Choroby wewnętrzne: podręcznik multimedialny oparty na zasadach EBM., Tom 1

.t;'"t,,.. .ł. ll

t&l;'

& *.

.'':'r,. {:i

_l

choroby

WeWnętrzlle

Podręcznik multimedialny oparty na zasadachEBM WYDANIE I dodruk

pod redakcj4 prof. dr. hab.

Andrzeja Szczeklika

,

KRAKOW 2OO5

@ MedycynaPraĘczna,Kraków2005 Na oktadcei stronachtytułowych wykorzystano miniaturę braciLimbourgz TrćsRichesHeuresdu Ducde Beny,MusećCondć, Chantilly, Francja, @ RMN/BE&W Zespó|redakcyjny kierownikzespołu dr med.PiotrGajewski redakcjamerytoryczna dr hab.med.AnettaUndas,dr med.Magdalena Twardowska, dr med.EwaPłaczkiewicz-Jankowska, dr med.Mi|oszJankowski, dr med.JacekMrukowia,|ek'ŁukaszStrzeszyński, dr med.PiotrGrzanka, dr med.BogdanSolnica, dr med.WiktoriaLeśniak dr med.Ma|gorzata Bata, dr med.JanBrożek, dr med.Grzegorz Goncerz, prof.RomanJaeschke MD MSc,mgrfarm.Bart|omiej Rogoż, Iek.Wies|awLatuszek.Łukasiewicz redakor prowadzący A|donaMiku|ska.Ęrczak redakcjajęzykowa KrystynaMoćko koreka LucynaNiespodziewany, LucynaLipowska, RenataZaręba DTP kierownik WojciechKubiena WojciechBorowski,MaciejDora,Katarzyna Jagie|a,ZofiaŁucka, EdwardNiespodziewany, KatazynaOpie|a, |wonaZurek Tomaszśmig|a, ilustracje JacekZieIiński opracowaniezdjęć Dominik Pabis projek Ępograficzny ŁukaszŁukasiewicz pĄek okładkii strontytułowych 0lgierdChmielewski mediaelekroniczne lek.BernardWirkijowski sekretariat redakcji |wonaDuĘ, MonikaFi|ipek druk Drukarnia,,LC[, w Łodzi !sBN83-7430-031-O MedycynaPraktyczna ul.Krakowska 41 31-066Kraków rel.(012) 2934020,fax (012) 2934030 http://wwwmp.pl e-mail:[email protected]

AutorzyI tomu lll KatedraPediatrii AkademiaMedyanaim.Karo|aMarcinkowskiego, Poznań

dr hab. med. Anna Bręborowicz K|inika PneumonoIogii, A|ergo|ogii Dziecięcej i ImmunoIogii K|inicznej lll KatedraPediatrii Akademia Medyczna im.KarolaMarcinkowskiego, Poznań

prof. dr hab. med. Boguslawa Baranowska ZaktadNeuroendokrynologii Klinicznej CentrumMedyczneKztalceniaPodyplomowego, Warszawa

prof. dr hab. med. Tomasz Brzozowski KatedraFizjologii Co||egium MedicumUniwersytetu Jagie|lońskiego, Kraków

prof. dr hab. med. Witotd Bańnik KlinikaGastroenterologii CentrumMedyczneKztafceniaPodyplomowego, Warszawa

prof. dr hab. med. Andrzei Budaj KlinikaKardiologii Warszawa CentrumMedyczneKztatceniaPodyplomowego,

prof. dr hab. med. Zbigniew Bańuzi i ChoróbWewnętrznych Katedrai K|inika A|ergo|ogii Medicumim.L. Rydygiera w Bydgoszczy Collegium w Toruniu Uniwersytet Mikofaja Kopernika

dr med. Andrzej Cieszanowski ||Zakład K|inicznej Radio|ogii Akademia Medyczna, Warszawa

Dziecięcej i |mmuno|ogii K|inicznej

dr med. Bronislaw Bednarz KlinikaKardiologii Medyczne Kztatcenia Podyplomowego, Warszawa Centrum prof. dr hab. med. Andrzej Beręsewicz ZaktadFizjologii Klinicznej CentrumMedyczneKztafceniaPodyplomowego, Warszawa lek. lwona Bestry Zakład Radio|ogii Instytut GruŹ|icy i ChoróbP|uc,Warszawa dr med. Grażyna Biesiada Katedra Hepato|ogii i ChoróbZakaŹnych Gastroentero|ogii, Co||egium MedicumUniwersytetu Jagie||ońskiego, Kraków dr med. Zofia T. BiIińska I K|inika ChorobyWieńcowej Instytut Kardiologii, Warszawa dr med. Grażyna Bochenek KlinikaPulmonologii ||Katedra ChoróbWewnętrznych MedicumUniwersytetu Jagie||ońskiego, Kraków Co||egium prof. dr hab. med. Anna Boroń.Kaczmarska Katedra i K|inika ChoróbZakaŹnych AkademiaMedyczna,Szczecin Pomorska dr med. Piotr Boros Zakład FizjopatoIogii 0ddychania Instytut Gruź|icy i ChoróbP|uc,Warszawa

prof. dr hab. med. Barbara Cybulska |nstputZywności i Zywienia,Warszawa lek. Piotr Daniel K|inika Pokarmowego ChoróbPrzewodu Uniwersytet Medyany,ŁódŹ prof. dr hab. med. Andrzej Dąbrowski K|inikaGastroenterologii i ChoróbWewnętrznych Biatystok Akademia Medyczna, prof. dr hab. med. Andrzei Dąbrowski K|inika i Kardio|ogii ChoróbWewnętrznych WojskowyInstytutMedyczny, Warszawa prof. dr hab. med. Jacek S. Dubiel ll KlinikaKardiologii Instytutu Kardiologii Co||egium MedicumUniwersytetu Kraków Jagie||ońskiego, dr hab. med. Edward Franek KlinikaChoróbWewnętrznych, Hemato|ogii i Endokryno|ogii MSW|A,Warszawa Centralny SzpitalKliniczny dr med. Marzena Frolow Zaktad Angiologii ||Katedra ChoróbWewnętrznych Co||egium MedicumUniwersytetu Jagiel|ońskiego, Kraków dr med. Anita Gąsiorowska K|inika Pokarmowego ChoróbPrzewodu Uniwersytet Medyczny, ŁódŹ

I

Spisautorów dr med. lreneusz W. Gierbliński Oddział GastroIogiczny Szpita| SióstrE|żbietaneĘ Warszawa

dr med. Dariusz Jastrzębski Katedrai K|inika ChoróbPłuci GruŹ|icy Medyczna, Ś|ąskaAkademia Zabrze

dr hab. med. Marek Gołębiowski I ZakladRadiologii Klinicznej AkademiaMedyczna, Warszawa

dr hab. med. Grażyna Jqrkowska K|inika Gastroentero|ogii i ChoróbWewnętrznych AkademiaMedyczna, Białystok

prof. dr hab. med. Dorota Górecka ||K|inika ChoróbPluc Instytut GruŹ|icy i ChoróbPluc,Warszawa

prof. dr hab. med. Jacek Juszcryk Katedrai K|inika ChoróbZakaŹnych AkademiaMedyczna im' Karo|aMarcinkowskiego, Poznań

prof. dr hab. med. Paweł Górski KlinikaPneumonologii i Alergologii Uniwersytet Medyczny, Łódź

dr hab. med. Marek Kabat K|inikaNadciśnienia Tętniczego Instytut Kardiologii, Warszawa

dr med. Piotr Grzanka ||Katedra ChorÓbWewnętrznych Co||egium MedicumUniwersytetu Jagie||ońskiego, Kraków

lek. Aleksander Kania Klinika Pulmonologii ||KatedraChoróbWewnętrznych Co||egium Medicu m Uniwersytetu Kraków Jagie||ońskiego,

prof. dr hab. med. lwona Grzelewska-Rzymowska K|inika GruŹ|icy, Choróbi Nowotworów Płuc Uniwersytet Medyczny, Łódź dr hab. med. Piotr Hoffman KlinikaWadWrodzonych Serca InstytutKardiologii, Warszawa prof. dr hab. med. Waleria Hryniewicz Zakład Epidemiologii i Mikrobio|ogii K|inicznej Narodowy Instytut ZdrowiaPublicznego, Warszawa prof. dr hib. med. Renata Jankowska Katedra i K|inika Pu|mono|ogii i Nowotworów Płuc Akademia Medyczna im.PiastówŚ|qskich, Wroctaw dr med. Miłosz Jankowski ||Katedra ChoróbWewnętrznych Co||egium MedicumUniwersytetu JagieIlońskiego, Kraków prof. dr hab. med. Andrzei Januszewicz KlinikaNadciśnienia Tętniczego lnstytut Kardiologii, Warszawa prof. dr hab. med. Włodzimierz Januszewicz Warszawa dr med. Dorota Jarosz KlinikaGastroenterologii Centrum Medyczne KztafceniaPodyplomowego, Warszawa prof. dr hab. med. Barbara Jarząb ZakfadMedycyny Nuklearnej i Endokrynologii 0nkologicznej Centrum 0nkologii-l nstytut im.M. Sktodowskiej-Curie 0ddział w GIiwicach prof. dr hab. med. Jacek Jassem Katedrai Klinika0nkologiii Radioterapii Akademia Medyczna, Gdańsk

VI

prof. dr hab. med. Anna Kasperlik-Zaluska KlinikaEndokrynologii Medyczne Centrum Kztałcenia Podyp|omowego, Warszawa prof. dr hab. med. Jaroslaw D. Kasprzak ll KatedraKardiologii UniWersytet Medyczny, ŁódŹ prof. dr hab. med. Longina Klosiewicz-Latoszek |nst$utZywności i Zywienia, Warszawa prof. dr hab. med. Franciszek Kokot Katedra i KlinikaNefrologii, Endokrynologii i ChoróbPrzemiany Materii Ś|qskaAkademia Medyczna, Katowice dr med. Anna Kopff ll KatedraKardiologii Uniwersytet Medyczny, ŁódŹ dr med. Marek Konka KlinikaWadWrodzonych Serca InstytutKardiologii, Warszawa dr med. Justyna Kotynia K|inika ChoróbPrzewodu Pokarmowego UniwersytetMedyczny, Łódź prof. dr hab. med. Marek Krawczyk Katedrai K|inika Chirurgii Ogó|nej, Transp|antacyjnej i Wątroby Akademia Medyczna, Warszawa dr med. Wiesław Królikowski ||Katedra ChoróbWewnętrznych MedicumUniwersytetu Co||egium Kraków Jagie||ońskiego, dr med. Marek Krzanowski ZakfadAngiologii ||KatedraChoróbWewnętrznych Co||egium MedicumUniwersytetu Kraków Jagie||ońskiego'

Autorzy ltomuI prof. dr hab. med. Barbara Krryżanowska.świniarcka K|inika Endokryno|ogii, Nadciśnienia Tętniczego i Chorób Przemiany Materii Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin dr med. Pawel Kuca |nstytut Gruź|icy i ChoróbPłuc, Warszawa prof. dr hab. med. Krąlsztof KuIa Katedra i Zakład Andro|ogii i Endokryno|ogii Płodności Uniwersytet Medyczny, Łódź prof. dr hab. med. Piotr Kulakowski Klinika Kardiologii Centrum Medyczne Podyplomowego, Warszawa Kztafcenia prof. dr hab. med. Jolanta Kuneń.Radek Klinika Endokrynologii Katedry Endokrynologii Uniwersytet Medyany, Łódź dr med. Marcin Kurryna K|inika ChoróbWewnętrznych K|atki Pielsiowej |nstytut Gruź|icy i ChoróbPtuąWarszawa

prof. dr hab. med. Kazimierz Marek |nstytutMedycynyPracyi ZdrowiaŚrodowiskowego, Sosnowiec prof. dr hab. med. Krrysńot Marlicz KatedraGastroenterologii Pomorska AkademiaMedyczna,Szczecin dr med. Leszek Maslowski Oddział Angiologii WojewódzkiSzpitaISpecjalistyany, Wrodaw dr hab. med. Henryk Mazurek KlinikaPneumonologii i Mukowiscydozy |nstytut Gruź|icy i ChoróbPluc,OddzialTerenowy im.Janai |renyRudnikóww Rabce dr med. Micha| Mączewski ZakladFizjologii Klinianej Centrum Medyczne Podyp|omowego, Warszawa Kztałcenia dr med. Janina M. Michalak KlinikaKardiologiiZachowawczej CentralnySzpitalKlinicznyMSW|A,Wanzawa

prof. dr hab. med. Jan Kuś I K|inika ChoróbP|uc |nstytutu Gruź|icy i ChoróbP|uc, Warszawa

dr hab. med. Piotr Milkiewicz KlinikaGastroenterologii Pomorska Akademia Medyczna, Szczecin

dr med Renata Langfoń Zakład Patologii |nstytut Gruź|icy i ChoróbP|uc, Warszawa

lek. Anna Mokrowiecka K|inikaChoróbPrzewoduPokarmowego Uniwersytet Medyczny, Łódź

prof. dr hab. med. Andnei Lewiński K|inika Endokryno|ogii Metabo|icznych i Chorób z Oddzia|em Medycyny Nuklearnej i Endokrynologii 0nkologicznej Uniwersytet Medyany, ŁódŹ

|ek. stom. Agata Niżankowska Katedrai Zakładortodoncji lnstytutStomatologii CoIlegium Kraków MedicumUniwersytetu Jagie||ońskiego,

dr hab. med. GrzegorzLis Klinika ChoróbDzieci Katedra Pediatrii Co||egium Medicum Kraków Uniwersytetu Jagie||ońskiego,

prof. dr hab. med. Ewa Niżankowska.Mogilnicka KlinikaPulmonologii ||KatedraChoróbWewnętrznych Col|egium Kraków MedicumUniwersytetu Jagie||ońskiego,

prof. dr hab. med. Tomasz Mach Katedra Gastroentero|ogii, Hepato|ogii i ChoróbZakaŹnych CoIlegium Medicum Uniwersytetu Jagie||ońskiego, Kraków

dr hab. med. Rafa| Niżankowski Zakład AngioIogii l| KatedraChoróbWewnętrznych Co||egium MedicumUniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków

dr med. Urszula Mackiewicz Zaktad Fizjologii Klinicznej Centrum Medyczne Podyplomowego, Kztafcenia Warszawa dr med. Pawel Maga Zaklad Angiologii |lKatedra ChoróbWewnętrznych Col|egium Medicum Uniwersytetu Jagie||ońskiego, Kraków prof. dr hab. med. Ewa Malecka-Panas Klinika ChoróbPzewoduPokarmowego Uniwersytet Medyczny, ŁódŹ prof. dr hab. med. Ewa Malecka-Tendera Katedra i K|inika Pediatrii, Endokryno|ogii i Diabeto|ogii Dziecięcej ś|qska AbdemiaMedyczna, Katowice

dr rehabil. Roman Nowobilski ||KatedraChoróbWewnętrznych Col|egium MedicumUniwersytetu Kraków Jagie||ońskiego, Wydział RehabiIitacji Ruchowej AkademiaWychowania Fizycznego, Kraków lek. Henryk Olechnowicz OddziafChirurgiiKlatkiPieniowej Krakowski Szpita|Specja|istyczny im.JanaPaw|a||,Kraków dr hab. med. Cezary Pa|cryński K|inikaChoróbZawodowych lnstytutMedycynyPracyim' prof.J. Nofera,Łódź

vtl

i,Ą {

!

łutor.y ltomu dr med. KataEyna Panc€ r zakladBakteriologii Państwowy zak|dd Higleny, Warszawa

p]of. dr hab. med. Jerżysadowśki K|inikaChirUrgii 5erca, N.eyńiTran5pIanto|oqii co||egiUm MedicUm Uniwersyte1u Krdków ]dgi€ | |oń5kiego,

prof. dr hab. med. Tomasz Pasierski 0ddziaiKardio|ogii i ChoróbNacfyń |Viędzy|e5k] szpitaI specjaIistyony, WarszaWa

prof. d] hab. med. Ja(ek si€ r adzki Katedra i K|inika Chorób[letabolionych co||e9iUm M€ d icL]m UniWeEytetu ]agie||oń5kiego, Kraków

lek. Marck Pazurek K|inika choróbPżeWodU Pokamoweqo UniWeE}.tet M€ d yeny,tódŹ

pro{. dr hab. med. Piotr skalba i Klinika Katedra Endokrynologii cinekoloqionej ś|ąska Akademia |Vledyc,na' Katowice

dr hab. med. Mar€ k Peńkiewicz jaK|inione9o Samodzi€ | na Pracownia zywien Akad€ m iil'1edycf nej 0ddzial KlinienyZywienia i Chiru rgii sPsKim.Prof. W orlowskipgo, WaBzawa

plof. dr hab. med. Krzysztof sładek ||Katedra choróbWewnętEnych Co||e9iurn iVedicum UniW€ t syt€ t]aqie||ońskieqo' u Kraków

dr med. Ewa Płaczkiewicz.Jankowśka Katedla i Klinika Endok.ynoloqii Co egiuri4eocur Lniwpay,teru JagiFlontlpgo. Kralo,, dr hab. med. Robeń Pływaczewski zakladDiaqnośtyki i L€ o eniaNie\Ą.ydo|nośCi oddychania |nst}tut Gruź|icy ichoróbPlu.'Warszdwd

I

d] hab. med. Jolanta słowikowska.Hi|czer j Endokryno|ogii Kat€ d rai Zak|ad Andro|oqii Płodności Uniwers},tet lv]edycfny' ŁÓdż prof. dr hab. med. Jadwiga słowińska.srz€ d ńicka Kllnika Endokrynologii c€ n trumlvedyene KaakeniaPodyp|omow€Warszawa g o,

prof. dr hab. med. Wladyslaw Pie]żChała Katedra i Klinika Pneumonoloqii ś|ąska Akadernia Nledyana' Katowice

prof. dr hab. med. Jerzy socha KlinikaGastroenlero oqii,Hepatologii i lmmunologii - Centru Instytut mZdrowia Driecka". Wa6zawa ,,Pomnik

dr med. Witold Pikto-Pielkiewi.z oddfia| Kardio|ogii ichodb Naayń Między]€ ś5zpitaI ki specjaIisty@ny, Warszawa

dr med. Jerły soja ||Katedra ChoóbWewnętnnych co||eg]um |\4edi.Um Uniwersytetu ]a9ie|oń5kiego, Klaków

d] n. prryr. Ba]bara Podsiadło Zaklad [4ikrobioloqii Centrum 0nkologii Inst),tut im.lvaii SkJodowskiej-Cu e,Warszawa

dr med. Bogdan Solnica Zaklad Diagnostyki Katedra Biochemii Klinicznej co egiumMedi(um Uniwersytetu]agiej]oński€ Kraków g o.

Prof. dr hab. med. Le.h Po|oński ll Katedra i0ddzialKliniczny Kadioloqii ś|ąśkie centrum choróbser(; ś|ąska Akademi. ]rł€ d y?na, zabne

dr med. Andrzej Stanke prryoddziale Pratowr a Elektronzjoloqii Kadiologi@nym 5amod7|eIny PUbho"y Wojewódlki slpiLdI fe5po|ony' slcp( -

lek. Al€ k sander P]eibisz Klin]ka Nadciśnienia Tętniczego Insqtut Kardioloqil, Warszawa

di hab. ńed. Janina stępińska K|inikd WddNdb}ryCh sercaioddzial|ntensywnej opi€ k Kardioloqionej nst),tut Kardiologii, War5zdwa

prof. dr hab. med. Piotr Pruszczyk Fnia|ęh|(7.go Ka|ed|. IKh-|dcho'óbWewnętrzny(h' Nad.'śn iAngiolo9ii Akad€ m ia|Vedyana, Wa6zawa

d] med. Gr'egorz sty.zyński KinikachoróbW€ W nĘtznych' Nadciśni€ n Tętnieego ia iAngio|ogii Akademia Medyona, Wa6zawa

dr hab. med. GuegoŻ Ra.zak ||( inikachoróbser.a]nstytulu Kadio|oqii Akadernia [4edy@nd, Gddń5k

dr hab. med. Andrzei Surdacki ll Klinika Kardiologii InsilutuKardiologii co||egium Medicurn UniWerlytetu ]aqie||oń!ki.oqo, KrakÓW

P]of. dr hab. med. Ewa Rowińska.zakrzewska nlty1ut Gruż|icy i ChoróbPluc,warszawa

dr hab. med. Hanna sŹaj€ w śka Klinika Caltroentero ogiii Zy$/ienia Dzieri Akademid ivedyena, Wauzawa

dr n. prryr. E|żbietaRożynek zak|.d|Mikrobio|oqii i ImmUno|o9ii K|ini@n€ j Ins! ut,,PomnikCentrum Zdrcwia Dziecka", WaBzawa

vl

prof. dr hab. med. Wiktor B. Szostak |nst}tut Zywności i Zywien ia.WaEzawa

łutoęyitomutrl prol. d] hab. rn€ d . Andrrej szcek|ik |LKatedra cholÓbWewnętżnych co l€ g ium|''4edkum Uniwe6y1etu ]agie|ońśkego, Kraków

dr hab' med. Mańa Wawrzynowi
dr med. Woiciech sr.2.k|.k ||bted.achoróbWewnętrznych co||eqium [,|€ d icum Uniwe6ytetu Ja9i€ | |ońśki€Kraków g o.

d] m€ d . Dariusz Wąsowski ||Katedla chofóbWewnętnnych Co||e9ium |Vedicum Uniwe6ytetu ]a9ie||ońskie9o' kaków

dr hab. med. Andr.ei szub. dr hab. med. u''zu|a W€ l eś2cżyńśk.. K|in]kaChoóbWewnętrzny(h,ZawodowychiNadciśnienia siemiątkowśka Tętn Czego KinikŹGanroeŃero|ogi ichoróbW€ W nętrzny(h Akademia |\4edycfna im'PiastóW Wrodaw N/edycznd, Śąskich' Akademia Bia]ynok dr med. Piolr szymańśki K|inika WadWtodzonyó serca |nstytut Kardio|oqii' Warzawa

dr hab. med. st€ f an Wesołow'ki zak|ad Fizjopato oqiioddychania |nstytulGruŹ|iq i choróbPlUc, WaBzawó

dr med. Monika świercryńśka K|inika Pu|mono|ogii ||Katedra cholÓbWewnętrzny(h co||€ g ium Med.cUm Kraków Uniwerytetu ]aoie||ońśkeqo'

prof. d7 hab' med. E|żbierawiatr |||x]inika cholóbP|Uc |nslytut Gfuź|iq icholóbP|UC' waBzawa

dr med. zbigniew świeJczyński oddzid| otoarynqo|oqiczny szDitaI Woi€ W Ódzkl, Bie5ko-Bia|a dr med. Reńata Ta|af.Woinarowska K|inilJ(ho|ooŁewod. oo\amowego Unwefsy|€|Vedyony, t tÓdź Prof. dl hab. m€ d . wito|d lomkowski |ngtylu| Ufużhry iChotóbP|U(' WaBzawd orof. dr hab. med. Adam lorbicki K|ini|G choróbWewnętnnych K|a|ki Piersiowej |nstytL,tGruŹ|icy iCholÓbPluc'Watszawa Drof. dr hab. med. Maria lrusz-cluza LKatedra iKlinikaKardiologii s ąsk Akademia Medyczna, Katowice dr ńed. Magda|ena tw.'dowśka ||Katedra choróbWewnętfznych (o||egium |t'|edicum Uniweryletu lagie||oń5ki€Kraków 9 o, dl hab. m€ d . Anetta Unda9 ||Katedra chorÓbWewnęlrznych co||egium l'|edicum UniweBytetu laqie||oń5kiego, KrakóW dr med. Ewa Wa|czak Zaklad Anatomll Patolog anej |nsty.tul Reumato]olii' Wa6zawa prot. d. hab. med. Jor.y Walecki z.ktadDiagnoltyki Radio|ogianei centrum lvedyone |śaa|cenia Podyplomoweqo Centralny szpitdl Kliniany MSWiA, Watszawa

dr med. xa]o| Wi€ r f bicki K nikach rurgiis€ K a'NaoyńiTranlp|anto|og lvedicum KEkÓw co||egium Uniw€ r syletu ]agie||ońskiego' pro'. dr hab. med. Jan Wodńiecki ||Katedra i K|ini(zny oddzia| Kard]ologl AtddemiJ Medyana' ś|ąs|a labrze dt med. Jacek Wojarski odd.ió|nnianyKardiochnurgii ilransp|anlo|ogii (ho|ób\e'G' 7ablre ś|iskEcentrum lek. Michal Zawadzki Radio zakladDi.qnostyki ogianei l'/edyon." centrum Kztakenid Podyp|omow€ g o Kliniczny Centralnytpllal MSW|A, Warsrawa prol. dr hab. med. Krystyna Zawllska K|inika Hemdto|ogi i choróbRozro(owych Krwiotwóroeqo Uk|Bdu Akd€ m ia |\4edyona, Poznań proł. dr hab. med. Ma]ian zeńba|a Katedai oddzialx|iniany Kardio(hirurgii i T6n'p|anlo|oqii s|ąskie Centrun Chorób se(a Akademja s|ą9la lvedvona, Zabn€ dr hab. med. Wojciech zg|.cżyńsk! Klinika Endokryno ogii Centrum Medyon€Ksfakenia Podyp|omowego' Wa6fawa p.of' dr hab. m€ d . zo'ia zwo|.k. ReIerencyjne Kla]owe Laborator]!m Ptątka GrUź|icy Mikrobiologli Zaklad |nnrutuGruź|icy ichoróbP]uc' Walszawa

dr hab. med. Boż€ n a wa|€ w 5ka.zie|ecka K|inika Immuno|ogii' Tran5p|anto|09ii i CholóbWewnętunych centrum Leo€ n iaobBżpń szpitaI K|in]cfny Dzieciątka Wals.aWa Jezus'

tx

Spistreści

A. Fizio|ogia

Andżej Bdęęifu' Mkhał ^ląaeBktUNu]aMakiewia ''''..'''

''''''.''''''..''''''...'''''..'''''''..5

1.objawypodmiotowe

2. objawypEedmiotowe

2.5'lJde12€ n iekoniu5zkoweoraftĘtnienieIewejkomory'.-'''''....'''''''.''''''...'''''....''''''...'''''....''' prawejkomory (Uderzpnie 2.6']'Tętnienie prawej skurcowe komory) podselcowym 2.6.2' Tętnienie Wdo|ku ''''''.'''''''''.''''''

....'''''...'''''...'''''19 '...'''''.'..'''''...'''''....'''''...'''''...'''

2.7.1.Mrk skuraowo-ror

xl

I

l!spi'o"s.i

poaktywaqi 3.7'czasoęśdowei trombop|aŚiyny

prŹeg|ądowe p.ersioweileq wa|e.ki, '''.....''......'' '...... ''''....''35 4.]. Radio9lamy k|atki laaiEfurrchalżk Mi
wieńcowalao'hw 4.2'1'Angiogrdfia D KaŚPrak,AnnaKoPf..''''''..'''''''..'''''''.'''''''...'''''....''''''.-''''....''''''..''''' Mkhalak, Mkhalzawadzki -,---,,..-',,.--',.''''''''.''''''M 4.2'2' An9io9ldfia ży|i tętniC obwodowychkr4waletki ]anina zawadzki 4.]' Tom09rafia Waledi' ]anifu Mkhahk Mkhal ''...''''''''..'''''...'''''....''''''...'''''...''''''..''''''52 komputerowa\ąrca !e|ży ..''......''''''...'''''56 4.4.Rezonans magnetycny seka fuł w.kcki, rfliE Mkhala," Mkhd zawadĄki 4.5' scyntygrafió serG 4.6.Echokardiografa 4'7' t]lra5ono9lafa wewnqtrzwieńCowa i inwazyine badania C2ynnoś(ioWe tętnjc WieńCowych

'''''..'''''''..'''''....69 4'7'1'U|tl.sonografia Wewnątrzw]€ ń Cowa (zynnośCiowe tętniC Wieńcowych '..'''''....'''......''.''...''''''...'''.....-'''.....''''''..'''''''..'''... 4'7'2' Inwafyjne badania 4'8.U|tńsonoglafia na@yń ittareł r.zanoBki, Mn a fuow..''......-'........''''.....''.....-''......'''''...''''.....''.......70 obwodowych ''.....'....... '....... '....... '71 ''....... ' ''....... ''....... 4.8.l' U|trasonografia tętni(obwodowyó.......

reiestrowany Hohera 5.3.E|ehrckaldiogram metodą

''..'''''...-'''.9]

.

6. Badanie elekrofriologia 7' Pomiarciś nieniatętnicfego

Ma|ekkbal, A]*ande|PEjbiR,AndE4ranls,e||ia

' 7.2'Automatycfne monitorowani€ Ciśnienia tętnioego

.'''''''..'''''''..'''''..98

'''''''''''''''''''''.'''''''..''''''..''''''...''''...98

8' cewnikowanie śer6 ^,la|ekKżaro6k' ^|aż.na 9. Nieinwazyjne badania hemodynami(fne na(fyńobwodo,ł'lych fuow'...'''',....'',,,..''''''...''''....l02

9'] '2' Pomialy Ciśnień skuraow}ch ''' segmentarnych

''''....'''.....'''......'''.....'''''...''''''..103

spistrełci I

c.

agle żatrryman|ekrążenia

D. zapobieganieChorobomukladu krążenia BańaĘ clbubb,WiktolB's,ośta

E. Miażdłt.

chorob. niodokJwi.nn. śe'Ca.'..'...'..'..''..'

............'..'l37

2. Etio|ogia ipatogenefaAndraiieĘ'ewiąAnenf|khs

.............'..138

3. stabi|ne zespoly wieńtow

xl

3'4'D|awica zwiqfana z mostkami mięśn iowym i nadtętn icami Wień(owymi ''..''''''''.''''''..151 4. 05tryfespó}wieńCowy bezUnipsjenia odcinka sT Andzej Budaj, Bbnkhw Bednaż ..'''''''.'''''',152 5' zawa| serca f uniesieniem odcinkasIAnll@i Budai, B@is]Bw Bedhaż '..'''''''.'''''''..'''''''..'''''''.'''''''..'''''''.-''''''..'''''''..'

6.1'Pżez5kórneinterwenCjeWieńcoWere.ńPo/o''ł'...'''''''.......''''''..'''...''..''72 6'2.Pomostowanie aortaIno WieńcoWe '/e.fyJadowiŁi klolWieżbi&i '''...'''''''...''','...''''''...''''....''''''...''''''..''''''..-'' 176 6'3'ReWaskuIaryzacja Iase|owa h|4sadowŚkj, krc!wiebltti ..''''''..'''''''..''''''...''''....''''''''.'''''''..''''''..''''....'''''''.. ]78 G. zabużenia ąltmu sef.a i prz€ w odzeńia

Mónó |foŚząluza

.

..''''''''''''.''.'''.''.'18]

]'3.cfęstoskUro prfedsionkowo.komorowym nawrotny w Węź|e ...''''''..''''''''.'''''''.-'''''''..'''''...'''''''..''''''..'''''''..''

2']' częstoskurQ komorow 2'4.cfęsto5kurcz komorowy u chorychf ka|diomiopatią ''''''..''''''..'''''''.'''''''...'''.....''''''...'' '. ...''''''..''''''... ..'2]0

2.7'WieIoksztahny często5kur(f komorcWy zaIeżny odkatecholamin ..''''''..'''''''.'' '''''...'''''''..''''''..''''',,..'''''...''''''...''''2

]' Zwężenie zastawkiaońa 2' Niedomyka |ność fastawki aofia|nEPioxszyfuńŚkj'PiotrHotrhan,..''''''...'''''...'''''''. 3' zwężenie fastawkimitra 4' Niedomyka|ność zastawkin:falnej Piot|sżyfański, Pia 5']' Złożona wadamitra|na 5'2'zlożona wadaaona|na MaEkKonka, Piotr s4nańŚki ''''

xtv

.'''''''..'''''233

'...'''''''..'''''...'''''''..'''''...''''''...''''249

SOitt,e<.i ! 5'3'Wady Wie|ofastawkowe Maftk KonLą, Piot| szynański 6' Wadyzastawkj tńjdzie|n

'''''...''''''..'''''''..''''''..'''''''..''''''..'''249

7. Wrodzone wadysercau d

7'3.|zoowanyubytek pruegrody rniędfykomorowej

'''''''.''''''..257

7.7'zwężenie drogiodpjyw

plf€ d sion 7']0'Wady za(awek kowokomorowych '''''

''.'''''''.''''268

7'12.WrodzoneskoIygoWanepże|ożeniepnitętnicfych'''''''.'''''''..-''''....'''''''.'''''''.''''''''..''''''..''''''' 7.13.Chory poopencyjnyrn le(zeiiu wrodzonej wadyserca .......................................................................

J. choroby mięśniasercowego..''.''..''.''''''' ]' Zapa|enia mięśnia selcow

2.5.Arytmogenna prawokomorowa kardiomiopatla ...

L. Nowotwory

ser.a

P i o tP u ^ a y l G . ż e g Ósf t y q ń ' k i

gera 1. Pzew|ekfaniewydo|ność

'..'..''.'''.''.''.'285

.................. ... .. .... ........29j

''''.''''''.''.''.''.'''.''.''.'''-''.''.''.'''''..'..'307

]a@kDuhiel, Andrei5u

2. ostraniewydo|ność ser(a XV

1 {

!spi,t,.s,i 3' Ivecha nicfneWspomaga nie czynności serca !eĘ!sada$ki, KłolWieżbi.kj ' ]'2' Urzqdzenia wspomagające aynność komór

....'''''''..''''''..'''''']30 '''''''.'''''''..''''']31

prfewIektej 4. L€ e enieoperaryjne niewydoInośCi 5er(d )erysadowsll'^arotWeżbd|'''''''''''''''''''''''''.''''''''.''''''..'''''''.'''''

M.Nadśiśnieńietętni<'ze Ahdz4lanuęewir,Atek'ande|PrejbiŻ.''.'''''''''.''.''''

.'..''''''.'''''''''.335

N. Nadciśnienie plucne

.''.'''.''.''.'''.''35]

AdanIańicki, Mó|cin ^uk|

o. choroby aorty i tętnic obwodowych

P choroby łl obwodowy
Leęek Mós!Ówski, Mafteńa fo]ow

re9ełMóloMti '.'''''''''.''''''.''.''.'''.''.''.''.

R. ży|na Ghoroba zakrzepowo-zatorowa

'..''.''.''..''.''361

..''.''''''.''''''.''393

''.''.''.'''.''.''.''4o1

plucna 2. Zatorowość 3' Plofilaktyka zakrzepowo zatorowej RaIa| NiżanLowsLi '''''''''''''''''' .. . '''4]5 ł|nejchoroby prfeciwkrzepliwe 4. Lecenie przeciwwsl(azania ipowiklania tnettaundas,x.ystynazawittka.....-.....................................

I! spistresci s. Choroby mikrokrążenif LeżekMa'|owsh '''.

.'..'..''''''.''.'..425

T. Wady 'ożwo|oweń..ryń krwionośnych Le'żekMaslowsa.',.''..',.'','',''..''.''..''.''.''.'''.''.''.''..'..''.''.'

u. Choroby na.ryń ch|onnych Andżeiszuba '

6' omdlenia związane f chorobami naayńmózgowyd

.',,',,'.,'..',.''..437

'''...'''''...''446

z. KonJu|tacie kardio|ogiczn. prżed opela.jam| pozaśercowymi

|lt Choroby uktadu oddechow.go

l. obiawypodmiotowe

red'EwaNiżankowska.Mogilnicka .....'..'...''.''.''.'...'..'..-...'..'...'..'.....'..'...'.455

'1

a

l!tpou.s,i

2. Obiawyprzedmiotowe 2.2.Palcepaleczkowate i osteodystroiia przerostowa .

2'7' Tżeszcenia podskórnej piersiowej Wt|Gnce k|atki

......_............................................

'''.....''''''...''''.....'''''....'''''....''''....'47

2.10'Róźnicowani€ choróbuk|adu oddechoWeqo p?edrniotoWrych napodstawie objaWów '''''..'''''''...'''''...'''''''..'''''''.472 3. Garometria i pukokymet

4' Badaniaobrafow€

pojęć 4'3.s|oWnik WybranyCh używanych w opi5aCh RTGiTK .'''''''...''''''...'''''...''''''''.''''''''..'''''....''''''...''''''...''''''..'

5. Badania Czynnościowe ukladu oddechowego PiotrBo@' '''...''''''...''''-.-'' 5.1.Spirometda z zapisemk

''''''..'''''''..'''''''.487

poinhaiacji|eku 5.1'2'sPiromet|ia (próbaro2kUrczowa) rozkuroaiąceqo oskrfeIa '''...'''''''.'''''''...''''''..'''''''..''''''489 5.1.4.lvakymalna wentylacja dowolna........_............. pEeplywu 5.2.Pomiarsroytowego wydechowego

.............................................. .................490

podatnościstatyczneiuk|adu 5'4' Badanie oddeChoweqo .''''''..'''''''..'''''....'''''''..''''''..''''''''...'''''..'''''''...''''''...-''''.. 5'5' Badanie gazówW plucach(DL.J fdo|ności dy4ufji '''''..'.''''''..''''''...''''''...'''''''...'''''..''492

7' Wideotorakoskopia iwziemikowanie śródpiersia kay'ao| stadek, Daiusz WąŚowŚti '....''''''.'.''''''''.'''''''..'''''''..'''''''..'''''...497

8' Biopsjaprzezskórna op|U

12.]' Diagnostyka mikrobio|ogicfna zakażeń bakteryjnychzotia zwohk

..'''''...''''''...'''.....'5o7

snis tre
gruź|icy 12'2.Diagnostyka mjkobioIogi@na imykobahe|ioz zofiazwÓlŚka.....'''.......'''......'''....'''''....'''''...''''''.. 12'3' D.ag nostyka mikrobioIog icznafakaźeń dlobnoustloja mi nietypowym i kbrynafun.q.....'''.....'''''....''''....'''''....509 grzybic 12'4' Diag nostyka mikrobioIog i@na uk|adu BŹibalŹfud';dlo.'''''....''''''...'''''...'''''....''''....''' oddechoWego 12'5'Diagnostyka mikobioIogicna zakaźeń PnelmocystiŚ iiove1i(P/driniĄBańaEPodŚiadlÓ...'''',...''''',,..''''.'..'''''''..512 13.odczyn tuberk!linowy

c. choroby dróg

oddechowych ..''.''..'..'..''.'...' ''.''..'..'..''515 1' zapaIenie fatokprzyno5ow(:h M@*aŚwkęyń',a'zblgnk/ŚwieŻynŚLj,vr'akliaHryriewirz''''....'''''...'''''....''''.....''.. gard|a Mohika 2' ostrezapa|enie świefuyń'kf, Wa14b lł'nEW ' zbignEw Świereyńsli' '..''''''...'''''.518 3' chorobykrtani Monlkaśw@ę|ńska,zhigniewŚ

5' PEew|ek|a obtu6cyinaChorbap|uc Whdynaw Pkż 6' AŚtma EwaNiżankowŚka-Mog

9. choroby oskrze|ikóW EMRowińskf-zŹkżewska, lwona

D. z.pa|enia pluc wywolane pr.ez drcbńouśło|e /a'(d'..'..'..'...'..'..'...'..'..''..'..''..'..'..'..'..''..'..'...'..

p|u(wyl'volane prfefokreś|ony 3. zapa|eni. '.....''''......''...... czynnik etio|og.(zny

..'''''....'''.....561

3'2'zapaIeniep|UcWywołafiepĘezHaenophiluŚihfluenzae''''....'''''...'.'','...''''''...-. .-. -.'' ''-.''''....'''''.'.'561 3'3'zapaIenjep|UcWywolanepŻe?Moraxella.atanhallJ....''''''..-'''''....-'''.....'''''....''''''..''''''....''' 3'4'zapa|eniep|ucWywołanepftefMy1oplasnapneunoniae''''''''''''''''''''..''''''...'''''''.''''''.'''''''''..''' 3.5.f4pa1eniep|ucwywolanepnerCh1amyd'phi|apneun'niae.............................................

3.7'zapaIeniep|ucwywołaneplzezbake ebeftIenoWe''''....''''''..''''''''.'''''....'''''''..'''''''..'''''''.'''''....'''.'....' 3.S.ZapalenieplucwywolaneptzezKlebsiellapneunoride............-.......-.....-........................ plu(wywoła 3.9' zapaIenie f,epęezAcinetobacter bau anii...'''''....''''',..'''''....''''''...''''''..''''''''.'''''...''''''....''''.. 3.10.Zapaleniepluawywola.,epzezkeudononasaeruginosa........................... ...............565 plu(wywolane pftezLegionelh pneuftophih 3.11.Zapalenie ............................ .................566

3'14.zapaIenieplucwywo|anepŻafPneuno.ystisjhoye(i(.óri'i)(pneumocystoza).....''''....''''''...''' ptu(wywo|ane pŻezAspergillus 3'15.zapa|enie .nwafyjna) ''..-''''.... .'''......'''''569 |aspergi|oza

E. choroby śńdmiąźszowepłuc EwaRowiń'ka'zakfewska,lwona'sry'.''-''.''.''-'..''.''-'..''.''''''.''.''.''.''.'

1'2'Innepostaciidiopaty(fne9ołódmjąższowe9ozapaIeniap|u('''''.'''''''...'''''...'''''''..''''''...''''''..

xtx

lf

spir,..s.i

5 . 1 . 1E. o z y n o f iw| i pe r z e b i e gz au k a ż epńa s o ż y t n i c z y c h 5 . 1 . 2A. l e r g i c z an sap e r g i l oozsak r z e l o w o - p t u. .c.n. .a. . . . . . . . . . . . . . .

6 . 1 'P | u c npao s t ahći s t i o c y t oz zkyo m ó r eLka n g e r h a n's' .a. . ' ' , . . . ' ' , . . . ' . . . . ' ' . . ' '

F. Gruź|ica iinne mykobaktątiozy

lu]ona GrzelewslaĄfynowskd

G. Nowotwory p|uc i opłucnej )acek.lassen

.................

2' Zmiany op|ucnowe zwiqzane z narażeniem na azbest Kazimiez Marek '''...'''...',...'''...''.. 3. Astmazawodowa 5. Zasady orzecznictwa o chorobach zawodowychcezary PalQyński, PaWe| Górski '''..'''.. |. Zaburzenia oddychania w czasie sn|,

'''..'''..'.''...''...''....''....'586

'''''.......'591

...,''...'.603

4' Zmiany W plucach w przeblegu nowotworóW uktadu chlonnego i krwi....'...''.....''...'' H. Choroby zawodowe ukladu oddechowego

....''.'''''..'''...''...584 ..............585

Robert PlywdQewski, Agdta Niżankoąska

5 . Z e s p óztw i ę k s z o no epjo r n o ś g ócri n y cdhr ó go d d e c h o w y c h

'...' ' '...' '...' ' '.614 .............6 I 7

.''',,''''..''''622

.'''...''....'....'.'..626 ''''''''''''''''',,,627

'''....''....',...''...''..63,l

J. Choroby oplu

j a m i eo p l u c nzew 3 ' 2 .W y s i ę k W j i q z a nzyz a k a ż e n i e m ...'.....'..'.''..'''..'''...'''..635 3 . 2 ' 1W . y s i ętko w a r z y s z qbcayk t e r y j nzyamp a l e n i opm | u c. ' ' ' . . ' ' ' . . . . ' ' . . . . ' . . . . .''.....'..'''..'.'...''''..635 3 . 2 ' 2W . y s i ęwk j a m i eo p | u c nw e jp r z e b i e ggur u Ź | iiciyn n y c m h y k o b a k t e r'i' o. .z. . ' . . . . ' . . . . ' ' . . . . . ' . . . . ' . . . . . ' . . . ' ' . . . . ' . . . . ' ' ' . . . XX

spistresci I

nietypowymi iwirusami.'....''................''..''.....'.....'.....6 zakaźeniom drobnoustrojami towarzyszący 3.2.3' Wysięk

...''''.................643

Choroby śródpielsia kzy|ztofs|adeł........'''''...............

L. Manifestacje

Ghorób tkanki |ącznej w uk|adzie oddechowym

t. Niepożądane reakcje polekowe w układzie oddechowym

ElżbietaWiatr..''.'''''''.....................'......

M, Wady wrodzone dolnego odcinka ukladu oddechowego u doroslych

....653 ........ GrZegoalis.....

|Meslaw .''..' Kró]ikowski lankowski, oddechowejMi|o'z 1. Patofizjologia niewydolności Milosz lankowski '...',....''....'. Królikowski, oddechowaWies|aw 2. ostraniewydo|ność Krótikowski .' ]ankowski' Wiesla|ł oddechowaMi|osf niewydoIność 3. Przew|ekta Mi|osz lankowsk.' Twa|dowsk, mechanionapłuc Magdatena 5. Wentylacja ..'''.....'....'....''.. 5 . 1 .N i e i n w a z y W j n ea n t y l a cmj ae c h a n i c zdnoad a t n icmi ś n i e n i'e' .m dodatnim ciśnieniem mechaniczna 5.2' tnwazyjna Wenty|acja

'....'.659 ...'....'........... '....'....''.....'....''....'660 ...................''..'''...........66

.........''..670 ...'......-.....'.....670 ,,'','....''..'''....'671

pomocą pluc..........'...............'....'.....'.....672 5.3.Zasady leczenia niewydolności oddechowe,iza Wenty|acji mechanicznej ptuc p|uc 6. Przeszczepianieorazserca i Marian zenbala, Daiusz ,Jacek lastrzębski, Woiarski ,'...''...'....''.....''....'....'.....'...''....''....'6 P. Rehabilitaciaw chorobach układuoddechowego

Ronan Nowobils/d '''.......'.....''.............''.............'......67

R. Wziewne stosowanie |eków w chorobach ukladu oddechowego

S. Leczenieuzależnieniaod t!/toniu Dorcta ńrccka

Baftnik.,,''..''' ]t! choroby układu pokarmowego red,Witotd A. obiawy chorób uk|adu pokarmowego 1. Bólbrzucha 2. Dysfagia 3' Nudnościi wymioty AnnaMok|owiecka, EwaMa|eck.hnas

4. Biegunka 5.Zaparcie pokarmowego 6. Krwawienia z przewodu Anita Gąsiotowska, Ewa Ma|ecka.Panas '..,,,..,.,''..'

.......'....................683

.......'.....691 .............................'.........695

......'..'.'....................700

.'''....'....'....'708

1.1.2. Testnaobecność substancji redukujących w ka|e 1'1.3'stężenie e|ehro|itów i osmo|a|ność kalu.....................

'''....'''...''....''...715 .....'..........715

1.1.5. oddechowe t€ s tyWodorowe jelitacienkiego 1.1.6.AKyWność disacharydaz w skrawkach b|ony śluzowej

............''.....'..716 ........................716

1.1.9. lzotopowe testyoddechowe z C02

.............716

spistresci I

2.1.Przelyk

cieszanowski, Ma 3.1. Radiogramy Andrzej j a p r z e g | q d o w ym yb r z u s z n e. j. ' . ' . . . . ' ' . . ' . . ' . 3 ' 1 . ' l .R a d i o g r a m

przewodu pokarmowego kontrastowe 3.1.2.Badania

'.,'..',,..','....'7f4

..........................125

..'....'....'................''....729 cieszanowski, Marek Go|ębiowski ',,''',,''' 3.2' Tomografia komputerowaAnd|zej ..........'.....',...735 3.3.Rezonans magnety:znyAndrzeiciesfanowski,MatekGołębiowsł'...'.....'....''...'......'.

przewodu pokarmow 4. Endoskopia (ezofagogastroduodenoskopia) gÓrnegoodCinka przewodu pokarmowego '''.'...'',,''',,'''.,''',',,''',,'] 42 4.1.Panendoskopia (ECPW) wsteczna ................... .......,.........................745 4.2.Endoskopowa cholangiopankreatografia (rektoskopia, grubego ........................146 rektosigmoidoskopia, kolonoskopia) 4.3.Endoskopia .ielita

5.2C . e l i a k (i ae n t e r o p agtliuat e n o wcah, o r o bt ar z e w n a. .). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1. Fizjologia przetyku Renata EwaMafecka-Panas ...... 2. Zaburzenia motoryki Talaly'vojnarcwska,

..................................

..................................,75

przelyku Renata TalaPltojnarowska, EWa Małecka-Panas ''.....''.'',..'.. .'.,,,.,.'''..'''',.'''757 3. Choroba ref|uksowa 4.NoWotWoryprze|ykuAnnaMokrowiecka,EwaMa|ecka'Panas''.'''.........'...''.....''...76

przelyku nenata lala lilojnarowska, EwaMalecka-Panas .................. 5.2.0parzenia pnełykl Marck 5.3.WadyWrodzone Pazurck, EWa Ma|eckałanas przelyku...'....'......'. 5.3..|. Przetoki oskrze|owo-przeĘkowe i zarośnięcie

5 . 3 . 5P. r z e p u k l irnoaz w o rpur z e l y k o w e.g. .o. . . . . . . . . , . . . . . . . . . . , . . .

....,.....,...,,...,,.....,....765 .......'...........,..766 .....,....'..........'.....'..766

..................767 XXIII

761

5.4. Chorobyinfekcyineprzetykn Atu t'tokont*a,EM rkt*rr Panat

przelyku .... Grrybica 5.4.1. praez zwyKej .... , wirusopryszeki pnelyku wywolane zapalenie 5.4.2. pEelyku zapalenie 5.4.1.Cttomegalowirusowe pEelyku ... ,.... . zapalenia 5.4.4.lnnewirusowe pnelyku-... ... .... rapalenie 5.4.5.Baheryjne prlelyku ''''' 5'4'6'Gluź|ica

...' ' '......' ' ' ''....' ' EfuaMalec\a.?ana9 5.5' Pasożytniee (horoby pŻe|yk|! Annafutokbwieł&,

z UtraĘbi 2'4.Enteropatia je|haci€ n kjego Nowotwory

jelitacie 5. wadywrodzone

--

--- -_

761 769 770 110 170 770 110

spistresti! F. choroby i€ | ita grubego

Wnold .'..'..' iżnnik

genetycnie 10.1.Nowotwory lwarnkowane .............

G. choroby infekcyjne i Pasożytnicze p'zewodu pokarmow€ g o

2. Rrekomobloniaste zapale pŻewodu pokarmowego ]. Robaeyce rona'zMóó '.

.'..'..''..'..''.''.811

............................................

''..''.''.'''.''839

..'..'..''.''..'.848

pżewod! pokarmowego 6' Zakażenia u 05óbzniedobolem odpornoś(i Iona'Ma.ń.'''.''.'''.''.''.''''''.''.''.''..''.''.'''.''.''.''. H. choroby

trzustki

Andże!Dąbro$ki, ]ukÓ$ka' UEfulaWge'zQyt''ź'5:Ęniąrtofftó aĘźyna '...'..'..''..'..'..'..''..'..'.'''''..'..'..857

xxv

|. choroby pęcherzykaźólciowegoi dróg żólciowych''.''.''.''.'''.'

.'..''.''.'''.''.'881

2. Dydunkcia zwieracra 0d Ewalr1fkf]e.Pa ]' Kamicaźó|ciowaifapa|eniedróg żó|ciowych AhjtóGąsio|o$kf,

''''-'''''''.'''''''.884

p zapa|enie 3.3'Pżew|ekłe

Milkiewiż '.''.'''.''.''.''.''.. . - . ''.''-''.''.''.''''''.''.'''.''.''.'891 4' Pierwotne stwardniające zapa|enie drógżó|Ciowych Pjon 5' Torbie|edróg żółciowych pęcherzyka PjatDóhiel, EwaMałecka.tb '.''''''....''''.895 6' Nowotwory żó1ciowego idrógżóJciowych

lubotwafta f.].3.Biopsja laparoskopowa 2.2.o(enahistologi@na (WzW))a@K)u,uyx 2apa|enie Wqtroby '''...'''''..''''''..'' 3' ostleWirLisowe

........................906 '''...''''....'''''..-'''''..907

Wątloby w}Ą^/o|ane zakaźen iami Wirusami MórniehepatotropoW.ymi ''''''..'''''...''''''..''''''.'''''''..''''''..'''915 3'5. ZapaIenia .-''''''..'''''...'''915 4' Pnew|ek|p wirusowe zapaienie Wątrobytypu B la.ek]uszc4k'..''''''..''''''..''''' c k@klLędyk ''''',,...'''',...''',, .'''....'''.....''''9]9 5' Przew|ek|e wirusowe zapalenie wątlobytypu 6' Po|ekowe uszkodzenia WĄ||ohy Ahha Bo@ń'Kaenaska ' 7' Autoimmuno]ogione zapa|enie Wątloby Manawaw4nawia',yQeBka 8' Pierwotna marskość żó|ciowa wątroby

.'.'''''..'''''912 ...''''...'''''..''''''..''''''925

spistresci !

13.Niealkoho|owe sttuszczeniowe zapa|en ieWqtrobyIana,Mach.''''''-''''''.'''',,,]4. Marskośćwątroby .l5'ostraniewydo|ność Wąt ]6'zakrzepica ż},ty Motnejiży| wątrobowych MarekKtwdyk..''''''..-'''''...''

''''..'''.'..''''945

'..'''''''..'''''..''''''..''962

K. PostęPowanie w krwawieniu z górnego odcinka pnewodu pokarmowego ''.''.'''.''.''.''.''.''''''.977 p 2' Krwawienie 2 ży|akóW L. Leczenie żlM,ienio

Ł. Nadwraż|iwośćpokafinowa

zbigniew Bańużi

@ choroby układu weu,nątlzwtrd'ielni.żego

''.'''''''''.''.'991

red'Barbara )anąb'..''.''.'''''''''''''''''''''''''.''.''.''..'''''.''9

xxvtl

l

f,sptrt,"i,i

podwfgórza, ]. choroby tyneqoplatapŹysadkliszyszynki )ohnta Kune|t Radek '',' podwzgórzowo.przysadkowej 3']']'Gufyoko|lry podwzgórza 3'1'3'latrog€ n ne uszkodzenia

'.-.''''''..'''1010 ...

..

..- .-

...'''''''-'''.l0]0

'''''..'.'''.'...''']012

3'2'ZabL]źeniacfynnośCiprzedniegop|ataprzysadkipochodzeniapodWzgórzoWego.''''''''.-'''''' podwzgórza 3'3'choroby p|ala przysadki ityinego .'''' '''''..'-'''''''-''''''..-''''''.'''''''..''''.'...''.l01 (zespó| 3'3'2'fe5pó| nieadekwatn€ WrydzieIania 9o Wazopresyny schwanfa iBafttera) ''.''''''.'.''''''..'''''''.-'''''''.'']013

przysadk 4' Niedoczynność p|owadzqce 4'1'Nowotwory doniedocyniośCiplzysadki '''''''.''''''''.'''''''''''''''..'''''''.'.'''''''..'''''''.'''''''.''''''''..''''''. przysadki.... 4.2.Pourazowe ijatrogenne uszkodzenie ................................................. 4 ' 3 . 1 ' P o p o r o d o w a m a r 1 w i c a p r z y s a d k ] k e s p ó | s h e e h a n a ) ' . .' '. '.'-' .' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' '...'''''''''''''...'''']' 0 ' '2 ' ' 0.

pżysadki 4'6'ko|owane niedobory hormonóW

(aklomega|ia) 5.2'GuzyWydzielające hormon Wzrostu

5.3'3'Zp!pó| ektopowego Wydzie|ania Ac'ln g|ikoproteinowe 5.4'Guzy Wydzie]ające hormony

1' Fi4o|ogia

''.''''''''.'''''''.'1021

.''''''''.''''''''''''''''.'''''''.''''''''.'''''''.'1026

.''''''''.'''''''.]030 .''''''''.'''''''.]031

RaIbaElarąb, Andfei Lewiński'Ewa P]aąkiewie

2 ' 1 ' 0 b j a w y p o d m i o t o W ei p ż € d m i o t o w €

sarba7JaĘąb,EwaP|aekjewie)ankawska'',,.'''''',,..''''',..''',',,..''''''..'''''''..'''''']034

2'2.Badanja Iaboratoryjne Bańła ]arąb, Ewa PhakiewjŻlankÓwska ''.'''''''.''''''''''''''''.''''''''..''''''..''''''''.''''....'''''....'''''

przeciMa 2.2.3.Pzeciwciala 2 ' ] . B a d a n i ao b r a z o W e B a l b a]aa r ą bE, w aP ń o k i e w i Ż ) ó h k o w' 'Ś' k' ' a' ' . . ' ' ' ' ' ' . . ' ' ' ' ' ' ' . ' ' ' ' ' ' ' ' . . ' ' ' ' ' ' ' . . ' ' ' ' ' ' . . ' ' ' ' ' ' ' . . ' ' ' ' ' ' ' . ' ' ' ' ' ' ' . - ' ' ' . . 1 0 3 9

soitt,.<. I

2'4' Badania mońo|ogi(fne

2'4'3'Badan]e śródop€ r acyj 3' Nadcfynność talcycy

Bańa@'tarąb, EwaPłaakiewi7)ahkow,ka ','''.''''''''.'''''''.'''''''

'''.'''''''.''1044

5.l.l.Przewlekleautoimmunologiciezapalenietarczycy(chorobaHashimoto) .........-................................. 5.l.2.Niebolesne(ciche)zapaenletaroycyipoporodowezapalenietarcrycy....................... 5'1'4.PżeW ek|e zapaIenia tarczycy indukowane ekami'.'''''''.'''''.'...''''''..'''''''..'''''''''''''''''.'''''''.''''''''.'''''''

(choroba 5.2.Podostre zapalenie tarcrycy deQuervaina) ..............

-.............................................

7 ' c h o | o b yp t z e b i e g a j ąfc e u t Y e o z ą B a | b a f t ] a | z ą b , E w a P l a a k j e w i Q ) a n k a v s k a ' , , , . ' ' ' ' ' ' ' . ' ' ' ' ' ' ' ' ' . ' ' ' ' ' ' ' . ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' ' . . ' ' ' ' ' ' ' . ' '

8. Raktarc2y.y 8'2' Rakbrodawkowaty ió

9. Leczen ie opeEcyjnecho|óbia|cży
''.''''''''''''1080 ''''.'''''''.''''''''''''''''..''1081 '''.''''''..'']082

C. Choroby przlrtarczy< tuaftb.ekkokot,Edwatdrranek................................

...................1081

XXIX

T

5pistreśCi

2'2'2'Wapńca|kowityifjonizowany'''''..'''''..'''''''..'''

'''..''''''..'''''''.'''''''.'''''''..'''''''.1085

2'2'4'Wch|anianiefWrotnefosforanóWprzezCeWkinerkowe.''''....'''''....''''''.'''''''...''''....''''''' 2.2.5. Witamina D ijejahlwnemetabolity ................. ....................-....................... podstawowych PTH 2.2.6.Wydalanie cAMPz mocrem w warunkach orazpopodaniu egzogennego (te!tEl|swońha i Howalda) '''''''..''''''..'''''''..''''''..'1087 (PTHTP) podobny ......... .........-........-.......-........-....... 2.2.7. Peptyd doparathormonu

.

1.1.Glikokortykosteroidy 1.2.lVineralokonykosteroid 1'3'Androgeny nadnerczowe ]ódwiga slawińskó srednkk

''''''''..''''''..''''''''.'''''''.''''''''.''''''1099

2.1.1. Kortyzol (17'0HKs)iWolne 2'1'2.17-hydroksykortykosteroidy konykoidy w moczuAnna A' KaŚpelljk zallska '''..''''''''.'''''''1100 f'1'3. ACIH Anna A' kŚpe ik 2']'4.Testpobudzania Wyd2ieIania konyzoLu syntetycznq konykotlopinq AnnaAXaŚpedik.za|dŚk'''''..'''''''''''''''']]00 2'1'5.Testpobudzania Wydzie|ania ACTHikortyzou za pomocącRH(teststymu|acyjny z cRH)

2'1'6'Testy harnowania deksametazonem Anna A' KaŚpe ikzalu;ka .''''''', ...''''''..'''''''.1101 2'1'7' BadanjahormonaIne uk|aduIenina.angiotensyna.aIdosteron ]ódwga 9ori'jłósżedni*a .''''',,..''''',,.'''''',.1101 2'1'8'Andrc9eny nadneleowehdwigastowjń'kf.sŻPlln,tłJ'''.''''''..''''''..--'.''...''''''....'''''...''''.....''''....''' Badania obrazoweAhftA.ktpetlik kluska ......... ..............1102

]. Niedoaynność korynadnerzyAnha A'kspe|lik zalu9ta '''''''.''''''''.'''''''.''''''''.'''' ''''..'''''''..1104 3'1.Pżewlek|a niedooynn (choroba 3.1']' PieMotna niedoczynność korynadneray Add]sona) '''' '''''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''..'''''''..'''''''.'1104 Wtóma niedocfynność koly nadnercz, 3'1'f' '''''''..''''''..'1107 (prze|om 3'2.0siraniewydolność korynadnerczy nadnercfowy) ..''''''-'''''''..''''..-''''.....'''''...'''''....''''....''''.....'''''' 108 (fespólcUshinga)Ańna przebiegające gIikokortykosteroidóW 4' choroby z nadmiarem A'kópgljk.zalu;ka '''.'''''.''.''''.....']]08 guzem 4'1'Zespói cushin9a Wywo|any autonomicnym aIboguzarni korynadneley ....'''''...'''.''...''''.''.'''''''..''''....'' ] .l1] guzkowym 4'2'Zespólcushinqa wywolany lozrostem nadnerczy '''''''.'''''''''.'''''''.''''''''.'''''''.''''''.'.'''''''.''''''''.''''''..-' ] 12 4.2.1. Rozrost makrcguzkowy nadnerczy ........................1112 (dysp pigmentowany 4.2.2.Rozrost mikroguzkowy nadnercrypierwotny, drobnoguzkowy rozro5t azja)

spistresci ! g|ikokortykosteloidów 4'].|nne stany z nadmialem

''..'''''..''''1]]3

pżebiegajqce 5. choroby z zabUżeniamiWydzieIania mineraIokortyko(ercidóW )adwiga,lawińska'srednkkn''''...'''....''''1 5' 1. Nadciśnienie ięlnicze za|eżne odnadmiaruminera |okortykosteroidóW ''.''''''..'''''..''''1l13 (zespó| pierwotny 5' 1' l ' Hiperaldosteronlzrn conna) ''''..'''''..'''''''.''''''..''''''..''''''.''''1l1 5.1.2. Zespojy nadmiaru deokykortykosteronu ........... .........................................

6.zespo|y nadmiaru andloqenów hdwiga $owińsk szednkk ''''..''''''..'''''''..'''',,.''

'''.'''''''''''11]7

prrerost 6.3.Wrodzony nadnerayz niedoboru 21hyd.okylary..................... .................1118 6'4.Wrodfonypż€ r ostnadnelayfniedoboru]1p'hydroky|afy'..'''''''..-'''....'''''...'''''''.''''''...'''''..' (incydenta|oma) gufnadner(fa 7. Przypadkowo Wykryty AnhaA'KasPqllik.załuska..'' ''..'''''..'''.l12] 8. Raknadn€ r ca E . choIoby rdzenia nadnefEzy wladzińież]anuszewk',Ahdżei]anMewiż.'''.''

''''''''''.'']125

2.1.1. Katecholaminy iichrn

choroby 'ajników

2.2.]'Pod5tawoweoznaczenia(ęźeńhormonóWwsUIoWicy.''''''''.''''.'..''''''..'''''''.'''''''..-''''

jajn 3']'1'Pierwotna niewydo|ność ikóW.'''''''..'''''....''' jajnikóW 3'1'2.Wtórna niewydo|ność ''''.'''''''..'''''''.'''

'.....'''''''.''''''..'''''''.-''''''.''''''.11 '''''.''''''''.'''''''.'''''''.''''''..'''''..1]3

przedmiesiącfkowego 3'2'2'Zespój napięCia ..'''''''.'''

'''''..'''''''..''''''.'''''''..'''''''''''''..1]3

6.zabU|2enia okresu okołomenopaUzaInego i pomenopauzaInego ''''..''''''''.'''''''.

..'''''.'''''''.1.l36

6.3.Zasady leczenia hormonalnego w okresie okolomenopauzalnym i pomenopauzalnym ......................................

xxxl

lIspi,u.<.i G. chorobyiąder

KżyŚaÓfklta,lÓlantós|ÓwikÓwŚka.Ni]aEI.'''.''.''.''''''.''.'''''''

.''.''..'.'''..'..''.''1139

? P{n rni{,ri)na^(h/7na

plciowych 2'2'4.l\,4a*ely nowotwolóW z komótek

........ ...,..... ........ .. I I I 9

''''..''''''''.''''''..'''''''..''''''.'''''''''.''1140

3'2'PierWotnaniewydo]nośćhormona|najĘder'''''..''''''''...'''''''..''''''..''''''..'''''''...''''''

p|ciowych 4'1'|nwazyjne nowotwory z komórek ''''.''''

'.....'. .'

.'.

.-' .-.''''....''']145

H. zaburzenia detelminacii i różńicowania p|
cid,riJ d'ŹnnĄ(r!.'np

' ' ' ' .. ' ' ' ' ' ' ' . ' ' ' ' ' ' ' .. ' ' ' ' ] ] 4 9

(interseksua 3' zabunenia różni(owa niaplcigonada|n eji somaty(znej |izm) ''.''''''''.'''''''..''''1150 3.l.0bojnactwoprawdriwe(herrnafrody,tlzmprawdziwy).................................................. 3'2.]' 0bojnactwo żekome mę5kie ''''''..''''''.-'''''....-''''

''''..'''''''.'''''''.''''''''.''''''''.''''1151

|. zabuEenia wzrastaniai doirz€ w ania p|
spistre
''.''..'..'..''.''.1]6] ''''...''''''..''''1]61

2. Badania diagnosty@ne 2.1.objawypodmiotowe i

pokalmowego 3'].GUryneurc€ n dokrynne tżustkiiprzewodu Bafuańfufyżano$ka'jwin'a6ta''''...''''....'''......

3.1'4.GuzWydzieIaiącyvIPte5pólVemeraiMorrisona)'....'''......''''....'''''....'''......''''''..''''''

l.l.6.Guzyneuroendokrynnetrfunki(wy5piaki)nieaynneh0rm0na1nie........................... 3.2'Rakowjak Bańad lażąh Ewa P!óakhwkfJankoffka '''''.''''''-.''''''-''''' ''...''''''..''''''..''''1168

] ' Po|iendokrynopatie uwarunkowane autoimmuno|ogicznie Andżeilcwiń'ki....''' '''....''''...''117] 1.l ' Altoimmunologi@ny fespó|niedoeynnośd wielogrueolowe]' typu1 '....''''....''...... ' ] ]71 1.2'Autoimmunologiany zespó|niedoayn nośCi wie!ogru@olowej typu2 '....''''....'.'''....'''..... '.....'.....''''....''''.....'117] 1.3'Autoimmunologi(2nyzespólniedoeynnośCiwieloq'Ueolow€ j typu].....''''...'''...--.............'''.....-'''....-']]73 2' zespo|y mnogich nowotwołóW wydzi€ | ania uk|adU wewnętrzn€ g oBólba.ó/óą' Plażkiewi@)ankowska Ewa '''.....''''...''1114 2.1'ze5półgruczolakoWatościWeWnqtnwydzieIniczejtypu1''''.'''''''-'''''''.''''....''''''''.-''''''..''' grUcfoIakoWatośCi 2.2'ze5pól WeWnątrzwydzieIni(fej typU2 '''''..'''''...''''''...''''...'''''''...-'''''..-''''....''''''..'''''... gruczolakoWatościWewnątrzwydzieIniaej 2'3.Inne zespo|y -''''.....'''.'...''''''...'''''....'''''...''''......''''....''''....'''' L. cukrryCa i ze'pól netabo|iczńy ]a@k'ieradz|i......''.''.''..'..,..

2.9.1.Doustny testtoleran g|ukozą.'''''....'''......' 2'9'2.Test doży|nego obciąźenia

'.''.''..'..'..'..'...'..'..'l]79

''......'''......'''.....'''......''.....-''.

xxxll

a

Ito'tu""'

Piśmienńictwo

Poza autorami ]ozdżiałówzdjęci. udostępnili: prof'dr hab'med'Andrzej (ryc.|.[52, 3).drmed.K' Gru9zczyńskd (ryc'|'8'4.48, DąbrcWski ryc'|'B'449)' dI m€ d . K.Havieri{ryc' protdr hab'med'0' KapUściń5ki (ryc'|.H'3l),dl med'lv|.Krzanow5ki l||'|'4.1), (ryc'|']'1.2, ryc'|'|.]3' proidl hab'med']' Kuśmierek (ry('|'B'4.53, ryc'|'0']'2'ryc'|'0'1'7'ryc'|'0'7l' ryc'|'|.l31,ryc'|'l'T'3.2), ryc.|'B'4.54, (ryc.1.1.0.8 drmed.W Kwiatkow!ka (rvc.t.D.22), l, ryc.1.1.0.8-2). drhab.med.p ttlilkiewiCz ryc.LB.455.ryc.1.8.4-56), -4,,8,10, 11,-13,-t9,ryc.t.G.2t6, drmed. F.Rachel(ryc. (1.G.1-1, l1l.D.7 l.lll.D.7,2), drmed. AndrzejStanke .3'.4, 6, lyc.|'G'4.4)' ryc'|'G'3.1, (ryc.Il|'|.3 dr hab'med'lerzysmerccfyński (ryc'|.[a'2.]). 1,.2),prof'drhab'med'J.s7af|ik prcf.drhab.rned. J.Walerki(ryc. LH.l I, ryc.1.1.2,6, ryc.LK.3-4, ryc.t.0.18, ryc.t.0.6-2), drhab.med.B.Watewska-Zietecka (ryc.|||']']]' ryc'|||.]'1.2. (ryc.|'B']1 7' ryc'|'E.4,fyc.|l'c'51),drmed.lv' Wójcicki drmed'W Wierzchowski ryc'|||'].3l), (ryc. (ryc. lll.l.l4'l), drmed.l.Zarychta 11.8.8 l)

Wstęp odlęczni} ten adresqjemy Fzede wszystkim do lckalzy specjalizującJch się w chorobach we. wnętr,nych i w dziedzinach wywodzących się z internn do lekarzy specja|istóN i lekarzy ro. dzinnych - pla8aących pogłębićswą wiedzę - a talrż€ do studentów medyc'at Nawiqzqjemy w Dim do badycji wiclkich polskich podręczników ini€ l ny, na których w osLaL. n l m sruleclu]Gz|a]cilJ 5i! kolejnepoko]€ n ia lekffzy' a w ięc do podręcz. ków: najpierf wito]da orłowskiego, pot€ n Edwarda Szczeklika i wr€szci€ Francisuka Kokota. Podręcznik wystepujc w tr,ech postaciach' ja}o: dwu. tomowa książka' krążek DvD i wersja intemetowa do. stępna na E€ I werze' Zawiera pr,ed€ wszystkiD informa. cj€ potrfebne w cÓduiennej praktyce' wiadoności , fi4o. logii i pato|i,jo]ogiizostały ogrBniczonedo niezbędnycb dla zrczumienia diagaostyki i terapii. We.sja elektronic,. na ma ponadto wiele rycin, kolorowych udjgć i tabcl nie. umieszczonych w książce, fi|my' indeks leków dostępnych w Polsce, linki do orygina|nych. pe]nych tekstów 'yryc,. nych postępowania oraz streEzczenia ważnych plogTa. mów badawczych, których liyniki zaważyty na Plaktyce lekarskiej' Byciny i tabele umi€Bucfone qTłącznle w wer. sji elcktronic,nej sąoznacfone symbolem '' Piśmiennic. two' umicsfczone na końcu każdegÓ rÓfd,iału' ob€ j mrłe 1,ylkowybmne' najwuniejsfe pozycj€' a więc wiodąco pod. Ęczniki' aktualne w}tyczne postępoweia i najnowsze ar. tyku}y p.zcglądowewsf'stkie lozdziały podręcznika rl|ają taką sama uporzqdkowanąst.ukturę' ułatwiąjącąszybkie znalezie. nie potrzebnej informacji' Unikn ięciu po$tazania służą liczne odwołaniamiędfy rożdzialami. skorowidz w ksiqż. ce fn4d'łje 3ię na końcu II tomu' wcĘja€ l ektroniczMpodręcznika będzieahrsli,owana w sposób ciąg}y' gdy ty1ko pojawią się nowe dme, u,asad. niające wprowad,enie zmian' o każdej zmianie czytel. nicy będą in tornowmi na łamach miesięcznika ,,Mcdycy. na Pmktyczna'' oraz pocztq e|ektloniczną i tą też drogq otrzymywać będą uałtualnione rc,działy' Przcvidujeny' iż pełnawemja książkowabędfie wznewiane co dwa latg' w podręczniku pnedstawiamy śposobyrozpohawa. nia i ]eczeniachorób, zweryfikowane pod wfględem !ku. tec,nościw badanjach klinicznycb i ,alecane w Bytyc,. nych postępowania przez u kowe' Trzeba jednak pamiętać, ile EBM, czy|i Elidence Based Medicine (co można tlumaczyć jako: medycyna oparta na danych naukoRy€h) nie polegB na sztł.wnym pżestrfeganiu w}tcznych i ,aleceń' Każda decyzja l€ . karskajest bowien w}Tadkową określonejs}-tuscjik]i-

nicznej' informacji naukowych' systenu warlości pa' cjenta i jego preferencji oraz iDd}.widualnych umiejętno. ści i doświadczenia lekalza' Zdolność trafnego łapzenia tych elementów staDowi o sztuce lekarskiej. Do tej sztuki nAwjązujemyDa okładceksiążki,opańej na pięknej iluminaqji braci Lihburg z wczesnoreneseso. w"go manrskryptu' Pochod/|on" z cfasów 8dy wi.rzono. iż gwiafdy nad horyzontĆm te w ekliptyce' znaki zodia. ku' Zrieżńca Niebieskiego wchiYili namd,in kształtu' ją los człNieka' czlowick zodiaka]ny współbżmiał z ko' smosm' Choroba stanowiła tej hamonii naNeńe' dy. sonaE. Zadaniem leka.za było pĘywńcić zeNmą ha. mońę, nstloić chorego do rytmów wszechświata' Dzś, jak ok]adka nas/a wskazuje. raczej w genach niż w fna. kach uodiaku szukamy ]osu człowj€ka' A pTzecież.metafo. ra cfłowieka fodiaka]nego' która prfef wieki inspilow8}s filozofów i lekarzy, wciąż żf,To porusza nasfą wyob.&nię i wciągB nas w tajemny światszhrki lekarskĘ' chciałbym najuprzejmiej poilŹiękować Autorom Pod. blisko 240 wybitnym po|skim specjaliston Ęcznika - ktorzy zechcieli przyjąć moje zaFos,enie, dot.z)uali napiętych telminów i wykazali zrozumienie dla pracy re. dakcyjnej' wyma8qjącejodniesienia tekstów do aktual. nych uznanych wytycznych i nadania imjednolitej fomx Szc,ególne pod,iękowania kieluję do Koleżanek i Kole' gów Profesońq koodynuja.cych poszcf ególrc działy' PodJęcznik niępows|a]bybezzapa|u' zdolnościor8 i. zacyjtrych i benedyktyńskiej pracowitości dI' Eed- Piotra Gajewskiego' f€ d sktora naczelnego',Medycyny P.a}. tycznej''' skupi} on wokół siebie utalcntowany zespół re. dakcyjn)' zlozony z morh m|odsfych Kolegów pra.Ują cychbądźwlI Katedr,e chorób wewnętr,nych UJ, bądź współp.acujących, Medycyną Praktyczną' Tworzą go: dr med. Maedalena Twadowska, dr hab. med. Anetta Undas' dr med. Ewa Płaczkiewicz.Jankowska, dr med' Miłosz Jan}owsk'. dr med.JacekM.ukowicz. lek. Łukasz Shzesfyński, dr med' Piotr Grzanka' dr m€ d . Bogdan Solnica' d. med' wikto a Leśniek' lek' Małaolzata Bała' lek. Jan Brcżek' lek' Grzegorz Goncerz o.az mgT A]dona Mikulska.Pyrc,ak (redaktol prowadzący pod. Ięc,nika) wraz z licznyn fespołem rcdakcji jęfykowej i teciDic,nej. włożyli oni o$ornnie dużo selca i tludu w Fzygotowanie książki- Praca u nimi' podobnie jak z Auiolmi' stanowila d]a mnie jedną z najwięksżych przyjemności w przygotowmiu Podręcznika. Prcf. d.. hab. Andrzej szcehtik Krd kóU, paźdźier ąih 20 05

xxxv

Choroby uktadukrązenia red. Andrzej Budaj

Choroby uktadu l.'ąu.ni. ]

Skroty 3D prezentacjatrójWymiarowa egmTc izotop99mtechnetu 2o1Tl izotop201talu AB| _ Wskażnik kostkowo.ramienny ABPM _ automatyone monitorowanie ciśnienia tętniczego ACC - American College of Cardiology AcE _ konWeńaza angiotensyny ACLS zaawdnsowaneTabiegi resu5cyta(yjne ADA - deaminaza adenozyny ADH wazopresyna AED zautomatyzowany defibryIator zeWnętrzny przedsionkóW AF. migotanie AF| _ trzeootanie orzed5ionkóW AHA AmericanHeartAssociation A|D5 _ 7espólnabytego niedoboru odporności ALS - zaawansowane zabiegiresuscfacyjne ALT aminotrans{eraza alaninowa angio.MR - angiografia metodqrezonansu magnetycznego angio-TK _ angiografia metodqtomografii komputerowej peptydnatriuretyczny ANP przedsionkowy Ao aońa APTT - CZasCzęściowej po ahywa(ji trombop|astyny ARB - blokerreceptora angiotensynowego ARDS _ zespó|ostrejniewydoInośCi oddechowej prawokomorowa ARVC - ar!.tmogenna kardiomiopatia ASA - kwasacetylosalicylowy AsD _ ubytekprzegrody międzyprzedsionkowej AST - aminotransferaza asparaginianowa przed5ionkowy AT _ Cfęsioskurcz AV - przedsionkowo-komorowy AVA powierzchnia ujścia aońy AvNRT _ Częstoskurcz nawrotny W Wężle AV przedsionkowo'komorowy AvRT _ Często5kurcz naWrotny BLS - podstawowe zabiegiresuscltacyjne BMl - W5kaźnik masyCiala BNP - peptydnatriuretyczny typuB GABG _ pomoslowanie aońaIno-wieńcowe CCS CanadianCardiovascularSociety przew|eklej cEAP _ k|asyfikacja niewydoIności ży|nej CEMRA - angiografia rezonansu magnetycznego ze wzmocnieniem kontrastowym ChNS - choroba niedokrwienna serca ChSN - choroby sercowo'naczyniowe CK - kinazakreatynowa CK-MB - izoformaMB kinazykreatynowej coNs gronkoWcekoagulazoujemn€ cPR - resusc}tacja krqżeniowo.oddechowa CPVT _ Wie|oksztaftny częstoskurcz komorowy za|eżny od katecholamin CRP bialkoC-reaktywne

CRT terapiaresynchronizacyjna (ralciumscore) cs W5kaŹnik uwapnienia tętnicWjeńcowy(h cTnl - sercowatroponinaI cTnT - sercowatroponina T d doba DCM - kardiomiopatia rozstrzeniowa D|c - Zespó|rozsianego Wykrzepiania WeWnqtrzna(Zyniowego DL.o pojemność dy.fuzyjna d|al|enkuWęg|a DSA - cyfrowaangiogratia rentgenowska DTS DukeTreadmill Score EBCT tomografia komputerowa strumienia e|ektronów EDD - Wymiarkońcoworozkurczowy EF - Jrakcjawyrzutowa EKG elektrokardiogram, elektrokardiograficzny EPS - badanieelektrofizjologiczne serca ERC - European Resuscitation Council ESC European Societyof Cardiology EsD - Wymiarkońcowoskurczowy EsH - European societyof Hypeńension FFA wolnekwasytluszczowe FFR Czqstkowa rezerwaprzeplywu FH - hipercholesterolemia rodzinna cd-DTPA chelatygadolinu GFR _ przesqczenie kłębuszkowe przednia|ewejtętnicyWieńcowej GMP _ gaiqŹmiędzykomorowa Go gałqź okalajqca |ewejtętni(y WieńCowej ptltkowallb/llla GP llb/llla glikoproteina HACEK bakterie Gram-ujemne: Haenophilus sp.,Actinobacillus actinonycetemconitans, Cardiobatteriunhoninis, Eikenella corodens,Kngellasp. pęczkaHisa HBE - elektrogram HCM - kardiomiooatia orzerostowa HDcz - heparyna drobnoczqsteczkowa HDL Iipoproteiny o dużejgęstości HDL-C Cho|estero| frak(ji|ipoprotein o dużejgęstości HE _ barWienie hematoksy|inq i eozynq HELLP _ zespól:hemoIiza. W7rost aktywności enzymóW Wqtrobowych W surowi(yi ma|opł}.tkowość H|T - maiopiytkowość wywolanaptzezheparynę H|v _ |udzki Wirusnabytego niedoboru odporności HNF - heparynaniefrakcjonowana hscRP _ biaikoc-reaktywne oznaczone metodqdużejczułości HTX przeszczeoianieserca |ABP _ kontrapu|sa(ja WeWnqtrzaortaIna ICD _ wszczepiaIny kardioWeńerdefibryIator |cUs - u|trasonograJia Wewnqtrzwieńcowa gęstości |DL |ipoproteiny o pośredniej r'.m. _ domięśniowo |MT grubość kompleksu i Wewnętrznej b|onyśrodkowej tętnicyszyjnej

I

ilr*'ut lNR - międzynarodowy Wspóiczynnik znormaIizowany i.u _ doży|nie komór |VP _ stopniowastymu|aCja fapaIenie Wsierdzia IzW _ infekcyjn€ przednia|ewejtętnicyWieńcowej LAD _ 9a|qź międzykomorowa LBBB _ b|oklewejodnogipęoka Hisa LcA _ |ewatetnicaWieńcowa Wieńcowej Lcx - galąź oka|ająCa |ewejtętnlcy LDL.C _ choIestero||rakcji Iipoprotein o malejgęstości LK - lewakomora LP - lewyprzedsionek zespóldlugiegoQT LQTS Wrodzony LTW _ lewatętnicaWieńCoWa LVEF - frakcjawyrzutowalewejkomory MAs - zespó|Morganiego, Adamsai stokesa przedsionkowy MAT _ Wje|oogniskowy częstoskurcz metaboliczny MET _ róWnoważnik M|c najmniejsze stężenie hamujqce MR rezonansmagnetyczny MRSA_ staphylococcus auleusopornyna metycy|inę M5 - zwężenie fastawkimitraInej na metycy|inę MssA_ staphylococcuJ ałreusWraż|iwy MvA- powierz(hnia ujścia mitra|nego MVG - qradientmitralny NO tlenekazotu p|ucne NP _ nadciśnienie lekiprzeciwzapalne NSLPZ - niesteroidowe NSTEMI - zawalsercabezuniesienia odcinka5T nsvT _ nietrwa|y częstoskurCZ komorowy NYHA- NewYorkHeartAssociation OB - odczvnBiernackieoo oCż ośrodkowe ciśniinie żyIne OIT oddzialintensywnejterapii serca oNs ostraniewydo|ność oUN - ośrodkowy uk|adnerwowy ozw _ ostryzespó|WieńCoWy p.o. - doustnie PA projekcja tylno-przednia Wieńcowa Pc| _ przezskórna interwencja płucnych PCWP _ ciśnienie Zaklinowania W kapi|arach przewódtętni(zy PDA przetrwaly PDA gałąź międzykomorowa ty|na PEA _ czynność e|ektry(zna beztętna emisyjna PET - pozytronowa tomogralia PK - prawakomora PNS _ orzew|ek|a nievwdoIność serca PNż _ przewtekła niewidoIność ży|na chorobapluc PoChP _ przew|ekła obturacyjna PP - prawypruedsionek PP| - pieńpiucny PT - czasprotrombinowy PTW' pIaWa tętnica Wieńcowa PUP - przerywany uciskpodudzia PUS - przerywany uciskstopy komorowe Pvc - Drzedwczesne oobudzenia PvoD _ naczyniowa obturacyjna chorobapłuc(syn'zespół Eisenmengera) odstępQT QTc skorygowany (uklad) RAA renina-angiotensyna--aldosteron RBBB - blokprawejodnogipęCzka Hisa RcA _ prawatętnicaWieńcowa RCM - kardiomiopatia restrykcyjna A.

RTG - radiogram krwitętni(zej sao2 _ wysycenie l|enemhemog|obiny 5.c. podskórnie s./' podjęzykowo scD - nagłaśmierć sercowa 5K - streptokinaza emisyjna SPECT - tomografia odcinka 5T STEM| - zawał sercaz unie5ieniem Wekrwiży|nej svo2 _ Wysycenie t|enemhemog|obiny sVT - trwalyCzęstoskurcz komorowy zapa|enie naczyń(syn.choroba TAo _ zakrzepowo.zarostowe Buergera) TC cholesterolcalkowity przezprzelykowa TEE - echokardiografia TG - triglicerydy niedokrwienia mózgu T|A - napadprlemijająCego TlMl - badanie Thrombolysis InMyocardial Infarction TK tomografia komputerowa TKWR _ tomogralia komputerowa Wysokiej rozdzie|aości Tn troponiny d TNF-CI- CzynnikmańWicynowotworóW (tkankowy tPA - alteplaza ahywatorplazminogenu) TSH - tyreotropina przezklatkowa TTE echokardiogra{ia piersiowa UA_ niestabiIna dławi(a UsG - ultrasonografia Czynność komór vAD - urządzenia wspomaqajQce vF _ migotanie komór VLDL - |ipoproteiny o bardzoma|ejgęstośCi vsD - izo|owany ubytekprzegrody międzykomorowej vT _ częstoskurcz komorowy WHO - WorldHealthorganization WPW _ zespótWo|ffa,Parkinsona i White,a zM5 _ zapaIenie mięśnia sercowego zP _ zatorowość olucna ZżG _ zakrzepica ży|glębokich zchzz - ży|na chorobazakrzepowo-zatorowa

Choroby uktadu krqżeniu E

riĄolo9ia AndrzejBeręsewicz, MichałMqczewski,Urszu|aMackiewicz

Zadaniem układu krążenia, nazywanego coraz częściej układem sercowo-naczyniowym,jest dostarczanie krwi do tkanek w ilościodpowiedniejdo ich zapotrzebowaniametabolicznego. Układ funkcjonuje sprawnie, kiedy pompa Selcowa ma odpowiednio dużą pojemnośćminutową, a w tętnicach panuje odpowiedniowysokie ciśnieniewymuszająceprzepływ krwi od serca do tkanek. Ciśnienie tętniczejest wypadkowąpojemności łożyskanaczyniowego (oporu naczyniowego)i objętościkrwi kr4żącej.Pojem. nośćminutowa, opór obwodowy i objętoŚć krwi krążącej podlegają wielu mechanizmom regulacyjnym, na ogół po. wiązanym w pętle wzajemnych sprzęzeń,zwrotnych.

1.Fizjologia serca Sercejako pompa Serce sktada się z dwóch oddzielnych pomp mięśniowych - prawej i lewej.W składkażdejwchodzą przedsionek i ko. mora, oddzielone zastawką. Do każdej z pomp napływa swobodnie krew z odpowiednich żyłi wypływa do odpowiedniej tętnicy przez zastawki półksiężycowate,które nie pozwalają na cofanie się krwi do serca. Lewa komora jest pompą ciśnieniową,a prawa komora _ pompą objętościową. Lewa komora bierze udział w optóżnieniu także prawej komory, do której wnętrza wpukla się w czasie skurczu przegroda międzykomorowa. Serce pompuje krew do łożyskanaczyniowego dzięki powtarzajqcymsię cyklom napełnianiai opróżnianiajam serca - najpierw przedsionków, a następnie komór. Zjawiska zachodzącew sercu od początkujednego skurczu do początku następnego nazywa się cyklem hemodynamicz. nym serca lub cyklem sercowym (ryc. I.A-1), w którym się wyróżnia: 1) fazę rozkurczu _ wtedy zastawki aorty i tętnicy płuc. nej są zamknięte, a zastawki przedsionkowo-komorowe - otwarte. Krew biernie (zgodnie z gradientem ciśnień) wpływa z ż'yłpoprzez przedsionki do komór, początko. wo szybko (okres szybkiego napełniania komór), następnie wolniej (okres wolnego napełniania), i wreszcie skurcz przedsionka (załamek P w EKG) krwi w komorach o l0_25vo, czynnie zwiększa objętość

Wzrostowi objętościkrwi w komorach towatzyszy niewielki wzrost ciśnieniakomorowego i rozciąganie ściankomór, które uruchamia mechanizm Starlinga (p. niżej). 2) fazę skurczu _ wtedy elektryczne pobudzenie ko. mórek sercowych wyzwala skurcz komór (zespółQRS w EKG)' Wzrasta ciśnieniew komorach i zamykają się zastawki przedsionkowo-komorowe(I ton serca). Ciśnienie w komorach dalej gwattownie rośnieprzy niezmienionej objętościkomór (faza skurczu izowolu. metrycznego) i staje się równe ciśnieniu odpowiednio w aorcie i tętnicy płucnej.Po otwarciu zastawek aorty i tętnicy płucnej dochodzi do wyrzutu krwi do aorty i tętnicy płucnej (faza wyrzacania). Następnie komórki sercowe ulegaj4 repolaryzacji (zaŁamek T w EKG), mięsień komór się rozkurcza i ciśnienie w komorach spada aż do wartościponiżej ciśnienia w dużych tętnicach. Po zamknięciu zastawki aorty i tętnicy płucnej (II ton serca) następuje fazatoz. kurczu izowolumetrycznego. Gdy ciśnienie w komorach spadnie poniżej ciśnienia w przedsionkach, otwierają się zastawki przedsionkowo-komorowe i rozpoczyna się kolejny cykl sercowy. Ptzy częstotliwościrytmu serca -7Oimin cykl sercowy trwa -800 ms' z czego l/a przypada na skurcz komór. Przyśpieszenierytmu serca powodujegłównie skrócenie fazy tozkutczu i względne wydłużenie fazy skurczu, co pogalsza napełnianie komór iwiąiLe się ze wzrostem oporu kompresyjnego tętnic wieńcowych. W prawidłowym sercu objętośćkrwi w lewej komorze na końcu fazy tozkutczu (objętośćkońcoworozkurczowa) wynosi 110-120 ml i maleje pod koniec fazy wyrzutu do 40_50 ml (objętośćkońcowoskurczowa). objętość krwi pompowanej do aorty w jednym cyklu sercowym (objętość wyrzutowa) wynosi 70_80 mI, co stanowi -707o objętościkońcoworozkurczowej lewej komory. Ta tzw. frakcja w5rrzutowa lewej komory (objętość wyrzutowa/ objętośćkońcoworozkurczowa x l007o) jest użytecznym klinicznie wskaźnikiem sprawnościserca jako pompy. Serce dorosłegoczłowiekapompuje 4-5 l krwi na minu. tę (pojemnośćminutowa serca; rzut serca), aw czasie intensywnego wysiłku nawet 20_25 l/min. Pojemność minutowa prawidłowegoserca za|ezy od (ryc. I.A-2.!): 1) objętościwyrzutowej _ uwarunkowanej kurczliwością mięśniasercowegoi wielkościąobciążenianastępcze. go serca

fifFizjotosia czas(ms) 400 500

EKG

-l

800

Ryc. l.A-'1. Cykl hemodynamiczny serca _ zjawiska zachodzące w |ewej komorze i lewym przedsionku

\-/

V

sxurs

src pzedsionka

rozkura pued5ionka

skuckomory

,ozxurcxomory

I zamknięCie zastawki aortalnej

120

otwarciezastawki aońaInej

E E

.oE o u

'=

30

-

dśnienie w aoroe

-

Clśnienie w lewelkomoze ciśnienie w |ewympnedsionku

otwarcie zaśawki mitnlnej

zamknięCiezastawki mitralnej

^ :0 >

l?n

E v 100 o

3 o

Bs0

,-

objętość ,/ obję|ość Węutowa / końCowoskureowa ./

J/

:o-

2) częstotliwościrytmu serca. Kurczliwość to zdolnośćmięśnia do wywoływania skurczu. Serce człowiekajest zbudowane z -5,5 miliarda poptzecznie prążkowanych komórek mięśnia sercowego (kardiomiocytów). o kurczliwościmięśniasercowegojako całościdecydują: 1) liczba i jakośćkardiomiocytów 2) kurczliwośćkardiomiocytów 3) mechanizmy elektrofizjologiczne sprawiaj ące,ż.eskl:rcze pojedynczych kardiomiocytów są rytmiczne' upoTządkowane przestrzennie (przedsionki kurczą się pTzedkomo. rami) i skoordynowanew czasie 4) mechanizmy zapewniające kardiomiocytom energ"iędo skurczu. i wyzwalanieskurczukomórek PotencjałyczynnośCiowe Tobocze mięśnia sercowego mają ujemny i stały elektryczny potencjat spoczynkowy wynoszący około-85 mV i nie są zdolne do samodzielnego pobudzania się. Pobudzaje prąd elektryczny płynący od sąsiedniego pobudzonego kardiomiocyta poprzez tzw. ściste zł'ącza, Jeżle|inatężenie tego prądu jest wystarczająco duże, aby zdepolaryzować błonę komórkową do -65 mV 6

(potencjał progowy), dochodzi kolejno do: 1) zmiany przepuszczalnościbłonowych kanałów jonowych 2) przeptywu przez błonę depolaryzujących prądów jonowych sodowego i wapniowego L, a następnie repolaryzujących prądów potasowych, czemu towatzyszy krótkotrwały chwilowy wzrostu potencjału komórkowego (potencjał czynnościowy) (ryc. I.A-3). Repolaryzacja jest następstwem inaktywacji kanałów sodowych i wapniowych oraz otwarcia kanałów potaSowych.Wzajemne proporcje przepływów jonowych przez te kanały decydująo długościpotencjałuczynnościowego, okresu refrakcji (okres niepobudliwościkomórki w czasie potencjału czynnościowego)i odcinka QT w EKG. Zaburzenie tej równowagi przez |eki blokujące kanały potasowe, sodowelub wapniowe,bądź genetycznieuwarunkowane defekty w budowie tych kanałów (np. wrodzone postaci zespołudługiegoQT) powodujezmiany długościpotencjatów czynnościowych i okresu refrakcji. W pojedynczej komórce potencjał czynnościowypełni rolę mechanizmu spustowego dla skurczu, uruchamiając ciąg procesów komórkowych, tzw. sprzężenie elektromechaniczne, na które się składają: 1) wzrost wewnątrzkomórkowego stężeniajonów wapnia (Caz+)

krqżeniu Choroby uktadu E

-85 Ilr.

1ru.

lc.l

lCat

rK

2) aktywacja białek kurczliwych 3) skurcz kardiomiocyta 4) usuwanie Ca2+ z cytoplazmy 5) r ozkur cz kardiomiocyta. Każdemu potencjałowi czynnościowemu towarzyszy otwarcie (aktywacja) błonowych kanałów wapniowych typu L i zgodny z dokomórkowym gradientem elektrochemicznym napływ Caz+ do wąskiej przestrzeni podbłonowej (diada), zawattej między błoną komórkową i błonami pęcherzyków końcowych siateczki sarkoplazmatycznej, która jest komórkowym magazynem Caz+ (ryc. I.A-4 9). Wzrost stężeniaCaz+ w diadzie powoduje kolejno: otwarcie kanatów wapniowych w błonie siateczki sarkoplazmatycznej (tzw. receptorów rianodynowych), uwolnienie z siateczki zgromadzonego tam Caz+ i gwałtowny wzrost stężenia Ca2* w cytoplazmie. Dochodzi do wiązania CaZ* zjego białkowym receptorem _ troponiną C w aparacie kurczliwym, co umożliwia interakcję białek kurczliwych (aktyny i miozyny) i skurcz komórki proporcjonalny do stężeniakompleksów CaZ*-troponina. Następnie jony Caz* s4 usuwane z cytoplazmy, co powoduje tozklttcz komórki. Większość jonów Caz+ ponownie wychwytuje ATP-aza wapniowa siateczki sarkoplazmatycznej (SERCA), gdzie są magazynowane do czasu kolejnego potencjału czynnościowego inicjującego kolejny cykl obiegu Ca2+ w komórce. Pozostał.qczęść Ca2* usuwa poza komórkę błonowywymiennik jonowy transportujqcy jeden jon Caz+ z komórki w zamian za napływ do niej 3 jonów sodu (wymiennik Na+/Ca2+).Pewną rolę w usuwaniu Ca2+ z komórki odgrywa również NIP-aza wapniowa błony komórkowej. Istnieją dwa fizjologiczne mechanizmy regulacji kurcz]iwościkardiomiocytów: 1) mechanizm nerwowy' w którym modyfikacji ulega komórkowy obieg Caz+ (wszystkie znane leki o działaniu inotropowym modyfikują komórkowy obieg Caz+) 2) mechanizm Starlinga, w którym zachodz4 zmiany na poziomie białek aparatu kurczliwego. Zako(lczenia nerwowe wspótczulne i przywspółczulne znajdują się w okolicy komórek węzł'azatokowegoi węzła przedsionkowo.komorowego (AV) oraz w mięśniu przed. sionków, natomiast w mięśniu komór obecne są głównie

Ryc' l.A-3. Potencjałyczynnościowe w komórce roboczej komory (A), komórce węzła zatokowego (B) i komórce Purkiniego (C). K o m ó r k i r o b o c z e c h a r a k t e r y z u j qs i ę s t a ł y m potencjałemspoczynkowym, a w komórkach węzła zatokowego i komórkach Purkiniego występuje powo|na spoczynkowa depo|aryzacja,spowodowana aktywacjq prqdu rozrusznikowego |,.W komórkach roboczych i k o m ó r k a c h P u r k i n i e g o p o t e n c j a łc z y n n o ściowyzaczyna się aktywacjq kanału sodo. Wego, awwęŹ|e zatokowym _aktywacjq k a n a t u w a p n i o w e g o L . W r e p o l a r y z a c j ib i e rze udział aktywacja kanałów potasowych. 1.". - prQd wapniowy, l* - prQd potasowy, lr" - prad sodowy

rK

zakoilczenia nerwów współczulnych. Wegetatywny układ nerwowy reguluje czynnośćserca poprzez wpływ na częstotliwośćrytmu serca, szybkośćprzewodzenia w węźle AV oraz kurczliwość komórek roboczych przedsionków i komór. Nerwowa regulacja kurczliwości serca odbywa się głównie za pośrednictwemukładu współczulnego.Jego mediatory (noradrenalina i adrenalina), dziaŁającpoprzez aktywację btonowych receptorów adrenergicznych B, powodują aktywacjękinazy białkowej A i fosforylacjęróżnych białek, odpowiedzialnych za komórkowe działanie tych mediatorów. Fosforylacja białek kanałów jonowych w komórkach wędIa zatokowego powoduje przyśpieszenieich automatyzmu i czynnościserca. Siła skurczu kardiomiocytów rośnie wraz z częstotliwością rytmu (w warun_ wtaz ze skróceniem fazy rozkach fizjologicznych), gdyźL kurczu - usuwanie Caz+ z kardiomiocytów nie nadąila za naptywem tych jonów i zwiększa się ilośćCaz+ zrnagazynowanego w komórce. W komórkach roboczych fosforylacja białek powoduje wzrost aktywności kanałów wapniowych L, SERCA i receptorów rianodynowych, dzięki czemu zwiększa się odpowiednio:napływ Caz+ do komórki, nie Ca2+ przez SERCA i łatwość uwalniania Caz+ z siateczki sarkoplazmatycznej.Skutkiem stymulacji układu wspótczulnegojest wzrost kurczliwościkardiomiocytów (efekt inotropowy dodatni), przyśpieszenieich rozkutczu (efekt lusitropowy dodatni)' przyśpieszenie rytmu serca (efekt chronotropowy dodatni), a dodatkowo przyśpieszenieprzewodnictwa w węźleprzedsionkowo-komorowym (efekt dromotropow5r dodatni). Molekularnymechanizmskurczu Skurcz kardiomiocytów jest możliwy dzięki obecności białek aparatu kurczliwego, składającego się z szeregowo i wzdłuż komórki ułożonychsarkomerów (widoczne w mikroskopie struktury zawattemiędzy kolejnymi prążkami Z) zbudowanych z filamentów cienkich (aktyna) i grubych (miozyna), rozpiętych między dyskami Z. Podczas skurczu filamenty wsuwają się między siebie, co powoduje zb|iiLanie się do siebie dysków Z i zmniejszanie długościsarkomerów. Ponieważ aparat kurczliwy tworzy połączenia z błoną komórkową (kostamery), skraca.

Fizjologia nie sarkomerów powoduje skrócenie (skurcz) całej komórki' Błona komórkowa kardiomiocytów tworzy połączenia z oplatającąje gęstą siecią elementów tkanki łącz. powoduje zmtany nej. Dlatego skurcz kardiomiocytów kształtu i objętoŚci całych przedsionków i komór serca. Skracanie się sarkomerów następuje w wyniku wielokrotnie powtarzającego się cyklu tworzenia poL4czeń (tzw. mostków poprzecznych) między filamentami miozynowy. mi i aktynowymi. Wywołany potencjałem czynnoŚciowym 10-krotny wzrost stężenia Ca2+ w cytoplazmie (0'1_],0 pmol/l) i powstanie kompleksów Caz+-troponina C powoduje zmiany konformacyjne w białkach regulatorowych związanych z filamentem aktynowym (tropomiozyna oraz troponiny: T' I i C) oraz odsłonięcie miejsc na aktynie, z którymi mogą oddziaływaĆ tzw. główki miozynowe. Skutkiem tych oddziaływań jest przesuwanie się wzglę. dem siebie filamentów aktynowych i miozynowych. Rozkurcz wymaga oddzielenia filamentów i zalezy od tempa usuwania CaZ+ z cytoplazmy. decyduje liczba mosto sile skurczu kardiomiocytów i aktynowymi' ków między filamentami miozynowymi Czynniki warunkujące liczbę mostków (i kurczliwość) to: 1) stężenie CaZ+ w cytoplazmie 2) wzajemne położenie względem siebie filamentów aktynowych i miozynowych w chwili rozpoczęcia skurKurczliwość kardiomiocytów (i całego mięŚnia sercowego) rośnie w miarę ich biernego spoczynkowego rozregulacji kurczliwości ciągania. Mechanizm Starlinga mięŚnia sercowego polega na tym, że samo spoczynkowe wydłużenie sarkomerów stwarza warunki do powstawania większej liczby mostków miozynowych. W całym sercu mechanizm ten jest uruchamiany pt:zez spoczynkowy napływ krwi do komór, powodujący proporcjonalne do tego napływu spoczynkowe rozciągnięcie mięśnia komór i wzrost jego sity skurczu. Poprzez mechanizm Starlinga powrót żylny wpływa na kurczliwość serca (ryc. I'A-5':!)' o efektywności regulacyjnej mechanizmu StarIinga świadczy fakt, il'e u osób z pt:zeszczepionym (i odnerwionym) Sercem regulacja pojemności minutowej jest dobrze zachowana. Automatyzm i przewodzenie pobudzeń e|ektrycznychw sercu Źródłempobudzeń elektrycznych w sercu s4 komórki rozrusznikowe, czyli wyspecjalizowane komórki sercowe, które mają zdolność do samopobudzania się (automatyztn). Potencjał spoczynkowy komórek rozrusznikowych nie jest stały, jak w komórkach roboczych, ale samoistnie rośnie w kierunku potencjału progowego (ryc. I'A-3)' Po jego osiągnięciu komórka rozrusznikowa Sama się pobudza, czyli wytwarzapotencjał czynnościowy, który staje się następnie fuódłem prądu pobudzaj4cego sąsiednie komórki. Komórki rozrusznikowe serca są obecne głównie w układzie przewodzącym serca. W skład tego układu wchodzą dwa skupiska komórek rozrusznikowych, znane jako węzeł zatokowy t węzeł AV oraz komorowy układ przewodzący (pęczek Hisa,jego odnogi oraz włókna Purkiniego) zbudowany z komórek Purkiniego. Fizjologicznym rozrusznikiem serca jest węzet zatokowy, ponieważ częstość jego spontanicznych pobudzeń jest największa.

8

Rytmiczne pobudzenia elektryczne,generowanespontanicznie w węźlezatokowym zlokalizowanym w prawym przedsionku, pobudzaj4 s4siednie komórki prawego przedsionka' a następnie rozptzestrzeniają się na caty mięsień przedsionkowy, by w końcu dotrzećdo węzłaAV, stanowiącegojedyne połączenieelektryczne między przedsionkiem i komorą (w zespole preekscytacji takich połączeńjest więcej). Następnte poprzez komorowy uktad przewodzący pobudzenie dociera do mięśniakomór. Dzięki szybkiemu przewodzeniu komórki robocze komór zostają pobudzone i zmuszone do skurczu prawie w tym samym czasie (pobudzenie komór trwa 80-100 ms). Częstotliwośćspontanicznych pobudzeń komórek węzła zatokowego jest wypadkową rytmu własnegokomórek węzłazatokowegoi równoczesnych wpływów układu współczulnego (przyspieszajqcegorytm zatokowy) i układu przywspółczulnego (zwalniającegorytm zatokowy)' U osób dorosłych w spoczynku wpływ układu współczulnego na rytm jest niewielki, o czym świadczyfakt, ż'eblokada re. ceptorów adrenergicznych B zwalnia rytm zatokowy o kilka pobudzeń na minutę. Natomiast atropina, blokująca receptory cholinergiczne' powoduje w takich samych warunkach wzrost częstotliwościpobudzeń o -40vo, co pokazuje, ż:,e rytm zatokowy pozostajepod dominującym, zwalniającym wpływem nerwu błędnego. Szybkośćprzewodzenia pobudzeń elektrycznych w tkance sercowej zwiększa się wraz ze wzrostem amplitudy potencjałówczynnościowychkardiomiocytów i przewodnościąelektryczn4 ścisłychzłączy między sąsiednimi kar. diomiocytami (białkowestruktury w błoniekomórkowej tworzące kanały tączące sąsiednie kardiomiocyty). Na przykładjedr'4 z przyczyn wolnego przewodzenia w niewydolnym sercu jest zmniejszona ekspresjakoneksonów, czyli biatek tworzących ścisłezłqcza. Amplituda potencjałówczynnościowychjest tym większa, im komórka ma bardziej ujemny potencjałspoczynkowy. Dlatego wszystkie czynniki, które depolaryzują komórki Selcowe' powodują zmniejszenie amplitudy ich potencjałów czynnoŚciowych i zwolnienie przewodnictwa. W komórkach roboczych przedsionków i komór oraz w uktadzie Hisa i Purkiniego amplituda potencjałówjest bardzo duia, gdyżzależyod prądu sodowego.W tych obszarach przewodnictwo jest szybkie (0,5-2 m/s) i wptywają na nie interwencje modyfikuj4ce aktywnośćkanałów sodowych (leki antyarytmiczne klasy I zwalniają przewodzenie, ponieważblokują kanały sodowe).Natomiast w komórkach węzŁa zatokowego i węzłaAV amplituda potencjałówjest niewielka, gdyz zalezy od prądu wapniowego L. Dlatego przewodnictwo w obu węzŁach jest bardzo wolne (<10 cm/s) i modyfikowane przez interwencje wpływające na kanały wapniowe. Szybkość przewodzenia w węzłach zwiększają katecholaminy i wszystkie czynniki zwiększającestężeniecAMP w komórce' Przewodnictwo w obu węzłach hamują blokery kanałów wapniowych' Energetykasercai przepływwieńcowy Serce wytwarza 5 kgATP na dobę i70_80vo tej ilościzo. stajezuzyte nageneracjęskurczu. Sercowe zapasyzwiąz-

krqżeni. Choroby układu E ków wysokoenergetycznych (ATP i fosfokreatyny) wystarczająjedynie na kilkanaściekolejnych skurczów. DIa utrzymania czynności skurczowej serca jest niezbędne, aby produkcja ATP na bież4co nadążaŁaza jego zuzyciem. Tak dużąi trwającąnieprzerwanie przez cilIe zycie produkcję ATP zapewniają tlenowe przemiany kwasów tłuszczowych, glukozy i kwasu mlekowego zachodzące w mitochondriach. Serce jest przystosowanedo tlenowej produkcji ATĘ gdyż mitochondria stanowią 30_40vo objętości komórek sercowych, a naczynia mikrokrążenia _30_40vo objętościcałejtkanki sercowej.Specyfika krą. żenia wieńcowego polega na tym, że ekstrakcja tlenu z krwi przez serce wynosi 60-70Vo,i w sytuacjach, kiedy zwiększa się obciążenieserca ijego zapotrzebowaniena tlen, ekstrakcja tlenu praktycznie nie możejuż wzrastać. Zwiększenie przepływu wieńcowego jest jedynym sposobem zwiększenia podażytlenu do serca. W zdrowym sercu przepływ wieńcowy roŚnie liniowo wtaz ze wzrostem ob. ciążenia serca. Przepływ wieńcowy (Q) zależy od ciśnieniaperfuzyj. nego (AP, czy|itóznicy między ciśnieniemw aorcie i pra. wym przedsionku) i od oporu naczyniowego (R), co wyraża się wzorem Q = AP / R. opór naczyniowy jest odwrotnie proporcjonalny do czwartej potęgi promienia naczynia (prawo Poiseuille'a). Ponieważ ciśnienieperfuzyjne w krążeniu wieńcowym jest raczej stałe, zmiany oporu naczyniowego regulują przepływ wieńcowy. Krążenie wieńcowe można podzielić na 4 segmenty czynnościowe: 1) dużetętnice nasierdziowe 2) tętnice przeszywające (odchodzą od tętnic nasierdziowych prostopadle w głąb mięśnia sercowego, gdzie kilkakrotnie się rozgał'ęziająna drobniej sze naczynia) 3) mikrokrążenie (tętniczki i żyłki o średnicy<200 pm oraz znajdujące się pomiędzy nimi włośniczki) 4) żryły. Catkowity opór krążenia wieńcowegojest sumą oporów stawianych przezwszystkie segmenty naczyniowe. W prawidłowym krążeniu wieńcowym mikrokrążenie' a dokładniej średnicajego naczyń, decydujeo 8070oporu naczyniowego. Regulacja przeptywu w zdrowym sercu odbywa się głównie poprzez zmiany czynnego napięcia mięśni gładkich budujących ścianęnaczyń mikrokrążenia (składowa czynnościowaoporu). Dodatkowo na opór mikrokr4żenia wptywa ucisk z zewnątrz wywierany przez kurczący się mięsień (sktadowakompresyjna oporu). Czynne napięciekomórek mięśnigtadkich naczyń jest wypadkową równocześnie działających czynników kurczących i t ozk:urczaj ących.Głównym czynn ikiem kur cz4. cym naczynia mikrokrążenia jest aktywnośćmiogenna mięśnigładkich' która polega na tym, że komórki mięśni gtadkich kurczą się proporcjonalnie do wzrostu ciśnienia perfuzyjnego i rozciągnięcia ścianynaczyniowej, co Spra. wia, żew szerokim zakresie ciśnieńprzepływw różnych łożyskachnaczyniowych, w tym przepływ wieńcowy, pozostaje niezmieniony (zjawisko autoregulacji przepły. wu) (ryc.I.'Ą-6). Sub stancj e, które powodują maksym alne t ozszet ze nie naczynia i maksymalny wzrost przepływu (adenozy-

700 A 600 =

iĘ soo =

E 400

e 300 .a

= zoo = * 1oo s ą

->

0

50

15

100

125

(mmHg) ciśnienie R y c . l . A - 6 . W p ł y w c i ś n i e n i ap e r f u z y j n e g o n a p r z e p | y w w i e ń c o w y w |ewej komorze. A _ przepływ W sercu prawidłowym, M _ przep l y w m a k s y m a I n y p o p o d a n i u ś r o d k ar o z k u r c z a j q c e g o n a c z y n i a , R 7 5 i R 1 o o_ r e z e r w a w i e ń c o w a p r z y c i ś n i e n i up e r f u z y j n y m , o d p o wiednio 75 i 100 mm Hg

na, dipiridamol), znoszą autoregulacj ę, i zależnośćmiędzy ptzepływem wieńcowym a ciśnieniem perfuzyjnym w ich obecnościstaje się liniowa (ryc. I'A-6). Rezerwa wieńcowa to maksymalny możliwy wzrost przepływu wieńcowego,wyrażonyjako odsetek przepływu wyjściowego(prawidłowo 300_6007o).W zdrowym sercu nigdy nie stanowi czynnika ogtaniczającego wysiłek fizyczny (nawet w czasie maksymalnego wysitku naezynia wieńcowe ciągle mają rezerwę rozkurczową). Rezerwa wieńcowa maleje wtaz ze: 1) spadkiem ciśnieniaperfuzyjnego (ryc. I.A.6) 2) przyśpileszeniemrytmu serca (p. niżej) 3) zmniejszeniemgęstościnaczyfimikrokr4żenia lub ich przebudową (np' w nadciśnieniu tętniczym) otaz 4) pod wptywem czynników zwiększających spoczynkowy przepływ wieńcowy (np. niedokrwistość). Zmniejszenie tkankowego stężenia tlenu, towarzyszące wzrostowi obciążeniu serca (bardziej obciążone kardiomiocyty zllzywają więcej tlenu), jest zasadniczym bodźcem powodującym tozklltcz naczyń mikrokrążenia (regulacja metaboliczna przepływu). odbywa się to poprzez ogtaniczenie napływu Caz+ do komórek mięśni gładkich' Rozkurcz naczyń' mikrokrążenia poci4ga za sob4 spadek całkowitego oporu wieńcowego i proporcjonalny wzrost przepływu wieńcowego. Mechanizm ten zapewnia natychmiastowe dostosowywanie się przepływu wieńcowego do potrzeb metabolicznych serca. Za|ezny od czynnika metabolicznego wzrost przepły. wu uruchamia równocześnieskładow4regulacji przepływu wieńcowego zależ,nąod śródbłonka,który częściowo przejmuje na siebie ciężar regulacji przepływu i umożliwia dalsze reagowanie mikrokrążenia na bodziec meta. boliczny. Proporcjonalnie do wielkościprzepływu krwi rośniebowiem tzw. siła ścinająca (siła tarcia lepkiej krwi o powierzchnię śródbłonkawyściełającego naczynia wieńcowe), która pobudza komórki śródbłonkado zwiększonej produkcji tlenku azotu (No) silnie rozkurczające. go naczynia.

iE'o,o'on'' Liczne substancje,takiejak aminy katecholowe,acetylocholina, serotonina,ADĘ histaminai endotelina 1, dzia. tają rozkurczająco lub kurcząco na naczynia w zależnościod stanu czynnościowegośródbłonka.W naczyniu ze zdrowym śródbłonkiemich dziatanie wynikające z uwal. niania No przeważa,dlatego wyrvołujątozktrcz naczy. nia; natomiast w naczyniach z uszkodzonym śródbłon. kiem powodują one skurcz naczynia. Naczynia wieńcowe znajdują się we wnętrzu mięśnia sercowego' który w czasie skurczu zaciska naczynia mikrokrążenia, zwiększając ich opór Ten ze,łnątrznaczytliowy uciskjest niewielki w prawej komorze, ale bardzo duży w warstwie podwsierdziowej lewej komory (przepływ krwi w mikrokrążeniu całkowicie ustaje w fazie skurczu komory!) i maleje w kierunku nasierdzia. Perfuzja rvarstwy podwsierdziowejlewej komory możesię zatem odbywaćjedynie w czasie rozkurczu komory. Całkowiry opór wieńcowy jest sumą oporu czynnościo. wego i kompresyjnego. W zdrowym sercu regulacja metaboliczna oporu naczyniowego w pełni wyrównuje wzrost czynnościserca.więc oporu towarzyszącyprzyśpieszonej przepływ wieńcowy nie jest ograniczany plzez fyŁrr' serca. odbywa się to jednak kosztem zmniejszenia rezerwy wiencowej.Wplyw oporu kompresyjnegoujawnia sie natomiast w obszarach serca, w których rezerwa rozkurczowa mikrokrążenia jest wyczelpana, np. w miejscach zaopatrywanych ptzef zwęi'one tętnice nasierdziowe. W takiej sytuacji 1eki zwalniające rytm serca (np. p-blokeryl zmniejszajqskladowąkompresyjnąoporu i poprawiają perfuzję obszaru mięśniasercowego dystalnie od zwężeniatętnicy. obCiążenie serca Wydajnośćpompy sercowej jest wypadkową objętościwyrzutowej i częstotliwościrytmu serca' objętośćwyrzutorva zależyod stosunku maksymalnej siły skurczu mięśnia (kurczlivrości)do wielkościjego obciążenia(ryc. I.A-2). Komórki sercowe są ,'wpisane'' w krzywiznę mięśnia otaczającegojamy serca. Wjamach tych panuje ciśnienie, które ze zmiennym natężeniem powoduje rozciąganie i ewentualnie rozrywanie ścianserca. Komórki sercowe' kurcząc się, przeciwdziałająsile rozrywającej ściany serca.Wielkościąfizyczną stanowiącąobciążeniemięśnia komórjest naprężeniew ścianiekomór' które w kulistych lub cylindrycznych naczyniach opisuje prawo Laplace'a: S = P X r / 2h, gdzie S oznacza naprężenie,P ciśnienie w naczyniu, r _ promień jego ktzywizny, a h _ grubość jego ściany. Spośródjam serca jedynie lewa komora ma kształt w przybliżeniu kulisty. Tylko w przypadku lewej komory możliwe jest więc oszacowanie wielkości naprężenia w ścianiekomory (jej obciążenia) na podstawie prawa Laplace'a, z którego wynika, że obciążenielewej komory rośniewraz z ciśnieniemw komorze i promieniem krzy. komo. wizny komory (zwiększającymsię wraz z objętością ry) ijest tym większe, im cieńszajest ścianakomory. ob. ciążenia lewej komory analizuje się zwykle tylko na początku i na końcu izowolumetrycznego skurczu komory. obciążenie wstępne to siła, z jaką ścianakomory jest rozciągana przez krew pod koniec fazy tozkurcul

10

(w chwili zamykania się zastawek AV). Jego wielkośćjest więc proporcjonalna do końcoworozkurczowego ciśnienia i objętościkomory (promienia jej krzywizny). Czyn. nościowo,obciążeniewstępnejest cfynnikiem określającym poziom aktywnościmechanizmu Starlinga. obciążenie następcze to siła,zjaką ścianalewej ko. moryjest rozciągana w chrvili otwarcia zastawek pótksię. źycowatychaorty. Jego wielkośćjest proporcjonalna do ciśnieniaskurczowego i objętościkomory w tym momen. cie. Na obciążenienastępcze ma wpływ samo serce (poprzez objętość i grubośćścianykomory) oraz układ tętnipoptzez zmiany czy oporu naczyniowego, kióre określa. ją ciśnienierozkurczowe w aorcie: ciśnieniew aorcie = pojemnośćminutowa serca x całkowity opór naczyniowy. obciąźenie następcze lewej komoryjest siłą,przeciw. ko której jej mięsień skraca się w fazie wyrzutu i wyrzu. ca klew do aorty. objętośćwyrzucanej krwi zależy od objętościkońcoworozkurczowejkomory, ale głównie od amplitudy skracania się mięśniakomory w fazie wyrzutu. Częstym powodem wzrostu obciążenia następczego lewej komory jest nagły wzrcst ciśnieniatętniczego, wywo. łujący chwilowe zmniejszenie objętościwyrzutowej lewej komory, jej frakcji wyrzutowej i równoczesny wzrost objętościkońcoworozkurczowej oraz rozciągnięcie ścianylewej komory. Tym samym uruchomiony zostaje mechanizm Starlinga, po czym objętośćwJ,.rzutowa oraz frakcja wyDzieje się tojednak rzutowa wracajądo stanu wyjściowego. kosztem wzrostu pracy wyrzutu i zapohzebowania energetycznego mięśnia.WzrosĘ ciśnieniaupośledzająopróżnianie komory bardziej rarduźych niż małych sercach. Tłumaczy Ło, dlaczego zwyżki ciśnienia mogą rływoływać ostrą niewydolnośćserca u osób z powiększon;,.rnsercem' WydajnośćenergeĘczna sercajako pompy wynosi 5 2oło; tylko taki odsetek energii zużywanej przez serce jest wykonystywany na wykonanie pracy hemodynamicznej, a reszta zamienia się w ciepło.Najbardziej energochłonnejest wytwarzanie naprężeniaw ścianiekomory w czasie skurczu izowolumetrycznego. obciążenie enelgetyczne selca rośnieproporcjonalnie do rytmu selca, a wzrost kurczli. wościmięśniasercowegowiąże się ze spadkiem wydajnościenergetycznej serca. Wydajnośćenergetyczna placy hemodynamicznej jest największa u osób, które mają: wolną czynnośćserca, małerozmiary komory, niskie ciś. mięśniasercowego' nienie Lętniczei małąkurczliwość

układu 2' Fizjo|ogia naczynrowe90 Układ naczyniowy składa się z krążenia układowego (dużego)i płucnego (małego).oba rozpoczynają się od dużych sprężystychtętnic (aorta,tętnica płucna),które następnie dzielą się kilkanaście razy na coraz mniejsze mięśniowe tętnice i tętniczki, a dalej na liczne naczynia włosowate, zbudowane jedynie z pojedynczej warstwy komórek śródbłonka.Włośniczkiłącząsię w żyłki,a te w coraz większe żyty,uchodzące ostatecznie do przedsionków. Mięśniowe

Choroby uk|adu l.,qz.niu Ę

iao

g .: .9

60

€40

Ry<.|.A.7.ciśnienie krwi w róźnychsegmentach łożyska nacfy. - ciśnieniowego. Liniaczarna_ ciśnienie średnie, Iiniaczerwona niechwilowe tętnice i tętniczki reagują skurczem i rozkurczem na cz]mniki śmdowiskowei to od nich zależy przede wszystkim opór naczJmiowy.Jest to segment wysokociśnieniowy(ryc. I.A.7), (znajdujesię w nim Ęlko 15-187okrwi) niskoobjętościowy i wysokooporowy układu naczyniowego. Wymiana substancji między krwią a płynem tkankowym odbywa się dopiero napoziomie włośniczek' Zyłysą segmentemniskociśnieniowym (ryc. I.A-7)' wysokoobjętościowym(mieszczą 667okrwi) i niskooporowym. Funkcjonowanie układu naczyniowego odbywa się zsodnie z 3 zasadami:

1) Uktad dąży do utrzymywania ciśnieniatętniczego na względnie stałym poziomie w taki sposób, aby nie za. leżałoono bezpośredniood zmian pojemnościminuto. wej serca i przepływu krwi przez tkanki. 2) Przepływ krwi jest regulowany lokalnie rł' sposób odmienny w różnych narządach. 3) Pojemnośćminuto]i'a serca zależy głównie od miejsco. wych przepływów tkankowych. ReguIacja ciśnienia tętniczego Pruy załoi:,eĄifże pojemnośćminutowa serca jest stała, przepływ w dowolnym segmencie łożyskanaczyniowego jest określonyrównaniem Q = AP / R, z którego wynika, żedla przeptywu zasadnicze znaczenie ma ciśuieniepef. fuzyjne (AP), czy|i różnica ciśnień między początkiem i końcem danego segmentu naczyniowego.Przekształcenie tego lównania pokazuje, żeciśnienietętniczejest wy. padkową pojemnościminutowej serca i oporu naczynio. wego. Jeś|izałożyć,że pojemnośćminutowa jest stała, to regulacja ciśnienia tętniczego, a następnie przepływu tkankowego w znacznej mierze sprowadza się do regulacji oporu naczyniowego. Na całkowiĘ opór naczyniowy składa się suma oporów poszczególnych segmentów uktadu. Miarą oporu danego segmentu naczyniowego jest spadek ciśnienia,jaki ten seg.mentpowoduje' Ciśnieniekrwi maleje w miarę oddalania się od serca, a spadek tenjest największy w tęt. niczkach o średnicy10_300pm (ryc. I.A-7),odpowiedzialnych za największą częśćcałkowitegooporu naczynioweRyc. l.A-8. Regulacja ukladu sercowo.naczyniowego. obniżenieciśnienia tętni. czego powoduje:1) poprzezodruchz baroreceptorów i aktywację Wspó|czuIną - Wzrost pojemnośCi minutowejiopolu obwodowego;2) poprzezspadekciśnienia pertuzyjnego w nerkach-zmniejszenie diurefy c|śnieniowej i fatrzymywanieWody, a następnie wfrostobjętości krWikrqżqcej, powrotużyInegoi pojemnośc| minutowej per sercaoraf 3) poprzefśpadek ciśnienia {uzyjnegoW nerkachiaktywację uklad- aktywacjęukladu ren|. współczu|nego na-angiotensyna-aldosteron. Angiotensyna, dz|alaJąC na ośrodkowy uk|adnerwowy, naczyniaobwodowe, nerkii nadnercza - zw.ęksfa opór obwodowy, zmniejsza diurezęi pobudzawydzie|aniea|dosteronu. A|dosteronzwięksfa fatr7ymywanie wody isodu przez nerki,czego efektem jest zWiększenieobjętości l(rwi krqżą(ej iwflo't Ciśnienia l}.R- receptętnic7ego' tor adrenergiczny o. p-R re(eptoradrepeptyd nergicznyp, ANP - przedsionkowy natriuretyczny, AT-ll- angiotensyna ll

11

go' Natychmiastowa regulacja ciśnienia krwi odbywa się na droilze odruchu z baroreceptorów i polega na regu. Iacji średnicynaczyń (i oporu) właśniew tym segmencie układu naczyniowego (w tzw. tętniczkach oporowych). Baroreceptory to receptory znajdującesię w zatoce tętni cy szyjnej i w łuku aorty, wrażliwe na mechaniczne roz. ciąganie ścianytętnicy. polega na tym, że nagfu Odruch z baroreceptorów (np. bezpośredniopo przyję. spadek ciśnieniatętniczego pozycji prowadzi do mniejszej aktywacji barociu stojącej) receptorów tętniczych. W efekcie zmniejsza się hamujący wpływ impulsacji z baroreceptorów na aktywność układu współczulnego i ich stymuĘący wpływ na nerw błędny (wzrost ciśnieniatętniczego wywołuje efekty odvEotne). odbarczenie baroreceptorów prowadzi zatem do pobudzenia układu współczulnego i zahamowania układu przywspótczulnego.Zakończenia współczulnesą szczególnie gęste w tętnicu kach oporowych i dużych naczyniach żylnych.Uwalniana z nich noradrenalina, stymuĘąc receptory adrenergiczne ą1, wylvotuje skurcz tych naczyń. Skurcz tętniczek oporowych prowadzi do wzrostu całko. witego oporu obwodowego,natomiast skurcz dużych na. czyń żylnych powoduje przesunięcie zalegającej w nich krwi w kierunku serca. Dzięki temu wzrasta powrót żylny i objętośćkońcoworozkurczo.wa komóq uruchomio. ny zostaje mechanizm Starlinga i ostatecznie zwiększa się także pojemnośćminutowa serca' W efekcie odruch z baroreceptorów powodujeszybki wzrost ciśnieniatętniczego, gdyż'wpływa równocześniena obie jego determinanty _ opór naczyniowy i pojernnośćminutową serca. opóźnienie odruchu z baroreceptorów wynosi mniej niż 1 sekundę, dlatego mechanizm ten szczególnie skutecznie przeciwdziała nagłym zmianom ciśnieniatętniczego. Długoterminowa regulacja ciśnieniatętniczego odbywa się poprzez regulację objętościkrwi krążącej na po. ziomie nerek. Diureza jest regulowana przez ciśnienie _ przez ciśnieniew tętniczkach nerko. tętnicze, a ściślej wych' Wzrost ciśnieniatętniczego prowadzi do natychmiastowego wzrostu diurezy oraz zmniejszenia objętości krwi krąźącej,powrotu żylnego,pojemnościminutowej serca i ostatecznie do obniżenia ciśnienia krwi. obok zmian natychmiasto'łych spowodowanych wahaniami ciśnienia perfuzyjnego \'vnerkach w długoterminowej regula. cji objętościkrwi krążącej uczestniczą cz1.nniki humoralne, tj. układ renina-angiotensyna.aldosteron, przedsionko. wy peptyd natriuretyczny i wazopresyna (ryc. I.A-8). Requlacjatkankowegoprzepfywu krwi Tkankowy przepływ krwi w większościłożysknarządowych {wieńcowym. mózgow1.m,irzewnym' mięśniowym itd.) podlega regulacji metabolicznej.Wzrosto$.i zapotrzebowania energetycznegoLkanki towarzyszy zmniejszenie ciśnienia parcjalnego tlenu wjej obrębie, co powoduje ko. lejno: lokalny rozkurcz tętniczek oporowych, zmniejsze. nie oporu naczyniowego i wzrost tkankowego przepływu klwi. Układ współczulny,który unerwia tętniczki oporowe w tkankach i w spoczynku powoduje ich toniczne napięcie, nie uczestniczy w metabolicznej regulacji perfuzji tkankowej, natomiast włączasię, gdy w wyniku aktywa. cji miejscowych mechanizmów regulacyjnych (np. w cza. 1)

sie intensywnej pracy mięśniowej)dochodzi do spadku ciśnieniatętniczego w krążeniu dużym i odbarczenia ba. IoreceptoTów. W efekcie następuje aktywacja układu współczulnego i skurcz naczyń oporowych we wszystkich narządach, także w tym który spowodowałzmianę ciśnienia. Dlatego przepĘw krwi w mniej ważnychdla życia lub aktualnie ,,niepracujących''narządach maleje, a w na. rządzie ',pracującym'' jest wypadkową działania na mi. krokrążenie czynników metabolicznych i nerwowych. Poza spadkiem oporu obwodowego i ciśnienia krrvi, dodatkowym skutkiem wzrostu miejscowegoprzepływu tkankowego jest zwiększenie powrotu żylnego i pojemności minutowej serca. Te zmiany mogą być jednak niewystarczające, aby wyrównać obniżenie ciśnieniakrwi, co prowadzi do spadku diurezy i zaŁtzymywan\a wody w nerkach.

Choroby ukłaclu tl,qzeni. I

Badaniadiagnostyczne (B.1, B.2),BogdanSolnica(8.3),JerzyWalecki(B.4.1, Wojciech Szczeklik 8 . 4 . 2 . 28,. 4 . 3B, . 4 . 4 )l a, n i n aM i c h a l a(k8 . 4 . 18, . 4 . 2 . 28,. 4 . 38, . 4 . 4 ) , (B'4.2.1 MichałZawadzki(B'4'1, B'4'2.f, B.4.3,B'4.4),.|arostaw D' Kasprzak , ( 8 . 4 . 2 . 1 \ , 8 . 4 . 5 , 8 . 4 . 6 , 8 .,48. 1 . 8 )A, n n aK o p f f M a r e kK r z a n o w s(kBi . 4 . 8B,. 9 ) , (B'5),AndrzejStanke(B.6), MarzenaFrolow(B.4.8,B.9),AndrzejDqbrowski (B.7),Aleksander (B.7), MarekKabata(B.7), AndrzejJanuszewicz Prejbisz (B.10),GrzegorzRaczak(B.10),EwaWalczak(8.11), Witold PiotrKulakowski (B.12), Tomkowski PaweiKuca(B.12), PawelMaga(B.'l3),AndrzejSzuba(8.14)

podmiotowe 1.Objawy 1.1.Bó! w klatce piersiowej Ból w klatce piersiowej możepochodzićz serca lub innych narządów: 1) wewnątrz klatki _ aorty, tętnicy płucnej,śródpiersia, przełyku,przepony,tchawicy lub oskrze]i oraz opłucnej 2) w obrębie szyi i ściany klatki piersiowej nerwów czuciowych, rdzenia kręgowego,kręgosłupa,połączeń chrzęstnokostnych, mięśni, gruczołów piersiowych i skóry 3) w jamie brzusznej - żołądka,dwunastnicy, trzustki, pęcherzyka żółciowego. Najczęstsze przyczyny bólu w klatce piersiowej i jego typowe cechy - tab. LB.1-1. 1. Ból dławicowy Bol związany z niedokrwieniem mięsnia sercowego.wyni. kający z dysproporcji między zapotrzebowaniema podażą tlenu do mięśniasercowego. Mechanizm powstawania: 1) zwężenie światłatętnic wieńcowych najczęściejspowodowane obecnościąblaszek miażdżycowych 2) zmniejszonapodażtlenu (np. w hipoksemii) 3) zwiększonezapotrzebowaniemięśniasercowegona t]en (np. kardiomiopatia przerostowa). Charakter bólu: zwykle odczuwany jako uczucie ściskania,gniecenia, dławienialub pieczenia w klatce piersiowej, czasem opisywany nie jako ból, lecz jako nie. sLrawnośc lub dyskomforl w klatce piersiowej' Umiejscowienie: ból jest rozlany, trudny do zlokalizowania' najczęściejumiejscowiony zamostkowo;typowo promieniujący jednostronnie (częściejna stronę lewą) do szyi, żuchwy, barku, ramienia, rzadziej do nadbrzusza lub pleców. Możliwe jest wystąpienie bólu tylko w miej. scach promieniowania, np. izolowany ból stawu łokcio-

wego. Typowo chory wskazuje jednak miejsce bólu ręką zaciśniętąw pięść(objawLevine'a). Jeśli bolące miejsce można przykryć opuszką palca, to przyczyną bólu nie jest dławica piersiowa. BóI nie za.Ieżyod fazy oddechu ani pozycji ciała. Ból w stabilnej dłalvicy zazwyczaj trwa 2 10 min. Dyskomfort trwający <1 min lub tępy ból trwający kilka godzin rzadko ma charakter dławicowy.Jeśli ból trwa dłużejniż 10 min' należy podejrzewaćdławicępiersiową niestabilną lub zawat serca (rozdz. I.F.3_5). 2. Ból zawałowy Ból dławicowytrwający >30 min, zwykle o większym na. tężeniuniż w dławicystabilnej, nieustępującypo zaprze. staniu wysiłku lub przyjęciu nitrogliceryny s.l. Często ob. jawy towarzyszące: duszność,poty, osłabienie,nudności, wymioty.1ękprzed nadchodzącąśmiercią' 3. Ból w zapa|eniu osierdzia Mechanizm powstawania; blaszka ściennai trzewna osierdzia są niewlażliwe na ból, z wyjątkiem częścidol. nej unerwianej przez nerw przeponowy,zatem proces zapalny zajmującytę częśćwywołujeból, niekiedy nasilony przez zapaJenieprzylegającej oplucnejściennej' Charakter bólu: ostry, kłujący,o charakterze opłuc. nowym. Umiejscowienie: początkowo w okolicy przedsercowej po lewej stronie klatki piersiowej, rzadziej zlokalizowany za mostkiem; może promieniować do szyi, lewego ramienia, barku i miejsca przyczepu mięśniaczworobocz. nego do grzebienia topatki. Ból trwa zwykle wiele godzin lub dni i ma zmienne natężenie'Wysiłeknie zmienia natężeniabólu. 4. Ból w rozwarstwieniu aorty Mechanizm powstawania: pęknięcie błonywewnętrznej aorty i rozciąganie ścianyaorty przez krew wypełniającą powstałąprzestrzeń' Charakter bólu: rozdzierający.przeszywający.niezwykle silny. Urniejscowienie: przednia ścianaklatki piersiowej, zamostkowo,możepromieniowaćdo pleców, między łopatki tJ

I

diagnostyczne

łEt"dania

Tabe|a l'B.'|.1.Naiczęstsze przyczyny bó|u w k|atce piersiowei i ich lóżnicowanie Przy..fyna

Mechanifm

d|ówica plergowa

przejlciowe zamostkowy, gniotący, może 2-10 min niedokrwieniese.Ca promieniować piekący, doszyi,żuchwy, ściskający mmion,nadbIzusra

zawal setca tuD niestabilna dlawica

pEedlużająCe jW się niedokrwienie serca, manwtca

>30min w zawale <20min w dlawicy

nitroq|iceryna duszność,pot' izaptfestanie oslabienie, Wysilku nie nudnośCi, prrynosi ulgil wymioty

rapalenie osierdzia

podrażnienie b|aszek za mostkiem |ub ostry,klujący, Wielegodfin osierdria w okolicyuderzenia ozniennym |ubdni Iubopłucnei koniuszkowego; natężeniu pIfylegającej promieniować może do osierdzia do szyi,lewego

głęboki pozycja Wdech siedzĘca objawychoroby skrę.enie tu|owia f pochy|eniem podstawowej, pofy(ja|eżąca do pżodu tarde kaszel osierdziowe, du5fność

ljmi€ j s(owienie

charakter bó|u

jw.;bó| fwykle silnielszy

Czastrwania Czynniki wywofuiąCe |ubnasilająCe

Crynniki € g odząc€

Niektóreobjawy toważyszą(e

Wysiłekfizyczny nitrcgliceryna duszność Sttesemocjonalny podjęfykowo, zimnepowietEe obfitypo5ilek wykonywanego wysiłk!

DATKU

nie aorty

rozciąganie ś.iany aorty

przednia ściana k|atki rozdfierajqcy,pojawia się Wysokie ciśnienie piersiowej, może niefwyk|e nag|e' tętnicze plomienjować silny utrzymuie do okolicy godrinami międzyłopatkowej Iub|ędźWiowej

bó|op|ucnowyna(jekzapa|ny zarwyczai ostly,klujący utrfymujqcy g|ębokiWdeCh jednostronny, oFucnel się Kaszel podrażnienie oplucnei naWysokości ruchytulowia w fawatepruca zajętego obszarU promieniować o0maoprucnowó może dookolicy międfy|opatkowej nelwobó|

zapalenre nerwunp, Wpółpaścu; u(isk prfezzmiany kręgosłupa

refluks stanzapalnyblony źolądkowo pżełyku ślużowe]. .pŹelytowy

sfmernre0omykaIności fastawki aońaInej, asymetia ciśnienia ĘrnICzego natońCfynaCh |eźenie natej stronieklatki piersiowel, poktórei Występuje bó|

objawychoroby Podstawowej,

osutka pęcnelzy|(owa W pólpaś.u; tkIiwość uciskowa Klę9oW piersiowych

ostry,nasila zmrenny le0nostronny Wpólpaścu, może sięplzy byćdwustronny prfy palpa(ji zmianach klęgosłupa wzdluż przebiegu

upoś|edzenie odPornośc.I może nasi|ać się pżyIekkim dotyku (allodynia)

W pólpaśCu |eki

zamostkowy, może prcmieniować do p|eów

zwykle zmienny pi€ k ący |ubgniotqcy

obfityposiłek pochyIanie 5ię pozy(ja leżą(a

|ekiprzeciw. refluksowe

bardzosi|ny, pojawia się piekqcy nag|e

gwa|towne Wymioty wysilek

stanach analqetyki

duszność, tachypnoć

bó|wnadbrzuszu, dyspepsia

pęknięcie przely(u

nagteprzerwanie zamostkowy Ciągłościściany przelyKu

kamiaa żółcioWa

Wzlostciśnienia plawepodźebrze si|ny, ki|kanaście spożycie ttustego Pozycja |eżąca, nudności, WpęńeŻyku |ubnadbpusze narasta].ący,minutdo posi|ku befluchu Wymioty, qdyztóg moźe żó|(iowym' plomieniować potemstaly kilkugodfin jadtowstlęt zamykapŹewód do prawego barku ustępuie pęcnerzyKowy

choroba

uszkodzenie blony ś|Uzowej żołądka lubdwunastnicy

bó|kostno.

zróźni.owany, przednia często miejscowy, stanzapa|ny kości ś.iana kIatki IubChrząstek; urazy piersiowej

lub mięśniowy

bólnerwicowy nieiasny

14

naoDrzusze, cfasem tępy,lzadziej godziny w do|nej Częś(i k|atki ostrylub piersiowej piełący

przednia śCiana klatki piersiowej

rjedrenieposillu rjedzenieposilkudyspeprja (Wrfódżołądka) (wrzód lubpozostawanie dwunastnicy) naCzczo |ekizobojętniające

ostrylLrb gniotqcy

godriny, dni

ruchyklatki piersiowei szcfególnie kaszeI

2mienny

zmrenny

stresemo(jona|ny lekiuspokajająceduszność, kołatanie serca,n.epokój

przy tkIiwość palpacji

Choroby układu krqzenia I Ból pojawia się nagle od początku w maksymalnym natężeniu i trwa nieprzerwanie przez wiele godzin. 5. Ból opłucnow5l Charakter: ostry, kłujący,rzadko piekący (najbardziej typowa cecha to nasilanie się przy głębokimoddychaniu). Urniejscowienie; prawie zawsze występuje po jednej stronie klatki piersiowej i jest dobrze zlokalizowany. 6. lnne przyczyny bólu w klatce piersiowej fesp6ł Tietze,a to zapalenie stawów mostkowo-żeblo. wych, mostkowo-obojczykowych lub połączeń części chrzęstneji kostnej żeber{najczęściej dotyczy zebra II i III) pod postacią bolesnego obrzęku. Występuje rzadko, głównie u osób młodych.Zespół należy różnicować z innymr przyczynami bólu w klatce piersiowej związanymi z układem kostnym i mięśniowym,np. z zespołemmost. kowym (tkliwośćmostka; ucisk powodujeból promieniujący obustronnie) i z zespołemżebrowo.mostkowym(ból przy ucisku chrząstek i ich połączeń z częściąkostną górnych żeberbez ich obrzęku)' Zespół Da Costy (dystonia neurowegetatywna) to zespót objawów obejmującypsychogenny,tępy i długo trwający ból w klatce piersiowej, niezwiązany z wysiłkiem fizycznym (częStoprzerywany krótkimi epizodami ostrego, przeszywającego bólu), zwykle umiejscowiony w okolicy koniuszka serca. Towarzyszą mu: uczucie nie. pokoju i zmęczenia,kołataniaserca, duszność, zawrotv głowy,hiperwentylacja i parestezje kończyn' Bcil często ustępuje po podaniu placebo lub ]eków uspokajających. Zespół ten zwykle występuje u kobiet przed 40' rż. cier. piących na depresję lub nerwicę.

1.2. Kofatanie serca Kołatanie serca to nieprzyjemne uczucie bicia serca będące wynikiem zmian w częstotliwości'rytmie lub sile skurczu serca. Często kołatanie przybiera postać wzmożonego,przyśpieszonegolub niemiarowego bicia serca. Może wystąpić u osób zdrowych (czynniki wywołujące - wysiłek fizyczny, emocje, stres, przyjmowanie leków) lub jest objawem choroby. Mechanizm powstawania (rozdz' I.G) jest różny w zależnościod ptzyczytty wywołującej kołatanie. Za. zwyczaj dochodzi do zaburzenia powstawania bodŹca lub nieprawidłowości w jego przewodzeniu. Najczęstsze przyczyny kołatania serca to: 1) zaburzenia w mechanizmie automar.vzmu 2) aktywnośćwyzwalana 3) mechanizm nawrotny (rcentry). Najczęstsze przyczylly kołatania serca - tab. 1.8.7-2 Kołatanie serca możnapodzielić na miarowe i niemiarowe oraz na napadowe i nienapadowe. Przyczyny szybkiego niemiarowego kołatania: 1) migotanie przedsionków z szybką czynnościąkomór 2) wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy (MAT) 3) trzepotanie przedsionków ze zmrennym stopnrem przewodzenia przedsionkowo-komoroweso

Tabe|a|.B.1-2. NajcfĘstszeprzyczynykolataniasel(a seaCOWe

arytmte Wady ser(a, 2apa|enie osierdzia, niewydolność serca. kadiomiopatie

psy(h|atrycfne nerwiCa,napadypaniki'deplesia,fabulf€ n ia hipo(hondry(zne |eki a|koho|(takżeo&tawienie)'kofeina,nikotyna amletamina, kokaina, lekiprzeciwcholinergi(zne, (odstawienie), glikozydy l]'bIokely Ą.mimetyki. naparstnicy, teofjlina, azotany, adrenalina metabo|ione nadczynnośćtarczy(y,hipog|ikernia'hipoka| hipo-i hiperkalcemia, hipo,i hipermagnezemia, guzchromochlonny, okres menopauzy inne niedokrwistośó gorączka, Ciąża, stlesemocjona|ny, hiperwentylacja, migrena

4) częste pobudzenia dodatkowe pochodzenia nadkomorowego lub komorowego. Przyczyny szybkiego miarowego kołatania: 1) częstoskurcz nadkomorowy o miarowym rytmie Jeżeli pacjentodczuwakolatanie a) tylko w klatce piersiowej, jest to najprawdopodobnrej częstoskurcz nadkomorowy z dodatkową drogą przewodzenia b) także w szyi, jest to najprawdopodobniej często. skurcz węzłowy typu reentry (podczas skurczu przedsionki i komory kurczą się równocześnie,co powoduje silny odpływ krwi do żyły głównej górnej). Przerwanie częstoskurczu za pomocą zabie. gów zwiększających napięcie nerwu błędnegosugeruje, że ma on charakter reenlry i obejmujetkankę węzłaAV 2) częstoskurcz komorowy, odczuwany czasami jako wolne i niemiarowe kołataniew obrębie szyi i miarowe kołatanie serca. Kołatanie napadowe cechuje się nagłym począt. kiem i nagłym ustąpieniem; nawraca (np. w migotaniu przedsionków)' Kołatanie nienapadowe puyśpieszai ustępujestop. nrowo (np. w tachykardii zatokowej). Kołataniu serca mogą tow^r:zyszyćtakie objawy,jak: zmęczenie,zawroty głowy,uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej, duszność,wielomocz, zasłabnięciebez utraty przytomności,omdlenie.

1.3. Omdlenie rlac.syncope ar\g. syncope P rozdz. I.W Najczęstszeprzyczyny omdleń _ tab. I.B.1.3. omdlenie kardiogenne rozpoczyna się nagle i nie po. przedza go typowa dla padaczki aura. Chory nie oddaje bezwiednie moczu i stolca ani nie występują u niego drgawki. Powrót świadomości jest szybki. Gdy omdlenie poprzedza odczucie kołatania serca, przyczyr\ą zazwyczaJ t)

ilfI

Badania diagnostyczn€ Tabe|a|'B.1-3.RóźnicowanieprŹyczynutraty przytomności na podstawieWywiaou 0biaW towarfysząCy

Prawdopodobna przyczyna lub mechanizm

okoIiCzności omdIenia p r z y j r n o w a nl ei ek ó W( n p | e k ip r z e ( W n a d c ś n i e n i oi nw5eu,i n a )

efekt dzialania eku(np.hipotonia, hipoglikemia)

w trakciewysilkufirycznego

kardiogenna rzutUŚerca) kmniej5zenie

poprzedzone kolatanlern serca

kardiogenna larylmie)

Wyczerpanie W obrębiekońCzynqóInych

zespó|podkladania podobojczykoWej tętnicy

ruchyg|owy'sfy ' Ucisknd zalokętętnicyszyjnej(np'ciasnykolnierzyk)

zespÓlzatokitętni(ysfy]nej

nieprryjemny widok,zapach ub doznaniesluchowe

00rucn wazowagarny

po obfitymposilku

niewydoIność aUtonomiCf na

nUdnośCi, Wyrnioty

odruch warowagalny, hipogllkemia

durapaoacfKowa

pa0ac7ka

związanyze fmianą pozycji ciała przediużone stanie(Wścisku, upa|e)

odruch warowaga ny

po ezybklejpionlracji

hipotonia ortostatyona

zaburzeniaśWiadomośCi Wo ny powrót śWadomośCi

przycryny neuroloqicrne

5zybkipoWlótśWiadomości

inneprzyczyny

objaWytowarzysząCeomdleniu n]etrzymanie mo(fu,prfyg|yfienie]ęfyka'uraz'drgaWki

(np.padaczka) neurologiczna

zawrotyg|owy,zabulzena mowy,podwójneWidfenie

(np'napady przemiiajqcego neuroIogicfna niedoklWienia rnózgu)

podczaskaszlu,oddawaniamoczu,defekacji

omdlenie sytuacyjne

w!,!viadrodzinny Występowanie omd eń |Ubnag]ychzgonóWsercowychW lodzinie

jest arytmia. Po napadzie MAS cfęsto chory ma zaczel. wienioną twarz, a czynnośćserca ulega przyśpieszeniu. 'W kardiomiopatii przerostowej omdlenie zwykte występuje w wyniku nagłegoprzyjęcia pozycji stojqcej lub długiego stania, w czasie wysiłku |tzycznego lub bezpośredniopo nim. Powtarzające się od dzieciństwa omdlenia mogą wskazywać na zwężenie drogi odpływu lewej komory' W przypadku występowania częstych omd]eń w rodzinie oraz obecnościnagłych zgonów sercowych można podejrzewać zespół długiegoQT lub zespół Brugadów. Zawsze laleiry zebrać dokładny wywiad dotyczący leków naser. cowych, zwłaszczao działaniu hipotensyjnym.

1.4.obrzęki łac.oćdema ar'g. edema obrzęk to gromadzenie się płynu w przestrzeni pozakomórkowej i pozanaczyniowej tkanek i narządów. obrzęk jest zwykle skutkiem jednego z 4 mechanizmów: 1) wzrostu ciśnieniahydrostatycznegow odcinku żylnym włośniczek 2) spadku ciśnieniaonkotycznego osocza (np. z powodu hipoalbuminemii w przebiegu niedożywienia, uszko. dzenia wątroby, zespołunerczycowego) 16

zespó|dlug]ego przeloslowa kardiomiopatia QI zespóiBruqadóW

3) utrudnionego odpływu chłonki 4) zwiększonej przepuszczalności ścian włośniczek (np. obrzęk zapalny). Często współistnieją co najmniej 2 mechanizmy. obrzęki można podzielić na miejscowe i uogólnione (tab. LB.1-4). Duże uogólnione obrzęki (alasarca) stwierdza się u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca, zespołem nerczycowym lub marskością wątroby. obrzęki pochodzenia sercowego są w większości przypadków objawem niewydolności serca, najczęściej przewlekłej z upośledzeniem czynności prawej komory ('tozdz' I.Ł.7). Mechanizm powstawania obrzęków obwodowych pochodzenia sercowego polega na zmniejszeniu objętości wylzutowej serca wskutek niewydolności skurczowej lub rzadziej rozkurczowej serca, co prowadzi do zastoju w układzie żylnym i w lezultacie do wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w odcinku żylnym włośniczek i w naczyniach chłonnych' Uruchomienie mechanizmów kompensacyjnych nasila obrzęk' Inne sercowe pl:zyczyhy obrzęków, którym n ie towafzyszy ortlnpnoć, Ło wady zastawki trójdzielnej i zaciskające zapa]enie osierdzia, wy. wo|ujace uposledzenie napelniania prawej częściserca' obrzeki pochodzenia sercowPgo są umiejscowione w najniżej położonych częściach ciała (u pacjentów chodzących - symetrycznie na kończynach dolnych, u leżących - w okolicy kości krzyżowej). Widoczny obrzęk na kończynach dolnych popłzedza przyrost masy ciała zwy-

choroby ukladu krozenia I Tabe|a|.B.1.4.Podfiałobrfęków ze wfględu na |okaIifację obrzękimiejscowe rapalne (np'obrfękQuinckego) aLergjane fabu2eniaWodp|ywie krwiżynej(np'zakrzepicy żyig|ębokichfwyk|e obrfękjednostronny) (np'róża, faburfenia W odp|ywie chłonki fi|arioza) obrzękiuogó|nione pochodzenia (np'W niewydo|ności sercowego serca) pochodzenia (np'W marskości wątrobowego wątroby) (np.w zespole pochodzenia nerkowego nercrycowym) pochodzenia (np'W niedoCfynności hormonalnego tarcfycy) (np.z powodU obrzękifniedożywienia niedoboru bia|ek, witaminy B]) obżękiCiężarnych (np.wskutek polekowe kortykoterapii) idiopatyczne

kle o 3 5 kg. Niewydolność żylna lub hipoalbuminemia nasilają obrzęki związane z niewydolnością serca' Typo. we obrzęki pochodzenia sercowego są ciastowate; uciśnięcie palcem powoduje powstanie wolno znikającego dołka (ang. pitting edema; ryc.I.B.I-I).

1.5' Duszność P rozdz. II.B.1. Najczęstszą kardiologiczną przyczyną duszności jest zastój w krążeniu płucnym. Rzadziej dusznośćwynika ze zmniejszonego rzutu serca bez za. stoju płucnego,np. w tetralogii Fallota. Dusznośćnapadowa, której towarzyszą świstynad płucami, może być wywołana niewydolnościąlewej komory serca. Duszność vlystępująca w pozycji leżącej,która ustępuje w pozycji siedzącej lub stojącej, jest również charakterystyczna dla zastoju płlcnego (orthopnod).Duszność,zwykle po wysiłku' jest,,równoważnikiem'' dławicy piersiowej (rozdz.1.F).

'1.6lnne objawy 1. Kaszel P rozdz. II.B.1. Kaszel wywołany zwiększeniem ciśnienia żylnego w krążeniu płucnym z powodu niewydolnościserca lub zwężeniazastawki mitralnej jest suchy, męczący,napadowy i częściejwystępuje w nocy. Kaszel, któremu towarzyszy dusznośćwysiłkowa, jest najczęściej wywołany niewydolnościąserca lub przewlekłą obturacyjną chorobą płuc (PoChP). Kaszel z odkrztuszaniem pienistej, różowo podbarwionej plwociny jest typowy dla obrzęku płuc. Kaszel może być również wywołany uci. skiem tchawicy lub osktzela przez tętniaka aorty lub gdy towarzyszy mu chrypka - przez ucisk znacznie powiększonego lewego przedsionka lub poszerzonej tętnicy płucnejna nerw krtaniowy wsteczny'

poUciś Ry.. |.B.l.l.obrzękciastowatywidoczne doIkipozosta|e nięciupaIcem 2. Krwioplucie P rozdz. II.B.1. Krwioplucie z dusznościąjesttypowe dla zwężeniazastawki mitralnej i zwykle poprzedzone gwał. townym wzrostem ciśnieniaw lewym przedsionku, np. po wysiłku. Krwioplucie z ostrym bólem opłucnowym wskazuje na zatorowośćpłucną z możliwym zawałempłuca. Sinica z krrviopluciem u chorego z wrodzoną wadą serca może być objawem zespołu Eisenmenget:a (rozdz. I.H.7.6). 3. Znęczerrie Najczęstszy i najmniej swoisty objaw upośledzonejczynnościserca. Może być skutkiem nadmiernego obniżenia ciśnielia tętniczego u osób leczonych z powodu nadciś. nienia lub niewydolnościselca. Dodatkowo możeje nasilać leczenie diuretykarr'i i związana z nim hipokaliemia. Zmęczenie niewspółmierne do upośledzenia czynności Serca możebyć działaniem niepożądanymB.blokera' 4. Nykturia oddawanie moczu w nocy (>1 raz) jest częstym objawem niewydolnościserca. 5. Nudności i wymioty objawy te mogą wystąpić w zawale serca (rozdz. I.F.5) lub w zaawansowanej niewydolnościselca, a wtedy to. warzyszą im często:zmniejszenie łaknienia, uczucie pełnosci wjamie brzusznej,a nawei wyniszczenie.

przedmiotowe 2. Objawy 2.1. fmiany ksztaltu klatki piersiowej P. rczdz. II.B.2. Kifoskolioza, klatka lejkowata i kurza występują często u chorych z zespołemMarfana (rozdz. I.T.1). Beczkowata klatka piersiowa często występuje w przerościez przeciążeniem prawej komory, wikłającymi PoChP. Uwypuklenie górnej częścimostka możewy. stąpić u osób z dużym tętniakiem aorty piersiowej.

17

{f

Badania diagnostYczne

2 . 2 .S i n i c a P. rozdz. lLB.2. Sinica centralna typowa dla wad siniczych serca dotyczy całejskóry i błonyśluzowej(p. rozdz. I.H.?). Sinica pojawiająca się dopiero w dzieciństwie lub w wieku dojrzałym wskazuje na obecnośćubytku przegrody międzykomorowej lub przedsionkowej bądź ptzetrwałegoprzewodu Botalla (tzw.wady względnie sinicze), powikłanych zespołem Eisenmengera wskutek wzrostu oporu naczyń płucnych' Sinica obwodowawynikająca ze zmniejszenia ukrwienia występuje u chorych z zaawan. sowaną niewydolnościąserca lub z miażdżycątętnic koń. czyn dolnych.

2.3. Palce pałeczkowate P. rczdz. Il.B.2. Palce pałeczkowate występujące obu. stronnie są charaktelystyczną cechą sinicy centralnej wywołanej siniczymi rł'adamiwr.odzonymi serca' Jedno. stronne ich pojawienie się może być objawem tętniaka aorty upośledzającegokrążenie tętnicze w jednej kończynie górnej'

2.4' Poszerzen ie żyłszyjnych

I

P. tozdz. l1.B.2. Poszerzenie żyłszyjnych jest objawem wzrostu ciśnieniaw prawym przedsionku i żyle głównej górnej. Wypełnienie żyłszyjnych do poziomu kątów żuchwy u osoby w pozycji siedzącej oznacza zwykle ciśnie. nie żylne .25 cm H,o. Poszerzenie żyłszyjnych tylko po lewej stronie często jest objawem ucisku żyłyramienno. .głowowejlewej przez poszerzony łuk aofty lub jego tęt. niak.

2.5. Uderzenie konauszkowe oraz tętnienie lewei komory Uderzenie koniuszkowe to pulsowanie małego obszaru najniżeji najbardziej bocznie, wyczuwalne przy badaniu palparyjnym serca. Fizjologicznie występuje w V lub VI przestrzeni międzyżebrowejw linii środkowo-obojczyko. wej lewej. U większościdorosłychjest niewidoczne, ale wyczuwalne (udajesię je przykryć opuszką palca). Mechanizm powstawania: powstajew trakcie skurczu lewej komory; podczas wyrzutu krwi dochodzi do obniżenia podstawy serca oraz rotacji i wypchnięcia koniuszka, co powoduje uderzenie części lewej komory o ścianęklatki piersiowej' Przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo obserwuje się: 1) przy nieprawidłowościachbudowy klatki piersiowej np. skolioza, klatka piersiowa lejkowata 2) w przerościei powiększeniu lewej komory (zwykle również przesunięcie w dót) 18

-'

3) w powiększeniu prawej komory 4) w odmie opłucnowejprawostronnej lub niedodmie le. wego pruca. Przesunięcie uderzenia koniuszkowego w prawo (rzadko) występuje przy przesunięciu całego serca w prawo' np. w odmie opłucnowejlewostronnej. U osób z dekstrokardią uderzenie koniuszkowe znajduje się zwykle w prawej linii środkorvo-obojczykowej. Przesunięcie uderzenia koniuszkowego w dół występuje w dużejrozedmie płuc. Przesunięcie uderzenia koniuszkowego w górę występuje zwykle wskutek uniesienia przepony. np' w ciązy, ptzy zlacznym wodobrzuszu lub bębnicy jelit. Hiperkinetyczne uderzenie koniuszkowe o zwięk. szonej amplitudzie i prawidtowym czasie trwania stwierdza się po wysiłku fizycznym, w nadczynnościtarczycy, w czasie gorączki i w innych stanach klążenia hiperkinetycznego. Unoszące uderzenie koniuszkowe (impuls lewej komory) wskutek zwiększeniajego amplitudy i wydłużenia czasu trwania występuje: 1) w przerościei powiększeniu lewej komory - może się przemieścićna lewo i ku dołowi; również w pozycji bocznej poszerza się obszar wyczuwalnego uderzenia koniuszkowego (>3 cm średnicyw przerościelewej ko. mory) 2) niekiedy w zawale serca 3) w niedomykalnościzastawki aortalnej. osłabione uderzenie koniuszkowe, często wystę. pujące w warunkach prawidłowych,wynika z: 1) utrudnienia przenoszenia uderzenia na powierzchnię klatki piersiowej, np' u osób otyłych, z rozedmą płuc, z płynem w worku osierdziowym lub w lewej jamie opłucnej 2) utrudnienia ruchu serca w czasie skurczu, np. w zaciskającym zapaleniu osierdzia. Rozlane uderzenie koniuszkowe występuje naj. częściejprzy tętniakowato poszerzonym koniuszku serca, któIe może występować pod poStacią podwójnego uderzenia koniuszkowego, np. u chorych z tętniakiem lewej komory lub jej rozstrzenią, z kardiomiopatią prze. rostową z zawęzaniem drogi odpływu lub z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa' Ujemne uderzenie koniuszkowe to zapadanie się częściklatki piersiowej, nawet obejmująceodcinki żeber (zwykle na dużejprzestrzeni) podczas skurczu, co wyni. ka z zablokowania swobodnego ruchu koniuszka serca w klatce piersiowej, np. w zaciskającym zapaleniu osier. dzia. Odwrócone uderzenie koniuszkowe jest odmianą uderzenia ujemnego, w którym współistnieje wyraźne pulsowanie r.ozkurczowe,wynikające z nagłegozahamo. wania fazy biernego szybkiego napełniania komór; wy. stępuje w zaciskającym zapaleniu osierdzia' powstaje we wczesnym Tętnienie rozkurczowe okresie rozkurczu i jest najlepiej wyczuwalne, gdy pacjent leży na lewym boku, w czasie pełnegowydechu' Występuje np. w niedomykalnościzastawki mitralnej wsku. teL pulsowanialewegoprzedsionka.

Choroby ukladu t.qz.ni.I

2.5. Tętnienia prawejkomory(uderzenie 2.6..l. Tętnienie skurczoweprawejkomory) Tętnienie prawej komory to wyczuwalne tętnienie okolicy przymostkowej lewej. Najczęściejwystępuje w przerościeprawej komory. Jeślinie ma równoczesnego powiększenia lewej komory, to w czasie skurczu wraz z uderze' niem prawokomorowym zapada się okolica koniuszka serca. Niewyczuwalne u zdrowych dorosłych, z wyjąt. kiem bardzo szczupłychosób' Najczęściejimpuls prawej komory stwierdza się w chorobach prowadzących do przerostu i przeciążeniaprawej komory, np' w nadciśnieniu płucnym. Hiperkinetyczne tętnienie prawej komory może występowaćjako objaw wzrostu objętościkrwi przepływającej przez prawą komorę, np. w niedomykalnościza. stawki trójdzielnej lub ubytku w przegrodzie między. przedsionkowejlub międzykomorowej. Retrakcja skurczowa prawej komory występuje po utworzeniu zrostów osierdziowo-opłucnowych, najczęścieju chorych ze zwiększoną siłą skurczu lewej komoly, np. w fwężeniu zastawki aortalnej.

2.6.2.Tętnieniew dołkupodsercowym Tętnienie w dołku podsercowym możebyć spowodowane tętnieniem prawej komory (w przypadku jej przerostu i przeciążenia)lub aorty brzusznej (np. u osób z tętniakiem, niedomykalnościązastawki aortalnej lub w stanach krążenia hiperkinetycznego). U chorych z niedomykalnościązastawki trójdzielnej możebyć wyczuwalne tętnienie wątroby (krew w czasie skurczu cofa się do prawego przedsionka otaz do żył głównych);objaw ten nasila się w czasie wdechu ijest czę. sto wyczuwalny zarówno pod prawym łukiem żebrowym, jak i w dołku podsercowym'

2.6'3.Tętnieniepnia płucnego Tętnienie pnia płucnegouwidacznia się w TI przestrzeni międzyżebrorvejw linii przymostkowej lewej. Może wystąpićw nadciśnieniupłucnymi przy wzmożonymprzepływie krwi przez łożyskoptucne, np. przy przecieku międzyprzedsionkowym, w stanach krążenia hiperki netycznego; cfęsto towa.rzyszy mu tętnienie prawej komory.

2.6.4.Tętnienieaorty Wstępujqcej Tętnienie aorty wstępującej lub łuku aorty jest wyczu. walne w okolicy stawów mostkowo-obojczykowych w I lub II przestrzeni międfyżebrowej i we wcięciu nadmostkowym. występują w wadach serca z dużąamplitudą tętna, np' w niedomykalnościzastawki aortalnej oraz w tętniakach aolty wstępującej i łuku aorty. Prawo-

stronny łuk aorty możebyć ptzyczynątętnienia w okoli. cy prawego stawu mostkowo-obojczykowego.

2.6'5.Tętnienieinnychtętnlc Tętnienie tętnic szyjnych występuje w wadach z dużą amplitudą tętna, np' w niedomykalnościzastawki aoltal. nej, lub w stanach krążenia hiperkinetycznego (rozdz. I.Ł.1) i niekiedy w nadciśnieniutętniczym. Tętnienie tętnic międzyżebrowych poszerzonych wskutek krąźenia obocznego można niekiedy stwierdzić w koarktacji aorty.

f'7. Drżenia kIatki piersiowej (mruki) Wyczuwalne palpacyjnie drgania wywołane głośnymi szmerami o małej i średniej częstotliwości (szmery o dużejczęstotliwości,nawet bardzo głośne, nie powodują drżenia).

2.7.1. Mrukskurczowy Nad podstawąserca słyszanyjest najlepiej w czasie wydechu, przy pochyleniu tułowia do przodu; wywoła[y jest najczęściejzwężeniem ujścia aorty. Mruk nad tętnicą płucną mogą rływołać:zwężeniepnia płucnego,tetralo. gia Fallota, niekiedy ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej. Nad koniuszkiem lub w IV przestrzeni międzyżebrowej stwierdza się mtak związany z n|edomykalnościąza. stawki mitralnej, rzadziej trójdzielnej. Przy lewym brzegu mostka stwierdza się mruk w ubytku częścimięśnio. wej przegrody międzykomorowej.

2.7.2.Mruk rozkurczowy Najczęściejstwierdzany nad koniuszkiem serca w zwężeniu fastawki mitralnej. W niedomykalnościzastawki aortalnej występuje rzadko i jest wyczuwalny przy lewym brzegu mostka lub nad aortą'

2.7.3.Mrukskurczowo-rozku rczowy Wiąże się z nieprarvidłowymprzeciekiem w czasie skur' czu i rozkurczu serca i najczęściejwystępuje w p.zetrwałym przewodzie Botalla, zwykle w II przestrzeni międzyżebrowejprzy mostku. Dlżenia występują dopiero przy bardzo nasilonych szmelach' dlatego dużo wcześnieji więcej informacji do. starcza osłuchiwanie serca.

19

Tabe|a |.B.2.1.zńiany 9lośności I tonu serca - mechanifmy i najczęstsfe przyczyny Me.hanizm

Glośny |ton

Ci(hyI ton

anatomia k|atkipiersiowej

śzoupła sy|W€ t ka

otylasylwetka, klatkapiersiowa beekowata, plynw wo*u osiedriowym rozedma,

sfybkość narastania Ciśnienia w komoĘe w (zaśie skurcu

tachykardia wywo|ana np.przezWysi|ek, strcsemocjona|ny, gorąCfkę, nadcynność tareycy, niedokrwistość

niewydo|ność serca, zawalser(a

p|atków stopieńlozwarcia fastawek AV napocątkuŚkurczu komór

krótkiodstępPQ(wfazieskurcf!p|ntki zastawek sferoko przedwcfe'ne pobudzenie otwańe)' komorow€

wyd|Ljż€ nod(ępt] ie PQ(np.b|okAv !.)

pato|ogiczne żmiany stfuhury platkóW i ruchomości .a9tawek AV

zwężenie zastawki mitra|n€(klapiąCy j l ton)'jeś|i niemadużych niedomykaIność zastaWki mitraInej fwapnieńnazastaw(e

2.8. Przesunięciegranic wypuku serca opukiwanie serca może ujawnić znaczne poszerzenie prawego przedsionka, obecność dużejilościpłynu w wor. ku osierdziowym lub dekstrokardii. Sylwetka aortalna serca cechuje się powiększeniem stłumienia serca w lewo i w dół przy zachowanej talii serca (kąt między pniem tętnicy płucnej i uszkiem lewego przedsionka) i jest spo. wodowana powiększeniem lewej komory. Sylwetka mi. tralna serca z zatartą talią sercawystępuje typowo w wa. dach zastawki mitralnei.

2.9. objawy osłuchowe 2.9.1.Pierwszyton serca(l ton) Mechanizn powstawania: powstajewskutek zamknię. cia zastawki mitralnej (M1 i trójdzielnej (T') we wczesnej fazie skurczu komór' Za gtośność I tonu odpowiedzialna jest głównie pierwsza składowaI tonu _ M'. Prawidłowo 1 ton jest najlepiej słyszalny w okolicy koniuszka serca i jego rozdwojeniejest nieuchwytne dla ucha. Głośny i cichy I ton (tab. I.B.2-1) Zmienna głośnośóI tonu: najczęstsze przyczyny to b]ok AV ll" lMobitz I. gdy glośność zmniejsza się wraz z wydłużeniem odstępu PQ), migotanie przedsionków, rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe; niekiedy występuje u osób zdrowych z dużą niemiarowościąodde. chową. Rozdwojenie I touu (pierwsza składowa zwykle głośniejsza) występuje w zupełnym bloku prawej odnogi pęczka Hisa'

2.9.f. Drugiton serca(ll ton) Mechanizm powstawania! powstaje wskutek zamknięcia zastawek półksiężycowatych_ aortalnej (składowa A') i płucnej (sktadowa P,). II ton jest najlepiej słyszalny nad podstawą serca, w miejscu osłuchiwania zastawki aortalnej. Rozdwojenie II tonu: 1) rozdwojenie fi zjologiczne f0

o,1,,

firjologi@ne rozdwojenie

^,1 1,, ^,1 1,, ^rl1,, ^,1 1,, *,,, .l l" ,rlo,

szerckie rordwojenie sztywne

ubytek przeqrody m|ędzy. pnedsionkowej

szerokie rordwojenie ru(home oddechowo

rozdwojenie paradokalne

LBBB zwęźenie zastawki aortalnej

Ryc.|.B.2-1. Rozdwojenie ||tonuserca(A) składowa aorta|na, Pj - s|ladowd p|ucna)' RBBB- b|okprawejodnogipę(,/ka Hisa'LBBd - bIok|ewejodnogipęczkaHi5a A'jesl głośniejszą skladowąII tonu i nieznaczniepo. przedza P, (<30 ms w czasie wydechu). Fizjologicznie styszalne są one jako jeden dźwięk podczas wydechu, a przy wdechu dochodzido ich rozdwojenia(ryc.LB.2-1) wskutek wzrostu ujemnego ciśnieniaw klatce piersio. wej i w konsekwencji do zwiększonego naptywu krwi i wzrostu objętościwyrzutowej prawej komory, co opóźniazamknięciezastawki płucnej. 2) szerokie rozdwojenie II tonu a) sztywne oddechowo - brak wpływu fazy odde. chowej na rozdwojenie II tonu (czas dzielący obie skIadowetonu jest sta|y i dłuźszyniż w warun. kach prawidłowych zarówno podczas wdechu, jak i wydechu); dochodzi do tego na skutek braku moż. liwości wzrostu objętościprawej komory oraz pojemnościpłucnego łożyskanaczyniowego podczas wdechu; jest cechą charakterystyczną niepowikłanego ubytku przegrody międzyprzedsionkowej typu ostium secundum (rozdz. I.H.7.1); rzadko może wystąpić również w zaawansowanej niewydolnościserca b) ruchorne oddechos'o - stałe szerokie rozdwoje. nie II tonu, które pogłębiasię w czasie wdechu, np. zupełny blok prawej odnogi pęczka Hisa.

choroby układu krqzenia Ęl 3) paradoksalne rozdwojenie II tonu - P 2poprzedza wówczas A,; rozdwojenie słyszalne podczas wydechu i niesłyszalnepodczas wdechu' spowodolvaneopóźnieniem zamknięcia zastawki aortalnej (lub rzadko wcze. śniejszym zastawki płucnej). Najczęstsze przyczyny to: zupelny blok lewej odnogi pęczka Hisa, zwężenie zastawki aortalnej, zawęzanie drogi odpływu lewej komory lub stymulacja prawej komory. 4) pojedynczy II ton (niezależnie od fazy cyklu oddechowego) - występuje w przypadku braku jednej ze składowychtonu lub nakładania się składowych tonu na siebie, np' w podeszłymwieku, rozedmie płuc, W ciasnym zwężeniuzastawki aortalnej z jej zwapnie. niem, w zwężeniu zastawki płucnej.

2.9.3.Dodatkowetony serca 2.9.3.1.Trzeci ton (lll ton, ton wczesnorozkurczowy) Mechanizm powstawania: powstaje w fazie szybkiego napetniania komór w rozkurczu wskutek wibracji komór; spowodowanyjest zwykle upośledzonąpodatnościąlub zwiększoną objętościąnaptywającejkrwi do komór'. Charakterystyka: ton o niskiej częstotliwości;najlepiej słyszalny za pomocąlejka stetoskopu' Częściejpochodzi z lewej komory, wtedy jest najlepiej słyszalny w czasie wydechu, na koniuszku serca. Gdy pochodzi z prawej komory, jest najlepiej słyszalny w IV przestrzeni międzyżebrowej,przymostkowo po stronie lewej' na wdechu. osłuchowo przypomina cwałkonia, tzw. rytm cwałowy (wczesnorozkurczowy), gdy składową komorowy cwałujestIII ton. III ton ulega wzmocnieniu w czasie wysiłku, po kaszlu i po uniesieniukończyndolnych.a sciszeniupo pionizacji' Pt:zyczyttyz III ton może występować u zdrowych dzieci i u młodzieży'U dorosłych obecnośćI11 tonu jest powaźnymobjawem świadczącymo niewydolnościlewokomorowej (zwiększona objętośćkońcoworozkulczowa w skurczowej niewydolnościserca). Nierzadko wyprzedza inne objawy, np. obrzęk płuc. 2.9.3.2. Czwarty ton (lV ton, ton przedskurczowy, ton przedsionkowy) Mechanizm powstawania: powstaje w późnej fazte Iofkurczu w czasie skurczu przedsionków: spowodowa. ny jest głównie upośledzonąpodatnościąkomór. Charakterystyka: ton o niskiej częstotliwości;najlepiej słyszalny za pomocą lejka stetoskopu; pozostałe podobne do III tonu. Jego obecnośćpowodu. wtaściwości je rytm cwałowy przedskurczowy (przedsionkowy)' IV ton trudniej wysłuchaćniż II] ton. Ulega ściszeniu po pionizacji, w odróżnieniu od rozdwojenia I tonu, który możeulec wzmocnieniu' Gdy III i IV ton występują jednocześnie,rytm nosi nazwe cwału poczwórnego; gdy dodatkowo występuje przyśpieszenie czynności serca, oba tony zlewają się w jeden rytm zwany cwałem zsumowanym. Przyczyny': Iv ton możewystąpić u zdrowych dzieci i u młodzieży,szczególnie u młodych sportowców. U do-

rosłych świadczyo chorobie serca, podobnie jak III ton. NajczęściejTV ton jest spotykany w ciężkim nadciśnie. niu tętniczym, zrłężeniu zastawki aortalnej, chorobie niedokrwiennej serca,kardiomiopatii przerostowej (lewokomorowy IV ton) oraz w przerościepr.awejkomory, nad. ciśnieniupłucnym i zweżeniu zastawki płucnej (pr.awo. komolowy IV ton). IV ton nigdy nie występujew migotaniu przedsionków. 2 . 9 . 3 . 3 .K l i k i Kliki to krótkie dźwięki o dużej cfęstotliwości,mogące powstawaćw czasie skurczu komór l. Kliki wczesnoskurczowe (tony wyrzutu) Występują zataz po I tonie serca, w czasie otwalcia zastawki aortalnej i zastawki pnia płucnego.Najlepiej sa słyszalneu podstawy serca' w miejscu osłuchiwania tych zastawek. Mogą być spowodowanewyrzutem krwi z ko. mór poprzez zwężoneujście1ich obecnośćodróżnia zwę. żeniefastawkowe od podzastawkowego)lub do poszerzo. nego naczynia (poszerzenie aorty, tętnicy płucnej). 2. Kliki śródskurczowe i późnoskurczowe Spowodowane najczęściejwypadaniem płatka zastawki mitralnej, gdyjeden z płatkóWzastawki wpukla się w czasie skurczu do lewegoprzedsionka.co wraZ z napięciem strun ścięgnistychwywołuje klik. Najlepiej są słyszalne nad koniuszkiem serca w pozycji leżącejna lewym boku i stają się głośniejsze w czasie wysiłku' zmniejszenie powrotu żylnego, np' w czasie próby Valsalvy, powoduje wcześniejszepojawienie się kliku w czasie skurczu. 2.9.3.4. Stuk osierdziowy (klik przedsionkowy) Dźwięk o wysokiej cfęstotliwości,występujący we wcze. snej fazie rozkurczu komór, krótko po II tonie. Jest objawem patognomonicznym zaciskającego zapalenia osier. dzia. Mechanizm powstawania: powstaje na skutek nagłegozahamowania szybkiego napływu krwi do komór przez nierozciągliwe osierdzie. Należy go różnicować z 1II tonem (stuk osierdziowy występuje wcześniej). 2.9.3.5. Trzask otwarcia zastawki mitralnej Głośny,krótki dŹwięk o wysokiej częstotliwości,pojawiajacy się we wczesnej fazie rozkurczu. Mechanizm powstawania: w wyniku nagłegonapięcia nici lub zmienionych chorobowo, ale sprężystych płaików zastawki mitralnej w czasie jej otwierania. Umiejscowienie: najlepiej słyszalny między koniuszkiem serca i lewym brzegiem mostka, ale zwykle słyszalny nad całym sercem. Ptzyczyrly:. razem z kłapiącym I tonem jest charakterystyczny dla zwężenia zastawki mitralnej; odstęp między II tonem a trzaskiem otwarcia jest odwrotnie proporcjonalny do zaawansowania wady (od]egłość trzasku od II tonu jest tym mniejsza, im większe jest zwężenie ujściazastawki); wzrosi ciśnienia w lewym przed. sionku koreluje z ciężkościąwady; przy niewielkim zwężeniu ciśnieniew lewym przedsionku jest stosunkowo

21

ilf

Badania diagnostyczne niskie i czas do otwarcia zastawki mitralnej jest dłuższy; zalrika przy dużym zwapnieniu zastawki; występuje w migotaniu przedsionków; może wystąpić w czynnościowymzwężeniu zastawki mitlalnej, np. w przetrwałym przewodzie Botalla.

2.9.4.Szmeryserca Szmer wiąźe się z przejściemprzepływu warstvr'owego w turbulentny i możewystępowaćw następującychsytuacjach: l.l zwiekszonyprzepływkrwi przez niezmienionenacz;nie (np. w ciąży) 2) przepływ krwi p.rzez zv\łęi'one ujście(np. w zwężeniu zastawki aortalnej) lub napływ do poszerzonego naczynia (np' w tętniaku aorty) 3) cofanie się krwi wskutek niedomykalnościzastawkowej (np' w niedomykalnościzastawki mitralnej) 4) przec|ek ptzez.rtieprawidłowepołączenia(np. w ubytku w przegrodzie międzykomorowej). Głośnośószureru ocenia się zwykle w skali Levine'a (tab.I.B.2-2). Najgłośniejsze szmery występują w zwęże. niu zastawki aortalnej lub zastawki tętnicy płucnej,przy przetrwałym przewodzie Botalla oraz w niewielkim ubyt. ku w częścimięśniowejprzegrody międzykomorowej. charaktelystyka najczęstszych szmerów sercorłych - tab. LB.2-3. 2.9.4.1. Szmery skurczowe 1. Szrnery wczesnoskurczowe (protosystoliczne) Występują rzadko; rozpoczynają się wraz z I tonem serca i kończą w środkowejfazie skurczu; najczęsŁsząptzyczynąjest niedomykalnośćzastawki trójdzielnej bez nadciśnienia płucnego (np. w infekcyjnym zapaleniu wsierdzia u narkomanów lub w zespole rakowiaka), niedomykalnośczastawki milralnejl możebyc szmerem niewinnym u młodych ludzi. (mezosystoliczne' 2. Szmery śródskurczowe skurczowe szrnery wyrzutu) Mechanizm powstawania: rozpoczynają się po I tonie (po zakończeniu fazy skurczu izowolumetrycznego), a kończą z II tonem lub przed nim; intensywnośćszmeIu na przemian rośniei maleje wraz z wyrzutem krwi (crescendo'd,ecrescendo); powstają, gdy krew przepływa ptzez zwęż,or'eujścia tętnicze lub gdy rzut serca jest zwiększony przy prawidłowejpowierzchni ujścia;rzadko w przypadku poszerzenia aolty wstępującejlub pnia tęt. nicy płucnej. Pt:zyczynyt 1) zwężeniezastawki aorty lub zastawki tętnicy płucnej 2.)stany krążeniahiperkinet}cznego.np' w ciąży.w czasie gorączki, w tyreotoksykozie, niedokrwistości 3) ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej 4) tętniak aorty wstępującej 5) niewielki ubytek w przegrodzie międzykomorowej 6) rv niektórych postaciach niedomykalności zastawki mitralnej 7) jako wariant normy (tzw. szmer niewinny) nad zastawką płucną (rzadziej aortalną) u młodych ludzi o astenicznej budowie ciała. ))

- ska|a Tabe|a|.B.2.2. ocenaglośnośCi szmeru5ercowego Levine'a l/6 najcichszy szrner moż|iwy doWys|uchania, nies|ysfa nyWciągU ki|ku DierWŚzvch 5ekund 2/6cichy szrner s|ysza|ny odrazupoprfy|ożeniu s|Uchawk] glośny 3/5łednio podobnej szme[ lah^/y doWys|uchania, o g|ośności do5zmeróW oddechowych pdIpdLyjnie 4/6q|ośny s7Te| 7dllPnier Wy.,,uwaryr przy|ożonym 5/6takjak46,alemoż|iwy doWys]uchanid stetoskopern |ekko doklatki oie6iowei 6/6sfmels|ysza|ny stetoskopem odsuniętym odkatkipieBiowej

Szmer w zwężelil zastawki aortalnej jest najlepiej słyszalny w II pruestrzeni międ'zyzebrowej po prawej stronie mostka, promieniuje do tętnic szyjnych; może promieniować do koniuszka serca (zjawisko Gallavardina), gdzie należy go |:ói,nicowaćze szmerem w niedomykalności zastawki mitralnej. $. Szmery późnoskufczowe (telesystoliczne) Szmery zwykle mają dużączęstotliwośći są zlokalizowane nad koniuszkiem serca: Iozpoczynająsię w póżnej fazie skurczu i kończą tuż przed I1 tonem selca lub wraz z nim; zwykle Łypl crescendo;mogą być spowodowane przez niedokrwienie lub zawałmięśniabrodawkowatego zastawki mitralnej, lub jego dysfunkcję na skutek posze. rzenia lewej komory; jeśli szmerowi towarzyszy klik śródskurczowy, to najczęściejpr:zyczyną tych zjawisk jest niedomykalnośćzastawki mitralnej wskutek vlypadania płatka tej zastawki' 4. Szmery holosystoliczne (pansystoliczne) Mechanizrrr powstawania: wywołujeje krew przepływająca między jamami o dużejróżnicy ciśnień,utrzymującej się przez cały okles skurczu; słyszalne pt:zez cały czas trwania skurczu; brak przerwy między I tonem a szmerem, Przyczyny: niedomykalnośćzastawki mitralnej bądź trójdzielnej (wskutek cofania krwi z komory do przed. sionka), ubytek przeglody międzykomorowej (wskutek przepływu krwi między lewą a prawą komorą). 2.9.4.2. Szllnery rozkurczowe Szmery rozkurczowe nigdy nie występują fizjologicznie. Zazwyczaj są związarre z wrodzonymi lub nabytymi wa. dami serca. (protodiasto1. Szmery wczesnorozkurczowe liczne) Mechanizm powstawania: rozpoczynają się wraz z II tonem serca lub tuż po nim; powstają na skutek cofania się krwi przez zastawkę aortalną lub pnia płucnego,gdy ciśnieniew komorze spada poniżejciśnieniaw aorcie lub tętnicy płucnej' Przyczynyt 1) niedomykalność zastawki aortalnej - wtedy sumer o wysokiej częstotliwości,chuchający, o charaktelze d,ecrescenclo; najlepiej słyszalny w punkcie osłuchiwania zastawki aoltalnej oraz w punkcie Erba; nasila się w pozycji siedzącej z pochyleniem do przodu oraz na wydechu 2) niedomykalnośćzastawki tętnicy płucnej.

Choroby ukladu t
czynnikizwiękzająceglośnośćszmeru czynnikizmniejsfaiąCe Przyczyna glośność sfmeru

do tętnicszyjnych

nagle kucanie bielneunoszenie nó9 po dodatkowym skur.zu komórIUb gdyprzed|Uzony odstępRR azotanamylu

próbaVa|sa|Vya (||faza) twicfenieizometrycf ne 1Uści5k Ęki) pozyqastolqca

zwęźenie f astawki aonaInej

do pachy

nagte kucante (uści'k ćWiCzenie izornetry(zne ręki) f€ n yIefiyna

pofy(Ja sto]qca arotanamylu

niedomykaIność zastawki mitralnej

przepony wzd|Uż W prawo

(uścisk ćWiCfeni€ izometrycfne ręki) fenylefryna nagreKucanre

azotanamylu

prregrody ubytek międzykomorowej

pofy(jaslojąCa próbaVa|sa|vya (||faza) po wysilku flzycznym po dodatkowym 9kUrcfLl komór azotanamylu

ćWiCf eniaifometry(fne naglekucanie fenylefryna

przerostowa kadiomiopatia z zawężaniem drogiodp|ywu lewejkomory

pozycla rew0ooczna po wysilkLr flzycznym

niekiedy w czasiewdechu zWężenie zastaWki mitlaInej próbaVa|!a|Vya (||fafa)

szmeryskurczowe w pun|(oe ośu(hiwania aonalnej nad koniuszkiem SEICA

mędzy|Va V| międfyźebrfem polewejstronie mośtlc

niędzykoniuszkiem sferokie do pod(awy sercaa |ewym pd(hyi Wdó| 9erca, baegiemmostka (niedo mostka tętnic5zyjnych) s2metyrozkurcowe nadkoniuszkiern serca

nieWystępu]e

Kasfel

(uśCi9k ćwicfenieizometryczne ręki) po dodatkowymskurau komól Iub gdy prfed|użony od5tępRR

osluchiwania 2astawki ao(alnei

do punktuErba

pozycja5 edzqCaf pochyen em do pżodu n a g | eK U C a n | e .wiczenieifometlyone (uścisk lęki) fenylelryna

azotanamy|u p r Ó b aV a | s a | v (y|a| f a f a )

n edomykaIność zastaWki aonarnel

a PróbaVa]sa|vy po|egana próbie WykonaniaWydech!pŹy zamkniętej glośni'Faza||to okresmaksyma|nie nasi|onego Wydechu'Więksfość sfmelóWseKowvch stajesiĘMedy Cichsza'z Wyjątkiem przerostowejzzawęźaniem kardiomiopatii drcgi odp|ywuońz Wypadaniap|alkazastawkimit|aInei'

2. szmery śródrozkurczowe (mezodiasto|iczne, ''szmery przepływu'') Mechanizn: szmery o matej częstotliwości,powstają w fazie szybkiego napełniania komór, czyli po otwarciu zastawek prredsionkowo-komorowych, na skutek dysproporcji między polem powierzchni ujściaa objętością przepływającejprzez nie krwi' Ptzyczynyt 1) zwężeniezastawki mitralnej _ szmer o małejczęstotlirvości'cichy, o turkoczącym brzmieniu (turkot roz. kurczowy), najlepiej słyszalny za pomocą lejka stetoskopu na koniuszku sercaj w pozycji na lewym boku Iub po wysiłku i na wydechu; zazwyczaj towalzyszy mu ,,kłapiący'' I ton oraz trzask otwarcia zastawki mitralnej (nieobecne przy masywnych zwapnieniach zastawki); stopień zwężenia zastawki nie wpływa na głośność szmeru, ale wielkośćzwężenia jest wprost proporcjonalnado długości trwania szmeru 2) zwęż'eniezastawki trójdzielnej szmer podobny do szmeru w zwężeniu zastawki mitralnej; najlepiej sły. szalny przy lewym brzegu mostka w IV i V przestrzeni międzyżebrowej; niekiedy z końcoworozkurczo. wym wzmocnieniem;w różnicowaniu ma znaczenie objaw Rivera.Carvalla' polegający na zwiększeniu

głośności tego szmeru na szczycie wdechu (szmer zwężenia zastawki mitralnej nie ulega zmianie lub nawet staje się cichszy) 3) przy zwiekszonym przepływie przez zastawkę mitral. ną lub trójdzielną w zaawansowanej niedomykalności,w ubytku w przegrodzie międzykomorowej lub z drożnym przewodem tętniczym 4) niedomykalnośćzastawki tętnicy płucnej bez nadciś. nienia płucnego (szmer Grahama Steel|a) _ szmer cichy, o małej lub średniejczęstotliwości,powstający z opóźnieniem(małaróżnica ciśnieńmiędzy prawą ko. morą a pniem płucnym);gdy niedomykalnościtowarzy. szy nadciśnieniepłucne, wytwarzany jest głośniejszy szmeĄ który możetrwać pnef cały okres rozkurczu 5) względne zwężeniezastawki mitralnej (szmer Austina F|inta) w długotrwałejniedomykalnościzastawki aortalnej _ szmer cichy, powstający wskutek cofania się krwi z aorty i jej uderzania o przedni ptatek zastawki mitralnej 6) śluzaklewego lub prawego przedsionka. 3. Szmery przedskurczowe (presystoliczne) Mechanizm powstawania: rozpoczynają się po skurczu przedsionków, w końcowym okresie napełniania komór. tuż przed I tonem'

23

fE

Badania diagnostyczne Przyczyny,| zwężenie zastawki trójdzielnej (cichy szmer crescendo -c]ecrescend'o,naj|epiej słyszalny na wdechu); zwężeniezastawki mitralnej (szmer crecendo zanika w czasie migotania przedsionków).

2.9'5.Szmeryciqgłe(maszynowe) Mechanizm powstawania: powstają wskutek przecie. ków wysoko- lub niskociśnieniovlych spowodowanych nieprawidłowymi połączeniami tętniczo-tętniczymi lub przetokami tętniczo-żylnymi; słyszalne przez cały cykl placy serca' bez uchwytnej przerwy między skurczem a rozkurczem; rozpoczynają się w okresie skurczu, zwyw pobliźuII tonu serca kle osiągająmaksimum głośności i utrzymują się przez cały okres rozkurczu lub jego część' Przyczyllyz 1) przetrwały przewód Botalla _ gdy rozwinie się nadciśnienie płucne, możepozostać tylko szmel skurcuowy 2) okienko aoltalno'płucne 3) pęknięcie tętniaka zatoki Valsalvy do prawej komory 4) plzetoki tętnic ptucnych 5J odejście tętnicy wieńcowejod Lętnicyplucnej w płucach)' 6) malformacje tętni'czo'zy|ne (najczęściej Szmerem ciągłym jest również niewinny szmer bu. czelia ży|nego, często słyszalny u dzieci i młodych dorosłych (najczęścieju kobiet w ciąży) lub w stanach krążenia hiperkinetycznego.Mechanizm szmeru jest nie. jasny; prawdopodobnie dochodzi do ucisku ż'yłyszyjnej wewnętrznej przez wyrostek poprzeczny kręgu szczytowego, zwykle przy ruchach głową.

2.9.6.Tarcieosierdziowe powstawania: powstaje w zapaleniu Mechanizm osierdzia, wskutek pocierania o siebiejego blaszek pokrytych wtóknikiem. Tarcie składa się z 3 faz.. 1 dźwięk w czasie skurczu serca i 2 dźwięki w czasie rozkurczu. Zwykle słyszalne jest jedynie na małym obszarze, najczęściejprzy lewym brzegu mostka, na wysokościII III przestrzeni między. żebrowej.Ulega wzmocnieniu po mocnym przyłożeniu stetoskopu do skóry, w pozycji kolanowo-łokcioweji w cza. sie zatrzymanegowydechu'Jest objawemprzejściowym (pojawiasię i zanika)' Przyczynyz zapalenie osierdzia (rozdz. I.K).

2.10.Tętno tętnicze Tętno to falisty ruch tętnic powstający zależnie od skurczów serca i elastycznościścian naczynia. Badane jest promie. palpacyjnie na tętnicach obwodowych,najczęściej niowej. Słabe tętno na tętnicach lub jego brak (przy zachowanej czynnościskurczowej serca) sygnalizuje znacz. ne zwężenienaczynia' Tętna na tętnicy piszczelowejtylnej lub grzbietowej stopy nie można zbadać u kilku procent osób z powodu nietypowegoprzebiegu tych tętnic' 24

Szmery nad tętnicami pojawiają się zwykle, gdy średnica światłazmniejszy się o 507o. Gdy zwężenie się zwiększa, szmer staje się głośniejszyi dłuższy,de zani. ka w przypadku bardzo dużegozwężenialub zamknięcia naczynia' Sfmery stają się głośniejszetakże wówczas, gdy zwiększa się pojemnośćminutowa (np' w niedokrwistości)lub przy wzroście miejscowego przepływu (np. podczas wysiłku)' Klasyczna klasyfikacja nieprawidłowego tętna według: 1) częstotliwości: a) tętno szybkie (pulsus fiequens) b) tętno wolne (pulsus rarus) 2) miarowości: a) tętno miarowe (pulsus regularis) b) tętno niemiarowe (pulsus irregularis) 3) amplitudy: a) dlże (pulsus magfuus l)el alźus),występujące m.in. w nadciśnieniutętniczym b) małe (płlsłs porurrs), typowe dla niewydolności skurczowej serca 4) czasu trwania fali skurczowej tętna a) chybkie (pulsus celer) b) Ieniwe (pulsus tardus). Tętno małe i leniwe występuje w zwężeniu zastawki aortalnej (najlepiejoceniaćje na tętnicach szyjnych). Tętno chybkie i duże występuje w niedomykalności zastawki aortalnej, w plzetr\Małym przewodzie Botalla i innych stanach krążenia hiperkinetycznego (najlepiej oceniaćje na tętnicach promieniowych). Tętno hipokinetyczne (zwi.ązanez.vqyk]eze zrlniejszoną objętościąwyrzutową lewej komory lub z upośledzeniem odpływu z lewej komory bądźze wzrostem oporu naczyniowego obwodowego)ma małą amplitudę, choć może narastać szybko; występuje np. w niewydolności serca. Tętno hiperkinetyczle kwiązane zwykle ze zwiększonym rzutem setca pIzy zmniejSzonym oporze naczyń obwodowych)możewystąpić w niedomykalności zastawki aortalnej, przetrwałym przevrodzie Botalla, stanach krążenia hiperkinetycznego albo w kardiomio. patii plzelostowej z zawężaniem drogi odptywu i w niedomykalnościzastawki mitralnej. Tętno dwulritne (pulsus bisferiens), czyli tętno z 2 faIami dodatnimi \ł'czasie skurczu, wywołane obec. nościądodatkowejfali przepływu krwi; występuje w kardiomiopatii przerostowej z zawęinniem drogi odpływu oraz w wadzie złożonejniedomykalnościi zwężeniu za. stawki aortalnej. Tętno dykrotyczne (pulsus d,icroticus),czyli tętno' w któTym jedna fala przypada na okres skurczu, a druga na początek rozkurczu; zwykle występuje w tamponadzie serca, w ciężkiej niewydolnościserca i we wstrząsie hipowolemicznym (rzadko u zdrowych młodych ludzi). Tętno nitkowate (pulsus filiformis) jest szybkie, słabowypełnione;występuje we wstrząsie, rzadko w czasie gorączki lub w tamponadzie serca' Tętno dziwaczne (pulsus paradoxus), czyli tętno przy nadmiernym (>10mm Hg) spadku skurczowego ciś' nienia tętniczego i amplitudy ciśnieniaw czasie wdechu. W czasiewdechuwypelnienietęrna znacznie się zmniejsza lub tętno zanika. Klinicznie istotne tętno dziwaczne

cnorony uttaau krqzenia E{

2.11.Tętno i ciśnienieżylne

*")|r--Ł

+* ttl

tonyser(a

tętn0zy|ne

tętnotętn|(2e

Ryc.I.B.2-2' PoróWnan.e zapisuEKGiWy5tępowania tonóWserca (|i ||)f fa|qtętnaży|ne9o . tętniczegoPrawid|owo W tętnieżyInyń (a,c iv) oraf2 fa|eujemne wyróżnia (x iy) na się3 fa|edodatnie jedenskurczserca stwierdza się w czasie spokojnegooddychania. Wielkość tętna dziwacznego możnaocenić za pomocąsfigmomano. metru' Tętno dfiwacznejest obecne' gdy I ton Korotkowa jest słyszalny tylko podczas wydechu' Tętno dziwaczne występuje w: 1) większościprzypadków tamponady serca (nieobecne przy wspótistnieniu ubytku w przegrodzie między. przedsionkowej i niedomykalnościzastawki aortalnej, np. w rozwar.stwieniu aorty wstępującej powikłanym tamponada serca) 2) zaciskającym zapaleniu osierdzia (u 307c chorych, głównie ze współistniejącymwysiękiem w worku osieldziowym) 3) masyrtnej zatorowościpłucnej 4) wstrząsie 5) w astmie i ciężkiej PoChP, gdy dochodzi do dużych wahań cjśnieniawewnątrz klat k i piersiowej' Tętno naprzemienne (płlsus alternąns) jest obja. wem niewydolnościlewej komory serca ftozd'z.I.Ł.1'). Tętno bliźniacze (pulsus bigeminus), czyli tetno, w któIym po każdym prawidłowym skurczu serca wy. stępuje przedwczesne pobudzenie komorowe; wysiępuje przy przedwczesnych pobudzeniach ektopowych towarzyszących rytmowi zatokowemu (rozdz. I.G), przy bloku AV typu Wenckebacha z przewodzeniem 3:2 i przy występowaniu nieprzewiedzionego dodatkowego pobudzenia przedsionkowegopo co drugim pobudzeniu zatokowym. oceniając tętno, można wykryć deficyt tętrra @ul. sus deficiens),czyli różnicę między liczbą skurczów serca a Jiczbąfal tęLnawyczuwanychpa|pac;jniew ciągu mi. nuty, co wynika z braku efektu mechanicznego niektólych skurczów. Najczęściejzjawisko to stwierdza się u osób z szybkim migotaniem przedsionków lub licznymi dodatkowymi pobudzeniami komorowymi.

Tętno żylne na żyłach szyjnych powinno się oceniać u pacjenta w pozycji leżącejpod kątem 45.. Wyczuwa się je dotykiem jedynie w dużej niedomykalnościzastawki trójdzielnej. Ucisk żyły nad obojczykiem znosi tętno żylne' nie wpływającna tętno tętnicze. Tętno żylnejest zwykle lepiej wyczuwalne w pozycji leżącej i w cfasie wydechu. Ciśnienie żylne prawidłowo wynosi 2 5 cm H,o (rozdz'II.B.2)'Wiarygodnaocenaciśnieniażylnegomożliwa jest poprzez pomiar ciśnieniaw żyle głównej górnej lub w prawym przedsionku. W czasie wdechu ciśnienieżylne prawidłowosię obniża. Jeśliwzrasta (dodatni objaw Kussmauld1, należy podejrzewaćjedną z następujących chorób: 1) zaciskające zapalenie osierdzia 2) niewydolnośćserca 3) zwężeniezastawki trójdzielnej. Objaw Kussmaulajest w tamponadzie serca nieobecny, ponieważ zachowanyjest wzrost napełniania prawej komory w czasie wdechu przy przemieszczeniu przegrody międzykomorowej na lewo' Prawidłowo ucisk n adbtzlsza pfzez 30_60 s powodu. je niewielki wzrost ciśnieniażylnego w czasie spokojne. go oddychania. Refluks wątrobowo.szyjny jest zwiększony (objaw dodatni, gdy wzrost ciśnieniajest większy i trwa dłużej)w niewydolnościprawej komory, niedomykalności zastawki trójdzielnej, zaciskającym zapaleniu osierdzia. Wydolnośćuktadu żyłpowierzchownych kończyn dolnych ocenia sie za pomocą kilku prób: Schwartza, kaszlowej, Trendelenburga (rozdz. I.B.9'2.1). Drożność i wydolnośćżył głębokich i łączącychkończyny dolnej ocenia się w próbie Perthesa. a same żyły głębokie w odwróconejpróbie Trendelenburga(tozdz'].B.9.2.1). Prawidłowo w tętnie żylnym rejestrowanym zwykle w czasie cewnikowaniaprawejczęścjserca wyróżnia się 3 fale dodatnie (a, c i v) oraz 2 fale ujemne (x i y) najeden skurcz serca (ryc. I.B.2-2). Fala a (skurcz przedsionka) rośniew każdym stanie utrudniającym opróżnianie prawego przedsionka: l) zwężeniuzastawki trójdzielnej przy zachowanym rytmie zatokowym 2) przerościeprawej komory, nadciśnieniupłucnym 3) bloku AV gdy przedsionek prawy kurczy się przy zamkniętej zastawce trójdzielnej (armatnia fala A). Fa]a a zanika w migotaniu przedsionków i w zaciskającym zapaleniu osierdzia (charakterystyczna jest głęboka fala y). Fala v (wzrost ciśnieniaW prawym przedsionku wskutek napływu krwi w czasie skurczu komór przy zamkniętej zastawce trójdzielnej) rośniew niedomykalnościzastawki trójdzielnej często wraz z falą c.

25

łE

Badania diagnostyczne

3. Badania laboratoryjne 3.1. Cholesterol Cholesterol to steroidowy alkohol syntetyzowany w tkankach, przede wszystkim w wątrobie (2/s),i dostarczany z pożywieniem (l/:).Jest on składnikiem błon komórko. wych oraz prekursorem hormonów sterydowych i kwasów żółciowych. cholestelol jest transportowany we krwi przez lipoproteiny; w normalnych warunkach 707a w lipoproteinach o małej gęstości(LDL), 257ow lipopro. teinach o dużej gęstości(IIDL) i 1Ea w lipoproteinach o bardzo małej gęstości (VLDL) _ szczegóły rozdz. 1.D.2.7. Metodyoznaczania oznacza się stężeniacholesterolu całkowiŁęgo(total cho. lesterol - TC) oraz cholesterolu frakcr'i HDL (HDL-C) i LDL (LDL.C). 1. Cholesterol całkowity Metodą referencyjnąjest chemiczna metoda Liebermanna i Burcharda w modyfikacji Abbela. Powszechnie wykorzystuje się metody fotomeŁtyczne z użlyciem zautomatyzowanych analizatorów, oparte na leakcji esterazy cho. lesterolowej i oksydazy cholesterolowej oraz różnych chromogenów utlenianych przez wyzwalany w drugiej reakcji nadtlenek wodoru. oznaczenia wykonuje się w surowicy lub osoczu, pobranych po upływie 12-14 h od ostatniego posiłku' Stężenia w surowicy są o -3vo większe liz w osoczu. Utrzymy. wanie stazy żryInejptzez 3 min lub długie przebywanie w pozycji stojącejprzed pobraniem krwi możezwiększyć aznaczone stężenie cholesterolu o 107awskutek zagęszczenia krwi' Próbki surowicy lub osocza można plzechowywać w +4.c do 4 dni, a zallj'Ioź,or'e ptzez do'20"C dłuższyczas. 2. Cholesterol HDL Starsze metody,strąceniowe,polegająna oddzielaniu cząpoprzez precypitacjępozostałych steczek HDL, najczęściej klas lipoprotein, i na pomiaże stężeniaHDL-C obecnego w nadsączu z wykorzystaniem reakcji esterazy cholesterolowej i oksydazy cholesterolowej. Nowe, zautomatyzowane homogenne metody umożliwiają bezpośrednipomiar stęże' nia HDL-C bez oddzielaniaHDL od innych lipoprotein. oznaczenia wykonuje się w surowicy lub osoczu. HDL mogą ulegać przemianom w czasie długiego przechowywania materiału. Surowicę 1ub osocze można plzechowywaĆ po zamroż,eniu(_70.C). 3. Cholesterol LDL Metodą referencyjną jest wyizolowanie frakcji LDL po. przez ultrawirowanie lipoprotein osocza i oznaczenie w niej cholesterolu' Jest to metoda czasochłonna i wymaga duźo osocza, dlatego powszechnie stężenie LDL.C oblicza się za pomocą wzoru Friedewalda, znając oznaczone analitycznie stęźeniaTC, HDL-C i triglicerydów (TG): LDL'C = TC-HDL-C

TG/s (wms/dl)

lub LDL-C = TC - HDL-C TG/2,2(wmmol/l)

Ptzy duzym stężeniu TG (>4,6 mmol/l t400 mg/dl]) wynik jest niemiarodajny, gdyż zmieniony jest stosunek TG do cholesterolu we frakcji VLDL. Posługiwanie się wzorem Friedewalda vymaga wykonania badań w próbce krwi pobranej po upływie 12.14 h od ostatniego positku. Trzeba pamiętać, żewyliczone stęże. nie LDL-C jest obciążonesumą błędów 3 oznaczeń, kt'órych wyniki są wykorzystanedo obliczeń. LDL-C można tei' oznaczać bezpośrednioza pomocą zesta\'r'ówodczynników zawierających różne detergenty i czynniki blokującelub rozpuszczająceposzczególnefrakcje lipoprotein' Metody te są wykorzystywane w zautomatyzowanych analizatorach. prawidłowe Wartości Jako prawidłowe (pożądane)przyjmuje się stężenia TC, LDL-c i HDL-c, któIe nie wiążąsię ze zwiększonym ry. zykiem chorób sercowo-naczyniowych ' tozdz' 1.D.2. wartości te za|ezą od.całkowitego lyzyka czyniowego u danej osoby. Przydatność kIiniczna Cholesterol oznacza się głównie w ramach oceny ryzyka ponieważzwiększone stężeniaTC sercowo-naczyniowego, i LDL.C oraz małestężenieHDL-C są czynnikami ryzyka. Przyczyny zwiększonegostężeniaTC i LDL.C rozdz. I.D.2.3. Przyczyny zmniejszonego stężeniaTC i LDL.C: 1) nadczynnośćtarczycy 2) zaawansowana marskośći inne ciężkie uszkodzenia miąższu wątroby 3) posocznica 4) wyniszczenie. Przyczyny zmniejszonego stężeniaHDL.C: 1) dyslipidemia aterogenna (rozdz. I.D.2.4) 2) rzadkie defekty genetyczne a) rodzinna hipoalfalipoproteinemia (niedobór apoAl) b) choroba tangierska (niedobór wewnątrzkomórkowego białka przenoszącego estry cholesterolu, ABc1) c) rodzinny niedobór acylotransferazy lecytyna:cholesterol (LCAT) d) choroba rybich oczu (częściowyniedobór LCAT).

3.2. Triglicerydy Triglicerydy (TG) są estrami glicerolu i kwasów tłuszczowych, transportowanymi we krwi głównie w chylomikronach i VLDL szczegóły tozdz. I'D'2.I' Stanowią podstawowy substlat enelgetyczny ustroju i składnik tkanki tłuszczowei.

Metodyoznaczania Wykorzystuje się metody fotometryczne, oparte na oznaczaniu wolnego glicerolu' powstającego po hydlolitycznym rozkładzie wiązań estrowych TG. oznaczenia wykonuje się w surowicy lub osoczu, zwykle za pomocą zautomatyzowalych analizatolów'

Choroby ukladu l.,qz.ni, I Utrzymywanie sŁazy i!'ylnejprzez 3 min lub długie przebywanie w pozycji stojącej przed pobraniem krwi może zwiększyć oz|laczo|lestężenie TG o 10% wskutek zagęszczenia krwi. Pr.óbki surowicy lub osocza można przechowywać w temperaturze +4"c do 4 dni, a zamro. żonedo -20.C przez d|uż.szyczas'

troponina C

troponina T

praWidłoWe Wartości PożądanestężenieTG we krwi, związane z małym tyzykiem chorób sercowo.naczyniowych,wynosi <1,7 mmol/l (150mg/dl).

ll0pomrozyna

troponrna I

Ryc. 1.B.3-1. Struktura zespotu troponinowo.tropomiozynowego (pęed|uk L Med.Prakt., 2004;10:133)

Przydatność kIiniczna Hipertriglicerydemia jest niezależnym czynnikiem ryzyka chorób sercowo-naczyniowych. Stany, w których występuje zwiększone stężenieTG: 1) dyslipidemiaaterogenna- rozdz. LD.2.4

1) stężeniecTnI 0,012-0,4 pgll (w zaleźnościod meto. dy, tab. LB.3-1 !) 2) stężeniecTnT . 0,03 pgll'

9)

Przydatność k|iniczna-

.'lLr"-rÓ

rwńrr

1 i '

3) zapalenie trzustki 4) niedoczynnośćtarczycy 5) niewydolnośćnerek 6) zespół nerczycowy 7) zespół chylomikronemii (bardzo duże stężenieTG) rozdz.1.D.2.5. Przyczyny zmniejszonego stężeniaTG: 1) nadczynnośćtarczycy niedożywienie wyniszczenie.

3.3. Troponiny sercowe Troponiny (Tn) wchodzą w skład zespołu troponinowo. -tropomiozynowego w filamentach cienkich miofibryli zarówno w mięśniachszkieletowych,jak i w mięśniusercowym (ryc' I.B.3-1)' w cytoplazmie miocytów rozpusz. czone jest 6qaTnT i 2-3ct. TnI. Troponina C wiążejony wapnia, a TnI tączy się z aktyną i hamuje interakcję ak. tyny z miozyną. TnT łączy się z tropomiozyną' przy. twierdzając cały zespół do cienkiego filamentu. Sercoweizoformy troponiny T (cTnT) o m.cz.33 kD i troponiny I (cTnI) o m.cz. 23,5 kD różnią się składem aminokwasowym oraz strukturą od izoform Występują. cych w mięśniachszkieletowych. Troponina C jest taka sama we wszystkich mięśniachprążkowanych. Metodyoznaczania cTn oznacza się w surowicy, osoczu lub krwi pełnejmetodami immunologicznymi za pomocą zautomatyzowa. nego analizatora. Wynik uzyskuje się po upływie od kilkunastu minut do godziny. prawidlowe Wartości Prawidlowe stężeniecTn praktycznie przyjmuje się za zerowe. Nieprawidtowe stężenie definiuje się jako war. tośćprzekraczającą 99. percentyl dla populacji kontrol. .Waltość nej. decyzyjna dla rozpoznania zawału serca:

Pojawienie się cTnT i cTnI we krwi jest czułym i swo. istym wskaźnikiem uszkodzenia komórek mięśnia ser. cowego. Podstawowe zastosowania: 1) rozpoznanie świeżegozawału serca, w tym tzw. mikrozawału Wzrost stężeniacTn we krwi stwierdza się po upływie 4_8 h od dokonania się zawału. Czułośćdiagnostycz. na cTn oznaczonych między 6' a 12. godziną od doko. nania się zawału selca wynosi 95_700o/a'a swoistość diagnostyczna -957r. Kinetyka uwalniania cTnT z ogniska zawatowego- tab. I.F.5-1 i ryc. LF.5-1. Normalizacja stężenia cTn następuje zwykle w ciągu 10 dni (od 7 dni w przypadku niewielkiego ogniska do 21 dni w rozległych zawałachpetnościennych)'Kinetyka uwalniania cTnI jest podobna. Dzięki długotrwałemu utrzymywaniu się zwiększonego stężenia cTn we krwi ich oznaczenie jest przydatne również do retro. spektywnego rozpoznania zawatu serca. Z tego samego powodu cTn nie są dobrym wskaźnikiem dorzutu zawalu. w lozpoznawaniu ktciregopowinno się oznaczać stężenieCK-MB-"""' 2) ocena skutecznościlecfenia reperfuzyjnego w świeżym zawale serca W przypadku udrcżnienia dozawałowejtętnicy wieńcowej i uzyskania przepływu krwi przez ognisko zawa. łu szczyt stężenia cTn we krwi występuje wcześniej i jest Wyższy.w praktyce, oceniając skutecznośćre. perfuzji, można oznaczyć stęzer'ie cTn w próbkach krwi pobranych bezpośrednioprzed rozpoczęciem le. czenia trombolitycznego oIaf 90 min później. Na podstawie różnicy lub stosunku uzyskanych wyników można wnioskować o skutecznościreperfuzji ogniska zawałowego. 3) ocena ryzyka rv ostrych zespołachwieńcowych (rozdz. I.F) 4) wykrywanie uszkodzenia kardiomiocytów w stanach innych niź ostre zespoływieńcowe - masywna zatorowośćpłucna i towarzyszącejej przeciążenieprawej komory.

27

Badania diagnostyczne Ptzyczyny wyniku fałszywie dodatniego: obecność w próbce krwi przeciwciał heterofilnych lub czynnika reumatoidalnego (zależnieod metody).

3.4. Aktywność cK i CK-MB Kinaza kreatynowa (CK) jest enzymem katalizuj4cym fosforylację kreatyny. Występuje głównie w komórkach mięśniszkieletowych i mięśniasercowegooraz mózgu' CytoplazmatycznaCK, której aktywnośćoznacza się we krwi, występuje w postaci 3 izoenzymów, będących dimerami zbudowanymi z podjednostek M (mięśniowej)i B (mózgowej):CK-MM, CK.MB i CK-BB. Metodyoznaczania

{

t

Metody fotometryczne z wykorzystaniem katalitycznego działania CK. Aktywność tzoenzymu CK-MB oznacza się metodą immunoinhibicji, blokując podjednostki M swoistymi przeciwciatami. Zmierzoną w tych warun. kach aktywnośćenzymatyczną,pochodzącąw całości od podjednostek B, po pomnożeniuprzez 2 uznaje się za aktywność izoenzymu CK-MB. oznaczenia wykonuje się w surowicy lub osoczu, zwykle za pomocą zautomatyzowanych analizatorów. Czas wykonywania oznaczenia wynosi zwykle kilkunaścieminut. Wartościprawidłowe 1) CK u męzczyzn 24_195j.m./l, u kobiet 24_\70 j.m./I 2) CK-MB 6Vohtb 2) wzrost aktywności całkowitej CK ze wzrostem aktywnościCK-MB >12j.m./l, lub 3) typowe zmiany aktywności CK/CK-MB oceniane w seryjnych pomiarach (rozdz. I.F.5). Przydatność kliniczna Wzrost aktywnościCK we krwi jest wskaźnikiemuszkodzenia komórek mięśniowych,Przyczyny zwiększonej aktywnościCK we krwi: 1) choroby mięśni szkieletowych a) uraz, w tym wstrzyknięcie domięśniowe b) duży wysitek ftzyczny c) drgawki (np. padaczkowe lub gorączkowe) d) zapalenie mięśni(np. zapalenie wielomięśniowe) e) dystrofie mięśniowe f) miotonie g) miotoksyczne dziaŁanie leków (np' statyn, fibratów, neuroleptyków), narkotyków (heroina, amfetamina) i innych substancji chemicznych (np. zatrucie alkoholem, tlenkiem węgla) 2) choroby mięśniasercowego a) zawał serca b) zapalenie mięśniasercowego

3) zatorowośćpłucna (masywna lub submasywna). Uwalnianie CK z mięśni szkieletowych utrudnia wykorzystanie CK/CK-MB w diagnostyce uszkodzenia mięś. nia sercowego. Ptzyczyny zwiększonej aktywności CK inne niż uszkodzenie komórek mięśniowych: 1) obecnośćwpróbcecyklazy adenylowej(hemoliza,choroby wątroby, zastój krwi w wątrobie) - enzym ten interferuje z metodą oznaczania aktywności CK, za. wyzając wyniki 2) występowanie wielkocząsteczkowych form enzymu' tzw. makro-CK: typu I, czyIi kompleksów CK-MM z IgG, i typtt 2, czyli oligomerów mitochondrialnego CK. Formy te mogą występować w chorobach autoimmunologicznych' w chorobach wątroby i w nowotwo. tach (
krqżen.u Choroby układu E 3.5. CK-MB_"S,

3.6. Mioglobina

CK-MB jest izoenzymem kinazy kreatynowej (rozdz. I.B.3.4)o m.cz.86 kD. W sercu CK-MB stanowi I5-20Eo catkowitej zawartościCK, a w mięśniachszkieletowych I_3vo, wobec czego CK.MB uważa się za izoenzym o względnejswoistości wobecmięśniasercowego.CK.MB..." oznacza stężenie białka CK-MB wyrażone w jednostkach masy (pgll).

Mioglobina jest cytoplazmatyczną hemoproteinąo m.cz. 17,8kD, występującąw dużejilościw komórkach mięśni szkieletowych i mięśniasercowego'gdzie służyjako reZerwuar tlenu. Mioglobina szybko pojawia się we krwi, a czasem również w moczu' po uszkodzeniu komórek mięśniowychw następstwie ich niedotlenienia, urazu lub rabdomiolizy z innych przyczyn.

Metodyoznaczania

Metodyoznaczania

oznaczenie wykonuje się w surowicy' osoczu lub we krwi pełnej,metodami immunologicznymi za pomocą zautomatyzowanego analizatora' Wynik uzyskuje się po kilkunastu minutach do godziny. Dostępne są również szybkie półilościowetesty immunochemiczne do oznaczeń w pełnejkrwi.

oznaczenia wykonuje się w surowicy lub osoczu, atakże w moczu' metodami immunologicznymi za pomoc4 zattomaty zowanego analiz atora. Cz as uzyskania wyniku - 10-30 min; dostępnesq również szybkie półilościowe testy immunochemiczne niewymagające aparatury pomiarowej. Próbki surowicy i osocza mog4 być przechowywane w temperaturze pokojowej, Mocz powinien być poddany badaniu jak najszybciej.Jeżeli nie jest to możliwe,nalezy zwiększyć pH próbki do 8_9 i przechowywać w temperaturze 4oC.

prawidłowe Wartości PrawidłowestężenieCK-MB wynosi u mężczyzn<5 pgil, a u kobiet zwykle <4 p,gll. Wartość decyzyjna d|a tozpoznania świeżegozawał'l serca wynosi 5_10 pg/I' zaIeżnieod metody oznaczania. Przydatność kliniczna P tzy czy ny wyniku nieprawidłowego: 1) świeżyzawałserca, w tym tzw. mikrozawał (martwica kilku gramów mięśnianieujawniającasię w EKG) 2) częstoskurcze komorowe 3) zapalenie mięśniaSercowego 4) ostra niewydolnośćserca 5) stosowanie leków kardiotoksycznych 6) uraz serca (np. podczas angioplastyki wieńcowej, ablacji, zabiegów resuscytacyjnych lub kardiowersji) płucna. 7) zatorowość Inne pr zy czyny niewielkie go wz rostu stężenia CK-M B to przewlekła niewydolnośćnerek i niedoczynnośćtar. czycy. Podstawowe zastosowania: 1) rozpoznanie świeżego zawału serca Zwiększenie stężenia CK.MB we krwi stwierdza się po uptywie 3,5_4 h od dokonania się zawału (inne dane na temat kinetyki - tab. I.F.5-1 i ryc. LF.5-1). Czuł'ość diagnostyczna CK-MB*... między 4, a |2, h od dokonania się zawałuserca zwiększa się od 50vodo - od 50vodo 937o'CK-MB*... zaleca 907o,a swoistość sięjako alternatywny dla cTn marker martwicy mięśnia sercowego w rozpoznawaniu świeżegozavłału serca, Ze względu na dosyć krótki okres półtrwania CK-MB we krwi oznaczanie CK-MB-... jest przydatne w rozpoznawaniu dorzutu zawału. 2) ocena skutecznościleczenia reperfuzyjnego w świeżym zawa|eserca _ rozdz. I,B,3,4; >4-krotny wzrost stężenia CK.MB przemawia za reperflzją ogniska zawałowego 3) ocena tyzyka w ostrych zespołachwieńcowych.

prawidłowe Wartości 1) we krwi <70-110 pglI, zależnieod stosowanejmetody i zestawu odczynników 2) wydalanie zmoczem
29

W przypadku udrożnienia dozawałowejtętnicy wień. cowej i uzyskania przepływu ktwi ptzez ognisko zawału szczyt stęzenia mioglobiny we klwi występuje wczeŚniej i jest wyższy' a powrót stężeniado wartościreferencyj. nych następuje w ciągu 10-20 h. W praktyce, oceniając skuteczność reperfuzji, mozna oznaczenie mioglobiny wykonać w próbkach krwi pobranych bezpośrednio przed rozpoczęciem leczenia fibrynolitycznego oraz 90 min później.Ponad 4-krotny wzrost stężeniamioglobiny przemawia za repetfilzją ogniska zawałowego.

3.7. Czas częściowejtromboplastyny po aktywacji Czas częściowejtromboplastyny po aktywacji (actiuated partial thromboplastin time _ APTT) jest miarą aktywności osoczowych czynników krzepnięcia XII, XI' Ix i VIII, tworzących wewnątrzpochodną drogę aktywacji układu krzepnięcia. APTT zależy takze od czynników biorących udział w powstawaniu trombiny (protrombiny, czynnika X i V) i konwersji fibrynogenu do fibryny. Metodyoznaczania Metoda koagulometryczna, najczęściejstosowana, polega na pomiaTze czaslJ krzepnięcia próbki ubogopłytko. wego osocza cytrynianowego po jej inkubacji ze specjalnym odczynnikiem (tzw. częściową tromboplastyną [bez czynnika tkankowego], zawierajqcą aktywator powierzchniowy, np. kaolin, zwiqzki krzemu' orazrozplJszczone fosfolipidy, np. kefalinę). Następnie dodaje się do próbki chlorek wapnia. oznaczenie wykonuje się za pomocą automatycznego lub półautom atycznego analizatora, który rejestruje czas,jaki upływa od dodania wapnia do powstania skrzepu wtóknikowego. oznaczenia wykonuje się w ubogopłytkowym osoczu cytrynianowym. Krew naleiLy pobrać w objętości9-krotnie większej niż objętośćantykoagulantu, najlepiej używając plastikowych lub silikonowanych probówek próżniowych. Przy nadmiarze cytrynianu APTT jest przedłużony,a przy jego niedobotze moze być przedłużony (częściowakoagulacja) lub skrócony. Gdy hematokryt wynosi <20vo lub >557o,stosunek objętościowykrwi i cytrynianu można skorygować zgodnie ze wzoTem., j'a2 objętość krwi (m])= objętość cytrynianu(ml)x 9 ' 9Ht _ hematokryt wyrażonyjako ułamekdziesiętny próbki osocza Po odwirowaniu w temperaturze pokojowej do 4 h.

mozna

(1 - Ht)

pozostawić

Wartościprawidłowe

26_40 s (za|eznie od stosowanych odczynników) Kazde laboratorium powinno określićwłasny zakres wartości referencyjnych.

Przydatność k|iniczna Przedłużenie APTT oznacza zmniejszoną aktywnoŚć osoczowychczynników wewnątrzpochodnegoszlaku aktywacji krzepnięcia. P t zy czyny ptzedłuzenia APTT: 1) niedobór czynników krzepnięcia: VIII (hemofilia A), IX (hemofilia B), XI (hemofilia C) oraz czynnika X i protrombiny 2) afibrynogenemia, hipofibrynogenemia, dysfibrynogenemia 3) choroba von Willebranda 4) obecnośćantykoagulantu toczniowego 5) Ieczenie heparyną niefrakcjonowaną (w czasie leczenia heparynq drobnoczqsteczkowąAPTT nie ulega zmianie) 6) zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DiC) 7) niedobór kininogenu wielkocząsteczkowegoi prekalikreiny oraz czynnika XII 8) wrodzony lub nabyty niedobór czynnika V. APTT może być przedŁużony również u osób leczonych doustnymi antykoagulantami (antagonistami witaminy K) w dawkach terapeutycznych oraz w przypadku uszkodzenia wątroby lub niedoboru witaminy K. Skrócenie APTT możewystąpić w stanach nadkrzepliwości,ale nie ma znaczenia diagnostycznego. Podstawowe zastosowania: 1) monitorowanie leczenia przeciwkrzepliwego APTT jest podstawowym badaniem służącymdo monitorowania Ieczenia heparyną niefrakcjonowaną' Terapeutyczne stężenieheparyny we krwi powinno zapewnić 1,5-2,5-krotne przedłużenieAPTT w po. równaniu z wartościąreferencyjną (najczęściejAPTT w trakcie leczenia powinno wynosić 60-90 s). APTT jest też przedłużonyw trakcie leczenia pochodnymi hirudyny i argatrobanem (rozdz. I.R.4.3).Nie nadaje się do monitorowania leczenia heparynq drobnocz4steczkową. 2) diagnostyka wrodzonych i nabytych skaz krwotocznych (rozdz.VI.C.5 itozdz.YI.J).

3.8. Czas protrombinowy Czas protrombinowy (prothrombin tiłne _ PT) jest miar4 aktywności zaleznych od witaminy K osoczowych czynników VII, X i II (określanychjako kompleks protrombiny) oraz czynnika V i fibrynogenu. Badanie to służy do oceny zewnątrzpochodnej drogi aktywacji trombiny. Metodyoznaczania Najczęściej stosowana metoda koagulometryczna (wg Quicka) polega na pomiarze czasu krzepnięcia próbki ubogopłytkowego osocza cytrynianowego po dodaniu do niej tromboplastyny (zawierającej czynnik tkankowy) i jonów wapnia. Tromboplastyna aktywuje czynnik VII, który aktywuje czynnik X' a ten z kolei przeksztatca protrombinę w trombinę. Oznaczenia wykonuje się za

Choroby układu krqżenia pomoc4 automatycznych lub pótautomatycznych analizatotów, które rejestruj4 powstanie w próbce pod wpływem trombiny skrzepu wtóknikowego. Czas pojedynczego oznaczenia wynosi kilka minut. Metody z uzyciern substratów chromogennych polegają na tozszczepianiu przez powstającqtrombinę substancji majqcej do niej powinowactwo większe niż fibrynogen, w wyniku czego powstaje barwny produkt. SzybkoŚć jego powstawania, odzwierciedlającailoŚc generowanej trombiny, jest mierzona spektrofotometrycznie pt zez automatyczny analiz ator. Dostępne s4 również zminlatlryzowane analizatory z testami paskowymi do oznaczeń PT w kropli krwi wło. Śniczkowej lub żylnej, służącechorym do samodzielnej kontroli PT oraz do wykonywania oznaczeń w gabinetach lekarskich. Uwagi dotyczące pobierania krwi, przechowywania materiatu i korygowania wyniku względem hematokrytu - tozdz.I.B.3.7.

PT jest podstawowymbadaniem służącymdo monitorowania leczenia doustnymi antykoagulantami (antagonistami witaminy K). DocelowewartoŚci INR mogą wynosić 2,0-3,5, zaleznie od intensywności antykoagulacji zalecanej w okreśIonejsytuacji klinicznej. 2) diagnostyka chorób Wątroby Wątroba jest miejscem wytwarzania czynników krzepnięcia kompleksu protrombiny. UpoŚledzenie tej syntezy, wskutek zrracznego uszkodz enia ml4ższu wątroby (zapalenia' marskość'nowotwory),manifestuje się przedłużeniemPT. PT uważa się za drugi obok ALT czuły wskaźnik przebiegu choroby wątroby. W ostrym wirusowym zapaleniu wątroby przedłuzenie PT jest wynikiem niedoboru czynnika VII , aw zaawansowanejmalskościwqtroby _ również niedoboru czynnika V i fibrynogenu. 3) diagnostyka wrodzonych i nabytych skaz krwotocznych (rozdz. VLJ).

prawidłowe Wartości Wynik pomiaru PT można wytażać,i 1) w sekundach _ 12_16 s (w zależnościod aktywności tromboplastyny) 2) jako odsetek wartości prawidłowej wyznaczany p!:zy użyciu krzywych kalibracyjnych uzyskiwanych dzięki oznaczeniu w Szeregu rozcieńczeń osocza prawidłowego lub w osoczach kalibracyjnych - 70-I30o/a 3) jako międzynarodowy współczynnik znormalizowany (international norrnalized ratio - INR) - 0,85-1,15. Współczynnik protrombiny (prothrombin ratio _ PR) to stosunek czasu protrombinowegoosocza badanego do czasu osocza kontrolnego (prawidłowego): PR

= PTluau'Y

/ PTko't'olu

INR to współczynnik protrombiny podniesiony do pot ęgi ISI (int ern at i o nal s en sit iu ity iłld ex), odzwierciedlaj ą(najcy aktywność użytego preparatu tromboplastyny częśctejI_2):

i

INR

= (PTouou.y / PTpo.l.o1o)ISI

P , ' y d a t n o śk ć Iiniczm

l

Przyczyny przedłużeniaPT (wzrostu INR): 1r leczenie antagonistami witaminy K l' niedobór witaminy K .j, ciężkieuszkodzenie miązszu wątroby {' zespół rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego (DIC) i' afibrynogenemia, hipofibrynogenemia, dysfibrynogenemia 'i wrodzony niedobór czynników kompleksu protrombiny (z wyjątkiem czynnika IX) . wrodzony lub nabyty niedobór czynnika V . inhibitor czynnika V (rzadko) . zatrucie pochodnymi kumaryny (np.trutką naszczury)' Skrócenie PT (zmniejszenieINR) występujew Stanach '..rdkrzepliwości, ale nie ma znaczenia diagnostycznego. Podstawowe zastosowania: - monitorowanie leczeniaprzeciwkrzepliwego

3.9. Dimer D Dimer D to fragment fibryny zawierający jedno wiązanie kt:zyzowe między łańcuchami monomerów. Powstaje jako swoisty produkt degradacji usieciowanej fibryny pt:zezp|azminę (ryc. I.B.3-2). Metodyoznaczania Dimer D oznacza się w pełnejkrwi włośniczkowej, żylnej lub tętniczej, bądźw osoczu' metodami immunologicznymi (tab. I.8.3-2 3). Czas uzyskania wyniku - do godziny. prawidłowe Waitości Dimer D występuje we krwi w stężeniuod kilku do kilkuset prg/l.Zakres referencyjny i wartoŚć decyzyjna stężenia dimeru D we krwi zależq od metody oznaczania. Najczęściejpodawana wartośćdecyzyjna (poniżejktórej zakrzepica jest mało prawdopodobna) wynosi 500 pg/l. Przydatność kIiniczna Dimer D jest wskaźnikiem fibrynolizy. Podstawowe zastosowania: 1) wykluczanie klinicznie istotnej żylnej choroby zakrzepowo-z atorowej (iChZZ) oznaczanie dimeru D zaleca się u chorych z małym Iub pośrednimprawdopodobieństwemklinicznym zakrzepicy żytgtębokich lub zatorowoŚci płucnej,u któ. rych ujemny wynik testu praktycznie wyklucza Żcnzz. Nie można natomiast rozpoznać ŻCnzz wyŁączniena podstawie zwiększonegostężeniadimeru D we krwi. 2) rozpoznawanie zespotu rozsianego krzepnięcia wew n4tt znaczyniowe go (DIC ). Stężenie dimeru D wzrasta znaczniejuż w początkowym okresie DIC, poprzedzając objawy koagulopatii ze zuzycia.

31

łE

diagnostyczne Badania

fibrynogen

t p'.t."ńl

I tromuina EE

FpA'FpB

fibryna

Nć

t'p..*ńl I nolimerVzacja I

polimer fibryny

@

|

| I

Metodyoznaczania

f:,'.',[nfirl |,*,,,u A

I

d i m p rD

ł -o'- / -a.

% wiqzania wodorowe wiqzania kowalencyjne A FpA -fibrynopeptyd FpB -fibrynopeptyd B F Xllla- aktywny aynnikXlll E,D _ fragmenty czqsteczki fibrynogenu Ryc. 1.8.3-2.Powstawaniefibrynyi dimeru D (przedruk Prakt.,2004;7-8:149)

Niewielki wzrost stężeniadimeru D występujetakże w: 1) ostrych zespołach wieńcowych 2) reakcji zapalnej 3) niektórych nowotworach złośliwych(np. raku jajnika).

3.1O. Peptydy natriuretyczne Peptydy natriuretyczne są oligopeptydowymi neurohormonami uczestniczącymi w regulacji gospodarki wodno. -sodowej i utrzymaniu homeostazy układu sercowo-na. czyniowego. Powodują zwiększenie filtracji kłębuszkowej i zmniejszenie resorpcji zwrotnej sodu w nerce oraz hamują wydzielanie reniny i aldosteronu. Ponadto hamują aktywność układu współczulnego i mają bezpośredniedziałanie tozszetzające naczynia, Kardiomiocyty w odpowiedzi na zwiększenie ich napięcia ptzy wzroście obciążenia wstępnego lub następczego wydzielają przedsionkowy peptyd natriuretycz ny (atrial natriuretic peptide - ANP) i peptyd natriuretyczny typu B (brain natriuretic peptid.e- BNP). ANP jest uwalniany natychmiast z ziarnistości komórek mięśnia przedsionków, co wTaz z bardzo krótkim okresem półtrwania (-2 min) sprawia, że stężenie ANP we krwi dynamicznie się

32

zmienia. Wydzielanie BNP przez kardiomiocyty (głównie lewej komory) jest kontrolowane na poziomie transkrypcji i wymaga dłużej utrzymujących się bodźców. Zwiększone stężenieBNP we krwi, którego okres półtrwania wynosi -20 min, utrzymuje się dłużejniż ANP. We krwi są obecne wydzielane ekwimolarnie N-końcowe fragmenty prohormonów: NT-proANP i NT-proBNP oraz czynne hormony: ANP i BNP. W praktyce oznacza się zwykle BNP lub NT-proBNP.

oznaczenia wykonuje się w osoczu metodami immunologicznymi za pomocą zautomaty zowanego ana|izatota, Czas uzyskania wyniku - 15-60 minut. Wartościprawidłowe 1) BNP 0,5-30 pg/ml (0,15-8,7pmol/l) 2) NT-proBNP 68-112 pg/ml (8,2-13,3pmol/l) Większe stężenia stwierdza się u osób w podeszłym wieku i u kobiet, a mniejsze u osób otyłych. Wartości odcięcia (decyzyjne) do rozpoznawania niewydolnościserca wedługwytycznych ESC: 1) BNP 100 pg/ml 2) NT-proBNP a) w wieku <55 lat - 64 pg/ml dla męzczyzn, 155 pg/ml dla kobiet b) w wieku 55_65 lat _ l94 pglm| dla męzczyzn, 222pglml dla kobiet. kIiniczna Przydatność Wzrost stężeńpeptydów natriuretycznych we krwi świadczy o aktywacji mechanizmu kompensacyjnego,która następuje przed pojawieniem się objawów niewydolności serca. Przyczyny zwiększonego stężenia BNP/NT-proBNP: 1) niewydolnośćserca skurczowa lub rozkurczowa 2) zawałsetca 3) nadciśnienietętnicze ptucna 4) zatorowość 5) nadciśnieniepłucne 6) nadczynnośĆtarczycy 7) zespóŁCushinga 8) hiperaldosteronizm pierwotny 9) marskośćwątroby z wodobrzuszem 10) niewydolnośćnerek 11) krwotok podpajęczynówkowy. Stężenie BNP/NT-proBNP zwiększają kortykosteroidy i hormony tarczycy, a zmniejszaj4 diuretyki, inhibitory konwertazy angiotensyny, agoniścii antagoniściukła. du adrenergicznego. Podstawowe zastosowania: 7) rozpoznanie niewydolnościserca Istnieje związek między stężeniem BNP/NT-proBNP a frakcją wyrzutową lewej komory i ciśnieniem zaklinowania w tętnicy płucnej. Stężenia BNP i NT-proBNP koreĘą ze stopniem zaawansowania niewydolnościser. ca. Oznaczanie BNP/NT-proBNP nie spełnia wymogów testów przesiewowych w kierunku niewydolności serca w populacji ogólnej, jest natomiast zalecane

Choroby krqżen'u układu Ę u chorych z podejrzeniemniewydolnościserca, szcze. góInie gdy objawy s4 niecharakterystyczne lub trudne do interpretacji, np. przy współistnieniu chorób układu oddechowego,kiedy istnieje potrzeba różnicowania sercowych i pozasercowychptzyczyn duszności.Stężenia BNP/NT-proBNP poniżejwartościodcięcia wykluczaj4 niewydolnośćserca z prawdopodobieństwem 90_I00Ea.Natomiast stężenia BNP/NT-proBltTP powyżej wartości odcięcia przemawiają za rozpoznaniem niewydolnościserca i stanowią wskazanie do pełnej diagnostyki w tym kierunku' oznaczanie BNP/NT-proBNP może być pomocne w wykrywaniu dysfunkcji skurczowej lewej komory w grupach dużegoryzyka (np. po przebytym zawale serca, w cukrzycy, w wieloletnim nadciśnieniutętniczym). 2) ocena rokowania i monitorowanie leczenia niewydolnościserca Zwiększone stężenieBNP/NT-proBNP jest predyktorem niekorzystnego przebiegu choroby, koniecznoŚci hospitalizacji o!:az zgorlu sercowego.Oznaczenia BNP/ NT-proBNP mog4 - obok oceny klinicznej _ służyćdo wyodrębnienia chorych z niewydolnoŚcią serca kwalifikujących się do przeszczepieniaserca. oszacowanie w ten sam sposób tyzyka nagłej śmiercisercowej ułatwia kwalifikację do wszczepiania kardiowertera-defibrylatora. WyjŚciowo zwiększone stężenie BNP/NT. -proBNP zmniejszasię szybkow trakcie leczenianiewydolnościserca.ZwiększeniestężeniaBNP/NT-proBNP jest sygnałemniewyrównania niewydolnościserca. 3) ocena ryzyka w ostrych zespołachwieńcowych U chorych z ostrym zespołem wieńcowym (oZW) BNP/NT-proBNP są wydzielane przez nieuszkodzone kardiomiocyty w reakcji na zwiększenie napięcia ścianprzedsionków i komór serca. Wzrost stężenia BNP/NT-proBNP odzwierciedla t ozlegŁość i nasilenie niedotlenienia mięśnia sercowego i towarzyszącego mu upośledzeniakurczliwości.Zwiększone stężenie BNP/NT-proBNP jest w oZW niezaleznie związane z ryzykiem niewydolności serca i zgonu. Wartość BNP i NT-proBNP jest podobna w rokowaniu krótkoi długoterminowym oraz podczas oznaczania przy przyjęciu do szpitala lub później,w trakcie hospitalizacit.

3.11.Bialko C-reaktywne Biatko C-reaktywne (C-reactiueprotein - CRP) jest biatkiem ostrej fazy, wytwarzanym w wątrobie pod wptywem cytokin zapalnych, atakze w ścianietętnic, zwł.aszcza zmienionej miażdzycowo błony wewnętrznej. Cz4. steczka CRP jest pentamerem (m.cz. monomeru 23 kDa), złożonymz 5 niekowalenryjnie połączonychpodjednostek o budowie pojedynczegotańcucha polipeptydowego. CRP bierue udział w mechanizmach odporności nieswoistej.W obecnościjonów wapnia wiąże się z polisacharydami otoczek drobnoustrojów, ze składnikami wewnqtrzkomórkowymi oraz związkami kationowymi,

co pobudza klasyczną drogę aktywacji układu dopełniacza, nasila opsonizacjęi fagocytozę. Synteza i wydzielanie CRP wykazuje duządynamikę; stężenieCRP we krwi może się zwiększyć nawet 1000krotnie w ci4gu 24_48h od uszkodzenia tkanek. okres półtrwania CRP wynosi -19 h. Metodyoznaczania oznaczenia wykonuje się w surowicy lub osoczu metodami immunochemicznymi za p omocą za.ltomaty zowanego analizatora. Czas uzyskania wyniku - od kilkunastu minut do godziny. Próg detekcji metod konwencjonalnych wynosi 5_10 ms/I, natomiast metod o dużejczułości(high-sensitiuity CRP - hsCRP) -0,01 mg/I. prawidłowe Wartości Na stężenieCRP mają wpływ m.in' rasa, płeć,wiek, pora roku, aktywnośćfizyczna. StężenieCRP nie ma rytmu dobowego. Referencyjny zakres stęzeń CRP wynosi 0,08-3,1mg/l. Za plnkt odcięcia stężenia CRP, który wskazuje na reakcję ostrej fazy, przyjmuje się zwykle 10 mg/l. Stężenia w przedziale 3,1_10mg/l (hsCRP) odzwierciedlają odczyn zapalny o niewielkim nasileniu, któremu przypisuje się m.in. udział w patogeneziechorób układu Sercowo.naczyniowego. oznaczenie hsCRP powinno się wykonać 2-krotnie' w odstępie2 tygodni, a Za wynik naIeży przyjąć wartośćśrednią'Nie oznacza się hsCRP u osób z ostrymi chorobami, urazami lub zaostrzeniem choroby przewlekłej w ostatnich dniach przed badaniem. Pr.ydutność kIinic.na CRP jest nieswoistym markerem nasilenia stanu zapalnego. Ptzyczyny znacznegozwiększenia stężeniaCRP: I) zakażenia bakteryjne, wirusowe, grzybicze olaz infestacje pasożytnicze 2) układowe choroby tkanki łącznej 3) zapaleniajelit 4) ostre zapalenie trzustki 5) zawałserca 6) okres pooperacyjny 7) nowotwory złośliwe. Niewielkie zwiększenie stężeniaCRP (hsCRP) wiąże się z: 1) wiekiem 2) paleniem tytoniu 3) wskaźnikiem masy ciała (BMI) 4) dyslipidemią aterogenną 5) cukrzycą typu 2 6) nadciśnieniemtętniczym 7) stosowaniem hormonalnej terapii zastępczej. Podstawowe zastosowania: 1) diagnostyka i monitorowanie leczenia zapaleńi zakaź'eń CRP jest czułym, ale nieswoistym markerem zapa|eń, zakazeń',uszkodzenia i martwicy tkanek. Największe stężeniaCRP (>500 mg/l) obserwujesię w.zakaze. niach bakteriami Gram-ujemnymi, Szczególnie powi-

33

lF

Badania diagnostYczne kłanych sepsą' oraz po dużych urazach lub operacjach. Zakazenia bakteriami Gram-dodatnimi i pasożytami powodująmniejszy wzrost CRĘ do -100 mg/l' azakażeniawirusowe _ do 50 mg/l (rzadko do 100 mg/l). Stężenie CRP najczęściejkoreluje z aktywnością i rozległoŚcią procesu zapalnego, Zmiany stężenia CRP zwykle odzwierciedlają dynamikę procesu zapalnego, a jego powrót do wartości prawidłowych wskazuje na wygaśnięciezapalenia. oznaczanie CRP jest uzyteczne w monitorowaniu przebiegu choroby i leczenia w chorobach reumatycznych oraz przy ocenie rokowania u chorych na nowotwór złośliwy, zwłaszczaukładu krwiotwórczego. 2) stratyfikacja ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych Zwiększone stężenie CRP jest czynnikiem rokowniczym incydentów sercowo-naczyniowych.CRP może być nieza|eżnym czynnikiem ryzyka albo tylko markerem zapalenia i ryzyka zaktzepicy. Największe stężenie CRP obserwuje się u chorych, u których współistnieją inne czynniki ryzyka Sercowo-naczyniowego. Przyjęto wartościodcięcia stężeniahsCRP odpowia. dające małemu (<1 mg/l), pośredniemu(1_3 ms/l) i dużemu (>3 mgil) ryzyku sercowo-naczyniowemu. StężenieCRP >10 mg/l utrzymujące się w kolejnych oznaczeniachjest wskazaniem do r ozpoczęcia diagnostyki w celu wykluczenia innych ptzyczyn stanu zapalnego. U chorych obciążonych 10Jetnim ryzykiem rozwoju choroby wieńcowej wynoszącym L0_20vo oznaczenie hsCRP możepomóc w podjęciu decyzji o wykonaniu dodatkowych badań diagnostycznych lub rozpoczęciu prewencji pierwotnej. Nie zaleca się oznaczania hsCRP u chorych obciążonych mniejszym tyzykiem lub jako testu przesiewowegow populacji ogólnej. U chorych na stabiln4 chorobę niedokrwienną Serca stężenieCRP wykazuje słabąkorelację z zaawansowaniem zmian w tętnicach wieńcowych i nie pozwala przewidzieć wystąpienia ostrego zespołuwieńcowego(ozw). Zwiększone stężenieCRP przy przyjęciu do szpitalajest związane z gorszyrr' krótko- i długoterminowym rokowaniem u chorych z OZW bez uniesienia ST, natomiast u chorych po zawale serca jest stabym czynnikiem rokowniczym nawrotu dławicy i kolejnego zawału. obecnie nie zaleca się oznaczania hsCRP u wszystkich chorych z oZW. Zwiększone wyjściowestężenieCRP wiąże się również z gotszym rokowaniem po przezskórnej interwencji wieńcowej lub pomostowaniu aortalno-wieńcowym. Stężenie CRP jest także czynnikiem rokowniczym rozwoju i postępu zmian miażdżycowychw tętnicach szyjnych. O znaczenie hsCRP nie j est pt zy datne pr zy p odejmowaniu decyzji o rodzaju leczenia stosowanego w prewencji wtórnej i nie powinno być wykonywane w celu ocenyjego skuteczności. Stężenie CRP zmniej sza się p o dczas leczenia statynami, zarówno w prewencji pierwotnej, jak i wtórnej, atakże u chorych przyjmujących fibraty, B-blokery i stosujących dietę ubogowęglowodanową lub bogatą w oleje roślinne, włóknik i orzechy. ASA w dawkach stosowanych w prewencji chorób układu sercowo-naczyniowego nie wpływa na stężenie CRP.

34

3.12. Homocysteina Homocysteina (Hcy) to zawierający siarkę aminokwas powstającyw procesie demetylacji metioniny pochodzącej z białek zwietzęcych' Hcy wykazuje dziatanie aterogenne' powodując dysfunkcję śródbtonka,nasilenie stre. su oksydacyj nego, nieenz y maty czną modyfikacj ę białek i aktywację procesów prozakrzepowych. Metodyoznaczania oznaczenie wykonuje się w osoczu pobranym na czczo (stężeniew surowicy je st do 20vowiększe wskutek uwal. niania się Hcy z komórek krwi) metodą wysokosprawnej chromatografii cieczowej (metoda referencyjna) Iub metodami i m munologicznymi. Hcy oznaczana w osoczu (całkowitestężenieHcy) jest sumą stężeń3 postaci Hcy: zredukowanej (-I7o),związanej z biatkami oraz utJenionej. Wartościprawidłowe Jako prawidłowe stężenie Hcy w osoczu zwykle ptzyjmuje się 5-15 pmol/l (jest większe u męzczyzn i osób w podeszłymwieku). Przydatność kIiniczna Zwiększone stężenie Hcy w osoczu moiLebyć wynikiem: 1) zmniejszonej aktywności enzymów uczestniczących w przemianach Hcy, tj. w jej remetylacji (mutacje reduktazy metylenotetrahydrofolianowej) lub transsulfuracji (mutacje syntazy B-cystationiny - jej homozygotyczna postać wywołuje homocystynurię ze stęzeniem Hcy do 400 pmol/l1) 2) niedoboru witaminowych kofaktorów - kwasu foliowego (najważniejszyczynnik), witaminy Bu lub B''. Hiperhomocysteinemię definuje się zwykle jako stężenie Hcy w osoczu ptzekraczające 95. centyl wartościdla danej populacji (często>15 pmol/Iw populacjach, w których spożyciekwasu foliowego jest małe). Zwiększone stężenieHcy występuje u chorych z niewydolnościąnerek, niedoczynnościątarczycy otaz |eczonych antagonistami folianów, np. metotreksatem Iub karbamazepiną. Mate stężenieHcy stwierdza się u osób stosujących dietę bogatą w kwas foliowy i witaminy B lub przyjmujących preparaty tych witamin. obecnie nie zaleca się rutynowego oznaczania Hcy w ramach oceny ryzyka sercowo-naczyniowego,ponieważ nie ma przekonujących dowodów, ze pt:zynosi to korzyścikliniczne. Niemniej jednak dostępne dane wskazują, ze ryzyko za'wałuserca jest zwiększone S.krotnie u osób ze stężeniemHcy >15,8 p'rrrolll,w porównaniu z osobami, u których stężenieHcy było mniejsze. Ryzy. ko zgonujest o -70vowiększe u chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi i zwiększonym stężeniem Hcy w ciągu 24h odptzyjęcia do szpitala. Metaanaliza badań obserwacyjnych ujawnita, ż,ezwiększenie stężenia IJcy o 257o (o -3 pmol/l) wiąże się z większym o |Ivo ryzyklem wystąpienia choroby wieńcowej i o I97o większym ryzykiem udaru mózgu.

choroby uktadu krqzenia Ę

4. Badania obrazowe 4.1. Radiogramy przeglqdowe klatki piersiowej (RTG) przeglądowy Radiogram klatki piersiowej jest zwykle pierwszym badaniem obrazowym wykonywanym w diagnostyce chorób serca. Pozwala ocenić zarys i wiel. kośćserca, w tymjegojam oraz duzychnaczyń,naczyń krążenia płucnego, a także wykryć w ich rzucie zwapnienia. Badanie to jest pomocne w diagnostyce różnicowej chorób układu sercowo-naczyniowego oraz monitorowa. niu postępu choroby i efektów leczenia. Do konwencjonalnych badań rentgenowskich oprócz RTG przeglądowych nalezątakze: (syn. tomografia klasycz1) radiogramy warstwowe na), obecnie rzadko wykonywane w diagnostyce chorób ukladu Sercowo-naczyn iowego 2) prześwietlenie klatki piersiowej (syn. rentgenoskopia, fluoroskopia) - wykorzystywane głównie do oceny tętnienia zarysów serca' różnicowania nieprawidłowych stuktur okołosercowych oraz do oceny złamań elektrod stymulatora serca lub ruchomości sztucznych zastawek, gdy nie ma dostępu do echokardiografii.

OPIS BADANIA RTG klatki piersiowej wykonuje się zazwyczaj w 2 projekcjach: tylno-przedniej (postero-anterior- PA) i bocznej lewej, a w ce]u uwidocznienia przetyku, który sąsiaduje z tylną powierzchni4 Serca' w szczegóInościz lewym przedsionkiem' podaje się pacjentowi doustnie gęstązawiesine barvtowa. ANATOMIA

RADIOLOGICZNA

Sylwetkasercowo-naczyniowa Na RTG w projekcji PA klatki piersiowej (ryc. LB.4-1A) prawy zarys sylwetki sercowo.naczyniowej twotz4na

górze prawatętnica podobojczykowalub pień żylny ramienno.głowowy(1).Poniżej znajduje się uwypuklenie pośrednie, utworzone u osób młodychprzez zyŁęgłównągórną(2), a w u osób w starszym wieku _ aorta wstępująca(3).Prawy zarys sylwetki serca twot:zyprawy przedsionek (4).W prawym zachyłku przeponowo.Sercowympodczas głębokiego wdechu może się uwidocznić cień żryłygłównej dolnej. Lew;r zarys sylwetki sercowo-naczyniowej w części górnej tworzy niewielki cień lewych naczyń ramienno-gło. wowych (6),poniżejuwypuklenie bocznej częścituku aorty (7),które stopniowoprzechodzi w zatys aorty zstępującej, ginący w cieniu serca. Na uwypuklenie Środkowe sktada się pień płucny (8),a czasami takze lewa tętnica płucna. Lewy dolny łuk zarysu serca tworzy ścianalewej komory (9) oraz koniuszek (10).Między pniem płucnym a lew4 ko. morą możebyć widoczny fragment uszka lewegoprzedsionka. Dolny zarys serca, ukryty w cieniu przepony i struktur jamy brzusznej, tworzy prawa komora. Na RTG w projekcji bocznej (ryc. I.B.4-1B)przedni zarys sylwetki sercowo-naczyniowej tworzą kolejno od góry: aorta wstępująca (3),krótki odcinek pnia płucnego (8) i prawa komora (12), Zarys tylny tworzą: lewy przedsionek (11), lewa komora (9) otaz znaj&Ąący się pod nią krótki nadprzeponowy odcinek żyŁy gJównej dolnej (5).Widoczne jest również okno aortalno-płucne, którego granice stanowią: od dołu _ lewy przedsionek, z ptzodu _ aorta wstępująca, od góry - łuk aorty, od tyłu _ przednia częśćaorty zstępującej.W przedniej częściokna aortalno.płucnegorzutuje się pień płucny (13)i lewa tętnica płucna (14), rozdwojenie tchawicy (15) oraz lewe oskrzele główne (16).okienko aortalne to przestrzeń leząca pomiędzy dolnym zarysem łuku aorty a górnyrrr zarysem lewej tętnicy płucnej. Aorta Aorta wstępująca jest słabo widoczna na RTG przeglądowych w projekcji PA, ponieważ nakłada się na nią cień iLyły głównej górnej. Z wiekiem jednak aorta się wydłlża i zaczynatworzyć prawy gótny zatys sylwetki selcowo-naczyniowej. Łuk aorty jest dobrze widoczny z wyjątkiem miejsca, z którego odchodzą naczynia, Aorta zstępująca jest Ryc. l.B.4-1. RTG przeg|qdowe_ projekcja PA (A) i boczna (B). Anatomia radiologiczna klatki p i e r s i o w e j .o p i s w t e k ś c i e .

35

.{ Ryc. 1.8,4-2.RTGw projekcjiPA ukazujeprawostronny tuk aorty

słabowidoczna, ponieważprzylega do kręgostupa i ptzesłania ją cień śródpiersia.Na RTG w projekcji bocznej część wstępującajest widoczna powyżejłuku pnia ptucnego,łuk aorty przechodzi nad lewym oskrzelem głównym i przechodzi w aortę zstępującą,biegnącąw sąsiedztwie kręgosłupa. Stosunkowo częstowystępującąodmianą anatomicznąjest prawostronny łuk aorty (ryc. I.B.4.2). płucne Krqżenie Pień płucny dzieli się na prawą i lewą tętnicę płucną. Lewa tętnica ptucna biegnie w lewo i ku tytowi. Na RTG w projekcji PAjej cieńjest widoczny tuż powyżejśrodka lewej wnęki (ryc. I.B.4-3).Na RTG bocznym lewa tętnica ptucna biegnie równolegle poniżej łuku aorty, nad lewym oskrzelem głównym (ryc. I.B.4-1B).

Prawa tętnica płucna biegnie popTzecznie przez cteń śródpiersiai dzieli się, nie dochodz4c do prawej wnęki' Widoczne ptzedłużenie prawej tętnicy wychodz4ce z wnęki to biegnąca bardziej ku dołowitzw. tętnica po. średnia.Wraz z żyłą gfunego płata tworzy ona wklęsły zarys wnęki (ryc' I.B.4-3A).Na RTG w projekcji bocznej prawa tętnica płucna tworzy owalny cień do przodu od plawego oskrzela głównego. W odróżnieniu naczyń' zy\nych od tętniczych (ryc. I.B.4-3B) mogą pomóc następują. ce informacje: I) Żyły płucnebiegną w przegrodach międzypłacikowych w kierunku tylnej częścilewego przedsionka 2-3 cm poniżejwnęk. Górne naczynia żylne przebiegajązwykle bardziej pionowo i bocznie odnaczyń tętniczych, są większe irzadziej się dzielą. 2) Tętnice płucne rozchodzą się promieniście kilka centymetrów powyżejżył. W warunkach prawidłowych zarówno tętnice' jak i żyłypłucne są widoczne do -1le zewnęttznej cieni płuc. W pozycji stojącejprzepływpłucnyjest większy w naczyniach płatów dolnych niż płatów górnych'

ocENA oBRAzÓW Wie|kość i kształtserca Najprostszą metodą oceny wielkości serca jest porówna. nie największego poprzecznego wymiaru serca z największym poprzecznym wymiarem klatki piersiowej na wysokościprawej kopuły przepony - tzw. wskaźnik serce-klatka lub sercowo-płucny(ryc, I.B,4-4). Jeżeli ten wskaźnik przekracza 0,50' przyjmuje się, żesercejest powiększone. objętośó serca można obliczyćna podstawie pomiarów na RTG w projekcjachPA i bocznej (ryc. I.B.4-5)wedługwzoru:V : L x (b1 + b2) x d x k, gdzie kto współczynnik korekcyjny elipsoidy i powiększenia geometrycznego; w przypadku zdjęcia wykonywanego z odległości2 m wynosi on 0,42.

.: #i 'I ': ]*

R y c . l ' B . 4 . 3 ' A n a t o m i a r a d i o | o g i c z n ak r q ż e n i ap ł u c n e g o .A _ R T G w p r o j e k c j i P A w y k o n a n y t e c h n i k q c y f r o w q . B t o m o g r a f i a k o m p u t e r o w a , r e k o n s t r u k c j a3 D _ z y | y p | u c n e o z n a c z o n e k o | o r e m n i e b i e s k i m , t ę t n i c e p ł u c n e - c z e r w o n y m ' A o _ a o r t a , P P _ p i e ń p ł u c n y ,T P _ t ę t n i c a p o ś r e d nia, LTP _ |ewa tętnica płucna

36

Choroby uktadu krążenia ze względu na krótszą klatkę piersiowąiwyżej ustawioną przeponęjest ułożonebardziej poziomo i wydaje się powiększone 3) pozycji, wjakiej wykonano zdjęcie_ w pozycji |ezącej serce utożonejestbardziej poziomo niż w stojącej 4) fazy oddechowej_ na wydechu Serce układa się bardziej poprzecznieniż, na prawidłowo wykonanym RTG na wdechu 5) masy ciała i wytrenowania - objętość serca się zwięk. sza wtaz Z masą ciała oraz stopniem wytrenowania (większeSerceu sportowców wyczynowych). Na kształt sylwetki serca i dużych naczyil mają rów. nież wpływ procesy patologiczne w pfucach (np. niedodma, rozedma, włóknienie), opłucnej (np. odma, ztosty, płyn w jamie opłucnej),śródpiersiu (guz, np. wole zamostkowe,grasiczak, powiększonewęzy chłonne), atakż,e deformacje klatki piersiowej (np. lejkowata klatka piersiowa). objawy radiologiczne powiększenia poszczególnychjam serca na RTG klatki piersiowej- ryc. I.8.4-6-9. Ryc. 1.8.4-4. RTG klatki piersiowejw projekcjiPA - metoda oblic z a n l a w s k a ź n i k as e r c e _ k | a t k a :( a + b ) / c

P t:zyczy ny powiększonego serca: 1) niewydolnośćserca (częstoz objawami zastoju w krą. żeniu płucnym) 2) wady serca 3 l p ł y nw j a m i e o s i e r d z i a -1)kardiomiopatie. Nieproporcjonalnie małe serce występuje w choro. bach wyniszczających, niedożywieniu, odwodnieniu i cho. robie Addisona. U chorych z rozedmą płuc stwierdza się pozorne zmniejszenie sylwetki serca w projekcji PA, wskutek skręcenia osi serca w lewo powoduj4cegojego pionorve ustawienie. Ksztatt i objętość serca zależąod: 1) wieku pacjenta _ u młodych dorosłych, szczegóInie u szczupłych kobiet, serce sprawia wrażenie małego - jest ustawione pionowo i nieco skręcone 2) typu budowy ciała_ klatka piersiowa astenicznajest długa' a przepona nisko ustawiona, stąd serce przyjmuje położeniepionowei wydaje się małe;serce pyknika,

płucnego Ocenakrqżenia RTG klatki piersiowejjest nadal metodą z wyboru w diagnostyce obrazowej zmian w krążeniu ptucnym, pozwalającą uwidocznić: 1) zwiększony przepływ płucny 2) nadciŚnienie ptucne tętnicze 3) nadciśnieniepłucne żylne (zastój żryIny). 1. Zwiększony przepływ płucny (ryc. I'B.4-10) Występuje we wrodzonych wadach setca z lewo.prawym przeciekiem otaz w krążeniu hiperkinetycznym, związanym z niedokrwistościq,nadczynnościątarczycy, przetokami tętniczo-żylnymilub ci4żą. Naczynia są poszerzoneod wnęk do obwodu.Przepływ płucny na RTG możnaoszacowaćna podstawie pomiaru średnicytętnicy pośredniejtuz powyzej odejściagałęzi do płata środkowego(norma <16 mm). 2. Nadciśnienie płucne tętnicze (ryc' I.B'4-11) Na obrazie RTG widoczne są poszerzone,dużetętnice ptucne we wnękach (pień, prawa i lewa tętnica płucna oraz ich gaŁęziepierwszego rzędu), natomiast ich obwodowe gałęzie są wqskie - tzw. amputacja wnęk. Rysunek naczyniowy w l/a zewnętrznej płuca staje się mniej widoczny.

Ryc. 1.8.4-5.Metoda obliczania o b j ę t o ś csi e r c a ( V ) . A _ R T G k I a t k i piersiowej wprojekcji PA: L-wymiar podłużny|ewejkomory, b,l+b2 - wymiar poprzeczny serca, będqcy sumq największych wymiarów poprzecznych serca prostopadlych do wymiaru pod|użnego. B RTG w projekcji bocznej: d - wymiar przednio-tylnyserca

37

lE

Badania diagnostyczne Ryc. l.B.4.6' Powiększenie Iewego przedsionka (LP). LP powiększa się ku tyłowi i na prawo, a przy znacznym powiększeniu także na |ewo. A _ LP w projekcji PA uwypuk|a się najpierw na prawym, potem na |ewym zarysie serca (strzałki), unosi |ewe oskrze|e, przez co zwiększa kqt rozwidlenia tchawicy. B - w projekcji bocznej LP mode|uje przełyk ku tyłowi i na prawo (strzałki).

R y c . l . B . 4 . 7 . P o w i ę k s z e n i e| e w e j k o m o r y ( L K ) . Serce u|ega skręceniu W prawo i ku górze. p r o j e k c j a P A : w y d ł u ż e n i eo s i s e r c a i p r z e A m i e s z c z e n i ek o n i u s z k a s e r c a W l e w o i k u d o ł o wi poniżej zarysu przepony; dopiero przy znacznym powiększeniu LK Występuje WyraŹne uwypuk|enie jej zarysu w |ewo (strzałki). B - projekcja boczna: uwypuklenie dolnego zarysu serca ku tyłowi _ wypełnienie przestrzen i zasercowej (strzałki)

Ryc. |.B.4-8. Powiększenie prawej komory (PK). Serce ulega skręceniu w lewo, wskutek czego komora |ewa przesuwa się ku tyłowi' A _ projekcja PA: przesunięciei zaokrqg|eniesylwetki serca w |ewo, uniesienie i zaokrqg|eniekoniuszka nad przeponq (strzałki).B _ projekcja boczna: zwiększenie przyIegania serca do mostka (strzałki). objaw pośredni_ poszerzenie pnia płucnego

Ryc. I.B'4-9. Powiększenie prawego przedsionka (PP). PP powiększa się w prawo i ku przodowi. A - projekcja PA: zarys serca uwypuk|asię w prawo, zmniejsza się prawy kqt przeponowo-sercowy (strzałki).B _ projekcja boczna: objawy nie sq widoczne. objawy pośrednie: poszerzenie cienia żyły głównej górnej o r a z c i e n i a ż y ł yn i e p a r z y s t e j w p r a w y m k 4 c i e tc hawiczo - os krze lowv m

t

i,

ł

układu krqżenia Choroby # .ći-"

ł

ś

I

I R y c . l . B . 4 - 1 0 . Z w i ę k s z o n y p r z e p | y w p ł u c n y ,w i d o c z n e p o s z e r z e n i e naczyń tętniczych

R y c . l . B . 4 - . t 1 . N a d c i ś n i e n i ep l u c n e t ę t n i c z e - a m p u t a c j a w n ę k

Ryc. 1.8.4-12, Redystrybucjaprzepływu do naczyń płatów górnych występujqca przy wzroście PCWP d o 1 2 _ 1 8m m H g .A _ z m i a n yś r e d n i o zaawansowane (strzałki).B _ znacznego stopnia zastój W żyłachplucnych górnopłatowych(strzałki)

3. Nadciśnienie płucne ży|ne (zastój iLylny) Spowodowanejest utrudnieniem odpływu krwi zkrązenia płucnegodo lewegoprzedsionka. W zależnościod ciśnienia w krążeniu płucnym (odzwierciedlar'egoprzez ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych |pulmonary capillary wedgepressure - PCWP]), występująróżne zmiany w obrazie RTG. W pocz4tkowym okresie, przy PCWP 12_18 mm Hg, występuje poszerzenie naczyń górnopłatowych tętniczych i żylnych (średnicanaczyńmietzonaw pielwszej przedniej przestrzeni międzyżebrowejwynosi >3 mm) otaz zwęilenie naczyń dolnopłatowych(ryc. I.B.4-12).Prawa wnęka, która w warunkach prawidłowychjest wklęsła,uwypukla się.Wzmożonyrysunek zrębu jest spowodowanygromadze. niem się ptynu w plzegrodach międzypęcherzykowych. Przy wyż'szym ciśnieniu w żyŁachptucnych (PCWP >18 mm Hg) pojawia się obrzęk śródmiązszowy'widoczny na RTG jako wzmożenie rysunku zrębu (obraz sia. teczki), linie Kerleya B (także ryc. II.B.4-22), otoczka okotooskrzelowa (zatalcie zarysów oskrzeli jest spowo.

dowane gromadzeniem się wokół nich płynu), rnoze tez występowaćpowiększenie serca (ryc. I.B.4-13). Gdy PCWP przekroczy 25 mm Hg, rozwlja się pęcherzykowy obrzęk płuc, widoczny na RTG jako symetryczne zacienienia miąższu płuca otaczającejwnęki, tzw. sktzydła motyla lub nietoperza (ryc. I,B,4-I4), zajmującewewnętrzne 2/s płuca. obraz ten jest spowodowany lep. szym upowietrznieniem, sprawniejszym drenażem limfatycznym oraz większą podatnościązewnęttznych części płuc. Niekiedy pierwszym objawem obrzęku pęcherzykowego jest zatatcie zarysu tętnic ptucnych we wnęce oraz delikatne zacienienie okołownękowe. Na podstawie RTG przeglądowegonie możnaz całkowit4 pewnościąustalić etiologii obrzęku. Przedostawa. nie się płynu do pęcherzyków płucnychmozebyć spowodowane m.in. wzrostem ciśnienia w żyłachpłucnych (np' w niewydolnościlewej komory), zwiększoną przepuszczalności4naczyit włosowatych(np. w wyniku toksycznego działania gazu) lub przewodnieniem (często w niewydolnościnerek). Na krążeniowąetiologię obrzę.

39

Badania diagnostyczne

*F,--:p u''t I

!

I I a I

I

l 1 : ł I

R y c . | ' B . 4 . 13 . ś r ó d m i q z s z o w yo b r z ę k p t u c w r d o c z n e w z m o z e n i e r y s u n k uz r ę b u ( o b r a zs i a t e c z k i )i I i n i eK e r | e y aB ( s t r z a ł k i )

r

#

R y c . | . B . 4 . 1 5 .T ę t n i a ka o r t y _ w i d o c z n e z w a p n i e n i aw ś c i a n i ae o r t y z s t ę p u j q c e j( s t r z a t k i )

Ocenaaorty

ffi 'Ęs * "-''**..

.:*

,tb;

'\"

- aorta wstępuj4ca uwypukla się Rozlane poszerzenie ku przodowi i w prawo, zachowanyjest równoległy przebieg jej ścian, pogłębia się uciśnięcie przełyku przezłuk aorty na RTG w projekcji bocznej. W podeszłym wieku występuje często i nie jest traktowane jako patologia. Wydłużenie _ przesunięcie łuku aorty ku górze powyżej stawów mostkowo-oboj czykowych ; aorta z stępująca ma kręty przebieg. Zwapnienia w rzucie aorty najczęściej Świadczą o obecnościblaszek miazdzycowych,lecz mogą także występować w kiłowym zapaleniu aorty i w tętniakach' Tętniaki _ miejscowe poszerzenie świattanaczynia' dość często ze zwapnieniami w rzucie ściany(ryc. I.B.4-15).

Zwapnieniaw rzuciesercai dużych-!g!ł,ń R y c . l . 8 . 4 . 1 4 .P ę c h e r z y k o woyb r z ę kp t u c( P C W P> 2 5m m H g ) ktr płuc wskazują: towarzysz4ce powiekszenie serca, wzrost przepływu płucnego i iego redystrybucja, lokalizacja obrzęku w centralnych częściach ptuc, wzmożenie rysunku zrębu, poszerzenie pnia ptucnego i wysięk w jamach opłucnej. Powiększenie Serca i okotownękowe rozmieszczenie obrzęku bez zmian w krążeniu płucnym suger-uje przewodnienie. W przypadku zwiększonej przepuszczalnoŚci naczyn serce nie ulega powiększeniu i rzadko występuje wysięk w jamach opłucnej. Nie ma również poszerzenla naczyn płucnych, a obrzęk lokalizuje się symetrycznie i bardziej obwodowo. W zaawansowanym nadciśnieniu ży1nym pojawiają się także objawy wtórnego nadciśnienia tętniczego _ poszerzenie pnia płucnego l gałęzi tętniczych we wnękach.

40

D

Zwapnienia mogą występowaćw:

1) mięśniu sercowym _ występują najczęściejw tętniakach lewej komory, w b1iźnie po przebytym zawale lub urazie serca, po przebyciu choroby reumatycznej, w przewlekłej niewydolności nerek _ wskazują namiazdzycę 2) tętnicach wieńcowych 3) płatkach zastawek _ zazwyczaj świadcz4 o hemodynamicznie istotnyn-r zweżeniu ujścia 4) pierścieniach zastawek _ pojawiaj4 się z wiekiem l zazwyczaj nie świadcząo istnieniu wady zastawkowej 5) aorcie - świadczą o rntazdzycy, kiłowym zapaleniu lub tętniaku (głównie w cześci wstępuj4cej) - po przebyciu zapalenia osierdzia (rozdz. 6) osierdziu I.K.1), tępego utazu h wynaczynieniem krwi do worka osierdziowego) Iub w przebiegu chorób reumatycznych (gor4czka reumatyczna, Łoczen rumieniowaty układowy) 7) gazach serca - gtównie w ś1uzaku, bardzo rzadko w potworniakach i torbielach osierdzia, atakze w skrzepiinach przyściennych.

Choroby uk|adu krqżenia

EsvTUAcJE sZczEGólrur U chorych na oddziałachintensywnej terapii RTG wykonuje się zazwyczaj aparatem przyŁóżkowym w projekcji AĘ w pozycjtleżącejlub pótsiedzqcej.Na RTG wykonanym w pozycji leiLącejprzepływ w dolnych i górnych naczyniach płucnych jest podobny, co często prowadzi do omyłkowego tozpoznania poszerzenia naczyń górnopłatowych' Ponadto w tej pozycji płyn w jamie opłucnej układa się na tylnej ścianieklatki piersiowej i powoduje zacienienie większej częŚci lub całejpołowy klatki pier. siowej,co możeutrudniać ocenęilościptynu. W projekcji AP serce i śródpiersieulegająpozornemu geometrycznemu powiększeniu ze względu na większą ich odległość od układu rejestrującego.

4.2. Angiografia 4 '2 '1 ,A n gi o grafiawieńc o wa ang. co ron o ry an giog raph y Rys historyczny 1958 _ pierwsze wybiórcze wstrzyknięcie środka cieniujqcego dotętnicy (Sones wieńcowej Jr)

OPIS BADANIA Angiografia wieńcowa (koronarografia) polega na obrazowaniu tętnic wieńcowych lub pomostów aortalno. -wieńcowych za pomocą promieniowania rentgenowskiego po wybiórczym podaniu do nich środka cieniującego przez cewniki o średnicy 5_7 F (1 F = 0,33 mm) wprowadzone ptzezskórnie do ujŚć tętnic wieńcowych. Cewniki

wkłuwa się do tętnicy obwodowej (najczęŚciej tętnicy udowej wspólnej poniżej więzadła pachwinowego, tzadziej tętnicy promieniowej lub ramiennej) tak samo jak przy cewnikowaniu setca (rozdz, I.B.8). Wprowadza się kolejno specjalnie ukształtowane cewniki do prawej i lewej tętnicy wieńcowej (ryc. I.8.4-16)i podaje w kilku wstrzyknięciach środek cieniujący. Dynamiczny obraz tętnic jest rejestrowany (obecnie najczęŚciej w postaci cyfrowej) w kilku projekcjach, uzyskiwanych przy ńż'nych położeniach lampy rentgenowskiej. Wykonuje się zwykle 3-5 projekcji dIa lewej i 2-3 dla prawej tętnicy wieńcowej' co pozwala uwidocznić przebieg wszystkich naczyń. Zazwyczaj wykonuje się obrazowaniew projekcji prawej przedniej skośnej(RAo) i lewej przedniej skoŚnej (LAo) oraz bocznej (,,profil'').Dokładne projekcje w poszczególnych badaniach za\eząod anatomii tętnic wieńcowych, umiejscowienia zmian oraz budowy ciała. JeśIiw czasie badania pojawi się ból dławicowyprzy ciŚnieniu skurczowym >100mm Hg, stosuje się nitroglicerynę' zwykle 400_500 pgs.l. lub dowieńcowo(50-200 pg). U osób bez przeciwwskazań :nroznapodać p.bloker, metoprolol 2,5_5 mg i.u' W przypadku wstrząsu kardiogennego lub niestabilności hemodynamicznej stosuje się podczas badania kontrapulsację wewnątrzaortalną. pacjenta Przygotowanie Badania konieczne przed koronarografi4 to: EKG, pełna morfologia krwi, stężenieelektrolitów i kreatyniny w su. rowicy oraz INR i APTT. Jeślirozważasię wykonanie PCI, chory powinien otrzymywać ASA i pochodną tienopirydyny (tozdz' I.F.6.1). Jeślipacjent przyjmuje doustny antykoagulant, należy go odstawićna >2 dni przed badaniem i sprawdzić,czy INR obniżyłsię do wartości<1,5.JeŚli ryzyko zakrzepicy jest duze, nalezy w czasie odstawienia antykoagulantu stosować heparynę. JeśIi pacjent przyjmuje metforminę, to

Ryc. l.B.4-16. Anatomia tętnic Wieńcow y c h o r a z k o ń c ó w k i n a j c z ę ś c i e ju ż y w a nych cewników angiograficznych (Judkinsa) do prawej (JR4) i Iewej (]L4) tętnicy wieńcowej

pieńp|ucny Iewatętnicawieńcowa tętnicaWęZ|a zatoKoweg0

gałqŹokaIajqca gatqźmiędzykomorowa przednia

prawa IęInIca

ga|qź brzezna

wieńcowa

tętnicaWęZta przedslonkowo-K0morowego

ęłqźprzekqtna

ga|qi!bftezna

gałqź międzykomorowa tylna

41

diasnostyczne *fffi..ffi Badania

Ryc. |.B.4-17.PrawidlowaIewatętnicawieńcowaw projekcjlpra. wej przedniejskośne,1 30"' Dg _ tętnicaprzekqtna,GMP _ tętnica przednia,Go _ tętnicaoka|ajqca, międzykomorowa Mg _ tętnica brzezna przed badaniem należy ten lek odstawić na 48 h (zastępując go insuliną) i zastosować ponownie po 48 h od zabiegu' jeŚli czynnoŚć nerek jest prawidłowa. W celu uspokojenia i zmniejszenia bóIu pacjentowi zwykle podaje się l'u. midazolam 0,5_2 mg lub diazepam 5-10 mg. W czasie badania monitoruje się EKG i wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem Za pomocą pulsoksymetru. Musi być zabezpieczony natychmiastowy dostęp do zestawu resuscytacyjnego.

WSKAZANIA I) rozpoznanie albo wykluczenie choroby wieńcowej 2) ocena zaawansowania i ]okalizacji zmian w tętnicach wieńcowych w celu ustalenia wskazań do leczenia inwazyjnego i wyboru metody (PCI lub CABG) Koronarografię wykonuje się u osób z: 1) podejrzeniem istotnych klinicznie zmian w tętnicach wieńcowych Iub z tozpoznaną stabilną dławicą piersiowq (rozdz. I.F.3) 2) zawałem Serca Z uniesieniem ST (szczegółowe wskazaniap. rozdz. I.F.5) 3) ostrymi zespotami wieńcowymi bez uniesienia ST z grupy dużego ryzyka (rozdz.I.F.4) 4) nawrotem niedokrwienia po przebytej rewaskularyzacji (PCI lub CABG) 5) wadami Zastawkowymi (szczegółowe wskazania rozdz. 6) niewydolności4 serca o niedokrwiennej (rozdz.I.Ł) 7) rozwarstwieniem lub tętniakiem aorty wstępującej, gdy informacja o stanie tętnic wieńcowych jest konieczna do podjęcia decyzji o sposobie ],eczenia (tozdz. I.o'1), jeŚli nie ma dostępu do TK lub MR

Ryc. |'B.4-18. Prawidtowa prawa tętnica wieńcowa w pro'jekcji Iewej przedniejskośne5 j 0"

8) kardiomiopatią przerostową z dławicą piersiowq ftozdz.I.J.2). 9) przebytym nagłym zattzymaniem krążenia o nieznanpi otinlnoii

PRZECIWWSKAZANIA Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem do koronarografii jest nieuzyskanie od pacjenta świadomej zgody na wykonanie badania. Przeciwwska zania w zględno. 1) zaawansowana niewydolność nerek (ze względu na konieczność podania środka cieniującego' który może wywołać niewydolność nerek lub jq nasilić) 2) obrzęk płuc, uniemoż|iwtający pozostawanie chorego w pozycji lezącej 3) ciężka skaza krwotoczna 4) czynne krwawienie z przewodu pokarmowego 5) Świeży udar mózgu 6) niedokrwistoŚć (stężenie hemoglobiny <8 g/dl) 7) źle kontrolowane, ciężkie nadciśnienie tętnicze 8) zakazenie lub niewyjaśniona gor4czka prawdopodobnie związana z zakazeniem 9) duże zabltzenia elektrolitowe 10) zatrucie glikozydami naparstnicy 11) uczulenie na radiologiczne środki cieniujące 12)nieuzyskanie zgody pacjenta na ewentualny zabieg rewaskularyzacyjny (PCI lub CABG) 13) zaawansowana miażdzyca ograniczająca dostęp naczyniowy 14)wspótistniej4ca choroba o krótkim spodziewanym czasie przezycia 15)zapalenie wsierdzia na zastawce aortalnej 16) brak współpracy pacjenta.

krążeni, Choroby układu Ę Tabe|a |.B.4..l. K|asyfikacja przepływu wieńcowego

Ryc. l.B.4.19.Chorobawie|onaczyniowa: krytycznezwężeniegałęzi międzykomorowejprzedniejw odcinku proksyma|nym(95%,morfologiazrekanalizowanej skrzeplinyu choregopo zawaleserca)i kry(trójpodział pnia tyczne(99%)zwężenieujścia tętnicypośredniej Iewejtętnicywieńcowej, widocznesłabewypełnienie naczyniaśrodpośrednia, kiemcieniujqcym)' GMP _ 9a|ąź międzykomoGP - gałqź rowa przednia,Go _ 9ałqŹoka|ajqca(strzałki wskazujqzwężenia)

WYNIKI 0brazyprawidłowe Koronarografia uwidacznia zwykle: 1) lewą tętnicę wieńcową (LTW; left coronary artery _ LCA), pień lewej tętnicy wieńcowej (Ieftm,ain coronary artery - LMCA) i jej 2 gałęzie(ryc. I.B.4-17): a) międzykomorową przednią (GMP; left anterior descending - LAD), od której odchodzi I_3 gał'ęzi przekątnych (diagonal _ Dg) b) okalającą (Go; Ieft circumflex - LCx) 2) prawą tętnicę wieńcową (PTW right coronary artery - RCA;ryc. I.B.4-18). Częstym (u -30vo ludzi) wariantem anatomicznym jest trójpodział lewej tętnicy wieńcowej, z dodatkową ga.

stopień

Definicja

T|M|0 'l TlM|

niedrożność naczynia

TlMI

przepływ, znacznieupoś|edzony ty|koczęściowe kontrastowanie naoyniadystaInie od zwężenia

T|M|2

kontrastowanie a|ez wyraźnie zwo|nionym całegonaczynia, przeptywem

T|M|3

prawid|owy przep|ywwieńcowy

łęziąpośrednią(ryc. I.B.4-19).Jako dominującą określa się tętnicę, od której odchodzi gaŁąźmiędzykomorowa tylna, zwana też ty|ną tętnicą zstępującą (posterior descend,ingartery - PDA). W 85vo ptzlpadków PDA odchodzi od prawej tętnicy wieńcowej (dominująca PTW). Średnica prawidłowych tętnic nasierdziowych u osób dorosłych wynosi zwykle: LTw - 3_6 mm; PTW GMP i GO - 2-4lnm. U osób z prawidłowymi tętnicami wieńcowymi nie są widoczne w koronarografii naczynia krążenia obocznego (średnica<200 pm). Interpretacja Koronarografia jest metodą referencyjną w rozpoznawaniu: l) zwęż,enia(ryc. I.B.4-19)lub zamknięcia (ryc. I.B.4-20) tętnicy (takze ryc. I.F.4-1) 2) tętniaka lub poszerzenia tętnicy 3) powikłań zabiegów ptzezskórnych, rozwarstwienia ścianytętnicy 4) wad rozwojowych tętnic wieńcowych (u 0,57o osób poddawanych koronarografii) _ najczęściejstwierdza się osobne odejścieGMĘ Go od zatoki aorty. Wady powodujące niedokrwienie mięśnia sercowego to: przetoki tętnic wieńcowych, odejścieLTW od tętnicy płucnej (zespółBlanda, White'a i Garlanda) lub inne anomalie odejściatętnic, wrodzone zwęzenie lub atrezja tętnicy, obecnośćj ednej tętnicy wieńcowej. Do oceny drożnościtętnic, szczegó|nie w ostrych zespotach wieńcowych, służy klasyfikacja przepływu wieńcowego TIMI (tab. I.B.4-1). Za pomocą odrębnej skali TIMI ocenia się stopień perfuzji wieńcowej na pod-

RyC. l.B.4.20. Zamkniętaw od|eg|ości 2 cm od ujściaprawa tętnicawieńcowa (strzalka)w projekcji |ewej skośnej50.' obraz po prawejstronieukazujewypełnianie obwodowego odcinka tętnicy (strza|ki) z krqżenia obocznego.

43

!

stawie zakontrastowania miąższowegomięśniasercowe. go w obszarze zaopatrywanyrn pTzez tętnicę, do której podano środekcieniujący (tab. I.B.4.2i9). W przypadku amputacji tętnicy (tyc. I.B.4.20) określa się obecność krążenia obocznegow skali Rentropa (tab. I.B.4-3,9); naczynia oboczne widoczne s4 zwykle dopiero ptzy zwęzeniu tętnicy wieńcowej >907o. Stopień zwęzenia i jego długośćoraz wymiat naczynia możnaocenićobiektywnie za pomocąangiografii ilościowej(quantitatiue coronary angiography _ QCA). Metoda ta polega na automatycznej detekcji zarysów naczynia (edge detection) i komputerowej analizie ilościowej, w której średnicę(wymiar poprzeczny) naczynia odnosi się do wymiaru cewnika angiograficznego użytego w badaniu (5, 6lub 7 F). W opisie wyniku koronarografii uwzględnia się loka|izację, długośćzmiany, stopień zwężenia,jego kształt (ekscentryczne, koncentryczne), obecnośćzwapnień. Na podstawie tych cech można określićtyp zmiany (A, B, C)' który pozwala przewidzieć skutecznośći ryzyko angioplastyki (tab. I.B.4-4 lO). Uważa się, żedo upośledzeniaprzepływu krwi dochodzi ptzy zwęż,eniu>507ośrednicy|ub >75vopola przekroju światłanaczynia. Definicja angiograficzna choroby wieńcowej to obecnośćistotnego (>50%o średnicy)zwęze. nia co najmniej w jednej z głównych gałęzitętnic wieńcowych. Typowo stosuje się podziat na 16 segmentów naczyń. Zakrytyezne uważa się zwężenie >907o średnicy, a w przypadku pnia lewej tętnicy wieńcowej >50vo. Do ograniczeń koronarografii należy przede wszystkim jej inwazyjny charakter, ekspozycja na promieniowanie jonizujące oraz to, że nie dostarcza informacji o stanie ścianytętnicy (zwapnienia ścianmogą być widoczne we fluoroskopii przed podaniem środkacieniującego).Uzyskiwane obrazy stanowią sylwetkę światłanaczynia (,,Iumenogram''), co utrudnia ocenęilościowąnieproblemem bywa również nakładaregularnych zlł,łęzeń; nie się obtazów tóżnych odcinków naczyft. Dokładniejszą ocenę morfologii ścianynaczynia umoż. Iiwia ultrasonografia wewnątrzwie ńcowa (tozdz. I'B. 4.7), a ocenę istotności zwęzenia - pomiar gradientu ciśnień przez zvłężenielub badanie doplerowskie przeptywu. Do rzadziej stosowanych metod należą termografia i angioskopia tętnic wieńcowych. Intensywnie rozwijają się tech. niki TK i MR tętnic wieńcowych jako nieinwazfrna alterna. tywa dla tradycp'nej koronarografi i (rozdz. I.8.4.2.2 i I.B.4.3).

PoWIKŁANIA Ryzyko wystąpienia poważnych powikłań podczas koronarografii wynosi 127o, w tym: poważnych krwawień 0,4vo,gtoźnycharytmii 0,47oi zgorr'l 0,I7o. Ryzyko wzrasta, gdy badanie wykonuje się ze wskazań nagtych, w przypadku krytycznego zwęż,eniapnia lewej tętnicy wieńcowej (2-krotnie), u chorego we wstrząsie (>6x) lub ze świeżymzawałemselca (4x),niewydolnościąnerek (3x),zaawansowaną niewydolnościąserca (2x). Naczyniowe powikłania miejscowe(krwiak, tętniak rzekomy, przetoka tętniczo-izylna) stwierdza się w 2_4vo badań (częściejprzy dostępie udowym). 44

Ryzyko upośIedzenia czynności nerek związane z koronarografią (podaniem środkacienĘącego) wynosi u osób z prawidłowąichwydolnością<0,5Eo,awptzypadku już istniejącej niewydolności - 10-407a. W większości przypadków czynnośćnerek powraca do stanu wyjściowego; trwała niewydolnośówymagająca dializ zdarza się z częstościądo 10vo.Chorzy obciążeni zwiększonym ryzy. kiem wystąpienia nefropatii kontrastowej (rozdz' I. B'4,2.2,t) wymagają odpowiedniej profilaktyki: lżycia niejonowegośrodkacienĘącego w możliwiejak najmniejszej objętości,podania N-acetylocysteiny 600 mg 2 x dz. ptzez 2 dni, poczynając od dnia poprzedzajcegobadanie, i odpowiedniego nawodnienia przed badaniem. Reakcje anafilaktyczne, w tym wstrząs, są rzadkie, ale u chorych z obciążającymwywiadem ryzyko to możesięgać5lvo.Po_ rozdz. I,B.4,2.2,I stępowaniezapobiega'wcze

4.2.2.AngiografiaŻy|i tętnicobwodowych 4.2.2.1. Konwencjonalna i cyfrowa angiografia rentgenowska ang. conuentiorłal angiography, digital subtraction angiography (DSA) OPIS BADANIA Rentgenowska angiografia konwencjonalna i cyfrowa pozwalają na obrazowante naczyń po podaniu do ich światta jodowego środkacienĘącego. W zależnościod akwizycji obrazu można go otrzymać w postaci analogowej lub cyfrowej (obecnie najczęściejstosowana metoda). Angiografia cyfrowa (DSA) wiąże się z mniejszym niż w badaniu konwencjonalnym narażeniem chorego na promieniowanie jonizujące oraz znacznie (-10.krotnie) mniejsz4 ilością podawanego środka cienĘącego i pozwala uwidocznić układ tętniczy po dożylnym podaniu środkacieniqjącego. Także podczas bezpośredniegobadania tętnic podaje się środkicienĘące o znacznie mniejszym stężeniujodu. W angiografii z dotętniczym podaniem środkacieniującego najczęściejstosuje się metodę Seldingera, polegając4 na nakłuciu tętnicy udowej igł'ą,przez któr4 wprowadza się do światłanaczynia cienki metalowy prowadnik. Nawleka się na niego odpowiedni cewnik, którego koniec, oznakowany cieniodajnym materiałem, ustawia się w wybranym naczyniu. Środek cieniujący podaje się za pomocą strzykawki automatycznej, z odpowiednim do badanego naczynia opóźnieniem (rzadziej manualnie pod kontrolą fluoroskopii). Cewniki ńż,niąsię, w zależnościod ce]ubadania, długością,średnicąświatłai materiatem, z którego są wykonane (polietylen, teflon, poliuretan)' Istotny jest również kształt końca cewnika; np. do aortografii przeglądowej używa się cewnika typupigtail, do angiografii tętnic szyjnych - cewnika typlhead hunter, a do angiografii tętnic nerkowych - cewnika typu cobra. Wybiórcza arteriografia, zwł'aszcza naczyn mniejszego kalibru (angiografia superselektywna), wymaga stosowania odpowiednio cienkich i elastycznych prowadników oraz cewników.

Chorobv układu krażenia Najczęściej wybiera się dostęp przez tętnicę udową, zdecydowanie tzadztej nakłuwa się tętnicę pachową lub promieniową, głównie w przypadkach zaawansowanych zmian rniazdżycowych tętnic biodrowych lub aorty. Środki cieniujące współcześnie stosowane do badań radiologicznych uktadu naczyniowego są pochodnymi kwasu benzoesowego zawierającymi atomy jodu (środkijodowe), które pochłaniają promieniowanie rentgenowskie' Ś r o d k i c i e n i u j ą c ed z i e | ą s i ę n a : 1) jonowe, o dużej osmolarności (>1500 mosm/I) 2) niejonowe, o małej osmolarności (<850 mosm/I) _ zalecane ze względu na rzadsze działania niepożądane. Po wstrzyknięciu dotętniczym lub dożylnym nie podlegaj4 przemianom metabolicznym, aw szczegóLnoŚci nie uwalniająjodu, i są stosunkowo szybko wydalane z ustroju przez nerki. Niejonowe środki cienĘące o mniejszym stężeniu i mniej. szej lepkości zaleca się w badaniach układu zyInego oraz naczyńmózgowych i wieńcowych, natomiast środki cieniujące o większym stężeniu _ w badaniach naczyń trzewnych, obwodowych oraz komór serca. Skutki niepożądane donaczyniowego podania środka cieniującego: 1) nudności i wymioty 2) gotĄczka lub dreszcze 3) zaczerwtenienie twarzy, pokrzywka 4) skurcz krtani, skurcz oskrzeli 5) obrzęk naczynioruchowy' w tym obrzęk krtani 6) obrzęk płuc 7) zavłroty głowy, hipotonia lub wzrost ciśnienia tętniczego (Zwykle u chorych z nadciśnieniem tętniczym) 8) migotanie komór lub częstoskurcz komorowy 9) wstrząs. objawy niepożądane występują częściejpo zastosowaniu środków jonowych' większej objętości kontrastu, u osób w podeszłym wieku' z chorobą wieńcową lub nie. wydolnością nerek. Łagodne objawy występują ogółem ll -I07o chorych poddawanych angiografii. objawy ciężkie t zagrazaj4ce zyciu występują w 0,27o badan z lzyciem środków jonowych ot:az 0,047a badań z użyciem środków niejonowych. Ryzyko nawrotu reakcji niepoż4. danych po ponownym podaniu środka cieniującego wynosi 50%. Osobny problem stanowi nefropatia wywotana przez Środek cieniujący, tzw nefropatia kontrastowa. Nefropatia kontrastowa polega na wzroście stężenia kreatyniny w surowicy (rzadko występuje oliguria), które normalizuje się zwykle po 3_5 dniach' Występuje ona u 10_ 20va badanych, głównie u chorych z niewydolnoŚci4 serca, cukrzycą, odwodnionych, z już upośledzorrączynnościąnerek o!:az w przypadku ponownego podania Środka w ciągu 48 h, Zwiększa ry zyko zgonu chorego i wydłuza czas jego hospitaltzacjt. Zapobieganie skutkom niepoŻ4danym obejmuje: 1) odpowiednie nawodnienie chorego (przynajmniej 1 I l.u. przed badaniem i po badaniu w zależności od wydolności serca pacjenta; wykazano skuteczność 154 mEq/I roztworu wodorowęglanu sodu w 5%, glukozie i.u.; dotychczas nie udowodniono przekonująco kol:zyści z podawania płynów p.o.) i unikanie niesteroido-

wych leków ptzeciwzapalnych, mogących powodować skurcz naczyń nerkowych 2) podawanie najmniejszejmożliwejilościśrodkacieniującego o jak najmniejszejosmolalności 3) podanie N-acetylocysteiny2 x 600 mgp.o. w dniu poptzedzającym badanie otaz w dniu jego wykonania, przede wszystkim u osób z wcześniejsz4niewydolnościąnerek (w połączeniuz nawodnieniem zmniejsza tyzyko nefropatii o -50vo);jeśIibadanie wykonuje się w trybie nagłym u osób o dużym ryzyku nefropatii kontrastowej,za|ecasię podanie N-acetylocysteinyj.u. w dawce 150 mg/kg mc. w 500 rnl 0,9voNaCl w ciągu 30 min przed badaniem i w dawce 3 razy mniejszej w ciągu 4 h po jego zakończentu, 4) stosowanie środkaizoosmolarnego, zwł.aszczau chorych na cukrzycę 5) wykonanie innego badania obrazowegoUSG, MR lub TK bez uzycia środkacieniującego. Nie wykazano, aby podawanie kortykosteroidów zmniejszałoryzyko nefropatii kontrastowej. Hemofiltrację nalezy rczwazyć jedynie u chorych na cukrzycę z wyjściowymstę. żeniemkreatyniny w surowicy >350 prmol/l,u których ryzyko nefropatii kontrastowejjest największe. pacjenta Przygotowanie Pacjent powinien być na czczo, Cewnik zaktada się do zyły. CzęsŁo podaje się lek uspokajający, np. z grupy benzodiazepin. Należy przerwać leczenie heparyn4 lub doustnym antykoagulantem (tozdz. I.B,4.2,1);mozna kontynuowaćpodawanie ASA. Zapobieganiereakcji niepożądanejna środekcieniujący _ p. wyżej. Pacjentowi z niepożądanąreakcją na środekcieniujący w wywiadzie należy przed zabiegiem podać l'u. 30-60 mg metyloprednizolonu lub p.o. 60 mg prednizonu (lub równoważn4 dawkę innego glikokortykosteroidu, np. 300-400 mg hydrokortyzonu) na 12 h i 2 h przed badaniem (podanie 2-krotne jest skuteczniejsze niż podanie tylko raz, na 2 h przed badaniem). Kortykosteroidy zmniejszająryzyko reakcji alergicznej do
45

l@ \

\

R y c . 1 . 8 . 4 - 2 2 . A n g i o g r a f r a c y f r o w a - s k r z e p l i n a ( s tr z a l k a ) w podzia|e tętnicy udowej wspó|nej |ewej na głębokq i powierzcnoWnq

WYNIKI Angiografia uwidacznia: 1) miejsca odejściaposzczegóInych gałęzi od głównych pni tętniczychotaz podział naczyń obwodowych 2) przebiegnaczynia, szerokośćjegoświatłai wewnętrzny zarys ścian. Pozwala wykryć lub ocenić następujące zmiany: 7) zwężeniaświatłanaczynia _ odcinkowe zmniejszenie szerokościpasma zakontrastowania jego światła(ryc. I'B.4-27 i -22),ocenę stopnia zwęzenia można zobiektywizować, używając programu obliczającego wskaŹnik stenozy. ocena kształtu zwęzenia (koncentrycz. ne, ekscentryczne) i jego lokalizacji decyduje o wyborze metody leczenia. _ w takim przypadku umoż]iwiarównież 2) niedrożność ocenękrążenia obocznego(ryc. I.8.4-23) 3) rozwarstwienie ściany naczynia - widoczne jako kanał rzekomy, w którym często zalega środekcieniujący w wyniku opóźnionegowypłukiwania 4) tętniak - widoczny jako odcinkowe poszerzenie naczynia (w przypadku tętniaka wrzecionowatego - ryc. 46

ny.. 1.8.4-21. Angiografia cyfrowa (DSA) _ zwężenie |ewejtętnicy nerkowej (A, strzatka) i stan po wszczepieniu stentu (B)

I,B.4-24) Iub naddatek cienia (w przypadku tętniaka workowatego- ryc. I.B.4-25) 5) warianty rozwojowe i wady naczyniowe 6) unaczynienie tkanki patologicznej,zwłaszcza guzów nowotworowych. Istotnymi wadami angiografii są: niemożność uwidocz. niania skrzeplin przyŚciennych lub wypełniających światło tętniaka oraz ścianynaczynia i tkanek otaczaj4cych, DSA jest badaniem referencyjnym w ocenie stopnia zwęzenia i kształtu światłanaczynia, ze względll na wysoką rozdziel czośćptzesttzenną i kontrastową. Angiografię konwencjonaln4 wykonuje się najczęściejprzed plano. waną interwencj4 chirurgiczn4 (np' z powodu niedrożno. ściudowo-podkolanowejlub tętniaka aorty) lub kiedy jed. nocześnieprzeprowadza się zabieg wewnątrznaczyniowy. Wewnątrznaczyniowe zabiegi terapeutyczne to: 1) zabiegi udrażniającenaczynia _ angioplastyka balonowa, wszczepieniestentu, aterektomia i in. 2) zabiegi zamykające dopływ krwi do danego obszaru - embolizacja guzów nowotworowychi tętniaków, tamowanie krwawień gtównej dolnej zapobiega3) wszczepianie filtrów do ż,yły jących ptzemieszczaniu się materiału zatorowego do kr4zenia płucnego 4) wytw arzanie poł4czeńwrotno-systemowych 5) wszczepianie stentgraftów - leczenie tętniaków aorty 6) farmakoterapia celowana _ podawanie leków wybiórczo do: a) naczynia zaopatrującego określonyobszar (np. che. mioterapia celowana,tamowanie krwawień z przewodu pokarmowego) b) zakrzepu w celujego rozpuszczenia. 4.2.2.2.Flebografia OPIS BADANIA Flebografia jest radiologiczn4 metodą badania układu żyLnegopo wstrzyknięciu środkacieniującego. Wykonuje się ją takżejako składowąangio-TK i angio-MR. Istnieją 2 rcdzaje flebografii: 1) flebografia pośrednia - środekcienĘący zostaje wstrzyknięty do tętnicy zaopatrującej obszar, zktóre. go krew odpływa uktadem naczyń żylnych będących

układu Choroby WSKAZANIA wstępująca 1. Flebografia 1) wykrywanie zakrzeplcy żył głębokich kończyn dolnych (ryc. I.B.4-2O, gdy inne badania nie pozwoliły ustalić rozpoznania (rozdz. I.R.1) 2) ocena stanu układu żylnego (drożność,Stan zastawek) w przewlekłej niewydolności żylnej 3) diagnostyka wad wrodzonych układu żylnego zstępująca 2. Flebografia 1) uwidocznienie czopów nowotworowych w żyłach nerkowych (środek cieniujący wstrzykuje się z zyły gł'ównej dolnej) 2) uwidocznienie dalszego odcinka żyły głównej dolnej w celu oceny drożności,stanu zastawek, cofania się krwi. Flebografia jeSt coraz częściejzastępowana badaniem ultrasonograficznym. Wykonuje się ją nadal, jeśli ocena ultrasonograficzna zył jest niewystarczaj4ca otaz przed zabiegami w enątr znaczyniowymi w układz ie zylny m. Ryc. l.8.4-23. Angiografia cyfrowa _ odcinkowa niedrożność w da|szychodcinkach obu tętnic udowych powierzchownych, z w y p e ł n i a n i e ms i ę z k r q ż e n i ao b o c z n e g o

przedmiotem

badania.

W późnej (żylnej) fazie badania

krew cieniująca wypełnia żyły,umożliwiaj4cich uwidocznienie. 2) flebografia bezpośrednia _ środek cieniujący wstrzykuje się do układu żylnego.W zależnościod techniki wykonania wytóznla się flebografię bezpo. średnią: a) wstępującą - środek cieniujqcy wstrzykuje się bezpośredniodo żyłyzgodnie z kierunkiem przepływu krwi. Najczęściejwykonuje się flebografię wstępuj4cą ż,ytkończyn dolnych, w której środek cieniujący wstrzykuje się do jednej z zył powierzchownych stopy. b) zstępującą - środekcieniujący wstrzykuje się przez cewnik do żyływ kierunku przeciwnym do prze. ptywu krwi. Ryc. !.8.4-24' Angiografia cyf rowa _ tętn i a k w r z e c i o n o w a t y a o r t y b r z u s z n e . l( A ) i stan po wszczepieniu stentgraftu (B)

4.2.2.3. Angiograf ia tomograf ii komputerowei (angio-TK) ang. computed tomography angiography

(CTA)

OPIS BADANIA Pierwsze próby przestrzennego obrazowania naczyń przeprowadzorlo za pomocą spiralnej TK, która pozwala uzyskać ciągły skan spiralny zamiast kolejnych przekro. jów poprzecznych' otrzymywanych w technice konwencjonalnej TK. Dzięki uzyskaniu danych z całegobadanego obszaru (tzw. skan objętoŚciowy) możliwa jest rekonstrukcja obrazu w dowolnej pŁaszczyźnie. Dopiero zastosowanie wielu rzędów detektorów pozwoliło uzyskiwać liczne przekroje (warstwy) w czasie jednego obrotu lampy wokół pacjenta, co znacznie poprawiło r ozdzielczo śĆprzestrzenną (szczególnie w osi podłużnej )' Najnowsze aparaty (64-rzędowe) umożliwiają obrazowa. nie z tozdzielczością 0,4 mm, jednakową we wszystkich

Ą

41

lffi

Badania diagnostyczne ą

. '".Ę.!

\

Ryc. |.8.4-25. Angiografia cyfrowa _ tętniak workowaty aorty zstępujqcej (A) i stan po wszczepieniu stentgraftu (B)

cji danych. optymalne obrazowanie tętnic wymaga wykonania badania po podaniu l.u' środka cieniującego podczas pierwszego pasażu ptzez naczynie tętnicze w fazte maksymalnego stężenia. obrazowanie zył wy. maga akwizycji w fazie przechodzenia środka cieniującego pTzez te naczynia, co następuje po fazie tętniczej' Po zakończeniu akwizycji ptzeptowadza się obróbkę danych i interpretację badania zapomocąkomputera. ocena naczyń polega na analizie poprzecznych przekrojów tomograficznych i odpowiedniej rekonstrukcji: 1) rekonstrukcje w dowolnie wybranej płaszczyźnie (tnultiplaruar reformated reconstructions - MPR) ocena przekrojów naczyrt, ich ścian, morfologii blaszek miazdzycowych ; wykonuj e się takż e rekonstrukcje po krzywej cMPR (rozdz.I.B.4.3) 2) rekonstrukcje powierzchniowe, czyli cieniowane odwzorowanie powierzchni (shaded surface display SSD) - obraz tworzony jest z powierzchniowych pikseli o największym współczynniku osłabienia i obrazuje z ew nętrzną warstwę z akontrastowanej krwi 3) proj ekcj a naj silniej szych natężeń (m a ximum int en.sity projection _ MIP) _ obraz tworzony z całej objętości pikseli o największym współczynniku osłabienia 4) rekonstrukcje objętościowe 3D (uolume rendering _ VR) _ trójwymiarowe obrazowanie naczyń. i innych

Ryc. |.B.4-26.F|ebografia wstępujqcakończynydoInej_ |iczne zmianyzakrzepowe(kilkawskazujqstrzałki)w żyłachgłębokich go|eni,ży|epodko|anowej i ży|eudowej.

osiach, otaz znacznle zwiększoną szybkoŚcią akwizycji, co umożIiwia badanie większych obszarów anatomicznych. Angiografia tomografii komputerowej (tzw. angio-TK), w odróżnieniu od angiografii klasycznej, dostarcza także wielu informacji o tkankach otaczających obrazowane naczynia. Angio-TK wykonuje się po podaniu niejonowego, jodowego środka cieniującego w szybkim wlewie i.u,W zalezności od lokalizacji i rodzaju obrazowanego naczynia (tętnice, żyły) stosuje się różne czasy opóźnienia akwizy-

48

struktur anatomicznych 5) wirtualna angioskopia - pozwala ocenić światło naczynia od wewnątrz. Trójwymiarowe techniki prezentacji danych umożli. wiają obracanie obrazu w dowolnie wybranej osi, subtrakcję (odjęcie z obrazu elementów przesłaniających, np. kości)i ocenę pod róznym kątem. Stanowi to zaletę w stosunku do tradyryjnej arteriografii, w której uzyskanie każdej projekcji wymaga oddzielnego podania środka cieniującego i wykonania zdjęcia rentgenowskiego. Zaletą angio-TK w porównaniu z angio-MR jest lepsza r ozdzielczośĆ ptzestt zenna' a w porównaniu z tradycyjną angiografią _ krótszy czas badania, mniejszy koszt i nieco mniejsza dawka promieniowania jonizującego' ograniczeniem angio-TK są trudności w miarodajnej ocenie matych tętnic, atakze stopnia zwęilenianaczynia zmian w przypadku zaawansowanych uwapnionych miażdżvcowvch.

Choroby uktadu krqżen'. Ę

R y c ' | ' 8 ' 4 - 2 7 ' T K w t e l o r z ę d o w a t ę t n i c s z y j n y c h .A r e k o n s t r u k c j a3 D , k r y t y c z n e z w ę ż e n i e ( s t r z a ł k a )t ę t n i c y s z y j n e j z e w n ę t r z n e j p r a w e j , B _ W s t ę p n a r e k o n 5 t r u k c j ap o k r z y w e j , C r e k o n s t r u k c j ap o k r z y w e j z a n a | i z qd t u g o ś c in a c z y n i a

WSKAZANIA Obrazowanie: 1) naczyń płucnych a) diagnostyka zatorowości płucnej tozdz. I.R.2), wad rozwojowych, zwęż,eń, tętniaków, zapaleń naczyń', guzów pierwotnych i naciekających naczynia płucne b) różnicowante przyczyn nadciŚnienia płucnego 2) naczyń wieńcowych _ rozdz. I.B.4.3 3) aorty a) odmiennoŚci anatomiczne i wady wrodzone tuku (prawostronny lub podwójny łuk aorty, koarktacja) c) tętniaki aorty _ dokładne pomiary i planowanie zabiegu wszczepienia stentgraftu oraz monitorowanie chorych po takich zabiegach d) uraz aorty e) rozwarstwienie naczvnia f) zwężenie aorty 4) tętnic obwodowych a) odmienności anatomiczne naczyń' odchodzqcych od aorty b) ocena tętnic szyjnych, podobojczykowych, nerkowych, krezkowych i biodrowych z dokładną analiz4 przebiegu' stopnia zwęzenia, morfologii blaszki miażdżycowej' tętniaków i rozwarstwienia c) badanie po wszczepieniu stentu do naczynia, z analiząjego drożnościi położenia d) analiza unaczynienia kończyny ó) ż,ył a) odmienności anatomiczne układu żylnego b) diagnostyk a zakrzepicy żylnej c) ocena naciekania żył, obecność czopu nowotworowego (np. w raku nerki) d) diagnostyka układu wrotnego (np. przed wszczepieniem TIPS). Przygotowanie pacjenta P. rozdz.I.B.4.3. Zapobieganie reakcji niepoż4danej na środek cieniujący - rozdz.I.8.4.2.2.L

PRZECIWWSKAZANIA Zwt4zane z.. 1) ryzykiem wystąpienia reakcji niepożądanejna środek cieniujący_ tozdz, I.B,4,2,2,1 2) ry zykiem szkodliwego działania promieniowania jonizującego_ ciąza, WYNIKI W rekonstrukcjach trójwymiarowych VR widoczny jest przepływ środkacieniującego w świet]enaczynia, natomiast ściananaczynia,jeślinie ma w niej zwapnień, jest niewidoczna. Nie można równiez ocenić skrzeplin przyściennych.Badanie pozwala uwidocznić przebieg naczynia, stwierdzić obecnośćnaczyń dodatkowych (np. nerkowych)' zrnietzyĆ k4t odejścia naczynia oraz ustalić stosunek naczynia do otaczających naruądów. W przypadku trudnych do oceny ujśćnaczyńpomocnebywazastosowanie wirtualnej an gioskopii, p ozw d'ającej zobtazować światŁonaczyrlia od wewnątrz. Projekcje te mają najczęściejzastosowanie w planowaniu zabiegów operacyjnych, projektowaniu protez wewnątrznaczyniowych i oceniedostępunaczyniowego. Zwężzenie naezynia w rekonstrukcjach trójwymiarowych VR jest widocznejako przewężeniesłupakontrastu (ryc. I.B.4-27),a tętniak _ jako jego poszerzenie (ryc. - tyc. I,B,4-29. Do zobraI.B.4-28).obraz niedroznoścl, zowania struktury ścianyi ewentualnych skrzeplin oraz ilościowejoceny zwężeniai dokonania precyzyjnych pomiarów konieczne jest wykorzystanie przekrojów osiowych, projekcji MPR i rekonstrukcji cMPR. Skrzepliny przyścienne i materiał zatorowy są widoczne jako ubytki zacienienia w obrębie światłanaczynia; często dochodzi do hipopefiuzjibądź całkowitego zamknięcia dystalnego odcinka naczynia' W projekcjach dwuwymiarowych możIiwajest ocena stopnia zwęzenia i morfologii blaszki ml'azdzycowej. Za istotne dla więk. szościtętnic obwodowychu:wazasię zwęzenie >707o' W zależnościod wartości współczynnika ostabienia można określićptzyblizony skład blaszki miażdżycowej: blaszki lipidowe <50 j.H, blaszki włókniste 50-150 j.H, natomiast blaszki uwapnione >150 i.H. Jednak nawet

49

ffi

Badania diagnostyczne

Ryc.|.8'4-28. Angio-TK, rekonstrukcja 3D_ tętniak aortybrzusznej masywne zwapnienia w Ścianie naczynia nie świadczą o jego istotnym zwężeniu.owrzodzenie blaszki uwidacz. nia się jako nieregularny ubytek jej powierzchni. powstaRozwarstwienie ściany naczynia najczęściej je w aorcie(rozdz.I.o.1.2). W celu uwidocznieniaŚródścien. nego krwiaka i odróżnienia kanatu prawdziwego od fałszywego porównuje się obrazy przed podaniem środkacieniującego i po jego podaniu. Angio-TK możeuwidocznić: od. warstwion4 ścianę(błonawewnętrzna w świetlenaczynia pomiędzy kanałem rzekomym a prawdziwym), wrota rozwarstwienia, zasięg tozwarstwienia oraz objęcie naczyń odchodzącychod aorty i ich drożność oraz obecność wyna. czynionej krwi wokół aorty. 4.2.2.4. Angiografia rezonansu magnetycznego (angio-MR) ang. magnetic resonance angiography (MRA) Angiografia MR (angio.MR) to okreśIenie specjalnych technik rezonansu magnetycznego służącychdo nieinwazy1negoodwzorowania naczyń. Podstawowe techniki to: 1) angiografia czasu przepływu (tirne of flighl _ ToF) wykorzystuje różnicę intensywności sygnałów pomiędzy tkanką stacjonarną a przepływając4krwią 2) angiografia kontrastu fazy (phase contrast - PC) wykorzystuje zjawisko interakcji płynącej krwi ze specjalnym typem gradientu magnetycznego.

50

Ryc. l.B.4-29. Angio-TK kończyn do|nych _ odcinkowa niedrożn o ś ć| e w e j t ę t n i c y u d o w e j p o w i e r z c h o w n e j , d y s t a I n i e w y p e ł n i a j q ćr a w e j t ę t n i c y u d o c e j s i ę z k r q ż e n i ao b o c z n e g o , o r a z n i e d r o ż n o ś p w e j p o w i e r z c h o w n e j i t ę t n i c y g ł ę b o k i e ju d a

WSKAZANIA

PRZECIWWSKAZANIA P. rozdz.LB.4.4.

WYNIKI 1. obrazy T,-za|eżne W rutynowym badaniu MR w sekwencji echa spinowego (obrazy Tr-zalezne) krew w naczyniachjest ubogosygnatowa (obraz ciemnej krwi), co pozwala dokonać orientacyjnej oceny topografii i drożnościnaczyń bez możliwościich ztóznicowania na naezynia tętnicze i żylne. Ptynącą krew można uwidocznićjako ciemn4, stosujqctakże technikę presaturacji' polegającąna użyciu dodatkowych impulsów elektromagnetycznyeh w celu wy. sycenia protonów tkanek w sąsiedztwie badanego naczynia. Stosując presaturację tylko naczyń tętniczych lub żylnych, rrrożnaje identyfikować. Eliminacja sygnału płynącej krwi ułatwia również tozpoznaułar'ie zmianzakrzepowych w naczyniach. 2. Angiografia czasu przepływu (ToF) W obrazach uzyskanych w sekwencji echa gradientowego krew zawarta w naczyniach widoczna jest w postaci obszarów jasnych. Gdy do badanej objętoŚci, w której tkanki stacjonarne uległy saturacji, wpływa świeża

Choroby ukladu krążen'. Ę krew, następuje emisja silniejszego sygnału (tzw, wzmocnienie zależne od napływu), co prowadzi do powstania obrazu jasnej krwi. Jest on wyraźnie widoczny jedynie w pierwszej lub kilku pierwszych warstwach; protony płynącej krwi są bowiem stopniowo wysycane w czasie ich przebywania w badanej objętości. Technika ToF pozwala na jednoczesną redukcję sygnału tkanek stacjonarnych (tła)i uzyskanie silnego sygnału krwi napływającejdo badanej warstwy. Naczynia mogą być przedstawione w dowolnych rzutach' najczęściej ptzy uzyciu projekcji maksymalnego sygnału' Technika ToF ma kilka wad, takich jak trudności w tiadaniu du. żych objętościi obrazowaniu wolno płynącejkrwi' generowanie ptzez skrzepliny silnego sygnału w obrazach T,.za. Ieznych, naśladujqcegokrew płynącą w naczyniu, oraz problemy z ocenq przepływu turbulentnego, charaktetyzującegosię słabszymsygnałemw porównaniu z przepływem laminarnym, co może prowadzić do fatszywego tozpoznania z:węzenia|ub zawyzenia stopnia zwęzenia. Technika czasu przepływu cechujesię mniejszq czułościqi swoistościąw rozpoznawaniu istotnego zwęzenia badanych tętnic w porównaniu z techniką kontrastu fazy i angio-MR ze wzmocnieniem kontrastowym. 3. Angiografia kontrastu fazy (PC) Technika PC umożliwia uzyskanie mapy przepływu, w której intensywnośćsygnałuza\ezy od prędkościprzepływu spinów w wybranym kierunku, i dostarcza danych ilościowycho prędkościprzepływu krwi. Z obrazów przy użyciuprezenwyjściowychuzyskuje się,najczęściej tacji MIĘ rekonstrukcje w wybranych projekcjach prze. strzennych. Zaletą angiografii kontrastu fazy jest silniejsza supresja tkanek stacjonarnych i uzyskanie obrazów naczyit o lepszym kontraście niz w ptzypadku angiografii czasu przepływu. Trójwymiarowy wariant tej metody pozwala uzyskać warstwy grubości 1 mm, zapewniające wysokq rczdzie\czośćprzestrzenną. Technika PC, przeciwnie niż ToĘ umożliwia odróżnienieskrzepliny od krwi płynącej w naczyniu, ocenę czasu przepływu i obrazowanie wolno płynącejkrwi. Wadą techniki jest długi czas badania. (2D) i trójwymiaro. 4. obtazy dwuwymiarowe (3D) we Ze względu na rodzaj geometrii akwizycji i rekonstrukcji obrazu techniki angio-MR można podzielić na dwuwymiarowe (2D) i trójwymiarowe (3D). Angiografia 2D, wykonyw ana z z astosowaniem dwuwymiarowej geometrii zbierania danych,nie odbiegaw istotny sposób od rejestracji innych obtazów MR. Jej główn4 zalet4 jest krótki czas akwizycji danych dla pojedynczej warstwy' co umożliwia głównie badanie naczyń klatki piersioweji jamy brzusznej. Angiografia 3D (syn. objętościowa)ńzni się od metody 2D zastosowaniem dodatkowegogradientu kodującego fazę wzdłuz osi warstwy, co umoż]iwiauzyskanie cienkich warstw (<1 mm). Z powodu długiego czasu badania sekwencja echa spinowegojest w tym przypadku niepraktyczna' Zastosowanie w angio.MR znajdująjedynie różne odmiany sekwencji echa gr:adientowego'ptzy któtych czas badania wynosi ki]ka minut. Technikę objętościowącharakteryzuje tez najlepsza rozdzie|czośćprzestrzenna. Po zebraniu danych obrazy S4 opracowane wedtug algoryt.

Ryc. 1.8.4-30. Angio-MR ze wzmocnieniem kontrastowym (cEMRA) tętnic szyjnych. A _ pourazowe rozwarstwienie tętnicy s z y j n e j w e w n ę t r z n e j p r a w e j ( s t r z a ł k a )B. _ s t a n p o 2 t y g o d n i a c h o d I e c z e n i at r o m b o ł i t y c z n e g o_ w i d o c z n y k a n a ł p r z e p ł y w u i s k r z e p I i n a ś r ó d ś c i e n n(as t r z a ł k a )

mu zwanego projekcją maksymalnej intensywności sygnału. W metodzie tej punkty o maksymalnym natężeniu sygnału z poszczegóIrrychwarstw rzutowane Są na płaszczyznę - po subtrakcji widoczne sąjedynie obszary hiper. intensywne, odpowiadajqce naczyniom i rekonstruowane jako obraz 3D. Możliwajest ocenabadania w sekwencjach kinematograficzny ch, które umożliwiają ocenę prędkości przepływu. Jakośćobrazów angio-MR otrzymywanych za pomocq najnowszej generacji aparaturyjest tak doskonał.a,ze pozwala uwidocznić wszystkie naczynta obwodowe, trzewne, domózgowe i wewn4trzczaszkowe. 5. Angiografia MR ze wzrnoct:.ieniem kontrastowyrn (contrastenhancementmagnetic resonanceangiography - CEMRA) Badanie wykonuje się po podaniu l.u. paramagnetycznego środkakontrastowegow czasiejego pierwszegoprzej. ściapl:zez badane naczynie tętnicze, ptzy uzyciu szybkiej' trójwymiarowej sekwencji echa gradientowego. Najczęściejpodaje się chelaty gadolinu (Gd.DTPA)' co prowadzi do znacznego wzmocnienia jej sygnału w obrazach T r-zaleznych(ryc. I.B.4 -30). Wykonanie CEMRA wymaga aparatu MR dysponującego silnymi gradientami o krótkim czasie narastania. Współczesne aparaty pozwalają na wykonanie badania w czasie <30 s, w okresie pojedynczegobezdechu,co istotnie ogranicza artefakty ruchowe. Najnowsze sekwencjeangio-MR, tj. angiografia wielofazowa (multiphase MRA, time-resolued MR.L) o bardzo krótkich czasach akwizycji (3-7 s), umożliwiają kilka. krotne wykonanie badania w czasie pojedynczegobezdechu. Uzyskuje się wtedy np. oblazy naczyń nerkowych

51

ffi

diagnostyczne Badania

4.3. Tomografia komputerowa serca ang. computed tomograPhY (CT) OPIS BADANIA (TK) strumienia elektro' komputerowa Tomografia - EBCT) to n6w (electron beam computed torruography pierwsza metoda TK zastosowana do badania serca' Charakteryzuje się dużą rozdzielczością czasową (50_100 ms) i pozwala na ,,zamtozenie" ruchu serca, ale wymaga drogich i ptzeznaczonych wyłącznie do tego badania skanerów. EBCT służy głównie do oceny stopnia uwapnienia tętnic wieńcowych (calciunt score _ CS) i w ograniczonym zakrejest sie do oceny czynności serca. Podstawową wadą metody zwi4zku i w przestr zenna ść t ozdzielczo mała stosunkowo z tym niewielkie możliwości obrazowania tętnic wieńcowych. EBCT jest obecnie coraz rzadziej stosowana' gtówR y G . ! . 8 . 4 - 3 1 .A n g i o - M R t ę t n i c w i e ń c o w y c h

w kilku fazach wzmocnienia kontrastowego: tętniczej, żylnej i miąższowej.Do rekonstrukcji przestrzennych wybiera się optymalną, tętniczą fazę badania, w której Środek kontrastowy nie dotarł jeszcze do naczyń ży)'nych. W nowych systemach MR instalowany jest także program dynamicznej angio-MR po podaniu Środka kontrastowego;zastosowanieodpowiedniejsekwencji umożliwia prześledzeniewypełniania tętnic środkiemkontrastowym (podobniejak w angiografii konwencjonalnej)' Angio-MR tętnic wieńcowych (ryc. I'B'4.2-31)cechujesię mniejszą czułością(60vaus 80_90vd w wykrywaniu zwęzen niz wielorzędowaTK (tozdz.I.B.4.3). Analiza badania opiera się,tak jak w TK, na ocenieobrazów wyjściowychi wielopłaszczyznowychrekonstrukcji przestrzennych' Przewagą CEMRA w stosunku do tech. nik ToF i PC jest lepsza rozdzielczośćliniowa i krótszy czas badania.Zaletąmetody, w porównaniu z atteriografią konwencjonalną, jest nieinwazyjnoŚć i niestosowanie Środków cieniujących. Ptzewaga nad angio-TK polega na tym, ze unika się narazenia pacjenta na promieniowanie powikłań po podaniu paramagnejonizujące' a częstość tycznego środkakontrastowego jest znikoma; wadą jest przestrzenna. nieco gorsza r ozdzie|czośĆ Wybór metody angiografii powinien się opierac na następującychprzesłankach: 1) należy stosowaćmetodę możliwie najmniej inwazyjną, która najszybciej i najpewniej tozwiąże problem kliniczny 2) w stanach nagłych' gdy wymagany jest krótki czas badania i uzyskanie obrazów o wysokiej rozdztelczościprzestrzennej,metodą preferowanąjest angio-TK 3) u dzieci imłodziezy oraz kobiet w okresie prokreacyjnym powinno sięograniczaćnarażeniena promieniowanie rentgenowskie- metodą z wyboru jest angio-MR 3) w przypadku podejrzenia chorób małych naczyńoraz w sytuacji gdy możliwejest jednoczasowewykonanie _ terapeutycznego zabiegu wewnątrznaczyniowego jest DSA. wskazana

52

nie w celach badawczych. czy|i TK z uzy ciem systemów wie TK wielorzędowa, - MDCT, syn. lorzędowych detektorów (multidector.C? _ 4-64 równopozwala uzyskiwać MSCT), multislice-CT jednego podczas narządu badanego ległych przekrojów (objest krótszy badania czas temu Dzięki obrotu lampy. razowanie całej klatki piersiowej jest możIiwe w czasie pojedynczego zatr zymanego oddechu), a ro zdzie\czośćprzestrzenna większa (w najnowszych aparatach -0,4 mm we wszystkich płaszczy znach). Zwiększ enie szybko ściobrotu Iampy w nowych skanerach powoduje poprawę rozdziel. czościczasowej, co umożliwia obrazowanie kurczącego się serca. Średnie dawki promieniowania, na które narażony jest pacjent podczas badania MSCT, są nieco większe niż w czasie koronarografii. Badanie wykonuje się w pozycji |ezącej na wznak po uprzednim wprowadzeniu cewnika do żyły łokciowej,przez który podaje się w szybkim wlewie i.u. (>3,5 ml/s) 130-150 mI niejonowego środka cieniującego o stężeniu jodu >350 mg/ml w ce]u zakontrastowania jam serca i naczyń.W czasie akwizycji danych niezbędne jest wstrzymanie oddechu na 10_35 s (w zależności od klasy aparatu). W celu poprawienia jakości obrazu stosuje się bramkowanie zbierania danych poprzez monitorowanie EKG. Akwizycja danychjest dokonywana w 2 etapach: 1) ocena wsk aźn|ka CS, niewymagająca podawania środ. ka cieniqjącego, wykorzystująca bramkowanie prospektywne EKG 2) angiografianaczyń' wieńcowych i ocena jam serca po podaniu środka cieniującego z bramkowaniem retrospektywnym EKG (możIiwoŚć rekonstrukcji wielu faz cyklu serca). obróbkę danych i interpretację badań przeprowadza się przy konsoli komputerowej'

pacjenta Przygotowanie Pacjent: 1) powinien się zgłosićdo badania ||a czczo, z pełną dokumentacją kliniczną 2) w dniu badania nie powinien pić kawy, mocnej herbaty ani palić papierosów

Choroby układu krążeni. E 3) powinien być zdolny do zattzymania oddechu na 20_ 35 s (wskazane są regularne ćwiczenia na kilka dni przed planowanym badaniem). Niektórzy pacjenci wymagaj4 premedykacji. W przypadku znacznej tachykardii (>100-120/min)zaleca się podanie leku zwalniającego czynnośćserca (np. metoprololu 50-100 mgp.o.nal-2 h przed badaniem).Dodatkowo możnapodać leki uspokajaj4ce' WSKAZANIA Nie ma jak dotąd jednoznacznych ustaleń dotyczących wskazań do badania setca za pomocą MSCT. obecnie wy. korzystuje się to badanie w następujących sytuacjach kli nicznych: 1) diagnostyka tętnic wieńcowych' wszczepionych stentów, pomostów aortalno-wieńcowych a) ocena stopnia uwapnienia blaszek (wskaźnik CS) b) różnicowanie blaszek miażdżrycowych uwapnionych i nieuwapnionych c) ocena anatomii ljść naczyń wieńcowych, morfolo. gii ścian, przebiegu naczynia, ocena tętnic, w tym także tych, które będą wykorzystanejako pomosty (tętnica piersiowa wewnętrzna, tętnica promieniowa), obecności mostków mięśniowych 2) ocena parametrów hemodynamicznych serca 3) obrazowanie lewego przedsionka i ocena ujść iryłpłucnych u chorych z migotaniem przedsionków przed zabiegiem ablacji 4) ocena dużych pni naczyniowych 5) diagnostyka zatorowości płuc 6) diagnostyka chorób osierdzia 7) ocena morfologii zastawek serca 8) wykrywanie nieprawidłowych struktur wewnątrzi okołosercowych 9) ocena perfuzji mięśnia sercowego (w fazie eksperymentalnej). ACC i AHA za|ecająpomiar wskaźnika CSumęiLczyzn >45. rz. i kobiet >55, rz. z podejrzeniem choroby wieńcowej i >1 czynnikiem ryzyka (tozdz' I.D). obecnie za główrre wskazanie do badania naczyil wieńcowych za pomocą MSCT twaza się ocenę ich stanu po wszczepieniu pomostów lub stentowaniu, atakże u chorych z niecharakterystycznymi dolegliwościami bólowymi w klatce piersiowej.

PRZECIWWSKAZANIA 1) tachyarytmie _ utrudniają bramkowanie EKG, rekonstrukcję obrazów i sąprzyczyną artefaktów 2) btak współpracy pacjenta _ np. niemożnośćpotożenia się ptasko na stole, wykonania poleceń (choruy z otępieniem, o ograniczonym kontakcie z otoczeniem lub pobudzeni psychoruchowo itp.) 3) niemożnośćwstrzymania oddechu w czasie akwizycji na 10_35 s (w zależności od rodzaju aparatu), zwykle w ciężkiej niewydolności oddechowej 4) ogó]ne przeciwwskazania do badania radiologicznego _ ciąż,a,uczulenie na jodowe środki cieniujące, znaczna niewydolność nerek 5) udokumentowanawklasycznej koronarografiizaawansowana choroba wieńcowa' któta ze względu na duże

Ryc. l.8.4-32. TK wie|orzędowa serca w przekroju osiowym - widoczne skrzeplinyw lewym przesionku i uszku lewego przeds i o n k a ( s t r z a | k i )u c h o r e g o z e z w ę ż e n i e m z a s t a w k i m i t r a I n e j .

Ryc. l.B.4-33. TK wielorzędowa serca _ tętniak koniuszka |ewej komory, zwapnienia ściany |ewej komory w obrębie tętniaka ( s t r z a ł k a )i p r z y ś c i e n n as k r z e p | i n aw k o n i u s z k u ( 9 r u b a s t r z a t k a )

uwapnienie tętnic wieńcowych utludnia światła

ocenę ich

WYNIKI 1. Ocena morfologii serca Anatomia serca w przekrojach - rozdz. LB.4.4. MSCT umożliwia: 1) ocenępatologii mięśniai jam serca _ przerostu, tozstrzeni, wad wrodzonych, skrzeplin (ryc.I'B.4-32),tętniaków (ryc.I.B'4-33)i guzów (ryc. I.B.4-34) 2) ocenę położenia i szerokości ujśćżył płucnych (ryc' r.B.4-35.tO) 3) ocenęosierdzia' zwłaszczaocenęobecności płynu (ryc. I.O.1-8A),wykrycie anomalii rozwojowych zastawek

53

Ąffisg

ffiffi

Badania diagnostyczne

R y c ' l . B . 4 - 3 4 . T K w i e | o r z ę d o w a s e r c a , r e k o n s t r u k c j aM P R _ ś | u z a k Iewego przedsionka (strzałka)

serca, nieprawidłowychstruktur (wegetacji,zwłóknień, guzów) otaz zwapnień (ryc. I.8.4-36)' 2. Badanie tętnic wieńcowych obejmuje ocenę: 1) wskaźnika uwapnienia (CS) 2) przebiegu, światłai morfologii ściantętnic wieńcowych i pomostów aortalno-wieńcowych. CS ocenia się na podstawie analizy kilkumilimetrowych warstw uzyskiwanych we wstępnym etapie badania przed podaniem środkacienĘącego. Wynik badania przedstawia się w skali Agatstona; stanowi on Sumę wartości przypisanych zwapnieniom występującymw pniu lewejtętnicy wieńcowej, gał.ęzimiędzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej, gałęzi okalającej lewej tętnicy wieńcowej i prawej tętnicy wieńcowej.Zwapnienia są pewnym wy. ktadnikiem miaż,dżycytętnic wieńcowych. Badania porównujące skład i grubośćblaszki miażdżycowejocenianej w MSCT i ultrasonografii wewnątrzwieńcowej jako metodzie referencyjnej wykazały bardzo zbIiż,one wyniki. W zależności od wartoŚci wskaźnikaCS możnaoszacować ryzyko występowania incydentów wieńcowych oraz usta. lić zalecenia modyfikacji stylu życialub leczenia farmakologicznego(tab.I.B.4-5r1)).

Po wykonaniu pomiaru CS przeprowadza się analizę fazy angiograficznej. w reobrazy tętnic wieńcow5rch ocenia się najczęściej konstrukcji 3D i w rekonstrukcji po krzl.wej (curuedmultiplanar reformated reconstruction s _ cMPR), odwzorowującej Światło naczynia i jego przebieg na cahj długościw jednej płaszczyźnte,atakze w przekrojach podłużnychi osiowych (ryc. I.B.4-37).Możliwejest dokładneuwidocznienie anatorrLiinaczyń wieńcowych o przekroju światłado -1,5 mm. Technikę tę uważasię obecnieza metodęz wyboru w wykrywaniu anomalii ujśćtętnic wieńcowych, często trudnych do uwidocznienia w koronarografii konwencjonalnej. Zwężrcnie tętnicy wieńcowej w MSCT okreśIasię jako nieistotne (<507oświatła)i istotne (>50vo świat}a).Cniość i swoistość MSCT 64-rzędowejw wykr;waniu istotnychzwę. żeń ocenia stę na 947o i 97va, natomiast wartośćpredykcji wyniku ujemnegona99Vo, czyli badanie to praktycznie wyklucza istnienie istotnych zwęzeń w tętnicach wieńcowych. MSCT umożIiwia również badanie morfologii ściany i budowy blaszkimiaż,dżytętnicy oraz lokalizacji' długości cowej(ryc.I.B.4-38i -39). And'iza budowy blaszki miażdżycowejmożepomóc w ocenie ryzyka jej pęknięcia. Stopień uwapnienia blasz. ki miazdzycowej ocenia się na podstawie jej gęstości. Jako nieuwapnioną (niestabiln4 _ ryc. I.8.4-38) przyjmuje się blaszkę o współczynniku <50 j.H, a wykazującą zrraczrrystopień uwapnienia (stabilną) _ >300 j.H. (ryc.I.8.4-39C). MSCT jest coraz częściejwykorzystywana do monitorowania chorych po wszczepieniu stentu (ocenadrożności stentu i morfologii naczynia przed i zanim; ryc. I.B.4-39 iO) lub pomostów aortalno wieńcowych (ryc. I.B.4.40). 3. ocena niedokrwienia mięśnia sercowego obszar niedokrwienia mięśniaSercowegow MSCT wyróznia współczynnik osłabienia;stwierdza się mniejszewzmocnienie mięśniapo podaniu środkacienĘącego w obszarach niedokrwienia pełnościennego lub podwsierdziowego. Występuje także zjawisko późnegowzmocnienia, polegające naprzedłużonymzaleganiu środkacienĘącego w niedo. krwion1łn mięśniuselcowym' podczas gdy zdrowy mięsień jest już z niego wypłukany. obecnie nie jest możliwe odróżnienie niedokrwienia ostrego od przewlektegow TK. 4. Ocena czynności serca MSCT umożliwiaocenękinetyki i grubościścian,wymiajam serca orazparametrów hemodynamiczrów i objętości nych, w tym frakcji wyrzutowej lewej komory. Ryc. |.8.4-36. TK wie|orzędowa serca zwapnienia na brzegach płatkówzastawki a o r t a l n e j ( s t r z a ł k i )w r e k o n s t r u k c j i M P R (A) i angioskopiiwirtualnej (B)

54

Choroby układu krqżen'u Ę Iewatętnicawieńcowa gałqź przednia międzykomorowa

Iewatętnicawieńcowa ga|qź okaIajqca

praWa tętnica wieńcowa

64-rzędowa,

3D

IK 64-rzędowa, iekonstrukcja cMPR

R y c . l . 8 . 4 . 3 7 . P o r ó w n a n i e o b r a z u t ę t n i c w i e ń c o w y c h w k o r o n a r o g r a f i i i T K w i e | o r z ę d o w e j ( r e k o n s t r u k c j e3 D i c M P R ) . W g a ł ę z i m i ę d z y k o . m o r o w e j p r z e d n i e j | e w e jt ę t n i c y w i e ń c o w e j , w s e g m e n c i e p r o k s y m a I n y mw i d o c z n a m i ę k k a b | a s z k am i a ż d ż y c o w a o ; b r a z p o z o s t a ł y c hn a c z y ń jest prawidłowy.

Ryc. l.8.4-38. TK wie|orzędowa- miękka bIaszka miażdżycowa (strzałka) gałęzi międzykomorowej przedniej |ewejtętnicy w i e ń c o w e j w r e k o n s t r u k c jci M P R ( A _ p r z e k r ó j p o d ł u ż n yn a c z y n i a ) i 3 D ( B )

55

'* a'--

diagnostyczne Badania . ..]ił]:; danych). Poważne reakcje uczuleniowe zdaruają się rzadziej niz w U10 000 badań' W MR obrazy przekrojów serca otrzymuje się w 3 pod. stawowych płaszczyznach: osiowej, czołowej i strzałko. wej (ryc. I.B.4.4I). Często konieczne jest zastosowanie modyfikacji standardowych pŁaszczyzn ze względu na osobnicz4 zmienność budowy klatki piersiowej i położenia serca. Dla uzyskania dobrej jakości obrazów MR konieczne jest bramkowanie EKG (rejestracja ze stałym opóźnieniem w stosunku do szczytll załamka R), stoso. wane standardowo zarówno w sekwencji FSE, jak i echa gradientowego (GE). Jakość obrazu poga!:sza się znacznie w przypadku zaburzeń rytmu' obserwację catego cyklu placy Serca lub jego wybranego fragmentu umożliwiają sekwencje GE, stosowane do badań czynnościowych serca' tzw. sekwencje kinematogt:aficzne (clneMR) - (ryc. I.8.4-42 -9). Sekwencje GE

Ryc. |'8.4-40. TK wie|orzędowa żylnepomostyaortalno-wieńcowe do prawej tętnicy wieńcowej i gałęzimiędzykomorowej cienkie)oraz amputoprzedniejtętnicywieńcowejIewej(strzałki gruba). wany ko|ejnypomost(strzałka

Do badania czynnoŚci Sercawykorzystuje się obrazyprzekrojów Serca w fazach końcowoskurczowej i końcoworozkurczowej uzyskiwanych w projekcjach MPR (w osi krótkiej i długiej Serca). Analizując dynamikę skurczu ścian, stosuje się podział mięśnia lewej komory na 17 Segmentów, jak w echokardiografii, SPECT, PET i MR. 5. Badanie dużych pni naczyniowych P. ro2d2.I.B.4.4.2.3.

4,4. Rezonans magnetyczny serca ang. magnetic resonance imaging

(MRI)

OPIS BADANIA Do oceny budowy serca i dużych naczyń stosuje się najczęś. ciej badanie statyczne w sekwencjach echa spinowego Gpin echo - SE) Iub szybkiego echa spinowego (fast spin echo - FSE), oceniając gtównie obrazy T,-zależne. Rekonstrukcja tych obrazów odbywa się w synchronizacji z EKG. W tym badaniu krew w jamach lub naczyniach jest ciemna (brak sygnału lub słaby sygnał), podczas gdy tkanki miękkie, w tym mięsień sercowy' Są Szare' a tkanka ttuszczowajasna. W sekwencji SE uzyskuje się zwykle 7_20 warstw o grubości 5-10 mm. Do badania tętnic wieńcowych grubość warstwy musi wynosić 2,5_5 mm. Rozdzielczość przestrzenna w MR (2_3 mm) przewyższa PET i SPECT (4-8 mm)' W zależności od wstępnego rozpoznania badanie wy. konuje się bez paramagnetycznego środka cieniującego albo przedjego podaniem i po podaniu. Srodki paramagnetyczne zawieraj4ce gadolin są znacznie bezpieczniejsze nizjodowe środki stosowane w TK. Dziatania niepożądane obejmują ból głowy i uczucie gorąca (u I_27a ba-

56

umożliwiają: 1) ocenę ruchomoŚci poszczególnych segmentów ścian 2) pomiar masy mięŚnia i objętościjam serca 3) ocenę perfuzji, wykrywanie i ocenę rozległościobszaru niedokrwienia i blizny zawałowej tkanki objętej martwicą od mięŚnia 4) róznicowanie ogłuszonego 5) badanie przepływu krwi w sercu, dużych naczyniach 6) ocenę czynności zastawek. W obrazach kinematograficznych GE krew jest jasna, a tkanki ciemne. AnaLiza kurczliwości serca dokonywana jest naróinych poziomach w projekcjach czterojamowej, dwujamowej i osi krótkiej. Grubość końcoworozkur. czowa ściany (5,0 mm i przyrost grubości ściany w skurczu <2 mm to czułe wskaŹniki obecności blizny i nieodwracalnego uszkodzenia mięśnia po zawale (brak żywotności)_ ryc. I.B.4.43.s' Prawidłowo grubośćściany lewej komory wynosi >6 mm, a przyrost gruboŚci w skurczu >2 mm. Jedną z nowych opcji MR jest tzw, cardiac myocardial tagging -metoda pozwalaj ącar'a ocenę napięcia (naprężenia) mięśnia, wykładnika kurcz]iwości ścian (ryc. I.B'444 B). Jest to technika znakowania magnetycznego, pozvłalającawykazać obszat akinezy lub dyskinezy po jej podziale na małe kwadraty Łwotzące ruchomą siatkę, która w czasie skurczu się odksztatca' Upośledzenie kurczliwości powoduje brak odkształcenia z wyróżnieniem obszarów hipokinezy lub akinezy obejmuj ących całą gtubośćmięśnia lub ograniczonych tylko do warstwy podwsierdziowej. W celu oceny perfuzji i żywotności mięśnia Sercowego wykorzystuje się tzw. efekt pierwszego przejŚcia kontrastu oraz późnego wzmocnienia kontrastowego. Akwizycji dokonuje się podczas wstrzymania oddechu na 5-20 s (ryc. I.B.4.45 9). W obrębie niedokrwionego segmentu obserwuje się ostabiony sygnat po podaniu środka paramagnetycznego. W obszarach prawidłowo ukrwionej tkanki zw iązki paramagnety czrre w zmacniaj ą sygnał, co uwidaczniaj ą obr azy T,- zaIezne. W celu wykazania strefy martwicy w świeżym zawale, blizny lub żywotnego mięśnia, akwizycji obrazów dokonuje się między 15. a 30. min po podaniu środka cieniującego w celu uwidocznienia efektu późnego wzmocnienia (ryc. I.8.4-46:9). Kontrast paramagnetyczny w obszarze

Choroby układu krqżen'. E projekcja

= @

G

RyC. l.8.4-41' MR

o b r a z a n a t o m i c z n y s e r c a w p ł a s z c z y z n a c ho s i o w e j , c z o ł o w e j i s t r z a ł k o w e j

martwicy lub blizny zalega znacznie dłużej,wykazujqc efekt silnego późnego wzmocnienia (jasna strefa) w porównaniu z mięśniem prawidtowo ukrwionym (typowy poŚredni stopień szarości). Bada się również skład chemiczny i metabolizm serca metodą spektroskopii MR (MRS). Do oceny metabolizmu mięśniaselcowego stosuje się zwykle 2 rcdzaje MRS: fosforową _ 31P MRS (bada sktad i metabolizm związków wysokoenergetycznych, pH w komórce oraz pośredniometabolizm glukozy) i protonową - 1H MRS (bada zawartośćzwiązków wysokoenergetyczny ch, lipidów i mleczanów; ry c' I'B' 4. 47 ig), WSKAZANIA Grupa Robocza ds. rezonansu magnetycznego serca ESC Zaproponowałapodział wskazań na 4 klasy: 1) klasa I _ badanie serca metodą MR powinno być badaniem obrazowym pierwszego wyboru: a) wrodzone wady serca u dorosłych b) choroby dużych naczy(t c) ocena żywotności mięśnia sercowego i rozległości blizny pozawałowej d) kardiomiopatie e) ocena masy i czynności komór f) diagnostyka guzów serca 2) klasa II - MR dostarcza podobnych danych jak inne techniki obrazowe: wady wrodzone u dzieci, ocena perfuzji mięśnia sercowego' obecność skrzeplin w jamach serca, niewydolność pomostów aortalno-wieńcowych' choroby osierdzia.

3) klasa III _ istnieją metody alternatywne i MR ma ograniczone zastosowanie' ocena zastawek, naczyń wieńcowych, płynu w worku osierdziowym. 4) klasa IV_ MR wykorzystuje się tylko w badaniach eksperymentalnych, np. w diagnostyce obwodowej zatorowościpłucnej.

