz de la encefalopatía hepática,

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a la corrección de los defectos de coagulación y a la corrección de la hipoglucemia mediante la administración diaria de 200 g de glucosa. Conviene tratar precozmente el edema cerebral. El trasplante hepático ortotópico ha representado un cambio notable en el pronóstico de la insuficiencia hepática aguda, al conseguir supervivencias superiores a un 60-70% en pacientes que, con las medidas terapéuticas convencionales, hubieran tenido una mortalidad superior a un 80-90%.

ENCEFALOPATÍA HEPÁTICA Este término engloba todos los síndromes neuropsiquiátricos que pueden presentarse en el curso de una hepatopatía con insuficiencia hepatocelular y cuya aparición depende de esta última como factor causal. No se incluyen en este concepto los síndromes neuropsiquiátricos que coinciden con una hepatopatía, pero cuya presentación no depende de ésta, aunque ambas enfermedades respondan a una misma etiología (enfermedad de Wilson, encefalopatía alcohólica). Patogenia. La insuficiencia hepatocelular es responsable de que muchas sustancias tóxicas no puedan ser metabolizadas en el hígado. A mayor abundamiento, las anastomosis portosistémicas causan el que una buena cantidad de sangre evite el hígado y no pueda ser sometida a la destoxicación. De esta manera, numerosos tóxicos cerebrales como el amoníaco, aminoácidos aromáticos y otros pueden desarrollar su efecto sobre el cerebro. Se conocen numerosos factores desencadenantes de encefalopatía hepática. Entre ellos cabe citar a los que aumentan la producción intestinal de sustancias nitrogenadas (hemorragia digestiva, estreñimiento), el empleo de sedantes, el uso indiscriminado de diuréticos que pueden conducir a trastornos electrolíticos y del equilibrio ácido-base, la insuficiencia renal funcional y las infecciones intercurrentes. Cuadro clínico. Se reconocen dos tipos fundamentales de encefalopatía hepática: aguda y crónica. Encefalopatía aguda. Suele iniciarse con cambios de la personalidad, a los que siguen trastornos y cambios bruscos de humor. Hay alteraciones del sueño, con somnolencia diurna e insomnio nocturno, así como disminución de la capacidad intelectual (pérdida de memoria y de capacidad de concentración) y desorientación temporospacial. En casos más avanzados, los trastornos del comportamiento pueden conducir a actitudes grotescas. Entre los signos neurológicos, el flapping tremor o temblor aleteante es el más frecuente (90%) y característico. Para su exploración se indica al paciente que coloque las manos en hiperflexión dorsal, con los dedos abiertos, posición en la que se observan movimientos irregulares y desordenados de flexión y extensión en las articulaciones de la muñeca y metacarpofalángicas. Estos movimientos responden a pérdidas momentáneas del tono postural, con incapacidad de mantener la actitud (asterixis) y no deben confundirse con temblores de otra naturaleza. Signos muy característicos son la disgrafía y la apraxia 83 de construcción, que se exploran haciendo escribir y dibujar o construir figuras geométricas con palillos (estrellas de 5 puntas) al paciente.

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Para valorar la evolución de la encefalopatía hepática se utiliza la clasificación de Trey: Grado I. Euforia-depresión. Desorientación temporospacial. Dificultad en el habla. Insomnio nocturno-somnolencia diurna. Grado II. Acentuación de los signos del grado I. Trastornos del comportamiento. Somnolencia intensa. Grado III. Pérdida de consciencia (somnolencia constante y profunda, respondiendo sólo a estímulos intensos). Lenguaje incomprensible. Grado IV. Coma profundo. Encefalopatía crónica. Los síntomas neuropsiquiátricos se instauran de manera más lenta y progresiva, con posibles exacerbaciones a menudo puramente psiquiátricas, y su curso es crónico y rebelde. Algunos de estos enfermos son tratados durante tiempo en instituciones nosocomiales, como casos puramente psiquiátricos, hasta que se descubre su hepatopatía. En la encefalopatía crónica pueden desarrollarse cuadros neurológicos orgánicos irreversibles: paraplejía espástica sin afección sensitiva (cuadro semejante al latirismo) por desmielinización de los cordones laterales de la médula, síndrome de Parkinson por afectación de los ganglios basales, síndromes de focalidad cerebral y ataques epilépticos. Diagnóstico. EEG. Muestra un enlentecimiento de la frecuencia, que pasa de ritmo alfa normal (8-13 ciclos/seg) a un ritmo delta de alrededor de 4 ciclos/seg no modificable por los estímulos. Estos trastornos son difusos, aunque con predominio inicial en las regiones frontal y central. En las fases avanzadas aparecen unas ondas trifásicas características, y no es infrecuente la presencia de una focalización delta polimorfa. Pruebas de neuroimagen. Sirven para descartar otras lesiones cerebrales (hematoma cerebral, encefalitis, etc.) que deben eliminarse antes de aceptar el diagnóstico de encefalopatía hepática. Es muy característico de esta última un

Tabla 2.49. Criterios para el diagnóstico serológico en la hepatitis aguda IgM IgM anti-VHA HBsAg anti-HBc Anti-HD

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Interpretación Hepatitis A Hepatitis A en un portador de HBsAg Hepatitis A y B simultáneas Hepatitis B Hepatitis B y D (coinfección) Sobreinfección delta en un portador de HBsAg Hepatitis B Hepatitis no-A no-B en un portador de HBsAg Hepatitis no-A no-B o lesión de otra etiología

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aumento de la señal T1 en los ganglios basales, en especial el globo pálido. Tratamiento. Se basa en identificar y tratar el factor desencadenante, cuando exista. De todas las medidas terapéuticas, las más eficaces son las encaminadas a disminuir la producción intestinal de sustancias nitrogenadas, tales como enemas de limpieza, administración de una dieta hipoproteica, tratamiento con antibióticos no absorbibles (neomicina, 4-6 g/d) y la administración de lactulosa (15-30 mL cada 4-6 h) o de lactitol (1 o 2 sobres de 10 g cada 8 h) y luego 1 o 2 sobres diarios o la dosis que produce, al igual que la lactulosa, 2 deposiciones diarias. Están menos consolidados otros tratamientos, como la administración de aminoácidos ramificados o de antagonistas de benzodiacepinas (flumacenilo).

HEPATITIS VÍRICA AGUDA Es una enfermedad infecciosa del hígado que pueder ser causada por distintos virus, y se caracteriza por necrosis hepatocelular e inflamación. Se conocen en la actualidad 5 tipos etiológicos principales de hepatitis vírica cuyas características están referidas en la tabla 2.48. A ellos hay que añadir el virus de la hepatitis G, de poca importancia clínica.

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Respuesta serológica a la infección. Virus de la hepatitis A. En las personas infectadas, se desarrollan anticuerpos contra el HAAg (anti-VHA) de clase IgM y de clase IgG. Los primeros (IgM anti-VHA) permanecen en la sangre a título elevado durante toda la fase aguda de la enfermedad y persisten entre 3 y 12 meses después de la curación. Los anticuerpos de clase IgG persisten indefinidamente y son los que confieren inmunidad permanente ante nuevos contactos con el virus. Virus de la hepatitis B. Durante el período de incubación aparecen en la sangre, HBsAg, HBeAg, DNA del VHB y actividad DNA-polimerasa. Si la infección sigue un curso favorable hacia la curación, el HBeAg, el DNA del VHB y la DNA-polimerasa se vuelven indetectables semanas antes de que desaparezca el HBsAg, el cual puede ser detectado 1-12 semanas después del inicio de los síntomas. Simultáneamente a la presentación de los primeros síntomas aparecen en la sangre anticuerpos contra el HBcAg (antiHBc) de las clases IgM e IgG. Los primeros persisten en las infecciones autolimitadas 3-12 meses y acaban por hacerse indetectables, mientras que los segundos persisten durante toda la vida. El anticuerpo contra el HBsAg (anti-HBs) no suele detectarse durante la fase de enfermedad activa, aunque haya desaparecido el HBsAg, sino que se identifica semanas más tarde, de modo que existe un período después de la resolución de una hepatitis B durante el cual no se detecta ninguno de los dos marcadores (período ventana). Si la enfermedad no cura, continúan detectándose en la sangre HBsAg y los marcadores que indican replicación del VHB, como el HBeAg, el DNA del virus y la DNA-polimerasa, junto con los signos clínicos y bioquímicos de enfermedad (hepatitis crónica). Virus de la hepatitis D. La infección delta puede ocurrir en dos circunstancias distintas: a) infección simultánea por VHB y VHD en un individuo que no había tenido previamente contacto alguno con el VHB (coinfección), y b) infección delta en un portador de HBsAg (sobreinfección). Virus de la hepatitis C. La infección por VHC induce la formación de anticuerpos contra las diferentes proteínas del virus. Estos anticuerpos aparecen después del inicio de la hepatitis aguda y persisten en todos los pacientes que evolucionan a la cronicidad (más del 70%), como en los que curan. Para asegurar la existencia de una infección activa, se realiza la determinación del RNA del VHC. Es de gran utilidad determinar el genotipo del virus C (se conocen 6 genotipos y varios subtipos), ya que difieren en la respuesta a la terapéutica, cuando la enfermedad se cronifica. Virus de la hepatitis E. Se han preparado reactivos para la determinación de anticuerpos de clase IgG e IgM contra este virus, el cual es raro en España. Cuadro clínico. El curso clínico de la enfermedad en su forma común consta de cuatro períodos: incubación, pródromos, estado y convalecencia. El período de incubación es el intervalo entre la exposición al virus y la aparición de los primeros síntomas. Varía según el agente etiológico (tabla 2.48) y probablemente según la cantidad de viriones del inóculo, acortándo86 se cuanto mayor es ésta. El período prodrómico comprende el tiempo en el que el paciente presenta síntomas antes de la aparición de ictericia. Por lo común, su

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Tabla 2.50. Clasificación etiológica de la hepatitis crónica Virus de la hepatitis (virus B, D y C) Hepatitis autoinmune Fármacos (oxifenisatina, alfametildopa, nitrofurantoína, dantroleno, clometacina y otros) Causa no conocida (hepatitis crónica criptogénica)

duración es de 3-5 días, pero puede durar varias semanas o incluso faltar del todo. En general, el paciente se encuentra cansado, inapetente, con intolerancia a la grasa y pérdida de su capacidad olfatoria. En ocasiones, hay cefalea, que puede asociarse a un exantema urticariforme. En la hepatitis A suele presentarse fiebre, que puede alcanzar los 39 ºC, no acompañada de escalofríos, de 1 o 2 días de duración. El período de estado se caracteriza por un cambio de coloración de la orina, que adquiere un tono oscuro parecido al de la coca-cola, así como una cierta decoloración de las heces. Ello coincide con la aparición de ictericia, cuya intensidad es variable y puede oscilar desde una leve coloración amarillenta de las escleróticas hasta un intenso color amarillo verdoso de piel y mucosas. Su duración varía entre 2 y 6 semanas. El período de convalecencia se inicia con la desaparición de la ictericia. Con frecuencia el paciente se halla todavía asténico y se fatiga después de escasa actividad física, y no es raro que refiera molestias en el hipocondrio derecho. La exploración física revela, además de la ictericia, una hepatomegalia moderada, blanda y ligeramente sensible en la mayoría de los pacientes, y esplenomegalia en un 10-25% de los casos. Alteraciones bioquímicas. Las alteraciones más constantes son la elevación de la bilirrubinemia, con incremento de ambas fracciones, y el aumento de las transaminasas. Éstas se hallan habitualmente 20-40 veces por encima de los valores normales, con mayor actividad de la ALAT (GPT) que de la ASAT (GOT). La actividad de la fosfatasa alcalina y la GGT están moderadamente aumentadas. La VSG y el proteinograma son habitualmente normales, al igual que el hemograma y las pruebas de coagulación. Diagnóstico. El diagnóstico de hepatitis aguda suele establecerse por criterios clínicos y alteraciones analíticas. El diagnóstico etiológico exige la determinación de los marcadores serológicos de infección por los virus de la hepatitis A, B, C y D. Deberán efectuarse los siguientes exámenes: IgM anti-VHA, HBsAg, IgM anti-HBc, anti-VHC y anti-HD (tabla 2.49). Formas clínicas especiales. Cabe citar aquí la hepatitis anictérica, la hepatitis colestásica (con intensa coluria, acolia y prurito), la hepatitis prolongada (de curso mucho más tórpido que el habitual), la hepatitis grave (forma con una intensa afección del estado general sin llegar a reunir los criterios de hepatitis fulminante) y la hepatitis fulminante, que constituye la complicación más temida. Se debe a una necrosis masiva o submasiva del 87 parénquima hepático. Su incidencia es de unos 2 casos por 1 000 hepatitis ictéricas. Es muy infrecuente en la hepatitis A de los niños, pero ocurre algo

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más a menudo (1%) en la hepatitis A de los adultos, y más en la hepatitis B, en particular si existe una coinfección por el virus delta. No se han observado casos de hepatitis fulminante causada por VHC. Evolución y pronóstico. El pronóstico suele ser bueno. El período de convalecencia de la forma aguda y no complicada oscila entre 1 y 3 meses, pero en el 10% de los casos es más largo. El criterio de curación es la normalización de las transaminasas, por lo que se debe considerar que los valores altos indican actividad de la enfermedad. El riesgo de evolución a la cronicidad de una hepatitis aguda es distinto para cada tipo etiológico. Es nula en las hepatitis A y E, de alrededor del 5% en las hepatitis B en individuos inmunocompetentes, y superior al 70% en las hepatitis C. Tratamiento. No existe un tratamiento específico de las hepatitis A y E, y no lo requiere la hepatitis B benigna, pero en las formas graves puede administrarse lamivudina (100 mg/d); en la hepatitis C está recomendado el empleo de interferón y ribavirina en las mismas dosis que en las hepatitis crónicas, durante 6 meses. El reposo en cama debe mantenerse mientras haya manifestaciones subjetivas. La dieta será equilibrada, y únicamente en la fase inicial puede ser necesario recurrir a alimentación exclusivamente líquida. Suele recomendarse la abstinencia de alcohol por lo menos durante 6 meses después de la curación clínica del proceso. Profilaxis. Normas higiénicas y sanitarias. 1. Prevención de la hepatitis transmitida por contacto de persona a persona. Numerosos casos de hepatitis A se transmiten por vía fecal-oral, en general por la introducción en la boca de los dedos o de objetos (lápices, cigarrillos, vasos), contaminados con partículas fecales procedentes de algún individuo infectado. Cuando se da un caso en una guardería infantil es conveniente prescribir gammaglobulina a todos los demás niños y al personal. Esta medida no es necesaria en escuelas y cuarteles. En la hepatitis B debe recomendarse no compartir los útiles de aseo personal del paciente, como peine, cepillo de dientes, cortaúñas, maquinilla de afeitar y toallas, puesto que pueden constituir un vehículo de difusión parenteral inaparente de sangre contaminada. Además, considerando que el HBsAg se ha detectado en la saliva, el semen y el flujo menstrual, debe recomendarse al paciente que se abstenga de mantener contactos que puedan facilitar la difusión del virus. La ropa o las superficies manchadas con sangre del paciente deben ser enérgica e inmediatamente desinfectadas. Para las primeras basta la ebullición y para las segundas el empleo de lejía. 2. Prevención de la hepatitis transmitida por alimentos y aguas contaminadas. La prevención de epidemias de hepatitis A transmitidas por el agua exige las mismas medidas sanitarias de control de los suministros de agua que las aplicadas para evitar la fiebre tifoidea y la gastroenteritis. 3. Prevención de la hepatitis postransfusional. El riesgo postransfusional es actualmente mínimo con los métodos de selección de los donantes mediante la determinación de HBsAg y de anti-VHC. 88 4. Prevención de la hepatitis por inoculación. La forma más eficaz es utili-

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zar todo el material quirúrgico y las jeringuillas de un solo uso, es decir, de material desechable. Inmunización activa y pasiva. La primera comprende el uso de preparados de gammaglobulina que contienen anticuerpos protectores contra el virus A o B. El efecto preventivo es de breve duración (semanas) y persiste mientras queda una tasa adecuada de anticuerpos. La inmunoprofilaxis activa consiste en la administración de vacuna. La vacuna de la hepatitis A se recomienda, hoy en día, para los adultos que deban efectuar viajes internacionales, varones homosexuales, hemofílicos, drogadictos, personal de guarderías infantiles y trabajadores en contacto con aguas residuales no depuradas. La vacuna de la hepatitis B se ha incorporado en algunos lugares a las vacunas sistemáticas de la infancia, y en otros se administra de modo universal a los adolescentes. Además, es recomendable su administración en las personas susceptibles con elevado riesgo de contraer la infección. Entre ellas se incluyen el personal sanitario que está expuesto al contacto con sangre o derivados (laboratorios, banco de sangre, odontólogos, cirujanos), los pacientes en hemodiálisis periódica, los hemofílicos, los hijos de madres HBsAg-positivas, los cónyuges de pacientes con infección crónica por VHB, las personas de gran promiscuidad sexual y los drogadictos.

HEPATITIS CRÓNICA La hepatitis crónica se define como una enfermedad inflamatoria crónica del hígado, de más de 6 meses de duración, cuyo sustrato morfológico se caracteriza por la asociación de fenómenos inflamatorios, necrosis celular y, en muchos casos, fibrosis. De este concepto se excluyen algunos procesos que, a pesar de cumplir estos criterios, presentan peculiaridades específicas, como ocurre con ciertas enfermedades de la vía biliar (cirrosis biliar primaria y colangitis esclerosante primaria) o con las hepatopatías alcohólicas. La mayoría de las hepatitis crónicas están ocasionadas por una infección vírica persistente. En la tabla 2.50 se expone su clasificación etiológica. Anatomía patológica. Clásicamente, se distinguían dos categorías: la hepatitis crónica persistente (con nula o escasa actividad inflamatoria) y la hepatitis crónica activa o agresiva (con intenso infiltrado inflamatorio portal, necrosis parcelar, etc.). Actualmente se prefiere una clasificación etiológica (hepatitis vírica B o C, autoinmune, etc.) y dentro de cada categoría etiológica, se añaden dos conceptos histopatológicos: a) grado de actividad (leve, moderada, intensa), y b) estadio o grado de fibrosis (leve, moderada, intensa). Cuadro clínico. La mayoría de los pacientes están prácticamente asintomáticos, y la enfermedad se identifica al explorar al paciente por otro motivo, como un examen de salud, una donación voluntaria de sangre o alguna enfermedad intercurrente. La elevación de las transaminasas es el dato que suele revelar la existencia de una enfermedad hepática. En otros 89 casos, el diagnóstico se establece al comprobar la persistencia de elevación

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b) Esteatosis 1. Macrovesicular 2. Microvesicular

2.3. Hepatitis granulomatosa

2.2. Idiosincrasia metabólica

2. No predecibles (reacciones adversas) 2.1. Reacción inmunoalérgica

Lesiones agudas (menos de 3 meses de evolución) I. Hepatocelulares a) Necrosis e inflamación 1. Predecibles (hepatotóxicos)

Lesiones Agentes responsables

Glucocorticoides, etanol, metotrexato Ácido acetilsalicílico, ácido valproico, aflatoxina B1, amiodarona, L-asparaginasa, fialuridina, fósforo, hierro, hipoglicina (enfermedad del vómito jamaicano), tetraciclinas

Alfa-metildopa, antidepresivos tricíclicos, barbitúricos, etretinato, fenindiona, fenitoína, nifedipino, nitrofurantoína, sulfonamidas, sulfosalacina, verapamilo Ácido tienílico, captopril, dantroleno, disulfiram, etionamida, halotano, iproniacida, isoniacida, ketoconazol, nicotinamida, PAS, penicilinas, pirazinamida, rifampicina Alfa-metildopa, alopurinol, carbamacepina, fenilbutazona, fenitoína, hidralacina, quinidina

Ácido nicotínico, ácido valproico, amodiaquina, aspirina, ciclofosfamida, cobre, cocaína, didanosina, etoximetilenedioximetanfetamina (estasi), fialuridina, fósforo, hierro, paracetamol, tetraciclinas, tetracloruro de carbono

Tabla 2.51. Lesiones hepáticas inducidas por xenobióticos

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4. Arteritis

3. Síndrome de Budd-Chiari

2. Enfermedad venooclusiva del hígado

III. Vasculares 1. Peliosis hepática y dilatación sinusoidal

3. Colestasis con lesión ductal (colangiolitis)

2. Colestasis con hepatitis (hepatocolangitis)

II. Biliares 1. Colestasis simple o sin hepatitis (canalicular)

(Continúa)

Anovulatorios, arsénico, azatioprina, cloruro de vinilo, danazol, dióxido de torio, esteroides androgénicos y anabólicos, tamoxifeno, 6-tioguanina, vitamina A Alcaloides de pirrolicidina (senecio, crotalaria), arsénico, azatioprina, busulfán, ciclofosfamida, dióxido de torio, fluximida y otros antineoplásicos, mitomicina, 6-tioguanina, uretano Alcaloides de pirrolicidina, anovulatorios, antineoplásicos, azatioprina, dacarbacina, dióxido de torio Alopurinol, fenitoína, metilanfetamina, penicilina, sulfonamidas

Anovulatorios, esteroides androgénicos y anabólicos, clorpromacina, sulfonamidas, ketoconazol, ibuprofeno, ácido clavulánico Amitriptilina, arsfenamina, azatioprina, captopril, cimetidina, clorpromazina, clorpropamida, cloxacilina, dicloxacilina, estolato de eritromicina, fenilbutazona, flucloxacilina, gliburida, haloperidol, ibuprofeno, imipramina, ketoconazol, nitrofurantoína, oxacilina, piroxicam, ranitidina, sulfonamidas, sulindaco, tolacemida, tolbutamina, troleandomicina Aceite de colza tóxico, alopurinol, arsfenamina, carbamacepina, clorpromazina, clorpropamida, dantrolona, dextropropoxifeno, 4,4’-diaminodifenilmetano (ictericia de Epping), fenitoína, flucloxacilina, paraquat

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II. Biliares 1. Síndrome de los conductillos biliares evanescentes 2. Tipo colangitis esclerosante III. Vasculares

5. Cirrosis hepática 6. Esclerosis hepatoportal

4. Fibrosis hepática

3. Esteatohepatitis no alcohólica

2. Fosfolipidosis

Lesiones crónicas (más de 3 meses de evolución) I. Hepatocelulares 1. Hepatitis crónica

Lesiones Agentes responsables

Escolicidas intrabiliares (formaldehído), 5’-fluordesoxiuridina Véase «Lesiones agudas vasculares»

Tolbutamina, clorpromazina, tiobendazol, metiltestosterona, flucloxacilina

Ácido tienílico, alfa-metildopa, clometacina, dantroleno, diclofenaco, etretinato, isoniacida, nitrofurantoína, paracetamol, oxifenasetina, propiltiouracilo, sulfonamidas Amiodarona, amitriptilina, cloroquina, clorpromacina, 4,4’-dietilaminoetoxihexestrol, estrógenos sintéticos, imipramina, maleato de perhexilina, propranolol, tioridacina Amiodarona, estrógenos, nifedipino, glucocorticoides, 4,4’-dietilaminoetoxihexestrol, maleato de perhexilina Arsénico (licor de Fowler), azatioprina, cloruro de vinilo, dióxido de torio, hipervitaminosis A, metotrexato, sales de cobre Véanse las lesiones crónicas anteriores Antineoplásicos, arsénico, azatioprina, cloruro de vinilo, 6-mercaptopurina, metotrexato, vitamina A

Tabla 2.51. Lesiones hepáticas inducidas por xenobióticos (Cont.)

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V. Otras 1. Hiperplasia difusa 2. Hiperplasia nodular regenerativa

IV. Neoplásicas 1. Adenomas 2. Carcinoma hepatocelular 3. Angiosarcomas

Anovulatorios, esteroides anabolizantes Aceite de colza tóxico, anabolizantes, anovulatorios, antineoplásicos, azatioprina, busulfán

Enantato de testosterona, estrógenos anovulatorios y anabolizantes 17α alquilados Andrógenos anabolizantes, anovulatorios, arsénico, dióxido de torio, cloruro de vinilo Andrógenos anabolizantes, arsénico, cloruro de vinilo, dióxido de torio, estilbestrol, fenelcina, sales de cobre

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Tabla 2.52. Etiología de la cirrosis Alcohol Virus de la hepatitis: B, C y D Enfermedades metabólicas Hemocromatosis Enfermedad de Wilson Déficit de α1-antitripsina Fibrosis quística Enfermedades por depósito de glucógeno Galactosemia Tirosinemia hereditaria Intolerancia hereditaria a la fructosa Telangiectasia hemorrágica hereditaria Abetalipoproteinemia Porfirias

Enfermedades biliares Cirrosis biliar primaria Cirrosis biliar secundaria Obstrucción del drenaje venoso hepático Insuficiencia cardíaca Pericarditis constrictiva Síndrome de Budd-Chiari Enfermedad venooclusiva hepática Hepatotoxicidad por medicamentos Hepatitis autoinmune Esteatohepatitis no alcohólica Cirrosis criptogénica

de las transaminasas tras un episodio de hepatitis aguda aparentemente resuelto. En los exámenes de laboratorio, la alteración más constante es la elevación de las transaminasas, que habitualmente es moderada y en pocas ocasiones supera en 8-10 veces los valores normales. Las transaminasas suelen fluctuar a lo largo de la enfermedad. El cociente ASAT/ALAT suele ser inferior a 1, a diferencia de la hepatitis alcohólica. Las demás pruebas hepáticas suelen ser normales, con excepción de la GGT y de la gammaglobulina, que están elevadas en algunos pacientes. Las formas autoinmunes se caracterizan por títulos elevados de anticuerpos antinucleares, antimúsculo liso y antimicrosómicos de hígado y riñón (anti-LKM de tipo 1 de la terminología anglosajona). La determinación en el suero del HBsAg y de los anticuerpos anti-VHC y anti-VHD es esencial para efectuar el diagnóstico etiológico. Entre los exámenes instrumentales, la biopsia hepática es la única que posee valor diagnóstico. La ecografía y la TC no aportan datos significativos, pero pueden ayudar a excluir otras enfermedades. Evolución y pronóstico. Deben distinguirse según la etiología. Hepatitis crónica B. Cursa en dos períodos claramente diferenciados. Durante el primero, las transaminasas están elevadas, hay fenómenos más o menos intensos de inflamación y necrosis hepatocelulares y existe replicación del virus, evidenciada por la positividad del HBeAg, de la DNA-polimerasa 94 y del DNA-VHB en el suero y por la positividad del HBcAg en el tejido hepático. Este período, cuya duración varía de un paciente a otro, es seguido de una

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segunda fase, en la cual las transaminasas se normalizan, las lesiones inflamatorias hepáticas se atenúan y las evidencias de replicación del virus desaparecen. La negativización del HBeAg va acompañada usualmente de la aparición del anti-HBe, y constituye un fenómeno muy característico que identifica el paso de la fase inicial, o replicativa, a la fase final no replicativa. Por ello, aunque el término sea algo impreciso, suele denominarse «seroconversión HBe» a la interrupción de la actividad replicativa. Tras la seroconversión HBe, el HBsAg se negativiza sólo en el 1-2% de los casos. La tasa anual de seroconversión HBe espontánea es del 10-20%. Hepatitis crónica D. Casi siempre ocurre tras la sobreinfección por el virus D de un portador crónico del virus B. Se manifiesta por un episodio de hepatitis aguda, que puede ser grave o fulminante, y da paso a una hepatitis crónica con mayor actividad que la existente previamente. Aunque la hepatitis crónica delta cursa con pocas manifestaciones clínicas, su remisión espontánea es poco frecuente. El desarrollo de cirrosis es más común y más precoz que en la hepatitis crónica B. Hepatitis crónica C. Cursa también con escasas manifestaciones clínicas, y las transaminasas se mantienen elevadas durante largo tiempo, presentando en algunos pacientes valores muy fluctuantes e incluso períodos de normalidad. Las hepatitis crónicas C aparentan ser benignas porque los pacientes se mantienen asintomáticos o con síntomas mínimos durante mucho tiempo. Sin embargo, en un número de enfermos no determinado, probablemente no inferior a un tercio de los casos, se comprueba el desarrollo de una cirrosis hepática al cabo de un número variable de años y, en algunos de estos pacientes, la aparición de un cáncer primitivo de hígado. A lo largo de esta evolución crónica se suele detectar en el suero del paciente el RNA específico del virus C, como expresión de la actividad replicativa. Hepatitis crónica autoinmune. Las formas clínicas graves que cursan con ictericia y elevación importante de las transaminasas y de la gammaglobulina presentan una elevada mortalidad, que alcanza el 50% a los 4-5 años del diagnóstico en los pacientes no tratados. La evolución natural de las formas asintomáticas u oligosintomáticas es mucho más favorable desde el punto de vista clínico, aunque el desarrollo de cirrosis es relativamente frecuente. Tratamiento. Como medida general es recomendable evitar el abuso de alcohol y la ingesta indiscriminada de medicamentos. Hoy en día está en pleno desarrollo el tratamiento con fármacos específicos de tipo antietiológico. Hepatitis crónica B. Se suele utilizar el interferón alfa en dosis de 5 000 000 UI al día o 10 000 000 UI tres veces por semana durante 16 semanas. Una parte de enfermos no responde a este tipo de terapia, otros normalizan sus transaminasas por un período más o menos prolongado para recaer, y otros (un 30%) resuelven su proceso de manera definitiva. Se intentan mejorar los resultados asociando otros fármacos, como lamivudina y adefovir. Hepatitis crónica C. Se trata con la combinación de interferón pegilado (0,5-1,5 µg/kg, una vez por semana) y ribavirina (1 000-1 200 mg/d, p.o.), 95 durante un año, si bien en los pacientes con respuesta muy favorable se

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puede reducir a 6 meses. En conjunto se obtiene la remisión en la mitad de casos, proporción que sube al 80% en enfermos con el genotipo favorable (2 o 3) y con una carga viral más baja (menos de 2 000 000 de copias/mL). Se están ensayando nuevos medicamentos (el inhibidor de la proteasa BILN 2061 y el inhibidor de la polimerasa NM 283) que muestran eficacia en el genotipo desfavorable (tipo 1) y en los enfermos que no responden al tratamiento. Hepatitis crónica D. Esta modalidad etiológica carece por el momento de tratamiento eficaz. Los glucocorticoides no parecen ser útiles, y la administración de interferón sólo ha proporcionado efectos favorables ocasionales Tabla 2.53. Clasificación de las colestasis crónicas Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Colangitis autoinmune Atresia biliar extrahepática Colestasis crónica infantil y juvenil Colestasis recurrente benigna (no gravídica) Colestasis recurrente benigna del embarazo Displasia arteriohepática (enfermedad de Alagille) Ductopenia idiopática del adulto Enfermedad de Caroli Cirrosis biliar secundaria

y transitorios. Hepatitis crónica autoinmune. El tratamiento consiste en la administración de prednisona a dosis iniciales de 60 mg/día o bien a dosis de 30 mg/día asociados a 50-100 mg/día de azatioprina. Este tratamiento debe prolongarse durante varias semanas hasta obtener la remisión de la enfermedad, momento en el que las dosis se reducen hasta las mínimas necesarias para mantener controlada la actividad del proceso. Si no hay respuesta, pueden ser de utilidad la ciclosporina, el tacrolimús y el micofenolato.

HEPATOPATÍAS POR TÓXICOS Y MEDICAMENTOS Entre las reacciones adversas originadas por xenobióticos (sustancias con actividad biológica de origen externo), bien sean fármacos o agentes químicos, las hepáticas representan sólo una fracción mínima, pero su frecuencia no es despreciable. En algunos países occidentales estos agentes son responsables del 2 al 5% de todas las enfermedades del hígado, del 10% de todos los ingresos hospitalarios por hepatitis aguda y del 20 al 50% de los casos de fracaso hepático fulminante. En la tabla 2.51 se esquematizan las lesiones hepáticas de este origen, 96 tanto por lo que se refiere a tipos de lesión como por los agentes responsables.

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CIRROSIS HEPÁTICA Es una enfermedad crónica, difusa e irreversible del hígado, caracterizada por la existencia de fibrosis y nódulos de regeneración que conducen a una alteración de la arquitectura vascular. Etiología. Alcohol. Es la causa más frecuente (un 40-50% de todos los casos en España). Se considera que el tiempo mínimo de alcoholismo requerido para que el tóxico origine una cirrosis es de 10 años. Virus de la hepatitis. Un 40% de pacientes adultos con cirrosis hepática en España presenta una infección crónica por el virus de la hepatitis C y un 5-10% por el virus de la hepatitis B, lo cual indica su importancia en la etiología del proceso. Otros tipos etiológicos son mucho menos frecuentes, y quedan expuestos en la tabla 2.52. Cuadro clínico. Suele diagnosticarse entre los 40 y los 70 años, aunque puede manifestarse a cualquier edad. Afecta a los dos sexos, pero es más frecuente en el varón, posiblemente porque la incidencia de sus causas más comunes, alcohol y virus, es mayor en el sexo masculino. Mientras no haya descompensación, causa escasos síntomas, en forma de vagas molestias digestivas y eventualmente un cierto grado de adelgazamiento. Es sobre todo la exploración física la que puede orientar hacia el diagnóstico del proceso. Tienen gran valor las llamadas arañas vasculares que consisten en una dilatación arteriolar central de la que parten pequeños capilares, en forma radiada, a modo de patas de araña; el centro es pulsátil y su presión provoca un empalidecimiento del resto de la lesión. Se distribuyen exclusivamente en el territorio de la vena cava superior. Son frecuentes también el eritema palmar, la desaparición de la lúnula ungueal, la presencia de uñas en vidrio de reloj y decoloración blanquecina, y la hipertrofia parotídea, así como la contractura

Tabla 2.54. Diagnóstico diferencial de las colestasis crónicas autoinmunes

Infancia % mujeres Asociación HLA B8, DR3 Colitis ulcerosa/E. de Crohn Autoanticuerpo

Cirrosis biliar primaria

Colangitis esclerosante primaria

Hepatitis autoinmune colestásica

no 95 1 –/1 AMA

sí 40 1 111 (ANCA)

sí 60 111 –/1 ANA/LKM

AMA: anticuerpos antimitocondriales; ANA: anticuerpos antinucleares; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos; LKM: anticuerpos antimicrosomas de hígado-riñón.

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palmar de Dupuytren. Con frecuencia se palpa una hepatomegalia de borde duro y cortante acompañada a veces de esplenomegalia. Son comunes las alteraciones endocrinas, tales como la ginecomastia, la disminución de la libido e impotencia coeundi. Cuando la cirrosis se descompensa suele aparecer ictericia, y sobre todo ascitis, hemorragia digestiva y encefalopatía hepática. Laboratorio. Es frecuente la anemia, en general de tipo macrocítico, acompañada habitualmente de leucopenia y trombocitopenia. Son comunes los trastornos de coagulación, sobre todo la disminución de la protrombina. Puede existir hiperbilirrubinemia de ambas fracciones. Las transaminasas están moderadamente elevadas. Es común una hipoalbuminemia con hipergammaglobulinemia y descenso del colesterol sérico. Exploraciones complementarias. La ecografía abdominal permite observar el tamaño del hígado y del bazo, la presencia de ascitis, incluso cuando es de poco volumen, y la existencia de colaterales portosistémicas. El aumento de diámetro de las venas porta y esplénica constituye una evidencia indirecta de hipertensión portal. Esta exploración, por tanto, puede ser de gran ayuda en el diagnóstico de la cirrosis hepática. Por otra parte, la ecografía es uno de los métodos de elección para el diagnóstico del cáncer primitivo de hígado. Dado que éste asienta fundamentalmente sobre hígados cirróticos, se aconseja realizar ecografías seriadas (cada 4 a 6 meses) en los pacientes con cirrosis hepática, para el diagnóstico precoz de este tumor.

Tabla 2.55. Clasificación de las hepatopatías alcohólicas Esteatosis hepática alcohólica Fibrosis hepática alcohólica Hepatitis alcohólica Aguda Crónica Cirrosis hepática alcohólica

Diagnóstico. Aunque con todos los datos expuestos el diagnóstico se puede establecer con razonable verosimilitud, la comprobación se realiza tan sólo por biopsia hepática, cuyo análisis permite demostrar los dos componentes definitorios de la enfermedad: presencia de fibrosis, por un lado, y de nódulos de regeneración, por otro. Pronóstico. La supervivencia mediana de la cirrosis compensada (enfermos que nunca han presentado ascitis, hemorragia digestiva o encefalopatía hepática) es relativamente prolongada (unos 10 años). Una vez que la cirrosis se ha descompensado, el pronóstico es malo en un corto período de tiempo. La probabilidad de supervivencia 3 años después de la descompensación de la enfermedad es de alrededor del 30%. Tratamiento. El paciente cirrótico compensado debe seguir una dieta 98 libre y equilibrada, con abstención de alcohol. El reposo en cama no es nece-

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sario. Se evitará la ingesta de medicamentos como el ácido acetilsalicílico o derivados y los barbitúricos o tranquilizantes, por el peligro de producir hemorragias digestivas los primeros, y encefalopatía hepática los segundos. Se pueden utilizar vitamina B, C y ácido fólico, así como vitamina K, pues puede haber carencia subclínica de todos estos factores. El tratamiento de las manifestaciones de la cirrosis descompensada (hipertensión portal, encefalopatía hepática, ascitis) ha sido referido anteriormente. Si aparecen, cabe considerar la indicación del trasplante hepático.

FIBROSIS HEPÁTICA CONGÉNITA Se trata de una enfermedad juvenil de origen familiar (herencia autosómica recesiva). Consiste en una fibrosis portal con anchas bandas conectivas que, al unir espacios porta entre sí, disecan los lobulillos hepáticos; en el interior de las zonas de fibrosis se observan numerosos canalículos biliares dilatados, algunos de los cuales contienen bilis. Esta enfermedad parece relacionarse con la denominada «dilatación congénita de la vías biliares intrahepáticas» (enfermedad de Caroli).

HIPERPLASIA NODULAR REGENERATIVA Y TRANSFORMACIÓN NODULAR DEL HÍGADO

La hiperplasia nodular regenerativa del hígado se caracteriza por la aparición de nódulos en el parénquima hepático, sin tabiques fibrosos que los separen, asociada a fibrosis de los espacios porta y disminución del número y del tamaño de las terminaciones venosas del árbol portal (venopatía portal obliterativa). Se asocia al síndrome de Felty, pero también puede observarse en otras conectivopatías, enfermedades mieloproliferativas y endocarditis bacteriana. La transformación nodular parcial del hígado es un trastorno similar a la hiperplasia nodular regenerativa, pero localizado en el hilio hepático. Es un proceso raro que se manifiesta clínicamente por hipertensión portal.

COLESTASIS CRÓNICAS Se trata de un conjunto de afecciones poco frecuentes en la práctica clínica. Su clasificación queda establecida en la tabla 2.53. Aquí se describen sólo las más importantes en la edad adulta. La colestasis recidivante gravídica se refiere en el capítulo «Hígado y embarazo».

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Tabla 2.56. Factores asociados a la esteatohepatitis no alcohólica Factores relacionados con un aumento de la resistencia a la insulina Diabetes tipo 2 Obesidad Dislipemia Técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la obesidad mórbida Derivación yeyunoileal Derivación yeyunocólica Derivación biliopancreática Gastroplastia

Fármacos Amiodarona Maleato de perhexilina Tamoxifeno Estrógenos Nifedipina Glucocorticoides Enfermedades metabólicas Abetalipoproteinemia Síndrome de Weber-Christian Galactosemia Tirosinemia Miscelánea Desnutrición Nutrición parenteral total Tóxicos industriales

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA Es una enfermedad poco frecuente, que afecta preferentemente al sexo femenino y que cursa con un cuadro de colestasis crónica. Anatomía patológica. Se reconocen cuatro estadios anatomopatológicos. En el estadio I hay lesión portal, y en el estadio II lesión periportal. El estadio III se caracteriza por la fibrosis septal, y el estadio IV por la existencia de cirrosis. Cuadro clínico. Afecta sobre todo a mujeres (relación 9:1) de 35 a 60 años de edad. El síntoma inicial más frecuente es un intenso prurito que, en fases ulteriores, suele acompañarse de ictericia, la cual se va haciendo cada vez más intensa y que en las fases últimas adquiere el tinte verdínico. Son frecuentes las lesiones de rascado y aumento de la pigmentación cutánea, así como la aparición de xantelasma y de xantomas planos. Puede haber esteatorrea y osteodistrofia, así como dolores neuríticos. La incidencia de enfermedades o síndromes asociados en la cirrosis biliar primaria es muy elevada (síndrome de Sjögren, esclerodermia, esclerodactilia, calcinosis, crisis de Raynaud, tiroiditis, fibrosis pulmonar, acidosis tubular renal, vasculitis, polimialgia reumática). Exámenes de laboratorio. Junto a la elevación sérica de todas las sustancias que normalmente son eliminadas por la bilis, cabe detectar otros datos biológicos de cirrosis hepática. Una de las pruebas más importantes para el diagnóstico es la determinación de los anticuerpos antimitocondriales. Éstos se encuentran en un 90-95% de los casos de cirrosis biliar primaria, en el 20% 100 de los pacientes con hepatitis crónica activa y sólo en el 2% de los casos de ictericia obstructiva extrahepática. Para los casos sugestivos de cirrosis biliar

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primaria, pero sin anticuerpos antimitocondriales, se ha acuñado el término de colangitis autoinmune. Suelen presentar otros autoanticuerpos tales como ANA y anti-actina. Pronóstico. La enfermedad es incurable. Tras la aparición de la ictericia, la esperanza de vida no suele superar los 5 años. Una vez alcanzado el estadio histológico III o IV, la esperanza de vida es inferior a 3 años. Tratamiento. El tratamiento específico consiste en la administración de ácido ursodesoxicólico (13-15 mg/kg/d) de por vida, con lo que se retrasa la progresión y aumenta la supervivencia. Hay que aportar suplementos de vitamina D, A, K y calcio. El prurito se trata con colestiramina (12 g/d). En pacientes de menos de 65 años y con datos de pronóstico grave cabe considerar el trasplante hepático.

COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA Es una enfermedad poco frecuente, de etiología desconocida, caracterizada por una reacción inflamatoria del árbol biliar asociada a fibrosis obliterativa, que se manifiesta clínicamente por un cuadro de colestasis crónica. En el 70% de los pacientes se asocia a la enfermedad inflamatoria del intestino, particularmente colitis ulcerosa. En un 10-20% de los casos afecta exclusivamente a la vía biliar extrahepática, y en el resto también a los conductos biliares intrahepáticos. La lesión característica consiste en la observación de estenosis y dilataciones del árbol biliar mediante colangiografía retrógrada o colangio-RM. En la tabla 2.54 se expone el diagnóstico diferencial de las colestasis crónicas autoinmunes.

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CIRROSIS BILIAR SECUNDARIA Resulta de la obstrucción biliar extrahepática prolongada. Las causas principales son la atresia congénita de las vías biliares, la coledocolitiasis, la estenosis benigna, los carcinomas de vías biliares o páncreas, la pancreatitis crónica y la colangitis esclerosante. El cuadro clínico es similar al de la cirrosis biliar primaria, con ictericia variable, en general, precedida de prurito, hepatosplenomegalia, pigmentación dérmica, xantelasmas y xantomas cutáneos, esteatorrea y osteomalacia. Por lo común existen antecedentes de cirugía biliar y/o episodios colangíticos.

HEPATOPATÍAS ALCOHÓLICAS La asociación entre el consumo crónico de bebidas alcohólicas y el desarrollo de enfermedades hepáticas es conocida desde la antigüedad, aunque hasta hace poco tiempo se consideraba que la enfermedad hepática era consecuencia de las deficiencias nutricionales que suelen asociarse al alcoholismo, más que debida al efecto tóxico directo del etanol. En la actualidad existen suficientes datos epidemiológicos, clínicos y experimentales que permiten afirmar que, aunque existan otros factores que pueden contribuir a sus efectos tóxicos, el consumo crónico de alcohol es el responsable del desarrollo de la lesión hepática. En la tabla 2.55 quedan clasificadas las hepatopatías alcohólicas.

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La esteatosis hepática suele ser asintomática y manifestarse sólo por una hepatomegalia blanda e indolora, acompañada de una elevación de la GGT y leves aumentos de transaminasas. Cuando es masiva puede manifestarse en forma de insuficiencia hepática grave. La fibrosis hepática alcohólica de tipo aislado se acompaña de trastornos generales inespecíficos, hepatomegalia, en el 30% de los casos de dolor abdominal y, con menor frecuencia, de ictericia. Suele haber hipertransaminasemia. La hepatitis alcohólica aguda puede manifestarse por un espectro clínico muy amplio que comprende desde formas asintomáticas hasta formas fulmiTabla 2.57. Hígado y enfermedades infecciosas Infecciones bacterianas Absceso hepático Manifestaciones hepáticas por: Cocos grampositivos Cocos gramnegativos Salmonelosis Shigelosis Brucelosis Actinomicosis y nocardiosis Micobacterias Espiroquetas Sífilis Leptospirosis Borreliosis Rickettsias (fiebre Q) y micoplasmas Otras (Legionella, Clostridium)

Micosis Infecciones víricas Mononucleosis infecciosa CMV Virus del herpes simple I y II HIV Otros Parasitosis Ascaridiasis Fasciolosis Equinococosis Esquistosomiasis Protozoosis Kala-azar Paludismo Amebiasis

CMV: citomegalovirus; HIV: virus del sida.

nantes con insuficiencia hepatocelular. Por lo general, se trata de alcohólicos crónicos que, en el curso de un período de intensificación de su ingesta alcohólica, presentan astenia, anorexia, náuseas y vómitos. Al cabo de pocos días aparece dolor abdominal de predominio en el hipocondrio derecho y en el epigastrio, ictericia y fiebre. La palpación del abdomen permite comprobar una hepatomegalia dolorosa. El resto de la exploración muestra, a menudo, otros estigmas de alcoholismo, como hipertrofia parotídea, neuritis periférica, lengua carencial e, incluso, estigmas de hábito cirrótico. Los exámenes biológicos revelan signos discretos de insuficiencia hepatocelular, con transaminasas moderadamente elevadas. A diferencia de lo que sucede en la hepatitis vírica, casi siempre la ASAT es superior a la ALAT, con cociente habitualmente 103 mayor de 2. La GGT suele estar muy elevada. Por lo común, se hallan presentes signos de colestasis, con hiperbilirrubinemia conjugada y elevación de la

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fosfatasa alcalina. En las hepatitis crónicas es probable que el alcohol contribuya como agente etiológico junto a los virus de la hepatitis. Por último, la cirrosis hepática de origen alcohólico no se distingue de otros tipos etiológicos de cirrosis. Parece muy claro, que tanto en esta forma como en las demás hepatopatías alcohólicas, la supervivencia depende en buena medida de si el paciente abandona o prosigue con su hábito alcohólico.

ESTEATOSIS Y ESTEATOHEPATITIS NO ALCOHÓLICA La esteatohepatitis no alcohólica es una enfermedad con un sustrato anatomopatológico caracterizado por unas lesiones hepáticas similares a las producidas por el alcohol, pero que aparecen en sujetos que no lo consumen en cantidades tóxicas. Este término engloba un amplio espectro de lesiones que incluyen la esteatosis simple, la esteatohepatitis propiamente dicha con vacuolas grasas, cambios necroinflamatorios y/o un grado variable de fibrosis y, finalmente, una cirrosis hepática. Por ello, el término más correcto sería el de hígado graso no alcohólico, aunque muchos autores siguen utilizando el término esteatohepatitis no alcohólica para denominar esta enfermedad. Su prevalencia está infravalorada y probablemente constituye la causa más frecuente del aumento de transaminasas. Se asocia a numerosas condiciones que parecen intervenir en su etiopatogenia (tabla 2.56), entre las cuales destacan por su importancia y frecuencia las que aumentan la resistencia a la insulina. Cuadro clínico. La mayoría de los pacientes están asintomáticos, y en ellos el diagnóstico se efectúa por el hallazgo casual de una hepatomegalia y/o alteraciones de la biología hepática en el curso de un examen de salud o al consultar por una enfermedad extrahepática. En los casos en que presentan sintomatología, ésta es poco llamativa e inespecífica, y destaca la astenia y las molestias en el hipocondrio derecho. A la exploración física la hepatomegalia es el hallazgo más frecuente y, en general, el único. Sólo los pacientes con una cirrosis pueden presentar estigmas cutáneos y esplenomegalia. Los exámenes de laboratorio son poco específicos. En la mayoría de los pacientes existe una moderada elevación de las transaminasas y, a diferencia de lo que ocurre en la hepatopatía alcohólica, el cociente ASAT/ALAT es inferior a 1. También es frecuente una moderada elevación de la fosfatasa alcalina y de la GGT. Por el contrario, la bilirrubina, la albúmina y la tasa de protrombina suelen ser normales y sólo se alteran en los pacientes con cirrosis. Algunos pacientes presentan títulos bajos de anticuerpos antitisulares, especialmente antinucleares. Dependiendo de la causa, es frecuente la elevación de los lípidos séricos (hipercolesterolemia y/o hipertrigliceridemia) y la hiperglucemia. Los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica pueden tener un aumento del hierro en el hígado, que se acompaña de una saturación de la transferrina y de una ferritina sérica elevadas. Algunos autores han descrito 104 una elevada prevalencia de la mutación C282Y del gen de la hemocromatosis. La ecografía es la técnica de imagen más asequible y eficaz para detectar la

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esteatosis. El pronóstico no se conoce con certeza, aunque existen indicios cada vez más sólidos para sostener que esta afección constituye el precursor más frecuente de la cirrosis criptogenética. En cuanto al tratamiento, a los pacientes con esteatohepatitis no alcohólica se les debe aconsejar reducir el consumo de alcohol, una dieta equilibrada y ejercicio físico para conseguir una reducción gradual de peso y, en los casos que existan enfermedades asociadas, como diabetes o dislipemia, se han de tratar convenientemente. En principio estas normas son suficientes para los pacientes con una esteatosis pura sin cambios inflamatorios o fibroTabla 2.58. Enfermedades vasculares del hígado Venosas Hígado cardíaco Síndrome de Budd-Chiari Obstrucción de la vena cava inferior Enfermedad venooclusiva del hígado Arteriales Hígado de shock Oclusión de la arteria hepática Aneurisma de la arteria hepática Del eje portal Aneurisma de la vena porta Fístulas arteriovenosas en el territorio portal Trombosis del eje esplenoportal Trombosis de la vena esplénica

sis. En los casos de esteatohepatitis, especialmente cuando en la biopsia ya existe fibrosis, los pacientes serán controlados periódicamente y debe plantearse la posibilidad de incluirlos en un estudio terapéutico. Cuando existe una cirrosis avanzada es preciso considerar la posibilidad de un trasplante hepático.

ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL HÍGADO Es un grupo heterogéneo de enfermedades en las que se produce una alteración de la función hepática en relación con un trastorno bioquímico, generalmente de carácter genético y hereditario.

HEMOCROMATOSIS Constituye el producto de la lesión celular y la fibrosis hepática consecutivas a 105 un excesivo depósito de hierro. Puede ser heredada (hemocromatosis primaria

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o idiopática) o adquirida (hemocromatosis secundaria) en relación con anemias con eritropoyesis ineficaz, cirrosis hepática, porfiria cutánea tarda y anastomosis portocava o excesiva administración de hierro. En un 80% de pacientes con forma hereditaria se encuentra alterado el gen HFE. La más corriente es la mutación C282Y (sustitución de cisteína por tirosina). Se ha descrito otra mutación denominada H63D (histidina por aspartato), pero su relevancia para el diagnóstico aún no se conoce con precisión. Los heterocigotos compuestos (C282Y/H63D) pueden desarrollar un gran aumento de los depósitos de hierro. Clásicamente se ha definido como hemocromatosis la triple asociación de hepatomegalia, diabetes mellitus y pigmentación cutánea (diabetes bronceada). Aparte del hígado, el páncreas y la piel, el hierro puede depositarse en exceso en otros órganos, tales como el corazón, las articulaciones y las glándulas endocrinas (hipófisis, fundamentalmente). Diagnóstico. Se basa en datos clínicos, la historia familiar y los datos de laboratorio indicativos de sobrecarga de hierro, como una sideremia superior a 170 µg/dL, una saturación de transferrina mayor del 60% y cifras de ferritina por encima de los valores normales. La biopsia hepática es imprescindible para valorar el estadio de la enfermedad y para la determinación de la concentración hepática de hierro. Ésta es de 7-100 µg por 100 µg de peso seco en individuos sanos, mientras que en pacientes con hemocromatosis idiopática suele ser superior a 1000 µg/100 mg. Mediante técnicas de imagen (TC y RM) también pueden demostrarse cambios de atenuación indicativos de sobrecarga férrica. Tratamiento. Se realiza con sangrías (500 mL 1 o 2 veces por semana, durante 2 o 3 años). Una vez normalizados los depósitos de hierro, se realizan sangrías de mantenimiento durante toda la vida, en general 1 cada 3 meses. También puede ser útil el empleo de desferrioxamina u otros quelantes de hierro.

ENFERMEDAD DE WILSON También llamada degeneración hepatolenticular, es un trastorno hereditario (por mutación del gen ATP7B) del metabolismo del cobre, caracterizado por una disminución en la excreción biliar de este metal, con su consiguiente acumulación progresiva en diferentes órganos y sistemas. Cuadro clínico. En la mayoría de los casos, la enfermedad se hace aparente entre los 12 y los 23 años, con síntomas o signos de afectación hepática (42%), neurológica (34%), psiquiátrica (10%), hematológica (15%), endocrinológica (12%) o renal (1%). El 25% de los casos comienza con varias manifestaciones, simultáneamente. Además de la hepatopatía crónica, en general cirrótica, cabe hallar síntomas neurológicos en forma de síndrome parkinsoniano, acompañado del anillo de Kayser-Fleischer, consistente en 106 una banda de coloración parda o verdosa en la región límbica de la córnea. Diagnóstico. Es importante demostrar la disminución de los niveles plas-

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máticos de ceruloplasmina (inferior a 20 mg/dL). La concentración sérica de cobre no unido a ceruloplasmina (5-12 µg/dL, en individuos normales) está elevada, alcanzando niveles de hasta 50 µg/dL; la eliminación urinaria del metal (inferior a 25 µg/24 h, en condiciones normales) también aparece elevada (por encima de 100 µg/24 h e, incluso, superior a 1 000 µg/24 h). La concentración hepática de cobre (20-50 µg/g de peso seco, en situación normal) se eleva por encima de 250 µg/g. Tratamiento. Se utiliza la D-penicilamina. Con dosis iniciales de 500 mg 4 veces/d/p.o., se obtienen excreciones urinarias de cobre de 2-5 mg/d, con lo que el exceso de metal puede eliminarse tras un año de tratamiento. Para impedir su reacumulación se utilizan dosis de mantenimiento de 1 g por día de D-penicilamina. En casos de intolerancia a este fármaco, es posible emplear trientina (1-2 g/d/p.o.), con la que también se logra aumentar la eliminación urinaria de cobre.

DÉFICIT DE α1-ANTITRIPSINA (α1-AT) Este déficit puede asociarse al desarrollo de enfisema precoz, a enfermedad hepática o a ambas manifestaciones. La manifestación hepática inicial, que ocurre en el 10% de los recién nacidos homocigotos, es la aparición de colestasis entre la segunda y la octava semanas de vida. Por lo general, el cuadro se resuelve espontáneamente en los primeros 6 meses de vida, pero en un 21 a 53% de los casos puede progresar hacia una cirrosis juvenil. En niños homocigotos asintomáticos pueden encontrarse alteraciones de las pruebas de función hepática y/o hepatomegalia. En adultos, la afectación hepática puede cursar de forma asintomática durante largos períodos, y ponerse de manifiesto sólo cuando existe una cirrosis establecida. Los heterocigotos también presentan mayor riesgo de hepatitis crónica y cirrosis, aunque ésta suele aparecer más tardíamente que en los homocigotos. En cualquier caso, la existencia de cirrosis se acompaña, especialmente en varones y por causa desconocida, de un riesgo aumentado de hepatocarcinoma. El diagnóstico se establece por la presencia de alteraciones en la biopsia hepática y por la medición de los niveles séricos de α1-AT. En casos de enfermedad pulmonar aislada, la prohibición de fumar y la administración intravenosa de α1-AT pueden detener la evolución de la enfermedad. Dado que la patogenia de la afectación hepática parece más relacionada con la acumulación de α1-AT que con su déficit, el único tratamiento posible de la enfermedad hepática es el trasplante hepático.

HÍGADO Y ENFERMEDADES INFECCIOSAS En el curso de las infecciones se detectan, con frecuencia variable, anomalías clínicas y especialmente de laboratorio, que traducen afectación hepática. El mecanismo causal puede ser la invasión directa del hígado con formación de abscesos o granulomas, el efecto de la endotoxina bacteriana y/o la hipotensión y el shock (hepatitis isquémica), que acompañan a las infeccio- 107 nes graves especialmente por gérmenes gramnegativos. En la tabla 2.57 se

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clasifican las infecciones que pueden afectar el hígado.

ABSCESO HEPÁTICO Se trata de la infección localizada más característica del hígado. Los abscesos hepáticos pueden ser únicos o múltiples, y suelen estar causados por afecciones biliares (colangitis o colecistitis), por infección de órganos abdominales (apendicitis, diverticulitis), invasión hepática por vía portal, por bacteriemias o por traumatismos o heridas con infección de hematomas. Los gérmenes causales más frecuentes son Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus vulgaris, Streptococcus faecalis y S. milleri, y anaerobios como Bacteroides y Clostridium, que se encuentran en más de la mitad de los casos. Aparte de la etiología bacteriana, hay que conocer los abscesos Tabla 2.59. Principales indicaciones del trasplante hepático Enfermedades colestásicas crónicas Cirrosis biliar primaria Colangitis esclerosante primaria Atresia de vías biliares Cirrosis de origen no biliar Infección por virus de la hepatitis B y C Alcohólica Autoinmune Criptogénica Tumores hepáticos Carcinoma hepatocelular Insuficiencia hepática aguda Hepatitis vírica grave Hepatitis tóxico-medicamentosa grave Insuficiencia hepática aguda de causa indeterminada Enfermedades metabólicas Con repercusión hepática: hemocromatosis, enfermedad de Wilson, déficit de α1-antitripsina, tirosinemia, glucogenosis Sin repercusión hepática pero con afección de otros órganos: amiloidosis familiar por alteración de la transtirretina, hiperoxaluria primaria tipo I, hipercolesterolemia familiar Otras enfermedades Síndrome de Budd-Chiari Enfermedad de Caroli

causados por Entamoeba histolytica, que se localiza en el colon y puede invadir el parénquima hepático por vía hematógena, incluso años después de afectar al colon. Los abscesos amebianos son únicos o múltiples, y presentan un contenido achocolatado que se hace purulento si hay infección 108 bacteriana secundaria. Cuadro clínico. La forma clásica cursa con fiebre alta precedida de

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Tabla 2.60. Factores de mal pronóstico en distintas hepatopatías cuya presencia puede ser indicación de trasplante hepático Colestasis crónicas Ictericia intensa Ascitis Signos clínicos y/o biológicos de insuficiencia hepatocelular grave Prurito intratable Colangitis bacterianas de repetición en colangitis esclerosante primaria Hipertensión portal o malnutrición en niños con atresia de vías biliares Cirrosis no biliares Pacientes con ascitis Ascitis de difícil tratamiento Síndrome hepatorrenal Hiponatremia dilucional Insuficiencia hepatocelular grave Malnutrición Antecedentes de peritonitis bacteriana espontánea Hipotensión arterial marcada Pacientes con hemorragia por varices esofágicas: grupo C de Child-Pugh Pacientes con encefalopatía hepática: todos tienen mal pronóstico Carcinoma hepatocelular Pacientes sin posibilidad de resección quirúrgica del tumor Insuficiencia hepática aguda Encefalopatía hepática profunda (grados III-IV) Déficit marcado de factor V Formas evolutivas subagudas Otras enfermedades u otras situaciones Factores de pronóstico no bien establecidos. Elección del momento adecuado para el trasplante de forma individualizada

escalofríos, dolorimiento en el hipocondrio derecho y mal estado general. Los abscesos múltiples suelen cursar de manera aguda. Son comunes las formas insidiosas, en especial en ancianos, que producen afección del estado general, febrícula y escaso dolor. En los casos de localización cerca del diafragma hay tos, dolor en el hombro y derrame pleural derecho. El diagnóstico se realiza mediante pruebas de imagen (ecografía, TC) y, sobre todo, con la punción dirigida y el examen del material obtenido (cultivo en medio aerobio y anaerobio). El absceso amebiano se sospechará por el contenido achocolatado del pus, así como por antecedentes de un viaje a una zona endémica, y la existencia de disentería previa. La presencia de quistes de ameba en heces o en el material obtenido por punción, así como las pruebas serológicas nos confirmarán el diagnóstico. Tratamiento. Consiste en drenar el absceso mediante catéter percutáneo 109 y administración de antibióticos. La combinación amoxicilina-ácido clavulá-

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Tabla 2.61. Contraindicaciones para el trasplante hepático Contraindicaciones generales absolutas Trombosis portal completaa Adherencias masivas Enfermedades extrahepáticas graves o mortales a corto plazob Contraindicaciones generales relativas Edad avanzadac Insuficiencia renal Enfermedades extrahepáticas de gravedad moderadab Mal estado nutricional Antecedente de neoplasia extrahepática Antecedente de cirugía abdominal Estado terminal de la hepatopatía En niños: peso corporal muy bajo o edad inferior a 1 año Contraindicaciones especiales En pacientes con carcinoma hepatocelular Tumor demasiado grande (en general, diámetro > 5 cm) Tumor claramente multinodular (en general, 3 o más nódulos) Invasión de grandes vasos hepáticos Metástasis extrahepáticas En pacientes alcohólicos o ADVP Alcoholismo o toxicomanía activa Datos indicativos de riesgo elevado de recidiva de la adicción después del trasplante (p. ej., falta de conciencia de toxicidad y dependencia alcohólicas, mal soporte sociofamiliar) En pacientes con infección por virus de la hepatitis Bd DNA del virus B positivo en suero (técnica de hibridación molecular o PCR poco potente) a

En bastantes pacientes existen alternativas técnicas quirúrgicas que permiten la realización del trasplante. b En algunos casos existe la posibilidad de trasplantes múltiples de hígado y de otros órganos. c El límite de edad suele ser 65-70 años. d Actualmente existen alternativas terapéuticas (p. ej., administración de lamivudina) que permiten negativizar el DNA sérico del virus B, lo que posibilita que la mayoría de estos pacientes puedan ser aceptados para trasplante hepático. ADVP: adictos a drogas por vía parenteral; PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

nico cubre la mayoría de los gérmenes causantes de absceso hepático bacteriano. La administración de metronidazol (750 mg 3 veces/d) es útil para cubrir los gérmenes anaerobios y, así mismo, como tratamiento de prueba ante la sospecha de un absceso amebiano.

QUISTE HIDATÍDICO 110

La ingestión de huevos de Echinococcus granulosus en alimentos contami-

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nados a partir de heces de perro produce una parasitación hepática (70%) y/o pulmonar o en otros órganos. La pared del quiste está formada por una capa externa, que corresponde a una reacción inflamatoria desarrollada por el huésped, una intermedia acelular de aspecto laminar, y una interna o germinal donde se producen las vesículas hijas o escólex. Los quistes se localizan preferentemente en el lóbulo derecho, y provocan hepatomegalia asintomática, que se descubre por palpación o por ecografía. Cuando se rompen, suelen ocasionar un cuadro de abdomen agudo con obstrucción intestinal. La apertura hacia la vía biliar produce un cuadro similar a la coledocolitiasis, que, a veces, provoca la muerte del parásito. El quiste infectado causa un cuadro de absceso hepático. A través del diafragma puede abrirse a la pleura o al pulmón, provocando la expectoración de vesículas («pellejos de uva»). La compresión de las venas suprahepáticas puede ocasionar un síndrome de Budd-Chiari. Diagnóstico. Un tercio de los pacientes presenta eosinofilia, y el 85%, anticuerpos específicos detectados por ELISA, hemaglutinación o electroforesis cruzada. La radiografía simple muestra en algunos casos calcificaciones y elevación del hemidiafragma. La ecografía y la TC revelan una o varias imágenes quísticas, a veces multiloculadas. Tratamiento. El mebendazol y el albendazol son muy poco eficaces. La cirugía (aspiración del quiste e inyección de alcohol y suero salino con posterior quistectomía extirpando la íntima y la media, pero respetando la adventicia) es el tratamiento de elección. En quistes univesiculares, la aspiración mediante punción guiada por ecografía e inyección de alcohol, previa terapia médica con albendazol, es otra alternativa.

ENFERMEDADES VASCULARES DEL HÍGADO Están clasificadas en la tabla 2.58. Se describe brevemente el síndrome de Budd-Chiari. La enfermedad venooclusiva del hígado constituye una de las complicaciones del trasplante de médula ósea.

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Compendio de Medicina Interna

SÍNDROME DE BUDD-CHIARI Recibe este nombre el síndrome clínico resultante de una trombosis de las venas suprahepáticas, que aparece acompañando a tumores (sobre todo hepáticos y renales), sepsis, tromboflebitis migrans, policitemia, trombocitemia, anemias hemolíticas constitucionales, en especial la hemoglobinuria paroxística nocturna, y estados de trombofilia (anticonceptivos orales, anticuerpos antifosfolipídicos, déficit de antitrombina III, proteínas S, C, etc.). En alrededor del 50% de los casos la etiología permanece desconocida. El síndrome debe sospecharse ante la aparición, más o menos repentina, de hepatomegalia dolorosa y ascitis rica en proteínas. El diagnóstico de certeza se establece mediante el cateterismo de las venas suprahepáticas, que permite comprobar la existencia y la extensión de la lesión. El pronóstico de la afección es grave. El tratamiento, cuando el diagnóstico se realiza a las pocas horas de su aparición, consiste en aplicar fármacos trombolíticos (activador tisular del plasminógeno, urocinasa o estreptocinasa). En la variedad crónica es útil la derivación portosistémica intrahepática realizada por vía percutánea. Como otra opción, cabe considerar el trasplante hepático.

CARCINOMA HEPATOCELULAR Representa un 80-90% de los tumores hepáticos malignos. Se reconocen importantes variaciones geográficas en su prevalencia. España pertenece a un área de incidencia y mortalidad intermedias para esta neoplasia, que posee una tasa bruta de 10,8/100 000 habitantes. Asienta sobre una cirrosis hepática en alrededor del 90% de los casos, y constituye un hallazgo en un 3-4% de los estudios necrópsicos de pacientes cirróticos. De todos los factores etiológicos, el más importante es el virus de la hepatitis C, pero también pueden contribuir el virus de la hepatitis B, la hepatopatía crónica, la aflatoxina, algunos parásitos y las hormonas sexuales. Cuadro clínico. Teniendo en cuenta que la gran mayoría de casos asientan sobre una cirrosis, el cuadro clínico no suele ser distinto de esta entidad. Actualmente, dado que los pacientes cirróticos están sometidos al programa de detección precoz de la neoplasia, ha aumentado la proporción de pacientes diagnosticados en fase asintomática. Aunque la concentración de α1-fetoproteína suele aumentar en los casos de cáncer de hígado, el método más idóneo para la detección precoz es la práctica de ecografías cada 4 a 6 meses. Cuando exista una lesión sospechosa, la punción-aspiración con aguja fina bajo control ecográfico coadyuva notablemente al diagnóstico. En casos dudosos, suelen ser útiles la TC, la RM y la arteriografía. Pronóstico. Depende del estadio evolutivo en que se diagnostique el tumor, de la capacidad funcional del hígado sobre el que asienta y de la posibilidad de aplicar tratamiento radical. Las series antiguas con una mayoría de pacientes en fase avanzada describían una supervivencia media 112 inferior a 4 meses. Esta expectativa se observa en pacientes con fallo hepático correspondiente al estadio Child-Pugh C y/o con tumores extensos

Enfermedades del aparato digestivo

asociados a síndrome constitucional y postración superior al 50% del tiempo diurno (performance status [PS] > 2). Por el contrario, en pacientes asintomáticos con tumores detectados en fase inicial (nódulos únicos o hasta un máximo de 3 nódulos < 3 cm) la aplicación de tratamiento permite superar el 70% de supervivencia a los 5 años. Por último, en los pacientes con tumores de gran tamaño o multinodulares (fase intermedia) la supervivencia a los 3 años oscila entre el 20 y el 50%, incluso sin aplicar tratamiento. Tratamiento. En casos de tumor único de menos de 5 cm sin metástasis y sin evidencias de invasión vascular cabe recurrir a la resección quirúrgica o al trasplante hepático. El trasplante se considera indicado en pacientes con tumor único de tamaño inferior a 5 cm, o con un máximo de 3 nódulos de menos de 3 cm. Con estos criterios se consigue una supervivencia de más del 70% a los 5 años. En tumores únicos de tamaño inferior a 3 cm se ha demostrado bastante eficaz la inyección intratumoral de alcohol etílico, que permite lograr la necrosis completa de la lesión y una supervivencia del 50% a los 5 años. Teniendo en cuenta que el carcinoma hepatocelular es irrigado fundamentalmente por la arteria hepática cabe proceder a la embolización arterial. La administración arterial de citostáticos (fluorouracilo, ciclofosfamida, adriamicina) puede lograr algunas remisiones.

HÍGADO Y EMBARAZO El embarazo puede ser causa de tres afecciones hepáticas.

COLESTASIS RECURRENTE BENIGNA DEL EMBARAZO Se presenta en el tercer trimestre por una inhibición de la secreción biliar. Posee un carácter familiar y su incidencia es variable según las áreas geográficas (mayor incidencia en Chile y países escandinavos). Traduce una sensibilidad especial a los estrógenos, por lo que reaparece en ulteriores embarazos y con la anticoncepción oral. En su forma leve la enfermedad se manifiesta sólo por prurito. En las formas más intensas (20%) hay ictericia con coluria y acolia, asociada a prurito. Los síntomas desaparecen espontáneamente al cabo de 1-2 semanas después del parto. En las pacientes ictéricas conviene efectuar una ecografía abdominal para descartar una causa extrahepática de colestasis. Es una enfermedad benigna, aunque se ha descrito una elevada incidencia de prematuridad. El prurito mejora con colestiramina (12 g/día) y con ácido ursodesoxicólico. Conviene administrar vitamina K para evitar las hemorragias posparto debidas a la hipoprotrombinemia por malabsorción de dicha vitamina.

AFECCIÓN HEPÁTICA EN LA TOXEMIA En las formas leves puede apreciarse una elevación de las transaminasas y de la fosfatasa alcalina, con manifestaciones analíticas de coagulación intra-

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Compendio de Medicina Interna

vascular diseminada. Una tríada específica consiste en la asociación de hemólisis, elevación de las enzimas hepáticas y plaquetopenia (síndrome HELLP, del inglés, hemolysis, elevated liver enzymes and low platelets).

ESTEATOSIS AGUDA DEL EMBARAZO Aparece en el tercer trimestre y se inicia con náuseas, vómitos repetidos y dolor abdominal, seguidos por ictericia. Con frecuencia hay datos de preeclampsia. Hay hiperbilirrubinemia, aumento de transaminasas (rara vez por encima de 500 U/L), hiperuricemia e hiperlactacidemia. Alrededor de un tercio de las pacientes presentan manifestaciones de insuficiencia hepática grave, y evolucionan al coma y a la muerte. En los casos restantes, el curso es menos grave, con evolución hacia la curación. El diagnóstico seguro sólo se obtiene por biopsia hepática. El tratamiento consiste en medidas de soporte general y en la aceleración del parto. Las pacientes que se recuperan de esta enfermedad pueden quedar nuevamente embarazadas, puesto que sólo excepcionalmente se han observado recidivas.

TRASPLANTE HEPÁTICO En la actualidad, en numerosos países del mundo occidental existen centros hospitalarios donde se realizan trasplantes hepáticos, con un número creciente de pacientes sometidos a esta terapéutica y con la obtención de resultados cada vez más satisfactorios. En las tablas 2.59 a 2.61 se establecen las indicaciones, los criterios para la selección del momento adecuado y las contraindicaciones del trasplante hepático.

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Enfermedades del aparato digestivo

A pesar del elevado número de complicaciones que presentan los pacientes con trasplante hepático, la supervivencia de éstos es buena. En la mayoría de las series la supervivencia actuarial es de alrededor del 85% al año del trasplante, del 70% a los 5 años y del 60% a los 10 años. Estas cifras son, sin duda, superiores a las que se habrían obtenido en los mismos pacientes si hubieran sido tratados de forma convencional. Así mismo, la calidad de vida es excelente o satisfactoria para la mayoría de los pacientes.

ENFERMEDADES DE LAS VÍAS BILIARES En razón de su frecuente presentación clínica y sus complicaciones, las enfermedades de las vías biliares representan un importante problema de salud pública.

APROXIMACIÓN AL ENFERMO BILIAR Las manifestaciones clínicas están causadas de modo casi exclusivo por la oclusión biliar. La obstrucción brusca del conducto cístico o del colédoco ocasiona el cólico biliar. Sus características cronológicas permiten distinguirlo del cólico intestinal, cuyo ciclo se repite periódicamente con un comienzo progresivo y un final brusco. En cambio, el cólico biliar se inicia de forma súbita, alcanza rápidamente la máxima intensidad de dolor y se mantiene por un lapso de tiempo prolongado, que puede durar varias horas. El dolor no se modifica con los movimientos, pero el paciente puede adoptar posiciones antiálgicas. La irradiación del dolor es variable, aunque lo más frecuente es que se refiera a las zonas frénicas, al hombro y a la punta de la escápula derechos, así como a la zona interescapular. Las náuseas son frecuentes; los vómitos, aunque pueden estar presentes, no constituyen la regla. En caso de infección de las vías biliares (colangitis), además de dolor, ictericia y fiebre (tríada de Charcot), suelen presentarse escalofríos debidos a episodios bacteriémicos.

EXPLORACIÓN MORFOLÓGICA Y FUNCIONAL DE LAS VÍAS BILIARES La radiografía simple de hipocondrio derecho puede revelar la existencia de calcificaciones en el área vesicular. Sin embargo, sólo un 15% de cálculos contiene suficiente calcio para ser radioopacos. La ecografía es la técnica de elección para el estudio inicial del paciente con sospecha de enfermedad biliar. Posee una notable precisión en el diagnóstico de colecistolitiasis (hasta el 98%), obstrucción biliar (detecta la dilatación de los conductos biliares intrahepáticos en el 90% de los casos de obstáculo biliar extrahepático) y colecistitis aguda. Su precisión es netamente inferior en la detección de cálculos coledocales. Las técnicas de colangiografía instrumental, transparietohepática (CTPH) y retrógrada endoscópica (CRE) se refieren entre los estudios morfológicos del hígado. Como complementarios de la CRE se utilizan la cole- 115 doscopia y la ecoendoscopia, que permiten explorar con detalle las vías

Sección 3 CARDIOLOGÍA

APROXIMACIÓN AL PACIENTE CARDÍACO

ANAMNESIS Además de realizar una historia clínica completa, es preciso atender, en la anamnesis, una serie de síntomas que pueden ser específicos de una cardiopatía. Entre ellos hay que destacar la disnea, el dolor precordial, las palpitaciones, la hemoptisis, los edemas y la cianosis. Los más importantes son la disnea y el dolor precordial. La disnea es un síntoma caracterizado por sensación de dificultad respiratoria –la respiración puede ser muy trabajosa, poco profunda, muy rápida– y de falta de aire. Sus características pueden diferir según la causa que la produce (cardíaca, respiratoria, metabólica, histérica, etc.). La disnea de origen cardíaco puede presentarse de diversas formas, las cuales, aunque obedecen a circunstancias fisiopatológicas algo diferentes, suelen depender de una congestión venosa en el pulmón, y constituyen un síntoma clave de la insuficiencia cardíaca del lado izquierdo. En la tabla 3.1 se clasifican las disneas de tipo cardíaco. En las fases iniciales, ésta se produce sólo en ocasiones de esfuerzo, y más tarde se convierte en ortopnea. Ésta es una variedad de disnea que denota un grado avanzado de insuficiencia cardíaca izquierda. Se caracteriza por aparecer en decúbito, y los enfermos refieren que, para evitarla, aumentan el número de almohadas cuando están echados. Tabla 3.1. Disneas de tipo cardíaco Disnea de esfuerzo Ortopnea Disnea aguda en reposo Disnea paroxística nocturna Edema agudo de pulmón Respiración periódica (Cheyne-Stokes)

La disnea paroxística nocturna es una variedad disneica aguda con características muy determinadas, que se presenta en casos de insuficiencia cardíaca izquierda, por lo general crónica, y acontece, como su nombre indica, durante la noche. Una o dos horas después de acostarse, el paciente despierta súbitamente con una sensación de ahogo que le obliga a sentarse o a ir hacia una ventana en busca de aire; en ocasiones, el acceso se acompaña de 117 tos y respiración sibilante.

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El edema agudo de pulmón es la forma más grave de insuficiencia del corazón izquierdo. Suele deberse a una enfermedad o alteración cardíaca de comienzo repentino, por ejemplo, el infarto de miocardio, una crisis hipertensiva, la fibrilación auricular muy taquicárdica o la rotura espontánea de una cuerda tendinosa de la válvula mitral. Existen diversos grados de edema agudo, pero en todos ellos el paciente refiere una disnea intensa, y la auscultación pulmonar permite descubrir crepitantes difusos. En su grado más grave y angustioso, con estertores difusos, incluso oídos por el propio paciente a modo de ruido de olla hirviente, se produce una expectoración espumosa y rosada o blanca muy característica. El cuadro, extremadamente grave, requiere un tratamiento de máxima urgencia. El dolor precordial de origen cardíaco se describe en los capítulos correspondientes («Angina de pecho», «Infarto de miocardio», «Pericarditis»).

EXPLORACIÓN FÍSICA El examen físico debe abarcar todas las características generales del paciente, además de unas cuestiones específicas del cardiópata. Pulso arterial. En la práctica es esencial determinar la frecuencia y el ritmo del pulso arterial. Ello suele realizarse sobre las arterias radiales. En cuanto a la forma, cuyo examen no es fácil, lo mejor es examinarla sobre las carótidas. En la exploración de diversas formas del pulso coadyuvan los registros gráficos. Cuando se reduce la amplitud del pulso hablamos de pulso pequeño o parvus; cuando, por el contrario el pulso está aumentado de volumen recibe el calificativo de pulso grande o magnus. El pulso saltón se caracteriza por una onda de ascenso muy rápida, poco sostenida, y de descenso también brusco. Por el contrario, el pulso tardo se caracteriza porque la onda pulsátil asciende lentamente y es muy sostenida. El pulso bisferiens se caracteriza por una primera onda debida a la eyección de sangre muy rápida e intensa que, tras un ligero descenso, se continúa con una segunda onda correspondiente a la fase inicial de eyección sistólica. El pulso dícroto es un pulso doble, debido a que la onda dícrota diastólica de reflexión se hace palpable. Se presenta cuando la resistencia periférica y, por tanto, la presión diastólica están disminuidas. El pulso paradójico se describe como un pulso de volumen mucho menor en la inspiración que en la espiración. Es muy típico de la pericarditis constrictiva. El pulso bigeminado es una alternancia del volumen del pulso de un latido a otro, producida por extrasístoles alternadas, de manera que cada pareja de latidos está constituida por una onda normal o aumentada y por otra pequeña, que es la extrasistólica. Presión arterial. En la práctica suele determinarse con el esfigmomanómetro, preferentemente de mercurio. Hay aparatos semiautomáticos que son útiles para la automedida de la presión por el propio enfermo en su domicilio. El paciente debe estar cómodamente tendido y relajado, y tomarse el 118 tiempo necesario para recobrarse de la tensión emocional o del esfuerzo físico. El brazo ha de estar completamente desnudo, para evitar la compresión

Cardiología

de la ropa y facilitar la aplicación del brazal, que debe apretarse bien, a unos 3 cm por encima de la flexura del codo, cuidando que la cámara de aire ocupe sobre todo la parte interior, por donde discurre la arteria humeral. Lo más conveniente es combinar el método palpatorio con el auscultatorio. Se insufla el brazal hasta una presión de 30 mmHg por encima del punto en que desaparece el pulso radial. A continuación, con el estetoscopio sobre la arteria humeral en la flexura del codo, se deshincha lentamente. La presión sistólica corresponde aproximadamente al momento en que se oyen los primeros latidos, a la vez que se perciben por palpación. A medida que se va deshinchando el brazal, el pulso adquiere una calidad de saltón. El momento en que por palpación se nota que su calidad se convierte en normal, corresponde aproximadamente a la presión diastólica. En ese momento, a su vez, los latidos desaparecen cuando se auscultan. Para los valores normales, véase «Hipertensión arterial». Pulso y presión yugular. Las venas no pulsan, pero la actividad de la aurícula y el ventrículo derechos se transmiten a la vena yugular. El pulso yugular normal consta de dos ondas positivas visibles, que dejan entre sí dos ondas negativas. Las ondas positivas son: la onda a, que corresponde a la sístole auricular y, por tanto, precede ligeramente al primer ruido cardíaco, y la onda v, que se debe a la última fase del retorno venoso mientras la válvula tricúspide permanece aún cerrada, por lo que alcanza su máximo justo en el momento de abrirse la válvula, poco después del segundo ruido cardíaco. Estas dos ondas positivas visibles y casi coincidentes con los dos ruidos cardíacos dejan entre sí a las dos ondas negativas: la onda x –colapso sistólico del pulso venoso–, que representa la porción descendente de la onda a o descenso brusco de presión por la relajación auricular, y también en parte por un desplazamiento hacia abajo de la base ventricular durante el período de sístole, y la onda y –colapso diastólico del pulso venoso–, que representa la porción descendente de la onda v o descenso brusco de presión que tiene lugar desde el momento en que la sangre penetra por la válvula tricúspide hacia el ventrículo. Existe una tercera onda c positiva, muy diminuta (sólo es perceptible con técnicas de registro gráfico del pulso yugular o yugulograma), que sigue al primer ruido cardíaco. La presión de la vena yugular interna (presión venosa central) refleja la existente en la aurícula derecha. Varía con la actividad auricular. En condiciones normales, la presión media oscila entre 0 y 6 mmHg (0 a 8,1 cmH2O; 1 mmHg = 1,35 cmH2O). Cuando no se procede a su medición exacta mediante la colocación de un catéter, cabe obtener una información útil para la clínica con una estimación indirecta del aumento de dicha presión. El centro de la aurícula derecha está a unos 5 cm por debajo del ángulo esternal de Louis. Al paciente se le examina incorporado unos 45° o en una posición en la cual se percibe mejor el pulso yugular, y se mide la distancia entre el ángulo antes citado y la parte más alta de la columna pulsátil. Normalmente, es inferior a 4 cm que, añadidos a los 5 cm que separan el ángulo de Louis de la aurícula derecha, corresponderían a una presión de 9 cmH2O. Inspección y palpación precordial. La inspección precordial tiene 119 importancia, junto a la inspección general del tórax, en la valoración del tipo

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de respiración, de diferentes deformidades torácicas con repercusión cardíaca, del impulso del corazón y de la presencia de vasos superficiales anormales. Más importante es la palpación del área precordial, que debe efectuarse con el paciente acostado. En la tabla 3.2 se exponen las características del latido de la punta del corazón en condiciones normales y alteradas. Auscultación. Es el método de exploración física más importante. Su estudio detallado corresponde a los tratados de semiología. La auscultación del corazón normal descubre, en general, sólo dos ruidos: el primero, «dumb», es una vibración amplia (aparece 0,02 seg después de comenzar el complejo QRS en el ECG), y el segundo, «tub», es más breve y agudo (coincide con el final de la onda T). La separación sistólica entre ambos ruidos es normalmente de unos dos tercios de su separación diastólica. En las tablas 3.3 y 3.4 se exponen, a modo de recuerdo, las características diferenciales de los diversos ruidos cardíacos. Es importante identificar la eventual existencia de soplos, que se deben a las vibraciones producidas por un flujo sanguíneo turbulento. Éste puede aparecer: a) cuando la sangre discurre a gran velocidad o el flujo es muy voluminoso, como ocurre en los estados circulatorios hipercinéticos (emociones, embarazo, etc.); b) en todo cambio abrupto del calibre de un vaso o cámara cardíaca, como en las estenosis o insuficiencias valvulares, en la comunicación interventricular, en el ductus arteriosus y en la coartación de la aorta, y c) en casos de viscosidad reducida, es decir, en la anemia. En todo soplo es preciso determinar, en primer lugar, su localización, es decir, si se halla en el foco mitral (punta), foco tricúspide, foco aórtico, foco pulmonar o foco aórtico accesorio. Así mismo, es preciso establecer su intensidad, que se valora de menor a mayor en los grados 1 a 6. Los soplos de grado 1 o 2 son habitualmente inocentes. La calidad y el timbre con frecuencia orientan hacia la causa del soplo (en chorro de vapor en caso de la insuficiencia mitral o aórtica, silbantes o piantes en casos de las calcificaciones valvulares, o en maquinaria en el caso del ductus arteriosus). Es, así mismo, fundamental determinar el momento del ciclo cardíaco en el que aparece un soplo, sistólico o diastólico, y a su vez su longitud y configuración: pansistólicos, mesosistólicos, romboidales, de eyección, etc. Un ruido que se puede auscultar o incluso palpar en el área precardíaca es el frote o roce pericárdico, característico de la pericarditis.

EXAMEN RADIOLÓGICO Una radiografía de tórax puede aportar numerosos datos de utilidad en cardiología, sea realizada en proyección posteroanterior, lateral, oblicua anterior-derecha y oblicua anterior-izquierda. En proyección posteroanterior, la relación entre el diámetro horizontal máximo de la silueta cardíaca y el interior de la cavidad torácica, o índice cardiotorácico, debe ser inferior al 50%. Tanto en esta proyección como en las demás, es preciso determinar el tamaño cardíaco global, así como los eventuales crecimientos de las distintas 120 cámaras cardíacas. Así mismo, es útil esta exploración para obtener datos acerca de la existencia de la hipertensión venosa o congestión pulmonar.

Extensión Amplitud Duración

Localización

Sobre la línea medioclavicular o algo dentro de ésta 2-3 cm Escasa Escasa

Normal

Normal 1 1 11

Hipertrofia

Ventrículo izquierdo

Ventrículo derecho

Hacia fuera 1 11 ±

Hacia fuera 1 ± 11

Hacia dentro 1 ± 11

Parasternal 1 ± 1

Dilatación Dilatación Infarto extenso Dilatación sin insuficiencia con insuficiencia con aneurisma o sin él o hipertrofia

Tabla 3.2. Alteraciones del latido de la punta del corazón

Cardiología

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Diafragma

Región parasternal baja

T1 localizado

T1 aumentado

Modo de auscultarlo

Lugar de más intensidad

Irradiación

Inspiración

M1: componente mitral del primer ruido; T1: componente tricúspide del primer ruido.

Dumb

Cualidad

Amplio (anormal)

Estrecho (normal)

Intervalo con M1

Desdoblamiento del primer ruido

Clic pulmonar disminuye Clic aórtico no cambia

Todas las áreas

Área pulmonar, clic pulmonar Ápex, clic aórtico

Diafragma

«Clic»

Amplio

Clics de eyección

Cuarto ruido

Puede variar

Localizado

Ápex o región parasternal baja

Campana

Tono bajo

Muy amplio

Tabla 3.3. Diferencias entre el desdoblamiento del primer ruido, el clic de eyección y el cuarto ruido

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Estrecho ↑ espiración

Paradójico

A2: componente aórtico del segundo ruido; P2: componente pulmonar del segundo ruido; ↑: aumenta.

P2 localizado

Irradiación

Amplio ↑ inspiración y espiración

Tub Diafragma Área pulmonar

Estrecho ↑ inspiración

Amplio

Cualidad Modo de auscultarlo Lugar de más intensidad

Intervalo tras A2 Efecto de la respiración

Normal

Desdoblamiento del segundo ruido

Chasqueante Diafragma Ápex o región parasternal baja Todas las áreas

Amplio Ninguno

Chasquido de apertura

Tabla 3.4. Diferencias entre el desdoblamiento del segundo ruido, el chasquido de apertura y el tercer ruido

Tono bajo Campana Ápex o región parasternal baja Localizado

Muy amplio Ninguno

Tercer ruido

Cardiología

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A medida que aumenta la presión en el lado venoso del capilar pulmonar, por lo general, como consecuencia de la insuficiencia cardíaca izquierda, los vasos pulmonares más próximos a los vértices que normalmente están colapsados en bipedestación se mantienen abiertos. Los vasos de las bases pulmonares aparecen ahora relativamente menos manifiestos que los que están más cerca de los vértices, lo que se conoce como redistribución vascular. Al aumentar aún más la presión hidrostática capilar se produce un edema intersticial, que conduce a una peor definición de los vasos en las bases por edema perivascular y la visualización de los tabiques en forma de líneas de Kerley. Éstas son líneas estrechas, de 1-2 cm de longitud, que se observan en las bases pulmonares perpendicularmente a la pleura parietal. Con el progreso de la TC y RM, estas técnicas de imagen se van introduciendo también en el estudio del corazón.

ELECTROCARDIOGRAFÍA El electrocardiograma (ECG) es un registro lineal de la actividad eléctrica del corazón que se va sucediendo en el tiempo. Por cada ciclo cardíaco se registran, sucesivamente, la curva de despolarización auricular (asa de P), que en la curva del ECG se conoce como onda P, la curva de despolarización ventricular (asa de QRS), que en la curva del ECG origina el complejo QRS, y la curva de repolarización ventricular (asa de T), que da lugar a la onda T. Frecuencia cardíaca. El ritmo sinusal normal en reposo oscila entre 60 y 100 lat./min. La frecuencia cardíaca en el ECG se puede medir de modo aproximado mediante el número de espacios de 0,20 segundos que hay en un ciclo RR (tabla 3.5) o de ciclos RR que hay en 6 segundos y multiplicado por 10, o también mediante una regla adecuada. Tabla 3.5. Cálculo de la frecuencia cardíaca según el intervalo RR Número de espacios de 0,20 seg

Frecuencia (lat./min)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

300 150 100 75 60 50 43 37 33

Ritmo. Puede ser sinusal o ectópico. Se considera sinusal cuando la onda P es positiva en DI, DII y aVF, y negativa en aVR, y va seguida de un complejo 124 QRS con intervalo PR, en el adulto, igual o mayor a 0,12 segundos. Este intervalo PR puede ser menor si existe un síndrome de preexcitación.

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Intervalo y segmento PR. Los valores normales del intervalo PR en el adulto son de 0,12-0,20 seg (hasta 0,22 seg en el anciano). Intervalos PR mayores se ven en casos de bloqueo auriculoventricular (AV) y menores en el síndrome de preexcitación y en distintas arritmias. Intervalo QT. Normalmente, su valor no debe ser superior, en más o en menos, al 10% del valor que le corresponde según la frecuencia cardíaca. El intervalo QT largo se puede ver en el síndrome QT largo congénito, en la insuficiencia cardíaca y coronaria, en trastornos electrolíticos y tras la ingestión de determinados fármacos. El intervalo QT corto se observa en casos de repolarización precoz, como efecto de la digital, entre otros. Onda P. Normalmente, su altura no debe superar los 2,5 mm y su anchura los 0,10 seg. Es redondeada. Su morfología varía según las derivaciones. Complejo QRS. La morfología varía de acuerdo con las distintas derivaciones. Normalmente, su anchura es inferior a 0,10 seg y la altura de la R no es superior a 25 mm en las derivaciones V5 y V6, ni a 20 mm en DI ni a 15 mm en aVL. Por otra parte, la onda Q no suele superar el 25% de la R siguiente, aunque hay excepciones, sobre todo en DIII, aVL y aVF, y debe ser estrecha (menor de 0,04 seg). Onda T. En principio, en el adulto, la onda T es positiva en todas las derivaciones menos en aVR (por caer el asa de T en el hemicampo negativo de dicha derivación). A menudo es también negativa o aplanada en V1; en DIII y aVF la onda T puede ser aplanada o incluso negativa. En el niño es normal que la onda T sea negativa en las precordiales derechas (repolarización infantil). Onda U. En alguna ocasión se observa, después de la onda T, una pequeña onda que normalmente tiene la misma polaridad que la onda T. Eje eléctrico. Valores normales. Se denomina eje eléctrico de P, QRS y T (ÂP, ÂQRS y ÂT) al vector resultante de las fuerzas creadas durante los procesos respectivos de despolarización auricular, y despolarización y repolarización ventriculares. ÂP: en más del 90% de los casos normales se halla entre +30° y +70°. ÂQRS: generalmente oscila entre 0° y +90°, aunque puede situarse más a la izquierda, en pícnicos, y más a la derecha, en asténicos. ÂT: generalmente oscila entre 0° y +70°. Los ÂT más a la izquierda se ven cuando el ÂQRS es también izquierdo, pudiendo en ocasiones llegar a –30°. Sin embargo, incluso con ÂQRS derechos puede ser normal, en ocasiones, un ÂT entre 0° y –30°. El ECG permite obtener datos acerca del crecimiento auricular derecho o izquierdo, así como sobre la existencia del crecimiento ventricular derecho (tabla 3.6) y crecimiento ventricular izquierdo (tabla 3.7). Así mismo, son importantes los datos del ECG respecto a la existencia del bloqueo ventricular, hemibloqueo superoanterior, hemibloqueo inferoposterior, cuadros de preexcitación y datos de isquemia, lesión y necrosis. Estos datos se especifi- 125 can en los apartados correspondientes.

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Tabla 3.6. Criterios electrocardiográficos de crecimiento ventricular derecho Criterio V1

V5-V6 V1 + V6 ÂQRS

R/S V1 ≥ 1 RV1 ≥ 7 mm qR en V1 S en V1 < 2 mm DIT en V1 ≥ 0,35 seg R/S V5-V6 ≤ 1 R en V5-V6 < 5 mm S en V5-V6 ≥ 7 mm R en V1 + S en V5-V6 > 10,5 mm ÂQRS ≥ 110° S1 S2 S3

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

6 2 5 6 8 16 13 26 18

98 99 99 98 98 93 87 90 94

12-19 24

96 87

DIT: deflexión intrinsecoide.

Tabla 3.7. Criterios electrocardiográficos de crecimiento ventricular izquierdo Criterios de voltaje R1 + S3 > 25 mm RVL > 7,5 mm RVL > 11 mm RVF > 20 mm y SV1 + RV5-6 ≥ 35 mm (Sokolow-Lyon) En V1-V6, la onda S + la onda R de más voltaje > 45 mm RV5-6 > 26 mm Puntuación de Romhilt-Estes

Sensibilidad (%)

Especificidad (%)

10,6 22,5 10,6 1,3 42,5 45

100 96,5 100 99,5 95 93

25 60

98 97

ECOCARDIOGRAFÍA-DOPPLER La ecocardiografía es una técnica incruenta que permite observar las estructuras cardíacas y estudiar su función mediante la utilización de ultrasonidos. Existen tres modalidades de aplicación de los ultrasonidos para el estudio del corazón y los grandes vasos. La primera es la ecocardiografía de una dimensión para interfases en movimiento, denominada modo M, que consiste en dirigir el haz de sonido hacia las estructuras cardíacas y así recoger imágenes de 126 los ecos reflejados. Si se desplaza el haz de sonido a través de un sector efectuando un barrido similar al que realiza una pantalla de radar, se obtiene la

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segunda modalidad, denominada ecocardiograma bidimensional o eco-2D, que permite el estudio de la anatomía cardíaca por planos y en movimiento real. Por último, existe la técnica Doppler, que registra el cambio de frecuencia que experimenta el sonido transmitido al reflejarse con el objeto en movimiento, en este caso las partículas sanguíneas. El examen ecocardiográfico se basa en la aplicación de las tres técnicas descritas con el fin de obtener la información más completa posible. Para ello se sigue un orden meticuloso que incluye la obtención en modo M, guiado por la imagen bidimensional, de las dimensiones de las cavidades ventriculares y de la aurícula izquierda, el grosor del tabique y de la pared posterior del ventrículo izquierdo y el diámetro transversal de la aorta. La eco-2D da una visión anatómica desde los distintos planos de estudio, y permite analizar la morfología y la dinámica de las cavidades cardíacas y de las válvulas, a la vez que informa de la existencia de masas intracavitarias y de derrame pericárdico. La exploración continúa con la aplicación de la técnica de Doppler, que resulta muy útil para evaluar la intensidad de las estenosis valvulares, y semicuantificar las insuficiencias, para la determinación de las presiones intracavitarias y para la valoración de la función ventricular izquierda. La determinación de gradientes transvalvulares se realiza con técnica de Doppler continuo, ya que la mayoría de las velocidades generadas en una estenosis escapan a las posibilidades del Doppler pulsado, y la semicuantificación de las regurgitaciones se efectúa con la modalidad de Doppler color. La ecografía se ha demostrado de gran utilidad en el diagnóstico de la estenosis mitral, estenosis aórtica, insuficiencia mitral, insuficiencia aórtica, la valvulopatía tricúspide, para la evaluación de las prótesis valvulares, miocardiopatía, cardiopatía isquémica, enfermedades del pericardio, cardiopatías congénitas y diagnóstico de las masas cardíacas.

ESTUDIOS CON ISÓTOPOS RADIACTIVOS Se aplican en cardiología con numerosas finalidades (tabla 3.8). La técnica de la que se tiene mayor experiencia consiste en el estudio de la perfusión miocárdica con talio radiactivo. Las imágenes obtenidas pueden ser presentadas sobre placa radiográfica o recibir un tratamiento informático siguiendo criterios cuantitativos. Los defectos segmentarios de perfusión consisten en la presencia de una hipoactividad regional en las imágenes postesfuerzo. Esta actividad es tanto más acusada cuanto mayor es la isquemia. Su comportamiento posterior en las imágenes de redistribución permitirá la clasificación de estos defectos. Cuando el defecto que se observa en la gammagrafía de esfuerzo es totalmente reversible en las imágenes tardías, corresponde a isquemia miocárdica y se define como patrón de redistribución total. El patrón de redistribución parcial (defecto en esfuerzo parcialmente reversible en las imágenes de redistribución) corresponde a una isquemia más grave o a una isquemia periinfarto. El patrón de redistribución nula (defecto en esfuerzo que persiste idéntico en reposo) corresponde a necrosis o a una 127 isquemia muy grave.

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Tabla 3.8. Principales exploraciones isotópicas en cardiología Radiofármaco Ventriculografía, primer paso DTPA y cualquier compuesto marcado con 99mTc Ventriculografía en equilibrio Hematíes Albúmina Perfusión miocárdica Cloruro de talio Isonitrilos Tetrofosmina Amoníaco (PET) Agua (PET) Rubidio-82 Lesión miocárdica Fosfatos Anticuerpos antimiosina Metabolismo miocárdico Ácidos grasos Ácidos grasos (PET) Desoxiglucosa (PET)

Radionúclido 99m

Tc

99m

Tc

201

Tl Tc 99m Tc 13 N 15 O 82 Rb 99m Tc 111 In 123 I 11 C 18 F 99m

DTPA: ácido dietiltetraminopentacético; PET: tomografía por emisión de positrones.

PRUEBAS DE ESFUERZO Para ellas, se emplea principalmente la bicicleta ergométrica o cicloergómetro y el tapiz rodante o cinta sin fin (treadmill). Existen numerosas indicaciones de las pruebas de esfuerzo (tabla 3.9), aunque la más frecuente es el diagnóstico de molestias torácicas de tipo dudoso. Las pruebas de esfuerzo están contraindicadas en determinadas circunstancias (tabla 3.10). Una prueba de esfuerzo puede ser positiva desde el punto de vista eléctrico (aparición de cambios del segmento ST) o clínico. Se considera que una prueba de esfuerzo es positiva desde el punto de vista eléctrico cuando se produce un descenso del ST mayor o igual a 1 mm en comparación con el trazado de reposo, medido a los 80 mseg del punto J (unión del QRS con el segmento ST). Una prueba de esfuerzo se considera positiva desde el punto de vista clínico cuando aparece angina de pecho durante su realización.

MONITORIZACIÓN AMBULATORIA CON HOLTER Consiste en un registro del ECG ambulatorio durante períodos más o menos prolongados (en general, 24 horas). Tiene dos indicaciones fundamentales: estudio de las arritmias y estudio de la isquemia. La técnica de Holter consiste en un sistema capaz de registrar el ECG del individuo en movimiento, 128 para su posterior visualización y análisis. Para ello se requiere disponer de un sistema de electrodos, una grabadora y un electrocardioanalizador, que

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Tabla 3.9. Indicaciones de la prueba de esfuerzo Ayuda en el diagnóstico de molestias torácicas Valoración del pronóstico de la enfermedad coronaria Valoración de la eficacia del tratamiento en la enfermedad coronaria Guía para la rehabilitación después del infarto de miocardio Evaluación de los beneficios de la cirugía coronaria Valoración de la capacidad funcional Caracterización de arritmias y de la hipertensión arterial lábil Ayuda en el desarrollo de una indicación de ejercicio y aportación de un examen de seguridad antes de iniciar un programa de salud

Tabla 3.10. Contraindicaciones absolutas de la prueba de esfuerzo Infarto de miocardio (de menos de 3-4 días de evolución) Angina inestable no estabilizada con tratamiento médico Miocarditis y pericarditis agudas Arritmias cardíacas incontroladas que producen síntomas o alteraciones hemodinámicas Insuficiencia cardíaca sintomática no controlada Estenosis aórtica grave sintomática Estenosis significativa conocida del tronco común de la arteria coronaria principal izquierda Hipertensión arterial superior a 200/110 mmHg Infecciones agudas Hipertiroidismo Anemia intensa Embolia pulmonar reciente Disección aórtica Incapacidad física o psíquica para realizar la prueba de esfuerzo

constituyen el equipo básico de Holter. Casi todos los aparatos proporcionan un informe automático de los siguientes parámetros: Ritmo cardíaco. Total de complejos en 24 horas y en cada hora, frecuencia máxima y mínima horaria y en las 24 horas, información sobre frecuencias, mediante histograma o de forma numérica. Análisis del segmento ST. Alteraciones del segmento ST en forma de tendencia de 24 horas, con cuantificación de sus ascensos o descensos en milímetros (esta medición se efectúa normalmente a 0,08 seg del punto J). En la actualidad, la mayoría de los sistemas de Holter registran de forma fiable los cambios del segmento ST. Recuento y clasificación de las arritmias ventriculares en forma de histogramas o numérica. Muchos aparatos las clasifican en extrasístoles ven- 129 triculares aisladas, en parejas y en salvas de taquicardia.

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PRUEBA DE LA TABLA BASCULANTE Está indicada en el diagnóstico del síncope vasovagal. El paciente se coloca en decúbito sobre una mesa especialmente diseñada (con una plataforma sobre la que reposar los pies), a la que queda fijado mediante un cinturón. Tras un período de decúbito entre 10 y 15 min, se procede a colocarlo en ortostatismo con una inclinación entre 60 y 80°. Si se produce una hipotensión (presión sistólica igual o inferior a 70 mmHg) y/o una bradicardia (igual o inferior a 40 lat./min) se considera que se ha producido una reacción vasovagal y que, por tanto, un síncope del paciente puede tener este origen.

CATETERISMO CARDÍACO Y CORONARIOGRAFÍA El cateterismo permite registrar y analizar las presiones de las cavidades cardíacas y de los grandes vasos, el gasto cardíaco, la anatomía de las arterias coronarias, del corazón y de los grandes vasos y el funcionalismo ventricular. Para adquirir estos datos es necesario introducir catéteres especiales en los sistemas arterial y venoso, así como en las cavidades cardíacas, empleando un equipo complejo en el laboratorio de hemodinámica. La coronariografía selectiva y la ventriculografía se indican fundamentalmente en la cardiopatía isquémica. Para realizar una coronariografía es necesario introducir un catéter selectivamente en las arterias coronarias a través de una arteria periférica. La inyección manual de contraste yodado a través del catéter opacifica el árbol coronario y permite analizar las lesiones de las arterias coronarias. Las estenosis que disminuyen el diámetro del vaso en menos del 50% no se consideran obstructivas. A partir del 50% de reducción del diámetro, se produce un aumento de la resistencia al flujo coronario que se agrava con el ejercicio. Por encima del 70% se considera que el grado de estenosis y su repercusión en el flujo coronario son intensos. El análisis del perfil de la cavidad ventricular izquierda en la telediástole y en la telesístole de un mismo ciclo cardíaco permite calcular la fracción de eyección (volumen telediastólico-volumen telesistólico/volumen telediastólico), que constituye uno de los parámetros más importantes para estimar la función ventricular. En condiciones normales, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es superior al 50%. Además de la contractilidad global, es posible estudiar la contractilidad segmentaria o regional, lo que permite un estudio más preciso de la función ventricular. El cateterismo permite obtener curvas de presión auricular o venosa y curvas de presión ventricular. En la tabla 3.11 se especifican los parámetros hemodinámicos normales. El registro simultáneo de las presiones en las cavidades y en los grandes vasos permite registrar los llamados gradientes, que pueden ser muy útiles para evaluar la intensidad de una estenosis. Así mismo, se utiliza el laboratorio de hemodinámica para el estudio del gasto cardíaco. Éste se define como la cantidad total de sangre expelida por el corazón en la unidad de tiempo, y se expresa en litros por minuto (L/min). El 130 índice cardíaco es el gasto cardíaco referido a la superficie corporal y se expresa en L/min/m2. El volumen latido o volumen de eyección (mL/lat.) es

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Tabla 3.11. Parámetros hemodinámicos normales Presiones intracardíacas y de los grandes vasos (mmHg) Onda a Onda v Media Sistólica Telediastólica Aurícula derecha Ventrículo derecho Arteria pulmonar Capilar pulmonar Aurícula izquierda Ventrículo izquierdo Arteria aorta

2-8

4-15 4-15

2-8

0-6

5-20 5-20

7-20 2-12 2-12

15-30 16-32

100-160 70-105 100-160

0-8 4-12

2-12 60-90

Gasto cardíaco y parámetros relacionados Gasto cardíaco 4-7 L/min Índice cardíaco 2,5-3,7 L/min/m2 Índice volumen latido 30-60 mL/lat./m2 Resistencias vasculares Resistencia pulmonar total (RPT) 60-250 dinas 3 seg 3 cm–5 Resistencia vascular sistémica (RVS) 750-1 500 dinas 3 seg 3 cm–5 Relación RPT/RVS 0,05-0,25

el volumen de sangre expelido por el corazón en cada latido, y el índice volumen latido (mL/lat./m2), su relación con la superficie corporal. El estudio de la saturación o del contenido de O2 en muestras de sangre de las diversas cavidades cardíacas y grandes vasos permite detectar y cuantificar las comunicaciones intracardíacas. La determinación de las resistencias pulmonares, en especial la relación resistencia pulmonar/resistencia sistémica, es útil para valorar el riesgo de la cirugía cardíaca y la operabilidad de las comunicaciones intracardíacas. El laboratorio de hemodinámica se utiliza también para calcular las áreas valvulares, realizar angiografías o ventriculografías y realizar biopsias endomiocárdicas, así como para efectuar angioscopias. Actualmente, son de importancia clínica los estudios electrofisiológicos. El procedimiento se realiza bajo sedación ligera y anestesia local. Mediante control radioscópico se introducen uno o varios catéteres multipolares por vía arterial y/o venosa, que servirán para registrar los potenciales eléctricos intracavitarios auriculares, ventriculares, en la zona del haz de His y en sus ramas, y para estimular eléctricamente las distintas cavidades cardíacas. Los estudios se realizan con un objetivo diagnóstico, a fin de obtener información sobre el tipo de arritmia y sus mecanismos electrofisiológicos, y con un objetivo terapéutico, mediante la interrupción de la arritmia por estimulación eléctrica, la evaluación de los efectos de distintos tratamientos farma- 131 cológicos y/o eléctricos sobre la arritmia y, más recientemente, mediante la

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ablación por radiofrecuencia del tejido miocárdico que interviene en la perpetuación de la arritmia. Otro gran capítulo de la cardiología intervencionista es el llamado cateterismo terapéutico, que permite realizar angioplastias coronarias (convencionales o con láser), aterectomías coronarias, colocar prótesis coronarias (stent), realizar valvuloplastias mitral y pulmonar, y proceder a la ablación por radiofrecuencia del tejido cardíaco responsable de diversos tipos de arritmia. Para evitar la reestenosis después de la colocación de las prótesis coronarias, se han desarrollado los llamados stents farmacoactivos, los cuales liberan sustancias con la capacidad de inhibir la proliferación de células endoteliales y musculares lisas. En la tabla 3.12 se establecen las indicaciones clínicas y contraindicaciones para la angioplastia coronaria. Tabla 3.12. Indicaciones clínicas y contraindicaciones para la angioplastia coronaria Indicaciones. Pacientes con lesiones significativas (más del 70% estenosis) en una o varias arterias coronarias epicárdicas y que: 1. Tienen crisis de angina que no responden adecuadamente al tratamiento médico 2. Se hallan bajo tratamiento médico y presentan evidencia de isquemia miocárdica en las distintas pruebas no invasivas (prueba de esfuerzo, gammagrafía, otras) 3. Sufren un infarto de miocardio y están en las 12 primeras horas de evolución 4. Presentan episodios recurrentes de angina tras un infarto de miocardio 5. Han sido reanimados de un episodio de paro cardíaco o taquicardia ventricular sostenida 6. Se les debe efectuar cirugía no cardíaca de alto riesgo y presentan angina o signos de isquemia Contraindicaciones Absolutas Lesión del tronco común de la coronaria izquierda Enfermedad grave y difusa Ateromatosis avanzada Relativas Estenosis coronarias inferiores al 50% Angina vasospástica (Prinzmetal) Ausencia de signos de isquemia miocárdica

INSUFICIENCIA CARDÍACA El término insuficiencia cardíaca se aplica a las situaciones en las que el 132 corazón es incapaz de suministrar a la periferia la cantidad de sangre nece-

saria para satisfacer sus necesidades. Aunque la insuficiencia cardíaca

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implica el fracaso de la función de bomba del corazón, sus manifestaciones clínicas dependen de la repercusión hemodinámica que determina en otros órganos. Cuadro clínico. Se conocen distintas formas clínicas de insuficiencia cardíaca. Respecto a su curso, hay una forma aguda (por rotura valvular o infarto de miocardio) y otra crónica (forma más habitual). Es útil distinguir también la insuficiencia cardíaca izquierda de la derecha. En la primera, la acumulación del líquido insuficientemente bombeado se produce en el pulmón (congestión pulmonar, con la consiguiente disnea). En cambio, en la insuficiencia cardíaca derecha la congestión venosa es fundamentalmente sistémica (hepatomegalia, edemas). En la práctica clínica, se reconocen diversos factores desencadenantes de la insuficiencia cardíaca, tales como arritmias, infecciones, hipertensión arterial, tromboembolia pulmonar, endocarditis bacteriana, anemia, estados circulatorios hipercinéticos, sobrecarga circulatoria de líquidos e infarto de miocardio. La sintomatología de la insuficiencia cardíaca se debe, sobre todo, a sus repercusiones sobre otros órganos, y suele manifestarse por disnea, tos, intranquilidad, sudoración, fatiga o debilidad muscular, edemas y hepatomegalia. Por exploración física se descubre un pulso rápido y de amplitud disminuida, estertores de estasis en el pulmón o incluso derrame pleural, particularmente derecho, ingurgitación de las venas yugulares, hepatomegalia de estasis, reflujo hepatoyugular, edema (simétrico, blando y localizado en las partes declives), cianosis y caquexia. Entre los datos del examen físico del corazón suele llamar la atención la cardiomegalia y, sobre todo, el llamado galope ventricular. Aunque no del todo específico, es un valioso dato de insuficiencia cardíaca cuando se detecta en un adulto mayor de 40 años. Se trata de la auscultación del tercer ruido, que se aprecia mejor con la campana del estetoscopio y en el ápex. El tercer ruido coincide con el llenado rápido de un ventrículo que, cuando hay insuficiencia cardíaca, se halla distendido por aumento de la precarga. Por ello no se produce en la estenosis mitral ni en la tricúspide. Según el estado funcional cabe distinguir cuatro clases de insuficiencia cardíaca. Clase I. No hay limitaciones. La actividad física habitual no produce fatiga excesiva, disnea ni palpitaciones. Clase II. Limitación ligera de la actividad física. El enfermo no presenta síntomas en reposo. La actividad física habitual produce fatiga, disnea, palpitaciones o angina. Clase III. Limitación notable de la actividad física. Aunque en reposo no hay síntomas, éstos se manifiestan con escasa actividad física. Clase IV. Incapacidad de llevar a cabo cualquier actividad sin que aparezcan síntomas. Éstos pueden estar presentes incluso en reposo. Tratamiento. Consiste en una serie de medidas generales (reposo absoluto en la forma aguda, ejercicio moderado en la forma crónica, eliminación del tabaquismo y reducción del peso en el enfermo con obesidad). Respecto al tratamiento farmacológico, son de primera línea los IECA (enalapril, captopril y otros), sobre todo en pacientes con reducción de la fracción de eyec- 133 ción. Estos fármacos (tabla 3.13) son beneficiosos porque atenúan los meca-

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Tabla 3.13. Dosis recomendadas de los IECA Fármaco

Dosis inicial

Dosis objetivo

Dosis máxima

Captopril Enalapril Ramipril Quinalapril Lisinopril

6,25 mg/8-12 h 2,25 mg/día 1,25 mg/día 2,25 mg/día 2,25 mg/día

150 mg/día 20 mg/día 10 mg/día 20 mg/día 20 mg/día

300 mg/día 40 mg/día 40 mg/día 40 mg/día

nismos fisiopatológicos de adaptación a la insuficiencia cardíaca, tales como la estimulación del sistema renina-angiotensina y la liberación de noradrenalina y vasopresina. Sus efectos adversos más frecuentes son la hipotensión arterial (tensiones máximas en torno a 90 mmHg son aceptables), hiperpotasemia (a tener en cuenta si se asocian con diuréticos ahorradores de potasio) y tos irritativa (a veces difícil de distinguir de la consecutiva a la asistolia izquierda). Al objeto de reducir los edemas, se procede a una dieta pobre en sal y a la administración de diuréticos (tabla 3.14). El edema agudo de pulmón secundario al fallo ventricular izquierdo o a una estenosis mitral constituye una urgencia médica, ya que pone en peligro la vida del paciente. Por ello, el tratamiento debe instaurarse sin dilación. El paciente ha de mantenerse incorporado, lo que tiende a reducir el retorno venoso al corazón. Debe administrarse morfina subcutánea (10-15 mg) o intravenosa (5 mg inyectados lentamente, en 2-3 min). También hay que administrar un diurético enérgico, furosemida o ácido etacrínico, por vía intravenosa, para reducir la volemia. Si el paciente no estaba digitalizado se usa una dosis de 0,5 mg de digoxina intravenosa, particularmente en caso de taquiarritmia supraventricular.

Tabla 3.14. Diuréticos Fármacos

Dosis (mg/día)

Clorotiacida 500-2 000 Hidroclorotiacida 50-100 Clortalidona 50-100 Furosemida 40-120

134

Ácido etacrínico Espironolactona Triamtereno

50-120 25-100 100-300

Efecto inicial

Efecto máximo

Efecto (duración)

1h 2h 2h p.o. 1 h i.v. 5 min p.o. 30 min 24-48 h 24 h

4h 4h 6h 1-2 h 30 min – 72 h 6-8 h

6-12 h 12 h 24 h 4h 2h – 72 h 12-16 h

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Los bloqueadores betaadrenérgicos de tipo cardioselectivo (tabla 3.15) reducen los efectos de la activación simpática reduciendo la frecuencia cardíaca y el trabajo del corazón; además, contribuyen de forma eficaz a reducir el grado de activación neurohormonal, puesto que reducen la activación de la renina en el riñón. Por ello, cuando se administran conjuntamente con los IECA se consigue un bloqueo del sistema neurohormonal más completo. Aunque durante años estuvieron contraindicados en la insuficiencia cardíaca, debido a su acción inotrópica negativa, actualmente está ampliamente demostrado que reducen la mortalidad y morbilidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca ya tratados con IECA. No obstante, hay que tener cautela al administrar bloqueadores betaadrenérgicos en pacientes en los que la retención hídrica no esté totalmente controlada, estando aún contraindicados en la insuficiencia ventricular izquierda aguda descompensada, en la disfuncion valvular no corregida quirúrgicamente y en los trastornos de la conducción como bloqueos AV. En pacientes con disfunción ventricular izquierda estable sin signos de descompensación deben iniciarse a dosis muy bajas, teniendo en cuenta que la mejoría clínica no se hace evidente hasta transcurrido al menos un mes de tratamiento.

Tabla 3.15. Dosis recomendadas de bloqueadores betaadrenérgicos Fármaco Carvedilol Bisoprolol Metoprolol

Dosis de inicio (mg)

Dosis objetivo (mg)

3,125/12 h 1,125/12-24 h 25/12 h

25/12 h 10/24 h 100/12 h

La digital, antaño considerada como el principal agente inotrópico, ha quedado relegada al control de la frecuencia cardíaca en pacientes con fibrilación auricular o con ingresos repetidos o síntomas difíciles de controlar con los IECA, bloqueadores beta y diuréticos. El beneficio clínico y hemodinámico de la digital es escaso o nulo en la pericarditis constrictiva, en el taponamiento cardíaco, en la tirotoxicosis y en la estenosis mitral en ritmo sinusal, en el beriberi y en las miocarditis. Sin embargo, no está contraindicada en dichas circunstancias. Sí puede estarlo, en cambio, en la miocardiopatía hipertrófica en ritmo sinusal (por el peligro de agravar la obstrucción) y en el bloqueo AV de segundo y tercer grados. La digitalización correcta requiere una dosis de saturación y otra de mantenimiento. La primera se completa en 12-48 horas si se emplea la vía oral, y en 2-12 horas si se utiliza la venosa. Las dosis de mantenimiento se administran a diario. Uno de los errores más frecuentes en el manejo de la digital consiste en prescindir de la saturación, con lo cual no se consigue el 135 efecto terapéutico hasta pasados varios días (una semana, como mínimo).

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Hay que tener una gran precisión con la dosis de la digital al objeto de evitar la intoxicación digitálica. Ésta es potenciada por la hipopotasemia, secundaria en general a la reducción del potasio intracelular por acción de los diuréticos y por hiperaldosteronismo. Por otro lado, son más sensibles a la digital los ancianos, los pacientes con hipoxia, hipercalcemia o insuficiencia renal y los tratados con reserpina o guanetidina. Los signos clínicos de intoxicación digitálica incluyen anorexia, náuseas y vómitos y, con menor frecuencia, diarrea, además de propensión a arritmias graves. La intoxicación no debe confundirse con la impregnación digitálica que se manifiesta en el ECG por las denominadas «cubetas digitálicas» constituidas por un descenso del segmento ST, de concavidad superior, con acortamiento del intervalo QT. Si no está contraindicado por una presión arterial baja, las presiones de llenado ventricular pueden reducirse eficazmente con el uso de vasodilatadores (nitroglicerina, nitroprusiato, mononitrato de isosorbida e hidralacina). El objetivo del tratamiento vasodilatador en la insuficiencia cardíaca es la reducción de la precarga y de la poscarga, con el fin de disminuir la congestión venosa y aumentar el volumen minuto. Se trata de fármacos de segunda línea, para la situación en la que los IECA se toleran mal.

TRASPLANTE CARDÍACO En caso de una insuficiencia cardíaca grave e irreversible y con una escasa expectativa de vida a corto plazo (mortalidad superior al 50% al año), está indicado considerar un trasplante de corazón. Se requiere que el paciente tenga menos de 65 años de edad, además de una estabilidad emocional que le permita seguir el programa con disciplina. Sus contraindicaciones son: hipertensión pulmonar irreversible (a menos que se proceda a un trasplante de corazón y pulmón), enfermedades del parénquima pulmonar, infecciones activas, diabetes mellitus insulinodependiente y coexistencia de afecciones extracardíacas potencialmente letales. La supervivencia es de un 80% al año y de un 71% a los 5 años.

SHOCK CARDIOGÉNICO Se define como shock o choque la situación clínica y hemodinámica correspondiente a un estado de disminución general y grave de la perfusión tisular. La falta de aporte de oxígeno y sustratos metabólicos, así como la acumulación de metabolitos tóxicos producen un daño celular que puede llegar a ser irreversible. Hipotensión y shock no son sinónimos; el shock, en general, se acompaña de hipotensión grave, pero algunos enfermos previamente hipertensos pueden presentar las alteraciones de perfusión tisular del shock con cifras de presión arterial en límites «normales». Por otra parte, puede existir hipotensión importante con perfusión normal si los mecanismos de compensación son adecuados. En la tabla 3.16 se especifica la etiología del shock. El shock cardio136 génico es la manifestación extrema de insuficiencia cardíaca en la que los

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Tabla 3.16. Factores etiológicos del shock Disminución del volumen circulante (hipovolemia) Pérdida de sangre Hemorragias Pérdida de volumen plasmático Quemaduras Peritonitis Aumento de la permeabilidad capilar (sepsis) Pérdida de agua y electrólitos Diaforesis Vómitos Diarreas Uso excesivo de diuréticos Causas cardíacas Pérdida de la función contráctil del miocardio (shock cardiogénico) Infarto de miocardio Insuficiencia cardíaca grave de cualquier etiología Lesión miocárdica poscirugía cardíaca Factores cardíacos mecánicos Insuficiencia aórtica o mitral agudas Rotura del tabique interventricular Arritmias Taquicardias o bradicardias graves Obstrucción del flujo sanguíneo Embolia pulmonar Taponamiento cardíaco Aneurisma disecante de aorta Disfunción de prótesis cardíacas (trombos) Obstrucción de venas cavas Neumotórax Mixoma Disfunción vasomotora Pérdida del tono vasomotor (shock neurogénico) Fármacos (vasodilatadores, barbitúricos) Lesión medular Dolor Insuficiencia de la microcirculación Sepsis (shock séptico)

mecanismos de compensación han resultado insuficientes para mantener el aporte sanguíneo adecuado a las necesidades mínimas vitales de nutrición tisular. La causa más frecuente del shock cardiogénico es el infarto 137 de miocardio.

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Cuadro clínico. El shock es un síndrome clínico, y para su diagnóstico se exige la presencia de los siguientes criterios: a) presión arterial sistólica inferior a 90 mmHg o, en enfermos hipertensos, una reducción del 30% respecto al valor basal anterior, mantenida durante más de 30 min; b) signos de hipoperfusión tisular, evidenciada por la comprobación de acidosis láctica o por la presencia de alguno de los siguientes criterios clínicos: depresión sensorial, diaforesis (sudoración profusa, fría, viscosa) o cianosis, y c) diuresis inferior a 2 0 mL/h, preferentemente con bajo contenido en sodio. Estos signos clínicos son secundarios a la disminución del flujo tisular, y pueden instaurarse súbitamente o de forma lenta. En la tabla 3.17 se especifica cómo debe ser monitorizado el paciente en shock, lo cual es útil para el diagnóstico y el tratamiento.

Tabla 3.17. Monitorización del enfermo en shock Vigilancia en unidad coronaria o de cuidados intensivos Monitorización electrocardiográfica continua; ECG completo cada 8 horas Ecocardiograma urgente Sonda vesical. Diuresis horaria, control de sodio en orina Analítica Gases sanguíneos y pH, mínimo cada 8 horas Iones, urea, creatinina, glucemia, coagulación, mínimo cada 24 horas Catéter de Swan-Ganz, controles variables según respuesta Presión de aurícula derecha Presión de arteria pulmonar Presión capilar pulmonar Volumen minuto Resistencias periféricas Vía intraarterial. Monitorización continua de presión arterial Cateterismo cardíaco, en pacientes seleccionados

Tratamiento. El tratamiento es complejo y debe ser individualizado, llevándose a cabo siempre en una Unidad de Cuidados Intensivos. En primer lugar, es preciso identificar la causa del shock (infarto de miocardio, valvulopatía, miocardiopatía), así como los factores etiológicos asociados (hipovolemia, arritmia, acidosis, hipoxia). Aparte del empleo de diversos fármacos (dopamina, digital, nitroprusiato, etc.), no rara vez se requiere recurrir a las técnicas urgentes de revascularización miocárdica (trombólisis, angioplastia coronaria, cirugía de revascularización). Por último, las unidades de cuidados intensivos dedicadas a estos pacientes suelen disponer de métodos de asistencia circulatoria mecánica (contrapulsación intraaórtica, sistema 138 extracorpóreo de oxigenador de membranas o ventrículos artificiales). Cabe considerar un trasplante cardíaco urgente.

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ARRITMIAS CARDÍACAS El ritmo normal del corazón se origina en el nódulo sinusal que, al poseer mayor automatismo, genera un impulso eléctrico que se propaga y despolariza al resto de las células. La despolarización progresa siempre en un sentido y de forma ordenada porque las células, una vez activadas, quedan en período refractario, de forma que el impulso eléctrico no puede retroceder y penetrar de nuevo en el tejido ya despolarizado. Las arritmias cardíacas son alteraciones en la formación del impulso, en su conducción o en ambos procesos a la vez. Uno de sus mecanismos más frecuentes es la reentrada, es decir, la reactivación de una zona del miocardio por el mismo impulso eléctrico a través de una vía alternativa. Las arritmias pueden ser peligrosas por los trastornos hemodinámicos que provocan o por la posibilidad de que evolucionen a otra arritmia potencialmente letal. En la tabla 3.18 se expone su clasificación. Desde el punto de vista clínico, a veces no ofrecen manifestaciones. Sin embargo, en general las arritmias se manifiestan por palpitaciones, síncopes, insuficiencia cardíaca o angina. El estado del miocardio y, en consecuencia, Tabla 3.18. Clasificación de las arritmias cardíacas Taquiarritmias A. Supraventriculares Taquicardia sinusal Extrasistolia auricular Síndrome de Wolff-Parkinson-White Taquicardia supraventricular Taquicardia auricular Reentrada perisinusal Reentrada intraauricular Por automatismo anormal Reentrada en una cicatriz quirúrgica Multifocal Taquicardia por reentrada nodal Común No común Taquicardia por reentrada AV Ortodrómica utilizando una vía accesoria AV Antidrómica utilizando una vía accesoria AV Taquicardia reciprocante incesante de la unión AV Taquicardia no paroxística de la unión AV Aleteo o flúter auricular Común Común revertido u horario Atípico Fibrilación auricular

139 (Continúa)

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Tabla 3.18. Clasificación de las arritmias cardíacas (Cont.) B. Ventriculares Exrasistolia ventricular Ritmo idioventricular acelerado Taquicardia ventricular monomórfica Postinfarto de miocardio En la displasia arritmogénica del ventrículo derecho En las miocardiopatías dilatada e hipertrófica Idiopática del tracto de salida del ventrículo derecho Idiopática fascicular izquierda Otras (poscirugía cardíaca, enfermedades sistémicas) Taquicardia ventricular polimórfica Torsade de pointes (QT largo congénito, adquirido) Otras (isquemia, miocardiopatía hipertrófica o dilatada, síndrome de Brugada) Flúter ventricular Fibrilación ventricular Bradiarritmias A. Trastornos del automatismo sinusal Enfermedad del nodo sinusal extrínseca Disfunción sinusal extrínseca B. Trastornos de la conducción AV Bloqueo AV C. Hipersensibilidad del seno carotídeo AV: auriculoventricular.

la repercusión hemodinámica de la arritmia son los principales factores que determinan la sintomatología; no obstante, las molestias y la ansiedad que la arritmia puede provocar son muy variables de un paciente a otro. Los objetivos inmediatos ante un paciente en el que se sospecha un trastorno del ritmo son el diagnóstico electrocardiográfico de la arritmia, la identificación de los factores que la han provocado y la valoración del peligro que entraña. Todos estos aspectos son básicos para iniciar el tratamiento y condicionan la actitud terapéutica. La anamnesis y la exploración física son, pues, esenciales, y nunca debe instaurarse el tratamiento sin considerar al paciente en su conjunto. La sintomatología, la presión arterial y los signos de insuficiencia cardíaca o colapso circulatorio determinarán la urgencia y la naturaleza del tratamiento. En la tabla 3.19 se exponen los principales fármacos antiarrítmicos.

TAQUICARDIA SINUSAL 140 La frecuencia cardíaca normal oscila entre 60 y 100 lat./min. En la taqui-

cardia sinusal, la activación se origina en el nódulo sinusal con una fre-

IA IA

IB

IB IC

IC

II

III

III IV

Quinidina Procainamida

Lidocaína

Mexiletina Propafenona

Flecainida

Propranolol

Amiodarona

Solatol Verapamilo

ANA: anticuerpos antinucleares.

Clase

Fármaco

10-15 h 3-8 h

15-105 días

4-6 h

20 h

10 h 5-8 h

2h

5-9 h 3-5 h

Vida media

0,6-1,0 g/día/p.o. 100 mg/min/i.v., máx. 1 g Mantenimiento 2-4 mg/min 1 mg/kg/i.v. repetir en 5 min Mantenimiento 2-4 mg/min 200-300 mg 8 h/p.o. 150-300 mg 8 h/p.o. 1-2 mg/kg/i.v. 100-200 mg/12 h/p.o. 2 mg/kg/i.v. 0,1-0,2 mg/kg/i.v. 80-480 mg/día/p.o. 200-600 mg/día/p.o. 5-10 mg/kg/i.v. 160-640 mg/día/p.o. 5-10 mg/i.v. en 1 min 80-120 mg/8 h/p.o.

Dosis

Hipotensión, estreñimiento

Neumonitis, bradicardia, sensibilidad cutánea, hipotiroidismo, hipertiroidismo Bradicardia, insuficiencia cardíaca

Broncospasmo, bradicardia, hipotensión

Insuficiencia cardíaca, arritmias

Temblor, nistagmo Arritmias

Obnubilación, convulsiones, paro respiratorio

Gastrointestinales, torsade de pointes Fiebre, ANA+, leucopenia, arritmias

Efectos colaterales

Tabla 3.19. Clasificación, vida media, dosis y efectos colaterales de los principales fármacos antiarrítmicos

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cuencia superior a 100 lat./min. Se debe a un aumento del automatismo normal, en general, por un incremento del tono simpático o una reducción del tono vagal. En el adulto en reposo no suele sobrepasar los 150 lat./min, mientras que durante el ejercicio y en los niños puede alcanzar frecuencias más elevadas, de hasta 200 lat./min. Suele tener una escasa traducción clínica. En ocasiones, la taquicardia sinusal puede presentarse en forma de crisis recortadas de comienzo súbito, de tipo paroxístico. El diagnóstico se basa en el electrocardiograma al identificar las ondas P sinusales. Los fármacos de elección son los bloqueadores betaadrenérgicos.

EXTRASÍSTOLES SUPRAVENTRICULARES Las extrasístoles son arritmias muy frecuentes, y se definen como latidos anticipados de origen ectópico, es decir, iniciados fuera del nódulo sinusal. Las extrasístoles supraventriculares pueden tener su origen en las aurículas o en la unión AV. En el ECG, las extrasístoles supraventriculares aparecen como complejos QRS prematuros anticipados, de configuración y duración normales. Dependiendo del origen, la onda P puede preceder al QRS (en general, con PR inferior a 0,12 seg), coincidir con él o seguirlo. Tras la extrasístole se observa una pausa de duración algo superior a un ciclo normal, que se denomina compensadora. Clínicamente, es asintomática o puede presentarse en forma de palpitaciones. No suelen requerir tratamiento.

TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR En su forma más habitual se presenta como un ritmo rápido y regular, con una frecuencia de unos 200 lat./min, que comienza por una extrasístole supraventricular y termina también de forma súbita. La duración de las crisis es muy variable, desde unos segundos hasta varias horas e incluso días; de igual forma, los episodios pueden presentarse de modo esporádico, 1 o 2 veces por año, o bien aparecer constantemente en el ECG, con crisis cortas, pero muy frecuentes, separadas apenas por unos latidos sinusales. El diagnóstico es electrocardiográfico. La taquicardia paroxística supraventricular se caracteriza por una sucesión rápida de ondas P anormales, diferentes de las P sinusales. Su frecuencia suele oscilar entre 150 y 220 lat./min. En su forma habitual, cada uno de los impulsos auriculares alcanza el tejido ventricular y lo despolariza; así, la frecuencia de los complejos QRS es similar a la auricular. Es característico que el ritmo sea completamente regular, excepto al comienzo y al final de la arritmia. La conducción intraventricular es también normal en la mayoría de las taquicardias supraventriculares, de forma que el complejo QRS es normal, con una duración inferior a 0,11 seg. Puede ser asintomática, aunque, en general, el paciente la percibe como un conjunto de palpitaciones rápidas y regulares que aparecen bruscamente y ceden también de manera brusca, momento que se acompaña de poliuria. Algunos pacientes saben cómo abortar los episodios de taquicardia median142 te el vómito, la apnea inspiratoria mantenida o la maniobra de Valsalva; esta propiedad de ceder con las maniobras vagales es muy característica de las

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taquicardias paroxísticas supraventriculares. El tratamiento consiste en la aplicación de las maniobras vagales ya citadas, o el masaje del seno carotídeo. El fármaco de elección es la adenosina, que se administra en bolos crecientes de 3-12 mg separados entre sí por 2-3 minutos. También se puede utilizar verapamilo intravenoso. Una digitalización rápida es otra alternativa. La medicación crónica más adecuada para evitar una repetición demasiado frecuente de las crisis es la digital. En casos muy rebeldes puede recurrirse a la ablación del circuito de reentrada mediante radiofrecuencia.

ALETEO (FLÚTER) AURICULAR Es una de las arritmias más frecuentes, y a menudo evoluciona de manera espontánea hacia la fibrilación auricular. No obstante, puede ser crónica o presentarse en episodios aislados de breve duración y sin causa aparente. A diferencia de la taquicardia paroxística supraventricular, suele presentarse en pacientes con cardiopatías que cursan con dilatación auricular. El diagnóstico es electrocardiográfico. La rápida secuencia de activación y repolarización auriculares, con una frecuencia de alrededor de 300 lat./min, se traduce en unas ondas anchas y regulares (ondas F), que distorsionan la línea de base, confiriéndole un aspecto en «diente de sierra», sobre todo en DII, DIII y aVF. Habitualmente, sólo la mitad de los estímulos auriculares llega al ventrículo, con lo cual la frecuencia de los complejos QRS suele ser de alrededor de 150 lat./min. La morfología del QRS es normal y su duración inferior a 0,11 seg. En la mayoría de los casos, el aleteo auricular aparece en sujetos con cardiopatía subyacente. Puede ser asintomático o presentarse en forma de palpitaciones. Se trata con cardioversión eléctrica. Para la profilaxis de nuevos episodios se utilizan los mismos fármacos que en la fibrilación auricular.

FIBRILACIÓN AURICULAR La fibrilación auricular es una de las arritmias más frecuentes en la práctica clínica, en particular en pacientes de edad avanzada, en los que tiende a ser crónica y permanente. A menudo, sobre todo en personas sin cardiopatía, puede presentarse en paroxismos, cuya duración oscila desde unos minutos a varias horas, que ceden de manera espontánea. En esta arritmia se pierde la secuencia normal de activación auricular y, desde el punto de vista electrofisiológico, coexisten múltiples frentes eléctricos que cambian constantemente de dirección y dan lugar a una activación auricular caótica. Ésta se traduce en el ECG convencional en las llamadas ondas f, que son totalmente irregulares y tienen una frecuencia que oscila entre 400 y 600 lat./min. Las múltiples ondas de activación auricular alcanzan la unión AV de forma irregular, de manera que sólo algunas de ellas pueden atravesarla y determinar la activación ventricular. Esto explica el dato electrocardiográfico más característico de la fibrilación auricular: la irregularidad en la presentación de los complejos QRS. Se trata, por tanto, de una 143 arritmia completa. La morfología del complejo QRS suele ser normal.

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Aunque puede darse en individuos sanos, esta arritmia casi siempre se asocia a cardiopatía. Puede ser asintomática, pero en general, cursa con una dificultad del llenado de los ventrículos y la consiguiente reducción del gasto cardíaco, que pueden conducir a un edema agudo de pulmón, angina de pecho o síncope. El pulso es irregular, rápido y deficitario, pues su frecuencia suele ser inferior a la que se obtiene por auscultación o al registrar el ECG. A menudo se complica con embolia arterial, la cual afecta de modo preferente al territorio cerebral o periférico. Su tratamiento consiste en ensayar la reversión al ritmo sinusal mediante cardioversión eléctrica o farmacológica (amiodarona i.v.), prevenir las recaídas, preferentemente con antiarrítmicos de clase IC (v. tabla 3.19) si no hay cardiopatía estructural, o con amiodarona si existe cardiopatía, y prevenir complicaciones embólicas mediante terapia anticoagulante.

SÍNDROME DE WOLFF-PARKINSON-WHITE Algunos pacientes tienen conexiones anatómicas anómalas, que pueden evitar total o parcialmente el paso a través del nódulo AV y conducen a la preexcitación. Según el tipo y la localización del haz anómalo, las manifestaciones electrocardiográficas pueden ser distintas, pero en general, estos casos tienen en común un intervalo PR inferior a 0,12 seg. La parte inicial del QRS, que traduce la activación anómala, se inscribe lentamente y muestra un empastamiento característico denominado onda delta. Cuando la preexcitación se acompaña de crisis de taquiarritmia (taquicardia supraventricular paroxística, fibrilación auricular paroxística), hablamos de síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW). Los pacientes asintomáticos, en general, no requieren tratamiento, aunque hoy en día suele aconsejarse que todo paciente con el síndrome de WPW sea estudiado mediante técnicas de electrofisiología, para determinar el período refractario de la vía anómala y averiguar las posibilidades de que se provoque una fibrilación ventricular y, en definitiva, el riesgo de muerte súbita. Dicho estudio suele aprovecharse para proceder a la ablación por radiofrecuencia de la vía anómala.

EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES Probablemente, constituyen la arritmia más común que se presenta tanto en individuos sanos como en cardiópatas. Las extrasístoles ventriculares se producen por un mecanismo de reentrada y, con menor frecuencia, por un foco ectópico. En el ECG, las extrasístoles ventriculares aparecen como complejos QRS anticipados y de configuración anormal, con una duración superior a 0,11 seg, que simulan la morfología de un bloqueo de rama. La repolarización ventricular es también anormal, y el segmento ST y la onda T se oponen al QRS. Al igual que las extrasístoles auriculares, las ventriculares van seguidas de una pausa compensadora, que en este caso es completa, es decir, la distancia entre la onda P previa a la extrasístole y la siguiente a ella es el 144 doble del ciclo de base. Clínicamente, son asintomáticas o provocan palpitaciones. En individuos sin cardiopatía de base son benignas. Por el contrario,

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el riesgo de muerte súbita es mayor en los pacientes con extrasístoles ventriculares y enfermedad coronaria, en especial tras un infarto de miocardio, así como en las miocardiopatías y el prolapso de la válvula mitral. En los individuos sin cardiopatía es esencial abstenerse de los antiarrítmicos, pues algunos (en especial los de clase I, v. tabla 3.19) son nocivos al favorecer el desarrollo de arritmias graves. Puede emplearse la amiodarona. En los casos de riesgo de muerte súbita, el único procedimiento seguro es la implantación de un desfibrilador automático.

TAQUICARDIAS VENTRICULARES Se conoce como taquicardia ventricular la sucesión de tres o más extrasístoles ventriculares consecutivas. En su forma habitual, denominada taquicardia ventricular paroxística o extrasistólica, la frecuencia del ritmo ventricular es de 100-250 lat./min, en general entre 150 y 200. El dato fundamental para el diagnóstico es la presencia de una sucesión de complejos QRS anchos (duración superior a 0,11 seg), con una frecuencia mayor de 100 lat./min. La onda T y el segmento ST se oponen, como en las extrasístoles ventriculares, al complejo QRS. Según la morfología de los complejos QRS, las taquicardias ventriculares se dividen en monomórficas, con un solo tipo de morfología del QRS, y polimórficas, cuando la morfología del complejo QRS varía. Con el nombre de torsade de pointes se designa una taquicardia ventricular de frecuencia muy rápida, del orden de 200-250 lat./min, caracterizada, además, por complejos QRS de configuración variable, que parecen retorcerse alrededor de la línea de base, con una morfología en ocasiones similar a la de la fibrilación ventricular. Las causas más frecuentes de taquicardia ventricular son la enfermedad coronaria, las miocardiopatías, la intoxicación digitálica o por antiarrítmicos, el prolapso de la válvula mitral y las alteraciones electrolíticas. En ocasiones, puede presentarse en corazones sin alteraciones orgánicas. La taquicardia ventricular puede ser bien tolerada, en especial en ausencia de cardiopatía, o manifestarse por palpitaciones. Con frecuencia, la pérdida de la contribución auricular al llenado ventricular y la elevada frecuencia cardíaca determinan una reducción del gasto cardíaco que deteriora la situación clínica del paciente provocando hipotensión, síncope, angina o insuficiencia cardíaca grave. El mayor peligro de las taquicardias ventriculares es su frecuente evolución a la fibrilación ventricular y, por consiguiente, al paro cardíaco y la muerte. El tratamiento más eficaz es la cardioversión eléctrica externa, y la única medida preventiva totalmente segura, la implantación de un desfibrilador automático.

BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR Se distinguen tres tipos de bloqueo AV, de primero, segundo y tercer grados, que corresponden a grados crecientes de deterioro en la conducción. En el bloqueo de primer grado sólo existe un retraso en la conducción de los 145 impulsos eléctricos, con un PR superior a 0,20 seg. En el bloqueo AV de

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segundo grado no todas las ondas P van seguidas del complejo QRS, conociéndose tres subvariedades. En el tipo I, llamado también de Wenckebach o Mobitz I, existe un alargamiento progresivo del PR hasta que una onda P no va seguida del QRS. En el tipo II o Mobitz II, el intervalo PR es constante previamente al bloqueo de la onda P. Por último, en el grado avanzado se bloquea la mitad o más de las ondas P. En el bloqueo de tercer grado, la interrupción de la conducción entre las aurículas y los ventrículos es completa, de forma que laten de manera independiente. La sintomatología clínica aparece tan sólo cuando el ritmo de escape del ventrículo es lento, con la consiguiente isquemia cerebral, un cuadro de pérdida de conciencia, convulsiones y relajación de esfínteres, denominado síndrome de Stokes-Adams. El tratamiento de elección es la implantación de un marcapasos.

MUERTE SÚBITA Y PARO CARDIORRESPIRATORIO En el 80-90% de los casos, la muerte súbita (en general por fibrilación ventricular) se debe a una cardiopatía estructural subyacente, en especial la isquémica. Otras veces se trata de miocardiopatías (dilatada o hipertrófica), de displasia arritmogénica o de valvulopatías. En un 10-20% la muerte súbita se produce en ausencia de cardiopatía estructural demostrable, en cuyo caso hay que considerar tres entidades: 1) síndrome de Brugada (de base genética y con ECG caracterizado por una elevación del ST en V1-V3, con una morfología que se parece a un bloqueo de rama derecha); 2) síndrome del QT largo (también de base genética, a veces asociado a sordera, y con una característica prolongación del segmento QT), y 3) síndrome de WPW, ya referido. En los casos identificados de alto riesgo está indicada la implantación del desfibrilador automático. Toda pérdida repentina del conocimiento debe sugerir la posibilidad de un paro cardíaco; aunque en la mayoría de los casos se tratará de una lipotimia o síncope, deben iniciarse rápidamente las maniobras dirigidas al diagnóstico y, si se confirma la existencia de un paro, a su tratamiento. Éste puede dividirse en dos fases: las maniobras básicas de mantenimiento de la vida o «ABC de la reanimación» y el tratamiento definitivo o «avanzado». Las primeras deberían ser conocidas por todo el personal sanitario e incluso por la población general. El primer paso consiste en abrir la vía respiratoria, con frecuencia obstruida por la lengua, que en el paciente inconsciente cae hacia atrás. Ello se consigue a base de extender la cabeza y traccionar hacia delante el maxilar inferior, para dejar expeditas las mandíbulas y evitar que la base de la lengua caiga hacia atrás ocluyendo la laringe. A continuación, se pasa a la respiración positiva boca a boca. El reanimador insufla el pulmón del paciente y éste se expande. Cuando el socorrista inspira aire para reinsuflarlo, el enfermo experimenta la espiración pasiva. En ocasiones, se dispone de una mascarilla para realizar la respiración artificial. Para determinar si una víctima inconsciente que no respira se encuentra 146 en paro cardíaco, debe buscarse el pulso arterial carotídeo, ya que es el más asequible (no hay necesidad de quitar la ropa), se encuentra próximo al rea-

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nimador y, además, suele ser intenso. Si la víctima tiene pulso, se continúa la ventilación artificial a un ritmo de 12 por minuto hasta que recupere la respiración espontánea, comprobando la presencia de pulso cada minuto. En caso contrario, se inicia el masaje cardíaco externo. Para éste, la compresión debe realizarse sobre la mitad inferior del esternón y no sobre el apéndice xifoides. Se debe ejercer fuerza suficiente para deprimir unos 3 a 6 cm la pared del tórax. El número de compresiones por minuto debe ser de 80-100 cuando las maniobras las realiza un solo reanimador. Cada 15 compresiones deben intercalarse dos ventilaciones rápidas. Las maniobras no deben interrumpirse más de 5 seg. El tratamiento avanzado debe seguir las pautas expuestas en la figura 3.1.

Paro cardíaco Maniobras de reanimación Diagnóstico electrocardiográfico

Fibrilación ventricular Desfibrilar hasta 3 veces con 200 J, 200-300 J y 360 J Continuar maniobras, intubar, colocar vía i.v. Adrenalina 1 mg i.v. cada 3-5 minutos

Asistolia Adrenalina 1 mg i.v. cada 3-5 minutos Atropina 1 mg i.v. Bicarbonato sódico 1 mEq/kg i.v.

Fibrilación ventricular Adrenalina 1 mg i.v. cada 3-5 minutos Atropina 1 mg i.v. Bicarbonato sódico 1 mEq/kg i.v.

Marcapasos

Desfibrilar 260 J Adrenalina, bicarbonato, desfibrilización, antiarrítmicos (lidocaína, amiodarona)

Figura 3.1. Pautas de tratamiento en el paro cardíaco.

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SÍNCOPE CARDIOVASCULAR El síncope se define como una pérdida de conciencia y tono postural de aparición brusca y corta duración, que se resuelve espontáneamente sin secuelas neurológicas. El síncope se debe a un descenso brusco del flujo cerebral o a la alteración de los componentes sanguíneos, que produce un déficit transitorio del metabolismo cerebral. En la tabla 3.20 se exponen las causas del síncope. Tabla 3.20. Causas de síncope Síncope de origen cardíaco Obstructivo Estenosis aórtica Miocardiopatía hipertrófica Estenosis pulmonar Mixoma, trombo Arrítmico Bradicardias (enfermedad del seno, bloqueo AV) Taquicardias (supraventriculares, ventriculares) Disfunción de marcapasos Disfunción aguda Taponamiento cardíaco Disección aórtica Embolia pulmonar Síncope por fallo de la regulación tensional Hipotensión ortostática Reflejos anormales Síncope vasovagal Hipersensibilidad del seno carotídeo Otros síncopes reflejos (deglutorio, defecatorio, miccional, neuralgia del IX par) Síncope de causa neurológica Insuficiencia vertebrobasilar Síndrome del robo de la subclavia Síncope de causa mixta Tusígeno, hiperventilación AV: auriculoventricular.

El descenso brusco del volumen minuto o gasto cardíaco, o la incapacidad de incrementarlo durante el ejercicio, debido a la presencia de una alteración 148 cardíaca, constituye la base fisiopatológica del síncope cardíaco. La alteración básica puede ser una arritmia, un proceso obstructivo o la aparición de una

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disfunción mecánica aguda. En la práctica clínica, los más frecuentes son el síncope vasovagal y el consecutivo a la insuficiencia cerebral vertebrobasilar. El síncope vasovagal se desencadena por emociones, dolor, calor, aglomeraciones, visión de sangre o diversos procedimientos médicos. La pérdida de conciencia puede ir precedida de una breve fase de malestar general, con palidez, sudoración y sensación nauseosa y pérdida progresiva de visión. La pérdida de conciencia se acompaña de pérdida del tono muscular y caída al suelo si el paciente se encuentra de pie. Es frecuente que el síncope provoque distintos tipos de traumatismos que, en ocasiones, pueden ser graves. La prueba de tabla basculante (v. antes) permite identificar síncopes de origen vasodepresor sin desencadenantes típicos. El tratamiento del síncope es el de los procesos etiológicos. El síncope vasovagal recurrente plantea importantes problemas para su prevención. Evitar los desencadenantes conocidos, aprender a reconocer los síntomas premonitorios y efectuar ciertas maniobras para intentar yugular las crisis (adoptar el decúbito, realizar movimientos de piernas para aumentar el retorno venoso, etc.), son elementos útiles en el síncope vasovagal típico.

CARDIOPATÍA ISQUÉMICA Generalidades. La cardiopatía isquémica se debe, prácticamente siempre, a la enfermedad coronaria producida por la aterosclerosis. Constituye uno de los graves problemas sanitarios del mundo occidental. La mortalidad por cardiopatía isquémica en España en 1993 fue de 105 por 100 000 para los varones, y de 47 por 100 000 para las mujeres. Actualmente se conocen una serie de factores de riesgo que aumentan la probabilidad de que el individuo padezca una aterosclerosis. Aparte de la edad (es excepcional antes de los 35 años) y el sexo (dos veces más frecuente en los varones), los más importantes son el tabaco, la hipertensión arterial y la dislipemia. A ellos hay que añadir, además, la predisposición familiar, la diabetes mellitus, la obesidad, el sedentarismo y tal vez el patrón de conducta (sería más frecuente en los sujetos con el patrón tipo A, es decir, aquellos con mayores grados de agresividad, competitividad y sentido de urgencia del tiempo). Entre los más recientemente conocidos cabe citar la hiperhomocisteinemia, corregible con la administración de ácido fólico. El desarrollo de la aterosclerosis conduce a una obstrucción progresiva de las arterias coronarias con la consiguiente isquemia. La obstrucción parcial (con o sin vasospasmo añadido) provoca una angina de pecho. Si la obstrucción que produce es total y no existe circulación colateral a la zona o ésta es insuficiente, sobrevendrá la necrosis, es decir, el infarto de miocardio. Cuadro clínico. Las consecuencias clínicas de la isquemia miocárdica pueden ser diversas: dolor coronario (angina de pecho), insuficiencia cardíaca, arritmias o necrosis (infarto de miocardio). En un paciente determinado, la enfermedad puede comenzar con cualquiera de ellas, y es habitual que en su evolución estén presentes más de una. La angina de pecho es la forma inicial de presentación en aproximadamente el 45% de los pacientes, el infarto 149 de miocardio en el 42% y la muerte súbita en el 13%.

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ANGINA DE PECHO En su forma habitual, los pacientes describen el dolor anginoso como una opresión, un peso o una sensación urente, localizado en la región retrosternal o en toda la cara anterior del tórax e irradiado hacia los brazos, el cuello o la mandíbula. Los episodios de angina suelen iniciarse de forma gradual, alcanzan pronto su máxima intensidad y desaparecen también de forma paulatina en 1-10 minutos. En la angina de esfuerzo clásica, los síntomas presentan una clara relación con el ejercicio, en especial si éste se realiza tras las comidas o en un ambiente frío; las emociones pueden así mismo desencadenar la crisis. El cese de la actividad que provocó el dolor, el reposo o la administración de nitroglicerina sublingual determinan rápidamente su desaparición. Atendiendo a las circunstancias en que aparece el dolor cabe distinguir entre la angina de esfuerzo, angina de reposo y angina mixta. La angina de esfuerzo se subdivide en inicial (comienzo inferior a un mes antes), progresiva (si ha empeorado durante el último mes), y estable (si no se ha modificado durante el último mes). Atendiendo a la gravedad y limitación funcional, la angina de esfuerzo se divide en 4 grados: I: aparición del dolor únicamente tras esfuerzos extenuantes, rápidos o prolongados; II: limitación leve de la actividad física; III: limitación acusada de la actividad física, y IV: incapacidad para cualquier actividad física.

ENFERMEDAD CORONARIA ESTABLE El diagnóstico es esencialmente clínico y se basa en las características del dolor. El ECG puede ser normal durante el reposo y en ausencia de dolor. Durante las crisis se descubre con frecuencia una depresión del segmento ST y cambios en el voltaje y polaridad de la onda T. Cuando clínicamente se sospeche la existencia de la angina de pecho es obligado recurrir a las pruebas de esfuerzo, mediante electrocardiografía realizada en condiciones de esfuerzo o mediante estudios radioisotópicos. La ecocardiografía puede demostrar alteraciones segmentarias de la contracción ventricular que aparecen durante el ejercicio como consecuencia de la isquemia. La coronariografía tiene dos indicaciones principales: 1) el diagnóstico de la enfermedad en pacientes con un cuadro clínico y exploraciones incruentas dudosos o contradictorios, y 2) el diagnóstico de la localización de la estenosis coronaria en pacientes en los que está indicada la revascularización (los que no responden al tratamiento médico o tienen signos clínicos de mal pronóstico). En ocasiones, puede utilizarse para evaluar el pronóstico de un paciente determinado; de cualquier forma, es una exploración que entraña cierto riesgo, por lo que debe emplearse de forma selectiva y no indiscriminada. Los enfermos con lesiones en un solo vaso coronario y función ventricular normal tienen una mortalidad anual del 0,6%, que asciende 150 al 3,5% si la función ventricular es anormal. Estas cifras son, respectivamente, del 1,6 y 5,6% para los pacientes con afección de dos vasos, del 3,6 y

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11% para los de tres, y del 10 y 25% para los que presentan afección del tronco común de la coronaria izquierda. El tratamiento tiene tres objetivos: aliviar el dolor anginoso, prevenir nuevas crisis e interrumpir el progreso de la aterosclerosis coronaria. Para el tratamiento de las crisis anginosas se utiliza la nitroglicerina sublingual, la cual debe administrarse tan pronto como aparezca el dolor, e incluso utilizarse con carácter profiláctico si el paciente ha de realizar algún esfuerzo que presumiblemente le ocasionará dolor. Para la prevención de las crisis de angina, los más útiles son los nitratos de acción prolongada (mononitrato de isosorbida por vía oral o la nitroglicerina percutánea). Si la angina de esfuerzo reduce notablemente la capacidad funcional, hay que indicar los fármacos bloqueadores betaadrenérgicos, combinados eventualmente con los antagonistas de los canales del calcio. La aspirina a dosis bajas (75 mg/día) reduce la incidencia de muerte e infarto de miocardio en pacientes con angina estable. En la tabla 3.21 se refieren los medicamentos antianginosos. Tabla 3.21. Dosis y efectos colaterales de los fármacos antianginosos Fármacos Nitratos Nitroglicerina

Vía de administración

Sublingual Percutánea*

Mononitrato de isosorbida* Bloqueadores beta Propranolol

p.o.

Metoprolol Atenolol Antagonistas del calcio Verapamilo

p.o. p.o.

p.o.

Dosis

Efecto secundario

0,3-1 mg

Cefalea, hipotensión 5-15 mg/día; Cefalea, hipotensión 20, 40 mg/8-12 h Cefalea, hipotensión 40-120 mg/6-8 h Hipotensión, bradicardia, bloqueo AV 100-200 mg/día Ídem 50-100 mg/día Ídem

p.o.

80-120 mg/ 8-12 h

Nifedipino

p.o.

30-60 mg/día

Amlodipino Diltiazem

p.o. p.o.

5-10 mg/día 60-120 mg/8 h

Hipotensión, bradicardia, ICC Edemas, rubefacción, hipotensión Ídem Bradicardia, bloqueo AV

* Mantener un intervalo libre de administración de 12 horas. AV: auriculoventricular. ICC: insuficiencia cardíaca congestiva.

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En enfermos rebeldes al tratamiento farmacológico o en aquellos que consideran inaceptable la calidad de vida que éste les proporciona, cabe recurrir a la angioplastia coronaria transluminal percutánea o al tratamiento quirúrgico consistente en la revascularización mediante injerto venoso aortocoronario o con la arteria mamaria interna.

SÍNDROME CORONARIO AGUDO Bajo este nombre se consideran los siguientes cuadros clínicos: a) angina inestable; b) infarto de miocardio sin elevación del segmento ST; c) angina variante, y d) infarto de miocardio con elevación del segmento ST. A diferencia de la angina de pecho, en estos casos el dolor torácico de características anginosas suele ser más prolongado, y lo primero que se impone es establecer el diagnóstico diferencial con otras afecciones que cursan con dolor torácico intenso (tabla 3.22). En dicho proceso es fundamental la realización del ECG y la determinación de los marcadores de necrosis miocárdica, repetidos con la frecuencia necesaria. Tabla 3.22. Diagnóstico diferencial del infarto de miocardio Dolores torácicos Aneurisma disecante Pericarditis Tromboembolia pulmonar Neumotórax espontáneo Enfisema mediastínico Esofagitis

Síndromes abdominales Perforación Colelitiasis Colecistitis Pancreatitis

Angina inestable e infarto sin elevación del segmento ST. La angina inestable y el infarto sin elevación del segmento ST se describen conjuntamente, porque durante las primeras horas no es posible distinguirlos. Se diferencian entre sí porque los marcadores serológicos de lesión miocárdica no se elevan en el primer caso pero sí en el segundo. Y como quiera que dichos marcadores tardan varias horas en manifestarse, al principio del cuadro clínico no es posible distinguir ambas afecciones. Bajo la denominación de angina inestable se incluyen los siguientes tipos: a) angina inicial o de comienzo reciente (duración de los síntomas inferior a 2 meses y, como mínimo, grado III); b) angina de esfuerzo cuyas crisis dolorosas se han hecho más frecuentes en los últimos 2 meses, aumentando su intensidad en un grado o alcanzando el grado III (angina progresiva), y c) angina de reposo, generalmente superior a 20 min (angina prolongada). El cuadro clínico es parecido al de la angina estable con la peculiaridad de que el dolor puede aparecer en reposo, no tener relación con esfuerzos físicos o situaciones de estrés y no responder rápidamente a la administra152 ción de nitroglicerina sublingual. En la mayoría de los casos el dolor ocurre en reposo, y frecuentemente dura más de 20 min.

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En estos enfermos es menos frecuente un ECG normal. Suelen hallarse, en especial durante las crisis de dolor, la depresión del segmento ST, el aplanamiento o la inversión de la onda T, la normalización de una T previamente negativa y, en ocasiones, una elevación transitoria del segmento ST. Es importante determinar los marcadores bioquímicos de necrosis (v. más tarde). Su ausencia permite filiar el caso de angina inestable, mientras que su positividad define en estas circunstancias un infarto de miocardio. En la mayoría de estos pacientes está indicada la coronariografía, que suele mostrar lesiones excéntricas y de bordes irregulares, indicando la presencia de una placa ateromatosa complicada, es decir, con rotura y ulceración de la íntima, hemorragia y a menudo trombosis. Debido a la elevada incidencia de infarto de miocardio y muerte súbita, los pacientes con angina inestable deben ingresarse con la máxima prioridad en la unidad coronaria. El reposo absoluto, la administración de ansiolíticos y el tratamiento de los factores desencadenantes o agravantes (fiebre, infecciones, insuficiencia cardíaca, hipertensión), si los hubiera, constituyen medidas comunes a los distintos tipos de angina inestable. Además, se han mostrado eficaces la aspirina (en dosis que oscilan entre 75 y 325 mg/d), la ticlopidina (250 mg/d), el clopidogrel (75 mg/d) y la heparina intravenosa. Angina variante. La angina variante o de Prinzmetal es un tipo de angina caracterizada por crisis dolorosas en reposo y elevación transitoria del segmento ST, secundarias a obstrucción completa de una arteria coronaria como consecuencia de un espasmo localizado. En ocasiones, los episodios de angina se acompañan de arritmias, como extrasistolia, taquicardia ventricular o bloqueo auriculoventricular (AV), y pueden complicarse con un infarto de miocardio o muerte súbita. La angina variante representa menos del 5% de todos los ingresos por síndrome coronario agudo sin elevación del ST, y el cuadro clínico puede presentarse tanto en pacientes con lesiones aterosclerosas como en enfermos con arterias angiográficamente normales: en alrededor del 25% de los casos existe el antecedente de migraña o enfermedad de Raynaud. El pronóstico de estos pacientes depende fundamentalmente del estado del árbol coronario. Los enfermos con angina variante y lesiones obstructivas graves constituyen un grupo de alto riesgo, con una incidencia de infarto y muerte durante el primer año del 20%. En los restantes casos el pronóstico es benigno, con largos períodos de remisión. Las crisis anginosas responden rápidamente a la nitroglicerina sublingual. Los antagonistas del calcio son los fármacos de elección para la prevención de las crisis, junto con los nitratos orales o percutáneos; los bloqueadores betaadrenérgicos no están indicados, a menos que existan lesiones obstructivas. Infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Con este término se designa la necrosis miocárdica aguda de origen isquémico, secundaria generalmente a la oclusión trombótica de una arteria coronaria. Su incidencia varía ampliamente de unas comunidades a otras, oscilando entre 80 y 400 casos por 100 000 habitantes y año; existe un claro predominio entre los 153 varones, y su mayor incidencia se presenta entre los 55 y los 65 años de

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edad. No sólo es una enfermedad frecuente, sino altamente letal, cuya mortalidad durante la fase aguda se ha estimado entre el 40 y el 50%. Diagnóstico. El dolor es el síntoma dominante en la mayoría de los casos; sus características son similares en cuanto a calidad, localización e irradiación al de la angina; no obstante, suele ser más intenso y prolongado, no responde a la nitroglicerina y se acompaña de manifestaciones vegetativas. Un 25% de infartos no se reconocen en el momento agudo por no traducirse clínicamente o por mostrar manifestaciones atípicas. La exploración física es muy variable. Durante los episodios de dolor, el paciente se encuentra pálido, sudoroso e intranquilo. El pulso suele ser rápido, excepto si existe bradicardia (muy frecuente durante las primeras horas) o bloqueo AV. La hipotensión arterial es también habitual mientras persisten el dolor y la bradicardia; cuando se prolonga, debe sospecharse la posibilidad de un shock cardiogénico. El ECG es esencial para el diagnóstico. Tiene tres componentes fundamentales: isquemia (una onda T aumentada de tamaño y simétrica), lesión (elevación en forma convexa del segmento ST) y necrosis (ondas Q de amplitud superior al 25% del complejo QRS o de duración mayor de 0,04 seg). El lugar en que aparecen estas alteraciones permite determinar la localización del infarto de miocardio (tabla 3.23). Tabla 3.23. Localización del infarto de miocardio según el ECG Localización

Derivaciones

Anterior Septal Apical Anteroseptal Lateral bajo Lateral alto Anterior extenso Inferior Ventrículo derecho Posterior

V1 y V2 V3 y V4 V1-V4 V5 y V6 DI y aVL DI, aVL, V1-V6 DII, DIII, aVF V4R V1 y V2

Criterios

Q > 0,04 seg y/o Q > 25% altura QRS ↑ ST R>S

El infarto de miocardio ocasiona diversas alteraciones humorales, como leucocitosis y aumento de la VSG. No obstante, desde el punto de vista diagnóstico, sólo tiene importancia el aumento en la actividad sérica de ciertas enzimas, liberadas al torrente circulatorio como consecuencia de la necrosis. Las más utilizadas hoy en día son las troponinas (I y T) y la fracción MB de la CK (CK-MB). Empiezan a aumentar a las 3-12 horas de iniciarse el infarto, para alcanzar el máximo a las 18-24 horas. Las troponinas permanecen 154 aumentadas durante 10 días, mientras que la CK-MB tiende a normalizarse a las 36-48 horas. Las troponinas son más específicas y, por tanto, marcadores

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de elección. Sin embargo, dado que permanecen elevadas durante días, a veces no es posible determinar si el infarto es reciente o ha ocurrido durante días previos. En esta disyuntiva y para el caso de los reinfartos es interesante complementar su determinación con la de CK-MB. La ecocardiografía bidimensional constituye un método esencial para evaluar la extensión del infarto y la función ventricular, diagnosticar las complicaciones mecánicas y estimar el pronóstico. Aproximadamente en el 80% de los pacientes se obtienen registros de buena calidad, y en el 90% de éstos pueden detectarse alteraciones de la motilidad ventricular que confirman el diagnóstico de infarto. La monitorización hemodinámica está indicada cuando el infarto se complica con insuficiencia cardíaca, hipotensión, shock cardiogénico, taponamiento, rotura septal o del músculo papilar. Los hallazgos hemodinámicos tienen valor pronóstico, y el grado de disfunción ventricular se correlaciona con la mortalidad (tabla 3.24). El infarto de miocardio puede presentar complicaciones eléctricas (bradicardia sinusal, extrasístoles auriculares, aleteo y fibrilación auriculares, bloqueo AV y, sobre todo, la peligrosa fibrilación ventricular) y mecánicas (insuficiencia cardíaca por reducción de la masa miocárdica, shock cardiogénico, rotura del miocardio o aneurisma, y dilatación de la zona necrótica). Entre otras complicaciones cabe citar la frecuente tromboembolia pulmonar y la afección pericárdica que puede ser de dos tipos: frote pericárdico en la fase inicial del infarto y una pericarditis de mecanismo autoinmune que puede aparecer a las 2 a 6 semanas del infarto y recibe el nombre de síndrome de Dressler (que puede observarse también tras cirugía cardíaca) y que se trata igual que una pericarditis aguda. Tratamiento. Tiene los siguientes objetivos: en la fase aguda son: a) suprimir el dolor; b) prevenir las arritmias, en especial la fibrilación ventricular; c) reducir el tamaño de la necrosis, y d) prevenir y tratar las complicaciones mecánicas, sobre todo la insuficiencia cardíaca y el shock cardiogénico. Una vez superada esta fase, la evaluación del pronóstico a largo plazo, la prevención de nuevos episodios isquémicos y la rehabilitación funcional, social y laboral del paciente constituyen nuevos objetivos. El paciente debe ser trasladado a la mayor brevedad a una unidad de cuidados coronarios, donde permanecerá en reposo, recibirá la terapéutica del dolor (cloruro o sulfato de morfina), así como el tratamiento destinado a delimitar el área de necrosis. Si el paciente ha sido ingresado durante las primeras 4 a 6 horas posteriores al infarto, está indicado el tratamiento trombolítico con estreptocinasa, o activador tisular del plasminógeno (tPA) o sus derivados reteplasa y tecneteplasa. La angioplastia coronaria se ha ensayado, con buenos resultados, como tratamiento alternativo a los trombolíticos en los pacientes que presentan contraindicaciones a éstos. La administración de AAS dentro de las primeras horas del infarto reduce la mortalidad en un 20%; de esta forma, tan pronto se sospecha el diagnóstico de infarto, se recomienda administrar una dosis de al menos 160 mg de AAS. La administración temprana de bloqueadores betaadrenérgicos 155 intravenosos, seguida de mantenimiento por vía oral durante la hospitaliza-

156

IC: índice cardíaco; PCP: presión capilar pulmonar.

IV

IC < 2,2 L/min/m2 PCP > 18 mmHg

IV

Shock

IC > 2,2 L/min/m2 PCP > 18 mmHg

II

III

III

Edema agudo de pulmón

IC > 2,2 L/min/m2 PCP > 18 mmHg

I

IC > 2,2 L/min/m2 PCP < 18 mmHg

IC < 2,2 L/min/m2 PCP < 18 mmHg

II

Tercer ruido, estertores

Clasificación hemodinámica

Parámetros hemodinámicos

Hipovolemia

I

Clasificación clínica

Sin insuficiencia

Situación clínica

Tabla 3.24. Situación hemodinámica en el infarto de miocardio

50-90

15-30

10-12

3

Mortalidad (%) Compendio de Medicina Interna

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ción del paciente, reduce la mortalidad del infarto durante los primeros 7 días en un 15%; el efecto es máximo en los primeros 2 días, probablemente por la prevención de la rotura cardíaca y la fibrilación ventricular. Previamente al alta, el paciente debe recibir información sobre la necesidad de controlar los factores de riesgo, en particular el tabaquismo, la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia. Salvo contraindicaciones, los bloqueadores betaadrenérgicos constituyen el tratamiento de elección en la hipertensión arterial de estos enfermos. También está indicado administrar AAS (100-200 mg/día) de forma crónica, pues reduce la mortalidad en un 25%. El ejercicio físico moderado y progresivo es una parte importante de la rehabilitación del enfermo coronario; su intensidad debe prescribirse de forma individual, de acuerdo con la existencia de síntomas y los resultados de la prueba de esfuerzo. La gran mayoría de los enfermos pueden reanudar la actividad sexual unas 4 semanas después del infarto, y alrededor de un 60 a 75% de los pacientes pueden volver a su actividad laboral al cabo de 3 meses.

VALVULOPATÍAS Se trata de un conjunto de afecciones en las que, debido a procesos inflamatorios o degenerativos, se produce una lesión del aparato valvular. Ello provoca su estrechez o estenosis (reducción del área a través de la cual pasa la sangre), una insuficiencia (falta del cierre total de la misma) o una combinación de ambas. Algunas son congénitas (v. «Cardiopatías congénitas en el adulto»).

ESTENOSIS MITRAL En la mayoría de casos la estenosis mitral es la secuela de una fiebre reumática padecida muchos años antes. Sin embargo, este antecedente falta en la mitad de ellos. Dos tercios de los pacientes con estenosis mitral son mujeres. Cuadro clínico. El intervalo libre entre el episodio de carditis reumática y el inicio de los síntomas suele ser prolongado, en general de unos 20 años. Luego, aparece disnea de esfuerzo, y más tarde, ortopnea y crisis de disnea paroxística nocturna. El desarrollo de edema agudo de pulmón suele ser secundario a un esfuerzo físico o a la aparición de una arritmia, en general una fibrilación auricular. La elevación de las resistencias arteriales pulmonares suele aliviar los síntomas congestivos pulmonares, pero aumenta la presión sistólica del ventrículo derecho, que puede claudicar. Entonces, el enfermo presenta los síntomas característicos de insuficiencia ventricular derecha. La embolia sistémica es consecuencia de la formación de trombos en la aurícula izquierda y, en particular, en la orejuela. Es más frecuente en pacientes con fibrilación auricular y gasto cardíaco bajo, aunque puede ocurrir en estenosis mitrales de distinta gravedad. En ocasiones, una embolia sistémica (cerebral, en una extremidad, etc.) puede constituir la primera manifestación de la enfermedad. Exploración física. Los pómulos pueden presentar un tinte rojizo característico (chapetas malares). La palpación mostrará un pulso arterial 157 periférico pequeño y, en caso de fibrilación auricular, irregular. Los signos

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auscultatorios característicos de la estenosis mitral son un primer ruido fuerte, un chasquido de apertura después del segundo ruido y un soplo diastólico. A ello puede sumarse un segundo ruido fuerte en el foco pulmonar. En pacientes en ritmo sinusal se produce un refuerzo presistólico del soplo, ya que la contracción auricular aumenta el flujo de la sangre a través de la válvula. El dato radiológico más característico es el crecimiento de la aurícula izquierda. Los campos pulmonares pueden presentar todas las alteraciones propias de la congestión pulmonar, desde las imágenes de redistribución vascular con dilatación de las venas apicales hasta las de edema intersticial (halo perivascular y líneas de Kerley) y alveolar. El ECG, cuando no hay fibrilación auricular, muestra una P ancha (alrededor de 0,12 seg) y bimodal. El ecocardiograma es el método incruento mejor para el diagnóstico de la estenosis mitral, pues muestra una separación inadecuada, la calcificación y el engrosamiento de las hojas valvulares, así como la hipertrofia de la aurícula izquierda. Con el ecocardiograma Doppler cabe calcular el gradiente de presión y la superficie de la válvula mitral. Con el estudio hemodinámico, todos estos extremos se precisan aún mejor. Tratamiento. En el paciente asintomático, las únicas medidas terapéuticas que se han de adoptar son la profilaxis de las infecciones por el estreptococo betahemolítico y cierta limitación del ejercicio físico. Cuando aparece la disnea hay que reducir la ingesta de sal y emplear diuréticos. En caso de la fibrilación auricular es útil la digital. También están indicados en esta situación los anticoagulantes. Si la fibrilación auricular es reciente cabe intentar la cardioversión. La comisurotomía mitral no sólo alivia los síntomas sino que mejora la expectativa de vida de los pacientes con estenosis grave (área valvular de 1,5 cm2 o menos, frente a 5 cm2 normales), ya que la mortalidad operatoria es baja (1-2%). La valvulotomía mitral percutánea, que se realiza con la ayuda de un catéter-balón, constituye una alternativa válida a la comisurotomía simple, con la que comparte las mismas indicaciones (válvula móvil, competente y poco calcificada) y excelentes resultados. En casos de una válvula mitral calcificada o muy rígida, la única opción quirúrgica es su sustitución por una prótesis mecánica o biológica.

INSUFICIENCIA MITRAL En la mitad de los casos, la insuficiencia mitral es una secuela de la fiebre reumática padecida años antes. También puede producirse en la cardiopatía isquémica, tras la endocarditis bacteriana, en la dilatación del ventrículo izquierdo de cualquier causa y en la calcificación del anillo mitral, propia de los ancianos. Otra causa importante de insuficiencia mitral la constituye el síndrome de prolapso mitral, denominado también enfermedad de Barlow (v. más adelante). Cuadro clínico. A diferencia de la estenosis mitral, no se producen sín158 tomas de congestión pulmonar sino más bien los consecutivos a la reducción del gasto cardíaco, tales como fatiga y debilidad muscular.

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Exploración física. El latido de la punta suele ser amplio, como corresponde a una sobrecarga de volumen, y se halla desplazado hacia fuera y abajo. La auscultación pone de manifiesto un primer ruido de intensidad disminuida, que queda incluido prácticamente en un soplo sistólico en general largo (holosistólico), de frecuencia alta, en chorro de vapor, irradiado a la axila y que se detecta mejor con la membrana del estetoscopio. En la insuficiencia mitral grave el llenado ventricular rápido produce un tercer ruido, al que puede seguir un soplo mesodiastólico de hiperaflujo. Para el diagnóstico definitivo es particularmente útil el ecocardiogramaDoppler, que demuestra un flujo turbulento en la aurícula izquierda durante la sístole. La gravedad de la regurgitación se establece según la distancia recorrida por el chorro turbulento dentro de la aurícula y el tamaño de ésta. Con el cateterismo y la angiografía se precisa todavía mejor el diagnóstico. Tratamiento. El tratamiento definitivo es quirúrgico y consiste, en general, en la implantación de una prótesis, aunque algunos pacientes con válvula móvil no calcificada y dilatación del anillo pueden beneficiarse de una anuloplastia. El recambio valvular puede posponerse mientras la fracción de eyección sea superior al 60% y el diámetro telesistólico del VI sea inferior a 45 mm. Si el orificio de insuficiencia supera 40 mm2, se requiere una vigilancia más estrecha. Algunos autores recomiendan en esta situación una cirugía precoz, en fase presintomática.

SÍNDROME DE PROLAPSO MITRAL (ENFERMEDAD DE BARLOW) El origen de este síndrome no está completamente aclarado; se ha implicado una degeneración mixomatosa del tejido valvular, en particular de la valva posterior, una elongación de las cuerdas tendinosas y una alteración regional de la contractilidad, isquémica o no. Debido a ello, durante la sístole la válvula se proyecta parcialmente hacia el interior de la aurícula, determinando una regurgitación mitral. Es frecuente en mujeres jóvenes y en el síndrome de Marfan. La auscultación se caracteriza por la presencia de un clic mesosistólico o telesistólico, a veces múltiple, seguido de un soplo telesistólico. El tratamiento debe incluir la profilaxis de la endocarditis bacteriana. En pacientes que presentan palpitaciones por la existencia de extrasístoles ventriculares frecuentes se ha aconsejado el empleo de propranolol. La cirugía de recambio valvular se reserva para la regurgitación mitral grave.

ESTENOSIS AÓRTICA Puede ser congénita, reumática o secundaria a la calcificación de las válvulas sigmoides. La anomalía congénita más frecuente es la válvula bicúspide. La estenosis aórtica reumática se asocia generalmente a una afección de la válvula mitral. La estenosis aórtica calcificada idiopática es más frecuente en los ancianos, y se considera un proceso degenerativo. Cuadro clínico. La estenosis aórtica puede ser asintomática durante 159 muchos años merced a la hipertrofia que permite al ventrículo izquierdo

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generar una presión sistólica elevada. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad, disnea, síncope y angina, suelen aparecer en la cuarta o quinta décadas de la vida. Exploración física. El pulso carotídeo muestra un ascenso lento, tanto más acusado cuanto más grave es la estenosis. El latido de la punta es enérgico, y puede hallarse desplazado por el crecimiento ventricular, aunque en menor grado que en las sobrecargas de volumen. El dato auscultatorio más característico es la presencia de un soplo sistólico de eyección, rudo e intenso (en general, de intensidad III-VI) y de morfología romboidal. El foco de máxima intensidad del soplo es el segundo espacio intercostal, a la derecha del esternón, desde el que se irradia a los vasos del cuello y, en distinta medida, al ápex. El ECG muestra signos de crecimiento ventricular izquierdo del tipo de la sobrecarga sistólica, con ondas R altas y depresión del segmento ST en las derivaciones DI, aVL y en precordiales izquierdas. El ecocardiograma revela la hipertrofia de las paredes del ventrículo izquierdo, incluido el tabique. La válvula aórtica pierde su configuración ecocardiográfica normal. El cateterismo muestra la presencia de un gradiente sistólico transvalvular aórtico, cuya magnitud depende de la gravedad de la estenosis para un gasto cardíaco determinado. Si éste se conserva, un gradiente superior a 50 mmHg ya es significativo. La estenosis se puede clasificar, midiendo el área valvular, en leve (más de 1,5 cm2), moderada (1-1,5 cm2) y grave (menos de 1 cm2). Para el mismo propósito se utiliza la velocidad del chorro sanguíneo al atravesar la válvula. Es de 1 m/seg en condiciones normales, de 2,5-2,9 m/seg en formas leves, de 3-4 m/seg en formas moderadas, y superior a 4 m/seg en casos graves. Tratamiento. En el individuo sintomático debe establecerse siempre la indicación quirúrgica. En efecto, aunque la estenosis aórtica del adulto no suele ocasionar la muerte antes de la sexta década de la vida, una vez que aparecen los síntomas el paciente fallece antes de 5 años. Algunos autores defienden la conveniencia de sustituir la válvula incluso en formas asintomáticas si son muy graves (área menor de 0,6 cm2).

INSUFICIENCIA AÓRTICA Su causa más frecuente es la afección reumática de la válvula. Entre otras causas cabe citar la endocarditis bacteriana, la rotura traumática de la válvula y algunas anomalías congénitas. En ocasiones, la insuficiencia aórtica es consecutiva a la dilatación de la raíz de la aorta (necrosis quística de la media, síndrome de Marfan, aortitis, etc.). Cuadro clínico. Suele ser asintomática durante muchos años. Se manifiesta por palpitaciones, seguidas de síntomas de fallo ventricular izquierdo. Por exploración física se detecta un pulso bisferiens y una presión arterial diferencial muy amplia. El latido apical es amplio y desplazado hacia fuera y abajo. Puede palparse un frémito diastólico en el foco aórtico. Al lado de otros datos auscultatorios, el más típico es un soplo diastólico, aspirativo, 160 decrescendo, que se percibe mejor aplicando la membrana del estetoscopio en el borde esternal izquierdo.

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El ECG suele mostrar signos de crecimiento ventricular izquierdo del tipo de la sobrecarga diastólica (q profunda, R alta y T picuda). En los estadios más avanzados suele producirse una depresión del segmento ST. El eje eléctrico se desvía a la izquierda, y puede haber una prolongación del intervalo PR. El ecocardiograma muestra la aparición de una vibración diastólica (flúter) en la valva anterior de la mitral, producida por el choque del chorro de sangre regurgitada con dicha estructura. Con el eco-Doppler, el cateterismo y la angiografía se acaba de perfilar el diagnóstico. Tratamiento. En general, es médico, a base de digital y diuréticos. El tratamiento quirúrgico consiste en la implantación de una prótesis valvular. Sin embargo, es discutible la conveniencia de indicar cirugía en el caso de la insuficiencia aórtica grave en pacientes asintomáticos u oligosintomáticos. Se considera, en general, que la intervención será beneficiosa cuando la fracción de eyección está disminuida (inferior al 50%), el volumen telediastólico del VI aumentado (más de 55 mL/m2) y la fracción de acortamiento (determinada mediante el ecocardiograma) reducida (inferior al 30%).

INSUFICIENCIA TRICÚSPIDE El cuadro clínico consiste en la congestión venosa sistémica. La insuficiencia tricúspide es casi siempre funcional, y secundaria a una dilatación del ventrículo derecho de cualquier causa: valvulopatías izquierdas, cor pulmonale, hipertensión arterial pulmonar primitiva, cardiopatía isquémica y miocardiopatías. Hay un soplo holosistólico en el foco tricúspide. En la mayoría de los casos, la corrección terapéutica de la causa (p. ej., estenosis mitral) corrige la insuficiencia tricúspide.

ESTENOSIS TRICÚSPIDE Es una valvulopatía rara. En general, es de origen reumático y se asocia casi siempre a estenosis mitral. Otras causas de estenosis tricúspide son el síndrome carcinoide y la fibrosis endomiocárdica. En la mayoría de los casos hay signos clínicos previos de congestión pulmonar (por lesión mitral asociada), si bien cuando la estenosis tricúspide es significativa existe una discordancia entre el grado de disnea y la magnitud del fallo derecho. Hay un chasquido de apertura, y un soplo diastólico que aumenta en la inspiración en el área xifoide. En la radiografía, la aurícula derecha está dilatada. Si no hay fibrilación auricular, se encuentran en el ECG ondas P picudas en las derivaciones DII y V1. El eco-Doppler y el cateterismo permiten concluir el diagnóstico de manera definitiva y determinar la gravedad de la estenosis. El tratamiento de la estenosis tricúspide grave es quirúrgico, en forma de sustitución valvular.

MIOCARDIOPATÍAS El término miocardiopatía se aplica a las afecciones del miocardio o del endomiocardio del ventrículo izquierdo que, por su carácter difuso, pueden causar 161 insuficiencia cardíaca. Sus causas quedan especificadas en la tabla 3.25. Según

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Tabla 3.25. Principales causas de miocardiopatía Miocardiopatía idiopática Miocardiopatía familiar o genética Miocardiopatía isquémica, hipertensiva, valvular* Infecciosas (miocarditis)* Víricas Coxsackie ECHO Protozoarias y micóticas Toxoplasmosis Aspergillus Parasitarias Enfermedad de Chagas Tóxicas y agentes físicos Alcohol* Antraciclinas Fenotiazinas Antidepresivos tricíclicos Cocaína Emetina Radiaciones Endocrinas, metabólicas y carenciales Uremia* Mixedema Hipertiroidismo*

Acromegalia Feocromocitoma oculto* Hipocalcemia* Hipofosforemia* Enfermedades autoinmunes Esclerosis sistémica Lupus eritematoso sistémico Poliarteritis nudosa Neuromusculares Enfermedad de Friedreich Distrofias musculares Distrofia miotónica Infiltrativas Amiloidosis Sarcoidosis* Hemocromatosis* Infiltración neoplásica Glucogenosis Lipoidosis: enfermedad de Hurler-Fabry Fibrosis endomiocárdicas Fibroelastosis Fibrosis endomiocárdica de Davies Fibrosis endomiocárdica de Löffler Seudoxantoma elástico

* Miocardiopatías potencialmente reversibles.

la alteración funcional predominante, hiposistolia o hipodiastolia, definida en la práctica a partir de la fracción de eyección y del volumen ventricular –dos datos que se obtienen fácilmente mediante el ecocardiograma bidimensional o el ventriculograma isotópico–, las miocardiopatías se clasifican en dilatadas y no dilatadas, y éstas, a su vez, en hipertróficas y restrictivas, según si la dificultad del llenado diastólico se debe a la hipertrofia o a la infiltración o fibrosis de la pared (tabla 3.26).

MIOCARDIOPATÍA DILATADA Constituye un síndrome que refleja la depresión intensa de la contractilidad del miocardio (fracción de eyección menor del 30%) y la dilatación ventricular compensadora, cuyas manifestaciones capitales son la insuficiencia cardíaca congestiva y la cardiomegalia, a base sobre todo del ventrículo 162 izquierdo. Aparte de la forma idiopática, de base genética y la más frecuente, se conocen formas de causa conocida, tales como la alcohólica, la vírica

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Tabla 3.26. Clasificación de las miocardiopatías Miocardiopatía

Tipo de disfunción

Volumen del VI

Fracción de eyección (%)

Espesor de la pared

Dilatada Hipertrófica Restrictiva

Sistólica Diastólica Diastólica

↑↑ ↓↓ ↓, normal o ↑

< 30 30-70 45-95

Normal o ↓ ↑↑ Normal o ↑

VI: ventrículo izquierdo.

aguda, la debida a la enfermedad de Chagas, toxoplasmosis, tóxica por antraciclinas, por irradiación, la tirotoxicosis o mixedema, y por enfermedades del colágeno, distrofia muscular progresiva, hemocromatosis, sarcoidosis o mucopolisacaridosis. La sintomatología de la insuficiencia cardíaca (disnea, fatiga, ingurgitación yugular, hepatomegalia y edemas) aparece tardíamente, cuando existe ya una gran cardiomegalia, por lo que representa la etapa final de un proceso subclínico cuya antigüedad casi siempre se ignora. La taquicardia sinusal puede ser muy llamativa. El signo auscultatorio más típico es el galope protodiastólico o de sumación; con frecuencia se perciben soplos de insuficiencia mitral funcional por disfunción del músculo papilar o dilatación del anillo valvular, o de insuficiencia tricúspide. El 20% de los pacientes presenta fibrilación auricular. El ecocardiograma y la ventriculografía isotópica son muy útiles para confirmar la dilatación ventricular y la reducción acusada de la fracción de eyección (inferior al 30%) y excluir las cardiomegalias debidas a derrame u otras cardiopatías. Es imprescindible realizar la coronariografía para descartar las lesiones coronarias y distinguir esta miocardiopatía de la llamada miocardiopatía isquémica, característica de pacientes diabéticos con lesiones coronarias graves y múltiples infartos de miocardio. El cuadro clínico es progresivo y el pronóstico grave. El tratamiento puede ser, en algunos casos, anticausal: abstención de alcohol en la forma alcohólica, flebotomías en caso de hemosiderosis, corrección del hipotiroidismo, terapia del LES, etc. Por lo demás, es el clásico de la insuficiencia cardíaca: restricción moderada de sal, diuréticos, digital (que, con frecuencia, provoca intoxicación), vasodilatadores o inotrópicos por vía oral. En los pacientes menores de 50 años con deterioro hemodinámico importante está indicado el trasplante cardíaco, que ofrece una supervivencia del 50% a los 5 años. Se ha ensayado con prometedores resultados la administración de la hormona del crecimiento con el correspondiente aumento de la masa ventricular izquierda.

MIOCARDIOPATÍA HIPERTRÓFICA La miocardiopatía hipertrófica es una enfermedad de origen genético carac- 163 terizada por la presencia de hipertrofia aislada del ventrículo izquierdo, sin

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ninguna causa aparente que la justifique. En la mayoría de los casos es de origen congénito por mutaciones del gen de la miosina. El miocardio hipertrófico poco distensible crea un obstáculo a la entrada de la sangre en el ventrículo izquierdo, es decir, existe una disfunción diastólica. El cuadro clínico se parece al de la estenosis valvular aórtica, con la que a veces se confunde. Ello se debe a que, junto a la disfunción diastólica, suele haber una disfunción sistólica, la llamada «estenosis subaórtica dinámica» u «obstáculo a la salida», producido por la hipertrofia septal y por la interposición del velo anterior de la mitral. El ecocardiograma bidimensional se ha consagrado como el procedimiento idóneo para confirmar o excluir el diagnóstico, ya que permite localizar y definir la importancia y la extensión de la hipertrofia. El ecocardiograma en modo M muestra los dos signos más clásicos: la hipertrofia septal asimétrica y el desplazamiento sistólico anterior de la válvula mitral. Dada la gran frecuencia de las arritmias auriculares o ventriculares, actualmente se considera conveniente realizar el ECG ambulatorio mediante la técnica de Holter. El curso clínico se caracteriza por complicaciones tipo fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca crónica, endocarditis infecciosa, angina de pecho e infarto de miocardio y, sobre todo, la más peligrosa, muerte súbita. Tratamiento. La prevención de la muerte súbita se basa en la administración de amiodarona o en la implantación de un desfibrilador automático. En caso de insuficiencia cardíaca, se emplean verapamilo (para la disfunción diastólica) y bloqueadores beta a dosis altas (para las formas obstructivas). Si los síntomas son graves y el gradiente subvalvular es superior a 50 mmHg, puede implantarse un marcapasos DDD, que modifica la secuencia de la activación septal y reduce el gradiente. Si fracasa, cabe practicar la miotomía-miectomía septal (operación de Morrow) con o sin implantación de una prótesis mitral. Si no existe obstrucción, la única alternativa es el trasplante cardíaco.

MIOCARDIOPATÍA RESTRICTIVA El concepto de miocardiopatía restrictiva se introdujo para designar las afecciones del miocardio que pueden confundirse con la pericarditis constrictiva, porque originan un cuadro de insuficiencia cardíaca derecha adiastólica (sin cardiomegalia), en la que la dificultad del llenado ventricular es atribuible a la rigidez anormal del miocardio. Sus causas pueden ser la fibrosis, la hipertrofia o la infiltración secundaria a la amiloidosis, la hemocromatosis, la sarcoidosis o la fibroelastosis endocárdica de Löffler. Tiene importancia establecer el diagnóstico diferencial con la pericarditis constrictiva, ya que ésta tiene curación quirúrgica. Junto a una serie de datos hemodinámicos (entre los que se ha exagerado el valor de la curva de la presión ventricular diastólica en dip-plateau o imagen de raíz cuadrada), puede ser de utilidad la TC y la RM, que permiten descubrir el engrosamiento del pericardio. Con todo, a veces es 164 imposible establecer la diferencia con seguridad y es necesario recurrir a la toracotomía exploradora.

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HIPERTENSIÓN ARTERIAL Concepto. La hipertensión arterial (HTA) es una elevación crónica de la presión arterial sistólica y/o diastólica y constituye, con toda probabilidad, la enfermedad crónica más frecuente. Su existencia se admite después de tres determinaciones separadas, como mínimo, por una semana (a no ser que el paciente presente una presión sistólica mayor de 210 mmHg o una presión diastólica mayor de 120 mmHg), con un promedio de presión arterial diastólica igual o superior a 90 mmHg y/o una presión sistólica igual o superior a 140 mmHg, para un adulto a partir de los 18 años. Se reconocen diversas categorías (tabla 3.27). Tabla 3.27. Clasificación de la hipertensión arterial para adultos de más de 18 años sin tratamiento antihipertensivo, según la guía de consenso ESH/ESC* (modificada) Categoría Óptima Normal Normal-alta Hipertensión Grado 1 (ligera) Grado 2 (moderada) Grado 3 (grave) Hipertensión sistólica aislada

Presión sistólica (mmHg)

Presión diastólica (mmHg)

< 120 120-129 130-139

y y o

< 80 80-84 85-89

140-159 160-179 ≥ 180 ≥ 140

o o o y

90-99 100-109 ≥ 110 < 90

Las cifras de presión más elevadas (sistólica o diastólica) definen la categoría: por ejemplo, un paciente con cifras de 162/96 mmHg se incluiría en el grado 2. *ESH/ESC: 2003 European Society of Hypertension - European Society of Cardiology Guidelines for the Management of Arterial Hypertension.

Epidemiología. La prevalencia se cifra en un 6-8% de la población general. Aumenta con la edad, sobre todo la sistólica, con lo cual aumenta la presión diferencial. Es más frecuente en la raza negra y existe una agrupación familiar de la HTA. Se reconocen factores contribuyentes de tipo ambiental (estrés, ambientes psicosociales adversos) y dietético (obesidad y tal vez la ingesta de sal). Etiología. La causa de la elevación de la presión arterial se desconoce en la mayoría de los casos, y la prevalencia de la HTA de etiología conocida (HTA secundaria) varía de unos centros a otros, aunque puede cifrarse en el 1-15% de todos los hipertensos y alrededor del 6% entre los varones de mediana edad. La HTA de causa desconocida recibe el nombre de «primaria», «esencial» o «idiopática», y a ella corresponde la gran mayoría de los 165 pacientes hipertensos. En la tabla 3.28 se citan las causas de HTA.

Compendio de Medicina Interna

Tabla 3.28. Clasificación de la hipertensión arterial

166

Hipertensión sistólica con aumento de la presión del pulso Gasto cardíaco aumentado Fístula arteriovenosa Insuficiencia de válvula aórtica Tirotoxicosis Enfermedad de Paget Circulación hipercinética Distensibilidad disminuida de la aorta (arteriosclerosis) Hipertensión sistólica y diastólica Hipertensión esencial (80-95% de todos los casos) Hipertensión secundaria Renal Enfermedades parenquimatosas Glomerulonefritis aguda y crónica Nefritis crónica: pielointersticial, hereditaria, irradiación Poliquistosis renal Conectivopatías y vasculitis con afección renal Vasculorrenal Tumores secretantes de renina Unilaterales: atrofia renal segmentaria, hidronefrosis Retención primaria de sodio (síndromes de Liddle y de Gordon) Endocrina Hiperfunción corticosuprarrenal Síndrome de Cushing Hiperaldosteronismo primario Hiperplasia suprarrenal congénita Feocromocitoma y tumores afines Acromegalia Hipotiroidismo Hiperparatiroidismo Hemangioendotelioma Exógena Anticonceptivos orales (estrógenos) Glucocorticoides Mineralcorticoides: regaliz, pomadas, carbenoxolona Simpaticomiméticos Inhibidores de la monoaminooxidasa: alimentos con tiramina Antidepresivos tricíclicos Ciclosporina, tacrolimús Eritropoyetina Coartación de aorta, aortitis Hipertensión inducida por el embarazo Neurógena Síndrome de la apnea obstructiva del sueño Psicógena, ansiedad, hiperventilación Aumento brusco de la presión intracraneal Encefalitis Tumor cerebral (Continúa)

Cardiología

Tabla 3.28. Clasificación de la hipertensión arterial (Cont.) Isquemia cerebral (vertebrobasilar) Saturnismo Disautonomía familiar (síndrome de Riley-Day) Porfiria aguda Sección de la médula espinal Síndrome de Guillain-Barré Otros Policitemia, hiperviscosidad Quemados Síndrome carcinoide Intoxicación por plomo Abuso de alcohol Hipercalcemia

Cuadro clínico. Durante años, la HTA no suele producir síntomas. Cuando aparecen, éstos pueden ser debidos a: a) la propia elevación de la presión arterial; b) la lesión vascular secundaria a la HTA en el SNC, el corazón y/o el riñón, y c) los síntomas y signos propios de la etiología de dicha hipertensión, en caso de que ésta sea secundaria. Los síntomas más comunes son cefalea, disnea, «mareo» y trastornos de la visión. La cefalea es típica de presiones arteriales diastólicas superiores a 110 mmHg; se localiza comúnmente en la región occipital, sobre todo en individuos jóvenes, y con frecuencia aparece al despertar por la mañana (a veces, la cefalea despierta al paciente) y desaparece, a menudo espontáneamente, al cabo de unas horas. En ocasiones, los pacientes refieren cierta dificultad al respirar que puede ser secundaria a una coronariopatía isquémica o a insuficiencia cardíaca. La sensación de «mareo» (inestabilidad cefálica) es frecuente en hipertensos no tratados, aunque también puede aparecer como resultado de las reducciones de la presión arterial consecutivas al tratamiento. La visión borrosa puede estar causada por una retinopatía hipertensiva grave. Otras manifestaciones frecuentes son epistaxis, acúfenos, palpitaciones, fatiga muscular e impotencia. Pueden presentarse episodios bruscos de debilidad e incluso pérdida de conciencia como consecuencia de una isquemia cerebral transitoria. Muy a menudo el paciente refiere nicturia, incluso con poca o nula afección del funcionalismo renal. Otras manifestaciones son debidas a complicaciones directas de la HTA, como disnea, ortopnea, edema agudo de pulmón o insuficiencia cardíaca congestiva, o a procesos como infarto de miocardio, angina de pecho o dolor propio de la disección de la aorta. En ocasiones, la forma de presentación es un accidente vascular encefálico por hemorragia subaracnoidea o intracerebral, lo cual es un índice de mal pronóstico. El término encefalopatía hipertensiva describe un déficit neurológico transitorio (edema cerebral focal) en un paciente con HTA importante; en general, ocurre en los que presentan los criterios de la denominada hipertensión acelerada o maligna. Los pacientes tienen cifras tensionales muy elevadas, con cefalalgia, signos neurológicos focales y normalmente 167 transitorios y fluctuantes (convulsiones, estupor, disfasia, hemiparesia, etc.).

Compendio de Medicina Interna

Exploración. Debe ir dirigida a la búsqueda de hallazgos que pudieran orientar a una etiología concreta (hábito cushingoide, soplos en la región renal, menor presión arterial en piernas con respecto a los brazos, etc.) y, sobre todo, a valorar la repercusión sistémica de la HTA. En este sentido tiene importancia capital el examen del fondo de ojo (tabla 3.29) y el ECG. En la tabla 3.30 se indican las principales exploraciones complementarias que se deben realizar en el estudio de un hipertenso. Evolución y pronóstico. Tras una prolongada fase asintomática, la HTA evoluciona hacia el desarrollo de una arteriosclerosis acelerada que conduce a una serie de complicaciones cardíacas (hipertrofia del VI, asistolia o infarto de miocardio), aórticas (aneurisma, estenosis), renales (nefroangiosclerosis con insuficiencia) o cerebrales (insuficiencia o accidentes vasculoencefálicos). Los factores de riesgo que ensombrecen el pronóstico de la HTA se refieren en la tabla 3.31. Tratamiento. Son útiles diversas medidas generales (reducir la ingesta de sal y de alcohol, corregir el sobrepeso, evitar el estrés, etc.), pero habitualmente se requiere un tratamiento medicamentoso. En la tabla 3.32 se describen las principales indicaciones y contraindicaciones de los fármacos antihipertensivos. La tabla 3.33 establece el tratamiento por vía parenteral de las urgencias hipertensivas con repercusión orgánica. Como fármacos de primera elección pueden usarse los diuréticos, los bloqueadores betaadrenérgicos, los antagonistas de los canales del calcio, los IECA y los antagonistas del receptor de angiotensina-II (ARA-II). Se aconseja empezar con un solo fármaco. Si no se logra el efecto deseado, puede emplearse un segundo fármaco con efecto sinérgico o aditivo. Son combinaciones sinérgicas las de un diurético con un bloqueador beta, IECA o ARA-II y las de un bloqueador beta con un antagonista de calcio tipo nifedipino. Son combinaciones aditivas las de un diurético, bloqueador alfa o antagonista de los canales del calcio con IECA o ARA-II. No deben combinarse los bloqueadores beta con antagonistas de los canales del calcio tipo verapamilo y diltiazem por el riesgo de potenciar la bradicardia, ni los IECA o ARA-II con diuréticos distales por el riesgo de hiperpotasemia. El tratamiento debe individualizarse según las características del paciente. En individuos con insuficiencia cardíaca, lo más indicado es el tratamiento con IECA o ARA-II, junto a los diuréticos. Si el paciente padece una coronariopatía isquémica, serán de elección los bloqueadores beta y los antagonistas de los canales del calcio de efecto prolongado (en particular, verapamilo y diltiazem). Ante una insuficiencia renal con creatinina en plasma superior a 2,5 mg/dL es obligatorio un diurético de asa tipo furosemida o torasemida. En fases avanzadas, el descenso tensional puede empeorar la creatinina en plasma, pero a largo plazo retarda el estadio terminal. Si el paciente padece migraña, un bloqueador beta liposoluble es lo más indicado. Ante una dislipemia o hipertrofia prostática benigna, son muy útiles los bloqueadores alfa. En los pacientes diabéticos están especialmente indicados los IECA. Si el paciente presenta una enfermedad vascular cerebral, los antagonistas de los canales del calcio, IECA y 168 ARA-II pueden ser de gran utilidad. En los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva son de elección los antagonistas de los canales del calcio y los

IV

III

II

I

Normal

Grado

–

–

2:3

1:3

Falta de flujo distal

3/4

1/2

1/3

1/4

Finas cuerdas fibrosas

+

+

–

–

–

+

+

–

–

–

Proporción general Espasmo del calibre A/V focal Hemorragia Exudado

Arteriolas

+

–

–

–

–

Edema papilar

Hipertensión

Tabla 3.29. Clasificación de la retinopatía hipertensiva y arteriosclerótica

Cuerdas fibrosas, columna sanguínea no visible

Línea blanca ancha (hilo de plata), columna sanguínea no visible

Línea amarilla ancha (hilo de cobre), columna sanguínea no visible

Línea amarilla ensanchada, columna sanguínea visible

Línea amarilla fina, columna sanguínea visible

Reflejo arteriolar a la luz

Igual que el grado III

Dilatación distal de la vena

Desviación en ángulo recto con punta afilada y desaparición de la vena debajo de la arteriola

Depresión venosa intensa

Depresión venosa débil

Cruces arteriovenosos (A/V)

Arteriosclerosis

Cardiología

169

Compendio de Medicina Interna

Tabla 3.30. Estudios ante un paciente hipertenso Estudios básicos Hemograma Creatinina Ionograma en plasma Uricemia Glucemia Colesterol (LDL, HDL), triglicéridos Proteinuria (microalbuminuria) y sedimento ECG y/o ecocardiografía Exploración del fondo de ojo Estudios especiales para el diagnóstico de las hipertensiones secundarias Nefropatía: ecografía, biopsia renal Vasculorrenal: renograma isotópico*, eco-Doppler, angio-TC, angio-RM, aortografía Feocromocitoma: catecolaminas y metanefrinas en orina, catecolaminas en plasma, TC, gammagrafía con 123I-MIBG, ecografía Aldosteronismo primario: actividad renina y aldosterona en plasma*, gammagrafía con 123I-colesterol, TC MIBG: metayodobencilguanidina. * Antes y después de la administración de 25-50 mg de captopril.

Tabla 3.31. Factores que indican un peor pronóstico de la hipertensión arterial (factores de riesgo vascular) Grado de presión arterial Tabaquismo Sobrepeso u obesidad central Sedentarismo Diabetes mellitus Dislipemia (LDL/HDL) Microalbuminuria o filtrado glomerular < 60 mL/min Edad (> 55 años en varones, > 65 años en mujeres), raza y sexo Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (varones < 55 años o mujeres < 65 años) Lesión orgánica en: corazón, SNC, riñón, arteriopatía periférica, retinopatía

ARA-II. Si hay hiperuricemia, se administrarán con precaución los diuréticos, por el peligro de provocar una crisis gotosa.

ENFERMEDADES DEL PERICARDIO 170 Desde el punto de vista clínico tiene utilidad clasificar estas afecciones en

cuatro grupos sindrómicos, en parte superpuestos, a saber: a) pericarditis

Insuficiencia cardíaca Pacientes ancianos HTA sistólica aislada HTA en sujetos de etnia negra

Insuficiencia renal Insuficiencia cardíaca

Insuficiencia cardíaca Postinfarto

Angina de esfuerzo Postinfarto Taquiarritmias Insuficiencia cardíaca Embarazo

Insuficiencia cardíaca Disfunción ventricular izquierda Postinfarto Nefropatía diabetes tipo 1 Nefropatía no diabética Proteinuria

Diuréticos del asa

Diuréticos (antialdosterónicos)

Bloqueadores beta

IECA

Condiciones que favorecen su uso

Diuréticos tiazídicos

Clase de fármaco

Tabla 3.32. Principales indicaciones y contraindicaciones de los fármacos antihipertensivos

(Continúa)

Embarazo Hiperpotasemia Estenosis bilateral de la arteria renal

Asma y EPOC Bloqueo AV de 2.º o 3.er grado

Insuficiencia renal Hiperpotasemia

Gota

Contraindicaciones

Cardiología

171

172

Angina Pacientes ancianos HTA sistólica aislada Arteriopatía periférica Arteriosclerosis carotídea Embarazo

Angina Arteriosclerosis carotídea Taquicardia supraventricular

Hipertrofia de próstata Hiperlipidemia

Antagonistas del calcio (dihidropiridinas)

Antagonistas del calcio (verapamilo y diltiazem)

Bloqueadores alfa

Hipotensión ortostática

Bloqueo AV de 2.º o 3.er grado

Embarazo Hiperpotasemia Estenosis bilateral de la arteria renal

Contraindicaciones

IECA: inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina; ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina II; HTA: hipertensión arterial; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; AV: auriculoventricular.

Tos con IECA Nefropatía diabetes tipo 2 Microalbuminuria diabética Proteinuria Hipertrofia ventricular izquierda

Condiciones que favorecen su uso

ARA-II

Clase de fármaco

Tabla 3.32. Principales indicaciones y contraindicaciones de los fármacos antihipertensivos (Cont.)

Compendio de Medicina Interna

5-100 µg/min en infusión i.v.

10-50 mg i.v. en 20 seg/cada 5 min, hasta objetivo (máx. 250 mg/d)

0,5-2 mg/h en infusión i.v.

50-150 mg i.v./cada 10 min o 15-30 mg/min en infusión i.v.*

10-80 mg i.v./cada 10 min o 0,5-2 mg/min en infusión i.v.

0,25-2 mg i.v. en 5 min/cada 6 h

25-200 µg/kg por min en infusión i.v.

3-25 mg/h en infusión i.v.

1-15 mg en bolos i.v. o 1-5 mg/min en infusión i.v.

Nitroglicerina

Urapidilo

Nimodipino

Diazóxido

Labetalol

Enalaprilato

Esmolol

Verapamilo

Fentolamina**

* Añadir furosemida: 40-60 mg. ** Sólo con concentraciones elevadas de catecolaminas (feocromocitoma, crisis inducidas por tiramina, etc.).

0,25-10 µg/kg por min en infusión i.v. (dosis máx. sólo durante 10 min)

Dosis

Nitroprusiato-Na*

Fármaco

Tabla 3.33. Tratamiento por vía parenteral de las urgencias hipertensivas

1-2 min

1-5 min

1-5 min

10-60 min

5-10 min

1-3 min

5-15 min

2-5 min

2-5 min

0,5-1 min

Inicio de acción

3-10 min

30-60 min

10-20 min

2-6 h

2-6 h

3-12 h

30-60 min

10-20 min

5-10 min

2-3 min

Duración

Cardiología

173

Compendio de Medicina Interna

aguda; b) derrame pericárdico; c) taponamiento cardíaco, y d) pericarditis constrictiva.

PERICARDITIS AGUDA Es una inflamación aguda del pericardio, que puede cursar con o sin derrame pericárdico, y acompañarse, o no, de taponamiento cardíaco. En la tabla 3.34 se establece la clasificación etiológica, aunque en la gran mayoría de los casos no es posible descubrir el agente causal que, por esta razón, se califican de idiopáticos. Tabla 3.34. Clasificación etiológica de la pericarditis aguda Pericarditis infecciosa Vírica Tuberculosa Purulenta Otros tipos Pericarditis por mecanismo inmunológico y por vasculitis Síndrome de Dressler

Pericarditis secundaria a afección de estructuras próximas Pericarditis asociada a enfermedades metabólicas Pericarditis neoplásica Pericarditis por agentes físicos Otros tipos

Modificada de SPODICK.

El cuadro clínico consiste en dolor torácico (que aumenta con la inspiración y la tos) y, habitualmente, fiebre. A la exploración física lo más típico es el roce pericárdico, que suele auscultarse mejor en el mesocardio, en espiración y con el enfermo sentado e inclinado hacia delante. Puede ser sistodiastólico, sistólico o diastólico. El ECG es muy útil para el diagnóstico, pues muestra una elevación del segmento ST de concavidad superior, que abarca todas o casi todas las derivaciones, a excepción de la aVR. En la fase ulterior de la evolución aparece la inversión de las ondas T con negatividad de grado variable. La VSG suele estar elevada. La evolución es muy variable. Casi todas tienden a la curación, a menudo espontánea, aunque en un 15-20% de los casos se presentan recidivas (pericarditis aguda recidivante) en las semanas o los meses posteriores al brote agudo. Otras posibilidades evolutivas son el taponamiento cardíaco y la constricción cardíaca crónica. El tratamiento es sintomático, a base de reposo en cama y AAS (0,5 g cada 6 h). En las formas recidivantes, es útil la prednisona, administrada en pequeñas dosis, en días alternos, asociada a colchicina.

DERRAME PERICÁRDICO La cavidad pericárdica contiene, en condiciones normales, unos 15 a 50 mL de 174 líquido (ultrafiltrado de plasma), por lo que no se considera que exista un

aumento anómalo hasta que no se sobrepasan los 50 mL (derrame pericárdico).

Cardiología

En la tabla 3.35 se presenta su clasificación etiológica. El diagnóstico no se basa en las manifestaciones clínicas sino en el ecocardiograma, que muestra un espacio libre de ecos en los sacos anterior y posterior (modo M) o alrededor del corazón (modo bidimensional). También es útil la TC torácica. Tabla 3.35. Clasificación etiológica del derrame pericárdico Pericarditis de cualquier origen Trasudación serosa Hemorragia intrapericárdica Enfermedades metabólicas

Quilopericardias Idiopática Otros tipos

El tratamiento debe ser causal, y en ausencia de taponamiento no está justificada su evacuación. En los casos de derrame pericárdico crónico masivo idiopático debe practicarse una pericardiocentesis para evacuar el máximo líquido pericárdico posible; si tras ésta el derrame masivo reaparece, se indicará, a los 6 meses, una pericardiectomía amplia.

TAPONAMIENTO CARDÍACO Se trata de un cuadro potencialmente letal, que se debe a la acumulación del líquido pericárdico a gran presión, con lo que se produce una dificultad para el llenado de las cámaras cardíacas y la consiguiente disminución del gasto cardíaco. La causa extraquirúrgica más común es la pericarditis aguda idiopática y la pericarditis vírica. Otros tipos de pericarditis (tuberculosa, metastásica, purulenta), traumatismo cardíaco o perforación miocárdica durante la colocación de un catéter o un marcapasos constituyen otras causas posibles. El diagnóstico debe plantearse ante todo enfermo que presente signos indicativos de fallo ventricular derecho y derrame pericárdico. Es típica la presencia de ingurgitación yugular, que suele ir acompañada de hiperpulsatilidad yugular. El dato patognomónico de taponamiento es la presencia de un colapso de la onda x muy intenso en el pulso yugular. Ello contrasta con la pericarditis constrictiva, en la que el colapso más pronunciado es el de la onda y. La presencia de pulso arterial paradójico reviste gran importancia para el diagnóstico, pues es casi constante en el taponamiento cardíaco. Se entiende por pulso paradójico un descenso de la presión arterial superior a 10 mmHg en la inspiración; este fenómeno representa una acentuación del fenómeno fisiológico consistente en el descenso inspiratorio de la presión arterial, que se considera normal hasta 10 mmHg. El término «paradójico» es, pues, equívoco. La ecocardiografía, al ser la mejor exploración para el diagnóstico de derrame pericárdico, reviste gran utilidad en el diagnóstico de taponamiento, pues en ausencia de aquél no hay posibilidad de taponamiento. Además, puede aportar datos concretos para el diagnóstico de taponamiento propiamente dicho. Así, el movimiento de «bamboleo» (en casos con gran derrame pericárdico), consistente en el desplazamiento posterior en sístole de todas 175 las estructuras cardíacas, es un hallazgo bastante específico.