PRZECIWWSKAZANIA 1) wszczepienie stymulatora serca lub kardiowertera-defibrylatora 2) wszczepienie stentu do naczynia (w okresie 6 tyg. od zabiegu) 3) ciata obce metaliczne (większośćsztucznych zastawek serca, protezy stawów, szwy metalowe po zabiegach chirurgicznych i inne protezy metaliczne) 4) klaustrofobia 5) zabutzenia rytmu serca - liczne dodatkowe pobudzenia komorowei nadkomorowe,migotanie przedsionków (niemiarowośćuniemożliwia bramkowanie obtlnl)

WYNIKI 1. Choroba niedokrwienna serca Najczęstsza ptzyczyna kierowania chorych na MR serca. Różnice zawartości wody związane z obrzękiem stwier. dzane między niezmienionym mięśniem sercowym a obSzarem objętym martwicą mozna wykazać w odpowiednich sekwencjach i czasach relaksacji' z:właszcza w obra. zach T,.zależnych. Najdokładniejszą metod4 jest ocena

51

*F"{ffi

Badania diagnostvczne regionalnej perfuzji na podstawie obrazowania echoplanarnego (EPI). Zastosowanie farmakologicznych testów prowokacyjnych z dobutamin4 lub adenozyną umożliwia wykrycie nowych obszarów niedokrwienia mięśniaserca' niewidocznych w badaniu spoczynkowym. Pozwala również odróżnić obszar ogłuszonegomięśniasercowegood blizny pozawałowej.W razie wątpliwościwykonuje się badanie z paramagnetycznym środkiem kontrastowym. Niedokrwiente i zawał serca prowadz4 do regionalnego zl:óznicowania napływu, wypłukiwania i objętościdys. trybucji kontrastu. U chorych z istotnymi zwężeniami w naczyniach wieńcowych i zachowanąjeszcze prawidło. wą spoczynkow4 kurczliwością ścian badanie perfuzji mięśniapo podaniu paramagnetycznegośrodkakontrastowego może uwidocznić obszaty odwracalnego niedokrwienia. MR umożliwia wykrycie nawet małego niepełnościennego obszaru istotnie upoŚledzonejperfuzji ścianyserca. MR z zastosowaniem paramagnetycznego środkakontrastowego,zwłaszczaw potączeniu ze spek. troskopiąfosforow4pozwala precyzyjnieodróżnićmięsień zywy od martwego; w obrębie blizny stwierdza się długotrwałe utrzymywanie się kontrastu, podczas gdy w żywot. nym mięśniuogłuszonymkontrast jest wypłukiwany po. mimo zaburzeń kinetyki ściany(ryc. I.B.4-48 ł). W standardowych badaniach SE i GE można dobrze uwidocznić powikłania zawału, np. lokalizację i rozległośćtętniaka' obecnośćskrzeplin (ryc. I.B.4-49 ..-.), ptyn w worku osierdziowym, niedomykalnośćzastawki mitralnej powstałejna skutek zmiany geometrii komory lub pęknięcia struktur zastawki mitralnej. W sercowymzespoleX (tozdz,I.F'S)stwierdzasię obecnośćpóźnegowzmocnienia w warstwie podwsierdziowej. Badanie metabolizmu metodą spektroskopii fosforowej lub protonowej MR wykazuje zaburzenia charakteryzujące się gromadzeniem lipidów i mleczanów oraz zabllrzon4 gospodarką związków wysokoenergetycznych. 2. Kardiomiopatie W obrazach T,-zależnych MR uwidacznia wielkośćjam serca, grubośćścian,a w kardiomiopatii przerostowej umoż]iwia zlokalizowante otaz ocenę rozległościi stopnia zaawansowania przerostu (ryc. I.B.4-50 *). MR jest uznany za badanie referencyjne w ocenie masy mięśniaserca i objętościjam. Sekwencje cineMR dostarczajq informacji o czynnościi stopniu zabutzeń hemodynamicznych (obrazowanie drogi wypływu z lewej komory, kurczliwości ogólnej i odcinkowej ścian,frakcji wyrzuto. wej lewej i prawej komory). Spektroskopia 31P MRS wykazuje w kardiomiopatii przerostowej nieprawidłowe relatywne ilości związków wysokoenergetycznych.W kardiomiopatii rozstrzeniowej idiopatyczn ej, poza obnizoną zawartościązwiązków wysokoenergetycznych, obserwuje się nagromadzenie lipidów. Badanie perfuzji przed podaniem i po podaniu środkacieniującegojest pomocne w celu wykluczenia choroby niedokrwiennej serca jako przyczyny. MR umożliwia ocenę tkanki komory u chorych z podejrzeniem arytmogennejkardiomiopatii prawej komory metodą nieinwazyjną z zastosowaniem sekwencji T,-za. leżnych z saturacją tłlszczll. (FAT SAT). Tkanka tłuszczowa daje silny sygnał magnetyczny w badaniu SE T1.zaleznym, MR uwidacznia najczęściejwystępujące zmia. 58

ny struktur prawej komory (rozdz.I.J.2). Sekwencja GE wykazuje uogólnione lub odcinkowe (najbardziejswoiste dla tej kardiomiopatii z abur zenia kurczliwości). 3. Wady serca MR jest szczegóInie przydatny w diagnostyce wad współ. istniejących z patologią dużych naczyń, zwtaszcza aotty, U chorych z koarktacją aorty MR dokładnieuwidacznia miejsce zvłęzeniaaorty i jego położeniew stosunku do odejŚcia tętnicy podobojczykowej lewej. Nieprawidłowe przepływy krwi ptzez zastawki w obrazach kinematograficznych są widoczne jako obszary przeptywu o zmniejszonym sygnale lub jego braku w zależnoŚci od prędkościprzepływającejkrwi (ryc. I.B.4-51 o). 4. Guzy serca MR jest metodą z wyboru w diagnostyce guzów serca (tyc. I.B.4-52 o). MR pozwala dokładnieokreślićlokali zację guza,jego wielkość,charakter wzrostu (uciskaj4cy lub naciekający),określićobjęcieprocesem tkanek i na. czyń sąsiadujqcych'Technika MRS umożliwia wstępn4 ocenęskładuchemicznegobadanegoguza. Tkanki o bardzo silnym sygnale w SekwencjiSE najczęściej charakteryzltją się duż4 zawartościąlipidów. Guzy o słabym sy. gnale zawier ające zw iązki wysokoenet getyczne najczęściejwywodzą się z tkanki mięśniowej. 5. Inne choroby 1) Choroby osierdzia _ szczegółowaocena blaszek osier. dzia, obecnościzwapnień, torbieli osierdziowych jest z uzyciem MR znacznie dokładniejsza r'iz za pomocą echokardiografii. 2) ocena serca przeszczepionego(główniespektrometria fosforowa) 3) Zapalenie mięśniasercowego_ w obrazach T,.za|eznych ogniska wzmocnionego Sygnału (ograniczony obrzęk) i obecnośćwczesnego wzmocnienia ogniskowego po podaniu środkaparamagnetycznego 4) Inne choroby mięśnia Sercowego - podobne zmiany podwsierdziowe stwierdza się także w sarkoidozie serca, zrlaczT|egopowiększenia jam Serca, niewydolnościserca, nieleczonych ciężkicharytmiach.

4.5. Scyntygrafia serca ang. radionuclide imaging of the heart OPIS METODY Scyntygrafia to badanie obrazowe wykorzystuj4ce zjawisko przeptywu lub wychwytu ptzez tkanki wstrzykniętych dożylnie związków chemicznych' znakowanych izo. topem radioaktywnym (radionuklidów), których aktyw. nośćpromieniotwórcza (emisjafotonów) możebyć niein. wazyjnie rejestrowana. Umożliwia to rekonstrukcję obrazów morfologicznychlub parametrów przepływu. Ograniczenia scyntygrafii: 1) narażeniepacjenta na promieniowanie jonizuj4ce - eks. pozycja podczas scyntygrafii sercajest -100 razy większa od dawki otrzymywanej w czasie RTG klatki piersiowej, a 2 razy mniejsza niiL przy TK klatki piersiowej

Choroby uktadu krqżen'. Ę

Ra-Atign Local Hax

BtŁLsEYEs

I y k o n a n a t e c h n i k q S P E C T . P r a w i d ł o w yw y n i k b a d a n i a _ R y c . l . B . 4 . 5 3 . S c y n t y g r a f i a p e r f u z y j n a m i ę ś n i as e r c o w e g o z u z y c i e m 9 9 m T c - M I Bw obrazy wysiłkowe umieszczone d|a porównania ponad obrazami spoczynkowymi. od góry przódstawiono rekonsirukije przekrojów p o p r z e c z n y c h w o s i k r ó t k i e j | e w e j k o m o r y , w o s i p o d ł u ż n e jw d ł u g i e jo s i | e w e j k o m o r y o d p r z e g r o d y d o ś c i a n yb o c z n e j o r a z ' w o s i p o d i u z n e j w d ł u g i e jo s i | e w e j k o m o r y o d ś c i a n yd o I n e j d o p r z e d n i e j .W p r a w y m g ó r n y m r o g u p r z e d s t a ń i o n ó m a p y p o | u l . n ep r a w i d ł o w e g o u k r w i e n i a m i e ś n i as e r c o w e o o .

Ryc. |.B.4.54. Scyntygrafia perfuzyjna mięśniasercowego z użyciem 99mTc.MIB|wykonana technikq SPECT. Strza|kami zaznaczono wywołane w y s i ł k i e mn i e d o k r w i e n i eś c i a n yp r z e d n i o - p r z e g r o d o w e j| e w e j k o m o r y . M a p y p o | a r n e p r z e d s t a w i a j qi e g i o n a I n q p e r f u z j ę m i ę ś n i a| e w e i k o m o r y ( w p o r ó w n a n i u z w a r t o ś c i a mni o r m a I n y m i ) o . b s z a r z a c z e r n i o n yo d p o w i a d a s t r e f i e n i e d o k r w i e n i a m i ę ś ń i a' e , c o * " g o i o b e j m u j e - 4 0 7 " m i ę ś n r a lewej komory.

59

lffi

Badania diagnostyczne [^

spoczynek

pt.poprzeczna

pl. strzałkowa

pł'czolowa

mapyporarne

EjectionFraction 43% nd DiastolicVolume 104ml At imervalNo. I Systolic Volume 58 ml At intarvalNo.4 proj.boczna

proj.koniuszkowa

prol.dolna

R y c . l . B . 4 . 5 5 . J e d n o c z e s n e b a d a n i e p e r f u z j i ( A ) i k u r c z | i w o ś c(iB ) l e w e l k o m o r y s e r c a t e c h n i k q G - S P E C T ( r e j e s t r a c j ao b r a z ó w b r a m k o w a n a z a p i s e m E K G ) ' S p o c z y n k o w y u b y t e k p e r f u z j i o d p o w i a d a b | i ź n i ep o p r z e b y t y m z a w a I e ś c i a n yd o | n e j ( s t r z a | k ic i e n k i e ) .U b y t e k w b a d a n i u w y s i ł . k o w y m j e s t b a r d z i e j r o z | e g ł yc, o w s k a z u j e n a o b e c n o ś ći n d u k o w a n e g o w y s i ł k i e m n i e d o k r w i e n i a m i ę ś n i as e r c o w e g o w o k ó ł b | i z n y p o z a w a t o . w e j ( s t r z a t k ig r u b e ) . S p o c z y n k o w a k u r c z l i w o ś ć| e w e jk o m o r y _ h i p o k i n e z a ś c i a n yd o I n e j ,k o n i u s z k a i p r z y k o n i u s z k o w e jc z ę ś cś i c i a n yp r z e d n i e 1 ' F r a k c 1 aW y r z u t o w a | e w e j k o m o r y W y n o s i 4 3 % , o b j ę t o ś ćk o ń c o w o r o z k u r c f o w a ( E D V ) 1 0 4 m | , o b 1 ę t o ś kćo ń c o w o s k u r c z o w a ( E S V ) 5 8 m | .

2) brak moż]iwościprzyłózkowego wykonania badania (stądwykonywane głównie w ramach planowej diagno. styki). Podstawowerodzajescyntygrafiiw diagnostycechorób serca 1. Scyntygrafia perfuzyjna serca Pozwa]a ocenić perfuzję i żywotność mięśniasercowego (ryc. I.B'4-53, -54 i .55).W zależności od rodzaju akwizycji danych wyróżnia się: 1) badanie planarne - ztzyciem klasycznej gammakamery obrazuje aktywnośćznacznikaw kilku typowych pŁaszczyznach obrazowania lewej komory (obecnie rzadko wykonywane) 2) tomografię emisyjną Gingle-photonemission corLputed tomograpŁy _ SPECT) _ wymaga rejestracji kilku. dziesięciu (zwykle 60) obrazów w położeniachgammakamery zmienianych o 3. wokół osi długiej pacjenta. Pojedynczarejestracjatrwa 15-30 s' a całebadanie do 30 min. SPECT umożIiwialekonstrukcję aktywności znacznika w catej objętości,z rekonstrukcją ukrwienia poszczególnychwybranych przeklojów Serca (ryc. I . B . 4 - 5 3i - 5 4 ) . 3) bramkowaną tomografię emisyjną (gale single proton emission computed tomography - G-SPECT)

60

_ odmiana SPECT (ryc. I.B.4.55),w której rejestracja jest bramkowana EKG (8 lub 16 obrazów na 1 cykl Serca)'co umożIiwia równoczesną analizę perfuzji oraz wykonywaną automatycznie ocenęregionalnej i globalnej kurczliwościmięśniaSercowego'Podstawowazalepolegającana ta tej metody to jej większa swoistość, identyfikacji fałszywych ubytków perfuzji (zaIeznych od osłabienia sygnału, rLp. przez gruczoły sutkowe) poprzez stwierdzenie prawidtowej regionalnej kurczliwościmięśniasercowego w tym obszatze, Do scyntygr:afiiperfuzyjnej sercawykorzystuje się zwy. kle tal 20t 1zot1f,albo technet g9m (ee'Tc).201T1jestaktywnie wychwytywany przez kardiomiocyty proporcjonalnie do miejscowegoprzepływu krwi, a następnie wypłukiwany z komórek, wolniej z obszatów o mniejszym wychwycie,czyli niedokrwionych. Zjawisko to, zwane redystrybucją, prowadzi do zanikania róznicmiędzy obsza. rami ukrwionymi prawidłowoi niedokrwionymi, co umożliwia wykrycie żywotności obszaru o zmniejszonejaktywnościZnacznika przy powtórnej akwizycji po upływie 34 h. Czułośćoceny poprawia dodatkowa akwizycja po 24 h lub wykonana po ponownym wstrzyknięciu radionuklidu. Wzmożonywychwyt płucnytalu w czasie wysitku może wynikać z dysfunkcji lewej komory i stanowi dodatkowe kryterium rozległegoniedokrwienia' Badania z 99.Tc wy-

Choroby układu krqżen'u E

-

ft12y11y6 rzeCzywista krzywadopasowania(aproksymalna)

R y c . | . B . 4 . 5 6 . A n g i o k a r d i o g r a f i a r a d i o i z o t o p o w a t e c h n i k q p i e r w s z e g o p r z e j ś c i az n a c z n i k a . A _ p r a w i d ł o w y p a s a ż r a d i o f a r m a c e u t y k up r z e z krqżeniesystemowe.B-nieprawid|owypasażradiofarmaceutyku_przeciekz|ewanaprawo(L_P).C_krzywap|ucnazwidocznymprzec i e k i e m ( A 1 . p r z e p ł y w p r a w i d ł o w y ,A 2 _ p r z e c i e k ) .Q p / Q s ( s t o s u n e k p r z e p ł y w u p ł u c n e g o d o s y s t e m o w e g o ) w y n o s i 2 , 3 .

konuje się z użyciemsestamibi (podstawowyśrodekstosowany do scyntygrafii perfuzyjnej w Polsce), tetrofosminy lub teboroksymu. Związki te wykazują powinowactwo do błon kardiomiocytów i nie podlegająznaczącej redystrybucji; dlatego do oceny niedokrwienia i żywotnościmięśnia sercowegoniezbędnejest Z-krotne podanie znacznika. Badania ze znaczn7kami technetowymi dostarczają obrazów o lepszejjakościniż scyntygramy po podaniu izotopu talu i są tatwiejszedo analizy ilościowej. ostatnio do użytku weszły gammakamery SPECT umożIiwiającerejestrację sygnału emitowanego przez 18F-deoksyglukozę,co zwiększa możliwościradioizotopo. wej oceny metabo]izmu mięśniasercowego. W diagnostyce niedokrwienia mięśniaSercowegocZę. sto wykonuje się próby obciqżeniowe- wysiłkowe albo farmakologiczne (z użyciem dipirydamolu' rzadziej adenozyny i dobutaminy). 2. Angiokardiografia radioizotopowa Stuży do oceny funkcji jam serca i wad przeciekowych' Badanie można wykonać 2 metodami: 1) technika pierwszego przejścia - wymaga podania w szybkim bolusie dożylnym znacznika, najczęściejznakowanego 99-Tc. Re;estracja zmian aktywnościnad Sercem pozwala wykreślićkrzywą aktywnościw czasie pierwszego pasażu znaczn1ka (pasaż i całośćobrazowania trwa -30 s) i na podstawie wahań aktywności w skurczu i rozkurczu obliczyćfrakcjęwyrzutową komo. ry. Metoda pozwala na wykrywanie wad przeciekowych poprzez analizę sekwencji pasażu znacznikanad obydwomakomorami serca (ryc. I.8.4-56). 2) technika bramkowa (multiple gated arugiography - MUGA) - wykorzystuje znakowanie in uiuo ee^Tc krwinek czerwonych lub albuminy, co umożIiwia doko. nywanie wielokrotnych rejestracji w czasie do 4 h,

dzięki uzyskaniu równomiernego wyznakowania puli krwi. Pozwala to na rejestrację obrazu w różnych projekcjach. Bramkowanie EKG pozwala na odtworzenie krzywej aktywności nad komorami serca, która jest proporcjonalna do ich objętościw poszczegóInychfa. zach skurczu, i pozwala obliczyć frakcję wyrzutową, podokresy cyklu hemodynamicznego oraz tempo zmiany objętościjamy Serca_ wskaźniksprawnościskurczu lub rozkurczu. 3. Pozytronowa tomografia emisyjna (positronemission tomography- PET) Stanowi odmianę badania scyntygraficznego' w którym radionuklid wskutek anihilacji pozytronu emituje 2 wysokoenergetyczne fotony w przeciwnych kierunkach, co umożliwia tworzenie obrazów o większej rozdzielczości wskutek mniejszego tozpraszaniai osłabiania. Podstawowe zalety metody to możliwośćdokładniejszej oceny regionalnego przepływu krwi (takżejego ilościowejoceny) i metabolizmu mięśniaSercowego'PET to obecnie najczulsza technika wykrywania żywotnegomięśnia sercowego, definiowanegojako obszar zmniejszonej perfuzji przy zachowanym wychwycie glukozy. Podstawowe wady metody to duży koszt tomografów PET oraz stosowanych radionuklidów, zwykle wytwarzanych w cyklotronie, cechujących się krótkim półokresem rozpadu ograniczają. cym możIiwościich transportu (najdłlzszy okres pół. trwania ma l8F-deoksyglukoza [110 min], co umożIiwia jej transport do ośrodkówdiagnostycznych). 4. Scyntygrafia ogniska zawała Metoda obecnie bardzo rzadko stosowana. ZnacznTk stanowi pirofosforan cynawy znakowany 99mTclub przeciwciała antymiozynowe znakowane 1111'' 11" ostatnie można tez wykorzystywać do diagnostyki zapalenia mięśniasercowego lub odrzucania ptzeszczepu serca).

61

t*ilffi

Badania diasnostyczne 5. Scyntygrafia perfuzyjna płuc Wykorzystywana w diagnostyce zatorowoŚci płucnej (tozdz. I.R.2).Znacznik stanowi4 makroagregaty albuminy znakowane 99^Tc, zatrzymywane w kapilarach płucnych proporcjonalnie do lokalnego ukrwienia. Ubytek znacznika odpowiada brakowi ukrwienia, co ptzy prawidłowym obrazie scyntygramu wentylaryjnego 133Xepozwala rozpoznać zatorowośćpłucną. pacjenta Przygotowanie Pacjent przed scyntygrafią serca nie powinien przyjmować positków na >3h przed badaniem' a w przypadku prób obciążeniowych_ pić kawy i alkoholu, ani palić papierosów. Przygotowanie do scyntygraficznych badań obciążeniowych obejmuje uzyskanie świadomejzgody pacjenta i dokładne wytłumaczenie przebiegu badania' które jest bardzo podobne do e]ektrokardiograficznej próby wysiłkowej; analogiczne są Łez przeciwwskazania (rozdz. I.B.5.2).Do prób farmakologicznych konieczne jest uzyskanie dostępu do źryły obwodowejotaz zebtanie szczegółowegowywiadu odnośniedo przeciwwskazań dla poszczegóInych leków kozdz.I.B.4.6). Badania techniką bramkowaną wymagają miarowego rytmu serca. WSKAZANIA 1. Diagnostyka niedokrwienia mięśnia sercowego z pośrednimprawdopodobieństwemchoroby wieńcowej w celu ustalenia wskazań do koronarogra|lt otaz oceny ry. zyka. MożIiwośćoceny rozległościindukowanych (niedokrwienie) i utrwalonych (martwica) ubytków perfuzji pozwala na ocenę rokowania u osób z chorob4 wieńcową. Nieobecnośćindukowanych ubytków perfuzji mięśniaser. cowego oznacza bardzo małe prawdopodobieństwo powi. kłań krążeniowych, rzędu l_2%oltok Scyntygrafia perfu. zyjna jest metodą bardziej swoistq w rozpoznawaniu nie. dokrwienia niż elektrokardiograficzna próba wysiłkowa. Scyntygrafia perfuzyjna (na równi z echokardiografią jest pierwszym zalecanym badaniem nieinobciążeniową) wazyjnym stosowanym w diagnostyce ChNS u osób: 1) z blokiem lewej odnogi 2) z wszczepionym stymulatorem serca 3) z spoczynkowym obniżeniemST >1 mm 4) po zabiegu rewaskularyzaeyjnym 5) niezdolnych osiqgnąć odpowiedniego obciążeniawysiłkierr' (85vonależnej dla płci i wieku częstotliwościrytmu serca)- wskazana jest wówczas farmakologiczna próba obciążeniowa. 2. Ocena ż5rwotnościmięśnia sercowego w celu rozważenia możliwościrewaskularyzacji u chorych na ChNS i z niewydolnościąskurczową lewej komory bez dolegliwościdławicowych(scyntygxafia perfuzyjna lub PET). Badanie ma na celu ocenę szans na poprawę segmentarnej lub globalnej funkcji lewej komory po rewaskularyzacji. 3. Ocena funkcji lewej i prawej komory Wskazanie rzadkie, główniew przypadku trudnych warun. ków badania echokardiograficznego metod4 MUGA lub G-SPECT.

62

4. Wady serca Współczesnewskazania ograniczają się do wad przeciekowych _ wykrywania przecieku krwi i jego iloŚciowej oceny metodą angiografii radioizotopowejpierwszegoprzejścia 5. Diagnostyka zatorowości płucnej Metoda pozwala na ocenęobecności i rozległości ubytków ukrwienia w ostrej i przewlektej zatorowościpłucnej ftozdz. LR.2). PRZECIWWSKAZANIA jest brak Jedynym bezwzględnym przeciwwskazaniem pacjenta. zgody Badania techniką bramkowaświadomej n4 wymagaj4 miarowego rytmu serca. Zewzględu na ekspozycję na promieniowanie nie powinno się wykonywać scyntygrafii u kobiet w ciąży lub karmiących piersią.

WYNIKI opisy scyntygramów perfuzyjnych przedstawiająlokali. zację roz|egłości ubytków perfuzji: 1) utrwalonych, odpowiadaj4cychmartwicy mięśniasercowego 2) wywołanychwysiłkiem lub obciążeniemfarmakologicznym, odpowiadających żywotnemu, ale niedokrwionemu mięśniowisercowemu. Czułość scyntygrafii perfuzyjnej w rozpoznawaniu choroby wieńcowej wynosi 85_907o,a swoistość-807o i jest porównywalna z echokardiografią obciążeniow4.Szczególnie przydatnajest scyntygrafia w diagnostyce choroby wieńcowej u kobiet. Scyntygrafia perfuzyjna ma przewagę nad próbą obciążeniow4jedynieu pacjentów,u których nie udaje się uzyskać obrazów echokardiograficznych o wystarczaj4cejjakości.Ponadto zaletą jest zantomatyzowana analiza obrazu, co zmniejsza subiektywizm interpretacji, a wadq mał'arozdzielczość liniowa, rzędu 5_10 mm. jam serScyntygrafiaumożliwia również ocenęobjętości ca i frakcji wyrzutowej. Wartościprawidłowe frakcji wyrzutowej obliczanej metodami radioizotopowymi wynoszą 40-60Vadla komory prawej i 50-80Vodla komory lewej.

4.6. Echokardiografia ang. echocardiography

OPIS BADANIA Echokardiografia jest nieinwazyjnym badaniem obrazowym obejmującym wizualizację struktur Serca i dużych naczyit techniką ultrasonograficzną, wykorzystującą zjawisko odbicia wiązki ultradźwiękówo częstotliwości1,510 MHz (w badaniu klasycznym 2-5 MHz) od struktur serca. Ze względu na powtarzalnośĆ,bezpieczeństwo(praktycz. nie nie ma przeciwwskazań) oraz niski koszt i dostępność (takżebadań pruyłóżkowych)echokardiografiastanowi pod. stawowebadanie diagnostyczne w kardiologii - dostarcza-

Choroby uktadu krqżen'. Ę

przezklatkowy, projekcja przymostkowa Ryc. 1.B.4-57. Echokardiogram |ewaw osi długiej_ obrazprawidłowy. Ao _ aorta,LK _ |ewakomora, LP- lewyprzedsionek, PK- prawakomora,ZM - zastawkamitralna

Ryc. 1.B.4-59, Echokardiogram przezklatkowy, projekcja przymostkowa |ewa w osi krótkiej na poziomie zastawki mitra|nej _ obraz prawidłowy. LK - |ewa komora, LP _ |ewy przedsionek, PK _ prawa komora, PMK _ przegroda międzykomorowa

Ryc. 1.8.4-58. Echokardiogram przezklatkowy, projekcja przymostkowa lewa w osi krótkiej na poziomie zastawki aorta|nej_obraz prawidło. wy. LP * lewy przedsionek,PK - prawa komora, PP - prawy przedsionek, ZA _ zastawka aorta|na,TP _ tętnica płucna,ZT _ zastawka trójdzie|na

R y c . 1 . B . 4 - 6 0 . E c h o k a r d i o g r a mp r z e z k l a t k o w y ,p r o j e k c j ak o n i u s z k o Wa czterojamowa . obraz prawidłowy. LK _ |ewa komora, LP _ |ewy p r z e d s i o n e k ,P K - p r a w a k o m o r a , P P - p r a w y p r z e d s i o n e k

jąc kluczowych informacji diagnostycznych i rokowniczych u większościpacjentów z chorobami układu krąźLenia,

b) pięciojamowa- dodatkowo widoczna zastawka aorty c) trójjamowa _ widoczne:lewy przedsionek i lewa komora oraz opuszka aorty d) dwujamowa - widoczny lewy przedsionek i lewa komora 3) podmostkowe _ m.in. dobrze widoczna przegroda międzyprzedsionkowa i żyłagtówna dolna 4) nadmostkowe - widoczne: aorta wstępująca,tuk aorty, blizszy odcinek aorty zstępującej otaz odejściapnia ramienno-głowowego'tętnicy szyjnej lewej oraz podobojczykowejlewej, a także tętnice ptucne. Pacjent w czasie badania - w celu oceny serca w projekcjach przymostkowych _Iezy na lewym boku z lewą kończyną górrr4 zgiętąw stawie łokciowym i podłożonąpod głowę.Głowicę (sondę)ultrasonograftczną trzeba ptzyłożyć,zwykIe w III lub IV przestTzeni międzyżebrowejw linii przymostkowej lewej. Następnie pacjentkładzie się bardziej na plecach, a sondę przy|<ładasię w V przestrzeni międzyżebrowej (okolica koniuszka serca) w celu uzyskania projekcji koniuszkowych. Badanie w projekcji podmostkowej wykonuje się u pacjenta leżącegona wznak, a sondę ptzykłada się poniżej

Echokardiograf ia przezklatkowa ang. transthoracic echocard.iography(TTE) Badanie wykonuje się przez ścianęklatki piersiowej.Integralnym elementem badania jest doplerowska ocena prędkościruchu tkanek oraz przepływu krwi w sercu i wielkich naczyniach. 1. Projekcje 1) przymostkowe (lewe) a) w osi długiej_ widoczne: Iewy przedsionek' Iewa komora i początkowy odcinek aotty otaz droga odpływu prawej komory (ryc. I.B.4-57) b) w osi krótkiej - na poziomie zastawki aortalnej (ryc. I.B.4-58)' zastawki mitralnej (ryc. I.B.4-59) i mięśni brodawkowatych 2) koniuszkowe a) czterojamowa (ryc. I.8.4-60) - widoczne obie komory i przedsionki

63

re

Badania diagnostyczne Badanie doplerowskie pozwala dokonać kompleksowej oceny hemodynamicznej Serca' obejmującejpomiary objętościwyrzutowej, parametrów czynnościrozkurczowej serca, prędkościprzepływów i gradientów ciŚnień (maksymalnych i średnich),ocenę fal zwrotnych i wad przeciekowych, oTaz szacowanie ciśnień w prawostronnych jamach serca oraz w lewym przedsionku. W ocenie hemodynamiki stosuje się zwykle uproszczone równanie Bernoulliego: AP = 4Vr

R y C . | . B ' 4 . 6 1 ' o b r a z I e w e j k o m o r y i p r a w i d ł o w e , jr u c h o m o ś c i z a s t a w k i m i t r a I n e jw p r o j e k c j ip r z y m o s t k o w e jw o s i d ł u g i e ju p a c , j e n ta z przerostemlewej komory. PK - prawa komora, PMK - przegrod a m i ę d z y k o m o r o w a ,ś T ś c i a n at y | n a ,Z M _ z a s t a w k a m i t r a I n a

wyrostka mieczykowatego mostka i kieruje ku lewemu obojczykowi. Podczas badania w projekcji nadmostkowej pacjent Ieży na wznak z głową odchyloną do tytu, a głowica umieszczona jest we wcięciu jarzmowym mostka i skie. rowana ku dołowi. W trakcie badania nalezy rejestrować zapis EKG (3 odprowadzenia),a niekiedy zapis rytmu oddechu. 2. Tryby obrazowania 1) Badanie jednowymiarowe (M-mode) pozwala odwzorowaćruch struktur Serca (np. zastawki lub ścian komory) w bardzo dobrej rozdzielczościczasowej,ale wzdłlz 1 linii obrazu (ryc. I.8.4-61). Wi4zka ultradźwiękowamusi być skierowana prostopadledo badanej struktury, aby pomiar był dokładny. (2D; najpopularniejszy 2) Badanie dwuwymiarowe pozwala przekroje przez struktutryb) oceniaćruchome ry Serca(tyc. I.B.4-57,-58, .59, -60) i wykonaćpomiary Iiniowe, powierzchni oraz objętości,w tym objętości komór, co umożliwia ocenęfrakcji wyrzutowej. Odpowiednie oprogramowanie (np. automatyczna detekcja granicy wsierdzia) utatwia szybkie wykonywanie pomiarów. (3D) pozwala oceniać 3) Badanie trójwymiarowe struktury serca w anatomicznej perspektywie (ryc. I.B.4-62 o), co jest uzyteczne szczegóIniewe wrodzo. nych i nabytych wadach serca, przy planowaniu zabiegów kardiochirurgicznych i w sytuacjach wymagają. cych precyzyjnych pomiarów objętości. 3. Badanie doplerowskie Polega na pomiarze prędkościruchu eIementówodbijających ultradźwięki (strumień krwi lub poruszający się mięsień Sercowy [dopler tkankowy]) opartym na zjawi. sku Dopplera. Podstawowetechniki: 1) dopler spektralny (ryc. I.8.4-63) - wykres prędkości przepływu w wybranej okolicy serca; badanie wykonuje się metodą fali ciągłej(continuous waue _ CW) i fali pulsacyjnej (pulsed waue -PW). 2) doplerkolorowy (ryc.LB.4-64) - kodowana kolorem mapa prędkościprzepływów nałożonana ruchomy obraz dwuwymiarowy. 64

gdzie P _ gradient ciśnieńptzez zastawkę (w mm Hg), _ V prędkośćliniowa plzepływu krwi w punkcie pomia. ru ciśnienia za zastawką (w mis). ocena wolumetryczna polega na obliczaniu objętości przepływu i wymaga pomiaru prędkościśredniejw czasie trwania przepływu oraz pola powierzchni przepływu na podstawierównania: V:AXVTI

gdzie V _ objętośćprzeptywającej krwi {w cm3); _ A pole przepływu (w cmzl; YTI fuelocitytime integral) _ całkaprędkościprzepływu w czasie (odpowiadadrodze jednostka _ cm) przepływu ze średniąprędkością, Echokardiograf ia przezprzełykowa obrazowanie przezprzełykowe (transesophageal echocardiograpłły[TEE]) umożliwia specjalna sonda o średnicy -1 cm (ryc.I.8.4-65)przypominającagastroskopzakończony głowicąultradźwiękowąfi ednopłaszczyznową'dwupłaszczyznową lub zazw y czaj wielopłaszczy znową - o ste rowanym ustawieniu obrotowegoprzetwornika). Badanie nalezy wykonywać w pracowni echokardiograficznej wyposażonejw zestaw reanimaryjny z defibrylatorem. Sonda musi być dezynfekowana zgodnie z wymogami, takimi samymi jak w gastroskopti(rozdz.III.B.4). Sondę wprowadza się do przełyku pacjenta leżącegona Iewym boku z lewą kończyną górną pod głow4 zgiętą do klatki piersiowej. Bliskie sąsiedztwo lewego przedsionka z przełykiem oraz zołądkaz lewą komorą umożliwia uzyskiwanie obrazów o wysokiej jakości.Sondę można wprowadzićdo żołądka.Po maksymalnym przygięciu do przodu końcówki sondy znajduje się ona blisko koniuszka Serca' co umożliwia uzyskanie obrazów przypominających te w klasycznej projekcji przymostkowej w osi długiejlub krótkiej. Badanie jest bezpieczne i dobrze tolerowane, trwa zwykle 15-20 min, a sondęudajesięwprowadzićdoptzeĘkuu -99vo pacjentów. Projekcje w TEE: -35 cm poniżejzębów 1) przełykowaniska - na głębokości trzonowych 2) przetykowa środkowa_ na gtębokości-30 cm poniżej zębów trzonowych (zbliżonado czterojamowej) 3) przełykowawysoka - na głębokości-25 cm poniżejzębów trzonowych (struktury podstawy serca, aorta, pień płucny) 4) aortalna 5) projekcje przezzołądkowew osi krótkiej i długiej (lewa komora, zastawka mitralna).

krqżen.u ukiadu Choroby E

Ryc. I.8,4-63. Echokardiogram przezklatkowy,projekcjakoniuszk o w a p i ę c i o j a m o w a , d o p | e r s p e k t r a I n yf a I i c i q g ł e j_ p r z y s p i e s z o n y p r z e p ł y w w z w ę ż e n i u z a s t a w k i a o r t a I n e j ( p r ę d k o ś ćm a k s y m a I n a 3 , 8 5 m / s o d p o w i a d a g r a d l e n t o w im a k s y m a l n e m u- 6 0 m m H g )

Ryc. 1.8.4-64. Echokardiogram przezklatkowy,projekcjakoniuszkowa czterojamowa,dopler kolorowy - obrazowanie {ali zwrotne.J f + p r z e z z a s t a w k ę m i t r a I n q( s t r z a t k a )L. K _ | e w a k o m o r a , P K p r a w a komora

TEE wykonuje się także śródoperacyjnie' najczęściej w celu oceny ptzyczyn niestabilności hemodynamicznej lub wyników operacji setca, szczególnie w wadach Serca lub kardiomiopatii przerostowej z zawężantem drogi odpływu lewej komory. Echokardiografia obciążeniowa Echokardiografia obciążeniowa (s/ress echocardiograph'y) służy do wykrywania spowodowanych niedokrwieniem za. burzeń kurczliwości mięŚnia lewej komory, co wymaga uzyskania wysokiej jakości obrazu dwuwymiarowego rw czym pomocne może być zacieniowanie jamy lewej komory środkiem kontrastowym)' Metoda polega na ocenie zmian kurczliwości odcinkowej lewej komory: 1) podczas próby wysiłkowej (na bieżni ruchomej lub wysiłkowa cykloergometrze) _ echokardiografia 2l w czasie podawania leków mogących wywołać niedokrwienie mięśnia Sercowego' najczęściejwe wlewie l.u.: 40 a) dobutaminy w rosnących dawkach I0,20,30' Pg/kg/min

R y c ' l . B . 4 - 6 5 . G ł o w i c a d o e c h o k a r d i o g r a f i i p r z e z p r z e | y k o w e j( A ) i o b r a z p r z e z p r z e ł y k o w y ( B ) _ d u ż y ś | u z a kl e w e g o p r z e d s i o n k a w p u k | a j q c y s i ę w u j ś c i em i t r a I n e ( s t r z a ł k a )L. P _ | e w y p r z e d s i o n e k , PP - prawy

b) dipirydamolu 0,84 mg/kg/min w ciągu 4_10 min c) rzadztej adenozyny 3) w czasie testu szybkiej stymulacji setca za pomocą elektrody przełykowej lub stałego stymulatora serca - częstotliwośćimpulsów rosnąca do 857omaks. częstotliwościrytmu dla wieku; stymulacja maksymalna trwa 3-5 min. W razie braku przyspieszenia pracy serca dodatkowo podaje się atropinę l.u. w dawkach podzielonych (do 2 mg) albo stosuje się szybk4 stymulację serca elektrodą ptzezprzełykową lub wszcuepioną na stałe (u pacjentów ze stymulatoremserca). ia śródoperacyjna Echokardiograf Badanie wykonuje się sondą nasierdziową; stosowane podczas zabiegów kardiochirur gicznych. ia kontrastowa Echokardiograf Echokardiografia kontrastowa (contrast echocardiogra' phy) uzupełnia echokardiografię o niezadowalającejjakości sygnału doplerowskiego lub z niedostatecznym uwidocznieniem zarysu wsierdzia (ryc. I.8.4-66).Polega na podaniu j.u. środkakontrastowego _ wstrząśniętegoroz-

65

ffi

Badania diagnostyczne tworu 0,9voNaCl z mikropęcherzykami powietrza (w celu wzmocnienia sygnatu prawostronnych jam serca) lub komerryjnych środkówkontrastowych, zawietających stabi. lizowane (otoczką żelatynow4 lub lipidowq) mikropęcheruyki gazu (np. optison, Sonovue, Levovist; środkite dają zakontrastowanie także lewostronnychjam serca po pasa. żuprzez krążenie płucne),atakze umożliwiają ocenęperfuzji mięŚnia Sercowegow badaniach spoczynkowych lub obciążeniowych. Echokardiograficzne środkikontrastowe są dobrze tolerowane. ostrożnośćna|eżyzachować,stosującje u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie lub w pierwszymtygodniu po ostrym incydencie wieńcowym (przeciwwskazanie dla preparatu Sonovue) orazw przypadku wywiadu alergicznego. Tkankowaechokardiograf ia doplerowska(doplertkankowy) Dopler tkankowy (ang. tissue Doppler echocard,iography) to metoda pomiaru prędkościruchu mięśnia sercowego oparta na zjawisku Dopplera (ryc. I.8.4-67). Uzyskane prędkościmogą służyćdo wyliczania odkształcenia,tempa odkształcania,ptzemieszczenia tkanek i wskaźników synchronii ruchu mięśniaSercowego_ przedstawionych w formie zapisów spektralnych lub kolorowychmap parametrycz. nych, analogicznie do kolorowegodoplera.Metoda służydo ilościowejoceny regionalnej czynnościmięśniaSercowego' co może utatwiać rozpoznawanie niedokrwienia i żywotności. pacjenta Przygotowanie Lekatz kierujący na badanie powinien jasno określić,co badanie ma wyjaśnićoraz opisać choroby współistniej4ce i stosowane leki, mogące mieć wptyw na wynik badania. Przygotowanie do TEE obejmujeuzyskanie Świa. domej zgody pacjenta i dokładne wytłumaczenie procedury - analogicznej do gastroskopii. obowiązuje zebranie wywiadu w kierunku: chorób przełyku mogących uniemożIiwićwprowadzenie sondy (guzy, uchyłki),skaz krwotocznych, zakażeń wirusowych (wirusy zapalenia wątroby i HIV) oraz alergii na leki znieczu|ające (badanie wykonuje się po znieczuleniu ścianygardłalidokainą w aerozolu). Konieczne jest usunięcie ruchomych ptotez zębowych oraz zapewnienie dostępu do żyŁy obwodowej (wkłuciakaniuli), umożliwiającegopodanie leków w celu premedykacji (najczęściejmidazolamu 0,05 mg/kg lub diazepamu 0,1 mg/kg). Podczas badania obowiązujemonitorowanie utlenowania krwi za pomocą pulsoksymetru oraz monitorowanie EKG z jednego odprowadzenia. W przypadku hipoksemii lub dusznościnalezy podać donosowo tlen. Pacjent nie powinien przyjmować pokarmów ani napojów przez >4 h przed badaniem oraz do 2 h po badaniu. Badanie nie wymaga rutynowej profilaktyki infekryjnego zapalenia wsierdzia. obciążenio. Przygotowanie do echokardiografii wej obejmuje uzyskanie świadomejzgody pacjenta i doktadne wytłumaczenie procedury _ analogicznej do EKG wysitkowego (tozdz. I.B.5) i perfuzyjnej scyntygrafii obciążeniowej(tozdz, I.B.4.5.).Przed próbą farmakologicz66

Ryc. 1.8.4-66.Echokardiogram kontrastowyserca.Zacieniowanie Iewej komory poprawia detekcjęgranicy wsierdziaw projekcji dyskinekoniuszkowejtrójjamowej,uwidaczniajqcparadoksaIny tyczny ruch koniuszkowegosegmentu ścianyty|nej (strzałka). A - rozkurcz,B - skurcz lewej komory.

ną konieczne jest zebranie szczegółowego wywiadu odnośnie do przeciwwskazań do stosowania poszczególnych leków oraz wkłucie kaniuli do żyły obwodowej. Powikłania

Powikłania TEE występują rzadko (przejściowezaburzenia połykania, nudności'kaszel' kołatania serca). Bezpieczeństwo echokardiografii obciążeniowejjest zbliżone do elektrokardiograficznej próby wysiłkowej (nieco gorsze w przypadku próby dobutaminowej)'a powi. kłania il -20vo badanych) obejmują ból gtowy, kołatania serca, parestezje,duszność , zaostrzenie dławicypiersiowej, zawał serca, groźnearytmie, wzrost lub spadek ciśnienia tętnilczego,zatrzymanileczynnościserca i powikłania swoiste dla leków (np. skurcz oskrzeli lub blok AV wywotane przez dipirydamol lub adenozynę).Ryzyko zgonu wynosi <1: 10 000 ijest kilkakrotnie większe w przypadku użyciadobutaminy w porównaniu z dipirydamolem. WSKAZANIA Zastosowania echokardiografii - tab. I. B.4-6. 1) diagnostyka i monitorowanie wad serca oraz zapaIenia wsierdzia, w tym diagnostyka szmerów sercowych

krązen ia T a b e l a 1 . 8 . 4 - 6 .S t r u k t u r y i p a r a m e t r y o c e n i a n e w echokardiografii echokardiografia dwuwymiarowa jamyserca_ wie|kość mięsieńsercowy_ czynność g|obaIna przerostścian i regionalna, _ morfoIogia, ZastaWki ruchomość - plynw jamie,tamponadaserca osierdzie guzysercai innetworyw jamachserca skrzepliny, wielkienaczynia(aorta,pieńptucny) echokardiograliadoplerowska _ gradient,po|eotwarcia zwężenie ujść (ocenaiIościowa) niedomykaIność zastaWek wady przeciekowe przeplywów objętości ciśnienia w jamachserca napełnianie komór(czynność rozkurczowa) echokardiograf ia obciążeniowa rozpoznawanie niedokrwienia i żywotności mięśnia sercowego przeplywyprzezzastawki echokardiograf ia trójwymiarowa wadyzastawkowei wrodzone nietypowaanatomia precyzyjne pomiarypo|ai objętośCi R y c . | . B ' 4 . 6 7 . K o | o r o w y d o p l e r t k a n k o w y ( p a n e Ig ó r n y ) i d o p I e r s p e k t r a I n y( p a n e | d o I n y ; z a p i s p r ę d k o ś c ri u c h u p o d s t a w n e g o s e g m e n t u ś c i a n yb o c z n e j | e w e 1k o m o r y )

,.\ ocena

i monitorowanie czynności Serca u chorych z podejrzeniem lub rozpoznaniem niewydolności serca ocena serca u chorych z bólem w klatce piersiowej, zwłaszcza z ostrym zespołem wieńcowym 4) podejrzenie choroby osierdzia 5 ) podejrzenie guza selca lub obecności nieprawidłowe. go tworu w obrębie serca

6) podejrzeniechoroby aorty piersiowej 7) ocena czynnościserca u osób z zatorowością płucną lub nadciśnieniemptucnym 8) przed kardiowersj4w celuwyk-luczeniaobecności skrzeplin w jamach serca 9) diagnostyka chorych po omdleniu lub zagrożonycharytmiami, jeślizachodzi podejrzeniestrukturalnej choro. by serca 10) ocena czynnościSerca u wybranych chorych na nadciŚnienie tętnicze 11) diagnostykachorych po epizodzieniedokrwienia mózgu - poszukiw anie źtódełzatorowości sercowopochod. nej 12) badania przesiewowe u osób z rodzinnym występowaniem genetycznieuwarunkowanych chorób układu sercowo-naczyniowego;ocena serca u chorych z fenotypowymi cechami zespołuMarfana 13) ocena serca u chorych leczonych lekami kardiotoksycznymi 1.1)ocenaSercau chorychw ciężkimstanie lub po ciężkim urazie.

Szczegółowe wskazania omówiono w odpowiednich rozdziałach, Wskazaniado echokardiograf ii przezprzełykowej 1) niedostatecznajakość obrazów w badaniu przezk|atkowym 2) infekcyjne zapalenie wsierdzia 3) poszukiwanie źródłazatorowościsercowopochodnej 4) ocena wad zastawkowych, szczegóInie zastawki mitralnej 5) ocena dysfunkcji protez zastawkowych 6) podejrzenierozwarstwienia aorty 7) wady wrodzone' szczególnie z przeciekiem wewnątrz. sercowym 8) monitorowanie zabiegów kardiochirurgicznych i in. terwencji przezSkórnych 9) ocena proksymalnych odcinków tętnic wieńcowych 10) ocena tętnic płucnych (np. w zatorowościpłucnej) Wskazaniado echokardiografii obciqżeniowej 1) ocena niedokrwienia (obecności, lokalizacji i rozległo. Ści) mięśniaSercowegou osób z ChNS, zazwyczaj o poŚrednim prawdopodobieństwie choroby - analogicznie j ak dla scyntygrafii perfuzyjnej (rozdz. I.B.4.5) 2) ocena żywotnościmięśniasercowegoprzed planowaną rewaskularyzacjq (głównie próba dobutaminowa) Pacjenci, u których echokardiografia obciązeniowa, podobnie jak scyntygrafia perfuzyjna, moze być pierwszym badaniem nieinwazyjnym w diagnostyce ChNS to osoby z:

67

}f

Badania diagnostyczne 1) blokiem lewejodnogi 2) wszczepionym stymulatorem serca 3) spoczynkowym obniżeniemST >1 mm 4) po zabiegu rewaskularyzacyjnym 5) niezdolni osiągnąćodpowiedniegoobci4żeniawysiłkiem (85vonależnejdla płci i wieku częstotliwościrytmu serca) -wtedy wskazanajest farmakologiczna próba obcią. żeniowa. PRZECIWWSKAZANIA przezklatkowei Przeciwwskazania do echokardiografii Nie ma.

Tabela |.B.4-7.Normy podstawowych pomiarów echokardiograficznych Pomiar

Wańość

(LVEDd)3,5_5,7 wymiar końcoworozkurczowy |ewe.| cm(śr. 4,7cm) komory (LVESd) 2,2_3,8 wymiar końcowoskurczowy |ewejkomory cn (śr. 3,0cm) (rozkurcz) (PWd) 0,6_1,1 grubość ty|nej ściany lewejkomory cm(śr' 0,9cm) (PWs) 1,0_1,5 grubość ty|nej ściany lewejkomory cm(śr' 1,2cm) Gkurcz) przegrody wymiarrozkurczowy międzykomorowej 0,9_1,2 cm ilvsd) 'l,9_4,0 (śr. (LA) lewyprzedsionek cm 2,9cm) opuszka aorty{Ao)

cm(śr. 2,9cm) 2,0_3.7

(MPA) pieńp|ucny

1,5-2,1cm(śr' 2,'lcm)

Przeciwwskazania przezprzetykowej do echokardiografii

prawejkomory(RVEDd) 2,6_4,3 wymiarkońcoworozkurczowy cm(śr' 3,5cm)

1) brak współpracy lub zgody pacjenta 2) żyIaki przełyku 3) pęknięcie przetyku 4) uchyłki przełyku (względne) 5) zapalenie lub przepuklina przełyku (względne) 6) zaawansowane zmiany zwyrodnieniowe szyjnego odcinka kręgosłupa ogranic zające jego ruchomość

(LVEF) frakcja wyrzutowa lewejkomory

55-l0o/o

(FS) frakcja lewejkomory skracania

2844o/o(śr.360/o)

przeplyw maks.(zastawka mitralna)

0,6-1,3 mA

Przeciwwskazania do próby obciqżeniowej Takie same jak te do elektrokardiograficznej próby wysiłkowej(rozdz. I.B.5). Przeciwwskazania do stosowania leków w próbach farmakologicznych to: 1) dla dobutaminy _ groźnearytmie komorowe w wywiadzie 2) dla dipirydamolu i adenozyny - astma i groźnebradyarytmie (zwłaszczabloki AV w wywiadzie) oraz hipotonia 3) dla atropiny _ jaskra, upośledzenieodpływu moczu (np' w przerościegruczołu krokowego) lub zwężenieprzewodu pokarmowego (np. zwężenieodźwiernika).

WYNIKI Wynikiprawidłowe Normy podstawowych wymiarów serca i prędkościprzepływu krwi u osób dorosłych_ tab. I.B,4-7. Interpretacja Nieprawidłowości dotyczącewymiarów serca oraz budowy i funkcji zastawek omówiono w odpowiednich rozdziałach. Interpretacja badania obejmujerównież zmiany kutczliwości odcinkowej (najczęściejwyróżnia się 16-18 segmentów lewej komory) na kolejnych etapach badania. Kurczliwośćserca opisuje się w 4-stopniowej skali: 1) normokineza - prawidtowe grubienie skurczowe i ruchomośćsegmentu mięśniasercowego 2) hipokineza - zmniejszone grubienie i ruchomośćsegmentu (typowa dla niedokrwienia lub niepetnościen. nej martwicy) 3) akineza - brak grubienia segmentu (typowa dla bli zny lub ciężkiegopetnościennego niedokrwienia) 68

przepływ maks.(zastawka aorta|na)

1,0-1,1mls

przepływ maks.(zastawka tró'idzieIna)

0,3-0.7m/s

przeptyw płucna) maks.(zastawka

0,6-0.9m/s

4) dyskineza - paradoksalne,bierne uwypuklanie ściany serca, obserwowanew bliźnie zawałoweji tętniakach (ryc.I.B.4-66). Choroba wieńcowa, poptzez upośIedzenieprzepływu krwi, powoduje pogorszenie kurczliwości odcinkowej w czasie obciążenia.Jeżeli pogorszenieto obserwuje się w >2 segmentach,rozpoznaje się niedokrwienie. Poprawa funkcji segmentów wyjściowohipokinetycznych lub akinetycznych po podaniu małej dawki leku (najczęściejdobutaminy) świadczyo żywotnościmięśniasercowego.Innymi parametrami, które można oceniać w próbie obciążeniowej,są przepływy zastawkowe (np.u chorych ze zwę. żeniemujściaaorty zmałym gradientem [badanie z dobu. taminąJ) i przepływ w tętnicach wieńcowych (badanie re. zerwy wieńcowej [z adenozyną lub dipirydamolem]). Echokardiografia obci4żeniowama dużą wartośćdiagnostyczną oraz rokowniczą w ChNS, w tym także u pacjentów z podejrzeniem ostrego zespotu wieńcowego.Jest szczegó\nie uzyteczna u pacjentów z EKG uniemożliwiają. cym interpretację elektrokardiograficznej próby wysiłko. wej, a także u osób po rewaskularyzacji mięśniasercowe. go, u których służydo lokalizacji obszaru niedokrwienia. Czułość badania w rozpoznawaniu ChNS wynosi 80857o,a swoistość857o(porównywalna ze scyntygrafi4). Zywotnośćmięśniasercowegowykryta echokardiogra. ficznie dobrze koreluje z poprawąjego funkcji podczas le. czenia, dzięki dobrej czułościi swoistościmetody. ograniczeniem echokardiografii j est zależnośćtrafności diagno. stycznej od jakości obrazowania lewej komory oraz subiektywizm interpretacji.

Choroby uktadu krążen'. Ę

4.7. Ultrasonografia wewnqtrzwieńcowa i inwazyine badania czynnościowe tętnic wieńcowych 4'7'1'U |trasonog rafia wewnątrzwieńcowa ang. intracoronary ultrasouzd (ICUS) OPIS BADANIA Ultrasonografia wewnątrzwieńcowa (ICUS) jest inwa. zyjnym badaniem ultrasonograficznym, obrazującym światłoi ścianętętnic wieńcowych, cechuj4cym się dużą tozdzie|czością(0,l-0,2 mm). Do naczynia wprowadza się miniaturową (średnica 1_1,5 mm) głowicę ultra. dźwiękow4o częstotliwości20_50 MHz, obrazującąnaczynie w postaci przekrojów w osi krótkiej w odległości do 1 cm od gtowicy.Podczas wycofywania cewnika ultrasonograficznego powstaje sekwencja przekrojów naczynia, która możebyć przedstawiona jako trójwymiarowa rekonstrukcja badanego odcinka tętnicy. Ograniczeniem metody jest wysoka cena jednorazowych gtowic używanych do ICUS. Ponadto badanie wy. dłuzaczas badania koronarograficznego i zwiększa ekspozycję na promieniowanie rentgenowskie. pacjenta Przygotowanie Takie samo jak do koronarografii. Przed badaniem podaje się heparynę, a w trakcie badania dowieńcowo nitroglicerynę, w celu zapobieżenia skurczowi naczynia. Powikłania 1) obkurczenie tętnicy wieńcowej na cewniku wewnątrznaczyniowym - zwykle ustępuje po dowieńcowym podaniu nitrogliceryny (najczęściej) 2) przebicie ścianytętnicy 3) rozwarstwienie ścianynaczynia 4) zawałserca (bardzo rzadko) WSKAZANIA 1) diagnostyka a) ocena zwęż,eń'o niejednoznaczrlyrrl obrazie angiograficznym lub utrudnionej ocenie ilościowej (przede wszystkim w pniu lewej tętnicy wieńcowej, a takze w ujŚciu tętnicy, i w rozwidleniach tętnic) b) ocena istotnoŚci zwężenia _ pomiar pola przekroju tętnicy c) ocena zmian w naczyniach o prawidłowym obrazie (sercowy zespót X, angiopatia angiogtaficznym serca przeszczepionego) 2) planowanie przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI) a) dobór wielkości balonu b) dobór techniki interwencji, zwłaszcza poptzez ocenę obecności zwapnień c) ocena Zaawansowaniamiazdżycy w odcinku planowanego zabiegu

3) ocena wyniku PCI powikłań _ rozwarstwienia a) tozpoznanie naczynia i zakrzepicy b) ocena rozpręzenia stentu

ściany

PRZECIWWSKAZANIA 1) Iokalizacja zmian w krętych odcinkach tętnic 2l ca.lkowite zamknięcie naczynia 3) naczynie o średnicy mniejszej niż średnica cewnika ultrasonograficznego 4) przeciwwskazania do koronarografii (rozdz. LB/2J).

WYNIKI ICUS jest badaniem uzupełniającym wynik koronarografii o informacje na temat budowy ściany okreśIonego odcinka tętnicy wieńcowej (obraz prawidłowy _ ryc. I.8.4-68A). Bezpośrednie pomiary światła naczynia w ICUS są dokładniej sze niz wyniki angiografii ilościowej. ICUS pozwa).a: 1) ocenić wielkość oraz morfologię blaszki miażdżycowej w ścianie naczynia, w tym w odcinkach niezwężonych w obrazie angiograficznym (dobrze widoczne są pęknięcia blaszki, rozwarstwienia ściany) 2) rozrózntć blaszkę bogatą w lipidy, charakteryzujqcą się małą echogenicznością, od blaszki o dużej echogenicznoŚci, bogatej w kolagen (ryc. I.8.4-688) 3) zidentyfikować i zlokalizować zwapnienia w blaszce głębokie' miażdżycowej (mogą być powierzchowne' okrężne lub ogniskowe) ze znacznie większą czułości4 niż radiografia; stwierdza się je u 70_807o badanych (za pomocą angiografii do 40vo badanych). Zwapnienia dają obraz ognisk o dużej echogeniczności z towa. r zy szący m charakterysty czny m cieniem akustycz nym (ryc. I.B.4-68C). 4) ocenić, czy stent wszczepiony do tętnicyjest prawidłowo rozprężony (ryc' I.B.4-69]9). ICUS daje jednak mniej wiarygodne obrazy, jeśli badanejest naczynte o krętym przebiegu, w którym ośdługa tętnicy i prowadnika nie są ułożone równoległe; wtedy wyniki pomiaru są zawyzone, a ptzektój poptzeczny r'aczynia jest znieksztatcony. Swieże skrzepliny, które są mało echogeniczne (podobnie jak krew i bogata w lipidy blaszka miażdżycowa), trudno wykryć za pomocą ICUS.

4,7'2'Inw az yj nebadaniaczynnośc i ow e tętnicwieńcowych Głównym wskazaniem do wykonania nizej wymienionych badań jest czynnościowaocena zwęzeń o granicznej istotnościw angiografii (30_70Eośrednicytętnicy) oTaz ocerra tętnic wieńcowych u chorych objawowych, u których nie uwidoczniono zwężeń w koronarografii' 1. Wewnątrzwieńcowa ultrasonografia doplerowska ocenia prędkoŚć przepływu krwi w tętnicach wieńcowych. Badanie wymaga wprowadzenia cienkiego pro-

69

p

Badania diagnostYczne

R y c . l . 8 . 4 . 6 8 . U | t r a s o n o g r a f i aw e w n q t r z w i e ń c o w a . A _ p r a w i d ł o w y o b r a z p n i a | e w e j t ę t n i c y w i e ń c o w e j ( W e W n ę t r z n yc z a r n y k r q g t o a r t e f a k t o d p o w i a d a j q c y ś r e d n i c yc e w n i k a ) . B _ z w ł ó k n i a ł ab | a s z k am i a z d z y c o w a ( m i ę d z y g o d z . 5 a 1 1 ) .C ' z w a p n i a ł a b l a s z k a m i a ż d z y c o w az c i e . n i e m a k u s t y c z n y m( m i ę d z yg o d z . 3 a 7 ) '

do tętnicy wadnika z ptzetwotn1kiem piezoelektrycznym wieńcowej poza miejsce zwężer'ia' Pomiar prędkości przepływu wykonuje się przed podaniem i po dowieńcowym podaniu adenozyny lub papaweryny, przy maksymalnym tozszerzeniu tętnicy wieńcowej. Szacuje się rezerwę prędkości przepływu wieńcowego (coronary flow uelocity reserue _ CFVR), definiowan4 jako stosunek prędkości przepływu w warunkach maksymalnego rozszerzenia tętnicy wieńcowej do przepływu podstawowego; jest ona pochodną całkowitego oporu przepływu w badanej tętnicy. Wartość CFVR <2 oznacza, że badana zmiana istotnie upośIedzaprzepływ krwi w naczyniu; CFVR <2,5 po zabiegu koronaroplastyki świadczy o niedostatecznym efekcie interwencji. Na wartość CFVR wieńcowego, które wpływa również stan mikrokrązenia jest upośledzone np' w przeroście mięśnia sercowego lub w kardiomiopatiach, co stanowi ograniczenie metody. (fracprzepływl 2. ocena rezerwy cząstkowej tiorual flow reserue - FFR) Polega na pomiarze spadku ciśnienia krwi za zwęzeniem w tętnicy wieńcowej (gradient ciśnień) w warunkach wazodylatacji wieńcowej (najczęściejpo podaniu dowieńcowo adenozyny lub papaweryny). Badanie wymaga wprowadzenia do naczynia prowadnika o średnicy 0,35 mm zakończonego czujnikiem ciśnienia, który musi zostać umiejscowiony za zwęzeniem tętnicy wieńcowej; konieczny jest także pomiar ciśnienia w aorcie i prawym przedsionku. FFR wylicza się według wzoru:

FFR =

średnie ciśnienie za zweżeniem _ średnie ciśnrenre w prawym przedsionku

średnieciśnieniew aorcie średnieciśnienie w prawym przedsionku

WartościFFR <0,75wskazują na czynnościowoistotne zwęzenie naczynia, niewymagające leczenia inwazyjnego. Po plastyce tętnicy wieńcowej Z wszczepieniem stentu FFR powinna przekraczać,0,94, a po koronaro. plastyce bez stentowania >0,90.

t0

4.8. Ultrasonografia naczyń obwodowych W ultrasono grafii naczyń krwionośnych wykorzystuje się 3 techniki badania: 1. Prezentacja B Badanie uwidacznia dwuwymiarowy przekrój naczynia i otaczaj4cych tkanek w wybranych płaszczyznach. Nowoczesneultrasonografy umożliwiająuzyskanie trójwymiarowej (3D), a nawet czterowymiarowej (4D) rekonstrukcji obrazów naczyń, z uwzględnieniem zmian obrazów w czasie (np. podczas przechodzenia fali tętna). 2. Podwójne obrazowanie (duplex scan) z zastosowaniem kolorowego doplera Pot4czenie obrazowania w prezentacji B z badaniem doplerowskim metodą impulsową. Bramkę pomiarową umieszcza się w wybranej częścinaczynia krwionośnegopod kontrolą obrazuw prezentacji B i mierzy się prędkośćprzepływu krwi w tym miejscu' W badaniu duplex równoczeŚnie rejestruje się obraz struktur tkankowych i zapisuje doplerowskie widmo prędkościprzepływu. Metoda duplex umożliwia dokładnąlokalizację przestrzenną zmian naczyniowych (ryc. I.8.4-70i -71). Ograniczeniem badania duplex z kolorowym doplerem są trudnościw uwidocznieniu naczyń położonychgłęboko wewnątrz ciała,przesłoniętychgazami jelitowymi, cieniem akustycznym uwapnionych blaszek miazdzycowych albo strukturami kostnymi. Wariantem tej techniki jest metoda podczasobrazowaniaw prezentriplex,w której jednocześnie tacji B rejestrujesię widmo doplerowskiei przepływrejestro. wany kolorem. 3. Dopler rnocy (power Doppler) Polega na uwidocznieniu przepływu krwi poprzez ocenę całkowitej energii sygnału, co daje S-krotnie większączujego wykr1.wania. Technika pozwala uwidocznić przełość pĘ'w, kiedy sygnałjest słaby (z powodu niewielkiej Średnicy naczyń lub ich głębokiegopołożenia),prawie ntezalleżnie od kąta między kierunkiem rozchodzenia się wiązki ultra. dźwiękówa kierunkiem przepływu krwi. W rezultacie uzyskuje się jednoliĘ sygnał przepływu w naczyniach o krę. tym przebiegu i lepsze obrysowanie zmianprzy ścianielub

krqżeni. Choroby ukiadu E

Ryc. !.8.4-70. Badanieduplex poczqtkowegoodcinkatętnicy ś|edzionowej

Ryc. |.9.4.72.Badanieza pomocqdop|eramocy.sFA- tętnicaudowa powierzchowna, SFV_ żyłaudowapowierzchowna, THR- skrzeplina

4'8.1'U|trasonografia tętnicobwodowych

R y C . l . 8 . 4 - 7 1 . B a d a n i e t ę t n i c y s z y j n e jw s p ó | n e j z a p o m o c q k o | o r o wego dopIera przepływprzez naczyniezakodowanyjest koIorem czerwonym (A); zgodnie z umieszczonq po |ewej stronie ekranu mapq ko|orów, przeplyw odbywa się w kierunku gtowicy (w tym przypadku ze strony prawej na |ewq).Po odwróceniu mapy ko|orów przepływ do g|owicy (czy|ize strony prawej na |ewq) kodowany jest kolorem niebieskim (B).

na jej powierzchni (np. blaszek miażdżycowychlub skrze. plin - ryc. I.B.4-72).W tej technice nie możnaokreślićkie. runku przeptywu krwi w naczyniu.

USG tętnic pozwala wykryć: l) zwęż,enienaczynia Do okreśIenia stopnia zwężenia wykorzystuje się 5 parametrów: a) maksymalna prędkośćskurczowa b) prędkośćkońcoworozkurczowa c) współczynnik prędkościskurczowej (iloraz maksymalnych prędkościskurczowych w zwężeni:ui przed zwężeniem)- zmodyfikowany służydo oceny zwęzenia tętnicy szyjnej wewnętrznej i tętnicy nerkowej d) wspótczynnik prędkościrozkurczowej (iloraz prędkości końcoworozkurczowych w miejscu zw ęzenia i przed zwężeniem) e) czas akceleracji (czasnarastania prędkościptzepływu w skurczu _ AT) i wskaźnik akceleracji (Iloraz prędkościmaksymalnej i czasu akceleracji _ AI) Pośrednio o stopniu zwężenia świadczy: a) zwolnienie narastania i zmniejszenie prędkościmaksymalnej analizowanego widma i w efekciejego spłaszczenie w przypadku zwęzenia w odcinku proksymalnym w stosunku do miejsca pt:zyłozeniagłowicy b) zmniejszenieprędkościskurczowejoraz zanikprzepływu rozkurczowego w przypadku zwężeniaw odcinku dystalnym do miejscaprzyłożeniagłowicy,co powoduje utrudnienie odpływu krwi z miejsca ptzyłożLenia głowicy,jeślimiędzy miejscemocenya miejscemzwęzenia nie odchodząwiększe odgałęzieniaomijającezwę. żenie,np' tętnica szyjna wewnętrzna w odcinku we. wnątrzczaszkowym 2) niedrożnośćnaczynia _ brak sygnału przepływu w naczyniu może świadczyćo jego zamknięciu (niedostateczna czułośćaparatu może być pTzyczyną wyniku fałszywie dodatniego) 3) poszerzenie naczynia (tętniaki) 4) zmiany w ścianietętnicy a) ocena grubościkompleksu błony środkoweji błony wewnętrznej (intirrla.tned,iacornplex thichness _ IMT) b) ocena blaszek miażdżycowych 5) zakrzepy w świetlenaczynia.

71

ffi

Badania diagnostyczne

Ryc. l'8.4.73. Tętnica szyjna wspó|na w przekroju podłużnym w p r e z e n t a c j i B _ p o m i a r g r u b o ś c ik o m p | e k s u b l o n y ś r o d k o w e , 1 i wewnętrznej (|MT)

4.8.1..l.Ultrasonografia tętnic szyjnych OPIS BADANIA Badanie tętnic szyjnych w odcinku zewnqtrzczaszkowym wykonuje się u pacjentalezącego na plecach, za pomocą głowicy liniowej o częstotliwości 5_7 MHz. W celu odróżnienia tętnicy szyjnej wewnętrznej od zewnętrznej na|ezy uwidocznić odgałęzienia tej ostatniej a|bo zazębienia pojawiające się w widmie prędkości stwierdzonym w czasie badania przy opukiwaniu tętnicy skroniowej po tej samej stronie.

WSKAZANIA 1) podejrzenie zwęzenia tętnicy szyjnej (w tym badanie przesiewowe w kierunku mrazdzycy) 2) ocena IMT jako wyktadnika rozwoju miazdzycy i czynnika ryzyka incydentów

Sercowo-naczyniowych

WYNIKI Prawidłowy przepływ w tętnicy szyjnej wspólnej, wewnętrznej i zewnętrznejjest laminarny, z wyjątkiem opuszki tętnicy szyjnej i r ozgałęzień,gdziej est turbulentny. PrawidłowaIMT u osób dorosłychwynosi przeciętnie0,5_1mm (większal mężczyzn)i zwiększa się wraz z wiekiem (ryc. 1.8.4-7il. Zwiększenie IMT świadczyo rozwoju zmian miazdżycowych w ścianietętnicy' Typowe dlamiażdżycy jest nierównomierne nasilenie zmian z Zajęciem głównie okolicy podziału tętnicy szyjnej wspólnej i odejściatętnicy szyjnej wewnętrznej. Stopień zwęzeniatętnicy szyjnej wewnętrznej określa się na podstawie: 1) analizy widma prędkościprzepływuw miejscu zwęzenia i w miejscuniezmienionym 2) oceny wielkoŚci otaz wzajemnego stosunku prędkości maksymalnej i końcoworozkurczowej, mierzonych w tętnicy szyjnej wspólnej i w tętnicy szyjnej wewnętrznej _ stopień zwęzen|a w zaleznościod proporcji prędkościprzedstawionona rycinie (ryc. I.B.4-85 9)

72

Ryc. |.8.4-74. A _ poczqtkowy odcinek tętnicy szyjnej Wewnętrz. nej w badaniu za pomocq ko|orowego doplera. B _ identyfikacja tętnicy szyjnej zewnętrznej na podstawie badania duplex _ przy opukiwaniu tętnicy skroniowej powierzchownej w widmie prędko. ś c ip r z e p ł y w u W t ę t n i c y s z y j n e j z e w n ę t r z n e j u k a z u j q s i ę c h a r a k t e rystycznezazębienia (strzałka)'

3) oceny planimetrycznej, porównując szerokośćstrumienia przepływu do szerokościprawidtowej tętnicy (ryc. r.8.4-74). Tętnica szyjna wewnętrzna w miejscu odejściaod tętnicy szfrnej wspóInej często tworzy opuszkę_ jest tu prawidtowoszersza niż nieco poza odejściem. Ponieważzwężenia miazdzycowe zazwyczaj twotzą się w opuszce (ryc. I.0.6-1), ocena zwęzenia w USG na podstawie średnicy światłai szerokościtętnicy w tym miejscu da wynik zawyżonyw porównaniu Z angiografią. Średnicę światłana wysokości zwęzenia nalezy bowiem odnieśćdo średnicy prawidtowej tętnicy poza opuszką. Nasilenie zwęzenia _ obok objawów klinicznych _jest podstawowym kryterium kwalifikacji chorego do leczenia inwazyjnego (rozdz. I.O.7). 4.8.1.2. U!trasonograf.a tętn.c kręgowych i tętnicy podstawnej OPIS BADANIA odcinki szyjne tętnic kręgowych bada się przy takim samym utożeniui za pomocą tych samych głowic,co tętnice szyjne. Do badania tętnicy podstawnej pacjent Ieżyna brzuchu z brodą przyciśniętądo mostka. Głowicęo często. tliwości2_3,5 MHz ptzykłada się do tzw. okna podpoty. Iicznego czaszki, W tej pozycji mozna rÓwnież badać końcowe odcinki obu tętnic kręgowych.

Choroby układu krqżen'u E ocenę tętnic kręgowych opiera się przede wszystkim na analizie widma prędkości przepływu ptzez te naczynia, ponieważ odcinki tętnicy przebiegające przez wyrostki poprzeczne kręgów szyjnych są niedostępne USG.

WSKAZANIA 1) ocena krążenia kręgowo-podstawnego - drożności, zwężeń, stanu po zabiegach naczyniowych 2) podejrzenie zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej (rozdz. LO.8.1)

Ę w v r ul r l Prawidłowomaksymalna prędkośćprzepływu w tętnicach kręgowych w odcinkach na wysokościkręgosłupa szyjnego wynosi 0,5 t0,15 m/s (w odejściumoże być znacznie większa)' a prędkośćkońcoworozkurczowa 0,15 +0,06m/s. Różnicę szerokoŚci tętnicy po stronie prawej i lewej stwierdza się u 25vo zdrowych osób (zwykle lewa tętnica kręgowa jest szetsza). Stwierdzenie asymetrii prędkościprze. pływu wymaga różnicowania między jednostronnym zwężeniemi hipoplazją tętnicy kręgowej. Pomiar prędkościi kierunku przepływuw tętnicach kręgowych i tętnicy podstawnej jest wykorzystywany w diagnostyce zespołu podkradania tętnicy podobojczykowej, w którym się stwierdza odwrócenie kierunku przepływu (całkowite lub częściowe)z typowymi zmianami widma prędkościprzepływu(ryc,I.B,4-75 9). 4'8.1.3. UItrasonografia aorty brzusznej i tętnic biodrowych

Eoprs

BADANTA

Aortę bada się, przyktadając głowicęw linii pośrodkowej ciała' Szerokośćaorty prawidłowonieptzekracza 3 cm. Pomiar szerokościwykonuje się na trzech poziomach (przepony, odejściatętnicy krezkowej górnej i rozdwojenia aorty). Tętnice biodrowe bada się, przykładaj4c głowicę wzdłuz linii łączącejpępek z połowądługościwięzadłapachwinowego. WSKAZANIA 1) podejrzenietętniaka i monitorowaniejego progresji 2l ocenastopnia zwęż,enia 3) monitorowanie efektów leczenia inwazyjnego tętniaków aorty lub zespołuLeriche'a (rozdz. I.o.5)

WYNIKI Prawidtowe wymiary aorty - tab. LO.1-1 !. Zwęzenie aorty i tętnic biodrowych rozpoznaje się na podstawie oceny widma prędkościprzepływu zgodnie z przedstawionymi wyżej kryteriami. Dodatkowo ocenia się obecność ubytku kontrastowania koloru i poszukuje turbulencji przepływu. Tętniak lub poszerzenie naczynia są widoczne w prezentacji B. Nie możnajednoznacznie zróznicować tętniaka

rzekomego od zbiornika płynu (np. krwiaka). Istotne jest okreśIeniepołożeniatętniaka aorty w stosunku do odejściatętnic nerkowych' Za pomocq USG można monitorować progresjętętniaka (ryc.I.B.4-769). 4.8.1.4. Ultrasonografia pnia trzewnego i tętnic krezkowych OPIS BADANIA Pień trzewny i tętnice krezkowe bada się u chorego Ieżącego, przykładając głowicę w linii pośrodkowej ciała.

WSKAZANIA Diagnostyka niedokrwienia jelit i tętniaków ww. naczyń.

Ęwvrulrl Rozpoznanie zwęzenia ustala się na podstawie oceny prędkoŚci i zmian kształtu widma przepływu oraz oceny wskaźnika oporowego (RI). Hemodynamicznie istotne zwęż,enie (>507o) powoduje przyśpieszenie prędkości przeptywu w miejscu zwężenia, w porównaniu z niezmienionym odcinkiem, i pojawienie się turbulencji (ryc. I'o'7-1); w badaniu kolorowym doplerem rnożna stwierdzić tzw. widzialny szmer. Dystalnie od zwęzenia widmo prędkoŚci przeptywu zmienia się na niskooporowe' Brak sygnatu przepływu w naczyniu może świadczyć o jego zamknięciu. o obecności tętniaka świadczy lokalne poszerzenie tętnicy przynajmniej 1'5 razy w stosunku do średnicy poza zrrrianą. 4.8.1.5. U!trasonografia

tętnic nerkowych

OPIS BADANIA Badanie zaczyna się zwykle w utożeniu chorego na plecach i kontynuuje w ułożeniu na bokach, starając się uwi docznić tętnice nerkowe na catej długości i ich śródnerkowe tozgałęzienia, przyktadajqc gtowicę do boku chorego. Badaniejest trudne technicznie, wymaga dobrego przygotowania i współpracy chorego oraz dobrej jakości ultrasonografu. Mimo to często nie udaje się uwidocznić catego przebiegu naczyń (inaczyń dodatkowych). W przypadku niestwierdzenia obecności zwęż,eńna\eży brać pod uwagę wynik fałszywie ujemny. Ponieważ nerki wszczepia się do miednicy, zespalając ich naczynia z naczyniami biodrowymi wewnętrznymi, przy badaniu nerki przeszczepionej głowicę przykłada się nad talerzem biodrowym u chorego leż4cego na plecach. Badanie nerki przeszczepionej jest łatwiejsze od badania nerki nieprzeszczepionej.

WSKAZANIA 1) weryfikacja rozpoznania naczyniowonerkowego nadciśnieniatętniczego 2) diagnostyka innych zmian chorobowych tętnic nerkowych _ tętniaków i przetok tętniczo-żylnychw ramach diagnostyki różnicowej chorób nerek 3) ocena alogenicznegoprzeszczepunerki

13

ffi

Badania diagnostyczne

R y c . | . 8 . 4 - 7 8 . Z w ę ż e n i e p r a w e j t ę t n i c y n e r k o w e j w o d e j ś c i uo d aorty; duza maksymaIna prędkośćprzepływu, nieprawidłowy w s k a Ź n i kR A R - 4 , 8

WYNIKI Tętnice nerkowe wykazują dużązmiennośćmiędzyosobni. czą.U 30o/o ludzi występujqdodatkowetętnice,odchodz4ce na różnej wysokościod aorty, od tętnic nerkowych lub od innych tętnic zaotrzewnowych.Wiarygodnośćwyniku za|ezy od doŚwiadczenia osoby wykonującejbadanie. Zwężenia tętnic nerkowych ocenia się, mierząc prędkoŚć przeptywu na całym przebiegu tętnic nerkowych. Zaleca się jedno czesnąbezpośredniąocenętętnic nerkowych i analizę przepływu wewnątrznerkowego(ryc. I.B.4-77 &). Najczęściejstosowane kryteria zwężeniatętnic nerko. wej to: 1) maksymalna prędkośćprzepływu w zwężeniu >1,8_ 2^ls 2) prędkośćkońcoworozkurczowa>1,5m/s 3) wskaźnik prędkościskurczowych w zwężeniu i aorcie (RAR) >3,5 (ryc.I.B.4-78). Ponadto zwęzenie podejrzewa się wtedy, gdy ńznica wskaźnika oporowegoRI w tętnicach segmentarnychpomiędzy stronami wynosi >0,05 lub czas akce]eracjipręd. kości>0,07s. 4 . 8 . 1 . 5 .U l t r a s o n o g r a f i a t ę t n i c k o ń c z y n d o l n y c h i górnych OPIS BADANIA Badanie tętnic kończyn górnychwykonuje sięu chorego w pozycji siedz4cej lub leżącej,przesuwajqc głowicę wzdłużich całegoprzebiegu. Ponadto badanie można wykonywaćw trakcie prób czynnościowych(rozdz.I.o.8). Badanie tętnic kończyn dolnych przeprowadza się pacjenta u w p ozycjilezącejna wznak' zkończynąwyprostowaną, nieznacznie skręconąna zewn4ttz. Do badania tęt. nic podkolanowych należy ułożyćchorego na brzuchu. Badanie obejmujeocenę widma i prędkościprzepływu w dystalnym odcinku aotty otaz tętnicach: biodrowej wspóInej i zewnętrznej, udowych i podkolanowej.Pełne ptześIedzenie przebiegu naczyńnagoleni zwykle jest technicznie bar. dzo trudne, należyjednak dążyćdo zarejestrowania widma przeptywu w dystalnych odcinkach tętnic na stopie' 74

Ryc. |'8.4.79. Badanie duplex - znaczne zwiększenie prędkości p r z e p ł y w u w m i e j s c u k r y t y c z n e g o z w ę ż e n i a ś r o d k o w e g oo d c i n k a lewej tętnicy udowej powierzchownej (>6-krotnie w stosunku do p r ę d k o ś cw i o d c i n k u p o t o z o n y m b e z p o ś r e d n i op r z e d z w ę ż e n i e m )

WSKAZANIA 1) ocena zwęzeń', niedrożności, tętniaków, przetok tętniczo-zylny ch i malformacji naczyniowych 2) ocena ci4głości łuku dłoniowego powierzchownego przed kaniulacją tętnicy promieniowej 3) ocena przetok dializacyjnych 4) ocena miejscowych efektów leczenia zabiegowego _ angioplastyki balonowej, operacji naczyniowych 5) diagnostyka zespołów uciskowych

WYNIKI Prędkościprzepływu w obu kończynach dolnych bądźgórnych powinny byĆ zb|izone. Zakres normy jest szeroki. orientacyjnie maksymalna prędkoŚć przeptywu w tętnicy udowejwspólnej wynosi 1,1m/s,w udowejpowierzchownej _ 0,9 m/s, w tętnicy podkolanowej- 0,7 m/s, w tętnicach piszczelowychi tętnicy strzałkowej- 0,4_0,5m/s. Prędkość przeptywu w tętnicy podobojczykowej wynosi -1 m/s, w tętnicy ramiennej zaś0,6_0,8m/s. W badaniu duplex ocenia się nieprawidłowościwidma prędkościi miejscoweprzyśpieszenieprzeptywu. Istotne zwężenietozpoznaje się, gdy prędkoŚć zmietzona proksymalnie od zwężenia(zwykle do 5 cm) jest >2 razy mniej. sza niz prędkośćmaksymalna w zwężeniutętnicy (ryc. r.8.4-79). Brak przepływu krwi możeoznaczać niedrożnośćnaczynia. Niskooporowy charakter widma albo prędkość <0,6 m/s na wysokościwięzadłapachwinowego wskazuje na zrlaczne zwężenieaorty lub tętnic biodrowych. Zmniejszenie maksymalnej prędkościprzepływu w tętnicach położonychdystalnie wskazuje na obecnoŚć zwężeniapowyżej.W ocenie zwęileń'początkowych odcinków tętnic podobojczykowych przed odejściemtętnic kręgowych dodatkowo pomocna jest ocena charakteru widma prędkości przepływu w tętnicach kręgowych. W ocenie zespołów uciskowych poszukuje się zmian prędkościprzepływu i charakteru widma w trakcie zmian ułożeniakończyny górnej lub prób zginania i prostowania stopy.

Choroby układu krqżen'. Ę

uc i s k Ryc' |.8.4-81. Test uciskowy. Prawidtowo ucisk naczyń głowicq p o w o d u j e z a m k n r ę c i eś w i a t ł a ż y ł y c, z e g o n i e o b s e r w u j e s i ę w p r z y . p a d k u o b e c n o ś c is k r z e p | i n yw ś w i e t | eż y ł y .

R y c ' ! . 8 . 4 - 8 0 . J a t r o g e n n y t ę t n i a k r z e k o m y t ę t n i c y r a m i e n n e j ,p r z e . k r ó j p o d | u ż n yt ę t n i c y , b a d a n i e W p r e z e n t a c j i B ( A ) ; ś c i a n yt ę t n i a k a s t a n o W i g r u b a , h i p e r e c h o g e n i c z n a s k r z e p I i n a ;ś w i a t t o t ę t n i c y w o d c l n k u d y s t a I n y m ( p o I e w e j s t r o n i e z d j ę c i a )j e s t w y r a ź n i ez w ę zone. Badanie kolorowym doplerem (B) ukazuje wirowanie krwi w jamietętniaka.

Tętniaki widoczne są w prezentacji B w postaci bez. echowych odgraniczonych obszarów, pozostającychw łącznościz naczyniem. Należyje tóznicowaĆ z torbielami śródtkankowymi i powiększonymi węzłami chtonnymi. W badaniu kolorowym doplerem zawirowanie krwi we wnętrzu tętniaka może wywołać charakterystyczny obraz dwubarwny - niebiesko-czerwony(ryc. I.B.4-80). W diagnostyce zwęzeń lub niedrożnościtętnic kończyn dolnych przed planowanym leczeniem inwazyjnym wykonuje się zwykle badanie arteriograficzne; przydatność USGjest ograniczona zewzgIędu na trudnośćw dokładnej ocenie stopnia zwęzenia i dtugi czas badania.

żyłypodkolanowejoraz żyłgoleni jest zazwyczaj łatwiejsza w ułożeniuna brzuchu lub w pozycji siedz4ceji stojqcej. Badanie wydolnościZastawek zyŁ kończy n przeprowa. dza się u pacjenta stoj4cego.Należy wykonać badanie doplerowskie kolejnych odcinków żył układu głębokiego, układu zyły odpiszczelowej i odstrzałkowej oraz zyŁ przeszywających' Badający uciska wo1nąręką kończynę poniżejmiejsca przyłożeniagłowicy,po czym zwalnia ucisk. Prawidtowo żyłyobwodowe i żyłagJówna dolna w odcinku podnerkowym ulegają pełnemuzaciśnięciuprzy ucisku głowicą.Ponieważ skrzepliny s4 często hipoechogeniczne, nie do odróżnienia w badaniu w prezentacji B od krwi, test uciskowyjest wykorzystywany w diagnostyce zakrzepicy. Zasada testu uciskowego - ryc. I.B.4-81. Technika badania żyły głównej dolnej, żył biodrowych i żył nerkowych jest taka sama jak badania aorty, tętnic biodrowych i nerkowych. WSKAZANIA 1) 2) 3) 4)

podejrzenie zakrzepicy zylnej diagnostyka przewlekłej niewydolności żylnej diagnostyka wrodzonych malformacji naczyniowych ocena przed operacjami na uktadzie żylnyrn i i po ta. kich zabiesach

4.8.2.Ultrasonografiazyl obwodowych WYNIKI OPIS BADANIA Badanie żył głębokich kończyny górnej tozpoczyna się zwykle od oceny zyły szyjnej wewnętrznej od wysokościżuchwy do wysokoŚci żyły ramienno-głowowej; następnie ocenia się żytę podobojczykową i iLyłępachową w pre. zentacji B' potem kolejne naczynia do obwodu wzdłuz ich przebiegu anatomicznego. Żyły wchodz4ce do klatki piersiowej należy ocenić w badaniu doplerowskim, gdyz prezentacja B jest niewys Larczająca. Badanie żył głębokich kończyn dolnych rozpoczy. na się od poziomu więzadła pachwinowego w utożeniu pa. cjenta na plecach, podobnie jak w badaniu tętnic. ocena

U osoby zdrowej sygnał przepływu krwi ptzez iyły rcjestrowany podczas badania doplerowskiego cechuje się: 1) spontanicznością_ obecności4niewymuszonego,ciągłego przepływu krwi przez naczynie; czasami nie udaje się stwierdzić spontanicznego przeptywu w prawidłowych żyłachgoleni 2) fazowością- w czasie wdechu zmniejsza się prędkość przepływuw żyłachkończyn dolnych (gdyżciśnieniew jamie brzusznej wzrasta) oraz zwiększa się prędkośćprzepĘvru w żyłachkończyn górnych i szyjnych (gdyżciŚnienie w klatce piersiowejmaleje).Brak fazowościświadc zy outrzymy'waniu sĘ podwyższonegociśnieniakrwi w żylena ob-

15

ffi

Badania diagnostyczne

w świetIe Ryc. l.B.4.82. świeżabalotujqcaskrzepIina(strzatka) prezentacja B żyłyudowejwspólnej_ przekrójpodłużny, wodzie i pośrednio o obecności utrudnienia odpĘ'vru krwi zylnej z obwodu w kierunku serca. 3) przyśpieszaniem podczas ucisku _ uciśnięcie kończyny dystalnie od miejsca przyłoż,eniagłowicy lub zwolnienie ucisku zyły położonej proksymalnie powinno wywołać chwilowy wzrost prędkości przepływu krwi. Brak reakcji na ucisk nasuwa podejrzenie zwężenia lub niedrożności naczyń na odcinku pomiędzy przyłozeniem głowicy a miejscem ucisku (np. brak reakcji na ucisk łydki przy badaniu żyłw pachwinie wskazuje na utrudniony lub nieobecny przepływ w zyŁach w odcinku udowo.podkolanowym). Brak reakcji na zwolnienie ucisku również pozwala podejrzewać zwęzenie (np. zwolnienie ucisku brzucha ponad żyłągtówną gfunąptzy badaniu żył w pachwinie sugeruje zwęzenie żyłmiednicy lub głównej dolnej). W badaniu USG żył można rozpoznać: I) zaktzepicę iry|n4 2) niewydolność zastawek zylnych. izylna L. Zakrzepica Na początku choroby świeża skrzeplina przyczepiona jest jedynie do śródbłonka zastawki żylnej, a jej ogon balotuje w świetle naczynia. obrys świeżej skrzepliny jest gładki (tyc.I.B'4.82)' Typowym objawem świeżejzaktzepicy z zamknięciem światłajest rozdęcie żyły. Skrzeplina jest najczęściejhipoechogeniczna, aw prezentacji B trudnoj4 niekiedy odróżnić od płynnej krwi' Swieża skrzeplina może ulegać częściowemu odksztatceniu pod wpływem ucisku z zewnąttz, jednak nie udaje się żyły wypetnionej skrzepli. ną ucisnąć całkowicie, tak aby zamknąć światto naczynia. Z upływem czasu skrzeplina, która rzadko całkowicie się Tozplszcza, ulega organizacji i zwiększa swoją echogeniczność,która moze przypominać obraz otaczających tkanek i wtedy uwidocznienie żyły jest trudne. Po kilku miesiącach od zakrzepicy dochodzi na ogół do rekanalizacji skrzepliny i można stwierdzić przepływ krwi. Jedynym śIadem po zakrzepicy rrrożebyć miejscowe pogrubienie błony wewnętrznej żyły lub obecność pasmowatych struktur (sta. rych skrzeplin) w świetle naczynia. Ewolucja zakrzepicy żylnej w USG - ryc. I.B.4-83..1l' Brak zamknięcia żyły (pełnego zetknięcia się ścian żyty) przy nacisku powodującym ugięcie tętnicy sąsiaduj4cej z zyłąświadczy najczęściejo obecnościzakrzepu w żyle (film I.B.4-1 o). Wykonanie testu uciskowego na wysokości wię-

16

z a s t a w e k ż y ł yp o d k o I a n o w e j- w i d m o Ryc' l'B.4.84. NiewydoIność p r ę d k o ś c ip r z e p ł y w u z a r e j e s t r o w a n e w ż y l e p o d k o I a n o w e j p r z y p r ó b i e u c i s k u i z w o | n i e n i a u c i s k u g o | e n l ;u c i s k w y w o t u j e p r a w i d ł o w e c h w i I o w e z n a c z n e z w i ę k s z e n i e p r ę d k o ś cpi r z e p ł y w u w k i e r u n k u dogtowowym; po zwo|nieniu ucisku pokazuje się pato|ogiczny p r z e p ł y wW s t e c z n y u t r z y m u j q c y s i ę > 2 s

zadła pachwinowego'

na zyIe udowej

w miejscu

połączenia

żyłyudowej głębokieji powierzchownej, w odcinku proksymalnym, środkowymi dystalnym żyłyudowejpowierzchownej oraz na żylepodkolanowej pozwala tozpoznać zaktzepicę w odcinku udowo-podkolanowymw |00voprzypadków. Ptzyczyny wyniku fałszywiedodatniego: 1) ucisk iryłyptzez guz nowotwory lub ropień w obrębie miednicy, utrudniaj ący odpływ ży1ny 2) izolowana skrzeplina w żyłachbiodrowych lub w żyle udowej powierzchownejw kanale przywodzicieli. Wynik fałszywieujemny otrzymuje się w przypadku zakrzepicy dystalnej, dlatego czasem w przypadku ujemnego wyniku wskazane jest powtórzenie testu po upływie 5_7 dni. Jeślinie udaje się uwidocznić odcinka naczyniaze sktzepliną, utrudnienie odptywu krwi żylnej zkończyny mozna wykazać za pomocą badania doplerowskiego' Zniesienie spontaniczności,zmniejszenie amplitudy lub zniesienie fazowościoraz br ak pr zyśpieszeniaprzepływu pod wpływem ucisku świadcząo zamknięciu żyłyi pośrednioo jej zakrzepicy. Rozpoznanie zakrzepicy żyłbiodrowych i izyłygłównej dolnej ustala się podobnie jak w przypadku zakrzepicy w zyłachobwodowych. 2. Niewydolność zastawek żylnych Powoduje utrzymywanie się przepływu wstecznego (refluksu) w iryIe >1-1,5 s (ryc. LB.4-84, film LB.4-2 *). W warunkach prawidłowych ucisk żyłypowodujebowiem chwilowe zwiększenie prędkościdogłowowegoprzepływu krwi, a po jego zwolnieniu pojawia się chwilowy przepływ wsteczny, po czym przepływ ustaje' Refluks żylny wywołany próbą Valsalvy, polegający na utrzymywaniu się wstecznego przepływu krwi w badanym naczyniu zylnym >1 s od rozpoczęcia próby, również świadczyo niewydolnościzastawek.

uktadukrążen'. Choroby Ę

5. Elektrokardiografia 5.1.Elektrokardiogram standardowy OPIS BADANIA Elektrokardiogram (EKG) jest graficznąprezentacjąaktywnościelektrycznej serca' rejestrowanejz powierzchni ciałaza pomocąelektrokardiografu. Rejestrator elektrokardiografu oraz kable i elektrody łączącedwa punkty pola elektrycznegona powierzchni ciała stanowią obwód elektryczny zwany odprowadzeniem. Standardowe badanie EKG obejmuje zapis potencjałów elektrycznych z 12 odprowadzeń, w tym z 3 odprowadzeń kończynowych dwubiegunowych (I' II, III), 3 odprowadzeń kończy. nowych jednobiegunowych (aVL, aVR, aVF) oraz 6 odprowadzeń przedsercowychjednobiegunowych (V1_V6). Elektrody do rejestracji EKG z odprowadzeń koń. czynowych umieszcza się na zewnętrznej powierzchni prawego i lewegoprzedramienia, tuz powyżejnadgarstka, oraz na lewym podudziu powyżejkostki zewnęttznej. odprowadzenie I rejestruje różnicę potencjałówmiędzy Iewą(biegun dodatni) i prawą (biegun ujemny)kończyn4 górną,II _ między prawą kończyną górną (biegun ujemny) i lewą kończynądolną (biegun dodatni), ilI _ między lewą kończyną dolną (biegun dodatni) i lewą kończyną górn4 (biegun ujemny). odprowadzenia kończynowe jednobiegunowe rejestrują potencjały między lewą kończyną górną (aVL), prawą kończyną górną (aVR) lub lewą kończyną dolną (aVF) a ,,elektrodąobojętną'',którą stanowi połączenie dwóch pozostałychelektrod kończynowych przewodami o zwiększonej opornościelektrycznej' przedsercowe Jednobiegunowe odprowadzenia V,-Vu rejestrują potencjałyz 6 punktów, oznaczonych literą C, umiejscowionychna przedniej i bocznej powierzchni klatki piersiowej (tab. I.B.5-1). przełykoW rzadko używanych odprowadzeniach wych (Vg.) EKGjest zwykle rejestrowanyz dwóch pozioelektrody mów: z poziomu lewegoprzedsionka (odległość

przełykowej -35 cm od przednich zębów) i z poziomu -45 cm od przednich zębów). Iewej komory (odległość

WYNIKI Schemat prawidłowejkrzywej EKG - ryc. I.B.5-1.Wychy. Ienia w górę lub w dół od linii podstawowejnazywa się załamkami i oznaczaliterami: Ę Q, R, S, T i U. Załamki Q, R i S określasię mianem zespołuQRS. w opisie zespołu QRS załamki o małej amplitudzie można oznaczać małymi literami, a załamki o dużejamplitudzie dużymi literami; zespołyQRS bez załamkaR nazywa się zespołami QS. W odprowadzeniachprzedsercowychfragment zespołu QRS, od szczytu zał'amka R do końca zespołu, nazywa się zwrotem ujemnym lub wychyleniem wewnętrznym, natomiast fragment od początku zespołu QRS do szczytu zał'amkaR - pobudzeniem istotnym komór lub opóźnieniemujemnego zwrotu. Punktem J określasię połączeniezespołuQRS z odcinkiem ST. Linia pozioma między załamkami U i P bądźmiędzy zatamkami T i P w przypadku niewidocznychzałamków U - jest traktowana jako linia podstawowa lub izoelekttyczna' Fragmenty linii pomiędzy zatamkiem P a zespołemQRS oraz zespołemQRS a załamkiem T są nazywane odcinkami, a fragmenty krzywej składającesię z odcin. ka i s4siadującegoz nim załamka _ odstępami. EKG jest rejestrowany na siatce milimetrowej, co umożliwia wykonanie pomiarów częstotliwościrytmu serca oraz czasu trwania i amplitudy poszczególnych elementów morfologicznych zapisu. Przy standardowej szybkościprzesuwu taśmy25 rrlmls odstęp czasu między cienkimi liniami siatki wynosi 0,04 s, a między grubymi liniami_0,2 s (ryc. I'B.5-2);natomiast przy szybkościprzesuwu taśmy50 mm/s odpowiednio0,02 s i 0,1 s. W projekcji pionowej 10 mm siatki milimetrowej odpowiada napięciu 1 mV jeśliwzrnacniacz elektrokardiografu jest prawidłowo skalibrowany i cecha, czyli wzorcowe wychylenie linii izoelektrycznej wynosi 1 cm' Jeżeli natomiast wysokość cechyjest większa lub mniejsza od 1 cm' to pomiar amplitudy załamków wymaga korekcji Za pomoc4 wzoru: skorygowana amplituda załamka (w mm; = amplituda zatamka (w mm) x 10 mm / amplituda cechy (w mm)

TabeIa |.B.5-1. Umiejscowienie odprowadzeń

przedsercowych

Vl

przyprawymbrzegu punktc1 W |V przestrzeni międzyżebrowej mostka

V2

przy|ewymbrzegumostka punktC, w |V przestrzeni międzyżebrowej

V3

pomiędzypunhamiC, i Co punktC' w połowieod|egtości

V4

punktCo w V przestrzeni międzyżebrowej w |ewej|iniiśrodkowoobojczykowej

V5

punktC, w lewejprzedniejliniipachowejna poziomiepunktuCo

V6

punktCuw |ewejśrodkowe.| |iniipachowejna poziomiepunktuCo.

Dla okreŚlenia częstotliwoŚci rytmu oblicza się czas trwania odstępu między dwoma kolejnymi załamka.

odstępQT

odstępPQ

dodatkowe odprowadzenia przedsercowe

v7

punktC, w lewejtylnejliniipachowejna poziomiepunktuCo

vs

punktC, w lewejliniilopatkowejna poziomiepunktuCo

Vr:

pomiędzypunkamiC. i C.o punktC., w połowieod|eg|ości

V,A

punktc,4w V przestrzeni międzyżebrowej w prawej|iniiśrodkowoobojczykowej

odcinek5T

o d c i n e kP Q

R y c ' ! . B . 5 . 1 . Z a ł a m k i ,o d c i n k i i o d s t ę p y e | e k t r o k a r d i o g r a m u

71

EI

Badania diagnostyczne

dużakratka :0,2s

E E

Ryc' !.B.5.2. Wykorzystaniesiatki milimetrowejdo pomiarów czasu trwania (przy standardowejszybkościprzesuwu taśmy 25 mm/s)i amp|itudyposzczegó|nych e|ementówmorfo|ogicznych (opisw tekście) e|ektrokardiogramu

pomiędzyczęstot|iwościq rytmu Tabe|a|.B.5-2.ZaIeżność a czasem trwania odstępu RR (przesuw 25 mm1s) |iczba dużych kratek 1

rytmunaminutę częstot|iwość

2

3

4

5

6

300 150 100 75 60 50

I.B.5-3); każdy z tych dwóch układów umożliwia ocenę kierunku wektora siły elektromotorycznej w wybranym momencie aktywnościelektrycznej serca. W praktyce klinicznej ocena tajest zwykle ograniczona do wyznaczenia osi elektrycznej serca, czyli kierunku średniegowektora depolaryzacji mięśnia komór. Ilościowa metoda takiej oceny polega na obliczeniu sumy algebraicznej amplitudy lub powierzchni poszczególnych załamków zespołu QRS w dwóch odprowadzeniach kończynowych dwubiegunowych i naniesieniu uzyskanych wartości na trójosiowy układ współrzędnych z uwzględnieniem odpowiedniego znaku (ryc. I.B.5-4). W prawidłowym EKG kąt nachylenia osi elektrycznej serca w płaszczyźnieczotowej wynosi od -30" do ł90.; wartościkąta w granicach od -30. do _90. wskazują na odchylenie osi w lewo (sinistrogram), a wartoŚci w zakresie od +90" do t180" na odchylenie w prawo (dekstrogram). ośprzebiegającaw przedziale od _90" do t180" jest nazywana nieokreśloną lub skrajnie odchyloną w prawo.

mi R (odstęp RR)' a następnie dzie1i się 60 s przez war. tość tego pomiaru. Można też korzystać ze specjalnie wyskalowanej linijki pomiarowej lub z tabeli przedstawiającej za|eż,ność, między częstotliwością rytmu a czasem trwania odstępu RR (tab. I.B.5.2).

ośe|ektryczna serca odprowadzeniakończynowedwubiegunowetworzątrójosiowy,a komplet6 odprowadzeńkończynowych_ 6-osiowy uktad współrzędnychw płaszczyźnieczołowej(ryc.

+180'

R y c . l ' B . 5 . 3 . T r ó j o s i o w y ( u g ó r y ) i s z e ś c i o o s i o w y( u d o ł u ) u k ł a d w s p ó ł r z ę d n y c h w p ł a s z c z y ź n i ec z o ł o w e j , W y z n a c z o n y n a p o d s t a wie odprowadzeń kończynowych

t8

Ryc. 1.B.5-4. Oznaczanie osi elektrycznej serca na podstawie p o m i a r ó w a m p l i t u d y z a ł a m k ó w z e s p o ł uQ R S w o d p r o w a d z e n i a c h I i lll. Skala pionowa siatki: 1 mm = 0,1 mV. W odprowadzeniu I s u m a a | g e b r a i c z n az a ł a m k ó w z e s p o ł u Q R S w y n o s i : Q ( _ 0 , 2 m V ) + S (-0,2 mV) + R (+0,7 mV) : 16,3 mV. W odprowadzeniu lll suma a | g e b r a i c z n az a ł a m k a R ( + 0 , 6 m V ) i z a ł a m k a S ( _ 0 , 2 m V ) w y n o s i + 0 , 4 m V . N a n o s i m y o b I i c z o n e w a r t o ś c is u m y a | g e b r a i c z n e jz a ł a m k ó w n a u k ł a dw s p ó | r z ę d n y c hz u w z g | ę d n i e n i e mz n a k u i w y k r e ś | a m y prostopadłe do wyznaczonych wektorów zespo,lu QRS' oraz QRS'''. P o t q c z e n i eś r o d k au k ł a d uw s p ó ł r z ę d n y c hz p u n k t e m p r z e c i ę c i at y c h prostopadłych wyznacza kierunek osi e|ektrycznej serca. Kqt pomiędzy Wyznaczonym wektorem a osiq | odprowadzenia, nazyw a n y k q t e m n a c h y | e n i ao s i e | e k t r y c z n e js e r c a w p | a s z c z y Ź n i ec z o towej, wynosi w tym przypadku 67".

+rv + rv+ t

^.->-.

0'

)_____Z__ +90"

+90'

Ryc. 1.B.5-5.Ocenapolozeniaosi elektrycznej sercana podstawre porównaniakierunkuzespotówQRS w odprowadzeniach kończynowych(opisw tekście)

Ze względu na pracochłonność metody algebraicznej położenie osi elektrycznej serca określa się zwykle za pomocą odpowiedniego nomogramu lub tylko orientacyjnie na podstawie wzrokowej oceny kierunku zespołów QRS w odprowadzeniach kończynowych (ryc. I'B.5-5)' Dodatni kierunek zespotów QRS w odprowadzeniach I i III za. wsze wskazuje na prawidłowe położenie osi elektrycznej serca (w ptzedziale od +30. do +90")' Układ skierowanych do siebie zespołów QRS jest cechą odchylenia osi w prawo, jeśli zespoły QRS są dodatnie w odprowadzeniu aVF (przedziat od +90" do t180"), bądź wskazuje na skrajne odchylenie osi w prawo, gdy zespoły QRS są ujemne w odprowadzeniu aVF (przedział od -t-180"do _150"). Układ skierowanych od siebie, czy\i rozbieznych zespołów QRS w odprowadzeniach I i III' może być związany zarówno z prawidłowym położeniem osi w zakresie od +30. do -30" (dodatni kierunek zespołów QRS w odprowadzeniu II) lub z odchyleniem osi w lewo, w granicach od _30. do _90" (ujemny kierunek zespołów QRS w odprowadzeniu II). ZałamekP

Załamek P jest graficznym wykładnikiem procesu depoIaryzacji mięśnia przedsionków. Dodatnie załamki P

krqżen'u Choroby uktadu Ę w odprowadzeniachI i II (ryc. I.8'5-6) wskazują na pra. widłowy kierunek depolaryzacji przedsionków i są elek. trokardiograficzną cechą zatokowego rytmu serca. Ujemne załannki P w odprowadzeniach II i III (ryc. I.8.5-6) wskazujq na wsteczny kierunek depolaryzacji przedsionków (pobudzenia i rytmy pochodzące z dolnej częściprawego lub lewego przedsionka, z łącza przedsionkowo-komorowego IAVJ bądźz komór). Czas trwania prawidłowychzałamków P jest krótszy o d 0 , 1 2s . Poszerzenie załamków P >0,1.2s, skojarzone zwyk]e z ich zawęź|eniemlub rozdwojeniem, może sięwiązać z powiększeniem (przerosŁ, rozciągnięcie) ]ewego przedsionka lub z zabltzeniami przewodzenia śródprzedsionkowego. Dodatkową, bardziej swoistą cechą powiększenia lewego przedsionka są dwufazowe, dodatnio-ujemnezatamki P w odprowadzeniu V', których faza ujemna jest poszerzona do >0,04 s, a jej amplituda wynosi >1 mm. Zgodnie z tradycyjnym mianownictwem poszerzone irozdwojone załamki P w odprowadzeniach kończynowych oraz nieprawidtowe dwufazowe w odprowadzeniu V, określasię mianemP mitrale, Amplituda prawidłowych załamków P nie przekracza 2,5 mm w odprowadzeniach kończynowych oraz 3 mm w odprowadzeniach przedsercowych.Wzrost amplitudy ptzektaczający te wartościjest objawem hipersympatykotonii lub powiększenia prawegoprzedsionka (P pulmonale). Załamki P wysokie i poszerzone w odprowadzeniach kończynowych oraz dwufazowe z głębokąi poszerzoną faz4 ujemną w odprowadzeniu V' występują u chorych z przerostem obu przedsionków w przebiegu wad wrodzonych serca i są określanemianem P cardiale. Podczas szybkiego rytmu zatokowego załamki P mogą być niewidoczne, ukryte w załamku T poprzedzającej ewolucji serca. Częściejjednak brak widocznych załamków P jest związany z ich nakładaniem się na zespoty QRS. Zjawisko równoczesnej depolaryzacji przedsionków i komór może występowaćpodczas rytmów, które pochodzą z komór lub z łączaAV (ryc. I.B.5-7A). Dwufazowe wychylenia przedsionkowe (fale F) w odprowadzeniach kończynowych i przedsercowych, o częstotliwościzwykle 250-350/min, są charakterystyczną cechą trzepotania przedsionków (ryc. I'B.5-7B). Róznokształtne, drobnofaliste wychylenia przedsionko350_600/minpodwe (fale f) pojawiająsię z częstotliwością czas migotania przedsionków i są najwyraźniejzaznaczone w odprowadzeniachprzedsercowychV,-V, (ryc. I.B.5-7C).

Ryc' l.B'5-5. Zastępczy rytm przedsionkowy o częstotliwośc4 i 3lmin (zatamki P ujemne w odprowadzeniach || iIll), a następnie p o w r ó t r y t m u z a t o k o w e g o ( z a t a m k iP d o d a t nie w odprowadzeniach I i ll)

79

lI

Badania diagnostyczne typu Wenckebacha (ryc. I.B.5-8B). Zupełnie chaotyczna zmiennośćczasu trwania odstępów PQ pojawia się podczas bloku AV III" (ryc. I.B.5-8C). Skrócenie odstępów PQ możebyćzułiązanezprzewodzeniem bodźców poplzez dodatkowy szlak przewodzenia AV (w zespole preekscytacji), ruadziej z przyspieszeniem przewodzenia ptzez węzeł AV pod wpływem hipersympatykotonii lub z wyjątkowo sprawnym przewodzeniem bodźców na wszystkich piętrach układu przewodz4cego:w prawym przedsionku, w węźle AV i w pęczku Hisa. R y c . | . B . 5 - 7 . B r a k z a ł a m k ó w P .A _ n i e w i d o c z n e z a l a m k i P p o d c z a s rytmu z łqcza przedsionkowo-komorowego. B _ jednokształtne, dwufazowe fa|e F zamiast zalamków P w czasie trzepotania przeds i o n k ó w . C _ r ó ż n o k s z t a ł t n ef a I e l z a m i a s t z a l a m k ó w P w c z a s i e m i g o t a n i ap r z e d s i o n k ó w

Odcineki odstępPQ Odcinek PQ odpowiada okresowi repolaryzacji przedsionków. Ze względu na matą amplitudę potencjałówelektrycznych, wywołanych t epo|aTyzacj4przedsionków,odcinek PQ zwykle przebiega w linii izoelektrycznej. obniżenie odcinków PQ obserwuje się rzadko i traktuje jako przedsionkowy odpowiednik załamków T, okreśIanymianem T'..,,. Skośne do dołu obniżenie odcinków PQ spotyka się u chorych z powiększeniem prawego przedsionka oraz w przebiegu hipersympatykotonii. Poziome obniżenie odcinków PQ jest jedną z elektrokardiograficznych cech ostrego zapalenia osierdzia. Uniesienie odcinków PQ obserwuje się rzadko; może być objawem za-wałulewego lub prawego przedsionka. odstęp PQ obejmuje łączny czas trwania zatamka P i odcinka PQ. Jego długoŚćjest miarą czasu przewodzenia AV, czyli czasu wędrowaniabodźcaprzezpTawy przedsionek, węzełAV oraz pień i rczgałęzieniapęczka Hisa. Pra. widłowyczas trwania odstępuPQ wynosi 0,12_0,20s. Wydłużenie odstępów PQ powyżejnormy wskazuje na zwolnienie przewodzenia AV i jest określanemianem b]oku AV I. (ryc. I.B.5-8A). Czas trwania odstępów PQ jest zwykle jednakowy w kolejnych ewolucjach serca. Zmiennośó odstępów PQ polegajqcana jego stopniowym wydłużaniusię aż do wypadnięcia zespołuQRS po kolejnym załamku P jest podstawową cechą bloku AV II.

ZespółQRS Zespół QRSjest graficznym wykładnikiem procesu depo. Iaryzacji mięśniakomór' W ocenie ukształtowania zespołów QRS uwzględnia się: a) kierunek dominującego wychylenia b) czas trwania c) amplitudę załamków R i S d) amplitudę i czas trwania załamków Q. 1. Kierunek zespołów QRS W prawidłowym EKG zespoty QRS s4 dodatnie w odprowadzeniach I, II, aVL i w Vn-Vu, a ujemne w aVR i w Vr-Vr. ocena kierunku zespołów QRS w odprowadzeniach koń. czynowych jest podstawą wyznaczania osi elektrycznej serca, której potożenieodgrywa istotną rolę w rozpoznawaniu bloków przedniej i tylnej wiązki ]ewej odnogi (tab. I.B.5-3).Podane w tabeli wartościdotycząceodchylenia osi elektrycznej serca nie są powszechnie akceptowane; niektfuzy przyjmują wartość>_45" dla bloku przedniej oraz wartość>+110. dla bloku tylnej wiązki lewej odnogi. 2. Czas trwania zespołów QRS Czas trwania zespołówQRS zawiera się zwykle w przedziale 0,06-0,11s. Poszerzenie zespołów QRs (>0'12s) świadczyo nieprawidłowym przebiegu procesu depolaryzacji komór i możewystępowaćw przypadku: a) bloku prawej lub lewej odnogi pęczka Hisa, b) przedwczesnej depolaryzacji komór poptzez dodatkowy szlak AV w zespole preekscytacji c) pobudzeń i rytmów pochodzenia komorowego, d) rozlanych zaburzeft przewodzenia śródkomorowego (poszerzeniewszystkich załamków zespołuQRS, bez obrazu bloku prawej lub lewej odnogi). Elektrokardiograficzny obraz catkowitego bloku odnogi (tab. I.B.5-4) moiLebyćwyrazem zatówno znaczneR y C . l . B . 5 . 8 . N i e p r a w i d ł o w o ś c io d s t ę p u P Q . A - w y d ł u ż e n i eo d s t ę p u P Q ( b | o kA V | . . B _ wypadnięcie zespołu QRS poprzedzo. n e s t o p n i o w y m w y d ł u ż a n i e ms i ę k o | e j n y c h odstępów PQ (b|ok AV ||.typu Wenckeba. c h a ) . C - c h a o t y c z n a z m i e n n o ś ćc z a s u t r w a . nia odstępów PQ zwiqzana z nieza|eżnym rytmem załamków P i zespolów QRs (b|ok A V | | | . ,r y t m z a s t ę p c z y z | q c z a A Y ) . o d s t ę p y P P p r z e d z i e | o n ez e s p o ł e m Q R S s q k r ó t s z e o d o d s t ę p ó w P P n i e p r z e d z i e l o n y c hz e s p o ł e m Q R S ( o b j a w E r | a n g e r ai B | a c k m a n a ) .

80

Choroby układu krqżeni. Ę T a b e | a | . B . 5 . 3 .K r y t e r i a d i a g n o s t y c z n e b | o k u p r z e d n i e j i t y | n e j w i ą z k i | e w e j o d n o g i Kryterium

Blok przednie|wiązki

B|okty|nejwiązki

odchylenie osi elektrycznej serca

w l e w o> - 3 0 '

w prawo> +90'

czastrwaniazespoluQRS

< 0 , ' 1 s2

< 0 , 21 s

zalamkiR

o b e c n ew l l , l l l i a V F

obecnewliaVL

zalamkiQ

obecnewliaVL

obecne w lll

Tabela 1.B.5-4. Kryteria diagnostyczne

bloku prawej i lewej odnogi

Kryterium

Blokprawejodnogi

Bloklewelodnogi

crastrwaniazespoluQRS

> 0 , 1s2

>0,1 2s

kształt zespołu QR5

typursR,rSR,rsr,rzadko typuszerokiego zawęź|onego zalamka R w V._V,

monofazowe zespoły QRStypuzawęź|onego zalamka R w Vr-Vu lubrozdwojonego

kierunekodcinkówST i zatamkówT W stosunku do glównegowychyIenia zespotówQRS

zwykleprzeciwstawny

zwykleprzeciwstawny

RyG'l.B.5-9.B|okprawejodnogipęczkaHisa Ryc.l.B.5-10. B|ok|ewejodnogipęczkaHisa go zwolnienia, jak i przerwania przewodzenia w prawej (ryc. I.B.5-9) lub lewej (ryc. I.B.5-10) odnodze pęczka Hisa. Blok prawej odnogi z odchyleniem osi elektrycznej serca w lewo >_30" wskazuje na współistnienie bloku przedniej wiązki, a z odchyleniem osi w prawo >+90o - na współistnienie bloku tylnej wiązki lewej odnogi (bloki dwuwiązkowe). Blok czynnościowyzwiązany ze skróceniem cyklu serca (przedwczesnepobudzenia nadkomorowe o krótkim czasie sprzęzenia' szybkie rytmy nadkomorowe)jest określanymianem aberracji przewodzenia śródkomorowego. W niezupełnym bloku odnogi pęczka Hisa czas trwania zespołów QRS wynosi <0,12 s' Charakterystyczną cechą niezupełnego bloku prawej odnogi jest czas po. budzenia istotnego komór, czy|i opóźnienie ujemnego zwrotu >0,045 s w odprowadzeniu V', a niezupełnego bloku lewej odnogi - czas pobudzenia istotnego >0,06 s w odprowadzeniuVu (lub Vu). Przyczyną poszerzenia i zniekształcenia zespołów QRS w zespole preekscytacjijest podwójne' zsynchro.

nizowane pobudzenie komór przez bodziec wędrujący prawidtową i dodatkow4 drogą przewodzenia AV. Zespoły QRS składają się z dwóch części:pierwszej w kształcie schodka (fala delta), wywołanej przedwczesnym pobu. dzeniem komór ptzez dtogę dodatkową, i drugiej, zwiqzanej z fizjdrogicznym torem depolaryzacji komór. Podstawą tozpoznania jest współistnienie3 cech (ryc' I.B.5-11A): a) czas trwania odstępów PQ <0,12 s b) obecność fali delta c) czas trwania zespołówQRS >0,12s. Często obserwowaną,chociażnie zawsze występującą cechą zespołupreekscytacjijest przeciwstawny kierunek odcinków ST i załamków T w stosunku do głównego wychylenia zespołówQRS. Współistnienie elektrokardiograficznych cech zespołu preekscytacji z występowaniem napadowych arytmii nadkomorowych (częstoskurcz nadkomorowy,trzepotanie lub migotanie przedsionków) określasię mianem zespołu Wolffa' Parkinsona i White'a (zespół wPw).

81

f

Badania diagnostyczne R y c . 1 . B . 5 - 1 1 . P o s z e r z o n ei z n i e k s z t a ł c o n ez e s p o | y Q R S . A _ z e s p ó l preekscytacji (krótki odstęp PQ' widoczna fala delta na ramieniu wstępujqcym załamka R). B _ nietrwały częstoskurcz komorowy (4 ewolucje) oraz przedwczesne pobudzenie komorowe. C - fragm e n t t r w a ł e g oc z ę s t o s k u r c z uk o m o rowego (ujemne zespoły QRs tQs] przechodzq bez wyraźnej granicy w d o d a t n i e z a ł a m k iT ) .

Tabela 1.B.5-5. Cechy przerostu lewej i prawej komory Cecha

Przerostlewej komory

Przerost prawej komory

amp|ituda załamkówR |ubS

zwiększona amplitudazatamkówR |ubS: R w l , l l , l l l l u ba V F > 2 0 m m R w V , l u bV 6 > 2 6 m m R w a V L> l 1 m ml u b sumaS w V.,i R w V, (lubVj >35 mm

zwiększona za|amkÓwR w V' i aVR: amp|ituda R w V . ,> 7 m m

odcinkiST

skośne do dołuobniżenie

s k o ś ndeo d o l uo b n i ż e n i e

załamki T

ujemnelub ujemno-dodatnie w Vr-Vu

ujemnelub ujemno-dodatnie w V,-V,

odchylenie osi elektrycznej serca

(rzadziej prawidłowe w |ewo)

wprawo>l10'

Izolowane skrócenie odstępu PQ (be' wymienionych wyzej zmian ukształtowania zespołu QRS) rzadko jest związane z obecnościądodatkowej drogi przedsionkowo-pęczkowej lub przedsionkowo-węzłowej i w zwiqzku z tym w opisie EKG powinno być interpretowane jako przyspieszone przewodzenie AV, a nie odmiana zespołupreekscytacji. Współistnienie krótkiego odstępu PQ z występowaniem napadowych arytmii nadkomorowych (częstoskurcz nadkomorowy, trzepotanie lub migotanie przedsionków) okreśIasię mianem zespołu Lowna, Ganonga i Levine'a (zespół LGL)' Poszerzenie zespołów QRS jest również charakterystyczną cech4róznego typu pobudzeń'i tytmów pochodzenia komorowego (ryc. I.B.5-11B i I.8.5-11C).W przeciwieństwie do bloku odnogi i zespołu preekscytacji szerokie zespoły QRS rytmu komorowego nie są poprzedzone zatamkami P. Jeżeli rytm komorowy nie wywołujewstecznej depolaryzacji przedsionków, to zatamki P rytmu zatokowego mogą się pojawiać niezależnie od zwykle szybszego rytmu poszeTzonychi zniekształconych zespotów QRS (r ozkojar z enie prze dsionkowo -komorowe). 3. Amplituda załafrlków zespołu QRS Zakresy prawidłowej amplitudy załamków Q' R i S są różne dla poszczegóInychodprowadzeń,za|eząod wieku,

82

R w a V R> 5 m m l u b R>5wV,

płci i budowy ciała badanej osoby oTaz od wielu innych czynników. Pomiary amplitudy zaŁamków R i S wykorzystuje się w lozpoznawaniu przerostu lewej i prawej komory (tab.I.B.5-5,ryc. I.B.5-12i I.B.5-13). Mała amplituda zespotów QRS (<5 mm w każdym z odprowadzeńkończynowych i <10 mm w każdym z odprowadzeń przedsercowych)jest najbardziej charakterystyczną cechą zaciskającego zapalenia osierdzia. Do mniej swoistych elektrokardiograficznych objawów tej choroby należą poszerzone i zwykle rozdwojone załamkiP otaz spłaszczonelub ujemne załamkiT, Pomiary amplitudy i czasu trwania załamków Q znajdują zastosowaniew rozpoznawaniu zawałów serca. oceniając nieprawidłowe załamki Q (tut. I.8.5-6), nalei,y pamiętać, ż,echociaz są one najczęściejcechą zawału serca, to jednak ptzyczyna ich występowania może być niezwiązana z zawałem serca. Z diagnostycznego punktu widzenia elektrokardiograficznym odpowiednikiem załamków Q są zespoły QS, które w warunkach prawidłowych mogą występować w odprowadzeniu aVR, tzadziej w III i V1, sporadycznie w Yr-Y, oraz w Vr-Vr. Zespoty QS w pozostałych odprowadzeniach powinny być traktowane jako objaw nieprawidłowy(ryc. I.B.5-14). Nieprawidłowościąsą takż,ezespoły QS w V' i V', jeśli w odprowadzeniu V. sq widoczne załamki R.

krążeni. Choroby uktadu E T a b e l a 1 . 8 . 5 - 6 Nieprawidlowe zalamki Q 0dprowadzenia Czas trwania i amplituda l,tl

Q > 0 , 0 4s i > 2 5 0 /Ro

ill

| i R S> 5 m m i j e s tw i d o c z n y Q > 0 , 0 4s i > 2 5 %R ,j e ś Q z a l a m e k Q w ol lr a z w a V F

aVL

P jestdodatni R >3 mmi załamek Q >0'04s i >50%R,jeś|i

aVF

l i R S> 5 m m Q > 0 , 0 4s i > 2 5 %R ,j e ś Q Q > 0 , 0 4s l u b > 2 5 %R

Vt Vo

Ryc' |'B.5.12. Przerost lewej komory, trzepotanie przedsionków

Q > 0 , 0 4s i > 1 5 0 /QoR S

Przyczyny nieprawidłowych załamków Q i zespołów QS: a) zmiana walunków przewodu eniaptzez robocze komorowe włókna mięśniowe: _ ogniskowa martwica mięśnia lewej komory - ogłuszony mięsień Sercowy _ kardiomiopatia, zwykle przerostowa, zawęż,ająca drogę odptywu lewej komory - zespół preekscytacji b) zmiana warunków przewodzenia w śródkomorowym układzie pt zew odzącym:. _ blok lewej odnogi (zespoły QS w V'_V') - blok przedniej wiązki lewej odnogi (zespoty qrS w V2) c) przemieszczenie serca w klatce piersiowej: _ poszetzenie prawego przedsionka (zespoły QR w V1, V1-V2 lub Vr-V3) _ rozedma płuc (zespoły QS w V'-V3) - przerost lewej komory (zespoły QS w V'_V3). O d c i n e kS T

Ryc, 1.B.5-13.Przerost prawej komory. Wysoka amplituda zatamk ó w P w o d p r o w a d z e n i a c h I l i | | lo r a z c e c h y P m i t r a l e w o d p r o w a dzeniu.V,, n a w s p ó ł i s t n i e j q c yp r z e r o s t p r a w e g o i | e w e g o 'wskazujq p r z e o s r on K a .

odcinek ST odpowiada początkowej fazie repolaryzacji mięśnia komór. Prawidłowe odcinki ST przebiegają w linii izoe\ektrycznej w odprowadzeniach kończynowych i przedsercowych lewokomorowych, natomiast w odprowadzeniach przedsercowych prawokomorowych są często uniesione skośnieku górze i łagodnieprzechodzą w ramię wstępujące Załamków T (ryc. I.B.5-15A). przebiegu odcinków ST polegającena Nieprawidłowości ich obniżeniulub uniesieniu w stosunku do linii izoelekfuycznejmożnapodzielić na:

R y c . | . 8 . 5 - 1 4 .Z e s p o ł yQ R S t y p u Q S o r a z u j e m . n e z a ł a m k iT w o d p r o w a d z e n i a c hI l , l | | i a V F _ c e c h y p r z e b y t e g o z a w a ł u d o | n e j ś c i a n ys e r c a

83

}f

Badania diagnostyczne T a b e | a | . B . 5 . 7 .P r z y c z y n y o b n i ż e n i a i u n i e s i e n i a o d c i n k ó w S T obniżenieodcinków 5T podwsierdziowe niedokrwienie wywołane chorobqtętnicwieńcowych przerostmięśnia |ewejkomory hipersympatykotonia, niedokrWistość, hipokaIiemia wplywgIikozydównaparstnicy zmianyWtórnedo nieprawidtowej depo|aryzacji komór(blokiodnóg,zespół preekscytacji, pobudzenia i rytmykomorowe) rzekomeobniżenie odcinkówST(naktadanie się na odcinekST ujemnego za.łamka P wstecznej przedsionków depo|aryzacji Iubzałamka T,.,') uniesienieodcinków ST ostrepe|nościenne niedokrwienie Iubuszkodzenie mięśnia sercowego po przebytym zaburzenia kurcz|iwości zawa|eserca zespółBrugadów,zespótwczesnejrepoIaryzacji komór h i p e r w a g o t o nhi ai p, e r k a l i e mhi ai p, o t e r m i a z a p a l e n ioes i e r d z i a zmianywtórnedo nieprawidlowej depo|aryzacji komór(b|okiodnóg,zespół preekscytacji, pobudzenia i rytmykomorowe)

R y c ' | ' B . 5 - 1 5 .U n i e s i e n i eo d c i n k ó w S T .A _ f i z j o l o 9 i c z n e u n i e s i e n i e o p r z e b i e g u s k o ś n y md o g ó r y . B _ u n i e s i e n i e p u n k t u J z w k | ę s ł y m u n i e s i e n i e m o d c i n k a S T w z e s p o | e w c z e s n e j r e p o | a r y z a c j ik o m ó r . c _ u n i e s i e n i eo d c i n k a S T z a r e j e s t r o w a n ew c z a s i e e p i z o d u d ł a w i c y P r i n z m e t a | a .D _ u n i e s i e n i e o d c i n k a S T w o s t r e i f a z i e z a w a ł u s e r c a

a) pierwotne,

czyli

wywołarre

Zab]Jtzeniami

procesu

re.

polaryzacji b) wtórne, związane z nieprawidłowym torem depolaryzacji mięśniakomór. NajczęściejSpotykane pTzyczyny obniżenia i uniesie. nia odcinków ST _ tab. I.B.5-7. 1. Uniesienie odcinków ST Uniesienie punktu J z wklęsłym uniesieniem odcinka ST w odprowadzeniach przedsercowych, rzadziej w przedsercowych i kończynowych, wyjątkowo tylko w kończynowych _ jest objawem zespołu wczesnej repolaryzacji komór, traktowanego jako wariant prawidłowego EKG (ryc.LB.5-158). ograniczone do co najmniej 2 z 3 odprowadzeń ptzedsercowych Vr-V, uniesienie punktu J >2 mm z uniesie84

niem odcinka ST, który przebiega skośniedo dołu iptzechodzi w ujemny załamek T, jest (po wykluczeniu innych przyczyn uniesienia) typowq cech4 zespołu Brugadów. Przyczyną zmian EKG w tym zespolejest przedwczesna inaktywacja pr4du sodowegoINa, zmniejszenie amplitudy potencjałówczynnościowychw walstwie podnasier. dziowej prawej komory i śródściennadyspersja repolaryzacji, odpowiedzialna za występowanie napadów wielokształtnego częStoskurczu komolowego oraz migotania komór. Nietypowe obrazy elektrokardi ogr aficz:neze społu Brugadów charakteryzują się wklęsłym uniesieniem odcinka ST i w związku z tym wymagaj4 różnicowania Z zespołemwczesnejrepolaryzacji komór za pomocąpróby farmakologicznej z ajma|iną ]ub prokainamidem. Przejścieobrazu nietypov/egow typowy bądźwzrost uniesienia punktu J >2 mm w stosunku do wartościwyjściowej potwierdza rozpoznanie zespołuBrugadów. Poziome lub wypukłe uniesienie odcinków ST (fala Pardeego) z ich obniżeniemw przeciwstawnych odprowadzeniachjest charaktery stycznącechąostrego'pełno. ściennegoniedokrwienia (ryc. I.B.5-15C) lub świeżego ZawaŁrSerca(ryc.I.B.5-15D)' Ewolucja elektrokardioglaficznego obrazu zawałv serca obejmuje 3 etapy: - uniesienie odcinków ST (zwykle pierwszy elektrokardiograficzny objaw Świeżego zawału) _ pojawienie się nieprawidtowych załamków Q oraz ujemnych załamków T _ stopniowa normalizacja uniesionych odcinków ST. Przetrwałe uniesienie odcinków ST w odprowadzeniach z nieprawidłowymi załamkami Q lub zespotami QS jest interpretowane jako wyraz zaburze(tkurczliwościw strefie objętej zawaŁem' Poziome uniesienie odcinków ST, obejmującewiększoŚć odprowadzeń standardowegoEKG, z przeciwstawnym obniżeniem tylko w odprowadzeniach aVR i V,, nasuwa podejrzenie ostrej fazy zapalenia osierdzia (uszkodzenia przez proces zapalny podnasierdziowych warstw mięśniasercowego).Współistniejąceobniżenieodcinków PQ potwierdzarozpoznaniezapalenia osierdziajako przyczyny uniesienia odcinków ST' 2. obniżenie odcinków ST obniżenie odcinków ST o przebiegu skośnym do góry (ryc. I.8.5-16A) rzadko jest wyrazem niedokrwie. nia warstw podwsierdziowych lewej komory, najczęściej jest jedn4 z cech hipersympatykotonii i ze względu na małą swoistośćnie ma wartościw rozpoznawaniu zaburzeń ukrwienia mięśniasercowego. Obniżenie poziome odcinków ST (ryc. I.8.5.168) jest bardziej charakterystyczną cech4niedokrwienia, ale może również występować w przebiegu innych stanów chorobowych,a nawet u zupełnie zdrowych osób' Obniżenie odcinków ST o przebiegu skośnym do dołu (ryc. I.B.5-16C) może być związane z niedojednak jest zmiakrwieniem podwsierdziowym' częściej ną wtórn4 do nieprawidłowegotoru depolaryzacji komór (przerostmięśnialewej komory' blok odnogi pęczka Hisa lub zespółpreekscytacji). Ze względll na stosunkowo małą swoistość,interpretacja kliniczna obniżonychodcinków ST powinna uwzględ-

ukladukrqżenia Choroby Naprzemiennośó załatnków T charakteryzuje się zmianą ich ukształtowania w co drugiej ewo]ucjiSerca. Zaktes tej zmiennościmożebyĆbatdzo różny.Rzadko po. jawiają się naprzemiennie dodatnie i ujemne załamki T w jednym lub w kilku odprowadzeniachEKG. Nieco częściejwystępuje naprzemiennośćamplitudy' czyli występowanie wyższych i niższych dodatnich zatamków T lub płytszych i głębszychujemnych zatamków T' Przeważnie jednak zakres naprzemiennościzałamków T jest niewielki, rzędu kilku mikrowoltów i nie może być zauwazony podczaswzrokowejocenyEKG. Rozpoznanienaprzemiennościw skali mikrowoltowej wymaga uśrednianiai wykonania komputerowej ana|izy sygnałów EKG' Naprzemiennośćzałamków T wskazuje na zwiększone zagtozenie napadowym częstoskurczem komorowym, migotaniem komór i nagłym zgonem sercowym. R y c . l . B . 5 - 1 6 . o b n i ż e n i eo d c i n k ó w S T .A _ o b n i ż e n i eo p r z e b i e g u s k o ś n y md o g ó r y . B _ o b n i ż e n i ep o z i o m e .c o b n i z e n i eo p r z e b i e . g u s k o ś n y md o d o ł u

niać wiek

i płeć oraz

stan

kliniczny

badanego

pacjenta,

a elektrokardiograficzne rozpoznanie zabuTzeńukrwienia powinno być ograniczone do osób z dużym lub przynajmniej z umiarkowanym prawdopodobieństwem choroby tętnic wieńcowych. ZałamekT ZaŁamek T odpowiada końcowej fazie repolaryzacji mięśnia komór. Prawidłowe załamki T są dodatnie w odprowadzeniach I, II i Vz-V6, dodatnie lub ujemne w III, aVL, aVF iV, oraz ujemne w aVR. Nie ma jednoznacznie określonejgórnej granicy czasu trwania i amplitudy prawidłowych załamków T. Ujemne załamki T w odprowadzeniach V'_V' mogą być traktowane jako wariant normy' jeśli ich amplituda w V' jest mniejsza niz w Y2, a w V, - mniejsza niż w V'. Wysokie załamki T mogą występowaću osób zdrowych jako wyraz hiperparasympatykotonii, ale mogą też być objawem ostrego niedokrwienia lub hiperkaliemii. Płaskie załamki T są objawem nieswoistym, związanym zarówno z uszkodzeniem mięśniaSercowegow przebiegu różnych chorób serca,jak i z czynnikami pozasercowymi (zaburzenia elektrolitowe, hormonalne lniedoczynnośćtarczycy, okres menopauzy u kobietJ,leki' hiper. sympatykotonia). Głębokie ujemne załamki T są zwykle cechązawału serca (ryc. I.B.5-14),rzadziej pojawiają się u chorych z zapa|eniem mięśniasercowego' kardiomiopatią przero. stow4, guzem chromochłonnym lub udarem rnózgu. U osób z blokiem odnogi, zespołempreekscytacji oraz w przypadku pobudzeń i rytmów komorowych dwufazowe ujemno-dodatnieoraz ujemne zatamki T są traktowane jako zabutzenia repolaryzacji wtórne do zmienionego toru depolaryzacji mięśniakomór. Nieprawidłoweujem. ne załamki T obserwowanepo ustąpieniu bloku odnogi, zespołu preekscytacji lub rytmu komorowego - mogą być związane ze zjawiskiem zwanym ,,pamięciąserca'',jeŚli ich kierunek odpowiadakierunkowi zespołówQRS, znieksztatconych uprzednio z powodu nieprawidłowejdepola. ryzacji komór.

odstęp QT odstęp QT obejmujełączny czas trwania depolaryzacji i repolaryzacji mięśnia komór. Długośćodstępu QT może być rózna w poszczegó|nych odprowadzeniach EKG. Pomiar powinno się wykonywać w odprowadzeniu z najdłuż,szymodstępem QT. Jeżeli na końcow4 fazę zatamka T nakłada się załamek U, to za koniec odstępu QT należy przyj4ć punkt przecięcia linii izoelektrycznej ze styczną do końcowego ramienia załamka T; jeżeli natomiast powiększony zaŁamekU jest trudny do wyodrębnienia od załamka T' uzasadniony jest pomiar odstępu QTU (ryc.I.B.5-17). W warunkach fizjologicznych czas trwania odstępu QT za|ezy od częstotliwościrytmu serca' a w mniejszym stopniu również od ptci i wieku badanej osoby oraz od aktyw. nościwegetatywnego układu nerwowego. Do korygowa. nia czasu trwania odstępu QT względem częstotliwości rytmu serca stosuje się różne wzoTy, z któtych najbardziej popularny jest wzót Bazetta: skorygowany QT = zmierzonyQT (s)/ ńdstĘpTF(s) Granice prawidłowych wartości skorygowanego czasu trwania odstępu QT nie są jednoznacznie okreś]one. Za górną granicę normy poszczególni autorzy przyjmują wartości0,44_0,46s u męzczyzn i 0,45_0'47s u kobiet, chociaz w codziennej praktyce klinicznej' niezależnie od płci, czas trwania skorygowanego odstępu QT >0,44 s uwaza się za wydtużony. L.Zespół' krótkiego QT Zespół krótkiego QT charakteryzuje się rodzinnym wystę. powaniem skróconego (<0,3 s) skorygowanego czasu trwania odstępów QT. Ptzyczynąjest genetycznieuwaTunkowana zwiększona aktywnośćodśrodkowegoprądu potasowegoI^. i niehomogenny przebieg procesu repolaryzacji przedsionków i komór. Dyspersja repolaryzacji sprzyja wystąpieniu migotania komór i napadowegomigotaniaprzedsionków. Warunkiem tozpoznania zespołu krótkiego QT jest wykluczenie innych ptzyczyn skrócenia odstępów QT - hiperkaliemii, hiperkalcemii i hipotermii. 2. Zesp6ł długiego QT Wydłużenieodstępów QT możebyć wrodzoną nieprawidłowości4EKG, związaną z rrrlltacją genu regulującego czynnośćkanatów jonowych w błoniekomórkowej.

85

f

Badania diagnostyczne Tabe|a |.B.5-9' Leki wydłużajqce czas trwania odstępu QTa leki antyarytmiczne chinidyna, bretylium, dizopiramid, dofetylid,ibutylid, ajmalina,amiodaron, propafenonb, prokainamid, sotalol leki orzeciwhistaminowe loratadyna, terfenadyna leki przeciwbakteryjne klarytromycyna, moksyfloksacyna, sparfloksacyna, erytromycyna, spiramycyna, trimetoprym leki antymalaryczne chinina,chlorochina amantadyna, leki psychotropowe chlorpromazyna, dezypramina, doksepina, droperydol, amitryptylina, węgIanIitu haIoperydo|, tiorydazyna, imipramina, hydroksyzyna, sertraIina,

odstępQT

i n n el e k i ketokonazol, wazopresyna cizapryd,ketanseryna,

a pełna lista_ p.www.torsades.org bwyd|uźenie z wydłużeniem czasutrwania odstępu QTjestzwiqzane zespofu QRS

odstępQTU RyC. l.B.5.17' Metody pomiaru czasu trwania odstępu QT W przyp a d k u n a k ł a d a n i as i ę z a ł a m k a U n a k o ń c o w y f r a g m e n t z a t a m k a T (opis w tekście)

Tabela 1.B.5-8.Punktowy algorytm rozpoznawania wrodzonego zespołu długiego QT

Objawykliniczne

Punhacla

skorygow9|ly odstęp QT>o,48ś

3 pkt

skorygowany odstęp 0'46_0'47 5a QTW granicach

2ph

typutorsade de pointes llęstoskuTfkom9rowy Iubpsychicznym omd!91!e zwiqza1e zestresem fizycznym : (u 1loryoow91v 9!stęqQT 0]45s mężczyzn)a naprzemie1ność zalamkÓw T

2ph 2pk 1pK 1 pkt

T pnynajmniej w 3 odprowadzeniach I pkl rozdwojone załamki zestresem fizycznym Iubpsychicznym1 pkt omdIenie niezwiqzane pacjenta wrodzony zespół długiego QTw rodzinie

1 pkt

bradykardia u dziecka

0,5pkt

gtuchota wrodzona

0,5ph

pacjenta 0,5pK niewyjaśniony nagły zgonprzed30.rż.W rodzinie a skorygowane wedługwzoru Wartości czasutrwaniaodstępuQT ob|iczone Bazetta

Zgodnie z algorytmem punktow).m opracowanym przez Schwartza wartoŚć diagnostyczna poszczególnych objawów wrodzonego zespołu długiego QT zawiera się w przedziale 0,5-3 punktów (tab. I.B.5-8). Liczba punktów 0,5-1 wskazuje na małe prawdopodobieństwo, od 1,5 do 3,5 - na umiarkowane prawdopodobieństwo, a 4 lub więcej _ na duże prawdopodobieństwo trafnego rozpoznar'iaze. spotu długiego QT. o wiele częstsze, nabyte wydłużenie odstępów QT pojawia się w różnych sytuacjach klinicznych, przede wszystkim u osób przyjmujących leki wydłuzaj4ce czas trwania repolaryzacji mięśnia komór (tab. I.B.5-9). Do rzadszych ptzyczyn na|ezą: a) zaburzenia elektrolitowe (hipokaliemia i hipomagnezemia) b) ostre, głównie naczyniopochodne choroby ośrodkowego uktadu nerwowego c) guz chromochłonny d) niedoczynność tarczycy e) znaczna bradykardia różnego pochodzenia f) długotrwały głód, jadtowstręt psychiczny, płynne diety białkowe g) zatrucie arsenem lub organicznymi związkami fosforowymi. Ryc. l.B.5-18.ZespółdługiegoQT.A - zsumowanezałamkiT i U. B _ fragmentwie|orczukomorowegotypu ksztaltnegoczęstosku torsadede pointes

86

krqżenia układu Choroby Wydłużenie odstępów QT, niezależnie od pr:zyczyny, sprzyja wystąpieniu migotania komór i wieloksztattnego częstoskurczu komorowego typu torsade d,epointes (ryc. I.B.5-18).U chorych otrzymuj4cych leki antyarytmiczne z grlpy IA lub III wydłużonyczas trwania odstępów QT jest oczekiwanym następstwemleczenia. Jednak wydłuże. nie >0,52s stwarza ryzyko wystąpienia gtoźnejdla życia arytmii komorowej. Pojawienie się częstoskutczu torsad'e de pointes lub migotania komór u osoby z nabytym wydłużeniem odstępu QT upoważnia do rozpoznania zespołu długiegoQT. 3. Dyspersja QT Czas trwania odstępu QT nie jest jednakowy we wszystkich odprowadzeniachEKG. Różnica pomiędzy najdtuższym a najkrótszym odstępem QT jest określanamianem dyspersji lub rozproszenia QT. Przyczyną dyspersji są różnice w czasie trwania plocesu repolaryzacji w poszczególnychobszarach mięśniakomór otaz w plzebiegu wektora końcowej częścizałamka T względem osi poszczególnychodprowadzeńEKG. P rzydatnośćk]iniczna pomiarów dyspersji QT budzi wiele kontrowersji i nie jest jednoznacznie określona. ZatamekU Pochodzenie załamkaU nie jest wyjaśnione.Uważa się, że jest on elektrokardiograficznym wykładnikiem procesu repolaryzacji komórek M lub włókien śródkomorowego układu przewodzącego, b4dź potencjałów wyzwalanych ptzeztozciąganie wtókien mięśniakomót w fazie szybkiego napływu krwi po otwarciu zastawek przedsionkowo. -komorowych, ZaŁamki U mogq być niewidoczne w standardowym EKG. JeśIisą widoczne, to mają największą amplitudę w odprowadzeniach przedsercowych V'_V'. W prawidłowym EKG kierunek zaŁamków U jest zgodny z kierunkiem poprzedzającego załarnka T, a ich am. plituda nie przekracza2 mm w odprowadzeniachprzedsercowych prawokomorowych oraz 1 mm w odprowadzeniach kończynowych i przedsercowych lewokomorowych (ryc.I.B.5-19A).

R y c . l . B . 5 - 1 9 . Z a ł a m k i U ( o z n a c z o n e s t r z a ł k a m i )A . _ prawidłowe z a ł a m k i U . B _ n i e p r a w i d | o w e ,w y s o k i e i p o s z e r z o n e z a ł a m k i U .

Wysokie załarnki U (ryc. I.B.5-19B), zwykle połączone z załamkiem T, spotyka się u chorych z hipokalie. mi4, z guzem chromochłonnym, udarem mÓzgtllub wrodzonym zespołemdługiegoQT. Załamki U o zwiększonej amplitudzie, ale wyraźnie odgraniczone od poprzedzaj4. cego załamka T, nalezą do elektrokardiograficznych cech hiperwagotonii. Ujemne załantki U występują bardzo rzadko, apTzyczyną icjn odwrócenia moze być niedokrwienie' świeży zawał serca lub przerost lewej komory. Wpływ|ekówna EKG Leki mogą wpływaćna obraz EKG pośredniolub bezpośrednio.Przykładem wpływu poŚredniego są zmiany EKG zwi4zane z hipokaliemią wywołaną podawaniem leków moczopędnychlub ustępowanie cech przerostu lewejkomory podczas |eczenia hipotensyjnego.Bezpośrednieoddzia. ł}.wanieleków na EKG odnosi się przede wszystkim do ich wpływu na stan napięcia wegetatywnego układu nerwowego oraz na aktywnośćkanałów jonowych w fazie depo|aryzacji i repolaryzacji mięśniaSercowego.Wzrost napięcia układu przywspółczulnego,podobniejak spadek napięcia układu współczulnego,wywołuje zwolnienie rytmu serca i wydtużenieczasu przewodzenia AV. Natomiast spadek aktywności przywspółczulnej lub wzrost aktywności współczulnej zwiększa częstotliwoŚćrytmu serca i szybkośćprzewodzenia AV' Leki blokuj4ce kanały wapniowe zmniejszają automatyzm i szybkośćprzewodzenia w węź|e zatokowym i przedsionkowo-komorowym, a leki blokujące kanały sodowe wywierają taki sam wpływ na automa. tyzmi zdolnośćprzewodzenia pozostałychstruktur ukła. du przewodzącegoSeTca.Leki blokujące kanały potasowe wydtużająproces repolaryzacji i w związku z tyrn zwiększają czas trwania efektywnej refrakcji włókien układu przewodz4cego oraz roboczych włókien mięśniowych. 1. Leki antyarytmiczne Z:ntianyEKG występujące pod wpływem leczenia chini. dyną, prokainamidem lub dizopiramidem są podobne i charaktetyztj4 się wydłużeniemodstępów QT, poszerzeniem i często rozdwojeniem zatamków T otaz wzrostem amplitudy załamków U. Leki te, podawane w dużych dawkach' powodują równiez poszetzenie za. łamków P i zespołówQRS . Propafenon, flekainid i enkainid wydłuzajq czas trwania odstępów PQ i zespołówQRS. Mogą również wydłużyćczas trwania odstępów QT w związku z poszerzeniem zespotów QRS. Propafenon powodujezmniejszenie częstotliwościrytmu zatokowego,ponieważ zmniejsza aktywnośćreceptorów adrenergicznychp. Propranolol oraz inne leki blokujące receptory rytmu zatoadrenergiczne B zmniejszaj4 częstot|iwość kowego i w niewielkim stopniu wydłuzajączas trwania odstępów PQ' Mog4 zwiększać amplitudę dodatnich i zmniej. szać amplitudę ujemnych zaŁamków T oraz mogą spowodowaćnormalizację obniżonych odcinków ST, niezależnie od przyczyny ich obniżenia' Amiodaron zmniejsza częstotliwośćrytmu zatokowego, sporady cznie moze by ć pr zy czy ną bloku zatokowo. -przedsionkowego lub zahamowania zatokowego.Wydtu-

87

tl

gud.ni. diugnor,y,rn. za czas trwania zespołówQRS oraz odstępów PQ i QT. Zwiększa amplitudę załamków U, które nakładającsię na końcową fazę załamków T, tworzą zsumowane załamki TU. Wpływ sotalolu jest podobny, chociażw przeciwieństwie do amiodaronu lek ten nie wywołuje poszerzenia zespołówQRS' Adenozyna zmniejsza częstotliwośćrytmu zatokowego i zdolnośćprzewodzenia w węźleAV. Po szybkim podaniu dożylnym może się pojawić blok AV I-III" już w ciągu pierwszych 20 s od podania leku. Podawanie każdego z leków antyarytmicznych wydłuzających czas trwania odstępów QT, a szczególnie sotalolu oraz chinidyny, stwarza potencjalne niebezpieczeństwo wystqpienia wielokształtnegoczęstoskurczu komorowego torsade de pointes. 2. Glikozydy naparstnicy U osób leczonychglikozydami naparstnicy do najczęściej występujących zmian EKG należą:miseczkowate, tzadziej o przebiegu skośnymdo dołu obniżenie odcinków ST; spłaszczenie,dwufazowość lub odwrócenie kierunku dodatnich załamków T; wydłużenieodstępów PQ oraz skrócenie odstępów QT. obniżenie odcinków ST, zwiększające się podczas szybkiego rytmu serca utrzymuje się przez kilka, a nawet przez kilkanaście dni po odstawieniu Ieku. Glikozydy naparstnicy wydłużają okres refrakcji w węŹle AV i w związku z tym zmniejszają częstotliwość rytmu komór podczas migotania lub trzepotania przedsionków. Leki te skracają natomiast refrakcję w dodatkowej drodze przewodzeniai przyspieszaj4rytm komór podczas migotania lub trzepotania przedsionków u chorych z zespołempreekscytacji. Podawane w dużejdawce mogą spowodowaćwystąpienie bloku zatokowo-przedsionkowego II", bloku AV II" typu Wenckebacha, przedwczesnych pobudzeń komorowych' czynnego rytmu z ł4cza AV lub częstoskurczu przedsionkowego z blokiem AV różnego stopnia. W zatruciu glikozydami naparstnicy mogą się pojawić częstoskurcz komorowy, migotanie komór oraz blok zatokowo-przedsionkowylub blok AV III'. 3. Leki psychotropowe Wpływ trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych oraz pochodnych fenotiazyny na obraz EKG charakteryzuje się poszerzeniem i rozdwojeniem załamków T otaz wydłużeniemodstępów QT' Rzadziej obserwujesię obniżenie odcinków ST i wzrost amplitudy załamków U. Wydtużenieodstępów QT stwarza predyspozycjędo wystąpienia częstoskurczu komorowego torsade de pointes, szczegóInieprzy współistnieniu zabutzeń elektrolitowych (hipokaliemia, hipomagnezemia). 4. Leki cytostatyczne Zmlany obrazu EKG, polegające na obniżeniu odcinków ST i spłaszczeniu lub odwróceniu kierunku dodatnich załamków T, mogą występować podczas leczenia prawie kazdym ze znanych leków cytostatycznych, NajczęŚciej pojawiajq się w czasie leczenia preparatami z glupy antracyklin, tzadziej są związane z podawaniem cyklofosfamidu lub 5-fluorouracvlu.

88

Wpływzaburzeń e|ektroIitowych na EKG Najbardziej typowe zmiany EKG występują w zaburzeniach stężeniapotasu i wapnia we krwi. Inne zaburzenia elektrolitowe nie wywołują charakteryst y czny ch zmian EKG. 1. Hiperkaliemia NieprawidłowościEKG: a) wzrost amplitudy i zwężeniezałamków T b) skrócenie odstępów QT c) poszerzenie zespołówQRS d) spłaszczeniezałamków P e) wydłużenieodstępów PQ. Zmianaukształtowania załamków T i skrócenie odstę. pów QT pojawia sięjuż przy stężeniupotasu -5'5 mmol/I. Hiperkaliemia w granicach 5,5-7,5 mmol/l powodujeposzerzenie zespotów QRS, spłaszczaniezał.amkówP i wydłużenieodstępów PQ. Większy wzrost stężeniapotasu prowadzi do asynchronicznej depolaryzacji i repolaryzacji mięśniakomór i możespowodować zatrzymanie czynnościhemodynamicznej setca z powodu asystolii lub mi. gotania komór. 2. Hipokaliemia Nieprawidłowości EKG: a) zmniejszenie amplitudy załamków T b) wzrost amplitudy i szerokościzatamków U c) obniżenieodcinków ST. Wydłużenieodstępów QT jest zwykle pozorne, związane z nak)Iadaniemsię załamków U na końcowąfazę załamków T, Zmiany EKG dotycząceodcinków ST oraz załamków T i U mogą się pojawiaćjuż ptzy stężeniupotasu <3,5 mmol/l, a u chorych z niewydolności4nerek bez. pośredniopo dializoterapii, nawet przy prawidłowym,cho. ciaz rnniejszym od wyjŚciowego, stężeniupotasu we krwi' W bardziej zaawansowanej hipokaliemii zwiększa się długość odstępów PQ i szerokość zespołówQRS oraz pojawiają się zaburzenia rytmu serca (przedwczesnepobudzenia komorowe, wielokształtny częstoskurcz komorowy torsade de pointes). 3. Hiperkalcemia Nieprawidłowości EKG: skrócenie odstępów QT, związane ze skróceniem lub ze zniknięciem odcinków ST. Im większa kalcemia tym krótszy odstęp QT. Współ. istnienie krótkich odstępówQT z wysokimi i poszerzonymi załamkami U nasuwa podejrzenie zaburzeń elektroli. towych (hiperkalcemia i hipokaliemia) występujących u chorych ze szpiczakiem mnogim. 4. Hipokalcemia Nieprawidłowości EKG: wydtużenieodstępów QT zwi4. zane z wydłużeniemodcinków ST. Kształt załamków T zwykle się nie zmienia, rzadko hipokalcemia wywołujesptaszczenielub odwrócenie do. datnich załamków T. Wpływwegetatywnegoukładunerwowegona EKG Zmiany napięcia układu współczulnego i przywspółczulnego, występuj4ce podczas normalnej aktywności życiowej człowieka,wywierają wpływ na częstotliwość rytmu serca' czas trwania odstępów PQ i QT, położenieodcinków ST otazkształt załamków P i T.

Choroby uktadu krqżen'. E. 1. Hipersympatykotonia NieprawidtowościEKG: a) przyspieszenie rytmu zatokowego b skrócenie odstępów PQ i QT c) wzrost amplitudy załamków P d) zmniejszenie amplitudy, rzadziej odwrócenie dodatnich załamków T e) skośnedo góry obniżenieodcinków ST. Powyzsze zmiany obrazu EKG, zvłiązaneze zwiększonq aktywnościąreceptorów adrenergicznych B pod wpły. wem adrenaliny, pojawiajqsię podczas wysiłku fizycznego lub pod wpływem emocji, szczegóInie często u osób z tzw. nerwicą Sercowo-naczyniowąoTaz u' chorych z zespołemserca hiperkinetycznego. 2. Hiperwagotonia Nieprawidłowości EKG: a) zwolnienie rytmu zatokowego b) wydłużenieodstępów PQ c) zwiększenie amplitudy zatamków T d) skośnedo góry uniesienie odcinków ST, zwykle w odprowadzeniach przedsercowychprawokomorowych. Cechy hiperwagotonii są charakterystycznym obtazem krzywej EKG podczas snu. W okresie czuwania występują zwykle u młodych osób, szczególnie często u wysportowanych mężczyzn.Zwiększone napięcie układu przywspółczulnego w godzinach nocnych podczas snu może być pr zy czy ną p!:zemtjających epizodów zahamowani a z atokowego,bloku zatokowo-przedsionkowegoII'i bloku AV II' tvou Wenckebacha.

5.2. Elektrokardiograficzna próba Wysiłkowa Wysiłek fizyczny zwiększa zapottzebowanie mięśniszkie. Ietowych na tlen, co prowadzi do przyspieszenia rytmu i wzrostu objętościminutowej serca. Podczas wysiłku, wzrastaj4cegoaż do skrajnegowyczerpania,częstotliwość rytmu zwiększa się stopniowo do granicy nazywanej maksymalną częstotIiwoŚci4rytmu. U osób zdrowych wielkość wykonywanego wysitku ftzycznego jest ograniczona przez zdolnośćperfuzji pracujqcych mięśniszkieletowych, a nie ptzez wykotzystanie całkowitej rezetwy plzepływu wieńcowego' U osób z chorobąwieńcową objawy niedokrwienia mięśniaselcowego pojawiają się natomiast już przed osi4gnięciem maksymalnej częstotliwościrytmu serca. OPIS BADANIA obciążeniewysiłkiem fizycznym polega na chodzeniu po bieżni ruchomej lub pedałowaniuna ergometrzerowerowym. WielkoŚć wysiłku wykonywanego na ergometrze Towerowymokreś]asię w jednostkach mocy (wat),a wy. konywanego na bieżni ruchomej _ w jednostkach metabolicznych (MET). Jeden MET (metabolicequiualerut)odpowiada spoczynkowemu nlzyciu tlenu, które wynosi 3,5 ml/kg mc./min. Wie]kośćobciqżenia rrroznarównież określaćjako ilośćtlenu zużytegow czasie 1 minuty wysiłku.

T a b e l a | . B . 5 . 1 0 .P r o t o k ó ł w y s i ł k u n a b i e ż n i r u c h o m e j w e d ł u g Bruce'a

Etap Przesuw bieżni Nachy|enie bieżni Czas Obciążenie ("ń) (min) (MET) wysiłku (km/h) 1

2,1

10

35

2

4,0

12

37

3

5,5

14

3

10

4

6,8

16

3

13

5

8,0

t8

3

15

Elektrody odprowadzeńprzedsercowychumieszcza się takjak podczaswykonywania EKG standardowegow punktach C,_C6, natomiast elektrody odprowadzeń kończynowych umieszcza się na przedniej powierzchni tułowia: a) w lewym dołku podobojczykowym' przyśrodkowood przyczepu mięśnianaramiennego' zamiast na lewym przedramieniu b) w prawym dołku podobojczykowym, przyśrodkowood przyczepu mięśnia naramiennego. zamiast na prawym przedramieniu c) w lewej przedniej linii pachowej,w połowieodległości między łukiem żebrowyma grzebieniem kościbiodrowej, zamiast na lewym podudziu d) pod prawym tukiem żebrowym zamiast na prawym podudziu. Podczas wysiłku prowadzi się stałemonitorowanie EKG oraz okresowqrejestracjęEKG w odstępach1.minutowych. Konieczne jest wykonywanie pomiarów ciśnieniatętniczego przynajmniej w odstępach 3-minutowych. Po zakończeniu wysiłku wykonuje się zapisy kontrolne w 1., 3'' 6. i 9. minucie odpoczynku. Wysiłek wykonywany na ergometrze Towerowym rozpoczyna się od obciążenia50 W, a u osób z już uprzednio rozpoznanąchorob4 wieńcową lub ze zmniejSzoną Spraw. nościąfizyczną od 25 W. Wielkośćobciążeniazwiększa się co 3 minuty o 25 W. Wysiłek na bieżni ruchomej może być wykonywany według ńznych programów obciąże. nia' które róż,niąsięszybkości4przesuwu i kątem nachy. lenia bieżni. Najczęściejwykorzystuje się protokót Bruce'a (tab.I.B.5-10),chociażjego wad4 są dużeróznice w inten. sywnościwysitku na kolejnych etapach badania' U osób w podeszłymwieku' podobniejak u chorych z niewydolnościąserca lub nadciśnieniemtętniczym wskazane jest stosowaniełagodniejszegoprotokołu (niewielkie wzrosty obciążeniaw odstępach 1-2 minut)' który pozwala wydłużyćczas wykonywania wysiłku do 8_12 minut. CeIowe jest też stosowanie krótkiej rozgrzewki ptzed rozpoczęciem właściwegowysiłku. obciążenie wysitkiem można zwiększać aż do uzyskania maksymalnej częstotliwościrytmu lub wystąpienia objawów wskazujących na konieczno śćzakończenia próby (maksymalna próba wysiłkowa ograniczona objawami), bądŹ do uzyskania 85_90vomaksymalnej częstotliwości rytmu (submaksymalna próba wysiłkowa). orientacyjną wartośćmaksymalnej częstotliwościrytmu oblicza się, odejmującod liczby 220 wiek badanej osoby, wyrażony w latach.

89

ffi

Baoanra oragnosryczne T a b e | a | . B . 5 . 1 . |W . skazania do przerwania próby wysiłkowej przed uzyskaniem zaplanowanej c z ę s t o t I i w o ś c ir y t m u wskazaniabezwzg|ędne s p a d e kc i ś n i e nsikau r c z o w e g>o' ]0 m m H g a o , b o ki n n y c ho b j a w ó w niedokrwienia bó| dlawicowy zawrotygłowy,stanprzedomdIeniowy z a s i n i e n iIeu bb I a d o ś s kćó r y trwa|yczęstoskurcz komorowy u n i e s i e n oi ed c i n k ó wS Tw o d p r o w a d z e n i abcehzn i e p r a w i d t o w yzcahl a m k ó w V. i aVR) Q IubzespotówQ5 (z wyjqtkiem K Gi c i ś n i e ntieat n i c z e o o t r u d n o śWc im o n i t o r o w a nEi U )vrTania

naaipnl)

wskazaniawzg|ędne > 10 mm Hga,bez innychobjawów spadekciśnienia skurczowego n i e d o k r w i iean >250 mm Hg, rozkurczowego >']15 mm Hg Wfrostciśnienia skurczowego narastajqcy bó| w k|atcepiersiowej o b n i ż e noi ed c i n k ó wS T > 2 m m b a d źw v r a ź nzam i a n ak i e r u n kous i elektrycznej serca przedwczesne pobudzenia komorowe wieloksztattne, rcznadkomorowy, bIokAV, nietrwa|y często5ku rczkomorowy, częstosku bradyarytmia z częstoskurczem b|okodnogipęczkaHisatrudnydo zróżnicowania komorowym ogó|nezmęczenie, duszność kurczei bó| mięśni kończyndo|nych a W stosunkudo Wartości wyjściowej

Wskazania do przerwania wysiłku przed uzyska. niem zaplanowanejczęstotliwościrytmu _ tab. I.B.5-11. pacjenta Przygotowanie 1) Pacjent nie powinien spożywaćpositku ani palić tytoniu na 3 godziny przed prób4' ani wykonywać większych wysiłków fizycznych na 12 godzin przed próbą. 2) Powinno się odstawićw miarę możliwości leki mogące próby wysitkowej (zwłaszcza utrudnić interpretację jeśli jest próby potwierdzenie lub wycelem B-blokery), kluczenie choroby niedokrwiennej serca. Natomiast badanie do ce]ów rokowniczych u osób z juz rozpoznaną chorobą wieńcową powinno być wykonywane bez od. stawiania aktualnie stosowanych leków. 3) Przeprowadzeniebadania podmiotowegoi przedmiotowego oraz wykonanie standardowegoEKG w celu upew-

nienia się, że nie ma przeciwwskazań do wykonania próby.

-

E*t*^

Powszechnie przyjęte wskazania do wykonania próby wysiłkowej: 1) podejrzeniechoroby wieńcowej u osób z umiarkowanym (I0_907a) prawdopodobieństwem jej występowania (tab. I'B.5-12),bez obniżeniaodcinków ST lub z obni. żeniemodcinków ST <1 mm w EKG spoczynkowym 2) niestabilna choroba wieńcowa o małym ryzyku zgonu Iub zawałuserca (bez zmian w EKG podczasbólu dławicowego ibez zwiększonego Stężeniatroponiny); badanie można wykonać po upływie 8-12 godzin, jeŚIi aktualnie nie ma objawów niedokrwienia mięśniaser. cowegolub niewydolnoŚci serca 3) niestabilna choroba wieńcowa o umiarkowanym ryzyku zgonu lub zawałuSerca (bez ptzemieszczenia odcinków ST i bez bloku odnogi pęczka Hisa' ze stężeniemsercowej troponiny <0,1 ng/ml); badanie mozna wykonać w 2. ]ub 3. dobie,jeślinie ma aktualnie objawówniedokrwienia mięŚnia selcowegolub niewydolnoŚci serca 4) ocena rokowania po świeżoprzebytym Zawale Serca _ 2 warianty postępowania:wczesna submaksymalna lub późna maksymalna próba wysitkowa 5) ocena wydolnoŚci fizycznej u chorych z objawowąniedomykalnościązastawki aortalnej oraz z wtodzonym blokiem AV III., którzy planują Wykonywać większe wysiłki fizyczne 6) ocena funkcji stymulatora o adoptowanejczęstotliwościrytmu. Diagnostycznej próby wysiłkowej nie wykonuje się u mężczyznw wieku >40lat i u kobiet w wieku >60lat z typowym bólem dławicowym. W tej grupie koronarografia potwierdza obecność istotnych zwęzen w tętnicach wieńcowych u >90% chorych, w związku z czym wynik próby wysiłkowej nie ma istotnego wpływu na trafnośćdiagnostyczną badania klinicznego. Wskazaniem dyskusyjnym jest wykonywanie przesiewowej próby wysiłkoweju bezobjawowychmęzczyzn po 40. roku zycl'a z czynnikami tyzyka choroby wieńcowej oraz u męzczyzn w wybranych grupach zawodowych,np' u strażaków, policjantów lub żołnierzyspecjalnych jednostek operacyjnych.

T a b e | a | . B . 5 . 1 2 .M a ł e ( < 1 0 % ) ' p o ś r e d n i e ( p o | a c i e m n e ) i d u ż e ( > 9 0 % ) p r a w d o p o d o b i e ń s t w o w z a | e ż n o ś coi d p ł c i , w i e k u i c h a r a k t e r u b ó | u w k | a t c e p i e r s i o w e j

choroby tętnic wieńcowych

Mężczyźni

C h a r a h e rb ó | u

Kobiety

30-39lat

>40lat

30-49 lat

50-59 lat

>60lal

typowydlawicowy

+

>90%

+

+

>90%

nietypowydlawicowy

?+

<100k

?

niecharaherystyczny

< 100/o

?

<10%

<10%

?

b e zb ó | u

< l0o/o

<10%

<10%

<10%

<1 0 %

(+) _ dodatniwynikpróbyuzasadniarozpoznanie chorobywieńcowej (?)_ dodatniwynikpróbywymagapotwierdzenia badaniemobrazowym

90

T a b e | a | . B . 5 - 1 3 .P r z e c i w w s k a z a n i a d o w y k o n a n i a p r ó b y wysiłkowej p r z e c i w w s k a z a n i ba e z w z g | ę d n e ś w i e żzya w a łs e r c a( p i e r w s z2e d n i ) n i e s t a b i I ncah o r o b aw i e ń c o w an, i e o p a n o w a nIae c z e n i e m f ar m a k o l oigc z n y m o b j a w o w ez a b u r z e n iray t m us e r c a c i ę ż k i ew, y w o ł u j q coeb j a w yz w ę ż e n izea s t a W kai o r t a I n e j n i e o p a n o w a nnai e w y d o I n o ś s ećr c a ś W i e żz ya t o rt ę t n i c yp ł u c n eIju bz a w a łp ł u c a o s t r ez a p a I e n ioes i e r d z i lau b m i ę ś n si ae r c o w e g o o s t r er o z w a r s t w i e nai eo r t y p r z e c i W W s k a z a nw i az g l ę d n e z w ę ż e n ipen i aI e w e tj ę t n i c yW i e ń c o w e j u m i a r k o w a nZeW ę ż e nzi ea s t a w kai o r t a I n e j k a r d i o m i o o a toi ar z e r o s t o w a 0 mHg) n a d c i ś n i e nt ęi et n i c z e( > 2 0 0 / 1 1m t a c h y a r y t m i ab r a d y a r y t m i a b l o kA V w y s o k i e g os t o p n i a niezdolnoś f i zćy c z n aI u bp s y c h i c z ndao w y k o n a n i ap r ó b yw y s i t k o w e j z a b u r z e n ieal e k t r o l i t o w e

EpnzEcrwwsKAzANtA Sytuacje, w których nie należy wykonywać próby wysiłkowej - tab. I.8.5-13.

WYNIKI Podstawą oceny jest wykonanie pomiarów ptzemieszczenia odcinka ST w stosunku do końcowegopunktu odcinka PQ (ryc.I.B.5-20,I.B.5-21iLB.5-22). Kryteria wyniku dodatniego: 1) poziome lub skośnedo dotu obniżenie odcinków ST >1mm 2) uniesienie odcinków ST >1 mm w odprowadzeniach bez nieprawidłowychzałamków Q (nie dotyczy odprowadzeń V' i aVR). Wynik próby jest w4tpliwy, jeślisię stwierdza: 1) poziome lub skośnedo dołu obniżenie odcinków ST ż0'5mm, ale <1 mm 2) obniżenieskośnedo góry >2 mm. Wartośćdiagnostyczna dodatniego wyniku próby wysitkowej zalezy od prawdopodobieństwa choroby tętnic wieńcowych w danym przypadku, określonegoprzed wykonaniem badania na podstawie płci, wieku i charakteru bólu w klatce piersiowej.Rozpoznanie choroby tętnic wieńcowychjest uzasadnione,jeślipo uzyskaniu wyniku

dodatniego prawdopodobieństwoto wzrasta >85vo;przy mniejszym prawdopodobieństwiedodatni wynik próby wysiłkowej wymaga potwierdzenia badaniem obtazowym (tab.I.B.5-12). U chorych po Świeżo przebytym zavtale selca Stosuje się 2 protokołypróby wysiłkowej(ryc. I.B.5-23): 1) próba submaksymalna, prowadzona zwykle do uzyskania częstotliwościrytmu 130/min lub obciążenia 5 MET (75 W) w 4. dniu (do 7. dnia) hospitalizacji 2) ograniczona objawami maksymalna próba wysiłkowa w 14. dniu (do 21. dnia) choroby.Zdecydowaniedodatni wynik próby wysiłkowej (wystąpienie bólu dtawicowego lub obniżeniaodcinków ST >2 mm, konieczność przerwania próby przed osiągnięciem obciążenia 5 MET b4dź przed uzyskaniem częstotliwościrytmu 130/min lub wzrostu skurczowego ciśnienia tętniczego o >30 mm Hg) wskazuje na złe rokowanie u choprzebytym zawa|eserca ijest wskaza. rych po świeżo niem do wykonania koronarografii. Do oceny skutecznościzabiegów rewaskularyzacyjnych wykonuje się próbę wysiłkowąu chorych w 3. dniu (do 5. dnia) po przezskórnej plastyce tętnic wieńcowych oraz w 3. tygodniu (do 6. tygodnia) po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych.W późniejszymokresie po rewaskulary z acji w skaz aniem do powtóTz enia próby wysitkowejjest: 1) nawrót dolegliwoŚci dtawicowych 2) pojawienie się trudnego do zróżnicowania bóIu w klat. ce piersiowej 3) ocena odległejskutecznościzabiegu w wyselekcjonowanej grupie chorych z dużym prawdopodobieństwem zamknięcia pomostu lub nawrotu zwęzenja tętnicy wieńcowej. Przyczyny fałszywie dodatnich wyników próby wysiłkowej w odniesieniu do koronarografii: 1) niedokrwienie mięśnia Sercowego w przebiegu różnych stanów chorobowych, wywołuj4cych zabur zenia w mikrokrążeniu: przerost lewej komory, paraprote. inemia, czerwienica,hiperlipidemia,toczeń rumieniowaty układowy,twardzina układowa 2) zespóŁ wypadania płatka zastawki dwudzielnej, niedokrwistość,niedoczynnośćtar czycy 3) leczenie glikozydem naparstnicy 4) hipokaliemia 5) różnego pochodzenia obniżenieodcinków ST w EKG spoczynkowym. Ptzyczyny fałszywie ujemnych wyników próby wysiłkowej w odniesieniu do koronarografii: 1) niewystar czaj ące obciążenie wysiłkiem fizy czny m

Ryc. 1.8.5-2O.Metody pomiaru przemieszczeniaodcinka ST w EKG wysiłkowym

skośne dogóry obniżenie STż2mm 60 msod punhuJ _ wynikwqtpliwy

p o z i o m e| u bs k o ś ndeo d o l u o b n i ż e nSi eTw p u n k c i Je > 1 m m - w y n i kd o d a t n i

uniesienS i eTw p u n c i eJ > 1 m m - w y n i kd o d a t n i

91

f

Badania diagnostyczne wykonanyu 62-|etnie. Ryc. l'B.5-21.EKGwysiłkowy go męzczyzny z niecharakterystycznymbó|em w klatcepiersiowej.A - zapis kontrolnyprzed wejściemna bieżnięruchomq. B _ obniżenie u. e t a p u o d c i n k aP Q i p u n k t uJ p o z a k o ń c z e n i 1 C _ obniżeBruce,a. wedlugprotokołu obciqżenia do góry <2 nie odcinkaST o przebieguskośnym mm w odprowadzeniach|| i Vu bezpośrednio przed zakończeniem wysiłku(ujemnywynik próby wysilkowej)

Ryc, !,8.5-22. EKG wysifkowy wykonany u 56-letniej kobiety z nietypowym bó|em dlawicowym. A _ zapis k o n t r o | n y p r z e d w e j ś c i e mn a b i e ż n i ę r u c h o m q ; < 1 m m o b n i ż e n i eo d c i n k ó w 5 T w o d p r o w a d z e n i a c h | | i V . . B _ p o z i o m e o b n i ż e n i eo d c i n k ó w S T o 2 m m w od-prowadzeniuV, i o 3 mm w odprowadzeniu ll (dodatni wynik próby wysiłkowej). C _ obniżenie o d c i n k ó w S T o 1 m m w o d p r o w a d z e n i u | |i < 1 m m w o d p r o w a d z e n i u V , z a r e j e s t r o w a n ep o 9 . m i n u tach odpoczynku

2) zmtany ograniczone do jednej tętnicy wieńcowej 3) blok przedniej wiązki lewej odnogi 4) przerost prawej komory 5) wpływ leków, np. B-blokerów lub pochodnych fenotiazyny.

PoWIKŁANlA wystąpienia powikłań próbę wyZewzględuna możliwość lekarza, a pomieszczenie, się w obecnoŚci siłkowąwykonuje w którym wykonywane są próby wysiłkowe, powinno być wyposażonew zestaw do udzielenia nagłejpomocy kardio-

92

Iogicznej.Do powikłań, które mogą się pojawićw czasie wysitku lub po jego zakończenill, należą:hipotonia, omdlenie, częstoskurcz nadkomorowy lub komorowy, migotanie przedsionków, migotanie komóą lewokomorowa niewydolnośćserca i ostry zespół wieńcowy. W dużych zestawieniach klinicznych częstośćzgonu sercowego w czasie próby wysiłkowej wynosiła 0-5 na 100 000 badań, a świeżegozawaŁu Serca - 3-8 na 10 000 badań. Ryzyko wystą. pienia g::oźnej d|ażycia arytmii komorowejjest szczególnie dużeu chorych z kardiomiopati4 przerostowąoTaz u osób z napadami trwałego częstoskurczu komorowego lub migotania komór w przeszłości.

' nia) p r ó b as u b m a k s y m a I(n4a' _ 7 d

p r ó b am a k s y m a I n( 1a4 . 2 ' ]' d n i a )

b e zo d w r a c a l n e gnoi e d o k r w i e n i a

( d o6 . t y g o d n i a ) p r ó b am a k s y m a I nWa3 ' t y g o d n i u

@)

zdecydowanie dodatniwynikprÓby wysitkowej,@dodatniwynikpróbywysitkowej, Q ujemnywynikpróbywysitkowej

R y c . l . B . 5 . 2 3 . D W a W a r i a n t y w y k o n y w a n i a e | e k t r o k a r d i o g r a f i c z n epj r ó b y w y s i ł k o w e ju c h o r y c h p o ś w i e ź op r z e b y t y m z a w a | e s e r c a

5 . 3 . E l e k tr ok a rdio gra m reiestrowany metodq Holtera OPIS BADANIA Metoda zapisywania potencjałówelektrycznych serca na taśmiemagnetycznej lub w formie cyfrowej umożliwia długotrwałąrejestrację EKG w róznych sytuacjach aktywnościżyciowejpacjenta. W za]eżności od typu aparatu sygnałyEKG zapisywane są Z 2 lub 3, rzadziej z 12 odprowadzeń.W najbardziej popularnych systemach 3-kanałowych rejestrację EKG rr'ykonuje się zwykle z odprowadzeń CM', CS' oraz 1S tab. I'B.5-14)'Pacjent zapisuje ewentualne objawy,które wystąpiły w czasie 2{-godzinnej rejestracji, aby ułatrvićinterpretację wyniku badania. WSKAZANIA

.)

ocena objawów' które mogą być skutkiem zablrzen rytmu serca - omdlenia, stany przedomdleniowe, nawracające kołatania serca lub epizody zawrotów głowy nieu stalonego pochodzenia o cena skutec zno ściIeczenia antyarytm iczne go u osób z wyjściową (określon4 jeszcze przed rozpoczęciem ieczenia) częstością epizodów arytmii' która kwalifi. kuje się do analizy porównawczej

ocena Sprawnościsztucznegorozrusznika lub wszcze. pionegokardiowertera-defibrylatora a) kontrola sprawności urządzenia, wykluczenie hamowania potencjałami mięśniszkieletowych, wykluczenie napadów częstoskurczu niekończącej się pętli u chorych z często nawracaj4cym kołataniem serca, omdleniami lub stanami przedomdleniowymi oraz uzyskanie danych, które mogąbyćprzydaŁne w planowanym przeprogramowaniu kardiowertera-defibrylatora lub rozrusznika serca,

T a b e I a | . B ' 5 - 1 4 . N a j c z ę ś c i e js t o s o w a n e o d p r o w a d z e n i a do rejestracji EKG w systemach 2- i 3-kanałowych Odprowadzenie Elektrodadodatnia

Elektrodaujemna

CM'

mostka V międzyżebrze w |ewej rękojeść liniipachowejprzednie.j

CS,

lV międzyżebrze w |ewej liniiprzymostkowej

prawastrona|ewejoko|icy podobojczykowej

lS

lewykolecbiodrowy

lewa stronalewejokolicy podobojczykowej

b) podejrzenie

nieprawidłowego

funkcjonowania

urzą-

dzenia, jeśIiwyniki innych testów sprawdzających okaz ały się niewystar cz ajqce

c) ocena odpowiedzi na leczenie farmakologic".techorych z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem lub rozrusznikiem serca. Inne wskazania, które nie są powszechnieakceptowane, obejmują również wykrywanie proarytmicznego działania leków antyarytmicznych u chorych z duzym ryzykiem jego wystąpienia oraz diagnostykębóIu w klatce piersioweju chorych z podejrzeniemdławicyPrinzme. tala i u chorych, którzy nie mogą wykonać próby wysiłkowej.

'

WYNIKI Umownym kryterium rozpoznanta rytmu zatokowego w EKG zarejestrowanym metodą Holtera z 2lub 3 odprow adzeń' przedsercowych dwubiegunowych jest obecność dodatnich załamków P w odprowadzeniu CMu. W przypadku rzadko stosowanejholterowskiej rejestracji EKG z 12 odprowadzeńpodstawąrozpoznania rytmu zatokowego są kryteria ptzyjęte do interpretacji EKG standardoweso. J5

f

Badania diagnostyczne Tabela 1.B.5{5. Zaburzenia rytmu serca spotykane w czasie monitorowania holterowskiego u klinicznie zdrowych osób Zaburzeniarytmu

Wiek badanychosób t6-30 lat

31-40 lat

41-60 lat

>60 lat

bradykardia zatokowa 40-60/min bradykardia zatokowa 30 4O/mina blokAV l"a blokAV ll" typu Wenckebachaa przerwyR-R <2 s przerwyR-R 2-3 sa sporadyczne PPK (<50/24h) częstePPK (100-r 000/24h) paryPPK sporadyczne PPN (s0-100/24h) częstePPN (100-1000/d) a podczassnu,zwyklew godzinachnocnych grupęwiekowq,W którejdanaarytmiamożebyć Po|azacienione oznaczajq jako prawidtowy interpretowana wynikbadaniaholterowskiego, pobudzenia PPK- przedwczesne komorowe,PPN- przedwczesne pobudzenia nadkomorowe

Wykonana ptzez analizator systemu holterowskiego automatyczna ocena dobowegorytmu serca wymaga weryfikacji zapisu w odniesieniu do: 1) maksymalnej oraz minimalnej częstotliwości'rytmuzatokowego,jak również maksymaInej i minimalnej częstot]iwościrytmu komór w przypadku migotania bądź trzepotania przedsionków 2) ptzerw Tytmu serca; ponieważkomercyjne systemy hol. terowskie ana|izują czas trwania odstępów RR, a nie odstępów PĘ to przerwy tozpoznane pr:zezar'alizatot, pomljaj4c artefakty zapisu' mog4 być wywołane albo wypadaniem załamków P i zespołówQRS (zahamowanie zatokowe lub blok zatokowo-przedsionkowy), albo wypadaniem Samych tylko zespotów QRS (blok AV II_III") 3) epizodów częStoskurczu pod kątem jego pochodzenia (analizator nie różnicuje częstoskurczów z szerokimi ZespołamiQRS) oraz częstotliwościrytmu, która może być wytaźnie zanizona w przypadku częStoskurczu komorowego (analizatot może nie zalwazyć niektórych zespołówQRS podczas częstoskurczu). Ponieważ arytmie nadkomorowe i komorowe mog4 wy. stępowaću osób zdrowych (tab. I.B-15),to ocena znaczenia klinicznego zarejestrowanych zaburzeń rytmu powinna uwzg]ędniaćstopień zaawansowania arytmii oraz wiek' rodzaj aktywnościżycioweji stan zdrowia pacjenta. Zdanierr' ekspertów American College of Cardiology oraz American Heart Association wartośćdiagnostycz. 94

na obniżeniaodcinków ST w EKG zarejestrowanymme. todą Holtera nie jest wystarczająco udokumentowana i w związku z tym nie ma wskazań do wykonywania tego badania u osób bezobjawowychoraz u chorych z bóIem w klatce piersiowej, których stan zdrowia pozwala na wykonanie próby wysiłkowej.Niemniej jednak wynik każdego badania holterowskie go, niezaIeżnieod wskazań do jego wykonania, obejmuje poza analizqrytmu serca również ocenę ewentualnegoprzemieszczenia odcinków ST. Kliniczna interpretacja nieprawidłowościdotyczących odcinka ST powinna uwzględniać wielkość,czas trwania i typ przemieszczenia. Za istotne uważa się poziome lub skośnedo dotu obniżenieodcinków ST >1mm, utrzymuj ące sięprzez okres ż1 min. obniżenie odcinków ST potwierdza rozpoznanie chorobywieńcowejlmęzczyznw wieku >35lat oraz u kobiet w wieku >55 lat z typowym bólem dławicowym. Natomiast u męzczyzn w wieku >35 lat z nietypowym bólem dławicowym i męzczyzn w wieku >55 lat z niecl:'arakterystycznym bólem w klatce piersiowej oraz u kobiet w wieku >45 lat z nietypowym bólem dławicowym rozpoznanie choroby wieńcowej na podstawie obniżeniaodcinków ST jest uzasadnione dopiero po potwierdzeniu tego rozpoznania dodatnim wynikiem badania obrazowego, wykonanego w ramach diagnostyki sekwencyjnej (scyntygrafia perfuzyjna serca lub echokardiogr aficzna próba obciążeniowa). BezbóIowe, długotrwateuniesienie odcinków ST, które pojawia się podczas Snu, równocześnieze zwolnieniem rytmu zatokowego i wzrostem amplitudy załamków T jest zwykle cechą hiperwagotonii. Uniesienie ST połączonez bóIem dławicowymlub ko. morowymi zabutzeniami rytmu, utrzymujące się od kilku do kilkunastu minut i ntezwiązane z bradykardią jest charakterystycznym objawem dławicy Prinzmetala. Ocena dobowej zmienności czasw trwania ko. lejnych odstępów RR rytmu zatokowego należy do podstawowych elementów automatycznej analizy wyniku badania holterowskiego.W praktyce klinicznej stosuje się 2 metody badania zmiennościrytmu serca: analizę czasową i częstotliwościową. Do najczęŚciej obliczanych parametrów analizy czasowej nale ż4: 1) SDNN _ odchyIenie standardowe czasów trwania wszystkich zarejestrowanychodstępów RR rytmu zatokowego 2) rMSSD - pierwiastek kwadratowy średniejz sumy kwadratów róż'nic między kolejnymi odstępami RR rytmu zatokowego 3) pNN50 - odsetek odstępów RR, różni4cych się o więcej niż 50 ms od s4siedniego odstępu RR' obliczony w odniesieniu do wszystkich ocenianych odstępów RR. Rzadko wykonywana analizaczęstotliwościowa, przeprowadzana metodą autoregresji lub szybkiej transformacji Fouriera, pozwala uzyskać widmo zmiennościodstępów RR, którego zakres obejmuje 4 składowe: (<0,0033Hz) 1) ULF _ pasmo najniższychczęstotliwości 2) vLF - pasmo bardzo niskich częstotliwości(0'00330,04H2) 3) LF _ pasmo niskich częstot]iwości(0,04_0,15Hz) (0,014-0,4lub 4) HF - pasmo wysokich częStotliwości H z ) . 0,5

Choroby uktadu krążen'. E Chociaż zmniejszona zmiennośćrytmu serca jest wskaźnikiem złegorokowania, to jednak w praktyce kli. nicznej przydatnośćtej metody badaniajest ograniczona ze względu na jej mał4czułość i niewielk4 wartośćpredykcyjną. Istotnym ograniczeniem jest też brak ogólnie ptzyjętych punktów granicznych, poniżej których poszczegó|ne parametry zmiennościrytmu serca można by interpretować jako znacznik złego rokowania. Dlatego uważa się, że wskazania do analizy zmiennościrytmu serca' dyskusyjne ztesztą, dotyczą jedynie chorych po przebytym zawale selca z dysfunkcją lewej komory oraz chorych z kardiomiopatią przerostow4 lub niewydolnościąserca.

5.4. Elektrokardiogram uśredniony UśrednioneEKG o dużym wzmocnieniu wykonuje się w celu rejestracji potencjałów elektrycznych pojawiających się w końcowej fazie zespołówQRS i z powodu małej amplitudy niewidocznych w EKG standardowym. Zasadniczym celem uśrednianiajestusunięcie sygnałówprzy. padkowych, które pochodzą z mięśni szkieletowych, elektrod lub przewodów i pojawiają się niesynchronicznie z dowolnie wybranym punktem odniesienia krzywej EKG. OPIS BADANIA EKG uśredniony wykonuje się standardowo z odprowa. dzeń ortogonalnych X,Y, Z, a w czasie badania holterowskiego - z odprowadzeń dwubiegunowych z klatki pier. siowej. Sygnały EKG odbierane z tych odprowadzeń są po odpowiednim wzmocnieniu uśredniane i przepusz. czarLepTzez filtr dwukierunkowy w paśmieczęstotliwościpomiędzy 25 lub 40 Hz a250 Hz. obliczonaprzez a|gorytm komputera wielkośćwektorowa wzmocnionych, uśrednionych i przefiltrowanych sygnałów EKG z 3 odprowadzeń wyznacza zarys zespołuQRS. Badanie wykonuje się u chorych z rytmem zatokowym, bez zabltzeń przewodzenia sródkomorowego (całkowity blok odnogi pęczka Hisa lub rozlany blok śródkomorowyz poszerzeniem zespołówQRS >0'12s).

WSKAZANIA Podstawowewskazania do rejestracji EKG uśrednionego obejmują: 1) ocenę ryzyka wyst4pienia trwałego częstoskurczu komorowego lub migotania komór u chorych po zawale serca 2) wyodrębnienie osób z chorob4 niedokrwienną Serca i omdleniami niewyjaśnionego pochodzenia,u których istnieje dużeprawdopodobieństwowywołania trwałego częstoskurczu komorowego metodą programowanej stymulacji komór. EKG uśrednionybywa również przydatny: 1) w ocenie zagrozenia trwałym częstoskurczem komoIowym chorych z nawracającymi epizodami nietrwałegoczęstoskurczu komorowego

2) w nieinwazyjnej ocenie skuteczności leczenia fibryno. litycznego u chorych z zawałem setca 3) w ocenie odrzucania przeszczepionego serca 4) we wczesnym wykrywaniu zajęcia Selca w przebiegu r óznych chorób wielonarządowych.

WYNIKI Przy stosowaniu filtru dolnoprzepustowego40 Hz uśred. niony EKG możnauznać za nieprawidłowy(tyc' I'B.5.24 o), jeśli: 1) czas trwania zespołuQRS wynosi >114ms 2) amplituda końcowych 40 ms zespotu QRS wynosi <20 pV 3) czas trwania końcowej częścizespotu QRS o amplitudzie <40 prVwynosi >38 ms. obecność co najmniej 2 z 3 nieptawidłowościEKG uśrednionego wskazuje na obecnośćpóźnych potencjałów komorowych, które są wykładnikiem miejscowej fragmentaryzacji i opóźnienia procesu depolaryzacji mięśniakomór' Pojawienie się tego typu ogniskowych zablrzeń przewodzenia możebyć podłożemdo wystąpienia zjawiska reentry i napadowej, gtoźnejdla irycia arytmii komorowej.

6. Badanie elektrofizjologiczne serca \ InwazyjnebadanN-ek{-trofizjologiczne serca (electrophy

siological study - EPS) najczęściejwchodzi w zakres procedury inwazyjnej, której celem jest usunięcie podłoża zabttrzeil rytmu metodą ablacji. Bardzo rzadko wykonuje się EPS jako procedurę samodzielną.

OPIS BADANIA EPS polega na inwazyjnej ocenie elektrycznychwłaściwościserca: automatyzmu, pobudliwości,zdolnościprzewodzenia i okresów refrakcji' Pełne EPS obejmuje rejestrację wewnątrzsercowych sygnatów elektrycznych podczas rytmu spontanicznego i podczas stymulacji diagnostycznej lub po podaniu środka farmakologicznego. Sygnały wewn4trzsercowe analizuje się łącznie z wybranymi od. prowadzeniami EKG. W odróżnieniu od EKG, w którym ksztatt zatamków ma decyduj4ceznaczenie,w EPS ocenia się przede wszystkim czas miejscowejaktywacji, aby na tej podstawie anaIizować kolejnośćpobudzania wybranych okolic serca i czas przewodzenia impulsu elektrycznego pomiędzy nimi. Wewn4trzsercowe sygnały elektryczne odczytlfie się i rejestruje za pomocą urządzenia działającego podobnie do elektrokardiografu. Przebieg pobudzeń elektrycznych obserwuje się na monitorze w warunkach odpo. wiadających przesuwowi papieru >100 mm/s (100-400 mm/s), co pozwala mierzyć czas aktywacji z dokładnością do milisekund. Elektrogramy odbiera się z wnętrza jam

95

f

Badania diagnostyczne potrzeba wykonania kardiowersji elektrycznej,która wymaga krótkotrwałego znieczulenia ogóInego' Pomiarczasów przewodzenia Podczas rytmu zatokowego ocenia się odstępy widoczne na elektrogramie pęczka Hisa (I1ls bundle electrogrdm _ HBE, ryc. I.8.6-3A).oprócz potencjałupęczka Hisa (H) widoczny jest także potencjałprzedsionkowy (A) i potencjałkomorowy (V). Na tej podstawie mierzy się czas przewodzenia ptzez węzełAV (odstępAH) i czas ptzewodzenia przez uktad przewodzący ponizej węzła (odstęp HV). Na podstawie obecnościalbo braku potencjałuH przed zespotemkomorowym ocenia się miejscebloku AV (w bloku proksymalnym potencjały H poprzedzaj4 V w bloku dystalnym _ towarzy sz4 potencjałomA). Programowana stymulacjajam serca

R y c . | . 8 . 6 - 2 . U k ł a dc e w n i k ó w w s e r c u p o d c z a s b a d a n i a e | e k t r o f i z j o |ogicznego i ablacji wykonywanej z powodu napadowego często. skurczu przedsionkowo-komorowego u chorego z lewostronnq dodat.lO.biegunowy W zatoce kowq drogą przewodzenia. CS _ cewnik przez podobojczykowq, HBE _ cewnik wieńcowej wprowadzony zy|ę 4 . b i e g u n o w y r e j e s t r u j q c yp o t e n c j a tp ę c z k a H i s a ,A B L _ c e w n i k 4 . b i e g u n o w y d o a b | a c j iw l e w y m p r z e d s i o n k u , w y c h o d z q c y z k o s z u l k i t r a n s s e p t a l n e j( T S )

serca lub z zatoki wieńcowej (wyjątkowo takze z worka osierdziowego) za pośrednictwemcewnikóW na których znajdują się elektrody. Grubośćcewników wynosi -2 mm (5_7 F), a elektrody s4 najczęściejpierścieniamio szerokości2 mm rozrnieszczonymi co 1-10 mm (ryc. I.8.6-1 l)). Cewniki wplowadza się do serca przez zyłę udową (dojściepodstawowe),podobojczykowqlub odpromienio. wą. w zabiegach |eczniczych wykorzystuje się także dojścieprzez żyłęszyjną wewnętrzn4, a do jam lewej części Serca dociera sięptzez tętnicę udową lub drogą ptzezzy|n4, Po nakłuciu przegrody międzyptzedsionkowej (ryc. LB.6-2). Jeślibadanie jest samodzieln4procedurądiagnostyczną, uzywa się 1 lub 2 cewników, natomiast do zabiegów leczniczych, których części4jest EPS, wykorzystuje się jednocześnie2_5 cewników w za|eznościod rodzaju zabiegu i metody stosowanej przez operatora. Wewnątrzsercowe elektrody ptzewodzą sygnał elektryczny do trządzenia rejestrującego.Na jego ekranie tworzy się odprowad zenia, zw ane kanałami wewnątrzsercowymi, które rejestrują róznice potencjatów pomiędzy pierpomiędzy nimi ścieniamielektrod. Ponieważ odległość pokazują miejI-2 rrrm, kanały wewnątrzsercowe wynosi scow4aktywację mięśniasercowegona obszatze o długości3_4 mm. W czasie badania pacjent leży na stole zabiegowym sprzężonymz lampąrentgenowską. Cewniki wprowadza się do naczyń w znieczuleniu miejscowym, ale w niektórych pracowniach rutynowo stosuje się lekką sedację. Jeślicelem badania jest wywołanie arytmii, możezajść 96

1. Stopniowana stymulacja przedsionków Qncremental atrial pacing - IAP) Stuży do oceny stanu czynnościowegoukładu ptzewodzącego. Stymulację wykonuje się z okolicy węzłazaŁokowego, zaczynając od rytmu nieco szybszego niz tytm zato. kowy. Następnie rytm stymulacji stopniowo się przyspiesza do wartości, przy której występuje blok AV albo do osiqgnięcia częstotliwości200/min (wartośćprzyjęta ar. bitralnie). 2. Stopniowana stymulacja komór (incremental uentricular pacing - IYP) Pozwala ocenić, czy występuje przewodzenie wsteczne. Miejscem stymulacji jest najczęściejwierzchołekprawej komory' Metodajest analogiczna do IAP. Jeślidochodzi do pobudzania przedsionk(w, ocefiia się miejsce i cechy przewodzenia wstecznego({p,1rzewodzeniew bocznej części pierścieniazastawkowegojest równoznaczne z obecnością dodatkowej drogi przewodzenia AV). 3. Stymulacja impulsem przedwczesnym przedsionków Służy do oceny czynnościwęzta zatokowego,oceny re_ do frakcji węzłaAV i mięśniaprzedsionka, a najczęściej wywoływania arytmii podczas zabiegów ablacji u osób z niektórymi rodzajami częstoskurczów (ryc. I.8.6-38). Impuls przedwczesny wprowadza się podczas rytmu zatokowegolub podczas stymulacji ze sŁałączęstotliwością (6_8 impulsów w rytmie ustalonym przez wykonującego badanie, zwykle 100, 120, 150/min).W celu wywotania arytmii wprowadza się do 3 impulsów dodatkowych.Stosowanie 4 lub większej liczby impulsów zwiększa wpraw. badania. dzie skuteczność, ale zmniejsza swoistość 4. Stymulacja impulsem przedwczesnym komór Pozwala ocenić refrakcję komory i stwierdzić jej nadmiern4 pobudliwość(u osób podatnych).Skłonnośćdo gtoźnych zabut:zeńrytmu jest j edną ze składowych oceny ry. zyka zagrozenia nagt4 śmierciąsercową. ie pacjenta Przygotowan Pacjent powinien być na czczo. Leki antyarytmiczne naIeżyodstawićna >5 okresów półtrwania przed badaniem (przeważnie3_4 dni; w przypadku amiodaronu 4_6 ty. godni).

ill

ill

V1

HBE

A H

ll v

HBE

H

flV

cs 9-10

cs9-10

VA'

cs 7-8

cs7-8

VA'

cs 5-6

cs5-6

VA'

cs 3-4

cs3-4

cs'l-2

cs1-2

A'

VA' ,

500ms

R y c . l . B . 6 - 3 . P r z y k ł a dz a p i s u b a d a n i a e I e k t r o f i z j o I o g i c z n e 9 o K . a n a ł yw e w n q t r z s e r c o w e z a r e j e s t r o w a n oj e d n o c z e ś n i ez o d p r o w a d z e n i a m i . , | | |i V ' ' s t a n d a r d o w e g o E K G . o d p r o w a d z e n i a C S p o c h o d z q z k o | e j n y c hp a r e | e k t r o d c e w n i k a u m i e s z c z o n e g o W z a t o c e w i e ń c o w e j w t a k i s p o s ó b , ż e C S 9 - 1 0 z n a j d u j e s i ę w u j ś c i uz a t o k i , a C S 1 . 2 w b o c z n e j c z ę ś c |i e w e g o p r z e d s i o n k a . o d p r o w a d z e n i e H B E p o c h o d z i z e | e k t r o d u m i e s z c z o n y c h n a p r z e d n i m b r z e g u z a s t a w k i t r ó j d z i e | n e jr e j e s t r u j q c y c hp o t e n c j a łp ę c z k a H i s a ( H ) i m i e j s c o w q a k t y w a c j ę p r z e d n i e j c z ę ś c p i rzegrod y m i ę d z y p r z e d s i o n k o w e j( A ) i m i ę d z y k o m o r o w e j ( V ) . A _ p o j e d y n c z e p o b u d z e n i e s e r c a p o d c z a s r y t m u z a t o k o w e g o ' P o b u d z e n i e | e w e g o p r z e d s i o n k a r o z p r z e s t r z q n i as i ę o d u j ś c i az a t o k i w i e ń c o w e j w s t r o n ę j e g o b o c z n e j ś c i a n yB. _ n a w r o t n y c z ę s t o s k u r c z p r z e d s i o n k o w o . k o m o r o w y . A ' _ W s t e c z n e p o b } d z e 2 i e p r z e d s i o n k a ;w m i e j s c u p r z e b i e g u d o d a t k o w e j d r o g i p r z e w o d z e n i a ( C S 3 - 4 ) p o t e n c j a łA , p o j a w i a s i ę n a 1 . wcześniej,a czas VA, jestĘ(rótszy.

WSKAZANIA 1) osoby zakwalifikowane do leczenia metod4 ablacji EPS wykonuje się 2 razy w ramach jednej procedury: a) bezpośrednioprzed ablacją - w celu ustalenia lub potwierdzenia mechanizmu arytmii i i jej podłoża b) po ablacji _ w celu oceny skutecznościzabiegu i trwałościefektu 2) osoby z zespołemWPĘ u których decyzja o wykonaniu ablacji za\eżyod stopnia ryzyka nagłej śmiercisercowej 3) w diagnostyce omdleń (rozdz. IW) 4) osoby z tozpoznaną chorobą serca' u których wybór Sposobuleczenia za|eżyod wywołania arytmii

stwierdzenie wydłużeniaHV do >100ms możebyć wskazaniem do wszczepienia stymulatora. 2.IAP U zdrowych osób dorosłych prawidłowąreakcjąjest stopniowe wydłużanieodstępu AH aż do pojawienia się periodyki Wenckebacha, co następuje przy częstotliwości120_ 170/min;odstęp HV pozostajeniezmieniony. 3.IVP odsetek osób dorosłychmających przewodzenie wsteczne wynosi 40-90Vo, zaleznie od badanej populacji. Samego faktu przewodzenia wstecznego nie ocenia się w kategoriach prawidłowości, chyba żemiejsce wstecznej aktywacji przedsionków sugeruje obecnośćdrogi dodatkowej. obecnośći czas przewodzenia wstecznego ttzeba uwzględniać podczas programowania stymulatorów dwujamowych.

PRZECIWWSKAZANIA 1) bakteriemia 2) materiał zatorowy w tych jamach selca, do których muszą być wprowadzone cewniki

WYNIKI 1. Czasy przewodzenia Prawidłowy (dla dorosłych)czas trwania odstępu AH wynosi 45-140 mS' a odstępuHV _ 35_55 ms. Przypadkowe

P0WIKŁANIA W doświadczonychośrodkacJatyzyko wystąpienia wszystkich powikłań EPS wynosi
97

f

Badania diagnostyczne

7.Pomiar ciśnienia tętniczego 7.1.Tradycyiny (kliniczny) pomiar ciśnieniatętniczego Rys historyczny 1896 - wynalezienie (Riva-Rocci) sfigmomanometru 19o5 _ opisosłuchowej (Korotkow) metody pomiaru ciśnienia tętniczego

OPIS BADANIA Pomiar wykonuje na ramieniu pacjenta lekarz lub pielęgniarka, najlepiej sfigmomanometrem rtęciowym (urzą. dzenie najdokładniejsze)lub sprężynowym, techniką ostuchową.Uzywa się także aparatów automatycznych, wykorzystujących technikę osłuchową lub oscylometryczną (lista aparatów z ocen4 ich wiarygodności - www.dableducational.org). Pomiary powinno się wykonywać w cichym i cieptym pomieszczeniu. Pacjentowi, który nigdy wcześniejnie miat mierzonego ciśnieniatętniczego,należy wyjaśnićprocedurę pomiaru w celu zmniejszania ewentualnego lęku, który mógłby spowodowaćwzrost ciśnieniakrwi. Przed pomiarem pacjent powinien odpocząćprzez5 minut na siedząco, jeśli w tej pozycji zostanie wykonany pomiar, a w ptzypadku pomiaru w pozycji stoj4cej- po 1 minucie stania. Wykonuje się co najmniej 2 pomiary w odstępie 1 minuty. Ramię, na którym wykonuje się pomiar, musi się znajdować na poziomie serca. Za pierwszym razem ciśnienie rrr.ietzysię na obu ramionach, a następnie _ na ramieniu, na którym stwierdzono wyż,szeciśnienietętnicze. Mankiet odpowiedniegorozmiaru (z poduszkq gumową obej. mującą co najmniej 2/eobwodu ramienia i o odpowiedniej szerokości|szetszy na grube ramięJ) owija się wokół ra. mienia tak, aby dolna krawędź mankietu znajdowała się około3 cm powyżej zgięciałokciowego,i przykłada stetoskop w miejscu najlepiej wyczuwalnego tętna. Następnie wypełnia się mankiet powietrzem do około 30 mm Hg powyżejciśnienia,przy którym zanikło tętno na tętnicy promieniowej, po czym wypuszcza powietrze z szylskością2-3mm Hg na jedno uderzenie Serca (ważnezwłaszcza w atytmii) lub na sekundę. Ciśnienie skurczowe odczytuje się równo z pierwszym usłyszanym tonem (I faza Korotkowa; kolejne fazy to naprzemienne występowanie tonów cichych III i IV] i głośnych[III]), a ciśnienieroz. kurczowe odczytuje się wtedy, gdy tony zanikną całkowicie (V faza). W niektórych stanach klinicznych przebiegających z ktązeniem hiperkinetycznym, takich jak ciąża, nadczynnośćtatczycy, gorączka i duży wysiłek fizyczny, fazaY nie występuje (tony s4 słyszalne do zerowegopoziomu słupa rtęci) i wówczas za wattośćciśnieniarozkurczowego przyjmuje się ciśnienie odczytane w chwili wyraźnego nagłego ściszenia dźwięków, które stają się miękkie i chuchające (początek fazy IYI

98

WSKAZANIA Tradycyjny pomiar ciśnienia tętniczego na|ezy wykonać podczas każdego badania lekarskiego. Stanowi on podstawę rozpoznania nadciśnienia tętniczego i oceny sku. teczności leczenia hipotensyjnego, a takż,e jest uwzględniony w ocenie całkowiltego ryzyka sercowo-naczyniowego kozd,z.I.D).

WYNIKI I) Za prawidtowe przyjmuje się ciśnienie tętnicze 20 mm Hg, a ciśnienia rozkurczowego >10 mm _ należy przeprowadzić da7szą diagnostykę, w tym j ednoczesny obustronny pomiar ciśnieniakrwi, w celu wykluczenia choroby tętnic. 3) U niektórych osób w trakcie pomiaru wykonywanego przez |ekarza lub pielęgniarkę występuje wzrost ciśnienia tętniczego. Zjawisko to jest nazywane efektem białego fartucha. W takiej sytuacji konieczne jest wykluczenie rzeczywistego nadciśnieniatętniczego (np. za pomocąABPM). 4) U osób w podeszłymwieku wartościciśnieniatętniczego oceniane techniką osłuchowąmogą być istotnie zawyżone z powodu zwiększonej sztywności tętnic, powodującejwcześniejsze pojawienie się i zaniknięcie tonów. Stan ten, zwany nadciśnieniem tętniczym rzekomym, można stwierdzić na podstawie zjawiska oslera, polegaj4cegona wyczuwaniu fali tętna po wypełnieniu mankietu powyżej ciśnieniaskurczowego. W takich przypadkach na|eiry się posłużyćaparatem mierzącym ciśnienietechniką oscylometryczną. 5) Najczęstsze pTzyczynyzafałszowanegowyniku to nie. pr zestr zeganie procedury pomiaru (m.in. nieodpowiedni lub źle założonymankiet, zbyt szybkie wypuszczanie powietrza z mankietu), wadliwe funkcjonowanie aparatu (konieczna okresowa kalibracja) oraz niemiarowośćrytmu serca.

7.2. Automatyczne monitorowanie ciśnieniatętniczego OPIS BADANIA Automatyczne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ambulatory blood pressure monitoring - ABPM) polega na automatycznejrejestracji ciśnieniawielokrotnie w ciągu doby ptzez aparat noszony przez pacjenta (ryc. I.B.71 9). Lista aparatów z oceną ich wiarygodności - p. www.dableducational.org.Pacjent zapisuje w dzienniczku objawy podmiotowe, zdatzenia i czynności wykonywane podczas badania, oraz godziny tozpoczęcia i zakończenia spoczynku nocnego. Pomiary są wykclnywane zwykle co 20 minut w dzień i co 30 minut w nocy. Sygnał

krqżeni. Choroby układu E z czujnlka lub mankietu jest analizowany przez mikroprocesor rejestratora i zapisywany w pamięci elektronicznej. Wyniki' obejmująceśredniei maksymalne wartościciśnieniatętniczego w ciągu doby i wjej poszczegóInych okresach (dobędzieli się bądźarbitralnie - najczęściej na 7.00_23.00 [dzień] i 23.00_7.00 [noc], bądź wedługpodanychprzez pacjenta okresów snu i czuwania), odchylenia standardowe oraz Średnie godzinowe (z mozIiwościągraficznego przedstawienia (ryc. I.B.7-29) _ uzyskuje się po odczytaniu danych z rejestratora w kom. puterze. WSKAZANIA W porównaniu z pomiarami tradycyjnymi ABPM: 1) dokładniej odzwierciedla rzeczywiste ciśnienie tętnicze i ujawnia jego profil dobowy w warunkach zwyczajnej, codziennej aktywności pacjenta 2) moze ujawnić zmiany w profilu ciśnienia tętniczego istotne dla postępowania klinicznego, takie jak nadciśnieniebiałegofartucha, epizody hipotonii, czybrak obniżeniaciśnieniatętniczegow nocy. 3) pozwala doktadniej ocenić skutecznośćleczenia przeciwnadciśnieniowego. Uznane wskazania do ABPM to: 1) podejrzenienadciśnieniabiategofartucha' tzn. występującego tylko w gabinecie lekarskim (np. 140_159/ /90-99 mm Hg, niedawno stwierdzone u kobiety bez powikłań narządowych) 2) podejrzenienadciśnienianocnego,tzn. występującego tylko w nocy (np. obecne powikłania narzqdowe nie. współmierne do wyników pomiarów tradycyjnych) 3) podejrzenie izolowanego nadciśnienia tętniczego tzw. ambulatoryjnego lub ukrytego (podejrzenie może wzbudzać prawidłowe ciśnienie tętntcze w pomiarze klinicznym u mtodej osoby z przerostem lewej komory, u osoby z nadciśnieniemtętniczym u obojga rodziców lub u osoby z licznymi czynnikami ryzyka sercowonaczyniowego) 4) nadciśnienietętnicze oporne' tzn' >|40190 mm Hg w pomiarach tradycyjnych pomimo stosowania 3 leków hipotensyjnych (w celu wykluczenia efektu biatego fartucha jako ptzyczyny pozornej oporności na leczenie) 5) nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąily (w celu wykluczenia nadciśnienia biatego fartucha).

WYNIKI Za prawidłowe przyjmuje się średnie ciśnienie tętnicze w ciągu dnia <135/85mm Hg, w ciągu nocy <120/70mm Hg i w ciągu doby <130/80mm Hg. JeśIi>70vopomia. rów wykonywanychprzez aparat w ciągu doby było nieudanych, badanie nalezy powtórzyć.

7.3.Samodzielne pomrary crsnrenra tętniczego OPIS BADANIA Pomiary ciśnienia tętniczego wykonuje w swoim normalnym otoczeniu (w domu lub w miejscu pracy) sam pacjent lub bliska mu osoba, raczej Za pomocą aparatu automatycznego (lista aparatów z ocen4 ich wiarygodności - www.dab1educational.org)niż sfigmomanometrem rtęciowym lub sprężynowym (nie dotyczy to chotych z zaburzeniami rytmu serca' u których właściwszeSą pomiary technik4 osłuchową),Za|eca się używanie aparatów mterzących ciśnienie na ramieniu i mających funkcję gromadzenia lub drukowania wyników. Zasady pomiarów są podobnejak w przypadku ich wykonywania ptzezlekarza lub pielęgniarkę. Należy sprawdzić, czy pacjent umie prawidłowowykonać pomiar i w razie potrzeby go przeszkolić,atakze dokładniepoinformowaćo ko. niecznościzapisywania wyników wraz z godzinąpomiaru (trzeba określić,jak często i o jakich polach dnia lub godzinach powinien wykonywać pomiary), o zmienności ciśnieniatętniczego,wartościachprawidłowych,potrzebie kalibracji i serwisowania aparatu, oraz przesttzec przed samodzielnym modyfikowaniem leczenia. WSKAZANIA Podobne jak do ABPM. Samodzielne pomiary ciśnienia tętniczego mogą być przydatne m.in.: 1) w długotrwałej obserwacji osób z nadciśnieniem białegofartucha (jako alternatywa dla ABPM) 2) w prowad zenhl |eczenia przeciwnadciśnieniowego 3) w monitorowaniu ciśnieniatętniczego u osób w podeszłym wieku' kobiet w ciązy i u chorych na cukrzycę 4) w przypadku nadciŚnienia tętniczego opornego. W okresie ustalania rozpoznania i rozpoczynania Ieczenia powinno się wykonywać 2 pomiaty rano i 2 wieczorem codziennie ptzeztydzień, aw ptzypadku długotrwałej obserwacji przez tydzteń co 3 miesiące. Samodzielnych pomiarów ciśnienia tętniczego nie na|ezy zalecać pacjentom, u których pomiary powodują niepokój lub mogą prowadzić do samodzielnych zmian w le. czeniu.

WYNIKI Za prawidłoweprzyjmuje się ciśnienietętnicze <135/85 mm Hg (średniaz pomiarów w ciągu kilku dni).

7.4. lnwazyiny pomiar ciśnienia tętniczego Ci4gły inwazyjny pomiar ciśnieniatętniczego stosuje się na oddziałach intensywnej opieki medycznej w sytuacjach' gdy koniecznejest ścistemonitorowanie wysokości i zmian ciśnieniatętniczego oTaz v chorych, u których pomiar ciśnieniainnymi metodami nie jest możliwy'

99

r

Badania diagnostyczne

8. Cewnikowanie serca ang. cardiac cathaterization Cewnikowanie serca obejmuje: 1) cewnikowanie lewych jam serca, z podaniem środka cieniującegodo komory (wentrykulografia lewostronna) i aortografię 2) cewnikowanie prawych jam serca, z podaniem środka cieniującego (wentrykulografia prawostronna) 3) aortografię i angiografię pnia płucnego 4) pomiary parametrów hemodynamicznych- ciśnień,oporów naczyniowych, rzutu serca (zwyk]e za pomocą cew. nika Swana i Ganza) 5) oksymetrię (prężność tlenu) krwi pobranej z jam serca' OPIS BADANIA

Cewnikowanie lewych.iamserca Badanie wykonuje się najczęściejpoplzez nakłucie tętnicy udowej poniżej więzadła pachwinowego, rzadziej tętnicy promieniowej lub łokciowej (wyjątkowo z dostępu żylnego poptzez nakłucie przegrody międzyprzedsionkowej). Po uzyskaniu dostępu naczyniowego techniką Seldingera (naktucie naczynia z użyciem prowadnika i wprowadzeniem koszulki naczyniowej) cewnik (najczęściejtypuplg-tail) wptowadza się do aorty i do lewej komory; wyj4tkowo udaje się wprowadzić cewnik do lewego przedsionka. Srodek cieniujący (zwykle 30-45 mI) podaje się strzykawką automatyczną. Badanie obejmuje zapis krzywej ciśnieniatętniczego w aorcie i w lewej ko. morze. W przebiegu krzywej ciśnienia w lewej komorze wyróżnia się fazę szybkiego napełniania (w momencie r ozpoczęcia fazy skurczu iz owolumetry cznego rejestruj e się wartośćciśnieniakońcoworozkurczowego),fazę wol. nego napełniania (z charakterystycznym plateau) oraz fazę dopełnieniapo skurczu przedsionka. Pole powierzchni zastawki można obliczyć pośrednio, używaj4cwzoru Gorlinów: pole zastawki

=

ptzepływ przez zastawkę (ml/min) średnigradient (mm Hgt/z * 6)

gdzie K stanowi empiryczną stałą(37,7dla zastawki mitralnej i 44,3 dla zastawki aortalnej). Cewnikowanieprawychjam serca Badanie wykonuje się, wprowadzając cewnik przez żyłę udową (rzadko żyłę szyjną wewnętrzną, szyjną zewnętrzną, podobojczykow4lub łokciową)pod kontrolą fluoroskopii do prawego przedsionka, prawej komory, tętnicy ptucnej, aż do jego zaklinowania w jej najmniejszych rozgałęzieniach,gdzie dokonuje się pomiaru ciśnienia zaklinowania kapilar płucnych (pulmoruarycapillary wedge pressure _ PCWP). Następnie podczas stopniowego wycofywania cewnika mierzy się ciśnienia, a takż,e pobiera próbki krwi do oceny wysycenia krwi tlenem (diagnostyka wad przeciekowych). Do badania wykorzystuje się najczęściej cewnik Swana

100

i Ganza wyposażony w termistor i zakonczony balonikiem (jego napełnienie powietrzem umożIiwia przesuwanie cewnika zgodnie z pr4dem krwi). Cewnik ten umożliwia rejestrację ciśnień,pobieranie krwi do badania gazometrycznego' atakze pomiar pojemnościminutowej serca, najczęściejmetodq termodylucji (rejestracja zmiany temperatury krwi po podaniu do prawego przedsionka 5 ml zimnego roztworu NaCI, po jej dopłynięciu do tętnicy płucnej). Rzadziej wykorzystuje się metodę Ficka, wykoruystującą pomiar róż,nicywysyce. nia tlenem krwi żylnej i tętniczej' lub metodę tozcień'. czania substancji wskaźnikowej (nn. barwnika); tę ostatnią głównie w diagnostyce wad z przeciekiem wewnątrzsercowym. Uzupełnieniem pomiarów hemodynamicznych (oporu płucnego)mogą być testy odwracalnościz podaniem dotętniczym nitrogliceryny' nitropru. sydku sodu lub wziewnie tlenku azotu. pacjenta Przygotowanie 1) Przed zabiegiem nalezy: a) przeprowadzić badanie przedmiotowe i podmioto. we, w tym zebrać wywiad odnośnieuczulenia na jodowe środkicieniujące b) wykonać badania laboratoryjne - morfologia krwi, APTT, INR (u pacjentówprzyjmującychdoustny antykoagulant INR powinien wynosić ś1,5),stężenia sodu, potasu i kreatyniny w surowicy, grupa krwi c) wprowadzić kaniulę do iLyłyobwodowej d) ogolić skórę w miejscu dostępu naczyniowego. 2) Pacjent powinien być na czczo' moze otrzymaćpremedy. kację (np. diazepam 5_10 mg albo midazolam 1 mg i.u.). Pacjent możewymagać podania kortykosteroidu i leku antyhistaminowego (rozdz. LB.4.2.2). 3) Po badaniu usuwa się koszulkę naczyniową, a następnie uciska tętnicę przez I0Ą5 min i zakłada się opatrunek uciskowy. Po upływie 4_6 h pacjent może cho. dzić i w przypadku badań diagnostycznychnie wymaga dalszej hospitalizacji. WSKAZANIA Diagnostyczne cewnikowanie serca (oprócz wskazań do koronarografii |rozdz. I'B'4,2,I] i przezskórnych interwencji wieńcowych |rozdz. I.F.6]) wykonuje się w celu oceny: 1) pierwotnego i wtórnego nadciśnieniapłucnego(cewnikowanie z pomiarami ciśnień, oporów ptucnych i stopnia odwracalności) 2) zablrzeń hemodynamicznych u chorych z niewydolnościąserca, także w ostrych stanach, w warunkach oddziałów intensywnej terapii 3) przed planowanymi zabiegami kardiochirurgicznymi z innego powodu niż ChNS, zwłaszczaprzed kwalifikacją do transplantacji serca 4) wad serca poprzez oszacowanie fali zwrotnej przez zastawkę, pomiar gradientu ciśnień oraz obliczenie pola powierzchni zastawki (oksymetria w wadach przeciekowych) 5) czvnnościkomór serca i anatomii wielkich tetnic.

Choroby uktadu krążeni' E T a b e l a 1 . 8 . 8 - ' 1T. y p o w e w s k a z a n i a d i a g n o s t y c z n e do cewnikowania serca Parametr

Technika

komór ocenakurczIiwości

angiokardiografia

ocenawad przeciekowych

angiokardiografia, oksymetria

w jamachserca_ zwłaszcza ocenaciśnień płucnym; w krqżeniu w diagnostyce wad i kardiomiopatii zastawkowych (rzadko) przerostowej

p o m i a r cy i ś n i ecńe, w n i k S w a n ai G a n z a

cewnikSwanai Ganza ocenarzutusercai oporówprzeplywu (np.diagnostyka plucnegoi systemowego ptucnego, nadciśnienia kwaIifikacja do nrzo

płucnego angiografia pnitętniczych ocenawielkichnaczyńi krqżenia (np.diagnostyka rozwarstwienia i koarktacji aorty,niedomykaIności ptucnej, zastawkiaortaInej, zatorowości nieprawidlowych ujść żyInych i tętniczych)

Typowe wskazania i składowe diagnostyczne cewnikowania serca - tab. I.B.8-1.

PRZECIWWSKAZANIA 1) możliwość wykonania badań nieinwazyjnych, najczęściejechokardiografii lub TK, dostarczających tych samych informacji co cewnikowanie serca 2) poważ,naskaza krwotoczna 3) niewyrównane zabltzenia elektro|itowe (zwłaszcza hipokaliemia) 4) źlekontrolowane' ciężkie nadciśnienie tętnicze 5) niewydolnośćnerek (w przypadku podawania środka cieniującego;konieczna kontrola czynnościnerek) P0WIKŁANIA 1) krwiak w miejscu dostępu naczyniowego (-24vo) 2) zgon (1:1000badań pacjentów stabilnych hemodynamicznie) 3) zawałserca lub udar mózgu (1:1000) 4) komorowe zaburzenia rytmu lub przewodzenia (1:100) 5) nasilenie niewydolnościnerek (do bezmoczu włączniePozostałepowikłania są bardzo rzadkie: 6) reakcja anafilaktyczna 7) odma opłucnowa 8) przebiciejamy serca i tamponada serca 9) zawałpłuca 10) sepsa 11) krwiak jamy optucnej lub chylothorax. Główne czynniki ryzyka powikłań: 1) niestabilnośćhemodynamiczna pacjenta (IV klasa NYHA) 2) zaa'wansowanaChNS (np. zwężeniepnia lewej tętnicy wieńcowej) 3) ciężkie choroby współistniej4ce,szczegó|nie niewydolnośćnerek 4) wiek >80 lat.

R y c . 1 . B . 8 - 1 .L e w o s t r o n n aw e n t r y k u l o g r a f i aw p r o j e k c j ip r a w o b o c z n e j 3 0 o - k o n t u r j a m y l e w e j k o m o r y w c z a s i e r o z k u r c z u( p a n e l l e w y ) o r a z w c z a s i e s k u r c z u ( p a n e l p r a w y ) .A k i n e z a s e g m e n t u k o n i u s z k o wego i przeponowego

WYNIKI 1. Wentrykulogratta Dostarcza informacji o anatomii serca i dużych naczyń oraz o czynności lewej komory i odcinkowych zaburzeniach jej kurczliwości(ryc. I.B.8-1).Ponadto, pozwa]aobIiczyć objętość końcoworozkurczową i końcowoskurczową Iewejkomory (normy: 72 -rI5 ml/mz i 20 t8 mllm2)oraz frakcję wyrzutową lewej komory (norma: >507o).ograniczeniem metody jest ocena kurczliwościtylko w jednej płaszczyźnie,zwykle w projekcji prawobocznej 30". Wentrykulografia jest tradycyjnie wykorzystywana do oceny zastawkowych fal zwrotnych na podstawie wizualnej oceny ich intensywności,umożliwia też ocenęnieprawidłowych połączeń'jarr' serca, skrzeplin ot az kardiomiopatii przerostowej z zawężarriemdrogi odpływu. 2. Pomiary parametrów hemodynamicznych Zakresy wartości prawidłowych najważniejszychparametrów hemodynamicznych u dorosłych_ tab. I'B.8-2. Wielkośćoporu naczyniowego okreśIasię w jednost. kach Wooda (ciśnieniaw odpowiednich wzorach powinny być wyrażone w mm Hg, aprzepływy w l/min) lub w tzw. jednostkach absolutnych t1 dyna/s/cms = 1 j. Wooda = 80j. absolutnych = 8 kPa x s/1). Zmiany krzywej ciśnień w jamie lewej komory - ryc. LB.8-2:t. Zmiany krzywej ciśnień w aorcie występują m.in' w zwężeniu ujŚcia aorty (wolne narastanie krzywej z charaktet:ystycznymi zazębieniam1), a takż'e w niedomykalności zastawki aortalnej (duza róznica mię. dzy ciśnieniemSkurczowym i rozkurczowym). Typowy dla zwężeniaujściaaorty lub koarktacjijest skurczowy gradient ciśnień,świadczącyo istotnościwady. PCWP odpowiada' przy nieobecnościwady zastawki mitralnej lub ciężkiej choroby płuc' ciŚnieniu w lewym przedsionku oraz końcoworozkurczowemu ciśnieniu w lewej komorze (ciśnieniunapełniania).opór tętniczek płucnych wzrasta w wadach wrodzonych z przeciekiem lewo-prawym, w pierwotnym nadciśnieniuptucnym (ryc. I'B.8-3 o)' a takze nadciśnieniupłucnym w przebiegu chorób płuc lub zatorowościpłucnej. Parametry uzyskane za pomocą cewnika Swana i Ganza są przydatne w monitorowaniu pacjentów niestabilnych hemodynamicznie, chociaz wpływ tego badania na poprawę przezy. cia nie zostałootwierdzonv.

101

tn

Badania diagnostyczne Tabe|al.B.8-2'Zakresy wartościprawidłowych najważniejszychparametrów hemodynamicznychu osób doros|ych Pomiar ciśnienia prawyprzedsionek fala a, v średnie prawaKomora sKurczowe końcoworozkurczowe

Zakres prawidłowychwartości 2 - 1 0m mH g 2-8 mm Hg

15-30 mm Hg 2-8 mm Hg

+^+^i-- ^1...^. Lęu||Lo PIul||o

sKurczowe rozKurczowe nie śred

15-30 mm Hg 4-12 mmHg 9 - 18 m m H g

c i ś n i e nziaek I i n o w a n i a plucnych w kapilarach

4-12 mmHg

lewyprzedsionek fala a, v średnie

3-1 5 mm Hg 2 - 1 2m m H g

tewaKomora sKurczowe końcoworozkurczowe

1 0 0 - 1 4 0m m H g 3-12mmHg

aorta skurczowe rozkurczowe średnie

1 0 0 - 1 4 0m m H g 60-90 mm Hg 7 0 - 1 0 5m m H g

wskaźnikipracyserca (rzut)minutowa pojemność

4-8 l/mln

(indeks) wskaźnik sercowy

2,44llminlmr

opór naczyniowy calkowityopór obwodowy

<20 j. Wooda(160kPax s/l) 'l3 ś r e d n i o ( 11 3 )

calkowityopór plucny

< 3 , 5 . jW . o o d a( 2 8k P ax s / l ) ś r e d n 2i o, 5 ( 2 0 , 5 )

plucnych opór tętniczek

< 2 , 0j . W o o d a( 1 6k P ax V l ) ś r e d n 0i o, 8 ( 6 ' 7 )

Tab. |.B.8-3'Różnicowanie zaburzeń hemodynamicznych na podstawie pomiarów za pomocą cewnika Swana i Ganza Zaburzenie

Objętość minutowa

Ciśnienie wprawym

hioowo|emia

J

lrzedsionku

Ciśnienie wkapilarach płucnych

n i e w y d o | n o ś ć N | u bJ tew0Kom0r0wa

Nlubl

1

J niewydo|ność prawokomorowa

1t

Ntubl

1r

t1

1

11 (fatav)

tamponada osierdzia

J

J ostra n i e d o m y kI na o ś ć zastawki mitralnej WstrfQsseptycfny

1

t zwiększone, zwiększone J zmniejszone, 1t znacznie

9. Nieinwazyjne badanla hemodynamiczne naczyń obwodowych 9.1.ocena krążeniatętniczego kończyn 9'1.1 . Wskaźnik kostkowo-ramienny ang. anhle-brachial index (ABI)

D i agnostyka r ó żn ic owa z abut zei.|hemody nami czny ch w zależnościod wyników pomiarów cewnikiem Swana i Ganza - tab. I.B.8-3. 3. Gazometria krwi W warunkach prawidłowych wysycenie tlenem krwi wynosi: I) w ży|egłównej dolnej _ 807o 2) w iLyległównej górnej _ 70vo 3) w prawym przedsionku, w komorze i w pniu płucnym - 75Vo 4) w lewych jamach serca - 957o. o istotnym przecieku świadczy różnica wysycenia krwi tlenem wynosuąca: l) >Llvo między prawym przedsionkiem a żyłągłówną górną (przeciek międzyprzedsionkowy) 2) >5vomiędzy komorą plawą a przedsionkiem prawym (przeciek międzykomorowy) 3) >2,57omiędzy pniem płucnym a prawą komorą (przeciek na poziomie dużych tętnic).

102

Wskaźnik kostkowo.ramienny (syn. wskaźnik kostka. -ramię, ABI) to iloraz ciśnieniaskurczowego zmietzone. go za pomocą detektora doplerowskiego fali ciągłej na stopie i ciśnieniaskurczowegozmierzonegona ramieniu. OPIS BADANIA Pomiary wykonuje się u chorego |eż,ącego Za pomocą pro. stego, doplerowskiego detektora przepływu, tzw. ślepego doplera fali ciągtej (p. niżej).Na kończynę powyżejkostek zakłada się opaskę sfigmomanometrl. Za pomocą doplerowskiego detektora znajduje się przepływ w tętnicy poło. żonej dystalnie od miejsca załozenia opaski _ na tętnicy piszczelowej tylnej lub tętnicy grzbietowej stopy (ryc' I.B.9.1). opaskę napompowuje się do ciśnieniapowodującego ustanie przepływu w tętnicy obwodowej,a następnie powoli wrylJszcza powietrze z mankietu. Powrót przepływu w tętnicy obwodowejsygnalizuje zrównanie się ciśnienia w mankiecie z ciśnieniemw tętnicy na wysokości,na której załozonajest opaska sfigmomanometru; ciŚnienie to odpowiada ciśnieniuskurczowemu na tym poziomie.

krążeniu Choroby uktadu E ograniczeniaocenyukrwieniakończynna podstawie ABI:

l . B . 9 - 1 . P o m i a r w s k a ź n i k ak o s t k o w o - r a m i e n n e g o ( A B | )

Standardowo do obliczenia ABI przyjmuje się wyższe ze zmietzonychciśnieńna stopie iwyzsze z ciŚnień zmie. rzonych na kończynach górnych. WSKAZANIA 1) podejrzenie niedokrwienia kończyn dolnych 2) monitorowanie postępu choroby i wyników leczenia, zwŁaszcza operacyjnego i interwencji wewnąttznaczyniowych

PRZECIWWSKAZANIA Pomiaru nie da się wykonać w przypadku w mie.iscu zakładania mankietu.

owrzodzenia

Ęwvrulrt Prawidtowo skurczowe ciśnienietętnicze krwi na poziomie kostki jest równe lub wyższeciśnieniuzmierzonemu na tętnicy ramiennej' dlatego prawidłowawartośćwskaźnika ABI wynosi 0,9-1,15.ABI <0,9 Świadczy o obecnościzwęzeń' (w krytycznym niedokrwieniu zwykle wynosi <0'5). ABI >1,3 przemawia za nieprawidłowqsztywnościąnaczyń, np. u chorych na cukrzycę (p. niżej). ABI bywa pomocny w diagnostyce różnicowej,gdyżu chorych z bólem wysiłkowym kończyny dolnej niezwiązanym z upośledzeniemukrwienia kończyny wartośćtego wskaźnika jest prawidtowa, ewentualnie zmniejszona w stopniu nieodpowiadającymnasileniu dolegliwościzglaszanych przez chorego.Pomiar ABI zapewnia także wykrycie mniej za. awansowanych zmian w drugiej kończynie' na których istnienie nie wskazuje wywiad. Zaklinicznie istotną różnicę między pojedynczymi pomiarami ABI przyjmuje się zmianę o >0,15albo >0,1,jeśIitowarzyszyjej zmiana stanu klinicz. nego. Dodatkowych istotnych informacji dostarcza porównanie spoczynkowegoABI z ABI po wysiłku w1.wołującym bóI kończyny dolnej.

7) Założ,enie, żeciśnieniepowodującezamknięcie tętnicy przez ucisk z zewnątrzjest równe ciśnieniuwewnątrz tętnicy. W przypadku zwapnień ściany tętnic (np. w przebiegu cukrzycy) stają się one niepodatne na ucisk, dlatego wynik pomiaru ciśnieniaskurczowego metodą doplerowskąjest zawyżony.Częściowymrozwiązaniem tego problemu jest zast4pienie pomiaru ciśnienia na poziomie kostek pomiarem ciśnieniana palcu stopy za pomocą specjalnego, małego mankietu zakładanego w bliższym odcinku pierwszego palca i miernika przepływu (np. czuty detektor doplerowski lub czujnik ple. tyzmograficzny) zakładanego na palec dystalnie. Ciśnienie zmierzone na palcu stopy jest prawidłowo niższe o -10 mm Hg od ciśnieniana poziomie kostek. 2) Założenie,żeciśnieniena tętnicy ramiennej jest równe ciśnieniusystemowemu.W przypadku zwężeniatętnic zaopatrujących kończyny górnej ciśnieniena ramieniu jest niższeod systemowego'Ponieważobustronnezwężenie tętnic zaopatrujących kończyny gótne zdarza się bardzo rzadko, zawsze na|ezy zmieruyć ciśnieniena obu kończynach górnych, a do obliczania ABI wybrać ciśnieniewyzsze. 3) Mierzy się spoczynkowy gradient ciśnienia pomiędzy ciśnieniemsystemowym a ciśnieniemw tętnicy na obwodzie niedokrwionej kończyny, który w czasie wysitku wzrasta. Próba wysiłkowa na bieżni ruchomej połączonaz pomiarem ABI przed wysiłkiem i na szczycie wysiłku ma więc większ4 wartośćniż pomiar spoczynkowy i jest najIepsząmetodą oceny ukrwienia kończyn.

9'1'2.P omiar ysegmentar nych ciśn i e ń skurczowych Pomiary ciśnieńna innych poziomach kończyny _ górnej i dolnej częściuda oraz goleni, wykonuje się w podobny sposób jak na poziomie kostek. Mankiet sfigmomanometr:u zakłada się na danym poziomie, a głowicędoplerow. ską przykłada się na przebiegu jednej z tętnic stopy i mierzy ciŚnienie skurczowe w tętnicach na wysokościzałozonego mankietu. Porównanie wartościciśnieniana tóilnych poziomach umożliwia okreŚlenie lokalizacji zwęzeń'. Dokładność pomiarów ciśnieńsegmentarnych w rozpoznawaniu i lokalizacji zwęzeń wynosi -85vo (w porównaniu z arteriografią).

9.1.3.P letyz mogr afia segmentar n a OPIS BADANIA Pletyzmografem nazywa się urządzenie rejestrującegraficznie zmiany objętości.Do wykonania pletyzmografii segmentarnej stosuje się aparaty będące w stanie wykryć minimalne zmiany objętościkończyczy, do których dochodzi w czasie pracy serca. 1) W pletyzmograf7istrain gauge stosujesię czujnik zbudowarry z elastycznych rurek w1pełnionych rtęcią, których

103

E

Badania diagnostyczne oporność zalezy od ich rozciągnięcia;utządzenierzadko stosowane. 2) W pletyzmografii impedancyjnej czujnikiem jest elektroda przyklejona do skóry. 3) W pletyzmografii pneumatycznej - oscylometrii - czujnikiem są opaski wypełniane powietrzem, takie jak mankiety sfigmomanometru. W tej najczęściej stosowanejmetodzie na kończyny zaktada się na różnych wysokościach odpowiedniemankiety, a następnie wypetnia sięje określon4objętości4powietrzapod odpowiednim,niezaburzającym przepływu krwi ciśnieniem.Tętnienie poszczegóInych segmentów kończyny wywołuje zmiany ciśnienia w opaskach,rejestrowaneprzez aparat (ryc. I.B.9-2 !). Metoda ta umożIiwia ocenę symetrii ukrwienia kończyn i półilościową ocenęstopniajej niedokrwienia. ograniczeniemjest szeroki zakres norm populacyjnych dla amplitudy wychyleń oscylogramu. WSKAZANIA Metoda wykorzystywana głównie do długoterminowego monitorowania postępu zmian upośIedzających przepływ w tętnicach kończyn.

WYNIKI Dokładność rozpoznania i lokalizacji istotnych zwężeń tętnic za pomocą samego pomiaru segmentarnych ciśnień skurczowych lub samej pletyzmografii segmentarnej wynosi85% (w porównaniu z angiografią), apołączenie obu metod zwiększa ją do >95v,' Pletyzmografia pozwala takż,e zweryfikować zawyżone skurczowe ciŚnienia segmentarne u chorych na cukrzycę ze znacznie zwapniały. mi tętnicami.

9' 1' 4 .B a d a n i ep rzept y wuś|epy m do p|er em Badanie tzw. ślepymdoplerem pozwala ocenić przepływ krwi w naczyniu, bez jego uwidaczniania. Stosuje się w tym celu 2 metody: 1) metodę fali ciągłejkontinuous uaue _ CW), tzw. dopler fali ciągłej 2) metodęimpulsową (pulse waue- Pw)' tzw. dopler pulsacyjny. W badaniu ślepymdoplerem wykorzystuje się obie te metody, przy czym dopler fali ciągłejma tę pTzewagęnad doplerempulsacyjnym, że p ozwa|a mierzy ć duże prędko. ściprzeptywu. Badanie ślepymdoplerem polega na analizie widma prędkościprzeptywu w badanej tętnicy. Na podstawie zmian widma prędkościmożnarozpoznać: I) zwęzenie naczynia w odcinku proksymalnym w stosunku do miejsca przyłożenia gtowicy, utrudniające napływ krwi do miejsca badanego 2) zwęzenie naczynia w odcinku dystalnym w stosunku do miejsca ptzyłozenia głowicy, utrudniające odpływ krwi z miejsca badanego. Badanie w miejscu zwęzenianaczynia umożliwia szacunkową ocenę stopnia zwęzenia. 104

Charakterysty czne zmiany prędkoŚci przepływu pojawiają się także w przypadku zmian czynnościowychłozyska zaopatrywanego ptzez badaną tętnicę' Ślepym doplerem nie można dokładnie zmterzyćptędkościprzepływu z powodu nieznajomoŚci kąta pomiędzy kierunkiem wiązki ultradźwiękowej a kierunkiem przepływu krwi. Poza tym istnieje ryzyko omyłkowegoprzypisania widma doplerowskiego niewłaściwemunaczyniu.

9.1.5.Badaniacz ynnościow e z wykorzystaniembiezni ruchomej W razie wątpliwości diagnostycznych, szczegóInie przy gtanicznych wartościach wskaźnika ABI (nawet u chorychbez tętna na obwodziekończyny ból możemieć inną p|:zyczynę,np. zmiany stawowe) oTaz w celu obiektywi. zacji dystansu chromania _ wykonuje się próbę wysiłkową na bieżni ruchomej, poł4czonąz pomiarem ABI przed wysiłkiem i na szczycie wysiłku. Porównanie ABI w spoczynku i po standardowym obciążeniu wysiłkiem jest najlepsz4 metodą ilościowejoceny ograniczeniasprawnościczynnościowej oraz stopnia nasilenia zmian u chorych z chromaniem przestankowym. Pomiary ciśnienia można wykonywać na tóżnych poziomach, ale ze względów praktycznych mierzy się je na poziomiekostek i na ramieniu. W próbie na bieżni ruchomej pacjent idzie ze stałą prędkości4i przy stałym nachyleniu bieżni tak dłlgo, aż, wystąpi ból w kończynie lub wyczerpie się limit czasu _ lnp.p|:zez5 min z prędkością3,5 km/h przy uniesieniu bieżni o l2vo, co odpowiadaprzejściuze średniąprędkości4 600 m po ptaskim terenie. Przy istotnych zmianach w tętnicach dojdzie do znacznego spadku ABI w stosunku do wartościspoczynkowej.Pomiar wykonuje się zwykle w czasie 1 min od zakończeniu wysiłku. JeśIiptzyczyną bólu zmuszaj4cego do przerwania próby jest niedokrwienie,to ciśnieniena poziomie kostek po wysiłku powinno być znacznieniższeniż przed wysiłkiem; częstowynosi <50 mm Hg.W przypadku ciężkich zmian zarostowych nie udaje się zmierzyć wskaźnika przezkilkanaścieminut z powodu braku wykrywalnego przepływu w tętnicach stopy.

9.2. ocena krqżenia ży|nego 9.2.1. P r obyflebologiczne Próby flebologicznewykorzystuje się do wstępnej' orientacyjnej oceny drożnościżyłgłębokich oraz wydolności zył przeszywających i wydolności zastawek żylnych powierzchownych. Interpretacja prób jest trudna, jeśliżylaki nie sq dobrze widoczne. 1. Próba opukowa Schwartza (ryc. I'B'9-3 : ) Próba służy do oceny refluksu w żyłachpowierzchownych. Palcejednej ręki przykładasię na wysokościujścia zyty odpiszczelowej lub odstrzałkowej, a opuszkami palców drugiej ręki opukuje dystalny odcinek iryŁy,JeśIiza.

Choroby uktadu krqżenia stawki między tymi dwoma miejscami są niewydolne, palcami przyłożonymi nad ujŚciem żyły odpiszczelowej wyczuwa się drganiawywołane opukiwaniem dystalnego odcinka zyły u pacjenta w pozycji stojqcej.Następnie próbę można wykonać w odwrotnej kolejności_ w trakcie opuki wania okolicy opuszki żyłyodpiszczelowejnad jej obwodowym odcinkiem w warunkach prawidłowych wyczuwalne możebyć nieznaczne drżenie,natomiast obecnośćwyraź. nej fali przeptywu wstecznego świadczyo niewydolności zastawek. 2. Próba Trendelenburga (ryc' I.B.9-4 o) Służy do oceny wydolności żyŁgłębokich. Poleca się pacjentowi w pozycji |eżącejunieśćkończynę' co powoduje opróżnienie żylaków zktwi,po czyInzakłada się opaskę uciskową w 1/sgórnej częściuda w celu zamknięcia ujściażyłyodpiszczelowej.Następnie pacjent wstaje, i obserwuje się wypetnianie żylaków. Ich szybkie wypetnienie świadczyo niewydolności irył'przeszywających. Jeśli wypetnienie następuje po upływie 20_35 s lub później, to iryły przeszywające są wydolne. W drugim etapie próby pacjent ponownie się kładzie i unosi kończynę. Po opróżnieniu się żylaków ponownie zakłada się opaskę uciskowq. Następnie pacjent wstaje i ści4gasię opaskę.Szybkie pojawienie się żylaków w obrybie żyŁy odpiszczelowej po usunięciu opaski świadczy o niewydolnościzastawek w obrębie ujściażyłyodpiszczelowej olaz w pniu tej żyły. 3. Odwrotna próba Trendelenburga Umożliwia ocenę żyŁgłębokich.Pacjent stoi do chwili, aż się wypełnią zyły powietzchowne. Następnie zakłada się opaskę uciskową w połowieuda, aby zab]okowaćodpływ krwi z wypełnionych żył'Po położeniupacjentazkoftczy. ną uniesioną pod kątem -40. sprawny odpływkrwi z wypełnionych żyłwskazuje na drożność żytgłębokich. 4. Próba Perthesa (ryc. I.B.9-5 -9) Służy do oceny drożnościżyŁgłębokich i wydolnościżył przeszywających. U pacjenta stojącego zakŁada się opaskę uciskową w częścibliższejuda zamykającąptzepływ w układzie powierzchownym. Następnie pacjent kilkakrotnie energicznie staje na palcach. Zapadnięcie się ży. laków świadczyo dtożnościżyłgłębokichi wydolności perforatorów. 5. Próba Pratta (ryc. I.8.9-6 -o) Pozwala określićumiejscowienie niewydolnych irył przeszywających. Pacjent w pozycji \eżącejunosi kończynę, co powodujeopróżnienie żylaków.Następnie bandażemelastycznym zawija się cał4kończynę. Na udzie (w możIiwie najwyższym położeniu)zakłada się opaskę uciskow4, aby zamkn4ć ujścieżyłyodpiszczelowej i zapobiec ewentualnemu przeptywowi strumienia wstecznego do żyłyodpiszczelowej przez niewydolne zastawki w jej ujściu'Następ. nie chory wstaje, i powoli się odwija bandaż.obserwuj4c miejsca wypełnienia żylaków, rrrożr'awnioskować o obecnościw tym miejscu niewydolnego perforatora. odwijając bandaż, można od góry zakładaćdrugi, pozostawiając nieowiniętą powierzchnię kończyny szerokościręki; po. zwoli to wykryć niżej położoneniewydolne zyły ptzeszywajqce. 6. Próba opaskowa Pozwala ocenić wydolnośćujściaźryły odpiszczelowejoraz iLyŁprzeszywających.Na uniesioną kończynę zakłada się

3 opaski uciskowe: w proksymalnej częściuda, nad stawem kolanowym oraz poniżej niego. Następnie poleca się pacjentowi opuścićkończynę' Wypełnienie się żylaków nad pierwszą opaską świadczy o niewydolności ujściażyŁy odpiszczelowej. Szybkie (<30_35 s) wypełnienie się żylaków pomiędzy poszczegóInymi opaskami wskazuje na niewydolnośćzył przeszywającychpomiędzy nimi. Wypełnienie żylaków poniżej dolnej opaski przemawia za niewydolnościążyłprzeszywającychgoleni. Kolejno zdejmującopaski, możnadokładnie wskazać miejsce niewydolnościżylnej.

9.2'2' Badaniedop|er emfa|iciqgt e j Badanie doplerem fali ciągtej (p. wyżej)jest przydatne do wykrywania refluksu w łożyskach żył odpiszczelowych, odstrzałkowych i w zyłach przeszywających' UjŚcie żyły odpiszczelowejdo żyłyudowej ocenia się u pacjenta stoją. cego twatzqdo osoby badająceji przyfuzymuj4cego Sięporęczy lub stołu. Ciężar ciała przeniesionyjest nakończy. nę niebadaną. Głowicę doplerowską pracując4 w trybie fali ciągłej(5-10 MHz) przykłada się do skóry ponad zyłą udową wspóln4 pod kątem 45. do poziomu i prosi się pacjenta, by zakasz|ał lub wykonał próbę Valsalvy. Potem uciska się udo lub łydkę (co powoduje zwiększenie przepływu w kierunku dogłowowym)i gwałtownie zwalnia ucisk. Brak wykrywalnego sygnału przepływu w trakcie kaszlu lub próby Valsalvy i po zwolnieniu ucisku uda lub łydki oznacza, żenie ma refluksu. Jeślisygnałprzepływu utrzymuje się >1 s (zwykle 1-4 s),to na\eżytozpoznać,refluks. W przypadku obecnościrefluksu ponownie się wykonuje uciśnięcieuda lub łydki po uprzednim zaciśnięciu żyły odpiszczelowej ręk4 lub opaską założonąna udo poniżej ujściaż'yłyodpiszczelowejdo żyłyudowej.JeśIiwówczas nie stwierdzi się refluksu, oz\acza to, ze zastawki w ujściuzyły odpiszczelowej do żyłyudowej są niewydolne. Utrzymywanie się refluksu możeoznaczać niewydolnośćzastawek żyłyudowej' Ujścieżyłyodstrzałkowej do zyły podkolanowej bada się u pacjenta stojącegotyłem do osoby badająceji ptzytrzymującego się poręczy lub stołu. Ciężar ciała przeniesionyjest na kończynę niebadaną.Kończyna badanajest lekko zgięta w kolanie, stopa spoczywa na podłodze.Podobnie jak w badaniu żyłyodpiszczelowej głowicę ultrasonograficznaptzykłada się do skóry na wysokościzgię. cia z tyłu kolana, rejestruje sygnał przepływu z żyły i tętnicy podkolanoweji uciska się łydkę;jeślipo nagłym zwolnieniu ucisku nie rejestruje się sygnału przepływu, ozllacza to, ze nte ma refluksu, a zastawki w żyłachpod. kolanowej i odstrzałkowej są wydolne. Jeślirejestruje się sygnałprzepływu wstecznego'to próbę uciskowq się powtarza, ptzy czym asystent zaciska zyłę odstrzałkowątuż poniżej miej sca przyłozenia głowicy ultrasonograficznej. Jeśli mimo to rejestruje się sygnał wstecznego przepŁywu krwi, oznaczato obecność refluksu w żyłachmięśnia brzuchatego łydki lub w żyle podkolanowej.W ten sposób możnarozpoznaćrefluks w żylepodkolanowejz czułością1007oi swoistością92vo. ograniczeniem badania doplerem fali ciągłejjest niemożnośćrozróinienia, zktó-

'105

f

Badania diagnostyczne rego naczynia pochodzi sygnał przeptywu (rejestruje się jednocześnie sygnałz wszystkich naczyńIeż4cych na drodze w iązki ultradźwięków emitowany ch pt z ez głowicę).

9,2' 3 'C i ś n i e n imars e zo we Pomiar ciśnienia marszowego (ambulatory uenous pressure - AVP) jest najlepszą,choć ze wzg|ęduna inwazyjnośćw praktyce rzadko stosowan4 metodą oceny nadciśnienia żylnego.Ciśnienie żylne w stopie maleje w czasie marszu' a po zatrzymaniu się stopniowo powraca do normy. Do źLyły na grzbiecie stopy wprowadza się kaniulę poł4czoną drenem z przetwotn7kiem ciśnienia' wzmac. niaczem i rejestratorem graficznym. Pomiar wykonuje się w spoczynku orazbezpośredniopo standardowym wysitku (pacjent I0 razy staje na palcach i opada na pięty lub robi 10 przysiadów synchronicznie z metronomem). Po wysiłku pacjent stoi nieruchomo' a w tym czasie rejestrowany jest czas powrotu ciśnienia w zyłach stopy do wartości spoczynkowej (refillin,g time _ RT). Następnie wysiłek się powtarza po założeniuna wysokościkostek mankietu sfigmomanomettycznego o szerokości2,5 cm i wypetnieniu go powietrzem. Prawdopodobne miejsca przecieku krwi z uktadu głębokiegodo powierzchownego ocenia się, powtarzając badanie z mankietem załozonym poniżejkolana, w dolnej i _ na koniec - w górnej częściuda.

9.2.4.Fotopletyzmografia i reografia ref|eksuświet|nego Fotopletyzmografia i reografia refleksu świetlnego sq metodami nieinwazyjnymi, które rejestrujq miejscowe zmiany zawartościkrwi w tkankach. Wykorzystuje się je gtównie do oceny przepływu krwi i zmian objętościkrwi w skórze. Badanie wykonuje się za pomoc4 sondy ze źródłemświa. tta' Diodę rejestrującąnatężenieświatłaprzykłada się do skóry. Pochłanianie światłapTzez erytrocyty jest maksymalne wówczas, gdy pacjent siedzi lub stoi bez ruchu' ciśnienie jest wysokie' azyły sąrczdęte. Gdy ciŚnienie w żyłach się obniza w trakcie wysiłku fizycznego, sploty żylne się opróżniająi absorpcja świattasię zmniejsza' Aby ocenić refluks i pojemnośćwyrzutową pompy mięśniowejgoleni, czujnik (elektrodę)fotopletyzmogta|tczną przymocowujesię do skóry kilka centymetrów powyżejkost. ki przyśrodkowejalbo na grzbiecie stopy. Zwykle badanie wykonuje się u pacjenta siedzącegona kozetce, ewentualnie stojącego(podwarunkiem dobrejstabilizacji,np. podparcie o poręcz).Po uzyskaniu stabilnego zapisu sygnałjestzeIowany' następnie pacjent wykonuje I0 razy rytmiczne zgięcia grzbietowe i podeszwowestopy, co powodujeopróżnienie splotów żylnych skóry. ocenia się żylny czas powrotu (uenousR7 - VRT)' który prawidłowowynosi >20 s. JeśliRT jest nieprawidłowo krótki (<20 s), badanie naleiry powtórzyć po założeniu na wysokościkostek mankietu sfigmomanometrycznego zamykającego żyłypowierzchowne. JeśLizałożeniemankietu nie spowodowałonormalizacji VRT' to niewydolne 106

są zastawki żyt głębokich lub przeszywających. Normali. zacja VRT po zamknięciu żytpowierzchownych świadczy o tym, ze zastawki żyłgłębokich są wydolne. Jeślina pod. stawie krótkiegoVRT podejrzewasię refluks, należy to po. dejrzenie zweryfikować za pomocą badania doplerem fali ciągłejlub lepiej _ badania duplex.

9.2.5.P letyzmog r afiapneumatycz na Pletyzmografia pneumatyczna umozliwia ocenę refluksu, upośiedzeniaprzeptywu krwi w żyłachi czynności pompy mięśniowejgoleni. W odróżnieniu od badania dzuplex, kŁóre wykrywa nieprawidłowościw poszczególnych zyłach, pletyzmografia pneumatyczna Zapewnia całościowąocenę kończyny. W metodzie tej, dzięki objęciu przez komorę powietrzną mięśnikończyny od kostek po kolano, unika się artefaktów wywołanych skurczami mięśni podczas wysiłku, które zwykle występują przy pomiarach wykonywanych za pomocą urządzeń segmentowych. Pletyzmografię pneumatyczną można wykorzystywać jako proste badanie przesiewowe oraz do pełnej analizy hemodynamicznej ilył. Pozwala wykhrczyć iryIne tło obrzęku i owrzodzeń kończyn dolnych, gdy są one spowodowanechorobą tętnic, naczyń chtonnych, chorob4 serca lub chorobą stawów, a w kończynach z roz\egłymi żylakami _ ustalić, czy zylaki są naczyniami krążlenia obocznegozapewniającegoodpływkrwi z kończyny' Pletyzmograf pneumatyczny składa się z poliuretanowej komory powietrznej' przypominającej rurę, która obejmuje całą goleń i jest poł4czonaz modutem czujnika ciśnienia i wzmacnlacza oraz rejestratorem. Komorę wypełnia się powietrzem pod ciśnieniem6 mm Hg. Strzykawka w obwodzie powietrza wypełniaj4cegopletyzmogtaf służy do kalibracji. Zmiany objętościkończyny związane z na. pełnianiem żyłkrwiq i ich opróżnianiem wywołują odpowiednie zmiany ciŚnienia w komorze, przetwatzane na zmiany objętości kończyny w mililitrach (ryc. I.B'9.7 9). 1. Pomiar refluksu żylnego Pacjent lezy na plecach z kończyną dolną uniesioną pod k4tem 45. i lekko zgięt4w stawie kolanowym. Po osi4gnięcil plateau pacjent staje na drugiej nodze, z kończyną badaną lekko zgiętąw stawie kolanowym (ryc. I.B.9-8lc). okre ślasię czynnościowąobjętośćżylną(functional uenous uolunte _ W) oraz wskaźnik wypetnienia (uenousfilling index _ VFI)' czy|i iloraz 9\voYY i czasu, który upły. wa do powlotu wypełnienia kończyny w 907o.Prawidłowo VFI wynosi <2 mlls, natomiast w przy nasilonym refluksie żylnym wzrasta nawet do 30 ml/s. Częstośćwystępowania obrzęku, zmian skórnych i owtzodzeń' wzrasta wtaz z wartości4VFI,niezaleznie od tego, czy refluks dotyczy układu powierzchownego czy gtębokiego. 2. C)cena pojemności wyrzutowej pompy mięś. niowej goleni Pacjent staje na palcach, równomiernie obci4żającobie kończyny dolne. Zarejestrowany spadek stanowi objętość wypompowanego płynu (expelled uolume - EV)' Frakcję wyrzutow4 pompy mięśniowejgoleni oblicza się ze wzoru EF = (EV/W) x 100.EF wynosi >607ow kończynach bez zmian w układzie zyInym, mieŚci się w przedzi ale 30_707o

Et

Choroby ukladukrqżenia w przypadkach pierwotnej niewydolnościżylneji możespadać az do 70vow przypadku zmian w układzie głębokim. Spadek pojemnościwyrzutowej pompy mięśniowejwiąże się z ryzykiem pojawiania się owrzodzeń i umożliwia identyfikację chorych, u których operacja odtwótcza układu głębokiegopowinna przynieśćnajwiększe korzyści. 3. Pomiar całościowej sprawności pompy mięśniowej goleni Mierzy się objętośćzalegającą (residual uolume _ RY\ i frakcję objętościzalęgającej (residual uolwne fraction - RVĘ IRVF : RV/W x 100])po l0-krotnym wspięciu się chorego na palce. RVF w prawidłowych kończynach wy. nosi 5_35vo,W przypadku pierwotnych żylaków RVF wynosi 20_70vo,a w przypadku zmian w układzie głębokim sięga700vo. 4. Ocena odpływu żylnego U pacjenta |eż,ącego zakłada się na udo - najbardziej proksymalnie, jak to tylko możliwe _ mankiety uciskowe i nadmuchuje do wartościciśnienia80 mm Hg. objętośćkończyny się zwiększa, aż do osiągnięcia plateau. Następnie gwałtownie opróżnia się mankiety i rejestruje krzywą Vo' Frakcja odpływu po l s (outflowfraction o' l s _ oF1) to odsetek całkowitej objętościkrwi wypełniającej izyły, która odpływa z kortczyny w ciągu 1 s. Pomiar powtarza się po zaciśnięciużyłyodpiszczelowejna wysokościstawu kolanowego. Wynik oF| >38Eouważa się za prawidłowy. WartośćoF1 30-38% wskazuje na mierne utrudnienie odpł;.wukrwi żylnejw kierunku dogłowowym,aoE1. <28vo _ na znaczną obturację żył.

10.Badania regulacji Wegetatywnej uktadu krązenia Badania regulacji wegetatywnej układu krążenia obejmują: masaż zatoki szyjnej, test pochyleniowy, próbę pionizacyjną, ocenę zmienności rytmu serca (p. rozdz. I.B.5.3)oraz ocenęwrażliwościbaroreceptorów.

10.1.Masaż zatoki szyjnej Badanie ocenia sprawność odruchu z zatokitętnicy szyjnej. Łuk tego odruchu składa się z ramienia dośrodkowego za. czynającego się w mechanoreceptorach tętnicy szyjnej i kończącego się w jqdrze nerwu błędnego i ośrodku naczynioruchowym otaz ramienia odśrodkowego utworzonego przez nerw błędny, doprowadzający bodźce do węzła zatokowego i przedsionkowo-komorowego, oraz ptzez włókna współczulne unerwiające serce i naczynia krwionośne.

OPIS BADANIA Za|eca się wykonywanie badania w pozycji |eżąceji stoj4cej, najlepiej z użyciem łóżka do testów pochyleniowych. Konieczne jest stałemonitorowanie EKG i ciśnieniatętni.

czego, zwykle metodą nieinwazyjną, ponieważ szybką odpowiedźwazodepresyjną trudno zarejestrować za pomocą urządzeń mierzących ciśnieniekrwi w sposób nieciągły. Po wykonaniu pomiarów podstawowych uciska się ruchem masuj4cym silnie prawą tętnicę szyjną ptzez 5_I0 sekund przy przednim brzegu mięśniamostkowo-sutkowo-obojczykowegona wysokościkrtani. Po przerwie trwającej I_2 minut wykonuje się masaż po stronie przeciwnej, jeśli poprzednio nie zaobserwowano reakcji nĘrawidło. wej. Jeśliwystąpiła asystolia, masaż zwykle powtarza się po podaniu atropiny j'u. (1 mg lub 0'02 mc/kc)' aby ocenić składowąwazodepresyjnąmaskowaną ptzez asystolię.

WSKAZANIA Badanie przeprowadza się u osób z omdleniami, u któ. rych: 1) podejrzewa się,ze przyczyną dolegliwościmożebyć nad. wraż]iwość zatoki szyjnej, 2) nie udało się wyjaśnićprzyczyny omdleń po przeprowadzeniu oceny wstępnej (u osób >40. rż.,gdyżprawdopodobieństwo wyniku dodatniego rośniewraz z wiekiem). PRZECIWWSKAZANIA 1) napady przemijaj4cegoniedokrwienia lub udar mózgu w ciągu ostatnich 3 miesięcy (chyba że wykluczono istotne zwężenietętnic szyjnych) 2) słyszalny szmer nad tętnicą szyjną

WYNIKI Wynik badania jest dodatni, gdy dojdzie do omdlenia w czasie masażu lub bezpośredniopo masażu oraz wystąpi jedna z następującychreakcji: 1) kardiodepresyjna _ asystolia ż3 s (stanowi wskazanie do wszczepienia stymulatora) 2) wazodepresyjna - spadek skurczowego ciśnieniatętniczego o >50 mm Hg w porównaniu z wartościąwyj. Ściową 3) mieszana - asystolia >3 s i spadek skurczowego ciŚnie. nia tętniczegoo >50mm Hg w porównaniu z wartością wyjściową,w momencie powrotu czynnościelektrycznej serca po asystolii. Wykonanie masażu przez <5 s tylko w pozycji |eżącej wiąże się z fałszywie ujemnym wynikiem u 507ochorych.

PoWIKŁANIA U <0,57obadanych występująpowiktania neurologiczne _ napad przemijającego niedokrwienia lub udar mózgu.

10.2.Test pochyleniowy Poprzez zmiany pozycji ciała i wywołanietzw. stresu ortostatycznego (przemieszczenie 0,5-1 I krwi do żyłponiircj

107

r

Badania diagnostyczne przepony) test pochyleniowy wyzwala nieprawidłowemechanizmy prowadzącedo omdlenia odruchowego (p. tozdz.

r.w.1).

OPIS BADANIA Badanie wykonuje się w ciepłym, cichym i słabooświetlonym pomieszczeniu,na specjalnymłóżku(ryc.I.B.10-1'o). - powinna Faza wstępna _ odpoczynek w pozycji |eż,ącej trwać >5minut (>20min, jeślisię wprowadza wkłucie dożylne). Następnie łóżkojestpochylane pod kqtem 60-70" - ta faza bierna testu trwa zwykle 20 minut (maks. 45 min). JeśIinie wystąpi omdlenie, wykonuje się próbę prowokacyjną z użyciem leku ułatwiającego wystąpienie utraty przytomności - nitrogliceryny (400 pg w aerozolu s.l., u chorego w pozycji pionowej) lub izoprenaliny (wlew l.u.). Czas trwania testu z użyciem leku wynosi 15-20 minut. Badanie kończy się w chwili wystąpienia omdlenia albo zakończenia całegoprotokołu badania, z farmakologiczną próbą prowokacyjn ą włącznie, pacjenta Przygotowanie Pacjent powinien pozostawaćna czczo przez >2 godziny przed badaniem.

tętnicze się obniża,zanim zwolni się czynnośćserca 3) typ 28 (kardiodepresyjny z asystolią) - występuje asystolia trwająca >3 s, ciśnienietętnicze obniża się równocześnieze zwolnieniem rytmu serca lub je wyprzedza 4) typ 3 (wazodepresyjny) - podczas omdlenia częstotliwośćrytmu serca zmniejsza się o ślUvow porównaniu z wartościąmaksymalną. W czasie testu możerównież stwierdzić: 1) niewydolnośćchronotropową _ brak przyspieszenia rytmu serca (przyspieszenie o 130/min)zarówno zataz po spionizowaniu, jak i podczas trwania testu do chwili wystąpienia omdlenia. Test pochyleniowy ma głównie znaczenie w rozpoznawaniu omdleń odruchowych wywołanych reakcją wazowagalną. Znaczenie testu pochyleniowego w przewidywaniu nawrotów omdleń jest niewielka. Zastosowanie farmakologicznej próby prowokacyjnej zwiększa czułość testu, ale zmniejsza jego swoistość, szczególnie u osób starszych. P0WIKŁANIA

WSKAZANIA 1) osoby z niewyjaśnionympojedynczym epizodem omdlenia związanym z duzym ryzykiem' tzn' gdy doszto do urazu lub istnieje istotne ryzyko jego wystąpienia lub jeśliosoba wykonuje zawód, w którym omdlenie może mieć poważnenastępstwa (jest kierowcą lub obsługuje utządzenia mechaniczne) 2) osoby z navtracającymi omdleniami bez choroby organicznej serca albo z chorobą organiczną serca po jej wykluczeniu jako przyczyny omdlenia 3) osoby, u których wynik testu w ocenie lekarza wpły. nie na dalsze postępowanie PRZECIWWSKAZANIA Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań. ZaIeca się ostrożnośću osób z przebytym napadem przemijającegoniedokrwienia mózgu lub udarem mózgu.

WYNIKI Wynik testu jest dodatni (nieprawidłowy),jeśliwystąpi omdlenie. Typy reakcji podczas testu pochyleniowego: 1) typ I (mieszany)_ częstotliwośćrytmu serca zmniejsza się w czasie omdlenia do >40/min (rytm komór) albo <40/min (rytm komór) na <10 s, z asystolią trwającą <3 s lub bez asystolii, ciśnienie tętnicze się obniża, zanim zwolni się czynnośćserca 2) typ 2A (kardiodepresyjnybez asystolii)- częstotliwość rytmu serca zmniejsza się do <40/min (rytm komór) na >10 s, ale bez asystolii trwającej >3 s, ciśnienie 108

Bardzo rzadko: przedłużającesię zaburzenia świadomości,arytmie komorowe w próbie prowokacyjnej z izoptenaliną, migotanie przedsionków, wyjątkowo napad przemijającego niedokrwienia mózgu lub udar mózgu.

10.3.Próba pionizacyjna Po 5-minutowym odpoczynku w pozycji|eżącejpacjent wstaje. Mierzy się ciśnienietętnicze po 1 i 3 minutach stania, ewentualnie też później,jeślipo tym czasie ciśnienie nadal się obniża' Próbę tę wykonuje się u osób z omdleniami lub stanami przedomdleniowymi, których przyczyną moż,ebyć hipotonia ortostatyczna. Wynik jest nieprawidłowy,jeśli ciśnienietętnicze skurczowe obniży się o >20 mm Hg lub ciśnienierozkurczowe o >10 mm Hg, niezaleznie od wyst4pienia objawów.

1o.4. Test z adenozyną Przyczyną omdlenia o niewyjaśnionejprzyczynie może być nadwrażIiwośćreceptorów purynergicznych na adenozynę, objawiająca się napadowym blokiem AV lub (rzadziej) zahamowaniem zatokowym. Badanie polega na szybkim (<2 s) wstrzyknięciu i'u, 20 mg adenozyny,a na. stępnie 20 mI 5voglukozy i ci4gtym monitorowaniu EKG. Wykonuje się je w przypadku podejrzenia omd]eń odruchowych, gdy inne badania nie pozwoliły ustalić rozpoznania. Przeciwwskazaniem jest zaawansowana choroba niedokrwienna selca. Wynik uznaje się za nieprawidłowy,

Choroby układu krqżenl. ll gdy wystąpi asystolia trwająca >6 s lub blok AV trwający >10 s. Badanie możepomóc wyodrębnićchorych z niewy. jaśnionymiomdleniami, u których rokowanie jest dobre i nie trzeba stosować|eczenia,dopóki nie ustali się pewnego rozpoznania.

10.5.Badanie odruchu z baroreceptoróW tętniczych OPIS BADANIA ocenia się sprawnośćodruchu z baroreceptorów tętniczych,biot4cego udział w szybkiej regulacji ciŚnienia tętniczego ptzy zmiante pozycji ciała lub w czasie aktywnościfizycznej, na zasadzie ujemnego sprzęzenia zwrotnego, zapobiegającnadmiernym wahaniom ciśnienia (p. rozdz. I.A)' Można oceniać2 składoweodruchu: sercową(zmia. na częstościrytmu serca) i naczyniową (zmiana aktywności włókien współczulnych zwęzaj4cych naczynia) w odpowiedzi na wzrost/spadekciśnieniakrwi. W praktyce klinicznej ocenia się składową Sercową' wykotzystując stosunkowo proste testy: 1) test fenylefrynowy (najczęściej wykonywany) _ wstrzy. kuje się l.u. fenylefrynęw dawce 2_I0 p'glkgmc.,która wybiótczo pobudza receptory adrenergiczne cr i powo. dujewzrost ciśnieniatętniczegootaz pobudzeniebaro. receptorów Łętniczych, nie wpływając bezpośredniego na węzeł zatokowy; siłę (tzw. wrażIiwość)odruchu z baroreceptotów (baroreflexsensitiuity - BRS) okreśIaliczba milisekund' o które wydłużysię cykl pracy serca przy wzrościeciśnieniatętniczego o 1 mm Hg 2) próbę Valsalvy _ natęzony wydech przy zamkniętej głośniwywołuje zmianę ciśnieniatętniczego stanowiącą bodziec pobudzającybaroreceptory tętnicze 3) analizę spontanicznej zmiennościciŚnienia tętniczego i rytmu serca - w metodzie sekwencyjnejBRS oblicza się na podstawie tych częŚci zapisu spontanicznej zmiennoŚci ciśnieniatętniczegoi długości cyklu serca (odstępów RR)' w których wzrostowi lub obniżaniu się ciśnienia tętniczego stwierdzanemu w >4 kolej. nych skurczach serca towarzyszy stopniowewydtużanie się bądźskracanie długościcyklu serca; w metodach spektralnych do oceny odruchu wykorzystuje się badanie mocy widma zmiennościdługości cyklu serca i ciśnieniatętniczego w tóznych zakresach częstotliwości(najczęściej 0'04_0'15Hz i 0'15_0,45Hz).

WYNIKI Zmniejszona BRS u chorych po zawale serca wiąże się ze zwiększonym ryzykiem częstoskurczu komorowego powodującego niestabilno ść hemodynami czna, a takz e nagłejśmiercisercowej(przy BRS <3 ms/mm Hg ryzyko to wzrasta >4-krotnie). Zmniejszenie BRS Świadczy równiez o zahamowaniu aktywności układu przywspółczull;.egoz towatzyszącą zwykle ptzewag4 stymulacji współczulnej, co sprzyja zaburzeniom rytmu serca, skurczowi

tętnic wieńcowych, agregacji płytek krwi oraz niekorzystnej przebudowie lewej komory. Istniej4 dane wskazujące na przydatnośćBRS w ocenie ryzyka Zgonu Sercowegou chorych z niewydolnością serca. Charakterystyczne dla tej grupy chorych są bliskie zeru wartości BRS, wskazujące na zniesienie wpływu nerwu błędnegona Selce otaz na skrajną dominację aktywnościwspółczulnej' SzczegóInym zjawiskiem u choty ch z bat dzo ciężkąniewydolnościąserca, której towat zyszy czynnościowaniedomykalnośćzastawki mitralnej, jest także obecnośćujemnych wartościBRS (paradoksalna tachykardia w odpowiedzi na podanie fenylefryny, zamiast spodziewanej bradykardii)' Wartośćrokownicza takiego wyniku nie zostałajeszczeokreśIona. Przypuszcza się, że ocena BRS możebyć cennym badaniem uzupełniającym w czasie kwalifikacji chorych zagrozonych złośliwąarytmi4 komorową do wszczepie. nia kardiowertera-defibrvlatora.

11. BiopsjaendomiokardiaIna ang. endomyocardial

biopsy

OPIS BADANIA Przezskórna biopsja endomiokardialna polega na wprowadzeniu przez żyŁę obwodową (najczęściej pra-wą żyłę szyjną wewnętrzną) do prawej części set:ca,lub przez tętnicę obwodowq (najczęściej tętnicę udową prawą) do lewej komory Serca _ odpowiedniego cewnika pozwalajqcego na pobranie kilku wycinków. Najczęściej pobiera się wycinki z prawej komory serca, zwykle z przegrody międzykomorowej, drogi odpływu i koniuszka, ruadziej z wolnej ściany komory lub z analogicznych miejsc lewej komory. Wycinki mozna pobierać także w czasie operacji, zwŁaszcza gdy makroskopowo stwierdza się naciek lub guz w ob. rębie serca. W zależności od podejrzenia klinicznego pobiera się przeciętnie 5_7 wycinków. IJważa się, że wiarygodną ocenę zapewnia badanie 3 lub 4 wycinków wielkości 1_3 mm3. Jeden wycinek zamtaza się w celu wykonania badań immunohistochemicznych czy ewentualnej szybkiej diagnostyki w ciągu -2 h, zwłaszcza w diagnostyce zapalenia mięśnia Sercowego. Badania ultrastrukturalne i molekularne wymagają pobrania oddzielnego wycinka. W diagnostyce odrzucaniaprzeszczepn serca do badania histologicznego pobiera się zwykle 2 lub 3 wycinki, z których jeden zatapia się w podłożu do zamrożenia (-70'C) w celu analizy immunohistochemicznej (antygeny z godno ści tkankowej, cz ąste czki adhezyjne). Zabezpieczaniei transport materiału Ze wzg|ędll na inwazyjny sposób pobierania wycinka serca, jak również na różnorodność zmtan patologicznych w mięśniu sercowym, za|eca się przy każdej biopsji utrwalenie:

109

1) 3 lub 4 wycinków w I07o toztwotze formaliny z dodatkiem buforu fosforanowego(PBS) 2) jednego wycinka w specjalnym podtożudo zamrazanta (TISSUE.TEC) w temperaturze _70"C (pocz4tkowo ciekŁyazot lub suchy Iód) w celu przeprowadzenia oceny immunohistochemicznej i immunofluorescencyjnej 3) 1 wycinka w probówce Eppendorfa do ewentualnych badań molekularnych również w _70.C 4) 1 wycinka do badania ultrastrukturalnego (w mikroskopie elektronowym) w glutaraldehydzie, najlepiej w ciągu I_2 min, ponieważbardzo szybko dochodzi do uszkodzenia ultrastruktury kardiomiocytu. Badania immunohistochemiczne na poziomie ultrastrukturalnym można wykonać tylko po utrwaleniu w odpowiednich utrwalaczach zaleznie od planowanych analiz. ocena ultrastruktury komórek możliwa jest tez za pomocą mikroskopu konfokalnego. Aby biopsja mięśniaSeTcowegomiała wartoŚć diagno. styczn4, lekarz opiekujący się chorym powinien dostarczyć patologowi szczegółowedane o pacjencie,takie jak: wiek, podejrzenie kliniczne choroby serca, jej przebieg, choroby współistniejące,wywiad rodzinny, wyniki niektórych badań laboratoryjnych (CK, CK-MB, CRĘ sercowa troponina T lub I) i echokardiografii (lub innych badań obrazowych),stosowaneleki.

ft ,,

R y c . l . B . 1 1 - 1 . A k t y w n e z a p a | e n i e m i ę ś n i as e r c o w e g o - o b f i t y n a c i e k k o m ó r e k z a p a | n y c h ( | i m f o c y t ó w ) w p o d ś c i e I i s k ui c e c h y u s z k o d z e n i a k a r d i o m i o c y t ó w ( H E ,x 2 0 0 )

P0WIKŁANIA Biopsja endomiokardialna jest badaniem bezpiecznym pod warunkiem, zejest wykonywar'a ptzez doświadczonego lekarza. NajgroŹniejszym powiktaniem jest ptzebicie prawej komory, które może prowadzić do szybko narastającej tamponady serca i zgonu. W Mayo Clinic (USA) tyzyko przebicia ścianyserca wynosi0,4vo, atyzyko zgonu wynosi 0,17o.

WSKAZANIA Biopsję endomiokardialną wykonuje się, kiedy nie można w inny, mniej inwazyjny sposób ustalić rozpoznanta, abędzie ono miato wpływ na dalsze postępowanie z chorym. Bywa wskazana w następujących sytuacjach: 1) ostra niewydolnośćserca o niejasnej przyczynie, pomimo optymalnego |eczenia niewydolnościserca 2) niewydolnośćserca towatzysząca nagle występującym: a) i nasilającym się zabutzeniom rytmu, Szczegó]nie częstoskurczowi komorowemu b) zaburzeniom przewodzenia, zwłaszcza blokowi AV II" lub III" niewywołanym lekami, po wykluczeniu zaawansowanej choroby wieńcowej i boreliozy 3) niewydo]nośćserca u chorych z eozynof1lią, osutką i gorączką 4) niewydolnośćserca u chorych z podejrzeniem swoistej choroby serca, takiej jak olbrzymiokomórkowe zapalenie mięśniaseTcowego'choroby naciekowe i spichrzeniowe, nowotwory 5) ocena serca przeszczepionego- zwykle pierwsza biopsja po 1 tygodniu, następne co 7-2 tygodni przez pierwsze 6 miesięcy,a potem co miesiąc do 12. miesiąca; po pierwszym roku wykonuje się co 3 miesiące lub 110

'ara ;e-.i.4 _ widoczw sarkoidozie Ryc. |.B'11-4.ZapaIenie mięśnia sercowego ne (strzałki) w podście|isku komórkio|brzymie(HE,x200)

tzadziej,w zależności od obrazu klinicznego i wyników echokardiografii; po zakończen|u leczenia odrzucania pTzeszczepu ponowną biopsję w celu oceny jego skuteczności wykonuje się po upływie 10-14 dni.

PRZECIWWSKAZANIA Takie same jak do cewnikowania serca (rozdz. I.B.8).

WYNIKI Zmiany histologiczne w mięśniu Sercowym dzieli się na: 1) zmiany swoiste _ pozwalają ustalić rozpoznanie choroby serca a) zapalenia mięśnia sercowego (rozdz' I.J.1) - limfocytowe (ryc. I.B.11-1,-21)Pi 3'9), ropne, olbrzymiokomórkowe, gtuź|icze,w przebiegu sarkoidozy (tyc. I.B.11-4),gotączki reumatycznej b) choroby spichrzeniowe - m.in. chorobę Fabry'ego, chorobę Pompego, skrobiawicę

Choroby układu krqżeniu E

Ryc. l.B.11-7. Reakcja odrzucania przeszczepu serca (stopień 2 wg k | a s y f i k a c j i| s H L T ) _ w p o d ś c i e | i s k uw i d o c z n e o g n i s k o w e n a c i e k i I i m f o c y t o w e z c e c h a m i u s z k o d z e n i ak a r d i o m i o c y t ó w ( H E , x 3 3 0 )

2) zrmianynieswoiste _ tóżnego stopnia uszkodzenie kardiomiocytów lub podścieliskabez określeniaprzyczy. ny uszkodzenia; takie zmiany stwierdza się często w kardiomiopatiach rozstrzeniowych (proteinopatie). Połączenieanaliz immunohistochemicznych, immunofluorescencyjnych z mikroskopią elektronową umożliwia precyzyjną ocenę zaburzeń ultrastrukturalnych, m.in. proteinopatiew skrobiawicy (ryc. I.B.11-51:gi -6lO). ocena histologiczna wycinków serca przeszczepionego opiera się na 4-stopniowej skali nasilenia reakcji odrzucania przeszczepu przyjętej przez Internationa] Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT)' W ocenieuwzględnia się nasilenie i charakter nacieku zapalnego oraz stopień uszkodzenia kardiomiocytów. Reakcja odrzucania pTzeszczeprJcharakteryzuje się obecnościąnacieków limfocytowych, którym może towarzyszyć uszkodzenie kardiomiocytów (od stopnia 2; ryc. I.B'11-7).W najcięższejpostaci (stopień 4) współistnieje martwica kardiomiocytów, obrzęk podścieliskai nacieki komórek wielojądrzastych oraz limfocytów. Wynik badania decyduje o agresywności leczenia immunosupresyjnego. Niekiedy biopsja serca przeszczepionegopozwala wykryć zmiany typowe d|a zakażenia wirusem cytomegalii lub toksoplazmą.

f) markery nowotworowe (CEA, CYFRA 21-1, cr-fetoproteina, CA 125 i in.) g) badanie gazometryczne 3) badania cytologiczne a) Ieukocyty b) hematokryt c) komórki nowotworowe 4) badania mikrobiologiczne a) badanie mikroskopowe b) posiewy w kierunku bakterii tlenowych i beztlenowych (w razie podejtzenia zakaż'enia bakteryjnego >3-krotny posiew płynu z worka osierdziowego i krwi) c) posiewy, BACTEC, PCR w kierunku gruź|icy d) badanie mikologiczne e) PCR w kierunku wirusów kardiotropowych, Borrelia, Chlamydia pneumoniae 5) badania immunologiczne a) przeciwciała przeciwjądrowe b) przeciwciała przeciwko omięsnej i sarkolemmie. Poszczególne badania zleca się w zależnościod obrazu klinicznego i podejrzewanej etiologii płynu. WSKAZANIA obecność dużej ilości płynu w worku osierdziowym o niejasnej etiologii.

PRZECIWWSKAZANIA Przeciwwskazania do nakłucia osierdzia_ tozdz.I.K.2.

WYNIKI 1) Analiza płynu pobranego z worka osierdziowegoumoż. Iiwia ustalenie jego etiologii w <75%przypadków. 2) Znaczenie badania płynu z worka osierdziowego w roz. poznaniu różnicowym postaci zapalenia osierdzia _ tab.I.K-3. 3) Płyn krwisty a) najczęściejnowotworowy, ruadziej gtuźIiczy; ruad. ko jest skutkiem wylania się krwi do worka osier. dziowego, np. w trakcie zabiegów inwazyjnych b) wymaga oznaczenia hematokrytu i porównania go z hematokrytem krwi iLy|nej;przydatne w różnicowaniu jest również badanie gazometryczne płynu: jego po' i pH s4 mniejsze, apCo,większe niż ana. logiczne parametry krwi. 4) Cechy płynu osierdziowego pozwalające odtóż,nićwysięk od przesięku: a) cięż,atwłaściwy>1015g/I b) stężeniebiałka >3,0 g/dl,płyn/surowica>0'5 c) LDH >200 j.m./l, płyn/surowica>0,6. 5) Cechy płynu w przypadku chylopericardiurn _ tozdz.

płynu 12.Badanie osierdziowego OPIS BADANIA Technika nakłucia osierdzia _ rozdz' I.K.2. ocena uzyskanego płynu obejmuje: 1) charakter płynu 2) badania biochemiczne a) cięzat właściwy b) stężenie biatka, glukozy, cholesterolu i triglicerydów e) enzymy (LDH, deaminaza adenozyny [ADA])

r.K.4.

6) Dodatni wynik oznaczenia ADA (>40 j./ml) wskazuje na etiologię gtttźliczą. Bardzo duża aktywnośćADA towarzyszy takźLezaciskającemu zapaleniu osierdzia. 7) Dodatni wynik oznaczenia markerów nowotworowych powinien skłonić do poszukiwania ogniska pierwotne-

111

f

Badania diagnostyczne Ryc. 1.B,13-1.Obraz kapilaroskopowy naczyń wa|u paznokciowego'A _ prawi. dlowe naczynia włosowate (strzałki). B - pęt|eRaynauda(strzałki)

go nowotworu lub choroby limfoproliferafrnej. Konieczna jest teźLanaliza cyto|ogiczna osadu w kierunku komórek atypowych. 8) Liczba leukocytów jest największa w chorobach zapalnych, zwłaszcza o etiologii bakteryjnej lub reumatycz. nej. Bardzo mała liczba leukocytów występuje w obrzęku śluzowatym.

otoczenia, stresu) oraz używek i leków, dlatego kierując pacjenta do badania, nalezy polecić, aby przed badaniem nie pit mocnej kawy ani herbaty oraz nie palił papierosów. Badanie przeprowadza się w temperaturze >20"C w cichym pomieszczeniu. Ważne jest również zaniechanie przez pacjenta zabiegów kosmetycznych palców rąk i stóp na 2 tygodnie przed badaniem.

WYN!KI

13.Badania mikrokrązenia Mikrokrążenie ocenia się w: 1) zaburzeniach naczynioruchowych (objaw Raynauda) 2) zaktzepowo-zarostowym zapaleniu naczyń' 3) miaiLdiLycyzarostowej tętnic kończyn dolnych 4) przewlekłej niewydolnościżylnej 5) uktadowych zapaleniach naczyń 6) cukrzycy 7) chorobach naczyfl' chłonnych. Metody o uznanej wartościklinicznej to: kapilaroskopia, wideokapilaroskopia, pomiar przepływu kapilarnego metodą doplera laserowego i termografia.

13.1.Kapilaroskopia OPIS BADANIA Najczęściejstosowana,nieinwazyjna metoda pozwalająca ocenić budowę mikrokrążenia skóry oraz przepływu wtośniczkowe go, b ez możliwościj ego ana|izy ilościowej. Badanie polega na oglądaniu włośniczekwatu paznokciowego palców rąk i stóp po nałożeniuolejku immersyjnego, w powiększeniu 20-100-krotnym za pomocą mikro. skopu optycznego z zimnym światłemodbitym. W wałach paznokciowych włośniczkisą ułożonerównolegle do powierzchni skóry' co umożliwia dokładne określenieich wielkości,kształtu oraz gęstościi jednorodnościrozmieszczenia. W innych obszarach skóry widoczne są tylko szczyty pętli wtośniczek,które przebiegają pod kątem 90. do powierzchni, co znacznie utrudnia ocenę. Badanie wykonuje się zwykle u pacjenta w pozycji siedzącej po 15 minutach odpoczynku. Średnica włośniczek za|ezy od czynników zestnętrznych (np. temperatury

112

ocena obrazu kapilaroskopowego wymaga dużego doświadczenia. Należy uwzględnić wpływ przyjmowanych ptzez pacjenta leków; np. p-blokery mogą powodować zwężenie, a blokery kanału wapniowego - tozszetzenie naczyfi.

Obraz prawidlowy U osób zdrowych włośniczkisąjednorodn ie r ozmieszczo ne otaz mają jednolite wymiary i wygląd, niezależnie od wieku i płci.Zwykle widać pojedynczewłośniczki,au -30vo badanych można zobaczyć,tównież podbrodawkowe sploty naczyniowe (ryc. I.B.13-1A). Gęstośćkapilar wynosi 50_70/mm'. Prawidłowe naczynie wtosowate składa się z węzszegoramienia tętniczego (średnica6-19 pm) oraz przebiegającego równolegle do niego szerszego ramienia żylnego(średnica8-20 pm). Przeciętnie stosunek średnic szerszegoramienia do węższegowynosi l,2-l,5. Interpretacja Zmiany we wtośniczkachsą nieswoiste. Najczęstsze nieprawidtowościstwierdzane w kapilaroskopii to: 1) zmniejszona liczba i niejednorodne rozmieszczenie włośniczeklub pola widzenia pozbawione włośniczek - w krytycznym niedokrwieniu obwodowym (np. w chorobie Buergera, miaiLdżycy zarostowej tętnic kortczyn dolnych, cukrzycy, twardzinie układowej) 2) szerokie pętle (tzw. pętle R; ryc. I.B.13-1B) w początkowym okresie u chorych z wtórnym objawem Raynauda i wąskie pętle zanikowe (tzw. pętle S) w stadium zaawansowanym 3) szerokie pętle zastoinowe w niewydolnościżylnej 4) włośniczkiolbrzymie (tzw. megakapilary) i włośniczki o poszalpanych lub bardzo rozgał'ęzionychramionach - często występują w układowych chorobach tkanki łącznej'

uktadu krqżenia Choroby

13.2.Wideokapilaroskopia Wideokapilaroskopiajest udoskonalonątechnik4 kapila. roskopii z możIiwością filmowej rejestracji krwinek przepływaj4cych we włośniczkach.Za pomocą oprogramowania analizującego ruch krwinek ocenia się w czasie tzeczywistym przepływ włośniczkowy.Najpierw rejestruje się przepływ w spoczynku, a następnie wykonuje test przekrwienia po zamknięciu badanego odcinka na 1_3 minut imterzy się czas oraz wysokośćfali maksymalnego napływu. Przygotowanie pacjentajest takie samo jak do zwyktej kapilaroskopii. Wynik badania, wyrazony w jednostkach arbitralnie ustalonych przez dany ośrodek,pozwala na precyzyjną oraz stopnia ukrwienia ocenę krążenia włośniczkowego palców. Metoda jest bardziej czułai swoista w r:ozpoznawaniu zaburzeń naczynioruchowych niz zwykŁa kapilaroskopia.

13.3.Pomiar przepływu kapilarnego metodq doplera laserowego Badanie polega na ocenie ruchu krwinek we włośniczkach za pomocą sondy doplerowskiej przyłożonej do powierzchni skóry' Nośnikiem fali doplerowskiej jest wi4zka Światła laserowego o długościfali 543 nm' 633 nm lub 780 nm. Przygotowanie pacjenta do badania - takie jak do kapilaroskopii. Badanie składa się z 2 etapów _ pomiaru spoczynko. wego i testu przekrwienia. Ze wzgIędu na liczne czynniki wpływające na wyniki badania' interpretacja wymaga dużego doświadczenia. Metoda pozwala ocenić stopień upo śledzenia i z abur ze(l czynnościowych przepływu w mikronaczyniach skóry oraz umożliwia monitorowanie efektów Stosowanego leczenia. Wyniki pomiarów wyraza się w mV lub umownych jednostkach proponowanych ptzez producentów aparatury. Prawidłowy zapis przepływu włośniczkowego charaktefal szybryzuje obecnoŚć jednorodnych' równomiernych kich i wolnych. Ich częstotliwość nie jest swoista, a zakres norm amplitudy fali wynika ze stosowanej aparatury i jej kalibracji. W trakcie testu przekrwienia okreŚIa się czas i amplitudę maksymalnego napływu po okluzji. Nadmierne wydłużenie czasu napływu oraz mała amplituda wskazują na istotne zaburzenia naczynioruchowe i(]ub) cechy zastoju w naczyniach włośniczkowych.

częśW pierwotny ch zaburzeniach naczynioruchowych ciej stwierdza się DDD <1oC, natomiast we wtórnym objawie Raynauda DDD zwykle przektacza 1'C. Nie ma przekonujących danych o nieprawidłowościach w innych chorobach.

naczyń 14.Badania obrazowe chtonnych W diagnostyce chorób naczyń chłonnychwykorzystuje się: 1) limfoscyntygrafię (złoty standard) 2) tomografię komputerowq 3) rezonans magnetyczny.

14.1. Li mfoscyntyg raf ia OPIS BADANIA Limfoscyntygrafia służydo oceny czynnościi w pewnym zakresie także budowy układu chłonnego. Polega na wstrzyknięciu podskórnym lub śródskórnym znacznlka (np. nanokoloidu albuminy ludzkiej znakowanej technetem 99.Tc) i rejestracji obrazów gammakamerą. Ptzy obrazowaniu układu chłonnego kończyn dolnych znacz. nik wstrzykuje się podskórnie między II i III oraz między III i IV palcem obu stóp; przy obt:azowaniuukładu chłonnego kończyn górnych _ między II i III oraz między III i IV palcem obu rąk; w przypadku innej lokalizacji obrzęku (np. twarz, pierś)- w obrzękniętym miejscu. Pierwszy obraz badanej częściciałarejestruje się bezpośredniopo wstrzyknięciu znaczn1ka. Następnie pacjent wykonuje ćwiczenia:chodzeniew przypadku obrzęku kończyny dol. nej, zamykanie i otwieranie ręki w przypadku obrzęku kończyny górnej. Po 2 h (niekiedy później, np. po 24 h) rejestruje się drugi obraz. WSKAZANIA 1) obrzęk o niejasnej etiologii 2) podejrzenieobrzęku limfatycznego PRZECIWWSKAZANIA

13.4. Termografia Termografia polega na nieinwazyjnym, wielopunktowym pomiarze temperatury powierzchni skóry obwodowych części ciała. Aparaty z mozliwością wizualizacji profilu temperatury dają dynamiczny obtaz w podczer. wieni. Przygotowanie pacjenta do badania - takie jak do kapilaroskopii. Najczęściejocenia się różnicę temperatury końców palców i grzbietu dłoni (distal-dorsal difference - DDD).

I) ctąża

2) zapalenie skóry w miejscach wstrzykiwania znacznlka 3) nadwrażliwość na znacznlk

WYNIKI Zmtany typowe dla obrzęku limfatycznego to: brak transportu lub opóźnionytransport znaczn1ka, brakuwidocznienia lub opóŹnione uwidocznienie węzłów chłonnych' gromadzenie się znacznika w skórze (ryc. I'B.14-1.9).

113

14.2. Tomografia komputerowa obraz ,,plastra miodu'' w tkance podskórnej zajętej kończyny otaz wytaźne pogrubienie skóry kończyny są bardzo charakterystyczne dla obrzęku limfatycznego i niespotykane w obrzękach innego rodzaju (ryc. I.B.142{D). Ponadto TK jest przydatna w wykrywaniu zmian nowotworowych w węzłach chłonnych.

14.3. Rezonans magnetyczny obraz T,-zależny umożliwia ztóżLnicowanietkanek na podstawie zawartości wody, co pozwala wykryć nawet subkliniczny obrzęk (ryc. I.B.14-3to). W obrzęku limfatycznym woda gromadzi się ponad powięzią, w przeciwień. stwie do obrzęku zy|nego (obejmującegorównież mięśnie) i zapalnego (obrzęk stawów, tkanek okołostawowych, mięśni).Ponadto MR uwidocznia patologicznie tozszerzone naczynia chłonne, dzięki czemu pozwala rozpoznać wady rozwojowe układu chłonnego.Takjak w TK obrzęk limfatyczny tkanki podskórnej daje obraz plastra miodu i towatzyszy mu zwykle wytaźne pogrubienie skóry. Badanie MR pozwala również odróżLnićobrzęk od tkanki tłuszczowej oraz wykryć zmiany nowotworowe.

114

Choroby układu krqżen'u Ei

NagteZatrzymanie krążenia MitoszJa n kow ski

łac.cessatiocirculationis ang. cardiac arrest Rys historyczny 1 740 _ pierwszeoficjalneza|ecenie wenty|acji metodqusta-usta u osÓb (Paryska przytopionych AkademiaNauk) przypadek 1891 - pierwszyudokumentowany uciskaniaklatkipiersiowej (zewnętrznego masażu serca)u osobyz zatrzymaniem czynności serca 1N4aal pojęciaresuscytacja 1 960 _ wprowadzenie krqżeniowo-oddechowa (American l rozpoczęcie szko|eń|ekarzy HeartAssociation)

DEFINICJE Nagłe zatrzym.anie krążenia (ang. card,iac arrest) _ ustanie mechanicznej czynnoŚci serca, cechujące się brakiem zarówno reakcji choregona bodźce,jak i wyczuwalnego tętnaoraz bezdechem lub agonalnym oddechem. Nagła śmieró sercowa (sudden cardiac death - SCD) - rozdz. LG.2.8 (cardioResuscytacja krążeniowo.oddechowa pulmonary resuscitation - CPR) - próby przywrócenia samoistnego ktązenia krwi poprzez podjęcie odpowiednich czynnościi stosowanie leków. Podstawowa CPR _ próby przywrócenia samoistnego krążenia krwipoprzez uciskanie klatki piersiowej i sztuczną wentylację ptuc (po udrożnieniu dróg oddechowych). (basic life Podstawowe zabiegi resuscytacyjne support. BLS) _ postępowaniepolegającenarozpoznanil zatrzymania krążenia, powiadomieniu systemu pomocy doraźnej i wykonywaniu podstawowej CPR (dawniej nazywane resuscytacj ąbezprzyt:ządową). Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne (w Europie: aduanced life suppor' [ALS], w Ameryce PŁn' _ aduanced cardiac life support [ACLS]) _ próby przywtócenia samoistnegokrążenia krwi z zastosowaniempodstawowej CPR, zaawansowanych metod udrożnienia dróg oddechowych (intubacji dotchawiczej), defibrylacji i leków podawanych dożylnie (dawniej nazywane resuscytacj ą pt zy t ządową). Defibrylatot zewnętrztry _ urządzenie do defibry. lacji wyładowaniem elektrycznym docierającym do serca poprzez ścianęklatki piersiowej.

Zaatornaty zowany defibrylator zewnęttzny (automated,external defibrillator - AED) - defibrylator zewnętrzny, który rozpoznaje zaburzenia rytmu serca kwalifikuj4ce się do defibrylacji i sygnalizuje koniecz. nośćdefibrylacji; operator na komendęwyzwala wyładowanie elektryczne. Osoba zreanimowana - osoba przytomna, z samoistnym krążeniem krwi i własnym oddechem,po zatrzy. maniu czynnościserca. Osoba zresuscytowa||a _ z samoistnym krążeniem krwi' Iecz nieprzytomna po zatrzymaniu czynności serca, oddychaj4casamodzielnie albo nie. KLASYFIKACJA 1) Ze wzg|ęduna mechanizm elektrofizjologiczny a) migotanie komór (uentricular fibrillation _ YF) lub częstoskurcz komorowy bez tętna (uentricular tachycardia _ VT) _ chaotyczna czynność elektryczna komór (dokładniejszy opis _ tozdz' I'G. 2), niezapewniającaskutecznej hemodynamicznie czynnościmechanicznej;stanowi wskazanie do defibrylacji b) asystolia * brak czynnościelektrycznej i mechanicznej serca (takze wówczas gdy czynność <10/min) c) czynność elektryczna bez tętna (pulseless electrical actiuity - PEA) - brak skutecznej hemodynamicznie czynności mechanicznej serca pomimo zachowania zor gantzow anej czynno ści elektrycz nej' 2 ) Z e względu :naprzyczyrnę a) pierwotne zatrzy manie kr ąż,enia _ spowodowane chorobą serca b) wtórne zattzymanie krąiLenia _ spowodowane przyczyn4 pozasercową, np. zatrzyrnaniem oddechu' urazem wielonarządowym, wykrwawieniem'

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Naj częstsz ą pr zy czy ną pierwotnego z atrzy mania kr ążenia są ostre zespoty wieńcowe, a najpowszechniejszym mechanizmem - VF. Inne przyczyny - rozdz. I.G.2.8. Asystolia i PEA s4 częstymi mechanizmami wtórnego zatrzymanl,a ktązetia, choć zdarzają się także w pier-

I

'15

r

Nagte zatrzymanie krążenia

udrożnienie dróg oddechowych odgięcieg|owy,uniesienie lub wysunięcie żuchwy

ocenaoddechu wzrokiem,sluchem,zmyslemczucia '10 maksp . rzez s

^-^^^ t,"^:^-:^rqzEilro urEilo

poszukiwanie oznakkrqżenia maksp . r z e z1 0 s

krqżenie zachowane - oddechyratownicze _ ocenakrqżenia co 1 min

zatrzymanie krążenia - uciskanieklatkipiersiowej z częstotIiwościq 100/min _ 2 oddechyratownioepo każdych 15 uciśnięciach

Ryc. l.C-1.AlgorytmBLS (na podstawiewytycznychERC)

wotnym, i za.wsze wymagaj4 uwzględnienia odwracalnych przyczyn (p. Zaawansowane zabiegi resuscytaryjne).

POST

POWANIE

W zattzymaniu krążenia jednocześnieprowadzi się postępowaniediagnostyczne i |ecznicze. Algorytm BLS - ryc. I.C-1. Algorytm ALS - rycI.C-Z. Podstawowezabiegi resuscytacyjne(BLS) 1. ocena bezpieczeństwa chorego i ratowników Usunięcie zagroż,eńwtazie ich stwierdzenia, np.: 1) wstrzymanie ruchu drogowego po wypadku samochodowym 2) odłączenie zasilania elektrycznego w przypadku potazenia prądem. 2. ocena przytomności chorego Brak reakcji na: 116

1) głos (zawołanie) 2) pottząśnięcie oznaeza, że chory jest nieprzytomny. 3. Wołanie o pomoc Należy głośno wołaćo pomoc' nie odchodz4cod chorego, najlepiejjuż podczas oceny przytomności. 4. Udrożnienie dróg oddechowych U nieprzytomnego chorego: 1) ułożeniena plecach 2) odgięcie gtowy ku tyłowi - ratownik kładzie dłoń na czole choregoi delikatnie odchylajego głowę;postępowanie przeciwwskazane w tazie podejrzenia uszkodzenia kręgostupa szyjnego (uraz gtowy, wypadek drogowy, upadek z wysokości,skok do płytkiej wody' uraz sportowy) 3) usunięcie ciał obcych z jamy ustnej 4) uniesienie żuchwy (czubkami palców drugiej ręki umieszczonymi na podbródku) lub wysunięcie żuchwy (stojąc lub klęcz4c za głowąchorego, ratownik oburącz chwyta za kąty żuchwy i przesuwa ją do przodu, otwierając usta ratowanego); zabiegi dopuszczalne przy uszkodzeniu kręgosłupa szyjnego, kiedy stabi]i. zuje się głowęw pozycji pośredniejbez jej odginania. Postępowanie w zadławieniu_ ryc. I.C-3. 5. Ocena oddechu Przez maks. 10 s: 1) wzrokiem _ obserwacja ruchów klatki piersiowej 2) słuchem _ wysłuchanie szmeru towarzysz4cego wdechowi i wydechowi (ratownik przybltż,aswoje ucho do ust chorego) 3) zmysłem czucia _ ratownik przybliża swój policzek do ust chorego i stara się wyczuć ruch powietrza. Brak ruchów klatki piersiowej, szmeru oddechowego i wyczuwalnego ruchu powietrza świadczy o bezdechu, który możebyć spowodowany: I) zatrzymaniem czynnościserca 2) całkowitąniedrożności q dtóg oddechowych,depresją ośrodkaoddechowegolub chorobami układu oddechowego przy jeszcze zachowanym samoistnym krążeniu' odgłosy towatzyszące oddychaniu mogą świadczyć o częściowej niedrożności dróg oddechowych: 1) bulgotanie _ treśćpłynna lub półpłynna w drogach oddechowych (wymiociny, krew, wydzielina z dróg oddechowych) 2) chrapanie _ częściowezamknięcie gardła ptzez opadający język lub podniebienie albo ciało obce 3) pianie (stridor)_ niedrożność na poziomie głośni. Wówczas koniecznejest udrożnieniedróg oddechowych. Jeżeli chory oddycha samodzielnie, układa się go w pozycji bezpiecznej (p. Postępowanie po przywróceniu samoistnegokrążenia). 6. Wezwanie pomocy - sprowadzenie innych, wykwalifikowanych ratowników Jeśliratownik jest sam, natychmiast po stwierdzeniu bezdechu powinien wezwać wykwalifikowaną pomoc, nawet jeśliwymaga to odejściaod chorego (np. do telefonu).Wyjątek: podejrzewana oddechowa pTzyczyna utraty przytomności(uraz, utonięcie lub przytopienie, zakrztuszenie, zatrucie alkoholem lub lekami, niemowlę lub dziecko do 8. rz.) _wówczas prowadzenie podstawowejCPR przez 1 min po stwierdzeniu bezdechu, a następnie wezwanie pomocy.

Choroby uktadu krążen'. E,

uderzw oko|icęprzedsercowq, jeśli jestto wskazanea

próbadefibry|acji, 3 razy,jeś|i konieona

podlqczdefibryIator z monitorem

W trakcieprowadzenia resuscytacji usuńodwracaIne przyczynyb jeś|i jeszczetego nie zatrzymania krążenia, uczyniono: _ sprawdź _ ich po|ożenie, elehrody(tyżki defibry|atora) kontaktze skórq _ sprawdź i zapewnij:drożność dróg oddechowych (zaintubuj), dostarczenie t|enu,dostępdo żyły _ podawa,j adrenaIinę 1 mg co 3 min - rozwazzastosowanie: amiodaronu, atropiny, wodorowęg Ianów,eIektrostymu lacjiserca

przez3 min resuscytacja

a W przypadku jeś|i zatrzymania krqżenia, do hórego doszloprzyświadkach, jednokrotnie nie ma moż|iwości natychmiastowej deflbry|acji, uderzpięściq w oko|icę prze05ercoWq. u o. tekt VF _ migotaniekomÓ; W _ oęstoskurcz komorowy Ryc. l.C-2. Algorytm ALS (na podstawie wytycznych ERC)

7. Sztaczna wentylacja płuc - oddechy ratow. rrieze Jeżeli chory nie oddycha, tozpoczyna się od 2 oddechów ratowniczych (powietrzem wydechowym ratownika), po 2 s każdy,metodą usta-usta, usta.nos lub usta-usta-nos. Powinno się ocenić unoszenie się klatki piersiowej (wdech)i daćczas na jej petne opadnięcie (wydech).JeśIi oddechysą nieskuteczne (klatka piersiowa się nie unosi), na|ezy poprawić ułożenie głowy i żuchwy, ponawiając maks. 5 tazy próby wentylacji. 8. Ocena krążenia Przez maks. 10 s: 1) ratownicy niezawodowi oceniają tzw. oznaki krążenia - spontaniczne ruchy, kaszel i oddech 2) ratownicy zawodowi dodatkowoi jednocześniebadajq tętno na tętnicy szyjnej (mogąteż,badać tętno na tętnicy udowej). Brak oznak krążenia i tętna na tętnicy szyjnej oznacza zattzymanie czynności serca i koniecznośćnatychmiastowego podjęcia CPR. w czasie CPR ocenę oznak krążenia i tętna ponawia się co 1 min. 9. Uciskanie klatki piersiowej 1) ułożeniechoregopłaskona plecach, na twardym podłoż,ls'

2) uciskanie mostka w środkowejczęścijego dolnej połowy' na głębokość 4_5 cm (jedna ręka ratownika uło. żona na drugiej, kończyny górne ratownika wyprostowane w tokciach, a barki bezpośrednionad klatką piersiową chorego); całkowite zwalnianie ucisku bez odrywania rąk od mostka a) częstotliwość uciŚnięć -100/min b) 2 oddechy ratownicze po każdych 15 uciśnięciach u niezaintubowanegochorego.

10. Defibry|acja z użyciem AED JeśliAED jest bezzwtoczniedostępny,to ma pierwszeństwo przed sztucznq wentylacją płuc i uciskaniem klatki piersiowej: 1) włączenieAED 2) naklejenie elektrod (jedna poniżej prawego obojczyka wzdłuż,mostka, druga poniżeji na lewo od lewej brodawki piersiowej w linii pachowej środkowej) 3) postępowanie zgodnie z instrukcjami AED (odsunięcie się od chorego na czas analizy rytmu serca i wyładowa. nia, naładowanie defibrylatora i wyzwolenie wyładowania' gdy AED zakomunikuje, żejest ono wskazane). Zaawansowanezabiegi resuscytacyjne(ALS) |. R"ozpozltanie z atrzytnania krążenia Postępowanietakie samo jak podczas BLS. 2. Uderzenie w okolicę przedsercową Jeż,elizatrzymanie krążenia nastąpiłoprzy świadkach, a zwłaszczapodczas monitorowania EKG, które wykazuje VF lub VT bez tętna, i nie ma natychmiastowego dostępu do defibrylatora, można jednokrotnie uderzyć w okolicę przedsercową (mostek) łokciowym brzegiem ręki zaciśniętejw pięść.Takie postępowanie stanowi próbę defibrylacji małą energią' która możebyć skuteczna do 30 s od wystąpienia VF lub VT bez tętna. 3. Podstawowa CPR Postępowanietakie samo jak podczas BLS. 4. ocena mechanizmu zatrzyman:ria krążenia (wskazań do defibrylacji) Jeżeli defibrylator jest bezzwŁocznie dostępny, ma pierwszeństwo przed podstawowąCPR. Należy podtączyćdefibrylator i obserwować kardiomonitor, aby stwierdzić' czy występują zabutzenia rytmu serca kwalifikujące się

117

El

Nagłe zatrzymanie krążenia

udrożnij drogioddechowe, unoszqc żuchwę

jamyustnej skontroIuj zaWartość

po|ećchoremustanąći pochy|ić się do przodu

sto,|qc z bokuchorego,jednqrękqpodtrzymaj jego k|atkępiersiowq, a drugquderzaj w plecymaks.5 razy

w razienieskuteczności stańza chorymi uciskaj nadbrzusze maks.5 razv 15 uciśnięć klatkipiersiowej

powtarzaj w raziekonieczności na zmianęww. zabiegi

a Ponawiajpróbydo 5 razy,tak aby wykonać2 efehywneoddechyratownicze. Bl-S- podstawowe zabiegiresuscytacyjne R y c . | ' C . 3 . A | g o r y t m p o s t ę p o w a n i a w z a d ł a w i e n i u( n a p o d s t a w i e w y t y c z n y c h E R C )

do defibrylacji (VF lub VT bez tętna). Po włączeniu defibrylatora nastawia się wybór odprowadzenia (lead,select) na ŁyźLki(pa d dl es) albo elektrody (odprowadzenia Ilead s] I, II, III); w drugim przypadku trzeba przykleić 3 elektrody do klatki piersiowej chorego (czerwona - prawy bark, ż,ółta_ lewy bark, zielona - w linii pachowej środkowej na łuku żebrowym) ipołączyćje przewodami z defibrylatorem. W razie asystolii (płaska linia EKG) po. winno się sprawdzić poprawnośćpodłączenia defibrylatora (kardiomonitora), ustawienie wzmocnienia sygnału @ain) i zapis z innego odprowadzenia. W czasie CPR ocenęrytmu serca ponawia się co 1 min. ręcznego 5. Defibrylacj a z rużyciermdefibrylatora Stosowana w VF lub VT bez tętna; jeślidefibrylator jest odtazu dostępny,ma pierwszeństwo przed innym postępowaniem (p. takżerczdz. I.G.4.3): 1) wyłączeniesynchronizacji (trybu kardiowersji),jeśli jest włqczona (w większości defibrylatorów, ale nie we wszystkich modelach, tryb synchronizacji wyłącza się automatycznie po każdej próbie kardiowersji i urządzenie jestbezzwŁocznie gotowe do defibrylacji) 2) nałoż,enieżelu (lub specjalnych podkładek) na skórę klatki piersiowej chorego w miejscu przyłozenia łyżek (wytyczne AHA dopuszczają naktadanie żelu na łyiLki defibrylatora) 3) przyŁozenie łyżek do klatki piersiowej chorego (jed. nej poniżej prawego obojczyka wzdłuz mostka, dru118

giej poniżej i na Iewo od lewej brodawki piersiowej) z siłą nacisku -10 kg 4) ocena rytmu na kardiomonrtorze defibrylatora (po przyłozeniu łyżeklub przyklejeniu elektrod) _ wskazaniem do wyładowania elektrycznego jest VF lub VT bez tętna 5) ustawienie energii wyładowania - rozpoczyna się od wyładowania jednofazowego o energii 200 J albo dwufazowego o równoważnej energii (za|ezy od modelu defibrylatora dwufazowego i zazwyczaj jest dwukrotnie mniejsza) 6) wezwanie wszystkich uczestników akcji reanimacyjnej do odsunięcia się od chorego 7) ładowanie defibrylatora (przycisk,,ładowanie'' |chargel) 8) ponowne wezwanie wszystkich uczestników akcji reanimacyjnej do odsunięcia się od chorego i spraw. dzenie, czy nikt nie dotyka chorego bądź nie jest w pośrednimkontakcie z chorym 9) wyzwolenie pierwszego wyładowania (przycisk ,,wy. ładowanie'' Ldischarge)lub ,,wstrząs,,|shock])i ocena jego skutecznościna kardiomonitorze bez odrywania łyżekdefibrylatora od klatki piersiowej chorego 10) jeślipierwsze wyładowanienie jest skuteczne, bezpośredniopo nim (bez odrywaniałyilek) wyzwolenie drugiego wyładowaniajednofazowego o energii 200 J albo dwufazowego o równoważnej energii, a jeize|i nadal utrzymuje się VF lub VT bez tętna _ trzeciego

Chorobv układu krazenia wyładowania jednofazowego o energii 360 J lub dwufazowego o równoważnej energii 11) po pierwszej serii 3 nieskutecznych wyładowańpodstawowaCPR przez 1 min; w tym czasie wprowadzenie cewnika do żyły obwodowej i intubacja (jeśIi wcześniejtego nie uczyniono) oraz wstrzyknięcie adrenaliny 1mg i.u' (p. niżej) 12) po 1 min podstawowej CPR wyzwolenie kolejnego wyładowania jednofazowego o energii 360 J albo dwufazowego o równoważnej energii (zalecenia europejskie: w razie utrzymywania się VF lub VT koIejne 3 wyładowania w serii; zalecer'ia amerykańskie - 1 wyładowanie) 13) w razie nieskutecznościwyładowań elektrycznych podanie amiodaronu 300 mg i.u. (p. dalej) i ponowienie próby defibrylacji elektrycznej po 1 min podsta. wowej CPR (ryc. LC-Z) 14) w razie dalszej nieskuteczności _ kontynuowanie CPR, ponawianie prób defibrylacji co 1 min i podawania adrenaliny 1 mg co 3 min, a takżerozważenie podania jeszcze I50 mg amiodaronu i poszukiwanie odwracalnych przyczyn (p. niżej). 6. Intubacja dotchawicza 1) zabieg wykonuje przeszkolony ratownik pod kontrolą wzroku z uzyciem laryngoskopu; jeśliw jamie ustnej i gardle zalega treśćpłynna lub półpłynna' odsysa ją za pomocą cewnika poł4czonegoze ssakiem przed wprowadzeniem rurki intubacyjnej do tchawicy 2) u chorego z podejrzeniem urazu kręgosłupaszyjnego _ bez odginania głowy'po unieruchomieniu szyi w kołnierzu 3) po zabiegu _ sprawdzenie, czy rurka znajduje się w tchawicy, ostuchiwaniem w 5 punktach: na nadbrzuszu (wykluczenie intubacji przełyku) i po obu stronach pod obojczykami oraz w linii pachowej środkowejw VII lub VIII międzyzebrzu (wyklucze. nie intubacji prawego oskrzela)' a po przywróceniu samoistnegokr4żenia - RTG 4) w tazie trudności można się posłużyćnlrką przeły. kowo-tchawicz4 (Combitube) lub maską krtaniową, a jeśli te urządzenia nie są dostępne _ wprowadzić rurkę ustno-gardłową(lub nosowo-gardłową) 5) szybka defibrylacja (p. wyżej) ma pierwszeństwo przed intubacją! 7. Sztrnczna wentylacja płuc Workiem samorozprężalnym (z zastawk4), najlepiej poŁączonyrn z workiem lezerwuarowym i źródłem tlenu, umożliwiającym uzyskanie dużego przepływu tlenu (>10-15 l/min), aby osiągnąć jak największe stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (bliskie 1007o): 1) przed intubacją _ przez maskę twatzową, z zachowa. niem wszystkich zasad jak w BLS 2) po intubacji_ptzez rurkę dotchawiczą,bez koniecznościsynchronizacji z uciskaniem klatki piersiowej 3) objętośći czas wdechu - bez dodatkowego tlenu 10 ml/kg (700-1000 rrrl) przez 2 s, z dodatkowym tlenem 6-7 mllkg (400-600 rl;tl)przez I-2 s 4) częstotliwość oddechów Ą2lmin.

8. Poszukiwanie i usuwanie odwracalnych pt zy czy n z atr zy tnanr'ia krąż eni a Zwłaszcza w razie asystolii lub PEA, ale też w przypadkach VF lub VT bez tętna opornych na wyładowania elektryczne _ wywiad od świadków zdarzenia, szybkie i ukierunkowane badanie przedmiotowe oraz badania pomocniczepodczas CPR: 1) hipoksja - trudności z vtTzyrnarriem drożnościdróg oddechowych i wentylacją; potwierdzenie hipoksemii badaniem gazometryczny m 2) hipowolemia - krwotok, skrajne odwodnienie 3) odma ptęż,na_ |lTaz lub choroba ptuc w wywiadach, charakterystyczne objawy przedmiotowe; natychmiastowe odbarczenie - rozdz.ILJ 4) tamponada serca - :uraz lub choroba serca (osierdzia) w wywiadach, potwierdzenie za pomocq echokardiografii; natychmiastowe odbalczenie - rozdz. I.K płucna_ rozdz' I.R.Z 5) zatorowość 6) zautałSerca- rczdz.I.F'5 7) kwasica _ możliwe pTzyczyny: dłużejtrwające zattzymanie kr4żenia, hipoksja, zattucia, niewydolność nerek; potwierdzenie badaniem gazomettycznym 8) ciężkie zaburzenia elektrolitowe; potwierdzenie oznaczeniem elektrolitów w surowicy 9) hipotermia 10) przedawkowanie ]eków lub zattucie 11) hipoglikemia - cukrzyca w wywiadach, potwierdzenie pomiarem glikemii 12) utaz (zwłaszczamasywny' wielonarządowy' z wykrwawieniem). 9. Podawanie leków 1) Adrenalina a) wskazania: asystolia, PEA; VF lub VT bez tętna, oporne na pierwsze 3 wyładowania elektryczne (bądźgdy nie ma szybkiego dostępu do defibrylatora) b) dawkowanie: 1 mg w 10 ml 0,97oNaCl we wstrzyknięciu l.u. co 3 min; po każdym wstrzyknięciu adrenaliny (i innych leków stosowanych podczas CPR) podaje się dodatkowo 20 ml 0,9voNaC)',ż,eby przepłukaćcewnik naczyniowy; w razie trudnoŚci z uzyskaniem dostępu do żyłymożna podawać adrenalinę dotchawiczo 2-3 mg w 10 ml 0,97oNaCl (najlepiej wprowadzić przez rurkę intubacyjn4 długi cewnik naczyniowy, np. taki jak do Żył centralnych, o długości20 cm; natychmiast po poda. niu leku wykonać 2 oddechy ratownicze) 2) Atropina a) wskazania: asystolia lub PEA o częstotliwościzespołówQRS <60/min b) dawkowanie:jednorazowe wstrzyknięcie 3 mg i.U' (zaleceniaamerykańskie: 1 mg co 3 min do ł4cznej dawki 0,04 mgikg mc.); w tazie trudności z llzyskaniem dostępu do żyły rrrożnapodawać dotchawiczo w 10 ml 0,97oNaCl w dawce 2_4 razy większej od podawanej l.u. (technika podania takajak w przypadku adrenaliny) 3) Amiodaron a) wskazania: VF lub VT, oporne na przynajmniej 3 wyładowania elektryczne

't9 1

kl

krqżenia zatrzymanie Nagłe b) dawkowanie: 300 mg w 20 ml 57o glukozy we wstrzyknięciu l.u.; w tazie uttzymywania się VF Iub VT można podać dodatkowo 150 mg; po przywróceniu czynnościserca możnastosowaćzapobiegawczo(dawki - rczdz. I.G.4) 4) Lidokaina a) wskazania: VF lub VT, oporne na przynajmniej 3 wyładowania elektryczne, jeśli amiodaron nie jest dostępny b) dawkowanie: 1,5 mg/kg (100 mg) we wstrzyknięciu i.u.;w tazie potrzeby rrrożnadodatkowo podać 50 mg, dawka całkowita w ciągu pierwszej godziny nie powinna przekroczyć3 mg/kg; w razie trudnościz uzyskaniem dostępu do żyłymożna podawać dotchawiczo w 10 m|0,97oNaCl w da-wce2_ razy większejod podawanej l.u. (technika podania taka jak w przypadku adrenaliny); po przywróceniu czynnościserca możnastosowaćzapobiegawczo(dawki _ rozdz. I.G.4) 5) Wodorowęglan sodu a) wskazania: ciężka kwasica metaboliczna (wcześniejsza kwasica, kwasica utrzymująca się podczas resuscytacji, długotrwałe zattzymanie krąż,enia, długotrwała intubacja, przedawkowanie trójpierścieniowychleków przeciwdepresyjnych lub innych Ieków o działaniu zak:waszającym)i hiperkaliemia b) dawkowanie: 50 mmol (50 ml roztworu 8,47o)we wstrzyknięciu l.u. powtarzanym w tazie pottzeby pod kontrolą pH krwi (badanie gazomettyczne); zalecenia amerykańskie odnośnie do pierwszej dawki - 1 mmol/kg 6) Siarczan magnezu a) wskazania: VF lub VT oporne na przynajmniej 3 wyładowania elektryczne przy podejrzeniu hipomagnezemii, wielokształtny VT typu torsade de pointes b) dawkowanie: l-2 g (4-8 mmol, czyli 5-10 ml roztwotu207o) we wstrzyknięciu j.u.przezI_2 min; w razie potrzeby dawkę rr'ożnapowtótzyć po 10_15 min 7) Chlorek wapnia : hiperkaliemia, hipokalcemia, a) wskazania (wyłącznie!) przedawkowanie blokerów kanału wapniowego b) dawkowanie: 10 ml 707aroztworu CaClr (6,8 mmol Ca+z) we wstrzyknięciu i.u.; w tazie potrzeby dawkę możnapowtórzyć 8) Leczenie fibrynolityczne (stosowaniew zatrzymaniu czynnoŚci serca nieujęte w wytycznych ERC i AHA) a) wskazania: w bezskutecznie leczonym zatrzymaniu krążenia z bardzo silnym podejrzeniem bądź rozpoznaniem zatorowościpłucnej_ tozdz. I.R.Z b) dawkowanie: alteplaza 50 mg w pojedynczym wstrzyknięciu l.u. 9) Inne leki a) glukoza 40Voi.u. - w hipoglikemii b) glukagon - w hipoglikemii i po przedawkowaniu B-blokerów c) glikokortykosteroidy i leki przeciwhistaminowe i.u. - w anafilaksji d) płyny i.u. _ w hipowolemii i anafilaksji e) szybkie przetaczanie koncentratu krwinek czerwonych (grupy 0 Rh minus lub zgodnego grupowo bez krzyżowania) - w krwotokach

120

f) nalokson 0,4-0,8 mg i.u. - w zatruciu opioidami g) wazopresyna 40 j. i.u., jako alternatywa pierwszej dawki adrenaliny w VF lub VT bez tętna. serca 10. Elektrostymulacja W asystolii lub PEA z woln4 czynnościąserca (<60/min) i w objawowej bradykardii niereagującej na farmakoterapię: l) zewnęttzna stymulacja mechaniczna _ w objawowej bradykardii Illb zaraz po wystąpieniu asystolii niezbyt silne uderzenia ręką w okolicę przedsercow4 bocznie do lewego brzegu dolnej częścimostka (wg wytycznych ERC; zabieg niewymieniony w wytycznych amerykańskich); moile być skuteczny zwłaszcza w asystolii z zaehowanymi zatamkami P 2) stymulacja kaszlowa _ zachęcaniedo kaszlu przytomnych chorych z objawową bradykardią lub tuż po wystąpieniu asystolii 3) elektrostymulacja zewnętrzna (przezskórna) _ w bradykardii lzr.arra metoda postępowania dotaźnego; w asystolii i PEA z wolną czynnościąserca mało skuteczna. Technika czasowejelektrostymulacji przezskórnej: a) przysttzyzenie włosów na klatce piersiowej, jeśli jest na to czas b) przyklejenie elektrod: ułożenieprzednio-tylne (ryc. I.G.4-1),jeśli elektrody nie umożliwiająjednocze. śniedefibrylacji' albo takie jak podczas defibrylacji, jeślimogą do niej postużyć stymulacji: 80/min c) pocz4tkowa częstotliwość d) prąd stymulacji: w zattzymaniu czynności serca zaczyna się od maksymalnego, po czym zmniejsza, żebyokreślićpróg stymulacji na podstawie obecności tętna, i prowadzi stymulację prądem o 707o większym od wartości progowej; w bradykardii Tozpoczynasięod najmniejszejwartościi zwiększa ją w celu określeniaprogu stymulacji e) przytomni choruy z bradykardią wymagają leków przeciwbólowych (opioidów) i(lub) sedatywnych (benzodiazepiny) 4) czasowa elektrostymulacja wewnątrzjamowa (endokawitarna, ptzezżylna _ elektroda wprowadzona do prawej komory setca;rozdz'I.G.4,4)_ dotaźnepostępowanie z wyboru w objawowej,opornej bradykardii; rzadko ostateczna metoda postępowania w asystolii lub PEA z wolną czynnościąseTca'ze względu na małą skutecz. nośći trudnościw szybkim wprowadzeniu elektrody. po przywróceniusamoistnegokrqżenia Postępowanie 1) Ułożenie w pozycji bezpiecznej (ryc. I.C.4) nieprzytomnego chorego, który sam oddycha,jeślinie ma podejrzenia, ze doznał utazów, zwłaszcza kręgosłupa. Ratownik: a) ściągachoremu okulary b) klęka obok chorego i prostujejego nogi c) jedną ręką ustawia b|izsze ramię chorego pod kątem prostym do jego tułowia i zgina kończynę górną w łokciu,kierując dłoń ku górze d) drugie ramię chorego przektada ptzez jego klatkę piersiową i przyciska dtoń chorego dojego policzka po swojej stronie

Choroby uktadu krążeni. E| krwawienia śródczaszkowego, udaru niedokrwiennego mózgu, obrzęku mózgu) i leczenia przeciwobrzękowego20Ear:oztworemmannitolu (125 mI co 4 h i.u.);zwa|czaniedrgawek (najczęŚciejpoczątkowo benzodiazepiną:klonazepam 1 mg l.u. lub diazepam 5-10 mg l.u.). W celu poprawy rokowania neurologicznego ILCOR zaleca, aby nieprzytomnych chorych z samoistnym krążeniempo pozaszpitalnym zattzymanhl czynnościserca w mechanizmie VF lub VT bez tętna ochładzaćdo temperatury 32*34"C przez 12_24 h. Takie postępowanie moze być również korzystne, jeżeli do zatrzymaniaktążenia doszłow innym mechanizmie lub w szpitalu. Do ochładzania stosuje się oktady z lodem lub specjalne ochtadzające kołdry.

E

poWlKŁANIA REsUscYTAcJ I KRAZEN IOWO-ODDECHOWEJ

1) sztucznej wentylacji: napełnienie żołądka powiei zachłystowe zapalenie płuc, trzem, regurgitacja nadmierne rozdęcie płuc, odma opłucnowa 2) intubacji: intubacja przełyku, uszkodzenia dróg odde. chowych, krwawienie 3) uciskania klatki piersiowej: złamania żeber i mostka, odma opłucnowa, krwiaki 4) defibrylacji: oparzenia skóry, uszkodzenie mięśnia sercowego 5) podania Ieków pozanaczyniowo: martwica skóry R y c . l . c . 4 . U ł o ż e n i ew p o z y c j i b e z p i e c z n e jn i e p r z y t o m n e g oc h o r e g o

e) drugą ręk4 chwyta kończynę doln4 chorego tuż powyżej kolana i zgina ją, utrzymując stopę na podłożu f) trzymaj4c dłoń przyciśniętądo policzka i ciągnąc zakończynę dolną, obraca chorego na swoją stronę g) odwraca chorego na drugi bok co 30 min. 2) Szybki transport na oddział intensywnej terapii (oIT) _ spoza szpitala karetką reanimacyjną, w szpitahl ptzez zespół reanimacyjny; najlepiej z podłączonym defibrylatorem i kontynuowaniem tlenoterapii oraz, w razie potrzeby, z zabezpieczeniem drożności dróg oddechowych (u nieprzytomnych) i wentylacją sztuczną. ptzez 24 h lub dłużejw razie 3) HospitalizacjanaoIT potrzeby a) ciągte monitorowanie EKG; pulsoksymetria; pomiary ciśnieniatętniczego;monitorowanie diurezy b) leczenie okołoresuscytacyjnych zablrzeń rytmu serca, wstrz4su, niewydolnościserca i niewydolnościoddechowej c) dalsza diagnostyka w celu ustalenia przyczyny zatrzymania krążenia d) bronchoskopia w celuoczyszczenia oskrzeli w razie podejrzenia lub rozpoznania aspiracji - zapobieganie zachłystowemuzapaleniu płuc e) u osób nieprzytomnych lub z innymi objawami neurologicznymi _ rozwazenie TK gtowy (pod kątem

sYTUAcJEszczEcÓtrur |. Ciąż,a 1) zmniejszenie nacisku macicy na zył.ęgłówną dolną i aortę poplzez przechylenie chorej w stronę lewą (podparcie plawego pośladka i okolicy lędźwiowej) i przesunięcie macicy ręką ku stronie lewej 2) wczesna intubacja z uciśnięciemchrząstki pierście. niowatej 3) miejsce uciskania klatki piersiowej na mostku nieco wyżej 4) skuteczna resuscytacja matki jako klucz do uratowania dziecka; w skrajnych sytuacjach osoby wykwalifikowane mogą wykonać cięcie cesarskie. 2. Hipotermia (wewnętrznatemperatura ciała <35"C) 1) nie należy stwierdzać zgonu, dopóki chory nie zostanie ogrzany -wtym czasienalezy kontynuować CPR 2) w ciężkiej hipotermii (<30.C) najlepiej ogrzewaĆ za pomocą kr4żenia pozaustrojowego;jeśIiniedostępne - stosując wlewy ogrzanych płynóq wentylację ogrza. nym tlenem, ogrzewanie zewnętrzne ciepłym powieŁrzem 3) jeżeli temperatura ciała <30.C i po pierwszych 3 wyładowaniach elektrycznych utrzymuje się VF lub VT bez tętna _ ponowne próby defibrylacji dopiero po ogrzaniu chorego.

121

Nagtezatrzyma niekrqzenia Tabela 1.C-1.Wptyw wczesnej CPR i defibrylacji na odsetek chorych dożywajqcychdo wypisania ze szpitala po zatrzymaniu czynnościsercaa czas od utraty przytomności do podjęciaCPR

czas od utratyprzytomności do {eri[{a!i < 1 0m i n > 1 0m i n

<5 mtn

377

tS min

200

a wg AHA

ROKOWANIE Decyduje czas od utraty przytomności do podjęcia CPR, a rMprzypadku VF lub VT bez tętna _ również czas od utraty przytomności do defibrylacji, który jest wtedy najsilniejszym czynnikiem rokowniczym (tab. I.C-1). W VF przeżywalnośćzmniejsza się o 7_I0vo zkazdąminutą opóźnienia defibrylacji. Po 12 minutach od utraty przytomności ptzeżywa|nośćwynosi ty|ko 2_5vo, Rokowanie w asystolii i PEA jest gorsze niż w VF lub VT bez tętna. odsetek chorych ptzeżywającychdo wypisania ze szpitala po zatrzymani:o krążenia z powodu asystolii wynosi 0-27o. Szczególnie złe jest rokowanie w pozaszpita|nym zatrzymaniu krążenia. Większośćchorych, u których przywrócono krąźLeniepoza szpitalem, umiera w szpitalu z powodu ciężkiego uszkodzenia ośrodkowegoukładu nerwowego' a tylko 5_l0vo chorych, u których podjęto resucytację, dożywa do dnia wypisania ze szpita)a.

122

Choroby układu krqżeni. E

Tapobieganie chorobom krązenia uktadu Ba rbarCybulska, a WiktorB.Szostak,LonginaKtosiewicz-Latoszek

Rys historyczny 1 970 _ wykazaniew porównawczym badaniumiędzypopu|acyjnym Seven countriesStudyzwiqzkupomiędzyspożyciem nienasyconych kwasów t|uszczowych a stężeniem cho|estero|u we krwi orazmiędzystężeniem cholesterolu a ryzykiemchorobyniedokrwiennej serca(Keys) 1971 _ wykazaniew badaniuepidemio|ogicznym wewnątrzpopu|acyjnym Framingham Heartstudyzwiqzkupomiędzystężeniem cho|estero|u we krwi a ryzykiemchorobyniedokrwiennej serca(Kannel,Castelli,Gordon) 1986 - odkryciereceptora dla LDL(Brown,Goldstein) 1994 _ wykazaniew badaniu45, żeredukcja stężenia cholesterolu LDL-C za pomocqstatynypowodujezmniejszenie ryzykaincydentówwieńcowych i zgonu

Celowośćstosowaniaprofilaktyki chorób sercowo-naczyniowych (ChSN) opiera Się na następuj4cych przesłankach: 1) ChSN są główną pr:zyczyną zgonów w większościpo. pulacji europejskich oraz wazn4 przyczyną inwalidztwa i rosn4cych kosztów ochrony zdrowia. 2) Miaż'diLyca,tozw7jającasię podstępnileptzez wiele lat, jest podstawowym procesem patologic znyrrr lezącym u podłożaChSN. 3) Zgon, zawał serca i udar mózgu często występuj4 nagle, zanim ptzybędzie pomoc medyczna i będzie możliwezastosowanieskutecznegoleczenia. 4) Główne czynniki ryzyka występowania ChSN rlożna modyfikowaó. 5) Wykazano, ze zwa|czanie czynników ryzyka zmniejsza umieralnośći chorobowość związaną z ChSN. podleCzynniki ryzyka sercowo-naczyniowego gające modyfikacji: l) nieprawidłowe żywienie 2) palenie tytoniu - rozdz. II.S 3) mata aktywnośćfizyczna 4) podwyższoneciśnienietętnicze - rozdz.I'M 5) zwiększone stężeniecholesteroluLDL (LDL.C) w osoczu 6) małe stężeniecholesterolu HDL (HDL-C) w osoczu 7) zwiększone stężenietriglicerydów (TG) w osocfu 8) upośledzonatolerancja glukozy lub cukrzyca - rozdz. IV.L 9) nadwaga lub otyłoŚć- rozdz.IY.Ł' Czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego niepodle gaj ące modyfikacji: 1) wiek _ męzczyźni>45 lat, kobiety >55 lat

2) wczesne(u męzczyzn <55.rż,.,u kobiet <65.riL.)wystę. powanie w rodzinie choroby niedokrwiennej serca (ChNS) lub chorób innych tętnic na podłożumiażdżycy 3) już rozwinięta ChNS lub choroba innych tętnic na podłożumiazdzycy. Do nowych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego o jeszcze nie do końca ustalonym znaczeniu na|ezązwiększone stężeniaw osoczu: białka C-reaktywneg.o(CRP)' homocysteiny, lipoproteiny (a) i fibrynogenu.

profilaktyki 1.Strategie Profilaktyka ChSN obejmuje: 1) strategię populacyjną 2) strategię dużego tyzyka, w tym profilaktykę wtórną. Największ4 redukcję umieralnościi zapadalnościna ChSN można uzyskać poprzez strategię populacyjną. Korzyści ze strategii dużego ryzyka i profilaktyki wtórnej odnoszą głównie osoby z utajoną (bezobjawową)Iub jawną klinicznie ChSN. Strategiapopulacyjna Strategia populacyjna polega na zwalczaniu czynników ryzyka wynikających ze stylu zyciapoprzez oddziaływanie na świadomość społeczną i tworzenie warunków sprzyjających aktywności fizy cznej, niepaleniu tytoniu i zdrowemu odżywianiu się. Wykazano, że dzięki strate. gii populacyjnej można zmientć zwyczaje żywieniowe, zmniejszyć,Iiczbęosób palących Łytoń, atakze zwiększyć aktywnośćfizyczną. W efekcie m.in. obniża się ciśnienie krwi i zmniejsza stężeniecholesterolu. Dzięki skutecznej strategii populacyjnejzmniejsza się umieralnośćna ChSN, co wykazano także w Polsce. w 2000 roku, w porównaniu z rokiem 1989, zmniejszyło się znacznie spożycietłuszczów zwierzęcych i czerwonego mięsa, a wzrosła konsumpcja tłuszczów roślinnych, owoców i drobiu; zmniejszyła się także liczba osób palących tytoń' W latach 1991-1999 odnotowano zmniejszenie umieralnoŚci na ChSN o 307ol mezczvzn t 34vouko. biet.

123

Ę

krqżenia Zapobieganie chorobom uk|adu Cele żywieniowe dla poszczególnych osób mogą się ńżnić w zależnościod stopnia tyzyka ChSN. Ich osi4gnięcie wymaga przestrzeganl'a zasad zdrowego żywienia przez większośćpopulacji' Zasady te są właściwie uniwersalne, ale mogą się nieco róznić w za|eznościod populacji oraz miejscowych zwyczajów żywieniowych i problemów zdrowotnych _ dlatego każdy kraj powinien opracować własne cele żywieniowe i okresowo je aktualizować. Podstawowe zalecenia żywieniowe wydane przez Instytut żywności i żywienia: 1) Produkty zbożowe powinny być głównym źtódŁem kalorii. Należy spożywać>5 porcji produktów zbozowych dziennie, w zalezności od stopnia aktywnoŚci fizycznej. Zaporcję przyjmuje się 50 g pieczywa lub 30 g produktów suchych (kasze, płatki, makarony). 2) Na]eży spożywać codziennie co najmniej 2 duze szklanki chudego mleka' jogurtu lub kefiru (częściowo można je zastąpić serem). 3) Należy spożywaćumiarkowane ilościmięsa chudego, drobiu' ryb oraz nasion roślinstrączkowych.Wskazane jest spożywanie 1 porcji dziennie. Zaleca się również spożywanie ryb, szczegóIrrie tłustych ryb mor. skich, 2_3 tazy w tygodniu zamiast mięsa. Za potcję przyjmuje się 100_150 g mięsa, drobiu iub ryby albo 40-60 g soi, grochu lub fasoli. 4) Należy codziennie jeśćdużo watzyw i owoców (>400 cld). 5) Należy ograniczyć spożycie tłuszczów, w szczególności zwierzęcych, a także produktów zawierających cholesterol, przede wszystkim podrobów i jaj (najlepiej do 3 sztuk na tydzień). 6) Wskazany jest umiar w spożyciu cukru i słodyczy. 7) Należy ogtaniczać spożycie soli, zwłaszcza w razie nadci Śnienia tętnicze go lub zwiększo nego zagr ozenta jego rozwojem (np. obciążającywywiad rodzinny). Nie powinno się dosalaćpotraw i należyograniczać dodawanie soli w czasie gotowania. Trueba także pamiętać, ze dużo soli znajduje się w wędlinach. 8) Należy unikać spożywaniaalkoholu. Strategiadużegoryzyka osoby obciążonewiększym ryzykiem ChSN niż średnie ryzyko w populacji wymagają intensywnego postępowania w celu zmiejszenia lub eliminacji czynników ryzyka za pomocą diety, aktywności fizycznej, zaptzestania palenia tytoniu i leków. Działania profilaktyczne s4 tym skuteczniejsze,im większejest ryzyko ChSN. Z tego względu przyjmuje się następującepriorytety w prewencji ChSN: 1) osoby z rozpoznaną chorobą niedokrwienną Serca' rnilaż,dżycątętnic obwodowych lub chorobą naczyń mózgowych 2) osoby bez objawów obciążonezwiększonym ryzykiem ww. chorób, jeśIi: a) ryzyko zgonu>5vo(obecnielub do 60. roku życiana podstawie karty ryzyka SCORE _ p. niżej)z powodu licznych czynników ryzyka b) silny pojedynczy czynnik ryzyka _ stężeniecholesterolu całkowitego(TC) >8 mmol/l (320 mg/dl) 124

- LDL-C >6 mmol/l Qaj mgldl) _ ciśnienietętnicze skurczowe >180mm Hg lub rozkurczowe >110mm Hg c) cukrzyca typu 2lub cukrzyca typu 1 z mikroalbuminuriq 3) bliscy krewni: a) chorych, u których wcześnierozwinęła się jawna klinicznie ChNS b) osób bez objawów choroby, lecz obciązonych dużym ryzykiem 4) inne osoby pozostającepod rutynową opieką lekarską. Do oceny tyzyka sercowo-naczyniowego zaleca się korzystanie zkarty ryzyka SCORE (Systematic Coronary Risk Eva]uation), odrębnej dla obszarów Europy, gdzie zagrozente chorobami seTcowo.naczyniowymi jest duże (jak w Polsce, ryc. I.D.1-1),i dla obszarów, gdzieto zagrożenie jest małe (Belgia, Francja, Grecja, Luksemburg, Hiszpania, Szwajcaria, Portugalia, Włochy; ryc. I.D.12. O)'Karta pozwala oszacowaćlO-letnie tyzyko incydentu sercowo-naczyniowego zakończonego zgor'err', w zależnoŚci od płci, wieku, ciśnieniatętniczego skurczowego, stężeniacholesterolucałkowitegoi palenia tytoniu. Wszystkie osoby z chorobą niedokrwienną Serca' miażdirycą tętnic kończyn dolnych lub chorobą naczyit mózgowych są obciążone dużym ryzykiem sercowo-naczyniowym (>57o) i powinny zostaćobjęteprogramem profilaktyki wtórnej ChSN. Według wytycznych europejskich cele interwencji profilaktycznych u tych chorych (oraz u chorych na cukrzycę bez jawnej ChNS) to: 1) zmniejszenie stężenia TC <4,5 mmol/l (175 mg/dl) i LDL-C <2,6 mmol/l (100 mg/dl) 2) obniżenieciśnieniatętniczego I0%o otyłości). U pozostałych osób z grupy dużego ryzyka (bez objawów ChSN) nalezy dązyć do 1) zmniejszenia stężenia TC <5 mmol/l (190 mg/dl) i LDL-C <3 mmol/l (115 mg/dl); jeśli duże ryzyko utrzymuje się ptzez rok, to należ'y przyjąć mniejsze docelowestężenieLDL-C (<2,6mmol/I; <100 mg/dl) 2) obniżeniaciśnieniatętniczego
2. Dyslipidemie 2.1. FiĄologia Podstawowe przemiany lipidów w ustroju (ryc. I.D.2-1) obejmują: 1) transport TG z jelit i wątroby do komórek tłuszczo. wych, gdzie mogą być przechowywane, i do mięśni, gdzie stanowią źródło energii 2) transport cholesterolu do tkanek, gdziejest wykorzystywany do budowy błon oraz do syntezy hormonów i kwasów żółciowych.

układu krążeniu Choroby Ę kańa ryzyka5C0RE

ffi W ffi ffi W ffi ffi lI,' męzczyznl

pa|qcy

niepa|ący

niepa|ące

180 '160 140 120 I80 160 't40

-

120

=

'180

o

E E a Y

.= C @

'I 60 140 120

.9 .9 :9

ru

180

m

160 '140

-

gn

l*ry l.Ętilllll -

120

180 160

lI!--:I!!l

-

-

E E

=

@

o

E

EE JJ

@ Ę

o .9 E @

60

E_T;H l-1 El

140

o

pa|qce

[r[,ltlrl.l

120

3

4

2

3

180 2 'I 60

f

140

1

1

120

1

1

f

2

.9 .o

180 '160 140 120 180 160 140 120

:!-Ą

50

180

2

4

5,6 7 8 (mmol/l)

1 5 0 r 1 9 0 r 2 3 0 3r 21700 (mg/dl)

4.5

f

1

1

6I 8 (mmol/l)

1 5 01 9 02 3 02 7 03 1 0 (mg/dl)

cholesterol cafkowity

4

a

z

140

I

I

1

1

I

4

5

180

4 3

1

3

160 120

3

5

40

160 140 120

4

5

6 7 8 (mmol/l)

1 5 01 9 02 3 02 7 0 1 3 1 0 (mg/dl)

6 7;8 (mmol/l)

1 5 01 9 0 : 2 3207 0 , 3 1 0 (ms/dl)

calkowity cholesterol

lnstrukcja korzystania z kańy _ kratkę, tętniczemu 1. Zna|eŹć tabe|ę wtaściwq d|aptci,pa|enia tytoniui wieku,a w jejobrębie któranajbardziej odpowiada skurczowemu ciśnieniu i stężeniu całkowitego u danegopacjenta. W kratcepodanoryzyko wyrażone w procentach. cholestero|u 2. Przesuwajqc naczynniki ryzyka w ciqgużycia' sięw górętabe|i, odczytuje sięwpływekspozycji >5%traktujesięjakoduże. 3. RyzykoWynoszqce jaksięzmienijegozagrożenie, jeś|i pokazać pacjentowi, przestanie paIić inneczynniki 4' Postugujqc można na przyk'lad |ubzmniejszy siękartq, ryzyka. Uwagi innychczynnikÓw 1. Osobyz juźrozwiniętq chorobq sercowo-naczyniowq i chorzynacukrzycę sqobciqżeni dużym niezależnie od obecności ryzykiem, ryzyka. 2' Ryzyko może byćwiększe, niżwskazuje karta,u osób: _ zbIiżajqcych siędo następnej kategorii wiekowej _ z niazdzycq (np.wykrytq przedk|inicznq, za pomocq u|trasonografii tętnic) tzn.bezobjawowq - z silniedodatnim przedwczesnej wywiadem rodzinnym w kierunku choroby sercowo-naczyniowej _ z ma|ym gIukozy stężeniem upoś|edzonq to|erancjq stężeniem choIesteroIu HDL,zwiększonym trigIicerydów, _ otyłych i prowadzqcych siedzqcy trybżycia. R y c ' | ' D . 1 . 1 ' 1 0 - | e t n i er y z y k o i n c y d e n t us e r c o w o - n a c z y n i o w e g oz a k o ń c z o n e g oz g o n e m n a o b s z a r a c hE u r o p y ,9 d z i e z a g r o ż e n i ec h o r o b a m i s e r c o w o - n a c z y n i o w y m i j e s t d u ż e , w z a l e z n o ś c oi d p ł c i ,w i e k u , c i ś n i e n i at ę t n i c z e g o s k u r c z o w e g o , s t ę ż e n i ac h o l e s t e r o I uc a ł k o w i t e g o i p a | e nia tytoniu (na podstawie wytycznych europejskich)

tt)

Zapobieganie chorobom uktadu krążenia FFA

,f

LPL /

<\-----*

--------t

J

\

apoA,apoC fosfolipidy cholesterol

I

*

@

,.n,

1

7

,,/ 7^

apoA,apoC fostolipidy cholesterol

Ryc' |.D.2-1.Podstawoweprzemiany|ipidów w ustroju(na podstawie:GenestJ. i wsp.: Lipoproteindisordersand cardiovasculardisease' W: Braunwald'sheart disease.Wyd. 7, Philadelphia,Saunders,2005,zmodyfikowane)

Tłuszcze pokarmowe ulegają w jelicie emulgacji z udziilIem kwasów żółciowych, a następnie hydrolizie do wolnych kwasów tłuszczowych (FFA) oraz mono. i diglicerydów. W enterocycie powstają chylomikrony, głównie z FF'A, triglicerydów endogennych i apolipoproteiny (apo) B48 (fragment apoB100). Po dostaniu się do naczyń chtonnych chylomikrony przez ptzevtód piersiowy docierają do krwiobiegu. W naczyniach włosowatych tkanki tłuszczowej i mięśnisą hydrolizowane przez lipazę lipoproteinową (LPL) do glicerolu i FFA. w hepatocycie syntetyzowane są TG endogenne, głównie z FFA uwalnianych z tkanki tłuszczowej w procesie lipolizy oraz zwęg|owodanów.Triglicerydy te są, wraz z białkami (apolipoproteiny) i cholesterolem, wbudowywane w lipoproteiny o bardzo małej gęstości (VLDL), które sq z kolei wydzielane do krążenia. Zatem VLDL przenoszq TG endogenne powstające w hepatocytach oraz cholesterol. Lipoproteiny o pośredniejgęstości(IDL) są produktami katabolizmu chylomikronów i VLDL; zawierają TG (w znacznie mniejszej ilości niż chylomikrony i VLDL) oraz cholesterol. Powstają one w wyniku częściowejhydto|izy TG w VLDL ptzez LPL obecną na komórkach śródbłonkanaczyniowego' Lipoproteiny o małej gęstości (LDL), zawietające 707ocholesterolu znajdującego się we krwi, pochodzązIDL, Lipoproteiny o dużej gęstości (HDL) pochodzą z dwóch źródeŁ:jednym jest synteza wątrobowa i jelito. wa, a drugim - podobnie jak IDL - katabolizm chylomikronów i VLDL, z tym żLeIDL powstają z ich elementów rdzeniowych (przede wszystkim z TG i estrów cholesterolu), a HDL z elementów powierzchniowych (przede wszystkim z wolnego cholesterolu i fosfolipidów). 126

Remnanty chylomikronów (IDL pochodz ącez chylomikronów) są usuwane z krwi ptzez wąttobę w mechanizmie wiązania za pośrednictwemapoE z receptorem apoE na hepatocytach oraz w znacznie mniejszym stopniu z receptorem LDL. Katabolizm remnantów VLDL (IDL pochodzące z YLDL) przebiega dwiema drogami: poprzez wychwyt wątrobowy, za pośrednictwem apoB wiąilącej się z receptorem LDL na hepatocytach, otaz katabolizm do LDL przy udziale lipazy wątrobowej (HL), powodującej dalszą hydrolizę TG. Nowo powstające cząsteczki HDL i HDL3 pobierają nadmiar wolnego cholesterolu z komórek obwodowych, estryfikują go wskutek działania acylotransferazy lecy. tynowo-cholesterolowej (LCAT), przy udziale apoAl, i już jako dojrzałe HDL2 przenoszą do wątroby, gdzie wraz z cholesterolem LDL ulega przemianie do kwasów żółciowych. W przenoszeniu cholesterolu przez HDL pośredniczy transporter ABC-AI ł'ączący się z apoAl w HDL. HDL zaś,oddając hepatocytom zestryfikowany cholesterol,wiążą się z obecnym na nich specjalnym receptorem zrniatającym SR-B1. P oza tym, tzw. bezpo średnim mechanizmem zwrotnego transportu cholesterolu (RTC) przez HDL, istnieje transport pośredni,polegający na przekazywaniu estrów cholesterolu przez HDL lipoproteinom zawierającym apoB. Jednocześnie TG są przenoszonew odwrotnym kierunku, tj. do HDL. W *ymianie cholesterolu i TG pomiędzy t'ymi lipoproteinami pośredniczy białko transportujące estry cholesterolu (CETP). TG zawarte w HDL2 są hydrolizowane ptzez HL i w ten sposób powstająHDL3.

Choroby ukiadu krążeni. El

2.2. Klasyfikacja Stan' w którym stężenialipidów i lipoprotein w osoczu przektaczają wartości uznane zapoż4dane, nazywa się dyslipidemią. obecnie wyróżnia się następującepostaci dyslipidemii: 1) hipercholesterolemię 2) aterogennądyslipidemię 3) zespółchylomikronemii. Tradycyjny podział Fredricksona na podstawie elektroforezy lipoprotein - tab. I.D.2-1.3.

2.3. Hipercholesterolemia łac. hypercholesterolaemta ang. hyperch ol est eroLemi a

DEFINICJA Hipercholesterolemia oznacza zwiększone stężeniechoIesterolu LDL (LDL-C) w osoczu. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi ESC za nieprawidłoweuznaje się stężenia LDL-C >3,0mmol/l (115mgidl) i cholestero]ucałkowitego (TC) >5,0mmol/l (190mg/dI),chociażnie wprowadzono pojęcia hipercholesterolemii. W wytycznych amerykańskich wyróżniono 4 kategorie stężeniaLDL-C (nie uwzględniającTC): 1) stężenie optymalne, czyli <2,6 mmol/l (100 mg/dl) - ryzyko ChNS małe 2) stęzenie zblizone do optymalnego, czyli 2,6_3,3 mmol/l (100-129 mCidl) - ryzyko ChNS stosunkowo małe 3) stężeniegraniczne duże,czy|i 3,4_4,I mmol/l (130159 mgidl) _ tyzyko ChNS pośrednie 4) stężenie duż,e,czyIi >4,1 mmolil (160 mg/dl) _ ryzyko ChNS duże. Jako wartośćodcinającąstężeniaLDL-C pożądaneod niepożądanychprzyjęto: 1) w Europie - 3,0 mmol/l (115mgidl) 2) w USA - 3,4 mmol/l (130 mgidl). EPIDEMIOLOGIA StężenieLDL-C >3,0mmol/I występujeu blisko 60vo dorosłych Polaków. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Wyróżnia się hipercholesterolemię: 1) pierwotn4, najczęściej uwarunkowaną genetycznie (mono- Iub wielogenową) 2) wtórną, będącą objawem innych chorób. l. Postaci hipercholesterolemii pierwotnej Hipercholesterolemia rodzinna (łac. hypercholesterolaemia familiaris, ang. familial hypercholesterolemia - FH), dziedziczonajako cecha autosomalna dominująca, jest wywołana mutacjami genu receptora LDL' które

czynią go nieaktywnym. Homozygotyczna FH (częstość l/mln) wiąże się zbardzo dużym stężeniemTC, najczęś. ciej 18-31 mmol/I (700_1200 mg/dl), i rozwojem miażdżycywe wczesnym dzieciństwie. W postaci heterozygotycznej (częstość 1i500),w której połowacząsteczek re. ceptora LDL jest aktywna, stężenie TC wynosi 9-13 mmol/l (350-50 0 mg/dl), a miażdżyca występuj e p óźntej, tzn. ChNS pojawia się u mężczyznw 4, lub 5. dekadzie iLycia, a u kobiet 10 lat później. W niektórych przypad. kach heterozygotycznej FH obserwuje się także umiarkowane zwiększenie stężeniaTG. Rodzinny defekt apolipoproteiny 8100 - Iiganda receptora na cząsteczce LDL _ jest wywołany mutacją genu apoB dztedziczoną autosomalnie recesywnie, która powoduje zmniej szenie powinowactw a cząsteczek LDL do prawidłowego receptora LDL. Występuje z częstością 1/700_1000.StężeniaLDL.C sq podobnedo spotykanych w heterozygotycznej FH. Choroba ta wiąże się z przed. wczesnym rozwojem miazdzycy. Hipercholesterolemia wielogenowa jest najczęstszą postacią 6170_20 zależnieod wieku) uwarunkowaną licznymi polimorfizmami genowymi i jednocześnienie. prawidłową dietą (zawier ającq dttzo nasyconych kwasów tłuszczowych i cholesterolu). Stężenie LDL-C jest zwykle mniejsze niż spotykane w hipercholesterolemiijednogenowej. Wiąże się z S_ -krotnie większym ryzykiem ChNS niż średniaw populacji. Duże stężeniacholesteroll na czczo, jak w homozygo. tycznej FH, mogą występować takze w zespole chylomikronemii. ZaIeżąonejednak w tym przypadku od obecnościcholesteroluw chylomikronach (jeślijestich dużo), a nie we frakcji LDL. 2. Hipercholesterolemia wtórna Główne przyczyny wtórnego zwiększenia stężeniaLDL-C w osoczu: 1) niedoczyn nośćtar czy cy 2) zespół nerczycowy 3) przewlekła niewydolnośćnerek 4) choroby wątroby przebiegajqce z cholestazą 5) Ieki: progestageny, kortykosteroidy, inhibitory proteazy stosowane w leczeniu zakazeniaHlY. OBRAZ

KLINICZNY

Charakterystycznym objawem FH są żółtaki płaskie pow iek (xanth ela srna p alp ebrae) (ryc. I.D,2 -2),żóttaki ścięgna Achillesa oraz zółtaki guzowate (xanthoma tubero. sum) Iub wyniosłe skórne, zwykle na wyprostnych powierzchniach stawów kolanowych i łokciowych, a także rąbek starczy rogówki. Trzebajednak dodać,że objawy te nie zawsze występują. Pośrednim objawem hipercholesterolemii mog4 być objawy miażdżycy, Lipidogram osocza ujawnia zwiększone stężenia TC i LDL-C (stopień hipercholesterolemii zależy od jej postaci - p. wyżej),z nieco zwiększonym lub prawidłowym stężeniemTG.

127

r

Zapobieganie chorobom układu krqżenia <1,8 mmol/l (70 mg/dl) (choćdopuszcza się <2,5 mmol/l). Do kategorii bardzo dużego tyzykazaliczono chorych na ChNS i: 1) z ostrym zespołemwieńcowym 2) z wieloma czynnikami tyzyka (szczególnie z cukrzycą) 3) z ciężkimi i źle kontrolowanymi czynnikami tyzyka (szczegóInie paleniem tytoniu) 4) z wieloma czynnikami tyzyka, wchodzącymi w skład zespołumetabolicznego. Postępowanie niefarmakoIogiczne Ryc. l.D.2-2.Zółtakipłaskiepowiek

ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie lipidogramu (wartości- p' Definicja). W celu rozpoznania heterozygotycznej FH lub rodzinnego defektu apolipoproteiny B u osoby z dużym stężeniem LDL-C na|ezy vtykazaćdużestężenieLDL.C u krewnych pierwszego stopnia. Dokładne określenie mutacji wymaga wykonania badań genetycznych, ale nie wpływa na postępowaniez chorym. Rozpoznanie różnicowe Na podstawie obrazu klinicznego i lipidogramu odróżnia się FH od: 1) rodzinnej hiperlipidemii mieszanej (mniejszestężenie cholesterolu i większe stężenieTG) 2) hipercholesterolemii wielogenowej (mniejsze stężenie TC, niewystępowaniedużegostężeniaTC w rodzinie, nieobecność żółtaków). Genetycznie uwarunkowane postaci hipercholesterolemii z powstawaniem żółtaków ścięgieni szybko rozwi. jaj4cą się miaźLdż'ycąwymagają różnicowania z 2 ruadkimi zaburzeniami: 1) sitosterolemią - chorobą dziedziczoną autosomalnie recesywnie, związaną z nadmiernym wchłanianiem cho]esterolu i steroli roślinnychz przewodu pokarmowego 2) ksantomatozą mózgowo-ścięgnistą- zahamowaniem syntezy kwasów żótciowych, z zabutzeniami neurologicznymi (m.in. ataksją) i zwykle prawidłowym stężeniem cholesterolu w surowicy.

TECZENIE Podstawowe znaczenie w leczeniu chorego z hipercholesterolemią ma określeniejego catkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego(ryc. I.D.1.1).Algorytm postępowania u osób bez klinicznie jawnej ChSN - ryc. I.D.2-3. Pacjenci z objawową chorobą sercowo-naczyniową lub cuktzycą są obciążeni dużym ryzykiem. Według wytycznych europejskichpożądanestężenieTC powinno u nich wynosić <4,5 mmol/l (175mg/dl),a LDL-C <2,5 mmolil (100 mg/dl). W wytycznych amerykańskich zaproponowano dodatkową kategorię ryzyka ChNS, tj, ,,tyzyko batdzo duże,,, dla której celem terapeutycznym jest stężenie LDL-C 128

W hipercholesterolemii obowiązują podobne zasady żywienia jak dla populacji ogólnej, jednak ograniczenie spożycia nasyconych kwasów tłuszczowych powinno być większe, tj. <7vo zapotrzebowania energetycznego, co można uzyskać dzięki częściowemuich zastępowaniu jednonienasyconymi kwasami tłuszczowymi lub węglowodanami złozonymi.Spożyciecholesterolu na|eży ograniczyć do <200 mg/d. Zalecany wybór produktów spożywczych w profilaktyce ChSN u osób ze zwiększonym stężeniemcholesterolu w osoczu _ tab, I'D.2-2ł9. Leczeniefarmakologiczne W celu zmniejszenia stężeniaLDL-C w osoczu stosuje się: 1) statyny 2) żywice jonowymienne 3) ezetymib w monoterapii, a w razie nieskuteczności- w leczeniu skojarzonym (tab. I.D.2-3). l. Statyny Leki te są inhibitorami reduktazy 3-hydroksy-3-metyloglutarylokoenzymu A (HMG-CoA), kluczowego enzymu w produkcji cholesterolu. W następstwie zahamowania syntezy cholesterolu w hepatocytach dochodzi do zwiększenia ekspresji receptora LDL i zwiększenia liczbyjego cząsteczek, czego skutkiem jest zwiększone usuwanie LDL z krwi i spadek stężeniacholesteroluw osoczu' Ponadto zmniejsza się wytwarzanie apoB i przyśpieszametabo]izm VLDL. Statyny mogą wykazywać dodatkowe korzystne działania (tzw. plejotropowe): poprawę czynności śródbłonka, stabilizację blaszki miażdżycowej, ograniczenie odczynu zapalnego w ścianienaczyń, efekty przeciwzakrzepowe i profibrynoliŁyczne oraz zmniejszenie stresu oksydacyjnego; ale ich udział w ostatecznym efekcie klinicznym nie jest poznany. Największy spadek stężeniaLDL-C powoduje pierw. sza dawka statyny, zwykle 10-20 mg/d. Podwojenie dawki nie podwaja efektu hipolipemizującego (dodatkowa redukcja LDL-C o -7vo)'Wpływ statyn na stężenia TG i HDL-C jest umiarkowany (tab. LD.2-4). Statyny są skuteczne w profilaktyce pierwotnej i wtórnej ChSN (tab. I.D.2.5.9). Bez względu na wiek i pteć zmniejszają ryzyko wyst4pienia incydentów wieńcowych, udaru mózgu i zgonu zptzyczyn sercowychu osób z rozwiniętą ChNS i bez ChNS, u chorych na cukrzycę i u chorych na nadciśnienietętnicze. Redukcja incydentów sercowo-naczyniowych nie za|eiLyod wyjściowegostężenia

uktadu krążeniu Choroby E| Ryc. !.D.2.3. A|gorytm postępowania w h i p e r c h o I e s t e r o I e mui i o s ó b b e z k l i n i c z n l e jawnej choroby sercowo-naczyniowej (na podstawie wytycznych europejskich)

pos|ugując się kartqSCORE oceńryzykozgonuz przyczynsercowo-naczyniowych,

- ryzyko<5o/o - T C> 5 m m o l /(l 1 9 0m g / d l )

_ za|ecenie zmianysty|użyciaw ce|u Tc <5 mmo|/| zmniejszenia stężenia ( 1 9 0m g / d li)L D L - C< 3 m m o l / l ( 1 1 sm g / d l ) wizytykontrolneprzynajmniej co 5 lat

- ryzyko >5% (190mg/dl) TC>5mmol/l

oznaczprofillipidowyosoczana czczo zaleceniezmianystyluzyciaprzez 3 miesiqcei po tym czasieponowny pomiarstężeń|ipidów

T C < 5 m m o l /(l 1 9 0m g / d l ) L D L - C< 3 m m o l /(l 11 5 m g / d l )

- T C > 5 m m o l /(l 1 9 0m g / d ll)u b - L D L - C> 3 m m o l /(l 1 1 5m g / d l )

_ utrzymuj za|ecenia odnośnie do sty|użycia - wizytykontrolneco roku jeś|i ryzykocalkowitepo rokunada|>5%, Iekóww ce|u rozważzastosowanie TC <4,5 mmol/l zmniejszenia stężenia ( 1 7 sm g / d li)L D L - C< 2 , 6 m m o l /(l 1 0 0m g / d l )

_ utrzymuj za|ecenia odnośnie do sty|u zycia - rozpocznij leczeniefarmakologiczne

HDL-C_ cho|estero| HDL'LDL-C cho|estero| LDL,TC _ cholestero| całkowitv

Tabe|a|.D.2-3. ZasadyfarmakoIogicznegoIeczeniazaburzeń lipidowych Rodzajzaburzeń|ipidowych hioercholesterolemia

t LDL-C

Monoterapia

Terapiaskojarzona

sTaTyny żywicejonowymienne

statyna+ żywica statyna+ ezetymib statyna+ żywica(lubezetymib) + kwasnikotynowy

ezetymib d y s l i p i d e mai at e r o g e n n a

T G > 1 , 7m m o l /(l 1 5 0m g / d l ) a i HDL-C< 1,0 mmol/l(40mg/dl)

t LoL-c fTG i J HDL.C LDL-C(N)

gdy TG <4,5 mmol/l(400mg/dl)- statyna gdy TG >4,5mmol/l- fibratlub kwas

nikotynowy fibraty kwasnikotynowy olejrybny

+ fibrat statyna statyna + kwasnikotynowy (lubolejrybny) fibrat+ kwasnikotynowy fibrat+ kwasnikotynowy fibrat+ olejrybny + olejrybny fibrat+ kwasnikotynowy

a Farmakoterapię gdy stężenie możnarozpoczqć, TG >2,3mmo|/l(200mg/d|)' HDL-C_cho|esterolHDL,LDL-C_cho|estero|LDL,TG_trig|icerydy,Jzmniejszone,tzwiększonestężenieWosoczu,N-stężenieniezwiększone

LDL-C' ale od stężenia osiągniętegow wyniku terapii (im jest ono mniejsze,tym większe korzyści),stopnia (%) zmniejszenia stężeniaoraz od czasu leczenia. Przeciwwska:zanniaŻ I) czynna lub przewlekła choroba wątloby - aktywność aminotransferaz (ALT, AST) w surowicy przekraczająca górną glanicę normy >3-krotnie (mniejszy wzrost aktywności nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem, ale wymaga ścisłegomonitorowania) 2) ciąiza. Istotne działania niepożądane: 1) wzrost aktywnościALT lub AST w Surowicy _ u 0,5-

2vo leczonych, za|eżyod dawki leku, zwykle wraca do wartości wyjŚciowej po zmniejszeniu dawki statyny i możenie wzrosnąć ponownie po zwiększeniu dawki lub zastosowaniu innej statyny; jeśli przekracza górną granicę normy >3-krotnie, nalezy pTzetwać, leczenie statyną 2) miopatia _ u <0,27oleczonych,objawia się bolesności4 lub tkliwościąmięśnioTaz wzrostem aktywnościkinazy kreatynowej (CK) w surowicy; bardzo ruadko występuje ciężkie zapalenie mięŚni, które - jeśli się natychmiast nie odstawi statyny _ możedoprowadzić do rabdomiolizy, mioglobinurii i ostrej martwicy nerek.

129

r

Zapobieganie chorobom uk|adu krqżenia Tabe|a|.D.2-4.Leki hipo|ipemizujqce Grupa

Dawkowanie

Wpływna |ipidy i lipoproteiny osocza

statyny atorwastatyna 10-80mg/d fluwastatyna 20-80mg/d lowastatyna

20-80mg/d prawastatyna 10-40mg/d

LDL{J 18-60% HDL-Ct 5-160/0 TGJ 1o-3oo/o

simwastatyna

5-80 mg/d rozuwastatyna 5-40mg/d jonowymienne żywice ko|estypo|

poczqtkowo 5g1_2xdz,, następnie zwiększać dawkę stopniowo o 5 g/d (maks. 30 g/d)

LDL-C J 1s-30% HDL-C 1 3-s% TG1 lubbezzmian

cholestyraminapocfątkowo 4g1_2xdz., następnie zwiększać dawkę stopniowo o 4 g/d (maks, 32 g/d) kolesewelam wmonoterapii 1,875g2xd2. lub3,759ixdz.(mak. 4,375gld) w leczeniu skojarzonym 2,5-3,15 gld(maks. 3,75g/d) fibraty bezafibrat

poczqtkowo 200mg3 x dz., dawkapodtrzymujqca 200mg 2xdz.

ciprofibrat

100 mg 1 x dz.

fenofibrat

poczqtkowo 100 mg i x dz', dawka podtzymu,|ąca 200 mg/d postaćzmikronizowana

LDL-CJ 5-2oolo HDL-C1 10-20% TGJ 2o-s0%

poczqtkowo200 |ub 267 ngld, dawka podtrzymująca 200 mg/d gemfibrozyl

450-600 mg 2 x dz. lub 900 mg i xdz.

lnne kwas nikotynowy

postaćkrystaliczna: początkowo LDL-C J 5-250/o 250 mg/d,dawkęzwiększać HDL-C1 15-350/0 stopniowodo l-2 g 1-3 x dz. TGJ 20-s0% postaćo przed|użonym u w a l n i a n ilu- :2 g l x d z .

ezetymib

10 mg/d

LDL-C,t 1s-25% HDL-C t 2-5% TGJ 1o-15%

- cholesterol - cholesterol HDL-C HDL, LDL-C LDL, TG- triglicerydy, J zmniejszone stężenie w osoczu, 1 zwiększone steżenie ń osoizu

To najpoważniejsze powiktanie może wyst4pić w dowolnym momencie po rozpoczęciu leczenia. W celu jego uniknięcianalezy oznaczyćaktywnośćCK w surowicy przed rozpoczęciem leczenia statynami, a w trakcie leczenia wówczas, gdy wystąpi bolesność,tkliwość lub osłabieniemięśni,bądźbrązowe zabarwienie moczu (pacjentów należy pouczyć, by niezwłocznie zglaszali wystąpienie takich objawów!).Po stwierdzeniu wzrostu aktywnościCKw surowicy >10-krotnie ptzekraczającegogórną

130

granicę normy należy natychmiast zaprzestać stosowa. nia statyn. Jeśli chory zgłaszatkliwośćlub ból mięśni,to należy wykluczyć częste przyczyny takich dolegliwości, plzede wszystkim duży wysiłek fizyczny, nieza]eżnie od tego czy aktywnośćCKjest zwiększona, czy nie. U niektórych pacjentów wyjściowo,podczas leczenia lub po przerwie w leczeniu stwierdza się zwiększenie aktywności CK przektaczające górną granicę normy 80 lat i u kobiet) 2) drobna budowa ciała 3) upośledzonaczynnośćnerek, zwłaszczaw przebiegu cukrzycy 4) niedoczynnośćtar czycy 5) choroby zapalne mięśni 6) okres okołooperacyjny 7) leki i inne substancje hamujące metabolizm sratyn i ptzez to zwiększająceich stężeniewe krwi: a) fibraty (szczegóIniegemfibrozyl) b) azolowe leki przeciwgrzybicze (flukonazol, itrakonazol, ketokonazol) c) antybiotyki makrolidowe (erytromycyna, klarytromycyna) d) cyklosporyna i takrolimus e) werapamil f) amiodaron o ) digoksyna h) doustne antykoagulanty i) inhibitory proteazy HIV j) leki przeciwdepresyjne - nefazodon, wenlafaksyna, fluoksetyna, sertralina k) benzodiazepiny 1) leki przeciwhistaminowe ł) kwas nikotynowy (rzadko) m) duże ilościsoku grejpfrutowego (zwykle >1 l/d) 8) nadużywanie alkoholu. Statyny mogą także wywoływać ból głowy i dolegliwościze strony przewodu pokarmowego. 2. żywiee jonowymienne Leki te wiąizą w jelicie kwasy żółciowe i w ten sposób zmniejszaj4 ich transport zwrotny do wątroby. Prowadzi to do zmniejszenia zawartości cholestero]u w hepatocy. tach z następczym zwiększeniem ekspresji receptora LDL na ich powierzchni, wzmożonymusuwaniem LDL z krwi i zmniejszeniem stężenia LDL.C. U niektórych osób nasila się powstawanie VLDL w wątrobie, co się wiążeze zwiększeniem stężeniaTG w osoczu. Żywice stosuje się w leczeniu hipercholesterolemii u osób, u których statyny są przeciwwskazane (np. u kobiet w ci4ży),ź]etolerowane lub niewystarczająco skuteczne (dodanie żywicy do statyny powoduje addytywne zmniejszenie stężeniaLDL-C). Dawkowanie _ tab. I'D.2-4.

Choroby uktadu krqżeniu E Przeciwwskazaniem do stosowania żywic jest duże stężenieTG w osoczu. D ział.anianiepożądane: 1) uciążIiwedolegliwościze strony przewodu pokarmo. wego - zapatcie, odbijania, ból brzucha, wzdęcia (kolesewelam ich nie wywołuje) 2) upośIedzeniewchłaniania witamin rozpuszczalnych w tłuszczach oraz innych leków, np. B-blokerów, diu. retyków tiazydowych, tyroksyny, digoksyny, doustnych antykoagulantów. 3. Ezetymib Ezetymib zmniejsza stężenie cholesterolu w surowicy, wybiórczo hamując w jelicie wchłanianie cholesterolu pochodzenia pokarmowego i zawartego w żółci.Prowadzi to do zmniejszenia ilościcholesterolu napływającego do w4troby' która do syntezy kwasów żółciowych wykorzystuje cholesterol z krwi. Może równieil zmniejszać stężenie remnantów chylomikronów. Lek ten stosuje się w monoterapii, przede wszystkim jeśli podawanie statyny jest przeciwwskazanie, Iub w leczeniu skojarzonym hipercholesterolemii, zwłaszcza FH. Innemetodyleczenia U chorych z homozygotyczną FH stosuje się aferezę LDL, czyh pozaustrojowe usuwanie LDL. Jest to najskuteczniejsza, ale bardzo kosztowna metoda, polegaj4ca na wybiórczym usuwaniu LDL z osoczapopTzez pasaż krwi chorego przez kolumnę zatrzymującą te lipoproteiny, za. wierającą heparynę z agaTozą'siarczan dekstranu z ceIulozą albo przeciwciała przeciwko LDL. Zabiegi powinny być powtarzane co 2 tygodnie. Ponadto chorzy powinni przyjmować silną statynę w dużej dawce (np' atorwastatynę 80 mg/d).

2.4. Dyslipidemia aterogenna łac.dyslipidaemia atherogenes ang. at herogeni c dyslipi demi a DEFINICJA Dyslipidemia aterogenna charakteryzuje się współistnieniem zwiększonego stężenia TG, małego stężenia HDL-C i nieprawidtowychcząsteczekLDL (tzw.małych, gęstych LDL). Według wytycznych europejskich ze zwiększonym ryzykiem sercowo.naczyniowymwiąże się: 1) stężenieTG >1,7mmol/] (150 mg/dl) 2) stężenieHDL-O <1,0 mmol/] (40 mg/dl) u męzczyzn i <1,2 mmol/] (46 mg/dl) u kobiet. EPIDEMIOLOGIA Nie ma danych o częstościwystępowania dyslipidemii aterogennej.Stwierdza sięją u osób z zespołemmetabolicznym lub chorych na cukrzycę typu2. W Polsce hipertriglicerydemia (stężenieTG >1,7 mmol/I t150 mg/dl])

występujeu 307oosób dorosłych,a małestężenieHDL-C - u I6,5Vo. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

W rozwoju dyslipidemii aterogennej u otyłych osób z zespołem metabolicznym i u chorych na cukrzycę typll 2 kluczową rolę odgrywa opornośćmięśni szkieletowych i wątroby na insulinę (rozdz,IV.L). Hipertriglicerydemia rozwija się wskutek: 1) nasilonej syntezy TG w wątrobie i wydzielania VLDL do krążenia 2) upośledzonegokatabolizmu VLDL, związanego ze zmniejszoną aktywnością LPL z powodu insu]inooporności 3) gromadzenia się we krwi remnantów chylomikronów (nasilona lipemia poposiłkowa)oraz remnantów VLDL, z powodu opóźnionegoich usuwania przezhepatocyty. Główną przyczyną matego stężeniaHDL w dyslipide. mii aterogennej jest zwiększony transfer cholesterolu z HDL do lipoprotein bogatych w TG, w zamian za TG, przenoszonedo HDL. W przenoszeniu lipidów pomiędzy tymi lipoproteinami uczestniczy CETĘ którego aktyw. nośćjest zwiększona. Cząsteczki HDL wzbogacone w TG stanowią dobry substrat dla lipazy wątrobowej i są szybko usuwane z krwi. Aktywnośćtego enzymu w zespole metabolicznym i w cukrzycy typu 2 jest wzmozona. NastępstwemmałegostężeniaHDL jest upośledzonytransport zwrotny cholesterolu z tkanek obwodowych (w tym ze ścianytętnic) do wątroby. Ponadto zmniejszona jest rola antyoksydaryjna HDL. Przyczyną obecnościwe krwi licznych małych, gęstych cząsteczek LDL jest zwiększona wymiana estrów cholesterolu z cz4steczek LDL na TG pochodzące z lipo. protein bogatych w TG w następstwie wzmożonej aktywnościCETP. W wyniku wzmożonejaktywnościlipazy wątrobowej cząsteczki LDL, wzbogacone w TG, ulegają hydrolizie do matych' gęstych LDL, uważanych za bardziej aterogenne niż normalne cząsteczki LDL. Małe gęste LDL maj4 niewielkie powinowactwo do fizjoIoglcznego receptora LDL na hepatocytach i tatwiej niż prawidłowe LDL przenikają do błony wewnętrznej tętnic. Nasilona oksydacyjna modyfikacja małych gęstych LDL (zawierają mniej antyoksydantów niż normalne lipoproteiny) jest przyczyną ich dużego powinowactwa do receptora zmiatającego na makrofagach, co sprzyja prze. kształcaniu się makrofagów w komórki piankowate. OBRAZ

KLINICZNY

W hipertriglicerydemii mog4 się pojawić wyniosłe żółtaki (bardzo rzadko). Typową zmianq dla hiperlipoproteinemii typu III według Fredricksona (tab. I.D.2-1t0) są żółtaki w liniach na dłoniowejpowierzchni r4k. Lipidogram osocza ujawnia zwiększone stężenieTG i małe stężenieHDL-C. StężenieLDL-C możesię mieścić w ptzedziale wartości pożądanych lub jest zwiększone, zwykle umiarkowan ie. Często stwierdza się glikemię na czczo >6,0 mmol/I (108 ms/dl) (składowazespołumetabolicznego)oraz nie-

131

r

Zapobieganie chorobom uktadu krążenia znacznie zwiększoną aktywnośćaminotransferaz w surowicy (zwykle w związku ze stłuszczeniemwątroby). ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie lipidogramu (wartości_ p. definicja). Stężenia matych, gęstych LDL nie oznacza się w praktyce klinicznej. JeślistężenieLDL-C jest znacznie zwiększone,to używa się okreśIeniahiper. lipidemia mieszana. Rzadkie ptzyczyny małegostężeniaHDL-C _ rozdz, I.8.3.1. LECZENIE Przede wszystkim należyd4żyćdo uzyskania pożądanego stężeniaLDL (p. wyżej),jeśli jest zwiększone. W wytycznych europejskich nie podano docelowych stężeńTG i HDL-C, natomiast wedługAmerican Diabetes Association i Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego u chorych na cukrzycę stężenieTG powinno wynosić <1,7 mmol/] (150 mg/dl),a stężenieHDL.C >1,0mmol/l (40 mg/dl) u mężczyzn i >1,3 mmol/l (52 mg/dl) u kobiet. Postępowanie niefarmakoIogiczne Główn4 rolę odgrywaj4: 1) u osób z nadwagąi otyłych - zmniejszenie masy ciała poptzez odpowiednią dietę i zwiększoną aktywność fizyczną ft ozdz. IV.Ł. 3) 2) ograniczenie spożycia alkoholu, który zwięks za stęzenie TG 3) zmniejszenie spożycia a) nasyconych kwasów tłuszczowych (do
132

zmniejszonym stężeniemHDL-c leczenie rozpoczyna się od zastosowania statyny. Po uzyskaniu docelowego stężenia LDL-C można - jeślistężeniaTG lub HDL-C nie są zadowalające - dodać fibrat. 2. Fibraty W j4drze komórkowym fibraty aktywują receptory aktywowane proliferatorami peroksysomów, zwane PPAR-ct (peroxisomeproliferator- actiuated receptor cr),które biorą udziat w syntezie enzymów i biatek kluczowych dla metabolizmu lipoprotein. Efektami tego dziatania są: 1) hamowanie syntezy cząsteczek VLDL w wątrobie i zwiększanie ich katabolizmu' co prowadzi do zmniejszenia stężeniaTG w osoczu 2) zwiększenie syntezy HDL, co powoduje wzrost ich stężeniaw osoczu 3) normalizacja wielkości i składu cząsteczek LDL, co sprzyja powstawaniu większych, mniej aterogennych cząsteczek. Fibraty wykazują także działanie antyoksydacyjne, ptzeciwzapa|ne, przeciwzakrzepowe i zwiększające wrażliwośćna insulinę, a|e znaczenie kliniczne tych działań nie jest jasne. Fibraty zmniejszają częstośćincydentów sercowo.naczyniowych, przede wszystkim u osób z dyslipidemią aterogenną, natomiast nie wpływają na ryzyko zgonu. Przeciwwskazania: 1) niewydolnośćnerek 2) niewydolnośćwątroby 3) kamica zółciowa 4) ciąża. Działania niepożądane: 1) wzrost aktywnościALT lub AST w surowicy 2) miopatia 3) dolegliwościze strony przewodu pokarmowego, takie jak dyspepsja,bóI brzucha, biegunka, wzdęcia 4) zwiększenie stężenia kreatyniny (sporadycznie) 5) kamica żół'ciowa (sporadycznie, dotyczy zwł.aszcza gemfibrozylu). W czasie leczenia fibratami, podobniejak w przypadku statyn, >3-krotny wzrost aktywnościaminotransferaz lub >10-krotny wzrost aktywnościCK powyżejgórnej granicy normy jest wskazaniem do natychmiastowego odstawienia leku. Ryzyko poważnych powikłań, szczegóInie miopatii, jest zwiększone w przypadku leczenia skojarzonego fibratem i statyną. Stosując takie leczenie, nalezy zachować szczegó|ną ostrożnoś ć i częściejkontrolować aktywnośćaminotransferaz i CK; zaleca się też przyjmowanie leków o różnych porach dnia (np. statyny wieczorem, a fibratu rano). W sytuacjach sprzyjających wystąpieniu działań niepożądanych statyn (p. wyżej) dodawanie fibratu jest przeciwwskazane. 3. Kwas nikotynowy Kwas nikotynowy hamuje wytwarzanie VLDL w wątrobie, dzięki czemu zmniejsza się stężenia TG w osoczu, oraz nasila syntezę apolipoproteiny AI, czego efektem jest zwiększenie stężeniaHDL. Ponadto zmniejsza stężenie aterogennej lipoproteiny (a) i LDL-C (umiarkowanie). Lek ten (zwykle w postaci amidu kwasu nikotynowego) zmniejsza tyzyko incydentów sercowo-naczyniowych.

krqżeniu Choroby uktadu E Stosuje się go rzadko ze względu na uciążIiwe objawy uboczne: głównie uderzenia goTąca, osutkę, zwiększenie stężenia glukozy i kwasu moczowego w Surowicy (przeciwwskazany w dnie moczanowej i cukrzycy), dolegliwości żołądkowo-jelitowe' w tym zaosttzenie choroby wrzodowej. objawy te występują znacznie ruadztej,jeśIi się stosuje preparat o powolnym uwalnianiu.

mikronów na powierzchni utworzy się mleczna warstwa różnej grubości (zależnie od stężenia chylomikronów). Pod warstwą chylomikronów surowica moze być przeztoczysta (hiperlipoproteinemiaI typu) albo mętna z powodu zwiększonego stężeniaVLDL (hiperlipoproteinemia V typu [tab.I.D.2-1'3]). ROZPOZNANIE

2.5. Zespół chy|omikronemii DEFINICJA Zespół chylomikronemii to dyslipidemia polegająca na stałej obecnościchylomikronów w osoczu. EPIDEMIOLOGIA Nie ma danych o częstościwystępowania zespołuchylomikronemii w Polsce. Jest to rzadkie zaburzenie lipidowe (1/1000). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Chylomikrony powstają w nabłonku jelita cienkiego i transportująTG oraz cholesterol pokarmowy (tozdz. I.D.2.1).W osoczu po 12 h postu chylomikrony nie powinny występować' Ich obecnośćwynika z upośledzonego katabolizmu. Pierwotny zespół chylomikronemii, uwarunko. wany genetycznie, jest spowodowany niedoborem LPL lub jej kofaktora, apolipoproteiny CII. Stwierdza się chylomikronemię na czczo bez zwiększonego stężenia VLDL (hiperlipoproteinemia typu I wg Fredricksona [tab. I.D.2-1.to])'Defekt ten występuje bardzo rzadko i ujawnia się w dzieciństwie. Wtórny zesp6ł chylomikronemii mozebyć spowodowany źIekontrolowanącuktzycątypu 1 (wskutek niedoboru insuliny), spożywaniem alkoholu lub otyłością. Stwierdza się chylomikronemię na czczo oraz zwiększone stężenieVLDL (hiperlipoproteinemia typu V). Nad. produkcja VLDL może powodować wysycenie LPL i w konsekwencji upośledzeniekatabolizmu chylomikronów. Zaburzenie to ujawnia się zwykle w wieku dojrzałym. Chylomikronemia nie zwiększa zagtozenia miazdzycą. OBRAZ

ZespóŁ chylomikronemii rozpoznaje się zwykle przypadkowo, gdy wystąpi ostre zapalenie trzustki, w czasie ru. tynowych badań laboratoryjnych (mleczna surowica na czczo)b4dźw zwi4zku z wykryciem dużegostężeniacholesterolu we krwi. Zasadnicze znaczenie dla rozpoznania ma test zimnej flotacii. LECZENIE Aby uniknąć ostrego zapalenia trzustki, nalezy zmniejszyć stęzenie TG <5,6 mmol/l (<500 mg/dl). W tym celu stosuje się: 1) dietę o bardzo małej zawartościtłtszczów (<70vozapotrzebowania kalorycznego)nasyconychi nienasyconych (chylomikrony twotzą się z każdego rodzaju tłuszczów) 2) f1braty _ zmniejszają syntezę VLDL i nasilają aktywnośćLPL, co ułatwia usuwanie chylomikronów 3) wielonienasycone kwasy tłuszczowe o.3 (oleje rybne) _ hamują syntezę VLDL (poleca się 4 gid, zwykle w skojarzeniu z fibratem). Chorym nie wolno pić alkoholu, który bardzo nasila hipertriglicerydemię, zwłaszcza w połączeniu z posiłkiem bogatotłuszczowym, i może wywołać ostre zapalenie trzustki.

KLINICZNY

Zespół chylomikronemii objawia się klinicznie: 1) napadowym bó]em brzucha 2) ostrym zapaleniem trzustki. Lipidogram ujawnia duże stężenie TG, zwykle 5,6 mmol/l (>500mg/dl),aczęsto >11,3mmol/l (1000mg/dl). StężenieLDL-C jest prawidłowe,natomiast stężenieTC możebyć duże,ponieważ chylomikrony i VLDL zawierają cholesterol. Test zimnej flotacji polega na pozostawieniu surowicy w lodówce (+4"C) na noc. W przypadku obecnościchylo-

133

Choroby układu krążenia [l

Miazdzyca A n e t t aU n d a s ,A n d r z e iS z c z e k l i k

Rys historyczny 1 8 5 6 _ o p i sz m i a nm i a ż d ż y c o w yi cwhy s u n i ę c ihei p o t e z ym i a ż d ż y c y j a k oa k t y w n e g op r o c e s uz a p a l n e g (oV i r c h o w ) . l 8 5 5 - u z n a n i em i a ż d ż yzcay p r o c e sp o | e g a j q c y natworzeni5 uię z a k r z e p ó wi i c h o r g a n i z a cpj ir o w a d z q c e d jo z w ę ż e n itaę t n i c( R o k i t a n s k y ) t 9 0 8 _ s t w i e r d z e nw i ec z e s n y czhm i a nm i a ż d ż y c o w yuckhr ó | i k ó w o t r z y m u j q c y dc h i e t ęb o g a t o c h o I e s t e r o I (o|wgąn a t o w s k i ) 1 9 1 3 _ o d k r y c i ek o m ó r e kp i a n k o w a t y ci hw y s u n i ę c ikeo n c e p c , o k | u c z o w er o j | ic h o | e s t e r ow| ur o z w o j um i a ż d ż y (cAy n i c z k o w ) 1 9 7 5 _ h i p o t e z am i a ż d ż yjcayk or e a k c joi c h a r a k t e r zweł ó k n i e n i a i p r o I i f e r a cn.aj iu s z k o d z e n ś i e c i a ntyę t n i c y( R o s si G | o m s e t ) j ,em i a ż d ż yjceas tp r z e w I e k l y m 1 9 9 9 _ o p u b I i k o w a ntieeo r i ig l o s z ą c eż procesem zapaInym w o d p o w i e d zni a u s z k o d z e nś i e c i a ntyę t n i c y( R o s s )

MiaźLdżyca

jest przewlekłym

procesem

zapalnym

zajmu-

jącym ogniskowo przede wszystkim tętnice średniegoi dużegokalibru' Zmiany chorobowestwierdza sięjuż w dzie. ciństwie, a nawet w życiu płodowym.Jednakże objawy podmiotowei przedmiotowepojawiaj4się zwykle dopiero w 5. dekadzie zycialmęzczyzn i po menopauzieu kobiet. Zaawansowane zmiany miażdżycowei ChNS występują wcześnieji częściej u osób z czynnikami ryzyka (rozdz.I.D). Uwaza się, że miażdżycajest wywołana przez współistnienie co najmniej kilku czynników, w tym genetycznie uwarunkowanych (w większościniejasnych)i środowiskowych. Różnorodnoś ć tych czynników odpowiada za indywidualnie zmienny przebieg tej choroby. W miażdżycybiorą udział głównie następującekomórki: monocyty i makrofagi, limfocyty T z przewagą limfocytów pomocniczych typu 1 (Thl), komórki mięśnigład. kich ścianytętnic, komórki śródbłonka. W uproszczeniu rozwój zmian miażdżycowychobejmuje ciąg wzajemnie powi4zanych zjawisk (ryc. I.E.l): 1) uszkodzenie śródbłonka(o charakterze czynnościowym lub morfologicznym) przez'. a) turbulentny przepływ krwi w naczyniu' zwłaszcza w nadciśnieniutętniczym (stądwiększe zaawansowa. nie zmian w miejscach rozwidlenia' podziału [np. tętnica piersiowa wewnętrzna z nielicznymi odgałęzieniamirzadko jest zmieniona mtażdżyco. wo]iwłukutętnicy) b) toksyczne składniki dymu tytoniowego c) stres oksydaryjny (związany z nadmiernym powstawaniem wolnych rodników tlenowych)

d) zmodyfikowanecząsteczki LDL (gtównie utlenione; inne zmiany to agregacja' glikacja' rozkład enzyma. tyczny), których obecnośćjest wciąż uvtazana za najważniejszyczynnik stymulujący r ozwój miaż,dzycy, zwłaszczau osób Ze zwiększonym stężeniemcholesterolu we krwi e) przeciwciała,skierowane głównie przeciwko składnikom komórkowym (antygeny powstają np. wsku. tek nieenzym atycznej modyfikacji, zakażeń,wiruso. wych, ekspresji białek Szoku cieplnego [HSP]); tak przynajmniej częściowoillmaczy się zwiększone ry. zyko powikłańmiażdżycowych u osób z chorobami autoimmunologicznymi f) zakazenia (np. Chlaml,dia pneumoniae, wirusy) g) zaawansowane produkty glikacji (w cukrzycy). Skutkiem uszkodzenia śródbłonkajest jego dysfunk. cja, charaktery nljąca się zmniejszonąbiodostępnością tlenku azotu (No) i prowadzącado skurczu naczynia, agregacji płytek krwi' proliferacji mięśni gtadkich ścianynaczyniowej,gotowościprozakrzepoweji adhezji leukocytów. Do podobnychzmian usposabiajązaburzenia równowagi prostacykliny do tromboksanu A, (teoria miazdzycy R. Gryglewskiego i A. Szczeklika, I977)' co potwierdziłyostatnio zaobserwowaneniepoz 4dane, proz awałoweefekty wybió r czy ch i nh ibitorów cyklooksygenazy 2 (koksybów). 9 \ przyleganie monocytów i limfocytów oraz płytek krwi do śródbłonkawskutek zwiększonej ekspresji adhezyn, ptzede wszystkim naczyniowej cz4steczki ptzylegania komórkowego typu 1 (VCAM.l; ligand dla VCAM-1 - integryna VLA-4 _ znajduje się tylko na Ieukocytach uczestniczących w procesie miażdirycy) orazselektynPiL Ó,,przechodzenie monocytów i limfocytów pod śródbtonek pod wpływem cytokin o działaniu chemotaktycznym (chemokin), wytwarzanych głównie przez komórki śródbtonkai mięśnigtadkich naczyń 4) przemiana monocytów w makrofagi i dalej, poptzez internalizację zmodyfikowanych lipoprotein powstawanie komórek piankowatych (ryc' I.E-2 D) (zawiera. jących kropelki cholesterolu w cytoplazmie); za ich wydłużony czas przezycia i okresowo występującą replikację odpowiada czynnik stymuĘący kolonie mo.

135

|nMiażdżyca Ryc. l.E-1. Uproszczony schemat rozwo1u zmian miażdżycowych(na podstawie: Nature, 2002; 420: 868-874, zmodyfikowane) c c R 2 - r e c e o t o rd l a M C P - 1 , M C P - I b i a f k o chemotaktyczne d|a monocytów typu 1, M-csF _ czynnik stymuIujqcy ko|onie mo. n o c y t ó w , M M P ' m e t a | o p r o t e i n a z y ,T F czynnik tkankowy, VCAM-1 - naczyniowa czqsteczka przy|eganiakomórkowego tyou1

RyG. l.E.4. B|aszkamiażdżycowaw ścianietętnicy (HE' X83)

nocytów (M-CSF), czynnik stymuĘący kolonie monocytów i granulocytów (MG-CSF) oraz interleukina 3 5) rozrost komórek mięśnigtadkich w błoniewewnętrznej pod wpływem mediatorów, takich jak płytkopochodny czynnik wzrostu (PDGF), endotelina 1, trombina i angiotensyna II 6) zwiększona produkcja macietzy pozakomórkowej, zawierającej głównie kolagen typu I i III oraz proteoglikany,przez komórki mięśnigładkichścianynaczyniowej pod wpływem PDGF i transformującego czynnika wzrostu P (TGF-B; pochodzącychz płytek krwi 7) nasilenie procesów obumierania komórek prowadzące do powstania rdzenia tłuszczowego'zawierającegogromadzący się pozakomórkowo cholesterol wtaz z jego estrami i komórki piankowate 8) tworzenie nowych, kruchych naczyil w obrębie zmian miaż,dzycowych pod wpływem czynników stymulu. jących angiogenezę takich jak naczyniowy czynnik wzrostu śródbłonka(VEGF)' zasadowe czynniki wzrostu fibroblastów (bFGF I i III) i onkostatyna M; wylewy krwi w obrębie blaszki ptzyczyniają się do jej wzro. na uszkodzenie stu i mogą zwiększaćjej podatność 9) ogniskowe wapnienie w blaszce miażdżycowej(ryc. I.E-319) pod wpływem cytokin oraz produkcji białek sprzyjających mineralizacji, które w podeszłym wieku staje się masywne' a ścianatętnic twarda i krucha. '136

Morfologiczn i'e, zmiany miazdzy cowe stanowią ogn iskowe zgrubienia błony wewnętrznej ściany tętnicy. Początkowo powstaje w warstwie podśródbłonkowej pasmo tłuszczowe, zbudowane z |icznych komórek piankowatych i pojedynczych limfocytów T. Takie zmiany występują przede wszystkim u ludzi młodych, nie zmniejszają światłanaczynia i nie wywotują objawów. Ta odwracalna fazamiazdzycy najczęściejrozwija się dalej i powstajeblaszka miażdżycowa (ryc. I.E-4). W obrębie blaszki wyróżnia się: pokrywę (od strony światła) zwykle zawierającą stosunkowo dużo kolagenu i komó. rek mięśnigładkich oraz rdzeit lipidowy o tóżnej wielko. ści.Wraz z powiększaniem się blaszki miażdżycowej ściana tętnicy ulega przebudowie odśrodkowejlub dośrodkowej.Przebudowa odśrodkowapolega na tym, ze zawartośćblaszki ,,popycha'' ścianętętnicy na zewnąttz (rośniejej ze:wnęttznaśrednica,aż do powstania tętniaka); wewnętrzna średnicanaczynia pozostaje niezmieniona. Dlatego też nawet duża i niestabilna blaszka możebyć niewidoczna w badaniu angiograficznym. Warunkiem przebudowy odśrodkowejtętnicy jest jednak proces zapalny w blaszce ttowatzysz4ce mu uczynnienie metaloproteinaz (MMP)' co z kolei możeodpowiadaćza destabilizację blaszek miaż'dzycowych.MMP to rodzina ponad 20 proteaz trawiących kolagen, elastynę i prote. oglikany macierzy pozakomórkowej. Dla blaszki niesta. bilnej charakterystyczna jest wzmożonasynteza niektórych MMP (zwłaszczaMMP-z i MMP-9) przez leukocyty jednoj4drzaste i komórki mięśni gtadkich, wtaz ze zmniejszoną aktywnościąich tkankowych inhibitorów (TIMP). Jednocześnie,głównie pod wpływem interfero. nu y, dochodzi do zmniejszenia syntezy kolagenu, co prowadzi do Ścieńczenia pokrywy blaszki. Przerwanie ciągłościblaszki powoduje powstanie zaktzep1l wnikające. go do jej wnętrza, który powoduje dalsze zmniejszenie światłatętnicy lub jej catkowite zamknięcie. Mlaż,dzyca cechuje się tym, ze w róż,nych tętnicach u tego samego cztowieka, a nawet w tej samej tętnicy występują zmiany o róznym zaawansowaniu.

ukladukrqżenia Choroby

serca Chorobaniedokrwienna (F'2),AnettaUndas(F.2), AndrzejBudaj(F.1,F'4,F.5),AndrzejBeręsewicz (F.6.1), (F.3), Bronisław Bednarz(F.4,F.5),LechPoIoński TomaszPasierski (F.6.2, (F.6.2, F.6.3) F.6.3), KarolWierzbicki JerzySadowski

1. Klasyfikacja Choroba niedokrwienna serca (ChNS) jest szerokim pojęciem, obejmującym wszystkie stany niedokrwienia mięśniasercowego bez względu na patomechanizm. Choroba wieńcowa obejmuje stany niedokrwienia mięśnia sercowego związane ze zmianami w tętnicach wieńcowych. Podział choroby wieńcowej: 1) stabilne zespoły wieńcowe (choroba wieńeowa przewlekła) a) dławica piersiowa stabilna b) dławica naczynioskurczowa (syn' odmienna, Prinzmetala; w aktualnych wytycznych ACC i AHA oraz wytycznych ESC zaliczana tradycyjnie do ostrych zespołów wieńcowych jako postać niestabilnej dławicy piersiowej) c) sercowy zespół X d) dławica związana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi 2) ostre zespoły wieńcowe (ozw) (ryc. I.F.1-1). Na podstawie wyjściowegoEKG wytóźLnia się ostre zespoły wieńcowe: a) bez uniesienia ST b) z uniesieniem ST.

Na podstawie obrazu klinicznego, biochemicznych wskaźników uszkodzenia mięśnia sercowego i EKG wyróżnia się: a) niestabilną dławicę piersiową b) zawał serca bez uniesienia ST c) zawaŁ serca z uniesieniem ST d) zawałserca nieokreślony - gdy zrniany w EKG uniemożliwiają jednoznacznie rozpoznanie uniesienia ST: blok lewej odnogi pęczka Hisa (nowy lub wcześniejobecny), rytm ze stymulatora _ w ptzypadku rozpoznania za'wałll na podstawie kryteriów klinicznych i biochemicznych, jeśli EKG wykonano po >24 h od początku objawów e) nagty zgon sercowy. Ponadto, na podstawie ewolucji obrazu EKG zawału serca wyróżnia się: a) za,wałserca bez załamka Q b) za'wałserca z załamkiem Q.

Ryc. 1.F.l-1.Klasyfikacjakliniczna ostrych zespołów wieńcowych. Grubośćstrzałek odzwierciedla częstośćokreś|onegoprzebiegu choroby (na podstawie: Antman E.8., Braunwald E.: Acute myocardial infarction. W: Braunwald's heart dlseasą 5 ed' Philadelphia, Saunders, 1997, zmodyfikowane)

137

niedokrwienna serca

i patogeneza 2. Etiologia

g) niedokrwistoŚć h) mostki mięŚniowe 9) rozwarstwienie aorty.

Rys historyczny (O|cott) 1 931 _ pierwszyopis pękniętej blaszkimiażdżycowej (He|pern) na b|aszcemiażdżycowej 1 957 _ pierwszyopis nadżerki pękniętej b|aszki W tętnicywieńcowejw angiografii 1 966 _ uwidocznienie (Chapman) (vulnerable pojęciablaszkipodatnejna uszkodzenie 1 989 _ wprowadzenie p/aque)(Muller)

Najczęstszą ź98vo przypadków) ptzyczyną ChNS jest miaż,dzycatętnic wieńcowych (rozdz. I'E)' Inne pt:zyczyny ChNS: 1) skurcz tętnicy wieńcowej a) dławicaodmienna (Prinzmetala) b) wywołany lekami, np. po odstawieniu azotanów 2) zator tętnicy wieńcowej a) w przebiegu sepsy lub bakteryjnego zapalenia wsierdzia b) w przebiegu śluzakaw lewej częściserca c) jako powikłanie skrzepliny w lewej częściserca d) w zatorowościskrzyżowanej e) w zespolewypadania płatka mitralnego f) z powierzchni cewników lub prowadników 3) zapalenie tętnic wieńcowych a) guzkowe zapalenie tętnic b) choroba Takayasu c) choroba Kawasakiego d) toczeń rumieniowaty układowy e) kiła 4) zmiany w tętnicach wieńcowych w przebiegu zablrzeń metabolizmu a) mukopolisacharydoz b) skrobiawicy c) choroby Fabry'ego d) homocystynurii e) idiopatycznego wapnienia tętnic noworodków 5) wady naczyń wieńcowych a) odejŚcie lewej tętnicy wieńcowej od tętnicy ptucnej b) odejścielewej tętnicy wieńcowej z przedniej zatoki Valsalvy c) tętniaki tętnicy wieńcowej d) przetoki wieńcowe 6) uraz tętnicy wieńcowej 7) zakrzepica tętnicza wskutek zaburzeń hemostazy a) nadpłytkowość b) zespółwykrzepiania wewnątrznaczyniowego c) czerwienica prawdziwa d) stany zwiększonej krzepliwości krwi, zwtaszcza zespół antyfosfolipidowy 8) zmniejszonapodażtlenu w stosunku do zapotrzebowania (niezwiązar'a ze zmianami w tętnicach) ujściaaorty - wszystkie postaci a) zwęż,enie b) kardiomiopatia przerostowa c) niedomykalnoŚć zastawki aortalnej d) zatrucie tlenkiem węgla e) niewyrównana nadczynnośćtarczycy f) długotrwatahipotonia 138

2.1.Stabilna dławica piersiowa W prawidtowym Sercu' które ma bardzo duzątzw. tezel:wę wieńcow4, przepływ wieńcowy zwiększa się proporcjonalnie do obciążeniaserca i nie ogranicza zdolnoścido wykonywania wysiłków fizycznych. W przypadkv zwężenia nasierdziowej tętnicy wieńcowej, spowodowanego najczęściej blaszką miażdżycow4,dochodzi do zmniejszenia rezerwy wieńcowej i do niedokrwienia w tazie zwiększonej pracy serca. Im większe zwęż,eniei spowodowany nim opór dla przepływu krwi' tym bardziej spada ciśnienie krwi za zwęzeniem. Następstwem tego jest zmniejszenie czynnego napięcia Ściany naczyit mikrokrążenia' Naczynia te się rozkurczająt ich opór maleje,co umożIiwia utrzymanie niezmienionego przepływu spoczyn. kowego, o ile zwężenienie osiągnęłowielkościkrytycznej. Ze względu na konsekwencje dla regulacji przepływu wieńcowego wyt:óznia się 3 klasy zwęzeń tętnic nasierdziowych: 1) zwężenie nieistotne (klasa I) tętnicy o <5o%ipola a) zmniejszenieśrednicyświatła przekroju światłatętnicy o <75vo b) zwęzenie nie powoduje jeszcze istotnego wzrostu oporu tętnicy c) ciśnienieperfuzyjne, tezeTwa wieńcowa i spoczynkowy przepływ wieńcowy pozostająniezmienione. Blaszka miażdżycowapowoduj4catakie zwężeniemoże byĆ przyczyną ostrych zespołów wieńcowych, ale w stanie stabilnym nie powoduje dolegliwości,gdyż przepływwieńcowy wystarcza do pokrycia potrzeb ener. getycznychmięśniaSercowegow szerokim zakresie obctążeń. 2) zwężenie istotne, inaczej subkrytyczne (klasa II) a) średnicaświatłatętnicy zmniejszona o 50_80vo, a pole przekroju o 75-90Vo b) ciśnienie perfuzyjne za zwęzeniern spada do 60_ 100 mm Hg c) w spoczynku przepływ przez mięsień sercowy jest niezmniejszony, gdyit,opór, jaki stawia zwęzenie, jest w petni kompensowanyspadkiem oporu mikrokrążenia w obszarze za zwęzeniem, Pruepływ wieńcowy może się w ograniczonym za. kresie dostosowywać do z ap otr zebowania enet getycz. nego, ale od pewnego poziomu już dalej nie wzrasta (wyczerpujesię rezerwa wieńcowa).W takiej sytuacji dalszy wzrost obciążenia (wysitku fizycznego lub obciążenia wywołanego farmakologicznie, np. dobutaminą) powoduje: - narastanie zapottzebowaniatlenowegoi zwiększenie przepływu wieńcowegow warstwie podnasierdziowej, kosztem ,,podkradania" krwi z warstwy podwsierdziowej; w efekcie dochodzi do wybiórczego upośledzeniaprzepływu w wewnętrznych warstwach ścianykomory

układu krqżeniu Choroby E _ zwiększenie zapottzebowania t]enowego zdrowych (tzn. ukrwionych przez tętnice niezwężone)obsza. rów mięśniasercowegoi zmniejszenie ilościkrwi, jaka może przepłynąć przez naczynia oboczne z tych obszarów do obszaru zazvłęzeniem - przyśpieszenie czynności serca, któte poptzez skrócenie czasu rozkurczll i wzrost ucisku ze. wnąttznaczyniowego na naczynia dodatkowo ogr anicza przepływ podwsierdziowy _ zwi4zany ze stymulacją katecholaminową efekt marnowania tlenu wskutek przyśpieszenia metabolizmu komórkowego i aktywacji procesu spalania kwasów tłuszczowych - w przypadku blaszek ekscentrycznych paradoksalny skurcz częściścianynaczynta nieobjętej zmianą miazdzycową 3) zwężenie krytyczne (klasa III) a) Średnica światłatętnicy zmniejszona o >80vo, a pole przekroju o >90Vo b) ciśnienieperfuzfrne zazwęzeniem spada <60 mm Hg c) ograniczonyjest nawet przeptyw spoczynkowy i nie ma rezerwy wieńcowej. objawy niedokrwienia mięśniaSercowegowystę. pująjuż w spoczynku, akazdy wzrost obciążeniaserca jeszcze bardziej pogłębiadeficyt przepływu w obszatze za zwęzeniem i nasila dławicępiersiow4. o symptomatologii dławicy piersiowej decyduje także położeniebla szki miażdżycowejw ścianienaczynia. Blaszki koncentryezrne, obejmuj4cecały obwód naczynia, są odpowiedzia}neza -257o zwęzeń tętnic wieńcowych. Reagują one słabona bodźceskurczowe i rozkurczowe, dlatego powodowanaptzez nie dławica charakteryzuje się ści. słym związkiem z aktywnościąfizycznq' okreŚloną stałą tolerancją wysiłku i stałym progiem niedokrwienia oraz korzystną reakcj4 na leczenie p.blokerami. Blaszki ekscentryczne, obejmującejedynie częśćobwodu naczynia, s4 odpowiedzialneza-757o zwęzeń'tętnic wieńcowych. Częśćobwodu naczynia niezajęta ptzez blaszkę jest szczegóInie wrażliwa na czynniki naczynio. kurczące (gdyz czynnośćpokrywającego ją śródbłonka jest na ogółupośledzona)i dlatego w czasie wysiłku często reaguje paradoksalnym skurczem, co dodatkowoupośledzaprzepływ. Nasilenie tego skurczu zmienia się w czasie oraz pod wpływem takich czynników, jak dieta bogata w tłuszcze nasycone' palenie tytoniu i mała aktywnośćfizyczna. Dlatego dławica spowodowanaptzez blaszki ekscentryczne charakteryzuje się zmienną symptomatologi4 i zmienną tolerancją wysitku. W przypadku szcze gólr.ie dużejwrażliwościotoczenia blaszki na czynniki kurcz4ce (np. noradrenalinę, serotoninę, endotelinę 1) może dochodzić do kurczu naczynia i dławicy spoczynkowej. okreśIenie ,,kurcz naczynia'' (spazm naczyniowy) oznacza zwykle nagły, Iokalny skurcz dużej tętnicy wieńcowej, często całkowicie ją zaciskający, niezwiązany z wysiłkiem fizycznym. Zjawi. sko to jest przyczyn4 dławicy Prinzmetala. Kurcz jest związany z napływem jonów wapnia do komórek mięśni gładkich, dlatego skutecznie przeciwdziatają mu blokery kanału wapniowego.

2.2. ostre zespoly wieńcowe oZW są konsekwencją nagłego zaburzenia równowagi między zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen a podażątlenu. Przyczyną oZW jest najczęściejnagłe ograniczenie drożnościtętnicy wieńcowej ptzez zakrzep powstający na uszkodzonej blaszce miażdżycowej(ryc. I.F.2-1). Wystąpienie oZW wymaga współistnienia przynajmniej 3 czynników: 1) bodźcauszkadzającegoblaszkę' którym moze być czynnik zewnętrzny (np.wzrost ciśnieniakrwi, wzrost siły ścinającejwtórny do przyśpieszenla ptzepływu krwi) lub wewnętrzny (np. aktywacja metaloproteinaz ttawiących pokrywę łącznotkankowąblaszki, wtórna do pobudzenia procesu zapalnego w blaszce) 2) podatnościblaszki na uszkodzenie (tzw niestabilność), która sprawia, zebodziecuszkadzający jest w stanie spowodowaćnadżerkęśródbłonka(odpowiedzialnąza 30_40vo oZW) Iub pęknięcie łącznotkankowej pokrywy blaszki (60-707oOZW) (ryc. I.F.2-2);jednak nie każdeuszkodzenie blaszki prowadzi do lokalnego wy. krzepiania krwi i oZW. Główne cechy morfologiczne blaszki podatnej na uszkodzenie to: a) rdzeń lipidowy stanowiący >50vo objętościblaszki b) cienka pokrywa łącznotkankowaotaz c) aktywny proces zapalny objawiający się naciekiem monocytódmakrofagów w b]aszce. Budowa blaszki miażdżycowej,iloŚciowe proporcjejej składników oraz ich przestrzenna lokalizacja są wypadkową akt1.wnościprocesu zapalnego (destabilizującego blaszkę) i mechanizmów naprawczych. 3) odpowiedniej skłonnoŚci do tworzenia wewnątrznaczyniowego zakrzepu. W wyniku izolowanego uszkodzenia śródbłonkana powierzchni blaszki (nadżerka śródbłonka) odsłonięte zostają różne substancje (np. kolagen, czynnik von Willebranda) będące ligandami receptorów płytek krwi. Płytki przy\egajądo ścianynaczynia (adhezja)i ulegają aktywacji. W wyniku aktywacji płytek dochodzi m.in. do: 1) ekspresji na ich powierzchni cząsteczek integryny IIb/IIIa (GP IIb/IIIa), które mają zdolnośćwiązania fibrynogenu i umożliwiają agregację płytek 2) uwolnienia róinych substancji z ziatnistości płytkowych, które nasilają aktywację i agregację ptytek 3) odsłonięcia ujemnie naładowanych fosfolipidów błon płytkowych, stających się powierzchnią katalityczną do formowania się kompleksu protrombinazy, odpowiadającego za wytwarzanie trombiny. Nadżerki blaszek miazdżycowych zwykle powodują powstanie luźno związanej z podłożem,kruchej skrzepliny' zbudowanej głównie z ptytek, która łatwo się odrywa (w całościlub części). W przypadku pęknięcia pokr5rwy blaszki (najczęś. ciej na jej brzegach) miażdżycowa zawattość wnęttza blaszki i składniki jej pokrywy mogą się przedostawać do Światła naczynia i stanowiq materiał zatorowy. Ponadto wnętrze blaszki (głównie makrofagi bogate w czynnik tkankowy inicjujący aktywację układu krzepnięcia in uiuo) stwarza warunki do aktywacji osoczowegoprocesu

139

Choroba niedokrwienna serca

I

gGU ,".*W-, 1 [email protected] c

B

zakEepniezamykającyśródblonek o zabUżonei.zvnnoś.i naaynia

fflłl.l"ł'*.i:lJff:

naczynre prawidtowe

b|aszka niestabilna podatna na pęknięcie

mięśnigladkich

pękniętab|aszka niestabilna w trakcie gojenia

zakEep pEyścienny _ wlóknik

proteog|ikany

błaszka niestabilna podatna na nadżerkę

blaszka niestabilna z nadżerką

pEeciekajq(enaaynia odżyWee_ angiogeneza

blaszka niestabilna z krwawieniem do wnętrza

blaszka niestabilna z ogniskiem wapnienia

starask?eplina

błaszka niestabilna krytycznie zwężajqca światlo

R y c . l . F . 2 - 1 . R ó ż n e r o d z a j e b l a s z k i n i e s t a b i I n e (j p o d a t n e j n a u s z k o d z e n i e )j a k o p r z y c z y n yo s t r y c h z e s p o ł ó w w i e ń c o w y c h i n a g ł e jś m i e r csi e r c o w e j . A _ b | a s z k a p o d a t n a n a p ę k n i ę c i e ,z d u z y m r d z e n i e m | i p l d o w y m i c i e n k q p o k r y w q w | ó k n i s t q , k t ó r q n a c i e k a j q m a k r o f a g i ' B p ę k n i ę t a b | a s z k az z a k r z e p e m o g r a n i c z a j q c y m p r z e p t y w k r w i , z w c z e s n y m i c e c h a m i o r g a n i z a c j i z a k r z e p u . C _ b | a s z k a p o d a t n a n a p o w s t a n i e n a d z e r k i , b o g a t a w k o m ó r k i m i ę ś ngi ł a d k i c h ,z m a c i e r z q p o z a k o m ó r k o w q b o g a t q w p r o t e o g I i k a n y .D _ b | a s z k az n a d z e r k q ,n a k t ó r e j p o w s t a łz a k r z e p c z ę ś c i o w oz a m y k a j q c yś w i a t ł on a c z y n i a .E _ k r w a w i e n i ed o w n ę t r z a b | a s z k iw s k u t e k p r z e r w a n i ac i q g ł o ś cnia c z y ń o d ź y w c z y c h ' F _ o g n i s k o w a p n l e n i a s t e r c z q c ed o ś w i a t ł a n a c z y n i a .G _ b I a s z k ae k s c e n t r y c z n ap r z e w I e k I ez w ę ż a j q c aś w i a t l on a c z y n i a ,W z n a c z n y m s t o p n i u z w a p n i a ł a ,z a w i e rajqca stary zakrzep. (przedruk z: Circulation, 2003; 108: 1666, za zgodq wydawcy)

krzepnięcia i powstawani a zakrzepu, który zawiera dużo ptytek połączonych stosunkowo niewielk4 iloŚcią fibryny. Zakrzep wnika gtęboko do wnętrza pękniętej blaszki, a jego zewnęttzna częśćznajduje się w świetlenaczynia. Nie każde pęknięcie blaszki prowadzi do istotnego zmniejszenia drożnościtętnicy. W najkorzystniejszym

(30_40%) nadżerka śródb|onka pęknięcie pokrywy(60_700io)

(10-1 5%) bez konsekwencji

R y c . l ' F . 2 - 2 . H i s t o r i a n a t u r a I n ao s t r y c h z e s p o ł ó w w i e ń c o w y c h

'140

przypadku, gdy przewazają procesy o charakterze fibrynolitycznym i naprawczym, zakrzep tylko w niewielkim stopniu zmniejsza światłonaczynia i nie powoduje zn.acznego ograniczenia przeptywu krwi. Taki zakrzep zostaje szybko pokryty warstwą komórek śródbłonkai staje się składnikiem blaszki miażdżycowej.W efekcie blaszka szybko się powiększa, co stanowi prawdopodobną przyczynę ',skokowego'' rozwoju stabilnej choroby wieńcowej lub jej nagłegowystąpienia, Iub stwierdzanego angiograficznie zwiększenia stopnia zwęż'eniatętnicy wieńcowej. Przyczyną -507o przlpadków nagłej śmierci ser. cowej są nadżerki śródbłonkana powierzchni blaszki miaźLdż,ycowej' Nadżerki zwykle powodują powstawanie kruchego zaktzepll składającegosię gtównie z płytek i luźno zlviązanego z podtożem.Stwarza to warunki do odrywania się z jego powierzchni agregatów płytkowych, które zatykając naczynia mikrokrążenia wieńcowego, stają się ptzyczynąmikrozawałów, a następnie niestabilnościelektrycznej serca i gtoźnych zaburzeft rytmu, prowadz4cych do zgonu. Za niestabilną dławicę piersiową odpowiada najczę ścieju szkodzenie ekscentrycznej blaszki rniażdży cowej, a zaktzep z ni4 związany w różnym stopniu ogranicza przepływ wieńcowy' ale go całkowicie nie blokuje. Wielkość zaktzepu może się zmieniać w czasie wskutek naprzemiennej aktywacji fibrynolizy i krzepnięcia zachodzących na jego powierzchni, czego efektem jest zmienne nasilenie niedokrwienia. Częśćścianynaczynia nieobjęta zmianą miazdżycową może się z róznym nasileniem

Choroby układu krqżenlu E kutczyć i dodatkowo ogtaniczać drożnośćtętnicy. Agregaty płytkowe z powierzchni zakrzepu mogą się odrywać od powierzchni zakt:zepu i stanowić materiat zatotowy w mikrokrążeniu. Ptzyczynązawału serca z uniesieniem odcinka ST jest na ogół zakrzep całkowicie i nagle zamykający światłotętnicy wieńcowej.Martwica mięśniasercowegorozwija się stosunkowo szybko'W 75voprzypadków zawaŁjest wynikiem pęknięcia blaszki miażdżycowej,a w 25vo _ nadżerki. Zakrzep wywołujqcy zawał jest strukturq dynalmiczną i w różnym czasie może ulec rozpuszczeniu wskutek aktywacji endogennej fibrynolizy. Następuje wówczas samoistne udrożnienie tetnicv zawałowei (do 50vo przypadków). Zawał' serca bez uniesienia odcinka ST jest często następstwem niestabilnej dtawicy piersiowej. obszar objęty zawatem ma zwykle dośćdobrze rozwinięte krąź'enie oboczne albo jest niewielki (tzn. zaopatrywany przez dystalny odcinek tętnicy wieńcowej).Zawał tzw. niepełnościennyjest zwykle wynikiem połączeniakilku mniejszych obszarów martwicy powstałychwskutek okresowego niedokrwienia lub mikrozawałów spowodowanych zatorami w mikrokrążeniu. Czas obumarcia poszczegóInych obszarów mięśnia selcowego składających się na zawałniepełnościenny możesię różnić nawet o 7-10 dni.

3.Stabilne Zespoty wieńcowe 3.1. Dlawica piersiowa stabilna Łac, angina pectoris stabilis ang. stable angina Rys historyczny (Heberden) 1772 - pierwszy piersiowej opiskliniczny dtawicy (Bruton) 1867 _ zastosowanie azotanu do przerywania bó|uwieńcowego

DEFINICJA Dławicapiersiowajest zespołemklinicznym charakteryzującym się uczuciem bóIu w klatce piersiowej (lub jego równoważnikiem) z powodu niedokrwienia mięśniasercowego, wywotanego zwykle wysitkiem fizycznym i niezwi4zanego z mattwicą. Dławica piersiowa jest wyrazem niedostatecznejpodażytlenu w stosunku do zapotrzebowania mięśniasercowegona tlen. EPIDEMIOLOGIA Dławica piersiowa stabilna występuje z częstością 20_40l|000 osób w populacji ogólnej. Zazwyczaj pojawia się po 40. t:z' u męzczyzn i po 50. rż. u kobiet. ZachotowaInośćwzrasta z wiekiem.

OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe 1. Objawy podmiotowe 1) Najbardziej typowym objawem dławicy piersiowej jest ból w klatce piersiowej o następujących cechach: a) ma charakter ucisku, dławienialub gniecenia (prawie nigdy nie jest ostry lub kłujqcy) b) zwyk]e jest umiejscowiony zamostkowo,możepromieniować do szyi, żuchwy,nadbrzusza ]ub ramion (zwykle lewego); może być zlokalizowany równiez w nadbrzuszu c) jest wywoływany przez wysiłek fizyczny lub stres emocjonalny i ustępuje w spoczynku. Próg wysiłku, przy którym występuje ból u danego chorego, możesię zmieniać. Niekiedy bóI ustępujew trakcie kontynuowania wysiłku. Wysiłek podjęty na nowo po ustąpieniu bólu może trwać dłużej.Efekt ten utrzymuje się do 60 min od zaprzestania wysiłku i wynika ze zjawiska,,hartowania" ptzez niedokrwienie. d) zwykle trwa kilka minut i nie zmienia się w zależnościod pozycji ciała ani fazy cyklu oddechowego e) ustępuje po przyjęciu nitrogliceryny s.l., zwykle w ci4gu 1_3 min (jeśliból ustępuje po upływie 5-10 min od przyjęcia nitrogliceryny, to najpewniej nie jest zwi4zany z niedokrwieniem mięśniasercowego).Reakcja na nitroglicerynę nie jest jednak swoista dla dławicy piersiowej i moze występować równtez, gdy ból jest związany z chorobą przełyku. Cechy bóIu w klatce piersiowej niecharakterystyczne dla dlawicy piersiowej: a) ból ostry, kłuj4cy, związany z cyklem oddechowym b) ból zlokalizowany nad koniuszkiem serca odczuwalny na małej powierzchni (wielkościopuszki palca) c) ból wyzwa|any przez zmianę pozycji ciała lub ucisk d) staty bóI trwaj4cy wiele godzin e) ból trwającybardzo krótko (kilka sekund). 2) Tzw. równoważniki dławicy piersiowej albo,,maski'' (objawy niedokrwienia mięśnia sercowego inne niż ból) to: a) dusznośći zmęczenie (częŚciej występujq u chorych w podeszłymwieku) b) omdlenie lub stan przedomdleniowy (częściejwystępuj4u chorych w podeszłymwieku) c) nudnościi wymioty (częściej w niedokrwieniu ściany dolnej). Klasyfikacja nasilenia dławicy piersiowej (tab. I.F.3.1) pozwala monitorowaćprzebieg choroby i stanowi podstawę decyzji o sposobieleczenia. U chorych z dławicą piersiową -80vo epizodów niedokrwienia mięśniaSelcowegopotwierdzonych obiektywnymi badaniami diagnostycznymi ma charakter bezobjawowy (nieme niedokrwienie). Nieme niedokrwienie częściejsię wi4że ze stresem psychicznym niż z wysiŁkiem fizycznym. 2. Objawy przedmiotowe Dtawica piersiowa nie ma swoistych objawów przedmio. towych. Badanie przedmiotowe może natomiast ujawnić choroby towarzyszące, a przede wszystkim objawy

141

rf,!

Lnorooa nreooKr\Jrenna serca T a b e | a | . F . 3 - 1 .K | a s y f i k a c j a d ł a w i c y p i e r s i o w e j n a p o d s t a w i e jej nasileniaa klasa I Zwyczajnaaktywność fizyczna(takajak chodzeniepo p|askimterenie, wchodzeniepo schodach)nie wywo|ujed|awicy.Dlawicawystępuje przywiększym,gwałtownie.jszym Iubdtużejtrwajqcymwysiłku f i z y c z n y mz,w i q z a n y m z p r a c q| u br e k r e a c j q ' klasa ll NiewieIkie ograniczenie zwyczajnej aktywności fizycznej. DtawicaWystępuje: p r z ys z y b k i mc h o d z e n i u p o p l a s k i mt e r e n i el u b s z y b k i mw c h o d z e n i u oo schodach przywchodzeniupod górę p r z yc h o d z e n i u po płaskim t e r e n i eI u bw c h o d z e n i p uo s c h o d a c h po posifkach,gdy jest zimno,wiejewiatr,pod wplywemstresu emocjona|neg I uobt y | k ow c i q g uk i | k ug o d z i np o p r z e b u d z e n i u p o p r z e j ś c> i u2 0 0 m p o t e r e n i ep | a s k i mi p r z yw c h o d z e n ipuo schodach n a w i ę c e jn i żj e d n op i ę t r ow n o r m a | n y tme m p i e i w zwyklychwarunkach. k l a s al l l Znaczneograniczenie zwyklejaktywności fizycznej.Dławicawystępuje p o p r z e j ś c1i u0 0 _ 2 0 0m p o t e r e n i ep l a s k i ml u b p r z yw c h o d z e n i u po schodach n a j e d n op i ę t r ow n o r m a l n y m t e m p i ei W z w y k t y c h w ar u n k a c h . klasa lV JakakoIwiek fizycznawywo|ujed|awicę.Możeona aktywność występowaćw spoczynku. a wg CanadianCardiovascular Society(CCS)

miazdzycy innych tętnic (np' szmer nad tętnicą Szyjnq), zwiększająceprawdopodobieństwochoroby wieńcowej. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Ujawniają czynniki ry zyka miazdzycy, przede wszystkim hiperlipidemię i zaburzenia gospodarki węglowodanowej (tozdz. I.D). Pozwalaj ą też wykryć zaburzerlia sprzyjające występowaniu dławicy piersiowej' takie jak niedokrwistośćlub nadczynnośćtatczycy. 2. EKG spoczynkowy Rzadko wykazuje zrr'iany niedokrwienne. Wykonany w czasie bólu w 507o przlpadków ujawnia cechy niedokrwienia mięśnia sercowego' głównie obniżenie odcinków ST (rozdz. I.B.5.1).Szczególne znaczenie dla rozpoznania ma obecnośćcech przebytego zawału serca' 3. Elektrokardiografic zrl.a próba wysiłkowa Podstawowe badanie u chorych na stabiln4 chorobę wieńcową. Kryteria wyniku dodatniego_ tozdz. I.B.5.2. 4. EKG rejestrowany metodą Holtera Pozaprzypadkami zabutzeń rytmu serca' wskazany tyl. ko w razie mocnego podejrzenia choroby wieńcowej pomimo ujemnego wyniku elektrokardiograficznej próby wysiłkowej lub podejrzenia dtawicy Prinzmetala. Ujawnia też.nieme niedokrwienie mięśniasercowego. 5. Echokardiografia spoczynkowa Może ujawnić inne choroby wywołujące bóI dławicowy (np. zwężenieujściaaorty, kardiomiopatię przerostow4), atakż,etrwałe odcinkowe zaburzenia kurczliwości mięś142

nia sercowegolub zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory po przebytym zawale serca. 6. obrazowe próby obciążeniowe - echokardio. graficzrl.a i scyntygraficzna Uj awniaj ą odcinkowe z ab:utzenia kurczliwo ści mięśnia sercowego (próba echokardiograficzna) lub ubytki per. fuzji (próba scyntygraficzna) spowodowane niedokrwieniem wywołanym przez wysiłek fizyczny lub stymulację farmakologiczr.ą e ozdz. I.B.4).Czułość wynosi 80_90vo,

a swoistość72_82vo. 7. Koronarografia Podstawowebadanie pozwalająceocenićanatomię tętnic wieńcowych,rokowanie i możliwości leczenia inwazyjne. go (rozdz.I.B.4.2.I). 8. RTG klatki piersiowej Może ujawnić cechy innych chorób wywotujących bóI dławicowylub niewydolnościserca jako powikłania choroby wieńcowej. lub TK strumienia elek9. TK wielorzędowa tronów Ujawnia stopień uwapnienia tętnic wieńcowych, który jest powiązany z występowaniemzwężeń(stwierdzanych w koronarografii) i rokowaniem (rozdz. I.8.4.3). Ocena wskaźnikauwapnienia (calcium score)nie jest jednak za. lecana w aktualnych wytycznych postępowania. 10. MR Może potwierdzić zywotnośćmięśniaSercowegolub obecnośćblizny pozawatowej.

ROZPOZNANIE Podstawą rozpoznania choroby wieńcowej jest wnikliwa ocena bólu w klatce piersiowej i uwzględnienie demograficznych uwarunkowań występowania choroby wień. cowej. Uwzględniając 3 cechy bólu: 1) lokalizacja za mostkiem, charakterystyczne promieniowanie 2) wywoływarly ptzez wysiłek fizyczny lub stres emocjonalny 3) ustępujew spoczynku lub po podjęzykowymprzyjęciu azotartu, można stwierdzić: a) t1powy ból dławicowy_ spełniawszystkie 3 kryteria b) nietypowy ból dławicowy_ spełnia dowolne 2 kryteria c) ból niedtawicowy _ spetnia najwyżej1 kryterium. Uwzględniając dodatkowo wiek i płećbadanej osoby, możnaokreślićprawdopodobieństwoobecnościistotnego zwęzenia tętnicy wieńcowej (tab. I.F.3-2).Prawdopodobieństwo choroby wieńcowej zwiększa ponadto obecność czynników ryzyka, takich jak: hiperlipidemia, cukrzyca, nadciśnienietętnicze,palenie papierosów,przedwczesna miazdzycy choroba wieńcowa w rodzinie, oraz obecność tętnic mózgowych lub obwodowych. Jeśli w EKG spoczynkowym nie stwierdza się cech choroby wieńcowej, to dalsze postępowanie diagnostyczne zalezy od ww. prawdopodobieństwaokreślonegona podstawie charakterystyki bóIu w klatce piersiowej oraz otci i wieku:

uktadu krqżeniu Choroby E Tabe|a l.F.3.2. Prawdopodobieństwo występowania istotnych zwężrcń wtętnicach w zależnośco i d wieku i rodzaju bó|u w k|atce piersiowej Wiek (lata)

30-39

wieńcowych

50-59

40-49

u kobiet (K) i mężczyzn (M)

60-70

>70

KMKMKM

bó|dławicowytypowy

p

d

p

bó|dławicowynietypowy bó|nied|awicowy

m

p

m

p

ppp0p0

m

m

m

m

mmmmmp

d

pddddd

(10_90%), prawdopodobieństwo: d _ duże(>90%),p _ pośrednie m _ ma|e(< 10o/o)

1) u osób z małyrrrprawdopodobieństwem zazwyczaj nie wykonuje się żadnych badań 2) u osób z prawdopodobieństwempośrednimZaleca się wykonanie próby obciążeniowej (elektrokardiogra. ficznej lub obrazowej) 3) u osób z dlzym prawdopodobieństwem nalezy rozważyć wskazania do koronarografii. Algorytm wykony. wania prób obci4żeniowych i koronarografii w stabilnej chorobie wieńcowej - ryc. I.F.3-1. Wybór rodzaju próby obciqżeniowejjest podyktowany: 1) nieprawidłowościamiw EKG spoczynkowym uniemożliwiającymi interpretację zmian w EKG w próbie wysiłkowej _ wówczas wybiera się próbę obrazowq; wybiera się ją także: a) gdy istnieje mocne podejrzenie dławicy piersiowej pomimo ujemnego wyniku elektrokardiograficznej próby wysitkowej b) u osób z małym prawdopodobieństwem choroby wieńcowej, w tym u kobiet (jeśliwykonanie próby obciążeniowejuzna się za wskazane) c) gdy ttzeba zlokd.izować obszar niedokrwienia, np. u osób kwalifikowanych do zabiegu rewaskularyzacyjnego 2) niemożnościąwykonania ptzez pacjenta wysiłku fizycznego na bieżni ruchomej lub cykloergomettze (wówczas wybiera się obciążenie farmakologiczne). U osób z tozpoznaniem ustalonym na podstawie wcześniej przebytego zawałi serca lub koronarografii próbę obciqżeniowąwykonuje się w celu oceny wydolno. ściczynnościoweji rokowania. Koronarografia w celu rozpoznania albo wykluczenia choroby wieńcowej jest wskazana u osób: 1) po nagłym zatrzymaniu czynnościserca 2) z groźnylł:.i komorowymi zaburzeniami rytmu 3) z niepewnym rozpoznaniem po badaniach nieinwazyjnych lub u których nie można było wykonać badań nieinwazyjnych,jeśli : a) korzyści z ustalenia rozpoznania s4 większe niż ryzyko związane z koronarografiq lub b) z racji wykonywanego zawodu, z:wiązanego z odpowiedzialności4za bezpieczeństwo innych osób' konieczne jest ustalenie pewnego rozpoznania (piIoci, kontrolerzy ruchu powietrznego, zawodowi kierowcy, operatolzy dźwigów itp.) 4) u których planuje się wykonanie dużej operacji naczyniowej (np. operacji tętniaka aoTty, wszczepienia pomostów aorta]no-biodrowych) 5) z podejrzeniem dtawicy odmiennej

6) z podejrzeniem niemiazdzycowej przyczyny niedokrwienia, takiej jak anomalia rraczyfl wieńcowych, choroba Kawasakiego' samoistne rozwarstwienie tętnicy wieńcowej, waskulopatia popromienna. Ponadto koronarografia jest wskazana w celu oceny zaawansowania zmian i możliwoŚci leczenia inwazyjnego u chorych: L) z ciężką dtawicą piersiow4 (III i IV klasa CCS), szczegóInie gdy leczenie farmakologiczne okazało się nieskuteczne lub nie jest tolerowane 2) obciązonych dużym ryzykiem zgonu ustalonym na podstawie badań nieinwazyjnych (tab. I.F.3-3); o dużym ryzyku świadcz4także następujące objawy w elektrokardiograficznej próbie wysiłkowej: obniżenia odcinków ST >1 mm przy tętnie <120imin ]ub obciążeniu <6,5 MET, obniżenieST o >2 mm utrzymujące się >6 min po zakoi:Lczerriuwysiłku, obniżenie ST w wielu odprowadzeniach otaz spadek ciśnienia tętniczego w czasie próby 3) po zabiegu rewaskularyzacyjnym, u których wystąpił nawrót dtawicy. Warunkiem wykonania koronarografii jest także nieobecnośćprzeciwwskazan do wykonania u chorego zabiegu rewaskularyzacyjnego; wyjątek stanowią sytuacje, kiedy konieczne jest wykluczenie choroby wieńcowej (np. ze względu na wykonywany zawód). Wśród chorych ze stabiln4 dtawicą piersiową kierowanych do koronarografii zwęzenie >70vo światłanaczynia stwierdza się:w jednej tętnicy u 25vo,w 2 tętnicach u 257o, w 3 tętnicach u257o, zwężeniepnia lewejtętnicy wieńcowej _ ll 5_I0vo,a w l\va przypadków zwęzenilewynosi <70vo. Chorobę wieńcową mozna teźLwykllczyć na podsta. wie bardzo matego wskaźnika uwapnienia w TK (rozdz. I.B.4.3),ale badanie to nie jest zalecane w rutynowym postępowaniu diagnostycznym. Echokardiografia spoczynkowa jest wskazana podejrzeniem: z u osób 1) wady zastawkowej lub kardiomiopatii przerostowej 2) niewydolnościserca 3) przebycia zawału serca (na podstawie EKG). Rozpoznanie różnicowe Inne ptzyczyny bólu w klatce piersiowej: 1) choroby sercowo-naczyniowe niezwiązane z niedo. krwieniem mięśniasercowego a) rozwarstwienieaorty b) zapalenie osierdzia

143

"

se'ca Cho'obaliedok''.1'ienre

chorobywieńcowej prawdopodobieństwem z pośrednim badaniew ce|uusta|eniarozpoznaniai oceny ryzykau osób chorobywieńcowej w ce|u oceny ryzyka u osÓb z dużymprawdopodobieństwem

jestzdolnY pacjent wysiłku do wykonania fizycznego

sqzmiany w EKGspoczynkowym interpretacię uniemoż|iwiajqce EKGpoobciążeniu

wskazuje wynikbadania nadużeryzyko

wynikpróbywskazule nadużeryzyko

dane są Wystarczajqce do ustaleniarozpoznanla i rokowania

dane sqwystarczajqce do ustalenia i rokowania rozpoznania

u chorychze stabi|nqdławicqpiersiowq(napodstawieWytyczi koronarografii Ryc. l.F.3-1.A|gorytmwyKonywaniaprób obciążeniowych nych ACC i AHA, zmodYfikowane)

2) choroby płuc a) zator tętnicy płucnej b) odma opłucnowa c) zapalenie opłucnej 3) choroby układu pokarmowego a) choroby przełyku - zapalenie, kurcz, refluks żołądkowo-przetykowy, pęknięcie przełyku (zespół Boerhaavego) b) choroby dróg żółciowych - kolka ilóŁciowa, zapa|enie pęcherzyka żółciowegolub dróg żótciowych c) wrzód trawienny d) zapalenie trzustki 144

4) choroby ścianyklatki piersiowej a) zapalenie chrząstek żebrowych b) złamanie żebra (zespół c) zapalenie stawu mostkowo-obojczykowego Tietze'a) d) półpasiec (zanim wystąpi osutka) 5) choroby psychiczne a) zaburzenia lękowe, napady paniki b) choroby afektywne (np. depresja) c) somatyzacie d) urojenia. Inneptzyczyny zmian odcinka ST i załamka T w EKG - rozdz.I.B.5 i tab. I.B.5-7.

układu krqżeniu Choroby E Tabela 1.F.3-3.Stratyfikacja ryzyka w stabilnej chorobie wieńcowej na podstawie badań nieinwazyjnycha ryzykoduże(śmierte|ność roczna >3%) c i ę ź kday s f u n k c j|ae w e kj o m o r yw s p o c z y n k u I u bw c z a s i ew y s i l k u ( E F< 3 5 % ) d u ż er y z y k on a p o d s t a w i ew s k a ź n i kDaT s( ś _ 1 1 ) b dużyubytekperfuzjispowodowanywysilkiem,zw|aszczaw obrębie ś c i a npyr z e d n l e j I i c z n es p o w o d o w a nw i u m i a r k o w a nw eysiłkiem u b y t k ip e ń u z j o e ji e I k o ś c i dużytrwałyubytekperfuzjiz poszerzeniem |ewejkomoryIub ze zwiększonym w y c h w y t e mp ł u c n y m t a I u2 0 1 umiarkowany spowodowanywysi|kiemubytekpeńuzjiz poszerzeniem |ewejkomoryi ze zwiększonymwychwytemplucnymta|u201 z a b u r z e n ireu c h o m o śśc ic i a sne r c a( o b e j m u j q c>e2 s e g m e n t yw) b a d a n i u e c h o k a r d i o g ri cazf n y mw , y s t ę p u j q cper z ym a t e d j a w c ed o b u t a m i n y ( < 1 0p g / k g / m i n|)u bw o | n e cj z y n n o śscei r c a( < 1 2 0 / m i n ) c e c h yr o z | e g ł e gnoi e d o k r w i e n m i a i ę ś n si ae r c o w e g o próbie obciqżeniowej w echokardiogra{icznej (śmierte|ność ryzykopośrednie roczna1_3%) l e k k al u b u m i a r k o w a nday s f u n k c jlae w e jk o m o r yw s p o c z y n k u (EF35-490/o) p o ś r e d nri ye z y k on a p o d s t a w i w e s k a ź n i kDaT S( > _ 1 1 a, | e < 5 ) b u m i a r k o w a nsyp o w o d o w a nwy y s i i k i e mu b y t e kp e r f u z jbi e z p o s z e r z e n i a | e w e kj o m o r y| u bz w i ę k s z o n e gwoy c h w y t up ł u c n e gtoa | u2 0 1 n i e w i e I k inei e d o k r w i e nw i e e c h o k a r d i o g r a f i c zpnreójb i eo b c i q ż e n i o w e j , z zaburzeniem r u c h o m o śśc ic i a sne r c a( o b e j m u j q c y<m2 s e g m e n t yt )y | k o p r z yd u ż y c h d a w k a c hd o b u t a m i n y ryzykomate (śmierte|ność roczna <.l%) male ryzykona podstawiewskaźnika DTs (>5)b p r a w i d ł o wsyc y n t y g r a m p e r f u z y j nIyu bn i e w i e | kui b y t e kp e r f u z j i w spoczynku I u bp o d c z a so b c i q ż e n i a c p r a w i d | o wrau c h o m o ś śćc i a sne r c aw e c h o k a r d i o g r a f i c zpnreójb i e o b c i q ż e n i o wIeujbu t r z y m a n iw e c z a s i ew y s i ł k un i e w i e I k i c h s p o c z y n k o w y czha b u r z e ńr u c h o m o ś c i c d na podstawiewytycznychACC i AHA b W s k a ź n iDkT S( D u k eT r e a d m iSI lc o r eo) b I i c z as i ęd l a próby wysi|kowejwg Wzoru:czastrwaniapróby eIektrokardiograficznej (min_ ) 5 x n a j w i ę k s zper z e m i e s z c z e noidec i n k aS Tw c z a s i ew y s i l k uI u b ( m m )_ 4 x s t o p i e ńn a t ę ż e n b po wysiłku i aó | uw i e ń c o w e g w o czasie p r ó b y( 0_ b e z b ó | u ,1 _ b ó | n i e o g r a n i c z a j qwc y s i l k u 2 , _ bó| zmuszajqcydo przerwaniapróby). C O p u b | i k o w a ndea n en a t e n t e m a ts q s k q p e , . j e d n ca hk o r z yz t y m i o b j a w a mpi r a w d o p o d o b nsi eq z a g r o ż e nwi i ę k s z y mr y z y k i e mj ,e ś |mi a j q w s k a ź n iDk T So d p o w i a d a j q cdyu ż e m ur y z y k uI u bc i ę ż k d qy s f u n k c j ę l e w e jk o m o r yw s p o c z y n k (uE F< 3 5 % ) . EF- frakcjawyrzutowa

PRZEBIEG

NATURALNY

U >50vo chorych dolegliwościdławicowe stopniowo narastają. W 5_70voprzypadków w ciągu kilku tygodni dochodzi do wystąpieniaoZW,U 40vochorych dolegliwości mająprzez wiele lat stabilny przebieg' rzadko występują wieloletnie okresy bez objawów klinicznych.

LECZENIE Cele leczenia chorych ze stabilną dławicąpiersiową: 1) zniesienie dolegliwości_ popTzezzniesienie niedokrwienia mięśniasercowegoi zapobieganiejego nawrotom 2) zapobieganie incydentom sercowo-naczyniowym i tym samym wydłużenie ptzezycia _ popTzez hamowanie postępu choroby. Leczenie obejmuje: 1) zwalczanie niażd,życy czynników tyzyka ftozdz. I.D),szczegóInie: a) palenia tytoniu b) otyłości c) dyslipidemii d) upośledzonejtolerancji glukozy i cukrzycy e) nadciśnieniatętniczego 2) leczenie chorób nasilających dławicę piersiową, takich jak niedokrwistość,nadczynność,tarczycy, zabu. rzenia r;ńmu przebiegające z szybkączynności4komór 3) leczenie przeciwpłytkowe w celu zapobiegania incydentom zakrzepowym 4) leczenie przeciwniedokrwienne w celu zniesienia dolegliwości. Za|eca się zwiększenie aktywności fizycznej (bez przekraczania progu dławicy), która zmniejsza dolegliwościdławicowe' poplawia tolerancję wysiłku oraz :uta. twia zwa|czanie czynników ryzyka, Wskazane jest ograniczenie wysitku fizycznego w niskich temperaturach lub po posiłkach. FarmakoIogiczne Ieczeniezapobiegające incydentom - prewencjazawałuserca sercowo-naczyniowym i śmierci i zgonusercowego 1. Leki przeciwpłytkowe Wszyscy choTzy na chorobę wieńcow4 powinni do końca (ASA) zycia ptzyjmować kwas acetylosalicylowy 75-150 mgid. Główny mechanizm przeciwpłytkowego działania ASA polega na zahamowaniu wytwarzania tromboksanu A' (substancji silnie pobudzającej płytki krwi i kurczącej naczynia) w płytkach krwi poprzez nieodwracalne zahamowanie aktywności cykIooksygenazy 1 (CoX-l). Mechanizm ten jest także odpowiedzialny za objawy niepoządane ze strony przewodu pokarmowego, którego btona śluzowazostaje pozbawiona cytoprotekcyjnego wptywu prostaglandyn wytwarzanych przez COX. W razie nietolerancjiASA lub obecnościprzeciwwska. zań, takich jak choroba wruodowa' skaza krwotoczna i astma aspirynowa (rozdz.II.C.6),wskazane jest zastosowanie leku przeciwpłytkowego z gtnpy pochodnych tienopirydyny - tiklopidyny 250 mg 2 x dz. lub klopidogrelu 75 mg I x dz' Leki te hamują czynnośĆpłytek poprzez blokowanie receptora dla ADP (substancji silnie pobudzaj4cej ptytki, powodującej ich adhezję i agregację)na ich powierzchni. Dziatania niepożądanetiklopidyny to: 1) biegunka' nudnościi wymioty 2) osutka skórna 3) neutropenia (-Zvo) _ wyj4tkowo prowadząca nawet do zgonu; w większościprzypadków rozwlja się w ci4gu

145

T a b e l a | . F . 3 - 4 .T y p o w e d a w k o w a n i e B . b l o k e r ó w w d ł a w i c y piersiowej Lek

Dawkowanie(p.o.)

Uwagi

acebutolol

200-600mg 2 x dz.

kardioselehywny, l5A

atenolol

5 0 - 2 0 0m g I x d z ,

kardioselektywny

betaksolol

10-20mg1xdz.

kardioselektywny

bisoprolol

10mg 1 x dz.

kardioselektywny

karwedilol

12,5-25ng 2 x dz.

blokujereceptoryaip

labetalol

200-600mg 2 x dz.

l5A, blokujereceptory c iB

metoprolol

50-200 mg 2 x dz,

kardioselekywny

nadolol

40-80 mg 1 x dz.

pindolol

2 , 5 - 7 , 5m g 3 x d z ,

propranolol

20-80 mg 2 x dz.

tsA

ISA_ częściowa aktywność agonistyczna

pierwszych 3 miesięcy stosowania leku i w tym okresie należy co 2 tygodnie kontrolowaćmorfologiękrwi 4) zaktzepowa plamica małoptytkowa 5) żółtaczkacholestatyczna 6) wzrost aktywnościenzymów wątrobowych w osoczu. Powikłania te zwykle ustępująpo odstawieniu leku. Klopidogrel znacznie ruadziej wywołuje ww. skutki niepożądane. U chorych, u których ASA wywołuje objawy niepożądane ze Strony przewodu pokarmowego, zamiast zastępowania ASA pochodn4 tienopirydyny można dodać do ASA inhibitor pompy protonowej w typowej dawce hamującejwydzielanie kwasu solnego w żotądku. 2. Statyny Każdy chory Ze stężeniem cholesterolu LDL w osoczu >2,6 mmol/l (100 mg/dl) powinien przyjmować przewlekle statynę,aby je zmniejszyć<2,6 mmol/l (tozdz.I,D). 3. Inhibitory ACE Stosowanie inhibitorów ACE, w typowych dawkach (tab. I.M.2-6), za|ecasię szczegóIniew stabilnej chorobie wieńcowej współistniejącej z cukrzycą lub z dysfunkcjq skurczową lewej komory. Dodatkowe korzyścize stosowania tych leków u pozostałych chorych, otrzymujących ASA, statynę i B-blokery,mog4 być niewielkie. Farmakologiczne leczenieprzeciwniedokrwienne 1. B-blokery B-blokery są lekami pierwszego wyboru u chorych ze stabiln4 chorobąwieńcową (z wyjątkiem dtawicy odmiennej _ tozdz. I.F.3.2).Blokując w sercu receptory adrenergiczne B1' zwalniają czynnośćserca i zmniejszają kurczliwośćmięśniasercowego'czego efektem jest zmniejszenie zapottzebowania mięśniasercowego na tlen. Powodują poprawę tolerancji wysiłku, zmniejszenie natęzenia i częstościbólu wieńcowego otaz zużycia doraźnie przyjmowanych azotanów, a u chorych po zawale serca Iub z niewydolnościąserca wydłużaj4 przezycie, Wszystkie B-blokery wydają się równie skuteczne w dtawicy piersiowej. Dawkę p-blokera dobiera się zwykle tak, by częstotliwośćrytmu seTcaw spoczynku wynosita -60/min; typowe dawkowanie - tab. I.F.3-4. 146

Przeciwwska zanta bezwzględne do stosowania B-blokerów: 1) objawowa bradykardia (ryzyko nasilenia) 2) objawowahipotonia (ryzyko nasilenia) 3) blok AV II' Iub III' (ryzyko nasilenia) 4) zespół chorego węzła zatokowego (ryzyko wywołania bloku serca) 5) ciężka niewyrównana niewydolnośćserca (ryzyko nasilenia niewydolnościserca) 6) astma (ryzyko wywołania lub nasilenia Skurczu oskrzeli wskutek zablokowania receptorów p'). Nie stanowią przeciwwskazania do stosowania B.blokerów: przewlekła obturacyjna choroba płuc (jeśIinie ma istotnego skurczu oskrzeli), c1lkrzyca (trzeba pamię. tać, że B-blokery nieselektywne mogq tłumić niektóre osttzegawczeobjawy hipoglikemii - drżenie i tachykardię)' depresjaani choroba tętnic obwodowych. Działania niepożądane: 1) bradykardia, blok AV - wskutek zwolnienia przewodzenia oraz wydłużenia okresu refrakcji węzłaAV 2) skurcz tętnic obwodowych i upośledzenieobwodowej perfuzji tkankowej w przypadku ciężkiejchoroby tętnic obwodowych - wskutek zablokowania receptorów B, (odpowiedzia|nych za tozkurcz) i niezrównoważonego pobudzenia receptorów cr (odpowiedzialnych za skurcz) w ścianienaczyniowej 3) zmęczenie, ból głowy, zaburzenia snu, bezsenność i żywe sny, depresja- wskutek działania na ośrodkowy układ nerwowy' zvłłaszczapropranololu 4) u niektórych chorych B-blokery mogą wywołać lub nasilić impotencjęi spowodowaćutratę libido' 2. Blokery kanału wapniowego Blokery kanału wapniowego powodują tozszerzenie tętnic nasierdziowych i tętniczek oporowych, przez co zwiększają przepływ wieńcowy. Jednocześnie zmniejszają zapottzebowanie mięśnia selcowego na tlen, głównie poptzez Zmniejszenie oporu w dużym krążeniu i obniżenie ciśnienia tętniczego. Diltiazem i werapa. mil zwalniaj ą czynnośćserca i zmniejszajq kurczliwość mięśniaSercowego'natomiast długo działającepochod. ne dihydropirydyny (np. amlodypina) nie wykazują takiego działania. Blokery kanału wapniowegostosuje się: 1) zamiast p-blokerów (w tym celu stosuje się wyłącznie blokery kanału wapniowego zwalniaj4ce czynność serca - diltiazem i werapamil) u chorych: a) z przeciwwskazaniami do stosowania B-blokerów b) źIeznoszących B.blokery 2) w poł4czeniu z B.blokerem, gdy leczenie samym B.bIokerem okazało się nieskuteczne (nie można łączyć z B-blokerami werapamilu i diltiazemu ze względu na tyzyko nasilenia działania chronotropowo. i inotropowoujemnego). Nie powinno się stosowaćkrótko działającychpochodnych dihydropirydyny (nifedypina w postaci o natychmiastowym uwalnianiu) ze względu na ryzyko niekorzystnych incydentów sercowych wskutek odruchowego (w odpowiedzi narozszerzenie naczyń obwodowych i gwałtowne obniżenie ciśnieniatętniczego) zwiększenia napięcia uktadu współczulnegoi przyśpieszeniaczynnościserca. Typowe dawkowanie - tab. I.F.3-5.

krążeniu Choroby uktadu E Nitrogliceryna lub diazotan izosorbidu w postaci tabletek podjęzykowych lub w aerozolu stosuje się w celu przerwania bóIu wieńcowego' a także zapobiegawczo przed planowanym wysiłkiem |lzycznym. (Uwaga: Jeśli po przyjęciu 1 dawki nitrogliceryny w ciqgu 5 min bóI w klatce piersiowej nie ustąpi, nalezy wezwać,pogotowie ratunkowe.) W celu zapobiegania nawrotom dławicy piersiowej i zwiększenia tolerancji wysiłku stosuje się długo działające preparaty azotanów _ diazotanu i monoazotanu izosorbidu lub nitroglicerynę. W przypadku dawkowania 2 x dz. na|ezy pamiętać o zapewnieniu -10 h przerwy między dawkami, aby uniknąć rozwinięcia się tolerancji na azotany i utraty skuteczności. Typowe dawkowanie - tab. LF.3-6. Stosowanie azotanów jest względnie przeciwwskazane u chorych z: 1) kardiomiopatią przerostową zawężaj4cq(mogąz:większyĆ zwęż,eniedrogi odpływu lewej komory i stopień niedomy. kalnościmitralnej, aprzez to w1'wołaćomdlenie) 2) dużym zwężeniemzastawki aortalnej (mog4 wywołać omdlenie). Przyjęcie azota:nuw ciqgu 24h (48 h w przypadku tadalafilu) po przyjęciu inhibitora fosfodiesterazy stosowanego w leczeniu zaburzeń wzwodu (sildenafilu, tada. lafilu lub wardenafilu) wiąże się z duzym ryzykiem wystąpienia niedociśnieniatętniczego,a nawet zgortlt,

Tabe|a|.F.3.5.Typowedawkowanieb|okerów kanału wapniowego w dławicypiersiowej Lek

(p.o.) Dawkowanie

pochodne dihydropirydyny nifedypina

preparat 20-40mg2 x dz. o powolnym uwalnianiu:

amlodypina 5-10mg1 x dz. felodypina 5-10mg1 x dz. inne diltiazem

preparat uwalnianiu: 30-90mg3 x dz. o natychmiastowym preparat o powolnym uwalnianiu: 120480mg 1 x dz. (lubw 2 dawkach podzielonych)

werapamil

preparat 40-'160 mg3 x dz. o natychmiastowym uwalnianiu: preparat 120-480 mg1 x dz, o powolnym uwalnianiu:

Przeciwwskazania do stosowania blokerów kanatu wapniowego: 1) niewydolność serca (nie dotyczy amlodypiny) 2) bradykardia i zaburzenia przewodzenia AV (dotyczy werapamilu i diltiazemu). D ziałania niepoż ądane werapamilu i diltiaz emu : 1) zaparcie 2) bradykardia, blokAV 3) hipotonia. D ziaŁania niepoż ądane długo działających p ochodnych dihydropirydynowych: l) zaczerwienienie twarzy 2) ból głowy 3) obrzęk stóp i goleni.

Działania niepożądane:

1) bóI głowy t ) zaczerw ienienie twarzy

3) zawroty 4l

3. Azotany Azotany powodują zmniejszenie zuzycia tlenu przez mięsień sercowy, zmniejszenie obciążenia wstępnego (skutek rozszerzania naczyń i,ylnych - podstawowe działa. nie) i następczego (skutek zmniejszania napięcia ścian tętnic; efekt ten jest ogTar'iczany przez odluchowe plzyśpieszenie czynności Selca i zwiększenie kurczliwości) oraz rozszetzanie tętnic nasierdziowych i mniejszych gaŁęzi.

głowy zasłabnięcie. 4. Inne leki

Molsydomina jest bezpoŚrednim donorem tlenku azotu (powoduj4cego lozszetzerIie naczyń) i wykazuje słabe działanie przeciwdławicowe. Działanie przeciwdławicowe przypisuje się równiez lekom hamującym p-oksydację kwasów tłuszczowych w niedotlenionych kardiomiocytach, takim jak trimetazydyna i L-karnityna, ale w aktualnych wytycznych ACC i AHA oraz wytycznych ESC nie ma za|ecenia odnośnie do ich stosowania.

T a b e l a . | . F . 3 - 6 .T y p o w e d a w k o w a n i e a z o t a n ó w w d ł a w i c y p i e r s i o w e j Lek

Droga podawania

Dawkowaniea

nitrogliceryna

aerozol

0 , 4m g b

tabletkipodjęzykowe

0 , 5m g o

1 , 5 - 7m i n

plasterprzezskórny

0,2 0,8 mg/h

ciqgte

waInianiu t a b I e t koi p r z e d l u ż o n yum

2 , 5 1 5m g2 x d z .

4-8 h

tabletkipodpoliczkowe

5mg '1,25 mgb

3-5 h

tabIetkipodjęzykowe

5-10 mgb

do 60 min

waInianiu t a b l e t koi p r z e d i u ż o n yum

2 0 - 8 0 m 9 1l u b 2 x d z .

do8h

tabletki

10-40 mg 2 x dz,

doSh

tab|etkio przedtużonym uwaInianiu

50-100 mg 1 x dz.

12-24 h

diazotanizosorbidu

monoazotan izosorbidu

aerozol

Czas działania '1,5 7 min

2-3 min

a W Ieczeniu przew|ekłym przydawkowaniu podawaćnie póŹniejniż8 h po pierwszejdawce(np.o godz'7.00 i 15.00)'a plastry 2 x dz. drugqdawkęna|eży ']0 b z nitroglicerynq h. doraźnie odklejaćna

141

Tabela |.F.3-7.Proponowany sposób |eczeniastabiInej dławicy piersiowej w za|eżności od jej nasilenia KlasaCCS t

il

ill

IV

kwasacetylosalicylowy

X

X

X

X

statyna

X

X

X

X

inhibitorACEa

X

X

X

X

p-bloker

X

X

blokerkanafuwapniowegob

X

X

azotandoraźnie

X

X

azotanregularnie

X

X

leczenieinwazyjne

X

X

X

u wskazaneszczegó|nieu chorychna cukrzycę|ubz dysfunkcjqlewej k o m o r yb, w s k a z a n i -a p . t e k s t

na przezycie jest większy u chorych z upoś]edzon4 czynnościąlewej komory (LVEF <50vo) 2) choroba dwunaczyniowa z istotnym zwęzenierr' gałęzi międzykomoTowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej i albo z upośledzoną czyrlrlościąlewej komory (LVEF <50Vo), albo ze znacznym niedokrwieniem mięśniaSercowegow badaniach nieinwazyjnych. Wskazaniem do PCI u chorych po CABG jest wystąpienie dławicy piersiowej w ciągu 30 dni od operacji. Należy rozważyćPCI, jeśIiniedokrwienie wystąpito po upływie 1-3 lat od operacji przy zachowanej czynno. ścilewej komory i niewielkich zmianach w pomostach, atakiLe w przypadku gdy stwierdzono Zwężeniaw pomostach żylnych po upływie >3 lat od CABG. U chorych, u których nie ma możliwościwykonania PCI lub CABG z powodu waIunków anatomicznych, można rozważyć rewaskularyzację laserową @ozdz.

r.F.6.3).

MONITOROWANIE 5. Strategia leczenia zachowawczego Każ,dy chory ze stabilną dławicą piersiową powinien przyjmować: 1) ASA 2) statynę 3) inhibitor ACE (zastrzezenie. p. wyżej)' Intensywność leczenia przeciwdławicowego za|ezy od nasilenia dławicy (tab. I.F.3.7). Do doraźnegozrroszenia bólu wieńcowego zaleca się krótko działająceazotany. W celu zapobiegania dławicy i zwiększenia tolerancji wy. siłku stosuje się: 1) w pierwszej kolejnościB.blokery 2) jeśli B.blokery są przeciwwskazane lub nietolerowane _ diltiazem, werapamil albo długo działającypreparat azotanu 3) jeśliB-blokery nie s4 w pełni skuteczne _ dodatkowo bloker kanału wapniowego z grupy długo działających pochodnych dihydropirydyny lub długo działający preparat azotanu. Leczenieinwazyjne Zabieg rewaskularyzacyjny (PCI lub CABG) wykonuje się u chorych ze stabiln4 dławicą piersiową w celu zmniejszenia dolegliwościdławicowych,jezeli nie można tego osiągn4ć leczeniem zachowawczym, atyzyko zabiegu jest mniejsze niż spodziewanekorzyści(znaczącapoprawajakości zycia, a w niektórych grupach chorych wy. dłużenie przezycia). U chorych ze stabilną chorobą wieńcową PCI preferu. je się w następujących sytuacjach: 1) chorobajedno- lub dwunaczyniowa u osoby <70. rż,. 2) anatomiczne cechy zmiany małego ryzyka (rozdz. 1.8.4.2.r) 3) zwęzenie <90vo 4) frakcja wyrzutowa lewej komory (LYEF) >40Vo 5) bez niewydolnościserca w wywiadzie. Podstawowym wskazaniem do wykonania CABG jest: 1) >50vo zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej oraz choroba trójnaczyniow a, przy czym korzy stny wpływ 148

Chorzy ze stabilną chorobą wieńcową wymagaj4 staran. nej kontroli czynników ryzyka poddających się modyfi. kacji, przede wszystkim nadciśnieniatętniczego, hiperIipidemii, cukrzycy lub upośledzonejtolerancji glukozy olaz palenia tytoniu (rozdz,I.D). Częstoś ć wizyt kontrolnych zależy od nasilenia czynników ryzyka i samej dławicy piersiowej: na ogół w pielwszym roku leczenia co 4_6 miesięcy, a później,jeślistan choregojest stabilny, co 12 miesięcy. Częstsza ocena chorego moze być konieczna w okresie ustalania skutecznego leczenia przeciwdławicowegoi ukierunkowanego na czynniki ryzyka (np. hipotensyjnego). Obserwacja chorych po zabiegach rewaskularyzacyjnvch - rozdz. LF.6. SYTUACJE

SZCZEG

LNE

Chorobawieńcowau kobiet U kobiet, w porównaniu z męzczyznami: 1) dławica piersiowajest najczęstszym objawem choroby wieńcowej (u męzczyzn zawał serca) 2) w przypadku istotnych zwężeńtętnic wieńcowych ból dławicowy jest częściejwywoływany przez emocje, a nie wysiłek fizyczny 3) częściejwystępuje spoczynkowy bóI dławicowy 4) mniejsza jest czułość i swoistośćobniżenia odcinków ST podczas elektrokardiograficznej próby wysiłkowej 5) wyniki zabiegów rewaskularyzacyjnych, szczegóInie CABG, są gorsze (co częściowowynika z częstszego obciążenia takimi czynnikami tyzyka, jak otyłość i cukrzyca). Chorobawieńcowau chorychna cukrzycę Chorzy na cukrzycę stanowią -20vo osób ze stabilną chorobą wieńcowq. U chorych na cukrzycę, w porównaniu z osobami bez cukrzycy: 1) choroba wieńcowa często przebiegabez objawów podmiotowych

krążeni. Choroby uk|adu E 2) rzadziej występuje ból w klatce piersiowej (<507ocho. rych z obiektywnie potwierdzonym niedokrwieniem mięśniasercowego),au -tlvojedynym objawem niedokrwienia jest duszność 3) prawdopodobieństwo choroby wieńcowej w przypad. ku niewystępowania objawów podmiotowych wynosi >50Vow wieku 35-65 lat, a >70Vow wieku >65 lat 4) rola elektrokardiograficznej próby wysiłkowej w diagnostyce choroby wieńcowej u chorych na cukrzycęjest ograniczona 5) rokowanie po zabiegach rewaskularyzacyjnych jest gorsze (ulega poprawie, gdy intensywnie kontroĘe się glikemię w okresie okotozabiegowym) 6) odległewyniki CABG są lepsze niż PCI.

powinien się ograniczyć do mało intensywnych ćwiczeil fizycznyeh.

3.2. Dfawica odmienna (Prinzmetala) łac. angina uq,sospastica (Prinzlnetali) ang. uariant (Prinzrnetal) angina Rys historyczny 1931 _ pierwszy d|askurczu tętnicy opiszmianw EKGtypowych (Parkinson) wieńcowej (Prinzmeta|) 1959 - pierwszy Wieńcowej opisskurczu tętnicy

ROKOWANIE Umieralnośćtoczna chorych ze stabilną chorobąwieńcowq wynosi średniol_3vo, allzlko wystąpienia oZW wynosi L-5Vo rocznie. Rokowanie pogarszają: 1) zaawansowany wiek - umieralnośćtoczna u leczonych zachowavłczo chorych w wieku podeszłym (śr.80 lat) wynosi 8vo (w tym 80vo zgonów z ptzyczyn sercowych) 2) większe nasilenie dławicypiersiowej (w skali CCS) 3) zmiany w EKG spoczynkowym 4) występowanie niemego niedokrwienia mięŚnia sercowego 5) dysfunkcja lewej komory 6) zmiany wykryte za pomocą nieinwazyjnych prób obciążeniowych(tab. I.F.3.3) 7) zaawansowanie zmian w obrazie koronarograficznym - śmiertelnośćtoczna w chorobie jednonaczyniowej wynosi śZvo,w dwunaczynio wej _ 2_ 6vo,w tt ójnaczy. niowej _ 3_9vo, a u chorych ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej _ t0-20vo 8) cukrzyca 9) upośledzenieczynnościnerek.

WPŁYW NA AKTYWNo

YCIOW

Gwałtowny wysiłek fizyczny może spowodować zawał serca lub nagły zgon sercowy. U osób po 30. rż. miażdżyca tętnic wieńcowych j est główną pr zy czy ną zgonów związanych z uprawianiem sportu. U osób z tozpoznanq chorobą wieńcową zainteresowanych intensywnym uprawianiem sportu za|ecasię ocenęczynnościskurczowej lewej komory i wykonanie maksymalnej próby wysitkowej. Ryzyko uznaje się za umiarkowanie zwiększone, jeśIi się stwierdzi prawidłową czynnośćskurczowq lewej komory (LVEF >50vo) i prawidłową w stosunku do wieku tolerancję wysiłku fizycznego (>10MET przed 50. rit., >9 MET w wieku 50-59 lat, >8 MET w wieku 60-69 lat i >7 MET po 70. ru.), bez wysitkowego niedokrwienia mięśnia Sercowego lub złożonych zabutzeń' rytmu otaz bez zvtęż,eń>50vow koronarografii. osoby obciążonepośrednimryzykiem mogą podejmowaćmato obciążającewysitki dynamiczne i co najwyżejumiarko. wane wysiłki statyczne. Jeżeli choćjeden z powyższych warunków nie jest spełniony, to ryzyko jest duże i chory

DEFINICJA Dławica odmienna (naczynioskutczowa, Prinzmetala) jest postacią choroby wieńcowej, w której ból dławicowy jest wywołany skurczem tętnicy wieńcowej. Charakteryzuje się przejściowymuniesieniem odcinków ST w EKG otaz tym, ze epizody dławicy zwykle ustępują i nie prowadz4 do zawału serca' W wytycznych ESC oraz ACC i AHA jest zaliczana do OZW. EPIDEMIOTOGIA Występuje u 2_5vo chorych z dławicąpiersiowąETIOLOGIA

I PATOGENEZA

60vo chotych z dławicą odmienną ma istotne zvtężenia tętnic wieńcowych. Występują czynniki tyzyka miaż'dżycy tętnic wieńcowych, ale szczegó|ną rolę w wywołaniu skurczu tętnicy wieńcowej odgrywa palenie tytoniu. Skurcz tętnic wieńcowych możebyć też wywołany przez hiperwentylację, stres, niską temperaturę hlb zażycie kokainy. Najczęściejskurcz dotyczy prawej tętnicy wieńcowej. OBRAZ

KLINICZNY

0bjawypodmiotowe i przedmiotowe Występuje ból dławicowy (charakterystyka _ tozdz. I.F.3.1) niesprowokowany, niejednokrotnie długotrwały, często w nocy, ale możesię też pojawiać w zvliązku z wysiłkiem flzycznym. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. EKG Typowe samoistnie ustępująceuniesienie odcinków ST - ryc. I.F.3-2. 2. EKG rejestrowany metodą Holtera Może ujawnić spontaniczne, długotrwałeuniesienie lub obniżenie (1/sprzypadków) odcinków ST związane z wystąpieniem objawów klinicznych.

149

f

choroba niedokrwienna serca 3. Koronarografia Skurcz tętnicy wieńcowej zwykle powoduje zwęzenie >707oświatłana długości2_20 rr'm. Można go wywołać, wykonując próbę prowokacyjną z dowieńcowym podaniem ergonowiny lub acetylocholiny w trakcie koronarografii. ROZPOZNANIE Usta]a się na podstawie występowania niesprowokowanego bólu dtawicowego z uniesieniem odcinków ST oraz skur. czem tętnicy wieńcowej w koronarografii, który wymaga różnicowania ze skurczem wywołanym przez dotknięcie ścianynaczynia cewnikiem w trakcie koronarografii (taki skurcz dotyczy najczęściejpoczątkowego odcinka prawej tętnicy wieńcowej, powoduje zwęzenie światłao <30vo i szybko ustępuje po przfręciu nitrogliceryny). P R Z E B IE G N AT U R A L N Y Nasilenie dolegliwościjest największe w ciągu roku od wystąpienia choroby. W blisko 8Jetniej obserwacji dolegliwości nawracały u 39vo chorych, ale zapadalnośćna zawat serca wynosita <0,5Vorocznie. LECZENIE Leczenie zachowawcze obejmuje: 1) modyfikację czynników ryzyka - przede wszystkim zaprzestanie palenia tytoniu 2) stosowanie blokerów kanału wapniowego w dużych dawkach - diltiazem 120-360 mg/d, werapamil 240-480 mg/d, nifedypina 60-120 mg/d. Jeśli leczenie samym blokerem kanatu wapniowego nie jest skuteczne, powinno się dodać drugi bloker kanału wapniowego, ale z innej grupy (np. nifedypinę do diltiazemu albo werapamilu), albo azotan długo działający (tab. I.F.3-6). B-blokery, zwłaszcza nieselektywne, są przeciwwskazane, gdyż mogą wywotać skurcz tętnicy. Wprowadzenie stentu w miejsce blaszki miażdżycowej odpowiedzialnej za skutcz tętnicy moiLełagodzićdolegli wości,ale u 507o chorych po takim zabiegu dolegliwości nawracają w wyniku wystąpienia skurczu w innym odcinku tętnicy. Po zabiegu na|eży kontynuować leczenie farmakologiczne. ROKOWANIE Rokowanie co do dtugościżyciajest dobte (957ochorych przeźLywa 5 lat od tozpoznania). Chorzy, u których jednocześniestwierdza się zmiany miażdżycowew tętnicach wieńcowych otaz chotzy po przebytym migotaniu komór w czasie skurczu tętnicy, mają gorsze rokowanie. R y C . l . F ' 3 - 2 . E K G c h o r e g o z d ł a w i c qo d m i e n n a w o k r e s i e b e z b ó | o wym (A) i w czasie bó|u (B)

150

krążeni. Choroby układu E

3.3. Sercowy zespół x łac. synd,roma X ang. syndrome X Rys historyczny 1973 - zdefiniowanie sercowego zespolu X (Kemp)

zna pt6ba wysiłkowa 2. Elektrokardiografic Przejściowe zrr'iany niedokrwienne (obniżenie poziome Iub skośnedo dołu odcinków ST); często chory nie kończy próby z powodu zmęczenia. próba obciążeniowa 3. Scyntygraficzna obraz w spoczynku prawidłowy, w czasie obciążenia możeujawnić ubytki perfuzji. 4. Koronarografia obraz tetnic orawidłowv lub nieistotne zwezenia. P R Z E B IE G N AT U R A L N Y

DEFINICJA Sercowy zespót X obejmuje3 charakterystyczne cechy: 1) dławicę piersiową 2) obniżenie odcinków ST w elektrokardiograficznej próbie wysiłkowej 3) prawidłowy obraz tętnic wieńcowych w koronarografii. Zespół X jest często utożsamiany z dławicądrobnych naczy (t (nti cr oua scul ar ang ina). Zespołu X nie należy mylić z zespołem metabolicznym, zwanym dawniej zespołemX.

Rokowanie jest dobre co do przezycia i utrzymania dobrej czynnościskurczowej lewej komory, ale dolegliwości utrzymują się latami i pogarszają jakośćzycia. ROZPOZNANIE Rozpoznanie zespotu X polega na wykluczenitt miaiLdzycy tętnic wieńcowych oraz innych chorób mogących być pt zy czyną bólu w klatce piersiow ej (tozdz. I.F.3.1).

LECZENIE EPIDEMIOLOGIA Chorzy z Sercowym zespołem X stanowią l0_20vo chotych z dtawicą piersiową; są to głównie (-707o)kobiety w wieku pomenopauzalnym. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Występowanie bóIu dławicowegoprzy prawidłowych tętnicach wieńcowych możewynikać z: 1) upośIedzeniamikrokr qż,eniawieńcowego, zwi4zane go ze zmniejszonq biodostępnościąNo, zwiększonym stężeniem endoteliny 1 oraz stanem zapalnym w ścianie tętnicy 2) nadmiernej wrażIiwościna ból związanej prawdopo. dobnie z niesprawnym układem bramkowania bó]u we wzgórzu i nadmierną stymulacją adrenergiczną. Ponadto l 30vo chotych stwierdza się zaburzenia psy. chiczne, które mogą nasilać dolegliwości. OBRAZ

KLINICZNY

i przedmiotowe Objawypodmiotowe obraz kliniczny jest podobny do stabilnej dławicy piersiowej związanej z obecnościąistotnych zwęzeń w tętnicach wieńcowych. Typowa dławica występuje u <50va chorych, częściejból jest nietypowy, choć możebyć bardzo silny. Ból w sercowym zespole X zwykle trwa dłużej (>10min), aw 30voprzypadków >30 min. odpowiedźna nitroglicerynę s.l' jest słaba'

Leczenie ma na celu zmniejszenie dolegliwościbólowych za pomocą: 1) azotanów 2) B-blokerów 3) blokerów kanału wapniowego. Dawkowanie - rozdz. I.F.3.1. W razie nieskuteczności ww. leków stosowanych w monoterapii lub w skojarzeniu poprawę moze ptzynieśćzastosowanie imipraminy 50 mg 1 x dz. Korzyst. ne bywa zastosowanie technik behawioralnych oraz treningu fizycznego. ROKOWANIE Rokowaniejest bardzo dobre - 7 lat od rozpoznaniaptzezywa 96Vochorych. W wieloletniej obserwacji nie stwierdza się zawaŁów serca ani niewydolności serca. Dolegliwościsą jednak uporczywe i utrzymują się latami.

3.4' Dławica zwiqzana z mostkami mięśniowymi nad tętnicami wieńcowymi Rys historyczny (Reyman) 1737 _ pierwszyopis mostkamięśniowego 1951 - pierwszaanaIizaseriiprzypadkówmostkóWmięśniowych w autopsji(Geiringer) przezmostek 1995 _ pierwszyopisstentowania tętnicyuciśniętej (StabIe$ mięśniowy

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. EKG standardowy Zwykle prawidłowy' czasem nieswoiste zrr'iany odcinków ST i załamków T.

151

f

niedokrwienna choroba serca DEFINICJA

ROKOWANIE

Mostek mięśniowyto pasmo mięśniasercowego przebiegające nad odcinkiem nasierdziowej tętnicy wieńcowej, powodujący zwężenie światłanaczynia tylko w czasie skurczu mięśniasercowego. EPIDEMIOLOGIA mostW badaniach autopsyjnychstwierdza się obecność ków mięśniowychnad tętnicami nasierdziowymi z częstościąprzeciętnie 25vo (5_85vo).Koronarografia wykazuje natomiast obecnośćmostków jedynie u 0,5_2,57o badanych i prawie wyłącznie nad gałęzią międzykomorową przednią. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

W wyniku uciskania tętnicy przez mostek w fazie skurczu przepływ krwi przez tętnicę wieńcową jest w tej fazie znacznie mniejszy niż, w fazie rozkurczu' Stopień zaburzenia przepływu krwijest bardzo rózny oraz zależy od lokalizacji i szerokościmostka (zwykle 1-3 cm). Zjawisko to wiąże się ze zmniejszeniem rezerwy wieńcowej. OBRAZ

KLINICZNY

BóI dławicowy zwi,ązany z wysiłkiem fizycznym.

PRZEBIEG NATURALNY Przebieg choroby jest na ogół łagodny. Nie wiadomo' w jakim stopniu mostki mięśniowezwiększają tyzyko wystąpienia zawału serca, napadowych arytmii nadkomorowych i komorowych lub nagłego zgonu sercowego. ROZPOZNANIE Podstawą tozpoznania jest wynik koronarografii, która w czasie skurczu serca potwierdza zaciśnięcie światłatętnicy wieńcowej lub zjawisko ,,dojenia'', czyli wyciskania zawartości naczynia. Fazowa i dynamiczna natura zwężenia pozwala odtóżnić mostek od z:wężenia miaż,dżyco. wego. Ultrasonografia wewnąttznaczyniowa wykazuje, że nawet w fazie tozkurczu światto tętnicy jest uciśnięte.

LECZENIE Stosuje się przede wszystkim B-blokery' rzadziej blokery kanału wapniowego (diltiazem lub werapamil). Azota. ny są przeciwwskazane, ponieważ zmniejszają napięcie ścian tętnic i zwiększają odruchową stymulację wspótczulną, co nasila objawy. Leczenie inwazyjne jest wskazane u chorych z uporczywymi dolegliwościami opornymi na farmakoterapię' Polega na wszczepieniu stentu do tętnicy uciskanej przez mostek lub przecięciu mostka, wykonywanym zwykle w czasie CABG u chorego z zaawansowanąChNS. 152

Rokowanie co do przeżyciajest bardzo dobre - 5 lat od r ozp o znanta pr z ezy w a 98Vo chory ch.

4. Ostryzespół wieńcowy bezuniesienia odcinka ST niestabilna dławica piersiowa łac.angina pectoris instabilis ang. unstable angina (UA) zawał serca bez uniesienia odcinka ST ł'ac.infarctus myocardii sine eleuatione ST ang.non-ST eleuationm.yocardialinfarction (NSTEMI) Ryshistoryczny 1989- opracowanie T (Katus) metody oznaczania troponiny sercowej

1989 - wprowadzenie klasyfikacji niestabilnej opartej dlawicypiersiowej (Braunwald) na kryteriach klinicznych

DEFINICJA ostry zespót wieńcowy bez uniesienia ST (UA/NSTEMI) jest zespołemklinicznym spowodowanym ptzez świeże lub narastające ograniczenie przepływu krwi ptzez tętnicę wieńcową (UA), doprowadzające u częścichorych do martwicy małych obszarów mięśniasercowego(NSTEMI) przejawiającejsię wzrostem stężeniamarkerów martwicy (troponin sercowych) we krwi, bez świeiLego uniesienia odcinka ST w EKG. KLASYFIKACJA Klasyfikacja kliniczna UA/NSTEMI - tab. I.F.4-1. Chorzy z UA/NSTEMI stanowią niejednorodną grupę, co wynika ze złozonych patomechanizmów choroby, obejmujących zakrzepicę na istniejącej wcześnieji pęka. jącej blaszce miażdżycowej,postępującezwężenietętnicy, skurcz tętnicy, niedostatecznąpodażtlenu względem zapotrzebowania mięśnia Sercowego na tlen _ rozdz. I.F.2.2. EPIDEMIOLOGIA Wśród chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi chotzy z UA stanowią 30_44vo,a chotzy z NSTEMI _ 21_307o. Częstośćwystępowania UA/NSTEMI w Polsce szacuje się na >100000 przypadków rocznie. Kobiety stanowią 30-45Vochorych z UA oraz 25-30Vochorych z NSTEMI.

krążenia Choroby uktadu T a b e l a 1 . F . 4 - 1K . lasyfikacja kliniczna UA/NSTEMIa Klasa

Ryzykozgonu |ub zawałuserca w ciągu roku (%)

Opis

n a s i I e n i eo b j a w ó w n o w op o w s t a l ac i ę ż k a d l a w i c ap i e r s i o w aI u bz a o s t r z e n ideo t y c h c z a s o w ebje, z b ó | u sp0czynl(0weg0 b ó | s p o c z y n k o w ay ,| en i e w c i q g uo s t a t n i c 4 h8 h

10,3

b ó | s p o c z y n k o wW y c i q g uo s t a t n i c 4 h8 h

10.8

A (dtawicawtórna)

W y s t q p i e nw i e o b e c n o śpcoi z a s e r c o w y cphr z y c z y n a s i I a j q c y n c hi e d o k r w i e n m i ei ę ś n i a Sercowego

14,1

aierwotna) B (dtawicp

w y s t q p i e n ibee zo b e c n o śpcoi z a s e r c o w y cphr z y c z y n a s i l a j q c y cnhi e d o k r w i e nm i ei ę ś n i a sercowego

8,5

ltl o k o I i c z n o śkcIi i n i c z n e

C ( d t a w i c ap o z a w a ł o w a ) W y s t q p i e n iueo s o b y ,k t ó r aW c i q g uo s t a t n i c 2 h tygodnp i r z e b y t zaa w a łs e r c a

18,5

intensywność farmakoterapii

1

W y s t q p i e n iueo s o b yn i e l e c z o n ez jp o w o d uc h o r o b yw i e ń c o w e j

2

W y s t q p i e n iueo s o b y| e c z o n ezj p o w o d us t a b i | n ecjh o r o b yw i e ń c o w e j

3

w y s t q p i e n iue o s o b yo t r z y m u j q cm e ja k s y m a I nIee c z e n ipe r z e c i w n i e d o k r w i e n n e

zmianyw EKG b e zz m i a nS T - Tw c z a s i eb ó | u o b e c n ez m i a n yS T - Tw c z a s i eb ó | u a w g E .B r a u n w a l d a

T a b e l a L F . 4 - 2 . Podstawowe kategorie dolegIiwości bó|owych w UA/NSTEM|a dlawica b ó l w i e ń c o w yW y s t ę p u j q cwy s p o c z y n k ut r, w a j q c y > 2 0m i n spoczynkowa d l a w i c an o w o powstala

b ó l w i e ń c o w yk, t ó r yw y s t q p ipl o r a z p i e r w s z y w c i q g uo s t a t n i e g m o i e s i q c ao, n a s i I e n iku| a s y| | | wg CCS

dlawica

b ó | w i e ń c o w yo d c z u w a n dy o t y c h c z apsr z e zc h o r e g o W y s t ę p u jceo r a zc z ę ś c iiepj r z ym n i e j s z y m wysitku f i z y c z n y mt r, w ad t u ż e jn,a s i | as i ęc o n a j m n i eojj e d n q

' ro Io) roJqLo

k|asęCCSi odpowiadaco najmniej |||k|asieCCS a wg E.Braunwalda

OBRAZ

KLINICZNY

U 80vo chorych z UA/NSTEMI stwierdza się w wywiadach chorobę układu sercowo-naczyniowegootaz czynniki ryzyka miaż,dzycy. 0bjawy podmiotowe Występuje ból w klatce piersiowej, którego charakterystyka odpowiada dławicy piersiowej lub jej równowaznlkom (rozdz.I.F.3). W odróżnieniu od stabilnej choroby wieńcowejból nie ustępuje w ciągu 5 min po ustaniu działania wywołuj4cych go czynników lub przyjęciu azotar-us,l,,Iecz ttwa dłużeji możesię pojawićrównież w Spoczynku' U chorych z clkrzycą, z niewydolnościąnerek, w podeszłymwieku oraz częŚciej u kobiet mogą wystąpić objawy nietypowe lub słabo wyrażone.

Klasyfikacja dolegliwościbólowych w UA/NSTEMI tab.I.F.4-2. Objawyprzedmiotowe Nie ma charakterystycznych objawów przedmiotowych UA/NSTEMI . U częścichorych nie stwierdza się żadnych nieplawidtowości, a u innych mogą wystąpić objawy zwt4zane z niewydolnością serca ]ub zabulzenia. mi rytmu, towarzysz4cymi niedokrwieniu mięśniasercowego. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne U chorych z NSTEMI stwierdza się wzrost stężeniamarkerów martwicy mięśniaSelcowegowe krwi _ tozdz.I'F'5. Może on też wystąpić u chorych z UA, ale nie przekracza wartościodcięcia dla rozpoznania świeżegozawału serca (ryc.LF.5-1). 2. EKG spoczynkowy 1) obniżenie (rzadziej przemijające uniesienie) odcinka ST w >2 sąsiednich odprowadzeniach (ryc. I'F.4-1); typowe jest obniżenie o 0,1 mV (u 20_25va chotych), obniżenieo 0,05 mV (u 20vo)wiąże się z rokowaniem podobnym jak obniżenieo 0,1 mV; obniżenieST jest wskaźnikiem cnl1'ym, ale mało swoistym, chyba że wynosi >0,3mV 2) ujemny załamek T (o głębokości>0,1 mV; większe ryzyko, gdy >0,2 mV) b4dź zmiana Zatamków T uprzednio ujemnych na dodatnie; pojawienie się ptaskiego załamka T jest zmian4 mało swoistą. IJ 30-50% chorych EKG spoczynkowy jest prawidtowy.

153

r

niedokrwienna serca choroba

Ryc. l.F-4-1. EKG spoczynkowy zarejestrowany u 67-letniej kobiety w t r a k c i e b ó | u w i e ń c o w e g o ( A - w i d o c z n e o b n i ż e n i eo d c i n k a S T w | | , | | | ,a V Ę V o _ V 6 ) i p o j e g o u s t q p i e n i u ( B ) . K o r o n a r o g r a f i a w y k a z a ł a u niej zwężenia (strza|ki)w miejscu odejściaga|ęzi międzykomorowej przedniej |ewej tętnicy wieńcowej (80%), w gałęzi oka|ajqcej |ewej tętnicy wieńcowej 90% (c) oraz w prawej tętnicy wieńcowej (90%) (D).

3. RTG klatki piersiowej Może ujawnić cechy innych chorób wywołujących ból dławicowy lub niewydo]nościserca związanej z niedokrwieniem lub wcześniejistniejącej. 4. Echokardiografia spoczynkowa Może ujawnić zaburzenia kurczliwości mięśniasercowego wywołane niedokrwieniem, a także inne choroby wywołująceból dławicowy(np. zwęzenie ujściaaorty, kardiomiopatię przerostową).

154

5. Koronarografia Zwyk|e ujawnia zrr'iany w tętnicach wieńcowych odpo. wiedzialne za UA/NSTEMI (ryc. I.F.4-1) otaz pozwala określió koniecznośći możliwości|eczenia inwazyjnego (rozdz.8.4.2.1). U t\vo chorych z objawami UA/NSTEMI (częściej u kobiet) w koronarografii nie stwierdza się istotnych naczynia. zwęzeń' Rzadko stwierdza się niedrożność

krqżeni. Choroby uktadu E

bezutrzymującego sięuniesienia 5T (obniżenie Sf,ujemne zalamki l' rzekoma normaIizacja załamków T)

prawidłowy |ubniepozwa|ajqcy naocenę5T.T (np'b|okodnogipęczka Hisa lubrytmz rozrusznika)

troponinasercowaT lub I

świeżyzawa| serca z uniesieniemST

świeżyzawał serca bez uniesieniaST

'l2-odprowadzeniowego a Obserwacja obejmujemonitorowanie objawówk|inicznych i EKG.Możnarównieżwykonaćechokardiogram w ce|uoceny wydo|ności |ewejkomoryi wyk|uczenia przyczynbó|uw k|atcepiersiowej. innychniżsercowo-naczyniowe Po uphywie wykonaćdrugie 6_12 h na|eży oznaczenie troponiny. @ wynikdodatni,Q wynikujemny Ryc. l.F.4.2. Rozpoznanie ostrych zespotów wieńcowych

ROZPOZNANIE Ustala się na podstawie (ryc. I.F'4-2): 1) objawów podmiotowych, zwykle bólu w klatce piersiowej (prawdopodobieństwo obecnościistotnego zwęż,enia tętnicy wieńcowej - tab. I.F.3-2) 2) EKG spoczynkowego 3) oznaczenia troponiny sercowej we krwi. U każdego chorego z klinicznym podejrzeniem UA/ NSTEMI na|eż,ywykonać EKG spoczynkowy. Jeśli się nie stwierdzi zmian w klasycznych 12 odprowadzeniach, a podejrzenie niedokrwienia mięśnia sercowego jest mocne' to należy rozwazyć rejestrację EKG z dodatkowych odprowadzeń (np. v7-V8). Szczególnie istotne znaczenie mają zapisy wykonane w trakcie dolegliwościbólowych, które należy porównać z zapisem wykonanym w czasie' gdy chory nie odczuwał dolegliwości,lub po ustąpieniu bólu (ryc. I.F.4-1). U wszystkich chorych z podejrzeniem UA/STEMI na|eży zbadać profil lipidowy osocza w ciągu 24 h od początku dolegliwości. Rozpoznanieróżnicowe 1) Inne pTzyczyny bó]u w klatce piersiowej - rozdz. I.F.3.1

Tabela LF.4-3. Podstawowe cele leczenia UA/NSTEMI i sposoby ich osiągnięcia przeciwdziałanie niedokrwieniu mięśnia sercowego

morfina azotany p.b|okery blokerykanafuwapniowego i n h i b i t o rAy C E (PCllub CABG) zabiegrewaskularyzacyjny

s t a b i l i z a c j a b l a s z k iB - b l o k e r y miażdżycowej inhibitoryACE statyny dzialanieprzeciw- ASA pochodnetienopirydyny(klopidogrel,tiklopidyna) zakrzepowe b l o k e r yG P l l b / l l l a( a b c i k s y m atbi r, o f i b a n , eptifibatyd) ( H D C zH , NF) heparyna ASA _ kwasacety|osaIicy|owy, CABG_ pomostowanie aortaIno-wieńcowe, HDCz_ heparynadrobnoczqsteczkowa, HNF- heparynaniefrakcjonowana, PC|_ przezskórna interwencja wieńcowa

2) Inne przyczyny zmian odcinka ST i załamka T w EKG - rozdz.I.B.5 i tab. I.B.5-7 3) Inne przyczyny zwiększonego stężenia troponin sercowychwe krwi -rczdz.I.B.3.

't55

tl

choroba niedokrwienna serca

niestabiInadławicapiersiowa lub zawat sercabez uniesieniaST ryzykozgonulub zawalusercaa

_ ASA - klopidogrel - p-bloker - azotan - i n h i b i t oArC E - sTaTyna - h e p a r y n(aH N Fl u b H D C z ) - b l o k eG r P llb/llla

koronarografia i leczenieinwazyjne (PC||ubCABG),jeś|i wskazane i moż|iwe

_ ASA - klopidogrel - B-bloker - azotan - i n h i b i t oArC E - statyna - ew. heparyna(HNFlub HDCz) - e w .b l o k e G r P llb/llla

_ nawrótob,jawówlub niedokrwienla _ niewydoIność serca _ groŹnezaburzenia rytmu

a p . t a b .l . E 4 - 4 AsA _ kwasacety|osa|lcy|owy, CABG_ pomostowanie aorta|no-wieńcowe, EF_ frakcjaWyrzutowa, PCl_ przezskórna interwencja wieńcowa R y c . | . F . 4 - 3 .A l g o r y t m p o s t ę p o w a n i a w n i e s t a b i I n e jd | a w i c y p i e r s i o w e . 1 |ub w zawale serca bez uniesieniaST (na podstawie wytycznych ACC i AHA, zmodyfikowane)

LECZENIE Cele leczenia chorych z UA/NSTEMI: 1) przeciwdziałanieniedokrwieniu mięśniasercowego 2) dztałanie przeciwzakrz epowe 3) stabilizacja blaszki miazdzy cowej 4) prewencjawtórna. Sposoby osiągnięcia tych celów - tab. I'F.4-3. Chorych z UA/NSTEMI powinno sięleczyć na oddzia. łach intensywnej opieki kardiologicznej umożliwiających: 1) ciągłemonitorowanie EKG w ciągu pierwszych 24_48h od przyjęcia do szpitala _ w celu wykrywania arytmii oraz nawrotów przemieszczenia odcinka ST wskazującego na niedokrwienie serca (w tym niemego klinicznie) 156

2) częstą ocenę stanu chorego - świadomości, ciśnienia tętniczego' gospodarki wodno-elektrolitowej' wydolnościserca i uktadu oddechowego(np. za pomocą pulsoksymetru). Chory obciążonydużym ryzykiem rnoż'ebyćprzenieSiony z oddziałuintensywnej opieki,jeśIiprzez>24hnie występująu niego objawy niedokrwienia mięŚnia serco. wego, istotne zaburzenia rytmu serca ani niestabilność hemodynamiczna. Wybór postępowania za\eży od przebiegu choroby t ryzyka zawatu serca lub zgonu (ryc. I.F.4-3).Sposób oceny tego ryzyka - tab. I.F.4-4 i -8. Istnieją dwie strategie postępowania u chorych z UAl NSTEMI:

Choroby uk|adu krqżeni. E Tabela 1.F.4-4.Ocena ryzyka zgonu lub zawatu serca u chorych z UA/NSTEMIa Ryzykoduże (musiwystąpić co najmn]ej z poniższych) 19dno nasiIenie doIegliwości W ciqgU ostatnich 48h

Ryzykopośrednie (bezcechdużego ryzyka,musiwystąpić jednoz poniźszych) co najmniej

charakter doIegIiwości bÓlowych

>20min bó|spoczynkowy trwajqcy

bó|spoczynkowy, którytrwał>20min,a|e nowo powstaladlawicapiersiowalub przyczymprawdopodobieństwo nasileniedotychczasowych ustqpił, jestpośrednie choroby wieńcowej Iub d o l e g I i w o śWc ci i Q 9 uo s t a t n i c i duże 2 t y g o d nd i o l l l l u b l V k l a s yC C S <20min|ubbó| bó|spoczynkowy trwajqcy u bd u ż y m u o s o b yz p o ś r e d n i|m w spoczynku po p r a w d o p o d o b i e ń s t w cehmo r o b y ustępujqcy bqdź przyjęciu podjęzykowym nitrogIiceryny wieńcowej

objawy przedmiotowe

o b r z ę kp ł u cn a j p r a w d o p o d o b nzi w e ji q z a n y w i e k > 7 0 | a t z niedokrwieniem n o w yI u bn a s i I o nsyz m e rn i e d o m y k a I n o ś c i mitralnej l l l t o n l u b n o w e ,a l b o n a s i l o n eo b j a w y zastojuW krqżeniupłucnym h i p o t o n i ab,r a d y k a r d ilau bt a c h y k a r d i a wiek >75lat

EKG

dławicaspoczynkowaz przemljajqcym przemieszczenie om d c i n k a5 T o > 0 , 0 5m V b l o ko d n o g ip ę c z k aH i s a trwałyczęstoskurc1 tom9rywv

wywiad

Ryzykomałe (bezcechdużego i pośredniego ryzyka, jednoz poniższych) możewystąpić

przebyty zawalserca choroba tętnic obwodowych Iub mÓzgowych przebyte cABG stosowanie ASA

obniżenie zatamkaT o >0,2 mV p a t o l o g i c z nzya ł a m eQ k

w s k a ź n i kmi a r t w i c y s t ę ż e n izew i ę k s z o n(en p 'c T n> 0 , 1n g / m | ) b s t ę ż e n inei e z n a c z n izew i ę k s z o n e ( c T n> 0 , 0 1i < 0 , 1n g / m l ) b m i ę ś n si ae r c o w e g o

p r a w i d ł o wIyu bn i e z m i e n i a j ąsciyę w czasiebó|u w k|atcepiersiowej

prawidłowe stężenie

a na podstawiewytycznychACC/AHA b Normyi Wartości odcięciad|azawatusercaza|eżqod używanegozestawulaboratoryjnego.

ASA _ kwas acetyIosaIicy|owy, cABG _ pomostowanieaortaIno-wieńcowe, cTn- troponinasercowa

1) wczesna strategia inwazyjna, w której u wszystkich chorych bez przeciwwskazań do postępowania inwazyjnego wykonuje się koronarografię w ciągu 48 h od ptzyjęcta do szpitala i w zależności odjej wyniku - zabieg rewaskularyzacyjny (PCI lub CABG) 2) wczesna strategia zachowawcza, w której chorych leczy się najpierw zachowawczo, a koronarografię i zabieg rewaskularyzacyjny w zależnościod wskazań wykonuje się póŹniej. Wskazania do koronarografii w UA/NSTEMI - tab. I.F.4-5. Chorzy z hipoksemią powinni otrzyrnywać tlen w celu utrzymywania wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (SaOr) >90Vo. Nie należy stosować leczenia fibrynolitycznego u choIych z ostrymi zespołamiwieńcowymi bez uniesienia odcinka ST. Leczenieprzeciwniedokrwienne Leki przeciwniedokrwienne zmniejszaj ą zairycie tleml przez mięsień sercowy (zwalniają czynnośćserca ]ub zmniejszają kurczliwość bądź obniżają ciśnienie tętnicze) lub wywołują rozkLlTcz tętnicy wieńcowej. 1. Azotany Początkowo stosuje się azotan krótko działający(np. nitroglicerynę w postaci tabletek s.l. lub aerozolu)' a po

Tabela 1.F.4-5.Wskazania do koronarografii w UA/NSTEMIa nawracajqcybó| wieńcowyspoczynkowyIubpojawiajqcysię przy małym wysiłkufizycznympomimointensywnego Ieczenia przeciwn iedo krwiennego ś w i e żIeu bp r z y p u s z c z a I nśi ew i e żoeb n i ż e n iSeT b zwiększonestężenie troponinsercowychwe krwi n i e s t a b i I n ohśećm o d y n a m i c z n a o b j a w yn i e w y d o l n o śs ec ir c a z: a s t ó jn a d p o | a mpi ł u c n y m|i |, |t o n ,n o w a I u bn a s i I a j q csai ę n i e d o m y k a l n om śićt r a l n a c upoś|edzona czynność skurczowa|ewejkomory(EF <4Oolo)c trwaly częstoskurcz komorowyd przebytaPC|W ciqguostatnich6 miesięcy( przebytecABGc niestabiIna dławicapiersiowapo niedawnoprzebytymzawaIesercae cukrzycae z m i a n yw E K Gu n i e m o ż | i w i a j q o c e n ęo d c i n k aS T próbie obciqżeniowej cechydużegoryzykaw nieinwazyjnej a wg wytycznychACC i AHA orazwytycznychESC D | u bp r z e m i j a j q cuen i e s i e n i(ew g E S C ) c niewymienione w wytycznychESC d nawracajqcy częstoskurcz komorowy|ubmigotaniekomór(wg ESC) e n i e w y m i e n i o nwe w y t y c z n y cAhC C i A H A

CABG- pomostowanie aortaIno-wieńcowe, PC|_ przezskórna interwencja wieńcowa

157

f

niedokrwienna serca choroba przyjęciu chorego do szpitala _ nitroglicerynę we wlewie i'u. 5_200 pglmin, jeśli nie ma przeciwwskazań. Dawkę zvtiększasię stopniowo (co 3_5 rrrin)aż do ustąpienia bólu wieńcowego lub wystąpienia działań ubocznych (bóIu głowy lub hipotonii). Wlew nie powinien ttwaćbez przerwy dłużejniż'24_48 h, aby uniknąć rczwinięcia się to. Ierancji na azotany. Jeśli istnieje koniecznośćdŁuzszego wlewu, naleiry go przerywać na -10 h w ci4gu doby' Po opanowaniu dławicy rr'ozna zastąpić w]ew l.u. preparatem doustnym, pamiętając o zapewnieniu okresu wolnego od azotanu (zwykle 8-12}', np. przerwa nocna). Mechanizmy działania, dawkowanie, przeciwwskaz ania i objawy niepożądane- tozdz' I.F.3.1. 2. B-blokery Każdy choty z UA/NSTEMI powinien otrzymywać B-bIo. ker' jeśli nie ma przeciwwskazań. Leki te nie tylko znoszą niedokrwienie mięśniaSercowego'ale tez zmniejszają ryzyko zawałl serca lub zgonu. Początkowo mozna podać B-bloker l.u. (np. metoprolol 2,5_5 mg w ciągu 2 min), zwłaszcza u chorych obciążonych duzym ryzy. kiem, a następnie zastąpiĆ go preparatem doustnym w dawce zapewniającej częstotliwośćrytmu serca 50-60/ min. Nie ma dowodów przewagi jednego B-blokera nad pozostałymipod względemskutecznościw UA/NSTEMI. Mechanizmy działania, dawkowanie preparatów doustnych, przeciwwskazania i objawy niepożądane _ rozdz. I.F.3.1. 3. Blokery kanału wapniowego Stosowanie blokerów kanału wapniowego zaleca się u chorych z utrzymljącym się lub często nawracającym niedokrwieniem mięŚnia Sercowego'u których nie można (z powodu przeciwwskazań lub nietolerancji) stosować p-blokerów. Podaje się diltiazem albo werapamil, początkowo ż'u. (dawka werapamilu 5-10 mg w ciągu 2 min, ewentualnie wlew podtrzymujący 5-10 mg/h)' a następniep.o.' pod warunkiem żenie ma ciężkiejdys. funkcji lewej komory ani innych przeciwwskazań. Jeślileczenie azotanem i B-blokeremw pełnychtolerowanych dawkach nie znosi niedokrwienia, to można zastosować dodatkowo długo dziatający bloker kanału wapniowego z gripy pochodnych dihydropirydyny (nie łączyć dt|tiazemu lub werapamilu z p-blokerem). Nie powinno się stosowaćnifedypiny lub innych po. chodnych dihydropirydyny bez B-blokera. Mechanizmy działaria, dawkowanie doustne, przeciw_ rozdz,I.F.3.1. wskazania i objawyniepożądane 4. Inhibitory ACE Jako Ieki ptzeciwdziałające niedokrwieniu mięŚnia sercowego powinny być stosowane u chorych' u których pomimo leczenia utrzymuje się podwyższoneciśnienietętntcze, oraz u chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory lub cukrzycą (dawkowanie_ rczdz. I.Ł.1). 5. Morfina Jeśliból wieńcowy się utrzymuje pomimo zastosowania nitrogliceryny lub wystąpił obrzęk płuc,bądźchoryjest silnie pobudzony _ za|eca się podanie siarczanu morfiny l.u. (dawkowanie- rozdz. I.F.5).

158

Tabe|a |.F.4.6. Wybór metody rewasku|aryzacji wieńcowej w UA/NSTEMIa Z a a w a n s o w a n i ez m i a n

Metoda

z w ę ż e n ipen i al e w e jt ę t n i c yW i e ń c o w eoj > 5 0 %u c h o r e g o C A B G k w a I i f i k u j q c e 5gioęd o c A B G z w ę ż e n ipen i a| e w e tj ę t n i c yW i e ń c o w eoj ż 5 0 o /uoc h o r e g o P c | n i e k w a I i f i k u j q c esgi ęod o C A B G c h o r o b at r ó j n a c z y n i o w+a L V E F< 5 0 %

CABG

c h o r o b aw i e l o n a c z y n i o w( w a t y m b l i ż s z oy d c i n e kL A D ) ł L V E F< 5 0 0 /Iou b| e c z o n cau k r z y c a

CABG

c h o r o b aw i e l o n a c z y n i o w+a L V E F> 5 0 % ,b e zc u k r z y c y

PCI

c h o r o b aj e d n o -| u bd w u n a c z y n i o w(ab e zz a j ę c i ab | i ż s z e g o C A B GI u bP C | i ai ę ś n i a o d c i n k aL A D )+ d u ż yo b s z a rn i e d o k r w i e n m 5 e r c o w e gIou bs p e t n i o n ker y t e r i ad u ż e g or y z y k a w badaniach nieinwazyjnych c h o r o b aj e d n o n a c z y n i o woab, e j m u j q cbal i ż s z oy d c i n e k LAD

C A B GI u bP C |

a wedtugwytycznychACC i AHA

interWencja PC|_ przezskórna aortaIno-wieńcowe, CABG- pomostowanie |ewejkomory,LAD_ gałqŹ wieńcowa,LVEF_ frakcjaWyrzutowa przedniaIewejtętnicyWieńcowej międzykomorowa

blaszkęmiażdżycową LeczeniestabiIizujqce Cel ten osiąga się za pomocą B-blokerów, inhibitorów ACE i statyn. Zastosowanie statyny zaleca się u chorych z UA/NSTEMI i steżeniemcholesterolu LDL >2,6 mmol/I' Leczenieprzeciwzakrzepowe 1. Heparyna Chorzy zUA/NSTEMI powinni otrzymać heparynę w dawceIeczniczej_ drobnocz4steczkowąs.c. (tab.I.R.1.3)albo niefrakcjonowanąi.u. (tab. I.R.1-4),pod warunkiem żenie ma przeciwwskazail (rozdz.I.R.4.1). Na ogół preferuje się heparynę drobnocząsteczkową (najlepiej udokumentowana jest skutecznośćenoksaparyny w UA/NSTEMI), z wyjqtkiem sytuacji kiedy planuje się CABG w ciągu najb|iższych 24 h. Jeśli w wyniku leczenia przeciwniedokrwiennego ból wieńcowy ustąpił i nie nawraca' chory jest stabilny hemodynamiczrtie, a stężenia markerów martwicy mięśnia sercowego we krwi są prawidłowe - heparynę można odstawić' Nie zaleca się stosowania bezpośrednichinhibitorów trombiny, z wyj4tkiem chorych, u których wystąpita małopłytkowość za|eznaod heparyny (HIT, rozdz. I.R'4.1). przeciwpłytkowe 2. Leki Każdy choty z podejrzeniem oZW powinien niezwłocznie otrzymać ASA, jeŚIi nie ma przeciwwskazań _ pietwsza dawka 150_300mg (jeślichory wcześniejnie przyjmował ASA), a potem 75_150mg/d (do 100 mg/d,jeślijednocześnie stosuje klopidogrel),i przyjmowaćdo końca życia. Zalecasię również zastosowanie pochodnej tienopirydyny - klopidogrelu (dawka nasycająca300-600 mg' następnie 75 mg 1 x dz.): 1) zamiast ASA, jeśli nie może zostać zastosowany z powodu przeciwwska zań'|,lb działań niepoż4danych _ i przyjmowanie przewlekłe

układu krqżenl. Choroby E Tabe|a|.F.4.7.Przew|ekłe|eczeniefarmakologiczne w ce|u prewencji wtórnej u chorego z uA/NSTEMI po wypisaniuze szpitala

Tabela 1.F.4-8.Skala Antmana (TlMl Risk Score) oceny ryzyka

Czynnik

Punkty

Lek i dawka

Uwagi

wiek>65lat

1

A S A 7 0 - 1 s 0m g / d

u wszystkichchorychbez przeciwwskazań, d o k o ń c aż y c i a

>3czynniki ryzyka choroby niedokrwiennej serca

1

k l o p i d o g r e7l5 m g 1xdz.

g d y A s A j e s tp r z e c i w w s k a z a n l uyb Ź | e

istotne(>50%) zwężenie tętnicy Wieńcowej w koronarografii

1

zmiany odcinka STo >0,05mV

1 'I

tolerowany do końcażycia r a z e mz A s A p r z e z 9 _ 1 2m i e s i ę cpy o U A / NSTEIV]I

w UA/NSTEMIa

nasilone niewydoIności wieńcowej objawy (>2x w ciąguostatnich 24 h)

B-bloker

u wszystkichchorychbez przeciwwskazań

i n h i b i t oAr C E

u chorychz niewydolnościq serca,dysfunkc'iq l e w e jk o m o r y( E F< 4 0 % ) n, a d c i ś n i e n i e m tętniczym I u bc u k r z y c q

przyjmowanie 7 dni ASAw ciqguostatnich

1

podwyższone wskaźniki uszkodzenia biochemiczne mięśnia sercowego

1

g d y s t ę ż e n iceh o I e s t e r oLl uD L > 2 , 6m m o | / | ( 1 0 0m g / d l p ) o m i m oo d p o w i e d n i e g o l e c z e n i an i e f a r m a k o l o g i c z n e( rgooz d zl.. D )

razem

0,1

I e k ih i p o I i p e m i z u j q c e (g|ówniestatyna) ASA

EF frakcjawyrzutowa kwas acetylosalicylowy,

2) w połączeniu z ASA (korzyści odnoszą zarówno chorzy poddawani PCI, jak i leczeni zachowawczo), i przyjmowanie co najmniej ptzez 9_I2 miesięcy. Jeśli się planuje CABG, naIezy wsttzymać podawanie klopidogrelu na 5-7 dni przed operacją' chyba ze kotzyści z pilnej rewaskularyzacji ptzewyższają zagrożenia związane z nadmiernym krwawieniem. Chorzy dużego tyzyka, zwŁaszcza poddawani PCI, powinni przed zabiegiem otrzymać i.u. bloker GP IIb/ IIIa kozdz.I.F.6.1).

ryzykozgonu|ubzawałusercaw ciągu14dni 0-1

2,9'/o

2

2,90/o

3

4,70/o

4

6,lo/o

5

11,50/o

6-1 a napodstawie JAMA,2000; 284:835-842 ryzyko: mate0_2pkt,pośrednie 3_4 pkt'duże5-7 pkl ASA- kwasacetylosalicylowy

19,40/o

stężenieszybciej wraca do normy (CK-MB, mioglobina) _ rozdz.I.F.5.

Leczenieinwazyjne W przypadku ciężkiegoniedokrwienia mięśniaSercowego, nieustępującegopomimo intensywnego leczenia farmakologicznego,atakze u chorych niestabilnych hemodynamicznie przed koronarografią lub po tym zabiegu zaleca się stosowanie kontrapulsacji wewnąttzaot. talnej (rozdz.I.Ł.3.1). Wybór metody rewaskular y z acji inwazyjnej (PCI Iub CABG) za\eżyod wyniku koronarografii i czynności skurczowej lewej komory (tab. I.F.4-6). LeczenieprzewIekłe Leczenie po wypisaniu ze szpitala chorego po epizodzie UA/NSTEMI ma na celu zmniejszenie ryzyka zgonu lub zuwalv serca i nawrotu objawów niedokrwienia. W tym celu stosuje się leki przeciwpłytkowe (ASA, klopidogrel), B-blokery, inhibitory ACE i leki hipolipemizujące (tab. r.F.4-7). Konieczne jest także Zwa|czanie czynników tyzyka, takich jak palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze oraz cukrzyca lub upośIedzonatolerancja glukozy. MONITOROWANIE P. tozdz. I.F.3.1. W razie wczesnego nawrotu dławicy piersiowej wskazane jest oznaczanie markerów, których

ROKOWANIE Choruy z UA/NSTEMI stanowią niejednorodną grupę o bardzo zróznicowanym rokowaniu. Rokowanie jest lepsze u chorych z UA (śmiertelność 3}.dniowa <2vo) niż u chorych z NSTEMI (śmiertelność 3O-dniowa-5%). Śmiertelność 6-miesięczna u chorych z UA/NSTEMI wynosi 72vo. Rokowanie odległe jest gorsze u chorych z UA/NSTEMI niz ze STEMI (rozdz.I.F.5). Przed wypisaniem chorego ze szp7tala należy okreś|ićryzyko dtugoterminowe. w tym celu u chorych niepoddanych rewaskularyzacji wieńcowej należy wykonać próbę obciążeniową,od której wyniku będzie zależeć sposób dalszegopostępowania(ryc. I'F.4.3).Próbę wykonuje się, gdy chory nie ma dolegliwościwieńcowych i jest stabilny hemodynamicznie przez >12-24 h (grupa małego ryzyka; chorzy obciążeni pośrednim lub dużym ryzykiem - ptzez >2 dni). Zalecenie dotyczy chorych leczonych zachowav{czo. Wybór rodzaju próby (elektrokardiograficzna us obrazowa, wysiłkowaus farmakolog1czna)zalezy od (ryc. I.F.3-1): 1) zmian w EKG spoczynkowym 2) zdolnościchorego do wykonania wysiłku fizycznego. U chorych,u których nie osiągniętozadowalaj4cejpoprawy, stosując leczenie zachowa,wcze,powinno się wykonać koronarografię bez wcześniejszych badań nieinwazyjnych.

159

f

cnorooanteooKrwtenna serca Zaleca się szersze posługiwanie się złożonymiska]a. mi oceny tyzyka, których wartośćw ocenie rokowania jest dobrze udokumentowana: 1) skala Antmana (TIMI Risk Score) - tab. I.F.4-8 2) skale GRACE (GRACE Risk Score)- www.outcomes.ors/ grace.

WPŁYW NA AKTYWN0sc

zYcIoW

Po wypisaniu ze szpitala pacjent powinien wrócić do dotychczasowej aktywności życiowej, w tym do uprawiania sportu (rozdz. LF.3.1). Chory w stanie stabilnym może po upływie tygodnia od wypisania ze szpitala prowadzić samochód, a po 2 tygodniach odbyćpodróż samolotem.

5.Zawat sercaz uniesieniem odcinkaST łac. infarctus myocardii cum eleuatione ST ang. ST-eleuat ion rnyocardial infar ction (STEMI ) Ryshistoryczny 1958 - pierwszepodaniestreptokinazy u chorychna zawalserca(Sherry) pierwszego 1 965 _ opubIikowanie wieIoośrodkowego badaniaklinicznego ocenia.jqcego skuteczność |eczenia fibrynolitycznego W zawaleserca (Schmutzler) po raz pierwszytkankowegoaktywatora 1984 - zastosowanie p|azminogenu w |eczeniu zawalusercai wykazanieza pomocq po leczeniu(vander Werf) koronarografii reperfuzji 1986 _ wykazaniezmniejszenia częstości zgonóWdziękiIeczeniu podawanqiv. (badaczeGISS|) streptokinazq

DEFINICJA Za-wał serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) jest zespołem klinicznym spowodowanym zwykle ustaniem przepływu ktwi przez tętnicę wieńcową wskutek jej zamknięcia, doprowadzaj4cym do martwicy mięśnia sercowego, przejawiającej się wzrostem stężenia jej markerów we krwi i przetrwatym uniesieniem odcinka ST w EKG.

EPIDEMIOLOGIA około I/s chorych na zavłałserca to chorzy ze STEMI. W Polsce rocznie hospitalizuje się -50000 chorych ze STEMI. Etiologiai patogeneza STEMI jest najczęściejspowodowany zakrzepem krwi zamykającym świattotętnicy wieńcowej i powstającym w miejscu uszkodzenia niestabilnej blaszki miażdżycowej, jej pęknięcia (tozdz, I,F,2.2).Martwica zaczynajczęściej na się rozwijać w ciqgu 15_30 min od ustania przepływu krwi i postępuje od warstwy podwsierdziowej do nasier160

dziowej. Czas, w jakim dochodzi do martwlcy, zależy od średnicy zamkniętego naczynia otaz odkrążenia obocznego. Najczęściej STEMI występuje między godziną 6.00 rano a 12.00 w południe, prawdopodobnie wskutek zwiększonej aktywności adrenergicznej i wzmozonej aktywnościpłytek krwi.

OBRAZ

KLINICZNY

0bjawy podmiotowe 1) ból w klatce piersiowej (u 807ochorych) a) zwykle bardzo silny, piekący, dławiący, gniotący lub ściskający,w I0%oprzypadków ostry, kłujący, przypominajqcy bóI opłucnowy b) odczuwany na większym obszarze - chory często wskazuje miejsce bó|l ptzez przyłozenie pięścido mostka (objaw Levine'a) c) na ogół trwa >20 min i stopniowo narasta (ból wywołany zawałem serca) d) u I0_207o chorych promieniuje do żuchwy (nie do górnej szczęki), Iewego barku lub lewego ramienia (i dalej zwykle wzdłużLnerwu łokciowego do nadgarstka i palców ręki), albo do nadbrzusza, rzadko do pleców (wtedy do okolicy międzyłopatkowej) e) natężeniebólu nie zależy od fazy oddychania ani pozycji ciaŁa f) nie zmniejsza się po przyjęciu nitrogliceryny s.l. U osób starszych (zwłaszcza u kobiet) Iub chorujących na cukrzycę ból może być mniej charakterystyczny albo nie występujewcale. 2) dusznośó (u 40vochorych) - najczęściej u osób w podeszłym wieku lub z roz|egłym za.waŁemserca powodującym ostrą niewydolnośćlewej komory; niekiedy towarzyszy jej kaszel z odkrztuszaniem (w skrajnych przypadkach obrzęku płuc _ pienista, tózowo podbarwiona plwocina). 3) ostabienie (r 40V, chorych) 4) zawtoty głowy, stan przedomdleniowy lub omdlenie 6l I07a chorych) - zwykle związane z małym rzutem lub zaburzeniami rytmu serca 5) kotatanie serca (u 507o chorych) - w tachyarytmiach 6) ból w środkowym nadbrzuszu lub w prawym górnym kwadrancie brzucha, z towat zy sz ącymi nudno ściami, a nawet wymiotami (u I0% chorych) _ możebyć jedyną dolegliwością(.),najczęściej w za'waleścianydolnej (wskutek podrażnieniaprzepony) 7) niepokój lub Ięk, strach przed zbliż,ającąsię śmiercią _ zwłaszczau chorych z silnym bólem w klatce piersiowej. Objawyprzedmiotowe Nie ma charakterysty czny ch objawów przedmiotowych STEMI. 1) stan podgorączkowy (tzadziej gorączka) u większości chorych w ciągu pierwszych 24_48h, zwykle w związku z rcz|egJym zawałem serca 2) bladość,poty wskutek pobudzenia uktadu współczulnego, zwykle przy silnym bóIu

Choroby układu krqżeniu E 50

-

'do"Ys z u

mioglobina TrOpOnlna SerCoWa cK-t\4B troponinasercowaw niestabilnej diawicypiersiowej

T a b e | a l . F . 5 - 1 'K i n e t y k a s t ę ż e ń w s u r o w i c y m a r k e r ó w biochemicznych martwicy mięśnia sercowegoa Marker

początkuWzrostu maksymaInego powrotustężenia stężenia(h) do wańości stężenia(h) wyJscrowycn

9B 3o

.uo

o.N CO

x= ps

Wartość odcięcia dIaświeżego zawaluserca

c z

Ę.6

.;

oE

/

4

0

2345 dniodwystqpienia zawaluserca

R y c . l . F . 5 - 1 . R o z k ł a dc z a s o w y u w a I n i a n i a m a r k e r ó w b i o c h e m i c z n y c h w ś w i e ż y mz a w a | e s e r c a ( n a p o d s t a w i e : C l i n ' C h e m . , 1 9 9 9 ; 4 5 : 1 1 0 4 7 7 2 7 ,z m o d y f i k o w a n e )

3) przyśpieszenierytmu Serca i Łętna, najczęściej>100/ min (zwolnienie po ustąpieniu bóIu); niemiarowość' najczęściej wywołana dodatkowymi pobudzeniami komorowymi; bradykardia (u 707o chorych) częściej w zawale ścianydolnej 4) ciśnienie tętnicze najczęŚciej prawidłowe (podwyższone zwykle u osób z tozpozrrarlym nadciśnieniem tętniczym) a) gdy zmniejsza się rzut serca' ciśnienieskurczowe się obniża b) możewystąpić wzrost ciśnieniatętniczego (nawet u osób z wcześniejprawidłowym ciśnieniem)wskutek wzmożonej stymulacji współczulnej 5) cwat serca a) III ton _ w niewydolnoŚci lewej komory lub przy zwiększonym napływie do lewej komory wskutek niedomykalnościmitralnej lub pęknięcia przegTo. dy międzykomorowej b) IV ton _ wskutek zmniejszonej podatnościniedokrwionej lewej komory, słyszalnyprzy lewym brzegu mostka u większoŚci chorych z rytmem zatokowym 6) szmery nad sercem a) często przejściowy szmer skurczowy wywołany dysfunkcją niedokrwionego mięśnia brodawkowatego (częściej w zawale Ściany dolnej)Iub poszerzeniem lewej komory b) nagle pojawiający się, głośnyszmer skurczowy słyszalny nad koniuszkiem, z towatzYszqcym mrujest wywołany pęknięciem mięśkiem, najczęściej nia brodawkowatego (zwykle występują objawy wstrz4su); podobny szmel' ale najlepiej słyszalny wzdłuz lewego brzegu mostka, wywołuje pęknięcie przegrody międzykomorowej c) szmer tarcia osierdziowegowystępujew rozlegtych za'wałach,zwykle w 2. lub 3. dobie 7) ruęzenia na ptucami zwykle wskazuj4 na niewydolnośćlewej komory (wraz z tonem III umożliwiają określeniestopnia niewydolnościserca wedługklasyfikacji Killipa _ tab.I,Ł.2-1) 8) sinica obwodowa _ zwykle u chorych z rozwljającym się wstrząsem kardiogennym.

Czas od chwi|izamknięciatętnicydo

mioglobina 1-4

6-1

24 h

cK-lvB

3-12

24

48,12 h

troponina|

3-12

24

5 - 1 0d n i

troponinaI

3-12

12 48

5 - 14 d n i

a Podaneczasyw sytuac.ji, w której nie stosowano|eczenia r e p e ruf z y j n e g oW . p r z y p a d k suk u t e c z n er je p e ruf z j is t ę ż e n im e aksymaIne j e s tW i ę k s z ei w y s t ę p u j w e cześnie,j.

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) markery martwicy mięśnia sercowego

r.B.3)

(tozdz'

a) troponiny Sercowe (najbardziej czuły i swoisty marker) - T (cTnT) - wartośćdecyzyjnadlarozpoznaniazawatu serca 0,03 pg/l, _ I (cTnI) _ wartośćdecyzyjna 0,oI2_0,4 pgll, za|eznie od metody oznaczania b) aktywnośćCK-MB (w zawale setca >67oaktywności CK) lub stężeniebiałka enzymu, tj. CK-MB.'." (preferowany sposób oznaczania CK-MB; wartośódecyzyjna 5-I0 $glI, zaleznte od metody oznaczania) c) mioglobina (marker pojawiaj4cy się najszybciej, ale najmniej swoisty). Kinetyka stężLeń' w surowicy _ ryc. I.F.5-1 i tab. I'F'5-1. 2) wzrost oB _ do 60 mm po 1 h, występuje zwykle w 2. dobie zawału i utrzymuje się przez 2_3 tygodni, wskutek wzrostu Stężeniabiałek ostrej fazy, zwłaszcza fibrynogenu 3) wzrost stężeńfibrynogenu i CRP w osoczu 4) leukocytoza z plzewagą neutrofilów, zwykle do 15 000/pLl'szczyt między 2. a 4. dob4, norma|izacja po 7 dniach. 2. EKG (rozdz.I.B.5.1) W ostrej fazie choroby charakterystycznejest uniesienie odcinków ST w punkcie J o >0,2mV w odprowadzeniach V'-V' Iub o >0,1 mV w pozostałych odprowadzeniach, obecne w >2 s4siednich odprowadzeniach. Typowa ewolucja zmian w EKG w zawale serca' mogqcatrwać od kilku godzin do kilku dni, obejmuje kolejno: 1) pojawienie się wysokich, spiczastych zatamków T (rzadko uchwytne) 2) uniesienie odcinków ST (wypukłe lub poziome _ fala Pardeego) 3) pojawienie się patologicznych załamków Q ze zmniejszeniem wysokości załamków R (nieobecnośćzałam. ków Q stwierdza się częścieju chorych leczonych reperfuzyjnie lub w przypadku małych zaurałów) 4) powrót odcinków ST do linii izoelektrycznej, z dalszym zmniejszeniem się amplitudy załamków R, pogłębieniem załamków Q i powstaniem ujemnych załamków T.

161

lĘ

Choroba niedokrwienna serca Tabela 1.F.5-2.Prawdopodobna lokalizacja obszaru niedokrwieniai martwicy na podstawie EKG LokaIizacja zawału

Lokalizacjazmian w EKG

przednia |ewejkomory, ściana przegroda międzykomorowa, koniuszek serca bocznaściana |ewejkomory, l, aVL,Vr-Vu koniuszek serca do|naściana |ewejkomory

ll, lll,aVF

ty|naściana |ewej komory

V,-V, (wysokie zalamkiR),V7-Ve(typowe uniesienie 5Ti zalamki Q)

prawakomora

(uniesienie VoR-VuR ST odcinka o >0,05mV)

Nowo powstały blok lewej odnogi pęczka Hisa (u 77o chotych na STEMI) uważa się za elektrokardiogtaficzny objaw STEMI równoważny uniesieniu odcinków ST. Cechy pozwalające podejrzewać świezY zawał Serca w przypadku bloku lewej odnogi to przede wszystkim obecnośćzespołuQS w V'-Vn oraz załamka Q w Vu i Vu Na podstawie odprowadzeń EKG, w których występują zmiany zavłałowe,można określićlokalizację za'wału - tab. I.F.5-2,ryc. I.F.5-2i -3. W 50_70vo zawał.ówz uniesieniem odcinka ST znad ścianydolnej występuje tzw. lustrzane obniżenie od. cinka ST w odprowadzeniach znad ścianyprzedniej lub bocznej. Analogiczne zjawisko obserwuje się w 40-607a zawał'ówścianyprzedniej z uniesieniem ST. Zjawisko to wiąże się z większym obszarem zawału i gorszym rokowaniem. 3. RTG klatki piersiowej Prawidłowy, chyba ż,edojdzie do niewydolności serca; wtedy objawy zastoju w krążeniu płucnym i powiększenie sylwetki serca. 4. Echokardiografia Może ujawnić: 1) odcinkowe zaburzenia ruchomości ścian serca - pojawiają się już po kilku sekundach po zamknięciu tętnicy (ale nie pozwala odróżnić zawał! świeżego od przebytego lub zmian niedokrwiennych), pomocna z:wł'aszcza w lozpoznaniu zawału prawej komory i zawatu ścianytylnej 2) mechaniczne powikłania STEMI - pęknięcie wolnej ściany lub przegrody międzykomorowej, tamponadę osierdzia, ostrą niedomykalnośćzastawki mitralnej, skrzeplinę wewnątrzsercową 3) inną przyczynę bóIu w klatce piersiowej' np. rozwarstwienie aorty' zator tętnicy płucnej,zapalenie osierdzia. PRZEBIEG

NATURALNY

30-50Vo chorych ze STEMI umiera przed dotarciem do szpitala, głównie z powodu pierwotnego migotania komór. W -l07o przypadków STEMI przebiegjest skąpoobja. wowy' a rozpoznanie ustala się dopiero po upływie kilku 162

R y G . l . F . 5 . 2 . S w i e ż y z a w a ł ś c i a n yp r z e d n i o - b o c z n e j z u n i e s i e n i e m ST. B|ok przedniejwiązki lewej odnogi.

dni lub tygodni, a nawet miesięcy na podstawie EKG i badań obrazowych.

ROZPOZNANIE Kryteria STEMI tozpoznaje się u chorego z bólem wieńcowym lub jego równoważnikiem, u którego stwierdzi się: 1) uniesienie odcinka ST w >2 sąsiednich odprowadzeniach oraz 2) zwiększone stężenie troponiny sercowej lub CK-MB we krwi. W rzadkich przypadkach rozpoznanie STEMI ustala się u chorego niezgJaszającegożadnych dolegliwości. Postępowanie diagnostyczne Badanie przedmiotowe choregoz podejrzeniemświeżego zawału SeTcapowinno obejmować: 1) ocenę podstawowych parametrów życiowych (tętna, ciśnieniatętniczego, częstościoddechów i stanu przytomności) 2) ocenę wydolności oddechowej (w tym pulsoksymetrię)

Choroby układu krqżeni. E W celu potwierdzenia STEMI na|eiLy oznaczyć we krwi najlepiej stężenie cTnT lub cTnI. Do tego celu lnozna wykorzystać testy przyłóżkowe (pótilościowe, dostępne do oznaczania troponin sercowych, CK.MB i mioglobiny), ale kolejne oznaczenia nalezy wykonywać metodami ilościowymi.Ponadto podczas pierwszego kontaktu z chotym należy zlecić następujące badania laboratoryjne: 1) pełna morfologia krwi 2) INR i APTT 3) elektrolity (w tym stężeniemagnezu) 4) mocznik i kreatynina 5) glukoza 6) Iipidogram (należy pobrać krew w ciągu pierwszych 24 h od pocz4tku objawów STEMI, ponieważ później stężeniecholesterolu się zmniejsza, a stężenietriglicerydów często wzrasta). Rozpoznanie różnicowe

R y c . l . F . 5 - 3 . S w i e ż y z a w a ł ś c i a n yd o I n e j z u n i e s i e n i e m S T ; n i e d o k r w i e n i e ś c i a n yb o c z n e j

3) ocenę skóry (zimna, wilgotna i blada lub sina jest objawem wstrząsu) 4) ocenę zył szyjnych (ich poszerzenie może wskazywać na niewydolnośćprawej komory) 5) osłuchiwaniepłuc (rzężeniamogą wskazywać na niewydolnoŚć lewej komory) 6) osłuchiwanie serca w poszukiwaniu szmerów i cwału (mogq wskazywać na mechaniczne powiktania zawału serca) 7) badanie neurologiczne w celu wykluczenia udaru mÓzgu. U każdego chorego należy niezwłocznie w5rkonaó l2-odprowadzeniow5r EKG, ponieważnie tylko jest poftzebny do ustalenia rozpoznania, ale decydujeteż o sposobie leczenia _ uniesienie odcinków ST wyodrębnia chorych, ktfuzy odnoszą korzyściz |eczenia reperfuzyjnego. Jeżeli na podstawie pierwszego EKG nie rrrożnarozpoznać STEMI, a u chorego nadal występują dolegliwościi istnieje mocne podejrzenieSTEMI - należypowtarzać EKG co 5-10 mi lub monitorować w sposób ciągty potożenie odcinków ST w celu wykrycia ich uniesienia' U chorych ze STEMI ścianydolnej na\ezy wykonać EKG z odprowadzeń prawostronnych w celu oceny,czy występuje uniesienie odcinków ST Świadczące o zawale prawej komory.

1) Inne ptzyczyny bólu w klatce piersiowej_ rozdz.I.F.3.1. Ból zawatowy wymaga przede wszystkim różnicowania z bólem o podobnym natężeniu, który występuje w innych chorobach zagrazających zy ciu, takich jak: a) rozwarstwienie aorty (nagJypoczątek,możliwy zanik tętna na jednej tętnicy lub na kilku tętnicach dostępnych w badaniu palpacyjnym, rozdz.I.O,l) b) zatorowość płucna (bóI często zlokalizowany w bocznej częŚci klatki piersiowej,możemu towatzyszyć krwioplucie, objawy ostrej niewydo]ności prawej komory i objawy zaktzepicy żył gtębokich - rozdz.I.R.2) c) odma opłucnowa prężna (bóIowi towatzyszy zwykle kaszel' szybko narastaj4ca dusznośći hipotonia). 2) Inne przyczyny zmian odcinka ST i zatamka T w EKG - rozdz. I.B.5.1i tab. I.8.5-7. Przetrwałeuniesienie odcinka ST, najczęściej wY2_Y4, jest typowe dla tętniaka lewej komory. 3) Inne pTzyczyny zwiększonego stężeniatroponin sercowychwe krwi - rczdz.I.B.3. LECZENIE Leczenieprzedszpitalne Chory, któremu wcześniejprzepisano nitroglicerynę do doraźnegoznoszeniabóIu wieńcowego, powinien w razie wystąpienia bólu w klatce piersiowej przyjąć jedną podjęzykowo' JeśIi w ci4gu dawkę nitrogliceryny 5 min ból w klatce piersiowej się nie zmniejsza albo się nasila, to chory (lub osoba' z którą przebywa) powinien niezwłoeznie wezwać telefonicznie pogotowie ratunkowe (w Polsce pod numerem 999 lub 112). Chorego z podejrzeniem zawału serca należy ptzewieźć do szpitala karetką pogotowia. Personel pogotowia ratunkowego powinien podać choremu z podejrzeniem zawału serca ASA (150-300 mg, najlepiej w postaci tabletki niepowlekanej, rozgtyźć), jeśli nie ma przeciwwskazań i chory sam wcześniejnie przyjąt ASA.

163

Zastosowanieprzedszpitalnego leczenia fibryno litycznego moznatozważyć,jeśIilekarz karetki pogoto. wia ustalił rozpoznanie STEMI na podstawie 12-odprowadzeniowegoEKG. Bezpośrednie przewiezienie chore$o do ośrodka, w którym istnieje możliwośó szybkiego wy. (PCI lub konania zabiegu rewaskularyzacyjnego jest przypadku CABG) wskazane w chorego ze STEMI: 1) we wstrz4sie kardiogennym' jeŚli zabiegmożnawykonać w ciągu 18 h od wystąpienia wstrząsu i 36 h od początku objawów zawału serca 2) z przectwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego 3) obciążonych dużym ryzykiem zgonu' w tym z niewydolności4serca. U wszystkich chorych ze STEMI' z uwzględnieniem wskazań i przeciwwskazań, powinno sięjak najwcześniej zastosować optymalne leczenie reperfuzyjne (p. niżej). Skrócenie opóźnienia tego leczenia (wczesne wezwanie pomocy, krótki czas transportu, sprawne działanie w szpitalu) jest ważnym celem i warunkiem uzyskania korzystnych wyników. Leczenieszpitalne Celem leczenia STEMI jest przywrócenie przepływu krwi przez tętntcę nasierdziową odpowiedzialną za zavłałi przywrócenie perfuzji mięŚnia sercowego. Chorych ze STEMI powinno się początkowo leczyć na oddziale intensywnej opieki kardiologicznej z możIiwościąstałegomonitorowania rytmu serca przez >24 h. Przeniesienie na zwyczajny oddział szpitalny może nastąpić po l2_24-godzinnym okresie stabilnościklinicznej, tzn. niewystępowania objawów niedokrwienia mięś. nia sercowego, niewydolności serca i zabutzeń rytmu serc a pr owadz 4cych do z abut z eń' hemodyn ami czty ch, 1. Tlen Należy podawaćwszystkim chorym, u których Sao, wynosi <907a.Parametr ten należy monitorowaćZa pomo. c4 pulsoksymetru; nieprawidłowy wynik jest wskaza. niem do wykonania gazometrii krwi tętniczej. 2. Nitrogliceryna Chory powinien ptzyjąć nitroglicerynę s'l' (0,4 mg co 5 min, jeśliból się utrzymuje,Ł4cznie 3 dawki), po czym należytozwazyć potrzebę podawania nitrogliceryny ż.u. w celu zniesienia bólu wieńcowego' normalizacji ciśnienia tętniczego (jeślijest podwyższone)lub zmniejszenia zastoju w krążeniu płucnym. Dawka początkowa 5-10 pglmin, zwiększana o 5_20 pglmin do chwili ustąpienia objawów lub wystąpienia hipotonii, bądź bólu głowy. Kontynuowanie wlewu l.u. nitrogliceryny jest wskazane,jeśli: 1) utrzymują się objawy niedokrwienia mięśniaSefcowe. go (zwłaszczabóI) 2) występuje niewydolnośćserca 3) utrzymuje się istotnie podwyższoneciŚnienie tętnicze' Przeciwwskazania do stosowania nitrogliceryny (i innych azotanów) u chorych ze STEMI: 1) ciŚnienie tętnicze skurczowe <90 mm Hg 2) bradykardia <50/min 3) tachykardia >100/min 4) podejrzenie zawału prawej komory 164

5) po przyjęciu inhibitora fosfodiesterazyw ciągu ostatnich 24 h (w przypadku sildenafilu) lub 48 h (w przypadku tadalafilu). 3. Morfina Lekiem przeciwbólowym z wyboru u chorych na STEMI jest siarczan morfiny 2_5 mg l.u., dawkę można powtarzaĆw tazie potrzeby co 5-15 min. U niektórych choryehłączna dawka morfiny W celu zniesienia bólu sięga 2 mglkg i jest dobrze tolerowana' U nadwrażIiwychchorych występują zabul:zenia oddychania i hipotonia. objawy uboczne to najczęściejnudnościi wymioty' rzadziej zabut zenia świadomości. 4. Leki przeciwpłytkowe Wszyscy chorzy, którzy nie przyjęIi ASA przed przyby. ciem do szpitala, powinni ten lek niezwłocznie ottzymać (p. wyżej),jeślinie ma przeciwwskazań, Jeżeli chory nie może przyjmować ASA' zaleca się za. (najlepiej klopi stosowanie pochodnej tienopirydyny początkowej dogrelu w dawce 300 mg' następnie 75 mg 1 x dz.). U chorych otrzymujących klopidogrel, u których planuje się CABG, należy wstrzymać podawanie tego leku co najmniej na 5' a najlepiej 7 dni przed operacją' chybaze korzyściz pilnej rewaskulary zacji przewyż,szajązagt oze. nia związane z nadmiernym krwawieniem. U chorych poddanych koronarografii, u których planuje się PCI, należy tozpocząć leczenie klopidogrelem (z ASA) i konLynuowaćje: 1) >1 miesiąc po wszczepieniu niepowlekanego stentu metalowego 2) kilka miesięcy po wszczepieniu stentu uwalniającego Iek (3 miesiące w przypadku sirolimusu i 6 miesięcy w przypadku paklitakselu). JeśIichory zwszczepionym stentem niejest obci4żony dużym ryzykiem krwawienia, to leczenie pochodną tienopirydyny możnaprzedŁuzyćdo 12 miesięcy. 5. B-blokery U chorych bez przeciwwskazań nalezy, zachowując nalezy tą ostr ozność,szybko zastosować B-bloker p. o., ewentualnie i.u., zwłaszcza w przypadku tachyarytmii lub pod. wyższonegociśnieniatętniczego(np. metoprolol5 mg j.u. co 2_5 min, maks. 15 mg' dawka podtrzymuj4ca 50 mg 2 x dz. p.o., a następnie przy dobrej tolerancji 100 mg 2 x dz.).Jeślinie można zastosować B-blokera. a zachodzi potrzeba zwolnienia czynnoŚci serca w przebiegu migota. nia lub trzepotania przedsionkóq bądźutrzymuje się niedokrwienie mięśniaSercowego'to można zastosowaćbloker kanału wapniowego (diltiazem albo werapamil), ale pod warunkiem żenie ma dysfunkcji skurczowej lewej komory ani bloku AV. Jeśli początkowo występowaty przeciwwskazania do stosowania p-blokerów,to w trakcie hospitalizacji na|ezy oceniać' czy przeciwwskazania te już ustąpiły, aby rcz. począćprzewlekłeleczenie B-blokerem. 6. Leki hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron ZaIeca się zastosowanieinhibitora ACE już w 1. dobie zavtału serca, jeśli nie ma przeciwwskazań. Rozpoczyna się od małejdawki, którą stopniowo się zwiększa, w za|eznościod tolerancji ptzez chorego.JeśIichory nie toleru. je inhibitorów ACE (najczęściej z powodu kaszlu)' a wy-

krążeniu uktadu Choroby E stępują u niego objawy niewydolności serca lub LVEF <4OTo,należyzastosowaćbloker receptora angiotensynowego (dawkowanie- tab. I.M.2-6)' 7. Leki przeciwkrzePliwe U chorych z rozlegJym zawatem, zawałem ściany przedniej, migotaniem przedsionków, skrzepliną w lewej komorze lub we wstrząsie kardiogennym należy stosowaćhe. parynę w dawce leczniczej_ drobnocząsteczkowąs.c. (tab. j./kg i.n.r.el albo niefrakcjonowaną j.u. (wstrzyknięcie 60 j./h)' j./kg/h, 1000 maks. j., 12 maks. 4000 wlewpoczątkowo (tozdz.I.R.4.1). przeciwwskazań ma nie że pod warunkiem Jeśli się planuje CABG w ciągu najbliższych 24h, to wybiera się heparynę niefrakcjonowaną. U chorych niepoddanych leczeniu reperfuzyjnemu, bez ptzecivtwskazań do leczenia przeciwkrzepliwego, lr""rudniorr" jest podawanie heparyny w dawce leczniczej przez 48 h. Osobnym wskazaniem do stosowania heparyny' ale w dawce profilaktycznej, jest zapobieganie żylnej choro. bie zakrzepowo-zatorowej, do czasu całkowitego uruchomienia chorego(tab.I.R.3-11). 8. Leki uspokajające W razie potrzeby można zastosować benzodiazepinę w najmniejszej skutecznej dawce i ptzez krótki czas. W przypadku pobudzenia lub majaczenia skutecznym lekiem jest haloPerYdol 5-10 mg l.u. Leczeniereperfuzyjne U każdego chorego ze STEMI na|ezy szybko ocenić, czy je nadaje się do leczenia reperfuzyjnego, i niezwłocznie nie ma przeciwwskazań. wdtoiLyć,jeśli Wybierając metodę leczenia reperfuzyjnego, należy tozważyć: 1) czas od wystąpienia dolegliwości(ryc. I.F.5-4) 2) prawdopodobieństwo STEMI 3) ryzyko krwawienia związane z leczeniem fibrynolitycznym 4) ćzas potrzebny na przewiezienie chorego do doświadczonej pracowni wykonującej PCI. Jeźte|iczas od wystąpienia objawów STEMI nie przektacza 3 h i wybór strategii inwazyjnej nie spowoduje opóźnienia, to leczenie fibrynolĘczne i PCI przynoszą podob.'" korzyści. Czas od przybycia do szpitala do rozpoczęcia leczenia fibrynolitycznego nie powinien przektaczać 30 min' a czas od rozpoczęcia hospitalizacji do napełnieniabalonu podczas PCI - 90 min. frbrynoliĘczne preferuje Ę na ogół,jeżeli: Lec""ń. 1) od wystąpienia objawów STEMI upłynęło <3 h, a przyjęcie strategii inwazyjnej wiązatoby się z op6źnieniem leczenia rePerfuzYjnego (brak 2) nie ma możliwościwyboru strategii inwazyjnej trudistnieją lub dostępu do doświadczonejpracowni nościw uzyskaniu dostępu naczyniowego) 3) przyjęcie strategii inwazyjnej wiązatoby się z opóźnieniem leczenia ze wzg|ędll na: a) przedtużony transport b) dtuzszą niż 1 h różnicę między czasem od przybycia do szpitala do napetnienia balonu a czasem od przybycia do szpitala do wdrożenia leczenia fibry-

STEMI w czasie12h od poczqtku objawówpodmiotowych

cnoryprzybywado szPitala, l wykonujesię PC| w któryn

doszPitala choryprzybywa PCl niewykonujqcego

nte

przeniesienie"

<3 h od poczqtku objawÓw taK leczenie fibrynolityczne

PCI ratunkowa

nte

skuteczne? tak

nie prÓba obciqżeniowa

PC|dostępna w ciqgu<24h ta|(

pierwotnaPCI

planowa PCI

PCIpo trombolizie

a jeś|i w ciqgu1 h wykonaniePC|będziemoż|iwe b za|eżnieod wskazań(p.tekst) W ciągu Ryc. |.F.5-4. PCl u chorych ze STEMI, którzy się zg|aszajq tź h od poczqtku objawów zawału serca. (na podstawie wytycznych ESC, zmodyfikowane)

nolitycznego (dotyczy leków swoistych dla fibryny' np. alteplazy, ale nie streptokinazy) c) czas od wezwania pomocy medycznej lub rozpoczęcia hospitalizacji do napełnienia balonu >90 min. U chorych ze świeżymSTEMI lub świeżymb]okiem odnogi pęczka Hisa leczenie fibrynolityczne zapobiega -30 zgonom na 1000 leczonych do 6 h od początku obja. wów i -20 zgonom na 1000 chorych ofizymljących to le. czenie w okresie między 7. at2. h od początku objawów (nie ma korzyści zleczeniafibrynolitycznego po uptywie 12 h). U chorych >75. rż,.korzyści z |eczenia fibrynolitycznego są niewielkie. jeżeli: Strategię inwazyjną prefer{e się na ogół, 1) dostępnajest doświadczonapracownia cewnikowania serca z zabezpieczeniem chirurgicznym, a czas od wezwania pomocy medycznej lub rozpoczęcia hospi. talizacji do napełnienia balonu wynosi <90 min oraz tóznica między czasem od przybycia do szpitala do napełnienia balonu a czasem odrozpoczęcia hospitalido podania leku fibrynolitycznego (swoistego dla "".ji fibryny, np. altePlazY) wynosi <1 h

165

f

Choroba niedokrwienna serca Tabela 1.F.5-3.Przeciwwskazania do leczenia fibrynolitycznegoa

Tabela 1.F.5-4. Leczenie fibrynolityczne u chorych ze STEMI - najczęściej stosowane schematy

p r z e c i w w s k a z a n i ba e z w z g | ę d n e przebytykiedyko|wiek krwotocznyudarmózgu Iubudaro nieznanej przyczynre

Lek fibrynolityczny

u d a rn i e d o k r w i e n nmyÓ z g uW c i q g uo s t a t n i c h 6 miesięcyb uszkodzenie IubnoWotWór(pierwotnylub przerzutowy) ośrodkowego ukladunerwowegoc n i e d a w n yd u ż yu r a z ,z a b i e go p e r a c y j n|yu bu r a zg l o w y( w c i ą g uo s t a t n i c h 3 tygodni)d krwawienieżołqdkowo-.jeIitowe w ciq9uostatniegomiesiqca rozooznanaskazakrwotoczna rozwarstwienie aorty (rozpoznane lub pode.jrzewane) przeciwwskazaniawzg|ędne przemijający napad niedokrwieniamózguw ciqguostatnich6 miesięcye l e c z e n i ed o u s t n y m antykoagulantem c i q ż ai p i e r w s z yt y d z i e ńp o ł o g u n a k l u c i en a c z y n i an i e d a j ą c e gsoi ę u c i s n q ć traumatycznaresuscytacjaf o p o r n en a d c i ś n i e nt ęi et n i c z e( c i ś n i e nsikeu r c z o w > e 1 8 0m m H g ) s zaaWansoWana chorobaWqtrobye infekcyjne zapaleniewsierdziae czynnywrzód traWienny a wg wytycznychESC b wg ACC/AHA_ gdy udarWystąpit W ciqguostatnich3 miesięcy, z wyjątkiem świeżego udaruniedokrwiennego mózgu(do3 h) c wg ACC/AHArównieżrozpoznane ma|formacje naczyńmózgowych d wg ACC/AHAprzeciwwskazane, gdy urazg|owyWystqpilW ciqguostatnich 3 miesięcy e niewymienione ACC/AHA w wytycznych f wg ACC/AHAtakże,gdy trwata>10 min s wg ACC/AHAtakże,gdy ciśnienie >] 10 mm H9 rozkurczowe W9 ACC/AHAdo przeciwwskazań względnych naIeżq także: _ przebytekrwawienieWewnętrzne W ciqguostatnich2_4 tygodni _ w przypadku wcześniejsze zastosowanie niż streptokinazy: |eku(wcześniej przed5 dniami)|ubwcześniejsza reakcjaa|ergiczna na te |eki'

2) STEMI obciążonyjest dużym ryzykiem a) wstrząs kardiogenny (w ciągu 36 h od początku zawału,jeśIimożna PCI wykonać w ciągu 18 h od początku wstrz4su) b) >3 klasa Killipa (tab. I.Ł.2-1) 3) występują przeciwwskazania do leczenia fibryno. Iitycznego 4) późne zgłoszenie się do szpitala (objawy STEMI wystqpiły wcześniejniż przed 3 h) 5) rozpoznanie STEMI budzi wątpliwości. 1. Leczenie fibrynolityczne Jest wskazane u chorych spełniających 2 warunki: 1) uniesienie odcinka ST lub świeżyblok lewej odnogi pęczka Hisa (w zawale ścianytylnej obniżenieodcinka ST w V1_V3, jeśli występuj4 inne objawy wskazuj4ce na martwicę mięśniasercowego'np. odcinkowe zaburzenia kurczliwości w echokardiografii) 2) czas,jaki upłynąłod początku objawów,niejest dłuższy niż,12 h (ale uzasadnione jest zastosowanie fibrynolizy u chorego na STEMI, gdy utrzymują się objawy podmiotowe niedokrwienia w okresie ostatnich 12-24 h wraz z uniesieniem odcinka ST o >0,1 mV w >2 kolejnych odprowadzeniach przedsercowych lub >2 sąsiadujących odplowadzeniach kończynowych). 166

Dawkowanie

HNFi.v.a

streptokinaza(SK) 1 , 5m l nj . w 1 0 0m l 5 % roztworuglukozylub 0,90/o N a C |l . v .w c i q g u3 0 _ 6 0m i n

b e zl u bp r z e z f4-48h

alteplaza(tPA)

p r z e z 2 4 _ 4 8h

reteplaza(r-PA) tenekteplaza (TNK-IPA)

w s t r z y k n i ę c i ,ey .1 5 m g , następnie0,75 mg/kgi.v. W c i q g u3 0 m i n ,p o t e m

0,5 mg/kgl.v.w ciqgu 6 0 m i n ;( | q c z n iŚe1 0 0 m g ) . | 0j ' + 1 0j . w e w s t r z y k n i ę c i u p r z e z 2 4 _ 4 8 h i . v 'w o d s t ę p i e3 0 m i n pojedynczeWstruyknięcie przez f4_48 h l'u 3 0 m g ,g d y m c . < 6 0 k g 3 5 m g ,g d y m c .o d 6 0 d o < 7 0 k g 40 mg, gdy mc.od 70 do <80 kg 4 5 m g ,g d y m c .o d 8 0 d o < 9 0 k g 50 mg,gdy mc.>90kg

a równocześnie z IekiemfibrynoIitycznym

HNF_ heparynaniefrakcjonowana, mc.- masacia|a,STEM|_ świeży zawa| sercaz uniesieniem ST

Przeciwwskazania do stosowania leków fibrynoIitycznych - tab. I.F.5-3. Leki fibrynolltyczne stosowanew STEMI - tab. I.F.5-4. - biatko produkowane przez paciorStreptokinaza kowce hemoltzujące grupy C - nie jest lekiem swoistym dla fibryny; tączy się z plazminogenem i nasila jego konwersję do plazminy, właŚciwego enzymu fibrynolitycznego (sama streptokinaza nie ma właściwości lĘcznych). okres półtrwania w osoczu wynosi 23 min. Efektem działania streptokinazy jest uogóInione nasilenie tlawienia białek osoczowych, w tym fibrynogenu, utrzymujące się 1-3 h (stąd ryzyko krwawień). Częste są działania niepożądane:u l0%oleczonych wywołuje hipotonię (wskutek uwalniania histaminy i bradykininy; ustępuje po zakończeniu wlewu), a ! 57o - reakcje uczuleniowe, takie jak gotączka, osutka, bardzo Izadko wstrząs anafilaktyczny. Ponadto powoduje wytwarzanie przeciwciał (jak po zakażeniu paciorkowcowym), miano tych przeciwciał osiąga szczyt po upływie 2_3 tygodni; mogą się one utlzymy. wać w ustroju ptzez ponad 2 lata. Wczesna skuteczność streptokinazy w udrażnianiu tętnicy zawałowej wynosi 50_60vo(po 90 min). Po podaniu streptokinazy zaleca się (choćniejest to konieczne) podanie heparyny niefrakcjonowanej' ale można teiL tozwazyć podanie biwalirudyny (bezpośredniego inhibitora trombiny _ rozdz. I.R'4.3) zamiast heparyny. Alteplaza - rekombinowana postać ludzkiego aktywatora plazminogenu' podstawowegoenzymu katalizującego konwersję plazminogenu do plazminy. Jest to enzym swoisty wobec fibryny, dzięki czemu uzyskuje się fibrynolizę miejscową bez uogólnionego stanu litycznego. okres półtrwania w osoczu wynosi 5 min. Wyjątkowo wywołujereakcje uczuleniowe, nie powodujewytwarzania przeciwciat. Wczesna skutecznośćw udrażnianiu tętnicy jest większa

Choroby układu krążeni. E niż w przypadku streptoktnazy (-70%o). Zaleca się podawanie HNF równocześniez altepIazą' Reteplaza - zmodyfikowany tkankowy aktywator plazminogenu o 5-10 razy dłuzszym okresie póttrwania niz alteplaza i zachowanym wysokim powinowactwie do fibryny; skutecznośćw zawale serca porównywalna z tą obserwowaną po podaniu streptokinazy lub alteplazy; podawana w 2 wstrzyknięciach l.u. Tenekteplaza - zmodyfikowany tkankowy aktywator plazminogenu o 3 tazy dłuższymokresie półtrwania niiL a|tep|aza, z 200 razy większ4odpornością na inaktywację i większym powinowactwem do fibryny. Stosowana w jednorazowym wstrzyknięciu l.u. Do oceny reperfuzji po leczeniu fibrynolitycznym wykorzystuje się: 1) koronarografię (złotystandard) - ryc. I.F.5-5 o i -6s 2) wskaźniki kliniczne _ ustąpienie bólu (po upływie 25-60 min od udrożnienia tętnicy), pojawienie się komorowych zabutzeń rytmu 3) wskaźniki elektrokardiograficzne - zmniejszenie uniesienia odcinka ST (o 507ow ciągu 90-120 min od podania leku) 4) wskaźniki biochemiczne _ przyśpieszoneuwalnianie markerów martwicy mięśnia sercowego' zwłaszcza CK-MB i mioglobiny. Ponowne zamknięcie tętnicy występuje u I0_207o chorych w ciągu 24_48h od podania leku fibrynolitycznego' co z.większa 2-krotnie ryzyko zgonu. Głównymi powikłaniami są krwawienia _ poważne u l_5vo chorych' a niewielkie w miejscu wkłucia lub wstrzyknięć i.m. u 5_I0vo chorych. Fibrynoliza (alte. p|aza w większym stopniu niż streptokinaza) zwiększa ry zyko krwawienia w ew nątr zczaszkowego (najcz ęściej mózgowego) o 4 przypadki na 1000 leczonych, głównie w 1. dobie. Ryzyko to jest większe przy równoczesnym stosowaniu leków przeciwpłytkowych. 2.Leczenie inwazyjne ObejmujePCI (rozdz.I.F.6.1)i CABG (rozdz.I.F.6.2). Pierwotna PCI to angioplastyka z wszczepieniem stentu lub bez stentowania, bez wczeŚniejszegopodania leku fibrynolitycznego.Pierwotna PCI skutecznie zabezpiecza drożność tętnicy wieńcowej,eliminując ryzyko po. wikłań zwi4zane zflbrynoIizą. Pierwotna PCI, w porównaniu z leczeniem fibrynolitycznym' w ośrodkachwykonujących dużąliczbę takich zabiegówjest skuteczniejsza w przywracaniu drożnościnaczynia, poprawie czynno. ścilewej komory po zawale i zmniejszaniu ryzyka powi. kłań zawału. U większościchorych z przeciwwskazaniami do leczenia fibrynolitycznego można pomyślniewykonać pierwotn4 PCI. Pierwotna PCI jest metodą z wyboru u chorych we wstrząsie. Wszczepienie stentu w czasie angioplastyki pierwotnej zmniejsza tyzyko ponownego zamknięcia naczynia, ale nie ponownego zawału ani zgonu, w porównaniu z samq angioplastyką. Ułatwiona PCI to zaplanowana angioplastyk a, bezpośrednio przed którą podaje się lek fibrynolityczny (całądawkę albo połowę,np. 50 mg alteplazy), niekiedy w skojarzeniu z blokerem GP IIb/IIIa. Korzyści z tej metody leczenia nie zostałydotychczas udowodnione.

Ratunkowa PCI to angioplastyka z wszczepieniem stentu lub bez stentowania u chorych, u których w ciągu 12 h od leczenia fibrynolitycznego nie doszto do trwałego ustąpienia klinicznych objawów niedokrwienia. Ratunkowa PCI przynosi korzyścii powinna być wykonana przede wszystkim u chorych obciążonych duilyrn tyzykiem. Pojawiają się dane wskazujące,żewykonanie PCI w kilka dni po fibrynolizie możebyćkorzystne' CABG należy tozważyć w następujących sytuacjach: 1) gdy nie można wykonać PCI 2) Cdy zawodzi PCI 3) gdy występuje nagłe zamknięcie tętnicy wieńcowej podczas cewnikowania 4) u wybranych chorych we wstrząsie kardiogennym 5) w razie koniecznościoperacji z powodu ubytku przegrody międzykomorowej albo niedomykalnościmitralnej spowodowanejpęknięciem mięśniabrodawkowatego. Leczeniepo wypisaniuze szpitala Zalecenia dotyczące prewencji wtórnej są takie same jak po UA/NSTEMI (tab. LF.4-7). W przypadku przeciwwskazań do przewlekłego leczenia B-blokerem mozna zastosowaćdiltiazem lub werapamil, pod warunkiem że nie ma niewydolnościserca ani bloku AV. PoWlKŁANIA

ostraniewydo|ność serca ostra niewydolnośćSerca u chorych ze STEMI możesię objawiać: 1) hipotonią 2) obrzękiem płuc (u -Ijvo chorych na STEMI) 3) wstrząsem kardiogennym (u 7_I0v, chorych; w 50vo przypadków rozwija się przed przyjęciem do szpitala, a w większościpozostałych _ w ciągu 24-48 h po przyjęciu). Bezpośredniąprzyczyną ostrej niewydolnościserca moiLebyć:. 1) martwica i niedokrwienie dużego obszaru mięśnia sercowego 2) zaburzenia rytmu lub przewodzenia 3) mechaniczne powikłaniazawału (p. niżej). Postępowanie_ rozdz' I.Ł.2. Nawrót niedokrwienia Iub ponownyzawałserca W trakcie hospitalizacji nawrót objawów niedokrwie. nia mięśnia sercowego występuje u 30vo chorych, a po. nowny za,łła]! l 4_57o chorych leczonych fibrynolitycznie, w pierwszych dniach po zawale. Wśród chorych po pierwotnej PCI nawrót dławicy piersiowej zdatza się u 507ow stosunku do ostatniej wartości,jeżeli stężeniemarkera we krwi byłojeszcze zwiększone z powodu poprzedniego zawału).Jeśli się podejrzewa ponowny za.wałw ciągu 2 tygodni od poprzedniego, to na|ezy oznaczyć CK-MB. Pomocny jest także pomiar stężenia mioglobiny (rozdz. I.B.3).

167

m

choroba niedokrwienna serca Chorzy z ponownym uniesieniem odcinków ST w EKG są kandydatami do niezwłocznego leczenia reperfuzyjnego - inwazyjnego lub farmakologicznego. Wszyscy chorzy z nawrotem niedokrwienia przejawiającym się typowym bóIem wieńcowym i zmianami EKG, bez względu na stężenie markerów martwicy mięśnia sercowego' są kandydatami do koronarografii i ewentualnego leczenia inwazyjnego (o ile wykonana wcześniej koronarografia nie ujawniła zmian niekwalifikujących się do takiego leczenia). U chorych z nawracającym bóIem wieńcowym po leczeniu reperfuzyjnym z powodu STEMI talezy zwiększyć intensywność leczenia zachowawczego azotanem i B-blokerem, aby zmniejszyć zapotrzebowanie mięśnia selcowego na tlen i złagodzić niedokrwienie. Należy też zastosować leczenie heparyną, jezeli wcześniej tego nie uczyniono. Jeśli występują objawy niestabilności hemodynamicz. nej, należy pilnie skierować chorego na cewnikowanie serca i w razie potrzeby poddać zabiegowi rewaskulary. zacyjnemu. U chorych z na.wtacającym uniesieniem ST i bóIem wieńcowym, u których nie można szybko wykonać ko. ronarografii bądź PCI (najlepiej w ciągu 60 min od nawrotu dyskomfortu), uzasadnione jest ponowne zastosoNie należy stosować wanie ]eczenia fibrynolitycznego. w tym celu streptokinazy u chorych, ktfuzy otrzymali ten lek przed >5 dniami (z powodu obecnoŚci przeciwciał przeciwko streptokinazie neutralizujących lek). PęknięciewoInej ścianyserca Występuje u 907o w ciągu 2 tygodni). W 25vo przypadków pęknięcie jest podostre i krew stopniowo przedostaje się do worka osierdziowego. Do pęknięcia dochodzi na granicy obszaru martwicy i zdrowego mięśnia. Powikłanie to odpowiadazal4_26vo zgonów chorych ze STEMI. Rzadko dochodzi do pęknięcia, gdy doszło do przerostu mięŚnla lewej komory lub dobrze się rozwinęło krążenie oboczne. Nagłe pęknięcie powoduje tamponadę serca i zatrzymanie czynności serca, najczęściej zakończone zgonem. Wolno powiększające się pęknięcie powoduje stopniowo narastającą tamponadę Serca (rozdz, I.K) i objawy wstrząsu; niekiedy twotzy się tętniak rzekomy Łączący się z jamą lewej komory przez szczelinę pęknięcia. Rozpoznanie umożliwia przezklatkowe badanie echokardiograficzne. Leczenie polega na farmakologicznym postępowaniu przeciwwstrząsowym i niezwłocznej interwencji chirurgicznej. PiIną operację naplawczą (zszycie perforacji lub pokrycie jej łatą) należy rozwazyć,jeśli nie ma przeciwwskazań i chory zgadza się na leczenie inwazyjne' Jednocz eśnie z op er acją napr aw cz 4 p ęknięcia wolnej ściany wskazane jest wykonanie CABG. Pęknięcie przegrody międzykomorowej Występuje l -27o chorych ze STEMI, zwykle między 3. a 5. dniem po zawale. odpowiada za \qo zgorrów z powodu STEMI. Manifestuje się świeżym Szmerem holosysto-

168

licznym przy lewym brzegu mostka (przy duzym ubytku szmer jest słabo słyszalny) i szybko narastającymi obja. wami niewydolnościlewo- i prawokomorowej. Rozpoznanie ustala się za pomocą echokardiografii, która ujawnia ubytek, zwykle w przykoniuszkowej czę. ściprzegrody. Farmakologiczne postępowanie przeciwwstrząSowe wymaga wspomagania kontrapulsacjq wewnąttzaor talną i inwazyjnego monitorowania hemodynamicznego. Konieczna jest operacja w ciągu 24 h (zwykle obejmuje wycięcie tkanek martwiczych i naprawę ubytku w przegrodzie za pomocą łaty); ryzyko zgonu okotooperacyjnego wynosi ZO_ Ovo,Smiertelnośću chorych leczonych zachowa.wczowynosi >90vo. Pęknięcie może się powiększyĆ, co powoduje gwałtowne pogorszenie stanu chorego. W niektórych przypadkach operację się odwleka w celu uzyskania lepszych warunków zabiegu _ uformowania się blizny wokół ubytku w przegrodzie. Jednocześnie z oper acją r'aprawczą p ęknięcia pt Zegr ody międzykomorowej należy wykonać CABG. Podejmowane Są próby przezskórnego zamykania ubytku przegrody. Pęknięciemięśnia brodawkowatego Występuje uZvo chotych między 2. aI0. dniem po zawale. Najczęściejpęka mięsień przyśrodkowytylny (6_12 razy częściejniż mięsień przednioboczny, unaczyniony zarówno przez gałąźmiędzykomorową przednią, jak t gał4źokalającą lewej tętnicy wieńcowej) w zawale ścianydolnej. 507o chotych ma chorobęjednonaczyniową i niewielki obszar martwicy przy słaborozwiniętym krążeniu obocznym. Pęknięcie mięśnia brodawkowatego prowadzi do ostrej niedomykalnoŚci zastawki mitralnej objawiającej się obrzękiem płuc (może się ona pojawić również w wyniku rozszerzenia pierścieniazastawki i niedokrwiennej dysfunkcji aparatu podzastawkowego bez jego mechanicznego uszkodzenia; wtedy leczeniem z wyboru moze być PCI, a nie interwencja chirurgiczna). Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego _ nagle rozwijająca się niewydolnośćserca, typoholosystoliczny SzmeTnad koniuszkiem serca wy głośny, szeroko promieniujący. Potwierdzenie za pomocą echokardiografii, koniecznej do odróżnienia od pęknięcia przegrody międzykomorowej. Leczenie operacyjne polega zwykle na wymianie zastawki. Śmiertelnośćokołooperacyjnawynosi 2O_25va. Jednak rokowanie u chorych leczonych operacyjnie jest lepsze niż u leczonych zachowawczo: 60-70vo chorych przeżywa5 lat po operacji' Przezycie wydłużajednoczesne wykonanie CABG. Większośćchorych nieleczonych operacyjnie umiera w ciągu kilku dni lub tygodni' (rozdz. l.G) Zaburzeniarytmui przewodzenia 1. Dodatkowe pobudzenia komorowe Bardzo częste w pierwszej dobie zawału.Na ogółnie wymagają stosowania leków antyarytmicznych ' chyba ze arytmia pogarsza stan hemodynamiczny.Nie jest wskazane rltynowe zapobiegawcze stosowanie leków antyary tmiczny ch (np. lidokainy).

uk|adu krqżen'. Choroby E 2. Przyśpieszony rytm komorowy Tzw. idiowentrykularny, <120/min, występuje stosunkowo często w 1. dobie zawału, zwykle nie wymaga podawania leków antyarytmicznych; nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem migotania komór; może być objawem skutecznej reperfuzji. 3. Nietrwały częstoskurcz komorowy Zwykle nie powoduje zabutzeń hemodynamicznych i nie wymaga swoistego leczenia, choć jego występowanie w późnej fazie zawału, szczególnie u chorych z obnizoną frakcją wyrzutową, możewskazywać na zwiększone ryzyko nagłegozgonu i wymagać postępowania farmakologicznego i diagnostycznego, takiego jak przy częstoskurczu utrwalonym. 4. Migotanie komór Występuje u l5_20vo chorych ze STEMI. Tzw. pierwotne migotanie komór (w ciągu pierwszych 48 h od początku dopodobniejak migotanie komór występującepóźlegliwości), niej, obciąża rokowanie i jest związane z większą śmiertelnością.Pierwotne migotanie komór nie obciąż,arokowania odległegou chorych ptzezywających fazę szpitalną zastału, o ile wystąpi w ciągu pierwszych 4 h hospitalizacji. W razie wystąpienia migotania komór lub częstoskurczu komorowego bez tętna na|ezy natychmiast wykonać defibrylację (tozdz. I.C). Wskazane jest wyrównanie zabttzeń elektrolitowych (pożądanestężenie potasu >4,0 mmol/I, magnezu >0,8 mmol/l) i kwasowo-zasadowych w celu zapobiegania nawrotom migotania komór. 5. Trwały częstoskurcz komorowy Trwały (>30 s) częstoskurcz komorowy występujeu 107o chorych i wymaga natychmiastowej interwencji : 1) wielokształtny _ defibrylacja elektryczna jak w migotaniu komór 2) jednoksztattny - kardiowersja elektryczna. Wskazane jest wyrównanie zaburzeń elektrolito. wych (pożądanestężenie potasu >4,0 mmol/l , rr'agr'ezut >0,8 mmol/l) i kwasowo-zasadowych. W przypadku wielokształtnego częstoskurczu komorowego opornego na leczenie wskazane jest pilne wykonanie zabiegu rewaskularyzacyjnego. W razie bradykardii lub długiego odstępu QT stosuje się czasową elektro. stymulację serca. Gdy jednokształtny częstoskurcz komorowy jest do. brze to]erowany (ciśnienieskurczowe >90 mm Hg, bez bólu wieńcowego i obrzęku płuc), przed elektroterapią można zastosowaćfarmakoterapię: 1) p-bloker (lek pierwszego wyboru) i.u. 2) amiodaron - wlew i'u. I50 mg (lub 5 mg/kg) w ciągu 10 min, w tazie potrzeby powtarza się co 10-15 min; alternatywnie 360 mgw ciągu 6 h (1 mg/min), następnie 540 mg ptzez kolejne 18 h (0,5 mg/min); dawka całkowita
1) u których po uptywie >2 dni po wystąpieniu STEMI pojawiło się migotanie komór lub trwały częstoskurcz komorowy powodujący zabur zenia hemodynamiczne, pod warunkiem że arytmia nie była spowodowana przemijającym lub odwracalnym niedokrwieniem mięśnia sercowego bądŹ ponownym zawałem 2) po STEMI przed >1 miesiącem, z LVEF 31_407o, u których pojawia się nietrwały częstoskurcz komorowy, a podczas badania elektrofizjologicznego dochodzi do wywołania migotania komór lub trwałego częstoskurczu komorowego 3) po STEMI przed >1 miesiącem lub 3 miesiące od rewa. skularyzacji wieńcowej, z LYEF <30vo, 6. Migotanie przedsionków u chorych Występujeu -20vo chorych ze STEMI, częściej w starszym wieku, z zawał'emścianyprzedniej, dużym obszarem martwicy, niewydolnościąserca, innymi zaburzeniami rytmu i przewodzenia, pozawałowymzapaleniem osierdzia. Jego wystąpieniejest niezależnymniekorzystnym czynnikiem rokowniczym. 1) Napadowe migotanie przedsionków z rytmem komór <110/min, bez następstw hemodynamicznych - nie wymaga doraźnegoleczenia. 2) Napadowe migotanie przedsionków z rytmem komór >110/min lub niestabilnością hemodynamiczną - Ie. czenie zwalniające rytm komór (rozdz. I.G). 3) Trwałe migotanie przedsionków powodujące zabltzenia hemodynamiczne lub objawy niedokrwienia mięśnia sercowego - kardiowersja elektryczna, a w ptzypadku niepowodzenia _ leczenie zwalniające rytm komór (amiodaron j.u. lub digoksyna l.u. w przypadku niewydolnościserca). 4) Trwałe migotanie przedsionków bez następstw hemodynamicznych i objawów niedokrwienia - leczenie zwalniające rytm komór i rozważenie wskazań do antykoagulacji. Próbę przywrócenia rytmu zatokowego na|eżypodjąć przede wszystkim u chorych bez wcześniejszegomigota. nia przedsionków. 7. Bradyarytmie Bradykardia zatokowa stanowi <40Vo wszystkich arytmii towarzyszących STEMI, a bloki AV występująu6-l4vo chorych (najczęściejw zawale ścianydolnej). 1) Objawowa bradykardia zatokowa, przerwy rytmu zatokowego trwajqce >3 s lub bradykardia zatokowa <40/min, której towarzysząhipotonia i objawy upośIedzeniahemodynami cznego - zastosować atropinę (0,5-1,0 mg j.u.). Jeżeli bradykardia się utrzymuje mimo podania atropiny (maks. 2 mg), nalezy zastosować czasową elektrostymulację przezskórną lub przezży|ną (najlepiej przedsionkową). 2) BIok AV I'- nie wymaga swoistegoleczenia. 3) Blok AV II'typu Wenckebacha - wymaga leczenia, jeśli powoduje zabutzenia hemodynamiczne; na|eiLy podać atropinę' a w razie jej nieskuteczności zastosować czasow4 stymulację serca. 4) Blok AV II. typu Móbitz II lub blok AV III. - zwykle stanowią wskazanie do czasowej stymulacji serca. Można od niej ewentualnie odstąpić w sytuacji, gdy częstotliwośćrytmu komór wynosi >50/min, zespoły

169

niedokrwienna serca QRS są wąskie i nie ma objawów niestabilnościhemodynamicznej. 5) ostre zablrzenia przewodzenia w odnogach pęczka Hisa wikłające za-wałserca wiążą się z większym ryzykiem zaawansowanych zabutzeń przewodzenia przedsionkowo-komorowegoi zgonu, i wymagają rozwazenia czasowej stymulacji serca. Wskazania do stałej elektrostymulacji komór u chorych po STEMI: 1) trwały blok AV II. na poziomie układu Hisa i Purkiniego z blokiem obu odnóg pęczka Hisa lub blok AV III. na poziomie układu Hisa i Purkiniego bądźniżej 2) przejściowy'zaawansowany, podwęzłowy blok AV II. lub III. z towatzyszącym blokiem odnogi pęczka Hisa (jeżeliumiejscowieniebloku nie jest pewne' mozebyć konieczne badanie elektrofizjolo giczne) 3) trwały i objawowy blok AV II" lub III.. U chorych po STEMI z rytmem zatokowym, wymagających stałejelektrostymulacji, uzasadnionejest wszczepienie stałegodwujamowego układu stymulującego. Tętniakserca Powstaje u 707o chorych, zwykle na przedniokoniuszkowej ścianielewej komory w STEMI z catkowitym zamknięciem gałęzimiędzykomorowej przedniej lewej tęt. nicy wieńcowej i dużym obszarem martwicy. Typowe zrr.iany w EKG to przetrwałe uniesienie ST w V'_Vn. Rozpoznanie ustala się na podstawie echokardiografii. Leczenie reperfuzyjne zmniejsza ryzyko powstania tętniaka. Tętniak lewej komory pogarsza rokowanie (6 razy większe ryzyko zgonu w obserwacji odległej) i może być przyczyną arytmii komorowych, niewydolnościserca i powikłań zatotowo-zakrzepowych(należy zastosowaćlek przeciwkrzepliwy, jeśli nie ma przeciwwskazań). U chorych z pozawałowym tętniakiem lewej komory i uporczywą tachyarytmią komorow4 lub niewydolnościąsercajako PomPY,niepoddającychsię leczeniu zachowawczemu i inwazyj nemu metodami prz ezskórny. mi' uzasadnione jest operacyjne wycięcie tętniaka i wykonanie CABG. Udarmózgu Występuje v. -Ivo chotych, zwykle po upływie pierwszych 48 h hospita|izacji. Czynniki predysponujące: wczeŚniej przebyty udar lub epizod przemijaj4cegoniedokrwienia mózgu, CABG' podeszły wiek, mała frakcja wyrzutowa lewej komory, migotanie przedsionków, nadciśnienietętnicze. Udar mózgu w czasie zawaŁuserca jest obciążony 40% śmieńelnościq. U chorych ze źróilIem materiału zatorowego w Sercu (migotanie przedsionków, skrzeplina wewnątrzsercowa, akinetyczne segmenty lewej komory) nalezy stosować doustny antykoagulant (INR 2-3). Czas leczenia przeciwkrzepliwego zależy od sytuacji klinicznej: np' 3 miesiące u chorych z zaktzepem przyściennym w lewej komorze Iub akinetycznym segmentem, a u chorych z ttwałym migotaniem przedsionków - do końca zycia, Do czasu uzyskania pożądanejwartościINR chory powinien jed. nocześnieottzy my w ać heparynę. 170

EszczEGÓlrur

PosTAcI ZAWAŁU

SERCA

Zawałpraweikomory Za.wałptawejkomory towarzyszy zawałowi ścianydolnej Iewej komory w 30_50vo przypadków. objawy kliniczne zawaŁu prawej komory (hipotonia, poszerzone iryły szyj. ne) przy nieobecnościcech zastoju w krążeniu matym, z uniesieniem odcinka ST o >0,1 mV w Vn*-VuR- występują tylko u -lUvo chorych z za.wałemściany dolnej. W echokardiografii stwierdza się poszerzonąi hipokine. tyczną lub akinetyczną prawą komorę, poszerzony prawy przedsionek i niedomykalność zastawki trójdzielnej. W leczeniu stosujesię płyny (początkowo200 ml w ciągu 10 min, a potem 7_2I0,9voroztworu NaCl w ciągu pierw. szych godzin) w celu zwiększenia obci4żeniawstępnego i leki inotropowe. Należy unikać podawania leków obniżającychciśnieniekrwi, zwłaszcza azotanów, inhibitorów ACE i diuretyków. Często występuje migotanie przed. sionków, które trzeba szybko ptzetwać. STEM|u chorychna cukrzycę Choruy na cukrzycę stanowią 257o chorych ze STEMI, są obciążeni 2-krotnie większym ryzykiem zgonu niż pozostali. Cukrzyca i jej powikłanianie są przeciwwskazaniem do fibrynolizy, a leczenie p-blokerem i inhibitorem ACE możebyó nawet skuteczniejsze w tej grupie chorych. Ścisła kontrola glikemii w ostrej fazie zawału serca zmniejszaryzyko zgonu w odległejobserwacji (rozdz. IV.L.3). REHABILITACJA Chorzy na STEMI bez nawrotów niedokrwienia mięśnia sercowego' objawów niewydolności serca lub poważnych zaburzeit rytmu serca nie powinni być unieruchomieni w łóżku >12_24 h. Jeśli nie ma powikłań, chory może opuścićłóżkoi korzystać z sedesu przyłóżkowego12 h po ustąpieniu dolegliwościbólowych. W 2. lub 3. dobie chory powinien być poddany biernym ćwiczeniom i siadać w fotelu, w 4. Iub 5. dobie wskazane są ćwiczenia czynne, od 6. doby - spacery i chodzenie po schodach. W okresie rekonwalescencji pożądanajest kompleksowa rehabilitacja stacjonarna przez 3-4 tygodni, a następnie rehabilitacja ambulatoryjna do -I2. tygodnia. ROKOWANIE Smiertelnośószpitalna z powodu STEMI przed wprowadzeniem leczenia fibrynolitycznego wynosiła średnio 187o.obecnie w Europie szacuje się, że częstośćzgonów w okresie hospitalizacji z powodu STEMI wynosi 8,47o, a wśród chorych kwalifikujących się do leczenia reperfuzyjnego - 67o. ocena ryzyka we wczesnej fazie zawału pozwalauzyskać informacje o możliwym dalszym przebiegu choroby i ułatwia wybór odpowiedniego sposobu postępowania (np' chorych obciążonych dużym ryzykiem powinno się w pierwszej kolejnościkwalifikować do leczenia inwazyjnego).Do wczesnej oceny ryzyka służąskale:

układu krqżeniu Choroby E chorzyz rozpoznanym STEMI

a wybór rodza,ju próby- p. tekst

Ryc l.F.5-7' strategia postępowania u chorych na STEMI w odniesieniu do potrzebywykonania koronarografii (wg wytycznych Acc iAHA)

1) skala Morrowa i Antmana (TIMI Risk Score) - tab. I.F.5-5 2) skale GRACE (GRACE Risk Score) - www.outcomes. orglgrace. Przed wypisaniem chorego ze szpitala należy określićryzyko krótko- i długoterminowe. o rokowaniu odlegtym decyduj4: 1) stopień uszkodzenia i upośledzeniaczynnościlewej komory. Do oceny wie]kościobszaru zawału u chorych ze STEMI wykorzystuje się: a) EKG b) seryjne oznaczenia CK-MB w surowicy (najczęściej stosowana metoda ilościowejoceny zawału) c) scyntygrafię (np' SPECT zlzyciem sestamibi znakowanego radioizotopem technetu) d) echokardiografię - globalna i regionalna kurczliwośćlewej komory pozwala ocenić czynnościowe konsekwencjeSTEMI i niedokrwienia 2) nasilenie zmianmiazdżycowych w tętnicach wieńcowych 3) podatnośćna występowanie groźnych komorowych zablrzeń rytmu. Dysfunkcja lewej komory po świeżymzawale może być spowodowana: 1) martwicą 2) ogłuszeniem żywotnegomięśniaseTcowegopozostatego w obszatze zawału (utrzymujące się upoŚledzenie kurczliwości mimo poprawy perfuzji)

3) hibernacją żywotnego mięŚnia (upośledzeniekurczliwościzwiązane z niedokrwieniem, które może się cofnąćpo reperfuzji). ogłuszenie powinno ustąpićw ciągu2 tygodni od ostrego niedokrwienia, jeśIiperfuzja się poprawiła. W przeciwnym razie nawracające ogłuszeniemożeprzejśćw stan hibernacji, i wówczas do przywrócenia czynnościkonieczna j est rewaskularyzacja. ocena ż'.wotnościmięśnia sercowego ma znaczenie przedewszysLkimu chorychz ciężkimupośledzeniem czynnościlewej komory po zawale, u których rozważa się rewaskularyzację w ce]u jej poprawy, a nie u tych z objawami podmiotowymibez zwi4zkll z dysfunkcją lewej komory' Zywotnośćmięśnia sercowego można wykazać za pomocą: 1) scyntygrafii perfuzyjnej mięśnia sercowego (najczęściej wykonywana w tym celu) 2) echokardiografii obciążeniowej(dobutaminowej) 3) rezonansu magnetycznego lub pozytronowej tomografii emisyjnej. Schemat oceny ryzyka przed podjęciem decyzji o cewnikowaniu serca - ryc. I.F.5-7. U chorych ze STEMI niezakwalifikowanych do cewnikowania serca i bez cech dużego tyzyka na|eży w szpitalu (zwykle dobę przed planowanym wypisem) lub wkrótce po wypisaniu wykonać próbę obciążeniową, aby ocenić występowanie i nasilenie niedokrwienia

171

Tabela1.F.5-5. Skala Morrowa i Antmana. Czynniki decydująceo krótkoterminowym (śmierteIność 30-dniowa) i dlugoterminowym (śmierteIność roczna) rokowaniu u chorych ze STEMI Czynnik

Liczbapunhów

wiek64-74lat

2

wiek>75lat

3

> l 00/min częstot|iwość rytmusercaprzyprzyjęciu

f

>||k|asa niewydo|ność |ewokomorowa Ki||ipa

2

przedniq uniesienie STnadścianq |ubb|okIewej odnogi 1 Wspólistnienie nadciśnienia cukrzycy, tętniczego piersiowa lubdlawica w wywiadzie

1

masaciała<67kg

1

>4 h czasod początku |eczenia 1 bÓ|udo rozpoczęcia (w o/o) Przeżycie w za|eżności od łącznej Iiczbypunktów Liczbapunktów

rocznew grupie Przeżycie 30.dniowe Przeżycie chorych,którzyprzeży|i pierwsze 30 dni

0

qq?

99

1

98,4

99

z

97,8

98,2

3

9s,6

9l

4

92,1

95,8

5

87,6

6

83,9

qt?

7

16,6

87,9

8

13,2

83,7

>8

64,1

82,8

2) u chorych, u których występuje niestabilna dławica poza. wałovr'a'objawowaniewydolnośćSelca lub groźneary'tmie 3) w celu oceny ryzyka u chorych, którzy zostali juz za. kwalifikowani do cewnikowania serca. Wykonanie koronarografii jest wskazane u chorych: 1) ze spontanicznymi lub wywoływanymi przez niewiel. ki wysiłek objawami niedokrwienia mięśniasercowego w okresie zdrowienia po STEMI 2) z cechami umiarkowanego lub dużego ryzyka stwierdzonymi podczas badań nieinwazyjnych po STEMI 3) w dostatecznie stabilnym stanie, przed ostatecznym Ieczeniemmechanicznych powikłań STEMI 4) z ttttzymującą się niestabilnościąhemodynamiczną 5) którzy w ostrej fazie STEMI przebyli niewydolność Serca' lecz późniejmie]i dobrze zachowaną czynność Iewej komory 6) u których się podejrzewa, że STEMI jest skutkiem zatorowościwieńcowej,skulczu tętnicy wieńcowejlub chorób innych niż ChNS 7) u których występuje: cvktzyca, LYEF <407o, niewydolnoŚć serca, wcześniejszarewaskularyzacja lub zagrazająceżyciu arytmie komorowe. Nie wykonuje się koronarografii u chofych, którzy przebyli STEMI i nie są kandydatami do rewaskularyzacji wieńcowej.

WPŁYW NA AKTYWN0sc

ZYc|0W

Czas powrotu do normalnej aktywnościzalezy w znacznym stopniu od wyniku próby wysiłkowej.Szczegółowe informacie - rczdz. LF.4.

inwazyjne 6. Leczenie mięśnia sercowego wywotywanego wysiłkiem, w celu określenia: I) ryzyka kolejnego incydentu sercowego 2) obciązenia wysiłkiem podczas rehabilitacji kardio. Iogicznej 2) wydolnoŚci czynnościoweji zdolnościchorego do podejmowania zadań w domu i w pracy. Wybór rodzaju próby (elektrokardiograficznaus obra. zowa, wysiłkowa us farmakologiczna) zalezy od 1) zmian w EKG spoczynkowym (próba obrazowa,jeśli występujązmiany w EKG uniemożliwiająceinterpretację EKG po obciążeniu) 2) zdolnościchorego do wykonania wysiłku fizycznego (próba farmakologiczna,jeślichory nie możewykonać wysiłku fizycznego, np. z powodu zaawansowanej choroby zwyrodnieniowej stawów). Najczęściejwykonuje się elektrokardiograficzną próbę wysiłkową. Warianty próby (submaksymalna us maksymalna) oraz wynik obciążające rokowanie _ ryc. I.B.5.23. Nie należy wykonywać próby obciążeniowej: 1) w ciągu 2_3 dni od wystqpienia STEMI u chorych, u których nie zastosowano skutecznego leczenia reperfuzyjnego 112

6.1. Przezskórne interwencje wieńcowe łac. interuentio coronaria percutanea ang. p ercut aneou s coronary interuention

(P CI)

Rys historyczny pierwszego poszerzenia 1977 przeprowadzenie tętnicy zabiegu (Griintzig) wieńcowej z uźyciem cewnika z ba|onem plastyka 1979 - pierwsza tętnicy wieńcowej w świeżym zawaIe serca(Rentrop) (Sigwart) pierwszego 1985 _ wszczepienie Wieńcowej stentu dotętnicy pierwszego powlekanego 2000 - wszczepienie stentu w celu (5ousa zapobiegania nawrotowi zwężenia i Serruys)

Przezskórne interwencje wieńcowe obejmują: 1) przezskórną angioplastykę wieńcową (percutaneous transluminal coronary angioplasty - PTCA) bez wszczepiania lub z wszczepieniem stentu 2) aterektomię kierunkową i rotacyjną (rotablację) 3) brachyterapię. Inne rzadko stosowane techniki to: 4) mechaniczna trombektomiaza pomocą cewnika

układu krqżeni' Choroby Ei

Ryc. |.F.6-1.obraz koronarograficzny.A - krytycznezwężenie(-90%) w środkowym B - obraz odcinkutętnicyprawejwieńcowej(strzałka). _ widoczneposzerzenie (strzaŁ po angiop|astyce ba|onowej zwężenia oraz nieregularny obraznaczyniaw miejscuwykonaniaangiop|astyki (strzałka). po wszczepieniustentu_ widocznepełneposzerzenie ka).C _ obrazangiograficzny przepływem tętnicyz prawidłowym

Ryc. 1.F.6-2.Systemyprotekcjidystalnej. A - AngioGuard.B - Epi-Filter 5) laserowa angioplastyka ablacyjna 6) użycie balonu tnącego.

OPIS ZABIEGU PrzezskórnaangiopIastykawieńcowa PTCA polega na poszerzeniu zvtęzonej tętnicy wieńcowej za pomocą balonu na cewniku wprowadzonym przezskórnie do tętnicy wieńcowej w celu przywrócenia prawidłowegoukrwienia mięśnia sercowego. Mechanizm poprawy przepływu krwi po PTCA nie jest do końca wyjaśniony.Najpewniej poszerzenie tętnicy jest skutkiem: 1) rozciągnięcia błony środkowej i włókien kolagenowych błony zewnętrznej ściany tętnicy 2) zrniażdilenia blaszki, pęknięcia błony wewnętrznej i częściowośrodkowej,zwłaszcza na brzegu blaszki miażdżycowej'

Ryc.1.F.5-3. Stentynaczyniowe. B - Wallstent. A - Palmaz-Schatz. C - Wiktor Ptzez nakłucie tętnicy obwodowej, najczęściej tęt. nicy udowej, wprowadza się cewnik do ujścia zwężLonej tętnicy wieńcowej (tozdz. I.B,8). Ptzez kanat cewnika wprowadza się prowadnik, przesuwając go pod kontro1ą fluoroskopową poza zwęi,enie tętnicy wieńcowej. Na prowadniku wprowadza się w miejsce zwężenia cewnik z balonem, którego tozrniat jest dobierany do średnicy odcinka tętnicy przed i za zwężeniem (najczęściej 2,5_3,5 mm). Po dokładnym umiejscowieniu balonu wypełnia się go na kilkadziesiąt sekund ptynem (mieszanina środka cienĘącego i 0,9vo roztworu NaCl) pod ciśnieniem od kilku do kilkunastu atmosfer. Jeżeli pierwotny efekt jest niezadowaLający, zabieg można powtótzyć,wypełniając balon pod coraz większym ciśnieniem. optymalny efekt uzyskuje się zwykle po wszczepieniu stentu w miejscu zwężenia.

173

E

choroba niedokrwienna serca Kolejne etapy zabiegu - ryc. I.F.6-1i film I.F.6-1!. Podobnie się postępuje, wykonując PTCA ze wskazań pilnych, przy czym prowadnikiem przechodzi się poza miejsce zamknięcia tętnicy (film I.F.6-2 o)' Sto. suje się także systemy do usuwania skrzepliny poprzez jej odessanie, zwykle po uprzednim rozdrobnieniu (film r.F.6-30). oderwanie się fragmentów blaszki miażdżycowej i przyŚciennych skrzeplin w trakcie poszerzania tętnicy wieńcowej może doprowadzić do dystalnej zatorowości naczynia, z zabltzeniem przepływu krwi i z całkowitym zamknięciem naczynia włącznie. W celu zapobiegania zatorowościobwodowej stosuje się systemy protekcji dystalnej, zatrzymlĄące materiał zatotowy, który usu. wa się po zabiegu (ryc. I.F'6-2). Stent to rodzaj cewki zbudowanej z cienkiej siateczki wszczepianejdo świattanaczynia w celu zwiększenia (ryc.I.F.6-3).Stenty wykonui utrzymania jego drożności je się z róznych materiałów (stal nierdzewna' tantal, nitino]).Na podstawie sposobuwszczepieniawyróżnia się: 1) stenty samorozprężalne 2) stenty rozptęzane za pomocą balonu. Efekt stentowania tętnicy wieńcowej nie zależy od typu stentu. Obecnie w USA i Europie Zachodniej wszczepia się stent w 50_80voPTCA' Stenty powlekane (syn. uwalniające lek' drug-eluting stents) to stenty, których powierzchnia została pokryta warstwą polimeru lub innej substancji poprawiającej ich właściwości biologiczne, umożIiwiającejnasycenie lekiem uwalniającym się po wszczepieniu stentu. Wyprodukowano stenty pokryte: 1) heparyną (małodostępne) 2) glikokortykosteroidem (bardzo rzadko stosowane) 3) lekiem antyproliferacyjnym - sirolimusem (rapamycyną) lub paklitakselem, który hamuje rozrost komórek mięśnigładkich ścianynaczynia. Te ostatnie poprawity odległe wyniki wszczepiania stentów, zmniejszającczęstość restenozy (p. niżej).Stenty powlekane sirolimusem lub paklitakselem s4 obecnie stosowanew bardzo róznym odsetku PCI - od kilku procent do 807o zabiegów, Rotablacja Rotablacja jest techniką poszerzania i udrażniania naczynia za pomocą wirującej z duzą szybkościqnapędzanej turbiną powietrzną głowicy,na której powierzchni znajdują się mikroziarenka diamentu, dzięki czemu głowica przewierca się przez niedrożne lub zwapniałe odcinki naczynia (ryc.I.F.6-4O). Aterektomiatnąca Aterektomia tn4ca kierunkowa (directional coronary atherectomy_ DCA) polega na wycinaniu blaszki miażdżycowejza pomoc4 obracającegosię elementu tnącego (2000 obrotódmin) przesuwanego w osi naczynia; wycięte fragmenty blaszki s4 zatrzymywane w cewniku. Technikę tę stosuje się obecnie rzadko kl\%a zabiegów PCI) ze względu na rozpowszechnieniestentów. Widocz. ne duże zwapnienia ścianytętnicy stanowią przeciwwskazanie do aterektomii tnacei. 174

Aterektomia rotacyjna polega na wycinaniu czę. ściblaszki miażdżycowejZa pomocą końcówki (zwykle o średnicy połowy światłar'aczynia) z diamentowymi ostrzami obracającymisię 200 tysięcy razy na minutę' Brachyterapia Brachyterapia śródnaczyniowa stanowi uzupełnienie PTCA, polegaj4cena napromieniowaniu tętnicy w celu zahamowania proliferacji komórkowej i tym samym rozwoju restenozy (p. niżej),Wykorzystuje się promieniowanie y lub B w postaci źródŁastatego,a czas postoju źtódła w naczyniu jest sterowany komputerowo, aby zaaplikować ściśIe określonądawkę (najczęściej 20 Gy) na wewnętrzną ścianęnaczynia. Klasycznym wskazaniem do brachyterapii śródnaczyniowejjest restenoza w stencie. Najpoważniejsze wczesnepowikłania brachyterapii to skurcz tętnicy lub jej zamknięcie wskutek uszkodzenia (rozwarstwienie z następczą zakrzepic4)' W obserwacji odległejmoże wystąptć zakrzepica W poszerzanym i na. promieniowanym miejscu na skutek opóźnionegoprocesu reendoteli alizacji. pacjenta Przygotowanie Podstawowe wymagania zwtązane z przezskórnym wprowadzaniem cewnika - rozdz. I.B.8. Przygotowanie farmakologiczne do zabiegu obejmujestosowanie leków przeciwptytkowych i przeciwkrzepliwych. 1. Leki przeciwpłytkowe PCI w trybie planowym wykonuje się u chorych przyjmujących ASA (75_100mc/d) i pochodną tienopirydyny (tiklopidyna 250 mg 2 x dz. przez >3-5 dni przed zabiegiem, klopidogrel 300 mg, następnie 75 mg 1.x dz., przez >1-2 dni przed zabiegiem). W trakcie zabiegu chory otrzymuje we wlewie i.u. bloker receptora GP IIb/IIIa (abciksymab, eptifibatyd lub tirofiban). Jeżeli PCI trzeba wykonać niezwłocznie,to podaje się abciksymab lub eptifibatyd, a jeśIiw trybie pilnym (do 48 h) _ tirofiban lub eptifibatyd. Dawki tych leków obli cza się względem masy ciałachorego.Abciksymab i eptifibatyd podaje się ptzez 12 h, a tirofiban przez 24 h. W przypadku wykonywania PCI w trybie natychmiaStowym zaleca się podanie 600 mg klopidogrelu, co ha. muje czynnośćptytek krwi po 2 h. 2. Leki przeciwkrzepliwe HNF podaje się bezpośrednioprzed zabiegiem lub dodaje się odpowiedniq dawkę,tak by osiągnąćACT (aktywowany czas krzepnięcia) >300 s; w przypadku równoczesnego stosowania blokera receptora GP IIb/IIIa ACT powinien wynosić -250 s. Alternatywą dla HNF są: 1) HDCz - rzadko stosowane w trakcie PCI, zwykle wtedy gdy chory wcześniejotrzymywał HDCz (w takich sytuacjach niewskazane jest przechodzenie na HFN z uwagi na zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych) 2) bezpośrednieinhibitory trombiny, plzede wszystkim biwalirudyna (rozdz.I.R.4.3).

Choroby uktadu krqżeni. E WSKAZANIA PCI jest wskazana u spełniającychokreŚlone kryteria chorych: 1) ze stabilną chorobąwieńcową (rozdz. I.F.S) 2) z osttym zespołemwieńcowym bez uniesienia odcinka ST (rozdz.I.F.4) 3) z zawdlem setca z uniesieniem odcinka ST (rozdz.

r.F.5).

W zawale serca, oprócz pierwotnej angioplastyki, PCI wykonuje się także w przypadku nieskutecznościleczenia fibrynolitycznego (tzw ratunkowa PCI). obowiązuje zasada' że wykonuje się jedynie udrożnienie i poszerzenie tętnicy odpowiedzia|nej za zawał, pozostawiając ewentualne inne zwężenia do ponownego zabiegu w trybie planowym. W każdym przypadku zaleca się wszczepienie stentu w miejsce poszerzane. Wskazaniado aterektomiitnqcejIub rotab|acji Do aterektomii tnqcej kwalifikuj4 się: I) zwęż,eniawywołanerestenozą 2) zmiany twarde, niepodatne, częściowozwapniałe. Średnica naczyniamusi wynosić >2,5 mm' a zmiana (<20 mm) nie może znajdować się na dużej krzywiźnie ani w tętnicy odchodz4cejpod dużym kątem od aorty. Do rotablacji kwalifikuj4 się: 7) znacznie zwapniałe zrr'iany, szczególnie zwężenia długie (>20 mm) 2) zmiany zlokalizowane w ujściachtętnic lub nakrzywiznach 3) zmiany twarde, w celu umoż]iwienia wszczepienia stentu. Wskazaniado wszczepienia stentówpow|ekanych Aktualne wytyczne ESC dopuszczaj4użycie stentów powlekanych sirolimusem lub paklitakselem w natywnych tętnicach wieńcowych, nawet w zmianach długich. Wskazania słabiejudokumentowane: 1) zmiana w tętnicy o małejśrednicy 2) długotrwałezamknięcie tętnicy 3) zmiana w rozwidleniu lub ostialna 4) zwęzenie pomostu aortalno-wieńcowego 5) chory na cukrzycę 6) choroba wielonaczyniowa 7) zwęzenie niezabezpieczonego pomostem pnia lewej tętnicy wieńcowej 8) restenoza w stencie.

WYNIKI Skutecznośćzabiegu PCI definiuje się na podstawie kryteriów angiograficznych, zabiegowych i klinicznych. Za zabieg PCI zakończony sukcesem uwaza się taki, po którym: 1) rezydualne zwężeniewynosi <20vo 2) ptzepływ ptzez tętnicęjest prawidłowy (TIMI 3) 3) nie wystąpiły powikłania w czasie PCI ani w okresie hospitalizacji

4) zmniejszyły się objawy kliniczne i objawy niedokrwienia mięśniasercowego oceniane w scyntygrafii perfuzyjnej lub echokardiografii obciążeniowej i ten efekt utrzymuje się ptzez >6 miesięcy. ocenia się, że dobry wynik angiograficzny PCI zaraz po zabiegu uzyskuje sięw 92_98voprzypadków. Stentowanie zmian o długości<15 mm w naczyniach o średnicy 3-4 mm zmniejsza ryzyko incydentów wieńcowych i restenozy o -30Vo w rocznej obserwacji. Wyniki PCI zalezą od doświadczeniaosoby wykonującej zabieg. Przyjmuje się' że odpowiednie doświadczenie ma osoba wykonująca >100 zabiegów rocznie. MONITOROWANIE Rutynowo u chorych poddanych PCI z powodu ostrego zespołu wieńcowego jeszcze w czasie hospitalizacji wykonuje się próbę obciążeniową w celu określenia wydolnoŚci wieńcowej po zabiegu. Badanie to stanowi ważny punkt odniesienia dla badań wykonywanych w przysztości:po upływie 3, 6, 9_I2 miesięcy od zabiegu. Późntej badania te wykonuje się rzadziej, w zależności od stanu klinicznego pacjenta.

P0WIKŁANIA Ryzyko powikłań w czasie PCI za|eży od: 1) doświadczeniaosoby wykonującej zabieg i wyposaże. nia pracowni 2) stopnia, liczby i zaawansowania zmian w tętnicach 3) wydolnościserca. Gtówne powikłania zabiegowe to: zgon, zawał serca (p. niżej),koniecznośćpilnej rewaskularyzacji operaryjnej (obecnie75. riz.,u kobiet, u chorych na cukrzycę, po przebytym zawa|e setca, z chorobą wielonaczyniową lub ze zwężeniem pnia lewej tętnicy wieńcowej bądźjego równoważnikiem, z niewydolnościąserca lub nerek. Częstośćzgonów wskutek PCI w stabilnej, jednonaczyniowej chorobie wieńcowej wynosi 0,3_0,4vo, 2. Zawał setca Za'wałserca występuje u 4_87o chorych poddanych PCI. Zawat setca spowodowany zabiegiem na tętnicach wieńcowych rozpoznaje się w ciągu 24h od zakończeniainterwencji,jeżeli doszłodo >S-krotnegowzrostu stężenia CK-MB powyżej górnej granicy normy' niezależnie od tego, czy wystąpiły objawy podmiotowe i zmiany w EKG. Do nagtego zamknięcia naczynia w miejscu poszetzanYm (wskutek rozwarstwienia ścianylub odbicia sprężystego), często wymagającego wykonania CABG w trybie pilnym, dochodzi t5-8Vo chorych poddawanych PCI bez wszczepienia stentu. Nagłezamknięcie naczynia w stencie zdarzasięw <1voprzypadków. Zaleca się oznaczenie CK-MB w surowicy u wszyst. kich chorych, u których po PCI pojawiły się objawy suge-

175

f

choroba niedokrwienna serca rujące zawał serca lub z potwierdzonym angiograficznie nagłym zamknięciem tętnicy wieńcowej,z zamknięciem dużego odgałęzienialub z woinym przepływem środka cieniującegoptzez naczynia wieńcowe. 3. Inne powikłania związane z techniką PCI Przebicie ściany tętnicy wieńcowej zdarza się częściej u chorych w podeszłym wieku i u kobiet oraz przy stosowaniu rotablacji lub aterektomii. Tylko 20Voperforacji jest skutkiem manipulacji prowadnikiem. 4. Zjawisko braku powrotu przepływu (no reflow phenomenon) P rzy czy ną upośledzeniaprzepływu krwi po udrożnieniu tętnicy (u -207o chorych poddanych zabiegowi z powodu STEMI) jest prawdopodobniezaburzenie mikrokrążenia o niejasnym mechanizmie (m'in. zatkanie naczyil ptzez ftagmenty blaszki, skrzepliny, agregaty płytkowe' leukocyty). objawy kliniczne to ból w klatce piersioweji narastająca niewydolność serca.W koronarografii środekcieniujący za|egaw tętnicy wieńcowej. Pomocne w rozpoznaniu mogą być: echokardiografia kontrastowa, angiografia radioizotopowa' MR po wzmocnieniu środkiemcieniującym lub PET. Zjawisko występuje częściejptzy przedtużającejsię niedrożności. Zapobieganiepolega więc na szybkim udrażnianiu naczynia i stosowaniu blokerów GP IIbiIIIa. JeśIizjawisko to już wystąpiło,stosuje się adenozynę (leki fibrynol ity czne są nieskuteczne). Brak przepływu obwodowego w poszerzanym naczyniu stanowi typowe powikłanie zabiegu rotablacji, związane najpewniej z zatotowości4drobnymi fragmentami blaszki miażdżycowejuwolnionymi w czasie zabiegu. 5. Ponowne zwężenie naczynia Restenozajest wywołanaptzez 4 zasadniczeprocesy zachodz4cew różnym czasie po zabiegu angioplastyki: 1) reakcja odbicia sprężystego(elastic recoil) 2) niekorzystny typ przebudowy (retnod.eling)naczynia 3) proliferacja neointimy 4) gromadzenie się macierzy pozakomórkowej wytwatzanej ptzez komórki ścianynaczynia. Ponadto bezpośrednio po zabiegu może wystąpić skurcz naczynia oraz tworzenie się przyściennychskrzep. Iin zwęzającychświatłonaczynia. Ryzyko restenozy zwiększaj4 czynniki: 1) kliniczne _ cukrzyca, oZW, wcześniejszarestenoza 2) anatomiczne - catkowite zamknięcie naczynia, mała średnica naczynia (<2,75 mm), długie zwężenie (>20 mm), zmiany w proksymalnym odcinku gałęzi międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej oraz zmiany w pomostach zylnych 3) związane z samym zabiegiem - średnica minimalna świattana końcu zabiegu. Pojawienie się objawów niedokrwienia mięśniaserco. wego sugeruje restenozę, a|e u 25vo chorych występują cechy niedokrwienia tylko w czasie próby obciążeniowej. Czułośćelektrokardiograficznej próby wysiłkowej w wykrywaniu restenozy wynosi tylko 40-557o i nie pozwala zlokalizować zwęż,enia;większą wartośćma próba scynty graficzna lub echokardiograficzna. Wykonywanie tych prób jest wskazane u chorych obciążonych duzym ryzykiem wystąpienia restenozy (a nie rutynowo u wszystkich chorych po PCI). 176

Rozpoznanie restenozy możliwejest na podstawie koronarografii. Restenozęstwierdza sięu -30vo chorych po PCI (około2 razy rzadziej po wszczepieniu stentu). Restenoza w stencie występuje w ci4gu 12 miesięcy u -|\vo chorych. Po rotablacji częstoŚćrestenozy sięga40_50vo. Zapobieganie restenozie polega obecnie przede wszystkim na optymalnym poszerzeniu naczynia i upowszechnieniu wszczepiania stentów, zwł'aszczapowlekanych (ryzyko restenozy po 6 miesiącach <5vo).Nie ma leków jednoznacznie zmniejszającychryzyko restenozy (takie działanie mog4 mieć statyny). Postępowanie w przypadku rozpoznania restenozy obejmuje: 1) leczenie zachowawcze _ zwalczanie czynników ryzyka i opanowywanie objawów 2) Ieczenie inwazyjne a) wszczepienie stentów (zwykłych lub powlekanych) w miejsce wszczepionegowcześniejstentu, w którym rozwinęłasię restenoza b) śródnaczyniowa brachyterapia wieńcowa popTzedzona za-wsze angioplastyką balonową, zwłaszcza przy restenozie w stencie (ze wzg|ędu na koszt i duże wymagania logistyczne metoda coTaz rzadziej stosowana) c) aterektomia kierunkowa d) wykonanie CABG - w wybranych przypadkach. POST

POWANIE

PO PCI

1) Wskazane jest stosowanie pochodnej tienopirydyny (klopidogrelu lub tiklopidyny) przez 4 tygodnie po zabiegu, z wyjątkiem 2 sytuacji: a) wszczepienia stentu powlekanego - wtedy leczenie klopidogrelem (75 mg/d) do 6 miesięcy (rozdz.

r.F.5)

b) zastosowania brachyterapii - wtedy leczenie klopidogrelem (75 mg/d) przez !2 miesięcy. Zaptzestanie przyjmowania pochodnej tienopirydyny grozi wystąpieniem zaktzepicy w stencie, z nagłym zgonem włącznie. 2) Kontynuacja leczenia ChNS (przede wszystkim ASA i statyną). Po niepowiktanych PCI nie ma potrzeby przedłużonego stosowania heparyny, chyba ż'eistnieją inne wskazania do dalszego leczenia przeciwkrzepliwego.

6.2. Pomostowanie aortalno.wieńcowe łac. anastomosis aorto - coronaria ang. coronary artery bypass grafting

(CABG)

Rys historyczny (Garret, pomostów 1964 _ pierwsza operac'ia CABGz uźyciem ży|nych Dennis, DeBakey) piersiowej 1954 _ pierwsza operacja CABGz użyciem tętnicy WeWnętrznej (KoIesow) pozaustrojowego bezkrqżenia (Moll) 1970 - pierwsza operacja CABGw Polsce

Choroby krążeni, uktadu E| OPIS OPERACJI 0peracjaklasyczna CABG metodą klasyczn4 wykonuje się przez sternotomię pośrodkowącięciem o długości20_25 cm' Po pobraniu zyły odpiszczelowej lub pozyskaniu pomostu tęt. niczego (najczęściejtętnicy piersiowej wewnętrznej) wprowadza się kaniulę do aorty wstępująceji do prawego przedsionka serca, i podł4czakrążenie pozaustrojowe. W celu ochrony mięśniaSercowegona czas zak|eszczenia aorty i wszczepienia pomostów chorego schładzasię do 28_30.C otazptzetaczasię do opuszki aorty zimnybogatopotasowy płyn kardioplegiczny (zwykle I_2 I, w zależ,nościod liczby wszczepianych pomostów). Po wykonaniu zespoleń i ogrzaniu chorego odkleszcza się aortę i ptzywraca krążenie wieńcowe. Zespolenia pomostów z aortą wstępuj4cąwykonuje się na bijącym Sercu' na stycznie zakleszczonej aorcie. Stosuje się również metodęprzerywanego zak|eszcze. nia aorty, w której na -10 min zakleszcza się aortę w celu wykonania zespolenia dystalnego,a następnie ponownie odkleszcza na -5 min w celu umożliwienia perfuzji tętnic wieńcowych. Metoda klasyczna ułatwia wszczepienie pomostów dzięki całkowitemu zattzymaniu czynności Selca na czas wykonania zespoleń obwodowych i szeroki dostęp do serca poprzez dtugie cięcie. 1. Pomosty żylne Zdecydowanie najczęściejpomosty żylne wykonuje się z zyły odpiszczelowejpobranej z podudzia. Rzadko wykorzystuje się inne zyły, jak zyły odsŁrzałkowelub odpromieniowe, z uwagi na duże ryzyko szybkiego zamknięcia się takich pomostów. Najczęstsząprzyczyną niedrożnościpomostu żylnego w pierwszym miesiącu po operacji jest błąd techniczny ptzy wszczepianiu, tj. zakrzepica w pomościei jego włók. nienie na skutek traumatycznego pobrania żyłylub upośledzonegoodpływu krwi z pomostu. Później, w pierwszym roku po operacji, zmniejszenie światłapomostu jest powodowane głównie pr:zezprzetost włóknisty btony wewnętrznej,a po upływie 3_4IaŁ przesłaż.a miazdzyca. Po 5 latach drożnych jest 75vo pomostów żylnych, a po 10 latach - 507o. 2. Pomosty tętnicze Pomosty tętniczedzieli się na: 1) wszczepy wolne _ tętnicę odcina się z obu stron; takie pomosty wykonuje się z tętnicy promieniowej lub tętnicy nabrzusznej dolnej 2) wszczepyin situ _ odcina się tylko koniec dystalny tętnicy; takie pomosty wykonuje się z tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej lub prawej i z tętnicy żoł4dkowo. -sieciowej. Długotrwała drożnośćtętnicy piersiowej wewnętrznej, bardzo rzadko zajętej przez proces mtai,dżycowy, wynika z właściwoŚcijej btony wewnętrznej. Pomosty z tętnlcy piersiowej wewnętrznej pozostają droine przez wiele lat: po 4 miesiącach od wszczepienia _ 97vo, po 72 Iatach - 947o.Pozostałe pomosty tętnicze są drożne w -90vc przypadków po kilku ]atach od operacji'

R y c - l . F . 6 - 5 . R o d z a j e p o m o s t ó w t ę t n i c W i e ń c o w y c h .A _ u s z y p u ł o W a n y p o m o s t z t ę t n i c y p i e r s i o w e j w e w n ę t r z n e j . B _ ż y I n yp o m o s t a o r t al n o - w i e ń c o w y

obecnie ,,złotymstandardem''jest wszczepianie lewej tętnicy piersiowej wewnętrznej do gałęzi międzykomorowej przedniej lewej tętnicy wieńcowej (film I.F'6-4 o)' natomiast do pomostowania pozostałychtętnic nasierdziowych wykorzystuje się żyłylub tętnice (ryc' I.F.6.5). Nowetechniki Konieczność Zastosowania krąiLenia pozaustrojowego oraz wykonania sternotomii wiqże się z ryzykiem zakazeniai opóźnionego gojenia rany, zabutzeń krzepnięcia, powikłań neurologicznych i potrzebą dłuż,szejhospitalizacji. Dlatego zaczęto szerzej stosować inne metody rewaskularyzacj i operacyjnej : I) bez lzycia krążenia pozaustrojowego (off pump coronary artery bypass grafting _ OPCAB) _ operację wykonuje się na bijącym sercu' uzywając do ustabilizowania z espalanego naczy nia specj alnych lr ządzeń uciskających fragment ściany komory, w którym przebiega pomostowane naczynie 2) ze zmintrnalizowanym dostępem operacyjnym a) mato inwazyjne pomostowanie tętnic wieńcowych (minimal inuasiue direct coronary artery bypass - wykorzystuje grafting _ MIDCAB) się dostęp przez niewielkie cięcie (do kilkunastu cm) w IV lub w V lewym międzyzebrzu b) całkowite endoskopowe, atraumatyczne pomostowanie tętnic wieńcowych (total endoscopic atraułnatic coronary artery bypass grafting _ TEACAB) _ polega na wykonaniu operacji za pomoc4 kilku manipulatorów wprowad zonych przez ścianę klatki piersiowej. Manipulatory są sterowane zdalnie

171

--

Choroba niedokrwienna serca za pomocą ,'robotachirurgicznego'',który przenosi ruch ręki chirurga. Przygotowanie do operacji 1) Pełna diagnostyka choroby podstawowej i chorób towarzyszących, w tym wykluczenie istotnego zwęż,enia tętnic szyjnych. 2) Pełna sanacjajamy ustnej. 3) Wymaz z nosogardzieli w celu wykluczenia obecności metycylinoopornych szczepów gronkowca złocistego (sepsa wywoŁanaprzez te bakterie wiąże się z dużym ryzykiem zgonu). 4) Zaszczepienie chorego przeciwko WZW typu B. 5) Jeżeli tylko możIiwe' odstawienie ASA na 3_5 dni i klopidogrelu na 5-7 dni przed operacją (ACC i AHA nie zalecają rutynowego odstawiania leków przeciwpłytkowych przed CABG u chorych po zawale serca).

głeCABG zaleząod zaawansowania miażdżycywe własnych tętnicach, drożnościpomostów i wtaściwejkontroli czynników ry zyka miaż.dzycy. Największe korzyści pod względem czasu przezycia odnoszą chorzy z najbardziej zaawansowaną chorobą wieńcową (angiograficznie i klinicznie), w porównaniu z chorymi leczonymi zachowawczo. Ważnym predyktorem zgonu w okresie okołooperacyjnym i w obserwacji odległejjest dysfunkcja lewej komory serca. U chorych z LYEF<3\vo ryzyko zgonu okołooperacyjnego wynosi 3,57o w przypadkach bezobjawowych i prawie 87o przy upośledzonejwydolności wysitkowej (II-IV klasa NYHA). Szczególnie dobre wyniki uzyskuje się u chorych ze z:wężeniempnia lewej tętnicy wieńcowej lub jej równoważnikiem; średnie przeirycie wynosi -13 lat (a chorych leczonych zachowawczo -6 lat).

6.3. Rewaskularyzaąa

WSKAZANIA CABG jest wskazane u spełniającychokreślonekryteria chorych: 1) ze stabilną chorobąwieńcową (rozdz. I.F'3) 2) z ostrym zespołem wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (rozdz. I.F.4) 3) z za,wałernselca z uniesieniem odcinka ST (rozdz. I.F.5).

laserowa

ang. transmyocardial laser reuascularization (TMLR) Ryshistoryczny |aserado tworzeniakanałóww mięśniu 1981 _ pierwszezastosowanie sercowym(Mirhoseini) laserowejdo użytkuk|inicznego rewasku|aryzacji 1998 _ rejestracja w USA

PoWIKŁANIA Powikłania w okresie hospitalizacji (8-I0va chorych): 1) zgon (2-57o chotych) 2) zawał serca (zawał z załamkiem Qu 4_57o chorych) 3) udar mózgu 4) zakazenie rany, rzadko sepsa 5) przedfużająca się mechaniczna wentylacja 6) ostra niewydolność nerek 7) krwawienie wymagające reoperacji.

POST

POWANIE

PO OPERACJI

1) Kontrola gojenia ran, przede wszystkim prawidłowego zrostu kostnego mostka, przeciętego w czasie sternotomii. 2) Kontynuacja leczenia ChNS, przede wszystkim ASA (możnatozpocząćpo 6 h od operacji)i statyną'

WYNIKI oDLEGŁE CABG powoduje ustąpienie dławicy piersiowej u -907o chorych w pierwszym roku po operacji' Częstośćnawrotów dławicy wynosi 3_57o tocznie, ale po 10 latach od operacji jeszcze -50vo chotychnie zgJasza bólu w klatce piersiowej.Częstośćponownej operacji z powodu nawrotu dtawicy ocenia się na l2vo wszystkich CABG. na z przyczyn sercowych Śmiertelnośćokołooperacyj lvo chorych, którym wszczepiono pomosty tętwynosi l nicze otaz 2_2,5voz pomostami żylnymi. Wyniki odle178

OPIS ZABIEGU TMLR polega na wytworzeniu bezpośredniokońcówką lasera licznych kanałów biegnących przez całągrubość mięśniasercowego(ryc. I.F.6-6]9). Zabieg wykonuje się z dostępuprzez sternotomię lub przedniobocznątorakotomię, ewentualnie z dostępu przezskórnego, tj. od strony jamy lewej komory serca. Kanały muszą być wykonane w obrębie żywegomięśnia serca, a nie w bliźnie pozawałowej.Kanały Same nie zapewniają jednak lepszej perfuzji mięśnia sercowego wokół nich, ponieważszybko stają się niedrożnez powodu powstania w nich zakrzepów.Uwaza się, żekorzystny efekt TMLR, polegającyna zmniejszeniu dławicy piersiowej' jest związany: 1) z angiogeneząw odpowiedzi na uraz, jakim jest wytworzenie kanału 2) ze zniszczeniem zakończeń nerwowych w mięśniusercowym. TMLR często stosuje się w połączeniuz CABG.

WSKAZANIA obecnie TMLR stosuje się sporadycznie w wybranej grupie chorych, u których nie ma możliwościbezpośredniej rewaskularyzacji danego obszaru mięśniasercowego(PCI lub CABG), gdy wyczerpano inne możliwościleczenia. Wskazania do TMLR jako jedynej metody leczenia (bez CABG) według Society of Thoracic Surgeons obejmują chorych spełniających 4 kryteria:

Choroby ukladu krqżeni. El 1) III lub IV klasa CCS 2) LYEF >30Vo 3) odwracalne niedokrwienie wolnej ścianylewej komoty ze zmianami w tętnicy zaopatrującej ten obszar 4) ciężkachoroba niedokrwienna niekwalifikująca się do CABG. Wprzypadkuwykonywania CABG TMLR wykonuje się w obszarze unaczynienia tętnicy nasierdziowej, do której z przyczyn technicznych nie można wszczepić pomostu. TMLR nie jest zalecana w wytycznych ACC i AHA dotyczących postępowania w stabilnej chorobie wieńcowej.

PRZECIWWSKAZANIA I) LYEF <30Vo 2) jako postępowanie ,,pomostowe''w oczekiwaniu na ptzeszczepienie serca 3) waskulopatia przeszczepionego serca.

WYNIKI TMLR prowadzi u częścichorych, zwykle przejściowo, do poprawy klasy CCS, tolerancji wysiłku i jakości życia oraz zmniejsza częstośćponownych hospitalizacji, jednak bez istotnej poprawy perfuzji mięśniasercowego ani zmniejszenia ryzyka zgonu. Wielu badaczy u.waża,żepoprawa jest związana z efektem placebo. Zabiegmożebyć powikłany zawałem serca, migotaniem przedsionków, arytmiami komorowymi (rzadko zgonem), zwtaszcza przy współistnieniu alktzycy, w zwężeniu pnia lewej tęt. nicy wieńcowej otaz w przypadku niewydolności serca w IV klasie NYHA.

179

Choroby układu krqżeni. E

Zaburzeniarytmuserca i przewodzenia Maria Trusz-Gluza Praktyczna klasyfikacja zaburzeńrytmu serca i przewodzenia wyróznia: 1) rytmy wolne (bradyarytmie) 2) rytmy szybkie (tachyarytmie) a wśródnich a) arytmie nadkomorowe b) arytmie komorowe. Należy pamiętać,żearytmie identycznew EKG mog4, zaleznie od choroby podstawowej, stanowić poważne zagrożenieżycialub mieć zupełniełagodnycharakter. Nasilenie objawów związanych z arytmią jest indywidualnie ztóżnicowane.W postępowaniu z chorym i z atytmią ttzeba ustalić: 1) jaka to arytmia i jaki jest prawdopodobnyjej mecha_ nizm 2) jaka choroba wywotuje arytmię 3) jakie objawy towarzysząarytmii 4) jakie jest rokowanie, a przede wszystkim ryzyko na_ głejsmierci sercowej 5) jakie leczenie należyzastosować. W takim postępowaniu bardzo wazny jest szczegółowy wywiad i badanie przedmiotowe. Badania pomocni_ cze wykonuje się zazwyczaj w kolejnościod najprostszych, nieinw azy jny ch, najtań szych, przeprowadz anych ambulatoryjnie do - jeślisą potrzebne - badań inwazvinych i skomplikowanych. Farmakologiczne i niefarmakologiczne metody lecze_ nia zaburzeń rytmu serca i przewodzenia, w tym dawkowanie leków, S4 szczegółowoomówione w rozdzialeI.G.4.

1.Nadkomorowe zaburzenia rytmuserca 1.1.Dodatkowe pobudzenia nadkomorowe łac,extrasystoliasuprauentricularis ang. premature suprauentricular extrasystolia DEFINICJA Dodatkowe pobudzenia nadkomorowepowstająpoza węzłem z atokowym - w przedsionku, w iryłach.'.i'óa' ą.y.t' do przedsionków (żyłypłucne' żyły główne,zatoka wieńcowa) ]ub w łączuAV (węzełAV i przyległe wyspecjalizo. wane tkanki). Pobudzenia te najczęściejsą pojedyncze, ale mogq sę pojawiaćgromadnie jako nietrwały ózęstoskurcz nadkomorowy, zazwy czaj przedsionkowy. EPIDEMIOLOGIA Arytmia ta jest powszechnau osób zdrowych (wtedy najczęściej liczba pobudzeń
I PATOGENEZA

Dodatkowe pobudzenia mog4 być spowodowane: 1) nieprawidtowym automatyzmem 2) aktywnościąwyzwalaną 3) obecnością małejpętli pobudzenia nawrotnego (reentry). Aktywność e|ektryczna wywod'zqcasię z żył serca, . gtównie z źryłflucnych,wynika z obecnościwłókien mieśniowych w końcowych odcinkach tych naczyń, OBRAZ

KLINICZNY

Dodatkowe pobudzenia nadkomorowe zazwyczaj prze_ biegaj4 bezobjawowo, aIe częśćchorych odczuwa nierówne bicie serca, kołatania lub ptzetwy w pracy serca.

181

rytmusercai przewodzenia Zaburzenia Przedwczesne pobudzenia można stwierdzić osłuchiwaniem serca. Niekiedy występuje ubytek tętna. Nieprz ewiedzione pobudzenia przedwczesne, szcze góIr'ie wy stępującew postaci bigeminii, powodują bradyarytmię' EKG - p. Rozpoznanie.

A

PRZEBIEG NATURALNY jeślijest wywotana Arytmia często występuje przejściowo, przez pr zemijająceczynniki ze,łtnęttzne(emocje,używki) lub wewnętr zne (zaburzenia elektrolitowe' zakażenie). Liczne dodatkowe pobudzenia nadkomorowe bywają za. powiedzią migotania przedsionków.

\

ROZPOZNANIE

\

Podstawąrozpoznaniajest EKG (ryc' I.G.1.1).W przypad. ku dodatkowych pobudzeń przedsionkowych przedwcze. sny zespół QRS jest poprzedzony załamkiem P o innej morfologii niż w czasie rytmu zatokowego. Ukształtowanie tego załarrrkamoże wskazywać miejsce powstawania pobudzenia. Przerwa po dodatkowym pobudzeniu przedsionkowym jest najczęściejkrótsza od wyrównawczej, gdyżdociera ono do węzłazatokowegoi zmieniajego krok. Ukształtowanie zespotu QRS towarzyszącego pobudzeniu dodatkowemu jest zazwyczajbatdzo podobne do zespołówpochodzenia zatokowego.Wczesne pobudzenie dodatkowe jest przewodzone z wydłużonymodstępem PQ, możliwa jest aberracja przewodzenia śródkomolowego (najczęściej stwierdza się obraz bloku prawej odnogi pęczka Hisa, która ma dłuższąrefrakcję względną). Bardzo wczesne pobudzenia przedsionkowe, które docierają do węzłaAV w okresiejego refrakcji, nie są przewodzone do komory. Pobudzenia dodatkowe z łącza AV wyglądają w EKG podobnie jak dodatkowe pobudzenia przedsionkowe, ale załamek P jest ujemny w odprowadzeniach II, III, aVF i może się znajdowaćw obrębie zespołu QRS, występować przed nim lub po nim z krótkim odstępem. Algorytm różnicowania z dodatkowymi pobudzeniami komorowymi - tab. I.G.1-1. LECZENIE

\

I5

Dodatkowe pobudzenia nadkomorowe bardzo rzadko wymagają ]eczenia. Należy wyeliminować czynniki wywołujące,takie jak nadużywanie kofeiny i alkoholu, pa. lenie tytoniu, zażywanie narkotyków, nadczynnośćtarczycy. Jeśli u chorych występują nasilone objawy, pobudzenia dodatkowe są liczne, a szczegó|niegdy pojawiają się krótkie napady migotania przedsionków, moze być uzasadnione stosowanie B-b]okera lub b]okera kanału wapniowego (werapamilu lub diltiazemu).

tt

Ryc. l.G.1-1. Przykładyprzedwczesnych pobudzeń przedsionkow y c h . A _ z a b | o k o w a n e w w ę Ź | eA V . B _ p r z e w i e d z i o n e z b | o k i e m p r a w e j o d n o g i p ę c z k a H i s a . C _ p r z e w i e d z i o n e p r a w i d ł o w o .S t r z a ł k a p o k a z u j e p r z e d w c z e s n yz a ł a m e kP .

182

ROKOWANIE Liczne przedwczesne pobudzenia mogą pogorszyć jakość życia. Mnogie pobudzenia dodatkowe, gromadne, istotwywodzące się nie przedwczesne(typu P na T), najczęściej z zyłpłucnych,mogą zapowiadaćmigotanie przedsionków.

Chorobyuktadukrqzenia Tabe|a|.G.1-1'Różnicowaniekomorowych pobudzeń dodatkowych z pobudzeniami nadkomorowymi

poprzedzaiący załamek P

Elatrasystolia komorowa

Ekstrasystolia nadkomorowa z abenacją pnewodzenia

nieobecny

częstoobecny

QRS

> 1 6 0m s

< 1 2 0m s

przerwa

najczęściej obecna

najczęściej nieobecna

kofataniesercaw wywiadach l2-odprowadzeniowy EKG(rytmzatokowy)

oceńtyparytmii napodstawie WyWiadóW

wyrownawcza uksztaltowanie QRS typublokulewej V,'- powolny spadek odnogi S (>60ms) Vu- obecneQ typubloku V, - monofazowy prawejodnogi lubdwufazowy typuRr' v5-s >R

V, - szybkiszczyt5 (<60ms) Vu-bezQ v1_ trÓjfazowy typursR, v6 - s < R

1.2. Częstoskurcze nadkomorowe

podejrzewaj AĘMAT przedsionków Iubtrzepotanie ze zmiennymprzewodzeniem AV

łac. tachycardia suprau entricularis ang. suprau entricular tachycardia (SYT) Rys historyczny xlx w. - pierwszy opisnapadowego częstoskurczu, najpewniej (Bristow) nadkomorowego pzezWhite,a t930 - opisanie zebranych pzypadków i Parkinsona 11 chorych, którzycharakteryzowa|i siękolataniem sercaorazskróceniem prawejodnogipęczkaHisaw EKG(Wo|ff) PQi b|okiem

DEFINICJA Według szerokiej definicji częstoskurcz nadkomorowy to każdy rytm o częstotliwości >100/min, który powstaje powyżej pęczka Hisa. Według wytycznych ACC, AHA i ESC oznacza jeden z 3 rodzajów arytmii: 1) częstoskurcz nawrotny w węźle AY (atriouentricular nodal reciprocating tachycardia - AVNRT) 2) częstoskurcz nawrotny przedsionkowo.komoroWr (atriouentricular reciprocating tachycardia - AYRT) (atrial tachycardia przedsionkowy 3) częstoskarcz -AT).

EPIDEMIOTOGIA Szacuje się, że częstość występowania SVT wynosi 0,2_0,357o,najczęściejAVNRT (60vo)i AVRT (30vo).

ETIOLOGIA I PATOGENEZA SVT u osoby młodej zazwyczaj występuje bez choroby współistniejącej' Arytmie te najczęściejpowstają w mechanizmie ktążącej fali pobudzenia (reentry),jednak zarówno etiologia, jak i mechanizmy elektrofizjologiczne za|eżąod postaci tachyarytmii nadkomorowych i zostały omówione w kolejnych rozdziat'ach.

skieruj do specjalisty odzaburzeń rytmu

przedsionków AF_ migotanie AV_ przedsionkowo.komorowy, przedsionkowo-komorowy, AVRT_ eęstoskurcz nawrotny przedsionkowy MAT_ wie|oogniskowy częstoskurcz RyG. |.G.1.2.Wstępnaocenachorychz podejrzeniem częstoskur. czu (na podstawiewytycznychACC, AHA i ESC,zmodyfikowane)

OBRAZ KLINICZNY objawy zaleząod częstotliwościrytmu komór, podstawowej choroby serca, czasu trwania arytmii i indywidualnej wrażliwościchorego na arytmię. SVT ma nagły początek i nagle ustępuje, nawraca' często towarzyszy mu wielomocz. Objawy podmiotowe: 1) kołatanie serca 2) zmęczenie 3) zawroty głowy 4) uczucie dyskomfortu w klatce piersiowej 5) duszność 6) zasłabnięcie lub omdlenie. omdlenie występuje u l5vo chorych, możetowarzyszyć migotaniu przedsionków z szybkim przewodzeniem przez dodatkowy szlak lub być objawem choroby organicznej (np. zwężeniaujściaaorty lub kardiomiopatii przerostowej). EKG - p. Rozpoznanie.

183

f

Zaburzenia rytmusercai przewodzenia

częstoskurcz z wqskimizespo|ami QRS ( c z a st r w a n i aQ R S< 1 2 0m s )

rytmprzedsionków szybszy niżrytmkomór?

_ migotanieprzedsionków _ częstoskurcz przedsionkowy Iubtrzepotanie przedsionków ze zmiennymprzewodzeniem AV _ MAT

_ aęstoskurcz AV_ przedsionkowo.komorowy, przedsionkowo-komorowym, AVNRT naWrotny WWęź|e AVRT- częstoskurcz nawrotny przedsionkowo.komorowy, przedsionkowy, MAT_ wieIoogniskowy częstoskurcz komórw EKG QR5_ pobudzenie Ryc. l'G.l.3. Diagnostykaróżnicowaczęstoskurczu z wqskimizespołamiQRS' objawy u chorychz ogniskowymczęstoskurczem z łqcza mogq naś|adować wo|no-szybki typ AVNRT,mogqteżwykazywaćrozkojarzenie AV Iubznacznqniemiarowość rytmuz łqcza.(napodstawie wytycznychACC, AHA i ESC,zmodyfikowane)

PRZEBIEG

NATURALNY

Częstoskurcze nadkomorowe najczęściejsą napadowe. Rzadziej jest to częstoskurcz typu ustawicznego' występujący przew]ekle na przemian z rytmem zatokowym, zajmujący >50vo doby' Jeśliczęstoskurczbył zw|ązanyz ostrą chorobąlub inną przemijaj4cą pTzyczyną, wówczas nie nawraca. Najczęściejjednak nawraca' a częstośćepizodów kolejnych jest indywidualnie zmienna - od kilku dziennie do I-2 rocznie. Jeśliczęstoskurcz utrzymuje się tygodniami lub miesiącami i towatzyszy mu szybka odpowiedźkomór' może prowadzić do kardiomiopatii. ROZPOZNANIE Zasady wstępnej oceny chorych z podejrzeniem częstoskurczu - ryc. I.G.1-2.

184

Rozpoznanie ustala się na podstawie 12-odprowadzeniowego EKG zarejestrowanego podczas częstoskurczu. EKG w okresie bezobjawowym może wykazać obecność preekscytacji. 24-godzinne monitorowanie EKG metod4 Holtera można wykonać u chorych z częstymi (kilka w tygodniu) napadami. Wszczepialne rejestratory bywają pomocne' gdy rzadko występująceobjawy sązwiązane z cięiLkirr'iobjawami niestabilności hemodynami cznej. P tzezprzełykowe zapisy czynności elektrycznej przedsionków i ich stymulację możnawykorzystać w wybranych przypadkach w celu diagnostyki lub wywołania napadowych tachyarytmii. Nie zaleca się wykonania stymulacji przezprzełykowej,jeślisię planuje inwazyjne badanie elektrofizjologiczne (EPS). EPS (częstopołączonez wykonaniem ablacji) mozna wykonać w celu ustalenia rozpoznania u chorych z typowym wywiadem wskazującym na napadowe miarowe kotatanie serca lub w przypadku preekscytacji.EPSjest zavłszewstępnym etapem ablacji.

W celu wykluczenia organicznej choroby serca należy t ozwazy ć wykonanie badania echokardiogr aficzne go, Kryteriai rozpoznanieróżnicowe Jeśli zespoły QRS podczas częstoskurczu Są wąskie (<120ms), to częstoskurcz prawie zawszejest nadkomorowy' a diagnostyka różnicowa odnosi się do jego mechanizmu (ryc.I.G.1-3i -4). Jeżeli nie ma wytaźnych załamków P lub oznak aktywnościprzedsionków, a odstęp RR jest stały'to najczęściejjest to AVNRT. Załamki P w AVNRT mog4 być tylko częściowoukryte w obrębie zespotów QRS, zniekształcającje i powoduj4c rzekome zatamki r'w odprowadzeniu V' lub rzekome załamki S w odprowadzeniach znad ścianydolnej. Jeślizałamek P znajduje się o obrębie odcinka ST i odstęp RP jest dłuzszy od >70 ms, to najbardziej prawdopodobny m r ozpoznaniem jest AVRT. W częstoskurczachz odstępemRP dłuższymniż PR najbardziej prawdopodobnym rozpoznaniem jest atypowy AVNRT, AVRT przez wolno przewodzącyszlak dodatkowy lub częstoskurcz przedsionkowy. W różnicowaniu częstoskurczówz wąskimi QRS mogq pomóc reakcje na adenozynę lub masaż zatoki szyjnej. Nagłeprzerwanie częstoskurczu świadczy,ze rrrógłto być: AVNRT, AVRT, częstoskurcz nawrotny z węzłazatokowego lub rzadziej AT. Jeśli natomiast utrzymuje się częstoskurcz na poziomie przedsionków z przemljajqcymblokiem AV, przemawiato za trzepotaniem przedsionków lub AT. JeśIizespołyQRS sq szerokie (>120ms), ttzeba odróz. nić SVT od częstoskurczu komorowego (Uentricular tachycardia - VT) (ryc. I.G.1-5).Podanie dożylne]eków stosowanych w leczeniu SVT (w szczególnościwerapamilu lub diltiazemu) choremu z VT bywa szkodliwe i możewywołać niestabilnośćhemodynamiczną. Jeśli nie można po. twierdzić rozpoznania SVT lub jego ustalenie nie jest proste, to należy chorego Ieczyćtak jak w przypadku VT. Częstoskurcz z szerokimi QRS możnapodzielić na: 1) SVT z blokiem odnogi pęczka Hisa lub aberracjąprzewodzenia 2) SVT zprzewodzeniemprzez drogę dodatkową 3) VT. Blok odnogi pęczka Hisa mozebyć objawemrejestrowanym już wcześniejlub pojawiać się tylko w czasie często. skurczu. SVT z przewodzeniem AY ptzez drogę dodatkową możewystępowaćpodczas AT, trzepotania i migotania przedsionków, AVNRT lub antydromowego AVRT' Podczas tych częstoskurczów z preekscytacjqzespół QRSjest zazwyczaj szerszy niż podczas rytmu zatokowego. Do kryteriów EKG pomocnych w różnicowaniu częstoskurczów z szerokimi QRS należyocena: I) r ozkojarzenia przedsionkowo-komorowego 2) szerokościzespołuQRS 3) ukształtowania zespołuQRS. Rozkojarzenie przedsionkowo-komorow e z częstotliwoŚcią rytmu komór większą niż rytmu przedsionków właściwiedowodzi tozpoznaniaVT, ale jest wyraźnie widoczne zaledwie w 30Vawszystkich VT. Zsumowane zespoty obrazuj ąfuzję pr zewiedzionych pobudzeń nadkomorowych i depolaryzacji komorowej, do której dochodzi podczas rozkojarzenia AV, co jest typowe dla VT. Wyka-

atypowyAVNRT.AVRT- drogawolna,Al

Ryc. |.G.1-4'Różnicowanie częstoskurczu nadkomorowego na podstawiere|acjimiędzyzałamkami P i zespołami QRS zanie, ze załalnki P nie s4 konieczne dlautrzymania częstoskurczu, przemawia zaYT. Szerokość QRS >140 ms o kształcie przypominaj4cym blok prawej odnogi pęczka Hisa lub >160 ms o kształcie przypominającym blok lewej odnogi przemawia za YT. Chory z SVT może mieć szerszy odstęp QRS, szczegóInie w przypadku przewodzenia AY przez szlak dodatkowy, w tazie wcześniejszego istnienia bloku odnogi lub gdy chory przyjmuje leki antyarytmiczne klasy Ia lub Ic. Kryteria uwzględniajqce morfologię zespołów QRS _ ryc. l.G.l-5. Na VT wskazuje: 1) odstęp od początku załamka R do szczytu załamka S >100 ms w jakimkolwiek odprowadzeniu przedsercowym 2) ujemny kierunek zespołów QRS we wszystkich odpro. wadzeniach przedsercowych (mniejsze prawdopodobieństwo YT ptzy dodatnim kierunku zespołów QRS)

185

f

Zaburzenia rytmusercaiprzewodzenia

częstoskurcz z szerokimizespołamiQRS (czastrwaniaQRS > 120 ms)

oy QRSjestidentyony jak podczasrytmu zatokowego? jeś|i tak,rozważ: _ SVTi BBB - antydromowyAVRT

zabiegizwiększa'jqce napięcie nerwubłędnego |ubadenozyna

. migotanie przedsionków _ trzepotanie przedsionków Iubczęstoskurcz przedsionkowy przewodzeniem zezmiennym i BBB Iubz przewodzeniem przezdrogę zstępujqcym dodatkowq

przebytyzawafserca lub organiczna chorobaserca? jeś|i jestVT tak,prawdopodobny

przewodzenie AV 1:1?

t a kl u bn i ew i a d o m o

rytmkomórszybszy niżrytmprzedsionków

_ częstoskurcz przedsionkowy _ trzepotanie przedsionków

ksztaftzespołÓwQRS w odprowadzeniach przedsercowych

przedsercowe odprowadzenia - zgodnyu _ bez zespo|ówtypu R/S _ czasod poczqtkuR d o b i e g u n aS > 1 0 0m s

rytmprzedsionków szybszy niżrytmkomÓr

typRBBB - qR,RslubRr'wV, - ośw p|aszczyźnie czolowej w granicach od +90"do-90"

typLBBB - R w V ,> 3 0 m s - R do bieguna S w V, >60ms qRlubqSw Vu

awewszystkich przedsercowych odprowadzeniach albododatni, alboujemny _ b|okprawej AVRT_ częstoskurcz przedsionkowo-komorowy, nawrotny BBB_ b|okodnogi, LBBB_ b|ok|ewej odnogi, RBBB odnogi, SVT_ częstoskurcz nadkomorowy, VT_ częstoskurcz komorowy Ryc. l.G.1-5.Diagnostyka różnicowaczęstoskurczu z szerokimizespotamiQRS(napodstawiewytycznychAcc, AHA i ESC,zmodyfikowane)

3) zespoły QS we wszystkich przedsercowych odprowadzeniach. ZespoŁy QS wskazują na bliznę mięśnia Sercowego i występująu -40vo chorych z VT po zawale serca. LECZENIE Algorytm dotaźnegoleczenia chorego z miarowym i sta. bilnym hemodynamicznie częstoskurczem_ ryc. I.G.1-6. 186

Leczeniew ostrejfazie W miarowym częstoskurczu z wąskimi zespołami QRS na|ezy Zastosować zabiegi zwtększające napięcie nerwu błędnego (próbę Valsalvy, masaż zatoki tętnicy szyjnej Iub zanurzenie twarzy w zimnej wodzie).Jeślizabiegi te zawodzą, to chorym stabilnym hemodynamicznie na|ezy podać lek antyarytmiczny i.u., najlepiej adenozynę, która dzi'ała szybko (po kilku sekundach) i ma krótki (10 s)

Choroby uktadu krqżenia

zabiegizwiększajqce napięcienerwu błędnego _ próbaValsa|vy _ masażzatokitętnicyszyjnej - zanurzenie twarzyw zimnejwodzie

opcjeterapeutyczne: - sotalolr.I _ |idokaina r,.rł - amiodaronr'.u'

0pcjeterapeutyczne: - adenozynaLv." - blokerkanaluwapniowego(diltiazem lub werapamil) irr. - p-blokerLv.

utrzymywanie sięczęstoskurczu z b|okiem AV

opcJe terapeutyczne: - flekainidb r.v. _ stymU|acja tlumiqca oęstoskurcz - kardiowersja elehryczna _ samakontro|a częstot|iwości rytmu stosowaćostrożnie u chorychz zaawansowanq " Adenozynęna|eży chorobqwieńcowq;możeona równieżwywoływać migotanieprzedsionkÓw szybkirytmkomóru chorychz preekscytacjq 'o i w rezu|tacie Nie powinnosię stosowaćf|ekainidu u chorychz upoś|edzonq czynnościq |ewejkomory. . Lekza|ecany u chorychz upoś|edzonq czynnościq |ewejkomory. AV _ przedsionkowo-komorowy, sW _ częstoskurcz nadkomorowy, VT _ częstoskurokomorowy

R y c ' l . G . 1 - 5 . L e c z e n i ed o r a ź n ec h o r y c h z m i a r o w y m c z ę s t o s k u r c z e ms t a b i I n y mh e m o d y n a m i c z n i e ( n a p o d s t a w i e w y t y c z n y c h A C c , A H A i E s c , zmodyfikowane)

okres półtrwania. w I_I5vo ptzypadków wywołuje migotanie przedsionków, co może stanowić problem u chorego z pTeekscytacją. Można także zastosować niedihydropirydynowy bloker kanału wapniowego - weTapamil lub diltiazem. Jeśli częstoskurcz przebiega z szetokimi zespołami QRS, jest miarowy, hemodynamicznie stabilny i niewątpliwie nadkomorowy, to postępowaniejest takie, jak w przypadku częstoskurczu z wąskimi QRS. W celu przerwania hemodynamicznie stabilnego czę. stoskurczu Z szerokimi zespołami QRS o nieznanym me-

chanizmie lub VT poleca się podanie l.u. sota]olu, a u chorych z dysfunkcją lewej komory - amiodaronu. Częstoskurcze niestabilne hemodynamicznie wymagają kardiowersji elektrycznej. Także w celu przerwania migotania przedsionków u chorego z preekscytacją zaleca się kardiowersję elekttyczną. Jeśli taki chory jest stabilny hemodynamicznie, to można zastosowaćflekainid l.u.

187

Zaburzenia rytmusercai przewodzenia przewIekłe Leczenie Wskazania do skierowania chorego do specjalisty zajmującego się zaburzeniami rytmu serca bezpośrednio po ocenie wstępnej obejmują chorych z: 1) preekscytacją i napadowymi kołataniami serca 2) częstoskutczem z szerokimi QRS nieznanego pochodzenia 3) objawami, takimi jak dusznośćlub omdlenie' Jeśliwywiady wskazują, że atytrr.ia ma charakter napadowy, EKG w spoczynku nie daje wskazówek co do jej mechanizmu oraz dotychczas nie udokumentowano u chorego arytmii, można chorego od razu skierować na EPS i ewentualną ablację. Chorych powinno się nauczyć wy. konywania zabiegów zwiększających napięcie nerwu btędnego (próba Valsalvy, zanurzenie twatzy w zimnej wodzie, łyk zimnego płynu, prowokowanie wymiotów). Na tym etapie leczenia można teiL empftycznie zastosować B-bloker. Nie należy rozpoczynać leczenia lekami antyarytmicznymi klasy I lub II bez udokumentowania arvtmii.

1.3. Częstoskurcz nawrotny W Węźle przedsionkowo-komorowym ang. atriouentricular nodal reciprocating tachycardia (AVNRT)

w węŹ|e AV RyC.!.G'1.7.Schematpęt|iczęstoskurczu nawrotnego (postać woIno-szybki) typowa'częstoskurcz du częstoskurczu tworzy wolno przewodząca tkanka (częstoskurcz wolno-wolny).

OBRAZ KTINICZNY

DEFINICJA AVNRT (syn. częstoskurcz węzłowy nawrotny) jest napadowym częstoskurczem powstającym w wyniku krążenia fali pobudzenia w niejednorodnym węźle AV, z dtogą szybką o dtuższej refrakcji i drogą wolną o krótszej refrakcji. EPIDEMIOLOGIA AVNRT jest najczęstszą postacią napadowego częstoskurczu nadkomorowego'Częstośćwystępowania w po. pulacji ogólnej _ 0,2vo;częścieju kobiet.

Podstawowym objawem jest napadowe kołatanie serca z naglyrn początkiem i zakończeniem, zazwyczaj dość dobrze znoszone dzięki nieobecnościchoroby organicznej serca i częstotliwościrytmu przeważnie <170-180/min. Główny problem stanowi nawrotowy i nieprzewidywalny charakter arytmii. W czasie częstoskurczu wysłuchuje się miarowy' szybki rytm serca, najczęściejz towarzyszącym tętnieniem żyłszyjnych (objaw Brugady). EKG - p. Rozpoznanie.

PRZEB!EG NATURALNY ETIOLOGIA

IPATOGENEZA

AVNRT stwierdza się najczęścieju osób bez choroby organicznej serca. Jest częstoskuTczem nawrotnym z udziałem drogi wolnej i szybkiej AV (ryc. I.G.1-7).W większości przypadków droga szybka znajduje się niedaleko wierzchołka trójkąta Kocha, a droga wolna rozciąga się wzdłuiLprzegrodowej krawędzi pierścieniazastawki trójdzielnej, w okolicy zatoki wieńcowej. W typowej i najczęstszej postaci AVNRT droga wolna stanowi ramię zstępujące pęt|ireentry, podczas gdy droga szybka służy jako wsteczne ramię obwodu (częstoskurcz wolno. -szybki). Rzadziej (5-I0Vo) w atypowej postaci AVNRT obwód jest odwrócony, tak że przewodzenie zstępujące odbywa się szybką drogą, a wsteczne drogą wolną (częstoskurcz szybko-wolny). Rzadko oba ramiona obwo188

Pierwsze objawy pojawiają się zazv,tyczajw młodości.Aryt. mia u większościchorych nawTaca' jednak jej przebieg jest indywidualnie zróżnicowany - od sporadycznych skąpoobjawowych, kilkuminutowych napadów do częstych (nawet kilku dziennie lub tygodniowo),objawowych,przedłużonych, wyrnagat'ącychinterwendi lekarza lub nawet hospitalizacji. ROZPOZNANIE Podstawą tozpoznanialub podejrzenia AVNRT jest EKG wykonany w czasie napadu (ryc. I.G.1-8).Pomocna bywa przedłużonarejestracja EKG metodą Holtera, użycie re. jestratora zdarueń lub EKG przesfany drogą telefonicz. ną. Arytmię można odtworzyć programowaną stymulacją przedsionków, także przezprzełykową.

B

-ffi

fuv'

W

Mffij:r

-J

ffi

-l

bffi]J-l

w

* l t .u* :J[r^.__JV_ M

aVR

ffi

'il t i ł łPl4al*

|

v, /l

l|

aVL

V6

aVF

i

.

l

uu',l

l|

ł

ll

l|

ll

ll

l|

1s 1' Ryc.l.G..|-8.EKGuchoregoznapadowymczęstoskurczemnawrotnymwwęŹ|eAV.A_rytmzatokowy.B_częstoskurcz,wodprowadze n i u V ' w i d o c z n y p s e u d o r , ( z a ł a m e kP ) .

Kryteria TypowyAVNRT charakteryzuje się brakiem wyraźnie wi. docznego załamka Ę który albo kryje się w zespole QRS, albo znajduje się tuż za nim (RP <70 ms) (ryc. I.G.1-4). Czas trwania załamka P jest krótki (40 ms). W atypowym AVNRT odstęp RP jest długi, załamek P występuje przed następnym zespołemQRS i jest ujemny w odprowadzeniach III i AVF. Rozpoznanie różnicowe Algorytm różnicowania z innymi tachyarytmiami _ ryc. I.G.1-3 i -4. W różnicowaniu należyuwzględnić gtównie miarowe częstoskurcze, przebiegajqcez wąskimi zespo. tami QRS: 1) częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy 2) częstoskurcz przedsionkowy 3) częstoskurcz zatokowy 4) trzepotanie przedsionków. LECZENIE Leczeniew ostrejfazie Zasady leczenia doraźnegochorego z miarowym częstoskurczem' także AVNRT _ ryc. I.G.1-6. Leczenieprzew|ekłe Zasady postępowania w leczeniu przewlekłym chorych z AVNRT - tab. I.G.1-2. t. Leczenie farmakolo giczne U chorych z często nawracającymi epizodami AVNRT, ktfuzy wolą przewlekle przyjmować lek doustny zamtast

poddać się ablacji, standardowo stosuje się niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego, B-blokery lub di goksynę. U chorych bez choroby organicznej, którzy nie reagują na leki blokujące węzełAV, preferuje się propafe. non lub flekainid. W większościprzypadków nie ma koniecznościstosowanialeków takich, jak sotalol i amioda. ron. U chorych z rzadkimi napadami, które się przedłuzają, ale sq dobrzetolerowane,możnazastosowaćleczenie dotaźnep.o. (tabletka,,podręczna'').Potwierdzono sku. tecznośći bezpieczeństwoleczeniajedn4 dawk4 diltiazemu (120 mg) w skojarzentu z propranololem (80 mg). 2.Leczenie inwazyjne U chorych z AVNRT najskuteczniejsząmetodą leczenia jest przezskórna ablacja drogi wolnej (wzdłuil'tyIno-przegrodowego obszaru pierścienia zastawki trójdzielnej). Skutecznośćtego zabiegu sięga997o,z prawdopodobieństwem nawrotu i potrzeby ponownejablacjijedynieu2-87o chorych. Istnieje ryzyko wystąpienia bloku AV z pofuzebą wszczepieniarozrusznika (u 0,5-1,07ochorych). Ablacja jest wskazana u chorych: |) źle znosz 4cych hemodynamicznie częstoskurcz 2) mających nawroty arytmii i istotne objawy 3) z rzadkirrri, pojedynczymi, dobrze znoszonymi epizodami, jeśIichory pragnie całkowicie uwolnić się od arytmii. ROKOWANIE AVNRT bardzo rzadko stanowi zagrożeniedla życia chorego, jednak moze znacznie pogarszać j akośćirycia.

189

f

Zaburzenia rytmu serca iprzewodzenia Tabe|a |.G.1.2. Zalecenia dotyczące długotrwatego |eczenia chorych z częstoskurczem nawrotnym w węź|e AV (AVNRT) Arytmia

Leczenie

Uwagi

ż|etoIerowanyAVNRT,ze złqto|erancjq hemodynamicznq

a b I a c j ap r z e z s k Ó r n a

skuteczna,zalecana

werapamid l ,i l t i a z e mB, - b l o k e rs,o t a l o la, m i o d a r o n , d a n en i e j e d n o z n a c z nr ae c, z e j p r o p a f e n o nf l,e k a i n i d zatecane nawracajqcy objaWoWyAVNRT

nawracajqcy AVNRT,brakefektup-b|okerówi b|okerów kanałówwapniowych,chorynie zgadzasię na ab|ację

a b l a c j ap r z e z s k ó r n a

>KULCLZild,

werapamid l ,i l t i a z e mp, - b l o k e r y

s k u t e c z n ez,a l e c a n e

di g o k s y n a

przydatnoś s łća b op o t w i e r d z o n a

p r o p a f e n o nf l,e k a i n i ds,o t a l o l

raczejzalecane przydatność s|aboudokumentowana

amiodaron

rzadkoWystępuiacy AVNRT,chorydomagasię e|iminacji arytmii abIacjaprzezskórna

WPŁYW NA AKTYWN0sc

zYc|0WA

Choroba najczęściej nie ogranicza istotnie wykonywania zawodu lub aktywności rekreacyjnej.

1.4. Zespoły preekscytacji łac.syndromata praeex,citationis ang. preexcitation syn dromes Ryshistoryczny .|91 3 _ odkryciedodatkowej drogiprzewodzenia międzyprzedsionkiem i komorą(Kent)

DEFINICJA Zespdl preekscytacji jest wrodzoną nieprawidłowością, polegającą na istnieniu pęczka mięśniowegoumożliwiającego pobudzenie części komoty poza fizjologicznym układem ptzewodzącyrn, czy|i jest to defekt izolacji przedsionków od komór. W 98vo przypadków jest to dodatkowy pęczek łączący przedsionek z komorą poprzez bruzdę przedsionkowo-komorową (pęczek Kenta), odpowiedzialny za kliniczny zespół Wolffa, Parkinsona i White'a (zespół WPW). ZespółWPW powinno się rozpoznawaćtylko u osób, u których występuje preekscytacja z tachyarytmią. W Zvo przypadków obecne są włókna Mahaima, tworzące najczęściej prawostronnie szlak przedsionkowo-pęczkowy lub węzłowo-pęczkowy. obecnie się uważa, że zespół Lowna, Ga. nonga i Levine'a (zespół LGL) prawdopodobnienie wiąże się z żadnqswoistą wadą układu przewodzącego. EPIDEMIOLOGIA Częstośćwykrywania elektrokardiograficznych cech preekscytacji w ogólnej populacji szacuje się na 0,I5_0,25vo 190

s k u t e c z n az,a l e c a n a

b e z I e c z e n i az,a b i e g zi w i ę k s z a j q cnea p i ę c i en e r w u b|ędnego w e r a p a m i ld, i l t i a z e m p-blokery a b I a c j ap r z e z s k ó r n a

rzadkowystępu'jqcy AVNRT.dobrzetoIerowany

ZdtCLdild

skuteczne,zalecane

(I,5_2 razy częścieju mężczyzn),Częstośćwystępowania dodatkowych dróg przedsionkowo-komorowychjest prawdopodobnie większa, gdyż u częściosób przewodzenie zstępującedrogą dodatkową możebyć przerywane (inter. mitująca droga dodatkowa), a u innych przewodzenie możliwe jest jedynie w kierunku wstecznym (utajona 2lub 3 dróg droga dodatkowa). Możliwa jest obecność dodatkowych u jednej osoby. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Pęczek Kenta najczęściejjest położony lewostronnie, rzadziej (w kolejnościczęstości)tylno-przegrodowo, prawostronnie lub przednio-przegrodowo. Pęczek dodatkowy, w odróżnieniu od węzła AY, za. zwyczaj przewodzi szybko (szlak szybki),bez opóźnienia, podobniejak prawidtowe włókna Hisa i Purkiniego oraz komórki mięŚnia przedsionków i komór. około 8%odróg dodatkowych wykazuje przewodzenie z ubytkiem, czyli typ przewodzeniajest taki, jak w węźleAV. Szlak przedsionkowo-komorowy o wolnym przewodzeniu znajduje się najczęściejw okolicy tylno-przegrodowej i jest czynny wyłącznie w kierunku wstecznym. Włókna Mahaimanaleząrównież do wolno ptze:wodzącychi dlatego są uważaneza strukturę przypominającq węzet AV. W zespolepreekscytacji pobudzeniezatokoweprzewodzone jest do komór zatówno drogą fizjologiczną, jak i drogą dodatkową (ryc. I.G.1-9A),co daje typowy obraz w EKG tryc. 1.G.1-104). W zespole WPW stwierdza się następującetachyarytmie: 1) ortodromowy AVRT (85_95voprzypadków) - częstoskurcz z wąskimi zespołamiQRS, przewodzeniezstępujące przez węzet AV, wsteczne drogą dodatkową (ryc. I.G.1-9Bi I.G.1-10C) - częstoskurcz 2) częstoskurczAV antydromowy (5_10vo) z szerokimi zespołamiQRS, przewodzenie zstępuj4ce drogą dodatkową,wstecznepopTzezwęzetAV lub drugą drogą dodatkową 3) migotanie przedsionków (307o)-jeśli droga dodatkowa ma krótki czas refrakcji zstępującej,wówczas dominu-

cnoroov uKraou Krazen'r E węze| zatokowy

węze| zatokowy pęczekKenta

pęczekKenta

Ryc. l.G.1-9.Schematpobudzeniasercaw zespo|eWPW.A - rytm zatokowy.B - ortodromowyczęstoskurcznawrotnyprzedsionkowo.komorowy.

Ą/'Ę

ry\---_JL_

aVt

lĄ/:Ć

*l---Ę

aVL

*.'+.-r^

r.Al"Ł*L

aVF

aVF

1Ł"ll* ls

Ryc.!.G.1-1o.EKGuchoregozzespolemWPW.A-rytmzatokowy(obecnapreekscytacja).B_migotanieprzedsionkówzprzewodzeni drogędodatkowq.c _ ortodromowyczęstoskurcznawrotnyprzedsionkowo-komorowy. D - zapis po ab|acji,ryim zatokowybezcech preekscytacji.

ją szerokie zespoły QRS, istnieje znaczna tachyarytmia i możewystąpió migotanie komór (rye. I.G.I'-10B) 4) rzadziej częstoskurcz przedsionkowy lub trzepotanie przedsionków z ptzewodzeniem zstępującym drogq dodatkową (szerokie QRS).

OBRAZ KLINICZNY Podstawowym objawem są napady kołatania serca. Niekie. dy występują omdlenia, wymagające hospitalizacji, ptze.

de wszystkim u osób po przebyĘrm zattzyrrnaniw czynnościserca. Badanie w czasie napadu arytmii ujawnia szybki rytm serca (140-250/min)' U chorych z wolną drogą dodatkową częstoskurcz jest wolniejszy (120-140/min) i często ma charakter przewlekĘ (częstoskurcz ustawiczny). EKG - p. Rozpoznanie. U -5_L0vo chorych stwierdza się anomalię Ebsteina, zespół wypadania ptatka zastawki mitralnej, kardiomiopatię, zwęilenie ujściaaorty lub wrodzone przełożeniepni tętniczych.

191

[|

Zaburzenia rytmusercai przewodzenia PRZEBIEG

NATURALNY

objawy występująu -507o osób z cechami preekscytacji w EKG. Pojawiająsię po raz pierwszy najczęściej w dzieciństwie lub u młodychdorosłych,rzadko >50. tz. Zwykle arytmia u chorego nawraca' pogarszającj akośćżycia. Istnieje zwiększone ryzyko nagłego zgonu. Migotanie komór możebyć pierwszym objawemzespotu WPW. ROZPOZNANIE Podstawą rozpoznania zespołu preekscytacji i rodzaju występująceju chorego arytmii jest EKG (ryc. I.G.1-10). EPS pozwala potwierdzićobecność drogi dodatkowej,liczprzewodzenia,refrakcję bę dróg, ich lokalizację,zdolność zstępującąi wsteczną,odtworzyćtachyarytmię ijest najczęściej wstępem do ablacji drogi dodatkowej (rozdz. I.B.6). Ptzezprzełykowe badanie elektrofizjologiczne ma Szeregograniczeń, ale najczęściejpozwala wsk azać na istnienie drogi dodatkowej,oznaczyć jej refrakcję zstępującą i wyzwolić częstoskurcz lub migotanie przedsionków. Kryteria W EKG stwierdza się cechy preekscytacji komory, czyli skrócenie odstępu PQ (
natomiast dodatnia fala delta w tych odprowadzeniach przemawia za drogą przednio-przegrodową 3) prawostronna, gdy progresja fali delta w odprowadzeniach przedsercowych jest podobna do progresji załamka R w odprowadzeniach Y z_Yn. Rozpoznanie różnicowe Tachyarytmie występuj4ce w zespole preekscytacji wymagają różnicowania, zaleznie od swej morfologii' z innymi częstoskurczami z wąskimi lub szerokimi zespołami QRS (ryc.I.G.1-3,.4i.5). W wątpliwych przypadkach, gdy możeto spowodowaćzmianę oceny rokowania lub decyzji terapeutycznych, uzasadnione jest wykonanie EPS. LECZENIE Leczeniew ostrejfazie Algorytm postępowania doraźnego w czasie tachyarytmii związanej z zespołempreekscytacji _ ryc. I.G.1-6. U chorego z tachyarytmią i szerokimi zespołami QRS wywołanymi preekscytacjąpreferuje się leki antyarytmiczne wptywające na przewodzenie przez dodatkowy szlak (flekainid, propafenon,prokainamid) Iub zaleca kardiowersję elektryczną.W tej grupie chorych adenozyna może być niebezpieczna (moze wywotać migotanie komór!). LeczenieprzewIekłe Zalecenta dotycz4ce zasad przewlekłego leczenia chorych z obecnością drogi dodatkowej- tab. I.G.1-3. 1. Leczenie farmakologiczne Żaden lek antyarytmiczny nie znosi całkowicie tej aryt. mii. W leczeniu przewlekłym mozna zastosować p-bloker, sotalol, propafenon, flekainid lub amiodaron. Nie wykazano przewagi amiodaronu nad lekami klasy Ic i sotalolem. Nie powinno się stosować amiodaronu u chorych oczekujących na wykonanie ablacji, ponieważ poprzez przedłużonedziałanie (gromadzi się w ustroju) możeutrudnić wykonanie skutecznego zabiegu' Nie można stosowaó w monoterapii digoksyny' werapamilu lub diltiazemu u chorych z drogą dodatkową zdolną do szybkiego przewodzenia podczas AF. Niektórym chorym z rzadko występującymi epizodami częstoskurczu można zalecić leczenie polegającena jednorazowym przyjęciu tabletki ,,podręcznej''(120 mg diltiazemu + 80 mg propranololu)tylko w czasie arytmii, pod warunkiem, żechory dobrze znosi częstoskurcz. 2.Leczenie inwazyjne Przezskórna ablacja drogi dodatkowej zapewnia całkowite wyleczenie. Skutecznośćodległa ablacji wynosi 95_987a,a ryzyko nawrotu i powtórnego zabiegu _ 3_5%o (tab. I.G.4-4). Ryzyko zwi4zane z wykonaniem ablacji jest mniejsze od zagrozenia,jakie stwarza obecność anomalii układu przewodzącego. Szczegółowewskazania do ablacji _ tab. I.G.1.3.Można zaproponowaćchoremu ten zabiegjako pierwszą opcję leczenia, jeśli chory wymaga |eczenia z powodu arytmii. Należy zaproponować choremu przeprowadzenie ablacji,

Choroby układu krqżenia Tabe]a |.G.1-3. Zalecenie dotyczące długotrwałego leczenia arytmii związanych z obecnością drogi dodatkowej Arytmia

Leczenie

Uwagi

z e s p ó łW P W_ a r y t m i eo b j a w o w ea, | ed o b r z e toterowane

a b I a c j ap r z e z s k ó r n a

s k u t e c z n az ,a l e c a n a

B - b l o k e r ys,o t a l o l p, r o p a f e n o nf l,e k a i n i da, m i o d a r o n

d a n en i e j e d n o z n a c z nr ae c, z ezj a l e c a n e

w e r a p a m i ld, i l t i a z e md,i g o k s y n a

m o ż eb y ćs z k o d I i w y

z e s p ó lW P W _ m i g o t a n i ep z e d s i o n k Ó wz s z y b k i m przewodzeniem lub ź|eto|erowanyAVRT

a b l a c j ap r z e z s k ó r n a

s k u t e c z n az ,a l e c a n a

AVRTź|eto|erowany(bezpreekscytacji w EKG)

a b I a c j ap r z e z s k ó r n a

s k u t e c z n az ,a l e c a n a

s o t a l o l p, r o p a f e n o nf l,e k a i n i da, m i o d a r o n

d a n en i e j e d n o z n a c z nr ae c, z ezj a l e c a n e

p-blokery

przydatność słabopotwierdzona

werapamid l ,i l t i a z e md,i g o k s y n a

mogqbyćszkodIiwe

p o j e d y n c zeyp i z o dl u b r z a d k i ee p i z o d yA V R T (bezpreekscytacji)

preekscytacja bezobjawowa

b e z I e c z e n i az,a b i e g zi w i ę k s z a j q cnea p i ę c i en e r w ub ł ę d n e g o s k u t e c z n ez ,a l e c a n e tabIetka,,podręczna,,

s k u t e c z n az,a l e c a n a

abIacjaprzezskórna

a ,c z ezj a l e c a n a d a n en i e j e d n o z n a c z nr e

s o t a l o l p, r o p a f e n o nf l,e k a i n i da,m i o d a r o n

przydatność słaboqotwie1dzona

digoksyna

mogąbyćszkodIiwe

bezleczenia

s k u t e c z n ez ,a l e c a n e

abIacjaprzezskórna

raczejzalecana dane nie.jednoznaczne,

przedsionkowo-komorowy AVRT_ częstoskurcz naWrotny

gdy zawodzi chociaż jeden lek antyarytmiczny lub jeśli Ieczenie farmakologiczne wiąże się z objawami niepożądanymi. Należy koniecznie zalLecićchoremu ablację, gdy: 1) przebył on migotanie komór zwiqzane z preekscytacją 2) występowaty napady migotania lub trzepotania przedsionków, przewodzonego do komór dodatkowym szlakiem z szybkim rytmem komór 3) występują tachyarytmie wywołujące niestabilność hemodynamiczną 4) występują dobrze tolerowane, ale stosunkowo częste napady arytmii.

RO KOWAN IE Zespół WPW wiąże się z ryzykiem nagłej śmierci sercowej (u 0,15-0,4Vochorych w kilkuletniej obserwacji).Zagrożenietojest zwiększone u chorych z: 1) najkrótszym odstępem RR zespotów o cechach preekscytacji <250 ms podczas spontanicznegolub indukowanego migotania przedsionków 2) objawowym częstoskurczem w wywiadach 3) obecnościąwięcej niż 1 drogi dodatkowej 4) anoma]ią Ebsteina. W celu oceny ryzyka nagłego zgonu u osoby z zespołem WPW wykonuje się EPS, ale często wystarczy badanie przezptzełykowe. Nagła śmierćsercowa moze być pierwszym objawem u osoby z cec}rarrripreekscytacji. Dlatego EPS' a także ablację drogi dodatkowej wykonuje się nawet u osób bezobjawowych,jeśli: 1) w rodzinie były przypadki nagłej śmierci przypuszczalnie sercowej 2) pacjent wykonuje określonyzawód (np' jest pilotem samolotu, kierowcą autobusu) lub uprawia sport związany z duzym ryzykiem (np. wspinaczkę wysokogórską).

Ustawiczny AVRT z udziałem wolnej drogi dodatkotachyarytmicznej wej może prowadzić do kardiomiopatii i niewydolności serca. Skuteczna ablacja powoduje najcz ę ściejustąpienie obj awów.

1.5. Częstoskurcz przedsionkowy łac.tachycardi a at ri ali s ang. atrial tachycardia (Nl) DEFINICJA AT jest napadowym lub ustawicznym częstoskurczem powstającym w przedsionku poza węzłem zatokowym. Wytóż'nia się AT: - przyŚpieszony (100_250/min)' 1) jednoogniskowy miarowy rytm wywodzący się z przedsionka - rytm niemiarowy, wolniejszy, 2) wieloogniskowy a załamki P maj ą przynaj mniej 3 r óźLnekształty,

ErprDEMroLoGrA Nietrwałe, krótkie epizody NI, zazwyczaj bezobjawowe, często się spotyka w zapisach holterowskich, szczegóInie u osób w podeszłymwieku. Arytmie utrwalone sątzadsze, Jednoogniskowy AT stanowi -IUEI częstoskurczów nadkomorowych. Wieloogniskowy AT jest arytmią rzadką. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Jednoogniskowy AT może wystąpić: 1) w chorobach serca (np. w zawale serca)

193

Zaburzenia rytmu sercai przewodzenia 2) w ostrych i przewlekłychchorobach płuc (np. zapaleniu płuc) 3) w zaburzeniach metabolicznych (np. w nadczynności tarczycy) i elektrolitowych (np. w hipokaliemii) 4) po przedawkowaniu leków, zwłaszcza gllkozydów naparstnicy (zwykle częstoskurcz przedsionkowy,z blokiem) 5) po nadużyciualkoholu. Wieloogniskowy AT najczęściej współistniejez chotobą płuc, ciężką niewydolnościąserca, ale może być też skutkiem zaburze(t metabolicznych lub elektrolitowych. Występuje głównie u ciężko chorych osób w starszym wieku. Rzadko jest spowodowanyprzedawkowaniem glikozydów naparstnicy, przyjmowaniem teofiliny lub sympatykomimetyków. W powstawaniu AT nie uczestniczy węzełAV. ogniskowy AT charakteryzuje się promienistym rozprzestrzenianiem się aktywacji przedsionków od ogniska, które najjest zlokalizowane: częściej 1) wzdłużgrzebienia granicznego w prawym przedsionku 2) w ujściużyłygłównej górnej 3) w lewym przedsionku w obrębie żyłpłucnych (dość często) 4) w przegrodzie międzyprzedsionkowej 5) wokół pierścieniazastawki mitralnej. Aktywność ogniskowa prowadząca do AT może być spowodowana: 1) nieprawidłowym automatyzmem 2) aktywnościąwyzwalaną 3) obecnościąmałej pętli reentry' Wieloogniskowy AT jest skutkiem patologicznegoautomatyzmu przedsionków lub aktywnościwyzwalanej. OBRAZ

KLINICZNY

objawy są podobnejak w innych tachyarytmiach nadko. morowych, ale w dużym stopniu zależ'ąod choroby podstawowej oraz charakteru arytmii - czy AT jest napadowy lub ustawiczny. W wieloogniskowym AT dominują objawy choroby podstawowej,a rytm sercajest przyśpieszony, niemiarowy i zazwyczaj nie przekracza l5Dfr'in, co przypomina migotanie przedsionków. EKG - p. Rozpoznanie.

ROZPOZNANIE Podstawą rozpoznaniajest EKG zarejestrowany w czasie arytmii (ryc. I.G.1-11). W jednoogniskowym AT częstotliwośćrytmu przedsionków wynosi 100-250/min. AT może w początkowej fazie trwania stopniowo przyśpieszać(tzw. zjawisko rozgrzewania się częstoskurczu)' ZaLamek P może być podobny do tego w czasie rytmu zatokowego,jeśliośrodek generujqcy rytm znajduje się w górnej częścigrzebienia granicznego lub w prawej górnej żyle płucnej. Ujemny załamek P w odprowadzeniu I lub aVL, albo dodatni w V, wskazuje na pochodzenieAT z lewegoprzedsionka. Ujemne załamki P w II, III, aVF wskazują na pochodzenie AT z dolnej częściprzedsionka. Czas trwania odstępu PQ zależy od częstotliwości rytmu i zdolnościprzewodzenia w węźleAV. Do ptecyzyj. nej lokalizacji AT konieczne jest wykonanie EPS, najlepiej ze spotządzeniem mapy elektroanatomicznej, oceniającej aktywację i rozchodzenie się pobudzenia w przedsionkach, co jest nieodzowne do wykonania ablacji. Jednoogniskowy AT, szczególnie ponaparstnicowy, może prze. biegać z blokiem AV (w razie podejrzenia, żeAT jest objawem przedawkowania glikozydów naparstnicy, należy oznaczyĆstężeniedigoksyny w surowicy)' W wieloogniskowym AT stwierdza się rytm niemiarowy, o typie niemiarowościzupełnej,obecne s4 >2 kształty załamków P, bez przewagi żadnego z nich. odstępy PĘ PQ i RR sięzmieniają. Algorytm diagnostyczny - ryc. I.G.1-4i -5. Rozpoznanie różnicowe W różnicowaniu jednoogniskowegoAT należyuwzględnić: 1) AVNRT 2) AVRT 3) trzepotanie przedsionków 4) tachykardię zatokową, a w różnicowaniu wieloogniskowego AT - migotanie i trzepotanie przedsionków. LECZENIE Leczenie AT jest trudniejsze niż AVNRT i AVRT. Ważne jest skuteczne leczenie choroby podstawowej. Leczeniew ostrejfazie

PRZEBIEG

NATURALNY

Jeśliwystąpienie AT, szczególnie wieloogniskowegoAT' jest związane z ostrą chorobą,wówczas arytmia ustępuje wraz z poprawą stanu chorego. W innych przypadkach arytmia ma charakter nawrotowy, dośćczęsto ustawiczny i prowadzi do kardiomiopatii tachyarytmicznej. Powikłanie to rozwija się najczęściej powoli w ciągu miesięcy, a rytm serca utrzymuje się w zakresie 120-180/min. AT, szczególnie gdy powstaje w żyle płucnej' możewyzw aIaćogniskowe migotanie przedsionków. AT nie prowadzi do powikłań zaktzepowo-zatorowych' ponieważczynnośćmechaniczna przedsionków jest zacho. wana. 194

Algorytm doraźnegoleczenia częstoskurczu _ ryc. I'G'1.6. Rzadko można przetwaćAT zabiegami zwiększającym napięcie nerwu błędnego.Skutecznośćstymulacji przedsionkowej, a nawet kardiowersji elektrycznej jest ograniczona' Wieloogniskowy AT nie poddaje się kardiowersji elektrycznej. W częściprzypadków AT ustępuje po podaniu adenozyny. Bloker kanału wapniowego lub B-bloker rzadko przerywa AT; częściej,poptzez wpływ na przewodzenie AV' leki te zmniejszają tachyarytmię. Jeśli ww. leki nie przyrnszą efektu, można zastosować propafenon albo flekainid w potączeniu z lekiem blokujqcym węzeł AV, lub sotalol, bądźamiodaron. Leków klasy Ic nie należy stosowaću osób z istotną chorobą organiczną serca.

krążenia Choroby układu

\

przedsionkowym Ryc. l.G.1-11.EKG u choregoz częstoskurczem z okresowymb|okiemAV. Strzałkapokazujepobudzenieprzewiedzione z b|okiemprawejodnogi pęczkaHisa.

W AT związanym z przedawkowaniem glikozydu naparstnicy ważne jest odstawienie leku i utrzymywanie stężenia potasu w ptzedziale 4,5_5,0 mmol/l. Mozna zastosować swoiste przeciwciała przeciwko naparstnicy (trudne dostępne). W zatruciu digoksyn4 kardiowersja elektryczna grozi asystoliq. W wieloogniskowym AT skutecznośćleków antyarytmicznych jest bardzo ograniczona - zaIeca się stosowanie blokerów kanału wapniowego (werapamilu lub diltiazemu).

Tabela l'G.1.4. Za|ecenia dotyczqce zapobiegania częstoskurczowi przedsionkowemu

!!1nklir!1znv

Melodlterapri u*:g!

nawracajqcy objawowyAT

ablacja

skuteczne,zalecane

B-bloker werapamil diltiazem dizopiramid flekainid propafenon

d a n en i e j e d n o z n a c z n e , r a c z ezj a l e c a n e

sotalol amiodaron

LeczenieprzewIekłe Zialecenia dotyczące Ieczenia przewlekłego chorych z AT - tab. I.G.1-4. 1. Leczenie farmakologiczne W ogniskowym AT leczenie farmakolog iczne r ozpoczyna się najczęściejod p-blokera lub blokera kanału wapniowego. Jeśli ]eki te nie przynoszą oczekiwanego efektu, można wypróbować leki klasy Ia, Ic w połączeniuz lekiem blokującym węzełAV, albo sotalol, b4dźamiodaron. Leki klasy Ic są przeciwwskazane w przypadku choroby organicznej serca. Skutecznośćleków antyarytmicznych jest ograniczona. W wieloogniskowym AT leki antyatytmiczne są przeważnie nieskuteczne, choćdonoszonoo korzyściachze stosowania blokerów kanału wapniowego.B-blokery są zwykle przeciwwskazane w przypadku współistniejącejciężkiej choroby płuc. Leczenie jest ukierunkowane gtównie na chorobępodstawową- najczęściej na chorobępłuc. 2,Leczenie inwazyjne Zastosowanie systemów do trójwymiarowego mapowania aktywacji serca (np. system elektroanatomiczny CARTO) zwiększyło skutecznośćzabiegów ablacji w AT (w doŚwiadczonych ośrodkachskuteczność>80vo),Pewnym wskazaniem do ablacji jednoogniskowego AT jest nawrotowa, objawowa arytmia, a takile bezobjawowa, gdy częstoskurcz ma charakter ustawiczny. W przypadku wieloogniskowego AT efekty ablacji są znacznie gorsze. U chorych z tą atytmią, szczegóInie w wieku podeszłym,u których zawodzi leczenie farmako-

(AT)

bezobjawowy lubobjawowy a b l a c j a ustawiczny AT

s k u t e c z n az ,a l e c a n a

nieutrwalony i bezobjawowy b e z l e c z e n i a

s k u t e c z n ez ,a l e c a n e

logiczne, na|eży rozwazyć możIiwośćablacji łącza AY i wszczepienia układu stymulującego. ROKOWANIE Rokowanie u chorych w jednoogniskowym AT jest zwyk]e dobre, chocl'az za|ezy w głównej mierze od choroby podstawowej. Epizody nietrwałego AT nie la:'ająznacze. nia rokowniczego. Wyjątek stanowi częstoskurcz ustawiczny, który może prowadzić do kardiomiopatii tachyarytmicznej i niewydolności serca. Częstoskurcz przedsionkowy rrroże wyzwalać ogniskowe migotanie ptzedsionków. W wieloogniskowym AT, jeśli występuje u ciężko chore. go, śmiertelnośćjest duża, co wynika najczęściej z zaawansowania choroby podstawowej, a nie z samej arytmii. AT nie prowadzi do powikłań zaktzepowo-zatorowych.

195

ffi

Zaburzenia rytmusercai przewodzenia

1.6. Tachyarytmie zatokowe łac. tachyarrhythmia sinusalis ang. sinus tachyarrhythmia

jednak rzadko, ponieważ częstotliwoŚć częstoskurczu rzadko przekracza 180/min. EKG - p. Rozpoznanie. ROZPOZNANIE

DEFINICJA Do tachyarytmii zatokowych należą tózne zaburzenia rytmu o odmiennym mechanizmie, przebiegu klinicznym i rokowaniu. Fizjologiczna tachykardia zatokowa to przyśpieszony rytm zatokowy >100/minw odpowiedzi na bodziec fizjologiczny lub patologiczny. zatokowa jest trwaNieadekwatna tachykardia tym przyśpieszeniemrytmu zatokowego, bez związku ze stopniem lub nieproporcjonalnie do stopnia obciążenia. Częstoskurcz zatokowy nawrotny jest jedną z form napadowego częstoskurczu nadkomorowego, uwarunkowanego niejednorodnoŚcią elektrofi zjologicznąw ęzłazatokowego. Zespół tachykardii ortostatycznej jest wynikiem dysfunkcji układu wegetatywnego' ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

P r zy czy ny tachykardii : 1) fizjologiczne a) wysiłek ftzyczny b) stres emocjonalny 2) patologiczne a) gotączka b) hipowolemia c) niedokrwistość d) niewydolność serca e) nadczynnośĆ tarczycy f) działanie różnych leków. W efekcie następuje przesunięcie ośrodka generującego rytm w kierunku górnej częściwęzła zatokowego. zatokowa jest skutkiem Nieadekwatna tachykardia nasilonego automatyzmu węzła zatokowego i nieprawidłowej wegetatywnej regulacji jego funkcji. Najczęściej występuje u kobiet w średnim wieku. Częstoskurcz nawrotny z węzła zatokowego powstaje w mechanizmie reentry w wyniku niejednorodnego przewodzenia w węźle - u podłoża dośćczęsto leży choroba organiczna serca.

OBRAZ

KLINICZNY

Stopień upośledzeniasprawnościu chorych z nieadekwatną tachykardią zatokowąmożebyć bardzo różny _ od osób bez ż,adnyc}: dolegliwości'u których nieadekwat. n4 tachykardię tozpoznaje się podczas rutynowego badania lekarskiego, do chorych całkowicie niesprawnych. Najczęstszeobjawy to: kotatanie serca, bó] w klatce piersiowej,duszność,zawroty głowyi stan przedomdleniowy. objawy nie mają charakteru napadowego. W częstoskurczu zatokowym nawrotnym epizody częstoskurczu są napadowe i typowe jak w innych postaciach napadowegoczęstoskurczu. omdlenia zdarzajq się 196

Podstawą rozpoznania nieadekwatnej tachykardii zatokowej jest wykluczenie przyczyny ogólnoustrojowej(np. nadczynności tatczycy, guza chromochłonnego,matej sprawnościfizycznej). W EKG stwierdza się uporczywą (>100/min)tachykardię zatokową w ciągu dnia, z ksztattem załamków P identycznym jak w czasie rytmu zatokowego,z nadmiernym zwiększeniem odpowiedzi na aktywnośćoraz notmalizację częstotliwoŚci rytmu w nocy. Częstoskurcz nawrotny zatokowy rozpoznaje się nie tylko na podstawie danych elektrokardiogtaficznych, ale także elektrofizjologicznyclt. Ksztatt zatamków P w EKG, a także sekwenejapobudzenia w ocenie elektro. fizjologicznej,wskazują na pochodzenie z węzta zatokowego.Arytmia jest wyzwalana i przerywana programowaną stymulacją przedsionków. Ustępuje pod wpływem masażu zatoki szyjnej lub po podaniu adenozyny. LECZENIE U większościchorych z nieadekwatną tachykardiązatokowq lekami pierwszegorzutu są B-blokery,Ab|acjęprzezskórną rozwaza się w przypadkach najbardziej opornych na leczenie,pamiętająco możIiwejpo zabiegu koniecznoŚci wszczepienia stymulatora serca' U chorych z nawrotnym częstoskurczem zatokowym zaleca się doraźnie zabiegi zwiększaj4cenapięcie neTwu btędnego, a w leczeniu przewlektym _ p-blokery, werapamil, diltiazem, a nawet digoksynę lub amiodaron. W przypadkach opornych na1eży rozważyć wykonanie ablacji przezskórnej. ROKOWANIE Ryzyko wystąpienia kardiomiopatii tachyarytmicznej u pacjenta z nieadekwatną tachykardią zatokową jest prawdopodobnie

małe.

1.7. Migotanie przedsionków łac'fibrillatio atriorum ang. atrial fibrillation (AF) Ryshistoryczny 1 6 2 8 _ p i e r w s zoy p i su z w i e r z ą t , , f a I u j q creugc oh up r z e d s i o n k a , , ( H a r | e y ) 1 9 0 3 - p i e r w s z de o n i e s i e noi eA F u l u d z i( H e r i n g ) AF 19o9 _ odkrycie,żeoscy|acje |iniiizoe|ektrycznej w EKGodpowiadajq (Lewis)

L i l U t U U V U K T d U UK r d Z e i l ' "

E

DEFINICJA AF jest najczęstszą tachyarytmią nadkomorową, którą cechuje szybki (350_700/min),nieuporządkowany rytm przedsionków,prowadzącydo utraty efektywnoŚci hemo. dynamicznej ich skurczu, czemu towatzyszy niemiarowy rytm komór. Klasyfikacja AF - ryc. I.G.1-12. utrwaloneAF nie ustąpilopo kardiowersji I u bn a w r ó c i l w o c i q g u2 4 h utrwaloneakceptowaneAF nie wykonanokardiowersji

EPIDEMIOLOGIA AF występuje u -Ivo osób dorosłych'częściej l męzczyzn. W populacji ogólnej -85vo chorych z AF ma >65 lat. AF występujeu 0,5voosób w wieku 50_59 lat i u >107oosób w wieku 80_89 lat. 25vo przypadków to AF napadowe, 25vo_ ptzetrwałe. 50vo_ utrwalone. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyny sercowe: 1) nadciśnienietętnicze 2) wady zastawkowe nabyte (przede wszystkim wady zastawki mitralnej) 3) choroba niedokrwienna Selca (ChNS' głównie po zawale serca) 4) kardiomiopatie (zwłaszcza tozsttzeniowa) 5) wady wrodzone serca (głównie z ptzeciekiem międzyprzedsionkowym) 6) zapalenie mięśniasercowegoi osierdzia 7) przebyte operacje serca 8) zespół chorego węzła zatokowego (zespót bradykardia-tachykardia) 9) zespół preekscytacji 10)choroby układowe z zajęciem SeTca - sarkoidoza, skrobiawica, hemochromatoza 11)nowotwory serca - pierwotne i przerzutowe. AF występujebardzo często (do 407o)u chorych z niewydolnościąserca, niezależnieod jej przyczyny, P r zy czyny pozasercowe: 1) nadczynnośćtarczycy (najczęściej) 2) ostre zakazenie 3) znieczulenie ogóIne 4) choroby płuc 5) guz chromochłonny 6) rózne substancje _ alkohol, tlenek węgla, kofeina, niektóre leki (np. B2-mimetyki). Wykazano istnienie AF uwarunkowanego genetyczprzypadków AF etiologia nie jest znana nie. W L0_1.5vo (AF idiopatyczne). Częśćptzypadków AF zaIezy od aktywnoŚci układu wegetatywnego_tzw. LF zalezne od nerwu błędnegolub uktadu adrenergicznego. Napadowe AF w -507o przypadków występuje u osób bez choroby organicznej Serca. Najczęściejjest arytmią typu ogniskowego,inicjowaną ptzez pobudzenia powstające w iryłachpłucnych, tzadziej w żyle głównej górnej, żyle Marshalla lub zatoce wieńcowej. Przetrwałe i utrwalone AĘ w których chorobę organiczną stwierdza się u >90vo chorych, wiąże się zwykle z obecnościąuszkodzenia strukturalnego przedsionka,

R y c . l . G . 1 - 1 2 . K | a s y f i k a c j am i g o t a n i a p r z e d s i o n k ó w ( A F )

stwarzającego warunki do powstawania licznych krąż'ących fal pobudzenia' prowadz4cych do ciqgtej aktywno. ścielektrycznej. Różne czynniki modulujące, takie jak czynnośćukładu wegetatywnego, czynnośćtatczycy, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze, zabut zenia elektrolito. we - mogą ułatwiać występowanie lub utrwalanie AF. Częstotliwośćrytmu komór zalezy od elektrofizjologicznych właściwości węzłaAV, czynnościuktadu wege. tatywnego oraz działania leków i może być prawidłowa (w spoczynku 70-90/min),przyśpieszona(tachyarytmia) lub zwolniona (bradyarytmia). Utrata funkcji skurczowej przedsionka, szczegóLnie przy obecnościtachyarytmii i u chorych z zabutzoną czynnością rozkurczową (kardiomiopatia przerostowa' zw ęzenieujściamitralnego), powoduje zmniej szenie rzutu serca o 20-30Eo. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Migotaniu przedsionków (szczegó|nie postaci napadowej) najczęściejŁowarzy szą nasilone objawy klinic zne, chociaz możliwyjest przebieg zupełniebezobjawowy. objawy podmiotowe: kołatanie serca, poty, osłabienie i upośledzonatolerancja wysiłku, omdlenia lub zawroty głowy. U chorych z zespołem bradykardia-tachykardia mogą występować omdlenia. W utrwalonym AF chory często nie odczuwajego objawów. W badaniu przedmiotowym stwierdza się niemiarową czynnośćserca o typie niemiarowościzupełnej,której towatzyszy niemiarowe tętno. Można stwierdzić ubytek tętna i objawy choroby podstawowej serca prowadzącej do AF. U chorych z ogniskowym AF mogą występowaćliczne pobudzenia dodatkowe lub napady częstoskurczów (częstoskurcz przedsionkowy, trzepotanie przedsionków). EKG - p. Rozpoznanie. PRZEBIEG

NATURALNY

Pierwszy wykryty u chorego epizod AF może być jedynym w jego życiu napadem albo kolejnym nawrotem na.

197

f

Zaburzenia rytmusercai przewodzenia

Ryc. l.G.l-13. EKG u chorego z migotaniem przedsionków

padowego AF lub nawet długo trwającym przetrwałym AF. Dlatego wazny jest dokładny wywiad i analiza do. stępnej dokumentacji medycznej pacjenta. Napadowe AF ma charakter samoograniczający i ustę. puje najczęściej w ci4gu 24h, PrzetrwałeAF nie ustępuje samoistnie i trwa >7 dni; możebyć zarówno pierwszą manifestacj4 kliniczną arytmii, jak i konsekwencją nawracających epizodów napadowegoAF. Rocznie -8vo ptzypadków napadowego AF i 407o przetrwałego AF ulega utrwaleniu. ROZPOZNANIE

Kryteria Podstaw4 tozpoznania jest EKG, w którym stwierdza się niemiarowośćzupełną(nieregularne odstępy między zespołami QRS), brak zaŁamkaĘ który zostaje zast4piony falą f (ryc. I.G.1.13oraz tyc, I.B.5.7C).W większości przypadków napadowegoAF konieczna jest rejestracja EKG metodq Holtera, trwająca czasem >24 h (istnieje możliwość7-dobowej rejestracji), transtelefoni czna r ejestracja EKG lub uzycie rejestratora zdatzeń, umożIiwiającego rejestracjęEKG tylko w czasie trwania objawów Badanie holterowskie lub EKG wysitkowy' a często prosty test marszowy' pozwalaj4 ocenić rytm serca w przy. padku przetrwatego lub utrwalonego AF. Badania laboratoryjne mog4 ujawni ć przy czynę AF, np. nadczynn ośćtarczycy lub zaburzenia elektrolitowe. RTG klatki piersiowej rrrożebyć przydatne w wykrywaniu ptzyczyny AF lub jego powikłań, ujawniając powiększeniejam serca lub zastój w krążeniu płucnym. Echokardiografia pozwala wykryć przyczynę AF (jeślijestni4 organiczna choroba serca) Iub powikłania, zwłaszcza obecnośćskrzepliny w lewym przedsionku i wjego uszku (w tym celu koniecznejest badanie przezprzełykowe). Rozpoznanie różnicowe Algorytm diagnostyczny ułatwiający różnicowanie AF przebiegającego z tachyarytmią z innymi szybkimi rytmami serca (ryc. I.G.1-3).W różnicowaniu AF na1eży uwzględnić inne arytmie przebiegające z niemiarowością zrtpełną: 1) częstoskurcz przedsionkowy ze zmiennym blokiem AV 2) trzepotanie przedsionków ze zmiennym blokiem AV 3) wieloogniskowyczęstoskurczprzedsionkowylub chaotyczny rytm przedsionkowy 4) znaczną niemiarowośĆzatokową. 198

LECZENIE Migotanie przedsionków bardzo rzadko zagraza życtu, dlatego podejmując u chorych decyzje terapeutyczne, na|eży lwzględniać bezpieczeństwo leczenia. Algorytmy postępowania u chorych z róznyrni postaciami AF - ryc. I.G.1-14,-15 i -16. Leczenienapadu Napadowe AF często ustępuje samoistnie' Decyzje tera. peutyczne zależ,ąod towarzyszących objawów i zaburzeń hemodynamicznych: 1) jeśIiobjawy s4 umiarkowane _ za|eca się farmakologiczną kontrolę częstotliwościrytmu komór, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych (stężenia potasu i magnezu) i oczekiwanie na ustąpienie napadu 2) jeśIiarytmia się przedłuża, szczegóLnie >24 h _ uzasadniona jest kardiowersja, najczęściejfarmakologiczna (najbardziejskuteczna, gdy AF trwa <7 dni); jeśli napad AF trwa <48 h, kardiowersję farmakologiczną Iub elektryczną rrlożna przeprowadzić, bez wcześniej. szego przygotowania leczeniem przeciwkrzepliwym 3) jeśliAF wywołuje istotne zab1tzenia hemodynamiczne lub towarzyszy mn ból wieńcowy _ w trybie pilnym nalezy wykonać kardiowersję elektryczną. W celu doraźnej kontroli częstotliwości rytmu komór wykorzystuje się leki zwa|niające przewodzenie i wydłużającerefrakcję węzła AY, tj. werapamil, diltiazem, B-blokery (np' metoprolol) lub digoksynę. W celu przywrócenia rytmu zatokowego stosuje się propafenon, flekainid lub amiodaron. Prokainamid i chinidyna są mniej skuteczne. Nie udokumentowano skutecznościsotalolu w przerywaniu napadu AF. Wybór Ieku zalezy dodatkowo od obecnościchoroby organicznej serca, upośledzeniaczynnościlewej komory, występowania zaburzert przewodzenia, preekscytacji i dysfunkcji węzła zatokowego. Choremu z napadowym AF można w tazie kolejnego nawrotu za|ecićprzyjęcie ,,tabletki podręcznej''- jednorazowej dawki propafenonu 600 mg (450 mg, jeśIimasa ciaławynosi <70 kg), o ile wcześniejpotwierdzonou chorego skutecznośći bezpieczeństwo takiej terapii, a AF się przedłuża,ale trwa <48 h.

krqżenia Choroby układu -ł R y c . 1 . G . 1 - 1 4 .L e c z e n i e f a r m a k o l o g i c z n e c h o r y c h z e ś w i e ż or o z p o z n a n y m m i g o t a . niem przedsionków (AF) (na podstawie wytycznych ACC, AHA i ESC, zmodyfikowane)

leczenleniejestkonieczne, chybażewystępują ciężkie objawykliniczne ( n p .h i p o t o n i an,i e w y d o | n o ś ć serca,dławicapiersiowa)

leczenieprzeciwkrzepliwe z g o d n i ez e w s k a z a n i a m i

kontroIa częstotIiwości rytmusercai leczenie przeciwkrzepliwe z g o d n i ez e w s k a z a n i a m i leczenieprzeciwkrzepliwe i kontroIa częstotIiwości rytmuzgodnieze wskazaniami rozwazyĆ |eczenie za pomocq Iekówantyarytmicznych

długoterminowe Ieczenie lekamiantyarytmicznymi niejestkonieczne

Leczenieprzew|ekłe |. Zasady ogólne 1) Napadowe AF. Przewlekłe leczenie chorych z Lapa. dowym AF jest trudne. Powinno się wyeliminować czynniki sprzyjającearytmii, takie jak alkohol, kofeina' nikotyna. Należy ustalić, czy przyczyną AF jest choroba otganiczna sefca, i podjqć jej optymalne leczenie. Po opanowaniu pierwszegow życiunapadu AF nie stosuje się profilaktycznie leków antyarytmicznych. W razie rzadkich i dobrze znoszonych nawrotów chory możeprzyjmować,'tabletkępodręczną''. 2) Przetrwałe AF. Należy indywidualnierozważyć, czy starać się u chorego ptzywtócić rytm zatokowy (najczęściejza pomocą kardiowersji elektrycznej) i go utr zy lr'ać (najcz ęściej farmakolo gic znie), czy p oz ostawić AF jako utrwalone i optymalnie kontrolować częstotliwośćrytmu komór oraz stosowaćleki przeciwkrzepliwe. obie strategiewiązą się z podobną śmiertelnościąi częstościąwystępowania udaru mózgu, jednak strategia kontroli częstotliwościrytmu komór jest tańsza, a chotzy rzadziej wymagają hospitalizacji. Istnieją jednak dane wskazujące, ze przywrócenie rytmu zatokowego może poprawiać ptzeżywalnoŚć. o wyborze strategii postępowania mogą decydować następuj4ceinformacje: a) pierwszy czy kolejny epizod AF b) usunięcie przyczyny AF c) objawy arytmii są istotne mimo optymalnej kon. troli częstotliwościrytmu komór lub trudno taką kontrole uzvskać

objawyzwiqzanez AF ograniczajqce sprawność

leczenieprzeciwkrzepliwe i kontroIa częstot|iwości r y t m uz g o d n i e zewskazaniami

nie stosować|ekóW w c e l uz a p o b i e g a nAi aF

R y c . l . G . 1 - 1 5 . L e c z e n i e f a r m a k o | o g i c z n ec h o r y c h z n a w r a c a j q c y m napadowym migotaniem przedsionków (AF) (na podstawie wytycznych ACC, AHA i ESC, zmodyfikowane)

d) chory

z dysfunkcją

tozkltczową

serca

i tachyaryt.

mią, co istotnie zakłóca hemodynamikę (np. kardiomiopatia przerostowaJ e) osoba młoda bez choroby organicznej serca' z ma(planowane przewlekte łym ryzykiem proarytmii Ieczenie antyarytmiczne), bez czynników tyzyka powiktań zakrzepowo.zatorowych (możIiwośćodstawienia leku przeciwkrzepliwego).

199

f

Zaburzenia rytmusercai przewodzenia R y c . | . G . 1 - 1 6 .L e c z e n i e c h o r y c h z n a w r a cajqcymprzetrwatym i utrwaIonym migotaniem przedsionków (AF) (na podstawie wytycznych ACC, AHA i ESC, zmodyfikowane)

leoenie przeciwkrzepliwe i kontroIa częstotIiwości rytmu

kontynuuj leczenieprzeciwkrzepliwe, z g o d n i ez e w s k a z a n i a m i orazIeczenie zapobiegające nawrotomAF

3) Utrwalone AF. Celem leczenia jest optymalna kontrola częstotliwościrytmu komóą która w spoczynku powinna wynosić 60_80/min, a w czasie wysiłku 90-120/min. Przyśpieszenie rytmu >120_13O/min w czasie niewielkiego wysiłku świadczyo niekontrolowanej tachyarytmii, która możeprowadzić do rozwoju kardiomiopatii tachyarytmicznej i niewydolnościserca. Dlatego uzasadniona jest kontrola skutecznościleczenia za pomocą próby wysiłkowej,EKG rejestrowanego metodą Holtera lub przynajmniej testu marszowego. 2. Leczenie farmakologiczne W celu przywrócenia i utrzymania rytmu zatokowego u chorych z częstymi napadami AĘ którym towarzyszą istotne objawy kliniczne oraz u chorych z ptzetrwałym AF po kardiowersji elektrycznej (czasem także przed kardiowersją) stosuje się przewlekle lek antyarytmiczny. Amiodaron jest najskuteczniejszym lekiem antyarytmicznym w utrzymywaniu rytmu zatokowego. Jednak ze względu na duże ryzyko poważnych objawów niepożądanych, które mogą wystąpić w czasie długoterminowej terapii, rzadko jest lekiem pierwszego wyboru. O wyborze leku antyarytmicznego decyduje nie przewidywana skuteczność,lecz bezpieczeństwo terapii, za|ezne od ryzyka proarytmii. Algorytm wyboru leku (ryc. I.G.1-17)uwzględnia obecność choroby organicznej- niewydolnościserca, choroby wieńcowej, nadciśnieniatętniczego iprzetostu lewej komory. W algorytmie nie uwzględniono B-blokerów, które choć mniej skuteczne, mogą w każdej wymienionej kategorii być lekami pierwszego wyboru, także ze względu na inne korzyści,jakie wnoszą do Ieczenia choroby podstawowej (nadciśnienietętnicze, ChNS, niewydolnośćserca). 0-blokery można stosować w skojarzeniu z innym lekiem antyarytmicznym. Najczęściejpoleca się metoprolol, bisoprolol lub karwediloI. Zastosowanie inhibitora konwertazy angiotensyny lub blokera receptora angiotensynowego może zmniejszyć tyzyko nawrotu AĘ szczegóInie gdy leki te są uzasadnione w Ieczeniu choroby podstawowej.