Compendio de Medicina Interna

El cateterismo cardíaco, con el registro adicional de la presión intrapericárdica, permite establecer el diagnóstico de certeza de taponamiento al objetivar su patrón hemodinámico característico: presiones elevadas e iguales en ambos ventrículos y aurículas, venas cavas y cavidad pericárdica. El tratamiento consiste en una periocardiocentesis urgente y en la administración de líquidos en un intento de elevar la presión ventricular diastólica.

PERICARDITIS CONSTRICTIVA Se trata de una afección caracterizada por un pericardio endurecido, y con frecuencia calcificado, como consecuencia de la curación de los procesos inflamatorios previos. La pericarditis aguda idiopática muy rara vez evoluciona hacia la constricción, siendo este fenómeno más frecuente en los casos de pericarditis tuberculosa, neoplásica o purulenta. Otras veces existe el antecedente de intervención quirúrgica. El cuadro clínico se caracteriza por disnea, cansancio, edemas en las extremidades inferiores e hinchazón abdominal. El cuadro debe distinguirse de un conjunto de procesos que pueden ocasionar una sintomatología parecida (tabla 3.36). Por exploración física aparecen datos indicativos de insuficiencia cardíaca congestiva, que siempre se acompañan de ingurgitación yugular muy llamativa. El análisis del pulso yugular aporta datos de gran valor semiológico para el diagnóstico de pericarditis constrictiva: a) la presencia de un colapso profundo de la onda y que, en presencia de ritmo sinusal, puede conferir un movimiento en W o M al pulso yugular; en caso de fibrilación auricular, el colapso de la onda y constituye el único accidente negativo, siendo brusco, profundo y de corta duración, y b) la ingurgitación yugular de la pericarditis constrictiva no disminuye ni desaparece con la inspiración profunda sino que puede aumentar (signo de Kussmaul), debido a que el pericardio engrosado impide el aumento fisiológico de flujo sanguíneo a las cavidades derechas durante la inspiración. Tabla 3.36. Diagnóstico diferencial de la pericarditis constrictiva crónica Cirrosis hepática Miocardiopatía restrictiva Estenosis mitral silente Miocardiopatía dilatada

Tumor de aurícula derecha Cor pulmonale crónico Síndrome de la vena cava superior

La auscultación cardíaca aporta, en especial en pacientes sin calcificación pericárdica, un dato de interés en un 15-60% de los casos: el ruido o chasquido pericárdico. Se trata de un fenómeno acústico protodiastólico (0,06-0,12 seg después del segundo ruido), de baja frecuencia y con epicentro en la punta. La radiografía de tórax puede mostrar datos de gran interés, entre los que destaca en la mitad de los casos la existencia de una extensa calcificación pericárdica que se ve mejor en la proyección lateral. El estudio 176 hemodinámico puede ser útil para el reconocimiento de la pericarditis constrictiva, pero no siempre permite distinguirla de la miocardiopatía restrictiva.

Cardiología

La demostración en la TC torácica de un engrosamiento del pericardio puede justificar la decisión de recurrir a la exploración quirúrgica. El tratamiento consiste en la práctica de una pericardiectomía lo más extensa posible.

CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS EN EL ADULTO Aquí se exponen brevemente aquellas cardiopatías congénitas que permiten llegar a la edad adulta y que son a su vez, entre las cardiopatías congénitas, las más frecuentes. Las malformaciones congénitas pueden causar dos tipos de cortocircuitos: a) de izquierda a derecha, y b) de derecha a izquierda. El cortocircuito de izquierda a derecha tiene como consecuencia un aumento del flujo sanguíneo pulmonar (FP). El estudio de la relación con respecto al flujo sistémico (FS), es decir, FP/FS tiene importancia a la hora de establecer las indicaciones terapéuticas. El cortocircuito de derecha a izquierda causa, en cambio, una mezcla de sangre venosa con la arterial, con la consiguiente cianosis, hipoxia, acropaquia y poliglobulia.

COMUNICACIÓN INTERAURICULAR La presencia de un orificio en el tabique interauricular, que comunica las dos aurículas (CIA), constituye la cardiopatía congénita más frecuente en el adulto. Su incidencia en las mujeres es mayor que en los varones, en una proporción de 2:1 a 3:1. El foramen oval permeable que permite el paso de un catéter, pero permanece cerrado funcionalmente gracias a la mayor presión de la aurícula izquierda, no debe considerarse una CIA. Los defectos de más de 2 cm de diámetro implican una comunicación amplia de las dos aurículas, que se vacían preferentemente en el ventrículo derecho porque éste tiene la pared más delgada y distensible que el izquierdo, con lo cual se produce una sobrecarga de volumen del corazón derecho. Por lo general, la CIA es asintomática hasta que aparecen insuficiencia cardíaca derecha o fibrilación auricular, alrededor de los 40-50 años de edad. Los pacientes suelen ser de talla normal, aunque de peso reducido («hábito grácil») y, en ocasiones, presentan otras anomalías, siendo la más típica la asociación de CIA con la agenesia del pulgar e hipoplasia clavicular (síndrome de HoltOram). El signo auscultatorio más característico es el desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido pulmonar, que refleja la prolongación de la sístole ventricular derecha. En la radiografía de tórax, la arteria pulmonar y sus ramas están dilatadas, contrastando con un botón aórtico reducido. Los hilios son hiperpulsátiles (danza hiliar). El ECG suele registrar un bloqueo incompleto de rama derecha. En el ecocardiograma el defecto puede observarse o sospecharse por el aumento de las dimensiones del ventrículo derecho y el movimiento paradójico del tabique. El cateterismo cardíaco permite comprobar por oximetría la localización y la importancia del cortocircuito. En el síndrome de Lutembacher se asocia la CIA con una estenosis mitral, con lo que aumenta considerablemente el cortocircuito sin que se eleve la presión venosa pulmonar. La CIA debe intervenirse cuando es de gran tamaño y el cortocircuito es 177 importante (FP/FS > 1,5:1,0).

Compendio de Medicina Interna

COMUNICACIÓN INTERVENTRICULAR La comunicación interventricular (CIV) aislada es la cardiopatía congénita más común, aunque su prevalencia disminuye considerablemente en los niños mayores y en los adultos, en parte porque tiene cierta tendencia a cerrar de forma espontánea. En la mayor parte de pacientes que llegan a adultos, la CIV es pequeña (inferior a 1 cm) recibiendo el nombre de enfermedad de Roger. En este caso, la relación FP/FS es menor de 1,5:1. La CIV pequeña es asintomática y compatible con una vida normal. Su diagnóstico se basa en la auscultación de un soplo pansistólico muy llamativo, rudo, intenso, con frémito en el tercero y el cuarto espacios intercostales que, a diferencia de la estenosis aórtica, se irradia horizontalmente en vez de hacerlo hacia el cuello. En la enfermedad de Roger, tanto el ECG como la radiografía de tórax son normales. El ecocardiograma bidimensional suele mostrar el defecto septal, y el eco-Doppler registra las turbulencias. Con el cateterismo cardíaco se puede localizar y determinar el tamaño de la CIV, así como definir el estado de la circulación pulmonar. La intervención quirúrgica está indicada en los niños mayores y en los adultos con cortocircuito de izquierda a derecha importante, con una FP/FS superior a 1,5:1.

PERSISTENCIA DEL CONDUCTO ARTERIOSO El conducto arterioso es el vaso que, durante el período fetal, comunica la bifurcación de la arteria pulmonar con la aorta descendente. Si persiste después del nacimiento se convierte en una fístula arteriovenosa que manda la sangre a los pulmones durante todo el ciclo cardíaco. La persistencia del conducto arterioso es 2-3 veces más frecuente en las mujeres que en los varones, y tiene mayor tendencia a presentarse en niños prematuros, en la embriopatía rubeólica (asociado con frecuencia a estenosis pulmonar) y en nacidos a gran altitud. Si el conducto arterioso es pequeño (menor de 4 mm de diámetro), el paciente suele estar asintomático y la única anomalía detectable es el soplo continuo o sistodiastólico típico (soplo de Gibson o «en maquinaria»). Si el conducto es de tamaño moderado (5-8 mm), el escape de la sangre de la aorta puede originar un cuadro hipercinético similar al de la insuficiencia aórtica, con pulso arterial amplio y saltón, y un latido precordial hiperdinámico, debido a la sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo atribuible al cortocircuito de izquierda a derecha. Los pacientes con el conducto de gran tamaño no llegan a adultos. La sospecha diagnóstica se confirma por ecocardiograma y el cateterismo cardíaco, o mediante aortografía. Todos los conductos arteriosos deben cerrarse quirúrgicamente, aunque sólo sea para prevenir la endocarditis infecciosa, cuyo riesgo es mayor que el de la intervención.

COARTACIÓN DE AORTA 178 La coartación es un estrechamiento del cayado de la aorta, situado en la

inserción del conducto arterioso, que obstruye el paso de la sangre a la aorta

Cardiología

descendente. Incide 3 veces más en el varón que en la mujer, y es particularmente frecuente en el síndrome de Turner, en el que se descubre en casi la mitad de los casos. Sus consecuencias fisiopatológicas más importantes son la hipertensión arterial sistémica que afecta en exclusiva a la mitad superior del cuerpo, y la aparición de una rica circulación colateral a través de las arterias subclavias, axilares, mamarias internas y sus ramas intercostales. El cuadro es prácticamente asintomático hasta los 20-30 años de edad, en que aparecen las complicaciones de la hipertensión arterial. La diferencia de las presiones entre los miembros superiores e inferiores es siempre mayor de 30 mmHg. El estudio radiológico permite objetivar muchas veces el diagnóstico sin necesidad de recurrir a la aortografía, cuando se comprueban: a) las erosiones de las costillas producidas por dilatación y tortuosidad de las arterias intercostales, particularmente evidentes en el arco posterior de la tercera a la quinta costillas a partir de los 5-7 años de edad, y b) un botón aórtico anormal, rectificado por la superposición de la arteria subclavia izquierda dilatada, en continuidad directa con la aorta descendente («imagen en chimenea») o en forma de doble arco producido por la dilatación preestenótica y postestenótica («signo del 3»), visible a veces en el esofagograma. El diagnóstico se confirma de manera definitiva mediante la práctica de la aortografía. En todos los casos debe recurrirse a la corrección quirúrgica de la anomalía, preferentemente entre los 3 y los 6 años de edad.

ESTENOSIS DE LA VÁLVULA PULMONAR Se presenta de preferencia en las mujeres, en la embriopatía rubeólica y en el síndrome de Noonan (asociación de estenosis pulmonar, persistencia del conducto arterioso y CIA). Su espectro de gravedad es muy amplio: puede ser tan intensa (puntiforme) que cause la muerte en el recién nacido o tan benigna que permita la vida hasta más allá de los 80 años. La mayoría de los pacientes se hallan asintomáticos, y la cardiopatía se descubre casualmente por la auscultación del soplo característico. Cuando la estenosis es grave y el gasto cardíaco muy limitado, pueden aparecer disnea, fatiga y síncopes de esfuerzo y/o un cuadro de insuficiencia cardíaca. Para realizar el diagnóstico basta con la auscultación en el foco pulmonar del soplo sistólico de eyección romboidal típico, parecido al de la estenosis aórtica, rudo, intenso, casi siempre con frémito, que se irradia al cuello y a veces al cráneo y hasta al codo. Suele estar precedido de un chasquido sistólico. El signo radiológico más llamativo es la convexidad del arco medio pulmonar producida por la dilatación postestenótica del tronco de la arteria, que, a diferencia de la dilatación debida al exceso del flujo pulmonar, se acompaña de una rama derecha de tamaño exiguo y unos campos pulmonares claros. En el ECG se pueden encontrar unas ondas P picudas (P. pulmonale), así como los signos típicos de la sobrecarga sistólica con ondas R altas en precordiales derechas y ondas T negativas que pueden extenderse más allá de V1. El ecocardiograma muestra el tronco pulmonar dilatado y la válvula engrosada. La técnica Doppler constituye el método de elección para estimar la gravedad 179 del gradiente transvalvular y seguir su evolución. El cateterismo cardíaco y la

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angiografía confirman la magnitud del gradiente y la localización de la estenosis valvular pulmonar. El pronóstico es benigno en casos de estenosis ligera. Sólo se intervendrán casos graves con un gradiente superior a 60 mmHg. La intervención idónea es la angioplastia pulmonar percutánea.

ENDOCARDITIS INFECCIOSA Generalidades. La endocarditis infecciosa es una infección microbiana, en la mayoría de los casos de origen bacteriano, del endocardio. La lesión característica la constituyen las vegetaciones, que suelen asentar en el endocardio valvular, aunque pueden también afectar las cuerdas tendinosas, los músculos papilares o el endocardio mural. A todos los efectos cabe distinguir cuatro tipos fundamentales de afección: a) endocarditis sobre válvula nativa; b) endocarditis en adictos a drogas por vía parenteral (ADVP); c) endocarditis sobre prótesis valvulares, y d) endocarditis sobre marcapasos y desfibriladores. En el caso de la endocarditis sobre válvula nativa siempre existen alteraciones predisponentes, tales como cardiopatía reumática, cardiopatías congénitas, cardiopatías degenerativas, prolapso de la válvula mitral u otras. En el curso de una bacteriemia, las alteraciones preexistentes de las válvulas constituyen el lugar de la colonización bacteriana. En la endocarditis de los ADVP, la colonización suele producirse sobre válvulas del corazón derecho previamente sanas. Las prótesis valvulares pueden ser asiento de colonización durante la intervención quirúrgica o en el postoperatorio inmediato. Por último, los marcapasos o desfibriladores pueden infectarse durante su colocación o mucho más tarde, a través de las úlceras de decúbito provocadas por e l l o s . Etiología. En la forma clásica de endocarditis sobre válvula nativa, el antecedente más común es la manipulación dentaria sin la profilaxis antibiótica correspondiente, con lo cual se produce una bacteriemia por Staphylococcus viridans que asienta sobre las verrugas de una válvula reumática del corazón izquierdo. En los ADVP, en cambio, lo más común es el asiento de S. aureus sobre la válvula tricúspide previamente sana. S. epidermidis es el agente causal más frecuente de la endocarditis sobre prótesis valvulares, marcapasos y desfibriladores. Cuadro clínico. Endocarditis sobre válvula nativa. Suele presentarse en forma de un síndrome febril aislado o bien asociado a distintas manifestaciones cardíacas, neurológicas, renales, osteoarticulares o secundarias a fenómenos embólicos. El hallazgo de un soplo cardíaco de insuficiencia valvular constituye un elemento básico del diagnóstico, pero su presencia no es en absoluto específica. Raras veces es posible demostrar la aparición de un soplo nuevo o la modificación de uno preexistente, en cuyo caso el valor diagnóstico es mayor. Determinados signos cutáneos, como las petequias y las hemorragias subungueales, están presentes en el 20% de los casos y, aunque inespecíficos, son orientativos de la enfermedad. El panadizo de Osler 180 es una manifestación clásica de la endocarditis que se observa en las formas de curso subagudo o lento. Consiste en un nódulo eritematoso y doloroso de

Cardiología

aparición súbita en el pulpejo de un dedo. Las manchas de Janeway son maculopápulas eritematosas que aparecen en las palmas de las manos y las plantas de los pies, y suelen verse en la endocarditis por S. aureus. En el 5% de los casos se observan en el fondo de ojo las manchas de Roth, lesiones con un núcleo ovalado pálido rodeadas de un halo eritematoso. La complicación más común son las embolias sistémicas. Los aneurismas micóticos son una complicación temible, pero poco frecuente. En una cuarta parte de los casos hay manifestaciones neurológicas. También son frecuentes los signos de afección renal en forma de microhematuria. Endocarditis en ADVP. El cuadro clínico consiste en fiebre y manifestaciones respiratorias como dolor pleurítico, hemoptisis, disnea o tos secundarias a embolias pulmonares sépticas. La auscultación de soplo de insuficiencia tricúspide es muy poco habitual, y la aparición de signos de insuficiencia cardíaca, excepcional. Endocarditis sobre prótesis valvulares. Se manifiesta por fiebre, síndrome tóxico, posibles fenómenos embólicos y signos de disfunción protésica. Endocarditis sobre marcapasos y desfibriladores. El cuadro clínico puede ser poco aparente, en forma de febrícula y ocasionales fenómenos embólicos que pueden simular una neumonía. Exámenes complementarios. El más importante es el hemocultivo, que suele ser positivo en más del 90% de los casos si se realizan como mínimo dos hemocultivos. La ecocardiografía proporciona un dato de gran valor diagnóstico al permitir demostrar la existencia de vegetaciones. Éstas se observan en alrededor del 60% de los casos con la técnica transtorácica habitual, y en más del 90% con la técnica transesofágica. Pronóstico. Antes de la era antibiótica la mortalidad de la endocarditis era prácticamente del 100%, y la causa fundamental de muerte era la insuficiencia cardíaca. En nuestros días, la mortalidad global es del 20-25% y, además de la insuficiencia cardíaca, las causas más comunes de muerte son los accidentes neurológicos, las complicaciones sépticas y el postoperatorio de un recambio valvular practicado en la fase activa de la infección. Tratamiento. Aparte del tratamiento general, es esencial aplicar la antibioterapia adecuada. Ésta se adaptará al microorganismo aislado y a su sensibilidad a los antibióticos. En la tabla 3.37 se especifican los detalles terapéuticos recomendados para las formas más frecuentes de endocarditis. El tratamiento quirúrgico es necesario en diversas situaciones. La presentación de la insuficiencia cardíaca es motivo de indicación de recambio valvular. También puede estar indicado el tratamiento quirúrgico en caso de infecciones por gérmenes difíciles de tratar o de aparición de abscesos intracardíacos. Profilaxis antibiótica. La profilaxis antibiótica está indicada en los pacientes con cardiopatía subyacente, que se sometan a manipulaciones en sus dientes, piel o mucosas, que puedan originar bacteriemia. Deben considerarse candidatos los pacientes con alguna de las siguientes cardiopatías de base: cardiopatía valvular adquirida, cardiopatía congénita (con excepción de la CIA no complicada), miocardiopatía hipertrófica, prolapso mitral con 181 insuficiencia valvular, prótesis valvular o antecedente de endocarditis infec-

182

Enterococos o estreptococos del grupo viridans con resistencia a la penicilina (CIM > 0,5 µg/mL)

Estreptococos del grupo viridans con sensibilidad intermedia a la penicilina G (CIM > 0,1 y < 0,5 µg/mL), cepas tolerantes y variantes nutricionales

Estreptococos del grupo viridans sensibles a la penicilina G (CIM ≤ 0,1 µg/mL)

Penicilina G, 18-30 MU/d i.v. o ampicilina, 12 g/día i.v. en 6 dosis, más gentamicina, 1 mg/kg (< 80 mg) cada 8 h i.v.

4

Penicilina G o ceftriaxona (misma dosis) más gentamicina (misma dosis)

4-6

2

2

4

4

Penicilina G o ceftriaxona (mismas dosis) más gentamicina 1 mg/kg (< 80 mg) cada 8 h i.m./i.v.

Penicilina G, 12-18 MU/d en 6 dosis i.v. o Ceftriaxona, 2 g/d i.v./i.m.

Vancomicina (misma dosis) más gentamicina (misma dosis)

Vancomicina (misma dosis) o Teicoplanina (misma dosis)

Vancomicina 1 g/12 h i.v., o Teicoplanina, 6-10 mg/kg/12 h las 9 primeras dosis y cada 24 h a partir de la 10.a dosis por vía i.v./i.m.

4-6

4

4

Tabla 3.37. Tratamiento antibiótico de la endocarditis por estreptococos del grupo viridans, enterococos y estafilococos Duración Pautas en alérgicos Duración (semanas) Pautas de elección Microorganismos a la penicilina (semanas)

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Staphylococcus aureus o ECN (S. epidermidis u otros) sobre válvula nativa

4-6

4-6 3-5 días

Meticilina sensible: Endocarditis izquierda: Cloxacilina 12 g/d en 6 dosis i.v. ± gentamicina (misma dosis)

Meticilina resistente: Vancomicina (misma dosis)

2 3-5 días

Meticilina sensible: Endocarditis derecha (ADVP): Cloxacilina 12 g/d en dosis i.v. ± gentamicina (misma dosis)

(Continúa)

4-6

4-6 3-5 días 4-6 3-5 días

Cefazolina 6 g/d en 3 dosis i.v. ± gentamicina (misma dosis), o Vancomicina (misma dosis) ± gentamicina (misma dosis) Vancomicina (misma dosis)

4 3-5 días 4 4 4 2

Cefazolina 6 g/d en 3 dosis i.v. ± gentamicina (misma dosis), o Ciprofloxacino, 750 mg/12 h p.o. más rifampicina, 300 mg cada 12 h p.o. Vancomicina (misma dosis) ± gentamicina (misma dosis)

Cardiología

183

184 6-8 6-8 2

6-8 6-8 2

Meticilina resistente: Vancomicina 1 g/12 h i.v. más rifampicina, 300 mg/8 h p.o. más gentamicina (misma dosis)

Duración (semanas)

Meticilina sensible: Cloxacilina 12 g/d en 6 dosis i.v. más rifampicina, 300 mg/8 h p.o. más gentamicina (misma dosis)

Pautas de elección

ECN: estifilococo coagulasa negativo; ADVP: adictos a drogas por vía parenteral.

Staphylococcus aureus o ECN (S. epidermidis u otros) sobre válvula protésica u otro cuerpo extraño

Microorganismos

Misma pauta

Vancomicina (misma dosis) más rifampicina, 300 mg/8 h p.o. más gentamicina (misma dosis)

Pautas en alérgicos a la penicilina

6-8 6-8 2

Duración (semanas)

Tabla 3.37. Tratamiento antibiótico de la endocarditis por estreptococos del grupo viridans, enterococos y estafilococos (Cont.)

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Procedimientos gastrointestinales (que no incluyen esófago) y genitourinarios

Cardiopatías de riesgo moderado

Cardiopatías de riesgo elevado

Procedimientos dentales, orales y sobre los tractos respiratorios y esófago

Tipo de procedimiento

Vía parenteral, administrar 30 min antes por vía i.m. o i.v. (dosis única): Ampicilinaa, 2 g Ampicilina, 2 g i.v./i.m. más gentamicina 1,5 mg/kg i.v./i.m. (< 120 mg) 30 min antes seguido de una segunda dosis de amoxicilina (2 g/p.o.) o ampicilina (2 g/i.m./i.v.) y gentamicina (misma dosis) a las 6 h Administrar una dosis única: Amoxicilina, 2-3 g p.o. 1 h antes, o Ampicilina, 2 g i.v./i.m. 30 min antes

Vía oral, administrar 1 h antes (dosis única): Amoxicilinaa, 2 g

Pauta de elección

Tabla 3.38. Profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa para adultos

(Continúa)

Administrar una dosis única: Vancomicinac, 1 g i.v. 30 min antes

Vía oral, administrar 1 h antes (dosis única): Clindamicina, 600 mg, o Cefalexina/Cefadroxilo, 2 g, o Azitromicina/Claritromicina, 500 mg Vía parenteral, administrar 30 min antes por vía i.m. o i.v. (dosis única): Cefazolina, 1 g; o Clindamicina, 600 mg Vancomicinac 1 g más gentamicina 1,5 mg/kg (< 120 mg) 30 min antes y repetir la misma pauta a las 12 h

Pautas en alérgicos a la penicilinab

Cardiología

185

Cefazolina, 1-2 g i.v. 2-3 dosis (< 24 h) o Cefuroxima, 1-2 g i.v. 2-3 dosis (< 24 h)

Vancomicinac,e, 1 g i.v., 2 dosis; más gentamicina, 1,5 mg/kg (< 120 mg) 1-2 dosis

Pautas en alérgicos a la penicilinab

Cuando se sospecha que el paciente tiene cepas de estreptococos del grupo viridans resistentes a la penicilina (antibioticoterapia previa) se recomienda utilizar clindamicina, un macrólido o un glicopéptido. b Las cefalosporinas no deberían utilizarse en los pacientes con antecedentes de hipersensibilidad inmediata a las penicilinas (urticaria, angioedema o anafilaxis). c La vancomicina debe administrarse lentamente por vía i.v. (1-2 h) ya que puede producir hipotensión y rash cutáneo. La teicoplanina (400-600 mg) puede ser una alternativa a la vancomicina al poder administrase en bolo por vía i.v. o por vía i.m. d El antibiótico debe administrarse en la inducción anestésica, debiéndose repetir la dosis en las intervenciones prolongadas (> 3-4 h) y al finalizar la cirugía extracorpórea en los casos de cirugía cardíaca valvular. En los pacientes sometidos a cirugía de revascularización coronaria o implantación de un marcapasos/desfibrilador una sola dosis de antibiótico en la inducción anestésica es suficiente. e Se recomienda un antibiótico glicopeptídico (vancomicina o teicoplanina) en pacientes alérgicos a las penicilinas o cefalosporinas y en aquellos hospitales con una alta prevalencia de estafilococos resistentes a la meticilina. La vancomicina debe administrarse lentamente (> 60 min) ya que puede producir rash cutáneo e hipotensión, que puede ser especialmente peligroso durante la inducción anestésica. La teicoplanina (400-600 mg i.v.) puede ser una alternativa a la vancomicina, puede administrarse por vía i.v. en 5 min y no tiene los efectos secundarios de la vancomicina.

a

Cirugía cardíaca valvulard

Pautas de elección

Tabla 3.38. Profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa para adultos (Cont.)

186

Tipo de procedimiento

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Cardiología

ciosa previa. Las pautas están especificadas en la tabla 3.38. MIXOMA AURICULAR Es un tumor cardíaco que se origina, probablemente, en las células del endotelio. Tiene forma polipoide, se halla unido al endocardio mediante un tallo y posee un aspecto macroscópico que recuerda al de un trombo organizado, incluso con calcificaciones. La superficie que da a la cavidad está rodeada por células endoteliales con frecuencia recubiertas de material trombótico. En el 95% de los casos se localiza en las aurículas, siendo 4 veces más frecuente en la izquierda que en la derecha. Predomina en las mujeres. Puede obstruir la válvula mitral o tricúspide y simular una estenosis valvular de origen reumático. La variabilidad de los síntomas y signos, a menudo en relación con cambios posturales, debe hacer pensar en el mixoma. La obstrucción aguda puede provocar síncope. A veces se asocia a sintomatología extracardíaca: fiebre, artromialgias, sudoración y pérdida de peso. La ausencia de fibrilación auricular en una supuesta estenosis mitral también debe hacer sospechar el mixoma. Con frecuencia origina embolias. El mixoma de la aurícula derecha puede simular una obstrucción de la vena cava superior. En el 7% de los casos, el mixoma es familiar, transmitido por un gen autosómico dominante. En estos casos, se inscribe dentro de un síndrome general que incluye, además, la presencia de nevos, especialmente nevos azules, lentiginosis, efélides y neurofibromas.

187

Sección 4 ANGIOLOGÍA

GENERALIDADES La angiología tiene por objeto el estudio del sistema vascular periférico. En la tabla 4.1 se presenta la clasificación general de las vasculopatías. Tabla 4.1. Clasificación general de las vasculopatías Enfermedades de las arterias Funcionales Por vasoconstricción Por vasodilatación Por exposición al frío Síndromes neurovasculares Orgánicas Oclusivas Degenerativas Arteriosclerosis Arteriopatía diabética Degeneración quística Inflamatorias Arteritis Ectasiantes Aneurismas Mecánicas Embolia arterial Síndrome del desfiladero toracoclavicular Síndrome del atrapamiento poplíteo

Enfermedades de las venas Insuficiencia del sistema venoso Superficial Varices Profunda Obliteración del sistema venoso Superficial Flebitis Varicoflebitis Profunda Trombosis venosa profunda (tromboflebitis) Enfermedades de los vasos linfáticos Linfedema Primario Secundario Linfangitis Traumatismos vasculares Malformaciones y fístulas arteriovenosas congénitas

APROXIMACIÓN AL PACIENTE ANGIOLÓGICO En la anamnesis se prestará atención a los antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares, así como a los antecedentes personales relativos a episodios anteriores de posible angiopatía. Se requiere un cuidadoso examen de factores de riesgo de arteriosclerosis, en especial los modificables (tabaco, HTA, dislipemia, diabetes, obesidad, vida sedentaria y estrés), así 189 como una detallada descripción de la enfermedad actual, sobre todo por lo

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que respecta al dolor. El de tipo isquémico de las piernas aparece con el ejercicio y se alivia al detener la marcha (claudicación intermitente), mientras que el de tipo venoso se da en ortostatismo y mejora con la marcha. Aparte de la inspección (color y úlceras cutáneas), tiene gran importancia la palpación de los pulsos arteriales y la percepción de la temperatura superficial: frialdad en la isquemia, calor en la flebitis superficial y en la linfangitis. Entre los métodos de exploración complementaria el más importante para el médico general es la medición del índice oscilométrico, que se obtiene mediante el esfigmomanométro y permite explorar en diversos territorios de las extremidades el grado de circulación arterial. Pertenece al ámbito del especialista el empleo de otros métodos de diagnóstico instrumental, tales como la velocimetría Doppler, ecografía, ecografía Doppler, angiorresonancia, angioscopia y diversos tipos de angiografía.

ARTERIOPATÍAS FUNCIONALES Son las que se producen en ausencia de lesión orgánica y quedan clasificadas en la tabla 4.2. Tabla 4.2. Clasificación de las arteriopatías funcionales Arteriopatías por vasoconstricción Fenómeno de Raynaud Enfermedad de Raynaud Síndrome de Raynaud Acrocianosis Livedo reticularis. Livedo racemosa Arteriopatías por vasodilatación Eritermalgia o eritromelalgia

Lesiones producidas por el frío Perniosis aguda, sabañones Perniosis crónica Pie de trinchera Pie de inmersión Congelaciones y sus secuelas Síndromes neurovasculares Algodistrofia Síndrome del desfiladero torácico Enfermedades del SNA

SNA: sistema nervioso autónomo.

SÍNDROME Y ENFERMEDAD DE RAYNAUD Se caracterizan por cambios intermitentes de la coloración cutánea de las partes acras, en particular de las manos. Los cambios se inician en las puntas de los dedos, en forma de palidez, parestesias y frialdad de varios minutos de duración. Esta fase va seguida de cianosis y, finalmente, de rubicundez y sensación de calor. El cuadro se desencadena por el ambiente frío o en contacto con el agua fría. Cuando no existe enfermedad causal, hablamos de enfermedad de Raynaud. Por el contrario, cuando el cuadro se asocia a otras afecciones reci190 be el calificativo de síndrome de Raynaud. Las afecciones más importantes que cursan con el síndrome de Raynaud son la esclerodermia y el lupus erite-

Angiología

matoso sistémico (LES). Otras circunstancias que pueden actuar de causantes o desencadenantes del síndrome son: microtraumatismos repetidos, enfermedades arteriales obstructivas, intoxicaciones medicamentosas (ergotamina, bleomicina, bloquedores beta), alteraciones de la viscosidad (crioaglutininas, crioglobulinas) y otras. La evolución suele ser benigna, a menos que se trate de un síndrome de Raynaud asociado a la esclerodermia, en cuyo caso pueden surgir a la larga fenómenos necróticos en las porciones distales de los dedos. El tratamiento estriba en protegerse frente al frío, tratar la enfermedad de base y emplear fármacos vasoactivos tipo buflomedil (300 a 600 mg/d), pentoxifilina (800-1200 mg/d) y bloqueadores de los canales del calcio (p. ej., nifedipino [30 mg/d]).

ACROCIANOSIS Es la frialdad y cianosis persistente de las partes acras que afecta preferentemente a mujeres a partir de la pubertad. El proceso se agrava con la frialdad. No es raro que se acompañe de hiperhidrosis, la cual se intensifica en verano y en situaciones de dificultad emocional. El pronóstico es benigno, y el trastorno propende a mejorar con la edad. El tratamiento es superponible al del síndrome de Raynaud.

LIVEDO RETICULARIS Se trata de una coloración moteada, reticular, azulada o rojo-azulada de la piel de las piernas y, a veces, de la porción inferior del tronco. Lo habitual es que se trate de una manifestación del LES.

ERITROMELALGIA Llamada también eritermalgia, se caracteriza por crisis de calor, dolor y coloración roja de las partes distales, de duración variable y recuperación sin secuelas. Aparte de la forma idiopática, se reconocen formas sintomáticas, causadas por hiperviscosidad sanguínea (policitemia vera), diabetes mellitus, hipertireosis, hipertensión arterial, LES, empleo de medicamentos (nifedipino), embarazo y otros. Hay casos familiares. Se ha descrito una forma epidémica asociada a la infección por el poxvirus. El tratamiento es poco satisfactorio. Cabe ensayar los antiagregantes plaquetarios, bloqueadores beta e inhibidores de la serotonina.

ARTERIOPATÍAS ORGÁNICAS Se clasifican en oclusivas (arteriosclerosis y arteritis), ectasiantes (aneurismas) y mecánicas (embolia y compresión extrínseca).

ARTERIOSCLEROSIS De sus numerosas localizaciones, la que es objeto de estudio principal de la angiología es la localizada en la región aortoilíaca y en las extremidades 191 inferiores. Se expresa clínicamente por isquemia aguda o crónica.

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Síndrome de isquemia aguda. Resulta de un cese súbito del aporte sanguíneo en el sector orgánico correspondiente, y puede resultar de una obstrucción in situ (trombosis) o por un émbolo procedente de una fuente distante. La manifestación clínica consiste en un cuadro de inicio brusco en forma de intenso dolor, palidez y frialdad en la zona no irrigada. Más tarde surgen placas cianóticas, trastornos de sensibilidad y motilidad, así como necrosis tisular en forma de gangrena, tanto seca (momificación de los tejidos) como húmeda (con grave afección del estado general y muerte por insuficiencia renal). Como terapia hay que prevenir la trombosis secundaria (heparinización) y actuar quirúrgicamente en función del estado general, del estado previo de las arterias y del tipo de gangrena. En caso de gangrena húmeda se impone la amputación, por el peligro vital que supone. La gangrena seca se tolera mejor. Síndrome de isquemia crónica. Es el más frecuente en la práctica y se debe a una lenta obstrucción del flujo arterial. Se manifiesta por claudicación intermitente, es decir, dolor en la extremidad –en general en la pantorrilla– que obliga al paciente a detenerse. Tras un tiempo de reposo, la marcha puede ser reanudada. Según la evolución, se reconocen diversos estadios (tabla 4.3) y la sintomatología varía a tenor del lugar de la obstrucción (tabla 4.4). Tabla 4.3. Estadios clínicos de la isquemia de las extremidades* I. Lesiones asintomáticas II. Claudicación intermitente a) Tras más de 150 m de marcha b) Tras menos de 150 m de marcha III. Dolor en reposo IV. Lesiones de necrosis y gangrena * Según LERICHE y FONTAINE.

El diagnóstico suele establecerse con facilidad atendiendo a la anamnesis y exploración de los pulsos arteriales en las zonas correspondientes (para las extremidades inferiores, se exploran los pulsos de las arterias femoral, poplítea, pedia y tibial posterior). La exploración complementaria más útil para el médico general es la determinación de la oscilometría en la región de la pantorrilla o del muslo. El angiólogo puede precisar el diagnóstico mediante Doppler y las arteriografías correspondientes. El tratamiento consiste en controlar los factores de riesgo de la arteriosclerosis y administrar fármacos hemorreológicos tipo pentoxifilina o buflomedil. Es importante prevenir las complicaciones infecciosas o isquémicas mediante un esmerado cuidado de las uñas y empleo de calzado idóneo. Sólo cuando fracase el tratamiento médico, cabe plantearse diversos proce192 dimientos quirúrgicos (angioplastia, endarterectomía, injertos y derivaciones). La gangrena obliga a la amputación.

Angiología

Tabla 4.4. Sintomatología clínica de la arteriosclerosis periférica según el nivel de oclusión arterial Localización

Síntomas

Oclusión aórtica Oclusión ilíaca Estenosis ilíaca

Claudicación lumbar de muslo y cadera Claudicación glútea de muslo y cadera Frémito y soplo femoral Disminución de los pulsos y de la oscilometría Oclusión hipogástrica bilateral Impotencia sexual Oclusión de las femorales Claudicación y atrofia de los músculos común y profunda del muslo Oclusión de la femoral Claudicación sural superficial y de la poplítea Oclusión tibial y peroneal Claudicación sural y pedia Dolor de reposo Trastornos tróficos

ARTERITIS Según el tamaño de los vasos arteriales afectados, cabe distinguir tres cuadros principales: arteritis de Takayasu (grandes vasos), arteritis de células gigantes (v. «Reumatología») y tromboangitis obliterante (arterias de mediano y pequeño calibre). La arteritis de Takayasu es una arteriopatía inflamatoria crónica que afecta a los grandes vasos, en particular a la aorta y sus ramas, con la correspondiente oclusión. También se la conoce como síndrome del arco aórtico o enfermedad sin pulso. Se traduce clínicamente por manifestaciones generales (fiebre, artralgias, sudoración nocturna) y, tras años de evolución, por signos vasculares (ausencia o disminución de pulsos, soplos arteriales, claudicación intermitente, etc.). Suele cursar de modo lentamente progresivo, causando la muerte por asistolia o accidente vascular encefálico. El tratamiento consiste en glucocorticoides, asociados o no a ciclofosfamida, y correcciones quirúrgicas correspondientes. La tromboangitis obliterante o enfermedad de Buerger es una enfermedad vascular inflamatoria, segmentaria y oclusiva que afecta a las arterias de mediano y pequeño calibre, así como a las venas. Predomina en varones de menos de 40 años de edad, con tabaquismo acusado. Tiene una base racial (Oriente y Este europeo) y genética. El cuadro clínico se manifiesta en forma de isquemia crónica, en general de las extremidades inferiores, que en el curso de pocos años progresa a la presentación de trastornos tróficos (ungueales o úlceras). Es frecuente la aparición simultánea de tromboflebitis superficial migratoria y puede coexistir un síndrome de Raynaud. La angiografía suele mostrar una oclusión infrapoplítea bilateral con circulación colateral (en «raíz de árbol» y/o en «sacacorchos»), irregularidades de la luz y 193 estenosis segmentaria, que puede ser lisa o irregular. De modo característico,

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por lo menos una de las arterias principales de las extremidades no presenta lesiones oclusivas. El diagnóstico definitivo se establece mediante biopsia que en la fase aguda revela, sobre todo en las venas pero también en las arterias, un infiltrado por leucocitos neutrófilos con microabscesos rodeados por células epitelioides y alguna célula gigante. Se afectan todas las capas, pero la elástica interna permanece indemne. La única medida terapéutica eficaz es el abandono del hábito tabáquico.

ANEURISMAS Con el término aneurisma (dilatación) se suelen calificar las dilataciones arteriales segmentarias. Según su forma, se clasifican en fusiformes y saculares. Pueden localizarse en cualquier región, predominando en la aorta abdominal. De acuerdo con su causa se clasifican en congénitos (asociados a la enfermedad de Marfan y otras afecciones) y adquiridos: bacterianos (salmonelas, colibacilo, estafilococo), luéticos o inflamatorios inespecíficos.

ANEURISMA DE LA AORTA TORÁCICA En general asintomático durante años, puede manifestarse por dolor precordial, a veces de tipo anginoso, por embolias distales a causa de los trombos formados en su interior, compresión de los órganos vecinos y finalmente rotura, tanto hacia el saco pericárdico (taponamiento) como a la pleura (hemotórax masivo) o al espacio retroperitoneal, con shock hipovolémico. La exploración física sólo excepcionalmente permite detectar signos aneurismáticos (masa pulsátil, aumento de pulsatilidad en el hueco suprasternal, soplos). Lo habitual es descubrir la lesión en una radiografía de tórax, en forma de ensanchamiento de la aorta. El mejor método para determinar las características del aneurisma (tamaño, extensión, presencia de trombos) es la TC. Sólo rara vez es necesario recurrir a su corrección quirúrgica.

ANEURISMA DISECANTE Se trata de una lesión aórtica que se caracteriza por una dilatación muy escasa y por una disección de su pared, por lo que es más preciso llamarla disección aórtica. Consiste en el paso de la sangre desde la luz arterial al interior de la pared a través de un desgarro de la íntima. Dicho desgarro suele progresar en sentido distal, si bien puede hacerlo también en dirección proximal. La gran mayoría se producen en varones de más de 40 años de edad, con HTA. Son raros los casos debidos a defectos congénitos de la pared aórtica (necrosis quística de la capa media, asociada a la enfermedad de Marfan u otras afecciones congénitas del tejido conjuntivo), o adquiridos por traumatismos, sean abiertos o cerrados. La sintomatología más frecuente consiste en dolor torácico, asociado a fenómenos isquémicos, ya sea en extremidades superiores o inferiores, en el territorio coronario o cerebral. La asimetría en los pulsos radiales o femora194 les es muy indicativa del cuadro. La exploración complementaria que aporta mayor información es la TC.

Angiología

Algunas disecciones evolucionan de modo favorable espontáneamente, al trombosarse la falsa luz o producirse la reentrada del flujo hacia la luz arterial a través de un nuevo orificio de la íntima, con lo que se detiene la disección. En otras ocasiones, el curso es fatal por afección de alguna colateral de carácter vital. El tratamiento puede ser conservador en pacientes estables, mediante la administración de hipotensores. Si la enfermedad progresa, es urgente la reparación quirúrgica.

ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL La mayoría son arterioscleróticos y tienen una localización infrarrenal. En general, son asintomáticos, descubriéndose durante diversas exploraciones de la cavidad abdominal. En individuos no obesos suelen palparse en forma de una masa pulsátil, situada en la región centro-izquierda del abdomen. La fase clínica siguiente es la del aneurisma expansivo, que se manifiesta por síntomas incipientes de rotura aneurismática, en forma de lumbalgia con irradiación escrotal (que recuerda el cólico nefrítico) o algias abdominales inespecíficas. Por último, la rotura del aneurisma de la aorta abdominal constituye un cuadro de extrema gravedad, con frecuencia mortal. Hay un intenso dolor abdominal y lumbar, a veces con irradiación torácica o escrotal, con shock hipovolémico por hemorragia hacia el espacio retroperitoneal. Conviene establecer el diagnóstico en la fase clínica expansiva que, a menudo, constituye el preludio de la rotura. El mejor método de exploración complementaria es la TC. En aneurismas pequeños y crecimiento lento puede estar indicada la conducta expectante. Si el tamaño supera 5,5 cm de diámetro o crece más de 0,5 cm en 6 meses, está indicada la reparación quirúrgica. Una alternativa de eficacia parecida, pero con menor mortalidad, es la colocación de una prótesis endovascular.

ENFERMEDADES DE LAS VENAS Las enfermedades de las venas o flebopatías tienen una gran prevalencia y, por tanto, importantes repercusiones socioeconómicas.

INSUFICIENCIA VENOSA SUPERFICIAL. VARICES La dilatación del sistema venoso superficial de las extremidades inferiores conduce a la insuficiencia del sistema valvular y la correspondiente incompetencia de las funciones de retorno sanguíneo. Ello lleva al desarrollo de dilataciones, alargamiento y tortuosidad de las venas superficiales, que reciben el nombre de varices. En su etiología interviene la edad (menos del 15% de individuos menores de 25 años y más del 50% de la población mayor de 60 años sufren varices), sexo (predominio en mujeres), historia familiar, alteraciones congénitas (displasias venosas o fístulas arteriovenosas), embarazo, factores climáticos (mayor frecuencia en climas húmedos y cálidos), digestivos (estreñimiento) 195 y hábitos sociales (bipedestación, ropa, calzado).

Compendio de Medicina Interna

El cuadro clínico es variable. Las pequeñas ectasias venosas, llamadas varículas, predominan en los muslos y constituyen más un defecto estético que funcional. Las varices o grandes dilataciones ofrecen una distribución característica. Ante una insuficiencia del cayado de la safena interna, las varices se distribuyen por la cara interna de toda la extremidad inferior, desde la ingle hasta la región maleolar interna y el dorso del pie. En cambio, en la insuficiencia de la safena externa, las varices aparecen en la cara posterior de la pierna desde el hueco poplíteo hasta la región maleolar externa. Tras una fase inicial en que las varices constituyen tan sólo una alteración estética, surgen las molestias en forma de pesadez de piernas (sobre todo en ortostatismo prolongado y en verano) y calambres, para surgir a la larga fenómenos de dermatitis de estasis en el tercio inferior de la pierna con prurito, pigmentación por depósito de hemosiderina y, finalmente, desarrollo de úlceras varicosas en la región maleolar interna. Las varices pueden sangrar (varicorragia) o trombosarse (varicoflebitis). El diagnóstico suele establecerse por inspección. Pueden ser de utilidad complementaria algunas maniobras de palpación y percusión, así como algunos tipos de exploración instrumental, que se requieren tan sólo en casos especiales. El pronóstico vital es benigno. El tratamiento puede ser conservador, consistente en mantener activo el drenaje venoso (natación, marcha suave, contención elástica, masajes) y evitar los factores que agravan el proceso (obesidad, ortostatismo prolongado). Los medios farmacológicos son poco eficaces en las varices desarrolladas. La escleroterapia sólo puede estar indicada en las varículas. Por lo demás, se requiere el tratamiento quirúrgico cuando exista sintomatología importante y se haya desarrollado ya la dermatitis de estasis o las úlceras varicosas.

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Se trata de una afección frecuente que se ha considerado durante años como una afección de escasa gravedad. Teniendo en cuenta que es una de las principales causas de embolia pulmonar y que ésta causa la muerte del paciente en el 10% de los casos, es preciso filiarla de afección grave. Su etiología está representada por una o varias causas que se exponen en la tabla 4.5. La sangre pierde su condición de líquida por una asociación de varios factores, como la estasis, lesión endotelial y presencia de sustancias procoagulantes. El trombo formado puede disolverse por mecanismos de fibrinólisis, progresar y hacerse más extenso ocluyendo de modo total el flujo venoso, o desprenderse y provocar una embolia pulmonar. De cualquier modo, la vena trombosada rara vez recupera su anatomía normal, tornándose insuficiente. El cuadro clínico completo consiste en la tríada de dolor, tumefacción e impotencia funcional en la extremidad afectada (en general, la pantorrilla), a lo que cabe añadir el hallazgo de aumento de temperatura local, rubefacción y 196 circulación colateral. Hay que advertir, no obstante, que en la mitad de los enfermos la trombosis profunda pasa inadvertida y que, en algunos de ellos, el

Angiología

Tabla 4.5. Enfermedades subyacentes más frecuentes en pacientes con trombosis venosa profunda en extremidades inferiores Enfermedad subyacente

Frecuencia aproximada* (%)

Cirugía Inmovilización Cáncer Venas varicosas Historia previa de trombosis Accidente vascular cerebral Ingesta de estrógenos Infarto de miocardio Otras causas Idiopática

35 25 20 18 15 4 4 3 10 18

* La suma de los porcentajes es superior al 100% porque en muchos pacientes coexiste más de un factor de riesgo.

primer síntoma corresponde a la embolia pulmonar. Por esta razón, ante la menor sospecha, en particular cuando se den las circunstancias etiológicas antes señaladas, hay que proceder a las exploraciones complementarias correspondientes, principalmente de tipo incruento (pletismografía de impedancia venosa, Doppler, gammagrafía con fibrinógeno marcado, ecografía en tiempo real y eco-Doppler) o incluso, si hay duda, a la flebografía. El tratamiento consiste en la instauración de terapia anticoagulante o trombolítica (v. «Hematología»). En circunstancias favorecedoras (cirugía, inmovilización) es aconsejable la profilaxis, con heparina de bajo peso molecular.

TROMBOFLEBITIS MIGRANS Se llaman así las flebitis que tienden a afectar de forma sucesiva diversos segmentos del sistema venoso superficial o profundo. Suelen manifestarse sobre segmentos cortos, de venas pequeñas o medianas, repetirse a intervalos de semanas o pocos meses en localizaciones distintas y remitir en días o semanas. Pueden ser sintomáticas de neoplasias o tromboangitis, o revelar un estado de trombofilia. Se tratan con antiinflamatorios no esteroideos (AINE), heparinoides tópicos y, eventualmente, con anticoagulantes.

SÍNDROMES DE LAS VENAS CAVAS El síndrome de la vena cava superior es raro, pudiendo ser causado por cáncer de pulmón, adenopatías mediastínicas, fibrosis del mediastino, tromboflebitis, pericarditis constrictiva, enfermedad de Behçet o traumatismos externos. Se manifiesta en forma de edema en cara, cuello, parte superior del 197 tórax y extremidades superiores (edema en esclavina), que es más acusado

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tras el reposo nocturno y se alivia con el ortostatismo. Hay abundante circulación complementaria en la pared torácica. Suele haber signos de congestión cerebral, con vértigo al agacharse (signo de la azada). El síndrome de la vena cava inferior se debe a la obstrucción de esta vena, en general, por tromboflebitis ascendente, compresión por procesos vecinos o extensión de trombosis desde un carcinoma renal. Las manifestaciones clínicas consisten en edema localizado en ambas extremidades inferiores, escroto o vulva, así como circulación colateral en la pared abdominal.

ENFERMEDADES DE LOS VASOS LINFÁTICOS Están clasificadas en la tabla 4.6. Las más frecuentes son las alteraciones del retorno linfático. Tabla 4.6. Clasificación de las enfermedades de los vasos linfáticos Alteraciones del retorno Linfedema Primario (idiopático) Secundario Trastornos del reflujo quiloso Quilotórax Quilopericardio Ascitis quilosa Quiluria Quilometrorrea

Infecciones Linfangitis Erisipela Malformaciones y tumores Hipoplasia y displasia Linfangioma Simple Cavernoso Quístico (higroma) Linfangiosarcoma (síndrome de Stewart-Treve)

LINFEDEMA Recibe este nombre la hinchazón debida a la acumulación de linfa en el tejido intersticial. Su clasificación etiológica se presenta en la tabla 4.7. Los más frecuentes son los linfedemas debidos a la obstrucción neoplásica de los vasos o ganglios linfáticos, así como los consecutivos al tratamiento quirúrgico del cáncer de mama. A diferencia del edema venoso, renal, cardíaco e hipoproteinémico, que son de consistencia blanda dejando a la presión una huella o fóvea, el linfedema es de consistencia elástica y no deja fóvea. Además, la infiltración intersticial de la dermis causada por el linfedema provoca una apariencia similar a la piel de naranja. Entre las complicaciones cabe citar las infecciosas en forma de linfangitis (placas de color rojo, dolorosas, con calor local, escalofríos y fiebre alta, en general causadas por el estreptococo betahemolítico y sensible a la penicilina), trastornos tróficos (engrosamiento dérmico, hiperqueratosis, linfo198 rragia) y neoplásicas (aparición de un síndrome de Stewart-Treve, consistente en un linfangiosarcoma insertado sobre un linfedema crónico).

Angiología

Tabla 4.7. Clasificación etiológica de los linfedemas* Idiopático Hereditario (enfermedad de Milroy): temprano No hereditario: tardío Secundario Traumático Inflamatorio Posterapéutico Neoplásico Flebolinfedema Infeccioso parasitario * Según el Club de Linfología de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, 1987.

FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS Y MALFORMACIONES VASCULARES CONGÉNITAS Son afecciones difíciles de sistematizar, pues los límites entre ellas, así como entre los cuadros de origen arterial, venoso y linfático, no son fáciles de precisar. En las tablas 4.8 y 4.9 se presentan las clasificaciones simplificadas de malformaciones vasculares periféricas (excluidas las de grandes vasos) y de los tumores vasculares, respectivamente. Tabla 4.8. Malformaciones vasculares periféricas Aplasias e hipoplasias Arteriales Venosas Troncos venosos Válvulas Linfáticas (enfermedad de Milroy) Displasias vasculares sin comunicación arteriovenosa Nevus flammeus Otros angiomas Displasias vasculares con comunicación arteriovenosa Hemangioma cavernoso Fístula arteriovenosa congénita

El cuadro clínico depende del tipo, la extensión y la localización de la lesión. Las manifestaciones cutáneas pueden estar limitadas a pequeños nevos angiomatosos o ser tan extensas como una transformación hemangio- 199 matosa difusa de la piel que cubre amplias zonas del tronco o de una extre-

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Tabla 4.9. Tumores de origen vascular Benignos Hemangioma Linfangioma Tumor glómico Hemangiopericitoma infantil

Malignos Angiosarcoma Linfangiosarcoma Hemangiopericitoma maligno Sarcoma de Kaposi

midad. Si bien muchos pequeños hemangiomas de la infancia regresan espontáneamente, las malformaciones de mayor tamaño suelen persistir, y pueden sangrar o infectarse. En el caso de amplias comunicaciones fistulosas, hay una sobrecarga de la circulación de retorno, con lo cual aumenta la circulación venosa en el área afectada. Ello puede conducir a descompensación de las válvulas, insuficiencia venosa y formación de varices. En el caso de fístulas arteriovenosas que afectan a los dedos, pueden producirse úlceras en la superficie afectada, que suelen causar intenso dolor. Si una malformación arteriovenosa grande afecta una extremidad entera durante períodos precoces de la vida, antes de que se produzca el cierre de las epífisis, aumenta el crecimiento de los huesos largos y aparece una hipertrofia de la extremidad correspondiente. No se conoce con exactitud el mecanismo de estas alteraciones. La tríada consistente en aumento del crecimiento óseo, con la consiguiente hipertrofia del miembro, venas varicosas y hemangiomas cutáneos se denomina síndrome de Klippel-Trenaunay. Se conocen otros síndromes parecidos, siendo el más afín la hipertrofia hemangioectásica de los miembros, también denominada angiosteohipertrofia o síndrome de Parkes-Weber. Con el nombre de síndrome de Maffuci se designa la discondroplasia con hemangioma. La discondroplasia se manifiesta por un trastorno de osificación con crecimiento continuado del hueso, alteraciones encondromatosas responsables de múltiples fracturas durante el período de crecimiento óseo y degeneración sarcomatosa en el 50% de los pacientes. Aunque bastante distintos, suelen citarse en este contexto el síndrome de Sturge-Weber (angiomatosis encefalotrigeminal) y el síndrome de Von Hippel-Lindau (angiomas retinianos, hemangioblastomas cerebelosos e hipernefroma) (v. facomatosis, en «Enfermedades del sistema nervioso»). Por último, debe mencionarse aquí el síndrome de Kassabach-Merrit, en el que un hemangioma cavernoso gigante se acompaña de coagulopatía de consumo. En casos muy raros, las malformaciones arteriovenosas pueden causar una comunicación tan extensa que se manifiesten en forma de asistolia por aumento del gasto cardíaco (high-output heart failure).

200

Sección 5 NEUMOLOGÍA

APROXIMACIÓN AL ENFERMO RESPIRATORIO

ANAMNESIS Al igual que con cualquier paciente, la historia clínica será detallada y sistemática. Habrá que tener muy en cuenta el antecedente de los hábitos tóxicos, como el consumo de tabaco. Este hábito suele cuantificarse mediante la unidad de tabaco denominada paquetes/año. En la práctica, para calcular el número de paquetes/año que un paciente ha fumado a lo largo de su vida basta con multiplicar el número de paquetes de tabaco que fuma cada día por el número de años que ha estado fumando dicha cantidad de tabaco. Por ejemplo, un paciente que fume un paquete al día durante 20 años ha fumado 20 paquetes/año; un paciente que haya fumado 1/2 paquete al día durante 40 años, también habrá fumado 20 paquetes/año. Otros elementos importantes de la anamnesis son los relacionados con los aspectos profesionales y ambientales. Entre los síntomas y signos del paciente respiratorio, se atenderá con especial cuidado a las características de la tos, la expectoración, la eventual presentación de la hemoptisis, la disnea y el dolor torácico.

EXPLORACIÓN FÍSICA Desde siempre ha constituido una parte importante del aprendizaje del médico, el cual no se fiará exclusivamente de los métodos de exploración complementaria. En la tabla 5.1 se resumen los datos más frecuentes en la exploración física del paciente con enfermedad respiratoria. La inspección es muy útil para detectar posibles alteraciones ventilatorias, tales como taquipnea (frecuencia respiratoria superior a 30 respiraciones por minuto) o la aparición de tipos especiales de respiración como la de Cheyne-Stokes (caracterizada por episodios repetidos de apnea, seguidos de un aumento progresivo de la frecuencia respiratoria, que alcanza un cenit y vuelve a disminuir para repetir el ciclo de forma rítmica), observada a veces en estados de narcosis hipercápnica, o la de Kussmaul, caracterizada por profundas excursiones ventilatorias. En la inspección se podrá detectar si el paciente utiliza la musculatura respiratoria accesoria o si existe en la respiración una incoordinación toracoabdominal. Así mismo, se recogerán datos como la cianosis (coloración azulada de la piel y mucosas que aparece al aumentar la concentración de hemoglobina reducida en la sangre por falta de oxígeno) o la acropaquia (agrandamiento selectivo del extremo distal de los dedos, que adoptan una forma típica de palillo de tambor). La percusión y la auscultación 201 han constituido durante muchos años un elemento fundamental de la explo-

202

Hiperinsuflación Uso de la musculatura accesoria

Normal o distensión del lado afectado

Normal

Normal

Neumotórax (completo)

Atelectasia lobular

Neumonía

Inspección

Agudización grave del asma

Enfermedad

Frémito aumentado

Frémito disminuido Desplazamiento de los ruidos cardíacos hacia el lado afectado

Frémito ausente

Expansión y frémito disminuidos

Palpación

Matidez

Matidez

Timpanismo

Timpanismo Descenso diafragmático

Percusión

Tabla 5.1. Datos más frecuentes en la exploración física del paciente con enfermedad respiratoria

Estertores crepitantes húmedos Soplo tubárico

MV ausente

MV ausente

Espiración alargada Sibilancias inspiratorias y espiratorias MV abolido

Auscultación

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Normal

Normal (¿adenopatías?, ¿síndrome de la vena cava superior?)

Fibrosis pulmonar

Cáncer de pulmón

Modificada de MURRAY JF. MV: murmullo vesicular.

Normal

Derrame pleural masivo

Normal (¿dolor costal localizado?)

Frémito disminuido Desplazamiento de los ruidos cardíacos hacia el hemitórax contralateral Expansión inspiratoria disminuida Normal (excepto si hay complicaciones: derrame pleural, atelectasia)

Normal

Matidez

Normal (excepto si hay complicaciones: derrame pleural, atelectasia)

Estertores crepitantes secos, teleinspiratorios

MV ausente Soplo pleural espiratorio

Neumología

203

Compendio de Medicina Interna

ración física de cualquier paciente. A pesar de la eficacia de los modernos métodos de exploración complementaria, el médico debería seguir conservando la suficiente pericia para detectar las alteraciones fundamentales de la percusión torácica (matidez, timpanismo) y de la auscultación (alteraciones del murmullo vesicular, roncus y sibilancias, soplo tubárico, soplo pleural, así como estertores crepitantes y subcrepitantes), todo lo cual puede coadyuvar al diagnóstico de diversas afecciones pleuropulmonares (tabla 5.1).

MÉTODOS DE IMAGEN Entre ellos, el más importante es la radiografía de tórax en proyecciones posteroanterior y de perfil. Con ellas se estudia el marco óseo de las partes blandas, la silueta cardíaca, el mediastino e hilios pulmonares y, sobre todo, los campos pulmonares. Se analizarán de modo sistemático las distintas regiones: apicales, infraclaviculares, campos medios y parahiliares, campos inferiores o basales y supradiafragmáticas. En todas ellas se definirá la posible existencia de la disminución o aumento de la densidad radiológica. Respecto a la disminución de la densidad radiológica, las hipertransparencias pueden ser localizadas o difusas, unilaterales o bilaterales. Así se podrán descubrir quistes aéreos, bullas, cavidades y las hipertransparencias difusas típicas del enfisema. Así mismo, se podrán observar hipertransparencias en el espacio pleural (neumotórax), en el mediastino (neumomediastino) y en las partes blandas (enfisema subcutáneo). Entre los aumentos de la densidad radiológica tienen especial importancia los siguientes patrones radiológicos: 1. Patrón alveolar. Es típico de la ocupación del espacio aéreo de los alvéolos por exudado, trasudado o sangre, y puede aparecer en forma de imágenes confluentes de tipo algodonoso de pequeño tamaño o de amplitud mayor. Las imágenes más extensas ofrecen con frecuencia el signo del broncograma aéreo, que consiste en la observación de la vía aérea debido al contraste que produce la ocupación de los espacios alveolares circundantes. 2. Patrón intersticial. Se produce por el engrosamiento o la ocupación del intersticio pulmonar por diversas enfermedades. La alteración radiológica más característica es la presencia de un entramado reticular o reticulonodulillar en el parénquima pulmonar. 3. Nódulos y masas. 4. Colapso. 5. Patrón extrapulmonar o extrapleural. La tomografía computarizada (TC) es muy útil como complemento del estudio radiográfico convencional, sobre todo para la evaluación de lesiones mediastínicas y de nódulos solitarios, así como para el estudio de imágenes parenquimatosas situadas cerca de estructuras óseas. La TC de alta resolución es una técnica muy útil para el estudio del parénquima pulmonar, en particular de las enfermedades intersticiales. Se utilizan cortes de 1,5 mm que permiten la observación de zonas de fibrosis y de inflamación parenqui204 matosas. La gammagrafía pulmonar de perfusión se lleva a cabo mediante la inyección en una vena periférica de microsferas de gelatina o macroagrega-

Neumología

dos de albúmina marcados con tecnecio (99Tc). Las partículas, con un tamaño aproximado de 20-40 µm, quedan atrapadas en la microcirculación pulmonar, la cual puede visualizarse mediante la imagen proporcionada por la gammacámara. La normalidad de la gammagrafía pulmonar de perfusión (99Tc) permite excluir el diagnóstico de tromboembolia pulmonar. La angiografía pulmonar es muy útil para la confirmación definitiva de tromboembolia pulmonar. Consiste en la realización de una secuencia de radiografías después de la inyección de contraste en la circulación pulmonar por medio de un catéter situado en la arteria pulmonar, tras su colocación por punción percutánea en una vena central. Mediante la arteriografía bronquial se pueden embolizar las arterias causantes de hemoptisis masivas. La angiorresonancia permite estudiar los vasos de forma incruenta. La tomografía por emisión de positrones (PET) puede ser útil para diferenciar las lesiones parenquimatosas bemignas de las malignas y estudiar la extensión del cáncer de pulmón.

EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA Las técnicas de exploración de la función pulmonar (tabla 5.2) se agrupan, de acuerdo con las funciones básicas del aparato respiratorio, en: a) medición de la capacidad ventilatoria y de la reactividad del tono bronquial; b) medición del intercambio pulmonar de gases, y c) estudio de la Tabla 5.2. Técnicas de exploración de la función pulmonar Capacidad ventilatoria Espirometría forzada Estudio de la hiperreactividad bronquial (prueba broncodilatadora, pruebas de broncoprovocación) Asas de flujo-volumen Medición de los volúmenes pulmonares estáticos Medición de las propiedades mecánicas del pulmón y de la caja torácica Intercambio pulmonar de gases Capacidad de transferencia de CO por el método de respiración única (DLCO) Análisis de pO2, pCO2 y pH en sangre arterial Técnicas de monitorización (O2 y CO2 en aire espirado, pulsioximetría) Circulación pulmonar Hemodinámica pulmonar (catéter de Swan-Ganz) Técnicas angiográficas Técnicas radioisotópicas Pruebas de esfuerzo Polisomnografía respiratoria

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Compendio de Medicina Interna

circulación pulmonar. Además se consideran con entidad propia: las pruebas de esfuerzo y el registro de eventos respiratorios asociados al sueño y la calidad del mismo (polisomnografía). Existe un conjunto de pruebas básicas que se emplean de forma convencional en la clínica para establecer el perfil de la función pulmonar en el paciente objeto de estudio. Dichas pruebas son: a) la espirometría forzada con prueba broncodilatadora; b) la pletismografía corporal, y c) la transferencia de monóxido de carbono por el método de respiración única (DLCO). En algunos casos, la gasometría arterial también puede desempeñar una función en el examen básico del paciente. En la práctica clínica habitual, el examen más importante es el de la función ventilatoria mediante la espirometría forzada. Ésta consiste en la realización de una maniobra de espiración con el máximo esfuerzo y rapidez, desde la posición torácica de inspiración máxima (TLC) hasta el volumen residual (RV). Se cuantifica el volumen total espirado o capacidad vital forzada (FVC), el volumen espirado en el primer segundo de la maniobra (FEV1) y el cociente FEV1/FVC (FEV1/FVC, %). También suele cuantificarse el flujo espirado entre el 25 y el 75% de la FVC (FEF25-75% L/seg). Ello permite diferenciar entre una alteración ventilatoria obstructiva y una restrictiva, a la vez que determinar el grado de obstrucción (tabla 5.3). Junto a la espirometría forzada suele practicarse la prueba broncodilatadora, que permite descubrir una hiperreactividad del tono de los músculos bronquiales. Para ello, Tabla 5.3. Patrones de alteración de la espirometría forzada Alteración ventilatoria obstructiva FEV1/FVC, % < 70% (valor real) FVC Normal o ↓ FEV1 ↓ (< 80% del valor de referencia) FEF25-75% ↓↓ (< 60% del valor de referencia) Grados de la alteración obstructiva Moderada 65% ≤ FEV1 < 80% valor de referencia Mediana 45% ≤ FEV1 < 65% valor de referencia Grave 30% ≤ FEV1 < 45% valor de referencia Muy grave FEV1 < 30% valor de referencia

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Alteración ventilatoria no obstructiva FEV1/FVC, % ≥ 80% (valor actual) ↓↓ (< 80% del valor de referencia) FVC ↓ FEV1 FEF25-75% Normal o ↓

Neumología

se emplea un broncodilatador, generalmente salbutamol. La respuesta se calcula de acuerdo a lo expuesto en la tabla 5.4.

Tabla 5.4. Prueba broncodilatadora Cálculo de la respuesta broncodilatadora (PBD) FEV1 – PBD (%) =

FEV1 post-PBD – FEV1 pre-PBD FEV1 pre-PBD

3 100

Límites de significación de la PBD FEV1 – PBD (%) ≥ 12% y 200 mL

TÉCNICAS ENDOSCÓPICAS La más importante es la fibrobroncoscopia. Se realiza mediante un tubo flexible de calibre muy pequeño, que proporciona un excelente campo de visión. Además, posibilita la realización de biopsias e incluso actos terapéuticos (extracción de cuerpos extraños, secreciones, etc.). Esta exploración se indica con creciente frecuencia, pero tiene sus complicaciones y contraindicaciones (tabla 5.5). Mediante el fibrobroncoscopio se hace posible realizar numerosas exploraciones complementarias que se refieren a continuación. Tabla 5.5. Complicaciones y contraindicaciones de la fibrobroncoscopia Complicaciones Epistaxis Laringospasmo Broncospasmo Arritmias cardíacas Hipoxemia Hemorragia (toma de muestras biópsicas) Neumotórax (posbiopsia transbronquial) Muerte (< 1/10.000 exploraciones) Contraindicaciones Insuficiencia respiratoria Arritmias cardíacas graves Infarto de miocardio reciente Hipertensión intracraneal Diátesis hemorrágica (toma de muestras biópsicas)

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Compendio de Medicina Interna

Broncoaspirado. Consiste en la introducción de 2-3 alícuotas de 5 a 10 mL de solución salina estéril en el árbol bronquial, y en su posterior aspiración. El análisis citológico del broncoaspirado es útil para el diagnóstico de las neoplasias broncopulmonares. Cepillado bronquial (brushing). Consiste en la introducción de un cepillo bronquial a través del canal de aspiración del fibrobroncoscopio, con el que se frotan suavemente las lesiones intrabronquiales con el fin de obtener células descamadas para su análisis citológico. Es un método útil para el diagnóstico del cáncer de pulmón, y su rentabilidad es similar a la del broncoaspirado. Catéter telescopado de doble luz y oclusión distal. Consiste en un cepillo especialmente diseñado para la obtención de secreciones bronquiales evitando la contaminación de la muestra por los gérmenes saprófitos de las vías aéreas superiores. Esta técnica se ha utilizado con buenos resultados en el diagnóstico de las infecciones bacterianas y fúngicas, incluso en pacientes inmunodeprimidos. Punción aspirativa transbronquial. Se realiza mediante una aguja unida a un catéter fino de teflón, con la cual se pueden obtener muestras para estudio citológico. Esta técnica se halla indicada en el estudio de las compresiones extrínsecas de la pared bronquial ocasionadas por neoplasias o adenopatías. Punción biopsia transbronquial. La pinza utilizada va unida, al igual que la empleada en la punción aspirativa transbronquial, a un catéter fino de teflón. Permite obtener muestras para estudio histológico, y las indicaciones son las mismas que las de la punción aspirativa transbronquial. Lavado broncoalveolar. Consiste en la introducción en los espacios alveolares de 100-150 mL de suero fisiológico en alícuotas de 50 mL mediante una jeringa de plástico. Tras introducir cada alícuota, se aspira lentamente con la misma jeringa, obteniéndose por lo general un 50-70% del líquido introducido. La principal indicación del lavado broncoalveolar es el estudio de las poblaciones celulares. En condiciones normales predominan los macrófagos (80-90%), se hallan algunos linfocitos (menos del 12%) y escasos neutrófilos (1%). Pleuroscopia (toracoscopia) y videotoracoscopia. La pleuroscopia o toracoscopia consiste en la observación de la cavidad pleural y la obtención de muestras de ésta mediante un toracoscopio introducido a través de la pared torácica. La cirugía asistida por vídeo (videotoracoscopia o cirugía endoscópica) tiene las ventajas de evitar incisiones quirúrgicas convencionales y de acortar tanto el tiempo de la intervención como la estancia hospitalaria postoperatoria. Mediastinoscopia. Se realiza para la observación y obtención de biopsias de los ganglios linfáticos mediastínicos, con el fin de evaluar la posible infiltración neoplásica de esta zona, que pudiera contraindicar la cirugía de resección en las neoplasias pulmonares. Ecoendoscopia. Es menos agresiva que la mediastinoscopia. Por ecoendoscopia esofágica se puede acceder a las adenopatías mediastínicas poste208 riores y medias. Para las de localización anterior se requiere la ecobroncoscopia, técnica que aún está en desarrollo.

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OTRAS EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Toracocentesis y biopsia pleural. La punción transtorácica, o toracocentesis, debe llevarse a cabo en todos los casos de derrame pleural. Cuando se introduce la aguja entre dos costillas es muy importante realizarlo rozando el borde superior de la costilla más próxima al lugar de la punción con el objeto de no lesionar el paquete vasculonervioso intercostal. La biopsia pleural con aguja está indicada en todos los derrames pleurales que presentan características de exudado y de etiología desconocida. Se dispone de varios tipos de aguja mediante las cuales se obtiene tejido pleural. Punción pulmonar transparietal (punción transcutánea). Esta técnica permite obtener muestras procedentes de una zona determinada del parénquima pulmonar, mediante su aspiración con una aguja a través de la pared torácica. Biopsia pulmonar abierta. La biopsia pulmonar abierta está indicada cuando han fracasado los procedimientos diagnósticos menos agresivos. Análisis del esputo. El análisis microbiológico del esputo es poco específico para el diagnóstico de las infecciones bacterianas, debido a la contaminación de las muestras por gérmenes colonizadores presentes en la cavidad orofaríngea, potencialmente patógenos. En cambio, es una técnica adecuada para el diagnóstico de las infecciones por micobacterias. Pruebas cutáneas. Tienen interés en el diagnóstico de diversas enfermedades respiratorias. La prueba de la picadura (prick test) es de gran utilidad para el estudio y diagnóstico de enfermedades alérgicas (rinitis y asma bronquial). La inyección intradérmica de sustancias antigénicas se utiliza para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar (prueba de Mantoux), el diagnóstico de las alveolitis alérgicas extrínsecas y la valoración del estado de la inmunidad retardada.

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA Concepto. Cuando el organismo falla en su función intercambiadora de gases aparece la insuficiencia respiratoria. Ésta se define exclusivamente por el valor de los gases en sangre arterial (medidos respirando aire ambiente, en reposo y a nivel del mar). Se trata del estado en el que el valor en sangre arterial de la presión parcial de O2 (PaO2) está reducido (hipoxemia, es decir, una PaO2 inferior a 60 mmHg, con exclusión de la hipoxemia secundaria a comunicaciones intracardíacas de derecha a izquierda). La hipoxemia, que no suele faltar, puede acompañarse, además, del aumento de la presión parcial de CO2 (PaCO2) (hipercapnia, es decir, una PaCO2 igual o superior a 50 mmHg, con exclusión de la hipercapnia secundaria a la alcalosis metabólica). Cuadro clínico. Las repercusiones clínicas de la insuficiencia respiratoria serán consecutivas a la hipoxemia o, además, a la hipercapnia. Los signos de la hipoxemia aguda se manifiestan esencialmente por trastornos del SNC y del sistema cardiovascular. Entre los primeros, destacan la incoordinación motora, la somnolencia y la disminución de la capacidad intelectual, cuadro 209 que recuerda en muchas ocasiones al del alcoholismo agudo. Puede haber

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manifestaciones cardiovasculares en forma de taquicardia e hipertensión arterial. Cuando la concentración de la hemoglobina reducida es superior a 50 g/L aparece cianosis periférica. La hipoxemia crónica se acompaña de apatía, falta de concentración y respuesta lenta a los diversos estímulos. Con frecuencia se asocia a poliglobulia y cor pulmonale. En la hipercapnia aguda predominan los trastornos del SNC: desorientación temporospacial, somnolencia, obnubilación, coma e, incluso, muerte. Por el contrario, la hipercapnia crónica puede presentarse sin manifestaciones clínicas. Así, numerosos pacientes con valores de PaCO2 superiores a 60 mmHg presentan una calidad de vida aceptable. De todos modos, no es extraño que manifiesten cefalea y somnolencia, síntomas propios del efecto vasodilatador del CO2 sobre la circulación cerebral, y que aparezca temblor aleteante. Tipos. Según la evolución de la insuficiencia respiratoria, ésta puede clasificarse en aguda (IRA) y crónica (IRC). Sin embargo, esta clasificación no tiene en cuenta si la hipoxemia está sola o asociada a hipercapnia. Según las características gasométricas se distinguen dos tipos fundamentales de insuficiencia respiratoria: a) insuficiencia respiratoria no hipercápnica (exclusivamente hipoxémica), y b) insuficiencia respiratoria hipercápnica. En esta variedad de insuficiencia respiratoria, en la que existe hipoxemia acompañada de hipercapnia, a su vez se tiende a definir dos subformas: a) con parénquima pulmonar normal, y b) con parénquima pulmonar patológico. Insuficiencia respiratoria hipercápnica con parénquima pulmonar sano. En la tabla 5.6 se incluyen las principales causas. En su tratamiento, además de atender a los datos etiológicos, puede estar indicada la oxigenoterapia. Siempre que el paciente no esté comatoso y su ventilación espontánea sea suficiente, se recomienda instaurar oxigenoterapia con mascarilla de flujo alto al 24% (tabla 5.7) o cánula nasal (a 1 L/min) y controlar que la vía respiratoria se mantenga libre. Si hay trastornos neuromusculares es obligada la ventilación mecánica. Insuficiencia respiratoria hipercápnica con parénquima pulmonar patológico. El caso más frecuente de este tipo de insuficiencia respiratoria en la práctica es la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La sintomatología depende de la instauración aguda o crónica, aunque la diferencia entre IRA aislada o agudizada sobre una IRC es bastante difícil de establecer en la práctica. El tratamiento debe tener en cuenta numerosos factores, entre los que aquí se señalan tan sólo algunos principios de la oxigenoterapia. El objetivo de toda oxigenoterapia debe ser moderado, ya que lo importante es sacar a la PaO2 de la «zona peligrosa» situada por debajo de los 40 mmHg (donde la saturación de la oxihemoglobina está muy limitada y, en consecuencia, el aporte de O2 a los tejidos, reducido), y llevarla a una más segura, alrededor de los 60 mmHg (donde la saturación garantiza ya el aporte óptimo de O2 a los tejidos de, aproximadamente, el 90%). Pero hay que huir de la oxigenoterapia en concentraciones demasiado elevadas, que sería contraproducente y conduciría, casi con toda seguridad, a la narcosis hipercápnica. El aporte 210 de O2 que ofrece mayor seguridad en estos pacientes es el suministrado por mascarillas de flujo alto con una fracción de oxígeno (FiO2) predeterminada

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Tabla 5.6. Causas de insuficiencia respiratoria hipercápnica con parénquima pulmonar sano Ausencia de actividad de los centros respiratorios Sobredosis de medicamentos: sedantes, barbitúricos, opiáceos Lesiones del SNC: traumatismos craneales, poliomielitis Mixedema Hipoventilación alveolar primaria (síndrome de apneas durante el sueño) Enfermedades neuronales y de las vías nerviosas Agudas: síndrome de Guillain-Barré, poliomielitis, tétanos Crónicas: esclerosis múltiple, enfermedad de Parkinson, poliomielitis Enfermedades de la placa neuromotora: miastenia grave, botulismo, agentes curarizantes, aminoglucósidos Síndrome de apneas e hipopneas durante el sueño Enfermedades musculares: enfermedades de la neurona motora, distrofias en general, polimiositis, hipofosfatemia, hipopotasemia, parálisis diafragmática, síndrome de fatiga muscular respiratoria Enfermedades de la caja torácica: cifoscoliosis, traumatismos torácicos, fibrotórax, otras deformidades (quirúrgicas o médicas) Obstrucciones de la vía respiratoria principal Otras causas: hemodiálisis Tabla 5.7. Oxigenoterapia: principales formas de administración En un paciente con ventilación espontánea . De flujo alto (FiO2 predeterminada, independiente de la V˙E del paciente) Mascarillas basadas en el efecto Venturi (FiO2 = 24, 28, 35 y 40%) . De flujo bajo (FiO2 variable, dependiente de la V˙E del paciente) Lentillas nasales (FiO2 aproximada = 24-40%) Cánulas nasales (FiO2 aproximada = 24-40%) Mascarillas simples (con reservorio o sin éste) (FiO2 aproximada = 40-80%) En un paciente sin ventilación espontánea Ventilación mecánica (FiO2 precisa y regulable = 21-100%) .

FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno; V˙E: ventilación minuto.

y sostenida, basadas en el efecto Venturi, de las que existen varios tipos que proporcionan mezclas de O2 al 24, 28, 35 o 40%. Se debe empezar con FiO2 211 del 24% (a 4 L/min), y vigilar al paciente para asegurarse de que ésta sea

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continuada. Una alternativa válida a la mascarilla Venturi, en la práctica diaria, la constituyen las lentillas nasales (a un débito nunca superior a 1 L/min), ya que no suelen provocar depresión ventilatoria y son mejor toleradas por el paciente. En los pacientes con IRC se ha impuesto, durante los últimos años, la oxigenoterapia domiciliaria. En la tabla 5.8 se establecen sus indicaciones.

Tabla 5.8. Indicaciones de la oxigenoterapia domiciliaria Paciente con EPOC estable y correctamente tratado que tenga una PaO2 basal < 55 mmHg (7,3 kPa), confirmada en 2 ocasiones en un plazo no inferior a las 4 semanas Paciente con EPOC estable y correctamente tratado que tenga una PaO2 basal entre 55 y 59 mmHg (7,3 kPa y 7,9 kPa) y que asocie: Hipertensión pulmonar Hematócrito > 55% Sobrecarga ventricular derecha Cor pulmonale Arritmias cardíacas Paciente con enfermedad pulmonar crónica (no EPOC), con PaO2 basal < 60 mmHg EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Insuficiencia respiratoria no hipercápnica (exclusivamente hipoxémica). Es muy típica de las enfermedades intersticiales difusas del pulmón, pero puede darse también en algunas afecciones pulmonares vasculares, como las vasculitis o la tromboembolia pulmonar recidivante. Así mismo, cabe observar este tipo de afección en las enfermedades pulmonares agudas, tales como neumonía, tromboembolia pulmonar aguda y en el edema pulmonar. La oxigenoterapia será distinta en cada uno de estos subtipos. En la EPOC se utilizarán mascarillas de flujo alto con FiO2 del 24%. En los enfermos con IRA por crisis de asma bronquial también habrá que utilizar la oxigenoterapia con mascarilla de flujo alto y, en general, con FiO2 del 28 o 35%. En las enfermedades intersticiales difusas o vasculares del pulmón, la oxigenoterapia será de flujo alto al 35-40%, o de flujo bajo con lentillas nasales o mascarillas con reservorio que permiten FiO2 entre el 40 y el 80%.

SÍNDROME DEL DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO Se trata de un cuadro clínico caracterizado por edema pulmonar no cardiogénico debido a la alteración de la permeabilidad de la membrana capilar 212 pulmonar, y se presenta con insuficiencia respiratoria grave, infiltrados pulmonares bilaterales difusos y disminución extrema de la distensibilidad

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pulmonar. Las causas de este síndrome son numerosas, y pueden tener origen pulmonar o extrapulmonar (tabla 5.9).

Tabla 5.9. Causas del síndrome del distrés respiratorio agudo Origen sistémico Sepsis Shock Politraumatismo Embolia grasa Aspiración de contenido gástrico Politransfusión Pancreatitis Ahogamiento Neumonía Tuberculosis miliar Grandes quemados Intoxicaciones medicamentosas Hipersensibilidad a fármacos Reacción transfusional por leucoaglutininas Hipertensión intracraneal Intoxicación por paraquat Origen local Contusión pulmonar Neumonitis por radiación Ahorcamiento Edema pulmonar de las grandes alturas Edema pulmonar de reperfusión Inhalación de gases irritantes (NO2, Cl2, SO2, NH3) Toxicidad por oxígeno

En la exploración física destaca el aumento del trabajo respiratorio, con utilización de la musculatura accesoria, taquipnea (más de 30 respiraciones/min), taquicardia y sudoración. La auscultación suele revelar estertores húmedos bilaterales. En la tabla 5.10 se presentan los criterios diagnósticos. La gravedad puede determinarse utilizando una escala que combina variables clínicas y de mecánica pulmonar. Desde el punto de vista pronóstico, los siguientes factores están asociados a una mayor mortalidad: edad superior a 65 años, presencia de fallo multiorgánico, diferencia alveoloarterial de O2 superior a 585 mmHg (normal inferior a 15 mmHg), distensibilidad efectiva inferior a 28 cmH2O/mL, exceso de base inferior a –8 mEq/L, CO3H menor de 20 mEq/L, pH inferior a 7,4, presencia de fístula broncopleural y más del 10% de neutrófilos no seg- 213 mentados en la fórmula leucocitaria.

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Tabla 5.10. Criterios diagnósticos del síndrome del distrés respiratorio agudo Existencia de enfermedad desencadenante Signos clínicos de insuficiencia respiratoria: taquipnea, cianosis, utilización de musculatura accesoria Cociente PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg (independientemente del uso de PEEP*) Infiltrados alveolares bilaterales Ausencia de insuficiencia cardíaca PaO2: presión parcial de oxígeno en sangre arterial; FiO2: fracción inspiratoria de oxígeno. * Presión positiva teleespiratoria.

El tratamiento debe ir dirigido sobre todo contra la enfermedad desencadenante. La insuficiencia respiratoria comprende la administración de oxígeno, la aplicación de presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) y la ventilación mecánica. El tratamiento sintomático de la hipoxemia refractaria se basa en la aplicación de PEEP (presión positiva teleespiratoria), con la que se consigue aumentar la capacidad residual funcional, desplegar alvéolos que estaban colapsados y, de esta manera, incrementar la superficie útil para el intercambio de gases y aumentar la PaO2 al disminuir el shunt intrapulmonar. La PEEP se puede aplicar por medio de CPAP o mediante ventilación artificial. El paciente debe estar ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos donde, además, se monitorizará su aparato circulatorio. Aún se discute la utilidad de diversos tratamientos farmacológicos, entre los cuales la inhalación de óxido nítrico en concentraciones no tóxicas (menos de 100 partes por millón) –que produce una vasodilatación pulmonar– sería el de mayor interés.

ENFERMEDADES OBSTRUCTIVAS DE LAS VÍAS AÉREAS Su clasificación se presenta en la tabla 5.11.

Tabla 5.11. Enfermedades obstructivas de las vías aéreas

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Obstrucción de las vías aéreas superiores (tabla 5.12) Obstrucción de las vías aéreas inferiores Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Bronquitis crónica Enfisema Bronquiectasias Bronquiolitis obliterante Hiperclaridad pulmonar unilateral Enfisema bulloso

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OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS AÉREAS SUPERIORES Las vías aéreas superiores están formadas por los segmentos comprendidos entre la nariz y la carina traqueal. Las lesiones obstructivas de esta región pueden estar producidas por distintas enfermedades y tener una evolución aguda o crónica. Las obstrucciones agudas suelen ocurrir en niños, cursan con disnea de instauración brusca y su causa es fácilmente reconocible. Por el contrario, en las obstrucciones crónicas el síntoma fundamental es la disnea de instauración progresiva, cuya detección es más difícil, por lo que a menudo son confundidas con otras enfermedades obstructivas de las vías aéreas. En la tabla 5.12 se indican las principales enfermedades que pueden causar obstrucción de las vías aéreas superiores. Desde el punto de vista clínico, el síntoma más frecuente es la disnea, inicialmente de esfuerzo, pero que puede llegar a ser de reposo. Con menor frecuencia hay estridor, que es el síntoma más orientador de una obstrucción en esta zona. El estridor se manifiesta inicialmente durante el esfuerzo o la hiperventilación y, en los casos más avanzados, durante la respiración tranquila. Es importante distinguir en qué fase del ciclo respiratorio ocurre el estridor. Si se produce durante la inspiración, es muy indicativo de obstrucción extratorácica. Por el contrario, si aparece sólo durante la espiración, puede ser confundido con otras enfermedades obstructivas de las vías aéreas. La disfonía se presenta en las enfermedades que afectan la laringe. En el estudio funcional respiratorio puede detectarse la obstrucción de las vías aéreas superiores, incluso antes de que ésta ocasione el cuadro clínico característico. En la espirometría forzada puede haber discrepancia entre el pico de flujo espiratorio (PEF) y el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (FEV1), observándose un valor superior a 10 en la relación FEV1 (en mL)/PEF (en L/min). La discrepancia entre un valor de FEV1 normal y la elevación de la resistencia de las vías áreas (Raw) medida por pletismografía también es indicativa de obstrucción de las vías aéreas superiores. El diagnóstico quedará completado mediante los métodos de imagen y endoscopias diversas.

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA La EPOC es un proceso que se caracteriza por la presencia de obstrucción crónica, progresiva y poco reversible al flujo aéreo, causada fundamentalmente por una reacción inflamatoria frente al humo del tabaco. Hoy en día se prefiere este término al de bronquitis crónica y enfisema porque engloba a éstos y describe mejor la enfermedad obstructiva que se observa en los fumadores. La bronquitis crónica se define en términos clínicos por tos y expectoración durante más de 3 meses al año, por más de 2 años consecutivos. En cambio, el enfisema se define en términos anatomopatológicos por el agrandamiento anormal de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales, que se acompaña de destrucción de la pared alveolar. Por último, procede recordar que en el asma (otro trastorno obstructivo) la obstrucción 215 no es permanente.

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Tabla 5.12. Enfermedades que pueden causar obstrucción de las vías aéreas superiores Enfermedades agudas Infecciones Faringoamigdalitis Laringotraqueítis (crup) Epiglotitis Edema Traumatismo Inhalación de tóxicos Quemaduras Edema angioneurótico Otros Hemorragia retrofaríngea Cuerpos extraños

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Enfermedades crónicas Estenosis cicatrizales Asociadas a intubación o traqueostomía Secundarias a traumatismos cerrados o quemaduras Lesiones causadas por cuerpos extraños Neoplasias Tumores primitivos Tumores metastásicos Tumores de la vecindad (tiroides, linfomas mediastínicos) Enfermedades inflamatorias o infecciosas Hipertrofia amigdalina o adenoidea Granulomas subagudos (tuberculosis) Infecciones contiguas (angina de Ludwig, absceso retrofaríngeo, mediastinitis) Mediastinitis fibrosante Compresión extrínseca Bocio Aneurismas Enfermedades neurológicas Parálisis de las cuerdas vocales Disfunción neuromuscular asociada a enfermedades extrapiramidales Disfunción neuromuscular asociada a enfermedades de la neurona motora Disfunción de la musculatura faríngea asociada al síndrome de apneas del sueño Causa desconocida Traqueomalacia (síndrome de Herzog) Policondritis recidivante Traqueobroncopatía osteocondroplásica Amiloidosis

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Factores de riesgo. Los más importantes son el consumo de tabaco, la exposición laboral a polvos de origen mineral o vegetal, así como la contaminación atmosférica. Es posible que la existencia de hiperreactividad bronquial y atopia predispongan al desarrollo de la EPOC. Ello también es probable para las neumopatías ocurridas en la edad pediátrica. Por último, existen factores genéticos en el desarrollo del enfisema, especialmente el déficit de α1-antitripsina. Anatomía patológica. Los pacientes con EPOC presentan alteraciones en diversos tramos del árbol respiratorio, a saber: bronquios, bronquiolos y parénquima pulmonar. La lesión bronquial más característica es el aumento del espesor de la capa muscular. En los bronquiolos, denominados también vías aéreas de pequeño calibre o periféricas (sin cartílago y de diámetro inferior a 2 mm) se pueden observar lesiones inflamatorias, fibrosis e hipertrofia del músculo liso. Respecto al parénquima pulmonar, la lesión más característica es el enfisema, que consiste en el agrandamiento anómalo de los espacios aéreos distales a los bronquiolos terminales. El ácino, unidad respiratoria básica ventilada por un bronquiolo terminal, puede presentar dos tipos de lesión fundamentales: a) enfisema centroacinar o centrolobulillar, y b) enfisema panacinar o panlobulillar. Repercusiones fisiopatológicas. Éstas son fundamentalmente cinco: a) aumento de la resistencia al flujo aéreo; b) disminución de la elasticidad pulmonar; c) alteraciones del intercambio gaseoso; d) alteraciones de la mecánica ventilatoria, y e) alteraciones hemodinámicas. Cuadro clínico. Los datos más típicos son la presencia de tos y expectoración que suele ser matutina y normalmente mucoserosa. Por ser frecuentes las infecciones bronquiales, tanto la intensidad de la tos como de la expectoración pueden cambiar sus características, ya que en estas circunstancias el esputo adquiere con frecuencia una coloración amarillenta o verdosa. La disnea es un síntoma también característico de los pacientes con EPOC. Ésta suele tener un desarrollo muy lento y progresivo, y está en relación con el grado de obstrucción al flujo aéreo. Es habitual que los pacientes refieran sibilancias y, en las fases más avanzadas, anorexia, pérdida de peso y dolor torácico. La hemoptisis puede presentarse en los episodios de infección bronquial. Por exploración física, lo más típico es la hiperinsuflación torácica, que se traduce en un aumento del diámetro anteroposterior del tórax, el hundimiento de los espacios intercostales durante la inspiración y el aumento del timpanismo de los campos pulmonares, con desaparición de la matidez cardíaca. En la auscultación respiratoria, el murmullo vesicular está disminuido, y el tiempo espiratorio, prolongado. El murmullo vesicular es tanto menos audible cuanto mayor es el grado de obstrucción al flujo aéreo. También es frecuente auscultar roncus y sibilancias. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que puede existir una obstrucción intensa del flujo aéreo sin que se ausculte sonido adventicio alguno, en cuyo caso la disminución del murmullo vesicular es el signo más revelador del grado de obstrucción. La exploración funcional constituye la base para establecer el diagnósti- 217 co. En la espirometría forzada se observa una alteración ventilatoria obstruc-

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tiva con disminución del FEV1, del cociente FEV1/FVC y de los distintos índices de flujo (flujo espiratorio máximo y flujo mesospiratorio). El valor del FEV1 es el índice más fiable de la gravedad de la enfermedad y el que debe utilizarse para valorar su evolución. La gasometría arterial debe efectuarse en los pacientes con enfermedad avanzada (FEV1 inferior al 40%) o cuando existen signos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardíaca derecha. La anomalía inicial suele ser una hipoxemia moderada, con elevación del gradiente alveoloarterial de O2. Por lo general, no se observa un aumento significativo de la PaCO2 hasta estadios avanzados de la enfermedad en los que el FEV1 es inferior a 1 L. La PaCO2 también puede aumentar durante las fases de agudización. La DLCO puede ser normal o estar disminuida. Su disminución se atribuye a la pérdida de superficie disponible para el intercambio de gases que ocasiona el enfisema. Ante un valor de DLCO superior al normal, en presencia de un cuadro obstructivo importante, debe sospecharse asma bronquial en vez de EPOC. La radiografía de tórax y la TC son útiles para demostrar la existencia de la hiperinsuflación y enfisema. El ECG es anormal en el 75% de los pacientes con EPOC, con la onda P bifásica o picuda, y el complejo QRS desviado hacia la derecha y una rotación en sentido horario. Entre los exámenes de laboratorio puede hallarse en algunos enfermos poliglobulia, hiponatremia, hipopotasemia y alcalosis metabólica. Evolución y pronóstico. El pronóstico de los pacientes con EPOC depende fundamentalmente del grado de obstrucción al flujo aéreo y del abandono del consumo de tabaco. En los pacientes con FEV1 superior al 50% del valor de referencia, el porcentaje de supervivencia a los 5 años es superior al 75%. Por el contrario, en los pacientes con FEV1 inferior a 1 L (aproximadamente, el 30% del valor de referencia), la supervivencia a los 5 años es inferior al 50%. En la evolución influye la presencia de episodios de exacerbación, causados por distintos factores desencadenantes (tabla 5.13). Tratamiento. Es esencial que el paciente abandone el consumo de tabaco. Entre los fármacos, se emplearán los broncodilatadores de tipo simpaticomimético, sean de acción rápida (salbutamol, terbutalina) o prolongada (salmeterol, formoterol) y los anticolinérgicos (bromuro de ipratropio, administrado por vía inhalatoria a dosis de 2 a 4 inhalaciones cada 6 horas), o la teofilina, que es útil por su acción prolongada. Sólo si con los fármacos anteriores no se consigue ninguna mejoría cabe recurrir al empleo de glucocorticoides, siempre con el cuidado necesario de no provocar hipercorticismo. Son importantes la fisioterapia y la rehabilitación, así como proceder a la vacunación antigripal y antineumocócica. Los episodios de exacerbación se suelen tratar de forma ambulatoria con las mismas bases terapéuticas, añadiendo los antibióticos correspondientes. En algunos casos, los episodios de exacerbación ocasionan un grave deterioro de los gases sanguíneos, que puede poner en peligro la vida del paciente. Debe considerarse en esta situación a los pacientes con EPOC que durante una exacerbación presenten valores de PaO2 inferiores a 55 mmHg o de PaCO2 superiores a 50 mmHg, 218 acompañados de acidosis respiratoria. En estos casos, se seguirán los principios de tratamiento señalados, prestando especial atención a lo siguiente: a)

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Tabla 5.13. Factores desencadenantes de los episodios de exacerbación en la EPOC Causas de exacerbación Infección del árbol traqueobronquial Bacteriana (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis) Vírica Otros microorganismos (C. pneumoniae) Contaminación atmosférica Desconocida (30% de los casos) Enfermedades concomitantes que agravan el estado clínico Enfermedades respiratorias Neumonía Tromboembolia pulmonar Neumotórax Derrame pleural Traumatismo torácico Alteraciones cardiovasculares Insuficiencia cardíaca congestiva Trastornos del ritmo cardíaco Shock Depresión del centro respiratorio Fármacos antipsicóticos y ansiolíticos Administración de O2 en concentraciones elevadas Enfermedades abdominales Cirugía Enfermedades inflamatorias (colecistitis, pancreatitis) Ascitis Alteraciones sistémicas Alcalosis metabólica Sepsis Desnutrición

conseguir una oxigenación adecuada; b) corregir la acidosis respiratoria; c) mantener un gasto cardíaco adecuado; d) tratar la fatiga muscular, y e) corregir el factor desencadenante. En algunas circunstancias cabe considerar el tratamiento quirúrgico, como la resección de grandes bullas enfisematosas o la cirugía de reducción del volumen pulmonar. Por último, la EPOC es la indicación más frecuente de trasplante pulmonar y una de las enfermedades con mejores índices de super- 219 vivencia. El trasplante puede ser unipulmonar o bipulmonar. La supervivencia

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media actual de los trasplantes pulmonares es de unos 7 años. El trasplante proporciona una mejoría significativa en la función pulmonar, el intercambio de gases, la tolerancia al esfuerzo y la calidad de vida. Se considerará la indicación de trasplante en los pacientes con edad inferior a 65 años con enfermedad muy grave (FEV1 < 25%), insuficiencia respiratoria crónica que requiera oxigenoterapia domiciliaria e hipertensión pulmonar.

BRONQUIECTASIAS Las bronquiectasias son dilataciones anómalas y permanentes de los bronquios cartilaginosos de tamaño mediano, que se acompañan de destrucción de los componentes muscular y elástico de la pared bronquial. Las bronquiectasias se clasifican, siguiendo los criterios de Reid, en tres tipos distintos: cilíndricas, varicosas y quísticas. En las bronquiectasias cilíndricas los bronquios tienen un contorno regular, el diámetro distal está algo ensanchado y la luz bronquial se halla ocluida por tapones mucosos. En las bronquiectasias varicosas los bronquios están más dilatados y tienen un contorno irregular, parecido al de las venas varicosas, debido a la presencia de constricciones fibrosas localizadas. Las bronquiectasias quísticas o saculares reciben este nombre porque los bronquios se dilatan a medida que progresan hacia la periferia, terminando en estructuras redondeadas que se rellenan de moco. En la tabla 5.14 se exponen las enfermedades que predisponen al desarrollo de bronquiectasias. El cuadro clínico consiste en la presencia de tos y expectoración abundante. El paciente expele, preferentemente por las mañanas, grandes cantidades de expectoración sin ningún esfuerzo. Con frecuencia adopta posturas especiales al objeto de proceder a la toilette matutina de sus bronquios. La expectoración suele ser purulenta. Algunas veces la enfermedad se acompaña de episodios de hemoptisis, que puede llegar a ser masiva. Otras veces la sangre simplemente está mezclada con la expectoración purulenta. En las fases avanzadas, con alteración ventilatoria obstructiva grave, hay disnea de esfuerzo y puede desarrollarse cor pulmonale. Exploración física. En la auscultación pulmonar se detectan estertores en las regiones afectadas, que son más sonoros durante la inspiración, aunque también son audibles durante la espiración. Cuando se asocia obstrucción al flujo aéreo pueden auscultarse roncus y sibilancias. La acropaquia digital es un hecho frecuente. Por exploración funcional se detecta un grado variable de obstrucción. Los métodos de imagen, en especial la TC, permiten precisar la existencia de las dilataciones bronquiales, las áreas quísticas y las alteraciones parenquimatosas peribronquiales. La broncografía está indicada sólo cuando se considere la posibilidad de resección quirúrgica. Tratamiento. Dado que la progresión de las bronquiectasias depende de la persistencia de la infección bacteriana bronquial, los antibióticos constituyen la base del tratamiento, y deben dirigirse a los gérmenes que infectan persisten220 temente las secreciones bronquiales. Como tratamiento empírico, los antibióticos más frecuentemente usados son: amoxicilina/clavulánico (875 mg/8 h), una

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Tabla 5.14. Enfermedades que predisponen al desarrollo de bronquiectasias Infecciones Tuberculosis Aspergilosis broncopulmonar alérgica Bacterianas: Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Bordetella pertussis Víricas: adenovirus, sarampión Obstrucción bronquial Inhalación de cuerpo extraño Tumores endobronquiales Compresión extrínseca: adenopatías, aneurismas Bronquitis crónica Lesiones por inhalación o aspiración Aspiración de contenido gástrico Inhalación de tóxicos Enfermedades hereditarias o congénitas Fibrosis quística Inmunodeficiencias humorales Trastornos de la motilidad ciliar Déficit de α1-antitripsina Síndrome de Young (azoospermia obstructiva) Otras enfermedades Enfermedades autoinmunes: artritis reumatoide, colitis ulcerosa, síndrome de Sjögren Traqueobroncomegalia (síndrome de Mounier-Kühn) Secuestro pulmonar Síndrome de las uñas amarillas

de las nuevas fluoroquinolonas (levofloxacino, moxifloxacino) o un macrólido (azitromicina), durante 10-15 días. Si hay infección persistente por Pseudomonas aeruginosa, se administrará ciprofloxacino (500-750 mg/12 h). En general, no está indicada la antibioterapia profiláctica, pues promueve la resistencia a los antibióticos y favorece la infección por gérmenes más agresivos. Sin embargo, en los enfermos que presentan episodios muy frecuentes de reactivación, cabe considerar un tratamiento antibiótico crónico, con la misma pauta de antibióticos administrada durante 3 o 4 días consecutivos de cada semana o una semana al mes. El tratamiento quirúrgico está indicado tan sólo en casos de bronquiectasias muy localizadas. En pacientes jóvenes con enfermedad muy extensa cabe 221 plantearse la posibilidad de un trasplante pulmonar.

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BRONQUIOLITIS OBLITERANTE Es una enfermedad inflamatoria que afecta de forma selectiva a los bronquiolos y cursa con un cuadro obstructivo de las vías aéreas de rápida instauración. La bronquiolitis obliterante puede tener un origen idiopático o presentarse asociada a distintas enfermedades (tabla 5.15). Tabla 5.15. Causas de bronquiolitis obliterante Trasplante de tejidos y órganos Médula ósea Pulmonar Cardiopulmonar Enfermedades del colágeno Artritis reumatoide Infecciones Víricas (virus respiratorio sincitial, adenovirus, influenza, parainfluenza) Mycoplasma pneumoniae Inhalación de tóxicos Dióxido de nitrógeno Dióxido de azufre Amoníaco Cloro Inhalación de polvo inorgánico Asbesto Sílice Óxido de aluminio Fármacos Penicilamina Lomustina Idiopática

Clínicamente, se caracteriza por tos no productiva y disnea de esfuerzo. Puede haber roncus y sibilancias, y lo típico es la existencia de la insuflación pulmonar. En el examen de la función respiratoria se detecta una alteración ventilatoria obstructiva. En el lavado broncoalveolar hay intensa neutrofilia, habitualmente superior al 50% de las células obtenidas. El diagnóstico de certeza se obtiene sólo mediante la biopsia pulmonar. El tratamiento consiste en 222 la administración de glucocorticoides. En algunos casos son útiles los broncodilatadores.

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HIPERCLARIDAD PULMONAR UNILATERAL Esta afección es conocida también por los nombres de bronquiolitis obliterante unilateral con hiperinsuflación, síndrome de Swyer-James y de MacLeod o enfisema unilateral. La enfermedad es habitualmente asintomática, y se descubre casualmente en una radiografía de tórax. Algunos pacientes pueden referir tos y expectoración purulenta si existen bronquiectasias asociadas. El pronóstico de la enfermedad es bueno, y el tratamiento suele consistir en el control de las infecciones respiratorias intercurrentes.

ENFISEMA BULLOSO Se denomina enfisema bulloso al conjunto de alteraciones parenquimatosas pulmonares que cursan con la formación de una o más bullas, es decir, espacios aéreos intraparenquimatosos con un diámetro superior a 1 cm. Las bullas deben distinguirse de las vesículas pleurales (blebs), que son colecciones de aire de 1-2 cm de diámetro dentro de la pleura visceral, y de los quistes, que son espacios aéreos anómalos revestidos de epitelio. Clínicamente, las bullas que aparecen en los pulmones normales pueden tener un curso asintomático y ser detectadas de forma casual en un examen radiográfico. Las complicaciones que pueden presentar son infección, neumotórax y hemorragia. La infección y la hemorragia de las bullas dan una imagen radiológica de cavidad de paredes finas con nivel hidroaéreo. En general, no requieren tratamiento, a menos que se acompañen de complicaciones.

RINITIS ALÉRGICA Es un proceso muy frecuente que puede llegar a afectar al 15% de la población; se presenta sobre todo en niños y adultos jóvenes, siendo rara su aparición después de los 45 años. Se debe a una reacción alérgica local mediada por anticuerpos IgE. Clínicamente, se caracteriza por crisis de estornudos, intenso prurito nasal, rinorrea y congestión nasal que, además, suelen acompañarse de prurito y congestión conjuntivales y lagrimeo. El prurito nasal (los pacientes se rascan la nariz como si se tratara de un tic nervioso) y los síntomas conjuntivales no suelen estar presentes en otras formas de rinitis. La rinitis alérgica puede ser estacional o perenne. En la denominada rinitis eosinofílica no alérgica no se puede demostrar un alergeno desencadenante. Suele afectar a adultos, y se caracteriza por rinorrea acuosa y obstrucción nasal intensa, con pérdida de olfato. Los pacientes refieren síntomas continuos, con exacerbaciones por irritantes inespecíficos (aire frío, perfumes, detergentes, sustancias mentoladas, humo del tabaco). En la secreción nasal se hallan abundantes eosinófilos. Con frecuencia hay pólipos nasales y sinusitis, así como intolerancia a los AINE y presencia de asma persistente. La medida más efectiva para controlar y prevenir la rinitis alérgica es evitar la exposición al alergeno. Si éste lo constituyen los ácaros del polvo 223 doméstico, resulta muy eficaz eliminar moquetas, alfombras y cortinas

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(y todo tipo de ropajes decorativos), lavar la ropa de la cama a temperaturas superiores a 65 °C y cubrir el colchón y la almohada con fundas de plástico. Los fármacos para el tratamiento sintomático incluyen anticongestionantes (vasoconstrictores), antihistamínicos, cromoglicato sódico y glucocorticoides. La inmunoterapia hiposensibilizante está indicada, sobre todo, en la rinitis polínica cuando los síntomas no pueden controlarse con la medicación farmacológica sencilla (antihistamínicos y glucocorticoides tópicos); sólo debe ser practicada por personal especializado, ya que puede causar reacciones sistémicas graves.

ASMA BRONQUIAL Es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas a la que se asocia intensa hiperreactividad bronquial frente a diversos estímulos. Actuando conjuntamente, ambos fenómenos ocasionan la obstrucción bronquial, cuya intensidad varía de manera espontánea o por la acción terapéutica. Es un trastorno frecuente, pues afecta a un 3-12% de la población adulta. En la fisiopatología del asma bronquial se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: inflamación bronquial, alergia e hiperreactividad bronquial. En la inflamación bronquial intervienen diversas células (eosinófilos activados, mastocitos y linfocitos cooperadores), mediadores químicos capaces de ocasionar edema y broncoconstricción (histamina, eicosanoides derivados del ácido araquidónico, el factor activador de las plaquetas –PAF–) y neurotransmisores pertenecientes al sistema nervioso autónomo. Entre los factores alérgicos destaca en primer lugar la atopia, condición hereditaria o familiar caracterizada por una respuesta inmunológica excesiva debida a la producción elevada de IgE frente a sustancias del medio ambiente. El asmático puede presentar, cuando inhala un alergeno, una reacción alérgica inmediata (que se inicia a los 10-15 min y mejora al cabo de 30-60 min) o, por el contrario, tardía, que puede comenzar a las 6 horas y se resuelve de forma más lenta. Se conocen numerosos alergenos causantes de asma alérgica. Por su poder alergizante destaca el papel de los ácaros, sobre todo de Dermatophagoides pteronyssinus, que constituye la fracción más antigénica del polvo doméstico. El último eslabón fisiopatológico del asma es la hiperreactividad bronquial. Ésta se define como la tendencia del árbol bronquial a la respuesta broncoconstrictora excesiva frente a estímulos de diversa índole (físicos o químicos). Parece que dicha tendencia se puede heredar conjuntamente con la atopia. Aparte de los aspectos fisiopatológicos principales, deben tenerse en cuenta una serie de factores desencadenantes del asma. Entre ellos destaca la alergia, algunas profesiones, el ejercicio, la hiperventilación, las infecciones, las emociones, el empleo de fármacos (AINE y bloqueadores beta), el reflujo gastroesofágico, la menstruación y el embarazo. Cuadro clínico. Desde el punto de vista clínico el asma se clasifica en: intermitente, persistente o crónica y atípica. El asma intermitente se caracteriza por cursar con episodios de disnea 224 con sibilancias, de intensidad variable, intercalados con períodos asinto-

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máticos. El número de episodios asmáticos puede ser muy variable de un paciente a otro y en un mismo individuo en diversas épocas. También es variable la intensidad de las crisis, que pueden ser leves, percibidas como ligeras opresiones torácicas, o presentarse en forma de ataques de gran intensidad. Cuando la crisis es intensa, el paciente experimenta sensación de dificultad respiratoria, sobre todo durante la inspiración. El aumento del trabajo respiratorio es evidente al advertirse la utilización de los músculos auxiliares de la ventilación, por lo cual el paciente debe permanecer sentado. El asma persistente o crónica se caracteriza por la presencia de síntomas continuos en forma de tos, sibilancias y sensación disneica oscilante y variable en su intensidad. Los síntomas suelen aumentar por las noches, especialmente durante las primeras horas de la madrugada. El asma atípica consiste en una enfermedad que se presenta en forma de tos persistente, disnea de esfuerzo y/u opresión torácica. Exploración física. Los roncus y las sibilancias son los signos característicos del asma bronquial. En las intercrisis el asma puede cursar con una exploración física normal, aunque no es raro auscultar sibilancias en enfermos asintomáticos. En la mayoría de los pacientes con asma persistente se auscultan roncus y sibilancias. Sin embargo, la auscultación puede ser normal incluso en algunos pacientes que afirman tener síntomas diarios y en los que las pruebas de función pulmonar demuestran obstrucción bronquial. En los asmáticos con agudización grave, la obstrucción es, en ocasiones, tan acentuada que el tórax puede mostrarse mudo, es decir, no ofrecer ruidos respiratorios adventicios. Este hecho no debe interpretarse como un signo de obstrucción leve, ya que, precisamente, señala lo contrario. En el asma persistente iniciada en la infancia pueden observarse deformaciones torácicas en forma de tórax de pichón o tórax en tonel. Exploraciones complementarias. En el esputo de los asmáticos pueden encontrarse espirales de Curschmann (constituidos por material mucinoso compuesto de glucoproteínas, cristales y células) y cristales de CharcotLeyden, que son estructuras de forma espicular originadas en productos procedentes de los eosinófilos, como la proteína catiónica eosinófila. También pueden observarse agregados de células epiteliales, denominados cuerpos de Creola. Las pruebas funcionales permiten detectar la existencia de un patrón obstructivo reversible. En la fase inicial de los ataques asmáticos se produce hiperventilación y tendencia a la alcalosis respiratoria con descenso de la pCO2. Esta hiperventilación es producida por estímulos nociceptivos procedentes de la mucosa bronquial irritada. A medida que el ataque progresa, se observa la disminución de la pO2 y la normalización de la pCO2. En las fases más avanzadas, la hipoxemia se acentúa y aparece hipercapnia y acidosis. Son útiles las pruebas de laboratorio de tipo inmunológico. Las más sencillas son las pruebas cutáneas consistentes en colocar en la piel unas gotas de soluciones que contengan diversos alergenos. Mediante una lanceta se realiza una punción superficial de la epidermis (método de la picadura). Si 225 existe alergia, se producirá una reacción en forma de eritema y edema (pápu-

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la). Tiene valor diagnóstico comprobar aumentos de IgE en el suero, y aún más si se determina la IgE específica frente a algún alergeno. Desde el punto de vista de la evolución, debe conocerse la posibilidad de una agudización grave del asma. Se considera que una agudización del asma es grave cuando requiere el inicio inmediato de tratamiento enérgico bajo supervisión médica hasta su resolución. Existen dos tipos de agudización grave. La forma más frecuente es la subaguda, en la cual el empeoramiento del asma ocurre de manera progresiva a lo largo de varios días o semanas. Otra forma es la presentación súbita, que se caracteriza por la aparición en minutos de un cuadro grave de obstrucción en un paciente aparentemente estable. Estas formas súbitas pueden ocurrir de forma epidémica o aislada. Tratamiento. La terapéutica actual del asma se lleva a cabo mediante medidas preventivas y tratamiento farmacológico. Con las primeras, se pretende disminuir o, incluso, suprimir la exposición a los agentes desencadenantes. Los fármacos empleados pertenecen a dos grandes grupos: antiinflamatorios y broncodilatadores. Los primeros constituyen la terapia de fondo, mientras que los segundos se emplean como medicación sintomática. Antiinflamatorios. Pertenecen a este grupo los glucocorticoides, las cromonas y los antileucotrienos. Los glucocorticoides se emplean en el asma como fármacos preventivos. Su administración por vía sistémica se acompaña de numerosos efectos secundarios; en cambio, los glucocorticoides inhalados están desprovistos de efectos secundarios sistémicos relevantes, razón por la cual pueden emplearse con mínimos riesgos en el tratamiento regular del asma. Los más empleados son la beclometasona, la budesonida y la fluticasona. Es importante instruir al paciente respecto al uso adecuado de estos preparados en forma de cartucho presurizado o inhaladores de polvo seco. En cuanto a los glucocorticoides por vía oral, suele utilizarse la prednisona o la prednisolona, sea en ciclos cortos o en tratamiento prolongado. Una de las modalidades de ciclo corto con glucocorticoides consiste en administrar 30-40 mg en dosis única por la mañana durante 2 o 3 días, para proceder después al descenso progresivo, por ejemplo, 5 mg cada 2 días, hasta llegar a cero o hasta la dosis de mantenimiento, en el caso de asmáticos afectados de asma persistente corticodependiente. Las cromonas, principalmente el cromoglicato sódico y nedocromilo sódico, ocupan un lugar secundario, y se emplean únicamente en casos de asma leve, por vía inhalatoria. Los antileucotrienos (montelukast, zafirlukast, pranlukast y zileutón) poseen efectos antiinflamatorios y broncodilatadores. Se administran por vía oral. Broncodilatadores. Hay tres tipos fundamentales: los simpaticomiméticos β2, los anticolinérgicos y las teofilinas. Entre los simpaticomiméticos β2 de acción corta, los más empleados son el salbutamol y la terbutalina. Una vez administrados, su efecto se inicia a los pocos minutos, es máximo a los 15 minutos y dura aproximadamente 6 horas. Las vías de administración de 226 estos fármacos son: aerosólica, oral, intravenosa, subcutánea e intramuscular. La vía aerosólica es la mejor, ya que es la más eficaz y la que ocasiona menos

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efectos secundarios. El salmeterol y el formoterol son preparados con acción betaadrenérgica prolongada y su acción broncodilatadora dura 12 horas. En cuanto a los anticolinérgicos (antimuscarínicos), los representantes de este grupo son el bromuro de ipratropio y el tiotropio, que se administran por vía inhalatoria. Su efecto broncodilatador es similar al de los simpaticomiméticos β2, pero se inicia más lentamente. Las teofilinas ocupan un lugar menos importante que los β2-adrenérgicos, aunque pueden reportar beneficios clínicos en algunas circunstancias, quizá más por su acción inmunomoduladora y antiinflamatoria que por su efecto broncodilatador. Las formas de administración más útiles son la oral y la intravenosa.

MALFORMACIONES BRONCOPULMONARES Se mencionan sólo las más importantes.

ENFISEMA LOBULAR CONGÉNITO El enfisema lobular congénito, o hiperinsuflación lobular neonatal, se caracteriza por hiperinsuflación aislada, en general del lóbulo superior del pulmón izquierdo o del lóbulo medio. En sentido estricto, no es un verdadero enfisema, ya que no existe destrucción de los alvéolos. La expresión radiológica del enfisema lobular es la de insuflación localizada con atrapamiento aéreo y desplazamiento mediastínico. A través de la hiperclaridad se pueden observar los márgenes vasculares, signo que permite diferenciarlo de los quistes y del neumotórax.

SECUESTRO PULMONAR Se trata de un segmento o lóbulo pulmonar no comunicado con el árbol traqueobronquial normal e irrigado por un vaso sistémico procedente de la aorta o de sus ramas. La presión sistémica a la que está sometido es responsable de su degeneración quística. El secuestro puede ser extralobular o intralobular. El más frecuente es este último, y se localiza en el segmento posterior del lóbulo inferior izquierdo en el 75% de los casos; es menos frecuente en el lóbulo inferior derecho, y mucho menos en los lóbulos superiores. Suele ser el origen de infecciones recurrentes, con episodios febriles, hemoptisis y, a veces, abscesificación secundaria. La imagen radiológica es la de una masa sólida con vasos que festonean su periferia, pero en los casos con infecciones secundarias puede adquirir aspecto poliquístico, a veces con nivel hidroaéreo. El tratamiento consiste en la resección del secuestro.

MALFORMACIONES COMPLEJAS El síndrome de la cimitarra o del pulmón hipogenético es una malformación compleja en la que se asocian hipoplasia de la arteria pulmonar y pulmón derechos, anomalías del árbol traqueobronquial, dextrocardia y drenaje venoso anómalo del pulmón derecho en la vena cava inferior por debajo o 227 por encima del diafragma.

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Las fístulas arteriovenosas congénitas en el circuito pulmonar pueden ser simples o complejas, con una o varias ramas aferentes y eferentes. Pueden presentarse de forma aislada, como malformaciones exclusivamente pulmonares, pero lo más común es que se asocien a comunicaciones arteriovenosas sistémicas, formando parte del síndrome de Rendu-Osler.

SÍNDROME DE APNEAS E HIPOPNEAS DURANTE EL SUEÑO La apnea del sueño se define como el cese intermitente del flujo aéreo en la boca y/o la nariz durante el sueño, con una duración superior a 10 seg. La hipopnea consiste en la disminución del flujo aéreo en la boca y/o la nariz durante más de 10 seg. Tanto la apnea como la hipopnea se acompañan de desaturación de la oxihemoglobina y despertar transitorio. La presencia de una suma de episodios de apnea o hipopnea superior a 10 por hora se considera anómala. El síndrome de apneas e hipoapneas durante el sueño (SAHS) se presenta, en general, en pacientes obesos, roncadores, con antecedentes de hipertensión arterial y cardiopatía coronaria. En la tabla 5.16 se presenta la sintomatología del cuadro. Tabla 5.16. Síntomas diurnos y nocturnos en el síndrome de apneas obstructivas durante el sueño Síntomas nocturnos Ronquido Apneas observadas Actividad motora anormal Enuresis Reflujo gastroesofágico Sudoración nocturna Insomnio ocasional Síntomas diurnos Hipersomnia Cefalea Trastornos cognitivos Sequedad de boca matutina Accidentes de tráfico

La exploración física muestra obesidad, cuello corto y, en algunos casos, retrognatia. La exploración otorrinolaringológica revela una faringe edematosa y pequeña y, en ocasiones, amígdalas hipertróficas e incluso obstrucción nasal. A veces la úvula es gigante y presenta petequias secundarias al traumatismo físico de las vibraciones que se producen durante la noche. El diagnóstico definitivo se realiza mediante la llamada polisomnogra228 fía, en la que se registra simultáneamente el EEG, los movimientos oculares, la actividad muscular, el ECG y otros datos. Actualmente, se dispone de

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poligrafía simplificada que se puede utilizar incluso a domicilio. La suma de apneas e hipopneas por hora superior a 10 es anormal. Un número entre 10 y 20 se considera leve, entre 20 y 50 moderado y superior a 50, grave, pues puede conducir a un aumento de mortalidad, principalmente cardiovascular. Como tratamiento se utilizan medidas generales como la abstinencia de alcohol, la pérdida de peso y el tratamiento de la obstrucción nasal. El tratamiento de elección suele ser el empleo de presión positiva continua de la vía aérea superior por vía nasal (CPAP) durante la noche. En los pacientes con cuadros obstructivos de la vía respiratoria superior pueden estar indicadas algunas intervenciones quirúrgicas.

CÁNCER BRONCOPULMONAR El cáncer de pulmón es, con gran diferencia, el tumor pulmonar más frecuente. Constituye, además, un problema sanitario de primer orden. Durante el año 2002 causó más de un millón de muertos en el mundo. Entre los distintos factores que se invocan en su producción, los más importantes parecen ser los ambientales: el tabaco, la radiaciones ionizantes y el asbesto. Se considera que el consumo de tabaco es responsable de hasta el 90% de los casos. En este sentido, no es despreciable la exposición que sufren los fumadores pasivos. En la tabla 5.17 se presenta su clasificación histológica. Los subtipos más frecuentes son carcinoma escamoso (30%), adenocarcinoma (35-40%), carcinoma de células grandes (10%) y carcinoma de células pequeñas (20%). Cuadro clínico. Desafortunadamente, el cáncer de pulmón en su fase inicial es asintomático. Cuando aparece el cuadro clínico, éste consiste en tos y expectoración hemoptoica esporádica. En las fases más avanzadas se añade obstrucción de la vía aérea, en forma de disnea o sibilancias. El estridor ya es un signo muy avanzado, como lo son también el síndrome de la vena cava superior, el dolor pleurítico y el derrame pleural. Cuando el tumor se localiza en el vértice pulmonar puede producirse el síndrome del surco superior o síndrome de Pancoast, que se caracteriza por un intenso dolor del hombro, frecuente síndrome de Bernard-Horner (ptosis palpebral, miosis y enoftalmos) y, a veces, parálisis del plexo braquial. El cáncer de pulmón causa con frecuencia síntomas por invasión locorregional: el ya mencionado síndrome de la vena cava superior, parálisis del nervio recurrente izquierdo, la invasión del pericardio con eventual taponamiento cardíaco o la compresión e invasión esofágica. Las metástasis a distancia más frecuentes son las encefálicas, hepáticas o suprarrenales. Por último, el cáncer de pulmón puede causar numerosos síndromes paraneoplásicos, es decir, manifestaciones a distancia por mecanismos humorales (tabla 5.18). Diagnóstico. Para identificar el tumor primario se pueden utilizar los métodos de imagen (radiografía de tórax, TC y RM) que permiten descubrir un aumento del tamaño y/o la densidad de uno de los hilios pulmonares, el ensanchamiento mediastínico, imágenes de atelectasia, opacidades pulmona- 229 res, no rara vez en forma del llamado nódulo pulmonar solitario (opacidad

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Tabla 5.17. Clasificación histológica del cáncer de pulmón (OMS, 1998) Lesiones epiteliales preinvasivas (displasia y carcinoma in situ) Tumores epiteliales malignos invasivos Carcinoma escamoso Adenocarcinoma Adenocarcinoma acinar Adenocarcinoma papilar Adenocarcinoma bronquioalveolar Adenocarcinoma sólido con secreción de moco Carcinoma de células grandes Carcinoma neuroendocrino de células grandes Carcinoma adenoscamoso Carcinoma de células pequeñas Carcinoma de células pequeñas puro Carcinoma de células pequeñas combinado Carcinoma con elementos pleomórficos o sarcomatoides De células gigantes Carcinosarcoma Blastoma pulmonar Tumor carcinoide Carcinoide típico Carcinoide atípico Carcinoma de tipo glándula salival Mucoepidermoide Adenoide quístico

redondeada de 1-6 cm de diámetro), o la opacidad del vértice pulmonar en forma de semiluna en el llamado síndrome de Pancoast. La PET realizada con 18FDG parece muy prometedora para el estudio de los nódulos solitarios y la estadificación del cáncer broncopulmonar. Su especificidad y sensibilidad en el estudio de las adenopatías mediastínicas son de alrededor del 80% y, por tanto, superiores a las de la TC. La citología de esputo constituye el método menos cruento y costoso para establecer el diagnóstico específico del cáncer, si bien su rendimiento no es particularmente elevado. Se requiere examinar 4 muestras de esputo 230 para llegar a conseguir un rendimiento diagnóstico del 85%. Es esencial la fibrobroncoscopia. Las técnicas empleadas para el diagnóstico del cáncer

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Tabla 5.18. Síndromes paraneoplásicos en el cáncer de pulmón Manifestaciones generales Anorexia, caquexia, pérdida de peso Fiebre Síndromes endocrinos Síndrome de Cushing Síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética Hipercalcemia Ginecomastia Síndromes neurológicos Neuropatías periféricas Síndrome miasteniforme de Lambert-Eaton Mononeuritis múltiple Síndromes hematológicos Anemia/policitemia Síndromes de hipercoagulabilidad Reacción leucoeritroblástica Trombocitosis Eosinofilia Coagulopatías Coagulación intravascular diseminada Síndromes de hipercoagulabilidad Endocarditis trombótica no bacteriana Síndromes esqueléticos Acropaquia Osteoartropatía hipertrofiante Síndromes cutáneos Hipertricosis lanuginosa Eritema giratum repens Acroqueratosis (enfermedad de Bazex) Prurito y urticaria Colagenopatías Dermatomiositis/polimiositis Lupus eritematoso Vasculitis

de pulmón mediante el fibrobroncoscopio son la toma de biopsias, el cepillado y el aspirado bronquiales y, en ocasiones, la punción y/o biopsia trans- 231 bronquial.

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La punción pulmonar transparietal se ha extendido actualmente gracias al empleo de agujas finas, del perfeccionamiento de las técnicas de control radiológico y del notable desarrollo del diagnóstico citológico. Las indicaciones para este procedimiento abarcan desde el estudio de masas o nódulos pulmonares periféricos –adyacentes o no a la pared torácica– hasta la punción diagnóstica de masas mediastínicas. Para el estudio de estas últimas se está imponiendo la ecoendoscopia (la esofágica para el mediastino medio posterior, y la bronquial para el mediastino anterior). Una vez establecido el diagnóstico de cáncer pulmonar, es esencial recurrir al estudio de la extensión tumoral y a la determinación del estadio TNM (tabla 5.19). Con ello se pueden construir los estadios clínicos (tabla 5.20). Tratamiento. El pronóstico es bastante desfavorable, pero es preciso adoptar una actitud terapéutica positiva. En el cáncer que no sea de célula pequeña y esté en estadio I o II, el objetivo es la resección quirúrgica, que se asocia a una supervivencia a los 5 años del 45-85%. En los demás estadios es preciso asociar radioterapia y quimioterapia siendo la supervivencia peor. En el cáncer de células pequeñas se emplea quimioterapia intensiva e irradiación torácica concomitante, con lo que se obtienen supervivencias del 20-25% a los 5 años.

INFECCIONES DEL APARATO RESPIRATORIO Numerosos agentes infecciosos pueden causar sintomatología respiratoria. La gran mayoría de ellos se estudian en la sección correspondiente a las enfermedades infecciosas. Aquí se presentan los conceptos esenciales acerca de tres entidades específicas: a) bronquitis aguda; b) neumonía, y c) absceso de pulmón y neumonía necrosante.

BRONQUITIS AGUDA La bronquitis aguda es una inflamación aguda y difusa de la mucosa bronquial, habitualmente de origen infeccioso, aunque puede ser irritativa por inhalación de sustancias tóxicas. Es más frecuente en niños y fumadores habituales, sobre todo durante los meses fríos. Entre sus causas cabe citar los contaminantes atmosféricos, irritantes químicos, tabaco, diversos virus (sobre todo, los de tipo respiratorio) y, con menor frecuencia, bacterias (Mycoplasma, Bordetella, Chlamydia, neumococo y Haemophilus influenzae). La bronquitis aguda en el adulto comienza por un cuadro catarral de las vías respiratorias superiores, con coriza, dolor de garganta, afonía, disfagia alta, tos seca y dolor urente retrosternal. Cursa con fiebre, que puede llegar a 38-38,5 °C, y sintomatología general (cefalea, artralgias y mialgias). A los 3 a 4 días aparece expectoración mucosa, que puede ser purulenta si existe sobreinfección bacteriana. En la exploración se aprecian roncus y sibilancias diseminadas, y la radiología torácica es normal. La enfermedad suele ser autolimitada, con una duración máxima de 2 semanas. El tratamiento es sintomático a base de analgésicos y antitérmicos. Sólo 232 en casos producidos por Mycoplasma están indicados los antibióticos del

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Tabla 5.19. Clasificación TNM Tumor primario (T) Tx Tumor detectado por citología (esputo, broncoaspirado), pero sin localización precisa en el territorio broncopulmonar T0 Sin evidencia de tumor primario Tis Carcinoma in situ T1 Tumor igual o menor de 3 cm, rodeado por pulmón o pleura visceral y sin evidencia broncoscópica de invasión de bronquios lobulares o principales T2 Tumor con alguna de las siguientes características: Mayor de 3 cm Invasión del bronquio principal a más de 2 cm de la carina principal Invasión de la pleura visceral Asociado a atelectasia o neumonitis obstructiva que se extiende al hilio, pero que no afecta a todo el pulmón T3 Tumor de cualquier tamaño que invade alguna de las siguientes estructuras: Pared torácica (incluido tumor de Pancoast), diafragma, pericardio o pleura mediastínica Invasión del bronquio principal a menos de 2 cm de la carina principal (carina principal conservada) Atelectasia o neumonitis obstructiva de todo un pulmón T4 Tumor de cualquier tamaño que invade alguna de las siguientes estructuras: Mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral o carina principal Derrame pleural o pericárdico maligno Nódulo satélite situado en el mismo lóbulo que el tumor primario Ganglios linfáticos (N) Nx No se puede valorar la posible invasión ganglionar N0 Ausencia de metástasis ganglionares intratorácicas o supraclaviculares N1 Metástasis en ganglios peribronquiales y/o hiliares del mismo lado del tumor primario (homolaterales) incluida la extensión directa N2 Metástasis en ganglios mediastínicos homolaterales y/o en los subcarinales N3 Metástasis en ganglios hiliares o mediastínicos contralaterales o escalenos y supraclaviculares de cualquier lado Metástasis a distancia (M) Mx No se puede valorar la posible presencia de metástasis a distancia M0 Ausencia de metástasis a distancia M1 Cualquier metástasis a distancia (incluidos nódulos satélites situados en un lóbulo diferente al del tumor primario)

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Tabla 5.20. Clasificación por estadios del cáncer de pulmón Estadio 0 Estadio IA Estadio IB Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IV

Tis T1, N0, M0 T2, N0, M0 T1, N1, M0 T2, N1, M0 T3, N0, M0 T1-3, N2, M0 T3, N1, M0 T4, cualquier N, M0 Cualquier T, N3, M0 Cualquier T, cualquier N, M1

grupo de los macrólidos.

NEUMONÍA La neumonía es una infección del parénquima pulmonar que puede ser causada por diversos agentes infecciosos, ya sea bacterianos, micoplasmas, clamidias, rickettsias, virus, hongos o parásitos. Por tanto, no se trata de una enfermedad única, sino de un grupo de enfermedades infecciosas específicas, con diferente epidemiología, patogenia, presentación clínica, evolución y tratamiento. Como es obvio, la neumonía puede clasificarse de acuerdo con el agente etiológico que la origine. Desde el punto de vista epidemiológico, es útil distinguir la neumonía según se adquiera en la comunidad (neumonía extrahospitalaria) o en el hospital (neumonía intrahospitalaria). Por último, es clásico dividir las neumonías de acuerdo con la presentación clínica en típicas y atípicas, si bien este criterio no tiene tanta validez como se creía para atribuir el proceso a un agente etiológico concreto. La neumonía tiene una gran trascendencia sanitaria, pues se dan entre 2 y 14 casos por 1000 habitantes y año. Lo ideal sería identificar cada caso desde el punto de vista bacteriológico y tratarlo con los agentes antiinfecciosos específicos. No obstante, la realidad clínica impone instaurar en la gran mayoría de casos un tratamiento empírico, por lo menos inicialmente. Por esta razón, se exponen aquí las principales ideas acerca de cómo orientar el diagnóstico y tratamiento del proceso neumónico, en general, mientras que los procesos específicos ordenados de acuerdo con su etiología se refieren en «Enfermedades infecciosas». Neumonía extrahospitalaria. Clásicamente, la mayoría de casos eran causados por S. pneumoniae, germen que aún hoy en día es el agente causal más frecuente y suele provocar un cuadro clínico de neumonía típica. Ésta se caracteriza por su comienzo brusco, aunque en ocasiones puede estar precedida por un cuadro catarral de las vías superiores. En general, el paciente puede indicar la hora exacta del comienzo del cuadro clínico, con intensos 234 escalofríos, fiebre alta y mantenida (ausente en los ancianos) y tos seca inicial, que luego se hace productiva, con esputo purulento o herrumbroso. Cursa con fiebre elevada mantenida, de 39-40 °C. Son frecuentes el herpes

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labial, el dolor torácico de tipo pleurítico y el aleteo nasal. Suele observarse que el paciente se acuesta sobre el lado afectado como postura antiálgica. Por exploración física se detecta una intensa matidez del área pulmonar afectada, la cual puede acompañarse del soplo tubárico (inspiratorio) y pleural (espiratorio) cuando existe una inflamación acompañante de la serosa. A la vez, son muy característicos los estertores crepitantes, que se auscultan mejor en la fase inicial y terminal de la neumonía, mientras que en la fase de la máxima condensación pueden faltar. Otros agentes bacterianos (K. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus) pueden causar el mismo proceso. El segundo agente causal en frecuencia es M. pneumoniae, que suele traducirse por un cuadro clínico de neumonía atípica. Habitualmente se inicia de modo insidioso, con cefalea, astenia y escasa afección general, junto con tos seca persistente o con expectoración mucosa. Suele cursar con fiebre, sin escalofríos, acompañada en ocasiones de bradicardia relativa. El dolor torácico, a diferencia de la neumonía típica, no es pleurítico, sino retrosternal, y se incrementa al toser (dolor traqueobronquial). Son frecuentes los síntomas extrarrespiratorios, como náuseas, vómitos, exantema cutáneo, mialgias y artralgias, y los síntomas de afección de las vías respiratorias superiores, como rinorrea, ronquera y dolor de garganta. La auscultación pulmonar revela crepitantes finos, aunque puede ser normal. Otros agentes infecciosos (Chlamydia, C. burnetii, L. pneumophila) pueden causar un cuadro clínico idéntico. Desde el punto de vista radiológico, cabe hallar tres patrones fundamentales: a) neumonía del espacio aéreo, es decir, condensación alveolar de amplias zonas del pulmón con broncograma aéreo; b) bronconeumonía, consistente en múltiples infiltrados de distribución segmentaria y pérdida de volumen a causa de la obstrucción de la vía aérea, y c) infiltrado intersticial con imágenes reticulonodulillares y más tarde alveolointersticiales. Según la etiología, predomina un tipo u otro de afección radiológica. Diagnóstico etiológico. Se consigue sólo en una tercera parte de los casos. Se emplea para ello el examen del esputo obtenido en buenas condiciones, teñido con la reacción de Gram o sometido al cultivo. Pueden ser de utilidad diversas técnicas inmunológicas dirigidas a descubrir antígenos específicos de diversos agentes causales. Algunas de las técnicas más complicadas sólo están indicadas en casos de neumonía extrahospitalaria grave o con mala evolución. Se considera que el paciente debe ser ingresado cuando presente criterios de gravedad, existan datos que hagan sospechar la posibilidad de una etiología no habitual (tabla 5.21) o se prevea que no podrá realizar correctamente el tratamiento en su domicilio. Tratamiento. En la neumonía típica del adulto joven y, dado que el neumococo es el agente etiológico más frecuente, es recomendable el tratamiento ambulatorio con amoxicilina, 1 g p.o./8 h. Estas dosis son efectivas en neumonías causadas por neumococos con CIM igual o inferior a 2 µg/mL que, por el momento, constituyen la inmensa mayoría de los aislamientos. Los macrólidos (claritromicina p.o., 500 mg/12 h; o azitromicina p.o., 500 mg/d) son una 235 buena alternativa para los pacientes con hipersensibilidad a los betalactámicos

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Tabla 5.21. Factores de riesgo y situaciones epidemiológicas relacionadas con etiología no habitual Gramnegativos entéricos Residencia en asilos Presencia de otras enfermedades coexistentesa Tratamiento antimicrobiano reciente P. aeruginosa Defectos estructurales en el pulmón (bronquiectasias) Malnutrición Tratamiento antimicrobiano recienteb Tratamiento con glucocorticoidesc S. aureus Residencia en asilos Infección reciente por influenza Diabetes mellitus Insuficiencia renal Adictos a drogas por vía parenteral Anaerobios Alcoholismo Higiene dental deficiente Residencia en asilos Alteraciones del nivel de conciencia u otros riesgos de aspiración Obstrucción endobronquial S. pneumoniae resistente a penicilina Edad superior a los 65 años Alcoholismo Inmunodepresiónd Comorbilidades asociadasa Contacto con niños en guarderías Tratamiento con betalactámicos en los últimos 3 meses a

EPOC; insuficiencia cardíaca congestiva; insuficiencia renal crónica; hepatopatía crónica; enfermedad vascular cerebral; diabetes y neoplasia activa en el último año. De amplio espectro y durante más de una semana en el último mes. c Más de 10 mg de prednisona al día. d Incluido el tratamiento con glucocorticoides sistémicos. b

y, además, son activos frente a M. pneumoniae, Ch. pneumoniae, L. pneumophila y otros microorganismos atípicos no cubiertos por dichos fármacos. Es preciso tener en cuenta, no obstante, que alrededor de un tercio de las cepas de neumococo de nuestro país presenta un elevado grado de resistencia frente a los 236 macrólidos, proporción que se duplica si se consideran las cepas con sensibilidad disminuida a la penicilina. La telitromicina p.o, 800 mg/d, o alguna de las

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nuevas fluoroquinolonas (levofloxacino p.o., 500 mg/d, o moxifloxacino p.o., 400 mg/d), pueden ser buenas opciones si la probabilidad de neumococo con resistencia a los betalactámicos es alta y se quieren cubrir también los microorganismos atípicos (pacientes más jóvenes, en determinadas circunstancias epidemiológicas, o con una presentación clínica altamente sugestiva). Cuando se ha decidido la hospitalización del paciente por motivos clínicos, S. pneumoniae sigue siendo el patógeno causal más frecuente, pero la probabilidad de que el paciente tenga factores asociados a un mayor riesgo de neumococo resistente a antimicrobianos o gramnegativos entéricos es más alta. Además, los patógenos atípicos, incluida Legionella sp., pueden estar implicados en aproximadamente el 20% de las neumonías con etiología definida. Por tanto, en estas circunstancias, el tratamiento empírico inicial debe incluir cualquiera de los siguientes regímenes: cefalosporina de tercera generación (cefotaxima i.v., 1 g/6 h; o ceftriaxona i.v., 1-2 g/24 h); o amoxicilina-ácido clavulánico i.v., 2 000/200 mg/8 h, asociados a un macrólido (claritromicina i.v., 500 mg/12 h, azitromocina i.v., 500 mg/d). Una alternativa a la terapia combinada podría ser una fluoroquinolona antineumocócica a las dosis ya comentadas. Neumonía intrahospitalaria o nosocomial. Se define como la infección del parénquima pulmonar que se presenta después de, como mínimo, 48-72 horas de hospitalización. Por las peculiaridades de su patogenia, y dado que los microorganismos causales son diferentes a los responsables de las neumonías adquiridas en la comunidad, esta afección constituye un subgrupo aparte dentro de las infecciones del aparato respiratorio. Estas neumonías son facilitadas por diversos mecanismos. Por un lado, se produce con frecuencia la microaspiración del contenido orofaríngeo y/o gástrico, cavidades que son colonizadas por flora patogénica distinta de la normal. En otras ocasiones, se produce una inoculación directa de microorganismos a las vías aéreas a través de los equipos de terapia respiratoria. Por último, hay infecciones pulmonares causadas por la diseminación hematógena de focos sépticos localizados en otras partes del organismo. La mayoría de estas neumonías son causadas por bacilos gramnegativos aerobios y, en particular, de tipo entérico. También son relativamente frecuentes los cocos grampositivos (estafilococo, neumococo, estreptococo fecalis) y, más rara vez, hongos. Aunque el cuadro clínico puede ser similar al de las neumonías extrahospitalarias, con frecuencia es del todo atípico. Es común que falten los datos de exploración física característicos. El patrón radiológico más frecuente es el de los focos bronconeumónicos bilaterales. Para el diagnóstico bacteriológico definitivo y, en especial, en pacientes muy graves, se recomiendan cada vez más técnicas cruentas, a saber, la punción aspirativa transtraqueal, el lavado broncoalveolar y la punción pulmonar aspirativa. Aunque el cultivo del material obtenido sea positivo, a veces es difícil distinguir entre colonización e infección. Los límites entre ambas se establecen, según sea la técnica, en 103 UFC/mL o en 104 UFC/mL. La afección tiene una mortalidad muy elevada, que oscila entre el 25 y el 50%. La mortalidad es mayor cuando la neumonía nosocomial se adquiere en 237 el transcurso de la ventilación mecánica. El tratamiento antibiótico tiende a

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establecerse según la gravedad de la neumonía, la existencia de factores de riesgo para determinados microorganismos específicos (bacilos gramnegativos entéricos, S. aureus, Legionella spp., P. aeruginosa) y la epidemiología propia del hospital. Los antibióticos más empleados son las cefalosporinas de tercera generación. Caso de identificar con precisión el agente causal, se administran, además, esquemas específicos contra el mismo (p. ej., ciprofloxacino y aminoglucósido en caso de P. aeruginosa, vancomicina o teicoplanina para S. aureus, etc.). Es muy importante que en los hospitales se impongan medidas profilácticas muy cuidadosas de la neumonía nosocomial.

ABSCESO DE PULMÓN Y NEUMONÍA NECROSANTE Absceso de pulmón es toda colección supurada consiguiente a una necrosis del parénquima, lo que permite la evacuación del material purulento y la formación de una cavidad con paredes propias y nivel hidroaéreo. Se ha convenido que el diámetro de la cavidad debe ser superior a los 2 cm y que ha de existir una sola cavidad. Se denomina neumonía necrosante a una neumonía supurativa caracterizada por múltiples áreas de necrosis y cavitación, todas ellas de pequeño tamaño. Estas infecciones pulmonares están causadas principalmente por microorganismos anaerobios y aerobios de la flora orofaríngea. El cuadro clínico del absceso pulmonar puede ser muy variado, aunque en la mayoría de los casos existe un comienzo agudo con fiebre elevada, escalofríos y sudoración. En ocasiones, puede presentarse dolor de tipo pleurítico. En el 30% de los enfermos, el inicio del cuadro clínico es más solapado, con febrícula y tos escasamente productiva. Después de 1 o 2 semanas aparece necrosis tisular, seguida de la formación de un absceso, que puede ser único o múltiple, con niveles hidroaéreos o sin ellos, en el caso de abscesos múltiples (neumonía necrosante). Después de la cavitación, en el 50% de los casos se observa expectoración fétida y abundante, que puede estar precedida de vómica, indicativa del establecimiento de comunicación bronquial. Para el tratamiento antibiótico suele utilizarse la clindamicina (a dosis inicial de 600 mg i.v./6 h) o amoxicilina/clavulánico 2 g i.v./8 h, durante 3 semanas, para pasar después a la vía oral hasta la resolución del proceso.

ENFERMEDADES INTERSTICIALES DIFUSAS DEL PULMÓN Las enfermedades intersticiales difusas del pulmón constituyen un grupo de afecciones con manifestaciones clínicas, radiográficas y funcionales similares, en las cuales las principales alteraciones anatomopatológicas afectan a las estructuras alveolointersticiales. Su clasificación se presenta en la tabla 5.22. Cuadro clínico. Los síntomas más frecuentes son disnea de esfuerzo y tos. La disnea es el síntoma capital, por lo general, de instauración lenta, y su intensidad depende del grado de extensión y del tipo de enfermedad. La tos 238 es seca, repetitiva y no se acompaña de expectoración. Algunas enfermedades pueden cursar con síntomas de instauración rápida, a veces con fiebre.

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Tabla 5.22. Clasificación de las enfermedades intersticiales difusas del pulmón Neumonías intersticiales idiopáticas Fibrosis pulmonar idiopática Neumonía intersticial aguda Neumonía intersticial no específica Bronquiolitis respiratoria/enfermedad pulmonar intersticial difusa Neumonía intersticial descamativa Neumonía organizada criptogenética Neumonía intersticial linfocítica De causa conocida o asociadas Asociadas a enfermedades del colágeno Neumoconiosis Inducidas por fármacos y radioterapia Neumonitis por hipersensibilidad (alveolitis alérgicas extrínsecas) Asociadas a enfermedades hereditarias Hipercalciuria hipercalcémica Neurofibromatosis Síndrome de Hermansky Pudlak Asociadas a enfermedades inflamatorias del intestino Primarias o asociadas a otras enfermedades no bien definidas Sarcoidosis Microlitiasis alveolar Linfangioleiomiomatosis Eosinofilias pulmonares Histiocitosis X Amiloidosis

Los datos más relevantes de la exploración física son los estertores crepitantes y la acropaquia. Radiología. Existen cinco imágenes radiográficas básicas relacionadas con las enfermedades intersticiales difusas del pulmón: en vidrio deslustrado, nodulillar, reticular, reticulonodulillar y pulmón en panal, que suelen afectar de forma difusa ambos hemitórax. La TC, en especial de alta resolución, posee gran interés en la valoración diagnóstica, pues permite la detección de la enfermedad en los casos con radiografía de tórax normal. La exploración funcional detecta en la espirometría forzada la alteración ventilatoria de tipo restrictivo (no obstructiva), caracterizada por la disminución de la capacidad vital forzada (FVC) con indemnidad de los flujos espiratorios máximos como el FEV1 o el FEF25-75%. Se observa, por tanto, una elevación del cociente FEV1/FVC (igual o superior al 85%). La DLCO está disminuida, y constituye uno de los indicadores más sensibles de estas neu- 239 mopatías. El patrón gasométrico característico es el aumento del gradiente

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alveoloarterial de O2, con moderada hipocapnia. La hipoxemia arterial sólo aparece de forma evidente en las fases avanzadas de la enfermedad, y la hipercapnia, en las fases finales. Diagnóstico. Ante los datos clínicos, radiológicos y funcionales señalados, debe indicarse una fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial y lavado broncoalveolar. Cuando, a pesar de ello, no se ha conseguido el diagnóstico definitivo, puede estar indicada la biopsia pulmonar abierta. Tratamiento. Está basado en la administración de glucocorticoides en altas dosis, asociados o no a inmunodepresores tipo ciclofosfamida o azatioprina. Una vez conseguida la respuesta, se puede pasar a esquemas de administración crónica, consistentes en pequeñas dosis de prednisona, 10 a 15 mg a días alternos, asociada a 50 mg de ciclofosfamida al día o a días alternos.

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD También denominadas alveolitis alérgicas extrínsecas, constituyen un grupo de enfermedades cuyo denominador común es la bronquioloalveolitis, es decir, una reacción inflamatoria bronquiolar, alveolar e intersticial, con acumulación en estas estructuras de linfocitos y presencia de macrófagos de tipo espumoso y escasos granulomas. Aunque una inflamación de este tipo puede ser debida a determinados fármacos, el término de neumonitis por hipersensibilidad suele restringirse a las manifestaciones clínicas producidas por inhalación de productos orgánicos. Dada la gran cantidad de productos de origen orgánico que el hombre puede inhalar, la lista de alveolitis alérgicas extrínsecas es cada día más extensa. El prototipo de estas afecciones es el pulmón del granjero, causado por los antígenos del heno enmohecido. Clínicamente, se pueden manifestar en forma de neumopatía aguda, subaguda o crónica. Para el diagnóstico se utiliza la prueba cutánea con inyección intradérmica del extracto del antígeno sospechoso, así como la determinación de precipitinas frente al mismo antígeno. En caso de duda, se realiza la prueba de provocación, que consiste en hacer inhalar al paciente el antígeno a la concentración inicial de 0,01 g/mL, y en caso necesario, a concentraciones más elevadas. El tratamiento consiste en la supresión del contacto con el antígeno.

ENFERMEDADES PULMONARES DE TIPO OCUPACIONAL La mayoría de estas enfermedades se engloban bajo el nombre genérico de neumoconiosis, término con que se describe una acumulación de polvo inorgánico en el tejido pulmonar, que causa una reacción inflamatoria fibrogénica. Las más importantes son la silicosis, la neumoconiosis del minero del carbón y las enfermedades relacionadas con la exposición al asbesto (amianto).

SILICOSIS 240 La silicosis es una neumoconiosis caracterizada por fibrosis pulmonar

difusa, secundaria a la inhalación repetida de polvo que contiene sílice en

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forma cristalina. El cuadro clínico depende del tiempo y la intensidad de la exposición. La tos en las fases iniciales y la disnea en las tardías son los síntomas más frecuentes. El cuadro clínico depende también de las complicaciones. En las formas simples, la radiología revela imágenes nodulillares regulares, de diámetro siempre inferior a 10 mm, en número variable y localización difusa y bilateral, preferentemente en los lóbulos superiores y medios. No obstante, este patrón radiográfico puede ir precedido o acompañado de imágenes lineales irregulares, en disposición reticular, entre las que se incluyen las líneas de Kerley. En un 20-25% de casos, los nódulos se calcifican. Las formas complicadas se caracterizan por grandes imágenes densas, de diámetro superior a 10 mm, bordes irregulares y aspecto seudotumoral. Estas masas, localizadas en las áreas posteroapicales, suelen entremezclarse con zonas de enfisema y bullas. Los ganglios hiliares y mediastínicos suelen hipertrofiarse en cualquiera de los estadios radiográficos de la silicosis, y sufrir una calcificación preferentemente periférica denominada «en cáscara de huevo» (eggshell). Entre las complicaciones destaca la tuberculosis (silicotuberculosis). La silicosis predispone claramente a la infección tuberculosa. De diagnóstico a menudo difícil, debe sospecharse siempre ante la aparición de fiebre, empeoramiento del estado general, adelgazamiento progresivo, hemoptisis, signos biológicos inespecíficos (aumento de la VSG, leucocitosis) y/o extensión de las imágenes radiográficas pulmonares (no necesariamente indicativas de infección tuberculosa). Resulta obligado investigar la presencia de bacilo de Koch en el esputo o en el broncoaspirado obtenido tras fibrobroncoscopia, aunque el resultado pocas veces es positivo. En ocasiones, las infecciones son debidas a micobacterias atípicas, como Mycobacterium kansasii. Otra complicación es el llamado síndrome de Caplan, caracterizado por la triple asociación de silicosis, factor reumatoide positivo e imágenes radiográficas redondeadas, de localización bilateral y periférica, que corresponden a nódulos fibróticos reumatoides. La única medida eficaz para combatir el proceso es la prevención.

ENFERMEDADES PULMONARES SECUNDARIAS AL ASBESTO (AMIANTO) Las afecciones respiratorias relacionadas con la inhalación de amianto pueden agruparse de la siguiente forma: a) asbestosis pulmonar; b) lesiones pleurales (placas hialinas, fibrosis y derrames); c) atelectasia redonda; d) mesotelioma maligno difuso pleural, y e) carcinoma broncopulmonar. La asbestosis pulmonar es una enfermedad fibrosante intersticial difusa que está en relación con la intensidad y duración de la exposición, requiriendo en general más de 10 años de exposición moderada o intensa. La traducción radiológica se revela por opacidades irregulares o lineales, de predominio en los campos inferiores. La asbestosis es un factor epidemiológico 241 importante en la producción del cáncer broncopulmonar, mesotelioma pleural y mesotelioma peritoneal.

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EOSINOFILIAS PULMONARES La eosinofilia pulmonar es un síndrome clínico que cursa con infiltrados pulmonares y eosinofilia en sangre periférica. Este concepto clínico tiene interés práctico evidente, ya que permite plantear el diagnóstico diferencial entre un número limitado de posibilidades, a pesar de englobar un conjunto Tabla 5.23. Clasificación de las eosinofilias pulmonares Etiología conocida Aspergilosis broncopulmonar alérgica Helmintos Fármacos Idiopáticas Neumonía eosinófila crónica Neumonía eosinófila aguda Síndrome hipereosinofílico primario Asociada a vasculitis sistémica Síndrome de Churg-Strauss Granulomatosis de Wegener Poliarteritis nudosa

heterogéneo de enfermedades que están clasificadas en la tabla 5.23.

Tabla 5.24. Criterios diagnósticos de aspergilosis broncopulmonar alérgica Criterios mayores Asma bronquial Infiltrados pulmonares (fugaces o fijos) Eosinofilia sanguínea Prueba cutánea inmediata positiva frente a Aspergillus

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Criterios menores Precipitinas positivas frente a Aspergillus IgE sérica elevada Aspergillus en esputo Bronquiectasias proximales

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La mitad de los casos de eosinofilia pulmonar son causados por la aspergilosis broncopulmonar alérgica. En la tabla 5.24 se establecen los criterios diagnósticos de esta afección. Para algunos autores son suficientes los criterios mayores, mientras que otros exigen, además, la presencia de criterios menores. Existen numerosos fármacos capaces de ocasionar una eosinofilia pulmonar. Entre las eosinofilias pulmonares de tipo idiopático, debe destacarse la llamada neumonía eosinofílica crónica. Se trata de una enfermedad infrecuente, responsable del 6-16% de los casos de eosinofilia pulmonar. Afecta con mayor frecuencia a mujeres de mediana edad, y puede acompañarse de asma o precederla en el 50% de los casos. La radiografía de tórax se caracteriza por infiltrados pulmonares periféricos, los cuales confieren a la placa radiográfica una imagen que ha sido definida también como negativo (en el sentido fotográfico) del edema pulmonar. El tratamiento de elección es la administración de glucocorticoides.

ENFERMEDADES VASCULARES DEL PULMÓN Bajo este epígrafe, cabe incluir los siguientes grupos de entidades clínicas: 1. Las enfermedades que tienen como característica común el desarrollo de hipertensión pulmonar. 2. Las situaciones en las que la disminución del tono vascular pulmonar y de la reactividad vascular es la característica predominante; es el denominado síndrome hepatopulmonar. 3. Las enfermedades inflamatorias de los vasos (angitis) y la hemorragia alveolar difusa. 4. Las malformaciones vasculares (pulmón hipogenético, fístulas arteriovenosas). Tabla 5.25. Clasificación de la hipertensión pulmonar Hipertensión pulmonar precapilar (arterial) Hipertensión pulmonar primitiva Hipertensión pulmonar asociada: Hepatopatía (hipertensión portopulmonar) Sida Administración de fármacos anorexígenos Otras (aceite de colza) Oclusión vascular pulmonar (tromboembolia pulmonar) Hipoventilación alveolar central (con pulmón sano) Insuficiencia respiratoria por EPOC, fibrosis pulmonar difusa, enfermedades de la caja torácica Hipertensión pulmonar poscapilar (venosa) Cardiopatías (estenosis mitral, mixoma auricular) Compresión de venas pulmonares por masa tumoral o fibrosis mediastínica EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

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5. Los cambios pulmonares secundarios a enfermedades del corazón izquierdo (pulmón cardíaco). En la tabla 5.25 se presenta la clasificación de la hipertensión pulmonar. La causa más importante de la hipertensión pulmonar precapilar o arterial es la tromboembolia pulmonar.

TROMBOEMBOLIA PULMONAR Consiste en el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (émbolo) desde alguna parte del territorio venoso. Aunque el origen del émbolo puede ser una trombosis venosa de localización diversa (extremidades superiores, venas prostáticas, uterinas, renales y cavidades derechas), en la mayoría de los casos (90-95%) se trata de una trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores, a menudo asintomática. La embolia pulmonar no puede entenderse como una enfermedad en sí misma sino como una complicación de dicha trombosis. Por esta razón, el término tromboembolia pulmonar (TEP), que incluye las palabras clave, trombo y émbolo, resulta muy apropiado para definir la enfermedad. Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas de la TEP son totalmente inespecíficas, pero valoradas adecuadamente en su contexto facilitan el diagnóstico. Por lo general, su intensidad depende del grado de oclusión del lecho vascular pulmonar y del estado cardiorrespiratorio previo del paciente. Sin embargo, es posible observar enfermos con embolia masiva (más del 50% de oclusión vascular) y escasa o nula sintomatología, mientras que otros con embolias submasivas presentan gran repercusión clínica. En la exploración física, la taquipnea y la taquicardia son los signos más constantes. La fiebre es frecuente y, a veces, puede desorientar por su intensidad y duración. En la auscultación cardiopulmonar puede hallarse taquicardia, un segundo ruido pulmonar fuerte, roce pleural y, en ocasiones, sibilancias. Exploraciones complementarias. Las pruebas analíticas no aportan datos útiles para el diagnóstico, excepto para excluir otras enfermedades. La leucocitosis es común. La gasometría arterial muestra habitualmente hipoxemia con normocapnia o hipocapnia. En la radiografía de tórax, las anomalías más frecuentes son: elevación del diafragma, infiltrado pulmonar y derrame pleural, en general escaso y serohemático. Otros signos menos comunes, que antaño se consideraban erróneamente como patognomónicos, son la joroba de Hampton (condensación parenquimatosa de base pleural), la oligohemia o hipoperfusión localizada, secundaria a la oclusión vascular (signo de Westermark) y las atelectasias laminares. En el ECG, los signos que se consideran más indicativos son: inversión de la onda T en las derivaciones precordiales derechas, hipertrofia y sobrecarga de cavidades derechas y el clásico patrón S1Q3T3, que es raro e indicativo de hipertensión pulmonar. 244 Diagnóstico. El diagnóstico de la oclusión arterial pulmonar se realiza mediante gammagrafía pulmonar, angiografía digital o convencional y TC

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espiral. La gammagrafía pulmonar de perfusión con microsferas de gelatina o macroagregados de albúmina marcados con 99Tc es la primera exploración que debe practicarse ante la sospecha de TEP. Un resultado normal excluye una TEP clínicamente significativa. La arteriografía constituye la prueba definitiva, pues su especificidad es del 100%, pero es una técnica cruenta que entraña morbimortalidad y que requiere una infraestructura compleja. Por ello, este método se reserva para los casos en que existen dudas, el diagnóstico de certeza es imperativo y para situaciones de extrema urgencia. La TC espiral de tórax tiene una elevada sensibilidad y especificidad para detectar trombos en las arterias centrales, lobulares y segmentarias proximales. Su ubicación puede situarse entre la gammagrafía no diagnóstica y la angiografía. Si no se dispone de gammagrafía, la TC espiral constituye la primera prueba diagnóstica que se ha de realizar. La ecocardiografía también puede contribuir al diagnóstico de TEP centrales. Tratamiento. Es preciso instaurar la descoagulación (véase «Hematología»). Paralelamente al tratamiento anticoagulante, deben corregirse las alteraciones hemodinámicas (mediante fármacos vasodilatadores e inotrópicos como la dopamina) y respiratorias (oxigenoterapia, broncodilatadores). Un aspecto importante que se ha de tener en cuenta en el tratamiento son las recidivas embólicas sintomáticas, que se producen hasta en el 5% de los casos, a pesar de la heparinización con dosis terapéuticas. En tal caso, debe procederse a la colocación de un filtro en la vena cava por debajo de las venas renales.

Tabla 5.26. Síndrome de hemorragia pulmonar difusa Síndrome de Goodpasture Hemosiderosis pulmonar idiopática Hemorragia pulmonar asociada a vasculitis Hemorragia pulmonar asociada a conectivopatías Hemorragia pulmonar asociada a glomerulonefritis sin anticuerpos antimembrana basal

HEMORRAGIAS PULMONARES El síndrome de hemorragia alveolar o pulmonar difusa se caracteriza por la presencia de hemoptisis e infiltrados pulmonares difusos en la radiografía de tórax, disnea, hipoxemia y, a veces, anemia. Puede presentarse como consecuencia de trastornos de la coagulación o en el curso de diversas enfermedades, que se indican en la tabla 5.26. 245

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SÍNDROME DE GOODPASTURE Se caracteriza por la tríada de hemorragia pulmonar, glomerulonefritis con insuficiencia renal progresiva y anticuerpos circulantes antimembrana basal. La etiología es desconocida. Puede aparecer a cualquier edad de la vida, aunque de forma preferente afecta a varones jóvenes. El síndrome completo se manifiesta en el 80% de los casos, mientras que en el resto sólo se observa la enfermedad renal. Los síntomas iniciales son hemoptisis (80%) y disnea de esfuerzo (70%). En el momento del diagnóstico la mitad de los pacientes presentan insuficiencia renal. El tratamiento se basa en la administración de glucocorticoides, ciclofosfamida y plasmaféresis.

HEMOSIDEROSIS PULMONAR IDIOPÁTICA Es un cuadro de hemorragia pulmonar en ausencia de: a) trastornos de la coagulación; b) nefropatía; c) vasculitis; d) colagenosis, y e) agentes externos causantes de hemorragia intrapulmonar. Se trata, pues, de un diagnóstico de exclusión, que afecta fundamentalmente a niños y adultos jóvenes. En ocasiones, es necesaria la biopsia pulmonar para excluir la presencia de lesiones de tipo inflamatorio y para descartar otras enfermedades que pueden cursar con hemorragia alveolar. El tratamiento se realiza con los mismos métodos que en el caso del síndrome de Goodpasture.

ENFERMEDADES DE LA PLEURA Las enfermedades de la pleura se manifiestan habitualmente por el síndrome de ocupación pleural, que consiste en la acumulación de aire (neumotórax) o líquido (derrame pleural o pleuresía).

DERRAME PLEURAL En la tabla 5.27 se expone su clasificación etiológica. Los derrames pleurales con líquido de aspecto claro (serofibrinoso) se clasifican tradicionalmente en trasudados y exudados. Los trasudados suelen estar causados por enfermedades ajenas a la propia pleura, de modo que ésta participa de un modo relativamente pasivo, mientras que en los exudados suele haber afección pleural directa. Para diferenciar ambos tipos de derrames se siguen usando los criterios de Light: un derrame se considera exudativo si cumple al menos uno de los siguientes tres criterios: a) proteínas en líquido pleural/proteínas en sangre > 0,5; b) cociente LDH en líquido pleural/LDH en sangre > 0,6, y c) LDH en líquido pleural superior a dos tercios de los máximos valores considerados como normales. Para el diagnóstico de la pleuritis tuberculosa, lo ideal es demostrar la existencia de M. tuberculosis. En el 10-35% de casos se aísla del líquido pleural, y en el 40-65%, de la biopsia pleural. Esta última, realizada con aguja, 246 permite demostrar en el 60-80% de los casos afección de la pleura parietal en forma de granulomas, que en ocasiones presentan caseosis central. El rendi-

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Tabla 5.27. Etiología del derrame pleural Trasudados Insuficiencia cardíaca izquierda Cirrosis hepática Nefropatías: síndrome nefrótico, glomerulonefritis, urinotórax, diálisis peritoneal Otras: mixedema, sarcoidosis, tromboembolia pulmonar Exudados Infecciones Tuberculosis Bacterias Virus y Mycoplasma Parásitos Hongos Neoplasias Metastásicas Primaria (mesotelioma) Miscelánea Traumatismo (hemotórax) Tromboembolia pulmonar Enfermedades abdominales (absceso subfrénico, hepático o esplénico, pancreatitis, cirugía abdominal) Derrame pleural benigno por asbesto Uremia Colagenopatías (lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, síndrome de Sjögren) Fármacos (nitrofurantoína, amiodarona, metotrexato, bleomicina, minoxidilo) Otras: sarcoidosis, síndromes de Meigs y Dressler, trasplante pulmonar y hepático, cirugía coronaria, amiloidosis, radioterapia, pulmón atrapado, pericarditis

miento combinado de los estudios mencionados en líquido y tejido pleural alcanza el 85%. Además, pueden ser de ayuda los siguientes datos: 1. Positivización de la intradermorreacción a la tuberculina (PPD) si se sabe con certeza que previamente era negativa. Esto suele ocurrir unas 8 semanas tras el comienzo de los síntomas. 2. Derrame pleural con predominio linfocitario, por lo general, con escasas células mesoteliales (no necesariamente ausentes) en pacientes con febrí- 247 cula o fiebre.

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3. Concentraciones de adenosindesaminasa (ADA) elevadas en el líquido pleural. Esta enzima, relacionada con la actividad de los linfocitos T, se considera que está aumentada cuando supera 45 U/L, si bien esta cifra depende en buena medida de la técnica de laboratorio empleada. La ADA puede proporcionar un resultado falsamente positivo en la pleuritis reumatoide y algunas neoplasias (mesoteliomas, linfomas). Otras veces es falsamente negativo, si bien en una segunda determinación tiende a hacerse positivo en la pleuritis tuberculosa. 4. En casos dudosos, pueden ser útiles la determinación en el líquido de interferón gamma, lisozima o el DNA de la micobacteria por PCR. Respecto a los derrames neoplásicos, en la tabla 5.28 se expone la clasificación de los tumores pleurales. Entre otras causas de derrame pleural, siempre deberá pensarse en la posibilidad de un derrame secundario a embolia pulmonar. Son más raros los casos de pleuritis en el curso de las colagenosis. El síndrome de Dressler es una afección autoinmune que puede aparecer tras el infarto de miocardio u operaciones cardíacas. Con el nombre de Tabla 5.28. Clasificación de los tumores pleurales Tumores primitivos De la capa mesotelial (mesoteliomas) Localizados (benignos o malignos) Difusos (siempre malignos) De la capa submesotelial Fibromas Lipomas Sarcomas

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Tumores secundarios A partir de estructuras próximas Tumores mediastínicos que invaden la pleura Tumores de la pared torácica (sarcomas con afección costal, tumores de mama con invasión pleural directa) Tumores pulmonares con invasión de la pleura visceral Metastásicos (orígenes más frecuentes) Pulmón Mama Ovario Tracto gastrointestinal Riñón y vías urinarias Afección pleural por hemopatías malignas Linfoma Mieloma Macroglobulinemia de Waldenström

Neumología

síndrome de Meigs se describe la combinación de fibromas ováricos asociados a ascitis y derrame pleural, sin afección metastásica. Cuando el tumor ovárico es maligno se emplea el término de seudosíndrome de Meigs; en estas circunstancias, es necesario descartar (mediante toracoscopia) que el derrame sea en realidad metastásico, antes de acometer el tratamiento quirúrgico del tumor primitivo.

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NEUMOTÓRAX Bajo este término se comprende la entrada de aire en la cavidad pleural, ya sea desde el pulmón subyacente o bien directamente desde el exterior a través de una solución de continuidad en la pared torácica. El neumotórax puede ser espontáneo o provocado por traumatismos o por una maniobra diagnóstica y/o terapéutica (yatrógeno). El espontáneo se produce por la rotura de quistes o ampollas pulmonares situadas en la superficie, que a veces alcanzan sólo unos milímetros de diámetro (blebs). Diagnóstico. Cuando el neumotórax es pequeño, puede ser asintomático, pero, en general, el cuadro clínico consiste en dolor torácico de tipo pleurítico (más intenso con la inspiración profunda), acompañado de sensación disneica más o menos súbita. La exploración física del tórax muestra timpanismo y disminución del murmullo vesicular, pero ninguno de estos signos es patognomónico. El diagnóstico de certeza se obtiene mediante radiografía de tórax, que debe realizarse siempre en bipedestación o posición de sentado, al objeto de que se pueda objetivar la colección de aire en la zona apical. Tratamiento. Persigue el doble objetivo de reexpandir el pulmón y prevenir las recidivas. La reexpansión del pulmón se produce espontáneamente si el neumotórax es pequeño y se ha reparado la solución de continuidad en el pulmón o en la pared torácica que lo produjo, ya que el aire se reabsorbe. Sin embargo, cuando no se dan estas circunstancias, es necesario restaurar la presión intrapleural negativa mediante algún sistema de aspiración. La prevención de las recidivas se consigue provocando la sínfisis entre las pleuras visceral y parietal. Con esta finalidad se recurre, en la mayoría de las ocasiones, a la pleurodesis química mediante la introducción intrapleural de agentes irritantes, como talco, con capacidad de provocar la reacción fibrosante local.

ENFERMEDADES DEL MEDIASTINO Entre las enfermedades del mediastino destacan los tumores y las malformaciones congénitas (quistes dermoides, bronquiales, gástricos, pericárdicos, meníngeos, teratomas), las inflamaciones (mediastinitis) y el enfisema mediastínico agudo.

TUMORES MEDIASTÍNICOS Los más comúnes son los linfomas, siendo menos frecuentes los tumores neurogénicos, los timomas y los adenomas paratiroideos. Desde el punto de vista clínico, la tumoración mediastínica puede provocar el síndrome de la vena cava superior (v. «Angiología»), la compresión traqueobronquial y del nervio recurrente, causar el síndrome de la vena cava inferior (v. «Angiología») o provocar disfagia, dolores interescapuloverte250 brales y, si hay afección del simpático dorsocervical, el síndrome de Bernard-Horner.

Neumología

Las principales modalidades son trasplante cardiopulmonar, trasplante unipulmonar y trasplante bipulmonar. En la tabla 5.29 se exponen las indicaciones del trasplante unipulmonar o bipulmonar, y en la tabla 5.30, las modalidades de trasplante según la enfermedad pulmonar. Tabla 5.29. Indicaciones del trasplante unipulmonar o bipulmonar Paciente menor de 60 años (55 en el bipulmonar) No fumador ni con otras drogadicciones Exento de enfermedad sistémica o en otros órganos Adecuada función cardíaca y ausencia de coronariopatía Buena motivación Adecuado estado nutricional Soporte familiar Las enfermedades infecciosas crónicas contraindican el trasplante unipulmonar

Tabla 5.30. Modalidades de trasplante según la enfermedad pulmonar Unipulmonar Fibrosis pulmonar (enfermedades restrictivas) EPOC (algunos casos) Hipertensión pulmonar primaria Enfermedad de Eisenmenger con anomalía cardíaca reparable Bronquiolitis obliterante con neumonía organizada Linfangioleiomiomatosis Bipulmonar EPOC Fibrosis quística Bronquiectasias bilaterales Cardiopulmonar Hipertensión pulmonar con cor pulmonale Enfermedad pulmonar con cardiopatía grave Enfermedad de Eisenmenger con defecto cardíaco irreparable EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

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Sección 6 NEFROLOGÍA

APROXIMACIÓN AL ENFERMO RENAL

ANAMNESIS Los motivos de consulta más frecuentes son el dolor relacionado con la vía urinaria (cólico nefrítico, micción dolorosa), tenesmo vesical, cambios de coloración de la orina (hematuria), hipertensión arterial, edemas o hallazgo de datos analíticos demostrativos de insuficiencia renal.

EXPLORACIÓN FÍSICA Consiste en la inspección del abdomen y de las fosas lumbares, en la palpación bimanual de las fosas renales, búsqueda de puntos dolorosos pieloureterales, puñopercusión lumbar, palpación de los testes y, sobre todo, examen de la próstata mediante tacto rectal.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Se basan en obtener datos de laboratorio y pruebas de imagen. Datos de laboratorio. Es patológico hallar una proteinuria que supere 150 mg/d. Se subclasifica en leve (menos de 1 g), moderada (1-3,5 g) o intensa (más de 3,5 g/d). Sin embargo, aunque la cantidad total de proteínas en orina sea inferior a 150 mg/24 h, la excreción de albúmina en cantidades superiores a 30 mg/d es patológica y se denomina microalbuminuria. Tiene especial interés en el estudio de la nefropatía diabética. En cuanto a la composición de las proteínas eliminadas, cabe distinguir la proteinuria glomerular (predominio de albúmina), la tubular (predominio de globulinas tipo β2-microglobulina) y la de sobrecarga (eliminación de proteínas anormales surgidas en el plasma, p. ej., proteína de Bence-Jones, hemoglobina, etc.). La proteinuria patológica es permanente, mientras que las proteinurias transitorias, sea en ocasión de esfuerzo u ortostatismo, generalmente carecen de trascendencia. En la tabla 6.1 se exponen las principales causas de proteinuria. El sedimento urinario contiene normalmente menos de 3 hematíes y de 5 leucocitos por campo (menos de 2 000 hematíes y de 5 000 leucocitos por min) y, a lo sumo, algunos cilindros hialinos, células epiteliales o cristales. La hematuria (exceso de hematíes en orina) puede ser macroscópica, fácil de reconocer por inspección, o microscópica, que debe investigarse en el laboratorio. En la tabla 6.2 se refieren las principales causas de hematuria. La leucocituria (exceso de leucocitos en orina) se debe a la inflamación del 253 riñón o de las vías excretoras, en general, de origen infeccioso. La eosinofi-

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Tabla 6.1. Principales causas de proteinuria Proteinuria transitoria De esfuerzo Fiebre Exposición al frío Insuficiencia cardíaca Proteinuria ortostática Proteinuria permanente Leve (< 1 g/24 h) Nefroangiosclerosis benigna Nefropatía diabética incipiente Poliquistosis renal Enfermedad quística medular Nefritis intersticiales Nefropatía obstructiva Glomerulonefritis (incipiente) Moderada (1-3,5 g/24 h) Nefropatías glomerulares primitivas Nefropatías glomerulares secundarias Cualquier enfermedad renal avanzada Intensa (> 3,5 g/24 h) Síndrome nefrótico primitivo (cambios mínimos, nefropatía membranosa, glomerulosclerosis focal, glomerulonefritis mesangiocapilar) Síndrome nefrótico secundario (amiloidosis, diabetes, lupus eritematoso sistémico, púrpura de Schönlein-Henoch, crioglobulinemia, hipertensión maligna, toxemia gravídica) Proteinuria monoclonal (Bence-Jones)

luria (> 5%) es frecuente en la nefritis intersticial por hipersensibilidad. Los cilindros hialinos en escasa cantidad pueden ser normales, pero su abundancia o la presencia de cilindros hemáticos o granulosos es siempre patológica. El urinocultivo permite demostrar la existencia de gérmenes patógenos, considerándose que existe una muy alta probabilidad de infección cuando se hallan más de 100 000 unidades formadoras de colonias (UFC)/mL. Otros análisis de orina de interés son la osmolaridad (normal 40-1 200 mOsm/L) que explora la capacidad de concentrar y diluir la orina, y el ionograma, sobre todo la eliminación de Na y K (normal = 100-200 mEq y 50 a 100 mEq/24 h, respectivamente). Entre los análisis de sangre es preciso determinar la urea (normal = 10 a 40 mg/dL), BUN (5-20 mg/dL) y creatinina (normal < 1,3 mg/dL en el varón y < 0,9 mg/dL en la mujer), ácido úrico e ionograma. La función renal se 254 explora mediante pruebas de aclaramiento de creatinina (normal = 100 a 120 mL/min), que disminuye en casos de insuficiencia renal. Entre otras

Nefrología

Tabla 6.2. Principales causas de hematuria Hematuria glomerular Glomerulonefritis aguda Glomerulonefritis rápidamente progresiva Nefropatías glomerulares primitivas (nefropatía mesangial IgA, glomerulonefritis mesangiocapilar) Nefropatías glomerulares secundarias (endocarditis bacteriana, sepsis viscerales, lupus eritematoso sistémico, púrpura de Schönlein Henoch, vasculitis necrosantes, síndrome de Alport, síndrome urémico-hemolítico, crioglobulinemia) Idiopática (nefropatía con membranas finas) Hematuria no glomerular De origen renal Tumores (hipernefroma, nefroblastoma) Quistes (poliquistosis*, quistes simples, espongiosis renal) Tuberculosis Traumatismos Necrosis papilar Embolia renal Nefritis intersticial aguda* De origen en la vía urinaria Infecciones Tumores Obstrucciones Tuberculosis Litiasis Traumatismos Cuerpos extraños De origen sistémico Alteraciones de la hemostasia Ciclofosfamida * Puede cursar con proteinuria.

pruebas de función renal, indicadas en circunstancias especiales, cabe mencionar las pruebas de concentración y dilución, la prueba de acidificación y el aclaramiento de agua libre. Por último, el examen histopatológico de una muestra obtenida por biopsia renal constituye una prueba esencial en el diagnóstico de diversas nefropatías. Con frecuencia se requieren, al objeto de obtener una correcta interpretación, técnicas especiales como inmunofluorescencia y microscopia electrónica. Pruebas de imagen. La radiografía simple de abdomen y la tomografía renal permiten precisar el tamaño y la forma de los riñones, así como descubrir calcificaciones anormales. Con la urografía intravenosa se investiga la 255 capacidad excretora del riñón, y se precisan numerosos aspectos anatómicos

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del riñón, vías y vejiga urinaria. La ecografía es uno de los métodos más rápidos, eficaces y cómodos para explorar los riñones y, con ciertas limitaciones, el resto del aparato genitourinario. La arteriografía renal, la angiografía digital y la flebografía están indicadas sólo en circunstancias especiales. La TC y la RM constituyen técnicas muy valiosas en diversas circunstancias clínicas. Se reservan para situaciones muy especiales el renograma isotópico, la gammagrafía renal y la angiogammagrafía renal, así como las exploraciones retrógradas de la vía urinaria (cistoscopia, cistografía y ureteropielografía retrógrada).

SÍNDROME NEFRÓTICO Se caracteriza por proteinuria intensa (> 3,5 g/d), hipoalbuminemia (< 30 g/L), edemas, hiperlipemia y lipiduria. Su etiología más frecuente es una nefropatía glomerular primitiva (en los niños, sobre todo, la nefropatía de cambios mínimos, y en los adultos, la nefropatía membranosa), pero puede aparecer también secundariamente a enfermedades sistémicas (LES y otras), diabetes mellitus, amiloidosis, tras administración de medicamentos (captopril, penicilamina, sales de oro, AINE y otros), en asociación con neoplasias sólidas y a consecuencia del rechazo crónico del riñón trasplantado. La pérdida de proteínas por la orina conduce a hipoalbuminemia y edemas, que constituyen el signo típico del síndrome. Las alteraciones lipídicas se correlacionan con la intensidad de la proteinuria. Debido a la hipercoagulabilidad, pueden producirse fenómenos trombóticos (sea de la vena renal o de otros territorios), que son más frecuentes en adultos que en niños. Éstos, en cambio, presentan frecuentes complicaciones infecciosas, tales como la peritonitis neumocócica y las celulitis. Aparte del tratamiento específico de la causa subyacente, el paciente con síndrome nefrótico debe tratarse de modo general. La terapia del edema consiste en reposo en cama, restricción de sal (2-4 g/d), diuréticos (p. ej., 40 a 250 mg/d de furosemida), corrección de la hipoproteinemia (dieta normoproteica si no hay deterioro de la función renal) y administración intravenosa de albúmina en caso de proteinuria masiva. El control de la hiperlipemia se intenta conseguir con una dieta pobre en colesterol, ejercicio moderado y eventual empleo de estatinas. Las infecciones se tratarán enérgicamente, y en los niños está indicada la vacunación antineumocócica y la administración de gammaglobulina hiperinmune. En los adultos que deban permanecer en cama se realizará la profilaxis con heparina de bajo peso molecular, y ante trombosis establecidas, terapia anticoagulante o antitrombótica.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA La insuficiencia renal aguda (IRA) constituye el síndrome clínico caracterizado por el deterioro brusco de la función renal excretora que conduce a uremia. Aunque la diuresis puede estar conservada, en general, cursa con 256 oliguria. En la tabla 6.3 se hace referencia a la etiología de la IRA. Aproximadamente el 70% de IRA de origen renal se debe a la necrosis tubular, en

Nefrología

Tabla 6.3. Etiología de la insuficiencia renal aguda (IRA) IRA prerrenal Reducción del volumen circulante: hemorragias, pérdidas digestivas, renales o cutáneas Redistribución del líquido extracelular: hipoalbuminemia, traumatismos, quemaduras, pancreatitis Bajo gasto cardíaco: insuficiencia cardíaca, arritmias, infarto de miocardio, embolismo pulmonar Vasodilatación periférica: sepsis, fístulas artieriovenosas, anafilaxia, fármacos Vasoconstricción renal: noradrenalina, cirrosis hepática, hipercalcemia, toxemia gravídica Interferencia con autorregulación renal: AINE, IECA IRA posrenal Lesiones ureterales Intrínsecas: litiasis, coágulos, necrosis papilar Extrínsecas: tumores próximos, ligaduras, fibrosis retroperitoneal Lesiones de vejiga: hipertrofia y carcinoma prostáticos, rotura vesical, disfunción neurógena Lesiones de uretra: traumatismos, fimosis, válvulas congénitas, estenosis, tumor IRA renal Necrosis tubular aguda (NTA): isquemia renal mantenida, nefrotoxinas endógenas (mioglobinuria, hemoglobinuria, cadenas ligeras) y exógenas Lesión de grandes vasos: trombosis y embolia renales, trombosis venosa bilateral, ateroembolia, vasculitis Lesiones glomerulares y de pequeños vasos: Inflamatorias: glomerulonefritis agudas y rápidamente progresivas, vasculitis Vasospásticas: hipertensión maligna, esclerodermia, contrastes yodados, hipercalcemia Hematológicas: microangiopatías trombóticas (SHU, PTT), CID, hiperviscosidad Lesiones tubulointersticiales: nefritis alérgicas, infección, rechazo agudo de trasplante, obstrucción tubular difusa AINE: antiinflamatorios no esteroideos; CID: coagulación intravascular diseminada; IECA: inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina; PTT: púrpura trombótica trombocitopénica; SHU: síndrome hemolítico urémico.

cuya génesis intervienen diversos factores. En la tabla 6.4 se presenta el esquema para el diagnóstico diferencial, en general, y en la tabla 6.5, el diagnóstico diferencial entre la IRA prerrenal y la necrosis tubular. Suele cursar con oliguria (diuresis inferior a 400 mL/d) o anuria 257 (< 100 mL/d), con la consiguiente uremia (incremento de urea, BUN y crea-

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Tabla 6.4. Esquema para el diagnóstico diferencial de la insuficiencia renal aguda Descartar Insuficiencia renal crónica Obstrucción urinaria (IRA posrenal) IRA funcional (IRA prerrenal) Diagnóstico diferencial de IRA por lesión renal intrínseca Lesión vascular Lesión glomerular Nefritis intersticial Necrosis tubular IRA: insuficiencia renal aguda.

Tabla 6.5. Índices urinarios en la insuficiencia renal aguda prerrenal y por necrosis tubular Necrosis tubular

Prerrenal Osmolaridad urinaria (mOsm/kg) Densidad urinaria Osmolaridad urinaria/plasmática Urea urinaria/plasmática Cociente BUN/creatinina plasma EF BUN Creatinina urinaria/plasmática Sodio urinario (mEq/L) EF Na Sedimento

> 500 > 1 018 > 1,3 >8 > 20 > 50% > 40 < 20 <1 Cil. hialinos

< 250 < 1 012 < 1,05 <3 < 10 < 35% < 20 > 40 >1 Cil. granulosos

EF BUN: excreción fraccionaria de nitrógeno ureico filtrado; EF Na: excreción fraccionaria de sodio filtrado. BUN orina/BUN plasma EF BUN = 3 100 Creatinina orina/creatinina plasma EF Na =

Sodio orina/sodio plasma Creatinina orina/creatinina plasma

3 100

tinina), hiperuricemia, frecuente expansión de volumen con eventual asistolia y edema pulmonar, hiperpotasemia con posibilidad de graves arritmias cardíacas, así como acidosis metabólica. Hay manifestaciones digestivas (anorexia, náuseas, vómitos) y neurológicas (estupor y coma). 258 Durante el período de recuperación puede producirse una marcada poliuria con trastornos hidroelectrolíticos. El pronóstico sigue siendo som-

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brío (mortalidad de un 40-50%) y depende, sobre todo, de la enfermedad de base. Tratamiento. En la forma prerrenal se utilizarán diuréticos osmóticos tipo manitol (25-50 g i.v. en 15-30 min), furosemida y dosis bajas de dopamina (1-5 µg/kg/min) para mejorar la perfusión renal. La IRA establecida se trata con diálisis peritoneal o hemodiálisis. La hiperpotasemia se puede prevenir con la administración oral de resinas de intercambio iónico (poliestireno cálcico). La acidosis metabólica se corrige con bicarbonato sódico o carbonato cálcico.

INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA La insuficiencia renal crónica (IRC) es el deterioro persistente (más de 3 meses) y progresivo de la tasa de filtrado glomerular, con el consiguiente síndrome urémico, el cual, si no se suple la función renal, conduce a la muerte.

Tabla 6.6. Distribución porcentual de las causas más frecuentes de la insuficiencia renal crónica terminal según el Registro Español de Diálisis y Trasplante, año 2000 Nefropatía diabética Nefropatías vasculares Glomerulonefritis Pielonefritis/nefritis intersticial Enfermedad poliquística Nefropatías hereditarias/congénitas Enfermedades sistémicas Otras nefropatías Nefropatías no filiadas

17,5% 14,8% 14,2% 10,8% 9% 5,4% 4,8% 2,9% 20,7%

Etiología. Se expone en la tabla 6.6.

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Sintomatología. Es escasa en las fases iniciales, pero a medida que el filtrado glomerular desciende a 20-35% suelen aparecer la hipertensión arterial y la anemia. Una mayor progresión conduce al síndrome urémico establecido, que consiste en un conjunto de trastornos que afectan diversos aparatos y sistemas: a) metabolismo hidroelectrolítico: edemas, poliuria, hiperpotasemia y acidosis metabólica; b) metabolismo de los principios inmediatos: retención azoada, labilidad de la glucemia e hipertrigliceridemia; c) sistema cardiovascular: hipertensión arterial, pericarditis urémica, cardiopatía isquémica y miocardiopatía urémica; d) aparato digestivo: anorexia, estomatitis, fetidez del aliento, gastritis y hemorragia gastrointestinal; e) sangre: anemia por defecto de producción de eritropoyetina, acción tóxica de los productos urémicos sobre la hemopoyesis, así como componentes hemolítico y ferropénico; f) huesos: osteodistrofia renal (por hiperparatiroidismo secundario o disminución de metabolitos de la vitamina D), a veces osteomalacia o calcificación de los tejidos blandos; g) sistema nervioso: encefalopatía, con apatía e irritabilidad al principio, pero delirio, estupor y coma al final, y h) otros sistemas: edema pulmonar, pleuritis, ginecomastia, impotencia sexual, prurito con color pardoamarillento de la piel, así como debilidad muscular por miopatía. Tratamiento. Estriba en enlentecer la progresión de la IRC mediante una restricción proteica (ingesta de 0,6 g/kg/d), asegurando un aporte calórico adecuado (35 cal/kg/d) y restricción de fosfatos en la dieta a menos de 750 mg/d. Además, se controlará la HTA y se tratará la anemia con eritropoyetina.

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO DE LA FUNCIÓN RENAL Está indicado cuando el filtrado glomerular desciende por debajo de 5 mL/min, lo que suele coincidir con una creatinina plasmática de 12 a 15 mg/dL y el establecimiento de un síndrome urémico evidente.

HEMODIÁLISIS Es una técnica de depuración extracorpórea en la que la sangre se pone en contacto, a través de una membrana semipermeable, con un líquido de diálisis de características predeterminadas. De este modo, se suplen las funciones de excreción de solutos, eliminación de líquido retenido y regulación del equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base. A partir de un acceso vascular se toma la sangre del paciente, a un flujo de 200 a 500 mL/min mediante una bomba rotatoria, y se la hace circular por el filtro de diálisis, que contiene una membrana semipermeable. En dirección contraria, por el otro lado de la membrana, circula el líquido de diálisis y, de este modo, por mecanismos de difusión y ultrafiltración se produce el intercambio. En la IRC se establece un acceso vascular de larga duración, en forma de una fístula arteriovenosa interna, practicada en el antebrazo. La hemodiálisis, con el paciente descoagulado, suele realizarse 3 veces por semana durante 3-4 horas por sesión, sea en un 260 centro asistido o en forma domiciliaria.

Nefrología

Complicaciones. Entre ellas cabe señalar la hipotensión arterial, calambres, síndrome de desequilibrio de diálisis (cefalea, náuseas, vómitos y, rara vez, crisis convulsivas), arritmias, ángor, reacciones por pirógenos, síndrome del primer uso (reacción anafiláctica al emplear por primera vez un nuevo tipo de filtro), embolia gaseosa, hipertermia por sobrecalentamiento del líquido de diálisis, hemorragias debidas a la descoagulación, infección del acceso vascular y hepatitis víricas.

DIÁLISIS PERITONEAL En ella el peritoneo actúa de membrana semipermeable que separa, por una parte, la sangre de los capilares mesentéricos y, por otra, una ascitis artificial creada al introducir en la cavidad peritoneal un líquido de características predeterminadas, que se renueva periódicamente. La técnica puede ser manual, sea intermitente o continua. También cabe recurrir a una técnica automática en la cual el líquido se cambia mediante un ciclador. En la IRC se ha extendido el empleo de la diálisis peritoneal para la forma domiciliaria, especialmente en pacientes con cardiopatía isquémica, en niños pequeños, en diabéticos con nefropatía terminal, en enfermos con un pobre acceso vascular y en ancianos. La complicación más importante de la diálisis peritoneal es la peritonitis estafilocócica (por S. epidermidis o aureus) o por gérmenes gramnegativos.

TRASPLANTE RENAL Es el tratamiento de elección de la IRC y en España se practican cada año más de 1 500 trasplantes renales, principalmente con el riñón de cadáver y rara vez a partir de donante vivo. Selección inmunológica. Para escoger la pareja donante-receptor se exige que ambos pertenezcan al mismo grupo eritrocitario ABO. Luego se busca la máxima identidad posible dentro del sistema de histocompatibilidad HLA, en los antígenos DR, B y A, por este orden jerárquico. Finalmente, se procede a la prueba cruzada o reacción de linfocitotoxicidad, en la que se enfrentan, en presencia de complemento, los linfocitos del donante y el suero del receptor. Esta prueba debe ser rigurosamente negativa, ya que, de lo contrario, se podría producir un rechazo hiperagudo del riñón. Ni siquiera la negatividad de esta prueba garantiza de modo absoluto la ausencia del rechazo. Los candidatos al trasplante renal pueden haber adquirido, en virtud de transfusiones o embarazos previos, anticuerpos linfocitotóxicos dirigidos contra los antígenos del sistema HLA. Los individuos que tienen una gran tasa de estos anticuerpos son poco idóneos para el trasplante renal. Clínica. Tras el implante del aloinjerto renal, se produce una intensa poliuria que obliga al control hidroelectrolítico. En un 15-60% de los casos, el riñón ha sufrido un cierto daño durante la isquemia-reperfusión, con lo cual puede haber una insuficiencia renal postrasplante que dura de 1-3 semanas. En virtud de las diferencias en el sistema HLA, se puede producir el 261 rechazo del riñón, el cual puede adoptar formas hiperaguda, aguda o crónica. La profilaxis consiste en la administración de diversas combinaciones de

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inmunodepresores, tales como ciclosporina A, azatioprina, glucocorticoides, tacrolimús y micofenolato mofetil. El tratamiento crónico con inmunodepresores favorece la aparición de infecciones y neoplasias. Entre las infecciones, frecuentes entre 1 y 6 meses del trasplante, cabe mencionar especialmente las producidas por citomegalovirus (CMV), aunque se pueden observar también otras, propias del huésped inmunodeprimido. De las neoplasias hay que destacar los síndromes linfoproliferativos relacionados con el virus de Epstein-Barr, el cáncer de piel, el sarcoma de Kaposi y otras. Tabla 6.7. Nefropatías glomerulares primarias Glomerulonefritis aguda postinfecciosa Glomerulonefritis rápidamente progresiva Nefropatía con cambios mínimos Glomerulosclerosis focal Nefropatía membranosa Nefropatía mesangial IgA Glomerulonefritis mesangiocapilar Otras variedades de glomerulonefritis

Supervivencia del injerto renal. Se aproxima al 90% tras el primer año del trasplante. A los 5 años, la supervivencia del paciente se sitúa alrededor del 85%. Desde la introducción de los nuevos inmunodepresores, la supervivencia del injerto renal ha ido mejorando de modo notable.

NEFROPATÍAS GLOMERULARES PRIMARIAS Las nefropatías glomerulares primarias se caracterizan porque, con independencia de su etiología o patogenia, la afección renal es única o predominante, y no la consecuencia de una enfermedad generalizada o sistémica que afecta diferentes órganos o tejidos. Las lesiones patológicas subyacentes son muy diversas, y esta diversidad de imágenes observadas en la biopsia renal constituye la base para su clasificación actual (tabla 6.7). A continuación se describen las principales.

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GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTINFECCIOSA Se reconocen dos formas fundamentales: la postestreptocócica y las no estreptocócicas.

Glomerulonefritis aguda postestreptocócica Puede presentarse de forma esporádica o epidémica. La infección inicial suele ser faringoamigdalar o cutánea, producida por el estreptococo betahemolítico del grupo A de Lancefield o Streptococcus pyogenes. Cuadro clínico. Tras un período de latencia de unos 10 días entre la infección estreptocócica inicial, aparece el síndrome nefrítico agudo. La hematuria macroscópica es frecuente y puede durar varios días. El signo clínico más constante (90% de los casos) es el edema, especialmente facial. La hipertensión arterial, también común (75%), suele ser moderada, aunque puede complicarse con una asistolia. En niños no es raro observar la encefalopatía (cefalea, somnolencia, convulsiones). Datos de laboratorio. Destaca una proteinuria, en general moderada, y hematuria con cilindros hemáticos. Las concentraciones de BUN y creatinina son normales o ligeramente elevadas, excepto en casos de oliguria. El cultivo de faringe permite descubrir el estreptococo, responsable sólo en el 25% de los casos; en cambio, las pruebas serológicas –aumentos del título de ASLO (> 200 U)– de una infección estreptocócica reciente se dan en más del 75% de los casos. Casi siempre se comprueba una disminución del complemento C3, que se normaliza tras la resolución de la enfermedad. Con todos los datos expuestos, el diagnóstico se puede establecer con gran probabilidad. La biopsia renal sólo está indicada cuando existe una duda razonable sobre el diagnóstico clínico. Evolución. En la mayoría de los casos es favorable, observándose una clara mejoría hacia el final de la tercera semana, si bien la proteinuria y las alteraciones pueden persistir durante meses, para acabar de desaparecer. Un pequeño porcentaje de enfermos fallece en la fase aguda, algunos pueden adoptar la forma evolutiva de glomerulonefritis rápidamente progresiva y, otros, en fin, pasar a la cronicidad. Tratamiento. Es sintomático: reposo en cama, restricción de sodio y líquidos, eventualmente diuréticos y antihipertensivos. Si se aísla el estreptococo del grupo A, hay que administrar penicilina G procaína, 600 000 U/d, durante 7-10 días, o amoxicilina, 750 mg p.o., durante 10 días. Glomerulonefritis agudas no estreptocócicas Pueden ser causadas por diversos agentes infecciosos (bacterias distintas del estreptococo, virus, helmintos, protozoos, hongos, rickettsias o M. pneumoniae). Las manifestaciones clínicas son, a menudo, discretas, y la afección renal suele manifestarse tan sólo por proteinuria y hematuria asintomáticas. El examen histopatológico demuestra la existencia de lesiones también menos intensas.

GLOMERULONEFRITIS RÁPIDAMENTE PROGRESIVA

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Tabla 6.8. Clasificación de las glomerulonefritis rápidamente progresivas (GNRP) GNRP tipo I (por anticuerpos anti-MBG) Idiopática Síndrome de Goodpasture GNRP tipo II (por complejos inmunes) Idiopática Postinfecciosa (GNA postestreptocócica, endocarditis infecciosa, infección de la derivación ventrículo-peritoneal, sepsis visceral) Sistémica (LES, púrpura de Schönlein-Henoch, crioglobulinemia mixta esencial, policondritis recidivante, neoplasias) Sobreañadida a otra nefropatía (glomerulonefritis mesangiocapilar, nefropatía mesangial IgA, nefropatía membranosa) GNRP tipo III (inmunonegativa o pauciinmune) Idiopática con ANCA positivos Granulomatosis de Wegener Poliangitis microscópica Otras GNRP Tipo IV (tipo I con ANCA positivos) Tipo V (tipo III con ANCA negativos) ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; GNA: glomerulonefritis aguda; LES: lupus eritematoso sistémico.

Se trata de un síndrome clínico caracterizado por el desarrollo rápido, a menudo irreversible, de insuficiencia renal, asociado al desarrollo de lesiones glomerulares inflamatorias con predominio de proliferación extracapilar. En la tabla 6.8 se presenta su clasificación, basada en el mecanismo patogenético fundamental. Puede presentarse como una enfermedad renal primitiva de tipo idiopático, como manifestación renal de una infección o de una afección multisistémica, o como lesión patológica sobreañadida a una nefropatía glomerular preexistente. La forma idiopática predomina en individuos de más de 50 años, más frecuentemente en el sexo masculino. El inicio puede ser agudo, con oliguria, o insidioso, pero rápidamente evolutivo hacia insuficiencia renal. Son más frecuentes los edemas que la hipertensión arterial. La proteinuria es moderada, y en la mayor parte de pacientes hay hematuria macroscópica y/o microscópica. Es constante la retención de BUN y creatinina, aunque el ritmo de progresión es variable. En el tipo I se hallan en el suero anticuerpos anti-MBG. En un 70-80% de formas inmunonegativas (tipo III) 264 son positivos los ANCA. Al examen histopatológico, lo más característico es el hallazgo de proliferación extracapilar extensa, con formación de semilunas epiteliales en más

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del 50% de los glomérulos. Por inmunofluorescencia se encuentran en el tipo I depósitos de IgG a lo largo de la MBG, en el tipo II inmunocomplejos en los capilares y/o mesangio glomerular, mientras que en el tipo III la prueba es negativa. La evolución es, en general, desfavorable. Se han ensayado plasmaféresis, ciclofosfamida y glucocorticoides en grandes dosis. Por lo demás, hay que recurrir a hemodiálisis periódicas y esperar por lo menos 6 meses antes de considerar un trasplante renal, ya que la enfermedad de base puede reproducirse en el riñón trasplantado.

NEFROPATÍA CON CAMBIOS MÍNIMOS Es la causa más frecuente del síndrome nefrótico en la infancia, y su cuadro clínico corresponde a dicho síndrome (v. anteriormente). La proteinuria, además de intensa, es muy selectiva, con predominio de la albúmina y de las globulinas de bajo peso molecular. Al examen histopatológico no hay lesiones o son mínimas. La inmunofluorescencia es negativa. Al microscopio electrónico destaca una fusión difusa de los podocitos (prolongaciones citoplasmáticas del epitelio visceral). La enfermedad puede ceder espontáneamente. Otras veces, junto a las medidas generales aplicables en el síndrome nefrótico (v. anteriormente), es preciso emplear glucocorticoides e inmunodepresores (ciclofosfamida, clorambucilo, CsA). La supervivencia a los 20 años supera el 95%.

GLOMERULOSCLEROSIS FOCAL Llamada también hialinosis segmentaria y focal, se suele caracterizar clínicamente por un síndrome nefrótico resistente a glucocorticoides. La proteinuria no es selectiva. Al examen histopatológico se hallan áreas de esclerosis glomerular que afectan sólo algunos glomérulos (focal) y en los glomérulos afectados sólo algunas asas capilares (segmentaria). En ellas hay depósitos PAS-positivos voluminosos y aumento de matriz mesangial. En estas áreas hay depósitos nodulares de IgM y C3. Aunque puede haber remisiones espontáneas o inducidas por el tratamiento (glucocorticoides e inmunodepresores), es poco frecuente y, en general, se observa la evolución hacia la insuficiencia renal crónica.

NEFROPATÍA MEMBRANOSA Cursa en más del 80% de los casos con un síndrome nefrótico, y en el resto, con proteinuria asintomática, acompañada o no de hematuria. Es el prototipo de enfermedad crónica por inmunocomplejos circulantes que se depositan a lo largo de la MBG. Se ha asociado a numerosas condiciones etiológicas. Al examen histopatológico se descubre un engrosamiento uniforme y difuso de la pared de los capilares glomerulares, sin proliferación celular asociada. Con impregnación argéntica se observan múltiples espículas argirófilas de la membrana basal que se dirigen hacia el espacio urinario. En la inmunofluo- 265 rescencia hay depósitos de IgG y C3 a lo largo de toda la pared capilar. Al microscopio electrónico se hallan depósitos redondeados en la vertiente

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externa de la MBG, de densidad elevada y dispuestos a intervalos más o menos regulares. Entre ellos se hallan las proyecciones de la MBG correspondientes a las espículas antes mencionadas. Los podocitos están total o parcialmente fusionados. El curso es lentamente progresivo. En el 25% de los casos hay remisiones espontáneas. El 30% de adultos evolucionan hacia la insuficiencia renal terminal. En la forma idiopática, la supervivencia a los 10 años es del 75%, y a los 15 años del 50%. La administración asociada de prednisona y ciclofosfamida puede ser beneficiosa.

NEFROPATÍA MESANGIAL POR IGA Aparece en adolescentes y adultos jóvenes, predominantemente en el sexo masculino, y se caracteriza clínicamente por episodios de hematuria macroscópica que aparece 1-2 días después de un episodio infeccioso de las vías respiratorias superiores. Entre los episodios de hematuria, persiste una proteinuria moderada. Al examen histopatológico suele descubrirse un engrosamiento del mesangio con depósito difuso de IgA, acompañado a veces de C3, IgG o IgM. La afección parece benigna en los niños, mientras que en los adultos puede tener un curso lentamente progresivo. La supervivencia a los 20 años del comienzo aparente es del 75%. El tratamiento es sintomático. Si hay HTA, debe tratarse enérgicamente. Existen ensayos con el empleo de inmunodepresores, con resultados prometedores.

GLOMERULONEFRITIS MESANGIOCAPILAR Aparece en niños entre 8 y 16 años y en adultos jóvenes, antes de los 30 años, y se manifiesta en más de la mitad de los casos por un síndrome nefrótico. Otras veces, cursa con moderada proteinuria y microhematuria. Es frecuente la hipertensión arterial y déficit de la función renal. Características relevantes del proceso son la hipocomplementemia, la eventual asociación con la lipodistrofia parcial y la frecuente demostración en el suero del llamado C3 nephritic factor. Al examen histopatológico se observa una proliferación difusa de las células del mesangio y un engrosamiento de las paredes capilares que, con la tinción de metenamina argéntica, pueden mostrar un doble contorno. El examen al microscopio electrónico ha permitido diferenciar dos variedades: el tipo I con depósitos subendoteliales (entre la MBG y el endotelio), y el tipo II con depósitos densos situados en el seno de la propia MBG. El proceso suele tener una evolución lenta, pero inexorable hacia la insuficiencia renal terminal. La supervivencia a los 10 años es de un 40-50%. La recidiva después del trasplante es poco frecuente en el tipo I y casi constante en el tipo II. En la tabla 6.9 se resumen las diferencias entre las principales nefropatías glomerulares primitivas. 266

NEFROPATÍAS GLOMERULARES SECUNDARIAS

Otros hallazgos

Edad (años)* Sexo (varón/mujer) Síndrome nefrótico Microhematuria Hipertensión Insuficiencia renal Asociaciones

–

Rara Hodgkin y linfomas Atopia AINE

2-6 2/1 100% 15-20% 10%

Nefropatía con cambios mínimos

2-6 1/1 90% 65% 30-50% Frecuente Heroína Reflujo V-U Analgésicos Agenesia renal, HIV –

Glomerulosclerosis focal > 30 2/1 80% 60% 35% Inconstante Infecciones, neoplasias, fármacos enfermedades sistémicas –

Nefropatía membranosa

Hipocomplementemia C3 nephritic factor

IgA sérica ↑

(Continúa)

8-16 1/1 > 50% 80% 35% Frecuente Lipodistrofia parcial

Glomerulonefritis mesangiocapilar

15-35 2/1 < 10% 90%** 30% Inconstante Infecciones respiratorias

Nefropatía mesangial IgA

Tabla 6.9. Hallazgos clínicos y anatomopatológicos en las principales nefropatías glomerulares primitivas

Nefrología

267

268

Negativa

Fusión de podocitos

Inmunofluorescencia

Microscopia electrónica

Esclerosis focal

IgM y C3 focal y segmentario

– 20-30% Esclerosis focal

Glomerulosclerosis focal

Depósitos subepiteliales

IgG y C3 difuso y capilar

DR3 Inconstante Engrosamiento y espículas

Nefropatía membranosa

Depósitos mesangiales

IgA mesangial

B35, B12, DR4 No demostrada Proliferación mesangial

Nefropatía mesangial IgA

IgG, C3, IgA, IgM difuso y capilar (tipo I) C3 aislado (tipo II) Depósitos subendoteliales (tipo I) y en la MBG (tipo II)

– No demostrada Engrosamiento y proliferación Dobles contornos

Glomerulonefritis mesangiocapilar

* Predominio de edad al inicio. ** Hematuria macroscópica en el 50%. AINE: antiinflamatorios no esteroideos; MBG: membrana basal glomerular; HLA: antígeno de histocompatibilidad; HIV: virus de inmunodeficiencia humana.

B8, B12, DR7 > 90% Normal

HLA Corticosensibilidad Microscopia óptica

Nefropatía con cambios mínimos

Tabla 6.9. Hallazgos clínicos y anatomopatológicos en las principales nefropatías glomerulares primitivas (Cont.)

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Son las observadas en el curso de diversas enfermedades congénitas y adquiridas que afectan simultáneamente varios órganos o sistemas (colagenosis, disproteinemias, infecciones, etc.). La mayor parte se describen en otros apartados. Aquí citamos sólo dos.

SÍNDROME DE GOODPASTURE Asocia glomerulonefritis, hemorragia pulmonar y presencia de anticuerpos antimembrana basal, tanto de los glomérulos como de los alvéolos pulmonares. Es más frecuente en los varones. Son positivos los P-ANCA. Se trata con dosis altas de glucocorticoides, ciclofosfamida y plasmaféresis.

NEFROPATÍA FAMILIAR CON SORDERA (SÍNDROME DE ALPORT) En general, de herencia ligada al cromosoma X (aunque hay también casos de transmisión autosómica dominante), asocia una sordera de percepción con nefropatía y, a veces, plaquetas gigantes. Suele ser más grave en varones. No suele reproducirse en el riñón trasplantado.

NEFROPATÍAS DE ORIGEN VASCULAR

TRASTORNOS DE LOS VASOS RENALES PRINCIPALES La trombosis de la arteria renal puede ser consecuencia de traumatismos, progresión de una estenosis previa, aneurisma de la aorta o arteria renal, arteritis o práctica de una arteriografía. La embolia de la arteria renal tiene su causa principal en las condiciones embolígenas del corazón. El cuadro de la oclusión lenta puede pasar inadvertido, mientras que la oclusión aguda da lugar a un infarto en el área correspondiente, con dolor, fiebre y hematuria. La oclusión aguda bilateral provoca una IRA. La estenosis o displasia de la arteria renal causa hipertensión vasculorrenal. La trombosis de las venas renales puede surgir por extensión a partir de tromboflebitis de la vena cava inferior, por traumatismos, invasión neoplásica u otras situaciones favorecedoras de las trombosis. También puede aparecer a consecuencia de un síndrome nefrótico, del cual es más complicación que causa. Las formas crónicas son poco sintomáticas, mientras que las formas agudas provocan dolor y hematuria.

TRASTORNOS DE LA MICROCIRCULACIÓN RENAL La más frecuente es la nefroangiosclerosis benigna, que aparece como consecuencia de la hipertensión arterial o del envejecimiento arterial. La expresividad clínica es escasa. Aunque algunos pacientes cursan con proteinuria, incluso intensa, ello no es habitual. En cambio, son frecuentes las alteraciones funcionales: respuesta diurética y natriurética exagerada a la sobrecarga líquida y, a veces, reducción del filtrado glomerular. La nefroangiosclerosis maligna representa las lesiones renales causa- 269 das por una hipertensión arterial maligna. La tríada clínica consiste en una hipertensión arterial grave (diastólica > 130 mmHg), retinopatía hiperten-

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siva (hemorragias, exudados y, a menudo, edema papilar) e insuficiencia renal. El término de microangiopatía trombótica se aplica a dos enfermedades: el síndrome hemolítico-urémico y la púrpura trombótica trombocitopénica, afecciones que comparten muchas características comunes y suelen combinar una tríada consistente en IRA, anemia hemolítica microangiopática (con presencia de hematíes fragmentados) y trombocitopenia (por consumo periférico).

NEFROPATÍA Y EMBARAZO El embarazo causa modificaciones hemodinámicas y funcionales del riñón y, por otro lado, las alteraciones renales pueden modificar el curso normal de la gestación.

NEFROPATÍAS PREVIAS AL EMBARAZO Las pacientes con glomerulonefritis previa pueden ver agravada su hipertensión arterial y proteinuria. Con todo, si la función renal es relativamente normal, no hay síndrome nefrótico previo ni hipertensión arterial antes de la gestación, el embarazo en la mujer nefrópata tiene muchas probabilidades de llegar a término. Si se dan aquellas circunstancias, en cambio, es frecuente el aborto.

NEFROPATÍAS DESARROLLADAS DURANTE EL EMBARAZO En caso de abortos provocados, en particular si se acompañan de sepsis, es frecuente la IRA. Al final del embarazo, en asociación con el desprendimiento de la placenta, puede aparecer un grave fracaso agudo del riñón, debido a la necrosis cortical, en cuya génesis intervienen la hipovolemia y la coagulación intravascular diseminada.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y EMBARAZO Si bien se reconocen diversas formas de esta asociación, la más importante es la preeclampsia-eclampsia. La preeclampsia representa más del 50% de los casos de hipertensión arterial gravídica y complica un 5-10% de todas las gestaciones, sobre todo en las primigrávidas. Clínicamente, se caracteriza por hipertensión arterial, proteinuria y edemas, asociados a veces a plaquetopenia de consumo, coagulación intravascular diseminada y alteraciones hepáticas. Aparece en las fases avanzadas de la gestación (a partir de la semana 20). La preeclampsia puede evolucionar hacia la eclampsia, caracterizada por convulsiones y elevada mortalidad maternoinfantil. El examen histopatológico del riñón muestra tumefacción de las células endoteliales de los capilares glomerulares, así como del mesangio. Con el 270 microscopio electrónico pueden observarse depósitos subendoteliales. En la población de riesgo, la administración de dosis bajas de AAS (60 a

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150 mg/d) parece eficaz como prevención. Ante la mínima sospecha de preeclampsia, procede ingresar a la paciente, instaurar reposo absoluto, inducir el parto lo más pronto posible, y tratar la HTA con alfametildopa o hidralazina.

INFECCIONES DE LAS VÍAS URINARIAS Después de las que se producen en las vías respiratorias, son las infecciones más frecuentes en la práctica clínica. Aquí se resumen las infecciones no tuberculosas de la vejiga (cistitis) y del tracto urinario superior (pielonefritis).