200

Do kontroli częstotliwości r5ńmu komór stosuje się leki wpływające depresyjnie na węzeł AV, takie jak B-blokery, blokery kanału wapniowego (werapamil' diltiazem) i digoksyna. Najlepsze efekty uzyskuje się' stosując B-blokery, preferowane w przypadku ChNS, nadciśnienia tętniczego, niewydolnościserca lub nadczynnościtarczycy. Werapamil lub diltiazem znajdują zastosowanie u chorych z nadciśnieniem tętniczym lub ChNS, szczególnie gdy współistnieje choroba płuc stanowiąca przeciwwskazanie do stosowania B-blokerów. Werapamilu i diltiazemu nie powinno się stosować w zespole WPW. Glikozydy naparstnicy są mniej skuteczne, szczegó|nie u osób aktywnych, natomiast mogą być wskazane u osób starszych, mniej aktywnych, w niewydolności serca, jednak dość często w skojarzeniu z B-blokerem lub blokerem kanału wapniowego. Nie powinno się stosować glikozydów naparstnicy w zespole WPW i kardiomiopatii przerostowej. 3. Leczenie inwazyjne U młodszych chorych, z istotnymi objawami podmioto. wymi, opornych na leki antyarytmiczne, szczegó|nie z napadowym AĘ bez zr'acznego powiększenia lewego przedsionka, powinno się rozwazyć wskazania do ablacji przezskórnej (izolacji żyłpłucnych). Jeś]i chorego z AF poddaje się operacji kardiochirurgicznej (np. z powodu wady zastawki dwudzielnej lub choroby wieńcowej)' wówczas jednoczasowo można wykonać ablację chirur. giczną. U chorych z utrwalonym AĄ u których farmakologiczna kontrola częstotliwości rytmu komór okazała się nieskuteczna (-Ilvo chorych), możIiwejest wykonanie ablacji przezskórnej Łącza AY (w celu uzyskania zupetnego bloku AV), połączonej z wszczepieniem układu stymuĘącego serce. Wszczepienie stymulatora jest także wskazane u objawowych chorych z zespołem bradykardia-tachykardia lub z utrwalonym AF przebiegającym z objawowąbradyarytmią. W zespole bradykardia-tachykardia wszczepia się także bardziej skomplikowane stymulatory z funkcjami antyarytmicznymi.

Ryc. LG.1-17. Leczenie farmakologiczne W migotaniu przedsionków w za|eżności o d o b e c n o ś c i I u b n i e o b e c n o ś c ic h o r o b v organicznej serca

POWIKI.ANIA Najpoważniejszesą powikł ar'ia zaktzepowo-zatorowe' pTzede wszystkim udar niedokrwienny mózgu. Są one związane z obecnościąw lewym przedsionku, najczęściej w jego uszku, skrzepliny (ryc. I.G.1-18).Do czynników ty zyka incydentów zakr zepowo.zatorowych u chorych z AF należ,ą: 1) wiek (>65 lat' szczegóLn]'e>75 lat) 2) wada zastawkowa (szczegóInie zwężente zastawki mitralnej) 3) obecność sztucznej zastawki serca 4) przebyty udar lub przejścioweniedokrwienie mózgu 5) obecnośćskrzepliny w lewym przedsionku 6) nadciśnienietętnicze 7) ChNS 8) cukrzyca 9) dysfunkcja lewej komory (szczegó|nie niewydolność serca) 10)nadczynnośćtarczycy 11)kardiomiopatia przerostowa. U chorych bez czynników tyzyka prawdopodobieństwo wyst4pienia udaru nieprzekracza!_2vo rocznie (ryzyko małe).W grupie umiarkowanego ryzyka prawdopodobieństwo wystąpienia udaru mózgu wynosi 3_5vorocznie, a w grupie dużego tyzyka>tEo toczrlie (np. w zwężeniu zastawki mitralnej ryzyko wzrasta 17-krotnie). Zapobieganie Leczenie przeciwkrzepliwe doustnymi antykoagulantami zmniejsza o 60_80voczęstoŚć pow1kłań zakrzepowo-zatorowych. Skutecznośćkwasu acetylosalicy'owego (ASA) jest dużo mniejsza, a nawet kwestionowana. U każdego chorego z AF na|ezy ocenić zagrozenie powiktaniami zakrzepowo-zatorowymiorazryzykokrwawieniawewnątTz-

R y c . l . G . 1 - 1 8 . E c h o k a r d i o g r a m p r z e z p r z e ł y k o w y .W u s z k u | e w e g o p r z e d s i o n k a z n a j d u j e s i ę s k r z e p I i n a ( s t r z a ł k a ) .L K _ | e w a k o m o r a , LP - lewy przedsionek,ULP - uszko lewego przedsionka

czaszkowego.JeśIiryzyko udaru mózgujest duże,atyzyko powikłań krwotocznych małe - powinno się długotrwale stosować doustny antykoagulant (acenokumarol), utrzymując INR w przedziale 2,0_3,0. Jeśliryzyko powiktań krwotocznych jest zwiększone _ należy utrzymywać INR w przedziale l,6_2,5 (postępowaniew powikłaniach leczenia przeciwkrzepliwego- rozdz.I.R.4.4). U chorych bez zwiększonego tyzyka incydentów zakrzepowo-zatorowych można stosować ASA 300 mg/d lub pozostawić ich bez |eczenia. ASA podaje się także, gdy istnieją przeciwwskazania do stosowania doustnych antykoagulantów. Bardziej szczegótowe zalecerria _ tab. I.G.1-5. Leczenie przeciwkrzepliwe wymaga świadomejwspółpracy z pacjentem i systematycznej (po ustabilizowaniu dawki acenokumarolu - co miesiąc) kontroli INR.

201

f

rytmusercai przewodzenia Zaburzenia T a b e l a 1 . G . 1 - 5 .L e c z e n i e p r z e c i w z a k r z e p o w e c h o r y c h z A F w za|eżnościod obecności czynników ryzykaa Charakterystykachorego

Leczenie przeciwzakrzepowe

w i e k < 6 0 l a t ,b e zc h o r o b ys e r c a ( s a m o t nAe F )

AsA (300mg/d) lubbezleczenia

w i e k < 6 0 l a t ,o b e c n ac h o r o b as e r c a a, l e b e z A S A ( 3 0 0m g / d ) czynnikówryzykab wiek >60 !at,bez czynnikÓwryzykab

ASA (300 mg/d)

w i e k> 6 0I a t ,c u k r z y c al u b c h o r o b a wieńcowa

a c e n o k u m a r(ol N l R2 , 0 - 3 , 0 ) e w e n t u a l n ideo d a n i eA S A 7 0 - 1 5 0m g / d

w i e k> 7 5| a t ,s z c z e g Ó | n ikeo b i e t y

a c e n o k u m a r (ollN Ro k . 2 , 0 )

a c e n o k u m a r(ol lN R2 , 0 - 3 , 0 ) s ećr c a niewydoInoś nadciśnienie L V E Fś 3 5 %t,y r e o t o k s y k o zi a tętnIcZe chorobareumatyczna serca(stenozamitralna) a c e n o k u m a r (ollN R2 , 5 - 3 , 5 I u bw i ę k s z y ) sztucznezastawkiserca przebytyincydentzakrzepowo-zatorowy u t r z y m u j q csai ęs k r z e p | i nwa p r z e d s i o n k u w e c h o k a r d i o g ri cazf n y mb a d a n i u przezprzełykowym a wg wytycznychACC, AHA i ESC b CzynnikiryzykaincydentówZakrzepoWo-zatorowych obejmujqniewydoln o śsće r c a ,L V E F< 3 5 %i n a d c i ś n i e nt ęi et n i c z eW w y w i a d z i e . LVEF- frakcjawyrzutowalewejkomory ASA - kwas acetylosalicylowy,

W celu zmniejszenia tyzyka powikłań zatorowych w przypadku podejmowania próby przywrócenia rytmu zatokowego,niezależnie od stosowanejmetody (kardiowersja elektryczna, farmakologiczna lub samoistne umiarowienie), za|eca się u chorych z AF trwającym >48 h Iub o nieznanym czasie trwania profilaktyczne leczenie przeciwkrzepliwe. Występujące po kardiowersji ogłuszenie lewego przedsionka, a szczególnie jego uszka, może bowiem dodatkowo sptzyjać powstaniu skrzepliny' która po powrocie czynności mechanicznej, często opóźnionym, staje się źródłemmateriału zatorowego. Zaleca się podawanie doustnego antykoagulantu (INR 2,0-3,0) przez 3_4 tygodni przed kardiowersją i po kardiowersji. Po umiarowieniu chorzy mog4 jednak wymagać długotrwałego leczenia przeciwkrzepliwego, gdyz duza część nawrotów AF przebiega bezobjawowo. Dlatego przy podejmowaniu decyzji o ptzedłlużorrymleczeniu przeciwkrzepliwym po kardiowersji należy uwzględniać czynfiiki ryzyka powikłań zaktzepowo-zatorowych. JeśIiodroczenie terminu kardiowersji jest niekorzystne dla chorego (np. z powodu nasilonych objawów, niestabilnościhemodynamicznej),zaleca się wykluczenie obecności skrzepliny w lewym przedsionku lub jego uszku za pomocą echokardio graf7iprzezprzełykowej,dożylneleczenie heparyną niefrakcjonowaną tozpoczęte przed kardiowersj4 oraz włączeniedoustnego antykoagulantu po zabiegu. ROKOWANIE AĘ szczególnie u osób z chorobą organiczną serca, obciąża rokowanie, powodując 2-krotne zwiększenie Śmiertelfvf

(2-krotnie) i czę. noŚci. AF zwiększa tówniez chorobowość stośćhospitalizacji, ponadto często znacznie pogarsza jakośćżyciachorego,która mozebyć gorszaniz u choregopo zawale serca ]ub z zaa,wansowanąniewydolnościąserca. leczenia prze. U chorych nieotrzymujących właściwego ciwkrzepliwego ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu jest zwiększone średnio5-krotnie. Przewlekła źlekontroIowana tachyarytmia możeprowadzić do rozwoju kardio. miopatii tachyarytmicznej i niewydolnościserca.

1.8. Trzepotanie przedsionków łac.flagellatio atriorum ang. atrial flutter (AFI) DEFINICJA AFl jest szybkim, uporządkowanym rytmem przedsionkowvm o czestot]iwości zwvkle 250_350/min. EPIDEMIOLOGIA AFl twierdza się.tl -707o chorych z tachyarytmią nadkomorową, 2-krotnie częściejwystępuje i męż,czyzn. występowania AFl wynosi0,09vo,a|e Całkowita częstość u -50vo z tych chorych występuje również AF. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

AFl występuje najczęściejna podłożuistniejącej choroby organicznej serca, takiej jak reumatyczna wada zastawkowa, ChNS, nadciŚnienie tętnicze, zespół chorego węzta zatokowego, przebyta operacja serca (często po korekcji wrodzonych wad serca) lub zapalenie mięśniaSercowego. Do czynników etiologicznych należ4 również nadczynnośćtarczycy i przewlekła choroba płuc. U części chorych AFI jest zaburzeniem pierwotnie elektrycznym. U -50-607o AFljest skutkiem ostrego procesu chorobowego, takiego jak świeżyzawał seTca,zapalenie płuc, zabieg chirurgiczny lub zaosttzenie choroby płuc. ZaIeżnie od mechanizmu elektrofizjologicznegoprowadzącegodo AFl wyróżnia się trzepotanie: 1) typowe (najczęstsze) 2) typowe odwrócone 3) trzepotanie z dolnej pętli 4) nietypowe. W typowym AFI arytmia powstaje w mechanizmie reentry w obrębie prawego przedsionka w wyniku istnienia obszaru wolnegoprzewodzeniaw cieśniograniczonej pierścieniemz astawki trój dzielnej, uj ściamiżyły głównej dolnej i zatoki wieńcowej oraz zastawką Eustachiusza. obecna jest jedna fala nawracająca, obejmującaprawy przedsionek, o obiegu najczęściejprzeciwnym do ruchu wskazówek zegara (znaeznie rzadziej' w typowym odwróconym AFl, kierunek fali jest zgodny z ruchem wskazówek zegara). W nietypowym AFI fala nawrotna powstaje wokół blizny w przedsionku lub w obrębie obwodu

Choroby układu krqżeniu E

M*.*-

uv*lfffi

MM

vj

MM 'ls

Ryc. !.G..l-19.EKG u choregoz typowymtrzepotaniemprzedsionków

położonego w lewym przedsionku. Szczegółowe określe. nie typu AFI jest istotne w przypadku wykonywania ablacji przezskórnej.

OBRAZ

KLINICZNY

Najczęściej występujekołatanieserca, duszność, osłabienie ]ub bóI w klatce piersiowej;rzadko arytmia jest bezobjawowa. W badaniu przedmiotowym u wielu chorych stwierdza się miarowy szybki rytm serca -150/min, natomiast równocześnie mozna stwierdzić tętnienie zył szyjnych z częstotliwością300imin. Masaż zatoki szyjnej zwykle zwalnia rytm komór jedynie na czas trwania ucisku na zatokę. W trakcie wysitku lub u chorych zbardzo sprawnym przewodzeniem przez węzet AV możedochodzićdo przewodzenia AV 1:1 (zwykle występuje przewodzenie 2:!) z objaułamihipotonii i omdleniem. Przewlekłe AFl przebiegające z tachyarytmią możeprowadzić do rozwoju kardiomiopatii tachyarytmicznej. objawy podmiotowe i przedmiotowe w dużym stopniu zależą od rodzaju i zaawansowania choroby podstawowej, prowadzącejdo AFl. EKG - p. Rozpoznanie. PRZEBIEG

NATURALNY

Arytmia może mieć charakter napadowy, z samoistnie ustępującymi epizodami, lub przetrwały. Najczęściejjest typu nawrotowego i może przekształctć się z czasem w utrwalone AF. Napady AFI często przebiegają z tachyarytmi4, Są oporne na leki antyarytrniczne i pogarszają jakośćżycia chorego. AFl występuje tt 25_35%ochorych z AF. U chorych leczonych z powodu AF lekiem klasy Ic ]ub amiodaronem migotanie przedsionków może ulec uporządkowaniu, przechodząc w AFl. Jeśli napad AFI jest związany z osttą chorobą, wówczas po jej ustąpieniu zwvkle nie nawraca.

ROZPOZNANIE

Kryteria Podstawą tozpoznania jest badanie EKG, w którym stwierdza się falę trzepotania przedsionka w postaci zębów piły,widoczną najlepiej w odprowadzeniu III i V, (ryc.LG.1-19). W postaci typowej AFI w odprowadzeniach II i III dominuje ujemna fala trzepotania, która jest dodatnia w V, i ujemna w Vu. W odwróconym AFl fala ttzepotania jest dodatnia w odprowadzeniach znad ścianydolnej, a ujemna w V' i dodatnia w Vu. W innych postaciach trzepotania obtazy EKG są mniej charakterystyczne. ocena fali trzepotania może być trudna, gdy występuje blok AV 2:7 i zespół QRS nakłada się na falę przedsionkową.Wówczas pomocnejest wykonanie masażu zatoki szyjnej lub podanie adenozyny w celu przejściowegozwiększenia stopnia bloku AV. Częstotliwośćrytmu komór za|eży od właściwości elektrofizjologicznych węzła AV; u chorych nieleczonych najczęściejobserwuje się blok 2:I z szybkim rytmem komór -150/min, rzadziej blok 3:1 lub 4:1, co powoduje miarowy rytm serca. Gdy charakter bloku jest zmienny, obserwuje się niemiarowy rytm komór. Rozpoznanie różnicowe Należy uwzględnićprzede wszystkim inne częstoskurcze przebiegającez miarowym rytmem serca, szczegóInie: 1) tachykardię zatokową 2) częstoskurcz przedsionkowy 3) częstoskurcz nawrotny w węźIeAV 4) częstoskurcz nawrotny przedsionkowo-komorowy. Algorytm diagnostyczny różnicowania częstoskurczów _ ryc. I.G.1-3i -5. W wqtpliwych przypadkach możnawykonaó EKG pt zezpr zełykowy. LECZENIE Algorytm wyboru leczenia AFl w zalezności od stabilnościhemodynamicznej_ ryo I,G.l-20. W zależnościod wpływu AFl na hemodynamiczny stan chorego na|eży

203

f

Zaburzenia rytmu serca iprzewodzenia

niestabiIność hemodynamiczna (niewydoIność serca, świeży zawa|serca)

kontro|a częstot|iWości rytmu (|eki podaje opc.ie terapeutyczne sięl'tł): - B-bloker(metoprolol) - bloker kanalu wapniowego (diltiazem lubwerapamil) - digoksyna"'b - amtodaron

przywrócenie rytmu zatokowego (|ekipodajesię l.v.): opcjeterapeutyczne - kardiowersja elehryczna' _ elektrostymuIacja przedsionkÓw - konwersja farmakologicznab (amiodaron, propafenond, flekainidd, sotalol)

jeżeIi jestzapobieganie uzasadnione nawrotom

(p.o.)b lekiantyarytmiczne (amiodaron, chinidynad, dizopiramidd, prokainamidd, propafenond, flekainidd, sotalol)

użyteonaw kontro|owaniu oęstot|iwości rytmuu chorychz niewydo|nością serca' " Możebyćszczegó|nle o skuteoność słaboudokumentowana . Kardiowersję (|NR2-3),arytmiatrwa <48 h |ubw echokardiografii przeciwkrzep|iwe możnaWykonywać ty|kowtedy,gdy choryotrzymuje |eczenie przezprzełykowej nie uwidoczniono skrzep|in w przedsionkach. d Nie powinnosięstosowaćbez |ekówb|okujqcych węze|AV ani u chorychz istotnqchorobqserca. AV - orzedsionkowo-komorowv

R y c . l . G . 1 - 2 0 . L e c z e n i et r z e p o t a n i a p r z e d s i o n k ó w ( n a p o d s t a w i e w y t y c z n y c h A c c , A H A i E S C , z m o d y f i k o w a n e )

podjąćpróbę niezwłocznegoprzywrócenia rytmu zatokowego (metodą kardiowersji elektrycznej lub szybkiej stymulacji) albo zastosować |eczenie farmakologiczne. Leczeniew ostrejfazie 1. Leczenie niefarmakologiczne W leczeniu napadu AFl, szczegóInie u chorych z zabutzeniami hemodynamicznymi, zaleca się najczęściejwykonanie kardiowersji elektrycznej, której skutecznośćwynosi >95%'Zazwyczaj używa się impulsu o małejenergii (50_100 J). Na ogół rozpoczyna się od energii <50 J w przypadku wyładowań jednofazowych i mniejszej w przypadku wytadowań dwufazowych. obowiązują identyczne zasady profilaktyki powikłań zatorowych' jak w przypadku AF (tozdz.I.G.1.7).Skutecznym postępowaniem jest także zastosowanie szybkiej stymulacji przedsionków _ także ptzezptzełykowej. 2. Leczenie farmakologiczne U chorych w stabilnym stanie hemodynamicznym dąży się do dobrej kontroli częstotliwościrytmu komór. Werapamil, diltiaz em, B.blokery i digoksyna, zwa|niając pr zewodzenie w węźIeAV, zmniejszająstopień tachyarytmii.

204

Amiodaron możeu częścichorych prowadzić do ustąpie. nia AFl. Ibutylid i dofetylid (leki klasy III) mają w tej arytmii największą dotaźną skuteczność. Skuteczność leków klasy Ic (propafenonu, flekainidu) i sotalolu w przywracaniu rytmu zatokowegojest ograniczona. Ponadto leki klasy Ic' powodujączwolnienie częstotliwościfali trzepo. tania, zwiększająryzyko przewodzenia AV 1:1 z objawa. mi niestabilnościhemodynamicznej; dlatego na|eżyje stosowaćw połączeniuz lekiem zwalniającym pTzewo. dzenie w węźIeAV (B-blokerem'werapamilem lub diltiazemem). Leczenieprzewlekle 1. Leczenie farmakologiczne Skutecznośćleków antyarytmicznych w zapobieganiu nawrotom AFl jest ograniczona i słabo udokumentowana. Można stosować B.blokery, szczegó|nie sotalol, a w razie nieskuteczności rozważyć zastosowanie amiodaronu. Zasady wyboru leku są podobnejak w przypadku AF (ryc. I.G.1-17),jednak skutecznośćleków anty<407o. arytmicznych jest mniejsza niż ablacji, najczęściej

r U chorych z AFl leki klasy Ic należy łączyćz p.bloke. rem lub blokerem kanatu wapniowego (werapamilem lub diltiazemem), aby unikn4ć szybkiego rytmu zwi4zanego z przewodzeniem AV 1:1. 2.Leczenie inwazyjne W postaci typowej ablację prądem RF wykonuje się w obrębie cieśniprawoprzedsionkowej,a warunkiem skutecznościjest uzyskanie bloku dwukierunkowego' Skutecznośćzabiegu wynosi >90vo,ryzyko nawrotu i koniecznoŚci powtórzenia zabiegu _ 47a,aryzyko poważnychskutków niepożqdanych (blok AV' częstoskurcz komorowy, zamknięcie prawej tętnicy wieńcowej) _ 0,47o'Dlatego w typowym AFl wskazania do ablacji przezskórnej s4 szerokie i zasadne jest proponowanie choremu ablacji nawet po pierwszym dobrze tolerowanym napadzie AFI. W przypadku nietypowego AFl' niezależnegood cieśni prawego przedsionka' zaleca się wcześniejszepodjęcie próby leczenia lekami antyarytmicznyrr'i' Ablacja w tej grupie chorych jest trudniejsza technicznie. Konieczne jest użycie systemu do trójwymiarowego mapowania serca' a skutecznośćzabiegujest mniejsza.

PoWIKŁANIA AFI zwiększa zagtożenie powikłaniami zakrzepowo. -zatorowymi' w tym udarem niedokrwiennym mózgu' Ryzyko to jest najpewniej mniejsze niż u chorych z AF, jednak chotzy z AFl wymagająprofilaktyki przeciwkrzepliwej takiej jak chorzy z AF (tozdz.I.G.1.7). ROKOWANIE AFl' szczególnie gdy leczenie przewlekłe nie jest właści. wie prowadzone, zwiększa tyzyko powikłań zaktzepowo-zatorowych lub może prowadzić do rozwoju kardiomiopatii tachyarytmicznej, a następnie niewydolności serca. U chorych z AFI ryzyko nagłego Zgonu sercowego jest nteznacznie większe niż w populacji ogólnej'

2. Komorowe zaburzenia rytmuserca Łac.arrhythmia uentricularis ang. uentricular archythmia

2.1. lnformacje ogólne Rys historyczny ll wiek n'e. _ pierwszeopisyobjawówarytmiiserca,najpewniej (Galen) komorowych 1 903 - opublikowanie obserwacji o przedwczesnych skurczach serca przerwq(Wenckebach) z kompensacyjną

DEFINICJE Komorowe zaburzenia rytmu serca to arytmie powstające poniżejrozwidlenia pęczka Hisa. Dodatkowe pobudzenia komorowe (premature uentricular contraction _ PYC) mogą być: 1) przedwczesne lub zastępcze 2) jednokształtnelub wieloksztattne 3) pojedynczelub złożone' ZŁozone pobudzenia dodatkowe mogą występować w formie: 1) par 2) nietrwałego częStoskurczu komorowego (non-sustained VT - nsVT) 3) trwałegoczęstoskurczu komorowego (sustainedVT _ sVT). Klasyfikacja Podstawowa klasyfikacja rytmów komorowych _ tab. I.G.2-1. W przeszłoŚci do klasyfikacji arytmii komorowych posługiwano się skalą Lowna (tab. I.G.2-2),która jak się okazało, nie ma wartości w przewidywaniu rokowania i obecnie służyw niektórych pracowniach holterowskich do opisu stwierdzanejarytmii. Często używanyjest natomiast podział arytmii komorowych według Biggera' wyróżntaj4cy arytmię tagodną, potencjalnie złośliwąi złośŁtwą (tab.I.G.2-3)'nieuwzględniającygenetycznieuwarunkowanych arytmogennych chorób serca' EPIDEMIOLOGIA Arytmie komorowe s4 powszechne.Częstośćich wystę. powania wzrasta wraz z wiekiem i z uszkodzeniem serca. Podobne elektrokardiograficznie arytmie mogą mieć ńzną przyczynę i tózne znaczenie rokownicze. PVC występujątakże u osób zdrowych' wówczas jednak ich liczba nie przekracza50_200 na dobę, aformy złozone występująrzadko' ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

określenie etiologii komorowych zab17lzeń rytmu serca daje wielu chorym szansę na leczenie ptzyczynowe' Czyn. niki wywołujące lub nasilaj4ce występowanie niemiarowości mogą być pochodzenia sercowego i pozasercowego' Wśród czynników sercowych znajdują się różne, praktycznie wszystkie choroby serca, jednak zaszczegóInie arytmogenne uważa się ChNS (głównie po zawale serca) i kardio. miopatie. Istotna rola przypada tzw elektrycznym chorobom serca, takim jak: wrodzony zespół długiego QT (LQTS)' zespół Brugadów, katecho|oaminozależny wielokształtny V! idiopatyczne częstoskurcze komorowe i migotanie komór. Do czynników pozasercowych należą choroĘ układowe (np' zapalenie wielomięśniowe, sarkoidoza), jamy btzusznej, układu nerwowego i inne oraz zabutzenia hormonalne. metaboliczne. elektrolitowe oraz stosowane leki. Komorowe zabltzenia rytmu Serca mogą powstawać w mechanizmie patologicznego automatyzmu, aktywnościwyzwalanej, atakze pobudzeń nawrotnych.

205

f

Zaburzenia rytmusercai przewodzenia Tabela |'G.2-1.Klasyfikacja rytmów komorowych

ROZPOZNANIE

częstot|iwość>100/min rYtmu
częstoskurcz komorowy

Kryteria

przyśpieszony rytm idiowentrykularny

zespofy QRS

identyczne

jednokształtny częstoskurcz

różne

częstoskuJcz wieIokszta.ltny

>30s

częstoskurcz trwa|y(sVT)

<30s,>3QRS

(nsVT) częstoskurcz nietrwaly

Podstawą tozpoznania arytmii komorowej jest badanie EKG (ryc. I.G.2-L i -2). Jeśli arytmia występuje rzadziej, wówczas wykorzystuje się systemy przedtużonej lub okresowej rejestracji EKG, takie jak rejestracja metodą Holtera' rejestrator zdarzeń czy tele-EKG. PVC charakteryzuje poszerzony >120 ms zespółQRS; nieco węższy stwierdza się, gdy PVC pochodzi z układu ptzewodzącego (tzvt. pęczkowe). Kierunek repolaryzacji jest przeciwny w stosunku do głównego wychylenia zespołu QRS, a przerwa poekstrasystoliczna jest zazwyczaj typu wyrównawczego, gdyż PVC nie dociera dowęzłaza. tokowego i nie zmienia jego kroku' okresowo PVC mogą układać się w allorytmię, występując po każdym prawidłowym lub po dwóch prawidłowych pobudzeniach zatokowych, twotząc bigeminię lub trigeminię. U większości chorych z komorowymi zaburzeniami rytmu wskazane jest wykonanie badań pomocniczych, które albo pozwolą wykluczyć chorobę organiczną serca, albo w przypadkujej istnienia określićszczegółowetoz. poznanie i zagrożenie nagłą śmierciąsercową. Badania te obejmują za|eżnieod indywidualnej potrzeby: 1) EKG standardowy _ w celu określeniamorfologii arytmii, rozpoznania przebytego zawału, obecnościkar. diomiopatii przerostowej,zespołuBrugadów i LQTS' zaburzeń przewodzenia 2) elektrokardiograficzną próbę wysiłkową - w celu rozpoznania ChNS i określenia, czy arytmia nasila się w trakcie wysiłku 3) echokardiografię - w celu tozpoznania przebytego zawału serca, wady zastawkowej, kardiomiopatii, oceny czynnościlewej komory 4) ZŁ-godzinną lub dłltźLsz4rejestrację EKG metodą Holtera _ w celu określenia dobowej liczby pobudzeń dodatkowych, ich charakteru (prosta bs'b złozona, nsVT, sVT), rytmu dobowego arytmii. Rejestracja holterowska umożliwia dodatkowo ocenę zmienności rytmu, późnych potencjałów i innych parametrów mogących mieć znaczenie rokownicze. Podstawą rozpoznania łagodnejarytmii jest wyklucze. nie choroby organicznej i chorób kanałówjonowych. Najczęściejwystarczające jest przeprowadzenie wymienio. nych badań. Niekiedy bywa jednak konieczne wykonanie badań inwazyjnych, takich jak koronarografia lub EPS'

czastrwania

(>50%doby) częstoskurcz przew|ekły ustaWiczny

Tabela l.G'2-2. K|asyfikacjadodatkowych pobudzeń komorowych (wg Lowna) Klasa

Arytmia PVC nieobecne <30 PVC/h

tl

>30 PVC/h

ill

wielokształtne

paryPVC

rvb

salwy(nsVT)

PVCtypu R/T nsvT_ nietrwały częstoskurcz komorowy, PVC_ przedwczesne pobudzenie komorowe

Tabela 1.G.2-3.Podzial kliniczny arytmii komorowych (wg Biggera)

arytmia

Łagodna

Potencja|nie złoś|iwa

Złoś|iwa

PVC,nsVT

PVC,nsVT

svl VF,PVC,nsVT

różnego stopnia

obecna

chorobaserca nieobecnalub minimalna

dysfunkcja LK nieobecna

ryzykoSCD minimalne rÓżnego stopnia obecne LK_ lewakomora, nsW- nietrwa|y częstoskurcz komorowy, PVC_ pzedwaesnepobudzenia komorowe, SCD_ nag|aśmierć sercowa, sW _ trwały komorowy, częstoskurcz VF_ migotanie komór

OBRAZ KTINICZNY Arytmie komorowe typu pobudzeń dodatkowych bardzo często przebiegają bezobjawowo.U chorych mających objawy arytmia jest określana jako uczucie ,,uciekania serca do gardta lub żołądka'',kłucia w okolicy przedsercowej lub kołatania Ź|e zr|oszorrajest najczęściej ".,ca. arytmia typu bigeminii, szczególnie gdy rytm zatokowy jest dośćwolny, a PVC występuje wcześniei towatzyszy jej ubytek tętna. Wystąpienie VT lub migotania komór (uentricular fibrillation - VF) powoduje omdlenie lub zatrzymanie czynnościserca. EKG - p. Rozpoznanie.

206

Rozpoznanie różnicowe Arytmia komorowa wymaga różnicowania głównie z arytmiami nadkomorowymi, znacznie rzadziej z rytmami wyzwalanymi przez wszczepiony stymulator lub kardiowerter-defibrylator (ICD). Zasady różnicowania częstoskurczu z szerokimi zespołamiQRS - ryc. I.G.1-5' Należy pamiętać, że częstoskurcz komorowy jest częstszy niz nadkomorowy z blokiem odnogi. Jeśli istnieją wątpliwościw różnicowaniu tych arytmii, zawsze powinno się w takich przypadkach podjąć leczenie jak w VT. Wskazówki do różnicowania dodatkowych pobudzeń komorowych z nadkomorowymi - tab. I.G.1-1.

Choroby układu krqżeni. E A

B

I

ts tl

RyC. |.G.2-1.EKG u choregoz przedwczesnymi pobudzeniamikomorowymi'A _ pojedynczepobudzeniaz przerwĄpoekstrasysto|icznq i wtrqcone.B _ pobudzeniepojedynczei para

R y c . l . G . 2 - 2 ' E K G z a r e j e s t r o w a n ym e t o d q H o | t e r a u c h o r e g o z p o | e k o w y m w y d ł u ż e n i e mo d s t ę p u Q T . W i d o c z n e p r z e d w c z e s n e p o b u d z e n i a k o m o r o w e t y p u R / T ( s t r z a ł k i )n, i e t r w a | y w i e I o k s z t a ł t n yc z ę s t o s k u r c z k o m o r o w y .

LECZENIE Leczeniew ostrejfazie Algorytm postępowania doraźnegow przypadku stabilnego częstoskurczu z szerokimi zespołami QRS - ryc. I.G. 1-6. Jeśli występują zaburzenia hemodynamiczne, naleiLy jak najszybciej wykonać kardiowersję elektryczną. W przypadku poważnych zabarzeń hemodynamicznych (częstoskurcz bez tętna) na|eży podjąć czynności resuscytacyjne (rozdz. I.C). LeczenieprzewIekłe Podstawą postępowania u chorych z tóżnytr:.ipostaciami arytmii komorowych jest rozpoznanie choroby podstawowej, stopnia uszkodzenia serca, rodzaju i objawów arytmii, lecz przede wszystkim zagrozenia nagłą śmiercią sercową. Podstawowe za|ecenia dotyczące ptzewlekłego leczenia antyarytmicznego _ tab. I.G.2-4. Zagadnienia te omówiono bardziej szczegółowo w następnych rozdziaŁach,

2.2. Lagodne częstoskurcze komorowe łac.tachycardia uentricularis benigna ang. benign ventricular tachycardia (YT) DEFINICJA Łagodne VT to częstoskurcz z drogi odpływu i częstoskurcz pęczkowy lewokomorowy, które występują u osób bez cech choroby organicznej serca i charakteryzują się najczęściej dobrym rokowaniem. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

obie postaci VT na|eż,ądoarytmii idiopatycznych. w VT z drogi odptywu ognisko arytmogenne występuje najczę. ściejw drodze odpływu prawej komory (80voidiopatycznych VT), ruadziej lewej komory lub w zatoce Valsalvy, bądźw tętnicy płucnej.Mechanizm VT nie zostałjednoznacznie określony;najprawdopodobniej istotną rolę odgrywa aktywnośćwyzwalana. VT pęczkowy wywodzi się zazwyczaj (90_95vo)z okolicy tylnej wiązki lewej odnogi (dolno-tylna częśćptze-

207

f

Zaburzenia rytmu serca iprzewodzenia Tabela l.G.2.4. ZaIeceniadotyczqce przew|ekłegoIeczenia antyarytmicznegochorychz arytmiq komorowq Rodzalterapii

Sytuacjakliniczna

bezleku anrya ryrmrczneg0

bezobjawowelub umiarkowanie objawowe a r y t m i eb e z p o d ł o żoar g a n i c z n e g o (9łównieidiopatyczne) o s o b yz c h o r o b qo r g a n i c z nsąe r c a - n a j w a ż n i e j sozpet y m a l n e Ieczenie chorobypodstawowej

p-bloker

po zawa|eserca(z niewydo|nościq sercaIub bez) k a r d i o m i o p a tri o azstrzeniowa LQTS m o s t e km i ę ś n i o w y V T W i e I o k s z t a l t znayI e ż noyd k a t e c h o | a m i n VT idiopatyczny wypadaniepłatkazastawkimitralne.j gdy nie wszczepiasię |CD SVT/VF, _ s z c z e g ó | n iged y E F > 3 5 % nawracajqce arytmieu chorychz |CD objawowensVT w y b r a n ci h o r z yp o z a w a l el u b z k a r d i o r o, z s t r z e n i o W q , m i o p a t i qp: r z e r o s t o w q praWokomoroWq arytmogennQ

amiodaron

EF_ frakcjaWyrzutowa, ICD- wszczepia|ny kardiowerter-defibry|atoĘ LQTS_ zespółdługiego Ql VF - migotaniekomóriVT _ częstoskurcz komorowy(sVT_ trwały,nsVT_ nietrwały)

grody międzykomorowej), ruadziej z okolicy przedniej wiązki lewej odnogi. Powstaje w wyniku pobudzenia nawrotnego (lokalne reentry) lub aktywności wyzwalanej. OBRAZ

KLINICZNY

Głównym objawem są napady kołatania serca' najczęściej dośćdobrze znoszone' ponieważserce nie jest uszkodzo. ne. W przypadku arytmii z drogi odpływu często występuje kołatanie serca związane z|icznymi PVC i nsVT (ale nie z napadowymi sVT). Ten rodzaj arytmii możenie powodować objawów i wykrywa się go często przypadkowo. EKG - p. Rozpoznanie. PRZEBIEG

LECZENIE Leczeniefarmakoloqiczne VT pęczkowy dośćczęsto ustępuje po podaniu j.u. werapamilu. Chorzy bez objawów mog4 pozostaćbezleczenia profilaktycznego. Najskuteczniejszejest stosowanie p-blokerów lub werapamilu. Czasem stosuje się inne leki antyarytmiczne klasy I lub III. Leczenieinwazyjne Wobec duitrcj(>90vo) skuteczności ablacji przezskórnej w przypadku arytmii z drogi odpływu prawej komory zabieg ten jest wskazany u chorych z objawami: 1) gdy wysiłek fizyczny nasila arytmię 2) cdy B.blokery są nieskuteczne 3) niechcących przyjmować przewlekle leków 4) ź|etolerńących stosowane leki. Ablację poleca się chorym z objawami związanymi z pęczkowym VT' gdy leczenie za pomocą >1 leku antyarytmicznego zawodzi lub gdy chory jest niechętny takiej terapii. ROKOWANIE Ryzyko nagłej śmiercisercowejjest mate.

2.3. Częstoskurcz komorowy po zawale serca DEFINICJA U chorych po zawale serca najczęściejwystępujejednokształtny VT, jednak u częścichorych można stwierdzić inny rodzaj VT, także wielokształtny.

NATURATNY

Arytmie te mają charakter przewlekty, nawrotowy. W przypadku VT z drogi odptywu w obserwacji wieloletniej stwierdzano jej ust4pienie l >20vochorych. ROZPOZNANIE O rozpoznaniu decyduje EKG, o ile inne badania nie ujawnią choroby organicznej serca. W VT z drogi odptywu stwierdza się jednoksztattne PVC, nsVT i sVT o morfologii jak w bloku lewej odnogi pęczka Hisa z dekstrogramem (ryc. I.G.2.3).W arytmii pęczkowejrzadko rejestruje się pojedynczePVC, głównie występują epizody VT z nieco poszerzonymi zespołami QRS (zazwyczaj
208

W różnicowaniu należy uwzględnić inne postaci VT; ważnejest wykluczenie choroby organicznej serca i anaIiza morfologii zespołówQRS w trakcie arytmii.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Naj częstszą pt zy czy ną jest istotna pozawałowadysfunkcja lewej komory (LVEF <40vo).U częścichorych wystę. puje tętniak lewej komory. Ten typ VT powstaje w mechanizmie pobudzenia nawrotnego,w którym kluczową rolę odgrywają włókna mięśniowez obrzeżablizny, z obszarami wolnego przewodzenia. W ChNS stwierdza się także napadowy wielokształtny VT, który jest wynikiem niedokrwienia i nie ma związku z obecnościqblizny pozawałowei.

krążen'. Choroby uktadu d

aVR

aVL

R y c . l . G . 2 - 3 ' E K G u c h o r e g o z n a p a d o w y m j e d n o k s z t a ł t n y mc z ę s t o s k u r c z e m k o m o r o w y m z d r o g i o d p ł y w u p r a w e j k o m o r y

OBRAZ

KLINICZNY

JeśliVT jest stosunkowo szybki (>150-170/min),a chory ma istotne uszkodzenie lewej komory, wówczas występują poważnenastępstwa hemodynamicznew postaci hipotonii, bóIu wieńcowego, niewydolnościserca' omdlenia lub za. trzymaniaczynności serca' gdyżVT możesię przeksztatcać w VF. VT moż,ebyćrównież stabilny hemodynamicznie. EKG - p. Rozpoznanie. PRZEBIEG

NATURALNY

o I|e ptzyczyna VT nie jest przejściowa(świeżyzawał serca w 1. lub 2. dobie) lub odwracalna (np. hipokaliemia), wówczas napady VT się powtarzają. W pierwszym roku po za.wale serca ryzyko wystąpienia VT wynosi 3_5%. Jednak u wielu chorych sVT pojawia się po 10_15 Iatach od zawału. ROZPOZNANIE Podstawą tozpoznania jest EKG (ryc, I,G.2-4). Należy ustalić, czy ptzyczyną epizodu VT sązaburzenia elektrolitowe, świeżyzawał setca, ostre niedokrwienie mięśnia sercowego lub stosowane leki. LECZENIE Leczeniew ostreifazie

Leczenieprzewlekłe Po ustąpieniu VT chory powinien być poddany poszerzonej diagnostyce kardiologicznej. Należy zoptymalizować leczenie ChNS. Ważnejest, aby chory otrzymywał B-bloker, inhibitor ACE i statynę, gdyz wykazano efekty antyatytmiczne tych Ieków. Powinno się tozważyć rewasku. Iaryzację wieńcową. Jeśli VT przebiegał z zatrzymaniem krążenia , był źle tolerowany hemodynamicznie lub LVEF wynosi <407o, wówczas należy wszczepić ICD. Jeśli VT był stabilny hemodynamicznie, LVEF jest prawidłowa lub nieco upośIedzona(>407o)_ mozna zastosowaćleczenie antyarytmiczne amiodaronem lub sotalolem. W przypadku nawrotów VT pomimo leczenia antyarytmicznego wskazane jest wszczepienie ICD' Jeśli u chorego z ICD pomimo stosowania leku antyarytmicznego nawracająliczne napady YT, szczegóInie w postaci ,,bl:tzy elektrycznej',, należy r ozw azyć wykonanie ablacji przezskórnej. ROKOWANIE U chorych ze zł'ośLiw4 arytmią komorową po zawale serca rokowanie jest poważne,ale nowoczesneleczenie farmakologiczne i niefarmakologiczne zmniejsza ty zyko zgonu. Smiertelność2.letnia ptzy optymalnym leczeniu wynosi -I1Vo.

P. rozdz. I.G.2.1.

209

|!|

Zaburzenia rytmu sercai przewodzenia

/^

A

Ą

/^

^/

ri

1s

R y c . I . G . 2 - 4 . E K G u c h o r e g o p o z a w a l e ś c i a n yp r z e d n i e j z n a p a d o w y m j e d n o k s z t a ł t n y m c z ę s t o s k u r c z e m k o m o r o w y m . S t r z a ł k ip o k a z u j q z a f a m e k P - o b e c n e r o z k o j a r z e n i ep r z e d s i o n k o w o - k o m o r o w e .

2.4, Częstoskurcz komorowy u chorych z kardiomiopatiq W przebiegu każdej kardiomiopatii mogą występować złośliwearytmie komorowe, które najczęściejmają charakter napadowego jednokształtnego VT. W kardiomiopatii rozstrzeniowej, optócz VT powstającego w obrębie uszkodzonej prawej lub lewej komory, stwierdza się VT nawrotny w obrębie układu Hisa i Purkiniego, z pobudzeniem zstępującym prawą odnogą pęczka Hisa, a wstecznym - odnogąlew4. W arytmogennej kardiomiopatii prawokomorowej VT najczęściejpowstaje w mechanizmie reentry w obrębie prawej komory. objawy kliniczne za|ezą od częstotliwości rytmu VT i stopnia zaawansowania kardiomiopatii. Napady VT w większościprzypadków nawracają. Podstawą rozpoznania VT jest EKG w trakcie aryt. mii. VT nawrotny w układzie Hisa i Purkiniego oraz VT w arytmogennej kardiomiopatii prawokomorowej ma morfologię jak w bloku lewej odnogi pęczka Hisa. Leczenie - w częstoskurczu nawrotnym w obrębie pęczka Hisa i włókien Purkiniego wykonuje się ablację przezskótnqprawej odnogi pęczka Hisa' najczęściejuzupetnioną wszczepieniem układu stymulującego. W innych postaciach VT w kardiomiopatii rozstrzeniowej lub przerostowej wskazane jest wszczepienie ICD. W arytmogennej kardiomiopatii prawokomorowej, jeśli VT nie towatzy sz4 poważne zabutzenia hemodynamiczne' podejmuje się próby leczenia antyarytmicznego _ lekiem preferowanym jest sotalol. Dośćczęsto istnieją wskazania do wszczepienia ICD. Rokowanie _ VT w każdej kardiomiopatii jest czyn. nikiem zwiększającym ryzyko nagłej śmiercisercowej.

210

2.5. Wrodzony zespół dlugiego QT łac. syndroma longi QT congenitum ang. long QT syndrorne (LQTS) Rys historyczny 1957 - pierwszy opis(Jervell, Lange-Nielsen) genunachromosomie 1991 - wykrycie mutacji 11, odpowiedzialnej (Keating) za LQTS1

DEFINICJA LQTS jest uwarunkowan4 genetycznie chorobą kanałów jonowych, która się charakteryzuje wydłużeniem odstę. pu QT oraz występowaniem wieloksztattnego VT typu torsade de pointes i nagtego zgonu sercowego. Może występowaćjako zespół Romana i Warda (bez zabutzeń słuchu, dziedziczony autosomalnie dominująco;najczęstszapostać)lub jako zespół Jervella i Lange.Nielsena (z gJuchot4, dziedziczony autosomalnie recesywnie; rzadsza postać). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Zidentyfikowano 7 odmian LQTS uwarunkowanych -300 mutacjami: 1) LQTS1 - 50vo przypadków, mutacje genu KCNQ1 kodującego kanał potasowy 16, m.in. odpowiadająza większośćprzypadków zespołuJervella i Lange-Nielsena 2) LQTS2 _ 457o przlpadków, mutacje genu fIEtG kodującego kanał potasowY It. 3) LQTS3 _ \vo ptzypadków, mutacje genu SCN5A kodu. jącego kanał sodowy

układu krqzeni. Choroby E 4) LQTS4 5) LQTS5 _ 2_3vo przypadków LQTS o znanym genotypie 6) LQTS6 _ najtzadsza postać 7) LQTS7 _ zespół Andersen i Tawila. Zabltzona czynność wymienionych kanatów jonowych prowadzi do wydtużenia czasu trwania potencjafu cz5rnnościowegogłównie w komórkach M, niejednorodnościrepolaryzacji i tachyarytmii w mechanizmie reentry. OBJAWY

KLINICZNE

Mogą występować tylko epizody zawrotów głowy, ale najbardziej typowym objawem są omdlenia w następstwie napadu częstoskurczutypltorsade de pointes, często przebiegające z drgawkami lub objawami nagłego zattzyrnania czynności serca. W wywiadach rodzinnych zwTa,ca uwagę występowanie omdleń lub nagĘch zgonów, szczegó|nie w mtodym wieku. omdlenia często są w;rwoływane przez emoĄe' wysiłek ftzyczny lub hałas. Chorzy z zespołem Jervella i Lange-Nielsena cierpią na wrodzoną głuchotę. EKG - p. Rozpoznanie. PRZEBIEG

NATURALNY

Pierwsze objawy kliniczne pojawiają się najczęściejw wieku 5-15 lat i mają charakter nawrotowy' LQTS wiąże się ze zwiększon5rm ryzykiem nagłej śmierci sercowej - p. Rokowanie. ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych, wywiadów i przede wszystkim EKG, w którym stwierdza się wydłużenie skorygowanego odstępu QT >440 ms. Zmieniona jest morfologia załamka T obecna jest fala U (często o dużej amFlitudzie) lub zmiennośćzałamka T. Należy pamiętać, że a -Lo%ochorych z LQTS odstęp QT jest prawidłowy, a dośćczęsto tylko nieco wydłużony. obraz EKG wJrmaga różnicowania z nabytym, zespołem długiego QT, którego przyczymąsą zaburzeniajonowe (hipokaliemia, hipomagnezemia, hipokalcemia) oraz działanie wielu leków (tab. I.B.5-9). objawy kliniczne ostrego incydentu są bardzo podobnejak we wrodzon5rm LQTS' a w EKG stwierdza się wydłużenie odstępu QT. Rozsttzy gającejest dokładne zebranie w;rwiadu dotyczącego stosowanych leków otaz ozT|acze1liestężenia potasu, magnezu i wapnia w surowiry. Częstoskurcz komorowy t7rpn torsad,e de pointes występujący u chorych z LQTS jest zaz;wyczaj szybki, ze zmieniającą się w kolejnych ewolucjach morfologią, samoistnie ustępujący, nawracający lub przekształcający się w VF (ryc. I.G.2-5). Jego wystąpierie zaleiIy od wydłużenia QT i obecnościpalonj4tzn. pojawia się w trakcie bradyarytmii lub w układzie sptzężeń,,krótki (PVC) _ długi (przerwa po PVC) _ krótki (kolejne PvC i częstoskurcz)".

Ryc. |.G.2-5.Częstoskurcze typu torsadede pointes.A_ zapisciqgły z monitorau choregoz wszczepionym stymu|atorem VV|. B _ zapisu choregoz wrodzonym zespołem długiego QT W różnicowaniu uwzględnia się wszystkie inne przyczyny omdleń (rozdz.I.W). Często u chorych z LQTS rozpoznaje się omyłkowo pad'aczkę. Istnieje za|eżnośćmiędzy rodzajem mutacji a obra. zem klinicznym i rokowaniem, jednak b adania genetyczne określającetyp LQTS i rodzaj mutacji są trudno dostępne. LECZENIE

Leczenie niefarmakoloqiczne Za|eca się unikanie leków wydłużnjących QT i zmniejszających stężenie potasu w osoczu. Leczeniefarmakologiczne Podstawą leczenia _ niezależnie od leczenia inwazy1nego _ jest przewlekłe stosowanie B-blokera w maksymalnej tolerowanej przez chorego dawce. Leczenieinwazyine U chorych z grupy bardzo daitego ryzyka, tj. po zatrzymaniu czynności serca lub po omdleniach pomimo prz5{mowania B-blokera, otaz ! części chorych z grupy pośredniego ryzyka wskazane jest wszczepienie ICD. U chorych zbtadyarytmią lub blokiem AV wywołanym przez B-bloker lub gdy arytmia jest istotnie za|eżna od' pauzy lub bradyarytmii _ za|eca się wszczepienie układu stymuĘącego. U chorych, u których objawy nadal się utrz5rmują, na|eiry tozutażyć zniszczenie lewego zwoju gwiaździstego, ROKOWANIE U chorych z LQTS, szczególnie nieleczonych prawidłowo, istnieje zwiększone ryzyko nagtego zgolnu, sięgające L5-20vo toczttie, np. u chorego po przebyĘm zattzyma. niu cz5mnościserca wzrasta l3-krotnie. Najważniejsz5rmi czynnikami ryzyka są: omdlenia w wywiadzie, wielokształtny VT typu torsad,e de pointes otaz ptzebycle zatrzyrmania ezymnościserca. Postać Hiniczna z syndakty.

211

I

f

rytmusercai przewodzenia Zaburzenia lią lub głuchotą także rokuje gorzej. Słabszymi czynnikami ryzyka nagłej śmierci sercowej są: płeć żeńska, znaczrle wydłużenie skorygowanego QT (>500 ms' wg niektórych >600 ms), wczesne wystąpienie objawów, nagłaśmierćSercowaw wywiadzie rodzinnym, okres poporodowy, makroskopowa zmiennoŚ ć załamka T.

W P Ł Y W N A A K T Y W N o śĆ i v c | o W A Zmiany w stylu życia są bardzo istotne w zapobieganiu nagłej śmierci sercowej u wszystkich chorych, zarówno objawowych,jak i bez objawów lub nosicieli mutacji. PoIegająone na unikaniu dużegowysiłku fizycznego, z zakazelm uprawiania sportu włącznie. Zaleca się eliminację różnych bodźców dźwiękowych (budzik, dzwonek itp.),które wywołująomdlenia. Ptywanie jest dozwolone jedynie pod ścisłymnadzorem.

2.6. Zespół Brugadów Rys historyczny (bracia pacjenta polskiego u konsultowanego 1992 - pierwszy opiszespolu Brugadowie)

PRZEBIEG

NATURALNY

Ujawnia się zwykle w 20_40.rż.,niekiedy wcześniej,zwłaszcza w postaciach złośIiwych.Do zatrzymania czynności serca dochodzi gtównie u męzczyzn w 3. lub 4. dekadzie życia. Szacuje się, że 30vo chotych z zespotem Brugadów doświadczazattzymania czynnościserca do 60. ri, Chorzy z samoistnie występującymizmianami w EKG mają gorsze rokowanie co do przezycia. Czynniki wskazujące na zwiększone ryzyko nagłejśmiercisercowej_ tab. I.G'2-5. ROZPOZNANIE Podstawą tozpoznania zespołu Brugadów jest EKG, który ujawnia samoistne lub wywołane lekiem antyarytmicznym klasy I (ajmalina, flekainid lub prokainamid) uniesienia odcinka ST >0,2 mV w odprowadzeniach V1-V3, niekiedy ze współistniejącym blokiem prawej od. nogi pęczka Hisa (ryc. I.G.2-6). Różnicowanie z innymi rzadkimi chorobami kanałów jonowych _ tab. I.G.2.5. W zespole krótkiego QT odstęp QTc jest <300 ms.

LECZENIE Nie ma leków skutecznych w zespole Brugadów. Za|eca się wszczepienieICD.

DEFINICJA Zespół Brugadów jest uwarunkowaną genetycznie arytmogenną chorobą dziedziczoną autosomalnie dominująco, występującą u osób bez nieprawidłowościstrukturalnych serca. EPIDEMIOLOGIA Rzadka choroba. Występuje 8 razy częścieju męzczyzn niż kobiet. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Dotąd zidentyfikowano mutację tylko jednego genu koduj4cego kanał sodowy (SCN5A' ten Sam, co zwi4zany z LQT3), która odpowiada za207o ptzypadków zespołu Brugadów. W zespole Brugadów dochodzi do skrócenia czasu trwania potencjałuczynnościowego(kosztem fazy 2po. wybiórczo w warstwie podnatencjatu czynnościowego) sierdziowej prawej komory, co prowadzi do śródściennej dyspersji repolaryzacji i stwarza warunki do arytmii w mechanizmte reentry. OBRAZ

KLINICZNY

Głównym objawem klinicznym są omdlenia spowodowane szybkim wielokształtnymVT (częstoustępującymsamoistnie), zattzymanie czynności serca lub nagly zgon (wskutek przekształcenia się ptzedłuż,onegoVT w VF), występujące głównie w nocy. W wywiadach stwierdza się nagły zgon wśród członków rodziny. EKG - p. Rozpoznanie.

212

2.7. Wielokształtny Gzęstoskurcz komorowy zależnyod katecholamin ang. catecholatninergic polymorphic uentricular tachycardia (CPVT) Rys historyczny (Reid) W zaIeżnego od katecho|amin 1975 _ pierwszy opiswieIokształtnego rianodynowego receptora mutacjami zwiqzku między 2001 _ wykrycie w sercua CPW(Priori)

DEFINICJA CPVT jest genetycznie uwarunkowaną chorobą kanału jonowego,występującązwykle rodzinnie i charakteryzującą się objawowymi YT zwi4zanymi z aktywacją adrenergiczn4 u osób bez nieprawidłowoŚci strukturalnych serca. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Najczęstsza autosomalnie dominująca postać CPVT jest wywołanaw -50vo przypadków jednąz mutacji genu kodującegosercowy receptor rianodynowy RyR2, powodujących zwiększone uwalnianie wapnia. Znana postać recesywna wiąze się z mutacjągenu kalsekwestryny 2,która wiąż,ewapń w siateczce śródplazmatycznej komórek mięŚnia Sercowego.

układu krqżen'u Choroby E Tabe|a |'G.2.5. Rzadkie choroby kanałów jonowych Zespół Brugadów mutacjegenowe

VT wie|okształtnyza|eżnyod katecho|amin Zespółkrótkiego QT

|diopatyczneVF

przypadków) 5cN5A (15_30%przypadków) RyR2(50o/o

HERG

scNsA (?)

+

+

+

+

o b j a w yk l i n i c z n e zatrzymaniekrqżenia omdlenie++++ r o d z a aj r y t m i i

W i e | o k s z t a l tV nT y ,V F

w i e | o k s z t a ł tVnTy ,d w u k i e r u n k o wVyT ,V F

VF

VF

s p o s ó bw y w o i y w a n i a arytmii

EPs

w y s i ł e kk,a t e c h o | a m i n y

EPs

E P s( 5 0 %p r z y p a d k ó w )

częstość nawrotÓW

30_50%

30_50%

30_50o/o

30-50o/o

w s k a ź n i kr yi z y k a

s p o n t a n i c z nzem i a n yw E K G , o m d l e n i aE, P S( + )

omd|enia

?

W i e k< 5 0 | a t

p r e w e n c jw a t ó r n aS C D

|cD

|cD

|cD

|cD

')

EPS_ badaniee|ehrofizjo|ogiczne, ICD_ kardiowerter-defibry|ator, SCD nagłaśmierć sercowa,VF _ migotaniekomó1VT _ częstoskurcz komorowy

WffiW1ł.r,MlN -i

tl

ill --^rl\,-*_^1\,A/

v3

aVR

aVR

----\,-1 f--,/-l ltli !t

l/l/

aVL

/l

_-^J7-Ą--------J7.-\

I

aVL

il

aVF

/\

r'l

-l/u/L

aVF *^J\-,.-__-ż-/-

--''-\J

f-\r----\,.

\-z----\J

,\ L

/---l\

1s R y c . l . G . 2 . 6 . E K G u c h o r e g o z z e s p o ł e mB r u g a d ó w . A -

OBRAZ Podobnyjak

zmiany prawie niewidoczne. B _ po 9 dniach obraz EKG typowy

KLINICZNY w zespole Brugadów.

PRZEBIEG

NATURALNY

Ujawnia się przed IO.tż.,a do 20.rz. >6Ovochorych prze. było epizod omdlenia lub zatrzymania czynności serca. Zagtaż'aj4ceżyciu arytmie mają charakter nawrotowy. optócz ztośliwych arytmii komorowych mogq się pojawiać inne arytmie, np. AF.

LECZENIE Zaleca się unikanie wysiłku fizycznego, szczegó|nie uprawiania sportu. Leczenie opiera się na stosowaniu B-blokerów.Nawroty arytmii podczas wysiłku, mimo takiego leczenia, stwierdza się u 40vochorych. Amiodaron i leki antyarytmiczne klasy Ic Są nieskuteczne' U chorych, którzy ptzeiLyli zatTzymanie czynności serca, zaleca się wszczepienie ICD.

ROZPOZNANIE O tozpoznaniu najczęściejdecyduje stwierdzenie typo. wej dla tej choroby arytmii - szybkiego wielokształtnego dwukierunkowego VT, który najłatwiej jest wywołać w trakcie próby wysiłkowej. ft5

f

Zaburzenia rytmu sercai przewodzenia

2.8. Nagla śmierćsercowa ł'ac.rnors subitą cardiaca ang. sudden cardiac death (SCD)

DEFINICJA SCD oznacza zgor' z przyczyn sercowych poprzedzony nagłą utratą przytomności, gdy objawy poptzedzające wystąpiły nie wcześniejniż przed 1 godziną. EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania SCD w populacji ogólnej szacuje się na -1l1000/rok. Istotnie wzrasta w populacjachwiększego ryzyka, takich jak chorzy z niewydolnościąserca, po przebytym zattzymaniu czynności serca oraz w grupach szczególnego ryzyka po zawale serca. SCD częściej występuje urr'ężczyzn niż u kobiet. SpośródSCD pozaszpitalnych 80vo zd'arza się w domu, a l\vo na ulicy lub w miejscu publicznym. Jedynie 2-I5Vo chorych z pozaszpitalnym zatrzymaniem czynności serca dociera do szpitala, a najwyżej połowaz nich przezywa i zostaje wypisana ze szpitala. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Najczęstszą (80vo ptzypadków) przyczyną SCD jest ChNS. U 30-50Vochorych na ChNS jest to pierwszy epizod sercowy. Rzadsze przyczynyi 1) kardiomiopatie _ rozstrzeniowa (o innej etiologii niż niedokrwienie), przerostowa, arytmogenna prawokomorowa (I0-757a) 2) genetycznie uwarunkowane arytmogenne choroby serca _ LQTS, zespółBrugadów, CPVT i in. 3) zwężeniezastawki aorty 4) wypadanie ptatka zastawki mitralnej 5) nieprawidłowe odejścietętnic wieńcowych 6) mostek mięśniowynad tętnicą wieńcową 7) zespółWPW 8) zaburzenia czynności węzł'azatokowego i przewodzeniaAV. U -5vo SCD występuje w mechanizmie VF bez choroby organicznej serca lub innej zdefiniowanej choroby (tzw. VF idiopatyczne). Pierwszym rejestrowanym rytmem serca u chorych z nagJym zatrzymaniem czynnościsercajest w 75voprzypadków VĘ często poprzedzone VT, natomiast rzadko bradyarytmia. Należy pamiętać o innych mechanizmach prowadzącychdo SCD, takich jak: 1) pęknięcie tętniaka aorty lub serca płucna 2) masywna zatorowość 3) tamponada serca 4) pręzna odma optucnowa. ocena tyzykawystąpienia SCD jest trudna, aczynniki ryzyka i ich wartośćrokownicza za|eząod podstawowej choroby serca. 214

Tabela !.G.2-6. Wskazania do wszczepienia ICD Sytuacjakliniczna

Uwagi

prewencJa wrorna VT/VĘgdy przyczynanie byłaprzemijajqca l u bo d w r a c a l n a V T ź | et o I e r o w a nhye m o d y n a m i c z n i e gdy VT bez zaburzeńhemodynamicznych,

skuteczne,zalecane

LVEF opornyna Ieczenie,szczegó|nie 'ieś|i <35% prewencjapierwotna skuteczne,zalecane po zawa|eserca,ieś|iLVEFś40%,nsVT,EPS(+) zespó|Brugadów,jeś|i omdIenie,nsVl EP5(+)

jeś|i prewencja pierwotna po zawa|e serca, dane niejednoznaczne, raczejzalecane LVEFś30% przerostowa + >2czynniki kardiomiopatia ryzykaSCD rozstrzeniowa i arytmogenna kardiomiopatia _ chorzyz grupydużego prawejkomory ryzyka pomimoleczenia LQTS- chorzyz objawami B-blokerem kardiowerterICD- wszczepialny EP5- badanieelehrofizjologicne, -defibrylator, LQTS- wrodzony LVEF- frakcjawyrzutowa lewejkomory, komorowy, SCD_ nag|a częstoskurcz zespÓłdługiego QI,nsw _ nietrwaly komorowy VF_ migotanie komór,W - częstoskuro śmierć sercowa,

ZAPOBIEGANIE Zapobieganie SCD u chorych, którzy ptzeby|ijaz zattzymanie czynnościserca lub VT zuttatąprzytomności lub spadkiem ciśnienia (prewencja wtórna), polega na wszczepieniu ICD. Wyjątek stanowią chotzy z anomalią anatomiczną tętnic wieńcowych i mostkiem mięśniowym, których najczęściejleczy się operacyjnie lub stentowaniem tętnicy wieńcowej, oraz c}rotzyz zespołemWPĘ poddawani ablacji przezskórnej drogi dodatkowej. ZapobieganieSCD u chorych, u których groźnad|ażycia arytmia jeszcze nie wystąpiła, ale istnieje dużeryzyko takiej arytmii (prewencja pierwotna), polega przede wszystkim na zmniejszeniu zapadalnościna ChNS (rozdz.I.D). Leki stosowane w ChNS, które mają udokumentowane działanie zapobiegająceSCD, to: p-blokery, inhibitory ACE, statyny i antagoniścialdosteronu. Wskazania do wszczepienia ICD w celu zapobiegania SCD - tab. I.G.2-6.

Choroby układu krqżeniu E

3.Zaburzenia automatyzmu i przewodzenia Rys historyczny 1704 _ pierwszy opisb|oku AV u chorych z bardzo wo|nym tętnem (Gerbezius) przytomności i utratq 1 906 - pierwszy periodyką opisb|oku AV ||0zwanego Wenckebacha (Wenckebach) (Ferrer| pojęcia 1982 _ wprowadzenie sicksinussyndrome Zablrzenia automatyzmu i przewodzenia w sercu występują na tóż,nych poziomach układu bodźcoprzewodzącego w sercu i mogą mieć postać: 1) dysfunkcji węzła zatokowego

2) bloku AV 3) bloku śródkomorowego. Zaburzenia mogą być: 1) jedno- lub wielopoziomowe 2) ostre lub przewlekle 3) stałe lub intermitujące.

Możliwa jest czynnościowadysfunkcja węzła zatokowego. Wiele leków hamuje automatyzm i przewodzenie w węźle zatokowym: p-blokery, diltiazem i werapamil, glikozydy naparstnicy, leki antyarytmiczne klasy I, amiodaron, związki litu, cymetydyna. Dysfunkcji w ęzła zatokowego w 20 _30vo przypadków towarzyszą zabltzenia przewodzenia AV lub śródkomorowego. OBRAZ

KLINICZNY

Głównymi objawami są: 1) napady utraty przytomności _ napady MAS (Morgagniego, Adamsa i Stokesa) 2) objawy poronne napadów MAS w postaci zawtotów głowy,mroczków przed oczyma, zabutzert koncentracji oraz pogorszenie tolerancji wysitku, dławica piersiowa, niewydolnośćserca ]ub kołatanie serca. W badaniu przedmiotowym można stwierdzić objawy choroby podstawowej, bradykardię lub bradyarytmię. EKG - p. Rozpoznanie. PRZEBIEG

3.1. Dysfunkcja Węzła zatokowego DEFINICJA Dysfunkcja węzła zatokowego to zespół nieprawidłowości prowadzących do nieodpowiedniej częstotliwości rytmu zatokowego' zbyt wolnej do bieżących potrzeb fizjologicznych, co prowadzi do objawów klinicznych lub arytmii. Zaburzenia automatyzmu i przewodzenia zatokowo-przedsionkowego mogą mieć charakter przejściowylub stały i wtedy tozpoznaje się zespół chorego węzła zatokowego (sick sinus syndrome). Jeśli w przebiegu choroby występujątakze szybkie rytmy nadkomorowe (najczęściejAF), rozpoznaje się zespół bradykardia-tachy. kardia. EPIDEMIOLOGIA Zespół chorego węzła zatokowego może wystąpić w kazdym wieku, ale najczęścieju osób w podeszłymwieku. ocenia się, że występuje u 1 na 600 osób w podeszłym wieku i jest przyczyną wszczepienia >50vo stymulato. rów serca. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Niemal każda choroba serca może prowadzić do dysfunkcji węzŁa zatokowego, jednak najczęstszą przyczyn4 jest ChNS, a inne to kardiomiopatie, choroby tkankiłącznej, uszkodzenia pooperacyjne, niedoc zy nno śćtat czy cy, wzrost ciśnienia wewnąttzczaszkowego, hiperkaliemia i zespoły związane z zabltzeniami układu wegetatywnego. Częstą ptzyczyną jest także idiopatyczny proces zwyrodnieniowy, prowadzący do zmniejszania się liczby komórek rozrusznikowych w węźIe zatokowym.

NATURALNY

Dysfunkcja węzła zatokowego może być przejściowa i wówczas jest często spowodowana np. zawałem serca lub działaniem leków. W pozostałych przypadkach jest chorobą przewlekłą, a objawy maj4 charakter nawrotowy. Może spowodować udar mózgu lub zator obwodowy.

ROZPOZNANIE Podstawę rozpoznania stanowi EKG, który może ujawnić bradykardię zatokową, zahamowanie zatokowe lub blok zatokowo-przedsionkowy. Bradykardię zatokową rozpoznaje się, gdy częstotliwośćrytmu zatokowegow czasie czuwania wyrrosi <50/min. Blok zatokowo-przedsionkow5r t5rpu lV'enckebacha polega na stopniowym wydłużaniu się czasu przewodze. nia z węzłazatokowego do przedsionka az do zablokowania jednego z pobudzeń.W EKG stwierdza się stopniowe skracanie się odstępu PP z ostatecznym wypadnięciem jednego z załamków P (ryc. I.G.3-1A). Blok zatokowo-przedsionkow5i II. t5ryu Móbitz II charakteryzuje się okresowym wypadaniem załamka P w rytmie 2:1lub 3:1,a pojawiającasię przerwa stanowi wielokrotnośćwiodącego rytmu zatokowego. Powstaj ąca przerwa często kortczy się zastępczym pobudzeniem przedsionkowym, węztowym, rzadziej komorowym (ryc. I.G.3-1B). przerwa w rytW zespole bradykardia-tachykardia mie zatokowym bywa ptzedłuż,onaw momencie ustępowania tachyarytmii nadkomorowej. U osób bez objawów podmiotowych w okresie aktywnościrytm zatokowy możezwalniać do 50/min, w czasie snu do 4Dlmin, oraz mogą występowaćpau zy do 3 s (szczegóInie we Śnie lub u osób wytrenowanych). Istotne d|atoz. poznania zespołu chorego węzłazatokowegojest potwierdzenie występowania objawów klinicznych w trakcie bradykardii <40/min lub przerw >3 s, co jest często trudne.

215

f

Zaburzenia rytmusercaiprzewodzenia

2520=3x840

'1700=2x850

3440=4x860

rl

Ryc. |.G.3.1. EKG u chorego.z zespo|em chorego węzłazatokowego. _ A b | o k z a t o k o w o . p r z e d s i o n k o w y | | .t y p u p e r i o d y k i W e n c k e b a c h a . B - zaawansowany b|ok zatokowo-przedsionkońy ||.

Pruydatnajest przedtużona rejestracja EKG metodą Holtera, użycie rejestratora zdarzeń, a niekiedy także EPS (zwykle metodą przezprzdlykową)' w którym można stwierdzić wydłużenieczasu powrotu rytmu zatokowego (>1500ms), czasu drugiej przerwy i przewodzenia zatokowo -prz edsionkowego. Ważne jest zebranie szczegółowych informacji na temat leków przyjmowanych przez chorego. W różnicowaniu należy uwzględnić wszystkie inne przyczyny omdlenia (rozdz. I.W).

_ ocenaparametrÓwżyciowych _ dostępdo defibry|atora _ zabezpieczenie dostępudo ży|y_ ew. przetaczanie p|ynóW - flen _ m0nitorowanie: pul50ksymetria, EKG,ciśnienie tętnicze

LECZENIE Leczeniew ostreifazie Zasady postępowania w objawowej bradykardii - ryc.

r.G.3-2.

Leczenie przewlekle 1. Leczenie farmakologiczne JeśIiprzyczynądysfunkcji węzłazatokowegosą czynni-

kiniezwiązane z samym węzłem, na|eżyw pierwszej kolejnościd4żyć,do optymalizacji leczenia choroby podstawowej oraz odstawić leki wywołujące bradykardię. 2.Leczenie inwazyjne U objawowych chorych z zespotem chorego węzłazatokowego istnieją wskazania do wszczepienia układu stymulujqcego (tab.I.G.3.1),najlepiej dwujamowego.Ponieważ przewlekła stymulacja prawokomorowa (nawet u osób z wyjściowoprawidłową komorą) jest szkodliwa, zaleca się programowanie urządzenia tak, aby stymulacja komory trwała jak najkrócej. Często zaleca się stymulację 216

-

bradykardia <40/min hipotonia arytmia komorowa cechyzastoju w krqżeniu pfucnym

- atropina r.u0,5-1,0 mg _ stymu|ac.ia przezskórna - orcyprenalina - dopamina

rozważyć wskazania do stymuIacji przezżylnej

Ryc.l.G.3.2.Postępowanie u chorych z bradykardiq w trybie AAIR, jeśli nie współistnieje blok AV. U osób z zespołem bradykardia-tachykardia wykorzystuje się złozone algorytmy stymulacji przedsionka, aby zapobiegać epizodom szybkich rytmów lub je przerywać. Należy

Choroby układu krqżeni. E T a b e | a | . G . 3 - 1 .W s k a z a n i a d o w s z c z e p i e n i a u k ł a d u stymuIujqcego w zespo|e chorego węzła zatokowego Stankliniczny

Uwagi

o b j a w o w ab r a d y k a r d i-a s p o n t a n i c z nl a ub po|ekowa,gdy nie ma możliwości stosowania I e k ó wa I t e r n a t y w n y c h

s k u t e c z n ez ,a l e c a n e

niewydoInoś c hćr o n o t r o p o w_as p o n t a n i c z nIau b s k u t e c z n ez ,a I e c a n e p o | e k o w ag,d y n i e m a m o ż l i w o śs ct oi s o w a n i a I e k ó wa I t e r n a t y w n y c h c e c h yz e s p o t uc h o r e g ow ę z ł az a t o k o w e g oa,l e dane n i e m a k o r e I a coj ib j a w ó wz a r y t m i qk; o n i e c z n y n i e j e d n o z n a c z n e , rytm sercaw fazie czuwania<40/min raczejzalecane o m d | e n i ag,d y j e d y n qn i e p r a w i d l o w o śj ceisqt w y n i kE P S( C S N R T> 1 0 0 0m s )

dane niejednoznaczne,

cechyzespoluchoregowęzłazatokowego: oj;:'.,'.'..un. s p o c z y n k o wryy t mw f a z i ec z u w a n i a< 4 0 / m i n , n i e j e d n o z n a c z n e , niema niewydoInoś c hc ri o n o t r o p o w e j , skuteczność stabo potwierdzona t a g o d n eo b j a w y CSNRT- skorygowany czaspowroturytmuzatokowego, EPS- badanie elektrofizjologiczne

jaknajrzadziej wszczepiać stymulatory typu WI i WIR' Dotąd nie potwierdzono jednoznacznie, że zastosowanie stymulatorów fizjologicznych zmniejsza ryzyko zgonL7, udaru mózgu lub niewydolnościserca' ale wykazano mniejszą częstośćwystępowania AF i objawów zespołu stymulatorowego oraz |epszą jakośćzycia, ROKOWANIE Jest bardzo zrózntcowane. Niektórzy chorzy dobrze toleruj4 bradykardię przez wiele lat. Śmiertelnośću chorych z zespołemchorego węzła zatokowego zalezy głównie od choroby podstawowej, obecnościtachyarytmii i ryzyka powikłań zakrzepowo-zatorowych. Arytmie związane z dysfunkcją węzta zatokowego rzadko zagrażają żyeiu,

WPŁYW NA AKTYWN0sc

ZYc|0W

Jeśli bradykardia lub bradyarytmia wystąpi u osoby uprawiającej sport, szczególnie wyczynowo, wskazane jest przerwanie regularnych treningów, przeprowadzenie badań kontrolnych i na ich podstawie podjęciedecyzji co do dalszego uprawiania sportu.

3.2. Bloki przedsionkowo-komorowe łac.dissociatio conductiuitatis atriouentricularis ang. atriouentricular block DEFINICJA Blok AV oznacza utrudnienie lub zablokowanie przewodzenia z przedsionków do komór.

Klasyfikacja Wyróżnia się następującepostaci bloku AV 1) blok I. - wszystkie pobudzenia przedsionków są przewodzone do komór, aIe czas przewodzenia jest przedłużonyi przekracza 200 ms 2) blok IIo _ nie wszystkie pobudzenia docieraj4 do komór 3) blok III. (zupełny)_ pobudzenia z przedsionków nie docierajądo komór, przedsionki i komory pracują niezaleznie. BIok AV mozeI:yć czasowy' napadowy lub staty. Ze wzg|ędllna umiejscowieniebloki dzieli się na: 1) proksymalne (na poziomie węzłaAV) 2) dystalne (poniżejwęzłaAV). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Zabutzenia przewodzenia AV mogą być spowodowane miejscowymi zmianami organicznymi w układzie przewodzącym: 1) wrodzony blok 2) za.wałserca ]ub niedokrwienie 3) zwyrodnienie układu przewodz4cego a) choroba Lendgre'a b) choroba Leva 4) kardiomiopatie 5) uszkodzenie pooperacyjne 6) guzy serca 7) choroby układowe, zwtaszcza sarkoidoza i choroby tkanki łącznej. Mogą być również spowodowaneczynnikami zewnętrznymi (Ieki, niedoczynnośćtatczycy, zabutzenia układu wegetatywnego, hiperkaliemia, ablacja łączaAY ), Leki, które mogą powodować wystqpienie bloku AV: B-blokery, werapamil i diltiazem, glikozydy naparstnicy, leki antyarytmiczne klasy I, amiodaron. Przyczyn4 bloku AV I. lub II. typu Wenckebacha może być zwiększone napięcie nerwu błędnego,które dośćczęsto występujeu sportowców i czasem w nocy u osób zdrowych. Blok AV I. możebyć skutkiem zabvtzet7przewodzenia w obrębie przedsionka, węzłaAV lub rzadko w pęczku Hisa i wtóknach Purkiniego. W bloku AV II" typu Wenckebacha blok prawie zawsze jest zlokalizowany w obrębie węzła AY, a w bloku II" typu II lub zaawansowanym _ poniżej. Blok AV III. może być proksymalny (w węźleAV) ]ub dvstalnv. OBRAZ

KLINICZNY

objawy kliniczne zalezągłównie od stopnia bradykardii, wieku chorego, obecności choroby organicznej Serca i stopnia aktywności ruchowej pacjenta. Chory może zgJaszać tylko gorszą tolerancję wysiłku lub poronne omdlenia, ale mogą też występować omdlenia i nagły zgon selcowy. objawy kliniczne pojawiające się w trakcie napadu MAS informują orientacyjnie o czasie trwania asystolii: 3-5 s _ mroczki przed oczyma, za'wtoty głowy; 10-15 s _ utrata przytomności,20-30 s _ drgawki. Po-

217

f

rytmu Zaburzenia sercai przewodzenia

ts tl

Ryc. 1.G.3-3.EKG u chorych z blokiem AV ll".A-

periodyka Wenckebacha. B - zaawansowany blok (2:l - 3:l)

waznreJsze ooJawy naJczęScleJsą zw|ązane z zaawansowanym blokiem AV II" i III", szczegó|nie dystalnym. W bloku AV III" w badaniu przedmiotowym najbarI tonu. dziej zwraca uwagę zmieniająca się głośność W proksymalnym bloku AV III. częstotliwośćrytmu mieścisię w przedziale 40-60/min i zwiększa się w czasie wysiłku. W bloku dystalnym częstotliwośćrytmu serca jest wolniej sza (zwykle 20- 40Imin). EKG - p. Rozpoznanie. PRZEBIEG

NATURALNY

Blok AV może być przejściowy,spowodowany najczęściej za'wałemserca, boreliozą (chorobą z Lyme) lub działaniem leków zwalniających ptzewodzenie AV. W innych przypadkach jest to choroba przewlekła, a objawy nawracaia. ROZPOZNANIE Podstawą tozpoznaniajest EKG. Blok AV rozpoznaje się' gdy odstęp PQ przekracza200 ms. W periodyceWenckebacha odstęp PQ z ewolucji na ewolucję stopniowo się wydłuza, a odstępy RR skracają, aż po kolejnym załamku P wypadnie zespół QRS. W następnym kompleksie P_QRS odstęp PQ jest krótszy (prawidtowylub zbliżony do prawidłowego).Zabutzenia powtarzają się cyklicznie w rytmie 3:2, 4:3 lub 5:4 (ryc. I.G.3-3A). W bloku II. typu II blok następuje bez wcześniejszego wydłużania PQ, a następny odstęp PQ nie zmienia się (ryc. I.G.3-3B). Blok może się utrzymywać ptzez 2 |ub więcej pobudzen, tj. po 2 kolejnych załamkach P nie występujeQRS i w tym przypadku mówi się o zaawansowanym bloku II.. Jeśli blok zlokalizowany jest w obrębie 218

pęczka Hisa, wówczas zespót QRS jest wąski, a jeśIiponiżej _ to zespoły QRS mają kształt bloku odnogi. W bloku AV III" załamki P i zespołyQRS występują nieza|eznie, a częstotliwośćrytmu komór jest wolniejsza niż przedsionków. Jeślijest to blok proksymalny, wówczas rytm zastępczy pochodzi z ośrodkazlokalizowanego powyżejpodziału pęczka Hisa, zespoły QRS są wąskie o częstotliwości40-60/min (ryc. I.G.3-4A). W bloku dystalnym zespoły QRS są szerokie, o częstotliwości 20_40lrnin (ryc. I.G.3-4B), mogą mieć różne kształty, rytm jest mniej stabilny z epizodami częstoskurczu komorowego typu torsade de pointes. Jeśli blok występuje tylko przejściowo,pomocny jest EKG rejestrowany metodą Ho|teta(>24 h) lub rejestrator zdarzeń. W wątpliwych przypadkach wykonuje się EPS. LECZENIE Zasady postępowania w objawowej bradykardii - ryc. I.G.3-2. Przewlekły blok AV I. i II. typu periodyki Wenckebacha najczęściejnie wymagają leczenia. Należy dążyćdo odstawienia leków wydłuzaj ących czas przewodzenia AV, szczegó|niegdy odstęp PQ wynosi >240_260ms. Chorzy wymagają okresowej kontroli. Wskazania do wszczepienia stymulatora serca - tab. I.G.3-2. Zasady wyboru trybu stymulacji u chorych z blokiem AV - ryc. I.G.3-5. ROKOWANIE U choregoz blokiem AV I'lub II" typu periodyki Wenckebacha rokowanie jest dobre i za|eży gŁównie od choroby

,l

/

,/,

/

QRS:47lmin

",/r/

,/,

P=62/min

,/,

t/,

t/,

QRS=36/min

is R y c . l . G . 3 - 4 . E K G u c h o r y c h z b | o k i e m A V | | l . .A _ b | o k p r o k s y m a | n yz w q s k i m i z e s p o ł a m iQ R s . B _ b | o k d y s t a | n yz s z e r o k i z e s p o l a m i Q R S ' S t r z a ł k ip o k a z u j q z a ł a m k i P .

Tabela |.G.3.2.Wskazania do wszczepienia stymulatorów w zaburzeniach przewodzenia AV Rodzajzaburzeńnrzewo!1e1|a

Uwagi

n i e o d w r a c a l nbyl o kA V l l l o s k u t e c z n ez ,a l e c a n e z a a w a n s o w a nbyl o kA V l l o n a j a k i m k o l w i e k p o z i o m i ea n a t o m i c z n y m g d, y : objawowabradykardia wskazaniado stosowania|ekÓW,ktÓre mogq wywolaćbradykardię jeś|i bezobjawowabradykardia, asysto|ia>3 s Iubrytmzastępczy<40/minw fazie czuwanra po ab|acjitqczaAV b | o kp o o p e r a c y j n( yg d ym a ł op r a w d o p o d o b n e j e g ou s t q p i e n i e ) c h o r o b yn e r w o w o - m i ę ś n i ozwbeI o k i e m b | o kA V | | 0n i e z a | e ż noi d e p o z i o m ug, d y objawowabradykardia b e z o b j a w o wby| o kA V | | ot y p u l I z w q s k i mQ i RS b e z o b j a w o wbyl o kA V l l ot y p u I n a p o z i o m i e pęczkaHisa |ubponiżej(w EPS) b l o kA V l o l u b l l oz o b j a w a mjia k w z e s p o l e stymulatorowym

du stymulującego wynosi 50_80vo.Wszczepienie stymulatora poprawia rokowanie.

d a n en i e j e d n o z n a c z n e , raczejzalecane

z n a c z n yb | o kA V I o( > 3 0 0m s )i n i e w y d o l n o ś ć d a n en i e j e d n o z n a c z n e , serca,gdy skrÓcenieAV pozwaIaprzewidywać skuteczność słabo popraWę hemodynamicznq potwierdzona AV - przedsionkowo-komorowy, EPS- badanieelektrofizjologiczne

podstawowej. Natomiast w przypadku bloku AV III", szczególnie dystalnego, a także II" typu II, szczegó|nie zaawansowanego,ryzyko zgonu bez wszczepienia ukła-

3.3. Bloki śródkomorowe DEFINICJA Bloki śródkomorowemog4 mieć charakter bloku wiązki lub odnogi pęczka Hisa i są następstwern znacznego zwolnienia lub przerwania przewodzenia. Stwierdza się następujące konstelacje bloku śródkomorowego: 1) blok przedniej lub tylnej wiązki lewej odnogi 2) blok prawej lub lewej odnogi 3) blok prawej odnogi z blokiem przedniej lub tylnej wiązki lewej odnogi. określenie ,,blok trójwiązkowy,, ozrLacza,że są obecne cechy bloku prawej odnogi i przedniej wiązki lewej odnogi z wydłużeniemodstępu PQ. Wiadomo jednak, że wydłużeniePQ może świadczyćo opóźnieniu przewodzenia w węźleAV, a nie tylko w tylnej wiązce. ETIOTOGIA

I PATOGENEZA

Blok prawej odnogi występuje w przebiegu wielu wrodzonych wad serca (najczęstsząpTzyczynąjest ubytek przegrody międzyprzedsionkowej), ChNS lub idiopatycznego włóknienia, jednak często jest izolowaną patologią. obraz bloku prawej odnogi z uniesieniem ST występuje w zespole Brugadów.

219

Ef

rytmusercai przewodzenia Zaburzenia Ryc. l.G.3.5.Zasadywyboru układustymulujqcegou chorychz b|okiemAV

nazWtypóWstymuIatoróW wyjaśnienie - rozdz.l.G-4.4

Blok lewej odnogi znacznie częściejtowarzyszy chorobom organicznym serca, takim jak: ChNS, kardiomiopatie (szczególnierozstrzeniowa),zapalenie mięśniasercowego, wady serca, choroby tkanki łącznej,choroby przebiegające z nacieczeniem mięśniasercowego' idiopatyczne włóknienie i wapnienie. Bloki śródkomorowe mogą być efektem dziatania leków antyarytmicznych, szczególnie klasy I i amiodaronu. Blok odnogi rr.ożetez zaIe. zeć od częstotliwoŚci rytmu, częściejtowarzyszy tachy. kardii, rzadziej bradykardii. W bloku lewej odnogi lewa komora jest pobudzana z opóźnieniem. W pierwszej kolejnościaktywowana jest prawa komora, a następniepoprzez przegrodę międzykomorową lewa komora. W przypadku bloku prawej odnogi relacje są odwrotne. OBRAZ

KLINICZNY

Bloki śródkomorowe'dopóki nie towarzyszy im zaawansowany blok AV, najczęściejnie powodują objawów klinicznych. Jednak u chorych z dysfunkcją lewej komory i niewydolnościąserca blok lewej odnogi, prowadz4c do dyssynchronii komór, nasila dysfunkcję lewej komory, niedomykalnośćzastawki mitralnej, a tym samym niewydolnośćserca. EKG - p. Rozpoznanie.

PRZEBIEG NATURALNY W przypadku bloku dwuwiązkowego lub trójwiązkowego istnieje ryzyko progresji do bloku AV zaawansowanego lub zupetnego,którajednak zachodzi powoli. Pojawienie się omdleń powinno nasunąć takie podejrzenie.Należy

220

pamiętać o możliwościnapadu VT, który także występu. je w tej grupie chorych. ROZPOZNANIE Podstawą tozpoznaniajest EKG (ryc. I.G.3-6). Kryteria diagnostyczne rozpoznania w EKG bloku wiązki przedniej i tylnej lewej odnogi oraz bloku prawej i lewej odnog i - r o z d z . I . B . 5 . 1( t a b .I . B . 5 - 3i - 4 ) . LECZENIE Podstawą terapii jest leczenie choroby podstawowej.Wskazania do wszczepieniaukładu stymuĘącego - tab. I.G.3-3. Dwukomorowy stymulator resynchronizujący pracę komór należy wszczepić u chorego z dysfunkcją lewej komory (LVEF <35vo)i niewydolnościąserca w III lub IV klasie NYHA, pomimo optymalnego leczenia farmakologicznego, oraz z obecnościąbloku lewej odnogi z szetokościąQRS >120 ms, szczegó|nie gdy w echokardiografii stwierdza się cechy dyssynchronii komór. Takie postępowanie poprawia wydolnośćchorego i jego jakośćżycia oraz zmniejsza śmiertelność. ROKOWANIE Jeśli blok odnogi występuje u chorego bez choroby organicznej serca, rokowanie jest dobre. Natomiast u chorych po zawale serca ]ub z kardiomiopatią blok odnogi (szczegóInie lewej) może pogarszać rokowanie, prowadząc do wystąpienia niewydolności serca lub jej nasilenia Istnieje ryzyko progresji do i zwiększając śmiertelność. bloku AV Zaawansowanego lub zupełnego.

uktadu krqżeni. Choroby E

k

'ut

ffiMMh rrr

aVF

4r-_-_Mfu

ffiffi-.ź/vv. 1s

Ryc. l.G.3.6. EKG (odprowadzenia kończynowe) u chorychz b|okiemwiqzki|ewejodnogi.A- b|okprzedniejwiqzki.B_ b|okty|nej wiqzki

Tabe|al.G'3.3. Wskazania do wszczepienia układu stymu|ującegou chorych z przew|ekłym blokiem dwu- |ub trójwiqzkowym Rodzajzaburzeńprzewodzenia

Uwagi

przerywany blokAV lllo blokAV llotypull naprzemienny b|okodnÓg

skuteczne, zalecane

omdlenie bezudokumentowaneoo blokuAV. dane niejednoznaczne, gdywykluczono inneprzyczyny raczejzalecane chorybezobjawowy, alew EPSHV >100mslub pęczka wywo|any stymu|acjq b|okponiżej Hisa chorobynerwowo-mięśniowezzaburzeniami daneniejednoznaczne, przewodzenia śródkomorowego skuteczność s|abo ootwierdzona

4. Metody|eczenia zaburzeń rytmui przewodzenla 4.1. Leki antyarytmiczne Leki antyarytmiczne mają działanie modyfikujące właściwości elektrofizjologiczne serca i dzięki temu mogą doraźnie przerywać arytmię, a stosowane przewlekle - za. pobiegać jej nawrotom. Działanie elektrofizjologiczne leków antyarytmicznych stato się podstawą najczęściej używanego ich podziału, zaproponowanego ptzez Vaughana Williamsa (tab. I.G.4-1). Sotalol jest lekiem klasy III i jednocześnie nieselektywnym B-blokerem. Amiodaron wykazuje dodatkowo istotne działania, cha. rakteryzujące leki klasy I, II i IV. W tym podziale nie mieszczą się: 1) digoksyna, która zwiększając napięcie układu przywspótczulnego, wywiera dość wybiórczy blokujący wpływ na poziomie węzł'azatokowego i węzłaAV 2) adenozyna, która wykazuje silne, wybiórcze, a|e batdzo krótkotrwałe działanie na przewodzenie w obu węzłach. Leki antyarytmiczne mogą wykazywać działanie proar5ńmiczne u -7vo chorych przyjmujących te leki. Zjawisko proarytmii polega na nasileniu leczonej aryt-

mii lub pojawieniu się nowej zagraż'ającejżyciu. Efekt proarytmiczny może się wyrazać: 1) nadkomorowymi zaburzeniami rytmu (przejścieAF w AFI - leki klasy Ic) 2) komorowymi zaburzeniami rytmu (VT typu iorsade de pointes - leki klasy Ia i III, trwały VT - leki klasy Ic) 3) zaburzeniami automatyzmu i przewodzenia (dysfunkcja węzła zatokowego, bloki AV - prawie wszystkie ]eki). Największe ryzyko wystąpienia zjawiska proarytmii występuje u osób w podeszłym wieku z chorobą organiczną serca, zwłaszcza zaawansowaną ChNS, przy współistniejących zabutzeniach elektrolitowych, najczęściejhipokaliemii. Wpływ leków antyarytmicznych na EKG, czynność lewej komory orazryzyko proarytmii zvliązane z ich stosowaniem - tab. I.G.4-2. Wskazania do stosowania leków antyarytmicznych omówiono przy poszczegóInych zaburzeniach rytmu' Sposób dawkowania doraźnego i długotrwałego najczęściej stosowanych leków antyarytmicznych - tab. I.G.4-3. Tabe|a|.G.4-.l. Klasyfikacja|ekówantyarytmicznych (wgVaughana Williamsa) K|asa

Mechanizmdziałania

I

kanal sodowy

la

faza 0 JJ przewodzenie J

Leki chinidyna prokainamid

repolaryzacja t

lizopiramid ma|ywpływnafazę0 w tkankach |idokaina zdrowych meksyletyna repo|aryzacja J |ubbezwpływu lc

faza0 JJJ przewodzenie JJ

flekainid propafenon

tl

bIokada receptorów p adrenergicznych

B-blokery

ilt

potasowy kanał repolaryzacja tt

amiodaron sotalol bretylium (ibutylid, dofetylid, azymilid, tedisamil)a

kanalwapniowy

werapamil diltiazem

a |ekiniedostępne w Po|sce

221

E

zaburzenia rytmu sercai przewodzenia Tabe|a|.6.4.2.Wp|yw |eków antyarytmicznych na EKG, czynnośćlewej komory oraz związane z |ekiem ryzyko proarytmii Wpływna EKG amiodaron

rytmzatokowy J

p-bloker chinidyna dizopiramid flekainid lidokaina melGyletyna prokainamid propafenon sotalol werapamil

01 J Jo Jo Jo JO Jo JJ JIJJ

PQ

QRS

Czynność |ewejkomory Proarytmia komorowa QT

11

t1

1o Jo1 Jo1 11

0

t t

t T 0 ,L

00 00

0

rza0Ko

i,. .t0

rzaoKo

t

J ,t0

t1

1/11

o

0

torsadede pointes częstoskurcz komorowy

0

o

torsadede pointes

J/JJ ,r0

.t

t1 tt t/tt

rzadko

rzaoKo torsadede pointes częstoskurcz komorowy torsadede pointes rza0Ko

.|_ zmniejszenie, 0 _ bezwp|ywu, t _ zwiększenie

4.2. Ab|aĄa przezskórna ang. catheter ablation Rys historyczny przezskórne.j 1981 _ opispierwszej ab|acji łqcza AVza pomocq cewnika (Scheinman i Gallagher) Ablacja przezskórna polega na kontrolowanym miejsco. wym uwolnieniu energii poptzez elektrodę (w cewniku) wprowadzoną do serca w celu zniszczenia fragmentu mięśnia sercowego odpowiedzialnego za powstawanie lub utrwalanie się arytmii, np. ogniska powstania częstoskurczu przedsionkowego lub dodatkowej drogi przewodzenia (pęczka Kenta) w zespole WPW.

OPIS ZABIEGU Najczęściejstosuje się obecnie prąd o częstotliwościradiowej 30-1500 kHz (rad,iofrequency- RF). Wywotuje się w tkance efekt termiczny, a następnie martwicę skrzepową (średnicaogniska po jednej aplikacji wynosi 4_ 10 mm, a głębokość 3_5 mm). Za|eznie od rodzaju leczonej arytmii aplikacje przeprowadza się jedynie miejscowo (arytmie ogniskowe) lub linijnie (np. w trzepotaniu przedsionków lub pozawałowym VT). oprócz prądu RF stosuje się krioaplikacje (-70.C), ultradźwięki, laser lub inne źródłaenergii. W pierwszym etapie zabiegu wykonuje się EPS (tozdz. I.8.6) w celu określeniamechanizmu arytmii i zloka|izowania jej substratu. Następnie dokonuje się aplikacji terapeutycznych. Efekt zabiegu ocenia się, wykonując kontrolne EPS. pacjenta Przygotowanie Zabieg przeprowadza się po podaniu leku uspokajającego i narkotycznego leku przeciwbólowego; nie wymaga znieczulenia ogólnego. W większościprzypadków zabieg nalezy ptzeprowadzić po odstawieniu leku antyarytmicz-

222

nego na 5 pótokresów trwania danego leku; w przypadku amiodaronu wymagana jest 3-miesięcznaprzerwa. Do zabiegu okrążającej ablacji lub izolacji żył płucnych przygotowuje się chorego 2-miesięcznym leczeniem przeciwkrzepliwym, utrzymując INR 2,0-3,0. Przed samą ablacją zastępuje się doustny antykoagulant heparyną (niefrakcjonowaną albo drobnocząsteczkową). Konieczne jest wykluczenie obecnościskrzepliny w lewym przedsionku lub jego uszku za pomocą echokardiografii przezprzełykowej.

WSKAZANIA SkutecznoŚó ablacji RF zaleiLyprzede wszystkim od rodzaju leczonej arytmii' ale istotne znaczenie, szczegó|nie w ztozonych ablacjach, ma doświadczenieośrodkawykonującegozabiegi (tab.I.G.4-4).Wskazania do wykonania ablacji przedstawiono ptzy poszczególnych zaburzeniach rytmu. W wielu tych arytmiach istnieje możliwośćtrwałegowyleczenia chorego dzięki ablacji. PRZECIWWSKAZANIA I) ciąża (wyjątkowo mozna się posłużyćprawie wyłącznie systemem niefluoroskopowym) 2) niemożność uzyskania dostępu naczyniowego 3) obecność skrzepliny w sercu PoWIKŁANIA Ablacja przezskórna jest zabiegiem bezpiecznym. Śmiertelnośćwynosi <0,2vo,a tyzyko innych powikłań 0,6_3vo (najczęściej
Choroby uktadu krqżen,' E Tabe|a|.G'4.3.Dawkowanie |eków antyarytmicznych

Tabe|a|.G'4.4. Skuteczność przezskórnej ab|acji

Lek

Arytmia

Dawkowanie

długotrwałe

doraźne adenozyna

6 mg szybkoi'v. powtarzaćw razie potrzeby p o 1 - 2 m i n w d a w c el 2 m g , 50 mg powolir'.y.w czasie5 min, prajmalina 20 mg kontroIaEKGi ciśnienia tętniczego 2-4 x dz.

amiodaron

5 mg/kgmc. (najczęściej 300 mg) p o w o I li . v .w c i q g u1 5 _ 3 0m i n , _ do ży|y jeże|imoź|iwe c e n t r a l n eliu, b z p o m p y objętościoWej, czasem jest wydłuźyć bezpieczniej czas p o d a w a n i tae j d a w k id o 6 0 - i 2 0

dawkawysycajqca: 200mg(czasem 400m9)3xdz. przezT-14 dni 200mg2 xdz.przez kolejne 7-14dni dawka m i n ,n a s t ę p n 3e 6 0 m 9 podtrzymujqca: (1 mg/min)w ciqguda|szych6 h, przeciętnie 200mg/d, n a s t ę p n i5e4 0 m g ( 0 , 5m g / m i n ) czasem 300-400 przez18 h, kontrolaEKG mg/d i ciśnienia lętniczego m a k s .d a w k ad o b o w a : 1 2 0 0m g ,c z a s e md o 2 0 0 0m g

chinidyna

p . o .c o t h 2 0 0 m g d o d a w k i 200-400mg umiarawiajqcej, powodu'jqcej 3-4 x dz. o b j a w yn i e p o ź q d a nI uebd o 2,0 g, kontro|aEKG(ważneQTc) i ciśnienia tętniczego,kontroIa stężeniapotasu

digokyra

0,25mgi.v.co 2 h, maks.1,5mg

diltiazem

0,25mg/kg i'v.w ciqgu2 min

lidokaina

0,125-0,375 mg/d 90-240mg/d

2 mq/kg;c. i.v.*1ągu lo_:o min,kontro|a EKGi ciśnienia tętniczego

3-5%o

do 90%

10o/o

50_85%

20_30o/o

przedsionkówizolacjażyl migotanie płucnych

migotanie przedsionkówłqczeAV (b|ok)

>99%

5o/o

ektopoWy częstoskurcz o g n i s k o przedsionkowy w przedsionku

70-85%

5-10%

idiopatyczny częstoskurcz ogniskow komorze >900/o komorowy I u bu j ś c ipeę c z k a

5%

pozawa|owy częstoskurcz strefawolnego

30-400/o

KOmOTOWy

60-100/o przewodzenia pętIiczęstoskurczu

AV - przedsionkowo-komorowy

Często stwierdza się wzrost stężeniatroponiny sercowej po ablacji, co się wiąże zliczbą aplikacji i ich miej. scem, zwłaszczapTzy ablacji w obrębie lewej komory. Ryzyko bloku AY (I-2Vo) istnieje przy przegrodowej lokalizacji drogi dodatkowej w pobliżu )tączaAY i w przypadku częstoskurczu w węźleAV. Czas ekspozycji na promieniowanie rentgenowskie możesięgać60 min i jest istotnie krótszy, jeśli się stosuje się niefluoroskopowe systemy mapowania elektroanatomicznego.

100-300 mg/d

4.3. Kardiowersja i defibrylacja serca

50 mg /'y,W ciQgu2 min,moźna powtarzaćco 5 min do dawki 2 0 0 m g , p o t e mw l e w :1 - 4 mg/min,dawkastopniowo ma|ejqca, kontro|aEKG i c i ś n i e ntięa t n i c z e g o

łac.cardiouersio, d,efibrillatio ang. cardiouersion, defibrillation Ryshistoryczny 600_800 mg/d

10-15 mg l.v.w porcjach5 mg 50-200 mg/d c o 5 _ 1 0m i n ,k o n t r o |cai ś n i e n i a tętniczegoi EKG

prokainamid 5 0 - 1 0 0m g l . v .w c i q g u5 m i n 2 , 0 - 4 , 0g d o ł q c z n edja w k im a k s .1 , 0g , ( m a k s6. , 0 g / d ) kontroIaciśnienia tętniczego i EKG propranolol 'l-5 mg irr.,czasem10 mg, 20-40 mg 3 x dz. p o d a w a ć1 m g w c i q g u1 m i n , kontro|aciśnienia tętniczegoi EKG

propafenon 1 - 2 m g / k gm c .l . y .w c i q g u5 m i n ,

4 5 0 - 9 0 0m g / d

kontro|aciśnienia tętniczegoi EKG

rot lol

2-8o/o

>95%

300-600mg/d

meksyletyna 100-500 mg l.v.w ciqgu5_10 m i n ,k o n t r o l aE K G metoprolol

>g8%

szlakdodatkowy przedsionka

almalina

flekainid

Skuteczność Nawrót

częstoskurcz AV

przedsionkówcieśńprawego trzepotanie

kontroIaEKGi ciśnienia tętniczego

dizopiramid

Ce| ab|acji

częstoskurcz w węź|e AV drogawolna

3 5 _ 1 0 0m g i ' v .w c i q g u1 0 m i n , 1 2 0 _ 3 2 0m g / d kontroIa ciśnienia tętniczegoi EKG

werapamil 5 _ 1 0m g l . v .w c i q g u1 _ 2 m i n , kontrolaciśnienia tętniczegoi EKG

1 2 0 _ 3 6 0m g / d

'l948 wykonaniepierwszejdefibrylacji u choregoz otwartqk|atkq piersiową(Beck) 1956 - wykonaniepierwszejdefibry|ac'ji prqdemzmiennymu cz|owieka

z nienaruszoną k|atkqpiersiowq(Zo||) 1962 - wprowadzenie defibry|ac.ji prqdemstałymdo praĘki klinicznej (Lown)

Defibrylacja serca jest zabiegiem elektroterapii stosowanym w ]eczeniu r óżnych tachyarytmii . IJ żywa się krót. kotrwałegopr4du o dużym napięciu' powodującegojednoczasową depolaryzację mięśnia sercowego. Dzięki temu węzeł zatokowy, jako obdarzony najwyższym automatyzlJJem,ponownie L7atzucawłasny rytm fizjologiczny. W leczeniu tachyarytmii innych niż migotanie komór zaleca się synchronizację, czyli wyładowaniejednocześnie z pojawieniem się załamka R w EKG, aby uniknąć wyładowania w tzw. strefie ranliwej _ taki zabieg to kar. diowersja elektryczna. Bardziej podatne na leczenie kardiowersją są tachyarytmie spowodowane mechanizmem fali nawrotnej.

223

Zaburzenia rvtmu sercai przewodzenia Ryc. 1.G.4-1. Zalecane umiejscowienie eIektrod do defibryIacji. Położenie na przedniej powierzchni klatki piersiowej ( c z e r w o n y )i n a t y l n e j ( n i e b i e s k i ) .

_ przód koniuszek

- tyl koniuszek

OPIS ZABIEGU Elektrody defibrylatora naleiry umieścićna ścianieklatki piersiowej tak, aby prąd ptzepływaj4cyptzez setce byłjak największy. Najczęściejjedną elektrodę przykłada się nad koniuszkiem serca, na lewo od brodawki sutkowej,a drugą na prawo od górnej częścimostka. Czasem lepsze efekty uzyskuje się, przykładając elektrody w pozycji przód-tył (ryc. I.G.4-1)'W chwili wyładowania chory odczuwa silny bó] w klatce piersiowej, i dlatego do zabiegu kardiowersji na|ezy zastosowaćodpowiednie znieczulenie' Energia zalecana do przerwania AF i VT wynosi koIejno 100, 200, 300 i 360 J. U chorych z częstoskurczem nadkomorowym, AFl lub stabilnym VT zabieg można tozpoczynać od 50 J, a nawet od25 J, obecnie corazpowszechniej lżywa się prądu dwufazowego jako skuteczniejszego przy równoczesnym zastosowaniu mniejszej energii. W trakcie zabiegu na|ezy monitorować rytm serca' wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (za pomocąpulsoksymetrii); konieczny jest natychmiastowy dostęp do zestawu resuscytacyjnego. Kardiowersję elektryczną można takż,ewykonać przezprzełykowo, wewnątrzsercowo lub nasierdziowo. Przygotowanie pacjenta U przytomnego chorego stosuje się znieczulenie ogólne (np. podając etomidat 0,2_0,3 mcikc i fentanyl 0,1 mg). Jeśli kardiowersję wykonuje się planowo, a nie ze wskazań naglych, pacjent powinien być na czczo i mieć wyrównane ewentualne zaburzenia elektrolitowe. Nie ma koniecznościodstawiania glikozydów naparstnicy kilka dni przed zabiegiem,chyba żeistnieje podejrzeniezatru. cia. U chorych z AFI lub AF trwajqcym >48 h wskazane jest przygotowanieleczeniem przeciwkrzepliwym (rozdz.

r.G.1.7).

PoWIKŁANIA Jeśliwytadowanie e]ektryczne nastąpi w obrębie odcinka ST lub załarnka T, istnieje ryzyko wywołania VĘ najczęściejustępującego samoistnie lub wymagającego defibrylacji. U choregoz AF lub AFl możewystąpićpowikłanie zatorowe(rozdz.I.G.1.7).

WSKAZANIA P. t ozdziały doty cz ące po sz cz ególnych arytmii

224

przód_ tyl

SKUTECZNOSC Skuteczność kardiowersji elektrycznej wynosi 70_95vo i jest najmniejsza w AF.

4.4. Elektrostymulacja serca Ryshistoryczny (Duchenne) próby 1871 _ pierwsze e|ektrostymulacji serca .l952- skonstruowanie (Zol|) pierwszego stymuIatora zewnętrznego serca (Senning 1958 _ wszczepienie pierwszego stymu|atora serca u człowieka i Elmqvist) 1960_ wprowadzenie stymulatora serca ,,nażqdanie,, Elektrostymulacja serca polega na inicjowaniu czynności elektrycznej serca za pomocq prądu elektrycznego. Uktad stymulujący składa się z generatola rytmu i 1 elektrody lub większej liczby elektrod. Wyróżnia się stymulację czasowq lub stałą. Stymulację czasową (przezskórną, przezpr zełykową Iub wewnątrzsercową) Stosujesię u chorych zprzejściową objawowąbradyarytmią, atakżrc u chorych zagrozonych jej wystąpieniem. Do najczęstszych ptzyczyn przejściowych zaburzeń automatyzmu lub pTzewodzenia należy świeżyzawał serca oraz wpływ leków, takich jak glikozydy naparstnicy, B-blokery, werapamil oraz leki antyarytmiczneklasylilll. Wszczepialny stymulator jest skomplikowanym urządzeniem elektronicznym, umożIiwiaj4cym programowa. nie wiele parametrów (częstotliwośćrytmu, napięcie i czas trwania impulsu, czułośći in.), wyposażonym w funkcję holterowską i wiele innych funkcji. Stymulatory oznakowane są międzynarodowym kodem literowym. Litery te oznaczająw kolejności: 1) miejsce stymulacji (A - przedsionek,V - komora, D obie jamy) 2) miejsce odczytywania potencjałów(A' V D _ jak poprzednio) 3) sposób odpowiedzi stymulatora (I - hamowanie, T wyzwalanie, D - oba typy odpowiedzi) 4) możliwośćadaptacji częstotliwości stymulacji np. do wysiłku (0 _ brak, R - modulacja rytmu) 5) możliwośćstymulacji wielopunktowej (A - przedsionek, V - komora, D - obie jamy). Przy stymulacji w trybie WI elektroda umieszczona jest w prawej komorze' a stymulacja i sterowanie są komorowe (ryc. I.G.4-2A).Ten niefizjologiczny system pro-

krqżen'. Choroby uktadu E

przywróconego pzewodzenia pnedsionków AV.Zespoty 2 i 3 wykryte i częściowo W| w obecności migotania Stymulacja jegob|okowanie. ponowne pnezstymu|ator powodujq 3 powoduje uruchomienie Wyd|użenie sięfazyrozkuraupo pobudzeniu pobudzenia 4 i 6. Bezhisterezy. Widoczne zsumowane stymulatora.

po zespole pzedsionków pracęstymu|atora. Następujqce 2 zwo|nienie częstości b|okujqcy Po|ewejstronie rytmzatokowy pnedsionków prawid|owym powoduje z następowym ilustrujq stymu|ację stymu|atora. Zespó|3 i następne uruchomienie zespo|ami AA| przewodzeniem zatokowo.przedsionkowym z wqskimi do komór.Choryz izo|owanym b|okiem QRS.Stymu|acja pnewodzeniu AV. moglabyćużyta dziękiprawidłowemu

został komorowe. Stymu|ator zahamowany P wyzwa|ają z zaprogramowanym spaężeniem 250mspobudzenia Endogenne za|amki pzezwykryte endogenne zespoły 3 i 4.

pzedsionkowa. Popneprogramowaniu odstępu AV z 250na 120mspojawi|a sięstymu|acja Postronie |ewejstymu|acja wy|ącznie prawej pobudzeniami pnedsionków' zsumowane zespoły komorowe. Postronie stymu|acja 0becnie także komorowa wyzwolona dwujamowa. ----|-

stymulacia

wykrywanie

stymulacja iwykrywanie

pobudzeserca.A _ stymu|acja komorowablokowanawłasnymi Ryc. !.G.4-2'Najczęstsze typye|ektrostymu|acji przedsionkowa b|okowanawlasnymipobudzeniamiprzedsionka(AA|).c _ niami komór (VV|).B - stymu|acja rytmemprzedsionków, b|okowanarytmemkomór (VDD).D - dwujamostymu|acja komorowasynchronizowana stymu|acja z dwujamowymsterowaniempod postaciqwyzwa|aniaIub hamowaniaw|asnymi wa sekwencyjna (DDD)(przedrukz Med. Prakt.1992;3: 32-33.zmodyfikowane). pobudzeniami

wadzi do utraty synchronii skurczu przedsionków i komór. Uktady stymulujące AAI, VDD i DDD (ryc. I.G.4-ZB-D) są w stanie zapewnić stymulację bardziej flzjologiczną. U chorych z niewydolnością chronotropową' czyli niezdolnościądo adekwatnego wzrostu częstotliwościrytmu seTca w sytuacjach zwiększonego zapotrzebowania metabolicznego, istnieją wskazania do zastosowania stymulacji z adaptowaną częstotliwościąimpulsów. W praktyce klinicznej najczęściejstosuje się następujące typy przewlekłej elektrostymulacji serca: AAI(R)' VVI(R), vDD, DDD(R). Nowościąostatnich lat jest stymulacja dwukomorowa (synchroniczna stymulacja prawej i lewej komory).

OPIS ZABIEGU Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym i sedacji. Elektrodę (lub elektrody) wprowadza się przez żyłę dogłowową lub podobojczykową' a następnie pod kontrolą radiologiczną do serca, za7eżnieod typu stymulacji - jedynie do prawej komory (najczęściejkoniuszek) lub także do prawego przedsionka (ryc. I.G.4-3).W przypadku stymulacji dwukomorowej dodatkową elektrodę wprowadza się poprzez zatokę wieńcową do jednej z żył serca położonychna bocznej ścianielewejkomory.W czasie zabiegu dokonuje się pomiaru sygnału uzyskanego z elektrody, opoTnościi progu stymulacji. Stymulator wszczepia się podskórnie, najczęściejponiżej lewego obojczyka. Żywotnośćbaterii wynosi obecnie 6-8 lat. Chory wymaga okresowej specjalistycznej

225

trl

zaburzenia rytmu i przewodzenia serca R y c . | ' G . 4 - 3 . S c h e m a t p o ł o ż e n i ae | e k t r o d w sercu w stymulacjidwujamowej

kontroli z oceną funkcji układu stymulującego - pierwszej po 2-3 miesiącach, potem co najmniej raz w roku. Przygotowaniepacjenta Ważnejest przygotowanie skóry w obszarze pola operacyjnego i rozpoczęcie profilaktycznej antybiotykoterapii. Ze wzg|ędu na wszczepianie na stałe sztucznego !rz4. dzenia ważne jest zapewnienie optymalnej hemostazy; dlatego jeślijest to możliwe,powinno się odstawić leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe.

P0WIKŁANIA Do powikłań zv,łiązanychz zabiegiem na|ezą:krwiak, zakrzepica żyŁ,odma lub krwiak opłucnowy,przebicie serca, zakazenie' W póŹniejszym okresie może wystąpić: 1) przemieszczenie lub uszkodzenie elektrody z zaburzeniami stymulacji lub sterowania (ryc. I.G.4-4) 2) uszkodzenie stymulatora 3) częstoskurcz stymulatorowy 4) wzrost progu stymulacji 5) zespół stymulatorowy - niesynchronicznapracaptzedsionków i komór u chorych z rozrusznikiem typu WI, powodującazmniejszenie rzutu serca i skurcz przedsionka przy zamkniętych zastawkach przedsionkowo-komorowych i w efekcie - omdlenia, zawroty głowy, męczliwośći uczucie dławieniaw gardle 6) zakażenie miejscowe, bardzo rzadko sepsa.

4.5. Wszczepialny kardiowerter-defibrylator ang. irnplantable cardiouerter-defibrillator (ICD) Ryshistoryczny pierwszego 1 980 - wszczepienie u choregoze z|oś|iwq defibry|atora (Mirowski) arytmiqkomorowQ

ICD jest automatycznym programowanym urządzeniem antyatytmicznym' wyposażonym w następujące funkcje: I) rozpoznawanie tachyarytmii i bradyarytmii 2) defibrylacja wysokoenetgetyczna(do 30-40 J,najczęściejskuteczne 10-20 J) do przerywania VF lub bar. dzo szybkiego VT (ryc. I.G.4-5r!O) 3) kardiowersja niskoenergetyczna (kilka J) do przerywaniaVT 4) stymulacja antyarytmiczna do przerywania VT (duża skuteczność,komfortowa dla chorego) 5) stymulacja przeciwko bradykardii 6) pamięć holterowska z możliwością odtworzenia EKG w czasie incydentu arytmii 7) inne, np. stymulacja resynchronizująca dwukomorowa. Prąd defibrylacyjny przepływaptzez serce między obudową ICD (okolica lewego barku) a elektrodą w prawej komorze. ICD waży <100 g, a jego żywotność wynosi -5 lat. OPIS ZABIEGU

WSKAZANIA Wskazania do wszczepienia stymulatora serca w zaburzeniach automatyzmu i przewodzenia - tab. I.G.3-1, -2 I -ó.

PRZECIWWSKAZANIA 1) miejscowe lub uogólnione zakażenie 2) przejściowe lub odwracalne zaburzenia automatyzmu lub przewodzenia stanowią przeciwwskazanie do wszczepienia stymulatora na state.

226

ICD wszczepia się podobnie jak stymulator serca' Zależnie od wskazań układ jest jednojamowy (1 elektroda odbiorcza, stymulacyjna i defibrylacyjna w prawej komorze) lub dwujamowy (dodatkowa elektroda w prawym przedsionku - możliwośćstymulacji dwujamowej, dodatkowy algorytm różnicowania arytmii). W trakcie zabiegu dodatkowo wywołuje się VĘ aby potwierdzić prawi. dłowerozpoznawanie i przerywanie arytmii. Przygotowanie pacjenta jak do wszczepienia stymulatora.

uk|adu krqżeni. Choroby E R y c . l . G . 4 - 4 . P r z y k | a d yz a b u r z e ń s t y m u l a c j i .A - c h o r y z w s z c z e p i o n y m s t y m u l a torem VV|, migotanie przedsionków, nieskuteczna stymulacja, brak sterowania funkcjq stymu|atora,b|ok zaawansowany l u b | | | . ,m i a r o w y r y t m z a s t ę p c z y .B _ c h o r y z wszczepionym stymulatorem dwujamowym, stymulator funkcjonuje w trybie VDD, okresowy brak stymulacjikomory.

WSKAZANIA Wskazania do wszczepienia ICD w ramach wtórnej i pierwotnej prewencji nagłej śmierci sercowej - tab. I.G.2-6.

PRZECIWWSKAZANIA 1) VT lub VF spowodowane odwracalną lub przemijającą pTzy czy ną (np. świeżyza'waŁ,hipokaliemia) 2) trwały VT 3) VF wskutek preekscytacji 4) rokowanie u chorego z innych powodów jest złe,a spodziewany czasprzezycia krótki (np. w zaawansowanej chorobie nowotworowej) 5) miejscowe lub uogólnione zakażenie

PoWIKŁANIA Smiertelnośćokołozabiegowawynosi <17oi głównie wyn1ka z obecnościuszkodzenia i zaawansowanej niewydolnościserca. Powikłania są podobnejak w przypadku wszczepiania stymulatorów serca. Powikłania typowe u chorych zICD: 1) nieuzasadnione interwencje (wyładowania)- z powodu tachykardii zatokowej, AĘ częstoskurczu nadkomorowego' z|iczania przez atządzenie załamka T 2) blrze elektryczne (kilka interwencji w ciągu jednej doby z powodu uporczywie nawracającej tachyarytmii).

221

Choroby uktadu krqzen,. E|

Wadyserca P i o t rH o f f m a n( H . 1 ,H . 2 ,H . 3 ,H . 4 ,H . 5 ,H . 6 ,H . 7 ) , M a r e kK o n k a( H . 1 ,H ' 3 , H . 5 . 2 ,H . 5 ' 3 ,H . 6 ) ,P i o t rS z y m a ń s k(iH . 2 ,H . 4 , H . 5 )

1. lwęŻenie zastawki aorta!nej ł'ac.stenosis ostii arteriosi sinistri ang, aortic stenosis Rys historyczny t982 - pierwsza walwu|op|astyka zwężonej zastawki aortyza pomoq (Labadidi) cewnika z balonem u dziecka

DEFINICJA Zwężenie zastawki aortalnej (syn. zwężenie zastawki aotty, zwężenie ujścia aorty, zwężenielewego ujściatętniczego) to zmniejszenie powierzchni ujścia aortalnego utrudniające wypływ krwi z lewej komory do aorty. EPIDEMIOLOGIA Zwyrodnieniowe zwężenie zastawki aorty jest obecnie 3. pod względem częstościchorobą serca w Europie i Ameryce Pótnocnej, po nadciśnieniu tętniczym i chorobie niedokrwiennej serca. Zwężenieumiarkowane stwierdza się u -57o populacji po 75. til., au \vo - zwężenie ciasne' przy czym 507oz tych chorych nie ma żadnych dolegliwości. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Wada możebyć: 1) nabyta (najczęściej) a) wywołana procesem zwyrodnieniowym b) wywołana chorobą reumatyczną 2) wrodzona. Najczęstszą ptzyczyną jest proces zwyrodnieniowy z wtórnym wapnieniem, obejmujący pierwotnie podstawę płatków, a następnie same płatki ażpo ich brzeg. Spo. idła mogą pozostaćniezrośnięte' Czynniki sprzyjające zwyrodnieniu zastawki aorty i przez to zwiększające tyzyko zwężenia: 1) demograficzne _ wiek, płećmęska 2) kliniczne - nadciśnienie tętnicze, caktzyca, choroba Pageta, nadczynnośćptzytatczyc, niewydolnośćnerek, palenie tytoniu, nadwaga

3) biochemiczne- zwiększone stężenielipoproteiny (a),tri. glicerydów, cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL, kreatyniny, wapnia, zmniejszone stężeniecholesterolu HDL. Cotaz rzadziej zwężenie jest następstwem choroby reumatycznej, prowadzącej do zrośnięcia spoideł,postępującego bliznowacenia i wapnienia płatków. Najczęstszą ptzyczynąwtodzoną jest dwuptatkowa zastawka aorty (u -lvo poplilaĄi ogólnej), która ulega zwyrodnieniu szybciej niż zastawka trójptatkowa. Wada rozwija się stopniowo ptzezwie|e lat. Narastające zwęileniepowoduje wzrost ciśnieniaskurczowego w lewej komorze. Mechanizmem wyrównawczym jest przerost mięśniai wydłużenie czasu wyrzatu. Z czasem dochodzi do pogrubienia ściany lewej komory przy jej zachowanej objętości.Skurczowe napięcie ścianykomory (obciążenie następcze) jest zachowane dzięki pogrubieniu ściany. Czynnośćskurczowa ulega upośledzeniu,gdy mięsień nie grubieje proporcjonalnie do wzrostu ciśnienia skurczowego i napięcie ścianysię zwiększa. Zmniejszona kurczliwośćmięśniasercowegoprowadzi do zmniejszenia frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF). Pogrubienie ściany i zmniejszenie podatnościlewej komory powoduje wzrost ciśnienia końcoworozkurczowego. Istotną rolę w napełnianiu komory odgrywa skurcz lewego przedsionka. Migotanie przedsionków znacznie upośledza napełnianie komory. Dysfunkcja lewej komory nożebyć spowodowana wysiłkiem ftzycznym lub tachykardią - dochodzi wówczas do niedokrwienia podwsierdziowegowskutek zmniejszonego przepływu wieńcowego w przerośniętym mięś. niu sercowym oraz ograniczeniarezetwy wieńcowej, bez istotnych zmian w tętnicach wieńcowych. U chorych w podeszłym wieku, zwłaszcza u kobiet, obserwuje się nadmierny przerost mięśnialewej komory, nieproporcjonalny do stopnia zwęż,eniazastawki i wiążący się z duiączęstościąpowiktań okołooperacyjnych. OBRAZ

KLIN!CZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe objawy podmiotowe: ból dławicowy, kołatanie setca, zaburzenia widzenia, zawroty gtowy, stany przedomdleniowe, omdlenia, a przy większym zaawansowaniu choroby dodatkowo dusznośćwysiłkowa i spoczynkowa, tzadziej inne objawy niewydolnościserca.

229

lf

wadYserca Ryc. 1.H.1-1. RTG klatkipiersiowejw proiekcji PA (A) i bocznej (B) _ powiększenie lewe.lkomoryi postenotyczneposzerzenie aorty Wstępujqcej(tzw. aortaInasy|wetka serca).

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych

R y c . 1 . H . 1 - 2 .E c h o k a r d i o g r a m p r z e z k l a t k o w y ( p r o j e k c j a p r z y m o s t k o w a w o s i d l u g i e j ) _ n i e z n a c z n i e p o g r u b i a ł e ( z w ł ó k n i a ł e )p ł a t k i z a s t a w k i a o r t a I n e jo o g r a n i c z o n e j r u c h o m o ś c i k o p u | a s t y m k s z t a ł c i e w o k r e s i e s k u r c z u ( s t r z a ł k i )o r a z p r z e r o s t m i ę ś n i a| e w e j k o m o ry. LK - lewa komora, LP - lewy przedsionek, PK - prawa komora

Objawy przedmiotowe: 1) uderzenie koniuszkowe unoszące' rozlane, przesunięte w lewo i ku dotowi 2) ciasnemu zwężeniu towarzyszy mruk skurczowy nad podstawą serca i nad tętnicami szyjnymi 3) charakterystyczny szorstki, chropawy, promienĘący do szyi skurczowy szmer wyrzutu, zwykle kończący się przed II tonem, najlepiej słyszalny przy brzegu mostka w II-III prawej przestrzeni międzyżebroweji IV lewym międzyżebrzu;głośność sumeru nie odzwierciedla stop. nia zwęiLenia;gtośnyszmel może wystqpić w niewielkim zwężeniu;szmer możepromieniować do koniuszka serca i być w tym miejscu głośniejszy niż nad podstawą serca (zjawisko Gallavardina), sugerując niedomykalnośćzastawki mitralnej 4) ton wyrzutu u chorych z giętkimi płatkami zastawki; składowaaortalna II tonu ściszona 5) niekiedy IV ton jako wyraz zmniejszonejpodatności przerośniętegomięśnialewej komory 6) czynnośćserca nie jest przyśpieszona,a tętno małe, twarde i leniwe; u chorych w podesztym wieku te cechy tętna mogą być nieobecne z powodu sztywnościtętnic.

230

1. EKG W niewielkim i umiarkowanym zwężeniu zwykle prawidłowy.W ciasnym zwężeniu_ cechy przerostu i skurczowego przeciążenia lewej komory; l częścichorych występuje P mitrale, blok AV I" otaz blok lewej odnogi pęczka Hisa. 2. RTG klatki piersiowej Przez wiele lat prawidłowy. U chorych z ciasnym zwęż'eniem możebyć widoczne powiększenie lewej komory i postenotyczneposzerzenie aorty wstępującej(ryc. I.H'1-1). U większościchorych ze zwęż'eniemistotnym hemodynamicznie są widoczne zwapnienia w rzucie zastawki aorty. 3. Echokardiografia z badaniem doplerowskim Badanie przezklatkowe pozwala potwierdzić obecnośćwady oraz ocenić jej zaawansowanie i czynnośćlewej komory. Typowo stwierdza się zmniejszenie szerokościotwarcia ptatków zastawki, za\eżneod zaawansowaniazmian morfologicznych. Płatki zwtókniałe, ale elastyczne wykazują kopulaste otwarcie (ryc. I.H.1-2).Można też stwierdzić zwapnienie płatków zastawki. Za pomocą badania doplerowskiego określasię stopień zwęzenia, mierząc maksymalną prędkościprzeptywvprzez zastawkę, maksymalny i średnigradient ciśnień oraz powierzchnię ujściaaorty (aortic ualue area - AVA). Na podstawie AVA określasię stopień zwężenia 1) >1,5 cmz _ zwęzenieniewielkie (łagodne) 2) I,O_l,5 cmz _ zwężenieumiarkowane 3) <1,0 cm2 (0'6 cmzlmz powierzchni ciała) - zwęilenie ciasne (duże). 4. Cewnikowanie serca Wskazane, jeślisię stwierdza rozbieżności między obrazem klinicznym i echokardiograficznym oraz przed kwaIifikacją chorego do leczenia operacyjnego w celu wykluczenia istotnych zwęż,eńtętnic wieńcowych. PRZEBIEG

NATURALNY

Szybkośćnarastania zastawkowego zwęzenia aorty jest bardzo zróznicowana. Przeciętnie średni gradient ciśnień przez zastawkę zwiększa się o 7 mm Hg rocznie' AVA zmniejsza się o 0,02-0,3 cm2 na rok, szybciejw przypadku etiologii zwyrodnieniowej niż reumatycznej. Wada długonie powoduje objawów podmiotowych. U cho-

krqzeni. Choroby uktadu E rych bezobjawowych ryzyko nagłego zgonu jest niewielkie (śr.0,37abok),natomiast dramatycznie wzrasta z chwilą pojawienia się objawów (omdleń, dławicy piersiowej, niewydolności serca) - przeciętny czas przeżycia takich chorych wynosi 2-3lat. ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się głównie na podstawie obrazu echokardiograficznego. Rozpoznanie różnicowe Należy uwzględnić przede wszystkim zwęilenielewego ujściatętniczegonadzastawkowei podzastawkowetypu mięśniowegoi błoniastego(tozdz. I.H.7.8).Na zwężaniemięśniowe wskazują: ograniczenie szmeru wyrzucania do okolicy koniuszka lub lewegobrzegu mostka, dwubitnośćtętnaotaz nieobecnośćw RTG klatki piersiowej postenotycznego poszeTzeniaaorty wstępująceji zwapnień w tzucie zastawki. Szmery niedomykalnościzastawki mitralnej i przecieku przez ubytek przegrody międzykomorowej sq inaczej umiejscowione i mają inny charakter. Podobny pod względem czasu trwania i charakteru do szmelu zwęzenia zastawki aorty jest szmer w zastawkowym zwężeniupnia płucnego.odmienna jest jednak jego Iokalizacja i przenoszenie, nie słyszy się ściszeniaII tonu serca nad aortą. Dodatkowo pomocne w różnicowaniu są występuj ącew zwężeniupniapłucnego elektrokardiografi czne cechy skurczowego ptzeciążenia prawej komory, a w RTG klatki piersiowej - poszerzenie pnia płucnegoi prawej komory. LECZENIE Schemat postępowania w zwężeniu zastawkowym aorty - ryc. I.H.1-3. Leczenieinwazyjne 1. Operacja wymiany zastawki Podstawowa metoda leczenia ciasnego zwężleniazastawki aorty. Ponieważ u50vo ehorych z ciasnym zwężeniem występują istotne hemodynamicznie zmiany w tętnicach wieńcowych, często jednocześniez wymianą zastawki wykonuje się pomostowanie aortalno-wieńcowe. Ciasne zwężeniez towarzyszącymi objawami podmio. towymi (omdlenia, dławica piersiowa lub niewydolnośó serca) stanowi wskazanie do niezwłocznej operacji. Usunięcie nadmiernego obciążenia następczego istotnie po. prawia upośledzoną czynnośćlewej komory. Jeśli dysfunkcję nasila upośIedzonakurczliwośćmięśniasercowego' poprawa stanu klinicznego możebyć niepełna, ale wydłuża się przeżycie. Sposób leczenia chorych z ciężkądysfunkcją lewej komory, zwłaszcza z tzw. zwężeniem niskogradientoWYfu, nie jest jednoznacznie ustalony. W przypadku ciasnego zwężenia z małym rzutem serca maksymalny gradient ptzez zastawkę może wynosić <30 mm Hg. Trudno ta-

kich chorych odtóźLnićod tych z małym rzutem ser.ca i zwężeniemniewielkim lub umiarkowanym. W celu oceny istotności zwęzenia wykonuje się echokardiogtaficzną dobutaminową próbę obciążeniową.Zwiększenie pola ujściai zmniejszenie oporu zastawki w czasie obciążenia przemawia przeciwko istotnemu zwęzeniu, gdyz w przypadku ciasnego zwężeniaparametly te nie zmieniają się istotnie w czasie obciążenia.U takich chorych wymiana zastawki powodujepoprawę czynnościow ą. Decy zję o |eczeniu operacyjnym chorych bezobjawowych z ciasnym zwężeniem, ktfuzy wymagają szczególnie starannego monitorowania, podejmuje się na podstawie wyniku elektrokardiograficznej próby wysitkowej, badania echokardiograficznego i holterowskiego, Za operacją przemawiają: 1) nieprawidłowa reakcja na wysiłek fizyczny 2) dużezmiany morfologiczne zastawki (zwŁaszczazwapnienia) 3) duża szczytowaprędkośóprzepływu (>4 m/s) i szybkie tempo jej narastania (>0,3m/s/rok) 4) upośledzenieczynnościlewej komory 5) duży przerost mięśnialewej komory ż15 mm (bez to. warzyszącego ciężkiego nadciśnieniatętniczego) 6) groźnezaburzenia rytmu. Kryteria dodatniego wyniku elektrokardiograficznej próby wysiłkowej: 1) wystąpienie duszności, dtawicy piersiowej, omdlenia |ub zagt aż,ającegoomdlenia 2) wzrost ciśnieniatętniczego w czasie wysiłku o <20 mm Hg albo jego obniżenie 3) chory nie jest w stanie osiągnąć 807o maksymalnej częstotliwościrytmu dla wieku i płci 4) podczas wysiłku poziome lub skośnedo dołu obniżenie odcinków ST o >2 mm w porównaniu ze stanem wyjściowym,czego nie można przypisać innej przyczynie niż ciężkie zwęzenie zastawki aorty 5) wystąpienie złożonych komorowych zaburzeń rytmu (częstoskurcz komorowy, seria >4 przedwczesnych pobudzeń komorowych). U chorych z dodatnim wynikiem próby wysiłkowej prawdopodobieństwo przeżycia 24 miesięcy bez incydentów sercowych wynosi jedynie 197o.Umiarkowane lub duże zwapnienia zastawki i szybki przyrost szczytowej prędkościprzepływu >0,3 m/s/rok charakteryzuje około 8ovo chotych,którzy w ciągu 2 lat będą operowani z powodu tej wady lub u których pojawiają się dolegliwości. U chorych poddawanych operacyjnemu pomostowaniu aortalno-wieńcowemu lub operacji z powodu wady mitralnej bądź tętniaka aorty wstępującej powinno się jednocześniewymienić zastawkę aotty w przypadku jej umiarkowanego zwężenia. Chorzy po wszczepieniu sztucznej zastawki mechanicznej wymagają doustnej antykoagulacji do końca życia; przy obecniewszczepianych zastawkach docelowyINR wynosi 2,0-3,0. 2. Przezskórna walwulotomia balonowa Metoda stosowana u dzieci; w szczegó|nych sytuacjach możebyć korzystna także u chorych w starszym wieku. W czasie zabiegu dochodzi do niewielkiego zwiększenia AVA (rzadko >1,0 cm2). Pomimo umiarkowanego efek-

231

f

wadyserca

niewielkie(AVA> 1,5cm2)

(AVA1-],5cmz) umiarkowane

- badanie kontrolne 1 rarw roku - echokardiografia co2-3 lata

- badaniekontrolne co 6 miesięcy - echokardiografia 1 razw roku

_ nieprawidłowa reakcja nawysilek fizyczny _ umiarkowane i duże zwapnienia _ maks'prędkość >4 m/s,szybkie temponara>0,3mA/rok przep|ywu staniamaks.prędkości - zmniejszenie LVEF<50%

AVA _ powierzchnia aorty u,jścia LVEF* frakcjawyrzutowalewejkomory

c i a s n e ( A V A
postępowanie ustalane indywidualnie

- umiarkowane _ małe zwapnienia i duże zwapnienia _ maks.prędkość _ maks.prędkość <4 m/s >4 m/s _ LVEF>50% - dobratolerancja wysilku

badaniekontrolne i echokardiografia co I rok

R y c . | . H . 1 - 3 'P o s t ę p o w a n i e w i z o | o w a n y m z w ę ż e n i u z a s t a w k i a o r t a I n e j

tu hemodynamicznegoobserwujesię szybką poprawęklilniczl;.ąCzęstośćpowikłań wynosi jednak >Ilvo. W ciągu6_12 miesięcy u większościchorych dochodzi do reste. nozy. Dlatego walwulotomię balonowąu dorosłych,zwłasz. cza starszych, zaleca się jedynie jako: 1) zabieg,,pomostowy"do operacjiwymiany zastawki u chorych niestabilnych hemodynamicznie, obciążonychduzym ryzykiem operacji natychmiastowej 2) zabieg paliatywny u chorych z ciężkirr.i chorobami współistniejącymi 3) zabieg umożliwiającywykonanie operacji niekardiochirurgicznej w trybie pilnym. Leczeniezachowawcze U chorych z zaawansowan4 wadą' których nie zakwalifikowano do leczenia inwazyjnego, leczenie zachowawcze pozwa|a zmniejszyć lub opanować objawy chorobowe. U chorych z zastojem w krążeniu płucnym stosuje się diuretyki, inhibitory ACE oraz glikozydy naparstnicy. Diuretyki nalezy stosować bardzo ostrożnie, gdyż zbyt gwałtowne zmniejszenie objętościkrwi kr4żącejpowodu-

232

je zmniejszenieobciążeniawstępnego'czego efektemjest zmniejszenie rzutu serca i spadek ciśnieniatętniczego. ostrożnośćjest też konieczna przy stosowaniu inhibitorów ACE (należy tozpoczynać od małych dawek). Gliko. zydy naparstnicy można podawać chorym z poszetzoną jamą lewej komory i upośIedzonączynnościąskurczow4 lub z migotaniem przedsionków z szybkim rytmem komór. Napad migotania przedsionków powodujezwykle gwałtowne pogorszenie stanu klinicznego, z:wiązanez upośledzeniem napełniania lewej komory. W takim przypadku postępowaniem z wyboru jest kardiowersja elektryczna. W przypadku utrwalonego migotania przedsionków konieczne jest zwolnienie rytmu komór za pomocą digoksyny lub amiodaronu. U chorych z objawow4niewydolnościąserca nie powinno się stosowaćleków o ujemnym działaniu inotropowym. ostrożne stosowanie B-blokerów możespowodowaćpoprawę, gdy dominuje dławica piersiowa. Pomocne moze być r ów niez podawanie azotanów.

Choroby krqzen'. układu E, PoWIKŁANIA J.) Zatory obwodowe,w tym udary mózgu; materiałemzato. rowym mogą być skrzepliny lub zwapnienia odrywaj4ce się od zastawki 2) infekcyjne zapalenie wsietdzia, częściej u młodszychchorych z niewielkimi zmianami na zastawkach (rozdz. I.I) 3) krwawienia z przewodu pokarmowego, zwł.aszczaz powodu rozwoju nabytej choroby von Willebranda wskutek niszczenia multimerów czynnika von Willebranda w czasie przepływu krwi przez ciasne zwężenieotaz czę. sto wspótistniejących malformacji naczyniowych w jeli cie grubym (tzw. angiodysplazja) 4) prawokomorowa niewydolnośćserca (rzadko) 5) nagły zgon, najczęścieju chorych z zaawansowaną wadą SYTUACJE

(u młodszych chorych <2vo),aprzy jednoczesnym wykonaniu CABG -7Vo.Czynnlki niekorzystne rokowniczo to: wiek >70 lat, wspótistnienie choroby wieńcowej, LVEF <45vo,nievtydolnośćserca, migotanie przedsionków, niewydolnośćnerek. Po operacji I0 lat przezywa -70vo cho. rych wypisanych ze szpitala.

WPŁYW NA AKTYWNosc zYcIoW Zakaz uczestnictwa we współzawodnictwie sportowym związanym z wysiłkiem fizycznym, gdy zwężeniejest ciasne. Po skutecznym leczeniu inwazyjnym - uprawianie sportu bez ogtaniczeń, a w razie koniecznościprzewlekłego leczenia przeciwkrzepliwego _ zakaz uprawiania sportów kontaktowych.

SZCZEGOLNE

Chorzymfodzi U chorych z gradientem przez zastawkę >36 mm Hg (pręd. kośćprzeptywu >3m/s)zaleca się wykonywanie raz w roku EKG i echokardiografii doplerowskiej oraz elektrokardiograficznej próby wysiłkowej (zwtaszcza u chorych uprawiających sport oraz w przypadku rozbieżnościmiędzy objawami klinicznymi, i obrazem echokardiograficznym), a u chorych z mniejszym gradientem - co 2lata. Chorzyw podeszłym wieku Trudną decyzję o wymianie zastawki u chorych w podeszłym wieku na\eżypodjąó po uwzględnieniu czynników tyzyka oraz chorób współistniejących. Należy dązyć do operacji u wszystkich chorych z objawami podmiotowymi. Usunięcie dużych zwapnień ptatków zastawki, okoli. cy pierścieniai opuszki aorty może się wiązać z koniecznościąwszczepienia protezy aorty wstępującej.Często występującyw tej grupie chorych duży przerost mięśnia Iewej komory jest czynnikiem zwiększającym ryzyko po. wikłań i śmiertelność okołooperacyjn4. Ciaia Ciąża nie pogarsza istotnie parametrów hemodynamicz. nych w zastawkowym zwęż,eniu aorty, ponieważ docho. dzi do fizjologicznego zwiększenia objętości wewnątrz. naczyniowej. W czasie porodu możejednak dojśćdo spadku rzutu serca.

ROKOWANIE Rokowanie u chorych bez objawów podmiotowych jest dobre. Pojawienie się objawów wiąże się z drarnatycznym pogorszeniem rokowania: zgon średniopo 2 latach od wy. stąpienia niewydolnościserca, 3 lata po omdleniu i 5 lat od pojawienia się dławicy piersiowej' Zabieg operacyjny polepsza rokowanie. objawy zastoju w krążeniu płucnym i dtawica piersiowa ustępująniemal u każdegooperowanego chorego, a czynnośćlewej komory zwykle się normalizuje. U chorych bez klinicznie jawnej niewydolnościserca tyzyko zgonu okołooperacyjnegowynosi -4vo

2. Niedomykalność zastawki aortalnej łac. insufficientia ualuularum sernilunariurn aortae ang. aortic regurgitation Ryshistoryczny 1 960 - pierwszeudanewszczepienie sztucznejzastawkiz powodu niedomykaIności zastawkiaortalnej(Harken)

DEFINICJA Niedomykalność zastawki aortalnej to wada serca polegająca na wstecznym przeptywie krwi z aorty do lewej komory, spowodowanym nieprawidłowym zamknięciem płatków zastawki aortalnej.

EPIDEMIOLOGIA Niedomykalność zastawki aortalnej, w tym śladową, stwierdza się w badaniu echokardiograficznym u -L3vo mężczyzn i 9vo kobiet w populacji ogólnej. Niedomykal. nośćco najmniej umiarkowaną stwierdza u -Zvo osób po 70. riL. Częstośćwystępowania wady w populacji ogólnej rośniez wiekiem. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Prawidłowe zamknięcie płatków zastawki aortalnej, zapobiegające wstecznemu przepływowi krwi do lewej komo. ry, zalezy od budowy płatków, szerokościpierścieniaaortalnego i początkowego odcinka aorty wstępującej oraz ciśnieńw lewej komorze i w aorcie. Wyróżnia się niedo. mykalnośó pierwotną, Spowodowanąuszkodzeniem lub wrodzoną nieprawidłowościąpłatków, z następczym poszerzeniem drogi odpływu, pierścienia zastawki i aorty wstępującej, oraz niedomykalnośó wtórną, spowodowaną poszerzeniempierścieniai aorty wstępuj4cej.

233

lEf

wadvserca Ptzyczyny: 1) wrodzone_ zastawka dwupłatkowa,zastawka czteropłatkowa, wypadanie płatków zastawki wtórne do ubytku w przegrodzie międzykomorowej,uszkodzenie zastawki w zwężeniupodzastawkowym 2) infekcyjne zapalenie wsierdzia - aktywne i przebyte 3) układowe choroby tkanki łącznĄ _ choroba reuma. ty czna, reumatoidalne zapalenie stawów' zeszty w niające zapalenie stawów kręgosłupa 4) zwyrodnieniowe _ zwapnienie, zwłóknienie 5) poszerzenie lub rozwarstwienie aorty wstępuj4cej nadciśnienietętnicze, zespół Marfana i podobne, miaż. dzyca, zapalenie, uraz 6) kita. otwór niedomykalności, przez który krew wraca do lewej komory, może mieć ńżny kształt i powierzchnię. o objętościkrwi cofającej się do komory _ objętościfali zwrotnej niedomykalności _ decyduje wielkośćpowierzchni otworu niedomykalności otaz prędkośćprzepływu wstecznegostrumienia krwi, będącapochodn4 różnicy ciśnień rozkurczowych pomiędzy aortą i lewą komorą. Stosunek objętościfali zwrotnej do całkowitejobjętoŚci krwi wy. tzucanej ptzez lewą komorę to tzw. frakcja niedomykalności. Przewlekła niedomykalność zastawki aortalnej prowadzi do przeciązenia objętościowegolewej komory. LVEF początkowosię nie zmienia, natomiast wzrasta objętośćlewej komory. Dodatkowo zwiększa się obciążenie następcze (ciśnieniowe), ponieważkrew wyrzucana jest do aorty - naczynia o dużym oporze. Dochodzi do wyrównawczego przerostu mięśnia lewej komory. Postęp wady powoduje dalsze poszetzanie wymiarów jamy lewej komory, wzrost napięcia jej ściani ostatecznie niewyrównanie ze stopniowym zmniejszaniem się LVEF. W skrajnych przypadkach rozwija się nadciśnieniepłucne. Ostra niedomykalnośó zastawki aortalnej powoduje zazwyczaj gwałtowny wzrost ciśnieniarozkurczowego w nieposzerzonej lewej komorze' W ciężkich przypadkach ciśnienia końcoworozkurczowe w aorcie i lewej komorze się wyrównują. Może dojśćdo obrzęku płuc. Zmniejsza się rzut serca i pojawia się wyrównawcza tachykardia' Różnice między ostrą i przewlekł4wyrównaną i niewyrównaną niedomykalnością zastawki aortalnej _ tab.

r.H.2-7.

OBRAZ

KLINICZNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe ostra niedomykalnośćpowoduje gwałtowne objawy - tachykardię i narastającą duszność.W niedomykalności spowodowanej rozwarstwieniem aorty zwykle dominują objawy choroby podstawowej(rozdz. I.O.1.2). PrzewlekłejniedomykalnoŚci zastawki aortalnej zwykle przezwie|e lat nie towarzyszą objawy podmiotowe.Dolegliwościmogą być niewielkie również w ciężkiejniedomykalności'nawet przybardzo zrracznymposzerzeniujamy lewej komory i upośIedzeniujej czynnościskurczowej. NajczęściejzgJaszanym objawem jest uczucie zmęczenia' Objawy przedmiotowe: !) Znaczna amplituda ciśnieniakrwi (ze zwiększonym ciŚnieniem skurczowym i często z nieoznaczalnym ciŚ.

234

Tabela l.H.2.1.Różnice patofizjo|ogiczne między ostrą

oraz przew|ekłąwyrównanq i niewyrównaną niedomykaInościq zastawki aortaInej N!edomyka!ność ostra

przew|ekła przew|ekła wyrównana niewyrównana

objętość |ewej KOmOry

n]ezmieniona zwiększona zwiększona

frakcjawyrzutowa

prawidiowalub z mn i e j s z o n a

ciśnienie końcowo- podwyższone rozkurczowe w lewejkomorze ciśnienie tętna

prawidłowe

prawidiowa

zmniejszona

prawidlowe prawidiowelub podwyższone zwiększone

zwiększone

nieniem rozkurczowym np. 150/0mm Hg) zawsze z tętnem wysokim i chybkim, tzw. taranowym (pulsus alter et celer); niekiedy tętno dwubitne (pulsus bisferiens) łatwiej wyczuwalne na tętnicy ramieniowej lub udowej niz szyjnej;objaw Hilla po]egana większej (do 60-100 mm Hg) niż normalnie (10_20mm Hg) różnicy między ciśnieniemskurczowym mierzonym na kończynach gćrr: nych i dolnych. 2) U chorych z ptzewlekłą, cięzką niedomykalnością za. stawki aortalnej występuje objaw de Musseta (drżenie głowysynchroniczne z rytmem serca i tętnem) oraz tętno Corrigana (tętno,,młota pneumatycznego,, wywołane gwałtownym rozciągnięciem ściany tętnicy i szybkim zapadnięciem się).Inne objawy wskazu. jące na dużąamplitudę tętna to: ton Traubego (gwałtowne i krótkotrwałe drganie wysłuchiwane nad tętnic4 udową w skurczu irozktrczu, przypominające wystrzał z pistoletu); objaw Mtillera (skurczowe pulsowanie języczka); szmer (objaw) Dlłrozieza (krótkotrwaty szmer skurczowy i rozkurczowy słyszalny nad tętnicą udową po jej uciśnięciuwskutek szybkiego przepływu krwi w czasie skurczu ijej cofania się na początku rozkurczu); tętno Quinckego (wyraźne rytmicz. ne blednięcie i czerwienienie ptytki paznokciowej przy niewielkim ucisku; objaw ten zwykle nie występuje w niedomykalności ostrej). 3) I ton serca zwykle dobrze słyszalny (w niedomykalnościostrej moze być ściszonyw związku z ptzedwczesnym przymykaniem płatków zastawki mitralnej). 4) Wzmoż,enie(patologia aorty) lub ściszenie(patologia ptatków zastawki) składowej aortalnej II tonu serca' 5) Szmer holodiastoliczny typu decrescendo,zwykle najgłośniejszyprzy lewym brzegu mostka (w przypadku niedomykalnościspowodowanejchorobą aorty wstępującej często lepiej styszalrly przy prawym brzegu mostka); w niedomykalnościostrej szmer trwa zwykle kró. cej, w zwi4zku z szybszym wyrównywaniem ciśnień pomiędzy aortąa lewą komorą. 6) Szmer Austina Flinta - niskotonowy turkot rozkurczowy względnego zwęzenia zastawki mitralnej' spowodowanego uniesieniem przedniego płatka zastawki mi. tralnej przez strumień cofającej się krwi. 7) Często skutczowy szmet wyrzutu w miejscu osłuchiwan ia zastawki aortalnei.

krqżen'' Choroby uktadu E

.l+ R y c . l . H . 2 . 1 . J a k o ś c i o w a( w s k a I i o d do 4+) ocena zasięgu faIi z w r o t n e j n i e d o m y k a I n o ś czi a s t a w k i a o r t a I n e j

Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych 1. EKG Cechy przerostu i przeciążenia lewej komory, P mitrale, często komorowe zaburzenia rytmu. 2. RTG klatki piersiowej Powiększenie lewej komory, poszerzenie aorty wstępującej i fuku, w niedomykalności ostrej przy prawidłowej sylwetce selca możebyć widoczny zastój w krążeniu płucnym. z badaniem doplerowskim 3. Echokardiografia Pozwala wykryć falę ńedomykalności z niemal t00va czuło. ściąi swoistością. Umożliwiajakościową(ryc. I.H.2-1),półi. lościową(pomiar pola powierzchni fali zwrotnej w badaniu kolorowym doplerem wyrażonego w cm2 lub w procentach' w stosunku do pola powierzchni przedsionka oraz pomiar szerokości[mm] tzw. talii niedomykalności |najwęzsze. go strumienia fali tuit za otworem niedomykalności])i ilościową(pomiar powierzchni efekty'wnego otworu niedomykalności, objętościfali zwrotnej i frakcji niedomykalności) ocenę wielkościfali zwrotnej (tyc. I.H.2-2). W przypadku niepewnej oceny aorty wstępującej w badaniu ptzezk|atkowym wykonuje się badanie przezptzełykowe. 4.TKiMR Wykonuje się rzadko, w przypadku niejednoznacznegowyniku badania echokardiograficznego oraz w celu oceny stopnia poszerzenia aorty. 5. Próby obciążeniowe Pomocne w obiektywnej ocenie tolerancji wysiłku nie wykonuje się ich rutynowo. Pojawiające się w trakcie wysitku obniżenieodcinków ST w EKG koreĘe ze zmniejszeniem wysiłkowej LVEF i poszerzeniem lewej komory; moze występować u chorych bez zmian w tętnicach wieńcowych. serca i koronarografia 6. Cewnikowanie Wykonuje się wyjątkowo, zewskazań'jak w chorobie wień. cowej.

R y c . 1 . H . 2 - 2 . E c h o k a r d i o g r a m p r z e z k l a t k o w y .P r o j e k c j ak o n i u s z k o w a t r ó j j a m o w a . D u ż a n i e d o m y k a I n o ś ćz a s t a w k i a o r t a I n e j ( f a | a zwrotna oznaczona kolorem zielonym). Ao - aorta, LK - lewa komora, LP - lewy przedsionek

Niedomykalność przewlekła zwykle przez kilkanaście lat przebiega bezobjawowo. Śmiertelność toczna u chorych bezobjawowychz prawidłowąLVEF wynosi <0,2vo.U chorych z ciężką niedomykalnościąi zachowaną czynnością Iewejkomory częstośćwystępowania incydentów sercowo- naczyniowych wynosi -\Eo roczrrie, natomiast u chorych z niedomykalnościąobjawowąw III lub IV klasie NYHA sięga 25%otocznie. U częścichorych z bezobjawową duiLą niedomykalnościąmoże dojśćdo rozwoju nieodwracalnej dysfunkcji lewej komory. ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie typowych objawów klinicznych oraz wyników badania echokardiograficznego. Kryteria istotnej - ciężkiej niedomykalności zastawki aortalnej w badaniu echokardiograficznym: 1) w ocenie jakościowej_ zasięg fali zwrotnej 4+ 2) w ocenie pótilościowej- szerokośćstrumienia niedomykalności w stosunku do szerokościdrogi odpływu ż50%o;ta|ia niedomykalności>6 mm; czas półtrwania gradientu ciśnień<250 ms 3) w ocenie ilościowej_ objętośćfali zwrotnej >60 ml, frakcj a niedomykaln o ści>50vo,efektywna powierzch. nia otworu niedomykalności>0,50cmz. Rozpoznanie różnicowe W połączeniu z objawami klinicznymi badanie echokardiograficzne pozwala rozpoznaÓ niedomykalnośćzastawki aortalnej z niemal 100% swoistością.Różnicowania !\rymagąjąptzyczyny uszkodzenia płatków i poszerzenia aorty wstępującej.

LECZENIE PRZEBIEG

NATURALNY

Przebieg ostrej niedomykalnośćzastawki aortalnej zależy od choroby podstawowej.

W tagodnej lub umiarkowanej niedomykalności zastawki aortalnej z prawidłową czynnościąskurczową, bez objawów podmiotowych, leczenie nie jest potrzebne. Wybór

235

llnwadvserca Tabe|a|'H'2-2'Wybór sposobu |eczeniaw przew|ekłej zastawki aortalnej ciężkiejniedomykaIności Czynność skurczowa 0bjawypodmiotowe lewejkomorY obecne nieobecne prawidfowa

|ekirozszerzajqcenaczynia |eczenieoperacyjne

upośledzona

leczenieoperacyjne

leczenieoperacyjnea

a w przypadkubardzoupośIedzonej czynności skurczowej |ewejkomory po ustabilizowaniu leczenieoperacyjne stanuchorego

sposobuleczenia w przewlekłejciężkiejniedomykalności zastawki aortalnej - tab.I.H.2-2. Leczenieinwazyjne W przypadku ostrej objawowej niedomykalności zastawki aortalnej konieczne jest pilne leczenie operacyjne wymiana zastawki na protezę mechaniczną lub homograft aortalny, w razie pofuzeby w połączeniu z wszczepieniem protezy aorty wstępującej.Przed operacj4należlydążlyćdo zmniejszenia obciążenianastępczegoi objętościfali zwrotnej poptzef stosowanie|eków rozszeruaj4cych naczynia. Stosowanie kontrapulsacji wewnątrzaor. talnej przed operacjąjest przeciwwskazane. WedługACC i AHA wymiana zastawki aortalnej jest zdecydowanie wskazana u następujących chorych z przewlektą ciężkqniedomykalnościązastawki: 1) z objawami III lub IV klasy NYHA i LVEF w spoczynku>507o 2) z objawami II klasy NYHA i LVEF w spoczynku >50Vo, ale z postępuj ącymposzerzaniem się komory lub zmniejszaniem LVEF w kolejnych badaniach albo ze zmniejszającąsię tolerancją wysiłku ocenianą za pomocą próby wysiłkowej 3) z dławic4piersiowąco najmniej w II klasie CCS, z chorobą wieńcową lub bez choroby wieńcowej 4) z objawami podmiotowymi lub bez tych objawów, z LVEF 25-49Vo 5) poddawanychoperacji wszczepieniapomostów aortalno.wieńcowych, operacji aorty lub operacji innej wady zastawkowej. Wymiana zastawki jest także wskazana u chorych: 1) z objawami II klasy NYHA i LVEF w spoczynku>50Vo, bez poszetzania się lewej komory i obniżania jej czynnościskurczowej w badaniach kontrolnych, ze stabilną tolerancją wysiłku 2) bez objawów podmiotowych i z LVEF >50vo,a|e z dużym poszerzeniem lewej komory (wymiar końcoworozkurczowy [EDD] >75 mm lub wymiar końcowoskurczowy [ESD] >55 mm). Koruyści z wymiany zastawki sq słabiejpotwierdzone u chorych: 7) z cięźkądysfunkcją lewej komory (LVEF <257o) 2) bez objawówpodmiotowych,z LVEF w spoczynkll >507o i postępującymposzerzaniem się lewej komory, jeśIiposzerzenie to jest umiarkowane (EDD 70-75 mm, ESD 50-55 mm) 3) bez objawów podmiotowych' z LVEF w spoczynku >50vo,a|e ze zmniejszoną LVEF w wysiłkowej wentrykulografii radioizotopowej. f36

WedługESC leczenie operacyjnejest wskazane u chorych bezobjawowych' z ciężkąniedomykalnościqzastawki aortalnej' u których stwierdza się: 1) postępującądysfunkcję lewej komory i EDD >70 mm lub ESD >50 mm (>25 mmlmz powierzchni ciała) 2) poszeuenie aorty wstępującej >55 mm (50 mm u osób z zespołem Marfana lub dwupłatkową zastawką aortalną) niezależnieod stopnia niedomykalności. Leczeniefarmakologiczne Leki rozszerzające naczynia mogą zmniejszać objętośćfali zwrotnej i zwiększać rzut serca. Celem ich stosowaniajest obniżenie ciśnienia tętniczego, dlatego nie są wskazane u chorych z prawidłowąwielkościąlewej komory, bez nadciśnieniatętniczego. Dawki leków zwiększa się do chwili obniżenia ciśnienia tętniczego lub wyst4pienia objawów niepożądanych.obserwacje pochodzą z badań klinicznych z zastosowaniem nifedypiny (60-90 mg/d w postaci o przedłużonymdziałaniu), enalaprylu (10_20 mg 2 x dz.) i chinaprylu (10-20 mgid). Farmakoterapia stanowi alternatywę dla wymiany zastawki u chorych objawowych z ciężką niedomykalnościąotaz chorych bezobjawowych z istotną dysfunkcją skurczową lewej komory w przebiegu wady, ale tylko w przypadkach, gdy leczenie operaryjnejest przeciwwskazane lub chory nie wyraża na nie zgody. Konieczna jest profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia kozdz.I.I). MONITOROWANIE kontrolnych wizyt i baU chorych bezobjawowychczęstość dań echokardiograficznych zależy od w ielko ścifali zw r ot nej i czynnościlewej komory (tab. I.H.2-3).

PoWIKŁANIA 1) niewydolnośćserca 2) nagły zgon sercowy SYTUACJE

szczEcÓLNE

ciąża Niedomykalnośćzastawki aortalnej jest dobrze tolerowana, o ile nie towarzyszy jej dysfunkcja skurczowa lewej komory. W okresie ciąży nie zaleca się stosowania leków rozszerzających naczynia, ponieważ ciąza wiąże się ze zmniejszeniem obci4żenianastępczego. ROKOWANIE U chorych z objawami podmiotowymi leczonych zachowawczo odsetek 5Jetnich przezyćwynosi 30vow III lub IV klasie NYHA i 70Vow II klasie NYHA. Ryzyko zgonu chorych objawowych wynosi ogółem >I\vo narok. Śmierte]ność okotooperacyjna u chorych bezobjawowych lub z tagodnymi objawami, bez zaawansowanej dysfunkcji skurczowej lewej komory, poddawanych operacji zastawki aortalnej wynosi l_3vo. ogdlem Śmiertelność

Choroby układu krqżeniu E Tabela1.H.2-3. Monitorowanieechokardiograficzne przebieguniedomykalności zastawki aortaInej u chorych bez objawów stopień niedomykalności

Czynność |ewej komory

częstotliwość kontro|i

lagodna lubumiarkowana EFi ESDprawidtowe co2 lata ciężka EDD60_65mm co '] rok

p0szerzenre aony

Grupa

Charakterystyka

l

MVA >2,0 cm2, dobrawydoIność fizyczna,objawyprzyskrajnie dużych obciqżeniach

||

|\4VA 1 , 5 _ 2 , Oc m z ,w y d o I n o ś oć g r a n i c z o ndao ś r e d n i e gwoy s i ł k u fizycznego

EDD65-70mm

co 6 miesięcy

Il|

| V V A1 , 0 _ 1 , 5c m 2 ,b a r d z om a l aw y d o I n o ś f ićz y c z n a

E D D> 7 0m m l u bE S D> 5 0m m

p r z y n a j mi en j co 6 miesięcy

|V

< 1 , 0c m 2 ,o b j a w yw y s t ę p u j w |\4VA 4 spoczynku

< 5 0m m

co I rok

EDD_ wymiarkońcoworozkurczowy, EF_ frakcjaWyrzutowa, ESD_ wymiar końcowoskurczowy

okotooperaryjna w tej wadzie wynosi 3_8%, a odległa 5_1ovona rok. Ryzyko zgonu zalezy od wieku, płci, klasy NYHA, chorób współistniejących, patologii innych zastawek oraz wielkościi funkcji lewej komory.

zastawki 3. ZwęŻenie mitralnej łac.stenosisostii uenosisinistri ang. mitral sźezosls(MS) Ryshistoryczny 1889 - opisszmerurozkurczowego w zaawansowanym MS (Steell) pierwszej 19.l3 _ wykonanie komisurotomii metodązamkniętq w MS (Tuffier) pierwszej przezskÓrnej 1985 _ wykonanie wa|wu|op|astyki W reumatycznym MS (Lock)

DEFINICJA Zwęż,enie zastawki mitralnej (syn. zwężenie ujścia mitra]nego, zstęzenie ujścia żylnego lewego) to wada Serca polegająca na zmniejszeniu powierzchni ujŚcia mitralnego' co utrudnia naptyw krwi z lewego przedsionka do lewej komory.

EPIDEMIOLOGIA Wada występujeZ-krotnie częściej u kobiet niż lmęzczyzn, Jest chorobą ludzi młodych i w średnimwieku, ponieważ jej najczęstszą przyczyną jest gorączka reumatyczna. ETIOLOGIA

Tabela |.H.3-1. Wydolność tizyczna w za|eżnościod stopnia zwężenia ujścia mitralnego

I PATOGENEZA

Na podstawie etiologii wytóznia się zwężenia: 1) strukturalne _ ograniczona ruchomośćpłatków i strun ścięgnistychwskutek zmian organicznych, najczęściej poreumatycznych 2) czynnościowe_ niedostateczne otwieranie się prawidło. wych płatków zastawki o charakterze wtórnym, np. wskutek fali zwrotnej przez zastawkę aorty' skrzepliny

MVA _ powierzchnia ujścia mitraInego

balotującejw lewym przedsionku, glza(najczęściej śluzaka lewego przedsionka), asymetrycznego przerostu lewej komory w kardiomiopatii przerostowej 3) względne _ w przebiegu wad ze zwiększonym ptzepływem ptzez zastawkę mitralną' tj. ubytku przegrody międzykomorowej, przetrwałego przewodu tętniczego lub przetoki naczyniowej w krążeniu płucnym. Izo]owane MS rozwija się l 40vochorych, którzy przegorączkęreumatyczną, au -60vo osób byli w przeszłości z tqwadą stwierdza się gorączkęreumatyczną w wywiadach. Infekcyjne zapalenie wsierdzia i zwapnienia pierścieniamitralnego są przyczyn4 po -3% MS. Pozostałe przyczyny, tj. toczeń rumieniowaty uktadowy (zapalenie wsierdzia Libmana i Sacksa), reumatoidalne zapalenie stawów, zespół rakowiaka (zwyk]e przy wspótistniejących zmianach zastawek prawej częściserca), mukopolisacharydozy i sfingolipidozy, stanowią
237

R y c . 1 . H . 3 - 1 .R T G k l a t k i p i e r s i o w e j ,p r o j e k cja PA (A) i boczna (B) - obraz tzw. mitraln e j s y | w e t k is e r c a .P o s z e r z e n i ep n i a p ł u c n e go, drogiodpływu prawej komory i |ewego przedsionka na lewym zarysie sylwetki serca powoduje wyrównanie talii serca w p r o j e k c j iP A . W p r o j e k c j ib o c z n e j w i d o c z ne jest mode|owanie ku tyłowi przełyku przez lewy przedsionek.

nie na ptucne łożyskożylne. objawy w spoczynku pojawiają się zwykle ptzy powietzchni ujścia<1,5 cmz. Gdy ciśnienie zylne przevtyższyciśnienieonkotyczne osocza (30_35 mm Hg), dochodzi zwykle do obrzęku płuc, skurczu tętniczek pfucnych, przerostu ich błony wewnętrznej i środkowejoraz w efekcie do nadciśnieniapłucnego. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Głównym objawempodmiotowym jest ograniczenie to]e. rancji wysitku (tab. I.H.3-1). Inne objawy podmiotowe:łatwemęczenie się, duszność wysiłkowa (główniewskutek zmniejszonejpodatnościptuc przy obrzęku śródmiąższowym)'czasem kaszel z odkrztuszaniem pienistej, podbarwionej krwią plwociny, nawracające zakazenia układu oddechowego,kołatanieselca' uczucie gniecenia w prawym podżebtza,rzadko chrypka (wywołanauciskiem nerwu krtaniowego wstecznegoprzez powiększony przedsionek - zespót ortnera), ból w okolicy przedsercowej (ll I57ochorych; wskutek dużegociśnieniaw prawej komorze lub wspótistniejącej choroby wieńcowej). ostuchowo stwierdza się: 1) głośny','kłapiący''I ton 9 \ ton (trzask) otwarcia zastawki mitralnej Ó) szmer rozkurczowy decrescendoo niskiej częstotliwo. ści (turkot) ze wzmocnieniem przedskurczowym (to ostatnie przy zachowanym rytmie zatokowym). Im wyższejest ciśnieniew lewym przedsionku, tym krótszy czas otwarcia zastawki oraz głośniejszyi dłuz. szy szlmer rozkurczowy. Z tozwojem nadciŚnienia płucnego wzrasta amplituda składowejpłucnej II tonu. Przy wysokim nadciśnieniupłucnym i poszerzeniu pnia płucnego powstaje względna niedomykalnoŚć zastawki ptucnej (szmer Grahama Steella). W zaawansowanym MS występuje ponadto: mitralne podbarwienie policzków (faciesłnitralis),obwodowasinica' skurczowe tętnienie w dołku podsercowym' przesunięcie uderzenia koniuszkowego w lewo, a u chorych z niewydolnościąprawej komory nadmierne wypełnienie zył szyjnych i obrzęk kończyn dolnych.

238

w badaniach pomocniczych Nieprawidłowości W zaawansowanej

wadzie stwierdza

się:

1. EKG Cechy powiększenialewegoprzedsionka, często P mitrale. U chorych z nadciśnieniem płucnym _ dekstrogram, cechy przerostu i przeciążenia prawej komory, P mitrale może przybie r ać kształt P car dial e hlb P p ulrnonal e, Czę. ste są przedsionkowe zabltzenia rytmu, z,łiaszczamigotanie przedsionków. 2. RTG klatki piersiowej Powiększenie lewego przedsionka, poszerzenie ż'yłgótnopłatowych,poszerzenie pnia tętnicy płucnej,obrzęk pęchetzykowy, obrzęk śródmiąższowy,powiększenie prawej komory (lewa komora i aorta są małe) otaz (tzadko) zwapnienia w rzucie zastawki mitralnej (ryc. I.H.3-1). W niewielkim MS obraz moilebyć prawidłowy. z badaniem doplerowskim 3. Echokardiografia różnego stopnia pogrubie. przezklatkowe ujawnia Badanie nia płatków, kopulasty kształt przedniego ptatka w rozkurczu, ograniczenie ruchomościpłatków, unieruchomienie tylnego ptatka (ryc. I.H.3-2 i -3).Badanie doplerowskie pozwala oszacowaćMVA. W wyborze sposobu postępowania inwazyjnego ważna jest precyzyjna ocena morfologii zastawki (skala punktowa Massachusetts General Hospital od 1 do 16), wykazanie obecnościskrzeplin w lewym przedsionku (w tym pomocnejest badanie przezprzełykowe _ ryc. I.H'3-4) oraz ustalenie stopnia niedomykalności zastawki mitralnej. 4.Próba wysiłkowa Wykonywana w celu oceny wydolnościwysiłkowej, która ma wptyw na postępowaniez chorym (ryc. I.H.3-5). serca i koronarografia 5. Cewnikowanie Cewnikowanie serca wykonuje się w celu oceny ciśnień w tętnicy ptucnej,od których zależypostępowanieu części chorych (ryc. I.H'3-5). Wykonanie koronarografii w celu wykluczenia choroby wieńcowej zaleca się u chorych w wieku >35 lat, atakze u chorych młodszych,jeśli stwierdza się dysfunkcję lewej komory lub objawy nasuwające podejrzenie choroby wieńcowej.

Choroby układu krqżeniu E

R y c . 1 . H . 3 - 2 . E c h o k a r d i o g r a m p r z e z k l a t k o w y ( p r o l e k c j ak o n i u s z k o Wa czterojamowa). A _ zwłókniałe,o ograniczonej ruchomości, e | a s t y c z n e( u w y p u k | a j q c es i ę k o p u I a s t ow c z a s i e r o z k u r c z u _ s t r z a ł k i ) p ł a t k iz a s t a w k i m i t r a I n e j ,w y r a ź n i ep o w i ę k s z o n y | e w y p r z e d s i o n e k . B - b a r d z o d u z e z w a p n i e n i ew o k o l i c ys p o i d l a t y l n e g o ( s t r z a t k a ) , p o g r u b i a ł e s t r u n y ś c i ę 9 n i s t ep, o w i ę k s z o n y I e w y p r z e d s i o n e k . L K - l e w a k o m o r a , L P - l e w y p r z e d s i o n e k ,P K - p r a w a k o m o r a , P P prawy przedsionek

PRZEBIEG

R y c . l . H . 3 - 3 . E c h o k a r d i o g r a m p r z e z k l a t k o w y ( p r o j e k c j ap r z y m o s t k o w a w o s i k r ó t k i e j n a d u j ś c i e mm i t r a l n y m )u c h o r e g o z e z w ę ż e n i e m z a s t a w k i m i t r a I n e j .A _ n i e w i e | k i e ,r ó w n o m i e r n e z w ł ó k n i e n i e p ł a t . k ó w z a s t a w k i m i t r a I n e j( s t r z a t k a ) B nierównomierne zmiany ptatk ó w , z w a p n i e n i e s p o i d ł at y | n e g o ( s t r z a ł k a )P. K _ p r a w a k o m o r a

NATURALNY

Wada narasta stopniowo.U -307o chorych MVA zmniejSza się o -0,3 cmzlrok. Szybszq progresję obserwuje się u chorych z wyjściowodużym zwęZeniem. Typowo pojawiają się nadkomotowe zablrzenia rytmu, zwłaszczamigotanie przedsionków (ryzyko wzrasta z wiekiem i powiększaniem się lewego przedsionka). Wada wiążesię z tendencjądo występowania incydentów zakrzepowo-zatorowych (1,5-61100chorych/rok),co prowadzi do ubytków neurologicznych l 30_40vochorych. Czynnikami tyzyka tego powikłania są: wiek, migotanie przedsionków, mała MVA, samoistne kontrastowanie krwi w lewym przedsionku. Leczenie przeciwzakrzepowe zmniejsza znamiennie częstoŚć incydentów zatoro. wych u chorych z migotaniem przedsionków do 1/100 chorych/rok.

R y c . l . H . 3 . 4 . E c h o k a r d i o g r a m p r z e z p r z e ł y k o w yu c h o r e g o z e z w ę . ż e n i e mz a s t a w k im i t r a l n e j_ 2 s k r z e p | i n y( s t r z a ł k i )b a r d z o e c h o g e niczna krew (gwiazdka) w uszku lewego przedsionka. Znacznie p o s z e r z o n a l e w a z y ł a p t u c n a g ó r n a ( L Z P G ) .A o _ a o r t a

239

f

wadyserca

(MVA1,0_1 umiarkowane zwężenie ujścia mitra|nego ,5 cm2)

postępowanie iaku chorych podmiotowymi z objawami z MVA<1.0cm'

śt.PAWP>23mmHg śr. PAP>31mmHg MVA- powierzchnia ujścia mitraInego PAP- ciśnienie w tętnicyp|ucnej PAWP_ ciśnienie zak|inowania w tętnicyp|ucne| Ryc. I.H.3.5. Postępowaniew umiarkowanymzwężeniuujściamitra|nego(na podstawie.'RahimtoolaS.H. i wsp., Circulation,2002; 106: 1183-1188, zmodyfikowane)

(|VIVA dużezwężenie ujścia mitralnego ś1,0cm2)

podmiotowe objawy

nte wskazaniado PMV u chorvch

(p.tekst) nte

- leczenie farmakologiczne - wizytykontrolne co6 miesięcy

tak zastawl(a

nadaje sĘdo PMV tak

tak

lv"

nte

zastawl(aradaiesię oo naprawy operacyjn(

tak laprawca operccjau

- leczenie farmakologione - aęstość Wizytkontro|nych za|eżna od MVApozabiegu

nte

lll-lV klasaNYHA

nie

tak wymrana zastawkimitralnej

- leaeniefarmakologiczne - wizytykontrolne co6 miesięcy

- leczeniefarmakologiczne - wizyty kontrolneco roku

u pod warunkiemwykonywaniazabieguprzezzespó|o odpowiednich i doświadczeniu, umiejętnościach u choregobez przeciwwskazań MVA _ powiezchnia ujściamitraInego,PMV _ przezskórnawa|wu|op|astyka mitraIna

RyC. I.H'3.6' Postępowanie w dużym zwężeniu ujściamitra|nego (na podstawie.. Rahimtoola S.H. iwsp., Circulation,2002; 106: 118j-1188, zmodyfikowane)

240

Choroby uk|adu krążen.u E ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się głównie na podstawie obrazu echokardiograficznego. W zależnościod stopnia MS i występowania objawów podmiotowych chory może wyma. gać dodatkowych badań diagnostycznych w celu wyboru sposobuleczenia (ryc. I.H.3-5 i -6). LECZENIE U chorych z łagodnym lub umiarkowanym MS (MVA >1,5 cmz) zaleca się leczenie farmakologiczne i wizyty kontrolne co 3_5 lat. Postępowanie u chorych z umiarkowanym i ciasnym MS zależy przede wszystkim od stopnia MS (umiarkowane czy duże)i występowania objawów podmiotowych (ryc. I.H.3-5 i -6). Podjęcie decyzji o sposobie leczenia chorego bezobjawowego wymaga uwzględnienia faktu, żewczesne]eczenieinwazyjne, szczegó|nie operaryjne, niesie ryzyko powikłań (ze zgoneirr.włącznie),czasem reoperacji, a w prz1padku wymiany zastawki _ryzyko odległychpowikłań wynikające z obecnościprotezy zastawkowej.Zkolei opóźnianie decyzji o zabiegu naraza chorego na wystąpienie powikłań, takich jak zatorowość,zaburzenia rytmu, obrzęk płuc lub nagly zgon. Pojawienie się powikłań prowadzi często do nieodwracalnegoupośIedzeniaczynnościprawej i lewej komory, które zmniejszająkorzyści z |eczenia operac5{nego. Uwzględniając ryzyko powikłań zatorowych u tych chorych i coraz większą dostępnośćprzezskórnej walwuloplastyki mitralnej (percutaneousmitral ualuuloplasty PMv), skutecznej i obci4żonejniewielkim ryzykiem, nalezy rozwazyć wcześniejsze|eczenie inwazyjne tą metodą. Leczenieinwazyjne 1. Przezskórna walwuloplastyka mitralna PMV polega na rozklejeniu lub rozerwaniu zrośniętych spoideł za pomocą balonu wprowadzonego z użlyciem cewnika przez pTzegtodę międzyprzedsionkową. Wskazania do PMV 1) MVA
4) pottzeba przeprowadzenia operacji na seTcu metodą otwartą (np. w celu wszczepienia pomostów aorta]no-wieńcowych z powodu współistniejącej choroby wieńcowej) 5) trudnościtechniczne. SkutecznośóPMVwynosi >95vo.Wwyniku tego zabiegu ujściemitralne zostaje poszerzoneśredniodo -2 cm2 i następuje poprawa hemodynamiczna_ zmniejszenie się MVG o 50_60voi zwiększenie rzutu serca. U 60voleczonych chorych stwierdza się poprawę wydolności serca do I klasy NYHA, a u 30Vodo klasy II. U -90Vo chorych poprawa czynnościserca jest natychmiastowa. 10-letnia obserwacja chorych poddanych PMV wskazuje na bardzo dobrąprzeży<17o)' walność(śmiertelność PMV jest zabiegiem bezpiecznym (śmiertelność szpitalna b]iska zera), Ze względu na dużą skutecznośći znikome ryzyko powikłań (zgonu, tamponady serca' zatorowości obwodowej) coraz częściejwykonuje się PMV we wczesnym okresie MS. Duża niedomykalnośćzastawki mitralnej występujejedynie l 27ochorych bezobjawowych poddanych PMV. W 9-letniej obserwacji po PMV żyło9\vo chorych' a77vo nie zglaszałodolegliwości.PMV zmniejsza ryzyko incydentów zatorowych popTzez popTawę przepływu krwi w lewym przedsionku' Nie ma dowodów na kotzystny wpływ na utrzymanie rytmu zatokowego. Jeśli u chorego występuje niewydolność serca w II klasie NYHA, MS jest ciasne oraz nie ma moż]iwości lub istnieją przeciwwskazania do wykonania PMV, a tyzyko zatorowościjest duże i MS powoduje zrraczne pogorszenie stanu hemodynamicznego, należy rozważyć leczenie operacyjne. 2. Operacyjna naprawa zastawki Istnieją 2 opcje: 1) zamknięta walwulotomia z dojściaprzez przedsionek _ obecnie rzadko wykonywana, uzyskuje się poszerzenie ujściao przeciętnie I cmŻ; ty|ko 2O_3O?ochorych nie wymaga wymiany zastawki w ciągu 15 lat po zabiegu 2) otwańa walwulotomia w krążeniu pozaustrojowym pod kontrolą wzroku - śmiertelność lvo; do kilkunastu procent leczonych wymaga wymiany zastawki po upływie 3_5 lat po zabiegu. Zabiegmożna wykonać, jeślinie ma dużych zwapnień, współistniejącej niedomykalnościmitralnej ani skrzepliny w lewym przedsionku. 3. \Yymiana zastawki mitralnej Wymiana zastawki wiążesię z większą śmiertelnoŚciąszpipowikłań niż PMV. talną i odlegtąoraz z większączęstością Zaleca się ją u chorych w III lub IV klasie NYHA z nasilonymi zmianami w aparacie zastawkowym, gdy nie ma możliwościnaprawy zastawki. Wszczepienie bioprotezy wiąże się z pogarszaniem anatomicznego stanu zastawki. U ]udzi młodych(w wieku 16-40 lat) pogarszanie stanu zastawki zaczyna ujawniać się po upływie2_3lat, a po 10 latach obejmuje>607ozastawek. U osób w wieku 41_60 lat do znacznego pogorszenia stanu bioprotezy dochodzi w 507oprzypadków, co się wiąze z tyzykiem zgonów w obserwacji odległej. Chorzy muszą przewlekle przyjmować lek przeciwkrzepliwy (acenokumarol) w dawce utrzymującej INR 2_3.

241

Ewadyserca Leczeniezachowawcze U chorych niekwalifikuj4cych się do leczenia inwazyjnego Iub niewyrażającychna nie zgody stosqje się:diuretyki w celu zmniejszenia objawów zastoju w krążeniu płucnym' glikozydy naparstnicy (zwłaszcza przy migotaniu przedsionków z szybkączynnościąkomór) oraz inhibitory ACE przy współ. istnieniu upośledzeniafunkcji lewej komory. Leczenie przeciwkrzepliwe (za pomocą acenokumarolu, INR 2_3) stosuje się u chorych: 1) z migotaniem przedsionków 2) po incydencie zatorowym lub z udokumentowaną skrze. pliną w lewym przedsionku 3) z dużym lewym przedsionkiem (średnica>55 mm) 4) u których występuje zjawisko samoistnego kontrastowania krwi w lewym przedsionku 5) ze współistniejącą niewydolnościąskurczową lewej komory. Ważnejest dążeniedo przywrócenia rytmu zatokowego. Kardiowersja elektryczna jest: L) uzasadniona przy pierwszym napadzie migotania przedsionków u chorych z niewielkim lub umiarkowanym MS 2) wskazana po skutecznym leczeniu inwazyjnym MS u chorych z krótko trwającym migotaniem przedsionków i niewielkim powiększeniem lewego przedsionka 3) niewskazana u chorych z duiLymMS i istotnym poszerzeniem lewego przedsionka. Kardiowersja farmakologic zna (najczęściejstosuje się amiodaron) jest mniej skuteczna. W leczeniu zachowa'wczym istotna jest profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia i nawrotów gorączki reumatycznej (rozdz. I.I). MONITOROWANIE

nia MS iryje -I07o chorych. Wymiana zastawki znacznie poprawia rokowanie. Śmiertelnośćokotooperacyjnawyno. si2_7vo, a pooperacyjna związana z mechanicznąprotezą zastawkową średnio 2,5vo rocznie, przy częstościpowi. kłań do \vo rocznie. Przyczyny zgonów chorych to niewydolnośćserca (607o) oraz incydenty zatorowe (blisko 407o).

WPTYW NA AKTYWNO

zYct0w

Chorym z umiarkowanym lub dużym MS należy odradzać uprawianie sportu wyczynowego i podejmowania du. żegowysiłku fizycznego,

4. Niedomykalność zastawki mitralnej łac, insufficientia ualuulae mitralis ang. rnitral r eg urg it ati on Ryshistoryczny W ujście mitra|ne 1960 _ pierwszeudanewszczepienie sztuonejzastawki (Braunwald i Coope$

DEFINICJA Niedomykalność zastawki mitralnej to wada serca polegajqcana wstecznym przepływie krwi z lewej komory do Iezawego przedsionka, spowodowanym nieprawidtowym mknięciem ptatków zastawki mitralnej.

Częstośćwizyt kontrolnych - ryc. I.H.3-5 i -6. EPIDEMIOLOGIA

SYTUACJE SZCZEGOLNE Ciąża U chorych z wcześniejrozpoznanym MS należy przed ciążą wykonać komisurotomię. Często obrzęk ptuc jest pierwszym objawemtej wady _ pojawia się w ciąży zwykle przy MVA
242

Niedomykalność mitralna, w tym śladowa, występuje u -907o osób poddawanych badaniu echokardiograficznemu. Niedomykalnośćco najmniej łagodnąstwierdza się u -20vo osób poddanych badaniu echokardiograficznemu. Wada występuje z podobną częstości4u obu płci. Częstość występowania zwiększa się z wiekiem otaz ze wzrostem ciśnieniatętniczego. Częstośćwystępowania zjawiska wypadania płatków zastawki mitralnej w populacji ogólnej szacuje się na 7_2va.Częstośćwystępowania ostrej niedomykalności zastawki mitralnej w świeżymzawale serca ocenia się na 7_37oprzypadków. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Prawidłowe zamknięcie zastawki mitralnej, zapobiegające wstecznemu przepływowi krwi do lewego przedsionka, zalezy odinterakcji pomiędzy elementami aparatu zastawkowego a lewą komorą i lewym przedsionkiem. U l0_407o osób stwierdza się badaniem doplerowskim obecnośćniewielkiego, protosystolicznego przepływu zwrotnego, któremu nie towarzyszą zmiany apatatu zastawkowego (tzw. fizjologiczna fala zwrotna).

Choroby uktadu krqżen'. E Ptzy czyny niedomykalności przewlekłej : 1) choroby zapalne a) choroba reumatyczna b) toczeń' rumieniowaty układowy c) zespót antyfosfolipidowy d) twardzina uktadowa 2) zmiany zwyrodnieniowe aparatu zastawkowego a) zwyrodnienie Śluzowate płatków zastawki mitralnej (zespółBar]owa) b) idiopatyczne pęknięcie struny ścięgnistej c) zespółMarfana' zespół Ehlersa i Dan]osa d) zwapnienie pierścieniamitralnego i zmiany zwyrodnieniowe płatków 3) zapalenie wsierdzia zastawki wyjściowo zdrowej lub uszkodzonej 4) choroby mięŚnia sercowego a) choroba niedokrwienna serca b) kardiomiop atia r ozstr zeniowa c) kardiomiopatia przerostowa 5) choroby spichrzeniowe i naciekowe a) skrobiawica b) zespół hipereozynofilowy c) zespół rakowiaka d) zwłóknienie wsierdzia 6) jatrogenne a) przyjmowanie pochodnych ergotaminy b) przyjmowanie leków hamujących łaknienie (np. fenfluraminy [ek wycofanyl) 7) wrodzone a) rozszczep płatka zastawki mitralnej b) dwuujściowazastawka mitralna. Przyczyny niedomykalności ostrej: 1) zmiany płatków zastawki a) infekryjne zapalenie wsierdzia (uszkodzeniepłatków) b) uraz płatków (np. w trakcie walwuloplastyki balonowej) 2) pęknięcie struny ścięgnistej a) idiopatyczne b) zwyrodnienie śluzowate c) infekcyjne zapalenie wsierdzia d) ostra gotączka reumatyczna e) uraz (np. w trakcie walwuloplastyki balonowej) 3) choroby mięśnibrodawkowatych a) choroba wieńcowa (pęknięcie mięśniabrodawkowatego, dysfunkcja lewej komory) b) ostra rozstrze(t lewej komory c) uraz d) skrobiawica i sarkoidoza 4) choroby pierścieniazastawki a) infekryjne zapalenie wsierdzia (ropień okołopierście. niowy) b) uraz 5) śluzaklewego przedsionka' Wyróżnia się 3 mechanizmy niedomykalności za. stawki mitralnej: 1) typ I _ związany z poszetzentem pierścieniamitralnego,bez zmian płatków (np. w kardiomiopatlitozstrze. niowej);niedomykalnoŚć wskutek uszkodzenia, przebudowy lub rozstrzeni lewej komory, bez uszkodzenia

aparatu zastawkowego, T|azywa się niedomykalno. ściączynnościową 2) typ II _ związany z nadmiern4 ruchomościąpłatków w następstwie zmian w płatkach lub w aparacie podzastawkowym, ilP. W przebiegu wypadania płatków i pęknięcia struny ścięgnistejw zespole zwyrodnienia śluzowatego albo pęknięcia mięśniabrodawkowatego w świeżymzawale serca 3) typ III _ związany z ograniczonym ruchem płatków a) podtyp IIIa - występują zmiany w aparacie podzastawkowym, zwłóknienie i skrócenie strun ścięgnistych, pogrubienie płatków i ograniczenie ich ruchu w skurczu (np. wskutek choroby reumatycznej) b) podtyp IIIb - występuje przebudowa lewej komory z pociąganiem płatków przez przesunięte w głąbkomory i przesunięte na boki mięśniebrodawkowate (np. w kardiomiopatii niedokrwiennej). o objętościkrwi cofającejsię do przedsionka decyduje wielkośćujściamitralnego oraz róznica ciśnieńpomiędzy lewym przedsionkiem a lewą komorą. objętośćfali zwrotnej mozebyć zwiększona przez wyzsze ciśnienieskurczowe w lewej komorze, np. w nadciśnieniu tętniczym. Ciśnieniew lewym przedsionku za|ezy od podatnościjegojamyi zwyklejest bardzo wysokie w przy. padku dużej ostrej niedomykalnoŚci, powoduj4cejwzrost ciśnienia w pozbawionych zastawek zytach płucnych i w konsekwencji zastój w krążeniu płucnym. W przewlekłej niedomykalnościzastawki mitralnej zwiększenie objętościi podatnościlewego przedsionka wyrównuje częściowojego przeciązente. Ciśnieniew lewym przedsionku jest wówczas ptzez długi czas podwyższone tylko nieznacznie lub umiarkowan ie. Wzrost ciśnieniaw lewym przedsionku oraz zwiększenie objętościznajduj4cej się w nim krwi powoduje zwiększony napływ rozkurczowy ptzez zastawkę mitralną do lewej komory. Prowadzi to do przeciążenia objętościowego lewej komory i zwiększenia objętościkrwi wyrzucanej ptzez niąw trakcie skurczu do aorty i wstecznie do przedsionka. Ptzectążenie objętościoweprowadzi do odśrodkowego przerostu lewej komory, stopniowegoposzerzaniajej jamy, początkowo bez upośIedzenia(przewlekławyrównana niedomykalnoŚć mitralna), a później z upośledzeniem jej funkcji skurczowej (przewlekła niewyrównana niedomykalnośćmitralna). Przewlekła niedomykalnośćmitralna prowadzi do rozwoju nadciśnienia płucnego,które powoduje poszerzenie i dysfunkcję prawej komory, a potem niedomykalnośćzastawki trójdzielnej. Różnice pomiędzy ostrą a przewlekł4 wyrównaną i niewyrównaną niedomykalnościązastawki mitralnej _ tab. I.H.4-1. Nieprawidłowy wsteczny przepływ przez niedomykal. ną zastawkę mitralną ma zwykle charakter skurczowy. W szczegóInychprzypadkach (np.ostra, dużaniedomykalnośćaortalna, kardiomiopatia rozsttzeniowa, zaawansowany blok AV) krew może się cofać do przedsionka w okresie rozklrczu (tzw, rozkutczowa niedomykalność zastawki mitralnei).

243

Tabe|a |.H.4-.|R ' ó ż n i c e p a t o f i z j o | o g i c z n e m i ę d z y o s t r q a p r z e w | e k ł qw y r ó w n a n q i n i e w y r ó w n a n q n i e d o m y k a l n o ś c i q z a s t a w k i mitralnej Ostra

Przewlekławyrównana

niewyrównana PrzewIekła

c i ś n i e nwi e| e w y mp r z e d s i o n k u

podWyższone znacZn!e

podwyższone prawidloweIubn!eznacznie

u m i a r k o w a npi eo d w y ż s z o n e

n a d c i ś n i ep n |i eu c n e

u m i a r k o w a nI u e bd u ż eo' d w r a c a I n e n i e o b e c nleu b m a l e ,o d w r a c a l n e

ciśnienie tętniczesystemoWe

obnlżone

poszerzenie lewejkomory

nre

m a l el u bu m i a r k o w a n e

znaczne

poszerzenie lewegoprzedsionka

nte

tak

tak

czynność skurczowaIewejkomory

z a c h o w a n al u b h i p e r k i n e t y c z n a

zachowana

upoś|edzona

u m i a r k o w a nIeu bd u ż eo, d w r a c a I n e lubnieodwracalne prawidlowe

prawidłowe

Tabela|.H.4.2.RóżnicowanieetioIogiiszmeru skurczowego Kardiomiopatia przerostowa

t 1

p r ó b aV a I s a | v y pozycjastojqca k u c an i e p o z y c j aI e ż q cza u n i e s i o n y mk io ń c z y n a mdio I n y m i w y s i t e kf i z y c z n y a z o t a na m y l u ^ n a s i l a J, o s l a b i a0,

OBRAZ

płatka niedomykaInośćWypadanie 0rganiczna mitralna zastawkimitralnej J tlubo

J J

Jlubo

;

ttubo

0

t t1

lluno

J

t

J

J J J ,| t 1

n i ez m i e n r a

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Łagodnej i umiarkowanej przewlekłej niedomykalności zastawki mitralnej nie towarzysz4 zwyk|e objawy kliniczne. Jeżeli niedomykalność narasta powoli, dolegliwoŚci mogą mieć charakter tagodny również w dużej niedomykalności, co jest związane z tym, ze chotzy stopniowo ogtaniczają aktywność zyciową, Do gwattownego zaostrzenia przebiegu choroby może dojśćw przypadku na. głego nasilenia wady, np. w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia lub w stanach zwiększonego obci4żenia hemodynamiczrrego. ostra niedomykalność powoduje gwattowne objawy' tj. dusznośćlub spadek ciśnienia tętniczego (w tym wstrząS kardiogenny). U chorych z przewlekłą niedomykalnością organiczną stwierdza się: 1) uczucie zmęczenia (najczęściej)_ nasilenie tego objawu związane jest w większym stopniu z tolerancją hemodynamiczną wady niż ze stopniem niedomykalności 2) duszność _ u chorych z podwyzszonym ciśnieniem w lewym przedsionku 3) kołatanie selca - zwykle spowodowane napadowym migotaniem przedsionków 4) objawy prawokomorowej niewydolności serca (powiększenie wątroby, obrzęki obwodowe) _ u chotych z cięż,kq niedomykalnością i nadciŚnieniem płucnym 5) nietypowy bó| w klat'ce piersiowej o niejasnej pTzyczynie _ w zespole wypadania płatka mitralnego. U osób z niedomykalnoŚcią czynnościową w przebiegu

244

ZwężeniezastaWki aortalnej

choroby niedokrwiennej serca lub kardiomiopatli rozstrzeniowej dominujq objawy choroby podstawowej' osluchowo stwierdzasię: 1) szmer holosystoliczny a) zwykle najgłośniejszynad koniuszkiem serca, promieniujący w kierunku dołu pachowego oraz ku tyłowi (ku górze l' ku przegrodzie międzyprzedsionkowej przy wypadaniu płatka tylnego); w różnicowaniu etiologii szmeru bywa pomocne wykonanie np. próby Valsalvy (tab' I.H.4-2) b) gtośność Szmeru skurczowegokoreluje na ogółz wielkościąfali Zwrotnej (z wyjątkiem niedomykalności niedokrwiennej); szmer ulega skróceniu i ogranicza się tylko do końcowej fazy skltczu w dużejniedomykalności (gdyżciŚnienia w lewym przedsionku i lewej komorze się wyrównuj4); cichnie w dysfunkcji skurczowej lewej komory i przy wysokim ciśnieniu w lewym przedsionku 2) krótki turkot rozkurczowy _ w dużejniedomykalności 3) szmer późnoskurczowy'pojawiającysiępo kliku skurczo. wym _ towarzysz4cy zwykle wypadaniu płatka zastawki mitralnej lub dysfunkcji mięśniabrodawkowatego 4) ściszenieI tonu _ w istotnej niedomykalności 5) rozdwojenieII tonu, któryjest zwykle dobrze styszalny 6) III ton - wskutek gwałtownegonapełnianiajamy lewej komory; obecnośćIII tonu koreluje z objętościąfali zwrotnej i powiększeniem lewej komory. w badaniachpomocniczych Nieprawidłowości 1. EKG Zwykle prawidłowy; najczęstszą zmianą jest migotanie lub trzepotanie przedsionków. Przy utrzymanym rytmie

Choroby układu krążeni. E

R y c . 1 . H . 4 - 2 . E c h o k a r d i o gr a m p r z e z k l a t k o w y .P r o j e k c j ak o n i u s z k o w a c z t e r o j a m o w a . N i e d o m y k a I n o ś zća s t a w k i m i t r a I n e j( f a | az w r o t na oznaczona kolorem zielonym). LK - lewa komora, LP - lewy przedsionek,PP - prawy przedsionek

R y c . l . H . 4 . 1 . J a k o ś c i o w a( w s k a l i o d 1 + d o 4 + ) o c e n a z a s i ę g u f a | i z w r o t n e j n i e d o m y k a l n o ś czi a s t a w k i m i t r a I n e j

zatokowym cechy powiększenia lewego przedsionka (obu przedsionków w przypadku współistniejącej niedomykalno ścizastawki trój dzielnej), cechy przerostu i pt zeciążenia lewej komory (u 30vo osób z dużą falą zwrotną). 2. RTG klatki piersiowej Znaczne powiększenie lewej komory i lewego przedsionka; powiększenie prawej komory i prawego przedsionka w przypadku współistnienia niedomykalności zastawki trójdzielnej i nadciśnieniaptucnego. Cechy zastoju w krą. żeniu płucnym ptzy prawidłowej sylwetce serca wskazuj4 na niedomykalnośćostrą. Często obserwuje się zwapnienie pierścienia mitralnego (zwykle w kształcie litery C), najlepiej widoczne na RTG w projekcji bocznej. 3. Echokardiografia z badaniem doplerowskim Pozwala uwidocznić falę niedomykalności z -t007o cztl. łościąi swoistością'Najprostsza, jakościowametoda opiera się na subiektywnej ocenie zasięgu fali zwrotnej, wytazanego w skali od 1+ (bezpośredniopod zastawką) do 4+ (dokońca przedsionka) (ryc. I.H.4-1 i -2).Półilościowe wskaźniki wielkości fali zwrotnej to: pole powierzchni fali zwrotnej zobrazowanej techniką kolorowego doplera (wyrażone w cmz lub odsetkowo w stosunku do pola powierzchni przedsionka) oraz szerokość(mm) tzw. talii niedomykalności (najwęższegostrumienia faIi tuż,za otworem niedomykalności).Ilościowemetody oceny wielkości fali zwrotnej obejmująpomiary powierzchni efektywnego otworu niedomykalności,objętościfali zwrotnej i frakcji niedomykalności.W przypadku wątpliwościpomocnejest badanie pt z ezpr zełykowe. 4. Próby obciążeniowe (echokardiografia w5rsiłkowa) Są pomocne przede wszystkim w obiektywnej ocenie tolerancji wysiłku, głównie u osób z chorobą niedokrwienną

serca' a takźLeuchorych, u których w spoczynku objawy wady są niewielkie. 5. Cewnikowanie serca i koronarografia Są rzadko wykonywane, głównie w celu wykluczenia istotnej choroby wieńcowej przed operacjąoraz w ostrej niedomykalności,która moze być wywołana ostrym niedokrwieniem mięśniasercowego' 6. MR MR jest najdokładniejsząnieinwazyjną techniką oceniającą objętośćkońcowoskurczową i końcoworozkutczową oraz masę lewejkomory. Pozwalabardziej wiarygodnie niż echokardiografia określićbudowę oraz czpność zastawki mitralnej. PRZEBIEG

NATURALNY

W przypadku niedomykalności czynnościowejprzebieg wady za|eżyprzede wszystkim od przebiegu choroby podstawowej. ostra niedomykalnośćzastawki mitralnej ma przebieg gwałtowny i w przypadkach nieleczonych opełacyjnieprowadzi zwykle do zgonu. NiedomykalnośćprzewlekłapTzez kilkanaście Iat ptzebiega bezobjawowo.U częścichorych z bezobjawowądużą niedomykalnościąmoże się rozwinąć nieodwracalna, bezobjawowadysfunkcja lewej komory. ocenia się, że w ciężkiej niedomykalnościfrakcja niedomykalnościzwiększa się o -3Ea roczrrie,a objętość fali zwrotnej o -7 ml, przy dużej indywidualnej zmiennościtempa progresji. ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie typowych objawów klinicznych oraz wyniku badania echokardiogr aficznego. Kryteria istotnej niedomykalności zastawki mitralnej w badaniu echokardiogr aficzny m: 1) w ocenie jakościowej- zasięg fali zwrotnej 4+ _ powierzchnia strumienia niedo2) w ocenie półilościowej mykalności>8 cm2; powierzchnia strumienia niedo-

245

hlwadyserca podejrzenie niedomykaIności zastawkimitraInej objawykliniczne (szmersercowy,EKG,RTG)

Tabela 1.H.4-3. Monitorowanie echokardiograficzne przebiegu niedomykaIności zastawki mitraInej Stopień lewej komory Czynność niedomykaIności

Częstot|iwość kontro|i

lagodna

EF i ESDprawidlowe

co 5 lat

umiarkowana

EF i ESDprawidlowe

co l-2 lal

ciężka

E S D> 4 0 m m l u b E F < 6 5 0 / o c o I r o k '] EF i ESDprawidlowe co rok E S D> 4 0 m m l u b E F < 6 5 %

co 6 mies

EF_ frakcjaWyrzutowa, ESD_ wymiarkońcowoskurczowy

R y c . | . H . 4 - 3 'A | g o r y t m d i a g n o s t y c z n yw n i e d o m y k a I n o śzcai s t a w ki mitralnej

mykalnościw stosunku do powierzchni przedsionka >407o;ta|ia niedomykalności>6 mm - objętość fali zwrotnej >50-60 ml; 3) w ocenie ilościowej frakcja niedomykaln ości>50_557a;efektywna powierz. chnia otworu niedomykalności>0,40cmz. Algorytm diagnostyczny - ryc. I.H.4-3. Rozpoznanie różnicowe Dotyczy pt:zyczyn uszkodzenia aparatu zastawkowego lub mięśniaSercowego. Ponadto holosystoliczny szmer niedomykalnościzastawki mitralnej wymaga różnicowania z ubytkiem przegrody międzykomorowej. LECZENIE Schemat postępowaniaw przewlekłej ciężkiej niedomykalności zastawki mitralnej _ ryc' I.H.4-4. W przypadku ostrej niedomykalności mitralnej (spowodowanejnp. pęknięciem głowy mięśniabrodawkowatego) nalezy dąiryć do obniżenia oporu obwodowego, zmniejszenia stopnia niedomykalności,zmniejszenia zastoju w krążeniu płucnym i zwiększenia rzutu serca. W tych celach stosuje się leki rozszerzaj4ce naczynia (nitroglicerynę lub nitroprusydek Sodu - rczdz. I.Ł,2), w przypadku wstrząsu w połączeniu z katecholaminami oraz kontrapulsacją wewnątrzaortalną (przeciwwskazana m.in. w przypadku współistnienia istotnej niedomykalnościzastawki aortalnej _ tozdz. I'Ł.3'1). Konieczne jest Ieczenie operacyjne. Wskazaniem do operacji w trybie nagłymjest niestabilnośćhemodynamiczna. W zależnościod warunków anatof46

micznych wykonuje się plastykę zastawki mitralnej (np. resekcję fragmentu płatka, wszycie pierścienia)Iub zastę. puje sięja protezą zastawkową. Leki rozszetzające naczynia mogą powodować zmniejszenie otworu niedomykalnościoraz objętościfali zwrotnej. obserwacje pochodzą z małychbadań klinicznych z zastosowaniem hydralazyny, karwedilolu, monoazotanu izosorbidu, nifedypiny, nikorandilu, enalaprylu, ramiprylu ]ub losartanu. Skuteczność leczenia farmakologicznego zależy od etiologii i stopnia zaawansowania wady i jest największa u chorych zposzerzeniem lewej ko. mory, znacznie upośledzonączynnościąskurczową i za. awansowanymi objawami. Nie wykazano korzyści z leczenia u osób bezobjawowych, z nieznacznym poszerze. niem lewej komory. Nie udowodniono, aby farmakoterapia zapobiegałainterwencji kardiochirurgicznej lub opóź. niałajej moment. Wedtug wytycznych ESC leczenie operacyjne wskazane jest u bezobjawowych chorych z cięiką niedomykalnościązastawki mitralnej oTaz z: 1) LVEF <607olub wymiarem końcowoskurczowym lewej komory >45mm, nawet w przypadku dużegoprawdopodobieństwa koniecznościwymiany zastawki 2) utrwalonym migotaniem przedsionków i zachowaną czynności4skurczową lewej komory 3) zachowanączynnościąSkurczowąlewejkomory i nadciś. nieniem płucnym (ciŚnieniew tętnicy płucnej>50mm Hg w spoczynku lub >60 mm Hg w trakcie wysiłku) w przypadku dużegoprawdopodobieństwa naprawy. W przypadku zabiegów naprawczych w ciągu 15 lat reoperacji możewymagać -30vo chorychpo naprawie przedniego płatka mitralnego i do -|07o chorych po naprawie płatka tylnego. Monitorowanie U chorych bezobjawowychczęstośćwizytkontrolnych i badań echokardiograficznychzależyod wielkościfali zwrotnej i czynnościlewej komory (tab. I'H.4-3). P0WIKŁANIA 1) migotanie plzedsionków (rozdz. I.G.1.7) 2) niewydolnośćserca i obrzęk płuc (rozdz.I.Ł) 3) nadciśnieniepłucne (rozdz. I.N) 4) nagly zgon sercowy _ u chorych z wiotkim płatkiem mitralnym

układu krqżen'. Choroby E przewIekła zastawkimitraInej cięŹkaniedomykalność

LVEF>60% ESD<45 mm

plastyka zastawki operacyjna mitralnej jestmoż|iwa) (eś|i

a w trakciewysi,łku EsD_ Wymiarkońcowoskurczowy |ewejkomory,LVEF_ frakcjaWyrzutowalewejkomory,PAP_ ciśnienie w tętnicyp|ucnej R y c . l . H . 4 - 4 . S c h e m a t p o s t ę p o w a n i a w p r z e w | e k ł e cj i ę ż k i e jn i e d o m y k a I n o ś czia s t a w k i m i t r a I n e j

SYTUACJE

SZCZEGOLNE

Ciqża Nawet ciężka niedomykalnośćjest zwykle dobrze tolero. wana' o ile nie towatzyszy jej migotanie pTzedsionków ]ub nadciśnienie ołucne. ROKOWANIE W dużej' nieoperowanej, przewlekłej organicznej niedomykalnościzastawki mitralnej śmiertelność roczna wynosi \vo. Ptzew|ekta niedomykalnośćwiąże się z tyzykiem nagłegozgonu. U chorych z ciężkąniedomykalnościąspowodowaną wiotkim płatkiem mitralnym (płatek cepowaty) częstośćnagtych zgonów ocenia się na -27o tocznie (w tym o,8vo tocznie u osób z niewielkimi objawami lub całkowicie bezobjawowych). U chorych z umiarkowaną Iub ciężką niedomykalności4 zastawki mitralnej i świezym za'wałemserca śmiertelność 30-dniowa sięga -257o, aToczna 50vo'U chorych z pękniętym mięśniembrodawkowatym w przebiegu świeżegozawaŁu setca 957o chorych umiera w ciągu 2 tygodni. Śmiertelność okotooperaryjna u chorych poddawanych zabiegomna zastawcemitralnej wynosi -17ouosóbbezoĘaworłych lub z łagodnymi objawami' operowanych z powodu niedomykalnościw przebiegu zwyr.odnienia śluzowatego,

do kilkunastrr procent u chorych z niedomykalnościąniedokrwienną. Smiertelnośćpooperaryjna za|eży od wieku, klasy NYHA, etiologii niedomykalnościmitralnej, chorób współistniejących, czynnościskurczowej lewej komory, ciśnienia w tętnicy płucnej oraz sposobu korekcji wady (naprawaczy wymiana zastawki). 5 lat po operacji przezywaTSVo operowanychz powodu niedomykalnościo etiologii reumatyczneji40vo osób z niedomykalnościąwtórnq do choroby wieńcowej.

5.Wadyztozone 5.1. Z|ożona Wada mitralna DEFINICJA Współistnienie zwęzenia i niedomykalnościzastawki mitralnej. ETIOLOGIA Ptzyczyn4jest zwykle choroba reumatyczna, rzadziej zmiany zwyrodnieniowe. Inne przyczyny - rczdz. LH.3 i I.H.4.

247

f

wadyserca

R y c . 1 . H . 5 - 2 -E c h o k a r d i o gr a m p r z e z k l a t k o w y( p r o j e k c j ap r z y m o s t k o w a w o s i d ł u g i e j )z k o | o r o w y m d o p | e r e m u c h o r e g o z e z ł o ż o n qw a d q m i t r a I n q_ w i d o c z n a f a | a z w r o t n a i s t o t n e j n i e d o m y k a I n o ś czia s t a w k i m i t r a I n e jw s p ó ł i s t n i e j q c ezj e z w ę ż e n i e mt e j z a s t a w k i . A o _ a o r t a , L K - l e w a k o m o r a , L P - l e w y p r z e d s i o n e k ,P K - p r a w a k o m o r a

W wadzie istotnej hemodynamicznie w RTG klatki piersiowej stwierdza się powiększenie lewego przedsionka, obu komór i cechy zastoju w krążeniu płucnym (ryc. I.H.5.1)' ruadziej nadciśnienia płucnego. W przypadku dominacji zwężenia wielkoŚć jamy lewej komory moze być prawidłowa. Echokardiografia ujawnia zmiany morfologiczne aparatu zastawkowego oIaZ geometrię lewej komory i lewego przedsionka. Badanie doplerowskie pozwala oszacować powierzchnię ujścia mitralnego, średni gradient ciśnień ptzez zasta.wkę, stopień niedomykalności oraz stopień nadciśnienia płucnego wtórnego do wady (ryc. I.H.5-2). Cewnikowanie serca wykonuje się w wybranychptzypadkach, gdy ocena hemodynamiki jest konieczna, np. do operacji. Pou starszych chorych przygotowywanych mocny może być pomial ciśnienia zaklinowania w tętnicy płucnej w czasie wysiłku, ponieważ wyraźny wzrost ciśnienia wskazuje, ż'e będzie korzystna wymiana zastawki.

LECZENIE R y c . 1 . H . 5 - 1 .R T G k l a t k i p i e r s r o w e jw p r o j e k c j i P A ( A ) i b o c z n e j ( B ) u chorego ze z|ozonq wadq mitra|nq_ powiększenie obu komór i lewego przedsionka,uszko lewego przedsionka nieco uwypuklon e , z a s t ó j w k r q ż e n i up ł u c n y m

OBRAZ

KLINICZNY

Obraz kliniczny jest podobnyjak w innych nabytych chorobach zastawki mitralnej i zalezy od tego, która sktadowa dominuje(rozdz.I.H.3i LH.4). Najczęściejsłyszalnyjest skurczowy szmer niedomyka]ności,który maskuje cichy szmer typowy dla zwęzenia. I ton sercajest zwykle głośny.

248

Leczenie farmakologiczne zmntejsza objawy niewydolnościserca' Wskazana jest profilaktyka przeciwzakrzepowa, jeśli występuje migotanie przedsionków. Należy stosować profilaktykę infekcyj nego zapalenia wsierdzia ftozdz.I.I). Współistniej4caumialkowana lub dużaniedomykalnoŚć dyskwalifikuje chorych od przezskórnej plastyki zastawki. Leczenie operacyjne wady polega zwykle na wszczepieniu sztlcznej zastawki, wyjątkowo homograftu.

uktadu krqżen'. Choroby t 5.2. Złożona wada aortalna DEFINICJA Współistnienie zwęż,eniai niedomykalnościzastawki aorty. ETIOLOGIA Najczęściejwada rozwija się w przebiegu choroby reumatycznej. Może mieć również charakter wrodzony i towa. rzyszyć dwupłatkowej zastawce aorty albo być następstwem wykonanego w dzieciństwie zabiegu walwulotomii balonowej z powodu zwęzenia zastawki. OBRAZ

KLINICZNY

Obraz klinicznyjest podobnyjak w innych nabytych chorobach zastawki aortalnej i zaIeżyod tego, która składowa dominuje(rozdz.I.H.1i I.H.2). Słyszalny jest szmer rozkurczowy typowy dla niedomykalnościzastawki aorty i szmer skurczowy typowy dla zwężenia zastawki aorty. Współistnienie niedomykalnościnasi]a głośność szmeru skurczowego. w EKG stwierdza się cechy przerostu i przeciąż,enia Iewej komory. RTG klatki piersiowej zwykle ujawnia poszerzenie lewej komory i aorty wstępującej. Echokardiografia z badaniem doplerowskim pozwala ocenić stopień niedomykalnościzastawki aortalnej i gradient ciśnieńptzez zastawkę. Mała lewa komora wskazuje na obecnośćco najwyżej umiarkowanej przewlekłej niedomykalności.Wielkośćgradientu ciśnieńnie koreluje ze stopniem rzeczywistego zwężenia, dlatego konieczna jest ilościowaocena pola powierzchni zastawki aorty. Cewnikowanie serca jest pomocne w ocenie hemodynamicznej chorego. Jednak pomiar gradientu ciŚnień ptzez zastawkę w czasie cewnikowania jest często obarczony błędem;wynik doplerowskiego pomiaru tego parametru jest zwykle dokładniejszy.

R y c . 1 . H . 5 - 3 . R T G k l a t k i p i e r s i o w e j w p r o j e k c j iP A ( A ) i b o c z n e j ( B ) _ p o w i ę k s z e n i e s e r c a W c a ł o ś c(i c o r b o v i n u m ) w w a d z i e w i e | o z a stawkowej

LECZENIE Decyzję o leczeniu operaryjnym wady podejmuje się indywidualnie na podstawie objawów klinicznych, wielkości gradientu ciśnień przez zasta,wkę aortaln4, pola powierzchni zastawki oraz funkcji i wielkościlewej komory. W wadzie aortalnej z dominacją zwężenia wskazana jest operacja na.weŁptzy niewielkich objawach podmiotowych' Gdy dominuje niedomykalnoŚć, operacja jest wskazana, jeślipojawią się nasilone objawy lub zmniejszy się LVEF. Należy stosować profilaktykę infekcyjnego zapalenia wsierdzia (rozdz. I.I). Leczenie farmakologiczne zalezy od tego, która składowa dominuje. Należy pamiętać, że stosowane w niedomykalności zastawki aortalnej |eki tozszerzające naczynia mogą zwiększać gradient przepływuptzez zastawkę, a leki zwalniające rytm serca mogą zwiększać objętośćfali zwrotnej.

5.3. Wady wielozastawkowe DEFINICJA Wady wielozastawkowe to jednocześnie występujące wady >2 zastawek ujśćżylnych lub tętniczych. Najczęściejwspótistnieją: l) zwęzeniezastawki mitralnej i niedomykalnośćzastawki trójdzielnej 2) zwężeniezastawki mitralnej i niedomykalnoŚć zastawki aortalnej 3) zwężeniezastawki aortalnej i niedomykalnośćzastawki mitralnej 4) zwężeniezastawki mitralnej i zastawki aortalnej zastawki mitralnej i zastawki aortalnej. 5) niedomyka]ność

249

rc

wady serca Tabe|a |.H.5-1' Charakterystyka złożonych wad zastawkowych Wada

Występowanie

zwężeniezastawki najczęstszawada mitra|nej dwóch zastawek

+ niedomyka Iność zastawki trójdzieInej

serca

Patomechanizm

osłuchiwanie

Leczenieoperacyjne

zwężenie zastaWkimitraInej typoweobjawyzwężenia wymiana(rzadziej prowadzido rozwoju zastawkimitralnej naprawa)zastawki plucnego i holosystoliczny szmer mitralneji plastyka nadciśnienia pierścienia i niedomykalności niedomykalności zastawki zastawki niezmienionej trójdzieI nej u części chorychzmiany reumatyczne dotyczq równieżzastawki trójdzieInej

zastaWki trójdZielnej nasi|ający się na wdechu

tró.idZielnej

wada spotykana rzadko

d u ż ez a b u r z e n i a hemodynamiczne, utrudniony odpływprzez nasi|a zastawkęaortaInq fa|ęniedomykaIności zastawkimitralnej

---+-,..L; Zo)tdvv(|

^^*-l^^: dUILd|||śJ

niedomykaIność mitraIna powodujezmniejszenie obciqżenia następczego obserwowane w niedomykaIności zastawkiaortalnej

komorowej niewydoIności
mnia


ZastaWki mitraInej zwężenie przeciążenie zmniejsza objętościowe Iewej komoryi maskuje niedomykaIność aortaInq

jednoczasowa szmerwyrzutowy wymiana wspólistnienie promieniujqcy do tętnic zastawkiaońalnej n i e d o m y k a I n om śi tcri a I n e j szyjnychi szmer i plastykalub m o ż ez a n i ż agćr a d i e n t ni e d o m y k a I n o ś c i wymianazastawki aortalny promieniujqcy mitralnej mitralnej n i e d o m y k a I n omśi tcr a l n a po do pachy możesię zmniejszyć wymianiesamejzastawki aortalnej

z w ę ż e n i e z a s t a w k i w a d a u m i a r k o w a n i e zwężenie zastaWkimiilaInej typoweobjawyzwężenia jednoczasowa wymiana mitra|nej zastawkimitralnej cfęsta ograniczanaplywdo lewej obu zastawek + komoryi zwiększaspadek i szmerzwężenia ujścia rastawkowe rrutusercaspowodowany aor1y(cichszyniż ZWężenie aorty zastaWkowym zwężeniem w izolowanym zwężeniu ujścia aorty) aorty niedomyka|ność wada stosunkowo zastawkimitra|nej częsta + niedomyka Iność

nieistotna niedomykaIność zastaWki trójdzieInej bez objawówprawo-

korekcjioperacyjnej po zmniejszyć samoistnie korekcjiwady mitralnej

Zwężenie zastawki istotnahemou p o ś | e d z ennai ep e | n i a n i a typoweobjawyzwężenia przedleczeniem mitralnej dynamicznie lewejkomoryod strony zastawkimitralnej 0peracyjnym jest + n i e d o m y k a | n o ś ć lewegoprzedsionka i szmerrozkurczowy niedomykaIności przezKrew niedomyka|ność Zastawkiaorty wyrownywane wzdłuż |ewegobrzegu zastawkiaortalnej zastawkiaorta|nej występujeu 10% naIeży rozważyć cofajqcq się przezzastawkę mostka cnorycnze w y k o n a n iPeM V aortalnq zWężeniem zastaWki mitralnej zastawkowe Zwężenie aony + niedomykaIność zastawkimitralnej

Uwagi

szmersKurczowy niedomyka Iności zastawkimitralnej na koniuszkui szmer rozkurczowy niedomykaI ności zastawkiaortalnej

jednoczasowa wymiana zastawkiaortalnej i p l a s t y klau b wymianazastawki mitralnej

wykonaniePMV u chorego Z istotnymzwężeniem ''i!.i^.^ł.'

^.^-|

ulsLrddur ry 9ruzl

p|uc obrzękiem

. 7 p < + ńd Ó m i n | | i p

niedomykaIność zastawki aortalnej; trudno wówczasocenićczy z aśsćt a w k i niedomykaIno jestpierwotna mitralnej czywtórnado poszerzenia lewejkomory

_ przezskórna P|\4V wa|wu|oplastyka mitraIna

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Złozone wady lewej częściserca Stanowi4 zwykle następstwo choroby reumatycznej. Niedomyka|nośćza. stawki trójdzielnej jest najczęściejwtórna do nadciśnienia płucnego i rozciągnięcia pierścieniazastawki trójdzielnei. OBRAZ

KLINICZNY

Dolegliwości zwt4zane są z uszkodzeniem pierwszej zastawki w kierunku przepływu krwi w Sercu. Następstv/a hemodynamiczne zwi4zane z lszkodzeniem jednej z zastawek mogą nasilać dysfunkcję drugiej zastawki (np' Zwęzenie zastawki aortalnej nasila niedomykalność za. stawki mitralnej). Zaawansowanym wadom wielozastawkowym towatzyszą objawy niewydolności serca.

250

Diagnostyka wad zŁozonych nie różni się istotnie od diagnostyki wad izolowanych. RTG klatki piersiowej możeujawnić powiększeniecałegoserca (ryc. I.H.5-3). LECZENIE okreśIenie wskazań do leczenia operacyjnego wymaga oceny znaczenia klinicznego i hemodynamicznego składowych wady wielozastawkowej. W niektórych przypadkach nie jest konieczna wymiana wszystkich uszkodzonych zastawek. Naprawa chirurgiczna wady mitralnej może np. prowadzić do obniżenia nadciśnienia płucnego i zmniejSzenia niedomykalności trójdzielnej. W podjęciu decyzji o rozległości zabiegu może być pomocne Śródoperacyjne ptzezptzełykowe badanie echokardiogr aficzne. Wymiana 2 zastaurekjest obci4żona większym ryzykiem powikłań zarówno w okresie okołooperacyjnym, jak

układu krqzen'. Choroby d i w obserwacji odlegtej. Ryzyko zgonu okołooperacyjnego przy wymianie 2 zastawek wynosi >I07o' JeśŁijednocześnie wykonuje się pomostowanie aortalno.wieńcowe, śmiertelnośćokołooperaryjnawynosi -20vo. N aleirypt zeprowadzać zabieg walwuloplastyki, jeŚli współistnieje zwęzenie zastawki mitralnej kwalifikujące się do tego zabiegu (rozdz. I.H.3). Charakterystyka po szczególnych wad - tab. I' H' 5.1.

trojdzielnej 6.Wadyzastawki 6.1. fwężenie zastawki trójdzielnej łac.stenosisualuulae tricuspidalis ang. tric uspid slenosis DEFINICJA Nieprawidłowe napełnianie prawej komory wynikające z nieprawidłowości zastawki trójdzielnej.

EPIDEMIOLOGIA Jawne klinicznie z:wężeniezastawki trójdzielnej występuje rzadko (częściejw Azji). W badaniach autopsyjnych stwierdza się zmiany organiczne typowe d|a zwęż,enia nawet u l5vo chorych po zajęciu serca w przebiegu choroby reumatycznej, a objawy kliniczne występowały tylko tt 5Vo.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Zwęzenie zastawki trójdzielnej jest prawie wyłącznie wywołane chorobą reumatyczną; inne bardzo ruadkie ptzyczyny to zespół rakowiaka, śluzaklub inny guz prawego przedsionka (daje objawy szybko postępującej wady)' skrzeplina w prawym przedsionku i wrodzona atrezja płatków. Większośćzw ęż,eń, zastawki trójdzielnej występuje w połączeniuz jej niedomykalnością.Izolowane zwęzenie towarzyszy zwykle wadzie zastawki mitralnej. ograniczenie ruchomościpłatków zastawki, prowadzące do jej zwęzenia, utrudnia napływ krwi do prawej komory i powoduje wzrost ciŚnienia w prawym przedsionku, ptzenoszący się na żyłygłówne.Już wzrost średniegogradientu w rozkurczu do 5 mm Hg powodujewzrost ciśnienia w prawym przedsionku i zastój w krążeniu żylnym. objętośćnapływu za|eżyod wysokiego ciśnieniaw końcowej fazje tozkurczu (w czasie skurczu przedsionka), ze wzg|ęprawegoprzedsionka i żyłgłównych. du na dużąpodatność Zwęzenie prawego ujściażylnego doprowadza do powiększenia jamy prawego przedsionka i wystąpienia migotania przedsionków, a w efekcie do wzrostu ciśnieniaw zyłach głównych w celu zapewnienia odpowiedniegociśnieniana. petniania prawej komory (największena początku rozkurczu) otaz do uogólnionego zastoju źLylnego.

OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe Typowe objawy zwężenia zastawki trójdzielnej wywołanej chorobą reumatyczną to postępujące zmęczenie, obrzęki obwodowe,utrata apetytu, niewielka duszność,rzadko sinica obwodowa. W badaniu przedmiotowym stwierdza się, poza obtzękiem kończyn dolnych, powiększenie wątroby i (rzadziej) śledziony, tętnienie wątroby (typowe tętnienie przedskurczowe),wodobrzusze, poszerzenie żyłszyjnych. Ponieważ wada ta współistnieje często z wadą zastawki mitralnej, mogą się naktadać objawy tej ostatniej, choć rzadko występują objawy zastoju w krążeniu płucnym k o z d z . I . H . Si - 4 ) . osłuchowo stwierdza się: 1) ton (stuk) otwarcia zastawki 2) szrner przedskurczowy (u chorych z rytmem zatokowym) 3) szmer we wczesnej i środkowejfazie tozkutczu (tzadko holodiastoliczny) o większej częstotliwościniż w zwężeniu zastawki mitralnej, który staje się głośniejszy w czasie wdechu. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. EKG P pulmonale (amplituda załamkaP wV' często >0,25 mV); często migotanie przedsionków lub cechy powiększenia obu przedsionków (z powodu częstego współistnienia wady mitralnej); amplituda QRS może być zmniejszona w V, z powodu powiększenia prawego przedsionka. 2. RTG klatki piersiowej W zwężeniu zastawki trójdzielnej stwierdza się powiększenie prawego przedsionka i poszerzenie żyły głównej górnej. Przepływ płucny mozebyć zmniejszony, a tętnice ptucne są wąskie. 3. Echokardiografia Zlmiany przypominają te obserwowane w zwęzeniu zastawki mitralnej (pogrubienie płatków, kopulaste uwypuklanie się zwłaszcza przedniego ptatka zastawki trójdzielnej w rozkurczu i ograniczenie ruchomościpozostałych płatków oraz zmniejszenie szerokościujścia.Rzadko stwierdza się zwapnienia. Badanie doplerowskie pozwa|a ocenić ciężkośćwady, eliminując w większościprzypadków potrzebę cewnikowania serca. LECZENIE Choruy wymagają leczenia diuretykami i ograniczenia podazy sodu. Poprawa czynnościwątroby dzięki takiemu postępowaniu zmniejsza ryzyko związane z operacją. W przypadku izolowanego zwęż,enia zastawki trój. dzielnej zaleca się przezskótną walwulotomię balonow4. Częstym powikłaniem zabiegu jest duża niedomykalność zastawki, któta znacznie pogarsza rokowanie na skutek nasilonej dysfunkcji prawej komory. Ponieważ wwiększo. ściprzypadków wada współistnieje z wadą zastawki mitralnej, niezbędne jest leczenie operaryjne. Wszczepienie zastawki świńskiej w pozycję trójdzielną ma przewagę f)l

f

wadyserca nad protezą mechaniczną , któta się wiąże z duzym ryzykiem powikłań zakrzepowo-zatorowych.

zastawki 6.2. NiedomykaIność trójdzielnej łac.insufficientia ualuulae tricuspidalis ang. tricuspid regurgitation DEFINICJA Nieprawidtowe cofanie się krwi do prawego przedsionka zastawki trójdzielnej. wynikające z nieprawidłowości ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

P t zy czy ny niedomykalnościzastawki trój dzielnej : 1) organiczne a) choroba reumatyczna b) infekcyjne zapalenie wsierdzia c) zmiany zwyrodnieniowe_ zespółrakowiaka, zespół Marfana, choroba Fabry'ego, choroba Whipple'a, zespół wypadania ptatka zastawki trójdzielnej (u20vo chorych z wypadaniem ptatka zastawki mitralnej) d) reumatoidalne zapalenie stawóq toczeń rumieniowaty uktadowy (rzadko) e) wady wrodzone (zespółEbsteina i in.) f) dysfunkcja mięśnibrodawkowatych g) przyjmowanie metysergidu lub fenfluraminy (bardzo rzadko) 2) czynnościowe_ poszerzenie pierścieniaprzy prawidtowej anatomicznie zastawce, wtórne do zmiany geome. trii prawej komory, wywołanej najczęściejwadą za. stawki mitralnej, a takżLenadciśnieniempłucnym, zawałem prawej komory, wadą wrodzoną serca (np' zwężeniem zastawki tętnicy płucnej). Nabyta niedomykalnośćzastawki trójdzielnej jest najczęściejwadą czynnoŚciową, wyjątkowo rzadko występuje jako izolowana wada organiczna. Niedomykalnośćzastawki trójdzielnej prowadzi do objętoŚciowego przeciązenia i powiększenia prawegoprzedsion. ka. ograniczone możliwościwyrównawczego przerostu plawego przedsionka prowadzą szybko do zastoju w uktaprawej komory nadzie żylnym. Przeci4zenie objętościowe sila jej niewydolność i powodujew niej wzrost ciśnieniarozkurczowego,a w konsekwencji nasilenie zastoju zylnego. OBRAZ

KLINICZNY

Obiawypodmiotowei przedmiotowe Zwykle dominują objawy wady zastawki mitralnej, której towarzyszy wada zastawki trójdzielnej. Chorzy skarż4się na zmniejszon4 tolerancję wysiłku, osłabienie,gniecenie i rozpieranie w prawym podżebrzu. Objawy przedmiotowe: 1) tętnienie znacznie poszerzonych zyŁszyjnych, których wypetnienie zwiększa się przy uciśnięciupowiększonej

252

wątroby (objaw wątrobowo.szyjny); u chorych z duż,ą niedomykalnościąwystępuje tętnienie naczyń' na szyi i głowie,ruadziej tętnienie gałek ocznych 2) pod mostkiem impuls prawej komory 3) tętnienie wqtroby (rzadko) 4) w wadzie zaawansowanej występuje uogólniony obrzęk tkanki podskórnej, wodobrzusze oraz sinozółtawe zabarwienie powłok 5) szmer holosystoliczny, którego głoŚnośćzwiększa się w czasie głębokiego wdechu (objaw Rivero-Carvallo) oraz turkoczący Szmer rozkurczowy (w dużejniedomykalności). Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. EKG P pulmonale' cechy przerostu prawej komory otaz często niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa. U większości chorych występuje migotanie przedsionków. 2. RTG klatki piersiowej W czynnościowejniedomykalnościserce jest znacznie powiększone, z dużymprawym przedsionkiem. Może wyst4pić płyn w jamach opłucnej i poszerzenie zyŁy nieparzystej. W dużejniedomykalnościna zdjęciu bocznym obserwuje się przyleganie poszerzonej prawej komory do mostka (ryc. I.H.6-1). 3. Echokardiografia Pozwala ocenićmorfologięi czynnośćzastawki, a także wykryć inne nieprawidłowościwptywające na jej czynnoŚć (ryc. I.H.6-2, -3 i -4'9). Badanie doplerowskie umożIiwia oszacowanie stopnia niedomykalności zastawki i ciśnienia skurczowego w prawej komorze (ciśnienie>55 mm Hg sugeruje wtórną przyczynę wady).Wyniki badania nalezy odnosić do obrazu klinicznego. Istotna niedomykalność zastawki trójdzielnej przy prawidłowym obrazie morfologicznym zastawki możesię pojawićprzy ciśnieniuskurczowym w tętnicy płucnej >55 mm Hg. obecnośćniedomyka]ności przy ciśnieniu skurczowym w tętnicy płucnej <40 mm Hg wskazuje raczej na nieprawidłowości w budowie zastawki. Jednak u wielu osób zdrowych stwierdza się metodą doplerowską niedomykalność,która nie ma znaczenia kIinicznego. Można też wykryÓ poszeruenie zyły głównej dolnej (norma..1.,2_2,3crn) oraz żyłw4trobowych (norma:0,5-1,1cm).

LECZENIE U częścichorych korekcja Samego zwęzenia zastawki mi. tralnej dzięki obniżeniu ciśnieniaw tętnicy płucnejmoże spowodowaćistotne zmniejszenie stopnia czynnościowej w czaniedomykalnościzastawki trójdzielnej. Najczęściej sie wymiany zastawki mitralnej wykonuje się operacyjną korekcję pierścienia (annuloplastyka) zastawki trójdzie|nej przy jej dużej niedomykalnościz nadciśnieniempłucnym lub objawami podmiotowymi. U chorych po zapaleniu wsierdzia mozna podjąćpróbę rekonstrukcji zastawki i aparatu podzastawkowego lub wszczepienia homograftu. WyraŹne zmiany na płatkach zastawki stanowią wskazanie do wymiany zastawki na protezę mechaniczną lub biologiczną (mniejsza częsŁość

R y c . 1 . H . 6 - 2 .E c h o k a r d i o g r a m p r z e z k l a t k o w y ( p r o j e k c j ak o n i u s z k o w a c z t e r o j a m o w a ) z w ę ż e n i e z a s t a w k i t r ó j d z i e l n e . 1t o w a r z y s z q c e w a d z i e z a s t a w k i m i t r a l n e j .Z m i e n i o n e o r g a n i c z n i e p t a t k i z a s t a w e k o o g r a n i c z o n y m o t w a r c i u ( s t r z a t k i ) .L K - l e w a k o m o r a , L P - l e w y przedsionek, PK - prawa komora, PP - prawy przedsionek

Ryc. 1.H.6-3. Echokardiogram przezklatkowy (projekcja przymostkowa na drogę napływu prawej komory) z kolorowym dop|erem _ . K _ prawa d u ż a n i e d o m y k a I n o ś ćz a s t a w k i t r ó j d z i e | n e j ( s t r z a ł k a ) P komora, PP - prawy przedsionek

Ryc. 1.H.6-1.RTGklatkipiersiowejw projekcjiPA (A) i bocznej(B) _ serceW całości powiększone, prawy przedslonekwyraźnieuwypuk|ony(strzatki); płucneskqpe,co przemawiaza zmniej. krqżenie szonymrzutempraweJkomory powikłań zakTzepowo -zatorowych). U dorosłych preferuje się zastawki świńskie, niewymagające przewlekłej antykoagulacji. Nie zaleca się zabiegu, gdy izolowanej niedomykalności zastawki trój dz ielnej tow at zy szy ciśnienie skurcz owe w tętnicy płucnej <60 mm Hg lub jeśli chory nie ma ob. jawów podmiotowych.

ROKOWANIE operacja naprawy zastawki trójdzielnej wiąże się z -74va śmiertelnością w okresie okołozabiegowym.Zabieg tagodzi objawy zastoju ży|negou większoŚci chorych'

7.Wrodzone wadyserca u dorosłych 1. Podział dorosłych z wtodzottą wadą serca uwz ględniaj ący przebyte leczenie 1) nieleczeni zabiegowo a) wcześniej niediagnozowani b) nie byłowskazań 2) po korekcji wady (operacyjnej lub przezskórnej) a) z dobrym efektem bezpoŚrednim i odległym b) z istotnymi resztkowym i zablt zeniami czynnościowymi 3) po zabiegach paliatywnych (operacyjnych lub przezskórnych) a) do dalszego leczenia zabiegowego b) do dalszego leczenia zachowawczego.

253

f

wadyserca 2. Podział wad wrodzonych serca u dorosłych uwzględniający rodzaj zaburzenia 1) wady przeciekoweniesinicze - przeciek na poziomie a) przedsionków b) komór c) pni tętniczych 2) wady przeciekowesinicze a) ze wstępnie zmniejszonym przepływem płucnym b) zespół Eisenmengera 3) wady zastawkowe a) zastawek przedsionkowo-komorowych b) zastawek pni tętniczych 4) inne patologie a) żyłsystemowych b) żyłpłucnych c) pni tętniczych. 3. Wady wrodzone serca spotykane u dorosłych 1)dwupłatkowa zastawka aortalna 2) koarktacja aorty 3) zastawkowe zwężeniepnia płucnego 4) ubytek przegrody międzyprzedsionkowej 5) przetrwały przewód tętniczy 6) ubytek przegrody międzykomorowej 7)tetralogia Fallota 8) zespół Eisenmengera 9) całkowity blok przedsionkowo-komorowy 10)wrodzone skorygowane przełożeniepni tętniczych 11)niedomykalnośćlewej zastawki przedsionkowo-komorowej 12)anomalia Ebsteina 13)anomalia Uhla 14)podzastawkowe zwężeniedrogi odpływu lewej komory 15)pierwotne nadciśnieniepłucne 16)tętniak zatoki Valsalvy 17)przetoka wieńcowa 18)ptucna przetoka tętniczo -zy|na'

7.1.Ubytek przegrody międzyprzedsionkowej Łac. defectus septi interatrialis ang. atrial septal defect (ASD) Rys historyczny 1916 _ opiswspólistnienia zwężenia zastawki mitra|nej z ASD(Lutembached (Mi||s pzezskórną 1976 _ pierwszy zamknięcia AsD||metodą opiszabiegu i King)

KLASYFIKACJA Rodzaje ubytków w przegrodzie międzyprzedsionkowej: 1) otwór wtórny - ASD II (-70vo) 2) otwór pierwotny (częściowyubytek przegrody ptzedsionkowo-komorowej) - ASD I (-I\Vo) 3) typu żyłygłównej (górnej lub dolnej) _ ASD sv (-77o) 4) typu zatoki wieńcowej _ ASD cs (
EPIDEMIOLOGIA ASD II stanowi drugą co do częstościwadę wrodzon4 Serca u dorosłych. Występuje -2 razy częścieju kobiet. ASD często w skojarzeniu z innymi wadami występuje u 30vo chorych na zespół Downa. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

ASD II - zahamowanie lub nieprawidtowy rozwój drugiej przegrody międzyprzedsionkowej(septum secundum) Iub nadmierna resorpcja przegrody pierwotnej (septumprimułn). ASD I - zaburzone wzrost i fuzja poduszeczek wsierdziowych tworzących dolno-tylną częśćprzegrody międzyprzedsionkowej, rozszczep przedniego płatka lewej zastawki przedsionkowo-komorowej i niedomykalność, czasami również prawej zastawki przedsionkowo-komo. rowej. ASD sv - brak ścianyoddzielaj4cej żyły glówne od irył płucnych, nieprawidłowe ujŚcie prawej żyty płucnej górnej do żyłygłównej górnej lub dolnej prawej do żyty gtów. nej dolnej, za|eżnieod lokalizacji ubytku. ASD cs _ niezasklepienie przednio-górnej ścianyzatoki wieńcowej z wł.4czeniemjej do lewego przedsionka, przetrwała |ewa żył.agłówna górna uchodząca do zatoki wieńcowej. Następstwem ubytku w przegrodzie międzyprzedsionkowejjest przeciek utlenowanej krwi z lewego przedsionka do prawego. objętośćprzecieku za|eiLy od powierzchni ubytku, różnicy czynnościrozkurczowej komór oraz róiLnicy płucnegoi systemowegooporu płucnego.Przeciek uzna. je się za istotny, gdy stosunek objętościprzepływu płucne. go do systemowego (Qp/Qs) wynosi >1,5. Długotrwałe przeci4źrcnieobjętościoweprowadzi do poszerzenia jamy prawej komory, prawego przedsionka oraz pnia i tętnic ptucnych. Istotne poszerzenie prawej komory możeprowadzić do niedomykalności zastawki trójdzielnej. Zesp6ł (syn. naczyniowa choroba płuc [ang. Eisenmengera pulmonary uascular obstructiuedisease - PVODI - rozdz. I.H.7.6.) rzadko wikła ubytek, zwykle w późnym wieku. Nadciśnienie tętntcze oraz choroba niedokrwienna serca mogą' poprzez utrudnienie napełniania lewej komory, zwiększyć,stopień lewo-prawego przecieku, podobnie jak obecnośćzwężenia zastawki mitralnej (zespół Lutem. bachera). Niedomykalnośćzastawki mitralnej towatzysząca ASD I zwiększa obci4żeniehemodynamiczne zalezfali zwrotnej. Do rzadkich izolowanych wad nie od objętość o podobnejhemodynamice za|icza się częściowynieprawidłowy spływ żyłpłucnych. OBRAZ

KLINICZNY

Przez wiele lat chorzy nie zglaszaj4objawówlub są one niewielkie. Wada nierzadko jest rozpoznawana w czasie badania echokardiograficznego wykonywanego z innych powodów. około 40. rż. chorzy odczuwają zwykle postępujące ograniczenie tolerancji wysiłku i kotatanie serca, początkowo napadowe (zwykle wskutek migotania lub trzepotania przedsionków). Po latach możesię rozwinąć niewydolność serca.

Choroby uktadu krqżen'. ts

Ryc. 1.H.7-1. EKGu choregoz ASD ll - rytmzatokowy miarowy, 77lmin, dekstrogram, niezupełny b|okprawejodnogipęczkaHisa, prawejkomory cechyprzerostu Poszerzenie jamy prawej komory towatzyszące dużemu przeciekowi przejawia się tętnieniem prawokomorowym w dołku sercowym lub przy lewym brzegu mostka. Gdy rozwija się istotna niedomykalnośćzastawki trójdzielnej' mogąprzeważaćjejobjawy.'uczucie zmęczenia, duszność,powiększona w4troba, obrzęki obwodowe,niekiedy sinica centralna (gdy fala zwrotna kieruje sięprzez uby'tek do Iewegoprzedsionka i dochodzi do prawo-lewegoprzecieku, przy niskich ciśnieniachw prawej komorze). Typowe zrrliany osłuchoweobejmują: 1) sztywne rozdwojenieII tonu 2) szmet skurczowy wyrzutowy w polu osłuchiwania zastawki pnia płucnego 3) cichy turkot mezodiastoliczny w IV lewym międzyzeb. rzu, wskazujący na bardzo duż4objętość przecieku 4) szmer holosystoliczny w IV międzyżebrzu lew1łn w1tvołanywtórną niedomykalnościązastawki trójdzielnej. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. EKG 1) ASD II - niepełny blok prawej odnogi pęczka Hisa, w 90% przypadków typu rsR' (ryc' I.H.7-1)'dekstrogram' poszerzenie załamków Ę cechy przerostu prawej komory, nadkomorowe zabvrzeniarytmu (częStomigotanie przedsionków) 2) ASD I - blok AV I", niepełnyblok prawej odnogi pęczka Hisa, sinistrogram patologiczny (ryc. I.H.7-2).

Ryc. I.H,7-2. EKG u chorego z ASD l- rytm zatokowy miarowy, 69lmin, s i n i s t r o g r a m ,b | o k p r a w e j o d n o g i p ę c z k a H i s a , c e c h y p r z e r o s t u p r a wej komory

2. RTG klatki piersiowej Zwiększony przepływ płucny, poszerzona prawa komora i pień ptucny oraz wąska aorta (ryc. I.H.7-3i!). Umiarkowane poszerzenie sylwetki serca stwierdza się u -607o, aznaczrIe_u -207o badanych; u 1/3chorych cechy zwięk. Szonegoprzepływu płucnego.Sylwetka serca zmienia się przy wspótistnieniu istotnej niedomykalnościzastawki t,rójdzielnejoraz mitralnej. (ryc. I.H.7-4-6) 3. Echokardiografia Pozwala 1) uwidocznić ubytek oraz przebudowę serca wtórną do przecieku 2) uwidocznić przeciek za pomocą kolorowego doplera 3) obliczyć stosunek przepływu płucnego do systemowego (Qp/Qs) 4) obliczyć skurczowe ciśnienie w prawej komorze, tzadziej _ rozkurczowe i średnie 5) wykryć inne towarzyszące wady serca wtórne do wady podstawowej. W wątpliwych przypadkach tozstrzygające jest echokardiograficzne badanie pr zezprzeŁykowe.UmożIiwia lepsze uwidocznienieprzegrody.Konieczne,jeślirozważasię przezskórne zamknięcie ubytku.

255

[f wad ys e rc a

R y c . 1 . H . 7 - 4 -E c h o k a r d i o g r a m p r z e z k l a t k o w y , p r o j e k c j a c z t e r o j a mowa - ASD ll. Kolorowy dopler wskazuje lewo-prawy przeciek ( s t r z a ł k a ) 'L K _ | e w a k o m o r a , L P _ | e w y p r z e d s i o n e k , P K _ p r a w a komora, PP prawy przedsionek

R y c . I . H . 7 - 6 .E c h o k a r d i o g r a mp r z e z p r z e ł y k o w y p, r o j e k c j ap o p r z e c z ubytek typu żyta główna górna. Kolorowy dop|er na wysoka w s k a z u j e | e w o - p r a w y p r z e c i e k ( s t r z a ł k a ) .A o _ a o r t a , L P _ | e w y przedsionek,ZGG _ zy|a główna górna

różnicowe Rozpoznanie 1) inne Todzajeubytków międzyprzedsionkowych 2) inne niesinicze wady przeciekowe a) częściowynieprawidłowy spływ żyt płucnych b) ubytek międzykomorowy c) przetrwały przewód tętniczy LECZENIE

Ryc, 1.H.7-5. Echokardiogram przezklatkowy, projekcja czterojamow a _ A S D | . B r a k c i q g ł o ś cpi r z e g r o d y m i ę d z y p r z e d s i o n k o w e (j s t r z a l k a ) . L K - l e w a k o m o r a , L P - l e w y p r z e d s i o n e k ,P K p r a w a k o m o r a , PP - prawy przedsionek

P R Z E B I E G N AT U R A L N Y Ubytek typu wtórnego ma łagodny plzebieg' ptzez wiele lat nie daje żadnych dolegliwoŚci. objawy pojawiają się zwykle w 3.-4. dekadzie życia i zazwyczaj postępują. Chorzy żyją równie długo jak zdrowi, a|e jakośćż,ycia jest zmniejszor'a ptzez postępującąniewydolnośćserca, utrwalone migotanie przedsionków i dusznoŚć. Rozwój PVOD istotnie skraca przezycie.

Ubytki z istotnym lewo-prawym przeciekiem (Qp/Qs >1,5) wymagająleczenia i nwazyjnego. Leczenie farmakologiczne j est w yłącznie objawowe. Jedynie ASD II można leczyć metodą ptzezskórną, o ile zachowane są odpowiedniej szerokoŚci rąbki przegrody międzyprzedsionkowej, a wymiar ubytku nie przektacza 38 mm (807ochorych). Po zabiegu obowiązuje leczenie przeciwkrzepliwe ptzez 6_12 miesięcy. oprócz niespetnienia kryteriów morfologicznych, do leczenia operacyjnego może sktaniać ciężka niedomykalnośćzastawki trójdzielnej. Chorzy z zabutzeniami rytmu mogą wymagać ablacji Śródoperacyjnej lub przezskórnej. Inne rodzaje ubytków leczy się wyłącznieoperacyjnie, zjednoczesną korekcj ą wad towarzy sz ących. Chotzy z małym przeciekiem i prawidłowymciśnieniem płucnym nie wymagają iladnego |eczenia ani szczegółowych zaleceń. Po skutecznym zamknięciu ubytku chotzy nie wymagaj ą szczegó|nej opieki, o ile nie mają zaburzeit rytmu bądźnawracającegozespołupo kardiotomii. operabliska 07o). cja jest bezpieczna (śmiertelność

P0WIKŁANIA ROZPOZNANIE ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie wyniku echokardiografii, rzadziej MR lub TK. Podejrzenie zwiększonego naczyniowego oporu ptucnego jest wskazaniem do cewnikowania serca i ponownej jego oceny po próbie prowokacyjnej (oddychanie tlenkiem azotu albo tlenem).

256

Najczęstszym powikłaniem ubytków przegrody międzyprzedsionkowej z istotnym przeciekiem są nadkomorowe zabutzenia rytmu, rzadko zespół chorego węzta zatokowego (niekiedy pooperaryjny). Migotanie przedsionków występuje l -307o dorosłych >40. rz. Ciężkim powikłaniem jest rozwój PVOD.

Należy unikać stymulacji wewnątrzkomorowej ze względu na niebezpieczeństwozatorowościskrzyżowanej. SYTUACJE

szczEG

LNE

Ciażla Nie jest przeciwwskazana, o ile nie ma PVOD (wtedy ryzyko zgonu matki i płodu do 50vo).W ciąży rośnietyzyko wystąpienia zatorowoŚci skrzyżowanej. Rokowanie Rokowanie jest dobre, o ile nie wystąpi PVOD

WPŁYW NA AKTYWNosc ZYcIoW Uprawianie sportu bez ograniczert,gdy przeciek jest mały otazpo skutecznej korekcji; przeciwwskazane, gdy doszto do PVOD.

R y c . l . H . 7 - 7 .E c h o k a r d i o g r a m p r z e z p r z e ł y k o w yz k o I o r o w y m d o p I e rem, projekcja podłużna_ przeciek przez przeirwały otwór owaIny ( s t r z a t k a ) .L P l e w y p r z e d s i o n e k , P P - p r a w y p r z e d s i o n e k

ROZPOZNANIE

7.2. Drożny otwór owa|ny łac. foramen ouale apertum ang. patent foramen ouale (PFO) Rys historyczny 1877 _ pierwszy opisautopsyjny udarumózguzwiqzanego z PFOu m|odej (Cohnheim) kobieĘ

LECZENIE

DEFINICJA Drożny otwór owalny zapewnia niezbędne pot4czenia anatomiczne i czynnościoweprzedsionków w okresie płodo. wym. Po urodzeniu zamykasię u -707o osób wskutek wzrostu ciśnieniaw lewym przedsionku, u pozostałychdrożność otworu pozostaje zachowana, cojest wariantem normy. EPIDEMIOLOGIA PFo częściejsię stwierdza u młodych osób po udarze mózgu; w badaniach sekcyjnych u chorych z udarem niedokrwiennym o nieznanej przyczynie występuje u 46vo w wieku <55 lat i 2I7ow wieku >55 lat. ETIOLOGIA

Pierwszym objawem mozebyć udar lub przejścioweniedokrwienie mózgu, zwykle u młodych chorych. Udar mózgu przy PFo często przebiega bezobjawowo i można go wykryć tylko za pomocą badań obrazowych. PFo możnawyktyć za pomocąechokardiogtaf7i przez. klatkowej (połączonejz badaniem doplerowskim), ale lepiej nadaje się do tego celu badanie ptzezprzełykowe (ryc. I'H.7-7), zużyciem kontrastu podanego pod koniec długotrwałej próby Valsalvy.

I PATOGENEZA

PFo prowadzi do przecieku na poziomie przedsionków, głównie prawo-Iewego, co sprzyja zatorowości skrzyiLowanej (szczególnie przy towarzyszącym tętniaku przegrody międzyprzedsionkowej),chorobie kesonowej nurków i migrenie. Jednak zakrzepicę żyłkończyn dolnych stwierdza się tylko u 70_20vochorych z objawami zatorowościskrzyżowanej. U osób dorosłych PFo nie ma tendencji do zamykania się (tylko u 4vo);najczęściej(u 60vo) się powiększa.

Nawrót zatorowości do ośrodkowego układu nerwowego stanowi wskazanie do przezskórnego zamknięcia PFo, z tętniakiem przegrody szczególnie przy wspótistnieniu międzyprzedsionkowej lub dużym przeciekiem prawo-lewym uwidocznionym w badaniu echokardiograficznym. Po zabiegl zaleca się leczenie przeciwpłytkowe przez 6 miesięcy oraz profilaktykę infekcyjnego zapalenia wsierdzia w tym okresie. Nie wykazano korzyści zleczenia operacyjnego.

7.3. lzolowany ubytek przegrody międzykomorowei łac.d,efectussepti interuentricularis ang. uentricular septal defect (YSD) Ryshistoryczny 1879 - pierwszy opiskliniczny VSD(Roger) 1897 _ pierwszy chorego z dużymVSD,u hórego opisautopsyjny (Eisenmenger) występowa|a sinicai duszność pierwszychwynikówzamykaniaVSD metodqprzez1 988 _ opub|ikowanie skórną(Lock)

257

Ftwadyserca T a b e | a | . H . 7 . 1 .P o d z i a ł i z o | o w a n y c h V S D z e w z g l ę d u na następstwa hemodynamiczne

Następstwa hemodynamiczne

Qp:Qs

Stosunek skurczowego ptucnego ciśnienia do systemowego

l a g o d n e ( u b y t e k r e s t r y k c y j n y<) 1 , 4

<0,3

umiarkowane

1,4-2,2

>0,3

duże

>2,2

>0,3

z e s p ó lE i s e n m e n g e r a

<1,5

>0,9

KLASYFIKACJA 1. Podział izolowanego vSD ze względu na lokalizację: 1) okołobłoniasty (naptywowy, odpływowy)_ gl:aniczy z pierścieniemwłóknistym zastawek przedsionkowo-komorowych (napływowy) i zastawek pni tętniczych (odpływowy) 2) mięśniowy - zlokalizowany w segmentach mieśniowych (naptywowy' beleczkowaty, odpływowy),nie graniczy z pierścieniami włóknistymi 3) podwójnie związarl.y (ang. doubly comlnitted) - gtaniczy z oboma pierścieniami włóknistymi zastawek pni tętniczych. 2. Podział VSD ze względu na następstwa hemodynamiczne - tab. I.H.7-1

Ryc. 1.H.7-8.RTGklatkipiersioweju choregoz VSD - poszerzona Iewa komora,pień płucnyi tętniceplucne,cechyzwiększonego przepływupłucnego, wqskaaortawstępujqca

niedomykalności hama Steella).

zastawki pnia płucnego (szmer Gra-

EPIDEMIOLOGIA VSD występuj e l -l07o dorosłych z wrodzoną wadq Serca.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Następstwem czynnościowymjest przeciek krwi utleno. wanej do prawej komory (przeciek lewo-prawy),sporadycznie do prawego przedsionka (ubytek lewa komora-prawy przedsionek).objętośćprzecieku zalezy od wielkościubytku oraz tóznicy między płucnym i systemowym oporem naczvniowvm. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Chorzy z małym ubytkiem nie maj4 żadnych dolegliwości.Przy większych ubytkach występuje:dusznośćwysiłkowa, ograniczona to]erancja wysiłku, kołatanie serca. Znaczne ograniczenie aktywnościpojawia się przy wystąpieniu PVOD. osłuchowostwierdzasię: 1) głośnyszmer holosystoliczny w IV międzyzebral Iewym (z mrukiem skurczowym) _ przy małych ubytkach; mięśnioweubytki charakteryzują się krótszym szmerem wskutek jego skurczowego zaciskania 2) rozkurczowy turkot nad koniuszkiem - wskazuje na dużą objętośćprzepływu 3) gdy rozwija się PVoD, szmer zanika,wytaźnie wzmacnia się II ton i możesię pojawić szmer rozkurczowy 258

w badaniach pomocniczych Nieprawidłowości

1. EKG Prawidłowe (w przypadku małych ubytków); cechy pTzerostu lewej komory i lewego przedsionka, niekiedy cechy przerostu prawej komory (gdy rozwinie się PVOD), niekiedy objaw Katza i Wachtela (cechyprzerostu prawej komoty z równofazowymi zespołami QRS [wysoki R i głęboki S] w Y2_Y415, częstszyu dzieci). 2. RTG klatki piersiowej Prawidtowy u chorych z małyrr'stopniem zabutzeit; cechy zwiększonego przepływu płucnego,poszerzenie jam lewego przedsionka i lewej komory przy istotnym ubytku (ryc. r.H.7-8). 3. Echokardiografia Dostarcza niezbędnych do podjęcia decyzji o leczeniu danych na temat loka]izacji ubytku, jego wielkości' Qp/Qs' ciśnieniaw pniu płucnym i ewentualnegowspółistnienia innych wad (ryc. I.H.7-9). 4. Cewnikowanie serca Może być konieczne do oceny znaczenia hemodynamicznego VSD i ciśnieniaw tętnicy płucnejoraz oporu płucnego. PRZEBIEG

NATURALNY

U dorostych zwykle obserwuje się małe ubytki. Nieleczony operacyjnie umiarkowany przeciek prowadzi do niewydolnościSerca' plawo-Iewegoprzecieku i rozwoju PvoD.

Choroby układu krążeni. E cji wad towatzyszących. Jest bezpieczne, a śmiertelność okołooperaryjnawynosi <17o. Chorzy z prawidłowym ciśnieniempłucnym i małym przeciekiem nie wymagaj ą zadnego leczenia' jedynie profilaktyki infekcyjnego zapalenia wsierdzia (rozdz. I.I). Nawracające infekcyjne zapalenie wsierdzia jest również względnym wskazaniem do operaryjnego leczenia VSD. Lecz enie farmakologiczne j est wyŁącznteobjawowe. Przezskórnie zamyka się ubytki mięśniowew segmencie beleczkowatym, ale takie podejścienie jest powszechnie akceptowane' Nie ma danych na temat odległychwyników takiego leczenia. MONITOROWANIE

R y c . 1 . H . 7 - 9 .E c h o k a r d i o g r a m p r z e z k l a t k o w y , p r o j e k c j a p r z y m o s t k o w o . p o p r z e c z n a _ p o d a o r t a I n yu b y t e k p r z e g r o d y m i ę d z y k o m o r o w e j ( s t r z a t k a ) .L K - l e w a k o m o r a , L P - l e w y p r z e d s i o n e k , P K prawa komora, PP prawy przedsionek

U 57o chorych długotrwały przeciek przez okołobłoniasty ubytek możedoprowadzićdo niedomykalnościzastawki aortalnej w wyniku przemieszczania do ubytku jej płatka zasysanego strumieniem krwi. Jest to bardzo częste w przypadku ubytków typu doubĄtcommitted.MoiLeteż.wikłać się zawęzaniem drogi odpływu prawej komory, które zmniejszaprzeciek, a nawet możeprowadzić dojego odwró. cenia wskutek wzrostu ciśnieniaw prawej komorze, powyzej zwężenia(atg. double chamberedright uentricle,dwujamowa prawa komora).Do zmniejszenia objętościprzecieku możedoprowadzić takze przykrycie ubytku przegrodowym płatkiem zastawki trójdzielnej. Ciężkim powikłaniem jest rozwój PVoD, której zapobiegawczesna korekcja. PVoD moze towarzyszyć ubytkowi od urodzenia, wskutek zachowania płodowejbudowy tętnic płucnych. Uby.tek moze zamknąć się samoistnie w każdym wieku, choć u dorosłych zdatza się to bardzo rzadko (
LECZENIE Wskazania do zamknięcia ubytku: 1) objawy związane z istotnym przeciekiem z) Qp/Qs >2 (w niektórych ośrodkach- Qp/Qs >1'5) 3) skurczowe ciśnieniew prawej komorze >50 mm Hg. Zwiększony naczyniowy opór płucny (>7j. Wooda) wymaga oceny reaktywnościnaczyńpłucnych (w próbie z tle. nem lub tlenkiem azotu), aby potwierdzić odwracalność zmian w tętnicach płucnych przed zamknięciem ubytku. PVOD stanowi przeciwwskazanie do zamknięcia ubytku. Leczenie operaryjne polega na zamknięciu ubytku i korek-

Po leczeniu operaryjnym chorzybez resztkowych zabutze(t hemodynamicznych i objawów kardiologicznych wymagają sporadycznej specjalistycznej kontroli. Opieki kardiologicznej wymagają nieliczni chot:zyz resztkowy,mi zaburzeniami czynnościowymi,po korekcji w późnymwieku, z zabltzeniami rytmu. Chorzy nawet z małymi ubytkami wymagają profilaktyki infekryjnego zapa|enia wsierdzia.

PoWIKŁANIA 1) infekcyjne zapalenie wsierdzia (u -707o chorych) 2) niedomykalność zastawki aorty wymagająca |eczenia operacyjnego Należy unikać stymulacji wewnątrzkomorowej ze względu na niebezpieczeństwo zatorowości skrzyżowanej.

SYTUACJE

SZCZEGOLNE

Ciqża Nie jest przeciwwskazarIa, o ile nie rozwinęła się PVOD (wtedy ryzyko zgonu matki i ptodu do 50Vo).

WPŁYW NA AKTYWN0

YCIOW

Uprawianie sportu bez ograniczeń, gdy przeciek jest mały' W przypadku umiarkowanego lub dużegoprzecieku ograniczenia dotyczą szczegó|nie wykonywania wysiłków statycznych. Nie ma ograniczeń po skutecznej operacji. Inten. sywny wysiłek fizyczny jest przeciwwskazany w przypadku PVOD.

7.4. Przetrwały przewód tętniczy łac. ductus arteriosus persistens ang. patent ductus arteriosus (PDA) Rys historyczny 1900 - opistypowego w PDA(Gibson) szmeru maszynowego 1 939 _ pierwsza PDA(Gros' udanaoperacja zamknięcia 1967 _ pierwsza za pomocq cewnika w PDA(Portsmann) angiop|astyka

259

f

wadyserca DEFINICJA Przewód tętniczy stanowi płodowepołączenielewej tętnicy za odejpłucnejz aottązstępując4w niewielkiej odległości Ściem lewej tętnicy podobojczykowej.Jeślinie zamknie się po urodzeniu, prowadzi do lewo-prawegoprzecieku. EPIDEMIOLOGIA Najczęściejjest izolowany. Występuje 3 razy częścieju kobiet. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Wystąpienie wady kojarzy się z rózyczkąprzebytąprzez matkę w I trymestrze ciązy. OBRAZ

KLINICZNY

Kliniczne znaczenie przetrwałego przewodu tętniczego za1ezyod jegowielkości: 1) mały _ zwykle przypadkowo wykazany badaniem echokardiograficznym, prawidłoweciśnieniepłucnei wymiaryjam serca 2) umiarkowany _ szmer ciągły,poszerzone jamy lewego przedsionka i lewej komory; moze wywołaćnadciśnie. nie płucne, zwykle odwracalne po zabiegu 3) duży _ rzadki u dorosłych,zwykle w okresie PVOD. Gdy rozwinie się zespół Eisenmengera _ szmer ciągły nieobecny, objawy PvoD z niesymetryczną sinicą. Objawypodmiotowei przedmiotowe Chorzy z małym przeciekiem nie mają żadnych dolegliwościze strony układu Sercowo-naczyniowego'dlatego małeprzecieki pozostajączęsto niewykryte. U osób z większym przeciekiem możesię pojawić dusznośćwysiłkowa, ograniczenie tolerancji wysiłku i kołatanie serca, aż do pełnoobjawowejdysfunkcji lewej komory. osłuchowo stwierdza się typowy szmer maszynowy w II lewym międzyżebtzu' który świadczyo umiarkowanym przecieku. Wraz ze wzrostem płucnegooporu naczy. niowego zanika szmer rozkurczowy. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. EKG Prawidłowy przy małym przecieku. W istotnej wadzie _ cechy przerostu lewej komory (z przeciązeniem rozkur. czowym _ większe załamki Q' R i S w odprowadzeniach V3_V6)i.lewegoprzedsionka, które cofająsię po leczeniu operacyJnym. 2. RTG klatki piersiowej Prawidłowy w nieistotnym czynnościowo przetrwałym przewodzie tętniczym; w istotnej wadzie powiększenie jam lewej częściserca z cechami zwiększonego przeptywu płucnego oraz poszerzenie aorty wstępującej (ryc. I.H.7-10io). 3. Echokardiografia Ujawnia przeciek między aortą a lewą tętnic4 płucną u jej podstawy, określawielkośćjam Serca oraz pozwala

260

R y c . I . H . 7 - 11 . E c h o k a r d i o g r a mp r z e z p r z e ł y k o w yz k o I o r o w y md o p I e r e m u c h o r e g o z p r z e t r w a ł y mp r z e w o d e m t ę t n i c z y m _ | e w o - p r a w y p r z e c i e k ( s t r z a ł k a )A. o - a o r t a , P P ł_ p i e ń p t u c n y

oszacowaćciśnieniaw tętnicy płucnejmetodą doplerowską (ryc. I.H.7-11).Uwidocznienie przewodu u dorosłych jest trudne, także w badaniuptzezprzetykowym, zwłasz. cza gdy dojdzie do PVOD. 4.TKiMR Umożliwiają zobtazowanie wady, w tym samego przewodu, oraz ocenę Qp/Qs. PRZEBIEG

NATURALNY

Przebieg choroby zalezy od objętościlewo-prawego przecieku. Umiarkowany przeciek możeprowadzić do PVOD. ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie badania przedmiotowego i wyniku echokardiografii (w przypadkach wątpliwych także MR i TK). różnicowe Rozpoznanie Inne wrodzone wady serca z lewo-prawym przeciekiem w obrębie tętnic płucnych lub ze szmerem ciągłym:okienko aortalno-płucne,nieprawidłoweodejściepnia lewej tęt. nicy wieńcowej od pnia płucnego,przetoka tętnicy płucnej, pęknięta zatoka Valsalvy. LECZENIE Przetrwaty przewód tętniczy ze szmerem ciągtym powinien zostać zamknięty, najlepiej metodą przezskórną. W niektórych ośrodkach zamykane są małe, nieistotne czynnościowoubytki bez towarzyszącegosumeru' których obecność wykazano jedynie badaniem doplerowskim' Jest to uzasadnione zewzględu na niski koszt procedury ijej bezpieczeństwo. U dorosłych często się stwierdza zwapnienia i tętniaki w PDA otaz cechy nadciśnienia ptucnego pogarszającegorokowanie. Próbuje się zamykać PDA metodą torakoskopową.

Choroby uk|adu krążen,. d Leczenie zachowawcze stosuje się u chorych z PVOD jest i wyłącznie objawowe. MONITOROWANIE Po leczeniu operacyjnym chorzy bez resztkowych zaburzeń hemodynamicznych nie wymagają sporadycznej specjalistycznej kontroli, o ile nie mają resztkowych zabutzen czvnnościowvch.

fWęzenIe tętnIcy plucnej

P0WIKŁANIA Rzadkim powikłaniem jest infekcyjne zapalenie błony wewnętrznej przewodu. Ciężkim powikłaniem jest rozwój PvoD, któremu zapobiega wczesna korekcja.

pzerostprawejkomory

SYTUACJE SZCZEGOLNE Ciqża Nie jest przeciwwskazana, jeśIisię nie rozwinęła PvoD (wtedy ryzyko zgonu matki i płodu do 50vo).

WPŁYW NA AKTYWN0sc

zYc|0W

Wysiłek fizyczny maksymalnie o umiarkowanym natężeniu _ bez ograniczeń; w PVoD jest przeciwwskazany.

poszerz enre zWęzonego pniapłucnego

zamknięcie ubytku pzegrody międzykomorowej

7.5. Tetralogia Fallota łac. tetralogia Falloti ang. tetralogy of Fallot Rys historyczny 1888 - pierwszy opisdziecka z typowymi wady(Fallot) objawami 1954 pierwsza operacja korekcji wadyprzezzamknięcie ubytku (Lillehei) prawej i poszerzenie drogiodpływu komory paliatywna 1 954 - pierwsza udanaoperacja tetralogii Fallota (Blalock i Taussig)

DEFINICJA W skład tetralogii Fallota wchodzą (ryc. I.H.7-12A): 1) duży ubytek przegrody międzykomorowej 2) przemieszczenie aorty w prawo i do przodu, takze zastawka aortalna znajduje się nad ubytkiem (aorta _ u 50vo ,,jeździec,,) 3) zwęiLeniedrogi odpływu prawej komory 4) wtórny do zwęzenia przerost mięśniaprawej komory. EPIDEMIOLOGIA Najczęstsza wada sinicza po ukończeniu 1. rż.

R y c . 1 . H . 7 - 1 2 .S c h e m a t z m i a n a n a t o m i c z n y c h w t e t r a l o g i i F a l l o t ap r z e d k o r e k c j q( A ) i p o k o r e k c j ic h i r u r g i c z n e j ( B ) ' A o _ a o r t a , L K _ lewa komora, LP - lewy przedsionek, PK - prawa komora, PP p r a w y p r z e d s i o n e k , P P ł_ p i e ń p ł u c n y

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Zmiany w tetralogii Fallota wynikają z nieprawidłowego kierunku wzrastania odpływowegosegmentu przegro-dy międzykomorowej w prawo i do przodu, w efekcie czego nie dochodzi dojego połączenia zpozostałymi segmentami przegrody międzykomorowej. U -I5vo chorych, częściej z zawansowanymi postaciami wady (atrezja ptucna), stwierdza się delecję fragmentu długiego ramienia chromosomu 22. Wady towatzyszące to prawostronny łuk aorty (u 257o)i anomalie tętnic wieńcowych (u 57o). Zmiany czynnościowew tej wadzie za|eż,ąod stopnia zwęilenia drogi odpływu prawej komory. W rzadkich postaciach z tagodnym zwęzeniem może nie dochodzić do odwrócenia przecieku (,,tózowy Fallot''). Zwyk|e jednak zw ęzenie jest ciasne (o zróiLnicowanej morfologii)' czego skutkiem jest prawo-lewy przeciek przez duiLy ubytek międzykomorowy, hipoksemia krwi tętniczej i sinica centralna. Podobne zabutzenia czvnnościowestwierdza

261

f

wadyserca się jednak w ubytkach przegrody międzykomorowejz jakąkolwiek formą zwęż,eniadrogi odptywu prawej komoty otaz przy nieprawidłowym odejściu obu pni tętniczych z prawej komory ze współistniejącym zwęż'eniem zastawki pnia płucnego.Chorzy w 3. dekadzie zycia,tównieżpo zespoleniachpaliatywnych (np.operacjaBlalocka i Taussig), mogą mieć poszerzoną aortę wstępującąz niedomykalnościązastawki aortalnej. W ścianieaorty stwierdza się zmiany histologiczne zb|iż,onedo obserwowanych w zespoleMarfana. Przewlekła hipoksja prowadzi do sinicy, gdy stężenie odtlenowanej hemoglobiny we krwi włośniczkowejprzektacza 5 gidl. Następstwa hipoksji: 1) nadkrwistość - wtórna do hipoksemii, która poptzez hipoksję tkankową pobudza wytwarzanie erytropoetyny; zwiększonaliczba erytrocytów zapewnia lepsze utlenowanie tkanek, ale w zaawansowanej postaci może prowadzić do zespołu lepkości(w postaci wyrównanej łagodne objawy zespołu lepkościzwykle pojawiają się przy hematokrycte >70vo,przy prawidłowym stężeniu zelazaw surowicy i nawodnieniu) 2) krwioplucie 3) zaburzenia krzepnięcia (zwykle o matym nasileniu) - wydłużony czas krwawienia, małopłytkowość,niedobór czynników krzepnięcia za|eznych od witaminy K oraz zaburzenia fibrynolizy 4) zapa|enielub kamica pęcherzyka żółciowego_ wywołane prawdopodobnie przez zwiększone stężenie wolnej bilirubiny w zóŁci, wtórne do zwiększonej liczby erytrocytów 5) zaburzenia czynnościnerek (u -307o chorych) 6) wzrost stężeniakwasu moczowego (rzadko objawy dny moczanowej) 7) osteoartropatia przerostowa. OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe Choruy skaru4się na nieznaczne ograniczenie tolerancji wysiłku, duszność, kołatanie serca, bóI w klatce piersiowej. Rzadko występująnapady anoksemiczne (zwiększenie sinicy prowadzące do omdlenia, niekiedy drgawek i zgonu; zwykle rano). W badaniu przedmiotowym stwierdza się sinicę centralną, palce pałeczkowate oraz duże, uwypuklone płytki paznokciowe. osłuchowo: 1) szmer wyrzutowy z mrukiem skurczowym w III-IV przestrzeni międzyżebrowej (o ile nie ma atrezji płucnej); przy ciasnym zwęzenii.l- ściszenieszmeru 2) niekiedy szmer niedomykalności zastawki aortalnej 3) szmer ciągły u chorych z attezjąpłucną. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Typowe zmiany wtórne do hipoksemii; wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem zwykle <907o. 2. EKG Dekstrogram, przerost prawej komory i rzadziej prawego przedsionka (ryc. I.H.7-13r9), współistniejącyczasem

262

_ sy|wetka sercaw kształcie Ryc. l'H.7.14.RTGk|atkipiersiowej przepływu płucnego buta(coeuren sabot), cechyzmniejszonego z róznego stopnia blokiem prawej odnogi pęczka Hisa, ujemne załamki T w odprowadzeniach V'_Vn. 3. RTG klatki piersiowej Zwykle obraz ,,sercajak but'' (coeuren sabot) ze względu na uniesieniejego koniuszkaku górze, poszerzenieaorty; często prawostronny łuk aorty; zmniejszenie płucnego rysunku naczyniowego w ciasnym zwęż,eniudrogi odptywu prawej komory (ryc. LH.7-14). 4. Echokardiografia Pozwala na ocenęcech wady oraz jej następstw morfologicznych i czynnościowych(ryc. I.H. 7-15.-o). 5. MR lub wielorzędowa TK Wykonywane rzadko, w celu dokładnej oceny anatomii wady. 6. Koronarografia Powinna poptzedzać leczenie operacyjne ze względu na możliwe nieprawidłowe odejściei przebieg lewej tętnicy wieńcowej, uniemożliwiaj 4ce poszerzenie drogi odpływu prawej komory za pomocą łaty. PRZEBIEG

NATURALNY

Rzadko widuje się tę wadę u młodych dorosłych nieleczonych operacyjnie.Choroba możewikłać się niewydolnościąserca, zaburzeniami rytmu serca oraz następstwami przewlektejhipoksemii. ROZPOZNANIE ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania echokardiogr aficznego; rzadko konieczne jest wykorzystanie innych metod obrazowania. LECZENIE Należy dążlyć do leczenia operacyjnego nym ośrodku kardiochirurgicznym.

w doświadczo-

krqzeniu Choroby układu E Leczenie operacyjne polega na poszerzeniu drogi odpływu prawej komory i zamknięciu ubytku przegrody międzykomorowej (ryc. I.H.7-12B).Wyniki zabiegów u dorosłych w doświadczonychośrodkachsą zbliżone do uzyskiwanych w ośrodkach pediatrycznych. Śmiertelność wynosi 3_l7vo. Czynnikami zwiększającymi ryzyko są: wysoki hematokryt, zr'aczr.a hipoksemia i zabtrzenia krzepnięcia. Ponad 90vo chorych odczuwa poprawę po operacji. ROKOWANIE Chorzy nieoperowani rzadko ptzeżywają >40 lat.

SYTUACJE SZCZEGOLNE Ciąża U chorych z wadą po korekcji nie jest przeciwwskazana, pod warunkiem że wynik operacjijest dobry. Konieczne monitorowanie zabutzeń. rvtmu i czvnnościkomór.

WPŁYW NA AKTYWN0

zYctow

Chorzy z wadą po korekcji mogą podejmowaó wysitki fizycznebez ograniczeń, pod warunkiem dobrego wyniku zabiegu oraz niewystępowania zabutzeft rytmu i dysfunkcji komór.

7.6. Zespól Eisenmengera ł.ac,syndrorna Eisenmenger i ang. E i s enmen g er sy n d.rorne

DEFINICJA określenie ,,zespół Eisenmengera'' odnosi się do naczyniowej choroby płuc (PVoD) wtórnej do przecieku wewnąttz serca lub między pniami tętniczymi. PVoD prowadzi do wysokiego, nieodwracalnego oporu płucnego. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Choroba stanowi powikłanie prostych i złożonychwad przeciekowych.Często występujeod dzieciństwa. W wieku dorosłym dotyczy głównie chorych z przeciekiem międzyprzedsionkowym i ptzetrwatym przewodem tętniczym. W ścianietętniczekłoilyska płucnego dochodzi do rozwoju mięśnigładkich, przerostu błony środkoweji stopniowego zmniejszenia |iczby naczyń obwodowych. Wykazano postępujący charaktet zmian histopatologicznych: migracja komórek mięśni gładkich ściannaczyń do pozbawionych ich naczyń obwodowych, przerost błony środkowej i wewnętrznej naczyit, wytworzenie zmian splotowatych i ogniskowa martwica włóknikowa ściany naczyit.

OBRAZ

KLINICZNY

Oblawypodmiotowei przedmiotowe Chorzy skarźLąsię na znaczfie ograniczenie tolerancji wysiłku, uczucie braku powietrza nasilające się w czasie wysitku, kołatanie Serca, ból w klatce piersiowej. U chorych z wysokim hematokrytem zdarzają się objawy zespołu lepkości, krwioplucie, które rrroże poprzedzać krwotok z układu oddechowego.W zaawansowanej chorobie występują omdlenia i utraty przytomności. Sinica centralnajest zwykle obecna, podobniejak palce pałeczkowate oraz dlże, uwypuklone płytki paznokciowe. Niesymetryczna sinica dolnej połowy ciała jest typowa dla przetrwałego przewodu tętniczego. okolica przedsercowa bywa wyraźnie uwypuklona, palpacyjnie można wyczućII ton serca. osłuchowo stwierdza się: I) wyraźne wzmocnienie II tonu nad tętnicą płucną 2) III ton 3) w razie przerostu prawej komory - IV ton 4) zanik szmerów wtórnych do wady |eŻąceju podstawy zespołu,np. ciągtegoszmeru w przetrwałym przewodzie tętniczym lub skurczowego w ubytku międzykomorowym 5) często cichy szmer skurczowy przy|ewymbrzegu mostka, prawdopodobnie wtórny do poszerzenia pnia płucnego 6) dośćcichy szmer protomezodiastoliczny przy niedomykalnościzastawki pnia płucnegobędącej następstwem wysokiego naczyniowego oporu płucnego(szmer Grahama Steella). Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Typowe zrrrianywtórne do hipoksemii (tozdz. I'H.7.5); saturacja krwi tętniczej zwykle <90vo. 2. EKG Cechy powiększenia prawegoprzedsionka, cechy przerostu i ptzeciążenia prawej komory, blok prawej odnogi pęczka Hisa (przy ubytku międzyprzedsionkowym), obecny bywa objaw Katza i Wachtela (częstszyu dzieci) _ tozdz.I.H.7-3. 3. RTG klatki piersiowej Sylwetka serca różnej wielkości, zaleznie od wady podstawowej or az zaa1łł arIsowania choroby, wyr aźniezmniej szony naczyniowy przepływ płucny, któremu mogą towatzyszyć szerokie naczynia wnękowe (ryc. I.H.7-16). 4. Echokardiografia Wykazuje przerost prawej komory i inne, zalezne od zaawansowania zespołu,na przyktad niedomykalno śćzastawek przedsionkowo.komorowych.W badaniu przezptzeŁykowym można wykazać,zakrzepicę proksymalnych odcinków tętnic płucnych. PRZEBIEG

NATURALNY

Według współczesnych zestawień, pochodzących z ośrodków specjalistycznych, chorzy z prostymi wadami przeciekowymi przeżywająśrednio>40 lat. opisywano przypadkiptzeżycia do 7. dekady życia' Chotzy ze złozonymiwa-

263

f

wadyserca

- sylwetRyc. !,H.7-16.RTGklatkipiersiowejw zespoleEisenmengera pieńpłucny, poszerzone ka sercanieposzerzona, znacznieuwypukIony tętnicepłucne,zmniejszenie obwodowegorysunkunaczyniowego dami serca żyjąktócej, Najczęstszą przyczyną zgonu jest niewydolność serca' nagła śmierć i krwawienie z uktadu oddechowego. Ryzyko ciężkich powikłań, w tym zgonu' wiąże się z: ciązą, stosowaniem znieczulenia ogólnego, odwodnieniem, krwotokiem, zabiegami chirurgicznymi, stosowaniem leków (diuretyków), niektórych doustnych środków antykoncepcyjnych, niedokrwistości4 (najczęŚciej po nieuzasadnionych upustach krwi), cewnikowaniem serca, Ieczeniem dożvlnvm i zakażeniami otuc.

ROZPOZNANIE Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu wysokiego naczyniowegooporu płucnegonieobniżającegosię po zastosowaniu bodźca rozszetzającego naczynia (tlen, tlenek azotu) u chorego z wad4 przeciekową. Diagnostyka inwazyjna jest wskazana w tych nielicznych przypadkach, gdy ocena nieinwazyjna zostawia nadzieję na korekcję chirurgiczn4 wady. Biopsja płuca jest wykonywana wyjątkowo rzadko, gdy pełne badanie inwazyjne nadal nie wyklucza odwracalnościwysokiego opolu. LECZENIE Za|eca się bardzo ostrożnepostępowanie zachowawcze. Najlepiej, jeśli ograniczy się ono do zaleceń dotycz4cych trybu życia zmniejszającego ryzyko powikłań gtoźnych dla zycia: 1) szczepienieprzeciwko grypie 2) zwtacanie uwagi na objawy krwawienia, higienę 3) energiczne leczenie stanów zapalnych 4) unikanie odwodnienia 264

5) zakaz palenia tytoniu 6) konsultacje z kardiologiem w razie jakiegokolwiek problemu zdrowotnego 7) unikanie nadmiernego wysiłku fizycznego 8) unikanie przebywania naznacznych wysokościachpowyżej poziomu motza, szczególnie w potączeniu z wysiłkiem. Upust krwi stosujesię przy nasilonym zespolelepkości, po wykluczeniu niedoboru ż'eIazaiodwodnienia, przy wartościachhematokrytu >65vo.Przyczyną niedoboru'ż,e|aza jest najczęściej nieuzasadnione powtarzanie upustów krwi w celu obniżeniahematokrytu. W trakcie zabiegu odprowadza się 250-500 ml krwi w ciągu 30-45 min, po czym uzupetnia się objętość krwi taką samą objętością 0,97oNaCl. Ze wzg|ęduna Zabltzenia krzepnięcia nie należy podawać leków przeciwpłytkowych ani przeciwkrzepliwych (chybażes4 wskazania)' Krwioplucie zwykle nie wymaga leczenia. W zagrainjąrych życiu sytuacjach - pęknięcie kolaterali aońa]no-pfucnej, tętnicy lub tętniczki płucnej _ należy wykonać przezskórną embolizację lub zabĘ operaq'{ny. Powikłania tebatdzo ź|e rokują. Zapalenia płuc, które również mogą prowadzić do krwioplucia, natezy |eczyćw szpitalu. Hiperurykemię należy |eczyć farmakologicznie. Niedobór ż,eIaza Ieczy się, podającp.o.preparaty zelaza. Nie zaleca się przewlekłegostosowania tlenoterapii ze względu na jej niepewny wpływ naptzeżycie. W leczeniu farmakologicznym stosuje się blokery kanału wapniowego,antagonistów endoteliny, inhibitory ACE, prostacyklinę, ale skutecznośćtych leków nie zostata wiarygodnie potwierdzona. Przeszczepienie serca na|ezy zarezetwować dla chorych z ciężkąhipoksemią lub niewydolnościąserca, bez przeciwwskazań do operacji, gdy ryzyko zgonu w ciągu roku przekracza 507o (oszacovtaneprzez doświadczonego lekarza po szczegóŁowejocenie k]inicznej). Rok ptzeżywa 70_80%ochorych po przeszczepieniu płuc i wewnątrzsercowej korekcji
7.7.Zwężenie drogi odplywu prawei komory ang. right uentricular outflow tract obstruction DEFINICJA Zmiany w obrębie zastawki płucnej i przyległego odcinka prawej komory i pnia płucnegoutrudniające odpływz prawej komory.

r EPIDEMIOLOGIA Zwężeniezastawkowe występuje u -8vo chorych z wadami wrodzonymi. Wrodzone zwężeniezastawkowe występuje 4 tazy częścieju męzczyzn 61 20vo współistnieje z PDA lub koarktacją aorty). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Wyróżnia się zwężenie: 1) zastawkowe (najczęstsze)_ zwykle w postaci izolowanej, często jako powikłanie ńilyczki przebytej w czasie ciązy; możewystępowaćw: a) tetralogii Fallota (rozdz. I.H.7.5) b) zespole Noonan - niski wzrost, krótka szyja, nisko osadzone uszy, gotyckie podniebienie, mała żuchwa, opadanie powiek, hiperteloryzm, upośledzenieumy. słowe(w 307o),ASD' kardiomiopatia przerostowa c) zespole Alagille'a _ wystające czoło,głębokoosadzone oczy, mała spiczasta broda, zwęzenie tętnic płucnych, zwęzenia przewodów żółciowych 2) podzastawkowe _ zwykle w potączeniu z innymi wadami, najczęściejz VSD, w tetralogii Fallota i z podza. stawkowym zwężeniem aotty; szczegóIna postać to dwujamowa prawa komora (zwęzenie w środkujamy prawej komory, częsŁoz małym VSD) 3) nadzastawkowe _ rzadko izolowane; występuje w tetralogii Fallota otaz zespoŁach: Noonan, Williamsa (tozdz. I.H.7.8)i Alagille'a. Wada prowadzi do utrudnionego wypływu krwi z pra. wej komory i wzrostu ciśnieniaskurczowego w tej komorze,ptzetostu mięśnia,stopniowo do utrudnionego napetniania. Miarą stopnia zwęż,eniajest różnica ciśnieńmię. dzy komorą a pniem płucnym: 1) tagodne - 25-49 mm Hg 2) umiarkowane - 50-79 mm Hg 3) ciasne- >80 mm Hs. OBRAZ

KLINICZNY

Obiawypodmiotowei przedmiotowe objawy zglaszają gtównie chotzy z umiarkowanym i ciasnym zwęzeniem (gtradientciśnień >50 mm Hg) - łatwiejsze męczenie,duszność, ból w klatce piersiowej (tzw.dławica prawokomorowa),utraty przytomności,napady anoksemiczne (rozdz' I.H.7.5). T owarzy szący przeciek wewnątrzsercowy wiąże się z wystąpieniem niewielkiej sinicy. osłuchowo stwierdza się: 1) szmer wyrzutowy najlepiej styszalny w II przestrzeni międzyżebrowejprzy lewym brzegu mostka z towatzyszącym mrukiem (jego nieobecnośćwskazuje na niewielkie zwęzenie);czas występowania szczytu szmeTu odpowiada stopniowi zwężenia; w zwęzeniu podzastawkowym szmer umiejscowiony jest w III-V przestrzeni międzyżebrowej; w zwęż,eniunadzastawkowym (lub w zwężeniu tętnicy płucnej) szeroko promieniuje do okolicy przedsercowej 2) prawidłowy I ton 3) rozdwojony II ton z cichą składowąpłucną _ u chorych z zaawansowanym zwężeniem

4) klik skurczowy cichnący na wdechu - gdy płatki zastawki są cienkie i ruchome (rzadko w zwężeniu nadzastawkowym lub podzastawkowym). w badaniachpomocniczych Nieprawidłowości 1. EKG Cechy przerostu prawej komory w zwężeniu umiarkowanym lub ciasnym (>50 mm Hg). 2. RTG klatki piersiowej Zwykle niepowiększona sylwetka serca, z poszerzeniem pnia płucnegoi lewej tętnicy płucnej w zwężeniu zastawkowym; nieposzerzony pień płucny w zwężeniu nadzastawkowym i podzastawkowym; zmniejszony obwodowy rysunek naczyniowy w ciasnym zwęizeniu (szczytowy gradient >80 mm Hg). 3. Echokardiografia Uwidacznia zmiany morfo|ogiczne zastawki, stopień zwężenia i jego następstwa; wykrywa wady towarzyszące. PRZEBIEG

NATURALNY

Zwęzenie zastawkowe umiarkowane lub ciasne zwykle postępuje, mniejsze _ rzadko. Podzastawkowe i nadzastawkowe zwężeniaprowadzą do przerostu prawej komory i narastania gradientu ciśnień. ROZPOZNANIE Podstawą r ozpoznaniaj est wynik echokardiografii. Rozpoznanie różnicowe Różne postaci zwęzenia drogi odptywu prawej komory oraz wady o podobnej Symptomatologli, zwŁaszcza ptzy wadach współistniejących. LECZENIE Chorzy ze zwężeniem zastawkowym i szczytowym gta. dientem skurczowych ciśnień w drodze odpływu prawej komory w spoczynku >30 mm Hg są kierowaninaptzezskórną plastykę balonową zastawki. Wyniki zabiegu s4 dobre; szybki spadek gradientu ciśnieńuzyskuje sięu7Uvo operowanych. Powikłania (np. niedomyka]ność)są tzadkie, Zw ężeniapodzastawkowei nadzastawkowe ot az zw ęzenie ze zwapniałąlub dysplastyczną zastawką wymagają korekcji chirurgicznej, Łącznie z korekcją wad współistniejących. ROKOWANIE OdIegla przezywalnośćpo korekcji zwęzenia zastawkowego jest podobna jak w populacji ogólnej. Zwężenia drogi odpływu prawej komory rzadko nawracają po korekcji.

265

m

wadyserca 7,8. Zwężlenie drogi odpływu lewej komory ang. left uentricular outflow tract obstruction KLASYFIKACJA Wyróżnia się zwęzenia 1) zastawkowe _ najczęstsze, zwykle związane z za. stawką dwuptatkową aorty 2) podzastawkowe . w postaci błoniastegozwężenialub tunelu; bardzo rzadko spotywłóknisto-mięśniowego ka się dodatkową tkankę mitralną lub nieprawidłowy przyczep płatka mitralnego, prowadz4ce do takiego zwężenia 3) nadzastawkowe _ przybiera najczęściejpostać klepsydry (ze zwłókniałą btoną wewnętrzną aot:ty),rzadziej błoniastejprzegrody z rr.ałyrr.,centralnie potozonytm otworem; może dotyczyć dtuższego odcinka aorty wstępującej' EPIDEMIOLOGIA Zastawka dwupłatkowa to najczęstsza wada wrodzona u osób dorosłych, występującą ll I_27o populacji, 4 tazy częściej u męzczyzn' IJ 20vo chorych stwierdza się wady towatzyszące, najczęściej przetrwały przewód tętniczy Botalla i koarktację aorty. Zwęzenie podzastawkowe występuje 2 tazy częściej u męzczyzn; w postaci izolowanej może występować rodzinnie. Zwężenilenadzastawkowe wchodzi w skład zespołu Williamsa' spowodowanego mutacj4 w obrębie chromosomu 7 (opóŹnienie rozwoju umysłowego, twarz elfa, zablrzenia rozwoju zębów, zwężenie tętnic ptucnych lub obwodowych' nadwrażIiwość na dźwięki). Może tez być powikłaniem ńzyczki ciazv.

ETIOLOGIA

przebytej w czasie

I PATOGENEZA

Wadaprowadzi do utrudnionego wyptywu krwi z lewej komory. W następstwie dochodzi do wzrostu ciśnieniaskur. czowegow komorze, przerostu mięśniai utrudnionego na. jest gradient ciśnień między pełniania. Miatą zwęźLenia komorą a aortą. Błoniaste zwęzenie prowadzi do uszko. dzenia zastawki aortalnej (często dwupłatkowej, a więc a priori nieprawidłowej)i jej niedomykalności.Zwęzenie nadzastawkowe prowadzi do gradientu ciśnieńpomiędzy opuszką aorty a dystalnym jej odcinkiem, co powoduje wzrost ciśnieniaw tętnicach wieńcowych i przyśpieszarozwój miaż,dżycy.

Zw ężeniepodzastawkowe cechuje się: 1) głośnym szmeremwyrzutowympołączonym ze skurczowym mrukiem przy lewym brzegu mostka, o 7Iezwęzenie jest ciasne 2) szmerem rozkurczowym niedomykalności aortalnej (często). Podobne zrrliarry,ale zwykle bez szmeru rozkurczowego, towatzyszą zwężeniunadzastawkowemu'w którym mozna dodatkowo stwierdzić: 1) wzmożoną akcentację II tonu wskutek zwiększonego ciśnieniaw aorcie proksymalnie od zwężenia 2) batdzo wyraźne promieniowanie szmeru i mruku ku naczyniom szyjnym 3) telesystoliczny lub holosystoliczny szmet zwtązany ze zwęzeniem obwodowych tętnic ptucnych. w badaniachpomocniczych Nieprawidłowości 1. EKG Cechy przerostu lewej komory w ciasnym zwężeniu. 2. RTG klatki piersiowej Sylwetka serca częstoprawidłowa,poszerzenie aorty wstępuj4cej (rzadko w zwężeniu nadzastawkowym). 3. Echokardiografia Pozwala na ocenę zmian morfologicznych i czynnoŚcio. wych w każdej postaci zwężenia. PRZEBIEG

NATURALNY

Zastawkowe zwężenie postępuje ku istotnej wadzie (szczególnie, gdy dojdzie do zwapnienia zastawki, zwykle po 60. rż.) i niedomykalności z poszetzeniem aorty, co wymaga leczenia operacyjnego. Poszerzenie aorty jest czynnikiem ry zyka rozwarstwienia aorty. Btoniaste zwęzenie podzastawkowe także ma charakter postępujący, często łączy się z niedomykalnością zastawki aortalnej w wyniku jej uszkodzenia przez nieprawidłowy strumień krwi (-60%). Niedomykalność zwykle nie jest większa od umiarkowanej. Zwęzenie tunelowe jest zwykle ciasne i wymaga leczenia operacyjnego. Zwęi:,enie nadzastawkowe także postępuje, łączy się z niedomykalności4 zastawki aortalnej. W przebiegu zespołu Williamsa mogą być obecne zwęzenia tętnic ptucnych lub obwodowych. Ptzez cały okres choroby pacjenci natazeni fekcyjne zapalenie wsierdzia.

są na in-

ROZPOZNANIE Rozpoznanie opiera się głównie na wynikach badania echokardiogr aficznego, a różnicowanie obejmuje p oszcze. gólne morfologiczne formy choroby.

LECZENIE OBRAZ

KLINICZNY

objawy podmiotowe i przedmiotowe zaIeż'ąod stopnia zwężeniai nie różnią się istotnie od stwierdzanych u cho. tych z nabytą formą choroby. 266

Chorzy ze zwężeniem drogi odpływu lewej komory wy. magają leczenia inwazyjnego (przezskórnego lub opera. cyjnego), jeśli występuj4 wskazania, przede wszystkim objawy podmiotowe związane z wadą.

Krazen'u tnoroovuKraou E Chorzy bezobjawowi z zaawansowan4 wadą wyrnagają indywidualnej oceny. W razie zastawkowego zwężenia podIegajq oni podobnej ocenie jak chorzy z nabytym zwęze. niem. Wyboru metody (przezskórna, operaryjna' sztuczna zastawka, homograft, operacja Rossa) dokonuje się w każdym przypadku indywidualnie; zabieg najlepiej przeprowadzić w doświadczonymośrodku. Osobnym wskazaniem do operacji jest poszerzenie aorty wstępującej >50-55 mm (za|eznie od zaleceń). Błoniaste zwężeniepodaortalne możnawyciąćprzy mniejszych wartościach gradientu skurczowego (>50 mm Hg) ze wzg|ędts'na progresywny charakter zmian, uszkodzenie zastawki aortalnej i ekspozycję na powikłania infekcyjne. Wcześniejleczy się również zwężenienadzastawkowe, mając na uwadze jego niekorzystny wpływ nakrążenie wieńcowe.Dobry wynik ]eczenianie zwalnia od okresowej corocznejkontroli.

OBRAZ

KLINICZNY

objawy pojawiają się zwykle w 2. lub 3' dekadzie życia iwtąitąsię z nadciśnieniemtętniczym w proksymalnej do zwęzenia częściaorty. Występuje nadciśnienietętnicze (stwierdzane pomiarem na kończynach górnych; o >10 mm Hg wyższe r.iz na tętnicy podkolanowej), czasem różnica ciśnień na obu tętnicach ramiennych Spowodowanaobjęciem zw ężeniem odejścialewej tętnicy podobojczykowej, osłabione tętno na tętnicach udowych lub jego zupełny brak. Chromanie przestankowe występuje ruadko, w związku z dobrzerozwiniętym krążeniem obocznym. W okolicy międzyłopatkowejpo lewej stronie możnawysłuchaćszmer przepływ! ptzez zwężonąaortę, natomiast w okolicy przedsercowej- Szmery wtórne do wady zastawki aortalnej. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych

SYTUACJE

SZCZEGOLNE

Ciąża Nie jest przeciwwskazana,jeślizwęż'enienie jest ciasne.

7.9. Koarktacja aorty tac. coarctatio aortae: stenosis isthłni aortae ang. aortic coarctation Rys historyczny 1945 _ pierwsza operacja korekcyjna wycięcia zwężonego odcinka aorty (Crawford) przezskórna 1 982 _ pierwsza angioplastyka koarktacji aorty(Singer)

DEFINICJA Koarktacja aorty jest wadą polegaj ącąrra zwęzeniu aorty, najczęściej na wysokości cieśni, czyli ponizej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej, naprzeciwko miejsca przyczepu więzadła tętniczego.

EPIDEMIOTOGIA U dorosłych występuje zwykle jako wada izolowana. Wy. stępuje 2_5 razy częściej u męzczyzn, U -857o chorych towaruyszy jej dwupłatkowazastawka aortalna. U 357ochorychłączy się z zespotem Turnera. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Polega na miejscowym pogrubieniu btony środkowejtyl. no-bocznej ściany aorty. Zwykle wytwarza się krążenie oboczne przezŁętnicę piersiową wewnętrznąi tętnice międzyzebtowe' Tętniaki koła Willisa, najczęstszapozasercowa anomalia' są obecne u3_5vo chorych. Rzadsze postaci koarktacji to hipoplazja częściłuku aorty lub przerwanie jego ciągłości.

1. EKG Cechy przerostu lewej komory. 2. RTG klatki piersiowej Charakterystyczne wcięcie na zarysie aorty (objaw ,,trójkf' [3]) oraz ubytki dolnych krawędzi żeber(uzury), spowodowane przez ucisk poszerzonychtętnic krążenia obocznego,pojawiającesię w I2._|4, t z, (tyc, I,H.7-I7l,9) ; poszetzona lewa tętnica podobojczykowai aorta wstępująca. przezklatkoyya 3. Echokardiografia Umożliwia ocenę następstw czynnościowych,różnicy ciśnień przed i za zwęzeniem, charakteru przepływu w aorcie brzusznej,częstojednak nie uwidacznia bezpośrednio zwężenia. 4. Aortografia lub angio-MR Służądo bezpośredniejoceny zwęzenia aorty, SzczegóInie przy kwalifikacji do leczenia operaryjnego. Istotna koarktacja to zwężeniepowodującegradient ciśnieniaw angiografii o >20 mm Hg, a według innej definicji - obecność nadciśnieniaproksymalnie względem miejsca koarktacji, bez względu na stopień zwęzenia' ROZPOZNANIE U dorosłych koarktację aorty tozpoznaje się zwykle w trakcie diagnostyki nadciśnieniatętniczego lub bólu głowy,potwierdzając tozpoznanie badaniem obrazowym. LECZENIE Należy dążyć do leczenia inwazyjnego. Decyzję o nim uzasadnia stwierdzenie róznicy ciśnień pomiędzy prawą kończyną gÓTla4 a kończyną doln4 wynoszącej >20 mm Hg. obecnie można tę wadę leczyć operaryjnie lub przezskórnie (poszerzenie balonem, wszczepienie stentu), z podobnym efektem bezpośrednim i matą śmiertelnością;rozwarstwieniejest rzadkie.

MONITOROWANIE Po operacji wykonanej u dorosłych nierzadko utrzymuje się przetrwałe nadciŚnienie tętnicze. Coroczne kontrole

267

f

wadyserca powinny być ukierunkowane na wykrycie ewentualnego nawrotu zwęzenia. ROKOWANIE około 3/ąchorych nieleczonych inwazyjnie dożywa 5. de. kady życia.Do śmierciprowadzi zwykle niewydolnośćser. ca' pęknięcie lub rozwarstwienie aorty, zakażenie ściany aorty, krwawienie śródczaszkowelub powikłania szybko rozwijającej się choroby wieńcowej. Również u chorych operowanych obserwuje się przedwczesne występowanie choroby wieńcowej i zwiększone ryzyko zgoil7 z przyczyn sercowo-naczyniowych.

SYTUACJE

pozrom pierścienia zastawki trójdzieInej

szczEcÓtrur zatrializowana PK

Ciqża Wada wymaga korekcji przed zajściemw ciążę.W razie nieplanowanej ciązy można wykonać poszerzenie przezskórne, j eśIiciśnienietętnicze nie jest dobrze kontrolowane i czynnośćlewej komory jest upośledzona.Ciąża zwiększa ryzyko pęknięcia lub rozwarstwienia aorty w okolicy koarktacji. W przypadku wady po korekcji z dobrym wynikiem nie ma przeciwwskazań do zajściawciązę.

7.10. Wady zastawek przedsionkowo-komorowych Wrodzone formy wad zastawek przedsionkowo-komorowych: 1) lewa zastawka przedsionkowo-komorowa a) tozszczep płatka zastawki mitralnej b) zastawka dwuujściowa c) zastawka spadochronowa d) arkada mitralna e) nieprawidłowości strun ścięgnistych 2) prawa zastawka przedsionkowo-komorowa a) anomalia Ebsteina b) dysplazja c) tozszczep d) hipoplazja e) atrezja (nigdy jako wada izolowana). Izolowane postaci wady prowadzą do takich następstw, jak formy nabyte, podobnejest także postępowanie.

7. 10 . 1A.n o m a l i aEbs t eina ang. Ebstein

anornaly

praweujście ozedsionkowo-komorowe

R y c . 1 . H . 7 - 1 8 .S c h e m a t z m i a n a n a t o m i c z n y c hw a n o m a l i i E b s t e i n a . Ao - aorta, LK - lewa komora, LP - lewy przedsionek, PK - prawa k o m o r a , P P _ p r a w y p r z e d s i o n e k ,P P ł_ p i e ń p ł u c n y

EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania w populacji ogólnej szacuje się na 1 na 50_100000 osób. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Anomalia Ebsteina jest wadq, która bywatozpoznawana dopiero w wieku dorosłym (ryc. I.H.7-18). Zakres zrnian odpowiadających wadzie jest szeroki i zależy od stopnia pt zemieszczenia przegrodowegopłatka z astawki trójdzielnej w głqb prawej komory, atrializacji prawej komory, nasilenia zrr'ian czynnościowych(niedomykalnośćlub zwężenie),współistnienia przecieku na poziomie przedsionków (PFo lub ASD u 50vo chorych), dodatkowej drogi przewodzenia i współistnienia innych wad wrodzonych. Łagodne postaci mogą być bezobjawowe, a ciężkie mogą powodować zr'aczrreograniczenie tolerancji wysiłku. OBRAZ

KLINICZNY

Podejrzenie wady nasuwają: 1) objawy podmiotowe_ kołatanieseTca'duszność, ograniczenie tolerancji wysiłku 2) obja,wyptzedmiotowe - nierzadko łagodnasinica, osłuchowo tony śródskurczoweprzypominaj ącełopotż,ag|a nawiettze, holosystoliczny szmer nasilający się w czasie wdechu (wywołany niedomykalnością zastawki trójdzielnej), szeroko rozdwojony ton I i II oraz prawokomorowy ton III.

Rys historyczny

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych

1886 - plerwszyopisautopsyjny wady u chorejz kotataniami serca (Ebstein) od dZieciństwa 1 95o _ pierwszyopis objawówk|inicznych, e|ektrokardiograficznych i radiologicznych w anomaliiEbsteina(Engle)

1. EKG Blok prawej odnogi z duzym zniekształceniem zespołów QRS; typowa jest niska amplituda załamków R; często wysokie, spiczaste załamki P w odprowadzeniachII, III'

268

Choroby układu krqżen'. d ROKOWANIE Chorzy z niewielką wadą często pozostają bezobjawowi i dożywająpóźnegowieku. U pozostałychobjawy pojawiają się w 2._3. dekadzie życia, Korekcja operacyjna popra. wia rokowanie.

WPŁYW NA AKTYWNo

zYc|0WĄ

Chorzy bez objawów mogą rekreacyjnie uprawiać sport.

7.11. Serce trójprzedsionkowe łac.cor triatriatułn ang. cor triatriatum

R y c . ! . H . 7 - 2 0 . R T G k | a t k ip i e r s i o w e ju c h o r e g o z a n o m a I i q E b s t e i n a - znaczne poszerzenie sylwetki serca (serce w ksztalcie karafki), s k q p y r y s u n e kn a c z y n i o w y

aVF i V'-V', nadkomorowe zaburzenia rytmu, częstottzepotanie lub migotanie przedsionków (ryc. I.H.7.19]9). 2. RTG klatki piersiowej Powiększenie sylwetki selca (zwłaszcza prawego przedsionka) w kształcie karafki z niewidoczną aortą i pniem płucnym (ryc. I.H.7-20). 3. Echokardiografia Najczęściejwystarczy badanie przezklatkowe. Wykazuje przesunięcie płatka przegrodowego zastawki trójdzielnej do prawej komory, wydłużony w kształcie żagla ptatek przedni. Możliwa jest ocena funkcji prawej komory i stopnia niedomykalnościzastawki trójdzielnej oraz wykrycie wad towarzysz4cych (częstoASD) (ryc. I.H.7.21L0).

ROZPOZNANIE

LECZENIE Wskazaniem do korekcji operacyjnej j est znaczne ograniczenie tolerancji wysiłku (III klasa NYHA), sinica, prawokomorowa niewydolność serca i zatorowość skrzyżo. wana. ASD może wymagać zamknięcia w razie nasi]enia sinicy. Zaburzenia rytmu Serca mogą wymagać ablacji. Nawracające arytmie nadkomorowe oporne na leczenie, w tym po nieskutecznej ablacji, otaz zrlaczrre powiększe-

SYTUACJE

szczEG

7.12.W rodzone skorygowane przełożeniepni tętniczych ł'ac.trarlspositio uasorum' correcta congenitalis ang. congenitally corrected transposition of great arteries

Ustala się zwykle na podstawie echokardiografii.

nie serca bez objawów stanowią względne wskazania operacji.

Kliniczne objawy zwężenialewej zastawki przedsionkowo-komorowej mogą wynikać z obecnościbłony mięśniowo-włóknistej w lewym przedsionku wskutek braku resorpcji wspólnej żyłyptucnej (sercetrójprzedsionkowe), utrudniającej spływ z żyłpłucnych do lewej zastawki przedsionkowo-komorowej. Rozstrzygające jest obrazowanie echokardiograficzne, dokumentujące zarówno obecność dodatkowej struktury w lewym przedsionku (ryc. LH.7-22,9), jak i stopień zabutzeń czynnościowychoraz współistniejące wady. W echokardiografii częściejsię stwierdza postaci skąpoobjawowe' niedające zmian w EKG ani RTG klatki piersiowej (rozpoznanie jest wtedy przypadkowe). objawy kliniczne uzasadniają leczenie operacyjne; metodą z wyboru jest resekcja błony.Wyniki operacji są bardzo dobre.

do

LNE

Ciqża Nie jest przeciwwskazana' o ile nie ma niewydolnościpra. wokomoroweilub sinicv.

Wrodzone skorygowaneprzełożeniepni tętniczych to wada, w przebiegu której krew z prawego przedsionka przeptywa do położonejpo prawej stronie anatomicznej lewej komory, następnie do odchodzącegood niej pnia pfucnego, powraca do lewego przedsionka i dalej do anatomicznej prawej komory (systemowej),z ktfuej aortą przemieszcza się na obwód' Wada może być izolowana (tzadziej) lub złoż,ona, najczęściejz ubytkiem przegrody międzykomorowej, zwężeniempnia płucnegolub wadą zastawki trójdzielnej (sysw przebietemowej).objawy, chorobowośći śmiertelność gu wady wynikają z dysfunkcji skurczowej prawej komory serca, która pełni rolę komory systemowej.W postaci izoIowanejwada możeprzebiegaćbezobjawowodo 4._5. deka. dy życia. Współistnienie z innymi patologiami decyduje o obrazie klinicznym. ostateczne rozpoznanie możnaustalić echokardiograficznie. Postępowanie za\ezy od przebiegu klinicznego. W zaawansowanych przypadkach konieczna jest korekcja operaryjna. Należy pamiętać o charakte-

269

Ewadyserca rystycznych dla wady zaburzeniach przewodnictwa przedsionkowo-komorowego' które mogą wymagać wszczepienia stymulatora serca.

7.13.Chory po operacyinym leczeniu wrodzonej wady serca Szczegó|nągrupę stanowią chorzy,któtzy ptzeby|i w dzieciństwie operację z powodu wrodzonej wady serca. o ile korekcja prostych wad serca, na przykład przecieków wewnątrzsercowych, prowadzi zwykle do wyleczenia, to korekcja wad złożonychlub zabiegi paliatywne prowadzą do niekorzystnych odlegtych następstw za cenę poprawy utrzymującej sięptzez wiele lat po zabiegu. opieka nad tą grupą chorych powinna być sprawowanaptzez wyspecja. lizowane ośrodki. Choruy po korekcji: 1) tetralogii Fallota - rozdz.I.H.7.13.1{P 2) ptzełożeniapni tętniczych - rozdz.l'H.7.L3.2ł9 3) operacjiFontana - rozdz. I.H.7'13'3.ŁD.

270

Choroby ukladu krqżen'. ts

Choroby wsierdzia (|.1), JaninaStę pińska AnettaUn d as(|.2 )

1.lnfekcyjne zapalenie wsierdzia łac.endocarditi s infectiosa ang. infectiue end.ocardit i s Ryshistoryczny 1 8 3 7 - w p r o w a d z e n inea z w y, , z a p a l e nw i es i e r d z i a("B o u i l l a u d ) 1 8 8 3 - p i e r w s z yo p i sp r z e b i e gzua p a l e n i w a s i e r d z i iaw p r o w a d z e n i e podziafuna ostrei przewlekfezapaleniewsierdzia(Eichhorst) 1981 _ wprowadzeniekryterióWrozpoznania zapaIeniawsierdzia opartychna objawachk|inicznych i dodatnichwynikachposiewówz krwi lub zastawek(vonReyn) 1992 _ wprowadzenienowychkryteriówrozpoznania zapa|enia wsierdziauwzg|ędniajqcych wyniki echokardiografii tzw. kryteriówDuke (Durack)

DEFINICJA Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) jest chorobą rozwijającą się w wyniku zakażenia wsierdzia, najczęściej w obrębie zastawek, a|e też komór i przedsionków, Iub zakaiLenia dużych naczyft krwionośnych klatki piersiowej (np. zwęźLonej cieśni aorty), poŁąezeń naczyniowych lub ciał obcych w selcu (np. elektrod stymulatora).

KTASYFIKACJA IZW dzielono do niedawna na ostre, podostre i przewlekłe. obecnie klasyfikacja uwzględnia: J.) aktywnośćchoroby _ czyr'ne, wyleczone 2) występowanie nawrotów - nawrót (po wyleczeniu), ptzettwałe IZW 3) pewnośćtozpoznania - pewne (potwierdzone zajęcie wsierdzia), podejrzenie (zajęcie wsierdzia niepotwierdzone), możliwe (zajęcie wsierdzia niepotwierdzone i poza gorączką o niejasnej etiologii nie ma innych objawów typowych dla IZW) 4) patologię _IZw zastawki wtasnej, ptotezy zastawkowej wczesne (do roku od wszczepienia, prawdopodobnie szpitalne) Iub późne (prawdopodobniepozaszpitalne)

5) lokalizację - prawa lub lewa częśćsetca, albo dokładniej: zastawka aortalna, zastawka mitralna, zastawka trójdzielna, wsierdzie ścienne 6) czynnik etiologiczny oraz wyniki badań wykonanych w celujego wykrycia (posiewy, badania serologiczne, badania histologiczne, reakcja łańcuchowa polimerazy PCR). Przykłady tozpoznań: czynr'e zapalenie wsierdzia za. stawki mitralnej wywołane przez Enterococcus faecalis; wyleczony nawrót zapalenia wsierdzia ptotezy zastawki aortalnej wywołany przez Staphylococcus epidermidis; podejrzeniep óźnegozapalenia wsierdzia pt otezy zastawki mitralnej z ujemnym wynikiem posiewów.

EPIDEMIOTOGIA Częstośćwystępowania IZW wśród osób z wadą serca ocenia się nal_2vo. W populacji ogólnej zapadalnośćwynosi2_l2ll00000/rok, a w grupie wiekowej >60 lat sięga 30/100000.W Polsce |iczbę zachorowań na IZW szacuje się na >3000 rocznie. obecnie większośćdorosłychcho. rych jest w wieku 50-70 lat.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

IZW u dorosłych spowodowanejest przez: ].) bakterie (>90voprzypadków) a) paciorkowce (Streptococcus uiridans _ najczęstsza przyczyna IZW na wtasnej zastawce, z wyjątkiem narkomanów, S, faecalis, S. bouis, S. pneumoniae) b) gronkowce (Staphylococcus aureus, S. albus, S. epidermid.is) c) enterokoki (Enterococcus faecalis, E. faecium) d) bakterie Gram-ujemne grupy HACEK (Haernophilus sp., Actinobacillus actinornycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella sp.) e) bakterie Gram-ujemne nienależące do grupy HACEK (Enterobacteriaceae fnajczęściejSalrnonel. la sp.l,Pseudontonas sp., Neisseria sp.) f) prątki gtuź|icy i prątki atypowe (bardzo ruadko) 2) gtzyby (Candida albicans, Aspergillus sp., Histoplasma capsulatum) -
271

f

Ltruruuv vv5rtrruzrd

3) chlamydie, riketsje i mykoplazmy (bardzo rzadko). Choroby predysponujące do IZW na naturalnej zastawce to: 1) przebyta choroba reumatyczna (obecnie I0-30Vo przypadków) 2) wrodzone wady serca 3) wypadanie płatka zastawki mitralnej z towatzyszqcą niedomykalnością 4) inne choroby serca - kardiomiopatia przerostowa, wady serca (zvtłaszczazastawki aortalnej, np. zastawka dwuptatkowa) na podłożuzwyrodnieniowym. NajczęściejIZW dotyczy zastawki aortalnej, rzadziej mitralnej, trójdzielnej, a w -I0%oprzypadków choroba obejmujewięcej niż jedną zastawkę. Cotaz w ażniejszym czynnikiem predysponującym do IZWjest dożylne podawanie narkotyków u osób uzaIei'nionych (w USA I5-35Vo chorych z IZW).IZW u narkomanów dotyczy młodej populacji, częściej męzczyzn, z charakterystycznym zajęciem zastawek prawej części serca, zwtaszcza zastawki trójdzielnej. IZW u narkomanów, często nawracające, jest wywołane zwyk|e ptzez gronkowca złocistego, tzadziej Gram.ujemne bakterie nienależącedo HACEK (najczęściej Pseudomonas sp.), gtzyby lub kilka drobnoustrojów jednocześnie. U 25_45vochorych nie udaje się zidentyfikować czynnika sprzyjającegorozwojowi IZW. IZW związane z ptotezami zastawkowymi odpowiada zaI0_307o wszystkich przypadków tej choroby i rozwija się najczęściej w 5. lub 6. tygodniu po operacji.W ciągu 60 dni po operacji czynnikiem etiologicznymjest najczęściejS. epidennidis, zwł'aszczaszczepy metycylinooporne (70vo przypadków), S, aureus i Candida sp. Po upływie roku od wszczepienia zastawki gronkowce koagulazoujemne sąptzyczyną25vo przypadków IZĘ a gronkowiec złocistyjest powodem ko|ejnych257o, IZW poprzedza bakteriemia spowodowana zakazeniem lub zabiegiem wykonanym bez osłonyantybiotyko. wej. Czas między bakteriemią a IZW może wynosić od <2 tygodni (w 80voprzypadków) do 2-5 miesięcy (u nie. których chorych zIZW na szt|Jcznejzastawce). IZW prowadzi do: 1) miejscowegoniszczenia wsierdzia i aparatu zastawkowego a) przedziutawienia płatka lub pęknięcia struny ścięgnistej b) powstawania okołozastawkowych rcpni (70-40vo przypadków IZW zasta-wek własnych, zwłaszcza aortalnej, i 56_l00vo przypadków IZW protez zastawkowych), tętniaków i przetok wskutek szetzenia się zakażenia na tkanki okołozastawkowe 2) zatorów obwodowych, powodujących zawały lub odległe mnogie ropnie (najczęściej w przebiegu IZW wywołanego przez gronkowca złocistegolub paciorkowceB-hemolizujące)bądźrczwój zakażeniaw odległymmiejscu 3) odpowiedzi immunologicznej za pośrednictwemprzeciwciał przyczyniającej się do uszkodzenia tkanek' Swoiste zmiany patologiczne rozwljające się w trakcie IZW to: 1) wegetacje (ryc. I.I.1-2) - konglomeraty drobnoustrojów, płytek krwi, fibryny i komórek zapalnych; wege-

272

tacje duże (>10 mm) lub ruchome stanowią zagrożenie powikłaniami zatorowymi 2) tętniaki zapa|ne(tzw.mykotyczne) _najczęściejw przebiegu zakazenia S. aureus, zwykle w odgałęzieniach tętnicy środkowejmózgu, wywołane zatorem septycznym z wtórnym zapaleniem tętnicy i zniszczeniem jej ścianyalbo uszkodzeniem ścianyspowodo. wanym bakteriami mnożącymi się w naczyniach odzywczych tętnic. OBRAZ

KLINICZNY

Zależym.in. od tego,czy zajętajest prawa czy lewa część serca. W przypadku zĄęcia prawej części serca dominują objawy zapalenia płuc, rzadziej niewydolnościprawej komory. Obraz kliniczny IZW prawej potowy serca obejmuje dreszcze, gotączkę, nocne poty, osłabienie oraz objawy podmiotowe zatorowościpłucnej. W przeciwieństwie do objęcia procesem zapalnym zastawki mitralnej Iub aortalnej charakterystyczne objawy obwodowe i sercowe są zwykle nieobecne. Szmer niedomykalnościza. stawki trójdzielnej lub pnia płucnegoczęsto nie występuje lub pojawia się późno w przebiegu choroby. Kaszel i ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym występuje w 40-60vo przypadków. Krwioplucie i dusznośćzdarzająsię rzadko. W przypadku zajęcia lewej części serca dominują objawy związane z zatotami obwodowymi oraz zajęciem zastawki mitralnej lub aortalnej, w tym objawy tóznie nasilonej niewydolnościserca. 0bjawy podmiotowe objawy IZW są niecharakterystyczne: 1) podwyższona temperatura ciała (u 80vo chorych) wysoka gorączka z dreszczami albo przedłuzający się stan podgorączkowy z towarzyszącym nadmiernym poceniem się; możebyć nieobecnau osób w podeszłym wieku lub z niewydolnościąserca i nerek 2) złesamopoczucie,osłabienie(25_ 40vo) 3) bóI stawów i mięśni(1.5_30vo) 4) brak apetytu i utrata masy ciała (307o) 5 ) duszność,często z kasz|em, mogące być objawem zatorowościpłucnej lub niewydolnościserca 6) ból głowy (l5_40vo) 7) nudnościi wymioty (1'5_20vo) 8) ból o niejasnej przyczynie., a) brzucha lub pleców'(
L I I U I U U VU K I d U UK I d Z t s I I ' " E

Ryc. l.|.1.1. Wybroczyny pod płytkq paznokciowq u chorego na |ZW

Objawy przedmiotowe W badaniu przedmiotowym, poza gotączką,stwierdza się: 1) szmery nad sercem (u 80vo chorych) - najczęściej świadcząceo niedomyka]nościzastawki mitralnej lub aortalnej (rzadko duże wegetacje sąptzyczyną czynnościowegozwężenia ujścia mitralnego); szmery Są skutkiem uszkodzenia zastawek ]ub nici ścięgnistych 2) objawy niewydolnościserca _ p. rozdz.I.Ł. 3) objawy neurologiczne (30_40vo)- zwykle wynikające z zatotów do ośrodkowegoukładu nerwowego (oUN), najczęściejw IZW wywołanym przez gronkowca złocistego (w 60vo ptzypadków zator do obszaru unaczyniorlego pTzez tętnicę środkowąmózgu); rzadko krwawienie wewnątrzczaszkowe wynikające z pęknięcia tętnia. ka zapalnego 4) powiększenie śledziony (75_50vo),częściejw długo trwającym IZW 5) palce pałeczkowate (l0_20vo)w długo trwającym IZW 6) obwodowe objawy naczyniowe (5_L5vo;nie występują w IZW ograniczonym do zastawki trójdzielnej): a) wybroczyny w skórze b) wybroczyny pod płytką paznokciową przypominające wyglądem wbitą dtzazgę (ryc. I.I.1-1) c) guzki Oslera - bolesne, czerwone, umiejscowione gtównie na palcach rąk i stóp d) plamki Rotha - wybroczyny w siatkówce z bladym środkiem e) objaw Janewaya - niebolesne plamy krwotoczne na dłoniach i podeszwach 7) skóra barwy ,,kawy z mlekiem'' przy długo trwającym procesie zapalnym. Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) przyśpieszoneopadanie krwinek czerwonych - średnio 50 mm po t h (niemal u wszystkich chorych) 2) leukocytoz a z pTzewagąneutrofilów (najczęściej w IZW o ostrym przebiegu) 3) niedokrwistość,zwykle normochromiczna i normocy. tarna (u 70-90Vo chorych) 4) zwiększone stężenia fibrynogenu, białka C-reaktywnego (CRP) i immunoglobulin we krwi

_ widoczna przezprzełykowy Ryc.l.l.1.2.Echokardiogram dużaba(strzałka) |otujqca wegetacja naprzednimpłatku zastawkimitra|nej u chorego na IZW 5) krwinkomocz i niewielki białkomocz (u >50vochorych). 2. EKG Zmiany nieswoiste. Nieprawidłowościmogą być związane z wcześniejistniejącą wadą serca. Nowo powstałe zaburzenia przewodzenia AV mogą świadczyćo zajęciu procesem zapalnym mięśnia sercowego' z:właszczapTzegtody komorowej (najczęściejw IZW na zastawce aortalnej). Zatot do tętnic wieńcowych może być przyczyną zmian niedokrwiennych lub pojawienia się cech świeżego za'wału serca w EKG. 3. RTG klatki piersiowej Może ujawnić stopień zaawansowania niewydolności serca lub płucne powikłania, np. septyczne zatoty płucne w IZW zastawki trójdzielnej lub pnia ptucnego. 4. Echokardiografia Główne cechy IZW stwierdzane w badaniu echokardiogtaficznym przezklatkowym (TTE) lub przezprzełykowym (TEE): 1) wegetacje - ruchome, echogeniczne twory (ryc. I.I.12) przytwierdzone do wsierdzia zastawkowego (zwykle na powierzchni przedsionkowej zastawek przedsionkowo-komorowych i powierzchni komorowej zastawek półksiężycowatych, zwłaszcza w miejscu stykania się płatków) lub do wsierdzia ściennegoczy tez do wszczepionego do serca sztucznego materiału; TTE uwidacznia wegetacjeu -50Vo chorych zklinicznym podejrzeniem IZW; echokardiografia nie pozwala wiarygodnie rozróżnić wegetacji w czynnym i wyleczonym IZW 2) uszkodzenie zastawek: a) niedomykalność zakażonej zastawki może być skutkiem obecnościwegetacji niepozwalających na prawidtowe stykanie się brzegów płatków, przedziurawienia płatka lub pęknięcia struny ścięgnistej;badanie doplerowskie umożliwia odróżnienie przedziurawienia płat'ka zastawki mitralnej od środkowegowstecznego prądu krwi w niedomykalności tej zastawki (ma szczegóŁnąwartośću chorych z protezązastawki mitralnej lub aortalnej i okołozastawkowąfalą zwrotną);w przypadku silnego podejrzenia przedziurawienia płatka zastawki (zwŁaszcza aortalnej) na podstawie obrazu klinicznego rozpoznanie można potwierdzić za pomocą TEE

213

f

choroby wsierdzia

(strzałka). przezprzelykowy. B _ badaniekoIoRyc. l.l.1-3.Echokardiogram A _ widocznazastawkaaorty (Ao)z ropniemokołoaortaInym rowym dop|eremuwidaczniafa|ęzwrotnqprzezzastawkęaorta|nqi napływkrwi do 'jamyropnia.Ao - aorta,LK _ |ewakomora,LP _ |ewy przedsionek

b) tętniak zastawki mitralnej - woreczkowata jama uwypuklająca się do lewego przedsionka w czasie skurczu komór i zapadająca się w czasie tozkurcal 3) powikłania okołozastawkowe(TEE ma większq czułość w ich wykrywaniu niż TTE) a) ropnie (ryc. I.I.1-3)- obszary hipo- Iub hiperechogeniczne bądźhipoechogenicznejamy w obrębie pierścienia zastawki lub przyległego mięśniasercowego b) tętniaki rzekome - powiększaj4się w okresie skurczu izowolumetrycznegoi w początkowejfazie wytzutu, a zapadająw fazie rozkurczu c) przetoki wewnątrzsercowe - powstaj4 w wyniku pęknięcia ropnia lub tętniaka rzekomegow początkowym odcinku aorty wstępującej do sąsiednich jam serca. U chorych z protezą zastawkowq TTE nie pozwala na wiarygodne wykrycie wegetacji na protezie, ponieważ wszyty pierŚcień i stelażzastawki są silnie echogeniczne' Zakazenie obejmujące zastawkę mechaniczną zwykle tozpoczyna się w okolicy okołozastawkowej(pierścienia)' Wzrost wegetacji ujawnia się jako zgrubienie i nieregularnościbrzegu pierścienia,który w warunkach prawi. dłowychjest gładki. Skrzeplina iłuszczka mają zbliżon4 charakterystykę echokardiograficzną i nie można ich wiarygodnie odróżnićod wegetacji. odróżnienie zwyrodnienia ptatków od matych wegetacji bywa niemożliwenawet w TEE. Tylko TEE pozwala dokładnie ocenić przedsionkową powierzchnię protezy za. stawki mitralnej. W razie podejrzenia IZW obejmuj4cego protezę zastawki aortalnej TTE zwykle umożliwia dokładną ocenę okołozastawkowejfali zwrotnej oraz średnich i dużych wegetacji. TTE zwykle umożliwia trafne rozpoznanie wegetacji na zastawce trójdzielnej, prawdopodobniez powodu ich większych rozmiarów niż w lewej połowie serca, nato. niż TTE w rozmiast TEE cechujesię większą czułością poznawaniu IZW zastawki pnia ptucnego. W przypadku IZW związanego z obecnościąelektrod w sercu TTE pozwala jedynie wykryć wegetacjepołożone blisko elektrod oraz odróżnić zakażenie zastawki trójdzielnej od zakażenia elektrod; TEE jest metod4 z wybo. ru, ponieważumożliwia ocenę categowewnątrzsercowego przebiegu elektrod. 274

5. Badania mikrobiolo giczne 1) Posiewy krwi lub materiału uzyskanego w czasie operacji - pozwalają zwykle ustalić czynnik etiologiczny w 60_907owszystkich przypadków IZĘ jeślikrew pobrano ptzed włączeniemantybiotykoterapii i zastosowano optymalne metody pobrania oraz obróbki ma. teriału. 2) W wybranych przypadkach wykonuje się PCR i bada. nia serologiczne (p. Rozpoznanie). PRZEBIEG

CHOROBY

Nieleczone IZW, będące w istocie sepsą, jest zwykle chorobą śmiertelną.Główne przyczyny zgonu to niewydolnośćserca i udar mózgu. Przebieg zależy głównie od tego, czy jest to IZW ptotezy zastawkowej, czy własnej zastawki, oraz od czynnika etiologicznego (p. Rokowanie), a w przypadku IZW protezy zastawkowej - od czasu, jaki upłynął od operacji. IZW rozwijające się w ciągu roku od operacji przebiega podstępnie, wi4że się z dużym ryzykiem zgonu i bardzo rzadko poddaje się leczeniu zachowa-wczemu.Po roku od operacji ryzyko wystąpienia IZW wynosi
Kryteria Według wytycznych ESC pewne rozpoznanie IZW rr'ozna ustalić wtedy, gdy u choregoz sepsąlub uogólnionym zakażeniemstwierdzi się obiektywne cechy zajęciawsierdzia. Rozpoznanie uważasię za prawdopodobne,gdy stwierdza się: nowy Szmer' niejasny epizod zatorowy (ośrodkowy lub obwodowy),niejasną posocznicę, krwinkomocz, kłębuszkowezapalenie nerek lub gorączkę z towatzyszą-

Choroby uktadu krqżeniu E

_ obecność protezy zastawkowej _ podejrzenie zajęcia zastawki aortalnej

* powiklane IZW(podejrzewane lubudokumentowane) lub _ konieczność podczas operacji czynnego IZW

a kryteria- p. tekst

Ryc. !.1.1-4. Zastosowanie echokardiografii w diagnostyce IZW (na podstawie wytycznych ESC, przedruk z Med. Prakt., 2004; 7-8: 43-63, zmodyfikowane)

cymi objawami. Sama gotączka świadczyjedynie o możliwościIZW. Czynne IZW rozpoznaje się w następujących przypadkach: 1) dodatnie wyniki posiewów krwi lub materiału pobranego śródoperacyjnie 2) cechy zapalenia wsierdzia stwierdzone śródoperacyjnie 3) sdy nie zostata ukończona antybiotykoterapia lozpoczęta z powodu IZW. Nawrót IZW od przetrwałego IZW odtóżnia się na podstawie kryterium czasLroraz czynnika etiologicznego. Jeśli od pierwszego IZW minął co najmniej rok lub jeśli IZWjest spowodowaneinnym patogenem - rozpoznaje się nawrót IZW; w pozostałych sytuacjach rozpoznaje się przetrwałe IZIY. AHA zaleca rozpoznawanielZW na podstawie zmodyfikowanych kryteriów z Duke (tab. I.I.1-15).

Postępowanie diagnostyczne W każdym przypadku podejrzenia IZW naIeży wykonać badanie echokardiograficzne (ryc. LI.1-4) oraz posiewy krwi przed rozpoczęciem antybiotykoterapii. 1. Posiewy krwi Bakteriemia w IZW utrzymuje się stale, co pozwala pobierać krew na posiew w dowolnym czasie, nieza|eżnie od temperatury ciata. Należy pobrać co najmniej 3 prób. ki krwi w przynajmniej godzinnych odstępach. Wykonanie posiewu krwi tętniczej nie ma przewagi nad posiewem krwi żylnej. Nie powinno się do tego celu wykorzystywać wcześniejwprowadzonych cewników dożylnych, gdyż,mog4byćzakażone. Jeśli chory już przyjmuje antybiotyk, to - jeśIito możliwe - krew na posiewy należy pobrać co najmniej 2 dni po jego odstawieniu. Po zakończeniu długotrwałejantybiotykoterapii posiewy mogą pozostać ujemne jeszcze ptzez tydzień. Zestaw do posiewu krwi składa się z jednej butelki przeznaczonej na bakterie tlenowe i drugiej na bakterie beztlenowe' Do każdej butelki na|eżywstrzyknąć >5 ml (najlepiej 10 ml) krwi żylnej (objętościw przypadku

215

Choroby wsierdzia osoby dorosłej).Podejrzenie IZW naIeży zawsze zazT|aczyć na skierowaniu do badania mikrobiologicznego. Ujemne wyniki posiewów krwi są najczęściejspowo. dowane uprzednim leczeniem przeciwdrobnoustrojowym (zmniejsza szanse wykrycia bakterii o 40vo),Jeślichory był leczony antybiotykami w ciągu ostatnich 8 dni, posiewy powinno się pobrać co najmniej po 2 dobach, a jeśli stan na to pozwala, po 4 dobach. U wszystkich chorych poddanych operacji kardiochirurgicznej w czasie czynnego IZW, zwł.aszczatychz ujemnym wynikiem dotychczas wykonanych posiewów, należy wykonać posiew wszystkich wyciętych tkanek lub materiału sztucznego, badanie mikroskopowe oraz polimerazową reakcję tańcuchową (PCR) w celu identyfikacji czynnika etiologicznego. W przypadku podejrzenia zakazenia Bartonella, Brucella, Histoplasrna capsulatum, Cryptococcus neoformans, Legionella, Chlamydia i Coxiella burnetii wskazane jest wykonanie badań serologicznych. 2. Echokardiografia U każdego chorego bez protezy zastawkowej, u którego na podstawie kryteriów klinicznych podejrzewa się IZĘ naleiLywykonać TTE (ryc. I.I.1-4). 1) Jeśli prawdopodobieństwokliniczne IZW jest małe, a wynik TTE ujemny (przy obtazach dobrej jakości)_ to IZW jest mało prawdopodobne i należy rozważyć, inne rozpoznanie. 2) JeśIi prawdopodobieństwo kliniczne IZW jest duże (np. bakteriemia gronkowcowa), to u wszystkich chorych z ujemnym wynikiem TTE należy wykonać TEE. TEE należy wykonać również w razie podejrzenia IZW u chorych z ptotezą zastawkową serca, podejrzeniem zajęcia zastawki aortalnej, aŁakze przed operacją kardiochirur giczną u chorego z czynnyrr' IZW. 3) Jeżeli wynik TEE jest ujemny, a podejrzenie kliniczne IZW uzasadnione - to badanie nalezy powtórzyć po upływie 2_7 dni, aby wegetacje mogły stać się widoczne. Rozpoznanie różnicowe 1) inne pTzyczyny gorączki 2) choroby układowe tkanki ł'ącznej 3) choroba nowotworowa 4) rzutgotączki reumatycznej u chorych zwcześniejtozpoznaną wadą serca Przyczyny faŁszywiedodatnich wyników badania echokardiograficznego: 1) niezakażone wewnątrzsercowe skrzepliny i guzy mające kształt wyrośli- np. wyroślaLambla (zbudowane z tkanki Łącznejpokrytej wsierdziem, częściejwystępują na zastawce aortalnej, ptzyczyna niejasna) 2) niezakaż,onewegetacje na zastawkach - np. w zapaleniu wsierdzia Libmana i Sacksa w przebiegu tocznia rumieniowatego układowego oraz tzadziej w chorobie Behęeta, rakowiaku, ostrej gorączce reumatycznej. LECZENIE Rozpoznanie IZW jest wskazaniem do hospitalizacji. Długośćhospitalizacji zależy m.in. od zalecanej antybio276

tykoterapii dożylnej;na ogót jest to 4-6 tygodni. Wy. tyczne ESC dopuszczają możliwość|eczenia domowego w wyjątkowej sytuacji - chorych z niepowikłanym IZW naturalnej zastawki o etiologii paciorkowcowej, z wegetacjami <1'0mm, z dobrą reakcją na prowadzoną antybiotykoterapię przez tydzień w warunkach szpitalnych, mających zapewnioną odpowiednią opiekę w domu. Leczenie IZW obejmujefarmakoterapię i często lecze. nie operacyjne. Preferuje się wykonanie operacji po wykluczeniu procesu aktywnego, chociaz nadal uznane są wskazania do pilnej interwencji. Leczeniefarmakologiczne Leczenie farmakologiczne powinno być prowadzone dozyInie, najlepiej z zastosowaniem antybiotyków dobra. nych na podstawie antybiogramu. Wyjątek stanowią sy. tuacje, w których stan chorego wymaga pilnego Tozpoczęcia empirycznego leczenia przeciwdrobnoustrojowego (np. w sepsie); algorytm antybiotykoterapii empirycznej - ryc. I.I.1-5. Leczenie przeciwdrobnoustrojoweIZW: 1) paciorkowcowego- ryc. I.I.1-6 2) gronkowcowego- ryc. I.I.I-7 3) wywołanegoprzez inne drobnoustroje- tab. I.I.1.2' Czas stosowania antybiotykoterapii za|eżyod czynnika etiologicznego, od tego, czy IZW toczy się na natural. nej czy wszczepionej zastawce, a także od powikłań. Stosuje się także profilaktykę przeciwgrzybiczą (np.flu. konazol 50_100 mg/d), w przypadkach niepowikłanych przynajmniej przez pierwsze 2 tygodnie antybiotykoterapii (choćnie jest to postępowanie zalecane w wytycznych). W przypadku IZW zwi4zanego z zakażeniemelektrod stymulatora lub wszczepionegokardiowertera-defibrylatora naIeżyrozważyćusunięcie całegoutządzenia (z elektrodami). Leczenieinwazyjne Wskazania do leczenia operacyjnegow czynnym IZW: 1) umiarkowana lub cięitka niewydolnośćserca spowodowana dysfunkcją zastawki, zułłaszczaostrą niedomykalnością zastawki aortalnej lub mitralnej, bądź dysfunkcją protezy zastawkowej 2) uttzymywanie się zakażenia (dodatnie wyniki posiewów) po upływie trwającej 7-10 dni antybiotykoterapii 3) zajęcie struktur okołozastawkowych (zapalenie tkanki łącznej,ropień, tętniak rzekomy, przetoki lub pęknięcie płatków zastawki, zaburzenia przewodzenia, zapalenie mięśniasercowego) 4) zakai:,enia drobnoustrojem słabo reagującym na leczenie zachowawcze (grzyby, Brucella, Cotciella) Iub mog4cym szybko doprowadzić do uszkodzenia struk. tur serca (np. Staphylococcus lugdunensis) 5) nawracająca zatorowośćpomimo odpowiedniej antybiotykoterapii (zwłaszcza w ciągu pierwszych 2 tygodni leczenia) 7) obecnośó ruchomych wegetacji wielkości >10 mm (zwłaszcza na zastawce mitralnej) - wyjściowo lub w pierwszym tygodniu leczenia przeciwdrobnoustrojowego, powiększających się lub istotnie zwężającychujście.

Choroby uk|adu krążen'u E

potwierdzoneIZW na podstawieobrazuklinicznego i echokardiogramu

posiewy krwia(>3próbkiw odstępach godzinnych) co na|mniej

czychoryprzyjmował antybiotyki w ciqguostatnich8 dni?

powikfania? obecne - sepsa _ ciężka dysfunkcja zastawki - zaburzenia przewodzenia - incydenty zatorowe

poczekać nawyniki posiewów krwi24-48h

poczekać można nawyniki posiewów krwii zastosować antybiotykoterapię ceIowanq

- wankomycyna 15 mg/kgi.v.co 12 h (maks.2 g/d)przez4-6tyg.

+

- gentamycyna 1 nglkg i.v.co 8 h przez2 tyg. _ możnadodaćaminopenicyIinę

- wankomycyna 15 mg/kg i.v.co1f h (maks. 2 g/d)przez4-6tyg + - gentamycyna 1 nglkgi.v.co 8 h przez2 tyg. + - ryfampicyna 300-450mgp.o.co8 h przez2 tyg.

a 0. tekst

Ryc. !.1.1-5.Antybiotykoterapia empiryczna IZW (na podstawie wytycznych ESC, przedruk z Med. Prakt., 2004; 7-8: 43-6j, zmodyfikowane)

W przypadku zatorów do oUN należy rozwai,yć, co stanowi większe ryzyko _ operacja czy kolejny zator, Dopuszcza się leczenie operacyjnew pierwszych 72hpo zatotze do oUN, jeśli się wykluczy krwawienie wewnątrzczaszkowe. Nie należy opóźniać opeTacji w przypadku wystąpienia ogniskowych ubytków neurologicznych, jeślijest ona wskazana z powodu ciężkiejniewydolności serca, nieopanowanej sepsy lub zakazenia opornego na antybiotykoterapię. JeŚli nie wykona się operacji w pierwszych 3 dobach, nalezy odczekać 4-6 tygodni. operacja polega najczęściejna wymianie zastawki. Ryzyko zakażenia wszczepionej zastawki w czynnym IZW wynosi 2-37o. Niekiedy konieczna jest plastyka (usunięcie wegetacji, plastyka ptatków). Jeśli wytworzyły się ropnie lub naciek przy pierścieniuzastawki, próbuje się oczyścićzakaż,onemiejsca. W przypadku IZW na zastawce trójdzielnej u narkomanów zaleca się niekiedy wymianę tej zastawki. Ze względu' na mniejsze ryzyko nawrotu zakażenia, często wszczepia się homograft.

MONITOROWANIE Przy niepowikłanym przebiegu klinicznym temperatuta ciaŁa wraca do normy w ciągu 5-10 dni, zwykle szybciej w przypadku zakażenia paciorkowcowego niż wy. wołanego ptzez gronkowca złocistego lub enterokoki. Utrzymywanie się gorączki >7 dni często wskazuje na tozwój powikłań, np. na szerzenie się zakażeniaw obręb pierścienia zastawki lub powstanie ropnia okołozastawkowego. Najlepszym laboratoryjnym wskaźnikiem odpowiedzi na leczeniejest stężenieCRP w surowicy. Zwykle maleje ono gwałtowniepo 7-14 dniach leczenia, ale możepozostawać zwiększone ptzez 4_6 tygodni, a nawet dtużej. Utrzymywanie się dużegostężeniaCRP należyinterpretowaćjako objaw nadal toczącego się zakażenia. oB nie nadaje się do monitorowania przebiegu choroby, ponieważduże wartościmogą się utrzymywaćprzez kilka tygodni pomimo dobrej odpowiedzi na leczenie.

277

E

choroby wsierdzia

pełna: MICs0,l mg/|

o p o r n o śMćl:C > 0 , 5 m g / l

- ceftriakson 2 g/d Lu 1 x dz. przez4 tyg. albo (w raziealergii takżena cefa|osporyny) - wankomycyna 30 mg/kg/dl'rłw 2 dawkach p o d z i e l o n y cphf,t e z4 t y g .

- p e n i c y l i nGaa1 2 - 2 0m l nj / d i.v.w 4-6 dawkachpodzielonych,przez4 tyg.

+

- gentamycyna 3 mg/kg/d r.u (maks.240 mg/d) w 2 lub 3 dawkachpodzielonych,przez2 tyg.

- penicylinaGwdawce dostosowanej do czynności nerek,przez4 tyg. lub - ceftriakson 2 g/d i.r 1 x dz. p?ez 4 tyg.

pośrednia: MiC0'1_0,5 mg/|

- penicylina G 20-24 mln U/d i.rłw 4_6 dawkach podzielonych, przez4 tyg. lub ceftriakson2 gld i.v.lub i.m.b1 x dz. przez4 tyg.

+

- gentamycyna 3 mg/kg/d r.uw2lub3dawkach podzielonych, przez2 tyg. lub netylmycyna 2-3 nglkgld i.v.l xdz.przezftyg. aIbo(wraziea|ergii także nacefalosporyny) - wankomycyna 30 mg/kg/d i'tłw 2 dawkach podzielonych, przez 4 tyg.w monoterapii

- ceftriakson 2 gld i.v.lub i.m.1xdz.pnez4tyg. + - gentamycyna 3 mglkgldi.v. w2lub3dawkach pzez f tyg. podzielonych, tuD netylmycyna2-3 nglkgl d i . v . 1x d z . p r z e z2 t y g . aIbo(w raziea|ergiitakże na cefalosporyny) - wankomycyna 30 mg/kg/d l.rłw 2 dawkach podzielonych, przez 4 tyg.w monoterapii

- penicylina G 16-20 mlnj/d r.u w 4-6 dawkach podzielonych, przez4 tyg.

- wankomycyna 30 mg/kq/dr.u w 2 dawkach podzielonych, przez6 tyg.

_ gentamycyna 3 mg/kg/dr.rłw 2 dawkach podzielonych, przez4 tyg.

-

+

+

gentamycyna 3 mg/kg/dr.v.w 2 dawkach podzielonych, przez6 tyg.

a Jeś|i _ samapenicy|ina przez7 dni w szpita|u, później nie ma powikłań w domu. i następu,ie szybkapoprawak|iniczna b W okresieczynnego|ZWna|eży - dzie|ić unikaćwstrzyknięć domięśniowych, a jeś|i niejestto moż|iwe dawkęna dwie i wstrzykiwać do dużegomięśnia. t W przypadkuoporności (|\4|c (|Vl|c>500 mg/|)wskazana |ubzmniejszonej wraż|iwości 4_16 mg/|)na wankomycynę |ubdużejopornoścl na gentamycynę konsultacja W razienieskuteczności naIeży doświadczonego mikrobiologa. antybiotykoterapii wcześnie rozważyć wymianęzastawki. MIC_ najmniejsze stężenie hamujqce

Ryc. l.I'1-6.Antybiotykoterapia ce|owanaw |ZWwywołanymp|zez paciorkowce(na podstawiewytycznychESC,przedrukz Med. Prakt', 2004; 7-8:43-63, zmodytikowane)

218

Choroby uktadu krqżeniu E.

- wankomycyna 30 mg/kg/dl.rłw 2 dawkach (wlew>60min) podzielonych przez6 tyg.

- oksacylinaa 8-12 gld i.v. w 4 dawkachpodzielonych, przezco najmniej4 tyg. + - gentamycyna 3 mg/kg/d l.rz(maks.240 mgld\ w 3 dawkachpodzielonych, przezpierwsze3-5 dni

oksacylinaa 8-1f gld i.v. w 4 dawkachpodzielonych, przezco najmniej6-8 tyg.

- wankomycyna 30 mg/kg/dl.tł w 2 dawkachpodzielonych (wlew>60min),przez6 tyg.

ryfampicyna 900 mg/dl'.rł w 3 dawkachpodzielonych, przez6-8 tyg.

-

gentamycyna 3 mglkgldi.v. (maks.240 mg/d)w 3 dawkach podzielonych, przezpierwsze 2 tyg.

- gentamycynab 3 nglkgld i.v. (maks.240 mg/d)w 3 dawkach przez6-8 tyg. podzielonych, (2 tyg.w przypadkuC0NS)

+

- wankomycyna 30 mg/kg/dl.tłw 2 dawkach (wlew>60min), podzielonych Vzez 4-6 Iyg. + - gentamycyna 3 mg/kg/d i.rz(maks.f40 mgld\ w 3 dawkachpodzielonych, przezpierwsze3-5 dni

+

+

ryfampicyna 900 mg/di.rz w 3 dawkachpodzielonych, przez6-8 tyg.

+

a lub innapenicylina izoksazolowa b W razieoporności na aminog|ikozydy możnazastosować f|uorochinolon' C0N5 _ gronkowcekoagu|azoujemne, MRSA_ Stapńl/ococcusaureusopornyna metycy|inę, MSSA_ Staphylococcus aureuswrai'|iwyna metycy|inę

R y c . l . l . 1 . 7 . A n t y b i o t y k o t e r a p i ac e | o w a n aw | Z W w y w o ł a n y m p | z e z g r o n k o w c e ( n a p o d s t a w i e w y t y c z n y c h E S C , p r z e d r u k z M e d . P r a k t . ,2 0 0 4 ; 7-8: 43-63, zmodyf ikowane)

Normalizacji liczby leukocytów na|eżyoczekiwać w 1. lub 2. tygodniu leczenia. Utrzymująca się leukocytoza świadczyo czynnym zakażeniJ. Wskazane jest regularne monitorowanie liczby płytek krwi i erytrocytów. Seryjne oznaczenia stężenia kreatyniny w surowicy są niezbędne do wczesnego wykrycia zab:utzerriaczyrrrrościnerek _ częstego powikłania IZW _ oraz antybiotykoterapii, zwł.aszczaprzy stosowaniu aminoglikozydów lub wankomycyny. Echokardiografia jest najbardziej odpowiednim badaniem przy podejrzeniu powikłań sercowych. Pomimo stosowania silnych antybiotyków często dochodzi do uszkodzenia zastawki lub powstania ropnia okołozastawkowego' Badanie to jest również konieczne po za. kończeniu leczenia przeciwdrobnoustrojowego do oceny umiejscowienia i rozległości uszkodzenia zastawek. Należy bacznie obserwowaćchorego pod kątem powiktań sercowych i pozasercowych' zwł.aszczaincydentów zatorowych.

PoWIKŁANIA Incydentyzatorowe Zatoty występują częścieju chorych z ruchomymi i dużymi wegetacjami (>10mm; ryzyko 30-40Va)lub zlokalizowanymi na przednim płatku zastawki mitralnej. Leczenie przeciwdrobnoustroj owe wy r aźnie zmniejsza zagt ożeniezatorowością. Pierwszy incydent zatorowy po 2 ty. godniach prawidłowego leczenia zdatza się wyjątkowo. Nie zaleca się stosowania leczenia ptzeciwzaktzepowego z powodu IZW u chorych bez innych wskazań: wszczepionej sztucznej zastawki, migotania przedsionków, ptzedłuż'onego unieruchomienia, wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. U chorych przewlekle otrzymuj4cych leki przeciwkrzepliwe acenokumarol należy zastą. pić na okres choroby heparyną niefrakcjonowaną. płucne Powikłania Rokowanie u chorych na IZW z zatotowościąpłucnąjest dobre. Wegetacje wielkości <10 mm zwykle dobrze odpowiadają na leczenie antybiotykami. Zatorowośćpłucna niejest wskazaniem do szybszegoprzeprowadzeniaoperacji. Jeżeli gotączka utrzymuje sięptzez >3 tygodnie po-

279

E

choroby wsierdzia Tabela l.l.'l-2.Antybiotykoterapia empiryczna infekcyjnego zapaIeniawsierdziawywołanegoprzez inne drobnoustroje niż paciorkowce i gronkowcea Drobnoustró|

Leczenie

Enterobacte riaceae(E.coli, KlebsielIa, Enterobacter, Serratia)

antybiotyk B-|akamowyw dużejdawce (np.ampicylina12 gld i.v.w 6 dawkachlub penicylina G 18-30 mlnj./d t''r we w|ewieciqgłym Iub w 6 dawkachpodzielonych, _ a w przypadku a|ergiina penicy|inę wankomycyna 30 mg/kg/di.rz w 2 dawkach)b + gentamycyna 3 mg/kg/d w 2 lub 3 dawkach podzielonych przez4-6 tygodni

Pseudomonasaeruginosa

|'pu Hłcrr:

p-laktamowy antybiotyk aktywnywobec P aeruginosaw dużejdawce + tobramycyna 3 mg/kg/d w 2 lub przez 3 dawkachpodzielonych 6 tygodni cefalosporyna np. Ill generacji, c e f t r i a k o nf g i . v . 1x d z .p r z e z 3 4 tygodni(6 tyg.w przypadkuprotezy zastawkowejserca) w przypadkupotwierdZonej wraż|iwości n a a m p i c y | i n_ęa m p i c y | i n
enterokoki szczepywraż|iwe na p e n i c y I i n ęaminoglikozydy i wankomycynab E. faecium

| i n e z o |1 i d2 0 0m g / dr . r łl u bp ' o . w 2 dawkachprzez>8 tygodni

E. faecalis

imipenem2 gld i.v.w 4 dawkach+ ampicylina1f gld i.v.w 6 dawkach (lubceftriakson 2 gld i.v.lubi.m. jw.)przez w 1 dawce+ ampicylina >8tygodni

Coxiella burnetii

doksycyklina 100 mg /.u co 12 h + ryfampicyna 300 mg i.rł|ubp.o. co8hprzez6tygodni

Bartonellasp.b

doksycyklinajw. i.v.lub p.o. przez jw. przez 6 tygodni+ gentamycyna 2 tygodnie

posiewyulemneb wfasnazastawka

a m p i c y l i nzas u l b a h a m e m 12gld i.v. jw. lub w 4 dawkach+ gentamycyna jw. + gentamycyna jw. wankomycyna + cyprofloksacyna 1 g/dp.o. lub 800 mgld.i.v.w 2 dawkachWzez+6 tygodni

sztucznazastawka(1 rok)

Candida albtilans

a na podstawiewytycznych ESC b na podstawiewytycznych AHA

280

jw. + gentamycyna jw. wankomycyna + cefepim6 gld i.v.w 3 dawkach + ryfampicyna 900 mg/di.v. w 3 dawkachprzez6 tygodn] amfoterycynaB 1 mg/kg/dprzez>6 tygodni(zwyklekonieczneleczenie operacyjne)

mimo odpowiedniego leczenia przeciwdrobnoustrojowego, plzyczyną moż,ebyć ropień płuca.

0stra niedomykaIność zastawki Cięż,ka ostra niedomykalność zastawki mitralnej lub aortalnej wymaga pilnej interwencji operacyjnej. U chorych z wcześniejistniejącą wadą serca wybór terminu operacji zaleity od stanu hemodynamicznego i skuteczno Ści ]eczenia zachowawcze go.Lecze.nie ostrej niewydolności serca - rczdz.I.Ł,2, Zapa|eniemięśnia sercowego Bardzo poważne powikłanie, pogarszające czynność serca i prowadzące do niestabilnościhemodynamicznej. Stanowi dodatkowe wskazanie do interwencji chirurgicznej, ale znacznie zw iększa ry zyko operacyjne. Zaburzeniarytmui przewodzenia Zaburzenia rytmu zwykle Są konsekwencją szerzenia się zakaźLenialub niedokrwienia mięśniasercowego spowodowanego zatorem tętnicy wieńcowej. Zaburzenia przewodzenia są skutkiem bezpośredniegouszkodzenia układu przewodzącegoprzez nacieki lub skutkiem zatoru tętnicy zaopatrującej. Pojawienie się zaburzeń ptzewodzenia, zwłaszcza komorowych, świadczy zwykle o gorszym rokowaniu. U chorych naIZW wskazanejest zatem monitorowanie EKG w celu wykrycia i obserwacji tego powikłania. Należy zastosować leczenie farmakologiczne (rozdz. I.G)' ale w razie nasilania się zaburzeń wskazane bywa leczenie operacyjne. Ostraniewydolność nerek Przyczyny ostrej niewydolnościnerek u chorych naIZW: 1) kłębuszkowe zapalenie nerek wywołane przez kom. pleksy immunologiczne - prawdopodobnie najczęstsza postać zajęcia nerek; oprócz zwiększonego stężenia kreatyniny w surowicy zwykle występuje białkomocz i krwinkomocz 2) niewydolnośónerek _ spowodowana niestabilnością hemodynamicznąw sepsie' izolowana |ub z towatzy. szącą niewydolnościąinnych narządów 3) toksyczne działanie antybiotyków _ głównie z powodu dużych dawek i przedłużonegostosowania aminoglikozydów; niewydolnośćnerek możerównież spowodować wankomycyna, a nawet penicyliny (u osób z a|etgią) 4) pooperacyjna niewydolność nerek _ zwykle wieloczynnikowa 5) zawały nerek i zatory w krążeniu dużym - często wykrywane tylko w badaniu poŚmiertnym 6) użycie środków cieniqjących w badaniach radiologicznych. Wystąpienie ostrej niewydolności nerek wskazuje na złerokowanie, zwłaszczau chorych zIZW zasta:wkiwtasnej lub protezy zastawkowej o etiologii innej niż gronkowcowa. Gwałtownie postępujące kłębuszkowe zapaIenie nerek mozebyć pierwszym objawem IZW. Leczenie chorych z ostrąniewydolnością nerek za|eży od jej stadium i obrazu klinicznego. U chorych z ciężką

krążeniu ukladu Choroby E sepsą lub po zabiegu operacyjnym zwykle niezbędnajest hemofiltracja. Niewydolność nerek jest odwracalna u większości chorych, któtzy przeżyją ostrą fazę zaka. zenia.

s Y T U A c J Es z c z E c Ó l r u r

Tabe|a|.|.1.3.Choroby serca, W których wskazana jest profilaktyka infekcyjnego zapalenia wsierdzia ryzykoduże protezy serca zastawKowe wadyserca wrodzone sinicze złożone przebyte wsierdzia infekcyjne zapalenie

Ciąża

Iubp|ucnym połqczenia systemowym w krqżeniu Wytworzone operacyjnie

Większośćantybiotyków pierwszego wyboru w leczeniu IZW jest skuteczna i bezpiecznau kobiet w ciąży.Amino. glikozydy naIeży stosować tylko w przypadku wyraźnych wskazań, ze względu na ryzyko uszkodzenia nerwu słuchowegou płodu. Przy typowych dawkach wankomycyny' a zwŁaszcza przy monitorowaniu stężenia leku w surowicy, tyzyko dla płodu prawdopodobnie nie jest zwiększone. Chinolony są przeciwwskazane w okresie ci4ży. Amfoterycyna B nie wykazuje działania teratogennego.

ryzykoumiarkowane

ROKOWANIE Rokowanie w IZWjest zawsze poważne.Ryzyko zgonu jest największe w przypadku wczesnegorozwoju IZW na wszczepionejzastawce. Czynniki mające istotne zlacze. nie rokownicze: 1) czynnik etiologiczny 2) czas trwania choroby od pierwszych objawów do roz. poczęcia właściwego leczenia 3) wiek chorego 4) obecnośćpowikłań zatorowych (szczególnie zatoty do OUN). Wyniki leczenia operacyjnego zależą także od stanu hemodynamicznego i chorób współistnieją cych (zwł.aszcza niewydolności nerek i serca). Wśród chorych z IZW naturalnej zastawki ryzyko zgoilL ptzy etiologii paciorkowcowej wynosi 4-76Vo, enterokokowej - l5-25Va, gronkowcow ej - 25 - 47Vo,P. aer og ino sa lub E nterobacte' riaceae _ >50vo, a grzybiczej _ >80vo chorych. ogółem 88vo wy|eczonych chorych po IZW własnej zastawki (z wyłączeniem narkomanów) przeżywa 5 lat. Wczesna kwalifikacja do operacji poprawia wyniki Ieczenia. Ryzyko zgonu okotooperacyjnego ocenia się na 33_457o. odsetek odległych przeżyć chorych operowanych z powodu IZW wynosi 50-80Vo. ZAPOBIEGANIE Rodzaj stosowanej profilaktyki zależy od stopnia zagto. żeniawynikającego z: 1) choroby stwarzającej zagrożenie - tab. I.I.1-3 2) planowanego zabiegu diagnostycznego lub terapeutycznego- tab. I.I.1-4. Zalecane schematy antybiotykoterapii w prewencji IZW -ryc.I.I.1-8. Nie zaleca się rutynowej profilaktyki IZW u chorych z ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej typu II, chorobą niedokrwienną serca (również po zabiegu rewaskularyzacyjnym), wypadaniem płatka zastawki mitral. nej bez niedomykalności,a także po wszczepieniu sty-

nabytewadyzastawkowe Iub zastawki płatka mitraInej z niedomykaInościq zastawki wypadanie p|atków zgrubieniem dużym w przegrodzie ubytku wadysercabezsinicy(zwyjqtkiem wrodzone typuostiumsecundum| międzyprzedsionkowej przerostowa kardiomiopatia w przegrodzie zamknięciu ubytku stanpo przezskórnym (do12mies.) owaInego Iubdrożnego otworu międzyprzedsionkowej

Tabe|a|'|.'t.4.Zabiegi zwiększajqceryzyko wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w obrębiejamyustnej zęba ekstrakcja przyzębia zabiegi w obrębie kanałowe Ieczenie kamienia nazębnego usuwanie i*-l^^+--i-^L^ ||||plo||LoLlo ZęVo

w obrębiedrógoddechowych podniebiennego Iubgardłowego migdałka usunięcie instrumentem sztywnym bronchoskopia w obrębieukładumoczowo.p|ciowego moczowodu lubwziernikowanie cewnikowanie moczowego układu zakażenia w przypadku cystoskopia poszerzanie cewkimoczowej gruczo|u krokowego przezcewkowe Iubbiopsja wycięcie biopsja drógmoczowych pokarmowego w obrębieukładu przelyku rozszerzanie endoskopowe prze|yku żyIaków skIeroterapia w obrębie drógżólciowych zabiegi

Nie stomulatora serca lub kardiowertera-defibrylatora. suje się również profilaktyki IZW ptzed cewnikowaniem badaniem ptzezptzełyserca lub echokardiograficznym gastroskopią. kowym, a takźLe Ryzyko IZW jest większe u chorych w podeszłym wieku, z upośledzeniem odporności (np. wskutek granulocytopenii lub przewlekłej kortykoterapii) oraz w sytu(uszkodzenie acjach zwiększających ryzyko bakteriemii skóry w clkrzycy, oparzenia' kaniule wprowadzone do naczyń, zęby zgorze|inowe, hemodializy) bądź sprzyjających tworzeniu się skrzeplin (białaczka, marskość wątroby, nowot w ory, w r zodziej ące z apalenie jelita grubego, toczeń rumieniowaty układowy).

f81

zabiegiW obrębiejamyustnej,dróg oddechowych l u bp r z e l y k (up .t a b .1 . 1-.41)

zabiegiw obrębieuk|adumoczowo-p|ciowego Iub (z wyłqczeniem pokarmowego prze|yku; P. tab. |.l.1-4)

klindamycyna 600mgp.o. alboazytromycyna, lub klarytromycyna 500mgp.o., t h przedzabiegiem - t1r-1h przedzabiegiem: a m p i c y l i nl au ba m o k s y c y l i n a 2,0 g i.v. amoksycylina lub ampicylina 2,0 g i.v.1lr-1 h przed ( d r u g ad a w k a zabiegiem amoksycyliny niejest konieczna)

amoksycylina 2,0g p.o. t h przedzabiegiem

+ gentamycyna 1,5nglkgi.m.

|ubl.tł oraz - po6 h:ampicylina lubamoksycylina 1 g p.o.

umiarkowane - ampicylinalub amoksycylina 2 , 0g i . v . 1 l r - 1h p r z e d zabiegiem lub - amoksycylina 2,0 g p.o. t h przedzabiegiem

_ wankomycyna l,0 9 l'tł w ciągu1_2 h

+

- gentamycyna 1,5 mg/kg i.v.lubi.m.

umtarkowane w a n k o m y c y n1a, 0g r . u w ciągu1_2 h

Uwagi: 1' U chorych otrzymujqcych przyczyn antybiotyki z innych najbardziej niebezpieczne sqdrobnoustro.je |ekooporne. Zamiast amoksycy|iny Iubampicy|iny można zastosować k|indamycynę, azytromycynę |ubk|arytromycynę. poddawanych 2. U chorych operacjom kardiochirurgicznym |ubzabiegom w obrębie zakażonych tkanek miękkich, kości i stawóW na|eży zastosować antybiotyk _ |ekami (S'aureusiS.epidermidis, aktywny Wobec opornych |ubwraż|iwych nametycylinę) pierwszej generacji, z wyboru sqcefa|osporyny aronkowców (wprzypadku k|indamycyna |ubwankomycyna opornoścl nametycy|inę). W przypadku zabiegów w obrębie zakażonych drÓgmoczowych na|eży uwzg|ędnić jeIitowe paleczki i dodać antybiotyk aminogIikozydowy.

Ryc. 1.1.1-8.Algorytm profilaktyki IZW (na podstawie wytycznych ESC, przedruk z Med. Prakt., 2004; 7-8: 43-63, zmodyfikowane)

W zabiegach w obrębie jamy ustnej, układu oddechowego i przełyku profilaktyka skierowana jest przeciwko paciorkowcom zieleniej4cym' a w przypadku zabiegów w przewodziepokarmowym lub układzie moczowo-płciowym - przeciwko enterokokom. W razie zabiegów w obtębie zakazonej skóry profilaktyka powinna uwzględniać gronkowca złocistego. Nieoperacyjne zamknięcie ubytku w przegrodzie przedsionkowej lub drożnego otworu owalnego również wiąże się z ryzykiemlZW w pierwszym roku od zabiegu, a późniejjest ono takie jak w populacji ogólnej. Profilaktykę IZW uważa się za skutecznąibezpieczną. ocenia sięjednak' żetylko 5vo chorychzIZW nawłasnej zastawce ma wcześniejrozpoznaną wadę serca predysponującą do tej choroby iprzeszło zabieg zwiększaj4cy tyzykoIZW w ciągu 30 dni przed pojawieniem się ob. 28f

jawów choroby. U wielu chorych naIZW nie rozpoznano wcześniejbowiem zmiar' na zastawkach.

WPŁYW NA AKTYWNo5c

zYcIoW

Powrót do aktywnoŚci zawodowej uzaIezniony jest od Stopnia Zaawansowania niewydolności serca po wylecze. niuIZW oraz ewentualnych ubytków neurologicznych po udarze mózgu wikłającym IZW.

Choroby układu krqżeniu E

2. Gorączka reumatyczna łac' morbus rheumaticus ang. rheułnatic feuer Rys historyczny (CheadIe) gorqczki 1889 _ pierwszy opisobjawów reumatycznej '1904- opistypowych zmianhistologicznych w reumatycznym zapaleniu serca(Aschoff) pierwszych gorqczki 1944 _ opubIikowanie kryterióW rozpoznawania (Jones) reumatycznej

DEFINICJA Gotqczka reumatyczna to choroba zaliczana do układowych chorób tkanki łącznej,polegająca na rozwoju procesu zapalnego na tle immunologicznym w odpowiedzi na zakażenie paciorkowcem hemolizującym grupy A. Zmiany w przebiegu gorączki reumatycznej rozwijajq się w wielu narządach, przede wszystkim w sercu' stawach i ośrodkowymukładzie nerwowym. EPIDEMIOLOGIA Gor4czka reumatyczna jest najczęstszą ptzyczyną nabytych wad serca u dzieci i ludzi młodych na świecie.W latach 1940-1960 zapadalnośćsięgała 40-65i100000, a następnie spadała szybko do 0,2_0,51100000(nadal duża w krajach rozwijających się _ 10_20 mln nowych przypadków rocznie). W Polsce obecnie jest to rzadka choroba. Większość przypadków notuje się między 6. a 15. tz. (batdzo ruadko po 30. rż.).Najczęściejstwierdza się gorączkęreumatyczną wiosną. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Got4czka reumatyczna wikta -37o przypadków nieleczonego antybiotykami paciorkowcowego zapalenia gardła i migdałków na świecie(nie występuje w następstwie paciorkowcowego zapalenia skóry!). Uwaza się, że dochodzi do nieprawidłowej odpowiedzi immunologicznej na zaka. żenie paciorkowcem B-hemolizującym grupy A (najczęściejtypu M 1, 3, 5, 6 i 18),któty zawiera epitopy podobne do obecnych w tkance ludzkiego serca, zwłaszczabia. łek sarkolemmy i miozyny sercowej. Paciorkowiec uwalnia liczne enzymy (m.in. streptolizynę o, streptokinazę' hialuronidazę), przeciwko którym wytwarzane są przeciwciata, mogące uczestniczyĆ w procesie uszkadzania tkanek. Prawdopodobnie istnieje predyspozycja genetyczna do zachorowania na gorączkę reumatyczną. Czyn. niki warunkujące rozwój choroby reumatycznej serca i nawroty got4czki reumatycznej pozostają niejasne. Patognomoniczną cech4 reumatycznego zapalenia serca jest guzek Aschoffa (ryc. I.I.2-1rJD).

OBRAZ

KLINICZNY

objawy paciorkowcowego zapalenia gardła to:.gor4czka, ból gardła i gtowy, tkliwośćwęzłów chłonnych przedniej częściszyi (nie występuje niezyt nosa' kaszel ani chrypka). objawy gorączkt reumatycznej pojawiają się zwykle po 3 tygodniach, w 30vo przypadków po sk4poobjawowym zapaleniu gardła' 1) Zapalenie dużych stawów 6t >90vo chorych), zawsze asymetryczne, z typowym obrzękiem, silnym bólem, tkliwością i zaczetwienieniem skóry; nieleczone trwa 2_3 tygodni, nie powoduje trwałych uszkodzeń stawów (gorączkareumatyczna ,,|izestawy i kąsa serce'' ILasdgue]). 2) Zapalenie serca (u >50vo chorych z ostrą gorączką reumatyczną) możeobjąćwsierdzie, mięsień seTcowy i osierdzie (parucarditis rheumatica). Najbardziej charakterystyczny objaw to szmer sercowy związany z zapaleniem wsierdzia zastawki mitralnej (najczęściej szmer niedomykalnoŚci mitralnej; rzadko szmer śródrozkur czowy Careya Coombsa nad koniuszkiem serca) Iub aortalnej, znacznie ruadziej szmer związa. ny z zajęciem zastawek prawej częŚci serca' Często dołącza się niecharakterystyczna zmiana akcentacji tonów serca' W EKG często stwierdza się blok AV I". Rzadkie powikłania to cięzka niewydolność serca i blok AV III". 3) Pląsawica (pląsawica Syndenhama, taniec św.Wita) pod postacią mimowolnych ruchów głównie mięśni twatzy i kończyn oraz osłabienia z chwiejnościąemocjonalną fu 5_207o chorych); jest wyrazem zajęcia zwojów podstawnych i jądra ogoniastego; pojawia się późno,po 3 miesiącachod zakażeniapaciorkowcowego i ustępuje bez leczenia po upływie 1_2 tygodni; może być jedyną manifestacją gorączki reumatycznej' 4) Rumień btzezny 61 1vo chotych) na tułowiu i proksymalnych częściachkończyn; nie występuj e na Łwarzy ; matóżną wielkość. 5) Guzki podskórne Meyneta (l <3vochorych) o średnicy 0,5_2 cm, na powierzchniach wyprostnych stawów (zwłaszcza łokciowych i kolanowych), niebolesne, przesuwalne względem podłoża,bez zaczetwienienia skóry nad nimi; zwykle u chorych z zajęciem serca. Prawie zawsze obecne s4 cechy stanu zapalnego - zwiększone oB, CRP (leukocytoza tylko w częściprzypadków). Niekiedy stwierdza się niewielką niedokrwistość.Tylko u lLvo chorych posiewy wymazów z gatdła w ostrym okresie gorqczki reumatycznej są dodatnie. Miano antystreptolizyn O (ASO) w ostrym okresie gorączki reumatycznejjest duże (znacznie >200 j.)

EnozPozNANrE W przypadku potwierdzeni a poptzedzającegopaciorkowcowego zakażenia (najczęściejwysokie miana przeciwciał przeciwko streptolizynie o i DNA-zie B we krwi; dostępne testy aglutynacyjne wykrywają ptzeciwciała pr zeciwko kilku antygenom paciorkowców) pierwszy rzut gorączki reumatycznej rozpoznaje się, gdy obecne są

283

E

wsierdzia choroby Tabela |.|.2-1.Pierwotna prewencja gorqczki reumatycznej (leczenie paciorkowcowego zapaIeniagardła imigdałków) Czas leczenia

Dawkowanie

Lek

penicylina 1,2mlnj.m.i.m. benzatynowa lub penicylina V 250mg3x dz.p.o.

jednowstrzyknięcie

l0 dni

na penicylinęa u chorychnadwraż|iwych 1 0d n i eryrromycyna 2040 mglkgldp.o. 24 x dz. (mak.1 g/d) a Można np.cefa|eksynę, zastosować cefa|osporynę | |ub||generacji,

cefaklor, cefuroksym.

Tabe|a|.|.2-2.Wtórna prewencja gorączki reumatycznej (zapobieganie nawrotom) Lek

Dawkowanie

penicylina benzatynowa lub

1,2mlnj.m.i.m.co4 tyg.a

p e n i c y l i nVa

f50 mg f x dz. p.o

u chorychnadwraż|iwych na penicy|inę erytromycyna

250mg2 xdz.p.o.

a U chorychobciqżonych serca, dużymryzykiem(z wadq zastawkowq co 3 tygodnie. częstyminawrotami) zalecasięWstrzyknięcia

co najmniej 2 dużeobjawy albo 1 duży i 2 małe (kryteria Jonesa). Kryteria dużeto: 1) zapalenie serca 2) zapalenie wielostawowe 3) pląsawica 4 \ rumień btzezny 5) guzki podskórne. Kryteria małe to: 1) ból stawów 2) gorączka 3) wzrost wskaźników ostrej fazy (przyspieszony oB lub zwiększone stężenieCRP) 4) wydłużonyodstęp PQ 5) przebyta gotączka reumatyczna. LECZENIE Chorego z podejrzeniem gorączki reumatycznej naleiLy przyjąć do szpitala w celu dokładnej oeeny. Wskazane jest leżeniew tóżku, co zmniejsza ból stawów. I) Za(eca się stosowanie salicylanów, najczęściejkwasu acetylosalicylowego (ASA) 4-S fla w 4 lub 5 dawkach podzielonych, aw pTzypadkach z ciężkimi objawami zapalenia serca - glikokortykosteroidy (zwykle prednizonI_2 mg/kg/dptzez2_8 tygodni w zależnościod objawów i markerów stanu zapalnego' a następnie zmniejszanie dawki), zwykle w skojarzeniu z ASA. Nie ma jednak danych wskazujących na to, aby takie

284

postępowanie wptywało na przebieg zajęcia serca pTzez pTocesreumatyczny oraz jego powikłania. 2) W celu wyjałowienia jamy nosowo-gardtowej (tab. I.I.2-1)stosuje siępTzez co najmniej 10 dni penicylinę prokainow4 i.m, (zwyk|e1 200 000 j. 1 x dz.),aw ptzypadku alergii na penicylinę - erytromycynę lub cefaIosporyny. 3) Jeśli rozwinie się niewydolnośćserca - leczenie p. rozdz,I,Ł.2, ROKOWANIE Jeśli nie dojdzie do zapalenia serca, choroba jest tagodna. Następstwa zapalenia mięśnia sercowego _ rozdz. I.J.1. Większośćnawrotów ma miejsce w ciągu pierwszych 2lat. obecnie wada serca lozwija się u <57ochorych na gotączkę reumatyczną. Każdy nawrót IZW zwiększa prawdopodobieństwo powikłań sercowych. W połowie takich przypadków rozwija się wada zastawki mitralnej i aortalnej, a u -20Vo chorych izolowana wada zastawki mitralnej (tozdz. I.H.1-4). Zrrriany na zastawkach, poza obrzękiem, są nieodwracalne.

PROFILAKTYKA pierwotna 1. Profilaktyka Profilaktyka gorączki reumatycznej polega na wyeliminowaniu paciorkowców Az gatdła za pomocą penicyliny, z wyjątkiem osób z alergią na ten lek (tab. I.I.2-1).Pacjenci tracą zdolnośćzakailania zwykle po 24h od rozpoczęcia leczenia. Należy pobrać wymazy z gatdŁa od członków rodziny chorego na gorączkę reumatyczną i zastosować leczenie penicyliną w celu eradykacji paciorkowca,jeśliwyniki posiewów będą dodatnie. 2. Profilaktyka wtórna nawrotów gorączki reumaZe względu na dużą częstość, tycznej zaleca się ciągłą profilaktykę przeciwbakteryjną u osób, u których ustalono pewne tozpoznanie gorączki reumatycznej, rozpoczynając ją bezpośredniopo opanowaniu ostrych objawów (tab. I.I.2-2), Profilaktykę stosuje się do 30' rż. i do 5 lat od wystąpienia ostatniego rzutu choroby. Należy wydłużyćprofilaktykę do 40. rż,.lub 10 lat od ostatniego epizodu w przypadku chorych po zapa\eniu serca i z wadą zastawkową o etiologii reumatycznej.

Choroby uktadu krążeni, E

mięśnia Choroby sercowego Z o f i a TB. i I i ń s k( a] ' 1 )J,a nW o d n i e c k( Ji . 2 )

grzyby (Aspergillus sp., Candida sp. i in.) 1.Zapalenie mięśnia sercowego5)6) pierwotniaki - Toxoplasma gondii, Entamoeba histolyłac. myocarditis ang. myocarditis Rys historyczny 1967 _ identyfikacja wirusaCoxsackie B w wycinkach mięśnia sercowego (Burch) zmarłych z powodu zapa|enia u chorych mięśnia sercowego 1986 - wprowadzenie Dallas klasyfikacji genomu 1986 _ pierwsze wykrycie wirusaCoxsackie Bw mięśniu sercowym chorych nazapalenie mięśnia sercowego i kardiomiopatię (BowIes) rozstrzeniową

DEFINICJA Zapa|enie mięśniaselcowego (ZMS) jest chorobą o różnej etiologii, w której proces zapalny obejmujekardiomiocyty' tkankę śródmiqższowq,naczynia' niekiedy też osierdzie, i możedoprowadzićdo kardiomiopatii zapalneji niewydolnościserca. EPIDEMIOLOGIA Częstość występowaniaZMS nie jest znar'a.Zajęcieserca na podstawie zmian elektrokardiograficznych stwierdzato u 3,5_57ochorych w czasie epidemii zakażenia wiru. sem Coxsackie. ZMS występuje częścieju osób z upośledzon4 odpornoŚci4. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

ZMS mog4 wywołać: 1) wirusy (najczęstszaprzyczyna) _ Coxsackie B, adeno. wirusy, wirus Ebsteina i Barr, wirus zapalenia wqtroby typu C, wirus cytomegalii, wirusy ECHO, wirusy grypy A i B, wirus tóż,yczki, wirus ospy wietrznej i półpaśca,parwowirus B19 2) bakterie _ Borrelia burgd,orferi, prątek gruźIicy, pneumokoki, gronkowce,Haernophilus sp.,Salmonella sp.,Legionella sp. i tn. 3) riketsje, mykoplazmy 4) robaki _ włosień kręty, glista ludzka, tasiemiec bą. blowcowy ludzki, glista psia

tica, Trypanosoma cruzi (chorobaChagasa u osób podróżujących do Ameryki Płd.) 7) leki i substancje toksyczne a) antybiotyki - amfoterycyna B, ampicylina, penicylina, tetracyklina, streptomycyna oraz sulfonamidy b) leki ptzeciwgruźIicze _ izoniazyd, kwas paraaminosalicylowy c) leki przeciwdrgawkowe - zurłaszczakarbamazepina i fenytoina d) niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ) e) diuretyki - acetazolamid, chlortalidon, hydrochlorotiazyd, spironolakton f) pochodne sulfonylomocznika g) inne leki - metylodopa, amitryptylina, klozapina h) substancje toksyczne - np. kokaina, ołów,arszenik. Ponadto ZMS możewystąpić w przebiegu chorób autoimmunologicznych, np. tocznia rumieniowatego układo. wego. Szczególną postacią autoimmunologicznegoZMS jest olbrzymiokomórkowe ZMS, które współistnieje z chorobami autoimmunologicznymi u 79Vochorych. Eozynofilowe ZMS moze być spowodowanereakcj4 nadwrażliwościna leki lub wystąpić w przebiegu układowegozapaIenia naczyń (m.in. zespołu Churga i Strauss) i innych chorób układowych.ZMS możebyć również rzadkim po. wikłaniem sarkoidozy. ZMS charakteryzuje się różnegostopnia nacieczeniem mięśnia Sercowegoprzez komórki immunokompetentne. W ostrej fazie ZMS występuje rozpad kardiomiocytów wskutek replikacji wirusa. Uszkodzenie komórek może wystąpić także w następstwie działania proteazy 2A enterowirusa, która rozszczepiabiałko strukturalne kardiomiocytu, dystrofinę' naśIaduj4cw ten sposób mutacje genu dystrofiny, które mogą prowadzić do niewydolności serca. U większościchorych bez zaburzeń immunologicznych zakazenie wirusowe mięśniasercowegojest szybko ograniczane przez mechanizmy odpornościwrodzonej (np. komórki NK)' a następnie odpornościantygenowo swoistej (przeciwciałaprzeciwwirusowe, limfocyty T). JeśIiodpowiedźprzeciwwirusowa nie jest dostateczna, u chorych z predyspozycją immunogenetyczną wirus może przetrwać w mięśniu sercowym i prowadzić do upośledzenia

285

Choroby mięśnia sercowego czynności kardiomiocytów otaz podtrzymywać odpowiedźprzeciwwirusową. Przeciwciała przeciwwirusowe' przez podobieństwo antygenowe, ktzyż,oworeagują i niszczą biatka mięśnia sercowego' a limfocyty pomocnicze typu Th1 ułatwiaj4 atak na zakazone komórki bezpośrednioi pośredniopoptzez cytokiny. Rozpad komórek zakaż'onych prowadzi do ujawnienia antygenów nieprezentowanych w okresie rozwoju zarodkowego w grasicy, co inicjuje i podtrzymuje odpowiedźautoimmunologiczną. Autoantygeny powstają z sercowej miozyny, receptora adrenergicznego B', białek sarkolemmy i macierzy pozakomórkowej, w tym lamininy. Progresja do pozapalnej kardiomiopatii rozstrzeniowej wiąże się z dominacją limfocytów typu Th2. Eozynofilowe ZMS jest następstwemnaciekania mięś. nia sercowegoprzezeozynofile' które uwalniaj4 substan. cje uszkadzającekardiomiocyty, przede wszystkim główne białko zasadowe (MBP) i białko kationowe eozynofilów (ECP) o dziataniu cytotoksycznym. W patogenezie olbrzymiokomórkowego ZMS podstawowe znaczenie mają limfocyty T. w ZMS początkowo powstaje naciek zapa|ny składaj4cy się głównie z limfocytów, uszkadzający przyległe kardiomiocyty, z ogniskową martwicą i obrzękiem śródmiąższowym' W fazie gojenia naciek zapalny ustępuje i pojawia się włóknienie. OBRAZ

KLINICZNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe objawy ZMS są różnorodne i nieswoiste. U większości chorych z ostrym lub piorunującym ZMS stwierdza się w wywiadzie niedawne przebycie zakazenia wirusowego. objawy zwiastunowe (występują nawet u 90vo chorych) zaleiLą od wrót zakazenia (górne drogi oddechowe lub przewód pokarmowy) i wyptzedzają objawy sercowe o kilka dni lub tygodni' ZMS może się objawiać szybko postępującąniewydolnościąserca, często prowadzącądo kardiomiopatii rozstrzeniow ej (rozdz. J .2.2).Z aburzenia rytmu lub przewodzenia mogą byĆ przyczyną utraty przytomności lub nagtego zgonu. Typowe objawy podmiotowe: 1) duszność(wysitkowa' w ciężkiej niewydolnościserca - spoczynkowa), związana z niewydolnościąserca 2) ból w klatce piersiowej, związany z martwicą kardiomiocytów lub towarzyszącym zapaleniem osierdzia 3) kołatanie serca, związane z tachykardią lub arytmią. Objawy przedmiotowe: 1) objawy niewydolnościserca 2) objawy zapalenia osierdzia,jeślitowarzyszy ZMS (np. tarcie osierdziowe) 3) objawy zatorll obwodowego(mozebyć pierwszym objawem ZMS). W eozynofilowym ZMS mogą wyst4pić objawy alergiczne - osutka i eozynofilia krwi obwodowej,ale nieobecnoŚć eozynofilii nie wyklucza eozynofilowego ZMS. W olbrzymiokomórkowym ZMS najczęściej(u 3/łchorych) stwierdza się objawy niewydolnościserca, znacznie ruadziej dominują arytmie komorowe lub bloki przewodzenia. 286

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) przyśpieszonyopad krwinek (u 70vochorych) 2) leukocytoza z przewagą neutrofilów (lt 50vo chorych); dużaeozynofilia w ZMS w przebiegu większościrobaczyc i zapaleń naczyń 3) zwiększone stężenie CK-MB i sercowej troponiny T lub I w osoczu (u 30vo chorych); zwiększona aktywnoŚć CK (u
Choroby ukladu krqżeni, El genomu wirusa nie dowodzi jednak, że wirus ten jest czynnikiem etiologicznym ZMS. PRZEBIEG

CHOROBY

ZMS o piorunującym przebiegu cechuje się nagłym, wyraźnym początkiem i szybkim narastaniem objawów niewydolności serca, do wstrząsu kardiogennego włącznie. Dysfunkcja mięśnia Sercowegoustępuje samoistnie albo - rzadziej - prowadzi do zgonu. Ostre ZMS ma mniej wyraźny początek, au częścichorych dysfunkcja mięśnia lewej komory postępuje do kardiomiopatii rozstrzeniowej. Podostre lub przewlekłe ZMS jest nie do odróżnienia od kardiomiopatii rozstrzeniowej; najczęściejpowoduje postępującą niewydolnośćserca. PrzebiegZMS możebyćtakźrcbezobjawowy.U chorych na ZMS naśladująceświeżyzawałserca (uniesienie odcinka ST, zwiększone wskaźniki martwicy mięśnia sercowego, odcinkowe zaburzenia kurcz]iwości),a]e z prawidłowym obrazem tętnic w koronarografii - zaburzenia kurczliwości najczęściejustępują. U chorych z opornymi na leczenie częstoskurczami komorowymi przebieg choroby nie został poznany; u częścichorych arytmie ustępują jednak samoistnie. ZMS może spowodować pojedyncze lub mnogie mikrotętniaki lewej komory. U chorych z mi. krotętniakami globalna czynność,lewejkomory jest prawidłowa, natomiast występują epizody nietrwałego częstoskurczu komorowego.

ROZPOZNANIE Nie ma pewnego kryterium rozpoznaniaZMS za pomocą metod nieinwazyjnych. ostre ZMS ttzeba podejrzewać zwŁaszczau młodychosób z nagle pojawiającymi się: niewydolnościąserca' uporczywymi arytmiami lub zaburzeniami przewodzenia bądźcechami zawatu serca przy prawidłowym obrazie koronarograficznym. Większośćchorych na ostre ZMS podaje w wywiadach przebyte zakażenie wirusowe. U chorych z objawami niewydolnościserca i niejasnym początkiem choroby należy wykluczyć inne przyczyny kardiomiopatii rozstrzeniowej (rozdz. J.2.2). U tych chorych rozpoznanie ZMS możnaustalić jedynie na podstawie biopsji endomiokardialnej (rozdz. I.8.11). Rozpoznanie różnicowe ostre ZMS ttzebaróżnicować ze świeżymzawałemserca. Nagłe wystąpienie objawów zwykle u osoby młodej,często z nietypowym bólem w klatce piersiowej i zmianami w EKG w wielu odprowadzeniach - przemawia za ostrym ZMS. W przypadkach wątpliwych decydujące znaczenie ma wynik koronarografii. ZMS o piorunującym przebiegu trzeba tóżnicować z sepsą' ostrą niedomykalnościąmitralną, kardiomiopatią tachyarytmiczną i innymi ptzy czynami kardiomiopa. tii rozstrzeniowej. W różnicowaniu ZMS przebiegającego skrycie z objawami niewydolnościserca trzeba brać pod uwagę inne pr zyczyny niewydolnościserca.

LECZENIE Leczenie ZMS jest przede wszystkim objawowe. 1) Wszyscy chorzy na ostre ZMS powinniznacznie ograniczyć aktywnośćftzyczną, zwłaszcza gdy występują gorączka i inne ogólnoustrojowe objawy zakażenia lub niewydolnośćserca. Uważa się, żew wirusowym ZMS wysiłek fizyczny zwiększa tempo replikacji wirusa. 2) Należy unikać stosowania NSLPZ, które mogą nasilać ZMS (zwłaszczaw pierwszych 2 tygodniach zapalenia wirusowego) oraz leków mogących wywołać lub nasilić zaburzenia mikrokrążenia wieńcowego' 3) Niewydolnośćserca w przebiegu ZMS leczy się standardowo (tozdz. I.Ł.1). 4) Konieczne jest leczenie ciężkich komorowych zaburzeńrytml, Za|ecasię ostrożność w stosowaniu B-blokerów ze względu na ich ujemne działanie inotropowe. U chorych z bradyarytmią bywa uzasadniona czasowa stymulacja elektryczna. 5) U chorych na ZMS o piorunującym przebiegu uzyskuje się bardzo dobre wyniki, stosując aminy presyjne i ewentualnie mechaniczne wspomaganie krążenia. Takich chorych na|ezy jak najszybciej przenieśćdo ośrodka specjalistycznego, który dysponuje możliwościamimechanicznegowspomagania krążenia. Leczenie swoiste jest możliwe w ZMS wywołanym przez drobnoustroje inne niż wirusy' Immunosupresjajest skuteczna w ZMS w przebiegu chorób układowych, sarkoidozy i w olbrzymiokomórkowym ZMS. Skojarzone leczenie immunosupresyjne (kortykosteroidy, cyklosporyna, azatiopryna) w olbrzymiokomórkowym ZMS wydłuża przeżycie. Nie wykazano korzyści z leczenia immunosupresyjnego u chorych na limfocytowe ZMS z niewydolnościąserca ani skutecznościwlewów i.u. immunoglobulin u dorosłych chorych z kardiomiopatią pozapalną w przebiegu ZMS trwającą <6 miesięcy. W przypadku nieskutecznościleczenia i rozwoju ciężkiej niewydolnościserca zaleca się przeszczepienie serca. MONITOROWANIE osoby, które przebyłyZMS, powinno się zbadaćpo upływie 1-3 miesięcy,potem co rok lub w zależnościod objawów.

P0WIKŁANlA Głównym późnympowikłaniem ZMS jest postępującaniewydolnośćserca. W każdym stadium choroby mogą wystąp:'ćzabutzenia rytmu, nagly zgoni zatory obwodowe. ROKOWANIE Większośćchorych na ostre ZMS lub ZMS o piorunuj4. cym przebiegu powraca do zdrowia. Tylko u nielicznych chorych proces zapalny może postępować subklinicznie i prowadzić do kardiomiopatii rozstrzeniowej. Rokowanie u chorych z podostrym ZMS aktywnym lub granicznym według kryteriów Dallas jest złe' Uważa się, żerokowanie jest lepsze,jeśliwyjściowafrakcja wytzutowa lewej komory jest większa, a choroba trwa krócej.

287

E

Choroby mięśnia sercowego SYTUACJE

SZCZEG

2.2. Kardiomiopatia rozstrzeniowa

LNE

Ciqża Ciąźta sprzyja rozwojowi ZMS i pogłębia zaburzenia czynnościserca w trakcie choroby. Ciążlau kobiety, która ptzebyłaZMS,wiąż'e się z większym ryzykiem powikłań u matki.

WPŁYW NA AKTYWNo

YCIOW

Za|eca się powstrzymanie się od wyczynowego uprawiania sportu ptzez 6 miesięcy od ZMS, jeśliw tym czasie wielkośći czynnośćserca wrócą do normy.

DCM jest chorobąmięśniasercowegocharakteryzuj4cą się poszerzeniem lewej lub prawej komory albo obu komór setca, z upośIedzeniemczynności skurczowej, często z zastoinową niewydolnościąserca. EPIDEMIOLOGIA

ETIOLOGIA

Rys historyczny (Goodwin): pierwotnej 1961 - wprowadzenie definicji kardiomiopatii pierwotna kardiomiopatia to przewIek|a Iubpodostra choroba mięśnia przyczynie, sercowego o nieznanej |ubniezwykłej z częstym zajęciem wsierdzia. cza5em teżosierdzia podziału 1970 _ wprowadzenie kardiomiopatii nazastoinowq i przerostowq

2.1. Klasyfikacja Kardiomiopatie stanowią grupę chorób mięśniasercowego o ztóiLnicowanej etiologii, prowadzących do dysfunkcji serca. Zajęciu mięśniasercowego mogą towarzyszyć nieprawidłowościbudowy i czynnościosierdzia, wsierdzia oraz innych narządów. Klasyfikacja zaproponowanaptzez WHO w 1995 r.: l) kardiomio patia rozsLrzeniowa 2) kardiomiopatia przerostowa 3) kardiomiopatia restrykcyjna 4) arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa 5) kardiomiopatia niesklasyfikowana (dysfunkcja skurczowa z minimalną tozstrzenią, choroby mitochondrialne, fibroelastoza). obecnie wyróżnia się ponadto kardiomiopatie swo. iste, występującew przebiegu innych chorób lub wywo. Łane ptzez substancje toksyczne bądźleki. Trzy pierwsze rodzaje kardiomiopatii wyróżniono na podstawie ich morfologicznych (ryc. I.J.2-1) i funkcjonalnych odmienności.

VUVV B

c

D

Ryc. |.J.2.1.Schematkszta|tui grubości ściany lewejkomoryw prawidłowymsercu (A), w kardiomiopatiirozstrzeniowej(B),przerostowej (C) i restrykcyjnej(D)

288

DEFINICJA

Najczęstsza kardiomiopatia (-60vo wszystkich przypadków). Zapadalnośćstale rośnie;szacuje się ją na 5-8 przypadków na 100 000 osób na rok.

2. Kardiomiopatie

A

łac. c ardiomy op athi a dilat at ori a ang. dilated cardiomyopathy (DCM)

I PATOGENEZA

Ptzyczyny DCM są niejasne.Uważa się, żejest spowodowana następującymi czynnikami (częstowspółwystępującymi): 1) mutacje genów białek zrębu komórkowego (dystrofiny, sarkoglikanu i aktyny) oraz białek filamentów pośrednich (laminy A i C, desminy), najczęściejdziedziczone w sposób autosomalny dominujący 2) zakażenie wirusowe (m.in. wirusy Coxsachie, adenowirusy, echowirusy, wirusy grypy, HIV) 3) toksyny (m.in. alkohol, chemioterapeutyki, kokaina) 4) zabutzenia immunologiczne (zajęciemięśniaselcowego w układowych chorobach tkanki łącznej odpowiada za 3voprzypadków DCM) 5) choroba niedokrwienna serca 6) choroby nerwowo-mięśniowe 7) zabur zenia metabolicz ne. U 20_30vochorych wykazano rodzinne występowanie DCM, a a -l07o krewnych osób z rodzinną DCM stwierdza się bezobjawową postać choroby. W -50vo przypadków udaje się ustalić przyczynę DCM, najczęściejzapale. nie mięśniasercowe$o (97c). OBRAZ

KLINICZNY

Najczęściejstwierdza się objawy zastoinowej niewydolnościserca o różnym nasileniu. 0bjawy podmiotowei przedmiotowe Choty zglasza zwykle pogatszającąsię tolerancję wysiłku, duszność(zwłaszczaprzy wysiłku ftzycznym), orthopnoć, uczucie szybkiego bicia lub kołatania serca, często też obrzęki obwodowe.W badaniu przedmiotowym możnawykryć powiększenieserca' ostuchowo stwierdza się zwykle szmer skurczowy nie. domykalnościmitralnej, niekiedy dodatkowy ton III lub IV, a nad polami płucnymi trzeszczenia lub ruęż,eniadrobnobańkowe w przypadku zastoju w krążeniu płucnym.

Choroby krqżen'. uktadu ts Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych Wyniki badań pomocniczych nie są swoiste dla DCM. 1. EKG Mogą wystąpić nieswoiste zmiany odcinka ST i zatamka T, bloki odnóg pęczka Hisa, migotanie przedsionków (u -25vo) lub arytmie komorowe. 2. RTG klatki piersiowej ZwykIe powiększenie sylwetki serca (wskaźnik sercowo-ptucny >0,5) oraz objawy zastoju w krążeniu płucnym' niekiedy płyn w obu jamach optucnej. (ryc. LJ.2-2) 3. Echokardiografia Zwyk|e poszerzenie lewej komory setca, tzadziej takżrc lewego przedsionka i prawej komory, zmniejszenie grubości ścian, niedomykalność zastawki mitralnej i trójdzielnej oraz zmniejszenie LVEF <40-45Vo; niekiedy skrzeplina w lewej komorze i zjawisko samoistnego kontrastowania krwi. 4. Cewnikowanie serca Nie jest konieczne do rozpoznania DCM; koronarografię wykonuje się w celu wykluczenia choroby niedokrwiennej serca jako ptzyczyny zmian w mięśniu sercowym albo w celu pomiaru ciśnieńwewnątrzsercowych przydatnych do oceny zaawansowania choroby, efektów leczenia oraz do ewentualnej kwalifikacji chorego do przeszczepienia serca. 5. Biopsja endomiokardialna Rzadko wskazana, głównie w celu wykluczenia czyn.r'ego zapalenia mięśnia sercowego' zwykle w przypadkach szybko postępującej niewydolnościserca. PRZEBIEG

R y c . 1 . J . 2 - 2 .E c h o k a r d i o g r a m ( p r o j e k c j ak o n i u s z k o w a c z t e r o j a m o wa) chorego z kardiomiopatiq rozstrzeniowq ukazuje znaczne powiększenie jamy |ewej komory (LK). PK _ prawa komora, PP _ prawy przedsionek, LP - lewy przedsionek

ROKOWANIE Sciślezwiązane z rokowaniem w niewydolnościserca. Najsilniejszymi predyktorami zgonu są: wielkośćjam Serca' LVEF i maksymalne zuitycie tlenu (<10-12 ml/kg/min).

NATURALNY

DCM cechuje się dużym ztlznicowaniem przebiegu choroby u poszczegó|nych chorych _ od długich okresów bezoĘawowych po szybko postępującą niewydolnośćserca. około Ilą chorych z DCM umiera w ci4gu roku od rozpoznania, Llz _ w ciągu 5 lat, a u \la chorych następuje samoistna poprawa.

2.3. Kardiomiopatia przerostowa Łac. card'iornyopathia hypertrophica ang. hypertrophic cardiornyopathy (HCM)

DEFINICJA ROZPOZNANIE Rozpoznanie DCM ustala się na podstawie danych z wy. wiadu i badania przedmiotowego oraz obrazu echokardiograficznego, po wykluczeniu innych ptzyczyn powiększenia jamy lewej komory. Rozpoznanie różnicowe 1) stan po zawale serca 2) wady serca LECZENIE Nie ma leczenia ptzyczynowego w przypadku DCM idiopatycznej. Stosuje się leczenie objawowe,takiejak w przewlektej niewydolnościserca _rozdz.I.Ł.1. w kardiomiopatii wywołanej zapaleniem mięśnia sercowego możliwe jest niekiedy leczenie przyczynowe. W kardiomiopatii wywołanej przez substancje toksyczne lub leki należy usu. nąć czynnik sprawczy.

HCM jest genetycznie uwarunkowaną chorobą mięśnia seTcowego' charakteryzującą się przerostem gtównie mięśnia lewej komory, często z asymetrycznym przerostem przegrody międzykomorowej, zwykle z zachowaną czynnościąskurczową. EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania HCM ocenia się na 1 na 500 w populacji osób dorosłych,a roczna śmiertelność wynosi -Ivo. Choroba może się ujawnić w każdym wieku, a|e zazwyczaj występuje już u ludzi młodych. W 70vo przypadków HCM występuje rodzinnie.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Przyczyną HCM jest mutacja genu kodującego jedno z białek sarkomerrr seTcowego_ genu łańcucha ciężkiego Bmioz1'ny(307orcdzinrrychpostaci HCM), białka C wiry'ące. go miozynę (75va todzinnych postaci HCM) i sercowej tro-

289

:l

mięśnia sercowego Choroby poniny T (obciążonedużym ryzykiem nagłegozgonu; nie. kiedy nie stwierd7a się przerostu, tylko zabutzenia układu włókien mięśniowych),rzadziej aktyny' troponiny Ilub tańcucha lekkiego miozyny. Opisano ponad 100 mutacji 9 białek sarkomeru u pacjentów z HCM. Na rozwój choroby majątakże wptyw inne geny modyfrkujące (np. wariant delecyjny genu kodującego konwertazę angiotens;my wiąze się z duż1tnprzerostem)' atakże cz1rrrnikiśrodowiskowe. HCM cechuje się bezładnym ułożeniemczęsto przerośniętych kardiomiocytów, zwykle otaczającychogniska włóknienia. WŚród mechanizmów patofizj olo gicznych główną rolę odgrywa dysfunkcja rozkurczowa lewej komory i niedokrwienie mięśniasercowego'a u nielicznych chorych także dysfunkcja skurczowa. OBRAZ

KLINICZNY

Obiawypodmiotowei przedmiotowe obraz kliniczny jest ztóznicowany. objawy podmiotowe to: dusznośćwysiłkowa (najczęstszy objaw)'orthopnoć,ból dławicowy,kołatania serca' zawroty głowy,omdlenia lub stany przedomdleniowe (zwłaszcza w postaci z zawężaniemdrogi odptywu lewej komory). HCM może tez przebiegać bez objawów. Pierwszą mani festacją HCM bywa nagJe zattzymanie czynności serca w mechanizmie migotania komór. U t\vo chorych rozwija się skurczowa niewydolnośćserca. Objawy przedmiotowe: 1) mruk skurczowy nad koniuszkiem serca 2) tozlany impuls lewej komory 3) czasem wyczuwalne dwubitne uderzenie koniuszkowe (z wyczuwaln4 falą przedsionkową) 4) III (tylko w niewydolności lewej komory) lub IV ton (głównie u młodych chorych) 5) klik wczesnoskurczowy (wskazujący na duże zwężenie drogi odpływu lewej komory) 6) szmer skurczowy, zwykle crescendo-decrescendo,najgłośniejszynad koniuszkiem serca i wzdłuz lewego brzegu mostka, mogący promieniować do pachy lub podstawy serca. Szmer ten pojawia się przy wzroście gradientu między drogą odpływu lewej komory i aortą' ale może też wynikać z niedomyka]nościzastawki mitralnej. Wzrost głośności tego szmeru stwierdza się w czasie próby Valsalvy, po wstaniu z pozycji siedzącej' leżącej,lubkucznej, jak również po podaniu nitrogliceryny. Sciszenie szmeru z powodu zmniejszenia zawężania obserwuje się po biernym uniesieniu kończyn dolnych chorego,przyjęciu przez niego pozycji siedzą. cej lub kucznej otaz zaciśnięciurąk w pięści.Podobny szmer występujew zwężeniuujściaaorty, ale w wyżej wymienionych próbach nie ulega istotnej zmianie. 7) czasem występuje charakterystyczne chybkie, dwubitne tętno obwodowe. U chorych bez objawów podmiotowych często nie stwierdza się też żadnych objawów przedmiotowych' w badaniachpomocniczych Nieprawidłowości 1. EKG Patologiczny załamek Q, zwłaszcza w odprowadzeniach znad ścianydolnej i bocznej (przypomina przebyty zavtał

290

R y c . l . J . 2 - 3 . E c h o k a r d i o g r a mc h o r e g o z k a r d i o m i o p a t i q p r z e r o s t o w q ( p r o j e k c j ap r z y m o s t k o w a ) u k a z u j e z n a c z n y p r z e r o s t t y | n e j ś c i a . ny |ewej komory (TŚ) i przegrody międzykomorowej (PMK). Ao _ aorta, LK - lewa komora, LP - lewy przedsionek

serca), sinistrogram, nieprawidłowy załamek P (wskazuje na powiększenie lewego przedsionka lub obu przed. sionków), głębokiujemny załarr'ekT w odprowadzeniach Vr-Vu (w postaci koniuszkowej HCM), arytmie komorowe (rzadko). U -70Ea chorych z zavtęiLającąpostacią HCM EKG jest prawidtowy;w pozostałychprzypadkach odsetek ten sięga 30vo. 2. RTG klatki piersiowej Prawidłowy albo powiększenie lewej komory lub obu komór, atakż,elewego przedsionka, zwłaszczagdy wspótistnieje niedomyka]ność zastawki mitralnej. (ryc. I.J.2-3) B. Echokardiografia Znaczny przerost mięśniasercowego,w większościprzypadków uogólniony, zwykle obejmuje przegrodę międzykomorową (stosunek grubościprzegrody do gruboŚci ściany tylnej lewej komory >1,3:1) oraz ścianęprzednią i boczną (grubośćwolnej ścianylewej komory >15 mm). U częścichorych przerost tylko podstawnej częściptzegrody, powodujący zawęzanie drogi odpływu lewej komory' czemu w 25voprzypadków towarzyszy ruch do przodu płatków zastawki mitralnej w czasie skurczu oraz niedomykalnoŚć tej zastawki. W 25voprzypadków HCM występuje gradient między drogą odptywu lewej komory i aortą (gradient >30 mm Hg ma znaczenie rokownicze). Wielkośćtego gradientu można zmierzyć metodą doplerowską z lzyciem fali ciągłej, a w przypadkach wątpliwych _ podczas cewnikowania serca. Zdarza się też postać HCM z za:węzaniernśródjamowymlub koniuszkowym.

PRZEBIEG NATURALNY Przebieg choroby zależy od wielu czynników, takich jak: stopień przerostu mięśnia,wielkośćgradientu na drodze odpływu, skłonnośćdo arytmii (zvłłaszczamigotania przedsionków i arytmii komorowych).Często chorzy doitywająpóźnego wieku, a|e zdaruają się też nagł'ezgony w młodym wieku oraz niewydolnośćserca, zwtaszcza w późniejszym okresie choroby. Czynniki ryzyka nagtego zgonu u chorych z HCM to: wystąpienie zatrzymania

Choroby uktadu krążen'u E,

wszczepienie kardiowertera-defibrylatora w celuprewencji pierwotnej Iubwtórnej

podmiotowe objawy lekkie lubnieobecne (maleryzyko nagłego zgonu)

- zmniejszenie obciqżenia następczeg0 _ |ekimoczopędne - digoksyna - p-blokery - spironolakton

postaćzawężajqca (w spoczynku lub w próbieprowokacyjnej)

- operacyjna miektomiaprzegrody międzykomorowej - stymulacja dwujamowa - ablacjaalkoholowaprzegrody międzykomorowej

R y c . l . J . 2 - 4 . A l g o r y t m p o s t ę p o w a n i a | e c z n i c z e g ow k a r d i o m i o p a t i i p r z e r o s t o w e j ( n a p o d s t a w i e : ] . A m . C o l l ' C a r d i o l ' , 2 0 0 3 ; 4 2 : 1 6 8 7 _ 1 7 1 3 , zmodyfikowane)

czynnościserca, spontaniczny trwaty częstoskurcz komorowy' przedwczesny nagły zgon w rodzinie, epizody niewyjaśnionych omdleń, grubośćściany lewej komory >30 mm, nieprawidłowe ciśnienietętnicze po wysiłku fizycznym' nietrwałe częstoskurcze komorowe w badaniu holterowskim, atakże (u poszczególnychchorych):migotanie przedsionków, niedokrwienie mięśniasercowego' zawęż'eniedrogi odptywu lewej komory, niektóre mutacje genowe wiąiLącesię z dużym ryzykiem oraz intensywny wysiłek fizyczny. ROZPOZNANIE Rozpoznanie HCM ustala się na podstawie stwierdzenia za pomocą echokardiografii przerostu mięśniasercowego i wykluczenia innych jegoprzyczyn, przede wszystkim nadciśnieniatętniczego i zwęzenia ujściaaortalnego. Rozpoznanie różnicowe W różnicowaniu należyuwzględnić przede wszystkim: 1) nadciśnienietętnicze (w przypadku HCM z symetrycznym przerostem lewej komory) 2) wadę zastawki aortalnej (zwłaszczazwężenia ujścia aorty) 3) stan po zawale serca (EKG moze przypominać obraz typowy dla przebytego zawału) 4) chorobę Fabry'ego.

LECZENIE Algorytm leczenia HCM - ryc I.J.2-4. Leczeniefarmakologiczne 1) Chorzy bez objawów podmiotowych nie wymagają leczenia farmakologicznego,a jedynie obserwacji. 2) U chorych z objawami podmiotowymi stosuje się: a) p-blokery (zwykle propranolol do 480 mg/d), zwtaszcza u chorych z powysiłkowym gradientem w drodze odpływu lewej komory, dawkę stopniowo się zwiększa w zależnościod obserwowanej skutecznościi tolerancji |ekuptzez chorego (konieczna stała kontrola ciśnieniatętniczego, tętna i EKG) b) blokery kanafu wapniowego (werapamil 40-480 mg/d), zwyklejako leki drugiego wyboru, stosowanew razie nieskutecznościB-blokerów, konieczna ostrożność przy stosowaniu u chorych z zawężaniemdrogi odpływu lewej komory c) dizopiramid (300-600 mg/d),niekiedy łączniez B-blo. kerem' u chorych z zawężaniemdrogi odpływu w spoczynku w zaawansowanym stadium choroby, częste objawy niepożądane(suchość błon śIuzowych,zabu. t zenia oddawania moczu). 3) U chorych z zawęzaniem drogi odpływu nie należy sto. sowaćnifedypiny, nitrogliceryny' glikozydów napalst. nicy i inhibitorów ACE.

291

F

Choroby mięśnia sercowego 4) U chorych z niewydolnościąserca (tozsttzeft lewej komory występuje u -57o chorych) stosuje się leczenie farmakologiczne takie jak w DCM. 5) U chorych z migotaniem przedsionków należy dążyćdo przywrócenia rytmu zatokowegoi jego utrzymania, ponieważ samo migotanie przedsionków jest niezależ,nym czynnikiem ryzyka zgonu związanegoz niewydolnością serca, udaru mózgu, atakże rozwoju przewlekłejniewydolnościserca, Za najskuteczniejszy lek zapobiegający nawrotom migotania przedsionków w HCM uważa się amiodaron. Amiodaron jest także wskazany w przypadku występowania arytmii komorowych. Skutecznośćinnych leków antyarytmicznych w HCM nie została przekonująco udowodniona. Korzystne moż,ebyć zastosowaniesotalolu. 6) U chorych z przewlekłym migotaniem przedsionków wskazane jest przewlekłeleczenie przeciwkrzepliwe doustnym antykoagulantem. 7) Nie ma danych świadczącycho skutecznościfarmako. terapii w zapobieganiu nagłym zgonom u chorych bezobjawowych. Leczenieinwazyjne U wybranych chorych r:;ożna zastosować następujące metody leczenia: 1) operaryjne wycięcie częściptzegtody międzykomorowej zawężającejdrogę odptywu lewej komory (miektomia, zabieg Morrowa) u chorych, u których chwilowy gradient na tej drodze wynosi >50 mm Hg (w spoczynku lub w czasie obciqżeniawysiłkiem fizycznym) oTaz występująnasilone dolegliwościogtaniczające aktywność życiową, zwykle dusznośćwysiłkowa i ból w klatce piersiowej niereagujące na leczenie farmakologiczne 2) przezskótną alkoholową ablację przegrody w celu zmniejszenia gradientu; zabilegpolega na wstrzyknięciu alkoholu absolutnego do przegrodowej gałęziprzeszywającej w celu wywołania zavłałuserca w bliż,szym odcinku przegrody międzykomorowej;wskazania takie same jak w przypadku miektomii; skutecznośćtej metody jest mniejsza nizleczenia operaryjnego 3) elektrostymulację dwujamową serca, która ma umożliwić stosowanie intensywniejszego ]eczenia farmakologicznego; skutecznośćkliniczna takiej stymulacji nie zostałajeszcze udowodniona;nie zaleca się w ciężkiej postaci zawężającejHCM 4) przeszczepienie serca w krańcowej niewydolności serca niepoddaj4cejsię leczeniu 5) wszczepienie kardiowertera-defibrylatora u chorych obciążonych dużymryzykiem nagłegozgonu (w prewencji pierwotnej) oraz u chorych,którzy przebylizatrzymanie czynnościserca lub z trwałym, spontanicznie pojawiającym się częstoskurczem komorowym (w prewencji wtórnej). SYTUACJE

SZCZEGOLNE

Ciqża obecnie nie ma danych wskazujących na zwiększoneryzyko wystąpienia powikłań w czasie ciąźLy i porodu u kobiet z HCM. HCM nie jest wskazaniem do cięcia cesarskiego.

292

ROKOWANIE Zależy od wielu czynników, takich jak nasilenie objawów hemodynami czny ch (gorsz e w p ostaci zawężającejz duzy m gradientem) i zaburzeń rytmu (większe tyzyko nagłego zgonu).Blisko25vo chorych dożywa>75lat.

WPŁYW NA AKTYWNośĆ żYclow Za|ecenia co do trybu życtazależąod obrazu klinicznego HCM i zaawansowania choroby. Intensywny wysiłek fi. zyczny zwiększaryzyko nasilenia objawów i nagtego zgonu u chorych na HCM, dlatego jest przeciwwskazany.

2.4. Kardiomiopatia restrykcyjna łac. c ardi omy op athia re stri ct iu a ang. restrictiu e cardiornyop athy (RCM)

DEFINICJA RCM jest chorobą mięśniasercowegocharakteryzującą się głównie zaburzeniem czynnościrozkurczowej wskutek upośIedzeniarelaksacji ścianylewej komory. EPIDEMIOLOGIA RCM występujebardzo rzadko' Klasyczna postaćidiopatyczna RCM występuje głównie w Europie i Ameryce Północnej, natomiast w innych rejonach świataczęściej się spotyka takie postaci RCM, jak zwłóknienie endomiokardialne w przebiegu zespotu hipereozynofilowego (nacieki eozynofilów zajmują wsierdzie i mięsień sercowy' które stopniowowłóknieją). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Poza postacią idiopatyczną RCM występują postaci wtórne w przebiegu: skrobiawicy, hemochromatozy, sarkoidozy, układowych chorób tkanki łącznej,cuktzycy, kardiomiopatii przerostowej, zapalenia wsierdzia (zlnłŁaszcza eozynofilowego),w następstwie radioterapii nowotworów i leczenia antracyklinami. W mięśniusercowym występują ogniska włóknienia w tkance śródmiąższowej, w postaciach wtórnych - z naciekaniem lub gromadzeniem się nieprawidłowych substancji, co prowadzi do upośledzeniapodatnościmięśniasercowego' OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe objawy RCM przypominają zaciskające zapalenie osrerdzia. Dominuje dusznośći łatwe męczenie się, a później objawy niewydolnościprawokomorowej.

Choroby uktadu krqżeni. E Nieprawidlowości pomocniczych w badaniach 1. EKG NieprawidłowyzałamekĘ mata amplituda załamkaR,

plaski załamek T, arytmie nadkomorowe, zwłaszczarr'igotanie przedsionków. 2. RTG klatki piersiowej Sylwetka serca często prawidłowa, niekiedy powiększenie obu przedsionków. (ryc. I.J.2-5) 3. Echokardiografia Grubośćścianylewej komory prawidłowa lub zwiększona, powiększeniejam obu przedsionków przy stosunkowo małych komorach, nieprawidłowy profil napełniania komór w badaniu doplerowskim (wzrost szybkości napełniania we wczesnym tozktltczu [fali E], zmniejszenie szybkościnapełniania w czasie skurczu przedsionków [fa]i A], stosunek szybkościfali E do fali A >2, skrócenie czasu izowolumetrycznej relaksacji i czasu deceleracji mitralnej). Pomocna w ocenie dysfunkcji rozkurczowej może być tkankowa echokardiografia doplerowska. 4. Cewnikowanie serca Wykonywane w celu pomiaru ciśnień w jamach serca w tazie wątpliwościw różnicowaniu z zaciskającym zapaleniem osierdzia. 5. Biopsja endomiokardialna Wskazanaw raziepodejrzenia swoistych nacieków w mięśniu sercowym w przebiegu skrobiawicy, sarkoidozy, zespołu hipereozynofilowego lub hemochr omatozy, PRZEBIEG

NATURALNY

Przebieg choroby za\eźlyw dużym stopniu od przyczyny RCM i od nasilenia zmian w mięśniu sercowym' Począt. kowo zwykle występujeszybsze męczenie się, późniejpojawiają się objawy niewydolności serca o róznynr' nasileniu, stopniowo narastaj4ce.

R y c . 1 . J . 2 - 5 . E c h o k a r d i o g r a m ( p r o j e k c j ak o n i u s z k o w a c z t e r o j a m o w a ) c h o r e g o z k a r d i o m i o p a t i qr e s t r y k c y j n qu k a z u j ez n a c z n e p o w i ę k s z e n i e o b u p r z e d s i o n k ó w ( L P _ | e w y p r z e d s i o n e k ,P P _ p r a w y p r z e d s i o n e k ) ;| e w a k o m o r a ( L K ) i p r a w a k o m o r a ( P K ) n i e p o w i ę k s z o n e '

3) W przypadkach niepoddających się leczeniu zachowawczemu na|eżyrozważyć przeszczepienie SeTca. 4) W kardiomiopatiach w przebiegu innych chorób (np. sarkoidozy) leczenie choroby podstawowej moze przynieśćpoprawę czynnościserca. ROKOWANIE Rokowanie zależy od nasilenia objawów klinicznych, na ogół jest poważne. Zwykle następuje progresja choroby. Większość zgonów jest spowodowana niewydolnościq serca lub arytmiami. Czynniki niekorzystne rokowniczo to: płećmęska, wiek >70|at,III lub IV klasa NYHA i powiększenie lewego przedsionka >60 mm.

ROZPOZNANIE Rozpoznanie RCM ustala się na podstawie wyników badań obrazowych, po wykluczeniu przede wszystkim zaciskającegozapalenia osierdzia. W przypadkach swoistych nacieków w mięśniusercowym wynik badania histologicznego bioptatu pozwala ustalić tozpoznanie'

2.5. Arytmogenna kardiomiopatia prawokomorowa ang. arrhythmogenic right uentricular card.iornyopathy (ARVC)

Rozpoznanie różnicowe RCM należy róznicować gtównie z zaciskającym zapa|e. niem osierdzia (rozdz. I.K.S)' za któryrn przemawia m.in. obecność złogówwapnia w osierdziu, stwierdzona za pomo. cą RTG, echokardiografii lub tomografii komputerowej. LECZENIE 1) Leczenie niemal wył'ącznieobjawowe,jak w przewlekłej niewydolnościserca. Główną rolę odgrywają diuretyki. Korzystne moilebyć również stosowanie blokerów kanału wapniowego (zwiększają relaksację ściany lewej komory) i B-blokerów. Glikozydy naparstnicy powinno się stosowaćostrożnie. 2) U chorych z migotaniem przedsionków jest wskazane przewlekte leczenie przeciwkrzepliwe.

DEFINICJA ARVC (dawniej nazywana arytmogenną dysplazją prawej komory) jest genetycznie uwarunkowaną chorobą głównie prawej komory, polegającą na stopniowym zastępowaniu włókien mięśniowych tkankątłlszczowąiwłóknistą, czemu towatzyszy duża skłonność do arytmii komorowych.

EPIDEMIOLOGIA Występuje z częstością1 na 5000 w populacji ogólnej (wartość przeciętna, duże zr óznicow anie geograficzne), głów. nie u męzczyzn. Choroba możeodpowiadaćza część(we Włoszechdo 207o)nagłych zgonów osób młodych,szczególnie młodych sportowców.

293

|!

Choroby mięśnia sercowego ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Dotychczas zidentyfikowano kilka genów odpowiedzialnych za ARVC, kodujących Sercowy receptor rianodyno. wy RyR2 (uczestniczący w uwalnianiu wapnia z siateczki sarkoplazmatycznej) lub desmoplakinę (podstawowy składnik desmosomów).Zwykle dziedziczy się jako cecha autosomalna dominuj qca ze zrr'ienną penetracją. Rz adko występuje rodzinnie. W mięśniu prawej komory zachodzą zmiany zwyrodnieniowe o charakterze sttuszczenia i zwłóknienia; przypuszczalnie dużąrolę odgrywa apoptozakardiomiocytów. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Gtównym objawemsą arytmie komorowe, często gtoźne d1'ażycia, najczęściejjednokształtny częstoskurcz komorowy (u 50vo).Choruy skaruą się na kołatania serca, zawroty gtowy, stany przedomdleniowelub omdlenia. Pierwszą manifestacją choroby moze być nagły zgon, zwykle podczas wykon1.waniacodziennych czynności.Badaniem przedmiotowym nie stwierdza się odchyleń od stanu prawidłowego. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. EKG Nieprawidłowyu 50vochorychw chwili rozpoznania ARVC; blok prawej odnogi pęczka Hisa, ujemny załamekT w odprowadzeniach prawokomorowych; do najczulszych i najbardziej swoistych zmian nalezy poszerzenie QRS w V, >110ms i poszerzenie S w V'_V' >50 ms, z czymwiąiLe się dyspersja QRS, a cechą ,,prawie'' patognomoniczną, choć, występuj4cątylko u -25vo chorych,jest fala epsilon; często stwierdza się arytmie komorowe o ukształtowaniu zespołu QRS przypominającym blok lewej odnogi pęczka Hisa. 2. Echokardiografia Upośledzonakurczliwośći niewielkie powiększeniejamy prawej komory. 3. Wentrykulografia 7007o), Upośledzonakurczliwośćprawej komory (swoistość obecnośćprzerośniętychbeleczek mięśniowychi uwypukleń rozkurczowych pod zastawk4 trójdzielną. 4. MR Typowe nacieki tłuszczowe w ścianie prawej komory (ryc.I.J.2-6). PRZEBIEG

NATURALNY

ARVC zwykle pojawia się u młodychdorosłychmęzczyzn. Przed 40, rokiem życia tozpoznaje się -807o przypadków. Zwykle pierwszym jej objawem jest krótkotrwała utrata przytomności spowodowana częstoskurczem komorowym, ale bywateż,nim nagły zgon,W późniejszymokresie mogą wystąpić objawy prawokomorowej niewydolnościserca.

R y c , 1 . J . 2 - 6 .R e z o n a n s m a g n e t y c z n y .A r y t m o g e n n a k a r d i o m i o p a t i a prawej komory

ROZPOZNANIE Rozpoznanie RCM ustala się na podstawie wyników wykonuje badań obrazowych. Biopsję endomiokardialną się rzadko ze względu na małą czułość.

Rozpoznanie różnicowe W różnicowaniu należy uwzględnić: 1) anomalię Ebsteina 2) anomalię UhIa (brak włókien mięśniowychw ścianie prawej komory) 3) ubytek przegrody międzyprzedsionkowej 4) zawałprawej komory 5) niedomyka]ność zastawek prawej częściserca.

LECZENIE Leczenie wył4cznie objawowe, ukierunkowane przede wszystkim na zaburzenia rytmu. Stosuje się głównie sotalol lub amiodaron. W przypadkach nietolerancji lub nie. skutecznościleków antyarytmicznych u chorych z atytmiami komorowymi zagt ail aj 4cyrni życiu :nrożnawykonać ablację miejsc arytmogennych prądem o częstotliwości radiowej, ale skutecznośćtej metody nie zostałajeszcze przekonująco udowodniona. ARVC stanowi wskazanie do wszczepienia kardiowertera- defibrylatora. ROKOWANIE Na ogółjest poważne.Istnieje duze zagrozenie nagłym zgonem, do którego możedojśćpodczas wysiłku fizycznego. Czynniki ryzyka nagtego zgonu to: młody wiek, przebyte omd|enia, zatrzymanie czynnościserca lub hemodynamicznie istotny częstoskurcz komorowy, zajęcte lewej komory. Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora poprawia rokowanie.

2.6. Kardiomiopatie swoiste Kardiomiopatie swoiste stanowią dużągrupę kardiomiopatii rozwijających się w przebiegu innych chorób lub wywołanych przez substancje toksyczne bądźleki.

f94

krqżeni. Choroby uktadu E 1. Kardiomiopatia niedokrwienna Upośledzenieczynnościmięśniasercowegojest niepro. porcjonalnie duże w stosunku do zmian w tętnicach wieńcowych. 2. Kardiomiopatia zastawkowa Upośledzenieczynnościmięśniasercowegojest nieproporcjonalnie dużew stosunku do zmian hemodynamicz. nych spowodowanych wadą zastawkową serca. 3. Kardiomiopatia nadciśnieniowa Występuje w przebiegu nadciśnienia tętniczego, z upośledzeniemczynnościskurczowej lub rozkurczowej. 4. Kardiomiopatia tachyarytmiczna Kardiomiopatia, najczęściejrozstrzeniowa, o niejasnym mechanizmie, występująca u
11. Kardiomiopatia w przebiegu chorób układu nerwowo-mięśniowego Występuje zwłaszcza w dystrofiach mięśniowych (np. w chorobie Duchenne'a), ataksji Friedreicha i miotonii, które mogą spowodować zmiany w mięśniu sercowym o różnym charakterze klinicznym i nasileniu. W ataksji Friedreicha mięsień sercolvy jest zajęty u -907o chorych, a kardiomiopatia zwykle ma charakter przerostowy, rzadziej rozstrzeniowy. metaboliczna 12. Kardiomiopatia Rozwija się w przebiegu: a) zabutzeń endokrynologicznych _ nadczynności lub nie. doczynnościtatczycy, cukrzycy (poza przyśpieszeniem miazdzycy cukrzycamoi:'eprowadzić do zmian w mięśniu sercowym, które są najpewniej spowodowaneprzez mikroangiopatię i neuropatię otaz zabu:tzeniametaboliczne; początkowo pojawia się upośledzenieczynności rozkurczowej,a następnie również skurczowej),akromega|li, guza chromochtonnego,niewydolnościkory nadneTczy b) chorób spichrzeniowych - glikogenoz (z:właszczachoroby Pompego), choroby Niemanna i Picka, choroby Fabry'ego, zespołu Hurlera c) niedoborów elektrolitów (potasu, magnezu) lub witamin (np. B, w chorobie beri-beri). 13. Kardiomiopatia alkoholowa Prawdopodobnie jest skutkiem nakładania się toksycznego działania alkoholu na serce i przebytego zakazenia wirusowego, a także czynników genetycznych. Innym mechanizmem patogenetycznym może być też ogólne niedożywienie często występujące u alkoholików, charaktetyzujące się niedoborem białka i witamin (zwłaszcza witaminy Br) w diecie. Objawy kardiomiopatii alkoholowej są podobne do występującychw idiopatycznej DCM. połogowa 14. Kardiomiopatia Występuje w III trymesfuze ciązy i pierwszych 5 miesiącach po porodzie. P tzypuszcza|nie przyczy ną jest nieprawidłowa odpowiedŹ immunologiczna na antygeny płodu, ale pewną rolę mogą odgrywać także czynniki genetyczne i zapalne oraz niedobór selenu. Czynnikami tyzyka rozwoju kardiomiopatii potogowejsą: wiek matki >30 lat, wielorództwo (>3 ciąże),ciąża mnoga, rzucawka lub stan przedrzucawkowy w wywiadzie. Chorobę tę rozpoznaje się, gdy niewydolnośóskurczowa serca rozwija się w ostatnim miesiącu ci4ży lub w pierwszych 5 miesiącach po porodzie, jeśliu matki nie stwier. dzono wcześniejchoroby setca otaz wykluczono u niej inne przyczyny kardiomiopatii rozstrzeniowej. Szybko pojawiają się objawy niewydolnościserca, którym mogą towarzyszyć ból w klatce piersiowej i zabutzenia rytmu' Zwiększonejest ryzyko powiktań zatorowo-zakrzepowych, częściowozwiązane z nadkrzepliwością krwi w okresie okołoporodowym.Kardiomiopatia połogowazwykle ustępuje samoistnie, ale może przejśćw DCM. Smiertelność szacuje się na 25-50vo w ciągu pierwszych 3 miesięcy (dane z USA). Leczenie jest wyłącznie objawowe;stosuje się przede wszystkim glikozydy naparstnicy, p-blokery i diuretyki. Należy rozważyćleczenie przeciwkrzepliwe. Pacjentkom, u których wystąpiła kardiomiopatia połogowa,odradza

295

E

Choroby mięśnia sercowego się ponowne zachodzeniew ciązę ze względu na dużeryzyko nawrotu choroby. 15. Kardiomiopatia w przebiegu AIDS Zmtany w mięśniu seTcowym są spowodowane różnymi czynnikami : samym zakazeniem wirusowym, infekcjami oportunistycznymi (np. wirusem cytomegalii oraz wirusem Epsteina i Barr) oraz toksycznym działaniem leków.

296

Choroby uktadu krqżeniu E

Choroby osierdzia WitoldTomkowski. PawetKuca

1.Ostrezapalenie osierdzia łac.pericarditis acuto, ang. acute peric arditis

Tabela l.K.'l-1.Przyczyny ostrego zapalenia osierdzia zakażenia (wtymgruźlicze), wirusowe, baktery|ne pasożytnicze inne(grzybicze, riketsjoweitd.)

chorobyukładowe tkankitącznej

DEFINICJA Z apa|enie osierdzia j est chorobą o r óżnejetiologii, związanązpietwotnym lub wtórnym procesem zapalnym jego blaszek, któremu zazwyczaj towatzyszy gromadzenie się płynu w worku osierdziowym.

toczeńrumieniowaty uk|adoWy, reumatoidaIne zapalenie stawów, twardzina ukfadowa, inne inneprocesy autoimmunologiczne po zawaIe serca,po perikardiotomii, gorqczka reumatyczna sarkoidoza chorobysąsiednich narządów

EPIDEMIOLOGIA Nie ma doktadnych danych (orientacyjne dane na temat występowania zapalenia osierdzia w za|eżności od etiolocli - p. dalej).Zapalenie osierdziajest przyczyną -1vo zgloszeń na oddziaty pomocy doraźnej,głównie z powodu bólu w klatce piersiowej.

zawaIserca,zapaIenie mięśnia sercowego' rozWarstwienie aorty, pfuc,zawafpluca,ropniak zapalenie opfucnej zaawansowana niewydoInosć nerei mocznica, zwiqzane z diaIizoterapiq niedoczynność tarczycy nowotwory Wtórne,pierwotne

ETIOLOGIA IPATOGENEZA Przyczyny zapalenia osierdzia (tab. I.K.1-1) można ogólnie podzielić na infekcyjne i nieinfekcyjne. U -307o chotych przyczyny nie udaje się ustalić (tzw. idiopatyczne zapalenie osierdzia). Wirusowe zapalenie osierdzia (najczęstsze)jest powodowane pr zez bezpośrednienamnażanie się wirusów w komórkach blaszek osierdzia, z odpowiedzią immunologiczną prowadzącądo zmian w osierdziu i niekiedy w mięśniu sercowym. Zapalenie osierdzia wywołują:wirusy Corsackie, enterowirusy, echowirusy, adenowirusy, wirus c5ńomega]ii (częstou chorych z niedoborami odpornościĘpu komórkowego,np. AIDS), wirus Ebsteina i Barr, wirus opryszczki zwykłej, wirusy grypy, wirusy paragrypy' HCV HIV i inne. Bakteryjne zapalenie osierdzia występuje bardzo rzadko, co się wiąże z powszechnym stosowaniem anty. biotyków. Czynniki predysponujące to: immunosupresja, alkoholizm, sepsa, ropniak opłucnej,zapalenie wsierdzia, AIDS oraz operacje itrazy klatki piersiowej. Gruź|icze zapalenie osierdzia w krajach rozwiniętych występuje u kilku procent chorych z osttymzapaleniem osierdzia i tamponadą serca, głównie u osób

ulazy przebicie osierdzia, popromienne, uszkodzenie inne idiopatyczne

1 upośledzonąodpornością(AIDS, immunosupresja). Smiertelność w nieleczonym wysiękowym, gruźIiczym zapaleniu osierdzia możesięgać 85vo.U 30-5Ovo chorych rozwija się zaciskające zapalenie osierdzia. Zapalenie osierdzia w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej rozwija się u >507ochorych na twardzinę układową, -307o chorych na toczeń rumieniowaty układowy,-307o chorych na reumatoidalne zapalenie stawów; rzadko w przebiegu zapalenia skórno-mięśniowego, mieszanej choroby tkanki łącznej,seronegaty'wnych zapa|eń stawów z zajęciemkręgosfupa, układowych zapa|eńnaczyń. Pozawałowe zapalenie osierdzia obejmuje dwie postaci: 1) wczesną (w 5-20vo zawałów pełnościennych),rzadko tozpoznawaną z powodu skąpych objawów 2) opóźntoną,tzw. zespót Dresslera, rczwijającąsię u <5vo chorych (<0,5vowśródleczonych trombolitycznie), zwYkle po upływie tygodnia do kilku miesięcy od zawa-

297

II

Choroby osierdzia

R y C . l . K . . l . 1 . E K G u c h o r e g o n a o s t r e z a p a I e n i eo s i e r d z i a o b n i ż e n i e o d c i n k ó w P Q i u n i e s i e n i eo d c i n k ó w S T w e w s z y s t k i c h o d p r o w a dzeniach (przesuw papieru 50 mm/s)

łu serca,

spowodowaną

pTzez proces

autoimmunolo-

giczny prawdopodobnie uszkadzajqcy blaszkę trzewną osierdzia. Zespół po perikardiotomii, czyli zapalenie osierdzia po operacji serca rozwija się w ciągu kilku (zwykle 2_4) tygodni lub nawet miesięcy od operacji. Występuje nawet u 20vo chorych po operacji pomostowania tętnic wieńcowych. Uważa się, żew rozwoju tego zespołunajważniejsZą rolę odgrywaj4 ptzeciwciałaskierowane m.in. przeciwko sarkolemmie. Mocznicowe zapalenie osierdzia występuje u 6_I0vo chorych z zaawansowaną niewydolnościąnerek (ostrą lub przewlekłą)w okTesie przeddializacyjnym lub wkrótce po tozpoczęciu dializoterapii. U -Iova chorych leczonych hemodializami i sporadycznie u chorych leczonych dializami otrzewnowymi rozwija się dializacyjne zapalenie osierdzia wskutek nieodpowiedniej dializoterapii lub przewodnienia. Wysięk w worku osierdziowym występujeu 5_30vo cho. rych z niedoczynnością tatczycy. Wysięk gromadzi się bardzo wolno i rzadko dochodzi do tamponady serca. Nowotwory pierwotne osierdzia (najczęstszy to międzybłoniak) występują 40-krotnie rzadziej niz prze. 298

rzuty nowotworowe.Najczęściejsą to przernlty raka płuca i raka sutka otazbiałaczki i chłoniaki. Patogeneza wysięków nowotworowych jest związana z uszkodzeniemprzez naciek nowotworowy naczyi:'krwionośnychi chłonnych lub krwiopochodnym rozsiewem ko. mórek nowotworowych, bądź zablokowaniem odpływu chtonki z osierdzia. IJrazowe zapalenie osierdzia możebyć następstwem bezpośredniegouszkodzenia w urazie dr4żącym klatki piersiowej,przez ciałoobce w przełyku (np. ość,wykaŁaczkę, igtę), podczas operacji klatki piersiowej lub zabiegów przezskórnych (np. cewnikowania serca, biopsji, w szczepiania stymulatora),jak również uszkodzenia pTzez promieniowanie jonizujące (w radioterapii) Iub tępegourazu klatki piersiowej. Popromienne zapalenie osierdzia występuje u chorych poddanych napromienianiu klatki piersiowej, głównie z powodu nowotworu śródpiersialub raka piersi. Rzadko tozwija się już w trakcie radioterapii, zwykle po upływie miesięcy lub lat (nawet 15-20 lat). U częścichorych (np. u - vo po radioterapii z powodu ziarnicy złośIi. wej z zajęciem śródpiersia)rozwija się zaciskające zapalenie osierdzia, typowo bez zwapnień. Polekowe odczyny osierdziowe są rzadkie. Mog4 być skutkiem idiosynkrazji (na bromokryptynę' fenylobutazon' amiodaron, diuretyki tiazydowe, cyklosporynę i in.), choroby posurowiczej lub reakcji toczniopodobnej (np. wywołanejptzez metylodopę,izoniazyd i in.). Pojęcie''nawracające zapalenie osierdzia'' odnosi się do zapalenia Spowodowanegoreakcją autoimmuno|ogiczną na antygeny sercowe' nawracającegopo kilku miesiącach bezobjawowych lub po zaprzestaniu leczenia przeciwzapalnego. OBRAZ

KLINICZNY

Postaci zapalenia osierdzia: 1) ostre (suche, włóknikowe 2) przewlekłe, czylitrwające hezyjne lub zaciskające) 3) nawracające (przerywane Ze w zg|ędu na szcze góLny palenie osierdzia omówiono

r.K.3).

lub wysiękowe) >3 miesiące (wysiękowe, adlub uporczywe). obr az k|iniczny zaciskające zaw osobnym tozdziale (tozdz,

Objawypodmiotowe i przedmiotowe 1) Podstawowymobjawemjest ból: a) zlokalizowanyw okolicyzamostkowejlub przedsercowej b) promieniuj4cy do pleców (typowo w miejscu przyczepu mięśnia czworobocznegodo grzebienia topatki), szyi, ramion lub lewego barku c) nasilający się w pozycji Iezącej i zmniejszaj4cy się w pozycji siedzącej przy pochyleniu się do przodu d) niekiedy o charakterze bóIu opłucnowegolub typowego bólu wieńcowego e) częstoztowaruyszącym suchym kaszlem i dusznością f) poprzedzony stanem podgorączkowym lub gor4czką (zwykle <39.C), uczuciem ogólnego rozbicia oraz bólem mieśnii stawów.

Choroby układu krqżeni. E

R y c . | . K . 1 - 2 . R T G k | a t k i p i e r s i o w e j_ p o w i ę k s z e n i e s y | w e t k is e r c o w o - n a c z y n i o w e j z w i q z a n e z d u ż q i | o ś c i qp ł y n u w w o r k u o s i e r d z i o Wym W przebiegu ostrego, wysiękowego zapa|eniaosierdzia (sy|wetka butelkowata)

2) Tarcie osierdziowe jest ważnym, przemijającym, ale często nieobecnym objawem ostrego zapalenia osier. dzia, najlepiej słyszalnym podczas wydechu u chorego w pozycji siedz4cej, lekko pochylonego do przodu. 3) ostre zapalenie osierdzia może przebiegać z szybkim gromadzeniem się wysięku w worku osierdziowym, powodującym tamponadę serca (objawy_ rozdz' I'K,2)' 4) ostremu zapaleniu osierdzia, szczegó|nie o etiologii infekcyjnej, towatzyszy zwykle zapalenie mięśniasercowego o zrózntcowanym nasileniu (objawy _ rozdz.

r.J.1).

5) objawy przewlekłegozapa|eniaosierdzia to: ból w klatce piersiowej o umiarkowanym natężeniu,uczucie nierównego bicia serca, utrata apetytu, niekiedy utrata masy ciała' 6) U chorych z nawracaj4cym zapaleniem osierdzia dominują: bóI w klatce piersiowej, gorączka,tarcie osierdziowe i duszność.Mogą wyst4pić tównież typowe objawy tamponady serca lub zaciskającegozapalenia osierdzia' Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne W ostrym zapaleniu osierdzia możr'a stwierdzić przyśpieszoneopadanie krwinek, zwiększone stężeniebiałka C -reaktywne go, rzadziej leukocytozę (w zapaleniu bakteryjnym), niekiedy zwiększone stężenietroponin sercowych w osoczu (świadcząceo zajęciu mięśniasercowego). 2. EKG W ostrym zapaleniu osierdzia (ryc. I.K.1-1)- uogólnione, poziome uniesienie odcinków ST i poziome obniżenieodcinków PQ' Zmiany mogą ulegać ewolucji: uniesienie odcinków ST i dodatnie załamki T, normalizacia obrazu w ciągu kilku dni lub odwrócenie zatamków T i ich powrót do normalnego położenia.Nie wykształcająsię patologiczne załamki Q ani nie zanlkajązałamki R. UogóI-

Ryc. l.K.1-3' TK k|atki piersiowej_ płyn w worku osierdziowym ( s t r z a ł k io) g r u b o ś c iW a r s t w y d o 1 8 m m

nione uniesienie odcinków ST odróżnia zapalenia osierdzia od zawału'setca. Zmiany EKG u chorych z dużąilościąpłynu w worku osierdziowym_ tozdz.I.K.2, 3. RTG klatki piersiowej W przypadku nagromadzenia płynu (>250 ml) w worku osierdziowym poszerzenie sylwetki serca, sylwetka ,,butelkowata" (ryc. I.K.1-2). 4. Echokardiografia Może ujawnić ptyn w worku osierdziowym;u częścichorych z ostrym zapaleniem osierdzia (suchym)obraz prawidłowy. Niezbędna do szybkiej i precyzyjnej oceny morfologii osierdzia oraz następstw hemodynamicznych na. gromadzonegopłynu. 5. TK Moż,eznaleźĆzastosowanie w ocenie gęstościpłynu nagromadzonego w worku osierdziowym, co ma znaczenie w przypadku podejrzenia ropniaka osierdzia (ryc. I.K.1-3). 6. Cewnikowanie serca Rzadko wskazane. 7. Biopsja osierdzia Wykonywana podczas perikardioskopii; ocena histologiczna wycinków pomocna w rozpoznaniu nowotworowego lub ziarniniakowatego zapalenia osierdzia. 8. Badanie płynu osierdziowego Często pozwala ustalić etiologię zapalenia osierdzia - rozdz.I.B.l2. PRZEBIEG Przebieg naturalny gii (tab. I.K.1-2).

NATURALNY zapalenia osierdzia zalezy od etiolo-

ROZPOZNANIE Rozpoznanie zapalenia osierdzia opiera się na obrazie kli. nicznym oraz wynikach badań pomocniczych, szczegóInie echokardiografii.

299

f

choroby osierdzia Tabela1.K.1-2. Przebiegostrego zapaleniaosierdzia Wirusowe

Bakteryjne

spontaniczna remisja

częsTa

nie Występuje

nie występuje

rzadka

częstość naWrotóW

30-50%

rzadkie

częste

częste(>25%)

śmierteIność W razie nieleczenia

za|eży od rodza.ju wirusa i obecności tamponady

1000/o

850/o

zgonw przypadkunieleczone.j tamponady

zaciskanie

rzadkie

częste(30-500/o)

rzadkie

Baheryjne

Gruź|icze

Autoimmuno|ogiczne

barwieniemetodąGrama posiewb

barwienie metodq Zieh|a i Nee|sena, auraminą 0 posiew PcR

wiqzanie sięimmunog|obuIin z osierdziem i nasierdziem ujemny wynikPCRw kierunku drobnoustrojów kardiotropowych

Gruź|icze

Autoimmunologiczne

Tabe|a|.K.1.3.Rozpoznanie różnicowe postaci ostrego zapa|enia osierdzia Wirusowe potwierdzajqca PCRa|ubhybrydyz metoda aąi in situ etiolo9ię

PCRw kierunkuBorrełb i Chlamydiapneumoniae

obrazkliniczny

ostrezapalenieosierdzia częstostan podgorqczkowy

gorqczka zwaInia.jqca gwaltownyprzebieg tachykardia tarcieosierdziowe

stanypodgorqczkowe przebieg przewlekfy

stanypodgorqczkowe przebieg przewlekfy

nieczęsta

80%

częsta

nIeczęsta

ilość

różna,zwyk|emała

rÓżna

różna, zwyk|e duźa

różna

charakter

surowiczylub surowiczo-krwisty

r0pny

surowiczo-krwisty

surowiczy

tamponada plynosierdziowy

liczbaIeukocytÓw/ml

> 5000

> > 1 00 0 0

> 8000

<5000

rodzajkomórek

pobudzonelimfocyty (nieliczne) i makrofagi

granulocyty i makrofagi (bardzoliczne)

granulocyty (liczba i makrofagi

pobudzonelimfocyty (nieliczne) i makrofagi

umiarkowana) ADA biopsjaosierdzia i nasierdzia

w y n i ku j e m n y

w y n i ku j e m n y

wynikdodatni ( > a 0j . / m l )

limfocytowe zapalenieosierdzia neutrofilowe zapalenie i nasierdzia nasierdzia

wynikujemny

ziarniniakserowacie.jący Iimfocytowezapa|enieosierdzia r nasierdzia

a Oznaczanie wirusówkardiotropowych za pomocąPCRpozwa|aodróżnić wirusowezapa|enie osierdziaod zapa|enia o podlożu autoimmuno|ogicfnym' b W raziepodejrzenia zakażenia bakteryjnego niezbędny.jest co najmniej3.krotnyposiewpłynuosierdziowego i krwiw kierunkubaheriitlenowychi bezt|enowych. ADA _ deaminazaadenozyny,PCR_ reakcjatańcuchowa po|imerazy na podstawie:Eur HeartJ., 2004: 25: 587-610

Cechy różnicujące postaci zapalenia osierdzia - tab. I.K.1-3. Rozpoznanie nowotworowego zapalenia osierdzia ustala się na podstawie wyników badania cytologicznego płynu osierdziowego, badania histologicznego wycinków osierdzia, zwiększonego stężenia markerów nowotworowych w płynie osierdziowym (ponadto duże stężenie antygenu rakowo-płodowego przy małej aktywności deaminazy adenozyny pozwala pewnie odróinić płyn nowotworowy od gtuźIiczego) otazrozpoznania guza pierwotnego w przypadku zmia:n przerzutowych.

LECZENIE Algorytm leczenia zapalenia osierdzia - ryc. I.K.1-4. Większośćchorych naIei,y przyjąć do szpitala w celu ustalenia etiologii choroby i śledzeniajejprzebiegu,zwłaszcza ewentualnego rozwoju tamponady serca, i efektów leczenia.

300

Leczenie nieswoiste Niesteroidowe leki ptzeciwza;palne (NSLP Z) stanowią podstawę leczenia. Lekiem z wyboru jest ibuprofen (300-800 mg co 6-8 h p.o.).Czas stosowania i dawka Ieku za|eż,ą od przebiegu klinicznego. U większościchorych wystarcza stosowanie ibuprofenu przez kilka dni, częśćmusi jednak przyjmować Iek przez kilka tygodni, do ustąpienia wysięku w worku osierdziowym. Kolchicyna (0,5 mg 2 x dz. p.o.) stosowana w monoterapii lub łączniez NSLPZ również jest skuteczna w leczeniu ostrego zapalenia osierdzia i w prewencji nawrotów choroby.Doł4czeniekolchicyny możeułatwićodstawienie długotrwale StosowanegoNSLPZ w przypadku jego nietolerancji lub istotnych dziatań niepożqdanych. Glikokortykosteroidy stosuje Się w ostrym zapa|eniu osierdzia o etiologii autoimmunologicznej lub mocznicowej oraz w zaostrzeniach choroby pomimo stosowania NSLPZ lub kolchicyny. Doosierdziowe stosowanie kortykosteroidów jest skuteczne i pozwala unikn4ć po-

Choroby uktadu krqżen'. ts

zapalenieosierdzia

tamponada serca w worku

płynu Iość

perikardiocenteza

(np.przeciwgruŹ|icze) - leczenie (NSLPZ) objawowe

znaczny wysiękosierdziowy beztamponady

utrzymywanie się Iubnawrótobjawów

monitorowanie echokardiografione

narastanie płynu

perikardiocentezę rozważ (podkontroIq TTE lubperikardioskopii)

zastosujNSLPZi kolchicynę w przypadku oporności na |eczenie rozważstosowaniekortykosteroidów badaniaw celuwykryciaprzyczyny

ustqpienie objawów

obserwacja (ryzykonawrotów)

- pogorszenie stanuklinicznego powikłania*

zaciskającezapaIenieosierdzia

- diuretyki - rozwaz operacvina fenestracie

- TTElubTEE - TKlubMR _ ew'cewnikowanie prawej części serca

osierdzia

* niestabiIność hemodynamiczna, niewydoIność |ubprzeciqźenie prawejkomorybqdźniewyjaśnione objętościowe objawypodmiotowe ze stronyukładu sercow0-naczynrowego MR _ tomografiarezonansu magnetycznego, NSLPZ_ niesteroidowe lekiprzeclwzapa|ne, TEE_ echokardiografia przezprzełykowa, TK_ tomografiakomputerowa, TTE- echokardiografia przezklatkowa

R y c . 1 . K . I - 4 .A l g o r y t m l e c z e n i az a p a l e n i ao s i e r d z i a

ważnych objawów ubocznych związanych ze Stosowaniem ogólnoustrojowym. Perikardiocenteza jest wskazana w przypadku: \) znacznego nagromadzenia płynu w worku osierdziowym (utrzymującegosię ponad tydzień i niereagującego na stosowane leczenie) 2) podejrzenia ropnego zapalenia osierdzia 3) podejrzenia nowotworowegozapalenia osierdzia. Podstawowe informacje dotyczące zabiegu nakłucia osierdzia _ rozdz.I.K.2. Płyn uzyskany poptzez nakłucie osierdzia na|eżyzbadać(tozdz. I.B.12). Leczenieswoiste Ropne zapalenie osierdzia zawsze wymaga otwartego drenażu worka osierdziowego (z płukaniem 0'97oNaCl) drogą perikardiotomii podmostkowej i odpowiedniego Ie.

czenia antybiotykami podawanymi dożylnie.Doosierdzio. we Stosowanie antybiotyków (np. gentamycyny 80 mg) jest pomocne, ale niewyst arczające. Graź|icze zapalenie osierdzia wymaga leczenia 4 lekami przeciwprątkowymi (rozdz. II.F.1).Stosuje się również (choć nie jest to powszechnie akceptowane postępo. wanie) kortykosteroidy, mające zapobiec rozwinięciu się zaciskającegozapalenia osierdzia i zgonowi. Prednizon podaje się przez 5_7 dni w dawce 7_2 mglkgld, którą następnie stopniowo się zmniejsza do odstawienia leku w ci4gu 6-8 tygodni. W mocznicowym zapaleniu osierdzia na ogół wy. starczy zwiększenie częstościdializ, prowadzące do cofnięcia się objawów zwykle w ciągu 1_2 tygodni' JeśIiobjawy się utrzymują, poprawę rrrożeprzynieśćzastosowanie NSLPZ i kortykosteroidów. W razie utrzymywania się po. mimo właściwegoleczenia dużej ilości płynu w worku

301

lff

choroby osierdzia osierdziowym, wskazane jest doosierdziowe podanie korĘkosteroidu (np.triamcynolon 50 mg co 6 hptzez 2_3 dni). Zapa|enie osierdzia w przebiegu układowych chorób tkanki łącznej i sarkoidozy ustępuje w wyniku odpowiedniegoleczenia choroby podstawowej.Niekiedy uzyskuje się bardzo dobry efekt, podając doosierdziowo triamcynolon. W pozawałow5rm zapaleniu osierdzia (zespoleDresslera) stosuje się ibuprofen lub kwas acetylosalicylowy (650 mg co 4 hprzez 2-5 dni). Zapalenie osierdzia po perikardiotomii wymaga stosowania NSLPZ lub kolchicyny przezkllkatygodni lub miesięcy (nawet po ustąpieniu wysięku w worku osierdziowym),aw tazie nieskutecznościtakiego leczenia wykonuje się perikardiocentezę z doosierdziowym podaniem triamcynolonu albo stosuje kortykosteroid p.o. przez 3-6 miesięcy. Nowotworowe zapalenie osierdzia w przebiegu nowotworu chemiowrażIiwegoudaje się opanowaćw -70voprzy. padków, stosującodpowiednią chemioterapię ogóInoustrojową. W przypadku dużegowysięku wskazanyjest drenaż worka osierdziowego' a jeśliwysięk nawraca _ można po. dać doosierdziowolek sklerotyzujqcy (np.tetracyklinę, bleomycynę) Iub cytostatyk niewywołującysklerotyzacji (np. cisplatynę' szczegó|nie skuteczną u chorych z nowotworo. wym zapaleniem osierdzia w przebiegu niedrobnokomórkowego raka ptuca). Napromienianie osierdzia opanowuje wysięk nowotworowy w >907oprzypadków nowotworów wrażliwych na radioterapię (chłoniaki'białaczki),a]e samo może wywołać zapalenie mięśnia Sercowegoi osierdzia. Jako zabiegi paliatywne wykonuje się perikardiotomię lub wytwarza okno osierdziowo-opłucnowe. W przypadkach popromiennego zapalenia osierdzia stosuje się kortykosteroidy. Zapalenie osierdzia w przebiegu niedoczynnościtarezycy ustępuje w trakcie |eczenia choroby podstawowej hormo nami t ar czy cy. PrzewIekłe zapaIenieosierdzia W razie nieskuteczności leczenia zachowavłczegoistnieją wskazania do: perikardiocentezy, wytworzenia okna przezskórnej perikardiotomii osierdziowo-opłucnowego, za pomocą balonu lub perikardiektomii. NawracajqcezapaIenieosierdzia NawroĘ leczy się tak jak zapalenie ostre. Nawrotom można zapobiegać,stosującNSLPZ lub kolchicynę (2 mgld p.o. ptzez 1_2 dni, następnie 1 mg/d),a u chorych w złyrr' stanie ogólnym lub z częstymi nawrotami _ kortykosteroidy (prednizon 1_1,5 mg/kg/d ptzez >7 miesiąc, następnie w stopniowo zmniejszanej dawceprzez 3 miesiące)'W razie niezadowalającejskutecznościkortykoterapii możnadodać azatioprynę (75_100rr'gldp.o.) lub cyklofosfamid. MONITOROWANIE We wszystkich przypadkach nawracajqcegoi przewlekłego zapa|enia osierdzia oraz ! chorych, u których wykonano zabiegi operacyjne na worku osierdziowym, wskazane

302

jest monitorowanie echokardiograficzne w celu wczesnego wykrycia rozwijającej się tamponady serca lub zaciskającego zapa|enia osierdzia. W razie wątpliwości diagnostycznych wykonuje się TK lub MR.

SYTUACJE

SZCZEGOLNE

Ciqża Spośród leków stosowanych w zapaleniu osierdzia większość(m'in. kolchicyna) jest w okresie ciąży przeciwwskazafla.

U wielu kobiet w ciązy, zwyk|e w III trymesttze, występuje niewielkie lub umiarkowane bezobjawowezwiększenie objętościpłynu w worku osierdziowym, niewymagająceleczenia. ROKOWANIE Za|eży od etiologii (tab. I.K.1-2). W najczęstszych' wirusowych zapaleniach jest dobre' W wysiękach nowotworowych jest złe, a średni czas przeż'ycia wynosi 3 miesiące' Zapalenie ropne nieleczone zawsze prowadzi do zgonu, umiera też 407o leczonych. Ropne i gnlźIicze zapalenie osierdzia często prowadzi do zapaIenia zaciskającego i tamponady serca (p. dalej).

2.Tamponada serca łac. tamponatio cordis ang. cardiac tamponade

DEFINICJA Tamponada serca to stan upośledzenia czynnościserca wskutek wzrostu ciśnieniawewnątrzosierdziowegospo. wodowanego nagromadzeniem się dużej ilości płynu w worku osierdziowym. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

W następstwie wzrostu ciśnieniawewnątrzosierdziowego zostaje upośledzonenapełnianiejam serca (szczegó|nie prawego przedsionka i prawej komory), czego efektem jest zmniejszenie rzutu serca. Gdy pŁyn gromadzi się powoli, osierdzie ulega rozciągrrięciu, co umożliwia nagromadzenie się dużejilości(>2I) pŁynu w worku osierdziowyrn.Wprzypadkach bardzo szybkiegogromadzenia się płynu lub zmniejszonej elastycznościworka osierdziowegonie jest on w stanie się przystosowaćdo zwiększonej objętościpłynu, co prowadzi do szybkiego wzrostu ciśnienia wewnątrzosierdziowegoi wystąpienia objawówtamponadyjuż przy kilkuset mililitrach ptytiu' Tamponada serca możesię rozwinąć: 1) w przebiegu zapalenia osierdzia, niezaleznie od etiologii (szczególnie często w zapaleniu nowotworowym, gtuźliczym i mocznicowym)

krqżen.u Choroby układu E

_ duzai|ość piersiowej płynu Ryc.I.K.2.2'TKk|atki w workuosier(gwiazdki) dziowym

projekcjaprzymostkoRyc. 1.K.2-1.Echokardiograf ia przezklatkowa, piynuw worku osierdziowym(gwiazdki) wó w osi długiej_ dużai|ość jam prawejczęści i uciśnięcie serca(strzałka). Ao - aorta, LK - |ewa komora,LP - lewy przedsionek, PK - prawakomora 2) po urazie serca i osierdzia(takzejatrogennym, np. podczas angioplastyki wieńcowej lub wszczepiania stymulatora serca) 3) wskutek pęknięcia tętniaka rozwarstwiającego aorty wstępującej.

OBRAZ

KTINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Objawy podmiotowe: 1) dusznośćnasilająca się po przyjęciu pozycji |eż,ącej 2) zmniejszona tolerancja wysiłku fizycznego, niekiedy kaszel, dysfagia, omdlenia lub stany przedomdleniowe. Objawy przedmiotowe: 1) tachykardia (możenie występować u chorych z niedoczynnościątarczycy lub mocznicą) 2) tętno dziwaczne 3) poszerzenie zył szyjnych (mniej widoczne u chorych z hipowolemi4) 4) ściszenietonów serca 5) hipotonia (możenie występować u chorych na nadciś. nienie). Klasyczna triada Becka: hipotonia, ciche tony serca i nadmiernie wypełnione żyły szyjne, ostra tamponada serca prowadzi do wstrząsu kardiogennego i zatrzymania czynności serca w mechanizmie rozkojarzenia elektromechanicznego.

2. RTG klatki piersiowej Powiększenie sylwetki serca bez cech zastoju w krążeniu płucnym; w ostrej tamponadzie sylwetka serca możebyć prawidłowa. 3. Echokardiografia Podstawowebadanie umożliwiająceustalenie rozpoznania: 1) nagromadzenie płynu w worku osierdziowym (objaw ,,tańczącegoserca'' przy dużej ilościpłynu) 2) rozkutczowe zapadanie się prawego przedsionka (swoiste dla tamponady), wolnej ścianyprawej komory (nie występuje ptzy znacznym przerościeściany Iub podwyższonym ciśnieniu rozkurczowym w prawej komorze) i lewego przedsionka (ryc. I.K.2-1) 3) poszerzenie żyłygłównej dolnej (bez jej zapadania się w czasie wdechu) 4) w badaniu doplerowskim - w czasie wdechu przepĘw przez zastawkę trójdzielną się zwiększa, a ptzez dwldzielną zmniejsza (w czasie wydechu odwrotnie); duża zmiennośćoddechowa szybkościnapływu ktwi ptzez zastawkę dwudzielną Q25vo) i trójdzielną ź50vo). 4. Cewnikowanie serca Wykonywane w tazie wątpliwości diagnostycznych, ujawnia m.in. podwyższoneośrodkoweciśnienieżylne i ciśnienie w prawym przedsionku oraz wyrównanie ciśnieńrozkurczowych w prawej i lewej komorze. 5. TK Uwidacznia ptyn w worku osierdziow;rm (ryc. I.K.2-2), ptzy ciężkiej tamponadzie _ rurowaty kształt komór. ROZPOZNANIE Rozpoznanie tamponady serca opiera się na obrazie klinicznym oraz wynikach badań pomocniczych, szczególnie echokardiografii.

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych

Rozpoznanie różnicowe

1. EKG Może być prawidłowy,zwykle tachykardia zatokowa, mata amplituda zespołów QRS i załamków T, naprzemien. nośćelektryczna zespoł.ówQRS, rzad'ziej zatamków T, w stadium schyłkowym bradykardia, w stadium agonal. nym rozkojarzenie elektromechaniczne; w ostrej tamponadzie zmiany przypominające Świeży zawał setca.

przedewszystkimświeży Należyuwzględnić zawałserca z zajęciemprawej komory. LECZENIE Perikardiocenteza jest zabiegiem ratującym życie,który ttzebawykonać u wszystkich chorych, z wyjątkiem tam-

303

El

choroby osierdzia ponady sercazwiązanej z rozwarstwieniem aorty, wymagaj4cej niezwłocznejinterwencji kardiochirurgicznej (w tym przypadku nakłucie osierdziajest bezwzględnieprzeciwwskazane). Prz eciwwska z ania w zg|ędne: niewyrów nane z aburzenia krzepnięcia, leczenie przeciwkrzepliwe, małoptytkowość<50 000imm3 oraz maŁei otorbione zbiorniki płynu w tylnej częścijamy osierdzia. Nakłucie osierdzia jest wskazane, gdy grubośćwarstwy płynu w worku osierdziowym w badaniu echokardiogra. ftcznym (w fazie rozkurczu) wynosi >20 mm. Nakłucie pod kontrolą echokardiograficznq (przy łóż,ku chorego) lub fluoroskopow4 (w pracowni cewnikowania serca) najczęściejwykonuje się z dostępu podmostkowego, długą igłą z mandrynem (Tuohy'ego lub cienkościenną 18 G), kierowan4 w stronę lewego barku pod kątem 30. do płaszczyznyskóry' Jest to dojściepozaopłucnowe, omijające tętnice wieńcowe i osierdziowe oTaz tętnicę piersiową wewnętrznq. Za\eca się drenowanie ptynu porcjami <1 l, aby uniknąć ostrej rozsttzeni prawej komory. Drenażutrzymuje się do chwili' gdy objętoŚćpłynu zmniejszy się do <25 ml/d. Do najcięższych powikłań nakłucia osierdzia naIeżą rozdarcie i perforacja mięśniasercowego i naczyń wieńcowych' Może również wystąpić zator powietrzny, odma opłucnowa,zaburzenia rytmu (zwykle bradykardia w wyniku reakcji wazowagalnej) oraz nakłucie jamy ottzewnej lub narządówjamy brzusznej. U chorych z nawracaj4cą tamponad4 można wykonać perikardiektomię. W przypadku etiologii nowotworowei - rozdz. I.K.l.

zapalenie 3.Zaciskające osierdzia łac.p ericarditi s corlstrictiu a ang. con stri ctiu e p er ic ar diti s

R y c . ! , K . 3 - 1 . R T G k l a t k i p i e r s i o w e j ,p r o j e k c j ab o c z n a - z w a p n i e n i e osierdzia (strzałki)

OBRAZ

KLINICZNY

i przedmiotowe Objawypodmiotowe objawy podmiotowe są niecharakterystyczne: postępuj4ce osłabienie,bóI w klatce piersiowej,uczucie nierównego bicia serca. Objawy przedmiotowe: 1) objawy przewlekłego zastoju żylnego w dużym ktązeniu _ poszerzenie żyłszyjnych, brak zapadania się żył szyjnych w czasie wdechu (objawKussmaula), wodobtzusze, powiększona i tętniąca w4troba, obrzęki 2) wczesnorozkurczowyton serca (stuk osierdziowy) 3) hipotonia z małym ciśnieniemtętna. w badaniachpomocniczych Nieprawidłowości

DEFINICJA Zactskające zapalenie osierdzia jest rzadkim, ale poważnym następstwemprzewlektegozapalenia osierdzia,cha. t aktety ztljącym się utratą elastycznościworka osierdzio wego. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Zaciskające zmiany osierdzia występują szczegóInie często w bakteryjnym hlb gtuźltczym zapaleniu osierdzia. Polegają na zarośnięciu osierdzia, jego włóknistym Zgtubieniu (zgrubienie nie jest tównoznaczne z zaciskaniem [prawidłowa grubość w <20vo przypadków]) i zwapnieniu' Sztywny worek osierdziowy upośIedza napływ krwi do serca w fazie tozkutczL7, powoduje podwyższenie ciśnień napełniania komór i rozwój objawów niewydolności serca.

304

1. EKG Mała amplituda zespołów QRS, uogólnione odwrócenie lub spłaszczeniezałamków T' poszerzeniezałamków Ę niekiedy migotanie przedsionków i zaburzenia przewodzenia AV i śródkomorowego;możebyć prawidłowy. 2. RTG klatki piersiowej Uwidacznia zwapnienia osierdzia (ryc' I.K.3-1),powiększenie przedsionków, płyn w jamach opłucnej. 3. Echokardiografia Uwidacznia zgrubienie osierdzia (najlepszaocena w badaniu przezprzełykowym), zwapnienia, pośrednieobjawy zaciskania: 1) powiększenie przedsionków przy prawidłowejwielkości i czynnościkomór 2) ruch przegrody międzykomorowej na zewnąttz i do wewnątrz 3) wielkoŚć lewej komory nie zwiększa się po fazie wczesnego szybkiego napełniania

Choroby uktadu krqżen'. E

Ryc. l.K.3.3. TK k|atki piersiowej _ pogrubiała b|aszka ścienna o s i e r d z i a ( s t r z a ł k i )u c h o r e g o z z a c i s k a j q c y mz a p a | e n i e m o s i e r d z i a

R y c . 1 . K . 3 - 4 . T K k l a t k i p i e r s i o w e j- m a s y w n e z w a p n i e n i a o s i e r d z i a (strzałki)

4) iryłagJównadolna i żyływątrobowe są poszerzone przy zmniejszonej zmiennościoddechowej 5) w badaniu doplerowskim zwiększona zmiennośćoddechowa szybkości napływLl ptzez zastawki Av (ryc. I.K.3-2r:O). Tkankową echokardiografię doplerowską i kolorow4 prezentację M wczesnegonaptywu do lewej komory wykorzystuje się do różnicowania zaciskającegozapalenia osierdzia z kardiomiopatią restrykryjną (rozdz. I.J.2.4). 4. Cewnikowanie serca Rozkurczowe zagłębienie i plateau (objaw pierwiastka kwadratowego) na krzywej ciśnienia w prawej komorze, mały ruut serca pomimo odruchowej tachykardii, wyrównanie ciśnieńkońcoworozkurczowych w obu komorach. 5. TK lub MR Umożliwiają dokładny pomiar grubości osierdzia (ryc. I.K.3-3), uwidocznienie zwapnień osierdzia (ryc. I.K.3-4), rurowatego kształtu komór, powiększenia przedsionków, zastoju w żyłachgtównych, a takze powiększenia wątro. by i wodobrzusza.

3) obraz w TK i MR (p. wyżej) 4) cewnikowanie serca - rzadko wskazane. Rzadko konieczna jest biopsja endomiokardialna lub biopsja osierdzia. LECZENIE Metodą z wyboru jest perikardiektomia, obciążonajednak (6-L2vo).Zapewnia pełnąnormaliznaczną śmiertelnością zację patametrów hemodynamicznych tylko w 60vo ptzyoadków.

4. Chylopericardium DEFINICJA Nagromadzenie

chłonki w worku osierdziowym.

ROZPOZNANIE Ustala się na podstawie wyników badań obrazowych oraz ewentualnie pomiarów ciśnieńw jamach serca. Rozpoznanieróżnicowe Przede wszystkim z kardiomiopatią restrykcyjną, która również charakteryzuje się nieprawidtowym napełnia. niem komór w fazie tozkutczu, ale wskutek pierwotnego zablrzenia relaksacji i podatności mięśnia sercowego. Podstawowe cechy odróżniające zaciskające zapalenie osierdzia od kardiomiopatii restrykryjnej: 1) echokardiografia - zwykle zgrubiałe osierdzie, zr|acz|aa zmiennośćoddechowa napływu ptzez zastawkę dwudzielną i przepływu przez żyłypłucne 2) prawidłowe wskaźniki relaksacji mięśnia sercowego w badaniu doplerem tkankowym, wczesny naptyw komorowy w prezentacji M

ETIOIOGIA

I PATOGENEZA

Chłonka zbiera się w worku osierdziowym w wyniku powstania połączenia między jamą osierdzia a przewodem piersiowym w następstwie urazu' operacji w obrębie śród. piersia, naczyniaka limfatycznego śródpiersialub zaknięcia przewodu piersiowego (np. przez naciek nowotworowy). OBRAZ

KLINICZNY

objawy gromadzenia się dużejilościpłynu w worku osier. dziowym, w tym objawy tamponady serca.

305

6.Wadywrodzone osierdzia Ustala się na podstawie analizy płynu pobranego z worka osierdziowego. Płyn w worku jest białawy, bezwonny, jałowy,zawiera kropelki tłuszczu widoczne pod mikroskopem, ma odczyn zasadowy,gęstość względną 1010-1021g/l, duże stężenietriglicerydów (5-50 gA) i białka (22_60 sll). TK, niekiedy z limfografią, umożliwia zlokalizowanie nieprawidłowego połączenia między przewodem piersiowym i jamą osierdzia.

EPIDEMIOLOGIA Wrodzony częściowy(prawo- lub lewostronny) Iub całkowity brak worka osierdziowego stwierdza się z częstością 1/10 000 sekcji zwłok; w 307o przypadków współistnieje z innymi wadami (torbiele - p. wyżej). OBRAZ

LECZENIE Zależy od przyczyny i ilości chłonki w worku osierdziowym. W przypadkach powikłania operaryjnego stosuje się perikardiocentezę i dietę zawierającą triglicerydy o średniej długościłańcucha. Jeśli chłonka nadal się gromadzi, koniecznejest leczenie operaryjne:wytworzenie okna osierdziowo-otrzewnowegoalbo podwiązanie i wycięcie przewodu piersiowego tuż nad przeponą.

KLINICZNY

Większośćosób z wrodzonymi wadami osierdzia nie ma żadnych objawów. Częściowy lewostronny brak worka osierdziowego możespowodowaćprzepuklinę zawierającą uszko lewego przedsionka, lewy przedsionek i lewą komorę. Wtakim przypadku możewystąpić ból w klatce piersiowej,duszność, omdlenie,arzadko nagłaśmierćsercowa wskutek zablokowania przepływu krwi |ub zabutzeń rytmu. ROZPOZNANIE

5.Torbiele osierdzia łac.cystis pericard'ii ang.pericardial cyst ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Torbiele osierdzia mogą być: 1) wrodzone (rzadko, średnica1-5 cm) 2) pozapalne (torbielerzekome i otorbione wysięki) 3) bqblowcowe(zwykle w następstwie pęknięcia torbieli b4blowcowej w w4trobie lub płucu). ROZPOZNANIE Ustala się zwykle przypadkowo (torbiele na ogół nie powodują objawów podmiotowych), wykonując badania ob. tazowe| echokardiografię, RTG, TK lub MR.

LECZENIE W przypadku torbieli wrodzonych i pozapalnych wykonuje się przezskórne nakłucie,aspirację treścii sklerotyzacjęprzez wstrzyknięcie etanolu. Jeślinie jest to możliwe, można wykonać taki zabieg lub wyciąć torbiel technik4 wideotorakoskopową lub otwartą. Nie zaleca się wycinania torbieli bąblowcowej;wstępnie stosuje się albendazol (800 mg/d p'o. przez miesiąc), na. stępnie wykonuje nakłucie torbieli, aspiruje jej zavłartość i wstrzykuje do wnętrza etanol lub azotan srebra.

306

Rozpoznanie przepukliny osierdziowejustala się za pomocą badań obrazowych:echokardiografii, TK lub MR. LECZENIE W przypadku zagrazającego uwięźnięcia przepukliny wykonuje się operaryjną plastykę osierdzia.

Choroby układu krqżenia ['

Nowotwory serca PiotrPruszczyk, GrzegorzStyczyński

Rys historyczny 1 952 _ pierwszerozpoznanie śluzaka sercaza życiachorego(Go|dberg) 1954 _ pierwszewycięcieś|uzaka serca(Crafoord) 1985 opis kryteriÓWzespotuobjawówtypowychd|arodzinnie występu.jqcych śluzaków serca(Carney)

KLASYFIKACJA 1) nowotwory pierwotne a) niezłośliwe(>75voprzypadków) - śluzak(myxoma)(ryc. I.L-1) _ włókniak brodawkowaty ffibroelastomapapillare) _ włókniak (fibroma) _ tłuszczak (lipoma) - mięśniakprążkowanokomórkowy (rhabdomyoma) b) złośliwe _ mięsak naczyniakowaty (angiosarcoma)(ryc,I.L-2) - mięsak prążkowanokomórkowy(rhabdomyosarcoma) - chłoniak (lymphona malignum) 2) przetzuty nowotworowe(ryc. I.L-S O, -4 O, -5)

R y c . ! . L - ' 1 .E c h o k a r d i o g r a m p r z e z k l a t k o w y ( p r o j e k c j ak o n i u s z k o w a ) Iewym przedsionku wpuk|ajqc z t e r o j a m o w a ) - ś | u z a k( s t r z a ł k a w c y s i ę w f a z i e r o z k u r c z u w u j ś c i em i t r a | n e .L K _ | e w a k o m o r a

EPIDEMIOLOGIA l. Nowotwory pierwotne Występują bardzo rzadko (<3 przypadki na 10 000 autopsji).NajczęstszyjestśIuzak'który w 70voprzypadków występuje rodzinnie, m'in. jako składowazespołu Carneya dziedziczonegoautosomalnie dominująco.Zespół ten obejmuje:nawracające,mnogie śluzakiserca i tkanek obwodowych, znamionabłękitne oraz zabut zeniaendokrynologiczne, takiejak zespót Cushinga' guzyjąder wywodzącesię z komórek Sertolego lub gruczolak przysadki. Sluzaki le. wego przedsionka występują2 razy częścieju kobiet. Włókniaka brodawkowategostwierdza się -60. ri:,.,zwykle na zastawce aortalnej lub mitralnej (po -3OVoprzypadków). Mięśniak prążkowanokomórkowy jest najczęstszym nowotworem selca u dzieci, a u dorosłych osób występuje bardzo rzadko. Guz wewnątrzsercowyu chorego na AIDS to najpew. niej pierwotny chłoniak serca. 2. P r zer zttty nowotworowe W populacji ogólnej występują20-40 razy częściejniż no wotwory pierwotne. Nowotwory najczęściejpowodujące przerzuty do serca (zwykle do osierdzia):

R y c . l . L - 2 . E c h o k a r d i o g r a m p r z e z k l a t k o w y ( p r o j e k c j ak o n i u s z k o w a ) y p e ł n i a j q c yp r a w y p r z e d s i o n e k c z t e r o j a m o w a )_ m i ę s a k ( s t r z a ł k aw

?n7

f

Nowotwory serca Sluzak w -307o przfpadków wywołuje objawy ogóInoustrojowe' takie jak gorączka, chudnięcie, zmiany skór. ne, bóI stawów, objaw Raynauda.W 75voprzypadków jest umiejscowiony w lewym przedsionku' blisko dołu owalnego, rzadziej w prawym przedsionku (L\Vo)Iub w lewej komorze (5_l0vo). Zwyklejest uszypułowany' o średnicy 1-15 cm. Najczęstszy objaw śIuzakato duszność(u 70vo chorych), rzadziej napadowa duszność nocna (ll ,25vo), kołatanie serca (u 207o) hlb omdlenia (u 20vo). Sluzak może wywoływać objawy sugeruj4ce wadę serca, najczęściejzwężeniazastawki mitralnej. Klasyczną cechą ślu. zaka jest zmiennośćzjawisk ostuchowych za|ezna od ułożeniaciata. Nieprawidtowościw badaniach pomocniczych - p. Rozpoznanie. ROZPOZNANIE

Ryc. l.L-5. A - echokardiogram przezklatkowy (zmodyfikowana projekcja przymostkowa w osi krótkiej) _ przerzut raka nerki (strzałka)do p r a w e g o p r z e d s i o n k a .P K - p r a w a k o m o r a , A o - z a s t a w k a a o r t a l n a . B o b r a z T K u t e g o s a m e g o c h o r e g o u k a z u j q c yz a t o r m a s a m i n o w o tworowymi (strzałka)w prawej tętnicy płucnej.

1) rakpłuca- ul7vo chorych(27vonowotworów pTzerzvtowych w sercu) 2) rak sutka -u IUVo(IlVo) 3) chłoniaki_uI77o (707o) 4) białaczki _ u 33vo (l07o) 5) rak przełyku - u l3vo (6vo) 6) rak macicy - u 8%o(57o) 7) czerniak -u 46Vo(5%o) 8) rak nerki, pierwotny rak wątroby' rak nadnercza _ tt \7Vo BVo). ocenia się, że jedynie -\Ea ptzerfutów nowotworowych ma postać guza zloka|izowanego w sercu. OBRAZ

KLINICZNY

objawy guzów sercaza|eżąprzede wszystkim od ich wielkościi lokalizacji (tab. I.L-1). Niekiedy, gdy guz ma niewielkie tozmiaty i korzystną lokalizację niepowodującą zabutzeń hemodynamicznych, ptzez wlele lat jest bezobjawowy i wykrywa się go przypadkowo.

308

Nie ma swoistych objawów klinicznych guzów serca. Podstawą tozpoznania jest wynik badań obrazowych, zwykle echokardiografii i TK lub MR. Echokardiografia pozwala ustalić lokalizację, zasięg, morfologię i ocenić ewentualne zabutzenia hemodynamiczne powodowaneptzez g17z.W niektórych przypadkach bywa pomocne badanie ptzezptzełykowe, zwŁaszcza do oceny przegrody międzyptzedsionkowej, żyłygtównej górnej lub żyłpłucnych. TK i MR umożliwiają pełnąocenę lokalizacji i zaa'wansowania nowotworu, w tym zmian w obrębie klatki piersiowej i jamy brzusznej. Lepiej niż echokardiografia uwidaczniająosierdzie iduzenaczynia. MR jest metodą z wyboru w ocenie naciekania mięŚnia sercowego' umożliwia odróżnienie nowotworu od skrzepliny, a niekiedy pozwala ocenić histologiczną budowę guza. TK lepiej uwidacznia zwapnienia w obrębie guza. Wykonanie badań obrazowych w kierunku guza serca jest uzasadnione w przypadku: wyst4pienia zatorowościob. wodowej lub płucnej, niewydolnościserca, zabutzeń tytmu i przewodzenia, omdlenia o niewyjaśnionejprzyczynie, objawów ze strony serca u pacjenta z lozpozrrar'ą chorob4 nowotworową, w przypadku stwierdzenia śluzakaw wywiadzie rodzinnym oraz w celu monitorowania nawrotu po operacji usunięcia śluzaka. różnicowe Rozpoznanie 1) skrzepliny (ryc. I.L-6) 2) wegetacje 3) ciała obce _ cewniki dożylne, utządzenia do przeskórnego zamknięcia ubytku w ptzegrodzie międzyprzedsionkowej (ryc. I.L-7 I9), elektrody kardiowertera-defibrylatora lub stymulatora 4) odmiany anatomiczne prawego przedsionka - zastawka Eustachiusza, siatka Chiariego, przerost tłuszczowy przegrody międzyprzedsionkowej 5) masywne zwapnienia pierścieniazastawki mitralnej odróżnienie nowotworu nieztośliwegood ztośliwego utatwiają następujące obserwacje: 1) W przypadku przerzutu do serca choroba podstawowa jest zwykle bardzo zaa'wansowana,abadania obrazowe

krqżeni. układu Choroby E Tabe|a |.L.1. objawy nowotworów lewyprzedsionek

serca W za|eżnościod |okalizacji

Iewegoprzedsionka chorychze ś|uzakiem (ryc.t.L-1), u 70olo stwierdzane mitra|nego ujścia zwężenie mÓzgu niedokrwienny udar najczęściej obwodowa, zatorowość (rzadko) płucnym |ewegopnedsionkai ob|awyzastojuW krqżeniu nape|niania utrudnienie

lewa komora

obwodowa w jamiekomory_ zatorowość serca i niewydo|ność kurczliwości orazzaburzenia rytmu|ubprzewodzenia komory- zaburzenia w ścianie

prawyprzedsionek

płucna(ryc'|.L.5B) zatorowość (ryc.|.L-2,-4 o) trójdzielnego ujścia zwężenie zespółma|egorzutu,zespółżyłygłównejgórnej) prawokomorowej. żyt(objawyniewydo|ności naptywuz dużych utrudnienie _ wzrostciśnienia co możepowodować W prawymprzedsionku, odpływukrwiz prawegoprzedsionka utrudnienie skrzyżowanq |ub zatorowość sinicę konsekwencji i w otwór owalny przez przeciek drożny prawo-|ewy

prawakomora

plucna zatorowość tętniczego prawegou.jścia drogiodplywuz prawejkomory_ objawyzwężenia zwężenie rytmui przewodzenia zaburzenia

i osierdzie Warstwanasierdziowa

osierdzia zapa|enie objawyprzypominajqce krwistegop|ynuw jamieosierdzia) sięduże|ilości gromadzenie powodujący (szczegó|nie międzybłoniak, tamponadaserca

klatki piersiowej i jamy brzusznej uwidaczniają ognisko pierwotne lub cechy rozsiewu nowotworowego' 2) Zajęcielewego przedsionka, charakterystyczny kształt i przyleganie do przegrody międzyprzedsionkowej na. suwają podejrzenie śluzaka. guz związany z zastawkami lewej częściserca to Maty 3) prawdopodobnie włókniak brodawkowaty. 4) Na złośliwycharakter guza mogąwskazywaći płyn wjamie osierdzia, naciekanie mięśniaseTcowego'słabeod. graniczenie guza od otaczającychtkanek' zajęcie więcej nizjednej jamy serca. LECZENIE Niezłośliwenowotwory pierwotne serca leczy się operacy;nie. W większościprzypadków możliwejest całkowiteusunięcie guza. Niekiedy, przy niekorzystnej lokalizacji guza. konieczne jest takze wszczepienie sztucznej zastawki albo stymulatora serca. U \vo chorych ze śluzakiem serca stwierdza się nawroty po leczeniu operacyjnym, zwykle

w ciągu pierwszych lat po zabiegu. Jeślichory nie zgadza się na operację,jedyną opcjąterapeutyczną w celu zmniej. szenia tyzyka zatolowościjest przewlekłe leczenie przeciwzakrzepowe. W przypadku mięsaków jedyna metoda leczenia paliatywnego to wycięcie glza, aw przypadku międzybłoniaka osierdzia dodatkowo stosuje się radioterapię. W przy. padku chłoniaków skuteczną metodą zmniejszenia obja. wów i wydłu izenia życiamożebyć chemioterapia. obecność przetzutów nowotworowych w sercu wskazlĄe najczęściejna nieulecza|ność choroby podstawowej. Wyjątek stanowi rak nerki szenzący się przez zyłę gŁówną dolną do prawego przedsionka (ryc' I.L-5). Jeśli nie ma przernltów w węzłach chłonnych iptzerzutów odlegtych, to leczenie operacyjne daje szansę na wieloletnie przeży. cie. W innych przypadkach ,w za|eznościod rodzaju nowotworu, stanu chorego i objawów wywoływanychptzez gtz można zastosować paliatywne leczenie operacyjne, chemioterapię lub radioterapię. Niekiedy uzasadnione jest le. czenie przeciwzakrzepowe, gdyz guzy prawego serca mogą być podłożemtworzenia się zakrzepów i powodowaćzatorowośćpłucną.

ROKOWANIE Śluzaki operowane wiążą się z batdzo dobrym rokowa. niem - >95vo chotychptzeżrywa3 lata po zabiegu. Sluzaki nieoperowane stwarzaj ą ryzyko zatoTlw obwodowych prowadzących do inwalidztwaoraz nagłegozgonu. Sluza. ki występujące rodzinnie mają tendencję do nawracania (u IO_2Ovochorych); w przypadku śluzaków sporadycz. -27o nych ponowne pojawienie się guza stwierdza się u chorych. Rokowanie w przypadku złośliwychnowotworów pierwotnych serca i przetzutów nowotworowych jest bardzo złe.Zwykle czasptzezycia nie przekracza 1 roku od rozpo. znania.

R y c . l . L - 6 . E c h o k a r d i o g r a m p r z e z k l a t k o w y ( p r o j e k c j ak o n i u s z k o w a ) lewym przedsionku u cho. citerojamowa) _ skrzeplina (strzałkaw rego z małym rzutem serca. LK- lewa komora

309

Choroby ukiadu krqżeni. E

NiewydolnośĆ serca (Ł.1), (Ł .1),Br onistaw ), Ja c ekD ubie| Andr zejSur dacki Bedn ar(t-.2 z (Ł.2), (Ł.3, (Ł.3, AndrzejBudaj )erzySadowski Ł.4) Ł'4),KaroIWierzbicki

1.Przewlekła niewydolnośĆ serca ł'ac.insufficientia cordis chronica ang. chronic heart failure Ryshistoryczny 1785 _ opisanie|eczniczego purpurowej dzialaniawyciąguz naparstnicy w niewydoIności serca(Withering) .l832 _ og|oszeniekoncepcji wstecznej,,(backwardfailure), ,,niewydoIności wiążqcej ob.jawy niewydo|ności sercaz zastojemkrwi przedniewydo|nq komorq(Hope) (forward failu re\, 1 91 3 _ og|oszenie koncepc.|i,,niewydo|ności rzutu,, wiqżqcej objawyniewydo|ności sercaze spadkiemrzutusercai hipopeńuzjq obwodowq(Mackenzie) 1963 _ opub|ikowanie k|asyfikacji niewydo|ności sercaprzezNew York HeartAssociation 1984 _ odkryciezwiqzkumiędzywzmożonq ahywnościq wspó|czuInq a niekorzystnym rokowaniem w przewIek|ej niewydolności serca(Cohn)

DEFINICJA Przewlekła niewydolność serca (PNS) to stan, w którym wskutek trwałej dysfunkcji serca pojemność minutowa serca jest zmniejszona w stosunku do zapotrzebowania metabolicznego tkanek, co powoduje wystąpienie obja. wów podmiotowych, bądź właŚciwa pojemność minutowa utrzymywana jest kosztem podwyższonego ciśnienia napełniania lewej komory.

EPIDEMIOLOGIA Szacuje się, żew Europie i Ameryce Północnej PNS występuje u 0,4-2vo osób dorosłych. Częstośćwystępowania dysfunkcji serca rozpoznanej echokardiograficznie szacuje się na 3% populacjiogólnej;podwajasię ona zkaź:,dądekadą po 60. tż', sięgając-10vo po 80. rż. W Polsce PNS możewystępowaćnawet u 1 mln osób. Zapadalność na PNS zwiększa się z wiekiem. W wieku 50-59 lat wynosi 3 na 1000umężczyzni 2 na 1000u ko. biet, a w grupie wiekowej 70-80 lat - odpowiednio 27 na 1000i22 na 1000. ocenia się, że 30_507o chorych z PNS ma dysfunkcję rozkurczową. Izolowana rozkurczowa PNS jest częsta u chorych w starszym wieku, szczegó|nie kobiet, u których zazwyczaj występuje nadciśnienietętnicze, przerost lewej komory, otlość i cukrzyca. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyną PNS są choroby serca zaburzające napełnia. nie lub wyrzut krwi z komory (lub komór). Podstawowe mechanizmy prowadzące do PNS to: 1) pierwotne upośledzeniekurczliwości - wskutek choroby niedokrwiennej serca lub kardiomiopatii rozstrzeniowej o różnej etiologii 2) ptzeciązenie ciśnieniowe lub objętościowekomór _ wskutek nadciśnieniatętniczego lub wad serca 3) upośledzenierozkurczu _ wskutek chorób osierdzia lub kardiomiopatii restrykcyjn ej bądźprzerostowej. SkurczowaPNS

KLASYFIKACJA Tradycyjnie dzieli się niewydolnośćserca na: 1) skurczową @e zmniejszonym lub zwiększonym rzu. tem serca) i rozkurczową 2) lewokomorowqi prawokomorowąftqdź obukomorową). Postaci te mogą współistnieć,a określonapostać PNS oznacza tylko przewagę jednej z fotm choroby w obrazie klinicznym.

Najczęstsze przyczyny PNS to choroba niedokrwienna serca (zwłaszczazawał' serca) oraz ŹIekontrolowanenadciśnienietętnicze, które odpowiadaj4 za -907o ptzypadków PNS. W patogenezie PNS odgrywają rolę mechanizmy kompensacyjne, służąceutrzymaniu pojemnościminutowej oraz ciśnieniaperfuzyjnego w sytuacjach nieprawidłowegonapełniania i upośledzonejkurczliwości mięśnia sercowego: 1) mechanizmy hemodynamiczne a) mechanizm Starlinga - niekorzystnymi następstwami uruchomienia tego mechanizmu są: podwyższenie ciśnienia końcoworozkurczowego i ciś-

3t1

lr

Niewydo|ność serca nienia napetnienia, wzrost zużycia t]enu i zmniejszenie przepływu wieńcowego w warstwie podwsierdziowej lewej komory b) przerost mięśnia sercowego - powoduje zwolnienie narastania napięcia ścianykomory w okresie skurczu izowolumetrycznego, zwolnienie rozkurczu w fazie tozkurczu izowolumetrycznego, zmniejszenie objętości końcoworozkurczowej komory i wzrost ciśnienia napełniania (zmiana podatnościkomory) 2) mechanizmy neurohormonalne _ przew azają czy nnlki naczyniokur cząee i powodujące zattzymyw anie sodu i wody; we krwi wzrasta: a) stężenie katecholamin - głównie noradrenaliny, w mniejszym stopniu adrenaliny, dopaminy b) aktywnośćreninowa osocza' stężenieangiotensyny II i aldosteronu c) stężeniewazopresyny (ADH) d) stężenie peptydów natriuretycznych (ANĘ BNP) mechanizm nieskuteczny w PNS. Powyższe zrrliany,występującew odpowiedzi na niedociśnienieukładowe, rozwijają się, gdy zmniejsza się rzut serca i w następstwie tego obniża się ciśnienietętnicze. Po upływie miesięcy lub lat od zadztałania czynnika uszkadzającego mięsień Sercowy dochodzi do przebudowy mięśniasercowegoz poszetzeniem jamy lewej komory. Zaburzenia hemodynamiczne w PNS są następstwem: 1) zmniejszenia liczby kurczących się kardiomiocytów wskutek apoptozy i martwicy 2) zmniejszenia kurczliwości kardiomiocytów wskutek zmian molekularnych (m.in. pojawienie się postaci płodowych miozyny) 3) ograniczenia neurohormonalnej regulacji objętościmi nutowej w wyniku zmniejszenia gęstościreceptorów adrenergicznych B 4) zwłóknienia mięśnia Sercowego w następstwie pobudzenia fibroblastów do wytwarzania nadmiernej ilości kolagenu. SzczegóIna postać PNS ze zwiększoną pojemnoś. cią minutową serca wiążesię zwykle ze zmniejszonym (pierwotnie lub wtórnie, jako mechanizm wyrównawczy) obwodowym oporem naczyniowym. Jej przyczyną mogą być następujące stany kr4żenia hiperkinetycznego: I) ciąila 2) znacznego stopnia niedokrwistość (stężeniehemoglobiny <8 g/dl) 3) nadczynność, tarczycy 4) dużewrodzone lub nabyte przetokitętniczo-zy|ne w krą. żeniu systemowym 5) inne choroby (rzadko):niewydolnośćnerek, zaawansowana marskośćwątroby, zaawansowana przewlekłaob. turaryjna choroba płuc, pierwotna lub wtórna czerwienica, choroba Pageta' dysplazja włóknista kości. Zdrowe serce jest zdolne do zwiększenia pojemności minutowej ptzez dLugi czas, dlatego dopiero współistnienie krążenia hiperkinetycznego i choroby serca możewywołaćPNS. Rozkurczowa PNS Istotą rozkurczowej PNS jest upośIedzenienapetniania lewej komory' w wyniku czego pojemnośćminutowa jest

312

utrzymywana kosztem podwyższenia ciśnienianapełniania. Mechanizmy wybiórczego upośIedzeniatozkutczu Iewejkomory (czyli dysfunkcji rozkurczowej) to: 1) zwolnienie czynnej relaksacji lewej komory 2) brak synchronicznej relaksacji 3) zmniejszenie biernej podatnościścianylewej komory dany przyrost objętościkońcoworozkurczowej wymaga większego niż w warunkach prawidłowych podwyższenia ciśnieniakońcoworozkurczowego. Czynnikami wywofującymi dysfunkcję rozkurczową są: 1) niedokrwienie mięśnia sercowego (czynnośćrelaksaryjna jest bardziej czuła na niedobór energii niż czyn. nośćskurczowa serca) 2) przerost mięśnia lewej komory (np. w nadciśnieniu tętniczym, kardiomiopatii przerostowej) Ó ) zwłóknienie ścianylewej komory 4) zmiany wtaściwości sprężystych ścianylewej komory w kardiomiopatiach restrykcyjnych (np. w skrobiawicy sercat. Wzrost ciśnienianapełniania możetakże wystąpić z powodu czynników pozasercowych ogranic zającychtozkutcz (w zaciskającym zapaleniu osierdzia lub tamponadzie serca _ rozdz.I'K), a takż,eprzy ptzeciążeniu objętościowym lewej komory (przewodnienie, niedomyka|nośćzastawki mitralnej lub aortalnej). Naj częstsze pTzy czy ny dysfunkcj i rozkurczowej : 1) nadciśnienie tętnicze (zwłaszcza skojarzone z przeto. stem lewej komory) 2) choroba niedokrwienna serca 3) kardiomiopatia przerostowa. OBRAZ

KLINICZNY

objawy PNS stanowią wypadkową tzw. niewydolności wstecznej (tzw. bachward failure) i niewydolnościrzutu (tzw.forward failure).W 50_907oprzypadków są wywotywane dodatkowymi czynnikami, takimi jak zakazenie, zaburzenia elektrolitowe' nadczynnośćtarczycy lub niedokrwistość. Objawypodmiotowei przedmiotowe objawy PNS nie są swoiste i nie zalezą od stopnia dysfunkcji lewej komory. Najczęstsze objawy podmiotowe PNS: 1) zmniejszona tolerancja wysiłku 2) duszność(w spoczynku lub podczas wysiłku) _ typowo orthopnoć (występuje 1-2 min po położeniusię i ustępuje w kilka minut po przyjęciu pozycji siedzącejlub stojącej)lub napadowa dusznośćnocna (w odróżnieniu od orthopnoć pojawia się o wiele później po położeniu się, budzi chorego ze Snu i ustępuje znacznie wolniej, po >30min) 3) kaszel (ekwiwalent dusznościwysiłkowej|ub orthopnoti) -przewaznie suchy, niekiedy z odkrztuszaniem różowo podbarwionej plwociny (zwykle w obrzęku płuc) 4) nykturia, aprzy większym zaawansowaniu PNS skąpomocz 5) objawy zatrzymywania wody w ustroju a) obrzęki zloka]izowane w najniżej położonychokolicach ciała (najczęściej stopy i okolice kostek, au chorych leż4cych okolica lędźwiowo-krzy zowa)

Choroby ukiadu krqżeniu E b) ból lub uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej (wskutek powiększenia wątroby). Objawy przedmiotowe: 1) bladośći ochłodzenieskóry kończyn, wzmożonapotli. woŚć' rzadko sinica obwodowa(objawyaktywacji współczulnej) 2) tachykardia i III ton serca (częstow dysfunkcji skur. czowej lewej komory) lub IV ton serca (bardziej niż III ton przemawia za izolowaną rozkurczow4 PNS), wzmożona akcentacja składowejpłucnej II tonu; niekiedy szmet związany z wadą serca stanowiącą pierwotną przyczynę PNS lub wtórn4 do powiększenia serca 3) zmniejszenie amplitudy ciśnienia tętniczego, niewielkie podwyższenieciŚnienia rozkurczowego 4) tętno naprzemienne, tętno dziwaczne _ rzadko (np. w tamponadzie) 5) nadmierne wypełnienie żył szyjnych, niekiedy objaw wątrobowo-szyjny (w przypadku niewydolnościpra. wokomorowej) oraz obecnośćobjawu Kussmaula (wzrost ciśnieniażylnegow zyłach szyjnych w czasie wdechu'podobniejak w zaciskającymzapaleniu osierdzia) 6) oddech Cheyne'a i Stokesa fu 40Vochorych), okresowo występująca hiperwentylacja i hipowentylacja do bezdechu włącznie(nasi]a się w czasie snu) 7 ) trzeszczenia i ruęzenia drobnobańkowe nad podsta. w4 płuc' którym mog4towatzyszyć świstyi furczenia (częściowo związane z obrzękiem błony śIuzowej oskrzeli); dla zastoju w kr4żeniu płucnym typowe są ruęzenia,mogącesięgaćdo szczytów płuc 8) płyn przesiękowyw jamach opłucnej(zwykle obustronnie; gdyjednostronnie, to częściejpo prawej stronie) 9) płyn w jamie brzusznej 10) powiększeniei tkliwośćwątroby w badaniu palpacyj. nym (wskutek rozciąganiajej torebki; bolesnośćpojawia się zwykle przy szybkim narastaniu zastoju); stwardniata, zanikowa wątroba występujew następstwie wieloletniej PNS; niewielkiego stopnia zółtaczka; brak apetytu' nudności rr) zapatcie, spowodowane zastojem żylnym w błonie śluzowejżołądkai jelit' prowadzącym niekiedy do zespotu upośledzonegowchłaniania z następczym niedożywieniem,a nawet wyniszczeniem (stwierdza. nymi w zaawansowanejPNS) 12) objawy zaburzeń przepływu mózgowego, zwłaszcza u osób starszych 13) niekiedy stan podgorączkowy wskutek obkurczenia naczyń. skórnych i ograniczenia utraty ciepła. Na podstawie dominującego zespołu objawów okreśIasię PNS jako: 1) lewokomorową _ dominują objawy zastoju żylnego w krążeniu płucnym,takie jak duszność 2) prawokomorową - dominują objawy zastoju żylnego w kr4żeniu dużym, takie jak: obrzęki obwodowe, przesięki do jam ciała' powiększenie wątroby, poszerzenie żyłszyjnych. objawy PNS ze zwiększoną pojemnościąminutową serca, wynikaj4 ce z krążenia hiperkinetycznego: 1) zwiększona amplituda ciśnieniatętniczego,obniżenie ciśnieniatętniczego rozkurczowego

2) unosz4ce uderzenie koniuszkowe (Quinc. 3) dużei chybkie tętno,czasami tętno włośniczkowe kego) 4) tachykardia 5) zmiany osłuchowe a) wzmożonaakcentacja tonów serca, czasem III i iV ton b) śródskurczoweSzmery typu wyrzutowego przy lewym brzegu mostka c) niekiedy szmer śródrozkurczowy nad zastawką mitralną lub trójdzieln ą oraz szmet ciągły buczenia żylnego d) szmer skurczowy wzmożonegoprzepływu nad tęt. nicami szyjnymi e) podwójny ton Traubego nad tętnicami ramiennymi i udowymi 6) zwiększone ucieplenie i zaczerwienienie skóry (nieobecnew niedokrwistości) ; niekiedyjedynie miejscowo, np. w chorobie Pageta lub w przypadku przetoki tętni. czo-żylnej 7) w razie przetoki tętniczo-zylnej zwolnienie czynności serca po uciśnięciuprzetoki (objawBranhama). Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) zwiększone stężeniepeptydu natriuretycznego typu B (BNP) oraz N-końcowegopro.BNP (NT-pro-BNP) w osoczu (rozdz. I.B.3) _ przy prawidtowym stężeniurozpoznanie PNS jest małoprawdopodobne 2) niedokrwistość (nasilająca lub wywołująca PNS) albo zwiększony hematokryt (w nadciśnieniu płucrrym oraz w wadach serca z prawo-lewym przeciekiem) 3) hiponatremia z tozciertczenta _ może wystąpiĆ w zaawansowanej nieleczonej PNS 4) hipokaliemia _ moie wystąpić u chorych leczonych diuretykami 5) zwiększone stężeniekreatyniny - w zaawansowanej PNS z niewydolnością nerek 6) zwiększona aktywnośćaminotransferaz i dehydrogenazy mIeczanowejoraz zwiększone stężeniabilirubiny w osoczu _ u chorych z zastojem zy|nym w krążeniu dużym, z powiększeniemwątroby 7) badanie moczu _ w zaawansowanejPNS ciężarwłaściwy jest duzy przy matym stężeniusodu w moczu; niekiedy białkomocz (zwyk|e do 1 g/d). 2. EKG Mogą być obecne cechy niedokrwienia mięśniaSercowego, w tym przebytego za'watu serca, oraz inne nieprawi- bloki odnóg pęczka Hisa, brady. i tachyarytdłowości mie nadkomorowe (zwtaszcza migotanie lub trzepotanie przedsionków) oraz komorowe. Rzadkie przyczyny PNS (skrobiawica, sarkoidoza, hemochromatoza, choroby tkanki łącznej)często przebiegająz zaburzeniami rytmu i przewodzenia, które niekiedy dominują w obrazie klinicznym. Cechy przerostu lewej komory oraz przeciązenia lewegoprzedsionka mogą wystąpić zarówno w skurczowej,jak i rozkurczowej PNS, jednak ich wartośćpredykcyjna jest niewie]ka. Wartośćpredykcyjna prawidło-

3'l3

lltl l-

i!rewvoornosc serca wego EKG w wykluczeniu istotnej dysfunkcji skurczowej lewej komory wynosi >90Vo. 3. RTG klatki piersiowej Zwykle się stwierdza powiększenie serca (z wyjątkiem większoŚci przypadków stanów hiperkinetycznych i niewydolnościrozkurczowej), cechy zastoju żylnego w krą. żeniu ptucnym (najbardziej charakterystyczne dla obrzę. ku płuc są zacienienia typu wypełnień pęcherzykowych), niekiedy płyn w jamach opłucnej i szczelinach między. ptatowych (rozdz. I.B.4.1). W lewokomorowej PNS objawy radiologiczne zastoju w krążeniu płucnym zalezą od stopnia wzrostu ciŚnienia w płucnychnaczyniach włosowatych(rozdz,I.B.4.1)'chociazu -2le chorych z zaawansowaną stabilną PNS wzrost tego ciśnienia >25 mm Hg nie ujawnia się w postaci istotnych radiologicznych cech zastoju, co się przypisuje wzmożonemu drenażowi limfatycznemu' Po przebytym epizodzte pęcherzykowego obrzęku płuc zmiany radiologiczne ustępują wolniej (godziny, dni), niż następuje poprawa kliniczna z.wiązana z obniżeniem ciŚnienia włośniczkowego. O stopniu zaawansowania radiologicznych cech zastoju i powiększeniu sylwetki serca decyduje tówniez czas rozwoju objawów; w ciągu pierwszych 12 h ostrego obrzęku płuc zmiany mogą być niewielkie. 4. Echokardiografia UmożIiwia ocenę: 1) czynnościskurczowej lewej komory - poptzez analizę odcinkowej i globalnej kurczliwości lewej komory oraz pomiar frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF; <45_50vo świadczy o istotnej dysfunkcji skurczowej lewej komory) 2) czynnościrozkurczowej lewej komory - na podstawie analizy parametrów przepływu przez zastawkę mi traln4 iw zyłachpłucnych' oceny szybkościpropagacji naptywu mitralnego oraz wczesnorozkurczowej prędkościpierŚcienia mitralnego Za pomocą doplera tkan. kowego. Niekiedy umożliwia rozpoznanie przyczyny PNS, np. w przypadku kardiomiopatii przerostowej czy istotnej hemodynamicznie wady zastawkowej. obecnośćodcinkowej akinezy lub dyskinezy ścieńczałej,wykazującejwzmożonqechogennoŚćścianyIewejkomory Świadczy o ptzebytym zawale serca. W niektórych przypadkach (np. podejrzenie dysfunkcji sztucznej zastawki, wykrywanie skrzepliny w uszku lewego przedsionka lub diagrrostyka bakteryjnego zapalenia wsierdzia) wskazana jest echokardiografia przezptzełykowa. 5. Koronarografia Wskazana w dysfunkcji skurczowej lewej komory w celu wykluczenia albo potwierdzenia choroby wieńcowej' Badania nieinwazyjne maj4 ograniczoną wartośću chorych z dysfunkcj4 lewej komory, gdyż niejednorodny rozkład izotopu w scyntygrafii oraz odcinkowe zaburzenia kurczliwościw echokardiografii mogą wystąpić w idiopatycznej kardiomiopatii rozstrzeniowej. Pomocny w różnicowaniu kardiomiopatii niedokrwiennej możebyć MR. 6. Biopsja endomiokardialna Ma ograniczone zastosowanie,np. w ocenie reakcji odrzucania przeszczepu, u chorych leczonych antracyklina314

mi, a także w celu wykluczenia zapalenia mięśniasercowego, zwłaszcza oIbrzymiokomórkowego (rozdz. I.J.l). 7.Próba wysiłkowa U chorych z PNS zmniejszenie szczytowego minutowego zuzycia tlenu <12 ml/kg/min jest niekorzystnym czynnikiem rokowniczym, Wskaźnik ten uwzględnia się przy kwalifikacji do przeszczepienia serca (rozdz. I.Ł.4). 0braz klinicznyizolowanejdysfunkcjirozkurczowej objawy kliniczne rozkurczowej PNS są podobnedo objawów PNS związanej z dysfunkcją skurczową; w obu przypadkach wzrasta ciśnienienapetniania lewej komory, co powodujedusznośćwysiłkowąi inne objawy zastoju w krążeniu płucnym.Podejrzenie izolowanej dysfunkcji rozkurczowej nasuwa: 1) obecnośćchorób towatzyszących (nadciśnieniatętniczego, otyłości,cukrzycy), zwŁaszcza u kobiet w starszym wieku powiększenia lewej komory w RTG 2) nieobecność 3) cechy przerostu lewej komory w EKG 4) nieobecność cech przebytego zawałuw EKG IV (a nie III) tonu serca 5) obecność 6) nieobecnośćhipoperfuzji obwodowej (dzięki prawidłowej pojemnościminutowej ). Chorzy z rozkurczową PNS wykazują zwiększon4 wrażliwośćna skrócenie fazy tozkutczu (np. w tachykardii)' Przyśpieszenieczynnościserca' np. przy wysiłkll fizycznym lub tachyarytmii nadkomorowej, powoduje dalszy wzrost ciśnienianapełniania i ujawnienie się lub nasilenie objawów.Gdy zaburzenie rozkurczu dotyczy gJównie czynnej relaksacji (np. w niedokrwieniu mięśnia sercowego), napływ krwi do komory odbywa się głównie w końcowym okresie rozkurczu (podczas skurczu przedsionka), co dodatkowo nasila niekorzystne skutki tachykardii, a takż.e ewentualnej utraty czynnościmechanicznej przedsionka. PRZEBIEG

NATURALNY

PNS jest chorobą postępującą. Stopniowo pogarsza się wydolność czynnościowa, a stopieńjej pogorszeniastanowi podstawępowszechniestosowanejklasyfikacji niewydolnościserca wedługNew York Heart Association (tab. I.Ł.1-1). Pogtębianiu się PNS sprzyja głównie nieleczona lub leczona nieskutecznie choroba podstawowa, przede wszystkim choroba niedokrwienna serca i nadciśnienietetnicze. P rzy czyny zaostrzeń PNS: 1)ostre zespoływieńcowe 2) zła kontrola ciśnienia tętniczego 3) zaburzenia rytmu - tachyarytmie (najczęściejmigo. tanie przedsionków) lub bradyarytmie płucna 4) zatorowość zapalenie wsierdzia i mięśniasercowego 5) 6) stany krążenia hiperkinetycznego (p. wyżej) 7) zakazenia (zwłaszcza zapalenie płuc) 8)pogorszeniewydolnościnerek 9)jatrogenne: a) nadmierna podażsodu i ptynów b) stosowanie leków

Choroby ukiadu krqżeni, E T a b e | a | . L . ' | - 1K . |asyfikacja niewydolności serca według New York Heart Association Klasa

Wydolność wysiłkowa _ zwykływysiłek bez ograniczeń fizycznynie powodujewiększego zmęczenia, duszności ani kołatania serca

II

_ bezdoIegIiwości niewieIkie ograniczenie aktywności fizycznej w spoczynku, powodujezmęczenie, a|ezwyklaakywność kolatanieserca|ubduszność

ill

_ bezdoIegIiwości Znaczneograniczenie aktywności fizycznej w spoczynku, a|eaktywność mniejszaniżzwykłapowoduje wystqpienie objawów

IV

każdaakywność fizycznawywołuje doIegIiwości; objawy podmiotowe niewydolności sercawystępujq nawetw spoczynku, a jakako|wiek aktywność nasiIadoIegIiwości

o ujemnym

działaniu

chronotropowym

lub inotro-

powym (np. werapamilu, także p-blokerów w niewłaściwychdawkach) kardiotoksycznych (np. antracyklin) powodujących zattzymywanie sodu i wody (np. glikokortykosteroidów) powodujących pogorszenie wydolności nerek (najczęściejniesteroidowych leków przeciwzapalnych) zaburzenia czynności tatczycy wywołane przez amiodaron 10)nadużywanie alkoholu 11)używanie kokainy. ROZPOZNANIE

Kryteria 1. Wytyczne ESC PNS rozpoznaje się, gdy spetnione są równocześnie 2 warunki: 1) obecność objawów PNS _ dusznościlułllczuciazmęczenia w spoczynku lub po wysiłku ftzycznymbądź obrzęku w okolicy kostek 2) stwierdzenie obiektywnych cech skurczowej lub rozkurczowej dysfunkcji serca w warunkach spoczynkowych (preferuje się do tego celu echokardiografię). W przypadku w4tpliwościdiagnostycznychdopuszcza się dodatkowo uwzg]ędnienie korzystnej odpowiedzi na leczenie farmakologiczne typowe dla PNS. 2. Kryteria Framingham (tab. I.Ł.I.2)9) 3. Rozpoznanie dysfunkcji rozkurezowej Wymaga jednoczesnegospełnienia3 kryteriów: 1) obecnośćobjawów podmiotowych i przedmiotowych PNS 2) LVEF ż457o przy prawidłowej wielkości lewej komory (wskaźnikwymiaru końcoworozkurczowego<3,2 cmlm2 lub wskaźnik objętoŚci końcoworozkurczowej <102 ml/mz powier zchni ciata) 3) obiektywne cechy nieprawidłowejrelaksacji, napełniania, tozkurczowej rozciqgliwościlub sztywnoŚci lewej komory (oceniane inwazyjnie lub nieinwazyjnie). W praktyce najczęŚciej rozpoznaje się rozkurczową PNS na podstawie objawów PNS z zachowaną czyrrrro-

ściąskurczową lewej komory, gdy nie ma istotnej wady zastawkowej ani przyczyny pozasercowej. lnwazyjne pomiary ciśnieniaw lewejkomorze (,,złotystandard'' oceny czynnoŚci tozkutczowej) wykonuje się bardzo rzadko. Kryteria echokardiogr aftczne dysfunkcji rozkurczowej Iewejkomory opaTtena analizie napływu mitralnego (czas tozkurczu izowolumetrycznego, czas spadku prędkości przepływu [czas deceleracji], stosunek prędkościmaksymalnej wczesnego napływu do prędkości maksymalnej w czasie skurczu przedsionka) cechuje duża zmienność oraz za|ezność od wielu czynników, takich jak: wiek chorego, obci4żeniewstępne,obciążenienastępcze,częstotliwoŚć rytmu serca. Aktualnie proponuje się (wytyczne ESC) jako bardziej wiarygodne następujqce parametry powi4zane z wysokościąciśnieniakońcoworozkurczowegow lewej komorze: 1) czas trwania fali wstecznego przepływu krwi do żyły płucnej podczas skurczu przedsionka (świadczyo podwyższeniu ciśnienia końcoworozkurczowego w lewej komorze,jeżeli przekracza o >30 mS czas trwania fali A napływu krwi z lewego przedsionka) 2) stosunek prędkościmaksymalnej wczesnegonapływu mitralnego do wczesnorozkurczowej maksymalnej prędkościpierścieniazastawki mitralnej. Postępowanie diagnostyczne Cele postępowania diagnostycznegou chorych z PNS: 1) ustalenie rozpoznania PNS 2) ocena stopnia ciężkości PNS 3) wykrycie przyczyny PNS 4) usta]enie czynników wywołujących i nasilających objawy 5) zidentyfikowanie chorób współistniejących, które mogą mieć wptyw na przebieg PNS i leczenie. Algorytm postępowania diagnostycznego _ ryc. I.Ł.1-1. Podstawowe znaczenie dlarozpoznania PNS ma badanie echokardiograficzne. W przypadku złych warunków obrazowania w badaniu przezklatkowym można tozważyćwykonanie echokardiogr afii przezprzełykowej,angiografii izotopowej bądź angiografii metodą MR (rozdz. r.B.4.4). Kierując się obrazem klinicznym, wykonuje się dodatkowe badania laboratoryjne, np. oznaczenia we krwi: 1) dimeru D - w razie podejtzenia zatorowościptucnej ftozdz.I.R.2) 2) troponiny sercowej lub CK-MB - w razie podejrzenia zawałl serca (rozdz. I.F.5) jak i niedoczynność 3) TSH _ zatówno nadczynność, tarczycy moze być ptzyczyną PNS, a także zaosttzać jej przebieg; w wytycznych ACC i AHA proponuje się oznaczenie TSH w każdym przypadku niejasnej etiologii PNS po 65. tz. oraz u wszystkich chorych z PNS, u których się stwierdza migotanie lub trzepotanie przedsionków bądźinne objawy sugerujące zabutze:nie czynnościtarczycy. Ponadto poleca się oznaczenie stężenia kwasu moczowego, gdyżnierozpoznanie hiperurykemii stwarza ryzyko napadu dny po zastosowaniu diuretyków tiazydowych' Zwiększonestężeniekwasu moczowegow surowicy wiąże się z niekorzystnym rokowaniem w PNS.

315

!|

Niewydo|nośĆ serca

podejrzenieniewydoIności serca na podstawieobjawówpodmiotowych i przedmiotowych

wynikiprawidtowe w kierunku badania choroby serca - EKG,RTGklatkipiersiowej (jeśli peptydów Iuboznaczenie natriuretycznych dostępne)

liewydoIność sercaIubdysfunkcja skurczowa lewejkomory maloprawdopodobna

wynikinieprawidłowe badanieechokardiograficzne (angiografia izotopowaIubMR,.ieś|i dostępne)

wynikiprawidłowe

wynikinieprawidlowe ocenaetioIogii, nasiIenia, czynnikÓwwyzwaIajqcych orazrodzajudysfunkcji serca dodatkowebadaniadiagnostyczne, jeśli sq wskazane(np.koronarografia) wybór leczenia

R y G . | ' L . 1 . 1 . A | g o r y t m r o z p o z n a w a n i a n i e w y d o | n o ś csi e r c a ( w 9 w y t y c z n y c h E S C )

Rozpoznanie różnicowe I. R"ozpoznanie różnicowe sercowych i płuc. ny ch pr zy czyn duszności 1) Napadowa dusznośćnocna a napad astmy _ w obu przypadkach chory budzi się w nocy z uczuciem silnej dusznościzmuszającejdo przybrania pozycji siedzącej;dusznościtowarzyszy suchy kaszel i świstyprzy osłuchiwaniu oraz przyśpieszenieoddychania i czynnościserca; w PNS - poza innymi objawami dysfunkcji serca stwierdza się osłuchowo trzeszczenia u podstawy ptuc, które w cięższejpostaci przechodząw tzęzenia drobnoi średniobańkoweoraz obejmująwiększe obszary pfuc. 2) Nasilanie dusznościw pozycji leżącej(orthopnoć)moze wystąpić takze przy znacznym zmniejszeniu pojemnościżyciowejptuc, np. w zaawansowanejprzewlektejobturacyjnej chorobie płuc (PoChP) lub przy dużejilości ptynu w jamie optucnejlub jamie otrzewnej. 3) Różowe podbarwienie plwociny i krwioplucie - może świadczyćo obrzęku płuc w zaostrzeniu PNS albo o zatorowościpłucnej. 4) Ustępowanie dusznościpo intensywnym produktywnym kaszlu wskazuje na POChP. 5) Tętno dziwaczne - tamponada serca, 1/3przypadków zaciskającegozapalenia osierdzia, ciężkiezaostrzenie astmy, zaawansowana PoChĘ masywna zatorowość płucna, odma prężna' wstrząs hipowolemiczrly, zawał prawej komory serca (rozdz. I.B.2.10). 6) Poszerzenie żyłszyjnych - nie tylko w PNS, ale także w nadciśnieniuptucnym w przebieg"uPoChP i masywnej zatorowościpłucnej. 7) Jeż,eliw przebiegu lewokomorowej PNS dołączaj4się objawy niewydolnościprawej komory, w obrazie radiologicznym płuc mogą się zmniejszać cechy zastoju żyInego (ale utrzymuje się płyn w jamach opłucnej),nato. 316

miast poszerzają się naczynia tętnicze (poszerzenie tętnicy pośredniej>15 mm), często z niewidocznym rysunkiem naczyniowym na obwodziejako tzw. amputacja wnęk, poszerza się prawa komora' iLfta główna górna i zyłanieparzysta - obraz wymaga różnicowania z przewlekłym zespołemSerca płucnego.Ponadto przy współistnieniu PoChP z PNS obraz radiologiczny obrzęku płuc moze być nietypowy, np. jedynie w postaci zlokalizowanych plamistych zacienień, gdyż płyn gromadzi się wówczas wyłącznie w prawidtowych obszarach miąższu płucnego.Nieobecnośćistotnych zmian w RTG klatki piersiowej przy nasilonej dusznościnasuwa podejrzenie zatorowościpłucnej. W tozpoznaniu sercowej ptzyczyny duszności bywa pomocny EKG, który możeujawnić cechy ptzebytego zawału Selca (dysfunkcja skurczowa) Iub przerostu lewej komory (dysfunkcja rozkurczowa). Z.Rozpoznanie różnicowe sercowych i pozasercowych przyczyln obrzęku płuc _ Łab.I.Ł.2-2. LECZENIE Ustalenie ptzyczyny PNS umożliwia wybór właściwego leczenia. Podstawowecele leczenia: 1) Ieczenie choroby będqcej przyczyną PNS - np. choroby wieńcowej, nadciśnieniatętniczego,wady zastawkowej 2) profilaktyka i leczenie stanów odpowiedzialnych za zaostrzenia PNS 3) zwalczanie objawów zatrzymywania wody w ustroju 4) poprawa tolerancji wysitku 5) hamowanie progresji przebudowy lewej komory 6) zmniejszenie ryzyka zgonu wskutek postępu niewydolnościserca i nagłej śmiercisercowej.

Choroby uktadu krqżeniu E Tabe|a |.Ł.1-3. Leczenie farmako|ogiczne

przew|ekłej niewydo|ności serca (PNS) wskutek dysfunkcji skurczowej |ewej komory

K l a s aN Y H A

Leczenie w c e I uz a p o b i e g a n i ap o s ę p o w i P N S i z m n i e | s z e n iś a m i e r t e l n o ś c iw c e I uo p a n o w a n i ao b j a w ó w p o d m i o t o w y c h

I

i n h i b i t oAr C E ( A R Bw p r z y p a d k u n i e t o l e r a n ci nj ih i b i t o rAa C E ) + a n t a g o n i s taal d o s t e r o n(uu c h o r y c hp o z a w a l es e r c a )

(uchorych + B-bloker pozawale serca)

inhibitor ACE(lekpierwszego rzutu, ARBw przypadku nietolerancji diuretyka w razieobjawówzatrzymywania wodyw ustroju inhibitora ACE) + p-bloker (uchorych + antagonista pozawale aldosteronu serca) inhibitor ACE + ARB(lubsamARBw przypadku nietolerancji inhibitora ACE) + p-blokerb + antagonista aldosteronu

diuretyka + g|ikozyd n a p a r s t n i c yj ce,ś |oib j a w yu t r z y m u jsqi ę p o m i m o standardowejfarmakoterapii

inhibitor ACE + ARB(lubsamARBw przypadku nietolerancji inhibitora ACE) + p-blokerb + antagonista aldosteronu

diuretyka + glikozydnaparstnicyc + nienaparstnicowe lekio dodatnimdzialaniuinotropowymd

na podstawiewytycznychESC a D i u r e t ytki a z y d o w yj e , ś |oib j a w ył a g o d n e i G F R > 3 0 m | / m i nd,i u r e t y kp ę t | o w yg,d y o b j a w yn a s i | o n |eu bG F R < 3 0 m | / m i n . b P o dw a r u n k i e mż, ec h o r y . | e s t a b i | nhy e m o d y n a m i c z nni ei e, m a n a s i I o n y cohb j a w Ó wz a t r z y m y w a n i a w o d yw u s t r o j ui n i ew y m a g a słt o s o w a n i a nienaparstnicowych |ekówo dodatnimdziałaniu inotropowymdłużej niż4 dni' CSzczegó|nie w przypadkumigotania|ubtrzepotaniaprzedsionkówz szybkqczynnościq komór(rozdz.|.G);takżegdy zastosowanie g|ikozydunaparstnicy (zmniejszenie spowodowa|opoprawęwydoIności czynnościowej kIasyNYHA). d w krótkotrwałej terapiil'v. podczaszaostrzeń(rozdz'|,Ł.2) ACE - konwertazaangiotensyny, ARB - blokerreceptoraangiotensynowego

Leczenie zaosttzeń PNS _ rczdz.I.Ł.2.,Ieczenie przewlekłe_ p. niżej. Postępowanie niefarmakologiczne 1) w przypadku objawów zattzymywania sodu i wody w ustroju _ ograniczeniepodażysodu do 2 gldipodaży płynów do 1,5-2,0 I/d 2) redukcja masy ciała u choTych otyłych 3) poprawa odżywienia u chorych z cechami niedożywienia (BMI <22kglm2 , masa ciała <9Ovomasy należnej) 4) regularna kontrola masy ciała - przyrost masy ciała >2 kg w ciągu 3 dni możeświadczyćo zatrzymywaniu wody w ustroju wskutek PNS 5) abstynencja lub ograniczenie spożycia alkoholu (dozwolony w niewielkich ilościach) 6) zaprzestanie palenia tytoniu 7) unikanie leków nasiiających PNS a) niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NSLPZ) _ nasilają zattzymyw anie wody, zwiększają ry zyko działań niepożądanych inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE)' blokerów Teceptora angiotensynowego (ARB) i antagonistów aldosteronu b) glikokortykosteroidów _ nasilają zatrzymywanie wody, ryzyko hipokaliemii c) leków antyarytmicznych klasy I _ ze względu na działanie proarytmiczne d) trójpierścieniowychleków przeciwdepresyjnych - ze względu na działanie proarytmiczne e) blokerów kanału wapniowego - werapamilu (można stosować przy zachowanej czynnościskurczowej lewej komory, zalecarry w kardiomiopatii przerostowej),diltiazemu, pochodnych dihydropirydyny (moż-

na stosować tylko długo działające: amlodypinę i felodypinę w razie współistnienia nadciśnienia tętniczego lub dławicy piersiowej) f) crr-blokerów _ nasilają zattzymywanie wody g) biguanidów (metforminy) _ ze względu na tyzyko wystqpienia kwasicy mleczanowej h) pochodnych tiazolidynodionu (rozyglitazonu i pioglitazonu) - nasilają zatrzymywanie wody' bezwzględnie przeciwwskazane w III i IV klasie NYHA 8) coroczne szczepienia przeciwko grypie i przeciwko zakażeniom pneumokokowym - mogą zmniejszyć częstośćwystępowania zakażeń układu oddechowegonasilających niewydolnośćserca 9) trening fizyczny (rehabilitacja) Leczeniefarmakologiczne Leczenie farmakologiczne PNS wskutek dysfunkcji skurczowej lewej komory o różnym stopniu zaawansowania _ tab. I.Ł.1-3. Leczenie PNS z zachowaną czynnością skurczową lewej komory: 1) optymalne leczenie choroby podstawowej (p. etiologia rozkurczowej PNS)' np. ścisłakontrola ciśnieniatętniczego (obnizenie do 130/80 mm Hg) 2) poprawa napetniania lewej komory przez wydłuilenie okresu rozkurczu: a) kontrola częstotliwości rytmu komór u chorych z migotaniem przedsionków, rozw ażeniemożliwości przywrócenia rytmu zatokowego b) F-bloker w celu zwolnienia czynności serca u chorych z zachowanym rytmem zatokowym

317

Tabe|al.L.1-4.Typowe dawkowanie diuretyków p.o. w przew|ektejniewydo|nościserca (mg) Dawkapoczątkowa

Maksymalna zalecana dawkadobowa(mg)

f ur o s e m i d a

20-40

250-500

torasemid

5-10

100-200

c hl o r t aIi d o n

25

l5

hydrochlorotiazyd

25

15

indapamid

wa|nianiu) 2 ' 5 ( ' l , 5m g w p o s t a coi p r z e d ł u ż o n yum

5

pota5 diuretykoszczędzajQcy

z ACEI

b e zA C E I

z ACEI

bezACEI

amiloryd

2,5

5

20

spironolakton

25

50

50

40 '100-200

triamteren

25

50

100

diuretykipętIowe

diuretykitiazydowei tiazydopodobne

200

Dzialaniemoczopędneujawniasię w ciqgu30_60 min,osiqgaszczytpo 1_2 h i wygasapo up|ywie6_8 h. ACEI- inhibitorkonwertazyangiotensyny

3) diuretyki w przypadku objawów zatTzymywania wody - stosowaóostrożnie,by uniknqć nadmiernegospadku pojemnościminutowej i hipotonii (wskazana kontrola ciśnieniatętniczego w pozycji Ieżąceji stojqcej) 4) na|ezy unikać stosowania glikozydów naparstnicy. 1. Diuretyki Diuretyki należystosowaćw dawceumożliwiającejzniesienie objawów przewodnienia i osiągnięcie normowolemii (za|ecanaszybkośćzmniejszania masy ciata - 0,5-1 kg/d), a następnie w najmniejszejdawce zapobiegającejzatrzymy waniu wody w ustroju. Typowe dawkowanie diuretyków w PNS - tab. I.Ł.1.4. W leczeniu pocz4tkowym stosuje się diuretyki pętlowe lub tiazydowe. Jeśliefekt moczopędnyniejest dostateczny'należy: 1) w pierwszej kolejnościrozważyć(i usun4ć,jeślito wskazane i możliwe)przyczyny nieskutecznościdiuretyku: a) nieprzestr zeganie przez chorego ograniczenia spożycia sodu i ptynów b) stosowanie NSLPZ c) hipowolemia (zwykle jatrogenna) d) niewydolnośćnerek _ je ż,eIipt zesączaniekłębuszkowe (GFR) wynosi <30 ml/min, diuretyki tiazydowe są nieskuteczne i należyje stosowaćjedynie w skojarzeniu z diuretykami pętlowymi; ponadto w przypadku dużegobiałkomoczu znaczna częśćdawki furosemidu (50-70Eo przy białkomoczu 4 g/d) pozostaje związana z białkami i jest nieczynna e) zmniejszona perfuzja nerek w zespole małegorzutu f) upośledzonewchłanianie leku z przewodu pokarmowego (torasemid wchłania się lepiej niż furosemid) 2) zvńększyć dawkę diureĘku, ewentualnie podawać 2 x dz. 3) zastosować |eczenie skojarzone diuretykiem pętlowym i diuretykiem tiazydowym. Diuretyki oszczędzające potas hamują zwrotne wchłanianie sodu i wydalanie potasu (atakże magnezu) oraz jonów wodorowych w końcowym odcinku cewki krętej dalszej i w początkowej częścicewki zbiorczej. Powinno się je stosować wyłącznie w przypadku utrzymywania się hipokaliemii po rozpoczęciu leczenia inhibito318

rem ACE lub ARB oraz diuretykami _ pętlowym i tiazydowym (nie dotyczy to antagonistów aldosteronu, stosowanych w innym celu - p. nizej). Leczenie diuretykiem oszczędzającym potas (w stopniowo zwiększanej dawce) wymaga kontroli stężenia potasu (i kreatyniny) w surowicy co tydzień, aż do jego ustabilizowania się. Postępowanie w przypadku oporności na diurety. ki pętlowe i tiazydowe _ rozdz. I.Ł.2, ryc' I.Ł,2-4. Jeśli nie udaje się zwiększyć wrażIiwościna diuretyki, wykonuje się zabiegi hemofiltracji. U niektórych chorych usu. nięcie tą metodą <3 l płynu zwiększa diurezę przy niezmienionej pojemnościminutowej. Dziatania niepożądanewspóIne dla diuretyków pętlowych oraz tiazydowych i tiazydopodobnych: I) związane z działaniem diuretycznym: a) hipokaliemia b) hiponatremia c) hipomagnezemia d) zasadowica metaboliczna e) hipowolemia f) zwiększeniestężeniakreatyniny, a zwŁaszczamocznika (w wyniku nadmiernego odwodnienia) 2) zwtązane z działaniem metabolicznym (nie dotyczy indapamidu): a) hiperurykemia b) upośIedzonanietolerancja glukozy c) zwiększenie stężenia cholesterolu catkowitego, VLDL i LDL oraz triglicerydów (główniediureĘki tiazydowe) 3) reakcje nadwrażliwości: a) osutka b) ostre śródmiąższowezapalenie nerek (rzadko) c) związane z a|etgią na sulfonamidy (dotyczy diure. tyków tiazydowych i pętlowych) 4) rzadkie powikłania hematologiczne - leukopenia, małopłytkowość, niedokrwistośćaplastyczna. Działania niepożądane swoiste dla określonejgTupy diuretyków: 1) wpływ na gospodarkę wapniową: hipokalcemia (diuretyki pętlowe),hiperkalcemia (diuretyki tiazydowe, tiazydopodobne)

Choroby uktadu krqżeniu E 2) uszkodzenie narz4du słuchu(diuretyki pętlowe,zwłaszcza przy równoczesnym stosowaniu aminoglikozydów) 3) toczeń,polekowy (diuretyki tiazydowe, rzadko). Działania niepożądanediuretyków oszczędzającychpotas wspólne dla amilorydu, triamterenu i antagonistów aldosteronu: 1) hiperkaliemia 2) kwasica metaboliczna 3) zaburzenia żołądkowo-jelitowe. Ponadto triamteren może wywotać kamicę nerkową i niedokrwistośćmegaloblastyczną, a spironolakton _ ginekomastię i bolesność piersi (u -l07o męzczyzn)' 2. Inhibitory ACE i ARB Inhibitory ACE są podstawowymi lekami w ]eczeniu cho. rych z dysfunkcją skurczową lewej komory niezależnie od jej ptzyczyny oraz współistnienia objawów PNS. Leki te zwtększają przezywaIność i wydolność czynnościow4 oraz zmniejszajqobjawy podmiotowei częstość hospitalizacji, a u chorych po zawale serca dodatkowo zmniejszaj4 r y zyko ponownego zawału, U chorych nietolerujących inhibitorów ACE rrroznazastosowaćARB; dotychczas udokumentowano skuteczność walsartanu (20_40 mg 2 x dz. ldawka wstępnal, 160 mg 2 x dz. [docelowa]) i kandesartanu (4_8mg 1 x dz. fwstępnal,32 mg 1 x dz. ldocelowa])w leczeniu PNS. Efekty hamowania angiotensyny II - poprzez hamowanie jej wytwarzania (inhibitory ACE) lub wi4zania z teceptorem (ARB) - korzystne w PNS: 1) zwalnianie przebudowy lewej komory i zmniejszenie ryzyka zaostrzenia PNS 2) zmniejszenie ryzyka zgonu w wyniku progresji PNS i (w mniejszym stopniu) ryzykanagłej śmiercisercowej 3) zmniejszenie obciążeniawstępnegooraz następczego, zwiększenie pojemnościminutowej serca 4) zapobieganie nadmiernej aktywacji neurohormonalnej ',z odbicia'' oraz hipokaliemii towarzyszącej stosowaniu diuretyków pętlowych i tiazydowych lub tiazydo. podobnych 5) przeciwdziałanie hiponatremii z r:ozciertczenia,wystę pującej przy nadmiernym pobudzeniu układu renina-angiotensyna-aldosteron, także u chorych leczonych diuretykami tiazydowymi lub tiazydopodobnymi 6) efekt nefroprotekcyjny - zwolnienie progresji dysfunkcji nerek u chorych na cukrzycę lub z nefropatią niecukrzycową, Leczenie inhibitorem ACE należy rozpoczynać rrrałą dawką i stopniowo (co 2 tyg.; mozna szybciej w łagodnej PNS, nadciśnieniu tętniczym oraz u chorych hospitalizowanych) zwtększać do dawki docelowej lub największej tolerowanejprzez chorego(tab.I.Ł.1-5).Przed rozpoczęciem leczenia inhibitorem ACE należy unikać nadmiernego forsowania diurezy (24hwcześniej można zmniejszyć dawkę diuretyku). W celu zminimalizowania ryzyka wystąpienia groźnejhipotonii zaleca się tozpoczynanie leczenia inhibitorem ACE wieczorem, kiedy chory kładziesię spać,ajeśIileczenie rozpoczyna się rano _ obserwację chorego i pomiary ciśnieniakrwi przez kilka godzin po przyjęciu pierwszej dawki leku. Jeślito możli we' powinno się unikać jednoczesnego stosowania NSLPZ.

T a b e l a | . Ł . 1 - 5 .Z a l e c a n e d a w k o w a n i e i n h i b i t o r ó w A C E w przewlekłej niewydo|ności serca Lek

Dawka początkowa

docelowa 5-10mg2xdz.

benazepryl

2,5mg2xdz,

chinaprylb

2,5mg2xdz.

c il a z ap r y l

0,5mg1xdz.

1-2,5mg1xdz.

e n al a p r y l a , c

2,5mg1xdz.

1 0m g2 x d z .

fozynoprylb

5-'l0mg1xdz.

4 0 m g1 x d z .

k ap t o p r y l a , c

6,25mg3xdz.

25-50mg3xdz

Ii z y n o p r y l a , c

2,5mgIxdz.

5-20mg1xdz.

peryndoprylb

2 m g1 x d z .

8-16mg1xdz.

ramipryla.c

1,25-2,5mg1xdz 'I mglxdz.

2,5-5mg2xdz.

t r an d o l ap r y l a , (

4mg1xdz.

a W e d t u gw y t y c z n y c E hS C b WediugwytycznychACC/AHA . skutecznoś Wćp r z e w | e k i en ji e w y d o I n o ś s ecri c az o s t a l ap o t w i e r d z o n a w b a d a n i a c khl i n i c z n y c h .

W trakcie leczenia nalezy kontrolować ciśnieniekrwi oraz stęzenia potasu i kreatyniny po upływie 1_2 tygodni po każdym zwiększeniu dawki' otaz co 3 miesiące,a potem co 6 miesięcy (częściej u chorych z upoŚledzon4czynnościąnerek lub z zaburzeniami elektrolitowymi w wy. wiadach). Rozpoczynając leczenie inhibitorem ACE lub ARB' naIeży zachować szczegóIną ostrożność(konieczne ścisłe monitorowanie) w następujących sytuacjach: 1) stężeniekreatyniny w surowicy >150 gmol/l (1,7mg/dl) 2) zaawansowanaPNS (III i IV klasa NYHA) 3) skurczowe ciśnienietętnicze <100 mm Hg 4) hiponatremia <135 mmol/] Iub hiperkaliemia (stężenie potasu -5 mmol/l) 5) cukrzyca, zwłaszczaz nefropatią 6) podeszływiek 7) stosowanie NSLPZ lub cyklosporyny 8) nieustalona przyczyna PNS 9) wada zastawkowajako pierwotna przyczyna PNS 10)leczenie skojarzone (z ARB, B-blokeremlub blokerem receptora aldosteronowego). Nie powinno się pochopnie ptzerywać leczenia inhibitorem ACE po wystąpieniu kaszlu lub niewielkim zwiększeniu stężeniakreaĘminy lub potasuw surowicy.Wterapii PNS dopuszcza się stężeniekreatyniny <265 pmol/I (3mg/dl)(ale <7507owyjściowejwartości)i potasu <5,5 mmol,ł. W razie wzrostu kreatyrrinemii lub kaliemii należy odstawić suplementacjępotasu i zmniejszyć dawkę diuretyków fieśIinie ma objawów zatrzymywania wody w ustroju), zanim zmniejszy się dawkę inhibitora ACE. W przypadku nietolerancji zatówno ACEI, jak i ARB sugeruje się próbę leczenia dużymi dawkami leków bezpośredniorozszetzającychnaczynia _ hydralazyną (do 300 mg/d)w połączeniu z diazotanem izosorbidu (do 160 mg/d). Przeciwwskazania wspóIne dla inhibitorów ACE i ARB: l) ciążai okres karmienia piersią 2) obustronne zwężenietętnic nerkowych

3'l9

lr

Niewydo|ność serca Tabe|a l.Ł.1.6. Dawkowanie B-b|okerów w przew|ekłej niewydo|ności serca

B-bloker

Pierwsza dawka (mg)

Kolejne dawki (mg/d)a

bisoprolol

1,25

2,5 >3,15+5-->1,5-+10

karwedilol

3,125

6 , 2 5 - + 1 2 ,+52 5 - + 5 0

metoprololu bursztynian CR

1 2 , 5l u b2 5

2 5 - + 5 0 - + 1 0+02 0 0

nebiwolol

1,25

2 , 5+ 5 + l 0

Dawkadocelowa (mg/d) '10

Czas osiąganiadawki docelowej t y g o d ni e _ m i e s i q c e

50

t y g o dn i e _ mi e s i q c e

200

t y g o dn i e - mi e 5 i q c e

10

tygodnie_miesiqce

n a p o d s t a w i ew y t y c z n y c E hS C a P o d a w a n e1 x d z ' ,z w y j q t k i e m karwedi|olu k t, ó r yp o d a j es i ęw 2 d a w k a c hp o d z i e | o n y c h

3) zwężenietętnicy nerkowej jedynej czynnej lub dominującej nerki 4) objawowa hipotonia 5) hiperkaliemia >5,5 mmol/l 6) stężeniekreatyniny w surowicy >265 pmol/l (3 mg/dl) 7) kardiomiopatia przerostowaz zawężaniemdrogi odpływu, duże zwęzenie zastawki aortalnej _ zmniejszenie obciążenianastępczegomożespowodowaćniekorzystny efekt hemodynamiczny (hipotonię). Przeciwwskazania do stosowania inhibitorów ACE (w takich przypadkach można zastosowaćARB): 1) obrzęk naczynioruchowy (baldzo rzadko możewystąpić też po ARB) 2) rporczywy kaszel 3l reakcje uczuleniowe. Działania niepożądane inhibitorów ACE : 1) hipotonia - jeśliwystępuje po pierwszej dawce, dotyczy zwykle chorych z hipowolemią i dużym stężeniem reniny 2) ostra niewydolnośćnerek, najczęścieju chorych ze zwę. żeniem obu tętnic nerkowych lub tętnicyjedynej nerki (wcześniej nierozpoznanym), stwardnieniem nerek w przebiegu ciężkiegonadciśnieniatętni czego, zaawarLsowaną niewydolnościąserca lub nerek, wielotorbielowatoŚcią nerek; ryzyko jest większe u chorych wymiotu. jących, z biegunką lub leczonychdiuretykiem' NSLPZ Iub cyklosporyną, a także u chorych na cukrzycę 3) hiperkaliemia (wzrost stężeniapotasu >5,1 mmol/l wyu chorych w podeszstępujeu -107oleczonych),najczęściej łym wieku, osób z przewlekłąniewydolnościąnerek ]ub przyjmujących leki oszczędzającepotas 4) kaszel (u-\\vo leczonych,Zrazy częściejukobiet),wywoływany prawdopodobniezwiększonym stężeniemw płucach bradykininy lub substancji P. Wystąpienie kaszlu nie za|ezy od dawki inhibitora ACE. Kaszel zwykle się pojawia w ciągu pierwszego tygodnia Ieczenia,ale może teżwystąpić później(dokilku miesięcy);zazwyczaj zmniejsza się w ciqgu 3_5 dni od odstawienia leku, ale możesię utrzymywaó do miesiąca, a sporadycznie nawet przez kilka miesięcy.Zwyk|enawraca po zastosowaniuinnego inhibitora ACE. 5) obrzęk naczynioruchowy (u
320

3. p-blokery MechanizmykorzystnegodziaŁaniaB.blokeróww PNS:

1) zmniejszanie wzmożonejaktywnościneurohormonalnej poprzez blokadę receptorów adrenergicznych B' i p, - zmniejszenie uwalniania reniny, zwolnienie rytmu SeTca'poprawa kurczliwości ,,zamtozonych'' obszarów mięśnia sercowego' zmniejszenie zapotrzebowania na tlen, poprawa napełniania lewej komory, zwolnienie procesu przebudowy lewej komory, a nawet jego cofnięcie się częściowe 2) karwedilol blokuje także receptor adrenergiczny o'I, dzięki czemu zmniejsza obciążenienastępczeoraz (w odróżnieniu od leków kardioselektywnych) hamuje uwalnianie noradrenaliny do szczeliny synaptycznej (dzięki blokadzie presynaptycznego receptora Br). hospiU chorych z PNS p-blokeryzmniejszajączęstość talizacji, zwiększajq wydolnośćczynnościowąi hamują postęp dysfunkcji serca oraz ryzyko nagłejśmiercisercowej i ryzyko zgonu wskutek progresji PNS. Zaleca się stosowanietylko tych B-blokerów,których skutecznośćwPNS zostałapotwierdzona w badaniach klinicznych: bisoprololu, bursztynianu metoprololu o przedłużonym uwalnianiu (CR/XL), karwedilolu lub nebiwololu. Nie należy rozpoczynać leczenia B-blokerem u chorego, który: 1) nie otrzymałjeszczeinhibitoraACE (jeślinie ma przeciwwskazań do jego stosowania) jest 2) w niestabilnym stanie (nie powinien mieć hipotonii lub hipoperfuzji obwodowej) 3) ma objawy zatrzyrnywania wody w ustroju (wówczas wdrożenie B.blokera możIiwepo ich usunięciu za pomocą diuretyków) 4) wymagał nienaparstnicowych ]eków o dodatnim działaniu inotropowy.nr.przezostatnie 4 dni. Leczenie tozpoczyna się od bardzo małej dawki, którą zwiększa się stopniowo (możnapodw ajaćco 1_2tyg.) do dawki docelowejlub największej tolerowanej przez chorego (tab. I.Ł.1-6). W okresie zwiększania dawki ]ub później rnoże pogorszenieniewydolnościserca,hipowystąpićprzejściowe tonia lub bradykardia, dlatego r.aLeżypod tym kątem obserwować chorego. W razie nasilenia się objawów niewydolnościserca najpierw na|ezy zwtększyć dawkę diuretyków lub inhibitora ACE (w przypadku nasilenia objawów zattzymywania wody)' a zmniejszyć te dawki (i dawki innych leków hipotensyjnych) w przypadku hipotonii; dopiero w przypadku nieskutecznościtakiego postępowania nalezy przejściowozmniejszyć dawkę B-blokera lub go odsta-

Choroby układu krqzeni. E wić, ale tylko wtedy, gdy jest to konieczne. Gdy stan chorego się ustabilizuje, nalezy ponownie zastosować B-bloker lub zwiększyć jego dawkę. Przeciwwskazania i działania niepożądane_ rozdz. I.F.3.1. 4. Blokery receptora aldosteronowego Stężeniealdosteronu we krwi nie zmniejsza sięu 40_50vo chorych pomimo leczeniapetną dawką inhibitoraACE. Blokery receptora aldosteronowego- spironolakton i eplerenon - zmniejszają niekorzystne efekty działania aldosteronu, takie jak: wzmożone zatrzymywanie sodu i wody w ustroju, utrata potasu i magnezu z moczem,pobudzanie włóknienia mięśniasercowego,nasilanie dysfunkcji baroreceptorów, stymulacja tkankowej ACE. Wykazano' żeleki te zmniejszają chorobowość i śmiertelność wśródchorych: 1) z PNS pozostającychw III ]ub IV klasie NYHA pomi mo optymalnej farmakoterapii 2) po zawale sercaILYEF <40Voi z objawami PNS lub cukrzycą, otrzymujących pełną dawkę inhibitora ACE. Leczenie rnożnatozpocząć po uprzednim sprawdzeniu, czy stęzeniepotasu w surowicy wynosi <5 mmol/l, astęzenie kreatyniny <250 pmol/l (2,8 mg/dl).Rozpoczyna się od małejdawki (12,5_25mg/d spironolaktonu) i po upływie 46 dni kontroĘe kaliemię oraz kreatyninemię. W razie stężenia potasu 5,0_5,5 mmoV] na|eży zmniejszyć dawkę leku o połowę,a jeśliwynosi ono >5,5 mmoVl - należylek odstawić. Jeśli po miesiącu stosowania spironolaktonu objawy PNS się nie zmniejszyĘ, można zwiększyć dawkę do 50 mg/ d i kontrolować stężenia potasu i kreatyniny. Działania niepożądane- p. Diuretyki. 5. Glikozydy naparstnicy Mechanizm działania polega na zablokowaniu aktywności zaLeżnejod sodu i potasu ATP-azy w błonie cytop|azmatycznej kardiomiorytów, co powoduje zwiększenie wewnątrzkostężeniasodu z następcząaktywacją wymiennika sodowo-wapniowegoi wzrostem stężeniajonów wapnia w komórce, reguĘąrych szybkośći zakres skracania elementów kurczliwych (działanie inotropowododatnie). Ponadto glikozydy naparstnĘ mają działanie dromotropowoujemne na poziomie łącza AY, wtórne do st1tnulacji nerwu błędnego oraz hamowania aktywnoŚci współczulnej. Pod wpĘ.wem leku skraca się okres refrakcji dodatkowej drogi przewodzenia, co może spowodować przyśpieszenier;ńmu komór, jeżeli w zespole preekscytacji wystąpi napad migota. nia lub trzepotania przedsionków. Glikozydy naparstnicy hamująteźlaktywację neurohormonalną w wyniku poprawy zaburzonej czułościbaroreceptorów, bezpośredniegowpĘ'wu na ośrodkowyukład nerwowy i zmniejszenia wydzielania reniny. TVskazania do stosowania w PNS: 1) Iek pierwszego wyboru u chorych z PNS i migotaniem lub trzepotaniem przedsionków z szybką czynnościąkomór - wówczas preferowanełączenienaparstnicy z B-blokerem i dostosowanie ich dawek do częstotliwościrytmu komór 2) choruy z PNS i zachowanym rytmem zatokowym, pozostający w III klasie NYHA pomimo standardowego leczenia 3) choruy z rytmem zatokowym i PNS w II klasie NYHA, u których w wyniku leczenia glikozydem naparstnicy

nastąpiła poprawa objawowa (przeszli z wyźLszejk|asy

NYHA). Nafczęściejstosujesię digoksynę,rzadko digitoksynę (ze względu na gromadzenie się w ustroju). Zalecany przedział dawek digoksyny wynosi: 1) przy prawidłowym stężeniu kreatyniny w surowicy 0,125-0,250mgld, 2) u chorych w podeszłymwieku lub z niewydolnościąne. rek, lub zmał4masąctała _ 0,0625_0,125 rngld 3) u chorych z niedoczynnościątarczycy _ 0,0625_0,125 rng. Proponowana dawka początkowa digoksyny wynosi 0'125 mg/d (nie stosuje się obecnie dawek nasycających).okres biologicznego półtrwania leku wynosi 36_48 h (dŁuiLszy w niewydolnościnerek). Stabilne stężenieleku w surowicy uzyskuje się po -7 dniach. Stężeniedigoksyny w surowicy u chorych z PNS powinno się mieścićwprzedziale 0,5-1,0 nglrr'|, Przy długotrwałym stosowaniu digoksyny w dawce 0,250 mg/d stężenieleku w surowicy często wzrasta >1,0 ngiml. Na stężeniedigoksyny w surowicy wpływają również interakcje lekowe: wzrasta ono przy jednoczesnym stosowaniu amiodaronu, aĘrazolamu, chinidyny, cyklosporyny, diuretyków oszczędzających potas, diltiazemu, indometacyny, nifedypiny, propafenonu, werapamilu. Do wzmożonego wchłaniania digoksyny z przewodu pokarmowego dochodzi pod wpĘ.wem makrolidów, tetracyklin, H'-blokeróq inhibitorów pompy protonowej i karwedilolu. Leki takiejak choIestyramina, metoklopramid, neomycyna i sukralfat upoŚledzają wchtanianie digoksyny z przewodu pokarmowego. Stany nadmiernej wrażIiwościna glikozydy naparstniry, które nawet ptzy terapeutyczn1rmstężeniuwe krwi zwiększająryzyko działań nĘożądanych - p' Przeciwwskazania. Ponadto nadmiernq wrażliwośćna glikozydy naparstnicy obserwuje się u chorych w podeszłym wieku, wyniszczonych oraz z niewydolnościąoddechowąi ciężkąPoChP powikłaną niewydolnościąprawej komory' osłabioną wrażliwośćna glikozydy naparstnicy obserwuje się w hipokaliemii (ale rośniewtedy ryzyko zaburzeń przewodzenia!), hiponatremii, hipokalcemii i nadczynności tarczycy. Zmiany krzywej EKG przy stosowaniu naparstnicy rozdz.I.B.5.I. Przeciwwskazanr'iaz 1)kardiomiopatia przerostowa z zawęzaniem drogi od. pływu 2) zespoty preekscytacji 3) hipokaliemia 4) hiperkalcemia 5) gtoźne komorowe zabutzenia rytmu 6) ostre zespoływieńcowe 7) skrobiawica serca (digoksyna wiąże się z amyloidem) 8) wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy 9) przed planowaną kardiowersją elektryczną 10)PNS z zachowanączynnościąskurczową lewej komory 11)bradykardia, bloki AV II. i III., zespót chorego węzta zatokowego,zespółzatoki szyjnej-jeśli chory niejest zabezpieczony stymulatorem serca. Działania niepożądane: Przy stęż,eniudigoksyny w surowicy 0,5_0,9 nglml ujawnia się jej hamujący wpływ na aktywację neurohormonalną, atakze - przynajmniej częściowo- korzystne działanie hemodynamiczne. Przy stężeniu >1,0 ng/ml ujawnia-

321

ltrl

Niewydo|nośĆ serca ją się działania niepożądane,w tym wzrost tyzykanagłej Śmierci sercowej; ryzyko szczegó|nie duż,eprzy stężeniu >2,0 nglml. obj awy zattucia digoksyną : 1) zablłzenia rytmu lub przewodzenia (czasem jedyny objaw przedawkowania leku) - zazv,ryczajbradykardia zatokowa, a w przypadku migotania lub trzepotania przedsionków zwo]nieniecz5mności komór do 40-60/min, blok AV I., przedwczesnepobudzeniakomorowe(częstow postaci bi geminii lub trigeminil), rzadziej zatokowo-przedsionkowy II. i blok typu AV II" Wenckebacha; przy większym przedawkowaniu-nasilenie ekstrasystolii komorowej(gromadne i różnokształtnepobudzenia przedwczesne),dalsze zwolnienie ry'tmu zatokowego,w niektórych przypadkach zastępczy rytm z łącza AY lub dośćcharakterystyczne zablrzenia.rytmu:nienapadowyczęstoskurczzłączaAY (oczęstotliwości 60_130/min,w związku z czym możliwy do przeoczenia)otaz częstoskurcz przedsionkowy z blokiem AV różnegostopnia;w skrajnych przypadkach: blok AV IIr' bbk zatokowo-przedsionkowyIII",częstoskurcz komorowy (niekiedy częstoskurcz dwrrkierunkowy, czyIi z cechami bloku prawej odnogi pęczka Hisa i naprzemiennie występującym odchyleniem osi elektrycznej w lewo oraz w prawo), migotanie komór 2) objawy ze strony przewodu pokarmowego _ nudności, wymioty, biegunka 3) inne objawy- zawroty głowy,zaburzeniawidzenia i (bardzo ruadko) charakterystyczna obecnoś ć żółtychhlb zielonych obwódek podczas pattzeniana fuódło światła. Postępowanie przy przedawkowaniu digoksyny: 1) odstawienie leku 2) oznaczenie stężeniapotasu w surowicy i suplementacja potasu j.u. w celu utrzymywania stężenia przy górnej granicy normy w przypadku tachyarytmii komorowych i nadkomorowychbez bloku AV 3) jeśli dominują zabltzenia przewodzenia _ atropina, a gdy nieskuteczna- czasowa elektrostymulacja serca (suplementacjapotasu jedynie w przypadku hipokaliemii) 4) w przypadku tachyarytmii komorowych - Iidokaina, fenytoina, B-bloker,ewentualnie siarczan magnezu i.u. 5) w przypadku tachyarytmii nadkomorowych - fen;ńoina 6) kardiowersja elektryczna j edynie w ostatecznośct(przy tachyarytmiach zagtaiLającychżyciu)'z zastosowaniem małej energii _ istnieje ryzyko wywołania opornych na leczenie tachyarytmii komorowych 7) zastosowanie fragmentów Fab przeciwciał wiążących digoksynę,jeżeli: a) chory przyjął >10 mgp.o. lub >5 mg l.u. digoksyny b) stężeniedigoksyny w surowicy >10 ngiml c) groźne tachyarytmie komorowe przy kaliemii >5 mmol/l d) groźnenawracające tachyarytmie komorowe oporne na lidokainę i fenytoinę e) kaliemia >6 mmol/I związanaptzyczynowo z zatruciem naparstnicą. Po podaniu fragmentów przeciwciat konieczne jest dalsze ścisłemonitorowanie stężenia potasu w związku z gtoźbąszybkiego spadku kaliemii w ciągu 4hpo zastosowaniu leku.

322

Digoksyna nie jest skutecznie usuwana z :ustrojuprzez hemodializę ani dializę otrzewnową. Leczenieinwazyjne (cardiac resynchro1. Terapia resynchronizacyjna nization therapy CRT) Polega na wprowadzeniu 2 elektrod - do sty.rnulacji prawej komory oraz lewej komory (przez umieszczenie elektrody w jednej z zył wieńcowych). Prawie jednoczesna sty.rnulacja ich skurczu, powoobu komór, poprawiającsynchroniczność duje wzrost LVEĘ zmniejszenie współistniejącejniedomykalnościzastawki mitralnej, poprawę czynnościrozkutczowej lewej komory i spadek ciśnieniaw lewym przedsionku. Kryteria kwalifikujące do CRT wedtug wytycznych AHA: 1) zachowany rytm zatokowy 2) LVEF <35vonieza|eżnie od etiologii dysfunkcji lewej komory 3) utrzymywanie się PNS w III_N klasie NYHA pomimo optymalnej farmakoterapii 4) czas trwania zespołuQRS >120ms (alternatywnie kry. teria echokardiograficzne wskazujące na brak koordynacji skurczu ścianylewej komory). CRT powodujepoprawę tolerancji wysiłku oraz zmniejszenie częstotliwościhospitalizacji z powodu zaostrzenia objawów ityzyka zgonu. optymalne dla chorego możebyć wszczepienie urządzenia posiadającegozarówno funkcję CRT, jak i kardio. wertera-defibrylatora. 2. Rewasku|ary zacja wieńcowa Rewaskularyzacja wieńcowa jest wskazana u chorych z PNS w następstwie choroby wieńcowej kwalifikującej się do takiego leczenia (rozdz.I.F.3),zwłaszczajeśliwystępuje dławicapiersiowa; w przeciwnym razte wskazania do rewaskularyzacji ustala się na podstawie oceny żywotnościmięśniaSercowego. 3. Układy wspomagające pracę lewej komory ftozdz,I.Ł,3) 4. Leczenie operacyjne (rozdz. I.Ł.4) Rehabilitacja Jeśli stan kliniczny choregojest stabilny, zaleca się uczestnictwo w programach treningu interwałowegolub treningu ze stałym obciążeniemdla chorych w II lub III klasie NYHA, pod warunkiem że aktywnośćfizyczna nie prowadzi do dużego wyczerpania ani ujawnienia się innych objawów PNS. Chorzy nie powinni wykonywać ćvticzeń izometrycznych. Szczegółowe zalecenia dotyczące treningu fizycznego_ tab.I.Ł.7-7.9.

PoWIKŁANIA 1) Nagta Śmierć sercowa (tozdz. I.G.2.8) _ jest przyczyną 30_50vozgonów chorych z PNS. 2) Migotanie przedsionków _ występuje u 10-307o chorych z PNS w II lub III klasie NYHA, t 40-50Vo chorych z PNS w IV klasie NYHA otaz u -4%ozbezobjawową dysfunkcją lewej komory.

Chorobv układu krażenia Jeślipowoduje zaostrzenie niewydolnościserca' hipotonię lub nasilenie dolegliwościdławicowych' zalecana jest natychmiastowa kardiowersj a elektryczna. Przy podejmowaniu decyzji o kardiowersji planowej bierze się pod uwagę czas trwania arytmii i wielkośćlewego przedsion. kakozdz. LG.1.7). ukła3) Zatorowośćobwodowa,zwłaszczadoośrodkowego du nerwowego. ROKOWANIE Rokowanie w PNS jest nadal poważne.W ciągu roku umieta 5O?ochorych w IV klasie NYHA. ŚmiertelnoŚć w całej populacji chorych z PNS (niezależnieod etiologii) wynosi -Ilvotocznie. W ciągu 5 lat umiera -607o męzczyzni -40vo kobiet. Mediana czasu ptzezycia od wyst4pienia objawów klinicznych wynosi 6 lat. Śmiertelnośćw rozkurczowej PNS szacuje się na 5_87o tocznie. U chorych po 70. rż. rokowanie w rozkurczowej PNS staje się podobnejak w PNS na tle dysfunkcji skurczowej. Poprawę rokowania w PNS stwierdzono: 1) u chorych przyjmujących:inhibitory ACE lub ARB, B.blokery, blokery receptora aldosteronowego (diuretyki stosowane w monoterapii nie wpływająna postęp choroby) 2) w pewnych grupach chorych poddanych CRI z wszczepionym kardiowerterem-defibrylatorem oraz po rewaskularyzacji wieńcowej. Czynnikami pogarszającymirokowanie są (poza wie. kiem i klasą NYHA): 7)LVEF <20Vo 2) omdlenia w wywiadach 3)przebyte nagJe zatrzymanie czynnościserca 4) migotanie przedsionków 5) częstoskurcze komorowe w EKG rejestrowanym metodą Holtera 6) szczytowe minutowe zuzycte tlenu <12 ml/kg/min 7)choroba wieńcowa jako przyczyna PNS 8) wspótistnienie cukrzycy lub niewydolnościnerek 9) niedokrwistość 10)niektóre parametry biochemiczne a) hiponatremia b) wzrost stężenia kreatyniny, bilirubiny, kwasu moczowego c) zwiększenie stężeniaBNP 11)zmniejszenie zmiennościrytmu zatokowego(HRV) ZAPOBIEGANIE Polega przede wszystkim na prewencji oraz wczesnym wykrywaniu i skutecznym leczeniu najczęstszychprzyczyn PSN - nadciśnieniatętniczego i choroby wieńcowej.

2.Ostraniewydolność Serca łac. insufficientia cordis acuta ang. acute heart failure Ryshistoryczny niewydo|ności sercaw świeżym zawa|e 1 967 _ opub|ikowanie k|asyfikacji serca(Killipi Kimball) niewydo|ności sercaw świeżym zawa|e 1 976 _ opracowanie k|asyfikacji (Fonester) hemodynamicznych opartejna kryteriach

DEFINICJA ostr4 niewydolnośćserca (oNS) definiuje się jako szybkie pojawienie się podmiotowych i przedmiotowych objawów upośIedzeniaczynnościserca wskutek dysfunkcji skurczowej lub rozkurczowej, zabutzeń rytmu serca lub nieodpowiedniego obciążenia wstępnego bądź następczego' oNS możesię tozwinąć de nouo,tzn. u osoby bez stwierdzonej wcześniejdysfunkcji Selca, ]ub jako ostra dekompensacjaprzewlekłejniewydolnościserca (PNS). KLASYFIKACJA Postaci kliniczne oNS wedługwytycznych ESC: 1. Ostra niewyrównana niewydolnośó serca obraz kliniczny nie spełnia kryteriów wstrząsu kardio. gennego' obrzęku płuc ani przełomu nadciśnieniowego' Może się tozwinąć de nouo lub jako dekompensacja PNS. 2. Nadciśnieniowa oNS Charakteryzuje się wysokim ciśnieniem tętniczym, względnie zachowan4 czynnościąlewej komory i ostrym obrzękiem płuc na RTG klatki piersiowej. 3. Obrzęk płuc obraz obrzęku płuc na RTG klatki piersiowej oraz: nasi]ona dusznoś ć,orthopnoć,rzęzenia nad polami płucnymi, wysycenie hemoglobiny tlenem we krwi tętniczej (Sao') podczas oddychania powietrzem atmosferycznym zwykle <90Va. 4. Wstrząs kardiogenny Hipoperfuzja tkanek przy prawidłowym obciążeniuwstępnym, zwykle obniżoneciśnienietętnicze(skurczowe<90 mm Hg), mała diureza (<0,5 ml/kg/h), tętno >60/min. Mogą występować objawy zastoju krwi w naruądach (np. w wątrobie). 5. Niewydolnośó serca z dlżyrn rzutem Charakteryzuje się zwiększoną pojemnościąminutową, zwykle dużączęstotliwoŚciąrytmu serca' pTawidłowymuciepleniem dystalnych częściciała,zastojem w krążeniu płucnym, niekiedy (np. we wstrząsie septycznym) niskim ciśnieniem tętniczym. Zespołydużegorzutu - p. dalej. 6. Prawostronna niewydolność serca Charakteryzuje się zespołemmategorzutu, podwyzszonym ciśnieniemw żyłachszy jnych,powiększeniem wątroby oraz hipotonią. zaInne klasyfikacje oNS, opracowane dla świeżego wału serca: 1) klasyfikacja Killipa, opańa na objawach klinicznych i zmianach na RTG klatki piersiowej(tab.I.Ł.2-7)

323

lr

Niewydo|ność serca T a b e l a | . Ł . 2 - 1 'K | a s y f i k a c j a K i | | i p a i K i m b a | | a Stadium

Cechy

l - n r em a n i e m a o b j a w Ó wk | i n i c z n y cdhe k o m p e n s a cs e j ir c a ( z a s t o jW u k r q ż e n ipul u c n y m|,| lt o n u ) niewydoInoś s ecri c a | | _n i e w y d o I n o ś ć Serca

z a s t Ó jk r w iw p l u c a c ho b j a w i a j q csyi ęw i | g o t n y m i rzężeniam n ai o b s z a r z m e niejszym n i żd o | n a polowapól płucnych |ub|lIton serca

| | |_ c i ę ż k a niewydoInoś s ećr c a

pełnoobjawow o by r z ę kp | u cI u br z ę ż e n inaa d obszaremwiększymniżpotowapó| plucnych

|V _ Wstrzqs k a r di o g e n n y

(ciśnienie hipotonia tętniczeskurczowe <90mm Hg) o r a zc e c h yh i p o p e r f u zoj bi w o d o w e j : s k q p o m o c zs ,i n i c ai o b f i t ep o c e n i es i ę

2) klasyfikacja Forrestera, oparta na objawachklinicznych i cechachhemodynamicznych(ryc' I.Ł.2-l). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyny ONS: 1) ostry zespół wieńcowy a) zawał serca ]ub niestabi]na choroba wieńcowa prowadzące do niedokrwienia i dysfunkcji duzego obsza. ru mięśnia Sercowego b) powikłania mechaniczne świeżegozawału serca

c) za.wałprawej komory przełom nadciśnieniowy e\ zaburzenia rytmu serca i przewodzenia 4) zatorowośćpłucna 5) zapalenie mięśniaSercowego 6) infekcyjne zapalenie wsierdzia 7) tamponada serca 8) rozwarstwienie aorty 9) guz chromochtonny 10) zespół dużegorzutu serca (oNS rozwija się zwykle na skutek wcześniejistniejącegouszkodzenia serca) a) ciężkie zakażenie (zwłaszczasepsa) b) przełomtyreotoksyczny c) niedokrwistość d) prz etoki tętniczo - żylne e) choroba Pageta 7I) zaostrzeniePNS (ptzyczyny _ rczdz.I,Ł,7), Najczęstsząprzyczyn4 oNS (60_707oprzypadków),szczególnie u osób starszych' jest choroba niedokrwienna serca. U osób młodszych dominują: kardiomiopatiarozsttzeniowa, zabutzenia rytmu serca, wrodzone i nabyte wady serca, zapalenie mięśniasercowego. Etiologia oNS w postaci obrzęku płuc (p. niżej)jest niejednorodna_ najczęściej występujew przebiegu przetomu nadciśnieniowego, ostrego zespołuwieńcowego'dekompensacji wady serca lub zablłzeń rytmu serca. Najczęstsząprzyczynąw strząsukardiogennegojest Świezy zawał serca, zwłaszcza z uniesieniem odcinka ST. Do wstrząsu dochodzi zwykle w wyniku utraty kurczliwości >40vo masy mięśnialewej komory. Rzadziej (I0_207o przy. padków) bezpośredniqprzyczyną wstrząsu jest towarzy. sząca zaltałowi ostra niedomykalnośćzastawki mitralnej lub pęknięcie mięśniasercowego. 9\

324

OBRAZ

KLINICZNY

Zespółkliniczny oNS możnapodzielićna: 1) niewydolność]ewo- Iub prawokomorową ze zmniejszeniem rzutu serca (tzw. niewydolnośćrzutu) 2) niewydolnośćlewo- lub prawokomolową f zast'ojem wstecznym (tzw. niewydolnośćwsteczna) 3) kombinacje ww. f . ONS ze zrnrl-iejszeniem rzutu serca objawy podmiotowe: łatwe męczenie się, osłabienie,splątanie, senność. objawy przedmiotowe: skóra blada, chłodna,wilgotna, niekiedy sinica obwodowa,tętno nitkowate, niskie ciśnienie tętnicze,skąpomocz' 2. Niewydolnośó lewokomorowa z zastojem wstecznym objawy podmiotowe:dusznoŚć wysiłkowa,suchy kaszel, niekiedy z odkrztsszaniem pienistej plwociny. objawy przedmiotowe: skóra blada' chtodna, wilgotna, niekiedy sinica, prawidtowe albo podwyższone ciśnienie tętnicze, nad polami płucnymi zwykle rzęzenia drobnobańkowe. Szczególnym rodzajem lewokomorowej oNS jest gwałtownie rozwljający się obrzęk płuc wywołany na. głym zmniejszeniem podatnościlewej komory wskutek ciężkiegoniedokrwienia mięśniasercowego'ostrej niedomykalnościzastawki aortalnej lub mitralnej; zdatza się także w nadciśnieniunaczyniowonerkowym (u -407o chorych z obustronnym zwężeniemtętnic nerkowych). objawia się szybko narastając4 dusznościq,przyśpieSzonym oddechem, kaszlem, często nadciśnieniemtętniczym. 3. Niewydolnośó prawokomorowa z zastojetn wstecznym obj awy podmiotowe : zmęczenie, duszno ść, sk4p omocz' objawy przedmiotowe: posz erzenie żyłszy1nych,plastyczny obrzęk okolicy kostek, tkliwośćw nadbrzuszu (wskutek powiększenia wątroby). oprócz objawów charakterystycznych dla danej postaci oNS mogą wystąpić objawy choroby będącej ptzyczyną oNS, a także objawy PNS, jeŚli oNS wystąpita jako zaostrzenie PNS. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych odzwierciedlają przyczynę oNS _ p. Rozpoznanie. ROZPOZNANIE Rozpoznanie oNS opiera się na objawach podmiotowych i przedmiotowych oTaz na wynikach badań pomocniczych, głównie: 1) EKG _ rzadko jest prawidłowy, zwykle stwierdza się zmiany odpowiadającechorobie podstawowej,np. cechy niedokrwienia mięśnia seTcowego'zaburzenia rytmu i przewodzenia. 2) badań laboratoryjnych _ wykonuje sięje w celu usta|eniaprzyczyny oNS; podstawowy zakres badań: morfologia krwi, stężeniawe krwi kreatyniny, mocznika, sodu i potasu, glukozy, troponiny sercowej otaz gazo-

Choroby uktadu krqżeniu E Cl (l/min/m2) 3,5

+ I I I

prawidfowa

K|asa| _ stan prawidłowy K: _ bez objawówhipoperfuzji obwodowej _ bez objawówzastojuw krqżeniu płucnym H: - Cl >2,2 l/min/m2 - P C W P< 1 8 m m H g

K|asa||- izo|owanyzastó|w krqżeniupłucnym K: _ bez objawówhipoperfuzji obwodowej _ zastójW krqżeniu płucnym H: - Cl >2,2llminlm1 - P C W P> 1 8 m m H g leczenie: - diuretyki _ |ekirozszerzajqce naczynia (nitrogliceryna, nitroprusydek sodu)

€v

ł+ o

€ €

niewie|ka hipoperfuzja

ń} ę,

gv O

2

Ń = l F I

Ł| I ciężka hipoperfuzja

II

_ 2,20lo śmierte|ność

śmierteInoś 1 0ć,_1 %

K|asa|||_ wstrząshipowo|emiczny K: - objawyhipoperfuzji obwodowe.l _ bezob,jawówzasto.iu plucnym W krqżeniu H: - Cl <2,2llminlmz - P C W P< 1 8 m mH g

K|asalV - wstrzqskardiogenny K: - objawyhipoperfuzji obwodowej _ zastójW krążeniu p|ucnym H: - Cl <2,2llminlmz - P C W P> 1 8 m mH g

leczenie: _ przetaczanie płynów

leczenie: _ |ekirozszerzajqce naczynia, jeś|i ciśnienie tętniczejestprawid.lowe _ |ekiinotropowei obkurczajqce naczynia, jeś|i ciśnienie tętniczejestobnizone

I

V

_ 55,50/o śmierteIność

<--

hipowolemia -

1

1-

zastójw krqżeniu plucnym _ _--+
RyC. l'Ł.2-1. K|asyfikacjaostrej niewydo|nościserca Wg Forrestera. Chorych ze świeżymzawałem serca przydzie|a się do 4 k|as na podstawie kryteriów k|inicznych (K) _ obecnościhipoperfuzji obwodowej (nitkowate tętno, chłodna wi|gotna skóra, sinica obwodowa, hipotonia, tachykardia, sp|qtanie, skqpomocz) i zastoju w krqżeniu płucnym (rzężenia,nieprawidłowy RTG klatki piersiowej) oraz kryteriów hemodynamicznych (H) _ w a r t o ś c iw s k a ź n i k as e r c o w e g o ( C l ;z a w a r t o ś ć z a k | i n o w a n i aw k a p i | a r a c hp ł u c n y c h( P C W P ;z a w a r 9 r a n i c z n q p r z y j ę t o2 , 2 | / m i n / m 2 )i c i ś n i e n i a tośćgranicznq przyjęto 18 mm Hg). (przedruk z: Med' Prakt', 2005; 6:32, na podstawie: Am. ]. Cardiol., 1977; 39: 137_145,zmodyfikowane)

metria krwi tętniczej (możnazastąpićpulsoksymetrią, z wyjątkiem sytuacji wstrząsu zbardzo małym rzutem serca i skurczem naczyit obwodowych). Oznaczenie BNP (rozdz. I.B.3.10)jest pomocne w różnicowaniu sercowej (stężeniezwiększone) i pozasercowej ptzyczyny duszności. 3) RTG klatki piersiowej - poza objawami choroby podstawowej może ujawnić zastój w krążeniu płucnym i powiększeniejam serca (rozdz.I.B.4.1). - ujawnia charakter zaburzeniaczyn4) echokardiografii nościserca dysfunkcj ę skur czow ąlub t ozkur czową ot az sercowe przyczyny oNS. W rozpoznaniu należy określićrodzaj dysfunkcji mięśnia Sercowego (skurczowa lub rozkurczowa) oraz tW zespołu klinicznego (Iewo.lub prawokomorowa niewydolnośćserca ze zmniejszeniem rzutu lub zastojem wstecznym). Rozpoznanie różnicowe 1) zaostrzenie astmy lub POChP (rozdz.II.C.5 i 6) 2) zapa|enie płuc (rozdz. II.D) 3) zatorowość płucna (rozdz. I'R'2) Stany te mogą być też przyczyną oNS.

Ptzyczyny niekardiogennego obrzęku płuc (cechy ułatwiające odróżnienie niekardiogennego obrzęku płuc od kardiogennego _ tab' I.Ł,2-2): 1) zapalenie ptuc, najczęściejwirusowe 2) zachłyśnięciesię treściążotądkową 3) inhalacja substancji toksycznych, przede wszystkim gazów (fosgen' ozon' chlor, dwutlenek azotu) 4) stłuczeniepłuca 5) zaŁoty tłuszczowe (zwykle po ztamaniu kościdfugich) 6) podtopienie 7) uszkodzenie płuc po napromienieniu 8) sepsa 9) zespół krzepnięcia wewnątrznaczyniowego(DIC) 10) ostre zapalenie trzustki 11) zapalenie ptuc wywotane nadwrażliwościąna leki (np. nitrofurantoinę) 12) utaz wielonarządowy powikłany wstrząsem' zwykle po wielokrotnym przetaczaniu krwi 13) stany niewydolnościukładu chłonnegopłuc (w przebiegu fumphangitis carcinonxatosa, zwŁókniającego zapalenia naczyit chłonnych, po ptzeszczepieniu płuca, w krzemicy itp.)

325

Tabe|a|.Ł'2.2.Wstępneróżnicowaniekardiogennegoi niekardiogennegoobrzęku ptuc Cechykliniczne

obrzękpłuc kardiogenny

niekardiogenny

+

r z a d k o( a I em o ż | i w y ! )

skóra

ztmna

z w y k I ec i e p ł a

rytmcwalowy

+ +

z w y k l en i e o b e c n y

poszerzenie żyiszyjnych zmianyosluchowe

rzężenia

trzeszczenia

EKG

c e c h yn i e d o k r w i e n li u a bz a w a l us e r c a

z w y k l ep r a w i d l o w y

wywiady ostryincydent sercowy objawyprzedmiotowe

badaniapomocnicze RTGklatkipiersiowej

z m i a n yw o k o I i c yW n ę k

z m i a n yz l o k a l i z o w a noeb w o d o w o

stężenie enzymóW sercowych we krwi

m o ż eb y ćz w i ę k s z o n e

zwykle prawidlowe

PCWP

> 1 8m m H g

< 1 8m m H g

na podstawie:SibbaldW.J.iwsp., Chest,1983;84: 452-461

14) obrzęk płuc wywotany przebywaniem na dużych wysokościach(zwykle >2500 m n.p.m') 1 5 ) neurogenny obrzęk płuc 16) przedawkowanie narkotyków, np. heroiny 17) stan przedrzucawkowy lub rzucawka 18) po kardiowersji, po krążeniu pozaustrojowym' po znieczuleniu ogólnym. LECZENIE Zasadyogó|ne Doraźnecele leczenia: 1) opanowanie objawów podmiotowych, przede wszystkim dusznoŚci 2) ustabilizowanie stanu hemodynamicznego. ogólny schemat postępowania terapeutycznegow oNS _ ryc, I,Ł.2-2. Algorytm postępowaniaw zależności od stanu hemodynamicznego_ tyc. I.Ł.2-3.W każdymprzypadku konieczne jest odpowiednie leczenie przyczynowe. 1. ONS ze zrrr:niejszeniem rzutu serca Postępowanie doraźne: I) przetaczanie płynów w celu osiągnięcia optymalnego obciążeniawstępnego 2) Ieki rozszerzające naczynia 3) kontrapulsacja wewnąttzaortalna w razie potrzeby ftozdz.I.Ł.3.1). Podstawową metodą leczenia przyczynowego wstrz4su kardiogennego wikłającego świeżyzawał serca jest niezwtoczny zabieg rewaskularyzacyjny (PCI lub CABG), a w przypadku mechanicznych powikłań zawału- zabieg operaryjny. 2. Niewydolnośó lewokomorowa z zastojem wsteczrlyr'r Postępowanie doraźne: 1) głównie |ekirozszerzające naczynia, w skojarzeniu z: a) diuretykami (stosowanie z furosemidem w małej dawce daje lepsze efekty niż leczenie samym furosemidem w dużych dawkach)

326

b) lekami Tozszetzającymi oskrzela c) narkotycznymi lekami przeciwbólowymi (jeśliwskazane) 2) mechaniczne wspomaganie oddychania w razie potrzeby (rozdz.II.O.5). Lekami pierwszego rzutu w kardiogennym obrzęku płuc s4 azotany podawane w maksymalnych tolerowanych przez chorego dawkach, morfina oraz diuretyki pętlowe w umiarkowanych dawkach. z zastojem 3. Niewydolnośó prawokomorowa wstecznym Postępowanie doraźne: 1) diuretyki, w tym spironolakton 2) niekiedy dopamina w małejdawce. Leczenie pt zyczynowe możeobejmować: 1) antybiotyki w zapaleniu płuc (rozdz, II.D) Iub bakteryjnym zapaleniu wsierdzia (rozdz. I.I) 2) blokery kanafu wapniowego,tlenek azotu lub prostaglandyny w pierwotnym nadciśnieniupłucnym (rozdz' I'N) 3) leczenie przeciwkrzepliwe, rzadziej fibrynolityczne lub płucnej(tozdz.I.R.2). inwazyjne w ostrej zatorowości Leczeniefarmakologiczne 1. Leki tozszetzające naczynia Wskazane przede wszystkim u chorych z objawami hipoperfuzji, którym towatzysz4 cechy zastoju, bez obniżonego ciśnieniatętniczego. Stosuje się: 1) azotany a) nitroglicerynę i.u, początkowo20 pglmin do maks. 200 pglmin (ewentualniep.o.lub w aerozolu 400 pg co 5-10 min) b) diazotan izosorbidu l.u. początkowo 1 mg/h, do maks. 10 mg/h. Dawkę azotanu i,u. na|ezy zwiększać stopniowo do największej tolerowanej hemodynamicznie. Po 24 h podawania azotanów j.u. w dużychdawkach rozwija się tolerancja' zmniejszającich skuteczność. Azotany należysto.

krqżeniu Choroby uktadu E Ryc. l.Ł.2-2. ogó|ny schemat postępo. w a n i a w o s t r e j n i e w y d o | n o ś c si e r c a ( n a podstawie wytycznych ESC, zmodyfikowane)

- tlen - rozwaz nieinwazyjne lubinwazyjne wspomaganie oddychania

prawidłowy rytmi częstot|iwość rytmuserca

ciśnienie skurczowe tętnicze>90 mm Hg

_ |ekirozszerzające naczynia _ rozważdiuretyki, jeś|i chory|estprzewodniony

odpowiednirzutserca: - ustqpienie kwasicymetabo|icznej - klinioneoznakiodpowiedniej perfuzji narzqdowej

_ |ekizwiększa|qce mięśnia kuraIiwość sercowego _ |ekirozszerzajqce naczynia

- ścis|e monitorowanie stanuchoreoo - leczenie podstawowej choroby Sa0'- wysycenie t|enem hemogIobiny krwitętniczej

sowaćpod ścistąkontrolą ciśnieniatętniczego, szczególnie ostrożnie u chorych ze zwężeniemujściaaorĘ. Gdy ciś. nienie skurczowe obniżysię <90 mm Hg na|ezy zmniej. szyć dawkę azotanl, a gdy nadal spada - przerwać wlew. 2) nitroprusydek sodu - początkowo 0,3 pglkg/min do maks. 5 pglkg/min. Za|eca się u chorych z ciężką oNS w przebiegu nadciśnieniatętniczego i w oNS wskutek niedomykalnościzastawki mitralnej. Nie należy Stosowaćw oNS wikłającej ostre zespoły wieńcowe, ze względu na ryzyko wystąpienia efektu podkradania; ptzy przedłużonympodawaniu, zwŁaszcza u chorych z ciężkąniewydolnościąnerek lub wątroby, mogą wystąpić objawy toksycznego dziatania jego metabolitów _ tioryjanku i ryjanku (ból brzucha, splą. tanie, drgawki). 2. Diuretyki Wskazane przede wszystkim u chorych z ONS z objawami przewodnienia- zastojem w krążeniu płucnym lub obrzękami obwodowymi. Algorytm leczenia moczopędnego u chorych z oNS _ryc.I'Ł'2-4. 3. Leki działąiące inotropowo dodatnio Wskazane przede wszystkim w oNS z hipoperfuzją obwodową. Dawkowanie i mechanizmy działania- tab. I.Ł.2-3.

4. Noradrenalina Stosqje się we wlewie i.u, 0,2_1.pglkg/min w tazie niskiego ciśnienia tętniczego, związanego ze zmniejszeniem oporu naczyniowego w duż;rmkrążeniu, jak we wstrząsie septycznym, często w połączeniuz dobutaminą. Noradrenalina możespowodowaćniedokrwienie narządów wewnętrznych. 5.Inne leki U chorych z oNS i objawami obrzęku płuc nie należy stosować B-blokerów. U chorych przyjmujących przewlekle B-bloker z powodu PNS, przyjętych do szpitala z powodu nasilenia niewydolnościserca, na ogółnie powinno się odstawiać B-blokera, chyba że konieczne jest zastosowanie leków o dodatnim działaniu inotropowym. Jeśliwystępu. je bradykardia lub ciśnienieskurczowe obniżysię <100mm Hg, należy zmniejszyć dawkę B-blokera. Jeśli B-bloker zostałodstawiony,powinno się go włączyćponownie po ustabilizowaniu się stanu hemodynamicznego chorego (dawkowanie - tab. I.Ł.1.6). Spośród leków antyarytmicznych jedynym lekiem skutecznyrr' w większościarytmii nadkomorowych i komorowych, który nie ma działania inotropowoujemnego,jest amiodaron. Nie należy stosowaćleków klasy Ic.

327

tu

NiewydoIność serca

PCWP diuretykir.rz,,jeś|i > 1 8m mH g naczynia Iekiobkurczajqce jeś|i ciśnienie i inotropowe, jestniskie skurczowe

< 1 4m mH g

- furosemid20-40 mg p.o.lub i.v. lub - t o r a s e m i1d0 - 2 0m g p . o .

-

furosemid40-100 mg i.v. lub wlew i.v.540 mglh" tuD t o r a s e m i2d0 - 1 0 0m g p . o

> 1 4m mH g

dodaj ,h ^ -^ - hydrochlorotiazyd" 25-50 mg 2 x dz. p.o. tuD - spironolakton( 25-50 mg 1 x dz. p.o.

rozważ |ekiinotropowe (dobutamina, milrinon) Lrz diuretyki r.v.

PCWP_ ciśnienie zak|inowania płucnych w kapi|arach

naczynia Iekirozszerzajqce ( n i t r o p r u s y dseokd u , nitrogliceryna) l.tł _ możebyćkoniecznepodanie jeśliPCWPjest płynów, prawidlowe j e śP | iC W P> 1 8 m m H g ; - diuretyki/.y. - rozwazlekiinotropowe ( n p .m i l r i n o n )

R y c . | . Ł . 2 - 3 . P o s t ę p o w a n i e W o s t r e j n i e w y d o | n o ś csi e r c a w z a | e ż . ności od stanu hemodynamicznego (na podstawie wytycznych ESC, zmodyfikowane)

Leczeniewspomagajqce 1. Wspomaganie wentyla cji (rozdz. II.O.5) Jeśli pomimo zapewnienia drożnościdróg oddechowych i zwiększenia za:wattości tlenu w mieszaninie oddechowej Sao' utrzymuje się <91vo,należyrozważyćwspomaganie wentylacji, w pierwszej kolejnościnieinwazyjne (jeśli to możliwe)lub inwazyjne. 2. Mechaniczne wspomaganie czynności serca (tozdz.I.Ł.3) Stosuje się w oNS (z wyjątkiem postaci ze zwiększonym rzutem SeTca)niepoddającejsię leczeniu farmakologicznemu' jeśIimożliwyjest powrót Splawnościmięśniasercowego lub trzebauttzyrrrać krążenie do czasu przeszczepienia serca lub innej interwencji mogącej ptzywrócić czyn. nośćserca.

328

pęt|owy oporność nadiuretyk i tiazydowy

d o d a ,djo b u t a m i n|ęu bd o p a m i n ę

jeś|i wspólistnieje rozważu|trafi|trac'ję |ubhemodiaIizę, jestnieskuteczne niewydoIność nereklub Ieczenie

Uwaga:stosu.jqc diureĘki,należy: _ dostosowywać gdy dawkędo odpowiedzik|inicznej; zmniejszyć, prZeWodnienie u5tqpi _ ograniczyć sodu spożycie .l-2 _ monitorować potasui soduw surowicyco dni,w za|eżności stężenie od diurezy _ wyrównywaćstratypotasui magnezu. - acetazolamid W przypadku zasadowicy 0,5 mg i.u a W|ewciqglyjestskuteoniejszyod bardzodużychdawekwe wstrzyknięciach. b Dodaniediuretyku lepszeniż tiazydowegoIubspironoIahonu.|est stosowaniesamegodiuretykupęt|owego w bardzodużychdawkach. . preferowany nerek,z prawid|owym |ubma|ym u chorychbezniewydo|ności pota5uW surowicy stężeniem

R y c . | . Ł . 2 - 4 .A | g o r y t m | e c z e n i am o c z o p ę d n e g o u c h o r y c h z o s t r q n i e . wydo|nościqserca (przedruk z..Med' Prakt', 2005; 6: 47, na podstawie wytycznych ESC)

Leczenieoperacyjne Wskazania: a) wielonaczyniowa choroba niedokrwienna serca wywotujqca ciężkie niedokrwienie mięśniasercowego

uktadu krqżeni. Choroby E Tabela |.Ł.2-3. Stosowanie |eków działających inotropowo Lek dopamina

Dawka wstępna/ nasytająca -

dodatnio w ostrej niewydo|ności serca (oNS)a

Dawkowanie przew|ekłe U w a g i a) <3 pg/kg/min b) 3-s pg/kg/min c) >5 pg/kg/min

W malejdawce(a)dominujeefektnaczyniorozszerzajqcy w tozyskutrzewnym,nerkowym iwieńcowym. W ś r e d n i de aj w c e( b )z w i ę k s z ak u r c z | i w o ś mć i ę ś n si ae r c o w e g ior z u ts e r c aw s k u t e k pobudzeniareceptorówadrenergicznych B. W dużejdawce(c)zwiększaobwodowyopór naczyniowypoprzezpobudzeniereceptorów adrenergicznych cr (możepogorszyćstan chorychz 0N5, zwiększajqcobciqżenie następcfe|eweji prawejkomory). M o ż n as t o s o w a W ć O N Sz n i s k i mc i ś n i e n i et m ę t n i c z y mJ.e ś |nii e p r z y n o ski o r z y ś cnia, | e ż y odstawić'

dobutami na

milrinon

S t o s u j es i ęw c e | uz w i ę k s z e n iraz u t us e r c a . StymulujereceptoryB, zwiększakurczIiwość mięśnia sercowego,przyspieszarytm serca, w większych w mniejszychdawkachma umiarkowanedziałanie wazody|atacyjne, wywołujeskurcznaczyń. (>24_48h) wlew dobutaminywiqżesię z rozwojemto|erancjii częściowym Przedłużony z a n i k i e me f e k t ó wh e m o d y n a m i c z n y o c hd .s t a w i e n ide o b u t a m i nby y w at r u d n ez p o w o d u n a w r o t un i s k i e g oc i ś n i e nti ęa t n i c z e g oz ,a s t o j uk r w i | u bn i e w y d o | n o ś n ec ir e k W ; tedy z a | e c as i ę s t o p n i o w zem n i e j s z a ndi ea w k id o b u t a m i n(yo 2 p r g / k g / mki na ż d e gdon i a ) i o p t y m a I i z a c|jeęc z e n irao z s z e r z a j q c engaoc z y n i a( n p .s t o s u j ąhc y d r a | a z y nl uęb i n h i b i t o r ACE p.o.). WIewdobutaminywiqżesię ze zwiększonqczęstościq Występowania komorowych zaburzeńrytmu;możewywołaćbó| w k|atcepiersioweju chorych i nadkomorowych n a c h o r o b ęn i e d o k r w i e n nsqe r c a 25-75 p,glkg

0,315-0,15pg/kg/min

pg/kg/min adrenalina tylkow trakcie CPR 0,05-0,5 1 mgftozdz.l.C) glikozydy 0 , 5 - 1 , 0m g n a p a r s rrnc y

DziałapoprzezhamowanierozkładucA|\4P. Wywieraefektinotropowododatni,ułatwia j e d n o c z e ś nr ioez k u r cm z i ę ś n si ae r c ai n a c z y ń . S t o s o w a n iw e s k a z a n eu c h o r y c hz h i p o p e r f u z o j qb w o d o w qi u t r z y m a n y m ciśnieniem tętniczym,z towarzyszqcym zastojemkrwi w krqżeniupłucnym|ubbez zastoju,u których |eczeniediuretykamii Iekamirozszerzajqcymi naczyniaw optymaInych dawkachokazało się nieskuteczne. p-b|okeryi stosowaćw razie Możnaprzedk|adać nad dopaminęu chorychotrzymujqcych n i e w y s t a r c z a j q oc e d jp o w l e d zni a d o b u t a m i n ę . M o ż | i w ey f e k tp r o a r y t m i c z n y . S t y m u l u jree c e p t o rPy 1 ,F 2 i o . W s k a z a n em o n i t o r o w a n hi ee m o d y n a m i c z n e . Stosuje s i ęw p r z y p a d k a cohp o r n o śnc ai d o b u t a m i nięu t r z y m u j q c e gs ioę n i s k i e g oc i ś n i e n i a tęI!]!.e9o'

0,125-0,31 5 mg(kontrola N i e p o l e c a nwe 0 N S w i k ł a j ą c ś e jw i e żzya w a ts e r c az e w z g | ę d un a d z i a ł a n iper o a r y t m i c z n e . (np.migotaniemprzedsionków). stężenia w surowicy) Skutecznew 0NS wywołanejtachyarytmiQ

a wszystkie lekipodajesięl'u. CPR_ resuscytacja krqżeniowo-oddechowa

b) ostre mechaniczne powikłaniazawału serca (rozdz. I.F.5) c) ostra niedomykalność zastawki mitralnej lub aortalnej, wywołana zapaleniem wsierdzia lub urazem bądź rczwarstwieniem aorty (dotyczy zastawki aortalnej) d) niektóre powikłania PCI.

MONITOROWANIE Chorzy z oNS wymagają ścisłegomonitorowania oddychania i czynnoŚci uktadu sercowo-naczyniowego: częstotliwoś. ci rytmu Serca, EKG i ciśnieniatętniczego. Należy dokony. wać reg].rlarnychpomiarów (np. co 5-10 min) do czasu ustabi]izowania dawek leków i stanu chorego. Pomiary ciśnienia krwi za pomocą nieinwazyjnych aparatów automatycznych są wiarygodne,jeśIinie ma Silnegoskurczu naczyńi znacznej tachykardii. Monitorowanie rytmu i odcinka ST jest niezbędne w oNS, zwłaszczajeś|iprzyczynąjestostry zespół wieńcowy lub arytmia. U chorych otrzymujących tlen ko. nieczne jest regularne (np. co godzinę) monitorowanie wysycenia hemoglobiny tlenem za pomocą pulsoksymetru.

U chorych niestabilnych wskazane jest monitorowanie ww. parametrów w sposób ciągły.Konieczne bywa teiL inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne' szczególnie w sytuacji współistnienia zastoju i hipoperfuzji' ponieważ po. maga we wtaściwymdoborze terapii (ryc.I.Ł.2-3). Do monitorowania inwazyjnego służą: 1) cewnik Swana i Ganza, wprowadzany do tętnicy płucnej - pozwala mieruyć ciśnieniaw żyle głównej górnej, prawym przedsionku, prawej komorze i tętnicy płucnej, rzut serca, a także wysycenie tlenem mieszanej krwi żylnej,objętość końcoworozkurczową i frakcję wyrzutową prawej komory. 2) cewnik wprowadzany do żyły centralnej - w celu pomiaru ośrodkowego ciśnieniażylnegoOCŻ\ i wysycenia tlenem hemoglobiny we krwi żylnej (Svo'),w żyle głównej górnej lub w prawym przedsionku, co umożliwia ocenę transportu tlenu. Wynik pomiaru ciśnienia w prawym przedsionku częstojednak nie odzwierciedla ciśnienianąpełniania lewej komory u choTych z oNS. Pomiar oCZ utrudnia: istotna niedomvkalnośćzastaw.

329

|tffi

Niewydo|ność serca RyC' l't..3-1. Zasada działania baIonu do kontrapuIsacji wewnqtrzaortalnej. A _ skurcz serca, baIon oprózniony. B _ w c z e s n a t a z a r o z k u r c z u s e r c a ,p o c z a . t e k n a p e ł n i a n i ab a | o n u . C _ r : o ż ' n aI a z a r o z k u r c z u , z a k o ń c z e n i e n a p e ł n i a n i ab a lonu

ki trójdzielnej i wentylacja z dodatnim ciśnieniem końco. wowydechowym. 3) cewnik wprowadzony do tętnicy obwodowej (zwykle promieniowej) w celu ciągłego pomiaru ciśnienia tętniczego'

W razie przewodnienia utrzymującego się pomimo odpowiedniego leczenia farmakologic znego należy rozwazyć zastosowanie ciągłej hemofiltracji żylno-żylnej. Skurcz oskrzeli

ROKOWANIE Rokowanie w oNS jest złe,znaczny odsetek chorych umiera wkrótce po ustaleniu rozpoznania. Rokowanie różni się w zależnościod etiologii, np. w szpitalu umiera blisko 907o chorych ze wstrząsem kardiogennym wskutek zawału serca powikłanego pęknięciem wolnej ścianylewej komory, blisko 607ochorych ze wstrz4sem wskutek niedokrwienia i dysfunkcji dużegoobszaru mięśniasercowegoi >IOvocho. rych z obrzękiem płuc (4O7oz nich umiera w ciągu roku). Spośródchorych z zaosttzeniem PNS -IO7o umietaw ciagu 2 miesięcy.

s Y T U A c J Es z c z E G Ó t - r u r Zakrzepicana sztucznejzastawce oNS spowodowana zakrzepic4 na sztucznej zastawceczę. sto prowadzi do zgonu. W razie podejrzenia tego powikłania należy niezwłocznie wykonać badanie echokardiograficzne. W przypadku zakrzepicy na sztucznej zastawce w prawej częściserca i u chorych obciążonychduzymryzykiem operaryjnym stosujesię leczeniefibrynolityczne - alte. plazę (wstrzyknięciel.u. 10mg następnie wlew 90 mgw ciągu 90 min) Iub streptokinazę (25O_5OOtys.j.m. w ci4gu 20 min, następnie wlew 1-1,5 mln j.m. w ciągu 10 h, po czym stosuje się heparynę niefrakcjonowan4).W przypadku zakrzepicy na zastawce w lewej częściserca preferuje się leczenie operaryjne (wymianę zastawki)' NiewydoIność nerek ostra niewydolnośćnerek towarzysz4ca oNS prowadzi do kwasicy metabolicznej otaz zabutzeń elektrolitowych mog4cych wywołać arytmie' zmniejszyć skuteczność leczenia i pogorszyćrokowanie. Umiarkowana lub ciężka niewydolnośćnerek (stężenie kreatyniny w surowicy >190 pmol/l [2,5 mg/dl]) wi4że się ze słabsz4odpowiedzi4 na diuretyki.

330

W przypadku wyst4pienia skurczu oskrzeli u chorego z oNS na|eiryzastosowaćsalbutamol O,5 mI O,1voroztworu (2,5 mg) w 2,5 mI O,gVoroztworu NaCl w 2O-minutowej nebulizacji. Kolejne dawki możnapodawaćco godzinęprzez pierwsze kilka godzin, apóźniej zgodnie ze wskazaniami.

3. Mechaniczne wspomaganie czynności serca Rys historyczny 1963 _ pierwsze wszczepienie ukladu wspomagajqcego serce(DeBakey) 'l 968 _ pierwsze udanezastosowanie kontrapuIsacji WeWnqtrzaortalnej (Kantrowitz) 1 983 _ pierwsze wszczepienie sztucznego (Joyce) sercanastałe IJruądzenia wspomagające czynność serca dzieli się 3 grupy: I) utządzenia do kontrapulsacji 2) urządzenia wspomagaj ące czynność komór 3) sztuczne serca.

3.1. Kontrapulsacja WeWnqtrzaortalna ang. intraaortic balloon pur?p (IABP) OPIS METODY Urzqdzenia do kontrapulsacji wewnątrzaorta|nej stosuje się w celu poprawy dowozu tlenu do mięśniasercowego;poprawa perfuzji obwodowejjest zwykle niewielka. Dziatanie IABP (ryc' I.Ł.3-1)polega na inflacji i deflacji balonu o po-

układu krążeni. Choroby E jemności30_50 mI, wprowadzonego przez tętnicę udową wspólną do aorty zstępuj4cej dystalnie do odejŚcia lewej tętnicy podobojczykowej,zsynchronizowanych z prac4 Serca na podstawie EKG lub krzywej ciśnieniatętniczego. Główne efekty hemodynamiczne zastosowania IABP: 1) przemieszczenie krwi do proksymalnego odcinka aorty przez napełnieniebalonu w czasie rozkurczu, co poprawia perfuzję wieńcową 2) zmniejszenie obci4żenia następczego poprzez szybkie wypuszczenie ganJ z balonu, wytwarzające efekt próżni w czasie skurczu serca. Korzyści z tej metody zaleiL4od objętościi umiejscowienia balonu, czynnościserca, podatnościaorty i obwodowego oporu naczyniowego. Stosowanie IABP prowadzizwyk|e do spadku ciśnienia skurczowego (o ^207o),wzrostu ciŚnienia rozkurczowego (o -30vo),niewielkiego zwolnienia czynnościserca, zmniejszenia średniegociśnieniazaklinowania w tętnicy płucnej (o -20vo)i zwiększenia rzutu serca (o -20vo). Istnieje też metoda kontrapulsacji polegająca na uciskaniu kończyn dolnych specjalnym nakładanym na nie balonem.

WSKAZANIA 1) wstrząs kardiogenny (w tym w mechanicznych powikłaniach świeżego zawału serca) 2) oporny na leczenie ból wieńcowy z cechami niestabilnościhemodynamicznej 3) zespół małegorzutu serca po operacjach kardiochirurgicznych IABP stosujesię takżeprofilaktycznie u obciążonychdużym ryzykiem chorych (np. zkryŁycznym zwężeniempnia lewej tętnicy wieńcowej)bezpośrednioprzed zabiegiem rewaskularyzaryjnyrn,jako leczeniewspomagającew przypadku powiktań po przezskórnej interwencji wieńcowej,a niekiedy również u chorych z ciężkimi, opornymi na leczenie komorowymi zaburzeniami ry'tmu. PRZECIWWSKAZANIA Bezwzględne: 1) niedomykalnośćzastawki aortalnej 2) tozwarstwienie aorty. WzgIędne: 1) tętniak aorty 2) zaawansowane zmiany miazdzycowe (zwłaszczazw apniałe) w tętnicach biodrowych i aorcie.

3.2. Urzqdzenia Wspomagaiqce komór Gzynność ang. uentricular assist deuices (YAD) OPIS METODY VAD to pompy, których zadaniem jest wspomaganie lub zast4pienie pracy jednej z komór serca. Prawokomorowe VAD wspomagająkrązenie ptucne, a lewokomorowe zapewniają perfuzję obwodow4 ptzy znacznie upośledzonym rzucie prawej lub lewej komory. Wprowadzenie VAD wymaga wykonania sternotomii. Wszczepialne VAD umieszcza się pod powłokq brzucha albo wewnątrz klatki piersiowej lub jamy brzusznej. Pozaustrojowe VAD znajdują się na przedniej powierzchni brzucha lub stoją w pobliżu chorego. VAD dzieli się na pompy: - proste w ob1) rotaryjne (syn.centryfugalne,odśrodkowe) studze' stosunkowo niedrogie, ale dające cl'ągJyprze. ptyq wymagające stałejantykoagulacji (APTT >120 s) i nadzoru 2) pulsacyjne _ dające pulsaryjny przepływ, wymagające mniejszej antykoagulacji,łatwiejszew obsłudze,ale bardzo drogie; mogą być pneumatyczne albo elektromechaniczne (wygodniejszedla chorego). W zależnościod przewidywanego czasu stosowania wykorzystuje się: 1) do wspomagania krótkoterminowego (do 7 dni) a) system do pozaustrojowegoutlenowaniakrwi (extracorporeal rnembraneoxygenation - ECMO) b) pompy rotaryjne wspomagające czynnośćprawej lub lewej komory 2) do wspomagania średnioterminowego (od 7 dni do 3 miesięcy) - pompy pulsacyjne (ABIOMED BvS 500, POLCAS, Thoratec, Medos) 3) do wspomagania długoterminowego(przez kilka miesięcy lub lat,takze na stałe) a) wszczepiane częściowo(Novacor,Heart Mate, MicroMed DeBakey, Terumo Jarvik 2000, Berlin Incor) b) wszczepiane całkowicie (Arrow Lionheart, Abiomed Total Artificial Heart). Stosowanie drogich pomp długoterminowych jest zarezerwowane dla chorych oczekujących (także w warunkach domowych)na przeszczep serca. W Polsce stosujesię system POLCAS, będącypneumatycznąpompą do krótko- i średnioterminowegowspomagania jednej lub obu komór serca. WSKAZANIA

P0WIKŁANIA 1) Naczyniowe (6-25Vochorych): niedokrwienie kortczyny dolnej (znacznie ruadziej trzewi lub rdzenia kręgowego)'uszkodzenie ścianynaczynia (rozwarstwienie tętnicy wymaga natychmiastowego usunięcia balonu) i poważne krwawienie. 2) P ozanaczyniowe: sepsa, hemoliza, małopłytkowość, obwodowa neuropatia, pęknięcie balonu.

1) jako leczenie pomostowe doprzeszczepienia

serca (naj-

częscrc]) 2) niewydolność ptzeszczepionego serca ó) wstrząs po operacji kardiochirurgicznej (po kardiotomii) 4) zapalenie mięŚnia sercowego powikłane wstrząsem kardiogennym 5 ) wstrz4s kardiogenny w przebiegu ostrego niedokrwienia mięśniasercowego (małekorzyŚci).

331

a

Niewydo|ność serca Jeślikonieczne jest zwiększanie dawek leków działających inotropowododatnioi zastosowanie IABĘ decyzję o podłączeniu VAD nalezy podjąćjak najszybciej, najlepiej w 1. lub 2. dobie. ECMO stosuje się gtównie w leczeniu ciężkiejniewydolnościoddechowej,izolowanejlub w połączeniuz niewydolnościąserca' PRZECIWWSKAZANIA Nie stosuje się VAD u chorych z cięzkq seps4,krwawieniami, istotnq niedomykalnościązastawki aortalnej lub po niedawno przebytym gdarze rnózgtllub ciężkim urazie głowy ani u chorych z przeciwwskazaniami do przeszczepienia serca,jeśliVAD miałobysłużyćjako leczenie pomostowe'

czas przeżycia 620 dni). w USA -707o chorych, którym wszczepionoTAH, zostałopoddanych transplantacji serca.

4. Leczenie operacyjne przewlektej Serca niewydolności Rys historyczny 1 960 - opisaniestosowanej aktualnietechnikiortotopowego przeszczepienia serca(Loweri Shumway) sercau czlowieka(Barnard) 1967 - pierwszeudaneprzeszczepienie sercaw Polsce(Moll) 1 969 - pierwszeprzeszczepienie 1996 pierwszyzabiegplastykilewejkomory(Batista)

PoWIKŁANIA 1) krwawienia (u l5-507o chorych) 2) incydenty zakrzepowo-zatorowe (do 50Vo chorych mimo stosowania przewlektej antykoagulacji) 3) uszkodzenie urządzenia (
3.3. Sztuczne serce ang. total artificial heart (TAH) Najbardziej zaawansowane układy wspomagania obu komót _ sztuczne Serca - stosuje się jedynie w wysoce specjalistycznych ośrodkach.TAH wszczepia się do worka osierdziowego chorego podobnie jakprzy wszczepianiu ludzkiego Serca.Na świeciedostępne są TAH pneumatyczne (>10 modeli) oraz elektryczne (obecniez zewnętrznym źródtem energii). Podstawowym wskazaniem do TAH jest leczenie pomostowe u chorych oczekującychnaprzeszczepienie serca. Niewielka grupa osób, którym wszczepiono TAH (mode] Jarvik-7.100), zmatła z powodu powikłań zaktzepowo-zatorowych, hematologicznych i infekryjnych (najdłuższy

332

4.1. Przeszczepianie serca łac' transplantatio cordis ang. heart transplantation (HTX) Wedługraportu International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT) do 2003 roku wykonano >65 tysięcy transplantacji serca w >300 ośrodkachna świecie. W Polsce ptzeszczepia się obecnie tocznie -130 serc w 4 ośrodkach.Liczba ta w ostatnich latach maleje z po. wodu braku dawców, którymi są głównie osoby po utazie czaszkowo-mózgowym]ub udarze mózgu. OPIS METODY Klasyczna operacja tozpoczyna się od pośrodkowejster. notomii, a następnie kaniulacji aorty i obu zył głównych. Pozostawia się dużą częśćtylnej ścianyprawego i lewego przedsionka biorcy' Aortę otaz tętnicę płucnąbiorcy łączy się z odpowiedniminaczyniami wszczepianegoserca (ryc. I.Ł.4-I),operacja trwa zwykie 4_5 h, w tym wszycie serca zajmuje-60 min. Przeszczepione Sercejest poczqtkowo całkowicieodnerwione; powrót czynnoŚci układu współczulnego i przy. współczulnegow sercu jest niepetny i ztóznlcowany.Udział przedsionków w napełnianiukomórjest zaburzony z powodu niesynchronicznych skurczów przedsionka dawcy i biorcy, nie dojdziedo odrzucenia a|erzut sercajest prawidłowy'jeśli plzeszczeplJlub nie ma nadciśnieniatętniczego. Warunkiem utrzymania prawidłowej czy nnościpr zeszczepionegoserca jest regularne przyjmowanie leków im. munosupresyjnych do końca zycia. Najczęściejstosowane schematy leczenia immunosupresyjnego po HTX: 1) cyklospory na z azatiopryną - najdłużej stosowany schemat, powoli zastępowany przez inne, które są bezpieczniejszei skuteczniejsze 2) cyklosporyna z mykofenolanem mofetylu - zapewnia silniejszą immunosupresję przy mniejszej dawce cyklosporyny' dzięki czemu zmniejsza ryzyko działań niepożądanychcyklosporyny, np. niewydolnościnerek

Choroby układu krqżeni. E Tabe|a|.Ł.4-1'Udział(%)najczęstszychpowikłań po przeszczepieniuserca ograniczajqcychjakość i długość życia Powiktanie

Okresobserwacji
l-3 lat

3-5 lat

5-10 lat

wczesnaniewydo|ność 23 przeszczepu zakażenia

otzucanieprzevczepu

14

wasku lopatia nowotwory

R y c . | . Ł . 4 - 1 .S e r c e p r z y g o t o w a n e d o w s z c z e p i e n i a . A o _ ł u k a o r t y , LK _ lewa komora, TP _ tętnica płucna

3) takrolimus z mykofenolanem mofetylu - zapewnia najsilniejsz ą immunosupresję, obciążonynajmn iejszym ry zykiem ciężkich powikłań, za|ecarryglównie u chorych z nawracającą ostrą reakcją odrzucania przeszczepionego serca lub rozwijającą się waskulopatią. Zwyk|e dodatkowo stosuje się prednizon, który można stopniowo (zwłaszczapodczasstosowania 2 ostatnich schematów immunosupresji) odstawić u pacjentów stabilnych immunologicznie.

I 29

21

1Ą

4) ciężkienieodwracalne nadciśnieniepłucne (pfucny opór naczyniowy >6 j. Wooda lub >3j. Wooda po leczeniu Iekami roz szer zĄ ącymi naczy nia) 5) nieodwracalna niewydolnośćnerek lub wątroby 6) ciężkie choroby nacz5ń obwodowych i mózgu, zwłaszcza stan po udarze mózgu 7) cięiLkaniewydolnośćoddechowa (FvC i FEY' <40vo wartościnależnej) 8) choroby mogące ograniczać przeżycie ]ub możliwości rehabilitacji 9) cukrzyca leczona insuliną z zaawansowanymi powikłaniami narządowymi 10) czynna choroba wrzodowa żołądkalub dwunastnicy (>I40vonależnejmasy ciała) 11) otyłość jelit 12) uchyłkowatość 13) przewidywany brak wspótpracy chorego, np. z powodu choroby psychicznej

WSKAZANIA Najczęstsze wskazania to: 1) skrajna niewydolnośćserca wskutek kardiomiop atii, zwykle rozstrzeniowej (46Votransplantacji) 2) skrajnapostaćchorobyniedokrwiennejsercaz zaawanso. waną niewydolnością serca (45vo) 3) skrat'na niewydolnośćserca w wyrriku zaawansowanej wady zastawkowej ,wady wrodzonej i ponowna transplantacja (9Vo). Wskaźniki decydujqce o konieczności kwalifikacji do transplantacji serca: 1) minutowe zużycietlenu (Vo2max) <10 ml/kg/min 2) IV klasa NYHA 3) częste hospitalizacje z powodu zaosttzenia niewydolnościserca 4) oporne na leczenie objawy niedokrwienia mięśniasercowego aLYEF <20Vo. Mała LVEF nie wystarcza do zakwalifikowania chorego do przeszczepienia serca.

P0WIKŁANIA Najgroźniejszepowikłaniab ędąceptzyczyną zgonu po prze. szczepieniuSerca- tab.I.Ł.4-1. Większośćpowikłań wymaga leczenia w ośrodkuspecjalistycznym lub w porozumieniu z nim. Rokowanie Pierwszy rok po ptzeszczepieniu serca ptzeżywa -80vo chorych, 5lat -657o, a 50vo chotych żLyje>9 lat po operacji. Czynniki ryzyka zgonu w pierwszym roku po transplantacji to wrodzona wada serca, koniecznośćhospitalizacji lub sztucznej wentylacji przed transplantacj4 i niewydolnośćnerek wymagająca dializ. W pierwszym roku po transplantacji hospitalizuje się 40vo chorych, głównie z powodu zakażeń lub reakcji odrzucania przeszczepll.

WPŁYW NA AKTYWNosc zYcIoW PRZECIWWSKAZANIA 1) wiek >65.rż. Qub >70.rz., np. w USA) 2) zakazenie 3) nowotwór złośliwy(także w remisji <5 lat)

Większośćchorych po przeszczepieniu serca ma dobrą wydolnośćwysiłkową' W USA do pracy wtaca jednak <40vo chorych po transplantacji.

333

4.2. lnne metody 1. Plastyka lewej komory serca U wybranych chorych z kardiomiopatią niedokrwienną, u których doszłodo niekorzystnej przebudowy niedokrwionego obszaru, wykonuje się tzw. geometrycznąrekonstrukcję leńej komory metodą Dora. Metoda ta polega na wycięciu blizny i wszyciu w jej miejsce łaty (ryc. I.Ł.4-2W). Właściwiewykonana plastyka powinna odtworzyć ksztatt i wymiary prawidłowej lewej komory otazprzymtócić odpowiednie potożenie mięśni brodawkowatych, zmniejszając stopień wtórnej niedomykalnościmitralnej. W wysoko specjalisĘcznych ośrodkachu niektórych chorych z niewydolnością serca podejmuje się próby zakładania na ścianękomory klipsów w celu zmniejszenia promienia komory i napięcia ściany(bez wycinania blizny) lub nakładania na komory specjalnej czapeczb (ryc. I.Ł.4-3@). 2. Plastyka pierścienia zastawki mitralnej Niedomykalność zastawki mitralnej w kardiomiopatii rozstrzeniowej jest zwykle skutkiem poszerzenia pierścienia zastawki proporcjonalnego do stopnia rozstrzeni lewej komory' z zachowanąprawidłową budową płatków. Rozstrzeń lewej komory powoduje dodatkowo nadmierne naciągnięcie strun ścięgnistych, co zwiększa niedomykalnośózastawki. Niedomykalność zastawki mitralnej nasila tozsttzeń lewej komory serca i zmniejsza dodatkowo pojemność minutową serca. Korekcja niedomykalności za pomocą,'ciasnego'', sztywnego pierścienia mitralnego (ryc. I.Ł.4-4{D) poprawia czynnośćserca' obecnie taką plastykę wykonuje się u wybranych chorych z kardiomiopatiątozsttzeniową. uchorych 3. Pomostowanie tętnic wieńcowych z mrałą frakcją wyrzutową w przebiegu kardiomio. patii niedokrwiennej Próbę rewaskularyzaĄi rozważ'a się przede wszystkim w przypadku potwierdzenia żywotnościmięśnia sercowego zaopatrywanego ptzez krytycznie zwęż,one tętnice wieńcowe, jeśli obwodowe odcinki tętnic wieńcowych mają średnicępozwalającą na wykonanie ż2 zespoleń, lub gdy występuje krytyczne zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, pod warunkiem że stan chorego jest stabilny i nie ma przeciwwskazań do kontrapulsacji wewnątrzaortalnej. Jeśli te warunki są spełnione, możliwa jest skuteczna ibezpieczna rewaskularyzacla a chorych z LVEF w)rnoszącą nawet -Llvo. Rokowanie w tej grupie chorych znacznie pogarsza niewydolnośó prawej komory i nadciśnieniepłucne.

334

Choroby uktadu krqzeni. E

Nadciśnienie tętnicze AndrzejJanuszewicz, Aleksander Prejbisz

łac. hyp ert oni a art eriali s ang. arterial łrypertension Rys historyczny 1957 _ wykazanie korzyści k|inicznych ze stosowania |eków (Frei$ hipotensyjnych 1976 _ pierwsze doniesienie dokumentujqce wp|ywczynników genetycznych (Annese) naciśnienie tętnicze

1. Klasyfikacja Aktualna klasyfikacja ciśnienia tętniczego mierzonego _ tab. I.M.1-1. metodątradycyjną@ozdz.I.B.7.1) Nadciśnienie tętnicze, czyli podwyższone ciśnienie krwi w uktadzie tętniczym krążenia dużego,dzieli się na: 1) pierwotne (>90voprzypadków) 2) wtórne (o znanej przyczynie). Przyczyny wtórnego nadciśnienia tętniczego: 1) choroby nerek - rozdz.Y a) choroby miąższowe _ ostre i przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych - torbielowatośćnerek - wodonercze - nefropatiacukrzycowa b) nadciśnienienaczyniowonerkowe _ zwężenietętnicy nerkowej (p. rozdz. I.M.3) - zapalenie naczyń wewnątrznerkowych c) nowotwory wydzielające reninę d) zespoły pierwotnej retencji sodu _ zespóŁ Liddle'a, zespół Gordona 2) choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego a) hiperaldosteronizm pierwotny, wywołany gruczolakiem lub obustronnym przerostem nadnerczy rozdz.IY.D.5.I b) zespółCushinga _ tozdz.Iv.A.5.3 i Iv.D.4 c) guz chromochłonny_rozdz. Iv.E.3 d) nadczynnośćlub niedoczynnośćtarczycy _ tozdz. IV.B e) nadczynnośćprzytarczyc _ tozdz. IY.C

Tabe|a |.M'1.1. Definicje i k|asyfikacja ciśnienia tętniczego krwi (mm Hg)a Kategoria

Skurczowe

Rozkurczowe

optymalne

<120

<80

prawidlowe

120-129

wysokieprawidłowe

I30-139

nadciśnienie stopień1 (łagodne)

140-159

stopień2{umiarkowane) 160_1]9

100-109

stopień3 (ciężkie)

>180

>110

izolowaneskurczowe

>140

wgaktualnych wytycznych ESHi ESC a napodstawie pomiarów tradycyjnych ciśnienia tętniczego gdyWartości W przypadku ciśnienia tętniczego skurczowego i rozkurczowego na|eżą przyjqć doróżnych kategorii, na|eży kategorię wyższq. IzoIowane nadciśnienie skurczowe również można sk|asyfikować według (1,2 i 3),w za|eżności stopni przyczym odwysokości ciśnienia skurczowego, ciśnienie rozkurczowe <90mmHg. musiwynosić

f) zespółrakowiaka _ tozdz.IV.J.3.2 g) akromegalia - rozdz. IY.A.5.2 3) koarktacja aorty - rozdz.I.H.T.9 4) stan przedrzucawkowy lub rzucawka 5) ostry stres _ oparzenia, odstawienie alkoholu u osób uzaleznionych, psychogenna hiperwentylacja, hipogli kemia, po dużych zabiegach operacyjnych 6) zespół obturacyjnegobezdechu sennego_rozdz.IIJ. 7) zwiększona objętośópłynu wewnątrznaczyniowego 8) choroby neurologiczne a) stany zwiększonego ciśnienia wewnąttzczaszkowego b) zespót Guillaina i Barrógo c) porażenie czterokończynowe d) rodzinna dysautonomia 9) Ieki - sympatykomimetyki, kortykosteroidy, erytropoetyna, cyklosporyna, takrolimus, inhibitory monoaminooksydazy, doustne środki antykoncepcyjne 10)substancje toksyczne a) narkotyki - amfetamina, kokaina b) inne _ zatrucie metalami cięź:,kirni,nadużywanie alkoholu, nikotyna.

335

Nadciśnienie tętnicze Izolowane nadciśnienie skurczowe dotyczy: 1) stanów zwiększonego rzutu selca' np. w niedomykalności zastawki aortalnej (tozdz. I.H.2) 2) sztywności aorty, najczęściej u osób w podeszłym wieku.

2. Nadciśnienie tętnicze pierwotne DEFINICJA Nadciśnienietętnicze pierwotne to trwałe podwyższenie ciśnienia tętniczego spowodowane różnorodnymi czynnikami genetycznymi i środowiskowymi,które powoduj ą zabur zenie fi zj ologicz nej re gulacji ciśnienia tęt. niczego' W przeciwieństwie do nadciśnieniawtórnego, w pierwotnym - nie udaje się wykryć jednoznacznej przyczyny. EPIDEMIOLOGIA

PolaRozkładciśnienia tętniczegow populacjidorosłych ków (2002r.): 1) nadciśnienie tętnicze _ 29%o 2) ciśnieniewysokie prawidłowe - 307o 3) ciśnienieprawidłowe - 217o 4) ciśnienieoptymalne _20vo,

Częstośćwystępowania nadciśnieniatętniczegowzra. sta z wiekiem: 18-30 lat- \Vo.3l-44lat- I5Vo.45-65Iat - 45Vo,>65 lat - 59Va. Ciśnienietętniczejest wyzszeumęzczyzn niż u kobiet przed menopauzą, natomiast kobiety po menopauzie mają w porównaniu z mężczyznamiciśnienietętnicze zbliżonelub wyzsze' ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyjmuje się, że patogeneza pierwotnego nadciśnienia tęniczego jest wieloczynnikowa, a przyczyną rozwoju choroby może być genetycznie uwarunkowane ]ub Środowiskowe zaburzenie działania jednego lub kilku układów uczestniczących w regulacji ciśnienia tętni. czego. Istotną rolę w rozwoju nadciśnieniatętniczego odgrywają: 1) uktad renina-angiotensyna-aldosteron(RAA) 2) układ współczulny 3) peptydy natriuretyczne 4) substancje wytwarzane przez śródbłoneknaczyniowy. powiqzane na zasadzie Ich działania są ze sobą ściśle sptzęze(tzwrotnych, ulegających zaburzeniu w przebiegu nadciśnieniatętniczego,co prowadzi do ustalenia ciśnienia krwi na wyższympoziomie. 1. Czynniki genetyczne Wysokośćciśnienia tętniczego jest cechą zalezną od wielu genów, zktótych każdy pojedynczo wywiera sto.

336

sunkowo niewielki wpływ na ostateczny fenotyp, a ponadto zalezy ona także od czynników środowiskowych. Do genów mogących odpowiadać za predyspozycję do rozwoju nadciśnieniatętniczego,uczestniczących w mechanizmach regulacji ciśnieniatętniczego, należą m.in. geny kodujące różne składowe układu RAA (np. angiotensynogen, konwertazę angiotensyny [ACE], receptor AT, angiotensyny II). 2. Układ RAA Poprzez działanie angiotensyny II i aldosteronu wptywa na układ sercowo-naczyniowy,gospodarkę wodno-elektrolitowq oraz ośrodkowyukład nerwowy (wytwarzanie tych hormonów _ rozdz. IV.D.1). Wszystkie składowe układu RAA konieczne do wytwarzania angiotensyny II znajdują się nie tylko w nerkach, ale takze w ścianie serca i naczyń,mózgu, tkance tłuszczowej i innych tkan. kach (tzw. Iokalne układy RAA). Renina, odpowiedzialna za powstawanie angiotensyny I (prekursora biologicznie czynnej angiotensyny II), jest wytwarzana głównie w komórkach aparatu przykłębuszkowegonerek. Do wzrostu wydzielania reniny prowadz4 m.in.: 1) obniżenieciśnieniaw tętniczce doprowadzającejkrew do kłębuszka nerkowego 2) zmniejszenie zawartościsodu w moczu napływaj4cym do kanalika dystalnego nefronu 3) pobudzenie receptorów adrenergicznych p' w komórkach aparatu przykłębuszkowegoprzez noradrenali. nę uwalnian ą z zakończeń współczulnych 4) inne substancje wazoaktywne (m.in. prostaglandyny E2i12). Wydzielanie reniny hamują m.in. angiotensyna II, wazopresyna,endotelina i przedsionkowy peptyd natriuretyczny. Chorzy na nadciŚnienie tętnicze pierwotne nie stanowią jednorodnej grupy pod względem aktywnoŚci reni. nowej osocza_ możeona być zwiększona,prawidłowalub zmniejszona. Angiotensyna II wywiera różnorodnedziałania bio. Iogiczneza pośrednictwem2 głównychreceptorów - AT' i NI,. Działania poprzez receptor AT,: 1) działaniebezpośredniena uktad sercowo-naczyniowy a) skurcz naczyn, także tętnic wieńcowych b) uwalnianie innych substancji wazopresyjnych noradrenaliny, wazopresyny, endoteliny 1 c) przerost i rozrost komórek mięśnigładkich naczyń d) przerost i apoptoza kardiomiocytów e) włóknienie mięśniasercowego f) działanie inotropowododatniei arytmogenne 2) działante aterogenne i prozakrzepowe a) zwiększone wytwarzanie reaktywnych związków tlenu b) hamowanie śródbłonkowej syntazy tlenku azotu receptora dla c) zwiększenie ekspresji śródbłonkowej utlenionych cząsteczekLDL d) pobudzenie i migracja makrofagów e) zwiększenie ekspresji cząsteezek przylegania (m.in.VCAM-l), biatek chemotaktycznych (MCP-1) i cytokin (IL-6) f) pobudzenie adhezji i agregacji płytek krwi

układu krqżenia Choroby g) hamowanie aktywności fibrynolitycznej (zwiększenie ekspresji PAI-1 i PAI-Z _ inhibitorów aktywatora plazminogenu) 3) działanie w ośrodkowymuktadzie nerwowym (oUN) a) uwalnianie wazopresyny b) zwiększenie pragnienia c) zwiększenie napięcia układu współczulnego 4) działanie w nerkach a) zwiększenie wchłaniania Na+ w kanaliku bliższyrr' b) zwiększenie wydalania K+ w dalszym odcinku nefronu c) skurcz naczyń (zwłaszczatętniczki odprowadzającej) d) uwalnianie reniny e) wtóknienie kłębuszkowei śródmi4ższowe 5) dziatanie w nadnerczach a) zwiększenie wydzielania aldosteronu b) zwiększenie wydzielania adrenaliny i noradrenaliny. Efekty pobudzenia receptora AT' są przeciwstawne. Aldosteron (rozdz.IV.D.1)jest wytwarzany w korze nadnerczy oraz lokalnie, m.in. w ścianienaczyrt i w sercu. Wywiera działania za pośrednictwemreceptora aldosteronowego: 1) zwiększenie zwrotnego wchłaniania Na+ i wydzielania K+ i H+ do światłakanalika 2) wtóknienie i przerost mięśnia sercowego otaz ściany tętnic, zmniejszenie podatnoŚci 3) działanie proarytmiczne. 3. Układ współczulny W wyniku wzmozenia aktywności układu współczulnego dochodzi do wzrostu ciŚnienia tętniczego w wyniku zwiększenia: 1) pojemnościminutowej serca (wskutek zwiększenia kurczliwości mięśnia sercowego i przyśpieszenia czynnościserca) 2) oporu obwodowego(wskutek skurczu mięśnigładkich naczyń) 3) wolemii 4) wydzielania reniny i aktywności układu RAA (przyczynia się do powyższych). Uktad współczulny nalezy do najważniejszych układów odpowiedzialnych za krótkoterminową zmiennoŚć ciśnieniatętniczego,atakźLe wpływa na wysokośćciŚnienia dtugoterminowo.Utrzymujące się wzmożonenapięcie układu współczulnego może prowadzić również do przerostu lewej komory serca i przebudowy ściany naczyń krwionośnych. 4. Peptydowe hormony natriuretyczne Peptydowe hormony natriutetyczne wytwarzane są w Sercu' nerkach, naczyniaeh, mózgu i innych natządach. Efekty dziaŁania peptydów natriuretycznych, głównie przedsionkowego (atrial ną,triuretic peptid,e _ ANP) i mózgowego (brain natriuretic peptide _ BNP), przyczyniaj4ce się do utrzymywania stałej wysokoŚci ciśnienia krwi poprze z pr zeciw dziaŁanie r óżnym mechanizmom powodującymjego wzrost, to: I) tozkttcz naczyń 2) zwiększenie filtracji kłębuszkowejoraz wydalania sodu i wody 3) hamowanie działania angiotensyny II, aldosteronu, noradrenaliny, wazopresyny i endoteliny 1.

Ich niedobór może odgrywać rolę w rozwoju nadciśnienia tętniczego. 5. Substancje wytwarzatle ptzez komórki śródbłonka Komórki śródbtonka uwalniaj ą sub stancje t ozszet zające (prostacyklina, tlenek azotu) i kurcz4ce naczynia (endoteliny). Tlenek azotu (No) należy do najbardziej aktywnych substancji r ozszerzających naczynia. Działa tylko lokal. nie' powodując: I) tozkltcz mięśnigładkich tętnic 2) zahamowanie agregacji płytek krwi 3) efekt antyproliferacyjny 4) zapobiega także utlenianiu lipidów przez wolne rodniki tlenowe. Niedobór No (np.wskutek jego wzmożonejdegradacji przez aktywne formy tlenu w sytuacji stresu oksydacyjnego) prawdopodobnie przyczynia się do rozwoju nadciśnienia tętniczego. Endoteliny (I, 2 i 3) to substancje o najsilniejszym działaniu presyjnym ze wszystkich znanych hormonów wpływających na układ sercowo-naczyniowy; ponadto działająmito gennie. Wykazano, żewpływowi endoteliny na ścianęnaczyniową przeciwdziała No' W przypadku zachwianej równowagi między endoteliną a No, odpowiedzialnej za lokalną regulację napięcia ściany naczyniowej, możedochodzićdo wzrostu ciśnieniatętniczego. Endoteliny mogą się równiez ptzyczyniać do przerostu mięśniasercowego u chorych na nadciśnienie tętnicze' 6. Czynniki środowiskowe Wykazano związek między spożyciem soli a wysokościąciśnieniatętniczego,częstościąwystępowania nadciśnienia tętniczego i ryzykiem powikłań sercowo.naczyniowych' Wśród chorych na nadciśnienie tętnicze i osób z prawidłowym ciśnieniem tętniczym można wyróżnić osoby z bardziej nasilonym wzrostem ciśnienia tętniczego w wyniku zwiększenia spożycia soli (osoby ,'sodowrażliwe'')i osoby,u których wzrost spożyciasoli prowadzi co najwyżej do niewielkiego wzrostu ciśnienia jest związana tętniczego.Wykazano, że sodowrażliwość z tzw. nadciśnieniem niskoreninowym, starszym wiekiem, insulinoopornością, cakt zy cą, w zmozoną aktywnościąukładu współczulnego i niewydolnościąnerek. Regularna aktywnośó fizyczna wiąże się znizszyrr' ciśnieniemtętniczym i mniejszym ryzykiem rozwoju powiktań sercowo-naczyniowych w porównanil z siedzącym trybem życia. Ryzyko rozwoju nadciśnienia tętniczego zwiększają także: otyło ść,(zwłaszcza btzuszna; rrrec};'anizmzłozony) oraz stres psychiczny (zwiększa napięcie układu współczulnego).

OBRAZ KLINICZNY obraz kliniczny niepowikłanego nadciśnieniatętniczego pierwotnego jest mało charakterystyczny. W większości przypadków nadciśnieniepierwotne przez wie|e lat przebiega bezobjawowo.

337

N a d c i ś n i et ęnti n eicze

\

<

(7

plamka --)

/

naczynre żyIne

naczynre tętnicze

/l

obrzęK tarczy

plomykowate

lwvbroczvnv l I

v

\

\

Vvys|ęKl

twarde

R y c . | . M . 2 . 1 'Z m i a n yn a d n i e o k a w p r z e b i e g un a d c i ś n i e ntięa t n i czego' A obraz prawidłowy tarcza nerWU wzrol
' 1 a s n o c z e r w o n,ąz y t y s ą c i e m n o c z e r w o n e t m a 1 qb a r d z i e jk r ę t y p r z e b i e g . W b i e g u n i e t y l n y m , n i e c o p o w y z e 1t a r c z y n e r w u w z r o k o w e g o i w o d 1 e g ł o śdcwi ó c h j e j ś r e d n iw c k i e r u n k us k r o n i o w y n lz, n a j d u j es i ę c i e m n l e j s z yo b s z a r ,z w a n y p | a m k q 'B _ o k r e s | ( a n g i o p a t h i ah y p e r t o n i c a r e t i n a e ) z m i a n y c z y n n o ś c i o w en a c z y ń ;o b s e r w u j e s i ę d y s k r e t n e z w ę z e n i e d r o b n y c h t ę t n I cn a c a ł y m i c h p r z e b i e g uI u b o d c i n k o w e . C okres ll (angiosclerosishypertonica retinae\ widoczne ogniska e o k ó ł p | a m k i( t z w ' r w a r d y c h w y s i ę k ó w L | k ł a d a j q c y cshi ę p r o m i e n i ś c iw f i g u r a g w i a z d y ) 'N a d n i e o k a s t w i e r d z a s i ę u o g ó | n i o n eZ W ę Z e n t e n a c z y ńt ę t n l c z y c h a , i c h p r z e b i e gs t a j es i ę p r o s t s z y ;z y t y u l e g a j ąp o s z e r z e n i u i p r z y b i e r a j qw ę z y k o w a t ek s z t a t t y ;w w y n i k u z m i a n s t w a r d n i e n i o w y c h ś c i a n yn a c z y ń p r z y b i e r a j ąw y g | ę d m i e d z i a n y c hI u b s r e b r n y c h d r u c i k Ó w ;n a s k r z y ż o w a n i a c hn a c z y ńs i a t k ó w k iw y s t ę p u j ąo b j a w y u c i s k u s t w a r d n i a ł e tj ę t n i c y n a z y ł e ( o b j a w G u n n a ) ' T a k i o b r a z d n a o k a w s k a z u j en a u t r w a I o n en a d c i ś n i e n i e t ę t n i c zDe ' o k r e s | | |( r e t i n o p a t h i a h y p e r t o n i c a m a I i g n a ) o p r ó c z z m i a n t y p o w y c h d I a o | < r e s uI l ( a I e e ybroczyo w i ę k s z y m n a s i I e n i u s) t w i e r d z as i ę w i ę k s z e p i o m y k o r ' v a t w n y i b i a ł ep U s z y s t eo g n i s k a w a t y ( ś w i a d c z ą coe o g n i s k o w y c hz a b u r z e n ach ukrwienia). E - okres lY (neuroretinopathia hypertonica retinae m a l i g n a \ j e ś |fia z a z ł o ś | i wnaa d c i ś n i e n iSat a n o w i Z a o s t r f e n i ed ł u g o t r w a j ą c e jc h o r o b y , n a d n i e o k a p o j a w i q s i ę w s z y s t k i e w w ' z m i a n y t y p o w e d I a o k r e s u| |i | | | o r a zo b r z ę kt a r c z yn e r w u w z r o k o w e g o J' e ś | i f a z a z ł o ś | i wrao z w i j as i ę g w a ł t o w n i e ,n a d n i e o k a s t w i e r d z as i ę o b r z ę k t a r c z y n e r W uw z r o k o w e g o i s ] a t k ó w k i ,w y b r o c z y n yo r a z o g n i s k aw a t y ' G r a n i c e t a r c z y n e r w u w z r o k o w e g o , l < t ó r aj e s t u n i e s i o n a n a d p o z i o m o t a c z a j q c e s1l a t k ó w k i , u I e g a j ąz a t a r c l u ,a z a g i ę b i e n i ef i z j o I o g i c z n es i ę w y p e ł n i a 'N a c z y n i a t ę t n c z e w p r z e d n i e 1c z ę ś csi i a t k ó w k i s q z n a c z n i e Z W e Z o n ea, t y | n ep o s z e r z o n eo, w ę z y k o w a t y mp r z e b i e g u '

338

YĘ.*o

krqżeniu Choroby uktadu E Obiawypodmiotowei przedmiotowe Chorzy często zgŁaszaj4 ból głowy, zabltzenia snu lub łatwemęczenie się' Inne objawy podmiotowe oraz objawy przedmiotowe pojawiaj4 się wraz z rozwinięciem się powikłań narządowych nadciśnienia tętniczego (p. dalej). Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych U większościchorych na niepowikłane pierwotne nadciśnienie tętnicze badanie przedmiotowe nie ujawnia poza podwyższonymciŚnie. istotnych nieprawidłowości niem krwi. l. Pomiary ciśnienia tętniczego W celu ustalenia wysokościciśnieniatętniczego wykorzystuje się pomiary tradycyjne (kliniczne) oraz wykonywane samodzielnie przez pacjenta, a w wybranych przypadkach także monitorowanie automatyczne (rozdz.

Tabe|a|.M.2.1.Zespołyobjawów nasuwającepodejrzenie Wtórnego nadciśnienia tętniczego przewlekle choroby nerek

krwiomocz nadciśnienie naczyniowonerkowe

EpnzEBrEG

NATURALNY

Nadciśnienie tętnicze pierwotne może mieć tózny ptzebieg. U niektórych chorych przez długi czas ma charakter chwiejny i nie powodujepowikłań narządowych,u innych zaśod początku ma charakter utrwalony i prowadzi do powiktań narządowych (p. dalej). Podwyższone ciśnienie tętnicze zwiększa tyzyko zgonlJ z pTzyczyn naczyniowych. Ciśnienie skurczowe wyzsze o 20 mm Hg lub rozkurczowe wyższeo 10 mm Hg wiqże się z -Z-krotnie większym ryzykiem zgonuzptzyczyn naczyniowych - nieco większym u osób młodszych, a mniejszym u starszych. Zależność, ta utrzymuje się w zakresie od bardzo wysokiego ciśnienia tętniczego aż do I75l75 mm Hg' czyli wartościuznanych za prawidłowe (ryzyko zgofiJ przy wyjściowym ciśnieniu skurczowym 120 mm Hg jest mniejsze o połowęw porównaniu z ciśnieniem140 mm Hg). ROZPOZNANIE Nadciśnienie tętnlcze rozpoznaje się, jeśli podczas 2 wi zyt stwierdzi się ciśnienie skurczowe >140 mm Hg lub

n a d c i ś n i e cniięeż k i o e ,p o r n en a | e c z e n i e hipotensyjne, Iubztoś|iwe, zwłaszcza w i e k ua | b o> 5 0 . r ż ' w mtodym w nadbrzuszu szmernaczyniowy

h i p e r a I d o s t e r o npi zi emr w o t n y o s ł a b i e n i e s i ł y m i ę ś n i o w e j pragnienie i wzmożone wie|omocz z e s p ó |C u s h i n g a

zmianyzanikoweskóryz rozstępami, nadmierne owłosienie, trqdziki sktonność 00 wy0roczyn zmianawyg|qdu,np' twarzjak ,,księżyc garbtłuszczowy, w pełni,', chudekończyny

g u zc h r o m o c h l o n n y

napadowyWzrostciśnienia tętniczego, przebiegajqcy powłok, ze zbIednięciem zlewnymipotami,kolataniem serca i uczuciemniepokoju

zespółobturacyjnego bezdechusennego

otyłość glośne, przerywane chrapanie i uczuciezmęczenia w ciqgudnia senność porannyból głowy

koarktacjaaorty

Iubbraktętna stabewypelnienie na tętnicachudowych

r.B.7).

2. Badania laboratoryjne Mogą ujawni ć zabw:zenia towatzy szące nadciśnieniutętniczemu (np. w zespole metabolicznym - hiperglikemia, dyslipidemia aterogenna), a takze mikroalbuminurię (wydalanie z rr'oczerr'30-300 mg białka na dobę; metody oceny- tab. IV.L.3-3),będ4cąjednym z najwcześniejszych objawów uszkodzenia nerek w przebiegu nadciśnienia. 3. EKG Możeujawnić cechy przerostu i przeciążenialewej komo. ry (rozdz.I.B.5). 4. RTG klatki piersiowej Może ujawnić powiększenielewej komory (rozdz.I.B.4.1). 5. Badanie dna oka Zmtany na dnie oka w nadciśnieniu tętniczym dzieli się na 4 okresy według klasyfikacji Keitha, Wagenera i Barkera (ryc.I.M.2-1).

rodzinnewystępowanie choróbnerek nawracajqce zakażenie uk|adumoczowego nadużywanie IekówprzeciwbÓ|owych

ciśnienie rozkurczowe >90 mm Hg (wartości średnie z co najmniej 2 pomiarów w trakcie każdej wizyty). Postępowanie diagnostyczne obejmuje: 1) okreśIenie wysokości ciśnienia tętniczego na podstawie kilkakrotnych pomiarów (pierwotne czy 2) ustalenie ptzyczyny nadciŚnienia wtórne) 3) ocenę innych czynników tyzyka sercowo-naczyniowego 4) wykrycie ewentualnych powikłań narządowych i ocenę stopnia ich zaawansowania 5) wykrycie ewentualnych chorób tow at zy szący ch 6) określenie całkowitego ryzyka sercowo-naczyniowego (za pomocq karty tyzyka SCORE _ tozdz.I.D). Nadciśnienie tętnicze pierwotne rozpoznaje się po wykluczeniu nadciśnienia wtórnego. Zespoły objawów nasuwające podejrzenie nadciśnienia wtórnego - tab. I.M.2-1. Podstawowe badania pomocnicze' które należy wykonać u każdego chorego z nadciśnieniem tętniczym: 1) badania laboratoryjne a) morfologia krwi obwodowej (hematokryt, stężenie hemoglobiny) b) stężenia w surowicy: sodu' potasu, glukozy (na czczo), kreatyniny, kwasu moczowego, cholesterolu całkowitego, HDL' LDL' triglicerydów c) badanie ogólne moczu

2) EKG. ZaIecasię takżenastępujqce badania: 1) badanie dna oka 2) RTG klatki piersiowej

339

ltr

Nadciśnienie tętnicze

SBP140-l79mmHgi DBP90-109mmHg

SBP>180mmHglub DBP>110mmHg

oceńryzyko zgonuz p|zyczyn sercowo-naczyniowych, poslugując SCORE siękartąryzyka

_ zmianysty|użycia _ szybkierozpoczęcie leczeniafarmakoIogicznego

>5%lubcukrzyca lub wspólistniejqce stanyk|iniczne

- zmiany życia naki|kamiesięcy sty|u _ powtórne pomiary ciśnienia tętniczego

sBP <140mmHgi DBP<90 mmHg

- utrzymanie za|eceń odnośnie do sty|u życia - wizfi kontrolne co roku

SBP>140mmHglub DBP>90mmHg

_ intensywniejsze zmiany styIu życia _ rczwailyĆ(lyzyko<4%)|ub rozpoczqć gione |eaenie farmako|o

DBP- ciśnienie tętnicze rozkurczowe, sBP_ ciśnienie tętnicze skurczowe przeciwnadciśnieniowe prawidlowym Uwaga:Leczenie może byćwskazane u osóbz prawidłowym Iubwysokim ciśnieniem tętniczym (130_139/85_89 przeby|y mmHg),jeś|i wieńcowq |ubcukrzycę. udarmózgubqdź chorujq nachorobę Ryc. l.M.2-2.A|gorytmpostępowania w nadciśnieniu tętniczym(wg wytycznychEsH i EsC)

3) badanie echokardiogr aftczne 4) ultrasonografia nerek i tętnic szyjnych 5) mikroalbuminuria (zwłaszczau chorych na cukrzycę) 6) stężeniewapnia w surowicy 7) stężeniebiałka C-reaktywnego (CRP) w surowicy 8) test doustnego obciążenia glukozą fieżeIi glikemia na czczo wynosi 6,0-7,0 mmol/l [110-126mg/dl]) 9) dobowe wydalanie białka z rrroczem(jeżeli wynik testu paskowego jest dodatni). Inne badania wykonuje się w zależnościod podejrzenia klinicznego określonejpostaci nadciśnieniawtórnego.

LECZENIE Decyzję o sposobie leczenia nadciśnieniatętniczego podejmuje się na podstawie wysokościciśnieniatętniczego i całkowitegoryzyka sercowo-naczyniowego(ryc. I.M.2.2, tab. I.M.2-2). W przypadku ciężkiego nadciśnienialub dużego całkowitego tyzyka sercowo-naczyniowego far-

340

makologiczne leczenie hipotensyjne tozpoczyna się niezwłocznile.W pozostałych przypadkach zaIeca się zmiany stylu zycia (tab.I.M.2-3) i zastosowaniefarmakoterapii dopiero wtedy, gdy metody niefarmakologiczne, stosowane przez co najmniej kilka miesięcy,zawiodą' Docelowe wartościciśnieniatętniczego: 1) <140/90 mm Hg - u wszystkich chorych 2) <130/80 mm Hg - u chorych na cukrzycę lub niewy. dolnośćnerek g 1 g/d. Leczenieze wskazańnaglącychi piInych o sposobiepostępowania decydują(tab. I.M.2-4): 1) wysokośćciśnieniatętniczego 2) rcdzaj powikłań narządowych 3) wiek chorego 4) choroby współistniejące. W stanach naglących, takichjak obrzęk płuc, encefalopatia nadciśnieniowalub rozwarstwienie aorty, konieczne

krqżenia Choroby uktadu Ę Tabe|a |.M.2-2. € z ynniki wpływające na całkowite ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych u chorych na nadciśnienie tętnicze czynniki ryzyka choroby sercowo-naczyniowel wysokość skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego w i e k :M > 5 5 l a t ,K > 6 5 l a t palenietytoniu (190mg/d|)|ubcholestero| >5,0 mmo|/| dys|ipidemia: całkowity cho|estero| LDL>3,0 mmol/l(115 mg/dl),lub cholesterol HDL- M < 1,0 mmol/l (a0 mg/dl),K <1,2 mmol/l(a6 mg/dl) przedwczesna chorobasercowo-naczyniowa w wywiadzierodzinnym (M <55 lat, K <65 lat) oty|ość brzuszna_ obwód ta|ii:|\4>102cm, K >88cm bialkoC-reahywne>'l mg/dl powiklanianarządowenadciśnienia tętnicze9o przerostlewejkomoryserca(w EKGlub echokardiografii) pogrubienie ściany tętnicyszyjnej(lMT>0,9mm)|ubb|aszkimiażdżycowe W tętnicyszyjnej .| niewie|ki wzroststężenia kreatyniny w surowicy(M 15_133pmo|/| [ 1 , 3 - 1 , sm g / d l ]K, 1 0 7 - 1 2 4p m o l / [l 1 , 2 - 1 , 4m g / d l ] ) (wydalanie mikroalbuminuria albuminyz moczem:30-300 mg/24h lub 20_200pg/min,stosuneki|ości a|buminyi kreatyniny W moczu: lV >2,5mg/mmol, K >3,5mg/mmol) cukrzyca współistniejącestany k|iniczne chorobanaczyniowa mózgu:udarniedokrwienny Iubkrwotoczny. przemijający mÓzgu napadniedokrwienia rewaskularyzacja wieńcowa, chorobaserca:zawa|serca,dlawicapiersiowa, niewydoIność serca kreatynina w surowicychorobanerek:nefropatia cukrzycowa, M > 1 3 3 p m o l / (l 1 , 5m q / d l )K, > 1 2 4 p m o l / (l l , a m g / d l )b,i a l k o m o c z miażdżyca zarostowatętnickończyndo|nych wybroczyny Iubwysięki,obrzęktarczynerwu zaawansowana retinopatia: wzroKowe9o na podstawiewytycznychESHi ESCoraz PTNT _ grubość |MI (intima.mediathickness\ b|onywewnętrzneji środkowej, K_ kobiety,M _ mężczyźni

jest natychmiastowe obniżenieciśnieniatętniczego.W tym celu najczęściejstosuje się leki hipotensyjne pozajelitowo' najlepiej w ciągłym wlewie dożylnym (tab. I.M.2-5). LeczenieprzewIekłe Leczenie przewlekłeobejmuje: 1) zmiany stylu życia_ tab. I.M'2-3 2) stosowanie leków hipotensyjnych 3) zwa|czanie innych czynników ryzyka Sercowo-naczyniowego - w razie wskazań leczenie hipolipemizujące (rozdz. I.D.2) i przeciwpłytkowe. Leczenie farmakologiczne nadciśnier'ia tętr'iczego za|eiryprzede wszystkim od stopnia ciężkości nadciśnienia tętniczego oTaz todzaju i zaawansowania powikłań narządowych. U chorych z nadciśnieniem łagodnym lub umiarkowanym leczenie można rozpocząć od zastosowa. nia jednego leku hipotensyjnego. Większośćleków hipotensyjnych wywotuje pełny efekt hipotensyjny po kilku tygodniach przyjmowania, dlatego skutecznośćzastosowanego leczenia na|eżyocenić po upływie 2_4tygodni. 1. Główne grupy leków hipotensyjnych 1) B-blokery

Tabe|a|'M.2-3.Zmiany sty|u życiaw |eczeniunadciśnienia tętniczego Zmiana

Przyb|iźone obniżenie ciśnienia skurczowegoa

zmniejszenie masycialado prawidłowej (BMl 18,5-24,9kg/m2)

5-20 mm Hg/10kg redukcji masyciafa

stosowanie dietyśródziemnomorskiej (rozdz.LD)

8-14 mmHg

zmnieiszenie spożycia sodu<'l00mmo| dziennie(2,4g sodulub 6 g chlorkusodu)

2-8 mm Hg

zwiękzenie aktywności łizycznĄ_ regu|arne 4-9 mm Hg ćwiczenia aerobowe,np. szybkispacer >30min dziennieprzezwiększość dni w tygodniu ograniczenie spożycia aIkoholu porcjibdziennie do <2 standardowych i 1 porcjidziennie u większości mężczyzn u kobieti osób o ma|ejmasiecia|a

2-4 mm Hg

paleniatytoniu zaprzestanie

w celuzmniejszenia calkowitegoryzyka

na podstawiewytycznych JNC 7 u Efektywprowadzenia i czasu. tychzmianza|eżq od ich intensywności i u niehórychosób mogqbyćwiększe. b <28g lub 30 ml etanolu,np. 680 g piwa,283 wina lub 85 g whisky400/o 9 BM|_ wskaźnik masyciała

9\

blokery kanału wapniowego moczopędne 4) inhibitory ACE 5 ) blokery receptora angiotensynowego

3) leki

(ARB).

Dawkowanie leków z tych grup - tab. I.M.Z-6. Przeciwwskazania do stosowania B.blokerów i blokerów ka. natu wapniowego oraz ich działania niepoż4dane rozdz. I.F.3.1, a diuretyków, inhibitorów ACE i ARB _ rozdz.I.Ł.7. Na wybór leku hipotensyjnegomają wpływ tózne czynniki, przede wszystkim choroby wspótistniejące (tab. I.M.2.7). 2. Inne leki hipotensyjne Stosuje się je w leczeniu skojarzonym oraz w sytuacjach szczegó|nych. Leki blokujące receptor adrenergiczny o' (cr'.bloke. ry) są przydatne u chorych z nadciśnieniemtętniczym współistniejącym z przerostem gruczołu krokowego. Dawkowanie: doksazosyna (2-4 mg 1 x dz.), prazosyna (2-20 mg w 2-B dawkach podzielonych), terazosyna (1-20 mg 1 x dz.).Przeciwwskazania: hipotonia ortostatyczna, niewydolnośćserca. Dziat'ania niepożądane:hipotonia ortostatyczna, szczegóInie po podaniu pierwszej dawki leku (tzw. efekt pierwszej dawki, wskutek rozszetzenia tętniczek i zmniejszenia oporu obwodowego, zwłaszcza podczas |eczenia prazosyną); uczucie zmęczenia, senność,ból głowy i obrzęk błony śluzowejnosa. Leki działająceośrodkowo,hamujące aktywnośćukładu współczulnego- rezelpina, metylodopa, klonidyna, rylmenidyna i moksonidyna - mają różne mechanizmy dziatania. Rezerpina hamuje gromadzenie noradrenaliny w ziarnistościach zakończeń nerwowych otaz katecholamin w tkankach, głównie w sercu' ścianienaczyń krwionośnychi w oUN. Jest dostępna w prepaTatach złozonych,

341

r

Nadciśnienietętnicze Tabela|'M.2.4.Stany pi|nei nag|ącezwiązanez nadciśnieniem tętniczym Stany pilne

stany nag|ące

definicja

dużywzrostciśnienia tętniczego bez postępujqcych powikłań towarzyszqcych

ciśnienie tętnicze> 180/120 mm Hg powik|ania narzqdowe(nieuchronnie się zbIiżające Iubpostępujqce) wymagajqce obniżenia poważnych ciśnienia w ce|uuniknięcia następstw

przyklady

wysokieciśnienie tętniczez si|nymbó|emgłowy, encefaIooatia nadciśnieniowa krwawieniem z nosa,znacznymniepokojem krwawieniewewnątrzczaszkowe piuc ostraniewydo|ność sercaz obrzękiem niestabiIna chorobawieńcowa,świeży zawatserca rozwarstwienle aorty rzucawka

narZq0oWycn

_ kilkagodzin hospitalizacja miejsce |eczenia oddzia| na oddzialeintensywnej obserwacyjny izbyprzyjęć terapii obserwacji ciqg|emonitorowanie ciśnienia tętniczego wizytakontro|na w ciqgukilkudni |eki

p.o' krótkodziałajqcy lekhipotensyjny doraźnie (kaptopryl, labetalol, klonidyna) przewlekfego modyfikacja leczenia

l e kh i p o t e n s y j Lnuy ( t a b .1 . M . 2 - 5 ) obniżenie ciśnienia tętniczego o 25%w ciqgupierwszejgodziny '1 '1 _ daIszeobniżenie jeżelistank|iniczny stabiIny ciśnienia do 60/100_1 0 mm Hg w ciqgu prawid|owych 2_6 h i do Wartości w ciqgu24_48ha

na podstawiewytycznych JNC a W niektórychsytuacjach (udarniedokrwienny k|inicznych mózgu,tętniakrozwarstwia.iqcy aorty)postępowanie możesię róźnicod przedstawionego.

ale obecnie nie zaleca się jej stosowania ze względu na działania niepożądane(obrzęk błony śIuzowejnosa, senność,zawroty głowy,nudności,biegunka, objawy parkinsonowskie' depresja,niewydolnośćserca, choroba wrzodowa); nie ma tez potwierdzonego korzystnego wpływu na chorobowośćzwi4zanq z nadciśnieniemtętniczym' Metylodopa' zastępując noradrenalin ę w zakończeniach nerwowych, pełni rolę fałszywego neuroprzekaź. nika. Lek ten wpływa takżle na oUN oraz hamuje ak. tywnośćukładu RAA. Metylodopę stosuje się (0,25-1 g 2 x dz.) przede wszystkim w leczeniu nadciśnieniatętni. czego ! kobiet ciężarny ch. Ze wz ględu na zatt zy my w anie sodu i wody w ustroju zaleca się kojarzenie metylodopy z diuretykiem. Częste działania niepoż4dane:suchoŚć w jamie ustnej, uszkodzenie w4troby, uczucie zmęczenia, zaburzenia potencji oraz snu, a takze depresja, objawy parkinsonowskie i wzrost temperatury ciata. Nagłe odstawienie metylodopy może spowodować gwałtowny wzrost ciśnieniatętniczego z objawami przypominającymi te obserwowane w guzie chromochłonnym. Klonidyna hamuje aktywnośćukładu współczulnego,pobudzającreceptory adrenergicznec2 oraz _ w mniejszym stopniu - receptory imidazolowe w OUN. Lek ten stosuje się (0,075_0,15mg2_3 x dz.) w skojarzeniu z diuretykiem. Najczęstsze działania niepożądane: senność, suchośćw jamie ustnej, upośledzeniesprawnościinteIektualnej i zaburzenia potencji. W trakcie stosowania leku może dojśćdo bradykardii. Nagłe odstawienie leku możewywołaćgwałtownywzrost ciśnieniatętniczego. Pochodne imidazolowe (moksonidyna i rylmenidyna) wykazują znacznie większe niż klonidyna powino. wactwo do receptorów imidazolowych zlokalizowanych w przednio-bocznejczęścirdzenia przedłużonego.Efekt hipotensyjny jest skutkiem zmniejszenia oporu obwodowego' zazwyczajbez wpływu na czynnośćserca. Leki te można stosować w wybranych przypadkach łagodnego i umiarkowanego nadciśnienia tętniczego' szczególnie u młodych chorych z objawami zwiększonej aktywności

342

układu współczulnego. Nie ma danych na temat ich wpływu na śmiertelność z powodu chorób sercowo-naczyniowych. Do najczęstszych działań niepożądanych na|ezq: senność,Suchośćw jamie ustnej, zatrzymywanie sodu i wody, hipotonia ortostatyczna. W przypadku nagłegoodstawienia nie dochodzi do gwałtownegowzrostu ciśnienia. Dawkowanie: moksonidyna _ 0,2_0,6 mgld, rylmenidyna - 1 mg I-2 x dz. Leki takie jak dihydralazynai todralazyna powodują obniżenie ciśnieniatętniczego poptzez zmniejszenie napięcia ścianytętniczek, co prowadzi do zmniejszenia oporu obwodowego, ale jednocześnie do pobudzenia układu współczulnegoz następczym zwiększeniem częstotliwościrytmu i pojemnościminutowej serca. Ponadto zwiększa się aktywnośćuktadu RAA i dochodzi do zatrzymywania sodu i wody. Leki te Są przeciwwskazane w większości chorób układu Sercowo-naczyniowego, w uszkodzeniu wątroby i nerek oraz porfirii. Stosuje się je wyjątkowo ' tazem z diuretykiem i B-blokerem. 3. Leczenie skojarzone Główne grupy leków przeciwnadciśnieniowych mają porównywaln4 skutecznośćhipotensyjn4. Najważniejszą cechą odróżniającąje od siebie S4 odmienne dziatania niepożądane. Monoterapia nadciśnieniatętniczego jest skuteczna tylko u 30_50vo chorych, a osiągnięcie docelowej wartościciśnieniajesttrudne, zwłaszczagdy współistniejecukrzyca typrt 2. Jeślileczeniejednym lekiem w matej dawce nie dopro. wadzito do osiągnięcia kontroli ciśnienia tętniczego, wówczas rr'ozna (ryc. I.M.2.3): 1) zmienić lek na inny w małejdawce 2) zwiększyć dawkę dotychczas stosowanego leku (co zwiększa ryzyko działań niepożqdanych) 3) dodać drugi lek w matej dawce. Jeśli początkowo zastosowano 2 ]eki w małych dawkach, to w razie nieskutecznościtakiego leczenia można: 1) zwiększyć dawki dotychczas stosowanych leków 2) dodaćtrzeci lek w małejdawce.

uktadu krqżeni. Choroby E Tabela |'M.2-5' Leki hipotensyjne stosowane pozaje|itowo w |eczeniu nadciśnienia tętniczego ze wskazań nag|ących Lek

Dawka

Początek działania

Czas działania

Efektyubocznea

Szczegó|newskazania

|eki rozszerzającen1czln!1 nitroprusydek 0,25_10pg/kg/min we w|ewie sodu l..rr(dawkamaks.tylkoprzez 10 min)

natychmiastowy 1*2 min

nikardypina

5_10 min

5_15 mg/hl.v'

l 5_30 min, czasem>4 h

nudności, wymioty,kurczemięśni, Większość stanóWnag|qcych poty,zatlucietiocyjanianami W przypadku zachowaćostrożność podwyższonego l cyjankami ciśnienia IubaZotemii wewnqtrzczaszkowego tachykardia, bó| gtowy, zaczerwienienie twarzy, miejscowe zapalenieżyl

większość stanównag|ących z wyjqtkiem ostrejniewydo|ności w przypadku serca,ostrożnie

n!ea9uw19111 mięśnia sercowego prg/kg/min feno|dopam 0,1_0,3

.s min

30 min

tachykardia, bó|glowy,nudności,większość stanównag|qcych, jaskry zaczerwienienie twarzy ostroalt!! y przypadku

nitrog|iceryna 5_100pglmin wewlewlei.u

2_5min

5_]0min

ena|apry|at 1,25_5 mgi'u co 6 h

']5_30min

mięśnia sercowego bó|glowy'wymioty, methemo. niedokrwienie g|obinemia, rozwójto|erancji przydłuższym stosowaniu

6_12 h

|ewokomorowa nagłe spadki ciśnienia W stanach ostraniewydolność niewskazany w świeżym zawa|e serca dużej reninemii zmienna na|eczenie odpowiedź

hydralazyna 10*20mgi.v. 10_50mgl.'m.

10-20min 20_30min

l-4 h 4_6h

zaczerwienienie tachykardia, twarzy, bó|głowy, wymioty, piersiowej nasilenie dlawicy

5_.l0min

3_6 h

wymioty,cierpnięcie skóryglowy, uczuciepieczenia w gard|e, zawrotygłowy,blok AV, hipotoniaortostatyczna

większość stanóWnag|qcych, z wyjqtkiemostrejniewydo|ności serca

10_30min

hipotonia, nudności, b|okAV

,o,*u,,.*i.ni..ony. ol.,., okołooperacyjny

(np.guz nadmiar katecho|amin chromochłonny)

!ekibL9lliąCe f 99{ory 1Ł.1.,s!.'E |abeta|o|

20_80mg l'rł

wewstrzyknięciach co 10min lub0,5-2,0mg/min wewlewie Lu esmo|o|

(bo|us), 1_2min pg/kg/min 250_500 następnie 50_100pg/kg/min powtórzyć t.u;można bo|us po 5 min|ubzwiększyć w|ew do 300pg/mfr

,ru..*k.

fento|amina 5_15mgl.u

1_2min

3_10(JNcV|) 10_30(JNC7)

tachykardia, bó|glowy, zaczerwienienie twarzy

urapidy|b

1_5min

l_2 h

zawroty i bÓ|gtowy, nudności, większość stanównag|qcych wymioty, duszność, kołatanie serca, tachykardia lubbradykardia, uczucie ucisku za mostkiem,zaburzenia rytmuserca

10_50mgi.u,następnie powtórzyć, Iubw|ewi'rł poczqtkowo 2 mg/h, następnie 9 mg/h

na podstawiewytycznych JNC 7 a spadkiciśnienia mogqwystqpićpodczasstosowaniakażdego z wymienionych |eków b niewymieniony w wytycznych JNC (niedostępny w USA)

Zwyk|e stosuje się 2 lub 3 leki hipotensyjne, rzadko 4) bloker kanału wapniowego + inhibitor ACE lub ARB więcej. Korzyści z |eczenla skojarzonego, wynikające 5) bloker kanału wapniowego + diuretyk głównie z róznyc}r mechanizmów działania leków, to 6) o-bloker + B-bloker. przede wszystkim większa skutecznośćprzy mniejszych działaniachniepożądanych(wpotączeniachlekistosujeffi się w mniejszych dawkach niż w monoterapii). Częstośćwizyt kontrolnych za|ezy od całkowitego ryzySzczególnie korzystne są połączenia za'wierającemałą ka sercowo-naczyniowego i wysokościciśnieniatętniczedawkę diuretyku, który zwiększa efekt hipotensyjny drugiego leku, a nie wywołuje działań niepożądanych. go u danego chorego, atakze od współpracy chorego (np. Połączenia leków hipotensyjnych o udokumentowanej samodzielnego mierzenia ciśnienia tętniczego w domu). skutecznościi dobrej tolerancji: Po osiągnięciu pożądanegociśnienia tętniczego i opa1) diuretyk + B-bloker nowaniu innych czynników tyzyka częstość wizyŁ 2) diuretyk + inhibitor ACE lub ARB mozna znacznie zmntejszyć. Chorych z nadciśnieniem 3) blokerkanałuwapniowego (dihydropirydynowy)+ B-blotagodnym, bez dodatkowych czynników tyzyka, |eczoker nych skutecznie jednym lekiem, wystatczy badać co 6

343

p!

Nadciśnienie tętnicze Tabe|a|.M'2.5. Typowe dawkowanie głównych grup |eków przeciwnadciśnieniowych Lek

Dawkowanie(p.o.)

p-blokery

meksypryl

7,5-30 mg 1 x dz. lub w 2 dawkachpodzlelonych

peryndopryl

4-8mg1xdz.

ramipryl

2 , 5 - 5 m g I x d z ,( m a k s1. 0 m g )

trandolapryl

2-4mg1xdz.

acebutolol

400 mg 1 x dz. lub w 2 dawkachpodzielonych

blokeryreceptoraangiotensynowego

atenolol

25-100mglxdz.

eprosanan

betaksolol

5-20mglxdz.

irbesartan

150-300 mg 1 x dz.

bisoprolol

2 , 5 - 1 0m g I x d z .( m a k s2, 0 m g / d )

rosanan

2 5 - 1 0 0m g 1 x d z .l u bw 2 d a w k a c hp o d z i e l o n y c h

celiprolol

100-400mg1xdz.

telmisartan

20-80mg1xdz.

karwedilol

12,5 50 mg 1 x dz. lub w 2 dawkachpodzielonych

walsartan

80-320mgIxdz.

labetalol

400-800 mg w 2 dawkachpodzielonych

metoprolol

preparato natychmiastowym uwalnianiu: 100-150 mg 'I x dz. lub w 2 dawkachpodzielonych preparato przedlużonym uwa|nianiu: 50_100 mg 1 x dz

400-800 mg 1 x dz. lub w 2 dawkachpodzielonych

nadolol

40-80 mg 1 x dz. (maks.320 mg)

Tabe|a|.M.2.7.Szczególnewskazaniado stosowania głównych grup |eków p rzeciwnadciśnie niowych

nebiwolol

5 mg1 xdz. 10_30mg/d(do20 mg/dmożnapodawać,1x dz. lub w 2 dawkachpodzielonych, >20 mg/d w 2 dawkachpodzielonych; maks.60 mg/d)

Grupa|eków

pindolol

propranolol

Wskazanie

diuretyki tiazydowe

niewydoIność serca chorzyw starszym wieku izoIowanenadciśnienie skurczowe chorzyrasyczarnej

pętIoWe

niewydoIność nerek niewydoIność serca

120-f40 mg w 2-4 dawkachpodzielonych

blokery kanafu wapniowego amlodypina

2 , 5 - 1 0m g 1 x d z .

diltiazem

preparat o natychmiastowym uwalnianiu: 3G-60mg 3 x dz. preparat o przed|użonym uwa|nianiu: 120-480 mg 1 x dz' (lubw 2 dawkachpodzielonych)

antagoniści aIdosteronu

niewydoIność serca przebytyzawal serca

felodypina

5-10mg1xdz.

B-blokery

isradypina

2,5-10mg1 x dz.lub10mgw 2 dawkach podzielonych

lacydypina

4-6mg1xdz.

nifedypina

preparaty 20_40mg2 x dz'(ty|ko o przed|użonym uwalnia niu)

dławicapiersiowa przebytyzawałserca niewydoIność serca(stopniowe zWiększanie dawki_ rozdz.|.Ł.'l) ciqża tachyarytmie

nitrendypina

10-20 mg 1 x dz, (maks.20 mg 2 x dz.)

werapamil

preparato natychmiastowym uwalnianiu: 120-480mg/d w 3-4 dawkachpodzielonych preparato przedlużonym uwa|nianiu: 120_240ng

bIokerykanałuwapniowego pochodnedihydropirydyny chorzyw podeszfym wieku izoIowanenadciśnienie 5kurczowe dlawicapiersiowa miażdżyca tętnickończyndo|nychIubtętnic szyjnych ciqża

1-2 x dz. diuretyki amiloryd ch|orta|idon

5-10 mg 1 x dz. lub w 2 dawkachpodzielonych '1 25_50mg x dz. |ub50 mg co drugidzień

werapamili diltiazem

hydrochlorotiazyd12,5 50 mg 1 x dz. indapamid

p r e p a r aot s t a n d a r d o w yumw a l n i a n i u2 :, 5 m g 1 x d z . preparato przed|użonym uwaInianiu: 1,5 mg 1 x dz.

klopamid

5-20mgIxdz.

i n h i b i t o rAyC E

niewydoIność serca dysfunkcja lewejkomory przebytyzawałserca nefropatiacukrzycowa nefropatia niecukrzycowa

blokeryreceptora angroTensynowe9o

nefropatia cukrzycowa mikroalbuminuria w cukrzycy przerostlewejkomory kaszelwywolanyprzezinhibitoryACE

spironolakton 25-50 mg 1 x dz. lub w 2 dawkachpodzielonych torasemid

2,5-10mglxdz.

inhibitoryACE benazepryl

20-40 mg 1 x dz. lub w 2 dawkachpodzielonych

chinapryl

20-40 mg 1 x dz, lub w 2 dawkachpodzielonych

cilazapryl

2 , 5 - 5m g 1 x d z ,

enarapryr

5-40 mg 1 x dz. lub w 2 dawkachpodzielonych

fozynopryl

20-40 mg 1 x dz. lub w 2 dawkachpodzielonych

imidapryl

5-20mg1xdz.

kaptopryl

25-50 mg 2-3 x dz.

lizynopryl

10-40mg1xdz.

344

dławicapiersiowa miażdżyca tętnicszyjnych częstoskurcz nadkomorowy

na podstawiewytycznych ESHi ESC,zmodfikowane

miesięcy, natomiast w przypadku cięższegonadciśnienia lub dużego Tyzyka całkowitegowskazana jest częstsza kontrola.

krążeniu Choroby uk|adu E

uwzg|ędnić: _ wysokość ciśnienia tętniczego bezIeczenia - obecność powik|ań narządowych i czynników ryzyka

1 lek w mafejdawce

2 |ekiw małychdawkach jeś|i tętnicze doceIoweciśnienie nieosiq9nięte

stosowane leki dotycheas w pelnych dawkach

zmienić nainnylek w malejdawce

dodać trzeciIek w mafejdawce

jeś|i doceIowe ciśnienie tętnicze nieosiągnięte 3 lekiw skuteanychdawkach

1 lek w pefnejdawce

R y c . | . M . 2 - 3 . W y b ó r m i ę d z y m o n o t e r a p i q a | e c z e n i e m s k o j a r z o n y m n a d c i ś n i e n i at ę t n i c z e g o ( w g w y t y c z n y c h E s H i E S c )

PoWIKŁANlA Nadciśnienie tętnicze może doprowadzić do 1) przerostu lewej komory serca 2) przyśpieszonegorozwoju miażdiLycyw tętnicach szyj. nych, wieńcowych, nerkowych i tętnicach kończyn dolnych 3) udaru mózg1J 4) upośledzeniaczynnościnerek i ich niewydolności 5) rozwarstwienia aorty 6) zmian w naczyniach siatkówki. Następstwa nadciśnienia tętniczego podzielono w wytycznych ESH i ESC na powiktania narządowe i współistniejącestany kliniczne (tab.I.M.2-2).obecność któregokolwiek z tych ostatnich wiąże się z batdzo dużym ryzykiem selcowo-naczyniowym i wymaga niezwł'ocznegointensywnego leczenia przeciwnadciśnieniowego. Zwiększone zagtożenie stwarza jednak już pojawienie się powikłań narządowych. 1. Przerost lewej komory serca Jest nieza|eiLnymczynnikiem ryzyka powikłań sercowo. -naczyniowych. Występuje u -30vo chorych z łagodnym Iub umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym i u >90vo chorych z nadciśnieniemciężkim, azwŁaszcza złośliwym. Kryteria rozpoznania: 1) elektrokardiograficzne a) wskaźnik Sokołowa i Lyona (suma amplitudy załamków S w V' i R w Vu lub V6) >38 mm (czułość 70-307o) b) iloczyn Cornell (iloczyn czasu trwania zespotu QRS [w ms] i sumy amplitudy zatamków R w aVL i SwV3) ->2440 mm'ms 2) echokardiograficzne - wskaźnik masy lewej komory (LVMI) >I25 glmz u męzczyzn i >110g/m2 u kobiet. 2. Pogrubienie błony środkowej i wewnętrznej tętnicy szyjnej Uważa się, żepogrubienie btony wewnętrznej i środkowej (intirna-mediathickness - IMT) >0,9mm, oceniane naj-

częściejw tętnicy szyjnej za pomocą badania ultrasonograficznego, poprzedza rozwój zmian miażdżycowych. Wykazano związek pomiędzy IMT a częstszym występowaniem incydentów sercowo-naczyniowych. 3. Nieznaczne podw5rższenie stężenia kreat;rniny Nadciśnienie tętnicze pTowadzi do zmian strukturalnych w nerkach, m.in. do stwardnienia drobnych tętniczek doprowadzających krew do kłębuszka nerkowego i tętniczek międzypłacikowych. Zmiany w nerkach rozwijają się zazwyczaj powoli; w przebiegu nadciśnienia łagodnego lub umiarkowanego objawy niewydolności nerek występują rzadko, zazwyczaj po wielu latach trwania nadciśnienia. Kryteria rozpoznania - p. tab.

r.M.2-2.

4. Mikroalbuminuria Jest wczesnym objawem uszkodzenia nerek w przebiegu nadciśnienia tętniczego i czynnikiem tyzyka powikłań sercowo-naczyniowych. U częścichorych z łagodnym lub umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym przewlekłe Ieczenie hipotensyjne prowadzi do ustąpienia mikroalbuminurii. Badania kliniczne wskazują, że najskuteczniej zmniejszają mikroa]buminurię inhibitory ACE i ARB.

SYTUACJE SZCZEGOLNE Wiek podeszły Leczenie nadciśnienia tętniczego u osób w podesztym wieku powinno uwzględniać następujące fakty: 1) U osób w wieku podeszłym (>60 lat) najczęstsząpo. stacią nadciśnieniatętniczegojest izolowane skurczowe nadciśnienietętnicze. 2)Leczenie hipotensyjne zmniejsza chorobowość i śmiertelność z przyczyn sercowo-naczyniowych; niewiele wiadomo o korzyściach z |eczenia hipotensy1.nego u chorych w wieku >80 lat, udowodnionojednak, iLe wiąże się ono ze zmniejszeniem chorobowości z przyczyn sercowo-naczyniowych.

345

Fr

Nadciśnienie tętnicze 3) Chociażistniejądane dotycz4ceskutecznościi korzyści ze stosowaniawszystkich 5 podstawowychgrup leków hipotensyjnych u chorych w wieku starszym, w niektórych wytycznych wyrażony jest pogląd, że w tej grupie chorych powinno się preferowaćdiuretyki i długo dziaŁaj4ceblokery kanatu wapniowego. 4) Większośćchorych w wieku podeszłymwymaga stosowania leczenia skojarzonegokilkoma lekami hipotensyjnymi, oprócz zmian stylu życia. 5) W wieku podeszłymczęsto występuje hipotonia orto. statyczna (konieczny pomiar ciŚnienia tętniczego w pozycji stoj4cej i unikanie leków zwiększających ryzyko hipotonii) oraz duża zmiennośćciśnieniakrwi. 6) W leczeniu tej grupy chorych nalezy: a) stopniowo obnizać ciśnienie tętnicze b) tozpoczynać leczenie od małych dawek leków c) pamiętać o możliwościinterakcji z innymi lekami d) wybierać prosty schemat leczenia. Cukrzycatypu 2 W leczeniu chorych na nadciśnienietętnicze ze współistniejąc4 cukrzycątypu2 podkreślasię następującefakty: 1) doceloweciŚnienie tętnicze <130/80mm Hg, a u chorych z białkomoczem>1 g/d _ 42 dni po porodzie;rnoi:,e przebiegać z białkomoczem 346

2) nadciśnienie tętnicze ciążowe - rozwijające się po 20. tygodniu ciąży, ustępuj4ce w większoŚci przypadków w ciągu 42 dni po porodzie; jeśli występuje znaczny białkomocz (>300 mg/l lub >500 mgld,bądź >2* w teście paskowym) _ okreŚlane jako stan przedrzucawkowy; wiąże się z upośledzonąpefivzjąnarządów 3) nadciśnienie tętnicze wcześniej istniejące z nałozonym nadciśnieniem ciążowym zbiałkomoczem _ nadciśnienie wcześniej istniejące, z dalszym wzrostem ciśnienia tętniczego i białkomoczem >3 g/d po 20. tygodniu ciqży 4) nadciśnienie tętnicze niesklasyfikowane przed porodem - rozpoznane po 20. tygodniu ciąży, nieznane wcześniejsze wartości ciśnienia tętniczego; wymaga kontroli w 42. dniu połogu lub później' Każ,da kobieta z nadciśnieniem tętniczym rozpoznanym przed ciqżą lub w czasie ciąży powinna być pod ścisł4 opieką ginekologa. Zalecane badania pomocnicze tab. I.M.2-8. W zależności od wysokości ciśnienia tętniczego, zaawansowania ciązy oraz obecności matczynych i płodowych czynników ryzyka zaleca się: 1) ograniczenie aktywności fizycznej i leżenie w łóżku w pozycji na lewym boku 2) normalną dietę, bez ograniczenia soli 3) leczenie farmakologiczne. WartoŚć graniczna ciśnienia tętniczego stanowiąca wskazanie do rozpoczęcia leczenia hipotensyjnego wynosi: 1) 140 mm Hg dla ciśnienia skurczowego lub 90 mm Hg dla ciśnienia rozkurczowego w przypadku a) nadciśnienia ciążowego bez białkomoczu albo nadciśnienia istniejącego przed 28. tygodniem ciqży b) nadciśnienia ciążowego z białkomoczem lub obja. wami c) wcześniej istniejącego nadciśnienia z powikłaniami narządowymi d) wcześniej istniejącego nadciśnienia i nałożonego nadciśnienia ciążowego 2) w innych okolicznościach - 150 mm Hg dla ciśnienia skurczowego lub 95 mm Hg dla ciśnienia rozkutczowego. Ciśnienie skurczowe >170 mm Hg lub ciśnienie rozkurczowe >110 mm Hg u kobiety ciężarnej na|eil,y traktowaćjako stan naglący. W takim przypadku konieczne jest niezwłoczne przyjęcie do szpitala i rozwazenie leczenie labetalolem l'u. albo metylodopą lub nifedypinąp'o. Lekami z wyboru w leczeniu łagodnego lub umiarkowanego nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży są: metylodopa, labetalol' blokery kanały wapniowego (nie stosować jednocześnie z siarczanem magnezu ze wzg|ędu na ryzyko hipotonii) i p-blokery (inhibitory ACE i ARB są przeciwwskazane). Nie powinno się stosować diuretyków, jeśli diureza jest prawidłowa. Wszystkie leki hipotensyjne przenikają do mleka kobiecego, ale większość z nich występuje w nim w bardzo małym stężeniu. Ich wptyw na zdrowie dziecka nie został zbadany.

Choroby uktadu krqżeniu E T a b e | a | . M . 2 . 8 . P o d s t a w o w e b a d a n i a p o m o c n i c z e z a | e c a n e d o m o n i t o r o w a n i a k o b i e t c i ę ż a r n y c h z n a d c i ś n i e n i e mt ę t n i c z y m

morfoloJiakrw! hemoglobina i hematokryt

(zbiałkomoczem wzrostpotwierdza rozpoznanie nadciśnienia ciqżowego lubbezniego) i świadczy o ciężkości choroby (wbardzo przypadkach ciężkich Wartości mogqbyćmałe z powodu hemolizy)

|iczbapłytek krwi

<100x ]06/|może świadczyć o aktywacji krzepnięcia w naczyniach mikrokrqżenia koreIuje z ciężkościq choroby połogu, wzrost świadczy o zdrowieniu w okresie zwłaszcza HELLP u kobiet z zespotem

badan!1bigchemiczne surowicy ASI.ALT

zwiękzonaahywność wskazujena uvkodzeniewqtroby

LDH

zwiększona aktywność wiqżesię z hemo|izq i uszkodzeniem wqtroby możeodzwiercied|ać ciężkość chorobyi prawdopodobieństwo wyzdrowienia w okresiepo|ogu,zwlaszczau kobiet z zesoolemHELLP

kw11mgSzowV

jestpomocnew diagnostyce zwiększone stężenie różnicowej nadciśnienia i moźeodzwierciedIać ciężkość chorobf ciqżowego

kreatynina

stężenie zmniejsza się w okresieciąży zwiększone stężenie wskazujena narastanie ciężkości nadciśnienia tętniczego możebyćkonieczne oznaczenie 24-godzinnego kIirensu kreatyniny

badaniamoczu biatkomocz testpaskowy

paskowym) w raziedodatniego wyniku(>']+ W teście moczuw celu trzebaprzeprowadziĆZ4-godzinnqzbiÓrkę potwierdzenia białkomoczu jeś|i wynikujemnynie wyk|uczabiaikomoczu, zw|aszcza ciśnienie rozkurczowe Wynosi>90 mm Hg

24-godzinna zbiórkamoczu

>2 gld _ konieczne bardzościs|e monitorowanie >3 9/d_ na|eży rozważyć rozwiqzanie ciqży

na podstawiewytycznych ESHi ESC ALT_ aminotransferaza a|aninowa, AST aminotransferaza asparaginianowa, LDH_ dehydrogenaza m|eczanowa, zespÓłHELLP(haemolysis, elevatedliverenzyme levels,low plateletcounfl:hemoIiza,wzrostaktywności enzymówWqtrobowychw surowicyi małoptytkowość

Nadciśnienie tętniczeoporne

Nadciśnienie tetniczezłoś|iwe

Nadciśnienietętnicze okreśIasię jako oporne'jeślipomi. mo stosowania w odpowiednich dawkach i we wtaściwym skojarzeniu co najmniej 3 leków hipotensyjnych (w tym diuretyku |chorzy z upośledzoną czynnośctąnetek zazwyczaj wymagają stosowania diuretyku pętlowegoJ)nie udaje się uzyskać docelowegociśnienia tętniczego, Naj cz ęstsze pr zy czy ny I 1) nieprzestrzeganie Zalecertlekarskich odnośniedo a) przyjmowania leków hipotensyjnych b) zmian stylu życia _ nadużywanie alkoholu, palenie tytoniu, nadmierne spożyciesodu' utrzymująca się otyłość 2) niewtaŚciwe połączenia lekowe, zbyt małe dawki Ieków 3) interakcje lekowe osłabiającedziałanie leków hipotensyjnych (NSLPZ) 4) przyjmowanie leków zwiększających ciśnieniekrwi (rozdz.I.M.1) 5) zespót metaboliczny (insulinooporność) 6) postępującaniewydolnośćnerek 7) nierozpoznane nadciśnieniewtórne 8) przewlekłe zespoły bólowe 9) utrzymujące się stany lękowe lub uczucie niepokoju 10)opornośćrzekoma a) błędypomiaru ciśnieniakrwi (w tym używanie za matego mankietu u chorego z grubym ramieniem) b) nadciśnieniebiałegofartucha _ rozdz.I,B.7.

postać nadciśNadciśnienie złośliwestanowi najcięźLszą nienia tętniczego,charakteryzuj4cą się wysokim ciśnieniem rozkurczowym (>I20_t40 mm Hg), szybkim postępem powikłań narządowych, a zlłiaszcza rozwojem niewydolnościserca i nerek oraz nasilonych zmian w naczyniach siatkówki (przesięki, wybroczyny, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego). Może się tozwinąć w przebiegu nadciśnienia tętniczego o tóż,nejetiologii, zatówno pierwotnego, jak i wtórnego, najczęściej w zwężeniutętnicy nerkowej i kłębuszkowym zapaleniu nerek. Chorzy skafitą się zwykle na osłabienie,ból i zawroty głowy,duszność,ból w klatce piersiowej, rzadziej na ból brzucha, związany zezmianami w naczyniach jelit. Mog4 ptzewazać objawy szybko postępującej niewydolności nerek i objawy ze strony oUN o różnym nasileniu, z ciężką encefalopatią włącznie.Zwiększone jest ryzyko wystąpienia udaru mózgu i niewydolnościserca, często w postaci obrzęku ptuc. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych. Jednym z kryteriów rozpoznania złośliwegonadciśnieniatętniczego jest stwierdzenie III lub IV okresu retinopatii nadciśnieniowejwedług klasyfikacji Keitha, Wagenera i Barkera (ryc. I.M.2-1).

347

3r

Nadciśnienie tętnicze ROKOWANIE obniżanie ciśnieniatętniczego (nawet niewielkie) wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka powiktań sercowo-naczyniowych, w tym zgonu.

WPŁYW NA AKTYWNoŚĆ

życlow

Systematyczna aktywność fizyczna poprawia ogólną sprawnośći samopoczuciechorego z nadciŚnieniem tętniczyrr',powodujeobniżenieciśnienia(tab.I.M'2-3) oraz sprzyja utrzymaniu prawidłowej masy ciata. Chorym z łagodnymi umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym zaleca się zwŁaszczaspacer' jazdę na Towerze lub pływanie >2 tazy w tygodniu. Wysiłektaki powinien zakazdym Tazem trwać 30_60 min. Rodzaj aktywności ftzycznej,jego natężeniei czas trwania powinien ustaIić lekarz. Chorzy ze źle kontrolowanym lub ciężkim nadciśnieniem tętniczym powinni unikać intensywnego wysiłku fizycznego.

EzłPoBIEGANIE osoby z ciśnieniemtętniczym wysokim prawidłowym i prawidłowym charakteryzuj4 się większym ryzykiem rozwoju nadciśnieniatętniczego niż osoby z ciśnieniem optymalnym (p. Przebieg naturalny). Takim osobom naIeży zaleciĆ modyfikację stylu życia, a u osób obci4żonych dużym ]ub bardzo dużym ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych_ rozważyćrozpoczęcie leczenia hipotensyjnego.

3. Nadciśnienie

naczyniowonerkowe Rys historyczny t ergmann) 1 8 9 8 o d k r y c i er e n i n y( T i g e r s t e d iB 1 9 3 4 _ w y w o i a n i en a d c i ś n i e n t ęi at n i c z e gpor z e zz a c i ś n i ę ct ę i et n i c y nerkoweju psa (Goldblatt) 1 9 7 8 _ p i e r w s z ys k u t e c z nzya b i e gp r z e z s k ó r naenj g 1 o p | a s t tyękti n i c y nerkowej(So$

DEFINICJA Nadciśnienie naczyniowonerkowe (NNN) to nadciśnienie tętnicze spowodowane niedokrwieniem nerki.

EPIDEMIOLOGIA Nadciśnienie naczyniowonerkowe jest najczęstszq postacią nadciśnieniawtórnego o ptzyczynie możliwej do usunięcia. Chorzy z NNN stanowią |_Zvocałejpopulacji chorych z nadciśnieniemtętniczym. NNN stwierdza się częścieju chorych z: 348

1) ciężkim lub złośliwymnadciśnieniemtętniczym 2) niewydolnościąnerek 3) współistniejącą miażd zy cą inny ch łożysktętniczych. Występujezwykle po 50, tz', częścieju mężczyzn.Jest przyczyną 30vo przypadków schyłkowej niewydolności nerek u chorych >65 lat. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyny NNN: I) miazdzyca 2) dysp]azjawłóknisto-mięśniowa tętnicy nerkowej 3) zapalenie tętnic a) guzkowe zapalenie tętnic b) choroba Takayasu 4) tętniak 5) zator 6) przetoka tętniczo-zylna 7) nerwiakowłókniakowatość 8) zwężenietętnicy nerkowej ptzeszczepionej nerki 9) uszkodzenie tętnicy nerkowej a) zakrzep wywołany cewnikowaniem tętnicy nerkowej b) uszkodzenie w czasie angioplastyki (wprowadzania stentu) c) podwi4zanie w czasie operacji d) urazjamy brzusznej e) zmiany popromienne 10)torbiel nerki 11)wrodzona hipoplazja 1.2)zmiany pozanerkowe a) ucisk ptzez guz (np. guz chromochłonny) b) wrodzone pasmo włókniste c) ucisk ptzez odnogę przepony d) krwiak podtorebkowy (okołonerkowy) e) zwtóknienie zaotrzewnowe f) opadnięcie nerki. przeptywu nerkoUważa się, że istotne upośIedzenie wego jest wynikiem zwęzenia tętnicy nerkowej >6070?ośted,nicy światłanaczynia. W następstwie hemodynamicznie istotnego zwężenia tętnicy lub tętnic nerkowych dochodzi do hipoperfuzji nerki i zwiększenia aktywnościukładu RAA z jego konsekwencjami (rozdz. LM.2). OBRAZ

KLINICZNY

C echy wyr ózniające NNN: 1) nagły początek 2) wystąpienie <30. lub >50. rż. 3) ciężki przebieg, szybki rczwój nadciśnienia złośliwego 4) opornośćna leczenie hipotensyjne 5) po zastosowaniu inhibitora ACE lub ARB możedojść do niewydolnościnerek (w przypadku zwężeniaobustronnego lub zwężenia tętnicyjedynej czynnej nerki) 6) postępuj4ca niewydolnośćnerek o niejasnej etiologii 7) nawracaj4cy obrzęk płuc, często gwałtownie się rozwljaj4cy. Badaniem przedmiotowym można stwierdzić szmer w nadbrzuszu lub śródbrzuszu.

Choroby układu krqżeniu E 7A

\

\Ę \

,l r,

\

^/

R y c . | . M ' 3 - 1 . A n g i o g r a f i a w y b i ó r c z a p r a w e j t ę t n i c y n e r k o w e j . A _ w i e | o p o z i o m o w e z w ę ż e n i e ( s t r z a ł k a )w p r z e b i e g u d y s p | a z j iw ł ó k n i s t o - m i ę ś n i o w eB j . _ r o z p r ę ż o n yb a | o nw m i e j s c uz w ę ż e n i a .C _ k o n t r o l n aa n g i o g r a f i ap o z a b i e g u

Badania laboratoryjne ujawniają hipokaliemię i biatkomocz, często równiez zwiększone stężeniekreaty. niny. Zwiększonajest aktywnośćreninowa osocza. Zwęzenietętnicy nerkowejuwidaczniająbadania obrazowe: 1) dotętnicza angiografia subtrakcyjna _ ,,złoty standard" (ryc.I.M.3-1i -2'g) 2) USG technik4 duplex (ryc.I.M.3-3.l9) 3) angio-TK (ryc.I.M.3-49) 4) angio-MR. PRZEBIEG

CHOROBY

Utrzymujące się ciężkie nadciŚnienie tętnicze prowadzi do rozwoju nefropatii niedokrwiennej i niewydolnoŚci nerek. Dysplazja wtóknisto-mięśniowatakże postępuje;pojawiajq się nowe zwężeniai zmiany w ścianietętnicy (tęt. niaki i rozwarstwienia)' Niewydolnośćnerek rozwlja się jednak znacznie rzadziej niż zwęzenie miażdżycowe. ROZPOZNANIE Ustala się na podstawie wyników badań obrazowych (p' wyżej).Niekiedy w celu wykazania niedokrwienia nerki wykonuje się scyntygrafię z DTPA po podaniu kaptopryIu lub cewnikowanie irył nerkowych z określeniem wskaźnika reninemii. W różnicowaniu należyuwzględnićprzede wszystkim: 1) hiperaldosteronizmpierwotny i wtórny (hipokaliemia) 2) miązszowe choroby nerek (niewydolnośćnerek). LECZENIE Głównym celem leczenia NNN jest normalizacja lub poprawa kontroli ciśnienia krwi oraz poprawa czynności wydalniczej nerek. Istnieją cztery metody leczenia nadciśnienia naczyniowonerkowego: 1) przezskórna angioplastyka balonowa 2) ptzezskótna angioplastyka z wszczepieniem stentu 3) korekcja chirurgiczna zwężonej tętnicy nerkowej 4) Ieczenie farmakologiczne.

U chorych, u których przezskórna angioplastyka lub korekcja chirurgiczna s4 niemożliwe,nalezy zastosować leczenie farmakologiczne. Stanowi ono również postępowanie z wyboru u chorych oczekującychna leczenie inwazyjne. Leczeniefarmakologiczne Inhibitory ACE i ARB są skuteczne u chorych z NNN w przebiegu jednostronnego zwęzenia tętnicy nerkowej. Leki te mogąjednak wpływaćniekorzystnie na czynność nerki zaopatrywanejprzez zwęzonątętnicę. Ich stosowanie jest przeciwwskazaneu chorych z obustronnym zwężeniem tętnic nerkowych lub zwęzeniem tętnicy zaopa. trujqcej jedyną nerkę. Cenną właściwością blokerów kanału wapniowego w ]eczeniuNNN jest ich neutralny wpływna przesączenie ktębuszkowe lub nawet jego umiarkowane zwiększanie' Korzystne działanie B.blokerów możebyć częściowo zwi4zane z hamowaniem wydzielania reniny' Wskazania do stosowania diuretyków w NNN są ograniczonedo potączeńwielolekowych,zwłaszczau chorych ze współistniejącqniewydolnościąserca. Diuretyki pętlowe i tiazydowe mog4 nasilać hipokaliemię. RewaskuIaryzacja tętnicnerkowych W piśmiennictwietoczy się obecniedyskusja odnośniedo wyboru optymalnej metody leczenia NNN. Poniżej przedstawionoproponowanewskazania i przeciwwskazania do wykonania rewaskularyzacji tętnic nerkowych. Wskazania: 1) nadciśnienietętnicze oporne na leczenie farmakologiczne 2) nawracający obrzęk ptuc wywotywany nadciśnieniem tętniczym 3) zwężenietętnicy jedynej nerki lub obustronne zwęzenie tętnic nerkowych 4) postępującaniewydolnośćnerek, zwtaszcza wymagająca leczenia nerkozastępczego 5) jednostronne zwężenietętnicy nerkowej ptzy niezadowalającej kontroli ciśnienia tętniczego (wskazanie względne)'

349

ffTnrenre

reTnrcze

Przeciwwskazania: 1) normalizacja ciśnienia tętniczego oraz czynnościwydalniczej nerek po leczeniu farmakologicznym (przy jednostronnym zwężeniu tętnicy nerkowej) 2) przewidywany krótszy okres przeżycia 3) współczynnik oporu (RI) nerek w badaniu techniką duplex >0,8 4) ujemny wynik scyntygrafii nerek po podaniu kaptoprylu 5) jednostronne zwężenie tętnicy nerkowej ze zr'acz:nyrr. upośIedzeniemczynnościwydalniczej nerek (klirens kreatyniny <40 ml/min). 1. Angioplastyka tętnic nerkowych stanowi metodę pierwszegowyboru w leczeniu NNN i zwęzeń upośledzających czynnośćnerki. W czasie badania stosuje się środkicieniująceo małejosmo]arności. Na początku zabiegu można podać dotętniczo heparynę, a po zabiegu przetacza się zwykle 0,97oroztwór NaCI. Jeśli gradient ciśnień ptzez poszeTzane zwęzenie wy. nosi <20 mm Hg, a w kontrolnej angiografii zwęiLenie wynosi <307o śvtiatłatętnicy, to zabieg jest udany pod względem technicznym (taki efekt uzyskuje sięu70_85vo pacjentów). Efekt kliniczny (obniżenie ciśnienia rozkurczowego <90 mm Hg po odstawieniu leków hipotensyjnych) występuje u -20vo chorych poddanych angioplastyce z powodu zmian miażdżycowych w tętnicy nerkowej i u >50vochorych z dysplazją włóknisto-mięśniową. Stent do tętnicy nerkowej wszczepia się w przypadku zwęiLertw ujściu oraz gdy w trakcie zabiegu doszło do rozwarstwienia ścianylub nawrotu zwęzenia w mechanizmie sprężystegoodkształcenia (ryc. I.M.3-2.9). Ryzyko restenozy, zwyk|e w ciągu pierwszego roku po zabiegu (10-40vo chotych),jest większe, gdy zwężenietętnicy nerkowej było spowodowane miażdżycą,znajdowało się w ujściu naczynia lub średnica naczynia wynosiła <4 mm, a efekt techniczny zabiegu nie był optymalny. W celu zmniejszenia ryzyka restenozy próbuje się stosować stenty powlekane. Nie ma jednoznacznych wytycznych odnośniedo postępowania z chorym po wszczepie. niu stentu do tętnicy nerkowej.Uwaza się za uzasadnione przewlekłe stosowanie kwasu acetylosalicylowego. Niektórzy autotzy t ozwazają r ów niez stosowanie dodatkowo klopidogrelu lub tiklopidyny (tozdz. I.F.6.1). Powikłania angioplastyki tętnicy nerkowej występują u -Ilvo leczonych (śmiertelność S0-dniowa wynosi <1%)' Najczęstsze powikłania to przejściowaniewydolność nerck (3vochorych), krwiak w miejscu nakłucia tętnicy obwodowej, zawał nerki, zakrzepica lub rozwarstwienie tętnicy nerkowej. Powikłania występują najczęściej u chorych z zaawansow aną miazdzycą. 2. Chirurgiczną rewaskularyzację nerki wykonuje się obecnie rzadko. Wskazania: 1) niemożnośćwykonania przezskórnej angioplastyki 2) niepowodzenieangioplastyki 3) tętniak tętnicy nerkowej będący prawdopodobnie przyczyn4 nadciśnienia,tętniak o średnicy>2,5 crrr, zwłaszcza u kobiet w okresie roztodczym, pęknięty tętniak, rozwarstwienie tętnicy nerkowej 4) pr zetoka tętniczo. zy7na,

3s 0

operacja polega zwykle na wszyciu pomostu żylnego lub protezy naczyniowej od aorty do tętnicy nerkowej dy. stalnie względem zwężenia, a pt:zy zaawansowanych zmianach w aorcie _ na połączeniu tętnicy nerkowej z tętnicą wątrobową lub śledzionową,a nawet z aottą piersiową. Można również usunąć blaszkę miażdzycową od strony aorty lub wyciąć zwęż'onyfragment naczynia.

Choroby uktadu krążeniu E

ptucne Nadciśnienie AdamTor bicki, Mar cinK u r z yn a

łac. hyp ertensio ang. pulmonary

pulmorlalis hypertension

Rys historyczny 1 8 9 1 - p i e r w s z yo p i sp a t o l o g i c z n, ,ys k | e r o n z ya c z y ńp l u c n y c h , ' 1 9 6 5 - 1 9 7 0 _ , , e p i d e m i az a, ,c h o r o w anńa t ę t n i c z en a d c i ś n i e npiłeu c n e z w i q z a n ez p r z y j m o w a n i eIm e k ó wz m n i e j s z a j ą c y| cahk n i e n i e 1 9 7 0 _ w p r o w a d z e nd i eo u ż y c i cae w n i k an a c z y n i o w e gzoa k o ń c z o n e g o ( S w a ni G a n z ) balonikiem 198.l _ utworzeniepierwszegorejestrupacjentówz pierwotnym u c n y mw U S A n a d c i ś n i e n ipe lm 1 9 9 5 - w p r o w a d z e n ideo l e c z e n i e a p o p r o s t e n o(l suy n t e t y c z n e j prostacykliny) . | 9 9 8 _ w p r o w a d z e n ineo w e j k | a s y f i k a cnjai d c i ś n i e npilau c n e g ok,t ó r a z e r w a | az t r a d y c y j n y pmo d z i a | e m n a n a d c i ś n i e npiiee r w o t n ieW t ó r n e

DEFINICJA Nadciśnieniepłucne (NP) to nieprawidłowywzrost ciŚnienia w tętnicy płucnej,który możewyst4pić w przebiegu różnych chorób serca' płuc oraz naczyn płucnych' NP rozpoznaje się, gdy średnieciśnieniew tętnicy płuc. nej przekracza 25 mm Hg w spoczynku lub 30 mm Hg w czasie wysiłku w bezpośrednimpomiarze hemodynamicznym. NP nie stanowi jednorodnejjednostki klinicznej ani patologicznej. Według alternatywnej definicji, używanej w badaniach przesiewowych, opartej na doplerowskiej ocenie ciśnieniaw tętnicy płucnej,łagodneNP rozpoznaje się wtedy, gdy wartośćmaksymalnego gradientu wsteczne. go niedomykalnościzastawki trójdzielnej zawiera się w granicach 32-46 mm Hg, co odpowiada skurczowemu ciśnieniuw tętnicy ptucnej 36_50 mm Hg. odchodzi się od określenia,,sercepłucne''(corpulrno. nale), które oznaczałoprzerost lub przeciążenieprawej komory spowodowanechorobami ptuc. Niekiedy jeszcze okreśIenieto jest utożsamianez kategorią NP spowodo. wanego chorobami miąższu płuc.

rl Aktualna klasyfikacja wyróżnia 5 podstawowych grup etiologicznychNP (tab. I.N-1).

NadciŚnienie płucnei zmiany w łożyskupłucnym stanowią podstawowy problem i cel interwencji terapeutycznejprzede wszystkim w NP tętniczym i zakrzepowo-zatorowym. W pozostałych grupach nasilenie nadciŚnienia płucnego pozostaje w ścisłymzwiązku z zaawansowaniem choroby podstawowej (niewydolności lewej częściserca, chorób układu oddechowegoitd.) i to ona j est głównym celem interwencj i terapeu ty czny ch. EPIDEMIOLOGIA IdiopatyczneNP występujez częstością 1_2przypadków na 1 milion osób rocznie' z czego -I)va to postaci rodzinne' NP występuje często w twardzinie układowej (naj. większe tyzyko rozwoju NP spośródukładowych chorób tkanki ł4cznej), zwtaszcza postaci ograniczonej (zespół CREST) _ul0_35vo chorych. Stosunkowo często NP pojawia się również w toczniu rumieniowatym układowym (-77o), reumatoidalnym zapaleniu stawów i mieszanej chorobietkanki Iącznej. rozwoju zespołuEisenmengera u osób z wroCzęstość dzoną wadą serca zalezy od lokalizacji i nasilenia przecieku' Wśród ,,prostych''wad serca najczęściej do nieodwracalnego NP prowadz4: ubytek w przegrodzie międzykomorowej, ubytek w przegrodzie międzyprzedsionkowej i drożny przewód tętniczy (rozdz' I,H,7), Z powodu NP umiera -407o chorych z wrodzonymi wadami serca. NP w przebiegu uszkodzenia wątroby i nadciśnienia wrotnego (portopulmonary łrypertenslon)występuje u 2vo chorych z marskością wątroby i u 4vc kierowanych do przeszczepu wqtroby' Zakaż,enieHIV jest powikłane rozwojem NP w 0'57o przypadków, Leki zmniejszaj4cełaknienie (fenfluramina i deksfenfluramina - wycofane z rynku) dzia|ające na wychwyt zwrotny serotoniny w1.woły.wały nadciśnieniepłucne u 0,006_ 0'017oosób już po 3 tygodniach ich przyjmowania. Uwzględniajqc wszystkie podtypy tętniczego NP, rocznie w Polsce możnaoczekiwać-200 nowych zachorowań (5-611mln osób w populacji ogóInej). U -25vochorych z]Iagodn4lubumiarkowaną hipoksemią w ciągu 6 lat rozwija się NĘ natomiast u -4vo chorych po epizodzie ostrej zatorowościptucnej rozwija się zakr zepowo-zatorowe N P.