CISTITIS Suele producirse por ascenso de los gérmenes desde el meato urinario, por lo cual es mucho más frecuente en la mujer cuya uretra es corta. El germen responsable de más del 80% de los casos es Escherichia coli. Entre los restantes agentes causales cabe citar otras enterobacterias (Proteus mirabilis y Klebsiella spp.), diversos tipos de estafilococo (S. saprophyticus, S. aureus, S. epidermidis) y Enterococcus faecalis. En el 5%, la infección es polimicrobiana. Cuadro clínico. Puede ser asintomático y manifestarse sólo por la presencia de un urinocultivo positivo. El cuadro clínico de cistitis estriba en disuria, polaquiuria y tenesmo vesical (micción imperiosa y persistencia del deseo de orinar después de la micción). La fiebre es poco frecuente. A veces hay hematuria macroscópica. La orina suele ser turbia y maloliente. En su sedimento hay un número patológico de leucocitos (> 5 por campo). Con las tiras reactivas que detectan la esterasa leucocitaria se puede reconocer la leucocituria a la cabecera del enfermo, con una sensibilidad superior al 85%. El examen directo y la tinción de Gram permiten detectar la presencia de gérmenes y averiguar si son grampositivos o gramnegativos, lo cual es útil para indicar la terapia. El diagnóstico definitivo se establece mediante el urinocultivo. Para su práctica, la obtención de la orina debe ser cuidadosa, especialmente en la mujer: tras lavado vulvar, se recoge el chorro intermedio en un frasco estéril. Una mujer asintomática que presente más de 100 000 UFC/mL tiene el 80% de probabilidades de sufrir una infección. Un segundo urinocultivo positivo eleva la probabilidad al 95%. En el varón, menos propenso a la contaminación, suelen bastar cifras superiores a 10 000 UFC/mL. Si la orina se obtiene por punción suprapúbica, cualquier cantidad de gérmenes ya es significativa. En caso de cistitis recidivantes, es preciso recurrir a una cuidadosa exploración radiológica o instrumental de la vía urinaria, al objeto de descartar posibles anomalías: ptosis vesical, reflujo vesicoureteral y retención posmiccional. Tratamiento. El tratamiento de una cistitis simple se puede realizar sin practicar el urinocultivo, con fosfomicina trometamol (2-3 g en dosis única), con una cefalosporina oral de tercera generación (ceftibuteno o cefixima 271 400 mg/d durante 3 días) o con nitrofurantoína (50-100 mg/6 h durante 7 días).

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La amoxicilina-clavulánico (500-125 mg/8-12 h durante 3-5 días) es una alternativa eficaz para curar el episodio agudo. Sin embargo, la tasa de reinfecciones es superior a la observada con otros tratamientos. En caso de recurrencias, que son particularmente frecuentes en la mujer, es preciso, después de descartar la retención posmiccional con una cistografía en ortostatismo, recomendar una abundante ingesta de líquido, así como la adquisición del hábito de una micción frecuente y siempre después del coito. Si el número de reinfecciones es superior a 3 recaídas sintomáticas en un año, o si existe riesgo de infección grave o de lesión renal, se debe realizar profilaxis antibiótica. Puede prescribirse la toma de medio comprimido de cotrimoxazol (40 mg de trimetoprima con 200 mg de sulfametoxazol), 100 mg de trimetoprima, 200 mg de norfloxacino, 250 mg de cefalexina o 50 mg de nitrofurantoína, al día, antes de acostarse. En recurrencias que tengan relación con la actividad sexual se puede tomar el antimicrobiano después del coito. En la paciente embarazada puede utilizarse cefalexina o nitrofurantoína.

PIELONEFRITIS Con este nombre se designa la infección no tuberculosa del tracto urinario superior, distinguiéndose dos formas clínicas: aguda y crónica. El germen responsable del 75% de casos es E. coli, cuyas especiales características se pueden asociar a otros factores favorecedores de la infección. Agentes infecciosos como Klebsiella, Proteus, S. aureus, S. epidermidis, Pseudomonas aeruginosa y Serratia (las últimas dos sobre todo en ambientes hospitalarios) completan el espectro etiológico. Cuadro clínico. El cuadro de la pielonefritis aguda consiste en escalofríos, fiebre alta de tipo seudopalustre, dolor en la región renal y síntomas de vías urinarias bajas. La exploración física demuestra dolor por puñopercusión en la fosa lumbar correspondiente y a la presión de los puntos pieloureterales. La pielonefritis crónica se caracteriza por una infección silente que evoluciona progresivamente a insuficiencia renal. Para el diagnóstico definitivo es conveniente la demostración de leucocituria (> 5 por campo), presencia de cilindros leucocitarios, urinocultivo positivo y hallazgos ofrecidos por las pruebas de imagen (tabla 6.10). Tratamiento. Debe ser muy cuidadoso para evitar el paso de las formas agudas a crónicas. Durante unos días, es aconsejable combinar la hidratación con antibioterapia parenteral, que se continuará por vía oral durante 10-14 días. La ampicilina no es recomendable como medicamento único en la terapia de primera línea, ya que el 20-30% de las infecciones por E. coli son resistentes a este antibiótico; sin embargo, continúa siendo una buena alternativa si se dispone de un estudio de sensibilidad bacteriana. Una pauta corriente de inicio emplea una fluoroquinolona del tipo del ciprofloxacino (500-750 mg/12 h), 272 ofloxacino (200-300 mg/12 h), lomefloxacino (400 mg/d), norfloxacino o levofloxacino, durante 10-14 días, por vía oral. Como segunda alternativa, continúa

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Tabla 6.10. Hallazgos anormales con técnicas de imagen en la pielonefritis Pielonefritis aguda Radiografía simple Tamaño renal Contorno Distribución de la lesión

Otros hallazgos

Urografía intravenosa Sistema pelvicalicial

Densidad de contraste

Gammagrafía Con 99Tc-DMSA Con galio Ecografía

Tomografía computarizada

Normal o grande No alterado Unilateral (el agrandamiento puede ser bilateral, aun con síntomas unilaterales) Cálculos, diferencias de tamaño entre los riñones. Gas perinéfrico (pielonefritis enfisematosa) Pobre definición de la arquitectura calicial, edema focal polar y compresión y deformidad calicial focal. Tiempo de opacificación alargado Disminuida (global, en cuña o parcheada). Siluetas: visualización retardada y a veces persistente Zonas hipocaptantes

Pielonefritis crónica

Pequeño Irregular Bilateral

Deformidad y ensanchamiento calicial

Depende del grado de disfunción renal

Zonas lacunares hipocaptantes

Zonas hipercaptantes en focos de infección Ecogenicidad normal Deformidad a disminuida (global o focal). y disminución Aumento de tamaño renal de tamaño del contorno renal. Áreas quísticas Zonas hipodensas, Similar a urografía más visibles al y ecografía administrar contraste

DMSA: ácido dimercaptosuccínico.

siendo válido el uso de trimetroprima/sulfametoxazol (160/800 mg/12 h) o una cefalosporina del tipo de cefixima o ceftibuteno (400 mg/d). En caso de preferir la administración parenteral de antibióticos, la elección puede incluir cef- 273 triaxona, 1 g/24 h i.v. o i.m., o ciprofloxacino (400 mg/12 h, i.v.), durante 1 a 4

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Tabla 6.11. Etiología de la nefropatía obstructiva Intrarrenal Cristales Ácido úrico, oxalato, sulfamidas, metotrexato, aciclovir Pigmentos Mioglobina, hemoglobina Proteínas Paraproteínas, mucoproteínas Tracto urinario superior Cálculos Necrosis papilar Drepanocitosis, analgésicos Coágulos Esferas micóticas Pólipos ureterales Acúmulos micóticos Reflujo vesicoureteral, adinamia segmentaria del uréter Estrechez u obstrucción pieloureteral, estrechez ureterovesical, estrechez ureteral (radioterapia, cirugía retroperitoneal, tuberculosis), ureterocele, uréter retrocava, megauréter Tumores de pelvis renal y uréter Vasculitis Embarazo Ginecológicas: carcinoma de cuello uterino y miometrio; abscesos, tumores y quistes de ovario; endometriosis, mioma uterino; enfermedad inflamatoria pélvica Aneurisma de aorta o vasos ilíacos, vasos aberrantes Procesos retroperitoneales: fibrosis; tumores benignos (neurofibroma, paraganglioma, leiomioma); tumores malignos: liposarcoma, leiomiosarcoma, fibrosarcoma, linfomas Tumores de colon, páncreas, próstata Abscesos perirrenales, tuberculosis, brucelosis, sarcoidosis Procesos digestivos inflamatorios: enfermedad de Crohn, diverticulitis, absceso apendicular

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Tracto urinario inferior Vejiga: tumores; disfunción; vejiga neurógena; diabetes, esclerosis múltiple, accidente vascular cerebral, enfermedad de Parkinson, lesiones de la médula espinal; estenosis del cuello vesical o del meato urinario; fármacos: antidepresivos, L-dopa, bloqueadores del calcio, diacepam, anticolinérgicos Uretra: estrechez instrumental, quirúrgica, infecciosa o postraumática; tumores; valvas uretrales posteriores y anteriores, fimosis intensa; próstata; adenoma, carcinoma

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días, tras los cuales se puede pasar a terapéutica oral, que se mantendrá por espacio de 1 o 2 semanas adicionales. Otro posible esquema puede incluir un aminoglucósido (gentamicina 3-5 mg/kg de peso cada 24 h, i.m.) o aztreonam i . v . 1 g/8 h. En el caso de riesgo de infección por microorganismos resistentes, puede emplearse piperazilina/tazobactam 4/0,5 g/6-8 h, imipenem o meropenem, 1 g/6-8 h, todos por vía i.v. La curación debe confirmarse por una estricta vigilancia con urinocultivos. La prevención a formas crónicas debe ser particularmente cuidadosa en situaciones favorecedoras de la infección.

NEFROPATÍA OBSTRUCTIVA La obstrucción del flujo urinario producida por diversas causas (tabla 6.11) conduce a alteraciones anatómicas y funcionales del riñón, conocidas como nefropatía obstructiva. Cuadro clínico. El cuadro de la obstrucción aguda más frecuente en la práctica clínica está representado por el cólico nefrítico secundario a la litiasis. Consiste en intenso dolor, situado en la fosa lumbar, con irradiación característica, siguiendo el trayecto ureteral hasta los genitales, y síntomas de irritación urinaria baja. El dolor es de tipo cólico, intermitente, y suele acompañarse de vómitos y cierre intestinal, así como de gran inquietud. La obstrucción crónica más frecuente en la clínica es la debida a hipertrofia prostática. Tras un prolongado período de síndrome prostático, aparece la fase de fallo vesical, con dilatación retrógrada de todo el aparato urinario e insuficiencia renal, e incluso atrofia progresiva del parénquima si la situación persiste. En tal caso hay retención nitrogenada por disminución del filtrado glomerular, así como trastornos de la función tubular. Cualquier obstrucción favorece la infección urinaria. Tratamiento. Consiste en luchar contra el dolor, evitar la infección y eliminar la obstrucción. En la litiasis ureteral, mantener una abundante ingesta de líquidos, utilizar antiálgicos tipo AINE, así como baños calientes. En caso de cálculos no muy grandes (hasta 5-7 mm de diámetro) suele conseguirse la eliminación no intervencionista. Si el cálculo no avanza y la obstrucción es completa, está indicada la litotricia extracorpórea o endoscópica y, rara vez, la cirugía. Procede recordar que, tras la eliminación del obstáculo, cualquiera que sea su naturaleza, se produce una intensa diuresis y natriuresis postobstructiva, que es preciso controlar. Para la prevención de las recidivas véase más adelante «Aspectos metabólicos de la litiasis renal».

NEFROPATÍA POR REFLUJO Habitualmente, se produce por reflujo vesicoureteral, es decir, la regurgitación de la orina desde la vejiga hacia el uréter debida a una alteración congénita. Esto conduce a infecciones de orina y a la producción de un riñón pequeño con cicatrices irregulares en su superficie. A la larga, puede estable- 275 cerse proteinuria, hipertensión arterial e insuficiencia renal. El reflujo vesi-

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Tabla 6.12. Etiología de las nefropatías intersticiales Nefropatías intersticiales agudas Fármacos Antibióticos (penicilinas, cefalosporinas, rifampicina, etambutol, vancomicina, eritromicina, ciprofloxacina, sulfamidas, tetraciclinas), diuréticos (tiazidas, furosemida, ácido etacrínico, triamterene), AINE, anticonvulsivantes (fenitoína), omeprazol, ranitidina, alopurinol Infecciones Bacterianas (estreptococo, estafilococo, Salmonella, Brucella, Legionella, E. coli) Virales (Hantaan virus, citomegalovirus, Epstein-Barr), miscelánea (Leptospira, Mycoplasma, Rickettsia) Procesos neoplásicos Linfomas no hodgkinianos, leucemias, mieloma Alteraciones metabólicas Hipercalcemia, hiperuricemia Idiopáticas Nefropatía intersticial con uveítis, nefropatías por anticuerpos antimembrana basal tubular, sarcoidosis Nefropatías intersticiales crónicas Fármacos Analgésicos, litio, ciclosporina, tacrolimús Tóxicos Plomo, cadmio, mercurio, ácido aristolóquico (hierbas chinas) Procesos hematológicos Mieloma, leucemias, drepanocitosis, infiltración Alteraciones metabólicas Hipercalcemia, hipopotasemia, hiperuricemia, hiperoxaluria, cistinosis Procesos de base inmunológica Sarcoidosis, síndrome de Sjögren, rechazo trasplante renal, lupus Uropatía obstructiva crónica Hipertrofia prostática, reflujo vesicoureteral, litiasis coraliforme, anomalías congénitas Enfermedades hereditarias Nefronoptisis, enfermedad medular quística, síndrome de LawrenceMoon-Biedl, síndrome de Lowe Procesos glomerulares y proteinuria crónica Nefropatía por radiación Nefropatía de los Balcanes

coureteral se diagnostica mediante cistografía miccional, mientras que el estudio isotópico con 99mTc-DMSA (ácido dimercaptosuccínico) o, en su 276 defecto, mediante urografía intravenosa, permite poner de manifiesto la existencia de cicatrices renales.

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El tratamiento estriba en combatir la infección urinaria, establecer pautas profilácticas antiinfecciosas y recomendar los estudios familiares cuando se detecte algún caso. El tratamiento quirúrgico del reflujo sólo se puede considerar en niños muy pequeños. La nefrectomía está indicada en casos de hipertensión arterial en que se demuestre con claridad su origen en el riñón afectado.

NEFROPATÍAS INTERSTICIALES Se trata de un síndrome anatomoclínico cuya lesión inicial asienta en el intersticio renal. Su etiología es variada (tabla 6.12) y el tratamiento antietiológico es, con frecuencia, eficaz. Cuadro clínico. Cabe reconocer una forma aguda y otra crónica. Las formas agudas suelen traducirse por IRA con oliguria o con diuresis conservada. Las formas crónicas son de comienzo más solapado, y suelen descubrirse por una moderada proteinuria con polidipsia, poliuria y nicturia. La hipertensión arterial y los edemas son menos frecuentes que en las nefropatías glomerulares. A menudo, se observan episodios de hipotensión arterial secundarios a natriuresis exagerada. Diagnóstico. Es útil la demostración de proteinuria de tipo tubular selectivo, aunque con el tiempo puede convertirse en no selectiva. Hay hematuria microscópica o incluso macroscópica en caso de que el proceso se asocie a litiasis o necrosis de papila. En las formas crónicas se comprueban numerosas alteraciones funcionales: pérdida de la capacidad de concentración urinaria (con dieta seca la osmolaridad urinaria no supera los 450-550 mOsm/kg), pérdida de la capacidad de retener sodio (con dieta restrictiva se siguen perdiendo 150 a 200 mEq/d de sodio), disminución de la capacidad de acidificación urinaria y disminución de la capacidad de excreción de potasio. El examen histopatológico de la muestra obtenida por biopsia renal descubre, en las formas agudas, diversas lesiones, tales como edema e infiltración por células mononucleares y eosinófilos, necrosis y dilatación tubular y formación de granulomas. En las formas crónicas, lo más común es hallar infiltrados intersticiales por linfocitos y células plasmáticas, así como formación de colágeno. Los túbulos están dilatados adoptando en algunas áreas un aspecto seudo a tiroideo, y la membrana basal de los túbulos está engrosada. A menudo hay nefroangiosclerosis. En algunas formas etiológicas (analgésicos, fundamentalmente) es frecuente la necrosis papilar. Tratamiento. Debe ser enérgico y dirigido contra la causa, pues con ello se puede evitar la progresión hacia la IRC.

NEFROPATÍAS TÓXICAS Son alteraciones funcionales y/o estructurales del riñón causadas por productos químicos, farmacológicos o biológicos, ya sea directamente o a través de sus metabolitos, y que pueden tener una procedencia externa o ser 277 producidos por el propio organismo. Son causa de un 10% de casos de IRC y de un 20% de IRA. Se expresan en tres formas clínicas (tabla 6.13): IRA,

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Tabla 6.13. Nefropatías tóxicas Insuficiencia renal aguda Prerrenal o funcional Anafilaxia Inhibidores de las prostaglandinas: ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos Renal Citotóxica Antibióticos: aminoglucósidos, cefalosporinas, anfotericina, tetraciclina y otros Contrastes radiológicos yodados Otras sustancias: ciclosporina, metoxiflurano Inmunológica Hipersensibilidad aguda tubulointersticial: meticilina, penicilinas sintéticas, rifampicina, sulfamidas, tiacidas, furosemida Obstructiva intrarrenal: sulfamidas, ácido úrico, oxalato, metotrexato Posrenal (fibrosis retroperitoneal): metisergida Nefropatía tubulointersticial crónica Analgésicos: fenacetina, ácido acetilsalicílico Metales pesados: plomo, cadmio Litio Glomerulopatías Glomerulonefritis: heroína, anfetaminas, disolventes orgánicos Síndrome nefrótico: oro, mercurio, penicilamina, anticonvulsionantes, trimetadiona, mefenitoína, captopril Tabla 6.14. Clasificación de las tubulopatías Glucosuria renal Fosfaturias Hipofosfatemia familiar Hiperfosfaturia de origen tumoral Hiperfosfaturia asociada a otra tubulopatía Aminoacidurias Cistinuria Síndrome de Fanconi Acidosis tubular renal Diabetes insípida nefrogénica

nefropatía tubulointersticial crónica y glomerulopatía. Desde el punto de vista de la práctica clínica, los nefrotóxicos más frecuentes son los aminoglucósidos, los AINE y los contrastes radiológicos. 278

ENFERMEDADES DEL TÚBULO RENAL

Nefrología

Llamadas también tubulopatías, son disfunciones tubulares específicas en las que existe escasa o nula afección de la función glomerular. Pueden ser simples o complejas, según se comprometa una o varias funciones a la vez. Con frecuencia representan una alteración primitiva, en general heredada, del transpor-

Tabla 6.15. Clasificación de las malformaciones congénitas del riñón Agenesia renal Hpoplasia renal Riñón enano Oligomeganefronia Hipoplasia renal segmentaria Displasia renal Riñón multiquístico Displasia asociada a obstrucción Displasia renal familiar Anomalías de posición y forma Ectopia y fusión renales Duplicidad piélica Riñón supernumerario Hidronefrosis congénita

te tubular, aunque pueden aparecer también secundariamente a otras enfermedades o a la administración de medicamentos o tóxicos. En la tabla 6.14 aparece su clasificación. El prototipo de tubulopatía es el síndrome de Debré-Toni-Fanconi o, simplemente, síndrome de Fanconi, consistente en una disfunción múltiple del túbulo proximal y caracterizado por un trastorno en la reabsorción de glucosa, aminoácidos, fosfato y, con frecuencia, también de bicarbonato. Se expresa clínicamente por glucosuria, aminoaciduria generalizada no específica, hiperfosfaturia y acidosis tubular proximal. Puede ser idiopático o secundario a enfermedades genéticas y adquiridas, o debido a medicamentos y tóxicos. Otra tubulopatía importante es la acidosis tubular renal, síndrome consistente en acidosis metabólica causada por un defecto en la reabsorción tubular renal de bicarbonato y/o excreción urinaria de ion hidrógeno.

MALFORMACIONES CONGÉNITAS Y ENFERMEDADES QUÍSTICAS DEL RIÑÓN Aproximadamente el 10% de la población nace con alguna malformación del sistema urinario. Entre ellas, las formas esporádicas son más frecuentes que las

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Tabla 6.16. Clasificación de las malformaciones renales quísticas Displasias renales quísticas (v. tabla 6.15) Enfermedad renal medular quística. Nefronoptisis Autosómica recesiva Autosómica dominante Síndromes autosómicos recesivos con manifestaciones extrarrenales Enfermedades renales quísticas con diferenciación metanéfrica normal Quiste simple Riñón en esponja Poliquistosis renal autosómica recesiva Poliquistosis renal autosómica dominante Esclerosis tuberosa Enfermedad de von Hippel-Lindau Quistes neoplásicos Quistes inflamatorios Quistes de origen no tubular Quistes parapélvicos Divertículos pelvicaliciales

hereditarias. La clasificación de las malformaciones congénitas se refiere en la tabla 6.15. La más frecuente (4% de la población) es la duplicidad piélica, anomalía consistente en que el riñón tiene dos pelvis que forman dos uréteres. Puede ser unilateral o bilateral, completa o parcial. Es causa de infecciones urinarias recidivantes.

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Nefrología

Tabla 6.17. Tipos de cálculos y sus causas principales Litiasis cálcica (oxalato o fosfato) Hipercalciuria absortiva Hipercalciuria renal Acidosis renal tubular distal Hipercalciuria secundaria a hipercalcemia Hiperuricosuria Hiperoxaluria Hipocitraturia Litiasis cálcica idiopática Litiasis úrica Gota primaria Hemopatías Enfermedades digestivas Ingesta excesiva de purinas Administración de fármacos Litiasis úrica idiopática Litiasis cistínica Cistinuria Litiasis infecciosa (estruvita) Asociada a infecciones urinarias por gérmenes productores de ureasa

Las enfermedades quísticas del riñón constituyen un grupo heterogéneo de enfermedades, congénitas o adquiridas, que tienen en común la existencia de quistes renales. En la tabla 6.16 se presenta su clasificación. Los más frecuentes son los quistes renales simples, solitarios o múltiples, que suelen ser intrascendentes y que se descubren durante la práctica de una ecografía abdominal. En cambio, tiene una gran trascendencia clínica la poliquistosis renal hereditaria. Hay una forma de tipo autosómico recesivo en la que se asocian los quistes renales con una fibrosis hepática congénita y dilatación no obstructiva de los conductos biliares intrahepáticos (enfermedad de Caroli). Tiene más importancia epidemiológica la forma autosómica dominante (por mutación de los genes PKD1 o PKD2, responsables del 85 y 15% de casos, respectivamente) que, junto con el riñón, puede afectar a otras vísceras (hígado, páncreas, bazo), así como a los sistemas cardiovascular (aneurismas, valvulopatías), digestivo (diverticulosis) y musculosquelético (hernias). El cuadro clínico consiste en dolor abdominal (a consecuencia de diversas complicaciones de los quistes), palpación de masas renales o hepatomegalia quística, hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica. Un 5 a 10% de pacientes presentan aneurismas intracraneales, con eventual hemorragia subaracnoidea. 281

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Tabla 6.18. Estudio metabólico de la litiasis renal A. Pruebas de laboratorio Dieta con 400 mg/día de calcio

Dieta libre

Calcio Ácido úrico Fosfato Cloro PTH/vitamina D Proteínas totales Sedimento pH Proteínas Prueba de cistina Oxalato Citrato Creatinina Cultivo

Sangre*

Orina*

Orina*

2 2 2 1 1 2 – – – – – – 2 –

2 2 2 – – – 2 2 1 1 1 2 2 1

1 1 – – – 1 – 1 – – – – 1 –

B. Valores normales en orina Valor normal o límite superior Sustancia Calcio** (mg/24 h) (mg/kg/24 h) Ácido úrico (mg/24 h) Fósforo** (mg/24 h) Oxalato (mg/24 h) Citrato (mg/24 h) Cistina (análisis cualitativos)

Varón

Mujer

300 4 800 900 40 300-900 Negativo

250 4 750 1 350 40 300-900 Negativo

* Veces que se recoge una muestra en 24 h. ** Modificable por la dieta.

ASPECTOS METABÓLICOS DE LA LITIASIS RENAL Los cálculos renales contienen un núcleo orgánico y una porción cristalina constituida en el 70% de los casos por sales de calcio, en el 20% por estruvita y en el 5% por ácido úrico. Su prevalencia es notable (5% de la población) y, además, tienen una gran propensión a la recidiva. En la tabla 6.17 se expo282 nen las diversas causas de litiasis renal. Las hipercalciurias subyacen en el 60% de casos.

Nefrología

Cuadro clínico. Mientras el cálculo permanece en la papila o el sistema excretor, puede ser asintomático u ocasionar hematuria (macroscópica o microscópica). Cuando se desprende y ocluye la vía urinaria, provoca el clásico cólico renal (v. antes «Nefropatía obstructiva»). Estudio metabólico. Tiene por objeto identificar la alteración específica, para poder aplicar la profilaxis y terapia adecuadas. Aparte de una cuidadosa anamnesis familiar, es importante realizar unas pruebas de laboratorio, consistentes en tres recogidas de orina de 24 horas, dos con dieta libre y otra con una dieta que contiene 400 mg/d de calcio (tabla 6.18). En el caso de que el paciente haya expulsado algún cálculo, éste deberá ser analizado. El estudio se completa con una radiografía abdominal simple y, si se sospecha una obstrucción o la presencia de cálculos radiotransparentes (úrico), con una ecografía abdominal y/o urografía intravenosa. Tratamiento. Tanto durante el cólico nefrítico como en la fase asintomática, el paciente debe ingerir abundante líquido (a excepción de leche y té, que son ricos en calcio y oxalato, respectivamente), con el fin de alcanzar una diuresis de 2 L/d. Para otros aspectos terapéuticos generales, véase antes en «Nefropatía obstructiva». Aparte de ello, hay que establecer un tratamiento específico, según el tipo de litiasis, para prevenir la formación de Tabla 6.19. Tumores de riñón Tumores benignos Adenoma Oncocitoma Angiomiolipoma Otros tumores benignos Tumores malignos Carcinoma de células renales Nefroblastoma o tumor de Wilms Sarcomas renales Tumores uroteliales (vías urinarias superiores: pelvis y uréter) Tumores metastásicos

nuevos cálculos. Litiasis cálcica. En la hipercalciuria absortiva, actualmente no se recomienda restringir calcio en la dieta (por el riesgo de una mayor absorción de oxalato). En cambio, es útil la restricción de sal y la administración de hidroclorotiazida (25-50 mg/d) con la precaución de no provocar hipopotasemia, o bien amilorida. En la hipercalciuria renal, hidroclorotiazida (50-100 mg/d). En la acidosis renal tubular, administrar bicarbonato sódico (0,5-2 mEq/kg/d) o una solución alcalinizante a base de citrato sódico, citrato potásico y ácido cítrico. En las hipercalcemias, identificar la causa y tratarla. Las hiperuricosurias se corregirán según pautas correspondientes (v. más adelante). En la hiper- 283 oxaluria se aconseja administrar piridoxina (25-1000 mg/d), reducir el oxa-

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lato de la dieta, suministrar carbonato cálcico (1-4 g/d) para que se una al oxalato en la luz intestinal y se convierta en no absorbible y, en casos difíciles, administrar un quelante de oxalato (colestiramina, 4 g 3 veces/d). Litiasis por cálculos de estruvita. Debe ser tratada de forma exhaustiva, por las complicaciones a las que propende: nefropatía obstructiva, pielonefritis y nefritis intersticial. Hay que combinar la terapia antiinfecciosa con litotricia o procedimientos quirúrgicos. Antes de la litofragmentación se inicia un tratamiento antibiótico, según antibiograma. Litiasis úrica. Procede mantener el pH urinario por encima de 6,5 con los alcalinizantes antes mencionados y reforzando eventualmente su efecto con 250 mg de acetazolamida al acostarse. La eliminación urinaria de urato se consigue con una dieta pobre en purinas y la administración de alopurinol (100-300 mg/d). Litiasis cistínica. Aumentar el pH urinario a 7-7,5 y, eventualmente, administrar fármacos (D-penicilamina, alfamercaptopropionglicina, captopril) que convierten la cistina en cisteína, mucho más soluble.

TUMORES DEL APARATO URINARIO Los más comunes son el cáncer de próstata (v. «Oncología») y el cáncer de vejiga. En la tabla 6.19 se muestra la clasificación de los tumores renales. El más frecuente en el adulto es el carcinoma de células renales, antiguamente llamado también hipernefroma o tumor de Grawitz. Predomina en el sexo masculino (relación 3/1), entre los 50 y 70 años de edad. Clínicamente, se manifiesta por la tríada hematuria, dolor y masa palpable, aunque actualmente se diagnostica con mayor frecuencia de modo incidental durante la práctica de una ecografía abdominal. Causa con frecuencia un síndrome paraneoplásico. Para su diagnóstico y estudio de extensión se emplean la ecografía, TC, RM y punción ecodirigida. Para su pronóstico tiene importancia la clasificación TNM:

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Nefrología

Estadio T1: tumor menor de 7 cm de eje máximo, confinado al riñón. Estadio T2: tumor mayor de 7 cm que no afecta la grasa perirrenal. Estadio T3a: tumor que afecta o invade cápsula, grasa perirrenal o produce un trombo venoso que migra por la vena cava inferior por debajo del diafragma. Estadio T3b: tumor con trombo tumoral que migra por la vena cava inferior hasta el nivel supradiafragmático. Estadio T4: tumor que afecta y atraviesa la fascia de Gerota, pudiendo infiltrar órganos vecinos. La posible afección ganglionar local aparece reflejada en la clasificación N después del examen histopatológico y que puede ser Nx (desconocida), N0 (sin afección ganglionar), N1 (afección de 1 ganglio) o N2 (afección de varios ganglios regionales). Las metástasis a distancia se reflejan en la clasificación M, pudiendo ser Mx (desconocida, no investigada), M0 (sin afección metastásica o a distancia) o M1 (aparición de metástasis a distancia). La supervivencia es de un 95% para el estadio T1, un 80-90% para el T2, un 40-60% para el T3 y un 20-30% para el T4. En caso de afección ganglionar se reduce a un 7-15%, y si existen metástasis a distancia, es tan sólo del 2,5% a los 5 años. El único tratamiento curativo es la nefrectomía parcial o total.

ENFERMEDADES DE LA PRÓSTATA Para el cáncer de próstata (v. «Oncología»).

PROSTATITIS Consiste en una inflamación aguda o crónica de la próstata, sea de etiología infecciosa o no. La prostatitis aguda es causada, en general, por E. coli u otros gérmenes gramnegativos. Se manifiesta por fiebre, síndrome cistítico (disuria, polaquiuria, urgencia miccional) acompañado por discretos signos de obstrucción uretral, así como dolor o molestia en la región perineal. Al tacto rectal se halla una próstata aumentada de tamaño y dolorosa. En la prostatitis bacteriana crónica, los síntomas locales suelen ser escasos y, al tacto, la próstata no presenta alteraciones. La enfermedad se manifiesta por episodios recurrentes de cistitis o pielonefritis. Cuando se presenta este cuadro clínico y no existen anomalías urológicas que lo justifiquen, hay que proceder al cultivo de la secreción prostática. Para ello se obtiene una muestra de 10 mL de orina al comienzo de la micción (muestra uretral), otra de 10 mL del chorro medio (muestra vesical) y una tercera muestra mediante el masaje de la glándula (secreción prostática). El diagnóstico de prostatitis bacteriana se establece cuando el número de UFC/mL es 10 veces superior en la tercera muestra, respecto a las dos primeras. El tratamiento debe dirigirse mediante la práctica frecuente del antibiograma y prolongarse varios meses.

HIPERPLASIA NODULAR DE PRÓSTATA

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cida), N0 (sin afección ganglionar), N1 (afección de 1 ganglio) o N2 (afección de varios ganglios regionales). Las metástasis a distancia se reflejan en la clasificación M, pudiendo ser Mx (desconocida, no investigada), M0 (sin afección metastásica o a distancia) o M1 (aparición de metástasis a distancia). La supervivencia es de un 95% para el estadio T1, un 80-90% para el T2, un 40-60% para el T3 y un 20-30% para el T4. En caso de afección ganglionar se reduce a un 7-15%, y si existen metástasis a distancia, es tan sólo del 2,5% a los 5 años. El único tratamiento curativo es la nefrectomía parcial o total.

ENFERMEDADES DE LA PRÓSTATA Para el cáncer de próstata (v. «Oncología»).

PROSTATITIS Consiste en una inflamación aguda o crónica de la próstata, sea de etiología infecciosa o no. La prostatitis aguda es causada, en general, por E. coli u otros gérmenes gramnegativos. Se manifiesta por fiebre, síndrome cistítico (disuria, polaquiuria, urgencia miccional) acompañado por discretos signos de obstrucción uretral, así como dolor o molestia en la región perineal. Al tacto rectal se halla una próstata aumentada de tamaño y dolorosa. En la prostatitis bacteriana crónica, los síntomas locales suelen ser escasos y, al tacto, la próstata no presenta alteraciones. La enfermedad se manifiesta por episodios recurrentes de cistitis o pielonefritis. Cuando se presenta este cuadro clínico y no existen anomalías urológicas que lo justifiquen, hay que proceder al cultivo de la secreción prostática. Para ello se obtiene una muestra de 10 mL de orina al comienzo de la micción (muestra uretral), otra de 10 mL del chorro medio (muestra vesical) y una tercera muestra mediante el masaje de la glándula (secreción prostática). El diagnóstico de prostatitis bacteriana se establece cuando el número de UFC/mL es 10 veces superior en la tercera muestra, respecto a las dos primeras. El tratamiento debe dirigirse mediante la práctica frecuente del antibiograma y prolongarse varios meses.

HIPERPLASIA NODULAR DE PRÓSTATA Conocida también como adenoma de próstata, es la afección urológica más frecuente. Se trata de un aumento de volumen de la próstata, hormonodependiente, que consiste en la formación de nódulos de hiperplasia adenofibromiomatosa de la parte periuretral de la próstata, que comprime y atrofia la zona periférica de la glándula y causa obstrucción de la luz uretral. Provoca el síndrome clínico de prostatismo, caracterizado por polaquiuria, principalmente nocturna, disuria, disminución de la potencia del chorro y goteo posmiccional. En la fase más avanzada, causa residuo posmiccional y final284 mente nefropatía obstructiva. El diagnóstico se establece mediante tacto rectal, que descubre una glándula aumentada de volumen, pero lisa, regular y

Nefrología

homogénea. Las concentraciones sanguíneas de antígeno específico de la próstata (PSA) se corresponden con la cantidad de tejido prostático, y no suelen superar los 4 ng/mL. Cifras superiores a 10 ng/mL deben hacer sospechar la existencia de un carcinoma. El tratamiento médico se basa en la administración de un inhibidor de la 5-α-reductasa, finasterida (5 mg/d) o de un bloqueador β1-adrenérgico, por ejemplo, doxazosina (2-4 mg/d). El primero (que puede causar impotencia) estaría indicado preferentemente en casos de intensa hipertrofia, mientras que el segundo (que puede ocasionar hipotensión arterial) se emplearía sobre todo ante hipertrofias pequeñas pero muy obstructivas. Se han introducido bloqueadores alfaadrenérgicos de acción selectiva sobre la próstata (p. ej., tamsulosina a dosis de 0,4 mg/d), que carecen de efecto hipotensor. Si fracasa el tratamiento médico y existe un gran residuo posmiccional, se recurrirá a la resección transuretral de la glándula cuando ésta no es muy grande, o en caso contrario, a la adenomectomía suprapúbica.

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Sección 7 REUMATOLOGÍA Y ENFERMEDADES SISTÉMICAS

APROXIMACIÓN AL ENFERMO REUMATOLÓGICO

ANAMNESIS El protagonista de la anamnesis es el dolor, del que debe precisarse su comienzo (brusco o progresivo), las circunstancias que le acompañaron (p. ej., sobreesfuerzo, exposición al sol), localización, eventual asociación con rubor, tumefacción e impotencia funcional, así como la presencia de datos no articulares.

EXPLORACIÓN FÍSICA Se procede a la inspección, palpación y examen de la movilidad de las articulaciones de modo sistemático, siguiendo un orden y estableciendo la comparación entre ambos lados.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Tienen particular utilidad la radiografía, la TC, la gammagrafía y la RM, mientras que entre las pruebas de laboratorio destaca el examen del líquido articular, según el cual, desde el punto de vista clínico, el derrame articular puede ser de tres tipos: I. No inflamatorio. El número de leucocitos es inferior a 2 3 109/L (2 000/µL) y los polimorfonucleares representan menos del 25%. El líquido es claro, amarillento, y deja leer a su través. Este tipo de líquido aparece en las artropatías postraumáticas, las artrosis, las osteocondritis y las artropatías neuropáticas. II. Inflamatorio. El número de leucocitos está comprendido entre 2 3 109/L y 50 3 109/L; los polimorfonucleares superan el 50%. El líquido es amarillento, traslúcido u opaco en función del número de células, y no deja leer a su través. Este tipo de líquido se observa en la fiebre reumática, la gota, la enfermedad por depósito de cristales de pirofosfato, la artritis reumatoide y otros reumatismos inflamatorios. III. Infeccioso. El número de células es superior a 50 3 109/L, y la proporción de polimorfonucleares es de más del 75%. El líquido es turbio y opaco, siendo propio de las artritis infecciosas. Por tinción o por cultivo pue- 287 den ponerse al descubierto los gérmenes causales.

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De todos modos, entre los tres tipos puede producirse un importante solapamiento.

ARTRITIS REUMATOIDE Concepto y etiopatogenia. Es una enfermedad sistémica, de etiología desconocida, caracterizada por una sinovitis erosiva que afecta, sobre todo, a las pequeñas articulaciones de las manos y los pies, de forma simétrica. El curso suele ser crónico. La artritis reumatoide (AR) afecta entre el 0,5 y el 1% de la población. Puede presentarse a cualquier edad, aunque su máxima incidencia se sitúa entre los 40 y los 60 años de edad. Predomina en la mujer en una proporción de 3:1 en relación con el varón. Se considera que la enfermedad reumatoide es el resultado de la acción de un antígeno desencadenante en un individuo con una predisposición genética. Anatomía patológica. La sinovial reumatoide, engrosada y edematosa, presenta vellosidades que hacen relieve en la cavidad articular. El tejido sinovial se adhiere a los bordes del cartílago hialino y se transforma en un tejido de granulación o pannus que, progresivamente, destruye y reemplaza al cartílago. Las superficies opuestas quedan conectadas por masas de fibrina, que pueden organizarse y provocar anquilosis fibrosa u ósea. Si hay grandes destrucciones epifisarias, los segmentos óseos pierden su alineación normal y se producen desviaciones y luxaciones. La alteración histológica del nódulo reumatoide (véase más adelante) es muy característica. Sus elementos se distribuyen en tres zonas: una central, necrótica, con material fibrinoide; una intermedia constituida por histiocitos dispuestos en empalizada y, a su alrededor, una zona de límites imprecisos, con gran infiltración por células redondas, tejido fibroso y vasos sanguíneos. Todo ello constituye el denominado granuloma reumatoide. Cuadro clínico. Consiste en la aparición de rigidez matutina de las manos, que luego se concreta en una artritis simétrica, afebril, que suele predominar en las pequeñas articulaciones, aunque puede afectar otras más grandes. No se trata únicamente de artralgias, sino que son evidentes los signos inflamatorios (tumefacción, aumento de calor local, limitación de la movilidad y aumento de dolor a la movilización). El cuadro evoluciona crónicamente, con remisiones y exacerbaciones a lo largo de los años, pudiendo desembocar en anquilosis y grandes deformidades. Entre las manifestaciones extraarticulares hay que señalar los nódulos reumatoides, localizados en el tejido subcutáneo de la zona olecraneana, superficie de los dedos, las rodillas y la zona tibial, preferentemente. Pueden aparecer diversos tipos de vasculitis, alteraciones pulmonares (pleuritis, fibrosis intersticial, nódulos), oculares (episcleritis) o síndrome de Sjögren. Bajo el nombre de síndrome de Felty se agrupa la asociación de AR, esplenomegalia y neutropenia. Puede haber bursitis y tendosinovitis. Tras años de evolución, no es excepcional la amiloidosis. Las radiografías muestran osteoporosis epifisarias, erosiones de la 288 superficie articular que evolucionan a lo largo del tiempo hacia la destruc-

Reumatología y enfermedades sistémicas

ción y la sínfisis articular. El laboratorio descubre una velocidad de sedimentación globular (VSG) acelerada, proteína C reactiva (PCR) positiva, anemia normocítica y positividad del factor reumatoide (en casos seropositivos). El 30% de casos son seronegativos. Los anticuerpos anticitrulina (conocidos también como antifilagrina o antiqueratina) han demostrado una sensibilidad del 80% y una especificidad del 90% para el diagnóstico de la enfermedad, y también son determinantes para su pronóstico. El líquido sinovial es de tipo inflamatorio. Los criterios diagnósticos aceptados son los del American College of Rheumatology: a) rigidez articular matutina de al menos una hora de duración antes de su mejoría máxima; b) artritis de 3 o más áreas articulares; al menos 3 de ellas tienen que presentar simultáneamente hinchazón de tejidos blandos o líquido sinovial (no sólo crecimiento óseo) observados por un médico; las 14 posibles áreas articulares (una por lado) son las interfalángicas proximales, las metacarpofalángicas, las muñecas, los codos, las rodillas, los tobillos y las metatarsofalángicas; c) artritis de las articulaciones de las manos, manifestada por hinchazón en al menos una de las siguientes áreas articulares: muñeca, metacarpofalángicas o interfalángicas proximales; d) artritis simétrica, con afección simultánea de las mismas áreas articulares (como se exige en b) en ambos lados del cuerpo (se acepta la afección bilateral de interfalángicas proximales, metacarpofalángicas o metatarsofalángicas, aunque la simetría no sea absoluta); e) nódulos reumatoides, subcutáneos, sobre prominencias óseas o en superficies extensoras o en regiones yuxtaarticulares, observados por un médico; f) demostración de cantidades anormales de «factor reumatoide» sérico por cualquier método, que sea positivo en menos del 5% de los controles normales, y g) alteraciones típicas de artritis reumatoide en las radiografías posteroanteriores de las manos y de las muñecas, que pueden incluir erosiones o descalcificación ósea indiscutible, localizada o más intensa junto a las articulaciones afectadas (la presencia única de alteraciones artrósicas no sirve como criterio). Se afirma que un enfermo tiene una artritis reumatoide si satisface al menos 4 de los 7 criterios expuestos. Los criterios a y d deben tener una duración de al menos 6 semanas. No se excluyen los enfermos con dos diagnósticos clínicos. Tratamiento. Además de las medidas generales (reposo alternado con ejercicio físico), se emplean los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (p. ej., indometacina 100-150 mg/d, diclofenaco 100 a 150 mg/d, piroxicam 20 mg/d, naproxeno 1 000 mg/d y otros), al objeto de reducir el dolor y la inflamación. Tras dosis iniciales más altas, hay que emplear siempre una dosis de mantenimiento. Como tratamiento de fondo, se utilizan medicamentos que inducen la remisión y evitan la progresión de la enfermedad, tales como sales de oro, antipalúdicos de síntesis (p. ej., sulfato de cloroquina 0,25 g/d), D-penicilamina, ciclosporina A o metotrexato (dosis única semanal de 7,5 a 15 mg p.o.) o leflunomida. En casos muy difíciles cabe recurrir a pequeñas dosis de glucocorticoides del tipo de la prednisona, preferiblemente por las mañanas y a días alternos. Las medidas quirúrgicas (artroplastia de cadera y tendosinovectomía) pueden ser útiles en circunstancias especiales. Recientemente, se 289 están introduciendo diversos anticuerpos monoclonales (etanercept, infliximab

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y adalimumab) en un intento de bloquear las citocinas que intervienen en el proceso inflamatorio. Se está ensayando también el trasplante autogénico de médula ósea.

REUMATISMOS CRÓNICOS AFINES A LA ARTRITIS REUMATOIDE

ARTRITIS CRÓNICA JUVENIL Llamada también enfermedad de Still, es una artritis crónica (más de 3 meses de duración) en pacientes de menos de 16 años de edad. La Liga Internacional de Asociaciones para Reumatología admite numerosas formas clínicas: a) artritis sistémica; b) oligoartritis; c) poliartritis con FR negativo; d) poliartritis con FR positivo; e) artritis psoriásica; f) artritis relacionada con entesitis, y g) otras artritis. La forma sistémica se caracteriza por una artritis acompañada o precedida de fiebre diaria de, al menos, 2 semanas de duración, con comprobación de al menos 3 días consecutivos, junto con uno o más datos siguientes: a) erupción eritematosa, evanescente, no fija; b) adenopatías generalizadas; c) hepatomegalia o esplenomegalia, y d) serositis. El tratamiento de las formas sistémicas se basa en el empleo de glucocorticoides (0,5-1 mg/kg/d) e inmunodepresores. En las demás formas, la terapia es parecida a la de la AR.

ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO Se parece a la forma sistémica de la artritis crónica juvenil; aparece después de los 16 años en forma de picos febriles, poliartritis, erupción cutánea, odinofagia y poliadenia. Con frecuencia responde a dosis elevada de AAS.

ESPONDILOARTROPATÍAS En este grupo se incluyen artropatías de etiología desconocida que tienen en común la presencia de: a) artritis periférica, por lo general asimétrica, que predomina en extremidades inferiores y es seronegativa (factor reumatoide negativo); b) sacroileítis radiológica con espondilitis anquilosante o sin ella; c) presencia de entesopatía (afección de los lugares donde se insertan los ligamentos y tendones); d) manifestaciones mucocutáneas, oculares, intestinales o genitourinarias; e) tendencia a la agregación familiar, y f) elevada prevalencia del antígeno HLA-B27.

ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Llamada también espondiloartritis anquilopoyética o enfermedad de Bechterew, es una afección inflamatoria del raquis que afecta en todos los casos a las articulaciones sacroilíacas y, con menor frecuencia, a las articulaciones periféricas, y que evoluciona con acusada tendencia a la anquilosis. Predomina en el varón, y suele iniciarse entre los 20 y 40 años de edad, 290 cursa de forma lenta, con dolor y rigidez lumbar o en las nalgas, sobre todo

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de madrugada, simulando a veces una ciatalgia bilateral. Con bastante frecuencia el proceso se asocia a iritis recidivante y a entesitis (inflamación en la unión del tendón con el hueso) en forma de talalgia por tendinitis aquiliana o fascitis plantar. La fase de comienzo dura varios años, durante los cuales la exploración es relativamente normal, a menos que exista alguna artritis periférica. Más tarde cabe objetivar datos de rigidez y rectificación lumbar, aumento de cifosis dorsal, rigidez cervical, disminución de la excursión respiratoria y otras. Tras años de evolución, el proceso acaba con la anquilosis vertebral. La exploración radiológica permite objetivar las modificaciones de las articulaciones sacroilíacas (alteración de la interlínea, erosiones y esclerosis, para acabar en fusión y osificación). En el raquis, tras la lesión inicial en forma de erosión del ángulo anterior de los cuerpos vertebrales, aparece la cuadratura de los cuerpos vertebrales y sindesmófitos (uniones) entre diversos cuerpos vertebrales. El laboratorio es útil para el diagnóstico, pues más del 90% de pacientes tienen presente el antígeno HLA-B27, el cual en la población general se da en menos del 10% de los sujetos. El cuadro no debe confundirse con la hiperostosis vertebral anquilosante, descrita por Forestier y Rotés-Querol, en la que existe calcificación y osificación del ligamento vertebral común anterior que se opone a los cuerpos vertebrales. En esta afección las sacroilíacas están indemnes y el HLAB27 es negativo. El tratamiento consiste en la administración crónica de AINE (p. ej., fenilbutazona 200 mg/d, indometacina 100 mg/d, diclofenaco 100-150 mg/d, piroxicam 10-20 mg/d u otros), reposo en cama dura, fisioterapia para evitar las posturas poco adecuadas y las anquilosis en posición inadecuada. En las formas resistentes a los AINE, puede ser de utilidad el infliximab (anticuerpo dirigido contra el TNF-α).

ARTRITIS PSORIÁSICA Es un artropatía inflamatoria y seronegativa que se manifiesta en sujetos psoriásicos. La psoriasis precede cronológicamente a la artritis en más del 60% de los casos y, a menudo, durante muchos años. Ambas enfermedades pueden tener un comienzo simultáneo o bien, en el 25% de los casos, la artritis se manifiesta antes de la psoriasis. El HLA-B27 se encuentra en un 30-60% de los enfermos con sacroileítis o espondilitis anquilosante. La artritis psoriásica tiene, en líneas generales, una evolución moderadamente progresiva, aunque puede haber casos excepcionales graves. El tratamiento de la artritis se basa en la administración continuada de AINE, y se han observado resultados favorables con antirreumáticos de acción lenta, como las sales de oro. También se han obtenido resultados favorables con salazopirina (2 g/d), metotrexato (7,5-15 mg por semana, en 291 dosis única, que sería el fármaco de elección), ciclosporina A y el etarnecept

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(anti-TNF-α). Se recomendará reposo en los períodos de brote, así como medidas locales adecuadas para las articulaciones afectadas.

ARTRITIS REACTIVA La artritis reactiva es una inflamación articular no supurada que se manifiesta después de una infección en otra localización del organismo; aunque la infección sea conocida, no es posible identificar el germen en las articulaciones afectadas con los medios de investigación habituales. En un 60-90% de los casos se observa positividad del HLA-B27. Desde el punto de vista etiológico se reconocen tres formas fundamentales: 1. Artritis reactiva enterocolítica, tras infecciones causadas por Salmonella, Shigella y, sobre todo, Yersinia enterocolitica. 2. Artritis reactiva adquirida sexualmente, en relación a una uretritis, en general, no gonocócica. El síndrome de Reiter que se caracteriza por la tríada artritis, conjuntivitis y uretritis es el prototipo de artritis reactiva. 3. Otras formas, tras diversas infecciones bacterianas, por Mycoplasma, Borrelia burgdorferi o, incluso, tuberculosis (reumatismo de Poncet). El cuadro clínico de la artritis aparece 1-2 semanas después de la infección inicial, se localiza preferentemente en las extremidades inferiores y suele durar menos de 6 meses, aunque es frecuente que se produzcan recidivas. El tratamiento antibiótico de la infección inicial sólo está indicado si es reciente. Por lo demás, la terapia es parecida a la de la AR.

ARTRITIS DE LAS ENFERMEDADES INFLAMATORIAS DEL INTESTINO Tanto en la colitis ulcerosa como en la enfermedad de Crohn puede haber artritis, sobre todo de rodillas y tobillos, que se inicia, en general, después de la afección intestinal, aunque puede suceder lo contrario. Un 60-90% de enfermos con la enfermedad de Whipple (v. «Síndrome de malabsorción intestinal») también sufren oligoartritis o poliartritis.

SÍNDROME SAPHO Engloba un cuadro consistente en sinovitis, acné, pustulosis, hiperostosis y osteítis.

ARTRITIS POR MICROCRISTALES

GOTA Con el término gota se designan las manifestaciones clínicas producidas por el depósito de cristales de urato monosódico sobre todo en la cavidad articular, pero también en otros tejidos. Esta precipitación de cristales es consecuencia directa del aumento de la concentración de ácido úrico en el suero. En la sec292 ción de «Metabolismo» se exponen los mecanismos por los que se llega a producir un aumento de uricemia.

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Cuadro clínico. Consiste en accesos de artritis gotosa, caracterizados por la clásica podagra, es decir, inflamación aguda de la articulación metatarsofalángica del dedo gordo del pie (con dolor espontáneo que aumenta al simple contacto con la sábana, enrojecimiento, calor e impotencia funcional) y, a veces, en otras localizaciones: tarso, tobillo, bolsa preaquílea, rodilla, muñeca, etc. El inicio del ataque puede estar relacionado con una comida copiosa, abuso de bebidas alcohólicas, intervención quirúrgica o inicio del tratamiento hipouricemiante. Tras el acceso no quedan secuelas. Al cabo de un tiempo prolongado de evolución de la enfermedad, pueden aparecer en diversas partes del organismo (lóbulos de las orejas, superficie de extensión de los codos, en proximidad de diversas articulaciones), acumulaciones de cristales de ácido úrico, llamados tofos, cuyo color blanquecino a menudo transparenta a través de la piel. La gota úrica se puede asociar con litiasis renal (por cálculos de ácido úrico), obesidad y afecciones que, a su vez, se asocian con ésta (HTA, dislipemia). El diagnóstico queda asegurado mediante la identificación de los cristales de urato monosódico (en el líquido sinovial o a partir de los tofos). Puede contribuir al diagnóstico hallar hiperuricemia (aunque ésta no es suficiente para iniciar el tratamiento) o comprobar una nefrolitiasis úrica. Tratamiento. Se basa en yugular la inflamación articular, para lo cual los AINE han desplazado a la clásica colchicina. Ésta, en cambio, puede ser útil para la profilaxis de la gota (0,6-1 mg/d), aunque es preferible el tratamiento hipouricemiante con alopurinol (100 a 300 mg/d), que disminuye la formación de ácido úrico, o de fármacos uricosúricos que aumentan su eliminación renal (benciodarona 100 a 200 mg/d, o sulfinpirazona 100 a 200 mg/12 h). Es aconsejable una dieta hipocalórica (para reducir la obesidad) y pobre en purinas.

ENFERMEDAD POR DEPÓSITO DE CRISTALES DE PIROFOSFATO CÁLCICO (CONDROCALCINOSIS, SEUDOGOTA) El hallazgo de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado en el líquido sinovial de una artritis permite establecer el diagnóstico de enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico, y diferenciarla de otras artropatías. La enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico a menudo sigue un curso asintomático, pero cuando produce manifestaciones clínicas se presenta como episodios recidivantes de monoartritis u oligoartritis aguda, parecidos a los ataques de gota (seudogota), como artropatía crónica de tipo degenerativo o como una combinación de ambas formas clínicas, casi siempre en una persona de edad avanzada. En la mayoría de los pacientes se puede apreciar, mediante radiografías convencionales, una calcificación lineal muy característica del cartílago fibroso o hialino (condrocalcinosis), secundaria al depósito de cristales de pirofosfato cálcico. Se han identificado formas familiares. El término condrocalcinosis se sigue utilizando como sinónimo de enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico, aunque otras sales de calcio pueden 293 originar calcificaciones radiológicamente muy parecidas.

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ARTRITIS MISCELÁNEAS

ARTROPATÍA NEUROPÁTICA Se producía antaño en relación a la tabes dorsal y, actualmente, puede ocurrir en el curso de la neuropatía diabética, dando lugar a un conjunto de alteraciones hipertróficas y destructivas, sobre todo en las articulaciones de las extremidades inferiores.

OSTEOARTROPATÍA HIPERTROFIANTE Combina una hipertrofia de los dedos de manos y pies (dedos en palillo de tambor y uñas en vidrio de reloj), llamada también hipocratismo digital, con poliartritis de grandes articulaciones distales y, eventualmente, hipertermia, cianosis y dilatación venosa. En la tabla 7.1 aparece la clasificación etiológica de la osteoartropatía hipertrofiante.

POLIARTRITIS PARANEOPLÁSICAS Algunas neoplasias causan, a distancia, cuadros de poliartritis por probables mecanismos humorales. Una forma especial es el síndrome fascitis-poliartritis, que combina una fascitis palmar con poliartritis y enfermedad maligna. El llamado síndrome de Sweet, consistente en poliartritis y dermatosis febril neutrofílica, se asocia también, con frecuencia, con neoplasias hematológicas, tipo leucemia mieloide crónica, si bien existen también formas idiopáticas.

SÍNDROME DE TIETZE Es un motivo frecuente de consulta por la preocupación que genera cualquier dolor en el área precordial. Consiste en un proceso inflamatorio-doloroso que afecta a la unión condrocostal, preferentemente de la segunda, tercera y cuarta costillas. Es de naturaleza benigna y autolimitada.

REUMATISMO PALINDRÓMICO El término palindrómico significa recurrente o recidivante. Consiste en accesos de artritis, a menudo monoartritis, de comienzo súbito, dolor intenso, moderada tumefacción, impotencia funcional y eritema, que duran 1-2 días y aparecen con ritmo irregular. Aunque hay tendencias familiares, en un 25% de los casos el cuadro precede al desarrollo de AR, y más raramente, de lupus eritematoso sistémico (LES).

FIBROMIALGIA Se caracteriza por la existencia de dolor generalizado, persistente e idiopático, que se considera como un proceso reumático no inflamatorio de las par294 tes blandas del aparato locomotor. En la tabla 7.2 se definen sus criterios diagnósticos. Predomina en el sexo femenino (80-90% de los casos). En su

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Tabla 7.1. Etiología de la osteoartropatía hipertrofiante Formas primarias Paquidermoperiostosis Hipocratismo digital idiopático Formas secundarias Enfermedad intratorácica neoplásica Carcinoma broncogénico Mesotelioma maligno Enfermedad pulmonar metastásica Enfermedad intratorácica supurativa Absceso pulmonar Bronquiectasias Fibrosis quística Empiema Infección micótica o micobacteriana cavitaria crónica Enfermedad pulmonar difusa Fibrosis pulmonar idiopática Asbestosis Malformaciones arteriovenosas Enfermedad cardiovascular Cardiopatía congénita cianótica Cor pulmonale Endocarditis bacteriana Fístula arteriovenosa braquial (acropaquia unilateral) Ictus hemipléjico (acropaquia unilateral) Aneurisma aórtico (acropaquia unilateral) Arteritis infecciosa (acropaquia unilateral) Injertos arteriales infectados (acropaquia distal al injerto) Enfermedades del aparato digestivo Cáncer de esófago, estómago, hígado y colon Cirrosis hepática Enfermedad inflamatoria del intestino Enfermedad celíaca

patogenia subyacen, probablemente, una hipersensibilidad frente a los estímulos dolorosos, así como trastornos ansioso-depresivos. Es de muy difícil tratamiento. Los fármacos psicotropos y la terapia conductual son las únicas modalidades de tratamiento que se acompañan de algún éxito.

ARTROSIS Es la enfermedad articular degenerativa, en general relacionada con el desgaste del cartílago articular, y muy frecuente en la práctica clínica. En la 295 tabla 7.3 se presenta su clasificación.

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Tabla 7.2. Criterios de clasificación para la fibromialgia del American College of Rheumatology (1990) Antecedentes de dolor difuso: se considera cuando existe dolor en ambos lados del cuerpo y dolor por encima y por debajo de la cintura; además debe existir dolor en el esqueleto axial (columna cervical, dorsal, lumbar o dolor en la cara anterior del tórax) Dolor desencadenado con la presión digital en 11 de 18 puntos «sensibles» Occipitales: inserciones de los músculos suboccipitales Cervicales bajos: en la cara anterior de los espacios intertransversos C5 a C7 Trapecios: punto medio de sus bordes superiores Supraspinosos: en el nacimiento del músculo, por encima de la espina de la escápula, cerca del borde interno Segunda costilla: lateral a la segunda articulación condrocostal Epicondíleos: 2 cm distal a los epicóndilos Glúteos: cuadrante superior y externo de las nalgas Trocantéreos: posterior a los trocánteres mayores Rodillas: en el paquete graso medial, proximal a la interlínea Con fines de clasificación deben cumplirse ambos criterios El dolor difuso debe persistir como mínimo 3 meses La palpación digital debe hacerse con una fuerza aproximada de 4 kg Para considerar el punto explorado como positivo el paciente debe manifestar (al menos verbalmente) que la palpación es dolorosa La presencia de otra enfermedad no excluye el diagnóstico de fibromialgia

Cuadro clínico. A excepción de algunas artrosis secundarias, los pacientes tienen más de 40 años, con un ligero predominio en las mujeres. Las articulaciones habitualmente afectadas son: rodillas, caderas, columna vertebral, interfalángicas distales (más raramente las proximales) de los dedos, trapeciometacarpianas y primera metatarsofalángica. En ausencia de traumatismo u otras causas locales de artrosis, son respetados hombros, muñecas, tobillos y codos. Los síntomas locales son: dolor, rigidez, limitación de la movilidad y pérdida de función. No hay síntomas ni signos de afección sistémica. Aunque hay formas poliarticulares, la artrosis suele ser pauciarticular. El comienzo es típicamente insidioso. No es infrecuente una falta de correlación entre la intensidad de los síntomas y el estadio radiológico de la afección. El dolor suele ser la primera y principal manifestación. Es un dolor mecánico, que empeora con la movilización y la actividad, y mejora con el reposo. Inicialmente, puede mejorar después de un tiempo de ejercicio (dolor de puesta en marcha), pero más tarde el dolor aumenta cuanto más se 296 utiliza la articulación afectada. El dolor puede ser nocturno y en reposo en las artrosis avanzadas, sobre todo en la coxartrosis. La rigidez dura unos

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Tabla 7.3. Clasificación de la artrosis según el American College of Rheumatology (1986) Idiopática Localizada Manos: nódulos de Heberden y de Bouchard, artrosis erosiva interfalángica, rizartrosis del pulgar Pies: hallux valgus, hallux rigidus, artrosis talonavicular Rodilla: compartimientos femorotibial y femoropatelar Cadera: excéntrica (superior), concéntrica (medial), difusa Raquis: interapofisaria, discovertebral, espondilosis (osteofitosis), ligamentaria (hiperostosis anquilosante vertebral) Otras localizaciones: hombro, acromioclavicular, etc. Generalizada (3 o más de las siguientes) Pequeñas articulaciones periféricas y del raquis Grandes articulaciones centrales y raquis Mixta Secundaria Postraumática Congénita Localizada Cadera: luxación, displasias, enfermedad de Perthes, epifisiólisis Factores mecánicos y locales: desviaciones en valgo y varo, dismetrías, obesidad Generalizada Displasias óseas: poliepifisaria, espondiloepifisaria Enfermedades metabólicas: hemocromatosis, ocronosis Artropatías por depósito de cristales cálcicos (pirofosfato, hidroxiapatita) Otras enfermedades articulares: necrosis avascular, artritis reumatoide, artritis seronegativas, artritis séptica, gota, enfermedad de Paget Otras enfermedades: endocrinas (diabetes, acromegalia, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo), neurológicas (tabes, siringomielia), lepra.

minutos, menos de media hora, y aparece tras un período de inactividad para remitir rápidamente con el ejercicio. Los crujidos al mover las articulaciones traducen, cuando son finos, la pérdida de la regularidad de la superficie del cartílago artrósico, rugoso; cuando la abrasión articular es más importante, son más groseros. Movilizando y palpando la articulación es posible medir la amplitud de los movimientos y localizar las áreas de mayor dolor. El aumento de volumen de algunas articulaciones artrósicas puede deberse a los osteófitos y al engrosamiento de la cápsula, a un derrame sinovial (rodilla) o a quistes mucoides en el dorso de las interfalángicas de los dedos. Son complicaciones tardías las deformidades en flexión y otras, las contracturas y la inestabilidad articular. En algunos casos, la articulación puede presentar sig- 297 nos inflamatorios, que son la expresión clínica de una sinovitis reactiva a la

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fagocitosis de fragmentos de cartílago desprendidos a la cavidad articular o inducida por microcristales de apatita o de pirofosfato de calcio. Radiología. La signos radiológicos cardinales son: a) estrechamiento de la interlínea, por pérdida de cartílago; b) osteófitos marginales; c) esclerosis del hueso subcondral, y d) geodas o quistes yuxtaarticulares, frecuentes en la coxartrosis. No existe desmineralización ósea. En estadios tempranos, la radiografía suele ser normal. En la artrosis avanzada son comunes las subluxaciones, las grandes deformidades y una importante remodelación ósea. Se ha de tener en cuenta que en ciertos individuos asintomáticos pueden manifestarse signos radiológicos artrósicos, en particular osteófitos, y que más del 40% de los que tienen signos radiológicos de artrosis están asintomáticos. Pruebas de laboratorio. En la artrosis son negativas las determinaciones analíticas habituales en las enfermedades musculosqueléticas, pero su realización es necesaria en ciertos casos para el diagnóstico etiológico o diferencial. El líquido sinovial artrósico es de tipo no inflamatorio, aunque a veces, el número de células puede aumentar, generalmente durante brotes inflamatorios inducidos por cristales cálcicos. Tratamiento. Conviene disminuir la sobrecarga (p. ej., dietas hipocalóricas en caso de gonartrosis), realizar fisioterapia (particularmente importante en caso de espondiloartrosis), administrar glucosamina y tratar los episodios de inflamación aguda asociada (la llamada artritis-artrosis) mediante el empleo de AINE o de inyección intraarticular de glucocorticoides. La artroplastia está indicada en especial en casos de coxartrosis cuando el dolor empieza a ser nocturno. Diversos tipos de osteotomía, y más recientemente la artroplastia, han mejorado también las posibilidades de aproximación quirúrgica en caso de gonartrosis.

ENFERMEDADES ÓSEAS El tejido óseo no es inerte sino que está sujeto a un continuo proceso de remodelación, es decir, formación y reabsorción. Los desequilibrios en este proceso conducen a osteopatías metabólicas, de las que la más importante en la práctica clínica es la osteoporosis.

OSTEOPOROSIS Es una enfermedad caracterizada por el desarrollo de fracturas espontáneas ante traumatismos desproporcionadamente pequeños, y por disminución de la masa ósea. Cuando exista tan sólo disminución de la masa ósea sin fracturas, es preferible hablar de osteopenia. Etiología. Las causas se pueden agrupar por su importancia en tres apartados: edad, menopausia y todas las demás. En la tabla 7.4 aparece la clasificación etiológica de la osteoporosis. La más importante es la osteoporosis involutiva, de la que deben distinguirse dos subtipos: la posmenopáusica (en 298 la que interviene sobre todo la pérdida de la secreción estrogénica) y la senil (cuyo factor principal es la edad).

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Tabla 7.4. Clasificación de la osteoporosis Osteoporosis primarias Involutiva Posmenopáusica (tipo I) Senil (tipo II) Idiopática Juvenil (propia de la adolescencia) Del adulto joven (entre los 20 y los 45 años) Osteoporosis secundarias Endocrinas Hipertiroidismo Hiperparatiroidismo Hipercortisolismo Hipogonadismo Hematológicas Mieloma Leucemia Genéticas Osteogénesis imperfecta Homocistinuria Fármacos Glucocorticoides Heparina Antiestrógenos Inmovilización (general o local) Otras Artritis reumatoide

Cuadro clínico. La forma posmenopáusica o tipo I se instaura clínicamente antes de los 65-70 años, y su expresión más común son las fracturas vertebrales. La forma senil o tipo II aparece mucho más tarde y se caracteriza por las fracturas del fémur. Mientras que en aquella el predominio femenino es de 6:1, en ésta es de tan sólo 2:1. Las fracturas vertebrales pueden ser asintomáticas, aunque lo habitual es que causen dolor en la línea media, con irradiación metamérica y tras aumento de la movilización. Con frecuencia, el proceso afecta a más de una vértebra, produciéndose hundimientos vertebrales múltiples que afectan de modo preferente a la columna dorsal, y también la lumbar, pero respetan la cervical. Diagnóstico. Hay que distinguir el diagnóstico de la osteopenia y de la osteoporosis con fracturas. Este último es sencillo, pues el examen radiológico simple permite demostrar alteraciones típicas, tales como aplastamientos y acuñamientos de los cuerpos vertebrales, así como las deformaciones características (vértebra en pez). Para el diagnóstico de la osteopenia es útil la densitometría ósea, que 299 suele estudiar la masa ósea en la región lumbar y en el cuello del fémur.

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Aunque los resultados pueden expresarse en términos absolutos (g/cm2), es preferible usar los índices T y Z. El primero es la diferencia (expresada en desviación estándar) de la densidad ósea del sujeto respecto a la media de las personas jóvenes del mismo sexo, y el segundo, respecto a la media de las personas de la misma edad y el mismo sexo. Se define como osteopenia un índice T entre –1 y –2,5, y osteoporosis si tal índice está por debajo de –2,5. Aunque no se emplea en las definiciones, el índice Z tiene tal vez mayor sentido clínico, sobre todo a la hora de decidir el tratamiento en personas mayores de 65 años, el cual estaría indicado con un índice Z por debajo de –1. Tratamiento. Cuando se produzcan fracturas vertebrales, hay que prescribir reposo en cama, calor y fisioterapia suave. Al cabo de unas 2 semanas, el paciente puede reanudar progresivamente su actividad, en lo cual le puede ser de ayuda un corsé. Para la corrección de la osteopenia se emplean fundamentalmente fármacos que inhiben la reabsorción ósea, tales como los difosfonatos (alendronato 70 mg/semana o risedronato 35 mg/semana), los modulares selectivos de los receptores de estrógenos (p. ej., naloxifeno), la calcitonina (preferentemente por vía nasal, 100 U/d 2 semanas al mes), el calcitriol (0,25 µg 2 veces/d) y el calcio (1 g/d) más vitamina D (800 U/d). La PTH recombinante, teriparatida, se ha mostrado paradójicamente también eficaz cuando se administra de modo intermitente, pues incrementa la formación ósea. Se administran 20 mg/d por vía s.c., no más allá de un año y medio. Para la profilaxis, lo más importante es realizar en las mujeres posmenopáusicas, cuando dejen de recibir tratamiento hormonal sustitutivo, dos densitometrías con 1-2 años de diferencia, al objeto de averiguar si se trata de perdedoras rápidas de masa ósea o no. En aquellas es preciso instaurar la terapia profiláctica con bifosfonatos, calcio y vitamina D.

OSTEOMALACIA En este trastorno no hay osteopenia sino una escasa mineralización del ribete osteoide neoformado, con lo cual los huesos resultan fácilmente maleables. Su causa más frecuente es la falta de actuación de la vitamina D, sea carencial o malabsortiva, tenga una degradación excesiva (en caso de terapia con antiepilépticos) o sufra una pérdida urinaria (síndrome nefrótico). Hay casos en los que no se forman adecuadamente los metabolitos de dicha vitamina. Clínicamente, puede haber poca sintomatología, aunque lo habitual es que se detecte dolor óseo, espontáneo o a la presión, debilidad muscular (sobre todo de las cinturas pélvica y escapular), fracturas y, finalmente, líneas de Looser-Milkman (bandas radiotransparentes que cruzan la cortical, múltiples y simétricas, sobre todo en las ramas del pubis, las escápulas y las costillas). Hay hipocalcemia, hipofosfatemia y aumento de la fosfatasa alcalina. El tratamiento consiste en aportar vitamina D y calcio. También cabe 300 recurrir a la administración de metabolitos de vitamina D, por ejemplo, 1,25(OH)2D3.

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ENFERMEDAD DE PAGET Se trata de una alteración focal del tejido óseo, consistente en una remodelación excesiva y anárquica, en la que se pueden combinar lesiones líticas u esclerosas, con deformaciones e hipertrofia. Afecta a individuos mayores de 60 años, y casi siempre se diagnostica casualmente durante la práctica de una radiografía. Otras veces se descubre al detectarse un intenso e inexplicado aumento de fosfatasa alcalina. En casos sintomáticos puede haber dolor (en cadera o columna vertebral) o deformaciones (hipertrofia craneal o del macizo facial, o curvatura de la tibia), eventualmente, con aumento de la temperatura local. Además de las imágenes radiológicas características, son útiles para el diagnóstico las pruebas de laboratorio, que revelan aumento de la formación ósea, tales como aumento de la fosfatasa alcalina del suero y la osteocalcina, así como las que detectan aumento de la reabsorción (hidroxiprolinuria). Sólo se tratan formas sintomáticas, con difosfonatos. Entre ellos son particularmente útiles el tiludronato (200 mg p.o./12 h, durante 3 meses) y el pamidronato (30-60 mg diluidos en 500 mL de suero salino, en perfusión i.v. de 6 h).

ENFERMEDADES SISTÉMICAS Se incluyen en este capítulo diversas afecciones que suelen reconocer una base autoinmune y manifestarse en diversos órganos y sistemas. Históricamente, se han empleado para su designación los términos de colagenosis y conectivopatías.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad de causa desconocida que puede afectar a cualquier aparato o sistema del organismo y ocasionar una gran variedad de manifestaciones clínicas. Por intervención de diversos factores, entre los que se han invocado los de índole infecciosa, hormonal, genética y ambiental, se produce un trastorno en la regulación de la inmunidad, con aparición de fenómenos autoinmunes. Cuadro clínico. La afección predomina en el sexo femenino (relación 9:1) y suele comenzar entre la segunda y cuarta décadas de la vida, en forma de alteración del estado general, fiebre, pérdida de peso y un conjunto de manifestaciones muy diversas. Son casi constantes las manifestaciones articulares, que consisten en artromialgias, pudiendo existir, además, artritis no erosiva, simétrica y no deformante. No rara vez se acompaña de mialgias y debilidad muscular. Las manifestaciones cutáneas son también muy frecuentes, y consisten en eritema malar, en alas de mariposa o vespertilio que afecta las mejillas y el dorso de la nariz. Suelen aparecer después de la exposición al sol y afectan también con frecuencia el cuero cabelludo y el escote. Entre otras manifestaciones posibles cabe señalar poliserositis, endocarditis verrugosa de Libman-Sacks, fenómeno de Raynaud, síntomas neuropsiquiá- 301 tricos y síndrome nefrótico. Se han observado numerosas circunstancias

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(embarazo, exposición solar, toma de estrógenos, infecciones, intervenciones quirúrgicas) que desencadenan los brotes de la enfermedad. Numerosos fármacos pueden inducir el llamado lupus medicamentoso o seudolupus, el cual rara vez ofrece manifestaciones clínicas completas y sí sólo positividad de los anticuerpos antinucleares (ANA). Pruebas de laboratorio. Son muy característicos el aumento de la VSG y las alteraciones hematológicas, tales como leucopenia y linfopenia. A veces se observa una anemia, que puede ser como las que acompañan a enfermedades crónicas, o hemolítica Coombs positiva. No es excepcional la trombocitopenia. Lo más importante es la demostración de autoanticuerpos que expresan los fenómenos autoinmunes. Los más frecuentemente positivos son los ANA, aunque éstos pueden observarse también en otras afecciones. Son específicos de la enfermedad los títulos elevados de anticuerpos contra el DNA bicatenario o nativo. En la tabla 7.5 se establece una cierta relación entre diversos tipos de anticuerpos y el cuadro clínico predominante. Tabla 7.5. Autoanticuerpos en el lupus eritematoso sistémico Antígeno DNA nativo Histona

Frecuencia (%) 80 30

Nucleosoma/cromatina Anti-C1q Ro/SS-A, La/SS-B

85 40 20-40

Sm U1 RNP AL, cardiolipina

20-30 30-40 30-50

Hematíes Plaquetas Proteína P ribosómica Factor reumatoide

10-50 < 10 15 40

Clínica Nefropatía, actividad Nefropatía Lupus inducido por fármacos (80%) Nefropatía Nefropatía Síndrome de Sjögren Lupus neonatal Lupus cutáneo subagudo ¿Hepatopatía? Polimiositis Trombosis, trombocitopenia Pérdidas fetales Valvulopatía Anemia hemolítica Trombocitopenia Psicosis ?

AL: anticoagulante lúpico; RNP: ribonucleoproteína.

Pronóstico. Ha mejorado (supervivencia a los 10 años superior al 80%), probablemente porque se diagnostica mayor número de formas leves y también porque la terapia es más eficaz. Ensombrecen el pronóstico, la afección 302 neurológica, la nefropatía lúpica, así como la anemia y la trombocitopenia intensas.

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Tratamiento. Consiste en evitar la exposición solar y otros factores desencadenantes. Como fármacos, se emplean los AINE (que con frecuencia bastan para controlar las manifestaciones articulares), los antipalúdicos de síntesis (0,25-0,5 g/d de difosfato de cloroquina, con controles periódicos de la retina), que están indicados sobre todo en las formas cutáneas extensas, los glucocorticoides y los inmunodepresores. Los glucocorticoides en dosis elevadas se emplean en los brotes sistémicos graves, dosis que se reducen después. Es útil el esquema de un glucocorticoide de vida media corta (p. ej., prednisona), a días alternos, después del desayuno, el cual es compatible con una prolongada administración sin apenas efectos secundarios. Los inmunodepresores (p. ej., ciclofosfamida o azatioprina) asociados a los glucocorticoides están indicados en los casos de afección renal.

ESCLERODERMIA Este término, que significa piel dura (por proliferación exagerada del tejido conjuntivo), abarca un conjunto de afecciones. La más típica es la esclerosis sistémica, enfermedad relativamente rara, de predominio en el sexo femenino y que suele comenzar en torno a los 40 años de edad. Lo habitual es que se inicie con el fenómeno de Raynaud (v. «Angiología»), el cual, tras años de evolución, se acompaña de un progresivo endurecimiento cutáneo. Éste asienta sobre todo en los dedos de las manos (esclerodactilia), y en la facies, proceso que se acompaña de rostro inexpresivo y dificultad de abrir la boca (microstomía). Es frecuente el reumatismo esclerodérmico en forma de una artritis no erosiva. En las formas difusas, la esclerosis afecta también los órganos internos, causando disfagia distal y fibrosis pulmonar (con trastorno ventilatorio restrictivo y disminución de la difusión). Son raras y de mal pronóstico la esclerosis cardíaca y renal. La forma limitada se conoce también como síndrome CREST (calcinosis, Raynaud, disfunción esofágica, esclerodactilia y telangiectasias). En los casos dudosos es útil para el diagnóstico la capilaroscopia del lecho ungueal que permite demostrar dilataciones (megacapilares), ramificaciones y áreas de pérdida capilar. Los ANA suelen ser positivos, y su patrón habitual es de tipo moteado, pero es más específico el nucleolar. Son típicos de la forma difusa los anticuerpos anti-Scl 70 frente al antígeno DNA-topoisomerasa I, y de la forma limitada los anticuerpos anticentrómero. El curso es crónico, y la supervivencia, prolongada. No hay un tratamiento eficaz convincente. Se aplicarán las medidas señaladas para el síndrome de Raynaud y el tratamiento sintomático. Entre otros procesos englobables en el cuadro de esclerodermia cabe mencionar la fascitis eosinofílica, caracterizada por inflamación crónica (con presencia de eosinófilos) de la fascia, que causa su engrosamiento y puede extenderse hacia el músculo, el tejido celular subcutáneo y la dermis, sobre todo en los brazos. Es frecuente el síndrome del túnel carpiano. Con frecuencia mejora espontáneamente o con pequeñas dosis de glucocorticoides en 3-5 años. El escleredema de Buschke se caracteriza por induración 303 cutánea de comienzo súbito, simétrica, localizada en las zonas posterior y

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lateral del cuello con extensión posterior a hombros, brazos y cara. Tiende a la resolución en 3-5 años.

SÍNDROME DE SJÖGREN Es una enfermedad inflamatoria crónica de etiología desconocida y de patogenia autoinmune que se define por la asociación de queratoconjuntivitis seca y xerostomía (síndrome de Sjögren primario). Cuando esta entidad se asocia a otra enfermedad autoinmune, se emplea el término de síndrome de Sjögren secundario. Es una enfermedad de curso crónico, que predomina en mujeres (9:1) y que se manifiesta entre la cuarta y la quinta décadas de la vida, aunque es posible su comienzo a cualquier edad. Los síntomas del síndrome de Sjögren se deben a la hipofunción y/o atrofia glandular, y los más frecuentes son los correspondientes a la sequedad ocular y bucal. Los pacientes con queratoconjuntivitis seca pueden experimentar dolor ocular, quemazón, disminución de la secreción lagrimal y sensación de «arenilla» en los ojos, mientras que los que presentan xerostomía refieren sequedad bucal y necesitan beber con frecuencia. En la exploración de la boca se observa lengua depapilada, caries, queilitis y rágades. La hipertrofia parotídea no siempre está presente, pero en el curso evolutivo de la enfermedad es posible que se produzcan episodios aislados o recurrentes de tumefacción de las glándulas salivales mayores. El diagnóstico se basa en la objetivación de la queratoconjuntivitis seca mediante la prueba con rosa de Bengala (tras la instilación de este colorante se puede observar mediante la lámpara de hendidura que es captado por las células conjuntivales y corneales descamadas). Ofrece menor especificidad la prueba de Schirmer. Ésta se realiza introduciendo una tira de papel secante milimetrado en el fondo del saco conjuntival, considerándose anormal cuando a los 5 minutos la humidificación lagrimal es inferior a 5 mm en ambos ojos. La afección glandular se puede objetivar mediante la sialografía o la gammagrafía salival, pero es más seguro realizar una biopsia de la mucosa labial que permite demostrar la atrofia de las glándulas salivales menores y la típica infiltración linfoide. Los anticuerpos anti-Ro (SS-A) y anti-La (SS-B) son más frecuentes en el síndrome de Sjögren primario que en el secundario. En la tabla 7.6 se presentan los criterios diagnósticos. La evolución es crónica, y existe riesgo de desarrollar un linfoma no hodgkiniano tipo B. El tratamiento es sintomático, con lágrimas artificiales. La xerostomía puede mejorar con pilocarpina (5 mg cada 6-8 h/p.o.) Si hay sintomatología sistémica, se emplean glucocorticoides e inmunodepresores.

SÍNDROMES DE SOLAPAMIENTO Se trata de cuadros que son difíciles de encuadrar en una entidad concreta. Uno de los más conocidos recibe el nombre de enfermedad mixta del tejido conjuntivo, en la cual se combinan muchos datos de esclerodermia con polimiositis (v. enfermedades musculares en «Neurología») y la presencia de 304 anticuerpos anti-U1-RNP a título elevado. En el mismo grupo, cabe mencionar la enfermedad indiferenciada del tejido conjuntivo, el lupus proba-

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Tabla 7.6. Criterios europeos para la clasificación del síndrome de Sjögren Síntomas oculares Definición. Una o más respuestas positivas a las siguientes preguntas: ¿Ha tenido molestias diarias y persistentes de sequedad ocular que duraran más de 3 meses? ¿Ha tenido sensación recurrente de arenilla en los ojos? ¿Utiliza lágrimas artificiales más de 3 veces al día? Síntomas orales Definición. Una o más respuestas positivas a las siguientes preguntas: ¿Ha tenido sensación diaria de sequedad bucal durante más de 3 meses? ¿Ha tenido de forma recurrente o persistente tumefacción de alguna glándula salival en la edad adulta? ¿Ingiere a menudo líquidos durante las comidas? Signos oculares Definición. Resultado positivo de al menos una de las dos pruebas siguientes: Prueba de Schirmer (< 5 mm en 5 min) Rosa de Bengala (> 4, según la clasificación de Van Bijsterveld) Afección de las glándulas salivales Definición. Resultado positivo de al menos una de las tres pruebas siguientes: Gammagrafía salival Sialografía parotídea Flujo salival no estimulado (< 1,5 mL en 15 min) Datos histopatológicos Definición. Uno o más focos en la biopsia de glándula salival menor (el foco se define como un agregado de 50 o más células mononucleadas. El número de focos se valora en 4 mm2 de tejido glandular) Autoanticuerpos Definición. Presencia en suero de al menos uno de los siguientes anticuerpos: Anticuerpos anti-Ro/SS-A o anti-La/SS-B Anticuerpos antinucleares Factor reumatoide Criterios de exclusión: linfoma previo, sida, infección por VHC, sarcoidosis o enfermedad del injerto contra el huésped. Se acepta que existe un síndrome de Sjögren primario definido cuando están presentes 4 de los 6 criterios.

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ble, así como el solapamiento de varias enfermedades (LES, esclerodermia, polimiositis y artritis reumatoide).

SÍNDROME ANTIFOSFOLIPÍDICO Se caracteriza por la aparición de trombosis, tanto arteriales como venosas, abortos de repetición y trombocitopenia, entre otras manifestaciones, junto a la presencia de anticuerpos antifosfolipídicos. Afecta sobre todo a mujeres (80%) y, aunque puede aparecer a cualquier edad, es más frecuente entre los 20 y los 40 años. Este síndrome se da con mayor frecuencia en el LES, pero también se ha descrito en otras enfermedades, fundamentalmente de naturaleza autoinmune, y en individuos sin ninguna otra afección de base conocida. En este último caso, se denomina síndrome antifosfolipídico primario. En la tabla 7.7 se exponen los criterios para su diagnóstico. El tratamiento consiste en la instauración de la terapia anticoagulante. En caso de abortos de repetición, se administra AAS (75-150 mg/d) durante el embarazo. Tabla 7.7. Criterios diagnósticos del síndrome antifosfolipídico Laboratorio

Clínicos Trombosis Venosa, arterial o de pequeño vaso en cualquier territorio Morbilidad en el embarazo a) Una o más muertes inexplicadas a partir de la décima semana de gestación, con feto normal o b) Parto prematuro en la semana 34 del embarazo o anteriores por preeclampsia o insuficiencia placentaria o c) Tres o más abortos espontáneos, consecutivos y no justificados por otros mecanismos antes de la décima semana de gestación, y excluidas causas cromosómicas maternas o paternas, u hormonales o anatómicas maternas

Anticoagulante lúpico o Anticuerpos anticardiolipina (IgG) a título superior a 20 GPL o Anticuerpos anticardiolipina (IgM) a título superior a 20 MPL

Diagnóstico Un dato clínico y uno analítico Las pruebas de laboratorio deben ser positivas en 2 o más ocasiones, en un intervalo superior a 6 semanas

306 Consenso del 8.º Simposio Internacional sobre Anticuerpos Antifosfolipídicos. Saporo, 1998. Arthritis Rheum 1999; 42:1309-1311.

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VASCULITIS Bajo este término se engloba un grupo heterogéneo de procesos que reconoce como sustrato patológico común la presencia de inflamación de los vasos sanguíneos, la cual puede asociarse a necrosis de la pared vascular, de distribución difusa. La consiguiente isquemia u oclusión vascular causa la aparición de manifestaciones orgánicas locales (síntomas neurológicos, dolor abdominal, compromiso renal, etc.), acompañados habitualmente de sintomatología sistémica (fiebre, astenia, modificación del estado general, etc.). Aquí se refieren sólo las más importantes.

Arteritis de células gigantes La más frecuente en la práctica clínica es la arteritis temporal, denominada también arteritis craneal o arteritis de Horton. Afecta fundamentalmente a individuos mayores de 50 años. Su máxima incidencia ocurre en la octava década de la vida, y es unas dos veces más frecuente en la mujer que en el varón. Aproximadamente el 50% de los pacientes presenta polimialgia reumática, síndrome clínico caracterizado por la existencia de dolor y rigidez en las cinturas escapular y pelviana. En las tablas 7.8 y 7.9 se exponen los criterios diagnósticos de la arteritis temporal y de la polimialgia reumática, respectivamente.

Tabla 7.8. Criterios para el diagnóstico de arteritis temporal 1. Edad superior a 55 años 2. Mejoría clínica evidente en las primeras 48 horas de tratamiento con glucocorticoides 3. Duración de los síntomas superior a 3 semanas 4. Biopsia de arteria temporal positiva 5. Polimialgia reumática 6. Claudicación mandibular 7. Anomalías en la exploración física de las arterias temporales 8. Manifestaciones sistémicas (astenia, anorexia, pérdida de peso, fiebre) 9. Cefalea de aparición reciente o características distintas a las habituales 10. Alteraciones visuales (amaurosis, diplopía, visión borrosa) Para el diagnóstico clínico de arteritis temporal se requieren los tres primeros criterios más otros tres de los comprendidos entre el 5 y el 10. El punto 4 corresponde al diagnóstico histológico.

El tratamiento se realiza con glucocorticoides, al principio diariamente y, luego, con el esquema alterno (v. «Lupus eritematoso sistémico»). Con frecuencia se requiere una terapia muy prolongada, a veces de años de duración.

Poliarteritis nudosa (PAN) Es el prototipo de las vasculitis necrosantes sistémicas, en la que el proceso 307 inflamatorio afecta a las arterias musculares de mediano y pequeño tamaño

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Tabla 7.9. Criterios para el diagnóstico de polimialgia reumática Dolor y/o rigidez simétrica en hombros Configuración completa del cuadro clínico en un tiempo igual o inferior a 2 semanas VSG superior a 40 mm/1.a hora Rigidez matutina de más de una hora de duración Edad superior a 65 años Depresión o pérdida de peso Dolor a la palpación de la musculatura proximal de los brazos Para el diagnóstico de polimialgia reumática ante un cuadro indicativo se requiere la presencia de, al menos, tres criterios.

y, secundariamente, a las arteriolas y vénulas adyacentes. Sus manifestaciones clínicas y localizaciones histopatológicas están expuestas en la tabla 7.10, y los criterios diagnósticos, en la tabla 7.11. Tabla 7.10. Manifestaciones clínicas y hallazgos de autopsia más frecuentes en la poliarteritis nudosa* Clínica Manifestaciones generales Fiebre Adelgazamiento Hipertensión arterial

71 54 54

Afección orgánica Renal Musculosquelética Neuropatía periférica Gastrointestinal Cutánea Cardíaca SNC

70 64 51 44 43 36 23

Autopsia

85 39 32 51 20 76 27

* Valores expresados en porcentajes.

Si se deja a su evolución espontánea, el pronóstico es sombrío. Con la terapia basada en glucocorticoides y ciclofosfamida, la supervivencia a los 5 años alcanza el 80%.

Enfermedad de Kawasaki Aunque se trate de una vasculitis, es un proceso habitualmente benigno y 308 autolimitado, más propio de la infancia, en cuya etiología se ha sospechado la acción de un agente infeccioso sobre un huésped predispuesto. Para su

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Tabla 7.11. Criterios diagnósticos de la poliarteritis nudosa* Pérdida de peso ≥ 4 kg desde el comienzo de la enfermedad Livedo reticularis Dolor o inflamación testicular Mialgias, debilidad o inflamación muscular Mononeuropatía o polineuropatía Hipertensión arterial diastólica > 90 mmHg Elevación del nitrógeno ureico (> 40 mg/dL) o de la creatinina (> 1,5 mg/dL) Presencia del antígeno de superficie o de anticuerpo frente al virus de la hepatitis B Arteriografía patológica (microaneurismas o trombosis) Presencia de infiltración por polimorfonucleares en la biopsia de arterias de mediano o pequeño tamaño * American College of Rheumatology, 1990. La presencia de 3 criterios o más proporciona una sensibilidad del 82,2% y una especificidad del 86,6% para el diagnóstico de la poliarteritis nudosa.

diagnóstico se exigen 5 de 6 criterios de la tabla 7.12. En un 25% de los casos, se desarrollan aneurismas de las arterias coronarias, que pueden sufrir una rotura en la tercera o cuarta semanas de la enfermedad (mortalidad de un 2,5%). Con la administración precoz de altas dosis de gammaglobulina i.v., asociada a AAS, se reduce intensamente el riesgo de aneurismas coronarios.

Tabla 7.12. Criterios diagnósticos de la enfermedad de Kawasaki 1. Fiebre persistente (38-40°) durante 5 días o más 2. Inyección conjuntival bilateral 3. Alteraciones en los labios y en la cavidad oral – Eritema orofaríngeo difuso – Lengua en «frambuesa» – Enrojecimiento, sequedad y fisuración labial 4. Cambios en extremidades periféricas (enrojecimiento de las palmas y plantas de manos y pies, edema indurado en la fase inicial y descamación membranosa de las puntas de los dedos en la fase convaleciente) 5. Exantema polimorfo en las superficies extensoras de los miembros y tronco 6. Adenopatías cervicales agudas no purulentas

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Vasculitis granulomatosa y alérgica de Churg-Strauss Es una vasculitis sistémica del grupo de la PAN, cuyas características fundamentales son la afección pulmonar, la historia previa de asma y atopia, y la infiltración tisular por eosinófilos. Los criterios diagnósticos quedan expuestos en la tabla 7.13. El pronóstico y la terapia son parecidos a los de la PAN.

Tabla 7.13. Criterios diagnósticos de la vasculitis granulomatosa y alérgica de Churg-Strauss* Asma Eosinofilia >10% del recuento leucocitario Mononeuropatía, mononeuritis múltiple o polineuropatía Infiltrados pulmonares fugaces Historia de sinusitis aguda o crónica o veladura radiológica de los senos paranasales Presencia de infiltración extravascular por eosinófilos * American College of Rheumatology, 1990. La presencia de 4 criterios o más proporciona una sensibilidad del 85% y una especificidad del 99,7% para el diagnóstico de la vasculitis de Churg-Strauss.

Vasculitis por hipersensibilidad Constituyen un amplio y heterogéneo grupo de síndromes que se caracterizan por la inflamación, mediada por inmunocomplejos, de pequeños vasos (vénulas poscapilares). Es una de las formas más frecuentes de vasculitis, puede aparecer a cualquier edad y muestra un discreto predominio en las mujeres. Quedan clasificadas en la tabla 7.14. El signo distintivo de la vasculitis por hipersensibilidad es la presencia de púrpura palpable en la piel. Se trata de pápulas eritematosas cuyo color no desaparece al ejercer vitropresión. Habitualmente, la lesión eritematopapulosa se convierte en hemorrágica. La erupción cutánea puede acompañarse de fiebre y diversos signos de afección sistémica, sobre todo articular, digestiva y renal. El tratamiento consiste en eliminar el antígeno responsable, emplear antihistamínicos y, en formas graves, glucocorticoides e inmunodepresores. Granulomatosis de Wegener Es una vasculitis granulomatosa necrosante que afecta a las vías respiratorias superiores e inferiores y a los glomérulos renales. También se pueden desarrollar lesiones de vasculitis en pequeños vasos de cualquier otra localización anatómica. Los criterios diagnósticos quedan reseñados en la tabla 7.15. El pronóstico y tratamiento son parecidos a los de la PAN. Enfermedad de Behçet Es una enfermedad multisistémica, crónica y recidivante que cursa casi 310 siempre con aftas orales y, con frecuencia variable, con aftas genitales, lesiones oculares, cutáneas, neurológicas, vasculares y gastrointestinales.

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Tabla 7.14. Clasificación de las vasculitis por hipersensibilidad Vasculitis primarias Afección únicamente Lesiones purpúricas clásicas cutánea Eritema elevatum diutinum Afección visceral

Púrpura de Schönlein-Henoch Crioglobulinemia mixta esencial* Vasculitis hipocomplementémica

Vasculitis secundarias Antígenos exógenos

Fármacos (penicilina, sulfamidas, alopurinol, hidantoínas) Virus (Epstein-Barr, citomegalovirus, hepatitis B y C) Bacterias (estreptococos, brucelas, micobacterias) Proteínas heterólogas (enfermedad del suero)

Antígenos endógenos Asociadas a vasculitis sistémicas o desconocidos Poliarteritis nudosa (PAN) Granulomatosis de Wegener Poliangitis microscópica Enfermedad de Takayasu Arteritis temporal Asociadas a enfermedades autoinmunes** Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistémico (LES) Síndrome de Sjögren Dermatomiositis Cirrosis biliar primaria Policondritis recidivante Asociadas a neoplasias** Linfomas Mieloma múltiple Tumores sólidos * La mayor parte de crioglobulinemias mixtas pueden considerarse actualmente secundarias. ** Las vasculitis leucocitoclásticas asociadas a enfermedades autoinmunes o neoplasias pueden ocasionalmente acompañarse de vasculitis necrosante sistémica.

En la tabla 7.16 se exponen los criterios diagnósticos. El tratamiento se basa en la administración de glucocorticoides y, rara vez, inmunodepresores. 311 La pentoxifilina puede ser de utilidad.

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Tabla 7.15. Criterios diagnósticos de la granulomatosis de Wegener según el American College of Rheumatology (1990)* Inflamación nasal u oral: úlceras orales, con dolor o sin él, o secreción nasal purulenta o hemorrágica Alteraciones de la radiografía de tórax: nódulos, cavitación o infiltrados no migratorios ni fugaces Alteraciones en el sedimento urinario: microhematuria (> 5 hematíes por campo) o cilindros hemáticos Presencia de inflamación granulomatosa en la biopsia: inflamación granulomatosa en la pared de una arteria o en la región perivascular o extravascular de una arteria o arteriola * La presencia de dos criterios o más proporciona una sensibilidad del 88,2% y una especificidad del 92% para el diagnóstico de granulomatosis de Wegener.

Tabla 7.16. Criterios diagnósticos para la enfermedad de Behçet

Criterios de O’Duffy

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Criterios del Grupo Internacional para el estudio de la enfermedad de Behçet

Úlceras orales recidivantes

Úlceras orales recidivantes (mínimo tres recidivas en 12 meses)

Junto con dos o más de los siguientes criterios*: Úlceras genitales Uveítis Sinovitis Vasculitis cutánea Meningoencefalitis

Junto con dos o más de los siguientes criterios: Úlceras genitales recidivantes Lesiones oculares (uveítis anterior o posterior, presencia de células en el vítreo en el examen con lámpara de hendidura o bien vasculitis retiniana) Lesiones cutáneas (eritema nudoso, seudofoliculitis, lesiones papulopustulosas o nódulos acneiformes después de la adolescencia) Prueba de patergia positiva**

* Formas incompletas: úlceras orales y uno cualquiera de los restantes criterios. Exclusiones: enfermedad inflamatoria del intestino, síndrome de Reiter, lupus eritematoso sistémico e infecciones herpéticas. ** Aparición de una reacción inflamatoria indurada, semejante a una pústula amicrobiana, en las 24-48 h siguientes a la inyección subcutánea de suero salino.

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GRANULOMA IDIOPÁTICO DE LA LÍNEA MEDIA Llamado también granuloma maligno centrofacial, se caracteriza por la inflamación y destrucción de los tejidos blandos y/o las estructuras óseas de las vías respiratorias superiores (nariz, senos paranasales) y zonas próximas (órbita, macizo facial, paladar). La mayor parte de casos corresponde a linfomas de células T o NK. El tratamiento de elección es la radioterapia de las áreas afectas con dosis de 50 Gy, con la que se logran remisiones prolongadas e incluso curaciones aparentes.

POLICONDRITIS RECIDIVANTE Se trata de una enfermedad poco frecuente y de carácter inflamatorio, que afecta a las estructuras cartilaginosas de todo el organismo, así como a los órganos auditivo y visual, riñón y sistema cardiovascular. Los criterios diagnósticos se refieren en la tabla 7.17. El tratamiento se realiza con glucocorticoides e inmunodepresores.

Tabla 7.17. Criterios diagnósticos de la policondritis recidivante Criterios mayores Condritis auricular Condritis nasal Condritis laringotraqueal

Criterios menores Inflamación ocular Síndrome vestibular Hipoacusia Poliartritis seronegativa

El diagnóstico se establece en presencia de dos criterios mayores o de un criterio mayor asociado al menos a dos menores.

SÍNDROMES HEREDITARIOS DE FIEBRE PERIÓDICA En este grupo de enfermedades se incluyen la fiebre mediterránea familiar (FMF), el síndrome de Hiper IgD asociado a fiebre periódica (HIDS), el síndrome periódico asociado al receptor del factor de necrosis tumoral (TRAPS), el síndrome autoinflamatorio familiar inducido por el frío (FCAS/FCU) –también conocido como urticaria familiar inducida por el frío–, el síndrome de Muckle-Wells (MWS) y el síndrome articular, cutáneo y neurológico crónico (CINCA/NOMID).

Fiebre mediterránea familiar Es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva, que se caracteriza por episodios recurrentes y breves de fiebre, dolor e inflamación de una o varias serosas. La amiloidosis es la complicación más importante, y suele ser la causa de muerte en los casos en que se presenta. Los pacientes son descendientes de judíos sefarditas y ashkenazis, armenios y árabes del área oriental. Es rela- 313 tivamente frecuente en Mallorca.

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Para su reconocimiento, son útiles los criterios clínicos (tabla 7.18). Actualmente se puede confirmar el diagnóstico, demostrando la mutación del gen MEFV (situado en el brazo corto del cromosoma 16) que se da en el 85% de los casos. El gen MEFV codifica una proteína, denominada marenostrina o pirina, que se expresa casi exclusivamente en neutrófilos. En los casos en que no se detecta la mutación, el diagnóstico sigue basándose en los criterios clínicos y en la respuesta terapéutica a la colchicina.

Tabla 7.18. Criterios para el diagnóstico clínico de fiebre mediterránea familiar Criterios mayores Ataques típicos: Peritonitis (generalizada) Pleuritis (unilateral) o pericarditis Monoartritis (cadena, rodilla, tobillo) Fiebre aislada Criterios menores Ataques incompletos afectando a uno o más de los siguientes: Abdomen Tórax Articulaciones Dolor de EEII con los esfuerzos Respuesta favorable a la colchicina Criterios de apoyo Historia familiar de fiebre mediterránea familiar Origen étnico determinado Edad de comienzo < 20 años Ataques graves que requieren reposo en cama Remisión espontánea Intervalos libres de enfermedad Respuesta inflamatoria transitoria, con una o más alteraciones analíticas: leucocitosis, elevación VSG, amiloide sérico A o fibrinógeno Proteinuria/hematuria episódica Laparotomía no productiva o apendicectomía blanca Padres consanguíneos EEII: extremidades inferiores; VSG: velocidad de sedimentación globular. (Adaptado de Livneh et al. Arthritis Rheum 1997;40:1879-1885.)

El tratamiento consiste en la administración de colchicina (0,5-1 mg/d) 314 que reduce la intensidad y frecuencia de las crisis, y retarda la progresión

hacia la amiloidosis.

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SARCOIDOSIS Es una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza por la acumulación de linfocitos T colaboradores, monocitos y granulomas no caseificantes en los tejidos afectados. Predomina en el adulto joven, y tiene carácter multisistémico. Asienta con mayor frecuencia en el pulmón, los ganglios hiliomediastínicos y periféricos, la piel y los ojos. En España, la forma clínica más común es la subaguda, especialmente el síndrome de Löfgren, que se caracteriza por la combinación de eritema nudoso y adenopatías bihiliares. Es de buen pronóstico. En cambio, la forma crónica tiene un curso tórpido de peor pronóstico. Las manifestaciones más frecuentes son las respiratorias, en forma de tos seca y disnea. Por radiografía de tórax se hallan al principio adenopatías bihiliares, más tarde se acompañan de infiltrados intersticiales, y en las fases últimas únicamente existen infiltrados y fibrosis pulmonar sin adenopatías. Entre los resultados de las exploraciones complementarias puede hallarse linfopenia, eosinofilia, hipercalcemia e hipergammaglobulinemia. La prueba de la tuberculina suele ser negativa. La exploración pulmonar puede mostrar una alteración ventilatoria restrictiva y disminución de la difusión. El diagnóstico suele establecerse por la combinación de datos clinicorradiológicos indicativos y examen histopatológico de algunos de los órganos afectados. La prueba de Kveim-Siltzbach, consistente en la biopsia de la pápula obtenida a las 4-6 semanas de la inyección intradérmica de una suspensión con extracto de bazo sarcoide, es positiva en el 70-90% de casos y tiene una especificidad del 97%. El tratamiento suele realizarse con glucocorticoides.

AMILOIDOSIS Bajo este término se engloba un grupo de entidades clínicas de etiología no aclarada, con la característica común de la existencia de un depósito extracelular de proteínas de estructura fibrilar, en una o varias localizaciones del organismo, denominado amiloide. Al margen de las amiloidosis localizadas, las familiares, las formas seniles y las de los hemodializados, las amiloidosis sistémicas pueden clasificarse en dos grandes grupos. En uno de ellos, las fibrillas están constituidas esencialmente por fragmentos de cadenas ligeras (amiloidosis primaria o AL) y, en el otro, el constituyente principal está formado por fibrillas de proteína A (amiloidosis secundaria o AA), aceptándose que pueden existir en las diferentes formas componentes o factores comunes en su producción. En la tabla 7.19 se expone la clasificación de las amiloidosis. Cuadro clínico. El más frecuente lo constituye un síndrome nefrótico. En las formas secundarias es común la afección hepatosplénica, y en las formas primarias, la cardíaca. En las formas familiares, lo más característico es un síndrome polineuropático. El diagnóstico se establece mediante la demostración de depósitos amiloides en el riñón (biopsia renal en caso de síndrome nefrótico) o por biopsia 315 rectal. La tinción mediante rojo Congo del material aspirado de la grasa sub-

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Tabla 7.19. Clasificación de la amiloidosis Denominación

Síndrome clínico

Aβ2M

Formas sistémicas Primaria-mieloma múltiple Secundaria (reactiva) Fiebre mediterránea familiar Polineuropatía familiar (PAF) Miocardiopatía familiar (tipo danés) Amiloidosis asociada a diálisis

AS AE

Formas localizadas Amiloidosis senil Amiloidosis endocrina

AL AA AF

AD AB

Amiloidosis cutánea Enfermedad de Alzheimer/ síndrome de Down

Proteína amiloide

Ig/cadenas ligeras Proteína AA Transtirretina Apolipo-A1 Gelsolina β2-microglobulina Transtirretina Insulina Calcitonina Queratina β-proteína

cutánea de la pared abdominal es un procedimiento poco cruento y de gran utilidad diagnóstica. Tratamiento. Los citostáticos empleados en el mieloma múltiple han mostrado esporádicamente resultados favorables. Con el trasplante autogénico de médula ósea se pueden obtener excelentes remisiones. En casos seleccionados se han ensayado trasplantes de riñón y corazón. En el tratamiento de la polineuropatía amiloidótica familiar tipo I se ha recomendado el trasplante hepático, pues el hígado es el principal responsable de la síntesis de una prealbúmina anormal (transtirretina), que constituye el precursor de la proteína fibrilar amiloide. Estudios recientes presentan datos esperanzadores con inhibidores competitivos del componente P del amiloide. Se trata de moléculas de pequeño tamaño que desplazan al componente P, evitando la polimerización de las fibrillas amiloides y provocando una depleción del componente P. La utilización de estos fármacos podría ser de utilidad en todos los tipos de amiloidosis.

MALACOPLAQUIA Es una enfermedad rara consistente en lesiones granulomatosas seudotumorales, en las cuales se encuentran macrófagos que contienen bacterias sin digerir. En el citoplasma de estas células se encuentran grandes estructuras calcificadas (cuerpos de Michaelis-Gutmann). Las lesiones granulomatosas pueden asentar en el aparato genitourinario, tubo digestivo, pulmón, ganglios linfáticos y otros territorios del organismo. La enfermedad se debe, probablemente, a un defecto celular que impide la lisis bacteriana. Para la 316 terapia, son útiles los agentes antibacterianos tipo ciprofloxacino, que muestran una buena capacidad de penetración hacia el interior de los macrófagos.

Sección 8 ONCOLOGÍA MÉDICA

ASPECTOS GENERALES La oncología médica es una especialidad que se ocupa de una atención integral del paciente canceroso. Aunque el médico oncólogo debe contar con el concurso imprescindible de otros profesionales (radioterapeutas, cirujanos y otros especialistas), es insustituible como coordinador en la asistencia del enfermo neoplásico.

ETIOLOGÍA DEL CÁNCER Las causas cada vez mejor conocidas del cáncer se dividen en dos grandes grupos: a) del entorno (agentes químicos, radiaciones, virus, etc.), y b) del huésped (factores genéticos, trastornos inmunológicos, etc.). Factores ambientales. Se considera que aproximadamente el 75 a 80% de cánceres se debe a factores ambientales, algunos de los cuales se refieren en la tabla 8.1. Factores genéticos. La biología molecular permite identificar genes que intervienen en el desarrollo del cáncer. Algunas de las alteraciones de los genes son heredadas, encontrándose en el genoma, mientras que otras son de tipo adquirido y se localizan sólo en el órgano o tejido en el que asienta la afección maligna. En el genoma normal existen numerosos protooncogenes que no desarrollan ningún efecto nocivo. Por diversas circunstancias, tales genes pueden activarse o expresarse en exceso, convirtiéndose en oncogenes, los que sí favorecen el desarrollo del proceso neoplásico. También se conoce la existencia de antioncogenes que inhiben el desarrollo del fenotipo canceroso. Su inactivación o deleción puede favorecer el desarrollo del cáncer. Existen, por último, genes moduladores que influyen sobre la capacidad de un proceso neoplásico para invadir y generar metástasis, así como sobre la respuesta inmune del individuo. Dado que el cáncer es una enfermedad genética, no es extraño que la predisposición a desarrollar algunos tumores pueda transmitirse de forma hereditaria. Las formas hereditarias o familiares del cáncer sólo representan alrededor del 5% de las neoplasias humanas, pero su estudio ha suscitado notable interés, ya que los genes implicados en ellas pueden estar también alterados en las formas esporádicas de la enfermedad. Se han definido con precisión más de 25 síndromes de cáncer familiar y se han identificado los genes responsables de una buena parte de dichas neoplasias hereditarias 317 (tabla 8.2).

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Tabla 8.1. Carcinógenos con actividad demostrada en la especie humana Agente Estilo de vida Tabaco Alcohol Dieta (exceso de calorías, grasas y proteínas) Mascar betel o tabaco Riesgo profesional Asbesto Arsénico Aminas aromáticas Benceno Fabricación y reparación de zapatos Cloruro de vinilo Cromo Hematita (yacimiento) Industria del caucho Alcohol isopropílico Hollín, alquitrán y aceites Fabricación de muebles Refinado del níquel Yatrógenos Alquilantes Arsenicales inorgánicos Azatioprina Clornafazina Dietilestilbestrol Fenacetina Metoxipsoraleno (con luz ultravioleta)

Cáncer

Cavidad oral, faringe, laringe, pulmón, esófago, riñón y vejiga Cavidad oral, laringe, esófago e hígado Mama, colon, endometrio y vesícula biliar Cavidad oral

Mesotelioma y pulmón Pulmón Vejiga Leucemia Carcinoma nasal Angiosarcoma hepático Pulmón Pulmón Leucemia y vejiga Senos paranasales Piel, pulmón, vejiga y tubo gastrointestinal Cáncer nasal Pulmón y senos paranasales

Vejiga y leucemia Piel e hígado Linfoma, sarcoma y piel Vejiga Vagina (carcinoma de células claras) Riñón Piel

EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN Los métodos epidemiológicos tienen una gran importancia en el conocimiento del problema del cáncer, ya que a partir de sus resultados se desarrolla la política preventiva. La incidencia del cáncer difiere en los países desarrollados respecto a los que están en vías de desarrollo. En aquellos, los tumores 318 del varón se localizan, por orden de mayor a menor incidencia, en: pulmón, próstata, colon-recto, hígado y esófago. En la mujer, el de mayor incidencia

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Tabla 8.2. Principales genes implicados en el cáncer familiar Proceso patológico Herencia dominante Retinoblastoma Tumor de Wilms Melanoma familiar Neurofibromatosis tipo 1 Neurofibromatosis tipo 2 Cáncer de mama familiar Poliposis adenomatosa familiar Síndrome de Lynch tipo I Síndrome de Lynch tipo II Neoplasia endocrina múltiple tipo 1 Neoplasia endocrina múltiple tipo 2A Síndrome de Von Hippel-Lindau Carcinoma papilar renal hereditario Síndrome de Li-Fraumeni Síndrome de Cowden Poliposis juvenil familiar Síndrome nevo basocelular Cáncer gástrico familiar Tumor de la estroma gastrointestinal Eclerosis tuberosa 2 Exostosis múltiple Herencia recesiva Anemia de Fanconi Xeroderma pigmentoso Ataxia telangiectasia Síndrome de Bloom

Gen

Cromosoma

RB1 WT1 P16 CDK4 NF1 NF2 BRCA1 BRCA2 APC MSH2 MLH1 MEN1 RET VHL MET P53 PTEN SMAD4 PTC CDH1 KIT TSC2 EXT1

13q14 11p13 9p21 12q13 17q11 22q12 16q21 13q12 5q21 2p22 3q21 11q13 10q11 3p25 7q31 17p13 10q23 18q21 9q22 16q22 4q12 16p13 8q24

FACA FACC XPB XPD ATM BLM

16q24 9q22 2q21 19q13 11q22 15q26

es el cáncer de mama, seguido del colorrectal, de pulmón, estómago, cuerpo de útero y cuello de útero. Entre las medidas preventivas, son particularmente importantes las campañas antitabáquicas, la modificación de los hábitos dietéticos y los cribados que faciliten el diagnóstico precoz, en particular del cáncer de mama, cuello uterino, próstata y colon.

CUADRO CLÍNICO Lo ideal es que el tumor maligno se identifique en la fase subclínica, duran- 319 te una revisión: descubrimiento de un nódulo mamario, de una displasia cito-

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lógica en el examen del cuello uterino o de un nódulo prostático en el tacto rectal. Procede prestar atención a todas las manifestaciones que pueden ser sintomáticas de un cáncer en fase local, más o menos incipiente. Es importante analizar toda rectorragia y no atribuirla con excesivo simplismo a las hemorroides. En cualquier metrorragia posmenopáusica debe descartarse el carcinoma endometrial. Hay que tener cuidado con los cambios de voz, de ritmo deposicional, de cambios de coloración en cualquier lunar cutáneo y en no filiar automáticamente de benignas las adenopatías. La sintomatología neoplásica en las fases generalizadas consiste en anorexia, adelgazamiento y dolores diversos. Procede pensar en una neoplasia oculta ante una fiebre de origen desconocido o una tromboflebitis migratoria. Son indicativos de carcinosis ósea diseminada una disestesia mentoniana, un síndrome leucoeritroblástico o un síndrome hipercalcémico. No es excepcional que un cáncer se manifieste a distancia en forma de síndrome paraneoplásico, en especial de tipo endocrino (síndrome de Cushing, síndrome de secreción inapropiada de la adiuretina [ADH]). Como complemento de la evaluación clínica, es útil definir el estado clínico del paciente mediante escalas correspondientes (tabla 8.3). Tabla 8.3. Valoración del estado clínico mediante las escalas de ECOG* y de Karnofsky Definición Asintomático Sintomático. Actividad normal o con esfuerzo Sintomático. En cama menos del 50% del día Sintomático. En cama más del 50% del día Encamado o incapacitado

ECOG*

Karnofsky

0 1 2 3 4

100 80-90 60-70 40-50 20-30

* ECOG: Eastern Cooperative Group.

DIAGNÓSTICO En el diagnóstico clínico del cáncer es preciso seguir el método clínico habitual, basado en una correcta anamnesis y exploración física, así como en la práctica mesurada de los métodos de exploración complementaria. Entre ellos, tienen importancia todas las técnicas de imagen (radiografías, TC, RM, gammagrafías y, recientemente, sobre todo la PET), las endoscopias y las pruebas de laboratorio. Son particularmente útiles los marcadores plasmáticos del cáncer, tanto para el diagnóstico como para el seguimiento. En este sentido, cabe citar, sobre todo, el grupo CEA (antígeno carcinoembrionario), CA 19.9, CA 15.3 y CA 125. La alfafetoproteína tiene un gran valor en el hepatocarcinoma, el PSA (antígeno específico de la próstata) en 320 el cáncer de próstata y la betagonadotropina coriónica humana en los coriocarcinomas gonadales. Los exámenes citológicos del material obtenido por

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frotis o punción, así como los métodos histopatológicos, son esenciales en el diagnóstico definitivo del cáncer.

DIAGNÓSTICO DE EXTENSIÓN Es crucial para la correcta planificación de la estrategia terapéutica. Se emplea para ello la clasificación TNM, establecida por la UICC (Unión Internacional contra el Cáncer). Las siglas provienen de T = tumor, N (node) = ganglio, y M = metástasis. Existen dos tipos de TNM: el clínico (TNMc) y el patológico (TNMp). El esquema general del TNM (tabla 8.4) tiene algunas particularidades en cada uno de los tipos de cáncer.

Tabla 8.4. Clasificación TNM T: identifica el tamaño del tumor primario Tx: no se puede medir Tis: carcinoma in situ T1-2-3-4: tumor de tamaño creciente y/o extensión local N: presencia de adenopatías regionales Nx: no se pueden medir N0: no hay adenopatías metastásicas regionales N1-2-3: número creciente de adenopatías M: metástasis a distancia Mx: no se sabe si existen o no M0: no hay metástasis M1: hay metástasis

TRATAMIENTO Es deseable que el tratamiento del cáncer se realice de acuerdo con una estrategia, establecida en los hospitales por los llamados comités de tumores, y empleando de forma integrada los diversos métodos, a ser posible siguiendo los protocolos terapéuticos. Hay diversas modalidades de tratamiento: 1. La cirugía oncológica, que es útil en el diagnóstico, en el estudio de extensión, como método curativo o de erradicación, como técnica de reducción tumoral o como terapéutica paliativa. 2. La radioterapia oncológica, que tiene su lugar como método curativo, como técnica de reducción tumoral o como terapia paliativa. 3. La quimioterapia antineoplásica, que es el arma principal del especialista en oncología médica o clínica. 4. Por último, hay un conjunto de métodos terapéuticos especiales, tales como inmunoterapia, terapia intensiva con soporte hematológico, terapia 321 génica y tratamientos sintomáticos diversos.

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QUIMIOTERAPIA ANTINEOPLÁSICA En el tratamiento del cáncer se emplean numerosos fármacos, sean citostáticos, hormonas o modificadores de la respuesta biológica. Los principales citostáticos están clasificados en la tabla 8.5. En general, conviene huir de monoquimioterapias y emplear varios medicamentos combinados en forma de pautas de poliquimioterapia. Su utilización se puede realizar como medida primaria en una enfermedad sistémica, sea con intento curativo o paliativo, como complemento de otras terapias, por ejemplo, tras cirugía o radioterapia (quimioterapia complementaria) o para reducir el tumor antes del método quirúrgico o radioterápico (quimioterapia neoadyuvante). Existen formas de aplicación locorregional (intraarterial, intraperitoneal, etc.) con el objetivo de concentrar el fármaco en las células tumorales. La quimioterapia puede causar una serie de efectos secundarios que se resumen en la tabla 8.6.

Tabla 8.5. Principales citostáticos Agentes alquilantes Ciclofosfamida BCNU CCNU Busulfán Procarbazina DTIC Mitomicina C Platino y sus análogos Cisplatino Oxaliplatino Antimetabolitos Metotrexato 6-Mercaptopurina 5-Fluorouracilo Citarabina Gemcitabina

Inhibidores de la topoisomerasa Daunorubicina Idarubicina Etopósido Tenopósido Agentes antimicrotúbulo Vincristina Vinblastina Derivados del tejo Docetaxel Paclitaxel Sustancias diversas Bleomicina L-Asparaginasa Actinomicina D

MÉTODOS TERAPÉUTICOS ESPECIALES Entre ellos merecen mención principalmente tres: Quimioterapia intensiva con administración de progenitores hemopoyéticos. Consiste en administrar dosis de quimioterapia por encima de la tolerancia hematológica, por lo cual deben combinarse con la administración 322 de progenitores hemopoyéticos obtenidos del propio paciente, sea de médula o de sangre periférica (el llamado autotrasplante de progenitores hemopo-

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Tabla 8.6. Principales efectos secundarios de la quimioterapia Efecto Mielodepresión Leucopenia Trombocitopenia Anemia Cutáneos Pigmentación Exantema Melanoniquia Alopecia Gastrointestinales Mucositis Vómitos Diarrea Cardíacos Miocarditis Pulmonares Fibrosis Renales Glomerulonefritis Nefritis intersticial Cistitis Neurológicos Síndrome cerebeloso Polineuritis Íleo paralítico Ototoxicidad

Tratamiento

Factores de crecimiento* Transfusión* Transfusión*; eritropoyetina Glucocorticoides* Glucocorticoides* Nada Consejos Sucralfato Glucocorticoides y ondansetrón o similar o metoclopramida Dieta y codeína Prevención Evitar oxigenoterapia Prevención Hidratación; manitol Hidratación; mesna Prevención Amitriptilina 1 clonazepam Domperidona Prevención

* En casos graves.

yéticos). Aparte de las afecciones hematológicas, esta técnica se está ensayando en el cáncer de mama de alto riesgo, cáncer de ovario y tumores germinales del testículo. Inmunoterapia. Forman parte de este capítulo los anticuerpos monoclonales que se dirigen contra los antígenos expresados en la superficie del tumor. El más empleado es el rituximab, que se dirige contra el antígeno CD20 de los linfocitos B normales o malignos y forma parte de protocolos terapéuticos aplicados en diversos síndromes linfoproliferativos. El trastuzumab se usa en pacientes con cáncer de mama metastásico que sobreexpresan la proteína erbB2. El anticuerpo IMC-C225 ha mostrado actividad clínica en una variedad de carcinomas que sobreexpresan el receptor de membrana para el factor de crecimiento epidérmico (EGFR). Numerosas citocinas 323 (interferones, interleucina 2, TNF) desarrollan su actividad antineoplásica

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por mecanismos inmunológicos. La terapia celular adoptiva consiste en reinfundir linfocitos del propio individuo después de que hayan sido convertidos ex vivo en células LAK (lymphokine activated killer cells: células asesinas activadas por la linfocina) de actividad antineoplásica. El efecto del injerto contra el tumor del trasplante alogénico de médula ósea es beneficioso en algunas neoplasias diseminadas, sobre todo renales. Dianas moleculares. Los extraordinarios avances de la biología celular y molecular han abierto las puertas al desarrollo de tratamientos que se dirigen contra moléculas clave para las células malignas pero que no suelen ser importantes para las células normales. Entre tales productos cabe citar: el imatinib, inhibidor de la actividad tirosinquinasa de las proteínas BCR-ABL y c-KIT (muy útil en la LMC y tumores mesenquimatosos del tubo digestivo); el gefitinib, inhibidor de la actividad tirosinquinasa del factor de crecimiento epidérmico (EGFR) (empleado en el cáncer de pulmón de célula pequeña), y el bortezomib, inhibidor del proteasoma (eficaz en el mieloma múltiple).

TERAPÉUTICA DE SOPORTE Ocupa un importante lugar en oncología, especialmente por lo que se refiere a los siguientes apartados. Alteraciones digestivas. Es esencial la prevención y control de las náuseas y los vómitos (constituye un gran avance en este sentido el ondansetrón, antagonista del receptor 5-HT3), y asegurar una adecuada nutrición, recurriendo si fuese necesario a la alimentación enteral o parenteral. Prevención y tratamiento de las infecciones. Se intentará acortar las fases de neutropenia mediante la administración de factores estimulantes (G-CSF) y se tratarán las infecciones mediante antibioterapia empírica, combinando una cefalosporina con un aminoglucósido. Tratamiento del dolor. No se debe ahorrar el empleo de los analgésicos, comenzando por los no opiáceos (paracetamol, ácido acetilsalicílico y AINE), para proseguir, si es necesario, con los opiáceos débiles (codeína) o fuertes (morfina, buprenorfina). En caso necesario, hay que recurrir a la clínica del dolor. Apoyo psicológico. Se requiere una gran sensibilidad para suministrar al paciente y sus familiares la información más ajustada a su nivel cultural y estructura psicológica, así como prestarles todo el apoyo moral necesario. Cuidados paliativos. La atención del enfermo terminal y el empleo idóneo de los cuidados paliativos se está convirtiendo en una auténtica subespecialidad terapéutica y tiene su particular aplicabilidad en oncología. Consiste en aliviar dentro de lo posible las molestias orgánicas (náuseas, vómitos, desnutrición, dolor) y psíquicas (ansiedad y depresión).

ESTRATEGIA TERAPÉUTICA EN TUMORES SÓLIDOS De los tumores sólidos más frecuentes, la estrategia terapéutica del cáncer de 324 pulmón, estómago y colon-recto, se expone en las secciones correspondien-

tes. Aquí se tratan brevemente el cáncer de mama y el de próstata.

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CÁNCER DE MAMA Después de establecer el diagnóstico mediante el estudio histopatológico correspondiente que permite separar los casos en cáncer invasivo (en el 80% un carcinoma ductal infiltrante y en el 20% un carcinoma lobulillar) o no invasivo (carcinoma ductal in situ o carcinoma lobulillar in situ), se determinan los marcadores tumorales (CEA y CA 15.3), los receptores hormonales de estrógenos y progesterona, valoración del gen HER-2/neu (las células de mama con muchos receptores HER-2/neu tienden a ser excepcionalmente rápidas en su crecimiento), células en fase S (un porcentaje bajo indica una división celular lenta) y Ki-67. A continuación, se procede a determinar la clasificación por estadios: Estadio 0. Cáncer de mama no invasivo o in situ. Estadio I. El tumor mide menos de 2 cm de diámetro mayor. No se ha extendido más allá de la mama. Se divide en T1mic (microinvasión ≤ 0,1 cm); T1a, entre 0,1 y 0,5 cm; T1b, entre 0,5 y 1 cm, y T1c entre 1 y 2 cm, sin ganglios afectados (N0) ni metástasis a distancia (M0). Estadio II. Se divide en: a) IIA. Tumor de hasta 2 cm de diámetro con ganglios axilares afectados, móviles o tumor entre 2 y 5 cm, sin ganglios axiales afectados, ambos M0. b) IIB. Tumor entre 2 y 5 cm con ganglios axilares afectados pero móviles, o tumor de más de 5 cm, sin ganglios axilares afectados, ambos M0. Estadio III. Se divide en: a) IIIA. Tumor de hasta 5 cm, con ganglios linfáticos axilares afectados y adheridos unos a otros o a los tejidos circundantes; o tumor de más de 5 cm con ganglios axilares afectados, estén o no adheridos, M0. b) IIIB. Cáncer de mama, extendido a pared torácica, piel, piel y pared torácica o carcinoma inflamatorio, con ganglios axilares afectados, adheridos o no, M0 o cualquier tumor con N3 (metástasis a ganglios de la cadena mamaria interna ipsilateral), M0. Estadio IV. Hay metástasis a distancia (M1). La estrategia terapéutica depende del estadio. Estadio 0. Respecto al carcinoma lobulillar in situ se considera que no se trata de un cáncer sino de un marcador que aumenta el riesgo de cáncer de mama (8-11 veces más que la población general), con un riesgo absoluto de desarrollar un tumor invasivo del 20-25% en los 15 años después del diagnóstico. Las opciones terapéuticas pueden pasar desde el extremo de una mastectomía bilateral profiláctica a un simple seguimiento. Para el carcinoma ductal in situ suele practicarse una cirugía poco agresiva, seguida de radioterapia de toda la mama. Estadio I. La tendencia actual consiste en realizar una cirugía poco agresiva (tumorectomía, segmentectomía o cuadrantectomía), seguida del análisis del ganglio centinela (primer ganglio de drenaje del tumor). Se prosigue 325 con radioterapia de toda la mama. La quimioterapia se aplica sólo en tumo-

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res de más de 1 cm, receptores hormonales negativos, elevado porcentaje de células en fase S o alto grado de Ki-67 o expresión de HER-2/neu muy positiva (+++). Estadio II. La cirugía puede ser conservadora en el estadio IIA, mientras que se tiende a la mastectomía en el IIB. La radioterapia se indica siempre cuando la extirpación de la mama no ha sido completa, y también en el IIB. Además, todas las pacientes en estadio II reciben tratamiento adyuvante con el esquema CMF (ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluorouracilo), adriamicina-ciclofosfamida (AC) o AC + 5-fluorouracilo (FAC). Estadio III. Suele aplicarse la quimioterapia neoadyuvante AC o FAC (4 ciclos) seguida de cirugía con disección axilar, 4-6 ciclos más de AC o FAC, seguido de radioterapia de las regiones mamaria y axilar. En mujeres con receptores hormonales positivos, en estadios I a III, después del tratamiento con quimioterapia se debe administrar tamoxifeno durante 5 años. Estadio IV. Depende de la localización y número de metástasis, el estado general y el grupo de riesgo. Pueden distinguirse dos grupos de riesgo: bajo (largo intervalo entre el primer diagnóstico de cáncer de mama y conversión en estadio IV, receptores hormonales positivos, afección ósea, ausencia de afección visceral extensa) y alto (enfermedad rápidamente progresiva, afección visceral, receptores hormonales negativos y pacientes resistentes a hormonoterapia). En pacientes con bajo riesgo se instaura hormonoterapia (tamoxifeno, si no se ha utilizado, o un inhibidor de la aromatasa, ya sea anastrozol, letrozol o exemestano). Se debe mantener la hormonoterapia mientras haya una respuesta positiva. En caso negativo, se van cambiando los fármacos, aunque cada vez las respuestas van siendo de menor duración. En enfermos con alto riesgo, los fármacos más activos son paclitaxel o docetaxel, solos o asociados a adriamicina o capecitabina (efectiva en pacientes resistentes a adriamicina). Si se trata de casos con expresión HER2/neu positivo +++ se puede ensayar el anticuerpo monoclonal a esta proteína trastuzumab, aprobado en monoterapia en segunda y tercera línea de cáncer de mama en estadio IV. Asociado a paclitaxel produce un 45% de respuestas positivas, con una supervivencia mediana de 25,4 meses.

CÁNCER DE PRÓSTATA Tanto para el pronóstico como para la elección de la estrategia terapéutica, tiene interés el estudio de la extensión del proceso (tabla 8.7). Otro factor pronóstico importante es el índice de Gleason, que tiene en cuenta el grado de diferenciación. Los índices de 2-4, 5-7 y 8-10 corresponden a los tumores con buena, moderada o escasa diferenciación, de pronóstico progresivamente peor. Las modalidades terapéuticas son las siguientes: 1) observación; 2) pros326 tatectomía radical; 3) radioterapia externa o intersticial (introducción de semillas radiactivas en el tejido prostático; 4) hormonoterapia, que puede ser

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Tabla 8.7. Clasificación TNM del cáncer de próstata Tx T1

El tumor primario no puede determinarse T1a Hallazgo histológico incidental en menos del 5% del tejido resecado; no palpable, bien diferenciado T1b Igual que el anterior, pero en más del 5% del tejido resecado; moderado a pobremente diferenciado T1c Tumor identificado por punción-biopsia en paciente con PSA elevado

T2 T2a Tumor palpable, en un lóbulo T2b Tumor palpable en ambos lóbulos T3 T3a Extensión extracapsular T3b Afección de vesícula seminal T4 Afección de cuello de vejiga urinaria, esfínter externo, rectal, músculos elevadores o de la pared lateral de la pelvis N Nx Los ganglios no pueden ser valorados N0 No hay afección de ganglios regionales N1 Los ganglios regionales están afectados M Mx Las metástasis a distancia no pueden ser valoradas M0 No hay metástasis a distancia M1a Afección de ganglios no regionales M1b Afección ósea M1c Otras localizaciones a distancia PSA: antígeno específico prostático.

a) ablativa (orquiectomía) o b) aditiva (análogos de la LHRH, como leuprolida y goserelina, o antiandrogénicos tipo flutamida, bicalutemida o nilutamida), y 5) quimioterapia (un combinado de estrógenos con mostaza nitrogenada, llamado estramustina, asociado eventualmente con diversos citostáticos). La estrategia terapéutica según TNM es la siguiente: T1aN0M0. Muy lento crecimiento. Vigilancia hasta que aparezcan síntomas urinarios. Si la esperanza de vida es superior a 20 años, o índice de Gleason > 6 o PSA > 2, tras resección transuretral, se considerará radioterapia o prostatectomía. T1bT1cT2aT2b(N0M0). Dos modalidades: a) en pacientes de edad avanzada o con otras afecciones graves asociadas o índice de Gleason < 6, basta con vigilancia o valoración de radioterapia, y b) en personas con mayor esperanza de vida o índice de Gleason > 6, se considerará radioterapia o prostatectomía. T3aN0M0. Radioterapia u hormonoterapia o ambas. Se considerará prostatectomía si el índice de Gleason > 7 y el cáncer no se ha extendido mucho 327 dentro de la próstata.

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T3bT4N0M0. Radioterapia u hormonoterapia o ambas. Cualquier T, N1-N3. Hormonoterapia, con o sin radioterapia o ningún tratamiento hasta que aparezcan síntomas. M1. Hormonoterapia. Si se desarrolla hormonorresistencia, estramustina. Después, se ensayará quimioterapia. Radioterapia paliativa sobre localizaciones álgicas. El pronóstico del cáncer de próstata es, en conjunto, bastante favorable, pues se obtienen supervivencias a los 15 años del 90% en estadio T1-T2, y del 70% en T3-T4. Los pacientes con un índice de Gleason de 2-4 sobreviven a los 15 años el mismo tiempo que la población general.

328

Sección 9 GENÉTICA MÉDICA

GENERALIDADES Los grandes progresos en biología y genética molecular producidos en los últimos años han conducido al desarrollo del Proyecto Genoma, el cual ha fructificado en la secuenciación completa del genoma humano y al desarrollo de la llamada Medicina Genómica. Ésta se define como el empleo del análisis genético (es decir, del DNA) al objeto de mejorar la calidad de la asistencia médica de diversas maneras: identificando la predisposición a sufrir enfermedades antes de que se produzcan, poniendo en marcha planes preventivos, seleccionando la farmacoterapia más apropiada al perfil genético y, en general, individualizando la asistencia médica de acuerdo con el genotipo. Información genética. El genoma humano contiene unos 30 000 genes que están codificados en los 3 millones de pares de bases de DNA. En su mayor parte, éste se encuentra en el núcleo celular, organizado en unas estructuras denominadas cromosomas. El número de cromosomas, que se encuentran en forma de pares de homólogos (dotación diploide, 2n) es constante para todas las células somáticas, mientras que las células germinales maduras poseen sólo un cromosoma de cada par (dotación haploide, n). El número diploide es 46, y está organizado en 23 pares; 22 son autosomas, y al par restante se le denomina gonosomas o cromosomas sexuales, que son diferentes según el sexo: XX para la mujer (sexo homogamético) y XY para el varón (sexo heterogamético). Si bien todos los cromosomas tienen la misma organización, la forma y el aspecto de cada uno de ellos son distintos, según sea la longitud y la disposición del centrómetro, el cual determina dos brazos: uno corto y uno largo a los que denominamos p y q, respectivamente. El análisis de bandas (bandeo) permite identificar las regiones y subregiones dentro de cada brazo. El cariotipo consiste en la disposición ordenada de los cromosomas según la forma y el tamaño, atendiendo a los criterios de mayor a menor y la localización del centrómetro, o bien a la técnica de bandeo correspondiente. Por ejemplo, 9q34.12 indica cromosoma 9, brazos largos, región 3, banda 4, subbanda 1-2. Entre los mecanismos moleculares que determinan el paso de la información desde el gen a la proteína, procede distinguir claramente entre la replicación, la transcripción y la traducción. La molécula del DNA está formada por dos cadenas de nucleótidos enrolladas alrededor de un eje, las cuales tie- 329 nen direcciones opuestas. El modelo de doble hélice sugirió el mecanismo

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por el cual se produce la replicación del DNA, es decir, de cómo se copia el DNA en DNA. El mecanismo consiste en que sólo una de las hebras de cada molécula de DNA hija es sintetizada de nuevo, mientras que la otra es heredada sin cambios en la molécula original. El flujo de la información genética hacia la célula se lleva a cabo mediante el RNA. El RNA mensajero (mRNA), se encarga de transmitir la información genética para la síntesis proteica. Se define como transcripción la síntesis de mRNA a partir de DNA, mientras que la traducción es la síntesis proteica a partir del mRNA. El código genético consiste en la relación entre la secuencia de bases del DNA (RNA en el transcrito) y la secuencia de aminoácidos de las proteínas. Cada codón contiene tres nucleótidos que definen un aminoácido. La mayoría de los genes de los mamíferos que se han aislado hasta la actualidad tienen regiones codificantes (exones) interrumpidas por regiones no codificantes (intrones). Los exones contienen las secuencias específicas para la cadena polipeptídica. Los intrones se encuentran en las regiones no codificantes y no son traducidos en proteínas. Los intrones son eliminados y los exones se religan de forma precisa para formar una molécula perfecta, que es el mRNA maduro. Este proceso se denomina splicing. El mRNA en el citoplasma actúa de molde para la síntesis proteica. Tipos de enfermedades genéticas. Las enfermedades genéticas se pueden clasificar en tres categorías: 1) anomalías cromosómicas, 2) alteraciones hereditarias monogénicas o mendelianas, las cuales se subdividen en autosómicas dominantes, autosómicas recesivas y ligadas al cromosoma X, y 3) alteraciones hereditarias poligénicas o complejas. A ellas hay que añadir aún las derivadas de la herencia mitocondrial, transmitidas a través de la exigua cantidad del DNA que existe en estos orgánulos citoplásmicos y que proceden únicamente de la madre. El origen de las enfermedades genéticas reside en la llamada mutación, es decir, una alteración estable del DNA que se puede transmitir hereditariamente. Las mutaciones pueden afectar cromosomas enteros (p. ej., duplicación), grandes porciones de los mismos (traslocación de un brazo hacia otro cromosoma) o involucrar cantidades muy pequeñas del DNA (p. ej., un solo par de bases).

ANOMALÍAS CROMOSÓMICAS Consisten en la variación en el número y/o estructura de los cromosomas. Su clasificación se presenta en la tabla 9.1.

TRISOMÍA 21: SÍNDROME DE DOWN La trisomía 21 es la cromosomopatía más frecuente y la primera causa de retraso mental. Las alteraciones morfológicas del síndrome de Down o trisomía 21 son muy características, siendo fácil el diagnóstico clínico. Entre ellas se incluyen hipotonía, braquicefalia, hipertelorismo, epicanto, presencia de 330 manchas de Brushfield, protrusión lingual, paladar ojival, orejas de implantación baja, dedos de las manos cortos y curvados, pliegue simiesco, clinodac-

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Tabla 9.1. Anomalías cromosómicas Numéricas Aneuploidías Trisomías Trisomía 21 (síndrome de Down) Trisomía 18 (síndrome de Edwards) Trisomía 13 (síndrome de Patau) Síndrome de Klinefelter (XXY) Síndrome del triple X Síndrome del doble Y Monosomías Síndrome de Turner Poliploidías (3n, 4n...) Estructurales Deleciones Anillos Isocromosomas Inversiones Translocaciones Inestabilidad cromosómica Fragilidad

tilia del quinto dedo y mayor espacio entre el primer y el segundo dedos de los pies. El 40% de los pacientes padecen malformaciones cardíacas. También desarrollan leucemia con mayor frecuencia que la población general. El retraso mental es el rasgo más importante del síndrome. Los pacientes presentan un coeficiente intelectual inferior a 50. El 95% de los casos de síndrome de Down tienen una trisomía 21 regular con cariotipo 47, +21. En el 3% se descubre el mosaicismo con la coexistencia de una línea normal de 46 cromosomas y una línea trisómica de 47, +21. El 4% de los casos presentan una translocación, principalmente de los cromosomas 14, 22 y 21, que se fusionan con el cromosoma 21. Una pareja joven que tenga un hijo con síndrome de Down con una trisomía regular tiene el riesgo de reincidencia del 1-2%. En los casos de padres portadores de translocaciones, la recurrencia dependerá de los cromosomas implicados y del origen materno o paterno, siendo el riesgo menor del 5% cuando el portador de la translocación es el padre, y del 10% cuando la portadora es la madre. La situación extrema la constituye la translocación (21,21), paterna o materna, para la que no hay posibilidad de descendencia normal. Para la población general el riesgo de recurrencia está en relación directa con la edad materna, de forma que a los 40 años se sitúa alrededor de 1 en 50. La edad materna superior a 35 años y la existencia de antecedentes familiares y/o de cromosomopatía son indicaciones de diag- 331 nóstico prenatal.

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SÍNDROMES DE INESTABILIDAD CROMOSÓMICA Si bien el índice de roturas cromosómicas espontáneas es en general bajo, ciertos síndromes presentan una elevada incidencia de ellas. Entre éstos cabe destacar la ataxia-telangiectasia, el síndrome de Bloom, la anemia de Fanconi y el xeroderma pigmentoso. Todos estos procesos se heredan de forma autosómica recesiva, y se deben a un defecto en un solo gen, que ocasiona la inestabilidad genética.

SÍNDROME DEL CROMOSOMA X FRÁGIL El síndrome del cromosoma X frágil afecta a uno de cada 4 000 varones y a una de cada 6 000 mujeres, siendo la segunda causa más frecuente de retraso mental hereditario, y después del síndrome de Down. Se transmite como un trastorno mendeliano de tipo dominante ligado al cromosoma X, con una penetrancia incompleta y expresividad variable. La frecuencia de portadoras se estima en 1/300. El grado de afección clínica es muy variable, siendo la tríada más característica el retraso mental, la facies dismórfica y el macroorquidismo en varones. El nombre del síndrome se debe a que los individuos afectados muestran una fragilidad citogenética del cromosoma X, en la banda Xq27.3, cuando se exponen las células a condiciones de cultivo pobres en ácido fólico. Dicho punto frágil se denomina FRAXA. Existe otro cuadro muy parecido, llamado retraso mental ligado a la fragilidad FRAXE, en el cual la alteración afecta la banda q28 del brazo largo del cromosoma X.

ALTERACIONES HEREDITARIAS MONOGÉNICAS Se conocen unas 8.000 alteraciones genéticas que siguen un patrón de herencia mendeliana y que dependen de un solo gen. En la tabla 9.2 se presenta la clasificación de las relativamente frecuentes. En el caso de la forma autosómica dominante, los heterozigotos (+/D) padecen la enfermedad, con lo que la presencia de una sola copia del alelo «enfermo» (D) es suficiente para que la enfermedad se manifieste. Los homozigotos (D/D) pueden estar más gravemente afectados o ser indistinguibles de los heterozigotos, aunque muchos mueren antes de nacer. En la forma autosómica recesiva, únicamente los homozigotos (d/d) manifiestan la enfermedad y los padres de los individuos enfermos son portadores obligados o heterozigotos (+/d), fenotípicamente normales. El 25% de los hijos de una pareja portadora serán genotípicamente (+/+), el 50% (+/d) y el 25% (d/d); es decir, el 75% de ellos serán fenotípicamente sanos (de los cuales, 2/3 son portadores) y el 25% serán enfermos. En la forma ligada al cromosoma X, la enfermedad se transmite a la siguiente generación mediante una mujer portadora asintomática (X/X) (+/d), en la que la mitad de los hijos varones (X/Y) serán enfermos (d/–) (hemozigotos) y la mitad de las hijas (X/X) serán portadoras (+/d) (heterozigotas) sanas. La mayoría de las afecciones citadas en la tabla 9.2 se refieren en las res332 pectivas secciones. Aquí se hace tan sólo una breve referencia de las enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo.

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Tabla 9.2. Enfermedades genéticas más frecuentes Enfermedades autosómicas dominantes Hipercolesterolemia Cáncer de colon hereditario tipo no poliposis Poliposis del colon Cáncer de mama asociado a BRCA1 y BRCA2 Telangiectasia hemorrágica hereditaria Síndrome de Marfan Esferocitosis hereditaria Poliquistosis renal del adulto Corea de Huntington Porfiria aguda intermitente Osteogénesis imperfecta tarda Enfermedad de von Willebrand Distrofia miotónica Miocardiopatía hipertrófica familiar Neutrofibromatosis Esclerosis tuberosa Enfermedades autosómicas recesivas Sordera Albinismo Enfermedad de Wilson Hemocromatosis Anemia falciforme β-talasemia Fibrosis quística Enfisema hereditario (déficit de α1-antitripsina) Homocistinuria Ataxia de Friedreich Fenilcetonuria Enfermedades ligadas al cromosoma X Hemofilia A Déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa Distrofia muscular de Duchenne/Becker Enfermedad de Fabry Albinismo ocular Feminización testicular Enfermedad granulomatosa crónica Raquitismo hipofosfatémico Cromosoma X frágil Daltonismo

333

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SÍNDROME DE MARFAN Es una enfermedad del tejido conjuntivo que se transmite en forma autosómica dominante y tiene una prevalencia de 1/20 000 recién nacidos. Se caracteriza por anomalías esqueléticas (extremidades muy largas y delgadas), cardiovasculares (dilatación de la aorta ascendente con o sin insuficiencia aórtica y eventual disección de la aorta), oculares (luxación del cristalino) y ectasia del saco dural en la región lumbosacra. Se debe a la mutación del gen de la fibrilina 1 (FBN-1).

OSTEOGÉNESIS IMPERFECTA Afecta a 1 de cada 10 000 recién nacidos, y se caracteriza por fragilidad ósea, escleróticas azules, dientes decolorados y sordera por otosclerosis. Se reconocen diversas formas, según el tipo de transmisión hereditaria y la gravedad del cuadro clínico. Es debida a mutaciones en los genes del colágeno COL1A1 y COL1A2.

SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS Tiene una prevalencia de 1 por 150 000 nacimientos, y se caracteriza por hiperelasticidad de la piel, laxitud articular, fragilidad vascular y dificultad en la cicatrización de las heridas. Según el tipo de transmisión hereditaria y los matices clínicos, se han reconocido hasta 11 subtipos del síndrome. En la forma vascular (tipo IV) se pueden producir roturas de los vasos, del intestino o del útero. En la mayoría de los casos se han detectado mutaciones de los genes del colágeno.

ENFERMEDADES HEREDITARIAS POLIGÉNICAS Y COMPLEJAS Existen caracteres fenotípicos de variación continua (altura, peso, conducta, inteligencia, etc.) que se heredan según una herencia poligénica o no mendeliana. Se trata de muchos genes que contribuyen cada uno de ellos con pequeñas acciones, de forma fundamentalmente aditiva, en el desarrollo de un fenotipo determinado. En otras circunstancias, se producen las llamadas enfermedades complejas o multifactoriales, en cuya determinación intervienen no tan sólo varios genes a la vez sino también factores no genéticos, tales como el ambiente y otros. El capítulo de las enfermedades hereditarias poligénicas y complejas constituye el gran reto de la Genética Médica para el siglo XXI. El conocimiento del genoma humano completo es un punto de partida esencial para que pueda cuantificarse la intervención de diversos genes en la producción de estas afecciones. La importancia de su estudio deriva de la gran prevalencia que dichas enfermedades tienen en la práctica. En efecto, se trata de determinar la contribución de la herencia en afecciones tan frecuentes como la diabetes mellitus, asma y enfermedad atópica, enfermedades cardiovasculares diversas, hiper334 tensión arterial, trombofilia, enfermedades mentales, la tendencia a las conductas adictivas (alcoholismo, drogodependencia, etc.) o el carácter. No es

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raro que surjan preocupaciones éticas respecto a que en el futuro, basándose en análisis genéticos, se puedan producir discriminaciones en relación al empleo, asistencia médica o seguros sanitarios. Pero no hay duda de que, por otro lado, un profundo conocimiento de la herencia multifactorial podrá facilitar una mayor eficacia en las medidas preventivas y en el tratamiento de tales afecciones.

ASESORAMIENTO GENÉTICO Y DIAGNÓSTICO MOLECULAR Cuando una enfermedad genética se diagnostica por primera vez en un individuo, éste se convierte en el caso índice, propósito o probando. Tal circunstancia obliga a estudiar la genealogía relacionada con dicho individuo, con objeto de investigar la transmisión de la enfermedad y dilucidar la presencia de otros sujetos afectados. El asesoramiento genético es un acto médico complejo, por el que se informa al individuo consultante sobre la enfermedad, su modo de herencia y los riesgos de padecerla y/o transmitirla a su descendencia, ofreciéndole soluciones y apoyo. El asesoramiento genético requiere que se establezca un diagnóstico preciso en el caso índice, coordinando la acción de diversos especialistas familiarizados con las distintas entidades nosológicas.

RIESGO GENÉTICO Uno de los objetivos del asesoramiento es informar al consultante sobre el riesgo genético, es decir, la probabilidad que posee de padecer y/o transmitir a sus descendientes una enfermedad genética determinada, detectada en la genealogía de la que forma parte. Los riesgos de enfermar que presentan los individuos emparentados con los afectados varían según los tipos generales de enfermedades genéticas. De este modo, las de herencia monogénica entrañan un alto riesgo, mientras que éste es bajo o moderado en las debidas a herencia multifactorial.

DIAGNÓSTICO PRENATAL El diagnóstico prenatal incluye todos los aspectos del diagnóstico fetal y embriónico. El diagnóstico prenatal está indicado en las parejas que presentan un riesgo elevado de enfermedad genética. En la práctica médica, más del 90% de todos los diagnósticos prenatales que se realizan suponen la continuación del embarazo, mientras que en menos del 10% cabe plantearse su interrupción. Métodos en el diagnóstico prenatal. El diagnóstico prenatal se realiza mediante biopsia de vellosidades coriónicas, amniocentesis, extracción de sangre fetal por cordocentesis o examen directo del feto. Las principales indicaciones del estudio del cariotipo fetal son: la edad avanzada de la madre, los antecedentes de aneuploidía en uno de los hijos de la pareja y los embarazos en los que uno de los padres tiene una alteración cromosómica. Alrededor del 0,5% de los nacimientos vivos tienen anomalías cromosómicas, la mayoría de 335 las cuales son responsables de graves alteraciones (tabla 9.3). La relación

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Tabla 9.3. Detección de anomalías cromosómicas en embarazos de mujeres mayores de 35 años de edad, comparada con datos del total de nacimientos

Tipo de alteración cromosómica

Diagnóstico prenatal (%)

Alteraciones autosómicas Trisomía 21 Trisomía 18 Trisomía 13 t(13q14q) Otras translocaciones balanceadas Marcador cromosómico extra Otras translocaciones no balanceadas Alteraciones en los cromosomas sexuales 47,XXX 47,XXY 47,XYY 45,X Otras alteraciones

Seguimientos en el total de nacimientos (%) Índice

1,16 0,23 0,07 0,05 0,18 0,06

0,12 0,01 0,01 0,07 0,12 0,02

0,08

0,06

0,25 0,33 0,07 0,09 0,05

0,10 0,09 0,09 0,01 0,06

1/700 1/3 000 1/5 000

1/800 1/700 1/800 1/2 500

Datos obtenidos de FERGUSON SMITH MA y YATES JRW. Prenatal Diagnosis 1984; 4: 5-45, y de HOOK EB, HAMERTON JL. En: HOOK EB, PORTER IH, eds. Population Cytogenetics: Studies in Humans. Nueva York: Academic Press 1977; 63.

Tabla 9.4. Relación entre edad materna y trisomía 21 Edad materna

Trisomía 21 (%)

35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

0,35 0,57 0,68 0,81 1,09 1,23 1,47 2,19 3,24 3,96 4,53 8,19

336 Datos obtenidos de FERGUSON SMITH MA y YATES JRW. Prenatal Diagnosis 1984; 4: 5-45.

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entre edad materna e incidencia de trisomía 21 se especifica en la tabla 9.4.

337

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GENÉTICA Y TRATAMIENTO Para la mayoría de las enfermedades hereditarias no existe un tratamiento efectivo, y la terapia actual se limita a disminuir o paliar la sintomatología de los pacientes. El tratamiento definitivo de una enfermedad genética sólo es posible mediante la corrección del defecto genético del gen mutado. Con los trasplantes se obtienen algunos éxitos terapéuticos para procesos de base hereditaria: trasplante de médula ósea para las hemoglobinopatías graves o déficit inmunológicos congénitos, de hígado en enfermedades del metabolismo hepático, de riñón en la poliquistosis renal del adulto, y pulmonar en la fibrosis quística. Los progresos en la eficacia de los trasplantes, la utilización de inmunodepresores y el control tecnológico del trasplante en sí han permitido contemplar una nueva perspectiva para la curación de las enfermedades hereditarias. Sin embargo, las dificultades en la obtención de órganos, las graves infecciones víricas de los pacientes sometidos a trasplante y la necesidad de tratamientos inmunodepresores prolongados justifican la búsqueda de nuevos sistemas terapéuticos. La terapia génica consiste en la introducción en el organismo de un gen normal, el cual debe corregir la alteración genética del organismo receptor. Para la transferencia de genes se dispone de vectores víricos (retrovirus y adenovirus, principalmente) y no víricos (liposomas y conjugados moleculares). Se han conseguido ya éxitos mediante este tipo de terapia en la inmunodeficiencia combinada grave, y existen en marcha varios centenares de protocolos de investigación con el propósito de corregir distintos defectos genéticos en enfermedades hematológicas, respiratorias, hepáticas, del SNC y otras.

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Sección 10 GERIATRÍA

GENERALIDADES La gerontología es la ciencia que estudia el proceso de envejecimiento en todas sus vertientes. La geriatría es la rama de la medicina que se ocupa de los aspectos clínicos, preventivos, terapéuticos y sociales del anciano, en situación de salud o de enfermedad. Existen muchas razones para entender el auge que la geriatría está teniendo en todo el mundo durante los últimos años. Entre las más importantes cabe citar las siguientes: 1. Demográficas: el número de ancianos crece en todos los países desarrollados. 2. Socioeconómicas: derivadas de las antes citadas (recursos necesarios para las pensiones y la atención adecuada al anciano). 3. Científicas: necesidad de conocer mejor el proceso del envejecimiento. Los ancianos tienen: a) algunas enfermedades específicas de su edad, muy raras o inexistentes en edades anteriores (p. ej., carcinoma prostático o incontinencia urinaria); b) otras con una incidencia mucho más alta que la que se encuentra en períodos previos de la vida (infecciones, tumores malignos, cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca, diabetes, vasculopatías periféricas, etc.); c) las mismas enfermedades que a cualquier otra edad, pero con peculiaridades específicas de tipo semiológico, diagnóstico y terapéutico, y d) con mucha más frecuencia, afección de otros órganos y sistemas en el curso de sus enfermedades, así como coexistencia de más de un proceso morboso (multimorbilidad). Además, en mayor medida que en otras edades, existen problemas sociales (económicos, de soledad, de incapacidades), psicológicos (actitud ante la vida, deterioro mental) y de atención multidisciplinaria (rehabilitación, reinserción social). Existe controversia en torno a la edad a partir de la cual cabe hablar de pacientes geriátricos, al igual que hay desacuerdo acerca de cuándo termina la edad pediátrica. En todo caso, la jubilación representa un salto cualitativo en todos los órdenes, suficientemente importante para que la edad a la que se produce sea tomada como punto de referencia, al menos a efectos de estudios epidemiológicos o de investigación clínica o gerontológica.

ASPECTOS DEMOGRÁFICOS La esperanza de vida es mucho mayor en los países del primero respecto al Tercer Mundo. En la España de principios del siglo XX se situaba en los 35 años, mientras que al final de éste, al igual que en el resto de los países 339 desarrollados, superó los 80 años en las mujeres y se acercó a este límite

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en los varones. En los últimos años se han incorporado dos nuevos conceptos, los de «esperanza de vida independiente» y «esperanza de vida dependiente», según que el individuo sea o no capaz de valerse por sí mismo o requiera la ayuda de terceras personas. Hoy se sabe que en España la esperanza de vida de una persona a los 65 años es de unos 18 (tabla 10.1), de los cuales, alrededor de 9 (el 60%) serán de vida independiente, mientras que el otro 40% lo será de vida dependiente. Estas proporciones se modifican con el tiempo transcurrido, y el período de dependencia aumenta a medida que la edad de referencia que se toma es más alta. Reducir cada vez más este período de vida dependiente constituye uno de los grandes retos de la geriatría actual. El lema «Dar vida a los años» ha sido adoptado por numerosas instituciones. Tabla 10.1. Esperanza de vida en España para los grupos de población anciana

A los 65 años A los 75 años A los 85 años A los 95 años

1950

1980

1994

12,75 7,24 3,47 1,63

16,52 9,83 5,27 2,30

18,07 10,91 5,49 2,05

Anuario de Estadística 1998 (INE, 1999).

ASISTENCIA GERIÁTRICA La organización de la asistencia geriátrica debe ser integral, con objetivos preventivos, asistenciales, rehabilitadores y sociales. Debe ser también, lo mismo que la del resto de la población, sectorizada, tanto en el medio rural como en el urbano, con áreas que abarquen, idealmente, unos 150000300000 habitantes, lo que supone unos 20 000-40 000 ancianos. En cada sector cabe considerar una atención ambulatoria o primaria, una atención hospitalaria y una atención en las residencias asistidas que podríamos llamar posthospitalaria. Todos estos ámbitos asistenciales deben mantener entre sí una coordinación permanente, en especial intensa entre los situados dentro de un mismo sector. En todo caso, debe tenerse en cuenta que el objetivo que persigue prioritariamente la geriatría es el mantenimiento del anciano en su propio domicilio y en buenas condiciones de salud tanto físicas como funcionales, psíquicas y sociales.

ENVEJECIMIENTO Se trata de un proceso dinámico que se inicia con el nacimiento y es de naturaleza multifactorial. A medida que el hombre envejece, va perdiendo vitalidad de forma ineludible a través de un deterioro progresivo de casi todas sus funciones fisiológicas, y esto ocurre incluso en ausencia de enfermedad. Ello 340 conduce a numerosas modificaciones en el funcionamiento de los diferentes aparatos y sistemas.

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En el aparato circulatorio, destaca la pérdida de la capacidad de respuesta a los receptores adrenérgicos, con limitación para alcanzar altas frecuencias durante el ejercicio y el mantenimiento de un volumen minuto adecuado. En la circulación periférica hay mala respuesta de los barorreceptores a los cambios posturales, y engrosamiento de la pared arterial, con mayor rigidez del vaso. El aparato respiratorio se caracteriza por un aumento del volumen residual, con una disminución de la capacidad vital y del volumen de reserva espiratorio. En el tubo digestivo hay hipomotilidad, con retraso en el vaciamiento gástrico y tendencia al estreñimiento, así como a la atrofia mucosa. Disminuye la función renal sin repercusiones clínicas. En el SNC los cambios son constantes. Se calcula que desde la infancia se produce una pérdida diaria, irregular e irreversible, de unas 50 000 neuronas. Esta pérdida se va compensando, en parte, merced al fenómeno de neuroplasticidad, que consiste en el desarrollo de estructuras y funciones nuevas en determinadas neuronas, mediante el establecimiento de nuevas conexiones. En el aparato genital hay una pérdida de la capacidad de reproducción –absoluta en la mujer y progresiva en el varón–, así como de la capacidad de erección y eyaculación en este último. Hay un notable deterioro del sistema inmunológico, con mayor facilidad en adquirir enfermedades infecciosas, autoinmunes y neoplásicas.

VALORACIÓN GERIÁTRICA Constituye la herramienta fundamental del quehacer clínico del geriatra. Su finalidad estriba en objetivar los diferentes problemas que aquejan al anciano, así como en delimitar con precisión su situación funcional en diferentes esferas orgánicas. Con ello se conseguirá mejorar la elección terapéutica y las posibilidades de seguimiento, así como aumentar la capacidad de predicción pronóstica. Este afán por recoger y consignar todo aquello que permita un mejor encuadre de la realidad médica del anciano ha recibido con justicia el calificativo de «exhaustivo» en la literatura americana (comprehensive geriatric assessment). Para realizar esta evaluación puede ser útil seguir las pautas expuestas en la tabla 10.2.

ASPECTOS TERAPÉUTICOS ESPECÍFICOS DEL ANCIANO Debido a los cambios farmacocinéticos y farmacodinámicos, así como a otras diversas circunstancias, es preciso obrar con gran prudencia a la hora de la prescripción farmacológica en el paciente anciano. Recuérdese que tiene una mayor propensión a reacciones adversas. Al formular tratamientos farmacológicos, es aconsejable seguir las normas expuestas en la tabla 10.3.

ASPECTOS BIOÉTICOS La edad nunca debe ser un criterio determinante para negar a un paciente el acceso a determinados recursos tecnológicos. Aunque sólo fuera porque el anciano ha contribuido tanto o más que cualquier otro individuo más joven 341 a crear la riqueza tecnológica que puede ofrecer la medicina de hoy, no habría

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Tabla 10.2. Datos que debe recoger la evaluación geriátrica Datos biomédicos Diagnósticos actuales y pasados. Sobre todo procesos crónicos, señalando su duración y, si es posible, su impacto sobre la capacidad funcional Datos nutricionales. Dieta habitual, cambios de peso, parámetros antropométricos y biológicos Historia farmacológica. Fármacos consumidos, duración, dosis y reacciones adversas Datos funcionales Función física. Analizar el grado de dependencia para realizar las actividades de la vida diaria: básicas (comer, bañarse, vestirse, uso del retrete, movilidad y continencia) e instrumentales (utilización de transportes, ir de compras, uso del dinero, del teléfono, de los medicamentos, tareas domésticas). Movilidad Función cognitiva. Diferenciar las distintas áreas (orientación, fijación, memoria reciente, atención, lenguaje, comprensión) Función emocional. Incluye valorar la presencia de depresión, paranoia y alucinaciones, el tipo de personalidad y la capacidad de adaptación Función perceptiva. Incluye audición, habla y visión Datos sociales Capacidad social del individuo. Incluye historia matrimonial, grado de disponibilidad para aceptar ayudas, presencia de amigos íntimos Domicilio. Si vive solo o acompañado, características del domicilio (ascensor, calefacción, comodidades, etc.) Recursos económicos Sistema de apoyo. Incluye cantidad y calidad y uso de soporte organizado. Debe identificarse al cuidador principal Tabla 10.3. Algunas normas para la administración de fármacos en el anciano

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Utilizar sólo los medicamentos imprescindibles Administrar la menor dosis efectiva, el menor número de tomas y el menor tiempo posible Conocer bien el fármaco que se prescribe (eficacia, efectos no deseables, etc.) Recordar que la iatrogenia es común en el anciano Hacer prevalecer el concepto de calidad de vida Establecer los balances coste/beneficio y riesgo/beneficio Recurrir, en lo posible, a la vía oral Asegurarse de que el anciano entiende y acepta el plan propuesto Revaluar el tratamiento en períodos cortos de tiempo Recordar que la palabra y el cariño son buenos medicamentos

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razón moral alguna para negarle la posibilidad de acceder a ella. En todo caso, debe admitirse que es posible que el paciente de edad avanzada tenga en muchas más ocasiones razones «médicas» reales que desaconsejen su incorporación a algún programa de alta tecnología. Si esto ocurre, la negativa se establecerá sobre esta base, pero nunca utilizando como argumento la partida de nacimiento.

PROBLEMAS CLÍNICOS MÁS RELEVANTES EN EL PACIENTE GERIÁTRICO

PROBLEMAS PSIQUIÁTRICOS Los más importantes son el delirio, la depresión y el deterioro de la función intelectual (demencia). El delirio es un síndrome psiquiátrico agudo que, con frecuencia, pasa inadvertido. Sus criterios diagnósticos se exponen en la tabla 10.4. Al lado del cuadro clásico más conocido, caracterizado por hiperactividad y agitación, hay formas que se expresan por hipoactividad y letargo. Aparte de corregir la eventual causa subyacente, se suele recurrir a la administración de risperidona (0,25-2 mg/d) o haloperidol (0,5-2 mg/d).

Tabla 10.4. Criterios diagnósticos del delirio Disminución del nivel de conciencia Presencia, como mínimo, de dos de los siguientes trastornos Alteración de la percepción Lenguaje incoherente Alteración del sueño Aumento o disminución de la actividad psicomotriz Desorientación y alteración de la memoria Desarrollo en un corto período de tiempo y fluctuaciones a lo largo del día Evidencia de causa orgánica en anamnesis, examen clínico o de laboratorio

La depresión se diagnostica con mayor dificultad en el anciano porque éste tiende a negarla. Por lo demás, su diagnóstico no se distingue de las normas habituales. En su terapia debe tenerse en cuenta la necesidad de ajustar las dosis a concentraciones más bajas. Respecto a la demencia, véase «Neurología». Para los principios del tratamiento del paciente demente en el ámbito institucional, se seguirá la tabla 10.5.

ALTERACIÓN DE LA MOVILIDAD Es frecuente y de causa variada. Puede tener numerosas consecuencias nocivas, por lo cual deben instaurarse siempre medidas físicas destinadas a com- 343 batirla (tabla 10.6).

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Tabla 10.5. Principios del tratamiento del paciente con demencia en el ámbito institucional Fomentar visitas de familiares y amigos Limitar el número de médicos y enfermeras al cuidado del paciente con demencia Explicar todas las técnicas antes de realizarlas Fomentar en el paciente la realización por sí mismo de sus actividades Implicarlo en la decoración de su habitación Realizar la higiene personal sin ayuda Utilizar calendarios para orientarlo en la realidad Incluir alimentos familiares en la dieta Evitar los ambientes hostiles y proteccionistas

Tabla 10.6. Terapia física en el paciente anciano inmovilizado Objetivos Aliviar el dolor Evaluar, mantener y mejorar la amplitud articular Evaluar y mejorar la fuerza, tono y coordinación musculares Evaluar y mejorar la marcha y estabilidad Valorar las ayudas a la deambulación Modalidades del tratamiento Ejercicio activo (isométrico e isotónico) Ejercicio pasivo Calor local Hidroterapia Ultrasonidos Estimulación eléctrica transcutánea

CAÍDAS Las caídas son un problema clínico importante entre los ancianos, por su frecuencia y por sus consecuencias físicas, psíquicas y sociales. La incidencia depende del entorno. En el domicilio se producen 0,5 caídas/persona y año, el 5% de las cuales causan lesiones que en el 50% de los casos requieren hospitalización. En el medio hospitalario la incidencia es de 1,5 caídas cama/año, y se relaciona con la gravedad de la enfermedad, el motivo del ingreso y la utilización de fármacos. La caída suele ocasionar una cascada de desastres, de forma que aparecen complicaciones significativas en el 13% de los casos. En el medio residencial la incidencia es de 2 caídas cama/año, de las cuales un 10-25% provoca lesiones y el 2,4% implica fracturas. 344 Tipos etiológicos. Cabe distinguir las caídas accidentales, caídas por síncope y caídas producidas en ausencia de accidentes o síncopes (enfer-

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medades neurológicas, insuficiencia vascular encefálica, disfunción vestibular, etc.). Consecuencias. Las más obvias son las fracturas, particularmente de cadera, con la correspondiente disminución de la capacidad funcional, dependencia social y génesis de problemas psicológicos (ansiedad y depresión). El tratamiento seguirá las normas expuestas en la tabla 10.7.

Tabla 10.7. Principios del tratamiento del anciano que ha sufrido una caída Tratamiento de las lesiones Tratamiento de la causa subyacente Terapia física y educacional Entrenamiento de la marcha Fortalecimiento muscular Ayudas para la deambulación Adaptaciones Calzado adecuado Actuaciones sobre el medio Eliminar obstáculos Iluminación adecuada Modificaciones estructurales del hogar

ÚLCERAS POR PRESIÓN Constituyen la situación más común, prevenible y tratable de las que acompañan al anciano inmóvil. Como su nombre indica, se producen sobre áreas del cuerpo que están expuestas a una presión elevada y prolongada. Se estima que, después de 3 semanas de encamamiento, la prevalencia es del 7,7%. El 71% de las úlceras por presión aparecen en pacientes mayores de 70 años. Se calcula que aproximadamente el 20% de los ancianos que viven en residencias desarrollarán úlceras por presión en algún momento de su evolución. Factores de riesgo. El principal factor de riesgo es la inmovilidad, bien por encamamiento bien por sedestación persistente. Los cambios que ocurren en la piel asociados al envejecimiento, como la pérdida de vasos en la dermis, el adelgazamiento de la epidermis, el aplanamiento de la línea de unión dermoepidérmica, la pérdida de fibras elásticas y el aumento de la permeabilidad cutánea, incrementan la predisposición al desarrollo de úlceras. Lo mismo ocurre con los trastornos nutricionales, como la hipoproteinemia. La incontinencia, tanto urinaria como fecal, multiplica por cinco el riesgo, al igual que todo tipo de fracturas, sobre todo de cadera. Otros factores de riesgo son la presencia de deterioro cognitivo, la insuficiencia vascular periférica, la denervación y la anemia. Cuatro son los 345 elementos implicados en la génesis de estas úlceras: la presión, las fuerzas de

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cizallamiento-estiramiento y de fricción, y la humedad. La fricción y la humedad son los factores más importantes en el desarrollo de lesiones superficiales de la piel, mientras que la presión y el cizallamiento lesionan los tejidos profundos. Respecto al grado de lesión se reconocen cuatro estadios: Estadio I. Piel intacta, pero eritematosa, que no blanquea con la presión. Estadio II. Pérdida parcial del espesor cutáneo, con afección de la epidermis y la dermis. La úlcera es superficial. Estadio III. Pérdida completa del espesor de la piel, con afección del tejido celular subcutáneo. La lesión puede extenderse hasta la fascia subyacente, pero no atravesarla. Estadio IV. Pérdida de la piel en todo su espesor, con destrucción extensa, necrosis tisular o lesión de los músculos, huesos o estructuras de soporte. El tratamiento se basará en las normas expuestas en la tabla 10.8.

Tabla 10.8. Principios en el cuidado de las úlceras por presión Prevención Identificar a los pacientes de riesgo Disminuir la presión y fricción Mantener la piel seca y limpia Nutrición e hidratación adecuadas Evitar la sobresedación Úlceras de grados I y II Evitar la presión y la humedad Cuidados locales de la piel Úlceras de grado III Desbridar tejidos necróticos Limpieza y cuidados de la úlcera Úlceras de grado IV Desbridar tejidos necróticos Reparación quirúrgica Antibióticos sistémicos si existe celulitis u osteomielitis

INCONTINENCIA URINARIA Se puede definir como la pérdida involuntaria de orina que provoca un problema higiénico y/o social demostrable objetivamente. Su incidencia en ancianos que viven en la comunidad es de un 5-10%, en pacientes hospitali346 zados del 35% y en ámbito residencial alcanza el 50% de la población. Cabe distinguir los siguientes tipos de incontinencia: a) incontinencia transitoria, en

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el curso de una infección urinaria o delirio; b) incontinencia de urgencia, conocida también como inestabilidad del detrusor; c) incontinencia por rebosamiento, en caso de problemas neurológicos o prostáticos; d) incontinencia de estrés, por aumento brusco de la presión abdominal, por ejemplo, al toser, y e) incontinencia funcional, aun en presencia de un tracto urinario normal, el anciano no puede o no desea alcanzar el aseo para orinar. Tratamiento. Seguirá los principios expuestos en la tabla 10.9. Tabla 10.9. Tratamiento de la incontinencia urinaria en los ancianos Tipo de incontinencia

Tratamiento no farmacológico

Tratamiento farmacológico

De urgencia

Terapia de comportamiento Entrenamiento de hábitos Reentrenamiento vesical Entrenamiento de la continencia Biorretroacción

Oxibutinina Flavoxato Imipramina Propantelina

Estrés

Ejercicios del suelo pelviano Biorretroacción Estimulación eléctrica Cirugía

Estrógeno 1 Agonista alfaadrenérgico

Por rebosamiento Sondaje Cirugía

Prazosina Doxazosina Betanecol

Por hiperactividad Terapia de comportamiento del detrusor Sondaje Pañales

Relajante vesical tipo oxibutinina

TRASTORNOS SEXUALES Los prejuicios sociales y la ignorancia llevan a muchos profesionales de la salud a evitar el tema de la sexualidad en el anciano. Durante años, la sexualidad de los ancianos fue catalogada como una aberración; sin embargo, cada vez parece más claro y aceptado que la función y la satisfacción sexuales son deseables y posibles en la mayoría de ellos. Impotencia. Dispareunia. La impotencia es un problema muy frecuente entre los varones ancianos, afectando el 25% de ellos a los 65 años, el 55% a los 75 años y hasta el 75% a los 80 años. La causa más frecuente es la vascular, responsable de casi la mitad de los casos. En el 25% puede ser secundaria a fármacos, y hasta en el 10%, a depresión. El tratamiento de la impo- 347 tencia debe encaminarse a la causa específica. No obstante, en la actualidad

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se dispone de diversos métodos inespecíficos, como sistemas de tumefacción en vacío, prótesis peneanas, inyecciones intracavernosas de papaverina, fentolamina o prostaglandinas y, sobre todo, los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo, tadalafilo), que pueden dar resultados aceptables. La dispareunia de introducción afecta al 30% de las mujeres posmenopáusicas. El adelgazamiento y la sequedad de las paredes vaginales pueden dificultar la penetración y causar dolor y sangrado. Las contracciones uterinas durante el orgasmo son, a veces, espasmódicas y dolorosas en lugar de rítmicas y placenteras. El empleo de estrógenos tópicos y de lubricantes grasos durante el coito puede mejorar la dispareunia de introducción. Se debate en la actualidad la utilidad de los andrógenos en las mujeres posmenopáusicas.

348

Sección 11 DERMATOLOGÍA EN MEDICINA INTERNA

Aunque el internista requiere con frecuencia el concurso del dermatólogo, es aconsejable que se familiarice con los elementos del diagnóstico y tratamiento de las afecciones dermatológicas más frecuentes, de las reacciones cutáneas de causa medicamentosa, de las manifestaciones dermatológicas de enfermedades internas y, entre ellas, de modo especial, de los síndromes paraneoplásicos de expresión cutánea.

PROCESOS DERMATOLÓGICOS MÁS FRECUENTES A modo de recuerdo, se exponen en la tabla 11.1. Tabla 11.1. Procesos dermatológicos frecuentes Dermatosis papuloscamosas Psoriasis Liquen plano Pitiriasis rosada Dermatosis eccematosas Dermatitis de contacto Alérgica Irritativa Dermatitis atópica Dermatitis seborreica Otras Dermatitis numular Neurodermitis (liquen simple crónico) Eccema esteatósico

REACCIONES CUTÁNEAS DE CAUSA MEDICAMENTOSA (TOXICODERMIAS) Reciben el nombre de toxicodermias las reacciones o erupciones cutáneas de aspecto clínico muy variado, causadas por el efecto nocivo de sustancias químicas que llegan al organismo por distintas vías y actúan por mecanismos patogénicos diversos. En la práctica clínica se aplica el concepto de toxicodermia sobre todo a las reacciones provocadas por medicamentos. En la 349 tabla 11.2 se exponen sus aspectos clínicos más frecuentes.

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Tabla 11.2. Aspectos clínicos de las toxicodermias de origen medicamentoso Erupciones exantemáticas Eritema pigmentario fijo Erupciones eritematoscamosas Erupciones papulosas Urticariformes Liquenoides Erupciones vesiculoampollares Síndrome de Stevens-Johnson Necrólisis epidérmica tóxica Erupciones purpúricas Erupciones nodulares Erupciones acneiformes y pustulosas Discromías Alteraciones del pelo Alteraciones ungueales

SÍNDROME DE STEVENS-JOHNSON Puede ser causado por Mycoplasma pneumoniae o por medicamentos, y se caracteriza por el brote de lesiones en forma de máculas y pápulas con periferia vesiculosa y, a veces, ampolla central (herpes iris de Bateman) de distribución bilateral y simétrica en las manos y las extremidades superiores y, en menor grado, en las inferiores y el tronco. Hay, además, afección de las mucosas oral, labial, ocular, genital e incluso esofágica, con erosiones y ampollas. Los fármacos involucrados con mayor frecuencia son sulfamidas, hidantoína, barbitúricos, fenilbutazona, penicilinas, pirazolonas, carbamacepina, fenotiacinas, alopurinol, furosemida y AINE.

ALTERACIONES DEL PELO Diversos fármacos pueden ocasionar alopecia. Algunos causan una depilación casi inmediata: talio, arsénico, sales de metales pesados, interferón, colchicina y citostáticos a altas dosis. Otros provocan una alopecia más tardía: anovulatorios, heparina, amitriptilina, carbamacepina, alopurinol, doxepina, retinoides, levodopa, probenecida, indometacina, entre otros. Algunos fármacos pueden ser causa de hipertricosis: minoxidilo, diazóxido, ciclosporina A, fenitoína, psoralenos, penicilamina y acetazolamida.

ALTERACIONES UNGUEALES Las alteraciones de las uñas son muy variadas, y los fármacos capaces de 350 producirlas, muy numerosos. En la tabla 11.3 se relacionan algunos fárma-

cos de uso más frecuente y la alteración ungueal que pueden producir.

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Tabla 11.3. Algunas alteraciones ungueales inducidas por fármacos Fármaco Clortetraciclina y doxiciclina Minociclina Sulfamidas Antineoplásicos Dacarbacina 5-fluorouracilo Melfalán Cloroquina Mercurio Plata Benoxaprofeno Carbamacepina Difenilhidantoína L-DOPA Heparina Litio D-penicilamina Retinoides

Alteración ungueal Onicólisis Onicólisis e hiperpigmentación Leuconiquia parcial Líneas de Beau, líneas de Mees Hiperpigmentación difusa Uñas «mitad y mitad» Bandas pigmentadas longitudinales Lecho ungueal azul-pardo Coloración verde-negruzca Lúnula azul Onicólisis y coiloniquia Onicomadesis Anoniquia, hipoplasia ungueal Crecimiento acelerado de uñas Banda roja transversal Distrofia Uña amarilla Onicorrexis

MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS DE ENFERMEDADES SISTÉMICAS La piel puede aportar datos diagnósticos muy útiles en la exploración física de cualquier paciente, ya que muchas de las enfermedades internas y/o multisistémicas se inician o se acompañan de signos y/o síntomas cutáneos. En las tablas adjuntas se refieren las situaciones clínicas que pueden cursar con prurito (tabla 11.4), púrpura (tabla 11.5), telangiectasias (tabla 11.6), hiperTabla 11.4. Prurito Insuficiencia renal Colestasis Embarazo Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hipoparatiroidismo Diabetes Síndrome carcinoide Hiperuricemia Lesiones cerebrales Esclerosis múltiple Tabes dorsal Notalgia parestésica

Herpes zóster Neoplasias Linfomas Síndromes mieloproliferativos Carcinomas Mastocitosis Anemia ferropénica Excoriaciones neuróticas Delirio de parásitos Parasitosis Infección por HIV Fármacos

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Tabla 11.5. Púrpura Vasculitis Vasculitis por hipersensibilidad Púrpura de Schönlein-Henoch Vasculitis linfocitaria Panarteritis nudosa Granulomatosis de Wegener Granulomatosis alérgica Arteritis de la temporal Endarteritis obliterante Síndrome antifosfolipídico Sepsis Trombocitopenia/trombocitopatías Coagulopatías Coagulación intravascular diseminada Crioglobulinemia Criofibrinogenemia Crioaglutininas Neoplasias Macroglobulinemia de Waldenström Púrpura senil Síndrome de Ehlers-Danlos Síndrome de Marfan Osteogénesis imperfecta Seudoxantoma elástico

Colagenosis Lupus eritematoso Esclerodermia Dermatomiositis Artritis reumatoide Síndrome de Sjögren Síndrome de solapamiento Embolias Cirrosis hepática Amiloidosis Hipertiroidismo Hipotiroidismo Síndrome de Cushing Enfermedad de Whipple Escorbuto Déficit de vitamina K Púrpura facticia Púrpura psicogénica Traumatismos Malos tratos Fármacos Tóxicos

Tabla 11.6. Telangiectasias

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Ataxia-telangiectasia Síndrome de Bloom Síndrome de Rothmund-Thomson Enfermedad de Rendu-Osler Esclerosis tuberosa Síndrome de Hallermann-Streiff Xeroderma pigmentoso Síndrome de Morquio Papulosis atrófica maligna Colagenosis Síndrome de Raynaud Síndrome carcinoide Síndrome de Cushing Diabetes

Hipertiroidismo Hepatopatías Mastocitosis Micosis fungoide Enfermedad de Hodgkin Angiosarcoma de Kaposi Tuberculosis Infección por HIV Rechazo de injerto crónico Enfermedad de injerto contra huésped Radiodermitis Fármacos/tóxicos

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pigmentación (tabla 11.7), hipopigmentación (tabla 11.8), úlceras (tabla 11.9), paniculitis (tabla 11.10), vesículas y ampollas (tabla 11.11), fotosensibilidad (tabla 11.12), eritemas, exantemas y pápulas (tabla 11.13), lesiones psoriasiformes e hiperqueratosis (tabla 11.14) y alopecias (tabla 11.15).

Tabla 11.7. Hiperpigmentación Hiperpigmentación difusa Síndrome de Fanconi Síndrome de Albright Síndrome de Chediak-Higashi Síndrome de Niemann-Pick Neurofibromatosis Enfermedad de Addison Síndrome de Cushing Síndrome de Nelson Producción ectópica de ACTH Acromegalia Feocromocitoma Hipertiroidismo Embarazo Ictericia Asma Caquexia/malabsorción Pelagra/déficit nutricionales Melanodermia de los vagabundos Cirrosis biliar primaria Hemocromatosis Enfermedad de Wilson Enfermedad de Hartnup Colagenosis Insuficiencia renal crónica

Infecciones crónicas Acantosis nigricans Porfirias Ocronosis Carotinemia Radiodermitis Tóxicos/fármacos Hiperpigmentación localizada Síndrome de Goltz Síndrome de Albright Incontinencia de pigmento Síndrome de Peutz-Jeghers Síndrome de Cronkhite-Canada Síndrome de Laugier-Hunziker Neurofibromatosis Xeroderma pigmentoso Síndrome LEOPARD Acantosis nigricans Mastocitosis Hemosiderosis Enfermedad de Hodgkin Leishmaniasis Enfermedad de Whipple Radiodermitis Tóxicos/fármacos Tatuajes

Tabla 11.8. Hipopigmentación Hipopigmentación difusa Albinismo Fenilcetonuria Enfermedad de Chediak-Higashi Hipopituitarismo

353 (Continúa)

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Tabla 11.8. Hipopigmentación (Cont.) Hipopigmentación localizada Síndrome de Waardenburg Esclerosis tuberosa Incontinencia de pigmento Lepra Pinta Vitíligo Síndrome de Vogt-Koyanagi-Harada Oncocercosis Melanoma Micosis fungoide Tóxicos/fármacos Tabla 11.9. Úlceras Aftosis/síndrome de Behçet Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn Diabetes Lupus eritematoso Síndrome de Raynaud/esclerodermia Artritis reumatoide Hipertensión arterial Vasculitis Crioglobulinemia Embolia/isquemia Trombocitosis/policitemia Enfermedad de Buerger Anastomosis arteriovenosas Insuficiencia venosa Neoplasias/metástasis Pioderma gangrenoso Ectima gangrenoso

Micobacteriosis Leishmaniasis Sífilis Chancro blando Herpes simple/zóster Citomegalovirus Micosis profundas Osteomielitis Amiloidosis Síndrome de Werner Enfermedad de injerto contra el huésped Anemia Calcinosis Neuropatías periféricas Siringomielia Radiodermitis Úlceras facticias

Tabla 11.10. Paniculitis Eritema nudoso Infección estreptocócica, TBC, yersiniosis, salmonelosis, histoplasmosis, dermatomicosis, enfermedad por arañazo de gato, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, síndrome de Behçet, linfomas, carcinomas, embarazo, tóxicos, medicamentos Eritema nudoso leproso

354 (Continúa)

Dermatología en medicina interna

Tabla 11.10. Paniculitis (Cont.) Vasculitis nodular (eritema indurado de Bazin) Hiperergia tuberculínica, TBC Tromboflebitis migrans Neoplasias, síndrome de Behçet, enfermedad de Buerger, enfermedad de Hodgkin, mieloma, sífilis, rickettsiosis, déficit de factores de coagulación Necrosis grasa subcutánea Pancreatitis, tumores pancreáticos Déficit de α1-antitripsina Necrobiosis lipoidea y granuloma anular Diabetes Lupus eritematoso sistémico Esclerodermia Paniculitis citofágica Infecciones víricas y bacterianas, histiocitosis, linfomas Nódulos reumatoides Sarcoidosis Linfomas Perniosis Facticia TBC: tuberculosis.

Tabla 11.11. Vesículas y ampollas Porfirias Dermatitis herpetiforme Coma Pénfigo Pénfigo paraneoplásico Penfigoide Epidermólisis ampollar adquirida Dermatosis pustulosa subcórnea Colagenosis Vasculitis Diabetes Insuficiencia renal Síndrome de Gianotti-Crosti Herpes simple/varicela/zóster Síndrome de la escaldadura estafilocócica de la piel Síndrome del shock tóxico Eritema exudativo multiforme Necrólisis epidérmica tóxica Hipocinquemia Síndrome del glucagonoma Toxicodermias

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Tabla 11.12. Fotosensibilidad Porfirias Lupus eritematoso sistémico Dermatomiositis Síndrome de Rothmund-Thomson Síndrome de Bloom Síndrome de Cockayne

Xeroderma pigmentoso Pelagra Enfermedad de Hartnup Hipocromía Fármacos/tóxicos

Tabla 11.13. Eritemas, exantemas y pápulas Eritema anular centrífugo Eritema gyratum repens Eritema marginado Enfermedad de Lyme Enfermedad de Kawasaki Escarlatina Sífilis Tifus Otras infecciones Artritis reumatoide juvenil

Síndrome de Sweet Hipertiroidismo Lupus eritematoso sistémico Lupus eritematoso neonatal Dermatomiositis Perniosis Embolias grasas Sofocaciones Fármacos/tóxicos

Tabla 11.14. Lesiones psoriasiformes e hiperqueratosis Psoriasis/psoriasis artropática Síndrome de Reiter Dermatitis seborreica Enfermedad de Paget Enfermedad de Bowen Sarcoidosis Sífilis

Acantosis nigricans Acantosis palmar Ictiosis adquirida Hiperqueratosis palmoplantar Acroqueratosis paraneoplásica Fármacos/tóxicos

Tabla 11.15. Alopecias Alopecias no cicatrizales Atriquias e hipotricosis congénitas Síndromes virilizantes Hipopituitarismo Síndrome de Cushing Hipertiroidismo Hipotiroidismo Hipoparatiroidismo Diabetes mellitus Síndromes carenciales Fiebre prolongada

Alopecias cicatrizales Aplasia cutis Infecciones Neoplasias/metástasis Lupus eritematoso sistémico Esclerodermia Enfermedades ampollares Porfiria Traumatismos/autoagresión

356 (Continúa)

Dermatología en medicina interna

Tabla 11.15. Alopecias (Cont.) Sífilis Lupus eritematoso sistémico Alopecia areata Traumatismos Tricotilomanía Tóxicos/fármacos

SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS DE EXPRESIÓN CUTÁNEA Una forma particular de manifestaciones cutáneas secundarias a enfermedades internas son los síndromes paraneoplásicos. Siempre que se observe alguna de tales manifestaciones es preciso buscar una neoplasia oculta. Las dermatosis paraneoplásicas se clasifican en la tabla 11.16. Tabla 11.16. Dermatosis paraneoplásicas Dermatosis paraneoplásicas Acantosis nigricans Tromboflebitis Ictiosis adquirida Hipertricosis lanuginosa Paquidermoperiostosis Eritema gyratum repens Dermatomiositis Amiloidosis Crioglobulinemia Eritrodermia Acroqueratosis de Bazex Paniculitis Eritema necrolítico Síndrome de Cushing Signo de Leser-Trélat Porfiria cutánea tarda Síndrome de Sweet Pioderma gangrenoso Pénfigo Dermatitis herpetiforme Acantosis palmar

Tipo y localización de la neoplasia asociada con mayor frecuencia Intraabdominal (adenocarcinoma gástrico) Páncreas, pulmón, estómago Linfomas Pulmón, colon Intratorácica Pulmón, mama Variable Mieloma Mieloma, enfermedad de Waldenström Linfoma Carcinoma espinocelular del tracto aerodigestivo superior Páncreas Glucagonoma Pulmón, carcinoide Estómago, leucemia, pulmón Hepatoma Enfermedad mieloproliferativa Enfermedad mieloproliferativa Timoma, sarcoma Linfoma intestinal Carcinoma bronquial

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Sección 12 NEUROLOGÍA

APROXIMACIÓN AL PACIENTE NEUROLÓGICO Al igual que en cualquier enfermo, el paciente neurológico recibirá una consideración detallada desde el punto de vista general, atendiendo en la historia clínica y en la exploración física a todos los órganos y sistemas.

ANAMNESIS Es importante realizar una historia familiar detallada, recoger cuidadosamente los antecedentes personales (hábito tabáquico, ingesta de alcohol, consumo de medicamentos y otros), así como investigar sobre los antecedentes patológicos del área neurológica. Los principales motivos de consulta en neurología son los que se exponen en la tabla 12.1, sobre los que es preciso interrogar más a fondo, respecto a su inicio, forma de presentación, frecuencia y relación con distintas circunstancias. Tabla 12.1. Principales motivos de consulta en neurología Dolor de cabeza Alteraciones de la conciencia Convulsiones Pérdida de la fuerza muscular Dolor y parestesias Vértigos Trastornos visuales Deterioro de las facultades intelectuales Trastornos del movimiento Trastornos del lenguaje Trastornos de la marcha

EXPLORACIÓN FÍSICA Tras el examen general, hay que realizar la exploración física del sistema nervioso, que sigue constituyendo un procedimiento esencial en el proceso diagnóstico de las afecciones neurológicas.

Exploración de los signos meníngeos Examen de la rigidez de la nuca. Se colocan ambas manos debajo del 359 occipucio y se procede a flexionar el cuello hasta que la barbilla choque con

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el esternón. En caso de existir irritación de las meninges, además de la dificultad para realizar la maniobra, el paciente refiere dolor y espasmos de los músculos del cuello. Signo de Kernig. Se coloca al paciente con la cadera y la rodilla flexionadas 90°. A continuación, se intenta extender la rodilla completamente. En caso de meningitis o de radiculopatía, el paciente refiere dolor en la parte posterior del muslo y no es posible realizar la maniobra. Signo de Brudzinski. Con el paciente en decúbito supino se procede a flexionar el cuello. En caso de irritación meníngea, el paciente flexionará de forma inconsciente ambas rodillas.

Exploración de los pares craneales El I par craneal (nervio olfatorio) sólo se examina si hay trastornos del olfato, utilizando menta, café y otras sustancias aromáticas. El II par craneal se explora mediante los exámenes de agudeza visual, perimetría manual y fondo de ojo. Los pares craneales III (ocular común), IV (patético) y VI (ocular externo) son los responsables de la motilidad ocular extrínseca e intrínseca y suelen explorarse juntos. La motilidad extrínseca se explora determinando si existe anomalía en el desplazamiento de los globos oculares. Durante estas maniobras es posible valorar si existe nistagmo y si éste es unilateral, horizontal, vertical o rotatorio. También se deben valorar el tamaño de la hendidura palpebral y la existencia o no de proptosis. La motilidad intrínseca se explora valorando el tamaño pupilar y los reflejos fotomotor, consensual, de conjugación y de convergencia. El V par (trigémino) se explora analizando la sensibilidad en los territorios correspondientes de las tres ramas faciales, así como el reflejo corneal. La parte motora se analiza viendo la fuerza al abrir o cerrar la boca. El par craneal facial o VII par debe explorarse valorando posibles asimetrías de la cara cuando el paciente habla o sonríe; así mismo, se le indica que frunza la frente, cierre los ojos o muestre los dientes. El VIII par tiene dos porciones, acústica y vestibular, que deben explorarse por separado. La agudeza auditiva es correcta si el paciente oye el tictac de un reloj de pulsera o el roce de los dedos del examinador. Las conducciones aérea y ósea del sonido se estudian con ayuda de un diapasón de 256 Hz, mediante las pruebas de Rinne y de Weber. La exploración del componente vestibular del VIII par es difícil y se realiza valorando la existencia de nistagmo y otras pruebas vestibulares. Los IX y X pares craneales suelen explorarse al mismo tiempo. Con la boca abierta del paciente se observa la faringe para comprobar si los pilares se contraen simultáneamente al tocar la faringe con un depresor y si esta maniobra produce náuseas (reflejo nauseoso). A continuación, se solicita al paciente que diga «e» y se observa si la elevación de la úvula es simétrica. En caso de lesión, la úvula se desvía hacia el lado sano. También deben valorarse la fonación y la existencia de disartria, tos o salivación. Para explorar el XI par craneal (nervio espinal o accesorio) pueden realizarse dos maniobras: a) el paciente gira la cabeza contra la mano del observador, mientras éste, con la otra mano, palpa el 360 músculo esternocleidomastoideo, y b) el paciente eleva o encoge los hombros contra una resistencia (trapecios). Para explorar el XII par craneal (hipogloso)

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se solicita al paciente que saque la lengua y que la movilice en todas las direcciones. Deben valorarse atrofias, fasciculaciones y pérdidas de fuerza, que originan una desviación de la lengua hacia el lado de la lesión.

Exploración de la motilidad voluntaria En este apartado lo más importante es valorar la fuerza muscular de las cuatro extremidades. Respecto a la extremidad superior debe valorarse: abducción y flexión del brazo (deltoides), flexión y extensión del codo (bíceps y tríceps), flexión y extensión del carpo (palmares y radiales) y presión de los dedos (flexores de los dedos). Una maniobra que puede resultar útil es la de Barré, en la que se solicita al paciente que, con los ojos cerrados, mantenga los brazos extendidos hacia delante, mientras se comprueba si existe o no claudicación (caída) de una de las dos extremidades. En cuanto a la extremidad inferior es aconsejable explorar la flexión del muslo (psoasilíaco), la extensión y flexión de la rodilla (cuádriceps e isquiotibiales, bíceps, semitendinoso y semimembranoso) y los movimientos del pie: flexión dorsal (músculo tibial anterior y extensores de los dedos), flexión plantar (músculos gemelos y sóleo), abducción (tibial posterior) y aducción (peroneos). Las maniobras de Mingazzini y Barré pueden ser útiles como valoración global de la extremidad, aunque con las mismas limitaciones que sus homólogas en la extremidad superior. En la primera, con el paciente en decúbito supino, se le solicita que mantenga las piernas elevadas, permaneciendo con las caderas flexionadas y las rodillas en ángulo recto. En la maniobra de Barré de la extremidad inferior, con el paciente en decúbito prono se le solicita que mantenga las rodillas flexionadas hasta 80°. Se valora el descenso o caída de la pierna del lado afectado. Exploración de los reflejos Entre los reflejos musculares o profundos, los que deben explorarse por sistema son el bicipital, el tricipital, el estilorradial, el rotuliano y el aquíleo. Por lo que respecta a los reflejos superficiales, los más importantes son el corneal, el cutáneo abdominal y el cutáneo plantar. La exploración de este último se realiza pasando lentamente la punta de un alfiler u otro objeto puntiagudo por la parte externa de la planta del pie, de atrás hacia delante. En circunstancias normales se observa una flexión de todos los dedos del pie. La inversión del reflejo determina la aparición del signo de Babinski, es decir, la extensión del dedo gordo y, eventualmente, la abducción de los demás dedos. Este signo puede considerarse patognomónico de afección del haz piramidal. Exploración del tono muscular Consiste en realizar movimientos pasivos para averiguar si existe resistencia aumentada al movimiento, es decir, hipertonía o una disminución del tono muscular o hipotonía. En el caso de hipertonía, procede distinguir la espasticidad de la rigidez. Existe espasticidad en un músculo cuando, al iniciar el movimiento, el explorador nota la aparición de una resistencia que decrece 361 rápidamente (fenómeno de navaja de bolsillo). Se considera expresión de

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una lesión de las vías piramidales. La rigidez consiste en el aumento de la resistencia a los movimientos pasivos por contracción de músculos flexores y extensores. Cuando se percibe esta resistencia durante todo el recorrido del movimiento, se denomina plasticidad. Cuando se detectan «pausas» en la resistencia, se designa fenómeno de la rueda dentada. Estos signos son propios de alteraciones del sistema extrapiramidal.

Exploración de la coordinación Para la coordinación estática se realiza la prueba de Romberg. Se solicita al paciente que se mantenga en posición de firme con los talones juntos y los ojos primero abiertos y después cerrados durante 30 segundos. Un individuo normal apenas se moverá. La prueba de Romberg es positiva cuando el enfermo puede permanecer de pie con los ojos abiertos, pero se cae en cuanto los cierra. Ello indica una lesión de la sensibilidad propioceptiva y/o una alteración vestibular. En caso de afección exclusivamente cerebelosa, el paciente tendrá problemas para mantenerse en esta posición tanto con los ojos abiertos como cerrados. Para la coordinación dinámica se realizan fundamentalmente las dos pruebas siguientes. Prueba dedo-nariz. Se coloca al paciente en decúbito supino o sentado y se le solicita que, tras extender el brazo, toque su nariz con la punta del dedo índice, con más o menos rapidez. La maniobra se realiza con ambas extremidades y con los ojos cerrados y abiertos. Prueba talón-rodilla. Con el paciente en decúbito supino, se le solicita que, tras colocar el talón sobre la rodilla de la otra extremidad, lo haga resbalar hacia abajo, sobre la cresta tibial. Esta maniobra se realiza con los ojos abiertos y cerrados, y con ambas extremidades. En ambas pruebas deben valorarse el temblor durante el movimiento, la dismetría y la discronometría. Exploración de la sensibilidad En cuanto a la sensibilidad superficial procede distinguir los tres tipos siguientes. Sensibilidad táctil. Debe explorarse con ayuda de un algodón o trozo de papel, que se desliza por la superficie cutánea. El paciente debe indicar si nota o no el roce. Sensibilidad dolorosa. Se explora puncionando la piel del paciente con la punta de un alfiler hasta que aquél refiere aparición de dolor. Se debe interrogar sobre las áreas de mayor o menor intensidad de dolor y las zonas en las que cambia su intensidad. Se están desarrollando intentos de cuantificar el dolor provocado por la palpación sobre áreas musculosqueléticas, controlando electrónicamente la fuerza aplicada por el explorador (palpometría). Sensibilidad térmica. Se explora con ayuda de dos tubos de ensayo, uno con agua fría (0 °C) y otro con agua caliente (50 °C), que se colocan alternativamente sobre la superficie cutánea. La sensibilidad profunda se analiza, además de practicar la prueba de 362 Romberg ya mencionada, mediante el examen de lo siguiente.

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Sensibilidad vibratoria. Se explora con ayuda de un diapasón de 128 Hz que, después de hacerlo vibrar, se coloca sobre los salientes óseos (maléolos, crestas tibiales, etc.). En circunstancias normales, el paciente percibe la vibración. Sensibilidad posicional o artrocinética. Se explora moviendo pasivamente una articulación, frecuentemente las metacarpofalángicas y metatarsofalángicas; el paciente debe señalar la posición en que queda ésta.

EXPLORACIÓN DE LA MARCHA Suele aportar una información muy completa acerca del estado neurológico del paciente. Se conocen numerosos subtipos clínicos y etiológicos de las alteraciones de la marcha. Algunos se describen en los apartados correspondientes.

EXPLORACIÓN DE LA FUNCIÓN MENTAL Es esencial en el diagnóstico de las demencias. Durante el interrogatorio, el clínico puede obtener una información somera acerca de las funciones mentales del paciente (memoria, orientación temporospacial, capacidad de cálculo, etc.). En las fases incipientes de deterioro mental, es preciso recurrir a pruebas psicométricas especiales, como la que se presenta en la tabla 12.2.

ORIENTACIÓN SINDRÓMICA La exploración física completa permite orientarse respecto al cuadro sindrómico que padece el enfermo. En tal sentido, es esencial determinar si las alteraciones detectadas pueden explicarse por una única lesión o, por el contrario, obedecen a localizaciones lesionales múltiples. Durante la orientación sindrómica se recordarán las estructuras neurológicas cuya alteración puede conducir a síndromes de pérdida de fuerza muscular (paresias y parálisis), síndromes sensitivos (hipoestesias y anestesias), trastornos del movimiento y de la postura (ataxias, distonías, temblores), del habla (disfasia, disartria) y de la conciencia (obnubilación, estupor, delirio, coma). Forma parte de esta elaboración sindrómica, identificar los llamados síndromes focales del encéfalo. Los pacientes afectados de síndrome frontal presentan cambios en la personalidad, y un menoscabo de la afectividad y de las emociones. Así mismo, cursan con pérdida de las inhibiciones aprendidas en la infancia, pérdida del cuidado e higiene personales y liberación progresiva de los patrones de comportamiento e instintos, con tendencia a la vagancia, la degeneración moral y la promiscuidad sexual, estado conocido como moria frontal. Acompañando a este cuadro clínico, en la exploración física pueden observarse fenómenos neurológicos de desinhibición cerebral, como automatismos de presión de la boca y de la mano. Los labios y las mandíbulas se cierran de forma refleja ante un contacto (hociqueo); un objeto colocado entre los labios es inmediatamente succionado (reflejo de succión) y, 363 en la palma de la mano, es rápidamente agarrado (reflejo de prensión o

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Tabla 12.2. Prueba de estudio de una demencia (Minimental Test) Puntuación Orientación ¿Qué año, estación, fecha, día de la semana y mes es? ¿Cuál es su nación, región, ciudad, hospital y piso? Rememoración Nombre tres objetos (1 seg cada uno) y pregúntelos después al paciente (repetir los objetos otras veces hasta que los aprenda) Atención y cálculo Debe deletrear al revés una palabra de 5 letras (p. ej., lápiz) o enumerar los 7 primeros números (deteniéndolo en el 5) Repetición Pregunte los tres objetos nombrados antes Lenguaje Señale un lápiz. El paciente debe nombrar ese objeto El paciente debe repetir palabras sencillas como: «no», «siempre», «cuándo» o «pero» Dé al enfermo las siguientes órdenes (dé tres indicaciones): «Tome un papel con la mano derecha» «Doble el papel por la mitad» «Ponga el papel en el suelo» El paciente debe leer y ejecutar: «cierre los ojos» El enfermo debe escribir una frase a su gusto (que tenga sentido) El paciente debe copiar, con ángulos y cuadrángulos de inserción, dos pentágonos dibujados Total

5 5

3

5

3

2 1 3

1 1 1

30

Toda puntuación inferior a 25 indica un deterioro cognitivo significativo e indicaría la necesidad de un estudio más profundo del síndrome demencial

grasping). Los reflejos palmomentoniano y policomentoniano suelen ser positivos. El síndrome parietal se caracteriza por la pérdida de la sensibilidad de una parte del cuerpo o alteraciones de la percepción, del análisis, de la integración o interpretación de la sensibilidad. Una de tales alteraciones es la 364 estereoagnosia, o incapacidad de un paciente para identificar los objetos colocados en su mano. Recibe el nombre de anosognosia la incapacidad de

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darse cuenta de las propias lesiones que sufre el paciente, por ejemplo, una hemiplejía o una hemianestesia. El síndrome de Gerstmann es un tipo especial de síndrome parietal caracterizado por la agrafia, acalculia, la incapacidad de distinguir la parte derecha de la izquierda y de identificar sus propios dedos (agnosia digital) y de otras partes del cuerpo. Forman parte también del síndrome parietal las apraxias, que son alteraciones al realizar determinados movimientos o actos motores. Clásicamente, las apraxias se dividen en los siguientes tipos: apraxia motora, ideatoria, constructiva y del vestir. El síndrome temporal se caracteriza por las crisis epilépticas de carácter psicomotor, que incluyen movimientos automáticos, alteración de la conciencia, pérdida de memoria e ilusiones y alucinaciones perceptivas. También pueden producirse sensaciones anormales, sinestésicas, visuales, auditivas, gustativas u olfativas (crisis uncinadas). Con frecuencia, estos pacientes presentan alteraciones psicopatológicas y neuropsicológicas, que se presentan en forma de alteración de la capacidad de atención, trastornos del carácter con malhumor e inestabilidad, pérdida de memoria y afasia de comprensión por lesión del área de Wernicke. Así mismo, pueden presentar fenómenos de jamais-vu (dificultad para reconocer objetos ya vistos) o dejà-vu (objetos que parecen conocidos y nunca se han visto). Por último, pueden observarse trastornos neurológicos, como alteraciones homónimas del campo visual, en especial, una cuadrantanopsia superior. En el síndrome occipital aparecen las alteraciones de la visión, ya sea sensaciones ópticas paroxísticas (relámpagos, chispas), percepción de objetos o alucinaciones escénicas complejas. Las lesiones destructivas de la corteza occipital originan una hemianopsia o cuadrantanopsia homónima contralateral, con preservación de la zona macular o sin ella. Otras posibles manifestaciones son la desviación conjugada de la mirada hacia el lado lesionado, alteración de los movimientos de seguimiento de los globos oculares, alexia o dislexia, agnosia de los colores, agnosia verbal visual (ceguera verbal) y alucinaciones visuales. Los síndromes del tronco cerebral son consecutivos a lesiones de pedúnculos, protuberancia o bulbo. Con frecuencia, estas alteraciones son de tipo cruzado, es decir, lesión de un lado combinada con la del otro lado. Así ocurre, por ejemplo, en el síndrome de Weber secundario a una lesión en el pie del pedúnculo, el cual cursa con una hemiplejía cruzada braquiocrural, junto con una parálisis homolateral del III par. De todos estos cuadros, el menos raro en la práctica clínica es el síndrome de Wallenberg, en el que existe lesión de los pares V, IX, X y XI, junto a lesión de los haces espinotalámicos, espinocerebelosos y olivocerebelosos, y de las fibras simpáticas. Su sintomatología comprende la parálisis del hemivelo, hemifaringe y hemilaringe, hipoestesia facial con anestesia de la córnea, síndrome cerebeloso y síndrome de Claude-Bernard-Horner, todos ellos homolaterales, junto con hemianestesia disociada (tipo siringomiélico) contralateral, respetando la cara. Los síndromes cerebelosos se manifiestan clínicamente por: a) hipotonía; b) ataxia o incoordinación de los movimientos voluntarios; c) altera- 365 ción del equilibrio y de la marcha, y d) cierta debilidad y fatigabilidad mus-

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culares. La alteración de la coordinación de los movimientos voluntarios da lugar a la aparición de hipermetría, asinergia, discronometría y adiadococinesia. Otros signos de alteración cerebelosa son las alteraciones del habla (palabra escandida, descompuesta en sílabas, «explosiva») y de la escritura (titubeante, con letra anómala e irregular), la existencia de temblor (clásicamente intencional) y el titubeo de ojos antes de la fijación definitiva de la mirada.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Se clasifican en cuatro grupos: a) examen del líquido cefalorraquídeo; b) pruebas de imagen; c) pruebas electrofisiológicas, y d) exámenes histopatológicos.

Examen del líquido cefalorraquídeo Se puede realizar por punción lumbar o cisternal (esta última, reservada para circunstancias especiales). Durante la maniobra es preciso medir la presión, lo cual se realiza adaptando a la aguja de la punción una pipeta milimetrada. La presión normal en la región lumbar y en decúbito lateral es de 10 a 20 cmH2O. Una presión superior a 20 cmH2O define un síndrome hipertensivo, mientras que una inferior a 7 cmH2O define un síndrome hipotensivo. La permeabilidad del espacio subaracnoideo se comprueba con la maniobra de Queckenstedt. En ella, la compresión de las yugulares provoca un aumento brusco de la presión intracraneal e intraespinal, con lo que se produce un incremento de la presión del líquido cefalorraquídeo (LCR). Al dejar de comprimir, disminuye la altura de la columna. En caso de permeabilidad del espacio subaracnoideo, tanto el ascenso como el descenso se producen con rapidez. En caso de bloqueo parcial, tales variaciones son más lentas, o faltan del todo si el bloqueo es total. Por último, es preciso examinar otras características del LCR. En condiciones normales el aspecto físico del LCR es como el de agua de roca, y puede sufrir modificaciones en el sentido de tener una tonalidad amarillenta (líquido xantocrómico, en caso de hemorragia previa o ictericia), o tener un aspecto turbio (meningitis purulenta) o hemorrágico. Entre las características químicas son importantes sobre todo dos: 1. Glucorraquia. En condiciones normales, oscila entre 50 y 80 mg por 100 mL. En caso de hipoglucemia o meningitis purulenta o tuberculosa suele observarse hipoglucorraquia y, en los casos de diabetes o meningitis víricas, hiperglucorraquia. 2. Proteinorraquia. Los valores de proteínas normales en el LCR varían entre 15 y 30 mg/100 mL, de las cuales el 70% es de albúmina y el resto corresponde a globulinas. Un aumento ligero de las proteínas es inespecífico, ya que la mayoría de procesos que afectan al SNC pueden elevar las proteínas. Pueden observarse hiperproteinorraquias notables (200 mg/100 mL) en las meningitis supuradas, tuberculosas o luéticas, las hemorragias cerebrales, los bloqueos espinales y en el síndrome de 366 Guillain-Barré.

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Examen citológico. El número normal de células es de 0 a 8/µL, casi todas ellas linfocitos. En la meningitis tuberculosa, la encefalitis, la neurolúes y los tumores cerebrales o medulares puede observarse una ligera pleocitosis (10-30 elementos/µL). En las enfermedades con una agresión meníngea más grave, como en las meningitis purulentas y las linfocitarias benignas, se aprecia una pleocitosis más acentuada (100-500 elementos/µL o superior). En caso de hallarse más de 50 000 elementos/µL debe sospecharse la existencia de un absceso parameníngeo abierto al espacio subaracnoideo. Además del número de células, es importante valorar el tipo celular. La presencia de neutrófilos debe sugerir una meningitis purulenta; los linfocitos orientan hacia una meningitis tuberculosa, luética, linfocitaria benigna, leptospirósica o neoplásica; los eosinófilos, a una parasitosis (cisticercosis cerebral) o a una enfermedad de Hodgkin, y la presencia de blastos o células atípicas, a una etiología neoplásica del proceso. A todo ello deben añadirse exámenes especiales, como los de tipo bacteriológico.

Pruebas de imagen En este apartado procede iniciar la exploración mediante el estudio radiográfico del cráneo y de la columna vertebral, para proseguir la exploración con la TC craneal y espinal, así como la RM craneal y espinal. La RM se ha convertido en la principal prueba de imagen en Neurología. Aparte de su modalidad convencional (imágenes en secuencias T1 y T2), son útiles las modificaciones de la imagen tras la administración de contrastes, la angiografía por RM (angiorresonancia), la RM tridimensional y la RM funcional (secuencias sensibles a cambios de flujo vascular o a cambios de saturación de hemoglobina), con la cual se obtienen imágenes de activación de diversas zonas del cerebro. Las arteriografías (cerebral y medular) tienden a practicarse hoy en día por angiografía digital intravenosa de sustracción (DIVAS) y, sobre todo, por RM. Entre los métodos isotópicos hay que mencionar la gammagrafía cerebral, que puede ser de utilidad para detectar algunas lesiones que no son revelables por la TC o la RM, y la cisternografía isotópica, que permite el estudio del flujo y de la distribución anatómica del LCR. La técnica consiste en la inyección de un trazador (albúmina marcada con yodo radiactivo [RISA] o ácido dietilenotriaminopentacético [DTAP] marcado con indio-111) en el espacio subaracnoideo, y posterior comprobación de su difusión a las cisternas basales y al espacio subaracnoideo cerebral, mediante la obtención de imágenes seriadas. Entre las pruebas de imagen, procede mencionar la mielografía, un método neurorradiológico que permite la visualización de las estructuras del canal raquídeo mediante la introducción de un medio de contraste en el espacio subaracnoideo, balanceo del paciente y obtención de diferentes placas radiográficas. Puede utilizarse gas o contrastes positivos, reabsorbibles (metrizamida) o no (lipiodol). Con todo, la práctica de la RM ha eliminado la necesidad de la mielografía. Por último, es preciso mencionar las tomografías por emisión de positrones (PET) o de fotones (SPECT), 367 con las que se obtienen imágenes funcionales y metabólicas del cerebro.

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Pruebas neurofisiológicas Procede distinguir tres tipos: a) electroencefalograma; b) potenciales evocados, y c) estudio electrofisiológico neuromuscular. Electroencefalograma (EEG). La indicación fundamental es el estudio de la epilepsia (v. más adelante). Es obligado, así mismo, el estudio del EEG en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes en coma. La observación de un enlentecimiento del trazo puede sugerir sufrimiento neuronal y demuestra la organicidad del coma. También coadyuva al diagnóstico de muerte cerebral. La presencia de un trazado plano indica que la actividad eléctrica cerebral es inferior a 2 mV o está ausente. Aunque estos signos pueden hallarse excepcionalmente en casos de intoxicación barbitúrica, isquemia o hipotermia reversibles, la persistencia de un trazado plano durante más de 6 horas suele indicar una lesión cerebral irreversible. Con todo, procede evitar la sinonimia entre EEG plano y muerte cerebral. Ésta queda definida por la existencia de una destrucción irreversible del tronco cerebral (coma, apnea, ausencia de reflejos del tronco). Ello puede darse aún en presencia, durante algún tiempo, de la actividad de la corteza cerebral, reflejada en un EEG no isoeléctrico. Potenciales evocados. Se distinguen los de tipo visual (estimulación eléctrica de ambas retinas), auditivos de tronco cerebral (estímulo en forma de clic) y los evocados de tipo somatosensitivo (estimulación eléctrica de los nervios mediano o ciático poplíteo externo). Se recogen los potenciales generados en la zona occipital, en el vértice cerebral y en la columna vertebral o en el cuero cabelludo, respectivamente. Son útiles para el estudio de la transmisión por las vías nerviosas mencionadas. Estudio electrofisiológico neuromuscular. Este estudio incluye el electromiograma, la neurografía (velocidad de conducción sensitiva y motora), la reflexología (reflejo H y onda F) y pruebas especiales, como la estimulación repetitiva a baja y alta frecuencia y el electromiograma de detección bajo compresión isquémica. Estas pruebas son útiles para diferenciar los subtipos de neuropatía, tanto entre sí como con las miopatías (tabla 12.3). Estudios histopatológicos En algunas circunstancias, es útil la biopsia muscular, que permite obtener una mayor información clínica en el estudio de determinadas miopatías y neuropatías, así como en enfermedades por depósito, vasculitis o granulomatosis. La biopsia de nervio periférico puede ser de interés en algunos casos de neuritis o polineuritis, como: a) para diferenciar entre la neuropatía axonal y la desmielinizante; b) para la demostración de una infiltración nerviosa por linfomas, mieloma, carcinoma o amiloidosis, y c) para el estudio de neuropatías hipertróficas congénitas, leucodistrofias y enfermedades por depósito de lípidos. Por último, la biopsia cerebral sólo debe practicarse en los casos de sospecha de enfermedad potencialmente curable, transmisible, o 368 cuando sea necesario conocer con absoluta seguridad el diagnóstico por necesidades pronósticas, y previa autorización del propio paciente.