35'l

E

plucne Nadciśnienie T a b e l a | . N - 1 .K l a s y f i k a c j a n a d c i ś n i e n i a p ł u c n e g o a t ę t n i c z en a d c i ś n i e n ipeł u c n e idiopatyczne rodzin e z w i 4 z a n ez c h o r o b qt k a n k li q c z n e j przeciekiem w r o d z o n qw a d qs e r c az I e w o - p r a w y m n a d c i ś n i e n iW em rotnym z a k a ż e n i eH m| V l e k a m li u bt o k s y n a m i i n n e( c h o r o btya r c z y c yg, l i k o g e n o z cy h, o r o b aG a u c h e r ac,h o r o b aR e n d u , , e m o g l o b i n o p a tzi e ,s p o l ym i e l o p r o l i f e r a c y j n e , O s l e r ai W e b e r a h po splenektomii) z w i q z a n ez z a j ę c i e m w ł o ś n i c zieżky lp t u c n y c h zarostoWachorobażyłpłucnych h e m a n g i o m a t o pz ał u c n a p r z e t r w a łnea d c i ś n i e npiłeu c n en o w o r o d k ó w ż y l n en a d c i ś n i e n ipe| u c n e c h o r o b yl e w e g op r z e d s i o n kl au b k o m o r y chorobyzastawek|ewejczęści serca n a d c i ś n i e np i eł u c n ez w i ą z a n ez c h o r o b a m iu k ł a d uo d d e c h o w e g o Iubhipoksemią p r z e w l e k loab t u r a c y j ncah o r o b ap t u c ś r ó d m i q ż s z ocwheo r o b yp ł u c z a b u r z e n ioad d y c h a n iw a c z a s i es n u pęcherzykowa hipowentyIacja wysokościach d | u g o t r w a łper z e b y w a n inea d u ż y c h a n o m a l i er o z w o j o w e płucnezwiązanez przewIektąchorobązakrzepową nadciśnienie Iub zatorową hłucnych z m i a n yz a k r z e p o w o - z a t o r ow Wper o k s y m a l n y tcęht n i c a c p z m i a n yz a k r z e p o w o - z a t o r ow Wdey s t a I n y cthę t n i c a c p hłucnych ptucna(komórkaminoWotworowymi, zatorowość niezakrzepowa pasożytami, ciałemobcym)

s a r k o i d o z ah,i s t i o c y t o zXa, I i m f a n g i o m a t o zuac,i s kn a c z y ńp ł u c n y c h p r z e zw ę z ł yc h l o n n eg, u z y ,z w ł ó k n i a j q czea p a I e n iś e r ó d p i e r sIi u a bi n n e procesy aprzyjętw a 1 9 9 8r . w E v i a ni z m o d y f i k o w a nwa 2 0 0 3r . w W e n e c j i

I PATOGENEZA

Zmiany chorobowe dotykające naczyń krążenia ptucnego, niezaleznie od etiologii (tab. I.N-1) prowadzą do wzrostu oporu płucnego. Wzrost ciśnienia w tętnicy płucnejjest mechanizmem kompensacyjnym pozwalają. cym na utrzymanie przepływu płucnego.odpowiedzią prawej komory serca na wzlost obciążenianastępczego jest powiększenie jej jamy oraz plzerost ścian.Szybsze narastanie oporu płucnegoi starszy wiek chorego sprzy. jają rozstrzeni prawej komory i pojawieniu się niekorzystnego hemodynamicznie zjawiska czynnościowej niedomykalnościzastawki trójdzielnej, przyśpieszające-

352

płucne Tętniczenadciśnienie Wspólną cechą wszystkich chorób zaliczonych do grupy tętniczego NP jest dysfunkcja śródbłonkadrobnych tętniczek płucnych'Polega ona z jednej strony na proliferacji komórek i mechanicznym ograniczeniu łożyskanaczyniowego, a z drugiej - na dysfunkcji wydzielniczej, manifestującej się zaburzeniem równowagi pomiędzy substancjami powodującymi skurcz i rozkurcz naczynia, a takż,eproliferacją i apoptozą komórek. Dysfunkcja komórek śródbłonkawytaża się zmniejszonym wydziela. niem prostacykliny i tlenku azotu otaz nadmierną produkcją endoteliny. W badaniu histologicznym stwierdza się proliferację komórek śródbłonka,pTzerost komórek mięśnigładkich ściany tętniczek, wtórną zakrzepicę otaz tzw. zmiany splotowate, uważane za patognomoniczne dla chorób z gt1tpytętniczego NP. W idiopatycznym NP ptzyczyna powyższych zablrzeń niejest zflarLa,W grupie chorych z rodzinną postacią idiopatycznegoNP i wśródczłonków ich rodzin opiSano Szereg mutacji genu BMPR.2, kodującego receptor dla transformuj4cego czynnika wzrostu B (TGF-B). Bierze się także pod uwagę mutacje genów kodujących inne czynniki wzrostu lub genów związanych z apoptofąkomórek, dysfunkcję kanałów potasowych lub zwiększonq ekspresjębiałek przenoszących serotoninę w mięśniach gładkich tętniczek płucnych. W postaciach tętniczego NP zależnych od innych patologii (tab. I.N.l) ciąg zmian w naczyniach płucnych moze toczyć się niezależnie od aktywnościchoroby podstawowej. ż y | n en a d c i ś n i e npiłeu c n e

inne

ETIOLOGIA

go rozwój prawokomorowej niewydolności serca. Prowadzi ona do wzrostu oŚrodkowegociśnieniażylnegoi objawów zastoju żylnego.Wtaz z postępujqcym uszkodze. niem prawej komory mozna stwierdzić w surowicy zwiększone stężenie sercowej troponiny T, sugerujące martwicę kardiomiocytów. W schyłkowym okresie cho. roby dochodzi do rozwoju zespołu małego lzutu i zgonu.

Zylne NP jest najczęściejspowodowane uszkodzeniem mięśnia lewej komory lub wadami zastawki mitralnej. Ciśnienie w tętnicy ptucnej początkowo wztasta proporcjonalnie do podwyższania Się ciśnieniaw żyłachpłucnych. Większy wzrost ciśnienia zylnego pro\Madzi do czynnego skurczu tętniczek płucnych i przerostu ich błony środkowej, prawdopodobnie wskutek nadmiaru endoteliny i nieprawidłowej czynnościśródbłonka.Taka reakcja jest do pewnego stopnia korzystna, chroni bowiem chorego przed obrzękiem płuc. Nawet wysokie i długo trwające nadciśnienieptucne związane z dysfunkcją lewej częściserca jest w znacznym stopniu odwracalne, na przyktad po operacji zwęzonej zastawki mi. tralnej, chociaż proces ten może trwać miesiącami, a nawet latami.

uk|adu krqżeniu Choroby E płucnezwiqzanez chorobamiukladu Nadciśnienie oddechowegolub hipoksjq Nadciśnienie płucne zwi4zane z hipoksją pęcherzykową jest wynikiem fizjologicznej reakcji skurczowej tętniczek płucnych w okolicy pęcherzyków płucnych wypełnionych powietrzem o obniżonym ciśnieniu parcjalnym tlenu. W przypadku przewlektej, uogólnionej hipowentylacji pęcherzykowej reakcja ta prowadzi nie tylko do skurczu, ale również do przerostu mięśniścianytętniczek i zwiększenia oporu naczyń płucnych. Skurcz naczyń spowodowany hipoksjąrnoże nasilać kwasica oddechowa lub metaboliczna. Wtóknienie płuc, a częściowotakże rozedma prowadzą dodatkowo do mechanicznego zmniejszenia liczby drożnych naczyń. Za|eżna od hipoksemii czerwienica powoduje wzrost lepkości krwi, co utrudnia przepływ i obciążadodatkowo prawą komorę.Zwykle NP występujące w przebiegu chorób płuc jest łagodne lub umiarkowane. Wśród chorych z NP w przebiegu chorób płuc najczęstszą ptzyczyną zgonu jest postępująca niewydolnośćoddechowa, a nie niewydolnośćserca. Wystąpienie NP w przebiegu chorób płuc zdecydowanie pogar. sza rokowanie. płucne Zakrzepowo-zatorowe nadciśnienie Wspólną cechą zakrzepowo-zatorowego NP jest mechaniczne zamknięcie częściłoiryskapłucnego przez zotga. nizowane skrzepliny. Najczęściej zakrzepowo-zatorowe NPjest zejściemostrej zatorowościpłucnej,po której nie nastąpiła pełna rekana|izacja tętnic płucnych. Czasami nie stwierdza się w wywiadach klinicznie jawnego epizo. du zatorowości pfucnej lub zakrzepicy żyłgłębokich. od epizodu zatorowościpłucnejdo czasu rozwinięcia objawów NP upływa od kilku do kilkunastu lat. Charakterystyczny jest tzw. okres miodowego miesiąca, kiedy pomimo utrzy. mywania się zmian zatorowych w łożysku płucn;rm chory odczuwa przejściowąpoprawę wydolnościfizycznej. Stopniowa progresja choroby czasem moze zaIeżećod kolejnych epizodów nawracaj4cej zatorowości płucnej lub miejscowego wykrzepiania. Nawet przy skutecznym leczeniu ptzeciwzaktzepowym w naczyniach, które pozo. stały drożne i przyjmują zwiększoną objętośćkrwi pod zwiększonym ciśnieniem,prawdopodobnierozwijają się zmiany podobne do obserwowanych w tętniczym NP. Mechanizm ten jest odpowiedzialny za stopniowy wzrost oporu płucnego oTaz pogarszanie się stanu hemodynamicznego dużego odsetka chorych z zakrzepowo.zatotowym NP. obecnie zwraca się uwagę na możliwośćwtór. nego miejscowegotworzenia się skrzeplin w tętnicach płucnych u osób z innymi przyczynami NP. OBRAZ

KLINICZNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe Głównym objawem NĘ niezależnie od etiologii, jest po. stępujące ograniczenie tolerancji wysiłku spowodowane dusznością lub męczliwością. W początkowym okresie choroby objawy są nieswoiste i często niewielkie, a nawet w zaawansowanej fazie dusznośćspoczynkowa często

nie występuje. Naczyniową chorobę płuc należy podejrzewać po wykluczeniu częstszych przyczyn duszności nocna prze. i osłabienia.orthopnoii i napadowa duszność mawiają za zy|ną etiologią NP. Wraz z tozwojem niewydolnościserca pojawiają się obrzęki kończyn dolnych, powiększenie wątroby, wodobrzusze, przesięki w jamach opłucnej i worku osierdziowym. Utrzymujące się prze. krwienie bierne narządów jamy brzusznej prowadzi do braku apetyttt, wyniszczenia chorych, a w skrajnych przypadkach do rozwoju zastoinowej marskościwątroby. objawem, który towarzyszy bardziej zaawansowanym postaciom NP i stanowi czynnik pogarszający rokowanie, jest zasłabnięciew czasie wykonywania wysiłku. Ból dławicowy może być skutkiem niedokrwienia mięśnia prawej komory serca nawet bez zmian organicznych w tętnicach wieńcowych. Może wystąpić chrypka związar'a z porażeniem nerwu krtaniowego wstecznego w wyniku ucisku ptzez poszerzone tętnice płucne. Wśród chorych na układowe choroby tkanki łącznejczę. sto występuje objaw Raynauda; stwierdza się go również u -t4Vo chorych z idiopatycznym NP. U 50Vo chorych z idiopatycznym NP występują cechy autoimmuno\ogicznego zapalenia tarczycy. W wywiadzie na|ezy również uwzględnió przyjmowanie leków zmniejszających łaknienie, objawy obturacyjnego bezdechu sennego oraz rodzinne występowanie chorób naczyń płucnych, zwłaszcza w mtodym wieku. Objawy przedmiotowe: 1) objawy prawokomorowej niewydolności setca (rozdz, I.Ł) 2) szmety niedomykalności zastawki trójdzielnej lub płucnej 3) głośnyII ton serca nad zastawką płucną 4) unoszenie skurczowe prawej komory 5) sinica centralna jako objaw choroby płuc lub prawo-lewego przecieku przez ubytek przegrody serca albo drożny otwór owalny 6) palce pałeczkowate,sugerujące chorobę płuc lub wrodzoną wadę serca 7) objawy przewlekłej niewydolności żLy|nej, a zwł'aszcza zespół pozakrzepowy na kończynach dolnych, mogące sugerować etiologię zakrzepowo-zatorową. Rzadkim, ale bardzo charakterystycznym dIa zakrzepowo-zatorowego NP objawem jest szmer naczyniowy styszalny w okolicy międzytopatkowej. Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne ]') Gazometria krwi tętniczej zazwyczaj ujawnia umiarkowaną hipoksemię (znaczna hipoksemia jest charakterystyczna dla chorób miąższu płucnego oraz wrodzonych wad serca w okresie odwróconego przecieku lub w przypadku prawo-lewego przecieku przez dtożny otwór owalny). Hiperkapnia jest charakterystyczna dla przewlekłej obturacyjnej choroby ptuc i ośrodkowych zaburzeń regulacji oddychania. 2) Przeciwciata przeciwjądrowe są obecne u -1lg chorych z pierwotnym NĘ dlatego rozpoznanie układowej choroby tkanki ł.ącznejmusi się opierać na współ-

3 s3

E

płucne Nadciśnienie

''='Ą.=J\

l._^,[__-i )

i

lv^/

v4 .,/\, Ryc' l.N-2. RTG klatki piersiowej u chorej na idiopatyczne nadciśn i e n i e p ł u c n e 'S e r c e p o w i ę k s z o n e w z a k r e s i e p r a w e j k o m o r y i p r a wego przedsionka, uwypuk|ony pień tętnicy ptucnej. Ptuca bez zmian ogniskowych.

R y c . l . N - 1 . E K G c h o r e j n a i d i o p a t y c z n en a d c i ś n i e n ipet u c n e .D e k s t r o g r a m , P p u l m o n a l e , n i e p e ł n yb l o k p r a w e j o d n o g i p ę c z k a H i s a , o b j a w y p r z e r o s t u i p r z e c i q ż e n i ap r a w e j k o m o r y .

istniejących objawach klinicznych' Rutynowo naIezy wykonać ozrraczenieprzeciwciał anty-HIV. 3) Zwiększonewartościwskaźników uszkodzenia wątroby (rozdz,III.B'1.3)mogą świadczyćo NP związanym z nadciśnieniemwrotnym. 2. EKG We wczesnym stadium NP często jest prawidłowy. W póŹniejszym okresie NP stwierdza się dekstrogram, P pulmonale, blok prawej odnogi pęczka Hisa i cechy przerostu oraz pl:zeciązeniaprawej komory (ryc. I.N-l). 3. RTG klatki piersiowej objawy typowe dla NP: poszerzenie pnia ptucnego i tętnicy pośredniej,powiększenie prawej komory i prawego przedsionka (ryc. LN-2 i. rozdz. I.B.4.1). Stwierdzenie cech zastoju w krążeniu płucnym świadczyo żylnym NĘ chociaż w przypadku braku objawów niewydolnoŚci lewej komory na|ezy tozwazyĆ możliwośćzarostowej choroby żyłptucnych (pulmonary uenoocclusiuedisease _ lub roPVOD). obecnośćcech choloby śródmiąższowej zedmy przemawia Za choTobąpłucjako przyczynq NP. 4. Badania czynnościowe płuc (rozdz.II.B'5) 1) Spirometria jest często prawidtowa. Może wykazywać cechy restrykcji lub obturacji,jeśliNP jest spowodowane chorobą miązszu płuc lub oskrzeli' W tętniczym NP mogą być obecne cechy łagodnej obturacji w obrębie drobnych oskrze]i (częstowystępują cechy nadreaktywności oskrzeli, co może prowadzić do btędnego t ozpoznania astmy). 2) P|etyzmografia ma znaczenie u chorych na układowe choroby tkanki tącznej, u których NP może być wywołane izolowanym zajęciem naczyń lub włóknieniem płuc. Arbitralnie przyjmuje się granicę 60% wartości należ,nej d]a całkowitej pojemności ptuc 354

(TLC), poniżej której to chorobę śródmiąższową luważasię za dominując4w rozwoju NĘ zwłaszczajeżeli wspótistnieją objawy włóknienia płuc w TKWR. Pojemnośó 3) dyfuzyjna dla tlenku węgla (DLC.) może być zmniejszona (zwykle do 60-807o wartości należnej)w idiopatycznym NĘ ale szczególnie małe wartościs4 charakterystyczne dla śródmiąższowych chorób płuc. 5. Echokardiografia Metoda najbardziej przydatna do weryfikacji podejrzenia NP. Zwykle ujawnia powiększenie jamy prawej komory i poszerzenie pnia ptucnego, a w bardziej zaawanSowanym stadium choroby - powiększenie prawego przedsionka oraz uciśnięcielewej komory i lewegoprzedsionka (ryc. I.N-3), co pogarsza rokowanie. W badaniu doplerowskim pomiar prędkości fali zwrotnej niedomykalnościzastawki trójdzielnej pozwala oszacowaćskurczowe ciśnieniew tętnicy płucnej.Gradient rozkurczowy pomiędzy tętnicą płucnq a drogą odpływu prawej komory oceniany na podstawie prędkości fali zwrotnej niedomykalności zastawki pnia płucnego koreluje z ciśnieniemśrednimirozkutczowym w tętnicy płucnej.Niewydolnośćprawej komory prowadzi także do poszerzenia żyłygłównejdolnej,która przestaje się zapadać podczaswdechu.Pojawienie się płynu w worku osierdziowym nalezy do niekorzystnych czynników rokowniczych. W diagnostyce różnicowejNP największe znaczenie ma echokardiograficzne wykluczenie dysfunkcji lewej komory oraz nieprawidłowościzastawkowych mogących prowadzić do żylnego nadciśnienia płucnego. W diagnostyce wrodzonych wad serca standardowe badanie echokardiograficzne należy uzupełnić o badanie pr z ezpr zeŁykowei kontrastowe. 6. Scyntygrafia perfuzyjna płuc i TKWR W tętniczym NP scyntygram płuc jest prawidłowy lub moze wykazywać subsegmentarne ubytki perfuzji. Segmentarne (jw.) i większe ubytki perfuzji wskazują na etiologię zakrzepowo-zatorową (ryc' I'N-4uo). W razie uzyskania niejednoznacznegowyniku scyntygrafii per-

układu krqżenlu Choroby E

Ryc. l.N-3, Echokardiografia przezprzelykowa w projekcji przymostkowej krótkiej (A) oraz koniuszkowej czterojamowej (B). Znacznie powiększona prawa komora (PK)u chorej na idiopatyczne n a d c i ś n i e n i ep | u c n e . U c i s k j a m | e w e g o s e r c a , r o z s t r z e ń p r a w e g o p r z e d s i o n k a ( P P )o r a z p ł y n w w o r k u o s i e r d z i o w y m ( s t r z a ł k a_) m a r kery złego rokowania.LK _ |ewa komora, LP _ |ewy przedsionek

fuzyjnej na|eży wykonać spiralną TK tętnic płucnych (ryc. I.N.5) Iub arteriografię płucną (p. takze rczdz. I.R.2). 7. Cewnikowanie tętnicy płucnej Pozostaje ,,złotymstandardem'' w ocenie hemodynamiki krążenia płucnego.W diagnostyce NP badanie hemody. namiczne zazwyczaj wykonuje się za pomocą cewnika Swana i Ganza, z ocenąpojemnościminutowej SeTcame. todą termodylucji. Pomiar bezpośredniqmetodą Ficka, opartą na ocenie zuzycia tlenu, jest konieczny w przypadkach przeciekowych wad serca. Wzrost ciśnienia w prawym przedsionku, wysokie średnieciśnieniew tęt. nicy płucnej,zmniejszony wskaźnik Sercowyi utlenowanie mieszanej krwi żylnejsą niekorzystnymi czynnikami rokowniczymi. Chorzy z tętniczym NP powinni być poddani ostrej próbie hemodynamicznej (ryc. I.N-6r'!) z podaniem jednego z leków silnie rozszerzającychnaczyniapłucne tlenku azotu, ilomedyny, coraz rzadziej prostacykliny lub adenozyny j.u.(tab.I.N-z o)' Chorych, u których pod wpływem podanego leku wyst4pi istotny spadek ciśnienia w tętnicy płucnej (uzyskanie spadku średniegociśnienia w tętnicy płucnej o co najmniej ]'0 mm Hg do wartoŚci <40 mm Hg) ptzy zachowanej pojemnościminuto. wej' można bezpiecznie poddać próbie przewlekłegole-

R y c . t ' N . 5 ' A r t e r i o g r a f i a p ł u c n am e t o d q t o m o g r a f i i k o m p u t e r o w e j ( A ) ' M a s y w n e s k r z e p | i n yz a c z y n a j q c es i ę w p n i u p l u c n y m o r a z p r z e . . rzyc h o d z q c e d o p r a w e j i I e w e j g a ł ę z it ę t n i c y p ł u c n e j ( s t r z a ł k i ) P ściennalokaIizacjaskrzep|in wskazuje na proces przew|ekły.Znaczne p o s z e r z e n i e p n i a p ł u c n e g o ( 4 5 m m ) i p r o k s y m a | n y c ht ę t n i c p ł u c . nych jest radio|ogicznym wykładnikiem NP. TKWR (B). objawy mozalkowej perfuzji u chorej z zakrzepowo.zatorowym nadciśnieniem pfucnym.

Tabela |.N-3.K|asy czynnościowe WHo przydatne w kwalifikacji do leczenia i monitorowaniu chorych z tętniczym nadciśnieniem płucnym Klasa

Opis

I

,łucnym em k t,ó r z yn i e o d c z u w a j q C h o r z yz n a d c i ś n i e n i p ograniczeniaaktywności fizycznej,zwlaszczaz powodu j bs t a n u d u s z n o ś cz m i , ę c z e n i ab,ó l u w k | a t c ep i e r s i o w el u p r z e d o mlde ni o w e g o .

Il

l u c n y mi n i e w i e | k i m em ograniczeniem C h o r z yz n a d c i ś n i e n i p w y d o | n o śf ci zi y c z n e ,Nj .i e m a j qo b ' i a w Ó ww s p o c z y n k ua,l e z w y k l aa k t y w n o śpćr o w a d zdi o d u s z n o ś cz m i , ę c z e n i ab,ó | u w k l a t c ep i e r s i o w el uj b s t a n up r z e d o m d l e n i o w e g o .

|||

| u c n y mi u m i a r k o w a n yomg r a n i c z e n i e m C h o r z yz n a d c i ś n i e n i p em w y d o I n o śf ci zi y c z n e .N|i.e m a j qo b j a w ó ww s p o c z y n k ua,I e a k t y w n o śmćn i e j s z oa d n o r m a I n epjr o w a d zdi o d u s z n o ś c i . zmęczenia,bÓ|u w k|atcepiersiowe.| lub stanu p r z e d o mlde n i o w e g o .

|V

ł u c n y mk,t ó r z yn i e s q W s t a n i ew y k o n a ć C h o r z yz n a d c i ś n i e n i p em jakiegoko|wiw e ky s i ł k u f i z y c z n e g iom o g qm i e ćw s p o c z y n k u p rcai w e jk o m o r yD o b j a w yn i e w y d o I n o ś . u s z n o śi zćm ę c z e n i e m o g qb y ćo b e c n ew s p o c z y n k u i s q n a s i l a n ep r z e zk a ż d q a k t y w n o śf icz y c z n q .

355

płucnej kwaIifikacja do endarterektomii - angio-TK _ cewnikowanie tętnicypłucnej - arteriografia plucna _ echokardiografia przezprzełykowa _ ew. echokardiografia wewnqtrzsercowa wszczepienie filtrudo żyłyg|ównejdoInej _ trombendarterektomia płucna

idiopatycznelub rodzinneNP

plucnym(NP).Postępowanie Ryc. l.N-7.A|gorytmpostępowania diagnostycznego w nadciśnieniu diagnostyczne należyrozpoczqć od poszuprzyczynNĘ czy|ichorób płuciży|negoNP. Dopierow przypadkuwyników negatywnychna|eży kiwaniana1częstszych epidemio|ogicznie perfuzyjnq, podejrzewajqc wykonaćscyntygrafię naczyniowqchorobępłuc.W każdymprzypadkuna|eży się kierowaćobrazemk|inicznym czenia blokerem kanału wapniowego. Wśród dorosłych chorych z idiopatycznym NP odsetek tych z zachowaną odpowiedzią r ozkut czow ą wynosi < 107o.

wicy kwasu moczowego, troponiny triuretycznego typu B.

T oraz peptydu na-

ROZPOZNANIE PRZEBIEG

CHOROBY

Rozwinięte NP ma charakter postępujący.Jednym z naj. silniejszych wskaźników rokowniczych jest klasa czynnościowa oceniana w 4-stopniowej klasyfikacji WHo (tab' I.N.S). Skala ta jest zmodyfikowan4 klasyfikacją NYHA, w której objawy dostosowano do specyfiki chorób prowadzących do NP. w okreśIeniurokowania i kwalifikacji do odpowiednich metod |eczenia pomocne s4 również wyniki testów oceniającychwydolnoŚć fizyczną. Największe doświadczeniezyskano w interpretacji testu G-minutowego maTSZu. Znaczenie rokownicze mają także markery biochemiczne,takie jak stężeniew sulo356

Obejmujepotwierdzenie NP i ustalenie jego przyczyny. Algorytm diagnostyczny - ryc. I.N-7. Rozpoznanie NP powinno zostaćpotwierdzonebezpo. średnimipomialami ciśnieńi przeptywów krwi w trakcie cewnikowania tętnicy płucnej. NP rozpoznaje się, gdy średnieciśnieniew tętnicy płucnej ptzektacza 25 mm Hg w Spoczynku lub 30 mm Hg w czasie wysiłku. Na podstawie wysokościśredniegociśnieniaw tętnicy płucnej (mPAP) klasyfikuje się NP jako: 1) łagodne- mPAP 25-35 mm Hg 2) umiarkowane - mPAP 35-45 mm Hg 3) cieżkie- mPAP >45 mm Hs.

krążeniu Choroby uk|adu E

p|ucne tętniczenadciśnienie

l^-..,--^t.,1.+.-ii uE. vvozvuy,oroLll

(s|abaodpowiedź ostra|ubjej brak)

l l l - l V k l a s aW H 0 "

terapia,,antyproliferacyjna": pochodneprostacykIiny, antagoniści endoteliny, blokeryPDE-5

przedsionkowa? septostomia pfuc? transplantacja u t a b .l . N - 3 b definicjadobrejodpowiedziostrej:spadekśredniego W tętnicyplucnejo >'10 mm Hg do <40mm Hg przyzachowaniuco najmniejtakiegosamego ciśnienia rzuluserca . definicjadobrejodpowiedziprzewlek|ej: | |ub||k|asaWHo po 3 miesiqcach typu 5 PDE-5- fosfodiesteraza R y c . l . N - 8 . A | g o r y t m p o s t ę p o w a n i a t e r a p e u t y c z n e g o u c h o r e g o z t ę t n i c z y m n a d c i ś n i e n i e mp ł u c n y m ( n a p o d s t a w i e w y t y c z n y c h E S C )

Ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych (PCWP) >15 mm Hg jest podstawowym kryterium rozpoznania żylnego NĘ którego ptzyczynąjest niewydol. nośćlewego serca. LECZENIE Przed podjęciemdecyzji o Sposobieleczenia należy okreŚIić kIasę czynnościowq'w której znajdujesię chory (tab. I.N.3). Najbardziej przekonujące dane dotyczą algoryt. mu leczniczegodla chorychztętniczym NP znajdujących się w III i IV klasie wHo (ryc. I.N-8)' w którym kluczo. wą rolę odgrywa badanie reaktywnościnaczyń płucnych - ostra próba hemodynamiczna (tab' I.N-2 o). U chorych z zachowanąwazoreaktywnością, niezależ,nie od klasy czynnościowej,można tozpocz4ć leczenie blokerem kanału wapniowego,a u pozostałych- lekami działającymiantyproliferacyjnie' W zależnościod klasy czynnościowejstosuje się prostanoidy,blokery leceptora endotelinowego lub sildenafil. Chorzy, u których nie udaje się uzyskać poprawy w ciągu 3 miesięcy, powinni być rozwail'ani jako kandydaci do leczenia skojarzonego lub zabiegowego.Obecnie nie jest jasne, czy u chorych z tętniczym NP w II klasie czynnościowejkorzyśĆz Ie.

czenia będzie większa niż potencjalne ryzyko związane ze stosowaniem dostępnychleków. W żylnym NP leczenie koncentruje się na chorobie podstawowej,która doprowadzitado rozwoju NP. Podobnie w nadciśnieniu płucnym zależnym od chorób płuc naIeży przede wszystkim leczyć chorobę podstawową. Stosowane dawniej leczenie tej postaci NP lekami nieselektywnie rozszerzającymi naczynia prowadziło do poprawy parametrów hemodynamicznych,ale znacznie po. garszałowymianę gazową,co nasilało niewydolnośćoddechową.obecnie optócz tlenoterapii nie stosujesię swoistego leczenia NP zależnegood chorób płuc.W zaktzepowo-zatorowymNP z upośledzeniemwydolnościw klasie II_IV powinno się zawsze rozwazyć wykonanie trombendarterektomii płucnej. Leczenieniefarmakologiczne Chorzy z NP nie powinni wykonywać wysiłków fizycznych powodujących wystąpienie objawów choroby, a zwłaszcza prowadzących do zasłabnięcia, ani ptzebywać na dużych wysokościachoraz powinni unikać podróży samolotem bez stosowania tlenoterapii' Wskazane jest ograniczenie iloŚci soli kuchennej w diecie.

357

E

płucne Nadciśnienie Leczeniefarmakoloqiczne 1. Leczenie przeciwkrzepliwe Ze względu na istotny ldział procesów zakrzepowych w patogenezietętniczego NP u wszystkich chorych nalezy tozvłazyć stosowanie leczenia przeciwkrzepliwego. Za|ecana intensywnośćantykoagulacji w tętniczym NP jest nieco mniejsza niż w innych chorobach układu sercowo-naczyniowego(INR 1,5*2,5).W razie nietoierancji acenokumarolu lub braku współpracy chorego można stosować przewlekle heparynę drobnocząsteczkową w dawce odpowiadaj4cej połowie dawki terapeutycznej (nie ma jednak mocnych dowodów skutecznościtakiego postępowania).W tętniczym NP stosowanie antykoagu. lantów jest formą profilaktyki i w tazie wystąpienia dzia. łań ubocznych, które rrrog4zagraż,aćżyciu chorego, nalezy z niej zrezygnować. Ze względu na ryzyko powikłań krwotocznych na|ezy antykoagulanty stosowaćostrożnie u chorych z zespołemEisenmengera. Chorzy z zakrzepowo-zatorowym NP powinni otrzymywać bezterminowo doustny antykoagulant (INR 2-3) albo heparynę drobnocząsteczkow4. Hipoksemiczne i żyInenadciśnienieptucne nie stanowi4 samodzielnegowskazania do przewlekłego leczeni a pt zeciwktzepliwego. 2. Tlenoterapia TIen jest najskuteczniejszymlekiem obniżającymciśnienie płucne w hipoksemicznym NP. W tętniczym NP nie udowodnionojego korzystnego wptywu na czas przezycia chorych. Domowa tlenoterapia wyraźnie poprawia jakośćżycia chorych' a w niektórych sytuacjach (np. po septostomii przedsionkowej lub w przypadku Ieczenia niewyrównanej niewydolnościserca) jest koniecznq składową leczenia' 3. Diuretyki i glikozydy naparstnicy W przypadku wystąpienia objawów prawokomorowej niewydolnościserca ważnejest zwalczante nadmiernego obciążeniawstępnegoprawej komory. Wskazane jest intensywne leczenie diuretykiem pętlowym i spironolaktonem. W przypadku opornościna te leki, a zwłaszcza w czasie nasilonych objawów niewydolnościserca' korzystne bywa dołączenie diuretyku tiazydowego i dopa. miny (1-4 pglmin/kg mc.). Dyskusyjne jest stosowanie glikozydów naparstnicy. W hipoksemicznym NP możeona wywoływaćgroźnekomorowe zaburzenia rytmu serca. W chorobach pierwotnie dotyczącychnaczyń płucnych przy niewielkiej hipoksemii podanie digoksyny (stężeniew surowicy -1 ng/ml) wydaje się korzystne ibezpieczne. 4. Blokery kanału wapniowego Błędem jest stosowanie blokerów kanału wapniowego bez wcześniejszegowykazania reaktywności naczyń płucnychpodczas cewnikowania serca. Zaleca się nifedypinę (do 160 mg/d) i diltiazem (do 720 mgid). Dawkę leku ustala się indywidua|nie, zaczynaj4c od dawki standardoweji zwiększającjąw za|ezności od tolerancji leczenia. Po ustaleniu optymalnej dawki leku chory powinien odczuwać poprawę tolerancji wysiłku, pozostawaćw I lub II klasie czynnościowej WHo, a oceniane inwazyjnie lub echokardiograficznie ciŚnienie w tętnicy ptucnej powinno być porównywalne z uzyskanym podczaspróby hemo358

dynamicznej . DziaŁanta niepożądanewywołane stosowaniem dużych dawek blokerów kanatu wapniowego (rozdz. I.F.3.1) obejmujq najcz ęściejzaczetw ienienie twarzy' ból głowy i obrzęki obwodowe, niekiedy wymagaj4ce zastosowania lub zwiększenia dawki diuretyku. 5. Prostanoidy Brak korzystnej odpowiedzi w ostrej próbie hemodynamicznej i nieskutecznośćprzewlekłegoleczenia blokerami kanału wapniowego wymaga wdrożenia leczenia mające. go na celu zahamowanie niekorzystnych zmian zachodzących w tętniczkach płucnych. Największe doświadczenie w terapii tętniczegoNP uzyskano ze stosowaniemprosta. cykliny i jej pochodnych. Mechanizmu korzystnego działaniu prostanoidów, pomimo utraty zdolnościnaczyń do tozszetzanta się, upatruje się w ich antyproliferacyjnym działaniu na Śródbłonek tętniczek płucnych. Epoprostenol to pierwszy prostanoid stosowany w terapii pierwotnego NĘ który działa najsilniej i najszybciej. Częste działania uboczne terapii epoprostenolem, wspóIne dla wszystkich prostanoidów,to zaczetwienienie twarzy, ból głowy, bóI żuchwy lub brzucha, biegunka oraz hipotonia' Ze wzg|ędu na kilkuminutowy czas półtrwania lek musi być podawany w ci4gtym wlewie l.u., co wymaga wprowadzenia cewnika do żyty centralnej oraz stosowaniaprzenośnejpompy.Rozpoczętego Ieczenia nie można przetywać, a dawkę często ttzeba zwiększaĆ z powodu skłonnoścido tachyfilaksji. Leczenie epoprostenolemjest bardzo kosztowne. Treprostinil jest syntetycznym anologiem prostacykliny' stosowanym w ci4głym wlewie s.c., który rrrożna również podawaćl.u. System do podskórnego podawania Ieku _ podobny do stosowanego w leczeniu insuliną _ składa się z miniaturowej pompy oraz kaniu]i, którą umieszcza się w tkance podskórnej brzucha. okres półtrwania treprostinilu po podaniu s.c. wynosi 3-4 h. Wytaźny jest związek między przyjmowaną dawkq leku a efektem leczniczym. Najczęstszym objawem ubocznym jest ból i zaczerwienienie w miejscu wkłucia (u 85vo pa. cjentów), powodujący prz erwanie terapii u 8vole czony ch. DolegliwoŚci bólowe zmniejszająsię wraz z czasem trwania leczenia' co pozwala na stopniowe zwiększanie dawki i osiągnięcie trwałej stabilizacji u wielu chorych. Iloprost jest analogiem prostacykliny, który można stosowaćl.u. Iub w inhalacjach (6_9 x dz.) w celu zapewnienia stabilnego efektu klinicznego. ZaIetą wziewnej drogi podawania jest selektywne rozszerzenie naczyń ptucnych w obszarach dobrze wentylowanych i znacznie mniej sze działania systemowe. Wyniki dotychczasowychbadań nad zastosowaniem prostanoidów u chorych z nieoperacyjnym zakrzepowo.zatorowym NP s4 niejedI|oznaczne. 6. Blokery receptora endotelinowego Bosentan jest niespecyficzrrym doustnym blokerem receptorów ETA i ETB. Najczęstszym działaniem niepożqdanym bosentanujest wzrost aktywnościaminotransferaz w osoczu (należyją kontrolowaćw trakcie leczenia!). Najczęściejjest on przejściowyi bezobjawowy,niemniej jednak możewymagać odstawienia leku. Długotermino. wy wpływ bosentanu na rokowanie chorych z tętniczym NP wydaje się korzystny. obecnie bosentan (725 mg 2 x dz.)jest lekiem pierwszegowyboru w III klasie czynnościowei.

Choroby uk|adu krążeni. E 7. Sildenafil Sildenafil jest inhibitorem fosfodiesterazy typl 5, której ekspresję obserwuje się w naczyniach płucnych. Lek rozkłada cykliczny GMĘ ,,drugi ptzekaźnik,,w szlaku metabolicznym tlenku azotu. Zablokowanie fosfodiesterazy typu 5 powoduje silne rozszerzenie naczyń. Sildenafil u chorych z tętniczym NP poprawia parametry hemodynamiczne otaz czynnościowe. W trakcie leczenia sildenafilem (20-80 mg 3 x dz.) najczęstszymi objawami niepożądanymi są: ból głowy, zaczetwienienie twarzy, objawy dyspeptyczne, biegunka, krwawienia z nosa i zaburzenia widzenia barwnego (przy większych dawkach sildenafilu). Leczenieinwazyjne 1. Septostomia przedsionkowa Wskazaniem do wykonania septostomii przedsionkowej są zazwyczaj objawy ciężkiej niewydolności prawej komory' nawracające omdlenia, hipotonia systemowa i po. stępujące wyniszczenie, które narastają pomimo optymalnego leczenia zachowa-wczego.Septostomia jest zabiegiem paliatywnym, wykonywanym niekiedy jako leczenie ,,pomostowe"w okresie oczekiwania naptzeszczepienie płuc. Do septostomii można kwalifikować chorych z wyjściowym wysyceniem hemoglobiny krwi tętniczej tlenem >90Vo. Technika kontrolowanej septostomii balonowej polega na przezskórnym naktuciu przegrody międzyptzedsionkowej, a następnie tozszerzantu wytworzonego ubytku balonami o stopniowo zwiększanej średnicy(ryc. I.N.g,to i -10{9).Procedura ta nie wpływa bezpośrednio na naczynia płucne, ale poptzez odciążeniejam prawego serca i zwiększenie przepływu systemowego skutkuje poprawą tkankowego transportu t]enu oraz wydolności fizycznej i rokowania. Septostomia przedsionkowa jest zabiegiem obciążonym -Llvo śmiertelnością.Najgroźniejszym powikłaniem jest wytworzenie zbyt duzego przecieku krwi nieutlenowanej do krążenia dużego,co powoduje trudną do opanowania hipoksemię. płucna 2. Trombendarterektomia Jest to leczenie z wyboru u chorych z zakrzepowo-zatorowym NP' Polega na mechanicznym usunięciu zorganizowanych skrzeplin zrośniętychz btoną wewnęttznątętnic płucnych. Warunkiem dostępnościchirurgicznej skrzeplin jest ich proksymalne umiejscowienie. Trombendarterektomia jest długim i skomplikowanym zabiegiem, przeprowadzanym w krążeniu pozaustrojowym, wymagającym gtębokiej hipotermii i czasowego zattzymania krążenia pozaustrojowego w celu usunięcia materiału zatorowego z tętnicy płucnej. Z tego powodu niektfuzy chorzy nie kwalifikują się do leczenia operaryjnego z powodu dużego ryzyka uszkodzenia oUN pomimo proksymalnej lokalizacji skrzeplin. Odlegte wyniki trombendarterektomii płucnej u chorych, ktfuzy ptzezyli zabieg, są bardzo dobre. obserwuje się najczęściej zdecydowaną i trwałą poprawę parametrów hemodynamicznych oraz stanu klinicznego, pod warunkiem przewlekłegostosowania profilaktyki przeciwzaktzepowej. Przed zabiegiem należy tozważyć wszczepienie filtra do żyły glównej dolnej.

płuc i serca 3. Ptzeszczepienie Transplantacja powinna dotyczyć obu płuc lub ptuc i serca. Przeszczepienie jednego płuca u chorego z NP jest niekorzystne ze względu na redystrybucję przepływu krwi do płuca przeszczepionegoo znacznie mniejszym oporze naczyniowym. W niektórych ośrodkachpreferuje się ptzeszczep płuc i serca u chorych z idiopatycznym NP. Zabieg ptzeszczepienia serca, będący sposobem |eczenia schyłkowejniewydolnościserca, możebyć utrudniony lub niemożIiwy z powodu dużego naczyniowego oporu płucnego w przebiegu dtugo trwającego żylnegoNP. JeśIiwykonane ptzed zabiegiem testy odwracalnościoporu płucnego wypadną negatywnie, alternatywą jest wykonanie zabiegu przeszczepienia płuc i serca. Po ptzeszczepieniu płuc opór naczyniowy płucny biorcy ulega istotnemu i trwałemu zmniejszeniu. Śmiertelnośćokotooperacyjna wynosi l5_30vo, Najczęstsze przyczyny zgonów odległych to zakażenia i przewlekłe odrzucanie przeszczepu spowodowanezarostowym zapaleniem pęcherzyków. odsetek 5-letnich ptzezyć po ptzeszczepie wynosi -407o.Leczenie takie na|eżyrozwazyć u chorych' u których pomimo pełnego leczenia zachowawczego rokowanie jest szczególnie niekorzystne. SYTUACJE

szczEcÓlrur

Ciaza Ci4ż,au kobiet z NP znacznie przyśpieszapostęp choroby ijest obciążonaryzykiem zgonu kobiety ciężarnejsięgającym 507o. Chociaż istnieją pojedyncze doniesienia o pomyślnym zako(tczenlu ciąży u kobiet chorych na NĘ na|ezy im zdecydowanie odradzać zajściew ciąż,ę. ROKOWANIE Sredni czas przezycia w idiopatycznym NP wynosi 2,8 roku, natomiast dla pacjentów w IV k]asie czynnościowej nie przektacza6 miesięcy. Rokowanie pacjentów z za. chowaną reaktywnością naczyń' płucnych jest zdecydowanie lepsze; 95vo chotych ptzezywa 5 lat. Spośródpodtypów tętniczego NP najlepsze rokowanie charakteryzuje pacjentów z wrodzonymi wadami serca, najgorsze zaś chorych z HIV i układowymi chorobami tkanki łącznej.

359

Choroby uk|adu krążeni. E

choroby aortyi tętnic

obwodowych

LeszekMastowski,MarzenaFrołow

1.Chorobyaorty 1.1.Tętniak aorty łac. aneurysrna aortae ang. aortic aneurysrl Rys historyczny 1965 _ wprowadzenie Ieczenia operacyjnego tętniakóW aortyWstępujqcej (Cooley i DeBakey) 1986 - pierwszy zabiegwszaepienia stentgraftu do aortybrzusznej (Volodos)

DEFINICJA Tętniak aorty to jej lokalne poszerzenie o >50vo prawidtowej szerokości(normy - tab. I.o'1-1'tD). EPIDEMIOLOGIA Tętniaki aorty brzusznej występująu 4,4vopopulacji po 40. rż., 3_8 tazy częścieju mężczyzn niż u kobiet. Wykrywa się je u 3vomężczyzn w wieku 60-65 lat i u 9vopo 75. rż. Występująu \vo chorych na chorobę niedokrwienną serca (ChNS) t l llvo chorych na miażdżycęzarostową tętnic kończyn dolnych. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Podział tętniaków aorty: 1) ze względu na etiologię a) miażdżycowe b) zwyrodnieniowe c) Pozapalne d) pourazowe e) inne 2) ze względu na kształt a) workowate (zwykle w okolicy tętnicy podobojczykowej lewej lub dolnej ścianyłuku aorty) b) wrzecionowate (znacznie czestsze)

3) ze względu na budowę ściany a) prawdziwe b) rzekome (ścianętworzy przydanka z otaczającymi tkankami po przerwaniu błony wewnętrznej i środkowej;najczęściejpourazowe) 4) ze wzg|ędu na umiejscowienie a) piersiowe _ występują -10.krotnie ruadziej niż tętniaki aorty brzusznej (jednakowo często u obu płci); najczęściej(60vo przypadków) dotyczą aońy wstępującej b) brzuszne (poniżej przepony) _ >95vo tętniaków aotty btzusznej stanowią tętniaki podnerkowe, w odcinku między tętnicami nerkowymi a rozwidleniem c) piersiowo-brzuszne 5) ze względu na obraz kliniczny a) bezobjawowe b) objawowe c) pęknięte. Powstawanie tętniaków jest związane ze wzajemnym oddziaływaniem sił ścinających,za|einych od objętości wyrzutowej lewej komory, i sit rozciągających, za|einych od średnicy aorty i ciśnienia wewnątrzaortalnego oraz procesów patologicznych zachodzących w ścianie aorty. oddziaływania fizyczne strumienia krwi na ścianę aorty zwiększają się u chorych z niedomykalnością zastawki aorty lub z nadciśnieniem tętniczym. W ścianie aorty zmienionej tętniakowato wykazano zwiększoną aktywnośćenzymów proteolĘczny ch, zwłaszczaelastazy i metaloproteinaz, oraz upośledzenieich hamowania przez swoiste inhibitory (cr'-antytrypsynę i tkankowe inhibitory metaloproteinaz), co możetłumaczyć częstsze występowanie tętniaków aorty u chorych na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (PoChP) i u osób palących tytoń (5-krotnie większe ryzyko tętniaka aorty brzusznej). Istnieje predyspozycja genetyczna do rozwoju tętniaka aorty. Tętniak aorty brzusznej występuje lI razy częścieju potomków osoby chorej. Tętniaki aorty piersiowej występują szczególnie często u chorych z zespołemMarfana (rozdz.I.T) lub zespotemEhlersa i Danlosa typu IV i zwyrodnieniem torbielowatym aorty, w których ścianaaortyjest istotnie osłabiona. Zapalenia aorty - choroba Takayasu, olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic' zapalenie w przebiegu chorób

36'l

Choroby aortyi tętnic obwodowych układowych (zwŁaszcza zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa i reumatoidalnego zapa|enia stawów), kiła sercowo-naczyniowa i zakazenia krwiopochodne, takie jak infekcyjne zapalenie wsierdzia i posocznica - prowadzą do powstawania tętniaków aorty. Miażdżyca jako przyczyna tętniaków prawdopodob. nie ma większe znaczenie w odcinku brzusznym aorty, co się tłumaczy ubogim unaczynieniem podnerkowego odcinka aotty przez naczynia odżywcze. Czynniki tyzyka progresji i pęknięcia tętniaka aorty brzusznej: 1) średnicatętniaka 2) wiek chorego 3) aktualne palenie tytoniu 4) POChP 5) nadciśnienietętnicze. Jama tętniaka najczęściejjest pokryta przyściennym zaktzepem różnej grubości,który możebyć źródłemzatorów. obecnośĆ zakrzepu przyściennego nie ,,wzmacnia'' tętniaka, ale sprzyja jego powiększaniu się. OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe 1. Objawy podmiotowe Tętniak aorty piersiowej 1) ból klatki piersiowej i ból pleców (u 25vo chorych bez rozwarstwienia) - wskutek ucisku narządów we. wnąttz klatki piersiowej lub ścianyklatki piersiowej, bądŹ wskutek nadżerek w kościach; zwykle stały, przeszyw ający,często silny 2) dysfagia _ rzadko, wywołana uciskiem przełyku 3) chrypka - wywołana uciskiem nerwu krtaniowego wstecznego 4) kaszel, duszność(niekiedy za|eżneod pozycji ciała), krwioplucie i nawracające zapalenia ptuc - wskutek ucisku tchawicy lub oskrzeli głównych przez tętniaka łuku aorty lub aorty zstępującej 5) objaw Hornera. Tętniak aorty brzusznej U osób z tętniakiem aotty brnlsznej objawy zazwyczaj nie występują. Najczęstszy objaw to stały, gniotący ból w śródbrzuszu ]ub okolicy lędźwiowej, naśladujący ból korzeniowy (ruch nie wpływa jednak na intensywnośćbólu; możebyć mniejszy w pozycji leżącejz nogami zgiętymi w stawach kolanowych). 2. Objawy przedmiotowe W tętniaku aorty wstępującej lub łuku aorty mogą wystąpić: 1) objawy niedomykalności zastawki aortalnej (rozdz. I.H.2)' częstoz objawami niewydolnościserca 2) objawy zespołu żyły głównej górnej, wywotane uciśnięciem tej żyły(rozdz' II.B.2.3). Często pierwszym objawem tętniaka jest incydent zatorowy pod postacią udaru mózgu, niedokrwienia kończyn dolnych lub jelit bądź zawału nerki. Niekiedy występuje tzw. zespół niebieskich palców (blue toe syndrorne) - ostre niedokrwienie palców stóp wywołane drobnymi

362

- zespół pa|RyG.l.o.1..t. Zatorowość niebieskich tętniczo-tętnicza ców zatorami wywodzącymi się z jamy tętniaka (ryc. I.o.1-1); niekiedy powoduje martwicę palców przy obecnym tętnie na tętnicach piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy. Palpacyjnie można wybadać tętniaka aorty brzusznej o średnicy >5 cm (u 307o chorych tozpoznaje się tętniaka, znajdując pulsujący guz w czasie badania brzucha). Tętniaki często są tkliwe, zwłaszcza gdy szybko się powiększają (nie wykazano, aby badanie zwiększało ryzyko pęknięcia tętniaka)' Słyszalne mogą być szmery nad aortą brzuszną. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. RTG klatki piersiowej Uwidacznia poszerzenie aorty (ryc. I.O.1-2Ai B). 2. Echokardiografia Badanie przezklatkowe bywa przydatne przy podejrzeniu tętniaka aorty wstępującej i łuku, a badanie przezprzełykowe _ do oceny tętniaków aorty zstępującej (ryc. I.O.1-2C). 3. USG Podstawowa metoda diagnostyczna w przypadku tętniaków aorty brzusznej. 4. Angio-TK Pozwala dokładnie ocenić wielkość (z dokładnościądo 0,2 clce)i zasięg tętniaka otaz za|eznościanatomiczne między tętniakiem a sąsiednimi narządami i tętnicami odchodzącymi od aorty (ryc. I'o.1-3). Niekiedy wystarczy do oceny przedoperacyjnej chorego. 5. Angio-MR Najdokładniej ocenia wielkość tętniaka i jego zasięg kozdz.I.B.4.2.2.Ą. 6. Aortografia Często niedoszacowuje wielkość tętniaka z powodu skrzeplin przyściennych.Aortografia jest najlepszą metodą wykrywania współistniejących nieprawidłowości w tętnicach trzewnych, nerkowych lub biodrowo-udowych. U chorych kwalifikowanych do interwencji wewnąttznaczyniowej (wszczepienia stentgraftu) wykonuje się angiografię z użyciem kalibrowanego cewnika (ryc. LO.1-4).

Choroby układu krqżenl' lI

Ryc. l.o.1-2. Tętniak aorty zstępujqcej. RTG k|atki piersiowej w projekcji P-A (A) i |ewobocznej (B) oraz badanie przezprzełykowe za pomocq ko|o. rowego doplera (C)

PRZEBIEG

NATURALNY

Tętniaki mają tendencję do powiększania się (zwiększa się ich długość i średnica)i pękania. Tętniaki aorty piersiowej powiększają się średnio 0,1 cm/rok (najszybciej tętniaki aorty zstępującej,tętniaki duże oraz tętniaki w zespole Marfana). Ryzyko pęknięcia tętniaka aorty piersiowej o średnicy >6 cm wynosi 7voltok, aptzy średnicy <5 cm ty|ko 2voltok. Tętniaki aotty btzusznej o średnicy4 cm zwiększają swoją średnicęo ^2,6 mm/rok, a o średnicy6 cm - o 6,5 mm/rok. Ryzyko pęknięcia tętniaka aorty brzusznej w ciągu 5 lat wynosi: 2vo ptzy średnicytętniaka <40 mm, 3_I2vo przy średnicy40_50 rnm,25_40vo przy średnicy >50 mm. Pruytost średnicytętniaka o 5 mm w ciągu 6 miesięcy zvłiększa ry zyko pęknięcia 2-krotnie. Kazdy tętniak aorty' z:właszczapiersiowej (rzadko aorty brzusznej),możeulec rozwarstwieniu.

ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się zazwyczaj na podstawie wyniku badań obrazowych (RTG klatki piersiowej, USG jamy brzusznej, echokardiografii) wykonywanych z innych wskazań. Przypadkowo w okresie bezobjawowymrozpoznaje się obecnie -507otętniaków aorty piersiowej i 807o tętniaków aorty brzusznej. MONITOROWANIE Badania nieinwazyjne są u większościpacjentów wystarczającedo monitorowania naturalnego rozwoju tętniaka. Za\eca się badania przesiewowe (USG jamy btzusznej) w poszukiwaniu tętniaka aorty brzusznej u: 1) wszystkich mężczyznw wieku 60_85 lat 2) wszystkich kobiet w wieku 60-85 lat obciążonych czynnikami ryzyka chorób sercowo-naczyniowych 3) kobiet i mężczyzn >50. rz., u których w rodzinach wykryto osoby z tętniakiem aorty brzusznej.

363

Choroby aortyi tętnicobwodowych Ryc. l.o.1-3.A _ TK,tętniakaortypiersiowej. B - rekonstrukcja3D

Leczenieinwazyjne

Ryc. l.o.1-4. Angiografia kalibrowanatętniaka aorty brzusznej

U osób z wykrytym poszerzeniem aorty brzusznej zaleca się, w zależności od średnicytętniaka: 1) <30 mm - badania kontrolne nie są potrzebne 2) 30-40 mm - kontrolne badanie USG co rok 3) 40-45 mm _ kontrolne badanie USG co 6 miesięcy 4) >45 mm - skierowanie do ośrodka chirurgii naczyniowej lub angiologicznego. LECZENIE Leczeniezachowawcze Podstawowe znaczenie ma eliminacja czynników tyzyka chorób sercowo-naczyniowych, ze szczegó|nym uwzględnieniem zaprzestania palenia tytoniu i normalizacji ciś. nienia tętniczego. B-blokery stosowane przewlekle p.o. zmniejszają częstośćincydentów wieńcowych u chorych operowanych z powodu tętniaka aotty btzusznej oraz zmniejszają tempo progresji tętniaków aorty brzusznej o średnicy>4 cm o 507o.Nie wpływająna częstość pęknięć. Leki te są również za|ecaneu chorych z tętniakiem aorty piersiowej i zespołemMarfana (rozdz. I.T.1). 364

1. Leczenie operacyjne Operacja zwykle polega na wszczepieniu protezy naczyniowej w miejsce tętniaka. Do takiego zabiegu kwalifikuje się: 1) bezobjawowe tętniaki aorty piersiowej o średnicy >60mm 2) tętniaki aorty brzusznej o średnicy>55 mm lub takie, które się powiększyły o >5 mm w ciągu 6 miesięcy 3) wszystkie tętniaki objawowelub pęknięte. Przeciwwskazania do leczenia operacyjnego (wg ESC): 1) wiek >85lat 2) dławicapiersiowa w III i IV klasie CCS 3) frakcja wyrzutowa lewej komory <307o 4) zaostrzenie niewydolności serca w ciągu ostatnich 30 dni 5) świeżyzawałserca 6) zŁozonekomorowe zaburzenia rytmu 7) duży tętniak lewej komory 8) ciężka wada zastawkowa 9) nawrotowa zastoinowa niewydolnośćserca lub niewydolnośćwieńcowa po pomostowaniu tętnic wień. cowych 10) roz]egłezrniany w tętnicach wieńcowych niekwalifikujące się do wszczepienia pomostów aortalno-wieńcowych 11) stężeniekreatyniny >267 pmol/' (3 mgid|) 12) zaavłansowana choroba płuc - po' <50 mm Hg, FEV' <1 I, koniecznośóprzewlekłegoleczenia tlenem 13) potwierdzona biopsją marskośćwątroby z wodobrzuszem 14) zwłóknie nie poz aotr zewnowe. Wyniki planowych operacji tętniaków aorty brzusznej są dobre. Śmiertelność okołooperacyjna wynosi 4_7vo, a 5 lat po operacji przeżywa70-80vo chorych bez ChNS i 50_60vochorych z ChNS' Jedynie 20vo osó|skwalifiku. jących się do zabiegu, ale nieoperowanych, przezywa 5 lat. 2. Interwencja wewnątrznaczyniowa Wszczepienie stentgraftu (protezy naczyniowej ze stentem - ryc. I.O.1-5!) jest obecnie zarezetwowane dla

Choroby układu krążeni. E chorych obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym. Tylko 30_60vo chorych z tętniakiem aorty brzusznej kwalifikuje się do takiego zabiegu zewzględu na warunki anatomiczne. Protezę udaje się wszczepić w prawie każdym przypadku, jednak perfuzja jamy tętniaka _ wczesna lub pojawiająca się po uptywie kilku miesięcy od zabiegu _jest wielokrotnie częstszaniż ptzy operacji metodą otwartą. Z tego powodu chotzy leczeni tą metodą wymagają regularnej kontroli po zabiegu w celu wychwycenia dalszego powiększenia się tętniaka.

1.2. Rozwarstwienie aorty łac. dissectio aortae ang. aortic dissectiort Rys historyczny 1939 _ pierwszy za pomocq opisrozwarstwienia aortyWykrytego (Robbi Steinberg) angiografii 1954 _ pierwsza udanaresekcja tętniaka rozwarstwiajqcego aorty (DeBakey) piersiowej

PoWlKŁANIA Pęknięcietętniaka Pęknięcie tętniaka wywołuje silny stały ból w klatce piersiowej bądźw jamie brzusznej z szybko rozwijającym się wstrząsem hipowolemicznym. Tętniaki aorty piersiowej pękaj4 do: 1) jam opłucnej (zwykle lewej) 2) śródpiersia 3) worka osierdziowego _ powodując szybko narastającą tamponadę serca 4) przełyku (rzadko) - powodując z agrazające życiu krwiste wymioty. Tętniaki aorty brzusznej pękają do: 1) przestrzeni zaottzewnowej - charakterystyczny zespół objawów _ nagły silny bóI w jamie brzusznej i okolicy lędźwiowo-krzyzowej, wstrząs hipowolemiczny oraz krwiak krocza i moszny 2) jamy ofuzewnej- poza bólem brzucha i objawamiwstrząsu stwierdza się zwiększenie obwodu brzucha 3) dwunastnicy (rzadko) - masywne krwawienie z przewodu pokarmowego 4) zyły głównej dolnej, nerkowej lub biodrowej (rzadko) - objawy szybko narastającej niewydolności serca ze zwiększonym rzutem serca, Śmiertelność przedszpitalną w pękniętych tętniakach aotty brzusznej szacqje się na 40_60vo, dw okresie okołooperacyjnym umiera -40vo chotych. W przypadku pęknięcia tętniaka aorty piersiowej 80vo chorych umiera w ciągu 24 h. (rozdz. Rozwarstwienie 1.0.'l .2)

DEFINICJA Rozwarstwienie aorty to rozdarcie błony wewnętrznej i przedostanie się krwi w obręb błony środkowej,co powoduje oddzielenie się błony wewnętrznej od błony środkoweji przydanki oraz powstanie świattarzekomego aorty. Klasyfikacja Stosuje się kilka klasyfikacji rozwarstwień aorty (ryc. LO.1-6): 1) DeBakeya 2) Stanford a) typ A - rozwarstwienie obejmujące aortę wstępuj4cąbez wzg|ęduna miejsce powstania (707o) b) typ B _ rozwarstwienie aorty nieobejmujące aorty wstępującej 3) Svenssona a) klasa 1 _ rozwarstwienie aotty z płatem błony wewnętrznej między światłemrzekomym i prawdziwym b) klasa 2 _ przerwanie błony środkowejz wytworzeniem krwiaka śródściennego lub krwotoku do ściany naczynia c) klasa 3 - izolowane lub niewielkie rozwarstwienie bez powstania krwiaka z mimośrodkowymuwypukleniem w miejscu rozdarcia d) klasa 4 - pęknięcie blaszki miażdżycowej'powodu. jące powstanie owrzodzenia wnikającego w głąb ścianyi otoczonegokrwiakiem pod przydanką e) klasa 5 _ rozwarstwienie jatrogenne lub wywołane urazem aorty. Rozwarstwienie trwające >14 dni lub wykryte przypadkowo nazywa się przewlekłym; pozostałe przypadki to rozwarstwienieostre.

ROKOWANIE Najczęstszą przyczyI|ą zgorl:uz powodu tętniaka jest jego pęknięcie. po planowych operacjach tętWczesna śmiertelność niaków aorty wstępującej wynosi 4_l0vo t az l0_50va po operacji tętniaków aorty w odcinku piersiowym ibrzusznym. Tylko 30Va chorych przezywa 10 lat od zabiegu.

EPIDEMIOLOGIA Rozwarstwienie aorty stwierdza się z częstością0,5_3l 100 000/rok. W Polsce liczbę nowych przypadków szacuje się na 300_800 rocznie. Rozwarstwienie aorty zdarza się zwykle u osób po 60. rż. (80_90vo ptzypadków), częścieju mężczyzn. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Czynniki ryzyka rozwarstwienia aorty: 1) nadciśnienietętnicze (główny czynnik ryzyka, przede wszystkim u osób z zaawansowaną miazdżycą) - wy-

365

|]!

Choroby aortyitętnicobwodowych DeBakey Stanford

A

VV

R y c ' ! . o . 1 - 6 . K | a s y f i k a c j ar o z w a r s t w i e ń a o r t y W g D e B a k e y a o r a z k l a s y f i k a c j aS t a n f o r d

stępuje u 50_607ochorych z proksymalnym i az u 90vo chorych z dystalnym typem rozwarstwienia; tylko u -30vo chorych <40. rż,.z rozwarstwieniem aorty 2) dwupłatkowa zastawka aorty i koarktacja aoTty, w tym stan po operacyjnym leczeniu tej wady- czynnikiryzyka rozwarstwienia typu A 3) już wcześniejistniejący tętniak aorty (u -I07o chorych) 4) wrodzone choroby tkanki łącznej - zespół Marfana otaz zespół Ehlersa i Danlosa, zwł'aszcza typu IV (rozdz.I'T), rozstrzeń pierścieniaaorty (ectasiaannuloaortic) najczęściej u osób <40. rz. 5) torbielowate zwyrodnienie błony środkowej_ u chorych po 50. rż. 6) zapalenia aorty (rozdz. I.O.1.1. Etiologia i patogeneza) 7) urazy a) komunikacyjne b) jatrogenne (np. cewnikowanie serca) 8) czynniki hemodynamiczne i hormonalne w ciąż,y _ s4 prawdopodobnie przyczyną zwiększonego tyzyka rozwarstwień, głównie typu A, u kobiet w ciąży, zwłaszczaw III trymestrze (507orozwarstwień aorty u osób <40.tż. występujeu kobiet w ci4zy) 9) inne: zespół Turnera, stan po operacji wymiany zastawki aortalnej, wyczynowe podnoszenie ciężarów, nadużywanie kokainy. Do rozwarstwienia dochodzi prawdopodobnie wskutek pierwotnego przerwania ciągłościbłony wewnętrznej aorty lub wtórnie po powstaniu krwiaka wewnątrz ścia. ny (do 30vo przypadków). Do pierwotnego rozdarcia błony wewnętrznej dochodzi zazwyczaj (60voprzypadków) w aorcie wstępującej, zwykle 1-5 cm powyżej prawej lub lewej zatoki Valsalvy, rzadziej (30vo)w aorcie zstępującej poniżej odejścialewej tętnicy podobojczykowej' w łuku aorty (7%o), a tyIko 37a w brzusznym odcinku aorty. Pierwotne rozwarstwienie szetzy się najczęściejdystalnie; dosercowo szerzą się rozwarstwienia aorty brzusznej, rzad,ziej rozwarstwienia aorty piersiowej typu B i rozwarstwienia jatrogenne. Rozwarstwienie może powrócić do właściwegoświatła 366

aorty. Czasem powstaje aorta o podwójnym świetle z duzą tendencją do tętniakowatego rozdęcia. Spora. dycznie może dojŚć do ,,samowyleczenia,, przez wyktzepienie krwi w świetlerzekomym i organizację zaktzepu. Rozwarstwienie możepękać do worka osierdziowego,do jam optucnej (najczęściej lewej),do śródpiersialub przestrzeni zaotrzewnowej.Powiększające się rozwarstwienie możeobjąćodejściaodgałęzieńaorty i rozszerzać się wzdŁuz nich, powodując zwęzeniebądź niedrozność.Do. tyczy to (wg częstości): tętnic biodrowych, pnia ramienno-głowowego, tętnicy szyjnej wspólnej lewej, tętnicy podobojczykowej lewej, tętnic wieńcowych, tętnic nerko. wych, tętnicy krezkowej górnej i pnia trzewnego. oddzielony płat btony wewnętrznej stanowi zwykle błonawewnętrzna tętnicy i powierzchowna warstwa błony środkowej. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe 1. Objawy podmiotowe Głównym objawem jest silny ból (opisywany często jako ,,rozdzietający'')w klatce piersiowej (ll 96vo chorych), pojawiający się nagle, często promienĘący do pleców (oko. lica międzyłopatkowatypowa dla rozwarstwienia typu I lub III wg DeBakeya) Iub zgodnie z kierunkiem poszetzanta się rozwarstwienia (jedynie v, 20vo chorych), nierzadko doprowadzającydo omdlenia (u -Llvo chorych). BóI nie ustępujepo azotanach s.l. lub p.o. omdlenie bez bóIu i objawów neurologicznych może być także pierwszym objawem rozwarstwienia aorty (najczęściej typu A). 2. Objawy przedmiotowe 1) wysokie ciśnienietętnicze (u 50vochorych) lub hipotonia 2) objawy wstrząsu: chłodne kończyny, zimny pot, bladośćpowłok,tachykardia 3) szmer rozkurczowy nad ujściemaorty wywołany ostr4 niedomykalności4zastawki aortalnej (u 40vo chorych) - objaw nieswoisty dla rozwarstwienia aorty 4) deficyt tętna na jednej kończynie (u -30vo chotych z tozwarstwieniem aorty wstępuj4cej) 5) objawy niedokrwienia mózgu (u -I57o chorych) Iub rzadziej porażenia połowiczego (wskutek oddzielenia tętnic międzyżebrowych) 6) objawy niewydolnościserca w przypadku dużejniedomykalności aottalnej (u 7vo) 7) objawy zawału serca przy objęciu rozwarstwieniem ujśćtętnic wieńcowych 8) objawy ostrego niedokrwienia kończyn. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Wykonywane w ramach różnicowania ze świezymzawałem serca (troponiny sercowe lub CK-MB; rczdz. I.F.5

i r.8.3). 2. EKG

U 30%o chorych prawidłowy.U pozostałychw EKG zwykle cechy przerostu lewej komory spowodowane nadciśnieniem tętniczym lub inne nieprawidtowości(u 40vo cho-

krqżeni. Choroby uktadu E

RyC. l.o..l -7. Rozwarstwienie aorty zstępujqcej _ u|trasonograficzne b a d a n i e p r z e z p r z e ł y k o w ez k o I o r o w y m d o p I e r e m u w i d a c z n i a p r z e . pływ ze światłaprawdziwego przez ubytek w odwarstwionej błonie WeWnętrznej (strzałka)

rych nieswoiste zmiany odcinka ST i załamka T); l 7vo chorych cechy świeżegozawału serca (wskutek zamknięcia ujściajednej z tętnic wieńcowych, zwykle prawej). 3. RTG klatki piersiowej Wykazuje poszerzenie sylwetki serca (u 80-90% chorych), rzadko górnego śródpiersia;w przypadku pęknięcia aorty do osierdzia - poszerzenie sylwetki serca (sylwetka w kształcie butelki _ rozdz. I.K.l); w przypadku pęknięcia do jamy opłucnej- płyn w tej jamie, częściejpo stronie lewej przy rozwarstwieniu obejmującym aortę zstępującą; obtaz możebyć prawidłowy (u 10vo chorych, najczęściejw rozwarstwieniu typu B), nie wyklucza więc r ozpoznania rozwarstwienia aorty. przezklatkowa 4. Echokardiografia Caiość 60_85va,a swoistość 60-96vo;w przypadku rozwarstwień typu B uzupetniona badaniem ptzezprzełykowym o czułościg8vo(ryc. I.o.1-7). 5. TK Wykonywana z kontrastem (w tym spiralna z rekonstrukcją 3D) uwidacznia prawdziwe i rzekome światłoaorty (ryc. I.o.1-8);czałość i swoistość96_t00vo;nie pozwala wiarygodnie wykryć miejsca pęknięcia błony wewnętrznej oraz małego,izolowanego rozwarstwienia. 6. MR Umożliwia dokładną ocenę anatomiczną toz.warstwienia aorty i zaplanowanie ]eczenia.Czliośći swoistość 98_100% (w sekwencjach kinematograficznych ma czułość85vo w wykrywaniu niedomyka]nościzastawki aortalnej). Pozwala wykryć krwawienie śródścienne w aorcie. MR najczęściejwykonuje się u chorych stabilnych hemodynamicznie z rozwarstwieniem przewlekłym. 7. Arteriografia Wykonywana z użyciem kalibrowanych cewników u chorych zakwalifikowanych do leczenia wewnątrznaczyniowego. Czułośći swoistość88vo.Głównaptzyczynafałszywie ujemnych wyników to krwiak śródścienny. 8. Ultrasonografia wewnątrznaczyniowa Stanowi uzupełnienie angiografii, umożIiwiając ocenę budowy ścianyaorty.

Ryc. !.o.1.8. Wie|orzędowa TK u chorego z ostrym rozwarstwie. n i e m a o r t y w s t ę p u j q c e j .A ' p ł y n w w o r k u o s i e r d z i o w y m ( s t r z a ł k a b i a ł a )i w j a m a c h o p ł u c n e j ( s t r z a ł k ic z e r w o n e ) . B _ r o z w a r s t w i o n a a o r t a W s t ę p u j q c a ;s t r z a ł k aw s k a z u j e o d w a r s t w i o n y p ł a t .

ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych i wyników badań obrazowych (preferuje się TK). Rozpoznanie,w związku z rokowaniem pogarszającymsięzkażdą godziną, powinno być ustalone szybko, bez nadmiernej diagnostyki w ośrodkuniemającyrn możliwościleczenia operaryjnego b ądźw sz czepienia stentgraftu. Rozpoznanie różnicowe W różnicowaniu należy uwzględnić głównie: 1) ostry zespółwieńcowy 2) pęknięcie przełyku (zespół Boerhaavego) 3) zapalenie osierdzia płucną. 4) zatorowość

LECZENIE Należy zapewnić dostęp do iryŁy centralnej i obwodowej oraz monitorować diurezę, tętno, ciśnienie tętnicze, EKG, Sao'. Postępowanie to powinno być kontynuowane w czasie transportu chorego do ośrodkaspecjalistycz.

361

|r

Choroby aortyitętnicobwodowych nego. Leczenie zachowawcze wiąze się ze śmiertelnością szpitalną sięgającą607o' Leczeniezachowawcze Leczenie zachowawcze w ostrym rozwarstwieniu aorty obejmuje: 1) opanowanie bóIu - zazwyczaj wymaga podania morfiny i.u. 2) szybkie obniżenie ciśnieniatętniczego (skurczowego do 100-120 mm Hg) ptzez podanie l.u. (p. także tab.

r.M.2-5):

a) B-blokera - propranolol (1 mg co 3_5 min aż do pożądanegoefektu lmaks. 10 mgJ, potem co 4_6h), labetalol (najpierw 20 mg w ciągu 2 min, a następnie 40-80 mg co 10-15 min lmaks. 300 mg]), esmolol (wstrzyknięcie 500 pglkg, następnie wlew 50 pg/kgimin) lub metoprolol; u chorych na astmę lub cięiIkąPoChP zamiast p.blokerów stosuje się blo. kery kanału wapniowego (można ewentua]nie zastosowaćkrótko działającyesmolol) b) u częścichorych konieczne jest dołączenienitrogliceryny i,u., a w razie jej nieskuteczności _ nitroprusydku sodu i'u. (początkowo 20 pglmin, a następnie zwiększanie dawki pod kontrolą ciśnienia aż do 800 pglmin). W razie opornego nadciśnieniatętniczego (np. przy upośledzeniu przepływu ptzez tętnice nerkowe) można stosowaćenalapryl (początkowo0,625_1,25mg l.u. co 6 h ldo maks. 5 mgJ). Leczenieinwazyjne 1. Rozwarstwienie aorty typu A Postępowaniem z wyboru u większoŚci chorych jest le. czenie operacyjne w celu zapobieżenia pęknięciu aorty lub tamponadzie serca. Operacja, wykonywana z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego,polega na wszczepieniu ptotezy naczyniowej,jeśliśrednicaopuszki aorty i aorty wstępującej są prawidłowe, z prawidłowo umiejscowionymi ujściamitętnic wieńcowych oTaz pTawidtowymi płatkami zastawki aortalnej. W przypadku współistnienia tętniaka aotty wszczepia się zwykle protezę złoiLoną(zastawki aortalnej i aorty wstępującej). obecnie cotaz częściejwykonuje się nawet ze wskazań nagtych operację z zachowaniem zastawki aortalnej lub przeprowadza rekonstrukcję aorty, wymaga to jednak dużego doŚwiadczenia w tego rodzaju zabiegach. AIIografty i ksenografty stosuje się głównie u chorych w podeszłymwieku' Smiertelnośćokołooperacyjnasięga 20-25?o. 2. Rozwarstwienie aorty typu B Śmiertelnośćwewnątrzszp italna ptzy leczeniu zachowawczym wynosi -307a i jest porównywalna ze śmiertelnościąokołooperacyjną.Dlatego w większościprzypadków u chorych z rozwarstwieniami typu B dąży się do uzyskania stabilizacji hemodynamtcznejprzed operacją.W wielu ośrodkachodstępuje się od operacji u chorych z umiarkowanym i nieposzerzającym się rozwarstwieniem. Wskazania do leczenia inwazyjnego rozwarstwienia typu B: 368

a) ciącły lub nawracający bóI w klatce piersiowej b) poszerzanie się aorty c) powstanie krwiaka w sąsiedztwie aorty lub w śródpiersiu. Innym ciężkim powikłaniem operacyjnego leczenia rozwarstwień aorty jest paraplegia spowodowananiedokrwieniem rdzenia kręgowego(u -Svo leczonych). Do leczenia rozwarstwień aorty typu B wprowadzono stentgrafty aortalne, wszczepiane metodą wewnątrznaczyniowq. Zabieg obciążony jest znacznie mniejszq (l07o) śmiertelnością wczesną niż operacja. MONITOROWANIE Chotzy wymagają po zabiegu okresowej kontroli stanu anatomicz nego zaopatr zonego roz walstwienia, z częstościązaleznąod zastosowanejmetody, zwykle po 1,3, 6 i 12 miesiącach, a potem co rok, najlepiej Za pomocą MR, w drugiej kolejnościTK. Po wszczepieniu stentgraf. tu zaleca się kontrolę nawet co 3 miesiqce, a po 2 latach od zabieguco 6_12 miesięcy. Ponadto nalezy kontrolować ciśnienietętnicze (za|eca się utrzymywanie ciśnienia<135/80mm Hg) i zwalczać pozostałeczynniki ty zyka miazdzy cy. P0WIKŁANIA Powiktania rozwarstwienia aorty: 1) niedomykalnośćzastawki aortalnej (w przypadku roz. warstwienia aorty wstępującej)- tozdz,I,H.Z 2) niedokrwienie kończyn, trzew| udar mózgu, paraplegia_ związane z zamknięciem gałęzi aorty pooperacyjnaw tych 3) niedokrwienie jelit (śmiertelność przypadkach 80-90Vo) 4) pęknięcie aorty. Pooperacyjnepóźnepowikłania: 1) nawrót rozwarstwienia (
Choroby uk|adu krążenia ZAPOBIEGANIE Ryzyko rozwarstwienia aorty zmniejsza się przy dobrej kontroli nadciśnieniatętniczego.U chorych z zespołem Marfana i poszerzeniem aorty wskazane jest profilaktyczne leczenie operacyjne (rozdz. I.T.1).

2. ChorobaTakayasu łac.arteriitis Takayasu ang. Takayasu arteritis Ryshistoryczny 1905_ pierwszyopischorobyu m|odejkobietyz retinopatiq Wskutek niedrożności tętnicszyjnych(Takayasu)

DEFINICJA Choroba Takayasu (syn. choroba bez tętna)jest przewlekłym zapaleniem aorty i jej gałęzi, rzadziej innych tętnic, np. ptucnych, o nieznanej etiologii. KLASYFIKACJA Tradycyjnie toztóznia się 4 typy choroby Takayasu (ryc. I.o.2-1).Najczęściejwystępujetyp III. EPIDEMIOLOGIA Choruj4 głównie kobiety przed 40. rż. (I0 tazy częściej niz męzczyźni).Najczęściejchorobę Takayasu tozpoznaje się w krajach Dalekiego Wschodu i w Indiach. W USA i Europie częstośćchoroby Takayasu oceniana jest na 1-3/mln/rok. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyna chorobyjest nieznana. Podejrzewa się podłoże immunologiczne. Choroba występuje częścieju osób mających antygeny HLA-Bw52 i HLA-B39' Choroba Takayasu charakteryzuje się naciekami komórkowymi w przydance oraz błonie środkowejaorty i początkowych odcinkach jej gaŁęzi z następowym włóknieniem btony środkowej,które wraz z rozplemem komórek śródbłonkadoprowadza do powstawania odcinkowych zwęż,eń.Nacieki komórkowe wokół naczyń odżywczych składająsię z limfocytów. W błonie środkowejdominują nacieki z komórek jednojądrzastych z pojedynczymi komórkami olbrzymimi. Typowe jest występowanie Iicznych zwęzeit w odległych gałęziach aorty. W miejscach zwężeń'obserwuje się zakrzepy' a tętniaki występujązazwyczaj w miejscach odległych odzwęiLeń.Rzadko dochodzi do rozwarstwienia aorty.

OBRAZ

KLINICZNY

Choroba Takayasu rozpoczyna się zwykle objawami rze. komo grypowymi lub rzekomo reumatycznymi: 1) stanem podgorączkowYm (u 70%ochorych) 2) uczuciem ostabienia 3) bólem mięśnii stawów (u 50vo). Niekiedy choty zgłasza bolesność tętnic szyjnych. objawy ostre ustępują samoistnie, a wykrycie choroby w początkowej fazie jest raczej ptzypadkowe. W fazie przewlekłej dochodzi do powstawania zwęzeń i niedrożności,których objawy za|eż,ąod ich hemodynamicznej istotności.Typowo stwierdza się brak tętna lub tętno asymetryczne na kończynach górnych. Inne objawy: 1) zawroty głowy, omdlenia, ból głowy, zaburzenia widzenia _ związane z upośledzeniemkrążenia mózgowego (u >60Voc}:roryc}r) 2) chromanie kończyn górnych, głównie u chorych wykonujących cięiką ptacę fizyczną 3) nadciśnienie tętnicze związane ze zwęzeniem tętnic nerkowych (u 30*757o);często jednak pomiar ciśnienia tętniczego nie jest możliwy 4) chromanie przestankowe kończyn dolnych (u 30vo) 5) ból brzucha i biegunka w przypadku zajęcia tętnic krezkowych i pnia trzewnego 6) duszność,krwioplucie, bó] w klatce piersiowej (rzadko)' mogące świadczyćo zajęciu tętnicy ptucnej (u >507o);rzadko objawy kliniczne pod postacią nadciśnienia płucnego i niewydolnościprawokomorowej 7) objawy niedokrwienia mięśniasercowego,w tym arytmie, świadcz4ceo zajęciu tętnic wieńcowych (u 40vo);są niekorzystne rokowniczo 8) zaburzenia widzenia, mogące doprowadzić do utraty wzroku wskutek powstania licznych połączeń tętniczo-zy|nychw siatkówce (u25vo) 9) zmiany przypominające rumień guzowaty ]ub wrzodziejące zapalenie skóry - rzadko. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Stwierdza się wzrost oB oraz zwiększone stężeniebiatka C-reaktywnego i ar-globulin przy zmniejszonym stężeniualbuminy w osoczu. 2. RTG klatki piersiowej Niekiedy ujawnia poszerzenie aorty lub śródpiersia w związku z obecnościątętniaka aorty. 3. USG Pozwala wykryć obecnośćzwężleńtętnic szyjnych i podobojczykowych oraz tętnic kończyn dolnych, atakze ocenić ich morfologię: pogrubienie ścianyi nieobecnośćblaszek miaż,dżycowych.Echokardiografia uwidacznia zmiany głównie w aorcie wstępująceji w obrębie łuku. 4. Angiografia klasyczna, angio-TK i angio-MB Ujawniają (angio-TK i angio-MR z >95vo czułością i swoistości4)charakterystyczne zmiany o gtadkiej po. wierzchni, często z poszerzeniem za zwęzeniem (ryc. 1.O.2-2). 5. Spiralna TK i MR Uwidaczniają pogrubiałe ścianyaorty i odchodzących od jej łuku tętnic oraz struktury poza naczyniarr'i.

369

lEI

itętnic Choroby aorty obwodowych typ I Shimizu-Sano

typlva

typll

t y pl l l

Kimoto

lnada

a Zwyk|ewspółistniejq zmianyw ścianie odpowiadajqce typowi |, |||ub||| aorty|ubje.|odga|ęzień R y c . 1 . O . 2 - 1 .K l a s y f i k a c j ac h o r o b y T a k a y a s u

6. PET Badaniez uzyciem18.fluorodeoksyglukozy stwarza możliwoŚci wykrywania zrrrianzapalnych nitorowania ich przebiegu.

ściany naczyń i mo-

ROZPOZNANIE

Kryteria Kryteria rozpoznania choroby Takayasu według ACR _ muszą być spełnione>3 z 6 kryteriów: 1) początek choroby w wieku <40 lat 2) chromanie którejkolwiek z kończyn, zwłaszcza górnej 3) osłabienielub brak tętna na tętnicy ramiennej 4) róznica >10mm Hg w pomiarze ciśnieniaskurczowego pomiędzy kończynami górnymi 5) szmer nad tętnicą podobojczykowąlub aortą brzuszn4 6) nieprawidłowościangiograficzne _ zwężenie lub niedrożnośćaorty, jej gałęzi albo proksymalnych odcinków tętnic kończyn, zmiany odcinkowe lub oglriskowe. W Europie chorobę Takayasu rozpoznaje się najczę. ścieju kobiet, u których stwierdzono niskie ciśnienietęt. nicze na jednym lub obu ramionach, a w wywiadach napady przemijającegoniedokrwienia mózgu, neurologiczne objawy ubytkowe lub zaburzenia widzenia. Rozpoznanie różnicowe 1) olbrzymiokomórkowe zapalenie naczyf:' 2) miazdż,ycatuku aorty 3) zespół górnego otworu klatki piersiowej 4) dysplazja włóknisto-mięśniowa tętnic 5) choroba Behgeta 6) zespół Ehlersa i Danlosa

LECZENIE Leczeniem z wyboru jest kortykoterapia (np. prednizon p.o. l-2 mglkg), stosowana do chwili uzyskania normalizacji oB (przeważnie po upływie 4_6 tyg.), z następczą stopniową redukcją dawki, a nawet całkowitym odstawieniem leku. W przypadkach opornych na kortykosteroidy stosuje się metotreksat (10-20 mgltydz. p.o.), mykofenolan mofetylu Iub leflunomid. Stosowanie cyklofosfamidu (1-2,5 mglkgld p.o.),którego skutecznościnie potwierdzono dotąd w tej chorobie w odróżnieniu od wielu innych zapaleńnaczyń' (rozdz. VII.D.l0), zaleca się u chorych najbardziej opornych na leczenie. Jako alternatywę dla cyklofosfamidu próbuje się stosować etanercept i infliksimab, hamujące działanteczynnika martwicy nowotworów a (TNF-cr). Leczenie inwazyjne (operacyjne lub wewnątrznaczyniowe) wykonuje się zależnie od objawów klinicznych niedokrwienia narządów. Preferuje się zabiegi angioplastyki balonowej, niekiedy ze wszczepieniem stentu. W razie niepowodzenia interwencji wewnątrznaczyniowych wykonuje się zabiegi pomostowania z użyciem ż,ył Iub protez naczyniowych. Najczęściejwykonuje się plastykę i operacje tętnic nerkowych, szyjnych lub biodrowych, dążącwcześniejdo sttumienia odczynu zapalnego (oB i CRP powinny być w normie) leczeniem kortykoste. roidami lub innymi lekami immunosupresyjnymi.

SYTUACJE SZCZEGOLNE Ciąża CtąiLanie wpływa na przebieg choroby. Należy starannie kontrolować ciśnienietętnicze, ponieważjego wzrost pogarsza rokowanie co do zdrowia dziecka.

310

krqżeniu Choroby uk|adu E

T K , r e k o n s t r u k c j a3 D _ z w ę ż e n i e | e w e j t ę t n i c y s z y j n e j w s p ó | n e j i a o r t y b r z u s z n e j ( s t r z a ł k ag r u b a ) . R y c . | ' o . 2 . 2 . C h o r o b a T a k a y a s u .A B _ a r t e r i o g r a f i a u k a z u j e n i e d r o z n o ś ćp r a w e j t ę t n i c y p o d o b o j c z y k o w e j ( s t r z a ł k ac i e n k a ) , z w ę ż e n i e I e w e j t ę t n i c y p o d o b o j c z y k o w e j ( s t r z a ł k a g r u b a ) i z w ę ż e n r ea o r t y z s t ę p u j Q c e j( s t r z a ł k ac z e r w o n a ) ' C _ c y f r o w a a n g i o g r a f i a s u b t r a k c y j n a u k a z u j e t ę t n i a k i a o r t y z s t ę p u j a c e j ( s t r z a ł k a c i e n k a ) i a o r t y b r z u s z n e j ( s t r z a l k ag r u b a ) .

ROKOWANIE Rokowanie w przypadka ch b ez nadci Śnienia Łętniczego, tworzenia tętniaków, niewydolnoŚci serca i zajęciatętnic wieńcowych jest dobre. Wśród chorych nie|eczonych 85vo ptzeżywa5 ]at.W USA ocenia się,że15 latprzezywa95vc leczonych kortykosteroidami lub innymi lekami immunosupresyjnymi.

3. 0lbrzymiokomorkowe ZapaIenie tętnic łac. arteriitis gigantocellularis ang. giant cell arteritis

(arteriitis temporalis)

Rys historyczny (Hutchinson) 1 890 - pierwszy opischoroby (Hofton) 1932 _ szczegółowy opisobjawówk|inicznych tejchoroby

DEFINICJA olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (syn. zapalenie tętnicy skroniowej, choroba Hortona) jest układowym zapaleniem dużych i średnichtętnic o nieznanej etiologii. EPIDEMIOLOGIA CzęstoŚćwystępowaniaw Europie oceniasię na 121100000 w populacji >50. rz. _ największa w krajach skandynawskich (>201100000), a najmniejsza w basenie Morza

Sródziemnego. Kobiety chorują 2 razy częściejniz rnęzczyźni,a szczyt zachorowań przypada na 7' dekadę życia. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Patogenezajest nieznana. Poza podwyzszonymi markerami procesu zapalnego nie stwierdza się serologicznych cech choroby autoimmunologicznej. Charakterystycznejest zajęciegałęziłuku aorty, najczęściejodgałęzień tętnicy szyjnej zew nętrznej, aczkolwiek choroba może dotyczyć wszystkich tętnic (kolejno wg częstości): skroniowych' kręgowych, rzęskowych tylnych, tętnicy ocznej,tętnicy szyjnejwewnętrznej,tętnicy szyjnej zewnętrznej, tętnicy środkowejsiatkówki. Zajęcie tuku aorty oraz gałęzt aorty brzusznej stwierdza się najczęściejautopsyjnie. Zajęcie tętnic ramiennych, biodrowych i udowych zdarza się bardzo rzadko. Choroba nie zajmuje tętnic śródmózgowych' OBRAZ

KLINICZNY

0biawypodmiotowe i przedmiotowe Choroba tozpoczyna się zwykle bóIem głowy,szczegóInie w nocy' uniemożIiwiającymchoremu sen' Z towarzyszącym bolesnym obrzmieniem tętnicy skroniowej (ryc' I'o.3-1)' która jest wyraźniewidoczna pod skórą, często zaczerwienioną' IJ 507ochorych występują objawy ogólnoustrojowe _ stan podgorączkowy lub gor4czka, osłabienie i bó] mięśni. Inne objawy: 1) objawy oczne _ podwójne widzenie, przejściowezaĆmienie wzroku (amaurosis fugax), zwykle przemijające; występują u r/s chorych. 2) W przypadkach zajęcia tętnic potylicznych dominuje bóI okolicy podpotylicznej,aptzy zajęcittgałęzitrzew3tl

Choroby aortyi tętnicobwodowych nych tętnicy szyjnej zewnętrznej możewystąpić chromanie języka,jego bolesne owrzodzenia i chromanie mięśnizwaczy (chromanie żuchwy).U 7vo chotychwystępują objawy przemijającego niedokrwienia mózgu, au \vo - objawy udaru mózgu. 3) Polineuropatię i mononeuropatie stwierdza się u 77vo chorych, a <10Voma objawy podobne do typowych dla choroby Takayasu. 4) U 50vo chorych współistnieją objawy polimialgii reumatycznej (tozdz. VII.D.11), tj. ból wielu grup mięśniowych z osłabieniem sity mięśni obręczy barkowej i miednicznej1,uwaza się obecnie' że oba zespoły są manifestacjami tej samej choroby. 5) Choruy, u których długo nie rozpoznano choroby, maj4 objawy rzekomo nowotworowego wyniszczenia z zanikiem mięśni.

Ryc' |'o.3-1.Zapa|enie tętnicyskroniowej

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne PrzyśpieszonyoB (często >100 mm/h), zwiększone stężenia CRP i fibrynogenu w surowicy' nadpłytkowośćodczynowa, zwiększona aktywnośćaminotransfet az i fosfatazy zasadowejw surowicy (u -30Vo chorych). 2. Badania obrazowe USG z badaniem doplerowskim' arteriografię, TK lub MR wykonuje się w zależnościod manifestacji choroby. Mogą one uwidocznić powikłania - tętniaki lub rozwarstwienie aorty lub innych tętnic. 3. Badanie histologiczne Charakterystyczny obraz fragmentacji błony sprężystej wewnętrznej, nacieki z komórek jednojądrzastych z tworzeniem komórek olbrzymich oraz powstawanie ziarniniaków. Materiałem do badania jest wycinek tętnicy skroniowej. U wszystkich chorych należLydążyć do wykonania biopsji tętnicy skroniowej ptzed rozpoczęciem leczenia. Ujemny wynik biopsji u chorych bez jawnego zapalenia tętnicy skroniowej nie wyklucza jednak tej choroby. ROZPOZNANIE

Kryteria Kryteria tozpoznania olbrzymiokomórkowego zapa).enia tętnic wedługACR _ muszą być spełnione3 z 5: 1) początek choroby w wieku >50 lat 2) bólgłowy 3) bo]esność lub ostabienietętna na tętnicy skroniowej 4) przyśpieszonyoB >50 mm po 1 h 5) biopsja tętnicy - cechy zapalenia naczyfl, nacieki z komórek jednojądrzast5rch,obecnośćkomórek olbrz;tnich. Rozpoznaniejest łatwew typowych przypadkach zajęcia tętnicy skroniowej. W pozostałychnależy pamiętać o olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic w razie współistnienia objawów naczyniowych u osoby w wieku podeszŁym z przyśpieszonymoB. Rozpoznanie różnicowe I) mtażdżyca 2) uktadowe choroby tkanki tącznej

372

LECZENIE Leczeniem z wyboru jest kortykoterapia. Prednizon 0,5 mg/kg/d stosuje się do ustąpienia dolegliwościi normalizacji oB (<20 mm/h). oB należy sprawdzić po tygodniu leczenia,W razie wystąpienia objawów ocznych uzasadnione jest podanie metyloprednizolonu i.u. w dawce 500-1000 mgprzez 3 kolejne dni. Leczenie prednizonem ze stopniowym zmniejszaniem dawki (zwykle do 10 mg/d) kontynuuje się przez 7_2|at. W razie nawrotu bóIu głowy,polimialgii lub przyśpieszeniaoB należy powrócić do ostatniej dawki, która kontrolowała objawy. Zdarzają się nawroty zmuszaj4ce do kontynuowania kortykoterapii navtet ptzez kilka lat.

PoWIKŁANIA Najgroźniejszepowikłania to pęknięcie tętniaka i rozwarstwienie aorty' Przy zajęciu tętnic rzęskowych lub ocznych dochodzi do utraty wzroku u 207o chorych, z czego w 50vo przypadków obustronnie. ROKOWANIE Rokowanie jest dobre. Przypadki śmiertelnenależą do rzadkości, a kortykoterapia powoduje remisję, łagodzi bó|, przywtaca sprawnośći zapobiega wystąpieniu obja. wów ocznych.

Choroby uktadu krqżeniu E

powo-zarostowe 4. Zakrze Zapalenie naczyń łac.thromboang iit i s oblit eran s ang. throrrubo angiitis obliterans (T AO) Ryshistoryczny 1 879 - pierwszyopis choregoz typowymiobjawamitej choroby (vonWiniwarter) 1 898 - opublikowanie ocenyhistopatologicznej typowychdla choroby (Buerger) zmianW tętnicachi ży|ach

DEFINICJA Zakrzepow o.zarostowe zapalenie taczyń (syn. choroba Buergera) to choroba zapa1na małych i średnich tętnic otaz zył kończyn o nieznanej etiologii, która zwykle przebiega z okresami zaostrzert i remisji.

EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania jest bardzo zróznicowana geogra. ficznie. Szacuje się, ze chorzy na TAo stanowi4 0,5-5vo wszystkich chorych nazwęzające choroby tętnic w Europie Zachodniej i Ameryce Północnej, 2_20vo w Europie Wschodniej, na Bałkanach i w Izrae1u, a w Indiach aż 20_66vo.W Polsce częstość TAo ocenia się na 37ohospitalizowanych z powodu niedokrwienia kończyn. TAo jest chorobą młodych męzczyzn palących tytoń; kobiety stanowi4 <8vo chotych. Choroba rozpoczyna się zazwyczaj w 20.-25. rz.; po 40. rz. nowe zachorowania występująbardzo rzadko. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

TAo wi4że się ściśle z paleniem tytoniu. Przypuszcza się, że w patogenezie choroby biorą udział mechanizmy autoimmunologiczne. o genetycznejskłonnoścido TAo świadczy częstsze niż w populacji ogólnej występowanie antyge. nów zgodnościtkankowej HLA-A9 i HLA.B5 oraz brak HLA-B12. Proces zapa|ny obejmuje ścianętętnic i żyt; mnogie, odcinkowe niedrożnościtętnic typu mięśniowegoS4 spowodowane zaktzepic4, ulegaj4c4 otganizacji i włóknieniu. OBRAZ

KLINICZNY

Zewzględu na silny związekchoroby z paleniem tytoniu ważnejest ustalenie, czy choty jest palaczem. W razie mocnego podejrzenia,a jednocześnienegowania palenia ptzez chotego, pomocne jest dokładne obejrzenie palców jego rąk (przebarwienia nikotynowe skóry i paznokci) oraz oznaczenie hemoglobiny tlenkowęglowej lub kotyniny (metabolit nikotyny) we krwi.

0bjawy podmiotowei przedmiotowe 1. Objawy podmiotowe 1) Ból _ najczęstsza dolegliwość, o tóiLnym nasi]eniu i charakterze, od parestezji w początkowym okresie niedokrwieni a kończyn do silnego bólu' wymagającego dtugotrwałego stosowania narkotycznych leków przeciwbólowych lub ciągłego znieczu\enia nadoponowego w przypadku martwicy tkanek. Choruy często zgŁaszają ból ,,napadowy''lub ,'strze1ający'', będący wyrazem niedokrwienia nerwów. Choruy na TAo ptzyjmują, zwłaszczanocą, charaktetystycznąpozycję _ siedz4 na łózk.u z podkurczonymi nogami i pocierają bolesną, niedokrwioną stopę. Inny typowy obtaz to: chory wy. czerpany z powodu bólu i oszołomiony analgetykami śpiz nogą zwieszoną złóżka. Ból kończyn gfunychzgJasza -40Vo chorych. 2) Chromanie przestankowe (u 307o chorych) - rzadko jest to typowe chromanie łydki, częściejnietypowy bóI wysiłkowy śródstopia lub stopy. 3) Zabvzenia naczynioruchowe (u 25-70Vochorych) - od wzmożonejwrażliwościna zimno z blednięciem odsłoniętych palców, do trwatego zasinienia niedokrwionych stóp i dłoni. U częścichorych rozwija się charakterystyczny obraz wałeczkowatych kikutów palców dłoni i stóp z sinoczerwonym ,,buergerowskim''kolorem skóry spowodowanym porażeniem mikrokrążenia skórnego. 4) Zapa|enie żył powierzchownych poprzedzające lub współistniejące z objawami niedokrwienia stwierdza się l -40vo chorych z TAo. 5) Martwica lub owrzodzenia niedokrwienne, zwykle dystalnych częścipalców stóp lub rąk (ryc. I'o.4-1),są najczęstsz4 ptzyczyną zgłaszania się chorych do leczenia. Po kilkuletnim przebiegu choroby u wielu chorych obserwuje się typowy dla TAo ciąg zdarzeń: oddzielanie się martwicy tkanek i gojenie owrzodzeń, po zaptzestaniu palenia tytoniu, z różnie długim okresem niewielkich dolegliwości(remisji) i nawrotem choroby z nowymi ogniskami martwicy, których powstanie często jest poprzedzone epizodem zapalenia zył powieruchownych po powrocie do nałogu. U chorych na TAo często stwierdza się depresję. 2. Objawy przedmiotowe 1) Martwica (sucha lub zakazona) i owrzodzenia niedokrwienne _ występuj4 zwykle asymetrycznie i obejmują dystalne oraz środkowepaliczki palców. Ropowica stopy i przetoki występują rzadko. Najczęściej martwica dotyczy palcówjednej stopy, chociaż objawy niedokrwienia mozna wykryć takze w pozostałych kończynach. 2) Brak tętna na tętnicach piszczelowych tylnych, grzbietowych stopy, promieniowych lub łokciowych. U -Ilvo chorych stwierdza się udowo-podkolanowy typ niedrożnościz brakiem tętna na tętnicy podkolanowej. Stwierdzenie zajęcia tętnic kończyn górnych ułatwia prosty test Allena _ pacjent ściskaprzez 30 s rękę w pięść'po czym mocno uciska się tętnicę pro. mieniową i łokciową w okolicy nadgarstka, najlepiej po uniesieniu ręki (ryc. I.o.4-2). Następnie zwalnia

373

]!

Choroby aortyitętnicobwodowych

Ryc. l.o.4.1. owrzodzenia ręki w przebiegu zakrzepowo-zarostow e g o z a p a I e n i an a c z y ń

Ryc.l.o.4.3.Zakrzepowo-za Arteriograrostowe zapaIenie naczyń. fia uwidacznia niedrożność tętnicao|enii typowekorkociqgowate (strzałki). tętnice krqżenia obocznego

RyC.|.o'4-2'Wykrywanie zajęcia tętnicrękitestemA||ena się ucisk jednej tętnicy (potem powtarza się test, zwalniając ucisk drugiej tętnicy); w tazie jej niedrożnościlub przerwania łuku dłoniowegoskóra ręki pozostaje blada z powodu niedokrwienia. Test jest dodatni u 607ochorych. 3) objawy zapalenia zyŁ powierzchownych - występują u 407o chorych, zazwyczaj na stopach i podudziach, ruadziej na przedramionach, w postaci tkliwych, czerwonych lub różowych guzków lub powrózków. Postać guzkowa często mylona jest z rumieniem guzowatym, zwłaszcza u chorych, u których wyptzedza pierwszy rzut objawów niedokrwiennych. od rumienia guzowatego odróżnia je występowanie na całej powierzchni kończyny, nie tylko po stronie prostowników. Niekiedy zapalenie ma charakter wędrujący lub ''skaczqcy'' (rozdz. I.P.l), Zapa|enie żyŁpowierzchownych uważa się za kliniczny wskaŹnik aktywnościTAo. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Niekiedy stwierdza się przyśpieszenieoB, zwiększenie stężeniafibrynogenu i CRP (zwłaszczaw okresach za. ostrzeń). 2. Arteriografia Nie jest konieczna do rozpoznania choroby,chociażniektóre objawy arteriograficzne sugeruj4 TAo - mnogie 314

niedrożnościtętnic goleni i przedramion. Najczęściej zajętesą tętnice piszczelowetylne i przednie (ryc. I.o.4-3 i -4'9). Nawet gdy nie ma dolegliwości,l907o chorych udaje się wykazać niedrożności tętnic podudziwkończynie bez martwicy l- owrzodzeń. Z tętnic przedramion najczęściejzajętajest tętnica łokciowa. Zwykle udaje się wykazać niedrożnośćtętnic stóp i rąk oraz tętnic palców. Zazwyczaj nie obserwuje się wypełnienia dystalnego względem niedrożnościodcinka zamkniętej tętnicy zktązenia obocznego.Niedrożnościs4 ostro odgraniczone, bez proksymalnych w stosunku do niedrożnoŚci ubytków wypełnienia (charakterystycznych dla miażdżycy). od zachowanego kikuta tętnicy odchodzą w kształcie korzeni (pajęcze)tętniczki krążenia obocznego, w dystalnej części zwykle o przebiegu spiralnym, korkociągowatym (ryc. I.o.4-4.:o). Niekiedy obserwuje się objaw ,,stojącej fali'', prawdopodobnie zależ,ny od skurczowej reakcji niestwardniałej ściany tętnicy na środekcieniujący. Częściejstwierdza się liczne połączenia tętniczo-żylne. 3. Pomiar ciśnienia tętniczego na kończynach techniką doplerowską Pozwala zobiektywizować stwierdzone badaniem palpa. cyjnym niedrożnościtętnic podudzi lub przedramion, jednak wskaźniki ciśnieniowenie są dobrą miarą ukrwienia dystalnych częścikończyn w TAo. Ultrasonografia doplerowska pozwala wykluczyć obecnośćzmian miażdżycowychw tętnicach. 4. Badanie histologiczne obraz jest patognomoniczny.Wytóżnia się 3 stadia histopatologiczne zmian naczyniowych w TAo, które mogą występowaćjednocześnieu tego samego chorego: 1) stadium I _ proliferacja śródbłonka,nacieki komórkowe całejścianynaczynia z ptzewagą nacieków limfocytowych w okolicy naczyń odżywczych przydanki otaz fibroblastów i plazmocytów w błonie środkowej;nie-

układu krqżeniu Choroby E zbyt|iczne granulocyty skupiają się w pobliżu błony wewnętrznej i tworzą mikroropnie; światłonaczynia wypetnia zakrzep 2) stadium II - cechy organizacji (włóknienia) zaktzepu, niekiedy z rekanalizacją 3) stadium III _ włóknienie, obejmuje tętnicę z towatzysz4cą żyłąi nerwem. W TAo nie obserwuje się destrukcji blaszki sprężystej błony wewnętrznej, nie występują martwica włóknikowa ścianynaczynia i mikrotętniaki. Materiałem do badania histologicznego s4 zmienione zapalnie zyly powieruchowne, pobierane jedynie w przypadkach wątpliwych. Niedopuszczalna jest biopsja tętnic z niedokrwionych obszarów, ponieważ stwarza zbyt duze niebezpieczeństwo amput acji kończyny.

Tabela 1.O.4-1.System punktowy rozpoznania choroby Buergera (TAO score) Grupa objawów

objawy

Wartość punktowa

wywiad

p a l e n i et y t o n i uo d > Z l a t

1

b e z i n n y c hc z y n n i k ó wr y z y k a 1 (nadc]śnienia miażdzycy tętniczego, c u k r z y c yh,i p e r l i p i d e m i i )

o b j a w yk l i n i c z n e

Rozpoznanie różnicowe Należy przede wszystkim wykluczyć: 1) układowe choroby tkanki Łącznej,zwł'aszczau kobiet 2) miażdżycę (zwykle obecne czynniki tyzyka, zmiany typowo obejmują aortę, jej główne gałęzie i tętnice udowe). W niepełnoobjawowychprzypadkach TAo na\eżyróż. nicować z: 1) zatorowoŚcią sercowopochodną 2) zespołemRaynauda 3) zespołamiuciskowymi tętnic. W przypadkach bez martwicy, w których dominuje ból kończy ny, na|eży uwz g1ędnić również zwyro dnieniowe i zapalne choroby układu ruchu. LECZENIE Za|eca się bezwzględne zaptzestanie palenia tytoniu. Większośćchorych z TAo leczy się zachowawczo. obwodowy typ niedrożności i charakter zmian uniemożliwia zabiegi odtwórcze na układzie tętniczym. odnerwienia współczulne (sympatektomie)lędźwiowei piersiowe wykonywane u chorych na TAo nie mają ustalonej wartościklinicznej. Leczenie TAO obejmuje: 1) zwa|czanie bólu - stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ); większośćchorych w aktywnym okresie choroby wymaga regularnego stosowa-

1

p r z e b i e gr z u t a m i

1 'l

c h r o m a n iset o p y d y s t a | nby ó | s p o c z y n k o w y

']

( dcyi s t a I n i e 1 o b w o d o w yt y p n i e d r o ż n o ś o d s t a w uk o l a n o w e g o Iubłokciowego)

ROZPOZNANIE Kryteria rozpoznaniaTAO zaproponowane przez Bollingera: 1) początek choroby przed 40, rz. (ze względu na duże rozpowszechnienie palenia tytoniu w Polsce granicę tę przesuwa się zwykle do 35. rż.) 2) obwodowy typ niedrożności(poniżejstawów kolanowych i łokciowych) 3) zajęcie opróczkoitczyn dolnych takzekończyn górnych 4) zapa|enie żyŁpowierzchownych poprzedzające objawy niedokrwienne lub z nimi współistniejące. W diagnostyce TAo przydatny jest także system punktowy (tab.I.O.4-1).

w i e kw c h w i l ir o z p o z n a n i< a40 lat

zajęciekończyngórnych

2

o w r z o d z e n itar o f i c z n ei z g o r z e l

2

z a p a I e n iże y ł( w w y w i a d z i e l u bo b e c n i e ) objawy a n gi o gr a f i c z n e

I

bez zmianmiażdżycowych odcinkown eiedrożnoś t ęctin i c c h a r a k t e r y s t y c znnaec z y n i ak r q ż e n i a obocznego

.ha r: Ltorv
ostrezmianyW1tętnicy

5

p o d o s t r e z m i a n y wż1y l e podostre z m i a n yW 1 t ę t n i c y

3

p r z e w l e k łzem i a n yw 1 ż y | e

2

p r z e w | e k łz m e i a n yW 1 t ę t n i c y

1

R o z p o z n a n ipee w n e ,g d y l i c z b ap u n k t ó W> 1 0 .

nia siInych leków przeciwbólowych (opioidów), a alternatywąjest analgezja nadoponowa, któr4 udaje się utrzymać nawet do ki]kunastu dni 2) postępowaniemiejscowe,mające na celu przeprowadzenie martwicy wilgotnej (zakażonej)w suchą, doprowadzenie do demarkacji martwicy i jej samoistnego lub mechanicznego oddzielenia za pomocą antyseptycznych opatrunków; poleca się pędzlowanie (impregnację) martwicy 7-70Voroztworem poliwinylopirolidonu. W przypadku zakazonej zgotzeli z dużym odczynem zapalnym otaczającychtkanek bywa uzasadnione zastosowanie antybiotyków i,u. zgodnie z antybiogramem. Niezbędny jest drenaż ropni i oddzielenie tkanek zropiałych; w wybranych przypadkach z dobrym odpływem tteściz rany w celu przyŚpieszenia oddzielenia tkanek martwiczych i zropiałych stosuje się preparaty zawieTająceenzymy pToteolityczne. U chotych z owtzodzeniami stosuje się analogiczne postępowanie antyseptyczne, a po ustąpieniu cech zakazenia dąży się do wygojenia owrzodzenia przez ziarninowanie i naskórkowanie' stwatzając odpowiednie środowisko rany. Najprostszym postępowaniem są opatrunki

315

lil

Choroby aortyitętnicobwodowych z gazy nasączonej roztworem soli fizjologicznej; cenne mogq się okazać opatrunki hydrożelowe.Nie powinno się stosować antybiotyków miejscowo ani nakładać maścina martwicę lub owrzodzenie! 3) prostanoidy. Andrzej Szczeklik i Ryszard Gryglewski zbadali oraz opisali działanie prostacykliny na ustrój ludzki i wprowadzili ją, a następniejej trwałe analogi do terapii. Stabilny analog prostacykliny - iloprost (2 nglkg/ł:'in w 6-godzinnym wlewie i.u.) 2-krotnie zmniejszałczęstość amputacji w porównaniu ze stosowaniem ASA (100 mgld). Ze względu na rzadziej występującedziatania uboczne powszechnie stosuje się w leczeniu chorych na TAo w okresie zaostrzeń alpro. stadil, 40-60 pgld i.u. albo 10-20 pg w SO-minutowych wlewach dotętniczych' choć nie ma przekonujących dowodówjego skuteczności.Korzystne działanie prostanoidów jest widoczne, gdy proces chorobowy toczy się w tętnicach poniżejkolana. 4) inne leki a) pentoksyfilina (1200 mgld p.o. lub i.u.) - nie ma przekonujących dowodów na jej korzystne działanie w tej grupie chorych b) HNF lub HDCz w dawkach terapeutycznych w aktywnym okresie TAO c) ASA (75_150mgld) stosuje się powszechnie u chorych na TAO. ROKOWANIE Rokowanie co do życiajest dobre, ale często nie udaje się zachować funkcj onalno ścikończyn. Większośćchorych poddawana jest brzeżnym lub dystalnym amputacjom (palców, przodostopia), rzadziej proksymalnym amputacjom kończyn. Choroba ma tendencję do samoistnego wygasania w 45_50. rż. Rokowanie jest zdecydowanie lepsze, jeśli chory zaptzestanie palenia tytoniu. Część chorych uprzednio leczonych z powodu TAO po kilkunastu latach zglasza się do leczenia z powodu miazdizycowych zwęzeń i niedrożnościdużychtętnic.

5.Choroby dużych tętnic kończyn dolnych 5.1.Przew|ekłeniedokrwienie kończyn dolnych Łac. ischaernia chronica extrełnitatum inferiorum ang. chronic leg ischemia Rys historyczny (Charcot) przestankowego 1 858 - pierwszy opischromania (Leriche) 1940 _ opischorego z niedrożnościq aortyW miejscu rozwidlenia

316

DEFINICJE Przewlekłe niedokrwienie kończyn dolnych to stan' w którym podaż tlenu do tkanek kończyn dolnych jest przewlekle niewystarczająca wskutek upośledzonego przepływu krwi w tętnicach.

EPIDEMIOLOGIA Zlniany miażdżycowe aorty brzusznej i tętnic konczyn dolnych stwierdza się u 207oEuropejczyków i mieszkańców Ameryki Pótnocnej po 55. rż. Męi,czyźnichorują 2-krotnie częściejniż kobiety; u chorych na cukrzycę i >70.rż. częstość występowaniajest podobnau obu płci. objawy niedokrwienia kończyn dolnych zgłasza -5vo osób >55. rż. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

P r zy czy ną >977opt zf p adków prz ewlekłegoniedokrwienia kończyn dolnych jest miażdżycatętnic kończyn dolnyc}a(peripheral artery occlusiue disease - PAOD). Patogenezamtazdzycy - rozdz. I.E, czynniki ryzyka - rozdz. I.D. Główne czynniki tyzyka PAOD: 1) palenie tytoniu (2-5-krotny wzrost ryzyka zachorowania) 2) cukrzyca (wzrost 3-4-krotny) 3) nadciśnienietętnicze, hipercholesterolemia, zwiększone stężeniefibrynogenu w osoczu (wzrost <2-krotny). Ukrwienie tętntcze kończyn dolnych charakteryzuje się dużą czynnościowąrezerw4przepływu i dlatego dolegliwościspoczynkowe oraz owtzodzenia lub martwica występująpóźno,zazwyczaj przy obecnoś ci zwęzeń,i niedrożnościkilku tętnic na różnych poziomach. objawy pojawiają się zwykle, gdy zwężeniewynosi -50vo, Typy niedrożnościwedługlokalizacji: 1) typ udowo-podkolanowYQ07a przypadków) _ zwęize. nia i niedrożność lokalizują się najczęściejw obrębie tętnicy udowej, zwłaszcza w okolicy wyjściaz kanału przywodzicieli i okolicy podziału tętnicy udowej wspólnej 2) typ aortalno.biodrowy (I0_20vo)_ zwężeniai niedrożnośćkońcowego odcinka aorty otaz tętnic biodrowych 3) typ obwodowy (8_L5vo)- niedrożność tętnic goleni 4) typ wielopoziomowy (ljEo) - zmiany na kilku poziomach. W odpowiedzi na narastające niedokrwienie rozwija się kr4żenie oboczne przez |iczne zespolenia pomiędzy tętnicami, co zazwyczaj zapewnia wystarczajqce dla utrzymania żywotnościtkanek ukrwienie spoczynkowe. Jednak podczas wysiłku |tzycznego ukrwienie jest zbyt małe i wskutek niedotlenienia tkanek następuje wzmożenie glikolizy bezt|enowej w mięśniach, nadmierne wytwarzanie mleczanów i kwasica, co się objawia bólem wysiłkowym (chromaniem). W dalszym przebiegu dochodzi do upoŚledzenia metabolizmu związków energetyeznych w mięśniach, zwyrodnienia mitochondriów i przebudowy mięśni ze zmniejszeniem udziału szybko kurczących się włókien typu II. Śródbłonek reaguje na

Choroby układu krążeni. E niedotlenienie oraz osłabieniebodźców hemodynamicznych zmniejszeniemwytwarzania tlenku azotu i ekspresją licznych cząsteczek adhezyjnych. Zjawiska te, wraz z aktywacjq mechanizmów zapalnych, pogłębiają hipoperfuzję tkanek na poziomie mikrokrążenia oraz sptzyjają aktywacji krzepnięcia, które dodatkowonasila zaburzenie właściwości reologicznych krwi (zwiększone stężeniefibrynogenu, upośledzeniezdolnościodkształcania się erytrocytów, zwiększenie przylegania leukocytów). Inne przyczyny przewlektego niedokrwienia kończyn dolnych _ p' Rozpoznanie różnicowe. OBRAZ

KLINICZNY

W obrazie klinicznym wyróinia się 4 okresy według Fontaine'a (tab' I.o.5-1),w zależności od nasilenia objawów. Często wspótistnieją objawy miaż'dżrycy innych łożysk naczyniowych: u -30vo chorych _ objawy choroby wieńcowej, u -70vo _ objawy zwęzenia tętnic dogtowowych, au 8vo- tętniak aorty brzusznej. Objawypodmiotowei przedmiotowe 1. Objawy podmiotowe Wielu chorychze zwęż,eniamitętnic kończyn dolnych nie ma żadnych dolegliwościalbo ma dolegliwościniecha. rakterystyczne lub niewielkie' takie jak łatwa męczliwośćkończyn, zwiększona wrażIiwoŚćna zimno lub parestezje. Najczęstszq dolegliwością,z któt ą chorzy zgłaszająsię do lekarza, jest chromanie przestankowe (claudicatio irłterlnittens),czy|i ból występuj4cy z dośćstałą reguIarności4po wykonaniu okreśIonejpracy mięśniowej (przejściu określonego dystansu). Ból lokalizuje się w mięŚniach poniżejmiejsca zwężen|alub niedrożności tętnicy, nie promieniuje' zmusza chorego do zatrzymania się i ustępuje samoistnie po kilkadziesięciu sekundach lub kilku minutach odpoczynku. Niekiedy jest opisywany ptzez chorych jako zdrętwienie, zesztywnienie Iub stwardnienie mięśni. Najczęściejból chromania lokalizuje się w mięśniach łydki, także gdy niedrożnes4 tętnice biodrowe lub aorta' w związku z wydolnym krążeniem obocznym ptzez zespolenia tętnic lędźwi i krezki z tętnicami biodrowymi wewnętrznymi, pośladkowymi i zasłonowymi do gaŁęzi tętnicy głębokiej uda' Chromanie stopy (ból głęboko w środkowej części stopy [mięśnie krótkie stopy]) w miazdżycowym niedokrwieniu kończyn dolnych występuje rzadko, częśctej u chorych na chorobę Buergera, doŁyczy zazwyczaj ludzi mtodych lub ze współistniejącą alkrzycą, z niedrożnością tętnic goleni. U częścimęzczyzn z niedrożnościąaorty lub tętnic biodrowych wspólnych występuje brak wzwodu, wzwód niepełny lub niemożność utrzymania wzwodu (zespół Leriche'a; chromanie przestankowe, brak tętna w pachwinach, impotencja). Rzadko spotykanym objawemjest bóI brzucha wystę. pujący podczas malszu' związany z ,,podkradaniem'' krwi z tętnicy krezkowej gótnej przez krążenie oboczne u chorych z aortalno.biodrowym typem niedrożności. Częśćchorych, zazwyczaj z krótkim dystansem chroma.

T a b e | a | . o . 5 - 1 .K | a s y f i k a c j a p r z e w | e k ł e g o n i e d o k r w i e n i a

kończyn Okreswg Objawy Fontaine'a

Klasawg Rutherforda

I

bezobjawów

lla

>200m chromanie

chromanie lagodne

ilb

<200m chromanie

c h r o m a n i e u m i a r k o w a n2e

|||

bó| spoczynkowy

lV

martwica iowrzodzenia n i e d o k r w i enne

0

chromanie ciężkie

1

3 4

mateuszkodzenie tkanek 5 dużeuszkodzenie tkanek 6

nia, zglaszaból wysiłkowypośIadków, bioder,ud i podudzi (chromanie całejkończyny). U chorych z udowo-podkolanowymtypem niedrożno. ściczęsto po wystąpieniu chromania następujepoprawa wydolnościmarszowej' trwająca 2_3lat, związana z wytworzeniem się krążenia obocznegoprzez gałęzietętnicy głębokiejuda. Wraz z szerzeniem się niedrożnościobwodowo i dosercowo oraz zajęciem podziatu tętnicy podkoIanowej,zwłaszczaodejściatętnicy głębokiejuda, następuje progresja dolegliwości.Większośćchorych z chromaniem skarży się na wzmozoną wrażliwośćstóp na niską temperaturę. W zaawansowanej PAoD występuje ból spoczynkowy. 2. Objawy przedmiotowe 1) zm iany barwy skóry a) bladośćskóry stóp - u chorych z krótkim dystansem chromania i bólem spoczynkowym w pozycji Ieil,ącej b) zasinienie _ często w III i IV okresie Fontaine'a' zwŁaszczaw pozycji stojącej c) zblednięcie stóp występuj4ce po uniesieniu ponad poziom' zwłaszcza przy ptacy mięśniowejw tej pozycji (zginanie i prostowanie stóp, ruchy naśladującejazdę rowerem);po opuszczeniukończyny ocenia się czas wypełnienia żył powierzchownych stóp (>30 s świadczyo niedokrwieniu; parametr nieprzydatny przy współistniejącej niewydolnościżylnej z refluksem) d) objaw skarpetkowy - po opuszczeniu stóp po pracy w pozycji uniesionej długoutrzymuje się zblednięcie skóry, po czym występuje zasinienie postępujące od palców 2) zmiany troficzne a) przebarwienia b) utrata owłosienia c) w zaawansowanych przypadkach upośIedzeniegojenia ran, owrzodzenia i martwica dystalnych częścikończyn (ryc. I.o.5-1) d) zaniki mięśniowe- widoczna rnoż'ebyć asymetria obwodu kończyn 4) słabelub nieobecnetętno na tętnicach (p. niżej) 5) szmer i mruk skurczowy nad dużymi tętnicami kończyn (biodrowymi w dolnobocznych okolicach podbtnlsza, udowymi w pachwinach oTaz wzdłużprzebiegu tętnic udowych) może świadczyćo ich zwężeniu,

377

}f

Choroby aortyitętnicobwodowych Tętno ocenia się na tętnicach: 1) grzbietowej stopy _ na grzbiecie stopy pomiędzy I i II koŚcią śródstopia (u 87o zdrowych ludzi rasy biatej nie występujelub jest słaborozwinięta) 2) piszcze}.owejtylnej _ za kostką przyśrodkową 3) podkolanowej - w dole podkolanowym 4) udowej- w pachwinie, tuż poniżejwięzadłapachwinowego, pomiędzy 1/eprzyŚrodkową a potowąjego przebiegu. Stwierdzenie braku tętna pozwala w przybliżeniu okreśIićlokalizację najwyższegopoziomu niedrożności. Dla aortalno.biodrowegotypu niedrożnoŚci charaktery. stycznyjest brak tętna na tętnicach: udowej,podkolanowej, piszczelowej tylnej i grzbietowej stopy. W istotnym jednostronnym zwężeniu tętnicy biodrowej moze być wyczuwalna asymetria tętna. W typie udowo-podkolanowym tętno na tętnicy udowejjest obecne,nie stwierdza się natomiast tętna na tętnicach: podkolanowej,piszczeIowej tylnej i grzbietowej stopy. W typie obwodowym niedrożnościbrak tętna dotyczy tętnicy piszczelowej tylnej lub tętnicy grzbietowej stopy. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Zwykle stwierdza się biochemiczne czynniki ryzyka m i a z d z y c yIr o z d z .I . D . t . 2. Wskaźnik kostkowo.ramienny _ rozdz. I.B.9.1.1 3. Test marszowy na bieżni ruchomej _ rozdz. I.B.9.1.5 4. Arteriografia - rozdz. I.B.4.2.2 Arteriografia konwencjonalna i cyfrowa angiografia subtrakcyjna (DSA) stanowią nadal ,,ztoty standard'' w ocenie anatomicznej układu tętniczego kończyn dolnych' Pozwalają dokładnie zloka]izowaĆ zwęilenia i ocenić ich znaczenile hemodynamiczne (ryc. I.o.5-2 i -3). Podstawowe wskazanie to wykonania arteriografii to kwalifikacja chorych do leczenia inwazyjnego. U pozostałych chorych zastępuje się arteriografię angio-MR (ryc' I.o'5-4 9). Angio.TK znajduje zastosowaniegłównie w ocenie segmentu aortalno-biodrowego. 5. USG - rozdz.I.B.4.8 Podstawowa metoda diagnostyki tętnic u chorych niekwalifikowanych do leczenia inwazyjnego. Pozwala z\okalizować niedrożnośći zwężenia, ocenić znaczenie kli. niczne tych zmian oraz morfologię ścianynaczyniowej (blaszki miażdżycowej), wykryć zmiany zakrzepowe, atakże ocenićreaktywnośćścianytętnic na ńznebodźce. Jest metodą przydatną do monitorowania wyników leczenia operacyjnego (drożnościprotez i pomostów) i interwencii wewnatrznaczvniowvch.

Ryc. l.o.5-1. Sucha martwica pa|ców stopy W przebiegu przew|ekiego niedokrwienia

lub ustępujący pod wpływem niewielkiego wysiłku marSzowego (przekrwienie czynnościowe)lub opuszczenia kończyny (przekrwienie bierne). BóI z czasem się nasila, występuje także w dzień, a umiarkowany ruch nie przynosi ulgi. U częścichorych w stałej progresji objawów niedokrwiennych można uchwycić okresy zaosttzenia, z:wiązanez pojawieniem się nowej niedrożności , zakrzepicą tętnicy lub zatorem tętniczo-tętnilczym. Wyrazem skrajnego niedokrwienia jest martwica tkanek, najczęściej palucha lub V palca, oraz bolesne owrzodzenia. Zarówno martwica, jak i owrzodzenia mogą ulec zakażeniu. W >50vo przypadków do wystąpienia martwicy ptzyczyniają się l:razy' w tym mikrourazy, otaz zakazenia grzybicze stóp. Martwica palców stopy pozwalaptzypuszczać, że po rewaskularyzacji czynnośćkoitczyny zostanie za. chowana, natomiast martwica obejmująca piętę, grzbiet stopy lub śródstopie jest złym objawem rokowniczym i najczęściejskłania do pierwotnej amputacji kończyny. ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów podmioto. wych i przedmiotowych otaz wartościABI. Krytyczne niedokrwienie kończyny rozpoznaje się u chorego z przewlekłym niedokrwieniem, gdy występuje bóI spoczynkowy, martwica lub owrzodzenie (III lub IV okres wg Fontaine'a).Świadczą o nim także:ciśnienie <50-70 mm Hg na poziomie kostek (lub <30-50 mm Hg na poziomie palucha) w badaniu doplerowskim oraz Tcpo' (ciśnienieparcjalne tlenu mierzone przezskórnie w miejscu niedokrwienia) <30-50 mm Hg.

P R Z E B I E G N AT U R A L N Y W 5Jetniej obserwacji -37o chotych przechodzi w fazę niedokrwienia krytycznego, 7Vo wymaga operacji odtwórczej lub zabiegu wewnątrznaczyniowego, a u vo wykonuj e się amputacj ę koitczy ny. Wtaz z narastaniem zwęzeń, i niedrożnościoraz po. wstawaniem nowych na innych poziomach, pojawia się ból spoczynkowy, początkowo nocny, zmniejszający się 378

Rozpoznanie różnicowe Różnicowanie chromania przestankowego_ tab. I.o.5.2. P rzyczy ny przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych inne niż,miazdzyca: 1) zakrzepowo-zarostowe zapalenie tętnic (choroba Buergera)_rozdz.I.o.4; zwykle najpierw pojawia się niedokrwienne owrzodzenie lub martwica, a chroma-

Choroby uktadu krążeni. E 13) zespół biodrowy u rowerzystów - w wyniku powtarzającego się ucisku tętnicy 14) pierwotne nowotwory naczyit - bardzo rzadkie. LECZENIE

Ryc. l'o.5.2. Niedrożność tętnicy udowej powierzchownej|ewej w arteriograf ii (strzałkabiała wskazuje miejsce niedrożności, strzałkaczarna_ miejscawypełnienia da|szegoodcinkanaczynia przezkrqżenia środkiem cieniujqcym oboczne)

nie (stopy lub goleni) pojawia się później, wtedy gdy zajęte sąb|iższe odcinki tętnic 2) koarktacja aorty - rozdz. I.H.I.9; zwykle powoduje niewielkie chromanie obu kończyn dolnych w osoby w młodym wieku 3) choroba Takayasu - rozdz. LO.Z. 4) przebyty uraz mechaniczny tętnicy 5) uszkodzenie popromienne tętnicy _ szczegó|nie tętnic biodrowych po radioterapii nowotworów jamy brzusznej lub miednicy 6) zatory obwodowe - materiał zatotowy może pochodzić z serca (migotanie przedsionków, wada zastawki mitralnej) |ub z b|izszego odcinka układu tętniczego (np. ztętniaka aorty); zwykle występuje ostre niedokrwienie 7) usidlenie tętnicy podkolanowej_ rozdz.I.o.8.2 8) ucisk przez torbiel podkolanową (torbiel Bakera) - powstaje w wyniku nagromadzenia wysięku w ka. letce maziowej lub w przepuklinie torebki stawowej, zwykle u osób starszych; objawy sązazwyczaj ostre, ale może się objawiać chromaniem 9) tętniak tętnicy podkolanowej (z wtórną zatorowościąobwodową) 10) dysplazja wtóknista tętnicy biodrowej zewnętrznej _ dośćrzadko prowadzi do objawowegozwężeniatętnicy II) pseudoxanthoma elasticurn _ zwyk|e w tętnicach proksymalnych kończyn dolnych (np. udowej powierzchownej); towarzyszą jej zmiany skórne 12) ptzetrwaŁa tętnica kulszowa _ rzadka wada rozwojowa; pierwotna tętnica kulszowa nie zanika i jest gtówn5rmnaczyniem zaopatrującym kończynę dolną; może się ujawnić w każdym wieku' zwykle po powstaniu tętniaka; zakrzepica w tętniaku objawia się ostro

Strategia ]eczenia przewlekłego niedokrwienia kończyn dolnych powinna być zindywidualizowana zależnie od zaawansowania objawów, stanu ogólnego chorego, jego wieku, aktywności (w tym wykonywanego zawodu) i chorób współistniejących. Leczenie obejmuje: 1) zwalczanie czynników ryzykamiazdżycy (tozdz. I.D), przede wszystkim zaprzestanie palenia tytoniu _ u częścichorych prowadzi do wydłużenia dystansu chromania i zmniej szenia ty zyka rozwoju krytyczne go niedokrwienia oraz incydentów sercowo-naczyniowych 2) leczenie przeciwpłytkowe (ASA 75-150 mgld, w tazie przeciwwskazań pochodna tienopirydyny _ tozdz. I.F.3.1) _ w celu zmniejszenia ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych 3) leczenie wydłużającedystans chromania a) niefarmakologiczne b) farmakologiczne 4) leczenie inwazyjne a) ptzezskótne zabiegi wewnątrznaczyniowe b) operacje odtwórcze (wszczepienie pomostów) lub udrożnienie (endarterektomia). Algorytm postępowania w krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych - ryc. I.o.5-5. Leczeniezachowawcze 1. Leczenie niefarmakologiczne Najlepszą metodą wydłużania dystansu chromania jest regularny trening marszow)r' który stymuluje rozwój krążenia obocznego, poprawia czynnośćśródbłonkanaczyniowego i usprawnia metabolizm mięśni.Najskuteczniejszy jest trening kontrolowany, 3 razy w tygodniu po 30-60 min. Cwiczenia powinny być oddzielone okresami odpoczynku. Intensywność Ćwiczeń powinna być tak dobrana, aby nie występował ból niedokrwienny. Ponadto, zwłaszcza u chorych z aortalno.biodrowym typem niedrożności,za|eca się jazdę na rowerze. Stosuje się także ćwiczenia niedokrwienno-przekrwienne, polegające na naprzemiennym wykonywaniu ćwiczeń ruchowych z uniesionymi kończynami (zginanie i prostowanie stóp, ruchy okrężne stopami, ruchy naśladującejazdęna rowerze) przez 30 s, z 3-minutowymi okresami odpoczynku ze stopami opuszczonymi poniżej poziomu. Wpływ ćwiczeń fizycznych zanika do 6 miesięcy po ich zaprzestaniu, dlatego powinny być kontynuowane nieprzerwanie. W warunkach niekontrolowanych rnożna za|ecić chorym 3 km spaceru lub 10 km jazdy na rowerze dziennie. 2. Leezenie farmakologiczne Stosowano z powodzeniem następujące leki: 1) pentoksyfilinę (1200 mc,/d)- wydłlżabezbólowy i całkowiĘ dystans chromania o20vow porównaniu z placebo

379

r

Choroby aortyitętnic obwodowych

R y C . l . o . 5 - 3 . P r z e w | e k | en i e d o k r w i e n i e k o ń c z y n u c h o r e j z c h r o m a n i e m p r z e s t a n k o w y m o d y s t a n s i e8 0 m . A _ a n g i o g r a m d y s t a | n e g oo d c i n k a a o r t y b r z u s z n e j i t ę t n i c b i o d r o w y c h w s p ó | n y c h u w i d a c z n i a k r y t y c z n e z w ę ż e n i ep o c z q t k o w e g o o d c i n k a | e w e jt ę t n i c y b i o d r o w e j w s p ó | n e j o r a z p r a w e j t ę t n i c y b i o d r o w e j w s p ó | n e j . B _ s t a n p o u d r o ż n i e n i up r a w e j t ę t n i c y b i o d r o w e j w s p ó | n e j ;o b i e t ę t n i c e b i o d r o w e w s p ó | n e s q niedrozność k r y t y c z n i ez w ę ż o n e .C _ p | a s t y k ab a | o n o w a t ę t n i c b i o d r o w y c h w s p ó l n y c h m e t o d q k i s s i n gb a l o o n s . D _ s t a n p o w s z c z e p i e n i u s t e n t ó W d o t ę t n i c b i o d r o w y c h ;w p o c z q t k o w y c h o d c i n k a c h t ę t n i c b i o d r o w y c h w s p ó | n y c h w i d o c z n e s q s t e n t y .

2) naftydrofuryl (antagonista receptora serotoninowego) 3) cilostazol (inhibitor fosfodiesterazy III) 4) buflomedil (inhibitor receptorów adrenergicznych o' i o') 5) L-karnitynę. Dostępne dane nie uzasadniajq jednak Tutynowego stosowania tych leków u wszystkich chorych z chromaniem przestankowym. Wydłużeniedystansu chromania stwierdzono także u chorych przyjmujących statyny. W krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych lecze. nie farmakologiczne stosuje się u chorych niekwalifikujących się do rewaskularyzacji inwazyjnej z ptzyczyn anatomicznych lub z powodu przeciwwskazait oraz u chorych, u których leczenie inwazyjne okazaŁosię nieskuteczne. W takich przypadkach można zastosować prostanoidy (rozdz. I.O.4): 1) stabilne analogi prostacykliny - iloprost, beraprost 2) prostaglandynę E' _ alprostadyl 40-60 pgld l.u. Iub 10-20 pg w 3O-minutowym wlewie dotętniczym. Zwalczanie bólu i leczenie mieiscowe-rozdz,I.o.4.

380

Leczenieinwazyjne Leczenie inwazyjne jest wskazane: 1) w krytycznym niedokrwieniu kończyn dolnych (ryc.

r.o.5-5)

2) ruadko w I i II okresie Fontaine'a, gdy skrócenie dystansu chromania uniemożliwia aktywnośćzawodową lub samoobsługę,a leczenie zachowawcze okazało się nieskuteczne. Przezskórne zabiegi wewn4trznaczyniowe polegają na poszerzeniu zwęzenia balonem (ryc. I.o.5.3C) i wszczepieniu stentu (ryc. I.O.5-3D). Leczenie operacyjnepolega na wszczepieniu pomostu omijającego z twotzywa sztucznego (dakronu); rzadko wykonuje się udrożnienie (endarterektomię). Wybór metody - zabiegu wewnątrznaczyniowego albo wszczepienia pomostu - zalezy od rodzaju zmian: podziat morfologiczny zmian w odcinku aortalno-biodrowym i udowo-podkolanowym - tab. I.o.5-3Ło i -4rlD; preferowana metoda leczenia inwazyjnego w zależności od typu zmian _ ryc. I.o.5-6'.ŁDi -7]9.

Choroby krążeniu układu E Tabela |.o.5-2.Diagnostyka różnicowa chromania przestankowego Umiejscowienie

Typowe doIegIiwości

Początek bó|u Wpływ w relaciido odpoczynku wysiłkufizycznego

Wptyw pozycji ciała

Inne cechy

chroma nie przestan kowe (goIeń)

m i ę ś n gi eo | e n i

bó|kurczowy

po okreś|onym, zawszetakim samym wysilku

szybkoustępuje

niema

mozna w powtarzalny sposóbwywoiat

przewIekły zespół usidlenia

m i ę ś n gi eo l e n i

bó|siIny, rozpiera.jqcy

pochodzeniu

ustępule Wolno

gdy ulgaszybsza, kończyna uniesiona

zakrzepicażył glębokich w odcinku biodrowo-udowym

Choroba

bó|u|ub dyskomfortu

w wywiadzie, objawyzastoju ż y I n e g oo,b r z ę k p r o m i e n i u jwez d ł u ż bó|ostry, u c i s kk o r z e n i nerwowych kończynydolnej, rozdzierajqcy (np.przepuklina zazwyczajztylu jqdramiażdżystego) objawowatorbiel podkolanowa (Bakera)

podkolanem,

c hr o m a n i e przestankowe ( b i o d r ou, d o , poś|adek)

biodro, udo, poś|adek

w dó|

choroba biodrou , do, poś|adek zwyrodnieniowa stawu biodrowego

uciskrdzenia kręgowego

Wkrótce nieustępuje szybko u | g ęm o ż ep r z y n i e ś ćb ó | p I e c ó w Iubnatychmiast (często obecny też z m i a n au ł o ż e n i a w wyw|adzie powystqpieniu w spoczynku) kręgosIupa ucisku

obrzęk, boIesność,przywysiłku tkIiwość

o b e c n yw s p o c z y n k u n i e m a

pookreślonym, szybkoustępuje boIesnydyskomfort, ostabienie zawsze takim wysiłku samym bolesny dyskomfort po wysifku o różnym naIęzen lu

nie ustępujeszybko (możebyćteż oDecny w spoczynku)

biodro, udo, większe oslabienie pochodzeniu poś|adek niżból |ubstaniuprzez (wgranicach pewienczas dermatomóW)

mozna w powtarzalny sposóbwywołać c h o r yc z u j es i ę | e p i e j zmienny,może po przyjęciu z a I e ż eoćd s t o p n i a pozycjisiedzqcej, aktywności przy odciqżeniu i z m i a np o g o d y kończyndoInych

przy ustępuje u I g ap o z g i ę c i u zatrzymaniu Kręgosfupa tylko g0y wowczas, w odcinku zmienia się |ędźwiowym pozycję (przyjęciupozycji ciala siedzqcej I u bp o c h y | e n isui ę do przodu)

chromanie przestankowe (stopa)

stopa

glęboko si|ny, z|oka|izowany bó| i zdrętwienie

po okreś|onym, zawszetakim samymwysilku

Chorzy po leczeniu inwazyjnym powinni do końca zycia przyjmować lek przeciwpłytkowy. w przypadku zwiększonego ryzyka zaktzepicy w pomoście(np. przebyte incydenty zakrzepowe, czerwienica) wskazane jest pTzew]ekłeleczenie doustnym antykoagulantem. Wszy. scy chorzy powinni podlegać kontroli klinicznej i ultrasonoglaficznej po 1, 3 i 6 miesiącach od interwencji, a następnie co 6 miesięcy. ROKOWANIE W ciągu 5 lat 30vo chorych z chromaniem przestankowym umieTa, głównie z powodu zawału serca lub udaru lmózgu,al20vo występują niezakończone zgonem incydenty wieńcowe lub mózgowe. Wśród chorych zkrytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych śmiertelność rocz|la sięga 25%o;podobny jest odsetek amputacji. Spo-

szybkoustępuje

doIegIiwości nie majqcharakteru przestanKowego

niema

w wywiadzieczęsto bó| p|eców, doIegliwości wywoływane przezwzrost ciśnienia w j a m i eb r z u s z n e j mozna w powtarzalny sposób wywołać

śródchorych po amputacji kończyny 30voumiera w ciągu 2 |at, gJównie z powodu incydentów sercowych lub mózgowych, a u kolejnych 307o chorych konieczna jest amputacja drugiej kończyny.

5.2. ostre niedokrwienie kończyn dolnych łac. ischaemia acuta extremitatum inferiorum ang. acute leg ischemia DEFINICJA ostrym niedokrwieniem nazywa się jakiekolwiek nagłe pogorszenie ukrwienia kończyny, groż,ącejej utratą.

381

r

aortyitętnicobwodowych Choroby

Iubmartwica kończyn,bó| spoczynkowy owrzodzenie

_ potwierdzić niedokrwiennq etio|ogię (badania różnicowe) rozpoznanie nieinwazyjne, - rozpoznać współistniejące choroby i Ieczyć

kończynanie do uratowania (martwicaprzekraczaprzodostopie,chorynie uźywa moż|iwość końoyny,anatomiazmianprzekreś|a itd.) udanejrewaskularYzacji

Ieczenie WeWnątrznaczyniowe? anatomiazmianumoż|iwia

leczenieoperacyjne jestniemoż|iwe, i WeWnątrznaCuynioWe Iubsię nie powiodlo

W krytycznymniedokrwieniukończynydo|nej(na podstawiewytycznychTASC,zmodyfikowane) Ryc. l.o.5.5. A|gorytmpostępowania

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Ptzyczyny ostrego niedokrwienia kończyny: I) zatory (80_90voprzypadków) a) pochodzenia sercowego (80vo przlpadków) - naj. częściej(>\Ova)związane z migotaniem przedsion. ków, w pozostałych przypadkach ze sztuczną zastawką Serca' zawałem serca' tętniakiem serca, niewydolnością serca, guzami setca (zwłaszcza śluzakiem lewego przedsionka). Dla infekcyjnego zapalenia wsierdzia charakterystyczna jest mikrozatorowość;dtl'żezatoty występują częściejw zapa. leniu o etiologii gronkowcowej(rozdz. I.I.1). b) materiałem z aoTty i dużych tętnic ?20vo) _ z tętniaków lub b]aszek miażdżycowych. Materiałem zatorowym jest najczęściej skrzeplina, ruadziej są to kryształy cholesterolu, fragmenty tkanki nowotwor owej'Zatoty najczęściejzamykająmiejsce podziału tętnicy udowej wspóInej (437o),tętnicę biodrową (187a);rozwidlenie aorty btzasznej (I5vo),tętnicę podkolanową (I5vo).Wkrótce po zamknięciu tęt-

382

nicy powstaje skrzeplina narastająca w kierunku ob. wodowym i dosercowym. 2) zaktzepica (I0_20vo)- rzadko w tętnicach niezmienionych (zwykle u osób z trombofilią), na ogół jest powikłaniem miażdzycowego zwęzenia tętnicy. Najczęściej rozwija się w tętnicach udowych, biodrowych i w protezach naczyniowych. U chorych bez choroby wieńcowej i miażdżycy tętnic obwodowych na|ezy w takich przypadkach podejrzewać wrodzoną lub nabytą trombofiIię. 3) uraz lub rozwarstwienie (0,1-IVo). Nagłe przerwanie perfuzji tkanek kończyny powoduje zabnrzenie ich czynności,prowadzące aż do ich obumierania. Najbardziej wrażliwe na niedokrwienie są nerwy' w których zmiany wsteczne występują już po 10_15 min niedokrwienia, po 4_7 h pojawiająsię zmiany histologiczne, po 2 h nerwy obumierają'W mięśniachpoprzecznieprążko. wanych pierwsze ogniska martwicy pojawiają się po 4 h niedokrwienia; zazwycza$ udaje się przywrócić itywotnośćmięśni,jeżeli w ciągll 8_I2 h usunie się przyczynę niedokrwienia. Skóra obumiera po 12-24 h niedokrwienia.

uktadu krqżeniu Choroby E Tabe|a |.o.5-5. Klasyfikacja klinicznaa i sposoby leczenia ostrego niedokrwienia

Kategoria

Opis,rokowanie

|' przeżycie kończyny ni. 'u n..poł.Jni.go niezagrożone zagrożenia

kończyn

doplelowski Sygnał

O b j a w yk l i n i c z n e zaburzeniaczucia

o s ł a b i e n i em i ę ś n i tętniczy

n t em a

niema

słysza|ny

Leczenie

ży|ny słysza|ny t r o m b o l i z a luboperacja

||.przeżycie kończyny zagrożone ||a.granicznie

jeś|i kończyna do uratowania, vybkozastosuje się|eczenie

m i n i m a l n(ep a l c e ) l u bn i em a

n r em a

(często) słysza|ny t r o m b o l i z a lub operacja niesłyszaIny

(zazwyczaj\ sfyszalny jeśli nie*ietlie Ilb.bezpośrednio do uratowania, natychmiastn i et y l k ow p a l c a c h , przystqpi siędo rewaskularyzacjltowanyszybÓ|spooynkowy |ub umiarkowane nieslyszalny l l l . n i e d o k r w i e n i en i e u c h r o n n a * f r o t u u . f u * , ;d. u ż ec, a t k o w i t by r a k nieodwraca|ne |ubtrwałe nerwów czucia uszkodzenie

d u : e ,| o r a : e n i e (stężenie)

operacla ew.uzupefniona tromboIizq

prerwolna ni.słys,ulny niesłyszaIny a mputacla

a w 9 S V S / I S C VzSm , odyfikowane

OBRAZ

KLINICZNY

objawy ostrego niedokrwienia kończyny: 1) ból 2) brak tętna 3) bladość 4) parestezje 5) porażenie występuj4 w charakterystycznej kolejności: 1) zamknięcie tętnicy _ brak tętna, bladośćskóry, ochtodzenie skóry 2) po 15 min - bó] kończyny 3) po 2 h - zmniejszenie czucia, parestezje 4) po 6 h - sinica plamista, brak czucia 5) po 8 h _ porażenieruchowe, stężeniemięśni 6) po 10 h - tworzenie pęcherzy, miejscowe zabl:rzenia hemostazy, martwica. Dynamika i nasilenie objawów za|eżąod lokalizacji niedrożności. Zakrzepica tętnicza zazwy czaj przebiega mniej dynamicznie niż,zator tętnicy. Uprzednio istnieją. ce przewlekłe niedokrwienie kończyny zmniejsza dynamikę i nasilenie objawów, dzięki wcześniejrozwiniętemu krążeniu obocznemu. Kliniczna klasyfikacja ostrego niedokrwienia kończyn - tab. I.O.5-5. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. USG Wykazuje brak przepływu krwi w tętnicach ko(lczyny, pozwala zlokalizow ać miej sce niedrożności.Szczególnie pomocna w ocenie drożnościpomostów omijaj4cych' 2. Arteriografia Uwidacznia miejsce zamknięcia naczynia i umożIiwia zaplanowanie rewaskularyzacji (ryc. I.O.5-8). ROZPOZNANIE Rozpoznanie powinien ustalić na podstawie obrazu klinicznego |ekatz, który jako pierwszy bada chorego' i skierować go niezwłocznie do specjalistycznego ośrodka chirurgii naczyniowej.

LECZENIE Leczenieinwazyine operacje i zabiegi wewnątlznaczyniowe w ostlym niedokrwieniu kończyn wykonuje się ze wskazań życiowych i nie ma do nich przeciwwskazań. Postępowanie przedoperacyjne obejmuje: 1) jak najwcześniejszepodanie heparyny niefrakcjonowanej (HNF) 5000-10 000 j., następnie ciągły wlew i.u. ftab.I.R.1-4) 2) podawanie leków przeciwbólowych 3) ochronę kończyny przed utratą ciepłaptzez obłożenie jej opatrunkiem z waty i gazy. Najczęściejusuwa się skrzeplinę (trombembolektomia) cewnikiem Fogarty'ego (ryc. I.O.5-9). Zabieg powinno się wykonać w ciągu 6-8 h od wystąpienia pierwszych objawów niedokrwienia. Wyniki operacyjne wcześnieprzeprowadzonych zabiegów są dobre: śmiertelność okotooperacyjna wynosi 2%o,a odsetek amputacji przy zabiegach wykonanych do 12 h - 6Vo. Leczeniezachowawcze Zachowa'wczo(tromboliza' jeśIinie ma do niej przeciwwskazań [tab.I.F.5-3])Ieczy się świeżą(<14dni) zakrzepicę lub zator: 1) tętnic obwodowych przedramion i goleni oraz tętnic rąk i stóp 2) powodujące ostre niedokrwienie kończyny klasy I i IIa (tab.I.O.5-5) 3) u chorych obci4żonychbardzo dużym ryzykiem operacyjnym. Stosuje się dotętniczą miejscową (przez cewnik' któ. rego koniec jest umieszczony w skrzeplinie) trombolizę matymi dawkami streptokinazy lub rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu. Czas leczenia powinien wynosić do 48 h; dłttzszy wi4że się z ryzykiem krwawień bez poprawy wyniku. Po leczeniu trombolitycznym zastępuje się heparynę acenokumarolem i kontynuuje leczenie przeciwkrzepliwe przez >3 miesiące: 1) w przypadku zatorowości związanej z migotaniem przedsionków lub wszczepioną zastawką mechanicz. nq _ bezterminowo

383

p|

Choroby aortyitętnicobwodowych

Ryc. l.o.5.9. Skrzep|ina usuniętaz tętnicyudowejwspó|nejchorego z ostrymniedokrwieniem kończynydo|nej

więziowych, wytworzonego pTzez obrzęknięte mięśnie, na zwalczaniu kwasicy, wyrównywaniu niedoborów wodnych i elektrolitowych, wymuszaniu diurezy, stosowaniu heparyny; w skrajnych przypadkach konieczna jest amputacja.

Ryc. |.o.5-8.Zakrzepica tętnicypodko|anowej, zatorytętniczoROKOWANIE -tętnicze fragmentami skrzepIiny w pniupiszczeIowo.strzałkowym Po ostrym niedokrwieniu kończyny doInej 5 |at przeżywa <20vo chorych, jeślijego ptzyczynąbył' zatot tętnicy 2) w ptzypadku zakrzepicy tętniczej - do 3 miesięcy' (zgony głównie z powodu incydentów sercowo-naczynionastępnie same leki przeciwpłytkowe. W przypadku wych), otaz 45vochorych, u których doszto do zakrzepicy zatorów kryształami cholesterolu na|eży tozważyć tętniczej. Ryzyko utraty kończyny za|ezy od ciężkości podawanie w ostrej fazie glikokortykosteroidu (np. niedokrwienia otaz czasu, jaki upłynąłod początku do. prednizolon i,u. 25 mg 2 x dz, ptzez 3 dni), ze względu Iegliwoścido tozpoczęcia leczenia. na odczyn zapa|ny w naczyniach. W częściprzypadków znajdują zastosowanie prostanoidy (np. alprostadyl i.u' 60_80 pgld albo dotętniczo 10_20 pg),

6. ZwęŻenie tętnicszyjnych Zespól porewaskularyzacyjny Zespół porewaskulatyzacyjny (reperfusion syndrorne) powstaje w wyniku uszkodzenia śródbłonka naczyń w obszarze ostrego niedokrwienia, wzmożonejprzepuszczalnościnaczyń i uszkodzenia tkanek, głównie mięśni, przez powstającepo przywróceniu perfuzji wolne rodniki tlenowe. Dochodzi także do wypłukania z obszatu niedokrwienia kwaśnychproduktów przemiany materii, mioglobiny pochodzącej z tozpadlwłókien mięśniowych, agregatów płytkowych i mikrozakrzepów. objawy ogólnoustrojowe: kwasica metaboliczna, niewydolnośćnerek związana z mioglobinurią, ARDS i zespół rozsianego krzepnięcia wewnqtrznaczyniowego. objawy miejscowe: masywny obrzęk uprzednio niedokrwionej kończyny, silny bóI, stężenie mięśnii pla. miste zasinienie skóry kończyny. Zapobieganie polega na jak najszybszym wykonaniu trombembolektomii, optymalnym nawodnieniu chorych przed operacją i po opera. cji oraz stosowaniu heparyny. Leczenie rozwiniętego zespołuporewaskularyzacyjnego polega na przecięciu powięzi kończyny (fasciotomia) w celu obniżenia ciśnieniaw obrebie orzedziałów oo384

łac. stenosis arteriae carotis ang. carotid artery stenosis

FIZ)OLOGIA Mózg stanowiący -2vo masy ciała otrzymuje -207o tzutu serca. Perfuzję mózgu zapewniają 2 tętnice szyjne wewnętrzne (2/skrwi przepływającej przez mózg), będące gałęziami tętnic szyjnych wspólnych, i 2 tętnice kręgowe (1/3krwi) odchodzące od tętnic podobojczykowych. U podstawy mózgu zespalają się one popTzez tętnice łączące przednie i tylne w koto tętnicze mózgu (kołoWillisa). Krążenie mózgowe charakteryzuje się dużym stopniem autoregulacji, mającej na celu utrzymanie stałego przepływu krwi przy zmieniających się warunkach hemodynamicznych (w zakresie skurczowych ciśnieńtętniczych 60_160mm Hg). Mimo tych mechanizmów w razie zwęż'eńlub niedrożnościtętnic dogłowowychdochodzi do napadów przem{jającegoniedokrwienia mózgll (transient ischernic attacks _ TIA) lub udarów mózgu.

Choroby ukladu krqżeniu E EPIDEMIOLOGIA Zwęż'enietętnic szyjnych jest odpowiedzia|ne za -20vo udarów mózgu.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Miaż,dżLycastanowi pTzyczynę >90vo zwęż,eńlub niedrożnościtętnic szyjnych wewnętrznych. Blaszki mjaiLdżycowe w tętnicach szyjnych typowo powstają w ich początkowych odcinkach _ początkowych 2 cm powyżej podziału tętnicy szyjnej wspólnej oTaz w okolicy zatoki tętnicy szyjnej wewnętrznej. OBRAZ

KLINICZNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe ZwęźLenia i niedrożnośćtętnic szyjnych mogą przebiegać bezobjawowo albo w postaci charakterystycznego zespołu objawów neurologicznych: 7) zabutzenia ruchowe po stronie przeciwnej do zwęzenia - niedowłady i porażenia 2) zabutzenla czuciowe po stronie przeciwnej do zwęzenia - drętwienia, parestezje, znieczulenie i przecnl|ica 3) zaburzenia mowy,jeślizwężonajest tętnica po stronie pótkuli dominującej _ afazja ruchowa, czuciowa lub mieszana 4) zaburzenia widzenia po stronie zwężenia_przemijająca nagła ślepotajedno oczna, ptzemijające niedowidzenie połowicze lub kwadrantowe, bądź inne objawy wzrokowe, takie jak mroczki przed oczyma, przesuwająca się kurtyna zasłaniającapole widzenia 5) inne objawy: napadowy ból i zawroty głowy,zablrzenia równowagi, krótkotrwałe utraty świadomości, zaburzenia pamięci. Niekiedy stwierdza się szmer nad tętnicą lub tętnicami szyjnymi (zwykle w okolicy kąta żuchwy),który powstaje przy zwęż,eniach-5Uvo;ptzy zwężeniach>907ozazwyczaj nie słychaćSzmeru. Jednak u -657o osób bez objawów neurologicznych, ale ze słyszalnym szmeTemnad tętnicą szyjną, stwierdza się zwężenie w USG, a wśród osób z przem1jającymiobjawami niedokrwiennymi odsetek ten wynosi 75vo.Btaktętna na tętnicy szyjnej wspólnej, skroniowej powierzchownej lub twarzowej po jednej stronie świadczyo ich niedrożności. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Ultrasonografia - rozdz. I.8.4.8 USG z kolorowym doplerem wystarczy do zlokalizowania zwęzenia oraz oceny stopnia zwężenl'ai morfologii blaszki miażdżycowej(ryc. I.0.6.1). 2. Arteriografia - rozdz. LB.4.2.2 Arteriografia konwencjonalna z dotętniczym podaniem środkacieniującegojest złotym standardem w diagnosŁyce zwęilenia tętnicy szyjnej. Badanie wykonuje się zwykle techniką DSA, obecnie najczęściejw przypadku nieprawidłowego przebiegu tętnicy szyjnej (zagięcia lub pętli). Angio.MR i angio.TK nie mają większej czułości niż USG w ocenie tętnic szyjnych.

3. TK i MR głowy TK jest podstawowym badaniem pozwalającym wykryó ogniska udaru mózgu będącenastępstwemzmian w tętnicach szyjnych. MR cechuje się większq czuŁościąniż TK w różnicowaniu udaru niedokrwiennego i krwotocznego. LECZENIE Leczenieinwazyjne 1. Operacyjne udrożnienie (endarterektomia) tętnicy szyjnej Wskazania: I) zwęzenieśrednicyoż70vou chorych a) po TIA lub udarze mózgu niepowodującym niesprawności b) bez objawów, gdy współistnieje >70vozwężenietętnicy szyjnej wewnętrznej po przeciwległej stronie 2) zwężenieświatłao 50_69vou choTych z objawami niedokrwienia mózgu lub u których wystąpity jedynie objawy oczne w ci4gu ostatnich 3 miesięcy,jeśliwspółistnieje kilka czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (mniejsze korzyści niz ptzy zwęzenil >707o) 3) zwęzenie ż70vo u chorych objawowych i bezobjawowych kwalifikowanych do CABG lub operacji tętniaka aorty lub zespołuLeriche'a (wskazanejednostronne udrożnienieprzed operacjqaorty albo przed CABG Iub jednoczasowoz nim). Chotzy operowani odnoszą korzyść,w postaci zmniejszenia ryzyka udaru mózgu, pod warunkiem że ryzyko powikłań okotooperacyjnych (zgonu lub udaru mózgl) w ośrodku wykonującym takie zabiegi wynosi: do 3vo u chorych bezobjawowych, do \Vo- u chorych z przebytymi TIA' do 7vo_ u chorych z przebytym udarem mózgu i do 1o7ow przypadku operacji restenozy. ocenia się, że aby zapobiec 1 udarowi mózgu w ciągu 2 |at u chorych z objawowym zwężeniern tętnicy szyjnej o >707o, doświadczony chirurg musi zoperować 6 takich chorych, a chorych ze zwężeniem50-69Ea _ 15. Endarterektomia tętnicy szyjnejwewnętrznej ze zwężeniem<7lvo nie jest zalecana' jeśIizwężeniejest bezobjawowe. 2. Wewnątrznaczyniowa plastyka tętnicy szyjnej wewnętrznej Wskazania do plastyki tętnicy szyjnej wewnętrznej zwszczepieniem stentu (ryc. I.O.6-1C-E i -2): 1) zwężenie kwalifikujące się do leczenia inwazyjnego u chorego z ogóInymi przeciwwskazaniami do operacji 2) zwęzenie niedostępne dla chirurga z przyczyn anato. micznych 3) nawrotowe zwęzente tętnicy szyjnej wewnętrznej po udrożnieniu (restenoza) 4) zwęzenie po radioterapii. Zabieg ptzeprowadza się u chorego przyjmującego ASA i tienopirydynę' W celu uniknięcia udaru mózgu jako powikłania zabiegu stosuje się różne systemy protekcji ośrodkowegoukładu nerwowego. Główne powikłania plastyki to we wczesnym okresie udar mózgu, TIAi zakrzepica w stencie' a późniejreste.

385

Choroby aortyi tętnicobwodowych

Ryc. |.0.6.1.USGtętnicyszyjnej.A - zatokatętnicyszyjneji poczqtkowy odcinek tętnicy szyjnej wewnętrznej prawej na przekroju podłużnym w prezentacjiB' W poczqtkowymodcinkutętnicyszyjnej wewnętrznejwidocznajest słaboodgraniczonaprzyścienna zmiana - najpewniejb|aszkamiażdżycowa (strzałki). B - w badaniudop|erem mocywidocznezwężenie tętnicyi 9|ębokieowrzodzenie(strza|ka gruba)zmianyzwężajqcej naczynie(strzalkicienkie;ko|orwskazu. je świat|otętnicy).c i D - w rozwid|eniutętnicy szyjnejwspó|nej widocznywszczepionystent, światło tętnicyjest szerokie.E - na przekrojupoprzecznymtuż powyżejpodziałutętnicy szyjnejwspó|nej na tętnicę szyjnq wewnętrznq (RT |CA) i zewnętrznq(RT ECA) widoczne5Qstenty,światło naczyńjest prawidłowe.

noza, podobnie jak po plastyce tętnicy wieńcowej (rozdz. I.F.6.1). Leczeniezachowawcze 1) zwalczanie czynników ryzykamiaildżycy (rozdz. I.D) 2) leczenie przeciwptytkowe (ASA 75-150 mgld, w razie przeciwwskazań - pochodna tienopirydyny [klopidogrel 75 mg/d albo tiklopidyna 250 mg? x dz.l) - w celu zmniejszenia ryzyka powikłań miażLdiLycyi zgonu z ptzyczyn sercowo-naczyniowych

ROKOWANIE U chorych z bezobjawowym >607o zvłężeniemtętnicy szyjnej wewnętrznej leczonych zachowawczo toczrre tyzyko wystąpienia udaru mózgu wynosi -Zvo, au chorych z objawami niedokrwienia mózgu sięga 137o.

386

Po udanej endarterektomii u chorych objawowych ryzyko wystąpienia udaru mózgu w ciągu 2 lat wynosi -Zvo, auchorych leczonych zachowawczo - 57o.Śmiertelnośćokołooperacyjna nie przekracza lvo, Ryzyko udaru w okresie okotozabiegowym wynosi zwykle -6vo zatówno po operacji, jak i plastyce tętnicy szyjnej. W ciągu 3lat obserwacji skumulowane ryzyko wystąpieniE.udaru po stronie zwężonej tętnicy wynosi 9?o u objawowych chorych zż70vo zwężeniemtętnicy szyjnej (-I\vo u chorych z prawie zamkniętą tętnicą) leczonych operacyjnie oraz 26Vo u chorych leczonych zachowawczo. Dotychczas nie wykazano, aby endarterektomia wydłuiLała czas przezycia' Główne ptzyczyny zgonu chorychze zwężeniem tętnicy szyjnej to incydenty sercowo. -naczyniowe.

krqżeni. Choroby układu E

R y c ' | ' 0 ' 6 - 2 . D u ż e z w ę ź e n i et ę t n i c y s z y j n e j w e w n ę t r z n e j . A _ p r z e d z a b i e g i e m ( s t r z a | k a ) .B - p o W s t ę p n y m r o z s z e r z e n i u b a | o n e m . C _ p o w s z c z e p r e n r us r e n r u .

7.Choroby tętnic trzewnych 7.1. Ostre niedokrwienie jelit łac. ischaernia rrtesenterica acuta ang. acute rnesenteric ischemia

EPIDEMIOLOGIA jelit stanowią -l%a Choruy z ostrym niedokrwieniem do szpitala z objawami wszystkich przyjmowanych ',ostrego btzucha,,' Częściej chorują męzezyźni w podeszłym wieku, z objawami miażdżycy w innych łożyskach naczyniowych lub migotaniem przedsionków.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyny: I) zator tętnicy krezkowej górnej (50voprzypadków) 2) zakt4epica tętnicy krezkowej górnej (25vo) 3) zakt b,epica zył kt ezkowy ch (57o) 4) zespót czynnościowegoniedokrwienia jelit (nonocclu. siue rnesentericischerruia- NOMI). OBRAZ

KLINICZNY

Obiawypodmiotowei przedmiotowe Dominującym objawem jest ból w śródbrzuszl przy nikłych objawach w badaniu przedmiotowym. BóI często nie ustępuje po podaniu analgetyku opioidowego. Perystaltyka we wczesnym okresie niedokrwienia jest bardzo żywa, a później stopniowo ustaje. Nasilonej perystaltyce towarzyszy biegunka' zwykle z krwią; częstym objawem są wymioty. Wskutek perforacji jelita pojawiaj4 się objawy rozlanego zapalenia otrzewnej i wstrząsu.

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Arteriografia Metoda z wyboru w rozpoznawaniu ostrego niedokrwienia jelit (czułoŚć-90vo), 2. Inne badania obrazowe RTG brzucha pozwala wykluczyć perforację jelita lub niedrożność,ale nie umożliwia rozpoznania niedokrwienia. objawy radiologicznemartwicy jelit (m.in. obecność ganJ w ścianiejelita) pojawiajqsię późno. TK (zwł'aszczawielorzędowa) może w ykazać obecność gaAJ'w ścianiejelita (obraz ,,odciskówpalców''). Większą ma TK wielorzędowa. czułośĆ USG jest mało przydatna z powodu obecnościdużej ilościgazu w jamie brzusznej. 3. Badania laboratoryjne Stwierdza się wzrost oB, leukocytozę (zwykle >20 000/ p'|);wtaz z tozwojem martwicy jelit pojawia się kwasica metaboliczna, hiperfosfatemia, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych i trzustkowych otaz CK w osoczu (juz po kilku h). LECZENIE Konieczne jest leczenie operacyjne: embolektomia w przypadku zatoru, trombektomia lub zespolenie omijające w razie zakrzepicy tętnicy krezkowej. Warunkiem powodzenia jest wczesne przeprowadzenie operacji, przed wystąpieniem martwicy jel7ta.Przed operacjąstosuje się ciągły wlew leków spazmolitycznych, zwykle papaweryny. Jeśli doszło do martwicy jelita, wykonuje się resekcję odpowiednich odcinków. Przy niewielkim zatotze bez utrzymuj4cych się objawów otrzewnowych próbuje się stosowaćdodatkowo heparynę, a w dużym zato. rze w wybranych przypadkach możnatozważyćpodanie leku fibrynolitycznego, a potem wykonanie kontrolnego angiogramu (rozdz.I.R.1i 2).

387

Choroby aortyi tętnic obwodowych

Ryc. |.o.7-1.Badanieko|orowymdop|eremukazujeznacznezWężeniepoczqtkowegoodcinkatętnicy krezkowejgórnej (SMA)

ROKOWANIE Śmiertelność sięga 9Ovo,jeśli doszło do martwicy jelit. Leczenie przed wystąpieniem objawów otrzewnowych jest obciążonedużą śmiertelnością z powodu częstych chorób współistniejących lub powikłań operacji (DIC, ostra niewydolnośćnerek, ARDS).

7.2. Przewlekłe niedokrwienie jelit łac. ischaernia m,esenterica chronica, angina nalis ang. chronic tnesenteric ischemia, abdominal

ETIOLOGIA

abdomiangina

I PATOGENEZA

Przyczyny: I) miaż,dżyca(najczęstszapruyczyna) aorty i tętnicy krezkowej górnej' pnia trzewnego oraz tętnicy krezkowej dolnej 2) tętniak lub rozwarstwienie aorty 3) dysplazja wtóknisto-mięśniowa 4) uszkodzenie jatrogenne tętnicy 5) hipoplazja tętnicy 6) zapalenia tętnic. Mimo dużej częstości zmian miażdżycowych w tętnicach trzewnych, stwierdzanych w badaniach autopsyjnych, k]iniczne objawy niedokrwienia jelit występują rzadko. Zwykle się pojawiają, gdy dojdzie do krytycznego zwęzenia przynajmniej 2 z 3 tętnic zaopatrujących jelita: pnia trzewnego, tętnicy krezkowej górnej i tętnicy krezkowej dolnej (najczęściejw początkowych odcinkach 2 pierwszych naczyft). OBRAZ

w badaniachpomocniczych Nieprawid|owości 1. USG Pozwala wykryć zwęźLenia(za istotne hemodynamicznie przyjmuje się zwężenie >507o)odejściapnia trzewnego i tętnic krezkowych (ryc. I.o.7-1). ZwęiLenie organiczne pnia trzewnego należy tóźLnicowaćze z:wężeniemczynnościowym spowodowanym uciśnięciem ptzez więzadto łukowate przepony. W tym przypadku zwęzenie narasta podczas nasilonego wydechu i zmniejsza się podczas wdechu, co można wykazać badaniem doplerowskim (ryc. I.O.7-2rlO). 2. Arteriografia Badanie potwierdzaj ące rozpoznanie. Wykryte zw ężenie nie musi stanowić przyczyny dolegliwości;zwężeniekry. tyczne wykrywa się:tt-20vo chorych poddanych badaniu z innych wskazań. 3. Inne badania obrazowe TK brzucha i endoskopia przewodu pokarmowego pozwalają wykluczyć inne choroby narządów jamy brzusznej.

LECZENIE Leczeniem z wyboru u chorych z typowymi objawami i zmianami w angiografii jest chirurgiczna rewaskularyzacja, zwyk|e zespolenie omijające, rzadziej rekonstrukcjanaezynia i endarterektomia. Po 5 latach od operacji żyje 60-75vo chorych, a większośćz nich nie ma dolegliwościbrzusznych. Podczas arteriografii podejmuje się próby plastyki wewnąttznaczyniowej zwszczepieniem stentu albo bez stentowania, zwłaszcza u chorych obciążonych duzymtyzykiem operaryjnym' np. wskutek ciężkich chorób współistniejących, lub u których związek dolegliwościze zwęzeniem naczynia nie jest pewny. W tej grupie duże jest tyzyko restenozy (u20-507o w ciągu roku). Leczenie objawowe polega na zmianie diety, stosowaniu leków rozkurczających (w razie silnego bólu ciągły wlew papaweryny i.u.)

KLINICZNY

Objawypodmiotowe i przedmiotowe Typowy chory jest palaczem tytoniu i ma klinicznie jawną miażdżycę innych łożysk naczyniowych, zwłasz. cza tętnic kończyn dolnych lub wieńcowych. 388

Charakterystyczna triada objawów: 1) ból brzucha, najczęściejw nadbrzuszu, pojawiający się kilkanaście minut po spożyciu posiłku, trwający 1-3 h; największe natężenie bólu obserwuje się po posiłku o dużej objętościi zawartości tłuszczll 2) wyniszczenie (utrata masy ciata u 80Vochorych) spowodowane gtównie przez powstrzymywanie się od przyjmowania posiłków, ale także wskutek upośledzonego wchłaniania 3) uporczywabiegunka 4) nudności,wymioty i uczucie szybkiej sytości (ll 30vo chorych), zwykle w zwężeniu pnia trzewnego. U -50vo chorych słyszalny jest szmer przy osłuchiwaniu jamy brzusznej.

ROKOWANIE Rokowanie zaleiLy od przyczyny niedokrwienia i stanu ogóInego chorego. Zwykle niedokrwienie jest przejściowe i prowadzi do martwicy jelit jedynie u -I\Vo chorych,

krqżeniu Choroby uk|adu E u których koniecznajest interwencja chirurgiczna. U pozostałych chorych śmiertelność wynosi <107o.Dolegliwo. ścijednak często nawracają.

8. Naczyniowe zespotyuciskowe 8.1. Zespół górnego otworu klatki piersiowej łac.syndron,a aperturae thoracis superioris ang. thoracic outlet syndronze (TOS) DEFINICJA Zespół górnego otworu klatki piersiowej (ToS) to zaburzenia naczyniowo-nerwowe w obrębie kończyn górnych, wywotane uciskiem na neTwowy splot ramienny, tętnicę podobojczykową lub pachową oraz żyłępodobojczykow4 i pachową. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Pęczek nacz;miowo-nerwowy przechodzi ptzez 3 anatomiczne zwęzenia,w których możedojśćdo jego uciśnięcia: 1) szczeliny mięśnipochyłych 2) przesttzen żebrowo.obojczykową 3) kąt tworzony pTzez wyrostek kruczy topatki i ścięgno mięśnia piersiowego mniejszego (ptzesttzeń kruczo. -piersiowa). Przyczyną ToS są wrodzone lub nabyte anomalie anatomiczne struktur tworzących te przestrzenie: 1) anomalie wrodzone _ zebto szyjne (ryc' I.o.8-1), włókniste ekwiwalenty źLebetszyjnych, nadmiernie wykształcone wyrostki poprzeczne VII kręgu szyjnego, nieprawidłowościptzyczepów i przebiegu mięśni pochyłych przedniego i środkowego,dodatkowy mięsień pochyły 2) utazy _ barków, szyjnego odcinka kręgosłupa (typu odgięciowego),złarr'ania obojczyka i pierwszego żebra (ryc. I.o.8-2);często są to urazy komunikacyjne w pasach bezpieczeństwa lub podczas uprawiania sportów walki 3) wady postawy _ u kobiet najczęściejbardzo szczupŁa sylwetka, a u męzczyzn at|etyczna (z nadmiernie rozwiniętymi w wyniku ćwiczeń sitowych mięśniami piersiowymi), zniesienie kyfozy piersiowej. OBRAZ

KLINICZNY

objawy kliniczne ujawniają się najczęściejw 3. lub 4. dekadzie życia, kiedy dochodzi do fizjologicznego opadnięcia obręczy barkowej. objawy ucisku na pojedyncze struktury są rzadkie, zazwyczaj ucisk w nierównomiernym stopniu jest wywierany na wszystkie struktury tworzące wiązkę naczyniowo-nerwową kończyny górnej.

na RTG Ryc' !.o.8-1.obustronne żebroszyjnewidoczne Najczęstsze są objawy ucisku na splot ramienny, tzadsze _ objawy niedokrwienne, a najrzadsze _ objawy uciśnięcia żyłypodobojczykowej. Charakterystyczna je st z aIeiLnośćobjawów od pozycji kończyn górnych: dolegliwości występują przy uniesieniu lub odwiedzeniu ramion, co utrudnia lub uniemożliwia chorym wykonywanie codziennych czynnościlub pracy zawodowej. Objawy podmiotowei przedmiotowe 1. Objawy podmiotowe 1) ból w gtębi barku, promieniujący wzdŁliL przyśrodkowej powierzchni ramienia i łokciowej strony przedramienia do palców IV i V, oraz zaburzenia czucia w obszarze unerwienia nerwu łokciowego 2) osłabienie siły mięśniowejręki, niemożnośćwykonywania precyzyjnych ruchów, zanik mięśni krótkich ręki (w zaawansowanych przypadkach) 3) zwiększona wrażIiwośćna zimno, ochłodzenieręki, objaw Raynauda (szczegóLniejednostronny) 4) chromanie kończyny górnej, zwŁaszcza ptzy pTacy z uniesioną lub odwiedzioną kończyną;ptzy powtatzających się urazach tętnicy podobojczykowejmożedojść do utrwalonych zwęzeń, nawet niedrozności,postenotycznych rozszetzeń, tętniaków, zaktzepicy, zatorowościtętniczo-tętniczej, w skrajnych przypadkach prowadzących do martwicy palców 5) objawy żylne: poranny obrzęk ręki i przedramienia, nadmierne wypełnienie zył powietzchownych kończyny górnej, siatka rozszerzonych żyt przedniej powierzchni klatki piersiowej, rzadziej akrocyjanoza ręki; niedrożnośćżyŁpodobojczykowej i pachowej w wyniku zakrzepicy jest rzadko spotykana. 2. Objawy przedmiotowe 1) bolesnośćpalpacyjna mięśni obtęczy barkowej, pęczka naczyniowo-nerwowego w dole nadobojczykowym i pachowym 2) asymetria tętna na kończynach górnych 3) pojawienie się szmerów nad tętnicą podobojczykową i pachową w różnych pozycjach koitczyny górnej (próby czynnościowenp. próba Adsona) Próba Adsona polega na tym, że chory z przywiedzionymi ramionami wykonuje głęboki wdech i jednocześnie odchyla głowę do tytu i w bok, co powoduje osłabienie tętna lub jego zanik na tętnicy promieniowej (często ze

389

r

Choroby aortyitętnicobwodowych 4. Badanie elektromiograficzne i elektroneurograficzne Badanie EMG drobnych mięśni ręki unerwionych ptzez nerw pośrodkowy i łokciowy otaz ocena parametrów przewodzenia we włóknach czuciowych i ruchowych nerwów: łokciowego, pośrodkowego'skórnego przyśrodkowego przedramienia, łącznie z odpowiednimi próbami ułożeniowymi podczas badania doplerowskiego' pozwala wykryć uszkodzenie splotu barkowego oraz wykluczyć radikulopatię korzeni C8-Th1 i obwodowe uszkodzenie nelwu łokciowegoi pośrodkowego. LECZENIE

Ryc' l.o.8-2. Stan po z|amaniu| źebra.A- RTGżeberprawejczęścikIatkipiersiowejukazujebIiznękostnqw miejscuprzebytego złamania(strzałka). B - arteriografiauwidaczniaucisk na tętnicę podobojczykowq(strzałkacienka) i postenotycznetętniakowate poszerzenie gruba). tętnicyz zakrzepem(strzaIka

szmerem nad tętnicą podobojczykową) u osób z zespołem mięśnia pochytego przedniego lub z żebrem szyjnym. Ucisk tętnicy podobojczykowej między obojczykiem a I żebrem jest ptzyczyną ww. objawów w czasie odwiedzenia kończyny górnej zgiętej w Stawie tokciowym. JeśIi tętno na tętnicy promieniowej zanikaprzy maksymalnym uniesieniu wyprostowanej kończyny górnej, to należy podejrzewać ucisk tętnicy pachowej pt zez ścięgno mięśnia piersiowego mniej szego. 4) różnice w ciśnieniu tętniczym na obu kończynach górnych, takiLe w tóż,nych pozycjach kończyny.

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. RTG RTG szyi, klatki piersiowej i symetryczne zdjęciebarków pozwalają wykryć wrodzone (ryc. I.o.8.1) lub nabyte (ryc. I.O.8-2A) anomalie kostne. 2. USG Badanie doplerowskie umożliwia ocenę przepływu w wa. runkach spoczynkowych i w pozycjach czynnościowych oraz pomiar ciśnienia na tętnicach kończyn górnych metodą doplerowską z zastosowaniem pozycji czynnościowych(spadek ciśnieniao 30 mm Hg świadczyo istotnym zwężeniu). 3. Arteriografia Ujawnia zmiany w tętnicach (ryc. I.o.8.2B).

390

W przypadkach bez zmian organicznych w tętnicach i ubytkowych objawów neurologicznych zaIeca się wielomiesięczn4 fizykoterapię i rehabilitację ruchową (ćwi. czenia w zmacniające mięśnieobręczy barkowej), których jest jednak niewielka. skuteczność przypadkach zaawansowanych istnieją wskazania W do leczenia operacyjnego, W za|ezności od przyczyny anatomicznej wykonuje się resekcje dodatkowych żeber szyjnych, przezpachową resekcją I żebra albo skalenotomię. Wskazania do dodatkowego wykonania przezskórnej angioplastyki lub wszczepienia pomostu omljającego to utrwa]one zwężenie lub niedrożnośćbądź tętniak tętnicy podobojczykowej.

8.2. Zespół usid|enia tętnicy podkolanowej ang. popliteal entraprnent syndrołne DEFINICJA Zespół'usidlenia tętnicy podkolanowej to wada wrodzona, w której anomalia przyczepów mięśnigoleni powoduje przemieszczanie i ucisk naczyń w dole podkolanowym podczas napinania tych mięśni. ETIOTOGIA

IPATOGENEZA

Przyczyną są nieprawidłowościprzyczepu mięśnia trójgtowego łydki i przebiegu tętnicy podkolanowej wzg|ę. dem poszczególnych gtów tego mięśnia, czego skutkiem jest wiele odmian zespołu.Najczęściejtętnicę podkolanową uciska głowa przyśrodkowa mięśnia trójgłowego łydki. W -50voptzypadków wadajest obustronna. Choroba występuje najczęścieju sportowców (biegacze,kolatze) otaz osób uprawiających jogging. OBRAZ

KTINICZNY

Główny objaw to chromanie przestankowe, na ogółu młodych osób z obecnym tętnem na tętnicach stóp. W przypadkach nierozpoznanych i późnoleczonych do. chodzi do zaktzepicy tętnicy podkolanowej i trwałegonie.

Choroby ukladu krążeni, E

R y c . l . o ' 8 - 3 . U S G t ę t n i c y p i s z c z e l o w e j p r z e d n i e ' ju c h o r e g o z c h r o m a n i e m p r z e s t a n k o w y m z z a k r e s u p r o s t o w n i k ó w 9 o | e n i . A _ t ę t n i c a p i s z c z e | o w a p r z e d n i a w o d c i n k u d y s t a | n y m w p r e z e n t a cBj_i o b r a z p r a w i d t o w y , s t o p a W p o z y c j in e u t r a l n e j . B _ w i d m o p r ę d k o ś p c ir z e p ł y w u z a r e j e s t r o w a n e n a t e j s a m e j w y s o k o ś c i ;s t o p a W p o z y c j i n e u t r a l n e j .C _ w w y n i k u c z y n n e g o z g i ę c i a p o d e s z w o w e g o s t o p y d o s z ' l o d o c a ł k o w i t e g o z a c i ś n i ę c i aś w i a t ł ao b w o d o w e g o o d c i n k a t ę t n i c y p i s z c z e I o w e jp r z e z b r z u s i e c m i ę ś n i a D . _ w czasie czynnego zgięcia grzbietowego s t o p y d o s z ł o d o p o d k r a d a n i a k r w i _ k r e w p ł y n i ew s k u r c z u w k i e r u n k u d o g ł o w o w y m , a w r o z k u r c z u w k i e r u n k u o b w o d u .

Ryc. l'o.8.4. Arteriografia czynnościowa _ zespół usidlenia tętnicy podko|anowej. A _ o b r a z w y j ś c i o w y .B _ o b r a z p o z g i ę c i u podeszwowym stopy ukazuje niedrożność prawej (strza|kagruba) i zwężenie |ewej ( s t r z a ł k ac i e n k a ) t ę t n i c y p o d k o | a n o w e j .

dokrwienia, a nawet martwicy tkanek kończyny' Może wy. stąpićtakże ostre niedokrwienie groż,4ceutratą kończyny. Badaniem przedmiotowym stwierdza się obecność tętna na tętnicach piszczelowejtylnej i grzbietowej stopy w spoczynku oraz jego zanik lub osłabieniepo wysiłku marszovfym i przy maksymalnym zgięciu podeszwowym stopy. Pomocny jest pomiar ABI przed wysitkiem i po wysiłku na bieżniruchomej (rozdz.I.B.9.1.1 i rozdz' I.B.9.1'5). Ultrasonografia doplerowska wykazuje spadek lub zanik przepływu krwi przy podeszwowym zgięciu stopy (ryc. I.o.8-3)' W tej pozycji stwierdza się także spadek

ciśnieniamierzonego na wysokościkostki czujnikiem doplerowskim. Arteriografia z wykorzystaniem opisanego manewru ułożeniowegowykazuje niedrożnośćlub zwężenietętnicy podkolanowej(ryc. LO.8-4). LECZENIE Leczenie operacyjne polega na uwolnieniu tętnicy pod. kolanowej przez odpowiedniąplastykę przyczepów mięś. niowych.

391

układu krążeni. Choroby E

Chorobyzylobwodowych LeszekMasłowski

Rys historyczny jako powierzchownych 1867 - pierwszy opiswędrujqcego zapaIenia żył (Trousseau) objawunowotworu z|oś|iwego 1982 _ ogłoszenie teorii,,mankietów fibrynowych,,, t|umaczqcej (Burnand powstaWanie owrzodzeń ży|nych i Browse)

1.Zakrzepowe zapa|enie Ży| powierzchownych łac. thrombophlebitis superficialis ang. superficial thrombophlebitis DEFINICJA

niuli bądź wstrzyknięciem substancji dtainiącej iLyłę. Utrzymywanie wkłucia dożylnegoptzez >2-3 dni zwiększa ryzyko zapalenia żyty.Bakterie najczęściejwywołujące zapalenie żyłtoStaphylococcusaureus i Staphylococcus epiderłnidis,wnikające z powierzchni skóry. Zapa|enie źLył mogą wywołać leki (np. chlorek potasu, wankomycyna, diazepam), płyny hiperosmolarne oraz narkotyki wstrzykiwane i.u. Samoistne zakrzepowe zapalenie ż'ył powietzchownych dotyczy zwykle źryłyodstrzałkowej lub od. piszczelowej, ale może się rozwinąć w każdej iry|e po. wierzchownej. Nawracąiące zapalenie ż'yŁpowierzchownych możebyć zwiastunem choroby nowotworowej. Zapa|enie iLyły nabrzusznej (choroba Mondora) najczęściejjest wywoływa. ne pTzez uraz lub biopsję operaryjną sutka, rzadziej wiąże się z nowotworem. Tzw. zapalenie wędtujące (thrombophlebitis superficialis rnigrans) lub skaczące (throłnbophlebitis

Zaktzepowe zapalenie żyłpowierzchownych to zapalenie żyłumiejscowionych nad powięzią, któremu zwykle towatzyszy proces zakrzepowy o różnym nasileniu. Najczęściejrozwija się w obrębie iry|aków (uaricothrombophlebitis), rzadziej w iryłach niezmienionych żylakowo. Ży|akto trwałe poszerzenie żyłypowieruchownej,mające średnicę>3 mm (w pozycji stojącej). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Zapalenie żylaków stanowi -90vo wszystkich przy. padków zapalenia żyłnadpowięziowych(ryc. I.P.1-1).Zastój krwi żylnej w żylakach i zmieniona ściana żyty sprzyjają zakrzepicy, a wjej następstwie zapaleniu ściany naczynia. Zakrzepowe zapalenie żylaków występuje samoistnie lub jest wywoływane dodatkowymi czynni. kami, takimi jak dtugotrwała podróż w pozycji siedzącej, wysoka temperatura, ciąża,uraz, ukąszenie lub użądle. nie ptzez owada, przypadkowe wstrzyknięcie środkaob. literującego obok żyty. Zaktzep stopniowo zamyka świa. tŁo żylaka, a w ścianie naczynia rozwija się zapalenie, które zazwyczaj przechodzi na tkanki otaczające: skórę, nerwy i naczynia chłonne towarzyszące ży|e. Jatrogenne zapalenie żył'powietzchownych jest spowodowane wprowadzeniem do żyły cewnika lub ka-

Ryc. |.P.1-1.Zapa|enieży|w obrębieży|akówży|yodpiszcze|owej wielkiei

393

ffi

Choroby żył obwodowych LECZENIE

s!Pł.\

Ryc. l. P.1-2. zakr zepow o -zarostowe za pa Ien i e naczy ń - Za pa Ien i e ż y i p o w i e r z c h o w n y c h w s p ó ł i s t n i e j ą c ez o b j a w a m i n i e d o k r w i e n i a kończyny.

superficialis saltans) moze wyptzedzać chorobę Buergera (ryc. I.P.1-2;rozdz. I.O.4)czy chorobęBehgeta (tozdz.YII. D'10.11)Iub im towarzyszyć,albo jako objaw Trousseau towarzyszyć takom gruczotowym, najczęściej trzustki. Prawdopodobieństwo współistnienia zakrzepicy żył głębokich z zapaleniem zytpowierzchownych jest niewielkie (-57o). OBRAZ

KLINICZNY

Chorzy skarżą się na bolesny ograniczony obrzęk z zaczerwieniem skóry, pod któr4 tatwo wyczuwa się palpacyjnie guzkowate ]ub powrózkowate zgrubienie objętych stanem zapalnym zylaków, co świadczy o obecnoŚci zakrzepu w ich świetle.Temperatura ciałarzadko jest podwyższona. Zwyk|e nie stwierdza się odchyleń w podstawowych badaniach laboratoryjnych krwi. W przypadku zapalenia związanego z obecnoŚcią cewnika ]ub kaniuli w żyle posiew (materiałem jest zwykle końcówka usuniętego cewnika) może ujawnić czynnik etiologiczny. Jeż,e|i zapa|eniu żył powierzchownych towarzyszy obrzęk kończyny, na|ezy wykonać badanie ultrasonograficzne zyŁ gtębokich. PRZEBIEG

NATURALNY

Choroba przebiega łagodnie. Nieleczona ustępuje po ki]ku dniach lub tygodniach' Zwykle po kilku miesiącach żylaki ulegaj4 przynajmniej częŚciowej rekanalizacji. Nie ma zwiększonego zagtożenia zatorowością płucną.

ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów klinicznych; badania laboratoryjne czy obrazowe nie są konieczne.

394

Leczenie zazwyczaj nie jest konieczne. U chorych zgłaszających silny ból stosuje się niesteroidowe leki przeciwzapa|nep.o. oraz miejscowo w postaci kremu lub żelu. W przypadku zapalenia zyły odpiszczelowej i szetzenia się zakrzepicy proksymalnie istnieje ryzyko przejściazakrzepicy do iLyłyudowej powierzchownej. W takim przypadku zaleca się skierowanie chorego do chirurga w celu podwiązania zyły odpiszczelowej.Nie ma potrzeby unieruchamiania pacjenta z zapaleniem zył powierzchownych kończyn dolnych' jednak bezwarunkowo należy zastosować wielowarstwowy opatrunek ucisko\My zbandaza elastycznego.Po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego i obrzęku nalezy tozważyć dobranie odpowiedniej podkolanówki lub pończochy uciskowej' Nie zaleca się stosowania heparyny w dawce leczniczej, a profilaktykę przeciwzaktzepową (z użyciem heparyny s'c') stosuje się u chorych obciążonychzwiększonym ryzykiem zakrzepicy iryInej,np. unieruchomionych, po przebytym epizodzie Żcnzz, z chorobą nowotworow4 (rozdz.I.R.3). W przypadku objawów septycznych w zapaleniu żyły związanym z obecnościącewnika lub kaniuli w żyle konieczna j est antybiotykoterapia, najlepiej zgodnie z antybiogramem.Należy uważnieskontrolować'czy nie doszło do powstania ropnia; w takim przypadku koniecznejest, opróez antybiotykoterapii,jego nacięcie i zdrenowanie'

2' Przewlekta niewydolność iy|na łac.insufficientia uenarum chronica ang. chronic uenous insufficiency DEFINICJA Przewlekłą niewydolnośćżylnq (PNZ) definiuje się jako występowanie objawów zastoju żylnego wskutek wstecznego przepływu krwi w zyłach (refluksu) |ub zwęzenia bądź niedtozności żył, PNZ obejmuje: 1) chorobę żylakową 2) zespółpozakrzepowy@Ołoprzypadków PNZjest skutkiem zakrzepicy żyłgłębokich) 3) pierwotną niewydolność zastawek żylnych (zwykle cecha wrodzona, występujqcarodzinnie) 4) zespoŁyuciskowe (np. zespół usidlenia żyłypodkolanowej przez głowęprzyśtodkowąmięśnia brzuchatego łydki). EPIDEMIOLOGIA Zylaki kończyn dolnych stwierdza się u 20_50% kobiet w krajach Europy Zachodniej. Szacuje się, ze w Polsce PNZ występuje u 477okobiet i 37vomęzczyzn zglaszających się do lekarzy' W grupie wiekowej 20_34 lat stosunek kobiet do męzczyzn z chorobą żylakowąwynosi 6:1,

uktadu krążeniu Choroby E a w grupie 65-74lat tylko 1,5:1.owrzodzenia żylne goleni występuj ą la 0,3vo populacji w wieku 41-50 ]at. ale już u 7vow wieku 61-70 lat.

ETIOLOGIA IPATOGENEZA Czynniki ryzykaPNZ to: 1) wiek 2) płećżeńska 3) czynniki dziedziczne _ryzyko rozwoju żylaków u osób, których oboje rodziceje mieli, wynosi 89vo,a gdy ży|aki miało tylko jedno z todziców _ 42vo;uważa się, że istnieje genetycznie uwarunkowane osłabienie ścian żyłi struktury zastawek o dotychczas nieznanej przyczynie, prowadzące do tzw. źylaków pierwotnych 4) ciążl,a- częstośćwystępowania choroby żylakowej wzrasta wtaz z |iczbą ciąit, 5) praca w pozycji siedzącej lub stojącej 6) otyłość 7) inne - doustne środkiantykoncepryjne, wysoki wzrost, ptaskostopie, nawykowe zaparcie. Niezależnie od przyczyny podstawowym czynnikiem prowadzącym do rozwoju PNZ jest nadciśnienieżylne. Ptzyczynami nadciśnienia żylnego są: 1) brak, niedorozwój, niewydolność|ub zniszczenie zastawek żylnych 2) niedrożnośćlub zwężenie izył w wyniku zakrzepicy (i braku lub niepełnej rekanalizacji po przebytej zakrzepicy) 3) ucisk nażyły. Wszystkie teprzyczyny prowadzą do zastoju krwi żylnej, przepełnienia żylnej częścimikrokrążenia, z czasem do otwarcia przetok tętniczo-żylnych i zmiany warunków przeptywu z typowych dla tętnic na panujące zwykle w żyłach(tzw. wenulizacja tętniczek). W warunkach zastoju krwi żylnej dochodzi do sekwestracji i przemiesz. czania leukocytów poza ścianę naczynia (tzw. pułapka leukocytarna). Leukocyty ulegają następnie pobudzeniu oTaz uwa]niają mediatory reakcji zapalnej, wolne rodniki i enzymy proteolityczne. Pod wptywem ptzecLązenia i ciśnieniowego oraz uszkodzenia w wyni. objętościowego ku reakcji zapalnej dochodzi do wzrostu przepuszczalnościwłośniczeki powstawania obrzęku. Ptyn przesiękowy jest bogaty w białka, w tym w fibrynogen, co prowadzi do odkładania się fibryny wokół naczyń mikrokrążenia w postaci ,,mankietów fibrynowych'' oraz hemosyderyny z przenikających do tkanek erytrocytów Pobudzenie fi broblastów powoduje wtóknienie skóry i zastępowanie tkanki podskórnej tkanką włóknistą (lipoderrnatosclerosźs).Aktywacja procesów zapalnych i nadmierna filtracja powodująca wzrost lepkościkrwi mogą być przyczyną zakrzepicy w naczyniach mikrokrążenia. OBRAZ

KLINICZNY

obraz kliniczny opisuje się według klasyfikacji CEAP - tab. I.P.2-1.

Tabela l.P.2.1. K|asyfikacja CEAP przew|ekłejniewydo|ności żyInej klasyfikacja kliniczna 0 - zmianyniewidoczne i niewyczuwalne i żylaki siatkowate l _ te|eangiektazje 2 _ ży|aki 3 _ obrzęk lipodernatosclerosis\ wyprysk. 4 _ zmianyskórne(przebarwienia, 5 - wygo.ione owrzodzenia 6 - czynneowrzodzenia C, - objawowe, Co_bezobjawów etiologia E, - zespofy wrodzone przyczynie E,- pierwotne zmiany o nieznanej qou119we) !r *9t!. o znane!qz.V1zy1eliq9lkrzep9yt1 zmian lokalizacla anatomiczna A' _ ży|ypowierzchowne 1 _ te|eangiektazje i żylysiatkowate powyżej ko|ana 2 - ży|aodpiszcze|owa poniżej ko|ana odpiszcze|owa 3 - żyła _ 4 żylaodstrza|kowa powierzchowne 5 _ inneżyły g|ębokie Ao- żyły 6 _ ży|ag|ównadoIna 7 - ży|abiodrowa wspó|na 8 _ żyła biodrowa Wewnętrzna biodrowa zewnętrzna 9 _ żyła (jqdrowa, jajnikowa, i in.) więzadła szerokiego 10- ży|ymiednicy _zy|a 11 udowawspó|na 12_ zy|audowagłęboka 13_ Ży|audowapowierzchowna 14_ ży|apodkoIanowa (piszczeIowe piszczeIowe podudzia przednie, tyIne, 15_ży|yg|ębokie strzalkowe) 16_ ży|ymięśniowe (peńoratory) A' _ ży|yprzeszywa.jqce 17_ ży|yprzeszywajqce uda 18 . ily|yprzeszywajqce qod]qł patofizjologia P*- refluks Po- niedrożność _ refluks i niedrożność CEAP:c - ocenakliniczna,E - etiologia,A - anatomia,P - patofizjologia

i przedmiotowe Objawypodmiotowe 1. Objawy podmiotowe Za|ezą od stopnia zaawansowania PNZ. We wczesnym okresie (stadium Cl i C2) mogą występować: kończyn dolnych i ich nadmiernej 1) uczucie ,,ciężkości'' zmniejszające się po odpoczynku zkoficzy,,pełności'', nami uniesionymi; wyraźnie wzrasta z pojawieniem się obrzęku (u kobiet przed miesiączką)

39s

r

Choroby żytobwodowych

R y c . ! . P . 2 - 1 ,T e l e a n g i e k t a z j e

Ryc.l.P.2-3.Przebarwienia skóryw PNZ

Ryc. l.P.2.2. Zy|aki źlyły odpiszcze|owej

2) widoczne niebiesko zabarwione poszerzone żryłypowierzchowne 3) bolesne kurcze mięśniłydek,zwłaszczanocą,oraz ze. spół ,,niespokojnych nóg''; dolegliwościte nasilają się w pozycji stojącej lub siedzącej, w czasie upałów, przy dużej wilgotnościpowietrza. W stadiach >C' zwykle występuje tępy ból, nasilający się w ciągu dnia. Rzadko występujący ból podczas chodzenia (tzw. chromanie żylne) świadczyo niedrożności żyłgłębokich goleni. BóI o różnym natężeniu, niekiedy bardzo silny, towalzyszy owrzodzeniom żylnym. 2. Objawy przedmiotowe 1) teleangiektazje _ poszerzone żyłki śródskórne o średnicy <1 mm oraz drobne żylaki miotełkowate 396

i siateczkowate (ryc. LP.Z-L), a z czasem szerokie i zatokowato skręcone żylaki pni głównych żyłkończyny dolnej: żyły odpiszczelowej (ryc. I.P'2.2) i żryły odstrzałkowej; zwykle w miejscach niewydolnych żył przeszywających (perforatorów) promieniście rozchodzą się teleangiektazje i żyłki (corona phlebectatica); w miejscach tych niewydolny perforator może być wyczuwalny palpacyjnie jako dołek w powięzi 2) obrzęk - początkowo plastyczny, odwracalny, ustępujący po nocnym odpoczynku; z czasem' wtaz z postępującym włóknieniem tkanki podskórnej i zanikiem tkanki tłuszczowej, staje się niepodatny i sprężysty 3) rdzawobrązowe ptzebarwienia, początkowo punkcikowate, z czasem zlewające się, najczęściejw dalszej połowie goleni, zwł'aszczapo stronie przyśrodkowej (ryc. I.P.2-3) 4) ogniska zaniku białego skóry (atrophia alba, athrophie blanche) utworzone przez zb7tątkankę podskórną, często w obrębie przebarwień, pokryte podatnym na ltazy cienkim naskórkiem z nielicznymi teleangiektazjami (ryc. I.P.2-4) 5) owrzodzenia żylne umiejscowione są typowo w l/s dystalnej goleni nad kostką przyśrodkową(ryc. I.P.2-5); w stadium zaawansowanym mogą obejmować cały obwód goleni 6) wyprysk suchy lub sączący o różnym nasileniu (egzerna uenostaticum) i uporczywie utrzymujący się stan zapa|ny skóry i tkanki podskórnej (panniculitis, dertnatitis uenostatica) - częsty w zaawansowanej PNZ 7) w częściprzypadków, zwłaszczaowtzodzeń obejmują. cych caty obwód goleni lub po nawracającym zapaleniu skóry i tkanki podskórnej, rozwija się wtórny obrzęk limfatyczny stopy i goleni (rozdz. I.U).

Choroby uktadu krqżeniu E 5. Próby czynnościowe - Trendelenburga, Perthesa i Pratta - rozdz. I.B.9.2.I. Pozwalają odróżnić żylaki pierwotne od wtórnych w 80-90Vo.

ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie objawówpodmiotowych i przedmiotowych otaz wyników badań obtazowych układu żylnego kończyny dolnej. Rozpoznanie różnicowe

Ryc, 1.P.2-4.Atrophia alba

W diagnostyce różnicowej naIezy uwzględnić przede wszystkim zaawansowaną niewydolnośćserca w przypadku zmian obustronnych oraz obtzęk limfatyczny i świeżą zaktzepieę żyłgłębokich w przypadku zmian jednostronnych.

LECZENIE Leczeniezachowawcze

Ryc. l.P.2-5. owrzodzenia żylne

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych Badania pomocnicze mają na celu: 1) ocenę anatomicznej lokalizacji zrr'iany kluczowej dla PNŻ @vłypowierzchowne, głębokie,perforatory) 2) identyfikację rodzaju zabltzert (refluks, niedrożność) 3) okreśIenie poziomu zaburzefl (miednica, pachwina, udo, goleń). 1. Ultrasonografia z kolorowym doplerem Badanie jest ,,złotymstandardem'' _ umożliwia ocenę anatomii i czynności układu żylnego konczyn dolnych - rozdz.I.B.4.8.2. 2. Pletyzmografia - rozdz. I.B.9.2.5. Umożliwia ocenę refluksu żylnegoi stuży do kontroli wyników leczenia inwazyjnego. 3. Flebodynamometria Bezpośrednipomiar ciśnieniażylnegowykonuje się rzadko i tylko w specjalistycznych oŚrodkach. 4. Flebografia obecnie wykonywana rzadko, głównie w przypadkach podejrzenia zakrzepicy żył głębokich sprawiających trudnościdiagnostyczne (rozdz. I.R.1) i u częścichorych kwalifikowanych do leczenia operacyjnego żylaków (ryc. I.P.2-6ł:o).Żyły lrrloina też uwidocznić za pomocą TK z rekonstrukcją 3D (ryc. I.P.2-7'J9).

I. Zlniana stylu życia i zwiększenie aktywności fizycznej Zachowanie odpowiedniej pozycji w czasie pracy - unikanie długotrwałegostania i siedzenia z nogami zgiętymi pod kątem prostym w stawach kolanowych i biodrowych, ergonomiczne stanowisko pracy z pochylonym oparciem kilkuminutowych krzesła, podnóżek pod stopy, możIiwość przerw na Spacer' regularna rekrearyjna aktywnośćru. chowa (spacery,jogging, jazdanarowerze, ptywanie) oraz odpoczynek z kończynami dolnymi ułożonymi powyżej poziomu serca, podpartymi na catej dtugościgoleni (a nie punktowo) _ poprawiają jakośćżycia chorych na PNZ. 2. Leczenie uciskowe (kompresoterapia) obejmuje: a) opaski uciskowe b) pończochy uciskowe c) masaż pneumatyczny przerywany i sekwencyjny' Leczenie uciskowejest jedyną metodą mogącąspowolnić rozwój PNZ. Stosuje się je na każdym etapie rozwoju choroby, w tym w profilaktyce. Pończochy uciskowe zapobiegają zaleganiu krwi w iryłach powierzchownych i wspomagają działanie pompy mięśniowej,obnizająciśnienie, zwłaszcza w układzie żyłpowierzchownych, oraz zapobiegają niekorzystnym zmianom w mikrokrążeniu i powodująich regresję. Pończochy uciskowe powinny być dobierane indywidualnie do nieobrzękniętej kończyny, Pomiar (wg dostarczo. nej przez producenta pończoch uciskowych tabeli rozmiarów) należy wykonać rano, nie później niż 20 min po wstaniu złóżka. U chorych w klasie 3 CEAP lub wyższej korzystne jest wcześniejszestosowanie ptzez kilkanaściedni bandażowania opaską uciskową. Prawidłowo dobrana pończocha uciskowa wywiera największy ucisk na wysokościstawów skokowych i w górę stopniowo malejący, osiągając 407ouciskll maksymalnego w proksymalnej częściuda. Klasy medycznych wyrobów uciskowych i wskazania do ich stosowania - tab. I.P.2-2.

391

r

żył Choroby obwodowych Tabe|a|.P.2-2.K|asy medycznych wyrobów uciskowych i wskazaniado ich stosowania K|asa ucisku

Ciśnienie wywierane Wskazania na wysokości kostki (mmH9)

I

20-30

p r o f i I a k t y kzaa k r z e p i cży y I n e j p r o f i l a k t y kzaa k r z e p i ciyż y I a k ó w u cięźarnych n i e w i e l k iż e y | a kpi o d c z a sc i q ż y i męczIiwość kończyn ocięża|ość n i e w i e I k iżey | a kbi e z w i d o c z n y c h obrzęków s t a np o o p e r a c jżi y I a k Ó w

il

30-40

d u ż eż y l a kpi o d c z a sc i q ż y żyIakiz nieznacznym obrzękiem stan po zapa|eniużyl powierzchownych s t a np o s k | e r o t e r a pżiyi | a k ó w małych s t a np o w y g o j e n i u owrzodzeń

ilt

40-50

b a r d z od u ż eż y | a kzie z n a c z n y m obrzękiem s t a np o W y g o j e n iduu ż y c h owrzodzeń o b r z ę kpi o u r a z o w e o d w r a c a I noeb r z ę kIi i m f a t y c z n e

50-60

ciężkizespól pozakrzepowy n i e o d w r a c a I no eb r z ę kIi i m f a t y c z n e

Wyjaśnienie choremu przebiegu naturalnego PNZ otaz korzyści z |eczenia uciskowego powinno go przekonać do używania medycznych wyrobów uciskowych, zwłaszczaprzy wysokich temperaturach powietrza. U chorych z owtzodzeniami żylnymi nie zaleca się stosowaniapończoch uciskowych;w takich przypadkach należy stosować bandażowanie opaskami uciskowymi (tzw.bandażami żylnymi) _ ryc. I.P.2-8!. opaski o dużej elastyczności (rozciągliwość>L40vo) mogą być zakładane ptzez ptzeszkolonych chorych lub ich opiekunów i zdejmowanena noc. Wywierają one głównie działanie powierz chowne, zap obieg ając zale ganiu krwi w żyłach nadpowięziowych. Ich działanie powinno być wspomagane wysokim ułożeniemkończyny w celu poprawy drenażu żylnego. opaski o małej elastyczności (rozciągliwość<70vo) powinny być zakładane ptzez wykwalifikowany personel medyczny;zazwyczaj pozostawiasię je na kilka dni. Poza usunięciem zastoju w zyłach nadpowięziowych wspomagają one działanie pompy mięŚniowej. Znajdują zastosowanie w leczeniu owtzodzeń u chorych aktywnych zawodowo. W specjalistycznych ośrodkachstosuje się wielowarstwowe opatrunki z opasek o różnym stopniu rozciągliwościw celu wykorzystania ich odmiennego wpływu na hemodynamikę krqżenia żylnegokończyny dolnej. Rozkład ucisku wywieranego przez opaskę uciskową musi być właściwy.opatrunek z maksymalnym uciskiem w okolicy podkolanowej jest szkodliwy, poza tym nie możewywierać zbyt dużegoucisku, żebynie powodować niedokrwienia tętniczego kończyny (należysprawdzić zabarwienie i ciepłotępalców stopy kilka minut po załozeJyó

niu opatrunku)' odmianą opaski uciskowejjest opatrunek kleinowy (but Unny), zakŁadany na kilka lub ki]kanaście dni chorym nieradzącym sobie z zaktadaniem opaski uciskowej, z pozostawieniem okienka do zmiany opatrunków Masaż pneumatyczl|y ptzeTywany lub sekwencyjny wykonuje Się za pomocą mankietów powietrznych jednoIub wielokomorowych nadmuchiwanych programowanym kompresorem. Bywa wykorzystywany jako metoda wstępnego leczenia ptzed zastosowaniem dobranych pończoch uciskowych. W wybranych przypadkach oraz w leczeniu obrzęków limfatycznych (tozdz.I.U) stosowany jest przewlekle jako metoda uzupełniającakompresoterapię z ltżyciem pończochy lub opaski uciskowej. Przeciwwsk azannia do leczenia uciskowego: 1) ostre zapalenie skóry i tkanki podskórnej 2) choroby skóry z wysiękiem 3) niedokrwienie tętnicze klasy III i IV Fontaine,a(za,wsze przed zastosowaniem jakiejkolwiek metody kompresji na|eży zbadać tętno na kończynach dolnych iw razie wątpliwościzmietzyć wskaźnik kostka-ramię) 4) zaawansowana niewydolnośćserca 5) źIekontrolowane nadciśnienie tętnicze 6) zniekształcenia kończyny uniemożIiwiaj4ceuzyskanie precyzyjnego ucisku 3. Leczenie farmakologiczne Nie ma przekonujqcych dowodów na to, aby farmakoterapia miała korzystny wpływ na przebieg naturalny PNi. Dotyczy to takich leków, jak flawonowe pochodne benzopirenu uzyskiwane z surowców rośIinnych b4dź syntetycznie (rutyna i jej pochodne, hesperydyna, diosmina), saponiny (escyna),dobesylan wapniowy, wyciągi z pestek winogron lub owoców cytrusowych. Leki te mogą niekiedy poprawić jakośćżycia i łagodzić u części chorych dolegliwościpodmiotowe, ale nie chronią przed rozwojem zaawansowanychzmian w PNZ. Możnaje stosować,gdy objawom przedmiotowym towarzyszą dolegliwości,ale zawsze w połączeniuz kompresoterapią. U chorych z owrzodzeniami żylnymi stosuje się pentoksyfilinę (1200 mgidp.o.),która możeułatwićgojenie. W leczeniu obrzęku w przebiegu PNZ nie należy stosować przewlekle diuretyków. Niemniej jednak PNi nie jest przeciwwskazaniem do stosowania diuretyków z innych wskazań (np. niewydolnościserca). Blokery kanału wap. niowego mogą nasilać obrzęk goleni u chorych zPNŻ. Leki przeciwkrzepliwe (heparyny i acenokumarol) stosuje się w przypadkach zaktzepicy żylnej wikłającej PNZ. Leczenieowrzodzeńży|nych Leczenie owrzodzeń żylnychobejmuje: 1) leczenie utożeniowe' polegające na uniesieniu kończyn dolnych w czasie siedzenia lub leżenia 2) leczenie uciskowe 3) oddzielenie tkanek martwiczych, najskuteczniej chi rurgicznie lub z użyciem preparatów enzymatycznych 4) zw a|czanie zakaż'enia a) miejscowo - częste zmiany opatrunków, stosowanie roztworów antyseptycznych do przemywania ran (chloramina 0,5_2vo),opatrunki z gazy nasączonej

Choroby układu krqżeniu E 7-I07o roztworem jodopowidonu lub roztworem etakrydyny; nie stosuje się miejscowo antybiotyków! b) ogóInie _ w razie zakażenia stosuje się antybiotykoterapię celowan4 (antybiotyki podaje się ogólnoustrojowo); a|etgizacja wtórna związana z uttzymującym się zakażeniem bakteryjnym w okolicy owrzodzenia wymaga krótkotrwatego miejscowego stosowania kortykosteroidów. Po opanowaniu zakażenia i oddzieleniu tkanek martwiczych dąży się do uzyskania wypełnienia owrzodzenia ziarniną i wygojenia przez naskórkowanie brzezne, Na tym etapie gojenia naleiry chronić owrzodzenie przed zakaiLeniem i zapewnić prawidłowe, wilgotne środowisko. Najprostszym postępowaniem są jałowe opatrunki z gazy nasączonej 0,9vo toztworem NaCl. Skuteczne sq opatrunki niewymagajqce codziennej zmiany _ adsorpcyjne przy obfitym przesięku i wysięku' a hydrożelowe w razie skąpego wysięku. Stosując te opatrunki, na|ezy sprawdzać, czy nie powodują one nadmiernej maceracji brzegów owrzodzenia i czy pod opatrunkiem nie rozwinęłosię zakaż,enie.Jeślinajmniejszy wymiar owrzodzenia wynosi >6 cm, to szanse na jego wygojenie są małe, i po oczyszczeniu można wykonać przeszczepy skóry. W rozległychowrzodzeniach opornych na leczenie można zastosowaćpreparaty prostaglandyny E' - alprostadyl j.u. (40-60 pgld) lub dotętniczo (10 pg),jednak ich skujest niewielka. teczność

Nawroty żylaków po leczeniu operaryjnym są częste (do 507o),zwykle w okolicy poddawanej zabiegowi. Dobry trwały wynik operacji zależy w dużej mierze od stałego stosowania leczenia uciskowego.

ZAPOBIEGANIE Zapobieganie PNZ polega na zwalczaniu czynników ryzyka (p. wyżej), zwŁaszcza otyłościi siedzącego trybu życia, oraz stosowaniu pończoch uciskowych u osób z gTupy zwiększonego tyzyka i u osób z już istniejącymi żylakami, zwłaszczau kobiet w ciąży.

Leczenieinwazyjne Leczenie inwazyjne ze wskazań medycznych stosuje się u chorych: 1) z zaawansowanymi objawami PNZ w klasie III CEAP 2) po ptzebyciu powikłań żylaków (zaktzeplca, pęknięcie). Chorych z zy|akami niepowikłanymi operuje się ze względów kosmetycznych. Stosowane metody: 1) tradycyjne metody chirurgiczne a) usuwanie iry|aków metodą stripingu b) operacje niewydolnych perforatorów metodą otwal. tą (Lintona) 2) małoinwazyjne _ metoda CHIVA, mikroflebektomia, kriochirurgia, kruroskopia (zastępuj4lub uzupełniają metody tradyryjne) 3) skleroterapia (obliteracja) żlył ptzez wsttzyknięcie środka powodującego ich zarośnięcie- najczęściej jako metoda uzupełniającaleczenie operacyjne;wska. zana w przypadku małych ży|aków podskórnych i śródskórnych (w tym krwawiących), zyłptzeszywa. jących o średnicy <4 mm oraz teleangiektazji; przeciwwskazani a _ zaktzepica żyłgłębokich,niedokrwienie kończyny, zakażenia bakteryjne skóry, układowe choroby tkanki łącznej;powikłania _ częste nawroty żylaków i przebarwienia skóry w miejscu wstrzyknię. cia środkaobliterującego(u -I\vo chorych) 4) chirurgia plastyczna zastawek żylnych (w nielicznych ośrodkachspecjalistycznych). Nie należy kierować do leczenia operacyjnego chorych z zylakami wtórnymi, czy|i z poszerzonymi żflamiktążeniaobocznego,otaz chorych z niedrożnymi żyłamigłębokimi.

399

krqżeniu Choroby układu E

Z/nachoroba -zatorowa zakrzepowo (R..1, (R.2), (R.2 ), RafałNizankowski R.3),P iotrP r uszcz yk AdamTor b i cki (R.4), AnettaUndas Krystyna Zawilska(R.4)

1.Zakrzepica żyłgłębokich łac.thrombophlebitisprofunda' phlebothrombosis profunda ang. deep uein !hrombosis Rys historyczny 1855 _ wysunięcie hipotezy, żeuszkodzenie ściany naczynia, zaburzenie przeplywukrwi i nadkrzepIiwość poWstaWania stanoWiqg|ówneprzyczyny zakrzepów(Virchow) .|884 _ wykrycie zwiqzkumiędzyobrzękiem kończynygórneja zakrzepicq żylypodobo.jczykowej i ży|ypachowej, sugerowanego W 1875przezPageta (vonSchrótter) 1972 _ wprowadzenie flebografii do diagnostyki zakrzepicy żyłkończyn d o l n y c h( R a b i n oivP a u l i n )

DEFINICJA Zaktzepica żyłgłębokich (ZZG) to powstanie zakrzepu w układzie żyłgłębokich (pod powięzią głębokąkończyny.), najczęściej kończyn dolnych. Tradycyjnie okreśIenie ZZG ob ejmujer ów nie ż z akt z epicę w żyłachpr zeszy w ających i żyłachbiodrowych' ZŻG jestjedną z dwóch, obok zatorowościpłucnej(ZP _ tozdz,I.R.2), manifestacji żyInej chorobyzakrzepowo.zatorowej tŻCnzzl' Postacizakrzepicyżyłgłębokich l) zic dystalna - obejmuje zyły piszczelowe przednie i tylne oraz zyŁy strzałkowe; najczęstsza, zwykle bezobjawowa,wiąże się z mniejszym ryzykiem klinicznie istotnej ZP 2) ZZG proks5,tnalna _ obejmujeżytępodkolanową, iryły udowe (powierzchownąw przedtużenfuizyłypodkolanowej, która łącz4csię z żył4udową głębokątworzy udow4 wspólnq), żyły biodrowe (zewnęttzną [w przedłużeniu żyłyudowej wspóInej powyżejwięzadŁapachwinowego], wewnętrzną i wspóIną) i żyłęgłównądolną; częściejobjawowa, stwarza poważnezagrożeniemasywnq ZP 3) bolesny obrzęk (phlegmasia dolens) _ ostra postać masywnej zakrzepicy żylnejw odcinku udowo.biodrowym Z bólem, dużym obrzękiem i często niedokrwieniem tętniczym

a) bolesny obrzęk biały tphlegmasia al ba dolens) _ postać mniej nasilona b) bolesny obrzęk siniczy (phlegmasia cerulea dolens) _ postać cięzka (zaktzepica obejmuj4ca niemal wszystkie żyły kończyny dolnej), wi4że się .z dllżyrrrryzykiem utraty kończyny lub zgonu 4) zzc kończyn górnych - obejmuje zwykle iryłę pachową i podobojczykową. Zakrzepicę innych żył głębokich (np' zakrzepicę żyływrotnej) traktuje sięjako odrębnejednostki chorobowe. EPIDEMIOLOGIA W populacji ogólnej częstośĆ rozpoznawania pierwszego epizodu ZŻG szaulje się na 0,5/1000/rok;wzrasta ona z wiekiem od 0'25l1000/rok <40. rż, do -3i1000/rok w grupie wiekowej 85_89 lat. ZapadalnośćnaZŻG zaleizy od indywidualnego zagrozenia zakrzepowego (czynniki ryzyka - p' dalej). ZŻG występuje szczególnie często u osób hospitalizowanych, zarówno na oddziałach chi. rurgicznych (ryzyko 6_20 tazy większe niż w populacji ogólnej) (tab. I.R.1-1),jak i internistycznych;50_707ozachorowań naZZG występujeu chorych leczonych zachowawczo. ZŻG rozwija się u lO_2ovochorych >4O.ru. na oddziałach chorób wewnętrznych (unieruchomionych przez <3 dni przed przyjęciem do szpitala i hospitalizowanych przez >6 dnt). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Do powstania zakrzepu w żyle prowadzi tzw. triaćIa Virchowa: 1) zwolnienie przepływu krwi (np.wskutek unieruchomieniakończyny, uszkodzenia zastawek żył,ucisku żył) 2) przewaga czynników prozakrzepowych nad inhibitorami krzepnięcia i czynnikami fibrynolitycznymi (trombofilie wrodzone i nabyte) 3) uszkodzenie ścianynaczyniowej (np. uszkodzenie iryŁy udowej podczas operacji stawu biodrowego). Zwykle potrzebna jest obecnoŚć >2 ww. czynników, aby doszłodo zakrzepicy.

401

llf

Zylna choroba zakrzepowo-zatorowa Tabe|a|.R'1-1.Stopnie ryzyka wystqpieniaŻchzz u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym aIbo po urazach |ub ostrym uszkodzeniu rdzenia kręgowego, bez stosowania profiIaktyki przeciwzakrzepowej (%) Częstość występowania

Stopieńryzyka

ZżGgo|eni ZżGproksyma|naaZP objawowa ZPzakończona zgonem ryzyko małe m a ' l yz a b i e gc h i r u r g i c z n yu bc h o r e g ow w i e k u< 4 0 l a t i b e zd o d a t k o w y c h c z y n n i k ó wr y z y k a

0,4

0,2

<0,001

ryzykośrednie małyzabiegchirurgicznyb i dodatkoweczynnikiryzykazakrzepicy j a k i k o l w i ezka b i e gc h i r u r g i c z nuyc h o r e g ow w i e k u4 0 - 6 0 l a t ,b e z dodatkowychczynnikówryzyka

10-20

24

1-2

0,1-0,4

ryzykoduże jakikolwiek zabiegchirurgiczny u choregow wieku>60 lat j a k i k o l w i ezka b i e gc h i r u r g i c z nuyc h o r e g ow w i e k u4 0 - 6 0 l a t

20-40

4-8

24

0,4-1,0

z d o d a t k o w y mciz y n n i k a mr iy z y k a d u ż yz a b i e gc h i r u r g i c z nuy cc h o r e g ow w i e k u> 4 0 | a ta | b ow w i e k u< 4 0 | a t z d o d a t k o w y mciz y n n i k a mr iy z y k a ryzykobardzoduże 40-80 10-20 4-10 zabiegchirurgiczny u choregoz licznymi(>3)czynnikami ryzyka aloplastyka stawubiodrowegolub kolanowego z|amanieb|iższego odcinkakości udowej ciężkiuraz ostreuszkodzenie rdzeniakręgowego a zakrzepicaproksyma|nych żylglębokich_ zakrzepicażyłypodko|anowej, udowej,biodrowejzewnętrznej, biodrowe.j wspó|nejIubżyłyg|Ównejdo|nej b m a ł yz a b i e gc h i r u r g i c z n_yn p .w i ę k s z o śoćp e r a c jzi z a k r e s ut z w . m a l e jc h i r u r g i(iw y k o n y w a n y cwht r y b i ea m b u | a t o r y j n yw i ui e j s c o w y m Iub m z, n i e c z u | e nm b e z o t w i e r a n ijaa m c i a l a )w , i ę k s z o śz a ć b i e g ó wt r w a j q c y ckhr ó c e jn i ż4 5 m i n ,o i | en i ew y s t ę p u j d qo d a t k o w e c z y n n i kri y z y k a c d u ż yz a b i e gc h i r u r g i c z n_yn p ' w i ę k s z o śz a ć b i e g ó ws p o z a, , m a | ecjh i r u r g i i , ' ( w p .y ż e j )w, i ę k s z o śz a ć b i e g ó wt r w a j q c y cdhł u ż enji ż4 5 m i n

Czynniki ryzyka: 1) dużezabiegtopelacyjne' szczególniew obrębiekończyn dolnych, miednicy i jamy brzusznej (u chorych operowanych zapadalnośćnaŻClflZ zalei'y taki'e od czynn1ków związanych z samym zabiegiem, takich jak miejsce, technika i czas zabiegu, rodzaj znieczulenia oraz okres unieruchomienia w okresie pooperaryjnym) 2) ltazy, zwłaszczawielonarządowe lub ztamania miednicy,b|izszego odcinka kości udowej i innych kości długich kończy n dolnych 3) niedowład lub porażenie kończyn dolnych, długotrwałe unieruchomienie 4) nowotwory złośliwe(najczęściejzłośliwy nowotwór mózgu, rakjajnika, trzustki lub płuc)i leczenieprzeciwnowotworowe (chemioterapia, radioterapia i leczenie hormonalne); Żcnzz moze być pierwszym objawem choroby nowotworowej, dlatego na|eży poszukiwać nowotworu w każdym przypadku ZCWZZ o niejasnej ptzyczynie, szczegóInie u chorych >60. rz. 5) przebyta Żcnzz 6) wiek >40 lat (zagrożeniewzrasta z wiekiem) 7) ciążai połóg 8) stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych' hormonalnej terapii zastępczejlub selektywnych modulatorów receptora estrogenowego 9) trombofilia wrodzona albo nabyta (rozdz.VI.J.4) 10) posocznica 1 1 ) obłożna choroba leczona zachowawczo (np. ciężkie zapalenie płuc) 12) niewydolnośćserca III i Iv klasy NYHA

402

13) niewydo]nośćoddechowa 14) choroba Leśniowskiegoi Crohna, wrzodziejącezapalenie jelita grubego 15) zespół nerczycowy _ nabyty niedobór antytrombiny wskutek utraty z rrroczerrr 16) zespoły mieloproliferacyjne, szczegó|nie samoistna nadpłytkowośći czerwienica prawdziwa 17) nocna napadowa hemoglobinuria _ z rozpadających się erytrocytów uwalniane Są substancje aktywuj4ce krzepnięcie (powikłaniem tej choroby bywa zaktzepicażył wątrobowych _ zespóŁ Budda i Chiariego) 18) otytość,palenie tytoniu, zylaki kończyn dolnych i obecnośćcewnika w dużych zył'ach_ prawdopodobnie nie są niezależnymi czynnikami tyzyka, lecz zwiększają wpływ innych, ww. czynników. Część,czynników ryzyka ma charakter przemijający (np. operacja, lJTaz, czasowe unieruchomienie w opatrunku gipsowym), inne zaś S4 trwałe (np. wrodzone trombofilie). ocenia się, że -607o przypadków zaktzepicy zylnej niezakoitczonej zgonem wiąże się z ptzemljaj4. cymi czynnikarni ryzyka, które można wyeliminowaó' Zaktzepy powstające w zyłach Są utworzone głównie z flbtyny i erytrocytów (tzw. zakrzep czerwony). W układzie żyInymkończyn dolnych zakrzepy powstają najczęściejw zatokach żylnych mięśnia płaszczkowategoi kieszonkach zastawek żyły podkolanowej. W warunkach patologicznych zakrzepy mogą się powiększać az do zamknięcia światłanaczynia i dalej w kierunku żyłyo za. chowanym przepływie. Rozpuszczanie zaktzepa zachodzi dzięki własnej aktywności fibrynolitycznej silniejszej niż aktywnośćczynników prozakrzepowych.

Choroby układu krqżeniu E Jeśli zakrzep powoduje zr'aczrreutrudnienie odpływu krwi z kończyny, wzrasta ciśnieniewewnątrznaczyniowe i rozwijaj4 się objawy niewydolnościiryInej(p' rodz. I.P'2). W ostrej masywnej zakrzepicy zylnej w odcinku udowo-biodrowym dochodzi do skurczu tętniczek w skótze otaz zahamowania przeptywu włośniczkowego wskutek znacznego obrzęku (bolesny obrzęk biały),a w ciężkiejpostaci do zamknięcia niemal wszystkich zyŁ w kończynie, znacznego wzrostu ciśnienia żylnego,dużego obrzęku i niedokrwienia tętniczego (bolesny obrzęk siniczy). ZŻG kończyn górnych jest najczęściejpowikłaniem cewnika wprowadzonego do żyt centralnych (6-krotne zwiększenie ryzyka) albo uciśnięciairyŁypodobojczykowej lub pachowej,rrp. plzez powiększonewęzłychłonne'miejscowy naciek nowotworowylub ztamany obojczyk.Może być przejawem trombofilii. Rzadko (0,02l1000/rok)występuje zespół Pageta i Schróttera, czyli zakrzepica zyŁy podobojczykowej lub pachowej' zwykle po dużym wysiłku fizycznym. często związana z miejscowymi nieprawidłowościami anatomicznymi, takimi jak ucisk żyłypodobojczykowejpomiędzy obojczykiem i Ścięgnem mięśnia podobojczykowego lub ptzez szczątkowe pasmo ścięgni ste w dole pachowvm. OBRAZ

KLINICZNY

ZŻGw -2lzprzypadków nie powodujeistotnegoutrudnienia odpływu krwi z kończyny i przebiega bez objawów lub ze skąpymi objawami. objawowa zakrzeptcato w 60_907o przypadków zakrzepica ptoksymalna. Jedynym lub pierwszym objawemZZG możebyćZP. Objawypodmiotowei przedmiotowe W przypadku ZŻGkończyny dolnejchory możeodczuwać ból łydki podczas chodzenia. objawy przedmiotowe są niecharakterystyczne: 1) obrzęk podudzia lub całejkończyny, czasem postrzegany jako pogrubienie kończyny, co można stwierdzić, porównując obwody kończyn (tóznica powinna wynosić >2 cm w przypadkl zakrzepicy jednostronnej); 70vo ptzypadków obrzęku jednej kończyny dolnej jest skutkiem ZŻG; obustronny obrzęk rnoil'ebyćspowodowany' poza zakrzepicą obustronn4, ptzez zaktzepicę żyłygłównej dolnej 2) tkliwość]ub bolesnośćuciskowa, niekiedy z bólem spoczynkowym kończyny; czasami stwierdza się objaw Homansa - ból łydki pojawiającysię przy zgięciu grzbietowym stopy 3) ocieplenie kończyny (zaczerwl,enienieskóry nie jest typowym objawem ZŻG; moze świadczyćo zapaleniu iryłpowier zchownych Lowar zy sz4cym ZŻG l 4) poszerzenie żył powierzchownych utrzymujące się przy uniesieniu kończyny pod kątem 45. (w przypadku zakrzepicy iryły powierzchownej może być wyczuwalne jej powrózkowate zgrubienie) 5) stan podgorączkowy, niekiedy gotączka (najpewniej wywołane stanem zapalnym wokół żyłyz zaktzepem). ZŻG koftczyny górnej objawia się podobnie; dominuje obrzęk kończyny i ból.

po ustQpienlu RyC.l.R.1-1A. Bolesny obrzęksiniczy tazapoż.na obrzęku W przypadku bolesnego obrzęku siniczego występuje ogromny obrzęk i silny ból w spoczynku, akończyna (zwy. kle stopa)przybiera kolor siny (ryc. I.R.1.1A),a następnie czarny wraz z rozwojem martwicy (ryc. I.R.1-1B-D rp). W bolesnym obrzęku bladym skóra kończyny ma kolor biały. Czasami pierwszym sygnałem ZŻG są objawy ZP (tozdz, I,R.2), a w przypadku istnienia połqczeniamiędzy prawym i lewym przedsionkiem (np. ptzettwaŁy otwór owalny) - objawy ostrego niedokrwienia mózgu wskutek zatorowoŚci skrzyżowanej. Nawrót ZŻG częsŁotrudno odróż,nićod objawów przewlektej niewydolności żylnej i zespołu pozakrzepowego ftozdz. LP.2). Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne U większościchorych stwierdza się w osoczu dużestężenie dimeru D (rozdz. I.B.3). 2. Ultrasonografia żył 1) Ultrasonograficzny test uciskowy (rozdz. I.8.4.8.2) jest najszerzej stosowaną metodą diagnostyczną' Wynik dodatni (żyławypełniona zaktzepem nie zapada się pod uciskiem) świadczyo zaktzepicy. 2) Inne cechy zakrzepicy w USG - rozdz. I.8.4.8.2. 3. Pletyzmografia impedancyjna Pozwala stwierdzić upoŚledzenie odpływu zylnego zkończyny dolnej (rozdz,I,B,9,2.5).U chorych z mocnym podejrzeniem klinicznym ZŻG wykrywa zakrzepicę proksymalną z czułością 917oi swoistością90vo,natomiast ma ograniczoną wartośćw wykrywaniu zaktzepicy dystalnej. Preferowana jedynie w przypadkach podejrzenia nawrotu zakrzeptcy, gdyi!' jej wyniki normalizuje się szybciej niż wynik ultrasonograficznego testu uciskowego. 4. Flebografia wstępująca Dzięki wprowadzeniu badań nieinwaz;,{nychbadanie obecnie rzadko wykonywane w diagnostyce zŻG. Uwidacznia zwęż,enielub całkowite zamknięcie zyŁy ptzez zakrzep ftozdz.LB.4.2.2.A. PRZEBIEG

NATURALNY

Powiększanie się zakrzepów w żyłachjest wypadkową dziatania bodźcówtrombogennychi mechanizmów zapobiegających krzepnięciu oraz fibrynolizy. Całkowite sa-

403

llf

Zylna choroba zakrzepowo-zatorowa moistne rozpuszczenie zaktzepu zdarza się rzadko; częściej dochodzi do tzw. organizacji zakrzepl (zbita sieć fibryny, rozpadłe krwinki' fibroblasty), nawet u chorych Ieczonych heparyną (w <10voprzypadków), natomiast małe, bezobjawowe zakrzepy w zyłach goleni zazwyczaj ulegają całkowitemu rozpuszczeniu, Zaktzepy w żyłach głębokich mogą ulegać fragmentacji i stanowić materiał zatorowy płynący do krążenia płucnego. Zakrzepica dystalna żył głębokich kończyn dol. nych zwykle przebiega bezobjawowo i ustępuje samoistnie. Tylko w przypadkach rozleglejsz ego zajęcia irył go|eni ptzez zaktzepicę dochodzi do utrudnienia odpływu krwi i pojawienia się zwi4zanych z tym objawów.Zakrzepica dystalna stanowi l0_20vo przypadków objawowej ZŻG, w ZO_3Ovoprzypadków potwierdzonychbadaniami obrazowymi wiąże się z ZP. U l07o chorych rozwija zespół pozakrzepowy.W 10_307oprzypadków zakrzep narasta i zajmuje żyłępodkolanową i udową, co oznacza przejściew zakrzepicę proksymalną. U 1/achorych w ciągu 5 lat po pierwszym epizodzie dochodzi do nawrotu zakrzepicy lub powstania zespołupozakrzepowego'Zakrzepica obejmująca zastawki żyłgłębokich prowadzi do ich uszkodzenia i stopniowo do niewydolnościżylnej. jest zwykle objawowa.NieZakrzepicaproksymalna Ieczona wiąże się z wystąpieniem jawnej klinicznie ZP u 30_50vochorych. Ryzyko rozwinięcia się zespołu poza. krzepowego wynosi l77o w ciągu 2 |at' W ciągu 5 lat po pierwszym epizodzie zaktzepicanawraca u około30vo chorych. IJ -8vo chorych zziG kończyn górnych występuje objawowaZP, au -35vo _ bezobjawowaZP'W ci4gu2lat u 1/łchorych rozw1ja się zespół pozakrzepowy. ROZPOZNANIE Należy dążyćdo potwierdzenia albo wykluczenia rozpoznaniaZŻG ze względu na duże ryzyko powikłań, w tym zgonu. Nie ma jednej powszechnie akceptowanej strategii diagnostyczneju osób z podejrzeniemZŻG.Proponowany algorytm postępowania_ Tyc.I.R.1-2. Podstawą rozpoznaniajest połączenie oceny klinicznego prawdopodobieństwa zaktzepicy, na ptzykład za pomocą skali WeIIsa (tab. I.R.1-2),z oznaczeniem stężenia dimeru D i ultrasonograficznym testem uciskowym. Ujemny wyn 7k oznaczenia dimeru D przy małym prawdo podobieństwie klinicznym choroby wyklucza zŻc. llodatni wynik testu uciskowego ma dlż4 czułość(>97vo) i swoistość(>95%) w wykrywaniu zaktzepicy proksymalnej' W ciągu 6 miesięcy objawy Żcnzz pojawiająsię jedynie l 0,7vo pacjentów z klinicznym podejrzeniem ZŻG, l których wynik testu uciskowego wyjściowoi po tygodniu był ujemny. Czułośćtego testu w wykrywaniu zakrzepicy dystalnej kończyn dolnych wynosi ty|ko 707o, a swoistość-607o. Badanie USG catego układu ż'yłełębokich kończynyjest wskazane, gdy wynik testu uciskowegojest wątpliwy lub ujemny przy mocnym podejrzeniu klinicznym zŻG. F\ebografię wykonuje się wtedy, gdy wynik USG jest wątpliwy lub ujemny (albo nie można wykonać USG) przy dużym prawdopodobieństwie klinicznymZŻG. 404

T a b e | a | . R ' 1 . 2 .o c e n a p r a w d o p o d o b i e ń s t w a a priori w skali Wellsa

klinicznego ZZG

dane z wywiadu lub objaw kliniczny

punkty

n o w o t w ó rz l o ś | i w y

+1

porażenie, niedowladIubniedawneunieruchomienie kończyny + 1 d o l n e j( w o p a t r u n k g u i p s o w y ml u b b e z o p a t r u n k u ) n i e d a w n eu n i e r u c h o m i e nwi eł ó ż k up r z e z> 3 d n i | u bd u ż y z a b i e gc h i r u r g i c z nwy c i q g uo s t a t n i c 4 h tygodni

+1

mći e j s c o w a boIesnoś

+1

y oInej o b r z ę kc a | e jk o ń c z y n d

+1

i i ę k s z yo > 3 c m w p o r ó w n a n i u o b w ó d g o | e nw ze zdrowq kończynq

+1

o b r z ę kc i a s t o w a t y

+1

w i d o c z n eż y ł yp o w i e z c h o w n ek r q ż e n ioab o c z n e g o

+1

i n n er o z p o z n a n ireó w n i eI u bb a r d z i epj r a w d o p o d o b nnei ż

_')

LLU

interpretacja prawdopodobieństwoZżG

sumapunktów

małe

<0

pośrednie

t-z

duze

>3

Rozpoznanie różnicowe l) ur az konczy ny (najczęściej ) 2) ptzevłIekła niewydolność żyIna (dysfunkcja pompy mięśniowej) 3) zaktzepica żyłpowieruchownych 4) pęknięta torbiel Bakera _ uwypuklona ku tyłowi torebka stawu kolanowego wypełniona płynem (najczęściejw reumatoidalnym zapaleniu stawów), może pęknąć lub uciskać żyłępodkolanową; w pierwszym przypadku występują objawy ze strony goleni, czasem z plamistym, sinym zabarwieniem skóry, w drugim - utrudniony odptyw ży|ny i obrzęk; przy dużym ucisku lub wskutek miejscowego zapalenia może spowodować zakrzepicę 5) zapa]enie tkanki podskórnej lub naczyń chłonnych 6) obrzęk polekowy, zwłaszczapo zastosowaniu antagonistów wapnia, zwykle obustronny, w okolicy kostek 7) obtzęk limfatyczny 8) krwiak w mięśniachgoleni 9) zapalenie mięśni,ścięgien(zwłaszczaścięgnaAchille. sa) lub stawu LECZENIE Leczenie ZZG obejmrfio. 1) wczesne, pełneuruchomienie (dotyczy większościchorych) 2) Ieczenie uciskowe 3) Ieczenieprzeciwkrzepliwe a u niektórych chorych: 4) leczenie trombolityczne 5) trombektomię żylną. Leczenie przeciwkrzepliwe należy zastosować także w przypadku, gdy wyniki nieinwazyjnych testów diagno-

Choroby uktadu krqżeni. E

ocenaprawdopodobieństwa k|inianegoZżG w skaliWellsa

a W przypadku niedostępności flebografii po 5 dniach. wykonać kolejnyu|trasonograficzny testuciskowy @ wynikdodatni Q wynikujemny Ryc. l'R.I-2.A|gorytmdiagnostykizakrzepicyżyłg|ębokich(ZZG)

stycznych są niejednoznaczne lub jeśli nie można obiektywnie potwierdzić tozpoznania' ale istnieje duże prawdopodobieństw o k|iniczne ZŻG. Uruchomienie Tylko w pierwszym dniu po rozpoznaniuZZG irozpoczęciu leczenia heparynąmożnazalecić choremu leżeniew łóżku zkończynąuniesioną, ałożonąskośniew dół w kierunku miednicy. Chory nie powinien |eżećz płasko ułożonąkończyną, ponieważ sprzyja to narastaniu zaktzepicy. od drugiego dnia lub zmniejszenia dolegliwościbólowych należy zachęcać chorego do chodzenia, po zaŁożeniu opatrunku uciskowego na kończynę. Leczenieuciskowe Bandaż elastyczny założonyna kończynę stanowi pierwszy etap leczenia uciskowego; możliwie szybko należy go zastąpić poitczochą elastyczną II klasy ucisku (tozdz. I.P.2).W większościprzypadków wystarczaażrycie podkolanówek. Chory powinien nosić opatrunek uciskowy z bandaża lub pończochę elastyczną ptzez caty dzień i możliwie dużo chodzić, co przyśpieszaprzepływ ży|ny.

Na noc bandaż lub pończochę na|eży zdejmować, a pod. udzie uktadaćwyżej niż klatka piersiowa. Przeciwwskazaniem do leczenia uciskowego jest zaawansowanarniażdżycatętnic kończyn dolnych. Leczenieprzeciwkrzepliwe U chorych z dlżym prawdopodobieństwem lub pewnym rozpoznaniem ZŻG należryniezwłocznie tozpocząć |eczenie przeciwkrzepliwe, nie czekając na wyniki badań diagnostycznych. Po wykluczeniu obecnościprzeciwwskazań stosuje się (HDCz) s.c. albo nieheparynę drobnocząsteczkową (HNF) w ciągtym w]ewie i.u. @ ZŻG frakcjonowaną kończyn dolnych rnożnatakże stosować HNF s.c.). Preferuje się HDCz ze względu na wygodne dawkowanie bez koniecznościlaboratoryjnego monitoTowania efektu antykoagulacyjne go oTaz możliwość |eczenia pozaszpitalnego; wyjątek stanowią choruy otyli (BMI >30 kglm?) lub z niewydolnością nerek (klirens kreatyniny <30 ml/min), u których wybiera się raczej HNF (ze względu na konieczność dawkowania HDCz w takich przypadkach w zależnościod aktywności anty-Xa w osoczu, której oznaczanie zwykle jest trudno dostępne).Również w nie-

405

llf

Zylna choroba zakrzepowo-zatorowa których sytuacjach klinicznych (np. zagrozenie powikłaniami krwotocznymi, rozważanie leczenia trombolitycz. nego) korzystniejsze możebyć tozpoczynanie leczenia od HNF z uwagi na jej krótki czas dział'aniai możliwośćłatwego zniesienia dziatania przeciwkrzepliwego. U chorych obciążonych ryzykiem HIT poleca się monitorowa. nie liczby płytek krwi (rozdz. I'R.4.1). Czas |eczet:ria heparyną. Co najmniej przez 5 dni. W przypadku rozlegtej ZŻG w odcinku biodrowo-udowym, z dużym obrzękiem i bolesnościąkończyny niekwalifikującej się do leczenia fibrynolitycznego, powinno się stosowaćheparynę ptzez 8_I0 dni i w takiej sytuacji rozw airyć późniejszet ozpoczęciestosowania acenokumarolu. U większości chorych na nowotwór złośIiwyzaleca się stosowanie HDCz przez pierwsze >3-6 miesięcy leczenia

Żcnzz.

Heparynę się odstawia, gdy przyjednoczesnym stosowaniu acenokumarolu wartośćINR wynosi >2,0 przez kolejne 2 dni. Poważnym błędemjest rozpoczynanie leczenia acenokumarolem z jednoczesnym zaprzestaniem stosowania heparyny. W pierwszych dniach acenokumarol zmniejsza aktywnośćnaturalnych inhibitorów krzepnięcia (biatka C i białka S), co powodujestan nadkrzepliwości; dopiero później zostaje zahamowana synteza czynników krzepnięcia. W okresie nadkrzepliwoŚci, do czasu uzyskania terapeutycznejwartościINR, konieczne jest jednoczesnestosowanie heparyny. Dawkowanie HDCz. Wstrzykuje się s.c. dawkę lecz. niczą (tab. I.R.1.3) co 12 lub 24h, a u chorych z duż,ym prawdopodobieństwemŻC\ZZ, u których nie ma możliwościszybkiego ustalenia rozpoznania - potowę dobowej dawki leczniczej. JeŻe|i pojawiają się wątpliwości co do skutecznościklinicznej HDCz (np. skrzeplina się powiększa), naleily oznaczyć aktywnośćanty-Xa, a jeślinie ma takiej możliwości_ zastosowaćHNF l.u. i monitorować APTT. Dawkowanie HNF. Wstrzykuje się j'u. 80 j.m./kg (preparat stężony 25 000 j.m./ml) i rczpoczyna ciągty wlew j.u. 18 j.m./kg/h. Po 6 h oznacza się APTT i jeśli mieścisię w przedziale terapeutycznym (1,5-2,5-krotne przedłużenie w porównaniu z wartością wyjściową) - kontynuuje wlew w niezmienionej dawce (przeciętna dawka podtrzymująca 30 000-35 ooo j'rr'.l24 h), a jeśli nie, to odpowiednio zwiększa albo zmniejsza dawkę HNF (tab. I.R.1-4).W razie stosowania HNF s.c. początkowo wstrzykuje się 80 j.m./kg,a następnie 250j.m.lkg co 12 h i dostosowujedawki tak' abyAPTT po 6 h od wstrzyknięcia leku miał wartośćterapeutyczną (przeciętna dawka podtrzymująca17 500 j.m. co 12 h). Równocześnie(zwykle w pierwszym dniu leczenia heparyną lub później,jeślisię planuje stosowanie heparyny dtużejniż przez 5 dni) rozpoczyna się stosowanie acenokumarolu: w pierwszym dniu 6 mg, w drugim 4 mg, a od 3. doby w dawce zależnejod INR. U chorych w podeszłym wieku, niedołężnych,niedożywionych, z niewydolnością setca, z chorobą wątroby lub obciążonych zwiększonym ryzykiem krwawienia poleca się rozpoczynanie od mniejszej dawki (4 mg). Nie powinno się stosować,,dawki nasycaj4cej''8 mg. Pierwszy pomiar INR wykonuje się po podaniu 2-3 dawek acenokumarolu. Gdy wartośćINR wynosi 406

Tabe|a|'R.1.3.Dawkowanie HDCz w |eczeniupoczątkowym

Żcazz

HDCz

Dawkilecznicze

dalteparyna

100j.m./kg co 12h 200j.m./kg co24 h (pojedyncza dawkamaks.18000j.m.)

enoksapa ryna

1 mg/kg co 12h 1,5mg/kg co 24h (pojedyncza dawkamaks.180mg)

nadroparyna

85j.m./kg co 12h 170j.m./kg co24 h

parnaparynaa

6400j.m.co 12h

a W porównaniu parnaparyny sq HDCz danedotyczqce z pozostalymi skqpe i mniej wiarygodne.

>2,0pr zezkolejne2 dni, odstawia się heparynę i kontynuuje Ieczenie samym acenokumaro|em przez okres zależny od ryzyka nawrotu (>3 miesiące, tab. I'R.3-12), w dawkach utrzymujących INR w przedzialre2,0_3,0.Jeślistosowanie acenokumarolu jest przeciwwskazane (rozdz. I.R.4.4) lub niewygodne, można stosowaćHDCz w dawce odpowiadającej połowiedobowejdawki leczniczej, wstrzykiwanej s.c. co24h. U chorych stosujących acenokumarol w stałej dawce pomiar INR wykonuje się nie rzadziej niż co 4 tygodnie, a częŚciej, gdy wartośćINR znacząco się waha. Jeśli wartośćINR jest zbyt małaalbo tylko nieznacznie większa od przedziałl terapeutycznego, można dostosować dawkę, odpowiednio zwiększając albo zmniejszając ją o 5_20vo,biorąc za podstawę łączn4 dawkę tygodniową. Alternatywnie można wykonywać częstsze pomiary INR, oczekując,że jego wartośćpowróci do przedziatu terapeutycznego bez zmiany dawki leku. Leczenietrombolityczne Leczenie trombolityczne należy rozwai'yć tylko u chorych bez przeciwwskazań do takiego leczenia (w tym bez zwiększonego ryzyka powikłań krwotocznych)' u których występuje: D ZŻG kończyny dolnej wczesna (czas trwania objawów <72 h) i zagrailająca utratą koń'czyny _ rozlegJa zakrzepica proksymalna, zwłaszcza z bolesnym obrzękiem siniczym D ZŻG kończyny górnej wczesna (czas trwania objawów <72h), zwłaszczajeśliistnieje zagrożenieutratą kończyny. Dożylne dawkowanie leków trombolitycznych w ZŻG jest podobnejak w ZP (rozdz. I.R.z). W wybranych przypadkach lek trombolityczny mozna podawać miejscowo za pomocą cewnika wprowadzonego do zakrzepu. ży|na Trombektomia Wykonanie trombektomii należy rozważyć u wybranych chorych zagrożonychutratąkoitczyny _ z bolesnym obrzękiem siniczym i zagrożeniem zgorze|ąkonczyny, u których nie można zastosowaćleczenia trombolitycznego.

UKla0u KrqZen'u Cnorooy E i d osiągniętego APTT T a b e l a | . R . 1 . 4 .Z m i a n a d a w k i H N F w p r z e | i c z e n i u n a m a s ę c i a ł a w z a l e ż n o ś c o

APTT(s)

w ciągłymw|ewie l.y' Zmianadawki (i.m./kg/h)

DodatkowepostępoWanie

NastępneoznaczenieAPTT

< 3 5 ( < 1 , 2x k o n t r o l a )

+4

wstrzyknięcie l.'.só i.;.lkg

po6h

35-45 (1,f-1,5x kontrola)

r')

Wstrzyk!|ęcle i'v'40j.n.lkg

po6h

0

po6h

71-90(2,5-3,0 x kontrola)

_)

po6h

>90(>3,0x kontrola)

-3

46-10 (1,5-2,5 x kontrola)

zatrzymać WleWna 1 h

po6h

Tabe|a|.R.l-5.Przykładowedawkowanie heparyn w profi|aktycei |eczeniuzchzz w okresie ciąży Dawkaprofilahyczna

Dawkaśrednia

Dawkadostosowywana

HNF

8 0 j . m . / k sg. c .c o 1 2 h

aĘwnośćanty-Xa utrzymujqca co 12 h w przedziale 0,1-0,3j.m./ml,

co ] 2 h APTTw przedziaIe terapeutycznym, utrzymujqca

HDCz dalteparyna

5000j.m.s,c.ro 2i h

5 0 0 0j . m .s . c .c o 12 h

pe|na dostosowana domasyciata1q19!911zJi dawkaleęnicza

enoksaparyna

40 mgs.c co24 h

40 mg s.c.co 12 h

pełna sprzed ciqżya dostosowana do masyciała dawkalecznicza

na0roparyna

3800j.m.s.c.co24 h

3 8 0 0j . m .s . c c o l 2 h

pełnadawka|ecznicza dostosowana do masycialasprzedciqżya

a p . t a b .1 . R . 3 - l

Leczeniepozaszpitalne Chorego ze świeiląZŻG rnożna leczy ć w domu (stosując leczenie uciskowe i HDCz), jeślisą spełnionenastępujq. ce warunki: 1) stabilny stan kliniczny chorego i prawidtowe podstawowe parametry życiowe 2) małe ryzyko krwawienia 3) stężeniekreatyniny w surowicy <150 mmolil lub klirens kreatyniny >60 ml/min 4) zapewniona fachowa obserwacja i opieka przez odpowiednio wyszkoloną pielęgniarkę |ub ptzez lekar za 5) zapewnione podawanie HDCz oraz monitorowanie INR, jeśliplanuje się kontynuowanie leczenia przeciwkrzepliwego acenokumarolem.

PoWIKŁANIA I) ZP (rozdz.I.R.2) 2) przewlekłe nadciśnienie płucne (rozdz. I.N) 3) zespół pozakrzepowy (tozdz. I.P.2). Powikłań tych można uniknąć, skutecznie lecząc ZŻG'w przypadku dużego zagtożeniaZP należy tozważyćlmieszczenie filtru w żyle głównej dolnej (wskazania -rczdz.I.R.Z).

SYTUACJE

szczEcÓLNE

HNF albo HDCz powinno Się stosowaćw dawce do. stosowywanej ptzez >3 pierwsze miesiące leczenia. Po tym okresie dawkę HNF albo HDCz prawdopodobnie można zrnniejszyć o połowę bez utraty skuteczności' zwłaszcza u kobiet obciążonych zwiększonym ryzykiem krwawienia lub osteoporozy. W przypadku znacznie zwiększonego ryzyka Żcnzz (np. proksyma|naZŻGkończyn dolnych w ci4gu ostatnich 2 tygodni) powinno się stosowaćHNF j.u. w pełnej dawce leczniczej iprzerwać podawanie leku 4-6 h przed planowaną indukcj4 porodu lub cięciem cesarskim. Można także rozważyi umieszczenie filtru w żyle głównej dolnej na tydzień przed planowaną indukcją porodu Iub przed cięciem cesarskim i usunięcie go po porodzie. HDCz lub HNF s.c. należy odstawić na24h przed planowaną indukcją porodu lub cięciem cesarskim (w przy. padku leczenia HNF i.u.- na 4-6 h). W przypadku rozpoczęcia spontanicznej akcji porodowej u kobiet otrzymujqcych HNF s.c. powinno się bacznie monitorować APTT i jeżeli w chwili porodu jest znacznie przedłużony _ tozważyćpodanie siarczanu protaminy (rozdz. I.R.4.1). Przez 6 tygodni po porodzie (lub dtużej, aby ł.ączny czas |eczenia przeciwkrzepliwego wynosit >3 miesiące _ rozdz. I.R.3) należy stosowaćacenokumarol w dawce utrzymującej INR w ptzedziale 2,0_3,0, początkowo z jednoczesnym stosowaniem HDCz albo HNF do chwili, aż INR wyniesie >2,0.

Ciqża W leczeniu początkowym ZZG lub niemasywnej ZP stosuje się: a) HDCz s.c. w dawce dostosowywanej(tab. I.R.1-5) do zakończenia ciąży albo b) HNF _ wstrzyknięcie 5000 j.m. i'u., następnie ciągły wlew l.u. w dawce utrzymującej APTT w pTzedziale terapeutycznym ptzez 5 dni, po czym do zakończenia ciążyHNF s.c. w pełnejdawce leczniczej albo HDCz s.c. w dawce dostosowywanej.

ROKOWANIE Skuteczne leczenie przeciwkrzepliwe zmniejsza ryzyko powikłań' w tym nawrotuZŻG o 907ow pierwszych 3 miesią. cach. Rokowanie za|eżyod obecnościtrwałego czynnika ryzyka (np. wrodzonej trombofilii), liczby czynników ryzyka i od skutecznościprofilaktyki przeciwzaktzepowej. Szacuje się. że 5 lat po epizodzie ZŻG bez ZP przeżywa 72Vochorych, ale z ZP - tylko 40Vo.W przypadku bolesne-

407

[f

Zylnachoroba zakrzepowo-zatorowa go obrzęku siniczego ryzyko utraty kończyny wynosi 507o, a śmiertelnoś ć,sięga 25vo. ZAPOBIEGANIE

ptucna 2. ZatorowośĆ łac. embolia arteriae pullnonalis, mus) pulmonalis ang. p ulmon ary emb oli sm

embolia (embolis-

Rys historyczny .|868_ pierwsza plucnej przezprzecięcie metoda zapobiegania zatorowości (Trousseau) g|ównej żyły do|ne,j plucnej 1 969 _ zastosowanie fibrynoIizy w Ieczeniu zatorowości (Miller i Sasahara) .l969 _ zastosowanie w |eczeniu embo|ektomii za pomocQ cewnika (GreenfieId) p|ucne.j zatorowości przezskórnie g|ównej 1 973 _ zastosowanie fi|trÓw wprowadzanych do ży|y (GreenfieId) plucnej doInej w ceIuzapobiegania zatorowości

DEFINICJA Zatorowośćpłucna (ZP) (syn. zator tętnicy płucnej)polega na gwałtownym zamknięciu lub zwężeniu tętnicy ptucnej lub częścijej rozgatęzień przez materiał zatoro. jest kliniczną manifestacjążylnejchowy. ZP najczęściej toby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZh, ktfua oprócz ZP obejmuje zakrzepicę żyłgtębokich 0ŻG; rozdz. I.R.I). płucnej Postacizatorowości Wyróżnia się 3 kliniczne postaci ZP, chatakteryzujące się różnym rokowaniem krótkoterminowym i wymagające odmiennego postępowania: 1) masywna ZP _ ptzebiega z hipotonią (ciśnienietęt. nicze skurczowe <90 mm Hg lub obniżenieo >40 mm Hg) trwając4 >15minut i niespowodowanąinną przy. czyną, np. arytmią lub odwodnieniem - przebiega z prawidłowym ciśnie. 2) submasywnaZP niem tętniczym, ale z cechami przeciązenia prawej komory 3) niemasJrvrnaZP _przebiega z prawidłowym ciśnieniem tętniczym i nie upośledzaczynnościprawej komory. EPIDEMIOLOGIA W USA roczną zapadalnośćnaZP szacuje się na ponad pół miliona przypadków, aliczbę zgonów spowodowanych bezpośrednioprzezZP na -50 000. Na podstawie badań autopsyjnych stwierdzono, ile ZP jest przyczyną -7vo zgo. nów szpitalnych, a w -80vo tych przypadków ZP nie zostata klinicznie rozpoznana jako ptzyczyna śmierci. 408

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Materiałem zatorowym w ZP mogąbyć: 1) skrzepliny (najczęściej) a sporadycznie 2) płyn owodniowy (po przedwczesnymoddzieleniu łożyska) 3) powietrze (przy wprowadzaniu cewnika do iLfty centualnej lub jego usuwaniu) 4) tkanka tłuszczowa (po złamaniu kościdługiej) 5) masy nowotworowe (np. rak nerki lub żołądkaw stadium zaawansowanym) 6) ciała obce (np. materiał do embolizacji). Czynniki predysponujące do ZP to czynniki tyzyka jest spowodowanaprzeZŻG tozdz.I.R.1). ZP najczęściej mieszczeniem się do krążenia płucnego skrzeplin powstałych w żyłachgłębokichkoitczyn dolnych i miednicy mniej szej. Rzadziej skrzepliny pochodzą z źLftgfu nej połowy ciata. U osób bez dodatkowych chorób układu sercowo-naczyniowego klinicznie masywna ZP najczęściejodpowiada anatomicznie masywnej ZP, tj. zamknięciu skrzeplinami >50votętniczego łożyskapłucnego.Niemasywna ZP zazwyczaj występuje wtedy, gdy zaburzenia perfuzji obejmują <20-30vo łożyska.Nasilenie zabltzeń hemodynamicznych zaIezy również od indywidualnej re. zerwy układu sercowo.naczyniowego.U chorych z niewydolnościąserca niedrożnoŚćnawet niewielkiej częścirozgałęzień tętnicy płucnej może przebiegać z klinicznym obrazem masywnej ZP. U młodych, uprzednio zdrowych osób masywna anatomicznie ZP może powodowaćjedynie niewielkie objawy kliniczne. JeśliZP obejmuje znaczną częśćtętniczego łożyskapłucnego, to dochodzi do wzrostu oporu naczyń płucnych, obciążenia następczego prawej komory, jej rozstrzeni i do zwiększonego wydzielania do krwi peptydów natriuretycznych' Do wzrostu oporu płucnegoptzyczynia się także hipoksemia, wywołującabezpoŚrednio obkurczenie naczyń płucnych. W cięższychprzypadkach zmniejsza się napełnianie lewej komory, co powoduje zmniejszenie pojemnościminutowej i hipotonię, a nawet wstrząs. Upośledzeniu ulega przepływ wieńcowy, co szczególnie zagtażLamięśniowi prawej komory, ponieważjej nadmierne obciążenie następcze istotnie zwiększa zapottzebowanie na tlen. Aktywacja układu współczulnego powoduje przyśpieszenie czynnościserca i zwiększenie kurczliwościmięśnia prawej komory. Czynniki te mogą spowodowaćostre niedokrwienie i uszkodzenie prawej komory, co dodatkowo upośledzajej czynność.Zaburzenia kt ązenia wieńcowego mogą powodowaćpełnościennezawały nawet przy prawidtowych tętnicach wieńcowych, a nieodwracalna postę. pująca niewydolnośćprawej komory jest jedną z glównych ptzyczyn zgonów. Po stabilizacji hemodynamicznej dzięki własnej aktywności fibrynolitycznej dochodzi do powolnej rekanalizacji naczyń. Rzadko skrzepliny się nie rozpuszczająi ulegają powolnej organizacji, co może doprowadzić do rozwoju przewlekłegonadciśnieniapłucnego o etiologii zatorowej (rozdz. I.N). W przypadku zatorów zloka|izowanych w obwodowych odcinkach tętnic ptucnych może dojśćdo krwotocznych zawałów płuca oraz do powstania ognisk niedodmy. Zaburzenia stosun-

krążenia Choroby układu R y c . l . R . 2 - . | .E K G c h o r e g o z s u b m a s y w n q Z P _ w i d o c z n y z e s p ó łS , Q ' . ,u , j e m n e z a ł a m k iT w o d p r o w a d z e n i a c h p r z e d sercowych V'_V4; ponadto wydłużenie odstępu PQ do 22O ms

ku wentylacji do perfuzji prowadzą do upośledzeniawymiany gazowej.Hipoksemia zależym'in. od wie]kościobszarów przestrzeni martwej oraz od kwasicy tkanek obwodowych. Przeciek nieutlenowanej krwi z prawego do lewego przedsionka przez dtożny otwór owalny dodatkowo nasila hiooksemie. OBRAZ

KLINICZNY

Obiawy podmiotowei przedmiotowe Najczęstszeobjawy podmiotowe: 1) duszność(lt 82vo chorych) 2) bó] w klatce piersiowej' zwykle o charakterze opłucnowym, rzadko wiertcowym (497o) 3) kaszel, zwykle suchy (20Vo) 4) zasłabnięcie lub omdlenie (1.4vo) 5) krwioplucie (7Vo). Najczęstszeobjawy przedmiotowe: 7) tachypnoć (20/min u 607o chorych) 2) tachykardia (>100/min u 49Vo chotych). W submasywnejZP stwierdza się poszerzenieiryłszyjnych, zwiększenie głośności sktadowej płucnej II tonu, czasami szmer niedomykalności zastawki trójdzielnej, a w masywnej ZP _ dodatkowo objawy wtrzqsu. objawy ZŻG występująjedynie u 1ia chorych. obraz kliniczny możebardzo sugestywnie przemawiać za ZP, jednakze zazwyczaj objawy nie są jednoznaczne i mogą przypominać inne choroby, np. zapalenie płuc lub ostry zespół wieńcowy. Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne U większościchorych Z masywną lub submasywną ZP stwierdza się w osoczu zwiększonestężeniatroponin sercowych otaz duze stężeniedimeru D (tozdz,I.B.3).Stęże. nia peptydów natriuretycznych odzwierciedlają stopień przeciązenia prawej komory; ich małe stężeniewskazuje na łagodnyprzebieg kliniczny.

2. EKG Zmiany takie jak zespót SIQI'TIII, dekstrogram, niepełny Iub całkowĘ blok prawej odnogi pęczka Hisa występujq stosunkowo rzadko. Częściejstwierdza się tachykardię, nadkomorowe zablłzenia rytmu lub nieswoiste zmiany odcinka ST i załamka T (typowo ujemne załamki T w III i V1_V2)' U chorych z ZP powodującą zaburzenia hemodynamiczne często występują ujemne załamki T w odpro. wadzeniachYr-YuGyc.I.R.2-1), czasem do Vu. 3. RTG klatki piersiowej Nie pozwala potwierdzić ani wykluczyć ZP. Najczęstsze nieprawidłowości:powiększenie sylwetki serca (27vo), płyn w jamie opłucnej (237o),uniesiona kopuła przepony (207o),poszerzenie tętnicy płucnej (197a),ognisko niedodmy (18vo),zagęszczeniemiąższowei77d, W rl+ przypadków RTG jest prawidłowy. 4. Scyntygrafia perfuzyjna płuc oceniana łącznie z RTG klatki piersiowej ma wartość diagnostyczn4 podobną jak scyntygrafia perfuzyjno-wentylacyjna. Cechuje się dużą czułością(>90vo),ale małąswoistością. Ujawnia ubytki przepływu w obszarze zaopatrywanym przez tętnicę zarr'kniętą ptzez zatot (ryc.I.R.2-2ł9). 5. Spiralna tomografia komputerowa Tomografia komputerowa z podaniem środkacieniującego do żyty obwodowej(tzw.angio-TK) ma wartośćdiagnostyczną podobną do angiografii' UmożIiwia dokładną ocenę tętnic ptucnych od pnia płucnego do tętnic segmentowych, a tomografy wielorzędowe _ także tętnic subsegmentowych. Zatot jest widoczny jako ubytek cieniowania naczynia (ryc. I.R.2-3). Dodatkową zaletąTK o wysokiej tozdzielczościjest możliwośćoceny miąż,szu płuc i uwidocznienia zmian wzmacniajqcych podejrzenie ZP (np. mozaikowej perfuzji, czyli tzw. szkta mlecznego) lub rozpoznanie innej choroby. płucna 6. Arteriografia Arteriografia z wybiótczym podaniem środkacieniuj4cego do prawej i lewej tętnicy płucnejjest ,,złotymstandardem" w rozpoznawaniu ZP, ale w praktyce badanie to wy-

409

lf

Zylnachoroba zakrzepowo-zatorowa

R y c . l . R . 2 . 4 . A r t e r i o g r a f i a p ł u c n a u c h o r e g o z z a t o r o w o ś c i qp ł u c nq ukazuje niedrożność tętnic płatowych.Liczne obszary upoś|ed z o n e g o p r z e p | y w u , z w l t a s z c z aw o b r ę b i e | e w e g o p ł u c a ( s t r z a ł k i ) .

R y c ' l . R . 2 - 3 . o b r a z z a t o r o w o ś c pi ł u c n e jW a n g i o - T K .A _ z a t o r t y p u , , j e ż d z i e c ,(,s t r z a t k a ) .B _ m a t e r i a łz a t o r o w y w g a ł ę z i a c ho b w o d o wych (strzałki).

konuje się rzadko z powodu niewielkiej dostępności i inwazyjnego charakteru. Uwidacznia ubytek wypełnienia w świetlenaczynia, amputację naczynia, obszary skąpego unaczynienia obwodowego lub asymetrię przepływu płucnego(ryc. I.R,Z-4). 7. Echokardiografia Pozwala wykryć masJrwnąZP na podstawie stwierdzenia rozstrzeni prawej komory i spłaszczeniaprzegrody międzykomorowej(a50-75Vochorych zZP) (ryc.I.R.2-5).Charakterystyczna jest hipokineza wolnej ścianyprawej kormoTyz zachowaniem kurczliwości koniuszka oraz poszerzenie żyłygłównej dolnej wskutek niewydolnościprawej komory i podwyższonegociśnieniaw prawym przedsionkl. Przeciązenie prawej komory jest jedynie poŚrednim dowodemZP,poniewaz możewystępowaćw innych chorobach układu sercowo-naczyniowego. Skrzepliny w tętnicach ptucnych lub w jamach prawej częściserca potwierdzające ZP moinauwidocznić w badaniu przez.klatkowym jedynieu 4Vochorych. Echokardiografia przezprzełykowa uwidacznia tętnice płucne do początkowych odcinków tętnic płatowych i dzięki temu pozwala częściejniż badanie przezklatkowe znaleźćmateriał zatotowy u chorych z masywną lub submasywną ZP (tyc.I.R.2-6).Czułość badania ptzez. przetykowego w tej grupie chorych wynosi 70Vo przy dużej swoistości,co pozwala na szybkie, nawet ptzyłóiLkowe potwierdzenie ZP. Nie mozna natomiast wykluczyć ZP na podstawie prawidłowegowyniku tego badania. Zastosowanie badania doplerowskiego pozwala na: 1) dokładny pomiar maksymalnej prędkości fali zwrot. nej w niedomykalności zastawki trójdzielnej i na tej 410

podstawie nieinwazyjne oszacowanie ciśnienia skurczowego w komorze prawej. Prawa komora ze ścianami o prawidtowej grubościmożew przebiegu ostrego, jednorazowego epizodu masywnej ZP wytworzyć maksymalne ciśnienieskurczowe -60 mm Hg. Wyższe ciśnienie w prawej komorze sugeruje jej przerost i przewlekły charakter ZP |ub współistniejącą przewlekłą chorobęukładu sercowo-naczyniowego. 2) ocenę charakterystyki wyrzutu krwi do pnia płucnego, który może ulegać znacznej zmianie u chorych z nadciśnieniem płucnym. Typowo stwierdza się znaczne skrócenie czasu przyśpieszenia wyrzutu płucnego ze śródskurczowym zwolnieniem prędkości.Wspótistnienie umiarkowanego maksymalnego skurczowego gradientu przez zastawkę trójdzielną wynoszącego 30-60 mm Hg, ze znacznie skróconym czasem przyśpieszenia wyrzutu płucnego,powinno budzić podejrzenie ZP. Optócz zastosowania diagnostycznego wynik badania echokardiograficznego ptzez k|atkę piersiową ma znaczenie prognostyczne. obecnośćcech przeciążeniaprawej komory jest niezależnym czynnikiem obciążającym rokowanie u chorych z prawidtowym ciśnieniem tętniczym, zwiększającryzyko zgonu do Llvo. Chorzy tacy powinni być intensywnie nadzorowani i mogą wymagać leczenia tromboliĘcznego. 8. Ultrasonografia żył kofrlczyn dolnych USG żyłgłębokich kończyn dolnych pozwala wykryć za. krzepicę (tozdz. I.B.4.8.2). Jej stwierdzenie u chorego z podejrzeniem ZP praktycznie potwierdza tozpoznanie ZP. PRZEBIEG

NATURALNY

Smiertelnośćw nieleczonej, w praktyce najczęściejnierozpoznanej ZP jest zbliżona do śmiertelnościw masywnej ZP i wynosi -30vo, Wśród chorych z niemasywną ZP jest mała i zb|izona do obserwowanej wśród śmiertelność

Choroby ukladu krqżeni. E

przezprzełykowy' Ryc.l'R.2-6.Echokardiogram A_ ruchoma skrzep(PP).B _ skrzep|ina (strzałka) Iina(strzałka) W prawymprzedsionku w tętnicypłucnej |ewej(TPL). Ao - aorta'LP - |ewyprzedsionek, PP- prawyprzedsionek stwem wskazujących na zP. ZP mozna też rozpoznać u chorych z istotn5rm klinicznym prawdopodobieństwem choroby, u których uwidoczniono ruchome skrzepliny w jamach pralvej części serca lub za pomocą USG wykryto ZŻG. Ryc. |.R.2-5.obraz echokardiograficzny przeciqżenia prawejkopłucnq. mory u choregoz submasywnqzatorowościa A _ projekcja koniuszkowaczterojamowa,widoczna powiększonaprawa komo. ra dominującanad komorq|ewq.B - projekcjaprzymostkowaw osi krótkiej' widoczne sp|aszczenieprzegrody międzykomorowej (strzałka). LK _ |ewa komora, LP - |ewy przedsionek'PK _ prawa komora,PP - prawyprzedsionek

chorych z ZŻG. W grupie chorych z submasywną śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosi -llEo.

ZP

ROZPOZNANIE Chorzy z podejrzeniem ZP wymagają szybkiej diagnostyki. Algorytmy postępowania w przypadku podejrzenia niemasywneji klinicznie masywnej ZP -ryc.I.R.2-7 i -8. Kryteriarozpoznania Pewne tozpoznanie polega na uwidocznieniu zatorów w tozgałęzieriach tętnĘ płucnejza pomocą angio-TK, arteriografii płucnej, echokardiografii lub na stwierdzeniu w scyntygrafii zabarueń perfuzji z dużyrn prawdopodobień-

Postępowaniediagnostyczne Strategia postępowania zależyprzede wszystkim od stanu chorego (stabilnościlub niestabilnościhemodynamicznej), ale również od dostępnościposzczególnych badań diagnostycznych. W pierwszej kolejnościna|eżyocenić kliniczne prawdopodobieństwo ZP. Prawidłowe stężenie dimeru D oznaczonego odpowiednim testem pozwala odstąpić od dalszej diagnostyki i leczenia u chorych z małym lub pośrednimprawdopodobieństwem ZP. Chorzy z dużym klinicznym prawdopodobieństwem ZP |ub z dodatnim wynikiem oznaczenia dimeru D wymagają wykonania badań obrazowych w celu potwierdzenia lub wykluc zenia ZP. Ze wzg|ędll na większą dostępność,atakżLena wartość diagnostyczną w przypadku współistnienia zmian w płucach niezwiązanych z ZP, a|e powodujących zaburzenia perfuzji, przedkłada się angio-TK nad scyntygrafię ptuc. W diagnostyce chorych niestabilnych hemodynamicznie po ocenie klinicznej i wykonaniu EKG ważną rolę od. grywa echokardiografia. Jeślisię nie stwier dzi przeciążl,e. nia prawej komory, to ZP jest mało prawdopodobną przyczyną objawów, niemniej jednak w tazie dużegoprawdoĄ1

.

lE

Zyrna zakrzepowo-zatorowa choroba

oceń k|iniczneprawdopodobieństwoZP _ prawdopodobieństwo (RTGklatkipiersiowei, EKGitd.) innegorozpoznania _ obecność |ubmiednicy, czynnikaryzyka:dużaoperacjaw obrębiejamybrzusznej intensywna opiekapooperacyjna, stawubiodrowegolub kolanowego, aloplastyka późnyokresciqży, pológ,zlamanieIubży|aki kończyndo|nych, cięciecesarskie, poruszanie się,potwierdzona nowotwórz|oś|iwy, ograniczone wzebyl'aZchzz

innerozpoznanie maloprawdopodobne

+ obecny czynnik ryzyka

innerozpoznanie maloprawdopodobne alDo obecnyczynnikryzyka

oznaczdimerD w surowicy (testVidaslub MDA)

prawdopodobne innerozpoznanie + czynnika ryzyka niemażadnego

oznaczdimerD w surowicy (testSimplyRed, Vidaslub MDA)

wynik ujemny

podawanie rozpocznij heparyny (p'rozdz. drobnooqsteczkowej |.R.1)

angio-TK tętnicplucnych płuc aIboscyntygrafia

pośrednie |ubma|eb

zPa w przypadkuniediagnostycznego możnawykonaćangio.TKtętnicp|ucnych wynikuscyntygrafii Dpo wyk|uczeniu ZZGza pomocqUSG

zakrzepicy ZP_ rozpoznanie ZP wykIuczone, ZZG+ rozpoznanie źy|głębokich kończyndoInych ZP* rozpoznanie ZP potwierdzone,

R y c . ! . R . 2 - 7 . A | g o r y t m p o s t ę p o w a n i a w k | i n i c z n i en i e m a s y w n e j Z P ( n a p o d s t a w i e . . T h o r a x , 2 0 0 3 ; 5 8 : 4 7 0 _ 4 8 3 , z m o d y f i k o w a n e )

podobieństwa klinicznego masywnej ZP na|eżywykonać angio.TK. obecnośćprzeciąż,eniaprawej komory zdecydowanie przemawia zaZP, szczegóInieu chorych z dlżym klinicznym prawdopodobieństwem ZP. Rozpoznanie różnicowe Należy uwzględnić: 1) choroby płuc a) astmę i PoChP b) odmę opłucnową c) zapalenie płuc i opłucnej d) ARDS 2) choroby układu sercowo-naczyniowego a) ostre zespoły wieńcowe (np. w przypadku zmian ST-T u chorego po zasłabnięciu lub z bólem w klatce piersiowej) b) niewydolnośćserca c) tamponadę serca 3) neuralgię nerwu międzyżebrowego' Zaawansowananiewydolność serca i zaostrzeniePoChP są czynnikamiryzykaŻctl'zz i mogą współistniećz ZP. 412

LECZENIE od leczenia przeciwkrzepliwego można bezpiecznie odstąpić u chorych: 1) z małym lub pośrednimklinicznym prawdopodobieństwem ZP i prawidłowym stężeniem dimeru D 2) z małym lub pośrednimklinicznym prawdopodobień. stwem ZP i prawidłowym wynikiem angio.TK (po wykluczeniu zakr zepicy proksymalnych żyłgłębokich za pomoc4 USG) 3) z prawidłowym wynikiem arteriografii płucnej lub scyntygrafii perfuzyjnej płuc, niezależnie od prawdopodobieństwa klinicznego ZP. Mocne podejrzenie kliniczne ZP nakazuje niezwłoczne tozpoczęcieleczenia przeciwkrzepliwegoi jednoczesne prowadzenie diagnostyki. Leczenie w ostrej fazie choroby zalezy od stanu klinicznego chorego.

Choroby krqżeniu uktadu E _ Wstrzqslub hipotonia
nAtt

_ niewyjaśniona hipoksja _ poszerzenie ży|szyjnych (częstoteżrytmcwalowyprawokomorowy)

dużeprawdopodobieństwo k|iniczne masywnej zP

obecnaskrzeplina w prawym przedsionku lub prawejkomorze

ciężki stanchorego,bezmożliwoścl szybkiegopotwierdzenia ZP

_._l z ż c e f - - .-' . _ . - _ .__ . z Ź c e - - - - postępowanie a|ternatywne @ wynikdodatniQ wynikujemny

g|ębokich ZZG_ zakrzepica żył TEE_ echokardiograf ia przezprzełykowa

R y c . | . R . 2 . 8 . A | g o r y t m p o s t ę p o w a n i a w k | i n i c z n i em a s y w n e j z a t o r o w o ś c ip ł u c n e j( Z P )

Leczeniew ostrejfazie choroby 1. Leczenie niemasywnej ZP Niemasywną ZP leczy się tak samo, jak ZŻG tozdz.

r.R.1).

2. Leczenie submasywnej ZP Chorych z submasywną ZP powinno się leczyć tak samo, jak chorych z niemasywną ZP, ale - jeśli to możliwe w warunkach sali intensywnego nadzoru. Uzasadnione jest rozpoezynanie leczenia HNF podawaną i.u, W ptzypadku pojawienia się niestabilności hemodynamicznej można zastosować leczenie trombolityczne, natomiast w razie poprawy stanu klinicznego _ wyrażającej się wzrostem wysycenia tlenem hemoglobiny we krwi tętniczej, ustępowaniem tachykardii oraz zmniejszaniem się echokardiograficznych cech ptzeciążenia prawej komory - kontynuowaćleczenie HDCz i acenokumarolem. oznaczenie stęż'eń'troponin sercowych i peptydów natriuretycznych we krwi rrrożebyćprzydatne w stratyfikacji ryzykaw tej grupie chorych. 3. Leczenie masywnej ZP Z powodu dużego tyzyka zgonll chotzy z masywną ZP wymagają leczenia trombolitycznego. obowiązują jedynie 2 bezwzg|ędne przeciwwskazania do stosowania leków fibrynolitycznych: 1) czynne krwawienie z narządów wewnętrznych, 2) ptzebyte samoistne krwawienie wewnątt zczaszkowe.

Inne sytuacje kliniczne, np. ciążaczy niedawna roz|egla operacja' sąjedynie przeciwwskazaniami względnymi. Przed rozpoczęciem |eczenia wskazane jest potwierdzenie ZP zapomocą odpowiedniegobadania obrazowego (ryc. I.R.2-8), jednak u chorych w ciężkim stanie moż,napodjąć decyzję o rozpoczęciu leczenia trombolitycznego na podstawie samego obrazu klinicznego. W przypadku zatrzymania czynności serca niezwłoczne wstrzyknięcie i.u. 50 mg alteplazy możeuratować życie chorego. U chorych, których stan nie ulega szybkiemu pogorszeniu i można ptzeprowadzić diagnostykę obtazową, naIeżywstrzyknąć HNF j.u. w dawce 80 j.m.ikg. Leczenie trombolityczne jest skuteczne, jeślizostanie zasto. sowane nawet do 10 dni od wystąpienia ZP. Dawkowanie leków: 1) alteplaza (tPA) a) 100 mg i.u, w ciągu 2 h albo b) 0,6 mg/kg (maks. 50 mg) przez 3-I5 min; bezpośrednio po zakończeniu wlewu altepIazy nalezy oznaczyć APTT: jeśli wynosi <80 s, natychmiast rozpocząćponownie ciągływlew HNF j.u. w dawce 18j.m./kg/h;jeśliwynosi >80 s (co zdarza się rzadko), na]eży wtrzymać wlew HNF i sprawdzić ponownie APTT po 4 h 2) streptokinazaI,5 mln j. l.u. w ciągu 2h (możenasilać hipotonię!),następnie po 3-godzinnej przerwie - cią413

!E

Zylna choroba zakrzepowo-zatorowa gty wlewHNF l.u.w dawce18j.m./kg/hpod kontrolą APTT. Po zakoitczeniu leczenia trombolitycznego, w trakcie stosowania heparyny, po ustabilizowaniu się stanu chotego, rozpoczyna się leczenie acenokumarolem. Leczenie wsp omagające obejmuje: 1) tlenoterapię (niektórzy chorzy wymagają wspomagania oddychania) 2) stosowanie amin katecholowych (leki z wyboru - dopamina i dobutamina; gdy zawiodą - noradrenalina w monoterapii lub w skojarzeniu z dopaminą lub dobutaminą) 3) bardzo ostrożneprzetoczenie500_1000ml 0,97oNaCl (należyunikać wlewu nadmiernej ilościpłynów). Leczenieinwazyjne 1. Embolektomia płucna Wskazania do operacyjnego usunięcia skrzeplin z tętnic ptucnych: 1) jednoznacznie potwierdzona masywn a ZP, szczegó|nie przy współistniejących przeciwwskazaniach do stosowania leczenia trombolity cznego 2) nieskutec zność|eczenia trombolity cznego (utrzymująca się hipotonia lub wstrząs) 3) obecnośćruchomej skrzepliny w prawej komorze lub prawym przedsionku, zwłaszcza ptzechodzącej ptzez otwór owalny. operacja ta wymaga stosowania krążenia pozaustro. jowego ijest wykonywana w nielicznych ośrodkachwyso. ko specjalistyczny ch. Śmiertelność okołooperacyjna wynosi >20voi zaIeiLyod stanu choregoprzed operacją. Czynniki niekorzystne rokowniczo to: podeszty wiek, długotrwałe czynnościreanimacyjne, długi czas od wystąpienia objawów masywnej ZP. Podejmuje się także próby przezskórnego usuwania lub rozkawałkowywania skrzeplin znajdujących się w dużych tętnicach płucnych. 2. Filtry umieszczane w żyle głównej dolnej Filtry wprowadza się przez żyłęudową lub żyłęszyjną głównej dolnej poniżej ujściażyłnerkowych (ryc. do źLyły I.R.2-9r:o). Wskazania: 1) ZP u chorych zzŻG iprzeciwwskazaniami do leczenia przeciwkrzepliwego 2) nawroty ZP mimo prowadzenia prawidłowej antykoagulacji u chorego zZŻGkończyn dolnych il ZŻG proksymalna kończyn dolnych w przypadku bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania leków przeciwkrzepliwych w dawkach leczniczych 4) wybrani chorzy z cięiLkim nadciśnieniem płucnym (w celu zabezpieczenia nawet przed niewielkim epizodemZP, który w tej sytuacji mógłby zagtażać zyciu) 5) wybrani chorzy po embolektomii płucnej. Stosuje się też filtry czasowostałe,które dzięki specjalnemu haczykowi można usunąć w okresie kilku tygodni od wprowadzenia do naczynia (ryc. LR.2-10.9).

414

Leczenieprzewlekfe Leczenie przewlekłe polega na zapobiegawczym stosowaniu leczenia przeciwkrzepliwego (rozdz. I.R.3).

PoWlKŁANIA Powikfania krwotoczne Poważnekrwawienia występująu -22vo chorych z ZP |eczonych trombolitycznie, w tym \vo stanowiąkrwawienia wewnątrzczaszkowe. Częstośćtych powikłań jest mniejsza wśródchorych leczonych jedynie heparynami i wynosi odpowiednio8,8Voi 0,3Vo.W trakcie leczenia trombolity cznegoi przeciwkrzepliwego konieczna jest ścisłaobserwacja chorych pod kątem powiktań krwotocznych. Zatorowość skrzyżowana Wzrost ciśnieniaw prawym przedsionku może spowodować otwarcie otworu owalnego, który jest anatomicznie drożny u -30vo zdrowej populacji. Skrzepliny pochodzące z układu żylnego,płynącptzez drożnyotwór owalny, mogą być przyczyną zatotów tętnic ośrodkowegoukładu nerwo. wego. obecnośćdrożnegootworu owalnego jest niezależnym czynnikiem ryzyka zgonu chorych z masywną ZP. płucneo etiologii zatorowei Przew|ek|enadciśnienie W -4vo przypadków ZP mimo właściwego|eczenia skrzep. liny nie ulegają rozpuszczeniu, co jest ptzyczyną rozwoju przewlekłego nadciśnieniapłucnego o etiologii zatorowej (rozdz.I.N). SYTUACJE

SZCZEGOLNE

Ciąża Ciążai połógsą czynnikami ryzykaZCdZZ, a zatorowość płucnajestjednq z głównychptzyczyn zgonów w okresie okołoporodowym.ZP występuje w 1/1000-3000 ciąż'. W przypadku istotnego podejrzenia ZP u kobiety w ciązy na|eżybezwzględnie dążyćdo szybkiej weryfikacji tozpoznania. oznaczanie stężenia dimeru D ma ograniczone zrlaczenie, ponieważ w tej grupie moze być nieswoiście zwiększone. Diagnostykę na|ezy tozpocząć od badania ultrasonograficznego żyłkończyn dolnych. Uwidocznienie skrzeplin usprawiedliwia rozpoczęcieleczenia prze. ciwkrzepliwego bez dalszych badań. Badania z wykoruy. staniem promieniowania jonizując ego są zatezerwowane dla kobiet ciężarnych ze zwiększonym stężeniem dimeru D i prawidtowym wynikiem USG żył.Przyjmuje się, że scyntygrafia perfuzyjna płuc i angio-TK tętnic płucnych są bezpieczne dla płodui powinny być wykonywane w celu weryfikacji podejrzenia ZP. NiemasywnąZP leczy się tak samo j ak ZŻG u kobiety w ciąży (tozdz. I.R' 1).w przypad. kach masywnej ZP, przy duzym zagrożeniu życia kobiety ciężarnej, na|ezy rozważyć,leczenie trombolityczne, które jednak jest związane z ryzykiem krwawienia do łożyska i utraty dziecka. Embolektomia płucna również się wiąze z bardzo dużym ryzykiem zarówno dla płodu,jak i matki.

uktadu krążeni. Choroby E ROKOWANIE Prawidłowe rozpoznanie i leczenie ZP zmniejsza śmiertelnośćw ostrym epizodzie do -Svo' W masywnej ZP leczenie tromboliĘcznelnożezmniejszyć ryzyko zgonu lub na. wrotu ZP o -50Vo. Rokowanie odlegte zaleiLy odprzyczy' ny ZP i skuteczności profilaktyki wtórnej. Nawrót ZP w ciągu 3 miesięcy obserwuje sięu8vo chorych' odpowia. da on za 30%ozgonów w obserwacji 2-tygodniowej oraz 50vo zgonów w obserwacji 3-miesięcznej.

żyInej choroby 3. Profi|aktyka zakrzepowo-zatorowej Uzasadnienie stosowania profilaktyki przeciw zakrzepowej w sytuacjach zwiększonego ryzykawystąpienia ŻCnzz. 7) ŻCdZZ występuje bardzo często zatówno u chorych hospitalizowanych, jak i po wypisaniu ze szpitala 2) w większościprzypadków ŻC\ZZ ma początkowokli nicznie niemy przebieg 3) pierwszą manifestacją choroby możebyć zgon wskutek ZP, d|ategonie należy czekać,ażwystąpią objawy ZŻG i dopiero wtedy przeprowadzać postępowanie diagno. styczne i wdrażaćleczenie 4) nierozpoznana i nielecz ona ZŻG może mieć odległe następstwa w postaci zespotu pozakrzepowego'narażachorych na nawroty Żcnzz, a w częściprzypadków jest przyczyną przewlekłego nadciśnienia ptucnego 5) leczenie powikłań ZZG jest kosztowne 6) korzyści ze stosowania profilaktycznych dawek leków przeciwkrzepliwych zdecydowanie przeważająnad ryzykiem klinicznie istotnego poważnegokrwawienia. Metody profilaktyki Żcnzz. 1) wczesne uruchamianie 2) metody mechaniczne: a) pończochy elastyczne b) urządzenia do przerywanego ucisku pneumatycznego, ułatwiające odpływ krwi żylnej z kończyn dol. nych; składająsię z mankietu zakładanego na koń. czynę dolną (na podudzie [przerywany ucisk podudzia - PUP] lub na stopę [przerywany ucisk stopy _ PUS]) albo na kończynę górną, i z elektrycznej pompy pneumatycznej okresowo napełniającej segmenty mankietu sprężonympowietrzem 3) leki przeciwkrzepliwe (przeciwwskazania i powikłania - rozdz. I.R.4): a) heparyna niefrakcjonowana, heparyny drobnocząsteczkowe (dawkowanie- tab. I.R.3-1) i syntetyczne pentasacharydy (fondaparynuks) b) doustne antykoagulanty (acenokumarol). Wybór metody profilaktyki zależy od: ].) charakterystyki pacjenta - wielkości tyzyka ŻC\ZZ, wymaganego czasu leczenia, obecnościprzeciwwskazail'do zastosowania określonejmetody, w tym ryzyka krwawienia (w razie dużego tyzyka krwawienia rrrozna stosować mechaniczne metody zapobiegania

Tabe|at'R'3-.t.Dawki heparyn w profilaktyce Żchzz. HNF

od 80 j.m./kgs.c.co I 2 h do 80 j.m./kgs.c.co 8 h

HDCzb dalteparyna

od 2500j.m' s.c' co 24 h (1_2h przedoperacjQi co 24 h p o o p e r a c j id)o 5 0 0 0j . m .s . c .c o 2 4 h ( 8 - 1 2h p r z e d operacjqi co 24 h po operacji)

ico 24 h enoKsaparyna o d 2 0 m g s ' c . c o 2 4h ( 1 - 2 h p r z e do p e r a c j q p o o p e r a c j id)o 4 0 m g s . c .c o 2 4 h ( 1 0 - 1 2h p r z e d opePcją i co 24 h po operacji) nadroparynac o d ' l 9 0 0j . m .s ' c ' c o 2 4 h ( 2 _ 4h p r z e do p e r a c j iqc o 2 4 h p o o p e r a c .d l i o) 5 7 0 0j . m .s . c .c o f 4 h ( 1 2h p r z e d 12 h po operacjii potemco 24 h) 9q9racją, parnaparynad od 3200j.m.5.c.co 24 h (2_4 h przedoperacjąi co 24 h p o o p e r a c l id)o 6 4 0 0j . m .s . c . c o 2 4h ( 1 2h p r z e d operacjq,12 h po operacjii potemco 24 h) a d a w k o w a n iw e c i q ż y_ p . t a b .| . R . 1 . 5 b W nawiasachpodanodawkowanieu chorychpoddawanychzabiegom c h i r ur g i c z n y m . . Na przykladprzydużejoperacjiortopedycznej dawkadostosowanado i d o 3 . d o b yp o z a b i e g ud a w k i m a s yc i a t a p , ( z y c z y mp r z e dz a b i e g i e m W y n o s z ą<: 5 0 k g _ 1 9 0 0j . m ' ,5 1 _ 7 0k g _ 2 8 5 0j . m . ,> 7 0k g _ 3 8 0 0j . m . , : 5 0 k g - 2 8 5 0j . m . , a o d 4 . d o b yp o z a b i e g ud a w k iw y n o s z ą < 5 1 - 7 0k g - 3 8 0 0j . m . ,> 7 0 k g - 5 7 0 0j . m . d W porównaniuz pozostałymi HDCzdane dotyczqceparnaparynysq są skqpei mniejwiarygodne,d|ategownioskico do.iejskuteczności sfabe.

IPUP lub pończochy elastyczne], przynajmniej początkowo, aiL ryzyko krwawienia się zmniejszy) 2) możliwościzastosowania poszczególnych metod - dostępności,kosztów, możliwościmonitorowania efektu przeciwkrzepliwego. PROFILAKTYKA

PIERWOTNA

ie chirurgiczn Profi|aktykaŻcnzzu chorych|eczonych Stopień zagtozeniaŻcnzz u chorych leczonych chirurgicznie - tab. I.R.1-1. Zalecane metody profilaktyki u chorych: 1) poddawanych zabiegom z zakresu chirurgii ogólnej - tab. I.R.3-2'{9 2) poddawanych dużym operacjomortopedycznym (aloplastyce stawu biodrowego lub kolanowego, leczeniu operacyjnemu złamania bliższego odcinka kościudowej) - tab. LR.3-3rlo 3) poddawanych operacjom ortopedycznym innym niż duże- tab. I.R.3-419 4) poddawanych operacjomurologicznym - tab. I.R.3-5rD 5) poddawanych operacjom ginekologicznym - tab. I.R.3-6'p 6) poddawanych operacjom neurochirurgicznym - tab. I.R.3-7ŁD 7) poddawanych operacjomnaczyniowym - tab. I.R.3-8 9 8) poddawanych operacjom laparoskopowym - tab. I.R.3-9,r]o 9) po urazach (w tym po oparzeniach) - tab. I.R.3-10'9. Postępowanie w przypadku stosowania znieczulenia zewnąttzoponowegolub podpajęczynówkowego_ p. dalej.

415

E

Zylnachoroba zakrzepowo-zatorowa T a b e | a | . R ' 3 . 1 ' | .P r o f i | a k t y k a Ż c h z z u c h o r y c h | e c z o n y c h z a c h o w a w c z o Choroba

Zalecanaprofilaktyka

u d a rn i e d o k r w i e n nr yo g , u n i . , . n i . ' ń o z i i * o < | i poruszaniasięa

op.j.. _ HDCzw małeja|bowiększejdawceprofi|aktycznejb za|eżnie od ryzykaŻchzzw ocenie|ekarza - H N F8 0 j . m . / k gs . c .c o 1 2 h _ P U Pl u b p o ń c z o c heyl a s t y c z nw e r a z i ep r z e c i w w s k a z adńo s t o s o w a n ilae k up r z e c i w k r z e p I i w e g o p r z e zp i e r w s z e2 4 h p o | e c z e n itur o m b o | i t y c z n y m H N Fn i e n a | e żsyt o s o w a ć H N Fm o ż n as t o s o w a łćq c z n ize A S A

udarkrwotocznya

PUP s t a n i ek | i n i c z n y m o b c i q ż o n y cbha r d z od u ż y mr y z y k i e mŻ c n z z o dd r u g i e g o u c h o r y c hW s t a b i l n y m d n i ap o k r w a w i e n i u m o ż n ar o z p o c z qpćo d a w a n i eH N F5 . c '5 0 0 0j . m ' c o 1 2 h

c h o r z yp r z y j ę cdi o s z p i t a | za p o w o d un i e w y d o | n o ś c i s e r c aI u bc i ę ż k i ecjh o r o b yu k l a d uo d d e c h o w e g ol u, b u n i e r u c h o m i ewn io b e c n o śdcoi d a t k o w e gcoz y n n i k a przebytejŻC\ZZ, ryzyka:nowotworuzloś|iwego, p o s o c z n i c yo,s t r e cj h o r o b yn e u r o l o g i c z n enji ,e s w o i s t e j c h o r o b yz a p a l n ejje l i t

opcje: _ H N F8 0 j . m . / k gs ' c .c o 8 _ 1 2h _ H D C zw w i ę k s z edj a w c ep r o f i l a k t y c z n e j b _ w przypadkuprzeciwwskazań do stosowaniaheparyn_ PUP |ubpończochye|astyczne

a Za|ecenia jedynie postępowania profi|aktyki przeciwzakrzepowego ZChZf,a nle|eczenia i trombo|itycznego udaru. dotyczqce u chorych z udarem mózgudotyczq b p.tab.LR.3-1

Tabe|a|'R.3-12. Czas trwania wtórnej profi|aktykiŻchzz^ Zalecane leczenie pierwszyepizodZChZZwobecnościprzejściowychczynnikówrzykabacenokymaio|pr1ez>3m|esĘ9 pierwszy epizod ŻchZZ w obecności nowotworu złoś|iwego

poczqtkowo HDCzprzez3_6miesięcyc następnie acenokumaroI |ubdoczasuwyleczenia nowotworu qrzew|ek|e

pierwszy epizodsamoistnej ZChZZ

przez6-'12miesięcy acenokumaro| przewIekle rozważyć |eczenie

p i e r w s z ye p i z o dZ C h Z Zw o b e c n o śjceid n e g oz n a s t ę p u j q c y c h czynnikówryzyka:wrodzonatrombofiliad, nabytyWzrost a k t y w n o ścczi y n n i k aV | | |> 1 5 0 % p, r z e t r w a łsak r z e p | i n a w k o | e j n y cbha d a n i a c U h S G ż y łk o ń c z y nd o | n y c h

a c e n o k u m a rporIz e z6 _ 12 m i e s i ę c y rozważyć leczenieprzew|ek|e

pierwszyepizodZCh77w obecności przeciwciał antyfosfolipidowych aIbo>2 wrodzonedefektypowodujqce t r o m b o f i l i(ęn p .c z y n n i kV L e i d e ni m u t a c j aG 2 0 2 1 0 Ag e n u protrombiny)

przez12 miesięcy acenokumaro| przew|ekle rozwazyĆ |eczenie

>2 epizodyZC\ZZ

przewlekle acenokumarol

a n i e j s z ray z y k oZ C \ Z Z j, e d n o c z e ś nz iwe i ę k s z a j qrcy z y k ok r w a w i e n i (a- 6 o s ó b m u s ip r z y j m o w aaćc e n o k u m a r o l a W t ó r n ap r o f i | a k t y kpar z e c i w z a k r z e p o zwm 'l7 przez4 lata,aby zapobiec1 epizodowiŻchzz, podczasgdy W tym samymczasieu 1 osoby na |eczonych wystqpipoważnekrwawienie). b o p e r a c j au, r a z ,u n i e r u c h o m i e noi eb,e c n o ścće w n i k aw d u ż y c h ż y ł a c hs ,t o s o w a n ideo u s t n y cś h rodków a n t y k o n c e p c y j n yhc o h r, m o n a I nteejr a p izi a s t ę p c z e j I u bw y b i ó r c z y c h m o d u I a t o r ó rwe c e p t o r ó w estrogenowych 'l50 c I e c z e n i ek,t ó r e g os k u t e c z n o ś p oćt w i e r d z o nwo b a d a n i uk | i n i c z n y m d a: | t e p a r y nsa. c 2 0 0j . m ' / k gc o 2 4 h p r z e zm i e s i q cn, a s t ę p n i e j . m . / k gc o 2 4 h d n i e d o b ó ra n t y t r o m b i nby i,a ł k aC I u bS , c z y n n i kV L e i d e nm , u t a c j aG 2 o 2 1 o Ag e n up r o t r o m b i n hy ,i p e r h o m o c y s t e i n e m a ki at ,y w n o ścćz y n n i k aV t l |> 1 5 0 o / o

Profi|aktyka Żcnzzuchorych|eczonych zachowawczo SzczegóIneczynniki TyzykaŻcllzzu chorych leczonych zachowawczo_ rozdz I.R.1. U chorych na nowotwór złośliwyryzyko Żcnzzjest zwiększone średnio6-krotnie, a szczegóIniedużejest u chorych na nowotwory złośliwe mózgu i gruczolakoraki: jajnika, trzustki, jelita grubego' żołądka,płuc, stercza i nerek. Zagroż,eniewystąpieniem Żcnzzzwiększasięwprzypadkuoperacjizpowodunowotworu złośIiwego, atakze w wyniku leczenia zachowawczego (np. chemioterapii lub leczenia hormonalnego). Zalecane metody profilaktyki - tab. I.R.3-11

416

Profilaktyka zcnzzu osób odbywajqcych długotrwałe podróżesamo|otem osoby podróżującesamolotemptzez >6 h powinny: 1) nosić luźne ubranie nieuciskające kończyn dolnych i talii 2) unikać odwodnienia 3) w trakcie lotu często napinać mięśniepodudzi. Jeślidodatkowowystępuje >1 czynnik ryzykaŻcnzz (rozdz I.R.l), to oprócz ww. metod możnatozważ'yć: 1) załozeniepończoch elastycznych sięgających do kolan, zapewniającychucisk na poziomie kostki wynoszący 15-30 mm Hg lub 2) wstrzyknięcie przed odlotem pojedynczej profilaktycznej dawki HDCz.

cnorooy uKraou Krazen'u E Tabe|a|.R'3-13'Profi|aktykau kobiet ciężarnychobciążonychzwiększonym ryzykiemZChZZ Sytuacjakliniczna

Za|ecanaprofilaĘka

przebytyjeden epizodZC\LZ zwiqzanyz przejściowym czynnikiem w okresieciąży- obserwacjaa ryzyka(i obecniebez dodatkowychczynnikówryzyka,takichjak p a t o | o g i c z noat y ł o ś[ B ć M |> 4 0 k g / m 2|]u bu n i e r u c h o m i e n i e

j" p;ti.

-;nor,ururolo

w |óżku)

jedenepizodZC\ZZzwiqzany przebyty z ciqżq, stosowaniem estrogenóW Iubobecnie dodatkowy czynnik ryzyka, takijak patoIogiczna otyłość |ubunieruchomienie w tóżku

w okresieciąży_ opcje:HDCzw dawceprofi|aĘczneje aIboHNFw dawceprofi|aktycznej Iubśrednieje

jedenepizodsamoistnej przebyty ZChZZ + przeciwkrzepliwego obecnie bezprzewleHego leczenia

w okresieciąży- opcje:HDCzw dawceprofilaĘcznej", HNFw dawceprofi|ahycznej Iubśrednieje, a|boobserwacjaa

jedenepizodZC\ZZ przebyty + (potwierdzona wrodzona trombofiliac laboratoryjnie) lub zakrzepica w wywiadzie rodzinnym + przeciwkrzepliwego obecnie bezprzewleklego leczenia

_ opcje: w okresieciąży HDCzw dawceprofilaktycznej Iubśrednieje aIboHNFw dawce średnieje

bezprzebytej ZChZZ

w okresieciąży_ opcje:obserwacjaa, HDCzw dawceprofilaktyczneje, HNFW dawce profilahyczneje pod wzg|ędem Uwaga:U kobietz niedoborem antytrombiny, heterozygot mutacjiG20210A genuprotrombiny pod i jednocześnie mutacjiLeidengenuczynnikaV a|bohomozygot

T

(potwierdzona wrodzonatrombofiliac laboratoryjnie)

po porodzie- acenokumarolD

po porodzie - acenokumarolb

po porodzie- acenokumarolb

wzgle!9mttOgelltglyle t<1]Vchmutacj i sugerujemy stosowa nie profilahyki. po porodzie acenokumarola przebyte>2 epizodyZC\ZZIubprzew|ekłe stosowanieIeczenia przeciwkrzepliwego

w okresieciąży- opcje:HDCzw dawcedostosowywaneje a|boHNFw dawce dostosowywaneje

przebyty >1epizod ZC\ZZ +

w okresieciąży_ opcje:HDCzw dawcedostosowywaneje, a|boHNFw dawce dostosowywaneje, + A5A 75-150 mg/d

APLAd

- acenokumarol po porodzie przewlekle

bezprzebytej ZC\ZZi bezporonienia w wywiadzie +

w okresieciąży- opcje:obserwacjaa, HDCzw dawceprofi|ahyczneje, HNFw dawce profilahyczneje a|boASA 75-] mg/d(ASAmożnastosowaćrównieżłqcznie z heparynq) !0 po porodzie- obserwacja albo acenokumarolb

po porodzie _ powrótdo leczeniaprzew|ekłego przedciqżq stosowanego

APLAd

a monitorowanie kliniczne i intensywna diagnostyka w raziepodejrzeniaZZGlubfP b przez4-6 tygodni, >2,0 w dawceutrzymujqcej poczqtkowo INRw przedzia|e 2,0_3,0, z jednoczesnym stosowaniem HDCza|boHNFdo chwi|i, aż|NRwyniesie ( niedobórantytrombiny,białkaCIubS,czynnikVLeiden,mutacjaG20210Agenuprotrombiny,hiperhomocysteinemia,zwiększonaakty (>150%) d antykoaguIant przeciwciał toczniowy Iubzwiększone stężenie antykardio||pinowych e D .t a b .L R . 1 - 4

Takie same zalecer'ia mog4 dotyczyć osób podróżujących przez wiele godzin samochodem lub autobusem. PROFILAKTYKA

WTORNA

Chorzy, u których wystąpiła ZZG (żryłbiodrowych, udowych, podkolanowych lub żyłgłębokich goleni) lub ZĘ wymagają długotrwałegoleczenia z lzyciem leków przeciwkrzepliwych ze słzg|ęduna duże tyzyko objawowegopowiększenia się zakrzepu lub nawrotu zakrzepicy. Ryzyko nawrotu Żcuzzpo pierwszym epizodzie samoistnej ZZG wynosi w ciągu 2, 5 i 8lat obserwacji odpowiednio L8vo, 25voi 30vo;w obecnościnowotworu złośliwegolub trombofilii jest prawie 2-krotnie większe, natomiast w obecnościprzej ściowychczynników ry zyka _ 2 -kr otnie mniej sze. Ryzyko to jest także zwiększone w obecnościprzetrwałej skrzepliny w żyłachgłębokich kończyn dolnych lub zwiększonego stężenia dimeru D w surowicy.

Zalecane metody i czas ich stosowania w zależnościod sytuacji klinicznej - tab. I.R.3-12. Metody zapobiegania nawrotowi Żcnzz u chorych po ZŻG kończyn dolnych lub górnych i po ZP są podobne. U większościchorych najkorzystniejsze jest długotrwate stosowanie acenoku. maTolu w dawce utrzymującej INR w przedziale 2,0_3,0. JeśIinie można zastosować acenokumarolu (np. z powodu przeciwwskazań lub niemożnościregularnego monitorowania efektu przeciwkrzepliwego), to za|eca się stosowanie HDCz s.c. U chorych na nowotwór złośliwywtór. na profilaktykazużyciemHDCz, w porównaniu z acenokumarolem, jest skuteczniejsza i bezpieczniejsza.

417

f

Zylnachoroba zakrzepowo-zatorowa Tabela |.R'3-14. Postępowanie w przypadku zabiegów Grupa chorych

inwazyjnych u chorych leczonych acenokumaro|em

Postępowanie

<'l,5. na 2-3 dni przedzabiegiem,co pozwo|ina powrót INRdo Wartości Przerwanie|eczeniaacenokumaro|em Jeże|iz samymzabiegiemwiqżesię zwiększoneryzykozakrzepicy_ HNF s.c.w dawce5000 j'm. co 12 h a|boHDcz s.c.W ma|ej przedoperacjqi po operacji,do czasuuzyskaniaterapeutycznego INR.Leczenieacenokumaro|em dawce profi|aktycznejc wznawigslew czasiepo operacji. !!tklm na 2_3 dni przedzabiegiem,co pozwo|ina powrót INRdo wartości<1,5. średnie ryzykozakrzepicy Przerwanie|eczeniaacenokumaro|em .l2 przed |ubzatorowości Przez2 dni przedzabiegiemdo h zabiegiem_ HNF s.c.w dawce5000 j.m. co 12 h a|boHDCzw ma|ejdawce profilaktycznejc. 'l2 rozpoczęcie|eczenia h a|boHDCzw małejdawceprofi|aktycznejc i równocześnie Po zabiegu- HNF s.c.w dawce5000 j.m. co jak przedoperacją. acenokumaro|em i zaprzestanie stosowaniaHNF 5 h, a HDCz W tej sytuacjiniektórzyza|ecajqstosowanieHNFa|boHDCzw dawce|eczniczej 12-24 h przedzabiegiem. małeryzykozakrzepicy lub zatorowościa

dużeryzykozakrzepicy Iubzatorowościb

Przerwanie|eczeniaacenokumaro|em na 2_3 dni przedzabiegiem,kiedy lNR <2,0 _ HNF i.v.a|boHDCzs.c' w dawkach Ieczniczych i zaprzestanie stosowaniaHNF 5 h, a HDCz1f-24 h przedzabiegiem. w warunkachambu|atoryjnych, a następniepo przyjęciudo szpita|a A|ternatywnie możnastosowaćHNF s.c.w dawce|eczniczej w c i q g | y mw | e w i ed o ż y l n y m i o d s t a w i ćn a 5 h p r z e dz a b i e g i e mP. o z a b i e g un a | e ż y j anka j w c z e ś n ikeije, d yu s t q p zi a g r o ż e n i e powikłaniam k riw o t o c z n y mwi ,l q c z y ćH N Fa l b o H D C zw d a w c e| e c z n i c z ej je,d n o c z e ś nz iaec e n o k u m a r o | eHmN. Fa | b oH D C z stgsowggdo czasuyzyskanlaINR >2,0.

maleryzykokrwawienia

na 2-3 dni przedzabiegiemi wykonaniezabieguprzy INR <1,5 Zmniejszenie dawki acenokumarolu u r a z i ep o t r z e b yd o d a n i eH N Fs . c .5 0 0 0j . m . P o o p e r a c j-i p o n o w n er o z p o c z ę c i|ee c z e n ipa o p r z e d n idqa w k qa c e n o k u m a r oi|w 'l2 co h a|boHDCzw małejdawceprofi|aktycznejc.

jamy ustnejroztworemkwasutraneksamowego Iube-aminokapronowego, bez przerywaniaIeczeniaacenokumaro|em. zabiegistomato|ogiczne Płukanie Wyma9aJqce miejscowejkontroli krwawienia a np. bez epizoduZChZZod ponad3 miesięcy,migotanieprzedsionkówbez udarumózgu |ubinnychczynnikówryzykaw wywiadach,dwup|atkowa mechanicznaprotezazastawkiaortalnej b np. epizodZChZZw ciąguostatnich3 miesięcy,mechaniczna protezyzastawekstaregotypu (ku|kowe, protezazastawkimitra|nej|ubmechaniczne uchylnodyskowe) c p . t a b .1 . R . 3 - 1

Tabe|a |.R.3-15. Czas wykonywania

zabiegów

u chorych przyjmujących |eki przeciwkrzep|iwe

Acenokumarol nakłucie |ędźwiowe

p o p o w r o c i eI N Rl u b 2-4 h po zaprzestaniu wlewui.v APTTdo Wartości czasuprotrombinowego i powrocie do wartości prawidlowych

usunięciecewnikazewnqtrzoponowego przy lub podpajęczynówkowego jednoczesnej antykoagulacji

g d y I N R< 1 , 5

profilaktyki rozpoczęcie przeciwzakrzepowej po znieczuIeniu zeWnQtrzoponoWym Iubpodpajęczynówkowym

prawidłowych |ub8_12h po Wstrzyknięciu s.c.dawki profilaktycznej

2-4 h po zaprzestaniu wlewui powrocie '12h po ostatniejdawce (przydawkowaniuco 12 h) prawidlowych APTTdo wartości 24 h po ostatniejdawce lub (przydawkowaniuco 24 h) s'c.dawki 8_12h po Wstrzyknięciu profilaktycznej >2h powprowadzeniu lubusunięciu cewnika

SYTUACJE SZCZEG LNE Ciąza odpowiednia profilaktyka Żcnzz u kobiet w ciąży jest niezwykle ważna.W krajach rozwiniętych ZP stanowi najczęstsząptzyczynę zgonu kobiet w okresie ciążlyi połogu' ZaIecane metody profilaktyki u kobiet ciężarnych obciążonychzwiększonym ryzykiem Żcnzz- tab. I.R.3-13. Wszystkim kobietom zŻCnzz w wywiadach powinno się 418

dawce 8-12h po ostatniej (przydawkowaniu co 12h) dawce >18h po ostatniej (przydawkowaniu co 24 h)

>2h powprowadzeniu |ubusunięciu cewnika

za\ecaćnoszenie w okresie ciążLypończoch elastycznych. Lekami z wyboru są HDCz (przykładowe dawkowanie _ tab. I.R.1-5) i HNĘ ponieważ- w przeciwieństwie do acenokumalolu - nie ptzechodząprzezłożysko i nie powodują wad rozwojowych ani krwawienia u płodu.Stoso. wanie HDCz, HNF lub acenokumarolu przez matkę nie stanowi przeciwwskazania do karmienia piersią. U kobiet przyjmujących przewlekle acenokumarol i jednocześnie plagnących zajśćw ciążę zaleca się _ jako wygodny i prawdopodobnie bezpieczny sposób postępowania (opar-

Choroby uktadu krqżeniu E ty na załozeniu,żeacenokumarol można bezpiecznie stosowaćpodczas pierwszych 4_6 tygodni ciąily)_ częste wykonywanie testu ciążowegoi z chwilą zajściaw ciążęzamianę acenokumarolu na HNF albo HDCz. Sposobem alternatywnym jest zamiana acenokumarolu na HDCz przed ptóbązajściaw ciążę. Zabiegiinwazyjne Zalecane postępowanie w przypadku wykonywania zabiegów inwazyjnych u chorych przyjmujących przewlekle acenokumar o|, w zaleznościod wielko ściryzyka Żcnzz i ryzyka krwawienia - tab. I.R.3-14. Znieczuleniezewnątrzoponowei podpajęczynówkowe Znieczu|enie zewnątrzoponowe lub podpajęczynówkowe lrnozna_przy zachowaniu odpowiedniej ostrożności- wykonać u większościchorych otrzymujących leki przeciwzaktzepowe. Rzadkim, ale poważnym powikłaniem jest krwiak okołordzeniowy. ASA i inne NSLPZ prawdopodobnie nie zwiększają tyzyka krwiaka okołordzeniowego' natomiast wpływ na ryzyko leków przeciwpłytkowych z grlpy pochodnych tienopirydyny (klopidogrelu i tiklopidyny) nie jest znany, dlatego powinno się rozwazyć wstrzymanie ich stosowania na 5-14 dni przed planowanym zabiegiem. Czas wykonywania nakłucia lędźwiowego,usunięcia cewnika zewnątrzoponowego lub podpajęczynówkowego otaz tozpoczęcia profilaktyki przeciwzakrzepowej po znieczuleniu zewnątrzoponowym lub podpajęczynówkowym u chorych przyjmujących leki przeciwkrzepliwe - tab. I.R.3-15.

przeciwkrzepliwe 4. Leczenie przeciwwskazania i powikłania W celu uzyskania efektu przeciwkrzepliwego stosuje się leki: 1) hamujące powstawanie trombiny lub jej aktywność: a) pośrednio _ poprzez wiązanie się z naturalnymi inhibitorami aktywnych czynników krzepnięcia, głównie czynnikaXa i trombiny (przede wszystkim z antytrombiną) i potęgowanie ich aktywności inhibitorowej (heparyny, syntetyczne pentasacharydy [fondaparynuks, idraparynuksJ) b) bezpośrednio* niezależnie od antytrombiny, blokujące miejsce katalityczne lub miejsce rozpoznawania substratu w cząsteczce trombiny (rekombinowana hirudyna i jej analogi) 2) hamującepotranslac5{nąmodyfikację czynników krzepnięcia II, VII, Ix i X oraz białka C i biatka S, konieczną dla ich prawidłowej aktywności (antagoniściwitaminy K, tzw. doustne antykoagulanty, np. acenokumarol).

4.1. Heparyny Stosuje się heparynę niefrakcjonowaną (HNF i.u. lub s.c.) lub heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz s.c.). Efekt przeciwkrzepliwy HNF monitoruje się, oznaczającAPTT (rozdz. I.B.3.7), a HDCz _ oznaczającaktywnośćanty-Xa (badanie trudno dostępne, wskazane tylko w nie. których sytuacjach, np. w ciąży, niewydolności nerek lprzy klirensie kreatyniny <30 ml/min], u bardzo otytych osób; w ogromnej większościprzypadków nie ma pofuzeby laboratoryjnego monitorowania efektu przeciwkrzepliwego HDCz).

PRZECIWWSKAZANIA 1) bezwzględne a) skaza krwotoczna b) objawy krwawienia z przewodu pokarmowego c) choroba przewodu pokarmowego związana z dużym ryzykiem krwawienia d) objawowe nadciśnieniewrotne e) rozwarstwienie aorty 2) względne a) świeży udar krwotoczny lub pourazowy krwiak śródczaszkowy (do 2 miesięcy) b) operacja lub uraz głowy (do 20 dni) c) guz mózgu d) do 24 h po zabiegu operacyjnym, biopsji narządu lub nakłuciu tętnicy (do 4 dni, jeśli były trudności z hemostaząw trakcie zabiegu) e) nakłucie lędźwiowe diagnostyczne lub lecznicze (w ciągu 24 h) f) źIekontrolowane nadciśnienietętnicze (>200/110 mm Hg) g) małopłytkowość immunologiczna zalezna od heparyny (HIT) w wywiadach h) retinopatia cukrzycowa i) ciężka niewydolnośćwątroby lub nerek j) ostre zapalenie osierdzia

PoWIKŁANlA Krwawienia Po podaniu s.c. bardzo często występują wylewy krwawe w miejscu wkłucia. Krwawienia zagraż,ająceżyciu lub zdrowiu (najczęściejkrwawienia z przewodu pokarmowego, wewnątrzczaszkowe i do przestrzeni zaotrzewnowej) występująu 5vochorych leczonych HFN we wlewie ciągłym i'u. otaz u 2vo chotych otrzymujących HDCz w dawce terapeutycznej s.c. Poważne krwawienia stanowią wskazanie do zastosowania leczenia znoszącego efekt przeciwkrzepliwy heparyny. 1. HNF 1) Na każde 100 j.m. HNF powinno się wstrzyknąć i.u. 1 mg siarczanu protaminy (np. bezpośredniopo jednorazowym wstrzyknięciu 5000 j.m. HNF - 50 mg protaminy). 2) Protaminę należywstrzykiwaćpowoli (w ciągu 1_3 min) w celu zmniej szeniaryzykadziałań niepożądanych(hipotonii, bradykardii).

419

f

Zylnachoroba zakrzepowo-zatorowa 3) U chorych otrzymujących HNF we wlewie i.u., ze względu na krótki okres półtrwania HNF (-60 min) podaje się dawkę protaminy potrzebną do neutralizacji HNF podanej w ciągu ostatnich godzin (przy wlewie 1250j.m./h podaje się zwykle 30 mg protaminy). 4) U chorych ofuzymujących HNF we wstrzyknięciach s.c, za|eca się przedłużony wlew protaminy. 5) Efekt leczenia monitoruje się,oznaczając APTT, który powinien ulec skróceniu. 6) U chorych zwcześniejsząekspozycjąna insulinę protaminową, po wazektomii lub z nadwrażliwościąna białko ryby podaje się zwykle profilaktycznie p,o. Iub j'u. glikokortykosteroid i lek przeciwhistaminowy' ze względu na zwiększone ryzyko wystąpienia reakcji a|ergicznej, w tym także anafilaksji. 2.HDCz Nie ma sprawdzonejmetody znoszenia działaniaprzeciwkrzepliwego HDCz. U chorych, ktfuzy otrzymali HDCz w ciągu ostatnich 8 h, zaleca się wstrzyknięcie protami. ny i.u. w dawce 1 mg na każde 100j.m. anty-Xa (np' 1 mg enoksaparyny; 150 j. anty-Xa nadroparyny), a w mniejszej dawce,jeśIiod wstrzyknięcia HDCz upłynęło>8 h' Jeżeli krwawienie się utrzymuje, można wstrzyknąć l'u. drugą dawkę protaminy 0'5 mg na każde 100 j. anty-Xa. poheparynowa Małopłytkowość Wyróżnia się 2 typy małopłytkowości wywołanej przez heparynę (heparin induced thrombocytopenia _ HIT): 1) HIT typu I - zwykle niewielki spadek liczby płytek (na ogót utrzymuje się >100 x 109/l),w ci4gu pierwszych2-4 dni stosowaniaHFN, stwierdzany u I0-20Eo leczonych;nie ma klinicznych następstw,a liczba płytek wraca do normy pomimo kontynuowania leczenia heparyną; wywołany mechanizmami nieimmunologicznymi. 2) HIT typu II (tzw. immunologiczna' zwana krótko HIT) _ znaczny spadek liczby płytek (zwykle do 30-50 x 109/l),najczęściejpo 4-10 dniach stosowania HNF, stwierdzany u 0,3-3Voleczonych(bardzo rzadko u chorych otrzymujących HDCz); wiąż'esię z 20-40-krotnym zwiększeniem ryzyka zakrzepicy żylnej lub tętniczej (a nie krwawień), która występuje u 30_75vo chorych z HIT. HIT wywołują przeciwciała klasy IgG skierowane przeciwko neoepitopom utworzonym pod wpływem heparyny w cz4steczce czynnika płytkowego4 (PF4), uwalnianego z ziarnistościcrpłytek krwi. Przeciwciała te,wiąząc się z płytkami i komórkami śródbłonkanaczyniowego, po. wodują ich aktywację z dalszym uwalnianiem PF4, powstawanie prokoagulacyjnych mikrocząsteczek oraz zwiększenie ekspresji czynnika tkankowego na powierzchni makrofagów i komórek śródbłonka.Skutkiem tych procesów jest nasilenie powstawania trombiny, co sptzyja zakrzepicy żylnej i tętniczej, Twotzące się agregaty płytkowe są szybko usuwane z krwi, co prowadzi do małopłytkowości.Zalezne od heparyny ptzecisłciałaprzeciwko PF4 pojawiają się u 75_40voleczonych HNF i u 3-|5vo |eczonych HDCz' zwykle między 5. a 10. dniem po rozpoczęciu Ieczeniaheparyną, ale nie jest to jednoznacznez rozwojem HIT. Typowe zmniejszenie liczby pły'teko >_50vo obserwu-

420

Tabe|a|.R.4-1.RyzykowystąpieniaH|T ryzyko<0,1% zachowawczo HDCz chorzyIeczeni otrzymujqcy kobiety w ciqży otrzymujqce HDCz ryzyko 0,1-10/o profiIaktyczne chorzyIeczenizachowawczootrzymujący dawki HNF profi|aktyczne kobietyw ciqżyotrzymujqce dawki HNF chorzypo operacjiotrzymujqcyHDCz c h o r z yp o o p e r a c j|iu bw y m a g a j q ciyn t e n s y w n eojp i e k i ,u k t ó r y c hs t o s u j e s i ę H N Fw c e l up r z e p t u k a nci ae w n i k au m i e s z c z o n e gWoż y | ec e n t r a | n e j chorzyleczenizachowawczootrzymujqcyHDcz, ktÓrzy wcześniej o t r z y m a |>i 1 d a w k ęH N F ryzyko 1% chozy otrzymujqcy HlF w19p1zowa '{

|!b |:!:w !awc9]ec111191

ryzyko > lolo chorzyotrzymujqcyHNF po operacji ryzyko 1-5o/o chorzyotrzymujqcyHNF przez1_2 tyg. po operacjiortopedycznej, k a r d i o c h i r u r g i c zlnuebjn a c z y n i o w e j

je się między 4. a 14. dniem od Tozpoczęcialeczenia heparyną. HIT może wyst4pić w pierwszych 24 h po podaniu heparyny, jeżeli pacjent otrzymywał ten lek w ciągu ostatnich -100 dni (w 25_30vo przlpadków HIT). MałopłytkowoŚć w HIT jest przejściowa;liczba płytek normalizuje się zwykle w ciągu kilku dni lub tygodni' Przeciwciała przeciwko kompleksowi heparyna-PF4 utrzymuj4 się w surowicy ptzez kilka tygodni lub miesięcy. 1. Rozpoznanie HIT należy podejrzewać u pacjenta, który otrzymuje (zwykle przez >5 dni) }ub niedawno otrzymywał hepary. nę (u >90vo chorych objawy występują podczas |eczenia heparyną),jeśliz niejasnej przyczyny: 1) liczba płytek krwi zmniejszyła się u niego o >507o w stosunku do liczby wyjściowej(nawet jeśliwynosi 150 x 10e/l) 2) wystąpił epizod zakrzepowo-zatorowy, zmiany skórne w miejscu wstrzyknięcia lub ostra reakcja ogóInoustrojowa po dożylnym podaniu heparyny (dreszcze,ostra niewydolnośćoddechowa lub niewydolnośćserca). Nie należy czekać na potwierdzenie laboratoryjne (trudno dostępne),aby wdrożyćodpowiedniepostępowanie. Wskazówką diagnostycznąjest typowy wzrost liczby płytek po odstawieniu heparyny. Należy wykluczyć inne przyczyny małopłytkowości: 1) małopłytkowość rzekomą (stwierdzaną po pobraniu krwi na EDTA, ale nie w krwi cytrynianowej) 2) sepsę 3) zespółkrzepnięcia wewnątrznaczyniowego(DIC) 4) małopłytkowość autoimmunologiczną 5) małopłytkowość wywołaną przez inne leki (np. niesteroidoweleki przeciwzapalne) 6) zakrzepowq plamicę małopłytkową. Stosując heparynę, na|eżymonitorowaćliczbę ptytek krwi według zasad za|eznych od ryzyka wyst4pienia HIT u danego chorego (tab. I.R.4-1). 1) Regularne oznaczanie liczby płytek krwi jest wskazane jedynie u chorych, u których tyzyko HIT szacuje się na >O,Ivo.

krqżeni. Choroby uktadu E 2) oznaczenie liczby płytek krwi przed rozpoczęciem Ie. czenia i po 24 h stosowania heparyny u chorych rozpoczynaj4cych leczenie HNF lub HDCz, kt&zy w ciągu ostatnich 100 dni otrzymali HNF, lub jeśli ustalenie tego jest niemożliwe. 3) Za|eca się oznaczenie liczby płytek krwi i porównanie jej z wynikami poprzednich oznaczeń u wszystkich chorych, u których w ciągu 30 minut od wstrzyknięcia HNF j.u. wystąpiła gotączka, niewydolnośćod. dechowa, niewydolność serca, objawy neurologiczne lub inne niewyjaśnioneobjawy kliniczne. 4) U wszystkich chorych ottzymlĄących HNF w dawce leczniczej zaleca się oznaczante liczby płytek krwi przynajmniej co drugi dzień przez pierwsze 14 dni le. czenia albo do czasu zaptzestania leczenia, jeżeli trwa ono <14 dni. 5) U chorych po operacji otrzymujących HNF w dawce profilaktycznej proponuje się oznaczanie liczby płytek krwi przynajmniej co drugi dzień od 4. do 14. dnia leczenia. 6) Chorzy leczeni zachowawczoi kobiety w ciąiLyottzymujący HNF w dawce profilaktycznej albo otrzymujący HDCz po uprzednim podaniu 1 dawki HNF oraz chorzy po operacji otrzymujący HDCz, atakż,e chotzy po operacji lub wymagający intensywnej opieki otrzymujący HNF w celu przepłukania cewnika umieszczo. nego w żyle centralnej - proponuje się oznaczanie licz. by płytek krwi przynajmniej co 2_3 dni od 4. do 14. dnia leczenia' jeśliistnieje taka możliwość. Podczas operacji kardiochirurgicznej tprzez kilka kolejnych dni obserwuje się znacznetozcieńczenie krwi będące ptzyczyną względnego zmniejszenia liczby płytek krwi; najmniejszą liczbę obserwuje się zwykle w 2. dniu po operacji. Badaniem laboratoryjnym potwierdzaj qcym tozpoznanie HIT jest immunoenzymatyczne oznaczenie przeciwciat przeciwko kompleksowi heparyna-PF4. U chorych leczonych heparyn4, u których nie obserwuje się mało. płytkowości, z akr zepicy, zmian skórnych zw iązany ch ze wstrzyknięciem heparyny ani innych objawów HIT _ nie ma potrzeby oznaczaniaprzeciwciał przeciwko kompleksowi heparyna-PF4 w surowicy, gdyż w takiej sytuacji ich obecność nie wystarczy do tozpoznania HIT i nie wymaga leczenia. U wszystkich chorych z mocnym podejrzeniem lub rozpoznaniem HIT' niezależnieod objawów klinicznych, na|eżywykonać USG żyłkończyn dolnych w celu wykluczeniaZŻG. 2.Leezenie W razie mocnegopodejrzeniaHIT na podstawie objawów klinicznych należy natychmiast zaprzestać stosowania hepar5rny (nawet do przepłukiwania cewników dożylnych),nie czekając na potwierdzenie laboratoryjne. Za|eca się kontynuowanie leczenia przeciwkrzepliwego jednym z następujących leków: lepirudyną, argatrobanem, biwalirudyną albo danaparoidem sodu (dawkowanie - tab. I.R.4-2łO). Nie należy stosować acenokumarolu u chorych z mocnym podejrzeniem lub rozpoznaniem HIT do czasu, az Iiczba płytek ptzektoczy 100 x 109il (najlepiej 150 x 109i1). U chorych otrzymujących acenokumarol w chwili rozpo-

znania HIT proponuje się wstrzymanie stosowania acenokumarolu, podanie witaminy K 5-10 mg p.o.albo l.u. i jednocześnietozpoczęcte podawania leku przeciwkrzepliwego innego niż heparyna. Leczenie acenokumaro]em tozpoczyna się małą dawką (4 mg) jednocześniez lekiem przeciwkrzepliwym innym niż heparyna, którego stosowanie można zaptzestać po 5 dniach, jezeliIiczba ptytek się ustabilizuje, a INR przez kolejne 2 dniuttzymuje się w przedziale terapeutycznym. Stosowanie acenokumarolu we wczesnym okresie leczenia HIT powikłanej ZŻG zwiększa tyzyko zylnej zgorzeli kończyny. Jeślinie ma czynnego krwawienia, przetaczanie koncentratu krwinek ptytkowych nie jest wskazane. 3. Postępowanie u chorych wymagających operacj i kardiochirurgicznej 1) Opcje w przypadku ostrej HIT: a) odroczenie operacji (jeżeli to możliwe) do czasu zaniknięcia przeciwciałwe krwi b) stosowanie śródoperacyjne biwalirudyny podczas operacji w krążeniu pozaustrojowym,jeżelijest moż. liwe oznaczanie ekarynowego czasu krzepnięcia (ECT)' Iub podczas operacji bez użycia krążenia pozaustrojowego c) stosowanie śródoperacyjnelepirudyny u chorych z prawidłowączynnościąnerek, pod kontrolą ECT d) stosowanie śródoperacyjneHNF i leku przeciwpłytkowego - epoprostenolu albo tirofibanu e) stosowanie śródoperacyjnedanaparoidu,jeżelijest możliwe oznaczanie aktywności anty-Xa. 2) opcje w przypadku podostrej HIT (liczba płytek powróciłado wartościprawidtowej, ale utrzymują się przeciwciała przeciwko kompleksowi heparyna-PF4): a) odroczenie operacji (jeżeli to możliwe) do czasu zaniknięcia przeciwciał we krwi, a następnie stosowanie HNF b) stosowanie leku przeciwkrzepliwego innego niż heparyna. 4. Postępowanie u chorych wymagających cewni. kowania serca lub przezskórnej interwencji wieńcowej Za|eca się zamiast heparyny stosowaniejednego z nastę. pujących leków przeciwkrzepliwych: argatrobanu, biwalirudyny, Iepirudyny albo danaparoidu. 5. Rokowanie Najczęstszą ptzyczyną zgonu u chorych z HIT jest ZP (25va przypadków). Rzadziej zgon jest skutkiem zaytału serca lub udaru mózgu. Osteoporoza Heparyna (częściejHFN niż HDCz) sprzyja rozwojowi osteopenii i osteoporozy,łączącsię z osteoblastami, które uwalniają substancje stymuĘące osteoklasty. Ryzyko rośnie wtaz z czasem stosowania heparyny (zwłaszcza >6 miesięcy) oraz z wiekiem. osteopenia u kobiet otrzymujących heparynę w czasie ci4ży zwykle cofa się po roku. Martwicaskóry Najczęściejpo głębokichwstrzyknięciach podskórnych, dotyczy zwykle powłok brzucha.

421

f

Zylnachoroba zakrzepowo-zatorowa T a b e l a 1 . R . 4 - 3 .K l i n i c z n i e i s t o t n e i n t e r a k c j e z d o u s t n y m i a n t y k o a g u l a n t a m i a Prawdopodobieństwo Leki przeciw-

związku przyczynowo-skutkowego

Leki działające

Leki przeciwbó|owe,

cyprof|oksacyna erytromycyna flukonazol izoniazyd(600mg/d) kotrimoksazol metronidazol mikonazolb worikonazol

amiodaron di|tiazem fenofibrat k|ofibrat propafenon propranolol

feny|obutazon piroksykam

amoksycylina z klawulanianem azytromycyna itrakonazol klarytromycyna lewofloksacyna

chinidyna fluwastatyna kwas acetylosalicylowy ropinirol simwastatyna

drobnoustrojowe

Leki działające

Leki działające

|nne|eki

na ośrodkowy w przewodzie na układsercowo- przeciwzapa|ne -naczyniowy i immunomodu|ujące układnerwowy pokarmowym I zvwnosc

nasiIeniedziałaniaprzeciwkrzepIiwego bardzo prawdopodobny

prawdopodobny

su|finpyrazonc

a|kohol(jeśli współistnieje choroba wqtroby) citalopram entakapon seńra|ina

cymetydyna mango olejrybny omeprazo|

dekstropropoksyfen disulfiram wodzianchloralu interferon kwasacetylosalicylowyfluwoksamina paracetamol fenytoinac tramadol

sok grejpfrutowy fluorouracyl gemcytabina lewamizol z fluorouracylem paklitaksel tamoksfen tolterodyna

ryr0nawrr tetracyklina

osłabienie dz!!aniapneciwkzep!iweg9 gryzeofuIwina bardzo prawdopodobny

prawdopodobny

cho|estyramina mesa|amina

nafcylina rybawiryna rfampicyna

dikloksacylina rytonawir

bosentan

azaropryna

steroidyanaboliczne zi|euton

barbiturany

(duże merkaptopuryna awokado

karbamazepina

i|ości) pokarmybogate w witaminęK żywienie dojelitowe

chlordiazepoksyd mlekosojowe sukralfat

raloksyfen supl.ementy wielow|tamrnowe szczeoionka przeciwkogrypie zwiqzkicheIatujqce

a na podstawie: b że|do stosowaniaw jamieustneji g|obulkidopochwowe; Cnajpierwnasi|a,późniejoslabia Arch. lntern'Med.,2005; 165 1095_1106;

Tabela |.R.4.4. Postępowanie w sytuacji. gdy wartości lNR sq za duże

Sytuacja t|iniczna

Postępowanie

3 , 5< l N R< 5

Zm mnni ei ej si zseznedineaiwek ia c e n o k u m a r oal uI b oo p u s z c z e n inea s t ę p n edja w k ii w z n o w i e n i e| e c z e n im a niejszd qawkq, q a r t o śJće.ś |I iN Rt y | k on i e z n a c z n iper z e k r a c zgaó r n qg r a n i c ęp r z e d z i a | u g d y I N Ro s i q g n i ep o ż q d a nW zmniejszenie terapeutycznego, dawki możenie byćkolieczne.

b e zk | i n i c z niiset o t n e gkor w a w i e n i a 5 < l N R< 9 bez k|inicznie istotnegokrwawienia

| e c z e n im a niejszq O p u s z c z e n i1e| u b2 k o l e j n y cdha w e ka c e n o k u m a r o |cuo,d z i e n nsep r a w d z a n iIeN Ri w z n o w i e n i e dawkq,gdy INRosiqgnieprzedziatterapeutyczny witaminyK1(1_2,5mg). leżeIi zwiększone ryzykokrwawień- opuszczenie następnej dawkiacenokumaroIu i podaniep.o.a,C J e ż e Ikio n i e c z nsez y b k i ez n i e s i e n ieef e k t ua n t y k o a g u | a c y j n ez ge ow z g | ę d un a p i I n yz a b i e go p e r a c y j n_y p o d a n i ep ' o , a , ( d o 5 m g w i t a m i n yK . ,a j e ż e Ipi o 2 4 h I N Rn a d a Iz b y td u ż y_ p o n o w n ep o d a n i ep . o . a ,1C_ 2 m g w i t a m i n yK ' '

I N R> 9 b e zk | i n i c z niiset o t n e gkor w a w i e n i a

W s t r z v m a n ile c z e n i a c e n o k u m a r o l e m D . P o d a n i ep . o . a5 _ 1 0m g W i t a m i n K y ' ioczekiwanie n a z n a c z q c zem n i e j s z e nIi eN RW c i q g u2 4 _ 4 8 h . C o d z i e n nm e o n i t o r o w a nIi eN Ri w r a z i ep o t r z e b yp o n o w n ep o d a n i ew i t a m i n yK , . W z n o w i e n i Iee c z e n im a niejszd q a w k qa c e n o k u m a r o |gud,y I N Ro s i q g n i ep r z e d z i atłe r a p e u t y c z n y .

k r w a w i e n i pe o w a ż n Ieu bz a g r a ż a j q c e W s t r z y m a n i|ee c z e n iaac e n o k u m a r o | e m ' i e w i e żm ż y c i up r z yj a k i m k o | w i ez kw i ę k s z e n i u P o d a n i e1 0 m g W i t a m i n K y . w powo|nym w | e w i el . v ' ,p r z e t o c z e nś o r o ż o n e goos o c z a , _ koncentratu WailościINR(terapeutycznym Iub Wartości terapeutyczne a przy INRznacznieprzekraczajqcym czynnikÓwzespoiuprotrombiny ( a l t e r n a t y w nki eo n c e n t r a true k o m b i n o w a n e cgzoy n n i k aV l l a ) . większym) INR,postępowaniemożnapowtórzyć. W raziepotrzeby,za|eżnie od Wartości a S t o s u j qw c i t a m i n ęK ' w d a w c e1 _ 2 , 5m g p ' o , ,m o z n ap o d a ćc h o r e m uo d p o w i e d n idqa w k ę| e k ud o w y p i c i az a m p u l k ip, o n i e w a ż w P o l s c ed o s t ę p n jae s t j e d y n i ew i t a m i n aK ' w t a b | e t k a cpho 1 0 m g ( z a s t o s o w a ndi eu ż edj a w k iw i t a m i n yK ' m o ż es p o w o d o w aoćp o r n o śnća a c e n o k u m a rtorlw a j q c q- 7 d n i ) . b J e ś |pio p o d a n i uw i t a m i n yK ' w d u ż edj a w c e| e c z e n iaec e n o k u m a r o | ej ems tn a d a Iw s k a z a n em , o ż n az a s t o s o w ahće p a r y n ę d o c z a s u ,g d y w i t a m i n aK ' p r z e s t a n idez i a ł aićb ę d z i em o ż n au z y s k a ć o c z e k i w a noqd p o w i e d Ź naacenokumarol. C U c h o r y c hz u m i a r k o w a n zi ew i ę k s z o nW q a r t o ś c|i N q R( 5 , 0 _ 9 , 0b)e z p o w a ż n e gkor w a w i e n i zaa | e c as i ęs t o s o w a n iW e itaminK y l p . o .z a m i a s ti . v 'I u bs . c .

422

uk|adu krążeniu Choroby E Inne

4.4. Doustne antykoagulanty

Reakcje alergiczne (zwykle pokrzywka), hiperkaliemia (zahamowanie działania aldosteronu przez HNF _ tozdz. IV.D.5.3), ból głowy,wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych w osoczu' łysienie.

Najczęściejstosuje się pochodne kumaryny _ warfarynę, a w Polsce acenokumarol. Efekt przeciwkrzepliwy pojawia się po upływie 3-5 dni, co wynika ze zróznicowanego czasu półtrwania czynników krzepnięcia, najdłuższego w przypadku protrombiny (2-g dni); efekt ten monitoruje się, oznaczając czas protrombinowy (PT), zwykle wyrażonyjako INR (rozdz. I.B.3). Za|eżnośćmiędzy dawką doustnego antykoagulantu a efektem przeciwkrzep|iwym za\eży od czynników: 1) genetycznych (bardzo rzadko) a) zwiększone tyzyko krwawień u osób z mutacjami genu kodującego cytochrom P450 2C9, biorącego udział w metabolizmie kumaryn b) wrodzona oporność na doustne antykoagulanty - potrzeba stosowania 5_20 razy większych dawek wynika ze zmniejszonego powinowactwa leku do receptora na powierzchni komórki 2) środowiskowych(często) a) diety _ słabsze działanie przeciwkrzepliwe, gdy dieta jest bogata w witaminę K (np. groszek, kalafior, kapusta, sałata,szpinak, wątroba, ziarna soi) b) chorób współistniejących _ silniejsze działanie przeciwkrzepliwe w czasie długotrwałej antybiotykoterapii, biegunki lub stosowania ptynnej parafiny (zmniejszenie endogennego źtódł'awitaminy K) c) jednocześniestosowanychleków (tab. I.R.4-3).

4.2. lnhibitory czynnika Xa Fondaparynuks (ijego długo działającapochodna - idraparynuks) - to syntetyczny pentasacharyd wiążący się w sposób odwracalny wył'ączniez antytrombiną. Nie wywołuje małopłytkowościi nie wymaga kontro. li laboratoryjnej. PRZECIWWSKAZANIA Takie same jak w przypadku HDCz.

PoWlKŁANlA Nie ma leku znoszącego efekt przeciwkrzepliwy fondaparynuksu. Częściowomożna go znieść,podając koncentrat rekombinowanego czynnika VIIa.

4.3. Bezpośrednieinhibitory trombiny Stosuje się: 1) rekombinowane hirudyny- lepirudynę i desirudynę (j.u.) 2) syntetyczne analogi hirudyny - biwalirudynę i argatroban (i.u.) 3) ksymelagatran (p.o.) Niektóre rekombinowane hirudyny i jej analogi znajdują zastosowanie w leczeniu HIT, a ksymelagatran - w profilaktyce i leczeniu Żcl,zz. Efekt działania przeciwkrzepliwego tych leków monitoruje się, oznaczając APTT (rozdz. I.B.3.7)' z wyjątkiem ksymelagatranu, którego stosowanie nie wymaga kon. troli laboratoryjnej.

PRZECIWWSKAZANIA Takie same jak w przypadku heparyn (z wyjątkiem przebytej HIT), a ponadto ciąż,ai okres karmienia piersią.

PoWlKŁAN!A Nie są dotąd znane leki znoszące efekt przeciwkrzepliwy bezpośrednichinhibitorów trombiny. U zdrowych ochotników efekt przeciwkrzepliwy hirudyny znosi desmopresyna (0,3pglkgw 50m|0,9voNaCl we wlewie ź.u.w ciągu 30 min) lub koncentrat czynników zespołu protrombiny.

PRZECIWWSKAZANIA Takie same jak w przypadku heparyn (z wyjątkiem przebytej HIT), a ponadto ciąża.

PoWlKŁANIA Krwawienia Ryzyko poważnego krwawienia u chorych stosujących acenokumarol w zalecanej dawce wynosi -lVo rocznie. Ryzyko to jest większe w przypadku jednoczesnego stosowania tóżnych leków (tab. I.R.4-3). Postępowanie w sytuacji, gdy wartościINR są zaduze - tab. I.R.4-4. Martwica skóry Martwica skóry, najczęściejna tułowiu, występuje rzadko między 3. i 8. dniem stosowania doustnych antykoagulantów. Przyczynąjest zakrzepica w naczyniach włosowatych i małych żyłkach podskórnej tkanki tłuszczowej. Występuje częścieju osób z niedoborem białka C lub biatka S. W razie wystąpienia tego powikłania należy na kilka dni lub tygodni zastąpić acenokumarol heparyną. Jeśli chory wymaga przewlektej antykoagulacji, zaleca się powrót do stosowania acenokumaro|u, zaczynając od małej dawki i stopniowo jązwiększając. lnne Reakcje uczuleniowe, najczęściejpokrzywka.

423

nachoroba zakrzepowo-zatorowa Teratogenność Acenokumarol (jak wszystkie pochodne kumaryny) przechodzą ptzez łożysko.Upośledzenie 1-karboksylacji białek w kościach może powodować chondrodysplazję punktową i niedorozwój nosa u dzieci, których matki przyjmowaty go od 6. do 12. Ęgodniaclrąży. opisano także przypadki wad układu nerwowego u dzieci matek przyjmujących doustny antykoagulant w I i II trymestrze ciąży'

424

Choroby uk|adu krqżeni. E

mikrokrążen Choroby LeszekMasłowski

Rys historyczny pa|cówpodwpływem 1862 _ pierwszy opisnagłego b|ednięcia zimna (Raynaud) (Mitche||) pojęcia,,erytromeIaIgia,, 1878 _ wprowadzenie

1.ObjawRaynauda łac. phenornenon Raynaudi ang. R ay n au d p henomen on

DEFINICJA objaw Raynauda to napadowe blednięcie palców rąk lub stóp, rzadko nosa i małżowin usznych, pod wpływem zimna, emocji lub bez uchwytnej przyczyny. obecnie wyróżnia się 2 rodzaje objawu Raynauda: (choroba Raynauda) - bez uchwytnej 1) pierwotny pt zy czy ny (- 80vo pr zy padków) 2) wtórny (zespót Raynauda) - w przebiegu innych chorób' EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania objawu Raynauda szacuje się na L_l1vo; jest większa w krajach o chłodnym klimacie. Większość chorych z pierwotnym objawem Raynauda stanowią dziewczęta w wieku pokwitania i młode kobiety (średniwiek w chwili pojawienia się objawu - 14 lat), najczęściejz niskim ciśnieniem tętniczym. Choroba Raynauda w -257o przypadków występuje rodzinnie. Wtórny objaw Raynauda może wystąpió w każdym wieku, częścieju kobiet.

ETIOTOGIA I PATOGENEZA Ptzyczyny zespołuRaynauda - tab. I.S.1-1. Patomechanizm jest nieznany. Uważa się, że aktywacja ptzez niską temperaturę receptorów adrenergicznych a' lub ich nadmierna liczba w ścianietętniczek możeod-

powiadać za zwiększoną wrażliwościna noradrenalinę. We wtórnym objawie Raynauda obserwowano zwiększone stężenia w osoczu prozapalnych cytokin, interferonu a, cząsteczek adhezyjnych, selektyn E i P oraz markera uszkodzenia śródbłonka_ czynnika von Willebranda. objaw Raynauda charakteryzuje się następującymi po sobie 3 fazami: l) faza zblednięcia - spowodowana skurczem drobnych tętnic i tętniczek oraz niedokrwieniem tkanek. Niedokrwione palce lub znacznie rzadziej całeręce bądźstopy są kredowo- lub woskowoblade (ryc' I.S.1-1 i -2.1:9). Zblednięciu i ochłodzeniu towatzyszy upośledzenie czucia. 2) faza zasinienia - spowodowana nagromadzeniem w splocie podbrodawkowym skóry odtlenowanej krwi żrylnej.Towarzyszy jej uczucie zdrętwienia i ból. 3) faza czynnego przekrwienia - przebiega z zaczerwienieniem, niewielkim obrzękiem, uczuciem pieczenia skóry i gotąca' OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowe i przedmiotowe Choruy często obserwują wyłącznie nagle pojawiające się zblednięcie palców z aczttcierr' ich mrowienia, Częśćcho. rych skarży się na napadowe sinienie kończyn i ból palców, zwłaszczaw zimie. objawy naczynioruchowe w zespole Raynauda są zazwyczaj silniej wyrażone niż w chorobie Raynauda; często dominuje fazazasinienia, częściejdochodzi także do owrzodzeń i martwicy opuszek palców. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Służą do wykrycia chorób przebiegających z objawem Raynauda (tab. I.S.1-1i odpowiednierczdziały poświęcone tym chorobom). 2. Próby prowokacyjne W celu wywotania objawu Raynauda wktada się ręce lub stopy pacjenta do zimnej wody (4.C) albo pod strumień zimnej wody bądź kładzie się kostki lodu w dole łokciowym. Wynik próby jest dodatni tylko u -50vo chorych. Nie zaleca się rutynowego wykonywania próby prowoka. cyjnej, ponieważ nie jest wystandaryzowana.