Reposo Potenciales de unidad motora Patrón interferencia Velocidad conducción Amplitud potenciales de acción Latencia ondas reflejas

Electromiografía

Fibrilación/fasciculación Anormales Reducido Normal Reducida Normal

Silencio Normales/anormales Reducido Reducida Normal/reducida Retrasada

Neuropatía* Neurono-axonopática Desmielinizante

* Puede ser de distribución generalizada o focal. Consultar particularidades para cada entidad clínica.

Reflexografía

Neurografía

Medición

Técnica

Silencio/fibrilación Anormales Normal (precoz) Normal Normal/reducida Normal

Miopatía

Tabla 12.3. Esquema de los hallazgos de las pruebas de electromiografía en pacientes con enfermedades neuropáticas y miopáticas

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VÉRTIGOS El paciente con vértigo refiere la sensación, generalmente rotatoria, de desplazamiento del cuerpo (vértigo subjetivo) o de los objetos fijos de su alrededor (vértigo objetivo). En un primer momento, debe intentarse catalogar el vértigo como central o periférico. En la tabla 12.4 se detallan las características de los vértigos centrales y periféricos. A continuación, procede realizar las exploraciones correspondientes, al objeto de precisar la etiología del proceso (tabla 12.5). El ejemplo más típico y frecuente de vértigo periférico es el síndrome de Ménière, caracterizado por crisis recurrentes de vértigo, hipoacusia y acúfenos. Los cuadros de vértigo suelen tener un inicio brusco, y duran desde unos minutos hasta una hora, con frecuencia acompañados de náuseas y vómitos. Aproximadamente dos terTabla 12.4. Características de los vértigos centrales y periféricos Vértigos Periféricos Historia clínica Vértigo

Intenso y paroxístico +++ +++

Sintomatología vegetativa Hipoacusia y otros síntomas cocleares – Alteraciones de pares craneales (diplopía, disartria) Exploración física Nistagmo Prueba de Romberg Alteración de la marcha Pruebas de coordinación Prueba de Bárány

Audiograma Electronistagmografía Prueba calórica Nistagmo posicional

370

Centrales

Menos acusado, continuo, atípico + – ++

Horizontal, oblicuo-rotatorio + + – Los brazos se desplazan en el plano horizontal hacia el lado del componente lento del nistagmo +

Vertical, múltiple

+ + (latencia corta, no fatigable)

– + (latencia de 15-30 seg fatigable)

+ + + Los brazos se desplazan hacia el lado del componente rápido del nistagmo. A veces se elevan –

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Tabla 12.5. Causas más frecuentes de vértigo Vértigos periféricos Por lesión del laberinto o estructuras vecinas Síndrome de Ménière Traumatismos (conmoción laberíntica) Causas toxicomedicamentosas Infecciones Obstrucción del conducto auditivo externo Otitis medias Vértigo posicional benigno Por lesión del nervio acústico Infecciones (virus neurotropos, lúes, virus de la parotiditis, meningitis) Tumoraciones (neurinoma del acústico, colesteatoma, meningioma) Vértigos centrales Bulbares y cerebelosos Lesiones de la arteria cerebelosa posteroinferior Lesiones vasculares de los núcleos vestibulares Esclerosis en placas Tumores bulbares Siringobulbia Suprabulbares Conmoción cerebral Síndrome frontal

cios de los pacientes, al progresar la enfermedad, presentan lesiones permanentes de la cóclea y del laberinto, que condicionan un cuadro progresivo de sordera de percepción en ausencia de vértigo. Durante los ataques, suele observarse un nistagmo horizontal, generalmente con un componente rotatorio y con sacudida lenta dirigida hacia el oído afectado. En la exploración física, la prueba de Romberg acostumbra a ser positiva, mientras que las de coordinación son normales. El audiograma suele ser patológico, demostrativo de una hipoacusia. Entre los vértigos centrales, los más frecuentes son los debidos a insuficiencia circulatoria en el territorio vertebrobasilar. En los casos difíciles, se requiere una estrecha relación entre el neurólogo y el otólogo, para orientar correctamente el diagnóstico y el tratamiento del vértigo.

DEMENCIA La demencia es un síndrome clínico de carácter orgánico caracterizado por un deterioro progresivo y global de las facultades intelectuales, con preservación del nivel de conciencia. La mayor longevidad de la población general 371 ha condicionado un gran aumento de la prevalencia de demencia. En la

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actualidad, el 10% de la población europea mayor de 65 años presenta algún signo de demencia, y esta proporción alcanza a más del 20% de las personas mayores de 80 años. En la tabla 12.6 se presenta la clasificación de las demencias. La enfermedad de Alzheimer se refiere más tarde. El segundo lugar en frecuencia lo ocupa la demencia arteriopática o multiinfarto. Es secundaria a la enfermedad vascular cerebral. Tabla 12.6. Causas reversibles e irreversibles de demencia Demencias potencialmente reversibles Sin sintomatología neurológica asociada Pelagra Intoxicación medicamentosa crónica Síndrome paraneoplásico Con sintomatología neurológica asociada Enfermedades metabólicas Enfermedades relacionadas con el abuso de alcohol etílico Degeneración hepatolenticular Traumatismos Hidrocefalia normotensiva Tumoraciones intracraneales Infecciones del SNC Intoxicación por metales Demencias irreversibles Sin sintomatología neurológica asociada Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Pick Con sintomatología neurológica asociada Corea de Huntington Infecciones por virus lentos Leucodistrofias Lipoidosis Epilepsia mioclónica Degeneración olivopontocerebelosa Síndrome de Hallervorden-Spatz En ocasiones con sintomatología neurológica asociada Demencias arteriopáticas

Diagnóstico. El proceso diagnóstico debe componerse de dos partes: a) establecer de la forma más objetiva posible el diagnóstico y el grado de 372 demencia, mediante los cuestionarios idóneos, y b) identificar, sobre todo, las posibles causas de demencia reversible y, por tanto, tratable.

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TRASTORNOS DEL SISTEMA NERVIOSO AUTÓNOMO El sistema nervioso autónomo (SNA), vegetativo o visceral es un conjunto de estructuras neurológicas encargadas de la regulación de los procesos orgánicos vegetativos que se realizan de forma inconsciente. En la tabla 12.7 se expone la clasificación de las disfunciones autonómicas. Tabla 12.7. Clasificación de las disfunciones autonómicas Primarias Fallo autonómico puro (hipotensión ortostática idiopática) Atrofia multisistémica (síndrome de Shy-Drager) Enfermedad de Parkinson Neuropatía pandisautonómica Neuropatía autonómica paraneoplásica Secundarias Trastornos generales: diabetes, alcoholismo, insuficiencia renal, amiloidosis, neoplasias Enfermedades autoinmunes: polineuropatía inflamatoria aguda y crónica, síndrome de Lambert-Eaton, artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico Enfermedades metabólicas: porfiria, enfermedad de Tangier, enfermedad de Fabry, anemia perniciosa Trastornos hereditarios: disautonomía familiar, neuropatías hereditarias motoras y sensoriales, neuropatía congénita sensorial y autonómica, ataxia de Friedreich Infecciones: enfermedad de Chagas, sida, botulismo, lepra, sífilis Enfermedades del SNC: lesiones medulares, esclerosis múltiple, accidentes cerebrovasculares, tumores, esclerosis lateral amiotrófica, síndrome de Adie Intoxicaciones: vincristina, acrilamida, talio, metales pesados, disolventes orgánicos Fármacos: antineoplásicos, antidepresivos, sedantes, hipotensores, bloqueadores adrenérgicos, bloqueadores colinérgicos Otras causas Aumento de producción o déficit de aclaramiento de catecolaminas Síndrome de taquicardia ortostática postural Síndrome de Raynaud Disautonomía del envejecimiento Déficit de dopamina-β-hidroxilasa Déficit de monoaminooxidasa

Desde el punto de vista clínico, cabe observar una hipotensión ortostática, trastornos de la sudoración (hiperhidrosis o anhidrosis), alteraciones de 373 la salivación (sialorrea o xerostomía), alteraciones pupilares, alteraciones

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de la motilidad intestinal, trastornos de la micción y disfunciones sexuales. En la tabla 12.8 se exponen las principales pruebas de evaluación de la función autonómica. Tabla 12.8. Principales pruebas de evaluación de la función autonómica Prueba

Segmento neural

Función cardiovascular Respiración profunda Maniobra de Valsalva Ortostatismo activo o pasivo Doppler de láser Noradrenalina plasmática

PS PS, S PS, S S S

Función sudomotora Test de sudoración térmica Impresión con silicona Test de reflejo axónico (QSART) Respuesta simpática cutánea (SSR)

Aferente y S S S Aferente y S

Función pupilar Respuestas farmacológicas Tiempo de ciclo pupilar Pupilometría

S y PS PS S y PS

Función digestiva Tránsito intestinal Manometría gastrointestinal

PS y entérico PS, S y entérico

Función genital Tumescencia peneana nocturna

PS

PS: sistema parasimpático; S: sistema simpático.

Los pacientes afectados de hipotensión ortostática refieren sensación de debilidad muscular, inestabilidad, visión borrosa, con caída al suelo o sin ésta cuando pasan del decúbito a la sedestación o al ortostatismo. En los casos secundarios a enfermedades del SNA se observa, al levantar al paciente, un descenso brusco de la presión arterial sistólica superior a 20 mmHg y de la diastólica de 10-15 mmHg, sin taquicardia compensadora. En cambio, en los casos que siguen a la reducción de volumen, junto al descenso de presión existe taquicardia compensadora. El tratamiento consiste en evitar los 374 factores desencadenantes (levantarse bruscamente, exponerse al calor), aumentar la ingesta de agua y sal, dormir con la cabecera de la cama levan-

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tada unos 30°, emplear medias elásticas hasta la cintura y, eventualmente, utilizar la fludrocortisona (0,1-0,4 mg p.o./d).

TRASTORNOS DEL SUEÑO El sujeto normal presenta unas fases del sueño cuyas características se exponen en la tabla 12.9. Cabe advertir que dichas características se obtienen por el estudio combinado mediante el EEG, el electrooculograma (EOG) y el electromiograma (EMG). Los diferentes estadios del sueño no se suceden al azar durante la noche sino que siguen un patrón. En un adulto joven, el sueño se inicia con varios minutos de estadio I, seguido por los estadios II, III y IV. En este punto, la secuencia se invierte, registrándose durante un tiempo los estadios III y II y, por fin, unos 60-100 min tras el inicio del sueño, llega la primera fase REM. Después de esta fase, el proceso se repite, alternándose 4 o 5 veces 60-90 min de sueño no REM con 15-30 min de sueño REM. En total, el 75% del sueño nocturno normal es no REM, y el 25%, REM. Estas proporciones varían con la edad. Desde la infancia hasta la vejez se aprecia una disminución progresiva de los estadios III y IV, así como del tiempo empleado en dormir.

Tabla 12.9. Fases del sueño Fase

EEG

EOG

EMG

Sueño no REM Estadio I Escasa amplitud, frecuencia Movimientos Actividad mixta (ausencia de ritmo alfa) lentos, rotatorios reducida Estadio II

Escasa amplitud con aparición de complejos K y husos del sueño

Ausentes

Reducida

Estadio III

Aumento de amplitud, Ausentes frecuencia reducida; 20-50% del registro dominado por las ondas delta (0,5-2 Hz)

Reducida

Estadio IV

> 50% del registro dominado por las ondas delta

Ausentes

Reducida

Rápidos, conjugados

Ausente

Sueño REM Escasa amplitud, frecuencia mixta

EEG: electroencefalograma; EMG: electromiograma; EOG: electrooculograma; REM: rapid eye movement (movimentos oculares rápidos).

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Clasificación. Los trastornos del sueño se pueden clasificar en cuatro grandes grupos sindrómicos, de acuerdo al síntoma principal: a) somnolencia diurna excesiva (narcolepsia, síndrome de apneas e hipopneas del sueño –véase «Neumología»– e hipersomnia idiopática); b) insomnio; c) parasomnias o conductas atípicas durante el sueño (sonambulismo, terrores nocturnos, pesadillas), y d) trastornos del ciclo sueño/vigilia.

NARCOLEPSIA Es un trastorno con frecuente base familiar. En más del 90% de los casos, se asocia al antígeno del sistema HLA-DQB1*0602, el cual se halla tan sólo en el 10-34% de la población general. Aparece, en general, en la segunda década de la vida y suele tardar en diagnosticarse. Se caracteriza por ataques de somnolencia difíciles de controlar y episodios de cataplejía, es decir, accesos de debilidad muscular que, a veces, son tan intensos que provocan la caída del paciente. Pueden ser generalizados o afectar sólo a una parte del cuerpo. Con menos frecuencia, aparece la parálisis del sueño, es decir, incapacidad para moverse al inicio del sueño, con la conciencia preservada y alucinaciones hipnagógicas, es decir, aparición de sueños con gran riqueza de imágenes alucinatorias al comienzo del sueño. El diagnóstico se basa en la historia indicativa y en la práctica de un polisomnograma nocturno, seguido del test de latencias de sueño múltiples (multiple sleep latency test, MSLT). Esta prueba consiste en el registro poligráfico diurno de 5 períodos de 20 min cada 2 h (en general, de las 9:30 o 10 a las 17:30-18:00 h), midiendo en cada período la latencia de aparición de signos electroencefalográficos de sueño y si hay inicios de sueño en fase REM. Una latencia media de sueño menor de 5 min y, al menos, dos inicios de sueño en fase REM son sugestivos de narcolepsia. El tratamiento de la narcolepsia es sintomático. Si el paciente puede efectuar alguna siesta diurna, su rendimiento mejora. Si esto es insuficiente, el tratamiento farmacológico debe dirigirse al síntoma más incapacitante, sea la somnolencia, la cataplejía o ambos. Para la somnolencia, se utilizan agentes estimulantes como el metilfenidato (10 a 60 mg/d) en 2-3 tomas, con el estómago vacío y nunca después de las 16.00 horas, para no alterar el sueño nocturno. Para la cataplejía, se recomienda clomipramina o imipramina (60 a 100 mg/d en 3 tomas).

INSOMNIO El insomnio consiste en la sensación subjetiva de no poder dormir cuando o cuanto se desea. Es el trastorno de sueño más frecuente, tiene muchas causas y varía de un paciente a otro en cuanto a su gravedad y duración. El insomnio de corta duración, es decir, de unas pocas noches, no más de 3 semanas, es frecuente y está causado por el estrés y las alteraciones ambientales (examen, pérdida de un ser querido, dolor) o debido a estimulantes (café, nicotina) o retirada de agentes depresores del SNC. Se catalo376 ga de insomnio de larga duración cuando dura como mínimo 3 semanas. Puede estar asociado a trastornos psiquiátricos, debido a abusos de fárma-

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cos y otras sustancias, de origen psicofisiológico o está asociado a enfermedades médicas. En su tratamiento, hay que distinguir las medidas generales del uso de fármacos hipnóticos. Medidas terapéuticas generales. Van encaminadas a disminuir la ansiedad del paciente ante el problema y a instaurar hábitos de sueño regulares. Incluyen un horario regular para acostarse y despertarse, evitar leer o permanecer en la cama si el sueño no se consigue antes de 30 minutos, ejercicio físico regular, psicoterapia y restricción del sueño (basta que el paciente se limite a dormir las horas que cree que duerme). Disminuir el abuso de hipnóticos y alcohol es otro objetivo importante. Uso de fármacos hipnóticos. Los más utilizados son las benzodiacepinas. Hay tres tipos básicos: de acción corta (vida media de 2-5 h), intermedia (8-20 h) y larga (2-4 d). Ejemplo de cada uno, respectivamente, son el triazolam o la zopiclona, el loracepam o el zolpidem, y el fluracepam. Sus efectos secundarios varían según el tipo, la dosis y la edad del paciente, e incluyen disminución del rendimiento, amnesia anterógrada, tolerancia e insomnio de «rebote» al suspenderlos. El riesgo de abuso es pequeño, aunque existe. Las dosis habituales deben reducirse en los ancianos. Estos fármacos aumentan la duración media del sueño en unos 30 minutos, pero este efecto se pierde al cabo de 2 a 3 semanas. Por ello, las benzodiacepinas están indicadas sólo en el tratamiento del insomnio de corta duración, o de forma intermitente en el crónico.

DOLOR DE CABEZA Generalidades. Aunque se hayan intentado hacer diferencias terminológicas, probablemente lo mejor es utilizar de manera indistinta los términos dolor de cabeza, cefalea y cefalalgia. La cefalea es muy frecuente y se da en un 80% de la población de forma más o menos habitual. Distinguimos las cefaleas primarias (cefalea de tensión, migraña, cefalea en racimos), las más habituales en la práctica, de las secundarias (por lesiones intracraneales, pericraneales y diversas enfermedades sistémicas). La anamnesis es el instrumento diagnóstico de mayor utilidad. En primer término, es preciso determinar cuándo se inició la cefalea y cuál es su periodicidad. Una evolución de más de 3 meses rara vez será debida a una masa intracraneal. Los dolores de larga duración y episódicos suelen corresponder a migraña o cefalea de tensión. Un inicio después de los 65 años debe orientar a un proceso intracraneal expansivo, enfermedad vascular cerebral o arteritis temporal. La cefalea pulsátil y hemicraneal es propia de la migraña, mientras que el dolor holocraneal en forma de pesadez es característico de la cefalea tensional. Otros datos, tales como intensidad del dolor, factores desencadenantes y síntomas acompañantes, constituyen una información útil.

CEFALEA DE TENSIÓN Es la cefalea primaria más frecuente; en general, se trata de episodios de 377 30 minutos a 7 días de duración, consistentes en un dolor de intensidad leve o

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moderada, que suele ser bilateral y se localiza en la región occipitonucal o frontal. Los pacientes lo describen como sensación de plenitud, tensión o presión, como si tuviesen aplicada una banda o una visera alrededor de la cabeza. Puede aparecer en distintas condiciones de tensión emocional o intensa preocupación. Al cabo de un tiempo, el dolor puede dejar de ser episódico y convertirse en crónico. En las formas ocasionales, basta la administración de un analgésico tipo paracetamol o AINE; en las formas más crónicas, es fundamental identificar los orígenes de la tensión psíquica y, eventualmente, administrar dosis pequeñas de amitriptilina (20-50 mg/d) durante 3-6 meses.

MIGRAÑA Aunque menos frecuente que la cefalea de tensión, constituye un motivo de consulta muy frecuente, ya que provoca mayores molestias que aquella. Se calcula que entre el 10 y el 15% de la población es migrañosa, y en la mitad de los enfermos existen antecedentes familiares. Predomina en el sexo femenino (3:1), y suele iniciarse en la niñez o en la adolescencia. Los episodios aparecen con una frecuencia variable entre uno cada varios meses o varios al mes. El acceso migrañoso más característico va precedido de un aura en forma de escotoma centelleante. Éste se inicia por un escotoma paracentral delimitado por figuras centelleantes y anguladas como almenas (de ahí el nombre de «espectro de fortificación») que, a lo largo de unos 20 o 25 minutos, van recorriendo el campo visual y desplazándose hacia su periferia, para acabar por desaparecer. Una vez cede esta aura oftálmica, se inicia el dolor de cabeza, intenso, púlsatil, en ocasiones localizado tan sólo en la mitad del cráneo (hemicránea), que va aumentando de intensidad y obliga al paciente a encamarse y protegerse de la luz y del ruido, que le suelen resultar muy molestos. Si consigue conciliar el sueño, la crisis, que puede durar una o varias horas y excepcionalmente días, suele ceder. Es habitual la sintomatología acompañante de tipo digestivo (anorexia, náuseas y vómitos) y vegetativa (palidez, destemplanza). Entre los factores desencadenantes de las crisis migrañosas cabe citar la estimulación lumínica de la retina, particularmente la intermitente, el estrés, la depresión barométrica, la ingesta de algunos alimentos (chocolate, vino tinto) y algunos fármacos (vasodilatadores, hormonas, etc.). Al lado de esta migraña clásica, se conocen otros subtipos clínicos. El más frecuente es la migraña común, llamada también migraña sin aura. Recibe el nombre de migraña acompañada la presencia de síntomas o signos neurológicos focales (aparte del escotoma ya señalado), en forma de disestesias, a veces hemifaciales o incluso parálisis. Cuando la focalidad neurológica es importante, por ejemplo, una hemiplejía (migraña hemipléjica), el cuadro clínico recibe también el nombre de migraña complicada. Con el término de migraña basilar se refieren aquellos casos en los que los síntomas dependen del trastorno del tronco cerebral, tales como vértigo, disartria o diplopía. Un tipo especial de migraña acompañada es la oftalmopléjica que, como su 378 nombre indica, va acompañada de la parálisis de los músculos oculomotores. En casos de crisis subintrantes, se habla de estado de mal migrañoso.

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Tratamiento. Para el tratamiento de accesos no muy intensos, suelen bastar los analgésicos habituales tipo AAS o paracetamol. Para los accesos más intensos, suelen ser útiles los AINE (p. ej., ibuprofeno [600-800 mg] o naproxeno [500-1500 mg], preferiblemente por vía rectal). En muchos pacientes es útil la administración de ergotamínicos, fundamentalmente tartrato de ergotamina por vía rectal, 0,5 a 2 mg. Superiores a los ergotamínicos son los triptanes, nuevo grupo de fármacos agonistas selectivos de los receptores 5-HT1 B y D (p. ej., sumatriptán 6 mg/s.c. o 100 mg/p.o.), aunque igual que aquellos, no debe utilizarse en individuos con riesgo cardiovascular. Cuando el perfil evolutivo pierde la típica forma de accesos intercurrentes y se convierte en dolor de cabeza de tipo crónico y diario, pueden ser de utilidad el antidepresivo amitriptilina o el anticomicial valproato. Es de gran importancia la profilaxis de la migraña, consistente en eliminar los factores desencadenantes que se hayan identificado. Como medicamentos profilácticos son útiles el propranolol (20-40 mg/8 h) y la flunaricina (5-10 mg/noche). Es posible que el AAS en pequeñas dosis, con finalidad antiagregante (100-150 mg/d), pueda tener un efecto beneficioso en la profilaxis de la migraña.

CEFALEA EN RACIMOS Ha recibido numerosos nombres, tales como cefalalgia histamínica, cefalalgia de Horton, eritroprosopalgia de Bing, neuralgia esfenopalatina, síndrome de Raeder y también cluster headache (de cluster = racimo, cúmulo). Se trata de un cuadro de cefalalgia recurrente, de predominio nocturno, que tiende a presentarse varios días seguidos durante un período de 2 a 8 semanas (cluster), después del cual el paciente permanece asintomático durante varios meses o años. El cuadro se caracteriza por ataques de cefalalgia hemicraneal, con predominio en las zonas frontotemporal y retroocular, acompañada de rinorrea unilateral, lagrimeo, enrojecimiento y sudación de la hemicara. En ocasiones, se observan también náuseas, vómitos, miosis y ptosis. El episodio suele durar entre 10 minutos y 2 horas, y nunca sobrepasa las 5-6 horas. Tiende a presentarse de noche o cuando el enfermo se halla en decúbito. El carácter del dolor es continuo y muy intenso. Suele predominar en los hombres (6:1), aparece en la edad adulta y no se recogen antecedentes familiares de la enfermedad. Algunos pacientes tienden a presentar estos cuadros en primavera y otoño (ritmo estacional). En ocasiones, la ingesta de alcohol durante un período asintomático puede desencadenar el cuadro. El tratamiento del acceso consiste en inhalación de oxígeno al 100% (9 L/min a través de una mascarilla) durante 15 minutos o la administración de 6 mg de sumatriptán/s.c. Como medicación profiláctica suele emplearse prednisona oral (1 mg/kg/d, disminuyendo progresivamente la dosis a lo largo de 3 o 4 semanas), asociada a verapamilo (80-120 mg/8 h durante 3 meses); para los casos sin respuesta, el tratamiento crónico de elección es el carbonato de litio (600-900 mg/d), con control de la litemia (entre 0,5 y 379 1 mEq/L).

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CEFALEAS SECUNDARIAS Son innumerables las circunstancias clínicas en las que puede aparecer un dolor de cabeza. Tras la punción lumbar este síntoma aparece de manera característica en ortostatismo o en la posición de sentado, mientras que se alivia en decúbito. Después de un traumatismo craneal puede haber una cefalea de meses o años de duración y, a veces, es difícil averiguar hasta qué punto es de origen orgánico o psicofuncional con reivindicaciones rentistas. Desde el punto de vista pronóstico, es particularmente importante establecer el diagnóstico precoz de la arteritis gigantocelular de Horton, en cuyo contexto la cefalea superficial, sea bitemporal o en otras regiones del cráneo, es uno de los síntomas importantes. En los pacientes con EPOC es bastante frecuente el dolor de cabeza provocado por la tos, que puede mejorar con indometacina. A veces, la cefalea se asocia con anomalías estructurales de tipo intracraneal, en especial con el síndrome de Arnold-Chiari. Otra cefalalgia que predomina en el hombre es la provocada por el coito. Es brusca y cede en pocos minutos. La cefalalgia es la manifestación clínica inicial de un 30-40% de tumores cerebrales. Suele tener una evolución corta (menos de 3 meses) empeorando con los esfuerzos y la maniobra de Valsalva. La neuralgia del trigémino (v. más adelante) tiene unas características tan típicas que la anamnesis basta para establecer el diagnóstico. Las cefalalgias de tipo ocular y otorrinolaringológico suelen ser muy fáciles de reconocer. La hipertensión arterial, sobre todo cuando se acentúa, suele cursar con dolores de cabeza de localización occipital, que despiertan al paciente por la mañana y ceden al levantarse. Muchos procesos infecciosos, en especial la salmonelosis, se asocian en su fase inicial con intensa cefalalgia. Ésta también puede aparecer en intoxicaciones por monóxido de carbono y durante tratamientos con vasodilatadores. La cefalea asociada a la depresión es difícil de distinguir de la cefalea tensional.

EPILEPSIA Es el trastorno neurológico más frecuente después de las cefaleas, y se calcula que afecta al 0,5-1,5% de la población. En un país desarrollado se considera una incidencia de 500 casos anuales y una prevalencia de 5 000 pacientes por millón de habitantes. De ellos, un 65% necesita atención médica sólo ocasional, un 30% requiere frecuentes visitas y atención especializada, y un 5% precisa centros especiales. Desde el punto de vista etiológico, los síndromes epilépticos se dividen en tres grupos: las epilepsias idiopáticas o primarias, en las que la influencia genética suele ser mayor, las epilepsias sintomáticas o secundarias, cuya etiología es conocida y demostrable, y las epilepsias probablemente sintomáticas, que son sospechosas de ser sintomáticas, pero en las que no se puede demostrar la etiología. Aspectos clínicos. Desde el punto de vista clínico procede conocer, en 380 primer lugar, las características de las crisis epilépticas y, en segundo lugar, el cuadro clínico de los llamados síndromes epilépticos. En la tabla 12.10 se

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Tabla 12.10. Clasificación de los tipos de crisis epilépticas. (Resumida de la propuesta por la ILAE 2001) Crisis autolimitadas Crisis generalizadas Tónico-clónicas Clónicas Tónicas Mioclónicas Ausencias típicas Ausencias atípicas Mioclonía de los párpados (con o sin ausencias) Mioclonía negativa Atónicas Crisis focales Sensitivas o sensoriales (elementales o de experiencias) Motoras (con varios subtipos) Gelásticas Hemiclónicas Secundariamente generalizadas Crisis continuas o estado de mal Estado de mal epiléptico generalizado Tónico-clónico Clónico Ausencias Tónico Mioclónico Estado de mal epiléptico focal Epilepsia parcial continua de Kojevnikov Aura continua Límbico Hemiconvulsivo con hemiparesia Estímulos precipitantes de las crisis reflejas Visual Cognitivo Musical Comer Práxico Somatosensitivo Propioceptivo Lectura Agua caliente Sobresalto

381 ILAE: Liga Internacional contra la Epilepsia.

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clasifican las crisis epilépticas según la propuesta de un comité ad hoc de la Liga Internacional contra la Epilepsia. Lo más importante es distinguir las crisis parciales de las generalizadas. Crisis generalizada (convulsiva o no convulsiva) es aquella en la que la pérdida de conciencia se produce desde el primer instante del ataque, la descarga en el EEG es difusa y simétrica en ambos hemisferios y las manifestaciones motoras, si las hay, afectan las cuatro extremidades. Crisis epilépticas parciales o focales o localizadas son aquellas en las que no hay pérdida de conocimiento, o ésta es incompleta, la descarga se origina en un área limitada de la corteza cerebral y, por tanto, sólo se recoge en algunas derivaciones del EEG, y durante la misma el paciente experimenta una combinación variada de síntomas y signos motores, sensitivos, sensoriales, psíquicos y vegetativos, de los cuales es total o parcialmente consciente. En todo tipo de crisis epiléptica son frecuentes los síntomas prodrómicos, las llamadas auras, que preceden a las crisis en horas o días. Consisten en sensaciones olfatorias extrañas, en cambios de humor, irritabilidad, alteraciones del sueño, del apetito o del comportamiento en general, y su conocimiento es muy útil tanto a los pacientes como a sus familiares. Las crisis focales se manifiestan por una sintomatología que remeda la función fisiológica del área cortical donde se origina la descarga (tabla 12.11). Junto a estos síntomas, son frecuentes sensaciones psicosensoriales complejas de las que las más clásicas son las siguientes: la sensación de irrealidad, de estar en un sitio extraño (jamais vu) o bien, al contrario, la de experimentar una sensación ya conocida o de asistir a un acontecimiento muy familiar, siempre el mismo (dejà vu); otras veces es una idea fija, idéntica cada vez, que interrumpe y bloquea el pensamiento del enfermo (pensamiento «forzado»). En cuanto a las crisis generalizadas, la más típica es la crisis convulsiva de tipo tónico-clónico. Se inicia por la contracción tónica en flexión o en extensión, durante la cual el enfermo puede emitir un grito agudo por el espasmo de la laringe. Durante esta fase tónica la respiración se interrumpe y aparece cianosis. La fase clónica comienza con sacudidas muy breves y, poco a poco, los movimientos se hacen más amplios, violentos y espaciados, aproximadamente sincrónicos y simétricos en las cuatro extremidades. El enfermo suda y babea, y la saliva es sanguinolenta si se ha mordido la lengua o la mejilla; la respiración es estertórea incluso cuando han cesado las convulsiones. Es frecuente que el enfermo se lastime al caer y tenga una micción involuntaria, pero estos acontecimientos, como también la mordedura de la lengua, son aleatorios y pueden faltar en una crisis epiléptica auténtica, mientras que pueden ocurrir también en otros tipos de ataque, por ejemplo, en ciertos síncopes. Tras una crisis convulsiva, el paciente suele quedar estuporoso, y puede dormir incluso varias horas. Aunque no es frecuente, algunos enfermos presentan luxaciones, por ejemplo del hombro, o fracturas, como aplasta382 mientos vertebrales. Al despertar de la crisis, el paciente está confuso, con amnesia de lo ocurrido, y presenta cefalea y dolorimiento muscular difuso.

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Tabla 12.11. Sintomatología de las crisis epilépticas focales según su origen Localización

Síntomas más frecuentes

Lóbulo frontal

Desviación conjugada de los ojos Contracción tónica postural del brazo Vocalización simple Enuresis Área motora primaria Contracción tónica y/o sacudidas clónicas del hemicuerpo contralateral con «marcha» jacksoniana o sin ella Detención del lenguaje, vocalización simple, disfasia Área sensitiva primaria Parestesias, dolor, alucinaciones (y lóbulo parietal) somatestésicas en el hemicuerpo contralateral con propagación jacksoniana o sin ella. Ilusiones de movimiento, vértigo, alucinaciones visuales complejas Lóbulo occipital Alucinaciones visuales elementales (luces, chispas) o complejas Distorsiones visuales de los objetos Desviación conjugada de los ojos Lóbulo temporal Sensaciones indefinibles, alucinaciones del complejo olfatorias, digestivas o gustativas, detención amigdalohipocámpico y fijación de la mirada y de toda actividad, automatismos bucolinguofaríngeos o de las manos, descarga autónoma (enrojecimiento o palidez, sudoración, ruidos intestinales) De la corteza Alucinaciones auditivas simples o complejas, posterolateral vértigo, movimientos faciales, signos autónomos Tomada de: R.D. ADAMS y M. VÍCTOR.

Por último, entre las crisis generalizadas no convulsivas hay que mencionar dos tipos: las ausencias típicas, que son las que se acompañan en el EEG de una descarga de complejos de punta-onda generalizados, síncronos y simétricos a 3 Hz o más, y las ausencias atípicas, con descargas en el EEG de punta-onda lenta a unos 2 Hz. Tanto las ausencias típicas como las atípicas pueden ser ausencias simples, en cuyo caso el enfermo muestra sólo una desconexión de cuanto le rodea, con interrupción de la actividad que realizaba, ojos fijos, cara inexpresiva y párpados semicerrados, o ausencias complejas, en cuyo caso, a la disminución de la conciencia se añaden otras manifestaciones, como mioclonías posturales de los brazos, retropulsión del tronco, desviación conjugada de la cabeza y ojos, atonía postural o automa- 383 tismos gestuales.

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Síndromes epilépticos. Quedan clasificados en la tabla 12.12. Se definen como trastornos epilépticos caracterizados por una agrupación de signos y síntomas que tienden a ocurrir juntos, como tipo de crisis, etiología, localización anatómica, factores desencadenantes, edad de comienzo, gravedad, cronicidad, incidencia diurna o nocturna y, a veces, pronóstico. Su estudio detallado excede las intenciones de este manual. Tan sólo procede definir el estado de mal epiléptico, que es la repetición de crisis con un intervalo libre muy breve entre ellas sin recuperación de la conciencia o de forma continua al menos durante 30 minutos, a veces durante muchas horas. Cualquier tipo de crisis puede ocasionar un estado de mal. Diagnóstico diferencial. Una gran cantidad de fenómenos paroxísticos o de trastornos neurológicos que se presentan en forma de episodios repetidos pueden plantear un diagnóstico diferencial con los ataques epilépticos, destacando los síncopes, los accesos de hipoglucemia y ataques de insuficiencia vascular vértebro-basilar. Notable importancia en la práctica clínica tiene también la diferencia entre las crisis epilépticas auténticas y las crisis psicógenas que, con frecuencia, simulan una epilepsia (tabla 12.13). Pronóstico. Hay síndromes benignos que remiten totalmente, otros que sin desaparecer son perfectamente controlables con la medicación y permiten una vida normal, y otros más que son rebeldes al tratamiento. Muchos enfermos de estos últimos están más incapacitados por sus graves defectos intelectuales y motores, derivados de lesiones orgánicas cerebrales, que por las mismas crisis. En general, tienen mejor pronóstico las epilepsias idiopáticas que las sintomáticas. El pronóstico es tanto peor cuanto mayor sea la evidencia clínica o en la neuroimagen de lesiones orgánicas, cuanto más bajo sea el nivel intelectual, si el paciente sufre más de un tipo de ataque, si la edad de comienzo fue muy precoz y cuanto más larga sea la duración de la enfermedad. El pronóstico de recurrencia de las crisis cuando se suprime la medicación es variable, según lo rebelde que haya sido la epilepsia para su control, aunque puede cifrarse en cerca del 50% en una población general. Tratamiento. El tratamiento farmacológico adecuado es esencial, y una buena prescripción puede transformar la vida de un paciente desde un estado de incapacidad y dependencia a otro de desarrollo personal y utilidad social. En muchos casos (50-60%) el tratamiento farmacológico es sencillo. Un 20% de enfermos requieren, para suprimir los ataques, combinaciones de fármacos y controles frecuentes. Otro 20% de pacientes son incontrolables con los fármacos disponibles en la actualidad. Una minoría de ellos (2-3%) pueden ser candidatos a tratamiento quirúrgico. En algunos casos, los problemas psicológicos y psiquiátricos derivados o asociados a la enfermedad epiléptica requieren más atención que los ataques en sí mismos. Los fármacos antiepilépticos se dividen arbitrariamente en antiguos y nuevos. Los antiguos, de uso ordinario y con los que se trata la mayoría de pacientes, son fenitoína, carbamacepina, ácido valproico, fenobarbital, primidona y etosuximida. Entre los nuevos, los más conocidos son vigabatrina, 384 lamotrigina, gabapentina, topiramato, tiagabina, oxcarbacepina y levetiracetán. Como fármacos de ayuda se usan benzodiacepinas (clobazán y clonace-

Crisis neonatales familiares benignas Crisis infantiles familiares benignas Epilepsia frontal nocturna autosómica dominante Epilepsia familiar del lóbulo temporal Epilepsias límbicas Epilepsias neocorticales Síndrome de Rasmussen Síndrome hemiconvulsión-hemiplejía Otros tipos según la localización

Epilepsias focales familiares AD

Epilepsias focales sintomáticas (o probablemente sintomáticas)

(Continúa)

Crisis infantiles benignas no familiares Epilepsia benigna con paroxismos centrotemporales Epilepsia occipital benigna de comienzo precoz Epilepsia occipital de comienzo tardío

Síndromes especificados

Epilepsias idiopáticas focales de la edad pediátrica

Síndromes genéricos

Tabla 12.12. Propuestas de clasificación de los síndromes epilépticos. (Resumida de la ILAE 2001)

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385

386 Epilepsia mioclónica benigna de la infancia Epilepsia con crisis astato-mioclónicas Epilepsia con ausencias de la infancia Epilepsia con ausencias mioclónicas Epilepsias generalizadas idiopáticas con fenotipo variable Epilepsia con ausencias juvenil Epilepsia mioclónica juvenil Epilepsia con crisis generalizadas tónico-clónicas Epilepsias generalizadas con crisis febriles plus Epilepsia idiopática occipital fotosensible Otras crisis visuales Epilepsia primaria de la lectura Epilepsia con sobresalto

Epilepsias reflejas

Síndromes especificados

Epilepsias idiopáticas generalizadas

Síndromes genéricos

Tabla 12.12. Propuestas de clasificación de los síndromes epilépticos. (Resumida de la ILAE 2001) (Cont.)

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Enfermedades específicas Crisis neonatales benignas Crisis febriles Crisis reflejas Crisis relacionadas con alcohol, drogas o fármacos Crisis postraumáticas inmediatas o precoces Crisis o grupo de crisis aisladas Crisis muy esporádicas (oligoepilepsia)

Epilepsias mioclónicas progresivas

Crisis que no conllevan el diagnóstico de epilepsia necesariamente

AD: autosómicas dominantes; ILAE: Liga Internacional contra la Epilepsia.

Encefalopatía mioclónica precoz Síndrome de Ohtahara Síndrome de West Síndrome de Dravet Síndrome de Lennox-Gastaut Síndrome de Landau-Kleffner Epilepsia con punta-onda continua durante el sueño lento

Encefalopatías epilépticas

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387

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Tabla 12.13. Criterios principales de diagnóstico diferencial entre crisis epilépticas y crisis psicógenas Crisis epiléptica Crisis epiléptica convulsiva parcial tónico-clónica compleja

Crisis psicógena

Variabilidad con respecto a patrones conocidos EEG crítico

Poca

Poca

Importante

Anormal

Normal

EEG poscrítico Relación de las crisis con el tratamiento farmacológico Nivel de prolactina poscrítico

Anormal Importante

Generalmente anormal Anormal Bastante

Siempre elevado

A veces elevado

Normal Ninguna

Normal

Adaptada de: R.J. PORTER. Epilepsia. 100 principios básicos. Madrid: EMALSA, 1986.

pam), pues son muy eficaces para el tratamiento intravenoso urgente de las convulsiones, aunque de utilidad limitada para el tratamiento crónico por vía oral. Para su dosificación, interacciones y efectos secundarios, consúltese la bibliografía especializada. Sólo las crisis generalizadas no convulsivas (ausencias) tienen un tratamiento específico, la etosuximida o el ácido valproico. En las demás formas de epilepsia, la elección del fármaco depende sólo en parte del tipo de ataques, y hay que tomar en consideración otros factores individuales del paciente. Cualquiera que sea el fármaco elegido, la regla universal es la de intentar el tratamiento del paciente con un solo medicamento. La supresión definitiva del tratamiento se puede llevar a cabo en algunos enfermos tras un tiempo variable que depende del tipo de epilepsia y, en segundo lugar, de otros factores como la edad de comienzo, la respuesta al tratamiento y la duración de la enfermedad. En general, se puede ensayar la supresión del tratamiento en pacientes que llevan de 2-5 años sin crisis, que han sufrido un solo tipo de crisis parciales o generalizadas, que tienen la exploración neurológica y el nivel intelectual normales y en los que el EEG se ha normalizado. En cuanto al régimen de vida, hay dos precauciones generales para todos los enfermos epilépticos: la abstención del alcohol y mantener el sueño nocturno regular. El tratamiento quirúrgico de las epilepsias está reservado para un 2-3% de epilepsias focales. Deben cumplir el requisito previo de ser 388 intratables con los fármacos actuales. En los casos bien seleccionados e intervenidos, con resección de partes del lóbulo temporal, la mortalidad qui-

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rúrgica es casi nula y el éxito se sitúa entre el 65 y el 80%. La cirugía de otras áreas corticales produce resultados peores.

INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Innumerables procesos infecciosos pueden cursar junto a otras manifestaciones con localización en el SNC. Todos ellos se tratan en «Enfermedades infecciosas». En este apartado se mencionan las infecciones que requieren un tratamiento específico, a saber: a) meningitis piógena; b) meningitis tuberculosa; c) absceso cerebral; d) meningoencefalitis aguda de origen vírico, y e) enfermedades neurológicas por virus lentos.

MENINGITIS PIÓGENA Se trata de una enfermedad frecuente, de origen principalmente extrahospitalario, aunque no es raro su origen nosocomial. Ocurre en todas las edades de la vida, pero su incidencia es mayor en los niños, en especial de los 6 meses a los 2 años de edad. Aunque cualquier especie bacteriana puede causar meningitis piógena, en la práctica sólo un reducido número de ellas lo hace de forma habitual; algunas, como Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus agalactiae y Lysteria monocytogenes tienen tal tropismo por el SNC que se les ha concedido la denominación conjunta de «patógenos meníngeos». Cuadro clínico. Deriva de la propia inflamación meníngea, del foco inicial de infección y de la posible sepsis concomitante. Los elementos característicos del síndrome meníngeo son: fiebre, cefalea, náuseas y vómitos, rigidez de nuca y disminución del nivel de conciencia. Con frecuencia este cuadro se presenta incompleto, con ausencia de uno o varios de esos elementos. La fiebre es el signo más frecuente, suele ir precedida de escalofríos y es superior a los 39 °C. Los vómitos pueden estar precedidos o acompañados de náuseas o bien ser «en chorro». La rigidez espinal puede detectarse mediante la simple inspección, cuando el paciente está en posición «de gatillo», con tendencia al opistótonos, hiperextensión del cuello y extremidades inferiores en flexión. Por exploración se comprueba la rigidez a la flexión de la nuca; generalmente, también son positivos los signos de Kernig y de Brudzinski. Entre las manifestaciones clínicas debidas a la infección en la puerta de entrada, es frecuente la existencia de un catarro de las vías respiratorias, que orienta hacia los gérmenes patógenos meníngeos clásicos. La meningitis bacteriana constituye la complicación intracraneal más frecuente de la otitis media aguda. En este contexto, el agente causal más frecuente a cualquier edad es S. pneumoniae, y alrededor del 35% de las meningitis neumocócicas del adulto tienen dicha puerta de entrada. Las manifestaciones clínicas de la sepsis se deben a la propia bacteriemia, que puede ser causa y consecuencia de la infección meníngea. La manifestación más grave es el shock, que ocurre con elevada frecuencia en la enfermedad meningocócica. Las lesiones cutáneas de tipo petequial o purpúrico son 389 características de la enfermedad meningocócica, aunque en ocasiones pueden

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estar causadas por otros microorganismos, como H. influenzae, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus o enterovirus. Diagnóstico. El examen del LCR constituye el estudio diagnóstico fundamental. Tiene aspecto turbio, aunque puede ser claro en las primeras horas de la enfermedad. Lo característico es que exista pleocitosis importante, de 1 000-5 000 células/µL y, en ocasiones, superior. Las proteínas están elevadas, alcanzando, por lo general, valores de 1-5 g/L. Una glucorraquia muy baja, en ocasiones indetectable, es característica de la meningitis bacteriana. Puede efectuarse un diagnóstico etiológico de presunción, basándose en los datos clínicos y epidemiológicos y en el resultado de la tinción de Gram del LCR. La positividad del cultivo del LCR y/o del hemocultivo proporcionan el diagnóstico etiológico definitivo. En caso de un inicio clínico subagudo, presencia de edema de papila o sospecha de foco primario en forma de mastoiditis crónica con colesteatoma, se realizará una TC antes de la punción lumbar. Pronóstico. La meningitis bacteriana no tratada es mortal en casi todos los casos. Sin embargo, si se trata precoz y adecuadamente, la mortalidad global es inferior al 10%. La mortalidad secundaria a complicaciones neurológicas de la propia inflamación meníngea es baja, inferior al 5%, con la excepción de la meningitis neumocócica, cuya mortalidad global en el adulto es de alrededor del 30%. Tratamiento. La meningitis bacteriana constituye una urgencia médica, dado que un retraso significativo en su tratamiento aumentará su morbilidad, mortalidad y secuelas neurológicas. Lo más importante es un tratamiento antibiótico enérgico (al objeto de alcanzar en el LCR concentraciones bactericidas) y precoz. Éste será en principio empírico, atendiendo a la sospecha etiológica según la clínica y la circunstancia de aparición, para más tarde, una vez identificado el agente etiológico, proceder al tratamiento específico. El tratamiento empírico más aceptado consiste en la administración de dosis elevadas de cefotaxima o ceftriaxona, asociada o no a vancomicina. En recién nacidos, ancianos e inmunodeprimidos, se asocia ampicilina para cubrir una posible infección por listeria.

MENINGITIS TUBERCULOSA La meningitis es una forma grave de enfermedad tuberculosa, cuya incidencia representa un 5-10% de las formas extrapulmonares. Sigue siendo frecuente en países en vías de desarrollo, pero es rara en países desarrollados. Los pacientes con infección por HIV corren mayor riesgo de sufrir esta enfermedad. Cuadro clínico. El espectro clínico es muy amplio. El inicio suele ser insidioso; los síntomas más frecuentes son la fiebre y la cefalea y, posteriormente, los de hipertensión intracraneal. Con el avance de la enfermedad aparecen déficit focales, sobre todo hemiplejía, parálisis de pares craneales, en especial del III, el IV, el VI y el VII, convulsiones y coma. En la exploración 390 física suelen hallarse signos de irritación meníngea, alteración de la conciencia, afección de pares craneales y signos focales. La presencia de tubérculos

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coroideos en el examen del fondo del ojo se ha descrito en alrededor del 5% de los casos. Diagnóstico. La punción lumbar es fundamental para el diagnóstico. El LCR es claro y muestra, por término medio, un recuento de células entre 100 y 500/µL. El predominio de linfocitos es la regla (un 70-80% de casos), si bien en fases iniciales puede apreciarse un predominio transitorio de polimorfonucleares. La concentración de proteínas oscila entre 100 y 500 mg/dL en más de dos tercios de los casos, y la de glucosa suele ser inferior a 40 mg/dL en un 75-90%. El examen microbiológico del LCR tiene una rentabilidad limitada. La tinción de Ziehl-Neelsen es positiva entre el 10 y el 85% de los pacientes, y el cultivo, en un 30-65%. El aumento de la enzima adenosindesaminasa (ADA) es sencillo de comprobar, rápido y posee una sensibilidad de un 65 a 100%. La prueba de la tuberculina es positiva en un 35-65% de los pacientes adultos, y en un porcentaje superior en los niños. Las pruebas de imagen pueden configurar el diagnóstico: patrón miliar en la radiografía de tórax o en la TC torácica, demostración de hidrocefalia en la TC craneal, o la captación de contraste en las meninges basales con la resonancia magnética. Pronóstico y tratamiento. El pronóstico depende básicamente de dos factores: la edad (las edades extremas entrañan peor pronóstico) y la situación neurológica al inicio del tratamiento. En series recientes, la mortalidad oscila entre el 10 y el 30%, frecuencia similar a la de secuelas neurológicas. El tratamiento debe ser precoz y basarse inicialmente en la sospecha clínica, dada la inespecificidad de los hallazgos clínicos y de laboratorio. La pauta de elección consiste en la administración de rifampicina e isoniacida durante 9 meses, con la adición de piracinamida los primeros 2 meses.

ABSCESO CEREBRAL El absceso cerebral se define como un proceso supurativo focal situado en el interior del parénquima cerebral. Su incidencia se estima en 4 casos por millón de habitantes y año. Se presenta a todas las edades de la vida, aunque es más frecuente en los adultos del sexo masculino, y su incidencia alcanza un pico durante la tercera década de la vida. Los microorganismos causales pueden llegar al parénquima cerebral por extensión directa desde un foco de infección contiguo o por vía hematógena desde un foco distante. Entre los focos de infección contiguos, destacan la otomastoiditis crónica, las infecciones periodontales y las de los senos paranasales. La infección consistente en un empiema, bronquiectasias o absceso de pulmón puede extenderse al parénquima cerebral a través del plexo venoso vertebral. Las infecciones supuradas o los abscesos situados en otras zonas del organismo pueden llegar al cerebro por vía hematógena. La endocarditis bacteriana subaguda es una causa rara de absceso cerebral. En más del 15% de los casos, no se detecta foco alguno y los abscesos cerebrales son 391 catalogados de criptogenéticos.

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Aunque, ocasionalmente, no se consigue identificar la flora responsable, con las técnicas adecuadas ello cada vez es más raro. En más del 60% de los casos el cultivo es polimicrobiano, y en el 30%, aproximadamente, es mixto, es decir, contiene bacterias anaerobias y bacterias facultativas. De forma global, los microorganismos aislados con mayor frecuencia son los estreptococos (60%), a los que siguen los bacilos gramnegativos anaerobios (20%). De todos modos, la flora depende, en gran medida, del foco de origen. Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas son poco uniformes, puesto que abarcan las propias de un proceso infeccioso, las correspondientes a una masa intracraneal y las derivadas del foco primario responsable. Lo más corriente es que la instauración sea bastante insidiosa, y que el proceso se manifieste de forma predominante como una lesión cerebral ocupante de espacio, en forma de cefalea, alteración de la conciencia, déficit focales y convulsiones. Diagnóstico. Ante la sospecha fundada de un absceso cerebral debe procederse a la realización de una TC. La imagen más característica consiste en una zona de baja densidad, rodeada con frecuencia de un halo denso, que se hace más evidente tras la inyección de material de contraste. La RM proporciona más información, al identificar mejor la fase de cerebritis, el edema perilesional y la cápsula, así como el contenido del absceso, incluyendo la presencia de sangre, por lo que puede constituir la técnica de elección para el seguimiento evolutivo. Siempre que sea posible se obtendrá una muestra de pus del absceso, por punción aspirativa, para cultivo en medio aerobio y anaerobio. Se procederá también al cultivo de muestras de los posibles focos responsables, que pueden representar una ayuda adicional en algunos casos. Así mismo, deben practicarse estudios radiológicos adecuados de tórax, senos paranasales, mastoides o arcada dentaria, para investigar tales focos. Tratamiento. El tratamiento médico inicial comprende las medidas destinadas a disminuir la hipertensión intracraneal (mediante el empleo de manitol y dexametasona) y la antibioterapia adecuada. La elección de la antibioterapia empírica debe realizarse en función del posible foco de origen de la infección, que permite suponer cuáles serán los microorganismos causales. En la mayoría de los abscesos, y en los de origen ótico, es adecuada la combinación de metronidazol, 500 mg/8 h, con cefotaxima, 50 mg/kg/6 h, o ceftriaxona, 75 mg/kg cada 24 h (dosis máxima 4 g). En los abscesos secundarios a traumatismos o neurocirugía hay que añadir cloxacilina para cubrir la posible presencia de S. aureus. Mediante la cirugía estereotáxica bajo control por TC o RM es posible la aspiración del pus en prácticamente todos los casos, cualquiera que sea la localización del absceso. La aspiración permite identificar los microorganismos causales y descomprimir el centro necrótico, disminuyendo el efecto masa.

MENINGOENCEFALITIS AGUDA DE ORIGEN VÍRICO Etiología. Diversos virus pueden causar meningoencefalitis aguda, sien392 do los más frecuentes los del grupo herpes simple, citomegalovirus (CMV),

adenovirus y enterovirus.

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Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas de la meningitis aguda consisten en la aparición aguda, en horas o más raramente en días, de un síndrome febril acompañado de cefalea y rigidez de nuca (síndrome meníngeo). El cuadro clínico de la encefalitis aguda está definido por un síndrome febril acompañado de signos o síntomas de afección del SNC, con grados variables de alteración de la conciencia, que pueden oscilar desde un discreto trastorno confusional hasta un coma profundo, junto con: a) alteraciones neurológicas focales, como afasia, déficit motor y trastornos visuales; b) convulsiones, y c) mioclonías multifocales. El cuadro clínico de las meningitis víricas puede ser muy benigno y autolimitarse en pocos días. Cuando hay encefalitis, suele evolucionar en días, y es similar al de cualquier otra encefalitis aguda pero, debido a la particular distribución de las lesiones patológicas, predominan los síntomas clínicos que traducen la lesión de los lóbulos temporales, como afasia, trastornos de conducta y de la memoria, crisis epilépticas de semiología compleja o alucinaciones gustativas u olfatorias. Entre las encefalitis hay que mencionar especialmente la herpética, que se caracteriza por causar lesiones que predominan en la región basal de los lóbulos frontales y temporales, y que presentan un intenso componente hemorrágico y necrótico. Sólo en el 20% de los pacientes aparecen lesiones cutáneas. A diferencia de otras infecciones víricas, la encefalitis herpética es rara en pacientes inmunodeprimidos. El LCR es claro y presenta una variable pleocitosis, habitualmente a base de linfocitos y, excepcionalmente, hipoglucorraquia. Las proteínas suelen estar sólo moderadamente elevadas. En el diagnóstico de la encefalitis herpética es de gran ayuda la RM al demostrar de forma precoz la distribución de las lesiones en las regiones frontales y centroparietales. Tratamiento. Las encefalitis agudas víricas, con excepción de la causada por el virus del herpes, no tienen tratamiento específico. El tratamiento de la encefalitis herpética consiste en aciclovir, 10 mg/kg/8 h/i.v. durante 10 días. El tratamiento ha reducido la mortalidad a menos del 20%, pero alrededor del 30% de los supervivientes quedan con secuelas neurológicas moderadas o graves. La edad del paciente y el grado de alteración de la conciencia en el momento de iniciar el tratamiento son factores pronósticos determinantes en la evolución final.

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS POR «VIRUS LENTOS» Las infecciones neurológicas por «virus lentos» se pueden dividir en dos grandes grupos: a) las causadas por virus convencionales que, por las características del propio virus o del huésped, causan una enfermedad crónica de lenta evolución, y b) las encefalopatías espongiformes causadas por un agente transmisible distinto de un virus y que se denomina prión.

PANENCEFALITIS ESCLEROSANTE SUBAGUDA (ENFERMEDAD DE VAN BOGAERT) La panencefalitis esclerosante subaguda es causada por el virus del 393 sarampión, que después de la infección sistémica típica persiste durante

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años en el sistema nervioso para, posteriormente, destruir las neuronas y células gliales. El cuadro clínico es relativamente estereotipado y se manifiesta en niños y adolescentes que, en general, han pasado el sarampión antes de los 2 años de edad. En un período inicial, el niño afectado presenta trastornos de conducta y deterioro mental, que se refleja en su rendimiento escolar. A continuación, aparecen trastornos motores en forma de ataxia e incoordinación, junto con crisis epilépticas y mioclonías; algunos pacientes presentan también una coriorretinitis progresiva. En un período de 1 a 3 años se produce un deterioro mental y motor importante, que deja al paciente en un estado vegetativo. El diagnóstico debe sospecharse ante un cuadro clínico compatible y la presencia en el EEG de complejos periódicos de alto voltaje cada 5-8 segundos. El LCR muestra aumento de IgG, bandas oligoclonales y títulos elevados de anticuerpos contra el virus del sarampión. La vacunación contra el sarampión ha logrado disminuir de forma notable la incidencia de la enfermedad, si bien se han descrito algunos casos inducidos por la propia vacuna. Se han observado remisiones prolongadas tras tratamiento con IF-α intraventricular, asociado a ribavirina i.v.

LEUCOENCEFALOPATÍA MULTIFOCAL PROGRESIVA Es una infección del SNC por un papopavirus (virus JC) que destruye de manera selectiva los oligodendrocitos y causa la desmielinización de la sustancia blanca cerebral. Se observa en pacientes inmunodeprimidos. La clínica es progresiva y subaguda, y se manifiesta por un déficit neurológico focal, junto con deterioro cognitivo. Es frecuente que el paciente presente trastornos visuales en forma de hemianopsia homónima, o ceguera cortical y trastornos apráxicos. Durante la evolución clínica, la mayoría de los pacientes presentan hemiparesia o cuadriparesia progresivas, así como deterioro mental. Aunque hay casos de evolución de más de un año, la vida media de los pacientes con esta enfermedad es de unos 5 meses. Las técnicas de neuroimagen, y en especial la RM, son útiles en el diagnóstico, al mostrar lesiones multifocales en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales. No existe tratamiento efectivo, si bien la terapia antirretrovírica enérgica ha mejorado la supervivencia.

ENFERMEDAD DE CREUTZFELDT-JAKOB Constituye el prototipo de las llamadas encefalopatías espongiformes causadas por un prión, una partícula más pequeña que un virus, de naturaleza polipeptídica y desprovista de ácidos nucleicos. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob ocurre en la quinta o sexta décadas de la vida, y se caracteriza por tener un curso clínico rápido que causa la muerte del 50% de los pacientes en 4-6 meses. Una forma más juvenil que se considera como una variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (con menor alteración en el EEG 394 y algunos aspectos patológicos diferentes) observada recientemente en el Reino Unido y en menor grado en varios países europeos, ha generado

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una gran alarma social por la posibilidad de que se haya podido transmitir a partir de una afección equivalente del ganado vacuno («enfermedad de las vacas locas»). La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob se manifiesta por un deterioro rápido de las funciones corticales, junto con grados variables de disfunción motora y trastornos visuales. Durante la evolución de la enfermedad aparecen mioclonías arrítmicas, asimétricas, que a continuación se generalizan. En el LCR se puede encontrar la proteína 14.3.3. La RM en T2 muestra hiperintensidad de los ganglios basales. El EEG revela un enlentecimiento del ritmo de base, junto con la presencia de complejos periódicos bilaterales y simétricos de puntas onda de alto voltaje. El diagnóstico definitivo se establece por biopsia cerebral. En la forma variante es posible detectar el prión infeccioso en muestras de biopsia amigdalar. No existe tratamiento específico.

ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES En la mayoría de los países desarrollados estas afecciones constituyen la tercera causa de muerte y generan una notable incapacidad física y laboral, responsable de un importante gasto sanitario. Además de la expresión accidente vascular cerebral (AVC), se utilizan también otros términos, como accidente cerebrovascular agudo, ictus (afección aguda) o apoplejía (parálisis aguda). Los AVC se pueden subdividir en isquemia cerebral (70%), hemorragia intraparenquimatosa (17%) y hemorragia subaracnoidea (13%).

ACCIDENTES VASCULARES CEREBRALES DE TIPO ISQUÉMICO Se producen cuando el riego sanguíneo de una determinada zona es insuficiente. Desde el punto de vista etiológico cabe reconocer 4 tipos de AVC isquémico: a) arteriosclerótico de gran vaso; b) cardioembólico; c) arteriosclerótico de pequeño vaso (infarto lacunar), y d) secundario a otras causas. El AVC arteriosclerótico de gran vaso suele originarse en presencia de una estenosis arterial superior al 50%, la cual se localiza habitualmente en el lugar de ramificación de la carótida primitiva con la carótida interna o en los 2 cm iniciales de ésta. Existen otras numerosas localizaciones, tanto intracraneales como extracraneales, de una estenosis arterial capaz de provocar este cuadro. El AVC cardioembólico representa un tercio de los AVC isquémicos, y se debe a un grupo de afecciones cardíacas (estenosis mitral, fibrilación auricular, infarto de miocardio, endocarditis infecciosa, etc.) capaces de enviar émbolos a los vasos cerebrales. El AVC arteriosclerótico de pequeño vaso consiste en los llamados infartos lacunares, pequeñas áreas necróticas de menos de 15 mm, localizadas en el territorio de las arterias perforantes que irrigan la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales, núcleos grises subcorticales, diencéfalo o tronco cerebral. Por último, entre los AVC debidos a otras causas cabe mencionar los consecutivos a enfermedades arteriales distintas de la arteriosclerosis, sean de tipo inflamatorio (p. ej., arteritis de Takayasu) o no (p. ej., síndrome de Marfan), afecciones hematológicas (trombofilia, etc.), trombosis venosas, embolias de origen no cardía- 395 co (embolia grasa, tumoral, etc.) y otras.

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Cuadro clínico. El AVC se considera un accidente isquémico transitorio (AIT) cuando dura menos de 24 horas y establecido cuando su duración es mayor. A su vez, éste se considera progresivo o en evolución cuando el cuadro empeora durante las horas iniciales, y reversible si en un plazo inferior a las 3 semanas no deja secuelas o éstas son mínimas. Los AIT pueden ser de localización carotídea (retiniano con amaurosis fugaz por afección de las arterias ciliares o hemisférico como hemiparesia y hemianestesia, de menos de 15 minutos de duración) o vertebrobasilar (vértigo, ataxia, diplopía, hemianopsia y otros síntomas de duración aún menor). Los AVC establecidos se pueden sudvidir en: a) del territorio carotídeo; b) vertebrobasilares, y c) infartos lacunares. A. Del territorio de la arteria carótida interna 1. Síndrome retiniano. Consiste en una neuropatía óptica isquémica que se caracteriza por un déficit visual indoloro y habitualmente irreversible. 2. Síndrome de la arteria coroidea anterior. Se caracteriza por hemiparesia, hemihipoestesia y hemianopsia, asociadas o no a alteraciones cognitivas y afasia. La afección visual más típica es una sectoranopsia horizontal homónima que respeta el meridiano visual horizontal, aunque la hemianopsia homónima es más frecuente. 3. Síndrome de la arteria cerebral anterior. Destaca una paresia/paraplejía crural contralateral asociada a una acinesia o hipocinesia del miembro superior. 4. Síndrome de la arteria cerebral media. El síndrome del hemisferio dominante completo consiste en hemiplejía facio-braquio-crural contralaterales, con hemianestesia de las áreas afectadas, a la vez que apraxia homolateral, afasia completa, hemianopsia homónima y desviación conjugada de la cabeza y de los ojos hacia el lado de la lesión. B. Del territorio vertebrobasilar 1. Síndrome del robo de la subclavia. Se produce por la desviación del flujo sanguíneo desde la arteria vertebral hacia la subclavia cuando se realiza ejercicio físico con el brazo ipsolateral; esta desviación de flujo se produce cuando existe una estenosis grave de la arteria subclavia antes de la salida de la vertebral. 2. Síndrome de la arteria cerebral posterior. Combina alteraciones visuales (pérdida visual contralateral), alteración hemisensorial contralateral y, en ocasiones, dependiendo del tamaño del infarto, leve defecto motor (conviene recordar que la arteria cerebral posterior puede provenir de la carótida interna). 3. Entre otros síndromes del territorio vertebrobasilar, el más típico es el que se produce por la oclusión de la arteria cerebelosa posteroinferior (síndrome lateral del bulbo o de Wallenberg), en el que los pacientes presentan ataxia cerebelosa, defecto sensorial facial y síndrome de Horner ipsolaterales y alteración espinotalámica de la sensibilidad 396 (dolor y temperatura) contralateral, además de nistagmo, disfagia, disartria, náuseas, vómitos, hipo y preservación motora.

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4. Síndromes talámicos. La afección de las arterias talámicas pueden cursar con una alteración transitoria de la conciencia, alteraciones cognitivas (afasia, negligencia, apatía, amnesia), limitación de la mirada vertical superior y movimientos anormales (ataxia, temblor, distonía, corea). La afección bilateral puede cursar con demencia. C. Infartos lacunares A veces son asintomáticos, pero pueden manifestarse por diversos cuadros, de los cuales el más frecuente es una hemiplejía o hemiparesia braquiocrural pura con o sin disartria. Son menos frecuentes un cuadro hemisensitivo puro, el síndrome de hemiparesia atáxica y otros. Una historia de infartos lacunares múltiples puede desembocar en la encefalopatía subcortical arteriosclerótica o enfermedad de Binswanger, caracterizada por un progresivo déficit cognitivo, con bradipsiquia, falta de atención y diversos signos motores de tipo focal. En la RM se hallan anomalías difusas de los centros ovales y áreas periventriculares que corresponden a desmielinización. Alteraciones parecidas en la RM sin traducción clínica son relativamente frecuentes y reciben el nombre de leucoaraiosis. Diagnóstico. Suele completarse con una serie de pruebas (tabla 12.14). En el caso de AIT, es muy importante establecer su etiología en un plazo lo más breve posible, al objeto de evitar la instauración de un AVC. Tabla 12.14. Pruebas diagnósticas recomendadas en el accidente isquémico transitorio y accidente vascular cerebral Pruebas imprescindibles Hemograma básico Perfil bioquímico básico (incluye colesterol total) Tiempo de protrombina y de tromboplastina parcial activada VSG y electrólitos Electrocardiograma TC craneal Doppler de troncos supraaórticos Pruebas basadas en la sospecha clínica Ecocardiografía transtorácica Ecocardiografía transesofágica Doppler transcraneal Angio-RM Arteriografía cerebral Holter tensional y electrocardiográfico Anticuerpos antifosfolipídicos Determinación de estados protrombóticos (proteína C, resistencia a la proteína C activada, proteína S, antitrombina III, tiempo de trombina, electroforesis de Hb, electroforesis de proteínas séricas) Electrocardiograma de esfuerzo y/o de perfusión con talio y/o MIBI-dipiridamol

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Tratamiento. Debe individualizarse según los tres tipos evolutivos antes señalados. En los AIT hay que distinguir el tratamiento médico del quirúrgico. Una vez descartadas enfermedades cardíacas, hematológicas o vasculares secundarias y/o estenosis intensas de los vasos extracraneales que irrigan el cerebro, el tratamiento médico de elección es la antiagregación plaquetaria, realizada con AAS, ticlopidina o clopidogrel. Con el enfermo ingresado cabe ensayar otros agentes antitrombóticos (heparina) o fibrinolíticos (rt-PA). Por supuesto, hay que actuar sobre los factores de riesgo de isquemia cerebral. En los casos con estenosis carotídea intensa, superior al 70%, puede estar indicada la endarterectomía carotídea. Para los AVC en progresión, si son de origen isquémico, suele administrarse anticoagulación con heparina, sobre todo si ocurren en el territorio vertebrobasilar. En cuanto al AVC establecido, está indicada la administración de rt-PA, cuando el AVC isquémico tiene menos de 3 horas de evolución y la lesión no supera un tercio del territorio de la cerebral media ni existe afección neurológica grave. La aplicación de ultrasonidos contra el trombo podría esponjarlo y hacer más eficaz la acción del rt-PA. Es posible que medidas de tipo general puedan actuar de forma favorable sobre la zona de penumbra isquémica, sobre todo el mantenimiento de las constantes vitales, tales como la presión arterial, la oxigenación adecuada y el mantenimiento de la función cardíaca. Para los casos de embolia cardiogénica se requiere una prevención secundaria de nuevos AVC con fármacos antitrombóticos (antiagregantes o anticoagulantes). La anticoagulación formal se reserva para las cardiopatías muy embolígenas (fibrilación auricular con valvulopatía). En otras cardiopatías poco embolígenas, como el prolapso de válvula mitral, puede ser suficiente administrar antiagregantes.

HEMORRAGIA CEREBRAL INTRAPARENQUIMATOSA O HEMATOMA CEREBRAL

La gran mayoría (45-65%) de las hemorragias cerebrales son primarias o espontáneas, es decir, atribuibles a la hipertensión arterial. En otras circunstancias, la hemorragia puede deberse a anomalías vasculares como angiomas, aneurismas y telangiectasias, a arteritis, diátesis hemorrágica, hemorragias sobre lesiones cerebrales preexistentes (tumores) y traumatismos craneales. La angiopatía amiloide (que no corresponde a una manifestación de la amiloidosis sistémica) es otra causa frecuente de hemorragia no traumática del anciano. En un tercio de los casos no se reconoce la causa. El 80% de las hemorragias intraparenquimatosas ocurren en los hemisferios cerebrales, y el 20% en el tronco y el cerebelo. Cuadro clínico. No es posible diferenciar clínicamente el AVC isquémico del hemorrágico. En ambos casos existe un cuadro brusco de alteración neurológica de carácter focal. No obstante, es característica del AVC hemorrágico la presencia de cefalea (50%), vómitos (30%) y alteración del nivel 398 de conciencia (estupor o coma) desde el inicio del cuadro. Estas manifestaciones clínicas son infrecuentes en los AVC isquémicos. La hipertensión

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grave asociada a un ictus es característica del tipo hemorrágico. Otros hallazgos más frecuentes en este tipo de AVC son la ausencia de antecedentes de isquemia transitoria y rigidez de la nuca en la exploración. En los enfermos que sufren una hemorragia cerebral durante el tratamiento anticoagulante hay que sospechar una angiopatía amiloide. Evaluación diagnóstica. La TC cerebral permite el diagnóstico en el 100% de los casos y desde el primer momento, pues detecta la sangre con gran precisión, siendo el procedimiento de elección. La RM complementa la información obtenida por la TC, sobre todo respecto a la antigüedad del hematoma. La demostración de microhemorragias corticales en la secuencia «gradiente de eco» en la RM sugiere la existencia de una angiopatía amiloide. Pronóstico. La mortalidad por hemorragia cerebral es mucho más elevada que por isquemia. La mortalidad inicial se cifraba en torno al 80% antes del advenimiento de la TC, que ha detectado numerosas pequeñas hemorragias que antes eran consideradas como ictus isquémicos. Hoy se estima que la mortalidad inicial se aproxima al 40%. La presencia de coma, sobre todo si persiste más de 48 horas, eleva de forma sustancial esta mortalidad a un 70-90%; así mismo, el tamaño del hematoma tiene significado pronóstico, y éste es peor en los hematomas grandes (mayores de 130 a 150 mL). La recuperación funcional suele ser mejor en la hemorragia que en la isquemia cerebral. Tratamiento. La terapia de elección en casi todos los pacientes con hemorragia intraparenquimatosa es conservadora (intubación y mantenimiento de funciones vitales en caso de coma, lucha contra la hipertensión endocraneana, reducción de la hipertensión arterial, corrección de posibles defectos de coagulación). La aproximación quirúrgica estaría indicada tan sólo en los hematomas de tamaño medio, sobre todo cuando la sintomatología tiene un curso progresivo, cuando aquellos tienen una localización accesible (superficie del hemisferio derecho, lóbulo frontal) y el paciente no está comatoso.

HEMORRAGIAS SUBARACNOIDEAS Su causa más común son los aneurismas saculares del círculo de Willis. Entre otras causas, cabe citar las malformaciones arteriovenosas, arteritis, discrasias sanguíneas e hipertensión arterial. En los niños y jóvenes la causa más frecuente es la malformación arteriovenosa; en los adultos, lo son los aneurismas saculares, y en los ancianos, las demás causas, fundamentalmente la hipertensión arterial. Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas son muy variables y dependen de la etiología, del volumen de sangre que alcanza el espacio aracnoideo y de la localización de la hemorragia. La manifestación más común es una cefalea muy intensa asociada a náuseas y vómitos y, si la hemorragia es importante, alteración del nivel de conciencia y otras anomalías derivadas de la hipertensión intracraneal súbi- 399 ta y de la irritación cerebral que la sangre produce en el espacio subaracnoi-

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deo (meningitis química), que puede traducirse en trastornos diversos del SNA y anomalías cardíacas (arritmias, isquemia funcional) e, incluso, muerte súbita. Diagnóstico. Desde el advenimiento de la TC cerebral ésta suele ser la primera exploración que se lleva a cabo, pues detecta alrededor del 95% de las hemorragias subaracnoideas y permite establecer, en muchos casos, un diagnóstico presuntivo (procesos tumorales que sangran, hematoma intraparenquimatoso asociado, malformaciones arteriovenosas o aneurisma). Cuando no es posible efectuar una TC cerebral, y en los casos en los que no hay defectos neurológicos focales asociados o bien es urgente el diagnóstico diferencial con una meningitis, se practica una punción lumbar, la cual permite obtener líquido hemorrágico, o si han pasado algunas horas, xantocrómico. La evaluación diagnóstica va dirigida, en primer lugar, a detectar un aneurisma, lo que requiere, en general, el estudio angiográfico cerebral y, después, el estudio de otras causas de hemorragia subaracnoidea. Tratamiento. Depende de la etiología. En caso de los aneurismas saculares, se debe tener presente que las hemorragias tienen tendencia a recidivar. La mayoría de las recurrencias ocurren en las primeras 2 semanas tras el primer episodio (20%), y la incidencia es máxima en las 8 semanas siguientes a la hemorragia inicial. Más tarde, en los 10 años siguientes, la recurrencia es aproximadamente del 2% al año, y en la segunda década no llega al 1% anual. Un alto porcentaje de las recurrencias son mortales, por lo que la evaluación diagnóstica y terapéutica debe dirigirse a establecer precozmente el diagnóstico y a instaurar con urgencia el tratamiento quirúrgico.

TUMORES INTRACRANEALES En la tabla 12.15 se citan los más frecuentes y su localización predilecta. Según su presentación clínica, se pueden distinguir tres formas fundamentales: 1. Tumores que producen inicialmente alteraciones de la conducta, cefalea o convulsiones: glioblastoma multiforme, astrocitoma, oligodendroglioma, ependimomas, carcinoma metastásico, meningioma y linfoma primario. 2. Tumores que se presentan con un síndrome de hipertensión intracraneal, sin síntomas locales o de lateralización: meduloblastoma, ependimoma del IV ventrículo, hemangioblastoma, pinealoma, quiste coloide del III ventrículo y craneofaringioma. 3. Tumores que producen un síndrome intracraneal tumoral característico: craneofaringioma, neurinoma del acústico y otros tumores del ángulo pontocerebeloso, meningioma del ala menor del esfenoides y del tubérculo olfatorio, glioma del nervio óptico y del quiasma, glioma pontino, cordomas y otros tumores que erosionan la base del cráneo. A. Entre los del primer grupo, el glioblastoma multiforme es un tumor 400 muy maligno, de crecimiento rápido, mientras que el astrocitoma y el

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Tabla 12.15. Tumores intracraneales más frecuentes y su localización predilecta Tumores supratentoriales

Tumores de los lóbulos cerebrales y tumores hemisféricos profundos

Adultos

Tumores infratentoriales

Tumores del ángulo pontocerebeloso Otras localizaciones

Niños

Tumores de la silla turca

Tumores de la línea media Tumores de los hemisferios cerebelosos

Glioma (astrocitoma y glioblastoma) Meningioma Metástasis Adenomas hipofisarios Craneofaringioma Neurinoma del acústico Glioma del tronco cerebral Metástasis Hemangioblastoma Meningioma Meduloblastoma Ependimoma Astrocitoma

oligodendroglioma son tumores primitivos, de crecimiento más lento. Todavía es más lento el crecimiento del meningioma, que suele ser benigno. El cáncer metastásico suele provenir del cáncer de pulmón, en particular de la variedad de células pequeñas, del de mama y del melanoma maligno, dando lugar con frecuencia a localización única de situación supratentorial. Como queda ya señalado, las manifestaciones clínicas de todos estos tumores consisten en cefalea, trastornos del comportamiento, convulsiones y cuadros de déficit focal definido (frontal, temporal o parietooccipital). El tratamiento del glioblastoma multiforme es poco satisfactorio. El tratamiento combinado de cirugía y radioterapia (alrededor de 60 Gy en el área tumoral) consigue una supervivencia media de 9 meses; la adición de quimioterapia, en especial nitrosoureas, prolonga la supervivencia media. El tratamiento de los astrocitomas anaplásicos es idéntico al del glioblastoma multiforme, con una supervivencia media de unos 15 meses. Los astrocitomas de bajo grado de malignidad se tratan con cirugía. Para el oligodendroglioma, el tratamiento es similar al de los astrocitomas. La supervivencia media varía de 15 meses para los oligodendrogliomas anaplásicos hasta 14 años para los más benignos. En cuanto a los meningiomas, en los casos técnicamente accesibles, la escisión total del tumor produce una curación permanente. Si la extirpación es incompleta, el tumor suele recidivar. El cáncer cerebral metastásico tiene muy mal pronóstico, y en su tratamiento se utilizan los glucocorticoides para mejorar el edema, y la 401 radioterapia holocraneal. Si el foco metastásico es único, cabe plan-

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tearse la exéresis seguida de radioterapia. Se está investigando la radioterapia local mediante técnicas esterotáxicas. B. Entre los tumores del segundo grupo que se manifiestan únicamente por signos de hipertensión intracraneal, el más frecuente es el meduloblastoma. Es propio de la infancia, se origina en el lecho del IV ventrículo e invade el vermis cerebeloso. Los síntomas iniciales son vértigo, cefalea, desequilibrio en la marcha y papiledema. Su tratamiento es quirúrgico, el cual se completa con radioterapia holocraneal (45 Gy), sobre el lecho tumoral (55 Gy) y espinal (35 Gy). El tratamiento adyuvante con quimioterapia (CCNU, cisplatino y vincristina) se recomienda en el subgrupo de pacientes con alto riesgo de recidiva (exéresis subtotal, diseminación, edad inferior a 2 años). La supervivencia global a los 5 años es del 50%. C. Entre los tumores del tercer grupo que producen un síndrome intracraneal característico, procede mencionar especialmente el neurinoma del acústico. Estos tumores se originan en la división vestibular del VIII par craneal, dentro del conducto auditivo interno. Crecen hacia la fosa posterior, ocupando el ángulo pontocerebeloso y comprimen los pares craneales VII y V y, con menor frecuencia, el IX y el X. Son útiles para establecer el diagnóstico los estudios audiométricos, el estudio radiográfico del conducto auditivo interno (que se encuentra dilatado), la TC craneal y la RM. El tratamiento es quirúrgico.

SÍNDROME DE HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL BENIGNA Llamado también seudotumor cerebral, consiste en un cuadro de hipertensión intracraneal, con cefalea y papiledema, que no es producido por las causas habituales (tumores cerebrales, meningitis, encefalopatía hipertensiva, obstrucción al paso del LCR, etc.). Se designa como «benigno» porque, en general, se resuelve de forma favorable de manera espontánea, pero en algunas ocasiones la agudeza visual puede afectarse irreversiblemente. Sus causas quedan especificadas en la tabla 12.16. La TC es normal o muestra una disminución de los espacios subaracnoideos y de las cavidades ventriculares, lo que sugiere la existencia de un edema del parénquima cerebral. Tratamiento. El tratamiento varía según la causa. En la mayoría de los pacientes, la práctica de punciones lumbares repetidas (p. ej., semanales) disminuye la presión del LCR y mejora el cuadro clínico. En algunos casos, es útil la administración de glucocorticoides, acetazolamida y agentes hiperosmolares (p. ej., glicerina). Raras veces debe recurrirse a una descompresión subtemporal o a una derivación del LCR para evitar la alteración irreversible de los nervios ópticos. A las mujeres obesas con trastornos menstruales se les debe recomendar rebajar el peso.

ENFERMEDADES DESMIELINIZANTES 402 Un numeroso grupo de afecciones puede comprometer el mantenimiento de

las vainas de mielina. Las más importantes son las que, probablemente, se

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Tabla 12.16. Causas del síndrome de hipertensión intracraneal benigna Trombosis venosa intracraneal Alteración de glándulas endocrinas Suprarrenal: enfermedad de Addison, síndrome de Cushing, tratamiento con glucocorticoides Ovarios: trastornos menstruales por obesidad, embarazo, menarquía, administración de hormonas anticonceptivas Paratiroides: hipoparatiroidismo Tiroides: hipotiroidismo e hipertiroidismo Administración de vitaminas y fármacos Intoxicación por vitamina A en niños y adolescentes Tetraciclina, penicilina y otros medicamentos en niños Contenido proteico elevado en el LCR en casos de polineuritis o de tumores de la cola de caballo Causa desconocida

deben a un mecanismo autoinmune. Pueden afectar exclusivamente al SNC o también al SNP. Están clasificadas en la tabla 12.17.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE También denominada esclerosis diseminada o esclerosis en placas, es una enfermedad de etiología desconocida que se caracteriza, desde el punto de vista anatomopatológico, por la presencia de múltiples lesiones en la sustancia blanca del SNC, cuyo rasgo más importante es la pérdida acusada de la mielina que rodea a los axones, con relativa preservación de éstos. La enfermedad suele comenzar entre los 20 y los 40 años, y es algo más frecuente en el sexo femenino. La enfermedad se produciría en sujetos genéticamente predispuestos, en los cuales la actuación de un factor ambiental, tal vez una infección vírica, pondría en marcha un proceso autoinmunitario. Cuadro clínico. Lo más característico es su evolución por brotes, durante los cuales aparecen síntomas y signos muy diversos y en variadas combinaciones de afección del SNC. Así, los más comunes son trastornos sensitivos (parestesias, alteraciones de la sensibilidad profunda y de la sensibilidad térmica o dolorosa), seguidos de alteraciones motoras (p. ej., paresia de una pierna con piramidalismo consistente en hiperreflexia, clono, espasticidad y signo de Babinski), trastornos de la coordinación (ataxia, síndrome cerebeloso) o pérdida brusca de la agudeza visual debida a un episodio de neuritis óptica. Ésta suele dejar como secuela una palidez de la papila. Son frecuentes la diplopía, el vértigo y los trastornos de esfínteres rectal y vesical. Exploración física. Permite descubrir mútiples alteraciones neurológicas que, de modo característico, no son homologables con la existencia de una única lesión anatómica, sino que forzosamente obedecen a la presencia de múltiples lesiones. Así, deben buscarse alteraciones de los campos visua- 403 les, la palidez de la papila, alteraciones de los reflejos pupilares, el nistagmo,

Agudas (monofásicas)

Localizadas

Difusas

Localizadas

Difusas

Enfermedad de Devic Enfermedad de Balo Mielitis recurrente Encefalomielitis aguda diseminada Leucoencefalitis aguda hemorrágica Neuritis óptica Mielopatía transversa

Por su gravedad

Esclerosis múltiple: Por su curso

Recurrente-remitente Progresiva primaria Progresiva secundaria Progresiva-recurrente Fulminante (Marburg) Benigna

Tabla 12.17. Clasificación de las enfermedades desmielinizantes de tipo inflamatorio e idiopático del sistema nervioso central

404

Crónicas (con frecuencia recurrentes)

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hipoestesias superficiales, disartria, ataxia, paresia de tipo piramidal con hiperreflexia y signo de Babinski, abolición de los reflejos abdominales y alteraciones de la sensibilidad profunda (hipopalestesia), así como de la sensibilidad dolorosa y al calor. Exploraciones complementarias. El LCR puede mostrar en las fases agudas una pleocitosis linfocitaria ligera y una leve hiperproteinorraquia. La alteración más característica es un aumento de las gammaglobulinas, constituido por IgG de tipo oligoclonal. El estudio de los potenciales evocados, sobre todo los visuales y los somatosensitivos, sirve para detectar lesiones desmielinizantes subclínicas. La RM es muy útil, pues muestra lesiones múltiples en la sustancia blanca en el 95% de los pacientes. En su valoración, se suelen aplicar los criterios de Barkhof, que muestran una sensibilidad y especificidad del 73% si se cumplen 3 de los 4 siguientes datos: a) al menos nueve lesiones en T2 o una que capte gadolinio; b) al menos una lesión infratentorial; c) al menos una lesión yuxtacortical, y d) al menos tres lesiones periventriculares. Diagnóstico. Se suele establecer según los nuevos criterios de McDonald (tabla 12.18). Evolución y pronóstico. La evolución habitual (80-90%) es crónica en forma de brotes, los cuales, tras ceder, dejan cada vez un mayor número de lesiones residuales del SNC. De todas maneras, el pronóstico individual es muy difícil, ya que hay una gran variabilidad del curso clínico y no es obligado que todos los pacientes acaben con la invalidez total. La expectativa de vida tras el diagnóstico es de 25-35 años. Son factores pronóstico favorables: comienzo a edad temprana, sexo femenino, síntomas de inicio visual y sensitivo, y curso en brotes. Por el contrario, son factores pronóstico desfavorables: comienzo por encima de 40 años, sexo masculino, inicio con síntomas motores y cerebelosos, recurrencia precoz tras el primer brote y curso progresivo desde el inicio. Tratamiento. Tiene tres objetivos distintos: a) yugular el brote agudo; b) frenar el progreso de la enfermedad, y c) aliviar los síntomas y sus complicaciones. En los brotes agudos se utilizan los glucocorticoides (6-metilprednisolona 1 g/d i.v. durante 3-5 días) y recientemente, el recambio plasmático. Entre los tratamientos para modificar el curso de la enfermedad, aprobados en España, los hay de dos tipos: inmunomoduladores (interferón β, acetato de glatiramero) o inmunodepresores (azatioprina, mitoxantrona). Todos ellos han demostrado, en ensayos clínicos aleatorizados, su utilidad para disminuir la actividad de la enfermedad (reducir el número y la gravedad de los brotes, prevenir o posponer la progresión y la discapacidad). A ellos hay que añadir fármacos experimentales (ciclofosfamida, metotrexato, inmunoglobulinas, el anticuerpo monoclonal natalizumab), así como el trasplante autogénico de progenitores hemopoyéticos. El tratamiento sintomático de la enfermedad reviste la máxima importancia. La terapia física es aconsejable durante los períodos de remisión o cuando el curso es estacionario, con la finalidad de mantener la máxima movilidad y evitar contracturas, pero debe evitarse la fatiga excesiva. Cabe 405 combatir la espasticidad con baclofeno, los trastornos de la micción debidos

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Tabla 12.18. Nuevos criterios diagnósticos de McDonald (2001) Clínica

Evidencia objetiva

Necesidad de más datos para el diagnóstico

2 o más brotes

2 o más lesiones

No

2 o más brotes

1 lesión

Diseminación en el espacio por RMa o LCR positivo y 2 o más lesiones compatibles en RM o esperar nuevo brote clínico que afecte a otra área

1 brote

2 o más lesiones

Diseminación en el tiempo por RMb o esperar segundo brote

1 brote

1 lesión

Diseminación en el espacio por RMa o LCR positivo y 2 o más lesiones compatibles en RM, y Diseminación en el tiempo por RMb o esperar segundo brote LCR positivo, y Diseminación en el espacio por RMa: 9 o más lesiones T2; o 2 o más lesiones en médula; o 4-8 lesiones cerebrales y 1 medular o Potencial evocado visual alterado y 4-8 lesiones cerebrales, o menos de 4 cerebrales y 1 medular en la RM, y Diseminación en el tiempo por RMb o profesión clínica durante 1 año

Inicio progresivo

a

Diseminación en el espacio por RM: véase en el texto criterios de Barkhof. Diseminación en el tiempo por RM: en una nueva RM, al menos 3 meses después del brote, aparece una lesión que capta gadolinio, o en una RM posterior aparece una nueva lesión en T2. LCR positivo: índice de IgG aumentado, o bandas oligoclonales de IgG. Si se cumplen todos los criterios el diagnóstico es de esclerosis múltiple; si se cumplen en parte es «posible esclerosis múltiple»; y si tras la evaluación completa no se cumplen, el diagnóstico es de «no esclerosis múltiple».

b

a vejiga espástica con fármacos anticolinérgicos, la neuralgia del trigémino con carbamacepina, y la labilidad emocional con antidepresivos tricíclicos.

ENCEFALOMIELITIS DISEMINADA AGUDA Es una enfermedad inflamatoria desmielinizante del SNC de curso monofá406 sico, que ocurre tras inmunización o vacunación (encefalomielitis posvacu-

nal) o por infección vírica sistémica (encefalomielitis postinfecciosa).

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Cuadro clínico. El comienzo suele ser agudo, y se caracteriza por la conjunción en proporciones variables de tres síndromes clínicos: meníngeo, encefálico y medular. Se presentan fiebre, cefalea, rigidez de nuca y signos meníngeos, descenso de conciencia que puede llegar al coma, convulsiones, signos de afección motora, hemiparesia o cuadriparesia con reflejos plantares en extensión, y signos de afección del tronco cerebral con paresia de pares craneales o de la médula espinal (paraparesia). El LCR muestra pleocitosis linfocitaria discreta, y son muy infrecuentes las bandas oligoclonales. En la RM se observan lesiones en la sustancia blanca subcortical, periventricular, tronco del encéfalo, pedúnculos cerebelosos y médula. Se consideran signos «típicos» la afección de ganglios basales, tálamo, en general simétrico, y la alteración troncoencefálica predominante. Las cifras clásicas de mortalidad (10-30%) probablemente han disminuido con la introducción de la terapia glucocorticoidea y, más recientemente, con el recambio plasmático. Este mismo hecho puede ser el responsable de que se observen, en los estudios recientes, recuperaciones casi completas en la mayoría (89%) de los pacientes tanto pediátricos como adultos.

ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO

ENFERMEDAD DE PARKINSON Con este nombre se califica una entidad clínica, sin causa conocida, caracterizada por temblor, rigidez muscular, lentitud de movimientos o bradicinesia y alteración de la marcha y de los reflejos posturales. Al lado del parkinsonismo idiopático o primario se conoce un gran grupo de parkinsonismos de causa conocida (sintomáticos o secundarios) (tabla 12.19). La enfermedad de Parkinson afecta a más del 1% de la población por encima de los 55 años, y es ligeramente más frecuente en el varón que en la mujer (55-60%). Su prevalencia aumenta con la edad, siendo del 3,1% en sujetos entre 75 y 84 años. La incidencia anual oscila entre 4,5-21 casos por cada 100 000 habitantes. La edad media de inicio de la enfermedad es de 55 años y, aunque dos tercios de los pacientes presentan síntomas entre los 50 y 70 años, no es raro el diagnóstico en la cuarta década de la vida. Constituye, pues, el trastorno neurodegenerativo más frecuente después de la enfermedad de Alzheimer. En los ganglios basales de pacientes afectados de esta enfermedad se observa una degeneración de las vías nigrostriadas y existe un déficit del neurotransmisor dopamina. También hay acusada pérdida neuronal y, en las neuronas que persisten, se observan cuerpos de Levy. Cuadro clínico. El temblor, inicialmente intermitente, suele comenzar en una mano para extenderse luego a las extremidades restantes y a los músculos de la cara y cuello. El temblor clásico de la enfermedad de Parkinson es regular y rítmico, entre 4 y 8 ciclos/seg, que aparece en reposo, pero disminuye o desaparece con el movimiento del miembro afectado. Otros rasgos del paciente parkinsoniano son la bradicinesia o acinesia, con la típica facies 407 inexpresiva, disminución del parpadeo, enlentecimiento general, disminución

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Tabla 12.19. Clasificación de los parkinsonismos Idiopático (primario) Enfermedad de Parkinson (asociada a cuerpos de Lewy) Parkinsonismo hereditario Autosómico dominante (gen α sinucleína) Autosómico recesivo (gen PARKIN y gen DJ-I) Parkinsonismo plus (asociado a otras enfermedades neurodegenerativas) Parálisis supranuclear progresiva Atrofia multisistémica Degeneración corticobasal Complejo parkinsonismo-demencia-esclerosis lateral amiotrófica de Guam Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob Enfermedad de Alzheimer Enfermedad de Pick Enfermedad de Huntington (variante rígida) Enfermedad de Hallervorden-Spatz Neuroacantocitosis Sintomático (secundario) Infeccioso y postinfeccioso Toxinas (manganeso, MPTP, cianuro, monóxido de carbono) Inducido por fármacos (neurolépticos) Tumores cerebrales Traumatismo craneal repetido Vascular (infartos subcorticales) Metabólico (enfermedad de Wilson) Hipoparatiroidismo y calcificación de ganglios basales Degeneración hepatocerebral crónica Hidrocefalia normotensiva MPTP: 1-metil-4-fenil-1, 2, 3, 6-tetrahidro-piridina.

de los movimientos automáticos con reducción del balanceo de los brazos durante la marcha, así como la micrografía. La voz se hace monocorde o monótona y la articulación de la palabra es deficiente. A menudo, hay disfunción vegetativa en forma de estreñimiento, hiperhidrosis, sofocaciones y dificultades en la micción (nicturia, polaquiuria, urgencia miccional e incontinencia). La sialorrea o salivación excesiva es frecuente, pero se debe a un defecto de la deglución. Por exploración se descubre la típica postura del parkinsoniano en flexión, tanto de la cabeza y del tronco como de las articulaciones de los brazos y las piernas. La marcha es festinante, es decir, su ritmo aumenta poco a poco como si el paciente buscase su centro de gravedad. A la movilización de las extremidades se descubre la rigidez muscular, que puede ser constante (plástica) o sujeta a interrupciones rítmicas (en rueda dentada). 408 Los reflejos osteotendinosos son normales, al igual que las pruebas de coordinación, aunque éstas se realizan con torpeza.

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Curso y pronóstico. La enfermedad de Parkinson es progresiva. Poco a poco, la rigidez y la bradicinesia aumentan, la disartria y la disfagia empeoran, se desarrollan contracturas en flexión y el enfermo cae en un estado de inmovilidad total que requiere una asistencia constante. Sin tratamiento, la vida media del paciente desde la aparición de los primeros síntomas se ha estimado en unos 9 años. En los enfermos que responden al tratamiento, la mortalidad se encuentra dentro de los límites de la población general. Tratamiento. Se fundamenta en las medidas siguientes: a) anticolinérgicos; b) amantadina; c) L-DOPA y otros fármacos dopaminérgicos, y d) medidas generales. Los anticolinérgicos (fundamentalmente, trihexifenidilo) mejoran algo el temblor y la rigidez, y poco la bradicinesia. El tratamiento debe iniciarse a dosis bajas, que se van incrementando de modo gradual hasta que aparezcan efectos secundarios. Los más comunes son sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento y retención de orina. La amantadina es un agente antivírico que tiene efectos similares a la L-DOPA, pero de menor intensidad, y su efectividad terapéutica queda limitada por una tendencia a la disminución de los efectos beneficiosos al cabo de 4 a 6 meses de administración continuada. Las dosis óptimas suelen ser de 100 mg, 2 veces al día. Con estas dosis, los efectos secundarios, semejantes a los de los anticolinérgicos, son poco comunes. En ocasiones, puede producir edema pretibial y livedo reticularis. La L-DOPA es el medicamento más eficaz. Se trata de un aminoácido que cruza con facilidad la barrera hematoencefálica y que es metabolizado a dopamina en los ganglios basales por la acción de la enzima DOPA-descarboxilasa, por lo que la administración a pacientes con enfermedad de Parkinson corrige el déficit dopamínico que existe en el núcleo estriado. Suele administrarse junto con un inhibidor periférico de la DOPA-descarboxilasa (carbidopa o benserazida), con lo cual se requieren dosis menores. El tratamiento se inicia con dosis de 50 mg, 2 o 3 veces al día, aumentándose 50 mg cada 15-20 días, hasta alcanzar la mejoría deseada. La complicación más importante de esta medicación son los movimientos involuntarios anormales, sobre todo en la cara. En general, estos movimientos tienden a presentarse a los pocos meses de comenzar el tratamiento, observándose en el 80% de los pacientes al cabo de 2 años. Su aparición constituye la mejor indicación de que se ha alcanzado una dosis óptima, y el médico debe intentar mantener al paciente con movimientos involuntarios mínimos o sin ellos, si es posible. Otra complicación que surge a los 2 o 3 años del tratamiento continuado con L-DOPA es el denominado deterioro de fin de dosis, que consiste en la reaparición, en pacientes previamente bien controlados, de síntomas parkinsonianos varias veces al día, con lo que el paciente alterna períodos de relativo bienestar, durante los cuales los síntomas están bien controlados (períodos on), con otros en los que éstos resurgen con intensidad variable (períodos off). Otros agonistas dopaminérgicos directos (bromocriptina, pergolida, lisurida y cabergolina) son útiles en el manejo del deterioro de fin de dosis y en las oscilaciones on-off. Además, su administración permite reducir las dosis 409 de L-DOPA, con la consiguiente reducción de los efectos secundarios. Un

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inhibidor de la monoaminooxidasa B, la selegilina, bloquea la degradación metabólica de la dopamina, y también puede ser de utilidad en el deterioro de fin de dosis. Se están ensayando diversos tratamientos quirúrgicos (implante de células fetales humanas de sustancia negra, palidotomía, desactivación bilateral del núcleo subtalámico, implantación de las células del cuerpo carotídeo propio en los núcleos de la base, etc.). Entre las medidas generales, es beneficiosa la fisioterapia en los pacientes en los que predomina la rigidez, sobre todo cuando se ha producido un empeoramiento repentino como consecuencia de alguna enfermedad intercurrente o de la excesiva inmovilidad.

OTROS TRASTORNOS DEL MOVIMIENTO Enfermedad (corea) de Huntington Es un proceso hereditario con transmisión autosómica dominante, caracterizado por discinesias coreoatetósicas, trastornos psiquiátricos y demencia. El gen responsable está localizado en el brazo corto del cromosoma 4. La edad media del inicio de los síntomas es de 38 años, aunque se han descrito casos entre 2 y 80 años de edad. El cuadro clínico establecido consta de tres manifestaciones cardinales: hipercinesias coreicas, trastornos neuropsiquiátricos y deterioro cognitivo. Las primeras afectan tanto a la musculatura axial como a la periférica. Hay disartria coreica y, a veces, disfagia por disfunción de la musculatura faríngea y esofágica superior. A medida que la enfermedad avanza, aparecen posturas distónicas. El marco de los trastornos neuropsicológicos es muy variable, y comprende desde sutiles modificaciones de la personalidad y depresión hasta graves trastornos psicóticos. Las pruebas de neuroimagen (TC y RM) demuestran atrofia de la cabeza del núcleo caudado y de la corteza cerebral. La confirmación de la enfermedad, así como el diagnóstico presintomático, puede efectuarse mediante técnicas de genética molecular (expansión patológica del triplete CAG en el gen IT15). La enfermedad sigue un curso clínico invariablemente progresivo, que es más rápido en las formas de inicio juvenil. La duración media de la enfermedad es de 19 años, con límites entre 10 y 25 años. El tratamiento actual no es satisfactorio, ya que permite sólo aliviar algunas manifestaciones, pero no retrasa ni la aparición ni la progresión de los síntomas. Síndromes distónicos El término distonía describe la presencia de contracciones musculares prolongadas que afectan músculos agonistas y antagonistas (cocontracción) y que son causa de posturas mantenidas y movimientos anómalos, con frecuencia dolorosos. La distonía es el trastorno del movimiento que con mayor frecuencia se diagnostica erróneamente. Puede ser sintomática o secundaria a una lesión identificable del sistema nervioso o constituir una entidad nosológica específica, de causa desconocida, en cuyo caso se denomina distonía de torsión idiopática. Al lado de la distonía de torsión idiopática, enfermedad hereditaria trans410 mitida con carácter autosómico dominante y que puede afectar a los músculos

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de las diversas partes del cuerpo (pie en equinovaro, lordosis, cifoscoliosis, tortícolis, etc.), se conoce una serie de síndromes distónicos focales. Entre ellos, cabe mencionar el tortícolis espasmódico, el blefarospasmo y la distonía orofacial idiopática, la distonía laríngea (disfonía espasmódica) y el calambre del escribiente. En este síndrome distónico focal del adulto, el paciente tiene dificultad para controlar un lápiz para escribir, debido al desarrollo de espasmos de la musculatura involucrada en el acto de la escritura. En la terapia de las distonías se emplean L-DOPA, anticolinérgicos, diacepam e inyecciones de toxina botulínica en los músculos afectados. Algunos casos responden a tratamientos quirúrgicos.

Síndrome de Gilles de la Tourette Se define por la presencia de un amplio espectro de tics y de trastornos conductuales. Es de transmisión autosómica dominante. El inicio ocurre antes de los 21 años. Los tics consisten en contracciones musculares involuntarias, rápidas y bruscas (tics motores) o vocalizaciones involuntarias (tics vocales). Pueden ser simples (p. ej., guiño, parpadeo o gruñido) o complejos (p. ej., alisarse el pelo o toqueteo). Los pacientes experimentan también sensaciones disfóricas (p. ej., presión, calor o frío en la cara) que intentan aliviar con movimientos repetidos (tics sensitivos). Entre las alteraciones de conducta cabe citar la coprolalia (emisión involuntaria de palabras obscenas), la copropraxia (actos como «cortes de manga») y la ecopraxia (imitación gestual del prójimo). Temblor esencial Es 4 veces más frecuente que la enfermedad de Parkinson. Puede ser esporádico o, con más frecuencia, familiar (temblor familiar benigno), por transmisión autosómica dominante. Se trata de un temblor postural cuyos criterios diagnósticos son los siguientes: a) aparece con el mantenimiento de una postura, sobre todo al extender las manos; b) desaparece en reposo; c) no interfiere con el movimiento, y d) no se acompaña de clínica parkinsoniana ni cerebelosa. Puede aparecer a cualquier edad, y carece de sustrato neuropatológico específico. Afecta de modo constante las manos y también la cabeza, la lengua y la voz, pero no las extremidades inferiores. Los fármacos de elección son el propranolol (40-360 mg/d) y la primidona (125-750 mg/d). SÍNDROMES ESPINOCEREBELOSOS Y ENFERMEDADES DE LA MOTONEURONA Se trata de un conjunto de procesos neurodegenerativos o abiotróficos del SNC, de aparición esporádica o componente hereditario. Su sistematización es compleja. Aquí se refieren brevemente sólo los más importantes.

ATAXIA DE FRIEDREICH Es el síndrome espinocerebeloso de tipo degenerativo más frecuente. Se transmite con un patrón autosómico recesivo. El gen está localizado en el 411 cromosoma 9.

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La enfermedad se inicia casi siempre antes de los 20 años, con inestabilidad de la marcha. Hay ataxia cerebelosa con disartria escandida. Existe hipopalestesia en las cuatro extremidades, con hipotonía generalizada. A medida que la enfermedad progresa, aparecen paresia piramidal y síndrome seudobulbar. Al lado de la sintomatología neurológica, cabe comprobar escoliosis, pie cavo, miocardiopatía y diabetes mellitus. La enfermedad es invariablemente progresiva y, tras un curso medio de 15 años, los pacientes están confinados a la silla de ruedas. El pronóstico vital está condicionado en gran medida por la gravedad de la miocardiopatía. Tanto en la ataxia de Friedreich como en otros síndromes espinocerebelosos se han ensayado sin éxito fármacos colinérgicos, gabaérgicos y noradrenérgicos.

PARAPLEJÍA ESPÁSTICA DE ORIGEN HEREDITARIO Puede dividirse en dos grandes grupos. El primero incluye los síndromes puros, es decir, aquellas formas clínicas cuyas manifestaciones se circunscriben prácticamente a la paraparesia espástica. Las formas complicadas constituyen el segundo grupo, que comprende una pléyade de síndromes en los cuales hay, además, otras manifestaciones clínicas, tales como amiotrofia, ataxia, atrofia óptica, etc. El patrón hereditario habitual es autosómico dominante, aunque hay formas recesivas. La manifestación clínica cardinal es la paraparesia espástica. La marcha es tan espástica como en el latirismo; la parálisis y la hipertonía en reposo, por el contrario, son menos aparentes que la hipertonía dinámica (seudoparálisis espasmódica). La enfermedad cursa muy lentamente, sin modificar la esperanza de vida. Incluso en las fases más evolucionadas, los pacientes suelen conservar una deambulación independiente, aunque sea a base del apoyo en muletas y de ímprobos esfuerzos. Se han ensayado numerosos fármacos antiespásticos pero, en general, resultan de escasa utilidad.

ESCLEROSIS LATERAL AMIOTRÓFICA La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) pertenece al grupo de las enfermedades de motoneurona del adulto, entre las cuales se reconocen, además, la parálisis bulbar progresiva, la amiotrofia muscular progresiva y la esclerosis lateral primaria. Es de etiología incierta. En un 10% de los casos es de transmisión hereditaria. Se caracteriza por una pérdida neuronal tanto en la corteza motora (primera neurona motora o neurona motora superior) como del asta anterior de la médula (segunda motoneurona o neurona motora inferior). La edad media de inicio es a los 61 años, con unos límites entre la tercera y la novena décadas de la vida. Los síntomas iniciales más frecuentes son debilidad progresiva de una mano, disartria, disfagia y calambres. El cuadro establecido está caracterizado por amiotrofia extensa aunque asimétrica, fasciculaciones, debilidad, exaltación de los reflejos miotácticos y una combinación de 412 los síndromes bulbar y seudobulbar. En el síndrome bulbar son características las fasciculaciones y la atrofia de la lengua. En la exploración física hay que

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sospechar la enfermedad cuando se descubre la aparente discordancia entre una atrofia muscular de la mano (sugiriendo una parálisis periférica) que contrasta con una hiperreflexia en la misma extremidad (sugiriendo un síndrome piramidal). Así mismo, debe pensarse en esta enfermedad cuando exista una intensa amiotrofia con fasciculaciones. La prueba diagnóstica esencial es el EMG, que no sólo confirma la afección neurógena en los músculos clínicamente implicados sino que permite descubrir la afección subclínica de otros. Las alteraciones electromiográficas incluyen pérdida de unidades motoras, potenciales polifásicos y actividad espontánea de denervación (ondas positivas, fibrilaciones y fasciculaciones). Mediante RM cabe descubrir una atrofia focal de la circunvolución precentral e hiperseñal de los haces corticospinales. El curso es inexorablemente progresivo, con una duración media de 3 años. El tratamiento es ineficaz y exclusivamente sintomático. Hay asociaciones de esclerosis lateral amiotrófica que pueden ser de ayuda al enfermo y a sus familiares. El fármaco riluzol (100 mg/d p.o.), dotado de actividad neuroprotectora, posiblemente por inhibir la liberación de glutamato, alarga la supervivencia unos dos meses.

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Es la causa más frecuente de deterioro mental, tanto en el período presenil (convencionalmente, hasta los 65 años) como en el senil. Su prevalencia tiende a incrementarse con la edad (1% en la década de los 60 años, 20-40% en mayores de 80 años). Aunque la etiología de la afección es desconocida, cada vez se conocen más datos de alteraciones genéticas que son, probablemente, heterogéneas, pudiendo estar implicadas modificaciones del cromosoma 21 (donde se localiza el gen de la proteína precursora de amiloide), del cromosoma 14 (región q24.3 que codifica la presenilina 1), el cromosoma 1 (gen de la presenilina 2) y también del 19, relacionado con la apolipoproteína E. De los genotipos de la apolipoproteína E, los homozigotos para el ε4 tienen un riesgo particularmente elevado de sufrir la enfermedad, mientras que el alelo ε2, de algún modo, ejerce un efecto protector. Desde el punto de vista anatomopatológico existe una atrofia cerebral difusa de predominio cortical, asociada a lesiones características: placas seniles y degeneración neurofibrilar. Existe deposición de beta amiloide y de la proteína tau. Cuadro clínico. La enfermedad empieza usualmente entre los 40 y los 90 años. Los síntomas suelen ser una pérdida de la memoria reciente y falta de concentración, a la que imperceptiblemente se suman progresivas dificultades para la expresión y comprensión del lenguaje, y trastornos práxicos y visuespaciales. El paciente, consciente de su menoscabo, puede mostrarse ansioso y deprimido. No son raros los rasgos psicóticos y los trastornos de la personalidad, sobre todo en las etapas intermedias de la enfermedad. En un pequeño porcentaje de casos hay alteraciones del sistema motor en forma de mioclonías y rigidez extrapiramidal. Suele conservarse el control de esfínte- 413 res durante una buena parte del curso clínico. El camino de la enfermedad es

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hacia una amencia. Al final, el paciente pierde su capacidad de percepción, de hablar y de moverse, quedando en lo que se conoce como estado vegetativo. De las pruebas complementarias, tiene interés la práctica de TC o RM, en las cuales se observa atrofia cerebral difusa, con la correspondiente hidrocefalia ex vacuo; la atrofia del hipocampo es característica de la enfermedad. La SPECT, la PET, la RM funcional y la RM con espectroscopia, de momento en investigación, serán de utilidad en el futuro. Diagnóstico. En la tabla 12.20 se presentan los criterios diagnósticos de esta afección. Tabla 12.20. Criterios para el diagnóstico de enfermedad de Alzheimer Probable EA Presencia de demencia (documentada con test neuropsicológicos) Demencia de evolución progresiva Ausencia de alteración del estado de conciencia (alerta) Comienzo entre 40-90 años Ausencia de otras enfermedades que expliquen la demencia El diagnóstico se afianza con la presencia de: Trastorno progresivo de funciones corticales Historia familiar de demencia LCR sin alteraciones EEG normal o con cambios inespecíficos Atrofia cerebral en la TC cerebral Datos que hacen el diagnóstico improbable: Comienzo súbito Hallazgos focales motores precoces (crisis, paresias, trastornos de la marcha) Posible EA Demencia progresiva en ausencia de otra causa que justifique la demencia Puede hacerse en presencia de un trastorno sistémico o cerebral que provoque demencia, pero de causalidad improbable en ese caso En estudios de investigación la presencia de un déficit cognitivo aislado grave y progresivo en ausencia de otra causa identificable EA determinada o definida Datos de EA probable más evidencia histológica de EA Resumido de: MCKHAN et al, 1984. EA: enfermedad de Alzheimer.

Curso clínico. La enfermedad es inexorablemente progresiva. Mediante diversos sistemas se identifican distintos estadios evolutivos, desde la forma 414 preclínica o muy leve, hasta las formas clínicas leve, moderada y grave (tabla 12.21).

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Tabla 12.21. Grados evolutivos de la enfermedad de Alzheimer Grados

DSM-III-R

ICD-10

Dudosa o muy leve

No existe en este código

No existe en este código

Leve

Vida doméstica independiente Fracaso en actividades sociales fuera del hogar Se requiere cierta supervisión en actividades domésticas Se requiere supervisión continua

No se efectúan actividades domésticas complejas

Moderada

Grave o «severa»

En casa se conservan actividades sencillas Dependencia total y ausencia de ideación

CDR Pérdida de memoria sin fracaso social claro Sistema de puntuación complejo en seis ámbitos

Ídem

Ídem

Tomada de: BERMEJO, 1988.

Tratamiento. Es, en general, poco eficaz, si bien han demostrado algún beneficio sobre los aspectos cognitivos los anticolinesterásicos (tacrina, donepecilo, rivastigmina, galantamina) y antiglutaminérgicos (memantina). Se ha invocado una cierta eficacia estabilizadora de la enfermedad con antioxidantes y vitamina E. Se están investigando estrategias preventivas (estrógenos en la menopausia, fármacos antidepósito de amiloide y de proteína tau). Por lo demás, la terapia es sintomática. Son de enorme ayuda las asociaciones de enfermos en las que éstos y sus familias hallan soporte educacional y psicológico.

TRAUMATISMOS CRANEOENCEFÁLICOS La mayoría de ellos se originan por accidentes de tráfico; casi todos los restantes se deben a caídas o golpes directos sobre la cabeza. Constituyen la principal causa de muerte por accidente de circulación; así, son responsables de aproximadamente el 20% de todos los fallecimientos de personas jóvenes, sobre todo hombres entre 15 y 35 años. Es importante distinguir entre las lesiones primarias, consecuencia de la acción directa del traumatismo, y las lesiones secundarias, las cuales se originan por un mecanismo indirecto a través de la hipoxia, la isquemia y el 415 edema cerebral que, con frecuencia, acompañan a los traumatismos craneo-

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encefálicos graves. Entre las lesiones primarias hay que citar la contusión (focos corticales de necrosis, hemorragia y, a veces, edema locorregional intenso, pero siempre con integridad de la duramadre), laceración (una herida del parénquima cerebral acompañada de disrupción de la duramadre), lesiones por contragolpe (localizadas en el punto opuesto al lugar del impacto) y conmoción cerebral, en la que suele haber pérdida transitoria de conciencia sin lesiones morfológicas apreciables. Las lesiones secundarias del SNC se deben a dos circunstancias que se producen con frecuencia en los traumatismos craneoencefálicos graves: a) el traumatismo asociado de otras partes del cuerpo, sobre todo el sistema cardiorrespiratorio y las vísceras abdominales, y b) la pérdida de la autorregulación de la circulación cerebral (vasoparálisis) y la permeabilización de la barrera hematoencefálica, como consecuencia del propio traumatismo. En la evaluación neurológica completa hay que prestar especial atención al examen de las pupilas (tamaño, simetría y reactividad a la luz) y a la valoración del grado de coma. La anisocoria sugiere una lesión ocupante de espacio que suele obedecer a una herniación del uncus con parálisis del III par. En cambio, unas pupilas simétricas, reactivas y de 2-2,5 mm permiten excluir casi con seguridad una lesión mesencefálica. En la valoración del grado de coma se emplea la escala del coma de Glasgow, que integra la valoración de la apertura de los ojos con las respuestas verbales y motoras a diversos estímulos (tabla 12.22). De este modo, cabe clasificar los traumatismos en graves (puntuación igual o inferior a 8 dentro de las primeras 48 horas después del accidente y tras la correspondiente reanimación), moderados (puntuación entre 9 y 12), y leves (puntuación de 13, 14 o 15). Tabla 12.22. Escala de Glasgow para el coma Apertura de los ojos (O)

Espontánea Al sonido Al dolor Ausente

4 3 2 1

Respuestas motoras (M)

Obedece órdenes Localiza el dolor Retirada Flexión Extensión Ausentes

6 5 4 3 2 1

Respuestas verbales (V)

Orientado Confuso Incoherente Ininteligible Ausentes

5 4 3 2 1

416 La puntuación total (O + M + V) varía entre 3 y 15 puntos.

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También existen clasificaciones de las lesiones cerebrales traumáticas basadas en determinados parámetros que se pueden obtener en la TC (desplazamiento de la línea media, compresión de las cisternas de la base y volumen de las lesiones focales). Cuadro clínico. La conmoción se presenta como una pérdida de conciencia sin alteraciones radiológicas ni anatomopatológicas demostrables. Aunque, en general, es la forma más leve de traumatismo craneoencefálico, en las formas más graves puede conducir al coma irreversible. Clínicamente, se compone de dos elementos esenciales: la parálisis sensoriomotora (inconsciencia traumática) y la amnesia retrógrada (olvido de lo sucedido antes del traumatismo). La contusión y la laceración suponen siempre una mayor intensidad del traumatismo, por lo que auguran una recuperación más lenta y una posible persistencia de secuelas neurológicas. Estos pacientes presentan un riesgo elevado de sufrir accesos epilépticos en las horas o días siguientes al episodio. Junto a la sintomatología cerebral, hay que atender las fracturas craneales, que pueden ser lineales de la bóveda, estrelladas o deprimidas (casi siempre, sobre focos de contusión o laceración), de la base del cráneo (cuando son de la fosa anterior, acompañadas habitualmente de rinolicuorrea y el característico hematoma en antifaz), del hueso temporal (con frecuencia con otolicuorrea) y de las celdas mastoideas o de los senos paranasales (con neumocéfalo traumático). Complicaciones. Entre las inmediatas, las más importantes son el hematoma extradural agudo y el hematoma subdural agudo y crónico. El hematoma extradural (epidural) agudo se debe casi siempre a la rotura de una arteria meníngea, y aparece en forma de una colección sanguínea encima de los lóbulos frontal, parietal y temporal, que se expande con rapidez y puede poner en peligro la vida del paciente. El hematoma epidural cursa clásicamente con pérdida inicial de conciencia, seguida de un breve intervalo lúcido y un posterior deterioro neurológico con somnolencia, estupor, signos deficitarios contralaterales, bradicardia y trastornos del ritmo respiratorio. El hematoma subdural es una colección de sangre en el espacio virtual existente entre la duramadre y la aracnoides parietal. Tiene origen venoso y puede ser agudo o crónico (higroma subdural). Cuando es agudo, su evolución clínica es similar a la del hematoma epidural, aunque se extiende en general por un mayor espacio de tiempo (desde varias horas hasta 1 o 2 días). Los hematomas subdurales crónicos representan un mayor problema diagnóstico, ya que se producen a veces por traumatismos tan triviales que pueden incluso haber sido olvidados por el paciente y sus familiares. El lapso transcurrido entre el traumatismo y la aparición de los síntomas oscila entre una semana y un mes. De forma característica, los pacientes acuden por cefalea y letargia de varios días de evolución. Son muy comunes los episodios de agitación y desorientación, por lo que es habitual que se sumen los efectos de alguna medicación sedante. Aunque pueden faltar por completo, a veces hay signos neurológicos focales contralaterales y, si la lesión asienta en el hemisferio dominante, afasia. Entre las complicaciones tardías procede citar la epilepsia postraumática 417 (entre 6 meses y 2 años después del episodio agudo), la demencia postraumá-

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tica (después de traumatismos intensos y comas prolongados), el síndrome posconmocional y la meningitis postraumática recurrente debida a la persistencia de una fístula de LCR que comunica el espacio subaracnoideo con las fosas nasales o el oído medio. Tratamiento. Los dos principios esenciales que rigen el tratamiento son la prevención de la lesión cerebral secundaria mediante una estabilización cardiorrespiratoria inmediata y el mantenimiento de una posterior vigilancia del estado neurológico, con el fin de detectar la aparición de posibles complicaciones neuroquirúrgicas. Los pacientes con una puntuación en la escala de Glasgow de 15 y sin fractura pueden ser remitidos a su domicilio, instruyendo a los familiares sobre la necesidad de vigilar al enfermo y comunicar la aparición de cualquier alteración del nivel de conciencia o del tamaño de las pupilas. Siempre que exista una fractura o una puntuación de 13 o 14 persistente se ingresará al paciente para la práctica de una TC y evacuación de lesiones ocupantes de espacio de más de 25 mL. Los enfermos con traumatismos graves deben tratarse en una Unidad de Cuidados Intensivos, al objeto de mantener la normalidad de las constantes, proceder a la sedación y analgesia, así como a la reducción de la presión intracraneal si está elevada (> 20 mmHg). Las complicaciones tardías ocupantes de espacio también requieren un tratamiento quirúrgico.

ANOMALÍAS DEL DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL Se mencionan brevemente sólo las más importantes.

ESPINA BÍFIDA Comprende una serie de malformaciones combinadas de la médula espinal y la columna vertebral, debidas a un defecto de cierre del tubo neural y sus cubiertas. Este trastorno se clasifica según la extensión de la malformación medular (tabla 12.23). Las formas ocultas consisten en un simple defecto de cierre de los arcos vertebrales, apreciable sólo por radiología. En las formas manifiestas existe un quiste en la espalda, que puede estar formado sólo por meninges (meningocele) o bien por meninges, médula y/o raíces nerviosas (mielomeningocele). La forma más grave corresponde a la raquisquisis, consistente en la abertura completa del conducto vertebral, con frecuencia acompañada de anencefalia. Tabla 12.23. Clasificación de la espina bífida

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Espina bífida oculta Espina bífida manifiesta (quística) Meningocele Mielomeningocele Raquisquisis

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El meningocele y el mielomeningocele son evidentes desde el momento mismo del nacimiento. Por el contrario, las formas ocultas se diagnostican por radiología, al demostrarse el defecto de fusión del arco vertebral posterior (láminas y apófisis espinosas). El diagnóstico de las malformaciones medulares asociadas requiere el empleo de mielografía, TC o RM, según los casos. La hidrocefalia y la infección son las dos causas principales de muerte en los pacientes con espina bífida quística. Actualmente, se recomienda la extirpación temprana de la lesión dentro de las primeras 24 horas, seguida de derivación ventriculoperitoneal para el tratamiento de la hidrocefalia, y un antibiótico adecuado por vía sistémica o intratecal, hasta la total esterilización del LCR, cuando existe infección. Como profilaxis se utiliza ácido fólico (0,4 mg/d) durante el período de la concepción.

MALFORMACIÓN DE CHIARI Consiste en un apiñamiento de las estructuras nerviosas de la fosa posterior (cerebelo, protuberancia y bulbo raquídeo), que tienden a desplazarse en sentido caudal a través del agujero occipital. Existen tres formas. En el tipo I hay herniación de las amígdalas cerebelosas a través del agujero occipital, con descenso del bulbo y tracción de los pares craneales bajos. Se asocia a menudo con siringomielia. En el tipo II, también conocido como malformación de Arnold-Chiari, el desplazamiento hacia abajo afecta al vermis cerebeloso, la protuberancia, el IV ventrículo y el bulbo raquídeo, que se pliega sobre la médula cervical causando una elongación todavía mayor de los últimos nervios craneales. En el tipo III, la fosa posterior es todavía menor, y existe un defecto del hueso occipital y de las primeras vértebras cervicales, con encefalocele cerebeloso (espina bífida cervical). Sólo los pacientes con el tipo I pueden llegar a la edad adulta sin sintomatología, o mantenerse con distintas combinaciones de nucalgia, hipostesia facial, vértigo, ataxia, disartria y disfagia. Es frecuente encontrar un nistagmo vertical que bate hacia abajo, acompañado a veces de vértigo cuando el paciente dirige la mirada hacia el suelo. Algunos enfermos presentan cefalea o síncope tras los golpes de tos. Todos estos síntomas pueden ser intermitentes y mejorar con el decúbito. El mejor método diagnóstico es la RM, y como tratamiento del tipo I en los adultos se realiza la descompresión quirúrgica de la fosa posterior cuando existan síntomas lo suficientemente molestos o incapacitantes.

HIDROCEFALIA Es la dilatación de una parte o de la totalidad del sistema ventricular, debida al aumento de la fuerza ejercida sobre sus paredes por el LCR, como consecuencia de un desequilibrio entre su producción y su reabsorción. Esta definición excluye la simple dilatación del sistema ventricular como resultado de la atrofia cerebral (mal denominada hidrocefalia ex vacuo). Más que una entidad nosológica definida, la hidrocefalia es un síndrome que puede obedecer a numerosas causas. Las dos formas clínicas más frecuentes son la 419 hidrocefalia obstructiva y la hidrocefalia normopresiva del adulto.

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Hidrocefalia obstructiva Se produce por la existencia de un obstáculo en la circulación de LCR en cualquier punto situado entre su lugar de producción en los plexos coroideos y su lugar de reabsorción en las granulaciones aracnoideas. Tales obstrucciones se deben a distintos tipos de malformación. El signo principal de la hidrocefalia congénita es el aumento progresivo del tamaño de la cabeza en los primeros meses de vida. El cráneo parece adelgazado, con venas subcutáneas prominentes y fontanelas tensas. Los ojos se desvían hacia abajo como resultado de la compresión del techo del mesencéfalo, que origina una parálisis de la elevación conjugada de la mirada (ojos en sol poniente). La hipertensión intracraneal se manifiesta por vómitos, somnolencia y parálisis unilateral o bilateral del VI par. El diagnóstico se comprueba mediante TC y RM. El tratamiento de la hidrocefalia es quirúrgico, y consiste en derivar el LCR desde el ventrículo lateral al peritoneo (o, con menor frecuencia, a la aurícula derecha) a través de una válvula unidireccional que se abre a una presión determinada. También es posible establecer una comunicación directa entre el III ventrículo y el espacio subaracnoideo (ventriculostomía), técnica que en la actualidad puede realizarse con láser por vía endoscópica. El tratamiento debe ser precoz al objeto de evitar que la hipertensión provoque una atrofia de los tejidos cerebrales. Hidrocefalia normopresiva del adulto Se trata de un cuadro que no se debe a una malformacción congénita sino que es adquirido y que, en la mayoría de los casos, se instaura por déficit de reabsorción del LCR. Se trata de un cuadro de demencia corregible, por lo que siempre debe pensarse en esta posibilidad diagnóstica ante el deterioro mental adquirido. Desde el punto de vista clínico, la tríada característica consiste en alteraciones lentamente progresivas de la marcha, deterioro mental e incontinencia urinaria. Al principio, el paciente refiere sensación de pérdida de fuerza e inestabilidad en las piernas, sobre todo al subir escaleras o en los cambios de dirección. Los pasos son cada vez más cortos y lentos, arrastrando los pies, que en ciertos momentos parecen «pegados al suelo» (apraxia de la marcha). Finalmente, puede existir imposibilidad para mantenerse en pie y caminar, pese a estar relativamente conservada la fuerza en las piernas (astasia-abasia). El diagnóstico se comprueba mediante la TC al mostrar dilatación de los ventrículos en ausencia de atrofia de las circunvoluciones. La RM es más sensible que la TC para mostrar los surcos corticales y los cambios de la sustancia blanca periventricular y, además, permite obtener información cuantitativa sobre el flujo del LCR. La monitorización continua de la presión del LCR durante toda una noche puede revelar elevaciones intermitentes de la presión. El tratamiento consiste en la colocación de una derivación ventriculoau420 ricular o ventriculoperitoneal, con válvulas de presión baja o media. Con este procedimiento suele mejorar e incluso desaparecer progresivamente la

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sintomatología previa del paciente. Los pacientes con hidrocefalia normopresiva de causa secundaria tienen mejor pronóstico evolutivo que los de causa desconocida.

SÍNDROMES NEUROCUTÁNEOS (FACOMATOSIS) Estos síndromes comprenden un amplio espectro de anomalías congénitas de los tejidos derivados del ectodermo, algunas de ellas de origen hereditario, que muestran un fuerte potencial para desarrollar tumores. Aquí se mencionan las cuatro más importantes.

Neurofibromatosis Es un trastorno hereditario, con transmisión autosómica dominante, de la que se conocen dos formas fundamentales. La forma más común es la enfermedad de von Recklinghausen (neurofibromatosis 1), cuyo rasgo fenotípico predominante lo constituyen las manchas de café con leche y los neurofibromas múltiples de la piel. La forma acústica bilateral (neurofibromatosis 2), actualmente denominada schwannomatosis vestibular, se define por la presencia de neurinomas bilaterales del VIII par craneal en pacientes con escasos o nulos estigmas cutáneos de neurofibromatosis. En la tabla 12.24 se exponen los criterios diagnósticos de neurofibromatosis 1.

Tabla 12.24. Criterios diagnósticos de neurofibromatosis 1* Un paciente cumple los criterios diagnósticos de neurofibromatosis 1 si presenta dos o más de los hallazgos siguientes: 1. Seis o más manchas café con leche, mayores de 5 mm antes de la pubertad o mayores de 15 mm después de ella 2. Dos o más neurofibromas de cualquier tipo o un neurofibroma plexiforme 3. Moteado en región axilar o inguinal 4. Glioma óptico 5. Dos o más nódulos de Lisch (hamartomas del iris) 6. Una lesión ósea distintiva (displasia esfenoidal o adelgazamiento de la cortical de huesos largos, con seudoartrosis o sin ésta) 7. Un familiar de primer grado con neurofibromatosis 1, según los criterios anteriores * NIH Consensus Development Conference, 1988.

Esclerosis tuberosa (enfermedad de Bourneville) Es una enfermedad hereditaria autosómica dominante que cursa, en general, con crisis epilépticas, retraso mental, estigmas cutáneos característicos y anomalías asociadas de riñón, corazón, pulmón y otros órganos, todo ello debido a la proliferación combinada de células de origen ectodérmico y mesodérmico. En la tabla 12.25 se exponen los criterios diagnósticos de esta 421 afección.

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Tabla 12.25. Criterios diagnósticos definitivos de esclerosis tuberosa* Angiofibromas faciales Fibroma ungueal Hamartoma retiniano Tuber cortical Nódulo glial subependimario Angiomiolipomas renales * Según M. RODRÍGUEZ GÓMEZ, 1987.

Enfermedad de von Hippel-Lindau Llamada también angiomatosis retinocerebelosa, es un raro trastorno hereditario autosómico dominante que se caracteriza por la existencia de hemangioblastomas cerebelosos y retinianos, quistes y tumores renales, pancreáticos y de otros órganos. Aunque no afecta la piel, comparte algunos rasgos esenciales con la neurofibromatosis y la esclerosis tuberosa, lo que justifica su inclusión en este grupo. Enfermedad de Sturge-Weber Llamada también angiomatosis encefalofacial, es una anomalía congénita de origen desconocido que consiste clínicamente, en su forma típica y completa, en la asociación de un angioma cutáneo de la mitad de la cara (nevus flammeus), glaucoma congénito y calcificaciones intracraneales ipsolaterales, crisis epilépticas, retraso intelectual y hemiparesia contralateral. ENFERMEDADES METABÓLICAS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL En este apartado se incluyen dos grupos diferentes de afecciones: a) las de origen genético, y b) las adquiridas o secundarias.

ENCEFALOPATÍAS METABÓLICAS DE ORIGEN GENÉTICO Constituyen un numeroso grupo de enfermedades que afectan al metabolismo de los aminoácidos, de los lípidos o de los polisacáridos, lo cual interfiere de una manera u otra en el normal desarrollo del cerebro, produciendo un retraso mental o una pérdida de funciones mentales previamente adquiridas (demencia). Junto al trastorno mental, son comunes las alteraciones motoras y la presencia de convulsiones. Casi siempre se trata de afecciones que aparecen en el período neonatal o en los primeros años de la vida. Forman parte de este grupo de afecciones las enfermedades lisosómicas (numerosas formas de neurolipidosis), enfermedades peroxisómicas (adrenoleucodistrofia, enfermedad de Refsum), las encefalopatías mitocondriales, así como alteraciones de 422 los aminoácidos (p. ej., la fenilcetonuria) o del metabolismo de metales pesados, entre las que destaca la enfermedad de Wilson (v. «Hepatología»).

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ENCEFALOPATÍAS METABÓLICAS SECUNDARIAS O ADQUIRIDAS En la tabla 12.26 se clasifican las causas de encefalopatía metabólica secundaria, y en la tabla 12.27, las de etiología alcohólica. La manifestación clínica más habitual de ellas es el síndrome confusional agudo, cuadro de instauración aguda o subaguda en el que predominan alteraciones de la conciencia y de las funciones mentales superiores. En los casos leves quizá sólo llame la atención de los familiares una tendencia a la apatía y a la somnolencia. A medida que el cuadro progresa, el enfermo presenta una confusión cada vez más obvia, y es incapaz de cualquier esfuerzo mental, excepto obedecer las órdenes más simples. Su tendencia al sueño está sustituida por estupor profundo y, a continuación, coma. Las encefalopatías metabólicas deben considerarse muy cuidadosamente en el diagnóstico diferencial del coma. Es importante destacar la tendencia a la fluctuación en la gravedad de los síntomas, ya que de hora en hora, o de día en día, el enfermo puede sorprender con Tabla 12.26. Causas de encefalopatía metabólica secundaria Falta de oxígeno, sustrato o factores metabólicos Hipoxia y/o isquemia cerebral difusa de cualquier etiología (encefalopatía hipoxicoisquémica) Hipoglucemia (encefalopatía hipoglucémica) Deficiencia de cofactores Falta de tiamina (v. «Encefalopatía de Wernicke») o de otras vitaminas Enfermedades de órganos o aparatos específicos Encefalopatía de la insuficiencia respiratoria Encefalopatía de la insuficiencia hepática Encefalopatía de la insuficiencia renal Trastornos de los órganos endocrinos: hiperfunción o hipofunción hipofisaria, tiroidea, paratiroidea, suprarrenal o pancreática (v. «Enfermedades endocrinas») Trastornos del equilibrio hidroelectrolítico y del equilibrio ácido-básico Sodio y agua (hipernatremia o hiponatremia; intoxicación acuosa, síndromes por hiperosmolaridad) Potasio Calcio y magnesio Acidosis y alcalosis Causas exógenas (intoxicaciones) Barbitúricos, hipnóticos no barbitúricos, tranquilizantes, alcohol etílico, anticolinérgicos, opiáceos, etc. Trastornos de la regulación de la temperatura corporal Hipotermia Hipertermia (golpe de calor)

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Tabla 12.27. Enfermedades neurológicas relacionadas con el alcoholismo Intoxicación alcohólica aguda Síndrome de abstinencia enólica Temblor Alucinaciones Convulsiones Delirium tremens Enfermedades posiblemente relacionadas con la acción tóxica del alcohol Demencia Degeneración cerebelosa Enfermedad de Marchiafava-Bignami Polineuropatía Disautonomía Enfermedades nutricionales o por trastornos diselectrolíticos asociadas al alcoholismo Enfermedad de Wernicke-Korsakoff Neuropatía por beriberi Pelagra Ambliopía carencial Mielinólisis pontina central

importantes variaciones en su estado mental. Otras veces, en vez de la somnolencia y apatía, llama la atención la agitación en forma de delirio agudo con alucinaciones visuales o auditivas. Junto a los trastornos mentales descritos, son frecuentes en muchas encefalopatías metabólicas algunas alteraciones de tipo motor: a) asterixis, es decir, movimientos súbitos de flexión de los dedos y de la muñeca al mantener la mano en extensión con los dedos separados y extendidos; es casi constante en estadios no muy avanzados de las encefalopatías hepática y pulmonar, y algo menos frecuente en la encefalopatía urémica, y b) mioclonías multifocales (y a veces convulsiones generalizadas), especialmente frecuentes en las encefalopatías anóxica y urémica.

Síndrome de Wernicke-Korsakoff Es la encefalopatía metabólica del alcoholismo crónico, en cuya patogenia interviene de modo importante el déficit de tiamina (vitamina B1). Se caracteriza por un cuadro clínico de aparición aguda, caracterizado por alteraciones oculomotoras, ataxia y estado confusional. Se observan alteraciones oculares, como nistagmo, parálisis del recto externo y parálisis de la mirada 424 conjugada. El nistagmo suele ser horizontal, y en la mayoría de los casos va acompañado de un componente vertical. La parálisis del recto externo suele

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ser bilateral, aunque más intensa en un ojo que en el otro. La ataxia se debe a una combinación de las lesiones cerebelosas y vestibulares y de la neuropatía periférica que, con frecuencia, sufren estos enfermos. En la mayoría de casos se produce una alteración variable del estado de conciencia. El 15% de estos pacientes sufren, además, un cuadro de delirium tremens con agitación, temblor y alucinaciones, que enmascara cualquier otra manifestación clínica. El resto de los pacientes suele presentar un estado confusional global. Se comprueba disminución de la vitamina B1 en suero y reducción de la actividad de la transcetolasa eritrocitaria. Por RM se descubre, en la mitad de los casos, un aumento de señal en la secuencia T2 en las regiones paraventriculares del tálamo, y alrededor del acueducto de Silvio en el tronco cerebral. Se trata como una urgencia médica con tiamina (100 mg/i.m.) por lo menos 5 días, eventualmente asociada con sulfato de magnesio (1 a 2 mL de solución al 50% i.m.).

ENFERMEDADES DE LA MÉDULA ESPINAL Están clasificadas en la tabla 12.28. Como cabe advertir, se subdividen en dos grandes grupos: a) las localizadas (con nivel lesional), y b) las generalizadas (sin nivel lesional). El reconocimiento preciso de las afecciones localizadas de la médula espinal es de gran importancia clínica, puesto que, en algunos de estos casos, debido a la existencia de una compresión medular, es muy urgente proceder a la terapia quirúrgica con la descompresión correspondiente. Tabla 12.28. Enfermedades de la médula espinal Localizadas (con nivel lesional) Lesiones traumáticas Mielitis transversa aguda Absceso epidural Mielopatía cervicoartrósica Trastornos vasculares Infarto o mielomalacia Hemorragia (hematomielia) Hematoma epidural Mielopatía posradioterapia Tumores Intramedulares Extramedulares Generalizadas (sin nivel lesional) Degeneración combinada subaguda (mielosis funicular) Siringomielia Tabes dorsal Mielopatía por retrovirus Mielopatías tóxicas Mielopatías paraneoplásicas

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El síndrome clínico de las afecciones localizadas de la médula espinal se compone de los siguientes datos: a) existencia de un nivel sensitivo con abolición de las sensibilidades táctil, térmica y dolorosa por debajo de la lesión; b) existencia de un síndrome piramidal (por lesión de la primera motoneurona), por debajo de la lesión, consistente en general en parálisis o paresia, con hipertonía, hiperreflexia y signo de Babinski, y c) alteración sensitivomotora en la lesión, consistente en dolor, parestesias o hipoestesias en el dermatoma correspondiente a la lesión, así como el compromiso de neurona motora inferior por alteración del asta anterior o de la raíz motora del nivel de la lesión, con la consiguiente debilidad muscular, atrofia, fasciculaciones y arreflexia en el territorio correspondiente. En ocasiones, la interrupción funcional de la médula no es completa, sino sólo de una mitad, en cuyo caso aparece el llamado síndrome de Brown-Séquard. Consiste en un síndrome piramidal y cordonal posterior en el lado de la lesión, y una anestesia térmica y dolorosa en el lado contrario, y siempre todo por debajo del nivel lesional. Las lesiones centromedulares (sobre todo tumores y algunas hematomielias y los quistes siringomiélicos) se caracterizan por afectar inicialmente la sensibilidad térmica y algésica, mientras que respetan la sensibilidad táctil y profunda, aunque a lo largo del proceso de su expansión acaban por afectar todas las estructuras de la médula. Exploraciones complementarias. Es obligada la práctica de una punción lumbar con la maniobra de Queckenstedt, al objeto de explorar la posible existencia de bloqueo medular. El estudio del LCR permite demostrar, en caso de bloqueo medular, la existencia de un líquido xantocrómico, con gran cantidad de proteínas y un recuento celular normal (disociación albuminocitológica). En casos extremos puede observarse el fenómeno de Froin (coagulación espontánea del LCR). Las pruebas de imagen (mielografía, TC y RM) contribuyen de manera decisiva a perfilar el diagnóstico.

ENFERMEDADES LOCALIZADAS DE LA MÉDULA ESPINAL Lesiones traumáticas Suelen deberse a fracturas o luxaciones vertebrales, sobre todo en el curso de los accidentes de circulación. La lesión medular traumática se caracteriza clínicamente por una primera fase de shock espinal, con parálisis flácida, anestesia y pérdida de toda actividad refleja por debajo del nivel de la lesión; hay retención de orina, y puede desarrollarse un íleo paralítico. En un plazo de días o semanas, se pasa a la fase de actividad refleja, en la que vuelven los reflejos osteotendinosos, ahora hiperactivos, y la actividad refleja de los esfínteres; en ocasiones, al estimular la piel (p. ej., al estimular la planta del pie para investigar la presencia del signo de Babinski) se producen violentos espasmos flexores o extensores de las extremidades inferiores, que incluso pueden acompañarse de sudoración profusa y emisión súbita de orina (el denominado «reflejo en masa»). Un gran porcentaje de tales pacientes que426 dan con una paraplejía definitiva, por lo cual deben recibir tratamiento en los centros especializados.

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Mielitis transversa aguda Se trata de un síndrome caracterizado por la aparición aguda o subaguda de trastornos motores, sensitivos y del SNA, secundarios a una lesión intramedular no compresiva. La lesión responsable, por lo general, localizada en la región torácica, consiste en grados variables de inflamación, desmielinización y necrosis que afectan transversalmente a las sustancias blanca y gris de la médula y se extienden en sentido longitudinal a lo largo de uno o varios segmentos medulares. Este cuadro puede aparecer de forma espontánea a cualquier edad o tras un proceso infeccioso o vacunal. A veces constituye el episodio inicial de la esclerosis en placas. Se trata con dosis altas de glucocorticoides. Absceso epidural Constituye una colección localizada tras un proceso séptico general, habitualmente causado por el estafilococo dorado, aunque también pueden causarlo bacilos gramnegativos y anaerobios, fundamentalmente. El cuadro clínico consiste en fiebre, dolor vertebral sordo, así como dolor a la palpación, seguidos de radiculalgias y, finalmente, compresión medular. Debe tratarse quirúrgicamente con laminectomía, evacuación del absceso y la antibioterapia correspondiente. Mielopatía cervicoartrósica Suele manifestarse por paraparesia espástica, a menudo asimétrica, lentamente evolutiva a lo largo de los años. En ocasiones, se acompaña o va precedida de una radiculopatía cervical. Aparte de la lesión compresiva directa por la cervicoartrosis o hernias discales, con frecuencia existe cierto componente isquémico por compresión de la arteria espinal anterior. Siempre que haya una clara evidencia de compresión medular (la RM constituye el método de elección para la demostración de ella), existe una indicación quirúrgica. Trastornos vasculares Son raros tanto el infarto como la hemorragia de la médula espinal. El hematoma epidural, que puede aparecer en el curso de un tratamiento con anticoagulantes, por traumatismo o malformación vascular o tras la punción lumbar, puede provocar una compresión medular aguda y, por tanto, constituye una indicación quirúrgica urgente. Tumores Son poco frecuentes, y pueden ser de asiento intramedular o extramedular. Estos últimos, a su vez, pueden ser extradurales o intradurales. Los tumores extradurales más frecuentes son los carcinomas metastásicos (sobre todo, de mama, próstata, pulmón, tiroides y riñón), los linfomas y el mieloma múltiple. Por su parte, los tumores extramedulares de asiento intradural más comunes son los meningiomas, los schwannomas y los neurofibromas. De los tumores intramedulares, el 40% son ependimomas –incluyéndose los que se originan en el filum terminale– y, el resto, astrocitomas, glioblastomas y tumores de estirpe vascular, como los hemangioblastomas. En la tabla 12.29 se expone el diagnóstico diferencial entre algunas 427 enfermedades medulares y la polirradiculoneuritis.

428

Afección temprana 30-150 150 mg-3 g En ocasiones

Sí

Afección temprana 50-150 20-120 mg No

Rara vez

Control de esfínteres Linfocitos en LCR (/µL) Proteínas en LCR (/dL) Radiografía de columna anormal Mielografía anormal

Nivel bien delimitado

++ Parálisis flácida inicialmente Nivel bien delimitado

Dolor en la espalda Signos motores

Signos sensitivos

Rápido (horas-días)

Comienzo clínico

Furúnculo cutáneo u otra infección bacteriana Rápido, acompañado de fiebre y leucocitosis ++++ Parálisis flácida o espástica

Absceso epidural espinal

Infección vírica

Mielopatía transversa aguda

Antecedente

Características clinicorradiológicas

No

– Parálisis flácida ascendente, arreflexia Hipostesia incompleta y sin nivel definido Generalmente no afectos 0-10 50-300 mg No

Gradual (días-semanas)

Infección vírica

Polirradiculoneuritis

Sí

++ Parálisis espástica, asimétrica Disociación y asimetría frecuentes Afección tardía 0 60 mg-4 g Variable

Gradual (semanas-meses)

–

Tumor medular

Tabla 12.29. Diagnóstico diferencial entre mielopatía transversa aguda, absceso epidural espinal, polirradiculoneuritis y tumor medular

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Los tumores con mejor respuesta a la extirpación quirúrgica son los extramedulares de asiento intradural (meningiomas, schwannomas, neurofibromas), generalmente benignos. En los tumores intramedulares es necesario intervenir para descomprimir la médula, obtener tejido para un diagnóstico histopatológico y, en su caso, proceder a radioterapia. Para los tumores metastásicos (en general, extradurales), el tratamiento clásico consistía en cirugía, seguida de radioterapia. Actualmente, suele aplicarse únicamente radioterapia siempre que se conozca el tipo de tumor primario.

Mielopatía posradioterapia Se trata de una entidad rara que se caracteriza por una necrosis retardada de la médula espinal tras la administración de dosis elevadas de radioterapia (en general, superiores a 60 Gy) para el tratamiento de tumores situados en la proximidad de la médula espinal. Existen dos tipos de lesiones medulares posradioterapia: la mielopatía transitoria y la mielopatía progresiva retardada. La primera aparece a los 3-6 meses de la radioterapia, y cursa con parestesias en las extremidades inferiores. Dichos síntomas sensitivos se exacerban al flexionar el cuello (signo de Lhermitte), y se atribuyen a una disfunción de los cordones posteriores. En la exploración se halla una alteración de las sensibilidades vibratoria y artrocinética, sin pérdida de fuerza. Las molestias desaparecen en unos meses. La mielopatía progresiva es más frecuente, y suele aparecer a los 12-15 meses del tratamiento radioterápico. Los pacientes refieren parestesias y disestesias en las extremidades inferiores y, después, pérdida de fuerza, de modo que al final el enfermo presenta un síndrome de mielopatía transversa con paraplejía espástica, nivel sensitivo en el tronco y trastorno de los esfínteres.

ENFERMEDADES GENERALIZADAS DE LA MÉDULA ESPINAL (SIN NIVEL LESIONAL) Siringomielia Se conoce con el nombre de siringomielia (del griego, syrinx, tubo o flauta) la presencia de una cavidad en el interior de la médula espinal. Situada en general en la región cervical, a menudo se prolonga a los primeros segmentos dorsales y rara vez llega a los lumbosacros. La cavidad también puede extenderse hacia arriba, afectando al bulbo raquídeo (siringobulbia). A menudo se asocia con malformaciones congénitas de la unión craneovertebral, como la malformación de Arnold-Chiari. Desde el punto de vista clínico, produce un cuadro muy característico consistente en una anestesia termoalgésica de distribución segmentaria, con preservación de las sensibilidades táctil y propioceptiva, localizada fundamentalmente en las extremidades superiores. A la larga, éstas sufren cambios tróficos y artropatía deformante, así como la aparición de pérdida de fuerza y ataxia. La enfermedad suele comenzar en la edad adulta joven, y sigue un curso lentamente progresivo con períodos largos de estabilización sintomáti- 429 ca. Sólo en los estadios más avanzados, cuando la cavidad siringomiélica se

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ensancha y llega a comprimir los cordones laterales o posteriores de la médula, aparecen signos piramidales y alteración de la sensibilidad profunda en las extremidades inferiores. La RM constituye el método diagnóstico de elección. El tratamiento es poco satisfactorio.

Tabes dorsal Se trata de la lesión neuroluética de los cordones medulares posteriores. Cursa con una pérdida de la sensibilidad táctil, epicrítica y propioceptiva (vibratoria y artrocinética) que da lugar a una ataxia de las extremidades inferiores. De manera característica, existe la conservación de la sensibilidad térmica y dolorosa, es decir, la disociación tabética de la sensibilidad. Degeneración combinada subaguda (mielosis funicular) Se debe a un déficit de vitamina B12 y, por tanto, puede aparecer asociada a anemia perniciosa. De manera característica, se lesionan tanto los cordones posteriores como los laterales (de ahí el nombre de degeneración combinada). En las fases iniciales de la enfermedad, los pacientes suelen referir parestesias distales y simétricas en las extremidades inferiores. Más tarde se añaden pérdida de fuerza muscular y marcha atáxica, y, finalmente, si no se trata el proceso, puede llegar a desarrollarse una paraplejía atáxica. Para el diagnóstico del déficit de vitamina B12, véase «Anemia perniciosa» (Hematología). El tratamiento consiste en la administración de grandes dosis de vitamina B12, hasta que se reponen los depósitos en esta vitamina, y luego 1000 µg/mes durante el resto de la vida. Es conveniente evitar la administración de ácido fólico, ya que puede empeorar el cuadro neurológico. Mielopatías por retrovirus Entre el 40 y el 60% de los pacientes con sida desarrollan complicaciones neurológicas, y aproximadamente entre un 1 y 3% de los que las sufren presentan una alteración medular, en general, una mielopatía vacuolar, que se manifiesta por una paraparesia espasticoatáxica y progresiva que evoluciona a lo largo de semanas o meses. El retrovirus HTLV-I puede ocasionar la llamada paraparesia espástica tropical que se ha descrito en las islas del Caribe y también en Japón. Mielopatías tóxicas La ingestión crónica de alimentos que contienen harina de altramuz puede provocar el llamado latirismo, que se caracteriza por una paraparesia intensamente espástica. Ciertos agentes neurotóxicos, algunos de uso industrial (como el triortocresilfosfato y la acrilamida) y otros de uso farmacológico (como el clioquinol), pueden originar una neuropatía periférica combinada con signos de afección de la médula espinal. Mielopatías paraneoplásicas 430 Las neoplasias malignas, en especial el cáncer de pulmón de células peque-

ñas y los linfomas no hodgkinianos, pueden ocasionar una mielopatía necro-

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sante que no es metastásica sino que acontece por mecanismos humorales a distancia.

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO

GENERALIDADES El sistema nervioso periférico (SNP) está constituido por los elementos del sistema nervioso situados por fuera de las leptomeninges. Incluye los pares craneales (exceptuando el bulbo olfatorio y el nervio óptico), las raíces espinales anteriores y posteriores, los plexos, los ganglios raquídeos, los ganglios autónomos, los nervios periféricos y las terminaciones nerviosas. Las afecciones del SNP pueden clasificarse atendiendo a diversos criterios. Desde el punto de vista de lesiones anatomopatológicas, cabe distinguir dos subtipos de neuropatía periférica: a) degeneración axonal, en la que el cilindroeje sufre debido a la interrupción de su contigüidad con el cuerpo neuronal –traumatismo, vasculitis–, que produce una degeneración walleriana en el segmento distal, o bien debido a alteraciones metabólicas de la neurona, que no puede mantener el trofismo de sus segmentos más alejados, y b) desmielinización, en cuyo caso la vaina de mielina degenera de forma primaria y focal, con preservación casi completa de los cilindroejes. Atendiendo al criterio clínico, las afecciones del SNP se clasifican en mononeuritis, en las que está alterado un solo nervio; mononeuritis múltiple o multineuritis, que corresponden a la lesión habitualmente asimétrica y asincrónica de múltiples nervios no contiguos y, por último, polineuritis, que designa la afección difusa, a menudo distal, simétrica y sincrónica, de los diversos nervios. Por último, respecto a la etiología, las afecciones del SNP se clasifican en neuropatías adquiridas (tabla 12.30) y hereditarias (tabla 12.31), y cada una de ellas, a su vez, en numerosas variedades causales.

Tabla 12.30. Clasificación de las neuropatías periféricas adquiridas Polineuritis idiopáticas con alteración de la inmunidad Forma aguda Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda o síndrome de Guillain-Barré Formas axonales Otras formas Forma crónica Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica Neuropatía motora multifocal Otras formas

431 (Continúa)

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Tabla 12.30. Clasificación de las neuropatías periféricas adquiridas (Cont.) Endocrinas y metabólicas Diabetes mellitus Insuficiencia renal crónica Enfermedades hepáticas Otras (acromegalia, hipoglucemia, hipotiroidismo, hipertiroidismo e hipoaldosteronismo) Alcohólicas y nutricionales Asociadas con neoplasias Carcinoma Linfoma Leucemia Asociadas con paraproteinemias Mieloma Amiloidosis Gammapatía monoclonal de significado incierto Otras (macroglobulinemia de Waldenström, crioglobulinemias) Asociadas con vasculitis y conectivopatías Vasculitis Poliarteritis nudosa Vasculitis aislada del SNP Poliangitis microscópica Granulomatosis de Wegener Enfermedad de Churg-Strauss Arteritis de células gigantes Conectivopatías Artritis reumatoide Síndrome de Sjögren Lupus eritematoso sistémico Esclerodermia Conectivopatía mixta Infecciosas Difteria Lepra Herpes Borreliosis HIV Secundarias a fármacos y tóxicos Otras Sarcoidosis Neuropatía de los enfermos graves Neuropatía de causa desconocida

432 SNP: sistema nervioso periférico.

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Tabla 12.31. Clasificación de las neuropatías periféricas hereditarias Neuropatías cuya semiología polineurítica es la predominante Enfermedad de Charcot-Marie-Tooth Polineuropatías amiloidóticas familiares (FAP) con transmisión AD – FAP relacionada con transtirretina (mutaciones puntuales gen TTR, 18q11.2) – Ídem, apolipoproteína A I (mutaciones puntuales gen ApoA I) – Ídem, gelsolina (mutaciones puntuales gen gelsolina, 9q34) Neuropatías sensitivas y disautonómicas familiares (HSAN) – HSAN-I: transmisión AD; mutaciones puntuales gen SPTLC!; 9q22 – HSAN-II: transmisión AR; gen no localizado – HSAN-III: transmisión AR; mutaciones puntuales gen IKBKAP; 9q31 – HSAN-IV: transmisión AR; mutaciones puntuales gen NTRK1; 1q21 – HSAN-V: síndrome alélico de HSAN-IV Neuropatías motoras hereditarias distales (distal HMN) – Distal HMN-2: transmisión AD; 12q24 – Distal HMN-5 (¿síndrome alélico CMT2D?): transmisión AD; 7p – Distal HMN-6: transmisión AR; posiblemente por mutaciones puntuales gen IGHMBP2; 11q13 – Distal HMN-7: transmisión AD; 2q14 Neuronopatía bulbospinal ligada cromosoma X (síndrome de Kennedy) Neuropatías cuyo síndrome polineurítico va acompañado de semiología por afección de otros sistemas Trastornos del metabolismo lipídico – Leucodistrofias (metacromática, de células globoides y adrenoleucodistrofia) – Deficiencias lipoproteínas (enfermedades de Tangier y de BassenKornzweig) – Síndromes por acumulación de ácido fitánico (enfermedad de Refsum) – Deficiencia de alfa-galactosidasa (enfermedad de Fabry) – Colesterolosis – Lipoidosis por acumulación de esfingomielina Porfirias – Aguda intermitente – Variegata – Coproporfiria hereditaria Trastornos de la reparación del DNA – Xeroderma pigmentoso – Ataxia telangiectasia y ataxia con apraxia ocular – Síndrome de Cockayne Asociadas a citopatías mitocondriales Asociadas a ataxias hereditarias

433 (Continúa)

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Tabla 12.31. Clasificación de las neuropatías periféricas hereditarias (Cont.) Otros síndromes – Neuropatía hereditaria del plexo braquial – Neuropatía axonal gigante – Neuroacantocitosis – Enfermedad de Chediak-Higashi Adaptado de: Reilly MM (J Neurol 1998; 245:6-13). Se han mantenido los acrónimos anglosajones cuando éstos figuran como palabras clave en el Medline y OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man). AD: autosómica dominante; AR: autosómica recesiva; CMT2D: enfermedad de Charcot-Marie-Tooth axonal tipo 2D; FAP: familial amyloid polyneuropathy; HMN: hereditary motor neuropathy; HSAN: hereditary sensory and autonomic neuropathy; IGHMBP2: gen immunoglobulin-µ-binding-protein-2; IKBKAP: gen inhibitor-of-kappa-light-polypeptide, NTRK1: gen neurotrophin-receptor-tyrosinkinase-1; SPTLC1: gen serine-palmitoyltransferase-1, y TTR: gen transtirretina.

La clínica con que se manifiestan estas lesiones es irritativa y/o deficitaria en el territorio del nervio afectado (signos positivos y negativos). Los signos motores positivos son calambres, fasciculaciones y neuromiotonía, y los negativos, debilidad y fatigabilidad. Los signos sensitivos positivos consisten en disestesias, parestesias y dolor, y los negativos, en pérdida de sensibilidad y ataxia sensitiva. Los signos de disfunción autónoma son muchos y complejos. Entre los positivos destacan la sudoración desencadenada por estímulos gustativos y los trastornos tróficos, como la úlcera plantar, y, entre los negativos, la hipotensión ortostática y la disfunción urinaria o del tránsito digestivo. La interrupción del arco reflejo condiciona una disminución o la abolición de los reflejos osteotendinosos. En las polineuritis, la distribución del déficit es simétrica y distal, con predominio de las piernas sobre los brazos. Los déficit sensitivos se distribuyen en calcetín y en guante. En ocasiones, predomina la afección de las fibras mielinizadas de gran tamaño, con pérdida de la sensibilidad propioceptiva y motora, constituyendo las formas atáxicas o seudoatetósicas. En otras, por el contrario, la afección predominante es de las fibras de pequeño tamaño, con alteración de la sensibilidad térmica y dolorosa, constituyendo las formas seudosiringomiélicas. Entre los métodos de exploración complementaria son útiles, fundamentalmente, el EMG combinado con estudios neurofisiológicos (velocidad de conducción y otros), así como la biopsia del músculo y del nervio periférico. El empleo combinado de estos métodos contribuye a identificar la naturaleza de la lesión, axonal o desmielinización, así como no rara vez contribuye al diagnóstico etiológico del proceso. En la figura 12.1 se expone el algoritmo que permite una aproximación diagnóstica de los pacientes con neuropatía periférica en función del cuadro clínico y de los resultados de las pruebas complementarias. A continuación, se exponen brevemente las neuropatías periféricas más 434 frecuentes en la práctica clínica. Las de origen diabético se describen en «Metabolismo».

Considerar una forma multifocal de PDIC

Vasculitis, enfermedades del colágeno, diabetes, lepra, sarcoidosis, etc.

PDIC (descartar disglobulinemias, linfoma de Hodgkin)

Crónica

Síndrome de Guillain-Barré

Aguda

Con bloqueo de conducción

Desmielinización Enlentecimiento uniforme

Formas familiares

Crónica (años)

Tóxicos, enfermedades metabólicas y/o endocrinas, neoplasias, procesos carenciales, etc.

Subaguda (meses)

Axonal

EMG

Polineuropatía

Figura 12.1. Algoritmo que permite una aproximación diagnóstica de los pacientes con neuropatía periférica en función del cuadro clínico. (Modificada de A.K. ASBURY R.W. GILLIAAT, 1984.) PDIC: polineuropatía desmielinizante idiopática crónica.

Compresión y atrapamiento

Desmielinización

EMG

EMG

Axonal

Mononeuropatía múltiple

Mononeuropatía

Neuropatía periférica

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NEURALGIA DEL TRIGÉMINO Es un trastorno funcional de la porción sensitiva del trigémino, caracterizada por la aparición recurrente de paroxismos de dolor en la distribución de una o más ramas del nervio. Su etiología es incierta. Los episodios de dolor de la neuralgia del trigémino aparecen de forma paroxística y son intensos, de carácter lancinante, comparados a una descarga eléctrica, pinchazos, cuchilladas o contactos con un hierro incandescente. Dichos paroxismos duran desde unos segundos hasta, como máximo, 1 o 2 minutos, y se repiten varias veces al día o al mes, intercalándose entre ellos intervalos libres de dolor. Típicamente, el dolor puede desencadenarse por la estimulación sensitiva de ciertas zonas (zonas gatillo), localizadas por lo general en el labio, la mejilla o la nariz. Las crisis álgicas también se desencadenan con frecuencia al hablar, masticar, lavarse los dientes o beber algo frío. Tanto el examen neurológico como el resultado de los exámenes de laboratorio son normales. El curso clínico es crónico, con remisiones espontáneas. El fármaco de mayor eficacia en el tratamiento de la neuralgia del trigémino es la carbamazepina a una dosis de 200 a 1 000 mg/d. La oxcarbazepina y la gabapentina pueden ser eficaces en pacientes que no mejoran con la carbamazepina o que no la toleran. Si el tratamiento médico falla, puede recurrirse al tratamiento quirúrgico.

CERVICOBRAQUIALGIA Es el nombre que recibe la irritación de la parte baja del plexo braquial, de CV a CVIII. En un gran porcentaje de casos se debe a problemas vertebrales degenerativos, como uncartrosis y osteofitosis. El cuadro clínico asocia rigidez de la musculatura paravertebral con dolores cervicales y de la cara posterior de la escápula, que pueden irradiar al miembro superior. En casos evolucionados puede producir debilidad y atrofia musculares. El dolor es continuo, a veces de gran intensidad, y suele empeorar por la noche. Mediante tratamiento médico con analgésicos, antiinflamatorios, calor local e inmovilización del cuello, la sintomatología acostumbra a ceder en el transcurso de unas semanas. En los casos en los que no se consiga el alivio de los síntomas, puede ser necesario el tratamiento quirúrgico en forma de una foraminectomía o uncusectomía.

SÍNDROME CIÁTICO Suele deberse a la compresión de las raíces lumbares en el agujero intervertebral por el material de un disco prolapsado (hernia discal). El disco hace prominencia a través del anillo fibroso y produce una compresión de una o más raíces nerviosas. Aproximadamente en el 90% de los casos las raíces comprimidas son LV y/o SI. Los pacientes suelen referir dolor lumbar y en la nalga, con irradiación hacia la parte posterior del muslo, la cara externa de la pierna y el dorso del pie. El dolor es en puñalada, aumenta al sentarse, con la marcha, con las maniobras que elevan la presión intrarraquídea (toser, 436 defecar) y también al estirar la raíz nerviosa, circunstancia que se pone de manifiesto mediante las maniobras de Lasègue y Bragard. El paciente man-

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tiene una postura antiálgica con flexión discreta de la pierna, contractura refleja de la musculatura paravertebral y escoliosis de convexidad hacia el lado doloroso. El reflejo aquíleo disminuye o desaparece, y pueden observarse grados variables de hipotonía, debilidad muscular y déficit sensitivo, cuya distribución varía según la raíz afectada y el tiempo de evolución. La confirmación y la delimitación topográfica requieren una TC o una RM. En ocasiones, la degeneración espondiloartrósica de los discos intervertebrales da lugar a un estrechamiento del canal raquídeo (síndrome del canal lumbar estrecho o estenosis del canal raquídeo). La forma de presentación más común consiste en molestias en nalgas, muslos y piernas, que se desencadenan con el ejercicio y la bipedestación y ceden al sentarse. Estas manifestaciones clínicas recuerdan a la claudicación intermitente de origen vascular, pero en ésta la sintomatología cede al detenerse, mientras que en la claudicación intermitente neurogénica por canal estrecho el paciente debe sentarse para aliviar las molestias. El tratamiento de las lesiones radiculares se basa en el reposo en cama dura, antiinflamatorios y relajantes musculares, acompañados de un programa de fisioterapia y la utilización de un corsé ortopédico. Si existe déficit neurológico y las pruebas complementarias confirman la presencia de una lesión extradural, debe plantearse la laminectomía descompresiva, con eventual extirpación del disco prolapsado.

SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIANO (LESIÓN DEL NERVIO MEDIANO) Se trata de un cuadro a menudo de origen laboral, aunque a veces responde a la infiltración local por amiloide (mieloma múltiple), tejido conjuntivo (artritis reumatoide), mucopolisacáridos (hipotiroidismo), o bien se asocia a otras enfermedades por mecanismos menos conocidos (diabetes, acromegalia, gota y embarazo). Sin embargo, en el 85% de los casos es idiopático. La clínica se inicia con parestesias y dolor en la zona de distribución del nervio mediano en la mano, aunque a veces las molestias sensitivas son más extensas. El déficit motor aparece más tardíamente, y se caracteriza por debilidad y atrofia de la musculatura de la eminencia tenar. Los síntomas empeoran por la noche. Los estudios electrofisiológicos resultan de gran ayuda para definir la topografía exacta de la lesión. El tratamiento consiste en reposo, infiltraciones locales y, eventualmente, sección quirúrgica del ligamento anular anterior del carpo.

SÍNDROME DE GUILLAIN-BARRÉ Se designa también con los nombres de polineuritis idiopática aguda y polirradiculoneuritis inflamatoria idiopática. Es la forma más típica de polineuritis aguda en cuya génesis intervienen, probablemente, alteraciones de la inmunidad. La mitad de los pacientes refieren un cuadro catarral de vías respiratorias altas los días precedentes; un número reducido de ellos presenta el cuadro tras una vacunación, intervención quirúrgica, picadura de insecto o 437 en relación a un embarazo.

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La clínica se caracteriza por la aparición brusca de debilidad muscular, que puede ser generalizada o, con mayor frecuencia, iniciarse en las extremidades inferiores para después alterar otros territorios. Esta debilidad es a veces progresiva, afectando piernas, brazos, musculatura respiratoria y pares craneales, y configurando el cuadro clínico de parálisis ascendente de Landry. A menudo, la debilidad es de predominio proximal, de forma que el paciente puede mover los pies, pero no incorporarse desde la posición de sentado. La musculatura respiratoria se afecta en el 30% de los casos. Aparece parálisis facial en el 50% de los pacientes, hecho éste que contrasta con la conservación de los nervios oculomotores. Los síntomas sensitivos son mucho menos llamativos, aunque suelen referirse dolores musculares y parestesias distales. Es útil en el diagnóstico la demostración de la disociación albuminocitológica en el LCR. El tratamiento de las formas leves posiblemente deba basarse en simples medidas de soporte general. En las formas más progresivas, que confinan al paciente en cama o que causan problemas ventilatorios, el tratamiento se basa en la plasmaféresis, o las inmunoglobulinas intravenosas a altas dosis. En los pacientes que presentan un cuadro progresivo de paresia es importante controlar la función ventilatoria con espirometría seriada, para determinar el momento de iniciar la ventilación mecánica.

POLINEUROPATÍA ALCOHÓLICA Parece relacionada con el efecto tóxico directo del etanol sobre el nervio periférico, aunque es posible que, en algunos pacientes, también contribuya a su presentación el déficit de vitamina B1. El cuadro clínico suele iniciarse de forma lenta y progresar de manera gradual. La gran mayoría refiere pérdida de fuerza en la musculatura distal, parestesias y dolor en ambas extremidades inferiores, así como sensación urente en las plantas de los pies. En la exploración física, la mayoría presenta hiporreflexia osteotendinosa, rotuliana y/o aquílea. El 30% de los pacientes padece una alteración de las sensibilidades superficial y profunda. En el estudio electrofisiológico puede observarse una velocidad de conducción motora y/o sensitiva disminuida, gran reducción de la amplitud de los potenciales de acción y fibrilación de las fibras musculares denervadas. En el estudio histológico del músculo suele observarse un patrón neuropático, con claros signos de agrupación. En la biopsia de los nervios periféricos se comprueba, en general, una degeneración axonal de las fibras mielínicas y amielínicas, con pocos signos de regeneración nerviosa. El mejor tratamiento es la abstinencia alcohólica complementada con complejos vitamínicos B.

ENFERMEDADES MUSCULARES Aunque el sistema muscular puede quedar alterado en muy numerosas cir438 cunstancias clínicas, se describen en esta sección brevemente tan sólo dos

grupos de afecciones musculares: a) una forma adquirida llamada miopatía

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inflamatoria idiopática, y b) un grupo de afecciones de base genética, las llamadas distrofias musculares y síndromes miotónicos.

MIOPATÍA INFLAMATORIA IDIOPÁTICA Se trata de un proceso adquirido, de causa desconocida, que se caracteriza por la existencia de fenómenos inflamatorios en el sistema muscular. Entre las numerosas clasificaciones empleadas para esta afección, actualmente la más vigente es la que distingue tres tipos fundamentales del proceso: dermatomiositis (DM), polimiositis (PM) y miositis con cuerpos de inclusión. Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas más frecuentes y su agrupación según el órgano afectado se exponen en la tabla 12.32. El síntoma más constante es la debilidad muscular más o menos generalizada y de aparición gradual, que afecta sobre todo a ambas cinturas (escapular y pélvica), al cuello y a la musculatura faríngea. La atrofia muscular aparece tarde, y en el inicio existe una clara desproporción entre el grado importante de debilidad muscular y la escasa atrofia existente.

Tabla 12.32. Síntomas y signos en la miopatía inflamatoria idiopática Síntomas y signos Musculares Debilidad Proximal (cinturas) Distal Flexores cuello Disfagia Muscular facial Muscular respiratoria Dolor Contracturas Atrofia Piel* Cambios patognomónicos Otros signos Otros Fenómeno de Raynaud Artralgias/artritis Digestivos (excepto disfagia) Pulmonares Cardíacos

Incidencia (%)

75-100 5 65 50 Raro Raro 40 20 50

50 40

10 20-30 Raros 15-20 Raros

439 * Únicamente en dermatomiositis.

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Las lesiones cutáneas son específicas de la DM y no existen en la PM, aunque las únicas consideradas como patognomónicas son el hallazgo de las pápulas de Gottron y el eritema en heliotropo. Las primeras son lesiones papuloeritematosas descamativas, situadas en el dorso de las manos y zonas metacarpofalángicas e interfalángicas, mientras que el eritema en heliotropo es una lesión eritematosa de color violáceo que se localiza en la zona periorbitaria. Un problema difícil de resolver es si el paciente con una miopatía inflamatoria tiene o no una neoplasia asociada. Debe considerarse como población de riesgo de neoplasia asociada a los pacientes con DM mayores de 50 años, alrededor del 20% de los cuales presentan un cáncer de mama, ovario, útero o colon (las mujeres), y pulmón, próstata o colon (los hombres). Datos de laboratorio. Las enzimas musculares séricas se hallan casi siempre elevadas. Las más específicas son la CK y la aldolasa. La VSG y las α2-globulinas pueden estar algo elevadas. Se detectan anticuerpos antinucleares (ANA) en alrededor del 40% de los casos, aunque a títulos bajos y sin ningún patrón específico. El anticuerpo anti Jo-1 y los anticuerpos contra las células endoteliales se detectan en el suero de la mayoría de los casos de DM en los que existe participación pulmonar. Los anticuerpos anti-DNA nativo son negativos, pero pueden hallarse antisintetasas. En los estudios electromiográficos es frecuente registrar potenciales de fibrilación y un patrón típicamente «miopático». El ECG suele ser normal. En la biopsia muscular se halla necrosis, fagocitosis, regeneración e infiltrado inflamatorio; a menudo, existe también atrofia perifascicular, asimetría en el tamaño de las fibras y alteraciones de tipo oxidativo. Tratamiento. Consiste en la administración de prednisona a dosis de 1 mg/kg de peso y día, que debe mantenerse durante bastantes meses y asociarse eventualmente a inmunodepresores tipo ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato o clorambucilo. En los casos resistentes cabe recurrir al empleo de ciclosporina A, a dosis elevadas de inmunoglobulinas i.v. o al empleo de agentes anti-TNF-α. No es infrecuente que los pacientes se mantengan en una fase estable en la que la pérdida de fuerza muscular es discreta pero se halla presente, lo que obliga a mantener un tratamiento continuado con glucocorticoides a dosis bajas. Al menos el 25% de los pacientes sigue este curso crónico del proceso. El 50% de los pacientes se recupera totalmente a los 5 años. La evolución de la DM asociada a neoplasia y su respuesta al tratamiento glucocorticoide es idéntica a la del resto de DM. La mortalidad en estos casos se debe al proceso proliferativo primario. En las formas en las que se prevea una grave afección pulmonar cabe ensayar un trasplante autogénico de progenitores hemopoyéticos.

DISTROFIAS MUSCULARES Este término se aplica a enfermedades primarias del tejido muscular, de origen hereditario, que son degenerativas y de evolución progresiva. Se clasifi440 can según la forma clínica, tipo de herencia y defectos moleculares. En la tabla 12.33 se señalan sólo las más importantes.

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Tabla 12.33. Clasificación de las distrofias musculares Distrofias musculares ligadas al cromosoma X Duchenne Becker Con contracturas precoces (Emery-Dreifuss) Distrofias musculares autosómicas recesivas De cinturas (limb-girdle) Distrofias musculares autosómicas dominantes Facioscapulohumeral Distal Oculofaríngea Miotónica (Steinert)

Distrofia muscular progresiva o enfermedad de Duchenne Es la afección más frecuente dentro de este grupo (13-33 casos por 100 000 habitantes). Se transmite de forma recesiva y ligada al sexo, de modo que afecta a hombres y es transmitida por mujeres (portadoras). Se debe a una anomalía de la región p21 del cromosoma X que codifica la producción de una proteína llamada distrofina. Forma el prototipo de las llamadas distrofinopatías. La sintomatología se inicia, en general, antes de los 4 años y muy raras veces aparece después de los 7 años. La mitad de los pacientes presenta ya alteraciones al comienzo de la deambulación. Otros inician su sintomatología más tarde, con continuas caídas al suelo al andar o al correr. Los músculos de la cintura pélvica son los que se afectan primero, con dificultades para la extensión de rodillas y caderas. La afección de los músculos glúteos medios condiciona la marcha de pato característica de las miopatías que afectan a la cintura pélvica. Estos pacientes tienen que levantarse de una silla o de la posición de cuclillas con ayuda de las extremidades superiores, apoyando las manos en las rodillas para facilitar la elevación del tronco (signo de Gowers). Se dice que el paciente trepa sobre sus propias extremidades. Es característico de estas primeras fases que las pantorrillas se hallen aumentadas de tamaño (seudohipertrofia). El paciente suele perder la capacidad normal para deambular a los 10 a 15 años, por lo que queda confinado en una silla de ruedas. Todos los pacientes con enfermedad de Duchenne presentan cierto grado de lesión cardíaca. Esta miocardiopatía puede detectarse al observar en el ECG la aparición de ondas R en las precordiales derechas, y ondas Q profundas en las precordiales izquierdas, trastornos eléctricos atribuidos a una sustitución del tejido miocárdico, probablemente degenerado, por tejido fibroso. La miocardiopatía cursa de forma asintomática o con trastornos del ritmo cardíaco, en forma de taquicardia persistente o fibrilación ventricular 441 y muerte súbita.

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Los análisis de laboratorio suelen mostrar una gran elevación de las enzimas musculares séricas (CK, aldolasa, GOT y LDH), enzimas que se hallan particularmente elevadas entre el primero y el quinto año de evolución de la enfermedad, para descender más tarde. Se han ensayado tratamientos con vitaminas, aminoácidos y una larga serie de fármacos, pero ninguno de ellos ha demostrado valor terapéutico. Los trasplantes de mioblastos han proporcionado, hasta ahora, resultados decepcionantes. Las esperanzas de un tratamiento eficaz están depositadas en la terapia génica.

Distrofia miotónica de Steinert Es otra miopatía con gran personalidad. Se transmite de forma autosómica dominante (alteración de la región q13.3 del cromosoma 19). La sintomatología muscular se inicia en la tercera década de la vida, con debilidad de los músculos elevadores de los párpados, maseteros y esternocleidomastoideos, los antebrazos, las manos y los músculos pretibiales. La afección de los maseteros causa un adelgazamiento de la mitad inferior de la cara que, unido a la ptosis palpebral y la calvicie precoz que existe en este proceso, es la causa de que los pacientes con esta enfermedad tengan una facies característica. Junto al cuadro de distrofia muscular referido, la miotonía es otra característica de esta entidad. El fenómeno miotónico se expresa por la contracción sostenida y prolongada de los músculos tras una percusión o estimulación eléctrica, debida a un retraso en la relajación muscular. No se trata de un fenómeno generalizado sino que, en la mayoría de los casos, se halla localizado en las manos y la lengua. El cuadro queda configurado con los cambios distróficos de tejidos no musculares, como cristalino, testículos, glándulas endocrinas, piel y encéfalo. ENFERMEDADES DE LA UNIÓN NEUROMUSCULAR Las afecciones de dicha unión se clasifican en la tabla 12.34.

MIASTENIA GRAVE Constituye el prototipo de enfermedades en las que queda comprometida la unión neuromuscular. En un 65% de pacientes con esta afección se comprueba hiperplasia tímica, mientras que en un 10-15% de los casos existe un tumor tímico, de los cuales el 60% afecta a varones adultos. La miastenia con tumor tímico (benigno o maligno) es excepcional antes de los 30 años. Por otro lado, la enfermedad puede asociarse con diversas afecciones autoinmunes (LES, anemia perniciosa, síndrome de Sjögren y otras). Cuadro clínico. Los síntomas principales son la debilidad y la fatigabilidad muscular, que se localizan sobre todo en la musculatura extrínseca del ojo (con diplopía y ptosis palpebral), músculos bulbares (voz nasal, disartria, disfagia), tríceps, cuádriceps y musculatura de la lengua. Con menor frecuencia se afectan las cinturas escapular y pélvica y la musculatura de los 442 antebrazos. La fuerza de los músculos es normal por las mañanas, mientras que decrece notablemente tras la evolución del día. Se observa, así mismo,

Neurología

Tabla 12.34. Clasificación de las enfermedades de la unión neuromuscular Autoinmunes Miastenia grave Síndrome de Eaton-Lambert Congénitas Bien caracterizadas Miastenia familiar infantil (deficiente resíntesis de acetilcolina)* Pobreza de vesículas sinápticas Déficit de acetilcolinesterasa* Trastornos cinéticos y déficit de receptores de acetilcolina Parcialmente caracterizadas Miastenia de «cinturas» familiar* * Herencia autosómica recesiva.

fatiga fácil cuando la contracción es mantenida o repetida (fatigabilidad patológica). La debilidad facial con la ptosis palpebral correspondiente produce la típica expresión de somnolencia en la facies del enfermo. Es fácil comprobar el cansancio y la fatigabilidad al hablar, abrir o cerrar los ojos o al masticar repetidamente. Los reflejos tendinosos son vivos, aunque si se exploran de forma repetitiva, el movimiento decrece de manera progresiva hasta desaparecer. La sensibilidad es normal en la mayoría de los casos. La sintomatología puede agravarse en forma de la llamada crisis miasténica. Desde el punto de vista evolutivo, se reconocen 4 estadios: I. Miastenia exclusivamente ocular. Durante los primeros 2 años existe un riesgo del 60% de desarrollar una miastenia generalizada. IIa. Miastenia generalizada «leve»; lenta progresión, sin crisis y buena respuesta farmacológica. IIb. Miastenia generalizada «moderada» con afección de la musculatura periférica y bulbar, sin crisis. Tratamiento farmacológico menos eficaz. III. Miastenia aguda de curso fulminante, con progresión rápida de la sintomatología y pobre respuesta a los fármacos, crisis de insuficiencia respiratoria, alta incidencia de timoma y mayor riesgo de mortalidad. IV. Miastenia grave de aparición tardía, con comportamiento similar al estadio III, pero transcurren tan sólo unos 2 años en progresar desde los estadios I o II. Diagnóstico. Se confirma mediante la práctica de diferentes pruebas con fármacos anticolinesterásicos. Así, se puede utilizar la prueba del edrofonio (Tensilón®), que se basa en el efecto antimiasténico rápido, pero breve, del cloruro de edrofonio. Se administran 2 mg/i.v. y, en caso de que no exista reacción de hipersensibilidad, 8 mg más en los siguientes 30 segundos. Debe producirse una mejoría franca de la debilidad muscular en 0,5-1 minutos, volviéndose a las condiciones basales a los 4-5 minutos. El EMG es también de ayuda, pues permite detectar un decrecimiento progresivo en la amplitud de los potenciales tras estimulación eléctrica repetitiva. La presencia de 443 anticuerpos antirreceptores de acetilcolina constituye un criterio diagnóstico

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importante. Con el empleo de antígenos humanos, el 85% de los pacientes presenta positividad de dichos anticuerpos. Debe recordarse, sin embargo, que su ausencia no descarta el diagnóstico. En los enfermos con miastenia grave debe buscarse siempre la posible existencia de timoma. La radiología clásica ha sido sustituida en la actualidad por la TC, que es la técnica de elección y con la que no existen falsos negativos. Tratamiento. El tratamiento médico consiste en la administración de fármacos anticolinesterásicos, la neostigmina y la piridostigmina. En los casos de intensidad moderada, puede iniciarse el tratamiento con 30 mg de neostigmina o 120 mg de piridostigmina 3 veces/d. Si no se consiguen los efectos terapéuticos deseados, se puede acortar en primer lugar el intervalo entre dosis, sin modificar la dosis total; si aun así no hay mejoría, puede aumentarse la dosis de cada toma. Si la respuesta no es adecuada, pueden asociarse glucocorticoides, asociados o no con inmunodepresores. El tratamiento quirúrgico (timectomía) se realizará siempre que se haya demostrado la existencia de un timoma, a la vez que también en enfermos entre 14 y 60 años que no respondan bien al tratamiento médico. En caso de crisis miasténicas o en formas graves y con falta de respuesta al tratamiento convencional, puede ser útil realizar plasmaféresis como terapia previa a la timectomía.

SÍNDROME DE LA FATIGA O ASTENIA CRÓNICA Aunque se reconoció hace muchos años, sólo en 1988 el Center for Disease Control (CDC) propuso una serie de criterios diagnósticos, que se modificaron en 1994 para constituir los llamados criterios internacionales. Los criterios mayores son el cansancio o astenia de más de 6 meses de evolución, y la exclusión de cualquier causa que pueda justificarlo. Los criterios menores incluyen un grupo de síntomas o signos entre los que figuran trastornos de concentración o memoria recientes, odinofagia, adenopatías cervicales o axilares dolorosas, mialgias, poliartralgias, cefalea de inicio reciente, sueño no reparador y malestar postesfuerzo de duración superior a 24 horas. De forma concurrente, deben estar presentes cuatro o más de estos signos o síntomas, todos ellos persistentes durante más de 6 meses y posteriores a la presentación de la fatiga. La vaguedad de la sintomatología y la ausencia de cualquier marcador del síndrome hace que sea éste un cuadro de etiología desconocida, patogenia incierta y tratamiento decepcionante. A menudo, se asocia con otro síndrome poco preciso, denominado fibromialgia (v. Reumatología). Aunque no se han ahorrado estudios virológicos, moleculares, neurológicos, psiquiátricos, inmunológicos y musculares, ninguno de estos esfuerzos ha fructificado en un mejor conocimiento del proceso. Mientras no se conozcan más detalles, debe recomendarse una gran prudencia en el diagnóstico del síndrome, ya que enfermedades infecciosas (HIV), endocrinológicas (tiroideas), inmunológicas y neoplásicas pueden presentarse de forma similar. Una vez excluida la existencia de alguna enfermedad asociada, es aconsejable el apoyo psicológico de los pacientes. Se han ensayado 444 con poca fortuna tratamientos con antiinflamatorios no esteroideos, antidepresivos y suplementos vitamínicos.

Sección 13 PSIQUIATRÍA

GENERALIDADES La psiquiatría puede definirse como aquella rama de la medicina que tiene por objeto el estudio, el diagnóstico, el tratamiento y la prevención de las llamadas enfermedades mentales, así como de ciertos trastornos de la personalidad y de la conducta; se ocupa, también, de los aspectos psicológicos y psiquiátricos de los enfermos orgánicos, principalmente cuando su enfermedad está relacionada con determinantes sociopsicológicos. La psiquiatría actual, a pesar de conservar unas características antropológicas especiales y requerir, como especialidad, una preparación que trasciende lo estrictamente «médico», vuelve a acercarse al tronco común de la medicina, dadas las importantes aportaciones de los últimos decenios provenientes de distintas áreas medicobiológicas, como la neurofisiología, la neuroendocrinología, la bioquímica y la genética.

CLASIFICACIÓN Existen diversas clasificaciones de las enfermedades mentales (p. ej., la del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales [DSM-IV] promovida por la Asociación Psiquiátrica Americana, o la Clasificación internacional de enfermedades [CIE-10] de la OMS). La tabla 13.1 contiene aquellas que se mencionan brevemente en esta sección, por ser de mayor interés para el médico general. Se omiten expresamente las psicosis, ámbito exclusivo de la psiquiatría. Tabla 13.1. Clasificación de las enfermedades mentales Trastornos de la personalidad Trastornos afectivos Trastornos de ansiedad Trastornos sexuales Alcoholismo Consumo adictivo de sustancias Trastornos de la conducta alimentaria Trastornos psicosomáticos

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD Al tratar al paciente, el internista debe tener en cuenta no sólo las vertientes 445 orgánicas, sino también las psíquicas y sociales. Es importante que conozca

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los aspectos caracterológicos y el tipo de personalidad de su enfermo. Los rasgos de personalidad se consideran anormales sólo en la medida en que se tornan conflictivos para el sujeto o la sociedad, es decir, cuando su cantidad (y no calidad) excede la normalidad. Los trastornos de la personalidad se han ido definiendo a lo largo del tiempo de una manera heterogénea, y algunos han sido objeto de controversia nosológica. Sin embargo, en general, todos ellos pueden incluirse en tres grandes grupos: el primero reúne a los sujetos extraños, que se desvían claramente de la norma por sus excentricidades y por sus rarezas, y que acaban viviendo al margen de su ecosistema social (trastornos esquizoide, esquizotípico y paranoide); el segundo engloba a los sujetos con descontrol emocional, que se caracterizan por su inestabilidad, sus aparatosas respuestas emocionales y sus conflictivas interacciones con los demás (trastornos histriónico, narcisista, antisocial y límite), y el tercero agrupa a los sujetos miedosos, que se caracterizan por su propensión a la preocupación, al temor, a la ansiedad y a la inhibición (trastornos por dependencia, por evitación y obsesivo-compulsivos).

TRASTORNOS AFECTIVOS

DEPRESIÓN La depresión es un trastorno caracterizado por un descenso persistente en el ánimo, pensamientos negativos y, en algunos casos, síntomas somáticos. Es una de las enfermedades más frecuentes, tanto en el ámbito de la psiquiatría como en el de la atención primaria de salud. Se calcula que más de una de cada 20 personas padece, ha padecido o va a padecer depresión, siendo la relación mujer-hombre de más de 2:1. Entre el 20-25% de los pacientes que acuden a consultas médicas cumplen criterios diagnósticos de depresión. Los síntomas nucleares son: a) estado de ánimo deprimido (tristeza no reactiva a las circunstancias externas, intensa y persistente); b) pérdida de la capacidad de interesarse y disfrutar con aquello que interesaba y producía placer, y c) disminución de la vitalidad (cansancio, fatigabilidad, inhibición). Los síntomas accesorios son: a) disminución de la atención y la concentración (a veces, percibida como falta de memoria); b) pérdida de confianza en uno mismo y sentimientos de inferioridad; c) ideas de culpa; d) perspectiva sombría del futuro; e) ideas de muerte, pensamientos o gestos suicidas; f) trastornos del sueño (insomnio tardío o despertar precoz), y g) pérdida del apetito y de la libido. Según su intensidad, la depresión se clasifica en leve, moderada y grave. Para el diagnóstico, se requiere una duración de los síntomas de al menos 2 semanas. Habitualmente, se produce un deterioro en el funcionamiento que afecta a las actividades sociales, laborales y de la vida cotidiana. En algunos casos, predomina la ansiedad sobre el ánimo deprimido, o se manifiestan en primer plano otros síntomas como consumo de alcohol, irritabi446 lidad, hipocondría o la exacerbación de trastornos preexistentes (fobias, obsesiones, etc.). En muchos casos se alteran los ritmos vitales, con

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empeoramiento matutino o agravación o desencadenamiento de los episodios en determinadas estaciones (otoño, primavera). Desde el punto de vista pronóstico, la depresión es un trastorno cíclico y con un curso evolutivo autolimitado (de 6 a 12 meses) y, en general, con recuperación completa interepisódica. La evolución tiende a ser recurrente, y hasta un 20% de los casos puede cronificarse y sufrir síntomas residuales. Los factores de riesgo para una evolución poco favorable son: edad avanzada, sexo femenino, bajo nivel educativo, escaso apoyo social, trastornos de la personalidad y consumo de tóxicos. Tratamiento. Además de las medidas complementarias (higienicoambientales, psico, socio y ergoterápicas), procede emplear fármacos antidepresivos. Entre ellos destacan los tricíclicos (imipramina, amitriptilina, clomipramina, maprotilina y nortriptilina), los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, paroxetina, etc.) o los de nueva generación (venlafaxina, mianserina, mirtazapina y reboxetina). Tras una dosificación inicial de tanteo, se alcanza la dosis plena a las 2-3 semanas, la cual debe mantenerse 2 meses, y luego, en dosis decrecientes hasta 6 meses. El litio es útil para prevenir las recidivas. En situaciones muy graves puede ser necesaria la terapia electroconvulsivante.

TRASTORNO BIPOLAR Es una psicosis afectiva que puede aparecer ya sea en forma depresiva o maníaca, fases que se suceden con o sin intervalo de normalidad. Clínicamente, el trastorno bipolar se puede presentar en episodios definidos por cuatro síndromes diferentes: manía, hipomanía, episodio mixto o depresión bipolar. Para efectuar el diagnóstico de trastorno bipolar es necesario haber presentado al menos uno de los tres primeros o una depresión más uno de los otros tres. La manía se caracteriza por una exaltación del estado de ánimo que puede ir acompañada de irritabilidad, grandiosidad, taquipsiquia, verborrea, hiperactividad, desinhibición conductual, disminución de la necesidad de dormir, conductas de riesgo y, frecuentemente, delirios megalomaníacos o persecutorios, e incluso alucinaciones y agitación psicomotriz. La hipomanía es una forma leve de episodio maníaco. Nunca hay síntomas psicóticos, como delirios o alucinaciones, ni es necesaria la hospitalización. Los pacientes raramente son conscientes de su estado, y lo viven como muy placentero, ya que se sienten más creativos, activos y sociables, aunque en la mayor parte de los casos su comportamiento resulta inapropiado. La hipomanía casi nunca es, por tanto, motivo de consulta, y debe buscarse en la anamnesis. El episodio mixto consiste, fundamentalmente, en un cuadro maníaco acompañado de sintomatología depresiva. Resulta difícil de diagnosticar por su gran polimorfismo, y va acompañado con frecuencia de ansiedad y riesgo de suicidio. El sujeto puede estar agitado, inquieto, verborreico y, al mismo tiempo, su pensamiento y emociones pueden ser básicamente de tipo 447 depresivo.

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La depresión bipolar resulta clínicamente indistinguible de la depresión unipolar, aunque tiende a acompañarse de inhibición psicomotriz, hipersomnia e hiperfagia. Por ello, es fundamental averiguar si ha habido antecedentes de manía, hipomanía o estados mixtos. El tratamiento de la fase depresiva se superpone a la expuesta anteriormente. Para las fases maníacas se utilizan antipsicóticos denominados atípicos (risperidona, olanzapina, quetiapina y ziprasidona). Como profilaxis de recidivas son útiles las sales de litio y la carbamazepina.

TRASTORNOS DE ANSIEDAD La ansiedad es una emoción que todos los seres humanos experimentan a lo largo de su vida y que se caracteriza por sintomatología psicológica, fisiológica y conductual. En el capítulo psicológico destaca una sensación desagradable de aprensión, de temor difuso, de miedo. Puede abarcar desde la simple inquietud hasta el pánico. Desde el punto de vista orgánico, se caracteriza por un aumento de la alerta general. A medida que ésta se acentúa pueden aparecer problemas como insomnio, dificultades de atención y concentración, alteración de la memoria, etc. Los trastornos de ansiedad quedan clasificados en la tabla 13.2. Aquí se refieren brevemente los dos más importantes. Tabla 13.2. Clasificación de los trastornos de ansiedad 1. Fobia específica 2. Trastorno por estrés agudo 3. Trastorno por estrés postraumático 4. Trastorno de ansiedad generalizada 5. Fobia social 6. Trastorno de angustia con o sin agorafobia 7. Trastorno obsesivo-compulsivo

TRASTORNO DE ANGUSTIA CON O SIN AGORAFOBIA Se trata de un trastorno caracterizado por la aparición de crisis de angustia o pánico que afectan de manera significativa al funcionamiento del paciente. Tales crisis son repetidas e inesperadas, y consisten en la aparición brusca de una serie de síntomas de alarma, tales como taquicardia, palpitaciones, dificultad respiratoria, temblores, dolor y opresión torácica, náuseas, molestias abdominales, escalofríos, sofocaciones, inestabilidad, mareo, desmayo, despersonalización y miedo a morir o a enloquecer. Entre un 60-70% de los pacientes intenta evitar las situaciones en las que las crisis son más fáciles (transportes públicos, conducción de automóviles, grandes almacenes, viajes, salir solo), lo cual reduce marcadamente su auto448 nomía. Son característicos el miedo a los espacios abiertos (agorafobia) o cerrados (claustrofobia).

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Como tratamiento, se emplean los ansiolíticos (clonazepam, alprazolam) acompañados de antidepresivos. En muchos casos, el tratamiento farmacológico consigue hacer desaparecer las crisis, si bien persisten conductas de evitación en mayor o menor cantidad. En estas circunstancias, es preciso recurrir al tratamiento psicológico que, a través de las técnicas de terapia de conducta, puede completar la resolución del trastorno.

TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO La característica esencial de este trastorno es la presencia recurrente de pensamientos obsesivos y conductas compulsivas. Las obsesiones más comunes se refieren al riesgo de contaminación, orden y dudas repetitivas. Las compulsiones suelen ser de lavado, limpieza, coleccionismo y rituales mentales, como repetir oraciones u operaciones aritméticas. La realización de las compulsiones alivia temporalmente la ansiedad, y el intento de resistirse a ellas la aumenta. En las formas graves del trastorno el paciente sufre importantes limitaciones y resulta incapacitado para la actividad cotidiana. El tratamiento se realiza con imipramina (hasta 300 mg/d), aunque sólo un 60-70% de pacientes responden. Casi siempre es necesaria la terapia psicológica de tipo conductual, la cual resulta de gran utilidad en el control de los síntomas persistentes. En situaciones de gran incapacitación y resistencia a la medicación están indicadas las intervenciones neuroquirúrgicas (psicocirugía).

TRASTORNOS SEXUALES Pueden manifestarse por una alteración de los cambios fisiológicos propios de la respuesta sexual (disfunciones sexuales) o por la existencia de una excitación sexual dependiente de estímulos distintos a los que se consideran normales (parafilias). Quedan clasificados en la tabla 13.3.

ALCOHOLISMO Junto al tabaquismo, se ha convertido en uno de los problemas de salud pública de mayor dimensión. Bajo el epígrafe de alcoholismo se suelen agrupar indiscriminadamente distintos tipos de entidades. La OMS distingue entre: a) consumo de riesgo, patrón de ingesta alcohólica que incrementa el riesgo de consecuencias negativas para uno mismo o para terceros; b) consumo dañino, cuando la ingesta comporta daños físicos, mentales o sociales; c) dependencia alcohólica, constituida por un conjunto de alteraciones conductuales, cognitivas y fisiológicas que pueden aparecer después de consumo repetido; entre dichas alteraciones destacan el deseo compulsivo a beber, la pérdida de control, el aumento de la tolerancia y los signos de abstinencia física al cesar el consu- 449 mo, y d) trastornos relacionados con el alcohol, definidos por el conjunto de

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Tabla 13.3. Trastornos sexuales Disfunciones sexuales

Parafilias

Falta de deseo sexual Trastornos de la excitación Falta de erección Eyaculación precoz Eyaculación retardada Anorgasmia femenina Disfunciones por dolor Dispareunia Vaginismo

Exhibicionismo Fetichismo Frotteurismo Paidofilia Masoquismo sexual Sadismo sexual Fetichismo transvestista Voyeurismo

alteraciones físicas, mentales o de conducta social en las que el alcohol es parte del nexo causal de dicha alteración. Los efectos del alcohol sobre el organismo se describen en diversas secciones. Aquí nos referimos sólo a la dependencia alcohólica, que se suele diagnosticar siguiendo los criterios de la tabla 13.4. En la lucha contra el alcoholismo son de gran importancia las medidas preventivas, tales como campañas informativas y actuación sobre núcleos de mayor riesgo. Entre los fármacos, son útiles el clometiazol, el tetrabamato, la tiaprida y las benzodiacepinas en la fase de desintoxicación. Como soporte a la abstinencia se emplean los llamados interdictores tipo disulfiram o cianamida cálcica que, interfiriendo con el metabolismo del alcohol, provocan el síndrome acetaldehídico consistente en un desagradable cuadro orgánico en forma de rubefacción, disnea, náuseas, vómitos y arritmia, cuando el paciente ingiere alcohol. Contra la compulsión de beber puede ser de utilidad el acamprosato y la naltrexona. Por último, son importantes los tratamientos psicosociales, como la integración en Grupos de Discusión Terapéutica por lo menos durante 2 años.

CONSUMO ADICTIVO DE SUSTANCIAS Es un estado psíquico y, en ocasiones, también físico, que se debe a la interacción entre un organismo vivo y una sustancia química, y se caracteriza por modificaciones del comportamiento y por otras reacciones, entre las que siempre se encuentra una pulsión a ingerir la sustancia de forma continua o periódica, con objeto de volver a experimentar sus efectos psíquicos y, en ocasiones, de evitar el malestar de su abstinencia. La dependencia psíquica es un estado en el que una droga procura una sensación de satisfacción y una pulsión psíquica que motiva al individuo a repetir su consumo para inducir el placer de sus efectos o evitar el malestar de su abstinencia, mientras que la dependencia física es un estado adaptativo caracterizado por la aparición de 450 trastornos físicos intensos cuando se suspende la administración de la droga. Estos trastornos fisiológicos forman el llamado síndrome de abstinencia, que

Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) Tolerancia Sintomatología de abstinencia Consumo frecuente de cantidades mayores o durante más tiempo del que se pretendía Deseo persistente o esfuerzos infructuosos para controlar el consumo Se emplea mucho tiempo en el consumo o recuperándose de sus efectos Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo Persistencia del consumo a pesar de tener conciencia de que genera problemas físicos o psicológicos

Clasificación internacional de enfermedades (CIE-10)

Deseo intenso o compulsión a consumir alcohol Disminución de la capacidad de control: dificultades para controlar el inicio del consumo y/o para interrumpir la ingesta Sintomatología de abstinencia Tolerancia Abandono progresivo de actividades Persistencia en el consumo a pesar de las consecuencias perjudiciales

Tabla 13.4. Criterios diagnósticos del síndrome de dependencia alcohólica

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se compone de signos y síntomas somáticos y psíquicos que son característicos del tipo de droga de que se trate. Por último, se conoce como tolerancia el estado de adaptación caracterizado por la disminución de las respuestas a la misma cantidad de droga o por la necesidad de una dosis mayor para provocar el mismo grado de efecto farmacodinámico. Las principales drogas capaces de causar dependencia se incluyen en la tabla 13.5. Antes ya se ha referido específicamente el alcoholismo. Tabla 13.5. Principales drogas causantes de dependencia Opiáceos Morfina, codeína, opio, heroína Cocaína Cannabis Hachís, etc. Anfetaminas Alucinógenos LSD Mescalina Otros Sedantes-hipnóticos y ansiolíticos Alcohol Tabaco

Factores etiológicos. Se dividen en individuales, vinculados a la droga y ambientales. Factores individuales. Existen pruebas irrefutables de la implicación de factores genéticos, demostrados en el estudio de gemelos e hijos adoptivos. Entre los factores bioquímicos y metabólicos tienen importancia los receptores nerviosos específicos para los opiáceos, así como la existencia de sustancias opiáceas endógenas (encefalinas y endorfinas). Por último, intervienen también determinadas características de la personalidad como, por ejemplo, la relación existente entre la conducta sociopática en la adolescencia y el desarrollo ulterior de drogodependencia. Factores vinculados a la droga. Es obvio que intervienen en la etiología de la drogodependencia aspectos vinculados a la droga, tales como la disponibilidad, el coste, así como las legislaciones relativas a su tráfico y consumo. Factores ambientales. Destacan entre ellos el nivel cultural, las influencias familiares (ejemplo de los padres y hermanos mayores respecto al consumo de drogas) y, sobre todo, del círculo de amistades. Normas generales de la terapéutica. Las sucesivas etapas que se deben cubrir pueden esquematizarse del siguiente modo: 452 1. Identificación de los productos consumidos y de la pauta de administración.

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2. Valoración del estado físico y psíquico del paciente, de las circunstancias sociofamiliares, exploración física y psicológica, así como pruebas complementarias correspondientes. 3. Tratamiento de desintoxicación. Si la droga ha inducido una dependencia física, deberán adoptarse las medidas encaminadas a la prevención o atenuación del síndrome de abstinencia. 4. Tratamiento de las complicaciones somáticas ocasionadas por el consumo reiterado y masivo de la droga. 5. Proceso de rehabilitación, en el que se incidirá tanto sobre el drogadicto como sobre la desestructuración que la propia drogodependencia haya producido en el núcleo familiar. 6. Incorporación progresiva del enfermo a su ambiente; en esta fase hay que considerar el importante riesgo de recaída. 7. Finalmente, en el período de convalecencia puede recurrirse a tratamientos biológicos coadyuvantes (sustitución farmacológica, sustancias «inactivadoras» de los efectos mentales de las drogas o psicofarmacoterapia sintomática), pero la atención debe centrarse en la rehabilitación psicosocial. Se realizarán controles periódicos y se alentará al enfermo para que no interrumpa su asistencia a las reuniones en los grupos de debate terapéutico. Así mismo, es importante conseguir que el paciente pueda desempeñar algún tipo de actividad social que refuerce la conducta.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA

ANOREXIA NERVIOSA En los países occidentales su incidencia ha ido aumentando, y padecen este trastorno del 0,5 al 1% de muchachas adolescentes o jóvenes (12 a 25 años). Predomina intensamente en el sexo femenino (10:1). Se caracteriza por un rechazo voluntario de los alimentos, con intención de modificar el esquema corporal más allá de los límites fisiológicos. Los síntomas cardinales son una intensa pérdida de peso y amenorrea. Otras anormalidades físicas frecuentes son dispepsia, vómito provocado o espontáneo, estreñimiento, intolerancia al frío, poliuria, disminución o ausencia de libido, edemas, lanugo, bradicardia e hipotensión arterial. En la tabla 13.6 se exponen los criterios diagnósticos. Más allá de los 5 años del diagnóstico, un 30-40% de pacientes se han normalizado, un 25-30% mantienen síntomas y un 15-20% no encuentran mejoría. La mortalidad se sitúa en torno al 7%. El tratamiento debe ser multidisciplinario. La meta final es la de promover un cambio razonable en el patrón alimentario de la paciente. La mayoría de las enfermas pueden seguir un régimen externo de tratamiento en centros vinculados a hospitales generales. La hospitalización se reserva para pacientes con importantes complicaciones físicas (hipotensión arterial, hipopotasemia, arritmias cardíacas y comorbilidad psiquiátrica). En general, se combinan la psicoterapia cognitivo-conductual con una psicoterapia familiar. En 453 algunos casos son útiles los fármacos antidepresivos con la finalidad de corregir el estado depresivo comórbido.

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Tabla 13.6. Criterios para el diagnóstico de anorexia nerviosa según el DSM-IV de la American Psychiatric Association A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85% del esperable, o no conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85% del peso esperable) B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, incluso estando por debajo del peso normal. Exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos)

BULIMIA NERVIOSA Es un trastorno del control de la ingesta alimentaria caracterizado por: a) episodios recurrentes de ingesta masiva de alimentos; b) consciencia de anormalidad de la conducta y temor a no poder controlarla; c) finalización de la ingesta con dolor abdominal, hipersomnia, vómito autoinducido y/o interrupción de la actividad social, y d) normopeso o ligero sobrepeso, rara vez obesidad. La bulimia es un síndrome «secreto», puesto que desde su inicio hasta su valoración médica suelen transcurrir 3-5 años. El paciente bulímico prototípico es una mujer de 14 a 40 años. En la mitad de los casos puede haber amenorrea, y es frecuente una conducta antisocial. En la tabla 13.7 se exponen los criterios diagnósticos. El tratamiento consiste en psicoterapia y administración de antidepresivos, sobre todo la fluoxetina. A los 10 años de evolución, aproximadamente la mitad presenta una recuperación total, una cuarta parte sufre cuadros parciales y un 20% sigue cumpliendo criterios de bulimia. La mortalidad no suele superar el 1%.

TRASTORNOS PSICOSOMÁTICOS De gran importancia práctica, pueden clasificarse en tres grupos: 1. Trastornos somatomorfos constituidos por somatización o hipocondría, en los cuales el paciente puede aquejar una gran variedad de síntomas 454 físicos, para los que no existe una explicación fisiológica conocida. 2. Alteraciones físicas a cuya aparición contribuyen los factores psicológi-

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Tabla 13.7. Criterios para el diagnóstico de bulimia nerviosa según el DSM-IV de la American Psychiatric Association A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: 1. Ingestión de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 h) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias 2. Sensación de pérdida de control sobre la ingestión del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo) B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno y ejercicio excesivo C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa

cos, entre las que se incluyen los síndromes psicosomáticos tradicionales, como asma, úlcera gastroduodenal, colon irritable, colitis ulcerosa, psoriasis, neurodermatitis, angina de pecho, hipertensión arterial, etc. 3. Síntomas físicos que acompañan a trastornos psiquiátricos, como la ansiedad y la depresión. Los tres apartados comparten el concepto de «somatización» como mecanismo nuclear. Se trata de un problema muy frecuente y de gran trascendencia para la salud pública, ya que los síntomas funcionales representan una de las primeras causas de incapacidad social y laboral. Los pacientes con somatizaciones son objeto de exploraciones médicas exhaustivas, son hospitalizados, sometidos a procedimientos diagnósticos y quirúrgicos cruentos y se les administran tratamientos de todo tipo, que conducen a un elevado coste económico y a una manifiesta posibilidad de iatrogenia. De la misma manera, los individuos excesivamente preocupados por su salud (hipocondríacos) realizan un uso inapropiado de los servicios médicos y presentan un alto grado de incapacitación cada vez que contraen alguna enfermedad. Finalmente, los síntomas físicos que acompañan a la ansiedad y a la depresión hacen que éstas no se diagnostiquen adecuadamente.

TERAPÉUTICAS PSIQUIÁTRICAS Entre ellas, el internista debe manejar sobre todo las de tipo medicamentoso. 455 Las tablas 13.8 a 13.11 contienen información esencial acerca de los fárma-

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Tabla 13.8. Fármacos antipsicóticos Dosis (mg/día)

Clases Antipsicóticos clásicos Clorpromacina Trifluoperazina Tioridazina Flufenazina Perfenazina Clotiapina Zuclopentixol Pimozide Haloperidol

100-1 000 25-150 30-800 5-40 2-60 120-320 20-150 5-15 10-80

Antipsicóticos atípicos Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona

100-900 2-10 5-20 75-750 40-160

Tabla 13.9. Fármacos antidepresivos Dosis inicial (mg/día)

Dosis de mantenimiento (mg/día)

Antidepresivos heterocíclicos Imipramina Desipramina Amitriptilina Clorimipramina Doxepina

50-75 25-50 25-50 25-75 25-75

150-250 100-150 100-150 150-225 150-200

Antidepresivos heterocíclicos Nortriptilina Maproptilina Mianserina

25-50 25-75 25-50

100-125 100-150 100-150

Familia

456

Inhibidores selectivos de la recaptación de 5-HT (ISRS) Fluoxetina 20 Fluvoxamina 50 Paroxetina 20 Sertralina 50 20 Citalopram

20-60 100 20-40 100-150 20-60 (Continúa)

Psiquiatría

Tabla 13.9. Fármacos antidepresivos (Cont.)

Familia

Dosis inicial (mg/día)

Dosis de mantenimiento (mg/día)

75 50 20 20

150-225 75-100 40-80 20-40

Nuevos antidepresivos Venlafaxina Trazodona Mirtazapina Reboxetina

Tabla 13.10. Nuevos eutimizantes y antagonistas de los canales del calcio (ACC)a Dosis (mg/día)

Familia

Eficacia comparada con litio

Anticomiciales Ácido valproico Lamotrigina Topiramato Gabapentina

250-500 150-225 100-400 300-3 000

1 1b 1 1c

ACC Nimodipino Verapamilo Diltiazem

90-720 320-480 120-360

1b 1b 1d

a Los antagonistas de los canales del calcio (ACC) se reservan para casos de trastornos bipolares refractarios a diversas estrategias terapéuticas. b Eficacia relativa en pacientes cicladores rápidos. c Eficacia igual o inferior al 50%. d Eficacia relativa asociada a otros eutimizantes.

Tabla 13.11. Fármacos ansiolíticos Clases

Dosis (mg/día)

Absorción oral

Eliminación vida-media (h)

Benzodiacepinas 2-Keto Clordiazepóxido Clorazepato Diacepam Bromazepam Halazepam

15-40 10-30 10-30 10-30 40-80

Intermedia Rápida Rápida Intermedia Intermedia

20-30 60 40 > 30 > 30

457 (Continúa)

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Tabla 13.11. Fármacos ansiolíticos (Cont.) Dosis (mg/día)

Absorción oral

Eliminación vida-media (h)

1-5 15-45

Intermedia Lenta

10-20 9

1-6

Intermedia

14

Azaspironas Buspirona

30-60

Rápida

2-3

Bloqueadores beta Propranolol

20-80

Rápida

3-6

Antihistamínicos Difenhidramina Hidroxizina

25-50 25-50

Rápida Rápida

3-9 7

Clases 3-hidroxi Lorazepam Oxazepam Triazolo Alprazolam

458

Sección 14 HEMATOLOGÍA

APROXIMACIÓN AL ENFERMO HEMATOLÓGICO En la anamnesis se atenderá fundamentalmente a los síntomas y signos que configuran los principales cuadros hematológicos, tales como los síndromes anémico, granulocitopénico, hemorrágico, adenopático y otros. La exploración física será sistemática, como en cualquier tipo de paciente, y se prestará especial atención a la piel y a las mucosas (palidez, úlceras, manchas hemorrágicas, ictericia), así como a las posibles hipertrofias de los ganglios, hígado o bazo. Los métodos de laboratorio constituyen un importante caudal de información en el enfermo hematológico. En las tablas 14.1 a 14.3 se expone la mayor parte de valores hematológicos normales, en especial los referidos a la sangre periférica.

Tabla 14.1. Valores normales de hematíes, hemoglobina, hematócrito e índices corpusculares en el adulto

Hematíes (3 1012/L) Hemoglobina (g/L) Hematócrito (L/L) VCM (fL) HCM (pg) CCMH (g/L) RDW* (%)

Mujer

Varón

4,8 ± 1,0 140 ± 20 0,42 ± 0,05 90 ± 7 29 ± 2 340 ± 2 12 ± 2

5,5 ± 1,0 160 ± 20 0,47 ± 0,06 90 ± 7 29 ± 2 340 ± 2 13 ± 2

CCMH: concentración corpuscular media de hemoglobina; HCM: hemoglobina corpuscular media; VCM: volumen corpuscular medio. * Siglas inglesas correspondientes a red distribution width, o amplitud de distribución eritrocitaria (ADE), que da una idea del coeficiente de variación del tamaño de los hematíes.