425

pI

Choroby mikrokrążenia Tabe|a|.S.1.1.Przyczyny zespołuRaynauda u k f a d o w ec h o r o b yt k a n k i lqcznej

chorobynaczyń

twardzinaukladowa toczeńrumieniowaty układowy mieszanachorobatkankiłqcznej reumatoidaIne zapaIenie stawów zapaIenie wieIomięśniowe i skórno-mięśniowe guzkowezapaIenie tętnic chorobaBuergera oIbrzymiokomórkowe zapaIenie tętnic chorobaTakayasu ziarniniakowatość Wegenera chorobaBehEeta innepostaciezapalenianaczyń (rzadko) miaźdźyca

narażenia zawodowe wibracjei powtarzalne u r a z ym e c h a n i c z n e paIców

operatorzy Wiertnicręcznych w górnictwie pi|arekspaIinowych operatorzy w Ieśnictwie operatorzymłotóWpneumatycznych pianiści maszynistki

zatruciai czynniki chemiczne

meta|eciężkie: ołów,ta| chlorekwinylu

d z i a l a n i ez i m n a

pracownicy chfodni pracownicyprzetwórstwaryb

chorobykrwi

m o n o k l o n a l ni pe o l i k l o n a l nker i o g l o b u l i n e m i e chorobazimnychaglutynin szpiczakmnogi białaczki i chloniaki prawdziwa czerwienica pierwotna nadpłytkowość zespÓlwykrzepiania wewnqtrznaczyniowego

choroby ukladu nerwowegoiamistość rdzenia tabesdorsalis

zespofy uciskowe

zespótgórnegootworuk|atkipiersiowej zespótcieśni nadgarstka

leki

preparaty zawierajqce alkaIoidy sporyszu B-blokery doustneśrodki antykoncepcyjne cytostatyki:winkrystyna,bleomycyna, metotreksat cyklosporyna inter{eroncr i y

chorobyinfekcyjne

innechoroby

zapalenieWQtroby typu B i c zakażenieMycoplasmapneumoniae trqd pierwotnei wtórnenadciśnienie płucne przetokitętniczo-żyIne, takżediaIizacyjne nowotwory

B. Kapilaroskopia - rozdz. I.8.13.1. W kapilaroskopii wyróżnia się 2 etapy w przebiegu naturalnym objawu Raynauda: 1) stadium objawów naczynioruchowych - najczęściej obserwuje się prawidłowy obraz kapilaroskopowy z prawidłową liczbą Q0 w polu widzenia) włośniczek w ksztatcie spinek do włosów ułożonychw regularne tzędy; zwyk|e nie stwierdza się skurczu naczyń 2) stadium zmian organicznych - obserwuje się duże i olbrzymie pętle włośniczekz rozdętym ramieniem ży|nym,pętle zanikowe (poskręcane),zmniejszenie liczby wtośniczeki zaburzoną regularnośćrzędów pętli. 4f6

W chorobie Raynauda występuje tylko stadium 1, natomiast stadium zmian organicznych obserwujesię w ze. spole Raynauda.

EnozPozNANtE Rozpoznanie opiera się na wywiadzie i wykluczeniu przyczyn wtórnego objawu Raynauda w przypadku pierwotnego objawu Raynauda. Rozpoznanie zespołu Ray. nauda jest możliwe po wykryciu choroby podstawowej, w przebiegu której może on wystąpić. Badania diagnostyczne w tym kierunku nalezy wykonać zwłaszcza u osób, u których objaw Raynauda wystąpił po 30' rż., oraz ! mężczyzn, u których pierwotny objaw Raynauda jest rzadki. Cechy różnicujące chorobę i zespół Raynauda _ tab. I.S.1-2. LECZENIE Leczenieniefarmakologiczne 1) unikanie ekspozycji na zimno 2) powstrzymanie się od palenia tytoniu, spożywania napojów zavtietających kofeinę otaz zazywania amfetaminy lub kokainy (możezmniejszać ptzepływ krwi w tętniczkach obwodowych palców) 3) psychoterapia w celu zmniejszenia stresu (skutecznośćniepewna) Wytłumaczenie natury choroby i sposobów uchronienia się przed wystąpieniem zaburzeft naczyniorucho. wych często jest najlepszym postępowaniem.Kobietom odradza się stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych. Chorzy powinni unikać leków wykazujących działanie kurczące naczynia, np' ergotaminy, efedryny, klonidyny, agonistów receptora serotoninowego. Leczeniefarmakologiczne W cięższychprzypadkach można zastosować: 1) blokery kanału wapniowego z grlpy pochodnych dihydropirydynyp.o. (leki pierwszego wyboru) - nifedypina 10-30 mg 3 x dz. (lepiejpreparat o przedłużonym działaniu 30-60 mg I x dz'), amlodypina 5_20 mgld, felodypina 2,5-10 mg 2 x dz., isradypina 2,5-5 mg 2xdz. 2) blokery receptora adrenergicznego cr1- prazosynap.o. 1_5 mg/d; często źle tolerowana, zwłaszcza przez młodekobiety z niskim ciśnieniemtętniczym 3) azotany miejscowo_ nitrogliceryna w maścina ręce, w plastrach na przedramię (skutecznośćniepewna) 4) losartanp.o. 25-100 mg/d - dane na temat skuteczności dotyczą chorych na twardzinę układową z wtórnym objawem Raynauda 5) fluoksetynęp.o.20_40 mgld. Nie ma wiarygodnych danych na temat terapii skojarzonej ww. lekami. Niektórzy za|ecają we wtórnym objawie Raynauda stałe stosowanie kwasu acetylosalicylowego w małych dawkach.

ukladu krqżeni. Choroby E Ryc. 1.S.1-1.Objaw Raynauda- bladosi- r:":* ne zabarwieniepaIcówobu rqk.

Tabe|a|.S.1.2.Różnicowaniechoroby i zespołuRaynauda

p|eĆ

ChorobaRaynauda

ZespótRaynauda

kobiety

kobietyi mężczyźni

okrespokwitania

w każdym wieku

pl'g!L.g

łagodny

posIępuJqcy

trgficzng gmialV niedrożność tętnk

rzadko

częs]9

nieWystępuje

Wy5tępuje

zajęciekończyn

symetryczne

częstoasymetryczne

zajEiekciuka 1 pa|ucha wyjqtkowo

zajęte

nadciśnienie tętnicze

rzadko

częsTo

mrgrena

częsIo

W przypadkach ciężkiego niedokrwienia palców lub pojawienia się ognisk martwicy stosuje się: 1) nifedypinęp.o. (10-30 mg co 8 h) 2) ASA 3) heparynę w dawkach terapeutycznych (rozdz. I.R.1 i tab. I.R.1-3), zwłaszcza u chorych z zespołem Raynauda w przebiegu układowych chorób tkanki tącznej, zespołu antyfosfolipidowego 4) stabilne analogi prostaglandyn i.u. a) alprostadil (0,1-0,4pg/kg/min i.u. przez 6-24h) b) epoprostenol c) iloprost albo preparaty doustne, np. beraprost. Leczenieinwazyjne U wybranych chorych niereagujących na leczenie farmakologiczne, zwłaszcza zagtożonyeh martwicą palców rqk, wykonuje się sympatektomię metod4 wideotorakoskopową lub technikami mikrochirurgicznymi w celu odnerwienia współczulnego. Zabieg zwykle przynosi poplawę' fuwającąptzeważnie -6 miesięcy (skutecznośćodległa w nielicznych przypadkach). ROKOWANIE Rokowanie jest na ogół dobre. U >30vo chorych objaw Raynauda ustępuje samoistnie (u kobiet często po ciąily). Rokowanie w zespole Raynauda zalezy od choroby podstawowej.

2. Siność siatkowata Łac. liuedo reticularis ang. liu edo reticularis DEFINICJA Sinośćsiatkowata to zaburzenie naczynioruchowe, pojawiające się na skórze kortczyn, ruadziej tułowia, polegające na utrwalonym, nierównomiernie rozsianym skurcztl tętniczek z tozszerzeniem przepełnionych odtlenowaną krwią ży|nążyłek,tworzącychsiną lub sinoróżową mozaikę na skórze' Wyróżnia się kilka rodzajów tego zablrzenia: I) liuedo reticularis - klasyczna, łagodna zrr'iana, zwykle tworząca na skórze mozaikowe wzory ,,zamknięte,,, najczęściejzanikające w wysokiej temperaturze (ryc.I.S.2-1) 2) liuedo racerlosa -rl;Lozaikao wzorach ,,otwartych" z lekko wypukłych żyłekskórnych z powstawaniem brązowawych lub sinych przebarwień (ryc. I.S.2.2) 3) liuedo necroticans - z ogniskami martwicy skóry (objaw ograniczonego do skóry zapalenia naczyń).

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Ze wzg|ę&l na etiologię wyróżnia się sinośćsiatkowatą: 1) bez innych objawów lub związku z innymi chorobami a) fizjologiczną kutis marmorata) - gtównie na koń. czynach dolnych, znika całkowicie po ociepleniu b) pierwotną - pojawia się i znika nieza|eznie od tem. peratury otoczenia c) idiopatyczną - nie zmniejsza się przy ociepleniu (wy. stępujenajczęściej między 20. a 60' rż. u kobiet) 2) w przebiegu innych chorób, takichjak a\ z abur zenja krzepnięci a - zespół antyfosfolipidowy (najczęściej) - krioglobulinemia - zespół Sneddona (współistnienie zabutzeil neurologicznych z sinością siatkowatą; często stwierdza się obecnośćprzeciwciał antyfosfolipidowych) - czerwienicaprawdziwa - choroba zimnych aglutynin b) układowe choroby tkanki łącznej _ zwłaszcza toczeń rumieniowaty układowy c) zatorowośćobwodowa _ cholesterolowa lub bakteryjna

427

E

mrKroKrazenra cnoroov

:"

są przydatne. Tylko w wybranych przypadkach (np. u chorych z ptzebytym epizodem zakrzepicy żylnej lub tętniczej) zaleca się przede wszystkim oznaczanie antykoagulantu toczniowego i przeciwciał antykardiolipinowych w celu wykluczenia zespołu antyfosfolipidowego. W różnicowaniu sinościsiatkowatej z zapaleniem drobnych naczyń (gdy są obecne cechy choroby ogólnoustrojowej!) przydatne jest badanie histologiczne wycinka skóry sięgającegotkanki podskórnej, obejmującego sin4 i biaława cześćzmian. LECZENIE

Ryc. !.S.2-1. Livedo reticularis

Zaburzenie nie wymaga leczenia, chyba żejest objawem innej choroby' np' zespołu antyfosfolipidowego (rozdz. VII.D.5)' Należy unikać ekspozycji na zimno.

3. Akrocyjanoza Łac.acrocyanosis ang. acrocyanosis

Ryc. 1.5.2-2. Livedo racemosa

d) cukrzyca e) bardzo rzadko - choroby zakaźne, zapalenia naczyń, nowotwory 3) po podaniu niektórych leków - amantadyny (do 40vo chorych leczonych), chinidyny, minocykliny, leków fi brynolitycznych. Patomechanizm jest niejasny, prawdopodobnie związany z zabtrzeniami regulacji nerwowej i metabolicznej naczyń obwodowych. Zabutzenie nasila się przy ekspozycji na zimno. Najczęściejjest to raczej defekt kosmetyczny niż choroba. Współistnienie sinościsiatkowatej i objawu Raynauda spotyka się w zespole antyfosfolipidowym. Wystąpienie sinościsiatkowatej w obrębie kończyn, ale także brzucha i okolicy lędźwiowej po koronarografii lub innej interwencji wewnątrznaczyniowej, możebyć objawem mikrozatorowościcholesterolowei. ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego; badania pomocnicze zwykle nie 428

Akrocyjanoza jest niegroźnym zabltzeniem naczynioruchowym, polegającym na statym zaczetwienieniu palców, o sinawym odcieniu, wskutek przepełnienia włośniczek i ż:yłekkrwią żylną. Naczynia te utraciły zdolnośćaktywnego skurczu i rozkurczu. Z regały występuje także utrwalony skurcz tętniczek skórnych. objawy nasilają się przy ekspozycji na zimno. od zespołu Raynauda różni się niewystępowaniem charakterystycznej potrójnej sekwencji objawów naczynioruchowych i niebolesno. ścią,choć może wystąpić uczucie dyskomfortu zajętych palców, zwł'aszczaw niskich temperaturach. Wyróżnia się 2 postacie akrocyjanozy: 1) pierwotną (samoistną) 2) wtórną - jako powikłanie odmrożenia, skutek ucisku na żyły oraz w chorobach przebiegających ze zwiększoną lepkością krwi (czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość). Akrocyjanozę na|eżyróżnicować z sinicą w przebiegu chorób sercowo-naczyniowych i uktadu oddechowego. Zaburzenie to jest defektem kosmetycznym i nie wymaga leczenia, poza postaciami wtórnymi; leczenie choroby podstawowej zwykle zmniejsza akrocyjanozę. Wystatczy wyjaśnićpacjentowi naturę zabvrzenia i poleció unikanie niskich temperatur.

L i l U t U U V U t \ t d U Ut \ t c t Z t s i l ' " E

kończyn 4. Bolesny rumień łac' erythrornelalgia ang. erythromelalgia DEFINICJA Bolesny rumień kończyn to zabutzenie naczynioruchowe przejawiające się napadowym zaczerwienieniem i ociepleniem kończyn, zwłaszcza palców, częściejstóp niż rąk (ryc. I.S.4-1), z towatzyszącym silnym piekącym bólem. Zmiany są zwykle symetryczne i niekiedy wystę. pują także na małżowinach usznych i natwarzy.

R y c . l . S . 4 - . t . E r y t r o m e | a | 9 i a_ s i n o c z e r w o n e z a b a r w i e n i e c z ę ś c i d y s t a I n y c hr q k

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Dolegliwości są spowodowane napadowym Tozszerzeniem tętniczek i połączeń tętniczo-ży|nych. Patomechanizm jest nieznany. W postaci pierwotnej, zwykle ograniczonej do palców rąk, sugeruje się zaburzenie regulacji nerwowej układu naczyniowego' Postacie wtórne występują w przebiegu: 1) zespotów mieloproliferacyjnych (zwłaszcza czerwienicy prawdziwej i nadpłytkowościpierwotnej _ u -207o chorych; ruadziej w przewlekłej biał'aczce szpikowej) 2) chorób układowych tkanki łącznej 3) cukrzycy typu 1 lub 2 4) chorób układu nerwowego - stwardnienia rozsianego, neuropatii o różnej etiologii 5) chorób zakaźnych (np. AIDS) 6) zatorowościobwodowej,zwłaszcza cholesterolowej. Bolesny rumień kończyn spotyka się po zastosowaniu niektórych leków, np. bromokryptyny, nifedypiny lub norefedryny, a takile po urazach, zwłaszcza szyi i pleców.

LECZENIE Nie ma swoistego leczenia. Ulgę możeprzynieśćochłodzenie oraz uniesienie kończyny i unikanie wysokich tempetatlt otaz intensywnego wysiłku ftzycznego. U niektórych chorych pomocne mogą być leki uspokajające,a niekiedy blokada farmakologiczna nerwów. W leczeniu przede wszystkim wtórnych postaci stosuje się: ASA (do 100 mg/d), indometacynę, propranolol, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (np. sertralina), klonazepam. W nadpłytkowościpoprawę przynosi zmniejszenie liczby płytek, natomiast upusty krwi w czerwienicy nie są skuteczne. W przypadku silnego bólu próbuje się stosować wlewy i.u. nitroprusydku sodu, lidokainy lub prostaglandyny E'. Zaburzenie ma charakter przewlekły, niekiedy szybko postępujący,i znacznie pogarszajakośćiLycia.

429

układu krążen.u Choroby E!

naczyn Wadyrozwojowe krwionośnyc LeszekMasłowski

1.Zespół Marfana łac. syndronta Marfani ang. Marfan syndrome Rys historyczny potemnazwiskiem 1896 _ pierwszy opiszespołu objawÓwnazwany (Marfan) autora .l99.l _ wykrycie jakoprzyczyny genufibry|iny |\4arfana mutacji zespołu (Dietz)

DEFINICJA Zespół Marfana to ogólnoustrojowe genetycznie uwarunkowane zaburzenie tkanki łącznej, powodujące przede wszystkim objawy ze strony układu kostnego, sercowonaczyniowego i narządu wzroku.

EPIDEMIOLOGIA Zespół Marfana występuje z częstością4_6 na 100 000, w większościprzypadków rodzinnie. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Większośćprzypadków zespołu Marfana wywołujejedna z >100 mutacji (o dużej penetracji) w genie FBNl na chromosomie 15, który koduje fibrylinę 1 - glikoproteinową składową mikrofibryli macierzy pozakomórkowej. Zespół Marfana dziedziczy się najczęściejautosomalnie dominująco. Mechanizm molekularny choroby jest nieznany. Nie ma związku między rodzajem mutacji a fenotypem klinicznym. Mniej niż l\vo przypadków zespołu Marfana wiąże się z obecnościąmutacji w genie receptora2 d|a transformującego czynnika wzrostu 0 (TGF-B;. W obrazie histologicznym w ścianienaczyń stwierdza się typowo wieloogniskowe ubytki i rozpad włókien sprężystych w błonie środkowejptzy jednoczesnym gromadzeniu się w tych miejscach kwaŚnych mukopolisacharydów (ryc. I.T.1-1l:o).

OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Zespół Marfana charakteryzuje się różnorodnościąobjawów klinicznych. Chorzy są zwykle wysocy' smukli, o dłu. gich nogach i szczupłych długich palcach, często takze z nadmierną ruchomościąkończyn w stawach oraz wadami kręgostupa. Niekiedy zgJaszają zabutzenia widzenia. Silny ból w klatce piersiowej z objawami wstrząsu lub ubytkami neurologicznymi świadczy zwykle o rozwaTstwieniu aorty (rozdz. I.O.1.2). W badaniu przedmiotowym można stwierdzić objawy osłuchowe związane z wypadaniem płatka zastawki mitralnej (rozdz.I.H.4) lub niedomykalnościzastawki aortalnej (rozdz. I.H.z). Nieprawidłowości w badaniachdodatkowych Echokardiogr afia przezklatkowa umożliwia ocenę aorty, w tym monitorowanie tempa jej poszerzania, oraz czynności zastawki aortalnej. Poszerzenie opuszki aorty stwierdza się u 60-807o dorosłych chorych z zespołem Marfana, często z niedomykalnościązastawki aortalnej. ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się po stwierdzeniu dużych objawów: l) 4 z 8 objawów szkieletowych (Ępowych cech konstytucjonalnych) a) zmniejszenie stosunku górnej do dolnej połowy ciała (0,85;norma 0'93) b) rozpiętośćramion ptzekraczająca wysokośćpacjenta (stosunek >1,05) c) skolioza >20" Iub kyfoza d) pajęcze palce rąk i stóp (arachnodaktylia) _ dodat. ni objaw kciuka (po ściśnięciu ręki w pięśćdystalny paliczek kciuka wystaje) e) klatka piersiowa kurza lub szewska f) zmniejszony wyprost w stawach łokciowych (<170.) g) przemieszczenie kostki przyśrodkowejwywołujące płaskostopie h) zwichnięcie centralne głowy kościudowej (protrusio acetabuli)

431

E

Wadyrozwojowe krwionośnych naczyń 2) dyslokacji soczewki (widocznej w lampie szczelinowej) 3) poszerzenia aorty wstępującej i jej opuszki lub rozwarstwienia aorty (najczęściejtypu I wg DeBakeya) 4) ektazji opony twardej w odcinku lędźwiowo-ktzyż,owym (na podstawie TK lub MR). W przypadkach wątpliwych, zwŁaszcza w postaciach poronnych bez typowych cech konstytucjonalnych, ustalenie rozpoznania jest możliwedopiero za pomocąbadań genetycznych. Rozpoznanie różnicowe Inne choroby uwarunkowane genetycznie: 1) homocystynuria (mutacja genu syntazy B-cystationiny, powodującadużestężeniehomocysteiny)_ podobne objawy kostne i oczne 2) wrodzona arachnodaktylia(zutiązana z genem FBNZ) 3) mutacje genów kodujących różne typy kolagenu (II, V, XI).

nie dzięki stosowaniu B-blokerów i profilaktycznym operacjom aorty. Nadal główną ptzyczyną zgonu chorych z zespotem Marfana są powikłaniazwiązane z tętniaka. mi aorty lub rzadziej innych tętnic.

Ehlersa i Danlosa 2.Zespót (typIV) ł'ac,syndrołna Ehlersi et Danlosi ang. Ehlers-Danlos syndrome (EDS) Rys historyczny naczyniowych 1957 _ pierwszy opisprzypadku zespo|u ob.jawów (typ|V)(Barbaras) nazwanych zespołem Eh|ersa i Dan|osa

LECZENIE

Leczenie zachowawcze

EorFrNrcJA

Wskazane jest przewlekłe stosowanie B-blokerów u wszystkich chorych, zmniejsza bowiem tempo poszetzania się świattaaorty (<1 mm/rok) i poprawia rokowanie. Należy tak dobrać dawkę, aby częstotliwośćrytmu przy submaksymalnym wysiłku ftzycznym nie przekraczał.all)lmin. W przypadku złej tolerancji p-blokerów zaleca się stosowanie niedihydropirydynowych blokerów kanału wapniowego (diltiazemu lub werapamilu).

Zespót Ehlersa i Danlosa, obejmującyobecnie 11 typów choroby, to ogólnoustrojowe genetycznie uwarunkowane zaburzenie tkanki ł.4cznej charakteryzujące się nadmierną ruchomością stawów, nadmiernie rozciągliwą skórą i kruchością naczyit, W najcięższym typie IV, zwanym naczyniowym' występują nieprawidłowościbudowy naczyń powodującepękanie tętnic, rozwarstwienie aorty lub samoistne powstawanie przetok.

Leczenieoperacyjne Planowa wymiana opuszki aorty, zanim dojdzie do krytycznegoposzerzenialub rozwarstwienia aorty,jest zalecaną metod4 postępowania.operacja jest wskazana, gdy aorta ma średnicę>50 mm (zw]Iaszczaprzy szybkim po. szerzaniu się światła), bez względu na to, czy występują objawy, np. niedomykalnośćzastawki aorty. Niekiedy ko. nieczna jest jednoczesna wymiana zastawki aorty (operacja Bentalla). odsetek 5-letnich ptzeilyć po operacji wvnosi -807o.

SYTUACJE szczEGÓLNE Ciąża Ciąża (zwłaszczaII i ilI trymestr) zwiększa ryzyko rozwarstwienia aorty, przede wszystkim u kobiet z wyjściowo poszerzoną aortą. Wskazaniem do operacji w okresie ciąży jest szybko postępująceposzerzenie aotty, zwłaszcza gdy średnicaopuszki przekroczy 55 mm. Za|eca się tozwiązanie cięciem cesarskim. W celu zmniejszenia ryzyka rozwarstwienia aorty zaleca się stosowanie labetalolu. Ryzyko odziedziczenia choroby przez dziecko wynosi 507o.

EPIDEMIOLOGIA Zapadalnośćna EDS szacuje się na 1 przypadek na 5000 urodzeń. Typ IV stanowi -4vo wszystkich przypadków. Chorobę tozpoznaje się 5 razy częścieju kobiet.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Przyczyną EDS typu IV są nieprawidłowościw budowie kolagenu typu III, wywotane mutacjami, które dziedziczą się najczęściejautosomalnie dominująco. Mutacja dotyczy genu C)L7A1 na chromosomie 2, który koduje łańcuch procr1 kolagenu typu III. Większość mutacji ograniczonajest dojednej rodziny, aw 507oprzypadków mutacje pojawiają się d,enouo. Naczynia w EDS typu IV mają cienką ścianęi charakteryzują się małą zawartościąkolagenu. Tętniaki prawdziwe tworzą się rzadko, a pękające tętnice (najczęściej aorta brzuszna ijej odgałęzienia,tętnice odchodząceod łuku aorty otaz dużetętnice kończyn) są nieposzerzone. Pęknięcie prowadzi niekiedy do powstania tętniaków rzekomych lub przetok. OBRAZ

ROKOWANIE Jeszcze w latach 70. XX wieku przeciętny czas przeirycia wynosił 32 |ata, a obecnie wydtużył się 2-krotnie' głów-

432

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Zespół Ehlersa i Danlosa rozpoznaje się zwykle między 77. a 52. rż. U chorych często stwierdza się zanikowe

Choroby układu krqzen'. E{ blizny po utazach na skórze kończyn, wylewy krwawe i przebarwienia po nich (u chorych często mylnie rozpoznaje się zablrzenia krzepnięcia krwi) oraz nadmierną ruchomośćw stawach. Często stwierdza się wypadanie płatka zastawki mitralnej (rozdz. I.H.4). Silny bóI w jamie brzusznej lub rzadziej w klatce piersiowej z objawami wstrząsu jest objawem pęknięcia tętnicy lub rzadziej rozwarstwienia aorty lub dużych tętnic od niej odchodzących (rozdz. I.o.1.2).Mogą wystąpić objawy neurologiczne, często wywołane samoistną przetoką między zatokąjamistą a tętnicą szyjną, oraz objawy związane z pefiotacją je|ita (rozdz. III.A.1). Nieprawidłowości w badaniachdodatkowych W obrazowaniu powiktań naczyniowych stosuje się TK, MR, ultrasonografię i angiografię. ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się zwykle z opóźnieniem,po stwierdzeniu typowych objawów klinicznych. Potwierdzenie uzyskuje się za pomocą badań genetycznych lub oceniając produkcję kolagenu typu III w hodowli fibroblastów skóry chorego. Rozpoznanie różnicowe

3.Wrodzone malformacje

naczyn rowe

Malformacje naczyniowe dzieli się na: 1) włośniczkowe 2) iryIne 3) naczyrt chłonnych 4) tętniczo-żylne 5) mieszane.

3.1.Wrodzone malformacje tętniczo.żylne łac.fistula arteriouenosa ang. arteriovenousfistula (AYF) DEFINICJA Wrodzone malformacje tętniczo.zylne (dawniej zwane przetokami) są nieprawidtowymi połączeniami tętniczo. -żylnymi o średnicyod 0,01 mm do kilku mm, mogącymi występowaćwe wszystkich łożyskachnaczyniowych, najczęściejw kończynach i miednicy.

Należy uwzględnić przede wszystkim zespÓł Marfana. EPIDEMIOLOGIA LECZENIE Nie wykonuje się planowych zabiegów na tętnicach. operacje wykonuje się tylko zewskazait życiowych zewzg\ędu na trudności z zakładaniem szwów na nieprawidłowe naczynia. operacje obciążone sq dużym ryzykiem krwawień. Nie zaleca się zabiegów wewnątrznaczyniowych ze względu na kruchość naczyit.

SYTUACJE

szczEGóLNE

Ciqża Ci4ża jest bardzo niebezpieczna ze względu na duże ryzyko pęknięcia tętnic. Istnieje duże tyzyko pęknięcia macicy. Możliwa jest diagnostyka prenatalna. ROKOWANIE Rokowaniejest poważne. Często dochodzi do zgonu w młodym wieku z powodu rozwarstwienia aorty, pęknięcia dużej tętnicy lub serca bądź perforacji jelit lub krwawienia z przewodu pokarmowego.

Występujqrzadko; w miednicy częściej u kobiet, a w kończynach _ u męzczyzn. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przetoki powstają wskutek zabutzeit rozwoju naczyń między 4, a 19. tygodniem życia płodowego'Występują jako wady izolowane lub razem z naczyniakami. Rosnq wTaz z rozwojem organizmu, osiągającw wieku dojrzałym stabilną fazę. Przetoki w obrębie miednicy najczęŚciej s4 zaopatrywane ptzez tętnicę biodrową wewnętrzną. OBRAZ

KLINICZNY

Małe przetoki nie dają objawów,natomiast dużepowodują objawy miejscowe i ogólne za|eżneod wielkościprzecieku tętniczo-zylnego. Często ujawniają się w dzieciństwie lub w wieku młodzieńczym.Dotyczązwykle kończyn dolnych, miednicy lub ośrodkowegoukładu nerwowego.Najczęściej obserwuje się tozszetzenie zyt zasilanych przez przetokę. Inne objawy to obrzęk kończyny,bó| Iub parestezje. Często wysłuchuje się szmer naczyniowy nad przetoką. Przy obmacywaniu poszerzonejiLyłystwierdza się wzmożoneucieplenie okolicznej skóry, tętnienie i drżenie ścianynaczy. nia. Przy dużym przecieku może dojśćdo niedokrwienia tętniczego, objawiajqcego się ochłodzeniem dystalnych względem przetoki odcinków kończyny i chromaniem przestankowym. W skrajnych przypadkach obserwuje się przewlekłeowrzodzenia. objawem ogólnym i dużych prze-

433

E

Wadyrozwojowe naczyń krwionośnych

Ryc. |.T.3.1.U|trasonografia dop|erowska _ poszerzone kręte odga. lęzienie tętnicy udowej powierzchownej' zaopatrujqce maIformację tetniczo-żyInq

tok jest krążenie hiperkinetyczne, z czasem mogące się ptzekształaćw obraz niewydolności prawej komory serca. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Ultrasonografia z kolorow5rm doplerem i doplerem mocy Umożliwia lokalizację większościprzetok (ryc. I.T.3-1). 2. Angiografia Umożliwia ocenę naczyil doprowadzających i odprowadzających oraz uwidacznia wielkośći liczbę przetok (ryc.

r.T.3-2).

3. Spiralna TK i MR Dokładnie uwidaczniają wadę i jej położeniewzględem pr zy|ćgających narz ądów. Ryc. |.T.3-2.Angiogramw pozycjiPA - ma|formacje tętniczo.ży|ne

LECZENIE Leczenie operacyjne jest najskuteczniejsze, ale rzadko możliwe; częściejudaje się wykonać tylko częściowąresekcję. Część ptzetok można zobliterowaó za pomocą cewników (często o średnicynawet <1 mm) podczas angiografii, wprowadzając materiał zatorowy (najczęściej poliwinyloalkohol lub klej cyjanoakrylowy) do tzw. jądra malformacji (sieci naczyń ł'ączącychnaczynia doprowadzające i odprowadzające).W pierwszych dniach po zabiegu występuje zespół poembolizacyjny pod postacią niewielkiej gorączki i bólu wywołanego niedokrwieniem. Embolizacja dużych zmian powierzchownych może spowodować dużeowrzodzenia. Wskazania do leczenia należy starannie rozwazyć, malformacje mają bowiem skłonnośćdo nawracania, dlatego zamknięcie tylko naczyń doprowadzających powoduje nawrót wady, często dającej jeszcze większe dolegliwości.

434

3.2. fespół Klippela i Trónaunaya ł,ac.syndroma Klippel-Trenauncly ang. Klippel-Trćnaunay syndrome DEFINICJA ZespóŁ Klippela i Trónaunaya stanowi grupę malformacji naczyniowych obejmujących: 1) przerost kościi tkanek miękkich (najczęściejkończyny dolnej) 2) roz|egfieżylaki, zwykle jednej kończyny, otaz malformacje naczyń chłonnych (ryc. I.T.3-3) 3) znamiona naczyniowe (naczyniaki), zwykle na skórze kończyny, której dotyczy wada. odmianą tego zespołu jest zespół Parkesa Webera, w którym dodatkowo obecne są liczne przetoki tętniczo-żylne (ryc. I.T.3-4). Zespół Sturge'a i Webera charakteryzuje się obecnościąwłośniczkowychmalformacji na twarzy oraz malformacji naczyniowych o szybkim przeptywie w obrębie opony miękkiej i pajęczej mózgu.

krążen'u Choroby układu E{

Ryc. |.T.3.4.Zespół ParkesaWebera. Na udzie typowe znamię naczynrowe.

LECZENIE U częścichorych z uciskiem żyłgłębokich w okolicy pachwin uwolnienie tych żyŁ stwarua szansę powstrzymania rozwoju żylaków. Nierównomierny rozwój kościdługich kończyny wyrównuje się operacyjnym wydłużeniem kończyny nieprzerośniętej i wkładkami korekcyjnymi. obecnie uwaza się, żepróby operaryjnej korekty zespołu wad naczyni owych pr zez miejscowe usuwanie malformacji jest niecelowe i nie przynosi korzyści chorym. Zespół' Parkesa Webera można leczyć embo|izacją za pomocą cewnika (jak w malformacjach tętniczo-zy|nych). U czę. ści chorych występują objawy przewlekłej zatorowości płucnej.

Ryc. |.T.3-3'ZespółKlippelai Trćnaunaya

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Prawdopodobnie oba zespoty - Klippela i Trónaunaya oraz Parkesa Webera - są wariantami tego samego genetycznie uwarunkowane go zabarzenia, z różną wielko ścią przetok tętniczo-ży|nych. U chorych z zespołem Klippela i Trónaunaya występują mikroprzetoki i przetoki nieczynne' Prawdopodobnie jedną z cech zespołu jest brak lub niedorozwój żryŁgłębokich. U częścichorych udaje się wykazać nieprawidłowe pasma łącznotkankowe w okolicach pachwin, uciskające żlyłygłębokie, lub współistniejące zabutzenia rozwojowe naczyń chłonnych' Ptzyczyna przerostu kościdługichjest niejasna. ROZPOZNANIE Rozpoznanie w przypadkach pełnoobjawowychnie stwarza trudności'jednak ustalenie anatomii wady u poszczególnych chorych wymaga złożonejdiagnostyki z wykorzystaniem ultrasonografii doplerowskiej, flebografii, arteriografii, spiralnej TK i angio-MR.

4. Naczyniaki ł'ac.hemangiotnata ang. hemangiornas

DEFINICJA Naczyniak to zabttrzenie rozwojowe o charakterze nowotworu niezłośliwegowywodzącego się z włośniczek,którego istotę stanowi proliferacja komórek śródbłonka i mastocytów. EPIDEMIOTOGIA Częstość występowania naczyniaków sięga do 107o niemowląt' U dziewczynek występują 2_5 tazy częściej niż u chłopców. Liczba naczyniaków maleje zwiekiem, ezęść znichzanika, i po 10. rż. zostaje
ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Większośćnaczyniaków ptzechodziprzez 2 fazy tozwoju o nieznanych mechanizmach: proliferacji i inwolucji, która polega na wtóknieniu światławłośniczekze wzto.

435

E

Wadyrozwojowe naczyń krwionośnych stem liczby mastocytów w ich pobliżu, o cechach nasilonej apoptozy. OBRAZ

KLINICZNY

Większość naczyniaków jest zlokalizowana w obrębie skóry głowyi karku. Powierzchowne naczyniaki mają postać zywoczerwonych punktów, najczęściejlekko wyniosłych, zwykle o średnicy 1-3 mm, a głębszeprześwitują niebieskawo przez skótę, Naczyniaki są twarde i gąbczaste, a w czasie inwolucji stają się miększe i zanikają od środka.W 50vo przypadków zanikłe naczyniaki pozostawiają po sobie blizny, przebarwienia lub teleangiektazje. Naczyniak jamisty o charakterze ,,plamy z wina porto" (port wine stain [naeuus flarnmeus]) występuje rzadko, najczęściejpo jednej stronie ciała i zwykle nie zanika z wiekiem. Zlokalizowany w obszatze unerwianym przez nerw trójdzielny jest objawemzespołuSturge'a i Webera. Rozpoznanie naczyniaków powierzchownych jest łatwe i wystarczy samo badanie przedmiotowe. Naczyniaki narządów wewnętrznych stanowią trudny problem diagnostyczny. Rzadko u dorosłych osób występuje zespół krzepnięcia wewnąttznaczyniowego związany z tworzeniem się zakrzepów w olbrzymich naczyniakach (zespół Kasabacha i Merritt). Najcenniejszymbadaniem obrazowymjest MR ze środkiem cieniującym. Pomocna bywa również ultrasonografia z doplerem mocy oraz arteriografia, podczas której można wykonać embolizację naczyniaków zlokalizowanych w narządach wewnętrznych (np. w w4trobie). PRZEBIEG

NATURALNY

jest wzrost Charakterystyczną cechą naczyniaków w okresie niemowlęcym i zanik (inwolucja) we wczesnym dzieciństwie. Większość naczyniaków zanlka całkowicie lub częściowodo 12. rz.

LECZENIE Po zakończeniu inwolucji resztkowe naczyniaki skórne można skutecznie usuwać za pomocą lasera. Naczyniaki (miejscowo ostlzysą wrażliwe na glikokortykosteroidy kuje się zmianę i dodatkowo stosuje lekp.o. lub l.u.). Leczenie glikokortykosteroid em rozw aża się w wybranych przypadkach zajęcia oczodołu lub narządów wewnętrznych, gdy naczyniaki powodują samoistne krwawienia. Leczenie operacyjne stosuje się rzadko, głównie w przypadku dużych rosnących guzowatych naczyniaków narządów wewnętrznych, niereagujących na leczenie kortykosteroidami. Wskazana jest wcześniejsza embolizacja g17za.

szczEcóLNE PosTAcl 1. Choroba Rendu, Oslera i Webera Jest genetycznie uwarunkowaną anomalią naczyń krwionośnych, dziedziczoną autosomalnie dominująco. Charakteryzuje się pajączkowatymi r ozszerzeniami naczyń 436

(teleangiektazje) lub niekiedy większymi malformacjami tętniczo-żylnymi (najczęściejw płucach). Występują nawracające krwawienia z nosa' krwioplucie, smoliste stolce, krwiomocz. objawy zwykle nasilają się z wiekiem. Leczenie jest wyłącznie objawowe_ hamuje się krwawienia i uzupetnia niedobory ż,e|aza,niekiedy konieczne są przetoczenia krwi. 2. Naczyniakowatośó siatkówkowo-móżdżkowa (choroba von Hippla i Lindaua) Jest to choroba dziedziczona autosomalnie dominuj4co. Typowe objawy obejmują występowanie naczyniaków, w tym nowotworów typu haernangioblastoma, w rnóż,dilku lub siatkówce, torbieli w trzustce i nerkach otaz guza chromochłonnego (u -IUvo _ typ 2 choroby; w typie 1 nie stwierdza się tego guza) i raka jasnokomórkowego nerki, stanowiącego częstą ptzyczynę zgonn. Kliniczne Tozpoznanie choroby możnaustalić,jeśliwystępuje>1manifestacja ze strony układu neTwowego lub siatkówki oraz ! związana z narządami jamy braxznej. Jedna z ww. manifestacji wystarczy, jeśli choroba występuje w rodzinie.

układu krqżeni. Choroby E

naczyńchtonnych Choroby AndrzejSzuba

1.Podstawy fizjologii układu chtonnego Układ chłonny (limfatyczny) jest pod względem czynnościowym częścią układu sercowo-naczyniowego oraz układu odpornościowego.Składoweukładu chłonnegoto: płyn śródtkankowy i chłonka, przestrzeń międzykomórkowa wraz z siecią naczyń i węzłów chłonnychoraz komórki układu siateczkowo-Śródbłonkowego w śledzionie, w4trobie, jelitach, szpiku kostnym i płucach. Podstawowe funkcje układu chłonnegoto: 1) utrzymywanie właściwegośrodowiska zewnętrznego dla komórek ustroju, m.in. poprzez transport produktów przemiany materii i rozpadu komórek otazldział' w przemianach metabolicznych macier zy pozakomór kowej 2) usuwanie bakterii i innych organizmów inwazyjnych 3) wchłanianie i transport triglicerydów z przewodu pokarmowego 4) zapewnianie homeostazy objętościpłynu tkankowego i zabezpieczanie tkanek przed obrzękiem. Naczynia chłonne twotząukład otwarty, tozpoczynajqcy się naczyniami włosowatymi chłonnymi, akończący ujściemgłównych naczyń chtonnych do układu żylnego. Transport płynu z przesttzeni międzykomórkowej odbywa się dzięki pracy tzw. pompy limfatycznej, powodującejzasysanie płynu do naczyit wtosowatychchtonnych. Transport chłonkijest uwarunkowany czynnościąskurczową naczyń chłonnych i działaniem zastawek. Chłonka z naczyńwło. sowatych chłonnych jest transportowana poprzez wyposażonew zastawki doprowadzającenaczynia zbiorcze do węzłówchłonnych, zktórych odpływa naczyniami odprowadzającymi. Głównymi naczyniami chłonnymi są przewód piersiowy i przewód chłonny prawy. Przewód piersiowy zbiera chłonkęz obu kończyn dolnych,jamy brzusznej, miednicy, lewej połowy klatki piersiowej, Iewejkończyny gótnej oraz lewej potowy gtowy i szyi, i uchodzi do lewego kąta żylnego. Krótki przewód chłonny prawy' obecny u -20vo osób, zbiera chtonkę zprawej połowyklatki piersiowej, prawej kończyny górnej otaz prawej połowy głowy i szyi, i uchodzi do prawego kąta żylnego.W pozostatych przypadkach doptywy tworzące przewód chłonny prawy uchodzą do prawego kąta żylnego oddzielnie.

2. Zapalenie naczyń chtonnych łac. lymphangitis ang. lymphangitis DEFINICJA Zapa|enie powierzchowny ch naczy ń chłonnych spowodowane zakażeniem' najczęściejw następstwie przerwania ciągłości skóry lub ropnia.

EPIDEMIOLOGIA Chorobę uwaza się za dośćczęstą,ale nie ma wiarygodnych danych epidemiologiczny c}.. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Najczęstszym czynnikiem etiologicznym są paciorkowce B-hemolizujące grupy A i gronkowce. Inne drobnoustroje mogąwywoływaćto zapalenieu chorych z niedoborami od. porności(bakterie Gram-ujemne,beztlenowce)otaz w ptzypadku ran kqsanych (Pasteurella rnultocida). Na obszarach endemicznych dla filariozy, głównie w południowo. -wschodniej Azji, najczęstszą przyczyną są nicienie (Wuchereria bancrofti [907oprzypadków], Brugia m'alai, Brugia tilnori). Filarioza nie występuje w Polsce, OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe U chorych mogą wystąpić: podwyższona temperatura ciała,dreszcze i ból głowy.Na skórzejest widoczne nieregularne, linijne zaczetwienlenie, biegnące od miejsca zakażeniaw kierunku regionalnych węztów chtonnych,które mogą być powiększonei bolesne' Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych Niekiedy występuje leukocytoza.

437

f

Lnoro'ynaczyncnlonnycn PRZEBIEG

NATURALNY

Nieleczone zapalenie naczyfl chłonnych może prowadzić do zapalenia węzłów chłonnych i bakteriemii.

ROZPOZNANIE Rozpoznanie jest możIiwena podstawie obrazu klinicznego:Iinijne zaczerwienienie skóry rozpoczynającesię w miejscu uszkodzenia skóry lub ropnia, powiększone, bolesne regionalne węzły chłonne. Rozpoznanie różnicowe W różnicowaniu należy uwzględnić: 1) zapalenie żyłpowierzchownych 2) kontaktowe zapalenie skóIy.

LECZENIE Antybiotykoterapia' często empiryczna, zwyk|e z użyciem penicyliny opornej na penicylinazę (np. kloksacyliny) lub cefalosporyny II albo III generacji, podawanej doustnie. Kończynę się unieruchamia. Nie ma wiarygodnych danych na temat korzyści ze stosowania jakichkolwiek innych leków.

PoWIKŁANIA 1) sepsa 2) ropnie w ęzłów chtonnych 3) obrzęk limfatyczny (z;właszczaw przypadku nawrotów)

3. Obrzęk Iimfatyczny łac. Ęmphoederna ang. lymphederna Rys historyczny (Nonne) 1890 _ opiswrodzonego obrzęku |imfatycznego 1892 - pierwsza książka o obrzękach |imfatycznych i zasadach ich|eczenia (vonWiniwarter) 1892 _ opisobrzęku Iimfatycznego Występujqcego rodzinnie, (MiIroy) dziedziczonego w sposóbdominujqcy górnejjakopowik|ania 1921 _ opisobrzęku kończyny mastehomi z powodu rakapiersi(Halsted) 1967 _ opisnowejmetody|eczenia za pomocQ obrzęków|imfatycznych (0lszewski po|qczeń mikrochirurgicznego wytwarzania ch|onno-ży|nych i Nielubowicz) (Karkkainen genetyanego podłoźa 20o0 _ odkrycie i wsp.) choroby Mi|roya

DEFINICJA obrzęk limfatyczny to obrzęk tkanek, którego przyczyną jest zastój chłonki wskutek wrodzonych wad lub nabytego uszkodzenianaczyń chłonnych.obrzęk najczęściejzajmuje skórę i tkankę podskórną. 438

EPIDEMIOLOGIA Szacuje się, że około 90 milionów ludzi, głównie w Azji, cierpi na obrzęk limfatyczny spowodowany filariozą. Bośnieczęstośćobrzęku limfatycznego związanego z usunięciem węzŁów chłonnych w trakcie leczenia operacyjnego lub radioterapii; obrzęk kończyny górnej związany z leczeniem raka piersi występuje u -25vo kobiet poddanych takiemu leczeniu. U 300 milionów osób na świecie obrzęk limfatyczny jest skutkiem niewydolności żylnej. obrzęk limfatyczny kończyn dolnych występuje też jako częste (do 607o) powikłanie leczenia nowotworów miednicy mniejszej. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

W klasyfikacji etiologicznej wyróżnia się obrzęki limfatyczne: 1) wrodzone a) sporadyczne- najczęstsza postać obrzęku wrodzonego b) rodzinne - np. choroba Milroya dziedziczona autosomalnie dominująco, związana z mutacją receptora typu 3 czynnika wzrostu śródbłonkanaczyniowego (VEGF); obrzękowi może towatzyszyć cho|estaza, zastój chłonki i poszerzenie naczyń chłonnychjelit c) skojarzone z innymi zaburzeniami rozwojowymi - np. distichiasis-lymphederna (choroba dziedziczona autosomalnie dominująco, wywołana mutacją genu czynnika transkrypcyjnego FOXC2, w której poza obrzękiem występuje dodatkowy rząd, tzęs), zespót Turnera, zespół Proteusza (m.in. znaczne powiększenie rąk i stóp, przerost kościdługich,hamartomatyczne guzy w tkance podskórnej) 2) pasożytnicze_ w filariozie 3) pozapalne _ powikłanie zapalenia skóry, zapalenia naczyit i węzłów chłonnych 4) towarzyszące chorobom tkanki tącznej _ bardzo rzadko w reumatoidalnym lub łuszczycowym zapaleniu sta. wów oraz twardzinie układowej 5) idiopatyczne (pierwotne) 6) jatrogenne - np. po operacyjnym leczeniu nowotworów (najczęściejpo mastektomii _ I0_4o7o operowanych) (ryc' I.U.3-1A) lub operacji nowotworów narządów rodnych (ryc. I.U.3-1B), po operacjach naczyniowych, pobieraniu iLyłyodpiszczelowej do pomostowania aortalno-wieńcowego 7) pourazowe 8) żylno.limfatyczne obtzęki w przewlekłej niewydolnościżylnej. Zastój chłonki wywołuje przewlekły ploces zapa|ny w skórze i tkance podskórnej o różnym nasileniu. Dochodzi do proliferacji keratynocytów i fibroblastów, ptzetostu tkanki tłuszczowej, gromadzenia się kolagenu oraz rozpadu wtókien elastyny.

krążeniu Choroby układu E

Ryc. l.U.3.1. obrzęk |imfatycznypo |eczeniunowotworów. A_ obrzęk kończyny górnej po mastektomii z powodu raka piersi. B _ obrzęk kończyny do|nej po |eczeniuoperacyjnym i radioterapiiz powodu raKa sromu.

2) obrzęk limfatyczny b ez wzg|ęda na etiologię wykazuje tendencję do nasilania się, zwłaszczajeślinie zastosuje leczenia. Progresj a, p oza pocz ątkową fazą się właściwego choroby (do okołoroku), polega głównie na powiększaniu się istniejącegoobrzęku. Rzadko obrzęk obejmujewcześniej niezajęte częścikończyny lub drugą kończynę. 3) Wraz z powiększaniem się obrzęku wzrasta skłonność do nawracających bakteryjnych zakażeń skóty (dermatolymphangiti s), które przyczyniają się do dalszego narastania obrzęku. 4) Powiększanie się obrzęku stopniowo doprowadza do zll.aczl;.egozniekształcenia zajętej kończyny, zwanego słoniowacizną(ryc. I.U.S-5,W),z towarzyszącą hiperkeratozą skóry, do upośledzenia sprawności koitczyny, zaburzenia statyki i zmian zwyrodnieniowych w układzie kostno-stawowym. 5) obrzęk |tmfatyczny u wielu chorych jest przyczyną poważnych zaburze(t emocjonalnych, w tym depresji. ROZPOZNANIE

Kryteriarozpoznania OBRAZ

KLINICZNY

U części chorych tozpoznanie obrzęku limfatycznego możnaustalić na podstawie danych z badania podmiotowego i przedmiotowego, a u pozostałych niezbędne są pomocnicze badania diagnostyczne. 0bjawy podmiotowei przedmiotowe obrzęk limfatyczny w następstwie limfadenektomii lub zakaiLenia zwykle rozwija się po kilkumiesięcznym lub nawet wieloletnim okresie utajenia. Początkowo obrzęk jest ciastowaty i podatny na ucisk, ale z upływem czasu ulega stwardnieniu, choć nie u wszystkich chorych. objawy charakterystyczne dla obrzęku limfatycznego kończyny dolnej to: 1) objaw Stemmera - stwardnienie skóry przodostopia i nasady drugiego palca stopy, uniemożliwiającepochwycenie skóry w fałd (ryc. I.U'S-2d:o) 2) obrzęk palców stóp powodujący ich zniekształcenie _ palce ,,kiełbaskowate''lub ,,prostokątne'' (ryc. I.U.3.

-3ło).

U niektórych chorych wskutek zastoju chtonki naczynia chłonne skóry ulegają miejscowemu poszerzeniu itwotząna skórze niewielkie pęcherzyki, czasem przypo. minające brodawki (ryc. I.U.S-4'łD),niekiedy niesłusznie nazywane naczyniakami limfatycznymi. Wyciek chłonki z tych pęcherzyków zwykIe trudno zahamować.

obrzęk limfatyczny jest możliwy do rozpoznania w większościprzypadków na podstawie objawów klinicznych. Limfoscyntygrafia jest badaniem diagnostycznym z wyboru w celu potwierd zenia rozpoznania. Rozpoznanie różnicowe W różnicowaniu należy uwzględnić: 1) obrzęk tłlszczowy (lipoedema) _ symetryczne nagromadzenie tkanki tłuszczowejw obrębie kończyn dolnych (,,nogikolumnowate'' [ryc. I.U.3-6{o]) bez zajęcia stóp; obrzękowi, niekiedy bolesnemu przy ucisku, towarzyszy skłonnośćdo wylewów podskórnych; występuje wyŁącznie u kobiet; prawdopodobnie jest uwarunkowany genetycznie 2) obtzęk w przebiegu niewydolności żylnej 3) obrzęk pozycyjny (wskutek długotrwałegoprzebywania w pozycji siedzącej lub stojącej u osoby bez niewydolnościżylnej) 4) obtzęk śluzakowaty (w niedoczynnościtarczycy) 5) cykliczny obrzęk idiopatyczny 6) obrzęk w zaawansowanej niewydolnościserca 7) obrzęk w przebiegu hipoalbuminemii 8) obrzęk zapalny. LECZENIE

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych

Fizjoterapia

W badaniach laboratoryjnych zazwyczaj nie stwierdza się odchyleń od normy. Nieprawidłowościw badaniach obrazowych - tozdz. I.B.14.

Tzw. kompleksowa terapia limfatyczna jest zalecana przez International Society for Lymphologyjako podstawowa metoda leczenia. obejmuje techniki drenażu limfatycznego (film I.U.3-1.t9)' bandażowania kompresyj nego i gimnastyki odbarczającej. Powoduje znaczące zmniejszenie obrzęku u większościchorych (ryc. I'U.3. 71'9). Przeciwwskazania do stosowania fizjoterapii w obrzęku limfatycznym obejmują:ostre zapalenie skóry i tkanki podskórnej, Świeżą zakrzepicę żyłgłębokichkoń-

PRZEBIEG

NATURALNY

1) Pierwotny obwodowy obrzęk limfatyczny zwyk|e toz. wija się wolno, natomiast obrzęk związany z chorobą nowotworową (lyrnphoedernamalignum) - szybko.

439

El

Choroby naczyń chtonnych czyn dolnych oraz zastoinową niewydolnośćserca. Jako metodę wspomagającąmożna stosowaćmasaż pneumatyczny. Po zakończeniu początkowego intensywnego le. czenia chorzy muszą nosić pończochy lub rękawy uciskowe o odpowiednim stopniu kompresji w ciągu dnia oraz w wielu przypadkach bandażowaćkończynę na noc. Leczenieoperacyjne Polega na wycięciu przerośnięteji obrzękniętejtkanki podskórnej tazem ze skórą. Preferowane u chorych z obrzękiem limfatycznym zewnętrznych narządów płciowych upośledzającymoddawanie moczu oraz u chorychz obrzękiem limfatycznym głowy zaburzającym widzenie. Bywa również stosowane w przypadkach zaawansowanego obrzęku limfatycznego kończyn ze znaczną deformacją. Ryzyko martwicy skóry jest znaczrle' Zabieg chirurgiczny należy rozważyć,jedynieu chorych, u których fizjoterapia nie przyniosła poprawy. U wielu pacjentów po kilku latach dochodzi do nawrotu obrzęku wielkościpodobnejjak przed operacją. Zabiegi mikrochirurgiczne, polegającena wytworzeniu poł'ączeńchtonno-żylnychu chorych z wtórnymi obrzękami limfatycznymi, są obiecujące,zwłaszcza we wczesnym okresie choroby,jednak wykonuje sięje tylko w kilku nielicznych ośrodkachna świecie. Liposukcja

ryjnych jest niewielka. U wielu chorych zakażenie przebiega subklinicznie, a|e zdarza się też przebieg gwattow. ny, prowadzący do wstrząsu septycznego. Identyfikacja bakterii odpowiedzialnych za zapalenie jest trudna. W leczeniu stosuje się antybiotyki aktywne wobec saprofitycznych paciorkowców i gronkowców. W celu zapobiegania nawtotom zakażeniamożebyć konieczna, oprócz starannej pielęgnacji skóry i unikania urazów, profilaktyczna antybiotykoterapia, na przykład stosowanie peni. cyliny benzatynowej (1 200 000 j. i.rn.) co 2-3 tygodnie ptzez 1 rok lub dłużej. Mięsak |imfaty czny (ly mp hang i osarcoma) Rzadki nowotwór, który częściejwystępuje w obrębie kończyny z przewlekĘm obrzękiem limfatycznym, bez względu na etiologię obrzęku (ryc. I.U.3-9{!). U kobiet z obrzękiem limfatycznymkoitczyny górnej po mastektomii (tzw. zespót Stewarta i Trevesa) częstoŚćjego występowania jest największa (około1:1000).Nowotwór ten możemieć postać guza, wtzodziejącąlub naciekającą. Ze wzg|ęduna nowotworu jedynym sposobem leczenia dużą złośliwość jest amputacja kończyny. PrzeiLycia 5Jetnie <307o.

sYTUAcJE szczEGÓLNE Ciąża

Zmodyfikowaną technikę liposukcji wprowadzono do leczenia obrzęku limfatycznego po mastektomii niepoddającego się leczeniu zachowawczemu.

opisano blisko 30 przypadków ciążyu kobiet z obrzękiem limfatycznym. U większościkobiet obrzęk limfatyczny rrasila się w czasie pierwszej ciąży i podczas kolejnych ciąż ulega dalszej progresji.

Leczeniefarmakologiczne

Zabiegioperacyjne

Nie zaleca się żadnegoprzewlekłegoleczenia farmakologicznego. Diuretyki nie są skuteczne. Antybiotyki w leczeniu zakazeń skóry i tkanki podskórnej wikłających obrzęk limfatyczny stosuje się empirycznie (np. penicyliny opolne na penicylinazę). Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi są paciorkowce B.hemolizujące i Staphylococcusaureus. Leczenie trwa zwykle 10-14 dni. Zaleca się kontynuowanie doustnej antybiotykoterapii aż do ustąpienia zaczerwienienia skóry. Ciężkie zakażenie wy. maga podawania antybiotyków i.u.

MONITOROWANIE Do oceny zmian objętościkończyny wykorzystuje się woIumetrię cieczowąi seryjne pomiary obwodów kończyny.

P0WIKŁANIA Nawracajqce zakażenie skóry i tkankipodskórnej (dermatoIy mp ha ng i tis) Występuje w zajętej częściciała zwykle u 20_40vo chorych, częściejwe wtórnych postaciach obrzęku |imfatycznego. Klasyczne objawy to: nasilenie obrzęku i zaczetwie. nienie skóry (ryc. I.U.3-8.ł0),bóI zajętej kończyny i podwyzszona temperatura ciała. Wartośćbadań laborato440

obrzęk limfatyczny kończyn nie jest przeciwwskazaniem do zabiegów operacyjnych. Nie stwarza istotnych problemów z gojeniem się ran operacyjnych, rr'ożenatomiast zwiększać ryzyko zakaż,eńokołooperacyjnych.W okresie pooperacyjnym może wystąpić przejściowenasilenie obrzęku limfatycznego. ROKOWANIE obrzęk limfatyczny jest chorobą przewlekłą b ez wzg|ędu na etiologię.Rokowanie co do wyleczeniajest niekorzystne. Prawidłowe i systematyczne leczenie powoduje u zdecydowanej większości chorych zmniejszenie obrzęku i kontrolę objętościkończyny, jednak wymaga statego noszenia pończoch lub rękawów uciskowych oraz powtarzanych sesji kompleksowej terapii limfatycznej. Pierwotny lub wrodzony obrzęk limfatyczny istotnie pogarsza jakośćżycia chorych, ale nie ma wpływu na długość życia. Rokowanie we wtórnych obrzękach limfatycznych za|eżyptzede wszystkim od choroby podstawowej.

Choroby układu krqżenia [

0mdlenia PiotrKutakowski

łac.syncope arrg. syncope

Tabe|a l.W.2. Dane kliniczne sugerujqce p|zyczynę omd|enia

DEFINICJA omdlenie to przejściowautrata przytomności spowodo. wana zmniejszeniem perfuzji mózgu (przerwanie przepływu mózgowego na 6-8 s lub zmniejszenie ilościtlenu dostarczanego do mózgu o 20vo wystatczy, aby wywołać utratę przytomności).omd]enie ma gwałtowny początek, ustępuje zwykle samoistnie i szybko (<20 s). Stan przedomdleniowy (presyncope)to stan, w którym chory czuje, żezaraz dojdzie do utraty przytomności.objawy stanu przedomdleniowego mogą być nieswoiste (np. zawroty gtowy) i często są takie same jak objawy poprzedzające omdlenie. omdlenia na|eży odrói,nić od innych stanów napadowych przebiegających z pełną lub częściowąlttatąprzytomności(tab. IW-l).

KLASYFIKACJA Wyróżnia się: 1) omdlenia odruchowe 2) omdlenia w przebiegu hipotonii 3) omdlenia kardiogenne a) wywołane arytmią serca

ortostatycznej

Tabela l.W-1.Przyczyny stanów napadowych często my|onych z omdleniami napadybezzaburzeń świadomości upadki katapleksja padania napady psychogenne omdlenie rzekome przemijajqce niedokrwienie mózguzwiqzane ze zmianami Wtętnicach szyjnych napadyz częściową |ubcałkowitą utratąprzytomności (hipogIikemia, zaburzenia metaboIiczne hipoksja, hiperwentylacja z hipokapnią) oadaczka zatrucia przemijające niedokrwienie mózguzwiqzane ze zmianami Wtętnicach krę9owo.podstawnych

omdleniaodruchowe nie ma objawówchorobyorganicznej serca długiwywiadomdIeń lub nieprzyjemnym omdIeniewywołanenagłym,niespodziewanym (widok,dźwięk, bodźcem zapach,ból) gorqcym W zatłoczonym, omd|eniepo d|ugimstaniu|ubprzebywaniu oomieszczeniu omdIeniepodczasposiłkuIubpo posiłku omd|enieprzyskrętachgłowy|ubpo uciskuoko|icyzatokiszyjnej (guz,goIenie,ciasnykołnierzyk) omdIeniepo wysiłkufizycznym omdIeniez towarzyszącymi nudnościami Iubwymiotami omdIenie wywołane hipotonią ortostatyczną omdleniepo pionizacji omdIeniepo rozpoczęciu Ieczeniahipotensyjnego lub zwiększeniu dawki lekuhipotensyjnego gorqcym w zatloczonym, omd|eniepo długimstaniuIubprzebywaniu oomieszczeniu omdleniepo wysilkufizycznym obecność neuropatiiWegetatywnej IubchorobyParkinsona

omdleniekardiogenne obecność istotnej choroby organicznej serca podczas omd|enie wysiłku fizycznego |ubw pozycji |eżqcej poprzedzone omdlenie kofataniem serca nagły zgonw wywiadzie rodzinnym omdlenie z pruyczynnaczyniowomózgowych (zespółpodkradania) omdIeniepodczasruchówkończynqgórnq górnymi różnicaciśnienia tętniczegoIubtętnamiędzykończynami

b) wywołane chorobą organiczną serca zmniejszającą rzut serca 4) omdlenia związane z chorobami naczyń mózgowych. W niektórych przypadkach działa więcej niż jeden mechanizm, np. w zwężeniuzastawkowym ujściaaorty poza omdleniem kardiogennym można podejrzewać zaburzenia świadomości wywołane arytmią lub odruchowe tozszetzenie naczyft. ROZPOZNANIE Algorytm postępowania diagnostycznego - ryc. I.W-1. Wstępna ocena chorego z omdleniami obejmujedokładny wywiad i badanie przedmiotowe, w tym pomiary ciś-

441

|

f

omdlenia

ocenaWstępna przedmiotowe, wywiad, badanie ciśnienie tętnicze, EKG

potwierdzić swoistym badaniem lubpodczas konsultacji u specjalisty

jednolubkilka omdleń bezurazów

R y c . l . W . 1 . A | g o r y t m p o s t ę p o w a n i a w o m d | e n i a c h . ( + ) r o z p o z n a n i e u s t a | o n e ,( - ) r o z p o z n a n i e n i e u s t a | o n e

Tabela |.W-3' Nieprawidłowości EKG nasuwające podejrzenie arytmii jako przyczyny omdlenia b|okdwuwiqzkowy(b|ok|ewejodnogipęczkaHisa|ubb|okprawejodnogi pęczkaHisawspółistniejacy z b|okiempnedniejIubty|nejwi4zki|ewejodnogi) (QRs>0,12s) innezaburzeniaprzewodzenia śródkomorowego blokAV llotypu MobitzI bezobjawowa bradykardia zatokowa(<50/min) lub blokzatokowo-przedsionkowy preekscytacja zespółd|ugiegoQT b|okprawejodnogipęczkaHisaz uniesieniem 5Tw odprowadzeniach V1_V3 (zespółBrugadów) ujemnezałamkiT w odprowadzeniach przedsercowych prawostronnych, fa|a epsiIonIubpóźnepotencjały komorowemogqcewskazywaćna arytmogenprawokomorowq nq kardiomiopatię załamkiQ wskazujqce na przebytyzawa|serca

nienia tętniczego w pozycji |eiląceji stojącej. U większości mtodych osób bez choroby organicznej serca ostateczne rozpoznanie odruchowego zasłabnięcia można ustalić bez dalszych badań. Następnie wykonuje się 12-odprowadzeniowy EKG. Podczas oceny wstępnej należy odpowiedzieć nattzy podstawowe pytania:

442

L) Czy utTata przytomności byta omdleniem? 2) Czy u chorego występuje choroba organiczna serca? 3) Czy dane z wywiadu sugerują ostateczne rozpoznanie? ocena wstępna możeprowadzić do ustalenia pewnego lub prawdopodobnego rozpoznania. W pozostałych przypadkach uzywa się określenia,,omdlenieniewyjaśnione''. Rozpoznanie prawdopodobne zwykle wymaga wykonania badań potwietdzających. U osób z ,,omdleniem niewyjaśnionym'' wskazane są dalsze badania nie tylko w celu ustalenia ptzyczyny omdlenia, ale również wykluczenia albo potwierdzenia obecnościchoroby organicznej serca. Typowe d.anez wywiadu wskazujące na rodzaj omdle. nia - tab' I.W-Z;nieprawidłowościEKG sugerujące atytmię jako ptzyczynę omdlenia - tab. I.W-3. Badanie przedmiotowe oraz EKG niekiedy pozwalają tozpoznać otganicznąchorobę serca. w pozostałychprzypadkach wykonuje się dodatkowe badania oceniająceczynnośćmięśniasercowego' najczęściejechokardiografię. Wartośćdiagnostyczna echokardiografii jest mała,jeślinie ma danych klinicznych lub elektrokardiograficznych wskazujących napatologię mięśniaselcowego.U chorych z omdleniami lub stanami przedomdleniowymi i prawidłowym wynikiem badania przedmiotowego najczęściejwykrywa się w czasie badania echokardiograficznego;

Choroby ukladu krqżenia I a) wypadanie płatka mitralnego b) wady zastawkowe serca (najczęściejzwężenie ujścia

aortv) c) kardiomiopatie d) odcinkowe zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego wskazujące na przebycie zawału serca e) guzy serca (śIuzak!).

1.Omdlenia odruchowe DEFINICJA Omdlenie odruchowe (syn. neurogenne lub wazowagalne) jest wynikiem nieprawidłowej reakcji odruchowej prowadzącej do tozszetzenia naczyń lub bradykardii. EPIDEMIOLOGIA W ogólnej populacji chorych diagnozowanych z powodu omdleń reakcje odruchowe stanowią >377o wszystkich przypadków. omdlenia odruchowe stanowią najczęstszy rodzaj omdleń u ludzi młodych i bez organicznej choroby serea (>90vowszystkich omdleń), ale mogą też występo. wać u osób starszych lub z organiczną chorobą serca, zwłaszczaze zwężeniemujściaaorty, kardiomiopatiąprzerostową lub po zawale serca' szczególnie ścianydolnej.

PATOGENEZA Główne mechanizmy omdlenia odruchowego to: (odruch a) nieprawidłowy odruch z mechanoreceptorów Bezolda i Jarischa) b) nieprawidłowy odruch z baroreceptorów c) nieprawidłowy odruch z receptorów płucno-sercowych d) mechanizmy ośrodkowe (mediatorem jest serotonina) e) zmniejszenie oporu obwodowego (nadwrażliwość na stymulację receptorów adrenergicznych B). U osób podatnych oraz w pewnych okolicznościach, takich jak: długotrwata pionizacja' wysoka temperatura otoczenia czy stres emocjonalny, omdlenie wywołują od. ruchy mające mu zapobiegać. Schemat jednego z takich odruchów - prawidłowego i nieprawidłowego odruchu _ ryc. I'W.1-1.ID. z mechanoreceptorów

ROZPOZNANIE W większościprzypadków wywiad dotyczący okoliczności wystąpienia omdlenia jest typowy i do ustalenia rozpoznania omdlenia odruchowego wystatczy ocena wstępna (p. wyżej).U wielu osób z typowym wywiadem oraz prawidłowym wynikiem badania przedmiotowego i EKG nie trzeba wykonywać dodatkowych badań diagnostycznych' o ile nasilenie lub częstość omdleń nie są duże. W rozpoznawaniu omdleń odruchowych wykorzystuje się badania regulacji wegetatywnej układu sercowo-naczyniowego (rozdz.I.B.10):masażzatoki szyjnej,test po-

chyleniowy (ma największą wartość; czułość50_70vo, swoistość-90vo), próbę pionizacyjną i test z ATP. Jeśli omdlenie odruchowe jest związane z wysiłkiem fizycznym, to pierwszym badaniem po przeprowadzeniu oceny wstępnej powinna być próba wysiłkowa. Czas trwania próby określamoment wystąpienia objawów. Monitorowanie EKG prowadzi się podczas próby i przez kilka minut po zaprzestaniu wysiłku, ponieważ omdlenie może wystąpić również po wysiłku. omdlenie występujące podczas wysiłku może być pochodzenia sercowego' ruadko jest wynikiem nadmiernego odruchowego rozszetzenia naczyń. omdlenie powysiłkowejest natomiast prawie zawsze spowodowaneniewydolnościąukładu wegetatywnego lub mechanizmem neurogennym. Charakteryzuje się hipotonią, której może towatzyszyć znaczne zwolnienie rytmu serca lub asystolia, co zdarza się typowo u osób bez organicznej choroby serca. Próba wysiłkowa pozwala ustalić rozpoznanie, gdy: 1) podczas badania pojawiają się nieprawidłowościEKG i hemodynamiczne, a omdlenie występuje podczas wysiłku lub zaraz po wysiłku lub 2) podczas badania wystąpi blok AV II. typu Mobitz II lub blok AV III" (nawet bez omdlenia). LECZENIE Celem leczenia jest zapobieganie nawrotom omdleń i zvtiązanym z nimi urazom. Wstępne postępowanie we wszystkich postaciach omdleń odruchowych polega na poinstruowaniu chorego: a) aby unikał sytuacji sprzyjaj4cych omdleniom (np. wysokich temperatur, zatłoczonychpomieszczeń, odwodnienia organizmu' kaszlu, ciasnego kołnierzyka) b) jak rozpoznawać objawy zwiastujące omdlenie i co robić, aby uniknąć omdlenia (np. położyćsię) c) jakie leczenie się stosuje w celu usunięcia ptzyczyn omd]eń (np. kaszlu). Leczenieniefarmakologiczne 1) Spanie z gŁowąuł'ożoną wyżej niż tułów (1-2 poduszki lub uniesione wezgłowiełóż:ka)_ powoduje niewielką, ale stałąaktywację odruchów zabezpieczĄących przed omdleniem. 2) Picie dużych ilościpłynów lub przyjmowanie środków płynu wewnątrznaczyniowego zwiększających objętość (np. zwiększenie zawartościsoli i elektrolitów w diecie' picie napojów polecanych dla sportowców), o ile nie ma nadciśnieniatętniczego! 3) Umiarkowany trening fizyczny (najbardziej poleca się pływanie). 4) Trening ortostatyczny - powtarzanie stopniowo wydłuzanego Ćwiczenia, polegającego na przybraniu postawy stojącej z oparciem się o ścianę(1-2 sesje dziennie po 20-30 minut). Nie ma ogólnie przyjętego protokołu treningu ortostatycznegoani jednoznacznych dowodów jego skuteczności. 5) Sposoby doraźnegozapobiegania wystąpieniu omdlenia odruchowegou osób, u których występują objawy zwiastujące. Najskuteczniejsze jest przybranie pozycji |eiLą-

443

t

tf

omdtenia cej lub siedzącej. Inne metody: napinanie mięśnikończyn dolnych i brzucha, krzyżowanie nóg oraz inne rodzaje wysiłku izometrycznego, takie jak rozciąganie przedramion (tzw. manewr Jędrasika) lub ściskanie w ręce piłeczki albo innego przedmiotu. Wysiłek izometryczny powoduje wzrost aktywności adrenergicznej i wzrost oporu obwodowego,a mechaniczny ucisk łożyskażylnegokończyn dolnych i brzucha dodatkowo zwiększa powrót zy|ny do serca i rzut serca, a w efekcie przepływ mózgowy, Leczeniefarmakologiczne Na ogółmałoskuteczne. W wybranych przypadkach, w razie nieskutecznościmetod niefarmakologicznych, mozna zastosować: a) midodrynę (5-40 mg/d,w celu obkurczenia naczyń) b) F.bloker (najczęściejmetoprolol albo atenolol w małych dawkach; u chorych z zespołami dysautonomicznymi albo u chorych z omdleniem odruchowym i asystolią lreakcją kardiodepresyjnąJ możLe być szkodliwy, gdyż nasila bradykardię) c) inhibitor zwrotnego wychwytu serotoniny (paroksetynę 20 mg/d). Skutecznośćfludrokortyzonu (w celu zwiększenia objętościwewnątrznaczyniorvej)nie zostałaudowodniona. Leczenieinwazyjne U wybranych chorych w wieku >40 lat zreakcjąkardiodepresyjną (długotrwałaasystolia) wszczepia się stymulator dwujamowy ze specjalnym algorytmem rate drop response, który zapewnia tozpoczęcie szybkiej stymulacji w odpowiedzi na narastanie bradykardii.

2.Zespot zatoklszyjnej DEFINICJA ZespóŁ zatoki szyjnej definĘe się jako omdlenie ściśle związane z przypadkowym mechanicznym uciskiem zatoki szyjnej. EPIDEMIOLOGIA Zespół zatoki szyjnej samoistny występuje sporadycznie (-Ivo w szy stkich omdleń).

LECZENIE Leczenie za|ezyod wyniku masażu zatoki szyjnej (rozdz. I'B.10).Metodq z wyboru u chorych z udokumentowaną bradykardią jest wszczepienie stymulatora, najczęściej dwujamowego. Leczenie farmakologiczne stosuje się wyj4tkowo (np. midodryną); nie udowodniono jego skuteczności. 444

3. Omdlenie sytuacyjne DEFINICJA omdlenie sytuacyjne oznacza omdlenie odruchowe związane z takimi sytuacjami, jak: oddawanie moczu, defekacja, kaszel, wstawanie z pozycji k|ęczącej' LECZENIE Unikanie lub zmniejszanie wptywu czynnika wywołującego, np. skuteczne zapobieganie zaparciu u osoby z omdleniami zwi4zanymi z defekacj4, unikanie wypijania dużej ilości płynów, szczegó|nie alkoholu, przed snem u osób z omdleniami związanymi z mikcją. Za|eca się też utrzymywanie odpowiedniego nawodnienia ustroju.

4. Hipotonia ortostatyczna DEFINICJA Hipotonia ortostatyczna to spadek ciśnieniatętniczego (skurczowego o >20 mm Hg lub rozkurczowego o >10 mm Hg) po przyjęciu pozycji stojącej,niezależnieod objawów towatzyszących. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Najczęstsze ptzyczyny to przyjmowanie leków moczopędnych i rozszerzających naczynia oraz picie alkoholu. Samoistna (pierwotna) hipotonia ortostatyczna występuje znacznie ruadziej niż wtórna.

LECZENIE 1) odstawienie lub zmniejszenie dawek leków wywołujących hipotonię ortostatyczną 2) unikanie sytuacji prowadzących do omdlenia 3) zwiększenie objętościwewnątrznaczyniowej (o ile nie ma nadciśnieniatętniczego!)poprzez: a) picie dużych ilości (2,5 l/d) płynów b) zwiększenie spożyciasoli kuchennej c) przyjmowanie fludrokortyzonu (0,1-0,4 mgid) 4) zastosowanie innych metod niefarmakologicznych (rozdz.I.W.1) 5) przyjmowanie midodryny (5-40 mg/d)

5.Omdlenia kardiogenne DEFINICJA omdlenia kardiogenne są wywotane arytmią lub chorobą organiczną serca zmniejszającąrzut serca'

Choroby układu krqżeni. E ROZPOZNANIE Diagnostykę omdleń wywołanych zmniejszeniem rzutu selca w przebiegu różnych chorób organicznych serca przedstawiono w odpowiednich tozdziałach. W wykrywaniu arytmii jakoprzyczyny omdleń wykorzystuje się: 1. Monitorowanie EKG metodą Holtera Za|ety: nieinwazyjnośći zarejestrowanie EKG podczas samoistnego omdlenia, a nie wywołanego podczas badania diagnostycznego'ograniczenie: u ogromnejwiększościosób omdlenia występują sporadycznie i mogą nie wy. stąpić podczas monitorowania. Wynik monitorowania EKG jest diagnostyczny tylko wtedy, jeśliw czasie rejestracji wystąpiło omdlenie (konieczne stwierdzenie zależ. nościmiędzy omdleniem a EKG!). Pozwala ustalić tozpoznanie w <4voprzypadków. Zaleca się wykonywanie tego badania tylko u osób, u których dochodzi do omdlenia ż1.raz w tygodniu. 2. Zewnętrzny rejestrator EKG włączanry przez chorego Przydatny u osób z omdleniami występującymi rzadko, ale >7 raz w miesiącu. Rejestratory te mają pamięć zwypo odzyskaniuprzykle 20-40 minut. Możnaje wł.ączyć tomności,co stwarza możliwośćzarejestrowania EKG sprzed i w czasie omdlenia. Zwyk|e zaleca się noszenie re. jestratora przez l miesiąc' Pozwala ustalić rozpoznanie u <25Vochorych z omdleniami lub stanami przedomdleniowymi. 3. lVszczepiany rejestrator EKG (insertable loop recorder - ILR) Urządzenie wszczepia się podskórnie w znieczuleniu miejscowym' a jego bateria pozwala na 18_24 miesięcy pracy. Dostarcza wysokiej jakościEKG. Ma pamięć stałąz pęt|4, do 42 minut. Można go wŁączyćpoodzyskaniu przytomności,co stwarza możliwośćzarejestrowania EKG sprzed omdlenia i w czasie omdlenia. EKG może również zostać zapisany automatycznie' jeśli rytm serca będzie zbyt wolny lub zbyt szybki w porównaniu z wcześniejwprowadzonymi parametrami (np. <40/min lub >160/min).ILR pozwala ustalić rozpoznanie u -507o badanych. U osób z chorobą otganicznąserca najczęściejstwierdza się napadowy blok AV i tachyarytmie' natomiast u osób bez uszkodzenia serca - bradykardię zatokową, asystolię lub prawidłowy rytm serca (w większościsą to osoby z omdleniami odruchowymi, których nie udało się potwierdzić innymi metodami). Sytuacje kliniczne, w których zastosowanie ILR może przynieśóistotne korzyścidiagnostyczne: a) chory z klinicznym rozpoznaniem padaczkt, u którego farmakologiczne leczenie przeciwpadaczkowe okazało się nieskuteczne b) nawracające omdlenia bez choroby organicznej serca, gdy wykrycie mechanizmu wywołującego samoistne omdlenie możewptynąć na sposób |eczenia c) rozpoznanie omdlenia odruchowego, gdy wykrycie mechanizmu wywotującego samoistne omdlenie może wpłyn4ćna sposób ]eczenia d) blok odnogi pęczka Hisa, gdy napadowy blok AV może być ptzyczyną omdleń pomimo prawidłowegowyniku badania elektrofizjologicznego

e) organiczna choroba serca lub nietrwały częstoskurcz komorowy, gdy trwały częstoskurcz komorowy wydaje się prawdopo dobną ptzyczyną omdlenia pomimo prawidłowegowyniku badania elektrofizjolo gicznego f) niewyjaśnioneupadki. ILR jest stosunkowo drogi, ale dowiedziono, ż,eużycie tegoutządzeniajest opłacalne.Szacuje się, żejest wskazane ! -30vo chorych z niewyjaśnionymi omdleniami. 4. Stymulacja ptzezptzełykowa lewego przedsionka Może być wskazanado wykrycia napadowego częstoskur. czu nadkomorowego z szybką czynnościąkomór (np. węzłowegolub AV) u chorych z prawidłowym EKG spoczynkowym i omdleniami związanymi z kołataniem serca oraz do wykrycia dysfunkcji węzŁa zatokowegou chorych z podejrzeniem bradykardii j ako przyczyny omdlenia. (elec5. Inwazyjne badanie elektrofizjologiczne trophysiologicalstudy - IEPSI -rczdz.LB.6). Ze względu na inwazyjny charakter i możliwość wystąpienia powikłań, zwykle wykonuje się w końcowej fazie diagno. styki omdleń. Jest najbardziej wskazane, gdy wstępna ocena wskazuje na arytmię jakoprzyczynę omdlenia, szczegóInie u chorych z nieprawidłowym EKG lub chorobą orga. nicznąsetca, z omdleniem z towatzyszącym kołataniem serca lub znaglym zgonem w wJrwiadzie rodzinnym. Wynik diagnostyczny uzyskuje się u średnio707ochorych z uszkodzeniem sercail2vo osób ze ,,zdrowym''Sercem. U chorych z omdleniami następujące wyniki EPS uważa się za diagnostyczne: a) znacząca bradykardia zatokowa i skorygowany czas powrotu rytmu zatokowego wydłużony >800 ms b) b]ok dwuwiązkowy i jedna z ponizszych nieprawidłowoŚci: _ odstęp HV w warunkach podstawowych >100 ms _ dystalny (w układzie Hisa i Purkiniego) blok AV II. lub III. ujawniający się podczas stopniowanej stymulacji przedsionka _ dystalny blok AV II. Iub III. wywołany przez dożylne podanie ajmaliny, prokainamidu lub dizopyramidu c) wywołanie trwałego jednokształtnego częstoskurczu komorowego d) wywołanie częstoskurczu nadkomorowego z bardzo szybkim rytmem serca, któremu towarzyszy spadek ciśnienia tętniczego lub objawy kliniczne. 6. Inne badania elektrokardiograficzne EKG uśredniony,ocena zmiennościrytmu serca' naprzemiennośćzałamkaT oraz czas trwania i dyspersja odstępu QT (rozdz. I.B.5) odgrywajq niewielką rolę w diagnostyce omdleń. Jedynie wykazanie obecnościpóźnych potencjatów komorowych w uśrednionym EKG może mieć pewne znaczenie; cechuje się czułościądo 80% i swoistościądo 90vo w wyłanianiu tych chorych z nawtacającymi omdleniami, u których przyczynąjest częstoskurcz komorowy. LECZENIE Sprowadza się do leczenia choroby podstawowej

445

f

omdtenia różnicowe Rozpoznanie

ROKOWANIE Smiertelnośću osób z omdleniami kardiogennymi (najczęściejna podłożu organicznej choroby serca) jest znacznie większa niż u osób z omdleniami niekardiogennymi (18-33Vous 0-l2Vo).

1) omdlenia odruchowe 2) omdlenia kardiogenne 3) choroby układu nerwowego prowadzące do utrat przytomności,przede wszystkim padaczka 4) zabltzenia psychiczne (jako objaw choroby lub działanie niepożądane leków, np. trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych)

związane 6.Omd|enia LECZENIE z chorobami naczyń mozgowychSprowadza się do leczenia choroby podstawowej. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

omdlenie może wystąpić w przebiegu: 1) zespołu podkradania, gdy dochodzi do zamknięcia lub zlnaczlaegozwęilenia tętnicy podobojczykoweji wstecznego przepływu krwi w tętnicy kręgowej po tej samej stronie, z następczym niedokrwieniem pnia mózgu 2) napadu przemijającego niedokrwienia mózgu w obszarze unaczynienia tętnic kręgowo-podstawnych lub obu tętnic szyjnych wspólnych 3) migreny (w czasie napadu lub między napadami). OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe omdlenia związane z zespotem podkradania - omdlenia lub stany przedomdleniowe występują w czasie wytężonej pracy mięśni kończyny górnej. Często się stwierdza róiLnicę ciśnieniatętniczego między kończynami górnymi (nizsze po stronie zwęzonej lub zamkniętej tętnicy), rza. dziej słyszalnyjest szmer nad zwężonymnaczyniem. o md lenia zw iąz ane z pr z emljaj ącym nie dokrw ieniem mózgll występują u osób w starszym wieku z objawami miaż,d'życy w innych łożyskachtętniczych. W przypadku niedokrwienia w obszarze unaczynienia tętnic kręgowo-podstawnychomdleniu towaruyszą zwykle ataksja, zawToty głowy i zabutzenia ruchów gałek ocznych. W większościprzypadków omdleńzwiązanych z migreną najbardziej pomocny jest w.ywiad. Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych USG tętnic szyjnych, podobojczykowych i kręgowych (rozdz. I'B.4.8) pozwala rozpoznać zespóŁpodkradania. Pomocna bywa też angiografia. Jeśli omdlenie jest związane z napadem przemijającego niedokrwienia mózgu,to USG nie utatwia tozpoznania, gdyiL zatoty wywodzące się z blaszek miaźtdirycowychw jednej tętnicy szyjnej na ogół nie powodująutraty przytomności.Echokardiografia pozwa|a wykryć zrniany w sercu zagraiLające incy. dentami naczyniowo-mózgowymi. Przy podejrzeniu udaru mózgu na|ezy wykonać TK lub MR głowy. ROZPOZNANIE Ustala się na podstawie danych z wywiadu, badania przedmiotowego i wyników badań pomocniczych. 446

Choroby ukladu krqżeniu E

Konsu ltacjekardiologiczne przedoperacjami pozasercowym WitoldPikto-Pietkiewicz, TomaszPasierski Poważne powikłania ze strony układu sercowo-naczyniowego występująu I_57ochorych poddawanych operacjom pozaseTcowym,a częstośćtych powikłań zależy od wieku operowanych i chorób współistniejących. U 50_70vochorych poddawanych operacjom naczyniowym współistnieje choroba niedokrwienna Serca (ChNS), a częstośćpo. waiLnych powikłań sercowych sięga u nich 407o.Wystą. pienie okołooperacyjnego zawału serca jest obciążone 40-70Ea śmiertelnością.Zawał serca jest główną przyczyną zgoilt w okresie okotooperaryjnym.

l. Ocena ryzyka okołooperacyjnego CZYNNIKI RYZYKA Kwalifikując chorego do operacji, na|eży ustalić, jakie jest ryzyko wystąpienia powikłań sercowych związane 1) ze stanem chorego _wyróżnia się duże,umiarkowane i mate czynniki ryzyka (tab. LZ.l-l) 2) z samym zabiegiem operacyjnym _wyróżnia się operacje związane z małym, pośrednim t duzym tyzykiem (tab.I.Z.I-D. Celem konsultacji kardiol ogicznej przed operacją j est wyodrębnienie chorych obciążonych zwiększonym ry zy. kiem poważnych powikłań sercowych (zgonu zprzyczyn sercowych lub zawału serca niezakończonego zgonem) w okresie okotooperacyjnym, zaplanowanie badań diagnostycznych, modyfikacja leczenia oraz opracowanie strategii monitorowan ia i leczenia okotooperacyjnego. Ryzyko określasię na podstawie doktadnie zebranego wywiadu, badania przedmiotowego, EKG i podstawowych badań laboratoryjnych. Dodatkowe badania diagnostyczne wykonuje się tylko wtedy, gdy ich wyniki mogą wpłynąć na leczenie i dalsze losy chorego. oceniając tyzyko powikłań sercowych, nalezy uwzględnić choroby współistniejące, szczególnie przebiegające z upośle-

T a b e | a | . Z ' 1 - 1 .C z y n n i k i r y z y k a o k o ł o o p e r a c y j n e g o wystąpienia zawału serca lub zgonu z przyczyn sercowych dużeu zaaWansowana chorobawieńcowa z a w a |s e r c ap r z e b y t yw c i q g uo s t a t n i c h 3 0 d n i ,z c e c h a mzi n a c z n e g o o b j a w yk | i n i c z nIeu bw y n i kb a d a ń z a g r o ż e n inai e d o k r w i e n i e(m nieinwazyj nych) dławicapiersiowaniestabiIna dławicapiersiowaciężka(||||ub |V k|asaCCS) n i e w y r ó w n a nnai e w y d o l n o ś s ećr c a( | | | u b| V k | a s aN Y H A ) i s t o t n ez a b u r z e n iray t m u z a a w a n s o w a nbyl o kp r z e d s i o n k o w o - k o m o r o w y komorowezaburzeniarytmuwywolująceobjawypodmiotowe, na pod|ożuchorobyserca nadkomorowe zaburzeniarytmuze Ź|ekontro|owanq częstot|iwościq rytmukomór ciężkawada zastawkowa(szczegó|nie zwężeniezastawkiaortaInej) umiarkowaneo lagodnadlawicapiersiowa(l lub ll klasawg CCS) z a w a fs e r c ap r z e b y t yp r z e d> 3 0 d n i a m i( w w y w i a d a c hl u b p a t o l o g i c z n e zafamkiQ w EKG) w y r ó w n a n aI u bp r z e b y t an i e w y d o I n o ś s ećr c a cukrzyca(zwłaszcza insuIinozaIeżna) niewydoInoś n ećr e k małec podeszfywiek nieprawidlowyEKG(przerostlewej komory,b|ok|ewe,j odnogipęczka Hisa,nieprawid|owości ST.T) r y t mi n n yn i żz a t o k o w y( n p .m i g o t a n i p erzedsionków) ( nap .n i e m o ż n o ś s ł a b aw y d o I n o ś c zćy n n o ś c i o w w ećj ś c inaa p i ę t r oz t o r b q z zakupami) przebytyudar mózgu ź l ek o n t r o I o w a nnea d c i ś n i e nt ęi et n i c z e na podstawiewytycznychACC i AHA a | c ho b e c n o śwćy m a g ai n t e n s y w n edji a g n o s t y ki i| e c z e n i ai ,m o ż e s p o w o d o w aoćd r o c z e n iIeu br e z y g n a c jzęo p e r a c j ji ,e ś |nii ej e s t w s k a z a n aw t r y b i en a g | q c y m . b Dobrzezweryfikowaneczynnikiryzyka,którychobecność uzasadnia w n i k | i w qo c e n ęs t a n uc h o r e g o ' C Z n a n ec z y n n i kri y z y k as e r c o w o - n a c z y n i o w ecgood, o k t ó r y c hn i e wykazano,aby niezaIeżnie zwiększaiyryzykookołooperacyjne.

447

!f

prze'operacJamI pozasercowymI ŃonSu|TacJe KaroIoIogIczne T a b e | a | . Z . ' | - 2 .R y z y k o w y s t q p i e n i a z a w a ł u s e r c a l u b z g o n u z przyczyn sercowych zwiqzane z operacjami pozasercowymi ryzyko duże(często>50/o) d u ż eo p e r a c . w j ey k o n y w a n W e t r y b i en a g | q c y mz ,w t a s z c z u a osób w podeszlym wieku o p e r a c j a o r t yi i n n y c hd u ż y c hn a c z y ń o p e r a c j en a c z y ńo b w o d o w y c h p r z e w i d y w a ndy| u g ic z a so p e r a c j ik,t ó r e jt o w a r z y s zdqu ż ep r z e s u n i ę c i a p ł y n o w el u b z n a c z n au t r a t ak r w i r y z y k op o ś r e d n i(en ao g ó l ' 1 5 % ) e n d a r t e r e k t o mt ięat n i cs z y j n y c h o p e r a c jw e o b r ę b i eg ł o w yI u bs z y i o p e r a c jw e o b r ę b i ej a m yb r z u s z n eIju bk | a t kpi i e r s i o w e j o p e r a c l e0 r r 0 p e 0 y c z n e operacjg a r u c z o l uk r o k o w e g o

o b e c n eu m i a r k o w a ncez y n n i kriy z y k a( t a b .1 . 2 . 1 - 1 )

oceńwydoIność czynnościowq

(tab.|.Z.1-2) oceńryzyko zwiqzane z operacjq

r y z y k om a ł e( n ao g ó t < ' 1 % ) z a b i e g ei n d o s k o p o w e z a b i e gw i o b r ę b i ep o w l o k operaclazacmy operacjg a r u c z o l us u t k o w e g o

na podstawie wytycznych ACCi AHA

dzeniem czynności ptuc lub nerek' oraz wydolność czynnościow4 cholego. Jako granicznq (między zadowalającą i niedostatecznq) wydolność czynnoŚciową przyjmuje się zdolnoŚć do wykonywania wysiłków równoważnych 4 MET. osoby o niedostatecznej wydolności czynnościowej (<4 MET) są w stanie wykonywać co najwyżej takie czynności' jak samodzielne poruszanie się w mieszkaniu, proste prace domowe (zmywanie naczyń' ścieranie kurzu), powo]ny spacer po płaskim terenie lub inne związane z podobnym wysiłkiem fizycznym. osoby o zadowalającej wydolności czynnoŚciowej (>4 MET) mogą chodziĆ po schodach, szybko iśćpo ptaskim terenie i wykonywać cięż,szeprace domowe.

E s r R A T E G I A P o s T Ę P o W A Nl A Podejmując decyzję o wykonaniu dodatkowych badań diagnostycznych' należy uwzględnić (ryc. I'Z'LI): 1) obecność czynników ryzyka związanych z chorym i ich wagę (duże, umiarkowane lub małe) 2) wydolność czynnościową chorego 3) ryzyko związane z samą operacją 4) wyniki wcześniej wykonanych badań. Bez dodatkowych możbadań diagnostycznych na zakwalifikować do operacji pozasercowej chorych: 1) z co najwyżej małymi czynnikami tyzyka otaz a) z adowalaj ącą wydolnością czynno Ś ciow ą, niez ależ nie od ryzyka związanego z samą operacjq, albo b) niedostateczn4 wydolnością czynnościową, jeśli ryzyko związane Z samą operacją jest co najwyżej pośrednie 2) z vmiarkowanymi czynnikami ryzyka, przy a) małym ryzyku związanym z sam4 operacjq, niezaIeżnie od wydolności czynnościowej b) pośrednim ryzykll związanym z samą operacj4 i zadowalającej wydolnoŚci czynnoŚciowej

448

oceńryzykozwiqzanez operacją(tab.|'Z.1-2)

R y c ' | . Z . 1 - 1 .A | g o r y t m p r z e d o p e r a c y j n e jo c e n y c h o r y c h , u k t ó r y c h w y s t ę p u j q u m i a r k o w a n e ( A ) | u b m a ł e( B ) c z y n n i k i r y z y k a p o w l k ł a ń sercowych (na podstawie wytycznych ACC i AHA)

Choroby układu krqżeni. E 3) u których w ciągu ostatnich 2 lat wykonano badanie nieinwazyjne w kierunku ChNS lub koronarografię i wynik badania był korzystny, a objawy podmiotowe się nie nasiliły. JeśIi występują >2 umiarkowane czynniki ryzyka, można r ozważ'yć,wykonanie dodatkowych badań. Dodatkowych nieinwazyjnych badań diagno. stycznych przed zakwalifikowaniem do operacji pozasercowej wymagają chorzy., 1) z umiarkowanymi czynnikami tyzyka,którzy a) mają niedostateczną wydolność czynnościową, w przypadku kwalifikacji do operacji co najmniej umiarkowanego ryzyka, albo b) mają zadowa|ajqcąwydolnoŚć czynnościową,ale są poddawani operacji związanej z duzym ryzykiem 2) z maŁymi czynnikami lub bez ż,adnych czynników ryzyka, jeśIimają niedostatecznąwydolnośćczynnościowqi są poddawani operacji zwi4zanej z dużym ryzykiem. W przypadku obecnoŚci dużych czynników ryzyka nalezy odtoczyć, operację i zmodyfikować leczenie' aby zmniejszyć ryzyko, a|bo rozważyć wykonanie koronaro. grafii. U chorych z wszczepionymi pomostami aortalno-wieńcowymi w ciągu ostatnich 5 ]at nie ma potrzeby ponownego wykonywania prób obciążeniowych lub koronarografii, jeślinie nastąpił nawrót objawów ChNS; w prze. ciwnym tazie na|eżytozważyć koronarografię. JeśIi operacja ma być wykonana ze wskazań naglących, może być konieczne odstqpienie od poprzedzających badań w celu oceny ryzyka; wówczas należy się skupić jedynie na ścisłymmonitorowaniu stanu chorego i odpowiednim leczeniu w celu uniknięcia powikłań sercowych. Przedoperacyjne badania pomocnicze: 1) echokardiograficzna ocena czynności lewej komory u chorych z istniejącą lub źlekontrolowanq niewydolnościąserca oraz u chorych z dusznościąo niejasnej przyczynie 2) wysiłkowa lub farmakologiczna próba obciążeniowa - w celu: a) ustalenia tozpoznania u osób z pośrednimprawdo. podobieństwemChNS b) oceny rokowania u chorych z podejrzeniem lub pewnym rozpoznaniem ChNS, gdy doszłodo istotnej zmiany stanu klinicznego c) wykazania niedokrwienia mięśniasercowegoprzed wykonaniem koronarografii d) oceny efektów leczenia zachowawczego e) oceny wydolności wysitkowej, jeśli subiektywna ocena nie jest wiarygodna. 3) koronarografia a) gdy wyniki badań nieinwazyjnych świadcząo duzymryzykl powikłań ChNS b) gdy występuje dławica piersiowa oporna na lecze. nie zachowawcze lub dławica niestabilna, zwłaszcza przed operacj4 związaną z pośrednim lub dużym ryzykiem c) gdy chotzy z dlżymi czynnikami ryzyka i jednoznacznie dodatnimi wynikami badań nieinwazyj nych są przygotowywani do operacji o dużym ryzyku

d) gdy stwierdza się kilka umiarkowanych czynników ryzyka, a chory jest przygotowywany do operacji naczyniowej e) cdy w badaniach nieinwazyjnych stwierdza się umiarkowane lub znaczne niedokrwienie u choregobez dużych czynników ryzyka f) przed pilnq operacjąpozasercow4w okresie rehabilitacji po świeżymzawale serca. Wykonanie angioplastyki wieńcowej wymaga przesunięcia terminu planowanej operacji o co najmniej 1'tydzień, a w przypadku wszczepienia stentu _ o ż6 tygodni. Skrócenie tego czasu i przedwczesne odstawienie leczenia przeciwpłytkowegozwiększa tyzyko wystąpienia ostrej zaktzepicy w stencie i zawałuserca. Utrzymanie pełnego]eczenia przeciwpłytkowegoi stosowanie go do dnia operacji zwiększa natomiast tyzyko groźnychpowikłań krwotocznych.

2. 0kołooperacyjne leczenie farmakologiczne W okresie okotooperaryjnymzaleca się stosowanieB-blokerów, które zmniejszająryzyko zgonu i zawału serca' zarówno w okresie bezpośredniopo operacji'jak i w obserwacji odległej.Stosowanie B.blokera (zwłaszcza biso prololu, metoprololu i atenololu) w okresie okołooperacyjnym zaleca się u chorych (bez przeciwwskazań): 1) z nadciśnieniemtętniczym, objawowymi zaburzeniami rytmu lub dławicą piersiową 2) obciąż,onychdużym ryzykiem incydentów sercowych stwierdzonym na podstawie badań przed operacją, jeś|isą poddawani operacji naczyniowej 3) z istotnymi czynnikamiryzyka ChNS. Profilaktyczne leczenie B-blokerem należy r ozpocząć 7 dni przed operacjąi stosowaćprzez >30 dni po opeTacji, utrzymując częstotliwość rytmu serca 50_60/min'

3. Okołooperacyjny Zawat serca ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

odrębności patomechaniz mu okołooperacyjnego z a.wału serca związane Są z takimi czynnikami predysponującymi, jak: 1) aktywacja uktadu adrenergicznegoi wzrost stężenia katecholamin we krwi, prowadzącedo tachykardii 2) przedŁuzone okresy niedokrwienia związane z o|:ec. nościąstabilnych, ale istotnych zwęzeń' w tętnicach wieńcowych 3) hipotonia i niedokrwistość związane z operacją' Zawał zakończony zgorrerrrw okresie okołooperacyjnym jest zwykle skutkiem zwęzenia pnia lewej tętnicy wieńcowej lub wspótistniejącej zaawansowanej choroby trójnaczyniowej.

449

}|

przedoperacjami pozasercowymi Konsultacje kardiologiczne Do wystąpienia zawału serca dochodzi najczęściej w czasie pierwszych 72hpo operacji. OBRAZ

KLINICZNY

W >50vo przypadków okołooperacyjny zawał serca jest niemy klinicznie lub skąpoobjawowy. Czasem przebiega pod postacią ostrej niewydolności lewokomorowej. Ze względu na stosowane w okresie pooperacyjnym leki przeciwbólowe i sedatywne typowy ból zawałowy moze nie wystąpić. W badaniu przedmiotowym często stwierdza się tachykardię. Z abur zenia rytmu w okresie pooperacyjnym, choć mogą być przejawem ostrego niedokrwienia serca, często są spowodowane przyczynami usuwalnymi, takimi jak zabutzenia elektrolitowe, hipotonia, zakażenie i in. Wystąpienie obrzęku płuc po operacji wymaga starannej diagnostyki w celu wykluczenia świeżegozavtaŁu serca. W przebiegu okołooperacyjnegozawału serca w EKG najczęściejstwierdza się obniżenie odcinka ST i zawał bez załamka Q. Wzrost stężenia troponin sercowych potwierdza wystąpienie za.wałuSerca po zabiegu i jest markerem zwiększonego tyzyka zgonu. Echokardiografia pozwala wykryć obszar o upośledzonejkurczliwości. ROZPOZNANIE Wykonywanie badań pomocniczych w celu wykrycia okołooperacyjnego zawału serca należy ograniczyć do chorych z udokumentowaną ChNS, u których w okresie okołozabiegowym doszło do zaburzeń czynności układu serco. wo-naczyniowego. EKG na|ezy wykonać przed operacją, bezpośrednio po operacji i w ciągu 48 h po operacji. W celu potwierdzenia albo wykluczenia zawaŁu serca na|ezy oznaczyć sercową troponinę I lub T w ciągu 24hpo operacji, a następnie po 4 dniach (lub w dniu wypisania chorego do domu,jeśIinastąpiłowcześniej). LECZENIE Leczenie za.watl okołooperacyjnego powinno uwzględniać specyfikę wykonanego zabiegu operaryjnego. Preferuje się pierwotną angioplastykę, gdyż,wiąże się z mniejszym ryzykiem krwawienia r'iz leczenie fibrynolityczne.

450

Choroby uktadu krqzeni. E

Piśmiennictw Wybrane obcojęzyczne podręczniki chorób ukladu krqżenia ZipesD.P.,LibbyP, BonowR.0.,Braunwald E.,red.:Heartdisease: a textbookof cardiovascular medicine. Wyd.7.,Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005

FeigenbauH m. ,A r m s t r o nW g . F .R , y a nT . :E c h o c a r d i o g r a pW h yy.d .7 . ,B a l t i m o r e , L i p p i n c o tWt i l l i a m & s W i l k i n s2, 0 0 4 C. Nagłe zatrzymanie

krqżenia

CrawfordM.H.,DiMarcoJ.P, PaulusW.J.,red.:Cardiology. Edinburgh, Mosby,2004

EuropejskaRada Resuscytac.li, PolskaRada Resuscytacji: Podstawowezabiegi podręcznikBLs. KrakóW,2004 resuscytacyjne u osób dorosłych:

TopolE..1.: Textbookof cardiovascular medicine. Wyd.2., Philadelphia, Lippincott Williams& Wilkins.2002

EuropejskaRada Resuscytacji,Polska Rada Resuscytacji:Zaawansowane podręcznik zabiegiresuscytacyjne u osób dorosłych; ALS. Kraków,2004 E u r o p e j s k aR a d a R e s u s c y t a c j iP, o l s k a R a d a R e s u s c y t a c j A i :u t o m a t y c z n a podręcznik defibry|acja zewnętrzna: AED' Kraków,2004

Wytyczne oraz Wybrane podręGznik. szczegółowe i ańykuły przeg|ądowe

Guidelines 2000forcardiopul monary resuscitation andemergency cardiovascular care:an international consensus on science. TheAmericanHeartAssociation in collaboration with the lnternational LiaisonCommitteeon Resuscitation (lLCORC ) .i r c u l a t i o n 2 ,0 0 0 ;1 0 2( 8 ) :l - 1 - l - 3 8 4

A. Fizjologia G u y t o nA . C . ,H a l lJ . E . T : e x t b o ook f m e d i c apl h y s i o l o g yW. y d .1 0 . ,P h i l a d e l p h i a , S a u n d e r s2,0 0 0

B. Badania diagnostyczne Bickley1.S.,SzilagyiP.G.:Bates'guideto physicalexamination & historytaking. P h i l a d e l p h iLai,p p i n c o tWt i l l i a m & s W i l k i n s2, 0 0 2

D. Zapobieganie

chorobom

układu

krążenia

De BackeG r . ,A m b r o s i o nEi . ,B o r c h J o h n s eKn. i w s p . ;E u r o p e a g n u i d e l i n eosn c a r d i o v a s c u ldairs e a s ep r e v e n t i oinn c l i n i c apl r a c t i c eT:h i r dj o i n tt a s kf o r c e of Europeanand othersocietieson cardiovascular diseasepreventionin clinicalpractice(constituted by representatives of eight societiesand by i n v i t e de x p e r t s )E. u r .H e a r tJ . , 2 0 0 3 : 2 4 : 1 6 0 1 - 1 6 1 (0t l u m .M e d . P r a k t , , 2 0 0 3 ;1 0 :2 3 - 5 3 )

Surawicz B., Knilans T.K.: Chou's electrocardiography in clinical practice. P h i l a d e l p h i Sa a, u n d e r s2,0 01

M o s c a 1 . , A p p e l 1 . J . ,B e n j a m i nE . J . i w s p . : E v i d e n c e - b a s egdu i d e l i n e fso r c a r d i o v a s c u l adri s e a s ep r e v e n t i o ni n w o m e n . C i r c u l a t i o n2, 0 0 4 ; 1 0 9 : 672_693(oprac'Med' Prakt',2004;5: 27_Ą1\

CrawfordM.H., BernsteinS.J.,DeedwaniaPC. i wsp.:ACC/AHAguidelinesfor ambulatoryelectrocardiography: a report of the AmericanCollege of Cardiology/American HeartAssociationTask Forceon PracticeGuidelines (Committee to Revisethe Guidelines for AmbulatoryElectrocardiography). J. A m . C o l l .C a r d i o l .1,9 9 9 ; 3 4 : 9 1 2 - 9 4(8o p r a cM. e d .P r a k t . , 2 0 0 0 ; 91:l - 2 8 )

Third Reportof the NationalCholesterolEducationProgram(NCEP):Expert Panelon Detection,Evaluation and Treatment of HighBloodCholesterolin A d u l t s ( A d u l t T r e a t m e nPt a n e l l l l ) . N a t i o n a lH e a r t , L u n g , a n d B l o o d I n s t i t u t eN a t i o n a lI n s t i t u t eos f H e a l t h .N I H P u b l i c a t i o nN o . 0 2 - 5 2 1 5 , . e d .P r a k t .2, 0 0 3 ;3 : 8 7 - 1 1 6i 4 : 5 1 - 1 7 \ S e p t e m b e2r0 0 2( t f u mM

G i b b o n sR . J . B , a l a d yG . J . ,B r i c k e r J .iTw. s p . :A C C / A H A2 0 0 2g u i d e l i nue p d a t ef o r exercisetesting:summaryarticle:a report of the AmericanCollege of Cardiology/American HeartAssociationTaskForceon PracticeGuidelines (Committee to Updatethe 1997 ExerciseTestingGuidelines). Circulation, 2002;106:1883-1892

G r u n d yS . M . ,C l e e m a n J . 1 .M , e r zC . N .i w s p . :l m p l i c a t i o nosf r e c e nct l i n i c atlr i a l s for the NationalCholesterolEducationProoramAdult TreatmentPanellll g u i d e l i n e sC.i r c u l a t i o n2,0 0 4 ,1 1 0 ;L f i - 2 3 9

J o s e p h s o n M . E . : C l i n i c a l c a r d i a c e l e c t r o p h y s i o l o g yt:e c h n i q u e s a n d i n t e r p r e t a t i o nPsh.i l a d e l p h iLai,p p i n c o tWt i l l i a m s& W i l k i n s2, 0 0 2

P a s t e r n aRk . C . ,S m i t hS . C .J r , B a i r e y - M e rCz. N .i w s p . :A C C / A H A / N H LcBl Ii n i c a l advisoryon the use and safetyof statins.Circulation,2002;106:10241028(oprac.Med. Prakt.,2002;10 f7-34)

0'Brien E., Asmar R., Beilin L. i wsp.: EuropeanSociety of Hypertension recommendations for conventional, ambulatoryand homeblood pressure m e a s u r e m e nJt..H y p e r t e n s2. ,0 0 3 ;2 1 :8 2 1 - 8 4 8( t l u m .M e d . P r a k t .w y d . specj.6/2004,oprac.Med. Prakt.,2005;1-2:33-451

E. Miażdżyca

O ' B r i e nE . ,A s m a rR . ,B e i l i nL . i w s p . :P r a c t i cge u i d e l i n eosf t h eE u r o p e aSno c i e t y o f H y p e r t e n s i o nf o r c l i n i c , a m b u l a t o r ya n d s e l f b l o o d p r e s s u r e measurement, J. Hypertens., 2005;23: 691-101

H a n s s o nG . K . : I n f l a m m a t i o n a t, h e r o s c l e r o s iasn, d c o r o n a r ya r t e r y d i s e a s e . N . E n g l .J . M e d . ,2 0 0 5 ;3 5 2 :1 6 8 5 - 1 6 9 5

C e r q u e i r aM . D . ,W e i s s m a nN . J . ,D i l s i z i a nV . i w s p . :S t a n d a r d i z em dy o c a r d i a l s e g m e n t a t i oann d n o m e n c l a t u rf o e r t o m o g r a p h iicm a g i n go f t h e h e a r t : a statementfor healthcareprofessionalsfrom the Cardiac lmaging Committeeof the Councilon ClinicalCardiologyof the AmericanHeart Association'Circu|ation,2002; 105:539_542(tłum.Circu|ation wyd. po|. f002;3: 112-116)

F. Choroba niedokrwienna serca

KlockeF.J.,Baird M.G., LorellB.H. i wsp.: ACC/AHA/ASNC guidelinesfor the clinicaluseof cardiacradionuclide imaging:a reportof theAmericanCollege of Cardiology/American HeartAssociationTaskForceon PracticeGuidelines (ACC/AHA/ASNC Committeeto Revisethe 1995 Guidelinesfor the Clinical Useof CardiacRadionuclide lmaging). Circulation, 2003;108:1404-1418

R o s sR . :A t h e r o s c l e r o sai sn:i n f l a m m a t o d r yi s e a s eN. . E n g l .J . M e d . ,1 9 9 9 ; 3 4 0 : 115-126

GibbonsR.J.,AbramsJ.,Chatterjee K. i wsp.:ACC/AHA2002guidelineupdatefor the management of patientswith chronicstableangina.<www.acc.org/ (oprac.Med. Prakt.,2003;11:21-65) clinical/guidelines/stable/stable.pdf> P a t r o n oC . , B a c h m a nFn. ,B a i g e nC t . i w s p . :E x p e r ct o n s e n s udso c u m e not n t h e u s e o f a n t i p l a t e l eatg e n t s E . u r .H e a r t) . , 2 0 0 4 ; 2 5 :1 6 6 - 1 8 1( t l u m .M e d . Prakt.,2004;7-8:33-41) B e r t r a n dM . E . ,S i m o o n sM . 1 . ,F o x K . A .i w s p . :M a n a g e m e notf a c u t ec o r o n a r y syndromesin patientspresenting withoutpersistent ST-segment elevation. Eur.HeartJ., 2002i2311809-1840(oprac.Med. Prakt.,2003;4:25-54\

451

I

Piśmiennictwo B r a u n w a l dE . , A n t m a nE . M . , B e a s l e yJ . W .i w s p . :A C C / A H A2 0 0 2 g u i d e l i n e s i t h u n s t a b l ae n g i n aa n d n o n - S T u p d a t ef o r t h e m a n a g e m e notf p a t i e n tw s e g m e net l e v a t i o n m y o c a r d i ai nl f a r c t i o na :r e p o r o t f t h e A m e r i c a nC o l l e g e o f C a r d i o l o g y / A m e r i c aHne a r t A s s o c i a t i o nT a s k F o r c e o n P r a c t i c e G u i d e l i n e (sC o m m i t t eoen t h e M a n a g e m e not f P a t i e n t sW i t h U n s t a b l e ( o p r a cM . ed.Prakt,, A n g i n a )J.. A m . C o l l .C a r d i o l .2, 0 0 2 ;4 0 : 1 3 6 6 - 1 3 1 4 2 0 0 3 ;4 : 2 5 - 5 4 ) T h e . l o i n tE u r o p e a nS o c i e t yo f C a r d i o l o g y / A m e r i cCaonl l e g eo f C a r d i o l o g y C o m m i t t e eM: y o c a r d i ai nl f a r c t i orne d e f i n e da:c o n s e n s udso c u m e not f T h e Joint EuropeanSociety of Cardiology/American College of Cardiology Committeefor the Redefinitionof MyocardialInfarction.Eur. Heart J., .l502_1513 (tłum.|\iled. 2000;21: Prakt.,2001;3: 21_43| Van de Werf F.,ArdissinoD.,BetriuA. i wsp.:Managementof acutemyocardial infarctionin patientspresentingwith ST-segment elevation.Eur.HeartJ., . e d .P r a k t .2, 0 0 3 ;l 2 : 1 9 - 6 8 ) 2 0 0 3 ; 2 4 : 2 8 - 6 6( t l u m M A n t m a nE . M . ,A n b e D . T . ,A r m s t r o n gP . W .i w s p . :A C C / A H Ag u i d e l i n efso r t h e m a n a g e m e n to f p a t i e n t s w i t h S T - e l e v a t i o nm y o c a r d i a li n f a r c t i o n . Circulation, 2004; 110: e82-e292(tlum.lVed. Prakt.wyd. specj.4/2004, oprac.Med. Prakt.,2004; 12:21-63\ S i l b e rS . ,A l b e r t s s o P n . ,A v i l e sF . F i. w s p . :G u i d e l i n efso r p e r c u t a n e o u c os r o n a r y i nterventions: the taskforcefor percutaneouscoronary interventions of the E u r o p e aS n o c i e t yo f C a r d i o l o g yE.u r .H e a r tJ . , 2 0 0 5 ; 2 6 : 8 0 4 - 8 4 7( o p r a c . l v l e dP. r a k t .2, 0 0 5 ;7 - 8 :2 3 - 4 1 ) E a g l eK . A . ,G u y t o nR . A . ,D a v i d o fRf . i w s p . :A C C / A H A2 0 0 4g u i d e l i nue p d a t ef o r coronaryarterybypassgraft surgery:a reportof the AmericanCollegeof Cardiology/American HeartAssociationTaskForceon PracticeGuidelines (Committeeto Updatethe 1999 Guidelinesfor CoronaryArtery Bypass > GraftSurgery).<www.acc.org/clinical/guidelines/cabg/cabg.pdf

G. Zaburzenia rytmu serca i przewodzenia B l o m s t r o m - L u n d q vCi .s,tS c h e i n m a nl v l . M . ,A l i o t E . M . i w s p . :A C C / A H A / E S C g u i d e l i n e sf o r t h e m a n a g e m e n to f p a t i e n t s w i t h s u p r a v e n t r i c u l a r arrhythmia. J. Am. Co||.Cardio|.2003;42: 1493_1531(tłum.Med. Prakt., 2004;1-2:66-73) FusterV., Ryden 1.E.,Asinger R.W. i wsp.: ACC/AHA/ESCguidelinesfor the m a n a g e m e notf p a t i e n t sw i t h a t r i a lf i b r i l l a t i o nE.u r .H e a r t) . , 2 0 0 1 ;2 2 : 1852-1923(tlum. Med. Prakt.wyd. specj.9/2002,oprac. Med. Prakt., 2002:6: 1l-61\ G r e g o r a t oGs. ,A b r a m sJ . ,E p s t e i n A . E .i w s p . :A C C / A H A / N A S P2 E 0 0 2g u i d e l i n e s updatefor implantation of cardiacpacemakers and antianhythmia devices. ( o p r a cM . e d .P r a k t .2, 0 0 3 ;1 0 :5 5 - 7 1 ) C i r c u l a t i o2n0 0 2 ;1 0 6 :2 1 4 5 - 2 1 6 1

InfectiveEndocarditis of the EuropeanSocietyof Cardiology.Eur.Heart.J., 2004;25:267-276(oprac.lvled,Prakt.,2004;7-8:43-63) B a d d o u Lr . M .W i l s o nW . R . ,B a y e rA . S .i w s p . :I n f e c t i veen d o c a r d i t ids i:a g n o s i s , a n t i m i c r o b i at hl e r a p y ,a n d m a n a g e m e not f c o m p l i c a t i o n sC,i r c u l a t i o n , 2005;111:394-433

J. Choroby mięśniasercowego M a r o n B . J . ,M c K e n n aW . i . , D a n i e l s o nG . K . i w s p . :A C C / E S Cc l i n i c a le x p e r t consensusdocumenton hypertrophiccardiomyopathy: a report of the AmericanCollegeof CardiologyTask Forceon ClinicalExpertConsensus Documents and the EuropeanSocietyof CardiologyCommitteefor Practice G u i d e l i n e (sC o m m i t t eteo D e v e l o pa n E x p e r tC o n s e n s u D s o c u m e n ot n H y p e r t r o p hCi ca r d i o m y o p a t hJy,)A.m . C o l l .C a r d i o l .2, 0 0 3 ;4 2 : 1 6 8 1 - 1 7 1 3 ( o p r a cM . e d .P r a k t .2, 0 0 4 ;9 : 2 3 - 4 1 )

K. Choroby osierdzia M a i s c hB . ,S e f e r o v iPc M . , R i s t i cA . D . i w s p . :G u i d e l i n eos n t h e d i a g n o s ias n d m a n a g e m e notf p e r i c a r d i a d li s e a s eosf t h e E u r o p e aSno c i e t yo f C a r d i o l o g y . E u r .H e a r tJ . ,2 0 0 4 ;2 5 :5 8 7 - 6 1 0

Ł. Niewydo|nośćserca S w e d b e r gK . , C l e l a n dJ . , D a r g i eH . i w s p . :G u i d e l i n efso r t h e d i a g n o s i a s nd treatmentof chronicheartfailure:executivesummary(update2005).Eur. . e d .P r a k t .2, 0 0 5 ;9 : w d r u k u ) H e a r tJ . ,2 0 0 5 ;2 6 : 1115 - . l1 4 0( o p r a cM Guidelines for the diagnosisand treatmentof chronicheartfailure.Eur.HeartJ,, '12: 2001;22 15zl_1560(tłum.Med' Prakt.,200'1;11:19_62i 23_50) H u n tH . A . ,B a k e rD . W .C, h i nM .H . ,i w s p . :A C C / A H Ag u i d e l i n ef so rt h ee v a l u a t i o n a n d m a n a g e m e notf c h r o n i ch e a r tf a i l u r ei n t h e a d u l t ;a r e p o r to f t h e A m e r i c a nC o l l e g eo f C a r d i o l o g y / A m e r i H c aena r tA s s o c i a t i oTna s kF o r c eo n P r a c t i c eG u i d e l i n e s( C o m m i t t eteo R e v i s et h e 1 9 9 5 G u i d e l i n e fso r t h e Evaluation a n d M a n a g e m e not f H e a r tF a i l u r e )C. i r c u l a t i o n2,0 0 1 ;1 0 4 : . e d .P r a k t .2, 0 0 2 ;5 : 2 3 - 3 8 ) 2 9 9 6 - 3 0 0 7( o p r a cM HuntS.A.,AbrahamW.T.,Chin M.H. i wsp.:ACC/AHA2005 guidelineupdatefor the diagnosisand management of chronicheartfailurein the adult:a report of theAmericanCollegeof Cardiology/American HeartAssociation TaskForce (WritingCommittee on Practice Guidelines to Updatethe 2001Guidelines for the Evaluation and Managementof HeartFailure).<www.acc.org/clinical/ (oprac.Med. Prakt.,2005;9: w druku) guidelines/failure//index.pdf>

P r i o r iS . G . ,A l i o t E . , B l o m s t r o m - L u n d q vCi .s ti w s p . :T a s k F o r c eo n S u d d e n C a r d i a cD e a t ho f t h e E u r o p e a S n o c i e t yo f C a r d i o l o g yE.u r .H e a r tJ . ,2 0 0 1 ; 2f:1314-1450

L o p e z - S e n d Jo.n,S w e d b e r K g . ,M c M u r r a Jy. ,i w s p . :E x p e r ct o n s e n s udso c u m e n t o n a n g i o t e n s icno n v e r t i negn z y m ei n h i b i t o ri sn c a r d i o v a s c u ldai rs e a s eT. h e T a s kF o r c eo n A C E - i n h i b i t oor sf t h e E u r o p e a n S o c i e t yo f C a r d i o l o g yE.u r . HeartJ., 2004;25: 1454-1470(tlum,Med. Prakt.,2004;11:21-49)

H. Wady serca

L o p e z - S e n d Jo.n,S w e d b e r K g . ,M c M u r r a Jy. ,i w s p . :E x p e r ct o n s e n s udso c u m e n t on p-adrenergic receptorblockers.The TaskForceon Beta-blockers of the E u r o p e a Sn o c i e t yo f C a r d i o l o g yE.u r .H e a r t) . , 2 0 0 4 ; 2 5 : 1 3 4 1 - 1 3 6( t2i u m . M e d .P r a k t .2, 0 0 4 ;1 0 :3 1 - 6 9 )

B o n o wR . 0 . ,C a r a b e l l oB . ,d e L e o nA . C .J r i w s p . :A C C / A H Ag u i d e l i n efso r t h e m a n a g e m e not f p a t i e n t sw i t h v a l v u l a rh e a r t d i s e a s e a : r e p o r to f t h e AmericanCollegeof Cardiology/American HeartAssociationTaskForceon PracticeGuidelines(Committee on Managementof Patientswith Valvular ( t ł u mM . ed' H e a r tD i s e a s e ) J. . A m . C o | | C . a r d i o | .l ,9 9 8 ; 3 2 : 1 4 8 6 _ 1 5 8 8 Prakt.wyd. specj.4/2000)

Executivesummaryof the guidelineson the diagnosisand treatmentof acute heartfailure.TheTaskForceon AcuteHeartFailureof the EuropeanSociety (oprac.Med. Prakt.,2005;6:21-53) <www. escardio.org> of Cardiology.

M. Nadciśnienietętnicze

l u n g 8 . , G o h l k e - B d r w oCl f. , T o r n o sP . i w s p . : R e c o m m e n d a t i o n o sn t h e t i t hv a l v u l ahr e a r td i s e a s eE. u r . m a n a g e m e no tf t h ea s y m p t o m a tpi ca t i e nw HeartJ., 2002;23: 1253-1266(tlum.Med. Prakt.,2002;12:25-46\

2003European Society of Hypertension-European Society of Cardiology

l. Choroby wsierdzia

G a l i eN . ,T o r b i c kAi . , B a r s tR . i w s p . :G u i d e l i n eosn d i a g n o s ias n d t r e a t m e notf p u l m o n a r ya r t e r i a lh y p e r t e n s i o nT.h e T a s k F o r c e o n D i a g n o s i sa n d T r e a t m e notf P u l m o n a rAyr t e r i a H l y p e r t e n s i oonf t h e E u r o p e a S n o c i e t yo f Cardiology,Eur.Heart.J.,f004; f5 2f43-2278

g u i d e l i n efso r t h e m a n a g e m e notf a r t e r i a lh y p e r t e n s i o Jn.. H y p e r t e n s . , . e d ,P r a k t .2, 0 0 3 ;9 : l 9 - 6 1 ) 2 0 0 3 ;2 1 1 0 11 - 1 0 5 3( o p r a cM T h e C a n a d i a nC a r d i o v a s c u l Sa o r c i e t y ' sC o n c e n s uCs o n f e r e n c2e0 0 0 U p d a t e . R e c o m m e n d a t i ofnosr t h e m a n a g e m e notf a d u l t sw i t h c o n g e n l t ahl e a r t C h o b a n i aA n . V . ,B a k r i sG . 1 . ,B l a c kH . R .i w s p . :T h es e v e n t hR e p o r to f t h e J o i n t d i s e a s e< . http://www.rbh.nthames.nhs.uk/Cardiology/Consensus> N a t i o n aCl o m m i t t eoen P r e v e n t i o D n ,e t e c t i o nE,v a l u a t i oann dT r e a t m e notf High Blood Pressure.Hypertension,2003; 42: 1206-1252(tlum. Med. D e a n f i e lJd. ,T h a u l o wE . ,W a r n e sC . i w s p . :T h eT a s kF o r c eo n t h e l \ 4 a n a g e m e n t P r a k t .2, 0 0 3 ;6 : 2 3 - 6 3 ) o f G r o w nu p C o n g e n i t aHl e a r tD i s e a s eE, u r o p e a n S o c i e t yo f C a r d i o l o g y , E S C C o m m i t t e ef o r P r a c t i c eG u i d e l i n e s M : a n a g e m e n to f g r o w n u p W i l l i a m sB . , P o u l t e rN . R . ,B r o w nl V . . Ji. w s p . :G u i d e l i n efso r m a n a g e m e notf c o n g e n i t ahle a r td i s e a s eE. u r .H e a r tJ . ,2 0 0 3 ; 2 4 1 0 3 5 - 1 0 8 4 hypertension: reportof thefourthworkingpartyof the BritishHypertension S o c i e t y2,0 0 4- B H Sl V .J . H u m .H y p e r t e n s2.0, 0 4 ;1 8 :1 3 9 - 1 8 5 The Task Forceon the Managemeno t f C a r d i o v a s c u l aDr i s e a s e sD u r i n g Pregnancyof the EuropeanSociety of Cardiology:expert consensus d o c u m e not n m a n a g e m e notf c a r d i o v a s c u ldairs e a s e d s u r i n gp r e g n a n c y . N ' N a d c i ś n i e n ipeł u c n e Eur,HeartJ., 2003:24:161-181

H o r s t k o t tDe. ,F o l l a t hF . ,G u t s c h i E n i,a g n o s i s k , i w s p . :G u i d e l i n eosn p r e v e n t i o d and treatmentof infectiveendocarditis:a reoort of the Task Forceon

452

B a d e s c hD . B , A , b m a nS . H . A , h e a r nG . 5 ,i w s p . :M e d i c atl h e r a p yf o r p u l m o n a r y

uktadu krqżen'. Choroby E a r t e r i a lh y p e r t e n s i o A n :C C P e v i d e n c e - b a s ecdl i n i c a p l r a c t i c eg u i d e l i n e s , C h e s t .2, 0 0 4 ;1 2 6( 1 s u p l . )3: 5 5 - 6 2 S o' Choroby

aorty

i tętnic

obwodowych

E r b e lR . ,A l f o n s oF . ,B o i l e a uC . i w s p . :D i a g n o s ias n d m a n a g e m e notf a o r t i c d i s s e c t i o nE.u r .H e a r tJ . , 2 0 0 1 ;f 2 : 1 6 4 2 - 1 6 8 1( M e d .P r a k t ,w y d . s p e c j . 5/2004,oprac.l\4ed.Prakt.,2003;7-8:29-54) A b e l a G . S . : P e r i p h e r avl a s c u l a rd i s e a s e .B a s i c d i a g n o s t i ca n d t h e r a p e u t i c a p p r o a c h e sP.h i l a d e l p h iLai,p p i n c o tWt i l l i a m & s W i l k i n s2, 0 0 4 M a n a g e m e not f p e r i p h e r aalr t e r i a dl i s e a s e( P A D )Tr r a n s A t l a n tIi n c tersociety C o n s e n s u(sT A S C )I.n t .A n g i o l . ,2 0 0 0 ; 1 9 G u p l . 1 ) :1 - 3 0 4 ( o p r a c .M e d . P r a k t .2, 0 0 2 ;9 : 7 9 - 9 5 ) R' ży|na choroba

zakrzepowo-zatorowa

ProfiIaktykai IeczenieżyInejchoroby Zakrzepowo-Zatorowej. AktuaIizacja 2 0 0 5 .M e d .P r a k t .2, 0 0 5 ;6 ( s u p l . ) A n t i t h r o m b o t ihce r a p yf o r v e n o u st h r o m b o e m b o d ACCP l i ics e a s et:h e S e v e n t h Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy.Chest,2004i 126 (3supl.):4015-4285 G e e r t sW .H . ,P i n e oG .F . ,H e i t . 1 . iAw. s p . :P r e v e n t i oonf v e n o u tshr o m b o e m b o l i s m . T h e S e v e n t hA C C P C o n f e r e n c eo n A n t i t h r o m b o t iacn d T h r o m b o l y t i c , e d . P r a k t .2, 0 0 4 ; T h e r a p yC. h e s t ,2 0 0 4 ; 1 2 6G u p l . )3: 3 8 5 - 4 0 0 5( o p r a cM 1l:51-61) B i i l l e rH . R . ,A g n e l l iG . , H u l l R . D .i w s p . : A n t i t h r o m b o tti hc e r a p yf o r v e n o u s t h r o m b o e m b o dl i ics e a s eT. h eS e v e n t A h C C PC o n f e r e n coen A n t i t h r o m b o t i c a n d T h r o m b o l y tTi ch e r a p yC. h e s t ,f 0 0 4 ; 1 2 6G u p p l , )4: 0 1 S - 4 2 8 S( o p r a c . Med. Prakt.,2004;12:65-72) B a t e sS . M . ,G r e e r1 . A . ,H i r s hJ . , G i n s b e r gJ . S . :U s e o f a n t i t h r o m b o tai cg e n t s d u r i n gp r e g n a n c yT.h e S e v e n t hA C C PC o n f e r e n coen A n t i t h r o m b o tai cn d Thrombolytic Therapy.Chest,2004; 126Gupl,):6275-6445 G u i d e l i n eosn d i a g n o s ias n d m a n a g e m e notf a c u t ep u l m o n a reym b o l i s mT. a s k F o r c eo n P u l m o n a rEym b o l i s mE,u r o p e a Sn o c i e t yo f C a r d i o l o g yE.u r .H e a r t J.,2000;21:1301-1336 B r i t i s hT h o r a c i cS o c i e t yg u i d e l i n efso r t h e m a n a g e m e notf s u s p e c t e da c u t e p u | m o n a reym b o | i s mT.h o r a x2, 0 0 3 ;5 8 :4 7 0 _ 4 8 3( t ł u mM. e d ' P r a k t w . yd. s p e c j6 . / 2 0 0 4o, p r a c M . e d .P r a k t .2, 0 0 4 ;7 - 8 :8 5 - 9 5 )

S. Choroby mikrokrqżenia W i g l e yF . M , :R a y n a u d 'psh e n o m e n o n N.. E n g l .J . l \ 4 e d . , 2 0 0324; 7 :1 0 0 1 - 1 0 0 8 G i b b sM . B . ,E n g l i s hJ , C . 3 r d ,Z i r w a sM . J . :L i v e d or e t i c u l a r ias :n u p d a t eJ. . A m . A c a d ,D e r m a t o l2. ,0 0 5 ;5 2 :1 0 0 9 - 1 0 1 9

U. Choroby naczyń chłonnych I n t e r n a t i o nSaol c i e t yo f L y m p h o l o gTy h : ed i a g n o s iasn dt r e a t m e notf p e r i p h e r a l l y m p h e d e m aC: o n s e n s u sd o c u m e n to f t h e I n t e r n a t i o n aSl o c i e t y o f L y m p h o l o g Ly y. m p h o l o g 2y 0 , 0 3 ;3 6 :8 4 - 9 1

W. Omdlenia Brignole M . ,A l b o n iP . ,B e n d i t D t . i w s p , :G u i d e l i n eosn m a n a g e m e n( dt i a g n o s i s and treatment)of syncope.Eur. HeartJ., 2001; 22: 1256-1306(oprac. lvled.Prakt.,f002: l-8: 19-93) B r i g n o l eM . , A l b o n i P , B e n d i t tD . i w s p . :T a s kF o r c eo n S y n c o p eE, u r o p e a n S o c i e t y o f C a r d i o l o g y :G u i d e l i n e so n m a n a g e m e n t( d i a g n o s i sa n d treatment)of syncope- update2004.Europace,2004;6: 461-531

Z. Konsultacje kardiologiczne przed operacjami pozasercowymi E a g l e K . A . , B e r g e rP . B . ,C a l k i n sH . i w s p . ;A C C / A H Ag u i d e l i n eu p d a t ef o r p e r i o p e r a t i cv ae r d i o v a s c u leavra l u a t i ofno r n o n c a r d i ascu r g e r yC. i r c u l a t i o n , 2002;105: 1257-1261 (oprac.Med. Prakt.,2002;9: 25-5fl

453

ł

Chorobyuktaduoddechowego red. Ewa Niżankowska.Mogi|nicka

A . F i z j o l o g.i.a. . . . . . . . . . . . . . .

....459

B . B a d a n idai a g n o s t y c z. .n. e. . . . . . . . . . . . . .

.,.465

c. Choroby drógoddechowych płucwywołane przezdrobnoustroje D. Zapa|enie .''..'...'....... E . C h o r o bś y r ó d m i q z s z po |wuec. . . . . . . . . F. GruŹlica i innemykobakteriozy

.'..''..''.. 515 .''.... 551 . . . . . ' . . ' . . . . .5. '7. .1. . ' ..'...''591

płuci op|ucnej G. Nowotwory

'..'......... 603

H . C h o r o bzya w o d o wuek ł a doud d e c h o w e.g. .o. . . . ' . . ' . ' ' . . '

'',,,','','''617

I . Z a b u r z e noidad y c h a nwi ac z a s isen u. . . . . . . . . . . . . J. Choroby oplucnej K. Choroby śródpiersia L. Manifestacje choróbtkankiłqcznej w układzie oddechowym po|ekowe Ł. Niepożqdane reakcje w ukladzie oddechowym M . W a d yr o z w o j o wuek ł a doud d e c h o w e'g' .o' ' . ' . . . . . . ' . . . N. Urazp y ł u c. ' . ' . ' . . ' . . .

......6f7 ........ 633 ''',643 ,''''''''''''''''.''''647 '''''''649 .....'......'....653 . . . . .6' '5 7

o. Niewydo|ność oddechowa ..',..'..'.

''.659

P. Rehabi|itacja w chorobach układu oddechowego ..'..''.'''''...

''''675

R. Wziewne stosowanie |ekóww chorobach układu oddechowego '..''....'...'...'.''...''..'..'.... 679 s. Leczenie uza|eżnienia od tytoniu

.'.'.683

Choroby układu oddechowego E

Skroty parcjaInych AaDo, - pęcherzykowo.tętnicza różnica ciśnień t|enu AAOP - alergiczna aspergiloza oskrzelowo-ptucna Ay'C- wspomagana wentylacja kontrolowana AIDS - zespółnabytego niedoboru odporności p|uc A|P _ ostreśródmiąższowe zapa|enie ptuc ALI - ostreuszkodzenie ALT - aminotransferaza alaninowa po aktywacji APTT _ czasczęściowej trombop|astyny ARDS - zespÓłostrejniewydo|ności oddechowej AST - aminotransferaza asparaginianowa ATS - American Thoracic Society ptucnych pęcherzyków AZPP _ a|ergiczne zapa|enie BAc _ biopsjaaspiracyjna cienkoigłowa BAL _ płukanie oskrzeIowo-pęcherzykowe przeciwgruź|icza BCG _ szczepionka Bo - zarostowe zaoa|enie oskrzelikÓw BooP _ zarostowe zapa|enie z samoorganizujqcym oskrze|ików płuc sięzapa|eniem BPPV _ wenty|acja dwufazowym ciśnieniem dodatnim BTS - BritishThoracic Societv CAP - kapreomycyna CF - mukowiscydoza CK - kinazakreatynowa cMV. ciqgła wenty|acja Wymuszana CMV - wiruscytomegalii wę9|a Co, _ dwut|enek ptuc CoP _ kryptogenne organizujqce sięzapa|enie COX-1 - cyklooksygenaza typu1 CPAP _ wenty|acja ze sta|edodatnim ciśnieniem w drogach oddechowych CRP _ białko C-reaktywne CS - cykloseryna pęcherzyków płucnych DAD - roz|ane uszkodzenie pęcherzykowe DAH _ roz|ane krwawienie płuc DlP - złuszczajqce śródmiqższowe zapa|enie DLco - dyfuzja t|enkowęg|owa DLT - domoweleczenie tlenem proszku DPI - inhalator suchego DPLD - roz|ana śrÓdmiqższowa chorobapłuc E - etambutol przezoskrzelowa EBUS - ultrasonografia przezbłonowa EcMo _ pozaustrojowa oksygenacja EEP _ ciśnienie końcowowydechowe EKG - elektrokardiogram EMB - etambutol EPAP - dodatnie w drogach ciśnienie wydechowe oddechowych ERS - European Respiratory Society ERV _ zapasowa objętość wydechowa ETA - etionamid

przezprzełykowa EUS - u|trasonografia pierwszosekundowa FEv1 _ natężona objętość wydechowa Fio' _ zawartość wdechowej t|enuw mieszaninie pojemność FRC _ czynnościowa za|egajqca pojemnośĆ FVC _ natężona życiowa forAsthma GINA - GlobalInitiative GKS - glikokortykosteroidy forChronic Obstructive LunqDisease GOLD - GlobalInitiative H - izoniazyd Hb - hemoglobina HBO - oksygenacja hiperbaryczna ptuczwiqzane HCAP _ zapalenie z kontaktem ze służbq zdrowia Hco3- _ stężenie wodorowęglanów HE _ barwienie hematoksy|inq i eozynq HLT - przeszczepienie sercai ptuc lC - pojemność wdechowa IDSA - Infectious Diseases Society of America y IFN-y - interferon płuc tlP _ idiopatyczne zapa|enia śródmiqższowe lL - interleukina llo - Międzynarodowe BiuroPracy ptuca |LS _ wewnqtrzpłatowa sekwestracja INH - izoniazyd INR _ międzynarodowy wspÓłczynnik znormaIizowany |PAP _ rodzajwspomaganego oddychania, w ktÓrympodczas wdechuutrzymuje dodatnie ciśnienie płuc lPF - idiopatyczne włóknienie lRV - zapasowa wdechowa objętość IUATLD - Międzynarodowa i ChoróbPtuc UniaZwa|czania GruŹ|icy pojemność lVC _ wdechowa życiowa j.H. - jednostki Hounsfielda LDH - dehydrogenaza mleczanowa płuc LlP - |imfocytowe śródmiqższowe zapa|enie MAC - Mycobacterium aviumcomplex MDl - inha|ator ciśnieniowy MDR _ oporność nawie|e|eków przeptyw MEF - maksymalny wydechowy M|C - minimaIne stężenie hamujqce MR - rezonans magnetyczny MRc _ ska|anasi|enia duszności Medica| Research CounciI gronkowiec MRSA - metycylinooporny ztocisty NIPPV - nieinwazyjna mechaniczna wentylacja dodatnim ciśnieniem ptuc NsIP - niespecyficzne śródmiqższowe zapa|enie NSLPZ - niesteroidowe lekiprzeciwzapalne NTM - prqtkiniegruŹ|icze NTZ - nikotynowa terapiazastępcza NYHA - NewYorkHeartAssociation OB - odczynBiernackiego

451

llto'*t OBS - obturacyjny bezdech senny OIT - oddziat intensywnej terapii płuc oP _ organizujqce sięzapa|enie oUN - ośrodkowy układnerwowy ptuc ozoP - operacja zmniejszenia objętości PA - projekcja tylno-przednia parcjaIne PaCo, _ ciśnienie dwut|enku węg|awe krwitętniczej parcjaIne PAco2 _ ciśnienie dwut|enku węg|aw pęcherzykach pfucnych parcjaIne PaO' - ciśnienie t|enuwe krwitętniczej parcjaIne Płoz - ciśnienie płucnych t|enuw pęcherzykach PAS - kwasparaaminosalicylowy PBHA - paciorkowiec grupyA B-hemoIizujqcy PCR _ tańcuchowa po|imerazy reakcja PCWP - ciśnienie zak|inowania płuc w naczyniach wtosowatych PEEP - dodanie ciśnienie końcowowydechowe przeplyw PEF - szczytowy wydechowy PET - pozytronowa tomografia emisyjna przeptyw PIF - szczytowy wdechowy PlP - szczytowe ciśnienie wdechowe PMF - postępujqce roz|egte włÓknienie PochP _ przew|ekła obturacyjna chorobapłuc PS _ ciśnienie wspomagania oddechów własnych chorego PSV _ ciśnieniowe Wspomaganie oddechu spontanicznego parcja|ne Pvco, - ciśnienie dwu|tenku węg|awe krwiżylnej Pvo' - ciśnienie parcjaIne t|enuwe krwiży|nej PZA - pyrazynamid PZP - pozaszpita|ne płuc zapa|enie płucny Q - przepływ R - ryfampicyna RADS - zespÓłreahywnej dysfunkcji drógoddechowych płucz zapaIeniem RB-lLD _ śródmiqższowa choroba oskrzeIików oddechowych RERA_ zespółzwiększonej gÓrnychdrógoddechowych oporności RMP - ryfampicyna RTG - radiogram RV _ objętość za|egajqca S - streptomycyna Sao, _ wysycenie t|enemhemoglobiny krwitętniczej sARs - ciężki ostryzespótoddechowy SIADH - nadmierne wydzielanie wazopresyny przerywana SIMV - zsynchronizowana wentylacja wymuszana SM - streptomycyna Svo' _ wysycenie t|enem hemog|obiny krwiży|nej płuc SZP _ szpitaIne zapa|enie TK - tomografia komputerowa TKWR _ tomografia komputerowa wysokiejrozdzie|czości pojemnośĆ płuc TLC _ całkowita TNF-cr_ czynnikmartwicy nowotworów typuct TV _ objętośĆ oddechowa górnychdrÓgoddechowych UARS _ zespółzwiększonej oporności ptuc UlP _ zwyk|eśrÓdmiqższowe zapa|enie USG - ultrasonografia pęcherzykowa Vo _ wenty|acja VA/Q- stosunek wentylacji do przeptywu płuczwiązane VAP _ zapa|enie z mechaniczną wenty|acjq Vc _ pojemność życiowa przestrzeń Vo _ fizjo|ogiczna martwą VTS - wideotorakoskopia WHO - WorldHealth Organization Z - pyrazynamid ZZP -zapaleniezatokprzynosowych 458

choroby uktadu oddechowego E

F.Ąologia StefanWesotowski

1.Anatomia Drogioddechowe Górne drogi oddechowe tworzą: jama nosowa, jama ustna, gardło i częśćkrtani. Wdychane powietrze zostaje w nich ogtzane, nawilżone i oczyszczone' od poziomu fałdów głosowych rozpoczynają się dolne drogi oddechowe - tchawica i drzewo oskrzelowe. odchodzące od tchawicy 2 oskrzela główne dzielą się kolejno na oskrzela płatowe, segmentowe' podsegmentowe, az do oskrzelików końcowych' powstających po -16 podziatach. Zkażdym podziałem oskrzela i oskrzeliki są cotaz krótsze i węższe, ich liczba się podwaja i zwiększa się Łączny przekrój światła dróg oddechowych (ryc. II.A.1-1).opór dla przeptywu powiettza w oskrzelikach obwodowych stanowi niewielką częśćcałkowitegooporu dróg oddechowych, dlatego choroby tej częścidtzewa oddechowegomogą się ujawnić do-

piero w stadium zrraczrregozaawansowania. Od oskrzelików końcowych tozpoczyna się częśćoddechowa płuc (ryc. II.A.1-1).odchodzące od nich oskrzeliki oddechowe przechodzą w przewodziki pęcherzykowe, kończące się woreczkami pęcherzykowymi, zbudowanymi z pęcherzy. ków płucnych. Pojedynczy oskrzelik końcowy razem z zaopatrywanymi przez niego oskrzelikami oddechowymi, przewodzikami pęcherzykowymi i pęcherzykami ptucnymi tworzą gronko płucne (ryc. II.A.1-2). Gronko płucne jest podstawowąjednostką czynnościowąpłuc, w obrębie której dokonuje się wymiana gazowa. od kilkunastu do -30 gronek t;wotzy ztaz1k płucny,a te twotzą płaty płuc - górny, środkowy i dolny płuca prawego oraz górny i dolny płuca lewego. W płucach jest -3 mln pęcherzyków płucnych, o łącznej powierzchni 70-80 m2. Pęcherzyki mają kształt nieregularnego wielościanu,a ich średnicawynosi 200-250 pm. Ściany pęcherzyków tworzą naczynia włosowate, włókna

R y c . l ! . A . 1 - 1 . P o d z i a łd r z e w a o s k r z e | o w e go i jego przekrój

-d,

tr

o o

'r00

200 300 400 paekO(cm2)

s00

459

lfFizjolosia

gronko(0,5-l cm)

płuc Ryc. ll.A.1-2. Gronko płucne- podstawowajednostkaczynnościowa

tkanki łącznej i pneumocyty typu I wyściełającepowierz. chnię wewnętrzną pęcherzyka. Pneumocyty typu I są ko. mórkami o bardzo cienkiej warstwie cytoplazmy i dużej powierzchni; bezpośrednio ptzy|egają do błony podstawnej. W pęcherzykach są też obecne pneumoc;ńy II i III typu oraz makrofagi pęcherzykowe. Pneumoc5Ąr II typu wytwatzają surfaktant - substancję zmniejszającą napięcie powierzchniowe pęcherzyków pfucnych. Za|eżność między ciśnieniemw pęcherzykach (P) a napięciem ich ścian (T) i ich promieniem (r) przedstawia prawo Laplace'a - AP = 2Th. Gdy zmniejsza się wielkośćpęcherzyka, ciśnieniew jego obrębie powinno rosnąć, a małe pęcherzyki powinny się zapadać. Zapobiega temu surfaktant, zmniejszający napięcie powierzchniowe w sposób za|eżnyod objętościpłuc. Funkcje surfaktantu: 1) zmniejszenie pracy koniecznej do zwiększenia objętościpłuc 2) stabilizacja pęcherzyków, czy|i zapobieganie zapadaniu się matych pęcherzyków podczas wydechu 3) zapobieganie obrzękowi pfuc dzięki zmniejszeniu napływu p}ynudo pęcherzyków znaczyf| i śródmiąższupfuc. Mięśnie oddechowe Głównym mięśniem oddechowym jest przepona, która przyczepia się do 6 dolnych par żeber,do mostka i do kręgów lędźwiowych. Do obu koput przepony dochodzą nerwy przeponowe' wychodzące ze splotu szyjnego (C3C5). Przepona,kltcząc się, obniża się i sptaszcza, ajednocześnie - dzięki mięśniom międzyżebrowym zewnętrznym - unoszą się żebra,co prowadzi do zwiększenia objętościklatki piersiowej, spadku ciśnienia w drogach oddechowych i wdechu. Równocześnie wzrasta ciśnienie w jamie brzusznej. Pomocnicze mięśnie wdechowe to m.in.: mięśnie pochyłe i mostkowo-sutkowo-obojczykowe' Mięśniami wydechowymi są głównie mię-

460

śnieścianyjamy brzusznej, a także mięśnie międzyż,ebrowe wewnęttzne. W warunkach prawidtowych praca mięśni oddechowych odpowiada za t-2vo całkowitego zażrycia tlenu, natomiast w stanie ciężkiej obturacji oskrzeli - nawet za -307o.

2. Fi4ologla Oddychanie jest procesem wymiany tlenu i dwutlenku węgla (Co2) między ustrojem a środowiskiemzewnętrznym. Wymianę gazów oddechowych między atmosferą a krwią przeptywającąptzez płuca nazywa się oddychaniem zewnętrznym, a wymianę gazową na poziomie tkankowym między komórkami a krwią ktążenia daże. go _ oddychaniem wewnętrznym. oddychanie zewnęttzne obejmuje 2 główne procesy fizjo|og1czne:'wentylację i wymianę gazową. o pierwszym decydują właściwościmechaniczne klatki piersiowej i płuc oraz czynnośćmięśni oddechowych, a o drugim - wielkośćpowierzchni bariery pęcherzykowo-włośniczkowej i dopasowanie wentylacji do przeptywu. Regulacjaoddychania Sieó neuronów reguĘących oddychanie mieści się w rdzeniu przedfużonym i moście.Ich funkcje to: 1) automatyczne generowanie rytmu oddechowego 2) regulacja częstościi g}ębokościoddechów w za|eilno. ściod bodźców a) mechaniczlych z receptorów w płucach i klatce piersiowej b) chemicznych (Po2, Pco2, pH) z chemoreceptorów centralnych i obwodowych (kłębki szyjne i aortalne).

rd:itennu,..o.,.. -.i:l'cirlul<łaili't ffii Ryc. !1.A.2-1. Mechanizm dynamicznego ucisku oskrzeli podczas nasilonego wydecnu

biernywydech

o

@

aktywnemięśnie wdechowe

Wgntylacja W fizjoIogii oddychania przyjmuje się, że ciśnienie atmosfet:yczne ma wartość 0' Ciśnienie niższe od atmosferycznego jest ujemne, awyzsze - dodatnie. Powietrze przepływa z miejsca o wyzszym ciśnieniu do miejsca o ciŚnieniu niższym. Wdech jest następstwem czynnego dziatania mięśni wdechowych. Wytworzone w czasie wdechu ujemne ciśnienie w jamie opłucnej sprawia, że ciśnienie pęcherzykowe jest niższe od atmosferycznego' dzięki czemu powietrze jest wciągane do płuc. Wdech trwa dopóty, dopóki ciśnienie wytwarzane przez mięśnie oddechowe nie zt:ówna się z ciśnieniem sprężystym ptuc. Spokojny wydech jest zjawiskiem biernym. Mięśnie oddechowe się tozluźniajq, siły sprężyste płuc powoduj4 wzrost ciśnienia pęcherzykowego powyżej atmosferycznego, i powietrze wyptywa z płuc. Przy spokojnym oddychaniu wahania ciśnienia pęcherzykowego są bardzo małe (_0,5 cm H,o we wdechu, +0,5 cm H,O przy wydechu). Ciśnienie opłucnowe jest ujemne w czasie całego cyklu oddechowego (_10 cm H,o wdech, -5 cm H'o wydech). opór dróg oddechowych zaIeży od długości dróg oddechowych (wprost proporcjonalnie) i ich średnicy (odwrotnie proporcjonalnie do czwartej potęgi promienia oskrzela). Dla danego odcinka dróg oddechowych jego 2-krotne wydłużenie podwaja opór, natomiast zmniejszenie Światła o połowę zwiększa opór az 16-krotnie. W czasie wdechu ciśnienie wewnątrz

@

t

z@r

/@\

Bodźce z ośrodków oddechowych docierają poptzez rdzeń kręgowy' nerwy przeponowe i międzyzebrowe do przepony i mięśni międzyżebrowych. Aktywność mięśni oddechowych poptzez wentylację reguluje ciśnienie parcjalne tlenu i Co' we krwi tętniczej (Pao' i PaCo'). Ciśnienia parcjalne gazów krwi są rejestrowane i przekazywane do ośrodków oddechowych, co zamyka pętlę auto. nomicznej regulacji oddychania. oddychanie moze być świadomie' dowolnie regulowanepoprzez impulsy zkory mózgowej.

nasilony wydech

m i ę ś noi ed d e c h o w e c z ę ś c i o wr o z I u ź n i o n e

aktywnemięśnie wydechowe

klatki piersiowej oddziałującena drogi oddechowejest bardziej ujemne niż w ich świetle,i oskrzela się rozszetzają. Przy nasilonym wydechu ciśnieniewewnątrz klatki piersiowej staje się dodatnie i przewyzsza ciśnienie wewn4trz oskrzeli, które s4 uciskane, a ich światłosię zmniejsza. Dynamiczny ucisk na drogi oddechowejest przyczyn4 ograniczenia przepływu powietrza przy nasilonym wydechu (ryc. II.A.2-1). Koniec spokojnegowydechu jest punktem spoczynkowym układu oddechowego,w którym mięśnieoddechowe są rozluźnione,a ciśnieniepęcherzykowejest rÓwne atmosferycznemu. Działanie grawitacji oraz konfiguracja klatki piersiowej i przepony powodują,żeciśnienieopłucnowejest lóżne na ńznych poziomach płuc. Pęcherzyki w górnych częściach płuc sq bardziej rozciągniętei mają większą objętość, ale mniej się powiększajq podczas wdechu. Pęcherzyki w dol. nych częściachpłuc są natomiast poddawane większemu gradientowi rozciągającemupodczas wdechu. Z tych powo. dów wentylacja dolnych częścipłuc jest większa niz górnych. Innym następstwem nierównomiernego rozkładu ciŚnienia opłucnowegojest oddziaływanie na drogi oddechowe. Przy wydechu na oskrzeliki u podstawy płuc działa większe ciśnienie i zamykają się one wcześniejniż oskrzeliki położonewyżej' Tak więc dolne częściptuc powietrza nabieranegoprzy wdeotrzymująwiększączęść chu, ale są podatne na zamykanieptzez ucisk przy wydechu, więc przepływ powietrza łatwo ustaje przy matej objętościpłuc.

WMrelg gazowa Wdychane powietrze jest wysycane parą wodną, a jego ciŚnienie parcjalne stanowi róznicę między ciśnieniem atmosferycznym (-760 mm Hg) a ciśnieniempary wodnej w temperaturze 37'C A7 mm Hg) i wynosi 713 mm Hg. Tlen stanowi 2I7opowretrzaatmosferycznego,dlatego ciśnienieparcjalne tlenu w powietrzu wdechowym wynosi 150 mm Hg (2I7oz 713 mm Hg).

461

lE:rlrs' (%) saturacja 100

z

,'\

\

J PH Tpcoz I temperatura I 2,3-difosfoglicerynian

Ryc.ll'A.2-2.Gradienty ciśnień d|adyfuzji t|enui dwut|enku wę9|a Częśćpowietrza wdechowego pozostająca w drogach przewodzącychnie uczestniczy w wymianie gazoweji tworzy anatomicznąptzestrzeń martwą (-150 ml). Także wpęcherzykach wentylowanych, ale nieukrwionych nie dochodzi do wymiany gazów oddechowych_jest to pęcherzykowa przestrzeń martwa. obie przestrzenie martwe _ anato. miczna i pęcherzykowa - tworzą fizjologiczną przesttzeń martwą (VD). U zdrowych osób fizjologiczna przesttzeń martwa jest tylko nieco większa od anatomicznej i stanowi 25_35Ea objętościpojedynczego wdechu' objętośćpowie. trza w pęcherzykach lczestnicząca w wymianie gazowej w ciągu 1 min to wentylacja pęcherzykowa' Przy przeciętnej liczbie oddechów 12lmin wentylacja minutowa (objętość powietrza wdychanego przez I min) wynosi 6 l, a wentylacja pęcherzykowa 4 l. Gazy krwi przechodzą ptzez błonę pęcherzykowo-włośniczkowązgodnie z gradientami ciśnieńparcjalnych (ryc. II.A.2-2).Jedyn4 drogą eliminacji Co' z ustroju są płuca. Ciśnienieparcjalne Co' jest wprost proporcjonalne do jego produkcji, a odwrotnie propolcjonalne do wentylacji pęcherzykowej' Prawidłowe ciśnienieparcjalne Co' w pęcherzy. kach płucnych (PACO') i we krwi tętniczej (PaCo') wynosi -40 mm Hg a we krwi żylnej 45_47 mm Hg' Hiperwentylacja oznacza wentylację nadmierną w stosunku do potrzeb metabolicznych i powoduje zmniejszenie PaCOr. Hipowentylacja to wentylacj a zbyt rr;Lała do poziomu metabolizmu, powodującazwiększenie PaCo'' Zwiększenie Vo wi4że się ze zmniejszeniem wentylacji pęcherzykowej, chyba że nastąpi zwiększenie wentylacji minutowej. W wielu chorobach podstawowym mechanizmem niewydolnościoddechowejjest zwiększenie Vp, które nie może zostać wyrównane zwiększeniem wentylacji minutowej. Istnieje odwrotnie proporcjonalna zaleznośćmiędzy wentylacją pęcherzykową a frakcją tlenu pobieranąz pęcherzyków. Zmniejszenie wentylacji pęcherzykowej powoduje zwiększenie frakcji tlenu pobieranej z pęcherzyków, Zaburzenia czynności płuc powodują zwiększenie tóźLnicymiędzy ciśnieniemparcjalnym tlenu w pęcherzykach płucnych (PAo2) a ciśnieniemparcjalnym tlenu we krwi tętniczej (Pao2). Prawidłowe Poo, wynosi -100 mm Hg, Pao' 75_100mm Hg, a ciśnienieparcjalne tlenu we krwi żylnej(Pvo') 35-40 mm Hg. 462

20

-

40 60 80 parcjaIne ciśnienie t|enu(POz)

u|atwione wiqzanie 02

- - utrudnione wiqzanie 02

Ryc. ||'A.2-3. Krzywa dysocjacjihemog|obiny i czynniki wpływa. jqce na powinowactwo hemoglobiny do t|enu

gazówwe krwi Transport poTlen i Co' we krwi są przenoszone w następujących staciach: I) rozpaszczone 2) związane z białkami 3) przeksztatconechemicznie. Ilośćtlenu rozpuszczonegowe krwi jest bardzo mała (3 ml/l)' a głównym środkiemtransportu o' jest hemoglobina (Hb). Wyrażone odsetkowo wysycenie (tzw. saturacja) Hb określa,jaka częśćdostępnych miejsc wią. zania tlenu jest zajęta. Za|einośćmiędzy ciśnieniem parcjalnym tlenu a saturacją lub ilościątlenu związanego z hemoglobiną przedstawia krzywa dysocjacji hemoglobiny (ryc. II.A.2-3), Krzywa ta ma kształt litery S. W prawidłowym zakresie Pao' przebieg krzywej jest płaski, co oznacza, że umiarkowane zmniejszenie Pao' powoduje jedynie niewielkie zmniejszenie i]ościtlenu związanego z hemoglobiną. W zakresie wartości ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi żylnej (Pvo') krzywa ma stromy przebieg, co oznacza łatwiejsze przechodzenie tlenu z krwi do tkanek. Czynnikami fizjologicznymi wpływającymi na zdolnośćHb do wiązania tlenu są: 1) pH 2) PCO2 3) temperatura. Ich wzrost przesuwa krzywą w prawo. SzczegóIne znaczenie ptzypada PCo'. W tkankach wiązanie Co,przez Hb jednocześniezmniejsza powinowactwo Hb do tlenu i ułatwiajego oddawanie.odwrotny proces zachodzi w płucach. oddzielanie Co, od Hb zwiększa jej zdolnośćdo wiązania tlenu i usprawnia jego przechodzenie do krwi. Na powinowactwo Hb do tlenu dodatkowo wpływa stężenie 2,3-difosfoglicerynianu w erytrocytach. Jego wzrost w wyniku hipoksji zmniejszałatwośćwi4zaniatlenu z Hb.

choroby uktadu oddechowego E U zdrowego człowiekanie dochodzi do pełnegozrównania Pao' z Poo, i istnieje tóiLnica pęcherzykowo-włośniczkowadla tlenu. Czynnikami wpływającymina wielkośćtej ńznicy są dyfuzja, przeciek i dostosowanie wentylacji do przepływu. Co' dyfunduje z krwi wtośniczkowej do pęcherzyków do momentu pełnegozrównania się PaCo' zPoCo,, Za\eżnośĆ między zawartościąCo' we krwi a PCo' jest prawie liniowa w zakresie wartościmiędzy tętniczym a żylnym PCo' (40_47 mm Hg). Ustrój jest więc zdolny sprawnie usuwać Co,ptzY niewielkich róznicach ciśnieńparcjalnych, co ułatwia zachowanie małych różnic w pH między krwią żylną atętniczą, Co' jest przenoszonywe krwi w postaci: I) tozpuszczonej (6Vo) 2) związanej z Hb (4vo) 3) wodorowęglanówHCo3_ (907o). Niedostosowanie wenty|acjido przepływu Sredni stosunek wentylacji do przepływu wynosi 0,8 (4 l/min : 5 l/min). W warunkach prawidłowych, głównie w wyniku dziaŁania siły grawitacji, przepływ krwi u podstawy płucjest większy niz w szczytach (1,3us 0,07 l/min)' Również wentylacja jest większa w dolnych niż w górnych płatach (0,82us 0,24]'frlin), jednak różnica przepływujest dużowiększa niż wentylacji. Stosunek wentylacji do przepływu (Va/Q) jest mały u podstawy płuc (0,63),a duzy w górnych płatach (3,3). JeśliVa/Q zmniejszy się do zera (co odpowiadaptzepływowi krwi przez niewentylowanypęcherzyk),to Poo' obniży się do wartościw mieszanej krwi żylnej(35_40 mm Hg). ŹIe utlenowana krew z obszatów niedostatecznie wentylo. wanych powoduje hipoksemię tętniczą. Jeśli do pęcherzyków nie dopływakrew, to nie możebyć z nich odbierany tlen ani eliminowany Co'. Przy upośledzeniu.perfuzji (np. w wyniku zatoru tętnicy płucnej) wartośćVa/Q roŚnie, a skład gazu pęcherzykowego upodabnia się do powietrza wdechowego (azot 787o,tlen 2|vo, pozostałegazy |łączniez Co] Ivo),i nieefektywna wentylacja przypomina wentylację przestrzeni martwej' Przebieg krzywej dysocjacji hemoglobiny decyduje o tym, żezwiększenie Poo, >100 mm Hg jedynie w niewielkim stopniu zwiększa zawartośćtlenu we krwi. oznacza to, ze obszary o dużym vo/ą .'i" kompensują niedostatku zawartościtlenu z obszatów o małym VA/Q. W pęcherzykach prawidłowowentylowanych w obszarze o prawidłowejperfuzji Hb jest już w pełni wysycona i zwiększenie Poo, nie powodujeznaczącego wzrostu zalvartościtlenu we krwi' Dodatkowo przepływ krwi przez pęchetzykio dużymVo/Q jest zmniejszony, co tym.bardziej utrudnia wyrównanie hipoksemii. Zaburzenia Vo/Q wpływają również na wydalanie CO,, ale wzrost PaCo, powoduje zwiększenie wentylacji minutowej, co zwiększa usuwanie CO,z pęcherzyków o dużym i małym vA/Q i normalizuje PaCo'. Wzrost wentylacji zwiększa zawańośćtlenu we krwi opływającejpęcherzyki o małym V6/Q, ale w niewielkim stopniu wpływa na czynnośćpęcherzyków o dużymV6/Q. W efekcie zwtększenie wentylacji normalizuje PaCoo i poprawia (choć nie normalizuje PaO2).

463

oddechowego Choroby układu lG

Badaniadiagnostyczne (B.1,B.2),MitoszJankow ski (B.3),P iotrGr z an ka(B .4 ), W o jc iec S h zcz eklik (B.6,B .7 ,8 .8 ), lwo naBestr (B.4), y P iotrBor os(8.5),Kr zysz tof Stadek (B.7),RenataLangfor(B.9), Dar iusz Wqsow ski t Jer zySoja(B .1 0 ), Alek s a nd er Kania(B.11),Z ofia Z w olska(8.12), Bar bar Pa odsiad i(8 o .1 2 ), (B.13) Katarzyna Pancer(8.12),lwonaGrzelewska-Rzymowska

podmiotowe 1.Objawy 1.1.Kaszel łac.tussis ang. cough Kaszel to najczęstszyobjawchorób układu oddechowego. Jest odruchem obronnym, mającym na celu oczyszczenie dróg oddechowych z nadmiaru wydzieliny lub z ciał obcych. Mechanizm powstawania: nasilony wdech, a następnie wydech, przy początkowym krótkim zamknięciu głośni. W1'tworzone wysokie ciśnieniew klatce piersiowej i w płucach, w momencieotwarcia gtośnigwałtowniewyrzuca powietl:ze,które porywa napotkane na swej drodze cząstki. Kaszel powstaje na drodze odruchowejb4dźtez rnoze być wywotany dobrowolnie. Łuk odruchowy sktada się z: 1) szybko adaptujqcych się receptorów czuciowych, pobudzarlych pr zez bodźcemechaniczne i chemiczne; receptory te znajdują się gtównie w obrębie nabłonka oskrzeli, proksymalnie względem oskrzelików końcowych 2) drogi dośrodkowej,któr4 stanowiągałęzie nerwu błędnego 3) ośrodkakaszlu, rozproszonegow rdzeniu przedłuzonym 4) drogi odśrodkowej,utworzonej ptzez włókna ruchowe nerwu błędnego,neTwu przeponowegoi nerwów rdzeniowych 5) efektora _ mięśnimiędzyżebrowych,mięśniaprzepony, nagłośni' Podział kaszlu: l) ze względuna cZaStrwania a) kaszel ostry - trwaj4cy krócej niż 3 tygodnie, najczęściejspowodowany zakazeniem (zwykle wirusowym) górnych dróg oddechowych lub alergią; może wyst4pić przy zatotowościptucnej, obrzęku płuc' zapaleniu płuc b) kaszel podostry - trwający 3-8 tygodni, najczęściej spowodowany przebytym zakazeniem wirusowym c) kaszel przewlekły _ trwający dłfitej niż 8 tygodni, przyczyvy - tab. II.B.1-1

2) zewzg|ędu na charakter a) suchy _ wywołany najczęściejptzez _ inhibitory ACE (do 157o chorych przyjmuj4cych te leki)' zwykle pojawia się w ciągu pierwszegotygodnia od zastosowanialeku, ustępujepojego odstawieniu - zakazenia wirusowe _ astmę _ choroby śródmiąższowe płuc * niewydolnośćserca b) produktywny (mokry, wilgotny) - z odkrztuszaniem plwociny; charakter odkrztuszanej plwociny oraz jej przyczyny _ ropna (kolor zielony lub żółty): zakaż,enie zatok przynosowych, oskrzeli lub płuc duża i]ośćropnej plwociny:. rozsttzenie oskrzeli; gdy pojawia się nagle, może świadczyćo pęk. nięciu ropnia płuca do oskrzela nieprzyjemny zapach:zaz:wyczajw zakażeniu beztlenowcami - śluzowa,gęsta, lepka, najczęściejrano: przewlekłe zapalenie oskrzeli, PoChP - ptzeźroczysta,Iepka_ astma, rzadko gruczolakoraki - grudki iczopy - grzyblce, mukowiscydoza _ z cząstkami pokarmu _ przetoki tchawiczo-ptze. tykowe, zablr zenia połykania - krwista - p. krwioplucie. P rzyczyny nieskuteczności kaszlu: 1) ostabieniemięśnioddechowych 2) osłabienie mięśnibtzucha 3) zaburzenia ruchomościścianyklatki piersiowej 4) zwiększenie lepkościśluzu 5) zabltzenia czynnościaparatu rzęskowego Powikłania kaszlu: 1) omd]enie(spadekpowrotu żylnegowskutek dodatniego ciśnieniaw klatce piersiowej, z następczym zmniejszeniem rzutu serca) 2) odma opłucnowa 3) ztamania żeber (zwykle ze zmianami patologicznymi, np. przerzuty) 4) utazy mięśnii nerwów międzyżebrowych Należy podkreślić,że w około80vapt zypadków przewlektego kaszlu stwierdza się dwie lub więcej jego przyczyny.

465

lm

Badania diagnostyczne T a b e | a | | ' B . 1 - 1 .N a j c z ę s t s z e p r z y c z y n y p r z e w | e k ł e g o k a s z | u Przyczyna

Towarzyszące objawy,rodzajkaszIu,pIwocina

gardla po tyInejścianie splywaniewydzie|iny (najczęstsza przyczyna kaszI u)

po tylnejścianie gardławydzie|iną przew|ekiy nieżytnosaze sp|ywajqcq częstoaIergiaw wywiadach przewIekle towarzyszqce zapaIenie zatokprzynosowych gardla p|wocinana.jczęściej objaw,,kostkibrukowej,, na ty|nejścianie śluzowa,

zapalenie astmalub (znacznie rzadziej) eozynofilowe oskrzeli

przezekspozycję na swoiste|ubnieswoiste czynniki, takiejak a|ergeny, napadkasz|umożebyćwywoływany zimnepowietrze, wysiłek fizyczny W nocy częstoWystępu]e i świsty towarzyszą duszność wziewne na |ekirozszerzajqce oskrzelai g|ikokortykosteroidy dobraodpowiedź p|wocinaś|uzowa, na żótto(dużoeozynofi|ów) bywapodbarwiona

refluks żoiqdkowo-przeiykowy

objawówze strony występuje zgagai objawydyspeptyczne, choćmożenie byćżadnych najczęściej przewodupokarmowego, chrypkalub dysfonia czasemtowarzyszy poprawapo zastosowaniu |eczenia inhibitorapompyprotonowej, czasemdopieropo kilkumiesiqcach

przebytezakażenie górnychdró9 oddechowych

ustępuje do 8 tygodni,a|emożetrwaćdo kilkumiesięcy zwyk|eetio|ogia wirusowa,najczęściej

przew|ekłe zapaIenie oskrze|iIubprzew|ekta chorobapluc(POChP) obturacyjna

układu oddechowego w wywiadachpaIenietytoniui częstezakażenia największe nasi|enie nad ranemi zarazpo przebudzeniu ś|uzowej wydzieIiny ustępuje częstopo odkrztuszeniu

rozstrzenie oskrzeli

p|wociny, zw|aszcza rano,częstoropnej,barwyżóttozie|onej dużai|ość odkrztuszanej

przyjmowanie inhibitoróW ACE

kaszelsuchy wkrótcepo odstawieniu leku,a|eczasemdopieropo ki|kutygodniach ustępuje

płuc, innechorobyukładuoddechowego: zapa|enie ropieńpłuca,gruź|ica, sarkoidoza, nowotwory

za|eżne od stopniajej zaawansowania objawychorobypodstawowej,

przyczyny lewokomorowa, sercowe:niewydoIność zastaWkimitraInej zwężenie

w nocy,moż|iwe świsty kaszeIzazwycza,j objawyze stronyukladusercowo-naczyniowego

kaszelidiopatyczny orazpsychogenny

przyczyny występujebardzorzadko,nie udajesię zna|eźć organicznej

Kaszel przewlekły, a przede wszystkim zmianajego cha. rakteru, jestjednym z podstawowych objawów nowotworu ptuca.

1.2. Chrypka

Tabela ll.B.1-2. Przyczyny chrypki pierwotnechorobykrtani ostre

gardłai krtani zapa|enie ostrezapaIenie nag|ośni zapalenietchawicyi krtani krup

przewlekle

glosu zawodowenadużywanie narażenie na dymtytoniowy nowotworygardłai krtani refIuksżołqd kowo.przełykowy ciałoobce intubacjq ziarninapo uraziespowodowanym

łac.dysphonia, raucitas ang. hoarseness Chrypka to matowy i szorstki głos. powstawaniaz zabltzenie drgań fałMechanizm dów głosowych potączone z turbulentnym przepływem powietrza w obrębie głośni'rozwijającesię w przebiegu: 1) bezpośredniegouszkodzenia fałdów głosowych lub mięśnikrtani 2) uszkodzenia nerwów unerwiających mięŚnie krtani. Przyezyny chrypki - tab. II.B.1-2.

Wtórnechorobykrtani o s l a b i e n im e ięśni gardłowych

tarczycy niedoczynność myastheniagravis przewlekfa kortykoterapia wziewna

zapalenie stawu pierścienno-natewKowego

reumatoidaIne zapaIenie stawów toczeńrumieniowaty układowy d n am o c z a n o w a

uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego

przerZuty do węz|ówchłonnych śródpiersiowych) (neuropatia cukrzycowa) neuropatie

1.3. Krwioplucie łac.haemoptysis, haemoptoć ang. haemoptysis Krwioplucie to wykrztuszanie z dróg oddechowychkrwi lub krwistej plwociny.

466

(najczęściej jatrogenne po operacjitarczycy) ptuca,guzyśródpiersia, nowotwory(prze|yku,

czynnościoWa

nie stwierdzasię przyczyny organicznej

uktadu oddechowego Choroby re T a b e | a | | . B ' 1 - 3 .N i e k t ó r e c h o r o b y o d p o w i e d z i a I n e za krwiop|ucie (wg częstości występowania krwioplucia) częste zaoalenieoskrzeli rozstrzenie oskrzeli raKpluca gruź|ica baheryjnezapalenieptuc umiarkowanieczęste piucna zatorowość |ewokomorowa niewydoIność nowotworypierwotnepłucinneniżrak (bronchoskopia, torakotomia, urazypluca,takżejatrogenne biopsjapłuca, cewnikSwanai Ganzaitp.) rzadkie

d) zapalenia n aczyit otazul<ładowechoroby tkanki łącznej _ krwioplucie oraz objawy towatzyszące choro. bie podstawowej e) znacznautrata masy ciała _ nowotwory płuc, gtuźlica f) napadowa dusznośćnocna - niewydolnośćlewokomorowa' zwęzenie zastawki mitralnej Zawsze należy brać pod uwagę nowotwór płuca, azwłaSzczanowotwór płaskonabłonkowypfuca zlokalizowany centralnie. Krwotok płwcny (łac'pneutnohaernorrhagia, ang.pulITLonaryhaemorrhage) to masywne krwawienie z dróg oddechowych, zazwyczaj >200 ml w ciągu 24 h, mogąceprowadzić do niewydolnościoddechowej.Stanowi bezpośrednie zagrożenieżycia.Najczęstsze przyczyny to nowotwory złośliwe, rozstrzenie oskrzeli, gruźlica'urazy' skazy krwotoczne.

aspergiloma skazy krwotoczneosoczowei ptytkowe zwężenie zastawkimitraInej infestacjepasożytnicze

1.4. Duszność

nadciśnienie o|ucne (chorobaGoodpasteure,a, toczeń zapa|enia naczyńi chorobytkankiłącznej ziarn!niakowatość Wegenera) rumieniowaty uk|adowy,

łac,dyspnoe ang. dyspnea

kokaina leki:przeciwkrzepliwe, fibrynolityczne, kwasacetylosalicylowy, aspiracja cialaobcego hemosyderoza skrobiawica

Mechanizmy: krwawienie głównie z wysokociśnieniowych naczyń' oskrzelowych, wskutek: 1) stanu zapalnego i proliferacji naczyń łatwo krwawią. cych (rozstt zenie oskrz eli, gt uźlica) 2) naciekania i nowotworzenia naczyń w chorobach nowotworowych płuc 3) wzrostu ciśnieniaw lewym przedsionku, prowadzącego do nadciśnienia ptucnego (zwężenie zastawki mi. tralnej, niewydolnośćlewokomorowa) Przyczyny krwioplucia - tab. II.B.1-3. Różnicowanie: 1) na podstawie cech krwioplucia i objawów towatzyszących a) obfite odkrztuszanie plwociny podbarwionej krwi4 - rozstrzenie oskrzeli b) plwocina ropna i krwista - zapalenie oskrzeli, rozstrzenie oskrzeli; gdy dodatkowo gorączka _ zapa. lenie płuc lub ropień płuca c) plwocina róż'owa,pienista _ niewydolnośćlewokomorowa' zwęzenie zastawki mitralnej d) odpluwanie samej krwi - nowotwory płuc, malformacje tętniczo-żylne,zatorowośćpłucna 2) na podstawie danych z wywiadu a) palenie tytoniu, nawracające krwioplucie _ nowotwory płuc b) nagły początek,wtaz z silnym bólem w klatce piersiowej i dusznością_ zatorowośćpłucna c) uraz klatki piersiowej, iilMazyjne zabiegi diagnostyczne - krwioplucie spowodowanertrazem

Dusznośćto subiektywne odczucie braku powietrza o róznym nasileniv' Zależy od wielu współistniejącychczynników fizjolo gicznych, środowiskowych,psychologicznych i społecznych.U osób zdrowych możesię pojawiaćpodczas dużegowysiłku |tzycznego,natomiast u chorych występuje już przy niewielkim wysiłku lub w spoczynku. Często towarzyszy jej lęk. Subiektywna ocena nasilenia duszności za pomocą róinych ska]' takich jak skala MRC (tab.II.C.5-1)i skala Borga (tab.II.B.1-4:9), jest pomocna w określaniuzaawansowania choroby i monitorowaniu skutecznościleczenia. Mechanizmy powstawania uczucia dusznościsą słabopoznane. Nie zidentyfikowano receptorów dla dusz. nościani dróg nerwowych. W chorobach uktadu oddechowegojestobjawem wzmożonegoośrodkowegonapędu oddechowego,niezbędnego do uzyskania wystarczającej wentylacji. Na przykład chory na PoChP z natastającym rozdęciem płuc oriczuwa nasiloną dusznoŚć,ponieważwymaga większej pracy mięśni oddechowych. Dusznośćlr'ożebyćostra lub przewlekła. dusznościistotny jest czas, W różnicowaniaprzyczyn (nagle, w ciągu godzin czy dni). Przyw jakim się rozwinęła czyna naglej dusznościczęstojest oczywista (np. aspiracja ciała obcego);w przeciwnym razie nalezy zwtóciĆ uwagę na objawy towarzyszące (tab. II.B.1-5). Ptzyczyny duszności przewlekłej (początkowo wysiłkowej, później spoczynkowej): 1) POChP 2) przewlekła niewydolnośćserca płuc 3) choroby śródmiąższowe 3) niedokrwistość 4) choroby układu nerwowo-mięśniowego. Napadowa dusznośćnocnajest typowa dla niewydolnościlewej komory, ale i dla chorób przewlekłych płuc prze-

461

Ilf

Badania diagnostvczne T a b e | a | | . B . ' | - 5R. ó ż n i c o w a n i e p r z y c z y n d u s z n o ś c i na podstawie czasu jej wystqpienia i objawów towarzyszących

głębokimoddychaniu. Stały ból barku lub okolicy łopatki, mogącydotyczyćtównież ramienia, jest charakterystyczny dla zespotuPancoasta (rozdz.II.G.l).

czas wystąpienia pojawiajqca duszność się gwaltownie,częstoWraZ z towarzyszqcym si|nymbó|em w klatcepiersiowej

odmaopłucnowa płucna zatorowość aspiracja ciałaobcego zawalserca

duszność narastajqca od ki|ku minutdo parugodzin,cuęsto z toWarzyszqcymi śWistami

astma(wcześniejsze napady w wywiadach) ostraniewydoIność |ewokomorowa (np'w świeżym zawa|eserca)

duszność rozwijająca sięw ciqgu godzinIubdni,często z towarzyszącqgorqczkq plwociny i odkrztuszaniem

z a p a l e n ipel u c ostrezapalenieoskrzeli

objawy towarzyszące śWist Wdechowy(stridor)

guz w tchawicy aspirac.ja cialaobcego

bó| zamostkowy w k|atce piersiowej

dławicapiersiowa|ubzawaiserca masywnazatorowość p|ucna rorwarstwienie aorty +^-^^^-J^ toltPUilouo

-^--^ )ttLd

ból opiucnowy

płucna zatorowość zapaleniepluclub oplucnej poczqtkowa płynu faza gromadzenia w jamieoplucnej

plwociny wykrztuszanie

rozstrzenie oskrzeli przewIekłe zapaIenie oskrzeIi niewydoIność lewokomorowa

krwioplucie

guz plucna zatorowość przewlekle zapalenieoskrzeli uk|adowe zapaIenia naczyń

osłabieniesiłymięśniowej, objawy neurologiczne

myastheniagravis chorobaneuronuruchowego (np.stwardnienie bocznezanikowe)

świsty wydechowe

astma POChP rozstrzenie oskrzeli niewydoIność lewokomorowa

biegających z utrudnieniem wykrztuszania wydzieliny w nocy' zmniejszeniem objętościpłuc w pozycji leżącejlub indukowanym snem wzTostem oporu dróg oddechowych.

1.5. Bó! w k|atce piersiowej BóI w chorobach układu oddechowegoma najczęściejcharakter opłucnowy(rozdz. I.B.1.1).BóI nasilający się przy wysiłku możewystąpiĆ również,w nadciśnieniupłucnym wskutek niedokrwienia prawej komory. P tzyczynq naglego bólu przypominającego dławicępiersiową, któremu to. waTzyszy duszność,możebyć zatot tętnicy płucnejW ma. sywnej Zatorowościpłucnej jest spowodowany gwattowlrymposzeTzeniem pnia tętnicy płucnej. BóI w zapaleniu tchawicy i oskrzeli jest piekący lub tępy i nasila Się przy 468

przedmlotowe 2. Objawy 2.1.Sinica łac.cyanosis ang. cyanosis Sinica to niebieskawe zabarwienie skóry i błon śluzowych, będące wynikiem zwiększonej ilościodtlenowanej hemoglobiny we krwi włośniczkowej(>5 g/dl) lub obecnościhemoglobinypatologicznej(najczęściej methemoglobinyw stężeniu >0'5 g/dl).14ly"52''ia się sinicę centralną widoczną zarówno na skórze, jak i na btonach śluzowych(głównie warg [ryc. II.B'2-1], jamy ustnej i języka), oraz sinicę obwodową widoczną jedynie na skórze dystalnych części ciała, Mechanizm powstawania: 1) sinica centralna - spowodowanajest zmniejszeniem wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem lub obecnościąhemoglobiny patologicznej 2) sinica obwodowa - spowodowana jest nadmiernym odtlenowaniem hemoglobiny w tkankach obwodowych. Przyczyny sinicy - tab. II.B.2-1. Sinica centralna pojawia się zazwyczaj, gdy ciśnienie parcjalne tlenu we krwi tętniczej wynosi <60 mm Hg (wysycenie hemoglobiny tlenem <85Vc).W sinicy obwodowej jest prawidłowe. Sinica nie jest wiarygodnym objawemhipoksemii. W razie podejrzenia hipoksemii należy wykonać gazometrię krwi tętniczej lub pulsoksymetrię (rozdz, II.B.3). W następstwie podania tlenu sinica, będąca wynikiem chorób układu oddechowego i niewydolności serca, najczęściejsię zmniejsza, natomiast podanie tlenu nie wpły. wa na sinicę powstałąw wyniku wad serca (najczęściej tepatologicznej tralogii Fallota _tozdz, I.B.2) lub obecności hemoglobiny. Sinica nie występuje u osób z ciężkqniedokrwistością, natomiast u osób z czetwienica u'iawnia sie wcześniei.

2.2. Palce pałeczkowate i osteodystrofia przerostowa Palce pałeczkowate (ryc, II.B.2-2) to niebolesna proliferacja tkanki ł4cznejna grzbietowej powierzchni dystalnych paliczków palców rąk i stóp (kształt pateczek dobo. sza)' prowadz4ca do uniesienia paznokci przyjmujących kształt szkiełka zegarkowego.Zmianom tym często towarzy szy rumień okołopaznokciowy. Osteodystrofia przerostowa to bolesne tworzenie nowej kości podokostnowo w dystalnych częściachkoń-

choroby uktadu oddechowego rc

R y c . l l . B . 2 - 2 . P a | c ep a ł e c z k o w a t e

R y c . l l . B . 2 - 1 . S i n i c aw a r g

Tabefa lf .B.2-1. Przyczyny sinicy centralnej i obwodowej sinicacentralna glówniezaburzeniem niewydolność oddechowaspowodowana stosunku wentylacji do perfuzji(np.zapaleniepluc,POChP) przeciekżyIno.tętnicz., niehÓrewrodzonewady sercapowodu.jqce (rozdz.LH.7) obniżenie ciśnienia t|enu(przebywanie na dużych wysokościach) (methemoglobinemia, patoIogiczne.| obecność hemogIobiny s u l f h e m o g l o b i n e imi ni a. ) sinicaobwodowa znacznewychłodzenie ciala(fizjoIogiczny skurcznaczyń) zmniejszenie objętości wyrzutowej serca(np.wstrzqskardiogenny, zwężenie zastawkimitralnej lub aortalnej)

T a b e I a | | . B . 2 - 2 .N a j c z ę s t s z e c h o r o b y z w i q z a n e z Występowaniem pa|ców pałeczkowatych i osteodystrofii przerostowej osteodystrofia pTzerostowa nowotworyzłoś|iwe, zwłaszcza rak płuca(w -90% przypadków) przewlekte chorobyzapalneptuc paIce pałeczkowate przyczyny prucne rak pluci innenowotworypluc wlóknienieołuc przew|ekle chorobyzapalne(np.ropieńpłuca,ropniakopłucnej, gruŹ|ica ptuc) rozstrzenie oskrzeIi, mukowiscydoza przyczynysercowe wrodzonesiniczewady serca bakteryjne zapaleniewsierdzia

(np.zatorytętnicze, miejscowe zaburzenia układu tętniczego choroba Buergera, angiopatiacukrzycowa)

ptzyczyny w ukfadziepokarmowym chorobyzapalnejeIit(chorobaLeśniowskiego i Crohna,wrzodziejqce jelitagrubego) zapalenie marskość Wqtroby(żólciowa i wrotna)

zaburzenia naczynioruchowe: nerwicowe, objawRaynauda

idiopatyczne

czyn (zmiany w obrębie stawów nadgarstkowych, skokowych z Iównoczesnym Zajęciem okostnej dystalnych częścikościdługich, przedramienia lub podudzia). Towarzyszy palcom pałeczkowatym' choć występuje znacznie tzadziej i częściejwspółistnieje z chorobami nowotworowymi płuc. Klinicznie osteodystrofia przerostowa przypomina stan zapalny (ból, obrzęk, zaczerwienienie). Mechanizm powstawania palców pałeczkowatych i osteodystrofii przerostowej nie jest wyjaśniony. Przyczyny - tab. ILB.2-2. palców występuje rzadJednostronna pałeczkowatość ko _ w przebiegu niektórych chorób naczyń (np. tętniak tętnicy podobojczykowej),uszkodzenia nerwu pośrodkowego' urazu pa|ca(rozdz.VII.Ł.3).

2.3. Poszerzenie żyłszyinych Badanie żył szyjnychprzeprowadza się u chorego leż4eego, gdy jego klatka piersiowa i gtowa Są uniesione w stosunku do poziomu, najlepiej pod kątem 45", szyja nie

jest zgięta, a głowajest zwrócona w bok (ryc. II.B.2-3). U osób z niskim ciśnieniemży|nym badanie przeprowadza się w pozycji |eiLącejlub przy uniesieniu pod małym kątem, np. 30.. U osób zbardzo wysokim ciśnieniemżylnym konieczne jest uniesienie klatki piersiowej i gtowy pod k4tem 60-90" (do pozycji siedzącej),aby pulsowanie krwi w zyłach szyjnych było widoczne. U osoby zdrowej przy uniesieniu głowyi klatki piersiowej pod k4tem 45"żyłySąwypełnionedo wysokościl_2 cm powyżejwcięcia mostka; dośćczęsto sąjednak zapadnięte na całej długości.Wypełnienie zył szy1nychzwiększa się w czasie wydechu i zmniejsza w czasie wdechu. Przyezyny: 1) zaawansowana niewydolnośćserca 2) tamponada serca 3) zaciskającezapalenie osierdzia 4) zespółżyły glównej górnej 5) nadciśnieniepłucne i zatot tętnicy płucnej. Poszerzenie źLył szyjnych jest jednym z e|ementów ze. głównej górnej, będącegowynikiem utrudspołu żyły nienia odptywu z iryły glównej górnej do prawego przed-

469

lf

Badania diagnostYczne nia ktzywiczego, często współistnieje z ktzywiczym zgrubieniem na granicy kostnej i chrzęstnej części zebet (rózaniecktzyvńczy) i z wciąganiem klatki piersiowej w miejscu ptzyczepów części żebrowych przepony (tzw. bruzda Harrisona), zazwyczaj nie ma znaczenia czynno ściowego.

2.5. Zaburzenia cyklu i toru oddychania (ryc.ll.B.2-5)

R y c . l l . B . 2 - 3 . o b j a w w y p e ł n i e n i az y ł s z y j n y c h z e w n ę t r z n y c h

sionka. W zespole tymposzetzone są pozostałeżyłygórnej połowy klatki piersiowej,ponadto występuje obrzęk twatzy i szyi. Ten zespół objawów najczęściejspowodowany jest przez nowotwór płuca i powiększone węzły chłonne śródpiersiagórnego. Inne rzadsze przyczyny to: zakrzepica żyłygJównej górnej, włóknienie śródpiersia,tętniak aorty piersiowej. objaw Kussmaula to większe wypełnienie żyŁszyjnych przv wdechu- rozdz.I.B.2.

2.4. 7niekształcenie klatki piersiowej Nieprawidłowy kształt klatki piersiowej może być wynikiem zmian w kręgosłupie, mostku, żebrach,mięśniach i tkance podskórnej lub w obrębie płuc i opłucnej. I) Zniekształcenia klatki piersiowej wynikające ze zniekształceniakręgosłupa(ryc. II,B,2-4): a) skolioza (scoliosis), czyltboczne skrzywienie kręgosłupa b) kyfoza (kyphosis), czyli skrzywienie kręgosłupa ku tytowi, częsta ptzyczyna klatki piersiowej beczkowatej' nierzadko wspótistnieje ze skoliozą (kyfoskolioza). Znacznego stopnia kyfoskolioza upośledza czynność płuci układu krązenia, co w konsekwencji możeprowadzić do niewydolnościoddechowej i niewydolnościserca c) klatka piersiowa beczkowata to poszerzeniewymiaru przednio-tylnego w stosunku do wymiaru poprzecznego (u zdrowej osoby wynosi on od 5:7 do 1:2);klatka piersiowajest ustawiona w pozycji wdechowej,jest to częsty objaw rozedmy płuc w przebiegu PoChP 2) Zniekształcenia klatki piersiowej wynikające ze zniekształceniamostka a) klatka piersiowa lejkowata, szewska (pectuserccauatum) _ wrodzone wgłębieniew dolnej częścimostka, z wysunięciem żeberdo przodu; ma znaczeniejedynie kosmetyczrre,pTzy dużym zniekształceniu może spowodowaćszmeTySeTcowe b) klatka piersiowa kurza (pectuscarinatunt) - gtzebieniowate uwypuklenie mostka, zazwyczaj pochodze410

W warunkach fizjologii wydech jest nieznacznie dłazszy niż wdech. Znaczne wydłużeniefazy wydechu obserwuje się w zaostrzeniach chorób obturacyjnych (astma' PoChP). Prawidłowa częstośćoddechów w spoczynku wynosi l2-I5lrntn. 1) oddech przyśpieszony(tachypnoć)występujefizjologicznie pod wpływem emocji lub wysiłku fizycznego.Może być objawempatologicznym towarzy szącympodwyższonej temperatutze ciała,ale najczęściej występujew przebiegu duszności'Częstość oddechówpowyżej30/min nierzadko jest objawem rozpoczynaj4cejsię niewydolności oddechowejw przebiegu chorób płuc lub chorób serca. 2) oddech zwolniony (bradypnoć)_ ptzyczyną mogą być leki narkotyczne i choroby ośrodkowegoukładu nerwowego. 3) oddech pogłębiony(hyperpnoti),tzw. oddech KussmauIa _ występuje np. w kwasicy metabolicznej. 4) Oddech Cheyne'a i Stokesa - nieregularny oddech polegaj4cy na stopniowym przyśpieszaniui pogłębianiuoddechóq a następnie zwalnianiu i spłycaniu z chwi]ami bezdechu,z okresowymi przerwami w oddychaniu;częstypo udatze mózgu, jako objaw encefalopatii metabolicznej lub polekowej otaz w niewydolnościserca. 5) oddech Biota _ szybki i płytki nieregularny oddech zprzedłllż'ajqcymisię okresami bezdechu (10_30 s),występuje jako konsekwencja zwiększenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego' uszkodzenia ośrodkowegoukładu nerwowego na poziomie rdzenia ptzedłużonegolub w śpiqczcepolekowej. 6) oddech przerywany głębokimi wdechami (wzdychający) - pomiędzy prawidłowymi wdechami pojawiajq się pojedynczegłębokiewdechy i wydechy' często ze styszalnym westchnieniem - zaburzenia nerwicowe i psychoorganiczne. 7) Bezdechy i spłyceniaoddechu w czasie snu _ rozdz. II.I. Jednostronne osłabienie ruchów klatki piersiowej' przy prawidłowychruchach strony przeciwnej, stwierdza się: 1) w odmie opłucnowej 2) przy obecnościptynu w jamie opłucnej 3) w masywnym zwłóknieniu opłucnej (fibrothorał). Paradoksalne ruchy klatki piersiowej polegająna zapadaniu się klatki piersiowej podczas wdechu i występują najczęściejpo urazie ze złamaniemprzednich odcinków żeberi mostka. Wdech jest możliwy dzięki pracy podstawowych mięśni oddechowych: 1) mięśni międzyżebrowych zewnętrznych (tor oddychania piersiowy, przewazający u kobiet)

oddechowego Choroby układu E

( {

,f fv {

\

#

ń

R y G . l l . B . 2 . 4 . Z n i e k s z t a ł c e n i e k | apti ke ir s i o w e j . A _ p r a w i d ł o w a k | a t k a p i e r s i o w a . B _ k y f o z a ' C _ k | a t k a p i e r s i o w a k u r z a . D _ k | a t k a p i e r s i o wa le.jkowata.E - kyfoskolioza

2.6. Zmiany drżenia glosowego normarny

bradypnoć

tachypnoii

ffi M

ffi

hiperwentylacja

Cheyne'a i Stokesa

Kussmaula

/v\-___rLA/r___/L R y c .l l . B . 2 - 5Z.m i a ncyy k l uo d d y c h a n i a 2) ptzepony (tor oddychaniabtzuszny, przeważ,ającyu mężczyzn). Wyłączniepiersiowy tor oddychania występujew znacznym wodobrzuszu' w zaawansowanej ciąiLy, dużych guzach w jamie btzusznej, porażeniu przepony. Brzuszny tor oddychania dominuje w zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa'porażeniu mięśnimiędzyż,ebtowychi w nasilonym bóIu opłucnowym. Gdy podstawowe mięśnieoddechowe nie wystarczają do utrzymania prawidłowejwymiany gazowej,wspomagane są one przez dodatkowe mięśnie oddechowe: mięśniemostkowo-obojczykowo.sutkowe,mięśnieczworoboczne, mięśniepochyłe.oglądaniem stwierdza się zaci4ganie przestrzeni międzyżebrowych.DIaułatwieniapracy dodatkowych mięśnioddechowychchory stabilizuje obręcz barkową poprzez opatcie kończyn górnych o sztywne podłoże (np. btzegłóż,ka).

Drżenie głosoweto wibracje i drgania powstate w krtani w czasie mówienia, przenoszoneprzez drogi oddechowena powierzchnię klatki piersiowej.objaw dostarcza informacji o stopniu upowietrznienia tkanki ptucnej (|eżącejobwodowo, pod obszarem badania) i obecnościpłynu lub powietrza w jamie optucnej. Wzmożenie drżenia głosowego występuje w stanach zmniejszonegoupowietrznienia tkanki płucnejz droznym oskrze]em (np. zapalenie płuc lub niedodma z ucisku). osłabienie albo zniesienie drżenia głosowego stwierdza się w obecnościpowietrza (odma)Iub płynu w jamie opłucnej,w rozedmie płuc lub gdy płucojest oddalone od ściany klatki piersiowej (np. u ludzi bardzo otyłych), atakże w masywnych nawarstwieniach opfucnej.

2.7. Trzeszczenaaw tkance podskórnej klatki piersiowej Ttzeszczeniaw tkance podskórnej klatki piersiowej,świadczące o obecnościpowietrza, wyczuwa się palpacyjnie. Powstają one w wyniku przedostania się powietrza z ukŁadu oddechowegodo tkanki podskórnej (odma podskórna) lub rzadko w przebiegu zakazenia (zgorzel gazowa). odma podskórna możewystąpić w przebiegu: 1) odmy opłucnowej(np. samoistnej,jatrogennej po zabiegach inwazyjnych w obrębie klatki piersiowej, w tym jako powikłanie naktucia dużlychiryt) 2) odmy śródpiersiowej(pęknięcie przełyku, tchawicy) 3) po urazach (np. złamanie żeber).

2.8. Nieprawidłowy odgłos opukowy opukiwaniem możnastwierdzić obszary stłumienia odgłosu opukowego oraz miejsca nadmiernie jawnego wypuku, porównując odgłos opukowy w odpowiadających sobie miejscach po obu stronach klatki piersiowej. Stłumiony odgłos opukow5r Świadczy o zmniejszonej powietrznościtkanki ptucnej, np. spowodowanejprzez za-

471

[!

Badania diagnostyczne palenie płuc, niedodmę lub przez obecność płynu w jamie opłucnej. Nadmiernie jawny (bębenkowy) odgłos opukow5l występuje w przypadku odmy opłucnowej'rozedmy lub rozdęciapłuc (np. napad lub zaosttzenie astmy).

2.9. Nieprawidlowe szmery oddechowe 1. Szmery oddechowe fizjologiczne 1) szmer pęcherzykowY (ang. normal, uesicular soun,d)_ styszalny niemal nad całymi płucami' związany z turbulentnym przepływem powietrza przez oskrzela płatowe i segmentowe. Sciszenie szmeru pęcherzyko. wego występuje w przypadku upośledzeniaprzedosta. wania się powietrza do obwodowych częścipłuc (w rozedmie)lub wskutek upośIedzenia przenoszeniaszmepłynu lub powietrza w jamie optucnej rupTzez obecność |ub przez dużepęcherzerozedmowe. 2) szmer oskrzelowy (ang.ó ronchial breathsound) _ o szerokim spektrum częstotliwości,w warunkach fizjologicznych prawidłowosłyszalnyjest tylko nad tchawicą lub dużymi oskrze]ami. Patologiczny szmer oskrzelo. w;r' słyszalny nad obwodowymi częściamilub częścią płuca, możewskazywać na naciek zapalny w płucu lub krwotok. 2. Szmery oddechowe dodatkowe |) rzężlenia (ang. crachles, rales) _ niedźwięczne,krótkie (trwające <0,25 s), przerywane szmery oddechowe,wywoływaneptzez na$e wyrównanie ciśnieniagazów pomiędzy dwoma obszarami płucnymi; powstajq podczas otwarcia wcześniejzamkniętych małych dróg oddechowych. Wyróżnia się rzęzenia: a) drobnobańkowe (ang. fine crachles, fine rales) zwane często trzeszczeniami (crepitation) _ o wyiLszejczęstotliwości- np. wtóknienie płuc,obrzęk płuc b) grubobańkowe (ang. coarse crackles' coarse rales) _ o niskiej częstotliwości- np. rozstrzenie oskrzeli 2) świsty (ang. wheezes) i furczenia (ang. rhonchi) dźwięczne Szmery o charakterze ciągtym (trwające >0'25 s), o częstotliwościwysokiej (świsty)Iub niskiej (furczenia).Świsty (dźwiękio charakterze Syczącym' świszczącym)powstają wskutek turbulentnego przepływu ptzez zwęzone drogi oddechowe, zaśfurczenia wynikają głównie z obecnościwydzieliny w drogach oddechowych'Wyróżnia się: a) świstywdechowe_ wskutek zwężeniadróg oddechowych położonychpozaklatką piersiową, np' porażenie strun głosowych,zmiany zapalne krtani i tchawicy, ucisk na tchawicę z zewnątrz, ciało obce. Stridorjest szczegóIniegtośnymtonem o stałejczęstotliwości;wskazuje na obturację krtani lub tchawicy. b) świsty wydechowe _ zwężenie dróg oddechowych |ezących wewnątrz klatki piersiowej, np. w astmie, przewlekłym zapaleniu oskrzeli' PoChĘ po zachłyśnięciutreściąpokarmową, ruadziej w zatorowości płucnej,niewydolnościserca. 3) tarcie opłucnovle (ang,pleural rub)_ powstajew wyniku ocierania się o siebie blaszek opłucnejścienneji ptuc412

nej, zmienionych w wyniku odkładania się włóknika w przebiegu stanu zapalnego lub procesu nowotworowego.

2.1o.Różnicowaniechorób układu oddechowego na podstawie objawów przedmiotowych (tab.ll.B.2- 3)

3. Gazometria i pulsoksymetria 3.1.Gazometria krwi Eoprs

BADANTA

Gazometria krwi to oznaczenie parametrów stużących do oceny wymiany gazowej i równowagi kwasowo.zasadowej. Materiałem do badania jest najczęściej krew tętnicza, rzadziej krew żylna albo _ jeżeli nie jest możliwe pobranie krwi tętniczej - arterializowana krew włośniczkowa (mniejsza wiarygodność).Wykonuje się również gazometrię krwi pobieranej z jam serca i dużych naczyń podczas cewnikowania serca. oznaczeniawykonuje się z użyciem analizatota równowagi kwasowo-zasadowej,który za pomocą elektrod mie. rzy pH, ciśnienieparcjalne tlenu (Poz) i ciśnienieparcjalne dwutlenku węgla (PCo') otazwylicza stężeniewodorowęglanów, nadmiar zasad (BE), stężenieCo, i wysycenie hemoglobiny (Hb) tlenem. Pobi., Nie ma bezwzględnych przeciwwskazart. Należy zachować szczegó|nąostrożność w przypadku istotnego upośIedzeniakrzepnięcia krwi (np. w wyniku przyjmowania (<30 000/pI),ciśnieacenokumarolu), małopłytkowości niarozkurczowego >120 mm Hg. Najważniejsze powiktania: nadmierne krwawienie, krwiak, skurcz i rozwarstwienie ścianytętnicy, zakrzepica, zatorowość tętnicza. Technika zabiegu: 1) Krew pobiera się z tętnicy promieniowej (igłą23_25 G [0,5-0,6 mm], najlepiej po wykonaniu testu Allena |rozdz.I.o.4]w celu oceny,czy natej tętnicy nie spoczywa całość ukrwienia ręki), udowej lub ramiennej (igł4 22_23 G [0,6-0,7 mm]). Krew z tętnicy promieniowej i ramiennej pobiera się u pacjenta w pozycji leżącejlub siedz4cej, aztętnicy udowej _ w pozycji |eżącej,Należy wybrać kończynę górną niedominującą. 2) Jeśli się nie dysponuje specjalną heparynizowaną strzykawką do gazometrii, to strzykawkę insulinową lub inną o objętości1-2 ml napełnia się 0,5 ml hepa-

układu oddechowego Choroby E T a b e | a | | . B . 2 . 3 .R ó ż n i c o w a n i e c h o r ó b u k ł a d u o d d e c h o w e g o n a p o d s t a w i e o b j a w ó w p r z e d m i o t o w y c h Zmiana patologiczna

Ruchy klatki piersiowej

Wypuk

Drżenie głosowe

Szmeryoddechowe

Przesunięcie śródpiersia

naciek

asymetryczne, sfabsze po stronienacieku

stlumiony

wzmożone

szmeroskrzeIowy, rzężenia

nie

niedodma

po znaczniesłabsze asymetryczne, stronieniedodmy

stfumiony

oslabione (niedodma

znacznie szmerpęcherzykowy osłabiony pojedyncze rzężenia możebyćszmeroskrze|owy

w stronęniedodmy

z zatkania) wzmożone (niedodma z ucisku)

w|óknienie (obustronne)

symetrycznie nieznacznie zmniejszone

ptynw jamieopłucnej asymetryczne, slabsze po stronieplynu

nreznacznre osłabiony

niecoosłabione szmerpęcherzykowy oslabiony trzeszczenia i rzężenia

stlumiony

osłabione

,,'., pę.he,,|ko*yni.oń..ny,poy płynumożebyć niewie|kiej i|ości slyszaIne tarcieopłucnowe

W stronęprzeciWnq

nte

odmaoplucnowa (niedotyczyodmy pfaszczowej)

po stronie asymetryczne, słabsze odmy

bębenkowy

brak

szmeryoddechowenieobecne

W stronęprzeclwną

obturacja dróg oddechowych

zwiększone symetrycznie zwyk|eudziatdodatkowych mięśni oddechowych

zwykle prawidłowy

bezzmian|ub osłabione

świsty i turczenia wydłużenie fazywydechu szmerpęcherzykowy możebyć osłabiony

nie

ryny (w stężeniu 1000 j.m./ml),rozprowadza heparynę tłokiem po ściankach,atesztąwypełnia igłę. 3) Zabieg wykonuje się w gumowych rękawiczkach. Skórę nad tętnicą na|ezy zdezynfekować.Przednakfuciem tętnicy można znieczulić skórę lvo roztworem lidokainy. 4) Przytrzymując tętnicę między opuszkami palców, pod kątem 90. (w przypadku wkłuwa się igłęnajczęściej tętnicy promieniowej kąt możebyć ostrzejszy - 45"). 5) Gdy w końcówce igły pojawi się pulsująca krew, delikatnie i powoli podciąga się tłok strzykawki, pobierając -1 ml krwi. Ttzeba lwazać, by nie wci4gnąć powietrza do strzykawki. 6) Po pobraniu krwi na|eży zatkać strzykawkę korkiem i wymieszać, a tętnicę uciskać do ustania krwawienia (tętnicę promieniową przez >5 min, a tętnicę udową i ramienną przez >10-15min). 7) Jeż,elinie można wykonać oznaczenia w ciągu 15 min, krew trzeba przechowywać<1h w lodówce w temperatutze -4"C i transportować w naczyniu z lodem.

WSKAZANIA 1) niewydolność oddechowa 2) zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej

WYNIKI Prawidłowe: 1) we krwi tętniczej - tab. II.B.3-1 2) we krwi żylnej_ wysycenie t]enem hemoglobiny (Svo2) 70-757o,PvO,35-40 mm Hg, PvCO, 45-47 mmHg. Interpretacja nieprawidłowości- tozpoznawanie: 7) zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej_ tab. II.B.3.2 2) niewydolności oddechowej na podstawie gazometrii krwi tętniczej (w spoczynku ]ub po wysiłku) _ tab. II.B. 3-3 i rozdz, II.o. 1 (definicja niewydolnościoddechowej) 3) niedotlenienia tkanek na podstawie gazometrii krwi irylnej - SvO, <70Vo.

PobieraniearteriaIizowanej krwi włośniczkowej 1) Należy ogtzać miejsce nakłucia _ opuszkę palca lub płatek ucha. 2) Nakłuwa się skórę na głębokośćzapewniającą Swobodne wyptynięcie dużej kropli krwi. 3) Wypełnia się krwią 2 heparynizowane kapilary' unikając wprowadzenia do nich pęcherzyków powietrza. Po wypełnieniu kapilar wsuwa się do każdej metalowy pręcik, szcze|ne zatyka ich końce specjalną plasti. kowązatyczką i miesza krew, używając magnesu. 4) Jeże|i badania nie wykonuje się natychmiast, próbki można przechować<30 min w naczyniu z lodem.

3.2. Pulsoksymetria Eoprs

BADANTA

Pulsoksymetria j est nieinwazyjną, pt zyłóiLkowąmetodą przezskórnego monitorowania wysycenia (saturacji) tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (Sao') i częstotliwości tętna. Do tego celu słuzą urządzenia (pulsoksymetry _ ryc. II.B.3-1'I0), działającena zasadzie spektrofotometrii transmisyjnej, wykorzystuj ącej tóżne wtaściwości optyczne hemoglobiny utlenowanej i odtlenowanej.Są one wyposażonew czujniki zakładane na palec, matżowinę uszną

473

|Ę fI

diagnostyczne Badania Parametrygazometriikrwi tętniczeja Tabela||.B.3-.|. Symbol

Nazwa (i wyjaśnienie)

Norma

pH

dziesiętny pH (czyliujemny|ogarytm jonów wodorowych) ze stężenia

1,35-1,45

PaC0,

węgIa parcjaIne dwut|enku ciśnienie We krwitętniczej

32-45mmHg (4,27-6,00 kPa)

wodorowęglanÓw HC0, akt aktualnestężenie w osoczu Hc03 std

stężenie standardowe (zaWartość wodorowęgIanów

21-fi nmolll 24 (21-25\nmolll

w osoczukrwi wodorowę9|anów 38"C w temperaturze wysycanej gazowqo PaCo, mieszanką W t|en 40 mm Hg' Wzbogaconq

Lrrv2

5a0rc

nadmiarzasadwe krwi (rÓżnica a aktuaInym międzyna|eżnym we zasadbuforowych stężeniem krwi;rozdz,Xll)

o d - 2 , 3 d o + 2 , 1m E q / l

parcja|ne tlenuwe krwi ciśnienie tętniczej

75-100mmHgb (10,00-1 3,33kPa)

węgIa 22-28mmol/l dwutIenku zaWartość calkoWita obi. 47-60,5% w osoczu w y s y c e n itel e n e mh e m o g l o b i nkyr w i tętniczej

ElwJKi14r14 1) podejrzenie i monitorowanie leczenia niewydolności oddechowej 2) monitorowanie tlenoterapii 3) monitorowanie stanu ciężko chorych 4) znieczulenie ogólne i okres bezpośredniopo nim

Ęwvrulrt

Wysycenia do całkowitego hemoglobiny)

Pa0,

lub skrzydełka nosa' Sao' zmietzone metodą pulsoksymetrIi oznacza się niekiedy symbolem SpOr.

95-98%b

a pobranejbez kontaktuz powietrzem b |nterpretujqc t|enu zawartość zawszeodnotować Paozi sa02,na|eży (F'Or).Podanonormypodczasoddychania oddechowej w mieszanie t|enu20,9%, na poziomiemorza(stężenie powietrzem atmosferycznym tlenem(F'Ot= co odpowiadaFlO, : 6,2991.Podczasoddychania1000/o -600 mm Hg,a Sa0, wyniesie PaO,możesięgaĆ 1,0)u zdrowegocz|owieka 100%. C ZwiązekmiędzyPaO,i Sa0, opisujekrzywadysocjacji oksyhemog|obiny ( r y c l.l . A . 2 - 3 ) .

a podczastlenoterapii PrawidłoweSao, wynosi 95_98o/o, 99_I00vo' możesięgać Zdecydowanie nieprawidłoweSaoz <907oodpowiada Pao, <60 mm Hg, co świadczyo niewydolnościoddechowej. Najważniejsze ograniczenia pulsoksymetrii: 1) pomiar uniemożliwiają artefakty ruchowe i upoŚle. dzenie obwodowegoprzepływu krwi 2) zavtyż,eniewyniku (Spo,) przez hemoglobinę tlenko. weglową i methemoglobinę' które mają podobne właoptyczne jak oksyhemoglobina ściwości wyniku (Spo,) ptzez zmiany na paznokzaniżenie 3) ciach (grzybica; lakier, który należy zmyć przed pomiarem).

3.3. Kapnometria i kaPnografia FI O P I S B A D A N I A z Kapnometria ozT|aczapomiar stężenia lub ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (PCo2) we krwi albo w powie-

T a b e | a | | . B . 3 - 2 .R o z p o z n a w a n i e z a b u r z e ń r ó w n o w a g i k w a s o w o - z a s a d o w e j n a p o d s t a w i e g a z o m e t r i i k r w i Rozpoznanie zaburzeniaproste kwasicaoddechowaniewyrównanaa

pH

pCOz

HCO3'

J

T 1 ,|

N ,l.

wyrównanaa częściowo

+

wyrównanab ca|kowicie wyrównanaIubzasadowicanieoddechowa całkowicie

N

1

v

N

wyrównana częściowo

J

v

J

oddechowacalkowiciewyrównanab wyrównanaIubzasadowica catkowicie

N

J

v

v

N

.t

J ,|

(metaboIiczna) niewyrównana kwasicanieoddechowa

zasadowicaoddechowaniewyrównanaa wyrÓwnanaa częściowo (metaboIiczna) niewyrównana zasadowicanieoddechowa wyrównana częściowo zaburzeniamieszane(złożone). i oddechowa kwasicametaboliczna i oddechowa zasadowicametaboliczna a w zaburzeniach kierunkach, w przeciwnych zmianypH i pco, przebiegaią oddechowych b odróżnienie obrazuk|inicznego' catości wymagauwzg|ędnienia CW zaburzeniach kierunkach. w przeciwnych zmianypCo, i HCO, przebie9ajq mieszanych J obniżone t podwyższone, N . prawidlowe,

474

t t 1 t

N

t

1

Chorcby uktadu oclclecrlowego Ę Tabe|a l|.B.3.3. Najważniejsze przyczyny i następstwa nieprawidtowego

ciśnienia parcja|nego gazów krwi tętniczej

Nieprawidłowość

Mechanizmyzaburzeńi najważniejsze wzyczyny

Najważniejsze następstwa

J P a 0 , ,J S a O , (hipoksemia)

] ) n i e d o s t o s o w a nwi ee n t y I a cdj io p r z e p ł y wpuł u c n e gpol u c (najczęstsm z ye c h a n i z m ) -->przeciekkrwi pęcherzykówpłucnych a) hipowentyIacja n i e u t l e n o w a n(enj p .n i e d o d m a ) p irez e p t y w u b )u p o ś | e d z e n k r w i p r z e zp | u c a- - >d a r e m n a przestrzenimartwej wentylacja+ t czynnościowej ( n p .z a t o r o w o śp ć łucna) 2)upoś|edzen d iyef u z jpi r z e zb a r i e r ęp ę c h e r z y k o w o -włośniczkowq (rzadziej,np' zwłóknieniepluc) 3 ) p o z a p | u c npyr z e c i e k r w i m i ę d z yk r q ż e n i e pm| u c n y m ( n p .w a d as i n i c z as e r c a ) systemowym

b e z t l e n o w-y+ 1 )n i e d o t | e n i e nt ikea n e k+ m e t a b o I i z m k w a s i c am | e c z a n o w a 2) reakcjewyrównawcze(z czasemuIegajązalamaniu)

gazów o zwiększonej zawartości tlenu oddychanie mieszaninq

płucwskutekdługotrwalego mieszaninq uszkodzenie oddychania

(np'wodpowiedzi nabó|,duszność, hiperwenty|acja bodŹce

.,',:',.fi**..,#:T:.,li.l1'.u*..,..,

,|

Pao,, t Sao,

J Pac02 ( h i p o k a p n ihai,p o k a r b i a )

t PaC.,

e m o c , j o n a |knwe a, s i c ęn i e o d d e c h o w q )

pęcherzykÓw p|ucnycha hipowentylacja

( h i p e r k a p n hi ai p , erkarbia)

a )t a c h y k a r d i a b ) t c i ś n i e nti ęa t n i c z e g o c) 1 objętości Wyrzutowejserca d)hiperwenty|acja

d o h e m o g | o b i n( yt w i q z a n i aw p t u c a c hi J u w a | n i a n i a w t k a n k a c h0 r ) i h i p o k a l i e m i a

i]ilTJ::::'.il:1T''ffi::Tjil:J-'"-.'"

d o h e m o g l o b i n(yJ w i ą z a n i aw p ł u c a c iht u w a | n i a n i a w t k a n k a c h0 r ) i h i p e r k a l i e m i a ^ ciśnienia 2 ) r o z s z e r z e nni ea c z y ńm ó z g o w y c h+ (ś a wiadomoś c ip i Q c z k a ) ś r Ó d c z a s z k o w e+ g oz a b u r z e n iś

a Dwut|enek -f0 razyszybciejniżtlen,d|ategozaburzenia przeplywkrwi przez węg|aprzenikaprzezbarierępęcherzykowo-wlośniczkowq dyfuzjii zmnie.jszony plucanie sq w praktyce przyczynami hiperkapni. '1,zmniejszenie 1 zwiększenie,

trzu wydechowym (ryc. II.B.3-2A9), kapnografia - rejestrację krzywej zmian tego parametru podczas oddycha. nia, a kapnogram _ krzywą tych zmian (ryc. II.B.3-2B.:9). Metody pomiarowe: 1) jakościowa_ kolorymetria 2) i]ościowa- spektrofotometriaw podczerwieni.

WYNIKI PCo' w powietrzu końcowowydechowym(P"'Co') jest mniejsze o <5 mm Hg od PaCoz, jeślianatomiczna lub fizjo|ogiczna ptzesttzen martwa nie jest zwiększona. Wykrycie Co' w powietrzu końcowowydechowym potwierdza intubację tchawicy (możliwy wyjątek: zatrzymanie krążenia).Monitorowanie PCo2 (PETCo2) Poprawia bezpieczeństwowentylacji mechanicznej płuc (znieczu]enie ogólne, leczenie niewydolnościoddechowej).

475

}!

Badania diagnostyczne

4. Badania obrazowe Podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce chorób uktadu oddechowegojest radiogram przeglądowy (RTG) klatki piersiowej (ryc. II.B.4-1).JeiLeliobraz RTG (w tym porównanie zwcześniejwykonywanymi badaniami) nie dostarcza pożądanychinformacji, wówczas wykonuje się tomografię komputerową (TK) lub inne badania obrazowe (MR, scyntygrafię, USG, PET)' PrzeŚwietlenie (fluoroskopię)wykorzystuje się w diagnostyce chorób uktadu oddechowegorzadko' gtównie do oceny ruchomościprzepony. Radiogramy warstwowe (syn. tomografia klasyczna) wykonuje się, gdy niejest dostępna TK, w ce]u wykrycia jamy w miązszu ptuca, powiększenia węzłów chłonnych wnęk lub śródpiersia,dokładniejszego uwidocznienia zatysów i struktury zmiany patologicznej, uwidocznienia tchawicy i dużych oskrzeli lub odróżnienia guzaod nakładającychsię innych zmian w miąższu płuca. Bronchografia została zastąpiona ptzez TK o wysokiej rozdzie|czości(TKWR). Poprawę jakościRTG klatki piersiowej uzyskano dzięki wprowadzeniu systemu AMBER (amplified rnultiple-beam equalisation radiograpłt,y),czyIi radiografii wielokrotnego wyrównywanta wiązki, oraz Sys. temów radiografii cyfrowej.

4.1. Radiogramy przeg!qdowe klatki piersiowej OPIS BADANIA Konwencjonalne RTG klatki piersiowej wykonuje się: 1) w pozycji stojącej(u chorych w ciężkim stanie RTG można wykonać w pozycji |ez4cej,nawet przyłóżkowo,jednak wartośćtakiego badania jest istotnie ograniczona) 2) przy zattzymanyrrr oddechu na szczycie fazy wdechowej (w sytuacji podejrzenia odmy opłucnowejRTG mozna wykonać na szczy cie wydechu) 3) w dwóch projekcjach - tylno-przedniej (PA) i bocznej (niekiedy wykorzystuje się projekcje dodatkowe, np. zdjęcie szczytów płuc). Główne wskazania do wykonania RTG klatki piersiowej: 1) występowanie objawów chorobowych ze strony układu oddechowegolub sercowo-naczyniowego 2) ocena progresji lub regresji wcześniejrozpoznanych zmian w obrębie klatki piersiowej 3) ocena zaawansowania nowotworów (położonychpierwotnie w obrębie klatki piersiowej lub poza nią) 4) ocena przed zabiegami chirurgicznymi klatki piersiowej 5) przed planowaną operacją poza klatką piersiową, w przypadku zwiększonego ryzykapowikłań ze strony uktadu oddechowegolub sercowo-naczyniowego 6) okresowo - u chorych po operacjach lub zabiegach inwazyjnych w obrębie klatki piersiowej oraz u chorych ze stymulatorami i innymi wspomagającymi urządzeniami.

Ryc. ll.B.4-1. RTG przeg|qdowy_ projekcjaPA (A) i boczna |ewa (B). 1 _ tchawica, 2 4 _ o s k r z e | ep o ś r e d n i e .

416

o s k r z e I eg ł ó w n e p r a w e , 3 _ o s k r z e | eg ł ó w n e | e w e ,

Choroby uktadu oddechowego E

R y c ' l l . B . 4 - 2 . A n a t o m i a p ł u c a p r a w e g o . A _ R T G p r z e g | q d o w y w p r o j e k Pc jAi _ b r o n c h o g r a m p ł u c a p r a w e g o , B _ R T G p r z e g l q d o w y w p r o jekcji bocznej prawej. Płat górny: P.l _ 5e9ment szczytowy ptata górnego, P2 _ segment ty|ny p|ata górnego, P3 _ segment przedni płata g ó r n e g o . P ł a t ś r o d k o w y : P 4 _ s e g m e n t b o c z n y p ł a t a ś r o d k o w e g o ,P 5 _ s e g m e n t p r z y ś r o d k o w yp ł a t a ś r o d k o w e g o 'P ł a t d o | n y : P 6 _ s e g m e n t s z c z y t o w y p ł a t a d o | n e g o , P 7 _ s e g m e n t p o d s t a w n y p r z y ś r o d k o w y ,P 8 _ s e g m e n t p o d s t a w n y p r z e d n i , P 9 _ s e g m e n t p o d s t a w n y b o c z ny, P10 - segment podstawny tylny

R y c . | l . B . 4 . 3 ' A n a t o m i a p | u c a | e w e g o . A - b r o n c h o g r a m p ł u c a | e w e g o . B _ R T G p r z e g | q d o w y w p r o j e k c j ib o c z n e j | e w e j .P ł a t g ó r n y | L 1 + 2 s e g m e n t s z c z y t o w o - t y | n yp ł a t a g ó r n e g o , L 3 _ s e g m e n t p r z e d n i p | a t a g ó r n e g o , L 4 _ s e g m e n t j ę z y c z k a g o r n y , L 5 _ s e g m e n t j ę z y c z k a d o | n y . P ł a t d o | n y : L 6 _ s e g m e n t s z c z y t o w y p ł a t ad o I n e g o , L 8 _ s e g m e n t p o d s t a w n y p r z e d n i , L 9 _ s e g m e n t p o d s t a w n y b o c z n y , L l 0 . s e g m e n t p o d stawny tylny

477

r

Badania diagnostyczne

Ryc.ll.B.4-4.TK_różnetechnikibadania:A_TKWR,B_TKoknopłucne,C_TKoknośródpiersiowe,D_TKoknokostne

W innych sytuacjach decyzję o wykonaniu RTG podejmuje się indywidualnie, z uwzględnieniem korzyści i negatywnych skutków badania z użyciem promieniowania jonizującego. ANATOM IA RADIOLOGICZNA Anatomia układu oddechowego w RTG - ryc. II.B.4-1-3 (serce i naczynta krwionośne- rozdz. I.B.4.1). Trzeba pamiętać,że dtzewo oskrzelowe ma wiele odmian anatomicznych. OCENA

OBRAZOW

oceniając układ oddechowyw RTG, należyuwzględnić: 1) typ stwierdzanej zmiany (rozdz. II.B.4.3), a gdy zmian jest wiele lub są rozsiane, to charakter zmian dominują. cych 478

2) r ozmieszczente zmian 3) objętośćmiąiLszll płucnego 4) dynamikę zmian (przez porównanie z wcześniejszymi RTG) 5) węzły chłonne 6) opłucną (np. obecnośćpłynu w jamie opłucnej,odma).

4.2. Tomografia komputerowa TK ocenia gęstośćstruktur na podstawie współczynnika osłabienia promieniowania wyrażonego w jednostkach Hounsfielda (j.H.), różnego dla struktur litych, płynowych, powiettznych,tłlszczu, zwapnień. obecnośćw obrębie klatki piersiowej tkanek o skrajnie różnych gęstościachwymaga odpowiedniego algorytmu obrazowania (dla TKWR jest to algorytm wysokiej tozdzie|czości,ryc.

Choroby układu oddechowego re Tomografia komputerowa o wysokiej rozdzielczości (TKWR) jest najdokładniejszym badaniem obrazowym miązszu płuc, wykorzystywanym głównie w diagnostyce chorób śródmiąższowychpłuc, rozedmy i rozstrzeni oskrzeli, a takze w wyborze typu i miejsca biopsji lub miejsca płukania oskrzelowo-pęcherzykowego'TKWR posiada mniejszą wartość w ocenie śródpiersia, ściany klatki piersiowej i przetzutów, natomiast z dokładności4 nieosiągalną dla innych metod umożliwia obrazowanie drobnych struktur miąższu płuca do poziomu zrazika (ryc. II.B.4-6).

Ryc. ll,B.4-5. Bronchoskopia wirtualna - widoczne rozwidlenie t c h a w i c y , n a ś c i a n i et y | n e j o t w ó r p r z e t o k i t c h a w i c z o . p r z e | y k o w e j (strzałka).

4.3. Słownik wybranych pojęć używanych w opisach RTG i TK

II.B.4-4A)' doboru odpowiednich parametrów szerokości i poziomu tzw. okna podczas interpretacji obrazów (okno płucne,śródpiersiowei kostne - ryc' II.B.4-4B_D). TK ma przewagę nad RTG przeglądowymi w ocenie zmian w płucach i opłucnej oraz śródpiersiu. Spiralna TK stwarza szerokie możliwościprzetwarzania obrazów - rekonstrukcji wielopłaszczyznowych,w tym trójwymiarowych (np. wirtualna bronchoskopia, pokanĄąca obraz ze światłatchawicy i dużych oskrzeli _ ryc. II.B.4-5) oraz wizualizacji naczyń,w czasie maksymalnego stężenia środka cienĘącego (angiografia TK langioTK], mająca szczególne znaczenie w diagnostyce m.in. zatorowościpłucnej, tętniaka aorty, malfoTmacji naczyniowych - rczdz. I.B.4). Dynamiczna, wielofazowa TK przed i po dożylnympodaniu środkacienĘącego zwiększa prawdopodobieństwo różnicowania guzków łagodnych i ztoś]iwvch.

Stownik zawiera najczęściejspotykane pojęcia. W nawiasach podano powszechnie przyjęte (m.in. przez ERS) określeniaw języku angielskim. (air bronchogram) - wipowietrzny Bronchogram doczne światłodrożnego oskrzela na tle miąższu płuca o zmniejszonej powietrznościw obszarach zagęszczeń,pęcherzykowych lub zacienień typu mlecznego szkła. Zrrriana widoczna w obrazach RTG (ryc. II.B.4-7A) i TK/TKWR (ryc. II.B.4-7B). P r zy|<łady występowania: zapalenie płuc, niedodma z ucisku spowodowana ptzez płyn w jamie optucnej. Cień okrągły _ p. pojedynczy guzek płuca Gęstość (density) - p. pochłanianie Linia podopłucnowa krz5rwoliniowa (subpleural przebiegacuruilinear line)_ linijne zacienienie miąż,szowe, j4ce podopłucnowolub obwodowo,równolegle do opłucnej. Zmiana widoczna w obrazach TKWR (ryc. II.B.4-8).Przykład występowania: twardzina układowa, azbestoza'

S.Jffi R y C . | | . B . 4 - 6 ' A n a t o m i a p ł u c aw T K W R . C z ę ś ćo b w o d o w a p ł u c a s k ł a d as i ę w y ł q c z n i ez e z r a z i k ó w _ s t r u k t u r w i e | k o ś c1i _ 3 c m , o d d z i e | o n y c h l q c z n o t k a n k o w y m i , z w y k | e n i e w i d o c z n y m i p r z e g r o d a m i ( 1 ) ,W k t ó r y c h z n a j d u j q s i ę n a c z y n i a I i m f a t y c z n ei ż y | n e( 2 ) .T ę t n i c a ( 3 ) w i d o c z n a j e s t r z a d k o , z w y k | e j a k o k r o p k a ; t o w a r z y s z q c e t ę t n i c y o s k r z e | e ( 4 ) ( n i e z m i e n i o n e )p r a k t y c z n i e n i g d y n i e j e s t w i d o c z n e .

479

f

diagnostYczne Badania

Ryc. ll.B.4-8. Linia podoplucnowa krzywoliniowa

Ryc. ll.B,4-7. Bronchogram powletrzny

Linie Kerleya (Kerley lines) - p. zacienienie linijne przegrodowe Niedodma (collapse,atelectasis)- zmniejszenie upowietrznienia ze zmniejszeniem objętoŚci całegoptuca lub jego części.Zmiana jest widoczna w obrazach RTG (ryc. II.B.4-9A)i TK/TKWR (ryc.II.B.4-9B). Niedodma okrągła (rounded atelectasis)_ jednazptzyczyn cienia okrągłegow płucu. obszar bezpowietrzny o okrągławym kształcie, utrzymujący sięprzez długi czas, ,,opierający się'' o zmienioną opłucną.W obszarzepłucapołożonym proksymalnie widoczne są naczynia i oskrzele zaopatrujące zmianę (objawogona komety). Zmiana widocznaw obrazach RTG i TK/TKWR (ryc.II.B.4-10A[strzałki- objawogonakomety - ryc. Ii.B.4-10B]).Przykład występowania:azbestoza. Niedodma płytkowa (linear [plate-Iihe] atelectasis) - p. zacienienia linijne nieprzegrodowe objaw kostki brukowej (crazy pauing) _ współistnienie w obszarze zmian typu mlecznego szkła zacienień linijnych przegrodowych. Zmianawidoczna w obrazach TKWR (ryc. II.B.4.11).Przyktady występowania: proteinoza płuc, ARDS Objaw plastra miodu (honeycombing)- obszar drobnych grubościennychtorbieli' Zmiana widoczna w obra480

Ryc. !1.B.4-9.Niedodma

Choroby ukfadu oddechowego !

ŁJ

s{

Ryc. ll.B.4-10. Niedodma okrqgła

Ryc. ll.B.4-11.Objawkostkibrukowej zach RTG (ryc.II.B.4-12A)i TKWR (ryc.II.B.4-12B).Przykłady występowania: zaawansowane rozstrzenie oskrzeli, zaawansowane włóknienie śródmiąższowe,zwłaszcza idiopatyczne wtóknienie śródmiąższowe. Objaw sygnetu (signet-ring sign) - oskrzele w przekroju poprzecznym jest wyraźnie szetsze od towarzyszącej mu tętnicy. Prawidłowo tętnica przebiegająca równolegle do jednoimiennego oskrzela ma podobną średnicę. Zmianawidocznaw obrazach TKWR (ryc. II.B.4-13).Występowanie objawu: rozstrzenie oskrzeli. Objaw sylwetkow5r Gilhouette sign) - zatarcie granicy tkanki miękkiej (np. serca, aorty, przepony) przezptzylegające zagęszczeniemiąższowe.Zmiana widoczna w ob. tazach RTG (ryc. II.B.4.14). Przyktady występowania: granica lewej komory serca na RTG jest niewidoczna, gdy zagęszczenie miązszowe występuje w przylegającym do serca języczku ptuca lewego' Pęcherz rozedmow5r (bulla) _o|łąglawa' ostro ograniczona, cienkościenna przestrzeil powietrzna w płucu, o średnicy>10 mm i grubościściany<1 mm. Zmiana widoczna w obrazach RTG (ryc. II.B.4-15A) i TK/TKWR (ryc. II.B.4-15B). Przyktady występowania: rozedma pęcherzowa. Płacik (lobule) _ p. ztazik P\ńka (syn. blaszka) opłucnowa (plaque) _niewie|kie odcinkowe płasko-wypukłezgrubienie opłucnej,często inkrustowane solami wapnia. Zrr.iana widoczna w obra-

Kt {20 ffimAB@ dnnAsflre

tu ts@s

Ryc. ll.B.4-12. Objaw plastra miodu

zach RTG (ryc. ILB.4-16A) i TK/TKWR (ryc. II.8.4-168). P tzykłady występowania: najczęściej azbestoza, gruź|ica optucnej, rzadziej po zapaleniu lub krwawieniu do jamy optucnej. Pochłanianie (attenuation)- osłabienieenergii wiązki promieniowania X po przejściuprzez matetię. W TK współczynnik osłabieniadanego obszaru mierzy się w jednostkach Hounsfielda (j.H.). Pojedynczy guzek płaca (solitary pulmonary nodule SPN) - pojedynczy cień ogniskowy, zwykle okrągły lub owalny, o średnicy do 3 cm, występujący w pierwotnie niezmienionym płucu. Zmiana widoczna w obrazach RTG (ryc. II.B.4-17A) i TK/TKWR (ryc. II.B.4-17B).Przykłady występowania: nowotwory nieztośIiwei ztośliwe,zapalenie ptuc, choroby ziarniniakowe. Przegrody tniędzyzrazikowe, inaczej międzypłacikowe (interlobular septa) _ łącznotkankowe przegrody występujące pomiędzy ztaz7kami płuca' Prawidłowe przegrody są niekiedy widoczne w obrazach TKWR (ryc.

rr.B.4-6).

(air trapping) - występuje Pułapka powietrzna w fazie końcowowydechowej, gdy pewien obszar miąilszu płuca ma większą ptzejtzystośćod pozostałego.Zmiana obejmującawiększy obszar (segment lub płat)jest wido.

481

ff

Badania diagnostyczne

r

b0 Ryc. ll.B.4.15. Pęcherz rozedmowy

Ryc. l!.B.4-13. Objaw sygnetu

*: ,&

Ryc. l!.8.4-14. Objaw sylwetkowy

czna w obrazach RTG, a niewielkie obszary pułapki powietrznej (np. zraz|ka ptucnego) mozna uwidoeznić tylko w TKWR (ryc. II.B.4-18).Przykładywystępowania: astma, przewlekłaobturaryjna choroba ptuc' zarostowe zapalenie oskrzelików, alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych. Ruozmieszczenie obwodowe (peripheral distribution) _ określeniepołożeniazmian w odległości7_2 cm od opłucnej w RTG i TK/TKWR (por. rozmieszczenie podopłucnowe) Fuozrmieszczenie podopłucnowe (subpleural di stri. bution)_ określeniepołożeniazmiart,które przylegajądo opłucnej (dotyczy TKWR). - okrągtawy,dobrze ograniczony zbiornik Torbiel (cysź) płynu lub powietrza, o grubościŚciany <3 mm. Zmiana widocznaw obrazachRTG i TK/TKWR (ryc.II.B.4-19). 482

Ryc. ll.B.4-15. Ptytki opłucnowe

i : : r : : L t :; r; ! . i a 1n1cuj c l en,, ' . , , i , *$, ,..

flN p@

fu*

/

wydech

Ryc. ll.B.4-18. Pulapka powietrzna

guzekpłuca Ryc.Il.B.4-17. Pojedynczy Zacienienia guzkowe (nodular opacities) - mnogie okrągławe zacienienia o róznej średnicy (3-10 mm) i lokalizacji (por.pojedynczy glzek płuca)'Zmiana widoczna w obrazach RTG (ryc. II.B.4-20A) i TK/TKWR (ryc. II.B.4-20B). Przykłady występowania: choroby ziarni. niakowe, pylica, ptzetzuty do płuc. Zacienienie linij ne nieprze grodowe (non sep tal lin e) - zacienienie przebiegające niezaleznie od anatomicznych struktur ptuca; zwykle jest wynikiem lokalnego włóknienia lub zaburzenia upowietrznienia ptuca spowodowanego ograniczeniem ruchomościprzepony. Na ogół towarzyszy temu zabutzenie architektury ptuca. Zrrriana widoczna w obrazachRTG (ryc.II.B.4-21A)i TKiTKWR (ryc.ILB.421B).Przykłady występowania: niedodma płytkowa,lokalne włóknienie po zapaleniu lub zawale pfuca. Zacienienia linijne przegrodowe (septallines) -pogrubiałe natura]ne przegrody (międzyztazikowe, międzysegmentarne, międzypłatowe)ptuca z powodu nagromadzenia nieprawidłowegomateriału (np. komórek, płynu). Linijne cienie zwykle są najlepiej widoczne obwodowo,podopłucnowo, prostopadle do opłucnej. Zmiana widoczna w obrazachRTG (linie KerĘa B, ryc. II'B.4-22A)i TKWR (ryc, II.B.4-22B). Ptzykłady występowania: przewlekły obrzęk płuc' włóknienie śródmiąższowe. Zacienienia siateczkowate (reticular pattern) - Iinljne cienie w większym obszatzepłuc,tworzące układ przy-

R y c . l l . B . 4 - 1 9 . T o r b i e |p ł u c a

pominający sieć lub siatkę. Zmiana widoczna w obrazach RTG i TKWR (ryc. II.B.4-23).Przykłady występowania: przewlekty obrzęk płuc, włóknienie śródmiąższowe. Zacienienie typu mlecznego szkła, syn' typu matowej szyby (ground-glass opacities) - zacienienie miązszowe wynikające z niewielkiego zmniejszenia powietrzności' powodującenieznaczne zacienienie obszaru płuca, z widocznym rysunkiem naczyń. Główne ptzyczyny to: niecałkowite wypełnienie pęcherzyków płucnych (materiałemko-

483

Fil

ttdtnitditgno"l,t'n'

guzkowe Ryc.l!.B.4-20. Zacienienia mórkowym, płynem), minimalne pogrubienie struktur tkanki śródmiąższowej,zmniejszenie ilości powietrza w pęcherzykach, zwiększenie przepływu krwi. Zwykle wskazuje na czynny, odwracalny proces chorobowy. Zmiana widoczna w obrazach RTG (ryc.II.B.4-24A) i TK/TKWR (ryc. II.B,4.24B), Przykłady występowania: zapalenie i obrzęk płuc, zapalenie pęcherzyków płucnych,krwawienie do pępłucna. cherzyków, przewlekłazatorowość Z agę szczenie pęcherzykowe (consoli d ąti on) _ zagęszczenie miąższowe spowodowane całkowitym wypełnie. niem pęcherzyków płucnych materiałem komórkowym, płynem' a także bloki włóknienia. Powoduje wystąpienie za. cienienia o znacznej intensywności,co uniemożliwia identyfikację rysunku naczyń w obrębie zmiany. Zmianawidoczna w obrazach RTG (objaw sylwetkoo,ny- ryc. II.B.4-14) i TK/TKWR (tyc.II.B.4-25). Przykłady występowania: za. palenie płuc, zawałpłuca. Zacienienie typu wypełnień pęcherzykowych (grourud-glassopacities) - p. zacienienie typu mlecznego szkła. Zrniany rniąższowe (parenchymal abnormalities) - zmiany, których efektemjest nieprawidłowy obtazmiąż,szu płuc. W badaniu radiologicznym manifestują się zwiększeniem lub zmniejszeniem przejrzystości. Do podstawowych zmian miąższowych nalezą: zacienienia t5pu mlecznego szkła, zacienienia linijne przegro. dowe i nieprzegrodowe, siateczkowate, guzkowe i za484

Ryc. ll.8.4-21.Zacienienia linijnenieprzegrodowe gęszczenia

pęcherzykowe.

Zmiany widoczne w obrazach

RTG i TK/TKWR. Zrniany rozsiane (diffuse,disserninated,widespread)

- mnogie zrr'iany (np. guzkowe, linljne, siateczkowate, siateczkowato-guzkowe),zajmującenajczęściejoba płuca nieza|eżnie od podziału anatomicznego. Wielkośćzmian zwy-3 mm, dlatego na RTG widoczne są kle <1 cm, najczęściej dopierow wyniku sumowania się licznych cieni. Zmiana widoczna w obrazach RTG (ryc. II.B.4-26) i TK/TKWR (ryc. II.B.4-I2B, -208, -22B, -23, -248).TKWR jest najskuteczniejszą metodą obrazowania w wykrywaniu i diagnostyce różnicowej zmian rozsianych. Przyktady występowania: cho. roby śródmiązszowe,zapalne, nowotworowe. Ztazik (lobule)- zrazlki tworzą obwodową(tzw. koro. wą) częśćpłuca (ryc. II.8.4-6) i sq najmniejszymi strukturami (1-3 cm) widocznymi w TKWR, jakie oddzielająłącz. notkankowe przegrody. W przegrodach przebiegaj ą naczynia żylne.Ztaz|k jest zaopatrywany przez pojedynczątętnicę biegnącąwtaz z oskrzelem. określenietozmieszczenia zmian na poziomie zrazikajest możliwe wyłącznie w TKWR.

Choroby układu oddecnowego J

€ * .' ę.

+:

: .'t t ''t

.'I

a

lfl i.fiti\r 1.j \2\'t

ffid

R y c . l l . B . 4 - 2 2 . Z a c i e n i e n i a l i n i . l n ep r z e g r o d o w e

I rJ.fl 1b9tq.'/ ir,,

.t)

rTśBc.rl\

R y c . l l . B . 4 - 2 4 . Z a c i e n i e n i at y p u m | e c z n e g o s z k ł a

R y c . l l . B . 4 - 2 3 . Z a c i e n i e n i as i a t e c z k o w a t e

Zw iększenie pr zejr zy sto ści (incr ea sed tr an sl ucency, decreaseof lung attenuation)_ obszar płuca o zmniejszonej gęstości.Występujejako zmiana uogóIniona (np. rozedma) Iub lokalna (np. pułapka powietrzna, zastępcze rozdęcie zdrowego miązszu w niedodmie, pęcherz rozedmowy). Zmiana widoczna w obrazach RTG i TK/TKWR.

R y c . l l . B . 4 - 2 5 . Z a g ę s z c z e n i ep ę c h e r z y k o w e

485

f

Badania diagnostyczne

R y c . | | . 8 . 4 . 2 7 ' U S G p r a w e g o p o d ż e b r z au w i d a c z n i a p ł y n( * )w j a m i e opłucne,j.

Ryc. ll.B.4-26. Zmiany rozsiane

go metabolizmu komórkowego niedokładnie pokrywa się z wielko ściązmiany, Pełna interpretacj a stopnia zaaw ansowania nowotworu jest możliwa dopiero po szczegółowym porównaniu PET z wynikami TK. Wwiodących ośrodkach na świeciePET w połączeniuz TK (obabadania mogą być wykonanejednym aparatem hybrydowym) staje się podstawową metodą obrazowania w kwalifikowaniu chorych do leczenia operacfrnegoz powodu raka płuca.

4.4. Rezonans magnetyczny MR wykonuje się rzadko w diagnostyce chorób układu oddechowego.Nie ma odpowiedniej mocy diagnostycznej w badaniu upowietrznionego miąższu płuc (np. w diagnostyce rozedmy' roz strz eni oskrzeli, zmian r ozsianych),możenatomiast mieć przewagęnad TK w ocenie lokalnego zaawansowania guzów śródpiersia (zwłaszczatylnego) otaz naciekania worka osierdziowegolub ścianyklatki piersiowej(np. guz Pancoasta).

4.5. Scyntygrafia Scyntygrafia perfuz;{na, a zwŁaszczaperfuzyjno-wentyla. cyjna, jest cnlł5rm,ale mało swoistym badaniem w rozpoznawaniu ostrej zatorowościpłucnej(tozdz. I.R.2). Scyntygrafiazużyciem 67Gaznajdujezastosowaniegłówniew ocenie aktywności sarkoidozy.

4.6. Pozytronowa tomog raf ia emisyjna PET (positron emission tomography) jest bardzo czuŁąi dość swoistą metodą rozpoznawania raka płucaoraz jego przel:zutów. Skutecznośćzalezy od zwiększonegoi nieprawidtowego metabolizmu glukozy w tkance nowotworowejlub, rzadziej, w tkance zapalnej.Identyfikacja pola nieprawidłowe486

4.7. Ullrasonografia USG znajduje szerokie zastosowanie w diagnostyce płynu w jamie opłucnej(ryc.II,B,4-27).Pozwala z]okalizowaćnawet niewielkie zbiorniki (<50 ml) iwyznaczyć optymalne miejsce ich nakłucia. Ponadto może ujawnić przegrody i zmiany lite w zbiorniku. USG wykorzystuje się w diagnostyce chorób optucnej i zmian przylegających do ściany klatki piersiowej, zwłaszczado wykonania celowanegonakłucia jamy opłucnej zawierającej płyn lub biopsji zmiany litej. Ultrasonografiapr zezpt zełykowa(EUS) umożliwia ocenę centralnie położonychn aczyńpłucnych oraz powiększonych węzłówchłonnych (niektórych gTup)i wykonanie celowanej biopsji. Ultrasonografia przezoskrzelowa (EBUS) doktadnie uwidaczniazmiany w ścianietchawicy i oskrzeli do poziomu oskrzeli segmentarnych oraz zmiany przylegające do drzewa oskrzelowego, np. powiększone węzły chłonne,z możliwościąich biopsji.

oddecnowego Choroby układu s

5. Badania czynnościowe uktadu oddechowego 5.1.Spirometrla z zapisem krzywej przepływ.objętość Spirometria stuży do: 1) pomiaru pojemnościżyciowejptuc i jej sktadowych 2) oceny natężonegowydechu 3) określeniamaksymalnej wentylacji dowolnej.

5 . 1 . 1S. p i r o m et riapo ds t awo wa OPIS BADANIA Pacjent ma zaciśniętynos i oddycha przez ustnik gtowicy spirometru (film II.B.5-19) polq|arpojemności życ Podczas spokojnegooddychania mierzy się objętoŚć oddechową (TV). objętośćpowietrza pozostającaw płucach po spokojnymwydechu stanowi czynnościowąpojemność zalegającą(FRC). Następnie pacjent wykonuje powolny,możli. wie najgłębszywydech, do osiągnięcia objętościza|egającej (RV), a potem maksymalny wdech (ryc. II.B.5-1A),aż do osi4gnięcia całkowitej pojemnościpłuc (TLC). Po krótkotrw atym zatrzymaniu oddechupacjentpowraca do spokojnego oddychania. Manewr powtarza się przynajmniej 2-ktotnie (maks. 4 razy). Dopuszczalne jest wykonanie manewru w odwrotnej kolejności:najpierw po kilku spokojnych oddechachpacjent wykonuje maksymalny wdech, a po nim najgłębszypowolny wydech (ryc. II.B.5-1B).objętośćpowiettza,jaką pacjent możeusunąć z płuc po zakoftczenil spokojnegowydechu' nazywa się zapasowąobjętością wydechową (ERV), a objętość, o którą można pogtębićspokojny wdech - ZapasowąobjętoŚciąwdechową(IRV). Suma TV, ERv i IRV stanowi pojemnośćzyciowq (YC). Za wynik pomiaru przyjmuje się maksymalną uzyskaną wartoŚć VC. ostateczny wynik uznaje się za wiarygodny, jeśli 2 najlepszewyniki VC różnią się o <200 mI. Rejestracjanatężonego wydechu Po maksymalnym wdechu pacjent wykonuje dynamiczny, forsowny wydech trwający możliwie jak najdłużej. Mierzy się: powietrza usunięt4 z płuc podczas pierwszej 1) objętość sekundy wydechu, czyli natężnnąobjętość wydechową pierwszosekundową(FEVr ) 2) objętośćpowietrza usuniĘtą z płuc podczas całego wydechu, czy|i natężonąpojemnośćżyciową (FVC) 3) maksymalne przepływy wydechowe w okreśIonych powietrza partiach wydechu. objętością Wyniki przedstawia się w postaci krzywych zaleznościobjętościod czasu (krzywa objętość-czas, ryc' II.B.5-

2A) i przepływu od objętości(krzywa przepływ.objętość' ryc. II.B.5-2B). Z krzywej przeptyw-objętość odczytuje się szcz1-towy przepływwydechowy (PEF) i wartościmaksymalnych przepływów wydechowych w punktach odpowiadaj4cych 75vo, 50voi 25voFVC. W Europie stosuje się oznaczenia MEF75, MEF50 i MEF25, w których liczĘ oznaczająwyrażoną odFVC pozostającąw płucachw chwili pomiaru setkowoczęść przepłpt.upowietrza.W nazewnictwie amerykańskim przyjęto skróty FEF25, FEF50 i FEF75, w których liczby oznaczająwytazonąodsetkowo częśćFVC usuniętą z płuc. DodatkowowyJiczasię: 1) wskaźnik Tiffaneau _ 1lotaz FEV. i VC (FEv'7oVC) zmierzońoVC albo FEV' i FVC (FEV1qoFvC),jeś|inie (MMEF) 2) maksymalny przepływśrodkowowydechowy _ średnimaksymalny przepływ wydechowy zmierzonych między 757oa257o FYC. Ktzyw a przeptyw-objętośćpowinna mieć charakterystyczny kształt z wyraźnyrn punktem PEF możliwie blisko osi objętościoraz płasko przebiegający odcinek z ostrym kątem dojściado osi przepływu w punkcie RV. Wykonuje się co najmniej 3 rejestracje forsownego wydechu' Natężony wydech uznaje się za prawidtowy technicznie, jeŚIi ma odpowiednio szybki początek (czas do osiągnięcia PEF <300 ms) i kończy sięplateau na krzywej objętoŚć-czas;wydech powinien trwać >6 s. JeśIinie uzyskuje się zadowalającejpowtarzalności(różnicepomiędzy 2 najlepszymi wynikami FVC i FEV1 przekraczają 200 ml), zaleca się powtórzenie prób, ale nie powinno się wykonywać więcej niż 8 manewrów forsownego wydechu. Przygotowaniepacjenta Przed wyznaczeniem terminu badania nalezy zapytać pacjenta o ostatnio przyjmowane leki i poinformowaćgo, aby: 1) nie palił tytoniu przez 24 h przed badaniem (min. 2 h) 2) nie spożywatalkoholu ptzez 4 h przed badaniem 3) nie wykonywał intensywnego wysiłku fizycznego przez 30 min orzed badaniem

R y c . l l . B . 5 . 1 . P o j e m n o ś c i o b j ę t o ś c ip ł u c . A i B _ r ó z n e s p o s o b y o o m i a r uV C

487

f

Badania diagnostyczne

to

to+l s

(B) R y c ' l l . B . 5 . 2 . K r z y w e o b j ę t o ś ć _ c z a(sA ) i p r z e p ł y w - o b j ę t o ś ć

4) założyłubranie pozwalające na swobodne ruchy w obrębie klatki piersiowej i brzucha 5) nie spożywałobfitego posiłku na 2 h przed badaniem 6) unikał (jeśIito możliwe)wziewnegoprzyjmowania leków tozszerzających oskrzela (p. niżej).

dłowe wykonanie badania)

manewrów

oddechowych w czasre

WYNIKI Wartościprawidłowe

EwsKAZANtA ocena czynnościukładu oddechowego: 1) u osób z objawami chorobowymi 2) u osób z czynnikami ryzyka (palenie tytoniu' narazenie na inne czynniki toksyczne, np. w miejscu pracy) - badania przesiewowe i monitorowanie 3) w chorobach układu oddechowego_ rozpoznanie' monitorowanie przebiegu, ocena skutecznościleczenia 4) u osób po ptzeszczepiepłuc lub innego narządu 5) u osób otrzymujących]eczeniepotencjalnie uszkadzające układ oddechowy 6) w ramach oceny ryzyka operacyjnego 7) w orzecznictwie. PRZECIWWSKAZANIA 1) bezwzględne(związaneze znacznym wzrostem ciśnienia w klatce piersiowej): a) tętniaki (zagrozenie pęknięciem) b) przebyte odwarstwienie siatkówki lub niedawna operacja okulistyczna c) zwiększone ciŚnienie wewnątrzczaszkowe d) krwioplucie o nieznanej etiologii e) odma opłucnowa f) świeżyzawał serca (w okresie hospitalizacji) $) świeżyudat mózgl' (w okresie hospitalizacji) 2) względne a) stany podważaj4ce wiarygodność badania (np. uporczywy kaszel) b) stan bezpoŚrednio po operacji w obrębiejamy brzusznej lub klatki piersiowej (uniemożIiwiający prawi488

Wyniki spirometrii wyraza się w odsetkach wartości należnych (vo wn,). Zaktes wartości prawidłowych określasię na podstawie rozrzutu wartoŚci danego parametru w zdrowej populacji (5.-95. centyla). W przyb]iżeniu zakres normy dla VC' FVC i FEv1 odpowiada +20vowrr.,dla FEV'7o(F)VC jest węż'szyi wynosi +117o wn., a dla MMEF i MEF50 przekracza+40Vo. Interpretacja W interpretacji wyniku spirometrii podstawoweznaczenie mają: VC, FVC, FEV1 i FEV17o(F)VC. Pozostate wskaźniki petnią rolę pomocniczą,gdyz ich nieprawidłowościnie stanowią podstawy do rozpoznawania jednostek chorobowych,choć mogq być użyŁeczneklinicznie. obturację tozpoznaje się na podstawie zmniejszenia FEVLENC Oub FEV'7,FVC) poniżej dolnej granicy normy dla płci,wieku i wzrostu. Zadolnągranicę normy przyjmuje się wartośćodpowiadaj4cą5. centylowi (w uproszczeniu można przyj4ć 88vo wn, u męzczyzn i 89vo wn. u kobiet). Kryterium zmniejszeniawartościbezwzględnejtegowskaźnika <0,7 wykorzystuje się w badaniach przesiewowych w celu wykrycia przewlekłej obturaryjnej choroby płuc (ryc. II' B. 5-3).Współistniejącez cechami obturacji zmniejszenie VC (lub FVC) stanowi wskazanie do pletyzmografii. Jeśliwykonano zapis pełnej pętli wdechowo-wydecho. wej, analizie mogą także podlegaćwskaźniki natężonego wdechu, takie jak PiĘ FIV' i MIF' Ich użyteczność klinicznajest mniejsza, choć na ich podstawie mozna lzyskać pewne klinicznie istotne informacje (np. znacząca dysproporcjaMIF50 i MEF50 może wskazywać na rozedmowy charakter zmian, zaśsymetryczne ograniczenie MIF50 i MEF50 możebyć skutkiem ',sztywnej'' obturacji

układu oddechowego Choroby E

czyjestobturacja? <dolnagranica FEV'%(F)VC normya lub<0,7

FEVr %wn.

obturacja

>80 50-80 30_50 <30

łagodna umiarkowana ciężka bardzociężka

odwracaIność obtufacji? AFEVrlubAFVC > 2 0 0m l > 1 2 %w n .

czyVC jestzmniejszona? (podejrzenie restrykc.|i objętościowej) (F)VC<80o/o wn.

przeplywóW czysązaburzenia wydechowych? >60%wn. MEFro

a <88%u męzeyzn,<89o/o Wn.u kobiet Wn._ Wartość na|eżna A - przyrost

(F)vc %wn.

restrykcja

>70 60-70 50_60 35_50 <35%

lagodna umiarkowana średnio cięźka ciężka ciężka bardzo

Ryc. ll.B.5-3. Algorytm oceny wyniku badania spirometrycznego

w górnych drogach oddechowych). Wartość PIF może mieć znaczenie ptzy doborze metody leczenia wziewnego (typ inhalatora). Warunkiem koniecznym do analizy tej częścikrzywej przeptyw-objętośćjest pewność,ze tównież manewr natężonegowdechu został wykonany prawidłowo.

3) teofilina a) preparaty doustne, krótko działające _ na 12 h b) o przedłużonymdziatanhl_na24h c) o długotrwałym dziataniu _ na 48 h 4) leki przeciwleukotrienowe - na 24 h WSKAZANIA

5 . 1 . 2S . p i r o m et riapo inhala c ji Iekurozkurczajqcego oskrzeIa (proba rozkurczowa) OPIS BADANIA Badanie służydo oceny odwracalności obturacji. Po wykonaniu spirometrii podstawowej badanie powtarza się po >15 minutach od inhalacji leku rozkurczającego oskrzela - standardowo 200 pg salbutamolu lub fenoterolu (2 wdechy z inhalatora ciśnieniowego,najlepiej z użycremspejsera). Przygotowaniepacjenta Takie jak do spirometrii podstawowej,dodatkowo zaprzestanie przyjmowania leków przed badaniem: 1) Br-mimetyki a) krótko działające,w postaci wziewnej - na 8 h b) krótko dział.ające,w postaci doustnej - na 12 h c) długo działające,w postaci wziewnej (formoterol, salmeterol) -na24h 2) leki przeciwcholinergiczne a) krótko działające, w postaci wziewnej (ipratropium)-na6h b) długo działające,w postaci wziewnej (tiotropium) -naTdni

I PRZECIWWSKAZANIA

Takie jak do spirometrii podstawowej.

WYNIKI Wynik próby uznaje się za dodatni (obturacja jest w istotnym stopniu odwraca]na),jeżeli wartośćFEV' lub FVC zwiększy się o >200 m|i o >I2vown. (ryc. II.B.5-3). Nie ocenia się zmian w zakresie MEF i FEV17o(F)VC.

5.1.3Proby prowokacyjne OPIS BADANIA Badanie służydo oceny reaktywności dróg oddechowych na bodźce farmakologiczne, chemiczne lub fizyczne. W przypadku nadreaktywności, oskrzela kutcząsię zbyt łatwo i nadmiernie. Najpierw wykonuje się spirometrię podstawową (p. wyżej), a następnie pacjent inhaluje substancję wywołującąskurcz oskrzeli, najczęściejhistaminę lub metacholinę. ocenia się zmianę FEV' w porównaniu z wartościąwyjściową.Za istotne uznaje się zmniejsze. nie FEV' o 20vo i dla tej wartościokreślasię stężenie (PC20) lub dawkę (PD20) wywotującą.

489

f

Badania diagnostyczne Przygotowaniepacjenta Takie jak do spirometrii podstawowej,zaprzestanie przyjmowania leków przed badaniem takie jak do próby rozkurczowej oraz dodatkowo leków przeciwhistaminowych (odoowiedniood czasu ich działania). WSKAZANIA Podejrzenie astmy

1) bezwzględne a) ciężkaobturacja w spirometrii podstawowej(FEV. <1,2 I u dorostych) b) zawat serca w ciągu ostatnich 3 miesięcy c) incydent naczyniowomózgowy w ciągu ostatnich 3 miesięcy d) tętniak e) niezdolnośćpacjenta do zrozumienia procedury badania 2) względne a) znacząca nadreaktywność oskrzeli ujawniajqca się podczas spirometrii (np. skurcz oskrzeli wywotany przez kolejne natężonewydechy) b) umiarkowana obturacja (FEV, <wn. - 3SD lub <wn. _ l,5 I u mężczyzni _ 1,2 l u kobiet) c) zakazenie układu oddechowego w ciągu ostatnich 4 tygodni d) niekontrolowane nadciśnienietętnicze e) ciąza f) padaczka leczona farmakologicznie

Ę w v r ul r l Najczęściejstosowana jest skala do prób z metacholiną (wgATS): 1) Pc20M <1 mg/ml - nadreaktywność znaczna 2) PC20M 1_4 mg/ml - nadreaktywnośćumiarkowana 3) PC20M 4-16 mg/ml - nadreaktywnośćgraniczna 4) Pc20M >16 mg/ml _ nadreaktywnośćnie występuje. Badanie nadreaktywnościoskrze]i w astmie charakteryzuje się bardzo dużą czułości4,ale matą swoistością,dlatego stosuje sięje raczej do wykluczenia aniżeli potwierdzenia choroby.

5. 1. 4 M . a k sy malnawent y la c jado wo lna Maksymalna wentylacja dowolna (rnaximal uoluntary uentilation - MVV) jest to sumaryczna maksymalna wentylacja zmietzona w ciągu 12 siprzeIiczona na wentylację minutową. Po wykonaniu 5_10 spokojnych oddechów pacjent wykonuje ptzez 12 sjak najgtębsze wdechy i wydechy z częstotliwościąwybraną przez pacjenta albo narzuconą przez badającego (największą MVV uzyskuje się przy częstotliwości70-80/min). Po uregulowaniu oddechów badanie powtarza się dwukrotnie, a za wynik przyjmuje się największą uzyskaną wartość.Badanie to

490

wykorzystywano do oceny wydolności wysiłkowej, np. przed operacjami torakochirurgicznymi. Obecnie jest rzadko wykonywane ze wzg|ędrl na niezbyt dobrą tolerancję przez pacjentów i umiarkowaną powtarzalność oraz stabą korelację ze zdolnościądo wysitku.

5.2. Pomiar szczytowego przepływu Wydechowego Eoprs

BADANTA

Pomiar szczytowego przepływu wydechowego (peak expiratory flow - PEF) wykonuje pacjent samodzielnie za pomocą miernika PEF (tzw. pikflometru [ryc. II.B.5-4.9]). Pacjent po wykonaniu możliwie najgłębszego wdechu wykonuje gwałtowny wydech (film II.B.5-2r]9).Pomiar powtarza się >3 razy a za wynik przyjmujesię największą uzyskaną wartośćPEF. określa się także okołodobowązmiennośćPEF za po. mocą wzoru: 1007o- [PEF-i,./PEF^uk..] x I007o

gdzie: PEF.,.. - minimalna wartośćPEF w ciągu dnia (poranna, przed inhalacją leku tozszerzającegooskrzeIa),a PEF.un.. _ maksymalna wartośćPEF w ciągu dnia (wieczorna).

EwsKAzANtA a) monitorowanie przebiegu astmy lub przewlekłej obtu-

racyjnej choroby ptuc (samodzielne pomiary w domu Iub w czasie wizyt lekarskich) b) podejrzenieastmy zawodowej(pomiary w miejscu pracy)

SpnzEcrwwsKAzANrA Takie jak do spirometrii.

Ęwvrulrl Wartościprawidłowe Wynik wyraża się w l/min. Zakres wartościprawidłowych okreśIasię na podstawie tozrzutu wartościw zdrowej populacji (5._95.centyla). W przybliżeniu zakres normy dla PEF odpowiada+207own, Za prawidłowązmiennośćokołodobowąPEF przyjmuje się <20vo. Interpretacja Zmiany wartości PEF odzwierciedlają zmiany stopnia obturacji oskrzeli, aczkolwiek nie zawsze wartość PEF koreluje z wynikami innych badań czynnościowych płuc. Prawidłowa wartośćPEF nie wyklucza obturacji! Wielkośćokołodobowejzmienności PEF jest jedną z cech klasyfikujqcych ciężkośćastmy (rozdz. II.C.6)' ocenę zmiennościPEF w ciągu dnia i z dnia na dzień

oddecnowego Choroby układu Ę ułatwia przedstawianie wyników pomiarów w formie graficznej (ryc.II.B.5-5'9).

5.3. Pletyzmografia Pletyzmografia służydo: 1) pomiaru TLC i jej składowych 2) oceny oporów dróg oddechowych.

t 0|!! 9AD4!-|Ą Pacjent, zamknięty w kabinie pletyzmograficznej,ma zaciśnięty nos i oddychaptzezustnik (ryc.II.B.5.60). pojemnoścf Pomiarcałkowitej p1'. i i.i 'lł"a"*v.t' Podczas spokojnego oddychania, po ustabilizowaniu się temperatury w kabinie i toru oddechowego pacjenta na poziomie spoczynkowej FRC, w początkowej fazie wdechu dochodzi do krótkotrwałej blokady przepływu powietrza. W tych warunkach, przy chwilowym zatrzymaniu przepływu w drogach oddechowych, dokonuje się jednoczesnego pomiaru zmiany ciśnienia w jamie ustnej' odpowiada ona spadkowi ciśnieniaw klatce piersiowej, czy|i zmianie ciśnienia pęcherzykowego, Zmiana objętości klatki piersiowej jest mierzona w sposób pośredni,jako wzrost ciśnienia wewnątrz kabiny pletyzmograficznej. Stosując prawo Boyle'a i Mariotta oraz prawo Poissona, można z uzyskanych danych wyliczyć wyjściowąobjętość gazu w klatce piersiowej, czyli FRC, oznaczanąw ten sposób jako torakalną objętośćgazu (TGV). Jest to suma wszystkich przesttzeni powietrznych w obrębie klatki piersiowej,ale zwykle nie odbiega ona o więcej niż 100150 mI od rzeczywistej wartościFRC. Badanie kończy się wykonaniem spirometrii podstawowej(rozdz. II.B.5.1.1) w celu okreśIeniaERV i IC potrzebnych do ob]iczenia RV i TLC (TLC = TGV + IC, RV = TLC -VC-u"). Wykonuje się zwykle 4_6 oznaczeń TGV. Wynik uznaje się zawiarygodny,jeśIiwszystkie próby róż'ni4się o <200 ml. Dodatkowo wylicza się wskaźnik rozdęcia RV/TLC. Pomiaroporów dlog oddechowych opory dróg oddechowych (R) okreśIasię w sposób pośredni, tzn, mietząc różntcę ciŚnień wywołującą prze. pływ (AP) oraz wielkośćtego przepływu (V). ^AP

Przepływ mierzy się za pomoc4 głowicypneumotachometrycznej podczas spokojnegooddychania, a zmiany ciśnienia napędowego dla przepływu powietrza w drogach oddechowych obrazuje zapis zmiany ciśnienia wewnątrz kabiny pletyzmograficznej. Zmiany te, odniesione do wielkości przeptywu, zapisane w uktadzie współrzędnych prostokątnych twotzą charakterystyczne pętle. Kąt nachylenia siecznej poprowadzonej przez punkty maksymalnych ciśnieńw odniesieniu do kąta krzywej TGV jest proporcjonalny do średniejwielkości oporu catkowitego

(Ę.). Dokładna analiza pętli pozwala wyodrębnić fragmenty odpowiadającewdechowi i wydechowi, pTzez co możliwejest okreśIenieoporów wdechowego (R6) i wydechowego (R""). Może mieć to szczegó|ne znaczeniew pTzypadku rozedmy, gdzie dochodzi do charakterystycznego znacznego zwiększenia oporu wydechowego i krzywa przybiera kształt fajki lub kija golfowego. Przygotowaniepacjenta Takie jak do spirometrii.

EwsKAZANTA 1) ocena całkowitej pojemnościpłuc i jej składowych, szczegóInie:. a) w chorobach obturacyjnych, jeśli obturacji towa. rzyszy zmniejszenie VC _ w celu wyjaśnieniarzeczywistych stosunków objętościowych lub oceny wptywu leków rozszerzającychoskrzela na wskaźniki objętościowe b) w chorobach restrykcyjnych - w celu weryfikacji zmian stwierdzonych w badaniu spirometrycznym lub wykrycia zabutzeń' objętościowychptzy prawidłowejVC w spirometrii c) weryfikacja zaburzeń objętościowych stwierdzanych w spirometrii u osób zdrowych 2) ocena obturacji u osób, które nie są w stanie wykonać manewru forsownego wydechu (szczegóInie u dzieci i osób źlewspótpracuj4cych) a) ocena odwracalnościobturacji b) podczas próby prowokacyjnej jako metoda oceny nadreaktywnościoskrzeli (rzadko) c) ocena stopnia obturacji proksymalnych dróg odde. chowych PRZECIWWSKAZANIA 1) takie jak do spirometrii 2) klaustrofobia - pacjent zostaje zamknięty w małej, ciasnei kabinie

WYNIKI Wartościprawidłowe Podobnie jak w spirometrii, wyniki wskaźników objęto. ściowychwyrazane sąjako odsetek wartościna|eżnej.Zakres wartościprawidłowych okreśIasię na podstawie rozrzutu parametru w populacji zdrowej (5.-95. centyla). W przybliżeniu zakres normy dla TLC wynosi +20vown., a dla RV/TLC istotnie za\eży odwieku i dla osób młodych wynosi +357own., zmniejsza się z wiekiem i u osób w podeszłym wieku (-70 rż.)wynosi +25vown. Dla oporu dróg oddechowychprzyjmuje się wartość0,3 kPa/l.s jako górną granicę normy u dorosłych. Interpretacja Przede wszystkim zwTaca się uwagę na TLC (referencyjna metoda wykrywania restrykcji objętoŚciowej)otaz wskaźnik RV/TLC, będący wyrazerr' stopnia tozdęcia. Z a cechęrestrykcj i objętościowej uznaje się zmniej szenie

491

In

Badania diagnostyczne PrzJgglgwg4Ę lgdg{a Takie jak do spirometrii; dodatkowo pacjent powinien być na czczo.

WSKAZANIA ocena zaburzeń czynnościowychw przypadku podejrzenia choroby śródmiąższowej płuc' szczególnie u chorych z prawidłowymi wartościamiwskaźników objętościowych. PRZECIWWSKAZANIA Ryc. l|.B.5-7.Badanie podatnościstatycznej(C,.)układuoddechowego

TLC poniżej dolnej granicy normy dla wieku' wzrostu i płci (<5' centyla)' Wartości względne pozostałych wskaźników maj 4 m niej sz e znaczenia diagno stycz ne.

1) niemożliwewprowadzenieprzez nos cewnika (np.przeszkoda anatomiczna) 2) zaburzenia połykania 3) choroby przełyku wpływającena jego właściwości mechaniczne (np. twardzina układowa)

WYNIKI

5.4. Badanie podatnościstatycznej układu oddechowego Pomiar podatnoŚci statycznej układu oddechowegosłuży do okreś]eniastopnia zaburzeń właściwości mechanicznych płuc' Badanie to wykonuje się stosunkowo rzadko, z jednej strony ze wzg|ęduna małą dostępność aparatury badawczej,a z drugiej - z powodu inwazyjności(choć niewielkiej) i dyskomfortu. Wykonanie badania i ocena uzyskanych wyników wymagają dużegodoświadczenia, dlatego powinno się je wykonywać w ośrodkachspecjalistycznych. Zmniejszenie podatnościstatycznej jest czułym wskaźnikiem zaburzeń czynnościowych w chorobach śródmi4ższowychpłuc, nawet u chorych bez cech restrykcji objętościowej. Tkanka płucna ulega odkształceniu pod wptywem działającejna nie siły - zmian ciśnienia w jamie opłucnej. Miarą odkształcenia jest zmiana objętościpłuc. Jednoczesny zapis zmian objętościi ciśnieniaw jamie opłucnej w prostokątnym układzie współrzędnych pozw ala na uzyskanie tzvt.kt zy w ej histerezy płucnej'Tan. gens kqta stycznej poprowadzonejna poziomie objętości oddechowejjest miarą podatnościpłuc (ryc. II.B.5-7). OPIS BADANIA W celu rejestracji zmian

ciśnienia w jamie

opłucnej

wprowadza się pacjentowi ptzez nos cewnik zakoń'czony balonikiem i umieszcza się go na poziomie dolnej l/s przełyku.Pomiar zmian objętości wykonuje się za pomocą głowicy spirometrycznej.Do oceny podatnościwykorzystuje się wskaźnik podatnościstatycznej (C.,), wyliczany na podstawie krzywych zapisywanych w trakcie spokojnego oddychania (kiedy przepływ gazu mierzony na poziomiejamy ustnej nie przekraczaO,blls). pozwala to uniknąć wpływu oporów przeptywu. 492

Zmniejszona C,, poniżej dolnej granicy normy (5. centyl, zwykle -70vo wn.) ma znaczenie diagnostyczne u osób z prawidłowymi wartościamiwskaźników objętościowych.

5.5. Badanie zdolnościdyfuzii gazów

W płucach (DLco)

Badanie służydo ilościowejoceny procesu dyfuzji gazów ptzez barietę pęcherzykowo-włośniczkową. Do badania wykorzystuje się właściwości gazu wskaźnikowego,którym jest tlenek węgla (Co). Istnieją 3 metody badania DL"o: 1) metoda pojedynczegooddechu 2) metoda stanu równowagi (metodawielooddechowa) 3) metoda powolnego, wydłużonegowydechu. W pracowniach badań czynnościowychnajczęściej używanajest metoda pojedynczegooddechu. OPIS BADANIA W trakcie badania pacjent po kilku spokojnych oddechach wykonuje wydech do poziomu RY po czym maksymalny wdech do poziomu TLC. W trakcie wdechu podawana jest mieszanka powietrza z dodatkiem gazów znacznikowych (-0,zqoCO i -8Vo He). Po maksymalnym wdechu pacjent zatrzymuje oddech na poziomie TLC na 10 s i następnie wykonuje powolny wydech. Przygotowaniepacjenta Takie jak do spirometrii podstawowej.Przed badaniem pacjent nie możepalić tytoniu i powinien unikać natazenia na inne zewnętrzne źródta Co w dniu badania. Do prawidłowejoceny wyniku konieczna jest znajomość aktualnego stężeniahemoglobinyu pacjenta.

Choroby ukiaduoddecrloweqo Ę WSKAZANIA ocena czynności płuc w zakresie wymiany gazowej w ramach: 1) diagnostyki oraz monitorowania przebiegu i odpowiedzi na leczenie chorób śródmi4ższowychpłuc i rozedmy 2) monitorowania dział'ań niepożądanych leków pneumotoksycznych 3) kwalifikacji do zabiegów torakochirurgicznych przy granicznych wartościachparametrów spirometrycznych. PRZECIWWSKAZANIA 1) takie jak do spirometrii podstawowej 2) niemożnośćzatrzymania oddechu na poziomie TLC na10s

WYNIKI prawidłowe Wartości Zakres wartości prawidłowych okreś]asię na podstawie rozrzutu parametru w populacji zdrowej (5.-95. centyla), w przybliżeniu 80_1207own' lnterpretacja Wynik badania ttzeba interpretować w kontekściewyników innych badań, w przeciwnym razie możeprowadzić do błędnych wniosków. Zmniejszenie DL"o może być konsekwencją zaburzeń dystrybucji gazu znaczn7kowego (obturacja) lub jego przenikania przezbarierę pęcherzykowo-włośniczkową(zaburzenia kr ązenia ptucnego lub struktury bariery). Zwiększenie (ponad normę) DL"o możewystąpić w przebiegu krwawienia pęcherzykowego (badanie powtarzane pomaga śledzićdynamikę procesu chorobowego),hemosyderozy, czerw ienicy. P r zy interpretacji wyników seryjnych u tego Samego chorego należy wziąć pod uwagę fakt dużejzmiennościmiędzylaboratoryjnej i wewnątrzlaboratoryjnej wyników tego badania. Z tego wzg|ęduza istotną uznaje się zmianę o ż20vc'

5.6. Test 6-minutowego marszu Test 6-minutowego marszu (6-minutes walhing test 6MWT) jest prostym badaniem oceniaj4cym wydolność wysiłkow4. Polega na pomiarze dystansu chodu (6-mlnutes walhing distance _ 6MWD), którego szybkośćzależy od samego pacjenta. Badanie to nie dostarcza informacji o wydolnościposzczegóInych układów, ale pozwala ocenić submaksymalną wydolnośćwysiłkow4 pacjenta, odpowiadającąmożliwości wykonania codziennych czynnościżvciowvch.

Eoprs

BADANTA

Zaleca się wykonywanie testu w pomieszczeniuzamkniętym, najlepiej na długim' prostym korytarzu o wygodnej do chodzenia twardej, przyczepnej nawierzchni. Długość

odcinka prostego powinna wynosić >30 m. Znacznlki odległości powinny znajdować się co 3 m. Linia startowa i punkt zwtotny powinny byĆ wyraźnie oznaczone. Nie zaleca się wykorzystywania bieżni ruchomej. Potrzebny sprzęt: stoper, licznik nawrotóq znaczniki punktów zwrotnych, łatwe do przeniesienia krzesło, notatnik z podkładk4, ciśnieniomietz, sprzęt do resuscytacji. Jeśli badanie powtarza się wielokrotnie, to nalezy je wykonywać zawsze o tej samej porze dnia, w celu zminimalizowania wptywu zmienności okołodobowej. Nie wykonuje się żadnej tozgrzewki. Przed badaniem pacjent ptzez I0 min odpoczywa w pozycji siedz4cej, przy punkcie startowym. W tym czasie należy sprawdzić, czy nie ma przeciwwskazań do testu, skontrolować ciśnienie tętnicze oraz zebtać dane antropometryczne otaz dotyczące stosowanych leków. Poż4dana jest pulsoksymetria. Ptzed rozpoczęciem marszu pacjent powinien określić stopień odczuwanej duszności (w skali Borga) i ogóInego pomiarowych zmęczenia. Po wyzerowaniu utządzeń staje na linii startowej. osoba przeprowadzająca test instruuje pacjenta w zakresie techniki marszu' możliwości odpoczynku oraz demonstruje technikę pokonywania nawrotów. Po wystartowaniu informuje się co minutę pacjenta o czasie pozostałym do końca badania. Nie wolno go dopingować do szybszego marszu. Badanie należy natychmiast ptzerwać,jeśIi u pacjenta wystąpi: ból w klatce piersiowej' duszność nie do zniesienia, skurcz mięśni kończyn dolnych, zataczanie się, obfite poty' nagłe zblednięcie lub spadek wysycenia he. moglobiny tlenem (jeśli się używa pulsoksymetru). Po upływie 6 min należy pacjenta zatrzymać, oznaczyć punkt na podłodze i posadzić pacjenta na krześle, jeśIijest taka potrzeba. W możliwie krótkim czasie odnotowuje się aktualne nasilenie duszności i zmęczenia' wysycenie hemoglobiny tlenem (jeślijest dostępny pulsoksvmetr) i czestotliwość tetna. oblicza sie 6MWD.

p-!yg-ol9\,vą!!9 jgq!!!ą Ubranie powinno być wygodne, niekrępujące ruchów, a obuwie najlepiej sportowe.Jeślipacjent używa chodzika lub laski, to powinien używaćprzyrządu takze w czasie testu. Butlę z tlenem (jeśliwymaga ci4gtejtlenoterapii) może nieśćw plecaku. W dniu badania normalnie przyjmuje leki. JeŚIi badanie wykonuje się we wczesnych godzinach rannych albo popołudniowych,dozwolonyjest lekki' niewielki posiłek. Pacjent nie powinien wykonywać intensywnego wysiłku fizycznego w ciągu 2hprzed teslem. WSKAZANIA Podstawowym wskazaniem do wykonania 6MWT jest ocena odpowiedzi na interwencję terapeutyczną u cho. rych na choroby układu sercowo-naczyniowegolub odde. chowego w stadium umiarkowanym lub ciężkim. Test ten wykonuje się czasem jednorazowo w celu oceny wydolnościczynnościowej u tych chorych' a takżejako predyktor posLępuchoroby i zgonu: 1) ocena skutecznościinterwencji terapeutycznej (badanie przed interwencjąi po)

493

f

Badania diagnostyczne a) ptzeszczep płuc b) resekcja miąższu ptuc c) operacja zmniejszająca objętośćpłuc d) rehabilitacja oddechowa e) POChP f) nadciśnienieptucne g) niewydolnośćserca 2) ocena wydolnościczynnościowej(pomiar jednorazowy) a) POChP b) mukowiscydoza c) niewydolnoŚć serca d) choroby naczyń obwodowych e) fibromialgia f) podeszty wiek 3) ocena tyzykapostępu choroby i zgonu a) niewydolnośćserca b) POChP c) pierwotne nadciśnienieptucne. PRZECIWWSKAZANIA 1) bezwzględne: a) niestabilna dławica piersiowa b) zawał'serca przebyty w ciągu ostatniego miesiąca 2) względne a) wyjściowaczęstotliwość rytmu serca >120/min b) ciśnienia tętnicze skurczowe >180 mm Hg lub rozkurczowe >100 mm Hs

WYNIKI Interpretacja Podstawowym ocenianym wskaźnikiem jest 6MwD. U osób zdrowych zależy on od wieku i wynosi -600 metrów u mężczyzn i -500 u kobiet. Na wynik wpływa wiele czynników: I) związanych z techniką testu - np. długośćodcinka prostego, |iczba wcześniejwykonanych testów 2) związanych z pacjentem - wiek, wzrost, masa ciała, płeć. Interpretując wynik 6MWT, powinno się brać pod uwagę wszystkie te czynniki. Wynik wytaza się jako wartośćbezwzględnąw metrach. Zmianę 6MWD można przedstawiać jako wartośćbezwzględną oraz względną do wartościwyjściowejlub należnej.obecnie zaleca się podawanie wyniku w wartościbezwzględnej. Zak|inicz. nie istotną zmianę 6MWD u chorych na PoChP przyjmuje się 70 m. W badaniach u chorych z niewydolnością serca wykazano, ze zmiana 6MWD o >43 metry wiąże się z klinicznie istotną poprawą stanu pacjenta. Krótki 6MwD cechuje się małą swoistością.

494

6. Bronchoskopia Rys historyczny 1897 _ pierwszy opisbadania bronchoskopowego, usunięcie kości z oskrzela glównego prawego przezwprowadzonq przezszparę g|ośni rurkęmeta|owq (Ki||ian) z zewnętrznym źród|em światła giętkiego, 1967 _ wprowadzenie bronchofiberoskopu hóry umoż|iwil glębszq penetrację drzewa oskrzeIowego i rozwójnowych technik (lkeda) endoskopowych

Eoprs

BADANTA

Podstawowe badanie wykonuje się bronchofiberoskopem giętkim (ryc. II.B.6-1r]o).w wybranych sytuacjach klinicznych, gtównie w celach terapeutycznych, wykorzy. stuje się bronchoskopy sztywne (ryc. II.8.6-2 !). Badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym:lidokaina (toztwór I0%,_ łuki podniebienne,tylna ściana gardła,nasadajęzyka,4vo _ krtań' 2vo_ drogi oddechowe poniżej krtani). Catkowita dawka lidokainy nie powinna przektaczać 8,2 mglkg (-30 ml 2%oroztworu d|a chorego o masie ciała 70 kg). Dodatkowo stosuje się sedację tzw. płytką (np. fentanyl i midazolam). Bronchofiberoskop wprowadza się u chorego |eżącego na plecach przez usta lub nos, stojączajego głową.ocenia się krtań i ruchomośćstrun gtosowych (ryc. II.8.63.D), następnie drożnośći ruchomośćtchawicy, głównych oskrzeli, oskrzeli płatowych,segmentowychi podsegmentowych otaz wielkość i ruchomośćostróg (ryc. II.8.6-4, film II.8.6-1.:9).Zwraca się uwagę na wygląd błony śluzoweji obecnośćwydzieliny w świetleoskrzeli. W czasie badania należy monitorować Sao' (pulsoksYmetr), ciśnienietętnicze oraz EKG. Przez cewnikdonosowy podaje się tlen (ostrożnieu chorych z hiperkapnią), aby Sao' nie zmniejszyłasię <90vo.W pracowni bronchoskopowej musi być łatwo dostępny sprzęt do resuscy'tacji. pacjenta Przygotowanie Badania, które należy wykonać przed bronchofiberoskopią: 1) APTT, INR, liczba płytek krwi 2) HBs 3) RTG klatki piersiowej 4) EKG 5) spirometria 6) gazometria krwi tętniczej (u chorych z niewydolnościąoddechową). U chorych na astmę przed bronchoskopią należy podać |ek tozszerzającyoskrzela. "Itzeba zapewnić dostęp do żyŁyobwodowej, wprowa. dzając kaniulę. Pacjent nie powinien spożywaćpokarmów >4 h i nie pić czystych płynów >_2hprzedbadaniem. Pierwszy posiłek może zjeść-2 h po ustqpieniu znieczulenia miejscowego gardła.Jeżeli podczas bronchoskopii możezaistnieć potrzeba wykonywania biopsji, a chory przyjmuje acenokumarol, to powinno się lek odstawić i ewentualnie rozpocząćpodawanie heparyny w zależnościodryzykazakrzepicy (tab.I.R.3-14).

układu oddechowego Choroby Ę

R y c . l I . 8 . 6 - 4 . B r o n c h o s k o p i a_ p r a w i d ł o w y o b r a z o s k r z e | is e g m e n i r u b e ) i p o d s e g m e n t o w y c h ( s t r z a ł k ci i e n k i e ) towych (strzałkg

WSKAZANIA 1. Wskazania kliniczne 1) krwioplucie 2) nawtacające zapa]enie dolnych dróg oddechowych lub zapalenie ptuc o tej samej lokalizacji 3) dusznośćo niejasnej przyczynie 4) wykrztuszanie dużejilościwydzieliny, naprzemiennie ropnej i śluzowej 5) przewlekły lub napadowy kaszel o niejasnej przyczynie 2. Wskazania radiologiczne 1) niedodma 2) cień okrągty lub zmiany miązszowe (guzowate) ptuca 3) zmiany rozsiane w płucach 4) powiększenie węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia 5) zniekształcenie zarysu lub przebiegu tchawicy i oskrzeli 6) przewlekające się zapalenie optucnej z utrzyrnującyrn się płynem w jamie opłucnej 3. Wskazania terapeutyczrre 1) odsysanie ropnej wydzieliny z oskrzeli w celu poprawy ich drożności(m.in. niedodma pooperacyjna) 2) usunięcie ciała obcego 3) udrożnienie zwężonegooskrzela 4) ,,płukanie płuc'' u chorych na proteinozę pęcherzyków ptucnych (rozdz. II.E.6.3) 4. Wskazania do bronchoskopii sztywnej 1) usunięcia ciała obcego 2) tamowanie krwawień 3) udrażnianie tchawicy i dużych oskrzeli PRZECIWWSKAZANIA 1) ciężka niewydolnoŚć oddechowa (Pao' <50 mm Hg; nie dotyczy bronchoskopii terapeutycznej)

d

_ guz (strzałka) zamykajqcy ujście Ryc. !!'8.6-5. Bronchoskopia głównegolewego oskrze|a

2) cięika niewydolnośćserca (IV klasa NYHA) 3) za-wałSerca w ci4gu ostatnich 2 tygodni lub niestabilna dławica piersiowa 4) ciężkie zabttzenia rytmu, zwłaszcza komorowe 5) zmiany zwyrodnieniowe w kręgosłupie szyjnym (dotyczy bronchoskopii sztywnej)

PoWIKŁANIA 1) hipoksemia 2) odma opłucnowa 3) krwawienie z dtóg oddechowych 4) skurcz oskrzeli 5) utazy nosogardzieli, krtani, tchawicy i oskrzeli ZABIEGI

BRONCHOSKOPOWE

W trakcie bronchofiberoskopii można pobrać materiał do badań diagnostycznych,mikrobiologicznych (rozdz.II.B.12) i morfologicznych(rozdz. II.B.9). 1. Biopsja ściany oskrzeli Wycinki z guza(ryc.II.B.6-5) Iub zmienionejbłonyśIuzowej dróg oddechowych pobiera się szczypczykami biopsyjnpni. Zwykle pobiera się 3_5 wycinków z jednego miejsca (w razie podejrzenia nowotworu należy pobrać >5 wycinków). 2. Wymazy szczoteczkowe Specjalną szczoteczkąpobiera się wymazy do badań cytologicznych i mikrobiologicznych, także z miejsc niedostępnych d|a szczypczyków. 3. Popłuczyny celowane Pobierane Zapomocą cewnika z obwodowej częścipłuca do badań mikrobiologicznych (np. w diagnostyce gruźlicy) i cytologicznych.

495

E

D o u d r t t du t d u t t u 5 t ' v L l t t e

Ryc.tt.B.6-6. PrzezoskrzeIowa biopsja aspiracyjna powiększonych węzlówch|onnych 4. P opłuczyny oskrzelowo.pecherzykowe Za pomocąpłukania oskrzelowo-pęcherzykowego(bronchoalueolar lauage _ BAL) uzyskuje się materiat z obwodowych oskrzeli i pęcherzyków płucnych.Po zaklinowaniu końcówki bronchofiberoskopu w ujściuoskrzela płata środkowego lub języczka zwykle podaje się 100-200 mI O,9voroztworu NaCl o temperatutze ciała,w porcjach po 50 m| po każdym podaniu tej objętościdelikatnie sięją odsysa. BAL pozwala rozpoznać: 1) proteinozę pęcherzyków płucnych - odsysany płyn jest mleczny 2) histiocytozę z komórek Langerhansa _ >5vokomótek Langerhansa 3) raka płuca - komórki nowotworowe w badaniu cytologicznym. W połączeniuz obrazem kIinicznym i radiologicznym BAL możeułatwićrozpoznanie: 1) krwawienia do pęcherzyków płucnych _ makrofagi obtadowane hemosyderyną 2) ostrego i przewlekłego eozynofilowego zapalenia płuc _ >40voeozynofilów 3) sarkoidozy - zwiększona liczba wszystkich komórek, sz cz e gó|nie lim focytów 4) alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych _ zwiększona liczba wszystkich komórek, szczególnie limfocytów 5) pylicy krzemowei, azbestowej i berylozy. 5. Przezoskrzelowa biopsja płuca (transbronchial Iung biopsy - TBLB) Wykorzystywana w diagnostyce rozsianych zmian śródmiąższowych płuc lub zmian naciekowych niepołożo. nych obwodowo.Miejsce biopsji wybiera się na podstawie wyników badania obrazowego' szczegó|nie TKWR (np. obraz mlecznego szkła wskazuje na obecnośćaktywnego procesu zapalnego i jest odpowiednim miejscem do 496

Ryc. Il'B.5-7. U|trasonografia wewnqtrzoskrze|owa uwidacznia powiększone węzłychłonne

TBLB). Materiat pobiera się szczypczykami w czasie wydechu. Badanie histologiczne materiału pobranego za pomocą TBLB pozwala r ozpoznać: 1) sarkoidozę 2) histiocytozę 3) zapalenie płuc wywołanePneumocystisjiroueci (carinii) 4) gruźlicęi mykobakteriozę 5) pierwotne i przerzutowe nowotwory płuc. Przeciwwskazania do TBLB: 1) nadciśnienieptucne 2) podejrzenie przetoki tętniczo-żylnej 3) zaawansowana rozedma płuc. 6. Przezoskrzelowa aspiracyjna biopsja igłowa (transbronchial needle aspiration biopsy - TBNA) Wykorzystywana w diagnostyce powiększonych węzłów chłonnychśródpiersia(ryc. II.8.6-6),rzadziejw diagnostyce zmianmiąższu pfuc. TBNA wykonuje się przede wszystkim w ramach oceny zaawansowania raka niedrobnokomórkowego płuca. Czułośćtej metody w lozpoznawaniu przerzu. tów raka niedrobnokomórkowego do węzłów chłonnych wynosi 60-807o. Zastosowanie ultrasonografii wewnątrzoskrzelowej poprawia skutecznośćwykonywanej biopsji. 7. Ultrasonografia wewnątrzo skrze|o*v a (end,obronchial ultrasound - EBUS) Umożliwia ocenę ścianytchawicy i oskrzeli oraz struktur z nimi sąsiadujących(ryc. II.8.6-7).Wykorzystywana do oceny rozległościi głębokościnacieku nowotworowego oraz lokalizacji, wielkościi charakteru niektórych grup węzłów chłonnych śródpiersia. 8. Bronchoskopia fluorescencyjna Laserem helowo-kadmowymoświetlasię ścianęoskrzeli i wzbudza autofluorescencję. Tkanki zdrowe mają barwę

choroby ukfadu oddechowego E zie|oną, a w przypadku rozrostu nowotworowego, zapaIenia lub krwawienia - czerwoną. Metoda ta pozwa|awykryć wczesne postaci raka płuca. 9. Bronchoskopia terapeutyczna Wykonywana w celu: 1) poprawy drożnościdróg oddechowych a) usunięcia gęstej i lepkiej wydzieliny lub ciała obcego b) wszczepienia protezy oskrzela 2) zatamow ania krwawienia. Poza odsysaniem wydzieliny, możliwym pr zez br onchofiberoskop' najczęściejzabieg wykonuje się bronchoskopem sztywnym.

7.Wideotorakoskopia i wziernikowanie śródpiersia

RyC. ll.B.7-2. Pobieraniefragmentu płucado badania morfoIogicznego

7.1. Wideotorakoskopia ang. uideo thoracoscopy (YTS) uideo-assisted thoracic surgery (VATS) OPIS BADANIA Wideotorakoskopia (VTS) jest zabiegiem chirurgicznym polegającym na wprowadzeniu do jamy optucnej, przez niewielkie nacięcia powłok ścianyklatki piersiowej, układu optycznego z kamerą wideo (ryc. II.B.7-1.r9).W trakcie zabiegu można pobrać do badania płyn opłucnowy, wycinki opłucnej ściennejlub trzewnej, wycinki płuca (ryc. II.B.7 -2),a takiLe wykonać z abieg |eezniczy, np pleurodezę (tyc. II.B.7.3{F).VTS daje lepszy wgląd w całąjamę opłucnej i pozwala dokładniej ocenić zmiany w miąż'szu płuca niż torakotomia diagnostyczna. Zabieg można wykonać w znieczuleniu miejscowym lub ogólnym. pacjenta Przygotowanie Badania laboratoryjne, które naleiry wykonać przed VTS: 1) grupa i morfologia krwi' w tym liczba płytek 2) APTT i INR 3) stężenie sodu, potasu i kreatyniny w surowicy 4) HBs 5) RTG klatki piersiowej 6) EKG 7) spirometria 8) gazometria krwi tętniczej. Pacjent nie powinien spożywaćpokarmów >15 h i nie pić płynów >4 h przed zabiegiem. Pierwszy posiłek może zjeśćnastępnego dnia po zabiegu. Postępowanie u chorych leczonych acenokumarolem - tab. I.R.3-14.

R y c . l l . B . 7 - 4 . P r z e r z u t y n o w o t w o r o w e d o o p ł u c n e j ( s t r z a | k ic i e n k i e ) i p ł y n w y s i ę k o w y ( s t r z a ł k ag r u b a )

WSKAZANIA 1) płyn w jamie opłucnej o niejasnej etiologii - najczęstszym wskazaniem do wykonania wideotorakoskopii jest ujemny wynik badania mikrobiologicznego i cytologicznego płynu w jamie opłucnej przy podejrzeniu etiologii nowotworowej, grlźliczej lub nieznanej 2) zmiany w opłucnej,np. podejrzenie przerzutów nowotworowych (ryc. II.B.7-4) 3) nawrotowa odma opłucnowa - w celu wykonania pleurodezy (rozdz. II.J.7) 4) choroby śródmiąższowepłuc - gdy nie udato się ustalić tozpoznania innymi metodami; wycinki tkanki ptucnej na|eżypobrać z 2J;ob 3 miejsc, wybranych na podstawie obrazu TKWR i po dokładnym obejrzeniu opłucnej trzewnej i płuca. 5) guzki obwodowe _ w celu wycięcia i śródoperacyjnego badania histologicznego 6) ocena zaawansowania niedrobnokomórkowego raka płuca (rzadko) 7) niektóre przypadki powiększenia węzłów chtonnych śródpiersia, zwłaszcza śródpiersia przedniego i okienka aortalno-płucnego

497

f

Badania diagnostyczne

EpnzEcrwwsKAzANrA 1) ciężka niewydolnośćoddechowa t) niewydolnośćserca (III-IV klasa NYHA) 3) niewyrównane zaburzenia krzepnięcia

ką diagnostyczną, uzwpeŁniającą nakłucie jamy opłucnej. Metody torakoskopowe mają przewagę nad trady. cyjną przezskórną biopsją opłucnej,gdyż pobieranie wycinków odbywa się pod kontrolą wzroku; są onejednak kosztowne, inwazyjne i wymagają dużegodoświadczenia od wykonującegobadanie.

PoWIKŁANIA 1) przeciek powietrza niecałkowite rozprężenie się płuca Ó) krwawienie 2l

7.2. Wziernikowanie śródpiersia 1. Mediastinoskopia Polega na wprowadzeniu do śródpiersiaspecjalnegoprzyrządu _ mediastinoskopu' Zabieg wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Chory jest ułożony na plecach z lekko uniesioną górną połowąklatki piersiowej.Przez cięcie poprzeczne na Szyipovtyircjwcięcia szyjnegomostkawprowadza się w okolicę przedtchawiczą mediastinoskop. Badanie to umożliwia bezpośredniwgląd w okolicę przedtchawiczą, okołotchawiczą,podtchawiczą i tchawiczo-oskrzelową. Przygotowanie pacjenta - takie jak do VTS. powiktań po mediastinoskopiiwynosi <2,57o. Częstość Najczęstsze to: krwawienie, porażenie nerwu krtaniowego wstecznego, uszkodzenie tchawicy lub oskrzeli gtównych oraz zakaż,enieśródpiersia. Wskazania: 1) choroby przebiegające z powiększeniem węzłów chłonnych śródpiersia - chłoniaki i choroby ziarniniakowe (np. sarkoidoza, gdy nie udało się potwierdzić rozpoznania mniej inwazyjnymi metodami) 2) ustalenie stadium zaawansowania raka płuca 3) guz śródpiersia. przymostkowa 2. Mediastinotomia Mediastinotomia przymostkowa lewa umożliwia dostęp do powiększonych węzłów chtonnych okienka aortalno. -płucnegoi przedniego śródpiersia.Mediastinotomię przymostkową prawą wykonuje się w celach diagnostycznych w przypadku choroby z towarzysz4cym zespołem żyły głównejgórnej' gdy nie jest możliweustalenie rozpoznania innymi metodami. Mediastinotomia możebyć również pomocna w diagnostyce guzów śródpiersiaprzedniego.

przezskórna 8. Biopsja i pfuca optucnej 8.1. Biopsja przezskórna oplucnej ang. closed pleural biopsy Wprowadzona w 1958 r. metoda przezskórnej biopsji opłucnej igtą tnącąjest nadal bardzo przydatną techni498

OPIS ZABIEGU Miejsce nakłucia ustala się najczęściejza pomocą USG lub TK; praktycznie nie wykonuje się już ,,ślepej''biopsji opłucnej. Przygotowanie pacjentajest podobnejak do pobrania płynu opłucnowego- rozdz. II.B.10. Biopsję najczęściejwykonuje się igłą Abramsa (ryc. II.B.8-1.9). Po nakłuciu opłucnej można pobrać płyn opłucnowy do badania. Wycofując igłę, pobiera się małe wycinki z opłucnej.Czynnośćtęrnożna powtórzyć kilka tazy' za każ,dyrr'razem nieco obracając iglę wzdłuil jej osi; nie powinno się pobierać wycinków z obszatu między godziną I0 a2 ze względu na niebezpieczeństwouszkodzenia pęczka naczyniowo.nerwowego przy dolnej krawędzi iLebra.

EwsKAZANTA Ptzezskótna biopsja opłucnej jest szczegó|nie przydatna w rozpoznaniu gruźliczego zapalenia optucnej (czułość -74vo). Przy po-6lvo) i zrnian nowotworowych (czułość dejrzeniu wysięku nowotworowego badanie cytologiczne ptynu opłucnowegojest jednak czu|sze od przezskórnej biopsji opłucnej, dlatego sugeruje się jej wykonanie dopiero po otrzymaniu wyniku badania cytologicznego płynu, które nie pozwolito ustalić tozpoznania.

E pnzEcrwwsKAzANrA Takie same jak do nakłucia optucnej w celu pobrania ptynu opłucnowego- rozdz. II.B.10.

Epowlrtnrulł Takie same jak po nakłuciu opłucnej w celu pobrania płynu opłucnowego- rozdz. II.B.10. Ryzyko powikłań biopsji opłucnej jest małe (-lv,). WYNIKI W gruź|iczym zapaleniu optucnej w 50_80vo wycinków stwierdza się ziarniniaki, co zazwyczaj jest jednozluaczrLe z rozpoznaniem gruźlicy, chociaż rzadko podobne zmiany spotyka się w grzybiczym lub reumatoidalnymzapa|eniu opłucnej,atakże w sarkoidozie. Wynik badania mikrobiologicznego potwierd za tozpoznanie. W przypadku wysięku nowotworowego w jamie opłucnej wynik badania histologicznego wycinka opłucnejpotwierdza rozpoznanie w 40_607oprzypadków.

oddecnowego Choroby układu Ę

8.2. Biopqa przezskórna płuca ang. transthoracic lung biopsy Biopsję przezskórn4 płuca wykonuje się cienką igłą umożliwiającązassanie komórek do badania cytologicznego (fine-needle aspiration - FNA, thoracic percutaneous needle aspiration _ TPNA) albo grubą igłą tnącą (ryc. II.B.8-2 o) dla pobrania wycinka płuca do badania histologicznego(coreneedle ólopsy - CNB).

Ło'lt!Ą'.,9ou Biopsję wykonuje najczęściejradiolog pod kontrolą TK (ryc. II.B.8-3),co pozwala precyzyjne zloka|izowaćzmia. nę i uniknąć uszkodzenia naczyń. Biopsję pod kontrolą USG można wykonać, gdy zmiana jest duża i potożona przy ścianieklatki piersiowej. Igłędo aspiracji albo igłętnącą wkłuwa się do zmlany bezpośredniolub poprzez wczeŚniej wprowadzoną zewnętrzną osłonę umożliwiającą wielokrotne pobranie materiału z tego samego miejsca. Należy wykonać tyle nakłuć' az uzyska się wystarczaj4cq ilośćmateriału do badania' Po usunięciu igły konieczne jest wykonanie kontrolnego RTG klatki piersiowej w celu wykluczenia odmy opłucnowej(bezpośredniopo zabiegu i 24 h później).

Ir:ygo!ow9 1Ę !qcjgr'!ą Przed zabiegiem należy zbadaćmorfologiękrwi obwodowej wraz z liczbą płytek oraz stężenie kreatyniny w surowicy, INR i APTT' U chorych przewlekle przyjmują. cych acenokumarol odstawia się lek na2_3 dni przed zabiegiem i postępujejak w przypadku zabiegów inwazyjnych (tab' I.R.3-14). Chorego na|ezy poinformować o dużym ryzyku odmy optucnoweji potrzebie zastosowania drenażu Ssącegow razte wystąpienia tego powikłania. Jeżeli to możIiwe,należyunikać sedacji.

ffiwsKAzANrA 1) nowy lub powiększającysię pojedynczy guz w płucu, którego nie można diagnozowaćza pomocą bronchoskopii 2) ocena stopnia zaawansowania raka płucalub badanie nowotworu przerzutowego 3) guzek lub liczne guzki w miązszll płuc u osoby bez 'r:ozpoznanegonowotworu ztośliwegolub w czasie dtugiej remisji choroby nowotworowej 4) utrzymujące się ogniskowe nacieki, nietozpoznane za pomocą posiewów plwociny lub krwi, badań serolo. gicznych i bronchoskopii 5) guz śródpiersia 6) zmiany w opłucnejlub ścianieklatki piersiowej 7) guz we wnęce' którego nie można diagnozować za pomocąbronchoskopii Biopsja aspiracyjna wystarcza do pobrania materiału do badania cytologicznego i diagnostyki nowotworów, natomiast biopsja igłątnącąjest konieczna do uzyskania

Ryc. ll.B.8-3.Biopsjaprzezskórnarakapłucanaciekajqcego śródpiersiei prawqwnękę(strzałka wskazujekoniecigły)

materiału do badania histologicznego w celu tozpoznania chłoniaka, większości łagodnych zmian w płucach oraz do diagnostyki różnicowej międzybtoniaka opłucnej i ptzetzutów nowotworowych do optucnej.

PRZECIWWSKAZANIA 1) bezwzględne- nie ma 2) względne a) niemożIiwawspółpraca z pacjentem podczas zabiegu b) INR >1,5 c) hczba ptytek krwi <50 000/pl d) usunięte płuco lub odma opłucnowapo przeciwnej stronie e) cięzka obturacyjna choroba płuc

HpoWlKŁANIA 1) odma opłucnowa_ występujeu -307a chorych po biopsji pod kontrolą TK; mniej niż potowa z nich wymaga drenażu Ssqcegow celu rozprężeniaptuca 2) krwawienie do jamy opłucnej 3) krwioplucie 4) zator powietrzny ptuca 5) rozsiew nowotworu w kanale biopsji (dotyczy zwłaszcza mię dzybłoniaka optucnej) Czynniki sprzyjajqce wyst4pieniu odmy opłucnowej wymagającejzastosowania drenażu ssącego: 1) współistniej4caPoChP 2) stosowanie grubych igieł tnących 3) kaszel podczas zabiegu 4) wielokrotne nakłuwanie opłucnej.

499

f

Badania diagnostyczne WYNIKI Trafnośćprzeskórnej biopsji płucaw rozpoznawaniu nowotworów płuca -95vo.

T a b e | a | | . B . 9 . 1 .M e t o d y p o b i e r a n i a m a t e r i a ł u d o b a d a ń morfo|ogicznych w diagnostyce chorób płuc Badanie

Metoda pobraniamateriału

badaniacytologiczne (rozmazy cytologiczne)

(plwocina) wykrztuszenie (pfynz jamyoptucnej) torakocenteza (wydzielina bronchoskopia oskrzelowa, popluczyny oskrzeIowo-pęcherzykowe IBAL], wymazyszczoteczl(0we) biopsjecienkoigłowe'przezoskrzeIowa i przezścianę k|atkipiersiowej

badaniahistologiczne (wycinki)

_ biopsjaWeWnqtrzbronchoskopia i przezoskrzelowa przezścianę biopsjagruboigłowa kIatki piersiowej

9. Badania morfologiczne Badania morfologiczne wymagają ścisłejwspółpracy pomiędzy patologiem, klinicystą i radiologiem. Podobne zmiany histologiczne mogą występować w wielu jednostkach chorobowych albo jedna jednostka chorobowa moite mieć tózne obrazy morfologiczne. W związku z tymbez dokładnych danych klinicznych nie zavłsze udaje sięjednoznacznie ustalić rozpoznanie. Jeśli nie ma korelacji rozpoznania mikroskopowego z przebiegiem choroby, wskazana jest ponowna ocena preparatów mikroskopowych, nawet po pewnym czasie od rozpoznania, z uwzględnieniem sugestii |ekatza prowadzącego.

Metodyotrzymywania materiału Wybór metodypobraniamateriału(tab.II.B.9-1)zależy od charakteru i umiejscowienia zmian. Powinna to być metoda możIiwienajmniej inwazyjna.

Zabezpieczenie i transportmateriału Materiał nieutrwalony, świeżywymaga szybkiego dostarczenia do pracowni, w ciągu 2_3 h w temperaturze 4-g'c. Materiał utrwalony możebyć długo przechowywany' nadaje się do sporządzenia preparatów histologicznych i wykonania różnydn barwień dodatkowych. 1. Badania histologiczne Materiał tkankowy może mieć tózne rozmiary, od kilku milimetrów do kilkudziesięciu centymetrów. Utrwalany jest standardowo w 4Eo roztworze formaldehydu (zbuforowanej I07o formalinie). Utrwalaczem moze być również alkohol o różnym stężeniu,wykorzystywany zwłaszcza do zabezpieczenia małych wycinków' W przypadkach wymagających szybkiego rozpoznania, od którego za|eizy postępowanie chirurgiczne, przesyta się materiał nieutrwalony (badanie śródoperacyjne). 2. Badania cytologiczne Materiał przeznaczonydo badań cy.tologicznychprzesyłany jest nieutrwalony natychmiast po pobraniu lub w postaci rozmazów wykonanych na szkietkach podstawowych, utrwalonych w alkoholu etylowym 95Vo (rzadziej TOVa). W przypadku nadmiaru aspiratu lub uzyskania większych fragmentów, materiał utrwala się jak każdy materiał tkankowy, zabezpieczającgo jak do badań histolog1cznych. Technikiw badaniachmorfologicznych 1. Barwienia Ułatwiają wykrycie czynników infekcyjnych, umożliwiają ocenę stanu naczyń krwionośnych,stopnia nasilenia włóknienia miqzszu ptuca i przebudowy, pozwalają wy.

500

biopsjaopłucnej mediastinoskopia lub mediastinotomia (wideo)torakoskopia - biopsjaotwartapluca, torakotomia płata|ubcałegopłuca wycięciesegmentu,

kryć nieprawidłowo występujące substancje chemiczne. Przyktady barwień _ tab. II.B.9.2.9. 2. Techniki immunohistochemiczne Polegają na wykrywaniu antygenów tkankowych za pomocą swoistych przeciwciał.Wykorzystywane są w rozpoznawaniu chorób nowotworowych i śródmi4zszowych otaz zakazeń (przykłady_ tab. II.B.9-3 9). 3. Inne techniki morfologiczne 1) hybrydyzacjain situ (wykrywa pojedynczy gen lub jego fragment w chromatynie lub chromosomie oraz jego ekspresję w komórce lub tkance) - stosowana w diagnostyce zakazeńwirusowych (HSV CMV, RSv HPv EBV i wirusem grypy) i różnicowaniu nowotworów 2) łańcuchowa reakcja polimerazy (PCR) _ pomocna w rozpoznawaniu zakaż,eniaM' tuberculosis, tóznico. waniu procesów limfoproliferacyjnych, diagnostyce niektórych nowotworów 3) mikroskopia poTaryzacyjna - stosowana w diagnostyce skrobiawicy, pylic (krzemowej, talkowej) 4) mikroskopia elektronowa - wykorzystywana przede wszystkim w ocenie rzęsek w diagnostyce zespołu dyskinezy rzęsek 5) cytometria przepływowa _ umożliwia ocenę populacji komórek w BAL, plwocinie indukowanej, płynie opłucnowym i aspiracie tkankowym; jest stosowana do oceny subpopulacji limfocytów, cyklu komórkowego i ploidii w nowotworach, diagnostyki i monitorowania leczenia biataczek i chłoniaków Zmianyhistopato|ogiczne w chorobachpłuc Zmiany morfologiczne w chorobach płuc s4 różnorodne, mogą być ogniskowe lub rozległe. określony obraz mikroskopowy moze towarzyszyć wielu jednostkom chorobowym. Tylko niektóre zmiany histologiczne sq na tyle specyficzne, ż'e mozna na ich podstawie ustalić jednozrraczrrerozpoznanie. 1. Nacieki zapalne Charakter nacieku, jego umiejscowienie i natężenie są istotnymi wskazówkami dla rozpoznania choroby.obec-

choroby uktadu oddechowego f, T a b e | a | | . B . 9 - 4 .C h a r a k t e r n a c i e k u z a p a | n e g o w r ó ż n y c h chorobach pfuc

Tabe|a ||.8.9.6. Rodzaje i przyczyny ziarniniaków Rodzajziarniniaków

WystępoWanie

Charakternacieku Choroba

sarkoidal ne (gruź|iczopodobne)

sarkoidoza gruź|ica mykobaherioza grzybice pylicepluc

limfocytowy

chorobylimfoproliferacyjne ptuc(NsIP) zapaIenie niespecyficzne śródmiqższowe (AZPP) płucnych pęcherzyków aIergiczne zapaIenie

( r y c l.l . B . 9 - 2D )

chorobytkankiłqcznej reakcjena leki narządu reakcjapo przeszczepieniu zakażenia(wirusowe,PneumoqstisjirovecĄ eozynofilowy

zapaleniepfuc kwasochlonne zespÓ|Churgai Strauss histiocytoza z komórekLangerhansa astma grzybicze(kropidIakowe) zakażenia

w płucach

AZPP h i p o gm a m a gl ob ul i n e m i e w nowotworach odczynsarkoidalny reakc.ja na ciafoobce chorobyIimfoproliferacyjne zapalne

Wegenera ziarniniakowatość zespólChurgai Svauss

pasożytnicze infestacje neutrofilowy

zakażenia bakteryjne Wegenera ziarniniakoWatość naczyńkrwionośnych zapaIenia małych

nośćnacieku zapalnego zwykle świadczyo aktywności procesu chorobowego.Komórkijednojądrowe na ogół są obecne w przewlekłych procesach zapalnych, natomiast naciek granulocytowy,azwłaszcza neutrofilowy _ w cho. robach o ostrym przebiegu, często o podłożu infekcyj. nym (przykłady- tab. II.B.9-4). 2. Wypełnienie pęcherzyków płucnych Wiele czynników uszkadza barierę włośniczkowo-pęcherzykową i w konsekwencji prowadzi do gromadzenia się wysięku w świetlepęcherzyków'Za'wieta on elementy komórkowe, włóknik, błony szkliste, które pokrywają powierzchnie pęcherzyków płucnych w miejscu zniszczonej warstwy nabłonka. W świetlepęcherzyków możesię gro. madzić takzepłyn obrzękowy, lipoproteiny, krew, często makrofagi fagocytujące cząstki róznych substancji (tab. II.B.9.5"9, ryc. II.B.9-1 o). Rodzaj materiału wypełniającego pęcherzyki jest tylko niekiedy specyficzny dla określonejchoroby. Drobny materiał pochodzący z biopsji przezosklzelowej może być niewystarczający dla ustale. nia rozpoznania. 3. Zmiany nabłonka dróg oddechowych Nabłonek dróg oddechowychulega przemianom pod wpły. wem różnych czynników. Oprócz uszkodzenia i martwicy mogą się pojawiać zmiany o charakterze adaptaryjnym rozrost i metaplazja. 1) Rozrost (hiperplazja) dotyczy głównie komórek warstwy podstawnej, komórek śIuzowychlub neuroendo. krynnych. Spowodowany jest przez przewlekłe stany zapalne i dtugotrwate dziatanie czynników dtaiLniących. Może dotyczyć również nabtonka pęcherzyków płucnych _ uszkodzone pneumocyty typu I są zastępo. wane ptzez,,odporne"pneumocyty typu II. Proces ten pojawia się w wielu chorobach przebiegaj4cych zuszko. Niektódzeniem bariery wtośniczkowo-pęcherzykowej. re z postaci rozrostów uważa się za stany przedrakowe. Należy do nich atypowy rozrost nabłonka pęcherzyków, często prowadzący do rozwoju raka gruczołowego' i tozlany, samoistny rozrost komórek neuroektodermalnych, na którego podłożumogą się rozwijać rakowiaki. oba rozrosty występująwieloogniskowo.

2) TvIetap|azja polega na zastąpieniujednego dojrzałego nabtonka innym, nietypowym dla danego miejsca, ale lepiej dostosowanym do panujących warunków: a) metaplazja płaskonabłonkowa_ w miejscu nabłonka oskrzeli, oskrzelików, pęcherzyków płucnych, w świetlegruczotóW pojawia się nabłonekwielowarstwowy płaski b) metaplazja oskrzelowa - ścianypęcherzyków płucnych pokrywa nabłonek typu oskrzelowego przechodzący z sąsiadujących oskrzelików 3) Dysplazja rozwija się na podłożuognisk metaplazji; nabłonek traci uporządkowany układ, pojawiają się cechy różnie nasilonej atypii. Początkowojest to proces odwracalny, jednak długotrwałedziałanie czynników wywołujących może doprowadzić do rozwoju raka przedinwazyjnego (in situ), a następnie inwazyjnego. Dysplazja jest stanem przedrakowym. 4. Ziarniniaki i zmiany guzkowe Powstanie ziarniniaków jest wynikiem miejscowejreakcji miąższu płuc na trudny do degradacji antygen. Wyróżnia się 2 formy ziarniniaków: sarkoidalne (gtuźliczopodobne)i zapalne (przyczyny - tab. II.8.9-6). 1) Ziarniniaki sarkoidalne zbudowanesąz makrofagów, komórek nabłonkowatych, mogą zawierać komórki olbrzymie i limfocyty. Występują jako dobrze uformowane guzki, o wyraźnych zatysach lub zbudowane są z luźno |ezących skupień komórek. Mogą się zlewać ze sobą' twotząc większe struktury guzkowe (od kilku do kilkunastu centymetrów). Na ogół otoczone są pierścieniemz komórek zapalnych limfoidalnych. Mogą ulegać włóknieniu' szkliwieniu lub martwicy. 2) Ziarn.iniaki zapalne zbudowane są z matych skupisk komórek zapalnych, głównie granulocytów obojętnochłonnychi kwasochłonnych,otoczonychfibroblastami, makrofagami i komórkami olbrzymimi. W każdym przypadku rozpoznania ziarniniaków powinno się wykonać dodatkowe barwienia w kierunku zakazenia. 3) Guzki to struktury o różnej budowie, zwykle illożone z ognisk włóknienia, szkliwienia, czasem martwicy oraz komórek. Przyktady: guzki reumatoidalne, pylicze, w skrobiawicy.

501

f

Badania diagnostyczne Tabe|a||.B.9-7. Rodzajemartwicy w chorobachpłuc RodzajmańWicy

WystępoWanie

gruŹ|ica mykobakteriozy okolooskrzeIowa ziarniniaka; centraIną bezpostaciowe ziarniniakowatość nowotwory masykwasochlonne

martwicakwasochłonna seroWata ]ll)) za,jmuje (ryc.||.B'9-3 część

martwicakwasochfon na skrzepowa (wlóknikowa)

sarkoidoza ziarniniakowatość martwicza sarkoidalna

martwicazasadochłonna (9eograficzna; niereguIarny kształt, rozpadajqce się granuIocyty

ziarniniakowatość Wegenera

obojętnochtonne) m i k r o r o p n(i rey c l.l . B . 9 - 41') ) (naciekineutrof iloweotoczone pierścieniem innychkomórek zapaInych i tkankiłqcznej)

ziarniniakowatość Wegenera zakażenia bakeryjne i grzybicze pfuc zachlystowe zapalenie

martwicakrwotoczna

p|ucna) zawałpluca(zatorowość aspergiloza inwazyjna)

5. Martwica Martwica występująca w chorobach płuc przyjmuje różne formy (tab.II.B.9.7),najczęściej towarzyszy chorobom przebiegającymz tworzeniem ziarniniaków 6. Włóknienie Wtóknienie miązszu płuc jest następstwem stanów zapalnych lub martwicy, występuje ogniskowo lub zajmuje rozleg}e obszary płuc. Wyróżnia się 2 typy włóknienia: 1) typ I - nieodwracalny; rozrost grubych wtókien kolagenowych i proliferacja włókien mięśniowych gład. kich prowadzi do całkowitej przebudowy płuc 2) typ II _ proces często odwracalny; ogniska prolifera. cji fibroblastów z odkładaniem włókien kolagenowych typu III, obrzękiem podŚcieliska, gromadzeniem się mukopolisacharydów, polipowate ogniska wypełniają. ce drobne drogi oddechowe i pęcherzyki ptucne, owalne struktury wzdłuz przegród tącznotkankowych. Włóknienie występuje przede wszystkim w idiopatycznyrr'włóknieniu ptuc (ryc.II.B.9-5 !), ponadto w innych idiopatycznych śródmiązszowych zapaleniach płuc (ryc. II.B.9-6 9) i chorobach takich, jak np. przewlekła postać alergicznego zapalenia pęcherzyków płucnych (AZPP) i okres włóknienia w niektórych przypadkach DAD (p. niżej).

Ęlraneoura.vpato.

_

1. Rozlane uszkodzenie pęcherzyków płucnych (ang. diffuse alueolar damage - DAD) Pojawia się w ostrym uszkodzeniu płuc typu ARDS. Podłożem zmian morfologicznych jest uszkodzenie bariery włośniczkowo-pęcherzykowej. W ponad 50vo przypadków procesjest odwracalny. Na podstawie obrazu mikroskopowego wycinków z biopsji otwartej płuca nie można jednoznacznie określićprzebiegu choroby, gdyż nawet w przypadkach nasilonego włóknienia zmiany mogą całkowicie ustąpić' W przebiegu DAD wyróżnia się 3 fazy: I) faza ostra (wysiękowa),trwająca do 7 dni (ryc. II.B.97A.9) _ obrzęk fuódmtązszowy i śródpęcherzykowy,

502

wylewy śródpęcherzykowe,błony szkliste, rozrost pneumocytów typu II, ogniska martwicy krwotocznej, mikrozakrzepy 2) faza proliferacyjna (organizacyjna), od 7. dnia do 3 tyg. (ryc. II'B'9-7B:9) - organizowanie się wysięku proliferacja śródpęcherzykowegoi śródmiąższowego' pneumocytów typu II Z ogniskową atypią, zmiany nabłonka oskrzeli i oskrzelików (ogniska metaplazji płaskonabtonkowej), włóknienie przegtód międzypęcherzykowych, mikrozakrzepy 3) faza przewlekła (wtóknienie) od 3._4. tygodnia - włóknienie przegród międzypęcherzykowych, przebudowa ptzestrzeni powietrznych, z powstaniem mikrotorbielek, ,,plastermiodu" (ang.honeycorrub lung). 2. organinĄące się zapalenie płuc (ang. organizing pneum.onia - OP) Do niedawna nazywane zapaleniem oskrzelików z organizującym się zapaleniem płuc (ang.brorlchiolitis obliterans organizing pneumonia - BOOP). Charakteryzuje się rozsianymi ogniskami polipowategowłóknienia wypełniającegooskrzeliki końcowe, oddechowe,przewody pęcherzykowei pęcherzyki płucne (ryc. II.B.9-8]-!). Po. nadto obecne Są rozproszone nacieki zapalne w podścielisku przegród międzypęcherzykowych (limfocyty' pla. zmocyty, histiocyty). Zmiany morfologiczne charaktetyzuj4 się jednoczasowym występowaniem i dynamiką rozwoju. Płuca poza obszarami zapalenia pozostająnie. zmienione. Choroby płuc, w których mogą wystąpió zmiany typu OP: 1) kryptogenne organizujące się zapalenie płuc (ang. cryptogenic organizing pneurnonia - COP) 2) zakazenia wirusowe, bakteryjne, grzybicze 3) alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (AZPP) 4) zwykłe śródmiąższowezapalenie ptuc (ang. usual interstitial pneumonia - UIP) 5) DAD (faza proliferacyjna) 6) zespoły mielodysplastyczne 7) zmiany popromienne 8) reakcje niepożądanei toksyczne na leki 9) choroby tkanki łącznej 10) ziarniniakowatośćWegenera 11) krwawienia śródpęcherzykowe 12) reakcja na zwężenia dróg oddechowych (np. ptzez nowotwory ptuc). Rozpoznanie mikroskopowe OP informuje jedynie o zmianach morfologicznych, nie pozwala jednoznacznie określićptzyczynyi dopiero korelacja z danymi klinicznymi umożliwia ustalenie rozpoznania. Kryptogenne (samoistne)organizujące się zapalenie płuc (CoP) można rozpoznać po wykluczeniu innych chorób, w przebiegu których pojawia się oP (rozdz. E.1.1.2). 3. Włóknienie z przebudową miąższu płuc typu plastra miodu (ang. endstage honeycomb lung) Zmiany odpowiadajq zaawansowanemu nieodwracalne mu plocesowi włóknienia z całkowitą destrukcją gronek płucnych i wytworzeniem przestrzeni torbielowatych wysłanych nabłonkiem oskrzelowym lub metaplastycznym ptaskim, ze ś|uzemwymieszanym z makrofagami

i.horohy układu odc]echowego E'l' i neutrofilami w świetle.Zmianom towarzyszy pogrubienie' włóknienie optucnej płucnej z rozrostem tkanki ttuszczowej otaz zmiany naczyniowe o cechach nadciśnienia płucnego.Na tym etapie wtóknienia badaniem mikroskopowym nie udaje się ustalić przyczyny jego powstania. Choroby doprowadzaj4ce do całkowitej przebudowy miąższu płuc: 1) UIP 2) DAD (faza włóknienia) 3) pylice (azbestoza, b eryloza, pylica krz emowa) 4) choroby przebiegającez wytworzeniem ziarniniaków (IV stadium sarkoidozy, przewlekła postać AZPP) 5) przewlekłareakcja polekowa lub popromienna 6) choroby tkanki łącznej 7 ) choroby lim foproliferacyjne. C h o r o b yp ł u cp r z e b i e g a j q cz em i n i m a I n y m zm i ianami morfologicznymi W niektórych chorobach płuc tylko wnikliwa ocena mikroskopowa, w korelacji z danymi klinicznymi, pozwala ustalić rozpoznanie; często nie widać wyraźnych zmian morfologicznych lub s4 one niewielkie. W grupie tej mieszcz4 się choroby małych oskrzeli i oskrzelików, głównie zarastające zapalenie oskrzelików (bronchiolitis obliterans), w którym w miejscu małych oskrzeli widoczne są drobne blizny. Niezmieniony obraz mikroskopowy może występować w: lymphangiosis carcinonatosa, przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc, chorobach naczyń płuc. nych, zarostowej chorobie żyłpłucnych, zatorowościmałych naczyń płucnych.

!!oLq!v_p!q.!sleryficz!y!qblq4iq!419!!qpgtyl! Niektóre z chorób płuc (histiocytoza z komórek Langerhansa, proteinoza pęcherzyków płucnych,limfangioleio. miomatoza) mają na tyle specyficzny obtaz morfologiczny, ze w przypadku oceny wycinków pobranych z odpowiednich miejsc z dużym prawdopodobieństwemudaje się ustalić rozpoznanie na podstawie standardowegobadania morfologicznego uzupetnionego dodatkowymi technikami.

R y c ' ! ! . B . 1 0 - 1 ' D u ż a i | o ś ćp ł y n u w y p e ł n i a j a m ę o p ł u c n e j p o l e w e j s t r o n i e ,t w o r z Q c I i n i ęE | | i s ai D a m o i s e a u( s t r z a t k i )

Naktucie jamy opłucnejjest podstawowąmetodą diagnostyki płynu w jamie opłucnej.Uzyskany płyn można poddać badaniu biochemicznemu, mikrobiologicznemu, cytologicznemu i in. Zabieg ten wykonuje się także w celu Ieczniczyrn - usunięcia nagromadzonego płynu, gdy uciska on płuco i wywołuje objawy podmiotowe, przede wszystkim duszność.

Fpr_Li

-

__

.!9zpo4 g19 9!99Ło!cIp!y-19_yjamie op.tucnej

_

1. Badanie przedmiotowe Stłumienie wypuku i zniesienie dtżenia głosowego(przy >300_400ml płynu w jamie opłucnej)_ tab. II.B.2-3. 2. Badania obrazowe 1) RTG płynu wjamie opłucnej a) w projekcji PA _ obecność mozna stwierdzić wtedy, gdy jego objętość wynosi >200 ml' Wolny płyn w jamie optucnej układa się tworząc linię Ellisa i Damoiseau (ryc. II.B.10-1). b) w projekcji bocznej _ moze ujawnić mniejszq iloŚć płynu (<200 mI) c) z lzyciem promienia poziomego _ wykonuje się u chorego lez4cego na boku po tej stronie, po której podejrzewa się obecnośćpłynu; w takim ułożeniu płyn układa się przy bocznej ścianieklatki piersiowej, tworząc warstwę o szerokoŚci l_2 crr'. 2) USG (rozdz.II.B.4.7)- bardzo pomocna do wykrywania małych ilościwolnego płynu (>100mD, a takż,e ptynu otorbionego (-20 ml)' Pozwala na dokładniejsząniż, RTG ocenę objętościpłynu i jego lokalizacji,

ptynu 10.Badanie optucnowego Zabltzenie równowagi między wytwarzaniem a wchłanianiem płynu opłucnowego prowadzi do gromadzenia się jego zwiększonej ilości w jamie opłucnej, w której w warunkach prawidtowych znajduje się go tylko 10-20 ml. Mechanizmy gromadzenia się płynu w jamie opłucnej: 1) wzrost ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach krążenia systemowego opłucnej ściennej 2) utrudnienie odpływu chłonki ptzez poty i naczynia chłonne opłucnej ściennej (jedyna klinicznie istotna droga wchłaniania ptynu z jamy opłucnej), np. w następstwie nacieków lub ptzeruutów nowotworowych 3) zmniejszenie ciśnienia onkotycznego osocza.

s03

diagnostyczne f AE Badania T a b e l a | | . B . 1 0 - 1Z. a b e z p i e c z e n i e p t y n u o p ł u c n o w e g o d o b a d a ń Rodzajbadania

materiatu 5posóbpobrania

badaniabiochemiczne: bialko, suchaprobÓwka, 5 m|płynu LDH,pH,glukoza,triglicerydy, cholesterol calkowity, amylaza, deaminazaadenozyny(ADA) hematokryt

probÓwkaz suchymwersenianem albo heparynizowana, 2-3 ml plynu

(sktad mońoIogiczne komórkowy)

probówkaz suchymwersenianem aIbo heparynizowana, 2 3 ml plynu

cytologiczne

probówkaz heparynq(1 m|),>30_50 mI pfynu

mikrobiologiczne

jałowaprobówkaplastikowaa|bo pożywka transportowo-namnażajqca

immunoIogiczne: składowe dopełniacza, czynnik przeciwciata reumatoidalny, przeciwjqdrowe

suchaprobówka,5 m| płynu

naczynlow0-nerW0wy

jamyopłucne1 prawidłowego Ryc.ll.B.10-2. Schemat naktucia wybór miejsca nakłucia i umożliwia odróżnienie płynu w jamie opłucnej od zgrubienia opłucnej. 3) TK _ umożliwia wykrycie -50 ml wolnegopłynu i jest pomocna w ocenie otorbionegopłynu oraz przy wstępnym różnicowaniu patologicznych zmian opłucnej; badanie po podaniu środkacieniującegonależywyko. nać przed całkowitym usunięciem płynu z jamy opłucnej, co zapewnia lepszą wizua1izację zmiarr opłucnowych.

Aktualnie dostępnesą zestawy do nakłucia jamy opłucnej, które ułatwiają i zwiększają bezpieczeństwo zabiegu, szcze góInie za|ecane do nakłucia terapeutycz nego. Po wykonaniu nakłuciajamy optucnej'jeśIisię nie podejrzewa powikłań, nie zaleca się rutynowego wykonywania kontrolnego RTG klatki piersiowej. pacjenta Przygotowanie Za\eca się wykonywanie zabiegu na ezczo, Choremu powinnno się wprowadzić cewnik do żyłyobwodowej'

jamy opłucnej (torakocenteza) Nakłucie Przed wykonaniem nakłuciajamy optucnejnależypacjenta poinformować o celu i sposobie wykonania zabiegl, gdyil wymaga on jego współpracy.Bezpośrednioplzed zabiegiem nalezy wykonać i ocenić RTG klatki piersiowej. 1. Wybór miejsca nakłucia 1) płyn wolny (nieotorbiony) - miejsce nakłucia znajduje się o 1 lub 2 ptzestrzenie rniędzyzebrowe poniżej granicy stłumienia wypuku, pośrodkupomiędzy kręgosłupema linią pachową tyln4 2) płyn zlokalizowany (otorbiony)_ miejsce nakłucia wyznacza się za pomocą USG bezpośrednioprzed zabiegiem u pacjentapozostajqcegow pozycji do nakłucia (np. siedzi z podparty.rniramionami - ryc. II.B.10-1'.O). 2. Technika nakłucia i pobrania materiału Naktucie wykonuje się w warunkach jałowych. Najpierw znieczula się miejscowoskórę i optucną ścienną,op. I7oli. dokain4)' Igłępołączonąze sttzykawk4 wkłuwa się w dobrze wyczuwalnym międzyzebrzu, zawsze po górnej krawędzi żebta (ryc. II.B.10-2;w btuździe żebra znajdującejsię przy dolnej krawędzi zebtaznajduje się pęczek naczyniowonerwowy!)' stale aspirując. Najczęściejpo igle wprowadza się do jamy opłucnejkaniulę (taką jak do żyłobwodowych) iłączy jąze strzykawką trójdrożnym kranikiem' Uzyskany ptyn poddajesię badaniom laboratoryjnym (tab.II.B.10-1). 504

WSKAZANIA l. Wskazania diagnostyczrte 1) niedawno stwierdzony płyn w jamie opłucnej z wyjąt. kiem pewnego rozpoznania niewydolności serca 2) płyn w jamie opłucneju chorego z podejrzeniem niewy. dolnościserca' u którego stwierdza się >1z poniższych: a) płyn tylko po jednej stronie, zwłaszczapo lewej b) objawy zapalenia optucnej c) stan podgorączkowy lub gotączkę d) niepowiększonąsylwetkę serca na RTG 2. Wskazania terapeutycztae objawowe uciśnięciepłlcaprzez płyn w jamie opłucnej. Jednorazowo nie powinno się usuwać >1500ml płynu.

PRZECIWWSKAZANIA L) bezwzględne - nie ma 2) względne a) INR >1,5 i APTT >2 razy powyżejgórnej granicy normy b) liczba płytek krwi <50 000/pI c) stężeniekreatyniny w surowicy >532 pmol/l (>6 mg/dl)

Choroby układu oddechowego r Tabe|a||'B.10-2. Różnicowaniewysięku z przesiękiem opłucnowym wg kryteriów Lightaa

Tabe|a ||.B.10.3. Główne przyczyny przesięku i wysięku opłucnowego

Kryterium

Cechawysięku

przesięk

stosunekstężenia bialkaw płynieopłucnowym do stężenia białkaw surowicy

>0,5

stosunekaktywności LDHw płynieopłucnowym do aktywności LDHw surowicy

>0,6

aktywność LDHw płynieopłucnowym w porównaniu z g ó r n qg r a n i c q n o r m yw s u r o w i c y

>fll

niewydoIność serca chorobyosierdzia marskość wqtroby zespó|nerczycowy dializaotrzewnowa p|ucna(rzadko) zatorowośĆ

a Obecność >] kryterium wskazujena płynwysiękowy'

d) mała objętośćpłynu, niegwarantuj ąca bezpieczne go nakłucia e) zakazenie skóry w miejscu planowanego nakłucia P0WIKŁANIA r./wczesne a) bó] w miejscu nakłucia b) odma opłucnowa c) krwawienie do jamy opłucnej d) odruch wazowagalny e) reakcje niepożądane po lekach znieczulających miejscowoi środkachodkażających 2) późne a) zakażenle skóry w miejscu wkłucia b) ropniak opłucnej c) rozsiew komórek nowotworowych w kanale wkłucia (zwŁaszczaw międzybłoniaku optucnej) WYNIKI 1. Ocena makroskopowa 1) płyn krwisty _ możliwe przyczyny to: nowotwór złośliwy,uraz klatki piersiowej,zator tętnicy ptucnej 2) płyn mleczny - wysięk chłonny (chylothorax)ipseudochylothorax 3) płyn mętny _ ropniak opłucnej' 2. Badania biochemiczne 1) białko i dehydrogenazam|eczanowa(LDH) Wstępnym etapem w diagnostyce ptynu opłucnowego jest ocenajego charakteru _ odróżnienie plzesięku od wysięku. Do tego celu służąkryteria Lighta _ tab. II.B.10-2. Stwierdzenie płynu przesiękowego wymaga leczenta przyczynowego choroby podstawowej, natomiast w przypadku wysięku konieczne jest wykonanie dalszych badań diagnostycznych w celu ustalenia jego przyczyny. Główne ptzyczyny przesięku i wysięku opłucnowego - tab. II.B.10-3. 2) g|ukoza_ stężenieglukozy w płynie opłucnowym <3'3 mmolil (60 mg/dl) obserwuje się w wysiękach nowotworowych, parapneumonicznych, ropniaku opłucnej, gruź|icyi w reumatoidalnym zapaleniu Stawów 3) pH <7,2 _ powikłany płyn parapneumoniczny' ropniak opłucnej (małe pH płynu jest wskaźnikiem zaawansowania procesu zapalnego i złyrr. czynnikiem prognostycznym),pęknięcie przełyku

wysięk zakażenie bakteryjne, w tym gruŹ|ica, rzadziejzakaŹenie wirusowe,grzybicze pasożytnicza lub infestacja pierwotnenoWotworypłucaIuboplucnej,przerZuty nowotworowe (najczęściej do opłucnej rak płuca,piersi,jajnikai trzustki,chłoniaki) p|ucna zatorowość _ pęknięcie przełyku, chorobytrzustki chorobyprzewodupokarmowego i po operacjach w obrębie.|amy brzusznej _ reumatoidalne chorobyautoimmunoIogiczne zapaleniestawóW,toczeń rumieniowaty uktadowy (rozdz.||.Ł) niepożqdane reakcjepo|ekowe po zabiegachkardiochirurgicznych i radioterapii po narażeniu na azbest zespólMeigsa

4) cholesterolcałkowityi triglicerydy - stężenietriglicetydów >1',24mmol/I (110 mg/dl) bez kryształów cholestero]u w płynie opłucnowym sugeruje wysięk chłonny; natomiast obecność krysztaŁów cholesterolu i stężeniecholesterolucatkowitego >6,45 mmol/I (250 mg/dl) przem awia za pseudochylothorax 5) amylaza _ zwiększoną aktywność amylazy stwierdza się w ostrym zapaleniu trzustki i pęknięciu przełyku 6) deaminaza adenozyny (ADA) _ ozT|aczasię ją w razie podejrzenia gruź|iczegozapalenia optucnej 3. Hematokryt Hematokryt płynu opłucnowego wynoszący >507owartościhematokrytu krwi obwodowej wskazuje na krwiaka opłucnej. 4. Skład komórkowy 1) neutrofilia _ zakazenie bakteryjne, zatot tętnicy płucnej 2) |imfocytoza_ często w gruźlicy i w nowotworach 3) eozynofilia (>70vo)_ sugeruje azbestozę, nowotwór' infestację pasozytniczą, zespół Churga i Strauss, odczyn polekowy lub obecnośćkrwi bądź powietrza w jamie opłucnej;w *40vo przypadków przyczynajest nieznana 5. Badanie cytologiczne Rozpoznanie nowotworowego wysięku opłucnowego na podstawie pojedynczego badania cytologicznego płynu opłucnowegojest możliwew -60vo przypadków. CzuŁość badania zwiększa się do -907o przy kilkakrotnym badaniu cytologicznym ptynu. 6. Badanie mikrobiologiczne W przypadku podejrzenia grlźIiczego zapalenia opłucrrej tozmaz na obecnośćprątków jest dodatni jedynie w kilku procent przypadkóW a posiew - w 20_407o'Najwyzszą skutecznośćdiagnostyczn4 ma badanie histologiczne i mikrobiologiczne wycinka z opłucnej (-90vo) _ r o z d z .I I . B . 8 . 1 .

505

Badania diagnostyczne

neutrofil

\

\ makrofag

pacjenta Przygotowanie

komórka nablonkaż oskrzel i ś_

eozVnofi|

R y c . l l . B . 1 1- 1 . P r e p a r a tc y t o s p i n o w y p l w o c i n y i n d u k o w a n e j

7. Badania immunologiczne oznacza się: składoweukładu dopetniacza,przeciwciała przeciwjądrowe'czynnik reumatoidalny' a takze markery nowotworowe.

plwociny 11.Badanie Plwocina, czyli wykrztuszana wydzielina dróg oddechowych, to śIuzz zawieszonymt w nim komórkami. Plwocina wykorzystywana jako materiał diagnostyczny nie możebyć zanieczyszczonaślin4.Kryterium potwierdzającym uzyskanie plwociny (a nie śIiny)jest obecność w niej makrofagów płucnych.Konieczna jest więc ocena w mikroskopie świetlnymkażdego pobranego materiatu; mała liczba pochodzącychze ślinykomórek nabłonka płaskiego(<10w polu widzenia w małym powiększeniu) potwierdza uzyskanie dobrejjakoŚci materiału. OPIS BADANIA Największq zaletą wykorzystanta plwociny w diagnostyce jest łatwość jej uzyskania. Zwyk\e wystarcza 2_5 mI. Ze względu na sposób uzyskania materiału wyróżnia się plwocinę wykrztuszoną spontanlcznie i plwocinę indukowanq. 1. Plwocina wykrztuszona spontanicznie Materiat pobiera się rano do jałowegopojemnika, po wykonaniu dokładnejtoalety jamy ustnej. 2. Plwocina indukowana Piwocinę indukuje się w celu uzyskania wysokiej jakości wydzieliny oskrzelowej.Zabieg polega na inhalacji roztworu NaCl o wzrastającym stężeniu (0,9_7,07c)Za pomocą nebulizatora ultradźwiękowegoo wydajności-1 m]/min. Jednocześniemonitoruje się FEV'. Z uwagi na ryzyko skurczu oskrzeli pod wptywem hipertonicznego roztworu NaCI, przed badaniem podaje się krótko działającylek rozszerzającyoskrzela (np' salbutamol 200_400 pg)' Po uptywie 10-15 min od inhalacji leku ponownie mierzy się FEV' i z wynikiem tego pomiaru porównuje się kolejne wartości FEV1.

s06

Całkowity czas inhalacji NaCI wynosi 15_20 min _ 3 inhalacje po 5_7 min; po każdejinhalacji prosi się pacjenta o oczyszczenie i przedmuchanie nosa, dokładne przepłukanieust wodą i wykrztuszenie plwociny do jatowego pojemnika. Nie ma standardowegoprotokołuindukowania plwociny (jedenz protokotów - tab. II.B.11-1 ..).

Badanie najlepiej wykonać rano na czczo. Pacjent powinien wykonać starann4 toaletę jamy ustnej. Należy mu wyjaśnićtechnikę wykrztuszania, róznicę między plwociną a śliną,oraz poinformowaćgo o możliwoŚciwystqpienia działań niepożądanychw czasie indukowania plwociny - słonySmak w ustach, drapanie w gardle, dusznoŚć i kaszel. WSKAZANIA 1r diagnostykamikrobiolo*;rn; nuuur"iu.u* "oo".n"wych 2) diagnostyka cytologiczna nowotworów płuc 3) ocena plocesu zapalnego dolnych dróg oddechowych (astma,POChP, eozynofilowezapalenieoskrzeli i przewlekty kaszel) PRZECIWWSKAZANIA 1) FEV' <507cwn. i <1,0I 2') pozostałe_ takie jak do badania spirometrycznego ( r o z d z .I I . B . 5 . 1 ) . WYŃ|KI Badaniamikrobiologiczneindukowanejplwociny.Ur^r"gólnie przydatne w nieinwazyjnej diagnostyce gruźIicy i pneumocystozy. W plwocinie indukowanej ocenia się liczbę i rodzaj komórek (ryc' II.B.11-1),ich odsetek oraz poziom mediato. rów zapalenia (w nadsączu,zazwyczaj tylko dla celów ba. dawczvch).

12.Badania mikrobiologiczne okreś]enie etiologii zakazeń układu oddechowego wymaga odpowiedniego pobrania, przechowania i przesłania materiału do właściwejpracowni. Jakość materiału przesłanego do pracowni mikrobiologicznej decyduje o możliwościjego oceny. ogóIne zasady dotyczące pobierania i przesytania materiału do badania mikrobiologicznego: 1) na]eży dołożyćstarań, aby pobrać materiat zawierający potencjalny czynnik chorobotwórczy bez drobnoustrojów kolonizujący ch i zanteczy szczeń 2) objętośćmateriału powinna być możliwie duża 3) pojemniki z materiałem powinny być czytelnie opisa-

i-horoby uklaclu odclechowego f ne i przesłanewtaz z dokładniewypełnionym skiero. waniem (najlepiej przygotowanym w danej pracowni) 4) przesyłającmateriał od chorego leczonegoantybiotykiem, zawsze na\ezy dołączyćinformację o rodzaju antybiotyku i czasie trwania leczenia oraz godzinie pobrania materiału 5) pracownię warto uprzedzić (np. telefonicznie)o prze. słaniu materiału niestandardowego lub na rzadko wykonywane badania 6) w razie w4tpliwościco do sposobu pobrania lub przesyłania materiału na|ezy zasięgnąćporady w pracowni mikrobiologicznej. Wszystkie próbki materiału nalezy za'wszetraktować jak zakaźnei postępowaćzgodnie z odpowiednimi przepisami dotyczącymi pobierania, przechowywania i przesytania materiału zakaźnego.

12.1.Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń bakteryjnych Pobieranie i rodzajmaterialu Materiał na|eżypobierać przed rozpoczęciem antybiotykoterapii, w przeciwnym tazie wyniki mogq być fałszywie ujemne. U chorych leczonych antybiotykiem materiał do badania na|eżypobrać tuzprzedpodaniem kolejnej dawki leku. ocena w kierunku obecnościbakterii beztlenowych wymaga zachowania beztlenowych warunków pobrania i zabezpieczenia materiału. 1. Plwocina Należy wykonać toaletę jamy ustnej - lmyć zęby (wyjqć protezę)i przepłukaćusta przegotowanąwodą. Plwocinę (-3 ml) wykrztusza się na czczo do jałowegopojemnika. Z plwociny nie wykonuje się badań w kierunku flory beztlenowej. 2. Wydzielina z oskrzeli, popłuczyny oskrzelowe i popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe Popłuczyny oskrzelowe i oskrzelowo.pęcherzykowepo. biera się podczas bronchoskopii do jałowegopojemnika, natomiast wydzielinę z oskrzeli można również pobrać do jałowych pojemników specjalnymi zestawami do odsysania ptzez nos (rzadziej przez lsta), rurkę intubacyjną lub tracheostomijną. 3. Płyn opłucnowy Pobiera się sterylnie z jamy optucnej do jałowegopojemnika lub na pożywkę namnażająco.transportowq _ rozdz. II.B.10. 4. Wycinki tkankowe Pobiera stę za pomocą biopsji przezskórnej (rozd'z. II.B.8), przezoskrzelowej (rozdz. II.8.6) Iub podczas torakoskopii (tozdz. II.B.7) do jałowego,wilgotnego pojemnika (np. zwilżonegosolą fizjologiczn4bez środkówbakteriostatycznych). 5. Krew Pobiera się 10_15 ml krwi bezpośrednioz naczynia krwionośnego(nie z cewnika) i wstrzykuje do pojemnika z odpowiednią płynną pożywką namnażająco-transportową lub - jeżeli się podejrzewa zakaż,eniebakterią bez.

tlenową _ z półstałąpożywk4 zawietając4 zwi4zki redukujące. otrzymanie wiarygodnego wyniku wymaga przestrzegania zasad aseptyki przy pobieraniu próbki krwi' Należy pobrać >2 próbki krwi z odrębnych wkłuć' w tym samym czasie i, jeślito możliwe_ w fazie narastania gorączki. 6. Wymazy z gardł.a, nosa lub krtani Pobiera się wymazówk4 zwi|zoną solą fizjologiczrrą na zestawy transportowe. Przechowywanie i przesyłanie materiału Pobrany materiał można wysłaćdo pracowni mikrobiologicznejjako: 1) świeży,zabezpieczony w jałowym pojemniku - powinien być przesłany szybko, do -2 h od momentu pobrania w temperaturze 20-30"C 2) zabezpieczony na płynnej lub pótstałej pożywce namnai:'aj4co.transportowej_ możebyć przechowywany w temperaturze pokojowejdo 48 h 3) krew na ptynnej pożywce namnażająco-transportowej _ powinna być umieszczona w cieplarce w temperaturze 37"C. W każdym szpitalu przez całądobępowinna być dostępna cieplarka' Podczas transportu naIeily utrzymywać temperaturę próbki krwi (35-37.C), używając do tego celu odpowiednich termosów. Identyfikacja bakteriii ocena|ekowraż|iwości Wykonuje się następujące badania: 1) badanie mikroskopowe tozmazów barwionych metodą Grama 2) posiew na pożywki hodowlane (wybiórcze i różnicujące poszczególne gatunki) 3) identyfikację biochemiczną, serologiczną i molekularnq wyhodowanego drobnoustroju 4) ocenęlekowrażliwości. Czaspotrzebny do hodowli bakterii wynosi >18-24h; kolejne etapy identyfikacji i oceny lekowrażliwości można wykonać w znacznie krótszym czasie (6_10 h) w różnych systemach automatycznych. Stosuje się pożywki hodowlane typowe dla różnych gatunków bakterii, pożywki specjalne oraz automatyczne systemy hodowli. Identyfikację bakterii przeprowadza się na podstawie cech morfologicznych i wyników testów biochemicznych. ocenę lekowrażIiwościwykonuje się z hodowli metodami jakościowymi(krqżki),ilościowymi(MIC) lub automatycznymi.

12.2. Diagnostyka mikrobiologiczna gruź|icy i mykobakterioz Charakterystyka prqtków Prątki mająszeregcech,które odróżniająje odinnychgatunków bakterii. Najważniejsze, determinowanegłównie ptzez budowęścianykomórkowej,to powolnywzrost hodowli,dużewymaganiawzrostowe,oporność na wiele 507

f

Badania diagnostyczne T a b e l a | | . B . 1 2 - 1M . ateriały do diagnostyki mikrobioIogicznej gruź|icy w za|eżnościod jej |oka|izacjia LokaIizacjagruź|icy

Rodzaj materiatu

ukladoddechowy

(nigdyślina), pIwocinab popłuczyny wydzieIina, pop|uczyny materiał z BAL-uc, oskrzelowe, (głównieod dzieci),plynz jamy żolqdkowe opłucnejc, wycinkitkankipłucnej, oskrzeIi i oplucnej

układmoczowo-ptc!owy

moczd,nasienie,krewmiesiqczkowa, wyskrobiny z macicy, wycinkiz pęcherza moczowego

węztychłonne

wycinki

ośrodkowy ukladnerwowy płynmózgowo-rdzeniowy układkostno-stawowy

i btonymaziowej, szpikkostny,wycinkikości ptynstawowy,wydzielinaz przetok

układsercowo-naczyniowyplynosierdziowy, wycinkiz worka osierdziowego

Ryc. l|'B'12.1. Prqtki barwione metodq Zlehla i NeeIsena

powszechnie znanych antybiotyków i środków dezynfekcyjnych. Wyizolowano >100 gatunków prątków, ale tylko nieliczne są chorobotwórcze dla ludzi i zwietząt, pozostałe to prątki oportunistyczne i saprofity występującew środowisku. Prątki chorobotwórcze dziel.i się na 2 grupy: l) Mycobacterium tuberculosis cołnplex a) M. tuberculosis b) M. bouis - wymaga identyfikacji z powodu naturalnej opornościna pyrazynamid c) M. bouis BCG szczep szczepionkowy - wymaga identyfikacji w przypadkach niepożądanych odczynów poszczepiennych d) M. africanum e) M. łnicroti 2) prątki niegtuźIicze (nontuberculous mycobacteria _ NTM, syn. mycobacteria other than tuberculosis _ MOTT)' które dzieli się na 4 grupy wg Runyona a) fotochromogenne- :np.M. kansasii b) skotochromogenne - r-lp.M. xenopi c) niechromogenne- np.M. auiurn-intracellulare(MAC) d) szybko rosnące _ :np.M,fortuituln Cechy prątków istotne dla wykrycia ich obecności: 1) czas podziałów komórkowych _ 18_24 h (determinuje powolny wzrost na pożywkach_ do 10 tyg.) 2) wymagania wzrostowe _ in uluo wysokie ciśnienie o,; in uitro pożywki wzbogacane biatkiem zwietzęcym i substratami węglowymiw zaleznościod gatunku prątka 3) sposób barwienia _ prątki chorobotwórcze i saprofityczne zabarwione fuksyną nie odbarwiają się kwaśnym alkoholem (metoda Ziehla i Neelsena, ryc. II.B.12-1),jest to unikatowa w świeciebakterii cecha kwasooporności(acid-fastbacilli _ AFB); prątków nie barwi się metodą Grama. Prątki mozna tez batwić, metodą fluorescencyjną (ryc. II.B'72 -2 |9)'

s0B

skóra

wycinki

przewódpokarmowy

wycinki(niewykonujesię badaniaka.luna prqtków),popłuczyny obecność żołąd kowee

narzą0WzroKu

wydzielina, wymazyi wycinkize spojówek

inne

gruź|icy zgodnez |okaIizacją H|Vz podejrzeniem u chorychzakażonych gruź|lcy |ubmykobakteriozy krewmożebyć materiatem diagnostycznym

a |\4aterial pobraćdo jałowych na|eży zamykanych naczyń.

b 3 oddzie|ne próbki(5_7m|),jednqpróbkęp|wociny możnazbieraćdo 3 dni. ( Przesyła się do badaniaw calejuzyskanej objętości. d ki|kaoróbekoo 200_300m| e Wymagajqnatychmiastowego przeslania Iubzobojętnienia do Iaboratorium kwaśnego odczynuwydzie|iny żołqdkowej, np. przezza|aniedużqobjętościq jalowego0,9%roztworuNaCI Uwaga;wycinkiutrwa|one w forma|inie nie nadajqsiędo diagnostyki mikrobiologicznej.