EXAMEN DE LA MÉDULA ÓSEA Es fundamental para el estudio del paciente hematológico, y puede realizarse de dos maneras: mediante el aspirado medular o con la biopsia ósea. Aspirado medular. Consiste en puncionar el esternón o la cresta ilíaca con un trocar o una aguja corriente provista de mandril y aspirar con una 459 jeringa, obteniendo una pequeña cantidad del contenido de la médula ósea

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Tabla 14.2. Valores normales de leucocitos y fórmula leucocitaria % Leucocitos Neutrófilos segmentados Neutrófilos no segmentados Eosinófilos Basófilos Linfocitos Monocitos

— 55-70 0,2-6 1-4 0,2-1,2 17-45 2-8

3 109/L Media (extremos) 7,5 4,8 0,015 0,28 0,08 3,0 0,5

(4,5-11,5) (2,5-7,5) (0,01-0,02) (0,05-0,5) (0,01-0,15) (1,3-4,0) (0,15-0,9)

Tabla 14.3. Valores hematológicos normales Velocidad de sedimentación globular (VSG) Varón: 1-13 mm/h Mujer: 1-20 mm/h Reticulocitos: 25-75 3 109/L Sideremia Varón: 40-160 µg/dL (7-29 µmol/L) Mujer: 35-140 µg/dL (6-26 µmol/L) Transferrina: 170-290 mg/dL (1,7-2,9 g/L) Capacidad de saturación de la transferrina: 212-362 µg/dL (38-62 µmol/L) Índice de saturación de la transferrina: 20-50% Ferritina sérica: 20-300 ng/mL (20-300 mg/L) Protoporfirina eritrocitaria: < 30 µg/dL (< 0,53 µmol/L) Receptor sérico de transferrina (TfR): 1,15-2,75 mg/L Índice TfR/log (ferritina): 0,63-1,8 Inmunoglobulinas IgG: 900-1500 mg/dL IgA: 140-290 mg/dL IgM: 70-250 mg/dL IgE: 0,01-0,3 mg/dL IgD: 0,3-40 mg/dL Volumen sanguíneo Varón: 70 mL/kg Mujer: 70 mL/kg Volumen plasmático Varón: 40-50 mL/kg Mujer: 40-50 mL/kg Volumen eritrocitario Varón: 30 mL/kg Mujer: 25 mL/kg

460 (Continúa)

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Tabla 14.3. Valores hematológicos normales (Cont.) Carboxihemoglobina Fumadores: 2,1-4,2% No fumadores: 0-2,3% Metahemoglobina: máximo < 1% del total de la hemoglobina Fragilidad osmótica Hemólisis moderada: 0,45-0,39% Hemólisis total: 0,33-0,30% Haptoglobina: 27-139 mg/100 mL Hemoglobina fetal: < 2% Hemoglobina A2: 1,8-3,8% Vida media eritrocitaria: 120 días T5051Cr: 25-30 días* Ácido fólico sérico: 6-20 ng/mL Ácido fólico eritrocitario: 160-700 ng/mL Vitamina B12 sérica: 200-900 pg/mL (148-664 pmol/L) Prueba de Schilling: eliminación de vitamina B12 radiactiva por orina después de administrar vitamina B12 parenteral, superior al 5% de la dosis administrada Plaquetas: 150-450 3 109L Tiempo de sangría Ivy: 2,5-9,5 min Duke: 1-4 min Retracción del coágulo: comienza a los 15-20 min. Total a los 60 min Tiempo de coagulación (Lee-White): 5-11 min Tiempo de protrombina (Quick): 12-14 seg Tiempo de tromboplastina parcial Sin activar: 68-82 seg Activado: < 10 seg por encima del control Tiempo de trombina: 15-20 seg * T5051Cr: período de semivida eritrocitaria determinada mediante hematíes marcados con 51Cr.

(en general, basta con 0,5 mL, aunque si se desea procesar la muestra mediante diversas técnicas pueden llegar a aspirarse más de 5 mL). Dicho contenido se extiende sobre un portaobjetos y, habitualmente, se tiñe con una tinción panóptica, en general May-Grünwald-Giemsa, y se examina al microscopio óptico. Al hacerlo, se observa el grumo medular, que en condiciones normales contiene células y grasa en igual proporción. La mayor parte del componente celular lo representan los precursores de la serie granulocítica y de la serie eritroide en diferentes estadios madurativos, siendo la proporción granulocítica-eritroide normal de 3:1. El recuento diferencial de los elementos que componen la celularidad medular recibe el nombre de mielograma. Biopsia de médula ósea. A diferencia del aspirado medular que ofrece 461 una información citológica, la biopsia de médula ósea proporciona informa-

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ción histológica. Suele practicarse mediante una aguja o trépano en la cresta ilíaca anterior o posterior, obteniéndose un cilindro óseo de 3 a 4 mm de diámetro y de 1 a 5 cm de largo. La biopsia medular está indicada siempre que el aspirado sea acelular. Pero incluso en otras circunstancias puede ofrecer una información muy útil para confirmar el diagnóstico, establecer datos pronóstico y valorar la eficacia de la terapéutica.

TÉCNICAS ESPECIALES El examen citológico de la sangre periférica, así como el análisis citológico y eventualmente histológico de la médula ósea, realizados al microscopio óptico, constituyen la base del diagnóstico hematológico. En circunstancias especiales cabe recurrir a numerosas técnicas adicionales que permiten complementar de modo muy útil la información obtenida por las técnicas principales. Entre ellas, cabe mencionar la citoquímica y el examen mediante el microscopio electrónico (ultraestructura), los cuales suministran información de valor en circunstancias determinadas. De gran importancia son las técnicas inmunofenotípicas, que permiten detectar en el interior de las células o en su superficie una serie de determinantes antigénicos y, así, precisar con mayor exactitud la estirpe celular en un caso concreto. Con ello se consigue una clasificación más exacta de numerosas hemopatías. A su vez, tales técnicas son útiles para el estudio de la enfermedad residual posterior a tratamientos. Las técnicas citogenéticas facilitan la detección en numerosas hemopatías de alteraciones cromosómicas, que pueden ser útiles tanto para el diagnóstico como para el pronóstico. De gran utilidad es la citometría de flujo, que constituye un método de análisis celular multiparamétrico capaz de recoger y medir diferentes características físicas y/o químicas de las células o partículas. Son de creciente importancia las técnicas de biología molecular, que permiten reconocer alteraciones de los genes. En este sentido, destacan las técnicas de micromatrices («microarrays») que facilitan el estudio simultáneo de numerosos genes. Por último, se están introduciendo cada vez con mayor frecuencia los cultivos in vitro, técnicas que permiten observar el crecimiento de células hemopoyéticas progenitoras. Los isótopos radiactivos se utilizan en hematología tanto para el estudio de la ferrocinética, de la supervivencia de los diversos corpúsculos sanguíneos, de la volemia, de la absorción de la vitamina B12 y para la práctica de diversas gammagrafías. Por último, son de importancia diversos métodos de imagen (TC, RM, gammagrafías, PET) en la valoración completa del paciente hematológico.

ANEMIAS Se define como anemia la disminución de la cifra de hemoglobina por debajo de 130 g/L en el hombre o de 120 g/L en la mujer (por debajo de 110 g/L en el embarazo, debido a la hipervolemia). Clasificación. Las anemias pueden clasificarse según distintos aspectos, 462 aunque las clasificaciones más empleadas se refieren a la etiopatogenia y a los índices eritrocitarios.

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En la clasificación etiopatogénica las anemias se dividen en dos grandes grupos: regenerativas y arregenerativas. En las regenerativas o «periféricas» la médula ósea conserva o tiene aumentada su capacidad de producción, lo que suele ocurrir cuando hay un aumento de la destrucción eritrocitaria o pérdidas en forma de hemorragia. Las arregenerativas o «centrales» se caracterizan porque la médula ósea es incapaz de mantener la producción eritrocitaria de forma adecuada, ya sea por defecto de la propia médula o por falta de los factores necesarios. La clasificación de las anemias según los índices eritrocitarios de la tabla 14.4) tiene interés eminentemente práctico y divide a las anemias en tres grupos según los valores del volumen corpuscular medio (VCM). Conocer si la anemia es microcítica (y/o hipocrómica), macrocítica o normocítica ayuda a dirigir las exploraciones complementarias. Tabla 14.4. Clasificación de las anemias según los índices eritrocitarios Microcíticas y/o hipocrómicas (VCM < 83 fL y/o HCM < 27 pg) Anemia ferropénica Talasemia Algunos casos de anemia sideroblástica Intoxicación por plomo (en ocasiones) Intoxicación por aluminio (infrecuente) A veces en enfermedades crónicas Macrocíticas (VCM > 97 fL) Anemias megaloblásticas Alcoholismo Insuficiencia hepática Síndromes mielodisplásicos Reticulocitosis Hipotiroidismo Aplasia medular (algunos casos) Normocíticas (VCM = 83-97 fL) Enfermedades crónicas (la mayoría) Hemolíticas (salvo reticulocitosis) Aplasia medular (la mayoría) Síndromes mielodisplásicos Pérdidas agudas (salvo infrecuente reticulocitosis) Invasión medular HCM: hemoglobina corpuscular media; VCM: volumen corpuscular medio. Las formas más frecuentes se indican en cursiva.

El cuadro clínico de las anemias se debe, en general, a la falta del aporte de oxígeno a los tejidos, es decir, hipoxia: astenia progresiva, irritabili- 463 dad, palpitaciones, cefalea, acúfenos y, en caso de que se asocie insuficien-

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cia arterial de distintos territorios, angina de pecho, claudicación intermitente o asistolia. El dato de la exploración física fundamental es la palidez. Son frecuentes los soplos sistólicos de tipo funcional.

ANEMIA POSTHEMORRÁGICA AGUDA Sus principales causas son los grandes traumatismos y las hemorragias digestivas. Las manifestaciones clínicas no se deben tanto, en este caso, a la hipoxia como a la hipovolemia: sudor frío, bradicardia, hipotensión arterial, taquicardia e incluso shock. Datos de laboratorio. Destaca el descenso de la cifra de hemoglobina y del hematócrito, pero debe tenerse presente que, al principio, estos parámetros no disminuyen en relación directa con la cuantía de la hemorragia, ya que se requiere cierto tiempo para el paso del líquido intersticial al torrente circulatorio. Posteriormente, habrá un descenso del hematócrito sin que exista hemorragia activa. Si la médula ósea es normal, se producirá un aumento de los reticulocitos, con un pico máximo a los 7 a 10 días de la hemorragia. Puede observarse trombocitosis reactiva y presencia de eritroblastos en sangre periférica. En las hemorragias digestivas suele existir un aumento del BUN. El tratamiento consiste en yugular la causa de la hemorragia y corregir la hipovolemia.

ANEMIA FERROPÉNICA La anemia por falta de hierro es, con mucho, la más frecuente en la práctica clínica. Su causa más común es la pérdida excesiva, en general, de pequeñas cantidades de sangre: menorragias, hemorragias hemorroidales, esofagitis por reflujo o la ingesta crónica de AINE. La ferropenia puede intensificarse si coincide con una época de aumento de las necesidades: la adolescencia y, sobre todo, el embarazo. Son raras las ferropenias por disminución del aporte, por trastornos de la absorción o por alteraciones del transporte. El cuadro clínico, además de los datos generales del síndrome anémico, suele consistir en alteraciones tróficas de la piel y mucosas, así como de las uñas y del cabello (uñas y cabellos frágiles, uñas estriadas, aplanadas o cóncavas). Para el diagnóstico es esencial la práctica del hemograma, en el cual se demuestra microcitosis e hipocromía. El estudio del hierro revela un patrón característico que consiste en sideremia baja, capacidad total de fijación del hierro alta y, por tanto, índice de saturación de transferrina bajo. A su vez, una ferritina sérica inferior a 12 ng/mL así como el aumento plasmático del receptor soluble de la transferrina (TfR), confirman la existencia de ferropenia. No suele ser necesario practicar un mielograma, pero en el caso de que se realice, suele encontrarse una hiperplasia eritroblástica. A la vez, la tinción de Perls descubre una disminución del hierro macrofágico y de los sideroblastos. Aparte de corregir la causa se debe tratar la anemia. Rara vez es necesa464 rio administrar concentrados de hematíes, ya que la situación clínica permite, en general, empezar el tratamiento con hierro. La terapia de elección con-

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siste en la administración de un compuesto de sales ferrosas por vía oral. La más empleada es el sulfato ferroso, pero otras, como fumarato, lactato, gluconato, glutamato y succinato, son igualmente eficaces. El hierro en forma ferrosa (Fe++) se absorbe mejor que como ion férrico (Fe+++). La dosis habitual diaria de hierro elemental (no de sal) aconsejable es de 100 mg. Una dosis mayor sólo hará que aumente la intolerancia al tratamiento. A los 7 a 10 días de iniciado el tratamiento marcial se produce un aumento de la cifra de reticulocitos, que no es tan espectacular como en la anemia perniciosa después del tratamiento con vitamina B12. Aunque la anemia puede curarse en 6 semanas, el tratamiento debe mantenerse unos 6 meses, con el fin de restituir los depósitos de hierro. Debe advertirse al paciente que las heces serán de color negro mientras esté tomando hierro. Cuando existan dificultades para la terapia oral, puede administrarse el hierro por vía intravenosa, bajo estricta vigilancia.

ANEMIA ASOCIADA A ENFERMEDADES CRÓNICAS Con este nombre se designan las anemias asociadas a enfermedades de larga evolución, como procesos infecciosos o inflamatorios crónicos, conectivopatías y neoplasias. Después de la anemia ferropénica, son las más frecuentes. Se caracterizan por cursar con sideremia baja, pero depósitos de hierro normales o aumentados. Para el diagnóstico diferencial con la anemia ferropénica puede ser útil la determinación plasmática del receptor soluble de la transferrina (TfR) y del índice TfR/log (ferritina), que aumentan en aquella, pero permanecen invariables en la anemia asociada a procesos crónicos. La anemia es, generalmente, leve o moderada. Existe cierta relación entre la gravedad del proceso crónico y la intensidad de la anemia. Ésta es habitualmente normocítica y normocrómica, aunque puede ser ligeramente microcítica, sobre todo en los casos más intensos. El tratamiento consiste en corregir la enfermedad causal.

ANEMIAS SIDEROBLÁSTICAS Se trata de un conjunto heterogéneo de anemias que tiene como denominador común la existencia de un aumento de sideroblastos en anillo en la médula ósea. Su clasificación se establece en la tabla 14.5. La forma más frecuente es la anemia refractaria sideroblástica, que se incluye habitualmente entre los síndromes mielodisplásicos. Suele aparecer en pacientes de edad avanzada y limitarse a una alteración exclusiva de la eritropoyesis. La intensidad de la anemia es muy variable. De forma característica, es microcítica e hipocrómica, tanto más cuanto más intensa es la anemia (en los casos graves el VCM es de 50 a 60 fL). En los casos leves puede ser normocítica, aunque el examen cuidadoso de la sangre revela la presencia de hematíes hipocrómicos. Los reticulocitos están disminuidos, y el hierro sérico, elevado, con una saturación de transferrina muy alta. La ferritina sérica está igualmente aumentada, en grado variable según la gravedad de la anemia y el grado de eritropoyesis ineficaz. En el examen de la médula ósea 465 se observa hiperplasia de la serie roja, que contrasta con la anemia y la reti-

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Tabla 14.5. Clasificación etiológica de las anemias sideroblásticas Constitucionales o hereditarias De herencia ligada al sexo Autosómicas dominantes Autosómicas recesivas Congénita aislada Síndrome de Pearson Síndrome de Wolfram Adquiridas Intoxicación por plomo Metabólicas Alcoholismo Fármacos (antituberculosos, cloranfenicol) Déficit nutricionales (cobre, piridoxina) Hipotermia Síndromes mielodisplásicos (anemia refractaria sideroblástica) Idiopáticas

culocitopenia. Mediante tinción con azul de Prusia, se aprecian abundantes sideroblastos en anillo. En la observación con el microscopio electrónico de transmisión se aprecia que las inclusiones de material amorfo electrondenso se encuentran en el interior de las mitocondrias. Desde el punto de vista terapéutico, algunos casos responden a elevadas dosis de piridoxina (50-200 mg/d) o coenzima Q10. En caso de intensa siderosis, estará indicada una terapia quelante de hierro mediante desferroxiamina. Ésta se puede administrar por vía s.c. con bomba de perfusión continua durante 10 horas nocturnas, 5 veces por semana o en inyección s.c. lenta (1 g disuelto en 10 mL de agua destilada cada 12 h). A veces se requieren transfusiones periódicas.

ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS Se denominan así las causadas por una alteración en la maduración de los precursores de la serie roja, que presentan una profunda anomalía en la síntesis del DNA. Se deben al déficit de los factores maduradores de la eritropoyesis, vitamina B12 o ácido fólico. En la tabla 14.6 se relacionan las causas de dicho déficit.

Anemia perniciosa (anemia de Addison-Biermer) Es el prototipo de las anemias megaloblásticas. Probablemente, se debe a un trastorno autoinmune en el cual el órgano diana son las células gástri466 cas productoras de factor intrínseco. Al ser este factor necesario para que la vitamina B12 pueda ser absorbida en el íleon terminal, se produce su

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Tabla 14.6. Causas de anemia megaloblástica Causas de déficit de vitamina B12 Nutricionales Vegetarianos estrictos Malabsorción Gástrica Anemia perniciosa Gastrectomía Ausencia congénita de factor intrínseco Intestinal Síndrome de asa ciega y contaminación bacteriana Esprue tropical y celiaquía Enfermedad inflamatoria del intestino Infestación por Diphyllobothrium latum Otras Déficit congénito de transcobalamina II, oroticoaciduria, homocistinuria, aciduria metilmalónica Interacciones con fármacos Tabaquismo Causas de déficit de folatos Déficit nutricional Alcoholismo, malnutrición, dietas pobres en vegetales Malabsorción intestinal Esprue tropical y celiaquía Enfermedad inflamatoria del intestino Linfomas intestinales Aumento de las necesidades Embarazo Lactancia Anemias hemolíticas crónicas, aumento de la eritropoyesis Neoplasias Exceso de pérdidas Diálisis Insuficiencia cardíaca Fármacos Anticonvulsionantes Antifólicos Anticonceptivos orales Mixtas Alcoholismo, hepatopatía crónica, nutrición parenteral

déficit. Además de la presencia de autoanticuerpos contra el factor intrínseco, cabe demostrar la existencia de otros autoanticuerpos, como los dirigidos a las células parietales del estómago, glándulas suprarrenales o piel 467 (vitíligo).

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El cuadro clínico suele ser insidioso, se presenta en sujetos mayores, y no rara vez la anemia se asocia a alteraciones del trofismo de la piel y de las mucosas (glositis atrófica) o del sistema nervioso central (trastorno de la mielinización de los cordones medulares posteriores en forma de degeneración combinada subaguda). Cuadro hematológico. El hemograma característico consiste en una anemia más o menos grave (a veces hasta requerir la transfusión de sangre), con macrocitosis (VCM superior a 97 fL, que puede llegar hasta 140 fL). La concentración corpuscular media de hemoglobina (CCMH) es normal, pero la hemoglobina corpuscular media (HCM) es alta. La cifra de reticulocitos es baja. Las alteraciones de la morfología eritrocitaria son muy indicativas: macrovalocitosis, anisocitosis muy marcada (traducida por un aumento de la amplitud de la distribución eritrocitaria o RDW) y presencia esporádica de punteado basófilo o de anillos de Cabot. En la médula ósea, si el paciente no ha sido tratado, se detecta la típica maduración megaloblástica. La concentración sérica de vitamina B12 suele estar por debajo de 200 e incluso 100 pg/mL. El diagnóstico definitivo se consigue mediante la prueba de Schilling, que permite demostrar la existencia de malabsorción de la cobalamina y su corrección con el factor intrínseco. Tratamiento. Se administra B12/i.m., en las primeras semanas en grandes dosis (4 000-6 000 µg), y durante el resto de la vida, 1 000 µg cada 1 a 2 meses. Es importante someter al paciente a una fibrogastroscopia anual, con objeto de detectar precozmente un posible carcinoma gástrico, al que propenden con mayor frecuencia estos pacientes.

Anemias megaloblásticas por déficit de ácido fólico Son más frecuentes en la práctica que la anemia perniciosa. Sus causas están expuestas en la tabla 14.6. El cuadro clínico rara vez es tan florido como en el caso de la anemia perniciosa, y no se acompañan de alteraciones neurológicas. La concentración plasmática de cobalamina es normal; en cambio, la de folatos disminuye. El tratamiento se lleva a cabo con ácido fólico en dosis de 1-5 mg/d/p.o.

ANEMIAS HEMOLÍTICAS Se definen por la disminución de la supervivencia de los hematíes que, normalmente, viven alrededor de 120 días. Suelen clasificarse en corpusculares (debidas a un defecto intrínseco del eritrocito) y extracorpusculares (en general debidas a anticuerpos). Las primeras suelen ser de tipo congénito y las segundas de tipo adquirido. Aunque el estudio etiológico de una anemia hemolítica generalmente se halla dificultado por el elevado número de causas que pueden producirla, su diagnóstico se realiza con facilidad por la existencia de cinco signos biológicos característicos: a) reticulocitosis; b) hiperregeneración eritroblástica; c) hiperbilirrubinemia no conjugada; d) incremento de la LDH sérica, y e) 468 descenso de la haptoglobina. Los dos primeros pueden observarse también en la hemorragia, pero los tres restantes son indicativos de destrucción eritrocitaria.

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Esferocitosis hereditaria Constituye el prototipo de anemia hemolítica congénita de causa corpuscular. Suele ser de transmisión autosómica dominante. Aparece a cualquier edad, y se manifiesta clínicamente por anemia, ictericia y esplenomegalia. Para el diagnóstico, los datos más importantes son la presencia de esferocitos en el examen de la morfología eritrocitaria, el aumento de la CCMH (superior a 360 g/L), la disminución de la resistencia osmótica eritrocitaria y el aumento de la lisis de los hematíes en glicerol acidificado. En casos leves, no se requiere tratamiento. En los demás, se procede a la esplenectomía parcial o total. Anemias hemolíticas enzimopáticas Las dos enzimopatías más frecuentes son el déficit de piruvatocinasa y el déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G-6-PD). Suelen cursar con anemia hemolítica crónica, pero algunos pacientes portadores del déficit de G-6-PD pueden sufrir crisis hemolíticas agudas, sobre todo si se ponen en contacto con fármacos desencadenantes. Cuando la hemólisis aguda por déficit de G-6-PD se desencadena tras la ingestión de habas, el cuadro recibe el nombre de favismo. El diagnóstico de las eritroenzimopatías se establece determinando la actividad de las diversas enzimas. Hemoglobinopatías Reciben este nombre las alteraciones hereditarias de la molécula de hemoglobina, sea de su estructura (hemoglobinopatía S o enfermedad drepanocítica, hemoglobinopatía C y otras) o defectos en la síntesis de una u otra cadena globínica, que se catalogan con el término de talasemias. Se conocen fundamentalmente las alfa y las betatalasemias. En España, la más corriente es la betatalasemia menor o rasgo talasémico, que puede confundirse con la anemia ferropénica. Suelen cursar con una cifra de hematíes levemente elevada y una intensa microcitosis (VCM a veces inferior a 60 fL). A diferencia de la anemia ferropénica, no hay datos de ferropenia; en cambio, suele encontrarse un aumento de la HbA2. La HbF también puede aumentar. Anemias hemolíticas adquiridas Entre ellas, las más frecuentes son las anemias hemolíticas autoinmunes por anticuerpos calientes. Algunas son idiopáticas, mientras que otras se asocian a afecciones autoinmunes y síndromes linfoproliferativos. El cuadro clínico es muy variado. El paciente se halla asintomático en algunas ocasiones. En otras, el comienzo puede ser insidioso, dado que la anemia se instaura lentamente. A veces se observa un ligero tinte ictérico. En los casos más graves la hemólisis es intensa, la anemia aparece con rapidez y el enfermo presenta palidez de piel y mucosas, disnea, ansiedad e ictericia. Puede palparse esplenomegalia. Para su terapia suelen emplearse dosis elevadas de glucocorticoides, asociados o no a ciclofosfamida. En casos rebeldes puede ser necesaria la práctica de la esplenectomía. 469 Hemoglobinuria paroxística nocturna La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad adquirida

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y clonal de las células de la hematopoyesis. Se debe a mutaciones somáticas del gen PIG-A, que es el responsable de la síntesis de una estructura química, el grupo glucosilfosfatidilinositol (GPI), por el cual diversas proteínas se unen a la membrana celular. Ocurre con mayor frecuencia en adultos jóvenes. Su diagnóstico se establece mediante la prueba de Ham, la prueba de la sacarosa y, recientemente, mediante la demostración del déficit de distintos inhibidores del complemento como el decay accelerating factor o DAF, que se expresan en la superficie celular por los determinantes antigénicos CD55, CD59, CD14 y otros.

REACCIONES LEUCEMOIDES Cuando el recuento leucocitario es tan elevado que sugiere la posibilidad de leucemia, a veces resulta difícil dilucidar si se trata de una hemoblastosis maligna o simplemente de una reacción leucemoide, fenómeno reactivo o sintomático de muy diversas enfermedades, que se traduce por una leucocitosis desproporcionada en relación con la causa que la produce. Las reacciones leucemoides pueden ser neutrofílicas, eosinofílicas, linfocíticas y monocíticas. Un importante tipo de reacción leucemoide en la práctica clínica es el llamado síndrome leucoeritroblástico, que se caracteriza por la presencia en la sangre periférica de las células precursoras mieloides (mielemia) y eritroides (eritroblastemia). En la mitad de los casos, el síndrome leucoeritroblástico se debe a la existencia de una neoplasia que invade la médula ósea (cáncer de mama y próstata, fundamentalmente). Otro diagnóstico en el que hay que pensar es en la mielofibrosis.

NEUTROPENIA Y AGRANULOCITOSIS La neutropenia se define como un recuento de granulocitos neutrófilos en sangre inferior a 1,5 3 109/L. En contraste con la neutropenia que aparece en una amplia variedad de enfermedades (infecciosas, inflamatorias, nutricionales, neoplásicas, etc.) o después de tratamientos mielotóxicos (quimioterapia, radioterapia), que suele acompañarse de anemia y trombocitopenia, existen diversos cuadros en los que la neutropenia es la alteración hematológica exclusiva. Estos cuadros se califican genéricamente de neutropenias selectivas.

AGRANULOCITOSIS Constituye el cuadro clínico más típico de este capítulo. Es una enfermedad grave, de comienzo brusco, consecuencia de una reacción idiosincrásica a un fármaco, que produce la desaparición selectiva y prácticamente absoluta de los granulocitos neutrófilos de la sangre y que, con frecuencia, se acompaña de episodios infecciosos y fenómenos necróticos de las mucosas. Numerosos fármacos se han asociado a agranulocitosis. Se considera que, en la mayoría 470 de los casos, después de una sensibilización previa como consecuencia de una predisposición individual, el cuadro agranulocitósico aparece por un

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mecanismo inmunoalérgico. Cuadro clínico. El paciente presenta fiebre, escalofríos, malestar general, a veces con gran postración, y signos focales de infección en muchas ocasiones. Con frecuencia, aparecen úlceras necróticas no purulentas en la mucosa orofaríngea. Las focalidades infecciosas más frecuentes son la orofaríngea y la pulmonar, aunque pueden observarse infecciones del tracto urinario, abscesos perineales, tiflitis y meningitis, entre otras. Debe tenerse en cuenta que la ausencia de granulocitos neutrófilos condiciona una menor respuesta inflamatoria y, por tanto, los síntomas y signos característicos de una infección localizada pueden estar atenuados o ausentes. En el recuento leucocitario se detecta a menudo leucopenia intensa, inferior a 1 3 109 células/L, con menos del 0,2 3 109 neutrófilos/L, y lo más común es la ausencia virtual de éstos. También es frecuente observar linfopenia. En cambio, la existencia de anemia, trombocitopenia, o ambas, obliga a descartar otros diagnósticos. Si el paciente no fallece de las complicaciones infecciosas, el cuadro se resuelve en 1 o 2 semanas. Tratamiento. Lo más importante es retirar el fármaco causal. Junto a ello, se instaura una pauta antibiótica de tipo empírico que combina habitualmente un betalactámico y un aminoglucósido. Los cambios de la antibioterapia deben basarse en los hallazgos microbiológicos. En casos graves, es razonable asociar la administración de factores estimulantes G-CSF o GM-CSF.

INSUFICIENCIAS MEDULARES Reciben este nombre los fracasos de la función hemopoyética. Desde el punto de vista morfológico y funcional cabe distinguir dos grandes grupos de insuficiencias medulares: las cuantitativas y las cualitativas. La insuficiencia medular cuantitativa (aplasia medular) se caracteriza por la gran disminución o desaparición total de células hemopoyéticas, que se produce porque las células progenitoras pluripotenciales pierden su capacidad de autorrenovación y/o diferenciación hacia los elementos hemopoyéticos más tardíos. En la insuficiencia medular cualitativa, en cambio, la celularidad medular es cuantitativamente normal, pero se halla cualitativamente alterada y, por esta razón, es incapaz de verter un número suficiente de elementos formes hacia la sangre periférica. Se trata de la insuficiencia hemopoyética con médula rica o displasia medular. En cada uno de los grupos citados cabe distinguir, a su vez, formas globales –que afectan a las tres series hemopoyéticas– y formas parciales o selectivas, que se centran en una sola de las citadas líneas celulares.

APLASIA MEDULAR ADQUIRIDA El término aplasia medular designa la desaparición de los precursores hemopoyéticos y su sustitución por células grasas, con la consiguiente pancitopenia: anemia, granulocitopenia y trombocitopenia. El uso ha hecho que se 471 emplee también el término anemia aplásica –menos correcto por restrictivo–

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para designar la misma enfermedad. Se trata de una afección relativamente poco frecuente (2 a 3 nuevos casos por año y millón de habitantes), y en el 50% de los casos no se detecta la causa. En el resto, se descubre una relación etiológica más o menos verosímil con un fármaco (principalmente, AINE), disolventes, radiaciones ionizantes, virus u otras causas. Cabe reconocer tres mecanismos patogénicos principales: a) lesión de la célula pluripotencial; b) defecto de la estroma, y c) desarrollo de un defecto clonal en la célula pluripotencial. La gran mayoría de las aplasias adquiridas se debe, probablemente, a la lesión de la célula pluripotencial por los agentes etiológicos especificados. Cuadro clínico. A diferencia de la agranulocitosis, el comienzo del proceso es insidioso y el cuadro clínico está compuesto por la combinación más o menos variable de tres síndromes: anémico, trombocitopénico y granulocitopénico. El examen de sangre periférica demuestra la existencia de una pancitopenia: anemia que es normocítica o macrocítica, leucopenia con neutropenia y trombocitopenia. La cifra de reticulocitos está muy disminuida. En el aspirado de médula ósea se descubre un producto acelular. Este hallazgo no es suficiente para establecer el diagnóstico de la aplasia medular sino que éste debe ser confirmado con el examen de la biopsia medular, en el cual se demuestra una desaparición de la celularidad hemopoyética con aumento de células grasas y a veces lesiones intersticiales. Desde el punto de vista pronóstico se suele separar la aplasia menos grave de otra grave con una elevada mortalidad inmediata. Los criterios de aplasia grave más empleados son los siguientes: 1. Presencia de un mínimo de dos criterios hemoperiféricos entre los tres siguientes: a) menos del 1% de reticulocitos (corregidos por el hematócrito y en presencia de anemia); b) menos de 0,5 3 109/L de granulocitos neutrófilos, y c) menos de 20 3 109/L de plaquetas. 2. Intensa disminución de la hemopoyesis en la biopsia medular. La aplasia se considera muy grave cuando, además de los criterios anteriores, la cifra de granulocitos es inferior a 0,2 3 109/L. Tratamiento. Aparte de eliminar el posible agente causal y de instituir los cuidados generales (terapéutica de soporte, tratamiento de infecciones), es preciso utilizar la terapéutica específica en un intento de recuperar la hemopoyesis. En las formas menos graves son útiles los anabolizantes, especialmente la oximetolona (2 mg/kg/d durante varios meses). En las formas graves, en cambio, hay que recurrir a la práctica del trasplante medular o al tratamiento inmunomodulador (con ATG/ALG o ciclosporina A).

SÍNDROMES MIELODISPLÁSICOS Los síndromes mielodisplásicos (SMD), conocidos antaño también con el nom472 bre de anemias refractarias, constituyen hemopatías adquiridas que se caracte-

rizan por: a) citopenia o citopenias progresivas; b) hemopoyesis habitualmente

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hiperplásica, pero ineficaz y con presencia constante de anomalías morfológicas dishemopoyéticas (anisocitosis, poiquilocitosis, punteado basófilo, hipogranulación e hiposegmentación de los neutrófilos, plaquetas gigantes y megacariocitos pequeños e hiposegmentados, entre las más importantes); c) frecuentes alteraciones citogenéticas, y d) riesgo elevado de transformación hacia la leucemia aguda mieloblástica (LAM). Suelen presentarse en individuos de edad, generalmente superior a los 50 años y con una edad mediana de 70 años en la mayoría de las series. Con todo, en los últimos años se observan cada vez más casos en pacientes jóvenes, en parte relacionados con los tratamientos antineoplásicos previos. Su inicio suele ser insidioso, y la evolución, crónica. En la tabla 14.7 se presenta su clasificación. Al lado de la anemia refractaria con sideroblastos en anillo (v. antes «Anemias sideroblásticas»), existe una anemia refractaria sin sideroblastos en anillo, llamada también simple, que se expresa, sobre todo, por la alteración de la serie roja. La citopenia refractaria con displasia multilineal cursa con leucopenia, trombocitopenia o ambas o pancitopenia, displasia de más de una línea celular, pero sin exceso de blastos. El síndrome 5q- es un SMD en el cual la deleción del brazo largo del cromosoma 5 es la única anomalía citogenética. Predomina en el sexo femenino, cursa con conservación o incluso aumento de la cifra de plaquetas y tiene un pronóstico relativamente bueno. Tabla 14.7. Síndromes mielodisplásicos según la clasificación de la OMS (1999) Anemia refractaria Con sideroblastos en anillo Sin sideroblastos en anillo Citopenia refractaria (SMD) con displasia multilineal Anemia refractaria (SMD) con exceso de blastos Síndrome 5qSíndrome mielodisplásico, inclasificable SMD: síndrome mielodisplásico.

En la tabla 14.8 se presenta el pronóstico de estos procesos, que son bastante resistentes al tratamiento.

LEUCEMIAS AGUDAS Las leucemias agudas (LA) son enfermedades de origen todavía no bien aclarado que se caracterizan por una proliferación incontrolada de un clon de células inmaduras de la hemopoyesis (blastos) que infiltran la médula ósea (donde condicionan una inhibición del crecimiento y de la diferenciación de las células hemopoyéticas normales) e invaden la sangre periférica y otros órganos. Aunque su curso es habitualmente agudo, la inmadurez de 473 la célula que prolifera es lo que define a una leucemia como aguda y la dis-

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Tabla 14.8. Síndromes mielodisplásicos. Índice Pronóstico Internacional Variable pronóstica Blastos en MO (%) Cariotipo* Citopenias

0

Puntos 1,0

0,5

<5 5-10 Bueno Intermedio 0/1 2/3

1,5

2,0

– 11-20 Desfavorable

21-30

* Bueno: normal, -Y, del (5q), del (20q); desfavorable: complejo (≥ 3 anomalías) o anomalías del cromosoma 7; intermedio: otras anomalías.

Grupos de riesgo (suma de puntos)

Mediana (años) Transformación a leucemia aguda Supervivencia

Bajo (0) Intermedio 1 (0,5-1) Intermedio 2 (1,5-2) Alto (≥ 2,5)

5,7 3,3 1,1 0,2

9,4 3,5 1,2 0,4

tingue de las leucemias crónicas, que afectan a células más diferenciadas de la hemopoyesis. Su incidencia es de 20 a 30 casos por millón y año. Se distinguen dos tipos fundamentales: las LA linfoblásticas (LAL) y las no linfoblásticas (LANL) también denominadas mieloblásticas (LAM).

LEUCEMIA AGUDA LINFOBLÁSTICA Desde el punto de vista morfológico se clasifica en tres grupos establecidos por el FAB: LAL1, LAL2 y LAL3. Esta clasificación suele combinarse, además, con el inmunofenotipo de los blastos leucémicos y sus características citogenéticas (tabla 14.9). Cuadro clínico. Como en cualquier tipo de LA, las manifestaciones clínicas dependen, por una parte, de la insuficiencia medular provocada por la proliferación blástica y, por otra, de la infiltración de los distintos órganos y tejidos. El cuadro clínico resultante es una combinación de lo expuesto en la insuficiencia medular e infiltración por linfoblastos del hígado, bazo y ganglios linfáticos más frecuentemente. Entre los datos de laboratorio destaca la anemia, con plaquetopenia y habitualmente leucocitosis con presencia de elementos anormales, que puede darse en sangre periférica o invariablemente en la médula ósea. El pronóstico se relaciona con diversos factores (tabla 14.10). Tratamiento. Combinando diversos tipos de poliquimioterapia y diferen474 tes modalidades de trasplante medular se consiguen curar hoy en día más del 70% de niños y en torno al 50% de adultos que padecen esta enfermedad. En

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Tabla 14.9. Clasificación de la leucemia aguda linfoblástica FAB

Inmunofenotipo

Citogenética

L1-L2

B temprano

L1-L2

LAL común

L1-L2

Pre-B

L3

B

L1-L2

T precoz T común

t(4;11) (q12;q23) t(9;22) (q34;q11) t(12;21) (p13;q22) Hiperdiploidía Casi haploide del(6q) (q14q27) t(1;19) (q23;p13) t(1;11) (p32;q23) t(8;14) (q24;q32) t(2;8) (p12;q24) t(8;22) (q24;q11) del(9) (p21) t(10;14) (q24;q11) t(11;14) (p13;q11) del(14) (q11)

T maduro FAB: Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico.

Tabla 14.10. Factores pronóstico en la leucemia aguda linfoblástica Favorable Edad Sexo Leucocitos Fenotipo inmunológico Citogenética

Respuesta al tratamiento Enfermedad residual

Niños 1-9 años Adultos 16-30 años Femenino (LAL infantil) < 50 3 109/L (niños) < 25 3 109/L (adultos)

Hiperdiploidía > 50 cromosomas Índice DNA > 1,5 t(12;21)

Desfavorable Niños < 1 año o ≥ 10 años Adultos > 30 años ≥ 100 3 109/L (niños) ≥ 25 3 109/L (adultos) Pro-T Pro-B Hipodiploidía

Rápida

t(9;22) (BCR/ABL) t(4,11) (ALL1/AF4), o reordenamientos MLL Cariotipo complejo Lenta

Valores bajos

Valores altos o persistentes

475

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primer lugar, se inician las quimioterapias de inducción a la remisión, que suelen combinar diversos fármacos, tales como glucocorticoides, vincristina, asparaginasa, daunorubicina, a los que se pueden añadir, además, ciclofosfamida, metotrexato, ARA-C o tenipósido. También se suele proceder a la administración intratecal de metotrexato, solo o asociado a ARA-C. Tras conseguir la remisión, se instauran tandas de consolidación e intensificación. Una vez transcurridos dos años de tratamiento, se puede suspender la quimioterapia, sobre todo en los niños. En enfermos que recaen posteriormente se indican nuevas quimioterapias, seguidas siempre de alguna modalidad de trasplante. En la LAL infantil de riesgo estándar, con frecuencia se consigue la curación tan sólo con quimioterapia. En la LAL infantil de riesgo elevado y en la LAL del adulto suele requerirse, además de la quimioterapia, alguna modalidad de trasplante medular.

LEUCEMIA AGUDA MIELOBLÁSTICA Se clasifica, desde el punto de vista morfológico, en ocho variedades (tabla 14.11). Al igual que ocurría con la LAL, también pueden ser de utilidad los exámenes inmunológicos (empleo de diversos marcadores mieloides) y citogenéticos, que contribuyen al establecimiento del pronóstico del proceso (tabla 14.12). Tabla 14.11. Clasificación de la leucemia aguda mieloblástica Tipo FAB*

Definición

Frecuencia (%)

LAM0 LAM1 LAM2 LAM3 LAM4 LAM5 LAM6 LAM7

No diferenciada Sin maduración Con maduración Promielocítica Mielomonocítica Monocítica Eritroblástica Megacarioblástica

2-5 15-20 25-30 10-15 25-30 10-15 3-4 1

* Grupo Cooperativo Franco-Americano-Británico.

Cuadro clínico y diagnóstico. La expresividad clínica no se distingue mayormente de la expuesta en la LAL. Debe destacarse en la LAM3 la frecuente aparición de graves manifestaciones hemorrágicas, derivadas de la coagulación intravascular diseminada (CID). El diagnóstico se realiza fundamentalmente por el examen morfológico de la sangre periférica o del aspirado medular. Tratamiento. Los fármacos más utilizados para la inducción a la remisión y los resultados se expresan en la tabla 14.13. Una vez conseguida la 476 remisión, se prosigue con alguna de las tres modalidades de tratamiento: quimioterapia, trasplante medular alogénico o autotrasplante de médula ósea.

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Tabla 14.12. Frecuencia y significado pronóstico de las alteraciones citogenéticas en la leucemia aguda mieloblástica Pronóstico

Alteración

Frecuencia (%)

Favorable

t(8;21) t(15;17) inv(16)

8 10-15 10

Intermedio

Cariotipo normal Anomalías 11q Insuficientes mitosis para el estudio Resto anomalías

40 3-5 10 15

Desfavorable

Anomalías 3q Anomalías 5 o 7 Cariotipo complejo (≥ 3 alteraciones)

3 5-10 3-5

Con ello se logra la curación en, aproximadamente, un 40 a 50% de los pacientes. En la LAM3 se emplea en la inducción, junto con los citostáticos, el ácido holotransretinoico (ATRA), el cual supone un gran avance conceptual en el tratamiento antileucémico, pues, en contraste con los citostáticos, no mata a las células leucémicas sino que logra su maduración y diferenciación. Su empleo reduce la mortalidad por hemorragia del 20 al 2%.

SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS Bajo el término de síndromes mieloproliferativos crónicos (SMPC) se incluyen cuatro hemopatías que tienen su origen en una célula madre pluripotencial (stem cell) de la hemopoyesis y que comparten una serie de características hematológicas, clínicas y evolutivas. Se trata de la leucemia mieloide crónica, la trombocitemia esencial, la policitemia vera y la mielofibrosis idiopática o metaplasia mieloide agnogénica.

LEUCEMIA MIELOIDE CRÓNICA La leucemia mieloide crónica (LMC) es un SMPC de naturaleza clonal, con origen en una célula madre pluripotencial común a las tres series hemopoyéticas, si bien el cuadro clínico, biológico e histológico de la enfermedad se halla dominado por la existencia de una intensa proliferación de la serie granulocítica en la médula ósea, la sangre periférica y otros órganos hemopoyéticos. La LMC representa del 15 al 20% del total de leucemias, y su incidencia en los países occidentales se estima en 15 casos por millón de habitantes y año. Aparece en la edad media de la vida, y su pico de incidencia máxima 477 está entre los 30 y los 40 años. Es característica del proceso la presencia de

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Tabla 14.13. Pautas de quimioterapia de inducción y resultados del tratamiento

Esquema

RC con 1 ciclo RC (%) (%)

Fármacos (dosis)

Días

DA

Daunorubicina (45 a 60 mg/m2) Ara-C (100 o 200 mg/m2)

3 7 o 10

55-70

36-45

DAT

Daunorubicina (50 mg/m2) Ara-C (100 mg/m2) Tioguanina (100 mg/m2)

3 7 3

55-70

36-45

DAE

Daunorubicina (60 mg/m2) Ara-C (100 mg/m2) VP16 (100 mg/m2)

3 7 3

75

47

IC

Idarubicina (12 mg/m2) Ara-C (100 o 200 mg/m2)

3 7

65-80

52-64

ICE

Idarubicina (10 o 12 mg/m2) Ara-C (100 mg/m2) VP16 (100 mg/m2)

3 7 3

75

62

IDICE

Idarubicina (12 mg/m2) Ara-C (500 mg/m2) VP16 (100 mg/m2)

3 4 3

73

79

RC: revisión completa.

una anomalía cromosómica adquirida en la médula ósea, el llamado cromosoma Filadelfia (Ph). Se trata de un cromosoma 22 de menor tamaño debido a que ha perdido material de sus brazos largos por translocación al cromosoma 9. La translocación entre los cromosomas 22 y 9 es recíproca, ya que el cromosoma 9 transfiere a su vez una pequeña porción de sus brazos largos al 22. Dicho material constituye el protooncogén ABL que, al unirse a la región bcr del cromosoma 22, da origen al oncogén BCR-ABL. Cuadro clínico. Es de instauración lenta, en forma de síntomas inespecíficos causados por hipermetabolismo provocado por el aumento del recambio granulocítico o por molestias en relación con la esplenomegalia. Otras veces, el cuadro clínico se debe a crisis de gota, dolores óseos o litiasis renal. El dato más característico de la exploración física es la esplenomegalia palpable. Datos de laboratorio. Es constante una leucocitosis, por lo general entre 478 50 y 300 3 109/L, con una fórmula leucocitaria en la que predominan los granulocitos y son frecuentes las formas inmaduras, sobre todo los mieloci-

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tos y los metamielocitos. Tiene gran valor diagnóstico la disminución de la FAG. El aspirado medular muestra un intenso aumento de la celularidad hemopoyética, sobre todo granulocítica. En la biopsia medular se observa la desaparición de la grasa, con intensa hipercelularidad, principalmente, granulocítica. El estudio citogenético y de la biología molecular permiten descubrir el cromosoma Ph y el oncogén BCR-ABL. Evolución y pronóstico. Tras una supervivencia media de 4 a 5 años en fase crónica, suele desarrollarse una crisis blástica, una forma parecida a las leucemias agudas, que suele provocar la muerte del paciente en menos de 1 año. Tratamiento. Con quimioterapia a base de hidroxiurea (1 a 3 g/d/p.o.) o busulfán (2 a 6 mg/d/p.o.) es fácil conseguir una remisión hematológica del proceso. El interferón alfa (IFN-α), asociado o no a ARA-C, es capaz de lograr no sólo remisiones clinicohematológicas sino, en algunos casos, citogenéticas. El trasplante de médula ósea (TMO) alogénico es la primera modalidad terapéutica capaz de lograr la curación de la LMC. Con todo, al acompañarse de una no despreciable mortalidad, es importante determinar en qué circunstancia debe indicarse y en qué momento de la evolución del proceso. Recientemente, se ha introducido como tratamiento de primera línea la administración de imatinib (400 mg/d p.o.), un fármaco inhibidor específico de la proteína tirosincinasa BCR/ABL, con el cual se logra una remisión citogenética mayor en el 85% de los casos.

TROMBOCITEMIA ESENCIAL La trombocitemia esencial es un SMPC clonal con origen en una célula madre pluripotencial común a las tres series hemopoyéticas, que se caracteriza por una cifra de plaquetas muy elevada y una intensa hiperplasia megacariocítica de la médula ósea. Al no existir un marcador para esta enfermedad, su diagnóstico obliga a descartar los restantes SMPC y las causas de trombocitosis secundaria. Predomina en sujetos de 50 a 80 años de edad, aunque una cuarta parte de casos se diagnostica antes de los 35 años. Desde que se realizan en la práctica frecuentes exámenes de revisión con contadores automatizados de células, el diagnóstico de esta entidad es mucho más frecuente que antaño, superando a la policitemia vera y a la mielofibrosis idiopática. La sintomatología más común se debe a trastornos en la microcirculación (dolores isquémicos en los dedos de los pies o en las plantas y palmas, acrocianosis, parestesias, cefalea pulsátil, vértigo, acúfenos). Son menos frecuentes las trombosis arteriales o venosas de vasos de mayor calibre (infarto cerebral, de miocardio o mesentérico, trombosis venosa de extremidades inferiores, embolia pulmonar, trombosis esplénica, priapismo). Puede presentarse esplenomegalia. Entre los datos de laboratorio destaca una trombocitosis superior a 600 3 109/L. Las plaquetas tienen una morfología anormal, con anisocitosis y formas gigantes, así como anomalías en su función, lo que explica la tenden- 479 cia a las hemorragias. La cifra de leucocitos es normal o se observa una lige-

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ra leucocitosis neutrofílica. La hemoglobina casi siempre es normal, así como la actividad de la FAG, y pueden registrarse aumentos de la LDH y la vitamina B12 séricas. El aspirado medular pone de manifiesto una celularidad normal o algo aumentada, en la que destaca hiperplasia de los megacariocitos que, en ocasiones, son grandes y de núcleo hipersegmentado y, en otras, tienen un aspecto hipoploide. En la biopsia medular destacan la conservación de la grasa y la hiperplasia megacariocítica, asociadas, a veces, a fibrosis reticulínica, casi siempre moderada. Con las medidas terapéuticas actuales, la supervivencia de los pacientes con trombocitemia esencial no parece diferir de la que se observa en la población general. A la hora de establecer el tratamiento hay que valorar tres aspectos fundamentales: edad del paciente, existencia o no de sintomatología y riesgo vascular. En los enfermos mayores de 75 años, se administra 32P, mientras que entre los 60 y 75 años, el medicamento de elección es la hidroxiurea. Si los pacientes tienen menos de 60 años, se hallan asintomáticos y carecen de factores de riesgo vascular (hipertensión arterial, diabetes, angina, infarto de miocardio, trombosis cerebral o de otros territorios, embolia pulmonar) cabe la abstención terapéutica, realizando sólo revisiones periódicas. En enfermos de esa edad sin factores de riesgo vascular, pero con sintomatología de escasa relevancia clínica (parestesias, cefaleas esporádicas), pueden administrarse fármacos antiagregantes plaquetarios (AAS 100 mg/d). Si, en cambio, hay riesgo vascular, se recurre al empleo de anagrelide.

POLICITEMIA VERA Y OTRAS POLIGLOBULIAS Los términos policitemia y poliglobulia se utilizan para expresar que existe un aumento del volumen total de los hematíes circulantes. Sin embargo, no siempre que las cifras de hemoglobina, hematócrito o hematíes se hallan elevadas significa que exista un aumento absoluto de la masa eritrocitaria. Tales elevaciones pueden obedecer a tres mecanismos diferentes: a) existencia de un auténtico incremento absoluto de la masa globular, el cual se produce de forma primaria, sin que aumente la eritropoyetina (policitemia vera); b) aumento de la masa globular en respuesta a un exceso, fisiológico o no, de eritropoyetina (poliglobulias secundarias), y c) disminución del volumen plasmático, con normalidad de la masa globular, lo que da lugar a un aumento relativo de ésta (policitemia relativa). Por tanto, lo que define a la policitemia no es el incremento de la hemoglobina, el hematócrito o el número de hematíes, sino el aumento de la masa globular total, que puede ser primario (policitemia vera) o secundario a un aumento en la producción de eritropoyetina, el cual, a su vez, puede deberse a una circunstancia fisiológica o no. En la tabla 14.14 se expone una clasificación de las policitemias, que atiende a los conceptos antedichos.

POLICITEMIA VERA Es un SMPC poco frecuente, que suele manifestarse de forma insidiosa por síntomas generales y los relacionados con el aumento de la viscosidad sanguínea y 480 volemia, como cefalea, parestesias, sensación vertiginosa, visión borrosa e insomnio. A menudo, es el tono rojo púrpura de la piel y las mucosas de los

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Tabla 14.14. Clasificación de las policitemias Policitemia vera Poliglobulias secundarias (aumento de la eritropoyetina) Aumento fisiológico de la eritropoyetina (disminución de la saturación arterial de oxígeno) Altura Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) Cortocircuitos derecha-izquierda Síndrome de Pickwick (obesidad) Hemoglobinas con aumento de la afinidad por el oxígeno Descenso congénito del 2,3-DPG Aumento de carboxihemoglobina (fumadores) Aumento no fisiológico de la eritropoyetina Tumores (hipernefroma, hemangioblastoma del cerebelo, hepatomas, fibromas uterinos, adenoma y/o hiperplasia suprarrenal, carcinoma de ovario) De causa renal (quistes, hidronefrosis, síndrome de Bartter, trasplantes renales, tumor del aparato yuxtaglomerular) Ingestión de cobalto Formas familiares recesivas Policitemia relativa (sinónimos: policitemia de estrés, espúrea, síndrome de Gaisböck) 2,3-DPG: 2,3-difosfoglicerato.

pacientes (eritrosis, plétora) el dato más llamativo. Un síntoma muy frecuente es el prurito. Entre las complicaciones cabe citar los fenómenos trombóticos, fundamentalmente venosos. En la exploración física llama la atención, además, en más de la mitad de los pacientes, la presencia de esplenomegalia moderada. El laboratorio descubre un aumento en las cifras de hematíes (superior a 6,5 3 1012/L), de hemoglobina (180-220 g/L) y del hematócrito (0,55 a 0,65 L/L). En el 80% de los casos hay leucocitosis neutrofílica moderada (12-20 3 109/L), con ligera mielemia y, lo que es más indicativo, basofilia y eosinofilia. El índice de FAG está aumentado. En más de la mitad de los pacientes se observa trombocitosis. Para el diagnóstico resulta imprescindible demostrar, mediante métodos isotópicos, que existe un aumento absoluto de la masa globular total (≥ 36 mL/kg en el varón y ≥ 32 mL/kg en la mujer). En la tabla 14.15 se exponen los criterios diagnósticos: la presencia de los dos primeros criterios mayores junto a uno de los otros criterios mayores o de los dos primeros criterios mayores más dos menores permite el diagnóstico. Si no se trata, es una enfermedad grave, con una supervivencia mediana de 6 a 18 meses. Sin embargo, con los tratamientos actuales la supervivencia no suele ser muy diferente a la de la población general. Como tratamiento se utilizan las sangrías (las suficientes para mantener el hematócrito entre 0,42 a 481 0,47 L/L), el fósforo radiactivo y los citostáticos, fundamentalmente hidroxiurea.

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Tabla 14.15. Criterios diagnósticos de policitemia vera Mayores A 1. Volumen eritrocitario > 25% del valor normal A 2. No causa de eritrocitosis secundaria A 3. Esplenomegalia palpable

Menores B 1. Trombocitosis (plaquetas > 400 3 109L) B 2. Granulocitos (> 10 3 199/L) B 3. Esplenomegalia demostrada mediante técnicas de imagen B 4. Eritropoyetina baja o crecimiento endógeno de colonias eritroides

A 4. Demostración de clonalidad

MIELOFIBROSIS IDIOPÁTICA La aparición de fibrosis en la médula ósea, acompañada de hemopoyesis extramedular (sobre todo en bazo, hígado y ganglios) puede ser consecuencia de diversas causas o, por el contrario, constituir una entidad en sí misma, la denominada mielofibrosis idiopática o metaplasia mieloide agnogénica, que forma parte de los SMPC. El cuadro es poco frecuente, y predomina en sujetos de 50 a 70 años de edad. Su sintomatología tiene tres orígenes fundamentales: la anemia (astenia, disnea de esfuerzo), la esplenomegalia (molestias en el hipocondrio izquierdo) y el estado de hipermetabolismo secundario a la mieloproliferación (anorexia, pérdida de peso, sudoración nocturna, crisis de gota, litiasis renal). Algunos pacientes presentan diátesis hemorrágica. No obstante, en una cuarta parte de los casos no existen síntomas y el diagnóstico se efectúa de forma casual. El dato más frecuente de la exploración física es la esplenomegalia, prácticamente constante y de tamaño muy variable (desde 1-2 cm hasta esplenomegalia gigante). En el examen de la sangre periférica suele observarse anemia, generalmente normocítica y normocrómica. Los hematíes tienen policromasia, anisocitosis y poiquilocitosis, y existen con frecuencia formas «en lágrima» (dacriocitos). Es igualmente característico el denominado síndrome leucoeritroblástico, consistente en la presencia de eritroblastos y células mieloides inmaduras. La punción medular es difícil, debido a la mayor dureza del hueso, y la aspiración es a menudo infructuosa (punción seca o blanca). Por esta razón, el diagnóstico suele establecerse mediante biopsia medular en la que destacan cuatro lesiones fundamentales: hiperplasia hemopoyética, fibrosis reticulínica, fibrosis colágena y osteosclerosis. 482 La supervivencia mediana es de unos 5 años de edad. La terapéutica es sintomática. En sujetos jóvenes cabe ensayar un trasplante de progenitores hemopoyéticos.

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SÍNDROMES LINFOPROLIFERATIVOS CRÓNICOS DE EXPRESIÓN LEUCÉMICA Los síndromes linfoproliferativos (SLP) crónicos con expresión leucémica son el resultado de la proliferación de células linfoides detenidas en distintas etapas de su desarrollo madurativo. El prototipo de estas afecciones es el que se estudia a continuación.

LEUCEMIA LINFÁTICA CRÓNICA La leucemia linfática crónica (LLC) es una enfermedad caracterizada por la proliferación y acumulación de linfocitos inmunoincompetentes de pequeño tamaño, aspecto maduro y fenotipo B. Se trata de la leucemia más frecuente de los adultos mayores (edad media al diagnóstico de 70 años), con 30 casos nuevos por millón de habitantes y año. Cuadro clínico. En más de la mitad de los casos el diagnóstico se realiza de forma casual. En el resto, la astenia, la aparición de adenopatías o las infecciones repetidas son las manifestaciones que con mayor frecuencia conducen al diagnóstico. La exploración física puede ser completamente normal o mostrar la existencia de hipertrofias adenopáticas, esplenomegalia o hepatomegalia. El curso clínico se caracteriza por una infiltración progresiva de la médula ósea, los ganglios linfáticos y otros tejidos por estos linfocitos, así como por las alteraciones inmunológicas que invariablemente acompañan a esta enfermedad. Las complicaciones más frecuentes son las infecciones sobre todo respiratorias, fenómenos autoinmunes (anemia hemolítica autoinmune), transformación de la célula B leucémica en un linfoma maligno o las segundas neoplasias. Datos de laboratorio. Lo más constante es una leucocitosis que suele oscilar entre 20 y 50 3 109/L con una linfocitosis superior al 75%. Los linfocitos son pequeños, hipermaduros y sumamente frágiles, lo cual con frecuencia da lugar a la aparición de las llamadas sombras de Gumprecht. En el aspirado medular se encuentra una infiltración superior al 30% por estos linfocitos. La infiltración histopatológica en la biopsia medular puede ser no difusa o difusa. El estudio inmunofenotípico de los linfocitos en cuestión permite detectar la expresión de los marcadores B (CD19, CD20, CD24, CD23) y de un marcador T (CD5). El cariotipo puede mostrar las alteraciones +12, 13q–, 11q– y otras más complejas. Para el pronóstico, se atiende a diversos criterios clínicos y de laboratorio (tablas 14.16 a 14.18). Tratamiento. En las formas quiescentes de la enfermedad que se acompañan de una supervivencia casi igual a la de la población general no se realiza ningún tratamiento. Cuando existe sintomatología clínica o progresión del proceso se utilizan diversos tipos de quimioterapia, preferentemente, flu- 483 darabina (25 mg/m2 i.v. o 40 mg/m2 p.o., durante 5 días cada 4 semanas).

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Tabla 14.16. Estadios clínicos de Rai Estadio 0 I II III IV

Criterios

Supervivencia media (años)

Linfocitosis en sangre periférica Linfocitosis + adenopatías Linfocitosis + hepatomegalia y/o esplenomegalia Linfocitosis + anemia (hemoglobina < 110 g/L) Linfocitosis + trombocitopenia (plaquetas < 100 3 109/L)

> 10 7 5 2 2

A efectos pronósticos se consideran tres grupos: a) riesgo bajo, estadio 0; b) riesgo intermedio, estadios I y II, y c) riesgo alto, estadios III y IV.

Tabla 14.17. Estadios clínicos de Binet Estadio A B C

Criterios

Supervivencia media (años)

Ausencia de anemia y trombocitopenia Menos de tres áreas «linfoides» afectadas* Ausencia de anemia y trombocitopenia Tres o más áreas «linfoides» afectadas* Anemia (hemoglobina < 100 g/L) y/o trombocitopenia (plaquetas < 100 3 109L)

> 10 5 2

* En este sistema se consideran 5 áreas «linfoides» distintas: hígado, bazo y los ganglios linfáticos de los territorios cervicales, axilares e inguinales, independientemente de que su afección sea unilateral o bilateral.

Los glucocorticoides pueden ser útiles en caso de trastornos autoinmunes asociados. En sujetos jóvenes, de menos de 50 años de edad, que constituyen el 10% de pacientes cabe plantearse tratamientos con intencionalidad curativa, mediante el trasplante alogénico de progenitores hemopoyéticos. Algunos pacientes se benefician del trasplante autogénico.

ENFERMEDADES GANGLIONARES La hipertrofia de los ganglios linfáticos puede aparecer en un gran número de afecciones, tanto benignas (infecciones víricas y bacterianas, sarcoidosis, colagenosis) como malignas (metástasis y linfomas). La pregunta más importante que debe contestar el clínico ante un paciente con adenopatías es si se trata de un cuadro trivial o si deben realizarse exploraciones complementarias para aclarar su naturaleza. Ello tiene gran interés por el hecho de 484 que las adenopatías pueden ser el primer signo de numerosas enfermedades graves, muchas de las cuales se pueden curar con mayor facilidad si se diag-

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Tabla 14.18. Grupos de riesgo Bajo riesgo (mediana de supervivencia > 10 años) Parámetros clásicos Estadio clínico Recuento de leucocitos Infiltración médula ósea Tiempo de duplicación linfocitaria Morfología linfocitaria Parámetros biológicos Marcadores séricos* Expresión CD38 en linfocitos neoplásicos Citogenética Mutaciones IgV Expresión ZAP-10 en linfocitos neoplásicos

Alto riesgo (mediana de supervivencia < 5 años)

A, 0

B, C, I, II, III, IV

< 50 3 109/L No difusa < 70% linfocitos > 12 meses

> 50 3 109/L Difusa ≥ 70% linfocitos < 12 meses

Típica

Atípica

Normales < 30%

Elevados > 30%

Normal, del 13q trisomía 12 Ausentes No

Compleja, del 11q del 17p Presentes Sí

* LDH, β2-microglobulina, timidincinasa, sCD23. Estas alteraciones no se suelen hallar aisladas sino de forma conjunta en un mismo enfermo.

nostican de forma temprana. En la práctica clínica, las más frecuentes son las adenopatías inflamatorias e infecciosas. Pero, por otro lado, las más importantes y cuyo diagnóstico no debe retrasarse son las enfermedades malignas de los ganglios linfáticos, llamadas también linfomas malignos. Los avances en el conocimiento de las neoplasias linfoides han conducido hace pocos años a una nueva clasificación de las mismas (tabla 14.19).

LINFOMAS NO HODGKINIANOS Los linfomas no hodgkinianos (LNH) son un grupo heterogéneo de neoplasias que tienen su origen en la proliferación de células linfoides detenidas en diversas etapas de su desarrollo madurativo. La incidencia es de unos 120 casos nuevos por millón de habitantes y año, y va experimentando un aumento de un 4% anual. Clasificación. La gran diversidad morfológica de los linfomas ha hecho que su clasificación histopatológica sea compleja. Entre las numerosas enti- 485 dades que aparecen en la tabla 14.19, las tres que tienen mayor importancia

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Tabla 14.19. Clasificación de las neoplasias linfoides (OMS, 2000, modificada) NEOPLASIAS DE CÉLULAS B Neoplasias de células B precursoras Leucemia/linfoma linfoblástico de células B precursoras (leucemia aguda linfoblástica de células B precursoras) Neoplasias de células B maduras (periféricas) Leucemia linfática crónica de células B/linfoma linfocítico de células pequeñas Leucemia prolinfocítica de células B Linfoma linfoplasmocitoide Linfoma de células B de la zona marginal esplénica (± linfocitos vellosos) Tricoleucemia Mieloma/plasmocitoma Linfoma de células B extraganglionar tipo MALT Linfoma de células B ganglionar de la zona marginal esplénica (± células B monocitoides) Linfoma folicular Linfoma de células del manto Linfoma difuso de células B grandes Linfoma mediastínico de células B grandes Linfoma primario de cavidades Linfoma de Burkitt/leucemia de células de Burkitt NEOPLASIAS DE CÉLULAS T Y CÉLULAS NK Neoplasias de células T precursoras Leucemia/linfoma linfoblástico de células T precursoras (leucemia aguda linfoblástica de células T precursoras) Neoplasias de células T maduras (periféricas) Micosis fungoide/síndrome de Sézary Linfoma de células grandes anaplásico, de células T/nulas, tipo cutáneo primario Linfoma de células T periférico (no caracterizado de otro modo) Linfoma angioinmunoblástico de células T Linfoma de células grandes anaplásico, de células T/nulas, tipo sistémico primario LINFOMA DE HODGKIN (ENFERMEDAD DE HODGKIN) Las entidades más frecuentes se señalan en negrita.

clínica son: a) linfoma folicular; b) linfoma difuso de células B grandes, y c) linfoma de células B extraganglionar tipo MALT (de MucosaAssociated Lymphoid Tissue). Desde el punto de vista de la práctica clínica, 486 sigue siendo útil una clasificación relativamente simple que atiende al grado de malignidad: a) bajo grado (habitualmente, de células pequeñas); b) ma-

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lignidad intermedia, y c) alto grado (en general, de células grandes). Cuadro clínico. Las adenopatías son la forma de presentación más común. En el caso de los linfomas de baja malignidad, cuyo prototipo es el linfoma folicular, es característica una historia de adenopatías en diversos territorios, con fluctuaciones espontáneas del tamaño de los ganglios e incluso su desaparición, desde meses o años antes del diagnóstico. Las adenopatías suelen ser simétricas, indoloras y fácilmente movilizables. Por el contrario, en los linfomas de alta malignidad (linfoma difuso de células B grandes) la historia clínica suele ser breve, de semanas o, a lo sumo, meses de duración. El inicio puede ser brusco. A veces las adenopatías no tienen carácter simétrico, sino que se hallan localizadas en un territorio ganglionar. La alteración del estado general suele ser importante. En un 15-25% de los casos, los LNH se manifiestan en órganos extraganglionares. El prototipo es el linfoma MALT que asienta en tejido linfoide asociado a mucosas (principalmente en el estómago y, en menor grado, en el resto del tubo digestivo, pero también en las áreas oftálmicas, parótida, tiroides y otras). La afección extraganglionar (o extranodal) puede ser la única manifestación del linfoma (linfomas extraganglionares primarios) o, lo que es más frecuente, puede formar parte de un linfoma diseminado. Las localizaciones extraganglionares más frecuentes son: anillo linfático de Waldeyer, tubo digestivo, piel, esqueleto, pulmón, tiroides y gónadas. Diagnóstico y diagnóstico de extensión. Para el diagnóstico es imprescindible el examen histopatológico que, junto con las alteraciones morfológicas (tipo de células y forma de infiltración), con frecuencia debe complementarse con el estudio del inmunofenotipo, alteraciones citogenéticas y biología molecular. La mayor parte de LNH son de estirpe B y, por tanto, expresan en su superficie antígenos de esta estirpe (CD19, CD20, etc.). Además, el linfoma folicular cursa con la translocación t(14;18)(q32;q21) y con el reordenamiento del oncogén BCL-2/IgH; el linfoma difuso de células grandes con la translocación t(3;14) o t(3;21) y con el reordenamiento del oncogén BCL-6, y el linfoma tipo MALT con la translocación t(11;18) (q21;21). Para el estudio de la extensión, se utilizan las pruebas expuestas en la tabla 14.20, que permiten determinar el estadio (tabla 14.21). En conjunto, la mayoría de los enfermos (85 a 95%) con linfomas de bajo grado de malignidad se hallan en estadio III o IV en el momento del diagnóstico, y sólo un 5-15% se encuentran aparentemente en estadio I o II. En el caso de los linfomas de malignidad alta, un 20-30% de los casos se hallan en estadio I o II y el resto (70 a 80%) en estadios III y IV. Pronóstico. El factor pronóstico de mayor importancia es la histología del linfoma. Los pacientes con linfomas de bajo grado de malignidad tienen una mediana de supervivencia de 5-10 años. A su vez, aquellos con linfomas de grados intermedio y alto, de 1,5-3 años. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que debido a la imposibilidad de curar los linfomas de bajo grado de malignidad y a los tratamientos cada día más eficaces para los linfomas de grados intermedio y alto, un 40-50% de enfermos con linfomas de histología «desfavorable» pueden curar, mientras que prácticamente todos los pacientes con 487 histologías «favorables» acaban por recaer y suelen morir debido al linfoma.

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Tabla 14.20. Estudio de extensión a realizar tras el diagnóstico de linfoma Anamnesis y exploración física detallada Hemograma completo y estudio bioquímico del suero Radiografía simple de tórax TC torácica, abdominal y pélvica Biopsia de médula ósea En casos seleccionados hay que efectuar: Biopsia de otros órganos afectados Endoscopias (respiratoria o digestiva) Resonancia magnética Gammagrafía con 99Tc o 67Ga PET Punción lumbar exploratoria

Tabla 14.21. Clasificación de Ann Arbor Estadio I: Afección de un único territorio ganglionar o una única localización extralinfoide (IE) Estadio II: Afección de dos o más territorios ganglionares o estructuras linfoides en el mismo lado del diafragma Estadio III: Afección de territorios ganglionares o estructuras linfoides a ambos lados del diafragma Estadio IV: Afección diseminada de una o más localizaciones extralinfáticas, con o sin afección ganglionar Enfermedad extraganglionar: se añade el sufijo «E» si la extensión es por contigüidad; si se trata de afección a distancia debe considerarse estadio IV Sintomatología general: se añade el sufijo «A» o «B» en ausencia o presencia, respectivamente, de síntomas generales: pérdida de peso ≥ 10% durante los 6 meses previos no explicada por otros motivos, fiebre > 38 °C persistente o remitente durante un mes antes del diagnóstico, sudoración nocturna profusa durante el mes anterior Enfermedad voluminosa (bulky): se considera si existe: a) masa ≥ 1/3 de la anchura mediastínica, o b) masa adenopática ≥ 6 cm de diámetro

Es útil el empleo del Índice Pronóstico Internacional (tabla 14.22). Tratamiento. La radioterapia en dosis de 40-50 Gy es útil en las formas localizadas de LNH de bajo grado de malignidad, así como complemento de otras terapias en diversos LNH. Entre las numerosas modalidades de poliquimioterapia, la más empleada y de la que se tiene mayor experiencia es la designada con las siglas CHOP (ciclofosfamida, adriamicina, vincristina, 488 prednisona). La erradicación de Helicobacter pylori puede curar los linfomas tipo MALT del estómago cuando son superficiales. Entre las nuevas

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Tabla 14.22. Índice Pronóstico Internacional de los linfomas malignos

Grupo de riesgo Bajo Bajo/intermedio Alto/intermedio Alto

SLE Factores Remisión a los de Proporción completa 5 años riesgo* de casos (%) (%) (%) 0,1 2 3 4,5

35 27 22 16

87 67 55 44

70 50 49 40

SRV a los 5 años (%) 73 51 43 26

SLE: supervivencia libre de enfermedad; SRV: supervivencia. * Los factores de riesgo que se toman en consideración son: a) edad > 60 años; b) estado general (ECOG 2 a 4); c) estadio (III y IV); d) número de territorios extraganglionares afectados (≥ 2), y e) LDH sérica elevada.

tendencias, cabe señalar la utilización creciente del auto-TMO, así como la asociación de los factores estimulantes G-CSF y GM-CSF combinados con la poliquimioterapia. Añadiendo el anticuerpo monoclonal contra el CD20 (rituximab) al CHOP mejoran los resultados terapéuticos.

ENFERMEDAD DE HODGKIN Se detectan unos 25 casos nuevos por millón de habitantes y año, siendo la incidencia estable o incluso decreciente. Respecto a la edad, se observa una curva bimodal con un pico alrededor de los 20 años y otro a los 50. Anatomía patológica. El elemento imprescindible para establecer el diagnóstico es la denominada célula de Reed-Sternberg, la cual, junto a un aspecto morfológico típico, presenta un inmunofenotipo bastante característico (ausencia del antígeno leucocitario común CD45, pero presencia del marcador granulocítico CD15 y de una serie de antígenos de activación linfocitaria). Se conocen diversas variedades histopatológicas de esta afección. Cuadro clínico. La enfermedad suele ponerse de manifiesto por la aparición de adenopatías, en general localizadas en un solo territorio ganglionar. Las regiones supraclaviculares, axilares e inguinales, por este orden, son los territorios afectados con mayor frecuencia. En dos tercios de los enfermos existen adenopatías mediastínicas, sobre todo paratraqueales y muy rara vez hiliares. Entre las características físicas de las adenopatías destaca su carácter elástico e indoloro. Alrededor de un tercio de los enfermos presenta síntomas de tipo general, también llamados síntomas B (fiebre, sudoración, pérdida de peso) en el momento del diagnóstico. En un 10 a 15% de los casos puede haber prurito, sobre todo en las extremidades, de intensidad variable. Puede haber afección hepatosplénica, así como de médula ósea, huesos y pulmón. 489 Diagnóstico y diagnóstico de extensión. Una vez establecido el diag-

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nóstico, que siempre se realizará mediante el examen histopatológico, es preciso recurrir al estudio de la extensión y determinar el estadio siguiendo las normas expuestas en los LNH. Pronóstico. En la tabla 14.23 quedan expuestos los factores pronóstico desfavorables. Tabla 14.23. Factores de pronóstico desfavorable en la enfermedad de Hodgkin Clásicos 1. Edad avanzada (> 60 años) y sexo masculino 2. Histología desfavorable (celularidad mixta y depleción linfocítica) 3. Síntomas B 4. Estadio avanzado (IIIB y IV) Síntomas 1. Prurito intenso. No tienen mal pronóstico fiebre < 38°, adelgazamiento < 10% o prurito discreto 2. Pérdida de peso más fiebre es peor que uno de estos síntomas aislados en estadio IIB Estadios I y II 1. Enfermedad mediastínica (no como única localización) 2. Masa mediastínica > 1/3 diámetro torácico 3. Enfermedad voluminosa (bulky) periférica > 10 cm 4. > 3 áreas linfáticas 5. Afección pericárdica, pleural, pulmonar, ósea 6. Síntomas B + VSG > 30 o ausencia de síntomas y VSG > 50 7. < 85% de reducción por TC de masa mediastínica después de irradiación 8. VSG > 30, 6 meses después de finalizado el tratamiento Estadio III 1. Bajo abdomen (IIIA2) respecto a abdomen superior (IIIA1) 2. > 4 nódulos esplénicos

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Factores pronóstico desfavorables de Hasenclever y Diehl en enfermedad avanzada 1. Concentración de albúmina < 4 g/dL 2. Hemoglobina < 100 g/L 3. Sexo masculino 4. Edad ≥ 45 años 5. Estadio IV 6. Leucocitosis ≥ 15 3 109/L 7. Linfocitopenia ≥ 0,06 3 109/L Modificado de AISENBERG.

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Tratamiento. Las dos modalidades fundamentales son la radioterapia y la poliquimioterapia. Entre los esquemas de poliquimioterapia, los dos más utilizados son el MOPP (mostaza nitrogenada, vincristina, procarbacina, prednisona) y ABVD (adriamicina, bleomicina, vinblastina, DTIC), aunque actualmente se prefiere el segundo. En el estadio IA con enfermedad muy limitada (adenopatías cervicales altas como único foco de presentación) se emplea exclusivamente la radioterapia. En los estadios IA y IIA, en general, suelen aplicarse 4 ciclos de ABVD con la adición de radioterapia (20-30 Gy) sobre las zonas ganglionares afectadas. En la enfermedad avanzada (todos los estadios B, IIIA y IV) se aplican 6 ciclos de ABVD. Se añade irradiación sobre los focos muy voluminosos. En conjunto, la supervivencia libre de enfermedad a los 10 años es del 80-90% en los casos más favorables y del 70-80% en los menos favorables. En las recidivas cabe emplear alguna modalidad de trasplante de progenitores hemopoyéticos.

GAMMAPATÍAS MONOCLONALES Constituyen un grupo de trastornos caracterizados por la proliferación clonal de células plasmáticas que producen una proteína homogénea de carácter monoclonal (componente M). Están clasificadas en la tabla 14.24.

Tabla 14.24. Clasificación de las gammapatías monoclonales Gammapatías monoclonales malignas Mieloma múltiple (IgG, IgA, IgD, IgE y cadenas ligeras) Formas especiales de mieloma múltiple (mieloma quiescente, leucemia de células plasmáticas, mieloma no secretor, mieloma osteosclerótico, mieloma en pacientes jóvenes) Plasmocitomas localizados Plasmocitoma óseo solitario Plasmocitoma extramedular Macroglobulinemia de Waldenström Enfermedades de las cadenas pesadas (γ, α, µ, δ) Amiloidosis (primaria o asociada a mieloma) Gammapatías monoclonales de significado desconocido Gammapatía monoclonal idiopática (IgG, IgA, IgM y rara vez cadenas ligeras) Gammapatías monoclonales transitorias (infecciones, trasplante de médula ósea, trasplante renal) Síndrome POEMS

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MIELOMA MÚLTIPLE El mieloma múltiple, mielomatosis o enfermedad de Kahler, es el prototipo de gammapatía monoclonal maligna. Las manifestaciones se deben, por una parte, a la proliferación tumoral plasmocelular (lesiones esqueléticas, anemia, hipercalcemia e infiltración de diversos órganos y tejidos) y, por otra, a la producción de la proteína monoclonal por parte de las células mielomatosas (insuficiencia renal, predisposición a las infecciones, síndrome de hiperviscosidad). Se observan unos 40 nuevos casos por millón de habitantes y año. La edad media se sitúa en los 60-65 años. Cuadro clínico. Los síntomas iniciales más frecuentes son dolores óseos (preferentemente en la columna vertebral y parrilla costal), clínica anémica y pérdida de peso. Las alteraciones óseas se manifiestan en el examen radiológico en forma de osteoporosis, osteólisis y/o fracturas patológicas. La forma más típica es la aparición en la radiografía lateral de cráneo de numerosos focos bien circunscritos, llamados geodas o lesiones en sacabocados. La RM ayuda a precisar las lesiones mielomatosas. El riñón se afecta en, aproximadamente, la mitad de los pacientes en algún período de su evolución (un 25 a 30% en el momento del diagnóstico y el resto en el curso de la enfermedad). La mayoría de los pacientes con insuficiencia renal presentan proteinuria de cadenas ligeras, que precipitan en los túbulos renales, dando lugar al denominado riñón del mieloma. Datos de laboratorio. En el 90% de los pacientes, la VSG está muy aumentada, siendo, por lo general, superior a 100 mm en la primera hora. En la extensión de sangre periférica es típico que los hematíes se agrupen formando pilas de monedas (rouleaux). En el 90% de los mielomas IgG e IgA la viscosidad plasmática es superior a la normal (1,8 cp). En el aspirado de médula ósea suele encontrarse una infiltración por células plasmáticas superior al 20%. El proteinograma electroforético revela una banda homogénea evidente en el 85% de los casos. En el 15% restante, la electroforesis sérica es normal o tiene sólo una pequeña banda (mielomas de cadenas ligeras, algunos casos de mieloma IgG con escaso componente M y los raros casos de mieloma IgD y no secretor). La proteinuria de Bence-Jones constituye un hecho muy característico, que se encuentra en la mitad de los casos. La clásica proteína de Bence-Jones precipita cuando se calienta a 50-60 ºC y se disuelve de nuevo a 90-100 ºC. El estudio cualitativo de las inmunoglobulinas mediante inmunoelectroforesis resulta imprescindible para identificar la clase que se produce en exceso y para confirmar su carácter monoclonal. La distribución del mieloma múltiple según el tipo de inmunoglobulina es la siguiente: IgG (55-60%), IgA (20-30%), cadenas ligeras –Bence-Jones puro– (10-20%), IgD (2%), no secretor (1-2%); los tipos IgM e IgE son excepcionales. Diagnóstico. En general, el mieloma múltiple no plantea dificultades diagnósticas, puesto que casi todos los pacientes presentan síntomas o alteraciones analíticas propias de la enfermedad junto con la siguiente tríada: 492 componente M sérico y/o urinario, infiltración medular por células plasmáticas y lesiones osteolíticas.

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Pronóstico y evolución. Actualmente, la mediana de supervivencia es de 2 a 3 años. No obstante, la supervivencia varía mucho de unos enfermos a otros, ya que, mientras algunos pacientes fallecen a los pocos meses del diagnóstico, otros gozan de una supervivencia superior a los 5 años. Los factores pronóstico desfavorables se presentan en la tabla 14.25. La insuficiencia renal es el factor individual con mayor influencia pronóstica desfavorable. Tabla 14.25. Factores pronóstico desfavorables en el mieloma múltiple Insuficiencia renal (creatinina > 2 mg/dL) Anemia (hemoglobina < 85 g/L) Hipercalcemia (calcio sérico > 11,5 mg/dL o > 2,86 mmol/L) Hipoalbuminemia (albúmina < 40 g/L) Morfología plasmoblástica Tipo Bence-Jones lambda o IgD Destrucción esquelética intensa β2-macroglobulina sérica > 6 mg/L Índice proliferativo (labelling index) elevado Ausencia de respuesta al tratamiento (progresión de la enfermedad) Alteraciones citogenéticas (monosomía 13, alteraciones 11q)

Tratamiento. Aunque la radioterapia puede ser útil como complemento, la base del tratamiento es el empleo de citostáticos. La combinación más utilizada es la asociación de melfalán (0,25 mg/kg/d) y prednisona (60 mg/m2/d) durante 4 días, cada 4-6 semanas. Diversas poliquimioterapias tales como VBAD (vincristina, BCNU, adriamicina, dexametasona) o VAD (vincristina, adriamicina, dexametasona) permiten obtener mayor número de respuestas objetivas, aunque sin alargar la supervivencia. En la enfermedad refractaria se están obteniendo resultados de interés mediante el empleo de talidomida y con un inhibidor del proteasoma (bortezomib). Se están realizando intentos de curar la enfermedad mediante el trasplante alogénico de progenitores hemopoyéticos (TPH) o de prolongar la supervivencia con el auto-TPH.

OTRAS GAMMAPATÍAS MONOCLONALES Macroglobulinemia de Waldenström Es una proliferación maligna de células linfoides B secretoras de IgM. Se trata de una enfermedad poco común que, al igual que el mieloma múltiple, afecta a individuos de edad avanzada. El 70% de los pacientes son hombres. A diferencia del mieloma, no se caracteriza por alteraciones óseas, pero sí por linfadenopatías y hepatosplenomegalia. Debido a la hipersecreción de IgM, es frecuente el síndrome de hiperviscosidad cuyas manifestaciones clínicas son las siguientes: a) diátesis hemorrágica (epistaxis, púrpura, hemo- 493 rragia difusa en mucosas); b) oculares (alteraciones o pérdida de visión,

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observándose en el examen del fondo de ojo distensión y tortuosidad de las venas retinianas, así como hemorragias y exudados); c) neurológicas (cefaleas, vértigos, accidentes vasculares cerebrales e incluso coma paraproteinémico), y d) cardiovasculares (hipervolemia, insuficiencia cardíaca congestiva, neuropatía periférica). En todos los casos existe componente M sérico de tipo IgM, que en el 60% de los pacientes supera los 30 g/L. La médula ósea tiene un aspecto muy polimorfo, con infiltración por linfocitos, células plasmáticas y células linfoplasmocitarias, siendo característica la presencia de células cebadas en las zonas de grumo aplastado. La mediana de supervivencia es de 4 a 5 años. Para el tratamiento se utiliza clorambucilo (4-6 mg/d) y, en caso de síndrome de hiperviscosidad, plasmaféresis. Se puede ensayar el TPH.

Enfermedades de las cadenas pesadas Las enfermedades de las cadenas pesadas son trastornos linfoproliferativos de células B que se caracterizan por la producción de un componente M anómalo, compuesto por moléculas incompletas de cadenas pesadas desprovistas de cadenas ligeras. Su diagnóstico se basa en la demostración por métodos inmunoquímicos de la molécula incompleta de inmunoglobulina en el suero, citoplasma de las células proliferantes, jugo intestinal u orina. El componente M sérico suele ser de escasa cuantía, de modo que en más de un tercio de los casos es inferior a 5 g/L, por lo que con frecuencia pasa inadvertido en la electroforesis, no suele dar lugar a una banda estrecha, como ocurre en el mieloma múltiple, sino a una banda ancha, a menudo en la zona de las gammaglobulinas. El diagnóstico se efectúa por inmunoelectroforesis, mediante la demostración de un componente M que reacciona frente a una cadena pesada determinada, pero no con antisueros frente a las cadenas ligeras. Se conocen cuatro: enfermedad de las cadenas pesadas gamma (enfermedad de Franklin), enfermedad de las cadenas pesadas alfa (enfermedad de Seligmann), enfermedad de las cadenas pesadas mu y la enfermedad de las cadenas pesadas delta. Gammapatía monoclonal de significado incierto Este término indica la presencia de una proteína monoclonal en individuos que, por otra parte, no presentan criterios de mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenström ni otros síndromes linfoproliferativos. Sus principales características se exponen en la tabla 14.26. Su prevalencia es considerable y tiene una clara relación con la edad, ya que se observa en más del 1% de los individuos mayores de 60 años y en alrededor del 5% en aquellos con más de 80 años. Tras años de evolución puede transformarse en mieloma múltiple, macroglobulinemia o amiloidosis primaria (probabilidad actuarial de un 15% a los 10 años). La única forma de saber si la gam494 mapatía monoclonal sigue siendo benigna es el control evolutivo del paciente (cada 6-12 meses).

Hematología

Tabla 14.26. Características de la gammapatía monoclonal idiopática Componente M < 30 g/L Plasmocitosis medular < 10% Ausencia de lesiones osteolíticas Cifra de hemoglobina normal Función renal normal Tasa de inmunoglobulinas policlonales normal Ausencia de síntomas atribuibles a la gammapatía monoclonal

Síndrome POEMS Combina una discrasia de células plasmáticas con polineuropatía (P), organomegalia (O), endocrinopatía (E), componente monoclonal (M) y enfermedad cutánea (S, skin piel). Es frecuente la osteosclerosis. Es probable que en su génesis intervenga algún factor humoral. ENFERMEDADES DEL SISTEMA MONONUCLEAR FAGOCÍTICO El sistema mononuclear fagocítico (SMF) incluye todas las células derivadas de los precursores monocíticos de la médula ósea (monoblasto y promonocito), los monocitos de la sangre periférica y los macrófagos o histiocitos de los distintos órganos y tejidos. Entre estos últimos cabe considerar: los histiocitos del tejido conjuntivo, las células de Kupffer del hígado, las células de Langerhans de la piel, los osteoclastos del tejido óseo, la microglia del SNC, los macrófagos alveolares del pulmón y los restantes macrófagos distribuidos por la médula ósea, el bazo o las serosas pleural y peritoneal. Las enfermedades del SMF son relativamente raras, y se pueden subdividir en dos grupos, según afecten: a) a los monocitos de la médula ósea y la sangre periférica, o b) a los macrófagos o histiocitos de los diversos órganos y tejidos. En ambos casos, los trastornos pueden ser cuantitativos (por exceso o por defecto) o cualitativos (benignos o malignos).

ENFERMEDADES DEL BAZO Clasificación. Las enfermedades del bazo pueden clasificarse de acuerdo con diversos criterios. Así, según su naturaleza patológica, cabe separar procesos malformativos (p. ej., asplenia), circulatorios (infartos, congestión), hiperplasias (reactivas a infecciones, enfermedades de depósito, hemólisis), neoplasias malignas (en general, síndromes linfoproliferativos y mieloproliferativos), metaplasias (hemopoyesis extramedular), procesos locales y neoplásicos benignos (quistes hidatídicos, quistes no parasitarios, hemangiomas), traumatismos y otros. Respecto a su origen, los procesos linfomatosos del 495 bazo pueden clasificarse en secundarios (afección esplénica en el curso de lin-

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fomas de Hodgkin o no hodgkinianos) y en primarios o de inicio esplénico (linfoma primitivo del bazo). Atendiendo al criterio funcional, procede separar los cuadros de hipofunción esplénica o hiposplenismo, de los procesos de hiperfunción o hiperesplenismo. Por último, respecto al tamaño del bazo, cabe diferenciar los procesos que cursan con bazo disminuido de volumen (atrofia esplénica) de aquellos en los que el bazo tiene tamaño normal o bien se halla aumentado de tamaño (esplenomegalia).

HIPOSPLENISMO Con este nombre se designa la disminución de la función esplénica, que provoca una mayor propensión a infecciones graves y una serie de alteraciones hematológicas. Su causa más común es la esplenectomía. En la tabla 14.27 se exponen las medidas profilácticas contra las infecciones en un paciente con asplenia o hiposplenismo.

Tabla 14.27. Profilaxis antiinfecciosa del paciente con asplenia o con hiposplenismo Vacunación 1. Vacuna antineumocócica al menos 14 días antes de la esplenectomía; revacunación cada cinco años (en niños cada tres años) o antes en función de los títulos de anticuerpos 2. Vacuna antimeningocócica al menos 14 días antes de la esplenectomía (niños) 3. Vacuna frente Haemophilus B al menos 14 días antes de la esplenectomía (niños) 4. Vacuna antigripal anual Profilaxis antibiótica 1. Amoxicilina-ácido clavulánico (500 mg/12 h p.o.); en pacientes con alergia a la penicilina, levofloxacino (500 mg/24 h) o moxifloxacino (400 mg/24 h p.o.) 2. Ante cualquier proceso febril y antes de su llegada a un centro médico debe autoadministrarse amoxicilina (1 g p.o.) o ceftriaxona (1 g i.m.) En individuos alérgicos a la penicilina se administrará levofloxacino (500 mg p.o.) o moxifloxacino (400 mg p.o.)

496

Educación 1. Informar al paciente acerca de los riesgos y tipos de infección 2. Aconsejar que lleve una identificación informativa de su estado de asplenia o de hiposplenismo 3. Instruir al paciente y a sus familiares sobre la necesidad de informar a los profesionales de la salud acerca de su estado de asplenia o disfunción esplénica

Hematología

La ausencia del bazo se puede demostrar mediante la realización de una gammagrafía. El examen de sangre periférica muestra, en los hematíes del paciente asplénico, la existencia de cuerpos de Howell-Jolly, es decir, pequeños restos nucleares. También pueden observarse eritroblastos, cuerpos de Heinz, dianocitos y equinocitos. Un método más preciso para estimar la función esplénica consiste en determinar el porcentaje de hematíes que ofrecen en su superficie pequeños hoyos o pits. Los individuos normales apenas tienen hematíes de estas características (menos del 1%), ya que son eliminados por el bazo normal. En cambio, en la sangre periférica de los pacientes esplenectomizados se encuentra entre el 12 y el 50% de hematíes con pits.

ESPLENOMEGALIAS Sus causas quedan expuestas en la tabla 14.28. En la práctica, las más frecuentes son de origen hepático o portal. Se objetivan por palpación o métodos de imagen. Tabla 14.28. Clasificación de las esplenomegalias según la etiología Esplenomegalias hematológicas Síndromes hemolíticos: esferocitosis hereditaria, talasemia, drepanocitosis, anemias hemolíticas autoinmunes Síndromes mieloproliferativos crónicos: leucemia mieloide crónica, policitemia vera, mielofibrosis idiopática, trombocitemia esencial Síndromes linfoproliferativos: leucemia aguda linfoblástica, leucemia linfática crónica, enfermedad de Hodgkin, linfomas no hodgkinianos, leucemia prolinfocítica, tricoleucemia y macroglobulinemia Afecciones del sistema mononuclear fagocítico Reactivas: histiocitosis hemofagocítica reactiva Proliferativas: histiocitosis de Langerhans, síndrome de Erdheim-Chester e histiocitosis malignas Tesaurismosis: enfermedad de Gaucher, enfermedad de Niemann-Pick, síndrome del histiocito azul marino Esplenomegalias infecciosas y parasitarias Fiebre tifoidea, brucelosis, endocarditis, sepsis bacteriana, mononucleosis infecciosa, hepatitis vírica, tuberculosis, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, viriasis citomegálica (síndrome posperfusión), kala-azar, paludismo, quiste hidatídico, tripanosomiasis, histoplasmosis diseminada Esplenomegalias hepatógenas y por hipertensión portal Trombosis de la vena esplénica, trombosis de la vena porta, malformaciones congénitas del área esplenoportal, trombosis de las venas suprahepáticas (síndrome de Budd-Chiari), cirrosis hepática, esquistosomiasis hepática y otras

497 (Continúa)

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Tabla 14.28. Clasificación de las esplenomegalias según la etiología (Cont.) Esplenomegalias de naturaleza variada Enfermedades sistémicas, síndromes de Felty y de Still Linfadenopatía angioinmunoblástica Esplenomegalia idiopática no tropical (síndrome de Dacie) Amiloidosis Sarcoidosis Quistes no parasitarios y hamartomas Tumores vasculares (hemangiomas, linfangiomas, hemangioendoteliomas, angiosarcomas) Tumores no linfoides (lipoma, histiocitoma fibroso, fibrosarcoma, leiomiosarcoma, teratoma maligno, metástasis epiteliales) Esplenomegalia inducida por silicona

ENFERMEDADES DE LA HEMOSTASIA Se dividen en tres grandes grupos: a) las debidas a la alteración vascular, llamadas también púrpuras angiopáticas; b) las consecutivas a la disminución o alteración de las plaquetas, es decir, trombocitopenias y trombocitopatías, y c) las enfermedades coagulopáticas.

PÚRPURAS ANGIOPÁTICAS Entre las genéticas, la más importante es la telangiectasia hemorrágica hereditaria o enfermedad de Rendu-Osler. Se trata de una angiopatía neoformativa de telangiectasias circunscritas que, al romperse, determinan síndromes hemorrágicos locales. Se caracteriza por: a) presencia desde el nacimiento de múltiples telangiectasias en piel y mucosas (múltiples dilataciones venulares y capilares); b) propensión a hemorragias localizadas, principalmente nasales, urinarias (hematurias) y, con menor frecuencia, digestivas (gastrorragias) y respiratorias (hemoptisis, cortocircuito derecha-izquierda), y c) aparición hereditaria de tipo autosómico dominante. Aunque es una afección hereditaria, con frecuencia la expresividad clínica no aparece hasta la edad adulta. El representante principal de las púrpuras angiopáticas adquiridas, de índole inmunopática, es la enfermedad de Schönlein-Henoch, llamada también púrpura anafilactoide o alérgica. Se trata de púrpura meramente angiopática, consecutiva a alteraciones inflamatorias más o menos difusas del sistema capilar y, específicamente, del endotelio (endotelitis de patogenia alérgica o inmunológica), que da lugar a fenómenos agudos asociados y, con menor frecuencia, a nefritis y hemorragias digestivas por púrpura de la mucosa intestinal. El comienzo es bastante brusco, y consiste en malestar general y fiebre moderada. Pronto se pasa al período de estado, que se carac498 teriza por manifestaciones cutáneas, abdominales, articulares y renales. Las hemorragias (púrpura) se deben a una inflamación de los vasos que causa

Hematología

hiperfragilidad capilar local vinculada a la flogosis de la pared del vaso. La enfermedad cursa a brotes, separados por cortos intervalos de tiempo. Los exámenes hematológicos son normales. La VSG está acelerada. Para el diagnóstico es muy importante atender al hecho de que la púrpura cutánea, que inicialmente consiste en manchas, pronto adquiere un relieve papuliforme y, por tanto, se trata de elementos palpables. El pronóstico es benigno y, excepto los infrecuentes casos que evolucionan hacia nefritis crónica o poliarteritis nudosa, la mayoría de los pacientes curan en menos de 6 meses. La afección renal evoluciona a insuficiencia renal crónica en el 14% de los casos. Como terapia, se prescribe reposo absoluto. La hipersensibilidad capilar cede en muchos casos con prednisona (1 mg/kg/d durante 2-4 semanas), aunque ello no previene las recaídas. Las púrpuras angiopáticas más frecuentes en la práctica clínica son las debidas a la disminución del tejido de soporte. Las tres formas son: la púrpura senil, la púrpura caquéctica y la púrpura debida a exceso de glucocorticoides. Los elementos purpúricos aparecen en forma de manchas en el dorso de las manos o en las piernas. Tienen color violáceo y bordes irregulares y se acompañan de una intensa atrofia epidérmica.

TROMBOCITOPENIAS Y TROMBOCITOPATÍAS Este grupo de diátesis hemorrágica se debe a que desciende el número de plaquetas por debajo de 100 3 109/L, en cuyo caso reciben el nombre de trombocitopenias, o bien a que, sin reducirse el número de plaquetas, éstas son cualitativamente defectuosas, en cuyo caso se habla de trombocitopatías. Las trombocitopenias se dividen en dos grandes grupos: centrales, en cuyo caso se deben a una defectuosa producción de las plaquetas, y periféricas, debidas a una destrucción excesiva de estos corpúsculos sanguíneos. Se trata de un gran grupo de enfermedades. La entidad por excelencia entre las trombocitopenias, y la más frecuente en la práctica clínica, es la púrpura trombocitopénica idiopática. Las trombocitopatías se subdividen, en cambio, en congénitas y adquiridas. La más frecuente en la práctica clínica es la trombocitopatía asociada a la ingesta de AAS.

Púrpura trombocitopénica idiopática o enfermedad de Werlhof La púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) se define por exclusión como trombocitopenia aislada, con número normal o aumentado de megacariocitos en la médula ósea, sin otra enfermedad o alteración subyacente, no atribuible a infección vírica o bacteriana ni a la acción de tóxicos químicos o medicamentosos. El mecanismo patogénico fundamental se debe a la eliminación prematura de las plaquetas cubiertas por anticuerpos, por parte de las células del SMF. El principal lugar de eliminación es el bazo. La sintomatología hemorrágica de la PTI es la común a cualquier trombocitopenia. Cursa en forma de brotes hemorrágicos, fundamentalmente cutáneos (petequias y equimosis) y mucosos, seguidos de períodos de remisión. Por lo general, en los brotes las plaquetas descienden a menos de 50 3 109/L 499 y, en ocasiones, se hallan por debajo de 10 3 109/L. A menudo, la tromboci-

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topenia es moderada (plaquetas superiores a 50 3 109/L), con escasa o nula manifestación hemorrágica; ello ocurre sobre todo en los períodos de remisión de la enfermedad. Tampoco es infrecuente que aparezca trombocitopenia intensa sin signos de hemorragia. El examen morfológico de las plaquetas revela abundancia de megatrombocitos junto con microtrombocitos (anisocitosis plaquetaria). Son característicos de la enfermedad el acortamiento de la vida media de las plaquetas y la presencia de anticuerpos antiplaquetarios. Aparte de la terapéutica sintomática de toda trombocitopenia, el tratamiento de la PTI se basa en tres medidas: a) glucocorticoides a dosis altas; b) esplenectomía, y c) quimioterapia inmunodepresora (ciclofosfamida o azatioprina). Estos tres tipos de terapéutica deben utilizarse exclusivamente en los brotes hemorrágicos de la enfermedad. Se requiere una notable dosis de arte clínico para tratar correctamente la PTI. Es fundamental tratar el cuadro clínico y no la cifra de plaquetas. Con frecuencia se consigue que, con dosis muy pequeñas de glucocorticoides a días alternos el paciente pase largas temporadas e incluso años sin brotes de su enfermedad. Debe huirse de la esplenectomía demasiado precoz, y calcular cuidadosamente sus ventajas e inconvenientes. Entre terapias adicionales que pueden ser de utilidad en alguna fase del proceso cabe mencionar las inmunoglobulinas por vía intravenosa a dosis elevadas (0,4 g/kg/d, durante 5 días), el danazol (200-400 mg/d), el rituximab y los recambios plasmáticos.

DIÁTESIS HEMORRÁGICAS COAGULOPÁTICAS Se clasifican en las de tipo congénito (principalmente, hemofilia A y enfermedad de Von Willebrand) y adquirido. Estas últimas son más frecuentes en la práctica clínica, y pueden ser debidas al déficit de síntesis de factores (p. ej., en hepatopatías) o bien a la aparición del anticoagulante circulante. Se conocen numerosas situaciones asociadas a la aparición de anticoagulante lúpico y anticuerpos antifosfolipídicos (v. «Reumatología y enfermedades sistémicas»).

Hemofilia A Es el protopipo de las coagulopatías congénitas. La herencia de la hemofilia A es recesiva ligada al cromosoma X (alteraciones del gen FVIII, habitualmente localizadas en el intrón 22). Este hecho determina que la enfermedad se manifieste en hombres, mientras que las mujeres son sus portadoras. La diátesis hemorrágica afecta sobre todo las articulaciones, los músculos, el sistema genitourinario y el SNC. Sólo de forma esporádica aparecen hemorragias en las mucosas. La frecuencia y la intensidad de las manifestaciones suelen guardar relación con las concentraciones de factor VIII circulante. Cuando éstas son indetectables, la hemofilia se clasifica como grave. La presencia de hemofilia puede sospecharse por una historia hemorrágica familiar de presentación exclusiva en hombres, por la existencia de una respuesta exagerada a pequeños traumatismos o manipulaciones quirúrgicas o por el hallazgo, en pruebas de hemostasia sistemáticas, de una prolongación 500 del tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), acompañado de tiempos de hemorragia y protrombina normales. El diagnóstico definitivo se esta-

Hematología

blece al comprobar el descenso o la ausencia de la actividad procoagulante del factor VIII plasmático. El análisis de los fragmentos de restricción de longitud polimórfica (RFLP) conseguidos tras la digestión del DNA asegura la detección de portadoras de la enfermedad, así como un correcto diagnóstico prenatal. En la tabla 14.29 se establece el diagnóstico diferencial biológico de las diversas coagulopatías congénitas. El tratamiento de elección en la hemofilia grave es la utilización de preparados de factor VIII. Es conveniente tener siempre presente que el tratamiento de los episodios hemorrágicos debe iniciarse con la mayor prontitud posible: en caso de duda se debe tratar, ya que una dosis temprana de factor VIII puede acortar considerablemente el tratamiento y limitar la lesión residual. Otra terapéutica que se puede utilizar en formas menos graves de hemofilia A es el DDAVP (un derivado sintético de la hormona antidiurética) y los antifibrinolíticos (ácido tranexámico).

Enfermedad de Von Willebrand Comprende un grupo heterogéneo de diátesis hemorrágicas en cuanto a su transmisión genética, manifestaciones clínicas, expresión biológica y mecanismos patogénicos de instauración. El denominador común de todas las formas de expresión de esta enfermedad es un trastorno cualitativo o cuantitativo del factor Von Willebrand (FVW) circulante. La enfermedad de Von Willebrand es, posiblemente, la coagulopatía congénita más frecuente, aunque su verdadera prevalencia está aún por determinar, ya que las formas leves de la enfermedad pueden no ser diagnosticadas. Se sospecha que las formas moderadas y leves pueden tener una prevalencia de hasta el 1%. La prevalencia de las formas graves (tipo III) oscila entre 0,1 y 5,3 casos por millón de habitantes. El tipo I (deficiencia cuantitativa parcial) es el más frecuente (75% de los casos), mientras que un 20-25% de los pacientes tienen formas variantes del tipo II (defectos cualitativos). A diferencia de la hemofilia, las manifestaciones hemorrágicas más importantes de la enfermedad de Von Willebrand son las mucocutáneas, mientras que las hemartrosis o hemorragias musculares sólo se observan en el tipo III de la enfermedad, donde tampoco se detecta factor VIII:C. Las epistaxis, gingivorragias y metrorragias son las complicaciones más frecuentes. Puede sospecharse el diagnóstico en enfermos con antecedentes de hemorragias en mucosas e historia familiar positiva que afecta a ambos sexos. El tiempo de hemorragia es un parámetro fundamental para establecer el diagnóstico, ya que está alargado en todos los casos. Para el resto de los datos biológicos, véase la tabla 14.29. El tratamiento se basa en la administración del DDVAP y crioprecipitado. TROMBOSIS Y TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO El delicado equilibrio constituido por el mecanismo hemostático puede romperse por defecto, en cuyo caso aparecen las diátesis hemorrágicas o, por exceso, en cuyas circunstancias se instauran las trombosis. Se conoce un gran núme- 501 ro de factores de riesgo trombótico (tabla 14.30), que se clasifican en primarios

Hematología

blece al comprobar el descenso o la ausencia de la actividad procoagulante del factor VIII plasmático. El análisis de los fragmentos de restricción de longitud polimórfica (RFLP) conseguidos tras la digestión del DNA asegura la detección de portadoras de la enfermedad, así como un correcto diagnóstico prenatal. En la tabla 14.29 se establece el diagnóstico diferencial biológico de las diversas coagulopatías congénitas. El tratamiento de elección en la hemofilia grave es la utilización de preparados de factor VIII. Es conveniente tener siempre presente que el tratamiento de los episodios hemorrágicos debe iniciarse con la mayor prontitud posible: en caso de duda se debe tratar, ya que una dosis temprana de factor VIII puede acortar considerablemente el tratamiento y limitar la lesión residual. Otra terapéutica que se puede utilizar en formas menos graves de hemofilia A es el DDAVP (un derivado sintético de la hormona antidiurética) y los antifibrinolíticos (ácido tranexámico).

Enfermedad de Von Willebrand Comprende un grupo heterogéneo de diátesis hemorrágicas en cuanto a su transmisión genética, manifestaciones clínicas, expresión biológica y mecanismos patogénicos de instauración. El denominador común de todas las formas de expresión de esta enfermedad es un trastorno cualitativo o cuantitativo del factor Von Willebrand (FVW) circulante. La enfermedad de Von Willebrand es, posiblemente, la coagulopatía congénita más frecuente, aunque su verdadera prevalencia está aún por determinar, ya que las formas leves de la enfermedad pueden no ser diagnosticadas. Se sospecha que las formas moderadas y leves pueden tener una prevalencia de hasta el 1%. La prevalencia de las formas graves (tipo III) oscila entre 0,1 y 5,3 casos por millón de habitantes. El tipo I (deficiencia cuantitativa parcial) es el más frecuente (75% de los casos), mientras que un 20-25% de los pacientes tienen formas variantes del tipo II (defectos cualitativos). A diferencia de la hemofilia, las manifestaciones hemorrágicas más importantes de la enfermedad de Von Willebrand son las mucocutáneas, mientras que las hemartrosis o hemorragias musculares sólo se observan en el tipo III de la enfermedad, donde tampoco se detecta factor VIII:C. Las epistaxis, gingivorragias y metrorragias son las complicaciones más frecuentes. Puede sospecharse el diagnóstico en enfermos con antecedentes de hemorragias en mucosas e historia familiar positiva que afecta a ambos sexos. El tiempo de hemorragia es un parámetro fundamental para establecer el diagnóstico, ya que está alargado en todos los casos. Para el resto de los datos biológicos, véase la tabla 14.29. El tratamiento se basa en la administración del DDVAP y crioprecipitado. TROMBOSIS Y TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO El delicado equilibrio constituido por el mecanismo hemostático puede romperse por defecto, en cuyo caso aparecen las diátesis hemorrágicas o, por exceso, en cuyas circunstancias se instauran las trombosis. Se conoce un gran núme- 501 ro de factores de riesgo trombótico (tabla 14.30), que se clasifican en primarios

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N

N

N o A* N A* A* A A A A

N

N

Tiempo de protrombina

A: anormal; N: normal. * Comportamiento diferente dependiendo del tipo de tromboplastina usada.

Factor XIII

N N N N N N NoA N

A

Enfermedad de Von Willebrand

Hemofilia B Factor XI Factor X Factor VII Factor V Factor II Factor I Disfibrinogenemia

N

Hemofilia A

Deficiencia

Tiempo de hemorragia

Tabla 14.29. Expresión biológica de las coagulopatías congénitas

N

A A A N A A A A

NoA

A

Tiempo de tromboplastina parcial activada

N

N N N N N N A A

N

N

Tiempo de trombina

Factor VIII: A FVW: N Factor VIII: N o A FVW: A Factor IX: A Factor XI: A Factor X: A Factor VII: A Factor V: A Factor II: A Factor I: A Discrepancia valor coagulante/antigénico Solubilidad del coágulo en urea

Característica

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Tabla 14.30. Factores de riesgo trombótico Primarios Congénitos Déficit de AT-III Déficit de proteína C Déficit de proteína S Resistencia a la proteína C activada Mutación G20210A de la protrombina Déficit de cofactor II de la heparina Disfibrinogenemias Alteraciones de la fase de contacto Alteraciones del sistema fibrinolítico Hipoplasminogenemia Displasminogenemia Déficit de t-PA Aumento de PAI-1 Hiperhomocisteinemia Adquiridos Anticuerpos antifosfolipídicos Secundarios Anomalías de la coagulación y la fibrinólisis Sepsis Neoplasias Embarazo y puerperio Cirugía mayor Traumatismos Anticonceptivos orales Infusión de concentrados de factores del complejo protrombínico Síndrome nefrótico Anomalías plaquetarias Síndromes mieloproliferativos crónicos Hemoglobinuria paroxística nocturna Hiperlipemia Diabetes mellitus Trombocitopenia inducida por heparina Trombocitosis Anomalías vasculares y reológicas Estasis venosa (inmovilización, obesidad, edad avanzada, postoperatorio) Síndromes de hiperviscosidad (policitemias, leucemias, gammapatías monoclonales) Drepanocitosis Prótesis valvulares y vasculares artificiales Vasculitis Arteriosclerosis AT-III: antitrombina III; PAI-1: inhibidor del activador tisular del plasminógeno; t-PA: activador tisular del plasminógeno.

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y secundarios. En los últimos años se ha producido un gran avance en el conocimiento de los trastornos congénitos, sobre todo en el diagnóstico de los déficit de antitrombina III (AT-III), déficit de proteína C y déficit de proteína S.

TERAPÉUTICA ANTITROMBÓTICA La medicación antitrombótica puede actuar por tres mecanismos: a) por inhibición del funcionalismo plaquetario (medicación antiplaquetaria o antiagregante); b) por inhibición del proceso de la coagulación plasmática (heparina y cumarínicos), y c) por aceleración de la lisis del trombo ya formado (medicación trombolítica).

TERAPÉUTICA ANTIAGREGANTE Los fármacos utilizados son AAS, siempre en dosis relativamente pequeñas (80 a 200 mg/d), el dipiridamol (150-300 mg/d), la ticlopidina (250 a 500 mg/d) y el clopidogrel (75 mg/d).

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE Se realiza fundamentalmente con heparina o cumarínicos. Heparina. Se ha comercializado para uso clínico en forma de sal sódica en solución acuosa, que contiene en general 10 000, 5 000 o 1 000 U/mL, y en soluciones concentradas de 25 000 U/mL en forma de heparinato cálcico para administración subcutánea. Procede distinguir la heparinización terapéutica de la profiláctica. En el caso de la primera, el modo seguro de conseguir una actividad óptima constante de heparina es la administración intravenosa de forma continua o intermitente cada 4 horas. Se ha establecido una dosis estándar de 600 U/kg durante 24 horas, o 100 U/kg cada 4 horas, y aproximadamente dos tercios de ésta en la administración continua. La vía subcutánea se ha empleado con buenos resultados. Consiste en la introducción de la heparina en el tejido graso subcutáneo, a fin de poder mantener tratamientos prolongados con dos inyecciones diarias. Se utilizan preferentemente las nuevas heparinas de bajo peso molecular, que se pueden administrar una vez al día o cada 12 horas, en dosis de 200 UI (anti-Xa)/kg/d. La heparinización profiláctica se aplica con el fin de evitar la aparición de trombosis venosas postoperatorias. Consiste en la administración de cantidades de heparina pequeñas, pero suficientes para neutralizar el factor Xa sin ocasionar hemorragias. La administración debe iniciarse antes de la intervención, ya que se ha demostrado que la génesis de la trombosis ocurre en el acto quirúrgico. Se emplean las nuevas heparinas de bajo peso molecular en dosis de 2 500 UI (anti-Xa) 2-4 horas antes de la intervención, y luego, de 2 500-5 000 UI (anti-Xa) cada día. Cumarínicos. Son derivados de la cumarina (4-hidroxicumarina), a los que también se denomina antivitaminas K o anticoagulantes orales. En Europa, el cumarínico más utilizado es el acenocumarol (Sintrom®), y 504 en España es prácticamente el único. A las 24 horas de su administración se logran efectos anticoagulantes, pero al suspenderlo no se vuelve a los valo-

Hematología

res normales hasta después de 3 días. El control se realiza cada 3 a 4 semanas, practicando el tiempo de protrombina cuyos resultados se expresan en forma de INR (Razón Normalizada Internacional), el cual debe mantenerse entre 2 y 3,5. Cuando ocurre hipocoagulabilidad exagerada y aparece algún signo de sobredosificación (hematurias, gingivorragias), generalmente basta suspender un día la medicación para que cese la sintomatología y para que la coagulabilidad sea la adecuada. Es muy importante conocer los muy numerosos medicamentos que pueden causar interacciones con el cumarínico, sea potenciando o inhibiendo el efecto anticoagulante. Así mismo, el tratamiento con cumarínicos está contraindicado en diversas circunstancias (tabla 14.31). Tabla 14.31. Contraindicaciones del tratamiento anticoagulante oral Contraindicaciones absolutas Diátesis hemorrágicas graves Procesos hemorrágicos activos (ulcus gastroduodenal con hemorragia, neoplasia ulcerada y otras) Hipertensión arterial grave no controlable Hemorragia intracraneal reciente Aneurisma intracerebral Contraindicaciones relativas Retinopatía hemorrágica, dependiendo de su gravedad Ulcus gastroduodenal activo Malabsorción intestinal Alcoholismo activo Escaso nivel mental Alteraciones mentales, especialmente con tendencia al suicidio Epilepsia Pericarditis con derrame Gestación (contraindicados durante el primer trimestre y el último mes)

TRATAMIENTO TROMBOLÍTICO Se realiza para conseguir una rápida disolución de los coágulos recién formados. Sólo tiene eficacia cuando se administra antes de haber transcurrido 48 horas de la formación del trombo. Siempre se debe efectuar con el paciente ingresado, y los fármacos utilizados son la estreptocinasa, la urocinasa, la alteplasa (t-PA) y la tenecteplasa.

HEMOTERAPIA La hemoterapia es una especialidad médica compleja, en la que los aspectos 505 clínicos y de laboratorio relacionados con la transfusión se conjugan con

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cometidos de tipo organizativo, imprescindibles para lograr el máximo apro vechamiento de un recurso escaso como es la sangre.

TRANSFUSIÓN DE HEMATÍES Puede realizarse mediante cualquiera de los componentes expuestos en la tabla 14.32. Está indicada en casos de anemia que no responde a otras medidas o que requiere una corrección urgente. Hay que abstenerse de trans fundir cuando la hemoglobina es superior a 90 g/L o el hematócrito superior a 0,27 L/L. En cambio, es casi siempre necesario cuando la hemoglobina es inferior a 70 g/L.

TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS Puede tener una finalidad terapéutica o profiláctica. Con fines terapéuticos está indicada siempre que exista una hemorragia debida a trombocitopenia o trombocitopatía. En sentido profiláctico se realiza cuando la cifra de pla quetas es inferior a 10 � 109/L. Se administra en forma de concentrado de plaquetas que se obtiene del fraccionamiento de una unidad de sangre total y contiene 5-6 � 1010 plaquetas en 50 mL de plasma. Cada concentrado aumenta el recuento de plaquetas del receptor adulto en 10-15 � 109/L, por lo que la dosis habitual es de un concentrado por cada 10 kg de peso. En caso de peligro de inmunización se procede a la administración de concen trado de plaquetas a partir de donante único, las cuales se obtienen median te citoaféresis.

ALTERNATIVAS A LA TRANSFUSIÓN DE SANGRE HOMÓLOGA Al objeto de evitar los efectos secundarios de la transfusión, sobre todo la transmisión de infecciones, se ha fomentado en los últimos tiempos la lla mada autotransfusión. Consiste en la transfusión de sangre o componentes que han sido extraídos con anterioridad del receptor. Según el momento y la forma en que se realice la extracción, la autotransfusión puede ser: a) de depósito preoperatorio; b) hemodilución normovolémica intraoperatoria, o c) transfusión de hematíes recuperados del campo operatorio. La autotrans fusión de depósito preoperatorio está indicada en pacientes candidatos a intervenciones quirúrgicas electivas en las que se prevé un consumo de san gre reducido y en las que no sean necesarios otros componentes, como plas ma o plaquetas. La mayoría de los programas contemplan la extracción de 3-6 U de sangre en las 5-6 semanas previas a la intervención, y su conserva ción en fase líquida hasta la reperfusión. La administración de eritropoyetina puede aumentar la eficacia de este proceso o incluso evitar las necesidades transfusionales.

RECAMBIO PLASMÁTICO MASIVO 506 Consiste en la sustitución del plasma del paciente por soluciones de albúmi

na o plasma congelado en fresco (PCF). Habitualmente, se realiza mediante

Conservados a –80 °C o –160 °C

Concentrado de hematíes rico en reticulocitos

Hematíes congelados

Concentrado de neocitos

CMV: citomegalovirus; HLA: antígeno de histocompatibilidad. * Para esta indicación es necesario reducir el contenido de leucocitos a menos de 106.

Hematíes lavados

Concentrado de hematíes

Hematíes pobres en leucocitos

Características

Volumen: 500 mL Deficitaria en factores V y VII Volumen: 200-300 mL Hematócrito: 0,6-0,8 L/L Concentrado de hematíes del que se ha eliminado el plasma Leucocitos < 5 � 108

Sangre total

Componente

Tabla 14.32. Componentes sanguíneos para la transfusión de hematíes

Prevención de reacciones febriles no hemolíticas Prevención de la transmisión de CMV en pacientes inmunodeprimidos y de la aloinmunización HLA* Las de los hematíes lavados o pobres en leucocitos Conservación de grupos sanguíneos raros Prevención de la hemosiderosis en pacientes con talasemia y otras anemias crónicas

Las de la transfusión de hematíes. De elección en la anemia posthemorrágica aguda Las de la transfusión de hematíes, especialmente la anemia crónica Alergia a proteínas plasmáticas

Indicaciones

Hematología

507

Compendio de Medicina Interna

procedimientos automatizados de aféresis que permiten recambiar hasta el 70% del plasma del paciente en una sesión de 2 a 3 horas. Su indicación principal la constituyen las enfermedades mediadas por compuestos plasmá ticos anómalos, como autoanticuerpos, inmunocomplejos o tóxicos y el sín drome de hiperviscosidad por macroglobulinemia. Debido al riesgo de la transfusión de PCF, la reposición se realiza con soluciones de albúmina, excepto en la púrpura trombótica trombocitopénica o cuando el recambio ha producido una expoliación excesiva de factores de la coagulación.

CITOAFÉRESIS Durante muchos años, el objetivo exclusivo de la hemoterapia era la admi nistración de los distintos componentes de la sangre. En los últimos años se ha desarrollado un importantísimo capítulo que consiste en la extracción de las células sanguíneas, la llamada citoaféresis. Casi siempre se realiza mediante procedimientos automatizados y mecanizados, es decir, el empleo de máquinas de citoaféresis. Según los distintos tipos de células que se de sean obtener se habla de leucoaféresis, trombocitoaféresis o eritroaféresis. Recientemente, el campo de la citoaféresis ha sido ampliado a la obtención de progenitores hemopoyéticos. Así mismo, puede emplearse en sentido terapéutico: leucoaféresis para extracción de leucocitos anormales en caso de hiperleucocitosis en algunas leucemias, trombocitoaféresis en caso de hiperplaquetosis en la trombocitemia esencial, y raramente, la eritroaféresis (exanguinotransfusión parcial) en las complicaciones cerebrales del paludis mo y las crisis vasooclusivas de la drepanocitosis.

EFECTOS ADVERSOS DE LA TRANSFUSIÓN Están señalados en la tabla 14.33. Tabla 14.33. Efectos adversos de la transfusión

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Reacción hemolítica Inmediata Tardía Reacción febril no hemolítica Edema pulmonar agudo Reacciones alérgicas Shock anafiláctico Urticaria Contaminación bacteriana Transfusión de enfermedades infecciosas Paludismo Tripanosomiasis Hepatitis B y C Sida Enfermedad del injerto contra el huésped

Hematología

TRASPLANTE DE PROGENITORES HEMOPOYÉTICOS El término TMO está siendo sustituido por el de trasplante de progenitores hemopoyéticos (TPH), ya que éstos se obtienen actualmente de diversas fuentes y no únicamente de la médula ósea. El procedimiento consiste en la destrucción de la hemopoyesis y su reconstitución con la administración intravenosa de células progenitoras hemopoyéticas. Se conocen los siguientes tipos de TPH: a) singénico o isogénico, en cuyo caso el donante y el receptor son gemelos univitelinos; b) auto-TPH, cuando las células progenitoras administradas proceden del mismo paciente, y c) alogénico, en cuyo caso el donante es un individuo de la misma especie que el receptor. En el capítulo del TPH alogénico, cabe distinguir a su vez dos subtipos: a) a partir de donante familiar, y b) a partir de donante no familiar. En ambos casos se exige una identidad total o la máxima posible en el sistema HLA. Principios técnicos. En primer lugar, es preciso preparar al receptor al objeto de erradicar el clon maligno, inmunodeprimir al receptor para evitar el rechazo y/o crear espacio para que las células progenitoras puedan implantar. Ello se hace con distintos métodos que suelen combinar diversos quimioterápicos con irradiación supraletal. Los progenitores hemopoyéticos se obtienen a partir de la médula, de la sangre periférica o del cordón umbilical. Para la obtención de la médula se procede a múltiples punciones aspirativas sobre las crestas ilíacas (entre 200 y 300) al objeto de obtener entre 500 y 1000 mL de sangre medular que contiene los citados progenitores. Actualmente, se está utilizando con más frecuencia la obtención de los progenitores a partir de la sangre periférica mediante máquinas de citoaféresis. Los citados progenitores son movilizados hacia la sangre con la administración previa de factores estimulantes, G-CSF fundamentalmente. Por último, constituye un atractivo campo la obtención de progenitores hemopoyéticos a partir de la sangre placentaria por punción del cordón umbilical, que es aplicable, sobre todo, en niños, pero se empieza a usar también en adultos. Complicaciones. El TPH es un procedimiento agresivo que puede acompañarse de numerosas complicaciones, las cuales pueden conducir a una nada despreciable mortalidad derivada del procedimiento. Ésta es menor en el caso de auto-TPH (entre el 3 y el 10%) que en el del TPH alogénico (del 15 al 30%). La complicación más específica del TPH alogénico es la enfermedad del injerto contra el huésped (EICH). Es la complicación más temible del TPH alogénico, y la originan las células inmunocompetentes de la médula ósea del donante, fundamentalmente los linfocitos T de tipo citotóxico, que implantan en el receptor, reconocen como extraños los tejidos de éste y los agreden. Se reconocen dos formas clínicas de EICH: aguda y crónica. La EICH aguda ocurre en un 50-70% de los pacientes y es causa de muerte en más del 20% de los casos. Sus órganos diana fundamentales son la piel, el hígado y el intestino. Se intenta prevenir mediante la depleción de linfocitos antes de la administración de los progenitores al paciente, o bien mediante la administración de inmunodepresores postras- 509 plante (ciclosporina A y metotrexato).

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En la tabla 14.34 se presentan los principales resultados del TPH alogénico. El auto-TPH se utiliza con creciente frecuencia, y produce interesantes resultados en la leucemia aguda, linfomas malignos y mieloma múltiple. Así mismo, se utiliza como rescate medular posquimioterapia intensiva en diversas neoplasias sólidas, así como en las enfermedades autoinmunes (esclerosis múltiple, colagenosis, etc.). Tabla 14.34. Probabilidad actuarial de supervivencia a los 3 años del TPH alogénico a partir de un donante no emparentado. (Resultados de International Bone Marrow Transplant Registry, 2002) Enfermedad LAM LAL

LMC SMD

AMG Anemia de Fanconi

Fase

Pacientes

SRV a 3 años

RC1 RC > 1 RC1 edad ≤ 20 años RC1 edad > 20 años RC > 1 edad ≤ 20 años RC > 1 edad > 20 años FC1 Dx-Tx ≤ 1 año FC1 Dx-Tx > 1 año AR/ARS edad ≤ 20 años AR/ARS edad > 20 años AREB/AREB-t edad ≤ 20 años AREB/AREB-t edad > 20 años Edad ≤ 20 años Edad > 20 años Edad ≤ 10 años Edad > 10 años

424 567 280 223 805 215 613 936 33 82 95 230 244 114 30 57

40% 37% 50% 40% 39% 28% 54% 46% 37% 25% 38% 25% 53% 32% 30% 16%

AMG: aplasia medular grave; AR: anemia refractaria; AREB: anemia refractaria con exceso de blastos; AREB-t: anemia refractaria con exceso de blastos en transformación; ARS: anemia refractaria con sideroblastos en anillo; Dx-Tx: intervalo diagnóstico-trasplante; FC1: primera fase crónica; LAL: leucemia linfoblástica aguda; LAM: leucemia mieloblástica aguda; LMC: leucemia mieloide crónica; RC1: primera remisión completa; RC > 1: segunda o posteriores remisiones; SMD: síndromes mielodisplásicos; SRV: supervivencia.

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Sección 15 METABOLISMO Y NUTRICIÓN

Se entiende por metabolismo el conjunto de transformaciones físicas, químicas o biológicas que, en los organismos vivos, experimentan las sustancias introducidas en ellos o las que en ellos se forman. Estos procesos son esenciales para la vida, crecimiento, maduración y reproducción. Atendiendo a este amplio concepto, prácticamente cualquier enfermedad es metabólica. De modo convencional, se limita este capítulo al estudio de afecciones que se refieren al metabolismo del agua, minerales y diversos principios inmediatos. Acorde con el espíritu de este manual, nos ocupamos de modo preferente de aquellas afecciones que tienen una mayor incidencia en la práctica clínica.

ALTERACIONES DEL METABOLISMO HIDROSALINO Aunque los solutos de los espacios intracelular y extracelular son similares, sus concentraciones difieren de forma notable. Así, el espacio intracelular contiene grandes cantidades de potasio, fosfato, magnesio y proteínas; por el contrario, los electrólitos más importantes del espacio extracelular son el sodio, el cloro, el calcio y el bicarbonato. Los principales cationes de los espacios extracelular e intracelular son, respectivamente, el sodio y el potasio. El desplazamiento del agua entre los espacios intracelular y extracelular está determinado por la diferencia de concentración de solutos osmóticamente activos a cada lado de las membranas celulares, es decir, de su respectiva osmolaridad. La osmolaridad plasmática importa 290 mOsm/L y depende fundamentalmente de la concentración de sodio, glucosa y urea. A pesar de las amplias variaciones en la ingesta, el volumen y la composición de los líquidos corporales se mantienen constantes. El mecanismo de regulación del equilibrio hídrico del cuerpo depende fundamentalmente de un sensor situado en el hipotálamo, que percibe los cambios de osmolalidad y, tras las señales correspondientes, puede actuar sobre el centro de la sed (situado también en el hipotálamo) y sobre la secreción de la hormona antidiurética (ADH) que, como es sabido, regula la eliminación renal del agua. Por otro lado, el volumen extracelular queda regulado por la excreción renal de sodio. Es decir, por los cambios en el filtrado glomerular y en la reabsorción tubular de dicho ion. Clasificación. Entre las alteraciones del metabolismo hidrosalino cabe distinguir dos grandes grupos: las alteraciones de volumen (reducción-deshidratación y aumento-edemas) y las alteraciones de la osmolaridad (funda- 511 mentalmente, hiponatremia e hipernatremia).

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ALTERACIONES DE VOLUMEN Reducción del volumen extracelular. Deshidratación En la tabla 15.1 se reconocen las causas de reducción de volumen. En la mayoría de los casos se trata, en realidad, de una depleción combinada de agua y sodio. Para algunos, el término deshidratación debería reservarse tan sólo para las depleciones puras de agua que conducen a hipernatremia. El cuadro clínico se debe a la disminución de la perfusión tisular y a la respuesta hemodinámica consiguiente. Inicialmente, hay debilidad, sed, cefalea, náuseas, calambres e hipotensión postural. Si la hipovolemia es intensa, aparece shock, con taquicardia, vasoconstricción periférica, extremidades frías y cianóticas, estupor y coma. Entre los signos físicos que sugieren la existencia de una reducción de volumen hay que destacar la sequedad de piel y mucosas, la ausencia de sudoración axilar y el signo del pliegue (retardo en volver a su posición original un pliegue cutáneo al ser levantado entre los dedos del explorador). También hay que señalar la taquicardia en reposo, la hipotensión postural (descenso de más de 5-10 mmHg de la presión arterial en sedestación o bipedestación), la disminución de la presión venosa central, que se traduce en un aplanamiento o falta de visualización de las venas yugulares en decúbito supino o en un registro de presión venosa central baja (menos de 3 cmH2O), la oliguria y la hipotensión arterial. Tabla 15.1. Situaciones con reducción del volumen extracelular Pérdidas de sangre Hemorragia de cualquier origen Pérdidas extrarrenales Gastrointestinales: vómitos, aspiración nasogástrica, diarreas, fístulas y drenajes biliares, pancreáticos, de intestino delgado Cutáneas: quemaduras, dermatitis graves Secuestro en un «tercer espacio»: peritonitis, pancreatitis, obstrucción intestinal, aplastamiento muscular Pérdidas renales Diuréticos Diabetes insípida Diuresis osmótica Déficit de aldosterona: insuficiencia suprarrenal, hipoaldosteronismo Nefropatías perdedoras de sal

En el proceso diagnóstico, es preciso descartar, en primer lugar, la pérdida sanguínea. Si ésta no existe, la determinación de sodio urinario permitirá distinguir si el origen de las pérdidas de sodio y de agua es renal (Na superior a 20 mEq/L) o extrarrenal (Na inferior a 10-20 mEq/L). Es de gran ayuda 512 determinar el equilibrio ácido-base: la presencia de acidosis metabólica sugerirá que el origen de la hipovolemia está relacionado con pérdidas intes-

Metabolismo y nutrición

tinales (diarreas), cetoacidosis diabética, nefropatías perdedoras de sal o estados de hipoaldosteronismo. Por el contrario, una alcalosis metabólica orientará hacia pérdidas digestivas altas (vómitos o aspiración nasogástrica) o al uso de diuréticos. El tratamiento tiene por objetivo restaurar la normovolemia y corregir los trastornos hidroelectrolíticos y del equilibrio ácido-base asociados. Por regla general, los déficit del volumen extracelular se reemplazan con sueros salinos isotónicos (ClNa al 0,9%, equivalentes a una concentración de sodio de 154 mEq/L), y las reducciones de volumen acompañadas de hipernatremia, con soluciones hipotónicas (sueros glucosado o glucosalino), una vez que el volumen extracelular ha sido expandido con soluciones isotónicas. Para prevenir la hipovolemia en los individuos incapaces de ingerir líquidos, como sucede en los pacientes intervenidos quirúrgicamente, se administran sueros salinos hipotónicos; las pérdidas de sangre se corrigen con sangre o sus derivados, reservándose las soluciones que contienen albúmina para estados de hipovolemia asociados a pérdidas proteicas.

Aumento del volumen extracelular. Edemas En la tabla 15.2 están clasificadas las situaciones con expansión del volumen extracelular. Como cabe advertir, se dividen en dos subgrupos fundamentales: edemas localizados y edemas generalizados. El diagnóstico se basa en los datos de las respectivas entidades nosológicas representadas en la citada tabla. Lo mismo puede decirse para el tratamiento.

Tabla 15.2. Situaciones con expansión del volumen extracelular Edemas localizados Obstrucción venosa: trombosis, compresión tumoral Obstrucción linfática: compresión tumoral Aumento de la permeabilidad capilar: inflamación, traumatismos, quemaduras Edemas generalizados Desequilibrio entre la presión hidrostática y oncótica de los espacios vascular e intersticial Con disminución del volumen efectivo circulante (edemas por infrallenado) Insuficiencia cardíaca congestiva Cirrosis hepática Síndrome nefrótico Con aumento del volumen efectivo circulante (edemas por sobrellenado) Glomerulonefritis aguda Insuficiencia renal Trastorno de la permeabilidad capilar Edemas por fármacos Edema idiopático Síndrome del «escape» capilar

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ALTERACIONES DE LA OSMOLARIDAD Hiponatremia (hipoosmolaridad) La hiponatremia se define como una concentración plasmática de Na inferior a 136 mEq/L. La hiponatremia verdadera o síndrome hipoosmolar suele ser consecuencia de una incapacidad para diluir suficientemente la orina (por secreción inadecuada de ADH o por factores intrarrenales). En ocasiones, puede ser debida a una ingesta compulsiva de agua (polidipsia psicógena). En numerosas situaciones, la hiponatremia puede cursar con alteraciones del volumen extracelular, que puede estar disminuido, normal o aumentado. El cuadro clínico consiste en una serie de manifestaciones clínicas, cuya intensidad depende tanto de la cifra de hiponatremia como de la rapidez de su instauración. Por debajo de 120 mEq/L, las manifestaciones ya son intensas y consisten, sobre todo, en manifestaciones neurológicas como expresión del edema cerebral (cefalea, letargia, convulsiones, coma). Las manifestaciones gastrointestinales (anorexia, náuseas), aunque más precoces, son menos orientadoras; en cambio, los calambres musculares son más específicos. Las hiponatremias crónicas suelen presentar síntomas menos intensos para una misma cifra de natremia; ello se debería a una pérdida protectora de los solutos osmóticos intracerebrales, que reduciría el gradiente osmótico y, con ello, el edema cerebral. En cuanto al tratamiento, el paso previo fundamental es el diagnóstico etiológico adecuado. Ante manifestaciones neurológicas graves por hiponatremias intensas (inferiores a 120 mEq/L), debe aumentarse con rapidez la osmolaridad plasmática con perfusiones salinas hipertónicas (al 20%) o con manitol. La posibilidad de inducir un edema pulmonar hace que estas medidas se reserven únicamente para situaciones graves y se prefiera un abordaje etiológico del tratamiento. La hiponatremia con volumen extracelular disminuido se trata con suero fisiológico. La hiponatremia con volumen extracelular mínimamente aumentado (sin edemas) o síndrome de secreción inadecuada de ADH, se trata sobre todo mediante una restricción de la ingestión acuosa, para inducir un balance negativo de agua. Sin embargo, ante hiponatremias intensas con manifestaciones neurológicas se administrará al mismo tiempo suero salino hipertónico al 20% (10 mL = 34 mEq de Na) junto con pequeñas dosis de furosemida (p. ej., 20 mg/12 h). Hipernatremia (hiperosmolaridad) Se considera hipernatremia una concentración plasmática de sodio superior a 145 mEq/L. El cuadro clínico suele consistir en manifestaciones del sistema nervioso central. Los síntomas se relacionan con la intensidad de la hipernatremia y la rapidez de su instauración. La sed es una manifestación constante. Los síntomas neurológicos son especialmente manifiestos a partir de osmolaridades de 350 mOsm/kg o de natremias superiores a 160 mEq/L. Mientras que en su inicio puede existir únicamente irritabilidad e hipertonía muscular, posteriormente aparecen alteraciones del sensorio, con convulsiones, coma y muerte. El tratamiento de la hipernatremia va dirigido tanto a la restauración de 514 la osmolaridad plasmática, para evitar las manifestaciones neurológicas, como al control de la causa desencadenante y a la normalización del volu-

Metabolismo y nutrición

men extracelular. En la hipernatremia con hipovolemia se administrarán inicialmente soluciones salinas isotónicas hasta que los signos de hipovolemia se hayan controlado; se seguirá luego con una perfusión hipotónica (solución salina al 0,45% o glucosada al 5%) hasta corregir la hipernatremia. En la hipernatremia sin hipovolemia, el tratamiento se efectuará mediante la sustitución exclusiva de agua: esta restitución, según los casos, puede efectuarse por vía oral o parenteral (glucosa al 5%).

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL POTASIO

HIPOPOTASEMIA El potasio sérico se mantiene normalmente entre 3,5 y 5 mEq/L. En general, la hipopotasemia crónica refleja una reducción en el potasio corporal total, pero también puede haber hipopotasemia sin déficit de potasio corporal total cuando se produce el paso de potasio del compartimiento extracelular al intracelular. En la tabla 15.3 se refieren las causas de hipopotasemia, así como su mecanismo fundamental. Las manifestaciones clínicas más acusadas se refieren al sistema neuromuscular. Con concentraciones de potasio sérico entre 2 y 2,5 mEq/L, aparece debilidad muscular que puede transformarse en parálisis arrefléxica si el potasio sérico disminuye aún más. En el tubo digestivo, este trastorno se manifiesta en forma de íleo paralítico. En casos graves, la parálisis muscular conduce a insuficiencia respiratoria. En el corazón, la hipopotasemia produce trastornos electrocardiográficos. Los más frecuentes son el aplanamiento de las ondas T y la aparición de ondas U, cuya imagen combinada puede dar lugar a la impresión errónea de una prolongación del intervalo QT. La hipopotasemia predispone al desarrollo de extrasístoles auriculares y ventriculares, y en casos graves puede llegar a la taquicardia y la fibrilación ventricular. En enfermos tratados con digital, la hipopotasemia potencia la toxicidad digitálica. El tratamiento consiste en la administración de sales de potasio, además de corregir el trastorno responsable de la hipopotasemia. En general, se puede utilizar la vía oral, pero si existen trastornos digestivos o bien cuando aparecen ya manifestaciones neuromusculares, es aconsejable administrar el potasio por vía intravenosa. Para evitar el riesgo de hiperpotasemia es preferible utilizar soluciones con una concentración de potasio no superior a 50 mEq/L, y administrarlo a una velocidad que no exceda de 20 mEq/h. La cantidad total de potasio administrada en un día debe ser inferior a 200 mEq.

HIPERPOTASEMIA Sus causas y mecanismos de producción se refieren en la tabla 15.4. Las manifestaciones clínicas consisten principalmente en alteraciones neuromusculares y cardíacas. Puede haber parestesias, debilidad muscular e incluso parálisis flácida. En los pacientes con insuficiencia renal, la debilidad brusca de las piernas o la dificultad para andar deben hacer sospechar una hiperpotasemia. El principal peligro de la hiperpotasemia lo constituye su 515 efecto sobre la conducción cardíaca. Por este motivo, el ECG es fundamen-

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Tabla 15.3. Causas de hipopotasemia Ingesta inadecuada de potasio (desnutrición grave) Pérdidas extrarrenales de potasio Vómitos Diarrea Pérdidas renales de potasio Diuréticos (de asa, tiacidas, acetazolamida) Diuresis osmótica Hipopotasemia con hipertensión arterial Aldosteronismo primario Síndrome de Cushing Hipertensión arterial maligna Hipertensión arterial vasculorrenal Reninoma Hipertensión arterial esencial tratada con diuréticos Síndrome de Liddle Déficit de 11β-hidroxiesteroide deshidrogenasa Genético Adquirido (ácido glicirrícico) Hiperplasia suprarrenal congénita Hipopotasemia con normotensión arterial Acidosis tubular renal tipos I y II Síndrome de Bartter Síndrome de Gitelman Hipomagnesemia (cisplatino, aminoglucósidos, alcohol) Hipopotasemia por entrada celular de potasio Fármacos Insulina (i.v.) Agonistas β2-adrenérgicos (i.v./nebulizador) Intoxicación por bario Intoxicación por verapamilo y cloroquina Exceso de catecolaminas (estrés) Parálisis periódica hipopotasémica familiar Parálisis por tirotoxicosis

tal para valorar el riesgo que entraña la hiperpotasemia. La manifestación electrocardiográfica más precoz de hiperpotasemia consiste en la aparición de ondas T picudas, que se instauran con concentraciones séricas de potasio de alrededor de 6,5 mEq/L. Si las concentraciones de potasio sérico son superiores a 7-8 mEq/L se prolonga el intervalo PR, se pierde la onda P y, más 516 tarde, se produce un ensanchamiento del complejo QRS. Cuando el potasio sérico excede los 8 mEq/L, el QRS puede converger con la onda T y formar

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Tabla 15.4. Causas de hiperpotasemia Seudohiperpotasemia Hemólisis Trombocitosis Leucocitosis marcada Defecto de eliminación renal Insuficiencia renal aguda y crónica Hipoaldosteronismo hiporreninémico Nefropatía diabética Uropatía obstructiva Nefropatía intersticial crónica Insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison) Fármacos que inhiben la excreción renal de potasio Alteraciones renales que alteran el túbulo distal Trasplante renal Lupus eritematoso sistémico Drepanocitosis Amiloidosis-mieloma múltiple Alteraciones en la distribución del potasio Déficit de insulina Bloqueadores betaadrenérgicos Acidosis metabólica o respiratoria Parálisis periódica hiperpotasémica familiar Liberación de potasio por destrucción celular Rabdomiólisis Lisis tumoral Quemaduras Traumatismo Hematomas Ejercicio físico intenso

una onda sinuosa. Finalmente, se produce paro cardíaco. En cualquier punto de esta progresión pueden aparecer arritmias ventriculares. El tratamiento de la hiperpotasemia grave se basa en tres tipos de medidas: 1. Estabilizar el miocardio mediante la administración de gluconato cálcico, 10-30 mL de una solución al 20% en un minuto. Con ello no se modifica el potasio sérico, pero mejora de forma inmediata el ECG. 2. Transferir el potasio del espacio extracelular al intracelular mediante la administración de 10 U de insulina rápida junto con 50 mL de dextrosa al 50%, seguido de una infusión de dextrosa al 5%. 3. Eliminar el potasio del organismo con diuréticos (furosemida), resinas de intercambio iónico (cada gramo de resina, administrada preferentemente 517 por vía rectal, elimina 0,5-1 mEq de potasio) y diálisis.

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ALTERACIONES DEL METABOLISMO DEL CALCIO, DEL FÓSFORO Y DEL MAGNESIO

HIPERCALCEMIA En la tabla 15.5 se presentan las causas de hipercalcemia y su mecanismo de producción. Desde el punto de vista clínico, las hipercalcemias moderadas son asintomáticas. A medida que aumenta el nivel de calcemia aparece el efecto antagónico sobre la ADH, causando una diabetes insípida nefrogénica. En las crisis hipercalcémicas graves aparecen insuficiencia renal y obnubilación progresiva. Las hipercalcemias crónicas conducen a calcificaciones metastásicas. El acortamiento del intervalo QT es el signo electrocardiográfico más característico de hipercalcemia. Como tratamiento de las hipercalcemias intensas se suele utilizar suero fisiológico (2-4 L/d), dosis altas de furosemida intravenosa (20-40 mg/4-6 h) y, eventualmente, calcitonina (4 U/kg/12 h/i.v. o s.c.). También se utilizan glucocorticoides (1 mg/kg/d de prednisona), fosfatos por vía oral (1,5-3 g de fósforo elemental/d) y difosfonatos i.v. (clodronato o pamidronato). La hemodiálisis puede ser eficaz. En las hipercalcemias de origen tumoral es útil el antibiótico plicamicina (25 µg por kg i.v.). En las hipercalcemias por aumento de 1,25(OH)2D3, como las que ocurren en la sarcoidosis y otras granulomatosis, son eficaces el ketoconazol y la cloroquina. Tabla 15.5. Causas de hipercalcemia Aumento de la absorción intestinal de calcio Ingesta de calcio elevada 1 excreción disminuida Insuficiencia renal crónica Síndrome de leche y alcalinos Hipervitaminosis D Uso de derivados de la vitamina D Granulomatosis (sarcoidosis y otras) Linfoma maligno Aumento de la resorción ósea Hiperparatiroidismo primario y secundario Tumores malignos Hipertiroidismo Inmovilización Otros (hipervitaminosis A, ácido retinoico)

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Miscelánea Fármacos: litio, tiacidas, teofilina Insuficiencia renal aguda por rabdomiólisis Insuficiencia suprarrenal Feocromocitoma Hipercalcemia hipocalciúrica familiar e hiperparatiroidismo grave neonatal

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HIPOCALCEMIA Sus causas quedan referidas en la tabla 15.6. El signo clínico fundamental es la tetania, que empieza con parestesias circumorales y acras para seguir con espasmos musculares que terminan en el característico espasmo carpopedal. La tetania latente puede ponerse de manifiesto percutiendo ligeramente la zona del nervio facial para producir una contracción de los músculos faciales (signo de Chvostek) o inflando un manguito de presión por encima de la presión arterial sistólica durante 3 minutos para producir el espasmo carpal (signo de Trousseau).

Tabla 15.6. Causas de hipocalcemia Precipitación o ligamiento a quelantes del calcio intravascular Hiperfosforemia Pancreatitis aguda Síndrome del hueso hambriento Metástasis osteoblásticas Quelantes/ligantes del calcio (EDTA, citratos, lactato, foscarnet) Disminución de aporte de calcio (desde hueso e intestino) Deficiente aporte de calcio desde el hueso o intestino Hipoparatiroidismo Quirúrgico, irradiación, infiltración Idiopático (síndrome poliglandular autoinmune, candidiasis mucocutánea, hipoparatiroidismo familiar aislado) Hipomagnesemia e hipermagnesemia Enfermos críticos (sepsis y grandes quemados) Resistencia ósea a la PTH: seudohipoparatiroidismo, hipomagnesemia, insuficiencia renal Deficiencia de vitamina D Dieta e insolación insuficientes Síndromes malabsortivos Cirugía del tracto digestivo superior Enfermedad hepatobiliar Insuficiencia renal Síndrome nefrótico Anticonvulsionantes (difenilhidantoína y barbitúricos) Raquitismo dependiente de vitamina D tipo I Resistencia a la acción de la vitamina D (raquitismo dependiente de vitamina D tipo II; raquitismo resistente a vitamina D)

Las hipocalcemias crónicas pueden conducir a convulsiones, edema de papila, demencia, trastornos extrapiramidales y moniliasis mucocutánea. El 519 ECG muestra alargamiento del intervalo QT.

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La hipocalcemia aguda sintomática se trata con la administración intravenosa de 200-300 mg de calcio, por lo general, en forma de gluconato cálcico. El tratamiento de la hipocalcemia crónica, ya sea debida a hipoparatiroidismo o a déficit de vitamina D, se basa en el aporte de vitamina D y suplementos de calcio/p.o. Como preparados de vitamina D, actualmente los compuestos más utilizados son el 25(OH)D3 (calcidiol) y el 1,25(OH)2D3 (calcitriol). Las dosis del primero son de 50-200 µg/d, y las del segundo, entre 0,5 y 2 µg/d.

HIPERFOSFOREMIA Sus causas quedan especificadas en la tabla 15.7. Desde el punto de vista clínico, la hiperfosforemia induce la formación de complejos insolubles de fosfato cálcico, lo cual provoca hipocalcemia y calcificaciones metastásicas en los tejidos blandos. La hiperfosforemia aguda puede causar tetania, hipotensión, insuficiencia renal aguda y paro cardíaco por depósitos de fosfato cálcico en el corazón. El riesgo de insuficiencia renal aguda por la acumulación de fosfato en los túbulos renales es particularmente notable después del tratamiento quimioterápico de procesos linfoproliferativos, cuando suele coexistir el factor sobreañadido de la hiperuricemia. Tabla 15.7. Causas de hiperfosforemia Disminución de la excreción renal Insuficiencia renal aguda o crónica Hipoparatiroidismo, seudohipoparatiroidismo Acromegalia Difosfonatos Calcinosis tumoral Sobrecarga aguda exógena de fósforo: intravenosa, oral, rectal (enemas) Movimiento transcelular de fósforo Síndrome de lisis tumoral Rabdomiólisis Acidosis láctica Cetoacidosis diabética Anemia hemolítica Estados hipercatabólicos

En cuanto al tratamiento, si la creatinina sérica es normal, la hiperfosforemia aguda se trata con hidratación forzada (3-6 L de suero fisiológico/24 h) y acetazolamida (15 mg/kg cada 4 h). Estas medidas aumentan la eliminación urinaria de fósforo. Si existe insuficiencia renal importante, el único tratamiento efectivo es la diálisis. La hiperfosforemia crónica de la uremia irreversible se 520 trata con una dieta pobre en fósforo y con quelantes intestinales del fósforo, como el hidróxido de aluminio (4-6 g/d), o el carbonato cálcico (4-6 g/d).

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HIPOFOSFOREMIA Sus causas se refieren en la tabla 15.8. Desde el punto de vista clínico, la hipofosforemia se asocia a una miopatía caracterizada por debilidad muscular proximal y anomalías del electromiograma. En casos extremos, puede afectar la musculatura respiratoria y producir insuficiencia ventilatoria. Se han descrito episodios de rabdomiólisis aguda con gran aumento de la CPK, especialmente en alcohólicos que desarrollan hipofosforemia. Además de la miopatía periférica puede darse una miocardiopatía congestiva reversible. También pueden aparecer osteomalacia y encefalopatía metabólica. Así mismo, debido a la dificultad para liberar el oxígeno (por reducción del 2,3-DPG eritrocitario), tiende a haber un cierto grado de hipoxia. Tabla 15.8. Causas de hipofosforemia Redistribución del fósforo extracelular Cetoacidosis diabética, hiperglucemia no cetósica Cetoacidosis alcohólica Realimentación de sujetos alcohólicos o desnutridos Alcalosis respiratoria Síndrome del hueso hambriento Disminución de la absorción intestinal de fósforo Consumo de antiácidos ligantes del fósforo Esteatorrea y diarrea crónica Pérdida renal de fósforo Hiperparatiroidismo primario Déficit de vitamina D con hiperparatiroidismo secundario Síndrome de Fanconi Raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X Osteomalacia oncogénica Postrasplante renal

Como tratamiento se utiliza la administración de fosfato (2 g/4 h p.o.). Sólo en situaciones de urgencia está justificada su administración intravenosa (2 mg/kg/6 h).

HIPERMAGNESEMIA Su causa más frecuente es la insuficiencia renal. Las causas infrecuentes son la insuficiencia suprarrenal y la hipotermia. También puede producirse por la administración de sulfato de magnesio (p. ej., como tratamiento de la eclampsia). Clínicamente, concentraciones excesivas de magnesio pueden conducir a parálisis muscular, cuadriplejía e insuficiencia ventilatoria, junto con bradi-arritmias, que pueden llegar al bloqueo auriculoventricular completo y 521 al paro cardíaco. El magnesio tiene efecto vasodilatador periférico, que se

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traduce en hipotensión. Como tratamiento urgente se utiliza la administración intravenosa de gluconato cálcico. Para las hipermagnesemias crónicas está indicada la hemodiálisis.

HIPOMAGNESEMIA En numerosos enfermos, la disminución de magnesio sérico no ocasiona manifestaciones clínicas. Cuando aparecen síntomas (generalmente, con concentraciones de magnesio inferiores a 1,5 mg/dL) se localizan de modo principal en el sistema neuromuscular, con astenia, hiperexcitabilidad manifestada en forma de fasciculaciones, mioclonías, signos de Chvostek y Trousseau o, incluso, tetania franca. Pueden observarse arritmias graves, sobre todo en enfermos digitalizados. El tratamiento consiste en la administración de sulfato magnésico en dosis de 150 mEq/i.m. o de 100 mEq/i.v. distribuidos en 3 días.

ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ÁCIDO-BASE El pH extracelular se mantiene entre unos límites muy estrechos (7,35 a 7,45), y los límites compatibles con la vida oscilan entre 6,8 y 7,8. El sistema tampón más importante que interviene en su regulación es el formado por el ion bicarbonato y su ácido conjugado (ácido carbónico), cuyas concentraciones dependen esencialmente de la función renal y pulmonar, respectivamente. La relación entre el pH (–log [H+]) y los componentes de este sistema tampón se expresa por la ecuación de Henderson-Hasselbach: [HCO3–] pH = pK + log ———–— [H2CO3] El aumento del pH (alcalosis) se puede producir porque aumenta la concentración de bicarbonato (numerador) o disminuye la concentración de ácido carbónico (denominador). La disminución del pH (acidosis) se puede producir por alteraciones contrarias, es decir, disminución de bicarbonato o aumento de ácido carbónico. Cuando las anormalidades del equilibrio ácidobase se inician con cambios en la pCO2, los trastornos serán respiratorios: acidosis respiratoria cuando es por un aumento, y alcalosis respiratoria cuando es por un descenso de la pCO2. Por el contrario, si el trastorno inicial es un aumento o una disminución de la cifra de bicarbonato en plasma, recibe el nombre de alcalosis y acidosis metabólica, respectivamente. Un importante concepto en el estudio de los desequilibrios ácido-base es el llamado hiato aniónico. Partiendo de que la cantidad de aniones en el organismo iguala la cantidad de cationes, y que todos no son fácilmente medibles, se define como hiato aniónico o intervalo aniónico (anion gap): Hiato aniónico = [Na+] – ([Cl–] + [HCO3–]) Clásicamente, se considera que el valor normal es de 12 mmol/L (límites 522 8 y 16), aunque según estudios recientes sería menor: 6,6 (límites 2,6 a 10,6). El mismo concepto puede expresarse como (Na+ + cationes indeter-

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minados) = (Cl– + HCO–3 + aniones indeterminados), lo que es igual a hiato aniónico = cationes indeterminados – aniones indeterminados.

ACIDOSIS METABÓLICA Sus causas y clasificación se refieren en la tabla 15.9. En la tabla 15.10 se exponen, a su vez, las causas de acidosis láctica. La expresividad clínica de la acidosis metabólica es más bien escasa, y el diagnóstico se basa en el sustrato clínico causante de la acidosis y en estudios apropiados de laboratorio. La acidosis metabólica produce alteraciones en la respiración, la contractilidad miocárdica y el SNC, tanto más profundas cuanto más intenso y agudo es el trastorno del equilibro ácido-base. En la acidosis metabólica aguda se produce hiperventilación, que puede ser muy intensa (respiración de Kussmaul) cuando se asocia a descensos bruscos del pH. Si es muy acusada, se añade sintomatología inespecífica de debilidad muscular, anorexia, vómitos, deterioro del estado mental, cefalea, confusión, estupor y coma. Hay un descenso de la contractilidad miocárdica (insuficiencia cardíaca), en parte compensada por una mayor liberación de catecolaminas producida por la propia acidosis, tendencia a la hipotensión (vasodilatación) y taquicardia.

Tabla 15.9. Causas de acidosis metabólica Hiato aniónico aumentado (acidosis normoclorémica) Aumento de la producción de ácidos (orgánicos) Cetoacidosis Diabética* Alcohólica* Por ayuno prolongado Acidosis láctica (tabla 15.10) Intoxicaciones Salicilatos* Metanol* Etilenglicol* Paraldehído Disminución en la excreción de ácidos (inorgánicos) Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crónica Hiato aniónico normal (acidosis hiperclorémica) Pérdidas digestivas de bicarbonato Diarrea Drenajes del intestino delgado (fístula pancreática) Ureterosigmoidostomía

523 (Continúa)

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Tabla 15.9. Causas de acidosis metabólica (Cont.) Causas de origen renal Hipopotasemia Acidosis tubular proximal (pérdida de bicarbonato) (tipo II) Acidosis tubular distal (falta de regeneración de bicarbonato) (tipo I) Hiperpotasemia (acidosis tubular distal tipo IV) Déficit mineralcorticoide (enfermedad de Addison, hipoaldosteronismo, administración de heparina) Resistencia mineralcorticoide Con pérdida de sal (seudohipoaldosteronismo tipo I) Sin pérdida de sal (seudohipoaldosteronismo tipo II) Nefritis intersticiales crónicas Nefropatía por analgésicos Pielonefritis crónica Lupus eritematoso sistémico Síndrome de Sjögren Sarcoidosis Fármacos (con insuficiencia renal) Diuréticos distales: amilorida, triamtereno, espironolactona Trimetoprima Pentamidina Inhibidores de la enzima conversora y antagonistas de la angiotensina Antiinflamatorios no esteroideos Ciclosporina Administración de ácidos Cloruro amónico, cálcico Clorhidratos de arginina, de lisina Hiperalimentación * Puede asociarse a acidosis láctica.

Los datos de laboratorio característicos son el descenso de la bicarbonatemia y del pH, junto con un descenso compensador de la pCO2. A menudo se observa hiperpotasemia por salida de potasio intracelular. El tratamiento de la acidosis metabólica consiste en corregir la enfermedad causal, cuando sea posible, y administrar cantidades adecuadas de bicarbonato, si fuera necesario. En la insuficiencia renal crónica, una acidosis débil o moderada no requiere tratamiento alcalino. Cuando la bicarbonatemia es inferior a 15 mEq/L, es razonable tratar con bicarbonato o citrato sódico por vía oral. La dosis inicial de 3 g se va aumentando hasta que la cifra de bicarbonato plasmático alcanza de 18 a 20 mEq/L. Cuando la acidosis se debe a pérdidas digestivas (diarrea) de bicarbonato, al tratamiento alcalino debe asociarse reposición de volumen y de potasio. La cetoacidosis diabética responde a la insulina, y en la mayoría de los pacientes no se 524 requiere tratar la acidosis. En la acidosis láctica lo principal es tratar la causa subyacente. Si el bicarbonato en plasma es inferior a 10 mEq/L, es necesaria

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Tabla 15.10. Causas de acidosis láctica Aumento en la demanda de oxígeno (transitoria) Ejercicio exagerado Convulsiones generalizadas Hipoxia tisular Hipoperfusión tisular Shock Insuficiencia aguda del ventrículo izquierdo Disminución del gasto cardíaco Hipoxemia arterial Asfixia Hipoxemia (pO2 < 35 mmHg) Intoxicaciones por monóxido de carbono Anemia intensa Medicamentos y otras sustancias Alcohol Biguanidas (fenformina, metformina, buformina) Intoxicaciones por: metanol, etilenglicol, salicilatos, isoniacida, estreptozotocina, cianida, nitroprusiato, papaverina, paracetamol, ácido nalidíxico y otros Fructosa, sorbitol Adrenalina, noradrenalina Zidovudina (AZT) Ciertas enfermedades Diabetes mellitus Insuficiencia hepática Sepsis Neoplasias (leucemia) Insuficiencia renal Ferropenia Pancreatitis Sida Intestino corto (D-lactato) Acidosis láctica idiopática (espontánea) Acidosis láctica congénita Deficiencia de glucosa-6-fosfatasa (enfermedad de Von Gierke) Deficiencia de fructosa-bifosfatasa Deficiencia de piruvato-carboxilasa Deficiencia de piruvato-deshidrogenasa

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su administración por vía intravenosa a dosis a menudo elevadas (hasta 600 a 800 mEq/d).

ALCALOSIS METABÓLICA Su clasificación y causas se presentan en la tabla 15.11. No hay síntoma alguno ni signo clínico específico de alcalosis metabólica. En la alcalosis intensa pueden observarse alteraciones en el SNC: confusión mental, estupor, predisposición a convulsiones e hipoventilación importante en pacientes con insuficiencia renal. También pueden aparecer arritmias cardíacas, y en las formas agudas es bastante frecuente la asociación con tetania e irritabilidad neuromuscular por descenso del calcio iónico, difícilmente observables en la alcalosis metabólica crónica. En las formas crónicas, dado que por lo general se acompañan de hipopotasemia, se observa con frecuencia debilidad muscular e hiporreflexia. Tabla 15.11. Causas de alcalosis metabólica Con reducción de volumen (déficit de cloro) Vómitos, aspiración gástrica Diuréticos (tiacidas, del asa) Alcalosis posthipercápnica Clorodiarrea congénita Adenoma velloso del colon Otras causas: hipoparatiroidismo, hipomagnesemia Hipermineralcorticismos Síndrome de Cushing Hiperaldosteronismo Primario (adenoma, hiperplasia, carcinoma) Secundario (hipertensión arterial vasculorrenal, hipertensión arterial maligna, tumor secretor de renina) Síndrome de Bartter, síndrome de Gitelman Otros mineralcorticismos: regaliz, ciertas pomadas, aerosol nasal, carbenoxolona, tabaco de mascar Enfermedad de Liddle Reducción intensa de potasio (potasemia < 2 mEq/L)

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Por administración de álcalis (con insuficiencia renal) Bicarbonato Síndrome de la leche y alcalinos Aniones orgánicos Lactato Citrato (transfusiones) Acetato (diálisis)

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Los datos de laboratorio característicos son el aumento de la concentración de bicarbonato en plasma y del pH, junto con un aumento compensador de la pCO2. Con frecuencia hay hipopotasemia por intercambio transcelular. Como tratamiento, en las formas que cursan con reducción del volumen (vómitos, diuréticos) la administración de cloruro sódico es suficiente para que el organismo elimine el exceso de bicarbonato por el riñón. Muy raras veces, la alcalosis metabólica es tan intensa que requiera la administración de sustancias acidificantes. Estarían indicadas en aquellos casos en los que la alcalosis metabólica condicionara una hipoventilación significativa (pCO2 superior a 60 mmHg). La administración de cloruro amónico, ácido clorhídrico diluido o sales de aminoácidos, como la arginina y la lisina, puede realizarse lentamente por vía intravenosa.

ACIDOSIS RESPIRATORIA Sus causas y mecanismos se presentan en la tabla 15.12. Su cuadro clínico y tratamiento están referidos en el capítulo de la insuficiencia respiratoria (v. «Neumología»). Tabla 15.12. Causas de acidosis respiratoria Depresión del centro respiratorio Sobredosis de sedantes, anestesia, morfina Infarto, traumatismo o tumor cerebral Hipoventilación alveolar primaria Poliomielitis bulbar Apnea del sueño, obesidad, síndrome de Pickwick Mixedema Enfermedades del aparato respiratorio Obstrucción aguda de las vías aéreas, asma Enfermedad pulmonar obstructiva crónica Neumonitis o edema pulmonar grave Neumotórax, hemotórax, hidrotórax Distrés respiratorio Cifoscoliosis acusada, espondilitis anquilosante Traumatismo torácico Paro cardíaco Enfermedades neuromusculares Síndrome de Guillain-Barré Hipopotasemia intensa Lesión del nervio frénico Crisis de miastenia Fármacos: curare, succinilcolina, aminoglucósidos Otras enfermedades: poliomielitis, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica

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ALCALOSIS RESPIRATORIA Las causas se refieren en la tabla 15.13. La hipocapnia aguda conduce al descenso del calcio iónico y de la concentración de hidrogeniones, con la consiguiente irritabilidad neuromuscular, parestesias en las partes acras y peribucales, calambres musculares y, en casos muy graves, tetania. También pueden observarse trastornos del sensorio. Por el contrario, la alcalosis respiratoria crónica suele ser asintomática o cursar con la sintomatología propia de la enfermedad causal. Tabla 15.13. Causas de alcalosis respiratoria Hipoxia Enfermedad pulmonar Neumonía Embolia pulmonar Edema pulmonar Fibrosis intersticial Grandes alturas Anemia intensa Alteraciones del sistema nervioso central Accidente vascular cerebral Encefalitis, meningitis Tumor cerebral Traumatismo Trastornos psiquiátricos Otras Ansiedad Dolor Fiebre Sepsis por gramnegativos (endotoxinemia) Insuficiencia hepática (cirrosis) Embarazo (progesterona) Intoxicación por salicilatos, xantinas Ventilación mecánica excesiva

El laboratorio muestra un descenso de la pCO2, con aumento del pH y ligera elevación de la bicarbonatemia en las formas agudas, con incrementos de bicarbonato en plasma y apenas variación del pH en las formas crónicas. El tratamiento de la alcalosis respiratoria se basa en tratar la enfermedad causal. La hiperventilación por crisis de ansiedad acostumbra a ceder haciendo respirar al paciente en un ambiente rico en CO2 (mascarilla de ven528 timask con orificios tapados, por ejemplo), aunque si fracasa esta maniobra está indicada la sedación.

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ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LAS PURINAS Están clasificadas en la tabla 15.14. Por su frecuencia, las más importantes son las hiperuricemias. Su representante fundamental, la gota úrica, se describe desde el punto de vista clínico en «Reumatología».

Tabla 15.14. Clasificación de las alteraciones del metabolismo de las purinas Hiperuricemias hereditarias o primarias Gota úrica idiopática Reducción en la excreción renal de uratos Incremento en la producción endógena de uratos Déficit completo de hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferasa o síndrome de Lesch-Nyhan Déficit parcial de hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferasa o síndrome de Kelley-Seegmiller Hiperactividad de fosforribosilpirofosfato-sintetasa Déficit de glucosa-6-fosfatasa o glucogenosis tipo I (enfermedad de Von Gierke) Hiperuricemias adquiridas o secundarias Insuficiencia renal crónica Incremento del recambio metabólico de purinas: síndromes mieloproliferativos y linfoproliferativos, anemias hemolíticas, psoriasis intensas Fármacos y tóxicos Otras deficiencias enzimáticas específicas Déficit de xantina-oxidasa o xantinuria Déficit de adenosindesaminasa Déficit de purina-nucleosidofosforilasa Déficit de purina-5’-nucleotidasa Déficit de adenina-fosforribosiltransferasa Déficit de fosforribosilpirofosfato-sintetasa

Una condición previa para que pueda aparecer la gota úrica es la hiperuricemia, la cual a su vez es consecuencia del aumento del pool miscible de uratos. El citado pool es el resultado final del equilibrio entre las entradas (ingestas de ácido úrico, síntesis y catabolismo de las nucleoproteínas) y salidas (eliminación renal e intestinal). En condiciones normales y con una dieta exenta de purinas oscila entre 600 y 1 200 mg. En la gota úrica aumenta hasta 20 a 30 g, con la consiguiente hiperuricemia. Desde el punto de vista patogénico, es preciso separar la gota primaria de la secundaria. En la gota primaria existe una alteración del metabolismo del ácido úrico de origen hereditario, caracterizada por un aumento de producción y/o disminución de la eliminación de urato. En la gota secundaria, en cambio, la hiperuricemia se debe a diversas 529 enfermedades en las que hay un aumento en el recambio de nucleoproteínas

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(leucemias y otros procesos neoplásicos) o una disminución de la eliminación de uratos (insuficiencia renal). Una forma especial de hiperuricemia hereditaria lo constituye el déficit de hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferasa, que se presenta en la clínica de dos formas distintas. En la primera, o síndrome de LeschNyhan, la más frecuente (75% de los casos), existe una ausencia total de actividad enzimática. Cursa con graves alteraciones neurológicas (parálisis cerebral, coreoatetosis, espasticidad), incluida la automutilación. En la segunda forma, o síndrome de Kelley-Seegmiller, el déficit es parcial o funcional, y se expresa por hiperuricemia y, en ocasiones, manifestaciones neurológicas y psiquiátricas de escasa gravedad, excluyéndose la automutilación.

PORFIRIAS Las porfirias son errores congénitos del metabolismo de las porfirinas, de naturaleza enzimopática. Cada una de las siete variedades de porfiria es consecuencia de la hipoactividad de una de las enzimas que participan en la biosíntesis del hem, con excepción de la enzima primera y limitante, cuya síntesis y actividad se incrementa en todos los casos de forma compensatoria. Aquí se refieren brevemente sólo dos formas.

PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE Se trata de una afección relativamente poco frecuente, que se transmite de forma autosómica dominante. En la gran mayoría de los pacientes se objetiva hipoactividad de la uroporfirinógeno I-sintetasa (PBG-desaminasa). El cuadro clínico suele ser desencadenado por algún fármaco, de los que se conoce una gran cantidad, y consiste en las llamadas crisis porfíricas, o ataques agudos de dolor abdominal, síntomas psíquicos sumamente variables, disfunción del sistema nervioso periférico (parestesias, dolores en extremidades, paresia y parálisis), crisis que de forma simplista y didáctica se han filiado como abdominopsiconeurológicas. Durante la crisis se excretan por la orina grandes cantidades de los precursores porfirínicos, ALA y PBG y de uroporfirina. La presencia de esta porfirina es motivo de que la orina tenga una tonalidad más o menos seudocolúrica, pero lo que resulta más característico es que la orina se oscurezca aún más cuando, ligeramente acidificada, se expone a la luz solar durante unas horas, hecho que se debe a la formación no enzimática de compuestos polipirrólicos a partir del monopirrol PBG. La comprobación de hipoactividad eritrocitaria de la uroporfirinógeno I-sintetasa (PBG-desaminasa) reviste particular importancia en la detección de los portadores del gen porfírico, la mayoría de los cuales excretan cantidades normales de ALA y PBG. En las porfirias agudas reviste gran importancia la profilaxis del desen530 cadenamiento de las crisis porfíricas. Los fármacos deben usarse bajo estricto control, evitando en lo posible las asociaciones medicamentosas. El uso

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de alcohol y otras drogas ha de ser proscrito. El tratamiento de las crisis porfíricas suele requerir el ingreso en una Unidad de Vigilancia Intensiva.

PORFIRIA CUTÁNEA TARDA La porfiria cutánea tarda se denomina con frecuencia porfiria hepatocutánea tarda, no sólo por ser el hígado el lugar donde predominantemente se origina el trastorno metabólico sino también por la hepatopatía que casi siempre acompaña a la enfermedad. Es la variedad más frecuente de las porfirias, pero, así mismo, la más heterogénea desde el punto de vista genético. Suele manifestarse clínicamente en la quinta década de la vida (de ahí el adjetivo de tarda), y es más frecuente en el sexo masculino. Se expresa en forma de un síndrome dérmico peculiar que se manifiesta en zonas expuestas a la acción de la luz solar: dorso de las manos, cara, cuello y, en las mujeres, en la zona anterior de las piernas y pies. Tras la exposición solar y, sobre todo, después de traumatismos mínimos (hiperfragilidad) se desarrollan erosiones y ampollas tensas de contenido seroso o serohemático que, tras secarse o romperse, originan erosiones; éstas se recubren de costras serohemáticas que, al desprenderse, dejan cicatrices hiperpigmentadas o hipopigmentadas. Alrededor de estas lesiones pueden aparecer pequeños quistes sólidos blanquecinos del tamaño de una cabeza de alfiler (millia). A la vez, existen manifestaciones de una hepatopatía crónica, en cuya génesis se combinan, aparte de los depósitos de porfirina en el tejido hepático, el alcohol y frecuentemente el virus de la hepatitis B o C. El tejido hepático muestra una fluorescencia roja al ser iluminado bajo luz ultravioleta; su observación debería ser sistemática tras la obtención de un cilindro de biopsia hepática en todo paciente afectado de hepatopatía crónica. La acumulación hepática de porfirinas también puede demostrarse mediante la observación microscópica de cristales aciculares en el citoplasma celular. Para el diagnóstico es importante comprobar una elevada eliminación de porfirinas en la orina, la cual puede adquirir una tonalidad oscura, vinosa o seudocolúrica. Los métodos habituales de laboratorio confirmarán la presencia elevada de coproporfirina y, sobre todo, uroporfirina. La concentración urinaria de ALA y PBG es normal, en concordancia con la ausencia de crisis porfíricas. Como tratamiento sólo durante la fase clínica o bioquímicamente activa de la enfermedad se recomendará al paciente evitar y protegerse de la exposición solar. La mera supresión de los factores desencadenantes (alcohol, estrógenos, hidrocarburos policlorinados) puede inducir la remisión del proceso. No obstante, no hay que conformarse con la simple remisión de la sintomatología clínica; para evitar que progrese la lesión hepática subyacente sería aconsejable tratar activamente a todo paciente cuya uroporfirinuria sea superior a 100 o 200 µg/L. La práctica de sangrías repetidas constituye el método terapéutico de pri- 531 mera elección, ya que el vaciamiento de los depósitos corporales de hierro

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libera a la uroporfirinógeno-descarboxilasa hepática de los aún ignorados mecanismos de inhibición a los que se encuentra sometida. La pauta de flebotomías ha de ser lógicamente individualizada, pero en todos los casos, enérgica. Por ejemplo: 2-4 sangrías de 400 mL cada 7-10 días, para continuar con otras 2-4 cada 10-15 días, y luego, mensuales, realizando controles analíticos cada 3-4 sangrías.

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEÍNAS En la actualidad, las lipoproteínas plasmáticas se clasifican según su densidad específica en: quilomicrones que sólo se encuentran en el plasma normal después de una comida grasa, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, del inglés very low density lipoproteins), lipoproteínas de densidad intermedia (IDL, intermediate density lipoproteins), lipoproteínas de baja densidad (LDL, low density lipoproteins), lipoproteína (a) o Lp(a) y lipoproteínas de alta densidad (HDL, high density lipoproteins). Las alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas se consideran de gran trascendencia sanitaria, por cuanto pueden favorecer el desarrollo de la aterosclerosis. No existen cifras umbral de concentraciones de colesterol y triglicéridos que permitan separar la normalidad de la anormalidad. Las cifras aconsejables más que normales para la población general son: colesterol total inferior a 200 mg/dL y triglicéridos inferiores a 200 mg/dL. En la tabla 15.15 se expone la clasificación de las hiperlipoproteinemias establecida por la OMS en la década de 1970. Desde el punto de vista clínico es mucho más útil la clasificación terapéutica (tabla 15.16). Es importante separar entre sí las formas primarias, es decir, heredadas, de las secundarias, en las cuales el aumento de la concentración lipoproteínica no se debe a la presencia de alteraciones propias en el metabolismo lipoproteico.

Tabla 15.15. Clasificación de las hiperlipoproteinemias (OMS, 1970)

532

Fenotipo

Lipoproteína acumulada

Hiperlipemia predominante

Tipo I Tipo IIA Tipo IIB

Quilomicrones LDL LDL y VLDL

Tipo III

IDL

Tipo IV Tipo V

VLDL Quilomicrones y VLDL

Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia

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libera a la uroporfirinógeno-descarboxilasa hepática de los aún ignorados mecanismos de inhibición a los que se encuentra sometida. La pauta de flebotomías ha de ser lógicamente individualizada, pero en todos los casos, enérgica. Por ejemplo: 2-4 sangrías de 400 mL cada 7-10 días, para continuar con otras 2-4 cada 10-15 días, y luego, mensuales, realizando controles analíticos cada 3-4 sangrías.

ALTERACIONES DEL METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEÍNAS En la actualidad, las lipoproteínas plasmáticas se clasifican según su densidad específica en: quilomicrones que sólo se encuentran en el plasma normal después de una comida grasa, lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL, del inglés very low density lipoproteins), lipoproteínas de densidad intermedia (IDL, intermediate density lipoproteins), lipoproteínas de baja densidad (LDL, low density lipoproteins), lipoproteína (a) o Lp(a) y lipoproteínas de alta densidad (HDL, high density lipoproteins). Las alteraciones del metabolismo de las lipoproteínas se consideran de gran trascendencia sanitaria, por cuanto pueden favorecer el desarrollo de la aterosclerosis. No existen cifras umbral de concentraciones de colesterol y triglicéridos que permitan separar la normalidad de la anormalidad. Las cifras aconsejables más que normales para la población general son: colesterol total inferior a 200 mg/dL y triglicéridos inferiores a 200 mg/dL. En la tabla 15.15 se expone la clasificación de las hiperlipoproteinemias establecida por la OMS en la década de 1970. Desde el punto de vista clínico es mucho más útil la clasificación terapéutica (tabla 15.16). Es importante separar entre sí las formas primarias, es decir, heredadas, de las secundarias, en las cuales el aumento de la concentración lipoproteínica no se debe a la presencia de alteraciones propias en el metabolismo lipoproteico.

Tabla 15.15. Clasificación de las hiperlipoproteinemias (OMS, 1970)

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Fenotipo

Lipoproteína acumulada

Hiperlipemia predominante

Tipo I Tipo IIA Tipo IIB

Quilomicrones LDL LDL y VLDL

Tipo III

IDL

Tipo IV Tipo V

VLDL Quilomicrones y VLDL

Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia Hipertrigliceridemia

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Tabla 15.16. Clasificación terapéutica básica de las hiperlipemias Hipercolesterolemia Colesterol total Triglicéridos

> 200 mg/dL (5,2 mmol/L) < 200 mg/dL (2,3 mmol/L)

Hiperlipemia mixta Colesterol total Triglicéridos

> 200 mg/dL (5,2 mmol/L) > 200 mg/dL (2,3 mmol/L)

Hipertrigliceridemia Triglicéridos Colesterol total

> 200 mg/dL (2,3 mmol/L) < 200 mg/dL (5,2 mmol/L)

HIPERLIPOPROTEINEMIAS PRIMARIAS En la tabla 15.17 se expone su clasificación. Tabla 15.17. Clasificación de las hiperlipoproteinemias primarias Entidad Hipercolesterolemias primarias Hipercolesterolemia familiar Heterozigota Homozigota Apoproteína B100 defectuosa familiar Hipercolesterolemia poligénica Hiperlipemia familiar combinada Hiperalfalipoproteinemia familiar Hiperlipemias mixtas Disbetalipoproteinemia familiar (tipo III) Hiperlipemia familiar combinada Hiperlipemia mixta esporádica Hipertrigliceridemias primarias Déficit de lipoproteinlipasa Déficit de apo-CII Hipertrigliceridemia familiar (moderada) Hipertrigliceridemia familiar grave (tipo V) Hiperlipemia familiar combinada Hipertrigliceridemia esporádica

Prevalencia

1/500 1/1 000 000 Probablemente 1/500 Probablemente 2/100 1/100

1/10 000 1/100

1/1 000 000 Probablemente 1/1 000 000 1/100 1/100

Hipercolesterolemia familiar La enfermedad, causada por una mutación del gen de las LDL, puede expresarse clínicamente por el depósito de ésteres de colesterol en la piel y en los 533 tendones, en forma de xantomas tuberosos, que suelen localizarse en dedos

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de la mano, codos, rodillas o nalgas. También pueden aparecer xantelasmas, depósitos lipídicos en forma de pequeñas tumoraciones aplanadas y amarillentas en los párpados, así como el denominado arco corneal, debido al depósito de colesterol alrededor de la córnea. Con todo, estos últimos dos signos no son específicos de la hipercolesterolemia familiar, pues pueden observarse en individuos normolipémicos. Otros datos clínicos de esta enfermedad consisten en la aparición más frecuente y más precoz de lesiones debidas a la aterosclerosis (infarto de miocardio, etc.). Todas las manifestaciones clínicas del proceso son más precoces e intensas en la forma homozigota que la heterozigota. El diagnóstico se basa en hallar valores elevados de colesterol en el plasma, así como aumento de LDL-colesterol. Las concentraciones de HDL-colesterol suelen ser normales aunque con tendencia a ser más bajas, lo que empeora el pronóstico de estos pacientes. En las formas heterozigotas la concentración de colesterol suele ser superior a 300 mg/dL, y en las formas homozigotas, superior a 500 mg/dL. El diagnóstico de certeza se podría obtener con la demostración de una mutación en el gen del receptor LDL. Sin embargo, actualmente el diagnóstico sigue basándose en las características clínicas de los pacientes. Se considera que se ha establecido con certeza cuando el paciente presenta hipercolesterolemia superior a 300 mg/dL a base de las LDL, un progenitor afectado y xantomas, o el 50% de los familiares de primer grado hipercolesterolémicos. El diagnóstico es probable si, en ausencia de xantomas, al menos un familiar de primer grado es hipercolesterolémico o ha padecido una cardiopatía isquémica antes de los 60 años. En caso de carecer de información familiar, debe practicarse la determinación de las concentraciones de colesterol, triglicéridos y HDL-colesterol a todos los familiares de primer grado.

Hipertrigliceridemia familiar Es una afección frecuente, con una prevalencia del 1% en la población adulta y del 5% entre los pacientes que sobreviven a un infarto de miocardio. La enfermedad es asintomática en la mayoría de los casos, y se detecta después de la pubertad por el aumento de los triglicéridos plasmáticos, cuya concentración suele oscilar entre 200 y 500 mg/dL. En esta entidad, como sucede en general en todas las hipertrigliceridemias, suele haber una disminución en la concentración plasmática de HDL-colesterol. La hipertrigliceridemia familiar se asocia a menudo a hipertensión arterial, hiperuricemia, intolerancia a la glucosa, diabetes mellitus y obesidad. En casos extremos con hipertrigliceridemias superiores a 2 000 mg/dL puede aparecer el llamado síndrome quilomicronémico. que se manifiesta por dolor abdominal, esteatosis hepática, rara vez esplenomegalia, lipemia retinalis (retina pálida y vénulas y arteriolas del fondo de ojo de color blanco), y se complica no rara vez con una peligrosa pancreatitis aguda. Disbetalipoproteinemia familiar (hiperlipoproteinemia tipo III) 534 Es una hiperlipemia caracterizada por la acumulación plasmática de partícu-

las residuales de los quilomicrones y VLDL, conocidas también como lipo-

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proteínas beta-VLDL. Se destaca así la movilidad electroforética de estas partículas en la banda beta (propia de las LDL), en vez de la prebeta característica de las VLDL normales, justificando el término disbetalipoproteinemia o enfermedad de la beta ancha con que se ha calificado el proceso. Desde del punto de vista clínico se caracteriza por: 1. Aparición de dos tipos característicos de xantomas cutáneos: los xantomas planos estriados en las palmas y los pliegues interdigitales, de coloración anaranjada y los xantomas tuberoeruptivos en codos y rodillas. Es también frecuente la existencia de arco corneal prematuro y xantelasmas. 2. Aterosclerosis generalizada, prematura y grave, que afecta coronarias, carótida interna, aorta abdominal, femoral y sus ramas. Son muy frecuentes las manifestaciones de cardiopatía isquémica, insuficiencia vascular cerebral, claudicación intermitente y gangrena de las extremidades. El diagnóstico debe considerarse cuando se detecte una elevación en paralelo de las concentraciones plasmáticas de colesterol y triglicéridos. A menudo oscilan entre 300-400 mg/dL, pero durante una exacerbación pueden superar los 1 000 mg/dL y en tales circunstancias la trigliceridemia se eleva más que la tasa de colesterol. La hiperlipemia se debe al aumento de las partículas beta-VLDL y las concentraciones de LDL y HDL permanecen normales o disminuidas.

HIPERLIPOPROTEINEMIAS SECUNDARIAS En numerosas circunstancias clínicas (p. ej., colestasis, diabetes mellitus, hipotiroidismo) pueden producirse alteraciones del perfil lipoproteico plasmático que simulan la existencia de hiperlipoproteinemias primarias. Con frecuencia, se trata de afecciones que tienen especial trascendencia por su relación con el riesgo cardiovascular.

DETECCIÓN Y CONTROL DE LAS HIPERLIPEMIAS La detección de las hiperlipemias tiene como finalidad instaurar un tratamiento adecuado que permita retrasar o prevenir el desarrollo de arteriosclerosis, especialmente de cardiopatía isquémica, en personas no diagnosticadas hasta entonces de dislipemia. Además, la detección y el tratamiento de las hipertrigliceridemias graves evita el riesgo de pancreatitis aguda. Es fundamental una detallada anamnesis tanto familiar como personal, así como una exploración física muy detenida en búsqueda de trastornos del sistema arterial, y de depósitos de lípidos en las zonas más características. El hallazgo de una hiperlipemia obliga también a plantearse unos objetivos terapéuticos, que dependerán de la valoración global del riesgo cardiovascular en cada paciente. Un punto importante es establecer si se trata de prevención primaria, en individuos clínicamente libres de complicaciones de la arteriosclerosis, o de prevención secundaria cuando dichas complicaciones ya se han producido (p. ej., supervivientes a un infarto de miocardio, opera- 535 dos de derivación coronaria, etc.).

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En la tabla 15.18 se resumen los objetivos terapéuticos con respecto a los lípidos plasmáticos, según la categoría de riesgo. Recomendaciones dietéticas. En la tabla 15.19 se exponen los principios de la dieta hipolipemiante. La reducción ponderal en los obesos es una medida eficaz para corregir la hipertrigliceridemia y elevar el HDL-colesterol. Se recomienda que el contenido dietético de colesterol sea inferior a 300 mg/d, así como que la dieta no contenga más de un 30-35% de las calorías derivadas de las grasas, preferentemente de las no saturadas. Se recomienda un aumento del consumo de alimentos ricos en fibra hasta 30-40 g/d, y que el 10-15% de las calorías procedan de proteínas. Es aconsejable la abstención alcohólica, y beneficiosa la práctica de ejercicio físico, que aumenta las HDL. Terapia farmacológica. No puede sustituir a la dieta. Los fármacos más utilizados son los siguientes: 1. Inhibidores de la HMG-CoA-reductasa (estatinas). Son el grupo de hipolipemiantes (lovastatina, simvastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina y rosuvastatina) con mayor capacidad hipocolesterolemiante de que se dispone. Las dosis recomendadas oscilan entre 5-80 mg/d, y la respuesta terapéutica es dependiente de la estatina y de la dosis. En líneas generales, la colesterolemia disminuye en un 20-35% y el LDLcolesterol en un 25-60%. Pueden asociarse con resinas y ezetimiba. La combinación con fibratos presenta el riesgo de miopatía y mioglobinuria. Tal peligro es mayor cuando el paciente toma simultáneamente otros medicamentos que siguen la misma vía catabólica. En estas circunstancias, el perfil más favorable (mínimo riesgo) lo ofrece la pravastatina. Su indicación principal son las hiperlipoproteinemias con predominio de la elevación del LDL-colesterol (fenotipo IIa). 2. Fibratos (bezafibrato, fenofibrato, gemfibrocilo). Sus principales indicaciones son la disbetalipoproteinemia familiar (tipo III), las hipertrigliceridemias primarias (tipos IV y V), la hiperlipemia familiar combinada con fenotipo IIb o IV y la dislipemia diabética. Asociados a las resinas, son eficaces en las hiperlipemias mixtas (fenotipo IIB). Las dosis recomendadas de bezafibrato son 200 mg 3 veces/d o 1 comprimido/d del compuesto retard; las de fenofibrato micronizado, 200 mg/d, y las de gemfibrocilo, 600 mg 2 veces/d o 900 mg con el desayuno. 3. Resinas de intercambio. Se emplean en las hipercolesterolemias; en cambio, están contraindicadas en las hipertrigliceridemias. Su asociación a fibratos está indicada en la hiperlipemia familiar combinada, con fenotipo IIB y a estatinas en los heterozigotos con hipercolesterolemia familiar. El tratamiento debe iniciarse a dosis bajas (4 g de colestiramina o 5 g de colestipol, 2 veces/d), aumentándolas progresivamente si la tolerancia es buena; se recomienda su ingestión antes de las comidas principales. La dosis habitual es de 3-4 sobres/d (12-16 g de colestiramina o 15-20 g de colestipol), con lo que se logra un 25 a 30% de reducción del LDL-coles536 terol. Las concentraciones de HDL-colesterol y de triglicéridos pueden aumentar discretamente.

< 130

< 160

Moderado (10-20% en 10 años)

Bajo (< 10% en 10 años)

≥ 130 (100-129: opcional) Riesgo a 10 años 10-20%: ≥ 130 Riesgo a 10 años < 10%: ≥ 160 ≥ 190 (160-189: opcional)

≥ 100 ≥ 130 ≥ 160

< 190

< 160

< 130

Objetivo del colesterol no HDL (mg/dL)

Tomado del Expert pannel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel iii). JAMA 2001; 285:2486-2497.

< 100

Objetivo del cLDL (mg/dL)

Elevado (> 20% en 10 años)

Categoría de riesgo

Valor de cLDL para iniciar tratamiento con hipolipemiantes (mg/dL)

Valor de cLDL al que hay que iniciar cambios de estilo de vida (mg/dL)

Tabla 15.18. Objetivos de cLDL y colesterol no HDL y puntos de corte para introducir modificaciones del estilo de vida y tratamiento farmacológico según las categorías de riesgo cardiovascular

Metabolismo y nutrición

537

538

Todas (legumbres* especialmente recomendadas) Aceitunas*

Leche, yogures desnatados Productos comerciales elaborados con leche descremada Clara de huevo

Pescado blanco Pescado azul* Atún o sardinas en lata* Marisco fresco o en lata*

Frutas, verduras y legumbres

Huevos, leche y derivados

Pescado y marisco

Bacalao salado

Queso fresco bajo en grasa o tipo requesón Huevo entero

Frutos secos* Aguacate*

Pan*, arroz*, pastas italianas*, harinas, Pastas italianas con huevo* cereales (preferencia integrales), galletas integrales

Consumo limitado (máximo 2 veces por semana)

Cereales, ensaimadas

Permitidos (todos los días)

Tabla 15.19. Dieta hipolipemiante

Huevas de pescado

Leche entera, nata, cremas y flanes Quesos duros o cremosos

Patatas «chips» Coco

Bollería: cruasanes, donuts, magdalenas Galletas

Desaconsejables (excepcionalmente)

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Conejo, venado, caza

Pollo, pavo (sin piel)

Aceite de oliva, girasol y maíz*

Mermelada*, miel*, azúcar* Repostería casera preparada con leche descremada Frutos en almíbar*

Agua mineral, zumos, infusiones Café, té: 3 por día Vino*, cerveza: 2 por día

Aves y caza

Grasas

Postres

Bebidas

Chocolates y pastelería Postres con leche entera, huevo, nata o mantequilla

Manteca de cerdo, mantequilla, margarina

Ganso, pato

Embutidos en general, hamburguesas, frankfurt, salchichas Vísceras

Recomendaciones adicionales Salsas. Preparadas con caldos vegetales, leche descremada y aceite en crudo. Evitar las elaboradas con mantequilla, margarina, leche entera, huevo o grasa de cerdo. Condimentos. Utilizar todo tipo de condimentos, sal con moderación. Frecuencia aconsejable de ingesta de carnes y volatería. Carnes, 2-3 días por semana; pollo, pavo sin piel o conejo, 2-3 días por semana. Ingesta recomendada: no más de una vez al día, sin superar los 200 g. Es importante retirar la grasa visible de la carne o la piel del pollo antes de cocinarla. Modificación de la dieta base en caso de hipertrigliceridemia o sobrepeso. En estas frecuentes situaciones hay que limitar, además, los alimentos marcados con un asterisco (*).

Refrescos azucarados* Bebidas alcohólicas de alta graduación*

Flan sin huevo Caramelos*

Ternera, buey, caballo, cordero, cerdo y jamón (sólo partes magras)

Carnes

Metabolismo y nutrición

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4. Ezetimiba. Es un inhibidor selectivo de la absorción intestinal del colesterol dietético y biliar, sin efecto sobre la absorción de las grasas ni vitaminas liposolubles y con mínima circulación sistémica. Carece de interacciones farmacológicas importantes, y se administra en dosis única diaria de 10 mg. Asociada a una estatina, la ezetimiba potencia significativamente el efecto reductor sobre el LDL-colesterol, permitiendo utilizar dosis más bajas de estatinas. 5. Ácido nicotínico. En dosis farmacológicas es un eficaz agente hipolipemiante, que reduce las concentraciones de VLDL y de LDL y eleva las de HDL. En algunos estudios se ha demostrado también reducción de la Lp(a). Su empleo plantea problemas debido a que a dosis terapéuticas (más de 2 g/d) pueden aparecer crisis de sofocación, exantema, urticaria e intolerancia digestiva.

DIABETES MELLITUS Generalidades. Bajo el término diabetes mellitus se comprende un grupo de enfermedades metabólicas de base genética que se caracterizan fundamentalmente por la hiperglucemia. El trastorno es la resultante de defectos en la secreción de insulina o de su acción o de ambos. La hiperglucemia crónica propia de la diabetes se asocia con lesión, disfunción o fallo de varios órganos, especialmente los ojos, los riñones, los nervios, el corazón y los vasos sanguíneos. Diversos procesos patogénicos están involucrados en el desarrollo de la diabetes. Entre estos procesos se pueden destacar desde la destrucción autoinmune de las células beta hasta la resistencia periférica a la acción de la insulina, pero la base de las anormalidades que se pueden observar en el metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas es la deficiencia en la acción de la insulina en sus tejidos diana. Actualmente, se estima que su prevalencia (número de casos en la totalidad de la población) en EE.UU. y en la mayoría de países europeos es de alrededor del 5%, aunque existen notables diferencias entre determinadas zonas geográficas y, sobre todo, entre individuos de ciertos grupos étnicos. En la clasificación de la diabetes se está imponiendo la propuesta por el Comité de Expertos de la Sociedad Americana de Diabetes (tabla 15.20). Las dos formas más importantes en la práctica clínica son la diabetes tipo 1 (antes llamada insulino-dependiente) y la diabetes tipo 2 (antes denominada diabetes no insulino-dependiente). La diabetes tipo 1 (10-15% de los casos) suele presentarse de forma brusca y, en general, antes de los 30 años (si bien puede darse a cualquier edad). Se debe a la destrucción de los islotes de Langerhans (habitualmente, por un mecanismo inmunológico) y propende a la cetoacidosis. La diabetes tipo 2 (la forma más prevalente) suele presentarse de forma lentamente progresiva después de los 40 años, no tiende a la cetoacidosis y, con frecuencia, se asocia a obesidad. Es común la agregación familiar. Resulta de una combinación de insulino-resistencia con secreción defectuosa de insulina. Cuadro clínico. Se reconocen las siguientes formas: a) presentación 540 metabólica; b) presentación no metabólica, y c) presentación asintomática.

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Tabla 15.20. Clasificación del Comité de Expertos de la Sociedad Americana de Diabetes I. Diabetes tipo 1 A. Inmunomediada B. Idiopática II. Diabetes tipo 2 III. Otros tipos específicos A. Defectos genéticos en la función de la célula beta: cromosoma 12, HNF-1 alfa; cromosoma 7, glucocinasa; cromosoma 20, HNF-4 alfa; DNA mitocondrial; otros (diabetes tipo LADA) B. Defectos genéticos en la acción de la insulina: insulino-resistencia tipo A, leprechaunismo, síndrome de Rabson-Mendenhall, diabetes lipoatrófica, otros C. Enfermedades del páncreas exocrino: pancreatitis, traumatismos, pancreatectomía, neoplasias, fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa, otras D. Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma, otras E. Inducida por medicamentos o agentes químicos: vacor, pentamidina, ácido nicotínico, glucocorticoides, hormona tiroidea, diazóxido, agonistas betaadrenérgicos, tiacidas, dilantina, interferón alfa, otros F. Infecciones: rubéola congénita, citomegalovirus, otras G. Formas no comunes de diabetes inmunomediada: síndrome del hombre rígido, anticuerpos antirreceptor de insulina, otras H. Otros síndromes genéticos asociados ocasionalmente con diabetes: síndrome de Down, síndrome de Klinefelter, síndrome de Turner, síndrome de Wolfram, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, síndrome de Lawrence-Moon-Biedl, distrofia miotónica, porfiria, síndrome de Prader-Willi, otros IV. Diabetes mellitus gestacional (DMG)

En la diabetes tipo 1 es bastante frecuente el comienzo brusco o incluso agudo de tipo metabólico, en forma de poliuria intensa, polidipsia, polifagia, intensa pérdida de peso y astenia. Todo ello suele acompañarse de un cuadro de cetoacidosis. La diabetes tipo 2 suele presentarse en forma no metabólica, sospechándose sobre todo por infecciones asociadas o complicaciones de la enfermedad. La poliuria y la polidipsia no suelen valorarse de manera adecuada. Los síntomas guía pueden ser el hallazgo de una retinopatía diabética, de manifestaciones cutáneas de la diabetes, de una vasculopatía periférica o de impotencia en el hombre. Con todo, la presentación más corriente en la diabetes tipo 2, en general, es la asintomática, es decir, descubierta a través de 541 un análisis de sangre.

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Diagnóstico. El diagnóstico de la diabetes se establece por su consecuencia principal, es decir, por la elevación de la glucemia, en condiciones basales o después de la sobrecarga con glucosa. Muchos fármacos actúan sobre el metabolismo de la glucosa por mecanismos diversos (aumento o disminución de la síntesis y liberación de insulina, interferencia con la insulina o con los hipoglucemiantes orales, etc.) y, a menudo, desconocidos. Cuando la determinación de la glucemia se lleva a cabo con fines diagnósticos, los fármacos deben suprimirse siempre que sea posible. En aquellos pacientes que tienen una glucemia normal o próxima a la normalidad y en los que se sospeche la existencia de diabetes se procederá a la curva de glucemia o prueba de tolerancia a la glucosa oral, que debe practicarse de forma estandarizada: a) ingestión en 5-10 min de 75 g de glucosa (en niños, 1,75 g/kg) disueltos en 300 mL de agua; b) extracción de sangre a 0 y 120 min, optativamente a los 60 y 90 min; c) en ayunas y en reposo desde 12 horas antes de la prueba y abstenerse de fumar; d) dieta libre los 3 días previos, cuidando de no limitar los glúcidos a menos de 200 g/d, y e) el sujeto no debe padecer enfermedades intercurrentes o estar convaleciente ni recibir medicamentos que pudieran alterar la tolerancia a hidratos de carbono. El diagnóstico de diabetes se puede considerar firme cuando se produce cualquiera de las tres situaciones siguientes: 1. Síntomas típicos: poliuria, polidipsia y pérdida de peso sin motivo aparente, y una glucemia casual (en cualquier momento del día sin tener en cuenta el tiempo transcurrido desde la última ingesta) igual o superior a 200 mg/dL. 2. Glucemia en ayunas: 8 horas como mínimo, igual o superior a 126 mg/dL. 3. Glucemia igual o superior a 200 mg/dL a las 2 horas de la sobrecarga de glucosa durante una prueba de tolerancia oral. Los valores de glucemia se refieren a plasma venoso. En ausencia de hiperglucemia inequívoca con descompensación metabólica aguda, el diagnóstico debe confirmarse repitiendo la prueba otro día. En las personas asintomáticas es esencial tener al menos un resultado adicional de glucemia igual o mayor a las descritas en los puntos 2 y 3. En diabetología pueden utilizarse otras pruebas de laboratorio. Una de las más útiles es la determinación de la llamada hemoglobina glicada (HbA1c), que refleja el perfil glucémico de las últimas 6-8 semanas. Complicaciones agudas de la diabetes mellitus. Cabe distinguir fundamentalmente tres: a) cetoacidosis diabética; b) coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico, y c) acidosis láctica. 1. Cetoacidosis diabética. Constituye todavía una causa importante de morbilidad en pacientes diabéticos mal tratados o inadecuadamente instruidos. La incidencia anual es de 4-12 episodios/1000 pacientes y año, según las estadísticas. Aparece como un trastorno grave de los metabolismos hidrocarbonado y graso, y se puede instaurar por numerosas causas desencadenantes: errores terapéuticos, infecciones agudas, accidentes 542 vasculares, traumatismos, estrés o administracción de fármacos.

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El paciente cetoacidótico tiene el aspecto de enfermo grave. Hay dos signos clínicos que llaman la atención: la respiración de Kussmaul y la deshidratación. La respiración de Kussmaul es una taquipnea típica que se presenta cuando el pH es inferior a 7,20 o 7,10. Se acompaña del clásico aliento a manzanas (foetor cetonémico). El grado de deshidratación es variable y se debe valorar por los signos extracelulares (hipotensión, taquicardia, signo del pliegue, etc.) e intracelulares (sed, hipotonía ocular, sequedad de mucosas, etc.). Los vómitos son frecuentes y, cuando faltan, el paciente suele referir distensión epigástrica. Los vómitos agravan la deshidratación y la pérdida de electrólitos, especialmente de potasio y de cloro. Cuando los vómitos son muy intensos pueden llegar a ser en «poso de café». El dolor abdominal es una característica muy frecuente y se debe a la propia acidosis metabólica. Entre los datos de laboratorio destacan una pronunciada hiperglucemia (300-800 mg/dL), la disminución de pH (inferior a 7,30) y la reducción de bicarbonato en plasma (inferior a 15 mEq/L). El tratamiento debe corregir las graves anomalías del metabolismo graso e hidrocarbonado, del equilibrio ácido-base y del estado de hidratación, y todo ello debe llevarse preferentemente a cabo en unidades especiales que permitan una vigilancia continua y cuenten con un laboratorio de urgencia. El tratamiento se basa en una enérgica hidratación parenteral, reposición de potasio, corrección de la acidosis y, por supuesto, la administración de dosis suficientes de insulina en perfusión continua al objeto de corregir la intensa hiperglucemia. 2. Coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico. Tiende a presentarse en individuos de edad avanzada con disminución de la sensibilidad a la sed. Se presenta en forma de acusada deshidratación y cifras de glucemia muy elevadas (superiores a 600 mg/dL) y, muy frecuentemente, hipernatremia. La alteración de la conciencia es mucho más grave que en la cetoacidosis y, a diferencia de ésta, más del 80% de los pacientes están realmente en coma y el resto presenta grados variables de obnubilación. La deshidratación es aún más importante que en la cetoacidosis, y se halla agravada por la ya señalada disminución de la sensibilidad de los centros de la sed que presentan a veces las personas de edad avanzada. El diagnóstico se confirma por la existencia de las siguientes alteraciones de laboratorio: a) osmolaridad plasmática total superior a 340 mOsm/L, o bien b) ausencia de cetoacidosis y osmolaridad plasmática efectiva superior a 320 mOsm/L. El tratamiento se basa en las mismas normas que en la cetoacidosis diabética. Sin embargo, puesto que estos enfermos tienen una falta de agua proporcionalmente mucho más importante, es atractiva la idea de tratarlos con soluciones libres de solutos o con bajas concentraciones, como las soluciones salinas hipotónicas (0,45 g/dL de ClNa). En las primeras horas de tratamiento es más seguro emplear suero fisiológico que es, en realidad, hipotónico con respecto al plasma del paciente. Posteriormente, se puede recurrir a las soluciones hipotónicas. La evolu- 543 ción suele ser desfavorable.

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3. Acidosis láctica. Se trata de una grave complicación que presentaban sobre todo los diabéticos tratados con antiguas biguanidas. También cabe observarla en situaciones con insuficiente oxigenación de los tejidos (insuficiencia respiratoria, cardíaca, etc.). Cursa con taquipnea, deshidratación, dolor abdominal y grado variable de coma. Las concentraciones de ácido láctico en plasma exceden los 7 mmol/L (en individuos normales son inferiores a 2 mmol/L) y el cociente láctico/pirúvico es superior a 20. Puede sospecharse también cuando aumenta el hiato aniónico. En el tratamiento es fundamental el reconocimiento del factor causal. Además de la reposición de agua y de electrólitos, es obligada la administración de bicarbonato en grandes cantidades, ya que es característica la dificultad para elevar el pH. Así mismo, se debe prestar atención al estado respiratorio y circulatorio del enfermo, tratando el shock y la insuficiencia cardíaca, si se presentan, y manteniendo una ventilación adecuada. La mortalidad es muy elevada. Complicaciones crónicas de la diabetes mellitus. Lo más importante es su prevención, lo cual se consigue con un buen control de las cifras de glucemia. Tradicionalmente, las complicaciones crónicas de la diabetes se clasifican en microangiopáticas o complicaciones específicas de la enfermedad (retinopatía, nefropatía), macroangiopáticas (equivalentes a la ateromatosis) y neuropáticas. 1. Microangiopatía diabética. Se caracteriza por un engrosamiento de la membrana basal de la pared de los capilares, que se presenta de forma generalizada. a) Complicaciones oculares. El ojo del paciente diabético puede resultar alterado por diversos procesos patológicos, de los cuales, el más importante es la retinopatía diabética. La retinopatía simple o no proliferativa consiste en la aparición de microaneurismas, pequeñas hemorragias intrarretinianas y exudados. Cuando la retinopatía avanza, aparece obliteración de los vasos con exudados blancos y algodonosos, hemorragias, dilataciones segmentarias de los vasos y, finalmente, la aparición de neovasos, lo cual indica el inicio del estadio proliferativo. La retinopatía proliferativa es la causa más importante de la pérdida de agudeza visual. La catarata y el glaucoma son también más frecuentes en la diabetes. b) Nefropatía diabética. La diabetes mellitus es la tercera causa de insuficiencia renal terminal. La nefropatía clínica ocurre en un 30-40% de los casos de diabetes tipo 1, y es más frecuente si la enfermedad comenzó antes de los 20 años. En la diabetes tipo 2 su frecuencia varía entre el 5 y el 15%. La primera manifestación de la nefropatía diabética es la proteinuria, que al principio puede ser intermitente. En realidad, antes de la instauración de la nefropatía diabética propiamente dicha existe un largo período caracterizado por la excreción de 544 albúmina entre 30 y 300 mg/24 h, lo que se denomina microalbumi-

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nuria. La nefropatía diabética propiamente dicha se define por la presencia de proteinuria persistente, también denominada macroalbuminuria (superior a 500 mg/24 h de proteínas totales o 300 mg/24 h de albúmina). 2. Aterosclerosis y macroangiopatía diabética. La enfermedad de los grandes vasos (coronarios, cerebrales y periféricos) de los pacientes diabéticos es, de hecho, una forma de aterosclerosis, aunque de presentación más frecuente y de progresión más rápida que en la población general. Las alteraciones son más comunes en las arterias coronarias, carótidas, tibiales anterior y posterior y peronea. La macroangiopatía es la causa principal de muerte en los individuos con diabetes mellitus, de manera que, por ejemplo, el infarto de miocardio constituye el 2,5% de las causas de muerte en los pacientes menores de 24 años; el 15% entre los de 25 y 34 años, y el 49% entre los de 35 y 44 años de edad. La enfermedad vascular periférica tiene predilección por las arterias tibial y peronea, entre la rodilla y el tobillo, de modo que las arterias del pie pueden estar menos comprometidas. La forma de presentación puede ser como claudicación intermitente, trastornos tróficos, úlceras o gangrena. 3. Neuropatía diabética. Se conocen cuatro subtipos. La más común es la neuropatía sensitiva que suele ser simétrica, afectar a las piernas y manifestarse en forma de parestesias, calambres, dolor y sensación urente en los pies. Puede complicarse con úlceras neuropáticas. Es menos frecuente la mononeuropatía, consistente en la afección aislada de algún par craneal o de un nervio periférico. El pronóstico suele ser bueno y la recuperación, como mínimo parcial, es la regla. Otra forma es la llamada amiotrofia diabética, que se caracteriza por un déficit motor asimétrico del psoas y del cuádriceps, en ocasiones asociado a dolor muy intenso, atrofia muscular y fasciculaciones. Tiende a la curación en 6-12 meses. Por último, existe una frecuente neuropatía del SNA, cuyos signos más comunes son las alteraciones de la sudoración, la disfunción eréctil, la hipotensión ortostática, la enteropatía diabética, la gastroparesia diabética y la vejiga neurógena. Tratamiento. Los objetivos generales del tratamiento de la diabetes podrían definirse en los siguientes términos: a) corregir el trastorno metabólico, de modo que la situación se aproxime al máximo posible a la fisiología normal; b) prevenir o retrasar la aparición de complicaciones, c) tratar los trastornos asociados como la dislipemia o la HTA, y d) mantener o mejorar la sensación de bienestar. La glucemia debe ser lo más próxima posible a la normalidad, y el parámetro de control más eficaz para evaluar este objetivo es la cifra de HbA1c. 1. Tratamiento dietético. Persigue básicamente dos objetivos: normalizar el peso y contribuir a la consecución de la normoglucemia. La corrección del sobrepeso en la diabetes tipo 2 es, a menudo, la única terapéutica que 545 se ha de prescribir, ya que de este modo disminuye la resistencia a la

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insulina y se normalizan las cifras de glucemia. En cuanto a la composición porcentual de los diferentes principios inmediatos, igual que en una persona no diabética, los hidratos de carbono deben aportar el 55-60% de las calorías, las proteínas un 15% y las grasas el 25-30% restante. Para el cálculo aproximado de la composición de una dieta, véase más adelante «Nutrición». Es útil conocer la llamada dieta por raciones que consiste en clasificar los alimentos en seis grupos según su composición: a) grupo de la leche, que incluye leche, yogur y kefir; b) grupo de los alimentos proteicos, que incluye carnes y pescados de todo tipo, huevos y queso; c) grupo de las frutas; d) grupo de las verduras; e) grupo de los farináceos, que incluye pan, patatas, arroz, harina, pasta de sopa y legumbres, y f) grupo de las grasas, que incluye mantequilla, aceite, manteca de cerdo y frutos secos. A cada uno de estos grupos se les asigna una «unidad ración» (tabla 15.21) a la cual se hacen equivalentes todos los alimentos del grupo. Además, es conveniente favorecer las dietas ricas en fibras. 2. Insulina. En la tabla 15.22 se exponen las características de las insulinas disponibles. La insulina se administra mediante jeringuillas de 1 mL graduadas de 100 U o bien mediante inyectores o «bolígrafos», cuyo uso se ha generalizado en los últimos años. Las zonas más apropiadas para la inyección de insulina son el tejido subcutáneo del antebrazo y del muslo. Es importante la rotación de los puntos de inyección. La administración terapéutica de la insulina pretende reproducir, de la manera más exacta posible, la secreción endógena de un individuo normal. La insulina está indicada en todos los casos de diabetes tipo 1, y en los casos de diabetes tipo 2 cuando se produce el fracaso –primario o secundario– de los hipoglucemiantes orales. Así mismo, debe utilizarse insulina en el coma diabético y en determinadas situaciones de la diabetes del adulto, como la cirugía, el embarazo, las infecciones agudas y el infarto de miocardio. La insulinoterapia puede acompañarse de algunas complicaciones: a) hipoglucemia; b) alergia a la insulina (en forma de hipersensibilidad retardada o inmediata, más rara); c) complicaciones locales (infecciones, lipoatrofia y lipohipertrofia), y d) edema insulínico (aparición de edemas generalizados, preferentemente en la región maleolar y la cara, con oliguria, que se presentan al inicio de la insulinoterapia). Actualmente, se tiende a implantar en los pacientes diabéticos el autocontrol domiciliario de la glucemia, mediante una frecuente automedición de la glucemia en sangre capilar y la aplicación de algoritmos para el ajuste más preciso de las dosis de insulina. También se está introduciendo el empleo de las bombas de perfusión de insulina. Consisten en un émbolo de precisión que empuja una jeringuilla de insulina, la cual está permanentemente conectada con el tejido celular subcutáneo mediante un catéter. Ello permite inyectar una cantidad fija (0,5-1,2 U/h) que se puede modificar durante algunos períodos preestablecidos. Recientemente, se ha introduci546 do un producto modificado genéticamente, la insulina glargina que tiene un efecto de más de 24 horas de duración y un comportamiento plano, lo

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Tabla 15.21. Cantidades de alimentos correspondientes a la unidad ración de los distintos grupos de alimentos Alimento Leche (10 g de hidratos de carbono, 7 g de proteínas, 7 g de grasas) Leche entera Yogur Leche en polvo Proteicos (10 g de proteínas, 4-8 g de grasas) Ternera, buey Pescado blanco o azul Queso Requesón Huevos Pollo, conejo Frutas (10 g de hidratos de carbono) Albaricoque Pomelo Cerezas Higos Limón Naranja Fresas Pera Piña Plátano Manzana Melocotón Mandarina Mango Melón Ciruelas Uva Sandía Tomate (zumo)

Cantidad (g)

200 200 50

50 60 50 100 Uno grande 50

100 200 70 60 200 100 100 90 100 50 80 100 100 70 150 100 50 150 120

Farináceos (10 g de hidratos de carbono, 1-3 g de proteínas) Arroz 15 Castañas 20 Garbanzos 20 Galletas Dos unidades Cornflakes 15

547 (Continúa)

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Tabla 15.21. Cantidades de alimentos correspondientes a la unidad ración de los distintos grupos de alimentos (Cont.) Alimento Lentejas Pan Pasta de sopa Patata Tapioca Guisantes Verduras (10 g de hidratos de carbono) Berenjenas Alcachofas Coles de Bruselas Habas Guisantes Remolacha Tomate Nabos Pimientos Zanahorias Espárragos, espinacas, coliflor, rábanos, apio, acelgas, lechuga, escarola, etc. Aproximadamente Grasas (10 g de grasas, algunos contienen cantidades significativas de proteínas) Aguacate Cacahuetes Margarina Mantequilla Aceites Nueces, avellanas, almendras Aceitunas Crema de leche ligera Nata (crema de leche espesa)

Cantidad (g) 20 20 15 60 15 120

200 200 150 120 120 100 150 200 150 150 300*

60 25 10 10 10 20 50 30 20

* Contenido en hidratos de carbono muy bajo, de modo que suelen prescribirse en cantidad libre, siendo innecesaria su cuantificación.

cual la convierte en idónea para la sustitución basal y, en cierto modo, superponible al empleo de la bomba de cantidad fija. 3. Ejercicio físico. El ejercicio crónico origina aumentos en la sensibilidad a la insulina, efecto que se ha utilizado en el tratamiento de la diabetes tipo 2, 548 en ocasiones con excelentes resultados. Así, pacientes sedentarios con sobrepeso y de edad media (50-60 años) pueden conseguir controlar su

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Tabla 15.22. Insulinas disponibles Pico máximo

Total

/4 /4 1 /4 1 /2 1 /2 1 /2 1 /2

1-3 1-3 1-3 2-3 2-3 2-3 2-3

4-5 4-5 4-5 6-8 6-8 6-8 6-8

Retardadas Insulatard NPH Novolet Insulatard NPH Penfill NPH Innolet Humalog NPL Pen Humalog NPH Humulina NPH Pen Monotard Ultratard Lenta Ultralenta Lantus

11/2 11/2 11/2 11/2 11/2 11/2 21/2 4 4 4 3-4

4-8 4-8 4-8 4-8 4-8 4-8 7-15 8-12 8-12 8-12 –

12-15 12-15 12-15 12-15 12-15 12-15 12-16 12-16 12-16 14-18 > 24

Mezclas Mixtard 10 Novolet Mixtard 10 Penfill Mixtard 20 Novolent Mixtard 20 Penfill Humulina 20:80 Pen Humalog Mix 25 Pen Mixtard 30 Novolet Mixtard 30 Penfill Mixtard 30/70 Mixtard 30 Innolet NovoMix 30 FlexPen Humulina 30:70 Pen Mixtard 40 Novolet Mixtard 40 Penfill Mixtard 50 Novolet Mixtard 50 Penfill Humalog Mix 50

1 1 1 1 1 1 /2 1 /2 1 /2 1 /2 1 /2 1 /2 1 /2 1 /2 1 /2 1 /2 1 /2 1 /2

2-8 2-8 2-7 2-7 2-7 2-4 2-8 2-8 2-8 2-8 2-4 2-8 2-7 2-7 2-7 2-7 11/2-4

12-15 12-15 12-15 12-15 12-15 12-15 12-15 12-15 12-15 12-15 12-15 12-15 12-15 12-15 12-15 12-15 12-15

Nombre comercial Rápidas (regular y análogos) Humalog Pen Humalog Novorapid ElexPen Actrapid Novolet Actrapid Penfill Humaplus regular Humulina regular

Acción (h) Inicio 1 1

hiperglucemia sólo con dieta y actividad física regular. En cambio, hay que rehuir ejercicios agudos esporádicos, sobre todo en los pacientes des- 549 compensados.

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Particular atención merecen los diabéticos en situaciones especiales, como es en el curso de infecciones agudas, o en ocasión de los procedimientos quirúrgicos y, sobre todo, durante el embarazo. 4. Fármacos orales. Son útiles en el tratamiento de la diabetes tipo 2 las sulfonilureas (tabla 15.23), las cuales estimulan la secreción de insulina mientras exista reserva pancreática. Al objeto de evitar crisis hipoglucémicas conviene: a) comenzar con dosis bajas e irlas aumentando poco a poco; b) utilizar preferentemente los preparados de acción corta-media (tolbutamida 0,5-3 g/d, glicacida 40-320 mg/d o glipicida 2,5-15 mg/d); c) no emplearlas si hay insuficiencia renal (creatinina superior a 1,5 mg cada dL) o importante insuficiencia hepatocelular, y d) tener en cuenta las interacciones con otros productos que pueden aumentar o disminuir su efecto (tabla 15.24), con especial énfasis sobre el alcohol. Los efectos secundarios de las sulfonilureas son raros y aparecen en las primeras semanas de tratamiento. Los más importantes son hematológicos (agranulocitosis, aplasia medular, trombocitopenia, anemia hemolítica), cutáneos (exantema, prurito, eritema nudoso, fotosensibilidad), gastrointestinales (náuseas y vómitos, colestasis, granuloma hepático) y vasomotores (rubicundez, taquicardia, cefalea). El uso simultáneo de AAS o alcohol puede provocar graves hipoglucemias. Entre los fármacos que pueden mejorar la utilización periférica de la insulina cabe citar las biguanidas (preferiblemente, la metformina que, a diferencia de los preparados antiguos, tiene escaso riesgo de acidosis láctica) y las tiazolodindionas (pioglitazona y rosiglitazona), que se emplean si la metformina no se tolera bien o si existe insuficiencia renal. Su principal indicación la constituye la diabetes tipo 2 asociada a obesidad. Entre los antidiabéticos orales se utiliza también la acarbosa (50 a 100 mg/3 veces/d) que, interfiriendo con la absorción intestinal, disminuye la glucemia posprandial. Los efectos secundarios son causados por la descomposición bacteriana en el intestino grueso de los hidratos de carbono no digeridos, que originan flatulencia, distensión abdominal y diarrea. 5. Trasplante de páncreas. No debe considerarse una alternativa terapéutica para pacientes que padecen sólo una diabetes. No obstante, en enfermos con insuficiencia renal terminal por nefropatía diabética que requieren un trasplante de riñón, el trasplante de páncreas simultáneo puede representar una indiscutible mejora en su calidad de vida. Recientemente, también se están consiguiendo éxitos con el trasplante de islotes pancreáticos (un 85% de pacientes mantenidos sin insulina al cabo del primer año). Estaría indicado en enfermos con diabetes mellitus tipo 1 que sufren una grave labilidad metabólica, imposible de corregir con otras medidas.

HIPOGLUCEMIA 550 Suele manifestarse clínicamente cuando la glucemia se sitúa por debajo de

55 mg/dL. En la tabla 15.25 se exponen sus causas. Las más importantes son

Clorpropamida

Glisentida Glimepirida

Gliclacida Gliquidona Glibenclamida

Glipicida

Principio activo

Minodiab Glibenese Diamicrón Glurenor Euglucón 5 Daonil Norglicem Staticum Amaryl Roname Diabinese

Nombre comercial

250

5 2-4

80 30 5

5

Presentación (mg/comprimido)

Tabla 15.23. Sulfonilureas disponibles en España

125-250

2,5 1

40 15-30 2,5-5

2,5-5

Inicial

125-550

5-15 2-4

80-240 30-60 5-10

5-15

Dosis diaria (mg) Media

500

20 6

320 120 20

20-40

Máxima

1

1-3 1-3

1-3 1-3 1-3

1-3

N.º tomas diarias Metabolismo y nutrición

551

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Tabla 15.24. Interacciones farmacológicas con las sulfonilureas Potencian la acción hipoglucemiante Alcohol (ingesta aguda), alopurinol, AAS, bloqueadores beta, cloranfenicol, dicumarínicos, fenilbutazona y derivados, fibratos, guanetidina, halofetano, IMAO, metformina, buformina, pirazolonas y derivados, pioglitazona, probenecida, rosiglitazona, salicilatos a dosis altas, sulfamidas, sulfapirazona

Disminuyen la acción hipoglucemiante Alcohol (ingesta crónica), acetazolamida, ácido nicotínico, bloqueadores beta, glucocorticoides, diazóxido, diuréticos, adrenalina, estrógenos, fenitoína, glucagón, indometacina, isoniacida, rifampicina, tiroxina

AAS: ácido acetilsalicílico; IMAO: inhibidores de la monoaminooxidasa.

Tabla 15.25. Clasificación de las hipoglucemias Hipoglucemia inducida por ayuno Insulinoma Hiperplasia de células beta Tumores extrapancreáticos Déficit de hormonas de contrarregulación Hipopituitarismo Insuficiencia suprarrenal Hepatopatías Congénitas (glucogenosis, déficit enzimáticos) Adquiridas (hepatitis aguda grave) Insuficiencia cardíaca congestiva Deficiencia de sustrato (embarazo, uremia) Hipoglucemia por anticuerpos antiinsulina Hipoglucemia inducida por alimentos Hipoglucemia reactiva esencial (inducida por glucosa) Hipoglucemia inducida por leucina Hipoglucemia inducida por fructosa Intervenciones sobre la parte superior del tubo digestivo

552

Hipoglucemia inducida por otras sustancias Insulina Sulfonilureas Alcohol Hipoglicina

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las que provocan una hipoglucemia inducida por el ayuno, pero las más frecuentes (99% de las hipoglucemias atendidas en Unidades de Urgencias) se deben al empleo de insulina y otros hipoglucemiantes. El cuadro clínico consiste en dos grupos de síntomas: a) los autonómicos debidos a la excesiva secreción de catecolaminas que se produce de modo reactivo, y b) los neuroglucopénicos secundarios a la deprivación de glucosa en el SNC. Entre los primeros cabe señalar la taquicardia, la ansiedad, temblores, sudor y sensación de hambre. Entre los segundos destacan la desorientación, somnolencia, convulsiones y coma. Una hipoglucemia con hiperinsulinemia o normoinsulinemia en la misma muestra hará sospechar la existencia de un insulinoma, que se intentará confirmar con las pruebas de imagen. Las hiperinsulinemias con normoglucemia orientan, en cambio, a situaciones de resistencia a la insulina, como la obesidad y otras. El tratamiento sintomático de la hipoglucemia consiste en la administración oral de agua azucarada y, si el paciente está estupuroso, 25 a 50 g de glucosa i.v. en bolos (solución al 50%). Además, hay que corregir la causa de la hipoglucemia.

NUTRICIÓN El organismo humano está compuesto por un elevado número de sustancias orgánicas e inorgánicas de las cuales sólo 39 (9 aminoácidos, 2 ácidos grasos, 14 vitaminas y 14 elementos inorgánicos) se consideran actualmente esenciales, es decir, no sintetizables por el organismo, debiendo formar parte de la dieta habitual. Las necesidades o requerimientos de un nutriente esencial se definen como la cantidad mínima de dicho nutriente que permite el mantenimiento de la masa corporal y las funciones orgánicas, así como el crecimiento y desarrollo en los niños, evitando los signos de depleción y las alteraciones por carencia. En toda dieta deben distinguirse: los requerimientos calóricos, los requerimientos de proteínas, lípidos e hidratos de carbono y los requerimientos de agua, minerales, vitaminas y oligoelementos. Las necesidades calóricas en el hombre están determinadas, principalmente, por tres factores: el gasto energético basal, el coste energético de la actividad física y el efecto térmico de los alimentos. La OMS estima el gasto energético basal para grupos de edad y sexo a partir del peso corporal con sencillas ecuaciones lineales. Estas ecuaciones se consideran las mejores estimaciones disponibles para predecir el gasto energético de personas sanas (tabla 15.26). Las necesidades proteicas de un adulto medio son de 0,6 g/kg/d de proteína digerible (carne, leche, huevos y pescado). Teniendo en cuenta el coeficiente de variación de las necesidades proteicas entre los adultos, se considera que el 25% por encima de las necesidades fisiológicas medias cubren las necesidades del 97,5% de la población. Por lo tanto, la cantidad recomendada es de 0,75 g/kg/d de proteínas de alto valor biológico. Respecto a las grasas, se recomienda que su contenido en la dieta no supere el 30% de las calorías totales, debiendo contener por fuerza algunos ácidos grasos poliinsa- 553 turados, denominados esenciales, que el organismo no sintetiza. Estas necesi-

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Tabla 15.26. Ecuaciones para predecir el gasto energético basal a partir del peso corporal Intervalo de edad

Gasto energético basal (kcal/día)

Varones 0-3 3-10 10-18 18-30 30-60 > 60

60,9P – 54 22,7P 1 495 17,5P 1 651 15,3P 1 679 11,6P 1 879 13,5P 1 487

Mujeres 0-3 3-10 10-18 18-30 30-60 > 60

61,0P – 51 22,5P 1 499 12,2P 1 746 14,7P 1 496 8,7P 1 829 10,5P 1 596

Promedio de las necesidades energéticas diarias de adultos con actividad ocupacional ligera, moderada o intensa, expresadas como múltiplos del gasto energético basal.

Varones Mujeres

Ligera

Moderada

Intensa

1,55 1,56

1,78 1,64

2,10 1,82

Tomada del Informe de la reunión consultiva conjunta FAO/OMS/ONU de expertos. Necesidades de energía y proteínas. Ginebra, 1985. P: peso corporal.

dades se cubren administrando de 3 a 6 g/d de ácido linoleico. El resto del contenido dietético se cubre con los hidratos de carbono, entre los cuales se conoce la importancia no sólo de los monosacáridos, disacáridos y polisacáridos, sino también de almidones, sobre todo de fibra dietética.

OBESIDAD La obesidad es un problema de salud pública debido a que afecta a un gran porcentaje de la población y, a la vez, condiciona un aumento de la morbilidad y la mortalidad de los individuos que la padecen. Su etiología es multifactorial, sus manifestaciones clínicas muy heterogéneas y su tratamien554 to, al igual que el de sus complicaciones, debe realizarse de forma muy individualizada.

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La obesidad puede definirse como un exceso de grasa que condiciona un riesgo para la salud. Mediante la exploración física del paciente, es posible tener una impresión subjetiva del grado de obesidad; sin embargo, se requieren otros indicadores más objetivos para poder decir que un paciente es obeso y determinar el grado de obesidad que presenta. El parámetro más utilizado en la práctica es el índice de masa corporal (IMC) que se calcula mediante la siguiente fórmula: IMC = peso (kg)/[talla (m)]2 En la tabla 15.27 se clasifican diversos grados de obesidad con implicaciones pronósticas. La obesidad de grado III también se cataloga de mórbiTabla 15.27. Clasificación de la OMS basada en el índice de masa corporal (IMC) y los riesgos de salud asociados

Bajo peso Límites normales Sobrepeso Preobesidad Obesidad clase I Obesidad clase II Obesidad clase III

IMC

Riesgo

< 18,5 18,5-24,9 > 25 27-29,9 30-34,9 35-39,9 > 40

Aumentado Moderado Elevado Muy elevado

Riesgo de obesidad determinado por el perímetro de la cintura Riesgo aumentado Riesgo grave Varón Mujer

> 94 cm > 80 cm

> 102 cm > 88 cm

da.

555

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Etiología. La etiología de la obesidad es multifactorial y poco conocida en la actualidad. Sin duda, existen diferentes tipos de pacientes obesos con etiologías distintas. Es posible diferenciar la obesidad primaria o de causa no delimitada y la secundaria o de causa conocida. La obesidad siempre se caracteriza por un exceso de depósito de grasa en el organismo debido a que, a largo plazo, el gasto energético que presenta el individuo es inferior a la energía que ingiere. Así pues, un paciente puede desarrollar obesidad debido a que: a) disminuye su gasto energético; b) aumenta su ingesta de energía, y c) coexisten los dos mecanismos citados. También se conoce la obesidad determinada por factores neuroendocrinos (obesidad hipotalámica, hipofisaria y suprarrenal, del hipotiroidismo grave o del síndrome de ovarios poliquísticos) y la asociada a fármacos (glucocorticoides, algunos antidepresivos, anticonceptivos hormonales). Es seguro que los factores más importantes en la producción de la obesidad son genéticos y ambientales. El entorno sociocultural es responsable de numerosos casos de obesidad, estando relacionado con el desarrollo y el nivel socioeconómico. Así se sabe que, cuanto mayor es el desarrollo económico, mayor es la prevalencia de la obesidad grave. También existe cada vez mayor convicción de la importancia de factores genéticos en la aparición de la obesidad. Asociaciones clínicas. Numerosas condiciones clínicas asociadas a la obesidad contribuyen a una mayor mortalidad de estos pacientes. Entre ellas cabe citar hiperinsulinemia, resistencia a la insulina y diabetes, hipertensión arterial, enfermedades cardiovasculares, dislipemia (disminución de las concentraciones plasmáticas de HDL-colesterol y aumento de LDL-colesterol), insuficiencia venosa periférica con mayor propensión a la enfermedad tromboembólica, trastornos respiratorios como el síndrome de apnea/hipopnea durante el sueño, algunos tipos de cáncer (endometrio, mama, vesícula y vías biliares en las mujeres, cáncer de colon, recto y próstata en el varón), hiperuricemia y gota, problemas psicológicos y algunos problemas endocrinos. Tratamiento. El tratamiento de la obesidad es normalmente frustrante, tanto para el enfermo como para el médico. Para alcanzar el éxito del tratamiento, el médico debe comprender la enfermedad y al paciente y ser perseverante en los objetivos que se plantee. El objetivo no siempre será idéntico. Así, por ejemplo, ante un paciente joven diabético que presenta un IMC de 40 se debe plantear un tratamiento agresivo de su obesidad y mantener como objetivo un IMC próximo a 25. Por el contrario, el objetivo ante una mujer de 65 años con el mismo IMC que el paciente anterior que presenta una gonartrosis será el de llegar a una pérdida de 10-20 kg de peso de forma más paulatina. La velocidad de pérdida de peso aconsejada se sitúa entre 0,5 y 1,5 kg por semana. Durante la primera semana de dieta hipocalórica, la disminución de peso es superior. Ello es debido a la pérdida de grasa, agua y glucógeno. Para que se reduzca 1 kg de peso cada semana, es necesario someter al paciente a un déficit diario de 1 000 kcal en el balance energético del orga556 nismo. Es importante informar al enfermo del tiempo necesario para reducir su peso hasta el objetivo deseado. En el caso de no actuar de esta forma se

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Tabla 15.28. Modelo de dieta por equivalencias Ejemplo de un menú de 1 200 kcal Desayuno Leche descremada: 200 mL (o 1 equivalente del grupo A) Pan: 40 g o 3 biscotes; jamón: 25 g o mermelada: 30 g Comida Arroz: 30 g (o 1 equivalente del grupo C) Lechuga: 300 g (o 1 equivalente del grupo E) Ternera: 100 g (o 1 equivalente del grupo B) Naranja: 100 g (o 1 equivalente del grupo D) Pan: 20 g (o 1/2 equivalente del grupo C) Merienda Leche descremada: 200 mL (o 1 equivalente del grupo A) Cena Patata: 100 g (o 1 equivalente del grupo C) Judías verdes: 200 g (o 1 equivalente del grupo E) Merluza: 120 g (o 1 equivalente del grupo B) Manzana: 80 g (o 1 equivalente del grupo D) Pan: 20 g (o 1/2 equivalente del grupo C) Aceite/día: 2 cucharadas soperas equivalentes a 20 mL Equivalencias Grupo A: 200 mL de leche descremada o yogur descremado, 50 g de queso de Burgos, o requesón Grupo B: 100 g de ternera, buey, pollo, conejo, pavo, queso fresco, 120 g de pescado blanco, marisco, sepia, calamar, 50 g de queso desnatado, 2 huevos, 1 huevo + 30 g de jamón o queso Grupo C: 120 g de guisantes o habas, 100 g de patatas o boniato, 40 g (crudo) de lentejas, garbanzos o judías, 30 g (crudo) de arroz, pasta, sémola, puré de patata o pan tostado Grupo D: 200 g de sandía, melón o pomelo, 100 g de naranja, mandarina, melocotón, fresas, albaricoque, limón, granada, ciruela, manzana, pera o kiwi, 50 g de uva, plátano o higos Grupo E: 300 g de lechuga, escarola, rábano, col, acelgas, berenjena, calabacín, cardo, apio, coliflor, setas, espárragos, espinacas, pimiento o tomate, 200 g de judías verdes, nabos o puerros, 100 g de zanahoria, alcachofa o remolacha

corre el riesgo de abandono del tratamiento. 1. Dieta hipocalórica. Para reducir del 30 al 40% de calorías sobre las necesidades del individuo hay que emplear dietas entre 1 000 a 1 700 kcal por día. Una dieta de 1 200 kcal (tabla 15.28) suele tener una amplia aplicabilidad general. 2. Actividad física. El ejercicio físico sólo puede considerarse un pilar 557 esencial en el tratamiento de la obesidad grados I y II. El ejercicio físico

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mejora la sensibilidad a la insulina y debe promocionarse como una medida de salud de la población. En el caso de obesidad moderada o importante resulta un medio bastante ineficaz, debido a la frecuente intolerancia que presenta el obeso ante el ejercicio y al bajo incremento del gasto energético que ocasionan los ejercicios moderados y de corta duración. 3. Farmacoterapia. Puede considerarse como un medio complementario, a corto plazo, del tratamiento dietético. El orlistat (120 mg 3 veces/d) causa una inhibición parcial de la lipasa pancreática, con lo cual un 30% de la grasa ingerida deja de absorberse y se pierde con las heces. La fluoxetina, a dosis de 60 mg por día, también se asocia a una pérdida de peso transitoria. Este fármaco posee efectos antidepresivos, por lo que sería de elección en pacientes obesos con depresión endógena. 4. Modificación del comportamiento. Si bien la psicoterapia y el psicoanálisis no se han mostrado muy útiles en el tratamiento de la obesidad, la terapia de conducta ligada a la dieta puede ser una herramienta útil a largo plazo. Probablemente, son más eficaces las modificaciones socioculturales que las medidas encaminadas a cambiar la conducta. 5. Cirugía de la obesidad. El tratamiento quirúrgico de la obesidad es eficaz, ya que proporciona disminución de peso mantenida a largo plazo, aumenta la calidad de vida y disminuye las comorbilidades. Sin embargo, tiene riesgos importantes inherentes a la propia cirugía. Los pacientes candidatos a cirugía deben tener un IMC > 40 o > 35 si, además, tienen una comorbilidad que pueda beneficiarse de la pérdida de peso (diabetes mellitus, dislipidemia). Las intervenciones quirúrgicas pueden clasificarse en malabsortivas (resección y empalme del tracto intestinal) o restrictivas (disminución de la cavidad estomacal). Las técnicas malabsortivas incluyen: a) cortocircuito yeyunoileal (BYI), b) cortocircuito gástrico (BG) y c) diversión biliopancreática (DBP). De ellas, la más recomendable es el BG, dado que tiene menos complicaciones que las otras técnicas malabsortivas. Las técnicas restrictivas incluyen gastroplastia y bandas gástricas. Aunque no existen datos definitivos, el BG parece más eficaz.

DESNUTRICIÓN PROTEICOENERGÉTICA La desnutrición proteicoenergética se desarrolla cuando la ingesta de proteínas y/o energía es insuficiente para cubrir las necesidades del propio individuo. En la tabla 15.29 se refieren sus causas. Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas pueden ser muy variadas, según la edad en que se produce el proceso, su velocidad de instauración (aguda o crónica), el déficit nutricional causante (proteínas o energía) y la presencia de enfermedades concomitantes que producen la desnutrición proteicoenergética o son secundarias a ella. Existen dos formas clínicas bien 558 diferenciadas: a) el marasmo, debido a un déficit predominantemente energético, y b) el kwashiorkor, causado por un déficit especialmente proteico.

Diarrea, vómitos Pérdidas renales Fístulas digestivas Sobrecrecimiento bacteriano del intestino Pérdidas proteicas digestivas Aumento de las necesidades nutricionales

Malnutrición secundaria Aportes energeticoproteicos insuficientes Anorexia Náuseas, vómitos Disfagia Obstrucción gastrointestinal o esofágica Trastornos psiquiátricos Alteración del nivel de conciencia Aumento de la pérdida de nutrientes Malabsorción/maldigestión

Malnutrición primaria Déficit de aporte calórico o proteico

Factores patogénicos Situaciones etiológicas

Enfermedad de Crohn, síndrome del intestino corto, enfermedad celíaca, sida, enteritis rádica, pancreatopatías crónicas orgánicas o secundarias biliares, intolerancia a la lactosa Gastroenteritis, malabsorción, síndrome de dumping Síndrome nefrótico (nefropatía diabética) Enfermedad de Crohn, síndrome del intestino corto/resección intestinal Enfermedad de Crohn, seudoobstrucción intestinal Enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, linfoma intestinal Fiebre, infección, quemados, politraumatismo, cáncer, intervención quirúrgica, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardíaca, síndromes inflamatorios, cáncer

Infección, cardiopatía congénita, cáncer, insuficiencia renal, drogadicción, multimedicación Enfermedades gastrointestinales o endocrinológicas, quimioterapia Enfermedades del esófago, cáncer, candidiasis y otras infecciones Seudoobstrucción intestinal, cáncer de esófago Depresión, anorexia nerviosa, demencia Accidente vascular cerebral, encefalopatía hepática

Pobreza, incapacidades del anciano, niño maltratado

Tabla 15.29. Causas de malnutrición proteicoenergética

Metabolismo y nutrición

559

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Se trata de cuadros que se han descrito fundamentalmente en niños de países subdesarrollados. Diagnóstico. Cuando la desnutrición es intensa, una simple inspección del individuo es suficiente para diagnosticarla. Entre los indicadores objetivos del estado nutricional energético en el adulto cabe citar el porcentaje del peso corporal con respecto al ideal (peso actual 3 100/peso ideal) y el porcentaje del peso corporal con respecto al habitual (peso actual 3 100/peso habitual). La desnutrición proteicoenergética se considera leve, moderada o intensa según si el porcentaje del peso respecto al ideal es de un 80-90, un 70-79 o inferior al 70%, respectivamente, o en relación con el habitual de un 85-95, un 75-84 o inferior al 75%. Otros marcadores útiles para evaluar la recuperación del estado nutricional son la medición del pliegue cutáneo tricipital (PCT) con la ayuda de un lipocalibrador de presión constante (normal, 12 mm en el varón y 25 mm en la mujer entre los 25 y 75 años) y la medida del perímetro braquial (PB) con la ayuda de una cinta métrica. La primera medida guarda una estrecha relación con la cantidad de grasa subcutánea del individuo. La segunda refleja también de forma amplia la cantidad de masa muscular periférica. Se considera que un paciente padece probablemente una desnutrición proteicoenergética, cuando el PCT es inferior al 50% del considerado como normal. Con la ayuda de estos dos marcadores es posible calcular de la siguiente forma el área muscular del brazo (AMB): AMB = [PB en cm – (0,314 PCT en mm)2]/4π (Es necesario restar 10 y 6,5 del resultado según se trate de hombres o mujeres, respectivamente.) Los valores de normalidad del AMB son de 50 en el hombre y 31 en la mujer entre los 25 y 54 años y de 52 y 35, respectivamente, entre los 55 y 75 años. La presencia de un AMB inferior al 70% del normal entre los 25 y 54 años e inferior al 65% del normal entre los 55 y 75 años puede considerarse indicativa de desnutrición proteicoenergética. Por último, las pruebas de laboratorio son interesantes para valorar el grado de la desnutrición, en especial, las proteínas séricas y sus fracciones. De ellas, la más importante es la albúmina, aunque también son interesantes la transferrina, la prealbúmina y la proteína transportadora del retinol, puesto que estas tres últimas, al tener una vida media muy corta, son particularmente adecuadas como marcadores rápidos de una renutrición correcta. Tratamiento. En caso de desnutrición grave el paciente debe ser atendido en una Unidad de Cuidados Intensivos, al objeto de mantener todas las constantes vitales. En esta fase, existen numerosos problemas que pueden comprometer su estado vital. Conviene proceder a la administración intravenosa de albúmina, plasma o sangre, con gran vigilancia del metabolismo hidroelectrolítico, así como de la prevención de las infecciones a las que tanto propenden estos pacientes. En la segunda fase, se debe intentar administrar los nutrientes necesarios para la recuperación funcional. Ello se ha de 560 realizar paulatinamente para prevenir los efectos nocivos de la administra-

Metabolismo y nutrición

ción de cantidades que sobrepasen las capacidades absortivas o metabólicas del paciente. Una vez alcanzada la estabilidad, se cubrirán las necesidades de proteínas (0,8 g/kg/d), energía (30 kcal/kg/d) y de otros nutrientes. Deben aportarse cantidades extra para recuperar los capitales perdidos. Puede emplearse la vía oral, la vía enteral mediante una sonda, una gastrostomía o enterostomía, o la vía parenteral.

DEFICIENCIA Y EXCESO DE VITAMINAS Actualmente, las carencias vitamínicas son bastante excepcionales. En cambio, puesto que las vitaminas se utilizan cada vez más en dosis farmacológicas hay que tener presente la posibilidad de sus excesos, de los que se deriva la toxicidad o hipervitaminosis. El déficit de vitamina B12 y de ácido fólico causan anemia megaloblástica (v. «Hematología»). En cuanto a la vitamina D, los conceptos principales quedan referidos en los capítulos de «Hipercalcemia» e «Hipocalcemia» (v. anteriormente), así como en «Enfermedades de las paratiroides» («Endocrinología»).

VITAMINA A Los requerimientos en esta vitamina son de 1 000 mg/d de equivalentes retinol (3300 U/d) para el hombre y 800 mg/d (2 640 U/d) para la mujer adulta. Un equivalente retinol es igual a 3,33 U de retinol, 6 mg de betacaroteno y 12 mg de otros carotenoides provitamina A. Las principales fuentes de retinol son: hígado, aceite de hígado, vísceras, huevos, mantequilla y leche de vaca. El déficit en vitamina A está muy extendido en los países subdesarrollados, por dieta inadecuada. En los países desarrollados, puede observarse en los cuadros de malabsorción y en el curso de la nutrición parenteral. Sus manifestaciones clínicas son la ceguera nocturna (hemeralopía), xerosis conjuntival y corneal, hiperqueratosis folicular y atrofia de las glándulas sebáceas, y propensión a infecciones. La hipervitaminosis A se caracteriza por la aparición de vómitos, cefaleas, convulsiones y otros signos de hipertensión intracraneal, como papiledema, que configuran un cuadro de seudotumor cerebral. La toma crónica de dosis moderadas durante meses puede causar pérdida de cabello y aparición de sequedad cutánea con prurito. El uso de vitamina A en dosis farmacológicas durante el embarazo se ha asociado a mayor incidencia de malformaciones congénitas.

VITAMINA E Los requerimientos, expresados en equivalentes α-tocoferol/d, son de 10 mg (15 U) para los hombres y de 8 mg (12 U) para las mujeres. El déficit es excepcional. Puede darse en casos de malabsorción, fibrosis quística y abetalipoproteinemia. Aunque no se conocen bien sus manifestaciones clínicas, se considera que puede causar oftalmoplejía, así como disminución de la sensación propioceptiva y vibratoria, debido a la afección del cordón poste- 561 rior y del haz espinocerebeloso. También se han citado los edemas y la anemia hemolítica.

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La hipervitaminosis E puede aumentar los requerimientos de vitamina K y alargar el tiempo de protrombina. El aporte parenteral de vitamina E puede asociarse a la aparición de hepatosplenomegalia, ictericia colestásica, ascitis y trombocitopenia en el niño prematuro.

VITAMINA K Los requerimientos en el adulto son de 60-80 mg/d. Las principales fuentes de esta vitamina, que es sensible al pH ácido o alcalino y a la irradiación, son espinacas, coliflor, hígado y riñones. El déficit en vitamina K es raro en los países desarrollados y puede deberse al empleo de anticoagulantes, malabsorción intestinal, administración de antibióticos y nutrición parenteral. Se caracteriza por el aumento de hemorragias, sobre todo en los recién nacidos cuando tienen tasas de protrombina de menos del 70%. La hipervitaminosis K puede manifestarse por anemia hemolítica en el recién nacido.

VITAMINA C (ÁCIDO ASCÓRBICO) Los requerimientos para ambos sexos son de 60 mg/d. El déficit, hoy en día excepcional, provoca el cuadro de escorbuto, consistente en la aparición de hemorragias perifoliculares, púrpura y equimosis de las extremidades, hemorragias musculares y articulares y pérdida de los dientes. En estados muy avanzados puede haber ictericia, edema, fiebre, convulsiones y muerte. Dosis de 50-100 mg/d de ácido ascórbico mejoran el cuadro clínico en pocos días. Se ha cuestionado la eficacia de grandes dosis de vitamina C en el tratamiento del resfriado común y prevención del cáncer. La hipervitaminosis C no suele ser peligrosa, aunque el empleo de grandes dosis durante mucho tiempo puede favorecer la formación de cálculos renales de oxalato.

TIAMINA (VITAMINA B1 ) Los requerimientos diarios oscilan entre 1 y 2 mg/d. Las mejores fuentes son los cereales enteros, germen de trigo, soja, avellanas, alubias y carne de cerdo o ternera. La deficiencia en tiamina puede aparecer en: alcoholismo, dietas excéntricas, diálisis peritoneal crónica y realimentación sin tiamina tras desnutrición. Produce anorexia, retraso de crecimiento y pérdida de peso. Posteriormente, se caracteriza por la aparición de manifestaciones neurológicas, cardíacas y cerebrales. Según las manifestaciones clínicas, la enfermedad llamada también beriberi puede dividirse en: a) beriberi seco, con síntomas predominantemente neuromusculares, como dolor, disminución de la sensibilidad y parestesias en las piernas y, a veces, en los brazos; b) beriberi húmedo, con predominio de síntomas neuromusculares, edemas, anorexia, malestar y debilidad, y c) beriberi cardíaco, en ocasiones, confundible con el hipertiroidismo, caracterizado por cardiomegalia, taquicardia sinusal, edemas periféricos por insuficiencia cardíaca y retención de agua y 562 sodio que responde rápidamente a la administración de tiamina. El síndro-

Metabolismo y nutrición

me de Wernicke-Korsakoff, que se presenta a menudo en el paciente alcohólico, consiste en la aparición de vómitos, nistagmo horizontal, oftalmoplejía, pérdida de memoria, fabulación y otras alteraciones mentales. El dato bioquímico más fidedigno para el diagnóstico del déficit de tiamina es la disminución de la transcetolasa eritrocitaria. El tratamiento con 50-100 mg/d/i.m. o i.v. resuelve los síntomas en las primeras 48 horas. No se conoce la hipervitaminosis B1, aunque la administración intravenosa de tiamina puede provocar hipotensión, taquicardia y edemas.

RIBOFLAVINA (VITAMINA B2 ) Los requerimientos se cifran en 1,4-1,7 mg/d para el hombre y 1,2-1,3 mg/d para la mujer. La mayor parte de la riboflavina de la dieta en los países desarrollados proviene de la leche y sus derivados, la carne, los huevos, el pescado y los cereales. La deficiencia en riboflavina, también denominada arriboflavinosis, es una de las más frecuentes, aunque casi nunca aparece sola. Se da en: alcoholismo, dieta inadecuada, malabsorción y carcinosis. El dato clínico más característico es la estomatitis angular. En estadios más avanzados pueden aparecer glositis, lengua depapilada y magenta, vascularización corneal, anemia, reticulocitopenia, retraso mental y dermatitis seborreica que afecta en especial al área genital, la región nasolabial y las orejas. Se trata con 10-15 mg/d/p.o. de riboflavina. No se conocen casos de hipervitaminosis.

NIACINA Es el término utilizado para designar el ácido nicotínico, la niacinamida o nicotinamida y otras sustancias derivadas. En el adulto se recomienda un aporte de 13-19 mg/d. Su déficit se produce en: desnutrición, alcoholismo, dieta con contenido inadecuado en aminoácidos y síndrome carcinoide. Provoca el cuadro clínico de pelagra, que puede manifestarse por: a) afección de la piel y las mucosas: glositis, estomatitis, lengua dolorosa, dermatitis bilateral de las zonas expuestas al sol; b) diarrea rebelde por atrofia de las microvellosidades intestinales; c) alteraciones neuropsiquiátricas: irritabilidad, dificultad para concentrarse, confusión, desorientación, alucinaciones y demencia, y d) otras manifestaciones, como anorexia, retraso de crecimiento y pérdida de peso. Se trata con 10-30 mg por día, que corrigen la deficiencia en pocos días. Dosis superiores a 3 g/d de ácido nicotínico producen dilatación vascular y sofocación, disminución de los lípidos séricos (útil en el tratamiento de ciertas hiperlipoproteinemias) y reducción de la utilización de los ácidos grasos del adipocito durante el ejercicio.

PIRIDOXINA (VITAMINA B6 ) Como requerimientos, las cantidades recomendadas son 2 mg/d para los 563 hombres y 1,6 mg/d para las mujeres. Son especialmente ricos en esta sus-

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tancia el hígado, la carne, los frutos secos, los cereales integrales y algunas frutas. La deficiencia es rara y se da tras la toma prolongada de antagonistas de esta vitamina (isoniacida, cicloserina, penicilamina). Produce un síndrome inespecífico que incluye dermatitis seborreica, glositis, queilosis, estomatitis angular, náuseas, vómitos, neuropatía periférica, irritabilidad, depresión y convulsiones. Puede aumentar la formación de cálculos renales debido a hiperoxaluria. Dosis de 10-20 mg/d corrigen la deficiencia dietética. Como efectos tóxicos, se han descrito neuropatías sensitivas tras la administración de grandes dosis de esta vitamina (superiores a 500 mg/d).

ALTERACIONES EN EL METABOLISMO DE LOS OLIGOELEMENTOS La denominación de oligoelemento se aplica a los elementos químicos presentes en el organismo en una proporción inferior al 0,01% de la masa corporal. La información actual sobre algunos de estos elementos es escasa. Los oligoelementos considerados esenciales en el hombre y para los cuales se han establecido recomendaciones sobre las concentraciones adecuadas de aporte son los siguientes: hierro, cinc, yodo, selenio, cobre, manganeso, flúor, cromo y molibdeno. En la tabla 15.30 se refieren los trastornos causados por su déficit y por su exceso.

DIETÉTICA CLÍNICA Constituye una importante especialidad, pues la prescripción de una dieta adecuada es un elemento terapéutico con frecuencia fundamental. Tal es el caso de la dieta en la diabetes mellitus y la obesidad. Pero hay otras numerosas circunstancias en las que observar una adecuada dieta puede ser de interés como complemento terapéutico. Para las normas dietéticas que se deben observar en la diabetes, obesidad e hiperlipoproteinemias, véase anteriormente. En la tabla 15.31 se establecen las recomendaciones para obtener una dieta hiposódica, que puede utilizarse como tratamiento sintomático de los edemas y como elemento terapéutico de la hipertensión arterial. La dieta de la insuficiencia renal debe limitar el aporte de proteínas, sodio, potasio y fósforo, a la vez que compensar la restricción proteica aumentando los hidratos de carbono y las grasas. En la tabla 15.32 se presenta un modelo de dieta para un paciente con insuficiencia renal crónica.

NUTRICIÓN ARTIFICIAL El objetivo principal de la nutrición artificial es el de obtener y/o mantener una nutrición correcta de los pacientes que no pueden alimentarse normalmente. Está indicada siempre que no se puedan satisfacer las necesi564 dades nutritivas mediante una dieta compuesta por alimentos en su forma habitual. Los procesos que conducen con mayor frecuencia a esta situa-

Metabolismo y nutrición

Tabla 15.30. Alteraciones del metabolismo de los oligoelementos (modificada de K.H. Falchuk, 1995) Elemento Fe

Zn

Cu

Mn

Co Mo Cr Se

Ni

Si F

Déficit

Exceso

Anemia

Hepatopatía, diabetes, hipogonadismo, hipopituitarismo, miocardiopatía, hiperpigmentación Retraso del crecimiento, Úlcera gástrica, pancreatitis, alopecia, dermatitis, diarrea, obnubilación, anemia, fiebre, disfunción inmunológica, náuseas, vómitos, distrés alteraciones psicológicas, respiratorio, fibrosis pulmonar alteraciones de la espermatogénesis, malformaciones congénitas Anemia, retraso del Enfermedad de Wilson crecimiento, defectos en (v. «Hepatología»), anemia la queratinización hemolítica, tubulopatía y pigmentación del cabello, parecida al síndrome hipotermia, alteraciones de la de Fanconi elástica de la aorta, deterioro mental, síndrome esquelético escorbutiforme Hipoprotrombinemia Síndrome encefalítico, parkinsonismo, psicosis, neumoconiosis Anemia (déficit de B12 Miocardiopatía, bocio o cobalamina) ¿Cáncer de esófago? ¿Hiperuricemia? ¿Disminución de la tolerancia Insuficiencia renal, dermatitis a la glucosa? (profesional), cáncer de pulmón Miocardiopatía, asistolia, Alopecia, alteración ungueal, miopatía labilidad emocional, halitosis a ajo ? Dermatitis (profesional), cáncer pulmonar y del cavum, necrosis hepática, neumopatía ¿Anomalía del desarrollo Silicosis (v. «Neumología») óseo? ¿Anomalía del desarrollo Punteado del esmalte, óseo y dentario? náuseas, dolor abdominal, vómitos, diarrea, tetania, colapso cardiovascular

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Tabla 15.31. Recomendaciones dietéticas para obtener una dieta hiposódica Alimentos que se deben evitar Sal de cocina Charcutería, incluyendo al jamón York y salado Quesos, excepto el requesón o quesos especiales sin sal Alimentos en conserva, preparados o precocinados como sopas, cubitos de caldo, croquetas, empanadas, entre otros Aguas minerales con gas Aperitivos: aceitunas, patatas, cortezas, entre otros Productos de pastelería Condimentos: sal de apio, de cebolla, mostazas, salsas preparadas Observaciones Pueden utilizarse como sustitutos de la sal los siguientes condimentos: ajo, perejil, pimienta, canela, hierbas aromáticas, limón, vinagre, comino o nuez moscada Las sales de régimen son sales de potasio, por lo que no es aconsejable su utilización sistemática y en ningún caso cuando exista insuficiencia renal

Tabla 15.32. Modelo de dieta para un paciente con insuficiencia renal crónica Alimentos de consumo diario Alimento

Cantidad

Leche descremada 200 mL Carne o pescado 60 g Clara de huevo Vegetales

1 300 g

Farináceos Pan Fruta

400 g 100 g 300 g

Aceite Margarina Azúcar Mermelada

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Observaciones Puede sustituirse por yogur Excepto bacalao Puede sustituirse por 1 huevo 1 2 claras Los vegetales crudos se pueden tomar 2 veces a la semana como máximo Peso de arroz, pasta o patata cocidos Sandía, melón, manzana, pera, fresas, mandarina, naranja, uva, melocotón

50 mL 30 g 60 g 60 g

Composición aproximada: 2 200 kcal, proteínas: 40 g, hidratos de carbono: 300 g, lípidos: 90 g, sodio: < 700 mg, potasio: < 1 500 mg, fósforo: < 800 mg. Los vegetales y las patatas se ingerirán hervidos, cambiando el agua a mitad de la cocción para reducir la cantidad de potasio.

Metabolismo y nutrición

ción son el impedimento o dificultad en la ingestión, las alteraciones digestivas de tipo anatómico o funcional y la indicación de ayuno terapéutico. Se conocen numerosas fórmulas que se aplican según diversas circunstancias. Lo más común es que se empleen para su administración las sondas nasogástrica, nasoduodenal o nasoyeyunal, sondas de gastrostomía o sondas de yeyunostomía, de manera continua o intermitente. La pauta de administración inicial debe hacerse de forma progresiva, en cuanto a la concentración y al volumen se refiere, principalmente en los pacientes con dificultades de digestión o absorción, en el postoperatorio inmediato y después de períodos prolongados de ayuno. La nutrición enteral puede acompañarse de una serie de complicaciones: a) provocadas por la sonda (irritación y erosiones locales, extracción voluntaria o involuntaria de la sonda o su obstrucción); b) complicaciones gastrointestinales (diarrea, náuseas y vómitos); c) complicaciones metabólicas (trastornos hidroelectrolíticos), y d) complicaciones infecciosas (broncoaspiración con neumonía).

NUTRICIÓN PARENTERAL Se denomina nutrición parenteral total a la administración parenteral de todos los elementos nutritivos necesarios para cubrir las necesidades del paciente. Este tipo de nutrición requiere generalmente su administración por vía venosa central. Suelen emplearse mezclas de hidratos de carbono y lípidos en una proporción variable entre un 70 y 30% y un 50 y 50% de las calorías no proteicas. Como sustrato hidrocarbonado se utiliza en general la glucosa y, como fuente de grasas, emulsiones lipídicas de suspensión en una fase acuosa. Como sustratos proteicos suelen emplearse soluciones de aminoácidos cristalinos en forma levógira. A todo ello deben añadirse electrólitos, vitaminas y oligoelementos. Entre las complicaciones cabe mencionar dos tipos fundamentales: a) metabólicas, debidas a los desequilibrios entre las necesidades y el aporte de nutrientes (deshidratación, hiponatremia, hiperpotasemia, hipopotasemia, hiperglucemia, hipofosfatemia y/o hiperfosfatemia), y b) infecciosas, debidas a la contaminación del catéter de la vía central. La contaminación del catéter puede producir bacteriemia y sepsis, que se manifiesta generalmente por la aparición brusca de fiebre superior a 38 ºC con escalofríos. La dificultad para establecer el diagnóstico diferencial entre la infección por catéter y otros tipos de infecciones conduce con frecuencia a la retirada innecesaria del catéter.

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Sección 16 ENDOCRINOLOGÍA

APROXIMACIÓN AL PACIENTE ENDOCRINO

ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA Como en cualquier paciente, la anamnesis atenderá los detalles de los antecedentes familiares, fisiológicos y personales que fueran de interés para el diagnóstico de una determinada endocrinopatía. Con frecuencia, existe una concentración familiar de algunas endocrinopatías (p. ej., enfermedades del tiroides). Entre los antecedentes fisiológicos, es esencial recoger los aspectos referentes al ritmo del crecimiento y al desarrollo puberal (inicio de la menarquía, etc.). Numerosos antecedentes patológicos pueden tener interés en el diagnóstico de alguna endocrinopatía, por ejemplo, la existencia previa de orquitis en el curso de las paperas como causa de hipogonadismo masculino. En el apartado de la enfermedad actual, deben recogerse todos los detalles acerca de las funciones vitales, como la sensación de frío o calor, apetito, sed, función sexual, etc. La exploración física puede conducir con frecuencia al diagnóstico de una endocrinopatía, sin necesidad de exploraciones complementarias. En este sentido, tiene gran interés la inspección general, de la facies, el vello axilopubiano, la piel, los ojos, la distribución de la grasa corporal y otros.

MÉTODOS DE EXPLORACIÓN COMPLEMENTARIA Se subdividen en dos grandes grupos: a) determinación de las concentraciones de hormonas, y b) métodos de imagen.

Determinaciones hormonales Son de diversos tipos: Determinación de las concentraciones plasmáticas de las hormonas. Con el empleo de métodos muy sensibles de radioinmunoanálisis (RIA) y sobre todo los radioinmunométricos (IRMA) se pueden medir concentraciones plasmáticas muy bajas de la mayoría de las hormonas. Hay que tener presente que, en el caso de aquellas hormonas cuya secreción es pulsátil, la determinación de un valor aislado puede no ser significativa. Así mismo, atendiendo a la gran variabilidad del intervalo u oscilación normal de algunas hormonas, se aconseja practicar determinaciones simultáneas de una hormona periférica y de su hormona trópica correspondiente, por ejemplo, 569 T4 libre y TSH.

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Determinación de la excreción urinaria de hormonas o de sus metabolitos. Si se realiza con las debidas garantías de buena recogida de orina, exclusión de enfermedad renal que pueda modificar la tasa de excreción y otras circunstancias, representa un reflejo de la tasa de producción hormonal de 24 horas, lo que da una idea más exacta del estado funcional de una glándula que la determinación de las concentraciones plasmáticas. Determinación de las tasas de producción y secreción. Suelen requerir técnicas complicadas consistentes en la administración de hormonas o metabolitos marcados con isótopos radiactivos, por lo cual su realización queda limitada a unos pocos centros diagnósticos. Con estas técnicas se mide la tasa de aclaramiento de una hormona y, conociendo sus concentraciones plasmáticas, se puede calcular su tasa de producción. Pruebas hormonales dinámicas. Consisten en estimular o inhibir una glándula determinada, para investigar su capacidad de reserva o su estado de regulación. Se utilizan en los estados de hipofunción e hiperfunción cuando el diagnóstico no puede establecerse con determinaciones plasmáticas o urinarias simples. En general, se recurre a las pruebas de estimulación cuando se sospecha una hipofunción glandular, y a las de inhibición cuando se supone que existe una hiperfunción.

Técnicas de imagen Como se especifica en los respectivos apartados, las técnicas de imagen son de ayuda en el diagnóstico endocrinológico. En el capítulo de estas técnicas cabe incluir TC, RM, diversas gammagrafías, otras técnicas isotópicas y distintos tipos de angiografía. La RM con desplazamiento químico puede ser útil para distinguir los tumores ricos en lípidos (p. ej., adenomas suprarrenales) de los que no lo son (carcinoma y feocromocitoma).

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES ENDOCRINAS En el estudio del enfermo endocrinológico, suele ser útil recordar la clasificación de las endocrinopatías, que se dividen en 6 grandes tipos: 1. Producción hormonal deficiente. 2. Producción hormonal excesiva. 3. Producción de hormonas anómalas. 4. Resistencia a la acción de la hormona. 5. Alteraciones en el transporte y en el metabolismo de las hormonas. 6. Alteración simultánea de varias hormonas.

ENFERMEDADES DEL SISTEMA HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIO Con excepción de las hormonas pancreáticas, gastrointestinales y reguladoras del calcio, la hipófisis ejerce un control sobre todas las glándulas endocrinas, por lo que se ha denominado a esta glándula el «director de orquesta endocrinológico». La frase cayó en desuso cuando se comprobó que el direc570 tor tenía a su vez un maestro, el hipotálamo, que regulaba la hipófisis a través de neurohormonas específicas.

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En la tabla 16.1 se refieren las hormonas hipofisarias y las hormonas hipofisiotrópicas de origen hipotalámico que regulan aquellas.

Tabla 16.1. Hormonas hipotalámicas (hipofisiotrópicas) e hipofisarias Hormonas hipotalámicas GHRH (estimulante de GH) CRH (estimulante de ACTH) TRH (estimulante de TSH) Gn-RH (liberadora de gonadotropinas) Somatostatina (inhibidora de la liberación de GH) Dopamina (inhibidora de PRL)

Hormonas hipofisarias Adenohipófisis Hormona del crecimiento (GH) Adrenocorticotropina (ACTH) Tirotropina (TSH) Foliculoestimulante (FSH) Luteinizante (LH) Prolactina (PRL)

Neurohipófisis Oxitocina Hormona antidiurética (ADH), llamada también arginina-vasopresina (AVP)

TUMORES HIPOTÁLAMO-HIPOFISARIOS Características generales Los tumores localizados en el área hipotálamo-hipofisaria cursan con manifestaciones específicas, dependiendo de las alteraciones endocrinas que causen. Además, debido a su carácter de lesiones ocupantes de espacio limitadas a una región muy circunscrita, estos tumores presentan una variedad de manifestaciones comunes e independientes de sus manifestaciones endocrinas específicas. En la tabla 16.2 están clasificadas las lesiones ocupantes de espacio del área hipotálamo-hipofisaria. Los tumores hipotálamo-hipofisarios representan el 15% de todas las neoplasias cerebrales, y el 90% de ellos son hipofisarios. De los tumores hipotalámicos, los craneofaringiomas son los más frecuentes, y la mitad de ellos se manifiesta durante la infancia. Cuadro clínico. Los tumores hipotálamo-hipofisarios se presentan clínicamente de dos formas: por sus manifestaciones neurológicas o por sus manifestaciones endocrinológicas (tabla 16.3). Esta dualidad de presentación explica el hecho de que un tumor hipofisario pueda ser detectado inicialmente, aparte del internista o médico de familia, tanto por un neurólogo u oftalmólogo como por un endocrinólogo, ginecólogo o andrólogo. Diagnóstico. Debe orientarse en dos direcciones: un estudio endocrinológico para tipificar el adenoma con respecto a si es funcionante o no y, por otra parte, la realización de las técnicas de imagen para localizar y precisar la 571 extensión del tumor y la afección de estructuras próximas.

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Tabla 16.2. Clasificación de los tumores y las lesiones ocupantes de espacio del hipotálamo Por anomalías del desarrollo o de las células germinales Craneofaringiomas Quistes de Rathke Quistes epidermoides y dermoides Infundibulomas Lipomas Hamartomas Gangliocitomas Germinomas Teratomas Coristomas Hemangiomas Originados en estructuras normales del SNC Meningiomas Gliomas Encondromas Ependimomas Sarcomas Afecciones secundarias Infiltraciones leucémicas Cordomas esfenoocipitales Tumores metastásicos Tumores hipofisarios Lesiones no tumorales Malformaciones vasculares Quistes aracnoideos Lesiones inflamatorias Lesiones postraumáticas Enfermedades granulomatosas Sarcoidosis Histiocitosis X Infundíbulo-neurohipofisitis linfocitaria Granuloma gigante SNC: sistema nervioso central.

La técnica de imagen más sensible para las alteraciones tumorales del área hipotálamo-hipofisaria es la RM, la cual puede complementarse en circunstancias especiales con la gammagrafía para receptores de somatostatina 572 (octreoscan). Junto con la información morfológica, esta técnica proporciona información con potencialidad terapéutica, pues los tumores positivos

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Tabla 16.3. Presentación clínica de los tumores hipotálamo-hipofisarios Alteraciones neurológicas Manifestaciones de crecimiento de masa intracraneal Manifestaciones oftalmológicas Alteraciones del comportamiento Alteraciones endocrinológicas De hiperfunción por hiperproducción de: GH: acromegalia y gigantismo PRL: síndrome de hiperprolactinemia ACTH: enfermedad de Cushing TSH: hipertiroidismo secundario Gonadotropinas: secreción inadecuada de gonadotropinas De hipofunción: Manifestaciones variables de hipopituitarismo Diabetes insípida De hiperfunción e hipofunción ACTH: hormona corticotropa; GH: hormona del crecimiento; PRL: prolactina; TSH: hormona tirotropa.

(que no son siempre adenomas secretores de GH) pueden responder al tratamiento con un análogo de somatostatina. Los tumores hipofisarios se pueden clasificar de acuerdo con diversos criterios en: a) funcionantes o no funcionantes (según segreguen o no las correspondientes hormonas); b) en el caso de adenomas –que son los más frecuentes– en macroadenomas (más de 1 cm de diámetro) o microadenomas (menos de 1 cm); c) de localización intraselar, extraselar o ectópica (muy rara), y d) de crecimiento expansivo, claramente invasivo (de duramadre, huesos, nervios y cerebro) o metastatizantes (craneospinales o sistémicos). Tratamiento. El tratamiento de los tumores hipotálamo-hipofisarios tiene como objetivos: a) eliminar la masa tumoral; b) preservar la visión; c) eliminar la hipersecreción hormonal, si ésta existe; d) corregir la posible hipofunción hormonal asociada, y e) evitar la recurrencia del tumor. Ello se alcanza mediante el tratamiento quirúrgico, fundamentalmente por vía transesfenoidal. La radioterapia es útil como complemento de la cirugía para evitar las recidivas o cuando se hayan producido éstas. Una modalidad moderna es la radiocirugía estereotáxica que, en algunas situaciones (p. ej., acromegalia), demuestra gran eficacia. Por último, es preciso recurrir al tratamiento médico, que se expondrá más adelante en una serie de indicaciones específicas.

ENFERMEDADES DE LA HIPÓFISIS Procede separar las afecciones de la adenohipófisis de las de la neurohipófi- 573 sis. La mayor parte de los estados hiperfuncionales de la adenohipófisis se

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deben a la existencia de tumores hipofisarios. Respecto a la hipofunción de la adenohipófisis, ésta también puede ser provocada por tumores o bien por otras causas. En el capítulo de la neurohipófisis, procede distinguir también los estados hipofuncionales de los hiperfuncionales, caracterizados por la disminución o aumento de la secreción, respectivamente, de ADH.

ACROMEGALIA Es una enfermedad caracterizada por la sobreproducción crónica de GH, generalmente por un tumor hipofisario. La morbilidad de esta entidad clínica se debe a las acciones periféricas de la GH o al efecto de masa intracraneal del tumor. La mayoría de los adenomas secretores de GH son macroadenomas, y en el momento del diagnóstico la mitad de ellos presenta un crecimiento invasivo. Cuadro clínico. La manifestación clínica más evidente es la deformación de la cara, con aparición de los rasgos denominados típicamente acromegálicos. El crecimiento excesivo de la mandíbula origina prominencia del mentón y separación de los dientes entre sí (diastema). Las alteraciones en el cóndilo mandibular y en los dientes causan maloclusión dentaria, dolor y dificultades en la masticación. Los pacientes presentan un crecimiento desproporcionado de la nariz y las orejas, y un crecimiento de los senos frontales que contribuyen a proporcionarles un gran abombamiento de los arcos superciliares. La lengua aparece larga y engrosada, y el crecimiento de la laringe provoca un cambio de la voz, que se vuelve más ronca y sonora, con una peculiar tonalidad nasal. El crecimiento óseo y cartilaginoso en las zonas acras, unido al engrosamiento dérmico, induce un gran aumento de tamaño (en anchura) de manos y pies. El engrosamiento de los dedos impide al paciente retirarse los anillos, que a menudo deben ser cortados por las lesiones que provocan. De igual forma, el crecimiento de los pies obliga al paciente a utilizar calzado cada vez más grande, hecho que normalmente no ocurre tras alcanzar la edad adulta. La acromegalia causa cardiomegalia, miocardiopatía, hipertensión arterial, arteriosclerosis y un notable aumento del riesgo de muerte cardiovascular prematura. La GH ejerce una acción de antagonismo periférico a la insulina, que induce, en pacientes predispuestos, un progresivo agotamiento de la reserva pancreática de insulina, con la consiguiente aparición de intolerancia a la glucosa. Con extraordinaria frecuencia, los pacientes refieren alteraciones en la esfera sexual e hipogonadismo, con trastornos de la regla en la mujer y pérdida de libido e impotencia en el hombre. En cuanto a la sintomatología neurológica, es la correspondiente a cualquier adenoma hipofisario y se correlaciona con la masa del tumor. La cefalea es el síntoma más común, seguida de alteraciones variables de la visión y limitaciones del campo visual, de las cuales la más frecuente es la hemianopsia bitemporal. En los casos de extensión paraselar del tumor pueden aparecer oftalmoplejía y diplopía. Diagnóstico. Se realiza mediante la dosificación de la GH o del IGF-I 574 (factor también llamado somatomedina C, el cual es secretado por los con-

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drocitos bajo el influjo de la GH). En individuos sanos, la GH plasmática oscila ampliamente, pero fuera de los picos secretores sus valores descienden por debajo de 5 µg/L. De esta manera, si se realizan extracciones repetidas (cada 15-20 min) a un paciente acromegálico en ayunas, los valores de GH serán superiores a la cifra citada. La sobrecarga oral con 75 g de glucosa reduce los valores de GH en los individuos sanos, pero no en los acromegálicos, que incluso pueden presentar hipersecreción paradójica. Tras realizar esta sobrecarga oral de glucosa, las cifras del individuo sano deben ser inferiores a 1 µg/L en cualquier momento durante los siguientes 120 minutos; de lo contrario, el diagnóstico de acromegalia es prácticamente seguro. La concentración de IGF-I refleja la exposición de los tejidos a los valores integrados de GH durante 24 horas, y su larga vida media hace innecesarias las extracciones repetidas de sangre. Una concentración sérica superior a 450 µg/L es diagnóstico de acromegalia. Tras el diagnóstico clínico y bioquímico, éste debe confirmarse mediante la localización del tumor por técnicas de imagen. Tratamiento. Sin tratamiento, la acromegalia se asocia a una expectativa de vida reducida; así, la tasa de muertes es el doble o triple de la población sana. Las tres modalidades terapéuticas disponibles en la actualidad (quirúrgica, radioterápica y médica) están orientadas a conseguir la curación de la enfermedad. El tratamiento quirúrgico consiste en la exéresis selectiva del adenoma por vía transesfenoidal, preservando el tejido hipofisario normal. Con radioterapia (40-50 Gy a lo largo de 4 a 6 semanas) se consigue reducir la hipersecreción de GH y detener el crecimiento del tumor, pero el efecto suele tardar a veces años y, además, muchas veces va seguido de panhipopituitarismo. La radiocirugía estereotáxica versión gammaknife o acelerador lineal se ha difundido recientemente para tratar lesiones residuales de tamaño limitado. El tratamiento médico mediante bromocriptina (20-30 mg p.o./d, máximo 60 mg) u otros agonistas dopaminérgicos (cabergolina, lisurida) induce cambios bioquímicos objetivos sólo en el 10-20% de los casos. Son mejores los resultados con análogos de somatostatina (octreótido y lanreótido), que constituyen un valioso complemento de otras modalidades terapéuticas. El pegvisomant es un bloqueante del receptor de GN, y su posible utilidad está en estudio.

HIPERSECRECIÓN DE PROLACTINA La hipersecreción de prolactina (PRL) es muy frecuente en la práctica clínica, y puede producirse por numerosas causas (tabla 16.4). En la mujer, las manifestaciones clínicas de la hiperprolactinemia crónica consisten, con frecuencia, en anomalías menstruales, como oligomenorrea o amenorrea secundaria e infertilidad. Un 40-80% de las mujeres presentan galactorrea espontánea o tras expresión mamaria. En el hombre, las manifestaciones clínicas son pérdida de la libido, impotencia, reducción del fluido seminal e infertilidad. Si el trastorno comienza antes de la pubertad, se reducen los cambios corporales de masculinización, pero la galactorrea es 575 excepcional.

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Tabla 16.4. Causas de hiperprolactinemia Enfermedades hipotalámicas Tumores: craneofaringiomas, hamartomas, germinomas, metástasis Enfermedades infiltrativas: sarcoidosis, histiocitosis X, leucemias, tuberculosis Seudotumor cerebral Lesiones: traumatismos, irradiación Sección física o funcional del tallo hipofisario Traumatismos, compresión tumoral, etc. Enfermedades hipofisarias Prolactinoma Tumor mamosomatotropo Tumor mixto GH y PRL Enfermedad de Cushing Tumores secretores de TSH Enfermedades infiltrativas Otros tumores intraselares Fármacos Bloqueadores dopaminérgicos: neurolépticos, metoclopramida, domperidona, sulpirida Antidepresivos Antihipertensivos Estrógenos (en dosis muy elevadas) Opioides, drogas, verapamilo Otras causas Hipotiroidismo primario Insuficiencia renal crónica Cirrosis Lesiones irritativas de la pared torácica Estímulo de la mama Ovario poliquístico Estrés Seudociesis Idiopática

Una vez excluidas las causas fisiológicas de hiperprolactinemia (embarazo, lactancia, sueño, ejercicio físico, estrés, hipoglucemia insulínica), el diagnóstico de su origen patológico se establece basándose en una clínica compatible y cifras elevadas de PRL en plasma. Debido a su carácter pulsá576 til y a su aumento con el estrés (p. ej., el causado por una visita al hospital o por la punción venosa), revisten gran importancia las condiciones de extrac-

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ción de la muestra de sangre. El procedimiento más adecuado y menos costoso consiste en efectuar tres extracciones separadas entre sí por 30 minutos, en ayunas a primera hora de la mañana y tras la colocación de un catéter intravenoso, que se repiten al cabo de una semana. Una cifra de PRL superior a 20-25 µg/L es patológica, una cifra por encima de 100 µg/L sugiere la presencia de un prolactinoma, y por encima de 200 µg/L es excepcional que no se deba a un prolactinoma. Las pruebas de imagen, preferentemente la RM, permiten confirmar o excluir la existencia de tumor hipofisario. Como tratamiento, en las hiperprolactinemias no tumorales y en los prolactinomas, el de elección es el empleo de bromocriptina (2,5 mg/d por vía oral, que se va aumentando progresivamente hasta llegar a 7,5-20 mg/d). La respuesta al tratamiento es útil para esclarecer el diagnóstico diferencial entre diversos tipos de tumor hipofisario (tabla 16.5). Entre los nuevos agonistas dopaminérgicos se ha introducido plenamente en la práctica clínica la cabergolina (0,25-4 mg, una vez por semana). En los enfermos con tumores hipofisarios que no responden al tratamiento médico se realiza una adenomectomía selectiva por vía transesfenoidal. La radioterapia se reserva para los prolactinomas resistentes que invadan los tejidos vecinos y tengan un crecimiento muy rápido. Tabla 16.5. Tratamiento con agonistas dopaminérgicos en el diagnóstico diferencial del prolactinoma Situación inicial

Situación tras tratamiento

Diagnóstico

PRL elevada y tumor hipofisario

PRL elevada y tumor hipofisario sin cambios

Prolactinoma resistente

PRL elevada y tumor hipofisario

Disminución de PRL y del tamaño del tumor hipofisario

Prolactinoma sensible

PRL elevada y tumor hipofisario

Disminución de PRL sin Tumor distinto cambios del tumor hipofisario del prolactinoma

PRL: prolactina.

OTROS TUMORES HIPOFISARIOS Para los tumores hipofisarios secretores de ACTH (enfermedad de Cushing y síndrome de Nelson), véase el síndrome de Cushing en «Glándulas suprarrenales». Los tumores hipofisarios secretores de TSH son muy raros en la práctica, y se observan fundamentalmente por el mecanismo de retroalimentación en el curso del hipotiroidismo primario (disminución de la concentración sérica de hormonas tiroideas con hipersecreción reactiva de TSH). La aparición del tumor hipofisario secretor de TSH primario con la clínica de hipertiroidismo es excepcional. Aún son más raros los adenomas hipofisarios secretores de 577 gonadotropina que, en general, provocan únicamente clínica tumoral, aunque

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en ocasiones, pueden causar pérdida de la libido, impotencia e infertilidad en el hombre, y oligomenorrea en la mujer. Por último, existe un grupo de tumores hipofisarios no funcionantes, cuya aproximación terapéutica es fundamentalmente quirúrgica.

PANHIPOPITUITARISMO La insuficiencia adenohipofisaria global puede aparecer en numerosas situaciones, tales como tumores y otras lesiones ocupantes de espacio, alteraciones vasculares o inflamatorias, afecciones autoinmunes, etc. Los hipopituitarismos primarios se deben a las alteraciones propias de la hipófisis, mientras que los secundarios son consecutivos a las alteraciones hipotalámicas o del tallo hipofisario.

Síndrome de Sheehan Puede aparecer después de partos intensamente complicados, por grave hemorragia e hipotensión arterial, con la consiguiente necrosis isquémica e infarto de la hipófisis y posterior fibrosis. Su cuadro clínico es muy característico. Tras el parto, no se produce la lactación debido al déficit secretor de PRL y, en ocasiones, no reaparece la regla o, si ésta se produce, vuelve a desaparecer al cabo de unos meses (déficit de LH y FSH). No obstante, muchas mujeres maduras no buscan asistencia médica ante la incapacidad de lactar o la persistencia de la amenorrea gestacional. Meses después de instaurarse el déficit de gonadotropinas, se producen involución mamaria, así como pérdida del vello axilar y pubiano. En ocasiones, la paciente refiere que no volvió a crecer su vello pubiano rasurado en la preparación para el parto. A este cuadro se añade un hipotiroidismo secundario (por déficit de TSH), con las manifestaciones de pérdida de velocidad mental, apatía, intolerancia al frío y piel áspera. Así mismo, se produce una insuficiencia suprarrenal secundaria (por déficit de ACTH), que se diferencia de la primaria por la ausencia de la característica pigmentación. De hecho, en los pacientes con panhipopituitarismo es típica la despigmentación de la piel, sobre todo en las aréolas mamarias. Aunque raro, el déficit de ADH ocasiona una diabetes insípida, que sugiere una afección hipotalámica. El tratamiento sustitutivo se inicia con glucocorticoides, y al cabo de unos días se añaden las hormonas tiroideas. A su vez, se establece la terapia cíclica con estrógenos y gestágenos.

ENANISMO HIPOFISARIO Se debe al déficit congénito de GH, y puede manifestarse por episodios de hipoglucemia durante la infancia; no obstante, su presentación clínica habitual ocurre entre los 4 y 10 años. En esta etapa de la vida, el niño presentará rasgos característicos de inmadurez corporal, y se observará un retraso tanto en la edad ósea como en la talla. Existe una facies aniñada característica, que se ha denominado cara de muñeca, con piel fina, rasgos delicados, ligera obe578 sidad y voz infantil. No se detecta, en general, retraso del desarrollo intelectual. La talla se encuentra siempre por debajo del tercer percentil correspon-

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diente a la edad del paciente y, además, la velocidad de crecimiento es inferior a 4 cm por año y existe un retraso en la maduración ósea. El diagnóstico se realiza mediante pruebas bioquímicas. En los enanismos tipo Laron (por alteración del receptor de la GH), se observa un aumento de GH y disminución de IGF-I. En los restantes pacientes, las cifras bajas de GH no son diagnósticas, por lo que se deben realizar pruebas dinámicas de estimulación hipotalámica o hipofisaria. Habitualmente, se efectúan al menos 3 pruebas de estimulación antes de establecer el diagnóstico. Las pruebas de estimulación hipotalámica consisten en ejercicio físico posterior al tratamiento con propranolol, hipoglucemia insulínica (la cual entraña riesgos) y estímulo con arginina o clonidina. Si la secreción de GH es positiva con estos estímulos hipotalámicos, no es necesario comprobar el estado de las células somatotropas. Por el contrario, ante una falta de respuesta a la estimulación hipotalámica, está indicada una prueba de estímulo hipofisario con GHRH, pues una respuesta positiva a ésta indicará que la alteración se localiza en el hipotálamo. El diagnóstico definitivo es difícil y, a veces, se logra tan sólo a posteriori tras la respuesta terapéutica a la GH. El tratamiento del enanismo tipo Laron debería efectuarse con IGF-I. Para el déficit secretor de GH de etiología hipotalámica, un tratamiento alternativo podría consistir en la administración de análogos del GHRH. El tratamiento habitual lo constituye la GH recombinante a razón de 0,025 a 0,035 mg/kg/d. El tratamiento con GH de niños no deficitarios no incrementa su talla final.

DIABETES INSÍPIDA Es el cuadro clínico resultante de la falta de secreción de ADH (diabetes insípida central) o de la ausencia de receptores sensibles a la ADH en los túbulos renales (diabetes insípida nefrogénica). En ambos casos se establece un estado poliúrico. La poliuria se define como la excreción excesiva de orina hipotónica, es decir, con cantidades de orina superiores a 2,5 L/24 h y que, a veces, exceden 10 L/d, con osmolaridades urinarias persistentemente inferiores a 300 mOsm/L, en condiciones de ingestión de agua sin restricción. Junto a la diabetes insípida central y la nefrogénica, la polidipsia primaria es otra causa de estado poliúrico, por lo que debe incluirse en el análisis diagnóstico. Cuadro clínico. Las manifestaciones principales de la diabetes insípida, tanto central como nefrogénica, y de la polidipsia primaria son idénticas: poliuria, nicturia, sed incesante e incremento de la ingestión de líquidos, con especial apetencia por el agua fría. En los niños puede manifestarse como enuresis. Para el diagnóstico de los estados poliúricos se utilizan diversas pruebas, tales como la prueba de la deshidratación, determinación de ADH y prueba de suero salino hipertónico, así como tratamiento de prueba con DDAVP. La RM puede demostrar las causas tumorales e infiltrativas y, en los casos idiopáticos, falta la imagen brillante de la neurohipófisis, especialmente en los casos familiares. La ausencia de lesión o las situaciones dudosas obligan a la repetición del estudio morfológico por la posible aparición 579 posterior de lesión tumoral.

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Tratamiento. Las formas leves, con una diuresis inferior a 4 L/día, no requieren tratamiento, excepto reforzar la idea del paciente de que debe beber agua siempre que tenga sed. En las formas más intensas de diabetes insípida central se emplea DDAVP o desmopresina, análogo sintético de la ADH con vida media prolongada, alta actividad antidiurética y baja actividad vasopresora, características que la hacen idónea para el tratamiento incluso de pacientes con cardiopatía. Aunque la dosis es variable de un individuo a otro, habitualmente se administran 2-3 insuflaciones diarias de 0,05 a 0,2 mL (5-20 mg) por vía intranasal o 2-3 comprimidos diarios de 0,2 mg. El riesgo principal del tratamiento es la hiperdosificación, que puede dar lugar a hiponatremia; para prevenirla, algunos autores recomiendan suspender semanalmente alguna dosis de desmopresina a fin de que, momentáneamente, reaparezca la poliuria. Estos pacientes, si no son adecuadamente tratados, pueden presentar una deshidratación grave y rápida, por lo que deberían llevar una placa o documento identificativo.

SÍNDROME DE SECRECIÓN INADECUADA DE ADH Este síndrome es la causa más común de hiponatremia normovolémica, e incluye un número de trastornos que cursan con liberación sostenida y no regulada de ADH (tabla 16.6). En estos casos, se produce una expansión del volumen circulante por retención de agua libre, y la osmolaridad urinaria es superior a la plasmática o inapropiadamente elevada.

Tabla 16.6. Causas de secreción inadecuada de ADH Neoplasias: carcinoma de células pequeñas de pulmón, mesotelioma, timoma, linfoma, carcinoma de páncreas, duodeno, uréter, próstata y vejiga urinaria, enfermedad de Hodgkin Enfermedades pulmonares: tuberculosis, neumonía, absceso pulmonar, neumotórax, empiema, insuficiencia respiratoria aguda, respiración asistida con presión positiva Enfermedades del sistema nervioso: hematoma subdural, hemorragia subaracnoidea, accidente vascular cerebral, meningitis, encefalitis, abscesos, síndrome de Guillain-Barré, traumatismos craneoencefálicos, porfiria aguda intermitente, atrofia cerebral Fármacos: ciclofosfamida, vincristina, cisplatino, vinblastina, clorpropamida, fenotiacinas, carbamacepina, anestésicos, narcóticos, antidepresivos tricíclicos Diversas: idiopática, psicosis aguda, delirium tremens, cirugía general, traumatismos

580 ADH: hormona antidiurética.

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El cuadro clínico característico consiste en debilidad, confusión mental, letargia, cefalea, anorexia, náuseas y vómitos, irritabilidad y depresión. Por lo general, los síntomas empeoran a medida que se agrava la hiponatremia, y pueden aparecer obnubilación, convulsiones y coma o, incluso, muerte. El diagnóstico de síndrome de secreción inadecuada de ADH se establece cuando se cumplen los siguientes criterios: a) hiponatremia dilucional; b) excreción renal de sodio mantenida; c) la osmolaridad urinaria, en general, mayor que la plasmática, y d) no existen problemas renales, suprarrenales, edemas, hipotensión e hipovolemia. Los casos ocasionados por un tumor maligno, en general cáncer de pulmón de células pequeñas, suelen calificarse de síndrome de Schwartz-Bartter. El diagnóstico se confirma al hallar una concentración sérica de ADH normal o incluso elevada, a pesar de la hipoosmolaridad. Si existen dudas diagnósticas, y siempre que el sodio plasmático sea superior a 125 mEq/L, se puede emplear como prueba diagnóstica una sobrecarga de agua, administrando 20 mL/kg de agua en un período de 20 min y recogiendo la orina en las 5 horas siguientes. Las personas sanas inhiben la secreción de ADH y excretan más del 80% del agua diluyendo la orina (por debajo de 100 mOsm/L), mientras que los pacientes con síndrome de secreción inadecuada, no inhiben la secreción de ADH, eliminan menos del 40% de agua y no diluyen la orina. Como tratamiento, se debe indicar la restricción de la ingestión de agua a menos de 1 000 mL/d. Si en 1 o 2 días no se observan cambios, hay que asociar diuréticos (furosemida, 40-80 mg/d). Cuando la hiponatremia es muy intensa, puede ser necesaria su corrección mediante la administración de 200-300 mL de suero salino hipertónico (3-5%) en un período de 6 horas, con monitorización de la natremia. En casos de etiología tumoral, puede ser de utilidad la demeclociclina (0,6-1,2 g/d) o el carbonato de litio (0,9 g/d).

EPÍFISIS O GLÁNDULA PINEAL Esta glándula se considera un transductor neuroendocrino que, a partir de la influencia nerviosa aferente, elabora una respuesta hormonal. La sustancia de mayor importancia biológica que secreta es la melatonina, sintetizada en el pinealocito a partir de la serotonina. La secreción de melatonina está sometida a un ritmo circadiano modulado, principalmente, por la información del fotoperíodo ambiental, que es transmitida por las vías ópticas. A diferencia de diversas especies animales en las que la melatonina resulta indispensable para acoplar la actividad sexual a la estación más propicia del año a fin de garantizar la supervivencia de las crías, el significado fisiológico preciso de la melatonina en el hombre es, en condiciones normales, menos evidente. Entre los efectos farmacológicos de la melatonina debe citarse su posibilidad de combatir el jet lag que aparece al emprender un vuelo transoceánico hacia el este de larga duración. En comparación con los voluntarios tratados con placebo, los que recibieron melatonina oral sufrieron menos alteraciones 581 del ritmo sueño-vigilia y recuperaron más rápidamente sus ritmos endógenos

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de cortisol y melatonina. Para la prevención del jet lag que aparece al realizar un vuelo transoceánico hacia el este, se administran 5 mg diarios p.o. durante 1 semana, iniciando el tratamiento 3 días antes del vuelo. Los ciegos pueden recuperar el ritmo circadiano mediante la administración de la sustancia.

TUMORES PINEALES Representan, aproximadamente, el 1% de todos los tumores intracraneales. De forma esquemática, pueden dividirse en tres grupos: a) los pinealomas, procedentes de las células parenquimatosas (pinealocitos), subdivididos a su vez en pineoblastomas y pineocitomas, dependiendo del grado de diferenciación celular, representan el 15-30% del total de neoplasias pineales; b) los tumores de la neuroglia, que constituyen el 20% del total, y c) los tumores pineales de tipo germinal (50% del total), entre los que se incluyen seminomas (germinomas), carcinomas embrionarios, teratomas, coriocarcinomas y tumores del saco vitelino. La sintomatología clínica es de hipertensión endocraneana, asociada a alteraciones del apetito (hiperfagia o anorexia) y de la temperatura. Sólo una pequeña proporción cursa con precocidad sexual. En los casos de tumores secretores, la determinación de las concentraciones circulantes de melatonina puede resultar útil para valorar la eficacia del tratamiento quirúrgico. La administración de melatonina puede corregir la somnolencia pospinealectomía.

ENFERMEDADES DEL TIROIDES

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS Aparte de las consideraciones generales de aproximación al enfermo endocrinológico, en el caso de las tiroidopatías se dispone de un gran grupo de pruebas diagnósticas de utilidad. El dato que refleja de la forma más fiel la situación funcional de la glándula tiroides es la concentración plasmática de T4 libre, cuyos valores de normalidad oscilan entre 0,7 y 2,3 ng/dL. De las pruebas isotópicas, la más importante es la captación tiroidea de 131I, que puede alterarse (por incremento o disminución) en numerosas situaciones. Entre las pruebas que exploran la regulación hipotálamo-hipófiso-tiroidea, la que se practica con mayor frecuencia es la determinación de la TSH plasmática basal (valores normales entre 0,4 y 4 mU/L). En casos especiales, es útil la prueba de estimulación con TRH de la secreción de TSH hipofisaria. Son de gran utilidad en la práctica clínica las pruebas morfológicas, sobre todo la ecografía de alta resolución, así como el estudio citológico tras punción-aspiración con aguja fina (PAAF).

SÍNDROME DEL ENFERMO EUTIROIDEO Con este nombre se califican las alteraciones de las pruebas funcionales del 582 tiroides, sin evidencia de enfermedad tiroidea. El síndrome del enfermo

eutiroideo (SEE: sick euthyroid syndrome) puede presentarse en muy diver-

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sas situaciones en clínica humana, no relacionadas directamente con el tiroides, ya sea en enfermedades graves agudas o crónicas, durante el ayuno prolongado, tras traumatismos importantes o en otras situaciones que produzcan estrés. El SEE puede presentarse en clínica con cifras de T4 normales, disminuidas o elevadas, existiendo numerosas variantes. Las dos más frecuentes son: SEE con T4 normal. Constituye la variante habitual del SEE que aparece en las situaciones citadas y que no son de extraordinaria gravedad. Los datos analíticos consisten en una T4 normal, T3 baja y rT3 (T3 inversa) elevada. La TSH es normal, mientras que los valores de T4 libre también suelen ser normales. SEE con T4 baja. Este síndrome analítico se presenta en pacientes en situaciones de especial gravedad. Un 30-50% de los pacientes ingresados en una Unidad de Cuidados Intensivos presentan este tipo de SEE. Los pacientes presentan T4 y T3 bajas, rT3 elevada, T4 libre normal o subnormal y TSH normal o baja, con falta de respuesta a la TRH. Estos datos analíticos pueden prestarse a confusión en un paciente gravemente enfermo con un hipotiroidismo hipofisario. Un numeroso grupo de fármacos puede alterar la función tiroidea.

BOCIO SIMPLE Se denomina bocio a todo aumento de tamaño de la glándula tiroides. No obstante, habitualmente se definen como bocio sólo los agrandamientos de la glándula producidos por un aumento de producción de TSH, como consecuencia de un defecto de la secreción de hormonas tiroideas. Se aplica la denominación de bocio simple al aumento de la glándula que no se acompaña de hipertiroidismo, hipotiroidismo ni proceso inflamatorio o neoplásico. Es la enfermedad más común del tiroides. La frecuencia del trastorno varía según las diferentes series y según se estudia en zonas con endemia o sin ella. La prevalencia general en zonas no endémicas es del 4-7%, con un predominio en la mujer de 7-13:1. Pueden causarlo una falta de disponibilidad de yodo por el tiroides, la ingestión de sustancias bociógenas, defectos congénitos de la hormonosíntesis tiroidea y fenómenos autoinmunes. Desde el punto de vista clínico, el bocio simple esporádico o endémico no suele dar sintomatología, excepto la relacionada directamente con la compresión de estructuras vecinas. En ocasiones, puede aparecer dolor secundario a hemorragia local. En las fases iniciales de la enfermedad, el bocio es difuso y de consistencia firme. En fases más avanzadas, se hace nodular, con zonas más o menos duras, pudiendo alcanzar un tamaño extraordinario y ocasionar molestias locales. El crecimiento intratorácico es relativamente frecuente y puede causar, a veces, signos y síntomas de compresión. Diagnóstico. Se recurre fundamentalmente a la palpación y a algunas 583 pruebas de imagen (ecografía, a veces gammagrafía y raras veces, TC). El

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estudio citológico debe realizarse en todos los casos de bocio, en especial el nodular. En la actualidad, se recomienda practicar la PAAF en los nódulos dominantes o en los que presenten algún dato sospechoso de malignidad (crecimiento rápido, consistencia firme) y no en todos los nódulos. El diagnóstico citológico más frecuente en estos pacientes es el de bocio coloide, que se basa en el hallazgo de abundante material coloide y escasa celularidad. Las pruebas funcionales demuestran que hay una normofunción tiroidea. Ocasionalmente, se encuentran los anticuerpos antitiroideos a títulos bajos, en especial, los antiperoxidasa. Tratamiento. El tratamiento médico consiste en administrar levotiroxina (150-200 µg/d) con el objeto de inhibir la secreción de TSH. Sólo está indicado en las fases tempranas de la evolución del bocio, antes de que se produzca la transformación nodular. El tratamiento quirúrgico se plantea cuando existe compresión de las estructuras vecinas, el bocio sea de gran tamaño, se produzca la evolución a bocio multinodular tóxico y, sobre todo, cuando alguno de los nódulos presente signos de sospecha de malignidad. Por lo demás, una buena conducta terapéutica es la actitud expectante.

CRETINISMO ENDÉMICO Se asocia con el bocio endémico y con una grave deficiencia de yodo, y puede aparecer clínicamente en forma de dos cuadros: a) cretinismo neurológico, que se expresa como deficiencia mental con déficit de la audición y del lenguaje, alteraciones de la bipedestación y de la marcha, y b) cretinismo mixedematoso, caracterizado por un hipotiroidismo con retraso en el crecimiento. La profilaxis mediante la corrección del déficit de yodo evita la aparición del cretinismo endémico. El tratamiento debe realizarse con hormonas tiroideas, siguiendo las indicaciones establecidas en el hipotiroidismo. Con ello, se corrige únicamente la hipotireosis, pero poco o nada cabe hacer respecto a la forma neurológica. Para ella, únicamente es eficaz la prevención, mediante la corrección del déficit de yodo. La yodación de la sal de cocina y de mesa ha demostrado que es un método sencillo, barato y eficaz para corregir este déficit, y ha permitido erradicar la enfermedad en diversas áreas del mundo. La recomendación de la OMS es que se use sal yodada en todos los países, se haya confirmado o no la existencia de zonas con carencia de yodo. En España se autoriza añadir 60 mg de yodo/kg de sal, cantidad que garantiza que la ingesta de yodo supere los 100 µg/d suficientes para prevenir la yododeficiencia.

HIPOTIROIDISMO Se denomina hipotiroidismo a la situación clínica caracterizada por un déficit de secreción de hormonas tiroideas, producida por una alteración orgánica o funcional de la misma glándula o por un déficit de estimulación por la TSH. 584 El hipotiroidismo originado por alteraciones primitivamente tiroideas (extirpación, irradiación, déficit estructural) se designa de primario, mientras que

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el que depende de una insuficiente secreción de TSH se califica de secundario, si el fallo es adenohipofisario, o de terciario, si la alteración procede del hipotálamo. La afección es bastante frecuente, y se estima que aparecen cada año 1-2 casos nuevos por 1 000 habitantes de hipotirodismo clínicamente evidente, con gran predominio en el sexo femenino de, aproximadamente, 6:1. Cuadro clínico. El hipotiroidismo del adulto llamado también mixedema, puede manifestarse por alteraciones muy variadas que afectan diversos órganos y sistemas. En la tabla 16.7 se exponen los síntomas y signos más frecuentes. El comienzo del cuadro clínico es muy insidioso, y con frecuencia los cambios se establecen de forma imperceptible, por lo cual es difícil establecer el diagnóstico para el médico que reconoce al paciente de manera periódica. Ante la sospecha del cuadro, suele ser muy útil comparar el aspecto actual del enfermo con las fotografías más antiguas. No es raro que el enfermo visite a numerosos especialistas antes de que se establezca el diagnóstico. Así, hay enfermos que consultan al cardiólogo por la existencia de mixedema (una singular tumefacción de la piel que se distingue del edema común porque la presión digital no deja fóvea), al dermatólogo (por la sequedad de la piel), al psiquiatra (por la depresión coexistente) o al especialista en metabolismo por la frecuente hipercolesterolemia coexistente, o incluso al hematólogo por la habitual anemia normocítica y normocrómica.

Tabla 16.7. Síntomas y signos de hipotiroidismo Pacientes (%) Sequedad de la piel Palidez Enlentecimiento del lenguaje Aumento de peso Ronquera Disminución de la memoria Disminución de reflejos osteotendinosos Hinchazón de manos, pies y cara Estreñimiento Adelgazamiento, sequedad o caída del cabello Somnolencia, cansancio Hipertensión arterial Trastornos menstruales Nerviosismo, ansiedad Bradicardia Derrame pleural, pericárdico o ascitis Datos compilados de diversos autores.

62-97 58-67 48-91 48-76 48-74 48-66 46 40-90 38-61 32-57 25-98 18 16-58 13-58 8-14 3-4

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Un hipotiroidismo intenso de larga evolución puede desembocar en un peligrosísimo cuadro de coma mixedematoso, que constituye una grave emergencia clínica. Esta complicación se da sobre todo en pacientes ancianos, abandonados, y predomina en invierno. En otros casos, el coma mixedematoso representa una complicación de la enfermedad ya diagnosticada, aunque no siempre bien tratada. Diagnóstico. El diagnóstico es fácil si se piensa en esta posibilidad, pudiendo establecerse por la anamnesis y la exploración física. Para la comprobación biológica del hipotiroidismo primario, las pruebas más utilizadas son la determinación de la TSH basal, que está invariablemente elevada en esta afección, y de la T4 libre, que está disminuida. La realización de otras pruebas tiroideas raras veces está indicada. La presencia en el suero de anticuerpos antitiroideos permite identificar la tiroiditis autoinmune como etiología del hipotiroidismo. La determinación de los anticuerpos anticélula parietal gástrica también está justificada en el hipotiroidismo de origen autoinmune, ya que estos anticuerpos son positivos en un tercio de los casos y pueden acompañar o preceder a la aparición de una anemia perniciosa. El médico debe recordar algunos cambios bioquímicos que pueden aparecer en el hipotiroidismo y que, aunque no tienen valor específico, pueden ayudar a despertar la sospecha de la afección. Entre ellos deben citarse el aumento del colesterol, de la CPK, de la ASAT y de la LDH. Evolución y pronóstico. El pronóstico ha variado radicalmente desde la introducción de la terapéutica sustitutiva. Antes de ésta, los pacientes sobrevivían 10-20 años de manera precaria, y solían fallecer por insuficiencia cardíaca, infecciones intercurrentes o coma mixedematoso. En la actualidad, el hipotiroideo adulto correctamente tratado consigue corregir todos los signos y síntomas de la enfermedad y alcanza una supervivencia normal. Tratamiento. Consiste en la administración ininterrumpida y dosis adecuada de hormonas tiroideas. Dado que, con excepción de los casos de hipotiroidismo transitorio, la situación de hipofunción tiroidea es definitiva e irreversible, el inicio del tratamiento debe ir precedido por una amplia explicación al paciente y a sus familiares en la que se precise la necesidad de mantenerlo de forma ininterrumpida durante toda la vida. El inicio del tratamiento debe realizarse con precaución en los casos graves de evolución prolongada, en individuos de edad avanzada y en pacientes afectados de hipertensión arterial, arritmias, insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémica. Cuando se suman más de una de las circunstancias citadas, el inicio de la medicación debe ser muy prudente. Otra circunstancia que obliga a extremar la prudencia es que se trate de un hipotiroidismo secundario o terciario, con hipocorticismo acompañante. En tal caso, la tiroidoterapia no debe iniciarse antes de haber instaurado la corticoterapia sustitutiva, ya que de otro modo podría desencadenar una grave crisis addisoniana. En adultos jóvenes con corazón sano la dosis inicial de tiroxina puede ser de 50-100 µg/d, según sea la intensidad del proceso. En los pacientes mayores de 45 años o afectados de cardiopatía, la dosis inicial 586 se sitúa entre 25-50 µg/d. En los individuos de edad avanzada con cardiopatía isquémica o arritmias cardíacas, la dosis inicial debe ser especialmen-

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te prudente, oscilando entre 12,5 y 25 µg/d. Sólo después de 4-6 semanas de ir incrementando lentamente la dosis se llega a la definitiva, que se sitúa entre 100 y 150 µg/d de tiroxina.

HIPERTIROIDISMO En sentido amplio, se denomina hipertiroidismo a la presencia de un trastorno funcional del tiroides caracterizado por la secreción, y el consiguiente paso a la sangre, de cantidades excesivas de hormonas tiroideas en relación con las necesidades del organismo. Este trastorno hiperfuncional tiroideo, con independencia de su etiología y su sustrato anatómico, se traduce por un cuadro clínico de gran expresividad denominado hipertiroidismo o tirotoxicosis. La enfermedad de Graves-Basedow constituye la entidad más importante por su frecuencia, de modo que, a menudo, se identifican con ella los términos genéricos de hipertiroidismo o tirotoxicosis. El adenoma tóxico y el bocio multinodular tóxico constituyen dos entidades, quizá relacionadas, que cursan con hipertiroidismo, y cuya etiología es completamente distinta de la enfermedad de Basedow. Por último, hay una serie de procesos muy infrecuentes que, ocasionalmente, pueden cursar con hipertiroidismo (p. ej., hipersecreción de TSH, tiroiditis, empleo de amiodarona y otros).

Enfermedad de Graves-Basedow Se trata de una afección multisistémica, de patogenia autoinmune y caracterizada clínicamente por: a) hiperplasia difusa de la glándula tiroidea con hiperfunción (tirotoxicosis); b) oftalmopatía infiltrativa, y c) en ocasiones, mixedema pretibial. Es una afección muy frecuente, con una prevalencia del 0,5%, aproximadamente, de la población. Predomina en la tercera y cuarta décadas de la vida, y afecta a la mujer en una relación de 10:1 con respecto al hombre. Desde el punto de vista etiopatogénico, se trata de un proceso autoinmune en el que la hiperfunción tiroidea depende de la producción de autoanticuerpos estimulantes del tiroides. Ésta se produce en una población predispuesta, a través, en parte, de los genes del sistema HLA, predominantemente femenina, por herencia de una alteración inmunológica. La oftalmopatía surge por un mecanismo autoinmune dirigido contra la musculatura ocular extrínseca. Cuadro clínico. La tríada que caracteriza el proceso está constituida por hipertiroidismo, bocio difuso y oftalmopatía. A esta tríada diagnóstica se debería añadir un cuarto elemento, característico, pero de aparición muy poco frecuente, el mixedema pretibial. El hipertiroidismo, es decir, los efectos provocados por el aumento de hormonas tiroideas circulantes, produce numerosos síntomas y signos en la mayoría de los órganos y sistemas (tabla 16.8). Son particularmente orientadores en la anamnesis la gran sensación de calor que experimenta el paciente, aunque sea en invierno, así como el adelgazamiento a pesar de conservar 587 el apetito o presentar incluso hiperfagia. El bocio de este proceso es habi-

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Tabla 16.8. Frecuencia de los diversos síntomas y signos en 247 pacientes afectados de enfermedad de Graves-Basedow* Síntomas Nerviosismo o intranquilidad Hiperhidrosis Hipersensibilidad al calor Palpitaciones Astenia Pérdida de peso Sed Disnea Debilidad muscular Hiperorexia Síntomas oculares Caída del cabello Edema de piernas Hiperdefecación (sin diarrea) Diarrea Anorexia Estreñimiento Aumento de peso

(%)

Signos

(%)

99 91 89 89 88 85 82 75 70 65 54 50 35 33 23 9 4 2

Taquicardia Bocio Piel fina, caliente y roja Temblor Soplo en región tiroidea Signos oculares Fibrilación auricular Esplenomegalia Ginecomastia Eritema palmar

100 100 97 97 77 71 10 10 10 8

* Tomada de: WILLIAMS, 1998.

tualmente moderado, aunque a veces alcanza un tamaño importante. El incremento del tiroides es uniforme y, a la palpación, la superficie es lisa, y la consistencia, blanda o firme. El aumento de la vascularización resulta muy evidente; se aprecian pulsaciones por el tacto, y un soplo mediante la auscultación. El bocio basedowiano, a diferencia del bocio simple, nunca produce compresión. En cuanto a la oftalmopatía, ésta puede ser no infiltrativa o infiltrativa. La oftalmopatía no infiltrativa recibe también el nombre de palpebrorretráctil. Afecta por igual ambos ojos, y presenta una evolución benigna y paralela a la del hipertiroidismo. Consiste en una tendencia a la retracción del párpado superior. Si ésta es intensa, la retracción puede ponerse en evidencia mediante la exploración del signo de Graefe: al dirigir la mirada hacia abajo falla el movimiento correlativo del párpado superior, y entre su borde inferior y el superior de la córnea queda visible una zona blanca de esclerótica. La oftalmopatía infiltrativa o edematosa no va vinculada al grado de hipertiroidismo acompañante, y consiste en una infiltración del tejido retroorbitario, así como de los músculos oculomotores. El dato más característico es la aparición de exoftalmos, que puede acompañarse de congestión vascular, quemosis, epífora, aumento de la tensión intraorbitaria 588 y paresia de los músculos oculomotores, que causan estrabismo y diplopía. El proceso puede afectar de modo desigual a ambos ojos. El mixedema pre-

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tibial o dermopatía infiltrativa ocurre sólo en el 4% de los pacientes, y acompaña casi siempre a la oftalmopatía infiltrativa. Se presenta en forma de una induración violácea de la piel, preferentemente en la región pretibial. En el anciano, la enfermedad de Graves suele adoptar una expresividad clínica menos florida que en el niño y en el adulto, lo que produce, en ocasiones, dificultades diagnósticas. Así, el bocio falta con cierta frecuencia y, cuando está presente, su tamaño es más reducido. Así mismo, los signos oculares suelen ser muy moderados o nulos. Algunos de los signos y síntomas resultan poco evidentes, excepto el adelgazamiento, que es siempre muy importante, y los trastornos circulatorios, que suelen adoptar un papel predominante. En el curso de la enfermedad pueden surgir diversas complicaciones. Así, la cardiopatía tirotóxica, que se presenta más frecuentemente en enfermos con algún tipo de cardiopatía subyacente, puede manifestarse en forma de trastornos del ritmo, insuficiencia cardíaca o insuficiencia coronaria. La exoftalmía maligna constituye una complicación temible, puesto que puede conducir incluso a la ceguera. Por último, una complicación muy grave, pero por fortuna rara, es la llamada crisis tirotóxica, que se manifiesta con fiebre alta, taquicardia extrema, temblor, agitación, diarrea, deshidratación y, por último, delirio y muerte. Diagnóstico. En las formas completas, bastan la anamnesis y la exploración física. En las formas incompletas o atípicas pueden surgir dudas que acaban por resolverse mediante las pruebas de función tiroidea. Para el diagnóstico definitivo de la enfermedad, habitualmente es suficiente la determinación de las concentraciones de T4 libre (aumentadas) y de TSH (disminuidas). La determinación de la TSH basal, con las modernas técnicas de gran sensibilidad, es un método muy útil y sensible para el diagnóstico de hipertiroidismo, en ocasiones más que la determinación de T4 libre. La infrecuente aparición de tirotoxicosis, únicamente por T3, no justifica su determinación sistemática, aunque debe solicitarse si la sospecha de tirotoxicosis es elevada y la T4 libre es normal. Evolución y pronóstico. La enfermedad de Graves-Basedow abandonada a su evolución espontánea es un proceso grave, con una importante mortalidad. En cambio, sometida a tratamiento adecuado, su pronóstico es favorable, aunque el control de su evolución plantea con frecuencia problemas que obligan a menudo a realizar tratamientos radicales, con destrucción de la glándula por medios quirúrgicos o radioisotópicos. Tratamiento. Para controlar la excesiva secreción de hormonas tiroideas se dispone en la actualidad de tres tipos de medidas: la administración de fármacos tirostáticos, la tiroidectomía y el empleo de radioyodo. La utilización de cada uno de estos tratamientos posee ventajas e inconvenientes. En la tabla 16.9 se exponen los criterios de elección del tipo de tratamiento. El tratamiento médico se basa en la administración de antitiroideos o tirostáticos. La pauta de administración de estos preparados consiste en iniciar el tratamiento con una dosis elevada (300-mg/d) para los derivados tiouracílicos, y 30-60 mg/d para el metimazol y el carbimazol, que se disminuye progresi- 589 vamente una vez que se ha logrado la compensación, hasta alcanzar la dosis

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Tabla 16.9. Criterios de elección del tipo de tratamiento de la enfermedad de Graves-Basedow Tratamiento médico Inicio reciente de la enfermedad Bocio ausente o de pequeño tamaño Buenas posibilidades de control regular de la evolución Tratamiento quirúrgico Bocio de gran tamaño Fracaso del tratamiento médico a largo plazo Indicación social de tratamiento definitivo Edad inferior a 40 años Tratamiento radioisotópico Bocio ausente o de pequeño tamaño Fracaso del tratamiento médico a largo plazo Indicación social de tratamiento definitivo Edad superior a 40 años

de mantenimiento. Ésta es variable según los casos, pero con el metimazol y el carbimazol suele oscilar entre 5 y 15 mg/d. Dicha administración se mantiene tan sólo unos 6 meses en los casos muy favorables, pero por lo común hay que prolongarla entre 1 y 2 años. En algunas circunstancias, pueden ser de utilidad complementaria los bloqueadores beta tipo propranolol (40 a 120 mg/d). El tratamiento quirúrgico consiste en la tiroidectomía subtotal. Por último, la administración de 131I (50-80 µCi/g de tejido tiroideo) en dosis fraccionadas suele ofrecer excelentes resultados. En las formas graves de oftalmopatía infiltrativa se utilizarán grandes dosis de glucocorticoides y, en caso de ineficacia, irradiación de los tejidos retroorbitarios mediante un acelerador lineal. Si los procedimientos citados fracasan, debe recurrirse a la técnica quirúrgica consistente en la descompresión ocular.

Adenoma tóxico Se define como adenoma tóxico la presencia de un nódulo tiroideo único, gammagráficamente captante, con características de autonomía funcional, que origina una inhibición del resto del tejido tiroideo. El nódulo autónomo puede producir una secreción excesiva de hormonas tiroideas y ocasionar hipertiroidismo. Estas características que definen el proceso están presentes en las fases avanzadas de su evolución, pero no así, algunas de ellas, en las fases iniciales. Cuando produce hipertiroidismo, se conoce también como bocio uninodular tóxico, nódulo tóxico, bocio adenomatoso tóxico, nódulo tóxico de Plummer o enfermedad de Plummer, mientras que en las fases pre590 vias al hipertiroidismo se denomina nódulo activo, nódulo caliente, nódulo autónomo o nódulo con función autónoma. Crece lentamente, y el hipertiroi-

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dismo aparece cuando alcanza 2,5 a 3 cm. Nunca va acompañado de oftalmopatía infiltrativa, pero con frecuencia se acompaña de sintomatología cardiocirculatoria. Se diagnostica por ser hipercaptante en la gammagrafía. Inicialmente, las concentraciones de T 4 y T3 pueden ser normales, pero al final aumentan y se acompañan de una disminución de la TSH. Como tratamiento, puede adoptarse una actitud expectante en los estadios iniciales. Cuando aparece sintomatología, debe procederse a la eliminación del nódulo caliente por cirugía o radioyodo.

Bocio multinodular tóxico Se denomina bocio multinodular tóxico al hipertiroidismo que puede aparecer en la fase nodular del bocio simple cuando uno o más nódulos se hacen «calientes», es decir, hiperfuncionantes, porque secretan una cantidad excesiva de hormonas tiroideas. La enfermedad se designa también con los nombres de bocio nodular tóxico, bocio multiheteronodular tóxico, bocio adenomatoso tóxico, tiroides multinodular autónomo y enfermedad de Plummer. Desde el punto de vista clínico, rara vez el hipertiroidismo es tan florido como en la enfermedad de Graves-Basedow. La pérdida de peso suele ser moderada y con cierta frecuencia no se observan diarrea, hipersensibilidad al calor y sudación caliente. En cambio, a menudo se comprueban aumento del nerviosismo, tendencia al insomnio y temblor moderado. Un signo clínico constante es la taquicardia auricular que con frecuencia se acompaña de arritmia por fibrilación auricular y de otras manifestaciones de la temible cardiopatía tirotóxica. El tratamiento de elección es la tiroidectomía subtotal.

TIROIDITIS El término tiroiditis designa un grupo heterogéneo de enfermedades tiroideas, con etiología y cuadros clínicos diferentes, que presenta como característica común la existencia de infiltración de la glándula por células inflamatorias. Quedan clasificadas en la tabla 16.10. Nos referimos brevemente a las dos que tienen mayor relevancia.

Tiroiditis subaguda, granulomatosa o de De Quervain La tiroiditis de De Quervain es una enfermedad inflamatoria del tiroides, que se caracteriza por la presencia de granulomas con células gigantes multinucleadas en la glándula. La entidad tiene numerosos sinónimos (tiroiditis aguda simple, de células gigantes, granulomatosa, seudotuberculosa). Predomina en el sexo femenino (con una relación de 3-6:1) y su causa es desconocida. Es posible que se deba a una infección vírica. Cuadro clínico. La mayoría de los pacientes presentan un período prodrómico «seudovírico», con afección de las vías respiratorias superiores, fiebre, astenia y malestar general, que se sigue del característico dolor cervical anterior, irradiado a las mandíbulas y a los oídos. En el 50% de los casos, existen síntomas y signos de hipertiroidismo. En esta primera fase evolutiva, la glándula está aumentada de tamaño y de consistencia, siendo dolorosa a la 591 palpación. Este estadio del proceso dura unas pocas semanas y da paso a

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Tabla 16.10. Clasificación de las tiroiditis Tiroiditis agudas Tiroiditis aguda supurada Tiroiditis subagudas Tiroiditis subaguda granulomatosa o de De Quervain Tiroiditis subaguda linfocítica, silente o indolora Tiroiditis posparto Tiroiditis crónicas Tiroiditis crónicas autoinmunitarias Tiroiditis autoinmunitaria atrófica Tiroiditis linfocitaria focal Tiroiditis de Hashimoto Tiroiditis crónicas no autoinmunitarias Tiroiditis de Riedel Tiroiditis crónicas supuradas Tiroiditis crónicas no supuradas Otras tiroiditis

otro, también transitorio, que cursa con eutiroidismo y en el que desaparecen el dolor y la fiebre, y luego a un tercer estadio de hipotiroidismo más o menos evidente, que puede durar de varias semanas a varios meses. Finalmente, más del 90% de los pacientes recuperan el eutiroidismo y se restablecen por completo de forma espontánea en un plazo de 2-6 meses desde el comienzo del cuadro. La enfermedad puede recurrir en algún paciente y, en menos del 10% de ellos, progresar a hipotiroidismo permanente. Diagnóstico. Durante las primeras fases de la enfermedad, la VSG está aumentada (hasta 80-100 mm en la primera hora), puede existir leucocitosis y las concentraciones de T4 libre están aumentadas y las de TSH, disminuidas, como corresponde a la situación de hipertiroidismo primario. De forma característica, la glándula apenas capta el radioisótopo, por lo que resulta prácticamente imposible obtener imágenes gammagráficas en este estadio del proceso. Con estos datos, es lícito establecer el diagnóstico, aunque en casos dudosos puede procederse al estudio citológico mediante PAAF, que permite demostrar la existencia de células epitelioides y células gigantes multinucleadas de cuerpo extraño. Tratamiento. Es puramente sintomático. En los casos leves, el AAS, en dosis de 1,5-2 g/d, suele ser suficiente para controlar la sintomatología. Cuando el cuadro es más intenso, es necesario administrar prednisona, a dosis de 30-40 mg/d. En algunos pacientes con hipertiroidismo florido se asocian, en fases iniciales, bloqueadores beta (tipo propranolol) y, si existen manifes592 taciones evidentes de hipofunción, puede ser necesaria la administración de hormonas tiroideas sustitutivas, por lo general, de forma transitoria.

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Tiroiditis de Hashimoto Se trata de una tiroiditis crónica de patogenia autoinmune, que cursa con bocio y que suele conducir a la hipofunción tiroidea. Predomina en la mujer (15-20:1) y puede aparecer a cualquier edad, observándose con mayor frecuencia entre los 30 y los 50 años. Tanto la tiroiditis autoinmune atrófica como la tiroiditis linfocitaria focal, probablemente puedan integrarse en el grupo de las tiroiditis autoinmunes junto con la de Hashimoto. Cuadro clínico. Suele cursar con un aumento gradual del tamaño del tiroides, que generalmente no es doloroso y que, a menudo, se descubre de forma casual. En el 20% de los casos existen signos y síntomas de hipotiroidismo, siendo lo más frecuente la ausencia total de manifestaciones generales. El bocio de estos pacientes es, de forma característica, moderado, liso, algo irregular y de consistencia firme-elástica, aunque no dura, suele afectar al lóbulo piramidal, y su palpación no es dolorosa. En algunos casos pueden aparecer nódulos tiroideos. Diagnóstico. Las concentraciones de T4 libre son normales en la mayoría de los casos, mientras que la TSH está aumentada con frecuencia, poniendo de manifiesto la situación de hipotiroidismo subclínico. En estadios más avanzados de la enfermedad puede existir hipotiroidismo franco, con cifras de T4 libre disminuidas. En el suero se hallan anticuerpos dirigidos contra diversos componentes del tiroides normal que pueden ayudar al diagnóstico. En la clínica diaria se determinan los anticuerpos antiperoxidasas (que presentan una estrecha correlación con la infiltración linfoplasmocitaria glandular y fluctúan a lo largo de la evolución de la enfermedad) y los anticuerpos antitiroglobulina. Ambos tipos de anticuerpos son positivos hasta en el 97 al 100% de los pacientes. El examen citológico del material obtenido por PAAF es definitivo para el diagnóstico. Los criterios para el diagnóstico citológico se basan en la presencia de numerosas células linfoides, con predominio de formas maduras (también se observan formas activadas y células plasmáticas), coloide escaso y células foliculares con cambios oncocíticos (abundante citoplasma finamente granular). Evolución y pronóstico. La evolución más frecuente es hacia el desarrollo de hipotiroidismo. Algunos pacientes pueden mostrar, con el paso del tiempo, una disminución o incluso desaparición del bocio. Tratamiento. No se dispone de un tratamiento etiológico. Siempre que se compruebe la existencia de hipotiroidismo debe indicarse la administración de levotiroxina que, en general, se mantendrá durante toda la vida y a dosis sustitutivas.

CÁNCER DE TIROIDES La incidencia clínica del cáncer de tiroides es de 36 a 60 nuevos casos por millón de habitantes y año, mientras que la mortalidad por esta neoplasia asciende a 4-5 casos por millón de personas y año. Estos datos demuestran la escasa malignidad del proceso. En la tabla 16.11 se presenta su clasifi- 593 cación.

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Tabla 16.11. Clasificación anatomoclínica de las neoplasias tiroideas malignas Tumores primarios epiteliales De células foliculares Carcinomas diferenciados Carcinoma papilar Carcinoma folicular Carcinomas pobremente diferenciados Carcinoma insular Carcinomas indiferenciados Carcinoma anaplásico De células C o parafoliculares Carcinoma medular Tumores primarios no epiteliales Linfomas Sarcomas Otros Tumores metastásicos

Cuadro clínico. Varía según el tipo anatomopatológico de cáncer. El carcinoma papilar (que, con mucho, es el más frecuente, representando un 50-70% de los casos) metastatiza de forma precoz en los ganglios cervicales, siendo relativamente frecuente su diagnóstico por el estudio de una adenopatía cervical, en ausencia de evidencia de enfermedad tiroidea. Por el contrario, las metástasis por vía hematógena son muy raras. La clínica del carcinoma papilar suele consistir en la aparición de un nódulo tiroideo único, indoloro y de crecimiento muy lento. En ocasiones, se aprecian también adenopatías cervicales, así mismo indoloras, que a veces no se acompañan de nódulo tiroideo palpable. Sólo en fases muy avanzadas, después de varios años de evolución, puede producirse invasión de estructuras vecinas y metástasis a distancia. El carcinoma folicular representa alrededor del 10-15% de los casos, y suele manifestarse también por un nódulo tiroideo indoloro, a veces muy duro, sobre una glándula previamente sana o sobre un bocio multinodular. Se propaga fundamentalmente por vía hematógena, por lo que son más comunes las metástasis pulmonares y las óseas (en general, osteolíticas) que, en ocasiones, constituyen la primera manifestación clínica de la enfermedad. El carcinoma insular es un tumor pobremente diferenciado, y tiene un comportamiento intermedio entre el folicular y el anaplásico. Suele presentarse como un tumor sólido y grande, de más de 5 cm de diámetro, con extensión local y a distancia, y mal pronóstico. El carcinoma anaplásico constituye alrededor del 10% de las neoplasias 594 malignas del tiroides. Es un tumor indiferenciado, de gran malignidad. La invasión ganglionar y las metástasis a distancia se producen rápidamente, y

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suelen estar presentes ya en el momento del diagnóstico. Su comienzo clínico se caracteriza por la aparición de una tumoración cervical anterior, generalmente dolorosa, de crecimiento rápido y de consistencia pétrea. La infiltración es rápida, con invasión de estructuras próximas (laringe, tráquea, esófago), que se manifiesta por la sintomatología característica de disfonía, disnea y disfagia. Por palpación, se aprecia que la masa está adherida a los planos superficiales y profundos, y puede también detectarse la presencia de adenopatías. A diferencia de las neoplasias descritas hasta ahora, que nacen en las células foliculares, el carcinoma medular procede de las células parafoliculares o células C, productoras de calcitonina. El carcinoma medular constituye alrededor del 5-10% de los carcinomas tiroideos. Su malignidad es superior a la de los tipos papilar y folicular, pero inferior a la del carcinoma anaplásico. El carcinoma medular metastatiza fácil y precozmente por vía linfática, y también por vía hemática, por lo que no son raras las metástasis a distancia. Su comienzo clínico suele consistir en la aparición de uno o más nódulos tiroideos de consistencia firme, indoloros y de crecimiento lento, que pueden acompañarse de adenopatías cervicales, ya en las primeras fases de su evolución. En ocasiones, el hallazgo inicial puede ser una metástasis a distancia, localizada con mayor frecuencia en pulmón, hígado y huesos. El proceso puede ser de presentación familiar y acompañarse de otros tumores (v. más adelante «Neoplasias endocrinas múltiples de base heredofamiliar»). Diagnóstico y diagnóstico de extensión. Los signos y síntomas sospechosos de malignidad en un nódulo tiroideo quedan expuestos en la tabla 16.12. La técnica más útil que coadyuva al diagnóstico es la PAAF, a la cual se le reconoce una precisión del 95%. Pueden ser de ayuda la ecografía tiroidea (las lesiones quísticas tienden a ser benignas), la determinación de calcitonina sérica (ante sospecha de carcinoma medular) y la gammagrafía tiroidea. Ésta permite la clasificación de los nódulos tiroideos, según su capacidad para captar el radioisótopo, en nódulos «fríos» o no captantes (80 a 85%), isocaptantes (15%) o hipercaptantes (5%). Los tumores malignos suelen ser «fríos», aunque se han descrito casos de carcinomas foliculares isocaptantes o incluso hipercaptantes, pero sólo un 10-20% de los nódulos «fríos» son malignos. El diagnóstico de extensión se resume en la tabla 16.13. Evolución y pronóstico. El carcinoma papilar es la neoplasia tiroidea que presenta mejor pronóstico. Su evolución suele ser muy lenta y su relativa benignidad es tan notable que los índices de supervivencia a los 10 años son, según diferentes series amplias, de un 80-95%. La evolución del carcinoma folicular es, en general, lenta, aunque no tanto como la del papilar, y esta neoplasia tiene un pronóstico relativamente favorable, pero peor que el carcinoma papilar. Las supervivencias globales a los 10 años son del 65 a 75%. El pronóstico del carcinoma insular y anaplásico es muy malo y se asocian con una supervivencia poco duradera. El pronóstico del carcinoma medular es peor que el del papilar y folicular, pero mucho mejor que el del anaplásico, y depende de la precocidad del diagnóstico. La supervivencia 595 general es del 80% a los 5 años y del 60% a los 10 años.

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Tabla 16.12. Datos sospechosos de malignidad en un paciente con enfermedad nodular tiroidea Historia familiar de carcinoma medular o MEN2a Historia familiar de cáncer tiroideo Edad inferior a 20 años o superior a 60 años b Sexo masculino (en algunos estudios) b Antecedentes de irradiación cervical en la infancia o adolescencia (también más frecuentes los nódulos benignos) b Nódulo único o dominante (en algunos estudios) b Nódulo mayor de 4 cm de diámetro a/b Aparición reciente Crecimiento rápidoa Consistencia pétreaa Presencia de adenopatías cervicales a Signos y síntomas de compresión a Invasión de otras estructuras cervicales a Metástasis a distancia a Normofunción tiroidea Nódulo frío, por gammagrafía b Nódulo sólido o mixto por ecografía b Reaparición de un quiste tras punción-aspiración Crecimiento a pesar del tratamiento con levotiroxina (en algunos estudios) MEN: neoplasia endocrina múltiple. a Alta sospecha. b Sospecha moderada: resto, baja sospecha. Cuando están presentes dos de los factores de alta sospecha, la posibilidad de malignidad es casi del 100%. Adaptada de: HEGEDÜS L, BONNEMA ST, BENNEDBAEK FN, 2003.

Tratamiento. Consiste en la tiroidectomía total o casi total, seguida de la administración de yodo radiactivo, así como de T4 en dosis suficientes para inhibir la secreción de TSH.

ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS PARATIROIDEAS

HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO Es una enfermedad caracterizada por hipersecreción de PTH, la cual se origina en un adenoma paratiroideo (75-80%), hiperplasia de las cuatro glándulas paratiroideas (20%) y, excepcionalmente, en un carcinoma paratiroideo (menos del 1%). El hiperparatiroidismo primario puede formar parte del trastorno endocrino múltiple de base familiar tipo MEN 1 o 2. Cuadro clínico. Es silente (pacientes asintomáticos) en más de la mitad de los casos. La mayoría de las manifestaciones clínicas obedecen a la hipercalcemia (v. «Metabolismo»), en particular, a la litiasis renal. Aparte de ello, 596 puede haber lesiones óseas, en forma de osteopenia difusa, la cual puede conducir a fracturas de los cuerpos vertebrales. La lesión ósea clásica del

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Tabla 16.13. Estadios evolutivos del carcinoma de tiroides CARCINOMAS DIFERENCIADOS Estadio I: En menores de 45 años, cualquier T y cualquier N, M0 En mayores de 45 años, T1, N0, M0 Estadio II: En menores de 45 años, cualquier T, cualquier N, M1 En mayores de 45 años, T2-3, N0, M0 Estadio III: En mayores de 45 años, T4 o N1, M0 Estadio IV: En mayores de 45 años, cualquier T, cualquier N, M1 CARCINOMAS ANAPLÁSICOS (a cualquier edad) Estadio IV: Cualquier T, N, M CARCINOMAS MEDULARES (a cualquier edad) Estadio I: T1 Estadio II: T2-T4 Estadio III: Cualquier T, N1 Estadio IV: Cualquier T y N y M1 M0: ausencia de metástasis a distancia; M1: metástasis a distancia; N0: ausencia de adenopatías; N1: adenopatías metastásicas; T1: tumor primario inferior a 1 cm; T2: tumor primario entre 1 y 4 cm; T3: tumor primario mayor de 4 cm; T4: extensión fuera de la cápsula tiroidea.

hiperparatiroidismo es la osteítis fibrosa quística, que en la actualidad se observa en menos del 10% de los casos. En el proceso diagnóstico el primer paso consiste en demostrar la existencia de una hipercalcemia (valor sérico superior a 10,5 mg/dL en dos muestras). Esta cifra debe corregirse en función de la cifra de proteínas. Junto con la hipercalcemia, suele observarse una tendencia a la hipofosforemia, hipercloremia y, en caso de existencia de lesiones óseas, aumento de la fosfatasa alcalina sérica y de la hidroxiprolina urinaria. La excreción urinaria de calcio está aumentada (más de 300 mg/d en el hombre y de 250 mg/d en la mujer). Una eliminación urinaria de calcio inferior a 170 mg/d obliga a pensar en la posibilidad de hipercalcemia familiar benigna, también denominada hipercalcemia familiar hipocalciúrica. En el hiperparatiroidismo primario, las concentraciones de PTH sérica (normal: 10-25 pg/mL) suelen estar claramente elevadas (en menos del 10% se hallan en el límite superior de la normalidad). El AMPc nefrogénico en orina está elevado en más del 90% de los pacientes. Siempre es prudente descartar todas las demás causas de hipercalcemia, que se refieren con detalle en «Enfermedades del metabolismo». En la tabla 16.14 se aportan datos bioquímicos que son útiles en el diagnóstico diferencial entre el hiperparatiroidismo primario, la hipercalcemia humoral maligna y la hipercalcemia neoplásica por osteólisis local. En la localización del adenoma paratiroideo son útiles la ecografía de 597 alta resolución, la PAAF, la TC, la RM y, sobre todo, la gammagrafía con la

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Tabla 16.14. Diferencias bioquímicas entre el hiperparatiroidismo primario, la hipercalcemia humoral maligna y la hipercalcemia por osteólisis local

Hipofosfatemia Fosfaturia Hipercalciuria Aumento de 1,25(OH)2D3 Aumento de la PTH sérica Aumento de la PTHrP sérica

Hiperparatiroidismo

Hipercalcemia humoral maligna

Hipercalcemia por osteólisis local

1 1 –/1

1 1 1

– – 1

–/1

–a

–

1

–

–

–

1b

–

a

Disminuida excepto en el linfoma, donde con frecuencia está elevada. Aumentada en el 80% de los casos, la mayoría tumores sólidos. PTH: paratirina; PTHrP: proteína relacionada con la PTH. b

99m

combinación Tc-sestamibi. En los casos no concluyentes, el cateterismo venoso selectivo con determinación de PTH puede conducir a la solución diagnóstica. Tratamiento. En los pacientes asintomáticos no es necesario recurrir a la aproximación quirúrgica, a menos que exista tendencia a hipercalcemia progresiva, hipercalciuria superior a 400 mg/d, insuficiencia renal (reducción del aclaramiento de creatinina superior al 30%) o intensa osteoporosis. En tal caso, se procede a la extirpación del adenoma, o a la paratiroidectomía subtotal si hay hiperplasia. Con frecuencia se requiere, además, el tratamiento médico para reducir la hipercalcemia, en cuyo caso se utilizan los fosfatos, estrógenos y progestágenos, bifosfonatos y los nuevos calciomiméticos que bloquean el receptor de PTH. Véase también «Hipercalcemia» en el capítulo de «Metabolismo».

HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO En esta entidad no existe una hipersecreción autónoma de PTH, sino que aparece secundariamente a la existencia previa de una hipocalcemia. La entidad más frecuente en la práctica clínica es el hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal crónica. La historia natural del hiperparatiroidismo renal no se conoce bien, describiéndose unas fases evolutivas bioquímicas con repercusión clínica. La fase I se caracteriza por insuficiencia renal discreta a moderada (creatinina sérica inferior a 3 mg por dL), calcio y fósforo 598 séricos normales, PTH discretamente aumentada, pero con evidencia histomorfométrica de hiperparatiroidismo en la biopsia ósea. En la fase II, los

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signos y síntomas están en relación con la hipocalcemia y la hiperfosforemia, la PTH se halla más elevada y hay deficiencia sérica de 1,25(OH)2D3 con instauración de osteomalacia. El tránsito a la fase III implica el desarrollo de hiperfosforemia intensa e hipercalcemia con osteodistrofia renal; el hiperparatiroidismo se va haciendo estable y relativamente autónomo (hiperparatiroidismo terciario). La rapidez con que evoluciona la insuficiencia renal determina la fase IV: la osteítis fibrosa quística y la osteomalacia se vuelven más evidentes, hay prurito y calcificación de tejidos blandos. Tras el trasplante renal, también puede haber hiperparatiroidismo terciario, con hipercalcemias moderadas, hiperplasia paratiroidea y serio peligro para el riñón trasplantado por el efecto tóxico de la hipercalcemia.

HIPOPARATIROIDISMO Es el trastorno clínico que ocurre cuando hay una enfermedad intrínseca de las glándulas paratiroides, con síntesis y secreción defectuosas de PTH. Cuando la alteración no radica en la secreción de PTH sino en una resistencia de los órganos periféricos se denomina seudohipoparatiroidismo. La frecuencia del hipoparatiroidismo en la población se desconoce. El cuadro clínico es consecuencia de la hipocalcemia (v. «Hipocalcemia» en el capítulo de «Metabolismo»), entre cuyos síntomas y signos destaca fundamentalmente la tetania. Formas clínicas. Se conocen esencialmente cuatro: 1. Hipoparatiroidismo idiopático. 2. Hipoparatiroidismo posquirúrgico. 3. Seudohipoparatiroidismo. 4. Seudoseudohipoparatiroidismo. El hipoparatiroidismo idiopático se instaura a consecuencia de una ausencia congénita de las glándulas paratiroides, de una disembriogénesis branquial o sin causa conocida, en cuyo caso, en ocasiones, se asocia a múltiples deficiencias endocrinas (enfermedad de Graves, tiroiditis de Hashimoto, enfermedad de Addison y otras endocrinopatías autoinmunes) y candidiasis mucocutánea. La forma adquirida más frecuente es el hipoparatiroidismo posquirúrgico, tras tiroidectomía por enfermedad de Graves, bocio multinodular o cáncer de tiroides. Con el término de seudohipoparatiroidismo se conoce un grupo heterogéneo de enfermedades que se caracterizan por hipocalcemia, hiperfosforemia y resistencia tisular a las concentraciones aumentadas de PTH. En algunos de ellos hay un fenotipo de osteodistrofia hereditaria de Albright consistente en talla baja, cara redondeada, cuello corto, obesidad y acortamiento de los metacarpianos y metatarsianos. Por último, el llamado seudoseudohipoparatiroidismo se caracteriza por el fenotipo de osteodistrofia hereditaria de Albright, pero sin alteraciones bioquímicas y con respuesta normal a la PTH. Tratamiento. El hipoparatiroidismo se trata con calcio oral (1-2 g de calcio elemento diario) y, en casos necesarios, con vitamina D (tabla 16.15). Con 599 este tratamiento se pretende mantener la calcemia entre 8,4 y 9,4 mg/dL,

600

Vitamina D2 50 000-200 000 UI 30 días 17-60 días

Nombre alternativo Dosis diaria Efecto máximo aproximado Tiempo para revertir los efectos tóxicos

1 mg de vitamina D2 = 50 000 UI de actividad de vitamina D. 1,25 mg de vitamina D3 = 40 000 UI de actividad de vitamina D.

Ergocalciferol

Preparado DHT 0,2-1 mg 15 días 3-14 días

Dihidrotaquisterol Calcidiol 20-200 µg 15 días 7-30 días

25(OH)D3

Tabla 16.15. Preparados de vitamina D y análogos utilizados en el tratamiento del hipoparatiroidismo

Calcitriol 0,25-2 µg/día 2-3 días 20-10 días

1,25(OH)2D3

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mientras se vigila la función renal y se comprueba que la excreción urinaria de calcio sea inferior a 250 mg/d. Cada mes deben determinarse el calcio, el fósforo y la creatinina en sangre y orina, hasta obtener valores estables. A partir de entonces, es posible revisar al paciente cada 6 meses, indicándole que debe consultar en caso de síntomas de intoxicación por vitamina D. En los pacientes con hiperfosfatemia persistente puede ser conveniente restringir los fosfatos de la dieta, para reducir el peligro de calcificaciones de los tejidos blandos. Si no es suficiente, hay que usar quelantes de fósforo en el intestino, del tipo de hidróxido de aluminio.

ENFERMEDADES DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES

EXPLORACIÓN FUNCIONAL DE LA CORTEZA SUPRARRENAL Actualmente, las determinaciones urinarias de hormonas suprarrenales han quedado sustituidas por la determinación de sus concentraciones plasmáticas, cuyos valores quedan representados en la tabla 16.16. Aparte de ello, se utilizan en la práctica las pruebas dinámicas, tanto de inhibición como de estimulación. En la tabla 16.17 se resumen los datos referentes a las pruebas de inhibición con dexametasona. Respecto a las pruebas de estimulación, están indicadas en diversas situaciones en las que se explora la integridad del eje hipotálamo adenohipófiso-córtico-suprarrenal. La más utilizada es la prueba de estimulación con ACTH, que está indicada cuando se sospecha la existencia de un hipocorticismo.

Tabla 16.16. Valores normales de hormonas y esteroides utilizados en la evaluación de la función suprarrenal Determinaciones plasmáticas

Valores normales

ACTH (8.00 h) Cortisol 8.00 h 19.00 h Cortisol postestimulación con ACTH 11-desoxicortisol posmetopirona Aldosterona 18-hidroxicorticosterona

9-52 pg/mL (1,1-11,4 pmol/L)

Actividad renina plasmática

10-20 µg/dL (276-552 nmol/L) < 5 µg/dL (138 nmol/L) > 18 µg/dL (> 497 nmol/L) > 10 µg/dL (> 210 nmol/L) 15 ng/dL (416 pmol/L) 10-30 ng/dL (358 a 1 075 pmol/L) 1,4 ± 0,9 ng/mL/h (0,39 ± 0,25 ng/[L 3 seg])

Entre las pruebas de imagen, la RM es superior a la TC en el diagnóstico diferencial de los tumores, sobre todo con la técnica de desplazamiento químico que permite diferenciar las lesiones ricas en lípidos (adenomas) de 601 las restantes. También son de utilidad algunas gammagrafías específicas.

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Tabla 16.17. Pruebas de inhibición con dexametasona: método, indicaciones y criterios de valoración Prueba de inhibición con dosis nocturna única de 1 mg Método. Administración de 1 mg de dexametasona por vía oral a las 23.00 horas y determinación del cortisol plasmático a las 8.00 horas del día siguiente Indicaciones. Sospecha de hipercorticismo Valoración. Inhibición normal: cortisol plasmático < 5 µg/dL (137 nmol/L) Prueba de inhibición débil con 2 mg de dexametasona Método. Administración de 0,5 mg de dexametasona por vía oral cada 6 h durante 2 días (2 mg/día en adultos y 30 µg/kg/día en niños). Determinación de ACTH y cortisol plasmático basales y después de la última dosis a las 8.00 horas Indicaciones. Sospecha de hipercorticismo Valoración. Inhibición normal: cortisol plasmático < 5 µg/dL (137 nmol/L) Falsos resultados. Casos de metabolismo rápido o lento de la dexametasona. Dormir pocas horas. Se obtiene un 25% de falsos positivos en pacientes hospitalizados y un 15% en obesos. También en gestantes, enfermos agudos o en tratamiento con estrógenos. Los niños con síndrome de Cushing pueden frenar con dosis débiles Prueba de inhibición fuerte con 8 mg de dexametasona Método. Administración de 2 mg de dexametasona por vía oral cada 6 h durante 2 días (8 mg/día en adultos y 120 µg/kg/día en niños). Determinación de ACTH y cortisol plasmático basales y después de la última dosis a las 8.00 horas Administración nocturna única. Administración de 8 mg de dexametasona a las 23.00 horas. Determinación de ACTH y cortisol plasmático basales y a las 8.00 horas de la mañana siguiente Indicaciones. Diagnóstico diferencial del síndrome de Cushing Valoración. Inhibición normal: cortisol plasmático < 10 µg/dL (275 nmol/L) o una reducción de más del 50% del valor basal

ENFERMEDAD DE ADDISON (INSUFICIENCIA CORTICOSUPRARRENAL PRIMARIA) Se instaura cuando ambas glándulas suprarrenales quedan destruidas. Antaño, la causa más frecuente de la citada destrucción era la tuberculosis, mientras que actualmente, en la mayoría de los casos, se trata de una adrenalitis atrófica de probable patogenia autoinmune. Cuadro clínico. Es de instauración muy lenta, y consiste en debilidad 602 muscular generalizada que mejora con el reposo, inapetencia progresiva, que

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puede llegar a ser muy intensa, y pérdida de peso. No son raras las manifestaciones gastrointestinales en forma de náuseas, vómitos, dolores abdominales y, más raras veces, diarreas. La hipotensión arterial es muy frecuente y se debe a la disminución del tono vascular adrenérgico y a las pérdidas urinarias de sodio. Inicialmente, puede ser sólo postural, con sensación de inestabilidad. Estos pacientes suelen manifestar una gran apetencia por la sal. De forma característica, los pacientes afectados presentan hiperpigmentación cutánea y mucosa que, a veces, precede a las manifestaciones clínicas, producida por la actividad MSH de la ACTH y de otros péptidos, que estimularían la síntesis de melanina por los melanocitos epidérmicos subyacentes a las células basales. Se manifiesta en forma de una coloración bronceada de las zonas expuestas a la luz, como la cara, el cuello y el dorso de las manos, en zonas de fricción, como los nudillos de los dedos de las manos, los codos y las rodillas, en los pliegues de la palma de las manos, en las muñecas, en las uñas en forma de bandas longitudinales, en cicatrices recientes y en aréolas mamarias, escroto y periné. También se observa hiperpigmentación de la mucosa oral, en las encías a lo largo de la línea de implantación dentaria, en la lengua, en las mucosas perivaginal y perianal, y en la conjuntiva. La secreción disminuida de andrógenos suprarrenales es la responsable de la reducción e incluso la pérdida de vello axilar y pubiano, y de la disminución de la libido en las mujeres. Diagnóstico. La simple determinación de cortisol y ACTH por la mañana, a las 8.00 horas, permite establecer el diagnóstico en la gran mayoría de pacientes. Los valores de cortisol inferiores a 5 µg/dL y de ACTH superiores a 250 pg/mL confirman el diagnóstico. En casos de duda, se recomienda la realización de una prueba de estimulación corta con ACTH (0,25 mg) por vía intravenosa. Se considera que la respuesta es normal si se registra una elevación de cortisol superior o igual a 20 µg/dL. Los valores de cortisol inferiores a 15 µg/dL o elevaciones inferiores al doble del valor basal indican insuficiencia suprarrenal primaria. Una vez determinado el diagnóstico funcional, hay que establecer su etiología. La comprobación de anticuerpos antisuprarrenales es diagnóstica de adrenalitis atrófica. La aplicación de técnicas de imagen también puede ser de ayuda. En la forma tuberculosa, la TC abdominal pone de manifiesto el agrandamiento de las glándulas suprarrenales y la presencia de calcificaciones. Por el contrario, en la insuficiencia suprarrenal de origen autoinmune las glándulas aparecen, de forma característica, atróficas. Evolución y terapia. Sin tratamiento, la enfermedad evoluciona hacia la muerte. De ello debe ser informado el enfermo y sus familiares y, además, es aconsejable que el paciente lleve un brazalete o gargantilla con una placa en la que se indique el diagnóstico y el tratamiento. Éste debe hacerse preferentemente con cortisol (20 mg por la mañana y 10 mg por la noche). En casos de intensa insuficiencia mineralcorticoide, hay que añadir fludrocortisona en dosis de 0,05 a 0,2 mg/d. En los casos de insuficiencia suprarrenal aguda o crisis addisoniana (en 603 general, por interrupción intempestiva del tratamiento o por alguna compli-

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cación intercurrente, como infección grave o traumatismo quirúrgico), hay que instaurar un tratamiento urgente consistente en reponer las pérdidas de líquidos y sal mediante la perfusión de 3 L de suero salino fisiológico con glucosa al 5% tan rápidamente como sea posible, y a la vez, glucocorticoides solubles (hemisuccinato de cortisol) por vía intravenosa en dosis de 100 mg cada 6 horas.

HIPOALDOSTERONISMOS En este grupo se incluye una serie de trastornos que cursan con una hiposecreción aislada de hormonas mineralcorticoides. Se distinguen tres grupos: a) hipoaldosteronismo secundario, en el que fallan los mecanismos que estimulan la secreción de aldosterona; su principal representante es el hipoaldosteronismo hiporreninémico; b) hipoaldosteronismo primario, y c) seudohipoaldosteronismo. El más frecuente es el hipoaldosteronismo hiporreninémico. Cursa con hiperpotasemia, valores bajos de aldosterona en orina y plasma, valores bajos de renina y, en el 50% de los casos, acidosis metabólica tubular. A menudo, se asocia con diabetes mellitus tipo 2, nefropatía diabética, moderada insuficiencia renal y acidosis. Si la hiperpotasemia es leve y el ECG normal, puede ser innecesario el tratamiento y estar indicado realizar sólo controles periódicos. En pacientes con otros trastornos, como hipertensión arterial grave y asistolia, el primer tratamiento será la administración de diuréticos. Si la hiperpotasemia persiste o bien se observa una hiperpotasemia intensa sin hipertensión, se procederá al tratamiento con fludrocortisona, si es necesario en dosis farmacológicas. El hipoaldosteronismo primario puede aparecer como consecuencia de un defecto congénito de tipo biosintético, o posteriormente a la administración de heparina y heparinoides, tras la exéresis quirúrgica de los adenomas y en asociación con una intensa hipotensión postural. Por último, se conocen casos de seudohipoaldosteronismo en los que cuadros sugerentes de hipoaldosteronismo (hiperpotasemia, hiponatremia) se acompañan de concentraciones plasmáticas elevadas de renina y aldosterona y, por tanto, el trastorno consistiría en una resistencia a estas hormonas.

SÍNDROME DE CUSHING Se produce como consecuencia de una exposición excesiva y prolongada a la acción de las hormonas glucocorticoides. En las formas endógenas puede coexistir un aumento de la secreción de mineralcorticoides, andrógenos o estrógenos suprarrenales. El síndrome de Cushing exógeno se debe a la administración de glucocorticoides naturales o sintéticos o de ACTH. En la tabla 16.18 se presenta la clasificación del síndrome de Cushing. Cuadro clínico. En la tabla 16.19 se exponen las manifestaciones clínicas más frecuentes de este cuadro. La instauración de los síntomas y signos suele 604 ser insidiosa y lentamente progresiva. La obesidad centrípeta predomina en el tronco, el abdomen, la cara y el cuello. Es típico el engrosamiento por acu-

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Tabla 16.18. Clasificación del síndrome de Cushing y frecuencia de presentación Presentación (%) Síndrome de Cushing dependiente de la ACTH Enfermedad de Cushing hipofisaria Enfermedad de Cushing asociada con el síndrome de MEN-1 Síndrome de Cushing por ACTH ectópica Síndrome de Cushing por CRH ectópica Síndrome de Cushing no dependiente de la ACTH Tumores suprarrenales: adenomas y carcinomas Displasia suprarrenal micronodular familiar Hiperplasia suprarrenal dependiente de GIP Hiperplasia nodular autónoma en el síndrome de McCune-Albright

70 Rara 15 Rara

15 Rara Desconocida Rara

Seudo-Cushing exógeno Inducido por alcohol Administración de dosis suprafisiológicas de glucocorticoides o ACTH ACTH: hormona corticotropa; MEN-1: neoplasia endocrina múltiple tipo 1; CRH: hormona hipotalámica liberadora de ACTH; GIP: polipéptido inhibidor gástrico.

Tabla 16.19. Manifestaciones clínicas más frecuentes en el síndrome de Cushing Manifestaciones clínicas Obesidad centrípeta Cara de luna llena Miopatía esteroide, debilidad muscular Cambios en la piel Trastornos menstruales Hipertensión arterial Trastornos psíquicos Intolerancia a la glucosa Osteoporosis Litiasis renal

Frecuencia (%) 79-97 50-94 24-90 51-84 55-80 74-87 31-86 39-90 40-50 15-19

mulación de grasa en las regiones supraclaviculares y en la región dorsocervical (cuello de búfalo). Esta obesidad contrasta con la delgadez de las extremidades que, además, suelen mostrar debilidad muscular, sobre todo proxi- 605 mal. En la piel, delgada, se observan estrías cutáneas de color rojo violáceo,

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localizadas sobre todo en la parte inferior del abdomen, en caderas, en mamas y en la cara interna superior de los brazos, en las axilas y en los muslos. La hipertensión arterial moderada, con renina baja y con presiones diastólicas superiores a 95-100 mmHg es bastante habitual. Muchos pacientes presentan trastornos psíquicos: depresión, labilidad emocional, irritabilidad a veces acompañada de ansiedad, accesos de pánico e incluso cuadros paranoicos. No es raro el insomnio, relacionado con la elevación nocturna del cortisol. Probablemente, más del 50% de los pacientes presentan algún tipo de alteración psíquica. Diagnóstico. Se basa en demostrar un aumento de la excreción de cortisol libre en orina y un valor de cortisol plasmático de la mañana igual o superior a 5 µg/dL tras la administración oral de 1 mg de dexametasona a las 23.00 horas o, mejor aún, después de la prueba de inhibición débil con 2 mg de dexametasona durante 2 días. En el proceso diagnóstico de la etiología, es útil la determinación de ACTH. En los síndromes de Cushing por tumores suprarrenales productores de cortisol y en la displasia micronodular las concentraciones de ACTH son indetectables (menos de 5 pg/mL). La prueba de estimulación con CRH también es útil para la evaluación etiológica del síndrome de Cushing. En la enfermedad de Cushing hipofisaria, la ACTH responde exageradamente a la estimulación, mientras que no hay respuesta en los tumores suprarrenales ni tampoco en los síndromes de Cushing por producción ectópica de ACTH. Por último, las pruebas de inhibición con dexametasona (v. antes, tabla 16.17) contribuyen al diagnóstico diferencial. Por lo que se refiere a las técnicas de imagen, la RM craneal (sobre todo tras la administración de gadolinio) representa el método de elección y es muy superior a la TC en la identificación de adenomas hipofisarios secretores de ACTH. En su mayoría, éstos corresponden a microadenomas con un diámetro inferior a 5 mm. En ausencia de una lesión clara de adenoma, se recomienda practicar una cateterización selectiva simultánea y bilateral de los senos petrosos inferiores. Se mide la ACTH en muestras basales y a los 2, 3, 5, 10 y, a veces, 15, 20 y 30 minutos después de administrar 100 µg de CRH. Si la proporción entre las concentraciones de ACTH en plasma del seno petroso y en plasma de sangre periférica es superior o igual a 2 en las muestras basales y superior o igual a 3 en las muestras obtenidas 2 o 3 minutos después de CRH, puede aceptarse que la ACTH es de origen hipofisario con una precisión del 95%. Evolución y complicaciones. Si bien se han descrito remisiones espontáneas o inducidas con tratamiento médico, la evolución del síndrome de Cushing es progresiva. Sin tratamiento se produce una exacerbación gradual de todas las manifestaciones clínicas de la enfermedad, que conducen a la muerte, en general por enfermedad cardiovascular. Tratamiento. El tratamiento depende de la causa del hipercorticismo. Si se trata de una enfermedad de Cushing, el tratamiento ideal consiste en extir606 par el adenoma hipofisario, con lo cual se normaliza la secreción de ACTH y de cortisol y se conserva una función adenohipofisaria normal.

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La irradiación hipofisaria también se ha utilizado durante muchos años como tratamiento inicial, especialmente en niños y adolescentes. Algunos autores han conseguido en niños hasta el 80% de curaciones, pero sólo un 15% en adultos. El tratamiento de los tumores suprarrenales es quirúrgico. La extirpación de un adenoma implica el 100% de curaciones, persistiendo durante un tiempo prolongado una insuficiencia suprarrenal por atrofia de la glándula contralateral, que requiere tratamiento sustitutivo hasta que se recupera la función normal.

SÍNDROME DE NELSON De forma característica, este síndrome consistente en la aparición de un tumor hipofisario, surge después de una suprarrenalectomía total bilateral practicada en un paciente afectado de enfermedad de Cushing. Clínicamente, se manifiesta por la aparición de una intensa hiperpigmentación cutánea y mucosa, cefalalgias, defectos campimétricos y, en ocasiones, compromiso de pares craneales. Se detecta un macroadenoma hipofisario, con frecuencia, invasivo. Al parecer, el desarrollo de este síndrome puede prevenirse mediante la irradiación hipofisaria practicada antes de la suprarrenalectomía o inmediatamente después. La extirpación del tumor, siempre que sea posible, constituye el tratamiento de elección. Algunos casos responden al tratamiento médico con ciproheptadina.

HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO Se caracteriza por la secreción excesiva de aldosterona, que conduce a retención renal de sodio, expansión de volumen e hipertensión arterial dependiente del sodio y del volumen, con inhibición de la actividad renina plasmática (ARP). Es la causa más frecuente de hipertensión arterial de origen endocrino. En general, obedece a un adenoma cortical productor de aldosterona. Este cuadro se conoce también como síndrome de Conn. Comprende entre el 65 y el 88% de los casos, predomina en las mujeres en una proporción 3:1, y aparece entre la tercera y la quinta décadas de la vida. Cuadro clínico. Los pacientes suelen consultar por hipertensión arterial variable, raras veces maligna. Es una hipertensión dependiente del sodio y del volumen, que en su evolución adquiere las características de la hipertensión esencial, con aumento de la resistencia vascular periférica. En algunas enfermas puede existir el antecedente de hipertensión gestacional. La hipopotasemia está presente en un 80-90% de los casos, y se produce por pérdida renal de potasio, que es tanto mayor cuanto más elevada es la ingesta de sodio. Las manifestaciones clínicas de la hipopotasemia dependen de su intensidad y de la alcalosis metabólica, las cuales estarán sobre todo en relación con las pérdidas renales de potasio e hidrogeniones y con la ingesta de sal. Suele haber cefalalgias, poliuria y polidipsia nocturnas por tubulopatía hipo- 607 potasémica, debilidad muscular, parálisis intermitente, arritmias, taquicardia

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ventricular, alteraciones electrocardiográficas con hipertrofia ventricular izquierda y cambios debidos a la hipopotasemia. Diagnóstico. Debe sospecharse en pacientes hipertensos que desarrollan una hipopotasemia con la administración de diuréticos y que se mantiene aún después de interrumpirlos. También en pacientes a los que se les descubre una hipopotasemia no relacionada con los diuréticos. Los valores de potasio varían mucho, pero suelen ser inferiores a 3,5 mEq/L. Cuando en presencia de una hipopotasemia moderada (no inferior a 3 mEq/L) y con una ingesta adecuada de sal, la eliminación de potasio en orina de 24 horas es superior a 30 mEq/L, puede afirmarse que existe una actividad mineralcorticoide aumentada. El diagnóstico de hiperaldosteronismo primario puede confirmarse con la demostración de un aumento de la concentración plasmática de aldosterona y la inhibición de ARP. La relación entre las concentraciones plasmáticas de aldosterona y de renina está elevada y suele superar el valor de 20-25, lo cual es diagnóstico. El diagnóstico definitivo se establece mediante la práctica de pruebas destinadas a demostrar que la hiperfunción glandular es independiente de los estímulos fisiológicos. Así, es útil la comprobación de que la ARP no es estimulable con 2 horas de ortostatismo y administración de furosemida. Las técnicas de imagen, especialmente la TC y la RM, son útiles para la localización de tumores suprarrenales. Hay que tener en cuenta, sin embargo, que se detectan adenomas suprarrenales no funcionantes hasta en el 1% de los pacientes en los que se practica una TC. Los tumores suprarrenales que se hallan de forma insospechada al realizar una prueba de imagen por motivos no relacionados reciben el nombre de incidentalomas. Tratamiento. En caso de adenoma productor de aldosterona, previo tratamiento con espironolactona, dieta pobre en sal y suplementos de potasio para normalizar la hipopotasemia, se practica la extirpación quirúrgica por vía posterior y, si es posible, mediante cirugía laparoscópica. En el 70% de los casos, se normaliza la presión arterial después de la intervención, y a los 5 años el 53% de los pacientes mantienen valores tensionales normales. La hipopotasemia se normaliza de forma permanente.

FEOCROMOCITOMA Recibe este nombre el tumor productor de catecolaminas, derivado de las células cromafines y que, de forma característica, causa hipertensión arterial. Aunque se estima que sólo el 0,1% de los pacientes con hipertensión arterial diastólica tienen feocromocitoma, la hipertensión arterial es un trastorno tan frecuente (15-40% de la población general) que es fácil comprender las importantes implicaciones que comportan su diagnóstico precoz y tratamiento correcto. Con todo, es un tumor raro. El 75-80% de los casos son esporádicos y el 20-25% restante forma parte de los síndromes de MEN. En el 33% de los casos el tumor es multicéntrico. También se ha descrito asociado con facomatosis neurocutánea familiar o esporádica. Así, aparece en pacientes con neurofibromatosis (1%), en la enfermedad de von Hippel608 Lindau (10%), en el síndrome de Sturge-Weber y en enfermos con schwannomas solitarios, meningiomas o astrocitomas.

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Cuadro clínico. La hipertensión arterial sistólica y diastólica, permanente o episódica en forma de crisis paroxísticas, representa la manifestación más habitual. La hipertensión sostenida es, a veces, grave (con retinopatía y nefropatía), resistente al tratamiento, o lábil y, en ocasiones, acompañada de hipotensión ortostática. En hipertensos no tratados, las caídas tensionales de origen postural deben sugerir el diagnóstico. El 90% de los pacientes presentan la tríada de cefalalgia, sudoración y taquicardia, que sólo se observan en el 6% de los casos de hipertensión arterial esencial. En más de la mitad de los enfermos, la hipertensión (con cifras tensionales sistólicas superiores a 250 mmHg y diastólicas de 140 mmHg) y los síntomas aparecen en forma paroxística, y en los intervalos entre las crisis, los pacientes están normotensos y asintomáticos. A menudo, estos enfermos refieren nerviosismo, ansiedad, intolerancia al calor, temblor, palidez cutánea, debilidad, astenia, náu-seas con vómitos o sin ellos, dolor torácico o abdominal y pérdida de peso, si bien la obesidad no excluye el diagnóstico. En los tumores productores de adrenalina, la primera manifestación clínica puede ser una hipotensión arterial asociada a colapso circulatorio. Diagnóstico. Debe confirmarse por el laboratorio, que permite descubrir aumentos de catecolaminas urinarias libres o de sus metabolitos urinarios, metanefrinas y ácido vanililmandélico (AVM). La introducción de metayodobencilguanidina (MIBG) marcada con 131I, que es fijada activamente por las células adrenérgicas, permite obtener imágenes del tejido cromafín neoplásico. Este método tiene una sensibilidad del 85-90% y una especificidad muy alta, del 95-100%. Ante todo feocromocitoma comprobado es preciso recurrir al diagnóstico genético, para ver si puede formar parte de una enfermedad de von Hippel-Lindau o del MEN-2A. Tratamiento. Consiste en la resección del tumor. Para reducir la morbilidad y la mortalidad que acompañan al tratamiento quirúrgico, se recomienda el tratamiento médico preoperatorio. La administración de bloqueadores alfaadrenérgicos ha demostrado ser eficaz. Cuando no se puede extirpar el feocromocitoma, se emplea tratamiento crónico con bloqueadores alfaadrenérgicos tipo fenoxibenzamina o prazosín, añadiendo bloqueadores beta (propranolol) si aparece taquicardia y/o arritmia.

ENFERMEDADES DEL OVARIO Por tratarse de un área perteneciente a la especialidad de ginecología, se exponen aquí tan sólo algunos conceptos elementales. La función ovárica se explora mediante el examen físico (el grado de desarrollo de los caracteres sexuales femeninos) y mediante una serie de pruebas, tales como la citología vaginal, el examen del moco cervical, el examen de la temperatura basal, la biopsia endometrial y la histerosalpingografía. A la vez, informan acerca de la función ovárica las determinaciones hormonales, fundamentalmente las siguientes: 1. Estradiol plasmático. Sus concentraciones varían desde unos 30 pg/mL en la fase folicular temprana, hasta 300 pg/mL en la fase periovulatoria y 609 200 pg/mL durante la fase lútea.

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2. Progesterona plasmática. La progesterona presenta concentraciones muy bajas, alrededor de 0,5 ng/mL a lo largo de la fase folicular, para elevarse 10-40 veces durante la fase lútea y alcanzar valores de 200 ng/mL. 3. Testosterona plasmática. Tiene interés para la exploración del hiperandrogenismo. En condiciones normales, sus concentraciones en la mujer no superan los 3 ng/mL. 4. Prolactina (v. «Hipófisis»). 5. LH y FSH plasmática. Los valores normales en la mujeres oscilan entre 4 y 8 UI/L para la LH y de 3 a 5 UI/L para la FSH en la primera fase del ciclo. En la fase folicular tardía existe cierta disminución de las concentraciones de FSH sin variación de la LH. En la etapa periovulatoria se produce un pico de ambas gonadotropinas, que llegan a 60-80 UI/L de LH y 20-30 UI/L de FSH, para descender después rápidamente hasta valores similares a los de la fase folicular tardía. Hay que destacar que a partir de los 45-50 años existe un incremento fisiológico de las concentraciones, tanto de LH como de FSH, que coincide con una disminución del funcionalismo ovárico. Además, tienen interés algunas pruebas funcionales que, de modo dinámico, permiten explorar el eje hipotálamo-hipófiso-ovárico.

HIPOFUNCIÓN OVÁRICA En el capítulo de los hipogonadismos femeninos, procede distinguir los primarios (cuando la causa reside en un trastorno ovárico) de los secundarios (por trastornos hipotálamo-hipofisarios). Entre los hipogonadismos primarios hay que citar las disgenesias gonadales (v. más adelante «Trastornos de la diferenciación sexual»), la castración, la menopausia y el síndrome del ovario resistente en el cual, por causa desconocida, esta gónada es insensible a las gonadotropinas. La hipofunción ovárica más frecuente es la menopausia, que puede ser fisiológica, cuando aparece a la edad normal, o precoz, si surge antes de los 40 años. Junto a la instauración de ciclos anovulatorios y de trastornos menstruales, la ausencia de estrógenos determina la aparición de manifestaciones vegetativas. Así, son característicos los sofocos o «llamaradas de calor», que consisten en vasodilatación regional con enrojecimiento de la piel, sudoración profusa, sensación de calor en el tórax y la cabeza, acompañadas de malestar. Se produce un incremento en las concentraciones plasmáticas de gonadotropinas (con predominio de la FSH) por falta de la retroalimentación negativa ovárica. El endometrio se atrofia y el útero disminuye de tamaño. El epitelio vaginal se adelgaza, y sus células disminuyen el contenido en glucógeno y no se queratinizan. Se produce una disminución de la aposición cálcica a los huesos, con aparición de osteoporosis, que puede conducir a deformaciones óseas (aplastamientos vertebrales) y fracturas (de cuello de fémur). El patrón lipídico se modifica, con mayor elevación del colesterol y tendencia a los aumentos de la presión arterial. Con frecuencia aparecen 610 alteraciones emocionales, como ansiedad, nerviosismo, irritabilidad y depresiones moderadas.

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Como tratamiento, se recomienda un estilo de vida saludable (ejercicio físico, evitar la obesidad, supresión del tabaco). Para prevenir y tratar la osteoporosis posmenopáusica, véase «Reumatología». El empleo del tratamiento hormonal sustitutivo está siendo cada vez más cuestionado, por el riesgo del aumento de cáncer de mama, enfermedad coronaria y embolia pulmonar. Esta terapia está claramente indicada en la menopausia precoz y, probablemente, tan sólo a corto plazo (de aproximadamente un año), cuando las molestias menopáusicas sean muy intensas. Las insuficiencias ováricas secundarias o hipogonadotrópicas suelen formar parte del panhipopituitarismo (v. «Hipófisis»), siendo raras las formas aisladas.

HIPERFUNCIÓN OVÁRICA Se subdivide en primaria, cuando la causa reside en el mismo ovario, y secundaria, cuando la hiperfunción depende de una hipersecreción de gonadotropinas. Cuando la hiperfunción primaria consiste en una hipersecreción de estrógenos (hiperestrogenismo) y aparece antes de los 9 años de edad, se instaura el cuadro de pubertad precoz. En algunos casos, la hiperproducción fundamental no es de estrógenos sino de andrógenos, en cuyo caso pueden aparecer síntomas de virilización e hirsutismo (v. más adelante). La hiperfunción ovárica secundaria siempre se basa en estrógenos, y consiste en la pubertad precoz verdadera (v. más adelante).

ENFERMEDADES DEL TESTÍCULO Aparte de la exploración física que permite examinar el desarrollo de los caracteres sexuales primarios y secundarios, es importante la exploración funcional en forma de mediciones hormonales, tales como testosterona en plasma (en el adulto, su valor normal oscila entre 400 y 800 ng/dL, y su fracción libre entre 15 y 40 pg/mL), dihidrotestosterona, gonadotropinas y prolactina. En determinadas circunstancias pueden ser útiles las pruebas de estimulación hormonal. Así mismo, son pruebas complementarias en andrología el análisis del semen, la evaluación del volumen testicular, la biopsia testicular y los exámenes por métodos de imagen.

HIPOGONADISMO MASCULINO En el individuo adulto, las manifestaciones de déficit androgénico condicionan cuadros clínicos según aparezcan antes de la época puberal o después de la misma (tabla 16.20). El hipogonadismo masculino se puede dividir en hipogonadotrópico e hipergonadotrópico. Esta clasificación se presenta con más detalle más adelante (v. «Pubertad retardada»). En los casos de hipogonadismo hipogonadotrópico o secundario, la causa reside en el hipotálamo o hipófisis, mientras que el hipogonadismo hipergonadotrópico o primario viene determinado por alteraciones testiculares. El déficit aislado de gonadotropinas suele originar- 611 se en el hipotálamo. Cuando se asocia a anosmia, recibe el nombre de sín-

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Tabla 16.20. Manifestaciones clínicas del hipogonadismo en función de la edad de instauración Órgano/función Testículo

Prepuberal

Espermatogénesis

Volumen < 5 mL Consistencia variable No desarrollado (< 7 cm) Hipoplásico, no pigmentado No desarrollada Escaso Ausente, falta de entradas temporales Ausente

Libido, erecciones Orgasmo

Disminuidas Anorgasmia

Eyaculación

Aspermia

Piel Grasa

Fina, pálida, seca Distribución femenina Anemia leve Proporciones eunucoides Osteoporosis Atiplada Desarrollo escaso

Pene Escroto Próstata Vello genital Vello corporal

Hematopoyesis Hueso

Voz Músculo

Pospuberal Volumen = 15 mL Consistencia blanda Normal Normal Normal Normal Disminuido Crecimiento lento Bloqueo, hipoespermatogénesis Disminuidas Anorgasmia, disorgasmia Aspermia, hipospermia Pálida, seca Distribución central Anemia leve Osteoporosis

Varonil Hipotrofia

drome de Kallmann. Entre las afecciones testiculares cabe señalar las alteraciones congénitas como, por ejemplo, el síndrome de Klinefelter y adquiridas: castración, atrofia tras orquitis, efecto de irradiación y quimioterapia, acciones de diversos fármacos, etc.

SÍNDROME DE KLINEFELTER Se trata de una anomalía del sexo cromosómico que ocasiona una de las formas más frecuentes de hipogonadismo masculino y esterilidad. Estudios de extensiones bucales en el recién nacido y en la población adulta masculina han revelado una incidencia aproximada de 1/400. En vez de 46 cromosomas y la dotación XY masculina normal, estos pacientes tienen 47 cromosomas y la dotación cromosómica sexual XXY. 612 La forma clásica del síndrome de Klinefelter se caracteriza por la existencia de testículos pequeños y duros en el adulto, con un diámetro longitudinal a

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menudo inferior a 2 cm, con azoospermia, ginecomastia y elevación de las gonadotropinas plasmáticas. Con frecuencia, estos pacientes presentan retraso mental o trastornos de adaptación social. Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico en un individuo pospuberal es sugerido por el fenotipo masculino, la presencia de ginecomastia y unos testículos pequeños y firmes. La libido y la potencia sexual pueden ser normales o estar algo disminuidas, y el motivo de consulta suele ser la ginecomastia o la esterilidad. El sexo cromatínico es positivo y la dotación cromosómica suele ser 47XXY, si bien pueden encontrarse otras variantes, especialmente mosaicismos. El tratamiento consiste en la administración de testosterona cuando hay evidencia de una deficiencia androgénica. La ginecomastia se corrige quirúrgicamente.

INFERTILIDAD MASCULINA Se calcula que el 10% de los matrimonios son estériles, y que en un 40-50% o más de los casos la infertilidad es masculina (antigua impotencia generandi). Un hombre es infértil cuando es incapaz de fertilizar un óvulo. En más de la mitad de los casos de azoospermia o de oligospermia intensa no se puede precisar el origen, a pesar del gran número de causas de esterilidad masculina que se han podido identificar. Descartadas las causas derivadas de cualquier tipo de trastorno en el coito, como disfunción eréctil, defectos en la eyaculación (prematura, retrógrada), relaciones muy esporádicas, etc., entre las causas más comunes (tabla 16.21) destacan las hipotálamo-hipofisarias, que cursan con una disminución de las concentraciones plasmáticas de LH y FSH. Cabe citar aquí las hiperprolactinemias que se asocian a impotencia coeundi, dismi-

Tabla 16.21. Causas de infertilidad masculina Causas testiculares Hipogonadismos hipogonadotropos e hipergonadotropos Síndrome de aplasia germinal Detención de la espermatogénesis Varicocele Criptorquidia Trastornos inmunológicos Epididimitis, prostatitis Causas postesticulares Defectos congénitos de los conductos deferentes, el epidídimo y las vesículas seminales Síndrome de Young Síndrome de las células inmóviles (espermatozoides inmóviles) Vasectomía

613

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nución de gonadotropinas y de testosterona, la administración de fármacos que inhiben la secreción de ambas gonadotropinas (medroxiprogesterona, estrógenos, andrógenos), o sólo de la FSH, como ocurre con la difenilhidantoína. Hay muchos tóxicos ambientales que afectan la espermatogénesis: radiaciones, hidrocarburos halogenados y drogas como marihuana y alcohol.

DISFUNCIÓN ERÉCTIL Consiste en una incapacidad para obtener o mantener una erección rígida que permita realizar el coito. La incidencia del trastorno aumenta con la edad: 2% a los 40, 15% a los 60 y 70% a los 80 años. Desde el punto de vista fisiopatológico cabe distinguir varios tipos: de origen neurógeno (afección de la región sacra y fibras autónomas parasimpáticas), endocrino (déficit hormonal androgénico, hiperprolactinemia, disfunciones tiroideas), vascular (enfermedades vasculares oclusivas, arteriosclerosis), inducidos por fármacos, diabético (en la que se combinan causas vasculares y neurológicas) y, por último, psicógeno. Para su diagnóstico etiológico se procede a un estudio hormonal de la función testicular. Si no se comprueba insuficiencia testicular, cabe recurrir a la exploración de la respuesta eréctil mediante la inyección intracavernosa de prostaglandina E1 (20 mg) o papaverina (40 mg). Si se consigue una erección correcta, la causa es, con toda probabilidad, neurógena o psicógena. Aportan información valiosa el estudio ultrasonográfico de las arterias cavernosas en su trayecto peneano, así como estudios neurofisiológicos (reflejo bulbocavernoso y potenciales evocados somatosensoriales) que permiten valorar la integridad del arco reflejo sacro y de la vía espinocerebral, respectivamente. En el tratamiento puede ser útil la psicoterapia, los inhibidores de la fosfodiesterasa (sildenafilo, tadalafilo, vardenafilo), autoinyección intracavernosa de sustancias vasoactivas, técnicas de erección por vacío e implante de prótesis peneanas.

TUMORES TESTICULARES Relativamente raros, representan el 1% de todos los cánceres en el hombre. La mayoría de los tumores se originan a partir de las células germinales, y casi el 95% de ellos son malignos. Se distinguen: seminomas, carcinomas de células embrionarias, coriocarcinomas, tumores del saco vitelino, teratomas, teratocarcinomas y formas mixtas. Las gónadas disgenéticas que contienen un cromosoma Y y los testículos criptorquídicos tienen mayor propensión a desarrollar tumores. Los seminomas son los tumores más frecuentes. El coriocarcinoma contiene células trofoblásticas y, por tanto, produce coriogonadotropina humana (HCG), que se encuentra muy elevada en el plasma de estos pacientes. La determinación de la subunidad beta de la HCG se utiliza como un marcador tumoral específico. El tratamiento de los tumores testiculares es quirúrgico, 614 seguido de irradiación y quimioterapia, según el tipo de tumor y el grado de extensión.

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TRATAMIENTO HORMONAL DEL HIPOGONADISMO MASCULINO Se pueden utilizar las siguientes hormonas: 1. Andrógenos. En el varón adulto, dosis de 200 mg/i.m. de enantato de testosterona cada 2 o 3 semanas permiten normalizar y mantener la virilización. Una buena alternativa es la aplicación de parches transdérmicos de testosterona (50 mg/d). En el adolescente con un problema de retraso constitucional del crecimiento y desarrollo, es preferible empezar con dosis más bajas, de 50 mg cada mes, en tandas de 3 meses y hasta un año de duración. Con esta pauta de tratamiento se consigue aumentar la velocidad de crecimiento sin afectar la talla final, e inducir la aparición de la pubertad. Se están desarrollando preparados tipo depot y otros para administración oral. 2. Tratamiento gonadotrópico. Se utiliza para inducir fertilidad en los hipogonadismos hipogonadotrópicos. La pauta difiere según la edad en que se haya establecido el hipogonadismo. Las formas congénitas o prepuberales pueden tratarse con pulsos de Gn-RH (infusión mediante una bomba portátil de pulsos de 25-500 ng/kg cada 2 h) hasta completar el desarrollo puberal (12-24 meses). Alternativamente, se puede recurrir a la administración de HCG (dosis bajas de 1000 mU cada 3 días durante varios meses) a la que se añade después FSH (75 UI cada 2-3 días). Cuando el hipogonadismo se produce después de la pubertad, la administración de HCG (en general, 2 500 mU cada 3 días) suele ser suficiente para restablecer la esteroidogénesis y la espermatogénesis.

TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUAL El género humano presenta una diferenciación en dos sexos: masculino y femenino. Las diferencias biológicas entre ambos se establecen en cuatro niveles distintos: genético, gonadal, genital y psicosocial. El sexo genético se determina en el momento de la fecundación del óvulo por el espermatozoide, según el cromosoma sexual que contenga el espermatozoide fecundante: un espermatozoide con la dotación cromosómica 22 + X determinará un zigoto 44 + XX, cuyo sexo genético es femenino, mientras que un espermatozoide 22 + Y determinará un zigoto 44 + XY, cuyo sexo genético es masculino. El sexo gonadal se establece en el curso de las primeras semanas de vida embrionaria y depende del sexo genético. A partir del esbozo de las gónadas primitivas indiferenciadas se forman los ovarios en el sexo femenino y los testículos en el masculino. El sexo genital, es decir, el desarrollo de los genitales internos y externos en el sexo femenino y masculino, respectivamente, depende de un proceso de diferenciación complejo, en el que el factor fundamental es la presencia o ausencia de la función testicular durante fases críticas de la vida fetal. En ausencia de dicha función, el desarrollo genital es femenino y en su presencia, masculino, respectivamente. Por último, numerosos factores de identidad y educación deter- 615 minan el sexo psicosocial.

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Desde el punto de vista de la clasificación, cabe reconocer en primer lugar aquellas anomalías del sexo cromosómico que implican anomalías de la diferenciación gonadal, pero sin discordancia con el sexo genital o fenotípico y, por tanto, sin ambigüedad sexual. Los ejemplos más típicos son el síndrome de Klinefelter y el síndrome de Turner. Al lado de estos trastornos, cabe señalar aquellos otros en los que sí existen discordancias entre algunos de los tres niveles de diferenciación genético, gonadal y genital, respectivamente, y que reciben el nombre de estados intersexuales. Éstos están clasificados en la tabla 16.22. Tabla 16.22. Clasificación de los estados intersexuales Seudohermafroditismo femenino Sexos genético y gonadal femeninos, pero sexo genital ambiguo o masculino Disgenesias gonadales puras 46XY Sexo genético masculino, pero gónadas disgenéticas y sexo genital femenino o ambiguo Disgenesias gonadales mixtas Sexo genético masculino o anómalo, sexo gonadal mixto y sexo genital ambiguo Hermafroditismo verdadero Sexo genético femenino, masculino o mosaico, sexo gonadal mixto, sexo genital masculino o ambiguo Seudohermafroditismo masculino Sexos genético y gonadal masculinos y sexo genital femenino o ambiguo

SÍNDROME DE TURNER Se llama también síndrome de disgenesia gonadal. Es un trastorno de los cromosomas sexuales que incide en individuos fenotípicamente femeninos y que se caracteriza por tres hechos básicos: infantilismo sexual, reducción de las gónadas a simples cintillas y talla baja. El cariotipo es 45X. En general existe una amenorrea primaria, si bien, en ocasiones, quedan algunos folículos en medio de la gónada rudimentaria, lo cual puede dar lugar a la aparición de menarquía de corta duración. En estas pacientes se ha descrito una gran variedad de anomalías de desarrollo, la más común de las cuales es la facies peculiar con hipertelorismo y, a veces, epicanto, boca de pez, implantación baja de las orejas, micrognatia, cuello corto y ancho, a veces con un pliegue cutáneo (pterygium colli) e implantación baja del cabello en el cuello. También pueden presentar gran variedad de anomalías esqueléticas, como tórax excavado, en escudo, paladar excavado, cúbito valgo y acortamiento del cuarto metacarpiano. Como en cualquier hipogonadismo primario, las concentraciones de 616 estradiol plasmático son siempre muy bajas y se acompañan de aumento de FSH y LH.

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El tratamiento debe dirigirse a provocar la maduración puberal mediante la administración de estrógenos, que inducirán el desarrollo mamario, así como la maduración de los genitales internos (vagina, útero) y externos (labios mayores y menores). Estimularán también el crecimiento y la maduración ósea, aunque el pronóstico de la talla final es desfavorable. Las dosis iniciales de estrógenos (0,3 mg de estrógenos conjugados o 3-5 µg de etinilestradiol) deberán aumentarse después a 0,6-1,25 mg de los primeros o a 10 µg del segundo. Esta dosis se mantiene cada mes durante 3 semanas, y después, desde el día 12.º hasta el 21.º se administran progestágenos para provocar ciclos menstruales semejantes a los normales.

SEUDOHERMAFRODITISMO FEMENINO Se trata de pacientes con sexos genético y gonadal femeninos, cuyos genitales externos aparecen al nacer total o parcialmente masculinizados. La causa más frecuente es la presencia, durante la vida fetal, de concentraciones más o menos elevadas de andrógenos que, por vía sistémica, han llegado a virilizar el seno y el tubérculo urogenitales del feto femenino. En la tabla 16.23 se clasifica su etiología.

Tabla 16.23. Etiología del seudohermafroditismo femenino De origen fetal Hiperplasia suprarrenal congénita Déficit de 21-hidroxilasa Déficit de 11-β-hidroxilasa Déficit de 3-β-hidroxiesteroide-deshidrogenasa Déficit de aromatasa Tumores fetales productores de andrógenos Malformaciones urogenitales múltiples Idiopático De origen materno Tumores suprarrenales u ováricos productores de andrógenos Hiperplasia suprarrenal congénita no tratada o mal tratada Yatrogenia

HIRSUTISMO Es difícil de definir con precisión. Se trata de la presencia de una distribución masculina del pelo en una mujer, siempre tomando como referencia lo que es previsible para sus características étnicas y familiares. En conjunto, el hirsutismo es un trastorno frecuente, frente al cual es importante establecer si existe una etiología definida, que requiera tratamiento específico, o bien si se trata de una forma idiopática en que la actitud debe ser más conservadora. 617 En la tabla 16.24 se resumen las causas de hirsutismo.

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Tabla 16.24. Causas de hirsutismo Hiperandrogenismo

Entidad

Origen ovárico

Síndrome del ovario poliquístico Tumores Hiperplasia de células del hilio Luteoma

Origen suprarrenal

Déficit enzimáticos de la esteroidogénesis: déficit 21-hidroxilasa déficit 3-β-OHSD déficit 11-β-OHasa Síndrome de Cushing Tumores virilizantes

Origen combinado

Hiperinsulinismo Obesidad Alteraciones funcionales de la esteroidogénesis

Origen exógeno

Fármacos con acción androgénica: anabolizantes, progestágenos, danazol

Otras

Fármacos no androgénicos: hidantoínas, minoxidil, glucocorticoides, diazóxido, ciclosporina Hiperprolactinemia Acromegalia Hirsutismo periférico

3-β-OHSD: 3-β-hidroxiesteroide-deshidrogenasa; 11-β-OHasa: 11-β-hidroxilasa.

EVALUACIÓN DE LA PACIENTE HIRSUTA Datos clínicos. Es importante conocer las características étnicas y familiares de la paciente; deben investigarse posibles antecedentes de hirsutismo, virilización u otros datos indicativos de un déficit enzimático suprarrenal. Es fundamental conocer si el hirsutismo ha aparecido de forma brusca (lo que sugiere una fuente tumoral o iatrógena de andrógenos), o si es un trastorno crónico, muchas veces iniciado a partir de la pubertad, y asociado o no a problemas menstruales. Otros datos de interés son la existencia de galactorrea (indicativa de hiperprolactinemia), cambios en la distribución del tejido adiposo, aparición de estrías o fragilidad capilar (indicativos de hipercorticismo), amenorrea primaria o infertilidad (que señalen un posible trastorno de la diferenciación sexual) o trastornos menstruales, obesidad, hipertensión e hiperglucemia (que puedan indicar un síndrome de ovarios poliquísticos). La exploración física definirá la intensidad del hirsutismo, la presencia de viri618 lización o incluso de genitales ambiguos y la existencia de masas abdominales o de signos de hipercorticismo.

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Respecto al estudio hormonal, reviste interés la determinación de testosterona total o libre (esta última es el parámetro aislado de mayor valor diagnóstico), androstenodiona, DHEA-S y los diversos precursores de la androgénesis suprarrenal, cuyo aumento es indicativo de bloqueo enzimático en la hiperplasia suprarrenal, congénita (17-hidroxiprogesterona como marcador del déficit de 21-hidroxilasa, 17-hidroxipregnenolona como marcador del déficit de 3-β-deshidrogenasa y el 11-desoxicortisol para el déficit de 11-βhidroxilasa). Otros parámetros (como cortisol y prolactina) se investigan cuando existen datos clínicos de sospecha. El coeficiente LH/FSH aumentado puede señalar una anovulación prolongada o síndrome de ovarios poliquísticos. Estudio morfológico. La exploración ecográfica de suprarrenales y ovarios permite, en general, detectar la presencia de tumores y otras alteraciones. A veces se debe recurrir a la TC abdominal. Si existe hipercorticismo o hiperprolactinemia, generalmente se requiere una TC o una RM hipofisarias. Tratamiento. El tratamiento de todos los hiperandrogenismos de origen tumoral (tanto suprarrenales como ováricos) es quirúrgico, con el fin de resolver la hipersecreción y de tratar la enfermedad neoplásica. En el síndrome de Cushing, la terapéutica es la correspondiente al trastorno de base. En la hiperplasia suprarrenal congénita se inhibirá la hipersecreción de ACTH mediante la administración de glucocorticoides. El síndrome de ovarios poliquísticos y los diversos grados de hiperandrogenismo de origen predominantemente ovárico tienen un tratamiento muy similar, en líneas generales, al hirsutismo simple. Los principales agentes farmacológicos empleados son los anticonceptivos orales, los glucocorticoides y los antiandrógenos (ciproterona y espironolactona). También son útiles el ketoconazol, inhibidor de la esteroidogénesis suprarrenal y gonadal, el antiandrógeno no esteroideo flutamina, los análogos del Gn-RH y los inhibidores de la 5-α-reductasa (finasterida).

PATOLOGÍA DE LA PUBERTAD La pubertad es el período de la vida en que el niño se convierte en adulto. Este proceso es complejo, pues empieza ya en la vida fetal y se desarrolla a lo largo de muchos años; en él intervienen el sistema nervioso central, el sistema hipotálamo hipofisario y, sobre todo, los andrógenos suprarrenales (adrenarquía). Los primeros signos de maduración sexual son la aparición de un botón mamario en las niñas y un agrandamiento escrotal en los niños. La aparición de los caracteres sexuales, es decir, en la mujer, desarrollo de los labios mayores y menores, desarrollo progresivo de las mamas, de la pilosidad axilar y pubiana, y acumulación de grasa pélvica y, en el varón, desarrollo del pene y los testículos, de la pilosidad facial, cambios en la voz y desarrollo muscular, caracterizan el proceso de la pubertad normal, que culmina con la consecución de la capacidad reproductora, aparición de la menarquía en la mujer con ciclos inicialmente irregulares y después ovulatorios normales y, en el varón, con la formación de espermatozoides maduros con capaci- 619 dad de fecundación.

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PUBERTAD PRECOZ La aparición de caracteres sexuales secundarios antes de los 9 años en niños y de los 8 años en niñas se considera precocidad sexual. Hay que distinguir entre desarrollo precoz isosexual y heterosexual, según se corresponda, respectivamente, con el fenotipo sexual del paciente o, por el contrario, los cambios físicos sean propios del sexo opuesto. En la tabla 16.25 están clasiTabla 16.25. Clasificación de la pubertad precoz Pubertad precoz isosexual central o LHRH-dependiente Idiopática Tumores del SNC: hamartoma, glioma, craneofaringioma, astrocitoma Otros trastornos del SNC: infecciones, traumatismos, irradiación Tratamiento tardío de la hiperplasia suprarrenal congénita Pubertad precoz isosexual de tipo periférico o LHRH-independiente Niños: Hiperplasia suprarrenal congénita: déficit de 21-hidroxilasa, 3-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa, 11-β-hidroxilasa Tumores suprarrenales virilizantes Tumores de células de Leydig Testotoxicosis Tumores secretores de gonadotropinas: corioepitelioma, teratoma, hepatoma Niñas: Tumores ováricos o suprarrenales secretores de estrógenos Ambos sexos: Síndrome de McCune-Albright Hipotiroidismo Iatrogenia Pubertad precoz incompleta Pubarquía prematura Telarquía prematura Menarquía prematura Ginecomastia puberal

620

Pubertad precoz heterosexual Feminización en niños: Tumores suprarrenales Iatrogenia Conversión periférica excesiva de andrógenos a estrógenos Masculinización en niñas: Hiperplasia suprarrenal congénita: déficit de 21-hidroxilasa, 3-β-hidroxiesteroide deshidrogenasa, 11-β-hidroxilasa Tumores virilizantes suprarrenales u ováricos LHRH: hormona liberadora de la hormona luteinizante; SNC: sistema nervioso central.

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ficadas las causas de la pubertad precoz. La forma LHRH-dependiente de tipo idiopático constituye un 85% de los casos de pubertad precoz en niñas y un 35% en niños, si bien con las técnicas de imagen más sensibles (RM), se descubre un mayor número de hamartomas del tuber cinereum en las formas aparentemente idiopáticas. Una forma de pubertad precoz isosexual de tipo periférico es el síndrome de Albright, que se combina con una displasia ósea fibrosa poliostósica y manchas cutáneas de color café con leche. Es una enfermedad genética, más frecuente en niñas, y puede asociarse a hipertiroidismo, hiperplasia suprarrenal multinodular, síndrome de Cushing o hiperparatiroidismo. Hay que distinguir la telarquía y la pubarquía prematuras de la pubertad precoz. La telarquía prematura consiste en un agrandamiento unilateral o bilateral de las mamas en una niña, sin otros signos de maduración sexual. Aparece casi siempre en los primeros dos años de vida, jamás después de los cuatro, y desaparece espontáneamente en el curso de unos meses. La pubarquía prematura se caracteriza por la aparición aislada de vello pubiano. Este trastorno es más frecuente en niñas que en niños, y se asocia a una discreta aceleración de la maduración ósea y del crecimiento. El tratamiento es anticausal. En caso de pubertad precoz central de tipo idiopático, el tratamiento de elección son los análogos de LHRH (100 a 200 µg/kg i.m. en forma depot una vez al mes). Durante los 15 días previos y 15 días después de la primera inyección se asocia ciproterona (100 mg/m 2/d p.o.) para evitar los síntomas derivados de la estimulación hipofisaria inicial.

PUBERTAD RETRASADA Se define como ausencia de desarrollo mamario a los 13 años en la niña o el volumen testicular inferior a 4 mL a los 14 años en el niño. Es una consulta frecuente en la práctica diaria, sobre todo por lo que respecta al varón, en el cual más del 50% de los casos corresponde al retraso constitucional del crecimiento y desarrollo, mientras que, en las niñas, hasta el 30% puede ser debido a cromosomopatías, tales como el síndrome de Turner (tabla 16.26). Entre otras causas que deben descartarse, aunque afortunadamente no sean muy frecuentes, destacan la insuficiencia hipotálamo-hipofisaria (hipogonadismos hipogonadotropos con afección de varias hormonas hipofisarias) que forma parte de un cuadro de panhipopituitarismo (v. «Enfermedades del sistema hipotálamo-hipofisario») o los fallos gonadales primarios y resistencia hereditaria a los andrógenos (hipogonadismos hipergonadrotropos). En el retraso constitucional de la pubertad, suele ser suficiente un control periódico, a menos que exista una inadaptación psicológica a esta situación clínica. En tal caso, se administran tandas cortas de enantato de testosterona depot a partir de los 14 años (50 mg/mes/i.m.) en el sexo masculino, o etinilestradiol a partir de los 13 años (2,5-5 µg/d p.o.) en el 621 femenino.

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Tabla 16.26. Clasificación de la pubertad retardada Hipogonadismo hipogonadotrópico Transitorio Retraso constitucional del crecimiento y desarrollo Anorexia nerviosa, ejercicio físico intenso en niñas Secundario a enfermedades crónicas: celiaquía, diabetes Permanente Lesiones hipotalámicas Déficit aislado de gonadotropinas: idiopático (esporádico, familiar), asociado a anosmia (síndrome de Kallmann) Déficit de gonadotropinas y de GHRH: hipopituitarismo genético, displasia septoóptica Tumores, quistes, traumatismos Asociado a síndromes específicos: Prader-Willi, Laurence-Moon Biedl Lesiones hipofisarias Panhipopituitarismo congénito Panhipopituitarismo adquirido: tumores supraselares o hipofisarios, radioterapia, traumatismos Hipogonadismo hipergonadotrópico Congénito Fenotipo congénito Síndrome de Turner Disgenesia gonadal XY (síndrome de Swyer) Disgenesia ovárica XX Fenotipo masculino Anorquia Síndrome de Klinefelter Aplasia de células germinales Aplasia de células de Leydig (síndrome del eunuco fértil) Bloqueos enzimáticos de la síntesis de testosterona Adquirido Castración quirúrgica o traumática Orquitis bilateral Secundario a radioterapia y/o quimioterapia Autoinmunitario GHRH: hormona liberadora de la hormona del crecimiento.

PATOLOGÍA MAMARIA DE TIPO ENDOCRINO

GINECOMASTIA Es el aumento del tamaño de la glándula mamaria en el varón, de naturale622 za benigna, a base de tejido glandular. Este aumento no llega a ser aparente

hasta que alcanza 2 cm o más. En general, es bilateral, aunque puede pre-

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sentarse de forma unilateral, en ocasiones, previamente al desarrollo contralateral. Es un trastorno frecuente, cuya prevalencia varía en función de la población estudiada, la edad y la enfermedad de base. En la tabla 16.27 se exponen sus causas. Tabla 16.27. Causas de ginecomastia Fisiológicas Ginecomastia neonatal Ginecomastia puberal Ginecomastia senil Patológicas Por déficit de la producción o la acción de la testosterona Congénitas Anorquia congénita Síndrome de Klinefelter Síndromes de resistencia a los andrógenos Déficit de la síntesis de testosterona Adquiridas Orquitis vírica Traumatismos Castración Enfermedades neoplásicas Enfermedades granulomatosas, lepra Insuficiencia renal Paraplejía, distrofia muscular Por aumento de la producción o conversión de estrógenos Tumores testiculares: tumor de células de Leydig Carcinoma broncógeno, hepático, renal, gástrico, coriocarcinoma Hermafroditismo verdadero Algunas formas de hiperplasia suprarrenal congénita Carcinoma suprarrenal feminizante Hepatopatía crónica Desnutrición, renutrición Tirotoxicosis Numerosos fármacos Idiopática

Tratamiento. Como ya se ha indicado, la ginecomastia puberal regresa espontáneamente en la mayoría de los casos antes de los 2 años, por lo que no suele requerir tratamiento. En menos del 10% de los casos persiste más de 3 años. El tratamiento farmacológico (danazol, tamoxifeno, clomifeno, andrógenos y testolactona) no se ha mostrado eficaz. La resección quirúrgica está indicada si el proceso genera problemas psicológicos de consideración, si persiste tras el período anteriormente mencionado, o bien si alcanza 623 un tamaño importante.

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En cuanto a las ginecomastias patológicas, la actitud primordial se centra en la identificación de su causa. Si la ginecomastia se debe a un fármaco, la supresión del mismo se acompaña de la regresión de la lesión. Como profilaxis, en el caso de la terapia estrogénica en el cáncer de próstata, la irradiación de las mamas se ha demostrado eficaz para evitar la posterior aparición de ginecomastia.

GALACTORREA Es la secreción láctea de la glándula mamaria en condiciones no fisiológicas, es decir, fuera del período puerperal. En ausencia de lactancia, la galactorrea se define cuando la secreción persiste más de 6 meses después del parto. Puede evidenciarse de forma espontánea (grados III y IV) o bien sólo tras maniobras de expresión (grados I y II). En la tabla 16.28 se especifican sus causas. Tratamiento. Depende de la causa. La corrección del hipotiroidismo se acompaña de la desaparición de la galactorrea, incluso en casos con concentraciones de prolactina normales o discretamente elevadas. Lo mismo ocurre con el trasplante renal en el caso de la insuficiencia renal crónica. La supresión o disminución de la dosis de los fármacos causantes de hiperprolactinemia puede ser eficaz. En los casos en que no es posible retirar la medicación, la terapia coadyuvante con bromocriptina u otros agonistas dopaminérgicos (cabergolina) puede ser efectiva en la reducción o supresión de la galactorrea. El tratamiento de los prolactinomas se describe detalladamente en el capítulo de «Enfermedades del sistema hipotálamo-hipofisario». El tratamiento con bromocriptina puede, así mismo, ser efectivo en la galactorrea idiopática, aun en los casos con valores de prolactina normales.

SÍNDROME CARCINOIDE Resulta de la hipersecreción de diversas sustancias humorales, principalmente serotonina (5-hidroxitriptamina o 5-HT) por el tumor carcinoide. Cuadro clínico. Consiste en la presencia de un tumor situado en el tubo digestivo, habitualmente en el intestino delgado o en el apéndice, que suele cursar con grandes metástasis hepáticas y un conjunto de manifestaciones clínicas derivadas de la hipersecreción humoral. Están expuestas en la tabla 16.29. El enrojecimiento cutáneo agudo constituye el síntoma más llamativo. Se inicia por un acceso congestivo o flush (similar al de las sofocaciones climatéricas) que se traduce por rubor en el rostro, el cuello y la parte superior del tórax. Se trata de una amplia mancha eritematosa, homogénea y con bordes netos. Así mismo, pueden presentarse «oleadas congestivas». En el curso del acceso congestivo, que dura entre algunos minutos y una hora, el paciente puede experimentar una sensación de calor, edemas palpebrales e hipersecreción sudorípara, lagrimonasal y salival. Ante un enfermo con un cuadro clínico compatible, el dato bioquímico 624 de mayor valor para su identificación es la determinación del metabolito de la 5-HT, el ácido 5-hidroxiindolacético (5-HIA) en la orina de 24 horas, cuya

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Tabla 16.28. Causas de galactorrea Por defecto en la inhibición hipotalámica de la secreción de prolactina Por afección hipotalámica Tumores Histiocitosis X, sarcoidosis Irradiación, meningitis, encefalitis, hidrocefalia, isquemia Por afección del tallo hipofisario Sección del tallo (traumática, quirúrgica) Compresión tumoral Por fármacos con efecto antidopaminérgico Por aumento de los factores liberadores de prolactina Hipotiroidismo primario Enfermedad de Addison Enfermedad de Cushing Por tumores productores de prolactina Hipofisarios Prolactinomas Otros tumores hipofisarios Producción ectópica de prolactina o lactógeno placentario Carcinoma broncógeno Hipernefroma Mola hidatiforme y coriocarcinoma Por causas locales Estimulación mecánica repetida Traumatismos o cirugía torácicos Infecciones locales: mastitis, herpes zóster Otras Síndrome de la silla turca vacía Insuficiencia renal crónica Cirrosis hepática Síndrome del ovario poliquístico Carcinoma suprarrenal feminizante Hipertiroidismo Lesión medular Porfiria aguda intermitente Idiopática Tras gestación Tras anovulatorios Del recién nacido

625

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Tabla 16.29. Hallazgos clínicos y biológicos en el síndrome carcinoide Crisis de rubor facial Hiperperistaltismo intestinal (diarrea, cólico, borborigmos) Bronquioloconstricción y crisis asmáticas Valvulopatías, principalmente derechas Hepatomegalia nodular Aumento de la concentración del ácido 5-hidroxiindolacético en la orina (5-HIA)

eliminación normal no rebasa los 9 mg/d. Cuando dicha cantidad supera los 25 mg/d, es casi diagnóstica de síndrome carcinoide. Para la detección de metástasis y localizaciones atípicas es útil la gammagrafía con octreótido marcado. En los carcinoides bronquiales es característico hallar un aumento de eliminación urinaria de 5-hidroxitriptófano. Tratamiento. El tratamiento de estos tumores, cuando no han producido metástasis, es la extirpación quirúrgica. Sin embargo, en la práctica, la resección quirúrgica curativa suele ser imposible, debido a que la mayoría de los tumores carcinoides ya han metastatizado en el momento del diagnóstico. Las manifestaciones hiperserotonínicas mejoran con octreótido o lanreótido. Las metástasis del hígado se pueden reducir con la embolización de la arteria hepática y posterior administración de 5-fluorouracilo.

TUMORES ENDOCRINOS MÚLTIPLES DE BASE HEREDOFAMILIAR Aunque no extraordinariamente frecuentes, deben ser conocidos por las implicaciones que supone su diagnóstico. En la actualidad se conocen tres tipos fundamentales: a) hiperplasia de paratiroides asociada a adenoma de islotes pancreáticos y a adenoma o hiperplasia de hipófisis (neoplasia endocrina múltiple tipo 1 o síndrome de Vermer o MEN-1); b) carcinoma medular del tiroides asociado a feocromocitoma y a hiperplasia de paratiroides (neoplasia endocrina múltiple tipo 2, síndrome de Sipple, MEN-2 o MEN2A), ligado a mutaciones del protooncogén RET situado en el cromosoma 10, y c) carcinoma medular de tiroides asociado a feocromocitoma y a neuromas mucosos múltiples (neoplasia endocrina múltiple tipo 3, MEN-3 o MEN-2B) (tabla 16.30). Al objeto de conseguir una mayor eficacia terapéutica, es fundamental realizar un seguimiento cuidadoso en los familiares de un paciente diagnosticado de neoplasia endocrina múltiple (tabla 16.31).

SÍNDROMES PLURIGLANDULARES DE NATURALEZA AUTOINMUNE 626 Las endocrinopatías de patogenia autoinmune pueden presentarse de forma

aislada o en combinaciones múltiples. Quedan clasificadas en la tabla 16.32.

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Tabla 16.30. Clasificación de los tumores endocrinos múltiples de base heredofamiliar Glándula afectada MEN-1

Paratiroides Páncreas Hipófisis

MEN-2A

MEN-2B

Tiroides Médula suprarrenal Paratiroides Tiroides Médula suprarrenal

Sintomatología Hiperparatiroidismo Gastrinoma Insulinoma Prolactinoma Acromegalia Carcinoma medular Feocromocitoma Hiperparatiroidismo Carcinoma medular Feocromocitoma Neuromas cutáneos Alteraciones musculoesqueléticas

MEN: neoplasia endocrina múltiple.

Tabla 16.31. Neoplasias endocrinas múltiples. Seguimiento en familiares

Período de estudio (años de edad) Frecuencia (años) Estudio

MEN-1

MEN-2A

15-65

5-50

1-2 Calcemia Glucemia Prolactina Radiografía de la silla turca

1 Calcitonina (postestímulo) Catecolaminas en orina Calcemia

MEN-2B A partir de 1 1 Igual a la MEN-2A

MEN-1, 2A, 2B: neoplasias endocrinas múltiples tipos 1, 2A y 2B.

Tabla 16.32. Síndromes pluriglandulares de naturaleza autoinmunitaria Tipo 1 Enfermedad de Addison Hipoparatiroidismo Tipo 2 Enfermedad de Addison Enfermedad de Graves-Basedow Tiroiditis autoinmunitaria Diabetes mellitus tipo 1

627

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Clínicamente, suelen presentarse en fases sucesivas, empezando por una enfermedad endocrina, a la que sigue al cabo de un tiempo la aparición de otra. En su diagnóstico es útil la positividad de los autoanticuerpos correspondientes, si bien su presencia no siempre es sinónimo de enfermedad o de que ésta vaya a presentarse a corto plazo. Su tratamiento es sustitutivo.

ENDOCRINOPATÍAS PARANEOPLÁSICAS Reciben este nombre las manifestaciones clínicas debidas a la producción ectópica de hormonas, es decir, a la secreción de hormonas por células o tejidos que no las secretan en condiciones normales o lo hacen en cantidades mínimas y sin significación funcional. En la práctica clínica, las endocrinopatías paraneoplásicas más frecuentes son el síndrome de secreción ectópica de ACTH, sobre todo en el cáncer de pulmón de células pequeñas, el síndrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética (ADH), también en el caso del cáncer de pulmón de células pequeñas, y la hipercalcemia asociada a neoplasias malignas, en particular en carcinomas escamosos. Antes de aceptar que una hipercalcemia es paraneoplásica por hipersecreción de proteínas relacionadas con la PTH, es preciso descartar hipercalcemias por metástasis óseas o por fenó-menos osteolíticos locales.

628

Sección 17 ENFERMEDADES INFECCIOSAS

PARTE I. INTRODUCCIÓN A LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS INTERACCIÓN HUÉSPED-PARÁSITO Para que se produzca una enfermedad infecciosa es condición previa que entren en contacto el parásito y el huésped (también llamado hospedador, pues hospeda o aloja al parásito). Las diferentes clases de parásitos o microorganismos patógenos para el hombre se clasifican por razones prácticas en 4 categorías, a cada una de las cuales se dedica una parte de esta sección, a saber: bacterias, hongos, parásitos y virus. Con todo, para la producción de una enfermedad infecciosa no es suficiente la puesta en contacto de un parásito con el huésped. En la génesis de tales enfermedades tiene mucha importancia la posible alteración de los mecanismos defensivos del huésped. Éstos son muy numerosos, tales como las barreras mecánicas de las superficies cutánea y mucosa, factores químicos locales (acidez gástrica o de la vejiga urinaria), la presencia de una microflora normal saprófita o no patógena que dificulta la colonización de la flora patógena, numerosos factores pertenecientes al sistema inmunitario, tales como macrófagos, leucocitos neutrófilos, monocitos, distintas clases de linfocitos, secreción de inmunoglobulinas, sistema complemento, etc. Debe tenerse presente la posibilidad de una simple colonización, es decir, la presencia del parásito en el huésped sin penetrar a través de las barreras. Así, por ejemplo, la presencia de Escherichia coli en el intestino es absolutamente normal, e incluso puede ser beneficiosa para el huésped al favorecer la síntesis de algunas vitaminas. Para que se produzca una infección es fundamental que el parásito supere las barreras, penetre en el huésped y prolifere y se multiplique en su interior. Cuando la infección así producida causa síntomas, entonces se habla de enfermedad infecciosa. Procede, por tanto, distinguir la colonización de la infección y de la enfermedad infecciosa. Cabe recordar, así mismo, que cuando los mecanismos defensivos del huésped están muy alterados (huésped inmunodeprimido), agentes etiológicos habitualmente no patógenos pueden ocasionar una infección y una enfermedad infecciosa. En tal caso, se habla de agentes oportunistas. Por último, los agentes patógenos de índole vírica pueden, una vez superada la enfermedad infecciosa, permanecer integrados en las células del 629 huésped a lo largo de toda la vida, en forma de la llamada infección latente

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que, en ocasión de diversas circunstancias que debilitan al huésped, pueden sufrir una reactivación y causar una nueva enfermedad infecciosa.

DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO Junto a todos los demás procedimientos diagnósticos empleados en medicina (anamnesis, exploración física, exploraciones complementarias de diverso tipo), en el diagnóstico de las infecciones ocupan un lugar preferente los métodos microbiológicos. Para que los resultados de estos métodos sean fiables, es esencial atender a dos aspectos de tales procedimientos: a) obtención correcta de la muestra, y b) realización correcta de la prueba de laboratorio correspondiente. Tipos de muestra. Sangre. La extracción de sangre para hemocultivo se practicará siempre que sea posible antes de la administración del antibiótico, tratando tanto la piel del enfermo como las manos del operador con antisépticos adecuados. La extracción de sangre para pruebas inmunológicas (bacteriológicas, virológicas, parasitológicas o micológicas) debe realizarse de forma aséptica, dejando coagular la sangre para la posterior separación del suero en el laboratorio. En el caso de que se retrase la remisión al laboratorio, hay que tener presente que el suero, una vez separado, se debe mantener en la nevera o el congelador, y que nunca se debe congelar la sangre entera. Muestras respiratorias. La obtención de muestras respiratorias es particularmente difícil en condiciones fidedignas. Para la obtención del esputo, hay que instruir al paciente con el fin de recoger una muestra correcta procedente de las vías respiratorias inferiores. Ello se consigue tras tos profunda y expectorando directamente en un recipiente estéril. Aunque el esputo es una muestra poco sensible y poco específica, tiene un valor orientativo indudable, y su recogida y procesamiento correctos pueden aumentar su rendimiento. Debido a las dificultades de interpretación del examen del esputo, por el paso obligado de la muestra por la orofaringe, normalmente colonizada, se propende a los análisis bacteriológicos de las muestras respiratorias obtenidas por otros métodos, tales como la punción transtraqueal aspirativa, el broncoaspirado, el cepillado bronquial por catéter teleescopado, el lavado broncoalveolar o la punción directa del tejido pulmonar. LCR. La punción lumbar se practicará de manera rigurosamente aséptica, procediendo antes a la aplicación de alcohol yodado al 10% sobre la piel del enfermo y las manos del operador que va a efectuar la punción; ésta debe practicarse utilizando guantes estériles y mascarilla. El líquido cefalorraquídeo (LCR) se recoge directamente en un tubo estéril, que debe ser trasladado inmediatamente al laboratorio de microbiología. Cuando no sea posible su traslado inmediato, se conservará a temperatura ambiente o, incluso mejor, en un armario a 37 °C (nunca en nevera) para preservar la viabilidad de los microorganismos, ya que algunas de las bacterias frecuentemente causantes de meningitis son sensibles a las temperaturas bajas (p. ej., Neisseria meningitidis). Otros líquidos biológicos (articular, pleural, peritoneal, pericárdico). 630 Deben recogerse siguiendo las mismas normas de asepsia que las señaladas

Enfermedades infecciosas

para el LCR, y el transporte al laboratorio ha de ser igualmente rápido. Cuando se trate de muestras en las que se sospeche una infección por bacterias anaerobias, la técnica de obtención válida es la punción seguida de aspiración, inoculando seguidamente el producto en un medio de transporte para anaerobios; cuando no se disponga de este medio, se debe obturar la aguja de punción con un tapón de caucho estéril y transportarla de inmediato al laboratorio. Orina. Para su obtención, la técnica de elección es la micción directa, una vez transcurridas como mínimo 4 horas de la última micción. La mejor muestra es la de la primera orina matutina. Para la recogida de la muestra se requiere la colaboración del paciente, a quien se habrá instruido convenientemente. Es necesario un lavado minucioso previo del periné, la vulva y el meato uretral, eliminando con agua todos los restos de jabón. Se debe desechar el chorro inicial y recoger el chorro medio de orina en un recipiente estéril. Heces. Si la muestra se remite inmediatamente, basta disponer de un recipiente estéril con tapón de rosca. En la recogida de muestras de heces para examen parasitológico, durante los 3 días previos a la toma se debe seguir una dieta pobre en residuos vegetales (no ingerir frutas, verduras ni legumbres) y evitar las sustancias grasas; tampoco hay que tomar medicación alguna por vía oral ni administrar supositorios. Extensiones y exudados. En general, la toma de extensiones y exudados se realiza con escobillón estéril y de manera siempre selectiva, evitando contaminar la muestra con la zona adyacente de piel o mucosas. Una vez recogido el producto con el hisopo, se introduce en un tubo estéril y se remite rápidamente al laboratorio. Material de biopsia. Una vez obtenido, se introduce en un recipiente estéril, que es remitido rápidamente al laboratorio. Nunca debe utilizarse para su transporte formol, alcohol ni ningún otro antiséptico. Pruebas de laboratorio. Examen microscópico. En ocasiones, es útil el examen en fresco (observación de leptospiras o de treponemas en campo oscuro) y otras, tras la tinción con tinta china, como en el caso de los criptococos. Más frecuentemente se emplea el examen microscópico tras tinción, siendo entre ellas la más utilizada la de Gram, que permite clasificar las bacterias en grampositivas y en gramnegativas. Debe citarse también la técnica de Ziehl-Neelsen para la demostración de Mycobacterium y también su modificación para la identificación de Nocardia y de Cryptosporidium. En parasitología, las extensiones de sangre y las «gotas gruesas» teñidas por el método de May-Grünwald-Giemsa permiten observar con detalle agentes como Plasmodium o Leishmania. La tinción con metenamina argéntica es muy útil para el diagnóstico de Pneumocystis jiroveci y varias infecciones fúngicas, y la modificación de la tinción de Ziehl ya citada (tinción de Kinyou) sirve para identificar Cryptosporidium en heces. El mertiolato-yodo-formol se emplea para la observación de protozoos intestinales. En casos especiales, son útiles el examen al microscopio electrónico o la inmunofluorescencia directa. Cultivo. Consiste en obtener un crecimiento del agente etiológico a partir del producto patológico. Se pueden utilizar medios de cultivo líquidos o sóli- 631 dos, en los que se obtiene el desarrollo de colonias.

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Se dispone de gran cantidad de medios de cultivo, algunos no selectivos y otros selectivos, que permiten la identificación de distintos agentes patógenos. Detección de antígenos microbianos y productos de su metabolismo. Al objeto de reducir el tiempo necesario para conseguir el diagnóstico mediante el cultivo, se están introduciendo numerosas técnicas de detección de antígeno, así como de ácidos nucleicos por hibridación o por PCR, técnicas que están abriendo grandes expectativas en el diagnóstico de las enfermedades infecciosas. Demostración de anticuerpos específicos en el suero. Las pruebas serológicas tienen una limitación importante. Para su correcta interpretación se requieren dos muestras de suero (una de la fase precoz y otra de la convalecencia) separadas por un intervalo de 2-3 semanas. El diagnóstico de infección activa se establece por un aumento de 4 veces o más de los títulos en la segunda muestra. Este inconveniente se intenta obviar mediante la determinación del tipo de anticuerpo. Así, la demostración de las IgM tiene un gran valor diagnóstico de enfermedad, puesto que son las inmunoglobulinas que aparecen y desaparecen primero en el curso de la infección. La determinación de IgM específica se puede considerar una técnica de diagnóstico rápido. En cambio, los anticuerpos IgG indican una infección pasada. Detección de la respuesta inmunitaria celular. La hipersensibilidad retardada puede demostrarse mediante pruebas cutáneas (intradérmicas). Con frecuencia, se interpretan de modo incorrecto. Su positividad indica únicamente que ha habido un contacto previo con el agente infeccioso, pero no la obligada existencia actual de un proceso activo. Las reacciones negativas son propias de la ausencia de infección (salvo anergia), mientras que las positivas pueden aparecer tanto en la infección actual como en la anterior. El mayor valor de estas últimas reside en la comprobación de un paso de reacción negativa a reacción positiva. Las pruebas de este tipo más utilizadas son la de la tuberculina y las que utilizan antígenos fúngicos (histoplasmosis, candidiasis), aunque también se emplean en virosis, protozoosis y helmintiasis.

TRATAMIENTO Además de los aspectos generales de la terapéutica (tratamiento sintomático de la fiebre, de las complicaciones orgánicas diversas, tales como shock, insuficiencia respiratoria, etc.), la base esencial de la terapia antiinfecciosa es el empleo racional de los agentes antimicrobianos. En las tablas adjuntas 17.1 y 17.2 se exponen el espectro de acción, así como la dosis y vía de administración de los principales fármacos antibacterianos. En la tabla 17.3 se citan los mismos datos referidos a los agentes antivíricos. Consúltese en los tratados de farmacología clínica todos los aspectos especiales, tales como la sinergia, el antagonismo, los efectos secundarios, así como la necesidad de ajuste de dosis en la insuficiencia renal, en la insuficiencia hepática, en el curso del embarazo y en otras situaciones. Por lo que respecta a los fármacos 632 antifúngicos y antiparasitarios, se especifican en las entidades nosológicas correspondientes.

Anfenicoles Cloranfenicol, tianfenicol

Carbapenemes Imipenem, meropenem, ertapenem

Aminoglucósidos Gentamicina, tobramicina, netilmicina, amikacina, estreptomicina

Antimicrobiano

Enterobacterias, H. influenzae, Bacteroides y otros BGN anaerobios

Enterobacterias, P. aeruginosa y otros BGN no fermentadores (excepto S. maltophilia) BGN anaerobios (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas)

Enterobacterias, P. aeruginosa y otros BGN aerobios no fermentadores. Estreptomicina y gentamicina son activas frente a Brucella

Estreptococos (más del 30% de cepas de neumococos son resistentes), Staphylococcus y Clostridium

Estreptococos (incluyendo neumococos resistentes a la penicilina), enterococos (excepto E. faecium), estafilococos (excepto los resistentes a la meticilina), Listeria, Bacillus, Nocardia y Clostridium

Moderadamente activos frente a S. aureus. La asociación con un betalactámico o con un glucopéptido es sinérgica frente a la mayoría de microorganismos grampositivos

Microorganismos sensibles Grampositivos Gramnegativos

Tabla 17.1. Espectro de acción de los antimicrobianos

(Continúa)

Activos frente a espiroquetas, Rickettsias, Chlamydia y Mycoplasma

Ertapenem no es activo frente a P. aeruginosa ni frente a Enterococcus

Estreptomicina y amikacina son activas frente a micobacterias

Comentarios

Enfermedades infecciosas

633

634

Cefalosporinas 1.ª generación Cefalotina, cefazolina, cefapirina, cefalexina, cefadina, cefadroxilo 2.ª generación Cefaclor, cefprozil, cefonicida, cefamandol, cefuroxima y las cefamicinas (cefoxitina, cefmetazol y cefminox) 3.ª generación Cefotaxima, ceftriaxona, ceftizoxima, cefixima, cefpodoxima, ceftibuteno, ceftazidima 4.ª generación Cefepima

Antimicrobiano

Íd. como cefalosporinas de 1.ª generación

Íd. como cefalosporinas de 1.ª generación. Cefotaxima y ceftriaxona son activas frente a la mayoría de neumococos resistentes a la penicilina Íd. como cefalosporinas de 1.ª generación. Activa frente a neumococos resistentes a la penicilina

Enterobacterias, H. influenzae, Neisseria, Moraxella. Ceftazidima es activa frente a P. aeruginosa

Íd. como cefalosporinas de 1.ª generación

Íd. como cefalosporinas de 1.ª generación. Las cefamicinas son activas frente a Bacteroides

Íd. como cefalosporinas de 1.ª generación

E. coli, Klebsiella, P. mirabilis, Moraxella y H. influenzae

Enterobacterias, H. influenzae, Neisseria, P. aeruginosa

Enterococcus, Listeria y Bacteroides son resistentes

Streptococcus (excepto resistentes a la penicilina), Staphylococcus (excepto resistentes a la meticilina) y Clostridium (excepto C. difficile)

Comentarios

E. coli, Klebsiella y P. mirabilis

Microorganismos sensibles Grampositivos Gramnegativos

Tabla 17.1. Espectro de acción de los antimicrobianos (Cont.)

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Fusídico, ácido

Lincosaminas Clindamicina

Estreptograminas Synercid (dalfopristina 1 quinuspristina)

Cetólidos Telitromicina

BGN anaerobios (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas) Neisseria, Bordetella

No es activo

Íd. como macrólidos. Activa frente a H. influenzae

Staphylococcus, Streptococcus, Clostridium, C. diphteriae, B. anthracis. No es activo frente a Enterococcus Staphylococcus (incluyendo cepas resistentes a la meticilina), Clostridium, Corynebacterium

Activo frente a la gran mayoría de Streptococcus, Staphylococcus y E. faecium (pero no E. faecalis) resistentes a betalactámicos y glucopéptidos

Activa frente a la gran mayoría de Streptococcus pneumoniae y S. pyogenes resistentes a los macrólidos

(Continúa)

Es activa frente a Nocardia, Actinomyces, Plasmodium, Toxoplasma, Babesia y P. jiroveci Aparecen mutantes resistentes incluso en el seno de poblaciones bacterianas pequeñas (< 106 UFC/mL)

Íd. como los macrólidos

Íd. como los macrólidos

Enfermedades infecciosas

635

636

Anillo de 16 átomos Josamicina, midecamicina, espiramicina

Macrólidos Anillo de 14 átomos Eritromicina, roxitromicina, claritromicina, diritromicina o 15 átomos, azitromicina

Glucopéptidos Vacomicina, teicoplanina

Fosfomicina

Antimicrobiano

Staphylococcus, Streptococcus y Enterococcus (incluyendo cepas resistentes a las penicilinas). Clostridium (incluyendo C. difficile), Corynebacterium y Listeria Streptococcus (el 30% de neumococos y el 20% de S. pyogenes son resistentes), Listeria, C. diphtheriae, Clostridium (excepto C. difficile), B. anthracis, Erysipelothrix. No son activos frente a Enterococcus Íd. como macrólidos de 14 átomos, con la salvedad de que son activos frente a la mayoría de S. pyogenes

Legionella, B. pertussis, Moraxella, H. ducreyi, Campylobacter. Claritromicina es activa frente a H. pylori y azitromicina frente a H. influenzae, Pasteurella y algunas enterobacterias

Íd. como macrólidos de 14 átomos

Staphylococcus (incluyendo algunas cepas resistentes a la meticilina)

No son activos

Enterobacterias y algunas cepas de P. aeruginosa

Microorganismos sensibles Grampositivos Gramnegativos

Tabla 17.1. Espectro de acción de los antimicrobianos (Cont.)

Josamicina es activa frente a R. conorii. Espiramicina es activa frente a T. gondii

Activos frente a espiroquetas, M. pneumoniae, clamidias y Bartonella. Claritromicina y azitromicina son activas frente a M. avium. Claritromicina es activa frente a M. leprae

Leuconostoc, Pediococcus y algunas cepas de Lactobacillus son resistentes

Aparecen mutantes resistentes incluso en el seno de poblaciones bacterianas pequeñas (< 105 UFC/mL)

Comentarios

Compendio de Medicina Interna

Resistentes a la penicilinasa Meticilina, oxacilina, cloxacilina

Penicilinas Naturales Penicilina G, penicilina V

Oxazolidinonas Linezolid

Nitroimidazoles Metronidazol, ornidazol, tinidazol

Monobactámicos Aztreonam

Íd. como penicilinas naturales (menos activas)

N. meningitidis, Fusobacterium, P. multocida, B. pertussis

En general no es activo

BGN anaerobios (Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas)

Enterobacterias, P. aeruginosa, Neisseria

Streptococcus (el 25% de neumococos tiene alto nivel de resistencia), Enterococcus, C. diphtheriae, B. anthracis, Lactobacillus, Listeria, Erysipelothrix, Clostridium (excepto C. difficile), Actinomyces S. aureus (excepto cepas resistentes a meticilina)

Staphylococcus, Streptococcus y Enterococcus (incluyendo cepas resistentes a las penicilinas y a glucopéptidos)

Clostridium y cocos grampositivos anaerobios. No son activos frente a Actinomyces ni estreptococos microaerófilos

No es activo

No son activas frente a Enterococcus (Continúa)

Activas frente a espiroquetas (Treponema, Borrelia, Leptospira)

Activo frente a Nycobacterium tuberculosis y Nocardia

Activos frente a protozoos anaerobios (Trichomonas, Giardia, E. histolytica)

Íd. como cefalosporinas de 1.ª generación

Enfermedades infecciosas

637

638

Carboxi y ureidopenicilina Ticarcilina, piperacilina y asociaciones con un inhibidor de betalactamasas (ácido clavulánico o tazobactam)

Aminopenicilinas Ampicilina, amoxicilina y asociaciones con inhibidores de betalactamasas (ácido clavulánico o sulbactam)

Antimicrobiano

Enterobacterias, H. influenzae, Neisseria, Bacteroides, P. aeruginosa

Enterobacterias, H. influenzae, Neisseria, B. pertussis, P. multocida. Un porcentaje elevado de cepas (incluyendo Bacteroides) sólo son sensibles a las asociaciones con inhibidores de betalactamasas

Íd. como penicilinas naturales. Ticarcilina no es activa frente a Enterococcus

Íd. como penicilinas naturales. La asociación con inhibidores de betalactamasas amplía el espectro a S. aureus sensibles a meticilina

Microorganismos sensibles Grampositivos Gramnegativos

Tabla 17.1. Espectro de acción de los antimicrobianos (Cont.)

La asociación con ácido clavulánico o tazobactam aumenta el espectro a gérmenes productores de betalactamasas plasmídicas, incluyendo las betalactamasas de espectro ampliado

Las asociaciones con ácido clavulánico o sulbactam aumentan el espectro a gérmenes productores de betalactamasas plasmídicas, incluyendo las de espectro ampliado. Cerca del 30% de E. coli producen betalactamasas

Comentarios

Compendio de Medicina Interna

3.ª generación Levofloxacino, esparfloxacino, grepafloxacino* 4.ª generación Moxifloxacino

Quinolonas 1.ª generación Ácido nalidíxico, oxolínico, pipemídico, cinoxacino, rosoxacino 2.ª generación Norfloxacino, ciprofloxacino, ofloxacino, pefloxacino

Polimixinas Polimixina B, colistina

Streptococcus, incluyendo S. penumoniae, y Staphylococcus aureus Íd. como quinolonas de 3.ª generación, incluyendo microorganismos anaerobios

Íd. como quinolonas de 2.ª generación, incluyendo microorganismos anaerobios

La actividad frente a estreptococos y estafilococos se halla en el límite de la concentración sérica

Enterobacterias (el 20% de E. coli es resistente) H. influenzae, Neisseria, P. aeruginosa, Legionella

Íd. como quinolonas de 2.ª generación

No son activas

No son activas

Enterobacterias

Enterobacterias (excepto Proteus y Serratia), P. aeruginosa, Acinetobacter

(Continúa)

Activos frente a clamidias y Mycoplasma. Levofloxacino y esparfloxacino son activos frente a M. tuberculosis Activo frente a clamidias, Mycoplasma y M. tuberculosis

Activas frente a clamidias y Rickettsias. Ofloxacino y ciprofloxacino son activas frente a M. tuberculosis y M. fortuitum

Sólo son activas a la concentración que alcanzan en la orina

Enfermedades infecciosas

639

640

Brucella, Pasteurella, Yersinia, Vibrio, Aeromonas, algunas enterobacterias y Legionella

Enterobacterias, Neisseria, Aeromonas, Yersinia, Pasteurella, S. maltophilia

Neisseria, Haemophilus, Brucella, Legionella

Streptococcus (más del 30% de cepas de neumococos son resistentes). Staphylococcus (minociclina es activa frente a cepas de S. aureus resistentes a meticilina), Listeria, P. acnes

S. aureus (el cotrimoxazol es activo frente a cepas resistentes a la meticilina). Corynebacterium, Listeria

Staphylococcus, Streptococcus, Listeria y Clostridium

Microorganismos sensibles Grampositivos Gramnegativos

Son activas frente a Actinomyces, Mycoplasma, clamidias, espiroquetas, Ehrlichia, Rickettsias, Plasmodium y E. histolytica. Minociclina es activa frente a M. marinum y doxiciclina frente a M. fortuitum

Activas frente a Actinomyces, Nocardia, Plasmodium y Toxoplasma. Cotrimoxazol es activo frente a P. jiroveci

Son activas frente a M. tuberculosis, M. leprae, micobacterias atípicas y Rickettsias

Comentarios

BGN: bacilos gramnegativos; Íd.: ídem. * Retirada del mercado por problemas de toxicidad. Con grepafloxacino se han detectado como reacciones adversas alteraciones cardiovasculares.

Teraciclinas Clortetraciclina, oxitetraciclina, tetraciclina clorhidrato, doxiciclina, minociclina

Sulfonaminas Sulfadiacina, sulfametoxazol y asociaciones con trimetoprima (cotrimoxazol)

Rifamicinas Rifampicina, rifabutina

Antimicrobiano

Tabla 17.1. Espectro de acción de los antimicrobianos (Cont.)

Compendio de Medicina Interna

Enfermedades infecciosas

PREVENCIÓN Inmunización activa: vacunaciones preventivas. La inmunización activa ocupa un lugar muy destacado en la prevención de las enfermedades transmisibles. En la actualidad, se dispone de más de 40 vacunas para la prevención de más de 25 enfermedades infecciosas, que han resultado ser eficaces y seguras, constituyendo un instrumento fundamental de la medicina preventiva. En la figura 17.1 se expone el calendario de vacunaciones recomendado en España. Inmunización pasiva: sueros e inmunoglobulinas. En algunas situaciones es posible realizar una protección inmunitaria de forma pasiva mediante la administración de anticuerpos producidos previamente, ya sean de origen animal, como los sueros antitóxicos, antivíricos o antibacterianos, o bien de origen humano, como las inmunoglobulinas. Los sueros heterólogos de origen animal están cayendo en desuso. Están siendo sustituidos por las inmunoglobulinas humanas, y sus indicaciones están establecidas en la tabla 17.4. Quimioprofilaxis. Es la administración de un quimioterápico o de un antibiótico a individuos sanos, para prevenir el desarrollo de una infección o su evolución hacia una forma activa y manifiesta de la enfermedad. En la tabla 17.5 se presentan las indicaciones, los antimicrobianos recomendados y las dosis para la quimioprofilaxis de algunas enfermedades infecciosas de interés sanitario, en las que existe consenso general en la mayoría de países.

PARTE II. INFECCIONES BACTERIANAS INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS El estafilococo patógeno por excelencia para el ser humano es Staphylococcus aureus, estafilococo dorado o estafilococo coagulasa positivo. Con todo, en circunstancias especiales, pueden adquirir también patogenicidad las especies de estafilococos que, clásicamente, eran consideradas saprófitas y no patógenas. Son los estafilococos coagulasa negativos, de los cuales el más importante es S. epidermidis.

INFECCIONES POR S. AUREUS Los cuadros clínicos causados por este germen quedan expuestos en la tabla 17.6. Los más importantes se describen a continuación. Infecciones de la piel y tejidos blandos. La foliculitis consiste en una pústula centrada por un pelo. Cuando es múltiple y asienta en la barba, se llama sicosis. El furúnculo es una infección del folículo pilosebáceo y del tejido subcutáneo perifolicular, que se caracteriza clínicamente por una tumefacción inflamatoria circunscrita, que evoluciona hacia la supuración, así como hacia la eliminación de un grumo de tejido esfacelado (clavo) que deja 641 un cráter. Éste cura con cicatriz. El ántrax afecta una zona más amplia, y la

Compendio de Medicina Interna

Tabla 17.2. Parámetros farmacocinéticos de los principales antibacterianos Antibacteriano

642

Amikacina Amoxicilina Ampicilina Azitromicina Aztreonam Cefaclor Cefadroxilo Cefazolina Cefepima Cefixima Cefminox Cefonicida Cefotaxima Cefoxitina Cefprozil Ceftazidima Ceftibuteno Ceftriaxona Cefuroxima Cefuroxima-axetil Ciprofloxacino Claritromicina Clindamicina Cloranfenicol Cloxacilina Doxiciclina Eritromicina Ertapenem Gentamicina Imipenem Levofloxacino Linezolid Meropenem Metronidazol Midecamicina Netilmicina Norfloxacino Penicilina G Piperacilina Rifampicina Roxitromicina

Dosis*(g)/horas

Vía de administración

20 mg/kg/24 0,5/8 1/4-6 0,5/24 1/8-12 0,5/6-8 0,5/8 1/8 2/12 0,4 2/12 1/24 1/6-8 1/4-6 0,5/8-12 1/8 0,4 1/24 1,5/8 0,5/12 0,75/12 0,5/12 0,3/8 1/6-8 0,5-1/4-6 0,1/12-24 0,5/6 1 5 mg/kg/24 0,5-1/6-8 0,5/24 0,6/12 0,5-1/6-8 0,5/8-12 0,6/8 5 mg/kg/24 0,4/12 0,6-1,8/3-6 4/6-8 0,6/24 0,3/24

i.m., i.v. p.o. i.v. p.o., i.v. i.m., i.v. p.o. p.o. i.m., i.v. i.v. p.o. i.v. i.m., i.v. i.v. i.v. p.o. i.v. p.o. i.m., i.v. i.m., i.v. p.o. p.o. p.o. p.o. p.o., i.v. p.o., i.v. p.o., i.v. p.o., i.v. i.m., i.v. i.m., i.v. i.v. p.o., i.v. p.o., i.v. i.v. p.o., i.v. p.o. i.m., i.v. p.o. i.m., i.v. i.v. p.o. p.o. (Continúa)

Enfermedades infecciosas

Tabla 17.2. Parámetros farmacocinéticos de los principales antibacterianos (Cont.) Antibacteriano Synercid Teicoplanina Telitromicina Tobramicina Vancomicina

Dosis*(g)/horas

Vía de administración

75 mg/kg/8 0,4/24 0,8/24 5 mg/kg/24 1/12

i.v. i.m., i.v. p.o. i.m., i.v. i.v.

* La dosis mencionada es la habitual. Muchos antibacterianos, especialmente las cefalosporinas parenterales, pueden emplearse en caso necesario a dosis superiores a las aquí recomendadas.

supuración se caracteriza por varios cráteres. La hidrosadenitis (golondrino) es la infección de las glándulas sudoríparas de la axila o de la región genital. Septicemia y endocarditis. Aunque la puerta de entrada de las sepsis estafilocócicas es diversa, la más clásica en el ámbito comunitario es el furúnculo u otras infecciones cutáneas, que originan bacteriemia en un 30 a 40% de los casos. En la actualidad, es muy frecuente la bacteriemia por S. aureus en los adictos a drogas por vía parenteral. Los catéteres venosos o intraarteriales constituyen una puerta de entrada de importancia creciente en el ámbito nosocomial, pues se acompañan de bacteriemia en un 20-60% de los casos. El cuadro clínico consiste en escalofríos, fiebre, alteraciones del estado general y abscesos metastásicos de diversa localización. En un 5-20% de casos, aparece endocarditis, que constituye un cuadro muy grave con elevada mortalidad, sobre todo si se localiza en las válvulas izquierdas. Infecciones por contigüidad o metastásicas. Pueden ser muy variadas, afectando al aparato locomotor (osteomielitis, artritis, miositis), SNC (meningitis, absceso cerebral, absceso espinal epidural), pleuropulmonares (neumonía, absceso), cardíacas (endocarditis, pericarditis) y genitourinarias. Entre estas últimas, cabe mencionar la nefritis intersticial, los abscesos corticales, el ántrax renal y, sobre todo, el absceso perinefrítico. Éste cursa con intensa lumbalgia unilateral, empastamiento difuso muy doloroso a la presión, fiebre, escalofríos y leucocitosis. La radiología revela la desaparición del perfil del psoas homolateral y escoliosis. En cambio, no existe sintomatología urinaria, siendo el sedimento normal y el urinocultivo negativo. Cuadros producidos por toxinas de S. aureus. La toxiinfección alimentaria suele cursar sin fiebre, aunque con vómitos y diarrea, tras una breve incubación de 1-5 horas. Merece especial mención el llamado síndrome del shock tóxico (SST). El cuadro clínico típico es el siguiente: una mujer joven que suele usar tampones de uso interno y que, durante el período menstrual (sobre todo entre el 643 tercero y cuarto días) experimenta súbitamente fiebre elevada (más de

644 i.v.

p.o. i.v.

Aciclovir Aciclovir Trifluridina

Foscarnet

Aciclovir Aciclovir

VHS resistente Virus varicela-zóster Varicela Niño normal Inmunodeprimido

Inhibición crónica

Encefalitis Neonatal Queratoconjuntivitis

p.o. p.o. p.o. p.o. p.o. p.o. i.v. p.o. i.v. i.v. Tópico

Vía

Mucocutáneo en inmunodeprimidos

Fármaco

Aciclovir Valaciclovir Famciclovir Aciclovir Valaciclovir Famciclovir Aciclovir

Virus herpes simple Herpes genital Primer episodio y recurrencias

Infección vírica

Tabla 17.3. Tratamiento farmacológico de las principales infecciones víricas

20 mg/kg (máx. 800 mg) 4 veces al día 3 5 días 10 mg/kg/8 h 3 14-21 días

200 mg 5 veces/d 3 5 días 500 mg/12 h 3 5 días 250 mg/8 h 3 5 días 400 mg/12 h o 200 mg/8 h 500 mg/12 h 250 mg/12 h 5 mg/kg/8 h 3 7-14 días 400 mg 5 veces/d 3 7-14 días 10 mg/kg/8 h 3 14-21 días 10 mg/kg/8 h 3 14-21 días 1 gota/2 h de solución 1% tópica hasta máximo 9 gotas/día 3 10 días 40 mg/kg/8 h hasta curación

Dosis

Compendio de Medicina Interna

Mantenimiento de retinitis Virus de la inmunodeficiencia humana-1 (VIH-1)

Tratamiento contra la retinitis

Inmunodeprimido VVZ resistente Citomegalovirus Retinitis, colitis, esofagitis

Zóster Huésped normal

p.o. p.o. p.o. p.o. p.o. p.o. p.o. p.o.

i.v. i.v. i.v. p.o. i.v. i.v. i.v. p.o.

Ganciclovir Foscarnet Cidofovir Valganciclovir Ganciclovir Foscarnet Cidofovir Valganciclovir

Zidovudina Didanosina Zalcitabina Estavudina Lamivudina Abacavir Tenfovir Nevirapina

p.o. p.o. p.o. i.v. i.v.

Aciclovir Famciclovir Valaciclovir Aciclovir Foscarnet

250 mg/12 h 200 mg/12 h o 400 mg/24 h 0,75 mg/8 h 40 mg/12 h 150 mg/12 h 300 mg/12 h 300 mg/24 h 200 mg/12 h

5 mg/kg/12 h 3 14 días 60 mg/kg/8 h 3 14 días 5 mg/kg cada 7 días durante 2 semanas 900 mg/12 h 3 21 días 5 mg/kg/24 h 90-120 mg/kg/24 h 5 mg/kg cada 2 semanas 900 mg/24 h

(Continúa)

800 mg 5 veces/d 3 7-10 días 250 mg/8 h 3 7 días o 750 mg/24 h 3 7 días 1000 mg/8 h 3 7 días 10 mg/kg/8 h 3 7-14 días 40 mg/kg/8 h 3 10 días

Enfermedades infecciosas

645

646

Peg-IFN: interferón pegilado.

Virus respiratorio sincitial

Virus influenza A

Virus de la hepatitis Hepatitis crónica B Hepatitis crónica C

Infección vírica

Lamivudina Interferón pegilado (con ribavirina) Ribavirina (con interferón pegilado) Rimantadina Amantadina Zanamivir y Oseltamivir Ribavirina

Delavirdina Efavirenz Saquinavir Ritonavir Indinavir Nelfinavir Amprenavir Lopinavir/ritonavir

Fármaco

12-28 h 3 3-7 días

100-200 mg/24 h 3 5 días 100 mg/12-24 h 3 5 días

Peg-IFN-α 2a: 1,5 µg/kg/sem; 800-1 200 mg/día

p.o. p.o. p.o. p.o., i.m., aerosol Aerosol

100 mg/24 h Peg-IFN-α 2a: 150 µg/sem

400 mg/8 h 600 mg/24 h 600 mg/8 h 600 mg/24 h 800 mg/8 h 750 mg/8 h 800 mg/8 h 400/100 mg/12 h

Dosis

p.o. s.c.

p.o. p.o. p.o. p.o. p.o. p.o. p.o. p.o.

Vía

Tabla 17.3. Tratamiento farmacológico de las principales infecciones víricas (Cont.)

Compendio de Medicina Interna

MnC MnC

MnC

12

TV1cc TV1

18

Hib Hib 44

DTP 4

VAP 44 VAP

15

3 VAP 55 VAP

6

TV 2

DTPooDT DT DTP

4

10

TVdd TV

13

e e 3 dosis HB 3HB dosis

11

Años 14

TDaa Td

16

Figura 17.1. Calendario de vacunaciones recomendado por el Ministerio de Sanidad y Consumo (2001). aSe aconseja proceder a la revacunación cada 10 años. bVacuna conjugada. cEn situación de especial riesgo una dosis a los 9 meses o antes. dNiños que no hayan recibido segunda dosis antes de los 6 años. eTambién se vacunará a recién nacidos cuando las Autoridades Sanitarias lo estimen oportuno, así como a los recién nacidos hijos de madre portadora y a los grupos de riesgo. DTP: difteria, tétanos y tos ferina; HB: hepatitis B; Hib: Haemophilus influenzae tipo b; MnC: meningococo C; Td: tétanos y difteria de tipo adulto; TV: triple vírica (sarampión, rubéola, parotiditis); VAP: poliomielítica oral.

Hepatitis B Hepatitis B

Sarampión, Sarampión, rubéolarubéola

MnC

Meningitis Cb Meningitis Cb

Hib Hib 33

Hib 11 Hib

Haemophilus influenzae Haemophilus influenzae tipo B tipo B

Hib Hib 22

DTP 1 DTP 2 DTP 3

6

Difteria,Difteria, tétanostétanos y pertussis y pertussis

4

VAP 11 VAP VAP 22 VAP VAP 33 VAP

2

Poliomielitis Poliomielitis

Vacunas Vacunas

Meses

Enfermedades infecciosas

647

Compendio de Medicina Interna

Tabla 17.4. Indicaciones de las inmunoglobulinas humanas Inmunoglobulinas Humana normal Hepatitis A Sarampión Rubéola Humana específica Tétanos Rabia Varicela Hepatitis B

Indicaciones

Profilaxis de contactos y viajeros a zonas endémicas Profilaxis postexposición en individuos no vacunados o en casos de contraindicación de vacunación Profilaxis postexposición en casos especiales

Profilaxis postexposición. Tratamiento Profilaxis postexposición Profilaxis postexposición en grupos de riesgo Profilaxis postexposición e inmunización pasiva-activa en recién nacidos de riesgo

39 °C), a veces acompañada de escalofríos, vómitos y diarreas. Puede haber, además, dolor abdominal, cefalea, dolor de garganta, mialgias y desorientación sin signos neurológicos focales. Antes de transcurridas 72 horas se presentan, a menudo bruscamente, hipotensión (presión arterial sistólica menor de 90 mmHg), que puede llegar al shock, y un exantema macular, localizado en cara, tronco y extremidades. Otro cuadro de este grupo es el llamado síndrome de la piel escaldada estafilocócica (SSSS, denominado también síndrome de Ritter). Es una dermatitis exfoliativa, más frecuente en los niños que en los adultos y caracterizada por la aparición de un eritema doloroso generalizado, sobre el que se forman ampollas extensas y fláccidas. La piel se descama a tiras, ya sea en forma espontánea o al traccionar levemente de ella (signo de Nikolsky). Depende de la producción de una toxina exfoliativa que origina la dehiscencia de la epidermis a la altura del estrato granuloso. Tratamiento. Dado que la mayoría de las infecciones por S. aureus están causadas por cepas productoras de betalactamasas y, por tanto, resistentes a la penicilina, el tratamiento de elección es la administración de penicilina resistente a la penicilinasa, sobre todo la cloxacilina. Como principales alternativas, cabe mencionar la cefazolina, la vancomicina, la teicoplanina y la clindamicina.

INFECCIONES POR ESTAFILOCOCOS COAGULASA NEGATIVOS Están referidas en la tabla 17.7. La mayoría son nosocomiales, asientan sobre material protésico y están producidas por cepas resistentes a la meticilina. En estos casos, el tratamiento se basa generalmente en la retirada del 648 catéter o del material protésico y la administración intravenosa de vancomicina o teicoplanina, a las que se puede añadir, si el microorganismo es sensible, un aminoglucósido (gentamicina) y/o rifampicina.

Infección por estreptococo grupo B Infección genital por clamidias

Fiebre reumática Gripe por virus A Herida quirúrgica Infección estafilocócica Infección por estreptococo grupo A

Cólera Difteria Enfermedad invasiva por Haemophilus influenzae tipo b Enfermedad invasiva por Neisseria meningitidis Enfermedad valvular cardíaca

Enfermedad

Sometidos a maniobras dentales y obras que favorecen bacteriemia Persona con historia de fiebre o cardiopatía reumática No vacunados en situación de brote Cirugía limpia-contaminada Portadores asociados a brote Portadores asociados a brote/familiares de faringitis recurrente Embarazadas infectadas Contactos sexuales

Convivientes Portadores asociados a caso/expuesto Convivientes y contacto estrecho de menores de 4 años no vacunados Convivientes/contactos estrechos

Personas candidatas

Ampicilina/penicilina Azitromicina/eritromicina

Penicilina Amantadina/rimantadina Según lugar intervención Mupirocina o bacitracina tópica Penicilina/clindamicina

Según lugar intervención

(Continúa)

Rifampicina/ceftriaxona/ciprofloxacino

Tetraciclina/doxiciclina Penicilina benzatina/eritromicina Rifampicina

Antibiótico de elección

Tabla 17.5. Indicaciones de la quimioprofilaxis en algunas enfermedades infecciosas de interés sanitario

Enfermedades infecciosas

649

Infección genital por gonococo Infección oftálmica por gonococo Infección por HIV Lepra Paludismo Peste Sarna Sífilis Tos ferina Tuberculosis Tricomoniasis

Contactos sexuales Recién nacidos Infectados. Previene progresión enfermedad Infectados. Previene progresión enfermedad Viajeros o trabajadores aéreos endémicos Contactos de caso con infiltrado pulmonar Convivientes de un caso Contactos sexuales/recién nacido infectado Convivientes/contactos estrechos Infectados. Previene progresión enfermedad Contactos sexuales

Personas candidatas

Ceftriaxona/espectinomicina Ceftriaxona Terapia antirretrovírica combinada Dapsona Cloroquina/mefloquina/doxicilina Tetraciclina/cloranfenicol Permetrina al 5% Penicilina Eritromicina Isonicida Metronidazol

Antibiótico de elección

Tabla 17.5. Indicaciones de la quimioprofilaxis en algunas enfermedades infecciosas de interés sanitario (Cont.)

650

Enfermedad

Compendio de Medicina Interna

Enfermedades infecciosas

Tabla 17.6. Principales cuadros clínicos producidos por S. aureus Infecciones cutáneas y de tejidos blandos Foliculitis, furúnculo, ántrax, celulitis, paroniquia Hidrosadenitis supurativa Impétigo bulloso, ectima Mastitis Infección de herida quirúrgica Infecciones endovasculares Bacteriemia/sepsis Endocarditis Tromboflebitis supurativa Arteritis, aneurisma micótico Infecciones por contigüidad y metastásicas Musculosqueléticas Osteomielitis aguda de la infancia Osteomielitis vertebral del adulto Osteomielitis crónica Infección de prótesis articular Artritis séptica, bursitis séptica Piomiositis, absceso del músculo psoas Vías respiratorias Sinusitis crónica Sinusitis esfenoidal Neumonía/embolismo pulmonar séptico Empiema Pericarditis piógena Sistema nervioso central Meningitis piógena Empiema subdural, absceso epidural, absceso cerebral Tromboflebitis séptica de senos venosos Absceso epidural raquídeo Vías urinarias Infección ascendente tras instrumentación Microabscesos corticales, absceso renal Cuadros producidos por toxinas Síndrome del shock tóxico Síndrome de la piel escaldada Toxiinfección alimentaria

INFECCIONES ESTREPTOCÓCICAS En los últimos años, la clasificación de Streptococcus ha sufrido un importante cambio, pues al haberse creado un nuevo género, Enterococcus, éste ha absorbido varias clases de estreptococo como, por ejemplo, S. faecalis. 651

Compendio de Medicina Interna

Tabla 17.7. Principales infecciones producidas por S. epidermidis y otros estafilococos coagulasa negativos Infecciones del tracto urinario Nosocomiales: S. epidermidis Comunitarias: S. saprophyticus Osteomielitis Endocarditis sobre válvula natural Bacteriemia en inmunodeprimidos Bacteriemia en recién nacidos prematuros Infecciones asociadas a materiales protésicos Catéteres vasculares Injertos vasculares Circuitos de derivación de LCR Catéteres para diálisis Prótesis ortopédicas Marcapasos Válvulas cardíacas protésicas

Por lo demás, en los laboratorios clínicos los estreptococos se siguen clasificando en grupos serológicos A, B y otros. Los más importantes son S. pyogenes (grupo A), causante de las infecciones que se refieren a continuación, S. agalactiae (grupo B), que produce infecciones en el recién nacido y en la Tabla 17.8. Infecciones causadas por S. pyogenes Supurativas Faringoamigdalitis aguda Piel y tejidos blandos Impétigo Erisipela Fascitis necrosante Mionecrosis (gangrena estreptocócica) Síndrome del shock tóxico estreptocócico Bacteriemia y sepsis Neumonía y empiema pleural Escarlatina No supurativas Fiebre reumática Glomerulonefritis aguda postestreptocócica

652

mujer puérpera, y S. viridans, agente etiológico de la endocarditis lenta. En la tabla 17.8 se clasifican las infecciones causadas por S. pyogenes.

Enfermedades infecciosas

FARINGOAMIGDALITIS AGUDA Tras un período de incubación de 2-4 días, el cuadro clínico comienza bruscamente con fiebre elevada (39 °C o más), dolor de garganta al tragar o espontáneamente, que suele aparecer unas horas más tarde, quebrantamiento general, a veces cefalea y, en ocasiones en niños, náuseas y dolor abdominal. El dolor de origen faríngeo puede irradiarse hacia los oídos o la nuca, de manera que en este último caso los movimientos de rotación de la cabeza resultan molestos. Existe sensación de destemplanza pero, en general, no hay escalofríos francos. La exploración pone de manifiesto unas amígdalas rojas y tumefactas, y se aprecian así mismo signos inflamatorios en la faringe, el velo del paladar, la úvula, que a veces está muy edematosa, y los pilares palatinos. Las amígdalas pueden estar recubiertas de un exudado purulento, en forma de piqueteado (amigdalitis pultácea). El curso clínico se caracteriza por la desaparición de la fiebre al cabo de 72 horas, tanto si se administra el tratamiento antibiótico correcto como si no; en cambio, el dolor de garganta, los signos inflamatorios faríngeos y las adenopatías laterocervicales duran, por lo general, 2-4 días más.

ESCARLATINA El cuadro clínico suele comenzar como una faringoamigdalitis aguda que, al cabo de uno o dos días, va seguida de un exantema, el cual empieza por el tronco y el cuello y después invade las extremidades, siendo muy acentuado en los pliegues axilares e inguinales. Es característico que siempre se hallen preservadas las inmediaciones de la boca. La erupción exantemática se reduce, al principio, a manchitas de color rojo vivo, muy juntas entre sí, del tamaño a lo sumo de una cabeza de alfiler que, más adelante, causan la impresión de confluir, sobre todo en el dorso y en la cara posterior de las extremidades. Antes de que haya palidecido por completo, en la segunda o tercera semana comienza la descamación de la piel, en general, por el cuello, al que le siguen el tronco y, por último, las extremidades, en las que forma grandes láminas. La lengua muestra, del tercero al quinto día, gran tumefacción de las papilas y un color rojo intenso, constituyendo la lengua aframbuesada la característica de la escarlatina.

ERISIPELA Es una inflamación estreptocócica de la piel y del tejido subcutáneo, que cursa con manifestaciones generales. La enfermedad comienza bruscamente con un escalofrío y fiebre elevada, de hasta 40 °C. Poco después, y tras una sensación urente, aparece la placa erisipelatosa, roja, caliente y tumefacta, que crece por los bordes y duplica su extensión en el transcurso de 24 horas. Con frecuencia se localiza en la mejilla (erisipela facial). En su evolución, los signos inflamatorios predominan en los bordes muy bien delimitados (rodete erisipelatoso), mientras que en el centro de la placa tiende a la curación. 653

SEPSIS ESTREPTOCÓCICA AGUDA

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Actualmente es poco corriente. Suele manifestarse por el cuadro clínico de la puerta de entrada (amigdalitis, infección puerperal, erisipela) y se manifiesta, además, por fiebre, que puede ser intermitente, con escalofríos, taquicardia y tendencia a la hipotensión arterial. Las metástasis sépticas aparecen en el 30% de los casos. Éstas pueden consistir en artritis supuradas, absceso de pulmón, pericarditis, endocarditis, meningitis, peritonitis y otras. También se ha descrito un cuadro muy parecido al de shock tóxico agudo de origen estafilocócico. La mortalidad de la sepsis estreptocócica sin tratamiento es del 70%, y con tratamiento, del 30%. Para el diagnóstico de la sepsis estreptocócica es importante la positividad del hemocultivo. La endocarditis se describe en la sección de «Cardiología». Tratamiento. En los casos de amigdalitis, faringitis, escarlatina y erisipela basta con una dosis única/i.m. de 1 200 000 U de penicilina G benzatina. En caso de alergia a la penicilina, se recurre a la administración de 250 mg de eritromicina cada 6 horas p.o. durante 10 días. En las sepsis estreptocócicas hay que administrar 1 000 000 U de penicilina G intravenosa cada 4 horas. Dosis superiores, del orden de los 20 millones diarios en perfusión continua, están indicadas en la endocarditis y la meningitis estreptocócica. En caso de alergia a la penicilina se recomienda la cefalotina, a dosis de 0,5-1 g cada 4-6 h i.v., según la gravedad de la infección. Por último, si el paciente es también alérgico a las cefalosporinas o ha presentado hipersensibilidad tipo shock anafiláctico a la penicilina, hay que recurrir a la vancomicina (0,5 g cada 6 h i.v.). Con cualquiera de estos antibióticos el tratamiento debe durar 14 días.

FIEBRE REUMÁTICA La fiebre reumática, llamada también reumatismo poliarticular agudo, es una inflamación aguda sistémica, que tiene relación con una infección faríngea previa por el estreptococo betahemolítico tipo A, pero sin que el germen se demuestre en las lesiones. Aunque puede aparecer a cualquier edad, la norma suele ser la presentación infantil, después de los 2 años, y juvenil, sin distinción de sexo. La fiebre reumática tiene una extensión universal, pero en los países desarrollados se ha producido un descenso importante de su frecuencia en los últimos 30 años. Cuadro clínico. Unas 2 semanas después de una faringitis aguda estreptocócica, aparece un síndrome febril, con poliartritis que afecta a las grandes articulaciones y que tiene un carácter migratorio, resolviéndose sin secuelas. Suele acompañarse de carditis, sobre todo en forma de alteraciones valvulares. Tardíamente, entre 1 y 6 meses, puede aparecer una corea de Sydenham. Menos frecuentes son las manifestaciones cutáneas, tales como eritema marginado o nódulos. En la tabla 17.9 se exponen los criterios diagnósticos. Deben existir dos criterios mayores o un criterio mayor y dos menores en presencia de una infección estreptocócica reciente. Un simple aumento de ASLO no es suficiente para el diagnóstico de fiebre reumática. Tratamiento. Consiste en inhibir el proceso inflamatorio con ácido ace654 tilsalicílico (80-100 mg/kg/d) o prednisona (1 mg/kg/d). La prevención pri-

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Tabla 17.9. Criterios de Jones modificados para fiebre reumática Criterios mayores Carditis Artritis Corea de Sydenham Eritema marginado Nódulos subcutáneos Criterios menores Fiebre Artralgia Poliartritis migratoria Elevación reactantes de fase aguda PR prolongado en el ECG Más Evidencia de una infección reciente por estreptococo β-hemolítico del grupo A, bien por detección antigénica, por aislamiento en cultivo o por la elevación del título de anticuerpos La presencia de dos criterios mayores o de uno mayor y dos menores es altamente indicativa de fiebre reumática.

maria consiste en evitar el desarrollo de la enfermedad, en casos de epidemias de infección faríngea por estreptococo del grupo A, administrando 1 200 000 U/i.m. de penicilina G benzatina. La profilaxis secundaria tiene como objetivo evitar las recidivas del proceso, y consiste en administrar la misma dosis cada mes, durante 5 años como mínimo.

INFECCIONES NEUMOCÓCICAS La aparición reciente y progresiva de cepas de neumococo con distintos grados de resistencia a la penicilina y a otros antibióticos ha reavivado el interés por las infecciones neumocócicas y ha obligado a un replanteamiento de su tratamiento y prevención. Los neumococos colonizan con frecuencia las vías respiratorias superiores de los individuos sanos, de forma que un 5-60% de ellos pueden ser portadores asintomáticos. La tasa de portadores es más elevada en niños, en comunidades cerradas, en invierno y durante los brotes de infección respiratoria aguda. La infección neumocócica suele presentarse de forma esporádica en un portador con algún factor predisponente (p. ej., disminución del reflejo tusígeno, alteraciones de la inmunidad). Cuadros clínicos. El principal cuadro clínico provocado por el neumococo es la neumonía, que se describe en «Neumología». Es el causante fundamental de la neumonía adquirida en la comunidad. Otras localizaciones de la infección neumocócica son la otitis media, más frecuente en la edad 655 pediátrica, y la sinusitis aguda, como complicación de una infección vírica

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de las vías respiratorias superiores. Entre las localizaciones extrapulmonares cabe señalar las meningitis (v. «Neurología»), artritis, peritonitis (sobre todo en casos de síndrome nefrótico) y la endocarditis. Tratamiento. S. pneumoniae ha sido tradicionalmente sensible a un amplio espectro de antibióticos, que incluye penicilinas, cefalosporinas, carbapenemes, tetraciclinas, cloranfenicol, eritromicina, clindamicina, cotrimoxazol y vancomicina. Sin embargo, en los últimos 20 años han aparecido de forma progresiva neumococos con sensibilidad disminuida a la penicilina y/o a otros antibióticos. La concentración inhibitoria mínima (CIM) de penicilina para las cepas sensibles es igual o inferior a 0,06 µg/mL. De forma arbitraria se ha llegado al acuerdo de considerar neumococos moderadamente resistentes a la penicilina a los que presentan CIM de 0,1-1 µg/mL, y neumococos altamente resistentes a aquellos con CIM iguales o superiores a 2 µg/mL. Tal distinción es útil desde el punto de vista clínico, si se considera que la concentración de penicilina alcanzable en el LCR es de alrededor de 1 µg/mL. La penicilina G, la amoxicilina, la cefotaxima y la ceftriaxona se consideran eficaces en las infecciones causadas por neumococos con CIM iguales o inferiores a 4 µg/mL, localizadas fuera del SNC. Las neumonías neumocócicas leves, sin complicaciones ni factores de riesgo, pueden tratarse con penicilina procaína, 1 200 000 U/12 h/i.m. o bien con amoxicilina 1 g cada 8 h/p.o., durante 7-10 días. En caso de alergia puede emplearse eritromicina, 500 mg/6 h, siempre que el paciente pueda ser controlado de cerca. Las neumonías neumocócicas moderadas y graves, con factores asociados de mal pronóstico y/o factores de riesgo de infección por cepas de resistencia elevada (enfermedad de base, antibióticos u hospitalización previos), deben tratarse con dosis altas de penicilina G por vía intravenosa, 200 000 U por kg/d. En los pacientes graves, si se duda de la etiología precisa, es más prudente usar una cefalosporina, como cefotaxima, 1-2 g/8 h o ceftriaxona, 1 g/d o la combinación de amoxicilina con ácido clavulánico, 2 g/8 h. Profilaxis. Actualmente, se dispone de una vacuna con 23 polisacáridos capsulares cuya eficacia se sitúa alrededor del 60%. Está indicada fundamentalmente en individuos con asplenia anatómica o funcional, linfoma, mieloma, síndrome nefrótico, infección asintomática por el HIV y fístula de LCR, adultos con enfermedad crónica pulmonar, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal, alcoholismo o cirrosis, así como adultos de más de 65 años.

INFECCIONES ENTEROCÓCICAS Antaño incluido en el grupo D del estreptococo, Enterococcus constituye un género diferente, cuya especie más importante en patología humana es E. faecalis (90% de casos). Está ampliamente distribuido en la naturaleza y forma parte de la flora intestinal humana, pudiendo colonizar la orofaringe, vagina y región perineal. Se ha considerado como saprófito, pero puede ocasionar numerosas infecciones, tanto extrahospitalarias como intrahospitalarias. Clínicamente, se pueden expresar por una infección urinaria, sobre todo 656 en pacientes que llevan sonda, por bacteriemia nosocomial, endocarditis e

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infecciones abdominales en asociación con gérmenes anaerobios. Para el tratamiento de las infecciones urinarias, quirúrgicas y peritonitis son de elección la penicilina y la ampicilina. Los enterococos son gérmenes que muestran gran resistencia a antibióticos, la cual puede ser intrínseca o adquirida, por lo cual en casos graves puede ser preferible dirigir el tratamiento según el estudio de la sensibilidad.

INFECCIONES MENINGOCÓCICAS El meningococo se alberga en la nasofaringe y puede causar una gran variedad de enfermedades, de las cuales destaca la meningitis. Su potencial patogenético puede expresarse en forma de enfermedad epidémica de casos esporádicos o de brotes focales. Síndromes clínicos. El cuadro más característico es la meningitis meningocócica (v. «Neurología»). Entre las sepsis, debe destacarse la gravísima meningococemia aguda fulminante o sepsis meningocócica hiperaguda de Waterhouse-Friderichsen. La enfermedad afecta sobre todo a lactantes y niños de corta edad. Comienza bruscamente, con escalofríos violentos, seguidos de fiebre elevada, cefalea, púrpura petequial y shock que aparece en el transcurso de pocas horas y suele conducir a la muerte. La púrpura, que a veces también es equimótica, se acompaña de hemorragias localizadas en mucosas y en los órganos internos. Entre ellas destacan las de las suprarrenales (apoplejía suprarrenal), a las que se responsabilizaba clásicamente del colapso de los pacientes. La mortalidad es de un 50%. Se conocen también casos de bacteriemia sin sepsis, de aspecto trivial, la meningococemia leve, probablemente la forma más frecuente de sepsis meningocócica, y la neumonía meningocócica, en nada distinguible de la neumocócica. Tratamiento. La penicilina es el tratamiento de elección. Últimamente, están apareciendo meningococos parcialmente resistentes frente a este antibiótico, lo cual obliga a aumentar las dosis de penicilina, o incluso, como preconizan algunos autores, tratar inicialmente las meningitis meningocócicas con ceftriaxona. La penicilina G se administra a dosis de 6-12 millones U/d por vía parenteral, y en caso de meningitis, una dosis doble para conseguir concentraciones elevadas de penicilina en el LCR. En caso de resistencia parcial, se dan 500 000 U/kg/d. El tratamiento debe prolongarse hasta 4 o 5 días después de conseguida la apirexia, lo que suele equivaler a 10-14 días. En caso de alergia a los betalactámicos es útil el cloranfenicol o el aztreonam. Así mismo, dada la gravedad y la rapidez evolutiva de la meningococemia y de la meningitis meningocócica, hay que iniciar el tratamiento inmediatamente, sin esperar la confirmación bacteriológica. Prevención. La inclusión sitemática de la vacuna conjugada contra el meningococo del grupo C en el calendario vacunal de los lactantes se espera que elimine o disminuya notablemente la incidencia de esta enfermedad. Por lo demás, hay que realizar la quimioprofilaxis, que consiste en tratamiento antibiótico (en adultos 600 mg de rifampicina p.o./12 h, total 4 dosis, o una 657 sola dosis de ciprofloxacino 500 mg p.o.) de los portadores que se supone recientemente infectados (contactos íntimos del caso índice). Si el germen

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causante pertenece a uno de los serogrupos incluidos en la vacuna (en general, se trata del grupo C), se les administra, además, la vacuna.

INFECCIONES GONOCÓCICAS La gonococia (blenorrea, blenorragia o gonorrea) es una enfermedad infectocontagiosa, exclusiva de la especie humana, que se transmite por contacto sexual y está producida por Neisseria gonorrhoeae. Síndromes clínicos. La gonococia en el hombre se manifiesta a los 2 a 5 días de un contacto sexual en forma de secreción mucosa en la uretra anterior, que se acompaña de ligero prurito y sensación urente espontánea y en la micción. A los pocos días, la secreción aumenta considerablemente y adquiere un aspecto purulento amarillo-verdoso, intensificándose los síntomas de inflamación, con intensa disuria, calor y, en ocasiones, dolor. Con frecuencia, el meato urinario está edematizado y enrojecido. La complicación local más frecuente y por contigüidad es la orquiepididimitis. En la mujer, el cuadro clínico es poco expresivo y, en general, discreto e inespecífico, consistente en leucorrea, disuria y prurito genital, aunque puede ser asintomático en el 50% de los casos. La abundante supuración amarillo-verdosa y espesa que suele originarse en la cervicitis gonocócica puede pasar inadvertida por considerarse normal, dada la frecuencia de leucorrea producida por otras causas. En ocasiones, se manifiesta por bartolinitis. La infección ascendente puede ser grave y manifestarse en forma de salpingitis aguda o pelviperitonitis, con esterilidad residual. Entre otros tipos de infección gonocócica cabe citar, por un lado, la gonococia anorrectal, la faríngea y la oftálmica. Por otro lado, en un pequeño porcentaje de enfermos puede haber una entrada del gonococo a la circulación sanguínea (infección gonocócica diseminada), que se manifiesta por un síndrome clínico de artritis-dermatitis. Suele instaurarse un cuadro de fiebre alta, escalofríos, poliartralgia migratoria, artritis y tendosinovitis. Las lesiones cutáneas son, por lo general, muy precoces, y comienzan como pequeñas máculas eritematosas que se transforman en vesiculopústulas con base eritematosa o en máculas purpúricas que pueden llegar a alcanzar 2 cm de diámetro. Estas lesiones purpúricas se localizan en la mayoría de los casos en las palmas de las manos, las plantas de los pies y sobre las articulaciones. Las vesiculopústulas suelen ser muy tenues y escasas, y aparecen principalmente en las extremidades. La involución de las lesiones se produce por lo común en unos 4 días. Diagnóstico. Aparte de las manifestaciones clínicas, procede demostrar la infección gonocócica mediante la tinción de Gram de las muestras o de su cultivo. La observación de diplococos gramnegativos en el interior de los leucocitos polimorfonucleares permite establecer el diagnóstico de gonococia, y en el varón tiene una sensibilidad cercana al 100%. Sin embargo, en la mujer la sensibilidad de la tinción es sólo de un 50-60%. El cultivo de la muestra es de gran utilidad, sobre todo en la mujer, así como en las exten658 siones procedentes del recto y la faringe, en las cuales es relativamente frecuente el fracaso de la tinción de Gram. Tratamiento. Una de las mejores pautas es la administración única de

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250 mg de ceftriaxona intramuscular seguida de doxiciclina 100 mg/p.o., 2 veces por día, durante 7 días.

INFECCIONES CAUSADAS POR ENTEROBACTERIAS Enterobacteriaceae son una familia compleja de bacilos entéricos gramnegativos, de los que se han descrito por lo menos 27 géneros y más de 100 especies. Algunos (p. ej., Salmonella, Shigella) se consideran patógenos primarios, pues cuando se aíslan de muestras clínicas siempre producen enfermedad, mientras que otros (p. ej., E. coli) forman parte de la flora normal y pueden causar infecciones oportunistas. Las enterobacterias son responsables de muchas gastroenteritis agudas, del 30-35% de bacteriemias y del 70 a 75% de infecciones urinarias. Debido a su gran adaptación a los antibióticos, constituyen un serio problema en el contexto hospitalario.

INFECCIONES POR SALMONELLA Salmonella es una bacteria gramnegativa que ha experimentado numerosos cambios taxonómicos. La clasificación actual, basada en la homología del DNA, reconoce sólo dos especies, S. enterica y S. bongori, la cual no produce enfermedad en humanos. De las más de 2 000 serovariedades, las de mayor interés en patología humana son S. typhi, S. paratyphi A, B y C, S. cholerasuis y S. dublin. Originan los siguientes tipos de síndromes clínicos: a) síndrome tifoparatífico, como la fiebre tifoidea, que es la enfermedad más paradigmática; b) síndrome gastroenterítico o salmonelosis gastroentérica, y c) bacteriemias con metástasis sépticas o sin ellas. Aquí se refieren la fiebre tifoidea y las gastroenteritis.

Fiebre tifoidea Es una enfermedad infecciosa de origen entérico causada por S. typhi, que se transmite por un mecanismo de contagio fecal-oral. Suele llegar al tubo digestivo a través de alimentos contaminados por las manos sucias de portadores sanos, que los manipulan, o por contacto con moscas (que pueden transportar los gérmenes de las heces a los alimentos) o a través de aguas polucionadas por otras residuales. Los mejillones procedentes de criaderos situados en los puertos de las ciudades o en sus proximidades, sobre todo si las cloacas se vierten demasiado cerca de ellos, son especialmente peligrosos a este respecto. Sin embargo, la máxima importancia epidemiológica corresponde a los portadores sanos, ya sean transitorios (en la convalecencia de la enfermedad) o permanentes, que diseminan las bacterias. Cuadro clínico. La incubación es de 1 a 2 semanas, y el período prodrómico suele ser asintomático. Sin tratamiento, la enfermedad evoluciona atravesando las siguientes etapas: durante la primera semana aparece fiebre, que va aumentando de día en día a la vez que se altera el estado general. En la segunda semana la temperatura es continua y oscila entre 39-40 °C. Como síntoma característico, a principios de la segunda semana brota en la piel del tronco, sobre todo del vientre, la roséola, formada por manchitas circulares 659 de 2-4 mm de diámetro, de color entre rosa y rojo, algo prominentes, que

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desaparecen al comprimirlas. Suele haber estupor y delirio, roncus y sibilancias, pulso dícroto y bradicardia relativa, a la vez que abombamiento abdominal por meteorismo. En general, se palpa un bazo muy blando. La tercera semana es el momento crítico del curso de la enfermedad. La fiebre, hasta entonces continua, inicia grandes remisiones matutinas; el aumento de las oscilaciones diarias desarrolla las «gráficas térmicas escarpadas». Corresponde al denominado período anfibólico. Ello se acompaña de una franca mejoría del estado general. Al comenzar la cuarta semana, y en los casos más leves ya en la tercera, la enfermedad llega al período final, denominado de defervescencia, en el cual, con un descenso escalonado y gradual de la temperatura, la fiebre cede poco a poco por lisis, lo que requiere, por término medio, otra semana. El cuadro clínico descrito sólo se observa en la enfermedad espontánea y no tratada con cloranfenicol u otros fármacos. La terapéutica actual decapita la larga evolución, común en el pasado, de tal forma, que hoy en día el período febril no suele durar más de 3 a 5 días. La convalecencia dura varias semanas. Complicaciones. Las más clásicas son las entéricas, consistentes en una hemorragia por corrosión de un vaso situado en el fondo de una úlcera intestinal (el 15-20% de los casos no tratados). También existe peligro de perforación intestinal. En ocasiones, aparecen localizaciones específicas debidas a metástasis bacterianas en forma de espondilitis, periostitis o condritis costal. Por último, cualquier terapéutica eficaz puede, en ocasiones, aumentar las manifestaciones generales de la afección; esto se atribuye a la liberación «excesiva» de endotoxinas, a manera de la reacción de Jarisch-Herxheimer. Datos de laboratorio. La VSG no suele estar muy acelerada. En general, hay leucopenia con intensa desviación a la izquierda (hasta un 30 a 40% de neutrófilos en banda). Para el diagnóstico es muy importante la realización del hemocultivo que, en la primera semana, es positivo en más del 90% de los casos. También es importante la demostración del aumento del título de aglutininas contra el antígeno somático O (que son predominantemente del tipo IgM). Cifras superiores a 1:160 o más, o el aumento al cuádruple de las iniciales son prácticamente patognomónicas. En cambio, el valor diagnóstico de la aglutinación anti-H es escaso, porque estas aglutininas se hallan elevadas varios meses después de la vacunación antitífica y pueden aumentar de forma inespecífica durante diversas infecciones por bacilos entéricos gramnegativos. Pronóstico. Antes de la introducción del cloranfenicol era grave y la mortalidad se cifraba en un 10-15%. En la actualidad ha descendido al 1% y suele depender de las complicaciones intestinales, es decir, de la hemorragia y la perforación. Tratamiento. Las quinolonas fluoradas (oxfloxacino 15 mg/kg p.o.) durante 3-7 días son los fármacos de mayor eficacia. Como alternativa, se puede emplear ampicilina (100 mg/kg/d), amoxicilina (4-6 g/d) o trimetoprima-sulfametoxazol. Los portadores permanentes (coprocultivo positivo al cabo de un año) 660 deben recibir ciprofloxacino 500 mg/12 h/p.o. u ofloxacino 200 mg cada 12 h/p.o., durante 4 semanas. En los portadores que no se negativizan con tratamiento antibiótico y ejerzan una profesión peligrosa desde el punto de

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vista de riesgo sanitario (cocineros, etc.) se recomienda la colecistectomía, que consigue resultados favorables en el 85% de casos.

Gastroenteritis por Salmonella Constituye el prototipo de toxiinfecciones alimentarias. Su período de incubación oscila entre 8 y 48 horas. Se caracteriza por diarrea y dolor abdominal cólico. En ocasiones, se añade tenesmo, y las heces poseen productos patológicos (sangre y pus). La fiebre puede ser moderada o alta y rara vez su duración supera las 48 horas. Puede haber náuseas, con vómitos o sin ellos. El cuadro cede en pocos días y el pronóstico suele ser favorable. El diagnóstico diferencial ha de hacerse con enteritis por otros microorganismos (virus, Shigella, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, etc.), colitis seudomembranosa, enfermedad inflamatoria del colon y, en algunos casos, con «abdomen quirúrgico» secundario a apendicitis aguda o perforación intestinal. El diagnóstico suele establecerse por el aislamiento de Salmonella en el coprocultivo. Tratamiento. La enterocolitis salmonelósica, en muchas ocasiones, sólo requiere tratamiento con líquidos y electrólitos, así como control de las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal. Los fármacos antidiarreicos y antiespasmódicos que inhiben la motilidad intestinal no son recomendables en los casos de enteritis por Salmonella, ya que predisponen a la bacteriemia. La utilización sistemática de antibióticos en todos los casos de enteritis por Salmonella es controvertida. Sólo se consideran indicados cuando exista un gran riesgo de bacteriemia y localización metastásica. En tal caso, están indicadas sobre todo las nuevas quinolonas y las cefalosporinas.

INFECCIONES POR SHIGELLA El género Shigella está formado por cuatro especies: S. dysenteriae, S. flexneri, S. boydii y S. sonnei. La shigelosis es una infección aguda del tubo digestivo causada por cualquiera de las cuatro especies del género. El hombre, enfermo o asintomático, es el único reservorio de la infección. La transmisión se efectúa por vía fecal-oral, principalmente por contacto directo de persona a persona. También se ha comprobado la transmisión hídrica y por alimentos, contaminados a través de las moscas. Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas de la shigelosis varían desde infecciones asintomáticas, pasando por gastroenteritis inespecíficas, hasta el cuadro disentérico grave característico. El cuadro clínico típico suele ser bifásico. En la primera fase, y tras un período de incubación que oscila entre 1 y 7 días, aparecen fiebre, cefalea, dolor abdominal de tipo cólico y diarrea acuosa y abundante. Al cabo de 24-48 horas la fiebre desciende, y disminuyen también el volumen y la cantidad de agua de las heces, aunque las defecaciones son frecuentes (10-15 veces/d), dolorosas y se acompañan de tenesmo rectal. El 50% de los pacientes presenta deposiciones con moco, y el 40%, con sangre macroscópica. La exploración física puede ser normal o demostrar un dolorimiento abdominal difuso con aumento del peristaltis- 661 mo o una distensión abdominal. En los casos graves puede haber signos de

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deshidratación. El diagnóstico etiológico se basa en el aislamiento del microorganismo por coprocultivo. La enfermedad suele ser autolimitada y el pronóstico bueno, a excepción de si se trata de pacientes previamente desnutridos o en edades extremas. Tratamiento. Consiste en combatir la deshidratación. Los antibióticos son útiles particularmente en casos graves, en especial el cotrimoxazol y las quinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino).

INFECCIONES POR YERSINIA PESTIS (PESTE) El hombre suele infectarse por picadura de las pulgas de los roedores (fundamentalmente Xenopsylla cheopis) o por la manipulación de tejidos de animales silvestres contaminados. La forma clínica más común (el 90% de los casos) es la peste bubónica, que se manifiesta por fiebre y una adenopatía dolorosa, en ocasiones, edematosa y con la piel suprayacente enrojecida. La adenopatía, cuyo tamaño suele ser de 1-10 cm de longitud, se localiza por lo común en las regiones inguinal, axilar o cervical. Los pacientes pueden encontrarse postrados y letárgicos, con fiebre de 38,5 a 40 °C, taquicárdicos e hipotensos. Con frecuencia se palpan el hígado y el bazo, que suelen ser dolorosos. Esta forma clínica, cuyo período de incubación es en general de 2 a 3 días, cursa con una mortalidad de un 50-60% si no se trata adecuadamente. Existen otras dos formas clínicas todavía de mayor gravedad: la septicémica y la peste neumónica. Para el diagnóstico se utiliza fundamentalmente el material obtenido por punción a partir del bubón y teñido con el método de Gram. El cultivo de este material y el hemocultivo contribuyen al diagnóstico seguro. La peste bubónica no tratada tiene una mortalidad del 50%. El tratamiento, que debe iniciarse rápidamente, consiste en administrar estreptomicina, a dosis de 30 mg/kg/d/i.m. durante 10 días El cloranfenicol y las tetraciclinas son también eficaces.

INFECCIONES POR OTRAS ESPECIES DE YERSINIA En patología humana tienen interés dos especies de este género, Y. enterocolitica e Y. pseudotuberculosis. Ambas se han aislado de una gran variedad de animales domésticos, pero no se ha demostrado con claridad su transmisión al hombre. La enfermedad se encuentra ampliamente distribuida, si bien es más frecuente en ciertos países europeos y, sobre todo, en los escandinavos. Cuadro clínico. En niños pequeños causa diarrea. En niños algo mayores puede ocasionar una adenitis mesentérica e ileítis terminal. Los pacientes suelen presentar fiebre, dolor en la fosa ilíaca derecha y leucocitosis moderada, lo que conduce, en muchos de estos casos, al diagnóstico de apendicitis y a una intervención quirúrgica. Al practicarse la laparotomía, por otra parte casi siempre justificada, suele encontrarse un apéndice normal, numerosas adenopatías mesentéricas y, en ocasiones, inflamación del 662 íleon terminal. En un 10-30% de las infecciones por Y. enterocolitica diagnosticada en

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los países escandinavos se desarrolla, desde algunos días hasta un mes después del comienzo de la diarrea aguda, un cuadro de poliartritis reactiva. Esta complicación parece estar mediada inmunológicamente, y es más frecuente en los pacientes con antígeno de histocompatibilidad HLA-B27. El líquido sinovial tiene aspecto inflamatorio, con abundantes leucocitos polimorfonucleares, pero su cultivo es negativo. El proceso afecta sobre todo a las rodillas, los tobillos y las articulaciones de los dedos y de la muñeca. Diagnóstico. Se establece por métodos bacteriológicos, aislando el germen en el coprocultivo, en el material procedente de los ganglios mesentéricos o bien mediante la demostración de la elevación de los títulos de anticuerpos. Tratamiento. En general, los antibióticos no están indicados en los casos de enteritis por Yersinia. En casos de sepsis que cursa con elevada mortalidad, se emplea gentamicina o cloranfenicol para Y. enterocolitica, y ampicilina, estreptomicina o tetraciclina para Y. pseudotuberculosis.

INFECCIONES PRODUCIDAS POR ENTEROBACTERIAS OPORTUNISTAS Se trata de enterobacterias que forman parte de la flora intestinal normal y que, en determinadas circunstancias, se pueden convertir en patógenas, tanto en el intestino como fuera de él.

Infecciones por Escherichia coli Los síndromes clínicos más frecuentes del adulto provocados por este germen son la gastroenteritis, las infecciones urinarias, las infecciones de las vías biliares y la sepsis. Esta última se describe más adelante (v. «Bacteriemia y shock séptico»). Las restantes infecciones se describen en las respectivas secciones. Merece especial mención la diarrea de los viajeros que, a veces, se presenta en forma de brotes epidémicos. Las cepas enterotoxigénicas originan, tras un período de incubación de 1-2 días, un cuadro diarreico generalmente leve, de 3 a 4 días de duración, que a veces se acompaña de vómitos pertinaces, fiebre, escalofríos y artralgias. En cambio, las cepas enteroinvasivas producen un cuadro disenteriforme, con presencia de sangre y pus en las heces, tenesmo, fiebre, hipotensión y alteración del estado general. En ambos casos, el tratamiento se basa sólo en la hidratación. En cuanto a la profilaxis, es útil el cotrimoxazol. Los fármacos preferidos para el tratamiento son las quinolonas y las cefalosporinas. Infecciones por Klebsiella Las más importantes son las producidas por K. pneumoniae. Este germen puede causar neumonía primaria, pero sólo es responsable del 1% de los casos. Afecta, sobre todo, a hombres alcohólicos mayores de 40 años. Otras dolencias predisponentes son la diabetes mellitus y la EPOC. Comienza bruscamente con fiebre, escalofríos, tos productiva y dolor en punta de costado. El estado general suele estar muy afectado. El esputo, pegajoso y difícil de expectorar, puede ser marrón oscuro o sanguinolento. Se afectan, sobre todo, los lóbulos superiores, aunque si no se trata tiende a extenderse 663 con rapidez a los lóbulos contiguos. El parénquima afectado aumenta de

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volumen, por lo que radiológicamente puede apreciarse que la cisura se comba. A veces, las secreciones son tan espesas que obstruyen los bronquios y producen atelectasias. Es característica la tendencia a la cavitación. Tanto el absceso pulmonar como el empiema son mucho más frecuentes que en la neumonía neumocócica. Para el tratamiento se utilizan las cefalosporinas de tercera generación o aztreonam.

Otras infecciones por enterobacterias En este apartado cabe citar las infecciones por Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella y Providencia, Citrobacter y aun otras. La mayoría de estas infecciones aparecen en ambiente intrahospitalario y en sujetos con inmunidad deprimida. En la mayoría de ellos, el tratamiento se basa en combinar una cefalosporina con algún aminoglucósido, aunque siempre es preferible averiguar la sensibilidad a los antibióticos. Además, es fundamental atender a los factores de riesgo asociados con estas infecciones (vigilar los catéteres intravenosos, sondas urinarias, etc.). INFECCIONES POR PSEUDOMONAS, BURKHOLDERIA Y ACINETOBACTER

INFECCIONES POR P. AERUGINOSA P. aeruginosa forma parte de la flora microbiana saprófita normal, colonizando con frecuencia variable zonas húmedas del organismo (axilas, conducto auditivo, mucosas) y llegando a los hospitales a través del agua del grifo, con lo cual coloniza a la población hospitalizada con mayor frecuencia. Si se dan las circunstancias favorables al germen, la colonización se convierte en invasión local, siendo la lesión más característica una infiltración bacteriana de las paredes de las arteriolas, con trombosis y, como consecuencia, zonas de necrosis o de hemorragia, principalmente en la piel, los pulmones y los riñones. A partir de aquí, puede producirse la diseminación séptica. Cuadro clínico. P. aeruginosa es una causa cada vez más frecuente de bacteriemia, siendo en la actualidad responsable de un 10-20% del total de sepsis por gramnegativos. Está gravada por una mortalidad de un 40 a 70%, que es la más elevada de todas las bacteriemias por gramnegativos. La sepsis por P. aeruginosa afecta especialmente a pacientes neutropénicos por enfermedades neoplásicas tratados con citostáticos, individuos en los extremos de la vida (recién nacidos y ancianos), diabéticos, sometidos a trasplante e infectados por HIV. La ectima gangrenosa, presente en el 5% de las sepsis por este germen, consiste en una placa redonda, dura e indolora, de bordes bien delimitados, al principio de color rojo oscuro y luego negro, de 1 cm o más de diámetro, que puede verse en cualquier localización, aunque suele asentar en la región anoperineal o en la axila. Si bien no es patognomónica de la bacteriemia por P. aeruginosa, es muy característica y constituye un dato clínico de gran valor diagnóstico. Entre otras manifestaciones cabe señalar la neumonía (v. «Neumología»), 664 que puede ser primaria por aspiración o hematógena por metástasis en el transcurso de una sepsis. P. aeruginosa puede causar, así mismo, endocardi-

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tis, osteomielitis y artritis, meningitis y absceso cerebral, infecciones urinarias, heridas infectadas, infecciones cutáneas, oftálmicas, otorrinolaringológicas y del tubo digestivo. En general, se trata de infecciones de gran gravedad. Tratamiento. El germen adquiere resistencia fácil frente a muchos antibióticos, por lo cual su tratamiento constituye siempre un problema. Son potencialmente eficaces todos los aminoglucósidos, y suelen ser también efectivos algunos antibióticos betalactámicos como las ureidopenicilinas, algunas cefalosporinas de tercera y cuarta generación (ceftazidima, cefoperazona, cefapima, etc.), carbapenemes como imipenem, los monobactámicos como aztreonam y fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino). Normalmente, se combina un aminoglucósido con un betalactámico.

MELIOIDOSIS Es una infección de los animales y del ser humano, producida por Burkholderia pseudomallei (antes Pseudomonas pseudomallei). El germen vive como saprófito en el suelo, aguas estancadas, lagunas y campos de arroz. La enfermedad es endémica en el sudeste de Asia y en Australia. También se han comunicado casos en zonas de África. En Europa no existe como enfermedad autóctona, y en América prácticamente tampoco. Cuadro clínico. Entre las formas agudas cabe señalar la infección localizada y supurada, consistente en un nódulo rodeado de linfangitis y adenopatía regional. La forma más común es la infección pulmonar aguda, que puede corresponder a una neumonía primaria adquirida por inhalación de polvo contaminado o por la neumonía metastásica en el curso de una diseminación. Suele tratarse de un cuadro muy grave, con una mortalidad cercana al 100% si no se instaura una terapia antibiótica precoz y eficaz. En los heroinómanos se han descrito sepsis agudas por este germen, de extrema gravedad. También se conocen formas crónicas, sobre todo de localización pulmonar. El diagnóstico es bacteriológico. Tratamiento. El de elección es el cotrimoxazol (trimetoprima, 9 mg/kg por día, más sulfametoxazol, 45 mg/kg/d) asociado a ceftazidima o imipenem durante 15-30 días, y seguir con cotrimoxazol a mitad de dosis hasta completar 150 días.

MUERMO Es una enfermedad rara y contagiosa producida por Burkholderia mallei (antes Pseudomonas mallei) que transmiten équidos infectados (asnos, mulos, caballos), por lo cual se observa sobre todo en profesionales que trabajan con ganado equino. Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas son muy polimorfas y dependen parcialmente de la puerta de entrada de la infección. Cabe distinguir, de manera esquemática, la forma aguda cutaneomucosa localizada, la pulmonar aguda, la septicémica o generalizada y la crónica supurada. La forma cutánea consiste en la aparición de nódulos que confluyen hasta formar una úlcera, de la cual emergen líneas de linfangitis. Suele haber una lin- 665 fadenitis satélite.

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El diagnóstico se basa en la historia de exposición a los caballos, el cuadro clínico compatible, así como el hallazgo de B. mallei en los exudados, o por seroconversión. Tratamiento. Los abscesos requieren drenaje quirúrgico. La sulfadiacina, a dosis de 100 mg/kg/d en 4 tomas durante un mes, se ha mostrado útil. La prevención estriba en el sacrificio de los caballos afectados por la enfermedad, lo que ha conducido a su desaparición en Europa y Estados Unidos.

INFECCIONES POR ACINETOBACTER En general, las especies del género Acinetobacter no son particularmente virulentas. Sin embargo, en los últimos años se ha incrementado en gran medida su asociación a infecciones nosocomiales, principalmente en forma de brotes epidémicos en áreas de cuidados intensivos o áreas quirúrgicas. Cuadro clínico. En ambientes hospitalarios puede causar infecciones oportunistas graves, sobre todo en forma de neumonía, meningitis, sepsis e infecciones urinarias (particularmente, en lesionados medulares). El diagnóstico es bacteriológico. Tratamiento. Las cepas de A. baumannii aisladas de muestras clínicas son a menudo resistentes a una amplia variedad de antibióticos, y pueden constituir un reservorio de genes de resistencia a éstos. Los antibióticos que presentan mayor actividad son los carbapenemes. En casos multirresistentes se ha mostrado eficaz la colistina.

CÓLERA Está producida por el vibrión colérico. La enfermedad es endémica en India, pero de vez en cuando surgen brotes epidémicos. En 1990, se produjo un brote epidémico en Marruecos y Argelia que causó varios de los episodios importados que se registraron aquel año en España. Se transmite sobre todo a través del agua y de los alimentos marinos, como mejillones, berberechos y pescado. La venta ambulante de refrescos y fruta puede fomentar la propagación, en el caso de las bebidas, seguramente a partir del hielo fabricado con el agua municipal no higienizada. Cuadro clínico. Puede producir un síndrome diarreico grave capaz de llevar rápidamente al shock hipovolémico y a la muerte. El período de incubación oscila entre varias horas y 7 días. El cuadro suele empezar de forma brusca con una diarrea líquida, que al principio contiene material fecal, pero pronto se torna acuosa. La presencia de moco le da la apariencia característica en agua de arroz. Pocas horas después del inicio de la diarrea pueden aparecer vómitos, pero el paciente no experimenta tenesmo y permanece afebril. La enfermedad alcanza su máxima gravedad en 24 horas, momento en el que puede llegar a perderse 1 L de líquido por hora. En estos casos graves aparecen intensos signos de deshidratación, calambres musculares, hipotensión y oliguria. Los análisis revelan hemoconcentración, acidosis metabólica, hipopotasemia (a veces no manifiesta por la acidosis intensa) y, en ocasiones, 666 insuficiencia renal. En los pacientes que reciben rehidratación sin antibióticos la diarrea dura 1-6 días. El diagnóstico definitivo se basa en el aisla-

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miento del germen o en la positividad de la seroaglutinación. Tratamiento. Consiste, básicamente, en corregir la deshidratación y reemplazar las pérdidas hídricas que se vayan produciendo. En los casos graves, los líquidos se administran por vía parenteral, mientras que en los moderados se recomienda la rehidratación oral con la solución recomendada por la OMS (para un litro de agua: 2,6 g de cloruro sódico, 1,5 g de cloruro potásico, 2,9 g de citrato trisódico y 13,5 g de glucosa) a razón de 50-120 mL/kg en un período de 4-6 horas. La administración de antibióticos es de importancia secundaria, aunque puede reducir la duración de la diarrea. En este sentido, pueden ser útiles las tetraciclinas, el ciprofloxacino o el cotrimoxazol. Profilaxis. Requiere dotar a la comunidad de un suministro adecuado de agua potable y de un sistema óptimo de eliminación de excretas. Las vacunas ofrecen una protección parcial. Cabe establecer la quimioprofilaxis con tetraciclina en los contactos familiares o cuando ocurre un caso en un ambiente cerrado, por ejemplo, un barco.

INFECCIONES POR CAMPYLOBACTER Las infecciones por las bacterias gramnegativas del género Campylobacter constituyen una zoonosis de distribución universal, pero predominan en países en desarrollo. Causan enteritis y enfermedades sistémicas, tanto en el hombre como en los animales domésticos. Cuadro clínico. La enteritis aguda es la forma de presentación más frecuente de las infecciones causadas por C. jejuni. Los síntomas son diarrea, malestar, fiebre y dolor abdominal, que suelen durar entre 1 y 7 días. La intensidad de la diarrea es variable y, con cierta frecuencia, sanguinolenta. En formas graves se ha descrito megacolon tóxico. A menudo, el cuadro se autolimita, aunque puede recidivar hasta en el 10% de los pacientes no tratados. En ocasiones se manifiesta sólo con dolor abdominal, cuya localización en la fosa ilíaca derecha puede producir un cuadro seudoapendicular. C. fetus causa diarrea con menor frecuencia que C. jejuni. A menudo produce manifestaciones sistémicas o bien fiebre y mialgias sin foco infeccioso evidente. Tiene un particular tropismo por el endotelio vascular, con producción de aneurismas, necrosis vascular y tromboflebitis. Diagnóstico. Es microbiológico. Tratamiento. La mayoría de diarreas por C. jejuni se resuelven espontáneamente, si bien en casos graves son útiles la eritromicina o los nuevos macrólidos (claritromicina o azitromicina). La bacteriemia por C. fetus responde bien a la gentamicina, aunque pueden utilizarse como alternativa ampicilina, imipenem o cloranfenicol.

INFECCIONES POR HAEMOPHILUS Entre las especies de este género que colonizan al hombre la que reviste mayor importancia es H. influenzae. 667 Cuadro clínico. Los procesos clínicos que provoca este germen son:

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meningitis bacteriana (en general, de desarrollo insidioso), la epiglotitis (proceso grave, agudo, caracterizado por un cuadro febril con disnea y disfagia), artritis (que suele afectar a una sola articulación y presentarse en sujetos con diversas enfermedades de base, tales como diabetes, lupus, etilismo o hemopatías) y neumonía. Ésta suele asociarse a infecciones por el mismo microorganismo en otras localizaciones (meningitis, otitis). En general, tiene un comienzo insidioso y cursa con fiebre, tos e infección previa del tracto respiratorio superior. El patrón radiológico es muy variado: lobular, bronconeumónico o intersticial. En la mitad de los casos hay compromiso pleural. Diagnóstico de laboratorio. Consiste en identificar el germen en las muestras obtenidas, mediante la tinción de Gram, cultivo o demostración de antígenos específicos. El aislamiento de Haemophilus en las muestras obtenidas del tracto respiratorio superior no implica su papel etiológico definido, pues forma parte de la flora. En cambio, la demostración de este germen en el LCR, sangre, exudados pleurales, articulares o muestras del tracto respiratorio inferior que hayan sido obtenidas con métodos adecuados, sí indica su implicación etiológica. Tratamiento. Debe instaurarse urgentemente tratamiento antimicrobiano específico. Existen numerosas cepas resistentes a variados antibióticos, dependiendo de las áreas geográficas. De forma esquemática, cabe decir que en las infecciones no invasivas, los antibióticos orales como amoxicilinaclavulánico, cefalosporinas orales de segunda y tercera generación, quinolonas orales y macrólidos –probablemente, por este orden– constituyen buenas alternativas terapéuticas. En infecciones invasivas, incluidas aquellas con implicación meníngea, ceftriaxona o cefotaxima, quinolonas y carbapenemes, serían los antibióticos recomendados.

INFECCIONES CAUSADAS POR BORDETELLA, PASTEURELLA Y FRANCISELLA En este capítulo se refieren la tos ferina, algunas pasteurellosis y la tularemia.

TOS FERINA Es una enfermedad infecciosa aguda de las vías respiratorias que afecta principalmente a niños de corta edad, y su agente responsable es Bordetella pertussis perteneciente al género Bordetella. La difusión de B. pertussis es universal y afecta sólo al ser humano. Cuadro clínico. La incubación dura por término medio 8 días, y el curso consta de tres períodos: 1. El período catarral primero o prodrómico se caracteriza por el comienzo agudo febril, con catarro poco característico de las vías aéreas altas, tos seca y presencia de estertores bronquiales. Dura unas 2 semanas. 2. El período convulsivo espástico empieza con descenso de la temperatura 668 y aparición de los característicos accesos de tos. Tras repetidos golpes espiratorios (quintas de tos) aparecen inspiraciones ruidosas (estridor),

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debidas a estenosis glótica; con frecuencia, después del ataque principal, sobrevienen otros más débiles. Durante la tos es frecuente que aparezca cianosis intensa. Los accesos pueden ser muy numerosos, hasta 50 o más en 24 horas, y suelen terminar con la expectoración de moco viscoso y, a menudo, también con vómito (tos emetizante). La exploración física es negativa o revela sólo algunos roncus y sibilancias. Entre los ataques de tos, la normalidad es completa. El cuadro hemático se caracteriza por gran leucocitosis (se han comunicado recuentos de 200 3 109/L) con linfocitosis de hasta el 90%. 3. El período catarral segundo o de convalecencia dura 2-3 semanas, y la tos pierde sus características especiales. Sin embargo, en esta fase hay propensión a las recidivas. La duración total de la enfermedad sin complicaciones es de unas 4-8 semanas. Diagnóstico. Es seguro sólo si se aísla el germen, lo cual es más frecuente durante el período inicial. Durante el período paroxístico el germen se aísla únicamente en el 50% de los casos. Los estudios serológicos sólo tienen valor diagnóstico retrospectivo. Tratamiento. Los antibióticos son eficaces para dominar el cuadro clínico sólo cuando se dan durante el período catarral, pero su administración tiene justificación desde el punto de vista epidemiológico. El de elección es la eritromicina, 10 mg/kg cada 6 horas (máximo 2 g) durante 14 días, o los nuevos macrólidos (claritromicina, azitromicina). Como alternativa, se puede emplear el cotrimoxazol.

INFECCIONES POR PASTEURELLA Pasteurella es un microorganismo patógeno para los animales que, de forma circunstancial, puede producir infecciones en el hombre. La especie principal de este género es P. multocida. Cuadro clínico. Las infecciones humanas más frecuentes son las que afectan a los tejidos blandos, que suelen ser secundarias a mordeduras de animales. El período de incubación oscila desde varias horas a partir de la mordedura hasta 3 días. En general, la herida adquiere un aspecto edematoso, con dolor y exudado serosanguinolento. Algunos pacientes presentan fiebre, linfangitis y adenopatías regionales. En las heridas muy profundas puede producirse infección del músculo, de los tendones y sus vainas y, muy excepcionalmente, del hueso y de las articulaciones. Las heridas suelen estar localizadas en las manos, las piernas y la cara, aunque se han descrito casos de afección ocular directa con endoftalmitis grave. Otras formas clínicas son la pulmonar y la séptica con metástasis en distintos órganos y sistemas. El diagnóstico es bacteriológico. Tratamiento. La bencilpenicilina es el tratamiento de elección para la mayoría de las infecciones producidas por Pasteurella. Otros antibióticos activos frente a la mayoría de las cepas aisladas, habitualmente implicadas en infecciones humanas, son ampicilina, amoxicilina/ácido clavulánico, cefalosporinas, cotrimoxazol y fluoroquinolonas. En un buen número de 669 casos se requiere el drenaje quirúrgico.

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TULAREMIA Se trata de una infección causada por Francisella tularensis y transmitida por contacto con la piel de diversos animales (conejos, ardillas, castores, mordedura de garrapata). Tras una incubación de 2 a 4 días, aparece cefalalgia, mialgias, escalofríos y fiebre, y después, la localización del proceso. La más corriente consiste en una aparición de una úlcera cutánea con base necrótica acompañada de adenopatías regionales grandes y muy sensibles. La forma más grave es la pulmonar, que consiste en infiltrados extensos y elevada mortalidad. Se han descrito formas tifódicas, es decir, únicamente febriles, sin localización específica. El diagnóstico se establece por métodos serológicos, al comprobarse un aumento de la seroaglutinación al cuádruple en 2 a 3 semanas del proceso. Títulos superiores a 1/160, aunque sean aislados, tienen también valor. Puede ser de utilidad el cultivo, siendo la tinción de Gram en general negativa. Se trata con estreptomicina o, alternativamente, con gentamicina o ciprofloxacino.

BRUCELOSIS Brucelosis es el término utilizado para designar la enfermedad producida por las bacterias del género Brucella, que suelen transmitirse al hombre a partir de los animales domésticos. En el género Brucella (en rigor, compuesto sólo por la especie B. melitensis) se siguen reconociendo por razones prácticas seis especies: B. melitensis, B. abortus, B. suis, B. canis, B. ovis y B. neotomae, aunque sólo las cuatro primeras son causa de enfermedad humana. La brucelosis es una zoonosis, es decir, una enfermedad cuyo reservorio lo constituyen los animales, en particular domésticos (cabras, ovejas, vacas, cerdos). Entre los animales, la infección es muy contagiosa, mediante transmisión venérea o por ingestión de tejidos infectados o leche. Cada una de las especies diferentes de Brucella muestra una gran predilección por un huésped determinado (B. melitensis, cabras y ovejas; B. abortus, vacas; B. suis, cerdos), aunque no son raras la infecciones cruzadas. El hombre puede adquirir la enfermedad accidentalmente como huésped secundario. Ello es más frecuente en los profesionales dedicados al cuidado de los animales, aunque pueden adquirirse también a través de la ingesta de quesos frescos u otros productos lácteos no controlados. Cuadro clínico. El período de incubación oscila, en la mayoría de los casos, entre 10 y 20 días, si bien algunas veces los síntomas aparecen más tardíamente, inclusive tras un período de varios meses. El comienzo de la enfermedad es muy variable, habitualmente de forma aguda o subaguda, con fiebre elevada, escalofríos, sudoración profusa de olor característico, cefalea, quebrantamiento general y artromialgias, síntomas que se establecen en el intervalo de unos días. El patrón clásico de fiebre ondulante se observa con menor frecuencia que hace unos años, debido 670 al corto período de evolución de la enfermedad y a la interferencia de la anti-

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bioterapia. Por exploración física es frecuente la esplenomegalia y moderada hepatomegalia, así como lesiones consecutivas a la localización específica del proceso, de las que la más frecuente es la osteoarticular. Entre ellas, la más común es la sacroilitis, pero puede observarse también una espondilitis preferentemente lumbar, o artritis de grandes articulaciones. La evolución del proceso puede ser extraordinariamente polimorfa, desde autolimitarse en pocas semanas o meses, o incluso ser absolutamente asintomática, hasta llegar a los extremos de formas graves en forma de shock séptico y CID. Se conocen, además, formas de brucelosis crónica, es decir, evoluciones superiores a los 6 meses de duración. Diagnóstico. Ante el cuadro clínico sospechoso, debe recurrirse a las pruebas de laboratorio, que contribuyan a establecer el diagnóstico. La VSG puede ser normal o moderadamente acelerada. Es frecuente una leucopenia con linfocitosis relativa. Los métodos diagnósticos de laboratorio son fundamentalmente los siguientes: 1. Hemocultivo. Su positividad permite establecer el diagnóstico de manera inequívoca y suele darse en más del 75% de casos de infección debida a B. melitensis, y aún más si se trata de un caso de fiebre elevada y de corta evolución. La identificación de Brucella por PCR es de gran sensibilidad y especificidad. 2. Serología. La prueba más utilizada es la seroaglutinación, que suele considerarse positiva a partir de un título de 1/80 (correspondiente a 100 U/mL según patrón internacional). También es útil el rosa de Bengala, es decir, una prueba de aglutinación rápida, que muestra una buena correlación con la seroaglutinación; rara vez es negativa, lo cual puede ocurrir en una infección de muy pocos días de evolución o de curso muy prolongado. Aunque suele emplearse como prueba de detección, su positividad tiene un gran valor para establecer un diagnóstico rápido fuera de un medio endémico. La prueba de Coombs anti-Brucella ha sido la más importante en la detección de anticuerpos no aglutinantes. Estos anticuerpos sobrepasan en varias veces a los anticuerpos aglutinantes, por lo que los títulos de la prueba de Coombs son siempre iguales o superiores a los de la seroaglutinación. El cociente Coombs/seroaglutinación se incrementa progresivamente a lo largo de la evolución de la enfermedad. La aplicación de la prueba de Coombs representa una aportación complementaria importante a la seroaglutinación, y se recomienda la práctica sistemática de las dos pruebas. La negatividad de ambas, cuando se realizan de forma correcta, descarta casi totalmente la enfermedad. Actualmente, contribuye con mayor precisión al diagnóstico serológico el estudio por separado de las inmunoglobulinas anti-Brucella, las IgM, IgG e IgA. Las primeras aparecen en las fases iniciales del proceso, mientras que las IgG tienen una muy buena correlación con la prueba de Coombs. Pronóstico. El de la enfermedad bien tratada es bueno, aunque en un 671 pequeño número de pacientes pueden persistir síntomas inespecíficos de

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difícil explicación durante largo tiempo. Algunos casos de espondilitis, endocarditis y neurobrucelosis pueden dejar secuelas importantes. La mortalidad actual es inferior al 1% y se relaciona especialmente con la existencia de endocarditis. Tratamiento. La asociación de una tetraciclina con estreptomicina ha sido consagrada por el tiempo como el tratamiento clásico de la enfermedad. Con el empleo de doxiciclina (100 mg/12 h durante 45 días) y estreptomicina (1 g/d/i.m. en los primeros 15 días) los fracasos terapéuticos son muy poco frecuentes, y el número de recaídas apenas alcanza el 5%.

INFECCIONES POR BACILOS GRAMNEGATIVOS CAUSADAS POR MORDEDURAS Y ARAÑAZOS DE ANIMALES

FIEBRE POR MORDEDURA DE RATA La fiebre por mordedura de rata corresponde a dos entidades clínicamente muy parecidas entre sí, pero de diferente etiología.

Infección por Streptobacillus moniliformis Fiebre de Haverhill Streptobacillus moniliformis es un saprófito de la cavidad bucal de las ratas, y suele alcanzar al ser humano por mordedura, en zonas de ambientes socioeconómicos deprimidos donde la población de ratas es mayor, o en el laboratorio. El nombre de fiebre de Haverhill se ha aplicado sobre todo a epidemias en las que la puerta de entrada del germen fue digestiva por ingestión de leche cruda o de helados. El cuadro clínico se caracteriza por la lesión de la mordedura en forma de tumefacción y úlcera con adenopatía regional. Tras un breve período de incubación, aparecen las manifestaciones clínicas en forma de fiebre elevada, escalofríos, cefalalgia y dolores lumbares y articulares. Es frecuente un exantema morbiliforme o petequial en las palmas y en las plantas, que ha recibido también el nombre de eritema poliartrítico epidémico. Como su nombre indica, combina las lesiones cutáneas con artralgias y artritis, localizadas fundamentalmente en las grandes articulaciones de modo asimétrico. Si no se trata, el proceso prosigue durante semanas o meses de forma continua o intermitente, pudiendo complicarse en forma de numerosas metástasis. Diagnóstico. Puede haber una intensa leucocitosis, y la serología luética es positiva en el 25% de los casos. El diagnóstico es bacteriológico, por aislamiento del microorganismo de la sangre o del pus. La seroaglutinación se positiviza a partir de la segunda semana. Tratamiento. El proceso se trata con penicilina, amoxicilina o tetraciclinas. Sodoku Es una infección producida por Spirillum minus que causa infecciones oculares en las ratas y alcanza su cavidad oral a través del conducto lagrimal. Se 672 transmite al ser humano por mordedura de rata y, excepcionalmente, de gato. Tras la mordedura, hay un período de incubación de 1 a 4 semanas. La

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zona mordida enrojece, sufre una tumefacción, se vuelve dolorosa y se acompaña de linfangitis y adenopatía regional. Al mismo tiempo, aparece fiebre recurrente alternándose 2 o 3 días de fiebre con otros tantos de apirexia. Sin tratamiento, la enfermedad puede durar meses. También puede haber exantema, pero en general no hay artritis. La complicación más importante es la endocarditis. La cifra de leucocitos oscila entre 5 y 30 3 109/L y en el 25% de los pacientes pueden aparecer falsas reacciones positivas para la lúes. El diagnóstico es bacteriológico, y el tratamiento, idéntico al de la infección por S. moniliformis.

INFECCIONES POR MORDEDURAS DE ANIMALES DOMÉSTICOS La mayor parte son ocasionadas por perros (80%) o gatos (10%). Las infecciones se pueden agrupar en: 1) locales, provocadas por los gérmenes que anidan en la boca del agresor o en la piel del agredido (estreptococos, estafilococos, anaerobios), y 2) sistémicas, causadas por los gérmenes transmitidos por animales enfermos o portadores. Entre gérmenes y enfermedades que forman parte de este grupo cabe citar Bartonella henselae (enfermedad por arañazo de gato), Spirillum minus y Streptobacillus moniliformis (v. «Fiebre por mordedura de rata»), tularemia, brucelosis, leptospirosis, rabia, tétanos, P. multocida y otros.

INFECCIONES POR LEGIONELLA Legionella pneumophila, la especie más importante del género, fue descubierta como resultado de una intensa investigación que siguió a un brote epidémico de neumonía surgido entre los asistentes a la convención anual de la Legión Americana (enfermedad de los legionarios) celebrada en un hotel de la ciudad de Filadelfia en julio de 1976. En ella se produjeron 180 casos de neumonía, con una elevada mortalidad. En el tiempo transcurrido desde entonces, la legionelosis se ha convertido en una enfermedad relativamente común, que causa sobre todo neumonías esporádicas o epidémicas. Epidemiología. L. pneumophila está ampliamente distribuida por la naturaleza y requiere un alto grado de humedad relativa. Vive habitualmente en aguas de ríos y lagos y en el agua clorada de consumo, incluida la de los grifos y las duchas de la red general u otros sistemas que necesitan agua para su funcionamiento, tales como las torres de refrigeración. Las especies de Legionella se diseminan suspendidas en aerosoles, y el hombre adquiere la enfermedad por vía respiratoria. Incide con mayor frecuencia en los pacientes fumadores, en alcohólicos y en los que padecen enfermedades que entrañan defectos en los mecanismos de defensa respiratorios. Las enfermedades de base más frecuentes en los pacientes con infección por Legionella son la EPOC, los trastornos cardiovasculares, el alcoholismo, la diabetes mellitus, las enfermedades renales, las neoplasias de todo tipo, los trasplantes renales y 673 cardíacos, la tricoleucemia, las enfermedades autoinmunes y los procesos tra-

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tados con glucocorticoides. Cuadro clínico. La legionelosis es una enfermedad multisistémica de la que hoy se conocen dos formas mayores: una forma espontánea, que cursa de manera inespecífica (fiebre de Pontiac), y una forma neumónica, asociada a una importante morbilidad y mortalidad, que comprende la mayoría de los casos diagnosticados en la actualidad. El período de incubación se estima entre 2 y 10 días. La enfermedad predomina en los varones, mayores de 50 años. El episodio comienza con pródromos inespecíficos caracterizados por malestar general, mialgias, cefalea, tos seca y escalofríos; con algunas excepciones, la fiebre alta es un dato constante, tanto en pacientes con inmunidad normal como en inmunodeprimidos. El cuadro progresa en 48-72 horas, y las manifestaciones respiratorias son las más importantes en el período de estado. En un 20-40% de los casos aparece disnea, dolor torácico y expectoración hemoptoica. La tos, seca en las fases iniciales, puede hacerse luego productiva e incluso ser llamativa la purulencia del esputo. Junto a las manifestaciones respiratorias son frecuentes las alteraciones digestivas (diarrea, náuseas, vómitos), neurológicas (cefalea, alteraciones del nivel de conciencia, alucinaciones), renales (grados variables de insuficiencia renal) y otras (rabdomiólisis, pericarditis, miocarditis, etc.). Diagnóstico. Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos y expresan la afección multisistémica de la enfermedad. En general, se produce leucocitosis con desviación a la izquierda. En el suero es frecuente la hiponatremia, al tiempo que suelen elevarse las transaminasas y la CPK. En la radiografía de tórax aparecen infiltrados pulmonares únicos o múltiples, unilaterales o bilaterales, mal delimitados y localizados sobre todo en los lóbulos inferiores, que progresan y confluyen con rapidez, ocluyendo en la mayoría de los casos más del 70% del espacio aéreo. Para el diagnóstico etiológico, lo más importante es demostrar la existencia de Legionella en diversas muestras. Ello puede hacerse por visualización directa, aunque lo ideal es obtener Legionella por cultivo. Son de gran importancia los estudios genotípicos que permiten identificar la fuente de infección en los brotes epidémicos. También son útiles los métodos serológicos. Toda seroconversión a títulos de 1/128 o superiores se acepta como altamente indicativa del diagnóstico, y títulos únicos de 1/256 o superiores indican una infección reciente. La detección en orina del antígeno de L. pneumophila serogrupo 1 tiene una notable sensibilidad (70%) y elevada especificidad (100%). Tratamiento. Los nuevos macrólidos (azitromicina y claritromicina) y las fluoroquinolonas (ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino) son, en la actualidad, los antibióticos de elección.

DIFTERIA Está causada por Corynebacterium diphtheriae, el cual, a través de la producción de una toxina, es capaz de provocar una intensa inflamación y des674 trucción del epitelio mucoso, así como diversos efectos a distancia. El hombre es el único reservorio conocido del microorganismo, que se transmite

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sobre todo por contacto de persona a persona, a través de secreciones respiratorias y gotitas que contienen el germen. El período de incubación suele ser de 2-5 días. La enfermedad predomina en personas de bajo nivel económico, con escasa higiene y que viven hacinadas. Cuadro clínico. El enfermo presenta dolor faríngeo, disfagia, náuseas, vómitos, cefaleas y, muy a menudo, fiebre, casi nunca superior a 39 °C. La afección faríngea comienza con un exudado mucoide que adquiere luego un aspecto membranoso de color gris verdoso, muy adherente, hasta el punto que suele dejar una superficie hemorrágica cuando se levanta la membrana con un instrumento adecuado. De manera característica, el exudado excede los límites de las amígdalas y de los pilares faríngeos. Es muy característica la presencia de adenopatías moderadamente dolorosas en la parte anterior del cuello y, a veces, un importante edema doloroso (cuello de búfalo). El enfermo suele estar debilitado, pálido y con gran alteración del estado general. La localización laríngea es particularmente grave, pudiendo conducir a la muerte por asfixia si no se toman las medidas oportunas. Los efectos tóxicos a distancia consisten en alteraciones cardíacas (asistolia y anomalías del ECG), afección del SNC (dificultades de la visión, del habla, de los movimientos de brazos o piernas) y, excepcionalmente, sepsis. Diagnóstico. La presencia de una faringitis seudomembranosa, en particular si afecta a la úvula, debe hacer sospechar la enfermedad. El diagnóstico se confirma mediante métodos microbiológicos, tales como el examen microscópico y cultivo del exudado faríngeo. La prueba más importante es la detección de la potente exotoxina, que puede ponerse de manifiesto en animales de experimentación o bien a partir del cultivo mediante precipitación (Test de Elek), enzimoinmunoanálisis (con anticuerpos monoclonales dirigidos frente a la subunidad A de la toxina) o reacción en cadena de la polimerasa (PCR). Tratamiento. El paciente debe ser tratado en medio hospitalario. La medida terapéutica más eficaz es la administración de antitoxina diftérica, que debe ser lo más temprana posible y siempre antes de los 10 días de enfermedad. Se administra a dosis de 20 000-100 000 U/i.v. Además, durante 10 días se instaura antibioterapia para eliminar el microorganismo: penicilina G o derivados o, posiblemente mejor, eritromicina. Por último, en caso de obstrucción respiratoria puede ser necesaria la traqueostomía o extracción mediante broncoscopia de las membranas formadas en los grandes bronquios. Profilaxis. La difteria se previene eficazmente procediendo a las pautas de vacunación perfectamente establecidas.

INFECCIONES POR LISTERIA Y ERYSIPELOTRIX

LISTERIOSIS Es una enfermedad infecciosa del hombre y de los animales, capaz de originar cuadros clínicos muy diversos, como el síndrome febril leve durante el embarazo que, sin embargo, puede provocar aborto, infecciones perinatales, meningitis, sepsis en adultos, en especial inmunodeprimidos, y multitud de in- 675 fecciones focales. El agente etiológico es Listeria monocytogenes, cuya deno-

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minación deriva de su capacidad para provocar una intensa monocitosis en el conejo. La causa de infección más frecuente son los alimentos, y casi siempre el paciente tiene alguna enfermedad subyacente, caracterizada por inmunodepresión. Cuadro clínico. Entre las listeriosis leves cabe señalar la llamada listeriosis del embarazo (habitualmente manifestada por fiebre y dolor lumbar que sugiere una pielonefritis y que suele recuperarse espontáneamente sin tratamiento, pero puede acompañarse de un cierto riesgo fetal), la listeriosis seudomononucleósica (muy parecida a la mononucleosis infecciosa), y diversas infecciones focales (úlceras cutáneas, conjuntivitis, uveítis, etc.). Entre las formas graves del adulto destaca la meningitis o meningoencefalitis, que suele presentarse con un cuadro de meningitis purulenta o bacteriana aguda (v. «Neurología») o la listeriosis diseminada, que se presenta en forma de un cuadro séptico grave y se diagnostica por métodos bacteriológicos. Tratamiento. Los antibióticos de elección son la ampicilina en dosis elevadas (300 mg/kg/d) o la penicilina G, asociadas a un aminoglucósido. Como alternativa, el cotrimoxazol.

ERISIPELOIDE DE ROSENBACH Es la enfermedad infecciosa que suele ser causada en el ser humano por E. rhusiopathiae, agente responsable de una zoonosis con importantes repercusiones económicas y de salud pública. La infección primaria se presenta en profesionales que tienen contacto con animales, como veterinarios, matarifes, carniceros, granjeros y otros. Después de un período de incubación de 2-7 días, aparece en un dedo o en la mano una zona tumefacta, de color rojo púrpura, dolorosa y de lenta progresión centrífuga denominada erisipeloide. En general, no hay fiebre y el estado del enfermo es bueno. Por lo común, la enfermedad cura espontáneamente en 3 semanas. La penicilina G es el antibiótico de elección. Una sola inyección de 1 200 000 U de penicilina benzatina/i.m. cura la forma localizada de la enfermedad.

CARBUNCO El carbunco, pústula maligna o ántrax, es una enzootia de óvidos, bóvidos y cápridos, producida por Bacillus anthracis, que afecta la especie humana a partir de dichos herbívoros o de sus productos. Cuadro clínico. La forma clínica más frecuente en el hombre es el carbunco cutáneo (el 95% de los casos), y la localización habitual se sitúa en las zonas descubiertas (manos, cabeza, piernas). Tras 2-5 días aparece prurito en el lugar de la inoculación y, sucesivamente, una pápula y una vesícula, que se transforman en un anillo de vesículas, con producción de un exudado claro, muy rico en bacilos. Poco a poco, en el centro de la lesión se observa una escara, que produce una úlcera negra, irregular, indolora, de 1-3 cm, muy típi676 ca (carbunco). El cuadro puede acompañarse de edema y, al principio, no existe alteración del estado general, lo que contrasta con la gran lesión local.

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El carbunco pulmonar, con puerta de entrada aérea, comienza con signos inespecíficos de enfermedad respiratoria (febrícula, tos, mialgia, fatiga, etc.) que, tras 2-4 días, dan lugar a un cuadro grave de distrés respiratorio, con disnea, cianosis, estridor, fiebre alta, intensa sudoración y tos con expectoración hemoptoica. La rapidez del ensanchamiento mediastínico es característica. La enfermedad puede progresar a septicemia o meningitis, y la letalidad es muy elevada. Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico es bacteriológico. Para el tratamiento, el antibiótico de elección es la penicilina G, que debe administrarse lo más precozmente posible, en dosis de 2-3 millones de unidades, cada 4-6 horas, durante 7-10 días.

INFECCIONES POR BACTERIAS ANAEROBIAS NO ESPORULADAS Bajo este título suelen considerarse, en general, infecciones provocadas por anaerobios no esporulados que existen como flora normal en las superficies mucosas de humanos y animales. Los reservorios más importantes de estas bacterias son la boca, el tubo digestivo, la piel y el aparato genital femenino. Las infecciones aparecen cuando se rompe la relación armoniosa entre el huésped y la bacteria. Puesto que los lugares mencionados están colonizados por bacterias anaerobias de muchas especies, la disrupción de las barreras anatómicas antes citadas hace que penetren muchas clases de organismos, dando lugar en general a infecciones mixtas. Entre ellos hay que mencionar los bacilos gramnegativos anaerobios de las especies Bacteroides (sobre todo el grupo del Bacteroides fragilis), Prevotella y Fusobacterium. Entre los cocos gramnegativos anaerobios, el único patógeno para el hombre es Veillonella parvula. De los cocos grampositivos anaerobios destaca el género Peptostreptococcus. Y de los bacilos grampositivos anaerobios, el de mayor interés clínico es Propionibacterium. Cuadro clínico. Las infecciones por anaerobios, que son de localización muy diversa, presentan con frecuencia algunos rasgos comunes, aunque no exclusivos ni constantes, tales como necrosis tisular, presencia de gas, olor fétido y formación de abscesos. Desde el punto de vista de la localización, pueden afectar numerosas áreas del organismo. En cuanto a la cabeza y el cuello, son típicas las infecciones periodontales (abscesos apicales). Los anaerobios se aíslan en la mitad de los casos de sinusitis crónica y de otitis media crónica, en especial, con mastoiditis. Actualmente, son raras las formas clínicas de gingivitis ulcerosa necrosante aguda, el noma (grave infección de la mejilla, por extensión de la gingivitis ulcerosa), la angina de Vincent o faringitis gangrenosa (ulceración de aspecto sucio y bordes muy bien delimitados de una amígdala con una voluminosa adenopatía del ángulo maxilar) o la angina de Ludwig (celulitis difusa del suelo de la boca, de origen dentario). Los anaerobios intervienen mucho en las neumonías por aspiración o también en la neumonitis necrosante, en el absceso de pulmón y en el empie- 677 ma. Estos gérmenes causan, con frecuencia, infecciones intraabdominales,

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sobre todo tras perforación del tubo digestivo, y también colangitis y abscesos hepáticos piógenos. Las pelviperitonitis, parametritis, endometritis y el aborto séptico suelen ser causados por anaerobios. La intervención de los anaerobios es frecuente en las infecciones de las heridas tras la cirugía del tubo digestivo, en las úlceras por decúbito y en las úlceras plantares de los diabéticos. Diagnóstico. Tanto la toma de la muestra como el transporte deben realizarse en condiciones especiales, sin contacto con el oxígeno. Tratamiento. Aparte de las técnicas quirúrgicas indicadas en presencia de abscesos que deben drenarse o de tejidos necróticos o cuerpos extraños que requieren su extirpación, es preciso implantar un adecuado tratamiento antimicrobiano. En muchas infecciones por anaerobios, los antimicrobianos eficaces son el metronidazol, amoxicilina-clavulánico, los carbapenemes y moxifloxacino. Para los abscesos de diversos órganos (pulmón, hígado, cerebro), véanse los capítulos correspondientes.

INFECCIONES POR BACTERIAS ANAEROBIAS ESPORULADAS

TÉTANOS El tétanos es una enfermedad aguda, caracterizada por la presencia de espasmos musculares intensos e intermitentes y rigidez generalizada, secundarios a la acción de una neurotoxina potente, conocida como tetanospasmina, elaborada por Clostridium tetani. La enfermedad resulta de la contaminación de una herida por este germen que se encuentra en el suelo, usualmente en forma de espora, en el intestino de los animales domésticos y, en ocasiones, en las heces del ser humano. C. tetani es un germen oportunista no invasivo, que suele penetrar en forma de espora en los tejidos lesionados o desvitalizados. En ocasiones, las esporas introducidas por heridas previas sobreviven durante meses o incluso años, convirtiéndose en formas vegetativas por traumatismos mínimos o alteraciones en las condiciones locales. Por ello, en un 10-20% de los casos de tétanos no existe un antecedente reciente de lesión o evidencia de una herida infectada. La toxina tetánica o tetanospasmina producida en la herida es transportada a lo largo de los nervios motores, en dirección centrípeta hasta la médula espinal. También puede diseminarse por vía hematógena. Cuadro clínico. El período de incubación suele ser de unas 2 semanas, aunque varía notablemente. Los períodos inferiores a una semana se asocian a un peor pronóstico. En general, el período de incubación es inversamente proporcional a la distancia entre la localización de la lesión y el SNC. El tétanos generalizado es la forma más común de la enfermedad. El primer síntoma puede ser un espasmo en el lugar de la herida. El cuadro inicial consiste en inquietud, dolor y rigidez espástica del dorso, muslos y abdomen. Es común la dificultad para la masticación y la deglución. Un signo precoz, inicial en más del 50% de los pacientes, es el trismo o dificultad para abrir la 678 boca por aumento del tono de los músculos maseteros. El trismo y la rigidez de los músculos faciales dan lugar a la denominada risa sardónica. En la evolu-

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ción del proceso se producen violentos y dolorosos espasmos paraspinales, abdominales y de la musculatura de las extremidades, durante los cuales el enfermo permanece consciente; en esta situación pueden aparecer opistótonos, es decir, espasmos que confieren una rigidez cóncava al dorso del paciente. La gravedad del cuadro suele persistir una semana, para ir disminuyendo luego en el curso de varias semanas. El diagnóstico de la enfermedad es fundamentalmente clínico, pues los datos de laboratorio son de escaso valor. Pronóstico. En la forma leve, los enfermos sólo sufren aumento del tono muscular y trismo, pero no presentan espasmos musculares ni disfagia; en estos casos la mortalidad es nula. En la forma moderada, los pacientes sufren espasmos musculares no muy intensos y en número no superior a 12/d; la mortalidad es del 10%. La enfermedad se considera grave cuando los espasmos alteran la deglución y la ventilación, en cuyo caso la mortalidad es cercana al 50%. Tratamiento. Debe realizarse en una Unidad de Cuidados Intensivos y cubrir varios aspectos: a) neutralización de la toxina específica antes de su fijación en el SNC; b) limpieza quirúrgica de la herida, excepto que ello implique un grado inaceptable de mutilación; c) ambiente externo de gran tranquilidad, con evitación de cualquier tipo de estímulo, y mantenimiento de un equilibrio calórico e hidroelectrolítico adecuado, y d) en la mayoría de los casos es necesaria la práctica de una traqueostomía. La antitoxina recomendada es la globulina humana hiperinmune, 80-160 UI/kg en cuatro dosis i.m. en las raíces de los cuatro miembros. La administración de antibióticos y el desbridamiento de la herida son medidas importantes; su objetivo no es influir en el curso clínico de la enfermedad, dado que la toxina ya está fijada, sino ayudar a reducir su producción. La penicilina G es el antibiótico más utilizado a la dosis de 2-3 millones U cada 4 horas durante 10 días. Como relajantes musculares se utilizan el diacepam, o bloqueadores neuromusculares tipo curare. Profilaxis. Consiste en seguir con rigor las pautas de vacunación antitetánica establecidas con el toxoide. En casos de heridas sospechosas, hay que realizar el desbridamiento quirúrgico e instaurar la antibioterapia, así como proceder a la administración de la globulina hiperinmune (250-1 000 U).

BOTULISMO Es una enfermedad neuroparalítica, causada por la exotoxina de Clostridium botulinum, que produce desnervación motora reversible, por inhibición de la liberación de acetilcolina en las terminaciones nerviosas periféricas. El mecanismo de contagio más frecuente es la intoxicación alimentaria, por ingestión de conservas caseras mal esterilizadas o ingeridas sin cocción previa. Cuadro clínico. La forma más común es la debida a la ingestión de alimentos con toxina preformada (del latín botulus, embutido). El período de incubación varía, según la cantidad de toxina ingerida y absorbida, desde 18 679 a 36 horas hasta 8 días o más. Los primeros síntomas son cefaleas, náuseas,

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vértigo y, en seguida, parálisis de los pares craneales: estrabismo, diplopía, midriasis con rigidez pupilar, fotofobia, disfagia, disfasia y disartria. Es típica la sequedad orofaríngea. La diarrea es breve o no existe, no hay fiebre y el paciente conserva el conocimiento y la sensibilidad. El cuadro se va agravando por parálisis de los músculos respiratorios, y aparecen taquicardia y gran postración. La muerte puede sobrevenir en cualquier momento, por afección bulbar o neumonía bacteriana complicada. Diagnóstico. El comienzo agudo de una parálisis fláccida bilateral, con conservación del sensorio y ausencia de fiebre y parestesias, debe sugerir un botulismo. El hallazgo de un defecto de la transmisión en la sinapsis neuromuscular en el EMG puede ser un dato complementario importante. Las pruebas de laboratorio (bioquímica sanguínea, LCR) son normales, hecho que también reviste interés. El diagnóstico de seguridad se establece identificando la toxina botulínica en el suero o en los alimentos ingeridos, aunque ello no se logra fácilmente. Tratamiento. Consiste en eliminar la toxina del tubo digestivo (lavado de estómago, purgante) y neutralización de la toxina con suero antitóxico administrado precozmente. Por lo demás, tratamiento sintomático del fracaso respiratorio y cardíaco.

OTRAS INFECCIONES POR CLOSTRIDIOS Son enfermedades producidas por bacterias del género Clostridium que, a diferencia de C. tetani y C. botulinum, no sólo pueden liberar toxinas capaces de provocar la muerte sino, además, originar extensas necrosis tisulares en el lugar de la infección y en sus proximidades. Un concepto muy importante es que, precisamente por su gran difusión, el hallazgo de Clostridium en heridas infectadas o en procesos infecciosos de cualquier localización carece, por sí solo, de significado. En efecto, estos gérmenes suelen ser saprófitos inocuos, y sólo la aparición de circunstancias muy especiales los convierte en patógenos. La especie más frecuentemente aislada es C. perfringens.

Síndromes clínicos Los dos de mayor personalidad son la colitis por antibióticos y la gangrena gaseosa (mionecrosis). Colitis por antibióticos. Se atribuye a las toxinas de C. difficile A y B, las cuales se liberan al administrar antibióticos que destruyen una parte considerable de la flora intestinal sin afectar C. difficile, cuya multiplicación favorecen indirectamente. Los antibióticos responsables son todos los de amplio espectro, aunque inicialmente se haya asociado el proceso sobre todo con la administración de la clindamicina. El cuadro clínico suele iniciarse entre el cuarto y noveno días de la terapéutica antibiótica, pero puede hacerlo hasta 4 semanas después de finalizada. Se caracteriza por dolores cólicos, fiebre y diarrea. Ésta 680 suele ser acuosa y, sólo en ocasiones, sanguinolenta. A veces, el abdomen es muy sensible a la presión y hay signo de Blumberg. Puede haber, además,

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leucocitosis. La diarrea suele ceder al cabo de una semana de suspendido el antibiótico, pero a veces dura hasta 4 semanas. La fibrocolonoscopia muestra en el 50% de los casos seudomembranas de color blanco-amarillento, adheridas a una mucosa hiperémica, que justifican el calificativo de colitis seudomembranosa. El diagnóstico estriba en identificar el efecto citopático de la toxina en cultivos celulares neutralizables por la antitoxina contra C. difficile. El tratamiento consiste en rehidratación y administración de metronidazol (250-500 mg p.o. cada 6 h). Una alternativa válida es vancomicina (0,5 g cada 6 h). Gangrena gaseosa (mionecrosis). Se caracteriza por la necrosis infecciosa de un músculo previamente sano, adyacente a heridas contaminadas por clostridios. Su aparición queda favorecida por lesiones con gran destrucción tisular e isquemia de la herida. Aparece después de traumatismos, inyecciones i.m., operaciones quirúrgicas, tales como resecciones de colon, apendicitis perforada, infecciones perirrectales, perforaciones colónicas y cirugía de las vías biliares, intervenciones que pueden contaminarse por Clostridium que abundan en el tubo digestivo. La amputación de miembros en pacientes diabéticos es otra situación clínica propicia. Tras un breve período de incubación, que oscila entre 1 y 4 días, pero que puede ser sólo de pocas horas, aparecen de forma brusca manifestaciones locales, a las que sigue una grave alteración del estado general. Las manifestaciones locales se expresan por el dolor en la herida, de comienzo súbito, y que impide conciliar el sueño. Al principio, la piel aparece tensa, edematosa y brillante. Rápidamente, adquiere un color cobrizo con manchas violáceas o azuladas y se recubre de ampollas de contenido sanioso. Al mismo tiempo, se advierte la salida por los bordes de la herida de un exudado oscuro, dotado de un olor dulzón característico y diferente a las supuraciones ordinarias. La presencia de gas con la siguiente crepitación puede no ser evidente en las fases precoces y, en general, suele ser menos aparente que en las celulitis por anaerobios. En cualquier caso, debe practicarse la exploración quirúrgica directa del músculo, pues el diagnóstico y todas las medidas terapéuticas siguientes están basadas en su aspecto, que es característico. En efecto, el músculo aparece pálido, como carne de pescado o como si estuviera cocido. Al cortarlo, no sangra, y al pincharlo, no se contrae. Más adelante adquiere un color negruzco y se hace muy friable. El examen radiológico, la TC y la ecografía pueden poner de manifiesto la presencia de gas entre los haces musculares, el cual en fases avanzadas es ostensible también clínicamente como crepitación. Las manifestaciones generales aparecen pocas horas después. Se caracterizan por taquicardia desproporcionada respecto a la temperatura (que no supera los 38,5 °C), e hipotensión que evoluciona rápidamente hacia el shock. El estado general empeora con rapidez; pueden añadirse vómitos y diarreas, y el shock se hace irreversible. El tratamiento consiste en un desbridamiento quirúrgico inmediato y amplio, con extirpación de los músculos desvitalizados y descompresión 681 de los compartimientos intrafasciales. A menudo hay que practicar la amputación del miembro afectado. En todos los casos debe administrarse

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penicilina G sódica, 10-24 millones de U/d/i.v. La combinación penicilina más clindamicina o más imipenem podría ser más efectiva que la penicilina sola.

ACTINOMICOSIS Es una infección supurativa crónica, no contagiosa, producida por bacterias anaerobias o microaerófilas del género Actinomyces (principalmente A. israeli) y, con menor frecuencia, del género Propionibacterium. Muestra notable tendencia a formar abscesos con fístulas cutáneas por las que mana pus con gránulos amarillentos. En general, evoluciona lentamente y se extiende sin respetar las barreras anatómicas. Cuadro clínico. Según la vía de invasión, cabe considerar varias formas clínicas. El 60% de casos, aproximadamente, se localizan en la región cervicofacial, el 25% en el abdomen, el 15% en el tórax y porcentajes menores en la pelvis, el cerebro, el hígado y el riñón. La forma clínica más frecuente y clásica es la actinomicosis cervicofacial. Suele observarse de una a varias semanas después de una extracción dentaria o de cualquier traumatismo de la mucosa oral, sobre todo en pacientes con caries o boca séptica. La lesión suele localizarse en la región submandibular o en el ángulo de la mandíbula, y evoluciona de forma aguda simulando un adenoflemón piógeno. También puede originar una tumefacción indurada, poco dolorosa y de crecimiento lento. La piel que la recubre muestra una coloración rojo-azulada. Pronto se forman fístulas en la superficie, por las que drena pus escaso con los característicos «gránulos de azufre». Con frecuencia se produce trismo. Rara vez se observan adenopatías laterocervicales. La extensión a la mandíbula puede originar osteomielitis. Diagnóstico. Se establece por cultivo o identificación del germen a partir del pus procedente de las fístulas o de biopsias hísticas. Es preferible utilizar para el estudio los «gránulos de azufre». Tratamiento. El tratamiento de elección es la penicilina G sódica de 10 a 20 millones U/d/i.v., repartidos en varias administraciones durante 6 semanas, seguida de penicilina V o ampicilina p.o., hasta completar 6-12 meses de tratamiento. Las colecciones purulentas deben ser drenadas o aspiradas.

NOCARDIOSIS Es una infección causada por actinomicetos aerobios del género Nocardia, ampliamente distribuidos en la naturaleza. En general, la lesión primaria asienta en el pulmón, desde donde puede propagarse por vía hematógena y originar abscesos en cualquier órgano, en particular el SNC y el tejido subcutáneo. En la mayoría de casos se trata de una infección oportunista en pacientes con enfermedades graves o inmunodepresión. Cuadro clínico. La nocardiosis se manifiesta, en el 80% de los casos, por una neumonía de evolución subaguda o crónica, que cursa con fiebre, 682 tos, expectoración, a veces hemoptoica, anorexia, astenia, pérdida de peso y dolor torácico. La radiografía de tórax muestra una condensación del

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espacio aéreo, en general homogénea y, con menor frecuencia, de aspecto moteado. El 20% de los pacientes desarrollan empiema o cavitación. Aproximadamente, el 30% de los pacientes con neumonía presentan metástasis en el SNC, con formación de múltiples abscesos de pared delgada, que pueden romperse en el espacio subaracnoideo y provocar una meningitis purulenta. Diagnóstico. Debe investigarse la presencia del germen mediante tinciones o cultivos de esputo, del aspirado transtraqueal, de la biopsia pulmonar, del pus procedente de una lesión cutánea o de otra muestra. Tratamiento. Las sulfamidas son los agentes antimicrobianos de elección. El tratamiento se inicia con cotrimoxazol por vía intravenosa y, posteriormente, se pasa a vía oral a razón de 160 mg de trimetoprima y 800 mg de sulfametoxazol cada 12 horas. Son terapias alternativas amoxicilina/clavulánico, amikacina, cicloserina, minociclina, cefalosporinas y quinolonas.

TUBERCULOSIS Se trata de una infección que sigue afectando a una gran parte de la población mundial y está lejos de estar erradicada. El aumento de su incidencia en los años recientes se debe, sobre todo, a que se trata de una de las enfermedades más importantes de las que se asocian al sida. La TBC es una infección crónica producida fundamentalmente por Mycobacterium tuberculosis y, en muy raras ocasiones en la actualidad, por M. bovis y M. africanum. Se contagia casi siempre por inhalación, en pocas ocasiones por ingestión y de forma excepcional por inoculación cutánea. Desde la puerta de entrada habitual, que es el pulmón, se extiende de forma directa, por diseminación broncógena, o es transportado por vía linfática o hematógena por todo el organismo, donde produce lesiones destructivas en el momento de su diseminación o, en virtud de su capacidad de persistencia intracelular, después de largos períodos de latencia. La infección primaria (primoinfección tuberculosa) suele ser asintomática, aunque en un porcentaje reducido de casos cursa con síntomas clínicos (TBC primaria). Si bien la primoinfección casi siempre cura, quedan focos distantes al inicial con bacilos vivos, capaces de producir, meses o años más tarde, enfermedad tuberculosa (TBC de reactivación del adulto). Aunque en la mayoría de los individuos la infección primaria no progresa, produce modificaciones inmunológicas en el huésped que alteran la respuesta a infecciones posteriores o a la reactivación de la infección primaria, y permiten identificar al infectado (prueba de la tuberculina). Formas clínicas. Primoinfección tuberculosa. Se da casi exclusivamente en niños, y suele localizarse en el pulmón en forma del llamado complejo primario, es decir, con su típico componente bipolar: parenquimatoso y ganglionar. Puede transcurrir de forma asintomática o manifestarse por un síndrome infeccioso inespecífico, en general solapado, con fiebre, anorexia, adelgazamiento y sudoración. El aspecto radiológico típico consiste en una infiltración periférica con adenopatía. El componente ganglionar hiliar o tra- 683 queobronquial puede ser, desde el principio o en el curso de la evolución,

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predominante o el único visible; además de comprimir el bronquio, puede vaciarse en él o extenderse a ganglios contralaterales. En general, la VSG está acelerada. El proceso se acompaña de la seroconversión tuberculínica y, ocasionalmente, de eritema nudoso. Tuberculosis posprimarias. Tras un período, en general de años desde la primoinfección, aparecen localizaciones tuberculosas en distintos órganos, y todas caben bajo el término de tuberculosis posprimarias. Muchas de ellas se describen en las secciones correspondientes. Las más importantes son las siguientes: 1. Tuberculosis pulmonar de tipo adulto. Es la forma más prevalente de la enfermedad. Se manifiesta por un infiltrado pulmonar con gran tendencia a la ulceración y a la producción de siembras broncógenas. Los síntomas que llevan al paciente a consultar al médico pueden ser muy diversos, predominando los respiratorios (tos, expectoración y, sobre todo, hemoptisis). Muchas veces, hay fiebre o febrícula y síndrome tóxico, aunque ambos pueden estar ausentes. La imagen radiológica es típica: infiltrado infraclavicular más o menos extenso, con broncograma aéreo y tendencia a la ulceración (caverna tuberculosa). La baciloscopia y el cultivo de esputo, del aspirado bronquial o gástrico obtenido en ayunas son, casi siempre, positivos. La tendencia evolutiva de la TBC de reactivación del adulto es hacia la fibrosis, como forma de limitación y curación de la infección. 2. Tuberculosis miliar. Es una de las formas más graves de diseminación hematógena, que puede manifestarse de forma muy variable. Después de unos pródromos solapados y poco definidos, con fiebre, sudoración, anorexia, palidez y astenia, el estado general del paciente se agrava y, a menudo, aparecen fiebre, polipnea y, a veces, hepatomegalia y/o esplenomegalia. Las enzimas hepáticas de colestasis y, moderadamente, las de citólisis suelen estar elevadas. La exploración física del aparato respiratorio puede ser normal, incluso durante un período prolongado. En general, en la primera o la segunda semana aparece la imagen típica de TBC miliar, que consiste en una fina granulación (granulia) distribuida por todo el parénquima pulmonar, con predominio basal. En ocasiones, la diseminación pulmonar se asocia a la meníngea (meningitis tuberculosa). Con alguna frecuencia se descubren en el fondo de ojo los tubérculos coroideos. La prueba de la tuberculina puede ser negativa. 3. Adenitis tuberculosa. Es la forma más frecuente de tuberculosis extratorácica. Suele manifestarse por linfadenia de la región cervical, que más tarde o temprano se acompaña de la inflamación cutánea, con signos locales de calor, rubor y dolor y, finalmente, fistulización ganglionar. El proceso no tratado suele seguir un curso crónico, unas veces tórpido y otras tormentoso, consistente en el vaciamiento intermitente de pus caseoso, cicatrización incompleta, nuevas fistulizaciones y, finalmente, constitución de cicatrices antiestéticas. Con frecuencia, la respuesta terapéutica a los antituberculosos es escasa y el tratamiento debe ser fun684 damentalmente quirúrgico, a ser posible antes de que se produzcan las

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fistulizaciones. 4. Otras localizaciones. La meningitis, pleuritis y peritonitis tuberculosa se refieren en las secciones correspondientes. La tuberculosis de las suprarrenales puede conducir a la enfermedad de Addison. La tuberculosis osteoarticular puede manifestarse por artritis, fundamentalmente monoartritis de las grandes articulaciones, o bien por la lesión vertebral en forma de una espondilitis o mal de Pott. La tuberculosis genitourinaria es la forma más tardía de presentación, y suele aparecer al cabo de 20-30 años de la primoinfección. El paciente suele referir sólo molestias locales, disuria, polaquiuria, tenesmo y urgencia vesical. Estos síntomas y la aparición de una piuria sin gérmenes convencionales o de una hematuria con nula o ligera proteinuria orientan el diagnóstico. La pielografía descendente demostrará, prácticamente siempre, la presencia de imágenes típicas de TBC renal, que pueden ser unilaterales o bilaterales. La afección de los anejos de la mujer causa con frecuencia esterilidad o embarazo ectópico, y los hallazgos de la histerosalpingografía son bastante característicos. En el intestino, la tuberculosis propende a localizarse en la región ileocecal. Son mucho menos frecuentes las formas cutáneas, oculares (iridociclitis), laringitis, úlceras de la lengua y otras. Diagnóstico. Es fundamental distinguir el diagnóstico de la infección tuberculosa, es decir, de que el individuo haya estado en contacto con el bacilo de Koch y reaccionado contra él y, por otro lado, de la enfermedad tuberculosa, es decir, de la existencia de la tuberculosis activa. Para el diagnóstico de la infección tuberculosa se utiliza la prueba de la tuberculina, que consiste en poner en contacto al individuo en estudio con un extracto de bacilo tuberculoso (tuberculina), al objeto de detectar su sensibilización a la infección tuberculosa. La prueba tuberculínica se realiza según la técnica de Mantoux, mediante la inyección intradérmica en la cara ventral del antebrazo de una cantidad constante de líquido diluyente (0,1 mL) con la dosis correspondiente de tuberculina. Si la técnica es correcta, aparecerá en el sitio de la inyección una pápula que desaparece en pocos minutos. La sensibilización del individuo se manifiesta por una reacción de inmunidad celular, la cual produce una zona de induración en el sitio de la inyección, que ha de comprobarse a las 48 horas. La reacción tuberculínica pretende clasificar los individuos en infectados o no por M. tuberculosis. En España se consideran reactores positivos los que presentan induraciones de 5 mm o más. En los vacunados con BCG, el límite de positividad se ha establecido en 15 mm. Se consideran signos seguros de infección por el bacilo de Koch la presencia de vesiculación o necrosis en la zona inflamada, o bien que su tamaño supere los 15 mm. En los individuos infectados por el HIV, cualquier grado de induración tiene valor diagnóstico. Para el diagnóstico microbiológico de la enfermedad tuberculosa se utiliza el reconocimiento del bacilo de Koch por examen directo, cultivo e identificación. El examen directo para la visualización de micobacterias en los productos patológicos se efectúa según la técnica de Ziehl-Neelsen; también pueden utilizarse colorantes fluorescentes, como la auramina, que facilitan el 685 examen directo al poder efectuarse con menores aumentos, abarcando mayor

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superficie de campo observado y ser suficiente, por tanto, un menor tiempo de observación. La detección de bacilos ácido-alcohol-resistentes en un examen microscópico sólo proporciona un dato diagnóstico de TBC, puesto que la sensibilidad de la técnica es limitada. Como la eliminación de M. tuberculosis, incluso en lesiones exudativas, es discontinua, se recomienda estudiar un mínimo de 3 muestras seriadas de esputo u orina, recogidas por la mañana al despertar, en días consecutivos. En cuanto al cultivo, existen fundamentalmente dos técnicas, la clásica de Löwenstein-Jensen, en cultivo sólido, o los más modernos, en medios líquidos en los que en general el desarrollo de colonias se produce en un tiempo muy inferior al necesario para el caso del primero. Una vez apareciTabla 17.10. Principales pautas terapéuticas antituberculosas Pautas recomendables

Fase inicial

Fase de mantenimiento

Pauta de 6 meses 2 primeros meses: INH, RIF y PZA (en situaciones especiales, ETB o SM)

4 meses restantes: INH y RIF

Pauta de 9 meses 2 primeros meses: INH, RIF y ETB o SM

7 meses restantes: INH y RIF

Pauta intermitente 2 primeros meses: de 6 meses* INH, RIF y PZA (en situaciones especiales, ETB o SM) a diario

4 meses restantes: INH y RIF 2 veces a la semana

Pauta intermitente 1 mes: INH, RIF de 9 meses* y ETB o SM a diario

8 meses restantes: INH y RIF 2 veces a la semana

INH: isoniacida; PZA: pirazinamida; RIF: rifampizina; SM: estreptomicina; TB: etambutol. * La dosis de INH en pautas intermitentes es de 15 mg/kg/d. Cualquier circunstancia que obligue a suspender la INH o RIF hace necesario prolongar el tratamiento de 18-24 meses. No se admite monoterapia en ninguna fase del tratamiento.

das las colonias, deben ser identificadas mediante las técnicas microbiológicas correspondientes. Tratamiento y prevención. En las tablas 17.10 y 17.11 se establecen las 686 principales pautas terapéuticas, así como las dosis recomendadas.

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Tabla 17.11. Dosis recomendadas de los principales fármacos antituberculosos Formas de administración Fármacos INH RIF PZA ETB SM

Diaria

Intermitente

5 mg/kg (máx. 300 mg) 10 mg/kg (máx. 600 mg) 30 mg/kg (máx. 2 000 mg) 15-25 mg/kg (máx. 1 500 mg) 10-15 mg/kg (máx. 1 000 mg)*

15 mg/kg (máx. 900 mg) 10 mg/kg (máx. 600 mg) 60 mg/kg (máx. 3 500 mg) 50 mg/kg (máx. 3 000 mg) 20-25 mg/kg (máx. 1 000 mg)*

* 750 mg cuando el peso es inferior a 50 kg o la edad es superior a 50 años. ETB: etambutol; INH: isoniacida; PZA: pirazinamida; RIF: rifampicina; SM: estreptomicina.

En la prevención y, aparte de una serie de medidas sanitarias, procede mencionar fundamentalmente dos técnicas: la quimioprofilaxis y la vacunación. La quimioprofilaxis antituberculosa consiste en la administración de medicación específica en individuos sin síntomas ni signos de enfermedad tuberculosa. Pretende prevenir la infección de los individuos expuestos al contagio (quimioprofilaxis primaria) o evitar la enfermedad de los infectados (quimioprofilaxis secundaria o quimioterapia de la infección). Para realizarla, se requiere un medicamento seguro, bactericida y fácil de tomar; estas condiciones sólo las cumple la INH que, además, tiene un bajo coste. Se administra a la dosis de 5 mg/kg/d, sin sobrepasar los 300 mg/d. Está indicada en todos los individuos de cualquier edad, tuberculinnegativos, contactos íntimos de un tuberculoso pulmonar bacilífero, y es imperativa en la infancia. Este tratamiento preventivo ha de mantenerse hasta 3 meses después de haberse suspendido el contacto con el foco, si bien antes de suprimirla se ha de repetir la prueba de Mantoux. En caso de ser positiva, se continúa con la medicación como si se tratara de una quimioprofilaxis secundaria, durante 12 meses; a los 6 meses ya confiere un considerable grado de protección. La quimioprofilaxis secundaria está indicada en los reactores a la tuberculina que presentan un riesgo especial de progresar a enfermedad. La vacunación con la BCG (bacilos bovinos vivos y atenuados) sigue siendo discutida, debido a sus resultados inconstantes e imprevisibles.

INFECCIONES POR MICOBACTERIAS OPORTUNISTAS Las micobacterias oportunistas tienen en común con M. tuberculosis muchos aspectos microbiológicos e histopatológicos, pero difieren en otros fundamentales, entre los que cabe destacar: a) en general, no se produce transmisión de persona a persona; b) su reservorio está ampliamente distribuido en la naturaleza; c) es frecuente la existencia de enfermedad predisponente; d) pueden colonizar en la piel o mucosas abiertas al exterior, por lo que su 687 aislamiento no siempre es sinónimo de enfermedad; e) su poder patógeno es

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limitado, por lo cual requieren casi siempre un factor predisponente, sea local o sistémico, y f) presentan mayor resistencia a los tuberculostáticos convencionales. Entre otros términos empleados para denominarlas, caben mencionar los siguientes: micobacterias atípicas, micobacterias ambientales y micobacterias oportunistas. En la tabla 17.12 se esquematizan los cuadros clínicos que se asocian con mayor frecuencia a las principales especies de micobacterias oportunistas. El tratamiento de estas infecciones es, en general, más difícil que frente a M. tuberculosis, debido a su mayor resistencia a la quimioterapia. En M. avium-intracellulare se recomienda la combinación de claritromicina, rifabutina y etambutol, durante 12 meses. Para M. kansasi y M. xenopi se emplea la combinación cuádruple de isoniacida, rifampicina, etambutol Tabla 17.12. Cuadros clínicos asociados con mayor frecuencia a micobacterias ambientales oportunistas Cuadros clínicos

Especies implicadas con mayor frecuencia

Infecciones pulmonares

M. kansasii M. aviumintracellulare M. xenopi M. simiae M. szulgai Otras especies

Enfermedad pulmonar crónica (silicosis, EPOC, tuberculosis antigua, etc.)

Adenitis cervical

M. scrofulaceum M. aviumintracellulare M. haemophilum Otras especies

Niños de 2-7 años

Infecciones cutáneas y partes blandas

M. marinum

Traumatismo cutáneo en contacto con agua dulce o salada en espinas de pescado Traumatismos, inyecciones, cirugía Traumatismo cutáneo

M. chelonae M. ulcerans Infecciones diseminadas

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Factores predisponentes

M. aviumintracellulare M. genavense M. celatum M. haemophilum Otras especies

Sida Otras alteraciones de la inmunidad celular

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(1 año) y estreptomicina (los primeros 3 meses). El tratamiento quirúrgico es un aspecto importante, sobre todo en las adenitis y en las infecciones osteoarticulares y de partes blandas; en las formas pulmonares, puede ser definitivo cuando el tratamiento médico fracasa y la enfermedad está localizada. LEPRA Es una enfermedad infecciosa, crónica, que afecta de forma casi exclusiva al hombre y ataca sobre todo los troncos nerviosos periféricos y la piel. El agente causal es Mycobacterium leprae, también conocido como bacilo de Hansen. La OMS tenía registrados al final de 2001 cerca de 700 000 casos, el 90% de los cuales vivía en 6 países (India, Brasil, Nepal, Mozambique, Angola y Myanmar). En España, la lepra está en vías de extinción. La fuente de contagio es el hombre enfermo, portador de una forma de lepra multibacilar, que no ha sido tratado o que ha sufrido una recaída. El período de incubación varía entre 4 y 10 años. M. leprae es un patógeno «pobre», poco virulento. La variedad de cuadros clínicos y las lesiones de la lepra se deben más a la respuesta inmunitaria que a la virulencia del germen. En esquema, cabe separar tres grandes variedades: a) lepra lepromatosa polar, en sujetos que tienen una anergia total respecto al germen; b) lepra tuberculoide polar, en individuos que tienen una buena reacción frente al germen, y c) entre los dos polos existen enfermos con diversos grados de inmunodeficiencia parcial que pueden desarrollar cuadros clínicos muy polimorfos, denominados lepra dimorfa, intermedia o borderline. El método habitual para medir la reactividad inmunológica es la intradermorreacción de la lepromina o de Mitsuda. Cuadro clínico. Lo configuran las lesiones de la piel y del sistema nervioso. Las lesiones cutáneas pueden presentar un enorme polimorfismo (máculas, pápulas, nódulos, placas de variada morfología y distintos grados de infiltración de la piel). Entre todas las características de las lesiones cutáneas, sólo dos son diagnósticas de lepra: a) la anestesia de las lesiones, presente en la forma tuberculoide, y b) baciloscopia positiva, es decir, presencia de M. leprae en las lesiones cutáneas. La afección nerviosa puede aparecer en la piel o en los troncos nerviosos. En la piel da lugar a la anestesia de las lesiones cutáneas, y en los troncos nerviosos causará anestesia, parálisis y alteraciones vegetativas de distribución troncular. Los troncos nerviosos selectivamente afectados por M. leprae son: facial, cubital, mediano, radial, ciático poplíteo externo y tibial posterior. El signo más precoz y, a la vez, más característico de la afección neurológica es la hipertrofia o engrosamiento de troncos o terminaciones nerviosas. En formas muy graves pueden afectarse otros territorios, como oronasofaríngeo, ojos, gónadas, aparato musculosquelético e incluso órganos internos. En la lepra tuberculoide las lesiones cutáneas son escasas, anestésicas y 689 anhidróticas, la baciloscopia es negativa y la reacción de Mitsuda es positiva.

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La lesión neural afecta sólo a uno o dos troncos nerviosos, por lo general, en la proximidad de las lesiones cutáneas activas. Propende a la curación espontánea. En la lepra lepromatosa las lesiones cutáneas son numerosísimas, no son anestésicas ni anhidróticas, la reacción de Mitsuda es negativa y la baciloscopia, fuertemente positiva. La lesión neural troncular es múltiple, y es habitual la invasión visceral. Es una enfermedad progresiva y mortal, si no se trata. De las formas intermedias se suelen distinguir tres subtipos: la lepra dimorfa tuberculoide, la lepra dimorfa pura y la lepra dimorfa lepromatosa, según se parezcan más a uno u otro extremo polar de lepra. Diagnóstico. El de certeza debe basarse en la presencia de uno o más de los tres criterios siguientes: a) anestesia de las lesiones cutáneas; b) hipertrofia de los troncos nerviosos, y c) baciloscopia positiva en piel o mucosas. Tratamiento. Depende de la cantidad de bacilos. En la lepra multibacilar la OMS aconseja utilizar sulfona (100 mg/d) junto con rifampicina (600 mg por mes), y clofacimina (50 mg/d más 300 mg una vez al mes). Esta pauta debe mantenerse un mínimo de 2 años. En la lepra paucibacilar la OMS aconseja administrar sulfona oral (100 mg/día) y rifampicina (600 mg por mes durante 6 meses). Muchos expertos prefieren prolongar esta pauta hasta un año en caso de enfermos con lepra dimorfa tuberculoide. En los años recientes se están ensayando con eficacia nuevos fármacos: las quinolonas, la minociclina y la claritromicina. El tratamiento de la lepra se ve con frecuencia entorpecido por la aparición de las complicaciones agudas, a las que se denomina leprorreacciones. Son fenómenos inflamatorios agudos, responsables de casi todas las deformidades e invalideces que ocurren en la lepra. Aparecen en el 25% de los enfermos no tratados y en el 50% de los tratados. Se trata de reacciones de hipersensibilidad, y pueden controlarse con glucocorticoides y, en algunos casos, con talidomida.

SÍFILIS La sífilis o lúes es una infección sistémica de evolución crónica y distribución universal, transmitida por contacto sexual. Está producida por Treponema pallidum. Tras un claro descenso de su incidencia después de la introducción de los antibióticos, se ha visto en las últimas décadas un aumento en determinados colectivos, debido a los cambios en las prácticas sexuales. Cuadro clínico. La historia natural de la sífilis tiene cuatro períodos: período primario, período secundario, estado de latencia y período terciario. El período primario (sífilis primaria) se caracteriza, por la aparición a las 2 a 4 semanas del contacto sexual de un chancro con sus adenopatías satélites y la impregnación treponémica generalizada. El chancro es la primera manifestación aparente de la sífilis, y se localiza en el punto de inoculación del treponema. Se caracteriza por erosión o ulceración indolora, circunscrita y de contornos redondeados u ovales. Su superficie es, en general, lisa, bri690 llante y de aspecto barnizado y suele exudar una serosidad limpia o ligeramente turbia, sin tendencia a la formación de costras. En ocasiones, puede

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presentar discreta necrosis o punteado hemorrágico en su centro. La base indurada del chancro es uno de los caracteres primordiales que ha servido para identificarlo en la clínica a la palpación y designarlo con el nombre de chancro duro. En la mayoría de los casos su localización es genital o perigenital (glande, cuello del útero) o extragenital (ano, zona perianal, labios, lengua, amígdalas). El chancro se acompaña de adenopatía, que afecta a los ganglios linfáticos de los territorios correspondientes. Su presencia es constante, y se inicia a los 8 o 10 días de la aparición del chancro. La adenopatía es comúnmente inguinal o inguinocrural, encontrándose a la palpación varios ganglios duros, poco dolorosos, bien delimitados, no adheridos a la piel o a los tejidos profundos. La septicemia treponémica que persiste y se acentúa durante este primer estadio completa el síndrome primario de la sífilis. Como manifestaciones generales puede haber sensación de malestar, astenia y cefalea. El período secundario (sífilis secundaria) se caracteriza por una serie de manifestaciones generales (malestar, febrícula), microadenopatías generalizadas (región posterior del cuello, occipital, áreas retroauriculares, axilas y cadenas epitrocleares, consideradas por muchos como patognomónicas), y la aparición de manifestaciones cutáneas y mucosas. De ellas, la sifílide maculosa (roséola sifilítica) es la erupción sifilítica generalizada de aparición más precoz (a los 3 meses del contagio). Consiste en una erupción de manchas redondas u ovaladas de color rojo cobrizo, simétricas y de localización predominante en el tórax, las extremidades superiores y el abdomen. Otro tipo de sifílides son las papulosas, que suelen aparecer más tarde, siendo indoloras, no pruriginosas y de consistencia aumentada. No rara vez son palmoplantares. Tras un período de latencia que puede durar varios años, aparece el período terciario o sífilis tardía. Puede manifestarse por lesiones cutaneomucosas (sifílides tuberosas y tuberoulcerosas), gomas (procesos granulomatosos seudotumorales), sífilis ósea (lesiones seudosteomielíticas), cardiovascular (aortitis) y, sobre todo, la neurosífilis (parálisis general progresiva y tabes dorsal). Diagnóstico de laboratorio. Para el diagnóstico directo, la microscopia de campo oscuro es la forma más rápida y eficaz para demostrar el microorganismo que se halla en las lesiones de la sífilis en sus primeros estadios. En el diagnóstico indirecto se utilizan las pruebas serológicas, de las que deben distinguirse dos tipos fundamentales: pruebas no treponémicas o reagínicas, y pruebas treponémicas. Las pruebas no treponémicas que más se utilizan actualmente suelen ser la VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) y el RPR (Rapid Plasma Reagin). Son técnicas muy sencillas, rápidas, baratas y fáciles de reproducir. Detectan la presencia de anticuerpos inespecíficos en el suero, pero no lo hacen hasta 3 a 5 semanas después de la infección. El título reagínico mide la actividad de la enfermedad, y su disminución después del tratamiento ofrece pruebas claras de una adecuada respuesta. Se espera que el título del RPR del suero se reduzca en 4 veces a los 6 meses del tratamiento en la lúes primaria y secundaria, y que sea indetectable después de 1 o 2 años. Tiene frecuentes falsos positivos. Por ello, 691 para el diagnóstico se requiere siempre la positividad de las pruebas seroló-

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gicas específicas o treponémicas que se utilizan para detectar anticuerpos frente a T. pallidum. La más empleada es la inmunofluorescencia directa (FTA-Abs). Aunque importantes para asegurar el diagnóstico, no sirven para valorar la evolución del tratamiento, ya que suelen quedar positivas el resto de la vida. Tratamiento. La penicilina sigue siendo el tratamiento de elección, puesto que el treponema no ha mostrado por el momento resistencias. En la sífilis de menos de un año de evolución se administra penicilina G benzatina, 2,4 millones U, en dosis única/i.m. En pacientes alérgicos a la penicilina se utiliza doxiciclina, 100 mg, 2 veces al día, durante 2 semanas/p.o. En la sífilis de más de un año de evolución se da penicilina G benzatina, 7,2 millones U totales/i.m., repartidas en 3 dosis de 2,4 millones U por semana, d u r a n t e 3 semanas. En la neurosífilis se recomienda la penicilina G 3-4 millones U cada 4 h/i.v., durante 10-14 días, seguida de penicilina G benzatina, 2,4 millones U/i.m. por semana durante 3 semanas. En caso de alergia a la penicilia, se recurre a la ceftriaxona 2 g/d, 10-14 días.

LEPTOSPIROSIS Es una infección aguda causada por las espiroquetas del género Leptospira. Se trata de una zoonosis de distribución universal que, en ocasiones, puede infectar al hombre. El género Leptospira se halla constituido, de acuerdo a los criterios taxonómicos actuales, por 12 especies que se clasifican, a su vez, en patógenas, patógenas intermedias o saprófitas. La infección del hombre se produce accidentalmente al interferir en el circuito de leptospirosis animal. Se puede producir por contacto directo con el reservorio animal, o bien indirecto, a través del agua o terrenos húmedos contaminados (aguas estancadas, canales, estanques, arrozales). Dadas las características del reservorio animal, la enfermedad puede ocurrir en todas las edades, estaciones y tanto en el medio urbano como rural. Existen determinadas profesiones con mayor riesgo (trabajadores de campos de arroz, huertas, limpieza de alcantarillas). Cuadro clínico. El período de incubación suele ser de 7-12 días. La leptospirosis se considera típicamente una enfermedad bifásica, con una fase inicial o septicémica y una segunda fase o inmune. Sin embargo, su comportamiento clínico suele ser monofásico, bien porque en las formas leves la segunda fase sea clínicamente breve o inexistente o bien porque en las formas graves se «funden» ambas fases en una expresión continua de los diferentes signos y síntomas. Un 15% de infecciones cursan de modo subclínico. De los pacientes que presentan manifestaciones clínicas, el 90% sufren una forma anictérica y el 10% una forma ictérica. La forma anictérica comienza de modo brusco, con escalofríos, fiebre alta, intensas mialgias y cefalalgia. Son frecuentes las manifestaciones pulmonares y neurológicas. El signo clínico más característico es la congestión 692 conjuntival, sobre todo pericorneal. Tras este primer brote, que dura entre 4 y 9 días, pueden aparecer, al cabo de un par de semanas de intervalo asinto-

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mático, manifestaciones clínicas de la segunda fase, en forma de una meningitis aséptica. La forma ictérica es la variedad grave de leptospirosis, y recibe el nombre de síndrome de Weil. La pueden causar diferentes serotipos, siendo el más frecuente L. interrogans serovar icterohaemorrhagie. Clínicamente, cursa con ictericia, insuficiencia renal, hemorragias, anemia, alteraciones de la conciencia, miocarditis y fiebre continua. Tras un comienzo similar al de las formas anictéricas o leves, a los 4-7 días aparecen los signos y síntomas indicativos de la gravedad del cuadro clínico, tales como ictericia y hepatomegalia dolorosa. Puede palparse el bazo. La hiperbilirrubinemia es preferentemente conjugada; las cifras de transaminasas están poco elevadas, no siendo superiores a 5 veces el valor normal. Las alteraciones renales, las complicaciones hemorrágicas y el colapso cardiovascular son más frecuentes en los pacientes con ictericia grave, aunque también pueden verse en las formas anictéricas. El trastorno renal se traduce por proteinuria, piuria, cilindruria, hematuria con elevación de las cifras de nitrógeno ureico y creatinina. Rara vez puede desarrollarse un síndrome urémico-hemolítico. Las manifestaciones hemorrágicas aparecen como lesiones purpúricas o como epistaxis, hemoptisis y hemorragia gastrointestinal. La VSG está aumentada, suele haber leucocitosis, anemia y trombocitopenia. Son frecuentes los aumentos de CPK, y prácticamente constantes las alteraciones del sedimento (leucocituria, hematuria, cilindruria), así como proteinuria, en general, inferior a 1 g/24 h. Diagnóstico. Tras la sospecha clínica, es preciso el diagnóstico microbiológico, aislando Leptospira o, más frecuentemente, mediante los métodos serológicos, fundamentalmente la hemaglutinación indirecta o, sobre todo, la determinación de la IgM anti-Leptospira, que permite hacer el diagnóstico con una sola muestra de suero. Pronóstico. En general, es bueno. La edad avanzada y la presencia de ictericia, trombocitopenia e insuficiencia renal son datos de mal pronóstico. La mortalidad varía, según las series, entre el 2 y el 10%. Tratamiento. Los antibióticos de elección son la penicilina y la doxiciclina. La penicilina G, a la dosis de 6-8 millones U/d durante 7 días, se ha mostrado útil, incluso en las formas graves y con administración tardía, si bien este hecho aún debe comprobarse. Puede ocurrir una reacción de Jarisch-Herxheimer, que se controla con glucocorticoides. En caso de hipersensibilidad a la penicilina, la alternativa es la doxiciclina, a la dosis de 200 mg/d, durante 7 días.

BORRELIOSIS Las fiebres recurrentes y la borreliosis de Lyme constituyen las enfermedades humanas ocasionadas por el género Borrelia. La borreliosis de Lyme o infección por Borrelia burgdorferi y otras genospecies de Borrelia –transmitidas por garrapatas del género Ixodes– han adquirido en la actualidad mayor pro693 tagonismo que las fiebres recurrentes.

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FIEBRES RECURRENTES Hay una forma epidémica transmitida por los piojos del cuerpo y causada por B. recurrentis. En la forma endémica, Borrelia es transmitida por una garrapata del género Ornithodoros. En España, la fiebre recurrente ha predominado clásicamente en Andalucía y Extremadura, y ha afectado a individuos relacionados de algún modo con el ganado porcino (criadores de cerdos, matarifes, labradores). Abunda más en verano que en invierno, y la suele transmitir la garrapata del cerdo, denominada vulgarmente «chinchorro». Borrelia responsable es la llamada B. hispanica. Cuadro clínico. Se caracteriza por alternancia cíclica de fiebre y apirexia. Los escalofríos y la fiebre elevada se pueden asociar a cefalea, vómitos, mialgias y fotofobia. Los hallazgos exploratorios incluyen con frecuencia sufusión conjuntival, petequias y molestias abdominales con hepatosplenomegalia. Los períodos de fiebre duran 3 a 6 días, y los de apirexia, 7 a 10 días. El paso de uno a otro período suele ser brusco. Diagnóstico y tratamiento. El diagnóstico definitivo se establece por la observación de Borrelia en la extensión de sangre periférica. Para ello se requieren, en ocasiones, exámenes repetidos. La observación en campo oscuro, con tinciones de Giemsa o Wright, de extensiones finas o de gota gruesa permite hallar la espiroqueta en el 70% de los casos. Las tetraciclinas constituyen el tratamiento de elección.

ENFERMEDAD DE LYME B. burgdorferi se transmite al hombre por la picadura de una diminuta garrapata: Ixodes dammini o I. pacificus, en EE.UU., I. ricinus, en Europa, e I. persulcatus, en Asia. Cuadro clínico. La enfermedad produce manifestaciones tempranas y tardías. En el primer estadio, la manifestación más característica es el eritema migratorio, consistente en una mácula o pápula en el lugar de la picadura. La lesión se extiende en dirección centrífuga y se aclara en su centro, adoptando una disposición anular. Al cabo de unos días o meses de haber desaparecido el eritema migratorio, aparecen las manifestaciones de la infección diseminada o de segundo estadio, que pueden ser muy variables (cutáneas, neurológicas, articulares, etc.). Por último, en una pequeña proporción de casos la infección puede convertirse en persistente y tardía. Sus manifestaciones pueden confundirse con numerosas enfermedades crónicas, sobre todo del aparato locomotor (artritis crónica) y del sistema nervioso (encefalomielitis crónica). En España se ha descubierto una nueva especie de Borrelia que causa una forma atípica de enfermedad de Lyme (fiebre con sintomatología neurológica y sin eritema migratorio) y es transmitida por la garrapata del género Ornithodorus. Diagnóstico. Se emplean dos pruebas serológicas basadas en reacciones inmunológicas para detectar anticuerpos frente a B. burgdorferi: IFI y 694 ELISA. A las 3-6 semanas del inicio aparecen los anticuerpos IgM, y más tarde los de tipo IgG. En los casos dudosos se recomienda complementar el

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estudio serológico con inmunoblot, que permite definir si los anticuerpos van dirigidos contra el flagelo (fases iniciales) o diversos componentes de la envoltura (fases más tardías). Tratamiento. Las fases iniciales se tratan con doxiciclina, amoxiciclina o macrólidos. Las manifestaciones neurológicas requieren tratamiento i.v. con ceftriaxona (2 g/d) o penicilina (20 millones U/d). La artritis requiere tratamiento antibiótico prolongado (1-2 meses), y, además, puede ser necesario recurrir a AINE o a sinovectomía.

RICKETTSIOSIS Son un grupo de zoonosis de difusión general. En la tabla 17.13 se refieren las rickettsiosis humanas, sus agentes etiológicos, los vectores y la distribución geográfica. A continuación se describen brevemente las más importantes.

FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA La fiebre botonosa es la rickettsiosis exantemática, más frecuente en los países de la cuenca del Mediterráneo, donde la enfermedad es endémica. El agente causal es R. conorii y es transmitida por la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus). Cuadro clínico. Se manifiesta como una enfermedad aguda febril, con cefalea, artromialgias, exantema maculopapular y una lesión de inoculación (mancha negra) en el 75% de los pacientes. En la tabla 17.14 se señalan las principales manifestaciones clínicas. La VSG suele estar moderadamente aumentada. Las alteraciones analíticas más comunes son la leucopenia –en ocasiones, leucocitosis– y la tendencia a la anemia y la plaquetopenia. En un 18-38% de los casos se refiere hipoalbuminemia, que a veces se acompaña de edemas en las piernas, secundarios al aumento de permeabilidad vascular. Puede aparecer hiponatremia. La elevación de las enzimas hepáticas es frecuente (el 50% de los casos). La biopsia hepática muestra lesiones inespecíficas. En los casos en que se han descrito granulomas, no se han apreciado células gigantes ni epitelioides. Un alto porcentaje de pacientes (35%) presenta una elevación de las enzimas musculares específicas (CPK y aldolasas). En algunos enfermos hay proteinuria, alteraciones en el sedimento urinario o aumentos moderados de la creatinina sérica, aunque es excepcional el fracaso renal agudo. Diagnóstico. Es esencialmente serológico, mediante IFI, determinando anticuerpos IgM. El inmunoblot y la PCR pueden coadyuvar a la confirmación diagnóstica con rapidez. Tratamiento. El esquema antibiótico de elección acostumbra a ser la doxiciclina, 100 mg cada 12 horas, oral, durante 7 días. Como alternativa se pueden utilizar las quinolonas o los macrólidos.

TIFUS EXANTEMÁTICO EPIDÉMICO Está causado por Rickettsia prowazekii. El reservorio es el ser humano, en el

695

696

R. conorii R. rickettsii R. akari R. slovaca

R. prowazekii R. prowazekii R. typhi

Coxiella burnetii

Grupo del tifus Tifus epidémico Enfermedad de Brill Tifus endémico

Otras rickettsiosis Fiebre Q

Etiología

Grupo de las fiebres manchadas Fiebre botonosa mediterránea Fiebre manchada de las Montañas Rocosas Viruela rickettsiósica TIBOLA

Enfermedad

Tabla 17.13. Características generales de las rickettsiosis humanas

Mundial

Mundial Mundial Mundial

Mediterráneo, África, India Hemisferio occidental EE.UU., Rusia, Corea, África Hungría, Francia, España

Área geográfica

Garrapata

Pulga

Piojo

Garrapata Garrapata Ácaro Garrapata

Vector Compendio de Medicina Interna

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Tabla 17.14. Principales manifestaciones clínicas en la fiebre botonosa mediterránea Manifestaciones clínicas Fiebre Exantema Cefalea Mialgias Mancha negra Artralgias Hepatomegalia Conjuntivitis Esplenomegalia

Pacientes (%) 100 99 84 79 74 69 29 9 9

que la infección persiste durante los períodos entre las epidemias. El vector de transmisión es el piojo corporal (Pediculus humanus corporis). Cuadro clínico. Tras un período de incubación de 1 a 2 semanas, la enfermedad comienza bruscamente, con fiebre de 39-40 °C, a menudo acompañada por escalofríos, cefalea intensa y rebelde, artromialgias generalizadas y anorexia. El paciente está postrado, con el sensorio disminuido, y tras 2 o 3 días puede evolucionar a estupor y, en los casos más graves, presentar episodios de delirio. El exantema comienza en el tronco a los 4-7 días y se extiende a extremidades, habitualmente sin afectar la cara, las palmas y las plantas. Al comienzo es maculoso y rosado, de pocos milímetros de diámetro y desaparece a la presión, evolucionando a maculopapular y de color más rojizo y luego a petequial y, a veces, confluente. En los casos graves aparecen déficit neurológicos, miocarditis e insuficiencia renal, con oliguria y proteinuria. Diagnóstico. Se efectúa con métodos serológicos. La IFI es el método más utilizado y permite estudiar anticuerpos de la clase IgM. Se deben analizar dos sueros de forma paralela, uno en fase aguda y el segundo 2-3 semanas más tarde. La IFI se considera positiva si los títulos se cuadruplican, si un título único es igual o superior a 1/512 (según el laboratorio) o si la IgM es positiva a cualquier título. Evolución y pronóstico. Sin tratamiento, la enfermedad dura entre 14 y 20 días, desapareciendo la fiebre por lisis. La mortalidad es elevada y se correlaciona con la edad, llegando al 60% en los mayores de 50 años. El tratamiento antimicrobiano apropiado logra la curación en casi todos los casos, con desaparición de la fiebre en 72 horas. Tratamiento. Son efectivos las tetraciclinas y el cloranfenicol. El tratamiento convencional para adultos consiste en doxiciclina, a dosis de 100 mg por 12 h/p.o., hasta 2-3 días después de la defervescencia, y durante un tiempo adicional hasta que hayan transcurrido 12-14 días desde el comienzo de 697 la enfermedad.

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ENFERMEDAD DE BRILL-ZINSSER Es una forma recurrente del tifus epidémico, causada por R. prowazekii, que ocurre de forma esporádica meses o años después de la primera enfermedad. La sintomatología clínica es similar a la del tifus epidémico, pero más suave, y el tratamiento es idéntico.

TIFUS MURINO O ENDÉMICO Está causado por Rickettsia typhi. El reservorio es la rata peridoméstica (por lo común, Rattus norvegicus y Rattus rattus) a partir de la cual puede transmitirse al hombre a través de la pulga de la rata (Xenopsylla cheopis). Afecta a personas de cualquier edad y sexo. Cuadro clínico. El período de incubación habitual es de 8-12 días. La sintomatología suele comenzar bruscamente, con fiebre de 39-40 °C, escalofríos, moderada alteración general, cefaleas y artromialgias. Entre los signos físicos destaca el exantema maculoso o papular, rosado, de 3-10 mm de diámetro. En ocasiones, el exantema es petequial. Aparece alrededor del quinto o sexto día, predomina en el tronco y las raíces de los miembros, afectando rara vez la cara, las palmas y las plantas, y desaparece en unos 4 días. Puede haber complicaciones que afecten numerosos órganos del cuerpo. Diagnóstico. Se realiza mediante IFI, con la cuadriplicación del título en muestras séricas sucesivas o con un título único igual o superior a 1/512, el cual se obtiene en casi todos los casos después de 14 días desde el comienzo de la enfermedad. Tratamiento. Es idéntico al del tifus epidémico.

FIEBRE Q Es una zoonosis de distribución mundial. Su agente causal es la antiguamente llamada Rickettsia burnetii y luego rebautizada con el nombre de Coxiella burnetii. Casi todos los animales domésticos (vacas, ovejas, cabras, perros, gatos) y salvajes (conejos, pequeños roedores, zorros) pueden estar infectados, constituyendo el reservorio habitual de la enfermedad. El microorganismo entra en el hombre a través de la vía aérea, a partir de los productos desecados de las excretas de los animales. Cuadro clínico. En la mitad de los casos la infección es asintomática o subclínica. En la infección aguda, tras un período de incubación que oscila entre 2 y 4 semanas, la mayoría de los pacientes desarrolla un síndrome febril no focalizado, fiebre de 39-40 °C con escalofríos, cefalea intensa, mialgias y alteración del estado general. En la mitad de enfermos aparece neumonía atípica, caracterizada por infiltrados bilaterales en campos medios e inferiores, que suelen resolverse en un tiempo prolongado (4-6 semanas). La hepatitis es muy característica y puede acompañar a la afección de otros órganos (neumonía, endocarditis, osteomielitis) o, más raras veces, puede ser la manifestación predominante. Suele ser subclínica y manifestarse con 698 hepatomegalia y moderada elevación de las transaminasas, aunque se han descrito casos con ictericia colestásica importante y hepatólisis intensa. Se

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caracteriza por la lesión histológica de granulomas típicos «en anillo». La forma crónica más común es la endocarditis. Su evolución es prolongada (a veces, durante años), y en el 90% de los casos asienta sobre válvulas nativas previamente enfermas (mitral o aórtica) o sobre prótesis cardíacas. Diagnóstico. Puede realizarse por demostración de C. burnetii en las muestras tisulares (por detección directa, cultivo o PCR), aunque lo común es que se utilicen métodos serológicos. C. burnetii presenta el fenómeno de variación de fase, en virtud del cual cambian los antígenos de membrana según el período evolutivo de la enfermedad. Los títulos de IgM están elevados en las infecciones recientes, pero pueden permanecer elevados largo tiempo (2 años). En las formas agudas es diagnóstico un título de IgG igual o superior a 1/32 frente a antígenos en fase II mediante fijación de complemento, o igual o superior a 1/512 por IFI. En las formas crónicas, el título diagnóstico es igual o superior a 1/200 para anticuerpos frente a antígenos en fase I mediante fijación de complemento, e igual o superior a 1/800 por IFI. El título de IgA frente a antígenos en fase I igual o superior a 1/100 es sugerente de endocarditis. Tratamiento. En las formas agudas el tratamiento de elección es la doxiciclina a dosis de 200 mg/d/p.o., durante 14 días. En las formas crónicas el tratamiento debe ser prolongado e incluir siempre dos fármacos. Se utilizan combinaciones de doxiciclina con quinolonas (ciprofloxacino u ofloxacino), rifampicina o cotrimoxazol. La duración no está bien definida, pero se recomienda que no sea inferior a 3 años.

INFECCIONES POR BARTONELLA Y EHRLICHIA. DONOVANOSIS

INFECCIONES POR BARTONELLA BACILLIFORMIS Son causadas por un pequeño bacilo pleomórfico, transmitido por los mosquitos flebótomos. Esta bartonelosis se registra en los Andes, sobre todo en Perú, Ecuador y Colombia, en regiones de alturas comprendidas entre 800 y 3 000 m, donde vive el insecto vector Phlebotomus verrucarum. Cuadro clínico. 1. La fiebre de Oroya (también denominada enfermedad de Carrión) se manifiesta, tras una incubación de 15-30 días, por anemia hemolítica con fiebre remitente que dura 2-4 semanas. Se acompaña de artromialgias, cefalea y adenopatías dolorosas. Representa la forma aguda de la infección. Durante la fiebre, la mortalidad de los pacientes no tratados es de un 10-40%. El progreso de la enfermedad origina delirio, obnubilación y coma, como manifestación terminal. Es importante tener en cuenta la frecuente asociación de la fiebre de Oroya con otras infecciones; entre ellas, la más característica es la salmonelosis, que aparece en el 40% de los casos. 2. La verruga peruana es la forma crónica de la infección, y aparece en individuos que ya han adquirido inmunidad. Algunos la desarrollan a los 699 3-4 meses de superada la fiebre de Oroya. Se caracteriza por la aparición

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de numerosas verrugas en la cara y las extremidades, de 3-10 mm de diámetro que, al brotar, se acompañan de dolor y fiebre moderados. Diagnóstico. En las zonas endémicas, el cuadro clínico es muy evocador. En la fiebre de Oroya, el diagnóstico se confirma por observación del germen en los hematíes teñidos con Giemsa o Wright, que a veces se advierte hasta en el 90% de ellos. En la verruga peruana, el germen puede aislarse de las lesiones cutáneas y cultivarse a partir de la sangre. Tratamiento. Se realiza con cloranfenicol a dosis de 2 g/d/p.o. durante una semana, antibiótico que tiene la ventaja de ser eficaz contra la salmonelosis asociada.

ENFERMEDAD POR ARAÑAZO DE GATO Es una enfermedad ganglionar inflamatoria benigna, subaguda o crónica, causada por Bartonella henselae. Cuadro clínico. La enfermedad se contrae, casi siempre, por arañazo de gato. Sin embargo, esta agresión animal no es indispensable, pues se han descrito contagios tras pinchazos con cactus, espinas de rosal, zarza u otros objetos punzantes, posiblemente polucionados por gatos o, rara vez, tras arañazos de perros y monos. Entre 2 y 6 semanas después del pinchazo aparecen en el grupo ganglionar correspondiente a la zona cutánea afectada (casi siempre epitroclear, axilar, femoral o cervical) adenopatías dolorosas, con temperatura moderada, hinchazón y dolor local como si se tratara de una adenitis trivial. Las adenopatías pueden supurar, o persistir meses o incluso más de un año. Diagnóstico. Se realiza con una prueba cutánea, empleando el antígeno del bacilo responsable, aunque tiende a sustituirse por IFI. También es útil el examen histopatológico de la adenopatía, en la que es característica la formación de granulomas con células epitelioides y a veces células gigantes tipo Langhans, así como la formación de microabscesos de forma estrellada. La evolución es benigna, y el tratamiento antibiótico no suele ser necesario. De requerirse, quizás estarían indicados los aminoglucósidos, las quinolonas, la rifampicina y el cotrimoxazol.

EHRLICHIOSIS

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Son un grupo de zoonosis transmitidas por garrapatas y provocadas por las bacterias de los géneros Ehrlichia y Anaplasma. En Oriente, la enfermedad es causada por E. sennetsu y se manifiesta como un síndrome mononucleósico. En Occidente, la ehrlichiosis es producida por E. chaffeensis, Anaplasma phagocitophyla y Ehrlichia ewingii (que afecta a inmunodeprimidos). Cursa como una enfermedad sistémica, semejante en algunos aspectos a la fiebre Q, con afección de las células hemopoyéticas, en cuyo interior se puede demostrar el agente causal. Se trata con doxiciclina.

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GRANULOMA INGUINAL (DONOVANOSIS) Denominado también granuloma venéreo tropical, es una infección causada por Calymmatobacterium granulomatis. Endémico en India, Vietnam, Indonesia, Nueva Guinea y desiertos centrales de Australia, es frecuente en China, África, países del Caribe, Sudamérica y en otros tropicales y subtropicales, pero resulta excepcional en el resto del mundo. Cuadro clínico. Transcurrido el período de incubación, que varía de una semana a 3 meses, aparecen en el glande, el surco balanoprepucial, los labios mayores o la horquilla vulvar, una o varias pápulas o nódulos rojizos, duros y excoriados, que pronto se ulceran y se tornan vegetantes. El diagnóstico es bacteriológico. Aunque en España la donovanosis es excepcional, la frecuencia de viajes intercontinentales y la promiscuidad sexual obligan a valorar la enfermedad en todas las úlceras y nódulos genitales y perigenitales con rasgos clínicos indicativos. Tratamiento. Se han demostrado eficaces diversos antibióticos, siendo los más utilizados tetraciclina, doxiciclina, trimetoprima-sulfametoxazol, cloranfenicol y eritromicina.

INFECCIONES CAUSADAS POR MICOPLASMAS En este grupo procede distinguir dos subgrupos fundamentales: infecciones por Mycoplasma pneumoniae e infecciones por micoplasmas genitales.

INFECCIONES POR MYCOPLASMA PNEUMONIAE M. pneumoniae es un patógeno del ser humano que origina, sobre todo, infecciones agudas de las vías respiratorias. La transmisión ocurre por vía aérea y el período de incubación es de unas semanas. Cuadro clínico. El síndrome clínico más frecuente es la neumonía atípica. Se caracteriza por fiebre continua, sin escalofríos, entre 38 y 39 °C, con cefalea y sobre todo tos, que suele aparecer al cabo de 2 o 3 días del comienzo. Es muy seca y se acompaña, como máximo, de expectoración de algún esputo mucoso, en ocasiones, teñido de sangre. Puede haber dolor faríngeo u obstrucción nasal. Procede sospechar el diagnóstico cuando aparece una otalgia muy molesta. Por exploración física cabe descubrir la faringitis eritematosa, adenopatías cervicales anteriores, dolorosas a la presión y miringitis, que es muy típica de la afección. La exploración física del pulmón es relativamente poco específica. Radiológicamente, se observa un infiltrado heterogéneo y poco denso, con aspecto de vidrio deslustrado, que suele estar situado cerca del hilio, sobre todo en los lóbulos inferiores. En el 50% de los casos el infiltrado afecta varios lóbulos, y casi siempre es bilateral. En el 25% de los casos se comprueban pequeños derrames pleurales sin expresión clínica. El cuadro puede complicarse, a veces gravemente (p. ej., insuficiencia respiratoria, meningoencefalitis). Diagnóstico. Se emplean tanto la demostración directa de C. pneumoniae como la positivización de las pruebas serológicas (especialmente, la fijación del complemento), pero son tardíos. Se dispone ya de técnicas de 701 amplificación genética que pueden proporcionar un diagnóstico rápido de la

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enfermedad. Tratamiento. Se realiza con azitromicina, eritromicina, doxiciclina o fluoroquinolona durante 2 a 3 semanas.

INFECCIONES POR MICOPLASMAS GENITALES Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis reciben conjuntamente la denominación de micoplasmas genitales por la gran frecuencia con que se los encuentra en esas vías, donde suelen vivir como saprófitos. En ocasiones provocan infecciones (uretritis inespecífica, anexitis, pelviperitonitis, infecciones puerperales y pielonefritis) de transmisión sexual. La uretritis inespecífica se trata con 100 mg/12 h/p.o. de doxiciclina durante 14 días. Para evitar reinfecciones debe tratarse también a la persona con quien el paciente mantenga relaciones sexuales. En las cepas de U. urealyticum resistentes a la tetraciclina se administra eritromicina u otro macrólido, o una fluoroquinolona, también durante 14 días.

INFECCIONES CAUSADAS POR CLAMIDIAS Según la taxonomía actual se reconocen en este grupo bacteriano dos géneros: Chlamydia y Chlamydophila. Al primero de ellos pertenecen las especies Chlamydia trachomatis, y al segundo, las especies Chlamydophila pneumoniae, C. psittaci y C. pecorum. C. psittaci y C. pecorum son parásitos estrictos del hombre, mientras que las dos especies restantes son patógenos primarios de los animales, y el hombre se afecta por contacto accidental con ellos (zoonosis).

INFECCIONES POR CHLAMYDOPHILA PNEUMONIAE A pesar de su reciente descubrimiento, C. pneumoniae es actualmente reconocido como un importante microorganismo patógeno para el hombre. Su espectro clínico abarca desde infecciones asintomáticas hasta su posible implicación en la patogenia de la arteriosclerosis. Su máximo protagonismo lo tiene, no obstante, como agente causal de infecciones del tracto respiratorio superior e inferior. Cuadro clínico. C. pneumoniae se considera el agente causal de un 2-10% de las infecciones del tracto respiratorio superior (faringitis, sinusitis, otitis media). Dichos procesos pueden asociarse a bronquitis aguda o neumonía, aunque también pueden manifestarse como procesos aislados. También se considera responsable de diferentes procesos infecciosos del tracto respiratorio inferior: 5% de las bronquitis agudas, 5-10% de las exacerbaciones agudas en los pacientes con EPOC y de un 10% de las neumonías adquiridas en la comunidad. Diagnóstico. Se basa en los estudios serológicos. La prueba más utilizada es la IFI, de sensibilidad y especificidad elevadas cuando se utilizan los antígenos adecuados. Para el diagnóstico de la infección aguda es preciso 702 objetivar la seroconversión o unos títulos de IgM superiores a 1/32 o de IgG superiores a 1/512. Para el diagnóstico rápido es útil la PCR.

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Tabla 17.15. Características de las infecciones producidas por Chlamydia trachomatis Biovar

Serotipos

Huéspedes

Tracoma

A, B, Ba, C

Mujeres Varones Niños Mujeres

Tracoma No transmisión sexual

Varones

Uretritis, proctitis, conjuntivitis

Niños

Conjuntivitis, neumonía, otitis media, portadores asintomáticos

Mujeres Varones

Linfogranuloma venéreo (proctitis, úlceras genitales, uretritis, adenopatías inguinales)

B, D-K

LGV

L1, L2, L3

Infección

Transmisión sexual. Cervicitis, uretritis, proctitis, conjuntivitis

Tratamiento. Los antibióticos utilizados son la doxiciclina, la eritromicina u otros macrólidos y las fluoroquinolonas.

INFECCIONES POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS Sólo recientemente se ha conocido el amplio espectro clínico de sus infecciones: genitales, neonatales, respiratorias y oculares (tabla 17.15). Respecto a las infecciones genitales, deben distinguirse las producidas por los serotipos L1, L2 y L3, que causan el linfogranuloma venéreo, de las originadas por los serotipos D a K; éstos son responsables, en el varón, de uretritis, epididimitis, proctitis y síndrome de Reiter. El linfogranuloma venéreo se caracteriza por una úlcera genital acompañada de adenitis regional, así como fiebre y alteración del estado general. Debe distinguirse de la sífilis. En cuanto a las infecciones oculares, la más típica es el tracoma. Es una infección endémica prevalente y una causa importante de ceguera. Consiste en una conjuntivitis folicular crónica que se complica con opacificación y ulceraciones corneales. Hoy se la considera una enfermedad inmunopatológica ocasionada por las reinfecciones repetidas y las infecciones bacterianas intercurrentes. En el diagnóstico de las infecciones por C. trachomatis se utilizan la identificación del germen y las pruebas serológicas. En el tratamiento se han mostrado efectivas la doxiciclina, los nuevos 703 macrólidos, nuevas quinolonas y rifampicina.

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PSITACOSIS Es una enfermedad infectocontagiosa causada por Chlamydophila psittaci que afecta, fundamentalmente, a las aves, pero que de forma esporádica puede ser transmitida al hombre o a otros animales, sobre todo a mamíferos inferiores. Se han descrito brotes epidémicos, en zonas geográficas muy diversas, en individuos que, por estar expuestos por su trabajo al contacto con las aves, muestran mayor riesgo de contagio (vendedores, cuidadores, veterinarios, taxidermistas, empleados de granjas avícolas), en los cuales la enfermedad puede considerarse profesional. Sin embargo, la mayoría de los casos son esporádicos, y no siempre existe el antecedente epidemiológico del contacto con un ave. Cuadro clínico. En el hombre, la psitacosis puede cursar de forma asintomática, producir un cuadro de afección general transitorio, de aspecto seudogripal, u ocasionar una neumonía de gravedad variable. El cuadro clínico de la forma neumónica es el de una neumonía atípica, con un síndrome de alteración general, tos seca o productiva, y la disociación clinicorradiológica característica de las neumonías atípicas. Entre las manifestaciones extrapulmonares es frecuente la hepatosplenomegalia. El curso de la psitacosis es muy variable y, a veces, se prolonga durante más de un mes. Las recaídas y las recidivas no son infrecuentes. Diagnóstico. Se realiza mediante las pruebas serológicas. Un título de 1/32 o superior indica una infección reciente. Tratamiento. Se realiza con doxiciclina (100 mg/12 h) durante 10 a 14 días. Es eficaz también la eritromicina.

PARTE III. ENFERMEDADES PRODUCIDAS POR HONGOS (MICOSIS) En esta parte se refieren las micosis subdivididas en: a) superficiales, es decir, de la piel y de las mucosas; b) subcutáneas; c) profundas, causadas por hongos patógenos primarios, y d) profundas, causadas por hongos oportunistas.

MICOSIS DE LA PIEL Y DE LAS MUCOSAS Son las micosis más frecuentes en la práctica clínica, y son esencialmente de dos tipos: dermatofitosis o tiñas y candidiasis cutaneomucosas.

DERMATOSIS O TIÑAS Son ocasionadas por los dermatófitos que incluyen tres géneros: Micros704 porum, Trichophyton y Epidermophyton. El estudio detallado de estas mico-

sis corresponde a la sección «Dermatología».

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Cuadro clínico. Atendiendo al criterio topográfico se distinguen diversos subtipos clínicos: Tinea capitis, Tinea barbae, Tinea corporis, Tinea cruris, Tinea pedis y otras. Tinea capitis, también denominada simplemente tiña, es la infección del pelo de cuero cabelludo, cejas o pestañas por dermatófitos de los géneros Microsporum y Trichophyton. Hay tres variedades esenciales: tiñas tonsurantes no inflamatorias (microspóricas y tricofíticas), tiña inflamatoria (querion de Celso) y tiña favosa o fávica. Tinea corporis es la infección dermatofítica que afecta la piel «lampiña» de la cara (Tinea faciei), el tronco y las extremidades, excepto las manos (palmas), los pies (plantas) y los pliegues inguinales. La expresión clínica más importante es el herpes circinado (Tinea circinata), pues representa aproximadamente el 10% de las micosis de piel lampiña. Consiste en una pequeña mancha rosada, escamosa, pruriginosa, de crecimiento excéntrico «en mancha de aceite» hasta formar una placa circular u ovalada, cuyo centro va perdiendo actividad mientras en el borde de progresión, algo elevado, se aprecian eritema, vesículas y descamación, que configuran imágenes anulares. Tinea cruris es una dermatofitosis cosmopolita muy frecuente, casi siempre debida a E. floccosum y T. rubrum, que también se conoce como eccema marginado de Hebra y epidermoficia inguinal. En la ingle, topografía característica, el proceso se inicia casi siempre en la superficie interna del muslo izquierdo donde el contacto con la piel escrotal es permanente. Las primeras lesiones consisten en pequeñas manchas rojas, a veces, con fina descamación, que confluyen y progresan de forma excéntrica, constituyéndose así una extensa placa pruriginosa cuyo borde de progresión, más o menos policíclico, es francamente congestivo y escamoso, presentando además diminutas vesículas (eccema marginado) o pústulas. Tinea pedis, conocida también como erosio interdigitalis, epidermofitosis interdigitoplantar y pie de atleta, es una dermatofitosis muy contagiosa y, sin duda, la más frecuente y cosmopolita en nuestros días. A menudo, causa lesiones a distancia, requiere tratamiento prolongado y normas profilácticas meticulosas para evitar recidivas y/o reinfecciones que, de otra forma, son inevitables. La parasitación se establece casi siempre de forma indirecta a partir de lugares y utensilios contaminados, sobre todo el suelo de duchas y piscinas públicas, toallas, alfombras de hoteles, o mediante el empleo por varios miembros de una familia de los mismos calcetines y zapatos. Así mismo, el uso de calcetines de fibras no absorbentes y de calzado poco o nada permeable (soldados, agricultores, mineros), que aumentan la sudoración, la humedad y la maceración del tegumento, favorece y cronifica la infección. Tinea unguium es la infección de la placa ungueal por dermatófitos, casi siempre de las especies T. rubrum y T. mentagrophytes. A menudo múltiple y de cronicidad exasperante, significa una fuente constante de contagio palmoplantar. Se estima que un 15-20% de las onicopatías corresponden a Tinea unguium. Dermatofítides. Son erupciones cutáneas de morfología diversa y no 705 parasitadas que brotan a distancia de una infección dermatofítica, con frecuencia inflamatoria, y se atribuyen a una reacción de naturaleza inmunoló-

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gica frente a las fracciones antigénicas de los hongos. Pueden tener aspecto liquenoide, dishidrosiforme, nodular, maculopapuloso, exudativo o polimorfo, que a veces coexisten en el mismo paciente. Tratamiento. En muchas situaciones sigue siendo eficaz el tratamiento tópico mediante la aplicación local de antifúngicos derivados del imidazol. Cuando se trata de infecciones inflamatorias y/o diseminadas resulta imprescindible la administración sistémica de griseofulvina y, eventualmente, hay que recurrir al ketoconazol, al itroconazol o a la terbinafina.

CANDIDOSIS CUTANEOMUCOSAS Son infecciones causadas por hongos levaduriformes del género Candida, que comprende varias especies, la más conocida de las cuales es C. albicans. La forma más frecuente es el llamado muguet, que consiste en la aparición de seudomembranas en forma de placas blanquecinas y confluentes que asientan principalmente en la lengua, pero pueden extenderse al resto de la cavidad bucal. Otra forma corriente es la vaginitis, en especial en diabéticas, embarazadas o tratadas con antibióticos. Clínicamente, el signo más llamativo es el prurito vulvar. Además, suele haber leucorrea espesa. También se pueden observar esofagitis, candidosis gastrointestinal, balanitis, otitis y síndromes cutáneos diversos. En algunas endocrinopatías puede aparecer asociada una candidosis mucocutánea crónica. Tratamiento. Para el muguet se prefiere la práctica de enjuagues con 100000 U de suspensión de nistatina cada 6 horas. La vaginitis se trata con tabletas vaginales de nistatina o clotrimazol, a dosis de 100 000 U y 100 mg cada 6 horas, respectivamente. También puede utilizarse el miconazol. La balanitis responde igualmente a estos antifúngicos, administrados en forma de pomada, y la cistitis es asequible a la terapéutica local con lavados de nistatina o anfotericina B.

MICOSIS SUBCUTÁNEAS Pertenecen a este grupo una serie de micosis que se manifiestan sobre todo en las áreas tropicales. El término micetoma se utiliza, junto con la denominación de maduromicosis, para describir una infección destructiva, crónica, en general localizada en el pie, que invade los tejidos profundos hasta el esqueleto. Se observa en climas cálidos y afecta casi exclusivamente a campesinos que trabajan descalzos. La esporotricosis es una micosis subcutánea producida por un hongo dimorfo de distribución mundial, denominado Sporothrix schenckii, que se caracteriza sobre todo por la aparición de un nódulo o úlcera en el punto de la inoculación, y de nódulos y abscesos que siguen las vías de drenaje de los linfáticos superficiales. La cromoblastomicosis se caracteriza por lesiones cutáneas de curso 706 crónico y aspecto nodular, papilomatoso, hiperqueratósico o aplanado. Se

Enfermedades infecciosas

han descrito casos de extensión al SNC, y las lesiones de la piel pueden ser el origen de linfangitis y linfadenitis bacterianas. La feohifomicosis subcutánea consiste en un nódulo asintomático en el lugar de la inoculación, que posteriormente se abscesifica, pero no suele fistulizar. En individuos inmunodeprimidos se han descrito infecciones diseminadas, con predilección por el SNC (abscesos cerebrales). La rinosporidiosis es una micosis subcutánea crónica, que se observa principalmente en India. Se caracteriza por la aparición de masas indoloras de aspecto polipoide, en ocasiones pedunculadas, localizadas en la mucosa nasal, la faringe, el paladar y, con menor frecuencia, en la conjuntiva, la laringe, los genitales, el recto y la piel. El agente causal es Rhinosporidium seeberi.

MICOSIS PROFUNDAS CAUSADAS POR HONGOS PATÓGENOS PRIMARIOS En contraposición con los oportunistas, los hongos patógenos primarios infectan a individuos previamente sanos. Las principales formas de distribución endémica en el continente americano se exponen en la tabla 17.16. Aquí se refieren brevemente sólo las dos entidades más frecuentes: la histoplasmosis y la coccidioidomicosis.

HISTOPLASMOSIS Es una micosis sistémica producida por Histoplasma capsulatum, hongo dimórfico de distribución mundial, particularmente frecuente en regiones del Este de EE.UU. y países de Sudamérica. Desde el punto de vista clínico, se conoce una forma pulmonar aguda que se manifiesta por un cuadro seudogripal e imágenes radiográficas de tórax desde un infiltrado focal hasta una imagen bronconeumónica bilateral, de predominio basal y siempre con adenopatías hiliares. En varones adultos con enfisema pulmonar, la histoplasmosis puede originar un cuadro clínico y radiológico indistinguible de una TBC fibrocavitada crónica de localización apical unilateral o bilateral, y de evolución insidiosa, con fiebre, sudoración nocturna, tos, hemoptisis, anorexia y pérdida de peso. Esta forma recibe el nombre de histoplasmosis pulmonar crónica. Por último, se conocen formas de histoplasmosis diseminada. El diagnóstico se basa en identificar el histoplasma en la sangre, médula ósea o secreciones respiratorias, así como en la reacción cutánea a la histoplasmina. También son útiles las pruebas serológicas. Los fármacos empleados son itraconazol, ketoconazol y anfotericina B.

COCCIDIOIDOMICOSIS Es una micosis sistémica producida por la inhalación de esporas de Coccidioides immitis, hongo que crece en el suelo de los desiertos del Sudoeste de EE.UU., Norte de México y algunas áreas de Centro y 707 Sudamérica. En estas regiones la enfermedad es endémica.

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Forma pulmonar crónica Forma diseminada crónica Enfermedad mediada inmunológicamente

Infrecuente Frecuente, inespecífica

Primoinfección asintomática Primoinfección pulmonar sintomática Forma diseminada aguda

En asiáticos, negros y embarazadas, infrecuente Presentación común Frecuente No

Blastomicosis

Formas clínicas Histoplasmosis

Frecuente Frecuente Sí, hiperergia en primoinfección

Frecuente Frecuente Sí, fibrosis mediastínica e histoplasmoma

Muy frecuente Muy frecuente Frecuente, síntomas Frecuente, inespecífica característicos Frecuente en Frecuente en inmunodeprimidos (sida) inmunodeprimidos (sida)

Coccidioidomicosis

Frecuente La más frecuente No

Juvenil, infrecuente

Infrecuente Infrecuente

Paracoccidioidomicosis

Tabla 17.16. Formas de presentación clínica de las principales micosis sistémicas por hongos patógenos primarios de distribución endémica en el continente americano Compendio de Medicina Interna

Enfermedades infecciosas

Desde el punto de vista clínico, en la mayoría de los casos es asintomática, pero si da síntomas suele realizarlo en forma de una infección respiratoria leve, con fiebre, malestar, artralgias, cefalea, tos y dolor torácico. La radiografía de tórax muestra un infiltrado focal en pacientes asintomáticos. En el 20% de los casos se observan adenopatías hiliares y, con menor frecuencia, derrame pleural. En esta fase inicial, sobre todo las mujeres jóvenes, pueden presentar eritema nudoso, eritema multiforme, erupciones maculares transitorias, artralgias, artritis, conjuntivitis y episcleritis. Para el diagnóstico, sirve buscar la presencia del hongo en el esputo u otro material clínico, la prueba intradérmica con coccidioidina y las reacciones serológicas. Los fármacos utilizados para su tratamiento son anfotericina B, ketoconazol e itraconazol.

MICOSIS PROFUNDAS CAUSADAS POR HONGOS OPORTUNISTAS

ASPERGILOSIS El término aspergilosis se aplica de forma genérica a cualquiera de las enfermedades causadas por miembros del género Aspergillus, excepto las debidas a sus toxinas. Estos hongos afectan preferentemente al aparato respiratorio, donde pueden desencadenar una reacción alérgica, colonizar en una cavidad preformada o invadir el parénquima pulmonar. Cuadro clínico. De acuerdo con los mecanismos patogénicos referidos, cabe distinguir tres formas clínicas distintas: a) formas alérgicas; b) aspergiloma y colonización extrapulmonar, y c) aspergilosis invasiva. A. fumigatus puede ser responsable de reacciones alérgicas tipo asmático, o alveolitis alérgica en algunos enfermos predispuestos. El aspergiloma puede localizarse en una cavidad pulmonar de cualquier etiología; su frecuente localización en los lóbulos superiores probablemente refleja la mayor prevalencia de lesiones tuberculosas y de otros tipos de cavidades en esas áreas. La radiografía de tórax muestra una imagen de masa redondeada y densa situada en el interior de la cavidad. El 60% de los pacientes con aspergiloma sufre hemoptisis, en ocasiones, grave; el resto permanece asintomático. En cuanto a la aspergilosis invasiva, la más conocida clásicamente es la forma pulmonar del paciente inmunodeprimido, pero actualmente se conoce un gran número de otras variedades (tabla 17.17). La aspergilosis pulmonar invasiva suele manifestarse de forma aguda (días o pocas semanas) con fiebre y aparición de un infiltrado pulmonar que no responde a los antibióticos. En ocasiones, la imagen radiológica se retrasa varios días respecto al inicio de la fiebre, y es frecuente que al comienzo tenga la apariencia de una o varias áreas nodulares. En alrededor de un tercio de los pacientes la aspergilosis pulmonar invasiva se presenta como un infarto pulmonar con fiebre, dolor en punta de costado, disnea y hemoptisis. En estos casos, la imagen radiológica puede tener la típica forma triangular. Es frecuente que la aspergilosis pulmonar se disemine a otros órganos, en particular, al SNC y al tubo 709 digestivo.

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Tabla 17.17. Clasificación de las aspergilosis invasivas Infección asociada a lesión en los tejidos, cirugía o cuerpo extraño Queratitis y/o endoftalmitis Infección cutánea Aspergilosis cutánea Infección de herida quirúrgica Endocarditis protésica Trasplante hepático Asociada a cuerpo extraño Infección de catéter intravascular Peritonitis por infección de catéter de diálisis peritoneal Infección en el paciente inmunodeprimido Aspergilosis cutánea primaria Aspergilosis pulmonar Invasiva aguda Crónica necrosante Aspergilosis traqueobronquial Traqueobronquitis obstructiva Traqueobronquitis ulcerativa Rinosinusitis Diseminada (cerebral, cutánea y otras)

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Diagnóstico. Los Aspergillus pueden verse en un examen directo del esputo o de secreciones respiratorias, y cultivarse en agar de Sabouraud sin cicloheximida. Estos hallazgos no permiten, sin embargo, establecer el diagnóstico, dado que el hongo es un contaminante aéreo normal del laboratorio y un saprófito presente de forma esporádica en las vías respiratorias de las personas sanas. Para concederle valor, debe aislarse la misma especie de Aspergillus en varias muestras de la misma procedencia. Las pruebas de inmunodifusión revelan la presencia de inmunoprecipitinas frente a Aspergillus en un 80-100% de los pacientes con aspergiloma, aspergilosis broncopulmonar alérgica o la forma crónica necrosante; el porcentaje de positividades es muy inferior en la aspergilosis invasiva del paciente inmunodeprimido. Tratamiento. El de la forma alérgica se basa en la administración de glucocorticoides. La actitud actual frente al aspergiloma pulmonar tiende a ser conservadora. La resección quirúrgica se reserva exclusivamente para los enfermos que sufren hemoptisis graves (superiores a 500 mL/d). En la aspergilosis invasiva, el fármaco de elección es la anfotericina B (1 a 1,5 mg/kg/d). En caso de insuficiencia renal o riesgo de que aparezca, son preferibles las formulaciones liposómicas de anfotericina B. En pacientes menos graves cabe recurrir a la administración oral de itraconazol, voriconazol y caspofungina.

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MUCORMICOSIS Es una micosis oportunista, de distribución mundial, causada por hongos del orden de Mucorales. Afecta fundamentalmente la piel, el tejido subcutáneo, los senos paranasales, la órbita, el pulmón, el tubo digestivo y el SNC. Desde el punto de vista clínico se reconocen tres formas: forma rinocerebral, forma pulmonar y forma diseminada. El diagnóstico se establece al demostrar el hongo en los tejidos y exudados de las úlceras, o al cultivarlo en agar de Sabouraud a partir de estos productos. El rendimiento del cultivo del material de biopsia es muy bajo (15%) y para mejorarlo debe evitarse la homogeneización de la muestra. No se dispone de pruebas serológicas útiles. El tratamiento se basa en la administración intravenosa de anfotericina B, o mejor, de sus formulaciones liposómicas. Es necesario desbridar y drenar la zona abscesada, así como corregir la acidosis metabólica y la desnutrición.

CRIPTOCOCOSIS Es una micosis sistémica de distribución mundial causada por Cryptococcus neoformans, que se adquiere, en general, por inhalación. Su incidencia ha subido notablemente desde la aparición del sida, pues se asocia con facilidad con la inmunodepresión. Cuadro clínico. Las manifestaciones clínicas más frecuentes se deben a la afección del SNC, el pulmón, la piel y, con menor frecuencia, la de otros órganos. La forma más frecuente es la del SNC, y se manifiesta como meningitis o meningoencefalitis de curso subagudo o crónico. El LCR suele ser claro, con aumento de proteínas, glucosa normal o baja, y discreta pleocitosis linfocitaria (20-500/µL). Diagnóstico. Para el diagnóstico de certeza es necesario el aislamiento del microorganismo en los medios de cultivo o su demostración histológica en una muestra de tejido. En la práctica clínica, son de gran utilidad la tinción de tinta china y las técnicas serológicas. La tinción de tinta china del sedimento de LCR es una técnica rápida y de gran sensibilidad, que permite visualizar el criptococo en más de la mitad de los pacientes sin sida y hasta en el 90% de los infectados con HIV. Tratamiento. Se realiza con anfotericina B, 5-fluorocitosina, fluconazol e itraconazol, con pautas diferentes según se trate de pacientes inmunocompetentes o inmunodeprimidos.

CANDIDOSIS SISTÉMICAS O PROFUNDAS Aparte de las infecciones superficiales (v. anteriormente), Candida puede ocasionar candidiasis sistémicas o profundas. Son consideradas así aquellas que cursan con localización orgánica. Aparecen, en general, por diseminación hematógena, en pacientes con profunda inmunodepresión. Caben numerosas localizaciones: esofagitis, candidiasis gastrointestinal, respiratoria, del aparato urinario, cardíaca, vascular, del SNC, ocular, del aparato locomotor, candidiasis hematógena diseminada y otras. 711 El diagnóstico puede establecerse al demostrar el agente infeccioso en las muestras biópsicas o quirúrgicas de diversos tejidos, si bien la gravedad del paciente con frecuencia hace desaconsejable tal procedimiento.

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Los hemocultivos y los cultivos del LCR tienen un rendimiento variable. Los métodos serológicos clásicos han fracasado, pero existe la esperanza que las nuevas técnicas de biología molecular puedan mejorar nuestra capacidad diagnóstica. El tratamiento se realiza con anfotericina B (preferiblemente liposómica). Otras posibilidades son la preparación parenteral de itraconazol, las nuevas moléculas azólicas (voriconazol, ravuconazol y posaconazol) y la caspofungina.

INFECCIONES POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI Pneumocystis jiroveci (antes P. carinii) es un patógeno oportunista que, cláTabla 17.18. Neumonía por P. jiroveci en pacientes con sida y otros inmunodeprimidos Características Evolución Fiebre Tos Disnea Hipoxemia Radiografía de tórax

Sida Insidiosa Frecuente Frecuente Frecuente Moderada-grave Infiltrado intersticial mixto o alveolar asimétrico o bilateral; a veces normal Buena

Utilidad del esputo para el diagnóstico Respuesta al Lenta (5-9 días) tratamiento inicial Recidivas Frecuentes

Otros inmunodeprimidos Rápida Frecuente Frecuente Frecuente Grave Infiltrado intersticial, bilateral difuso Escasa Rápida (3-5 días) Raras

sicamente, era considerado como un protozoo, pero que en virtud de estudios modernos ha sido encuadrado entre los hongos. Las infecciones que provoca cursan habitualmente como una neumopatía aguda de pronóstico muy grave que afecta, sobre todo, a prematuros y pacientes inmunodeprimidos. En la actualidad, constituye la infección oportunista más frecuente en los pacientes afectados de sida. La infección se transmite entre los animales por vía aérea, y lo mismo ocurre, probablemente, en el ser humano. La neumopatía difiere en numerosos aspectos clínicos según se trate de pacientes afectados de sida o de otros inmunodeprimidos (tabla 17.18).

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Enfermedades infecciosas

El diagnóstico se basa en la demostración morfológica de P. jiroveci en las secreciones broncoalveolares. Para obtenerlas, casi siempre se recurre a la fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar, que proporciona una positividad en el 90% de los casos. Si no se establece la terapéutica adecuada, el curso es progresivo, y el final, ominoso. Con tratamiento se consigue una supervivencia del 50% en niños inmunodeprimidos, y cifras mucho más altas en pacientes con sida. Para el tratamiento, se considera de elección el cotrimoxazol, es decir, la combinación de trimetoprima (20 mg/kg/d)-sulfametoxazol (100 mg/kg/d), que se administra por vía oral o parenteral, en dosis fraccionadas cada 6 horas, durante 2 o 3 semanas. La adición de glucocorticoides parece útil, porque reduciría la inflamación del intersticio pulmonar hasta que el cotrimoxazol desarrollara su acción. Como prevención, se puede utilizar la pentamidina en aerosol aplicada con nebulizador ultrasónico, aunque es menos eficaz que el cotrimoxazol p.o., a diario o 3 veces por semana.

PARTE IV. INFECCIONES CAUSADAS POR PARÁSITOS AMEBIASIS

Es una infección del intestino grueso producida por Entamoeba histolytica. El principal reservorio del protozoo es el ser humano. La distribución de E. histolytica es mundial, pero existen zonas de alto riesgo, como México, Sudamérica y otras. La transmisión se produce de forma fecal-oral, ya sea por vía directa de persona a persona o bien indirecta a través de alimentos o aguas. Cuadro clínico. Muchos pacientes son simplemente portadores asintomáticos. Cuando hay síntomas, lo habitual es que se manifiesten por la forma intestinal crónica. Comienza paulatinamente con molestias vagas, como anorexia y astenia moderadas, dolores abdominales difusos y tendencia a las deposiciones pastosas o semilíquidas. Poco a poco, en el curso de 1-2 semanas, las manifestaciones se vuelven más concretas. Aparecen dolores cólicos francos, en la fosa ilíaca derecha o en la izquierda, y el número de deposiciones diarreicas amarillo-parduscas aumenta hasta 4-8 diarias en los casos leves. Puede advertirse sangre o moco al defecar, pero en cantidad tan moderada que los pacientes sólo la relatan si se les pregunta directamente por su presencia. El estado general apenas se resiente y no hay fiebre. Este cuadro clínico suele evolucionar por brotes, que se alternan con períodos de normalidad. Al lado de la forma intestinal crónica cabe reconocer una forma aguda, también llamada fulminante, que puede parecerse a una peritonitis y evolucionar hacia el megacolon tóxico. Entre las formas extraintestinales, la más característica es el absceso hepático de origen amebiano. No suele acompañarse de enfermedad intestinal activa. Aproximadamente la mitad de los pacientes relatan haber sufrido disentería amebiana varios meses o años antes, y la otra mitad ignora haber713 la padecido. El cuadro clínico es indistinguible del de otros abscesos hepáticos (v. «Hepatología»). La punción del absceso permite la salida de pus

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pardo oscuro, achocolatado, en el que no suelen encontrarse amebas, ya que éstas permanecen alojadas en la pared del absceso. Diagnóstico. El diagnóstico definitivo se basa en la identificación de la ameba, en su forma de trofozoíto o de quiste, en las heces o en los tejidos. El mejor procedimiento para aumentar las posibilidades de demostración de las amebas en las heces es repetir el examen 4-6 veces en días diferentes. Las pruebas serológicas tienen más valor para la exclusión del diagnóstico que para su confirmación, debido a la persistencia de títulos significativos de anticuerpos durante años en las personas completamente curadas. En presencia del absceso amebiano, la serología es positiva en el 90% de los casos. Tratamiento. El amebicida más utilizado es el metronidazol. Suele administrarse a dosis de 750 mg 3 veces/d, durante 10 días. Aparte de este amebicida tisular, una vez curada la amebiasis se recomienda el empleo de algún amebicida luminal, al objeto de evitar la recaída y la diseminación de la enfermedad. Entre ellos figuran: el fuorato de diloxamida (Furamide®), eficaz y bien tolerado, a dosis de 500 mg, 3 veces/d, durante 10 días; la paromomicina (Humatin®), en dosis de 500 mg 3 veces/d, durante 7 días, y las tetraciclinas (1-2 g/d, durante 5 días), cuya acción amebicida directa es mínima, pero se utilizan sobre todo por su acción sobre las infecciones sobreañadidas.

INFECCIONES CAUSADAS POR PROTOZOOS FLAGELADOS DE CAVIDADES ABIERTAS

INFECCIONES POR TRICHOMONAS VAGINALIS Trichomonas vaginalis es un protozoo flagelado que parasita el tracto urogenital. Afecta la próstata y la uretra en el varón, pero su principal manifestación clínica se produce en la mujer, siendo responsable de un 20-30% de las vulvovaginitis. La fuente de contagio es exclusivamente humana, y el mecanismo, sobre todo, venéreo. El período de incubación suele ser corto (3-6 días). Cuadro clínico. Aparte de los casos asintomáticos, que pueden alcanzar un 25%, las principales manifestaciones clínicas son escozor, quemazón y prurito vulvovaginales, acompañados de xantorrea (leucorrea amarillenta), líquida, discretamente maloliente y, en el 60% de los casos, espumosa. También produce dispareunia y, en ocasiones, disuria. El malestar es tan intenso que con frecuencia es motivo de consultas urgentes. En el varón, la infección es a menudo asintomática, pero a veces se acompaña de ligera disuria y, en ocasiones, de secreción purulenta por el meato uretral (uretritis no gonocócica). Diagnóstico. El procedimiento más rápido es la observación en fresco de una muestra reciente del exudado vaginal, uretral o del sedimento. Aún son más sensibles las técnicas de detección del antígeno en las mismas muestras mediante PCR. Tratamiento. El esquema clásico consiste en administrar metronidazol, a razón de 250 mg, 3 veces/d/p.o., al que se asocia tratamiento local con el 714 mismo fármaco, 500 mg cada noche, en óvulos o comprimidos vaginales, todo ello durante 10 días. Para mayor comodidad de administración y de

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seguimiento del tratamiento, se ha recomendado la utilización de monodosis a razón de 2 g de metronidazol o de tinidazol en 1 o 2 tomas. En los dos casos es mejor acompañarlas del tratamiento local (500 mg, durante 7 días). Es imprescindible, por las razones expuestas, que la pareja realice también el mismo tratamiento.

INFECCIONES POR GIARDIA Giardia lamblia es un protozoo flagelado cosmopolita, parásito intestinal muy frecuente, de cuya patogenicidad se dudaba hasta que a principios de la década de 1970 comenzaron a referirse casos sintomáticos. La transmisión de la enfermedad se produce por la ingestión de quistes a través de la vía fecaloral: alimentos y agua contaminados, contactos persona a persona y contactos sexuales orogenitales. Cuadro clínico. El período de incubación es de 1-2 semanas, aunque puede ser más largo. Aparte de una forma asintomática, que posiblemente es la más frecuente, se distinguen las formas aguda y crónica de la enfermedad. La forma aguda se manifiesta por una gastroenteritis autolimitada de 1 a 7 días de duración. En la forma crónica, los episodios diarreicos suelen ser intermitentes, con heces pastosas y espumosas, que se acompañan de meteorismo y flatulencia. Puede existir malabsorción subclínica, con adelgazamiento y laxitud. Si la malabsorción se convierte en clínicamente manifiesta, el cuadro adquiere una mayor gravedad. Diagnóstico. Las formas sintomáticas son más frecuentes en determinados grupos de población, tales como escolares, homosexuales, inmunodeficientes y viajeros internacionales. El diagnóstico se asegura mediante la demostración directa de quistes (rara vez trofozoítos) en heces o jugo duodenal. La prueba de ELISA para detectar el antígeno de Giardia en las heces puede ser una alternativa de utilidad. Tratamiento. La mayoría de los pacientes responden al metronidazol (500 mg cada 8 h/p.o. en los adultos y de 5 mg/kg cada 8 horas en los niños, durante 7 días). El tinidazol, otro nitroimidazol, es muy efectivo. La posología es una sola dosis de 2 g en los adultos y de 50 mg/kg en los niños.

INFECCIONES CAUSADAS POR PROTOZOOS FLAGELADOS HEMOTISULARES

LEISHMANIASIS Con este nombre se engloba un conjunto de enfermedades muy dispares entre sí, producidas por distintas especies de un protozoo perteneciente al género Leishmania. Hay dos formas básicas, cutánea y visceral, dependientes de la especie de Leishmania causante y de la respuesta inmune producida. Tienen en común el agente causal (alguna especie de Leishmania), el vector (un insecto denominado flebótomo), el reservorio (vertebrados) y el parasitismo de las células del sistema reticulohistiocitario del huésped (sobre todo, macrófagos). 715 Síndromes clínicos. Se conocen dos grandes grupos de síndromes clíni-

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cos: la leishmaniasis visceral (kala-azar) y las leishmaniasis cutáneas. Kala-azar. Se trata de una forma visceral que puede ser endémica, epidémica o esporádica. Su causa es L. donovani. En los últimos años se ha hecho frecuente en los pacientes con sida que viven en áreas endémicas. La tríada sintomática consiste en fiebre alta, esplenomegalia y leucopenia, a la que sigue una pancitopenia. Con frecuencia, existe una pronunciada hipergammaglobulinemia policlonal. Botón de Oriente. Es la forma más común de leishmaniasis cutánea del Viejo Mundo. La lesión típica, «botón de Oriente», es un nódulo que alcanza varios centímetros de diámetro, y puede ulcerarse o no; presenta primero una costra que, al caer, muestra un fondo infiltrado que se infecta fácilmente. Suele curar de manera espontánea. Es causado por L. tropica. Otras formas. Se conocen numerosas especies de Leishmania capaces de causar formas clínicas distintas de las dos señaladas; así la leishmaniasis dérmica poskala-azar, la leishmaniasis mucocutánea, la leishmaniasis cutánea difusa y otras. Diagnóstico 1. Diagnóstico directo. En la leishmaniasis cutánea se realiza biopsia del reborde indurado y, en las viscerales, aspirado de médula ósea. La impronta se tiñe con la coloración de Giemsa. En los macrófagos se observan los amastigotes con su núcleo y cinetoplasto (mitocondria rica en DNA extracromosómico). 2. Diagnóstico inmunológico. La intradermorreacción de Montenegro revela la hipersensibilidad celular retardada en las leishmaniasis cutáneas y mucocutáneas. En los casos positivos se observa una induración mayor de 5 mm a las 48 horas. Es fácil detectar anticuerpos específicos en las leishmaniasis viscerales y mucocutáneas, debido a la alta producción de IgG. Las técnicas serológicas son muy sensibles y específicas, pero las reacciones cruzadas con el paludismo, la tripanosomiasis americana y las micobacterias son posibles debido a que comparten antígenos de superficie. La técnica más utilizada es la IF, a la que se debe asociar una segunda técnica. Tratamiento. En la leishmaniasis visceral el tratamiento de elección es la administración de antimoniales pentavalentes. Dos son los medicamentos principales: antimoniato de meglumina o Glucantime® (20 mg/kg/d en dos inyecciones i.v., durante 28 días) y estibogluconato de sodio o Pentostam® (8,5 mg/kg/d i.v., durante 28 días). Ante una intolerancia o recaída se debe instaurar un tratamiento alternativo, como anfotericina B (preferiblemente liposómica), prolongando el tratamiento hasta alcanzar una dosis total de 1-3 g.

TRIPANOSOMIASIS Tripanosomiasis africana La enfermedad está causada por tripanosomas del grupo T. brucei, cuya distribución geográfica coincide con la mosca del género Glossina o tsetsé. La 716 zona de mayor prevalencia es la banda subsahariana que abarca África occidental, central y oriental. Se distinguen dos tipos de infección: la producida

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por T. brucei gambiense (enfermedad del sueño gambiense) y la causada por T. brucei rhodesiense (enfermedad del sueño rhodesiense). Cuadro clínico. En general, la enfermedad tipo gambiense tiene una duración de unos meses a alrededor de 2 años (máximo 30 meses), mientras que la enfermedad rhodesiense persiste desde unas pocas semanas hasta 2 o, como máximo, 3 meses. Las etapas clínicas son más evidentes y fáciles de diagnosticar en el caso de la enfermedad gambiense. Estas etapas son: a) lesión local producida por la picadura de glosina; b) fase de parasitemia; c) fiebre y diseminación hemolinfática, y d) invasión del SNC con meningoencefalitis. Diagnóstico. Se basa en el hallazgo de tripanosomas en el aspirado ganglionar, la sangre y el LCR o se realiza por métodos serológicos. Tratamiento. Consiste en la administración de suramina (Antry- pol®, Bayer 205®) siempre que no haya afección del SNC (no cruza la barrera hematoencefálica) o pentamidina. El melarsoprol (Mel B®, Arsobal®) es el fármaco de elección cuando existe afección del SNC. También es curativo en otros estadios de la enfermedad, y puede añadirse cuando la suramina o la pentamidina han dado pocos resultados.

Tripanosomiasis americana. Enfermedad de Chagas Es una enfermedad producida por T. cruzi, en una zona limitada desde el sur de México hasta el norte de Argentina. La enfermedad es vehiculizada por artrópodos de la familia de los triatómidos. Cuadro clínico. La duración del período de incubación se calcula entre 4 y 12 días. La forma de comienzo más frecuente de la fase aguda, que se advierte en el 30% de los pacientes, estriba en el llamado signo de Romaña. Consiste en una conjuntivitis unilateral, acompañada de edema palpebral firme y violáceo, con adenopatía satélite preauricular o parotídea (complejo oculoganglionar). Existen, además, otras formas de primoinfección localizadas en los brazos o piernas, y que en el 35% de los casos integran chagomas (nódulos), que son verdaderos chancros cutáneos de inoculación, con adenopatías satélites axilares o inguinales. Ya en la forma aguda, pero más en la crónica, lo típico es la afección del miocardio. Con todo, la cardiopatía chagásica tarda varios años en manifestarse clínicamente. A menudo lo hace sin que existan antecedentes aparentes de enfermedad aguda, pero en otras surge después de una forma aguda, seguida de varios años de aparente curación o de un período de síntomas indeterminados. Es la causa más común de insuficiencia cardíaca y muerte súbita en las zonas endémicas de Sudamérica. Diagnóstico. Se realiza por demostración directa del parásito por el método de la gota gruesa y, sobre todo, por técnicas serológicas. Títulos superiores de 1/10 de IgM contra T. cruzi indican enfermedad. Tratamiento. Se realiza con nifurtimox p.o. (8-10 mg/kg/d en adultos y 10-15 mg/kg/d en niños) o benzonidazol p.o. (5 mg/kg/d en adultos y 7 a 10 mg/kg/d en niños).

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INFECCIONES CAUSADAS POR PROTOZOOS APICOMPLEXA Y MICROSPORA DE CAVIDADES ABIERTAS Se refieren brevemente tres infecciones por protozoos Apicomplexa (Cryptosporidium, Isospora y Cyclospora) y una por protozoos Microspora (microsporidios).

INFECCIONES POR CRYPTOSPORIDIUM De todas las especies conocidas, tan sólo C. parvum causa infección en el hombre. Ésta era muy rara antes de la aparición del sida. El reservorio son diversos animales, y la transmisión se produce por vía fecal-oral. El cuadro clínico consiste en un diarrea autolimitada de 4-20 días, dolor abdominal, náuseas, vómitos y febrícula, aunque en pacientes con sida puede provocar una diarrea acuosa muy intensa y propender a la cronicidad. El diagnóstico se basa en la demostración de los ooquistes en las heces o a partir de biopsias intestinales mediante tinciones para gérmenes ácido-alcohol-resistentes, como la de Kinyoun. También se pueden demostrar con anticuerpos monoclonales o detectarse el antígeno en heces mediante ELISA. El tratamiento consiste en medidas sintomáticas. En pacientes con sida, lo más importante es restaurar la inmunidad. Se ha obtenido algún éxito con paramomicina, azitromicina y nitazoxanida.

INFECCIONES POR ISOSPORA Eran muy raras antes de la aparición del sida. La especie de Isospora que provoca la enfermedad en el hombre es I. belli. El reservorio son diversos animales, y la transmisión se produce por vía fecal-oral. Se ha descrito una mayor incidencia entre personas predominantemente HIV positivas y que beben agua del grifo, en comparación a las que la consumen siempre embotellada. El cuadro clínico consiste en una diarrea autolimitada de 4-20 días, dolor abdominal, náuseas, vómitos y febrícula. En los pacientes con sida propende a la cronicidad. El diagnóstico se basa en la demostración de ooquistes en las heces a partir de biopsias intestinales, mediante tinciones para gérmenes ácido-alcohol-resistentes, como la de Kinyoun. El tratamiento de elección de la infección por I. belli es la administración de trimetoprima más sulfametoxazol (160/800 mg 4 veces/d durante 10 días) y cuando se trata de una persona infectada por HIV, la misma dosis 2 veces al día, 2-3 días por semana. Como alternativa, puede emplearse pirimetamina o ciprofloxacino.

INFECCIONES POR CYCLOSPORA Cyclospora cayetanensis es un coccidio cuyos quistes son de mayor tamaño que los del Cryptosporidium y puede causar un cuadro diarreico, a veces en 718 brotes epidémicos. De transmisión oral-fecal, afecta preferentemente a turistas que viajan a países tropicales. Tras una incubación de 1 a 11 días, aparece un cuadro febril de tipo gastroenterítico que puede durar entre 10 y 120

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días. En pacientes con sida propende a tener un curso prolongado. Se diagnostica por el hallazgo de ooquistes en heces. Se trata con cotrimoxazol.

INFECCIONES POR MICROSPORIDIOS El término microsporidio se utiliza para describir un grupo de protozoos del phylum Microspora que son parásitos intracelulares obligados. De cerca de 100 géneros y más de 1 000 especies, se han descrito 14 especies en infecciones humanas. La manifestación clínica más común es la diarrea, que en los pacientes con sida propende a cronificarse. El diagnóstico se establece mediante la demostración del parásito en tejidos o fluidos corporales, con microscopia electrónica o métodos histoquímicos. Es posible que con anticuerpos monoclonales o PCR puedan mejorar su capacidad diagnóstica. Se tratan con albendazol.

INFECCIONES CAUSADAS POR PROTOZOOS APICOMPLEXA HEMOTISULARES

TOXOPLASMOSIS La infección por Toxoplasma gondii es una de las zoonosis más ampliamente extendidas. Del 5 al 90% de la población general ha estado en contacto con el germen a partir de los 20-30 años. El contagio humano se produce por ingesta de quistes viables, que pueden encontrarse en la carne, o bien de ooquistes esporulados, en caso de que los alimentos ingeridos estén contaminados con materia fecal de gatos. La toxoplasmosis congénita se transmite por vía transplacentaria, y la condición necesaria es que la madre sufra durante el embarazo una diseminación hematógena. Cuadro clínico. Desde un punto de vista práctico es muy útil analizar por separado cuatro formas clínicas diferentes: 1. Toxoplasmosis adquirida en huéspedes inmunocompetentes. En el caso de que haya manifestaciones, el dato clínico más característico es la aparición de adenopatías, en general, en las regiones cervical o supraclavicular, de 1-3 cm, no dolorosas y sin signos inflamatorios ni supuración. Debe distinguirse de los síndromes mononucleósicos, asociados al virus de Epstein-Barr, CMV o HIV. 2. Coriorretinitis por T. gondii. Suele deberse a una infección congénita. Puede manifestarse en los primeros días o meses de vida, en cuyo caso suele ser bilateral o, con mucha frecuencia, entre los 15-40 años, siendo entonces casi siempre unilateral. 3. Toxoplasmosis congénita. Si la infección aguda de la madre se produce durante el tercer trimestre del embarazo, la tasa de transmisión es de un 30-60%, pero en el 85% de los casos la infección fetal es leve o asintomática. Por el contrario, si la infección de la madre ocurre durante el primer trimestre, la tasa de transmisión es baja (15-25%), pero las lesiones fetales suelen ser graves y dejan secuelas. La toxoplasmosis congénita 719 puede cursar con microcefalia, hidrocefalia, calcificaciones intracraneales, ceguera, epilepsia y retrasos psicomotores.

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4. Toxoplasmosis en los huéspedes inmunodeprimidos. Se da sobre todo en pacientes con sida, suele manifestarse en forma de encefalopatía y, con menor frecuencia, como coriorretinitis. La TC craneal pone de manifiesto lesiones hipodensas que captan contraste en forma de anillo. Diagnóstico. El diagnóstico de seguridad de infección aguda requiere el aislamiento del microorganismo en sangre o líquidos biológicos o la identificación de trofozoítos (o quistes tisulares si su número es muy elevado) en tejidos, una elevación de 4 veces o más en el título de anticuerpos tipo IgG o la presencia de anticuerpos tipo IgM, o bien la detección de DNA de T. gondii en líquidos corporales y tejidos. El examen histológico de los ganglios linfáticos puede ser útil, pues ofrece una imagen característica. Se observa hiperplasia folicular reactiva, agregados de histiocitos epitelioides con núcleos vesiculosos, citoplasma abundante y eosinófilo, así como dilatación sinusoidal con células mononucleares en su interior. Tratamiento. El de elección es la administración de sulfadiacina (1-1,5 g cada 6 h/p.o.) junto con pirimetamina (25-75 mg/d/p.o.). Los efectos antifólicos de estos fármacos se pueden prevenir con ácido folínico (10-20 mg/d) sin que se vea interferida su acción antiparasitaria. La toxoplasmosis aguda (síndrome mononucleósico) no suele requerir tratamiento. Las formas oculares pueden beneficiarse, además del tratamiento específico, de la administración de glucocorticoides. Son fármacos alternativos: clindamicina, claritromicina, azitromicina, atovacuona, cotrimoxazol y espiramicina. En enfermos inmunodeprimidos, el tratamiento debe prolongarse mucho más, hasta 4 semanas después de la resolución de los síntomas. Además, en el sida hay que instaurar una terapia de mantenimiento (sulfadiacina y pirimetamina, 2-3 días por semana).

PALUDISMO El paludismo o malaria es una infección causada por protozoos intracelulares del género Plasmodium. La enfermedad la transmiten las hembras de mosquito del género Anopheles. Se calcula que 1 600 millones de seres humanos se hallan en zonas endémicas expuestas a la enfermedad. Se estiman cerca de 300 millones de casos/año. La mortalidad anual se cifra alrededor de 1,5 millones. La transmisión ocurre en más de 100 países de África, Asia, Oceanía, Oriente Medio, algunas islas del Caribe y Turquía. El 90% de las cifras citadas corresponden al continente africano. De las más de 100 especies de plasmodios, hay cuatro que afectan al hombre: P. vivax, P. falciparum, P. malariae y P. ovale. Todas estas especies desarrollan un ciclo evolutivo muy complejo, constituido esencialmente: a) por una fase asexuada, que se realiza en el hombre y que comprende, a su vez, una fase exoeritrocitaria y una fase eritrocitaria, y b) por una fase sexuada que ha de efectuarse forzosamente fuera del hombre, en mosquitos del género Anopheles. En las zonas endémicas, la situación malárica está determinada por el grado de equilibrio existente entre el vector (Anopheles), el parásito (Plas720 modium), la población susceptible (el hombre) y el medio ambiente. En Europa, el principal paludismo es el importado, es decir, el que se ha

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adquirido fuera del área específica de donde se ha diagnosticado. El grupo de países del área intertropical es el que registra el mayor aumento de paludismo importado. Cuadro clínico. El período de incubación de la enfermedad varía entre 8 y 30 días; es más corto en el caso de P. falciparum, y más largo para P. malariae. Ciertas cepas de P. vivax pueden presentar períodos de incubación de hasta 9 meses. Sea cual fuere la especie de plasmodio, el cuadro clínico está dominado por la crisis febril, muy típica del paludismo: tras unas horas de malestar general, cefaleas y mialgias, aparecen intensos escalofríos que requieren cubrirse con abundante ropa en cualquier estación del año. Tras este período frío, que dura 15-60 minutos, aparece el período caliente o febril, con rubefacción facial, piel seca y elevaciones térmicas que pueden alcanzar hasta los 41 °C. Este estadio suele durar de 2 a 6 horas. El tercer período, o de lisis, se caracteriza por gran sudoración, descenso de la temperatura, abatimiento y somnolencia. Ese período suele durar 2-4 horas. Aparte de estas manifestaciones generales, los distintos subtipos de paludismo tienen algunas características especiales. En el caso del producido por P. falciparum, se afecta con frecuencia el SNC (paludismo cerebral) y, si no se establece pronto el diagnóstico, existe una gran mortalidad durante los primeros 15 días. En todos los casos de paludismo suele haber hepatosplenomegalia. En ocasiones, se produce una rotura esplénica espontánea, y no rara vez, a la larga, el síndrome de esplenomegalia tropical, es decir, una situación de cronicidad con esplenomegalia masiva. Entre otras situaciones clínicas cabe destacar una anemia hemolítica, hipoglucemia, distrés respiratorio del adulto e insuficiencia renal aguda. Una manifestación especial del paludismo por P. falciparum, que suele ocurrir en pacientes que toman quinina, es la fiebre biliosa hemoglobinúrica. Se caracteriza por la brusca aparición de una hemólisis violentísima que se acompaña de fiebre elevada, escalofríos, vómitos, cefalalgia, dolores en las regiones renales, ictericia, hemoglobinuria y disminución rápida del número de hematíes. Al cabo de unas horas aparece la ictericia. Por efecto de la obstrucción renal, producida por la hemoglobina disuelta, se registra oliguria o anuria, que a menudo desemboca en uremia. Diagnóstico. El método más importante es la observación microscópica de Plasmodium mediante la técnica de la gota gruesa. Dada la gravedad de la infección por P. falciparum, en casos de duda debe enviarse la preparación a un centro de referencia con la mayor rapidez posible. Los métodos serológicos tienen valor para estudios epidemiológicos y para sustentar una sospecha en casos de parasitemia baja. Tratamiento A. Infecciones producidas por P. vivax o P. ovale. 1. Tratamiento de la parasitemia periférica: 600 mg de cloroquina base, seguidos de 300 mg a las 6-8 horas. El régimen para las 48 horas siguientes es de 300 mg del producto base diarios, comple- 721 tando un total de 3 días. 2. Tratamiento de las formas intrahepáticas: 15 mg/d de primaquina

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durante 2 semanas. Si se tratase de un caso de P. vivax adquirido en el Pacífico o en el Sudeste asiático, el tratamiento debe prolongarse una semana más. Antes de administrar primaquina se debe comprobar que no exista un déficit de G-6-PD, al objeto de evitar una anemia hemolítica. B. Infecciones producidas por P. malariae. La misma pauta anterior, pero en este caso no se plantea la necesidad de tratar una forma intrahepática. C. Infecciones producidas por P. falciparum. En cualquier caso, esta infección requiere la hospitalización del paciente. Las pautas difieren según que el paciente provenga de un área sensible o resistente a la cloroquina. Consisten en quinina i.v., asociada o no a doxiciclina, clindamicina o medicamentos alternativos (halofantrina, artesunato, artemeter, artemisina, benflumetol, atovaquona y proguanil). Profilaxis. Respecto a la quimioprofilaxis, debe realizarse siempre que se viaje al trópico. El fármaco más utilizado es la cloroquina (5 mg/kg/semana). Sin embargo, debido a que hay áreas en las cuales Plasmodium muestra resistencia a la quinina, es aconsejable consultar a los servicios especializados. En cuanto a la inmunoprofilaxis, el grupo dirigido por Alonso acaba de demostrar por primera vez la eficacia de una vacuna, cuya introducción en la práctica se prevé para el 2010.

INFECCIONES POR BABESIA La babesiosis es una zoonosis de los animales domésticos y salvajes, pero ocasionalmente transmisible al hombre. La producen protozoos del género Babesia, que son parásitos intraeritrocitarios, por lo cual deben diferenciarse de Plasmodia. Suelen infectarse las personas que viven al aire libre, como granjeros y cazadores. La transmisión de la enfermedad entre los animales se produce por picadura de garrapatas de los géneros Dermacentor, Ixodes y Rhipicephalus. Cuadro clínico. Siempre existe cierto grado de hemólisis, cuya gravedad depende de la especie del parásito y de que el paciente esté o no esplenectomizado. En los pacientes esplenectomizados, tras un período de incubación de 7-14 días a partir de la picadura de la garrapata, la enfermedad comienza en forma brusca, con fiebre elevada, escalofríos, anemia hemolítica profunda con ictericia, hemoglobinuria y fracaso renal agudo con oliguria o anuria. Puede haber, además, hipotensión y coma. En pacientes no esplenectomizados –en general, de más de 50 años– comienza insidiosamente con fiebre, acompañada o no de escalofríos, sudoración, fatiga y malestar. Hay hemólisis moderada, y el curso suele ser benigno. El diagnóstico se establece por demostración de los parásitos intraeritrocitarios en extensión de sangre periférica, teñidos con Giemsa. Para el tratamiento, los dos esquemas más utilizados son la combinación de clindamicina y quinina, o la de atovaquona y azitromicina. 722

INFECCIONES POR CESTODOS

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En el grupo de infecciones causadas por estos gusanos platelmintos (de cuerpo aplanado), cabe distinguir dos grandes grupos: a) cestodosis intestinales (fundamentalmente, teniasis) y b) cestodosis larvarias (principalmente, equinococosis).

TENIASIS Entre las cestodosis intestinales, la más frecuente es la teniasis por Taenia saginata. Vive adherida a la mucosa del yeyuno por medio de 4 ventosas. Mide 4-8 m de largo y vive más de 20 años. Los anillos maduros se desprenden y expulsan con las heces o por separado de éstas, gracias a su movilidad. En este caso, el paciente descubre fragmentos del parásito en la ropa interior. Por lo general, el enfermo alberga un solo parásito adulto. El hombre se contagia al consumir carne bovina cruda o insuficientemente cocida (temperatura inferior a 55 °C) con cisticercos vivos. La parasitosis es casi siempre asintomática. El diagnóstico se establece al encontrar proglótides grávidas en las heces, o huevos en las márgenes del ano, obtenidas mediante una cinta de celofán adhesiva. El tratamiento se realiza con dosis única de 2 g de niclosamida (Yomesan®) o de 5-10 mg/kg de prazicuantel. Mucho menos frecuente es la teniasis por Taenia solium. Después de atravesar la mucosa intestinal, este parásito se disemina por vía hematógena y se enquista en diversos tejidos. La enfermedad resultante recibe el nombre de cisticercosis. El cisticerco puede desarrollarse en cualquier tejido, pero preferentemente lo hace en el SNC (en el espacio subaracnoideo de la base y alrededor de los ventrículos), en los ojos, la piel y los músculos. El tratamiento se realiza con prazicuantel en dosis de 50 mg/kg, administrados en 2 a 3 tomas, durante 14 días. Los glucocorticoides son útiles para minimizar la reacción inflamatoria y el edema local que se produce al morir el parásito. También puede requerirse la administración de antiepilépticos. Entre otras infecciones por cestodos merecen mención la botriocefalosis (que puede conducir al déficit de vitamina B12), la producida por Hymenolepis diminuta, por Hymenolepis nana y la cenurosis.

EQUINOCOCOSIS Es una zoonosis, de la que la más importante es el quiste hidatídico o hidatidosis, producido por las larvas enquistadas de Taenia echinococcus. El cuadro clínico consiste en un quiste hidatídico del pulmón o del hígado. Aparte de la exploración física y los métodos de imagen, el diagnóstico suele establecerse mediante la determinación de anticuerpos contra fracciones antigénicas específicas del Echinococcus. El tratamiento es casi siempre quirúrgico. Cuando por razones generales no está indicada la extirpación quirúrgica, puede emplearse el albendazol a la dosis de 10-15 mg/kg/d en 3 o más ciclos de 4 semanas, con períodos de descanso de 2 semanas.

INFECCIONES POR TREMATODOS Los trematodos pertenecen también a la clase de gusanos platelmintos (de

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cuerpo aplanado).

ESQUISTOSOMIASIS O BILHARZIASIS La infección por duelas sanguíneas o esquistosomas afecta a más de 300 millones de personas en África, Asia, Sudamérica y el Caribe. Se trata de la segunda causa (después del paludismo) de morbilidad y mortalidad en el trópico. Schistosoma haematobium habita en los plexos venosos vesicales, mientras que S. japonicum y S. mansoni lo hacen en los territorios de las venas mesentéricas superior e inferior, donde también habita S. intercalatum. La transmisión se produce en las actividades de la vida diaria. Así, pescadores, lavanderas, niños que juegan, conductores de ganado y abluciones religiosas son situaciones que entrañan un alto riesgo. Los casos importados por europeos suelen provenir de países que fueron excolonias o simplemente representan la oferta turística de cada país. En España se produce un número apreciable de casos procedentes de viajes a Malí. Las larvas atraviesan la piel y, vehiculizadas por el sistema circulatorio, pasan por el corazón derecho, pulmón y corazón izquierdo, para alojarse finalmente en las arterias mesentéricas y el hígado. En un período aproximado de 4-10 semanas alcanzan la madurez sexual, se aparean y, tras la cópula, el macho transporta a la hembra, nadando contra corriente, hacia los pequeños vasos mesentéricos. Los gusanos adultos de S. haematobium se albergan en el recto y, a través de los plexos hemorroidales, en la pared de la vejiga y otros órganos pélvicos. Los gusanos adultos de S. mansoni lo hacen en el territorio de la vena mesentérica inferior, que comprende la porción descendente del colon y rectosigmoide. Cuadro clínico. La penetración a través de la piel suele pasar inadvertida. Al cabo de 4-8 semanas, algunos enfermos sufren una fase aguda en forma de manifestaciones alérgicas (fiebre, urticaria y eosinofilia). El mayor protagonismo lo tiene la esquistosomiasis crónica establecida, que puede manifestarse en diversas localizaciones: urinaria, renal, digestiva, pulmonar, hepatosplénica y del sistema nervioso. La enfermedad tiene una gran tendencia fibrosante, lo que puede conducir a la hipertensión portal en el caso de la esquistosomiasis hepática, y a la hidronefrosis, en la esquistosomiasis urinaria. Diagnóstico. El diagnóstico definitivo exige demostrar los huevos del parásito en la orina, en caso de infección por S. haematobium, o en las heces si los responsables de la infección son S. mansoni, S. japonicum o S. intercalatum. Sin embargo, en los casos crónicos con frecuencia no se encuentran huevos. Una prueba de gran valor diagnóstico y alta rentabilidad (para las especies del tracto digestivo) es la biopsia rectal de observación directa (sin incluir ni teñir), que permite el diagnóstico de la especie. Está especialmente indicada en casos de elevada sospecha, pero con ausencia de parásitos en heces. La prueba de ELISA con antígenos preparados a partir de huevos de S. haematobium posee una especificidad y una sensibi724 lidad muy próximas al 100%. Tratamiento. El de mayor aceptación y más ampliamente utilizado es el prazicuantel (Biltricide®), activo frente a S. haematobium, S. manso-

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ni, S. japonicum, S. mekongi y S. intercalatum. Se administra a dosis de 40 mg/kg en 2 tomas separadas en un intervalo de 12 horas. Para la infección de S. japonicum se recomiendan dosis de 60 mg/kg en 2 tomas separadas por 12 horas.

DISTOMATOSIS Los distomas o duelas planas son gusanos que tienen forma de hoja y que, en el estadio adulto, son hermafroditas. Su ciclo biológico requiere, durante la fase larvaria, un huésped intermediario, constituido por un caracol. El hombre actúa, accidentalmente, como huésped definitivo al ingerir alimentos crudos o mal cocidos en los que hay metacercarias vivas. Según la localización y la clínica de las distomatosis, éstas pueden clasificarse en hepáticas, intestinales y pulmonares.

Distomatosis por Fasciola hepatica En España es la forma de distomatosis más conocida. La mayoría de los casos proceden de Euskadi. La enfermedad se contrae al ingerir berros, lechuga, achicorias u otras plantas contaminadas. Las metacercarias cruzan la pared del tubo digestivo, penetran en el hígado a través de su cápsula y, finalmente, alcanzan los conductos biliares, donde adquieren al cabo de 3 meses el tamaño adulto. Cuadro clínico. Se caracteriza por un período inicial, que corresponde a la invasión hepática y comienza al cabo de 2-3 semanas de la comida infestante, durante el cual pueden presentarse fiebre, dolor abdominal, hepatomegalia, leucocitosis con eosinofilia y en ocasiones ictericia, urticaria y mialgias. En la fase de estado aparecen episodios de colangitis, litiasis intraductal y, si la parasitación es intensa y suficientemente duradera, se produce una cirrosis biliar secundaria. Raras veces se encuentran fasciolas ectópicas en diversos órganos y en el tejido celular subcutáneo, donde originan nódulos migratorios pruriginosos con intensa eosinofilia. Diagnóstico. Se basa en el hallazgo de los huevos del parásito en las heces o en el líquido obtenido por sondaje duodenal. La ecografía es un excelente método diagnóstico, que revela en ocasiones un parásito plano de unos 3 cm de longitud por 1,5 de anchura. Tratamiento. Como el de elección se utiliza el bitionol, 30-50 mg/kg a días alternos 10-15 días. INFECCIONES POR NEMATODOS INTESTINALES Los nematodos pertenecen al grupo de nematelmintos o vermes de cuerpo cilíndrico. Entre las nematodosis intestinales, la más frecuente es la oxiuriasis, sobre todo en niños. Se trata de una parasitosis producida por un nematodo de pequeño tamaño y de color blanco, que habita en el ciego. La enfermedad, muy contagiosa, se transmite por vía fecal-oral, y no es rara la autoinfestación. La facilidad con que se extiende obliga, cuando se reconoce un caso, a investigar sistemáticamente a todos los miembros de la familia. 725 Después de 2-4 semanas de ingerir los huevos aparecen gusanos adultos en

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la región anal, que ocasionan prurito, sobre todo nocturno. El tratamiento se realiza con una dosis de mebendazol de 100 mg para todas las edades, o de pamoato de pirantel a razón de 11 mg/kg. Es aconsejable repetir el tratamiento al cabo de 2 semanas. Así mismo, resulta fundamental tratar al resto de la familia. Otra parasitosis de este grupo que merece mención es la ascaridiasis. Resulta de la parasitación por Ascaris lumbricoides, nematodo cosmopolita de gran tamaño (20-40 cm de largo por 5 mm de grosor) que vive en el intestino delgado del hombre. La migración de la larva a través del pulmón origina fiebre, tos, molestias retrosternales, sibilancias y, más rara vez, hemoptisis. En la radiografía de tórax puede apreciarse un infiltrado migratorio, en general infraclavicular (infiltrado eosinófilo de Loeffler). El hemograma muestra leucocitosis con eosinofilia. El cuadro puede estar precedido de una erupción urticariforme o de edema angioneurótico. Las manifestaciones de la infestación intestinal dependen de la carga de parásitos. Con frecuencia es asintomática. El mebendazol a la dosis de 200 mg, 2 veces al día/p.o. durante 3 días, es el fármaco de elección, tanto por su eficacia como por su espectro, que abarca tricocéfalos y anquilostomas, los cuales, en áreas endémicas, a menudo coexisten con la ascaridiasis. Entre otras infecciones intestinales por nematodos cabe mencionar la estrongiloidiasis y la anquilostomiasis.

INFECCIONES CAUSADAS POR NEMATODOS TISULARES La más importante de estas afecciones es la triquinosis, conocida también por el nombre de triquinelosis, enfermedad común al hombre y a numerosas especies de mamíferos, provocada por el enquistamiento en la musculatura estriada de larvas de Trichinella spiralis. Al cabo de 3 o 4 días de la ingesta de carne infestada, el paciente puede presentar una gastroenteritis, con náuseas, vómitos, dolor abdominal cólico y diarreas. Al final de la primera semana, y coincidiendo con el paso de larvas a la sangre, aparecen fiebre con escalofríos, edema facial, especialmente palpebral, hiperemia conjuntival, hemorragias subconjuntivales, retinianas y ungueales, fotofobia y diplopía. El dato más característico es la presencia de miositis, con mialgias espontáneas, a la palpación y a la movilización de las masas musculares, así como rigidez y debilidad. El paciente puede referir disfagia, trismo, dolor torácico o periorbitario, en relación con mialgias de los músculos de la faringe, maseteros, diafragma, intercostales y extrínsecos del ojo. Las formas graves pueden cursar con miocarditis manifestada por taquicardia, hipotensión, alteraciones del ECG e insuficiencia cardíaca, así como afección del SNC, con cefalea, obnubilación, delirio y diversos signos focales. El proceso dura unas 3 semanas, pero en casos graves puede persistir 2 meses o más. Menos del 10% de los pacientes con manifestaciones clínicas fallecen a las 4-6 semanas por complicaciones neurológicas, cardíacas o pulmonares. Para el diagnóstico conviene realizar tanto las pruebas serológicas como 726 la biopsia muscular, pues a veces es positiva sólo una de ellas. El tratamiento se basa en: a) destruir el parásito adulto mediante el empleo de tiabenda-

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zol (25 mg/kg 2 veces/d durante 5 días), mebendazol (400 mg, 3 veces/d durante 10-13 días) o albendazol (300-400 mg, 2 veces/d durante 8-14 días), y b) impedir las reacciones de hipersensibilidad, en las formas graves de la enfermedad, con la administración de prednisona, a la dosis de 0,5 a 1 mg/kg/d. Otro gran grupo de infecciones por nematodos tisulares son las filariasis, de las que se conocen numerosas variedades y que se distribuyen geográficamente por todos los continentes a excepción de Europa, Australia y Norteamérica. La más extendida es la filariasis producida por Wuchereria bancrofti. Pertenece al grupo de las filariasis linfáticas, puesto que propende a localizarse preferentemente en el sistema linfático, ocasionando episodios crónicos de linfedema y linfangitis recidivante. No son raros cuadros de elefantiasis e hidrocele gigante. Se tratan con dietilcarbamacina.

OTRAS NEMATODOSIS TISULARES DE ORIGEN ZOONÓTICO Entre las infecciones producidas por estos parásitos la más importante es la toxocariasis o larva migrans visceral. Las larvas de dos especies de ascaris que parasitan al perro y al gato, denominadas Toxocara canis y Toxocara cati, respectivamente, pueden ser ingeridas de forma accidental por el hombre y originar granulomas en diversos tejidos. Desde el punto de vista clínico puede haber fiebre, hepatomegalia sensible a la palpación y leucocitosis con eosinofilia importante. Pueden presentarse, así mismo, fenómenos de hipersensibilidad cutánea, disnea con sibilancias e infiltrados pulmonares, miocarditis, linfadenopatías y esplenomegalia. La localización ocular causa coriorretinitis, que se ha confundido, en ocasiones, con un retinoblastoma. La diseminación al SNC puede originar epilepsia, diversos déficit focales y pleocitosis eosinofílica en el LCR. Las manifestaciones clínicas pueden persistir hasta 2 años. En los pacientes sintomáticos es frecuente la hipergammaglobulinemia. La laparoscopia revela nódulos amarillos en la superficie hepática, que histológicamente corresponden a granulomas eosinofílicos, en los que puede encontrarse la larva del toxocara si se realizan múltiples cortes. Las lesiones en el fondo del ojo, junto con hepatomegalia y eosinofilia, son muy indicativas de toxocariasis. La serología mediante técnicas de ELISA o Western blot tiene gran sensibilidad y especificidad. El tratamiento se realiza con mebendazol, 200 mg/12 horas, durante 5 días, o albendazol, 5 mg/kg/d, durante 5 días o dietilcarbamacina, a razón de 2 mg/kg/8 horas, durante 1-3 semanas. En ocasiones, los síntomas alérgicos se agravan con la muerte de las larvas; la administración de glucocorticoides evita este inconveniente. Otra infección de este grupo que tiene una cierta relevancia es la anasaquiasis, debida a la ingestión de pescado crudo (restaurantes japoneses). El cuadro clínico se debe a la parasitación intestinal por las larvas de especies del género Anisakis y tiene dos formas clínicas: la luminal (no invasiva) y la invasiva. La primera suele ser asintomática, mientras que la segunda se presenta, en general, pocas horas después de la ingesta de pescado crudo, con 727 dolor gástrico súbito e insoportable, náuseas, vómitos, diarrea y urticaria.

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Puede haber eosinofilia y aumento de IgE. El diagnóstico se puede realizar por gastroscopia (visualización de las larvas) si se realiza poco después del comienzo de los síntomas, o mediante la demostración de anticuerpos específicos, que no aparecen hasta 10 días después. No hay tratamiento específico. La extracción gastroscópica de las larvas produce buenos resultados.

INFECCIONES CAUSADAS POR ARTRÓPODOS Los atrópodos están implicados en la vehiculación de numerosos agentes infecciosos, tales como los causantes de rickettsiosis, borreliosis, tularemia, tripanosomiasis, paludismo y otros. Pero, además de este papel vectorial, pueden ser causa de enfermedades directamente, al parasitar más o menos permanentemente al huésped. Cabe mencionar entre ellas la sarna, la pediculosis capitis (piojo del cuero cabelludo), la pediculosis corporis (piojo del cuerpo, de gran importancia vectorial), la pediculosis pubis o phthirosis (ladilla, en general considerada como una enfermedad venérea) y los diversos tipos de miasis.

SARNA O ESCABIOSIS Está causada por el artrópodo Sarcoptes scabiei (var. hominis). Las lesiones consisten en unos túneles excavados en la capa córnea de la epidermis, y se manifiestan por pequeños trazos cutáneos de 1 mm de ancho y 1-2 cm de largo, de curso zigzagueante y precedidos de una vesícula perlada. A partir de estas lesiones se desarrollan por hipersensibilidad unos nódulos de color rojo-pardusco que se localizan en las caras laterales de los dedos, pliegues interdigitales, muñecas, axilas, cintura y región umbilical, mamas, cara interna de los muslos, pene, escroto y tobillos. De modo característico son muy pruriginosas, impidiendo el descanso nocturno. La confirmación diagnóstica se obtiene por demostración de ácaros en las lesiones cutáneas. El tratamiento de elección es la permetrina en crema al 5%, aplicada como masaje en todo el cuerpo. También produce buenos resultados la ivermectina p.o. (200 µg/kg en dosis única, repetida 1-2 semanas después).

PARTE V. INFECCIONES VÍRICAS INFECCIONES POR EL VIRUS DEL HERPES SIMPLE Las enfermedades causadas por el virus del herpes simple (VHS) producen infecciones recurrentes en más de un tercio de la población humana. El único huésped conocido es el hombre. Su transmisión se produce por inoculación directa a través de la piel o de las mucosas a partir de secreciones infectadas. El VHS puede diferenciarse por métodos serológicos en dos tipos, el VHS-1 y el VHS-2, los cuales presentan numerosas diferencias 728 bioquímicas y biológicas. La infección primaria por el VHS-1 suele presentarse entre 1 y 4 años de edad, mientras que la del VHS-2 es rara antes de la

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pubertad. Tras la infección primaria, los virus tienen la capacidad de persistir en estado latente y reactivarse en ocasión de cambios inmunológicos. Cuadro clínico. El período de incubación de ambos tipos de infección por el VHS es de unos 6 días. El espectro clínico es muy amplio y varía desde la infección inaparente hasta la forma fulminante mortal, dependiendo, entre otros factores, de la edad, los órganos afectados y la naturaleza recurrente o primaria de la enfermedad. Las más frecuentes son las infecciones orofaciales. La infección primaria consiste en una gingivostomatitis con fiebre, pero las reactivaciones, la forma clínica más frecuente, se presentan en forma de lesiones labiales o nasolabiales. La lesión fundamental está constituida por un conjunto de pequeñas vesículas situadas sobre una base eritematosa e inflamatoria. En pocos días se convierte en una costra, para evolucionar en 1 o 2 semanas, sin dejar secuelas. Otra forma clínica frecuente es el herpes genital, que en el 90-95% de los casos está causado por el VHS-2. Predomina en la mujer, siendo la manifestación más frecuente una cervicitis. La infección primaria suele ser más manifiesta que las recidivas. Éstas son en conjunto muy frecuentes, y constituyen una importante enfermedad de transmisión sexual. En los varones, el herpes genital es menos aparente. En general, se trata de un grupo de vesículas aisladas o úlceras superficiales en el prepucio, el glande y, con menor frecuencia, en el escroto y las áreas adyacentes del periné. Entre otras afecciones cabe señalar la meningitis y la encefalitis herpética (v. «Neurología»), la infección herpética del ojo (conjuntivitis folicular y queratitis) y, sobre todo, las formas clínicas más graves de infección herpética que se producen en el inmunodeprimido (pacientes con sida, sometidos a trasplante o a tratamientos inmunodepresores, etc.). En estas circunstancias pueden observarse eccemas herpéticos variceliformes, lesiones ulceradas cutaneomucosas extensas, traqueobronquitis, neumonitis, esofagitis y, por último, la infección herpética generalizada, con localización en numerosos órganos y elevada mortalidad. Diagnóstico. Aparte del cuadro clínico característico, es útil la demostración de la presencia de células gigantes multinucleadas y cuerpos de inclusión típicos en los productos de la lesión. El diagnóstico de certeza se establece mediante el aislamiento y la identificación del virus. Tratamientos y profilaxis. Infecciones herpéticas genitales. El aciclovir tópico al 3 o 5% durante 5-7 días puede ser beneficioso en la primoinfección. En las formas más graves es recomendable el aciclovir, a dosis de 400 mg cada 8 h/p.o., durante 10 días. También son de utilidad el famciclovir y el valaciclovir. En los pacientes que presentan recidivas muy frecuentes se recomienda una administración prolongada de aciclovir 2 veces al día (400 mg), famciclovir (250 mg) o valaciclovir (500 mg). A las personas con herpes genital sintomático debe aconsejarse la abstención de las relaciones sexuales, ya que ni siquiera el uso de preservativos, recomendable por otra parte en los excretores sin lesiones agudas, es capaz de evitar el contagio a la pareja sexual. Infecciones herpéticas orobucales. La administración de aciclovir o vala- 729 ciclovir reduce la duración y la intensidad del proceso, así como las recu-

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rrencias. En las lesiones cutaneomucosas de los inmunodeprimidos es efectiva la administración de aciclovir a dosis de 5-10 mg por kg/i.v. cada 8 horas, durante 5-7 días. Si la lesión es muy limitada puede utilizarse el aciclovir tópico. En las infecciones graves (esofagitis, neumonitis, infección diseminada) debe administrarse aciclovir a dosis de 10 mg/kg/i.v., cada 8 horas durante 10-14 días. En los pacientes sometidos a trasplantes se aconseja la utilización profiláctica de aciclovir.

INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA VARICELA-ZÓSTER En el individuo no inmune, la infección por el virus de la varicela-zóster (VVZ) es causa de una enfermedad aguda febril, caracterizada por una erupción cutánea generalizada que se conoce con el nombre de varicela. Tras la curación clínica de la primoinfección, el virus persistirá en estado latente, acantonado en los ganglios sensitivos, durante el resto de la vida. En determinadas circunstancias, el virus puede reactivarse dando lugar a una infección localizada de la piel, el herpes zóster. La especie humana constituye el único reservorio conocido del virus. La varicela es extremadamente contagiosa. La transmisión ocurre por contacto de gotitas de saliva o exudado vesicular con las mucosas respiratorias, conjuntiva o la piel. El paciente es contagioso desde un día antes hasta unos 5 días después de la aparición del exantema, o hasta que las lesiones alcanzan el estado de costra. Cuadro clínico. A) Varicela. El período de incubación es de unos 15 días. El cuadro prodrómico, mínimo en el niño, suele ser muy acusado en el adulto. Se caracteriza por postración, astenia, fiebre y mialgias. La erupción se inicia con la aparición de pequeñas máculas, que evolucionan en pocas horas a pápulas, para pasar a continuación al estadio vesicular característico. Las vesículas son más grandes que las del herpes simple y, en general, no confluyen. Tras una corta fase de pustulización se secan rápidamente dando lugar a la aparición de costras. El exantema aparece, de forma característica, en oleadas sucesivas durante los primeros 5-6 días, por lo que en una misma área se encuentran lesiones en diferentes estadios evolutivos. Una vez acabado el proceso de erupción, las lesiones evolucionan hacia su resolución total sin dejar cicatrices. En la viruela, actualmente desaparecida, las lesiones mostraban siempre el mismo estadio evolutivo y dejaban cicatriz. B) Herpes zóster. Aparece generalmente sin que exista un claro factor desencadenante. Alrededor del 50% de los pacientes presentan síntomas constitucionales prodrómicos. El primer síntoma local es el dolor o la hiperalgesia en el dermatoma afectado, seguido 3-4 días después de la aparición de lesiones vesiculares localizadas a lo largo de aquel. Los segmentos torácicos son los que se afectan con mayor frecuencia (50%). De los pares craneales, el trigémino, en particular la rama oftálmica, es el que se halla implicado más a menudo. Complicaciones. En cuanto a la varicela, sus complicaciones en los niños 730 normales son poco frecuentes, siendo la más común una infección secundaria

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por cocos grampositivos. En el adulto es más frecuente la neumonía varicelosa, que puede ser de gran gravedad. Los niños con hemopatía maligna son los más sensibles a la forma progresiva diseminada de la infección. La diseminación visceral ocurre en un 20-35% de los niños con cáncer y en tratamiento quimioterápico, entre los cuales la mortalidad alcanza cifras de un 7-30%. En cuanto al herpes zóster, es mucho más frecuente en los adultos con cáncer y en los inmunodeprimidos. En ellos, con frecuencia la lesión no se limita al dermatoma correspondiente sino que tiende a diseminarse. La neuralgia postherpética es una secuela temible del herpes zóster. En el individuo joven, el dolor y las parestesias suelen persistir unas semanas hasta su desaparición. En los pacientes mayores de 60 años el dolor, de moderado a intenso, persiste más de 2 meses en el 50% de los casos. Diagnóstico. En general, es fácil. Con todo, en ocasiones, la diferenciación entre erupción variceliforme diseminada por el VHS y la varicela resulta muy difícil. El aislamiento y la identificación del virus o, en su defecto, la serología seriada son los métodos más seguros para establecer el diagnóstico. Tratamiento. En el niño o adulto joven inmunocompetente con varicela, se administra aciclovir oral precozmente (20 mg/kg repartido en 4 dosis o 800 mg 5 veces/d) durante 5 días. En los casos de infección grave, como la varicela progresiva con afección visceral y el zóster generalizado y en los casos raros de varicela neonatal grave, debe utilizarse aciclovir antes de las 72 horas de iniciado el cuadro, a dosis de 500 mg/m2 (10 mg/kg en el adulto) cada 8 h/i.v. durante 7-10 días. En el paciente adulto inmunocompetente con herpes zóster, la administración de aciclovir oral parece tener un efecto beneficioso siempre que se inicie el tratamiento antes de las 48 horas y a dosis de 800 mg 5 veces/d. El famciclovir (profármaco de penciclovir), a dosis de 500 mg por vía oral, 3 veces al día administrado durante 7-10 días, es probablemente más eficaz que el aciclovir, con resolución más rápida de la neuralgia postherpética. Asmismo, el valaciclovir, profármaco del aciclovir (1 g por vía oral, 3 veces al día, durante 7-10 días) acelera la curación de las lesiones y la resolución del dolor asociado al zóster, comparado con el aciclovir.

INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS El citomegalovirus (CMV) es un virus DNA que debe su nombre al hecho de que las células infectadas por él presentan un gran tamaño y unas inclusiones características. Tras la primoinfección, el CMV puede permanecer en fase de latencia en las células mononucleares circulantes y, posiblemente, también en el resto de los leucocitos, el tejido linfático y en otros órganos. Las reactivaciones pueden ocurrir en presencia de anticuerpos circulantes, con independencia de su título. La infección por CMV se encuentra ampliamente diseminada en la especie humana. Alrededor de un 30-50% de los adultos han estado en contacto con el virus (tienen anticuerpos circulantes), cifra que se acerca al 100% en algunos subgrupos especiales de población, como los homosexuales masculi- 731 nos. Existen formas de infección congénita, de infección perinatal, de trans-

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misión por vía sexual, de transmisión a través de transfusiones de sangre y de otros productos hemáticos y, por último, es particularmente frecuente en los pacientes inmunodeprimidos, ya sea en forma de primoinfección o de reactivación. Cuadro clínico. Procede distinguir dos formas fundamentales: A. Síndrome mononucleósico. La primoinfección por CMV en un joven o adulto inmunocompetente puede cursar con un cuadro clínico análogo al de la primoinfección por el virus de Epstein-Barr, al que se denomina síndrome mononucleósico. El CMV es responsable, aproximadamente, del 5% del total de síndromes mononucleósicos. Suele acompañarse de hepatitis, pero sin anticuerpos heterófilos y, en general, sin faringitis, amigdalitis, adenopatías ni esplenomegalia. B. Infecciones en los huéspedes inmunodeprimidos. En los sometidos a trasplante, un 80-90% de las primoinfecciones por CMV tienen traducción clínica. Por el contrario, las reactivaciones suelen ser menos manifiestas, y sólo el 30% puede detectarse por la clínica. Los cuadros más comunes son un síndrome mononucleósico, la neumonitis intersticial, y con menor frecuencia, artritis, encefalitis, localizaciones digestivas y coriorretinitis. Diagnóstico. Se realiza recurriendo al aislamiento del CMV, y a los métodos serológicos, los cuales permiten distinguir entre primoinfección y reinfección mediante la tasa de dosificación de IgM e IgG contra el CMV. La estimación cuantitativa de la antigenemia circulante suele corresponderse con la replicación vírica. Tratamiento. Los dos fármacos activos son el ganciclovir (incluyendo su profármaco, vanganciclovir) y el foscarnet. En casos de neumonía por CMV en el curso del trasplante de médula ósea, el ganciclovir debe asociarse con la gammaglobulina anti-CMV. Está en experimentación el cidofovir, muy nefrotóxico. Prevención. Una de las mejores maneras de prevenir esta infección es que los individuos seronegativos no reciban sangre, derivados hemáticos u órganos de donantes seropositivos. En receptores de trasplantes renales y de médula ósea, el aciclovir (dosis aproximadas de 3 g/d), que habitualmente se administra para prevenir las infecciones por el virus del herpes simple y la varicela-zóster, es capaz de reducir la tasa de infecciones por CMV sintomáticas y su intensidad, particularmente en receptores seronegativos de donantes seropositivos. Lo mismo cabe decir de la gammaglobulina administrada con fines profilácticos, a dosis de 0,15 a 1 g/kg por semana.

INFECCIONES CAUSADAS POR EL VIRUS EPSTEIN-BARR: MONONUCLEOSIS INFECCIOSA. INFECCIONES POR HERPESVIRUS HUMANOS 6, 7 Y 8

INFECCIONES POR EL VIRUS EPSTEIN-BARR: 732 MONONUCLEOSIS INFECCIOSA

La enfermedad causada con mayor frecuencia por el virus de Epstein-Barr

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(VEB) es la mononucleosis infecciosa, pero está relacionado también con ciertos tumores, como el linfoma de Burkitt de tipo africano y el carcinoma de nasofaringe. Después de la primoinfección, el virus permanece de por vida en el organismo, sufriendo reactivaciones periódicas. La gran mayoría de los adultos sanos tienen evidencia serológica de infección por VEB. Aunque este agente está ampliamente extendido, parece tener una baja contagiosidad, ya que no se producen brotes epidémicos, aunque sí pueden presentarse pequeños brotes familiares. Entre los adultos jóvenes la transmisión de la enfermedad puede ser facilitada por el paso de saliva durante el beso o por utensilios contaminados con saliva (vasos, cucharas, etc.). Cuadro clínico. La mononucleosis infecciosa se caracteriza por la aparición de odinofagia, fiebre, adenopatías, esplenomegalia y linfomonocitosis atípica. La fiebre puede ser muy alta, de hasta 40 °C, y durar hasta 14 días. En el 5% de los casos se produce una erupción cutánea que puede ser maculosa, petequial, escarlatiniforme, urticarial o tipo eritema multiforme. La administración de ampicilina o amoxicilina produce una erupción pruriginosa maculopapulosa casi en el 100% de los pacientes. Las amígdalas suelen estar muy aumentadas de tamaño y, a menudo, muestran un exudado. Con frecuencia el paciente refiere dolor a la palpación en el hipocondrio derecho, ya que hasta el 15% de los pacientes tienen hepatomegalia. Desde el punto de vista analítico, es característico el hallazgo de linfocitosis, que puede durar hasta 2 o 3 semanas. El 30% de los linfocitos son atípicos, aunque esta cifra puede llegar al 90%. Estos linfocitos son mayores de lo normal, y contienen un citoplasma vacuolado y basófilo con núcleos lobulados de localización a menudo excéntrica, que en cierto modo semejan linfoblastos. Por lo general, se produce leucocitosis moderada, aunque raras veces la cifra de leucocitos supera 30 3 109/L. Casi todos los casos cursan con alteraciones en la función hepática, en general ligeras y no muy duraderas (2-3 semanas). Diagnóstico. Desde el punto de vista serológico, la prueba de PaulBunnell, que detecta la presencia de anticuerpos heterófilos, es decir, de aglutininas frente a hematíes de carnero, sigue siendo la prueba mejor y más rápida para el diagnóstico de la mononucleosis infecciosa. Dichos anticuerpos pueden aparecer de manera inespecífica en otras situaciones. Para diferenciarlos de los anticuerpos heterófilos propios de la mononucleosis infecciosa, se utiliza un método de absorción diferencial mediante células de riñón de cobaya, que absorben los no relacionados con la mononucleosis, y hematíes de buey, que absorben los anticuerpos propios de esta enfermedad. Un título igual o superior a 1:32 sugiere el diagnóstico de mononucleosis infecciosa. Además de anticuerpos inespecíficos pueden también detectarse anticuerpos frente a antígenos específicos del virus. Los anticuerpos IgM dirigidos contra la cápside del VEB se encuentran en la fase aguda de la enfermedad, mientras que los IgG permanecen de forma indefinida. Complicaciones. La mononucleosis puede acompañarse de complicaciones hematológicas (citopenias autoinmunes), neurológicas (encefalitis, síndrome de Guillain-Barré), miocarditis o pericarditis, neumonitis intersticial, 733 rotura espontánea de bazo o hepatitis. En algunos individuos con defectos inmunitarios congénitos o adquiridos, el VEB puede conducir al desarrollo

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de síndromes linfoproliferativos. Tratamiento. Es sintomático. El ácido acetilsalicílico y el paracetamol suelen aliviar el dolor de garganta y la fiebre. Hay que recordar que hasta el 30% de los pacientes pueden tener una infección faríngea simultánea por Streptococcus pyogenes o por microorganismos anaerobios, que requerirá tratamiento antibiótico asociado. Por razones antes señaladas, debe evitarse la ampicilina y la amoxicilina. Los glucocorticoides no son aconsejables, a excepción de formas clínicas muy graves. Los fármacos antivíricos tienen escaso papel.

INFECCIONES POR HERPESVIRUS HUMANOS 6, 7 Y 8 Del herpesvirus humano 6 (HVH-6) se conocen dos variantes: A y B. La variante A parece predominar en sujetos inmunodeprimidos, pero no se conoce con certeza ninguna enfermedad producida por ella. La variante B causa el exantema súbito (roseola infantum o sexta enfermedad). El herpesvirus humano 7 (HVH-7) es muy parecido al HVH-6, con el cual presenta diversas interacciones. Probablemente, su relevancia clínica es escasa. El herpesvirus humano 8 (HVH-8) está relacionado con el sarcoma de Kaposi, tumor vascular de evolución tórpida, frecuente en los pacientes con sida, interviniendo probablemente en su génesis.

INFECCIONES CAUSADAS POR PAPILOMAVIRUS, POLIOMAVIRUS Y PARVOVIRUS Los papilomavirus humanos (PVH) forman un grupo de 70 virus conocidos que se incluyen en la familia Papovaviridae y se caracterizan por su capacidad de producir lesiones proliferantes en piel y mucosas. Son causa de una serie de lesiones benignas (verrugas, condiloma acuminado, papilomas orales y laríngeos), pero tienen sobre todo un gran interés, porque algunos subtipos se asocian a la progresión desde la displasia del cuello uterino al cáncer de cérvix. Se está progresando notablemente en la prevención de este tipo de cáncer mediante el empleo de vacunas contra los papilomavirus. Los poliomavirus forman un género dentro de la familia Papovaviridae. Dos de ellos, JC y BK, tienen al hombre como huésped natural. El poliomavirus JC se asocia con la leucoencefalopatía multifocal progresiva (v. «Neurología»), y el BK, con la cistitis hemorrágica de los pacientes sometidos a trasplante. Los parvovirus también pertenecen a la familia Papopaviridae. El único hasta ahora conocido como patógeno para el hombre es el parvovirus B19, el cual tiene un gran tropismo por las células de la serie roja, pudiendo ocasionar una eritroaplasia selectiva. En los niños causa el llamado eritema infeccioso o quinta enfermedad. 734 VIRIASIS RESPIRATORIAS

Son enormemente frecuentes (3 episodios por persona y año en adultos, y

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Tabla 17.19. Frecuencia y síndromes clínicos ocasionados por virus respiratorios Frecuencia (%)

Síndromes clínicos más comunes

Rinovirus

40-50

Coronavirus

< 10

Virus respiratorio sincicial

5-10

Virus influenza A

< 10

Virus influenza B Virus parainfluenza

< 10 < 10

Adenovirus

<5

Enterovirus

1

Rinitis. Exacerbaciones de enfermedades respiratorias crónicas Igual que los rinovirus. Neumonía Síndrome respiratorio agudo grave Bronquiolitis, broncoalveolitis, neumonía, traqueobronquitis, laringotraqueítis en niños. Rinitis y rinofaringitis en niños y adultos Gripe. Rinitis y rinofaringitis. Laringotraqueítis, bronquiolitis, broncoalveolitis, neumonía y traqueobronquitis en niños. Neumonía en adultos debilitados Igual que virus influenza A Laringotraqueítis, traqueobronquitis, bronquiolitis, broncoalveolitis y neumonía en niños. Faringitis y rinitis en niños y adultos Rinofaringitis, faringoamigdalitis, rinitis y neumonía en niños. Epidemias de enfermedad respiratoria aguda en instituciones militares Cuadros febriles con componente respiratorio. Rinitis y faringitis Gingivoestomatitis en niños. Faringoamigdalitis en adultos. Traqueítis y neumonía en inmunodeprimidos Infecciones respiratorias altas y bajas

Virus

Virus del herpes simple

< 10

Metaneumovirus humanos

?

más del doble en niños pequeños) y sus consecuencias sociales y económicas son muy notables. Así, se calcula que determinan un absentismo laboral y escolar de 4,2 días por persona y año según las estadísticas más prudentes. Casi todas estas infecciones, con alguna excepción, presentan una clara incidencia estacional, y predominan en los meses fríos del año. En la tabla 17.19 se indican la frecuencia y los cuadros clínicos ocasionados por virus respiratorios. Aquí describimos brevemente las dos formas clínicas principales: res- 735 friado común y gripe.

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RESFRIADO COMÚN Llamado también rinitis aguda, es un catarro superficial de la mucosa nasal, cuya etiología vírica se puede demostrar en aproximadamente tres cuartas partes. Como queda señalado en la tabla 17.19, la mitad de los casos son causados por rinovirus, menos del 10% por coronavirus y sólo ocasionalmente por virus de la influenza A y B, virus de la parainfluenza, virus respiratorio sincitial, adenovirus y enterovirus. Los virus se transmiten por vía aérea, aunque probablemente la autoinoculación nasal o conjuntival por dedos contaminados desempeñe un papel también importante. Cuadro clínico. Suele comenzar con una sensación de comezón nasal que origina frecuentes y fuertes estornudos, así como secreción copiosa, al principio sólo acuosa y, en los días que siguen, mucopurulenta. Se acompaña de obstrucción progresiva de una o ambas fosas nasales. El olfato y el gusto quedan muy comprometidos. Con frecuencia, el estado general se resiente durante el breve tiempo de 1-3 días, con laxitud y ligera elevación de la temperatura. Sin embargo, la enfermedad suele curar a los pocos días, aunque con frecuencia es seguida de laringitis y traqueítis, sobre todo en los fumadores. Tratamiento. Es puramente sintomático y está basado en analgésicos y antipiréticos. Las gotas o pomadas vasoconstrictoras de las fosas nasales pueden ser útiles. Los antibióticos están indicados tan sólo en caso de complicaciones bacterianas.

GRIPE Es una infección aguda de las vías respiratorias que suele aparecer en forma epidémica. El agente causal es el virus de la gripe cuyo genoma es el RNA y del que existen tres tipos: el A, B y C. Los virus gripales humanos se designan actualmente mediante la letra que corresponde al tipo, seguida del lugar de aislamiento y el año en que se produjo. Para los virus del tipo A se indica también la fórmula antigénica referente a H y N (siglas correspondientes a hemaglutinina y neuraminidasa, respectivamente, es decir, glucoproteínas que forman parte de la envoltura). Son ejemplos de esta nomenclatura: A/swine/Iowa/15/30 (H1N1), A/Salamanca/5/95 (H3N2); B/Beijing/184/93. La epidemiología de la gripe está condicionada fundamentalmente por una característica singular de los virus gripales: su gran capacidad de presentar variaciones en su estructura antigénica. La gripe se transmite de persona a persona a través de las gotitas que contienen los virus y que proyectan los pacientes al ambiente al estornudar, toser o simplemente hablar. Cuadro clínico. Tras un corto período de incubación, que suele durar sólo 18-36 horas y que depende del tamaño del inóculo, la enfermedad comienza bruscamente (hasta el extremo de que a veces el paciente recuerda el momento exacto), con fiebre elevada de 39-40 °C acompañada de notable 736 sensación de destemplanza pero, en general, no de escalofríos francos. El

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paciente refiere dolor de cabeza muy molesto que, sin embargo, no es más que una consecuencia de la fiebre, pues cede en cuanto ésta remite. También hay un típico dolor retroocular, que el paciente no refiere espontáneamente, pero que se pone de manifiesto al solicitarle que efectúe movimientos laterales de la mirada. A la vez, aparecen mialgias bastante llamativas en las extremidades, en especial en las pantorrillas y, sobre todo, en la región lumbar. De ahí procede el nombre popular de «trancazo». Son constantes las manifestaciones catarrales de las vías respiratorias, tales como tos seca, catarro de la mucosa nasal, enrojecimiento conjuntival y congestión faríngea. La exploración torácica suele ser normal, aunque a veces hay roncus y sibilancias y más rara vez algunos estertores crepitantes. En la gripe hay anorexia y, a veces, náuseas, pero no vómitos; la diarrea, que es excepcional, sólo se presenta en los niños, pues lo habitual es el estreñimiento. El antiguo concepto de «gripe abdominal» es insostenible. La fiebre suele durar unos 3 días, aunque a veces tras la defervescencia hay un nuevo ascenso térmico de otro día adicional. A esta evolución térmica peculiar se la designa con el nombre descriptivo de V gripal. En el curso de la gripe se han descrito complicaciones, como meningoencefalitis, parálisis de algunos pares craneales, sordera transitoria, polineuritis, afasia, hemiplejía, psicosis y otras alteraciones neurológicas. La miocarditis gripal, de curso ominoso, se ha referido también en casos excepcionales. Con todo, las complicaciones más importantes son las pulmonares, tanto la neumonía gripal primaria como las neumonías bacterianas secundarias. Tratamiento. Es sintomático y consiste en administrar analgésicos y antipiréticos. La codeína alivia la tos seca. La amantadina y la rimantidina 100 mg/d, cada 12 horas durante 3 a 5 días, pueden reducir la duración del curso clínico. Los inhibidores de la neuraminidasa (zanamivir, oseltamivir) también pueden reducir la duración y la gravedad del proceso. Los demás antibióticos se utilizan sólo en caso de complicaciones bacterianas. Prevención. La administración de vacuna antigripal, que debe prepararse cada año de acuerdo con las cepas víricas más difundidas en aquel momento, es eficaz y está indicada sobre todo en los grupos de riesgo y en las personas que pueden transmitir la gripe a las personas de alto riesgo (tabla 17.20). La vacuna antigripal debe administrarse anualmente, en octubre o noviembre.

VIRIASIS EXANTEMÁTICAS Se describen únicamente las dos más importantes: el sarampión y la rubéola.

SARAMPIÓN En los países desarrollados se ha asistido a una notable disminución de su frecuencia como consecuencia de las campañas de vacunación, de forma que hoy día el sarampión puede considerarse excepcional en España. El agente 737 es un virus RNA cuyo huésped natural es el ser humano. La transmisión se

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Tabla 17.20. Indicaciones de la vacuna antigripal Personas con riesgo elevado de padecer complicaciones Adultos y niños con alteraciones crónicas pulmonares o cardiovasculares, incluidos los niños con asma Residentes en centros geriátricos y en otros centros que albergan personas de cualquier edad con problemas médicos de naturaleza crónica Adultos y niños que precisan tratamiento de forma regular, o se hospitalizaron durante el año precedente, por enfermedades metabólicas (diabetes mellitus), disfunción renal, hemoglobinopatías o inmunodepresión (incluida también la debida a medicamentos e HIV) Niños y jóvenes (entre 6 meses y 18 años) que están recibiendo tratamientos prolongados con aspirina a riesgo de desarrollar un síndrome de Reye tras un proceso gripal Mayores de 65 años Embarazadas que se vayan a encontrar en el 2.º o 3.er trimestre del embarazo durante la temporada gripal Personas que pueden transmitir la gripe a personas con alto riesgo Médicos, personal de enfermería y personal sanitario en general destinado a cuidados hospitalarios y ambulatorios de los pacientes Empleados de instituciones geriátricas o de cuidados crónicos que prestan atención a pacientes o residentes Cualquier persona que provea de cuidados a personas de alto riesgo (personal sanitario visitador, trabajadores sociales, trabajadores voluntarios) Miembros del núcleo familiar (incluidos niños) que convivan con personas de alto riesgo

produce por vía aérea. Cuadro clínico. El período de incubación, de unos 10 días, es asintomático. Después aparece la fase prodrómica, consistente en fiebre elevada, gran catarro oculofaringonasal y enantema. Éste consiste en manchas rojas localizadas en el velo del paladar y en la cara interna de los labios y de las mejillas, mucosa sobre la que aparecen unos pequeños granitos con aspecto de sal que resaltan sobre el enantema (signo de Koplik). Estos pródromos duran unos 4 días, tras los cuales aparece el período exantemático marcado por una nueva elevación de la temperatura y con más sintomatología catarral, postración intensa y fases de somnolencia. El exantema es maculopapuloso, se inicia en la cara detrás de las orejas, en las alas de la nariz, alrededor de la boca y en el mentón, y al día siguiente se extiende al tronco y luego a las extremidades, respetando las palmas de las manos y las plantas de los pies. Al cabo de unos días el exantema empieza a desaparecer y aparece una intensa descamación cutánea. Las complicaciones ocurren fundamentalmente en pacientes no vacunados y con inmunodepresión, en forma de bronconeumonía o la más temida 738 meningoencefalitis.

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Diagnóstico. Sigue siendo fundamentalmente clínico, aunque los métodos serológicos permiten descubrir anticuerpos IgM específicos a partir del tercer día del exantema en un gran porcentaje de casos. Tratamiento. No existe un tratamiento específico, por lo que deben extremarse las medidas generales y sintomáticas. Lo más importante es la profilaxis en forma de administración de la vacuna siguiendo las pautas establecidas.

RUBÉOLA La rubéola es otra viriasis exantemática importante por su frecuencia y sus implicaciones en la génesis de malformaciones congénitas en el recién nacido, cuando es contraída por una embarazada no inmune. Por lo general, se la considera una enfermedad benigna, aunque no está exenta de complicaciones. El agente es un virus RNA. Desde la introducción de la vacuna, su incidencia ha decrecido de manera muy notable. La transmisión suele producirse de un individuo enfermo a otro sano por vía aérea. Cuadro clínico. Clínicamente, se distinguen los mismos períodos que en el sarampión, aunque no tienen una secuencia tan marcada ni una clínica tan expresiva. Tras un período de incubación de unas 2-3 semanas, habitualmente subclínico, aparecen los pródromos, muy breves e inexpresivos, en forma de febrícula y leve catarro respiratorio. De forma simultánea surgen adenopatías, sobre todo en los territorios retroauriculares y suboccipitales. En el período exantemático se constituye la tríada de fiebre, que no suele superar los 39 °C, hipertrofia glanglionar en las zonas descritas (signo de Theodor) y exantema maculopapuloso que se inicia en la región retroauricular y se extiende rápidamente predominando en el tronco. Desaparece en 2-3 días. Las complicaciones son poco frecuentes y, entre ellas, destacan la artritis y la encefalitis. La rubéola congénita tiene una gran expresividad clínica, destacando la tétrada que consiste en: cataratas, microcefalia, sordera y cardiopatía congénita. Las cataratas pueden estar ausentes al nacer, y desarrollarse posteriormente. La sordera es de percepción y, si no se trata, contribuye al retraso psicomotor. La cardiopatía congénita se concreta, por lo general, en un conducto arterioso persistente o una estenosis pulmonar. Diagnóstico. Es fundamentalmente clínico. Puede ser de ayuda la demostración de leucopenia y la presencia en sangre de células plasmocitarias y linfoides reactivas. El diagnóstico específico se puede conseguir cultivando la extensión faríngea. Tratamiento. Es sintomático. Lo más importante es la profilaxis en forma de administración de vacuna, según las pautas establecidas.

OTRAS VIRIASIS EXANTEMÁTICAS Entre ellas merece mencionarse el eritema infeccioso, también llamado megaeritema epidémico o quinta enfermedad, debido al parvovirus humano B19; el exantema súbito, ocasionado en la mayor parte de los casos 739 por el HVH-6; los exantemas debidos a los enterovirus (destaca entre ellos el

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síndrome boca-mano-pie), y la enfermedad de Kawasaki (de la que aún se discute si es vírica o una colagenosis), la viruela (hoy día erradicada), la fiebre aftosa (una antropozoonosis llamada también glosopeda, que rara vez puede transmitirse del ganado al hombre) y la estomatitis vesicular (muy afín a la glosopeda).

PAROTIDITIS Es una enfermedad infecciosa aguda, que incide especialmente en niños y jóvenes, originando una inflamación no supurada de las glándulas parótidas (paperas), pero que puede afectar también, al mismo tiempo o en forma aislada, otras glándulas salivales, los testículos, las meninges y el páncreas, principalmente. El agente causal es un virus RNA, de la familia Paramixoviridae, que se transmite de hombre a hombre a través de las gotitas de saliva expulsadas al hablar. Cuadro clínico. Tras un período de incubación de 14-21 días y un período prodrómico de 2 o 3 días más, pocas veces evidente, con febrícula, anorexia, malestar, cefalea u otalgia, la enfermedad comienza bruscamente con tumefacción y dolor en la región parotídea. La glándula alcanza, en general, un tamaño 3-4 veces superior al normal. Al principio unilateral, suele hacerse bilateral. La tumefacción desaparece en una semana, aproximadamente. El proceso se acompaña de fiebre, que oscila entre 38 y 40 °C, pese a lo cual el estado general, sobre todo en los niños, se resiente poco. La manifestación extrasalival más frecuente es la orquiepididimitis, que afecta al 20-30% de los varones Tabla 17.21. Clasificación de los enterovirus dentro de la familia Picornaviridae Familia

Géneros humanos

Picornaviridae Enterovirus humanos

Rinovirus humanos Hepadnavirus

Subgrupos (serotipos) Poliovirus (1-3) Virus Coxsackie A (1-22, 24)a Virus Coxsackie B (1-6) Virus ECHO (1-9, 11-27, 29-33)b (1A, 1B, 2-113) Virus de la hepatitis A

a

Coxsackie A23 reclasificado como ECHO 9. ECHO 10 reclasificado como Reovirus; ECHO 28 como Rinovirus 1A; ECHO 34 como Coxsackie A24.

b

pospuberales, es habitualmente unilateral y de una semana de duración. Puede dejar cierta atrofia y, en caso de que sea bilateral, resultar en una azoospermia. Entre otras manifestaciones extrasalivales cabe mencionar formas menos frecuentes, como la ooforitis, manifestaciones neurológicas, pancreatitis y poliartritis. 740 El diagnóstico definitivo se puede establecer aislando el virus o por la

Enfermedades infecciosas

Tabla 17.22. Procesos asociados con los enterovirus Enfermedad

Serotipos predominantes

Parálisis fláccidas

Polio (1-3). Coxsackie A (7, 9, 10). Coxsackie B (1-5). Enterovirus 71 Meningitis asépticas Coxsackie A (9). Coxsackie B (2,5). ECHO (4, 5, 6, 7, 9, 11, 19, 30) Meningoencefalitis Coxsackie A (4, 9, 11, 15). Coxsackie B (2, 3, 5, 6). ECHO (6, 9). Enterovirus 71 Herpangina Coxsackie A (1-10, 16, 22). Coxsackie B (1-5). ECHO (3, 6, 9, 16, 17, 25, 30) Pleurodinia Coxsackie A (4, 6, 9, 10). Coxsackie B (1-6). ECHO (1, 6, 9, 16, 19) Miocarditis Coxsackie A (4, 16). Coxsackie B (2-5). ECHO (9, 22) Enfermedad Coxsackie A (5, 7, 9, 10, 16). Coxsackie B boca-mano-pie (2-5). Enterovirus 71 Exantemas Coxsackie A y B (múltiples serotipos). ECHO (especialmente 9, 16) Infecciones neonatales Coxsackie B (1-5). ECHO (11,18) Conjuntivitis hemorrágica Coxsackie A (24). Enterovirus 70 Infección respiratoria alta Coxsackie A (10, 21, 24). Coxsackie B (2). ECHO (múltiples serotipos) Fiebre sin foco Coxsackie A y B. ECHO (múltiples serotipos)

positividad de los métodos serológicos, fundamentalmente, la prueba de fijación del complemento. No existe tratamiento específico, por lo que debe recurrirse únicamente a la terapia sintomática y a la profilaxis en forma de la vacuna triple vírica.

INFECCIONES POR ENTEROVIRUS Los enterovirus que afectan al ser humano están clasificados en la tabla 17.21. En la tabla 17.22 se presentan los cuadros clínicos a los que se asocian.

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POLIOMIELITIS Prácticamente inexistente en los países desarrollados, es una enfermedad infecciosa vírica causada por el poliovirus. Incide, sobre todo, de los 4 a los 9 años de edad, aunque en los últimos años, y como consecuencia del aumento del nivel higiénico y sanitario, la enfermedad tiende a afectar más a los adultos. Aparece con preferencia en verano y otoño, y es contagiosa. La puerta de entrada de la infección es rinofaríngea y entérica. La incubación media dura unos 10 días. Cuadro clínico. Suele ser el de una simple gripe (formas abortivas aparalíticas) o de una meningitis linfocitaria (forma meningítica). La forma clínica más característica, aunque relativamente poco frecuente, es la poliomielitis paralítica. Suele iniciarse por un período catarral (faringitis, rinitis, gastroenteritis), y pocos días después aparece el síndrome neurológico. Éste consiste en paresias o parálisis, que siempre tienen carácter neuroperiférico y son, por tanto, fláccidas y arrefléxicas. Afectan de modo preferente a las extremidades, sobre todo a las inferiores. Son muy graves las formas bulbares (parálisis ascendente de Landry). Tras la defervescencia, se establece una atrofia creciente de los músculos paralizados. La afección se estaciona algunas semanas después de transcurridos los fenómenos descritos, quedando parálisis que persisten de modo definitivo. Diagnóstico. El diagnóstico bacteriológico se establece mediante el aislamiento del virus, así como por métodos serológicos. Tratamiento. No se dispone de terapéutica etiológica. Los principios y las reglas fundamentales del tratamiento son los siguientes: a) aislamiento e ingreso en clínicas con enfermeras y médicos especializados, así como la posibilidad de garantizar el adecuado soporte de la función respiratoria; b) tratamiento postural y físico para prevenir los decúbitos y actitudes que puedan causar retracciones y contracturas; c) fomentos calientes húmedos (4 sesiones al día de una hora) sobre los músculos doloridos y espasmodizados; d) movilización precoz y prudente, a partir del quinto día de establecida la parálisis, y e) vigilancia del estreñimiento y de la retención de orina. Mediante la instauración de los métodos profilácticos, en forma de programas vacunales, se ha conseguido que en muchos países, incluida España, el proceso haya desaparecido.

VIRIASIS TRANSMITIDAS POR ARTRÓPODOS Y ROEDORES

INFECCIONES POR ARBOVIRUS La mayoría de ellas son zoonosis. La infección se mantiene en un reservorio animal salvaje, y el vector más habitual es el mosquito. Las epidemias provocadas por la picadura de insectos tienden a extenderse muy rápidamente a través de la comunidad infectada, hasta que el desarrollo de inmunidad entre la población detiene la transmisión. Las entidades nosológicas que forman parte de este grupo de infecciones 742 son la fiebre amarilla, el dengue, la fiebre papataci, las fiebres hemorrágicas y las encefalitis por arbovirus.

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FIEBRE AMARILLA Es una zoonosis de los montes de África, Sudamérica y Centroamérica, transTabla 17.23. Fiebres hemorrágicas de importancia en Europa Enfermedad

Virus

Distribución

Vector

Fiebre hemorrágica con síndrome renal

Hantaan

Europa, Asia, África, América

Ratones

Fiebre hemorrágica del Congo-Crimea

FHCC

Europa, África, Asia Garrapata

Fiebre del valle del Rift

FVR

África

Dengue

Dengue

América, África, Asia Mosquito

Fiebre amarilla

Fiebre amarilla América del Sur, África

Mosquito

Fiebre hemorrágica de Omsk

FHO

Garrapata

Antigua URSS, Rumanía

Mosquito

FHCC: fiebre hemorrágica del Congo-Crimea; FHO: fiebre hemorrágica de Omsk; FVR: fiebre del valle del Rift. Adaptada de: A. FILIPE, 1993.

mitida de mono a mono por la picadura de mosquitos en las lindes del bosque o de la selva. El hombre puede infectarse por picadura de un mosquito en el bosque o en la selva (fiebre amarilla selvática). La transmisión de persona a persona puede producirse cuando un paciente virémico se introduce en un área habitada donde abunde el mosquito peridoméstico susceptible (Aedes aegypti). En esta situación puede desarrollarse la forma urbana o epidémica (fiebre amarilla urbana). Esta infección debe su nombre a la ictericia, que es el signo clínico más constante. La fiebre amarilla sigue siendo hoy día la infección por arbovirus más extendida y grave del trópico. Es una enfermedad de declaración mundial obligatoria, cuya vacunación se exige antes de viajar a numerosos países. No existe tratamiento eficaz. En cambio, la vacuna tiene una eficacia del 95%.

DENGUE Es una enfermedad infecciosa aguda producida por arbovirus, transmitida por mosquitos, propia de zonas urbanas de clima cálido y húmedo. Por lo 743 general, adopta dos formas: el dengue «clásico» o leve y el dengue «hemorrágico» o grave (forma hemorrágica o shock del dengue). Es la única arbo-

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viriasis para la cual no se ha identificado claramente un reservorio animal.

FIEBRES HEMORRÁGICAS Hay muchas infecciones víricas que pueden provocar fiebre hemorrágica, es decir, cuadros caracterizados por fiebre, hipotensión, exantema maculopapuloso y hemorragias cutáneas, epistaxis, hematemesis, melenas y hematuria, así como insuficiencia renal. En la tabla 17.23 se refieren las de eventual importancia en Europa. No existe tratamiento eficaz ni tampoco vacuna.

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INFECCIONES POR ARENAVIRUS Incluyen dos tipos principales de infecciones: por una parte, un grupo de zoonosis graves, de transmisión directa (de hombre a hombre), con alto índice de contagiosidad, integrado por la fiebre de Lassa y las fiebres hemorrágicas argentina y boliviana, y, por otra, una entidad bien definida, la coriomeningitis linfocitaria. La fiebre de Lassa suele comportarse como un proceso febril benigno, pero los casos graves cursan con hemorragia y elevada mortalidad. Es altamente contagiosa. La enfermedad se detectó por primera vez en Lassa (Nigeria) en 1969, en un hospital. Aparte de los signos inespecíficos de fiebre, mialgias y poliartralgias, son frecuentes las poliadenopatías, así como hipotensión y faringitis con placas blanquecinas no ulceradas. No hay tratamiento específico ni vacuna eficaz. Las fiebres hemorrágicas sudamericanas son dos enfermedades febriles y hemorrágicas producidas por arenavirus. Su distribución estacional y geográfica las localiza en áreas muy concretas: Argentina y Bolivia. La coriomeningitis linfocitaria es una infección benigna, producida por un arenavirus pleomórfico y con RNA monocatenario. La infección puede adquirir dos formas clínicas distintas: meningitis-meningoencefalitis y síndrome seudogripal. La distribución geográfica es universal. La forma clínica más común es la de una meningitis aséptica o linfocitaria benigna, con líquido claro y pleocitosis linfocitaria. La evolución suele ser benigna. El tratamiento es sintomático.

RABIA Es una antropozoonosis producida por un virus neurotropo que, tras penetrar a través de la piel o las mucosas, se fija en el SNC, causando una encefalomielitis aguda, casi siempre mortal. Existen dos tipos de reservorio de rabia: el urbano, constituido por perros o gatos domésticos no inmunizados, y el selvático (reservorio permanente) integrado principalmente por zorros, lobos, chacales, coyotes, monos y murciélagos, aunque se puede dar en cualquier animal de sangre caliente. El virus penetra en la piel por una herida (habitualmente, por mordedura) o a través de las mucosas, y se replica en las células musculares estriadas y en el tejido conjuntivo colindante con la puerta de entrada. El SNP resulta afectado en los husos neuromusculares. A continuación, el virus se propaga de modo centrípeto, por el axón del nervio periférico, a razón de unos 3 mm/h, hasta alcanzar el SNC. Cuadro clínico. Se reconocen cuatro fases o períodos: de incubación, prodrómico, de excitación y paralítico. El período de incubación dura de 1 a 3 meses. El prodrómico, de 1 a 2 días, se manifiesta por fiebre, cefalea, anorexia y, sobre todo, alteraciones psíquicas que pueden sugerir una afección neurológica (ansiedad, depresión, irritabilidad, insomnio, nerviosismo, agitación, aprensión, temor). El período de excitación dura de 1 a 3 días e incluye hiperactividad, agitación, alternando con fases de calma, la salivación espumosa y los espasmos de los músculos faríngeos y laríngeos, provocados 745 por la ingestión de líquidos o simplemente por su visualización (hidrofobia),

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así como por soplar aire en la cara del paciente (aerofobia). Finalmente, el período paralítico, muy breve, de un día de duración, constituye el final de la enfermedad en el que simultáneamente a la disminución de los fenómenos de excitación, se produce parálisis de las extremidades y de los pares craneales, así como alteraciones del SNA (afección pupilar, hipotensión postural, aumento de transpiración, lagrimeo y salivación). Se instaura una parálisis muscular generalizada y sobreviene la muerte por apnea de origen bulbar. El diagnóstico se realiza aislando el virus o por métodos serológicos. El pronóstico es muy grave, siendo su letalidad prácticamente del 100%. Lo más importante son las medidas profilácticas. Profilaxis. La llamada profilaxis preexposición consiste en la vacunación antirrábica de grupos de elevado riesgo ocupacional (veterinarios, personal de zoológicos, etc.). Respecto a la profilaxis postexposición, es decir, tras el contacto con un animal doméstico o salvaje sospechoso, es preciso acudir a centros especializados.

SIDA Las primeras cepas del virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (HIV-1) se aislaron en 1983. Posteriormente, se identificó un nuevo retrovirus humano, el HIV-2, endémico en algunos países del África occidental y capaz de producir en el hombre un cuadro clínico similar al del sida, pero con menor agresividad que el HIV-1. El primer caso documentado de infección por el HIV-1 data de 1959, detectado en una muestra de suero de la República Democrática del Congo. Tabla 17.24. Clasificación de la infección por el HIV y criterios de definición del sida para adultos y adolescentes (> 3 años) Cifra de linfocitos CD4

A

Categoría clínica B

C (sida**)

≥ 500/µL (≥ 29%)*

A1

B1

C1

200-499/µL (14-28%)*

A2

B2

C2

< 199/µL (sida**) (< 14%)*

A3

B3

C3

Todas las categorías son excluyentes y el paciente debe clasificarse en la más avanzada posible. * Porcentaje respecto a la cifra de linfocitos totales. ** En Europa sólo se considera que un paciente cumple criterios de sida si pertenece a la categoría clínica C.

Historia natural. La historia natural de la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (HIV) consiste en una primoinfección, asintomá746 tica en más de la mitad de los casos, seguida de un período de latencia clínica de varios años de duración en el que el virus sigue replicándose de forma

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Tabla 17.25. Situaciones clínicas y diagnósticas de sida (categoría clínica C de la tabla 14.24) 1. Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar 2. Candidiasis esofágica 3. Carcinoma de cérvix invasivo* 4. Coccidioidomicosis diseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares) 5. Criptococosis extrapulmonar 6. Criptosporidiasis, con diarrea de más de 1 mes 7. Infección por citomegalovirus, de un órgano diferente del hígado, bazo o ganglios linfáticos, en un paciente de edad superior a 1 mes 8. Retinitis por citomegalovirus 9. Encefalopatía por HIV 10. Infección por virus del herpes simple que cause una úlcera mucocutánea de más de 1 mes de evolución o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración, que afecten a un paciente de más de 1 mes de edad 11. Histoplasmosis deseminada (en una localización diferente o además de los pulmones y los ganglios linfáticos cervicales o hiliares) 12. Isosporidiasis crónica (> 1 mes) 13. Sarcoma de Kaposi 14. Linfoma de Burkitt o equivalente 15. Linfoma inmunoblástico o equivalente 16. Linfoma cerebral primario 17. Infección por Mycobacterium avium, M. intracellulare o M. kansasii diseminada o extrapulmonar 18. TBC pulmonar* 19. TBC extrapulmonar o diseminada 20. Infección por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar 21. Neumonía por Pneumocystis jiroveci 22. Neumonía recurrente* 23. Leucoencefalopatía multifocal progresiva 24. Sepsis recurrente por especies de Salmonella diferentes de S. typhi 25. Toxoplasmosis cerebral en un paciente de más de 1 mes de edad 26. Síndrome de consunción (wasting syndrome) * Afecciones clínicas incorporadas a la nueva definición (1993) y aceptadas por la OMS para Europa y que no se incluían como definitorias de sida en las clasificaciones anteriores.

activa y a gran velocidad. La mayoría de los pacientes desarrolla luego infecciones oportunistas o determinados tipos de neoplasias (sarcomas de Kaposi o linfomas de alto grado de malignidad) como consecuencia de una profunda inmunodepresión (predominantemente, de la inmunidad celular). A esta fase final de la infección por el HIV se la denomina síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). La introducción de tratamientos antirretroví- 747 ricos muy potentes a partir de 1996 ha conseguido restaurar parcialmente la

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Tabla 17.26. Fármacos antirretrovíricos clasificados según su mecanismo de acción Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos o nucleótidos Zidovudina (AZT) Didanosina (ddl) Zalcitabina (ddC) Estavudina (d4T) Lamivudina (3TC) Abacavir Tenofivir Inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de los nucleósidos Nevirapina Efavirenz Delavirdina Inhibidores de la proteasa Nelfinavir Ritonavir Saquinavir Indinavir Amprenavir Lopinavir Atazanavir Inhibidores de la fusión Enfuvirtida

inmunidad celular, retrasar considerablemente la progresión clínica y reducir de forma espectacular la mortalidad. Epidemiología. La OMS estima que en todo el mundo hay unos 40 millones de individuos infectados por el HIV-1. En España, el número de pacientes infectados no debe ser inferior a 100 000-150 000, y probablemente se aproxima o sobrepasa los 200 000. Aunque inicialmente las poblaciones de riesgo eran fundamentalmente homosexuales masculinos y drogadictos por vía parenteral, actualmente está creciendo la infección entre heterosexuales promiscuos. Cuadro clínico. En esquema deben distinguirse tres tipos de manifestaciones: a) las atribuibles al propio HIV-1; b) infecciones oportunistas, y c) neoplasias asociadas al HIV-1. Manifestaciones clínicas atribuibles al propio HIV-1. La primoinfección suele pasar inadvertida, aunque puede exteriorizarse por un síndrome mono748 nucleósico. En algunos pacientes esta infección se manifiesta por trombocitopenia, que debe distinguirse de la púrpura trombocitopénica idiopática. En asociación con la infección por HIV-1 o trastornos autoinmunes simultáneos

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pueden aparecer numerosas manifestaciones neurológicas, tales como meningoencefalitis, polineuritis, enfermedades desmielinizantes o complejo demencia asociado a HIV-1. Infecciones oportunistas. Tienen un gran protagonismo en la clínica del sida. Puede tratarse de reactivación de una infección latente adquirida años antes (p. ej., por M. tuberculosis, T. gondii, P. jiroveci, virus del grupo herpes y otros), o adquisición de infecciones de novo (p. ej., criptococosis) o sobrecrecimiento de microorganismos saprófitos de la piel y las mucosas (p. ej., candidiasis oral, esofágica o vaginal). Neoplasias asociadas a infección por HIV-1. Se deben probablemente a la disminución del proceso de inmunovigilancia antineoplásica. La más típica es el sarcoma de Kaposi. Consiste en máculas, placas o nódulos, en general palpables, de distinto tamaño (unos milímetros a varios centímetros), con frecuencia de forma alargada, que semejan trayectos vasculares, con tendencia a la confluencia y asintomáticas. De forma típica se localizan en la mitad superior del cuerpo: cabeza, cuello y porción alta del tórax. Otra neoplasia frecuente es el linfoma no hodgkiniano, el cual aparece con una incidencia 40 veces superior en estos enfermos con respecto a la población general. Por último, se han asociado con el sida la enfermedad de Hodgkin, las neoplasias anogenitales relacionadas con la infección por el papilomavirus humano y aún otras neoplasias. Diagnóstico. Tiene tres objetivos. En primer término, es preciso demostrar la existencia de anticuerpos contra el virus, lo cual se realiza de entrada con la técnica de ELISA. En caso positivo debe confirmarse con el Western blot. En segundo lugar, si se ha establecido el diagnóstico de infección, conviene determinar la carga viral (número de copias de RNA-HIV-1/mL), que se emplea como marcador pronóstico. Por último, se procede, mediante estudios genotípicos del virus, a la detección de mutaciones de resistencias del HIV-1, lo cual puede ser importante a la hora de dirigir el tratamiento. Clasificación diagnóstica. En la tabla 17.24 se establece la clasificación de la infección y los criterios de definición del sida para adultos y adolescentes. La categoría A se aplica a la infección primaria y a los pacientes asintomáticos con o sin linfadenopatías generalizadas persistentes. La categoría B se asigna a los pacientes que presentan o hayan presentado algunas de las enfermedades no pertenecientes a la categoría C (tabla 17.25), pero relacionadas con la infección por HIV o cuyo tratamiento pueda verse complicado por la presencia del virus (p. ej., trombocitopenia, muguet oral, herpes zóster, etc.). Se consideran afectados de sida los pacientes en las categorías C, A3 y B3.

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Tratamiento. Debe ser dirigido por unidades especializadas. Suele realizarse tanto en policlínicas como mediante ingresos hospitalarios e incluso, últimamente, en la modalidad de asistencia domiciliaria. Se basa en la administración de medicamentos antirretrovíricos, de los cuales se conocen cuatro grupos (tabla 17.26) que, según las circunstancias, se administran en tratamiento triple o cuádruple. La evolución se controla mediante la cifra de CD4 y tasa de carga vírica. Es importante también atender las infecciones oportunistas mediante tratamientos enérgicos o incluso profilaxis primaria (p. ej., administración de cotrimoxazol para la prevención de P. carinii y T. gondii, o las inhalaciones de pentamidina para prevenir la neumonía por P. jiroveci). Prevención. En ausencia de una vacuna eficaz, la prevención de la infección por el HIV-1 debe basarse en evitar su transmisión. En la actualidad puede afirmarse, con un margen de seguridad razonable, que no existen otros mecanismos de transmisión que los clásicamente aceptados (relaciones sexuales, compartir agujas y jeringuillas contaminadas, maternofetal, incluyendo el período perinatal y la lactancia materna y, rara vez, administración de productos biológicos contaminados como sangre o derivados y trasplante de órganos procedentes de donantes infectados). Por tanto, debe aconsejarse a las personas que mantienen relaciones homosexuales/heterosexuales múltiples que reduzcan el número de parejas y que eviten la exposición de su mucosa oral o genital a la sangre, semen, saliva y secreciones vaginales. La correcta utilización de preservativos y espermicidas reduce notablemente el riesgo de la infección por el HIV-1 y otras enfermedades de transmisión sexual. Debe aconsejarse a los drogadictos que no compartan las agujas y jeringuillas. A las mujeres infectadas por el HIV-1 debe aconsejárseles que eviten el embarazo.

PARTE VI. MISCELÁNEA SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO La entrada de bacterias en el torrente sanguíneo (bacteriemia) puede conducir a un grave cuadro infeccioso (sepsis) que, en ocasiones, conduce a un shock y fallo multiorgánico. Terminología. En este terreno se recomienda utilizar la siguiente terminología: 1. Bacteriemia. Presencia de bacterias viables en la sangre. La presencia de virus, hongos o parásitos recibe el nombre de viremia, fungemia y parasitemia, respectivamente. 2. Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Respuesta clínica a una amplia variedad de agresiones graves (infecciones, quemaduras, pancreatitis, traumatismos y otras). Deben estar presentes dos o más de los siguientes signos: a) temperatura central superior a 38 °C o inferior a 36 °C; b) frecuencia cardíaca superior a 90 lat./min; c) frecuencia respi750 ratoria superior a 20 respiraciones/min o PaCO2 inferior a 32 mmHg, y

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Tabla 17.27. Criterios definitorios de la fiebre de origen desconocido Forma clásica Fiebre de 38,3 °C o superior determinada en varias ocasiones Duración superior a 3 semanas Ausencia de diagnóstico etiológico después de 3 días de estancia hospitalaria o 3 visitas extrahospitalarias, a pesar de las exploraciones adecuadas* Asociada a HIV Infección por HIV confirmada Fiebre superior a 38,3 °C en varias ocasiones Duración superior a 4 semanas en el paciente ambulatorio y superior a 3 días si el paciente se encuentra hospitalizado Ausencia de diagnóstico etiológico después de 3 días de estancia hospitalaria o 3 visitas extrahospitalarias, a pesar de las exploraciones adecuadas Nosocomial Paciente hospitalizado Fiebre superior a 38,3 °C en varias ocasiones Ausencia de infección o incubación de la misma en el momento del ingreso Falta de diagnóstico después de 3 días a pesar de las exploraciones adecuadas (incluyendo incubación, al menos 48 h, de los cultivos microbiológicos) Neutropénica Menos de 500 neutrófilos/µL (o riesgo de disminución por debajo de esta cifra en 1 o 2 días) Fiebre de 38,3 °C en varias ocasiones Ausencia de diagnóstico después de 3 días a pesar de las exploraciones adecuadas (incluyendo incubación, al menos 48 h, de los cultivos microbiológicos) * Algunos autores, entre ellos Petersdorf, consideran que el período de estudio para poder considerar un cuadro febril como de origen desconocido debe seguir siendo de 7 días.

d) recuento leucocitario con más de 12 3 109/L o menos de 4 3 109/L, o fórmula con más del 10% de formas jóvenes. 3. Sepsis. SRIS por infección. Requiere la presencia de, como mínimo, dos de los criterios de SRIS y deberse a infección. Se recomienda no utilizar el término de septicemia. 4. Sepsis grave. Sepsis que cursan con alteración de la perfusión orgánica y 751 uno o más de los siguientes signos: acidosis láctica (> 2 mmol/L), oligu-

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ria (< 30 mL/h) o alteraciones mentales agudas (agitación, confusión, obnubilación). 5. Shock séptico. Sepsis que cursa con hipotensión, a pesar de una correcta expansión de volumen, con alteraciones de la perfusión orgánica. Los pacientes que reciben fármacos inotrópicos o aminas presoras pueden no estar hipotensos, pero continúan presentando alteraciones en la perfusión de algún órgano. Se habla de shock séptico refractario (que no siempre es irreversible) si dura más de una hora y no responde a la restitución de Tabla 17.28. Pruebas complementarias necesarias para considerar la fiebre como de origen desconocido Radiografía de tórax Hemograma completo con recuento diferencial, VSG, PCR Extensión sanguínea realizada por un hematólogo Bioquímica completa que incluya láctico-deshidrogenasa, bilirrubina y enzimas hepáticas T4 libre y TSH Urinálisis y examen microscópico de la orina Hemocultivos (3), urocultivo y cultivo de otros líquidos biológicos si es procedente Anticuerpos antinucleares, factor reumatoide Anticuerpos frente a HIV Anticuerpos del CMV, anticuerpos heterófilos (virus de Epstein-Barr) Serología de la fiebre Q, brucelosis, leishmaniosis y hepatitis (si hay alteración de las enzimas hepáticas) Ecografía abdominal (y pélvica) Prueba tuberculínica Según los resultados de las pruebas anteriores: TC torácica o abdominal Ecocardiograma CMV: citomegalovirus; HIV: virus de la inmunodeficiencia humana; PCR: proteína C reactiva; T4: tiroxina; TC: tomografía computarizada; TSH: tirotropina; VSG: velocidad de sedimentación globular.

líquidos o aminas vasoactivas. 6. Síndrome de disfunción multiorgánica secundario a sepsis. Afección de diferentes órganos en un paciente agudo grave, en el que la homeostasis sólo puede mantenerse mediante intervención médica. Etiología. Aunque este cuadro se ha relacionado sobre todo con los bacilos gramnegativos y su endotoxina, se sabe que otros numerosos agentes microbianos pueden provocar un shock séptico: los grampositivos (estafilococos, enterococos), M. tuberculosis y también rickettsias, virus, hongos, protozoos y otros parásitos. Cuadro clínico y evolución. Los síntomas clínicos pueden deducirse de 752 las definiciones terminológicas. Desde la infección se puede pasar a: bacteriemia, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave,

Sección 18 TOXICOLOGÍA

GENERALIDADES Se denomina tóxico cualquier sustancia que al entrar en contacto con el organismo produce, a través de una acción química, un efecto perjudicial. Este amplio concepto está íntimamente unido al de dosis, de modo que todas las sustancias pueden ser tóxicas a una dosis determinada e inocuas a otra. Los signos y síntomas resultantes de la acción de un tóxico constituyen una intoxicación, y la ciencia que estudia el diagnóstico y el tratamiento de las intoxicaciones en el hombre se denomina toxicología clínica. La mayoría de las intoxicaciones se producen en el hogar, y los productos implicados con mayor frecuencia son de uso doméstico (lejía y salfumán) y medicamentos, en particular los psicofármacos. Grupos especiales de intoxicados son los de intencionalidad suicida, los que sufren una sobredosis accidental de etanol u otras drogas de abuso. Un grupo particular hace referencia a las enfermedades profesionales de origen tóxico, que son de declaración obligatoria, y de las que se sabe que las más frecuentes, entre las que tienen repercusiones sistémicas, son las causadas por el plomo y el mercurio. En las tablas 18.1 a 18.5 se expone la clasificación de las intoxicaciones.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Son función de tres factores básicos: el mecanismo fisiopatológico a través del cual actúa el tóxico, la dosis absorbida y la presencia de complicaciones. No debe extrañar, pues, que las manifestaciones clínicas de una intoxicación, aguda o crónica, puedan ser muy diferentes. En la tabla 18.6 se exponen las principales.

DIAGNÓSTICO La anamnesis es la base del diagnóstico en el 95% de las intoxicaciones. La mayoría de los pacientes que sufren una intoxicación están conscientes y, cuando son atendidos, revelan la historia de su contacto con el producto tóxico; sin embargo, no es infrecuente que, tras una ingesta voluntaria de fármacos, los enfermos estén confusos y no recuerden qué sustancia han ingerido (sobre todo si han asociado etanol) o se nieguen a revelarla o, más raras veces, mientan deliberadamente al ser interrogados sobre esta cuestión. Más difícil de precisar es, por lo general, la dosis del tóxico, tanto por los factores q u e se acaban de citar como por los intentos deliberados de llamar la atención o 753 de restar importancia al episodio. Conviene precisar el tiempo transcurrido

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Tabla 18.1. Clasificación de las intoxicaciones Intoxicación aguda por medicamentos Psicofármacos Analgésicos Otras Intoxicación aguda por drogas de abuso Alcohol etílico Opiáceos Psicoestimulantes Cocaína Anfetaminas Cannabis (hachís) y alucinógenos Intoxicación por productos domésticos Monóxido de carbono Productos de limpieza (tabla 18.2) Productos cosméticos y de higiene personal (tabla 18.3) Otros Intoxicación por productos agrícolas Insecticidas (tabla 18.4) Herbicidas Rodenticidas Intoxicación por productos industriales Disolventes y gases industriales (tabla 18.5) Metales Plomo (saturnismo) Otros Intoxicación por plantas, setas y picaduras de animales

desde la entrada del tóxico, ya que este intervalo influye en la puesta en práctica de algunos tratamientos. Cuando el paciente está inconsciente, la anamnesis debe realizarse con los familiares, amigos o compañeros de trabajo, en particular con quienes compartieron con el paciente las últimas horas de aparente normalidad. Si no se obtuviese suficiente información, debe investigarse el lugar de residencia habitual y dónde ha sido hallado el paciente, en busca de fármacos, drogas de abuso u otras sustancias potencialmente tóxicas. La exploración física permite apoyar o establecer una hipótesis diagnóstica y, en cualquier caso, ayuda a calibrar la gravedad de una intoxicación. Entre las exploraciones complementarias que se requieren destacan las analíticas general y toxicológica, la radiografía de tórax y de abdomen, así como 754 el ECG. En relación con la primera, el hematócrito, la glucemia, la creatinina, el ionograma y el equilibrio ácido-base constituyen los cinco parámetros de los

Toxicología

Tabla 18.2. Clasificación de los productos para la limpieza doméstica en función de los principales síntomas que originan tras su ingesta Grupo 1 (síntomas gastrointestinales)

Grupo 2 (pueden originar además síntomas sistémicos)

Grupo 3 (causticación digestiva)

Lavavajillas Quitamanchas de óxido (para lavar a mano)

Salfumán (clorhídrico en disolución)

Jabones

Suavizantes (ingesta copiosa)

Lejía

Detergentes para ropa (para lavar a mano)

Limpiasuelos con aceite de pino

Limpiahornos

Suavizantes

Pastilla para la cisterna o el inodoro

Desatascadores

Algunos detergentes Algunos encendedores Desincrustadores para lavar Limpiasanitarios a máquina Lavavajillas para emplear a máquina Abrillantador lavavajillas Algunos detergentes para lavar a máquina Limpiasuelos con amoníaco

que se debe disponer para evaluar y tratar cualquier intoxicación clínicamente grave; a ellos deben añadirse otros (gasometría arterial, calcemia, protrombina, osmolaridad, hiato aniónico, etc.) en función de la sospecha diagnóstica. La analítica toxicológica urgente debe solicitarse sólo en casos graves, por ejemplo, cuando se sospecha la etiología tóxica ante un coma o trastornos del medio interno de origen desconocido o cuando el conocimiento de la concentración en sangre de un tóxico puede tener interés terapéutico (teofilina, litio, digoxina, fenobarbital, metanol, etilenglicol) o implicaciones medicolegales (algunos casos de intoxicación etílica). Del mismo modo, no está justificado el análisis cuantitativo de algunos tóxicos, por ejemplo, benzodiacepinas, en un paciente en el que existe sospecha fundada de la ingesta de dicho fármaco, que presenta un cuadro clínico leve y en el que el tratamiento no variará aunque se conozca este dato. Los resultados obtenidos por el laboratorio deben ser siempre interpretados con cautela, debido a la diferente sensibilidad de los individuos a las sustancias tóxicas y a la posibilidad de que el enfermo tenga un fenómeno de tolerancia por consumo crónico, y en ningún caso estos 755 resultados deben anteponerse a la clínica. La radiografía de tórax tiene interés

Compendio de Medicina Interna

Tabla 18.3. Clasificación de los productos cosméticos según su toxicidad Atóxicos (grupo A) Cremas, leches corporales y faciales Filtros solares no hidroalcohólicos Desodorantes en barra Dentífricos Lápices protectores de labios Productos para el maquillaje Productos para el sombreado de ojos Baja toxicidad (grupo B) Champú Gel-espuma de baño Jabones Espuma de afeitar Toxicidad moderada y asociada a la presencia de alcohol etílico en su composición (grupo C) Agua de colonia Perfumes Lociones postafeitado Tónicos capilares Desodorantes líquidos Antitranspirantes líquidos Filtros solares hidroalcohólicos Alta toxicidad potencial (grupo D) Esmaltes y quitaesmaltes de uñas Endurecedores de uñas Tintes y decolorantes del cabello Ondulantes y alisadores del cabello Depilatorios Sales de baño Talco

en los pacientes expuestos a gases y vapores irritantes, en los que presentan signos o síntomas de insuficiencia respiratoria y en todos los casos de intoxicaciones graves, porque es en el aparato respiratorio donde asienta el mayor número de complicaciones (edema pulmonar, broncoaspiración, neumonía, atelectasia). La radiografía de abdomen tiene un interés más limitado, excepto en la ingesta de cáusticos, pero permite confirmar la ingesta de sustancias radioopacas (hierro, bismuto, bario, arsénico, mercurio, litio, carbamacepina) y descubrir la presencia de drogas ilegales ocultas en el tubo digestivo o en la vagina (bodypackers). El ECG tiene interés en todos los casos graves (el 756 hallazgo de trastornos del ritmo, de la conducción o de la repolarización puede contribuir a orientar el diagnóstico) y en las intoxicaciones en las que participan sustancias cardiotóxicas.

Toxicología

Tabla 18.4. Diferentes insecticidas comercializados en España, clasificados según su toxicidad Insecticidas

Muy alta

Toxicidad moderada

Baja

Organofosforados

Carbofenotión Clorfenvinfos Disulfotón Fonofos Forato Fosfamidón Mecarbam Metamidofos Metil-paratión Mevinfos Ometoato Paratión Sulfotepp

Acetato Clorpirifos Diazinón Diclorvos Dicrotofos Dimetoato Etión Fentión Metidatión Monocrotofos Merfos Triclorfón

Fenitrotión Malatión Temefós

Carbamatos

Aldicarb Carbofurano Metomilo Oxamilo

Bendiocarb Metiocarb Promecarb Propoxur

Carbaril

Organoclorados Endosulfán

Piretroides

Dienocloro Clorobencilato Hexaclorobenceno Dicofol Lindano Metoxicloro

Aletrina Bioaletrina Cifenotrín Ciflutrín Cipermetrín Deltametrín Fenotrín Fenvalerato Lambdacihalotrín Permetrín Pinamín Piretro Priproxifen Tetrametrina Transflutrin

757

Compendio de Medicina Interna

Tabla 18.5. Principales disolventes y gases industriales Disolventes y vapores Hidrocarburos alifáticos o lineales Hidrocarburos C1-C4 Hidrocarburos C5-C8 Gasolina y queroseno Hidrocarburos halogenados Tetracloruro de carbono Cloruro de metileno Cloroformo Hidrocarburos aromáticos o cíclicos Benceno Tolueno Alcoholes alifáticos Metanol Isopropanol

Gases Gases con capacidad irritante intensa Sulfuros y derivados Anhídrido sulfuroso Flúor y ácido fluorhídrico Cloro Amoníaco Aldehídos Gases con capacidad irritante leve Vapores nitrosos Arsenamina Bromuro y cloruro de metilo Gases no irritantes Cianuros Monóxido de carbono

Glicoles Etilenglicol Dietilenglicol Propilenglicol Derivados nitrogenados Anilina Toluidina y nitrobencenos

TRATAMIENTO Las medidas terapéuticas generales que se exponen a continuación van dirigidas, fundamentalmente, al intoxicado agudo. Por fortuna, más del 80% de las intoxicaciones tienen síntomas leves y requieren, por tanto, pocos cuidados médicos; sin embargo, el 10% de los pacientes están gravemente enfermos, con compromiso multiorgánico que justifica una terapéutica activa y el ingreso en una UCI. Los pacientes expuestos de forma aguda a un tóxico deben ser sometidos a una rápida valoración clínica de sus funciones vitales, a un apoyo sintomático de las funciones que se encuentren comprometidas y, en caso necesario, a medidas de tratamiento específico y de descontaminación. Aunque el 758 médico debe intentar siempre identificar el tóxico responsable, su búsqueda nunca retrasará el inicio de estas medidas que pueden ser vitales para el

Toxicología

Tabla 18.6. Manifestaciones clínicas del intoxicado frente a hipótesis diagnósticas más frecuentes Digestivas Dolor y/o ulceración bucal, faríngea, lingual: ingesta de álcalis (sosa cáustica, lejía) o ácidos fuertes (salfumán) Sialorrea: insecticidas organofosforados, carbamatos, cáusticos Sequedad bucal: anticolinérgicos (antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, antihistamínicos) Hipoperistaltismo intestinal: anticolinérgicos, opiáceos Cerebrales Inestabilidad y vértigos: hipnosedantes, etanol Coma: hipnosedantes, antidepresivos tricíclicos, opiáceos, alcoholes (etanol, metanol, etilenglicol), CO, disolventes Convulsiones: teofilina, simpaticomiméticos (anfetaminas, cocaína), isoniacida, antidepresivos tricíclicos, estricnina Delirio y alucinaciones: anticolinérgicos, simpaticomiméticos Oculares Visión borrosa: psicofármacos, anticolinérgicos, botulismo Miosis: opiáceos, inhibidores de la colinesterasa Midriasis: anticolinérgicos, simpaticomiméticos, teofilina, carbamacepina, meprobamato, ácido valproico Papiledema: CO, metanol Nistagmo: hipnosedantes, fenitoína, etanol, carbamacepina Respiratorias Tos, expectoración, estertores y disnea: inhibidores de la colinesterasa, gases irritantes (amoníaco, cloro, humo de incendios) Cianosis no hipoxémica: metahemoglobinizantes Hipoventilación: hipnosedantes, opiáceos Hiperventilación: teofilina, salicilatos, metanol, etilenglicol, CO, simpaticomiméticos Edema pulmonar no cardiogénico: gases irritantes, opiáceos, paraquat Cardiovasculares Taquicardia: anticolinérgicos, simpaticomiméticos, salicilatos, teofilina Bradicardia: digitálicos, bloqueadores beta, antagonistas del calcio, inhibidores de la colinesterasa Arritmias: digitálicos, antidepresivos tricíclicos, fenotiazinas, simpaticomiméticos, antiarrítmicos, cloroquina Hipotensión: hipnosedantes, bloqueadores beta, antagonistas del calcio Hipertensión: simpaticomiméticos, inhibidores de la MAO, anticolinérgicos Cutáneas Epidermólisis: hipnosedantes, CO, cáusticos Diaforesis: salicitatos, organofosforados

759 (Continúa)

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Tabla 18.6. Manifestaciones clínicas del intoxicado frente a hipótesis diagnósticas más frecuentes (Cont.) Renales Retención urinaria: anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos Poliuria: litio Auditivas Acúfenos: salicilatos, quinina Distérmicas Hipotermia: hipnosedantes, etanol Hipotermia: salicilatos, anticolinérgicos Musculares Rabdomiólisis: hipnosedantes, heroína, cocaína, CO, arsénico, ácido diclorofenoxiacético Parálisis: botulismo, organofosforados, carbamatos, curarizantes Fasciculaciones: organofosforados Mioclonías: bismuto, litio, plomo orgánico, bromuro de metilo, anticolinérgicos Síndrome nicotínico Tabaco, insecticidas nicotínicos Síndrome muscarínico (colinérgico) Organofosforados, carbamatos Síndrome anticolinérgico Atropa belladonna, Datura stramonium, fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos, antiparkinsonianos Síndrome simpaticomimético

paciente. Los aspectos que se han de atender son los siguientes: 1. Vía aérea. Asegurarse de que esté libre y, en caso contrario, proceder a su desobstrucción. 2. Ventilación y oxigenación. El tratamiento inmediato de la hipoventilación central consiste en la intubación traqueal y/o la ventilación mecánica y, en su defecto, la respiración asistida con balón autohinchable acoplado a una mascarilla o el boca-boca. Se dispone de antídotos (tabla 18.7) que pueden revertir la hipoventilación secundaria a una sobredosis de opiá-ceos (la naloxona) o de benzodiacepinas (el flumacenilo). El tratamiento de la hipoxemia es la oxigenoterapia, aplicada por los métodos convencionales. En ocasiones, el oxígeno constituye un antídoto de extraordinario valor, que debe ser aplicado de forma muy temprana, como es el caso de las intoxicaciones por monóxido de carbono, metahe760 moglobinizantes, ácido sulfhídrico o cianhídrico. En caso de distrés res-

Toxicología

Tabla 18.7. Dotación mínima de un botiquín de antídotos Antídoto

Principales indicaciones

Antídotos reanimadores Azul de metileno Metahemoglobinizantes Flumazenilo Coma de origen desconocido Benzodiacepinas Glucosa Coma de origen desconocido Insulina Antidiabéticos orales HidroxiCianuro cobalamina Humo de incendios Naloxona Coma de origen desconocido Opiáceos Oxígeno Monóxido de carbono Sulfhídrico Cianhídrico Cianuro Otros antídotos Atropina Deferoxamina Dimercaprol

EDTA cálcico disódico Etanol Fisostigmina Fitomenadiona Glucagón N-acetilcisteína Piridoxina Pralidoxima

Insecticidas organofosforados Insecticidas carbamatos Síndromes colinérgicos Hierro Plomo Mercurio Arsénico Bismuto Plomo Metanol Etilenglicol Síndrome anticolinérgico Cumarínicos Bloqueadores beta Paracetamol Tetracloruro de carbono Isoniazida Insecticidas organofosforados

Pauta inicial (adulto)

1 mg/kg i.v. 0,25 mg i.v. 3 g i.v. 5 g i.v. 0,4 mg i.v. FiO2 más alta posible

1 mg i.v. 15 mg/kg i.v. 3 mg/kg i.m.

935 mg i.v. 1,14 mL/kg i.v. 1 mg i.v. 10 mg i.v. 0,1 mg/kg i.v. 150 mg/kg i.v. 5 g i.v. 1 g i.v.

piratorio con hipoxemia refractaria, se requiere ventilación mecánica con presión positiva teleespiratoria (PEEP). 3. Circulación. La hipotensión arterial es la manifestación cardiovascular más frecuente en las intoxicaciones, y puede tener múltiples causas. Su tratamiento (p. ej., en la intoxicación por hipnosedantes) incluye la corrección de una eventual hipoxemia, la posición en Trendelenburg, 761 la canalización venosa y la perfusión con cristaloides (suero fisiológico)

Compendio de Medicina Interna

o de expansores plasmáticos. En casos refractarios, los enfermos pueden precisar control de la presión venosa central y de las presiones vasculares pulmonares, monitorización electrocardiográfica y fármacos vasoactivos (dopamina, dobutamina o noradrenalina). 4. Sistema nervioso central. En caso de coma y mientras no se conozca su causa, en función de la sospecha clínica debería administrarse sistemáticamente por vía intravenosa un bolo de 50 mL de glucosa al 50%, 0,4-1,2 mg de naloxona y 0,25-0,75 mg de flumacenilo. Si se sospecha la intoxicación por monóxido de carbono, metahemoglobinizantes, ácido sulfhídrico o cianhídrico, ha de administrarse oxigenoterapia al 100% hasta que se haya excluido este diagnóstico. Las convulsiones se tratarán sintomáticamente con diacepam o clonacepam y, en casos refractarios, con tiopental o pentobarbital. La piridoxina es el tratamiento de elección para las convulsiones secundarias a la intoxicación por isoniazida. A los pacientes agitados, con riesgo de autoagresión o heteroagresión, se les sedará con benzodiacepinas como fármaco de primera elección. 5. Descontaminación. La irrigación ocular continua durante 15-20 minutos con suero fisiológico o, simplemente, agua del grifo es una solución urgente y eficaz para aplicar in situ ante todo contacto ocular con sustancias cáusticas o irritantes, y debe preceder al uso de cualquier tipo de colirio y a la preceptiva revisión por un oftalmólogo. Con frecuencia se olvida efectuar la descontaminación cutánea tras el contacto con disolventes orgánicos y pesticidas. Dicha descontaminación debe incluir el lavado cuidadoso y repetido con agua y jabón, y la retirada de toda la ropa que llevara el paciente en el momento de la exposición; la persona que lleve a cabo esta descontaminación debe estar protegida con guantes. El contacto con cáusticos requiere también irrigación continua durante 20 minutos. 6. Disminuir la absorción. En caso de absorción digestiva, se procederá a la administración de eméticos o al lavado gástrico. El emético de elección es el jarabe de ipecacuana. Su administración requiere que el paciente esté consciente y haya ingerido un producto a dosis tóxica con un intervalo inferior a 3 horas. Está contraindicado en caso de ingesta de cáusticos, aguarrás u otros hidrocarburos, barnices o pulimentos de muebles, pacientes con diátesis hemorrágica o en shock, mujeres embarazadas o niños menores de 6 meses y en presencia de convulsiones o coma. La dosis para un adulto es de 30 mL, que se dan disueltos en unos 250 mL de agua. Si no es eficaz, puede repetirse la misma dosis a los 15 minutos; si tampoco con ello se produce el vómito, lo que sucede en el 5% de los pacientes, debe procederse al lavado gástrico. Éste tiene la ventaja respecto a la ipecacuana de que puede aplicarse, en determinadas condiciones, a enfermos en coma. Se aspira todo el contenido gástrico antes de iniciar el lavado propiamente dicho, el cual se realiza con agua tibia, ligeramente salinizada (4 g de ClNa/L de agua), utilizando en el adulto unos 250 mL en cada lavado parcial hasta que el líquido de retorno sea 762 repetidamente claro o se hayan utilizado 10 L de agua. La ingesta de cáusticos es una contraindicación para el lavado gástrico.

Toxicología

Como complemento al lavado gástrico, en las ingestas de algunos productos tóxicos se puede utilizar carbón activado, que se administra por vía oral o, más comúnmente, por sonda nasogástrica, después de haber vaciado el estómago. Los únicos casos en los que está contraindicado o es ineficaz son las intoxicaciones por cáusticos, ácido bórico, cianuro, hierro, litio, malatión, etanol, metanol, etilenglicol, metotrexato, metilcarbamato y derivados del petróleo. La dosis inicial, y habitualmente única, en el adulto es de 1 g/kg diluido en unos 250 mL de agua. 7. Empleo de antídotos. Son medicamentos que, a través de diversos mecanismos, impiden, mejoran o hacen desaparecer algunos signos y síntomas de las intoxicaciones. No están exentos de efectos secundarios, y su uso debe estar justificado tanto por la sospecha diagnóstica como por el estado del paciente; en ocasiones, las concentraciones sanguíneas o plasmáticas de un tóxico (paracetamol, metanol, monóxido de carbono) pueden ser decisivas para iniciar o suspender un tratamiento antidótico. En la tabla 18.7 se muestran los antídotos utilizados con mayor frecuencia en nuestro medio. 8. Medidas para aumentar la eliminación. La medida habitual es la diuresis forzada, que tiene sentido en las intoxicaciones graves en las que el producto tóxico o su metabolito activo se eliminen prioritariamente por esta vía, lo cual requiere que el tóxico sea hidrosoluble, con pequeño volumen de distribución y que circule en el plasma escasamente unido a las pro-teínas. En estas condiciones, el objetivo de aumentar la depuración renal del tóxico puede conseguirse a través de un aumento del filtrado glomerular y de una disminución de la reabsorción tubular. El incremento del filtrado se logra incrementando la volemia, y la disminución de la reabsorción, con diuréticos y modificando el pH urinario para que disminuya la solubilidad del tóxico en la luz tubular. La tabla 18.8 recoge las pautas de diuresis forzada. Otra medida destinada a aumentar la eliminación es la depuración extrarrenal, de la que existen diversas técnicas: hemodiálisis, hemoperfusión, plasmaféresis y exanguinotransfusión, entre otras. En la tabla 18.9 se refieren las intoxicaciones en las que puede estar indicada la depuración extrarrenal.

ASPECTOS PSIQUIÁTRICOS Y MEDICOLEGALES Una cuarta parte de las intoxicaciones atendidas en urgencias son de carácter voluntario, con intencionalidad de suicidio o parasuicidio. Ello implica la necesidad de que, una vez valorado el cuadro clínico y aplicado el tratamiento correspondiente, y aunque la intoxicación sea leve, se realice una valoración psiquiátrica de la tentativa de suicidio y del riesgo de recidiva, como paso previo a una eventual alta del paciente. Por otro lado, de acuerdo con la legislación penal vigente, la atención a un intoxicado presupone la 763 necesidad de extender un parte al juzgado de guardia especificando el día y

764

DIURESIS ALCALINA: 100 mL de bicarbonato 1 M, en perfusión continua durante 4 h. Además y simultáneamente: 500 mL de glucosa 5% + 20 mEq KCl, en perfusión continua durante 4 h Repetir este ciclo las veces que sea necesario, añadiendo bolus horarios de 10-20 mEq de bicarbonato sódico, cuando el pH en orina sea < 7,5 (control horario) Suspender la alcalinización si el pH arterial es > 7,50, o el exceso de base es > 10 mmol/L (control/4 h)

DIURESIS FORZADA NEUTRA: 500 mL de cloruro sódico 0,9% + 10 mEq KCl, la 1.ª h 500 mL glucosa 5% + 10 mEq KCl, la 2.ª h 500 mL de cloruro sódico 0,9% + 10 mEq KCl, la 3.ª h 500 mL de manitol 10%, la 4.ª h Repetir este ciclo las veces que sea necesario, con controles cada 6 h

2. DIURESIS FORZADA ALCALINA: 500 mL de bicarbonato sódico 1/6 M, en perfusión continua durante 3 h. Además y simultáneamente: 500 mL de glucosa 5% + 10 mEq KCl, durante la 1.ª h 500 mL de cloruro sódico 0,9% + 10 mEq KCl, durante la 2.ª h 500 mL de manitol 10% + 10 mEq KCl, durante la 3.ª h Repetir este ciclo las veces que sea necesario, añadiendo bolus horarios de 10-20 mEq de bicarbonato sódico, cuando el pH en orina sea < 7,5 (control horario) Suspender la alcalinización si el pH en sangre es > 7,50, o el exceso de base es > 10 mmol/L (control/3 h)

1. En caso necesario, restablecer una volemia adecuada, ya que en la mayoría de estos pacientes está disminuida, aportando cristaloides o coloides

Tabla 18.8. Pauta de diuresis forzada en el adulto a mantener mientras persistan los criterios clínicos o analíticos por los que se indica

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Barbitúrico de acción larga Barbitúrico de acción media Barbitúrico de acción corta Salicilatos Litio Metotrexato Teofilina Carbamacepina Meprobamato Metacualona Procainamida Quinidina Tiroxina Digitoxina

Tóxico

7,5 mg/dL – – 50 mg/dL 1,5 mEq/L 100 µM/L – – – – – – – –

Concentración plasmática* Forzada y alcalina No procede No procede Alcalina Forzada y neutra Forzada y alcalina No procede No procede No procede No procede No hay datos No procede No procede No procede

Tipo de diuresis 10 mg/dL 5 mg/dL 5 mg/dL 80 mg/dL 3 mEq/L 100 µM/L 60 mg/L 60 µg/mL 10 mg/dL 4 mg/dL 20 µg/mL 14 µg/mL No valorable 60 ng/mL

Concentración plasmática*

(Continúa)

HD o HP HP HP HD HD, HDF o HF HP, HD/HP o HDF (IC) HP o HD HP HP HP HD, HP, HDF o HF HP PF o HP PF o HP

Tipo de depuración artificial

Tabla 18.9. Principales intoxicaciones en las que la depuración renal o la depuración artificial pueden estar indicadas, si están justificadas por criterios clínicos

Toxicología

765

766

50 mg/dL 0,3 mg/dL 3,5 mg/dL 0,1 mg/L – – – 1 ng/mL

Concentración plasmática* Forzada y neutra Forzada y neutra Forzada y alcalina Forzada y neutra No procede No procede No procede Forzada y neutra

Tipo de diuresis 100 mg/dL 0,5 mg/L 10 mg/dL 0,1 mg/L 0,5 g/L 0,5 g/L > 40% 1 ng/mL

Concentración plasmática*

HD HD HD HD o HP (IC) HD HD ET HD o HP (IC)

Tipo de depuración artificial

* Concentración orientativa del tóxico en plasma o sangre a partir de la cual, en función de criterios clínicos, puede estar justificada la técnica de depuración. ET: exanguinotransfusión; HD: hemodiálisis; HDF: hemodiafiltración; HF: hemofiltración; HP: hemoperfusión; IC: indicación controvertida; PF: plasmaféresis.

Bromo Talio 2,4-Diclorofenoxiacético Paraquat Metanol Etilenglicol Metahemoglobinizantes Amanitinas

Tóxico

Tabla 18.9. Principales intoxicaciones en las que la depuración renal o la depuración artificial pueden estar indicadas, si están justificadas por criterios clínicos (Cont.) Compendio de Medicina Interna

Sección 19 ENFERMEDADES POR AGENTES FÍSICOS

El equilibrio fisiológico del organismo humano puede ser roto por una serie de factores externos que cabe dividir en tres tipos fundamentales: biológicos, químicos y físicos. En esta sección se refieren los principales efectos nocivos provocados por los agentes físicos.

TRASTORNOS DERIVADOS DE FACTORES AMBIENTALES

EFECTOS NOCIVOS DE LA ALTITUD La aparición de alteraciones por la hipoxia hipobárica propia de la altitud dependerá básicamente de la rapidez de ascenso, de la cota alcanzada y del tiempo de permanencia en la misma.

Mal de montaña de tipo agudo Es un trastorno muy frecuente, de patogenia no esclarecida, cuya incidencia es del 20-80% a 2 000-5 500 m. Los síntomas aparecen durante las primeras 48 horas de estancia en altitud, y se manifiestan de forma: a) leve, con cefalea aislada o asociada a insomnio, astenia, mareo o náuseas, o b) moderadagrave, con cefalea asociada a dos o más de dichos síntomas. Suele coexistir una retinopatía vascular con hiperemia, exudados o hemorragias, así como edemas faciales o distales que, en ocasiones, preceden al cuadro. El diagnóstico diferencial debe realizarse con migraña, deshidratación, hiponatremia, hipoglucemia e insolación. Las formas leves suelen autolimitarse, pero el tipo moderado-grave es invalidante y puede evolucionar a edema cerebral. El tratamiento depende de la gravedad del cuadro clínico, y consiste en detener el ascenso o incluso descender un mínimo de 500 m. Puede ser de utilidad la administración de ibuprofeno, acetazolamida y, en casos más graves, dexametasona o terapia hiperbárica con una cámara portátil. Mal de montaña crónico (enfermedad de Monge) Afecta a personas que viven durante largos períodos en alturas elevadas. Se caracteriza por fatigabilidad, disnea, poliglobulia hipoxémica y tromboembolias, pudiendo desembocar en asistolia. Como terapia pueden coadyuvar las sangrías, aunque lo mejor es bajar a altitudes más tolerables. TRASTORNOS CAUSADOS POR LA CONTAMINACIÓN AMBIENTAL Se entiende por contaminación o polución la alteración de un medio o siste- 767 ma natural (agua, aire, etc.) debida a la introducción de sustancias y/o mate-

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riales que destruyen sus componentes o afectan al equilibrio de los ecosistemas por la destrucción sistemática e irrecuperable de los elementos que lo componen. La contaminación no sólo está causada por la actividad humana, sino que también hay polución de origen natural. Cabe distinguir entre la contaminación atmosférica, del agua, acústica, radiactiva y térmica. La que causa actualmente mayor preocupación es la de la atmósfera, cuyos principales contaminantes se exponen en la tabla 19.1. Tabla 19.1. Principales contaminantes atmosféricos Contaminantes de origen «industrial» Dióxido de azufre Dióxido de nitrógeno Partículas Monóxido de carbono Plomo Otros (asbesto, benceno, etc.)

Contaminantes de origen «natural» Pólenes Ácaros Alergenos de animales Hongos Insectos Bacterias

TRASTORNOS CAUSADOS POR AUMENTO EN LA PRESIÓN AMBIENTAL La hiperbaria por aumento de presión ambiental se presenta en atmósferas artificiales, propias de escafandras o campanas de buceo. En estas circunstancias, el oxígeno se disuelve en proporción directa al aumento de su presión, y la hiperoxia resultante puede tener repercusiones neurológicas y en forma de convulsiones y/o de confusión mental. También puede aparecer apnea por disminución de la sensibilidad del centro respiratorio. El nitrógeno deja de ser inerte pues, al aumentar su presión parcial, de disolvente pasa a ser un soluto, tanto en el suero sanguíneo como en los tejidos ricos en lípidos. La impregnación cerebral resultante provoca un cuadro de incoordinación y euforia, que suele aparecer a partir de los 30 m de profundidad, produciendo lo que se ha denominado borrachera de las profundidades. Recibe el nombre de disbarismo la modificación brusca y bifásica de la presión barométrica global. El principal representante es el síndrome de descompresión que se presenta después de una larga permanencia en un entorno de hiperpresión, a raíz de actividades subacuáticas, y ascenso demasiado rápido a la superficie, con lo que se liberan burbujas de nitrógeno y se producen embolias gaseosas. Hay dos formas clínicas: una moderada o tipo I, que se caracteriza por dolores osteoarticulares y mialgias, acompañadas a veces de prurito, exantema moteado y cianosis; y otra grave o tipo II, que se manifiesta por disnea, sofocaciones, dolor retrosternal, alteración del SNC y manifestaciones óseas. La mejor profilaxis es un ascenso progresivo, siguiendo rigurosamente las tablas de descompresión. El tratamiento principal es oxigenoterapia en cámaras hiperbáricas.

TRASTORNOS CAUSADOS POR EL CALOR Y EL FRÍO 768 El calor puede actuar directamente: a) sobre todo el organismo causando el

golpe de calor, y b) sobre una parte del organismo provocando quemaduras,

Enfermedades por agentes físicos

o indirectamente, a través de los mecanismos de regulación (vasodilatación cutánea y sudoración), causando edema, síncopes por el calor, calambres térmicos y agotamiento. Los tres síndromes hipertérmicos mayores son: golpe de calor, hipertermia maligna y síndrome neuroléptico maligno.

GOLPE DE CALOR Es un grave síndrome multiorgánico desencadenado por una elevación incontrolada de la temperatura corporal debido al fallo de los mecanismos termorreguladores ante una sobrecarga térmica. Los factores favorecedores del proceso quedan referidos en la tabla 19.2. El cuadro clínico consiste en un gran aumento de la temperatura corporal (> 41 °C), postración, piel caliente y seca con ausencia de sudoración, hipotensión arterial, taquicardia y obnubilación. Puede haber acidosis láctica, anomalías en el ECG, CID e insuficiencia renal. Tabla 19.2. Factores favorecedores del golpe de calor Ejercicio físico intenso en condiciones climáticas adversas Falta de aclimatación al calor Edades extremas (ancianos y niños pequeños) Pacientes encamados y postoperados Enfermedad psiquiátrica Alcoholismo Deshidratación Proceso febril o gastroenteritis intercurrente Fármacos: diuréticos, laxantes, bloqueadores beta, antihistamínicos, anticolinérgicos, anestésicos, neurolépticos, antidepresivos, antiparkinsonianos Obesidad Diabetes mellitus Hipertiroidismo Enfermedades neurológicas: demencia, parkinsonismo, ictus, lesiones espinales Enfermedad cardiovascular: insuficiencia cardíaca, arteriosclerosis Enfermedad pulmonar Insuficiencia renal crónica Mucoviscidosis Dermopatías: displasia ectodérmica, esclerodermia, miliaria Golpe de calor previo

Tratamiento. De modo urgente, hay que enfriar al paciente colocándole en una zona fría, desnudarle, dirigirle los ventiladores, sumergirle en una bañera con agua fría o aplicar un lavado gástrico o peritoneal con suero helado. En casos extremos, se debe enfriar la sangre mediante hemodiálisis o circulación extracorpórea. Hay que tomar medidas de soporte cardiovascular y 769 terapia de posibles complicaciones.

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HIPERTERMIA MALIGNA Es una enfermedad farmacogenética caracterizada por el desarrollo de una contractura muscular anómala, síndrome hipermetabólico e hipertermia grave tras la administración de anestésicos volátiles (cloroformo, éter, halotano, isoflurano, sevoflurano, deflurano) o relajantes musculares despolarizantes (succinilcolina, decametonio). La forma más fulminante de hipertermia maligna ocurre con la combinación de halotano y succinilcolina. Más del 50% de los casos se transmiten de forma autosómica dominante (en algunas familias, por mutación del gen RYR1). También existen formas recesivas, poligénicas y mutacionales. La hipertermia maligna puede presentarse en pacientes con miopatía (enfermedad de los núcleos centrales, distrofia muscular de Duchenne, miotonía congénita, distrofia miotónica) y en el síndrome de King-Denborough, trastorno congénito esporádico más frecuente en varones, caracterizado por miopatía, criptorquidia, anomalías esqueléticas (talla corta, cuello alado, escápulas aladas, tórax en quilla, cifoscoliosis, lordosis lumbar) y facies típica (micrognatia, orejas de implantación baja y fisuras palpebrales antimongoloides). Tratamiento. Si se sospecha su presencia, debe suspenderse inmediatamente la anestesia y administrar dantroleno sódico, 1-2,5 mg/kg/i.v. cada 10 min, hasta que cedan los síntomas o se alcance una dosis máxima de 10 mg/kg. Además, hiperventilación con FiO2 al 100%, administración de bicarbonato sódico intravenoso (1-2 mEq/kg), diuresis forzada con cristaloides, manitol y furosemida, y medidas enérgicas de enfriamiento. La mejor profilaxis estriba en realizar una cuidadosa historia familiar de accidentes anestésicos.

SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO Es un efecto indeseable medicamentoso grave, generalmente inducido por neurolépticos, y caracterizado por hipertermia, disautonomía, extrapiramidalismo y fluctuación del estado mental. Se trata de una reacción idiosincrásica que suele afectar a varones (en proporción 2:1), jóvenes (edad media de 40 años), con trastornos psiquiátricos mayores tratados con dosis altas de neurolépticos (butirofenonas, fenotiazinas, tioxantenos).

HIPOTERMIA Recibe este nombre el descenso de la temperatura corporal por debajo de 35 °C, y se puede deber a numerosas causas (tabla 19.3). El cuadro clínico consiste en debilidad y somnolencia, la cual, una vez la temperatura desciende por debajo de 32 °C, se convierte en estupor y coma. El ECG muestra una onda J precoz, muy característica. La muerte se produce por debajo de 29 °C por fibrilación ventricular y paro cardíaco. Como tratamiento se aconseja, aparte de corregir la condición subyacente, un recalentamiento lento, con mantas u otros materiales aislantes, en una habitación confortable.

LESIONES POR RADIACIÓN 770 Según su frecuencia y energía, las radiaciones se pueden agrupar en dos

tipos: ionizantes y no ionizantes. La diferencia entre ambas estriba en la

Enfermedades por agentes físicos

Tabla 19.3. Causas de hipotermia Accidental Exposición al frío en pacientes ancianos, alcohólicos, recién nacidos, traumáticos o deportistas Inmersión en agua fría Inducida Circulación extracorpórea Neurocirugía Secundaria a enfermedades Alteraciones endocrinas: hipotiroidismo, hipopituitarismo, insuficiencia suprarrenal Alteraciones metabólicas: hipoglucemia, malnutrición proteicocalórica, anorexia nerviosa, deshidratación, déficit de tiamina, cetoacidosis Alteraciones del SNC: accidente vascular cerebral agudo, infecciones que afectan el hipotálamo, demencia, encefalopatía de Wernicke, tumores cerebrales, traumatismos craneoencefálicos, esclerosis múltiple y otras enfermedades degenerativas Alteraciones cutáneas: quemados, eritrodermia, dermatitis exfoliativas, ictiosis Enfermedades graves: insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia hepática grave, insuficiencia renal crónica, sepsis, pancreatitis, carcinomatosis Intoxicaciones: alcohol, opiáceos, monóxido de carbono, organofosfatos Secundaria a fármacos Barbitúricos Fenotiazinas Agentes anestésicos

energía cinética que poseen. Las radiaciones ionizantes, que pueden ser electromagnéticas (rayos X y γ) o corpusculares (electrones, protones, deuterones, partículas alfa [núcleos de helio] o partículas neutras [neutrones]), son capaces de arrancar electrones de la estructura atómica o molecular de la materia, produciendo iones y radicales libres. Las radiaciones no ionizantes son de tipo electromagnético, con energías inferiores a 12 eV, y en el espectro no ionizante se incluyen: la radiación ultravioleta, la luz visible, la radiación infrarroja, las radiofrecuencias y microondas, los campos de frecuencias extremadamente bajas, y los campos eléctricos y magnéticos estáticos. Su energía incidente, al interaccionar con la materia viva, se transforma en energía rotatoria y vibratoria, con producción de calor y aumento de la ener- 771 gía cinética molecular.

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LESIONES POR RADIACIONES IONIZANTES Como unidad básica de radiación absorbida se utiliza el gray o Gy (1 Gy equivale a 100 rad). Para poder comparar los efectos de diversas radiaciones, se emplea el equivalente de dosis, sievert o Sv (1 Sv = 100 rem). Para los rayos X y γ, la dosis en Sv es equivalente a la absorbida (Gy). Los efectos de la irradiación corporal total (p. ej., exposición accidental en centrales atómicas) se refieren en la tabla 19.4. Aparte de estos efectos, que están en relación directa con la dosis de radiación, se conocen otros de aparición tardía, tales como tumores radioinducidos y algunos trastornos hereditarios, en cuyo caso la exposición supone tan sólo un aumento del riesgo o una mayor probabilidad de que se produzcan. Tabla 19.4. Efectos de la irradiación corporal total Dosis equivalente (sieverts) 0,01 0,1 1-2

2-6

6-10

10-30

30-100

1000 1000-100 000 Superior a 100 000

Efecto No se detectan efectos Ligera disminución de linfocitos periféricos Vómitos en el 50% a las 3 h. Linfopenia precoz. Leucopenia y plaquetopenia moderadas a la 2.a-3.a semanas. Riesgo tardío de leucemias y tumores Vómitos en el 100% a las 2 h. Depilación. Leucopenia y plaquetopenia graves Síndrome hematológico. Tratamiento con transfusiones Vómitos en el 100% a la hora. Púrpura, hemorragia, depilación Síndrome hematológico. Tratamiento con trasplante de médula ósea Vómitos en el 100% a la media hora. Diarrea, fiebre, desequilibrio electrolítico. Muerte en 14 días Síndrome gastrointestinal. Tratamiento sintomático paliativo Vómitos inmediatos, desorientación, coma. Muerte en horas por hipertensión endocraneal Síndrome del sistema nervioso central Muerte de pequeños microorganismos e insectos Muerte de bacterias y algunos virus Muerte de todos los organismos vivos, desnaturalización de las proteínas

LESIONES POR RADIACIONES NO IONIZANTES Efectos nocivos causados por la luz 772 Al hablar de la luz nos referimos a las radiaciones solares, que abarcan los

rayos ultravioleta (200-380 nm), la luz visible (380-780 nm) y los rayos

Enfermedades por agentes físicos

infrarrojos (más de 780 nm). Las acciones más nocivas son las de los rayos ultravioleta, que alteran el DNA nuclear, favorecen la formación de radicales libres del O2, así como de antígenos cutáneos. Sus efectos más típicos son las quemaduras, dermatosis por fotosensibilización y cáncer de piel. Los rayos infrarrojos pueden actuar a través de la producción de calor excesivo.

Otras radiaciones no ionizantes Entre ellas cabe mencionar las microondas y las radiofrecuencias (que, a través del calor generado, pueden producir lesiones hísticas), el láser (que causa lesiones muy diversas de tipo fotoquímico, fototérmico o fotoablativo), la resonancia magnética (sin efectos lesionales con los aparatos actuales hasta 2 teslas) y los ultrasonidos (inocuos en las exploraciones médicas actuales). EFECTOS NOCIVOS CAUSADOS POR LA CORRIENTE ELÉCTRICA La fulguración por el rayo es mortal en un tercio de los casos y, de hecho, sólo sobreviven los individuos que han sido alcanzados por una rama colateral, menos potente. Las lesiones pueden ser indirectas, por la onda expansiva (el blast de los anglosajones), o directas, por el paso de la corriente a través del propio organismo. Esta potentísima corriente es responsable de lesiones neuromusculares, con parálisis respiratoria, por contracción tónica del diafragma o inhibición del centro respiratorio, fibrilación ventricular con paro cardíaco, convulsiones, aplastamientos vertebrales y posible espasmo laríngeo, potencialmente mortal. Además, suelen observarse unas quemaduras cutáneas, arborescentes, patognomónicas de las fulguraciones por rayo. Éstas, de modo característico, causan una marca de entrada, en general deprimida, y otra de salida en forma de estallido. La corriente industrial es equiparable al rayo por la potencia de su flujo, con tensiones que pueden alcanzar 100 000 V e intensidades cercanas a 100 A. Suele producir un cuadro clínico parecido. La corriente doméstica está formada por un flujo relativamente poco potente, en comparación con un rayo o con la corriente industrial. Su tensión oscila entre 120 y 220 V, mientras que su intensidad no suele superar los 10 A. Si bien la agresividad potencial de esta corriente doméstica es baja, su peligro es notable por su omnipresencia en los hogares, al alcance de los niños y de las amas de casa. Se han descrito muertes, por fibrilación ventricular, a raíz de fulguraciones domésticas de sólo unos 50 V y menos de 6 A, pero potenciadas por la duración del propio contacto y la humedad, sea de la piel o del suelo. Es importante la profilaxis, pues cada año los accidentes debidos a descargas eléctricas causan unas 7 víctimas mortales por cada millón de habitantes. Lo más eficaz es una adecuada educación sanitaria, tanto en la conducta en el campo, como en los ambientes industriales y, sobre todo, en el hogar. El tratamiento consiste en reanimación inmediata en forma de masaje 773 cardíaco y/o respiración boca a boca. Luego, ingreso en una UVI y control

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de la función cardiorrespiratoria, de la acidosis metabólica y del eventual fallo renal por mioglobinuria. Finalmente, empleo de la cirugía reparadora.

AHOGAMIENTO Y PREAHOGAMIENTO El ahogamiento se define como la muerte producida por la asfixia tras la inmersión, especialmente en el agua. Hablamos de preahogamiento o casiahogamiento cuando el paciente sobrevive, al menos temporalmente, tras una inmersión. El ahogamiento constituye una de las causas más frecuentes de muerte accidental. Un organismo que entra en contacto con el agua puede aspirarla o reaccionar con un laringospasmo que evita dicha aspiración cerrando la glotis. En el primer caso, se está ante un ahogado húmedo (85 a 90%), que corresponde fisiopatológicamente a un edema agudo de pulmón; en el segundo, se trata de un ahogado seco (10-15%), que debe equipararse a un síncope con paro respiratorio. En ambos casos se presenta una hipoxia, que puede ser mortal. Además, la inmersión brusca en aguas muy frías puede provocar un shock termodiferencial o hidrocución. Tratamiento. En caso de hidrocución debe efectuarse de inmediato masaje cardíaco, a razón de una compresión por segundo sobre el esternón, combinada con la insuflación boca a boca, una cada 5 segundos. Es imprescindible una rápida evacuación hacia un centro hospitalario, donde se recupera al 90% de los preahogados. Es preciso establecer una respiración asistida, con aporte de oxígeno. Se instaurará una perfusión de soluciones bicarbonatadas para combatir la acidosis y mantener la función renal. Deben vigilarse los riesgos de hiperpotasemia, de trastornos de la coagulación, de arritmia supraventricular y de fibrilación ventricular. Se prevendrán las posibles infecciones respiratorias tardías.

774

Sección 20 INMUNOLOGÍA

GENERALIDADES

SISTEMA INMUNE Entre los mecanismos defensivos del organismo se reconocen dos tipos: a) los naturales o inespecíficos, y b) los adquiridos o específicos que forman el llamado sistema inmune. Éste es capaz de ofrecer una respuesta defensiva específica, llamada inmune, frente a numerosas sustancias y microorganismos patógenos existentes en el medio ambiente. Las células encargadas de dicha respuesta son los linfocitos, los cuales disponen de un mecanismo de reordenación génica especial que les permite adquirir a lo largo de su desarrollo receptores específicos para cada una de las múltiples sustancias (antígenos) que puedan existir en el medio ambiente. Tras el primer contacto con el antígeno, la respuesta inmune no se produce inmediatamente, sino que transcurren varios días durante los cuales los linfocitos específicos que se unieron al antígeno proliferan y aumentan en número. La expansión del número de linfocitos específicos que ocurre durante la primera respuesta (primaria) conduce a que se comporten como células memoria, de forma que cuando el huésped se pone nuevamente en contacto con el mismo antígeno por segunda vez y en las siguientes ocasiones, vuelve a repetirse el mismo fenómeno, pero con mayor intensidad y en un tiempo mucho más corto (respuesta secundaria). La especificidad, la memoria y su carácter adaptativo (o de fenómeno adquirido y «aprendido») son los rasgos definitorios de la respuesta inmune. Otro aspecto fundamental es que los linfocitos a lo largo de su desarrollo, simultáneamente a la adquisición de los receptores para responder en forma específica frente a los múltiples y variados agentes patógenos y sustancias presentes en el medio ambiente exterior, deben aprender a mantener una falta de respuesta o estado de tolerancia para los componentes del propio organismo. Un adulto posee aproximadamente 1012 células linfoides, y el tejido linfoide representa el 2% del peso corporal. Procede distinguir dos grandes subtipos de linfocitos: a) linfocitos B, encargados de la inmunidad humoral, la cual consiste en la producción de anticuerpos frente a diversos antígenos, y b) linfocitos T, encargados de la inmunidad celular, consistente en la actividad citolítica contra las células en cuya membrana se halla el antígeno. Órganos y células del sistema inmune. Los órganos se dividen en primarios y secundarios. Los primarios o centrales son aquellos en donde los linfocitos se originan y maduran a partir de la célula hemopoyética pluripotencial mediante un proceso independiente del estímulo antigénico. En los 775 mamíferos, el órgano primario para la maduración de los linfocitos B es la

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médula ósea y, para la maduración de los linfocitos T, el timo. Una vez maduros, los linfocitos pasan a los órganos y los tejidos linfoides secundarios o periféricos, donde desarrollan las respuestas frente al antígeno. Hay órganos secundarios bien delimitados y encapsulados como los ganglios linfáticos y el bazo, y agrupaciones no encapsuladas como el tejido linfoide asociado a las mucosas (MALT). En los órganos linfoides secundarios existen áreas de linfocitos tanto T como B y, además, se hallan abundantes células auxiliares del sistema inmune como son los macrófagos y células dendríticas, las cuales participan en el procesamiento y la presentación de los antígenos a las células inmunes específicas. El sistema inmune se caracteriza por un constante e intenso tránsito linfocitario desde la sangre al sistema linfático y vuelta a la sangre. El fenómeno primario y esencial de toda respuesta inmune es el reconocimiento del antígeno por los linfocitos T y B, que se consigue gracias a la presencia en su membrana de receptores específicos para dicho antígeno. En los linfocitos B, este receptor está constituido por inmunoglobulinas de membrana y, en los linfocitos T, por el TCR (receptor de células T). El sistema especial de reordenamiento de los genes que sólo poseen los linfocitos B y T garantiza que durante su desarrollo en los órganos linfoides primarios cada clon linfocitario adquiera un receptor antigénico como un único sitio de unión al antígeno, es decir, con una sola especificidad que es diferente de los receptores de los otros clones linfocitarios. Los linfocitos T y B no se distinguen entre sí por su aspecto morfológico, sino por la expresión en su superficie de una serie de moléculas de membrana. Genéricamente, tales moléculas se denominan antígenos de diferenciación de leucocitos humanos, y se designan con las siglas CD (cluster of differentiation). Los linfocitos B maduros coexpresan en su membrana las inmunoglobulinas IgM e IgD, así como moléculas HLA de clase II, CD19, CD24, CD22, CD20, CD21 y otros numerosos antígenos. Los linfocitos T se caracterizan por expresar en su membrana el receptor TCR asociado al antígeno CD3, así como los antígenos CD2, CD5 y CD7. A su vez, los linfocitos T maduros se subdividen en dos grupos, los CD4+ que desarrollan funciones de cooperación para muchos tipos de respuestas inmunes, por lo cual se denominan linfocitos T colaboradores y, por otro lado, los linfocitos CD8+ que desarrollan fundamentalmente la actividad citotóxica. Estos linfocitos T citotóxicos específicos de antígeno no deben confundirse con las células citotóxicas naturales o natural killer (NK). Los linfocitos T CD4+ tienen un papel central en la regulación de todas las respuestas inmunes, y ello en gran medida es un reflejo de su capacidad para, una vez activados, secretar citocinas como IL-2, IL-4, IFN-γ, IL-6, IL-10 y otras. Los linfocitos T CD4+ maduros pueden dividirse en dos grandes grupos, según la expresión de la isoforma CD45RA y CD45RO de la molécula CD45 (o antígeno leucocitario común). Los linfocitos T expresan de forma mutuamente excluyente dichas isoformas; los CD45RA+ son CD45RO–, y los CD45RA– son CD45RO+. Los CD45RA+ corresponden a linfocitos T naive, es decir, que no han tenido 776 contacto con el antígeno. Los CD45RO+ corresponderían a linfocitos T con cierto grado de activación y se cree que representan linfocitos T memoria, es

Inmunología

decir, que han sido activados por el antígeno y luego han revertido a un estado de quiescencia parcial. Entre las distintas clases de linfocitos cabe mencionar, por último, los linfocitos B CD5+, que constituyen una pequeña fracción de linfocitos B maduros y que se expanden en reacciones autoinmunes.

MOLÉCULAS QUE RECONOCEN EL ANTÍGENO Los linfocitos B y T reconocen el antígeno mediante receptores de membrana: anticuerpos o inmunoglobulinas de membrana (mIg) en el caso de los B, y receptor antigénico de los linfocitos T (TCR), en el caso de los T. El TCR y los anticuerpos comparten la característica esencial de que las cadenas polipeptídicas que los integran poseen regiones constantes (C) y variables (V), y que las regiones V forman el sitio de unión al antígeno y determinan su especificidad. Un mecanismo especial de recombinación somática de los genes que codifican las inmunoglobulinas y el TCR garantiza que estos receptores se distribuyan de forma clonal, esto es, cada clon expresa unas mismas regiones V, es decir, una única especificidad antigénica, que será distinta de la de otros clones. La diversidad de especificidades antigénicas distribuidas entre los distintos clones de linfocitos es enorme, por lo que cualquiera de los múltiples (millones) antígenos exógenos que en un momento dado penetra en el organismo tiene altas probabilidades de encontrar (seleccionar) algunos linfocitos T y B que expresen un receptor capaz de reconocerlo. Sin embargo, el TCR y los anticuerpos difieren de modo radical en dos aspectos. Por un lado, los anticuerpos aparecen como receptor de membrana y como moléculas libres, al ser secretadas en grandes cantidades por los linfocitos B implicados en una respuesta inmune, mientras que el TCR actúa sólo como receptor de membrana. Por otro lado, ambos tipos de inmunoglobulinas, las secretadas y las de la membrana, se unen directamente al antígeno, tanto si es soluble como si forma parte de una estructura particulada (célula o microorganismo), sin necesidad de molécula intermediaria. Por el contrario, el TCR sólo reconoce fragmentos degradados («procesados») de antígeno, siempre que dichos fragmentos aparezcan en la membrana de otras células, unidos a las regiones polimórficas de las moléculas del complejo principal de histocompatibilidad (MHC), que actúan como moléculas «presentadoras» del fragmento antigénico. Es el fenómeno de la restricción por el MHC del reconocimiento del antígeno por los linfocitos T. Anticuerpos o inmunoglobulinas. Todas las moléculas de inmunoglobulina presentan un patrón estructural común consistente en una unidad básica de cuatro cadenas: dos cadenas pesadas idénticas (o cadenas H, de heavy, en inglés) y dos cadenas ligeras también idénticas (o cadenas L, de light, en inglés), unidas entre sí por enlaces disulfuro. Hay cinco clases distintas de inmunoglobulina, IgG, IgA, IgM, IgD e IgE (según el orden de mayor o menor concentración sérica), con cuatro subclases de IgG (IgG1-4) y dos subclases de IgA (IgA1-2). Estas clases y subclases están determinadas por las diferentes clases y subclases de cadenas H, las cuales se designan con la 777 correspondiente letra griega minúscula: γ1-4, α1-2, µ, δ y ε. En cambio, sólo

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hay dos tipos de cadenas ligeras, designadas κ y λ. Por tanto cada clase y subclase de inmunoglobulina puede ser κ o λ. La enzima proteolítica papaína rompe los anticuerpos IgG, generando tres fragmentos, dos de ellos idénticos llamados Fab (de antigen binding o unión al antígeno) y otro llamado Fc. La función primaria de la inmunoglobulina es la de ser anticuerpo, es decir, unirse de forma específica al antígeno. Ello se realiza a través del extremo Fab. Por otro lado, el extremo Fc condiciona una serie de reacciones moleculares y celulares de gran trascendencia. La diversidad de especificidades de anticuerpo potencialmente disponibles y distribuidas entre los distintos clones de linfocitos B primarios, o naive, depende del gran número de genes que codifican diversas regiones de las inmunoglobulinas y las múltiples combinaciones que se pueden producir entre dichos genes. Ello significa un repertorio primario de más de 2,5 millones de anticuerpos de distinta especificidad. Receptor antigénico de las células T. Está formado por el complejo TCR-CD3 y consta de dos partes bien diferenciadas. El TCR presenta dos cadenas polipeptídicas denominadas α y β, cuya estructura es muy parecida a la de las inmunoglobulinas. Ambas cadenas polipeptídicas constan de una región variable (V), una región constante (C) y una región de unión (J, del inglés joining) situada entre las dos anteriores. La cadena β tiene, además de las regiones V, J y C, una región de diversidad (D) situada entre V y J. El CD3 constituye la porción invariable del complejo y está formado por al menos 4 proteínas, siendo imprescindible para la transmisión de la señal de reconocimiento antigénico al interior celular. Al igual que sucede con los genes de las inmunoglobulinas, también existen numerosos genes que regulan la formación de una gran diversidad de clones de linfocitos T, preparados para reconocer los innumerables antígenos que desde el exterior pueden penetrar en el interior del organismo humano. El linfocito T se adhiere a distintos tipos celulares, sobre los que reconoce antígenos exógenos. Los linfocitos T con TCR α-β se dividen en dos grandes subtipos: los que reconocen antígenos presentados por moléculas MHC de clase I (mayoritariamente, CD8) y los que lo hacen sobre moléculas MHC de clase II (CD4 en su mayoría). Junto a la gran mayoría de linfocitos T con el TCR α-β, hay una pequeña fracción de los que poseen el TCR γ-δ, cuya función biológica parece relacionada con la vigilancia inmunológica y la respuesta inmune de los epitelios.

SISTEMA HLA El sistema HLA constituye el sistema principal de histocompatibilidad humano. Está compuesto por una serie de proteínas de membrana que se hallan codificadas por genes situados en una región cercana al centrómetro en el brazo corto del cromosoma 6. Su función en el sistema inmunitario consiste en combinarse con péptidos que han sido procesados por las células presentadoras de antígenos, formando un complejo que puede ser reconocido por los linfocitos T. Los antígenos de histocompatibilidad no sólo tienen 778 esta función sino que también son imprescindibles para la cooperación celular. Dos células no pueden colaborar para llevar a término una respuesta

Inmunología

inmune eficaz si no poseen en su membrana idénticos antígenos de histocompatibilidad. En realidad, estos antígenos deberían denominarse de otra forma, pero inicialmente se denominaron de histocompatibilidad, ya que en los animales de experimentación se observó que la supervivencia de los trasplantes era mayor cuanto más similitud existía entre donante y receptor en relación con estos antígenos. En el hombre fueron descubiertos en los leucocitos y por eso se los denominó human leukocyte antigens (HLA). En general, el sistema genético que codifica este tipo de antígenos se designa con las siglas MHC (complejo principal o mayor de histocompatibilidad). Los genes codificantes de los antígenos del sistema HLA se dividen en dos tipos: clase I y clase II. Existen varios loci de clase I y más de 20 de clase II; el número de alelos de algunos loci es muy grande. En la práctica, sólo son de interés los loci A, B, C de la clase I y HLA-DR, DP, DQ de la clase II. El sistema HLA es el sistema más polimórfico que se conoce. Cada individuo posee dos alelos para cada locus, uno procedente del padre y otro de la madre. Al conjunto de alelos del sistema HLA que se halla en un mismo cromosoma, es decir, que ha sido heredado de uno de los dos progenitores, se le denomina haplotipo. Todo individuo poseerá dos haplotipos HLA, uno procedente del padre y otro de la madre. Teniendo en cuenta que la transmisión genética del sistema HLA es de tipo mendeliano, existe un 25% de probabilidades de que los hermanos de una misma familia compartan los dos haplotipos, un 50% de que compartan un solo haplotipo y un 25% de que no compartan ninguno. El sistema HLA tiene una gran importancia en la selección de los donantes para los trasplantes de órganos y tejidos. En general, los resultados de los trasplantes son mejores cuanto mayor sea la identidad en el sistema HLA entre donante y receptor. En el caso del trasplante de médula ósea se requiere un alto grado de identidad, mientras que en los trasplantes de órganos sólidos (riñón, hígado, corazón) existe una posibilidad de conseguir buenos resultados en ausencia de una histocompatibilidad completa. Asociación entre HLA y enfermedades. Se conoce un elevado grado de asociación entre distintos tipos de antígeno HLA y algunas enfermedades, fundamentalmente de tipo autoinmune. En la práctica clínica, el mayor interés diagnóstico reside en la presencia del antígeno HLA-B27 en el 95% de individuos afectados de espondiloartritis anquilopoyética, mientras la frecuencia de este antígeno en la población normal es inferior al 10%.

COMPLEMENTO Se denomina complemento a un complejo sistema multiproteico con más de 30 componentes, en su mayoría proteínas plasmáticas, cuyas funciones principales son la defensa frente a la infección por microorganismos y la eliminación del torrente sanguíneo de los complejos antígeno-anticuerpo (Ag-Ac) (inmunocomplejos) circulantes. El complemento es uno de los mecanismos efectores más importantes de la respuesta inmune natural. Cuando una partícula extraña (o microorganismo) se introduce en el organismo, normalmente 779 provoca la activación del complemento. El resultado de su activación y pos-

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terior amplificación es que se depositan grandes cantidades de algunos componentes del complemento sobre las partículas responsables de la activación, lo que determina su destrucción (lisis) si se trata de un organismo celular y/o su eliminación por las células del sistema fagocítico. Dicha activación se puede conseguir por tres vías: la clásica, la alternativa y la de las lectinas (que constituye una variedad de la vía clásica). Todas las vías están organizadas de manera que, tras su activación, funcionan como sistemas de amplificación en cascada. Su característica principal es la formación de una enzima, la C3-convertasa, capaz de activar el C3, que es el componente mayoritario y más importante del sistema del complemento. El C3 activado inicia la formación de la fase lítica, la cual comienza con la rotura del C5, en fragmentos C5a y C5b. Este último constituye el núcleo de ensamblaje del complejo de ataque a la membrana (MAC). Sobre dicho núcleo se incorporan el C6, C7, C8 y C9. El MAC (o complejo C5b-9) causa un canal o poro en la membrana atacada, conduciendo a su lisis.

INTEGRINAS Y OTRAS MOLÉCULAS DE ADHESIÓN Múltiples fenómenos biológicos, normales y patológicos dependen de la aposición célula-célula o de la adherencia de células a componentes de la matriz extracelular. La respuesta inmune, tanto su inducción y regulación, como su fase efectora, requiere fenómenos de adhesión celular. La localización preferente de las células inmunes en ciertos tejidos (placas de Peyer, ganglios linfáticos, etc.), la cicatrización, la metástasis de células tumorales, la inflamación y la trombosis son también dependientes de fenómenos de adhesión celular mediados por receptores específicos de membrana. Diversas funciones celulares, como la citotoxicidad mediada por células, la presentación de antígenos a linfocitos T y la agregación plaquetaria, son ejemplos de interacciones celulares mediadas por ligandos y receptores de membrana. Se han identificado múltiples moléculas de adhesión celular y, en la mayoría de ellas, se han clonado y secuenciado los genes y se han definido con precisión sus características bioquímicas. El conocimiento anterior ha permitido la agrupación de estas moléculas en cuatro familias principales: selectinas, superfamilia de las inmunoglobulinas, integrinas y mucinas. Algunas de estas moléculas (receptores de migración o diriginas) están involucradas en la localización preferente de células inmunitarias en ciertos tejidos (fenómeno de homing). Cuatro fenómenos son esenciales para comprender la función de las moléculas de adhesión celular: a) algunas de ellas poseen la capacidad de incrementar reversiblemente la afinidad por su ligando; b) la expresión de los receptores de adhesión es variable en diferentes tipos celulares; c) la expresión de algunas de ellas varía según el estado de activación de una célula, y d) al interaccionar con su ligando son capaces de generar señales que influyen sobre el estado de activación celular. Los fenómenos anteriores explican, por ejemplo, la transición de un leucocito de un estado adherente a 780 uno no adherente, o bien la mayor eficacia de un linfocito activado para interaccionar con células presentadoras de antígeno.

Inmunología

INTERLEUCINA Y OTRAS CITOCINAS Se trata de mediadores proteicos solubles que regulan la amplitud, la duración y el tipo de la respuesta inmune, así como la intensidad y naturaleza de la inflamación. Son producidos por diversos tipos celulares (linfocitos, monocitos-macrófagos y otros leucocitos). Cabe citar entre ellos las interleucinas (IL), de las que se conocen gran número, el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), los interferones, factores estimulantes de colonias y quimiocinas.

RESPUESTAS INMUNITARIAS Se entiende por respuesta inmunitaria el conjunto de procesos que, como consecuencia del contacto de las células del sistema inmunitario con un antígeno inmunogénico, conduce a la expansión de los clones linfocitarios específicos para dicho antígeno, así como las diversas funciones efectoras que éstos pueden desarrollar y la forma en que éstos o sus productos (específicos o inespecíficos) operan sobre el antígeno. Básicamente, es posible distinguir dos grandes tipos de respuesta: la desarrollada por los linfocitos B, los cuales en respuesta al estímulo antigénico producen anticuerpos, y la de los linfocitos T, es decir, aquellas en las que no intervienen los anticuerpos. Respuesta de anticuerpos. La respuesta de anticuerpos frente a un antígeno determinado puede ser de dos tipos: primaria y secundaria. La respuesta primaria ocurre cuando es la primera vez que el sistema inmunitario entra en contacto con el antígeno en cuestión (estimulación o inmunización primaria). La respuesta secundaria se produce cuando el sistema inmunitario encuentra el antígeno por segunda vez o en subsiguientes ocasiones (estimulación o inmunización secundaria). La respuesta primaria se caracteriza porque, después de la administración del antígeno, hay una fase de latencia de 5-7 días antes de que aparezcan anticuerpos en el suero, que son de tipo IgM. La respuesta de anticuerpos secundaria se distingue de la primaria en que: a) los anticuerpos aparecen más rápidamente y duran más tiempo; b) el título (concentración) de anticuerpos alcanza un valor mucho más alto; c) los anticuerpos son predominantemente de clase IgG, y d) la afinidad de los anticuerpos es mayor. Para que el número de linfocitos B específicos contra determinados epítopos de un inmunógeno proteico puedan activarse, proliferar y diferenciarse hacia células secretoras de anticuerpos específicos contra dichos epítopos, se requiere la ayuda de linfocitos T. Actualmente, se sabe que esta cooperación T-B se establece gracias a que el linfocito B actúa de célula presentadora del antígeno (APC) para el linfocito T CD4+. Respuestas mediadas por linfocitos T. En respuesta al antígeno, los linfocitos T desarrollan múltiples actividades. Los linfocitos T CD4+ o linfocitos T colaboradores desarrollan un papel fundamental como células cooperadoras, tanto para las respuestas de anticuerpos por parte de los linfocitos B como para las respuestas de citotoxicidad específica de los linfocitos T CD8+. Los linfocitos T CD4+ cooperadores reconocen el antígeno en aso- 781 ciación con las moléculas MHC de clase II en la membrana de las APC, con

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lo que se activan, liberan IL-2 y otras interleucinas (IL-4, IL-5, IL-6, interferón gamma [IFN-γ] y otras); la función cooperadora depende en gran parte de la acción de tales interleucinas. Así mismo, los linfocitos T CD4+, a través de las interleucinas liberadas, son capaces de activar los macrófagos y dan lugar a las reacciones de hipersensibilidad retardada. Los linfocitos T CD8+ reconocen el antígeno en asociación con las moléculas MHC de clase I, y una vez activados, lisan a las células que lo presentan. Además de estas acciones, los linfocitos T CD4+ y CD8+ de un individuo reconocen, respectivamente, a las regiones polimórficas de las moléculas MHC de las clases I y II alogénicas expresadas por los individuos genéticamente distintos de la misma especie; este fenómeno, denominado alorreactividad, constituye la base del rechazo de los injertos entre individuos MHC-incompatibles y de la reacción del injerto contra el huésped.

TOLERANCIA Se conocen dos tipos fundamentales de tolerancia: tolerancia T y tolerancia B. El mecanismo fundamental de la tolerancia T es la deleción clonal, es decir, la eliminación de los clones de timocitos autorreactivos en el timo. Otro mecanismo de tolerancia T es la ignorancia, indiferencia clonal o silencio inmunológico, que consiste en la ausencia de expresión de moléculas HLA de clase II, en la mayoría de las células parenquimatosas de los tejidos periféricos. De este modo, los linfocitos autorreactivos se mantendrán indiferentes frente a células de los tejidos periféricos, ya que a éstos les faltan las moléculas de HLA de clase II, un requerimiento esencial para el reconocimiento de los antígenos por parte de los linfocitos CD4+ de tipo colaborador. Por último, en algunas situaciones los linfocitos T presentarían una anergia clonal, es decir, una falta de respuesta frente a los autoantígenos aun cuando las células parenquimatosas expresen las moléculas HLA de clase II. Por otro lado, se conocen diversos mecanismos de tolerancia B. En este sentido, hay que señalar que no existen linfocitos B reactivos frente a autoantígenos ampliamente distribuidos y de gran importancia biológica, como son los antígenos de los grupos sanguíneos ABO.

ENFERMEDADES AUTOINMUNITARIAS Las enfermedades autoinmunitarias son la consecuencia patológica de una respuesta inmunitaria contra componentes del propio huésped. Esto significa que en todos los individuos se hallan presentes células linfocitarias capaces de reconocer autoantígenos, si bien los clones potencialmente más peligrosos se encuentran bajo un estricto control. Dicho control entra de lleno en el tema de la tolerancia a lo propio ya citada, que depende de mecanismos de deleción clonal (eliminación física) y anergia clonal (inactivación funcional) que las células T y B específicas contra autoantígenos experimentan durante su desarrollo en los órganos linfoides primarios (tolerancia central), mecanismos que pueden también operar en la periferia, con los linfocitos T y B maduros (tolerancia peri782 férica). La falta de respuesta a ciertos autoantígenos puede deberse también a ignorancia clonal, esto es, a que los autoantígenos se hallen en sitios biológica-

Inmunología

mente no accesibles para el sistema inmunitario o que no sean apropiadamente «presentados» a las células T. La alteración en un momento dado de cualquiera de estos mecanismos de control puede dar origen a un estado de autoinmunidad patológica y a la generación de una enfermedad autoinmunitaria. Las enfermedades autoinmunitarias se clasifican en sistémicas o no específicas de órgano y específicas de órgano. Entre las primeras se incluyen aquellas en que se afectan múltiples órganos y sistemas, y suelen asociarse a una hiperreactividad de los linfocitos B y a una gran variedad de autoanticuerpos. Su paradigma es el lupus eritematoso sistémico (LES), pero incluye también la esclerodermia, las dermatomiositis-polimiositis y la AR. En las específicas de órgano, como la miastenia grave, el pénfigo y la tiroiditis de Hashimoto, se afecta sólo un órgano o un tipo celular concreto de un órgano determinado, y se asocian a anticuerpos selectivamente dirigidos contra dicho órgano o tipo celular (tabla 20.1); estos autoanticuerpos son específicos de la especie o muestran más reactividad con los antígenos de la propia especie. Desde el punto de vista de la instauración de la respuesta autoinmune, en las enfermedades autoinmunitarias específicas de órgano existirían alteraciones cuantitativas o cualitativas relacionadas con algún antígeno del órgano diana, mientras que en las sistémicas el factor más importante sería el fracaso de la regulación inmunológica. Tabla 20.1. Enfermedades autoinmunitarias específicas de órgano y autoanticuerpos asociados a ellas Enfermedad Cirrosis biliar primaria

Autoanticuerpo

Pénfigo vulgar Miastenia grave Tiroiditis de Hashimoto

Mitocondriales (cadena E2 de oxoácidodeshidrogenasa) LKM-1 (citocromo P450 IID6) Gliadina y endomisio (transglutaminasa) Célula parietal gástrica (H+/K+ ATPasa gástrica) Célula parietal gástrica Factor intrínseco ICA. GAD. Insulina A-ANCA Membrana basal glomerular Cadena alfa 3 de colágeno IV Desmogleína 3 Receptor de acetilcolina Tiroglobulina y peroxidasa tiroidea

Mixedema primario Enfermedad de Graves Síndrome de Miller-Fisher Miastenia de Eaton-Lambert Oftalmía simpática

Receptor de TSH Gangliósido 6Q1b Canal de calcio tipo P/Q Antígenos de úvea y retina

Hepatitis autoinmune Celiaquía Atrofia gástrica Anemia perniciosa Diabetes mellitus tipo 1 Colitis ulcerosa Síndrome de Goodpasture

783

Compendio de Medicina Interna

Existe un grupo de enfermedades autoinmunitarias cuya inclusión en las dos categorías citadas resulta difícil por el hecho de que presentan características de ambos grupos: afectan exclusiva o preferentemente a un órgano, pero existen autoanticuerpos contra estructuras antigénicas diversas, sobre todo nucleares. Entre ellas destacan la cirrosis biliar primaria, la hepatitis autoinmune y el síndrome de Sjögren.

INMUNODEFICIENCIAS PRIMARIAS Y SECUNDARIAS Las inmunodeficiencias primarias y secundarias son enfermedades causadas por alteraciones cualitativas o cuantitativas de uno o más componentes específicos (linfocitos T y B) o inespecíficos (complemento y células fagocíticas) del sistema inmunitario que determinan una mayor predisposición a padecer infecciones. Las inmunodeficiencias primarias derivan de la alteración intrínseca del sistema inmunitario; las secundarias pueden deberse a distintas causas, entre las que destacan los tratamientos inmunodepresores, las infecciones víricas, las pérdidas proteicas graves y otras enfermedades capaces de modificar negativamente la respuesta inmune. Por lo general, es el médico clínico quien primero sospecha la existencia de una inmunodeficiencia. La causa más común de consulta es la presencia de infecciones de repetición, con características de gravedad y/o frecuencia atípicas. En las tablas 20.2 a 20.6 se exponen las clasificaciones de las inmunodeficiencias primarias, inmunodeficiencias combinadas, inmunodeficiencias predominantemente de anticuerpos, otras inmunodeficiencias bien definidas y déficit del complemento. Tabla 20.2. Clasificación de las inmunodeficiencias primarias (IUIS, 1999) Inmunodeficiencias combinadas Inmunodeficiencias por defecto predominantemente de anticuerpos Otras inmunodeficiencias primarias Otras inmunodeficiencias bien definidas Deficiencias del sistema del complemento Deficiencias congénitas de la función fagocitaria (número o función) Inmunodeficiencias asociadas o secundarias a otras enfermedades Inmunodeficiencias asociadas a síndromes linfoproliferativos IUIS: Unión Internacional de Sociedades de Inmunología.

INMUNODEFICIENCIA VARIABLE COMÚN De todas las inmunodeficiencias primarias, es la de mayor importancia práctica. Conocida también como síndrome variable común o hipogammaglobu784 linemia adquirida, es un síndrome heterogéneo caracterizado por una franca panhipogammaglobulinemia. Por lo general, la suma de IgA, IgG e IgM es

SCID T1B– a) Síndrome de OMENN b) Déficit IL-2Rα Síndrome de hiper-IgM Déficit PNP

Mutaciones en RAG-1 y RAG-2 Mutaciones gen cadena α IL-2R Mutaciones CD40L Metabolitos tóxicos por falta de PNP

Mutaciones en genes RAG-1 y RAG-2 Metabolitos tóxicos por falta de ADA Defecto maduración de progenitores hematopoyéticos

Mutaciones gen cadena γ común de receptores IL-2, IL-4, IL-7, IL-9 e IL-15 Mutaciones gen Jak3

SCID T–B1 a) Ligada al sexo (Déficit cadena γ receptor IL-2) b) No ligada al sexo

SCID T–B– a) Déficit RAG-1/2 b) Déficit ADA c) Disgenesia reticular

Patogenia

Nombre

Tabla 20.3. Inmunodeficiencias combinadas

Ig ↓; IgE ≠ B N o ↓ T: presentes Ig N BN T ↓ IgM ↑ e IgD ↑ o N Ig N o ↓ o B N Células T ↓ progresiva

AR AR LX AR

AR AR AR

AR

Ídem Ig ↓; células T ↓; células B ↓ Ig ↓; ↓ progresiva de células T y B Células T y B ↓; granulocitopenia; trombocitopenia

LX

(Continúa)

Herencia

Ig ↓; células T↓; células B N o γ

Alteraciones inmunológicas*

Inmunología

785

786

Mutaciones gen TAP-2

Déficit TAP-2

Ig N o ↓ Células T y B N o ↓ de células T CD41 Ig N Células T y B N Células B N, Ig N. Células T CD8 ↓ Ig N CD8 ↓ CD4 N

Alteraciones inmunológicas*

AR AR AR AR AR

AR

Herencia

* Se refiere a concentraciones de inmunoglobulinas (Ig) séricas y número de células T y B en sangre periférica. AR: herencia autosómica recesiva; LX: herencia ligada al cromosoma X; N: normal; SCID: inmunodeficiencia combinada grave (severe combined immunodeficiency); T–B1: SCID sin células T pero con células B; T–B–: SCDI sin células T ni B; ↑: aumento; ↓: disminución.

Déficit ZAP-70

Déficit CD3γ o CD3ε

Patogenia

Mutaciones factores de transcripción CIITA, RFX-5 o p36 Defecto transcripción cadenas CD3γ o CD3ε Mutaciones en ZAP-70

Déficit HLA-clase II

Nombre

Tabla 20.3. Inmunodeficiencias combinadas (Cont.)

Compendio de Medicina Interna

AR: herencia autosómica recesiva; LX: herencia ligada al cromosoma X; N: normales.

Defecto de diferenciación a células B IgA1 Defectos en la diferenciación de distintos isotipos Múltiples Desconocida. Déficit ICOS Hipogammaglobulinemia transitoria Retraso en la maduración B del lactante Deficiencia de anticuerpos con Ig Desconocida normales Agammaglobulinemia autosómica Defecto intrínseco del paso de pre-B a B recesiva Mutación Igµ, λ5 o BLNK

Deficiencia de IgA Deficiencia de subclases con o sin deficiencia de IgA Inmunodeficiencia variable común

Mutaciones CD40 Deleción en Cr 14q32

Síndrome de hiper-IgM no LX Deleción de cadenas pesadas de Ig Deficiencia de cadena κ

Mutación puntual Cr 2p11

Deleciones y mutaciones puntuales BTK

Posible patogenia

Agammaglobulinemia LX

Nombre

Tabla 20.4. Deficiencias predominantemente de anticuerpos

AR Desconocida

↓ Múltiples clases de Ig ↓ IgG e IgA

↓ Todas las clases de Ig ↓ Células B

Ig N Células B N

AR desconocida Desconocida

AR

AR

AR

↓ Todas las Ig ↓ Células B IgM e IgD ↓ o N IgA e IgG ↓ Células B1; IgM1 e IgD1 Ausencia de IgG1 o IgG2, IgG4, y esporádica de IgE e IgA2 ↓ Ig tipo κ Respuesta de Ac ↓ o N Células B N o ↓ B k+ ↓ IgA1 e IgA2 ↓ De una o más subsclases de IgG LX

Herencia

Alteraciones

Inmunología

787

788

Mutaciones gen WASp

Mutaciones gen A-T (ATM)

Déficit NBS1 (NIBRIN)

Embriopatía

Síndrome de Wiscott-Aldrich

Ataxia-telangiectasia

Síndrome de Nijmegen

Anomalía de Di George

↓ IgM ↓ IgM antipolisacáridos IgA e IgE frecuentemente ↑ Células B N Células T ↓ progresiva IgA, IgE y subclases IgG frecuentemente ↓ ↑ IgM monomérica Células B N Células T ↓ N Ig = Ataxia-telangiectasia Células B N Células T ↓ N Ig normales o ↓ Células B N Células T ↓ o N

Tabla 20.5. Otras inmunodeficiencias bien definidas o asociadas a otras alteraciones importantes Patogenia Nombre Alteraciones inmunológicas*

AD o de novo

AR

AR

LX

Herencia Compendio de Medicina Interna

Déficit myosin 5 a

Déficit SAP

Síndrome de Griscelli

Síndrome linfoproliferativo ligado al X (enfermedad de Duncan)

Ig normales Células B N Células T N Ig normales Células B N Células T N Ig normales o ↓ Células B N o ↓ Células T N

* Referidas a concentraciones séricas de inmunoglobulinas (Ig) o anticuerpos y a número de células T y B en sangre periférica. AD: herencia autosómica dominante; AR: herencia autosómica recesiva; LX: herencia ligada al cromosoma X: ↑, aumento: ↓, disminución.

Déficit Lyst

Inmunodeficiencias asociadas a albinismo Síndrome de Chediak-Higashi

LX

AR

AR

Inmunología

789

Compendio de Medicina Interna

Tabla 20.6. Deficiencias del sistema del complemento Deficiencia

Herencia

C1q C1r C4 C2

AR AR AR AR

C3 C5

AR AR

C6

AR

C7

AR

C8a

AR

C8g

AR

C8c

AR

C9 C1-inhibidor

AR AD

Factor I Factor H Factor D Properdina

AR AR AR LX

Trastorno asociado Autoinmune. LES/I Autoinmune. LES/I Autoinmune. LES/I Autoinmune. LES/I Vasculitis, polimiositis Infecciones piógenas Autoinmune. LES/I Infecciosa (Neisseria) Autoinmune. LES/I Infecciosa (Neisseria) Autoinmune. LES/I Infecciosa (Neisseria) Autoinmune. LES/I Infecciosa (Neisseria) Autoinmune. LES/I Infecciosa (Neisseria) Autoinmune. LES/I Infecciosa (Neisseria) Infecciosa (Neisseria) Edema angioneurótico familiar Infecciones piógenas Infecciones piógenas Infección por Neisseria Infección por Neisseria

Localización cromosómica 1 12 6 6 19 9 5 5 1 9 1 5 11 4 1 ? X

AD: herencia autosómica dominante; AR: herencia autosómica recesiva; LES/I: síndrome parecido al lupus eritematoso sistémico (LES/like); LX: ligada al cromosoma X.

inferior a 500 mg/dL. Se observa una pobre o nula respuesta de anticuerpos, e infecciones bacterianas de repetición, especialmente respiratorias y digestivas. Un cuadro de insuficiencia respiratoria grave es la principal causa de muerte de estos pacientes. La presencia de autoanticuerpos sin traducción clínica es frecuente, así como una mayor incidencia de procesos neoplásicos, en especial, carcinoma gástrico y linfomas. No se conoce cuándo se inicia la inmunodeficiencia, pero las manifestaciones clínicas aparecen sobre todo en la adolescencia o entre la tercera y la cuarta décadas de la vida. Afecta por igual a ambos sexos, y la herencia es variable. Los linfocitos B son capaces de activarse y proliferar in vitro a distintos estímulos, pero la mayoría de ellos no secretan inmunoglobulinas o lo hacen de forma deficitaria. Las respuestas celulares son también variables; algunos 790 pacientes no responden a estímulos mitogénicos o antigénicos, mientras que otros lo hacen correctamente. Suele haber una disminución de los linfoci-

Inmunología

tos B y T CD4+. En un principio se consideró que esta inmunodeficiencia era consecuencia de la alteración intrínseca del linfocito B. Sin embargo, hallazgos más recientes han demostrado una importante alteración en la inmunidad mediada por células T. El tratamiento de forma precoz con antibióticos y gammaglobulina intravenosa, con las dosis e intervalos adecuados, ha mejorado notablemente la esperanza y la calidad de vida de estos pacientes. Con frecuencia, se requiere el empleo de metronidazol para tratar la infestación por Giardia lamblia.

LESIONES POR INMUNOCOMPLEJOS Los anticuerpos (Ac), que desempeñan una función muy importante en la defensa y protección frente a agentes infecciosos o de otra naturaleza, también pueden ser responsables de lesiones orgánicas o alteraciones funcionales al reaccionar con antígenos (Ag) presentes en el organismo. Los mecanismos por los que esto ocurre son muy variados, con frecuencia complejos, y no difieren esencialmente de los que entran en juego para lograr los efectos defensivos. En todo caso, puesto que la acción perjudicial del anticuerpo requiere su unión con el antígeno formando complejos Ag-Ac, cabe englobar los fenómenos de inmunopatogenicidad mediada por anticuerpos bajo la denominación de lesiones o trastornos por complejos inmunes o inmunocomplejos. Se excluyen expresamente de esta consideración las reacciones de mecanismo anafiláctico, mediados por anticuerpos de clase IgE.

REACCIONES ALÉRGICAS MEDIADAS POR ANTICUERPOS IgE Las reacciones alérgicas mediadas por anticuerpos IgE o reacciones de hipersensibilidad inmediata constituyen reacciones inflamatorias de instauración inmediata, aunque a veces semirretardada, causada por la liberación masiva de mediadores inflamatorios (como histamina, triptasa, prostaglandinas y leucotrienos) por basófilos y mastocitos, como consecuencia de la unión de un antígeno a anticuerpos IgE fijados, por su extremo Fc, en la membrana de dichas células. Tales mediadores son los causantes de las manifestaciones clínicas, las cuales, según la vía de acceso y el grado de difusión intracorporal del alergeno, pueden adoptar una forma localizada, como la rinitis o el asma, o generalizada, como las reacciones anafilácticas desencadenadas por medicamentos, picaduras de insectos o ciertos alimentos. Son procesos con una alta incidencia, que pueden llegar a afectar hasta al 20% de la población caucásica. Atopia es un término acuñado en la década de 1920 para designar la asociación familiar y, por tanto, su base hereditaria, de la tendencia de ciertos individuos a padecer una o varias de estas reacciones tras la exposición a ciertas sustancias antigénicas. De ahí la denominación de alergia atópica o enfermedades atópicas para referirse a estos procesos. Los antígenos involucrados en este tipo de reacciones reciben el nombre genérico de alergenos, y son de naturaleza muy diversa (medica- 791 mentos, pólenes, polvo doméstico, venenos de insectos, alimentos, produc-

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tos derivados de epitelios animales o ácaros microscópicos). Se trata de sustancias ubicuas a las que todos los individuos se hallan expuestos. El hecho de que actúen como alergenos no depende de propiedades intrínsecas que los distingan de los restantes antígenos convencionales (sustancia extraña al organismo) sino de la capacidad de ciertos individuos de desarrollar una respuesta de anticuerpos IgE contra ellos. Tales anticuerpos se fijan por su extremo Fc en la membrana de los basófilos y mastocitos de los distintos territorios (sensibilización), donde pueden permanecer durante semanas, por lo que, cuando se produce un nuevo contacto con el alergeno, su unión a dos o más moléculas de IgE fijada desencadena la desgranulación brusca de esas células y la aparición inmediata de las manifestaciones clínicas; dicha reacción inmediata, además, puede ir seguida de una reacción de fase tardía, que aparece unas horas después de la inmediata. Diagnóstico. De las pruebas diagnósticas que se realizan in vitro hay tres tipos: a) determinación de la IgE sérica total (habitualmente aumentada en los pacientes atópicos); b) determinación de la IgE específica frente a un determinado alergeno, y c) estudio de la capacidad que tienen los basófilos para liberar histamina. También se puede recurrir a las pruebas diagnósticas in vivo: a) cutáneas (introduciendo un alergeno por aplicación tópica, sea por vía intradérmica o bien por escarificación), o b) pruebas de provocación bronquial y nasal (administración local y deliberada de un alergeno en los bronquios o la nariz de un paciente para provocar una respuesta equivalente a la situación clínica natural). Aparte del asma bronquial y de la rinitis alérgica (v. «Neumología»), cabe reconocer tres formas principales de reacción alérgica mediada por anticuerpos IgE: a) urticaria y angioedema; b) anafilaxia, y c) reacciones alérgicas a fármacos.

URTICARIA Y ANGIOEDEMA Se denomina urticaria a la aparición brusca de lesiones cutáneas pruriginosas y eritematosas que suelen elevarse sobre la piel formando «ronchas o habones». La misma lesión en la parte profunda de la dermis origina grandes zonas edematosas en el tejido subcutáneo y se denomina angioedema o urticaria gigante. Ambas manifestaciones se pueden presentar por separado o de forma asociada. Se trata de un proceso muy frecuente que puede aparecer en cualquier momento de la vida; cuando dura más de 5 semanas se considera urticaria crónica. En la tabla 20.7 se presenta la clasificación etiológica de las urticarias. El mecanismo de producción mejor conocido es el mediado por las IgE, pero existen urticarias en cuya base están otros mecanismos, como por ejemplo, la activación del complemento por anticuerpos IgG e IgM (LES y otras enfermedades autoinmunes, enfermedad del suero, crioglobulinemia, reacciones postransfusionales y, tal vez, algunas infecciones). El edema angioneurótico hereditario se debe al déficit congénito de C1 inhibidor. Tratamiento. El tratamiento sintomático de la urticaria aguda por anticuerpos IgE consiste en la administración de antihistamínicos. Cuando las 792 manifestaciones de la urticaria aguda son muy intensas o rebeldes, y en muchos casos de urticaria crónica, puede ser necesario el tratamiento con

Inmunología

Tabla 20.7. Clasificación etiológica de las urticarias Reacciones transfusionales Infecciones bacterianas, fúngicas, víricas o helmínticas Reacciones provocadas por picaduras o mordeduras de insectos Enfermedades autoinmunes, vasculitis cutánea y enfermedad del suero Urticarias físicas: urticaria por frío, urticaria colinérgica, dermografismo, urticaria por presión, angioedema vibratorio, urticaria solar y urticaria aquagénica Urticaria pigmentosa: mastocitosis sistémica Enfermedades hereditarias: angioedema hereditario y urticaria por frío familiar. Deficiencia de C3b inactivador, amiloidosis. Angioedema no hereditario ligado a enfermedades malignas Urticaria idiopática crónica y angioedema crónico

glucocorticoides por vía oral o parenteral. En la urticaria a frigore se recomienda el empleo de ciproheptadina.

ANAFILAXIA Se trata de una reacción sistémica debida a la liberación masiva de mediadores inflamatorios por los basófilos y mastocitos. Los síntomas se presentan de forma inmediata (5-20 minutos) tras la exposición al alergeno o agente desencadenante. El paciente nota prurito, malestar general profundo, opresión torácica, vómitos y diarrea. Los síntomas pueden progresar y aparecer edema laríngeo, broncospasmo e hipotensión. Se trata de un cuadro potencialmente muy grave que, si no se trata de inmediato de forma apropiada, puede causar la muerte del paciente. Cuando el causante es un medicamento o la picadura de insecto, la absorción del alergeno puede retrasarse mediante la aplicación de un torniquete y la administración de adrenalina a la dosis de 0,3 mg, que puede repetirse con intervalos de 10 minutos si es necesario. En determinadas circunstancias, si la oxigenación no es adecuada, puede requerirse la intubación. Para restaurar la presión arterial se administrará suero salino isotónico o solución de coloides y, en casos muy graves, incluso dopamina en perfusión. Aunque los glucocorticoides no actúan de forma inmediata, pueden prevenir el curso de los síntomas en las horas siguientes. Si la reacción fue intensa, el paciente puede necesitar monitorización durante 24 horas.

REACCIONES ALÉRGICAS A FÁRMACOS Se consideran reacciones alérgicas a fármacos las que se producen como consecuencia de la interacción de medicamentos o sus metabolitos o productos de degradación con anticuerpos o linfocitos sensibilizados. Cuando en este tipo de reacción participan anticuerpos IgE, las manifestaciones que se observan más a menudo son urticaria y/o angioedema y shock anafiláctico, 793 cuya aparición es inmediata.

Compendio de Medicina Interna

Un gran número de individuos se diagnostican de alérgicos a medicamentos sin que exista la certeza, en muchas circunstancias, de que han presentado una reacción alérgica. Por otro lado, síntomas atribuibles al fármaco pueden no estar producidos por su administración. En otras circunstancias, la toma de múltiples medicamentos puede complicar la búsqueda del responsable del cuadro. En los casos de reacciones cutáneas mediadas por anticuerpos IgE, puede ser útil la realización de pruebas cutáneas. Por lo general, éstas se emplean para sustancias proteicas de alto peso molecular y para alergia a betalactámicos. Para la penicilina existen conjugados disponibles en el mercado consistentes en el determinante mayor bencilpeniciloil acoplado a polilisina (BPO-PLL). Cuando las pruebas cutáneas son negativas, la probabilidad de buena tolerancia a la penicilina es alta, y la posibilidad de desarrollar una reacción grave es de un 1-3%. La utilización de determinantes de penicilinas semisintéticas puede aumentar la eficacia de las pruebas diagnósticas, lo cual tiene interés en poblaciones cuyo consumo de amoxicilina y otras aminopenicilinas es elevado. Si hay antecedente de reacciones anafilácticas graves, la realización de pruebas cutáneas debe realizarse con sumo cuidado, diluyendo los preparados para uso in vitro de 100 a 1 000 veces para evitar el riesgo de una nueva reacción anafiláctica. En general, las pruebas in vitro para cuantificar anticuerpos IgE son menos sensibles, aunque existen circunstancias en las que la prueba cutánea es negativa pero el RAST puede ser positivo. En general, las medidas terapéuticas están encaminadas a tratar el cuadro grave y aliviar los síntomas desencadenados por la reacción. Si el fármaco se considera esencial para un paciente con reacciones inmediatas frente a dicho fármaco, se puede intentar una desensibilización. Ésta consiste en administrar de forma progresiva y gradual el fármaco hasta llegar a las dosis terapéuticas; una vez alcanzadas éstas, el paciente debe continuar el tratamiento de forma mantenida, puesto que su interrupción requeriría la realización de una prueba antes de administrar el nuevo fármaco.

794

APÉNDICE A GLOSARIO DE ABREVIATURAS

A AAS ABO Ac ACAT AcMo ACTH ADA ADH ADP ADVP Ag AINE ALA ALAT ALG AMCHA AMP AMPc ANA ANAE ANCA Apo-A Apo-B Apo-C Apo-E APUD AR ARA ARA-C ASAT ASLO α1-AT ATG ATIII ATP ATPasa AV

Ácido acetilsalicílico Sistema de grupos sanguíneos ABO Anticuerpo Acilcoenzima A-colesterol aciltransferasa Anticuerpo monoclonal Adrenocorticotropina (hormona corticotropa) Adenosindesaminasa Hormona antidiurética (vasopresina) Adenosina-5’-difosfato Adictos a drogas por vía parenteral Antígeno Antiinflamatorios no esteroideos Ácido deltaminolevulínico Transaminasa glutámico-pirúvica (véase también GPT) Globulina antilinfocítica Ácido 1-aminometil-ciclohexano-4-carboxílico Adenosina-5’-monofosfato Adenosinmonofosfato Anticuerpos antinucleares Alfa-naftilacetato esterasa Anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos Apolipoproteína A Apolipoproteína B Apolipoproteína C Apolipoproteína E Amine precursor uptake and decarboxylation Artritis reumatoide American Rheumatism Association, actualmente American College of Rheumatology Arabinósido de citosina Transaminasa glutámico-oxalacética (véase también GOT) Antiestreptolisina O α1-antitripsina Globulina antitimocítica Antitrombina III Adenosina trifosfato Adenosintrifosfatasa Auriculoventricular

795

Compendio de Medicina Interna

AVC AVP AZT

Accidente vascular cerebral Arginina-vasopresina Zidovudina

B BAL BAS BCG BCNU BGN βHCG BK BMR 11-β-OHasa 3-β-OHSD BSF BUN

Dimercaprol Broncoaspirado Bacilo de Calmette-Guérin 1,3-bis-(2-cloroetil)-1-nitrosourea Bacilos gramnegativos Gonadotropina coriónica humana beta Bacilo de Koch Metabolismo basal 11-beta-hidroxilasa 3-beta-hidroxiesteroide-deshidrogenasa Bromosulftaleína Nitrógeno ureico en sangre (blood urea nitrogen)

C C CALLA CBG CBM CCK CCLB12 CCNU CD CDC CEA CFU CI CIA CID CIM CIV CK CLEDagar CMH CMV CO CO2 CoA COMT ConA COXib 796 CPDD CPK

Complemento (C3, C4, CH50,...) Antígeno de la leucemia aguda linfoblástica «común» Proteína transportadora de cortisol (cortisol binding globulin) Concentración bactericida mínima Colecistocinina Capacidad de captación libre de vitamina B12 1-[2-cloroetil]-3-ciclohexil-1-nitrosourea Clusters de diferenciación (definidos por los AcMo) Centers for Disease Control de Atlanta Antígeno carcinoembrionario Unidad formadora de colonias Cociente intelectual Comunicación interauricular Coagulación intravascular diseminada Concentración inhibidora mínima Comunicación interventricular Creatincinasa Medio de cultivo microbiológico Complejo mayor de histocompatibilidad Citomegalovirus Monóxido de carbono Dióxido de carbono Coenzima-A Catecol-O-metiltransferasa Concanavalina A Inhibidores específicos de la ciclooxigenasa II Cisplatino diaminodicloruro Creatina fosfocinasa

Apéndice A

CREST CRH CsA CSF D DDAVP 2-DG DHEA DHEA-S DHT DIT DIVAS DLCO DMSO DNA DNCB DOCA 2,3-DPG DSM-III-R dTMP dUMP E EACA ECA ECG ECO ECHO EDTA EEG EGF EICH ELA ELISA EMG ENA EOG Epo EPOC

Síndrome de calcinosis-Raynaud-disfunción esofágicaesclerodactilia-telangiectasias Hormona hipotalámica estimulante de la secreción de ACTH (corticotropin releasing hormone) Ciclosporina A Factores estimulantes de colonias

Desmopresina (1-desamino-8-D-arginina-vasopresina) 2-desoxi-D-glucosa Deshidroepiandrosterona Sulfato de deshidroepiandrosterona Dihidrotestosterona Diyodotirosina Angiografía digital intravenosa de sustracción Capacidad de transferencia pulmonar del monóxido de carbono Dimetilsufóxido Ácido desoxirribonucleico 1-cloro-2,4-dinitrobenceno Desoxicorticosterona 2,3-difosfoglicerato Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Desoxitimidinmonofosfato Desoxiuridinmonofosfato

Ácido epsilonaminocaproico Enzima convertidora de angiotensina Electrocardiograma Ecocardiograma Virus ECHO Ácido etilendiaminotetracético Electroencefalograma Factor de crecimiento epidérmico (epidermical growth factor) Enfermedad del injerto contra el huésped Esclerosis lateral amiotrófica Técnica de radioinmunoanálisis (enzyme-linked-inmuno-sorbent assay) Electromiograma Antígeno extraíble del núcleo Electrooculograma Eritropoyetina Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

797

Compendio de Medicina Interna

F Fab FAG Fc FE FEF25-75% FEV1 FF FG FI FiO2 FISH FOD FPR FSH FSHRH 5-FU FVC FVIII:C G G-6-P G-6-PD G-CSF GABA GDP GGT GH GHRH GHRHIH GIP GM-CSF GMP GMPc Gn-RH GOT GP GPI GPIa-IIa GPIIb-IIIa GPT GR GRP 798 GSH GSSG

Fragmento ab de la inmunoglobulina obtenido mediante hidrólisis con papaína Fosfatasa alcalina granulocitaria Fragmento c de la inmunoglobulina obtenido mediante hidrólisis con papaína Fracción de eyección Flujo espirado entre el 25 y 75% de la FVC Volumen espirado durante el primer segundo Fracción de filtración Filtrado glomerular Factor intrínseco Fracción inspiratoria de O2 Hibridación in situ con fluorescencia Fiebre de origen desconocido Flujo plasmático renal Hormona foliculoestimulante o foliculotropina Hormona liberadora de FSH 5-fluorouracilo Capacidad vital forzada Factor VIII coagulante Glucosa-6-fosfato Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Factor estimulante de colonias granulocíticas Ácido gammaminobutírico Guanosindifosfato Gammaglutamil-transpeptidasa Hormona del crecimiento Hormona liberadora de GH Somatostatina Péptido inhibidor gástrico Factor estimulante de colonias granulocíticas y monocíticas Guanosina-5’-monofosfato Guanosinmonofosfato cíclico Hormona liberadora de gonadotropinas Transaminasa glutámico-oxalacética (véase también ASAT) Glutatión peroxidasa Glucoproteína I (plaquetas) Glucoproteína Ia-IIa (plaquetas) Glucoproteína IIb-IIIa (plaquetas) Transaminasa glutámico-pirúvica (véase también ALAT) Glutatión reductasa Péptido liberador de gastrina Glutatión reducido Glutatión oxidado

Apéndice A

GSSG-SYN Glutatión sintetasa GTP Guanosintrifosfato Gy Gray (unidad de radiación) H H H2O HAAg Hb HbA HbA1 HbA2 HBcAg HBeAg HbF HbH HbS HBsAg HCG HCM HDAg HDL HEPADNA hGH hGHRH HGPRT 5-HIA HIOMT 5-HT 5-HTP HIV HK HLA HMG HMG-CoA HPV HTA HTLV HVH

Cadenas pesadas de las inmunoglobulinas Agua Antígeno del virus de la hepatitis A Hemoglobina Hemoglobina A Hemoglobina rápida (fast haemoglobin) Hemoglobina A2 Antígeno del core de la hepatitis B Antígeno e de la hepatitis B Hemoglobina F Hemoglobina H Hemoglobina S Antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (antígeno Australia) Gonadotropina coriónica humana Hemoglobina corpuscular media Antígeno delta de la hepatitis Lipoproteínas de alta densidad Virus HEPADNA Hormona humana de crecimiento o somatotropina Hormona liberadora de la hormona humana de crecimiento Hipoxantina-guanina-fosforribosiltransferasa Ácido 5-hidroxiindolacético Hidroxindol-O-metiltransferasa 5-hidroxitriiptamina 5-hidroxitriptófano Virus del sida (human immunodeficiency virus) Hexocinasa Antígenos de histocompatibilidad (human leukocyte antigens) Gonadotropina menopáusica humana Hidroximetilglutaril coenzima A Papilomavirus humano Hipertensión arterial Human T leukemia virus (HTLV-1, HTLV-II) Herpes virus humano

I IAA ICAM ICSH IECA IF

Anticuerpos frente a la insulina Molécula de adhesión intercelular Hormona estimulante de las células intersticiales de Leydig Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina Inmunofluorescencia

799

Compendio de Medicina Interna

IFD IFI IFN Ig IL IL-R IL2-R i.m. IMAO IMP IPZ IRI i.v.

Inmunofluorescencia directa Inmunofluorescencia indirecta Interferón Inmunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgD, IgE) Interleucina Receptor de la interleucina Receptor de la interleucina 2 Por vía intramuscular Inhibidores de la monoaminooxidasa Inosín monofosfato Insulina protamina cinc Insulina inmunorreactiva Por vía intravenosa

K kb KCO kD 17-KGS 17-KS

Kilobases Relación entre la DLCO y el volumen alveolar Kilodalton 17-esteroides cetogénicos 17-cetosteroides

L L-DOPA LAK lat LATS LCAT LCR LDH LDL LE LES LH LHRH ln log LP-X LPL LSD LT M M-THF 800 MAO Mb

Precursor de la dopamina Células asesinas activadas por linfocinas (lymphokine-activated killer cells) Latidos del corazón Estimulante tiroideo de acción prolongada (long-acting thyroid stimulator) Lecitín-colesterol-aciltransferasa Líquido cefalorraquídeo Lacticodeshidrogenasa Lipoproteínas de baja densidad Lupus eritematoso Lupus eritematoso sistémico Hormona luteoestimulante o luteotropina Hormona liberadora de la luteotropina Logaritmo natural (en base e) Logaritmo (en base 10; logaritmo común) Lipoproteína X Lipoproteinlipasa Dietilamida del ácido lisérgico Leucotrienos Metilén-tetrahidrofolato Monoaminooxidasa Megabases

Apéndice A

MELAS MEN MIF MIT MRF mRNA MSH

Miopatía mitocondrial, encefalopatía, acidosis láctica y episodios similares a accidentes vasculares cerebrales Síndrome de neoplasia endocrina múltiple (I, II, III) Hormona hipotalámica inhibidora de la MSH Monoyodotirosina Hormona hipotalámica estimulante/liberadora de la MSH RNA mensajero Hormona melanocito-estimulante

N NAD NADH NADP NADPH NTA NBT NK NPH

Nicotinamina adenina dinucleótido Nicotinamina adenina dinucleótido reducido Nicotinamina adenina dinucleótido fosfato Nicotinamida adenina dinucleótido fosfato reducido N-acetiltransferasa Nitroazul de tetrazolio Células asesinas naturales (natural killer) Tipo de insulina (semilenta)

O 1,25(OH)2D3 Cacitriol 17-OHCS 17-hidroxicorticoides 17-OHPreg 17-hidroxipregnenolona P P5’N PABA PAF PAN PAS PBD PBG PBI PBS pCO2 PCR PCR PDF PDGF PEEP PET PFGE PG PGI PGI2

Pirimidina 5’nucleotidasa Ácido paraaminobenzoico Factor activador de las plaquetas Poliarteritis nudosa, panarteritis nudosa Reacción del ácido peryódico de Schiff Prueba broncodilatadora Porfobilinógeno Yodo ligado a proteínas Buffer fosfato salino Presión parcial de CO2 Proteína C reactiva Reacción en cadena de la polimerasa (polymerase chain reaction) Productos de degradación del fibrinógeno Factor de crecimiento derivado de las plaquetas Presión positiva teleespiratoria Tomografía de emisión de positrones Electroforesis en geles de campos pulsantes (pulsed-field gel electrophoresis) Prostaglandinas (PGE2, PGD2, PGF2α, PGE1) Fosfoglucoisomerasa Prostaciclina

801

Compendio de Medicina Interna

PGK pH PHI PIF PK PKF Pm PNP p.o. pO2 POEMS PPD PRF PRL PRPP PSA PTH PUFA PUVA PVC R RAST RC RDW REL REM RER RFLP RIA RM RNA RNP RSV RV S s.c. SI sida SK SMD 802 SMF SNA

Fosfoglucocinasa Logaritmo negativo de la concentración de iones hidrógeno Fosfohexosaisomerasa Hormona hipotalámica inhibidora de PRL Piruvatocinasa Fosfofructocinasa Peso molecular Purina nucleósido fosforilasa Por vía oral Presión parcial de O2 Polineuropatía, organomegalia, endocrinopatía, banda monoclonal y alteraciones cutáneas Intradermorreacción a la tuberculina Hormona hipotalámica liberadora de PRL Prolactina 5-fosforribosil-pirofosfato Antígeno específico de la próstata Hormona paratiroidea o paratirina Ácidos grasos poliinsaturados Psoralén y luz ultravioleta Presión venosa central Prueba radialergosorbente (radio-allergo-sorbent-test) Remisión completa Amplitud de distribución eritrocitaria (red cell distribution width) Retículo endoplásmico liso Movimiento ocular rápido (rapid eye movement) Retículo endoplásmico rugoso Polimorfismo del DNA (restriction fragment length polymorphism) Radioinmunoanálisis Resonancia magnética Ácido ribonucleico Ribonucleoproteína Virus del sarcoma aviar de Rous Volumen residual Por vía subcutánea Sistema Internacional de Unidades Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Estreptocinasa Síndromes mielodisplásicos Sistema mononuclear fagocítico Sistema nervioso autónomo

Apéndice A

SNC SNP SRE SRS-A SSA SSB STH T t-PA t1/2 T3 T4 TBC TBG

Sistema nervioso central Sistema nervioso periférico Sistema reticuloendotelial Sustancia de reacción lenta de la anafilaxia Anticuerpos anti-Ro Anticuerpos anti-La Somatotropina u hormona humana del crecimiento (hGH)

TTP TTPA TXA2

Activador hístico del plasminógeno Tiempo de vida media o período de semivida Triyodotironina Tetrayodotironina o tiroxina Tuberculosis Tiroglobulina o globulina transportadora de tiroxina (thyroxine binding globulin) Prealbúmina transportadora de tiroxina (thyroxine binding prealbumin) Tomografía computarizada Tromboembolia pulmonar Receptor soluble de la transferrina Factor transformador de crecimiento (transforming growth factor) Ácido tetrahidrofólico Capacidad pulmonar total Trasplante de médula ósea Factor de necrosis tumoral (tumoral necrosis factor) Tumor, adenopatía, metástasis (tumor, node, metastasis) en el diagnóstico de la extensión del cáncer Trombopoyetina Trasplante de progenitores hemopoyéticos RNA de transferencia Hormona tirostimulante o tirotropina (thyrotropin-stimulating-hormone) Tiempo de tromboplastina parcial Tiempo de tromboplastina parcial activado Tromboxano A2

U UCI UDP UFC UFT UICC UIV UK UMP

Unidad de cuidados intensivos Uridín difosfato Unidades formadoras de colonias Ftorafuracilo Unión Internacional contra el Cáncer Urografía intravenosa Urocinasa Uridín monofosfato

TBPA TC TEP TfR TGF THF TLC TMO TNF TNM Tpo TPH tRNA TSH

803

Compendio de Medicina Interna

V VC VCG VCM VDRL VEB VEC VEMS VH

VLDL VM26 VP16 VRS VSG VVZ vWF

Capacidad vital (pulmonar) Vectocardiograma Volumen corpuscular medio Prueba de serología luética Virus Epstein-Barr Volumen extracelular Volumen espiratorio máximo por segundo Región variable de las cadenas pesadas de las inmunoglobulinas Virus de la hepatitis A Virus de la hepatitis B Virus de la hepatitis C Virus de la hepatitis D Virus de la hepatitis E Virus del herpes simple Péptido intestinal vasoactivo Región variable de las cadenas ligeras de las inmunoglobulinas Lipoproteínas de muy baja densidad Derivado semisintético del podofilino Derivado semisintético del podofilino Virus respiratorio sincicial Velocidad de sedimentación globular Virus de la varicela-zóster Factor de von Willebrand

W WPW

Síndrome de Wolff-Parkinson-White

VHA VHB VHC VHD VHE VHS VIP VL

804

APÉNDICE B VALORES NORMALES DE LABORATORIO

A lo largo de todo el texto, se han empleado de modo casi exclusivo las unidades convencionales. Al objeto de referir las correspondientes equivalencias en unidades SI, se presentan en las tablas adjuntas los valores bioquímicos normales en sangre, orina y líquido cefalorraquídeo, respectivamente. El resto de los valores normales de laboratorio y de las pruebas de exploración funcional se incluyen en las secciones respectivas, preferentemente en su primer apartado de «Aproximación al enfermo...».

805

806

Acetona Ácido láctico Ácido úrico Varones Mujeres Ácidos grados libres (adultos) ACTH (adrenocorticotropina) ADH (hormona antidiurética; arginina-vasopresina) ALAT (véase GPT) Albúmina Aldolasa Aldosterona (adultos) Decúbito supino, dieta normosódica Bipedestación, dieta normosódica

Parámetro

3,1-4,3 g/dL 0-7 U/L 2-9 ng/dL de 2-5 veces superior al valor en decúbito supino con dieta normosódica

S P P

S S

S, P S, P

55-250 pmol/L

31-43 g/L 0-7 U/L

214-506 µmol/L 137-393 µmol/L 0,08-0,20 g/L 1,3-16,7 pmol/L 1-1,13 ng/L

3,6-8,5 mg/dL 2,3-6,6 mg/dL 8-20 mg/dL 6-76 pg/mL 1-13,3 pg/mL

Unidades SI Negativo 0,5-2,2 mmol/L

Unidades convencionales Negativo 0,5-2,2 mmol/L

S, O P S

Muestra

Principales parámetros bioquímicos en sangre, orina y líquido cefalorraquídeo

27,74

10 1

0,01 0,2202 1

1 59,48

Factor de conversión → multiplicar ← dividir Compendio de Medicina Interna

ASAT (véase GOT) Bicarbonato (HCO3– ) Bilirrubina directa Bilirrubina total BUN (nitrógeno ureico)

Amoníaco Androstenodiona (adultos) α1-antitripsina Apolipoproteína Apolipoproteína A-1 Apolipoproteína B Relación apolipoproteína B: apolipoproteína A-1

Orina, dieta normosódica Amilasa

Decúbito supino, dieta hiposódica

ST, S S S P S O

O S P O P S P S

S, P

22-26 mmol/L 0-7 µmol/L 0-17 µmol/L 3-6,6 µmol/L 3,6-7,1 µmol/L 2,14-6,1 µmol/24 h

1,19-2,4 g/L 0,52-1,63 g/L 0,35-0,98

119-240 mg/dL 52-163 mg/dL 0,35-0,98

22-26 mEq/L 0-0,4 mg/dL 0-1 mg/dL 8-18 mg/dL 10-20 mg/dL 6-17 g/d

6,38-58,25 nmol/24 h 0,88-2,05 nkat/L 0,72-1,92 nkat/L 0,07-6,67 nkat/L 6-47 µmol/L 1,75-8,73 nmol/L 1,5-3,5 g/L

De 2,5 veces superior al valor en decúbito supino con dieta normosódica 2,3-21 µg/24 h 53-123 U/L 43-115 U/L 4-400 UL 10-80 µg/dL 50-250 ng/dL 150-350 mg/dL

(Continúa)

1 17,1 17,1 0,357 0,357 0,357

0,01 0,01 1

0,5872 0,0349 0,01

2,774 0,01667

Apéndice B

807

808

Calcio iónico Calcitonina Carboxihemoglobina Catecolaminas Catecolaminas (adultos) Adrenalina Noradrenalina Dopamina Total (adrenalina 1 noradrenalina) CEA (antígeno carcinoembrionario) Ceruloplasmina 17-Cetosteroides Varones

CA 125 CA 15.3 CA 19.9 Calcio

Parámetro

P, S S O

P O

S S S S O ST S

Muestra

2,9-5,8 nmol/L 11-131 nmol/24 h 89-591 nmol/24 h 340-3 134 nmol/24 h 142-660 nmol/24 h 0-3,4 µg/L 270-500 mg/L 24,3-69,3 mmol/24 h

2-24 µg/24 h 15-100 µg/24 h 52-480 µg/24 h 26-121 µg/24 h 0-3,4 ng/mL 27-50 mg/dL 7-20 mg/24 h

0-35 kU/L 0-30 kU/L 0-37 kU/L 2,1-2,6 mmol/L 0-7,5 mmol/24 h 1,1-1,4 mmol/L 15-60 pmol/L

Unidades SI

0-35 U/mL 0-30 U/mL 0-37 U/mL 8,5-10,5 mg/dL 0-300 mg/24 h 4,5-5,6 mg/dL 10-40 ng/mL véase Parámetros hematológicos 500-1 000 ng/L

Unidades convencionales

Principales parámetros bioquímicos en sangre, orina y líquido cefalorraquídeo (Cont.)

5,458 5,911 6,53 5,458 1 10 3,467

0,0058

1 1 1 0,25 0,025 0,2495 1,5

Factor de conversión → multiplicar ← dividir

Compendio de Medicina Interna

11-Desoxicortisol (adultos) (muestra de las 8 h) DHEA (deshidroepiandrosterona) (adultos)

Colesterol Deseable Límite alto Alto Cortisol En ayunas, 8 h-12 h 12 h-20 h 20 h-8 h Cortisol libre Creatinina Varones Mujeres

Mujeres CK (creatincinasa) Varones Mujeres CK (isoenzimas, fracción MB) Cloruros

O S S

O P

S

S P O S

S

130-690 nmol/L 138-414 nmol/L 0-276 nmol/L 55-193 nmol/24 < 133 µmol/L < 124 µmol/L 0,13-0,22 mmol/kg/d 0,35-4,56 nmol/L 7-31 nmol/L

< 1,5 mg/dL < 1,4 mg/dL 15-25 mg/kg/d 12-158 ng/dL 2-9 µg/L

< 5,7 mmol/L 5,17-6,18 mmol/L > 6,18 mmol/L

1-6,67 µkat/L 0,67-2,5 µkat/L 0-5 µg/L 100-108 mmol/L Depende de la dieta

17,3-52 mmol/24 h

5-25 µg/dL 5-15 µg/dL 0-10 µg/dL 20-70 µg/24 h

< 200 mg/dL 200-239 mg/dL > 239 mg/dL

60-400 U/L 40-150 U/L 0-5 ng/mL 100-108 mEq/L Depende de la dieta

5-15 mg/24 h

(Continúa)

0,0884 0,02886 3,467

2,759 88,4

27,59

0,02586

1 1

0,01667

Apéndice B

809

810

DHEA-S (deshidroepiandrosterona sulfato) (adultos) Dióxido de carbono (concentración) Dióxido de carbono (presión parcial arterial: PaCO2) DOCA (desoxicorticosterona) (adultos) ECA (enzima convertidora de la angiotensina) Varones Mujeres Estradiol Mujeres Fase menstrual Fase folicular Pico medio del ciclo Fase luteínica Posmenopáusica Varones α-fetoproteína Fosfatasa alcalina (adultos) Mujeres

Parámetro

S S

S, P

S P ST S S

Muestra

184-532 pmol/L 411-1 626 pmol/L 184-885 pmol/L < 217 pmol/L < 184 pmol/L 0-20 µg/L 0,5-1,67 µkat/L

30-100 U/L

19-95 U/L 19-79 U/L

19-95 U/L 19-79 U/L

50-145 pg/mL 112-143 pg/mL 50-241 pg/mL < 59 pg/mL < 50 pg/mL 0-20 ng/mL

1,3-6,8 µmol/L 21-30 mmol/L 4,7-6 kPa 61-576 nmol/L

Unidades SI

500-2 500 µg/L 21-30 mEq/L 34-45 mmHg 2-19 ng/dL

Unidades convencionales

Principales parámetros bioquímicos en sangre, orina y líquido cefalorraquídeo (Cont.)

1 0,01667

3,671

0,002714 1 0,1333 30,3 1

Factor de conversión → multiplicar ← dividir

Compendio de Medicina Interna

FSH (foliculotropina) Mujeres Fase menstrual Fase folicular Fase ovulatoria Fase luteínica Posmenopáusica Varones Gastrina GGT (gammaglutamil-transpeptidasa) Varones Mujeres GH (hormona del crecimiento en reposo) Globulina Glucagón Glucosa Glucosa (en ayunas) GOT (ASAT, transaminasa glutámico-oxalacética)

Varones Fosfatasa alcalina, fracción termostable Fósforo inorgánico (adultos)

S S P O P S

S S

S S O S, P

3-20 U/L 9-26 U/L 1-12 U/L 18-153 U/L 1-12 U/L 16-80 pmol/L 1-94 U/L 1-70 U/L 0,09-0,23 nmol/L 26-41 g/L 20-100 ng/L < 0,003 mmol/L 3,9-5,6 mmol/L

1-94 U/L 1-70 U/L 2-5 ng/mL 2,6-4,1 g/dL 20-100 pg/mL < 0,05 g/dL 70-100 mg/dL

0,75-1,92 µkat/L 0,20-0,35 0,84-1,45 mmol/L 32 mmol/d (promedio)

3-20 U/L 9-26 U/L 1-12 U/L 18-153 U/L 1-12 U/L 40-200 pg/mL

45-115 U/L 20-35% 2,6-4,5 mg/dL 1 g/d (promedio)

(Continúa)

0,045 10 1 0,05551 0,05551 0,01667

0,4 1

0,01 0,3229 32,29 1

Apéndice B

811

812

Mujeres Varones GPT (ALAT, transaminasa glutámico-pirúvica) Mujeres Varones HCG (gonadotropina coriónica humana) (mujeres no gestantes) HDL (lipoproteínas de alta densidad) Hemoglobina A1C 5-HIA (ácido 5-hidroxiindolacético) 17-Hidroxiprogesterona (adultos) Varones Mujeres Fase folicular Pico medio del ciclo Fase luteínica Posmenopáusica Insulina

Parámetro

S, P

S ST O S

S

S

Muestra

< 0,91 mmol/L 0,038-0,064 ≤ 31,4 µmol/d 0,15-7,5 nmol/L 0,6-3 nmol/L 3-7,5 nmol/L 3-15 nmol/L ≤ 2,1 nmol/L 14,35-143,5 pmol/L

5-250 ng/dL 20-100 ng/dL 100-250 ng/dL 100-500 ng/dL ≤ 70 ng/dL 2-20 µU/mL

0,12-0,50 µkat/L 0,17-0,92 µkat/L < 5 IU/L

0,15-0,42 µkat/L 0,17-0,67 µkat/L

Unidades SI

< 35 mg/dL 3,8-6,4% ≤ 6 mg/24 h

7-30 U/L 10-55 U/L < 5 mlU/mL

9,25 U/L 10-40 U/L

Unidades convencionales

Principales parámetros bioquímicos en sangre, orina y líquido cefalorraquídeo (Cont.)

7,175

0,02586 0,01 5,23 0,03

1

0,01667

Factor de conversión → multiplicar ← dividir

Compendio de Medicina Interna

LDH (lacticodeshidrogenasa) LDH-isoenzimas LD1 LD2 LD3 LD4 LD5 LDH (suma de isoenzimas) LDL (lipoproteínas de baja densidad) Deseable Límite superior de riesgo Alto riesgo LH (luteotropina) Mujeres Fase menstrual Fase folicular Fase ovulatoria Fase luteínica Posmenopáusica Varones Lipasa Lipoproteína a

S S

S, P

S

S S

2-15 U/L 22-105 U/L 0,6-19 U/L 16-64 U/L 2-12 U/L 3-19 U/dL 0-30 mg/dL

2-15 U/L 22-105 U/L 0,6-19 U/L 16-64 U/L 2-12 U/L 0,5-3,17 µkat/L 0-300 mg/L

< 3,36 mmol/L 3,36-4,11 mmol/L ≥ 4,13 mmol/L

0,16-0,29 0,30-0,41 0,15-0,24 0,06-0,13 0,05-0,29 1,5-4,17 µkat/L

16-29% 30-41% 15-24% 6-13% 5-29% 90-250 U/L < 130 mg/dL 130-159 mg/dL ≥ 160 mg/dL

1,83-3,50 µkat/L

110-210 U/L

(Continúa)

0,1667 10

1

0,01 0,01 0,01 0,01 0,01 0,01667 0,02586

0,01667

Apéndice B

813

814

S P O

15-45 mg/dL 15-25 mg/dL 5-15 mg/dL 1,4-2 mEq/L véase Parámetros hematológicos < 20 µg/mL 45-290 µg/24 h 85-200 µg/24 h 120-700 µg/24 h

Proteínas Lumbar Cisternal Ventricular Magnesio Metahemoglobina Metanefrinas Metanefrina Normetanefrina Total

Unidades convencionales

11-48 mg/dL 0,5 células mononucleadas/µL 120-130 mEq/L 50-75 mg/dL 8-8,6 mg/dL 70-180 mm de agua

LCR

Muestra

Líquido cefalorraquídeo (adultos) Albúmina Recuento celular Cloruros Glucosa IgG Presión

Parámetro

Principales parámetros bioquímicos en sangre, orina y líquido cefalorraquídeo (Cont.)

0,5 1 5,458 5,46 5,458

< 20 mg/L 245-1583 nmol/24 h 448-2 730 nmol/24 h 655-3 821 nmol/24 h

0,01

0,01 1 3 106 1 0,05551 0,01 1

0,15-0,45 g/L 0,15-0,25 g/L 0,05-0,15 g/L 0,7-1 mmol/L

0,11-0,48 g/L 0-5 3 106 células/L 120-130 mmol/L 2,8-4,2 mmol/L 0,08-0,086 g/L 70-180 unidades arbitrarias

Unidades SI

Factor de conversión → multiplicar ← dividir

Compendio de Medicina Interna

S, P

S, P ST P S O

Péptido C (adultos) pH arterial Potasio

S, P O S O

O

Osmolaridad

Hematíes

5’-Nucleotidasa Orina, análisis pH Peso específico Sedimento de orina Leucocitos

Microalbúmina (orina al azar) Orina de 24 horas Orina minutada Orina fresca β2-microglobulina

0-2/campo de gran aumento 0-2/campo de gran aumento 280-296 mmol/L

0-2/campo de gran aumento

0,5-2 ng/mL 7,35-7,45 unidades de pH 3,4-4,8 mEq/L 3,5-5 mEq/L Depende de la dieta

280-296 mOsm/L

1

1

1

1 1

0,01667

84,750

1

(Continúa)

0,17-0,66 nmol/L 0,33 7,35-7,45 unidades de pH 1 3,4-4,8 mmol/L 1 3,5-5 mmol/L Depende de la dieta

5-9 1,001-1,035

5-9 1,001-1,035

0-2/campo de gran aumento

101,7-237,3 nmol/L < 16 950 nmol/L 0,02-0,18 µkat/L

20 µg/L

20 µg/mL < 30 mg/d < 20 µg/min < 30 mg/g de creatinina 1,2-2,8 mg/L < 200 µg/L 0-11 U/L

Apéndice B

815

816

PSA (antígeno específico de próstata) Mujeres Varones

Prealbúmina (adultos) Presión parcial de oxígeno arterial (PaO2) PRL (prolactina) Mujeres Premenopáusica Posmenopáusica Varones Progesterona Mujeres Fase folicular En medio de la fase luteínica Varones Proteína C reactiva Proteínas totales

Parámetro

S S O S

S, P

S ST S

Muestra

< 0,5 ng/mL

< 0,5 µg/L

< 3,18 nmol/L 9,54-63,6 nmol/L < 3,18 nmol/L 0-12 mg/L 60-80 g/dL < 0,165 g/d

0-20 µg/L 0-15 µg/L 0-15 µg/L

0-20 ng/mL 0-15 ng/mL 0-15 ng/mL

< 1 ng/mL 3-20 ng/mL < 1 ng/mL 0-12 mg/L 6-8 g/dL < 165 mg/d

195-358 mg/dL 10,7-13,3 kPa

Unidades SI

19,5-35,8 mg/dL 80-100 mmHg

Unidades convencionales

Principales parámetros bioquímicos en sangre, orina y líquido cefalorraquídeo (Cont.)

1 10 0,001 1

3,18

10 0,1333 1

Factor de conversión → multiplicar ← dividir

Compendio de Medicina Interna

Somatomedina C De 16 a 24 años De 25 a 39 años De 40 a 54 años Más de 54 años STH (véase GH) T3 total (triyodotironina total) T4 (tiroxina total) T4 libre

Menores de 40 años Igual o superior a 40 años PSA libre en varones entre 45 y 75 años de edad, con valores de PSA comprendidos entre 4 y 20 ng/mL PTH (paratirina) Renina (adultos, dieta normosódica) Decúbito supino Bipedestación Serotonina Sodio

S S S

ST P O S

S P

S

60-181 ng/dL 4,5-10,9 µg/dL 0,8-2,7 ng/dL

182-780 ng/mL 114-492 ng/mL 90-360 ng/mL 71-290 ng/mL

0,92-2,78 nmol/L 58-140 nmol/L 10-35 pmol/L

182-780 µg/L 114-492 µg/L 90-360 µg/L 71-290 µg/L

0,08-0,83 ng (L · s) 0,28-2,5 ng/(L · s) 0,31-1,48 µmol/L 135-145 mmol/L Depende de la dieta

0,3-3 ng/mL/h 1-9 mg/mL/h 55-260 ng/mL 135-145 mEq/L Depende de la dieta

10-65 pg/mL

0-2 µg/L 0-4 µg/L > 0,25 asociado a hiperplasia prostática benigna 1-6,5 pmol/L

0-2 ng/mL 0-4 ng/mL > 25% asociado a hiperplasia prostática benigna

(Continúa)

0,01536 12,87 12,87

1

0,00568 1

0,1 0,2778

0,01

Apéndice B

817

818

Testosterona libre (muestra matutina) Mujeres De 20 a 40 años De 41 a 60 años De 61 a 80 años Varones De 20 a 40 años De 41 a 60 años De 61 a 80 años Testosterona total (muestra matutina) Mujeres Varones Tiroglobulina Transferrina Triglicéridos (en ayunas) Troponina 1

Parámetro

S S S S

S

S

Muestra

0,45-1,69 mmol/L < 0,6 µg/mL > 1,5 µg/L

0,21-2,98 nmol/L 9,36-37,10 nmol/L 15-60 pmol/L

520-1 387 pmol/L 451-1 213 pmol/L 416-971 pmol/L

15-40 pg/mL 13-35 pg/mL 12-28 pg/mL 6,86 ng/dL 270-1 070 ng/dL 10-40 ng/mL véase Parámetros hematológicos 40-150 mg/dL < 0,6 ng/mL > 1,5 ng/mL sugestivo de infarto de miocardio

20,8-107,5 pmol/L 13,9-86,7 pmol/L 6,9-69,3 pmol/L

Unidades SI

0,6-3,1 pg/mL 0,4-2,5 pg/mL 0,2-2 pg/mL

Unidades convencionales

Principales parámetros bioquímicos en sangre, orina y líquido cefalorraquídeo (Cont.)

0,01129 1

1,5

0,03467

34,67

Factor de conversión → multiplicar ← dividir

Compendio de Medicina Interna

S P

1-15 pmol/mL < 75 ng/L 37,3-124,5 nmol/L 48-160,8 pmol/L 0,9-4,6 µmol/L 30-110 µmol/L 0,35-1,75 µmol/L

0,4-4 µU/mL < 75 pg/mL 10-50 ng/mL 20-67 pg/mL 50-250 µg/dL 0,6-2 mg/dL 10-50 µg/dL

LCR: líquido cefalorraquídeo; O: orina; P: plasma; S: suero; ST: sangre total.

TSH (tirotropina) VIP (péptido intestinal vasoactivo) Vitaminas 25(OH)D3 1,25(OH)2D3 Carotenoides Vitamina C Vitamina A

2,49 2,4 0,019 55,77 0,035

2,5 1 Apéndice B

819