Prątki przezywająw stanie wysuszonym i w głębokim zamrożeniu przez wiele lat, są naturalnie oporne na kwasy, ługi i detergenty,natomiast są wrażIiwena wysoką temperaturę (80-100.C), światłoUY, związki fenolowe, formaldehyd, kwas nadoctowy i alkohole. Ptzeżywaj4 w materiale nieorganicznym, np. w kurzu, na pościeli, na papierze, w instrumentach medycznych.Naturalnym rezerwuarem d]a wielu gatunków prątków saprofitycz. nych jest woda i gleba, osiedlają się również na biofilmach rur i wylewek wodociągowych. Pobieraniei rodzajmateriału Materiał od chorych z podejrzeniem gruźlicy powinien odpowiadać lokalizacji gtuź|icy (iab. II.B.12-1).Chory powinien być dokładnie poinformowany o sposobie pobrania materiału do badań i zakaźnościmateriału. Przechowywanie i przesyłanie materiału Pobrane materiały' przechowywane w zamkniętych jało. wych pojemnikach,powinnybyć szybko dostarczonedo specjalistycznego laboratorium zajmującego się diagnostyką

układu oddechowego Choroby d T a b e | a | | . B ' 1 2 . 2 .M e t o d y i z o | a c j i p r q t k ó w Metoda

Czas otrzymaniawyniku

Czułość metody

swoistość metody

Wartośćmetody

rozmaz (bakterioskopia)

24h

średnia 10 000 prątkóW/m|

>95o/o

niejest badaniemrozstrzygajqcym w hodowli wymagapotwierdzenia nie wykonujesię rozmazuz moczui ka|u

posiewkonwencjonalny ocenamakroskopowa hodowli na pożywkach Lówensteina i Jensena

<10tyg

duża 1000 prątków/mI

>950/o

podstawowei rozstrzygające badanie

posleww szybkich systemach hodowliradiometrycznych

5 dni do 6 tyg.

bardzoduża 500 prątków/mI

lw

wykrywanieDNAlub RNA (PcR,sondy prqtkóW genetyczne)

24h

bardzoduża 50 prqtkóW

przeszkadza inhibitorówreakcji; obecność jeże|i sq one obecne,wynikniejest

ocenamikroskopowa materiału po zagęszczeniu i barwieniu metodqZieh|ai Neelsena

zakaż,eńprątkami' znajduj4cego się w każdym województwie. Do materiału na|ezy dołączyćskierowanie na specjalnym druku, przygotowanym przez dane laboratorium zgodnie z wymogami ustawy o chorobach zakaźnych. Plwocina moż,ebyćzbierana przezkil.ka dni, przechowywana w lodówce i przesłana zwykłąpocztą. Inne materiały muszą być przesyłane pocztą priorytetową lub kurierską. prqtków Stwierdzanie izo|acjai identyfikacja obecności, Mikrobiologiczna diagnostyka gtuźlicy Wymaga zastosowania kilku metod równocześnie. Badanie tozmazlu (bakterioskopia) i posiew na pożywki hodowlane powinno się wykonać w każdym przypadku, również gdy wykonuje się badanie genetyczne. Testy genetyczne nie powinny nigdy zastępować innych metod, lecz je uzupełniać. Poniewaz charakteryzuj4 się największą czułością, dodatniego wyniku często nie można odnieśćdo innych metod, np. do hodowli. Wynik testu genetycznego należy wówczas konfrontować z obrazemk|i. nicznym chorego. Metody stwierdzania obecności (izolacji) prątków - tab. II.B.12-2, metody identyfikacji gatunkowej - tab. II.B.12-3-9. Ptzy wybotze metody naIeży się kierować sytuacją kliniczn4 chorego, tj. czy celem badania jest wykluczenie, czy potwierdzenie gruźIicy,postacią gruźlicy, mozliwościamipobrania materiałów do diagnostyki, wiekiem chorego i wynikiem badania bakterioskopowego. W przypadku wyhodowania prątków NTM (MOTT) z próbki materiału przed podjęciem decyzji o leczeniu nalezy wnikliwie rozwazyć źródta ich pochodzenia (p. wyżej). ocena Iekowraż|iwości Rutynowy antybiogram obejmuje testy wrażIrwoŚci na 4 główne leki przeciwprątkowe: izoniazyd, streptomycynę' ryfampicynę i etambutol. Badanie moznaprzeprowadzić w systemach konwencjonalnych (Lówensteina i Jensena);czas oczekiwania na wynik wynosi 4-5 tyg. Bada-

rozstrzygaJqcy

nie można wykonać również w systemie radiometrycznym; czas oczekiwania na wynik - 5-15 dni. Ponadto należy wykonać test wrażliwościnapyTazynamid; w Polsce jest to możIiwe tylko w nielicznych laboratoriach, które posiadająsystem izotopowy Bactec 460-Tb. W przypadku stwierdzenia opornoŚci na >1 lek nalezy wykonać badanie wrażIiwościwyhodowanego Szczepu na dodatkowe leki. W razie stwierdzenia opornościtypu MDR (opornoŚć wielolekowa, w tym co najmniej na INH i RMP równocześnie_ tozdz,II,F.1) należy powtórzyć badanie w celu potwierdzenia wvniku.

12.3. Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń d robnoust roja m i nietypowymi omówiono diagnostykę zakazei.| Mycoplasma pneuftIoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae i Legionella pneumophila. Pobieraniei rodzajmateriału 1. Krew do badań serologicznych Pobiera się 2_5 mI krwi w warunkach aseptycznych do suchej probówki i zaraz po powstaniu skrzepu odwirowuje w celu uzyskania surowicy. 2. Wynaz z nosogardzieli, rnocz, plwocina, popłuczyny oskrzelowe lub oskrzelowo.pęcherzyko. we, wycinki tkankowe Pobiera się do jałowychpojemników (tab. II.B.LZ-4). Zlecając badania serologiczne, Lalezy pamiętać' że u osób zakazonych bakterią z rodzajlJ Legionella, C. pneumoniae lub M. pneurrLoniae odpowiedź humoralna może być róznaw zaleznościod czasu trwania choroby, wieku, stanu ogólnego i przebytych wcześniejzakazeń. Z tego powodu nalezy badać 2 próbki surowicy - na początku zachorowania (-1 tyg. od wystąpienia objawów) i po 2 tygodniach. W przypadku zakazeniabakterią z ro-

509

f

Badania diagnostyczne Tabela Il.B'12.4. Materiał i metody wykrywania

materiaf

metodywykrywania

zakażenia pałeczkami z rodzaju Legionella oraz C. pneumoniae

i M. pneumoniae

L. pneumophila i inne baherie z rodzaju Legionella

C. pneumoniae

M. pneumoniae

olwocina popłuczyny oskrzeIowe i oskrzeIowo-pęcherzykowe plynoplucnowy wycinektkankowy surowtca mocz

wymazz nosogardzieli popłuczyny oskrzeIowe i oskrzeIowo-pęcherzykowe surowtca

wymazz nosogardzieli plwocina popluczyny oskrzelowe

posiew

namnażanie w |iniikomórkowej wykrywanieantygenumetodq immunof Iuorescencyjnq przeciwc|ał oznaczanie w surowicy PCRA

przeciwciał oznaczanie w surowrcy PCRA

oznaczanie mianaprzeciwciał w surowicy oznaczanie antygenuL. pneumophilawmoczu (tylkoserogrupa1) bezpośrednia i pośrednia immunofluorescencja PCRA

i oskrzeIowo-pęcherzykowe surowtca

a niematestówkomercyjnych

dzaju Legionella lub C. pneumoniae wskazanejest badanie 3. próbki, pobranej po kolejnych 4 tygodniach (6_8 tyg. od wystąpienia objawów).

Przechowywanie i przesyłanie materiału 1) materiał do badania metodą immunofluoroscencji

wykrywającego antygen C. pneumołl,ioe- nanieŚć na szkiełko podstawowe, utrwalić alkoholem, wysuszyć i przesłaćdo Iaboratorium 2) surowica do badania serologicznego- możnaprzechowywać w szcze]niezamkniętym pojemniku w temperatLlrze 4"C przez -3 dni, a w -70'C -przez kilka lat 3) krew _należy jak najszybciej dostarczyć do laboratorium (nie można jej mrozić, ale mozna pozostawić przez <48 h w temperaturze 2-8"C) 4) plwocina i poptuczyny oskrzelowe _ można przechowywać w temperatutze 2_8.C ptzez 24 h, najlepiej zamtozić w temperatutze _70.C 5) mocz _ można przechowaćptzez <24 h (po zagotowaniu próbki przez <5 minut _ do 7 dni) w temperaturze 2-8"C lub przez rok w temperaturze -70"C Przesyłając materiał do badania w kierunku drobnoustrojów nietypowych, nalezy zwrócić uwagę na wszystkie ogólne zalecenia przedstawione na początku tego tozdziaŁu. Materiał na|ezy przesyłaćw temp. -4.C (wycinki do badania w kierunku M. prleułnoniae_ 37.C). Materiały (z wyjątkiem pełnej krwi) do badań w kierunku L' pneurnophila moznaprzesyŁać zamtozone. Metodyidentyfikacji Metody wykrywania zakazeniapałeczkami z rodzaju Legionella oraz C. pneutnoniae i M. pneumoniae - tab. II.B.I2-4. Charakterystyka serologiczna zakazeń: l. C. pneutnoniae 1) pierwsze zakazenie - IgM po -3 tygodniach, IgG po upływie6_8 tygodni 2) kolejne zakazenie _ IgM (małemiano), IgG po upływie l-2 tygodni (szybki wzrost miana) 3) zakazenie przewlekłe - zwykle większe miano IgA. Zawynik dodatni w ostrym zakazeniu przyjmuje się 510

serokonwersję (4.krotny wzrost miana IgG lub IgM) lub obecnośćprzeciwciałw klasie IgM. obecnie standardową metodą wykrywania zakazenia C, pneumoniae jest poszukiwanie antygenu bakterii w materiale klinicznym metodą immunofluorescencji z nzycierr' przeciwciał monoklonalnych. 2. M. pneumonią'e U dzieci i dorosłychw wieku <20 lat w pierwszym okresie choroby (7_21dni) obecnesą przeciwciałaklasy IgM, u osób starszych szybciej (7-9 dni) narastają przeciwciała klasy IgG. Za wynik dodatni przfrmuje się serokonwersję(4-krotny wzrost miana przeciwciał)lub miano ż1:32. 3. Legionella sp. Za wynik dodatni przyjmuje się serokonweTsję (wzrost miana przeciwciał >1:128)pomiędzy okresem ostrym a okresem zdrowienia, dlatego konieczne jest powtórne oznaczenie miana po upływie 6_12 tygodni' a pojedynczy wynik jest mniej wiarygodny. Najczęściejprzeciwciała klasy IgM pojawiają się po upływie 15_20 dni od początku zachorowania, a przeciwciała klasy IgG _ nawet po upływie 6-9 tygodni. Wykazanie wzrostu miana jednocześnie IgM i IgG zwiększa prawdopodobieństwo prawidłowego rozpoznania. Znaczenie metod serologicznych zmniejsza się z powodu wprowadzenia szybkich testów wykrywających antygen L. pneumophila w moczu. Antygeny L. pneumophila sąwydalane z moczem przede wszystkim napocząt. ku choroby (do 7._10. dnia). Dostępne sq szybkie testy o czułości 807oi swoistości99_I00vo, dlatego się przyjmuje, że legionelozę (wywołanąprzez serogrupę 1) można wykfuczyĆ,jeśliwyniki badania >3 próbek moczu pobranych w różnych dniach są ujemne. Testy te wykrywają tylko antygeny seIog:rupyt L. pneumophila, azachorowania mogą być spowodowarretakże przez L. pneumophila należącedo innych grup serologicznych (2-15) lub inne gatunki Legionella, chociażwiększośćzakaż,eńpozaszpita|nych wywotuje serogrupa 1. ocena Iekowrażliwości Nie wykonuje się rutynowo ozrraczar'ia lekowrażliwości wyizolowanych szczepów Legionella, M. pneumoniae i C. pneurnoniae ze względu na małą zmienność wrazliwości na antybiotyki, rzadkie nabywanie nowej oporności

choroby uktadu oddechowego f

Ryc.ll.B.12-4. Strzępki AspergiIlusfumigatus w preparacie bezpoś r e d n zi mB A L

R y c . l l . B . 1 2 - 3 ' P r e p a r a t b e z p o ś r e d nzi p l w o c i n y - g r z y b y d r o z d z o p o d o b n e , w i d o c z n e p s e u d o s t r z ę p k i i k o m ó r k i p q c z k u j q c eC a n d i d a albicans

wanie podtoży transportowych, gdyż utrudniaj4 wykonywanie preparatów bezpośrednich. 3. Krew i inne płyny ustrojowe Służądo wykonywania posiewów oraz do badań serologicznych w kierunku aspergilozy, kandydozy i kryptokokozy. Materiał należy pobierać do jałowych, dobrze zabez. pieczonychpojemników. Przechowywaniei przesyłaniemateriału

i brak wystandaryzowanych metod. Lekami z wyboru są: makrolidy (azytromycyni i klarytromycyna), tetracykliny (doksycyklina) i fluorochinolony (lewofloksacyna i moksyfloksacyna w zakazeniu L. pneumophila i M. pneuffLoniae). BakŁetie z todzaju Legionella są niewrażliwe na antybiotyki p-laktamowe i aminoglikozydy. M. pneutloniae ze względu na brak ścianykomórkowej jest również opoTna na działanie antybiotyków B-laktamowych.

Materiał do badania mikologicznego przechowuje się i przesyła podobne jak do badań bakteriologicznych (p. wyżej).Jeżeli nie ma możliwościnatychmiastowego dostarczenia próbek do laboratorium, możnaje ptzechować w temperaturze 4"C (z wyjątkiem krwi) przez 2-3 h, a do pracowni przesłaćw wychłodzonym termosie. Krew naleiLy pobierać na specjalne podłożado hodowli grzybów lub inne' w za|eznościod stosowanej aparatury do inkubacji. grzybów Stwierdzanie obecności i identyfikacja

12.4.Diagnostyka mikrobiologiczna grzybic układu oddechowego Zarodniki i niewielkie fragmenty gtzybni mogą zostać zainhalowane do płuc. Jednocześnie niektóre grzyby stale bytują w jamie ustnej (Candid,a albicans), w prze. wodzie pokarmowym (Geotrichum candidum) i na zdrowej skórze (C. parapsilosis, C. tropicalis, Malassezia furfur), dlategoczasem trudnejest ustalenie czynnika etioIogicznegooraz interpretacja wyników badań. Pobieraniei rodzajmateriału 1. Plwocina Przed pobraniem plwociny nalezy dokładnie obejrzeć błonęśIuzowąjamy ustnej i język, a obecnośćnalotów czy zaczerwtenienia odnotować na skierowaniu dołaczonvm do badania. 2.Wytnazy Pobiera się wacikiem zw1lżonymjałową solą fizjologiczną, 2-krotnie z tego samego miejsca. Za|eca się nieuży-

1. Preparat bezpośredni Z każdego materiału (z wyjątkiem krwi) wykonuje się preparat bezpośrednii w mikroskopie świetlnymposzukuje grudek, pasemek ropy i ziaren (ryc. II.B.12-3 i -4). 2. Hodowle 1) Materiały (z wyjątkiem krwi) posiewa się na 2 pŁytki Petriego z podłożemSabourauda. 2) Materiaty płynne się odwirowuje, a ottzymany osad rozprowadza po powierzchni agaru. 3) Materiały tkankowe posiewa się po uprzednim rozdrobnieniu jałowym skalpelem. Hodowle na pĄńkach inkubuje się w temperaturze 30"C. 3. Badania serologiczne Badania serologicznemają wartośćpomocnicząw Tozpoznawaniu zakaż,eń grzybiczych; na|eży je wykonywać równolegle z preparatem bezpośrednim i posiewami. Wykrywa się antygeny grzybów i przeciwciała przeciwko tym antygenom. Ujemny wynik badań w kierunku obecnościantygenów gtzybiczych nie wyklucza zakazenia, a testy na|ezy powtatzać kilkakrotn ie.

5't1

frf

Badania diagnostyczne T a b e | a | | . B ' 1 2 - 5 .B a d a n i a m i k o | o g i c z n e w g r z y b i c a c h u k ł a d u o d d e c h o w e g o Grzybica

Rodzajmateriału

Preparatbezpośredni

Posiewy

Testyserologiczne

kandydoza

wycinkitkankowe plwocina wymazz jamyustnej

komÓrkipqczkujqce lub ( rkyi c |' | . B .21- 3 ) pseudostrzęp

WZrostkoIoniigrzybóW z rodzaju Candida

antygenywieIocukru ściany komórkowej

obfitywzrostgrzybów (w przypadkupołqczenia oskrzeIa z jamqgrzybniaka)

przeciwciala przeciwko Aspergillus antygenom

(ryc. strzępki l|'B''1 2-4)

wzrostgrzybów Aspergillus

krqżqce antygeny wieIocukru ściany komórkowej

wzrost C neoformans

krqżqce antygeny wieIocukru ściany komórkowej

popłuczyny oskrzeIowe i oskrzeIowo.pęcherzykowe aspergiloma (grzybniak)

konidiofory i zarodniki materialz jamygrzybniaka strzępki, plwocina popfuczynyoskrzelowe i oskrzelowo -pęcherzykowe

inwazyjna aspergiloza

wymazz nosa plwocina popłuczyny oskrzeIowe i oskrzeIowo-pęcherzykowe

kryptokokoza

plwocina poptuczyny oskrzelowe i oskrzelowo-pęcherzykowe w y c i n kzi g u z k ó w podskórnych plynmózgowo-rdzeniowy

z otoczkq komórkipqczkujqce w preparacre tuszowym ( r y c l.l , B , 1 2 - sO )

zygomll(ozy

plwocina popłuczyny oskrzeIowe

nie ma szerokiestrzępkio niejednakowej WzrostgrzybóWz gromady rozgałęziajqce się pod Zygomycota,zwyklez rodzaju średnicy, Mucor,Absidia,Rhizopus kqtemzbIiżonym do prostego; je5t stwierdzenie strzępek

i oskrzeIowo-pęcherzykowe wymazz nosa materiat z zatokprzynosowych

konieczne z powodu grzyba wszechobecności ( r y c l.l . B . 1 2 -96)

Badania wykonywane w wybranych grzybicach - tab. II.B.12-5. ocena Iekowraż|iwości Najmniejsze stężenie leku hamujące wzrost (MIC) grzybów oznacza się dla: amfoterycyny, 5-fluorocytozyny, mikonazolu, flukonazolu, itrakonazolu, kaspofunginy i worikonazolu. Stosuje się także test półilościowy' pozwalający okleśIić,czy Szczep jest wrażliwy, średnio wrażliwy, czy oporny na badany lek. Czas konieczny do wyhodowania, identyfikacji i oznaczenia wrażIiwości na leki w przypadku grzybów droz. dżopodobnych wynosi 4_5 dni, a gtzybów pleśniowych _ 5_10 dni (niekiedy więcej).

12.5,Diagnostyka mikrobiologiczna zakażeń Pneumocystis jiroveci (P. carinii) Pneumocystis jiroueci (dawniej P. carinii) zaliczano do pierwotniaków ze względu na występowanie w 3 postaciach: cyst, sporozoitów i trofozoitów, ale badania geneŁyczne wskazuj4 na duże podobieństwo do grzybów' Pobieranie i rodzaj materiału P. jiroueci identyfikuje się najczęściej w: 1) plwocinie indukowanej (metoda preferowana)

512

2) popłuczynachoskrzelowo-pęcherzykowych 3) aspiracie z tchawicy lub z jamy ustno-gardłowej 4) płynie opłucnowym 5) wycinkach tkankowych (pobieranych do pojemników z formaliną) 6) krwi. Przechowywanie i przesyłanie materiału Materiał przechowuje Się w temperatvrze 4"C, wycinki tkankowe w celu dłuższegoprzechowywanianalezy zamrozić w temperatutze _70.C. Metodyidentyfikacji Rozpoznanie zakazenia rr'ożna potwierdzić, wykazując obecnośćP, jiroueci w preparacie barwionym metodą Grocotta i Gomoriego, Grama i Weigerta albo Giemsy (tab. II.8.12-6 -9) lub w badaniu immunofluorescencyjnym z zastosowaniemprzeciwciałplzeciwko antygenom obecnośćgrzybanacyst i trofozoitów (większaczułość). leży potwierdzić dwiema metodami. Profilaktyczne stosowanie pentamidyny lub kotrimoksazolu u chorych z upośIedzeniem odpornościzmniejsza prawdopodobieństwo wykazania obecnościdrobnoustroju. ocena Iekowraż|iwości Nie wykonuje się.

oddechowego choroby uktadu f,

13.Odczyn tuberkulinowy Rys historyczny

T a b e l a l l . B . 1 3 - ' 1D . odatni odczyn tuberkulinowego w zależnośco i d grupy ryzyka zakażeniau >5 mm

(Koch) 1890 - otrzymanie tuberkuliny (|\4antoux) 1910 _ wprowadzenie śródskórnego testuz tuberkuliną - PPD-S (purified protein 1934 - uzyskanie oczyszczonej tuberkuliny - standaro) (Seibert derivates i Glenn)

Odczyn tuberkulinowy (OT) ujawnia bezobjawowe zakażenie prqtkiem gruźlicy i jest wynikiem nadwrażliwości typu opóŹnionego (delayed type hypersensitiuity _ DHT) na białka tej bakterii. Zjawisko to wynika z napływu uczulonych limfocytów T, głównie CD4+,i wydzielanych ptzez nie cytokin. odpowiadają one za rozszerzenie naczyń, obrzęk, depozycję fibryny i przenikanie innych komórek zapalnych, wśród których znajdują się monocyty, Iimfocyty i inne.

OPIS BADANIA WHO od 1958 r. zaleca stosowanie tuberkuliny PPD RT23. Wstrzykuje się ją śródskórnie w l/e długości przedramienia po stronie grzbietowej lub dłoniowej w ilości0,1 ml, któta zawieta 2TU, czyIi 0,04 ng biatka (jest to tzw. odczyn Mantoux). odczyn odczytuje się po upływie 48_72h, podającw milimetrach średnicęnacie. czenta, czyli wymiar poprzeczny (ryc. II.B.13-1't)). Aktywność 2 TU PPD RT23 odpowiada 5 TU PPD stosowanejw USA. WSKAZANIA 1) podejrzenie gtuź7icy 2) badanie kontaktów (zwłaszczaz chorymi z dodatnim wynikiem rozmazu) w celu kwalifikacji do chemioprofilaktyki 3) badania imigrantów zkrajów o dużejzapadalnościna gtuźlicę 4) podejrzeniezakazeniaprątkiem gtuźlicy u osób zaka. zonych wirusem HIV

osobyzakażone H|V (ŻW.kontakty) osobyz bezpośredniego otoczeniachoregona gruź|icę pacjencize zmianamiw RTGk|atkipiersiowej odpowiadającymi nrzphrńpi nrl li|inl

(np. pacjencipzew|ek|eotzymujqcych |ekiimmunosupresyjne prednizon w dawce> 15 mg/d) >]0 mm

(w ciqgu5 |at) imigranci z krajówo dużej zapadalności na gruź|icę przew|ekłq nerek chorzyna cukrzycę, chłoniaki, niewydoIność pensjonariusze narkomani, domów opieki,więŹniowie, pracownicy prqtka Iaboratorium

>15 mm

pozostale osoby

a wg ATS

wego (wzrost wielkoŚci oT o >10 mm w ciągu 2lat), prawdopodobnie uległy zakazenil prątkiem gtuźlicy i stanowią grupę ryzyka wystąpienia choroby,zwłaszcza w ciągu 2 pierwszych |at od zakażenia. Szczegó|nie dotyczy to dzieci <5, rz,, u których zakażenie prątkiem może przejśćw pełnoobjawowąchorobę. i swoistośćoT oraz tozpoBiorąc pod uwagę czułość wszechnienie grlźlicy w różnych populacjach, ATS zaleca 3 wielkościoT jako wynik dodatni (tab. II.B.13-1). Możliwe pTzyczyny fałszywie ujemnego oT (mimo zakażenia prątkiem gttź|icy): 1) bardzo młodylub podeszływiek 2) zakażeniawirusowe - odra' ospa, świnka,szczegóI. nie HIV 3) zakażenia bakteryjne - krztusiec, bruceloza 4) cięż,kiepostaci gtuźIlcy 5) szczepienia ochronne _ odta,poliołnyelitis,świnka 6) leki immunosupresyjne - glikokortykosteroidy, leki cytoredukcyjne, cyklosporyna 7) niedożywienie 8) niedawno przebyte zabiegi chirurgiczne, oparzenia 9) ciężkiechoroby metaboliczne' np. cukrzyca 10) sarkoidoza 11) choroby lim foproliferacyjne 12) niewydolnośćnerek przecho13) czynniki zwi4zane z testem - niewłaściwe wywanie tuberkuliny, przeterminowanie preparatu, nieprawidtowe wykonanie testu lub błędny odczyt.

PRZECIWWSKAZANIA Nie ma.

WYNIKI Interpretacja Przyczyny dodatniego OT: 7) zakazenie prątkiem gtlźlicy 2) szczepienie BCG 3) niekiedy ekspozycja na prątki niegruźIicze, W populacjach o małej zapadalności na gruźIicę, w których nie wykonuje się szczepień BCG, dodatni wynik zawsze dowodzi zakazenia pr4tkiem' osoby' u których dokonała się konwersja odczynu tuberkulino-

513

ukladu oddechowego choroby E

t

Choroby drogoddechowych (C.1,C.2,C.3),Z bigniew (C.1,C ,2 ,C' 3 ), Mo nik aświer cz yńska św ier czyński (C.1,C.2),JanKuś (C.a)'Wtadystaw (C.5 ), W a|eria Hryniew icz P ier zch ata (C'6),GraŻyna (C.6),RenataJankowska EwaNizankowska-MogiInicka Bochenek (C.7),HenrykMazurek(C.8),EwaRowińska-Zakrzewska (C.9),|wonaBestry(C.9)

1.Zapalenie zatok

przynosowych tac. sinusitis ang. sinusitis DEFINICJA

Zapalente zatok przynosowych (ZZP) to stan zapalny błony ŚIuzowejjednej lub kilku zatok_ szczękowych, czołowych.klinowej lub sitowia.

ETTAsYFTKAcJA Wyróżnia się ZZP: 1) ostre - leczenie zachowawcze prowadzi do całkowitego ustąpienia zmian zapalnych błony śluzowej nosa i zatok 2) ostre nawracające * zwykle 4_6 epizodów rocznie, le' czenie prowadzi do całkowitego ustqpienia zmian 3) przewlekłe _ czas trwania >8-12 tygodni, zmiany nie ustępują mimo stosowania właściwegoleczenia zacho. wawczego.

EPIDEMIOLOGIA Nie ma polskich danych' Częstośćwystępowania ostrego bakteryjnego ZZP w USA szacujesięna14vo dorostejpopulacji.

EerroLoGrA

I PAToGENEzA

Jamy zatok przynosowych są wypełnione powietrzem t zazwyczaj jałowe.Rzęski komórek nabłonka walcowatego przemieszczaj4śluzwydzielany ptzez komórki kub. kowe w kierunku ujśćzatok. Niedrożnośćtych ujśćlub upośledzeniemechanizmu usuwania śluzuprowadzi do jego zalegania w zatokach' Ponadto zmniejsza się ciśnienie parcjalne tlenu w zatokach, co sprzyja wzrostowi bakterii beztlenowych. Blokada ujśćzatokjest najczęściej wynikiem obrzęku błony śIuzowejnosa wskutek:

1) reakcji alergicznej 2) niealergicznego nieżytu nosa Ó ) zakaż,enia wirusowego górnych dróg oddechowych 4) działania czynników drażni4cych o ) nieprawidłowości anatomicznych jam nosa (np. skrzy. wienia przegrody nosa) 6) zaburzenia ruchomości rzęsek 7) mukowiscydozy. Czynniki etiologiczne ostrego infekcyjnego ZZP : 1) wirusy: głównie rynowirusy (50%) 2) bakterie: S. pneurnoniae (20-43Vo), H. influenzae (22357o),M. catarrhalis (2-707o), S. pyogenes (3-97o),beztlenowce (0-9Vo), S. aureus (0-8Vo), inne bakterie (47o) 3) grzyby: głównie Aspergillus, Płt,ycom,ycetes,Zygomrycetes Czynniki ryzykaZZP: 1) przebyte zakazenie górnych dróg oddechowych 2) aletgiczny nieżyt nosa 3) zakazenta zębopochodne 4) zabiegi, takie jak wprowadzenie zgłębnika nosowożołądkowego, tamponada nosa 5) nieprawidłowości anatomiczne a) przerost migdałków podniebiennych lub migdałka gardłowego b) skrzywienie przegrody nosa c) polipy nosa d) r ozszczep podniebienia 6) niedoboły odporności 7) mukowiscydoza 8) nieprawidłowe oczyszczanie śluzowo-rzęskowe wskutek zabutzeń ruchomości rzęsek (np. zespół Kartagenera) 9) astma aspirynowa 10) pływanie 11)zanieczy szczenia środowiskowe

OBRAZ

KLINICZNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe 1. Objawy podmiotowe 1) wyciek wodnistej (co sugeruje zakazenie wirusowe lub z apalenie alergiczne), ŚIuzowej,śluzowo-ropnejlub rop nej wydzieliny z nosa 2) zatkanie nosa

515

lr

Choroby drógoddechowych 3) spływanie wydzieliny po tylnej ścianiegardła wywołująceuczucie drapania w gardle i kaszel 4) upośledzeniewęchu 5) ból głowy (szczególnie w ostrym ZZP),bó| lub uczucie rozpierania w okolicy chorej zatoki 2. Objawy przedmiotowe 1) gorączka lub stan podgorączkowy 2) objawy nieżLytu rLosa.,zaczetwienienie i obrzęk błony śluzowejnosa, wodnisto-śIuzowalub ropna wydzielina z nosa i na tylnej ścianiegardła 3) obrzęk powiek 4) tkliwośćuciskowa okolicy chorej zatoki. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) w bakteryjnymZZP wzrost OB i leukocytoza 2) inne badania wykonuje się, poszukuj ąc przyczyn prze. wlekłegolub nawracającegoZZP (np. oznaczenia stężenia immunoglobulin w diagnostyce niedoborów odporności) 2. Badania obrazowe W ostrym niepowikłanymZZP nie ma pottzeby wykonywania badań obrazowych. Ich wykonanie moze być wskazane, gdy: 1) istnieją wątpliwościco do rozpoznania 2) odpowiedźna leczeniejest niezadowalająca 3) istnieje podejrzeniepowiktań. Badania obrazowe odgrywaj4 natomiast ważną rolę w diagnostyce przewlekłego i nawracającego ZZP. (rzadko RTG) może ujaTK zatok przynosowych wnić: 1) utratę powietrzności zatoki 2) płyn w jamie zatoki 3) pogrubienie (ryc. II.C.1-1) Iub polipy błony śluzowej 4) zlmiany anatomiczne sprzyj ąjce występowan iu ZZP 5) powikłania ZZP (p. niż,ej). MR wykorzystuje się w diagnostyce grzybiczego ZZP lub nowotworu orazw róznicowaniu chorób zapalnych i nowotworowych. 3. Badania mikrobiolo giczne Wykonuje się w razie nieskuteczności antybiotykoterapii w celu ustalenia etiologii i lekowrażIiwości czynnika etiologicznego. Materiałem do badania jest płyn z zatoki uzyskany ptzez jej nakłucie. 4. Inne badania Wykonuje się głównie w celu ustaleniaptzyczyny przewlekłego lub nawracającego ZZP oraz wykrycia powikłań. W wybranych przypadkach wykonuje się np. endoskopię nosa (ryc. II.C.1-2)i zatokprzynosowych lub badania w kierunku alergii. PRZEBIEG

NATURALNY

ostre wirusowe ZZP zwykle ustępuje samoistnie - poprawa następuje po 48 h, wyleczenie po uptywie 7-10 dni (u257o chorych objawy utrzymują się do 3 tyg.).W 0,5-27o przypadków wirusowe ZZP przechodzi w bakteryjne. ostre bakteryjneZZP w większości(70vo)przypadków ustępuje samoistnie w ciągu 14 dni. 516

Ryc. ll.C.l-1. TK zatok przynosowych - masywne pogrubienia b ł o n y ś | u z o w ew j z a t o k a c h s z c z ę k o w y c h , w y p e ł n i a j q c ej e d o p o | o i r u b e ) , n i e d r o ż n eu j ś c i az a t o k s z c z ę k o w y c h i w y o b j ę t o ś c (i s t r z a ł k g p o g r u b i e n i a b ł o n y ś | u z o w esj i t o w i a ( s t r z a | k ic i e n k i e )

Ryc. ll.C.1-2. Polip nosa

Przewlekłe ZZP ptzebiega z okresami remisji i zaostrzeń. ROZPOZNANIE Algorytm postępowaniadiagnostycznego_ ryc. II.C.1-3. Rozpoznanie różnicowe obejmuje głównie: 1) inne ptzyczyny bólu głowy 2) choroby, zktóryrr'i się różnicuje nieżyt nosa. LECZENIE Algorytm postępowania |eczniczego _ ryc. II.C. 1-3. Wskazania do konsultacji laryngologicznej: 1) objawy ZZP nie ustępują pomimo leczenia empirycznego 2) podejrzenie pow lkłań ZZP 3) nawracające lub przewlekłe ZZP pomimo prawidtowego leczenia

choroby uktadu oddechowego E

podmiotowei przedmiotowe objawyzapaleniazatok (ZZP) przynosowych

czastrwania ZZP>4 tygodnie Iubpowikłania, Iubczynniki ryzyka

czastrwania>7 dni i <4 tygodnieoraz>2 z poniższych: - ropnawydzielina - bó| zębów |ubtwarzy(zwłaszcza jednostronny) _ tk|iwość zatokiszczękowej na ucisk _ nasi|enie objawÓwpo uptywie5_7 dni

umiarkowane nasilenieobjawów tu0 antybiotykoterapia w wywiadzie(a-6 tyg.)

- antybiotykoterapia pierwszego wyborua _ postępowanie objawowe

- antybiotykoterapia drugiegowyborub _ postępowanie objawowe

po72 h brakpoprawy

antybiotykoterapia 10-14 dni ocenaczynnikówryzyka rozważenie badańdodatkowych

po72 h brakpoprawy

ocenaczynnikówryzyka _ r ó ż n i c o w a nzi ei n n y mci h o r o b a m i rozważenie badańdodatkowych

a antybiotyki (lekpierwszego pierwszego wyboru:amoksycylina wyboru)0,5-1,0g co 8 h, amoksycylina z klawulanianem 625 mg co 8 h 'l _ makro|idy (np.cefuroksym |ub625 a|bo1000 mg co 2 h, cefa|osporyny 500 mg co 12 h);w razienadwraż|iwości na antybiotyki B-|ahamowe (np.klarytromycyna 500 mg co 12 h) b antybiotyki drugiegowyboru:chinolony(np.lewofloksacyna 500 mg co 24 h, moksifloksacyna 400 mg co 24 h),amoksycylina z klawulanianem 625-1000 mg co I 2 h, ceftriakson 1-f g co 24 h i.v R y c . | | . c . 1 - 3 . A | g o r y t m p o s t ę p o w a n i ad i a g n o s t y c z n e g oi | e c z n i c z e g ow z a p a | e n i uz a t o k p r z y n o s o w y c h u d o r o s ł y c hb e z o b n i ż o n e jo d p o r n o ś c i

4) obecnośćnieprawidłowościanatomicznych (np. poli pów nosa, skrzywienia pTzegrodynosa) 5) koniecznośćnakłucia zatoki Leczeniew ostrejfaziechoroby 1. Leczenie niefarmakologiczne 1) płukanie jamy nosowej solą fizjologiczną, emsk4 lub morską

2) inhalacje pary wodnej (np. 2 x dz. przez 10 min) 2. Leczenie farmakologiczne 1) niesteroidowe leki przeci'wzapalne - w celu zmniejszenia zapalenia i bólu 2) leki obkurczające rraczyr'ia błony śIuzowejnosa _ w celu popTawy drożnościujśćzatok i zmniejszenia obrzęku małżowin nosowych i przez to poprawy wentylacji jamy nosowej i zatok oTaz ułatwienia usuwania

511

lr

Choroby drógoddechowych wydzieliny. Leki te pobudzają receptory adrenergiczne o, w mięśniachgładkich ścianynaczyń krwionośnych i w ten sposób wywołują ich skurcz. Można je stosować donosowo (np. fenylefryna, oksymetazolina) Iub doustnie (np. pseudoefedryna, fenylopropanolamina). Nie należy ich jednak stosowaćdłfi:ej niz ptzez 3_5 dni, ze względu na ryzyko polekowego nieżytu nosa i paradoksalnegonasilenia zatkania nosa i niedrożności ujść zatok. Leki stosowane doustnie działająogólnoustrojowo' mogą więc wystąpić dziaŁania niepożądane,takie jak bezsenność, nadmierne pobudzenie, tozszetzenie źrenic (istotne w przypadku jaskry). Wzrost ciśnienia tętniczego występuje przy stosowaniu o,-mimetyków p.o. w dawkach znacznie większych od zalecanych. 3) antybiotyki, jeśliistnieją wskazania _ ryc. II.C.1-3;leki przeciwgtzybicze w razie potwierdzenia zakażenia ptzez grzyby 4) inne leki a) w ostrym ZZP nie powinno się rutynowo stosować leków przeciwhistaminowych, ponieważ mogą spowodowaćzwiększenie lepkościwydzieliny iprzez to utrudnić jej usuwanie z zatok, Leki te są natomiast przydatne w razte współistnienia alergii b) w ostrym ZZP nie zaleca się rutynowego stosowania glikokortykosteroidów donosowych c) leki mukolityczne mogąrozrzedzić wydzielinę i ułatwić jej usuwanie z zatok' 3. Leczenie inwazyjne W niektórych przypadkach wskazane jest wykonanie naktucia zatoki w celu pobrania materiału na posiew lub zmniejszenia dolegliwościbólowych. Leczenieprzew|ekłego ZZP W przypadku przewlekłego ZZP w celu przywrócenia wentylacji i drenażu zatok ptzynosowych wskazane jest rozważenieleczenia operacyjnego,tzw. czynnościowej endoskopowej chirurgii zatok przytrosowych (functional endoscopic sinus surgery - FESS). W przygotowaniu do operacji i pojej przeprowadzeniu celowejest zastosowanie antybiotykoterapii i glikokortykosteroidów doustnie (szezegó|nie w przypadku polipowatych przerostów błony śluzowej nosa i zatok przynosowych).

EpoWIKŁANIA Powikłania występujące w przebiegu bakteryjnego ZZP: 1) zapalenie tkanek oczodołu,ropień oczodołu 2) zapalenie kościi szpiku kostnego ścianzatoki (w tym guz Potta _ zniszczenie ścianykostnej w następstwie procesu zapalnego w sitowiu lub zatoce czołowej) 3) zakrzepica zatoki jamistej 4) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych 5) ropień mózgu (bakteryjne ZZP jestprzyczynązlzp,,ypadków ropni wewnątrzczaszkowy ch), ROKOWANIE Niepowiktane ZZP rokuje dobrze. Rokowanie znacznie pogarsza wystąpienie powikłań, np. śmiertelność z powo. 5't8

du zakrzepicy zatokijamistej - pomimo intensywnej antybiotykoterapii. - wynosi -30vo. Powikłania oczodołowe mogą spowodowaćuszkodzenie wzroku.

WPŁYW NA AKTYWNośĆ życlow W razie ograniczonej drożnościujśćzatok przynosowych podczas nurkowania na dużych głębokościachmoże dojśćdo dużych zmian ciśnienia w zatokach, powodujących przesięk, krwawienie i obrzęk błony śluzowej.Podczas lotów samolotem zmiany ciśnienia w zatokach są mniejsze niż podczas nurkowania, ale mogą być istotne, jeżeli ujściazatok są niedrożne.

gardta 2.Ostrezapalenie łac.pharyngitis acuta ang. acute pharyngitis DEFINICJA Zapa|enie gardła to stan zapalny błony śluzowej gardła, niekiedy z zajęciem tkanki limfatycznej gardła (zapalenie migdałków podniebiennych), wywołany ptzez zakażenie lub podrażnienie.

EPIDEMIOLOGIA ostre zapalenie gardła jest ptzyczyną l-2vo wszystkich wizyt lekarskich. Zapadalnośćwzrasta w okresie późnej jesieni i wczesnej wiosny. ETIOLOGIA 1) wirusy (40-60Vo): adenowirusy, wirusy grypy lub paragrypy, rynowirusy, RSY, Coxsachle, ECHO, wirus Epsteina i Barr (mononukleoza zakaźna), wirus opryszczki zwykłeji in. 2) bakterie (5-40Vo):Streptococcus wogenes (paciorkowiec B-hemolizujący grupy A - PBHA; odpowiada za gUvo bakterfrnych zakaźLeńgardła),paciorkowce grupy C i G (5-I5Vo), rzadko Haernophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Neisseria gononhoeae, Corynebacteriurn d,iphtheriae,Fusobacterium necrophorans i Preuotella melanogenica (angina Plauta i Vincenta) 3) inne drobnoustroje: Mycoplasrna pneumoniae i Chlam,ydophilapneułnoniae (częste u młodych dorosłych), Candid.a albicans 4) inne czynniki: alergia, refluks żołądkowo-przeŁykowy. Czynniki ty zyka zachorowania: 1) kontakt z chorymi na infekcyjne zapalenie gardła 2) upośledzeniedrożnościnosa, np. wskutek przerostu migdałka gardłowego lub nieprawidłowości anatomicznych 3) nieżyt nosa 4) z apalenie z atok pr zy nosowych 5 ) upośledzenieodporności(m.in. w stanie immunosupresji).

oddechowego Choroby układu r OBRAZ

KTINICZNY

Obraz kliniczny zalezy od czynnika etiologicznego. 1. Objawy podmiotowe 1) złe samopoczacie 2) ból gardła 3) czasami nudnościi wymioty 2. Objawy przedmiotowe 1) gotączka 2) zaczerwienienie i obrzęk błony śluzowejgardła i mig. dałków (typ nieżytowy) 3) wysięk na migdałkach _ żółtelub białe naloty w kryptach migdatków (typ lakunarny) 4) szaro-białe naloty w gardle (błonica) 5) wybroczyny (PBHA) lub pęcherzyki (zakażenia wiru. sowe) na btonie śluzowejjamy ustnej i gardła powiększenie 6) i bolesnośówęzłów chłonnych szyi 7) uogóInione powiększenie węzłów chłonnychoraz wątroby i śIedziony(w mononukleozie) Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych Zwykle stwierdza się przyśpieszony oB, w zakazeniu bakteryjnym leukocytozę, a w mononukleozie nietypowe Iimfocyty. Diagnostyka zakazenia PBHA - rozdz. I.I.2. PRZEBIEG

CHOROBY

ewentualnie penicylinę benzatynową (G) 1,2 mln j. jednorazowo, a u chorych uczulonych na penicyliny - antybiotyk makrolidowy. W razie powstania ropnia okołomigdałkowegowskazanyjest drenaż.Wystąpienie >5 epizodów zapalenia gardła i migdałków w ciągu roku może stanowić wskazanie do tonsvlektomii. P0WIKŁANIA 1) zapalenie zatok przynosowych 2) zapalenie ucha środkowego 3) zapalenie nagłośni 4) ropień okołomigdałkowylub tylnogardłowy 5) ropień lub ropowica przestrzeni przygardłowej 6) pęknięcie śledziony(mononukleoza) 7) swoiste dla PBHA a) gorączkareumatyczna (bardzo rzadko u dorosłych) b) ropień okołomigdałkowy c) zapalenie kłębuszków nerkowych d) paciorkowcowy zespół wstrząsu toksycznego (rzadko)

Elnorownrurr Za|eży od etiologii; zwykle dobre w zapaleniach gardła bez powiktań.

Zależyod czynnika etiologicznego.Zwykle nagłypoczątek, wysoka gorączka, ból gardta.

E w p Ł Y W N A A K T Y W N o ś Ćż Y c I o W Ą

Enozpozl'lłrulr

W przypadku mononukleozy zakaz uprawiania sportu przez 6 tygodni ze względu na ryzyko pęknięcia śledziony.

W zależności od podejrzenia klinicznego bywa wskazane wykonanie swoistych badań mikrobiologicznych w kierunku zakażenia określonvmi drobnoustroiami.

E9!p9zn9!Ęl9!!!!9rye

3. Choroby krtani

I) nieiryt nosa ze spływaniem wydzieliny po tylnej ścianie gardła 2) zapalenie nagłośni 3) ropień tylnogardłowy 4) refluks żołądkowo-przełykowy 5) zapalenie tarczycy 6) nowotwory nosogardzieli

Rozpoznanie i leczenie chorób krtani jest domeną laryngologii. Najczęstszą chorobą krtani w codziennej prakty. ce internistycznej jest ostre zapalenie krtani, które jednak zawsze należy różnicować z nowotworami i zaburze. niami czynnościowymi.

ĘILEczE1'||E

3.1.Zapdenie krtani

W celu złagodzeniadolegliwościstosuje się niesteroidowe leki przeciwzapalne, ptukanie gardła i dietę półpłynną. W razie gotączki chory powinien pić dużo płynów, aby nie doszłodo odwodnienia. W zależnościod etiologii wskazane jest odpowiednie Ieczenie przyczynowe, takie jak antybiotykoterapia w przypadku zakażenia bakteryjnego czy stosowanie inhibitora pompy protonowej w refluksowym zapaleniu gardła. W przypadku zapalenia gardła wywołanego przez PBHA zaleca się jako lek pierwszego wyboru penicylinę (V) w dawce 500 mg co l2hptzez 10 dni, fenoks1.rnetylową

łac. laryngitis ang. laryngitis Zapa|enie krtani to zapalenie fałdów głosowychi otaczających tkanek. W zależnościod czasu trwania wytóznia się zapalenie ostre (<3 tyg.) i przewlekłe (>3 tyg.), a to dzieli się na typy: prosty, zanikowy i przerostowy. Ptzyczyny : zakailenie (najczęściejwirusowe), naduży. cie głosu, zanieczyszczenia powietrza, refluks żotądkowo-przełykowy, ziarniniakowatość Wegenera, zapalenie

519

EI

Choroby drógoddechowych wielochrzęstne. Główną przyczyną powstania przewlekłego zapalenia krtani jest nieodpowiednie leczenie lub nadużywanie gtosu w przebiegu ostrego zapalenia krtani' Czynniki tyzyka., palenie tytoniu, czynniki drażniqce, jatrogenne (np. leki wziewne lub wysuszającebłonęśluzow4 krtani, intubacja), zabutzenia oddychania ptzez nos. Główne objawy: złe samopoczucie (w przypadku zakażenia),dyskomfort przy mówieniu lub połykaniu' kaszel, chrypka (trwająca >3 tyg. jest wskazaniem do konsultacji laryngologicznej), niekiedy stridor. Przyczyną osttej dusznościmozebyć też ostry obrzęk krtani w przebiegu reakcji anafilaktycznej lub obrzęku naczynioruchowego (rozdz.VIII). Rozpoznanie opiera się na obrazie klinicznym i laryngoskopii. Leczenie objawowe polega na oszczędzaniu głosu, nawilżaniu powietrza, zaprzestaniu palenia tytoniu i wyeli minowaniu czynników drażniących. Stosuje się p.o. NSLPZ' antybiotyki, aw razte obrzęku fałdów głosowych - glikokortykosteroidy. Leczenie przyczynowe zalezy od etiologii. W ropnym zapaleniu nagłośniwskazanajest hospitalizacja.

3.2. faburzenia fonacji 1. ZabrłtzerrJa czynnościowe 1) afonia psychogenna - po urazie psychicznym, charakteryzuje się głosembezdźwięcznymi dźwięcznym kaszlem 2) dysfonia czynnościowa_ spowodowana przeciążeniem i wadliwą emisją gtosu (np. u aktorów, nauczycieli), charakteryzujące się głosem ochrypłym i szorstkim 3) dysfunkcja fałdów głosowych (uocal cor dysfunction) _ polega na paradoksalnym przywiedzeniu fałdów głosowych podczas wdechu' co powoduje napad duszności wdechowej' uczucie ucisku w gardle, zrrliany głosu, świsty (częstobłędnie rozpoznaje się astmę, charakteryzującą się dusznościągłównie wydechową),stridor. Wystę. puje -2 razy częściej u kobiet nizumężczyzn, zwykle w wieku 20_40 lat. Rozpoznanie ustala się na podstawie rynolaryngoskopii oraz obecnościspłaszczeniakrz5.wej wdechowejw spirometrii. Chorym zaleca się specjalistyczne leczenie foniattyczne, oszczędzanie głosu, ćwiczenia oddechowe, czasami psychoterapię. 2. Zabwr zenia organiczne Ptzyczyny organiczne zaburzeń fonacji to: guzki śpiewa. cze, polipy fałdów gtosowych (ryc. II.C.3-1),brodawczaki, torbiele, ziarniniaki (pointubaryjne i w przebiegu refluksu żoł4dkowo-przełykowe1o),owrzodzenia kontaktowe iurazy. Guzki występująszczególnie często w niektórych zawodach, np. u śpiewaków i nauczycieli. objawiają się chrypką, zmianą jakości głosu,wysiłkiem podczas fona. cji. Guzki zwykle są obustronne,a polipy -jednostronne. Rozpoznanie ustala się na podstawie laryngoskopii i stroboskopii (zaburzenia wibracji i zamknięcia fałdów głosowych).Leczenie zachowa.wczetzadko prowadzi do ustąpienia dolegliwości,dlatego wskazana jest mikrochirurgia krtani.

520

R y c . I l . C . 3 . 1 . F a ł d yg ł o s o w e :A _ p r a w i d ł o w e ;B _ p r z e r o s t , p o | i p ( s t r z a ł k ag r u b a ) i l e u k o p | a k i a( s t r z a ł kci i e n k i e )p r a w e g o f a ł d u g ł o s o wego

3.3. Porażeniefałdów głosowych łac.paralysis chordarurn uocaliunt ang. uocal cord paralysis Przyczyny: 1) uszkodzenie mięśni krtani _ zwykle pozapalne lub statcze 2) niedowłady a) ośrodkowy - porażenie jądra ruchowego nerwu błędnego (współistnieje dysfagia i zachłystywanie) b) obwodowy - głównie wskutek uszkodzenia nerwu krtaniowego wstecznego podczas operacji tarczycy, ptzez guzy śródpiersia lub oskrzela, tętniak aorty' zmiany pozapalne. obustronne porażeniefałdów głosowych(ryc. II.C.32..) powodujesiInąduszność, stridor i wymaga |eczenia specjalistycznego.

3.4. Rak krtani łac.carcinoma laryngis ang. laryngeal cancer Najczęstszym nowotworem złośliwymkrtani (95vo)jest rak płaskonabłonkowy. Występuje 9-krotnie częściej u męzczyzn (9ovoto palacze tytoniu). Może być poprzedzony zmianami przedrakowymi' do których należą dysplazja nabłonka pod kliniczną postacią leukoplakii (ryc. II.C.3-1) i pachydermii (nadmiernej grubości nabonka) oraz brodawczaki u dorosłych. Rak krtani objawia się przewlekłą chrypką, bólem gardła przy połykaniu promieniujqcym do ucha, niekiedy guzem szyi, powiększeniem węzłów chłonnych szyjnych (w razie zajęcia przez ptzeruuty). W laryngoskopii stwierdza się guz, naciek, unieruchomienie jednego lub obu fałdów głosowych.Leczenie polega na częściowym lub catkowitym wycięciu krtani i napromienianiu.

' ^3.iJ:.'.Li\:ĆlcU Ljo0eC',]1'ńe0c Ę

4. Ostrezapalenie oskrzeli tac. bronchitis acutą ar'g. ącute broftchitis

Ęorrlllcln ost're zapalenie oskrzeli to ostre zakażenieukładu odde. chowegoz kaszlem trwającym <3 tygodnie, rozpoznawane po wykluczeniu zapalenia płuc.

ĘerloEMIoLoGIA ostre zapalenie oskrzeli jest najczęstszym rozpoznaniem u chorych, którzy zgłaszająsię do lekarza z powodu kaszlu.

5rrrolocrn Przyczynę rzadko udaje się zidentyfikować' Najczęściejsą to wirusy oddechowe:wirus grypy A, grypy B, paragrypy. wjrus RSV koronawiru.y.adenowirusyi rynowirusy. U <10% chorych wykrywa się zakażenie bakteryjne, najczęściej Bordetella pertussis, M1coplasma pneumoniae i Chlamydophila pneumoniae.B. pertussis możebyć przyczyną ostrego zapalenia oskrze]i również u osób szczepionych przeciwko krztuścowi,ale choroba ma u nich łagodniejszy przebieg.

poanłz

KLINICZNY

Podstawowe objawy zgłaszane przez chorych Ło..golączka, ból mięśni,kaszel, wykrztuszanie śluzowejlub ropnej wydzieliny, czasami świszczącyoddech' objawy ogólnoustrojowe (gorączka, ,,rozbicie'', ból mięśni) są częste w przypadku grypy i paragrypy, ale rzadkie, jeżeli ostre zapalenieoskrzelijest wywolaneprzez rynowirus;. W ostrej fazie u blisko połowy chorych stwierdza się cechy niewielkiej obturacji oskrzeli w badaniu spirometrycznym. Przejściowowystępuje też nieswoista nadreaktywnośćoskrzeli, którą można wykryć próbą prowokacyjną z histaminą lub metacholiną' Nadreaktywność przemija samoistnie w ciągu kilku tygodni po ustąpieniu zakażl'enia.

ĘrnzrBIEG

rych zgłaszającychsię do lekarza z powodu gorączki, kaszlu i wykrztuszania <57ama zapaleniepłuc.Przeciwko zapaleniu płuc przemawiąją: 1) częstotli\eość rytmu serca <100/mrn 2l częstol]iwość oddechcjw<24lmir. 3) temperatula ciała (mierzona w jamie ustnej) <38.C 4) nieobecnośćogniskowych (ograniczonych do części płuca)zmian wskazujących na naciek zapalny. Wykluczenie zapalenia płuc powoduje,źedalsze bada. nia nie są potrzebne. Przypadki, w których występuje >1 z wymienionych objawów, należy oceniać indywidualnie, biorąc pod uwagę wiek, okolicznościzachorowania oraz choroby współistniejące- i na tej podstawie zdecydować o potrzebie wykonania RTG klatki piersiowej w celu potwierdzenia lub wykluczenia zapalenia płuc. Różnicowanie z kaszlowym wariantem astmy (rozdz. II.C.6) może być trudne na początku obserwacji, ponieważ w ostrym zapaleniu oskrzeli występuje nadreaktyw. nośćoskrzeli. Ustąpienie kaszlu w ciągu 3 tygodni i prawidłowy wynik badania spirometrycznego przemawiają przeciwko astmie' W przypadkach wątpliwych należy wykonać test nadreaktywności oskrzeli po ustąpieniu obiawów zakażenia.

Ęrrczrrulr Antybiotyki nie przynoszą poprawy w ostrym zapaleniu oskrzeli i nie powinny być stosowane. Wyjątek stanowi ostre zapalenie oskrzeli jako objaw krztuśca, w którym leczenie antybiotykiem jest uzasadnione; dotyczy to chorych z kontaktu z krztuścem lub w czasie epidemii tej choroby.Antybiotykiem z wyboru jest makrolid. U chorych z objawami ostrego zapalenia oskrzeli wywotanego przez wirusy gTypy pomocne są leki przeciwgrypowe. Inhibitory neuraminidazy w postaci wziewnej i doustnej oraz amantadyna i rimantadyna zapobiegają rozwojowi chorobylub zmniejszająobjawy,pod warunkiem żezostaną zastosowanewcześnie,tzn. do 48 h od wystąpienia pierw. szych objawów zakażenia. Stosowanie tych leków możebyć uzasadnione tylko w okresie epidemir gryay. Podstawowe leczenie objawowe polega na stosowaniu leków przeciwgorączkowych i przeciwkaszlowych. Nie wykazano dotychczaskorzyściz zastosowania p,-mimety. ków wziewnych w ostrym zapaleniu oskrzeli i dlatego należyje stosowaćjedynie, gdy wystąpią wyraźneobjawy obturacji oskrzeli.

NATURALNY

ostre zapalenie oskrzelijest chorobąłagodną,samoograniczającą, o pomyślnymprzebiegu.

ffi objawy są podobne do występujących w zapaleniu płuc, dlatego najważniejszejest jego wykluczenie' Wśród cho-

521

r

Choroby drógoddechowych

5.Przew|ekła obturacyjna płuc choroba łac. morbus obturatiuus pulmonum chronicus ang. chronic obstructiue pulmonary disease Rys historyczny .l835 - plerwszy (Laćnne.) opisrozedmy (Laurell) 1963 plelwszy opiswrodzonego niedoboru ar-anMrypsyny 1964 Wprowadzenie okreś|enia.'przew]ek|a p|uc,' obtL]racyjna Choroba (chronic pulnonary obstructive d6ea5e) dlachorych naprzewlekle zapalenie p|uc(Burrows oskze|iWspó|istniejące z rozedmq i F|etcher) 2o01 opubIikowanie pierW5ze9o raponu,,śWiatowa strategja rozpoznaWania, IeczeniapreWencji przeuekspenóW P0chP,, opracowanego ŚWiatowej Inicjatywy fwa|Cfania Przew|eklej obturacyjnej chorobyP|UC (Global Initiative forChronic 0bstructive LungDisease GoLD),pod auspi.jami NHLBI iWH0

Ę orrlrulclł Przewlekłaobturaryjna chorobapłuc (PoChP)jest stanem chorobowym, któremu można zapobiegaći który można leczyć, charakteryzującym się niecałkowicieodwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oddechowe' ograniczenie przepływu powietrza przez drogi odde. chowe ma zwykle charakter postępującyi towarzyszy mu nieprawidłowa odpowiedź zapalna płuc na szkodliwe pyły i gazy, której najważniejszą przyczynąjest dym tytoniowy. Chociaż PoChP zajmujepfuca, to ma również istotne na. stępstwa układowe (definicja wg ATS/ERS 2004).

ĘrrloEMIoLoGIA W Polsce cechy PoChP stwierdza się u -107a populacji po 40' Iż. (odsetekmężczyzni kobietjest zbliżony).W innych krajach chorobowoś ć jest różna i zależygłównie od rozpowszechnienia nałogupalenia tytoniu. Na przykładw Wielkiej Brytanii choruje na PoChP -I59a mężczyzt i 5?a kobiet. W grupie wiekowej >45 lat POChP zajmuje 4. lub 5. pozycję wśród najczęstszychptzyczyn zgor'ów. W Polsce umieralnośćz powodu PoChP szacujesię na -17 000 zgonów rocznie.

E EiaoLoGrA I PAToGET'rEzA PoChP rozwija się w wyniku interakcji czynników śro. dowiskowych i osobniczych' Najważniejszymczynnikiem ryzyka zachorowania na POChP jest palenie tytoniu, odpowiedzialne za -9o?a przypadków. Zachorowalność i umieralność związane z PoChP wśród palaczy fajki i cygar są mniejsze niż u palących papierosy,ale większe niż u osób niepalących. Także bierne wdychanie dymu tytoniowego zwiększa ryzyko zachorowania. PoChP rozwiia się tylko u '1570 palaczy tytoniu, co świadczyo udziale czynników genetycznych' Inne środowiskoweczynniki ryzyka, mającemniejszeznaczenie,to: intensJ^vnenarażenie zawodowena pyły i substancje chemiczne (opary,substancje drażniące) oraz zanieczyszczenie powietrza at.

522

mosferycznego i wewnątrz pomieszczeń. Znaczenie nawracających zakazeń wirusowych i bakterfrnych jest niejasne. Rzadkim czynnikiem ry fyka ę|Eo pr zw adków PoChP) jest genetycznie uwarunkowany niedobóI q-antytrypsy. ny, naturalnego inhibitora enfymów proteolitycznych. Inne osobnicze czynniki ryzyka rozwoju POChP to: nieswoista nadreaktywnośćoskrzeli, mała masa urodze. niowa olaz Lawraca:ące zakażenia układu oddechowego w dzieciństwie. W POChP uszkodzenieplucjest wynikiem: 1) przewlekłego zapalenia dróg oddechowych, miąższu płuc i naczyń płucnych, z udziałem głównie makrofagów i limfocytów T (gtównie CD8+), a także neutrofilów (vr ciężkiej postaci choroby) i eozynofilów (u niektórych chot:ych,zwłaszczaw okresie zaostrzeń choroby) 2) proteolizy w efekcie zachwiania równowagi między aktywnościąproteinaz i antyproteinaz w miąższupłuc. nym (zwaszczaw przypadku niedoboru ol-antytrypsyny, gdy przeważa rozkładprzez elast,azy włókien elastyny i innych składników macierzy międzykomórkowej płuc) 3) stresu oksydacyjnego. ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowe w PoChP jest wynikiem zwiększenia oporu (obtu. racji) w małychoskrzelach i oskrzelikach oraz wzrostu po. datności płuc wskutek zmian rozedmowych, ograniczających przepływ wydechowy poprzez zmniejszenie sił skoku spfężystego,które odpowiadają za usuwanie powietrza z płuc podczas wydechu. Rozedna to zwiększenie przestrzeni powietrznych położonychdystalnie od oskrzelika końcowego ze zniszczeniem ścian pęcherzyków płucnych. Rozedma rozw|'a się l 40vo nałogowych palaczy, a cechy obturacji stwierdza się tylko u 15%,co świadczyo długim subklinicznym przebiegu POChP U palaczy tytoniu typowo występuje rozedma środkazrazika; zmiany rozedmowe obejmują głównie górne płaty płuc; mogą się tączyć i tworzyć większe pęcherze.Rozedma całegozrazika zwykle się wiąże z niedoborem o1-antńrypsyny i częścĘwystępuje w płatach dolnych. Przyjmuje się, żejej niedobór powoduje upośledzone neutralizowanie proteaz leukocytarnych, które trawią ścianypęcherzyków płucnych i prowadzą do rozedmy. Znanych jest ponad 100 wariantów allelicznych tego białka' około 957opopulacji to homozygoty MM. Stężenie o1-antytrypsyny w surowicy i w płynach ustrojowych jest u nich prawidłowe. W rzadkim wariancie genetycznym' u homozygot fZ (w Po|sce liczbę ich szacuje się na 4000),stężeniebiałka w surowicyjest wybitnie zmniejszone. Ciężka rozedma płuc rozwlja się u nich -30. rż' (jeśli palą tytoń), lub -45' rż. (u niepalących).Prowadzone są próby leczenia za pomocą suplementacji dożylnejlub wziewnej o1-antytrypsyny. 2-4?o populacjl, to heterozygoty MZ lub MS' chociaż stężenie o,1.antytr}Tsyny b1.wau nich obniżone, to nie spada poniżl'ej50va irozedma nie rozwija się, chyba żewspółistniejąinne bardzo silne czynniki ryzyka' Bezpośrednieprzyczyny obturacji to: 1) zwłóknienie ścianyi zwężeniemałychoskrzeli i oskrzelików 2) utrata właściwości sprężystych płuca wskutek zniszczenia pęcherzyków płucnych (ryc' II'C.5-1)

I 3) zniszczenie umocowania przegród międzypęcherzykowych podtr.zymujących drożnośćłrałycl,toskrzeli i oskrze]ików 4) lvypełnienieświat}aosklzeli przez konrórki zapalnc' śluzi wysięk 5 r s k u l c z m i e s n ig l a d k i c ho " k l z c l i . Zmiany w naczyniach płucnych,występującelvcześnie w pr.zebiegucholoby, polegajana pogrubieniu ich ściany. Zmiany patofizjologiczne występuja zwyk]e w nastę. pującej sekwencji: l r n a d p r o d u k c jsal r r z r ir u p o s J e d z e n oi ec z y c z c z a l ) ilaz e s kowego 2) oglaniczenie przepływupowietrza przez drogi odde. chowe 3) rozdęciepłuc 4) upośledzenie wymiany gazowej płucnegoi serca płucnego' 5) rozwój nadciśnienia Głórvnąplzyczyna hipoksemiijest zabulzenie stosunku wentylacji pluc do perfuzji. Hipelkapniczno-hipoksemiczna niewydolnośćoddechorvawystepuje, gdy docho. dzi do hipowentylacjipecherzlkowej.

OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe ogromna większośćchot.ychpodaje w wywiaclach wieloletnie palenie tytonirr. PoChP u osób nigdy niepalącyclr stanowi.10? przypaclków,cfęściejsą to kobiety' objau.y podmiotov.esa nieswoistei rt.pl.zecirvień. stwie do astmy - zwykle wykazuja niervielkiewahania nasilenia rt'ciągl'tdnia i z dnia na dzień: 1) plzewlekły kaszel' wystepujacy okresolr.olub codzien. nie, często plzez cały dzień, rzadko wyłączniew nocy 2) plzewlek.Ieodkr.ztuszaniepJwociny,największepo plze. budzeniu początkowowysiłkorł.a, nasilajqca się z upły. 3) duszność, wem czasu,wreszcie spoczynkowa;nasilenie dusznościmożna oceniać' posługqjącsię np. Skalą MRC (tab. II.C.5-1). objawy przedmiotowerównież są nieswoiste' a ich występowaniezależyod stopnia zaawansowaniachoroby olaz od plzeivagi zapalenia oskl zeli lub lozeclml'. We wczesnym okresie PoChP można nie stwierdzić żadnych niepr.awidłorvości. zwlaszcza rt,czasie spokojnegooddycha. nia. W zaawansowanejrozedmie stwietdza siel 1) wdechoweustawienie klatki piersion'ej(klatka piersiowa beczkowata) przepony 2) zmniejszonąruchomość clddechową 3) wypuk nadmierniejawny 4) ściszonyszmer pęcher.zykowy 5) wydłużonyczas wydechu,zwłaszczanasilonego. Zmiany w oskt.zclachmogą się objawiaćświstamilrrb furczeniami. zw}'kle w okrcsie, kied1'już występuje clusznosc. W cieżkiej PoClrP stlviel.dza sie uży$.anie dodatko. w1'chmięśnioddechowvch.zaciqganie miedzyżebrzypod. czas wdechu. wydech p|zez ,,zasznurowaneusta". W pl zvpadku r'ozwinietego serca płucnego rvystępują obiarvv przewlekłejniervydolnościpl'awokomolowei{l.ozdz'I'N)'

L-.dt' Ryc. ll.C.5-1.Obrar histopatologiczny rozedmypluc (HE.x83)

MRc (MedicaI Tabe|a||.c.5.1.skaIanasiIeniaduszności Researchcouncil) 0

dużego ńryŚilku fifycznego duszność Występuje ]edyne podcza!

]

pod(zas terenie duszność Występuje ?ybkiegomalszupo p]askirn lubwchodzen a nan ewielkle wznlesrerre

2

z pollodu Wo|niej niżróWieśn cy ubidqC dusfnośc chorychodzi WeW|asnyrn tempiepo plaskm telenie, musi5ięzatrfymywać dlanabran a tchu

]

po plzejśc]U md6zupop|dskim okolo]00m |ubpokilkurninut.ch telenie chorymu5i5ię fatrzymać d|anablania lchu

4

domuubWystępuje duszność uniemoż|n' d Choremu opu9f(zanie prfyubieraniu się UbrozbieldniU

Często stwier.dza sie utrate D]asy ciała (ocenianą na podstawie BMI), co ma niekorzystne znaczenie rokownicze. NieprawidlowościW badaniach pomoCniCzych 1. Badania czynnościowe 1) Spil'ometria - podstawowe badanie w rozpoznawanill le. i monitoroq.aniu PoChP FEV,| FVC (po inłralacji ku rozszerzającego oskrzela) <70?. stanowi kr}-te. rium rozpoznania PochĘ natomiast na podstawie rval'tościFEV' (w q. wn') klasyfikuje się PoChP pod względem ciężkości(tab. II'c'5-2). PIóbę rozkulczowq wykonuje się w celu ustalenia lozPoznania' wykluczenia astmy i okleślenia maksymalnej pojenrnościpłuc i FEV'. Nie ma jednak ścisłejkolelacji niędzy FEV' a jakością życ|a. 2) Badanie zdolności dyfuzji gazów w płucach zmniej. szenie DLao w zaawansowanej lozedmie. 3) ZlnniejSzenie toler.ancji wysiłku' np' w teście6-minutowego malszu (rozdr. II.B.5.6). 2. Badania obrazowe 1) RTG klatki pielsiolvej (lyc. I l.C.5.2l - obniżenie i poziome usta$-ienie przepony. zwiększenic wytrriar.u plzednio-tylnego' zwiększenie plzqiffystości płuc; w przypadku nadciśnienia płucnego _ zmniejszenie lub brak

523

f

lturuuyuruguuueLtuwyL' Tabe|al|.c.5-2.K|asyfikacjaciężkoś.i PochPa Stadium

FEVI(o/o wnJb

0 zagfożenie

prawidlowy wynik pżew|ek|y lGsze|i odkrztusfanje plwociny lpirometi

I lekka

>80

cechyklini(zne

zwyk|€ Cpruew|ekly kasze| i odkrztusza nieplwociny

ll - umiarkowana 50-80

jw. + rwyklec objawy dUsfność Wysi|kowa

|||- ciężka

jw + zwykl€ cobjawy bardfiej na5iIona du5zność I częslezaosvzenE

30-50

|V bardzociężka <30 lub<50+ PNO

f WykLe dusfność spoczynkowa, zaostrzenia zagrażające życi!

aw9GoLD 2004 oWanośCi tEV1poinha|acji |ekurcfszeżaiqcego oskrze|a . niemaśCis|ej podmiotowymi kore|acji między tEVla objawami przewlek|ej PNo Cechy niewydo|ności wn'- waftość na|eźna oddechowej,

rysunku naczyniowego na obwodzie płuca, poszerzenie tętnic płucnych'powiększenieprawejkomory (rozdz. I.B.4.1). 2) TKWR _ pomocne w przypadku wątpliwościdiagno. stycznych, pozwala rozpoznać typ rozedmy oraz okre. ślićwielkośći położeniepęcherzy rozedmowych (ryc. ILC.5-3). 3. Badania laboratoryjne 1) Morfologia krwi obwodowej- zwiększenie liczby ery. trocytów (hematokryt często >557r)u chorych z hipoksemią 2) Pulsoksymetria i gazometria krwi tętniczej - w niewy. dolnościoddechowej zmniejszenie Sao,, hipoksemia, następnie hiperkapnia i kwasica oddechowa.Badania wykony-wane w celu oceny ciężkościzaostrzeń PoChP oraz w przewlekłej niewydolności oddechowej. o niewy. dolnościoddechowejświadczyPao' <60 mm Hg (czemu możetowarzyszyćPaco2 >50 mm Hg) przy oddychaniu powietrzem atmosferycznymna poziomie morza. 3) Posiew plwociny w przypadkujej ropnego charakteru może ujawnić drobnoustroje odpowiedzialne za za. ostrzenie PoChP i ich wrażliwośćna leki. 4) Badania w kierunku niedoboruor-antytr5rpsyny- u chorych na PoChP w wieku <45 lat (zwłaszczaniepalących tytoniu) lub z silnie obciążającymw;rwiadem rodzinnym. 4. Inne badania W zaawansowanej PoChP stwierdza się w EKG i echo. kardiografii cechy serca płucnego(rozdz. I.N).

E I P R z E B I E c ' N A T I IR A L Ny Przebieg naturalny PoChP jest zmienny. Przewlekły kaszel i odkrztuszanie plwociny często o wiele lat wyprzedzają ograniczenie przepływu powiefiza ptzez drogl oddechowe,natomiast nie u wszystkich osób z tymi objawami rozwija się PoChP Jednak u niektórych osób, zwykle pa|aczy tytoniu, nie ma objawów klinicznych, a FEV'/FVC wynosi <707own. lstniejąznaczne rożnice w tempie utraty FEV'. Duży roczny ubytek FEV. (50-70 524

ml/rok, przy normie 20'30 ml/rok) powoduje, że u większościchorych już .65' rż. FEV' wynosi <507o wn. i występuje dusznośćspoczynkowa. Na tempo utra. ty czynności ptuc ma wpływ m.in. kontynuowanie lub zaprzestanie palenia tytoniu (ryc. II.C.5-4). O dalszym przebiegu choroby w tym okresie decyduje prawdopodobnie napęd oddechowy. Chorzy z małym napędem oddechowym (,,sini dmuchacze'') odczuwają mniejszą dusznośći dobrze tolerują wysiłek fizyczny pomimo występującej u nich hipoksemii. Wentylacja płuc jest u nich jed. nak niedostatecznai nie zapobiegawczesnemupojawieniu się hipoksemii i wkrótce potem hiperkapnii. U tych chorych często rozwija się przewlekła niewydolnośćprawokomorowa, a pfzyczyrl.ązgonu jest zazwyczaj niewydolnośćserca. U chorych z dużym napędem oddechorvym (,,różowi sapacze'') skład gazów krwi jest prawidłowy dzięki hiperwentylacji. okupione jest to dużym wysiłkiem oddechowym oraz stałym uczuciem dusznościi złą tolerancją wysiłku. Podczas zaostrzenia choroby może dojśćdo wystąpienia ostrej niewydolności oddechowej i śmierciz tego powodu. Zaostrzenia PoChP przyśpieszająutratę czynności płuc. CzęstośćzaosŁrzeń i śmierte]ność wzrastają wraz z pogorszeniem się czynnościpłuc. Zagrożenie zgonem w PoChP najlepiej się przewiduje na podstawie wskaźnika BODE: B _ BMI' o bbstruction) _FEY,, D (dyspnoć) - nasilenie dusznościw skali MRC, E (erercise)_ dystans 6.minutowego marszu. Sugeruje to, żeprzebieg naturalny PoChP zależy nie tylko od utraty FEV'.

Ęnozeozułt'llt Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego, a badaniem rozstrzygającymjest spirometria (p. vyżej). Rozpoznanie róźniCoWe obejmuje głównie (tab. I1.C.5-3): 1) astmę (trzebapamiętać,żeastma współistniejez PoChP w -107a przypadków) 2) zastoinową niewydolnośćserca 3) gruźlicę 4) rozstrzenie oskrzeli 5) zarostowe zapalenie oskrzelików

Elrczerurr Leczenie PoChP za|ezy przede wszystkim od ciężkości choroby i obejmuje: 1) całkowitezaprzestanie palenia tytoniu _jest tojedyny sposób zahamowania postępu choroby (ryc. 1I.C.5.4); leczenie uzależnienia od tytoniu _ rozdz' II.S 2) leczenie przewlekłe a) leczenie farmakologiczne b) leczenie tlenem 3) leczenie zaostrzeń 4) leczenie operacyjne 5) rehabilitację. Konieczne jest także wyeliminowanienarażenia na czynniki nasilające objawy choroby,w tym, jeślito możli

ukiadu choroby oddechowego d

pó| pluc rozedmą.A W projekcjiPA widocznefwiększenieprzejrfystośCi RyC. ||.c.5.2.RTGK]atkipielsioweju choregona PochP z zaawansowaną przepony' i splaszcfenie zllbożenie rysunkunaczyniowego w częściach obwodowych,ni5kieustawienie nych,poszerzenie naczyńwe Wnękach, sercaod przedniejściany k|atkipiersiowej,zwiększenieWymiarUstrza|kowegok|atkip|ersiowej' B - W projekcjibocznejzwiększenieodleg|ości

Ryc. ll.C.5-3. Obrar TKWR rozedmy u chorego na POChP w stae b s z a r y z n i s z c z e n i ap l u ( a d i u m I l | -L i c z n e o k r a g l e , c i e n k o ś c i e n n o o g n i s k a r o z e d m y ś l o d k az r a z i k a ( s t l f a i k i ) .

we, unikanie stosowania leków takich' jak p-blokery i leki uspokajającelub nasenne.

przewlekle Leczenie l. Leczenie farrnakologiczne Nie ma leku, który hamowałbypostępująceupośledzenie czynności płuc w PoChP Farmakoterapię stosuje się

w celu zapobiegania objawomi ich łagodzenia,zmniejsze. nia częstościi ciężkościzaostrzeń, zwiększenia tolerancji wysiłku oraz poprawy ogóInego stanu zdrowia. Główną rolę w leczeniu objawowym PoChP odgrywają leki roz. szetzające oskrze|a: 1) Br-mimetyki 2) leki przeciwcholinergiczne 3) metyloksantyny. Stosuje się je doraźnielub regularnie' Na wybór leku ma wpływ m.in. indywidualna reakcja chorego,jak równieżbezpieczeństwoleczenia w przypadku współistnienia innych chorób' szczególnie układu krążenia. Terapia skojarzona lekami o różnych mechanizmach działania może spowodować większy efekt bronchodylatacyjny niż ich stosowanie w monoterapii. Preferuje się leki wziewne, ale wiąże się to z koniecznościąnauczenia chorego prawi. dłowej techniki inhalacji i okresowej weryfikacji jego umiejętności. Algorytm leczenia farmakologicznego_ ryc' II.c.5.5, postaci i dawkowanie leków - tab. u'C.5-4. (GKS) Przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych jest wskazane w celu zapobiegania zaosŁrze' niom PoChP u chorych z objawami podmiotowymi, u któ. rych FEV' wynosi <50% wn. i w ciągu ostatniego roku wystąpiło>1zaostrzenie wymagające zastosowania GKS doustnego lub antybiotyku. Leczenie skojarzone GKS wziewnym i p,-mimetykiem długo działającymjest pod tym względem skuteczniejszeniż stosowanie tylko jednego z tych leków. Nie powinno się stosować przewlekłej kortykoterapii ogólnoustrojowej (np' doustnej),ponieważ korzyściz takiego leczenia nie są udowodnione,a ponad.

525

El

Choroby drógoddechowych Tabe|aIl'c.5.3.RozooznanieróźnicowePochP

100

o*-\.=..-

s

za rozpoznan.em € e thy przemawiająCe POChP

'3

1

powo|i objawynarastajqce

-o

'3 (n

później Wysilkowa, spocfynkowa du5zność

B

3

niesprawność zgon

E

pEepływu nieodwracaIne ogńniCfenie WWjększośCi powietrza przezdrogiodde(howe

\ \'r

4

25

w dzieciństwie) Wczesny i naglypoeątek(często \

50 wiek(lata)

sięWciągudniaiz dnia obiatĄ,y zmieniaiące nadzień.o chaohezenapadowym rano objawyw nocyIubwcześnje

75

plzepływu odwra(alne ogńni(zenie W Więkfości powietrza pEerdrogioddechowe

-

osobysta|epa|ącet}.toń iwraż|iwe nadymMoniowy tytoniuIubsąnieMaź|iwe osoby, hóle nigdyniepaliły nadymtytonrowy -.-... osoby' pa|enia kórezaprzesta|y palenia x faprzestanie 0-4 stadiaciężkości choroby WgGoLD

Ryc. ll.C.5-4,Przebieg naturalny POChPiwplyw palenia'tytoniu. Br'Med.,l''1977;1:1645' KrzyweiIustrują utratęFEV1(napodstawie: zmodyfikowane)

Wspólistnienie aIergii rodzinnym astmaw wywiadzie piuc tr2eszcfenia i rfężenia U podstawy rastoinowa niewydo|ność selca poszeżenie sy|Wetki s€ r ca i obtfęlp|ucW RTGk|atki piersiowej p|u(nieWykazują oqranicenia badania cynnoś(i powietęaprzezdrogiodd€ c howe przep|ywu oskrzeli rozstrzenie

to wiąże się ono z poważnymi powiktaniami, wśródnich z miopatią posteroidową powodującą osłabienie m.in. mięśni oddechowych. U chorych w bardzo zaawanso.ffanymstadium POChP pomocne w opanowaniu dusznościsą opioidy (morfina), podawane doustnie lub pozajelitowo. Nie zaleca się stosowania leków mukolitycznych, antyoksydantów i leków pobudzających ośrodekoddechowy, ponieważw badaniach klinicznych nie wykazano ich skuteczności.Leki przeciwkaszlowe są przeciwwskazane. 2. Leczenie tlenem U chorych z przevrlekłą niewydolnościąoddechową długotrwałe (>15 h/d) podawanie tlenu (domoweleczenie tlenem _ DLT) zwiększa przeirywalność, a ponadto ma korzystny wpływ na hemoĄ-namikę.(m'in.dzięki zmniejszeuiu hematokrytu), wydolnośówysiłkową i stan psychiczny. DLT jest zwykle konieczne u chorych na POChP w stadium fV z: 1) Pao2 ś55mm Hg lub Sao' <887oalbo 2) Pao, 56-60 mm Hg, jeśIiwystępująobjawy nadciśnie' nia płucnego,obrzęki obwodowewskazujące na zastoinową niewydolnośćserca lub hematokryt >55%. Celem DLT jest utrzymywanie PaO, >60 mm Hg lub SaOr>907o. Szczegółowezasady DI'T - tozdz' 1I.O'4. Leczeniezaost1zeń Zaostrzenie POChP to ,,epizodw naturalnym przebiegu choroby charakteryzujący się nasileniem duszności, kaszlu lub odkrztuszania plvlociny większym niż zwykłe wahania nasilenia tych objawów z dnia na dzień' uzasadniający zmianę leczenia', (definicja ATS/ERS 2004). Częste p.rzyczyny zaostrzeń PoChP: 1) zakażenie układu oddechowego(zwykle wirusowe lub bakteryjne) 526

po@ątek Wśrednim Wieku pal€ n i€ t}.toniu WieIoletnie

obfitaropnaplwo(ina fakażenie bakteryjne cęstotowarzysfac€ plucnymi W badaniu rzężenia nadpo|ami palcepalecrkowate oduchowym, poszerzenie ściany oskż€ | i oskżelii pogrubieni€ w RTGlubw TKWRklatkipiersiowej

9ruŹ|ica

poaątekw kaźdym wieku w RTGklatki lubzmianyguzkowe w plucach nacieki pielsiowei potwierdzenie mikrobiologiczne

w młodszym Wieku'u osóbniepa|ącyń zarostowezapalenie po(zątek q oniu oskŹe|ikóW zapalenie w wywiadach reumatoidalne niekiedy substancie stawóW|ubekpozycjanaszkodtiwe chemiane w powietrzu atmosferycznym w TKWRwykonanej obszary hipodensyjne w plucach (pulaplG powietrzna) nawydechu

ś|i/'iatowa strategiarozpoznawania, leąeniai prewen4i napodśawie: (2003) płut'Aktualizacja wersji przewlekłej skróconej obturacyj1ej choroby Raponu GjLD'Med'Pńk., 2003;10:86,znod\{ikowane

2) wzrosl zanieczyszczenia powiehza (np. pyłami, dwu. tlenkiem azotu, dwutlenkiem siarki) płucna 3) zatoTowość 4) odma opłucnowa 5) ptyn w jamie opłucnej 6) niewydolnośćserca 7) złamanie żeber i inne urazy klatki piersiowej 8) leki (p.blokery, leki uspokajającelub nasenne). Stany 3_6 mogą też przypominać zaostrzenie PoChP i trzebaje uwzględnić w rozpoznaniu różnicowym. W.1/: ciężkich zaostrzeń nie udaje się ustalić przyczyny. Na podstawie ciężkościzaburzeń oddych aniaprzed zaostrzeniem, narastania objawów, odpowiedzi la Lecze.

!

Ry.. ||.c.5-5.A|9orytmprzewIekłe9o IeCze. nia farmakologicznego POChP(napodstawie wyty(zrychATS/ERS 2004.zmody'ikowane)

objaWyWystępujqce okresoWo

>

U | | l L l l j ] Ł j U j J i j l . tj i . l ]U i . 1 ' t ,iiJ

t

do|aŹnie klótko dzia|ający Iekrozrzerzajqcy oskrfeIaa, Wfiewnie

+ objawyutrzymujqce sięsta]e

popraWa niezadoWaIajqca

F E V r< s 0 %w n . + W ciąguostatniegoloku >] zaostIzenie wymagające fastosowaniaGKSp.o. lub antybiotykLl

-- +

regularnie dIugodfia|ajqcy Iekrozszerfajqcy oskrzea'WfieWnie (eW|ekkrótkodzia|ajqcy, 4 Xdz.) + doraźnie krotkodzia'ajĘcy Iekro7szelzaiacy o5\rzeIa' W7iew1iP

jw p.o. + pochodna metyoksantyny (ew.GKSwziewnyb)

jw + CKSwriewny

a p,.mimetyk|ub|ekprfeciwcho|lnelgi(fny; |ekite moźna|qayć' b W9 Wytycznych (2004)|eoenieGKs wziewnymdodanymdo p'mimetyku d|ugodziałającego brytyjskich na|eży fakońcfyć,jeś|i W ciągu4 tygodninie nastąpizmniejsfen]e objawóW GKS- olikokortvkosteroid

nie wstępne, obecnościchorób współistniejącychoraz dostępnościodpowiedniejopieki w domu wyróżnia się stopnie ciężkościzaostrzeń, określającezalecane miejsce leczenia chorego: 1) stopień I - można leczyć ambulatoryjnie (w domu). Dotycfy wyłącznie chorych na lekką lub umiarkowa. ną PochĘ u których a) nie ma poważnychchorób współistniejących,pogarszającychrokowanie w zaostrzeniachPoChĘ takich jak zastoinowa niewydolnośćserca, choroba wieńcowa, cukrzyca, niewydolnośćnerek lub wątroby b) zaostrzenia PoChP występują rzadko c) objawy uległy znacznej poprawie po zastosowaniu IeczenE ws!ępnego. W takich przypadkach badania pomocnicze nie są konieczne, ale powinno się wykonać pomiar Sao, za pomocą pulsoksymetru. 2) sl,opieńIJ - koniecznahospitalizacla 3) stopień III (wystąpienielub narastanie niewydolności oddechowej) leczenie na oddziale intensywnej terapii. U chorych leczonych w szpitalu powinno się wykonać: 1) gazometrię krwi tętniczej 2) badanie morfologii krwi i badania biochemiczne(stęże. nia elektrolitów' parametry czynności nerek i wątroby) 3) EKG 4) RTG klatki piersiowej 5) badanie bakteriologiczne plwociny,jeś1izwiększyłasię jej objętość lub zmienił się jej charakter (na ropny) 6) spirometrię, jeślistan chorego na to pozwala. U każdego chorego z zaostrzeniem PoChP naJ'eżyza. slosowac:

1) krótko działający p,-mirnetyk lub lek przeciw(wskazane stosowanie obu leków) cholinergiczny - do 8 dawek z inhalatora ze spejserem co 1 2 h lub w nebulizacji. Dawki i częstośćpodawania leków zależąod odpowiedzi chorego na leczenie. Jeślinie uzy. ska się oczekiwanej poprawy' można zastosowaćjako leczenie uzupełniające pochodną metyloksantyny i.u. 3 mg/kg we wstrzyknięciu początkowym, następnie wlew 0,5 mg/kg/h (łączniemaks. 750 mg). 2) prednizon 30_40 mg p.o. (lub równoważna dawka i.u. innego GKS, np. hydrokortyzon 200-300 mg co 6-8 h, jeślichory nie możeprzyjmować leku doustnie) przez 10-14 dni. W razie podejrzeniazakażeniabakteryjnegojako przyczyby faosttzer'ia (zwiększenie objętościodkrztuszanej plwociny lub zmiana jej charakteru na ropny) naleźyrozważyćzastosowanieantybiotyków. Najczęstszymibakte. riami izolowanymi z wydzieliny oskrzeloweju chorych na PoChP są: Hctemophilus influenzae, Streptococcuspneumoniae i Moratellą catarrhalis. Antybiotyki pierwszego wyboru u chorych leczonych ambulatoryjnie to: amoksycylina, ampicflina, cefalosporyny 1I lub III generacji i makrolidy (u chorych uczulonych na penicyliny), a u chorych wymagających leczenia w szpitalu _ amoksycylina z kla. wulanianem (2,0 g/d)lub fluorochinolon. Chorzy leczeni w szpitalu powinni otrzymywać tlen. Algorytm tlenotelapii łv zaostlzeniach PoChP _ ryc. Ii.C'5-6 (zasadytlenoterapii _ rozdz' II.o.4).Jeślipomimo optymalnego leczenia farmakologicznego i tlenoterapii rozwija się kwasica (pH <7'35) i hiperkapnia (PaCo' >50 mm Hg), wskazane jest zastosowanie wentylacji mechanicznej nieinwazyjnej lub inwazyjnej (rozdz. II.O.5).Cho-

521

-l

r

Choroby drógoddechowych Tabela||.c.5.4.Leki powszechniestosowanew prfew|ekłym|e.ueniuPochP

F2.mimetykikn1ko dfiaĘące fenoterol salbutamol

B2.mimetykidfuqo dzia|aiąCe formoteaol salmeterol

DaWkowani€

czasdzialania(h)

(100pg) NłDI

doraźnie: 1'2 dawki prfewlekler 1-2 dawki4x dz.

Ą.$

lVDl(100 llq) DPI(200i 400p9) (1,2 i 5 mg/m|) roztwórdo nebu|ifacji

do€ ż nie:]-2 dawki 4..6 przewlekle: 1 2 dawki3-4x dr. 2,5 5,0mgprfef10min(do40mq/dWCjężkim zaofięen|u]

D P I ( 4 , 5i,192 ! g )

1 2 dawki2x dz.(mak.54 pg/d)

>12

MDI(2s!g) DPI(s0p9)

1-2 dawki2 x dz.(mak.200[g/d)

>12

|ekiprŹe.iwcho|inergicf ne krótkodziatająCe bromek ipratropium

(20p9) firlDl (0,25mg/m|) loztwóldo nebu|izacji

l-3 dawki4 x dz.(mak.240Fg/d) 0,4-fml34xdz.

|ekipneciwcho|inergiczne dtugodział4ące I|Orroprum

D P I( 1 8! l g )

1xdz.

preparatyzloźon€,żawi€rają@w iednyminha|atorŹe B,.mimetykkót|@ dfiahjącyi |ekprŹ€ciwdro|in€Ęiczny fenoterol + ipratropium

lVDl(50!g + 20 l1g) roztwórdo nebu|izacji (0,5mg/ml+ 0,25mg/ml)

12dawki34xdz. 1-2 m|3-4 x d2'(dońźnie do 4 m|)

6-8

po.hodnemetylokantyny aminofilina (SR) teofilina

tabl.{]5omgo przedlużonym dialaniu) 1-2 x dz.(Podłontro|ą stężenia Wekrwi) zmienny, do 24 tabl'i kaps.(100-375 mg) 8-15mg/kq/d 2-3 x dz'(podkontro|q stęźenia Wekrwi) zmienny, do 24

glikokortykosteroidy wriewne beklometazon

[4Dl(50.100i 250pg) DPI(100i200|19)

0,4-1,6 mg/d2xdr.

budezonid

NIDI(50i 200!g) DPI(100,200i 400pg) roztwóldo nebuIifacjj (0,125,0,25 i 0,5mg/ml)

0,4 1,6mg/d2 x dz.

(50.125i 250pq) N4Dl DPI(50, 100,250i 500p9) roztwórdo nebulizacji (0,25i 1 mg/ml)

podzielonych 0,5-1mg/dw 2 dawkach

flutikazon

podzielonych 0,5-4rng/dw 2 dawkach

podzielonych 0,5-4mg/dw 2 dawkach

preparaty'ożone. zawiera|ąceW jednyminha|atoEepz.mimety&długodfiałają.yi g|ikoko.tyłosteroid formoterol + budezonid

DPI(4,spq/160pS)

l-2dawki2xdz.

5a|met€ l ol+ f|utikafon

DPI(50u9/100, 250lub500}r9) tulDl(25pg/50,125lub250pg)

l dawka2xdz. 1-2dawki2xdz.

_ inha|ator DP|- inhaLator ploszku' suchego lvlD| ciśnieniowy z dofownikiem

rego, u którego wentylacja nieinwazyjna nie jest możliwa z p'rzyczyn technicznych lub z powodu przeciwwskazań, takichjak: 1) zatrzymanie oddechu 2) niestabilnośćsercowo.naczyniowa (np. hipotonia lub zaburzenia rytmu serca) 3) senność,zaburzenia świadomości, brak współpracy 4) duże ryzyko aspiracji 5) powikłania - należy zaintubować i podłączyćdo respiratora' Dodatkowe interwencje u chorych leczonych w szpitalu: 1) przetaczanie pĘnów (pod ścistąkontrolą bilansu pły. nów) w celu utrzymania odpowiedniego nawodnienia ustroJu 528

2) odpowiednie źywienie (suplementacyjne' jeśli silna dusznośćnie pozwala choremu jeść) 3) profilaktyka przeciwzakrzepowa za pomocą heparyny lub metod mechanicznych (rozdz. I.R.3) 4) zabiegi ułatwiająceusuwanie wydzieliny z dróg oddechorłych (przez vywob'wanie kaszlu i natężone wydechy o matej objętości).U chorych odkrztuszająrych duże ilościplwociny lub z niedodmą płatową korzystne bywa ręczne lub mechaniczne oklepywanie klatki piersiowej i drenaż ułożeniowy. Chorego hospitalizowanego z powodu zaostrzenia PoChP moźnawypisać ze szpitala,jeślizostaną spełnio. ne następującewarunki:

oddechowego Choroby układu Bys. ll.C.5-6.AlgorytmtlenoterapiiwzaostrzeniachPOChP (na podstawie wytycznychATS/ER520o4, przedrukł Med' Prakt' 2004; 10: 184, zmodyfikowane)

o(enaobjawówpodmiotowy(h i przedmiotowych gazornet a krwitętniaej

rozpo(ząćt|enotelapię - cel:Pa02>60mmH9 podaż02tak, by saol -90%" saor i donosowywać monitorować

l Pacou>50 mmHg

podaż o2bezznian.

pH<7,35'

ln"

ł poMónyćgafometdę po uptywie1-2 h

-f

>50mmHg Pacoż

utr2ymywać saol -90%

,t powtórzyć ga2ometrię poupwie t-2 h

I

utrzymywać saor-90o/o

pH<7,35"

łry podaź o, beffmian u Jeś|i >60 mmH9|ubsa02Wyrdźnie >9o%,zmnie|sza |e@eniastaje Pa02wytaźnie 5iępodażt|enu(Ce|em sięwen9hqę mimot€ g o tegopH <7.35'podejmuje 5ięPao,-60 mmHglubsao' -9o%).Jeże|i pfu((nieinwazyiną me.hani@ną a|boinwazYinq,.

1) objawy znacznie się zmniejszyty _ np. chory możejeść' śpibez częstych przebudzeń z powodu duszności 2) stan kliniczny chorego (w tym wyniki gazometrii) jest stabilny przez 24-48 h 3) chory wymaga inhalacji p'.mimetyku nie częściejniż co4h 4) stosowanie leków podawanych pozajelitowo zakończono 12_24 h wcześniej 5) chory Oub opiekun) wie, jak prawidłowo stosować leki 6) zaplanowano wizyty kontrolne i opiekę domową (np. wizyty pielęgniarki, dostarczanie tlenu, przygotowy. wanie positków iĘ.)'

Eg9!9!!9trE!!9W PoChP wykorzystqie się 3 metody leczenia operacyj. nego: 1) wycięcie pęcherzy rozedmowych (bullektomia) - u właś. ciwie wybranych chorych skutecznie zmniejsza dusznośći poprawia czynnośćpfuc 2) operację zmniejszenia objętościpłuc (ozoP) - korzy. ściw postaci poprawy wydolności wysiłkowej i ogólnego stanu zclrowia, tr' porównaniu z leczeniem zachowa.wczym'mogą odnieśćchorzy z FEv1>20?o wn.: a) z rozedmą obejmującą gtównie górne płaty płuc, zarówno tych z ograniczoną (w tej grupie stwierdzono

takźe zwiększenie przeżywalności), jak i z dobrą wydolnością fizyczną po przedoperacyjnej rehabilitacji b) z rozedmą jednorodnie rozłożonąi z ograniczoną wydolnością {izyczną po przedoperacyjnej rehabili. tacji 3) przeszczepienie pfuc. Rehabilitacia Rehabilitacja odgryrva ważną rolę w każd1rm stadium POChP. Kompleksovy program rehabilitacji oddechowej zapewnia zmniejszenie duszności, zwiększenie tolerancji wysiłku i poprawę jakości życia, jeśli chory uczestniczy w nim przez >2 miesiące (im dfużej' Ę'rrr większe efekty). Do udziału w programie rehabilitacji kwalifikują się cho. rzy, u których pomimo optymalnego leczenia utrzymuje się duszność,a zmniejszona tolerancja wysitku powoduje ograniczenie codziennej aktywność życiowej. Progra. my rehabilitacji obejmują: 1) ćwiczenia oddechowe (rozdz. II.P) 2) ogólno usprawniające ćwiczenia fizyczne 3) edukację chorego i jego bliskich 4) odzwyczajanie od palenia tytoniu 5) wsparcie psychiczne 6) poradnictwo w zakresie żywienia.

529

E

Choroby drógoddechowych Zapewnienie właściwegożywienia ma istotne zna. czenie u chorych na PoChP Niezależnie od stopnia ogra. niczenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe moźewystępować utrata masy ciała, t akile beztłlszczowej (w tym zanik mięśni),a mała masa ciała wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu. Niedożywienierozpoznaje się na podstawie BMI <21 kg/m2, utraty >10,/omasy ciała w ciągu ostatnich 6 miesięcy lub >57ovr'ciągu miesiąca'

Ę v t o t ' Il T o R o W A NI E Obejmuje: 1) postęp choroby - na podstawie objawów podmiotowych i przedmiotowych (w tym ewentualnych objawów serca płucnego),okresowo wykonywanej spirometrii (co 1-2 lat), oceny utlenowania krwi u chorych leczonych przewlekle tlenem 2) efekty leczenia, skutki uboczne i opanowanie techniki inhalacji leków przez chorego. Wizyta kontrolna chorego hospitalizowanego z powodu zaostrzenia PoChP powinna się odbyć do 4 tygodni po wypisaniu ze szpitala.,

P0WIKŁANIA 1) nadciśnieniepłucne (rozdz. I.N) i niewydolnośćprawej komory serca (rozdz. 1.Ł.I) 2) żylna choroba zakrzepowo-zatorowa _ ciężka PoChP zwiększa tyzyko zakrzepicy żyłgłębokich i zatorowościpłucnej,dlatego stanowi wskazanie do profilaktyki przeciwzakrzepowej (rozdz. I.R.3) 3) depresja i zaburzenia lękowe

Ę svr ułcl E szczEGÓtNE

ROKOWANI Niezależnie od stosowanegoleczenia rokowanie możepoprawić przede wszystkim zaprzestanie palenia tytoniu (ryc. II'C.5-4),dzięki zwolnieniu tempa utraty FEV'. Nie. korzystnymi czynnikami rokowniczymi są równieżl wy. soki stopień nasilenia duszności(w skali MRC)' zmniejszona wydolnośćwysiłkowa (w teście6.minutowego marposzu), mały wskaźnik masy ciała (BMI) oraz obecność wikłań, zwłaszczaserca płucnego. Zaostrzenia PoChP zwiększają ryzyko zgonu. U chorych hospitalizowanych z powodu zaostrzenia POChP z hiperkapnią ryzyko zgonu w ciągu 2lat wynosi -497o.

Ę wrtvw NA

AKTYWNOSC ZYCIOWA

Chorzy na PoChP nie powinni pracować w warunkach narażeniana pylowe igazowe zanieczyszczeniapowie. trza. Zdolność do pracy fizycznej i zajęć rekreacyjnych może być ograniczona przez duszność wysiłkową, niemniej jednak za|eca się ogólnie usprawniąjącećwiczenia fizyczne. Upravtiaaie sportu we wczesnych stadiach chorobyjest możliwei możebyć korzystne.

ElzrpogrrcnNre Najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zachorowaniu na POChP i progresji chorobyjest niepalenie tytoniu; ważnejesttakżeunikanie narażeniana zanieczysz. czenia powietrza i inne czynniki ryzyka. W celu zapobiegania zaostrzeniom PoChP zaleca się coroczne szczepienie przeciwko grypie (zmniejsza ryzyko wystąpienia zaostrzenia o cięźkimprzebiegu i zgonu o -1o?a). Możr.a Łei! toz:vłażlyćstosowanie szczepionki pneumokokowej.

Zabiegioperacyjne PoChP nie stanowi bezwzględnego przeciwwskazania do jakiegokolwiek zabiegu operacyjnego, natomiast kilkakrotnie zwiększa ryzyko powikłań okołooperaryjnych' operacyjne ryzyko powikłań oddechowych zaleiLyw dtlil'ej pola operowanegood przepony _ im mierze od odległości jest ona większa, tym ryzyko mniejsze.Częstośćpowikłań można zmniejszyć poprzez optymalizację czynnościpłuc przed operacją,wczesne uruchamianie chorego po opera. cji, stosowanie ówiczeń oddechowych i skuteczne leczenie przeciwbólowe. Badania czynnościowepfuc są wymagane jedynie przed zabiegami torakochirurgicznymi. PodróżsamoIot€ m Podczas podróży samolotem może dojśćdo spadków ciś. nienia parcjalnego tlenu >25 mm Hg i wystąpienia hi. poksemii u chorego na PoChP bez wcześniejszejniewy. dolnościoddechowej,z PaO, <70 mm Hg' Tacy chorzy podczas lotu powinni otrzymywać tlen (2_3 l/min). Większość linii lotniczycbna życzeniepasażerazapewniasuplementację tlenu, ale trzeba je o takiej potrzebie wcze. śniejpoinformować'

s30

6.Astma łac. asthma bronchiale alg. asthma, btonchial ą'sthma Rys historyczny 1500 p.n.e' pierwsfy opisob]'awów astmyw pópiruŚie EbeBa(Egipt) pieMszegonieselektywnego 194|) . zsyntetyfowanie B.mińetyku - izoprenaliny |ata 50' xx w. _wprowadzenie kortykosteroidów o dzja|anitl ogó|no!stlo,owym 1969 -wprowadzenie do leaeniaastmypierwsrego seleKlM/nego - salbutamolu P-mimetyku g|ikokotykosteroidów |ata 80. xx w. Wpfowadzenie wziewnych

Ęorrlrulctł Astma jest przewlekłą chorobą zapalną dróg oddechowych, .Wktórej uczestniczy wiele komórek i substancji przez nie uwalnianych. Przewlekłe zapalenie jest przyczyną nadreak.

tywnościoskrzeli, prowadzącejdo nawracającychepizodów świszczącego oddechu'duszności, uczuciaściskaniaw klatce piersiowej i kaszlu, rłystępujących szczególnie w nocy i nad ranem. Epizodom tym fwykle towarzyszy rozlana obturacja oskrzeli o zmiennym nasileniu, częstoustępującasamoistnie lub pod wpł1.wemleczenia' KLASYFIKACJA Astmę klasyfikuje się ze względu na: 1) etiologięna: a) alergiczną b) nieaiergiczną 2) ciężkość i przebieg (tenpodział]tab.II'c.6-1]ma istotne znaczenie przy podejmowaniudecyzji terapeutycznych) na: a) sporadycznq b) przewlekłą lekką' umiarkowaną i ciężką S z c z e g o l n pe o s t a c ia s l m y p . n i l e j . EPIDEMIOLOGIA Astma jest jedną z najczęstszychprzewlekłychchorób układu oddechowego.Chorobowość szacuje się średniona 5% (w Polsce 5,4%)rv grupie dorosłych'aczkolwiek istnieją znaczne Ióżnice między poszczególnymi krajami. Częściejchorują kobiety.Umieralnośćz powodu astmy szacuje się na świecie na 180 000' a w Polsce na 1500zgonów rocznie. ,

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Istotą chorobyjest przewlekłystan zapa]nyoskrzeli (zwłaszczanaciekieozynofilów, mastocytów, limfocytówT), powodujący ograniczenie przepływu powietrza przez drogi oddechowei ich nadreaktywność'ograniczenie przepływu powietrza jest spowodowaneprzez: 1) skurcz mięśnigładkich oskrzeii 2) obrzęk błony śluzowejoskrze]i 3) t\^rorzenie czopów śluzowych 4) przebudowę oskrzeli. W przypadkach astmy alergicznej' która dotyczy zwłaszcza dzieci i młodychdorosłych' u podłożacholoby leżą mechanizmy lgE-zależne; w -40% przypadków astmy występuje atopia (rozdz' VIII). U chorych uczulonych kontakt z alergenem prowadzi do wczesnej fazy reakcji alergicznej, zapoczątkowanej poprzez związanie specyficznego antygenu z przeciwciałami IgE na powierzchni mastocytów. Dochodzi do uwol. nienia mediatorów (m'in. histaminy, enzymów proteolitycznych, heparyny) z ziarnistości tych komórek oraz wytwarzanych de zouo (]eukotrienów cysteinylowych, prostaglandyny D,, adenozYnY).Efektem działania mediatorówjest obturacja oskrzeli. w częściprzypadków po fazie wczesnejreakcji alergicznejwystępujepo 6_8 h faza późna,w której mastocyty, bazofile i inne komórki uwa]niają cytokiny i chemokiny, zwielokrotniające napływ do oskrzeli komórek zapalnych' zwłaszczaeozynofilów. Limfocyty T pełnią nadrzędną rolę w alergicznym procesie zapalnym' Astma cechuje się prfechyleniem równowagi

w kierunku limfocytów T cD4+ o fenotypie Th2, które wydzielająm.in.:IL-4' IL-5, IL-g' IL-13. Zjawiskoto występujenajprawdopodobniejjuż w życiupłodowymi uhwala .ię w pierw"z5chlata.hpo urodzeniu. Patomechanizm astmy niealergicznej nie jest dokładnie poznany; być możeta postać astmyjest procesem immunologicznym wyzwalanym przef zakażenie.obraz histopatologiczny astmy alergicznej i niealergicznejjest podobny. Nabłonek oskrzeli' oprócz tego żestanowi barierę fizjologiczną, również aktywnie uczestniczy w zapaleniu alergicznym poprzez produkcję wielu cytokin i chemokin. Także konstytutywne komórki ścianydróg oddechowych (fibroblasty,miofibroblasty' komórki mięśnigładkich)wy. dzielają wiele cytokin i czynników wzrostu, przyczyniających się do przewlekłejreakcji zapalnej' Uszkodzenie nabłonkaoskrzcli pobudzaprocesynaprawcZe'czegouynikiem są zmiany strukturalne i czynnościowe'określane jako przebudowa oskrzeli, które mogą być obecne nawet we wcfesn]/m okresie choroby' Zmiany te zwłóknienie warstwy siateczkowatej błony podstawnej, przerost mięśni gładkich i fibroblastów, plzelost gruczołów śluzowych i komórek kubkowych nabłonkaoskrzeli oraz wzmożona proliferacja naczyń sprawiają, że w szczególnie ciężkich przypadkach obturacja staje się nieodwracalna' Główne czynniki ryzyka zachorowania na astmę: ] l .?vńnil.i

^e^hni.?o

a) predyspozycja genetyczna b) alergia c) nadreaktywnośćosklzeli d) płećżeńska el rasa czarna 2) czynniki środowiskowe' mające wpływ na louwój astmy u osób predysponowanych wewnątrz pomieszczeń a) alelgeny \^/ystępujące roztocze kurzu domowego - alergeny zwierząt domowych grzyby pleśniowei drożdŹopodobne b) alergeny środowiskazewnętrznego - m.in' pyłki roślin c) czynniki zawodoweo działaniu uczulającym d) dym tytoniowy (palenie czynne i bierne) e) zanieczyszczenie powietrra atmosferycznego i wewnątrz pomieszczeń f) zakażenia układu oddechowego g) infestacje pasożytnicze h) status społeczno.ekonomicfny i) otyłość. Czynniki wyzwalające napady i zaostrzenia astmy |ub powodujące ich utrzymywanie się: 1) alergeny występujące w powietrzu atmosfelycznym i wewnątrz pomieszczeń 2) zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego i we' wn'fT7

ń^miA<".7Ań

3) zakażenia układu oddechowego 4 ) wysiłek fizyczny i hiperwentylacja 5 ) zmiany pogody 6 ) pokarmy, dodatki do żywności(konserwanty) 7 ) leki (0-blokery, u niektórych chorych kwas acetylo. salicylowy i niektóre niesteroidowe leki przeciwzaparnel 8) bardzo siine emocje

531

Tabe|a||.c.6.1.K|a'yfikacjaciężkoś(i astmy stopieńciężkoś.i

objawydzienne

Objawynocne

PEt hb FEvl

zmienność PEF

stopieńl - astma sporadyczna

<1 laz Wtygodniu faostrzenia krótkotrwa|e

<2 razyW rniesiącu

>80o/o

<20o/o

stopień2-astma pEew|ek|a |ekka

>1 rafWtygodniu,a|e <] razdziennie zaostrzenia mogązabuEać seni utrudniać dzienną akywność

>2 rafy W miesiącu >80o/o

20-30ok

stopień3 astma pEew|ekia umiarkowana

codziennie p2.mimetyku konie(zność inha|acjj krótkodfia|ającego codziennie faostŹenia mogqzabuĘać seni utrudniać dfienną akywność

>l rarw tyqodniu 60-80%

>3070

stopień4 - astma codziennie przew|ekłaCięźkaczęstefaostżenia ograniCzenie akiywności fizycfnej

p|uc czynność

aęst€

w9wytycnych GINA

9) dym tytoniowy (palenie czynne i bierne) 10) czynniki drażniące, np. aerozole używane w gospo. darstwie domowJm.opary farb.

OBRAZ KLINICZNY 0biawypodmiotowe i przedmiotowe Poza epizodami napadów i zaostrzeń astmy objawy podmiotowe i przedmiotowe mogą w ogóle nie występować' 1. Objawy podniotowe 1) dusfność_ podstawowyobjaw;główniewydechowa,ma charakter napadowyi zmienne nasilenie, możesię pojawić o każdej porze dnia i nocy (charakterystycznejest jej występorvanie między godziną 4. i 5' rano), pojawia się po ekspozycji na czynniki wyzwalające, a ustępuje pod wpływemleczenia samoistnie lub (częściej) 2) niektótzy chotzy odczuwają dusznośćjakoucisk w klatce piersiowej 3) świszczącyoddech 4) kaszel suchy, napadowy, najczęściejtowarzyszy dusznościlub możewystępowaćjako jedyny objaw (rozpoznaje się wówczas ,,wariant kaszlowy astmy'') 5) w przypadku astmy alergicznej mogą współistnieć objawy innych chorób alergicznych, najczęściejalergicznego nieżytu nosa. 2. Objawy przedmiotowe Stwierdzane głównie w okresie objawowym choroby 1) świsty(rozlane, obustronne, głównie wydechowe) 2) furczenia 3) rrydłużonywydech Ponadto w okresie nasilenia dusznościmożnaobserwować: pracę dodatkowych mięśni oddechowych i tachykardię. W bardzo ciężkim zaostrzeniu astmy zjawiska osłuchowe mogą nie występować (tzw. cicha klatka piersiowa). Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych

'

l. Badania czJmnościowe 1) Spirometria (rozdz.II.B.5.1) a) w spirometrii podstawowejmożna stwierdzić cechy obturacji, aczkolwiek wynik prawidłowy nie wyklucza rozpoznania astmy

532

b) próba rozkurczowa służy do oceny odwTacalności obturacji c) u osób z prawidłowym wynikiem spirometrii podstawowej, u których istnieje mocne podejrzenie astmy, wykonuje się próby prowokacyjne z metacholiną lub histaminą, umożliwiającewykrycie nadreaktywnościoskrzeli. W sytuacjach szczególnychmożnaprze. prowadzić bardziej swoiste próby prowokacyjne z czynnikiem wywołującymskurcz oskrzeliw określonym typie astmy, np. z alergenem (astma alergiczna), z kwasem acetylosalicfowym (astma aspirynowa), czynnikami obecnymi w miejscu pracy (astma zawodowa),wysiłkiem fizycznym (skurcz oskrzeli indukowany wysitkiem fizycznym, zwany astmą wysiłkową). 2) szczytowy przepływ wydechowy (PEF) _ może być zmniejszony; charakterystyczna jest dobowa zmiennośćPEF >2oEo,a sŁopień tej zmiennościodpowiada ciężkościchoroby. W astmie sporadycznej i w astmie przewlekłejciężkiejzmiennośćPEF możenie występować. W astmie o cięższymprzebiegu zmiennośćdobowa i wzrost PEF lub FEV' możesię pojawićdopiero po próbnym leczeniu glikokortykosteroidami (GKS). Krótkoterminowe pomiary PEF vykorzystuje się do wykrycia środowiskowychczynników wyzwalających objawy.w tym zawodowychprzyczyn asLftry. 2. RTG klatki piersiowej W okresie bezobjawowym na ogółjest prawidłowy.W na. padzie astmy mogą występowaćcechy rozdęcia płuc. 3. Badania w1rkrywające alergię (rozdz. VIII) Zwiększenie stężeniacatkowitego IgE w surowicy stwieldza się tl -50vo chorych na astmę alergiczną. Punktowe testy skórne są podstawowąmetodą wykrywania alergenu odpowiedzialnego za objawy choroby. Alergenowo swoiste IgE w surowicy stanowią w pewnych przypadkach uzupełnienie lub alternatywę dla testów skórnych. 4. Badania utlenowania krwi tętniczej Pulsoksymetria i gazometria krwi tętniczej mają znaczenie w ciężkich napadach i faostrfeniach astmy (tab.

rr.c.6-5).

Choroby ukladuo.]d..ho*.goĘ

Ę I P R z E B I E G -N A T U R A L N Y Astma jest chorobą przewlekłą o różnym nasileniu objawów, która może się rozpocząć w każdym wieku. W okresie niemowlęctwa i wczesnego dziecińst\Mapo. jawienie się objawów zazwyczaj poptzedza zakailenie wirusowe układu oddechowego.W tym okresie chorobę często nazywa się skurczowym zapaleniem oskrzeli. Rozpoznanie astmy staje się zwykle pewne w 3._5. rż., kiedy napady astmy pojawiają się bez towarzy szących :.n. fekcji wirusorvych, a wyniki badań pomocniczych wskazlją zazwyczaj na etiologię alergiczną. Choroba ma często przebieg epizodyczny, ze skłonnościądo remisji. Astma rozpoczynająca się w wieku dorosłymjest czę. ściejniealergiczna i ma cięższyprzebieg. W przebiegu astmy dochodzi do zaostrzeń, które mogą się rozwijać stopniowo lub gwałtownie. W pierwszym przypadku objawy narastają w ciągu wielu godzin, dni lub nawet tygodni. Przyczyną jest najczęściej zakaż'erie układu oddechowego lub niepowodzenie dotychczasowej terapii, a odporviedźna leczenie jest powolna. W drugim przypadku objawy zaostrzenia rozwijają się szybko (napad astmy), w ciągu minut do kilku godzin po zadziataniu czyn. nika wyzwalającego,a odpowiedźna leczeniejest zwykle szybsza. Zaostrzenie możemieć przebieg łagodny,umiarkowany lub ciężki, a nieleczone może doprowadzić do śmierci chorego. Wieloletnia, nieleczona lub źle leczona astma z czasem prowadzi do postępującego,nieodwracalnego ograniczenia przepływu pow|etłzaptzez drogi oddechowe.

ROZPOZNANIE Algorytm postępowania diagnostycznego _ ryc. II.C.6-1. Badania w kierunku alergii są mało przydatne w rozpoznawaniu astmy, ale są pomocne w identyfikacji alerge. nów vryzwalających objawy i przygotowaniu zaleceń dotyczących zapobiegania' Kryteria Rozpoznanie astmy opiera się na: 1) typowym wywiadzie 2) objawach przedmiotowych, jeślisą obecne 3) obecnościodwracalnej obturacji oskrzeli 4) stwierdzeniu nadreaktywności oskrzeli w przypadkach bez obturacji w spirometrii 5) zmniejszonego PEF lub zwiększonej dobowej zmien. nościPEF. Ro.poznanieróżnico*e Obejmuje przede wszystkim jednostki chorobowe przebiegającez dusznością: 1) POChP 2) dysfunkcję strun głosowych 3) niewydolnośćserca 4) rozstrzenie oskrzeli 5) zatorowośćpłucną 6) zakaźenia układu oddechowego

7) inne rzadsze: a) guz lub ciało obce w drogach oddechovrych b) zwężenietchawicy po tfacheostomii c) zaroslowezapalenieoskrze]ików d) odmę opłucnową.

TECZENIE Astmy nie r.'oźna wyleczyć, ale prawidłowe leczenie na ogół pozwala kontrolować chorobę. Cele skutecznego leczenia astmy: 1) trwałe opanowanie wszystkich objawów chorobowych 2) zapobieganie występowaniu zaostrzeń 3) utrzymywanie wydolności układu oddechowego na poziomie jak najbardziej zbliżonym do prawidłowego 4) niedopuszczeniedo n ieodwracalnegoograniczenia przepływu powierza przez drogi oddechowe (poptzez zapo. bieganie przebudowieścianyoskrzeli). Leczenie zależy pt:zedewszystkim od ciężkościchoroby i obejmuje: 1) wyeliminowanie narażenia na czynniki wyzwalające lub nasilające objawy choroby 2) leczenie przewlekłe 3) leczenie zaostrzeń' W leczeniu astny bardzo ważnąro1ęodgrywa edukacja chorych, obejmującam.in. technikę inhalacji leków wziewnych. Drogawziewnaumożliwia dostalczanie leków bezpośredniodo dróg oddechowych,a więc do miejsca, gdzie się toczy zapalenie, dzięki czemu ograrricza się ich działania ogólnoustrojowe. Ponadto leki wziewne działają znacznie szybciej niź po podaniu p.o. Wziewne leki przeciwastmatyczne stosuje się przy użyciu różnego typu inhalatorów: ciśnieniowych, proszkowych i nebulizatorów (rozdz. II.R). Większośćchorych na astmę, W tym wsfyscy chorzy na astmę ciężką' powinna otrzymać (opracowany wspólnie z nimi) pisemny plan leczenia przewlekłegooraz zasady postępovr'aniaw przypadku zaostŹenia. Większośćchorych powinna posiadaćwłasnyprzepływomierzdo pomiaru PEF. Konieczne jest regularne sprawdzanie techniki inhalowania leków i przestrzegania zaleceń' Chorzy po. winni wiedzieć,kiedy i w jaki sposób zwiększać dawki le. ków i kiedy powinni się zgłosićdo lekarza. Leczenieprzewlekfe 1. Leczenie farmakologiczne - zasady ogólne Znłykle za|eca się zwiększanie liczby stosowanych leków, ich dawek, a w końcu i częstościich przyjmowania w zależnościod ciężkościastmy (tzw. leczenie stopnioranne,,,schod. ki w górę', _ tab. II'C.6.2). Według w1tycznych GINA leczenie rozpoczyna się zrłykle lekami i dawkami odpowiednimi dla danego stopnia ciężkościastmy. Po osiągnięciu i utrzy. maniu kontroli astmy przez >3 miesiące można lozważyć zmniejszenie intens}'wnościleczenia. Ten sposób leczenia stopniowanego naz1'wany jest często postępovr'aniem typu ,,schodki w dot". Ma on na celu ustalenie minimalnego zapotrzebowania na leki, koniecznego do kontrolowania chorobv.

533

r

Choroby drógoddechowych

podeięenie astmynapodstawie objawów podmiotowych i przedmiotowy(h

I spirometria

o0lulaqó

próbarozkur(zoWa

obtura(ja odwracalna

oDruraqa

ptóbneIeaenieGKs(i pf.mimetykiem wzieWnym) przez2-6 tyg.i monitorowanie PEF

próbaprowokacyjna

obtuncjaodwracalna ni€ lub CzęśCiowo Iozważlozpofnanieinnejchoroby

'i vv

a5tma

inna choaoba

Ciężka astmapnewlekla z przebUdowq o5klzeli

o W y n i kd o d ó t n i , o w y n i kU j e m n y

postępowania RyC.||'c.6.l.A|gorytm w a5tmie diagnostycfnego W przewlekłym leczeniu astmy stosuje się leki: 1) kontroĘące przebieg choroby, przyjmowane regularnie (stale, codziennie):GKS wziewne i doustne, kromony, długo działajace p2.mimetyki wziewne, metyloksanty. ny w postaci o przedłuźonymdziałaniu, leki przeciw. leukotrienowe i monoklonalne przeciwciało anty-IgE 2) przfrmowane doraźne (zwane objawowymi) szybko działającep'-mimetyki wziewne, krótko działającewziewne leki przeciwcholinergiczne.Do tej grupy zalicza się także GKs doustne stosowaneprzez krótki czas w celu opanowania zaostrzenia astmy. przebieg choroby 2. Leki kontroĘące GKS wziewne _ są one obecnie najskuteczniejszymi lekami przeciwzapalnymi stosowanymi w leczeniu astmy. Powodują poprawę czynności ptuc, zmniejszają objawy choroby, nadreaktywność oskrzeli oraz częsŁośći ciężkośćzaostrzeń, a także poprawiająjakośćżycia.Są lekami pierwszego wyboru u chorych na astmę przewlekłą, niezależnie od stopnia ciężkości.Zalecane dawki GKS wziewnych w zależnościod stopnia ciężkości astmy tab.

534

n.c.6-2 i -3' a dostępne preparaty - tab. II'C.5.4. Przfr. muje się je 2 x dz' GKS w zalecanych dawkach są lekami bezpiecznymi. Skutki uboczne wiąźąsię głównie z działaniem miejscowym i obejmują: 1) grzybicęjamy ustnej i gardła 2) chrypkę 3) niekiedy kaszel z podrażnienia. Aby im zapobiec,należy zalecić choremu przepłukanie jamy ustnej po inhalowaniu leku lub (w razie stosowania MDI) używanie spejsera. GKS doustne często 5ą konieczne do opanowania ciężkiejastmy przewlekłejoraz zaostrzeń (p. niżej).Leka. mi z wyboru są: prednizon, prednizolon i metyloprednizolon - ze względu na niewielkie działanie mineralokortykosteroidowe, stosunkowo krótki okres półtrwania i maty niekorzystny wpływ na mięśniepoprzecznie prążkowane; nie należystosowaćw przewlekłymleczeniu astmy deksametazonu, triamcynolonu i hydrokortyzonu. GKS doustne należy przyjmo\Mać raz dziennie rano. Dawka w okre-

choroby uktadu odd..ho*.go I Tabe|a ||.c.6.2.zaIecane |e(zeni€ w za|eżnośCi od stopnia ciężkościastmy stopieńCiężkośCi

L€ k i konho|ująCeChorobęstosowan€ Codziennie

preferowane

inne moż|iwośCl

stopień1 - astmaspońdyona

niepotŹebne _ |eeeniejakW astmiepżew|eklej (jeźe|i napady sąciężkie umiarkowan€ j )

stop.eń2 - astmaprzew|ekła |ekka

GKsWfiewny w ńa|ejdawce

prepa ratteofi|iny o przedlużonym uwa|nianiu kromon lekprzeciwleukotrienowy

stopień3 W ma|ej|Ubśledniej GKsWziewny dawce . astmaprzew|ekła + d|ugodzia|ajqry Wfiewny umia*owana B2'mimetyk

stopień4 _ astmapnew|ekla.iężka

GKswziewny W śledniejdawce + prcpaotteofi|iny o przed|Użonym uwalnian.u GKsWziewny w dużejdawce GKswfiewnyw łednjejdawce + lekprzeciwleukot enowy

W dużej dawce GK5Wziewny + d|ugodzia|ający Wfiewny B2'mimetyk (jeże|i + >12 poniższych |ekóW sąWs|Gzania): prepa ratteofiIiny o prfed|użonym uwaInianiu lekpzeciwleukot enowy GKSp.o.

Wszystkie stopnie: pcebieg(holobystosuje 1. opńCflequ|amego stosowania |ekóWkontro|ują(ych sjędonźnie szybko dfia|ajqcy a|eniepowinno sięstosowat FrrijmetykWziewny, go aęścjej niź3'4 x dz. podtrzymującego 2. Poosiągnięciu i utrzymaniu kontro|i astmypEezConajmniej 3 mies'na|ełspróbować stopniowo zmniejszać intensywność |eczenia w ce|u ustalenia minimalnego zapotEebowania na leki,koniecznego do kontrolowania choroby

wgwytycznych 6lNA GXs_ g|ikokortykosteroid; mal€ ,średni€ i duźe dawki-tab' |!.c.6.3

sie intensyfikacji leczenia wynosi zwykle 20-30 mg/d; później zmniejsza się ją stopniowo do najmniejszej dawki podtrzymującej, zapewniającej kontrolę objawów (nawet 5 mg/d).Czasami taka dawkajest niezbędna do odpowied. niej kontroli astmy. U innych chorych można po 3 miesią. cach próbować odstawić całkowicie GKS doustny, pozostawiając tylko GKS wziewny. Potencjalne skutki uboczne to: osteoporoza, nadciśnie. nie tętnicze, cukrzyca, supresja osi podwzgórzowo.przy. sadkowo.nadnerczowej, otyłość,ścieńczenie skóry prowadzące do rozstępów skórnych, łatwe powstawanie wylewów osłabienie si}y mięśniowej,zaćma, ruadziej ja. skra (szczegółoweinformacje na temat skutków nadmiaru GKS w ustroju _ rozdz. IVD'4). U chorych na astmę leczo. nych przervlekle GKS doustrytni powinno się stosować metody zapobieganiaosteoporozie(rozdz.VII). Kromony (kromoglikan disodowy, nedokromil sodu) mają obecnie ograniczone zastosowanie w leczeniu astmy u dorosłych, ponieważ ich skutecznośćjako leków przeciwzapalnychjest znacznie mniejsza niż GKS wziew. nych. Mogą być wskazane jako leki hamujące wczesną i późlą fazę reakcji na alergen i zapobiegające skurczowi oskrzeli wywoływanemu przez wysiłek fizyczny lub ekspozycję na zimne powietrze' Kromoglikan stosuje się w dawce 10 mg (2 inhalacje) 4 x dz., a nedokromil - 4 mg (2 inhalacje) 2 x dz. Skutki uboczne są niervielkie, gtównie rzadko występujący kaszel. Długo działające p2.mimetyki wzievne (formo. terol' salmeterol) powinno się zawsze stosowaćw połą. czeniu z GKS rvziewnymi, nigdy 'ł monoterapii. Należy

Tabe|a ||.c.6-3.Przyb|iżone.ównoważne dawki 9|ikokortykosteroidów wziewnych śtosowany.hw |eczeniu astmy u doros|y(h Dawka(pg/d) beklometazon cFc

500,1000

>1000

beklometazon HFA

100,250

250-500

>500

budezonid DPI

200-600

600 1000

>1000 >500

flltikazonw nebuliracji

napodstawie wytycznych GINA, zmodfikowan€ proszku, HfA- nośnik cFc- nośnik lreonowy. DP|'inha|ator suchego bezfreonowy

rozważyćich zastosowanie, gdy leczenie GKS wziewnym w zalecanej dawce nie wystarcza do opanowania astmy, zanim się zwiększy dawkę GKS' Długo działającep'-mi. metyki wziewne powodują zmniejszenie objawów, także nocnych.poprawęczynnościpłuc izmniejszenie zużycia szybko działających p2.mimetyków wziewnych przyjmowanych doraźnie' Można je też stosować zapobiegawczo przed wysiłkiem fi zycznym. Czas dziatania tych leków wynosi -12 h, natomiast różnią się one początkiem działania (tab. II.C.6-4).W leczeniu przewlekłym stosuje się je 2 x dz. Dostępne preparaty, w tym także preparaty złożonez GKS wziewnym - tab. II.C.5-4. Formoterol można stosowaćteź doraźnie w celu zniesienia ostrych objawów astmy.

535

E

Choroby drógoddechowych Tabe|a||.c.6-4.Początek i cfas dzialania wziewnych p2-mimetyków Pooątekdzialania szybki

czaśdzia|ania krotki

dtugi

fenotelol salbutamol terbutalina

formot€ r o|

salmeterol

Najczęstsze skutki uboczne to tachykardia, drżenie mięśniowe i hipokaliemia, ale występują rzadziej niil' w przypadku B2-mimetyków szybko działających. Metyloksanty'ny (teofilina, aminofiliua) w postaci o przedłużonym uwa|nianiu są przydatne do opanowywania objawów nocnych występujących pomimo przewlekłego stosowania leków przeciwzapalnych, ale są mniej skutecfne niż długo działająceB'-mimetyki wziewne' Stosuje się je w dawkach 150_350 mg 2 x dz. Teofilina w dużych dawkach (>10mg/kg/d) możepowo. dować poważne skutki niepożądane, takie ja}: nudności i wymioty, tachykardię, zaburzenia rytmu serca, czasami pobudzenie ośrodkaoddechowego,drgawki, a nawet zgon' Działania niepożądanena ogółnie występują,jeżeli stęże. nie teofiliny w surowicy wynosi <15 Fglml. właściwa dawka leku u poszczególnychchorych możesię róźnić,dlatego wskazane jest monitorowanie stężenia teofiliny w surowicy i takie dobieranie dawki, by w stanie stacjonarnym wynosiło 5_15 pglrnl (monitorowanie stężenia leku za. leca się po rozpoczęciu stosowania dawek >10 mg&g/d i okresowo w trakcie leczenia). Metabolizm teofiliny i aminofiliny nasilają (należyzwiększyć dawkę leku): gorączka, ciążai palenie tytoniu; natomiast metabolizm teofiliny i aminofiliny ulega zwolnieniu (Łtzeba zmniejszyć dawkę) w przypadku chorób wątroby, niewydolności serca oraz równoczesnegostosowania leków takich jak chinolo. ny, makrolidy, H'-blokery i niektóre leki przeciwgrzybicze. (montelukast, zafirLeki przeciwleukotrienowe |ukast) są antagonistami receptora leukotrienowego CysLT1 w mięśniachgładkich oskrzeli, a także w innych komórkach, i w ten sposób hamują działanieleukotrienów uwalnianych m.in. z mastocytów i eozynofilów. Powodują niewielkie i zmienne tozszeTzenie oskrzeli, poprawiają czynnośćpłuc, zmniejszają objawy i częstościzaost'rzeń astmy. Efekt ich działania przeciwzapalnegojest mniejszy niż GKS wziewnych stosowanychw małychdawkach. Dołączenieleku przeciwleukotrienowegoumożliwia zmniejszenie dawki GKS wziewnego u chorych na astmę umiarkowaną, rzadziej cięi'ką, otaz może poprawić kontrolę astmy w przypadku, gdy choroba nie zostałaopanowana małymi lub średnimi dawkami GKS wziewnych. Zafirlukast stosuje się p.o. w dawce 20 mg 2 x dz., a montelukast - 10 mg 1 x dz. (wieczorem). Leki te są dobrze tolerowane i powodują nieliczne (o ile w ogóle) swoiste skutki uboczne. opisywano przypadki zespołu Churga i Strauss, w większościzwiązane ze zmniejszeniem dałvki GKS doustnego. Związek ptzyczynowo.skutkowy między stosowaniem leków przeciw. 536

leukotrienowych i występowaniem tego zespotu pozostaje nieudowodniony. Monoklonalne przeciwciało araty-IgE wiąże krą. żącewe krwi przeciwciała IgE, dzięki czemu uniemożli. wia jego wiązanie się z mastocytami i bazofilami oraz degranulację tych komórek. Lek ten pozwala zmniejszyć dawkę GKS i poprawia kontrolę astmy. Wskazaniem do jego stosowania jest ciężka astma alergiczna, IgE.zależna. Leki,,oszczędzające steroidy'', takie jak metotrek. sat, cyklosporyna i sole złota, próbowano stosować w celu zmniejszenia zapotrzebowania na GKS doustne u chorych na ciężką astmę' u których występowały poważne skutki uboczne kortykoterapii. Zaden z tych Ieków nie znalazł jednak szerszego zastosowania ze względu na poważne skutki uboczne przewyinzające ich potencjalnie korzystny efekt. 3. Leki stosowane doraźnie Są to leki objawowe,które szybko znoszą skurcz oskrzeli i towarzyszące mu ostre objawy' takie jak świszczący oddech, uczucie ściskaniaw klatce piersiowej i kaszel. Szybko (i krótko) dział{ące p"-mimetyki wziewne (tab. II.C.6-4 i II.C.5-4) stosuje się wyłącznie do opa. nowania objawów astmy. Zwiększone zużycie, a nawet codzienne ich stosowanie wskazuje na złą kontrolę astmy lub jej zaostrzenie i koniecznośćzwiększenia in. tensywności przewlekłego leczenia przecirvzapalnego. Leki te są także skuteczne w zapobieganiu napadom skurczu oskrzeli indukowanego wysiłkiem fizycznym. Powodują one szybkie ustąpienie objawów; działanie ich tozpoczyna się już po kilku minutach, osiąga szczyt po -15 min i utrzymuje się przez 4_6 h. W celu przerwania napadu astmy inhaĘe się 2_4 da. wek salbutamolu (po 100 pg) albo fenoterolu (po 100 lg). Doraźnie stosuje się także formoterol, który działa szyb. ko, ale w przeciwieństwie do ww . dtugo' Najcf ęstsze skutki uboczne: tachykardia, zaburzenia rytmu selca, drżenie mięśniowe,hipokaliemia. (lek przeciwcholinergiczny) Bromek ipratropium (ale uważa się za alternatywny stabszy) lek rozszerzają. cy oskrzela u chorych, u których występują działania niepożądane p2-mimetyków. Początek działania występuje później niż w przypadku szybko działającychB'-mimetyków, a maksymalny efekt _ po upływie 30_60 min, natomiast trwa dłużej(-6 h). W celu przerwania objawów inhaluje się 2-8 dawek (po 20 pg)' Skutki uboczne to sporadycznie występqjące uczucie suchościlub gorzki smak w ustach. 4. Immunoterapia swoista (rozdz. VII) ma w leczeniu astmy ograniczone zastosowanie,głównie u młodychcho. rych na astmę lekką lub umiarkowaną, uczulonych na alergeny roztoczy kurzu domowego lub pyłków roślin. Me. toda ta możezmniejszyć objawy astmy i zużycie leków. 5. Niekonwencjonalne metody leczenia Nie ma dowodów skutecznościw leczeniu astmv takich metod, jak: 1) ziołolecznictwo 2) homeopatia 3) akupunktura 4) jonizacja powietrza (ozon wytwarzany przez jonizatory możedrażnić drogi oddechowe)

Lnorooy uKlaou oooecnowego E

ocenaciężkośd zaostrzenia objawykliniczne - pomiarPEFa

pżedpŹyjafdemkaretkiI - tlen pf.mimetyk działający wziewny szybko - natychmiast GKSp-o.lub/:v. dodaćbromek iplatlopium

ocenaefehulecenia

niep€ | ny - PEF>80% _ odpowiedź napz'mimetyk utrzymuje sięprfez4 h

- kontynuacla pr-mimetykiem lecrenia co3-4 h pEez2HB h - ieże|icholy ptfyjmowal GKswziewny, to podwoić dawkęWciągu7-10dni

dalszelecrenie w warunkach domowych

PEF60 80%

- kontynua(ja leaeniap2-mimetykiem - GKSp.o. - eW dodaćbrcmekiprat|opium

wizy'ta kontrolna w krotkim czasie tuD - skierowanie do izbyPrfyjęć

_

tlen p2mimetykiem kontynuacja lecrenia GKSp.o.llb i-v. dodaćblomekipratlopium

podCzas tlanspońu doszpitaIaI - kontynuacja ptmimetykiem lecrenia - tlen

aodsetek Wartości makyma|ne]' |ub na|eżnej G(s - glikokortykosteroid

Ry(. ||.c.6.2.A|gorytmpostępowania w zaost.zeniach astmy(WgGINA)

5l terapia manua|na rmasażi chiropraktykal 6) speleoterapia (okresowe przeby.waniepod ziemią, np. w kopalni soli) 7) ćwiczenia oddechovle(joga i metoda Buteyki). Jeśli chory sam zdecyduje się je zastosować, należy mu zdecydowanie zalecić kontynuowanie leczenia o udo. wodnionej skuteczności. Leczeniezaostrzeń Postępowanie w zaostrzeniach astmy (algorytm _ ryc. II.C.6-2) za|eily ptzede wszystkim od ciężkościzaostrzenia, które można ocenić na podstawie objawórvpodmiotowych i przedmiotowych oraz badań pomocniczych - tab. II.C.6-5. Celem leczenia zaostrzeń jest jak najszybsze: 1) zniesienie obturacji oskrzeli

2) zniesienie hipoksemii 3) zmniejszenie stanu zapalnego i zapobieganie narłrotom. Cele te osiąga się poprzez: porł'tarzane 1) inhalacje szybko działającego B,.mimetyku 2) leczenie tlenem 3) wczesne zastosowanie GKS podawanych ogólnoustro. JOWO.

Niezwłocznej interwencji lekarskiej, w tym ścisłego monitorowania, wymagają chorzy obciążeni dużym ryzykiem zgonu z powodu astmy, którzy 1) przebyli zaostrzenie astmy zagrai'ające źyciu, z intu. bacją i wentylacją mechaniczną 2) byli hospitalizowani lub wymagali pilnej interwencji lekarskiej z powodu astmy w ostatnim roku 3) stosują lub niedawno zaprzestali stosować GKS doustne

537

r

Choroby drógoddechowych Tabe|a l|.c.6.5. Kryteria oceny stopnia ciężkościzaostrzenia Palametr dusfność

zaośtrzeni€ lekkie

umlarkowane

.ięźki€

podcasmarszLJ

przymówieni!

w spooynku Chorypr4gańiony'podpańynaręlGd

zagraża|ą(e źy.iu

Chorymoże siępo|oźyć

cholynaj(fęściej siedfi

(alymizdaniami

t|agmentómi fdań

pojedyneymi slowami

śWiadomość

może byćpobudzony

zwyklepobudrony

fwylłepobudzony

Częstość oddeChóW

zw|ększona

zW|ększ0na

zwykle>1o/min

pracamjęśni dodatkowy(h

fwyk|eniestwierdza 5ję

rwykleobecna

fwykleobecna

paladotsalne ruchyoddechowe

śWjsty

umra@wane

g|ośne

zwyk|eglośne

nieobe(ne

tętn0

<100/min

100-120/min

>120/min

może byćbradykardia

PEF

>8070

60-800/"

<600ń(<]00|/min)

Pa02 i ew PaC02

n|eofnaczasię

>60firn Hg <45tnmH9

<60mmHg >45mmHq

senny|Ubspląlany

napodstawae wytycrny(h GINA u pow'tępnej daw(e|ekurozkuraająCego oskrfe|a Wartości makyma|nei lubna|eżnej) {odsetek

4) nie stosują obecnie GKS wziewnych 5) wymagają częstych doraźnychinhalacji szybko działającego p2-mimetyku 6) mają chorobę psychiczną lub problemy psychospołeczne w wywiadzie, w tym chorzy przyjmqjący leki sedatywne 7) nie przestrzegają za|eceń doĘczących leczenia astmy. 1. Leczenie farmakologiczne Szybko i krótko działąjące p" mimetyki wziewne są lekami pierwszego wyboru w leczeniu zaostrzeń astmy' Powtarzane inhalacje najskuteczniej znoszą ob. turację oskrzeli. Lek podaje się z inhalatora MDI' najlepiej z przystawką objętościową, albo za pomocą nebulizatora (w ciężkim zaostrzeniu najlepiej za pomocą nebulizatora napędzanego tlenem). Dawkowanie salbutamolu: 1) z MDI z przystawką _ początkowo inhalacja 4_8 dawek (po 100 pg), kolejne podobne inhalacje powtarzane co 15_20 min (co najmniej 3 x w ciągu 1h), a w ciężkim napadzie nawet łącznie20 dawek w ciągu 10-20 min 2) z nebulizatora _ początkowo 2,5_5,0 mg, powtarzane co 15-20 min, a w ciężkim napadzie nebulizacja ciągta 10 mg/h. U chorych, którzy nie są w stanie przyjrnować leków wziewnie, możnapodawaćsalbutamol l.u. (4 pglkg w ciągu 10 min, następnie ciągły wlew 0,1_0,2 gg,&g/min, pod kon. trolą częstotlirłłości r}tmu serca) lub s.c. (0,5 mg). Tlen należy podawać jak najwcześniejwszystkim chorym z ciężkim napadem astmy w celu zniesienia hi. poksemii (za pomocą cewników donosowych lub maski _ rozdz.II'o.2). Celem leczenia jest utrzymywanie Saoo ż \oqo wo| > 60 mmHg}. Wskazane jest monitorowańie utlenowaniakrwi tpulsoksymetriaj. GKS podawane ogólnoustrojowo powinno się stosować vl leczeniu wszystkich, oprócz najlircjszych zaostrzeń astmy, gdy z rlagodzą ich przebieg oraz zapobiega-

538

ją ich progresji i wczesnym nawrotom. Efekty działania GKS ujawniają się dopiero po upływie 4_6 h, a poprawy parametrów czynnościowychptuc należy się spodziewać do 24 h od ich zastosowania. Podawaniep.o. jest równie skuteczne jak i.u., pod warunkiem że chory może połknąć tabletki i ich nie zwymiotuje. Jeżeli leczenie GKS doustnym trwa <3 tygodnie, nie jest konieczne stopniowe zmniejszanie dawki, konieczne jest natomiast wczesne dołączenie GKS wziewnych. Dawkowanie: 1) p.o. - dawka wstępna 30_60 mg prednizonu (lub pred. nizolonu)' następnie 30_60 mg/d przez >5 dni, do czasu zadowalającejpoprawy stanu chorego 2) i.u. - metyloprednizolon (dawkowanie jw.) Iub hydrokortyzon (dawka wstępna 100-200 mg, następnie 100-200 mg co 6 h). Dodanie brourku ipratropium do Br-mimetyku stosowanego w nebulizacji powoduje znamiennie większe rozszerzenie oskrzeli. Dawkowanie: 1) z MDI _ wstępna inhalacja 4-8 dawek (po 20 gg), powtarzane co 15_20 min, a w ciężkim napadzie nawet łącznie20 dawek w ciągu 10_20 min 2) z nebulizatora _ początkowo 0,25_0,5 mg, powtarzane co 15_20 min lub nebulizacja ciągła (razem z po.mi metykiemr. MetyloksantynJ. (w postaci krótko działającej)są leka. mi drugiego rzutu \Mleczeniu zaostrzeń astmy. Dożylne po. danie aminofiliny lub teofrliny w napadzie astmy nie powoduje dodatkowego rozszerzenia oskrzeli, w porównaniu ze standardowym leczeniem wziewnymi lekami rozszerzając}'rni oskrzela i GKS doustn}ryn,natomiast o wiele częściej wywotuje działania niepożądane. zastosowarie metyloksantJm można rozważ'yćjako |eczenie lzupełniające u cho. rych z napadem astmy zagrażająq1,rnżycill,ktfuzy sŁaboza. reagowali na wziewne leki rozszerzające oskrzela. Jeśli chory nie przyjmował wcześniej aminofiliny lub teofilinyp.o. w ramach leczenia przewlekłego,to należy

C h o r o buyk | a doud d n . h o * . gĘ o podać wstępnie 5 mg/kg w ciągu 20 min, a następnie wlew 0,5-0,7 mglkg/h. Trzeba regularnie kontrolować stężenieleku we krwi. Podanie i.u. pojedynczej dawki siarczanu magnezu (1'0-2'0 g w ciągu 20 min) możebyć korzystne u chorych z ciężkim napadem astmy, u których nie uzyskano do. brej odpowiedzi na początkowe leczenie lekami wziewny. mi rozszerzającymi oskrzela, a także u chorych z napadem astmy zagrażającymżyciu. Antybiotyki powinno się stosowaćtylko w razie bak. teryjnego zakażenia układu oddechowego. Nie wykazano korzyści ze stosowania mukolityków w leczeniu zaosŁrzeń astmy, a w ciężkich zaostrzeniach mogą one nasilać kaszel i obturację oskrzeli. Leki seda. tywne są przecirłwskazane z powodu ich depresyjnego działania na ośrodekoddechowy. 2. Monitorowanie leczenia zaostrzenia W trakcie leczenia zaostrzenia powinno się w sposób ciągły lub często powtarzany oceniać następujące parametry: 1) nasilenie objawów oraz reakcje na zastosowane leczenie 2) PEF 3) częstośćoddechów 4) częstotliwośćrytmu serca 5) Sao, (za pomocą pulsoksymetru) 6) gazometrię (w napadzie zagraż'ającylt życiu lub jeśli Sao' utrzymuje się <90%). 3. Leczenie niewydolności oddęchowej (rozdz. II.O) . . t t tO t t ltT O R O W A N l E Prawidłowe leczenie pozwala uzyskać i utrzymać dobrą kontrolę astmy, której kryteria (wg wytycznych GINA) to: 1) występowanie co najwyżejminimalnych objawów 2) rzadkie występowanie zaostrzeń choroby 3) nie ma potrzeby doraźnychinterwencji lekarskich 4) co najwyżej niewielkie zapotrzebowanie na p,-mimetyki stosowane doraźnie 5) nie ma ograniczeń aktywnościźyciowej,w tym wysiłku fizycznego 6) dobowa zmiennośćPEF <20qc 7) prawidłowelub bliskie prawidłowejwartościPEF 8) co najwyżej niewielkie skutki niepożądane stosowanych leków. Do monitorowania choroby i efektów jej leczenia wy. korzystuje się dzienniczki prowadzone przez chorych, w których zapisują oni wyniki seryjnych pomiarów PEF oraz występująceobjawy i zużycie leków.

sYTUAcJE sż.zEGÓtN E Ciąźa W okresie ciąży stopień ciężkościastmy często się zmie. nia; u l/: kobiet dochodzi do pogorszenia astmy, u 1/3- ciężkośćastmy się zmniejsza, a u l/s pozostajebez zrnian. Naj. większe ryzyko nasilenia objawów astmy występuje pomiędzy 24' a 36. tygodniem ciąży. w ostatnich 4 tygodniach ciążyobjawy zwykle się zmniejszająi ĘIko u -10olo występująw czasie porodu.

Chociaz Ąa|eż!yzachować ostroźnośćprzy stosowaniu lekóvl w ciąży, to źle kontrolowana astma i wynikające stąd niedotlenienie płodu stanowią większe zagrożenie niż dziatania niepoźądane leków. ogólnie rokowanie okołoporodoweu dzieci matek chorych na astmę dobrze kontrolowanąjest takie samo,jak u dzieci matek niechorujących na astmę. Zasady leczenia astmy u kobiet w ciąży są podobne do zasad ogólnie obowiązujących, czyli jest to leczenie stopniowane. GKS wziewne są bezwzględnie zalecane we wszystkich stopniach ciężkościastmy przewlekłej u kobiet vl ciąży.Zmniejszają one ryzyko napadu astmy w okresie ciąi'y i ryzyko ponownej hospitalizacji po zaostrzeniu astmy- za najbardziej bezpieczny uważasię budezonid, gdyż istnieje najwięcej danych z badań retrospektywnych dotyczących bezpieczeństwa jego stosowania. Nie ma jednak dowodów na to, że pozostałe GKs wziewne są mniej bezpieczne; moźnaje więc stosować, jeśIizapewniały dobrą kontrolę astmy przed ciążą. Szybko działające p2.mimetyki wziewne są zalecane jako bezpieczne leki objawowe. Dane dotyczące bezpieczeństwa długo dziatających B2-mimetyków u kobiet w ciąży są ograniczone, aczkolwiek ich profil farmakologiczny i toksykologiczny jest podobny jak leków szybko dziatających. Kromony, antagoniści receptora leukotrienowego i teofilina są lekami alternatywnymi' ale nie preferowanymi w leczeniu astmy u kobiet cięźarnych.Kromony są bezpieczne, ale mało skuteczne' Ze względu na skąpe dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania leków przeciwleukotrienowych w ciążynie powinnosię rozpoczynać ich stosowania w tym okresie, natomiast nie trzeba ich odstawiać, jeśli przed ciąż4 zapewnity istotną popra\Mę kontroli astmy nieosiągalną innymi lekami. Stosowanie teofiliny u kobiet w ciąży Wymaga kontrolowania jej stężenia w surowicy' Dostępne dane wskazują, że GKS doustne nie działają teratogennie, chociaż sugerowano, że stosowane w pierwszJrm tĄ.mestrze ciąży mogą zwiększać tyzyko rozszczep,l wargi i podrriebienia. Nawet jeśIitaki związek rzeczywiście istnieje, to przeważają korzyści dla matki i płodu ze stosowania GKS doustnych w sy.tuacji,kiedyjest to koniecrne. Ciężkie zaostrzenia astmy należy leczyć agresywnie, aby uniknąć niedotlenienia matki i ptodu. Leczenie jest takie samo jak u chorych niebędących w ciąży.Powinno się stosować szybko działające p2-mimetyki w nebuliza. cji oraz tlenoterapię (aby utrzymać Sao, >957a) oraz GKS podawane ogóInoustrojowo. W czasie porodu rzadko dochodzi do napadu astmy dzięki endogennemu wytwarfaniu GKS. Kobiety, które przez >2 tygodnie przed porodem przyjmowały prednizon w dawce >7,5 mg/d, powinny w czasie porodu otrzymywać hyilrokortyzon i.u. w dawce 100 mg co 6_8 h. W okresie karmienia piersią można stosowaćwszystkie leki przeciwastmatyczne.

szczegó|ne Poslaciastmy 1. Astna ciężka i trudna W tej postaci astmy (<51cwszystkich przypadków) nie udaje się opanowaćobjawów pomimo optymalnego lecze.

539

E

Choroby drógoddechowych nia przez >6 miesięcy z zastosowaniem GKS wziewnych w maksymalnej dawce. Warunkiem jej rozpoznania jest wykluczenie wszystkich czynników mogących odpowia. dać za złą kontrolę astmy. 2. Astma chwiejna To astma o niestabilnym i nieprzewidywalnym przebiegu, w której często nie możnaustalić czynników wyzwalających. 1) typ I _ charakteryzuje się uporczywą i chaotyczną zmiennościąPEF (>40Eaprzez >5070czasu) pomimo leczenia GKS wziervnymi w dużych dawkach 2) Łyp 1I _ charakteryzuje się występowaniem sporadycznych nagłych spadków PEF przy prawidłowejlub niemal prawidłowejczynnościpłuc i dobrze opanowa. nych objawach astmy między napadami. 3. Astma steroidooporua Rozpoznaje się ją wówczas, gdy po 2 tygodniach leczenia prednizonem p.o. w dawce 30-40 mg/d wzrost FEV, nie ptzekracza 157ćwartości wyjściowej,przy jednoczesnej reakcji rozkurczowej na leki rozszerzające oskrzela >I2va.Ptawdziwa astma oporna na GKS występuje bar. dzo rzadko (1 na 1000_10 000 wszystkich przypadków choroby). 4. Astma steroidozależna Rozpoznaje sięją wówczas, gdy pożądanąkontrolę astmy zapewniają jedynie GKS doustne. 5. Astma w okresie przedmiesiączkowym Charakteryzujesię nasileniemobjawóworaz zmniejszeniem PEF na 2 5 dni przed miesiączką i poprawą z po. czątkiem miesiączki. 6. Astma aspirynowa Cechuje się występowaniem napadów astmy, często z lowarzyszącym wyciekiem wydzieliny z nosa, podrażnieniem spojówek oraz zaczerwienieniem skóry głowyi szyi, w ciągu kilkunastu minut do kilku godzin po przyjęciu kwasu acetylosalicylowego (ASA) lub innego niesteroidowego leku przeciwzapalnego. Pojedyncza dawka leku może w1.wołaćgwattowny i silny skurcz oskrzeli, wstlząs, utra. tę przytomnościi zatrzymanie oddechu' Stanowi 7-157c wszystkich przypadków astmy u dorosłych; rzadko u dzieci. Chorzy z tą postacią astmy charakteryzują się zwięk. szonym w;ńwarzaniem leukotrienów cysteinylowych' substancji silnie kurczących oskrzela, być możewskutek nad. miernej ekspresji syntazy leukotrienu Cn (LTC,') w błonie śluzowejoskrzeli. W mechanizmie wyzwalania skurczu oskrzeli podstawową rolę odgr}'wa hamowanie cyklooksygenazy typu 1 (Cox.l) przez ASA, które poprzez zmniejszenie wytwarzania prostaglandyny E, pozwala na niekontrolowane uwalnianie leukotrienów cysteinylowych (teoria cyklooksygenazowa A, Szczeklika). U większościchorych (kobiety chorują blisko 3-krotnie częściejniż mężczyźni)pierwsze objawy pojawiają się w 3. lub 4. dekadzie życia i manifestują się silnym wodnistym nieżytem nosa. W ciągu kilku miesięcy pojawia się przewlekła obturacja nosa oraz polipy nosa i zatok przynosowych. Następnie rozwija się astma i nadwrażli. woścna ASA. Chorzy na astmę aspirynową nie mogą przyjmowaćASA ani innych niesteroidowych lekówprze. ciwzapalnych, z wyjątkiem salicylamidu, celekoksybui pa. racetamolu (w jednorazowej dawce <1 g). Astma utrry540

muje się pomimo unikania ASA i inhibitorów cox.1' ce. chuje się eozynofilią krwi obwodowej i błon śluzowych. W wielu przypadkach ma ciężki i uporczywy przebieg wymagający przewlekłegostosowania GKS doustnie. 7. Powysiłkoł1r skurcz oskrzeli Nazywany astmą wysiłkową, w rzeczywistościjest jedy. nie wyrazem nadreaktywnościoskrzeli. występuje bez. pośrednio po wysiłku ftzycznym i ustępuje samoistnie w ciągu 30_45 min pojego zakończeniu' Przypuszczalnie bezpośredniąprzyczyną skurczu oskrzelijest utrata wody w trakcie hiperwentylacji, co powodqje przejściowywzrost osmolarnościpłynu wyściełającego drogi oddechowei pro. wadzi do wzmożonego uwalniania mediatorów ptzez ma. stocyty. wedtug innej hipotezy termiczne następstwa utlaty wody prowadzą do zwiększenia przeptywu krwi i wzro. stu przepuszczalnościmikrokrążenia o skrzelowego, co prowadzi do biernego przekrwienia i obrzęku ich ściarry8. Astma zawodowa (rozdz. II.H.3) Ta postać astmy jest wywołana ekspozycją na specyficzny czynnik występujący wyłącznie w środowiskupracy, ale nie poza nim. Wyróżnia się 2 typy: 1) immunologiczny _ częstszy, spowodowany mechani. zmami IgE-zależnymi i rzadszy, związany z r'adwtaźl'liwościątypu późnego;ten typ astmy zawodowej ce. chuje się okresem latencji Wynoszącym od kilku mie. sięcy do kilku lat 2) nieimmunologiczny - wywołany czynnikami drażniącymi; nie ma okresu latencji.

tt v

ROKOWANIE

U większościchorych długoterminowe wyniki leczenia są dobre. Regularne i odpowiednie, wcześnierozpocuęte leczenie przeciwzapalne zapewnia kontrolę choroby. Jedynie u nieJicznychchorychobserwqjesię przyśpieszone pogarszanie się czynnościpłuc pomimo optymalnego leczenia. Najprawdopodobniejjest to związane ze szczegó|nie nasiloną i postępującąprzebudową ścianyoskrzeli.

Ęwrtvw

N A A K T Y W N o ś Ćz Y c | 0 W Ą

Prawidłowe leczenie astmy zapewnia utrzymanie nor. malnej aktywnościżyciowej.Cwiczenia fizyczne' zwłaszcza pływanie, należy polecać wszystkim chorym. Powolna rozgrzewka lub matsz |agodzą późniejszą reakcję na bardziej energiczny wysiłek. w razie potrzeby chory przed planowanym wysiłkiem powinien przyjąć lek za. pobiegającyskurczowi oskrzeli'

ĘzłrosIEGANlE pierwotna astmy nie jest jeszcze możli. Profilaktyka wa (wpływ czynników genetycznych, możliwośćuczulenia już w źyciu płodowym).Unikanie ekspozycji na dym tytoniowy w łoniematki i po urodzeniu zapobiegarozwo. jowi chorób dróg oddechowychprzebiegającychze świszczącym oddechemu dzieci. obecnie nie ma żadnychza]eceń odnośniedo unikania alergenów w okresie prenatalnym i po urodzeniu jako metody pierwotnej profilaktyki

a r ' o r o 0rvr f ' a 0ou0 o e c r o w e - o o E astmy. Karmienie piersią chroni przed wystąpieniem świszczącego oddechuwe wczesnym dzieciństwie, ale niekoniecznie chroń przed zachorowaniem na astmę w późniejszym wieku. ProfilakĘka wtórua znajduje zastosowanie w astmie zawodowej. \łczesne przerwanie ekspozycji na szkodliwy alergen u osoby,u której już doszłodo uczulenia zawodowego, zwiększa szansę całkowitego ustąpienia objararów. polega na zmniejProfilaktyka trzeciorzędowa szeniu narażenia na alergeny oraz nieswoiste czynniki wyzwalające objawy astmy w celu poprawy kontroli cho. roby i zmniejszenia zużycia leków.

7,Rozstrzenie oskrzeli łac.bronchiectasis ang. bronchiectasis

Ęo

EFINICJA

Rozstrzenie oskrzeli to nieodwracalne poszerzenie światła oskrzeli spowodowaneuszkodzeniem ich ściany.

ĘertoEMIoLoGIA W Wielkiej Brytanii częstośćwystępowania rozstrzeni szacuje się na 1/1000dorosłych.

Ę rrlolocIA

I (

I PAToGENEzA

Wyróżnia się rozstrzenie: 1) wrodzone _ związane z a) upośledzeniem oczyszczania śhnowo-rzęskowego . mukowiscydoza _ postaci klasyczne, ,,niepełne''; obecnie w USA i Europiejest najczęstsząptzyczy\ą rozstrzeni oskrzeli u osób młodych_ zespótYounga (rozstrzenie oskrzeli przy prawidłowej strukturze rzęsek, zakażenia zatok przynosowych i oskrzeli, oligospermia i azospermia) - pierwotna clyskineza rzęsek _ zespót Kartagenera (rozstrzenie oskrzeli, odwrócenie trzevri, zapalenie zatok przynosowych) b) zespołemMounier-Kuhna (congenitaltracheobronchomegaly) _ nieprawidłowościchrząstki ściany tchawicy i oskrzeli c) rzadkimi wadami wrodzonymi struktury płuca _ sekwestracja,agenezja,hipoplazja (rozdz. II.M), jednostronnie jasne płuco (zespót Sraryera,Jamesa i McLeoda) d) pierwotnymi niedoborami odporności_ niedobory przeciwciał,niedobory typu komórkowego lub mie. szane, zaburzenia czynnościneutrofilów e) niedoborem lub nieprawidłowączynnościąor.anty. trypsyny 2) nabyte - zwlązane z a) cieżkimi zakażeniami

_ bakteryjnymi (np. bardzo ciężkie zapalenia płuc gronkowcowe lub wywołane przez Klebsiella pneumoniae, zakairctia Bordetella pertussis , Mycobacteńum tuberculosis,Mycobacterium auiwn complex) _ wirusowymi, szczególnie wirusem odry b) przewlekłymi chorobami prowadzącymi do włóknienia płuc (mechanizm powstawania rozstrzeni z pociągania) - sarkoidoza, pylice płuc, reumato. idalne zapalenie stawó\M, samoistne włóknienie płuc, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, zespół Sjógrena c) wdychaniem toksycznych gazów lub substancji drażniących i uszkodzeniem termicznym (mechanizm powstawania rozstrzeni bezpośrednieuszkodzenie struktury ścianyoskrzeli) d) zwężeniemoskrzela (niezależnieod przyczyrry_ \p. nowotwory, ciato obce, ucisk oskrzela z zewnątrz), po którym dochodzi do poszerzenia oskrzela e) alergiczną aspergilozą oskrzeloraro.płucną(mechanizm powstawania _ z rozdęcia) fl AIDS g) popromiennym uszkodzeniem płuca h) refluksem żołądkowo.przetykowymi mikroaspira. cjami treścipokarmowej' Powstaralanie rozstrzeni oskrzeli tłumaczy hipoteza ,,błędnegokoła'' (Cole, 1984 r.), według której zasadni. czą ich przyczylą jest pierwotne uszkodzenie mechani zrr.u oczyszczania śluzowo-rzęskowego,co prowadzi do kolonizacji dróg oddechowych przez bakterie, rozwoju stanu zapalnego w oskrzelach i dalszego uszkodzenia nabłonka urzęsionego. Powstawaniu rozstrzeni oskrzeli szczególnie sprzyja upośledzenieklirensu śIuzowo.rzęskowego o podłożugenetycznym (mukowiscydoza,zespółpierwotnej dyskinezy rzęsek) lub zwężenie świattaoskrzeli (pozapalne, ucisk z zewnątrz), dodatkowo sprzyjające rozwojowi zakażenia w odcinku za zwężeniem. Te nieprawidłowe warunki w drogach oddechowych sprzyjają kolonizacji przez bakterie choTobotwórcze, powodującej dalsze uszkodzenie nabłonka urzęsionegoi wytwarzanie gęstegośluzu.Ściana rozstrzeni jest nacieczona przez komórki zapalne _ neutrofile, komórki jednojądrowei limfocyty' Rozstrzenie oskrzeli wcześnie ulegają kolonizacji przez Haemophilus influenzae, Moraxella catathalis oraz trudne do eradykacji Staplrylococcus aureus i Pseud'omonasaeruginoso. Jednocześniedochodzi do migracji bardzo licznych neutrofilów do światłaoskrzeli, wywotanej czynnikami chemotaktycznymi. Nagromadzone w oskrzelach neutrofile są źródłemenzymów proteolitycznych i wolnych rodników tlenowych, uszkadzających nabłonek, niszczących białka substancji podstawowej w drogach oddechowych oraz pobudzających rozrost ko. mórek wydzielających śluz.W efekcie następuje uszkodzenie włókien sprężystych,poszerzenie światłaoskrzeli, upośledzenie oczyszczania dtzewa oskrzelowego i po. stępująceuszkodzenie ścianoskrzeli na drodze samonapędzającegosię,,błędnegokoła,'.

541

Choroby drógoddechowych

E

Ę osnłz KtINIczNY

Ę R o z r o z r u ł rl ru

0bjawypodmiotowei przedmiotowe

Rozpoznanie ustala się na podstawie danych z wywiadu i badania przedmiotowego; potwierdza je TKWR. W przypadku rozstrzeni jednostronnych, krótkiego okresu trwania objawów lub krwioplucia należy wykonać bronchoskopię w celu wykluczenia zmian wewnątrzoskrzelowych. Ze względu na Liczne przyczyny rozslrzeni oskrzeli często konieczne są badania specjalistyczne, np. w kierunku mukowiscydozy, zaburzeń immunolo. gicznych czy zaburzeń ruchomościrzęsek. często wska. zanejest wykonanie TK zatok przynosowych. W razie ostrych i nawracających zakażeń fazwyczaj konieczne jest badanie bakteriologiczne w celu oceny lekowrażliwościbakterii. Ponadto wskazane jest okresowe (1-2 x w roku) badanie plwociny w kierunku zakażenia mykobakteriami oraz - w uzasadnionych przypadkach w kierunku obecnościAspergillus fumigatus.

Głównym objawem rozstrzeni oskrzeli jest przewlekły kaszel z wykrztuszaniem dużejilościplwociny, zazwyczaj ropnej. Niekiedy stwierdza się suchy kaszel lub krwioplucie, często stan podgorączkowy. W przypadku dużych rozstrzeni może występować ' szczegóInie rano' przy zmianie pozycji ciała - wykrztuszanie ,,pełnymiustami'' oraz cuchnący oddech. Badaniem przedmiotowym stwierdza się rzężenia drobno. i grubobańkowe, a niekiedy szmer oskrzelowy nad miejscem występowania rozstrzeni' W zaawansowanej chorobie występują: sinica, palce pałeczkowatei wyniszczenie. Nieprawidlowościw badaniachpomocniczych 1. Badania obrazowe RTG klatki piersiowej niejest charakterystyczny; początkowo bywa prawidłowy. W przypadku dużych rozstrzeni możeuwidocznić plamiste zacienienia z powodu niedodmy, palcowate zacienienia spowodowane poszerzonymi odcinkami oskrzeli wypełnionymi śluzem,tor. bielowate przestrzenie powietrzne lub z poziomem płynu oraz zmniejszenie przejrzystości płuc, spowodo. wane włóknieniem lub stanem zapalnym. Zgrubienie ścianyoskrzeli możeprzypominać obraz tofów tramwajowych. TKWR jednoznacznie potwierdza rozpoznanie rozstrzeni oskrzeli. Wyróźnia się 3 typy rozstrzeni: 1) cylindryczne _ poszerzenie światłaoskrzela na długim odcinku, sięgająceobwodowejczęścipłuca;w przekroju poprzecznym przypomina sygnet (ryc. II.B.4-13); ścianaoskrzela jest zazwyczaj pogrubiała 2) żylakowate (paciorkowate)- wskutek osłabienia ściany oskrzela przez proces zapalny powstają uwypukle. nia między chrząstkami, tworzące obraz sznura kora. lików 3) workowate (torbielowate) _ powstają w proksymalnych odcinkach oskrzeli, mają charakter torbielowatych przestrzeni, niekiedy z płynem, występują w skupiskach; czasem ścianyoskrzeli są cienkie, niepogrubiałe. Rozstrzenie mogą tworzyć obraz plastra miodu (rozdz. ILB.4). Ęozstrzenie oskrzeli mogą być ograniczone do jednego płata lub uogólnione. W 50% przypadków występują obustronnie, u podstawy płuc. FI v

PRZEBIEG NATURATNY

Początek choroby Qeżelirozstrzenie nie są następstwem ciężkiego zapalenia ptuc) jest dośćskryty; dominuje utrzymujący się coraz silniejszy kaszel' Stopniowo się zwiększa ilośćwykrztuszanej plwociny. Bardzo często nawracają bakteryjne zakazenia oskrzeli (niekiedy z krwiopluciem), powikłane niekiedy zapaleniem ptuc. W miarę postępu choroby pojawiaja się dusznośći obja. wy niewydolnościoddechowej. 542

RozDoznanie różnicowe Obejmuje: 1) inne choroby przebiegające z kaszlem i wykrztusza. niem plwociny (rozdz. II.B.1) przyczyny powstawania rozstrzeni (p. wyżej). 2) l-i:1gę2p'', Leczeniezachowawcze Celem leczenia jest oczyszczanie drzewa oskrzelowego z wydzie|iny oraz zwa|czanie zakażeń dróg oddechowych i powikłań. W leczeniu ostrych zakaźeń stosuje się antybiotykoterapię empiryczną, a po uzyskaniu antybiogTamu z posiewu plwociny _ antybiotyki celowane' Ponieważw plwocinie zwyk]e stwierdza się florę mieszaną, antybiotyki stosowane empirycznie muszą być aktywne wobec I{. jn. fluenzae, S, aureus i P, (leruginosa, Antybiotykoterapia trwa zwykle 2_3 tygodni. Szczególny problem stanowi zakaż,enieP. aeruginosą' gdyźbakteria ta w drogach oddechowych przekształca się w szczepy śluzowe,tworzące makrokolonie w formie biofilmu chroniącegoje przed fa. gocytozą i działaniem antybiotyków. W przypadku tego zakażenia skutecznejest podawanie antybiotyku w aerozolu (tobramycyna lub gentamycyna). Podejmuje się próby długotrwałegoleczenia antybiotykami makrolido. wymi (np. azytromycyną), ze względu na dziatanie prze. ciwzapalne tych leków. okresowo stosujesię mukolityki. Leki rozszerzĄące oak].zela (p2.mimetyki, metyloksantyny) są przydatne w przypadku współistnienia nadreaktywnościoskrzeli. Leczenieoperacyjne Stosuje się w rozstrzeniach oskrzeli umiejscowionych na ograniczonej przestrzeni lub w przypadku krwotoku zagrażającegożyciu.Alternat}.wnym postępowaniem w razie krwotoku jest embolizacjaodpowiedniejtętnicy oskrzelowej.

Rehabilitacja oddechowa Niezwykle ważne są zabiegi rehabilitacyjne prowadzące do usunięcia zalegającej wydzieliny z oskrzeli i poprawiające stan ogólny chorego, szczególnie (rozdz. II.P): 1) drenaź ułożeniowy połączony z wibracją, wstrząsani e m i o k J e p y w a n i e m k J a t k ip i e r s i o w e j 2) technika natężonegowydechu (oddycha\1ieplzez zasznurowane usta).

8. Mukowiscydoza tac. mucouiscidosis, fibrosi s cystica arg. cystic fibrosis (CF) Ryshistoryczny (ystic fibrosis 1938 - op]5zmianW tlzustcei wprowadzenieokreś|ęnia ofpan.reas (Andersen) . l 9 4 5 s t w i e r d z e n zi em l a nw 9 r u c f o | a czhe W n q t I z W y d nf iieC f y c h i wprowadzenieokreś|enia nucovis(idosjs|t abel 1 9 5 9 - w p r o w a d r e n ji eo n t o f o r e zpyi l o k a r p i n o wdeoj d i a g n o s t y k l m u k o w i s c y dyo(uG i b s o ni C o o k e ) 1 9 8 1 - o p i 5z a b u l f e ńt r a n 5 p o r tcuh I o r ui s o d uW n a b ] o n kdur ó g K n o We s ] W s p ' ) o d d e c h o w y c]hW q r u c f o ł a cpho t o M ] y c( h 1 9 8 9 r l o k ai r o w a n j ei p o z n a n i set r u k t L rgy e n uC F I R( R i o r d a inw s p . ) ( K e r e mi W 5 p ' ) 1 9 8 9 - p o z n a ne n a ] c f ę s l s f em]u t a c jgi e n uC F I Rd e | F 5 0 8

DEFINICJA Mukowiscydoza (CF) to genetycznie uwarunkowane zaburzenie wydzielania ptzez gruczoły zewnątrzwydzielnicze, dotyczące głównie układów oddechowegoi pokarmowego. EPIDEMIOLOGIA CF to najczęściejwystępująca w populacji rasy białej choroba dziedziczona autosomaInierecesywnie. Częstość występowaniawynosi 1na 2500 3500 urodzeń' Bezobjawowi nosiciele 1 a]]ela zmutowanego genu stanowią 2 5o/abiałej populacji' Mutacje genu CF najczęściejwys t ę p u j ą r t p o p u I a c j i E u r o p ; P o I n o c n e ji Ś r o d k o w o . wschodniej. W Polsce żyje -1500 chorych na CF. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyną CF są mutacje genu zlokalizowanego na chromosomie 7 kodującegobiałko błonoweCFTR (ang. cysćlc fibrosis transmembrane regulator), które jest kanałem chlorkowym błony komórek nabłonkowych i regulatorem innych kanałów jonowych o|az egzo- i endocytozy. Najczęstszą (-667o przypadków) z ponad 1400 opisanych mutacji genu ĆF?fi jest delecja fenyloalaniny w pozycji 508 - delF508. Znane mutacje odpowiadają za -90c/c przypadków CF. Mutacje genu CFTfi są plzyczyną syntezy wadliwego biatka, czegonastępstwemjestupośledze-

nie transportu chloru z komórki i zwiększenie absorpcji sodu do komórki' co powoduje zmniejszenie zawartości wody w wydzielinie w przewodach wyprowadzających gruczołów zewnątrzwydzielniczych (panegzokrynopatia). W wyniku rzadkich, ,,łagodnych''mutacji czynność białka CFTR jest cześciowozachowana, a objawy mogą być łagodniejsze i ograniczone do pojedynczych narządów' Zmienność obrazu klinicznegoCF zależyteżodjednoczesnegowpływu innych genów modyfikujących. 1. Zmiany w układzie oddechowym Prawdopodobnie są spowodowaneprzez: płynu powierzchniowego nabłonka dróg 1) małąobjętość oddechowych - co uniemożliwia prawidłowe oczyszczanie śluzowo-rzęskowe 2) dużestężenieNaCl w płynie powierzchniowym inak. tywuje enzymy, takie jak p-defenzyna, lizozym i laktoferyna, co sprzyja zakażeniom 3) rozrost komórek nabłonka dróg oddechowych i zwiększone wydzielanie śluzllprzez te komórki ' co prowadzi do zatkania oskrzelików. Zwiększona objętośćśluzui zastój wydzieliny sprzyja przewlekłym zakażeniom bakteryjnym. Bakterie najczęściejlosną w postaci tzw biofilmu tworzącegobarierę dla komórek fagocytujących i leków. Uwalniany z bardzo licznych martwych neutrofilów kwas dezoksyrybonukle. inowy dodatkowo zwiększa lepkośćwydzieliny. Dochodzi do uszkodzenia ścianyoskrzeli i powstania rofstlfeni, zajmujących w schyłkowymokresie choroby -50olr oĘętości płuc.Torbiele położonepod opłucną,zwłaszczaw górnych płatach w okolicy śródpiersia, mogą pękać i są częst'ąptzy. czyną odmy. Wokół oskrzeli występuje nasilone włóknie. nie. Pękanie poszerzonychi krętych naczyń krwionośnych jest przyczyną krwioplucia. błonyśluzowej Przewlekłe zapalenie błonyśluzowejnosa i zatok przy. nosowych,z jej obrzękiem i przerostem występujeu >90olo chorych. Polipy stwierdza się u 75_20łociorych' 2. Zniany w układzie pokarrrowym Dotyczą głównie trzustki. Zastój soku trzustkowego po. woduje aktywację enzymów ploteolitycznych i stan za. palny, a później torbielowate poszerzenie pr.zewodów i ztazików oraz włóknienie' U 907a chorych rozwlja się niewydolnośćzewnątrzwydzielnicza trzustki z upośledzeniem trawienia i wchłaniania tłuszczów (i witamin w nich rozpuszczalnych) oraz białek' Wyspy trzustkowe są początkowo oszczędzone, ale po kilkunastu latach zwykle rozrvija się cukrzyca (p. Powikłania). W wątrobie powstają ogniska stłuszczenia (-70o/odo. rosłych chorych) i dochodzi do powstania ognisk mar. skościżółciowej(10_20%chorych)' Pęcherzyk żółciowy jesL maly r-251 ' i u Loa chorych zawiera zlogi. U dorosłych chorych lepka wydzielina w jelicie cienkim jest przyczyną bólu brzucha' związanego z zablt:zeniem pasażu treścijelitowej' 3. Zniany w innych narządach Zabiokowanieswiatta i zatrzymanie rozwoju nasieniowodów u chłopcówjuż w życiu płodowym' Zaburzenie zwrotnego wchłaniania chloru i wtórnie sodu w przewodach wyprowadzających gruczołów poto. wych prowadzi do zwiększenia zawartośćNaCl w pocie.

543

r

Choroby drógoddechowych Ęoonaz

KLINIczNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Choroba ujawnia się na ogół we wczesnym dzieciństwie, ale rv postaciach o ,,łagodnym,'przebiegu możebyć rozpoznana dopiero w wieku 20.30 lat, a nawet później,ponieważ objawy są mniej nasilone lub nietypowe (p' niżej). 1. Objawy poduriotowe 1) kaszel - zwykle pierwszy objaw, najpierw jest sporadyczny (najpierw nocny), potem występuje codziennie z wykrztuszaniem gęstej,ropnej wydzieliny (częstopo przebudzeniu) 2) krwioplucie 3) dusznośói przyśpieszonyoddech ' często po wysiłku fizycznym 4) ograniczenie drożnościnosa i przewlekły ropny nie. zyt nosa 5) oddawanie obfitych i cuchnących stolców 6) wzdęcia i ból brzucha z epizodami zatrzymania pasa. żu treścijelitowej (d'istąl intestinal obstruction syfudrome _ DI0S) odpowiednik niedrożnoścismółkowej u noworodków (objawu patognomonicznegodla CF) 7) utrata masy ciała ' wskutek niedoboru składników pokarmowych 2. Objawy przedrniotowe 1) zmiany osłuchowe_ furczenia, rzężenia, świsty (początkowo w górnych płatach płuc, zwłaszcza po prawej stronie) 2) sinica i palce pateczkowate _ w następstwie przewlektej niewydolnościoddechowej W zaostrzeniach, wskutek nasilenia przewlekłegozakażenia lub pojawienia się nowego, występuje pogorszenie stanu ogóInego, utrata apetytu, niekiedy gorączka i nasilenie dusznościoraz zwiększenie ilości wykrztuszanej ropnej wydzieliny. 3. Nietypowe obrazy kliniczne Łagodniejsze postaci CF mogą się objawiaćjako: 1) zapalenieoskrzelików 2) astma 3) przewlekła kolonizacja dróg odechowychptzez P. aeruginosa \tb S. aureus 4) gronkowcowe zapalenie płuc 5) polipy nosa 6) zakażenieprątkami niegruź1iczymi 7) nawracający ból brzucha 8) nawracający guz w prawym dolnym kwadrancie brzucha 9) marskośćźółciowaz nadciśnieniemwrotnym 10) nawracające zapalenie trzustki 11) niepłodność. NieprawidłowośCi W badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) Badanie mikrobiologiczne plwociny (rzadko materiału uzyskanego z dolnych dróg oddechowych) _ ocena mi. kroskopowa preparatu barwionego oraz posiew z antybiogramem -jest najważniejszedla oceny stanu zapal. nego i obecności zakaźrcnia' Zakażenie doluych dróg oddechowych wywołuje początkowo Haemoph'ilus in. 544

fluenzae |ub Staphylococcusąureus. Wraz z postępem choroby pojawia się Pscudomonos aeruginosa i w zaawansowanym stadium staje sięjedyną bakterią izolowaną z wydzieliny. Coraz częściejizoluje się również inne bakterie, zwłaszcza z grllpy Burhholcleria cepacio, które są zrvykle oporne na wiele antybiotyków. Aspergillus fumigatus jest p.rzyczyną AAOP (rozdz. II.E.5.1.2).u -20Eo chorych drogi oddechowesą kolonizowaneprzez prątki niegruźlicze. 2) zmniejszona akt1.wność enzymów w stolcu (elastazy 1, trypsyny i chymotrypsyny) oraz zwiększone wydalanie tłuszczów ze stolcem potwierdzają niewydolność zewnątrzwydzielniczą trzustki 3) zrviększonaaktywnośóenzymówwątrobowych (zwłaszcza fosfatazy zasadowej)w surowicy 4) wzrost rvskaźników stanu zapalnego (oB' CRP) i leukocytoza - w czasie zaostrzenia 5) doustny test obciążenia glukozą (powtarzany corocznie) pozwala wcześniewykryć cukrzycę 6) hipoksemia (początkowotylko w okresach zaost'rzeń, podczas wysiłku fizycznego lub snu); hiperkapnia, gdy FEVI wynosi <30łown. 2. Badania czynnościowe Początkowo zmniejszone mogą byó tylko wartościMEF,. i FEV'7oFVC. W zaawansowanej chorobie stwierdza się: ll zaburzenia wentylacji typu obturacyjnegoze znacznym rozdęciem płuc (zwiększone FRC i RV, z wtórnie zmniejszonym FVC) 2) zwiększony opór dróg oddechowych 3) cechy nadreaktywnościoskrzeli (u -507a chorych). 3. Badania obrazowe RTG klatki piersiowej (ryc. Ii.C.8-1) w zaawansowanym stadium choroby uwidacznia: 1) pogrubienie ścianyi rozstrzenie oskrfeli (u blisko 1007o chorych), w świetleoskrzeli często zalega wydzielina 2) torbielowate przestrzenie (25_30co)'głównie w pła. tach górnych, odpowiadają workowatym rozstrzeniom, pęcherzom rozedmowym lub ropniom 3) rozdęcie ptuc (807o),dominuje w płatach dolnych 4) okrągłe i linijne zacienienia położoneobwodowo (we wcześniejszymokresie choroby) 5) nawracające zagęszczenia i niedodma segmentarna (5jVa) 6) poszelzenie wnęk _ węzłowe(30_507o)lub naczyniowe (gdy się rozwinie nadciśnienieptucne) 7) odma. Zmiany są zwykle widoczne najwcześnieji najbardziej nasilone w górnym ptacie prawego płuca. RTG klatki piersiowejjest małoprzydatny w ocenie skutecznościleczenia, ponieważ większośćzmian jest utrwalona. Zmniejszenie rozdęcia płuc po leczeniu możeparadoksalnie zwiększyć liczbę patologicznych zmian widocznych na RTG. TKWR (ryc. II.C.8-2)potwierdza obecność rozstrzeni, a drobne zacienienia środkowejczęścizrazika odpowia. dają zmianom okołooskrzelowym.Stwierdza się też obraz mozaikowego przepływu i pułapki powietrza oraz pod. opłucnowepęcherze rozedmowe rrl okolicy śródpiersia.

E,

C h o r o buyk ł a doud d e c h o w e g o

RyC. ||.c.8'1.RTGkIatkipiersiowejW projekcjiPA (A) i bocznej(B)21-|etniego mężczyfny z mukowiscydozq rozpoznaną W 1' rż.,W stadium niewydolności oddechowej(Pao241 mm Hg, Paco243 mm Hg),FVc 27ońWn', FEV122o/o wa., rLC 98%Wn.,RVo/"TLc 335%Wn.).Widocz. ne znacznerofdęciepłuc,zwłaszcza obszarówobwodowych;IiczneIinijnei obrqcfkowatecienie(odpowiadajqce zgrubieniuścian oskrze|i) tworra obrar olastrarniodu.

!

rnzrBrEG NATURALNY

CF ma różny przebieg . od zgonu w pierwszych dniach życiawskutek powikłań niedrożnoścismółkowejlub ciężkiej niewydolnościoddechowej do pojawienia się pierwszych objawów dopiero po upływie 10_20 lat i tylko niewielkiego skrócenia czasla życia. Najczęściejwystępuje przewlekła,powolna destrukcja oskrzeli z zajęciemniąższu płuc, co prowadzi do nierr]rdolnościoddechowej i zgonu. Hipoksemia sprzyja rozwojowi nadciśnieniapłucnego.

ROZPOZNANIE Kryteria Kryteria rozpoznania CF u dorosłych są takie same jak u dzieci' CF rozpoznaje się na podstawie typowych objawów klinicznych lub stwierdzenia CF u rodzeństwa, i potwierdza się w >1 z następujących badań; 1) stężenie chloru w pocie >60 mmol/l (stężeniechloru w pocie wzrasta z wiekiem, dlatego niekŁórzy przyjmlĄą wartośćdiagnostyczną u dorosłych >70 mmol/l) w 2 pomiarach wykonanych w różnych dniach 2) wykazanie znanej mutacji obu alleli genu Cl'Tt 3) nieprawidłowywynik pomiaru przeznabłonkowejróżnicy potencjału w btonie śluzowejnosa.

Ryc. ll.C.8-2.TKWRklatkipiersiowejtego samegochoregoukazuje masywne29rubienieścianyi poszerfenieśWiatła (rofstrzenie) oskrze|i,nie|jcznedrobne cienie w środkowejczęścizlafikóW (oko|ooskrzeIowe; płucaIewestrzałkicienkie)i odmę płaszczowq go (strratkagruba)

545

r

Choroby drógoddechowych

_ objawysugerujące mukowiscydofę tull

mukowiscydora w rodzinie

ofnacfeniestężenia ch|oruw pocie

>60mmol/l

<40mmol/l

I

l

powlotne oznaeenre stężenia ch|oru Wpocie

oznaoenie 8-24naj(fęstsfych genuCFIB rnutacji

dalsradiagnostyka tylko W pEypadku typowych objawóW

>60mmoul L:

mukowiscydora oohvierdrord

'

wvn,K nieprawidlowy

of nacfenieprfeznabłonkowej tóżniCy poten(ja|óww b|onieś|uzowej nosa

dalszadiagnostyka tylko W przypadku typowy(h objawów

RyC. ||.c.8.3. AIgotytm postępowania diagnosty(znego prfy podejrfeniu mukowiscydozy

PostępoWanie diagnostyczne Algorytm postępowania diagnostycznego ryc' II.C.8.3. U 7o?o ptzypadków rozpoznanie ustala się w 1' Iż. Rozpoznanie CF po 18' rź' jest rzadkie k4ło chorych) i dotyczy przypadków choroby o łagodnym przebiegu. Podejrzenie choroby na podstawie objawów klinicznych lub wywiadu rodzinnego wymaga potwierdzenia laboratoryjnego. Standardem diagnostycznym potwierdzającym zaburzenie czynnościbiałka cFTRjest zwiększone stężeniechloru w pocie' Prawidłowo wykonane badanie wymaga uzyskania >50 mg potu (optymalnie >100 mg) po stymulacji pilokarpiną' Test możenie być wiarygodny u chorych z obrzękami w wyniku niedoboru białka lub przyjmujących glikokortykosteroidy. Zwiększone stężeniechloru w pocie może towarzyszyć takźe innym chorobom (np. niewydolności kory nadnerczy, jadłowstrętowi psychicznemu, atopowemu zapaleniu skóry, niedoczynności tarczycy, niedoczynności przytarczyc, moczówce prostej nerkowej, niedożywieniu, hipogammaglobulinemii), ale ich obraz kliniczny jest zazwyczaj odmienny niż CF. U nielicznych chorych z podejrzeniem CF stężenie chloru w pocie zawiera się w przedziale 40 60 mmol/l lub jest prawidłowe (<40 mmol/l). U tych chorych pomocne może być wykazanie zwiększonej różnicy potencjatu przeznabłonkowego w błonie śluzowej nosa. U każdegochorego zaleca się wykonanie badań genetycznych w celu wykazania mutacji genu CF?E. Rozpoznanie IóżnicoWe 1) zaburzenia odporności,zwtaszcza z niedoborem immunoglobulin 546

2) zespołyzłegowchłaniania 3) astma i POChP 4) rozstrzenie oskrzeli 5) zespót dyskinezy rzęsek 6) gruźlica 7) alergiczna aspergiloza oskrzelowo'płucna 8) zespół Younga (azoospermia, przewlekłe zapalenie zatok przynosowych, rozstrzenie oskrzeli)

LECZENIE Nie ma leczenia przyczynowego.Właściwepostępowanie prowadzone ptzez zespół wielodyscyplinarny (pulmono. log, fizjoterapeuta, psycholog, dietetyk) w ośrodku specjalizującym się w diagnostyce i leczeniu CF przedłuża życie chorych. Najważniejsze ce1eto usuwanie wydzieli. ny z drzewa oskrzelowego, poprawa odżywienia i zapobieganiezakażeniomlub ich zwalczanie. Leczenieprzewlekle 1. Leczenie niefarmakologiczne 1) oazyszczaaie dróg oddechowych Systematyczna fizjoterapia kilka razy dziennie jest niezbędna u wszystkich chorych z objawami płucnymi. Drenaż ułożeniowy jest niewystarczający, konieczne jest wspomaganie oklepywaniem lub wibracją klatki piersiowej. Pomocne są róźne techniki efektywnego kaszlu (rozdz. ILPl). 2) Leczenie dietetyczne wskazana jest dieta bogatobiałkowa,bogatotłuszczowa (35_40vokalorii z tłuszczów) i bogatokaloryczna

' ' , J . . t. , - (L , u L . (130 1507onormalnego zapotrzebowania),uzupełnio. na preparatami enzymatycznymi i witaminami. 3) Leczenie tlenem U chorych z przewlekłą niewydolnościąoddechową wskazane jest leczenie tlenem, tak jak w POChP (rozdz.II.O.4). 4) Szczepienia ochronne Za.Iecasię wszystkie szczepienia tak jak w populacji ogólnej, szczególnie przeciwko krztuścowi i odrze. Chorzy ze zmianami wątrobowymi powinni otrzymać pełneszczepienie przeciwko WZW A i B. Wszyscy chorzy powinni być co roku szczepieni przeciwko grypie' 2. Leczen ie farmakologiczne 1) Antybiotyki Podstawą leczenia są antybiotyki' Należy je stosować wcześniei w większych dawkach niż u innych chorych z zakażeniem dróg oddechowych. Leczenie zakażenia S, aureus, H' influenzae l:ubinną bakterią jest najsku. teczniejsze,jeżeli wybór antybiotyku jest podyktowany wynikiem posiewu plwociny z antybiogramem. Ze względu na ograniczone możliwościleczerria zakazenia P. aeruginosa antybiotykiem doustnym stosuje się wziewnie tobramycynę albo kolistynę. Tobramycyna 300 mg 2 x dz. w inhalacji, stosowana co 2 miesiące przez miesiąc, poprawia czynnośćukładu oddechowego oraz zmniejsza. ryzyko hospitalizacji i zapotrzebowanie na antybiotyki dożylne'Stosuje się także kolistynę 150 mg 2 x dz., ale dane potwierdzającejej skutecznośćsą słabsze'Przed inhalacją antybiotyku można podać p,' .mimetyk wziewnie' Doustnie stosuje się azyŁ|omycynę 250 albo 500 mg/d 3 x w tygodniu, co nieznacznie poprawia czynnośćpłuc i zmniejsza częstość zaostrzeń' Przed rozpoczęciem przewlekłego leczenia makroli. dem, a następnie co 6 miesięcy,konieczne jest badanie plwociny w celu wyk\7czenia zakailel7ia prątkami niegruŹliczymi (ryzyko rozwoju oporności). 2) Leki mukolityczue a) dornaza alfa (rekombinowana dezoksyrybonuklęaza, DNaza) 2,5 mg 7 x dz. w inhalacji zmniejsza lepkośćropnej wydzieliny poprzez degradacjęenzy. matycuną DNA. Stosowana przez 6 miesięcy zwiększa FEv1 o -6ło i zmniejsza częstośćzaosŁrzeń wymagających dożylnegoleczenia antybiotykami. b) inhalacje hipertonicznego (-77a) roztworu NaCl poprawiają usuwanie wydzieliny i drożność oskrze. li, praraldopodobnietez zwiększają FEV' i zmniej. szają częstośćzaosŁrzeń' Przed inhalacją konieczne jest podanie Br-mimetyku. c) N-acetylocysteina podawana wziewnie możeuszka. dzać nabłonek oskrzeli i nie powinna być stosowana przewlekle. 3) Leki rozszerzające oskrzela U chorych z udokumentowaną w badaniach czynnoś. ciowych lub wyraźną poprawą subiektywną uzasad. nione jest stosowanie p2-mimetyku lub bromku ipratropium przewlekle albo tylko w zaostrzeniach. Przyjęcie krótko działającegoleku rozszerzającegooskrze. la jest często konieczne przed inhalacją mukolityku, fizjoterapią lub wysiłkiem fizycznym. Teofilinę stosuie sie rzadko.

",

-' f"

4) Glikokortykosteroidy GKS wziewne mogą poprawiać droźnośćoskrzeli u niektórych chorych z nadreaktywnością oskrzeli. Nie zaleca się stosowania GKS ogólnoustrojowo ze względu na działania niepożądane,chociaż przewlekłe stosowanie 7-2mglkgp'o, zwiększa FEV.. 5) Substytucja enzymów trzustkowych i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach Enzymy trzustkowe podaje się do każdego posiłku w dawce dobranej indywidualnie (częśódawki na po. czątku, reszta pod koniec posiłku)'U dorosłychrozpoczyna się od 500 j' lipazy7'kg mc. na posiłek (przy przekąskach połowa tej dawki) i w razie potrzeby zwiększa po 150 250 j./kg. Zalecana dawka lipazy wynosi 500_4000 j.lg Iłuszczu (nie należy przekra. czać 2500j'/kg na posiłek).Jeśliobjawy niewydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki się utrzymują, to na. Iezy rczsłazyć zastosowanie inhibitora pompy protonowej lub H'.blokera, ponieważkwaśnatreśćżołądka neutralizuje działanie enzymów truustkowych. witaminy A i D podaje się w postaci preparatów wielowita. minowych. Witaminę K stosuje się tylko w przypadku krwawienia lub w celu skorygowania zbyt długiego czasu protrombinowego. Leczeniezaostrzenia 1. Leczenie niefarmakologiczne Konieczna jest intensyfikacja fizjoterapii, zwłaszcza w przypadku wystąpienia niedodmy (z wyjątkiem chorych z odmą opłucnowąlub krwiopluciem)' Nie zaleca się wykonywania bronchoskopii z podaniem mukolityku i płukaniem drzewa oskrzeJowego. Wentylacja mechaniczna jest uzasadniona w ostrej niewydolności oddechowej, rozwijającej się u chorych w dobrym stanie i spowodowanejodwracalną przyczyną lub oczekujących na przeszczep płuc. W przewlekłejniewydolnościoddechowejrzadko przynosi korzyść. lV ośrodkachleczących chorych na CF zaleca się ścisłeprzestrzeganie zasad antyseptyki, ponieważ'P. aeruginosa, a zwłaszcza bakterie z grupy B. cepacia przenoszą się przez kontakt z zakażoną osobą. 2. Leczenie farmakologiczne Antybiotyki stosuje się w skojarzeniu; powinny być do. brane na podstawie stwierdzonej flory patologicznej i lekowrażliwości.Zależnie od ciężkościzaostrzenia podaje sięp.o. lub wziewnie pfzez 2_4tygodni, albo najlepiej i.u. ptzez 14 2I dni, zwykle w większych dawkach niż stan. dardowo. Do czasu uzyskania wyników posiewu stosuje się leczenie empiryczne, obejmujące swoim spektlum H' infLuenzaej' S. aureus (penicyliny półsyntetyczne lub cefalosporyny niewrażliwe na pJaktamazę lub klarytromycynę) oraz P ąeruginoscl (1'luorochinolonp.o'lub ami noglikozyd wziewnie; w cięższych zaostrzeniach anty. bioiyk BJaktamowy i.u. Inp. ceftazydym, piperacylina, tykarcylinal z anrinoglikozydem- do czasu posiewuzwykle ceftazydym z amikacyną). U chorych uczulonych na antybiotyki B-laktamowe stosuje się imipenem lub aztle. onam' Poprawę stanu klinicznego obserwuje się zwykle dopiero po upływie 4 7 dni leczenia.

541

Krótkotrwałe stosowanie GKS ogólnoustrojowo może być przydatne w ciężkim zaostrzeniu, zwłaszcza a cho. rych z silną obturacją drobnych oskrzeli, nieodpowiadającą na leczenie wziewne. U pacjentów z krwiopluciem podaje się witaminę K, ew. inne leki przeciwkrzepliwe. Wcześnierozpoznany epizod zatrzymania pasaźutreścijelitowej (DIOS) ustępuje po podaniu p.o. I 2I roztworu wieloelektrolitowego lub wykonaniu wlewu doodbytniczego. Niekiedy koniecznajest kolonoskopia lub interwencja chirurgiczna.

Leczenieoperacyjne U chorych z marskościąograniczonej częścipłuca i cięż. kimi zaostrzenia lub krwiopluciem bywa wskazane wykonanie lobektomii. W zaawansowanej niewydolności oddechowej rvykonuje się przeszczeppłuc (odsetek5Jetni ch przeżyć-507o|)' a u chorych z zaawansowaną marskościąwątroby _przeszczep wątroby (odsetek 2.letnich przeżyć -50ła).

Rehabilitacia Wysiłek fizyczny wspomaga fizjoterapię i zwiększa tolerancję wysiłku, sprzyja utrzymaniu wskaźników cfynnościowych oraz poprawia jakość życia. Wzmocnienie mięśnibrzucha i tułowia zwiększa skutecznośćkaszlu. Wysiłek fizyczny jest wskazany u wszystkich chorych z wyjątkiem tych z najbardziejzaawansowanymjzmianami. ważna jest pomoc psychologiczna.

EMoNrroRowANtE Zasadąjest regularne monitorowanie co 1_3 miesięcy stanu odżywienia, stanu czynnościowego płuc (FEV', Saoo) i badanie plwociny. Przynajmniej raz w roku *.ku"una jest kontrola w ośłodkuzajmującym się leczeniem muko. wiscydozy oraz ocena czynnościwątroby. Jeślistan choregojest stabilny, wystarczy wykonywać RTG klatki piersiowej co 2_4 |aŁ, a także w przypadku cięźkiegozaostrzenia lub podejrzenia powikłań.

ĘrowlKŁANIA 1) powiktania ze strony układu oddechowego a) niedodma (-57o chorych) b) odma opłucnowa(<207o) c) krwioplucie (>50%) d) alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna(
s) DIOS (5-307r) h) refluks żołądkowo-przełykowy(257a, wg niektórych doniesień 807a) i) osteoartropatia przerostowa (-87o; I5?o tt chorych dorosłych) J, osleoporoza(CU-/O7o' k) upośledzenieptodności ' 28_83qa kobiet ma zaburzenia miesiączkowania, a -20?o jestbezpłodnych;możliwość zajściarv ciążę jest zmniejszona wskutek ogólnego stanu zdrowia i zwiększonej lepkościśluzuszyjki macicy _ u95 99vonęż'czyzn występuje azoospermia.

E[svrrllcl E szczEGótN E ciąża U kobiety z CF ciążamusi być traktowanajako ciąźadużego ryzyka. większe jest również ryzyko poronienia. Możliwośćdonoszenia ciążyi pravridtowegoporodu zaleźy od ogóInego stanu zdrowia matki, w szczególnościjej układu oddechowego,Ciąża nie pogarsza przebiegu CF' Nie stwierdzono zwiększonego ryzyka wad u ptodu. W czasie porodu bywa konieczne podawanie tlenu. Nie ma przeciwwskazańdo karmienia piersią'

Ęnorowłllle Sredni wiek rv chwili śmierciwynosi obecnie rv USA 25 lat, a w Polsce -18 lat (choćnajstarsi żyjącyw Polsce pacjenci mają ponad 40 lat). Ponieważ najczęstszą p|:fyczyną zgoru (>90ła|)iest niewydolnośćoddechowa,wskaźniki czynnościoweukładu oddechowego(zwłaszczaFEV.) mają największą war. tość rokowniczą. Połowa chorych z FEV' <307o lub PaCo' >50 mm Hg bądźPao' <55 mg Hg umiera przed upływem 24 miesięcy. Rokowanie pogarsza przewlekła.ko|onizacja P' aeruginosą. zakażenie B. cepacia, nadreakŁywność oskrzeli' wystąpienie krwioplucia lub odmy. Powikłania ze strony przewodu pokarmowego nie pogarszają rokowania, jeślinie prowadzą do niedoż}.wienia.

Ę w r t v w N A A K T Y W No ś ś !]!]!]ryĄ Postępujące pogorszenie wydolnościoddechowejogranicza aktywnośćchorych, w tym możliwośćnauki i placy, natomiast utrzymywanie aktywności poprawia jakość życ\a'

Ę[z ł e o s l t cn r'llt Ważną rolę odgrywa poradnictwo genetyczne i przed. małżeńskie.Możliwejest badanie bioptatu kosmówki (od 9. tyg. ciąży) lub materiału z amniocentezy (od 15. tyg. ciąży).U dziecka z mutacją obu alleli genu nie można za. pobiec rozwojowi choroby.

Choroby układu odd..ho*.goĘ

9' Choroby oskrze|ików łac.bronchiolitis ang. bronchiolitis Zapalenia oskrzelików rarystępujączęsto, natomiast sto. sunkowo rzadko doprowadzają do wystąpienia objawów chorobowych.Zwykle towarzyszą chorobom śródmiąższowym płuc,chorobom oskrzeli (rozstrzeniom,PoChP, ast. mie) i mukowiscydozie. W tym rozdziale omówiono jednostki chorobowe, w których zapalenie oskrzelików jest podstawową patologrą. Istnieje wiele podziałów zapaleń oskrzelików (opartych na kryteriach etiologicznych, patologicznych lub radiologicznych)' Najbardziej czytelny wydaje się podział wedługRyu, Myersa i Swensena z 2003 r., wyróżniający: 1) zarostowe zapalenie oskrzelików 2) ostre zapalenie oskrzelików 3) rozlane zapalenie oskrzelików 4) zapalenie oskrzelików oddechowych 5) zapalenie oskrze]ikow spowodowanenarażeniemna pyły mineralne 6) grudkowe zapalenie oskrzelików 7) inne zapalenia oskrzelików (łac. bron1. Zarostowe zapalenie oskrzelików chiolitis obliterans, ang. constrictiue bronchiolitis) Charakteryzuje się występowaniem włóknienia oskrzelików, które doprowadza do ich zwężenia,a nawet do zamknięcia światła. Najczęściejwystępuje w przebiegu chorób tkanki łącznej, szczególnie w przebiegu reumatoidalnego zapalenia stawów, w następstwie zakażeń (wirusowych, mykopla. zmatycznych), inhalacji toksycznych substancji, po stosowaniu lekóvr (soli złotai penicylaminy). Pojawiający się po przeszczepieniu płuca, serca lub szpiku zespół obliteracyjnego zapalenia oskrzelików ma charakter reakcji przewlekłegoodrzucania' Powikłanie to występuje zwy. kle po upływie roku od transplantacji, a po 5 latach może dotyczyć -657o chorych i jest główną przyczylą zgorlrv' Zasadniczym objawemjest kaszel i narastająca duszność.W badaniu przedmiotowym niekiedy stwierdza się tt:zeszczeniau podstawy obu płuc. W badaniu czynnościowym układu oddechowego typowo stwierdza się cechy obturacji nieodwracalnej po inhalacji leku rozszetzającego oskrzela' Zdolnośćdyfuzyjna płuc jest zwykle zmniejszona. RTG klatki piersiowej w l/s przypadków nie wykazuje żadnych zmian. Niekiedy widoczne są cechy rozdęcia płuc, czasem rozstrzenie oskrzeli' Bardziej charakterystyczny jest obraz TKWR: możeukazać obraz mozaikowej perfuzji za.Iezny od zmniejszonego przepływu krwi w obszarach obturacji oskrzelików i zwiększonego przepływu w obszarach niezmienionych, rozstrzenie oskrzeli proksymalnych i dystalnych (ryc. II.C.9-1); w fazie wydechu typowo stwierdza się objaw pułapki powietrznej (ryc. II.B.4-18). W większości przypadków zarostowe zapalenie oskrzelików ma charakter postępujący i chorzy umierają z powodu niewydoIności oddecbowej. Pewne rozpoznanie wymaga pobrania wycinka płuc, najczęściejpodczas wideotorakoskopii. Zarostowe zapa.

Ry(.||'c.9-1. TKWR'zalostowe zapaIenie oskrze|ikóW' Rozstrzenie oskrzeli- cechymoraikowejperfuzji. lenie oskrzelików nie poddaje się leczeniu glikokortykosteroidami. W przypadkach występującychpo przeszczepieniu narządu zwykle stosuje się zvriększone dawki środków immunosupresyjnych, ale skutecznośćtego postępowania równieźjest wątpliwa (rozdz. II.0.6). 2. Ostre zapalenie oskrzelików (ł'ac'bronchiolitis a,cuta,alfg. o,cutebronchiolitis) U dzieci występuje najczęściejw przebiegu choroby wiru. sowej wywołanej wirusem RSV, u dorosłych zdarza się rzadko' możejednakwystąpićpo zachłyśnięciu treściąpokarmową |ub inhalacji t,oksycznychgazów. Charakteryzuje się obrzękiem i martwicą nabtonka, a w świetleoskrzelików stwierdza się wysięk zapalny i śluz. Zasadnicze objawy to przyśpieszenieoddychania, wydłuźonywydech i świsty.w badaniu spirometrycznym stwierdza się obturację. obraz RTG klatki piersiowej bywa różny; mogą lvystępowaćcechy rozdęcia płuc, zacienienia guzkorve, siateczkow ate, zagęszczenia pęcherzykowe. ostre zapalenie oskrzelików zwykle jest chorobąłagod. ną, rzadko wymaga hospitalizacji. Niekiedy po epizodzie ostregozapalenia oskrze]ików mogą się rozwinąc zmiany typu zarostowego zapalenia oskrzelików. (tac' [pan]bron$. Rozlane zapalenie oskrzelików chiolitis d,iffusa, alag.diffuse panbronchiolitis) Rzadka postać zapalenia oskrzelików występująca głównie wAzji, szczególnie w Japonii. ostatnio opisanojednak pojedynczeprzypadki w Europie' Charakteryzuje się za. paleniem oskrzelików i zatok przynosowych. Przyczyna choroby jest nieznana, ale podejrzewa się uwarunkowa. nie genetyczne.w ścianieoskrzelików twierdza się nacieki z limfocytów, plazmocytów i piankowatych makrofagów, ponadto liczne komórki dendrytyczne. W śrł,ietle oskrzelików znajdują się liczne granulocyty obojętnochtonne, a organizacja wewnątrzoskrzelikowegowysięku możeprowadzić do tworzenla polipów. Choroba zaczyna się podostro, kaszlem z wykrzŁusza.Większość niem ropnej plwociny i dusznością. chorych ma również objawy zapalenia zatok przynosowych. W ba. daniu przedmiotorłym stwierdza się osłabienie szmeru oddechowego,rzężeniai świsty.W RTG klatki piersiowej

549

E

Choroby drÓgoddechowych stwierdza się symetrycznie rozsiane małe, słabo odgra. niczone guzki. TKWR moŹe wykazaó, poza obecnością wewnątrzzrazikowych guzków, pogrubiałe tozszerzorLe oskrzeliki, niektóre wypełnione wydzieliną (obraz drzewa w pączkach) oraz cechy pułapki powietrznej. Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz wyników badań czynnościowychiobrazowych.W rozpoznaniurdżnicowymnależy uwzględnić przede wszystkim mukowiscydozę. Przebieg choroby jest przewlekły, postępujący z nawroŁarr'i zakaźrcńbakteryjnych i postępującym upośIedzeniem czynnościpłuc. W Ieczeniu stosuje się antybiotyki makrolidowe (erytromycynę 400_600 mg/d przez kilka miesięcy). Leczni. cze dziatanie makrolidów w tej chorobie polega prawdo. podobnie na ich wpływie na cytokiny prozapalne. (ang' re4. Zapa|enie oskrzelików oddechowych spir atory bron chi olit i s) Występuje u palaczy tytoniu. Zasadniczą cechą Łego zapalenia jest nagromadzenie w świetleoskrzelików oddechowych i przylegających pęcherzyków makrofagów zawierających pigment. Zmiany te zwykle nie wywołują objawów chorobowych;jedynym objawem możebyć tzw. kaszel palacza. Badania czynnościoweukładu oddechowegoi obrazo. we zwykle nie wykazują odchyleń od normy. Rzadko w RTG klatki piersiowej występują zmiany guzkowe ]ub siateczkowo.guzkowe,cechy rozdęcia, a w TKWR zmiany są podobne do opisywanych w ostrym zapaleniu oskrzelików. Zespół często rozpoznaje się przypadkowo, nie wymaga leczenia; zaleca się zaprzestanie palenia tytoniu. Niekiedy zapalenie oskrzelików oddechowych współwystępuje z rozsianymi naciekami płucnymi, dając obraz choroby śródmiąższowejpłuc związanej z zapaleniem oskrzelików (rozdz' II.E.1.2). 5. Zapalenie oskrzelików spowodowane narażeniern na pyły mineralne (ang, mineral d'ust airuay disease) Pyły mineralne (azbest,tlenek żelaza,tlenek aluminium, talk, mika, krzem, krzemiany, węgiel) wywołująnajczę. ściejzmiany śródmiąższowepłuc,rzadziej w małych dro. gach oddechowych- oskrzelikach oddechowych,a niekiedy w przewodacb pęcherzykowych. Pyty mineralne wywołująstan zapalny i włóknienie. W badaniach morfolo. gicznych (płuc wyciętych z powodu raka) obecnośćtych zmian stwierdzono u -257, osób narażonych' Badania czynnościowemogą wykazać cechy obturacji. W RTG klatki piersiowej i w TKWR mogą być widoczne zmiany drobnoguzkowe. Rozpoznanie ustala się na pod. stawie obecnościobjawów u osoby z udowodnioną ekspozycją. Konieczne jest różnicowanie z zapaleniem oskrzelików oddechowych. 6. Grudkowe zapalenie oskrzelików (ang.follicular bronchiolitis) W tej chorobie dochodzi do przerostu grudek chłonnych okołooskrzelowych, rozproszonych wzdtuż pęczków naczyniowo-oskrzelowych. Grudkowe zapalenie oskrzeli możebyć zespotemsamoistnym lub występuje w przebiegu chorób tkanki łącznej (rozdz' II.L), niedoborów odporności,w tym AIDS. 550

Zwykle objawia się postępującą dusznością.Badania czynnościowemogą ujawnić obturację i restrykcję. W RTG klatki piersiowej mogą występować rozsiane zmiany drob. noguzkowe, siateczkowato.guzkowe, a także powiększenie węzłów chłonnych. TKWR wykazuj e wevłnąttzzrazikowe guzki, zmiany typu drzewa w pączkach, mogą wy. stępować zacienienia t1au mlecznego szkła. Rozpoznanie wymaga biopsji płuca. Rokowanie jest niepewne. W leczeniu stosuje się leki rozszerzająceoskrzela i glikokortykosteroidy, a ostatnio także eryfomycynę. 7. Inne postaci zapalenia oskrzelików Zachłystowe zapalenie oskrze]ikóvl to zespół objawów przewlekłego zapalenia oskrzelików, będący wynikiem nawracających aspiracji treścipokarmowej do płuc. Doty. czy to przede wszystkim osób starszych i unieruchomionych w pozycji leżącej. odrębna postać limfatycznego zapalenia oskrzelików zostałaopisana u pracowników zajmującychsię wyczesywaniem nylonu (Łzw.floch disease).Jest to ploces stosowany w celu uzyskiwania hótkich włókien syntetycznych do produkcji specjalnych tkanin, na przykład pluszu.

płuc Tapalenia wywołane przezdrobnoustroje Jan Kuś

łac. pneumonia allg. pneumonia Rys historyczny l830 opiszjawi5k płUc o5]uChowych toWarfysfqcych fapa]eniu (Laónnec) koniec x|x W. identyf]kacja bakterii(/€ b siella,Pneuno@Ccus i Haenophilus pluc arazuzranle ichza cuynnikietiologiczne zapalenia .|977 ]den|ylikaąa Legionelasp. 1989 idenlyfikacja cńlanydiapneunoniae

Zapalenia płuc w wyniku zakażenia przez drobnoustro. je dzieli się na: 1) pozaszpitalne (PZP) 2) szpitalne (SZP). Podział ten jest podyktowany faktem, że decydujący wpływ na przebieg choroby mają okoliczności, w jakich do. szło do zakażenia' Nie należy użr^raćterminu ,,nietypowe zapalenie płuc,', ponieważ błędnie sugeruje występowanie charakterystycz. nego obrazu klinicznego u chorych z zakażeniem w}-wołanym przez,,nietypowy', drobnoustrój. określenie,,drobnoustroje (bakterie) nietypowe.. obĄmuje.. Mycoplasma pneu. moniae, Chlamydia (Chlamydophila) pneumoniaz, Chlamldia psittaci, Cotiella burnetii, Legiotella pneumophila.

płuc 1.Pozaszpita|ne zapa|enia alag'community ącquired pneumonia (CAP) DEFINICJA Definicja pozaszpitalnego zapalenia płuc (PZP) według British Thoracic Society (BTS) rozróżnia PZP rozpoznawane w lecznictwie otwartym i w szpitalu. Kry'teria definiujące PZP w lecnrictwie otwarĘm: 1) objatT ostrego zakaż'enia dolnych dróg oddechowych (kaszel i przynajmniej jeden inny objaw zakażeniadolnych dróg oddechowych,jak: duszność, bóI opłucnowy, krwioplucie) 2) nowe zlokalizowane objawy w badaniu przedmiotowym klatki piersiowej

3) przynajmniej jeden z objawów ogólnoustrojowych (poty, dreszcze,bóle mięśniowelub temperatura ciała ż38.C) 4) nie ma innego wyjaśnieniastwierdzanych objawów Kryteria definiq| ące PZP tozpozrtawane w szpitalu: 1) objawypodmiotowei przedmiotowewskazującena ostre zapalenie dolnych dróg oddechowych 2) obecnośćna RTG klatki piersiowej niestwierdzanego wcześniejzacienienia, którego nie można wytłumaczyć w inny sposób (np' obrzękiem płuc lub zawałem płuca). Definicje te nie obejmująchorych na chorobę nowotworową lub w stanie immunosupresji, przyjętych z powodu zapalenia płuc na oddział onkologiczny, hematologiczny, opieki paliatywnej,chorób zakaŹnychlub leczeniaAIDS, ani chorych z zaostrzeniem przewlekłej obturaryjnej choroby płuc (POChP). W definicji ptzyjętej przez American Thoracic Society (ATS) i InfectiousDiseases Society ofAmerica (IDSA) podkreślono,że do rozpoznania PZP obok kryteriów klinicznych i radiologicznychkoniecznejest spełnieniejeszczejednego warunku: chory niejest pensjonariuszemdomu opieki ani nie byłhospitalizowanyw ciągu ostatnich 14 dni. EPIDEIVIOLOGIA Zachorowaniana PZP nie podlegająrejestracji.dJatego nie ma dokładnychwskaźników epidemiologicznych. W Europie zapadalność na PZP szacujesię na 2_9 przypadków na 1000 osób rocznie' Wśródosób w wieku >75lat przekracza 3417000 zapadalność ' Smiertelnośćwśródchorych na PZP leczonychambulatoryjnie nie przekracza 7łc' wśńd chorych hospitalizowanych wynosi 5 20%'Wskaźnikite są wyższeu chorychw podeszłymwieku. W Polsce umieralnośćna PZP wynosi -20 na 100 000 ludności. ETtOtOGIA

I PATOGENEZA

Etiologia PZP wywołująnieliczne gatunki drobnoustrojów chorobo. twórczych, najczęściej Streptococcuspneumoniae,Haemophilus influenzo'ei Mycoplasma pneumoniae. CzęsŁośózakażeń poszczególnymi drobnoustrojami chorobotwórcfymi różni się między okreśIonymigrupami chorych.

551

f

ptucwywotane przezdrobnoustroje Zapalenia Patogeneza Do dolnych dróg oddechowych drobnoustroje najczęściejdostają się przez mikroaspfuacje heści z górnych dróg oddechowych, które bardzo często są skolonizowane przez tlenowe bakterie Gram-dodatnie,tatiejak S. pneumoniae,H. influenzoe, M, pneumoniae, M. catarrhalis, a takze Klebsiella płeumoniae i inne pałeczki Gram-ujemne. Mikroaspiracje są częste u osób zdrowych, jednak prawidłowe mechanizmy obronne: odruch kaszlu i kichania, transport śluzowo.fięs. korły, czynnośćmakrofagów pęcherzyków płucnych i czynniki odpornościhumoralnej hamują rozwój zakaircnia' Zachłyśnięcie się treściąz jamy ustnej i górnych dróg oddechowych możebyó ptzyczyną zapalenia płuc wywołanego przez bakterie beztlenowei tlenowe,któIe tworzą fizjologicznąflorę bakteryjną jamy ustnej' Do zakażenia dolnych dróg oddechowych wziewnie dochodzi poprzez inhalację kropelek wydzieliny z dróg oddechowychkaszlącegochoregoz zakażeniemwirusowyml w zakaż'eniu pałeczką Gram-ujemną z rodzajl Legionella _ pop|:zez wdychanie aerozolu kropelek wody zawierających tę bakterię. U chorych w stanie immunosupresji zapalenie pfuc wywołują te same gatunki bakterii Gram-dodatnich i Gram-ujemnych, które są czynnikami etiologicznymi PzP u osób bez zaburzeń odporności,oraz dodatkowo grzyby, wirusy i mykobakterie. Niedawna hospitalizacja,alkoholizm, cukrzyca, mocznica, leukopenia, częste przyjmowanie antybiotyków i leków zmniejszającychkwaśność treściżołądkowejsprzyjająkolonizacji górnych dróg oddechowych przez tlenowe bakterie Gram.ujemne.klóre są częstąprzyczynąSZP' Czynnikiryzyka Czynniki sprzyjające zachorowaniu na PZP: 1) podeszływiek 2) palenie tytoniu 3) przewlekta niewydolnośćserca 4) przewlekła obturacyjna choroba płuc 5) cukrzyca 6) leczenie glikokortykosteroidami 7) praca w warunkach narażenia na wziewanie pyłu metali 8) choroby przyzębia, rozległa próchnica i zła higiena jamy ustneJ 9) stany sprzyjające zachłyśnięciu:upojenie alkoholowe, zatrucia lekami i uzależnienieod narkotyków, zaburze. nia świadomości,choroby układu nerwowego, choroby orzełvku.

Ę oanłz KLINIczNY Objawypodmiotowei przedmiotowe PZP zaczyna się ostrymi objawami: 1) gorączką, zwykle >38.C 2) dreszczami i potami 3) bólem w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym 4) kaszlem i niekiedy wykrztuszaniem ropnej plwociny 5) dusznościąi przyśpieszonymoddechem (u częścichorych). 552

W badaniu przedmiotowymstwierdza się: 1) lokalnie stłumienie odgłosuopukowego 2) rzężenia drobnobańkowe 3) wzmożonedrżenie głosowenad obszalem nacieku zapalnego 4) czasami szmer oskrzelowy 5) w razie obecnościpłynu wjamie opłucnej- stłumienie odgtosu opukowego, zniesienie drżenia głosowegoi osłabienie szmerów oddechowych. U chorych w podesztym vr'ieku objawy PZP częściejsą nieswoiste i rzadziej występuje golączka. Nieprawidlowości W bada!|achpo !g!!ic!yc! 1. Badania laboratoryjne W badaniu morfologicznym i biochemicznym krwi występują cechy procesu zapalnego'Stężeniebiałka C-reaktywnego (cRP) jest zwiększone u większościchorych. U cho. rych na pneumokokovle zapalenie płuc z bakteriemią stężenie CRP jest większe niż w zapaleniach wirusowych i myko. plazmatycznych. Leukocytoza z pTze,łłagągTanulocytów obojętnochłon. nych wskazuje na etiologię bakteryjną. 2. Ocena utlenowania krwi U częścichorych występuje hipoksemia. ocena utlenowa. nia krwi na podstawie pomiaru wysycenia hemoglobiny tlenem (Sao') jestjednym z najważniejszychbadań u cho. rego na zapalenie płuc, niezbędnym do rozpoznania niewydolnościoddechowej.U chorycb zagrożonychhiperkapnią (np' w PoChP) koniecznajest gazometria krwi tętniczej. 3. RTG klatki piersiowej Ujawnia zacienienia miąższowe o różnej lokalizacji i rozległości.Chociaż RTG nie pozwala ustalić etiologii zapalenia płuc, to jednak pozwala na wysunięcie ostrożnychpodejrzeń. LĘ naciek zajmujący segment lub płat do jego gTanic anatomicznych, niejednokrotnie z widocznym bronchogramem powietŻnym, spotyka się często w pneumokokowyI zapaleniu płuc. Zmiany wieloogniskowe z tendencją do rozpadu z tworzeniem licznych ropni i cienkościennychtorbieli, którym może Łowatzyszyć samoistna odma opfucnowa, wskazują na gronkowcowe zapalenie płuc. W zapaleniu wy. wołanym przez K. pneumoniae częściejwystępują zmiany w płatach górnych, zwłaszcza w prawym płacie; często widoczne są też cechy rozpadu' 4. Badania mikrobiologiczne Identyfikacja czynnika etiologicznegoi ocenajego wrażli. wościna antybiotyki w wybranych sytuacjach klinicznych jest istotna dla właściwego leczenia. Podstawowym, łatwo dostępnymmateriałemdo badania mikrobiologicznegojest plwocina,jednak czułość i swoistość tego badania w zapaleniu płucjest ograniczona. Materiałem do badań mogą być ponadto: krew, wydzielina oskrzeli, popfuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe,płyn opłucnowy,a w przypadkach szczególnych materiał uzyskany poprzez nakłucie nacieku przez ścianęklatki piersiowej lub aspirat z nakłucia tchawicy. Bardzo dużąwartośćdiagnostyczną ma materiał z dolnych dróg oddechowychuzyskany za pomocąspecjalnegocewni. ka zamkniętego na końcu, p.rzez kŁóty wprowadza się specja|ną szczoŁeczkę (protected specimen brush _ PSB). Sposób ten pozwala uniknąć zanieczyszczenia próbki florą bakteryjną górnych dróg oddechowych.

i . r O ' O DJ\ i a O JO O O u , - r O i V e q O E Szersze zastosowaniepraktyczne mają testy wykrywające antygeny S. pneumoniae i Legionello pneumophila (tylko w przypadku serogrupy 1) w moczu. W rozpoznaniu pneumokokowegozapalenia płuctest ten ma większąwar. tośćniż badania mikrobiologiczne plwociny i krwi. Podobną wartośćmatest na obecność w moczu antygenuL' pneumophila. Testy te są tatwe do wykonania i umożliwiają szybką identyfikację czynnika etiologicznego zapalenia ptuc. Badania serologiczne ułatwiają wykrycie zakażenia wirusąmi i drobnoustrojami niet5powymi (lchlarnydophila, Mycoplastna i Legionellc,). PodsŁawową zasadą jest obserwacja 4.krotnego wzrostu miana przeciwciał klasy IgG, co wymaga pobrania 2 próbek klwi w odstępie -3 ty. godni, czyli potwierdzenie rozpoznania można uzyskać już po zakończeniu leczenia. W celu wykrycia przeciw. ciał przeciwko C. pneumoniae stosuje się obecnie test mikroimmunofluorescencyjny, który wykr}.wa zarówno przeciwciała klasy IgM (miano diagnostyczne >l:16),jak i IgG. U dorosłych w prz}Tadku zakazenia M' pneu|noniae i C. pneumoniae moze r'ie być odpowiedzi w klasie IgM ze rlrzględuna poprzednie epizody infekcji. Wykrycie dużegomiana (>1:128)przeciwciałprzecil^łko L. pneumo. phila w pietwszej próbce krwi potwiel dza rozpoznanie Iegionelozy. Przydatnym testem diagnostycznym w przypadku podejrzeniazakażeniaM, pneumoniae jest oznaczanie miana zimnych aglutynin. Jest to bardzo proste, tanie i szybkie badanie, a miano >1:32 znacząco ptzemawia fa zakażlerielm M. pneumoniąe, Zwiększone miano zimnych aglutynin występuje także w niektórych zakażeniach wirusowych (np. cMv' EBv) i w chłonialrach' Coraz większą rolę odgTywają w diagnostyce metody molekularne oparte głównie na łańcuchowejreakcji polimerazy (PCR). 5. Bronchoskopia W określonychsytuacjach klinicznych zapewnia uzyskanie materiafu do badań, bylva konieczna do diagnostyki róźnicowej 1 często umożliwia usunięcie zalegającej wydzieliny.

Ę rnztBtEG

NATURALNY

Przebieg zapalenia pfuc zależy od wielu czynnikóq przede wszystkim od wieku chorego, chorób współistniejących i czlmnika etiologicznego. Zapalenie pfuc gronkowcowe, Iegionelowe i wywołane przez bakterie beztlenowe z reguły mają clęższyprzebiegniż, najczęstsze, czyli pneumokokowe lub mykoplazmaŁyczr.e'

Ę t n o z r o z r l ł r lur Kryteria Kryteria rozpoznania pozaszpitalnego zapalenia płuc

0cena ciężkości ch9roly Podstawowe znaczenie przy podejmowaniu decyzji co do miejsca leczenia chorego (ambulatoryjnie czy w szpitalu, na zwykłym oddziale zachowawczym czy na oddziale inten. sywnej terapii) oraz wyboru antybiotyku ma ocena ciężko-

ścichoroby.Do tego celu służyskala CRB-65 (ryc. II'D'11), obejmująca ocenę stanu świadomościchorego (C - cozftrsloz [splątanieJ, częstotlirvośćoddechów (R _ respiration foddychanie]), ciśnienia tętniczego (B _ bloocl pressure) i wieku chorego (65 lat), oraz skala CURB-65 (ryc. II.D.l2), do użytku rarwarunkach szpitalnych dodatkowo stężenie mocznika w surowicy (U od łreo [mocznik]). U wszystkich chorych przyjętych do szpitala należy wykonać: 1) RTG klatki piersiowej 2) morfologię krwi obwodowej z rozrr.azern 3) pomiar stężeń mocznika, elektrolitów, bilirrrbiny oraz aktywności aminotransferaz (AsT i ALT) w surowicy 4) pomiar stęźeniaCRP we krwi, jeślijest dostępny - by'wa pomocny w różnicowaniu zapalenia płuc i innych ostrych chorób układu oddechowego 5) ocenę utlenowania krwi _ wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem (Sao') za pomocą pulsoksymetrii; u chorych z Sao2 <927o|ub z cechamj ciężkiego zapalenia płuc trzeba wykonać gazometrię kr'wi tętńczej. Ustaleniecrynnikaetiologicznego Czynnika etiologicznego nie można doktadnie rozpoznać na podstawie klinicznego lub radiologicznego obrazu choroby. Zakles badań mikrobiologicznych zależy od stanu chorego. Badań tych nie wykonuje się u chorych w dobrym stanie, zakwalifikowanych do leczenia ambulatoryjnego. U chorych przyjmowanych do szpitala należy pobrać próbkę plwociny na posiew przed podaniem antybiotyku. W prz;padku rozpoznania cięźkiegozapalenia płuc należy również pobraćkrew na posiew (rozdz.II.B.12.1). Badania serologiczne wykonuje się w wybranych przypadkach w razie podejrzenia wirusowego zapalenia płuc lub wywołanego przez drobnoustroje nieŁypowe (Chlam1dophila, Mycoplastna,Legionelln; rozdz. II.B.12.3). Bronchofiberoskopię należy wykonać w razie podejrzenia zwężenia oskrzela, ralra ptuca, zachły.śnięcia, nawrotu zapalenia płuc, koniecznościpobrania materiału do badań mikrobiologicznych. Jeżeli występuje wysiękwjamie opłucnej, należy wykonać punkcję i usunąć pĘn, który trzeba poddać badaniu biochemicznemu, cytologicznemu i mikrobiolosicznemu. Rozooznanie różnicowe 1) rak ptuca 2) gtuźIica 3) zatorowośćptucna 4) eozynofilowe zapalenie płuc 5) ostre śródmiąższowezapalenie płuc 6) kryptogenne organizujące się zapalenie płuc 7) zrrriany płucne w przebiegu choroby tkanki łącznej i układowych zapaleń naczyń Nieskuteczność wstępnego leczenia empirycznego jest wskazaniem do intensywnych poszukivrań czynnika etiologicznego zapalenia, na który nie działają stosowane antybiotyki, oraz ponownego przeprowadzenia diagnostyki różnicowej.

553

f

ptucwywolane przez Zapalenia drobnoustroje

g|óWne ay Występują niekorzystne cfynniki rokownice? _ sp|ątaniea cfęstotIiWość odd€ c hóW>30/min Ciśnienie krwiskulaowe<90mmHg,|ozkur(zowe ś60mmHg - wiek>65lat

nieWystępuje żaden z tychaynników

występuje 1 |Ub2 czynniki

praWdopodobnie Chorynadajesię do leczenia w domu

lozwaź skielowanie do s2pita|a

jakoś8pUnhóWw ska|i]o.punktowej (po1 ph za prawid|ową godzinę' odpowiedź nap}tanjeo:wjek,datęulodzenia, rok, " zdefiniowane nazwęszpita|a, rozpoznanie 2 osób[np.|ekaŻa i pie|ęgnia*jI, adles,rokWybuchu ||Wojny śWiatowej, imiępowszechnie znanejosoby ońz 2aprawidłowe |i(zenie Wste@ od 20 do ]) |ubnowezaburfenie orientacji codo osób,miejsca |ubczasu RyC. ||'D'l'l. ocena ciężkości cholobyw ceIuustaleniapostępowania u chorychna pozaszpitaIne zapaIeniepłucw warunkachambuIatoryjnych(5katacRB-65) (na podstawie wytycznych BTS)

g|ówneniekorzystne ay występują cfynniki lokowniae? ' sp|ątanieu >7 mmoll stężenie moczni|G Wsurowicy - aęstot|iwość odde(hóW >30/min - ciśnienie <90mmHg,rofkuraowe krwiskuraowe Ś60 mmH9 - Wiekż65|at

Występuje <1aynn;k

I

praWdopodobnie chorynadaje5ię do lecenia w dom!

Występujq 2 aynniki

Występują >3czynniki

plzezszpitaI rozwaź |eczenie nadzorowane możIiWości: krótkipobytWszpita|u - lecrenie pnezszpital w domunadzorowane

- lozwaź |ecenienaoddziale intensywnej telapiiW ńzie Występowania 4lub5 aynników

" p.ryc.ll.D.l-1 Ryc. ||.D.1-2.ocena Ciężkości chorobyW ceIuustaIeniapostępowaniau chorychna pozasfp.taIne zapaleniepluc prfyjętychdo szpita|a (skalaCURB-65)(na podstawiewytycznychBTS)

LECZENIE Postępowanie ogó|ne 1. Leczenie ambulatoryjne PZP stanowi wskazanie do empirycznego zastosowania antybioĘku (p. ńżej). Ponadto chorym należy zalecić., 1) niepalenie tytoniu 2) odpoczynek 3) picie dużejilościpłynów. W przypadku zapalenia opłucnej ból opłucnowy zwy. kle opanowuje się, stosując paracetamol. 2. Leczelnie szpitalne Wszystkim chorytn należy podawać tlen pod kontrolą Sao, (u chorych na PoChP pod kontrolą powtarzanej ga. zometrii krwi tętniczej), aby uzyskać Paoo >60 mm Hg i SaO2>927a.

554

Wielu chorych z hipoksemią utrzymującą się pomimo podawania tlenu w dużym stężeniu będzie wymagało mechanicznego wspomagania wentylacji (rozdz. II.O). Należy ocenić stan nawodnienia i odżywieniachorych, w razie wskazań przetaczać płyny i stosować suplementy żywieniowe. W prz1'padku wystąpienia wysięku parapneumonicznego wskazanejest wczesne wykonanie nakfucia jamy opłucnej.

4!!y!9tyk"!9Ęu. U chorych lrierowanych do szpitala z podejrzeniemPZP na|eiryrozwaźlyćniezwłoczne zastosorvańe antńiotyku, jeże. li stan chorego jest ciężki lub może on dotrzeć do szpitala z opóźnieniem (>2 h). Wybór antybiotyku do początkowego leczenia empirycznego - ryc. II.D.1-3.

chorony ukiarlu oddechowego f pozaszpitalne pluc zapalenie

nieciężkie

.iężkie

l-

ł lecenieambulatoryjne

leczenie w srpitalu

V leceniepierwszego wyboru - amokyqlina0,5-1.0g 3 x dz.p.o.

chorzyhospitalirowani z przyczyn niemedycrnyah lubniele(zeni przedpŻyjęCiem antybiotykami

Ie(zenie a|ternatywneó - erytromycyna 500mg 4 x dz.p.o.lub klarytromycyna 500mg 2 x dz.p.o.b

poro(ali

erytromycyna 500mg4 x dz.lub klarytromycyna 500m92 x dz. (zryfampicyną 600mg1 |ub2 x dz. lubbezrlampicyny')

leczenie doustne leaeniepieruszego wyboru amokyrylina 0,5-1.0g 3 x dz.

+

- ery'tromyayna 500m94 x dz.lub klarytromyqna 500mg2 x dz,o le(zenie alternatywne' - fluorochino|on o zwiększone]. a|Cywnośd wobe(' pneurnoniaą np.lewofloksacyna 500mg1 x dz. lubmokslloksacyna 400m91 x dz.

l€ c zeniepierwsze9o wyboru (wsrystkie lekjr:!4) - amokycy|ina 2 k|ówu|anianem 1,293xdr.lub cefuroksym 1,5g 3 xdz.,lub celotaksym I g 3 x dz.,lub c e f ta k o n 2 g l x d z .

- ampicylina 500mg4 x dz.lub penicylina benzylowa 1,2g 4 x dr. + erytromycyna 500rng4 x dz.lub ldarytromycyna 5OOmg2 x dz.b le(feniealternatywnea - lewoflokacyna 500m9 I x dz.

le(zenie alternatywned - lluorochino|on o zwię|Gzonej aktywności wobec' p'eur'o'ide, np.lewoflokacyna 500mg2 xdz. i,u + - penicylina benzylowa 1,2g (2 mlnj.) 4 x dz.i.u

a Lekia|tenatywne za|eca sięrl ńolych nieto|erujących |elóWpierwsfego Wybottl |ub U@u|onych nanie,a także gdyWdanymrejonie i9tnieje uzasad niona biegu nkispowodowanei p.iahamowych. .akażeniem c dlficil€ Wwynikustosowania antybiotyków . obawapnedwystąpieniem można stosowat w pPypadku objawównieto|erancji erytromyqny polGrmowego; " Karytromyqnę fe stronyprzewodu podawania p.o. |eiza|eĘ iestmoź|iwośi 2 x dz'K|aly'tlomy.yna (5oo|ublooo m9)jestzarejestrowana w postaci o zmodfikowanym Uwó|nianiu dostosowania ] x dz. ( RóWnocesne podawa nieryfampicyny zmniejsza stężenie mako|idów w surowiq;k|jnicnehaczeni.t€ g o faku nieiestfnane' zamianyantybiotyku doł|negona doustnyna|eży dokonać najszybciejiał tylkopozwa|a nato stankliniczny chotego, bezpotwierdzenia zakażenia Wbadaniach mikrobio|oqicfny(h. pofaie|itowo cefa|osporyny stosowane za|e(a 5ięfamienić ra(zejnaamokśycy|inę z k|awu|anianeń 625mg3 x dz'p'o',a nienadou(ny prepafat cef.|osporyny, a penicylinę benży|owąz |ewof|oksacyną p.a z amokycy|iną l.'una|ewof|ołsacynę o,5-19 3 x dz.p'o.|ubbezamo|Gycyliny. RyC.||.D.l-3.Poczqtkowe|eczenieempirycznepierwszegowyboru i leczeniea|tematywneu doros|y(hchorychna pozasfpitaIne zapalenie pluc (na podstawie wytycrnych BTS)

U chorych leczonych ambulato1frnie oraz u większości chorych hospitalizowanych z powodu PZP o nieciężkim i niepowikłanym przebiegu zaleca się leczenie anĘbioty. kami przez 7 dni. W przypadku ciężkiego PZP o nieustalonym czynniku etiologicznym proponuje się leczenie antybiotykami przez 10 dni; nateżyje wydłużyćdo 14_21 dni' jeślisię podejrzewa lub potwierd zi PZP wwoła. \e przez L. pneumophila, gtonkowca lub Gram-ujemne pałeczkijelitowe' Antybiotyki zalecane w przypadku znanego czynnika etiologicznego- tab. II.D.1-1.

Ę t vot t l I T o R o W A NI E Chorzy leczeni ambulatoryjnie powinni się zgłosićna badanie kontrolne po 48 h lub wcześniej,jeśli wystąpią nie. pokojąceobjawy.Jeślipo tym czasie nie stwierdza się po. prawy, należy rozważyćprzyjęcie chorego do szpitala lub wykonanie RTG klatki piersiowej. W warunkach szpitalnych należy monitorować temperaturę ciała, częstotliwośćoddechów, tętno, ciśnienie tętnicze, stan świadomości i Sao2 początkowo >2razy dziennie, a u chorych z ciężkim zapaleniem płuc częściej.Stan cho. rych, którzy otrzymali właściwyantybiotyk ulega poprawie \ł' ciągu 24_48 h' Ustępuje gorączka, tachykardia i przyśpieszenie oddechu. Jeżeli objawy kliniczne wskazują na poprawę, nie na|eży zbyt często pol.ttarzać RTG klat.

555

Zapalenia plucwywolane przezdrobnoustroje Tabe|at|'D..l-1. zaIecanaantybiotykoterapiaW prfypadku usta|onegoczynnikaetio|ogiczn€ g o PzPa Czynnjketiologi.rny

Leareniepierwszegowyboru

Leczeniealternatywne

S.pneunoniae

amoksy.ylina 0,5 l gb3xdr.p.o. lubpenicylina benrylowa 1,2g (2mlnj.m.)4 x dz.iv.

erytromycyna 500m94 x dr.p.o. lubklarytromycyna 500mg2 xdz.p.0., |ubcefuroksym g ] x dz'i'Ł, 0,75-1,5 llb cefotaksym 1 2 9 3 x dz.iy., lubceftriakson 2 9 1 x dr. /:u.

M. pneunoniae i C.pneunoniae erytromycyna 500mg4 x dz.p.o.lub iy_lubklarytromycyna tetraryklina 250-500m94 x dz.p.o. 500m92 x dz.p.o.lubin lubfluorochinolon p.o.,lubiv. (np.lewofloksacyna 2 x 500mg) C.psittaciiC.burnetii doksycyklina 100mg2 x dr.p.o.lubi.v. eryvomycyna 500m94 x dz. lubklarytromycyna 500mg2 x dz.,obalekip.o.lub i.y. klarytromycyna 500m92 x dz.p.o.lubi.v. ż ryfampi(yna 600m9 ] x dl. |Lb2 x dz'p'.

fluorochinolon p-0.lubiy. (np.lewoflokaryna 2 x 5OOmg) lubdokycyklina 100mg2 !.!2.?:o:,lu\i.v

szczepynieWytWa12ajqce amoksycylina 500mg3 x dr.p.o. lubampicylina 500mg4x dz./.u. Blaktamazy 5zcz€ p yWytwarzające amoksycylina z klawulanianem 625mg 3 x dz.p.o.lub1,2g 3 x dr.r:u l].Iaktamazę

cefuroksym 750mg 1,5g3 xdz.i.v. lubcefotaksym I 2 g3 x dr. i.v., lub(eftriakson 2 g I x dz./:y., lubfluorochinolon p.o.lubiy. (np.lewoflokacyna 2 x 500m9)

jeIitow€ Gram.uiemne paleczki (E.coli,K.pneunoniae, Proteussp.)

(efuroksym 1,5g3 xdz.lub celotaksym 1-2g3 xdz.iy., lubceftiakson 2 9 1 xdr. i.v.

fluorochinolon i.v.(np.lewofloksacyna 2 x 500m9) lubimipenem 500mq4 x dz.r:y., lubmeropenem g 3 xdr./.v. 0,5-1,0

P aeruginosa

ceftazydym2q3xdz.iV' + gentamyCyna (monitorować Iubtobramycyna dawkę)

cyprofloksacyna 400 mg2 x dr. iy. lubpiperacylina4g lxdz. in + gentamycyna (monitolować lubtoblamycyna dawkę)

kloksacylina 1 2 g 4 x dr. i.v.! tylampicvna 600m9 1 x dz. lrb 2 x dz.p.o.

teikoplanina 400 m92 x dz.i.v. ! ryfampi(yna 600 mg1 x dr. lub2 x dz.p.o.

Wlaż|iwe nametycyIinę

opornenamely(y||nę Wankomycyna 1 g 2 x df. iy' (monitorować dawkę) linerolid600mg2 x dz.p.o.lub iy. na podstawie (uwzględniono Wytycznych BT5,zmodyfikowane antybiotyki dostępne W Po|sce) a Na|€ ż yuwfg|ędniać |okaInq |ełoWraź|iwość drcbnou5trojóW' b DaWkę 1 9 3 x dz'za|eca sięw pr2ypadku szczepu o mnieiszejWraź|iwościna penicy|iny (MIc>1m9/|)' W przypadkU MIc >o,1mg/|,a|e<] mg/|, dawka amoksycyliny powinna Wynosi 1,5_2g 2 x df',a dawkapenicy|iny benzy|owej-6 podzie|onyó. 9 (1omInj'm.W 4 6 dawkach

ki piersiowej i nie jest on konieczny jako rutynowe badanie przed w1.pisem. U chorych, u których nie stwierdza się zadowalającej poprawy, zaleca się połltarzanie pomiaru stężenia CRP w su. rowicy oraz wykonanie RTG klatki piersiowej. Zmiany w obrazie radiologicznym ustępują 'łolniej niź objawy kliniczne. Po 2 tygodniach utrzyrnują się jeszcze u 507ochorych. Tempo ustępowania zmian w RTGjest wolniejsze' gdy były one rozległe oraz u chorych w podesz\'rn wieku. ZmiarryzwykJeustępująw ciągu 4-8 tygodni. Każdemu choremu n a|eżyuryznaczyćtermin wiz}ty kontrolnej u lekarza rodzinnego lub w przychodni przyszpitalnej po -6 tygodliach. RTG k-latki piersiowej należy wykonać u chorych, u których utrzymują się objawy podmiotowe lub przedmiotowe oraz u chorych obciążonychzwiększonym ry. zykiem nowotworu złośliwego(zwtaszcza u palących t}'toń i osób po 50. rż.).Częśćchorych w}rnaga kontroli bronchoskopowej po przeb}t;rm zapaleniu płuc. NaleiLy jąrozważyć u chorych z objawami podmiotowl'rni i przedniotowymi otaz ze zmianarli tadiologicznymi utrzyrnując;mi się po 6 tygodniach od za}ończenia leczenia oraz u chorych z na. wracając;'m zapaleniem p}uc o tej samej lokalizacji.

556

KIANIA WysiękW jamie optucneji ropniakoPłu i .Wysięk w jamie opfucnej występuje u 20 60ło chorych na PZP. We wczesnĄ fazie zapalenia pfuc jest on przejrzysty i jałowy(płynparapneumoniczny).Nieza}ażony ustępujew trak. cie odpowiedniego leczenia zapalenia pfuc antybiotykami. W prz5rpadku zakażenia pł1'nu staje się on mętny, bogaty w leukoc}ty i wtóknik _ powstaje ropniak opfucnej (rozdz. II.J3.2.1). Często dochodzi do tworzenia się zrostów opfucnęj i powsta:ia licznych, trudnych do opróżnienia przestrzeni p\mowych. U chorych z ropniakiem opłumej \ń z przejruysĘm p\mem w jamie opłucnejo pH <7,2na]eżLy wueśrie zastosowaćskuteczny drenażjamy opłucnej(rozclz.II.J.8). Ropieńp|uca Ropień pfucajest zbiornikiem ropy rr miąźszupfuca. Najczę. ściejstanoń powikłarriezapalenia pfuc: gron}owcowego'wywotarregoprzez bakterie beztlenowe, a talrźe ptzez K. pneumoniae i P' aeruginoso. Najczęściejpowstaje w w;miku martwiry i rozpadu nacieku zapalnego' niekiedy wskutek zakaże.

E

c y+-

nia torbieli rozedmowej lub wcześniejistniejącejjamy' np. po. .Właściwe gruźliczej. leczenie PZP zapobiega martwicy, dlatego ropień płucajako powikłaniewystępujerzadko. objawy są podobnejak w zapaleniu płuc- gorączka,kaszel i wykrztuszanie ropnej plwociny. O rozpoznaniu ropnia płuca decyduje badanie radiologiczne, które ujawnia w miąższu płuca jamę z poziomem treści płynnej (ryc. II.D.1-4).Badanie bakteriologiczneplwocinyma ograniczoną wartość.Jej gni)ny zapach wskazuje. żeprzyczyną Top. nia są bakterie beztlenowe. Leczenie ropnia płuca polega na podawaniu antybio. tyków przez kilka tygodni. Ponieważ ropień płuca jest najczęściejpowikłaniem zapalenia płuc wywołanego przez bakterie beztlenowe lub florę mieszaną, zaleca się leczenie empiryczne. Stosuje się penicylinę benzylową 7,2-10,8 s 12-78 mln j.m.)/dw 4 dawkach podzielonych w skojarzeniu z metronidazolem 2 g/d w 4 dawkach podzielonych lub alternatywnie klindamycynę 600 mg 4 x dz. i.u., albo amoksycylinę z klawulanianem 2,4 gld..Jeżeli czynnik etiologiczny i jego lekowrażliwośćsą znane, stosuje się leczenie celowane.

fapaIeniep|ucU cho RyG.||.D'l.4.Ropieńprawegop|ucaWikłajqcy rej na cukrzycę'RTG k|atkipiersiowe]W projekc]iPA (A) i bocfnej (B) 'W prawym do|nympolu widocznadużajama z pofiomem płyn ptynu(strzałka). c - TK ukazujedUżqjamęf poziomemtreści nej w prawym plucu.

odpowiedni drenaż ułożeniowy utatwia opróżnienie jamy z treści ropnej. Sredni czas od rozpoczęcia leczenia do zamknięcia jamy ropnia wynosi 4 tygodnie' Leczenie chirurgiczne jest potrzebne bardzo rzadko.

Ę svruncl E

SZCZEGOLNE

plucu o5óbW stanieimmunosuPresii zapaIenie Chorzy w stanie immunosupresjisą szczególniepodatni na zachorowanie na gruŹlicę i zapalenie płuc w;,.wołaneprzez dlobnoustroje o mńejszej inwazyjności, takie jak grzyby (najczęściej Aspergillus fumigatus, Cand'ida ąlbicans), Pneu(corjnjl), prątki niegruźlicze i wirusy. jiroueci mocystis początek Nagły zapaleniapłuci rozwój objawóww ciągu 1_2 dni przemawiają za etiologią bakteryjną lub wiruso. wą. Podostry począteki narastanie objawóww ciągu kilku. nastu dni wskazują na możliwośćzakaźrcniaAspergillus lub wirusem cytomegalii (CMV). Powolne, wielotygodniowe narastanie objawówwystępujew gruźlicy,nokardiozie i pneumocystozieu osób zakażonychHIV

551

f

plucwywotane przez Zapalenia drobnoustroje Należy dążyć do identyfi&acji czynnika etiologicznego. Mikroskopowe badanie plwociny umożliwia rozpoznanie pneumocystozy i gTuźIicy.Stwierdzenie w plwocinie grzy. bów Aspergillus i Cand'ida nie przesądza o etiologii zapalenia płuc, ponieważ drobnoustroje te powszechnie występują w środowisku i dodatni wł.rrik może świadczyćjed1.nie o kolonizacji. Dzięki bronchoskopii z pobraniem wydzieliny oskrzelowej oraz ewentualnej przezoskrzelowej biopsji ptuca można ustalió tozpoznanie. W przypadkach wątpli. rłych należy rozrvażyćchirulgiczną biopsję płuca. U większościchorych zachodzi koniecznośćrozpoczęcia Ieczenia przed rłykryciem czynnika etiologicznego. Po wykluczeniu gruźlicy i pneumocystozy (głównie na podstawie badarriaplwociny) należy zastosować leczenie antybioĘka. rni skutecznymi przeciwko drobnoustrojom Gram-dodatnim i Grarn.ujemnym, w Ętn przeciwko Pseudomonas aeruginosct Zwykle jest to cefalosporyna III generacji (ceftazydyn t lub imipenem z ci]astatyną,meropenem.pipera. cylina z tazobaktamem i antybiotyk aminoglikozydowy. Jeśli niewykluczone jest zakażenie gTonkowcem metycylinoopotnym (neticilin-resistant S. aureus _ MRSA), należy dołączyćwankomycynę albo linezolid. Jeżeli objawy wskazują na możliwośćlegionelozy, zestaw antybiotyków musi zawierać makrolid albo fluorochinolon. Utrz5tn1'wanie się gorączki przez 4 dni po zastosowaniu zestawu antybioty. ków przeciwbakteryjnych o szerokim spektrum sugeruje możliwość inwazyjnej grzybicy ijest wskazaniem do zastosowania leczenia przeciw grzybiczego.

ĘnorowłHlt PrzebĘ zapaleńa płucu młodychchorych bez chorób wspołistnĘqcych jest pomyślny.Rokowanie pogarsza się wraz z wiekiem. U chorych po 65. rż.,u których często współistnieją inne choroby, ryzyko zgonu wynosi 20-507o.

płuc 2.Szpita|ne zapa|enie ang. hospitąI acquired pneumonia l'HAPl NICJA Szpitalne zapalenie ptuc (SZP) to zapalenie płuc,które wy. stąpiłopo 48 h od przyjęcia do szpitala, u choregoniezaintubowanegow chwili przyjęcia' Ta grupa zapaleń płuc wiąże się ściśle z dwoma innymi t1pami zapaleń: 1) zapaleniem płuc związan;im z mechaniczną wentylacją płlacklentilator.associated' pneumonia _ VAP), tzw. respiratorowym zapaleniem płuc 2) zapaleniem płuc związary.m z kontaktem ze służbązdropneunonią _ HCAP). wia (heąlthcare.associated vAP jest to zapalenie płuc, które wystąpiło po up\'wie 48_72 h od intubacji dotchawiczej i podtączenia chorego ilo respiratora. HCAP to zapalenie płuc u chorych, którzy byli hospita. Iizowani na oddziale pomocy doraźnejp.rzez>2 dni w cią558

gu 90 dni poprzedzających zakażenie; u chorych, którzy przebywali w domu opieki lub w zakładzieopieki przewlektej; u chorych, u których w ciągu ostatnich 30 dni od aktualnego zakażenia stosowano antybiotyki j.u.' chemioterapię lub u których leczono ranę, oraz u chorych, którzy z innych powodów zgłosili się do szpitala lub stacji hemodializ. Według w1'tycznych ATS i IDSA większośćzasad postępowania doĘczących SZP odnosi się również do chorych na HCAĘ natomiast zalecenia dotyczące postępowania w SZP opracowano, opierając się głównie na danych dotyczących VAP.

EPIDEMIO Zapadalnośćoceńana na 5_15 na 1000 hospitalizacji; jest 6_ _20 razy większa u chorych poddarrych mechanicznej wenty. Iacji. Srednie ryzyko zapalenia płuc u osoby mechanicznie wentylowanej w}.nosi 37ona dobę w ciągu pierwszych 5 dni' 2o/ood 5' do 10. dnia i 17ona każdy następny dzień wentylacji. Smieńelrrośćszacuje się na 30_50%.

E,tlplpllo'

PĄr!cll'E]A

Etiologia PrzyczynąSZP w ciągu pierwszych 4 dni hospitalizacji są te same bakterie, które wywołująPfP _ S. pneumoniae, H' influenzae 1S, aureus wtażL|iwyna metycylinę. Niekiedy są to pateczki Gram-ujemne' E. coli, K. pneumonia'e, Enterobacter, Proteus i Serratia, ale o zachowanej wrażliwościna antybiotyki. od 5. dnia dominują szczepy wielole. kooporne, najczęściejtlenowych pałeczek Gram-ujemnych: P. a.eruginosa, E. coli, K, pneumonio,e, Acinetoborter sp. oraz L' pneumophilo, a spośródbakterii Gram-dodatnich przede wszystkim S. aureus,kŁótego szczepyszpitalne mogą być oporne na metycylinę. Czynniki ryzyka zakażenia wielolekoopornymi bakteriami wywotującyrni SZP (wg wytycznych ATS i IDSA); 1) antńiotykoterapia łr'ciągu ostatnich 90 dni 2) czas trwania obecnej hospitalizacji >5 dni 3) częste występowanie szczepów opornych na antybiotyki w lokalnej populacji ogólnej lub na danym oddziale szpitaln5.m 4) obecnośćczynników ryzyka HCAP a) hospitalizacja przez >2 dni w ciągu ostatnich 90 dni b) poblt w zakładzie opiekuńczym lub w domu opieki przewlektej c) podawanie leków i.u. w warunkach domowych (\Mtym antybioĘków) d) dializoterapia przewlekła w ciągu 30 dni e) Ieczenierany w domu fl obecnośćbakterii opornych na wiele leków u członka rodziny 5) leczenie immunosupresyjne lub choroba przebiegająca z upośledzeniemodporności' Zródtami drobnoustrojów w1.wołującychSZP są urządzenia stosowane w opiece zdrowotnej, środowisko(powie. trze, woda, sprzęt i odzież!)otaz pruerloszenie drobnoustrojów pomięrlzy pacjentem i personelem lub inn;mi chorymi.

EI

C h oo b yu [ 1 a doud d e c h o w e g o Patogeneza W patogenezie odgr1.warolę wiele cz1.nników wpĘwających na kolonizację, czynników osobniczych oraz związanych z leczeniem. np. przebyte zabiegi operacine. prz;,jmowanie antybiotyków, stosowanie innych leków oraz kontakt ze spTzętem używanym w procedurach inwazyjnych. Bak. terie przedostają się do dolnych dróg oddechowych głównie przez aspirację z ustnej częścigardła lub przez ptzeciekanie zawierającej bakterie wydzieliny wokół mankietu rurki intubacyjnej. Rzadsze mechanizmy patogenetyczne to inhalacja lub bezpośredniainokulacja patogenów do dol. nych dróg oddechowychoraz przedostanie się bakterii ze światłaprzewodu pokarmowego. w patogenezie VAP może mieć znaczenie obecność zakażonegobiofilmu, tj. cienkiej warstwy wydzieliny dróg oddechowych w rurce intubaryjnej, prowadzące do przedostawania się bakterii do dalszych dróg oddechowych. OBRAZ

NY

objawy podmiotowe i przedmiotowe SZP oraz nieprawidłowościw badaniach pomocniczych są takie same ja} w PZP U wszystkich chorych z podejrzeniem SZP należy pobrać próbki wydzieliny z dolnych dróg oddechowych przed wplowadzeniemf mianwantybiotykotempii. Materiałmoż. na pobrać metodą aspiracji ze światłatchawicy, płukania oskrzelowo-pęcherzykowego lub biopsji szczoteczkowej pod. czas bronchoskopii. Badanie knvi na posiew wykonuje się u wszystkich chorych z podejrzeniem VAĘ pamiętając o tym, żedodatni wy. nik możewskazywać na obecność zapalenia płuclub zakażenia poza układem oddechow)ta. :I P R Z E B I E G N AT U R A L N Y Nieleczone SZP prowadzi zazwyczaj do ciężkiej niewydolnościoddechoweji zgonu chorego.około 307ochorych, u któ. rych rozwinie sĘ SZĘ szczególnie po zabiegu chirurgicznym, wymaga leczenia respiratorem' Smiertelnośćchorych na pooperacyjneSZP wynosi .207., a śmiertelność na oIT - 30-40Eo.

Ę n o zP O Z N A N I E Kryteria Kryteria rozpoznania SZP (poza kryterium z definicji): 1) pojawienie się nowych lub progresja istniejących nacie. ków w płucach 2) obecność co najmniej 2 z 3 kryteriów klinicznych: a) temperatura ciała >38"c, b) leukocytoza lub leukopenia, c) ropna wydzielina w osklzelach (zwiększenie ilości wydzieliny lub zmiana jej charakteru na ropny). Rozpoznanie różnicowe obejmuje te same choroby co w prz5,padku PZP Należy również brać pod uwagę powikłania choroby podstawo\łej, która jest przyczyną hospitalizacji. Unieruchomienie cho.

rego sprzyja zatorowości płucnej i zawałom płuca, sepsa może być powikłana przez ARDS, w chorobach układowych może występować krwawienie pęcherzykowe, a immunosupresja sprzyja f akażeniom oportunistycznym.

Slrczrrurr Algorytm postępowania w SZP

ryc' ILD.2-1.

Leczenieempiryczne wybór antńiotyków j est podyktowany obecnościączynników ryzyka zakażenia określonymi patogenami oraz rtiedzą o lokalnej oporności na antybiotyki i rozpowszechnieniu poszczególnych drobnoustrojów. Terapię modyfikuje się na podstawie odpowiedzi klinicznej w 2. lub 3. dniu Ieczenia oraz wyników posiewów. U chorych hospitalizowanych <5 dni i bez czynników ryzyka lekoopornościbakterii zaleca się leczenie empiryczne jednym antybiotykiem: ceftriaksonem, fluorochinolonem albo amoksycyliną z klawulanianem. Wstępne leczenie empiryczne u chorych hospitalizowanych >5 dni oraz tych, u których występują czynnika ryzyka lekoopornościbakterii (p. wyżej)' musi być skojarzone, skuteczne pĘeciwko wielu gatunkom bakterii' Stosuje się cefalosporyny działa. jące na P aeruginosa (cefepim, ceftazydym) lub karbape. nemy (imipenem albo meropenem),bądźarrtybiotyki BJaktamowe z inhibitorem pJaktamazy (piperacylina z tazobaktamem, tykarcylina z klawu]anianem). Każdy w tych antybiotyków stosqje się w skojarzeniu z fluorochinolonem a]<. tl.wnym przeciwko Pseud.omonas (cyprofloksac5ma, lewofloksac5ma) albo arrtybiotykiem aminoglikozydowyn. Jeźeli istnieje podejrzenie zakażenia L. pneumophila, to zestaw antybiotyków powinien zawierać antybiotyk rrrakrolidowy .W zamiast aminoglikozydowego. przypadkll ry zyka zakażenia MRSA należy dodać wankomycynę albo linezolid. Leczenie la|ezy .rozpocząćod podawania antybiotyków j.u' Fluorochinolony i linezolid, które bardzo dobrze się wchłaniająz przewodu pokarmowego,możnapodawaćp'o. zaraz po uzyskaniu poprawy. Z chwilą usta1enia czynnika etiologicznego należy . jeśli to wskazane _ zmienić leczenie na celowane. okres leczenia skojarzonego powinien być jak najkrótszy (do 7 dni); jego przedłużanie sprzyja kolonizacji dróg oddechowych bakteriami opolnJmi na antybiotyki i nawrotowi zapalenia płuc' U chorych, u których wybór antybiotyków do terapii empirycznej okazat się trafny, należy próbować skró cić czas|eczenia z tradycyjnych 14 21 dni nawet do 7 dni, pod warunkiem dobrej odpowiedzi klinicznej i ustąpienia klinicznych objawów zakażenia (nie dotyczy to SZP spowodowanego przez P. aeruginosa).

Leczenie płucwywołanego przezdrobnoustroje zapaIenia opornena wie|e|ekóW U chorych prawdopodobnie zakażonych przez drobnoustro. je oporne na wiele leków należy zastosować leczenie skojarzone. U chorych otrzymujących leczenie skojarzone zawierające altybiotyk aminoglikozydowy można go odstawić po upłJ'wie 5_7 dni, pod warunkiem żechory zareagowałna leczenie.

559

E

ptucwywolane przezdrobnoustroje zapalenia

badanie mikrcskopowe materialu z do|nych drógoddechowych iposiew(i|ościowy)

(zWyjątkiem antybiotykoterapia empiryczna, z uWzg|ędnieniem IokaInyCh danych miklobjologienych gdyk|inic2ne sytuaCji, podejrfenie płucjest fapa|enia ma|e'a Wynikbadania mikrcskopowego matelialu z do|nych drógodde(howych ujemny)

(temperatula 2' i 3' dfień|ecfenia: sprawdŹ Wynikiposiewów orazoceńk|iniczną odpowiedź na|eczenie Cia|a' Ii(zba]eukocy.tóW piersiowei, RTGk|atki Ut|enowanie krwi,ropnap|Wo(ina, zmianyhemodynamicfne i czynność nażądóW)

wynikposiewu

wynikposiewu+

wynikposiewu

I

posfukuj patogenóW innyCh powiklań, inny(hrozpoznań IUbinnychogniskzakaźenia

dostosuj antybiotykoterapię, po5fukuj patogenóW innyCh powiklań, innychrozpoznań Iubinnychogniskzakażenia

jeźe|i fmniejsz to moż|jwe, inten5ylvność antybiotykoterapii; wybranych chorych leczprzez 7-8 dnji oceńponownie stan

Ry(. ||'D.2-1.schematstrategiipostępowania u chorychf podejrzeniem szpitaInego zapaIeniapłucW tym fwiQfanegoz WentyIacją mecha. nicznĘ(VAP)izWiązanegoz kontaktemze 5łużbq zdrowia(HcAP)

U chorych na zapalenie płuc spowodowane przez: L) P. aeruginosa _ zaleca się leczenie skojarzone 2\ Acinetobq,cter _ najskuteczniejsze są karbapenemy, sulbaktam, kolistyna i polimyksyna 3) bakterie z rodziny Enterobacteriaceae wytwarzające plaktamazy o poszerzonym spektrum substratowym (er- ESBL) _ unikać monotend,ed,spectrum-beta-lą,ctąłnase terapii cefalosporynami III generacji; najskuteczniejsze są karbapenemy 4) MRSA (u chorych na VAP) - lekiem alternatj'vrnym dla vrankomycyny jest linezolid.

Ę t vol t ' Il T o R o W A Nl E Wynik leczenia antybiotykami należy ocenić po uptywie 48_72 h. Ustąpienie gorączki, zmniejszenie leukocytozy, poprawa utlenowania krwi oraz poprawa ogólnego stanu chorego potwierdzają skutecznośćleczenia' Brak poprawy budzi podejrzenie nieskuteczności antybiotyków. Należy wóvtczas rozwailyć zakaircnie przez inne drobnoustroje: prątki gruźlicy lub grzyby' bądź'inne rozpoznanie niż zapalenie płuc.Koniecznejest powtarzanie badań mikrobio. logicznych.

560

Ę R o x o w ł rtue SZP znacznie trudniej poddaje się leczeniu niż PZP. Poprawa w postaci zmniejszenia gorączki i leukoc}tozy vr'ystępuje w 2. lub 3' dobie Ieczenia i świadczyo właściw}.rn doborze antybiotyków. Niepomyśln5rmiczynnikami rokowniczymi są: niewydolnośćoddechowa, przedfużona wentylacja mechaniczna, wiek >60 lat, zapalenie obejmująceobydwa płu. ca, nawrót zapalenia i przewlekła choroba płuc. Nadkażenie bakteriami wielolekoopornymi, szczegilnie P. aeruginosa i Acinetobacter, pogarsza przebieg i bardzo znacznie zwiększa ryzyko zgonu. Powikłania są podobnejak w PZP - ropień płuca i rop. niak opłucnej.

Ęzłroot

EGANIE

l. Profilaktyka nieswoista Rutynowo powinno się stosować skuteczne metody kontro|i zakażeń: 1) edukację personelu 2) przestrzeganie odkażarriarąk środkamina podtożualkoholu 3) właściwądekontaminację sprzętu medycznego, szczególnie nawilżaczy, inhalatoróq nebulizatorów 4) izolację chorych w celu zmniejszenia częstościzakażeń krzyżowych patogenami opornymi na wiele lekóvl.

El

( 1lO0b\.t]łiad]] or]c]."rhO\./eqo 2. Zapobieganie aspiracji Ułożeniechoregow pozycji półleżącej(3o_45.),a nie w po. zycji |eż,ącej na plecach. B. żywienie enteralne U chorych nieprzyjmujących pokarmów doustnie należy stosowaćż}'wienieenteralne, a nie pozajelitowe, w celu zapobieżenia zanikowi kosmkóvr btony śluzowejjelita (co zwięk. sza ryzyko przedostania się bakterii z przewodu pokarmowego).

3.Zapa|enia p|ucWywołane

przez okreś|ony czynnik etiologiczny

3.1. Pneumokokowe zapa|enie płuc Streptococcus pneumoniae jest Gram-dodatnim ziarniakiem występującym na błonie śluzowejczęścinosowej gard. ła u 10%zdrowych dorosłych. ZachorowalnośćwJ.nosi około 200/100 000/rok' Do zakażenia dolnych dróg oddecho. wych dochodzi poprzez mikroaspirację' S. pneumoniae jesl najczęstszą ptzyczyną PZP tliezależnie od stopnia ciężkościoraz zapaleń płuc nabytych w pierwszych 4_5 dobach pobytu w szpitalu. Moźewywoływać również zapalenie zatok przynosowych, zapalenie ucha środkowego,zapalenie opon mózgowo.rdzeniowych i bakteriemię. lt

OBRAZ KTINICZNY

Początek choroby jest nagły. Występuje wysoka gorączka, dreszcze,dusznośći kaszel z wykrztuszaniem początkowo rdzawej,potem ropnej plwociny. Często występuje,acŁypnod, tachykardia i ból opłucnowy,a w ciężkim zapaleniu także sinica. osłuchiwaniem płuc stwierdza się rzężenia nad obszarem nacieku, czasem szmer oskrzelowy. We krwi występuje leukoc1toza, rzadko leukopenia, któ. rajest niepomyślnymczynnikiem rokowniczym. RTG klat. ki piersiowej wykazuje zacienienie miąższowe odpowiada. jące naciekowi, który obejmuje segment, cały płat ptuca lub kilka płatów. Rzadziej są to liczne, mniejsze ogniska zacienień o wyglądzie odoskrzelowego zapalenia płuc. U połowy chorych rvidoczne są cechy wysięku w jamach opłucnej. Bakteriologiczne potwierdzenie rozpoznania jest trudne. Hodowla z plwociny ma ograniczoną wartość,ponie. waż częstejest nosicielstwoS' płeumonioe w częścinoso. wej gardła,niemniej jednak właściwa wstępnaocena plób. ki pozwala je z dużym prawdopodobieństwemwykluczyć. Dużą wartośćma posiew krwi, któryjest dodatni niestety tylko u <25%chorych. Wartościowym i łatw1tn do wyko. nania badaniemjest test na obecność anlygerr..iS'pneumo. niąe w moczu.

T E C U EN I E Lekiem z wyboru w leczeniu pneumokokowegozapalenia płucjest penicylina lub amoksycylina, a leki alternatywne to: cefalosporyny II i III generacji, makrolidy, klindamycyna i fluorochinolony aktywne przeciwko pneumokokom {lewofloksacyna. moksyfloksacyna; nie powinno się stosować cyprofloksacyny w leczeniu zapalenia pfuc, gdy S. pneumoniae jest najbardziej prawdopodobnym czynnikiem etiologicznym zakażenia).

3.2. Zapalenie płuc wywolane przez Haemophilus i nfluenzae Haemophilus influenzoe jest Gram-ujemną bakterią tleno. wą, która często kolonizuje górne drogi oddechowe osób zdrowych. Wywołuje 5_loqa PzP, Przenosi się przez bez. pośrednikontakt oraz drogą kropelkową. Do dolnych dróg oddechowychdostajesię przez mikroaspiracje.

E l = ó ' ń A zr |

y

objawyjak w innych bakteryjnych zapaleniach płuc' Bardzo rzadko występuje rozpad w nacieku zapalnym i ropny wysięk w jamie opłucnej. Wyhodowanie H. influenzae z plwociny ma ograniczoną wartość,ponieważbardzo częstejest nosicielstwo,niemniej jednak właściwawstępna ocena próbki pozwala je z dużym prawdopodobieństwem wykluczyć. Dodatni wynik posiewu krwi zdarza się rzadko, ale wówczas potwierdza rozpoznanie.

Ęleczrrulr H. influenzoe możew3t'warzać pJaktamazę (w Polsce -107o szczepów),Szczepy niewytwarzające B-laktamazy są wrażliwe na amoksycylinę i ampicylinę. Alternat}.wnie można zastosowaćcefuroksym, cefotaksym, ceftriakson i fluorochinolony. Jeżeli szczep wytwarza B-lakt arr'azę, naleily zatosować amoksycylinę z klawulanianem. Coraz częściej izoĘe się szczepy, które nie wytwarzają p-laktamaz, ale są oporne na aminopenicliny (tzw. szczepy BLNAR [BJoctam,ase-negatiueampicillin resistantf) i aminopenicyliny z inhibitorami. W takich przlpadkach lekiem z wyboru jest cefalosporyna III generacji (cefotaksymlub ceftriakson).

3.3. Zapalenie pluc wywolane przez Moraxella catarrhalis Morąxella catarrhalis jesŁ Gram.ujemną dwoinką, często występującą na błonie śluzowejczęścinosowej gardła osób zdrowych. Jest ona ważn1'rnczynnikiem etiologicznym PZP szczególnie u osób w podeszłym wieku z cz;mnikami ryzyka, takimijak PochP Wywołujerównież zaostrzenieprzewlekłegozapalenia oskrzeli, zapalenia zatok przynosovych )ol

f

plucwywolane przezdrobnoustroie Zapalenia i zapalenia ucha środkowego.Do zakażenia dolnych dróg oddechowvchdocbodzi drogą mikroaspiracji.

Ęosnłz

KLINIczNY

objawy kliniczne i cechy radiologiczne nie pozwalają od. różnić zapalenia płuc wywołanego przez M' catarrhąlis od' zapaleń o innej etiologii.

Ęlrczrrult Większość szczepónł Moro'xello produkuje p-laktamazę i jest oporna na penicylinę i amoksycfinę, a wrażliwośćna amoksyclĘ z klawulanianem i fluorochinolony jest po. wszechna. Skuteczne są również anĘbiotyki makrolidowe oraz cefalosporyny II i IIl generacji.

3.4. Zapalenie pluc wywolane przez Mycoplasma pneumoniae Mycoplasma pneumoniae jesŁ jedną z najmniejszych bakterii, nieposiadającąścianykomórkowej, a tylko błonękomdrkową.Jest przyczyną-|5"'. PZP. Zródłemzakażenia jest chory. Zakażenie szerzy się drogą kropelkową. okres wylęgania wynosi 2_3 tygodnie.

Ę o r n ł z x t . t tl' Cl Z N Y Liczne zachorowania w rodzinach lub innych skupiskach ludzi, takich jak internaty, koszary, szkoĘ wskazują na M. pneumoniae jako czynnik etiologiczny.Najczęściejvlystępująobjawy zapalenia gardła i zapalenia oskrzeli. objawy zapalenia płuc są podobnejak w przypadkach wywołanychprzez inne drobnoustroje. Podkreśla się rzadkie występowanie leukocyt'ozy. obraz radiologiczny nacieków zapalnych w płucach nie pozwala na różnicowanie,ale zwraca sięuwagęnarzadkie występowanie nacieków obejmujących cały płat. Może występować powiększenie węzłów chłonnych wnęk. Zapalenie płuc rzadko jest ciężkiei rzadko prowadzi do zgonu. W rozpoznaniu ograniczone znaczenie ma hodowla, ponievr'aźjest możIiwaw nieńelu laboratoriach z powodu szczególnych wymagań tego drobnoustroju i długiego oczekiwa. nia na vynik (-2 tyg)' Powszechnie stosqje sĘ testy wykryrvająceprzeciwciała.4-krotny wzrost rniana przeciwciałw klasie IgG w kontrolnej próbce w stosunku do pierwszej, pobranej na początku choroby' przemawia za ud ziałerr.M'pneumoniae w eŁio|ogii zapalenia płuc, które u 1/3chorych ma charatter mieszany.

LECZENIE M. pneumonioe jest wraż|iwa in uilro na antybiotyki makrolidowe, tetracykliny, fluorochinolony, ketolidy i streptograminy. W leczeniu zapalenia pfuc wywołanego przez M. pneutnoniae lekiem z wyboru jest erytromycyna lub lepiej tolerowane nowe makrolidy (klarytromycyna, azytro562

mycyna), doksycyklina lub fluorochinolon. Leczenie anĘbiotykiem porvinno trwać 10'14 dni (z wyjątkiem azytromycyny stosowanejprzez 3-5 dni).

3'5. Zapalenie płuc Wywołane przez Chlamydophila pneumoniae Chlamydophila (Chlamldia) pneumoniae jest drobnoustrojem wyizolowan5łnz układu oddechowegow 1983rcku i sklas1fikowary.rnjako bakteria, ponieważposiada ścianękomfu. kową i rozmnażasię przez podział.Szacujesię,żeodpowiada za 5_l5Ea zapa7eńpłuc. Człowiek jest jej jedyn5tn rezerwuarem. Do zakażeniadochodzidrogą kropelkową.Zródtem są chorzy oraz nosiciele drobnoustroju w górnych drogach oddechowych. C. pneumoniae jesŁ drobnoustrojem obligatoryjnie we. wnątrzkomórkow]rm, mnoży się wewnątrz makrofagów pę. cherzyków płucnych. Zakaircnie nabłonka dróg oddechowych powodujezatrzymanie ruchu rzęsek i zaburzenie mechanizmu oczyszczania śluzowo-rzęskowego.Sprzyja to zakażeniu innymi drobnoustrojami,stąd C pneumoniae wykrywa się w zapaleniachpłucrazem z innymi drobnoustrojami, np. S. pneumozloe. okres wylęgania wynosi kilka tyeodni. OBRAZ

KTINICZNY

Zapalenie gardła z chrypką może wyprzedzać zapalenie płuc o ^2Ęgodnie. W 90?o prz1rpadków zakażenie przebiega bezobjawowo lub z łagodn1.rniobjawami zapalenia gar. dłai krtani. obraz kliniczny zapalenia pfuc nie różni się od innych zapaleń. Może mieć przebieg lekki lub ciężki z za8Tożeniemżycia, zwłaszcza u osób starszych' z chorobami towarzyszącJ,.ml. WyhodowanieC pneumoniaejestbardzotrudne i wymaga specjalnych warunków pobrania, transpońu i hodowli W praktyce stosujesiętesty wykr1'wająceprzecirłciała.W wieku20lat 507oosób zdrowych ma przeciwciała, a w wieku podeszłym _ 757o'Miano swoisĘch przeciwciał w klasie IgM >1:16i IgG >1:512lub4-krotne zwiększeniemiana między pierwszą a drugą próbką krwi (w odstępie -3 tyg.) przemawia za świeżJ'rnzakażeniem. Przecirvciała IgM pojawiają się po 3 tygodniach od początku objawów, wfTost miana IgG można wykazać po upływie 6-8 tygodni. Powikłaniem możebyć organizujące się zapalenie płuc.

Ę lrczerulr Skuteczne są antybiotyki makrolidowe, tetracykliny, fluorochinolony. Leczenie antybiotykiem powinno trwać 2 tyeodnie.

Choroby ukłaclu odd..ho*.q]o Ę

3.6. Gronkowcowe zapalenie płuc Gronkowiec złocisty (Staphylococcus aurelrs), będący czynnikiem etiologicznym ciężkiego zapalenia płuc, powszechnie występuje na sk&ze. U 15 5070osób fdrowych kolonizuje częśćnosową gardła.Łatwo się przenosi z osoby na osobę przez bezpośredń kontakt. Łatwo w1'twarza oporność na nowo wprowadzane antybiotyki. PZP wywołuje rzadko (<57o wszystkich zapaleń płuc), natomiast jest częstym czynnikiem etiologiczny m SZP (-30ło).Do zakażenia dochodzi przez mikroaspirację treści z gorrrych dróg oddechowych lub krew z innego, odległego ogniska chorobowego, np' wsierdzia, cz1raków i zakażonych gronkowcem ran.

Ę oonłz KrINIczNY Gronkowcowe zapa1enie płuc ma często cechy ciężkiej cho. roby. Chorzy mają rłysoką gorączkę, dusznośći wykrztuszają ropną wydzielinę. Po zakażeniu przez mikroaspirację przebiegjest zwykle ostry i ciężki, natomiast po zakażeniu przez krew objawy są mniej nasilone i stan ogólny chorego jest lepszy. Badanie radiologiczne rłykazuje wieloogniskowe, często obustronne zacienienia miąższowe odpowiadające naciekom' W naciekach częstosą widoczne cechy rozpadu.Twojamy (ryc' II.D.3.1) rzą się liczne ropnie lub cienkościenne f tendencją do zmiany wielkości,widoczną na kolejnych RTG, w zależnościod stopnia wypełnienia powietrzem. częsta jest odma optucnowa i ropny wysięk w jamie opłucnej. Rozpoznanie gronkowcowegozapalenia płuc możnapo.W twierdzić badaniem plrvociny. badaniu mikroskoporłym rozmazu widoczne są skupienia Gram-dodatnich ziarniaków występujących pozakomórkorrro i vrewnątrz makrofagów. Gronkowce można zidentyfikować na podstawie posiewu plwociny. Posiew krwi jest dodatni u 1/łchorych za. kai,onych pt:zez mikroaspirację i częścieju zakail,onych drogą krwi.

ptucu chorejuzaIeżnionej Ryc. ||.D.3-1. Gronkowcowe zapalenie przyjmowanych od doży|nie narkotykóW' A - RTGk|atkipiersiowej w projekcji PA ukazuje w obu plucach widoczne licznezacienienia jam. miąższowe, niektórez rozpadem i tworzen;em cienkościennych B - w TKWidoczne Wie|oognj5kowe zacienienia, niektólez ce.hami rorpadu.

Ęleczrrulr obecnie większośćszczepów S. aureus wyŁwatza.penicylinazy, jest więc oporna na penicyliny rozktadane przez te enzymy. Ta populacja,zwana MSSA (methicillin susceptiblę S, clureus), jesŁ wrażliwa na półsyntetyczne penicyliny przeciwgronkowcowe(np.kloksarylinę), a także na cefalosporyny I i II generacji oraz aminopenicyliny z inhibitorami p-laktamaz. Inny mechanizm oporności(zwanej opor. nościąna metycylinę) jest warunkowany obecnościągenu mecA, który koduje wytwarzanie przez gronkowca nowego białka wiążącegopenicylinę (PBP2') o małym powino. wactwie do antybiotyków p-laktamowych. Bakteria jest wówczas zdolna do syntezy ścianykomórkowej w obecno. ściantybiotyku, podczas gdy inne PBP ulegają zablokowa. niu' Szczepy oporne na metycylinę (pierwszapótsyntetycz. na penicylina przeciwgronkowcowa), zwane MRSA, są oporne na wszystkie antybiotyki pJaktamowe (tzn. penicyliny, penicyliny z inhibitorami p-laktamaz, cefalosporynyi karbapenemy)' MRSA występują najczęściej w szpitalach, a poza antybiotykami p.Iaktamowymi są zazwyczaj opor-

ne na antńiotyki makrolidowe, tetracykliny, klindamycynę i aminoglikozydy. ostatnio pojańły się niezafeżnie szcze' py MRSA w środowiskupozaszpitalnym (CA-MRSA). Jeślisię nie podejrzewa metyrylinooporności,to wstępne leczenie powinno polegać na podaniu antybiotyku pJaktamowegoopolnego na p-laktamazę, np. kloksaryliny w dawce 8-12 g/d albo cefalosporlmy I lub II generacji, np. cefazoliny 1_2 g i.u. co 8 h. Skuteczne są również penicyliny z inhibitorem p-laktamazy i cefuroksJrm. Gronkowcowe zapalenie pfuc nable w szpita|l, zwłaszcza na oddzia]e intensywnej terapii, może być wywołane przez MRSA. Wymaga to zastosowania wanl
563

[!

ptucwywołane przezdrobnoustroje ZapaIenia

3.7. Zapalenie płuc Wywołane przez bakterie beztlenowe Bakterie beztlenowe wchodzą w skład fizjologicznej flory jamyustnej i liczebnie wielokrotnie przewyższająflorę tle. nową. Do zakażenia dolnych dróg oddechowychdochodzi w wyniku zachłyśnięciasię treściąz jamy ustnej, która oprócz bakterii możezawierać domieszkę kwaśnejtreści żołądkoweji cząstki pokarmu. Zapalenia płucbędącewynikiem aspiracji są wywołane przez flotę mieszaną. Czynnikami ryzyka aspiracyjnego zapalenia płuc są: uhata przytomności(napad padaczki, uraz głowy,zatrucie lekami, śpiączka,narkoza, upojeniealkoholowe),zaburzenia połykania (np.w przebiegu st\^'aldnienia rozsianego), wady i choroby przełyku (achalazja, zmiany w przebiegu twardziny układowej),rozległapróchnica zębów,choroby przyzębia i złahigiena jamy ustnej.

Ę oenłz KLINIcZNY Przebieg może być ostry lub przewlekły.U chorych za. chtystujących się bardzo małymi ilościamitreściz jamy ustnej (np.chorzy na stwardnienie rozsiane z zaburzonym odruchem połykania) objawy są mniej nasilone i mogą być przewlekłe.,Występuje stan podgorączkowy,wykrztusf anie ropnej wydzieliny i utrata masy ciała' objawy ostre występują po masywnym zachłyśnięciu i są podobnejak w pneumokokowym zapaleniu płuc.Wy. stępuje wysoka gorączka, kaszel' wykrztuszanie ropnej wydzieliny i leukocytoza. U okołopołowy chorych plwocina mą

oni]nw

zqnar}

W przebiegu przewlekłym RTG klatki piersiowej wykazuje wieloogniskowezacienieniamiąższowetypu odoskrzelowegozapalenia płuc,w ostrym natomiast najczęściej lĘ naciek, którego lokalizacja ma związek z pozycją chorego podczaszachłyśnięcia. Aspiracja w pozycji pionowej,często podczas posiłku, powoduje,że treśćtrafia do segmentów podstawnych dolnych płatów, częściejdo prawego płuca' Podczas aspiracji w pozycji leżącejna wznak, zwykle u chorych nieprzytomnych' treśćtrafia najczęściej do segmen. tów tylnych górnych płatów i tam sie rozwija zapalenie' Naciek zapalny wykazuje tendencjędo rozpadu i tworzenia się ropnia płuca (ryc.II.D.1-4)'Cechy rozpadu pojav'iająsię po upływie7 14 dni od zachłyśnięcia. U l/3chorych docho(ryc. dzi do powstania ropniaka opłucnej II.D.3-2). ZawatŁe w aspirowanej treścicząstki stałe (np. fragptotezy zębowej lub kawałki mięsa) menty kości,część, mogą famknać dużeoskrzele i wywołaćgwałtownąduszność,sinicę i niewydolność oddechową jest to stan zagrożenia życia. Konieczna jest natychmiastowa interwencja w ce]u usunięcia ciała obcego za pomocą bronchoskopu albo operacji torakochirurgicznej' Mniejsze cząstki stałe zamykają lub tylko zwężająoskrzela mniejszego kalibru, co powodujeniedodmę i zapalenie wywołaneprzez bakterie flory mieszanej. Wustaleniu etiologii zapaleniapłucpomocnejestmikro. skopowe badanie rozmazu plwociny barwionego metodą Grama. Widoczne są liczne leukocyty o jądlze segmentowanym i bardzo liczne bakterie Gram-dodatnie i Gram-ujem564

ne. Posiew plwociny nie ma wartości diagnostycznej' Wy. izolowanie czynnika etiologicznego jest trudne, ponieważ w1tnaga inwazyjnych metod pobrania materiału z dolnych dróg oddechowych do badania w kierunku bakterii beztlenowych, odpowiedniego transportu i warunków hodowli. Najczęściejhoduje się bakterie beztlenowe Glam.ujemne: Fusobacterium, Preuotella i Bacteroid,es, oraz Gram-dodatljie'. Peptostreptococcus,Peptococcus i Clostridium. Z tego samego materiału hoduje się równocześnie bakterie tleno. wet Streptococcus sp.,a w SZP - S. dureus i P. aeruginosa.

LECZENIE W leczeniu beztlenowcowegozapalenia płuc skutecznajest penicylina G w davłce12 20 mln j'm'/d l.U.w skojarzeniu z metronidazolem 2 g/d j'u. Alternatywnie możnazastosować amoksycylinę z klawulanianem 2 g ż.u.co 6 h lub klindamycynę 600 mg i.u' co 8 h' W niepowikłanym zapaleniu .W płuc antybiotyk podaje się przez 10 14 dni. prz1padkach zapalenia z cechami rozpadu, ropniem płuca lub ropnia. kiem opłucnejkoniecznejest leczenie przez 4_8 tygodni' W każdym przypadku należy wykonać bronchoskopię w celu sprawdzenia, czy w oskrzelu nie ma ciała obcego. Pozostawanie ciałaobcego(częstodrobnego)powodujepowstanie ziarniny, obturację oskrzela z objawami niedodmy częścipłucai nawracanie zapalenia płuco tej samej lokali. zacji, oraz tozwój zmian marskich. Dopiero usunięcie ciała obcego gwarantuje wyleczenie.

3'8. Zapa|eniepłucWywołaneprzez Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumonlaejest pałeczkąGram-ujemną. odpowiada za 70o/c PfP i 20ł. SZP. Do zakazenia dochodziprzez aspirację' Mężczyźnichorują 10-krotne częściejniż kobiety. 1 . . 'O. :B R A Z

KLINICZNY

Początek zapalenia płuc jest nagły' Występuje gotączka, ból opłucnowy,kaszel, duszność, obfite ropne wykrztusza. nie, niekiedy krwioplucie. RTG klatki piersiowejukazuje masywny naciek, który górny niż dolny; mogąbyć częstozajmujecałypłat,częściej widoczne cechy niedodmy, rozpadu i tworzenia ropni (ryc. II'D.3-3''U chorychw stanieimmunosupresji zmiany mogą być wieloogniskowe o wyglądzie odoskrzelowego zapalenia płuc. Pewne znaczenie ma badanie rozmazu plwociny, która jest ropna i bogata w duże,Gram-ujemne pałeczki,co po. twierdza wzrost 1( pneumoniae z wydzieliny z dolnych dróg oddechowych. Posiew krwi ma dużą wartośćdiagnostycz. ną, jest dodatni u 25_70%chotych'

S l r c z r r ur r U chorych bez zaburzeń odporności, w dobrym stanie ogólnym, stosuje się antybiotyk p-laktamowy f inhibitorcm

Choroby układL oclclechowego lil'

Ryc. ll.D.3-3.Zapaleniepiuc wywolaneprzezK. pneumoniae.Rrc k|atkipiersiowejw projekcjiPA - W górnym piacieprawegopluca widocznefacienieniemiqższowe z przejaśnieniem odpowiadajqce naciekowiz rozpadem.

średnictwem zanieczyszczonego doskopii.

sprzętu do intubacji

i en.

OBRAZ KTINICZNY

Ry.. ll.D.3-2. A RTGklatkipiersiowej w projekcji PALrkazuje roz pola|ewego Ieglezacienienie p|uca miqższowe doInego odpowiada. jącenaciekowi fapaInemu' B - TKWykonana 4 dnipóźniejWidocz. ny masywny naciekz cechami rofpadL] W Iewympłucu, W jednyrn poziomp|ynu, z ogniskrozpadu po |ewej odmaopłUcnowa 5tronie. p-laktamazy, cefalosporyny II-IV generacji albo karbapenem. U pozostałychwskazanejest leczenie skojarzonean. tybiotykiem B-laktamowym i aminoglikozyclowym.Leczenie powinno trwać 3 tygodnie, a u chorych z cechami rozpadu w płucach _ 4_6 tygodni. Zmiany ustępując,często jamy i zmniejszenieobjętopozostawiająblizny, marskość, ptuca. ści Szczepy szpitalne częstowytwarzają pJaktama. zy o rozszetzonym spektrum substratowym (ESBL) i są W wyniku tego niewrażliwena wszystkie penicyliny i cefa. losporyny, a wrażliwośćifu uitro na penicyliny z inhibitorami możebyć niewystarczającado osiągnięciaskuteczności in uił'lo.Szczepy Łakie pozostają wrażliwe na karbapenemy i ewentualnie antybiotyki z innych grup.

3.9, Zapalenie pluc wywolane przez Acinetohacter baumanii A. baumanii jesŁ Gram.ujemną pałeczką Iosnącą w warun. kach tlenowych. Częste jest nosicielstwo tego drobnoustroju na skórze. Przenosi się przez bezpośrednikontakt. Do zakaż'eniapłuc dochodzi przez mikroaspirację lub za po-

Zakaircnie rrLozerr'ieć przebieg ostry i ciężki, z hipoksemią i wstrZąsem.częsLajest leukopenia. W obrazie radiologicznym płuc dominuje naciek obejmu' jący płat lub zmiany wieloogniskowe o rłyglądzie odoskrze. lowego zapalenia płuc' Cechy wysięku w jamie opłucnejwystępują u połowy chorych. Rozpoznanie potwierdza hodow. la plwociny lub krwi. Posiewy krwi są częściejdodatnie w PZP niz w SZP.

Ęlrczrrulr Stosuje się leczenie skojarzone antybiotykiem aminogliko. zydowyrn z penicyliną aktywną wobec Pseudomonas a|bo karbapenem.

3.10.Zapalenie płuc Wywo|ane przez Pseudomonas aeruginosa P. aeruginosa jest Gram.ujemną, niefermentującą,bezwzględnietlenowąpałeczką.Powszechniewystępujew śro. dowisku:w glebie,wodzie,na roślinach,odpadkachi często wśródfloryjelitowej ludzi zdrowych. P oeruginosa jesŁczęstym składnikiem szpitalnej flory bakteryjnej' Występuje na wilgotnych powierzchniach, respiratorach, endoskopach, cewnikach, w nebulizatorach, naczyniach kuchennych, a nawet w roztworach do dezynfekcji. Przez dotyk możebyć przenoszona między chorymi oraz z personelu szpitala na chorych. P. aeruginosa rzadko w1.wołujePZĘ ale jest najczęstsząprzyczyną SZP, zwłaszczana oddzia. łach intensywnej terapii.

565

r

płuc przezdrobnoustroje ZapaIenia wywołane T ogRłz KLINIczNY CzęsŁo zakaż'enieogranicza się do dróg oddechowych i powoduje gromadzenie się ropy w oskrzelach,jak np. u cho' rych zaintubowanych lub w mukowiscydozie. Inwazja zakażeniado miąższupłucapowodujeobjawyciężkiegozapa. lenia płuc z gorączką' obfĘm wykrztuszaniem ropnej wydzieliny, dusznością,sinicą i często objawami wstrząsu' W RTG płuc pojawia się naciek z dużą tendencją do rozpadu i ropnego odczynu w jamie opłucnej. Zmiany mogą być wieloogniskowe, obustronne, co daje obraz odoskrzelowego zapalenia płuc. Wyhodowanie P. aeruginow z plwociny u chorego w stanie immunosupresji, z neutropenią lub innymi czynnikami ryzyka i objawami zakażenia dolnych dróg oddechowych, nawet bez cech radiologicznych nacieku zapalnego, stanowi wskazanie do leczenia antybiotykami skutecznymi przeciwko tej bakterii. Dobrym materiałem do badania bakteriologicznegojest płyn z jamy opłucnej.

J

LECZENIE

Leczeniem z wyboru jest zastosowanie 2 antybiotyków: B-laktamowegoaktywnego wobecPseadomonas (piperacylina, ceftazydym,cefepim)z antybiotykiemaminoglikozydowym. Alternatywnie możnazastosowaćkarbapenem (imipenem, meropenem) lub monobaktam (aztreonam) albo cyprofloksacynę z aminoglikozydem. Nie należy stosować monoterapii, ponieważłatwopowodujepowstanie oporno. ści.Leczenia antńiotykami powinno trwać 3 tygodnie'

3.11.Zapalenie pluc Wywołaneprzez Legionel Ia pneumophi Ia Legionella pneumopŁjla jest tlenową, Gram.ujemną pałeczkąwystępującą w naturalnych i sztucznych zbiornikach wodnych (baseny),w wodnych systemach chłodzących i systemach nawilżania powietlza. Rozwojowi bakterii sprzyja osad bogaty w sole wapnia i magnezu, obecnośćglonów i pierwotniaków oraz temperatura 25-40.C (możesię jednak tozrl;'ll.ażać w temperaturze 40 60.c). L. pneumophila rr.nożysię wewnątrz makrofagów pęcherzyków płucnychi monocytów klwi. Jest wrażliwa na wysychanie, w warunkach wilgotnych przeżywa ponad rok. Żtód:lem zakailenia są najczęściejsystemy nawilżania i woda z wodociągu' Do zakażenia dochodzi drogą inhalacji zakażonegoaerozolu (np. z nebulizatora) lub mikroaspirację wody. Legionelowe zapalenie płuc możebyć nabyte tak poza szpitalem, jak i w szpitalu. Odpowiada za 7_75łoPZP _ zańwno pojedynczychzachorowań,jak i małych epidemii. Do zachorowań częściejdochodzi w okre. sie letnim. Stanowi znaczący czynnik etiologiczny SZP Męil'czyźnichorują 3 tazy częściejniż kobiety' okres wylęgania wynosi do 14 dni, jest krótszy u osób w stanie immunosupresji.

566

OBRAZ

KLINICZNY

Zakaż,enie moż'eprzebiegać bezobjawowo, powodując tylko wytworzenie przeciwciał,które można wykryć u 10%pojednak ciężkiezapalenie płuc' pulacji. Niekiedy .tływołuje U chorego na zapalenie płuc należy uwzględnić legionelozę w następujących sytuacjach: antybiotyki BJaktamowe lub aminoglikozydoweokazaĘ się nieskuteczne,choryjest rt ciężkimstanielub w stanieimmunosupresji. ma niewy. dolnośćnerek lub wątroby, bądź cukrzycę, w miejscu zamieszkania chorego były zachorowania na legionelozę, bezpośrednio przed zachorowaniem chory pracował przy instalacji wodno-kanalizacyjnej. Zapalenie płuc zaczyna się ostro' wysoką go.rączką, bólem mięśnii kaszlem' U potowy chorych występujesilny ból głowy i zaburzenia orientacji. Może występowaćbiegunka, wzrost aktywnościALl AST i CK w surowicy, hiponatremia, białkomoczi krwinkomocz. U 15 50% cholych występuje niewydolnośćoddechowa wymagająca sztucznej wentylacji. Naciek w płucachjestnajczęściejjednostronny, ale bywa teżobustronny,częstozlokalizowanyjest w pobliżu opłucnej, możemieć cechy rozpadu (ryc. II.D.3-4). Możliwe jest wyhodowanie L. pneumophila z plwociny czy wydzieliny oskrzelowej' co ma bardzo dużąwartośćdiagrrostyczną, ponieważ nie występuje nosicielstwo. Hodowla jest bardzo trudna i znalazła zastosowanie w rutynowej diagnostyce jedlnie w wysoko wyspecjalizowanych laboratoriach. Powszechnie stosuje się test wykrywający przeciw. ciała we krwi i test na obecnośćantygena L. pneumophila w moczu, plwocinie, popłuczynach oskrzelowo-pęcherzykowych i wydzielinie oskrzelowej lub wycinku z płuca. Bada. nie miana przeciwciał ma znaczenie diaglostyczne, jeżeli miano w pierwszejpróbce krwi wynosi >1:128lub stwierdza się narastanie miana w drugiej próbce pobranej po kilku tygodniach od zachorowania (u większości chorych serokonwersjanastępujepo upl},wie4-9 tygodni)'

TECZENIE Lekami z wyboru są antybiotyki makrolidowe (erytromycyna 2-4 gld, klarytromycyna 500 mg 2 x dz., azytrorr'ycyna 500 g/d) lub fluorochinolony (ofloksacyna 400 mg 2 x dz., cyprofloksacyna 400 mg 3 x dz.)'W ciężkichprzy. padkach można dodać ryfampicynę 600 mg/d' Leczenie antybiotykiem porvinno trwać w zależnościod antybiotyku i stanu kliniczneEo 7-21 dni.

3.12.Ciężkiostry zespó| oddechowy (sARS) Ciężki ostry zespół oddechowy (seuereocute respircrtory syn. drome SARS) jest chorobązakaźnąo cechach zapalenia płuc, opisaną w 2003 roku, vywotywarrą przez koronawirusa SARS.CoV, którego prekursorem jest wirus bytujący wśród małych zwietząt azjatyckich. Zwierzęta te są sprzedawane na targowiskach mięsnych, głównie w Chinach'

oddechot'rlego ChorobyukładLl Pierwsze zachorowania wystąpiły jesienią 2002 roku w chińskiej prowincji Guangdong. Dotychczas zanotowano ponad 8000 zachorowań i blisko 800 zgonów w 29 krajach, większośćvr Chinach. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową w czasie bliskiego kontaktu z chorym. Możliwe jest również zakazenie pośrednio,poprzez przedmioty zanieczyszczole wydzieliną dróg oddechowychlub płynami ustrojowymi chorego.Bardzo często,szczególnie w pierwszej fazie zachorowań, obserwowanoszerzenie się zakażenia od chorego na personel medyczny. okres między narażeniem na zakażenie a wystąpieniem objawówwynosi 2 10 dni.

ffiogRłz rLl NICZNY Pierwszym objawemjest gorączka (u blisko 100%chorych); ponadto \łystępują:kaszel, ból mięśnii dreszcze (u >507o chorych), ból gło*.y(u -40łd, biegunka (u -20va). U osób w starrie immunosupresji i dzieci objawy są mniej nasilone. objawy przedmiotowesą skąpe i ograniczone do trzeszczeń u podstawy płuc. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu kontaktu ze źtódłemzakazenia.,objawów zapalenia ptuc opornego na leczenie oraz podstawowychcech SARS: 1) objawy ze stronyukładu oddechowego_ gorączka >38.C oraz jeden z następujących:kaszel, duszność, trudności w oddychaniu, hipoksja 2) obecność zacienień w RTG klatki piersiowej 3) niewystąpienie poprawy klinicznej lub radiologicznej w czasie leczenia antybiotykami 4) niewyjaśnionaw inny sposób limfopenia oraz wzrost aktywnościAST i ALT w surowicy 5) molekularne lub serologiczne potwierdzetie zakazenta wirusem SARS-CoV 6) wr.wiad wskazujący na: kontakt z osobą chorą na SARS lub podejrzenie takiego kontałtu, podróż do rejonów o du. ż:zmryzyku zachorowarria,kontakt z zalrażon}'rnmateriałem (dotyczy pracowników laboratoriów)' Badanie radiologiczne wykazuje zmiany w pfucach u 807o chorych, najczęściejĘau zagęszczeń pęcherzykowych, obustronnych, zlokalizowanych obwodowo w dolnych częściach płuc.Nie stwierdza się rozpadu, powiększenia węzłówchłonnych ani wysięku w jamie opłucnej.U chorych z prawidło. wym RTG klatki piersiowej zmiany można wykryć za pomocą TK. Serologiczne potwierdzenie zakażenia wirusem SARS ma ograniczonąwarrośćkIiniczną,poniewaŻprzeciwcia. łamożna wykryć dopiero po upĘ.wie 10 28 dni od wystąpie. nia gorączki. Większe znaczenie prakt'yczne mają metody molekularne (PCR). Materiałem do badania możebyć wy. maz z nosogardła,kał i mocz.

Ęlrczrrult Stosuje się leczenie objawowe, w razie potrzeby tlenoterapię i wentylację mechaniczną płuc. Próbowano stosować leki przeciwwirusowe (rybawirynę, ritonawir i lopinawir) oraz interferony i glikokortykosteroidy. Uważa się, żepoda. wanie metyloprednizolonu1000-2000mg/di.u.jest korzyst-

RyC. ||.D.3.4. Legione|owezapa|eniepłu. nabyte W szpita|u. A RTG klatkipiersiowejw projekcjiPA ukazujewieloogniskowe za(ienieniam Qżsfowew obu plucach,odpowiadajqcenaciekom zapa|nym,największeW do|nympo|u prawegopiuca' B - w TK Widoczneliczne,obustronnezacienieniamiqższowe,największe W ptawympIucu,przy|egająCe do op|ucnej,z ce(hamirozpadu.

ne w ciężkiej, postępującej postaci choroby. obserwowano poprawę po dożylnym podaniu immunoglobulin oraz surowicy ozdrowieńców.

fzłposIEGANIE Najważniejsza jest szybka izolacja wszystkich chorych z podejrzeniem SARS na wyznaczonych oddziałach zakaźnych zapewniających odpowiednie zabezpieczenie przed szerzeniem się zakażeniana inne osoby,również na personel medyczny. Nadzieje na skuteczne zapobieganieSARS wiążesię ze szczepionką,która nie jestjeszcze dostępna' obecnie nie ma dowodów na to, by wirus SARS był obecny w populacji ludzkiej. Możliwe jest jednak pojawienie sĘ zakazeń ze źródełodzwierzęcych lub laboratoryjnych.

E

płuc Zapa|enia przez Wywo|an€ drobnoustroje SARS jako choroba zakaźnapodlegaobowiązkowi zgło. szenia slużbomsanitarno-epidemioIogicznym'

3.13.Grypowe zapaIeniepłuc Zapalenie płuc w;lwołane przez wirus gr1py typu A lub B zdatza się rzadko u osób wcześniejzdrowych' Ryzyko zachorowania na grypowe zapalenie pfuc zvriększają:przewlekłe choroby płuc (głównie PoChP), wady zastawkowe ser. ca. cuk rzyca. zespółnerczycowy.leczenieimmunosupresyjne, podeszłyńek i ciąża.Wirus uszkadza nabłonekoddechowy i powoduje w pęcherzykach płucnych wysięk o charakterze krwotocznym.

Ęoannz

xLlNIczl'lY

Choroba objawiasię gorączką,kaszlem, nieżytemnosa,bólem mięśni,przyśpieszonym oddechem,dusznością, a w cięż. kiej postaci takźe sinicą' osłuchowo stwierdza się w pfucach symetrycznetrzeszczenia,a badanie radiologicznewykazuje obustronne, symetły czrre,rozsia\'le zagęszczenie. Rozpoznaniejest oparte na oĘawach klinicznych i wystąpieniu zachorowania w okresie epidemii grypy. Można je potwierdzić wyhodowaniem wirusa z plwociny, wydzieliny oskrzelowej lub rł'ymazu z gardła.Metodami immunologicznymi można wykazać antygen wirusa i narastanie miana swoistych przeciwciał'

Ę l e c z r r ul t

Ęoanłz

KLINICZNY

Najczęstsze objawy pneumocystozy to gorączka, kaszel, zwykle suchy, i duszność.U chorych zakażonych HIV w odróżnieniu od osób z upośledzeniemodpornościinnego typu, objawy mogą narastać bardzo wolno, w ciągu tygo. dni, a nawet miesięcy,zanim chory zgłosisię do lekarza. Gazometria krwi tętniczej (w spoczynku lub podczas wysiłku) ujawnia hipoksemię,czasem z hipokapnią i zasadowicą oddechową.Czułym, lecz małoswoistym wskaźnikiem jest zmniejszenie DL"o' Liczba leukocytów we krwi jest prawidłowa;uchorych zakażonychHIV występująniedoklwistośći limfopenia ze zmniejszeniemliczby limfocytów CD4+, często <200/mm], zwiększona jest aktywność LDH w surowicy. RTG klatki pielsiowej na początku choroby możenie wykazywać zmian. Najczęściejspotykanym obrazem są obustronne, symetryczne zmiany śródmiąższowe typu mlecf. nego szkła (ryc. I1.D.3-5A).w TKWE stwierdza się zwykle symetryczne, rozległeobszary typu mlecznego szkła (ryc.II.D'3.5B). Rzadko opisywanopojedyncze,||tezagęszczenia pęcherzykowelub zagęszczeniaograniczone dojednego płata. Konieczna jest szybka, nawet inwazyjna diagnostyka. Rozpoznanie polega na wykryciu trofozoitów lub cyst P. jiroueci. Najłatwiejdostępnym materiałemjest plwocina; moźeto być również plwocina indukowana, wydzielina oskrzelowa pobrana w czasie bronchoskopii lub popłu. czyny oskrzelowo-pęcherzykowe'Czułość badania plwoci. ny wynosi 60olo,a popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych _ 957o'Rzadko bywa konieczna biopsjapłuca (przezoskrzelowa lub chirurqiczna).

Leczeniejest objawowe.Leki przeciwwirusowe(amantadyna i rymantadyna, a zwłasfczainhibitory neuraminidazy oseltamiwir,zanamiwir) łagodząprzebiegchoroby,jeżelizostaną zastosowane w ciągu 48 h od wystąpienia pierwszych objawółv.

Ęl lrczrrulr

3.14.Zapalenie pluc wywolane przez P neumocyst i s j i roveci (P. carinii) (pneumocystoza)

niaź

P. jiroueci jest dtobnoustrojem przypominającym wyglą. dem pierwotniaki. Obecnie na podstawie analizy rybosomalnego RNA zaliczono ten drobnoustrój do grzybów. P. jitoveci wywołuje zapalenia płuc u chorych z upośle. dzeniem odpornościtypu komórkowego lub złożonego. Głównym czynnikiem ryzyka zachorowaniajest zakażenie HIV U chorych na AIDS jest to n ajczęstsza ptzyczyna zapalenia płuc i zgonu' Ryzyko pneumocystozyjest ńwnież zwiększone w chłoniakach i białaczkach oraz w in. nych stanach immunosupresji. Do zakaźeniadochodzi na drodze wziewnei. okres wvlęgania trwa kilka tygodni.

Leczerie z wyboru polega na zastosowaniu kotrimoksazolu (15 mg/kg/dtrimetoprymu i 75 mg/kg/d sulfametoksazolu) i.L'.w 3 dawkach podzielonych, przez 3 tygodnie. U chorych, którzy nie tolerują kotrimoksazolu, można zastosowaćpentamidynę (4 mg/kg/dl.u.)lub klindamycy. nę (800 2400 mg/dp.o' z plimachiną 15 mg/dp'o'), rów. nrąa"

ą |-ń^.]....

U chorych z objawami niewydolnościoddechowejkorzystne jest dołączenieglikokortykosteroidu (40 mg/d prednizo. nu) przez kilka do kilkunastu pierwszychdni leczenia. Wyniki leczenia są lepsze u chorych zakażonychwiru. sem HIv; śmiertelność wynosi <107c,natomiast u pozostałychchorych sięga 30%.

ĘzłeoaIEGANlE Po zakończeniu leczeniau chorych' którzy pozostająw stanie immunosupresji, i u zakażonychHIV stosuje się pro. filaktycznie kotrimoksazol 960 mgp.o. 1 x dz., codziennie lub przez 3 dni w tygodniu. Chorzy na pneumocystodozę powinni być izolowani od innych chorych w stanie immunosupresji.

568

<

choroby LklaclLr ocldechowego f tybiotykoterapia, duźe stężenie zarodników Aspergillus w środowiskui współistnienie przewlekłych chorób płuc.

Ę oenłz KLINIczNY objawy są nieswoiste: gorączka, ból opłucnowy, krrvioplucie. Badanie radiologiczne wykazuje w płucach pojedyncze lub liczne guzki, niektóre z cechami rozpadu. Rzadziej widocznyjest obraz nacieku zajmującegosegment lub płat płuca. Zmiany są zlokalizowane obwodowoi przylegając do opłucnej, nogą przypominać zawarly płuca. U chorych ,W z neutrcpenią ulegają szybkiej progresji' TK widoczne są ogniskowe zacienienia miąższoweotoczoneobłoczkiem (objawhalo) o mniejszym wysyceniu. Objaw ten ma bardzo dużą wartośćdiagnosŁyczną' Zmiany w TK są wykry. wane znacznie wcześniejniż w RTG. Pewne rozpoznanie możliwe jest tylko na podstawie stvrierdzenia badaniem mikroskopowym grzybni w materiale z biopsji płuca i wyhodowanie Aspergillus z tej ptóbki. Pomocny jest też test wykrywający antygen kropidlaka we krwi' Dodatni wynik hodowli plwociny ma małąwartośćze względu na częstą kolonizaĘą Znacznie |epszym materiałemjest płyn z płukania oskrzelowo.pęcherzykowego, któ. ry należy badać na ob ecnośćAspergillus (ocena mikroskopowa, posiew i test wykrywający antygen). Dodatnie wyniki tych badań u chorego w stanie immunosupresji wskazują na inwazyjną aspergilozę.

Ęleczerul

RyC. ||.D.3-5.zapaIeniep|ucwywotaneprzezP jłoveci (carinii) u Choregozakażonego H|V.A RTGk|atkipiersiowej w projekcjiPA ukafujesymetryczne zacienieniamiQższowe, flewającesię,najwy poIachobu ptuc.B - W TK Widocz. raźniej Widoc2neW środkowych ne masywne,symetryczne pęcherzy' zacienienia typu Wype}nienia ków płucnych(oblazmIecznego5zk|a).

3.15. Zapalenie płuc Wywołane przez Aspergillus (aspergiloza inwazyjna) Aspergillus (kropidlak) jest grzybem pleśniowympowszechnie występującymw środowisku- w glebie,wodzie i obumarłych szczątkach roślin.Jego zarodniki można wykryć wszędzie, także w szpitalach' Grzyb ten możekolonizować drogi oddechoweludzi z przewlekłymi chorobami układu oddechowego,np. rozstrzeniami oskrzeli lub zmianami marskimi. Zaburzenia fagocytozy umożliwiająprzejściekolonizacji w inwazję. Spośród licznych gatunków kropidlaka od chorych na zapalenie pfuc najczęściejizoĘe się A. fizmigatus, A' flauus, A. niger I A. terreus, Głównyn czynnikiem ryzyka rozwoju aspeĘlozy inwazfrnej jest neutropeńa, najczęścĘw wyniku stosowania cy. tostaĘków i przewlekłegoleczenia dużyni dawkami gliko. kortykosteroidów. Dodatko\'{ymi cz}nnikami ryzyka są: an.

Lekiem z wyboru jest amfoterycyna B w darvce 0,7-1 mg/kg/di.u.,maksymalnie do 1,5mg/kg/di.u. Leczenie powinno trwać aż do ustąpienia zmian w RTG, zwykle kilka tygodni. U chorych, u których rozwijają się objawy nefrotok. sycznościamfoterycyny B, moźnazastosowaó preparaty lipidowe amfoterycyny. W lżejszych postaciach choroby oraz po uzyskaniu poprawy za pomocą amfoterycyny można zastosować itrakonazol, worikonazol lub kaspofunginę. U chorych z pojedynczym ogniskiem inwazyjnej aspergilozy na|eżry tozwazyćjego wycięcie,a przed operacjąrozpocząć leczenie przeciw grzybicze, aby zapobiec rozsiewowi.

3.16.Zapalenie pluc wywolane przez Candida Czynnikiem etiologicznym najczęściejjest Canclida albicans, rzadziej inne gatunki. Condida powszechnie wystę' puje na skórze, w jamie ustnej i przewodzie pokarmowym osób zdrowych. Czynnikami ryzyka zachorowania są neutropenia, żywienie pozajelitowe,uzależnienie od dożylnieprzyjmowanych narkotyków. Wrotami zakażenia moze być przewód pokarmowy, uszkodzona skóra, często kaniule wprowadzone na długi czas do naczyń, tzadziej aspiracja z jamy ustnej do dolnych dróg oddechowych.

s69

I

pfucwywolane przezdrobnoustroje Zapalenia OBRAZ

KLINICZNY

objawy są takie samejak w innych zakażeniach układu oddechowego:kaszel, gorączka, duszność. RTG klatki piersiowej ukazuje zagęszczenie płata pfuca lub liczne ogniska zacienień miąższovych w różrtych częściachpfuc' Hodowla plwociny i wyilzieliny oskrzelowej nie ma wartości. Dodatni posiew krwi świailczy o zal
TECZENIE Bardzo ważnejest usunięcie cewników i drenów mogących stanowić źródłozakażenia. Stosr{e się amfoterycynę B 0,5_0'7 mg,&g/da]bow mniejszej ilawce (0,3-0,5 mg/kg/d, ale w skojarzeniu z 5-fluqrtozyną 100_150 mg/d. W profilaktyce stozuje się flukonazoI, co jedrrak sprzyja powstatr'aniu opornościna 1eki azolołrle.

570

ukladu oddechowego Choroby

płuc miązszowe Choroby środ Ewa Rowińska.Za krzewska,|wonaBestry

Choloby śródmiąższowepłuc stanowią heterogenną grupę nieinfekryjnych i nienowotworowych chorób charakteryzu. jących się występowaniem zmiarr rozsianych w obrazie radiologicznym klatki piersiowej, najczęściejzaburzeniami wentylacji Ęau restrykcyjnego ze zmniejszeniem zdolno. ści dyfuzfrnej pfuc i upośledzeniem wymiany gazowej. Przyczyny częścitych chorób są znane _ należą do nich przede wszystkim czynniki szkodliwe występujące np. w miejscu ptacy (rozdf' II.H)' leki (roztlz. II.Ł) i choroby tkanki lącznej{rozdz.II.Ll. Pozostałe,o nieznanejprzyczynie, nazywa się idiopatyczn1.rni (samoistnymi, kryatogennymi). Aktualna klasy{ikacja chorób śródmiąższowych pfuc, opracowana przez American Thoracic Society i European Respiratory Society - tab. II.E-1. Tabe|al|.E-l.K|asyfikacja Joz|anychś.ódmiąższowych cholób oluca

p'luc(||P) idiopatyczne śródmiąźszowe zapa|enia p|!c(|Pt) idiopatyane W|óknienie pluc(Ns|P) niespecfiane łódmiąższowe zapa|enie

,|.Idiopatyczne śródmiqZsZoWe

ptuc zapalenia

Do grupy idiopatycznych śródmiąźszowych zapaleń pfuc (id'iopathic interstitią,l pneumoniq, _ IIP) zalicza się 7 jed' nostek chorobowych' które róźnią się przebiegiem klinicz. n1tn, obrazem radiologiczn;.rn płuc i obrazem histopatologicznym (tab. II.E.1-1). We wszystkich tych chorobach pewne rozpoznanie można ustalić wytącznie na poclstawie konfrontacji obrazu klinicznego i obrazu radiologicznego ptuc (zwłaszcza tomografii komputerowej wysokiej rozdzielczości ITKWB]) z obrazem histologicznym rłycinka pfuca (rozdz. II.B.9) pobnnego techniką wideotorakoskoporrą lub podczas torakotomii (ryc' II.E.1'1). Jakkolńek obraz histologiczny odróżria zazwyczaj poszczególne IIP między sobą, to podobne a]bo nawet identyczne obrazy mogą występować w chorobach śródmiąźszowycho znanej ptzyczylie. Zasadnicze zlaczenie dla ustalenia właściwego rozpoznania ma współpraca klinicysty, radiologa i pato. loga, mających oilpowiednie dośtł.iadczenie.

plu.(coP) kryptogenne organjzujące 5ięzapa|enie piuc(AlP) ostleśródmiąźszowe zapa|enie (RB]LD) plucz zapa|eniem ślódmiąższowa choroba oskze|itówoddechowych p|uc(D|P) ziuszczająCe śńdmiąższowe 2apa|enie pluc(L|P) ]imfog|towe śródmiążgowe zapa|enie DPIDo 'nanejpżyeynie choloby tkankilą@nej i zawodowe uHadowe zapa|enia naeyń @ynniki środowiskowe i zawodowe DP|.DW przebi€ g uChoób ziarniniakowych sarkoidoza pęcherzykóW p|Uoych a|ergjQne zapa|enie inn€ żadkiepostaciDPLD limfangioleiomiomatoza histiocytoza X płuc eozynof iIowezapaIenie proteinoza pluc a napodstawie: Arn../. feJpir Crit.CareMed.,2002; 165:277-304, zmody4ikowane pluc(d,ffUse parenóynallung DPLD_ lozsiane śńdmiąźszowe choroby disease)

1.1' ldiopatyczne Włóknienie płuc łac' fibro sis pulmonum idiopathica a:ag.idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) DEFINICJA IPF jest szczególną postacią śróilmiąższowegozapalenia ograniczonego do płuc z obrazem histologiczqan zwykłego śródmiąższowego zapalenia płuc (UIP) (rozdz.

rr.B.9).

EPIDEMIOTOGIA Częstośćwystępowania IPF wynosi 11_20 na 100 000 mężczyzn i 7_13na 100 000 kobiet. Zapadalnośówzrasta z wiekiem. Sredni wiek chorych w chwili rozpoznania IPF wl.nosi 66 lat' a chorobowośćw grupie wiekowej >75Iatp'rzekracza 175na 100 000. w około37opfz}Tadków choroba w}'stępuje rodzinnie i prawdopodobnie dziedziczy się jako cecha autosomalna dominująca ze zmienną penetracją. Częstość w1stępowania IPF w Polsce nie jest znana.

571

E

p|uc Choroby śródmiqższowe Tabe|a||.E.1.1. Różnicowanieidiopatyczny.hśródmiążsfowych zapaIeńp|uco RozpoŹnanie kliniczne

Rozpoznanie histologiczne

r0roparycfne p|Uc Wlóknienie (PF)

przypodstawne zwyk|e łódmiąższoweg|óWnie pluc(UlP) siatec2kowate zapalenie po0oFucnowe racienienia i rmniej' przypodstawne p|uc szenieobjętości

za(ienienia siateczkowat€ objawplastra miodu rozstrzenie oskŻe|i lub oskżelików z pocjągania pluca faburzenie architehury ogniskowe zacienienia typu mlecnegoszKa

choroby tkanki|ąanej azbestoza alergienezapalenie pęcherzykóW p|u(ny(h w faziepEewlekleqo Włóknienia sarkoidoza w fazie przeWIek|ego Wlóknienia

niespecyficfne ślódmiąższoWe z a p a l e n ipel u c

niespecy4icrne zacienienia typu łódmiąższowe mlecznego szkla pluciNSIP) i siateczkowate zapalenie

p00oprucnowe przypodstawne symetayczne

racienienia typumlecznego szKa nieregularne 5iate(?kowate pIamiste fa9ęszczenia Źadkoobjawp|astra miodu

IPF DIP c0P alergiczne zapalenie pęChe2ykóW płucnych

poo0pucn0we okolooskrzelowe

pIamiste zagę5fcf€ n ia zacienieniatypu mlecrnego

piuc zapalenie uKadowe zapa|enia nacyń lakoskże|ikowo. .pęcherfykowy chloniak przewlekle eozynof ilowe pluc fapalenie NSIP

(NsrP)

kryptogenn€ organizujące się olgani2ująCe piuc(0P) się zapalenie zapa|eni€p|uc(coP)

Typowecechyradiologicrne RTG

plamiste obustronne fagęszc2enia

lokalizacja zmianw TK typoweŹmianyw obrazieTK

5ZKa guukl

ostreśródmiqżsfowe roz|ane uszkodzenie postępujące lof|ane p|uc(A|P) pęcherzykóW fapa|enie racienieniatypu plucnych (DAD) mIecfne9o52kła

pęCherzykowe pęcherzYkowy zagęszczenia obfzękpłuc i zacienienia płuc typumlecznego ostrezapa|enie szkła ostreeozynofilowe pluc cfęstoWidoczne niefajęte zapalenie placiki'później lozstrzenie pociągania oskEe|if

Ioz|anezagĘsfcfenia pęcnerzyKoWe

zlu5zaające zlusfcza]Ę(e racienienia typu śródmiąższowe ślódmiążsfowe mlecrnego szKa pluc(DlP) zapaleniepluc(DlP) zapalenie

Diagnostyka lóżnicowa zmian

W doIny(hQęściach' racienienia typumle(fnego W Większości szKa q|óWnieobwodoWo racienaenia siateczkowate

rzadkoobrazplastramiodu

RB.ILD aiergiczne zapalenie pęóerzykóW p|ucnych sa*oidoza płucWl,lvo|ane zapa|enie ptzezPneun ocystisj iroveci

śródmiqźszowa fapa|€ n ie oskżeIikóW zgrubieniaścian pluc choroba oddechowych oskneli z zapaleniem f cnorcDq racienieniatypu oskrzeIikóW płuc śródmiqższoWą mieonegosrkla oddechowych {RBltD) (RBILD)

rozlane

gufki wewnątrzzlaf ikoWe jatypu plamiste za(ienien mlecznego szkla zgrubienia śCian oskrze|i

limfocytowe limfocytowe śódmiqższowe łódmiąź5zoWe pluc(LlP) zapaleniepluc(LlP) zapalenie

rozlane

zacienienia typumlecnego sarkoidoza pEerzurynowomvorcwe sfxta guzkjwewnqtrzzrazikowe do plucdrogami pogrubienie przegród chłonnymj międzyp|acikowych i pęakóW histioc!.toza X oskrfelowo-naczyniowych.hloniak cienkoś(ienne torbieIe

zócienienia siateakowate guz|(r

DIP NSIP alergiczne zapalenie pęcherzykóW plucny(h

ana podstawie: /m' J' łesphcrit' careMed',2002;165:277-304,znody|ikowane

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Etiologia niejest znan a. Przw1]szcza się,żeg}ównąptzyczyną powstania IPF jest mikfoskopowe uszkodzeńe nabłonka oddechowego pęcherzyków ptucnych, z uszkodzeniem btony podstawnej i nieprawidłowo przebiegającntni procesami naprawy. Pod wpĘwem wydzielanych czJmników wzrostowych, szczególnie TGF-B i PDGĘ dochodzi do nagTomadzenia w przestrzeni śródmiąższowej pfuc fibroblastów i miofrbroblastów, które charakteryzują się przedłużonym przeźyciem,podczas gdy komórki nabłonta ulegają nasilo-

nej apoptozie' w plzestrzeni śródmiąższowejgromadzą się także białka macierzy pozakomófkowej. Potencjalnymi czynnikami ryzyka są: palenie tytoniu, refluks żołądkowo-przełykowyoraz narażenie na pył me|o]i

i nv},ł''Au'ńv

Choroby ukladu oddechorvego d

idiopatyczn€śródmiąźszowe p|uC(||P) zapaIenie (zynnośCiowe pEedmiotolrle' Wywiad, badanie RTGklatkipiers]owei, badania pluc

llP prawdopodobne

pewnerozpornanie IPFlubinnej DPLDnapodstawie obraru klinicfnego iTKWR

.'' postępowanie a|tematyłvne BAL- p|Ukanie oskrzeIowo.pęCherzykowe DPLD- roz|ana śródmiąŹszowa cholobapłu. iKWR-tomografia komputerowa o wysokiej rofdzie|czości

nietypowe dlaIPFobjawy klinianelubobrarTKWR

pewnerorpoznanie

wynlkniediagnostycTny

Ry.. ||.E.1.t.AIgorytmpostępowania diagnostycfnego W idiopatycznych p|uc(na podstaWie|Am, śródmiqższowych fapa|eniaCh t Resplr. Crit. Care Med., 2002; 165:277-304, zmodvfikowane).

Ęoenłz

KLINIczNY

0bjawypodmiotowe i przedmiotowe Dusznośći suchy kaszel stopniowonasilają się przez wiele miesięcy, a niekiedy i lat. Czasem towarzyszy im utrata masy ciała i osłabienie. W badaniu przedmiotowym stwierdza się przyśpieszony i płytki oddech otaz trzeszczenia u podstawy obu płuc.Palce pałeczkowatema2i_5\?a ęhorych.W późnym okresie choroby występują objavr'yseTca płucnego. Nieprawid|owości W badaniachpomocniczych' 1. ĘTG i TK klatki piersiowej (tab. II.E.1.1) We wczesnych stadiach choroby RTG może być prawidłowy. W okresie późniejszym _ zrnniejszenie pól płucnych z wysokim ustawieniem obu koput przepony, przy podstawie obu płuc i obwodowo zmiany siateczkowate (ryc' II.E.1-2A). Bardziej charakterystyczny jest obraz TKWR _ zacienienia linijne i siateczkowatedominująceprzy pod. stawie płuc obwodowo i podopłucnowo, zwyk|e z zabarzeniem architektury płuc,rozstrzenie oskrzeli z pociągania i torbielki (objawplastra miodu) (ryc. II.E.l-2B).

2. Badania czynnościowe układu oddechowego Cechy restrykcji (mogąbyć znikome we wczesnej fazie cho. roby) i zmniejszona zdolnośćdyfuzyjna gazów w płucach (wcześniew przebiegu choroby). 3. Gazometria krwi tętniczej Hipoksemia, początkowopo wysiłku, poźniejtakźew spoczynku. 4. Badanie histologiczne v1rcinka płuca Obraz UIP (rozdz.ILB.9). 5. Test d-minutowego marszu z oceną wymiany gazowej Zazwyczaj wynik nieprawidłowy. Najczulszy wskaźnik zaawansowania włóknienia. Moźe służvćdo monitorowania odpowiedzi na leczenie.

ROZPOZNANIE Do pewnegorozpoznania IPF koniecznejest stwierdzenie UIP w badaniu histologicznym wycinka płuca pobranego za pomocąbiopsji chirurgicznej' U chorych, u których nie możnawykonaćbiopsjipluca. dopuszczasię rozpoznanie kliniczne przy spełnieniu4 kryteriów większych i 3 mniej. szvch-

573

H

ptuc śródmiąższowe Choroby 3) czas trwania objav.ów >3 miesiące 4) obecnośćtrzeszczeń u podstawy obu płuc. U >507o chorych obecnośćtypowych objawów klinicz. nych i charakterystycznych cech w obrazie TKWR (ocenianych przez doświadczonegoklinicystę i radiologa) pozwa. la odstąpić od bĘsji chirurgicznej płuca. Bozpoznanie różnicowe _ tab. II.E.1.1

Ęlrczrrulr Nie udowodniono, abyjakikolwiek sposób leczenia zmieniał przebieg IPF. Jedlak ze względu na postępujący charakter choroby zaleca się u chorych bez wyraźnych przeciwwska. zań próbę leczenia prednizonem w dawce 0,5 mg/kg (lub innym glikokortykosteroidem w równoważnej dawce) przez 4 tygodnie, następnie 0'25 mg/kg przez 8 tygodrri, późniĄ 0,|25 mg/J6 miesiącach leczenia należy ocenićjego skutecznośćna podstawie wydolnościwysiłkowejchorego (test 6. .minutowego marszu z oceną wymiany gazowej. ocena duszności za pomocą odpowiednich kwestionariuszy) i wyników obiektywnych badań czynności płuc (VC, TLC, DL.o) lub częściowego cofnięcia się zmian w TKWR. Zaleca się także wykonanie spoczynkowej gazometrii krwi tętniczej.Jeślistan chorego się poprawiłlub jest stabilny, powinno się kont}'nuować leczenie. W przypadku pogorszenia stanu chorego możnarozważyćkontynuowanie leczenia, jego przerwanie lub przeszczepieniepfuca. f;lffiilf

Ęnoxowłt'lle

płuc'A - RTGkIatkipie15io. RyC.||.E'l.2.Idiopatyczne w|óknienie pIu(oral ro7siane Wejuka/uje7mniejszoną zacienienia objętość (strzaIki (strzałki siateczkowate cienkie) i Iinijne 9rube)dominujące płuc.B - W TKWR W przypodstawnych i obwodowych częściach widoczneracienieniasiateczkowate, zaburzeniaarchitektury (strzaIki pIucf ro2strzeniami miąźszu f pociq9ania cienoskrze|i (objawplastra kie)itorbielkami miodulstrzaIkigrube]). zmiany5q g|ówniepodoplu(nowo. zIokaIizowane Kr1teria większe: 1) wykluczenie innych znanych przyczyn śródmiąższowej choroby płuc 2) restrykcja w badaniach czynnościowychukładu oddechowegoi zmniejszona DL"o 3) w TKWR zacienienia siateczkowate'tworząceobraz siateczki, zlokalizowane przy podstawie płuc obwodowo i podopłucnowow obu płucach,z niewielkimi zacienieniami tJłpumlecznego szkła. 4) w1.rrikbiopsji przezoskrzelowej lub płukania oskrzelowo-pęcherzykowego{BALl wykJuczającyinne rozpoznanie. Kryteria małe: 1) wiek >50 lat 2) skryty początek dusznościwysiłkowej,której nie tłu. maczą rnne przyczyny 514

Na ogół jest złe. Wydolnośćoddechowa stopniowo się po. garsza i chorzy umierają z powodu niewydolnościoddecho. wej, często powikłanej nadciśnieniem ptucnym i niewydolnościąserca.Mediana przeżyciaod chwili rozpoznania wy. nosi 3-5 lat. U 70_I57o chorych na IPF rozwija się rak płuca.

1.2. Inne postaci idiopatycznego śródmiąższowegozapalenia p|uc 1. Niespecyficzne śródmiąższowe zapalenie płrłc (nonspecific i|'Lterltitialpneunonlo _ NSIP) Chorzy na NSIP są zwykle o 10 lat młodsi niż chorzy na IPF. Chorobamożewystępowaćrównież u dzieci. Najczęst. szymi objawami są dusznośći kaszel, możewystąpić wzrost temperatury ciała. Palce pałeczkowate występują rzadziej niż w IPF. Trzeszczenia mogą być słyszalne nad całymi płucami. Zmiany radiologiczne_ tab. II.E.1-1,obraz histo. patologiczny- rozdz. II.B.9.Rokowanie w NSIPjest lepsze niż w UIP W ciągu 5 lat umiera <207ochorych. obserwacje retrospekt1.wne wskazują na korzyści z leczenia samy. mi kortykosteroiilami lub w skojarzeniu z lekami immunosupresyjnymi.

oddechowego choroby ukladu Ef 2. Kr54rtogenne organiz{ące się zapalenie płuc kryptogenic organizing pneumonia - COP). COP uprzednio byto nazywane idiopatycznym zarostowym zapaleniemoskrzelików z organizującymsię zapaleniem płuc (bronchiolitis obliterąns organizi|LEpneumonio - BOOP). Postać samoistna występuje zwykle u osób w 5. lub 6. dekadzie życia, a|e zdarza się rówrrież l dzieci. U .40a/o przypadków początek CoP przypomina ostre zakażenie wirusowe z objawami grypopodobnymi - występuje ka. szel, duszność, wzrost temperatury ciała,ostabienie,brak łaknienia i utrata masy ciała.W badaniu przedmiotowym stwierdza siętrzeszczenia nad obu płucami.Zmianyradio. logiczne (tab. II.E'1-1, ryc. II.E.1-3)mogą się cofaći poja. wiać w innej lokalizacji. obraz histopatologiczny rozdz. II.B.9. objawy choroby i zmiany radiologiczne cofają się bardzo szybko po zastosowaniu kortykosteroidów. Lecze. nie zwykle rozpoczyna się od dawki prednizonu 0,75 mgl kg, którą się zmniejsza w ciągu kilku tygodni. Leczenie musi trTr'ać6-12 miesięcy, aby uniknąć nawrotu choroby. Rokowanie jest na ogól dobrel wyleczonych zosraje 2/s chorych. W 10-15%pĘypadków choroba postępujepomi. mo leczenia. 3. Ostre śródmiąższowe zapalenie płlc (acuteinterstitialpneumonia. AIP) AIP, zwane też zespołemHammana i Richa, jest gwałtownie postępującą postacią śródmiąższowegozapalenia płuc. Występuje najczęścieju osób w średnimwieku. Rozpoczyna się zwykle ostro objawami grypopodobnymi: bólem mięśni, głowy,gardła, złym samopoczuciem, kaszlem i dusznością. W badarriu przedmiotowyrn stwierdza się przyspieszenie oddechui czynnościserca,sinicę i trzeszczenia nad catymi płucami' w większościprzypadków szybko dochodzi do nie. wydolnościoddechowej wymagającej wspomagania wenty. lacji. Zmiany radiologiczne(tab. II.E.1-1,ryc. II.E.1-4)we wczesnym okresie choroby mogą być niewielkie. obraz histopatologiczny- rozdz.1I.B.9.Nie ma ustalonegosposobu leczenia AIP. Stosuje się przede wszystkim leczenie objawowe. Podejmowane są próby leczenia koltykosteroidami w duźych dawkach, cyklofosfamidem, azatiopryną i winkrystyną. Ponad 60% chorych umiera w ost4rm okresie choroby; większośćw ciągu 6 miesięcy od zachorowania. Chotzy, któtzy ptfeżfrą ostry epizod, mogą całkowicie wyzdrowieć albo mieć trwab ubytek czynnościpłuc.W nie. których przypadkach powoli postępuje włóknienie płuc. 4. Choroba śródmiąższowa płuc związana z zapaleniem oskrzelików (respiratory bronchiolitis asso. ci(,ted interstiti(1l lung disease - RB-ILD) i z]lllszczające śródmiąższowezapalenie płuc (desquamdtiueinterstitial pneumonia - DIP) RB-ILD i DIP występują wyłącznie u osób palących tytoń, zwykle w 4' lub 5. dekadzie życia. Chorzy na RB. ILD mogą nie mieć żadnych objawów podmiotowych i przedmiotowych. Większośćchorych na DIP skarży się na kaszel i duszność(o znacznie mniejszym nasileniu niż w IPF), a osłuchowo stwierdza się u nich Łrzeszczenia u podstawy obu płuc. Częśćchorych na RB-iLD i 507ó chorych na DIP ma palce pałeczkowate.Badania czynno. ścipłucwRB.ILD mogąujawnićmieszanezaburzeniewentylacji, natomiast w DIP _ restrykcję. Hipoksemia wystę.

I

l l

:

:l

p|uc.A - RTG Ry<.t|.E.1.3. Kryptogenne sięzapa|enie organifujace llalki pierŚiowej ukd/Uje niele9u|atne obszaryzagęszCzeń miąż. (str2alki). srowych w obuplucach B w TKWRwidoczne niejednopęcherzykowy(h (strzaIka gruba)iobsfaty lileobszalyzagęszcfeń W obwodowych mIecznego szkta(strzałka cienka) dominujqce .fę' p|uc' ściach puje często w DIĘ natomiast w RB-ILD jest niewielka. Zmiany radiologiczne- tab. II.E.1-1,obraz histopatologiczny rozdz. II.B.9. RB.ILD przebiegałagodniei zmiany na ogół ustępują po zaprzestaniu palenia papierosów. DIP możemieć cięższyprzebieg,ale zwykle poddaje się lecze. niu kortykosteroidami. 5. Limfocytowe śródmiąższowe zapalenie płuc (lymphocytic interstitial pneumonia - LIP) LIP rzadko występuje jako choroba samoistna' często współistnieje z chorobami tkanki łącznej, szczegó|nie z zespołemSjógrena i innymi chorobami autoimmunoJogicznymi oraz z niedoborami odporności (zwłaszcza a dzieci zakażonychHIV)' Zmiany radiologiczne- tab' II.E.1-1,obraz

515

r

pluc Choroby śródmiqższowe Tabela||.E.2.1. częstość zajęCiaróżnychnarządóW u chorych na sarkoidozę Narząd

od5etekprzypadkówa

p|Uca iwęzlychionne wnęk

9U9la/o

setce

5%(250/o w badaniach autopsyjnych)

naTfqo WzIoKU

1r-8lo/o

guzowaty) skÓra(Wtymrumień

25Dk |6'5_33ak) r,.rbadaniachautopsyjnych) I0o/"1270ld

Ryc. Il.E.1.4.obraf TKWRostlegoślódmiąższowego zapa|enia pluc widocrneobustronne, rozlaneobszarymlecznego szkla (strzalki) (gwiazdki). orazpiynw obujamachoplucnej histopatologiczny- r'ozdz.II.B.9. Zasadniczym problemem jest różnicowanie LIP z chłoniakami wywodzącymi się z tkanki limfatycznej płuc. Przypuszcza się, że LIP może się przekształcićw chłoniaka'

2. Sarkoidoza łac. sarcoidosis ang. sarcoidosis Rys history
Wędych|onneobwodowe

5 300/0

wątroba

75olo(najczęśCiej bezobjawowe)

nerki

20'lo(w badaniachautopsyjnych)

śi n i a n k i

0 60/0

kośc]

3-134/o

a na podstawieróżnychze(awień

|Ę rrloLoGIA

I PAToGENEzA

Przyczyna sarkoidozy nie jest znana. Prawdopodobnie jest to reakcja na niezidentyfikowany antygen (lub antygeny) u osób z pledyspozycją genetyczną' Cechą charak. terystyczną jest gromadzenie się w miejscach aktywnego procesu chorobowego (głównie w węzłach chłonnych i w tkankach o bogatym utkaniu limfatycznym) limfocytów Th1 i makrofagów, przekształcającychsię w komór. ki nabłonkowatei tworzącychn ieserowaciejqceziarniniaki. U większości chorych zapalenie i tworzenie się ziarniniaków ulega samoograniczeniu, natomiast u po. zostałychdochodzi do niekontrolowanegopostępu zmian i włóknienia'

H oannz KLtNtczNy obraz kliniczny zależyod zajętychnar.ządów(tab'II'E.2-1). 0bjawy podmiotowei przedmiotowe

ffiorrrrurcln Sarkoidoza jest uogólnioną chorobą ziarniniakową o nieznanej etiologii, występującąprzeważnieu młodychosób dorosłych,która objawia sie najczęściej w postaci powiększeniawezłówchłonnychwnęki zmian miąższowychwpłu. cach' a]e możeteż zajmowaćwiele innych narządów

ffierroEMroroGrA Na świecieczestość występowaniasalkoidozy szacujesię na 3_64 na 100000' W Polscerejestrujesię rocznie.10 zachoro. wań tra 100 000. Choroba najczęściej dotyczy osób w wieku 20-40 lat' Coraz częściejSpotyka się ją również u osób po 60. rż'.

516

Sarkoidoza możeprzebiegaćbezobjawowo.U J/a chorych występująobjawy ogólnoustrojowe:zmęczenie,osłabienie, utrata apetytu, chudnięcie i podwyższona tempelatura cia. la (zwyk]eniewielki wzrost, ale możesięgać40"C). 1) Duszność,kaszel i ból w klatce piersiowej(zwykle ucisk zamostkowy,sporadycznieprzypominający ból wieńco. wy) - występują tylko u 307ochorych z zajęciem płuc. U <20olochorych stwierdza się trzeszczenia nad polami płucnymi. 2) Ból stawów u <40%chorych.Najczęściej zajętesą stawy kolanowe, skokowe,łokciowe,nadgarstkowe oraz małe srawy rąk istóp' Częstorakżebdl mięśni. 3) Wyczuwalne palpacyjniepowiększone(ruchomei niebo. lesnelobwodowewęzly ch}onne.najczęściej szyjne'pachowe i pachwinowe - u -30% chorych. 4) Powiększenie wątroby u <20./r,chorych, niekiedy też śledziony. 5) Zmiany skórne u -207r chorych - najbardziej charakterysryczne ro:

oddechowego ukiadu choroby d bolesne, a) rumień guzowaty @rythemanadosunl) duże, umiejscopodskórnej, tkance w nacieki cha. "a""er*ie,,io.,e łone przerrażnie na przedńej stronie po.ludzi; postaci sarkoidozy ostrej dla rahterystyczny _ b) toczeń oł'n"o"i.'o*y (lupus pernio) stwardniate, przezniekształcające nacieki, którym to\,varzyszą występuJe barwienia nosa, policzków, waTg i uszu; w sarkoidozie przewlekłej ' rytmu . 6) W przypailku zajęcia serca objawy zaburzeń serca. lubprzewodzenia, objawy niewydolności _ zapalenia rl óujawy zajęcia narządu wzroku najczęściej łzowych. gruczotów i błony naczyniowej, spojówki _ nerwow 8) Zrniany w ukłailzie nerwowym często zaJęcre twarzov|ego' nerwu porażenie czaszkowych, zwłaszcza czasamr rzadziej nerrvu wzrokowego i okoruchowego' depresja, sporadycznie go,u śródczaszkowego; obj"*, zaburzenia pamięci. przy. 9) Jeilno- lub obustronne powiększenie śIinianki występuJe gTuczotu' usznej, z bolesnościąi obrzękiem o łł" cr'o"y"r'. w"półistnienie powiększenia ślinianek przyusznych, gorączki, porażenia nerwu twarzowego p.""a"lego odcinka błonynaczyniowej gał. i "uout",,iu ki ocznej okreś|asię jako zespół Heerfordta. rozpoczyna sie w s1ofb U c"ęści chorych """koido"u guzowatyTn1oou. r.urnieniem ostry gorączką, bólem stawów. wnęk' Ten zechłonnycb węzlów po'ięt,'oeniem .i.o,,iyzwany zespołem Lófgrena, występuje u 20_ .oor Ń.**'

. węf|ych|onne RyG. ||.E'2-1.stadiumIsarkoidozy powięk5zone (strza|k|) wnek i śródpiersia

-307o chorych rasy białej.

w badaniachpomocniczych Nieprawidlowości 1. Badania laboratorYjne u blisko 1) nńokrwistość u <20% chorych, limfopenia 407a(wskutek zajęcia szpiku kostnego i hipersplenizmu) u blisko 2) hiperkalce*ia u <107ochorych, hiperkalciuria -' pobuprzez ioEo (w"kutek wvtwarzania 1,25tOHl2DB dzone makrofagi) konwerta. 3) u większości chorych zwiększona aktywność przez (enzym wytwarzany zy angiotensyny w surowicy i ceziarniniaków masy wskaźnik ,nuk,lf.gi, stanowi w innych _ występować może chuje goiń.ła "woistość ob"c''ością ziarniniaków, np. w gTuźlic' cho"oń"h " 4) u częścichorych hipergammaglobulinemia. 2. EKG zaburzenia U chorych z zajęciem serca można stwierdzic i wyrl.t,nu imogą bye nieobecnew EKC spoczynkowym nadniż komorowe l,ń" u.ańi"ń r'a'erowskiml częściej nagła się Zdarza przewodzenia. l.n".o"o*e) lou "au."zenia śmierćsercowa. 3. Badania obrazowe pfuc' ale Wykonuje się przede wszystkim badania obrazowe układu ośrodkowego zw]laszcza narządów, tJr.]" l""ńl zajęcie' ich jeśli podejrzewa się MR), l,'b ..".*o'"go tTK -(w projekcji ij Na pństawie RTG klatki piersiowej PA) wyróżnia się 5 stadiów sarkoidozy: 0 _ obraz prawidłowy wnęk i - -yłą"",,i" powiększenie węzłów chłonnych (ryc. II.E.2.1) i śródpiersia II - powiększenie węzłów chtonnych wnęk i śródpier. (ryc. II.E.2-2) sia ora" zmia,.y * miąższu ptuc

- powięksfone Węf|ychlonne stadiumIl sarkoidozy Rv.. ||.E.2.2. cien. zacienienia(strzałka li'""i.i'i,.,tl .;";;l , drobnoguz[owe p|uc częściach i9órnych ka)W środkowyCh wę. III _ zmiany w miąższu płuc, bez powiększenia złów chłonnychwnęk i śródpiersia IV _ włóknienie płuc (ryc. II.E.2-3). obu. Ńaicześciei t>8i7o przypadkówr stwierdza się przytchai wnęk chlonnych ,t.nn" po*iit.'"""ie wlzłów też innych wiczych, zwlLaszczapo pTa\,ej stronie, niekiedy (
571

r

p|uL Lnorooy sroom|ąz'zowe

Ryc. ||.E.2.4.obraz TKWRstadium|||5arkoidozy-rozsianezewnątż. frazikoweguzki zIokalizowanewzdlużpęcfkóW naczyniowo.oskrzei podop]ucnowo(strzałki) |owych,szcfe|inmiędzypłatowych

- zagęszczenia Ryc.||.E.2.3. stadiumlV sarkoidozy siateczkowale (strzałki) f|ewajqce 5ięw oko|icach inieregu|arne zagęsfczenia przywnękowych. Wnęki śródpiersia wskazuje na Znieksztalcenie włóknienie' stra miodu. W puypadku zajęcia opłucnejmożesię pojawić zgrubienie opłucnej oraz niewielka lub umiarkowana ilośćpłynu wysiękowegow jamach opłucnej.Zdarzają się Łeż zmialy nietypovIe: lite zmiany guzowate, nacieki i jamy. 2) TKWR klatki piersiowej cechuje się większą czułością w wykrywaniu powiększenia węzłów chłonrrych wrręk i śródpiersia i zmian miąższowych (ryc. II.E.2-4 i -5) niż RTG klatki piersiowej. Tlpowe zmiany: rozsiane zmiany drobnoguzkowe położoneokołooskrzelowo, okołonaczyniowo i podopfucnowo,wzdhrż szczelin mię zgrubienie przegród' rnlędzyztazikowych, zaburzeni.a architektury niąższu p}ucnegow stadium włóknieńa, rza. dzĘ objaw plastra miodu i rozstrzeńe oskrzeli z pociąga. nia oraz zagęszczeniapęcherzykowe. 3) Scy.ntygrafia całegociała z użyciem 67Ga (r"adko rłykonywana) ujawnia lokalizację ziarniniaków, zwłaszcza pozapłucnych. Wychv1.t 67Gajest czułym, ale nieswoist}.rnrvskaźnikiem aktywności procesu zapalnego, dlatego badanie może być przydatne do wykrylvania akt}'wnego zapalenia pęcherzyków płucnych. 4. Badania czynnościowe Zaburzenia czynności płuc wykrywa się u 207o chorych w I stadium sarkoidozy itt 40-707a chorych w stadium II, III lub IV Przeważają zaburzenia typu restrykcji, ale zda. rza się też obturacja (wskutek obecnościziarniniaków sarkoidalnych w błonie śluzowejoskrzeli). NajczęścĘ stwierdza się zmniejszenie DL"o i podatnościpłuc. 5. Bronchoskopia Wykonuje się (zwłaszczaw połączeniu z ultrasonogTaflą we. wnątrzoskrzelową lub przezprzełykową) głównie w celu v,ykonania biopsji węzłów chłonnych, bĘsji błony śluzowej osktzela, biopsji przezoskrzelowej pfuca bądźBAL'

578

- nieregularne Ry.. ll.E.2-5,ObrazTKWRstadiumlV sarkoidozy przywnękowych, znieW okoIicach zagęszczenia Iite(gwiazdki) (5trzałka międzypta. kształcenie oskrze|i cienka), nacfyńi szczeIin gruba) towych(strzałka 6. BAL Zwiększony odsetek limfocytów (do 407o)i stosunek liczby dla sarlimfocytów CD4+ do CD8+ (>3'5_ dużaswoistość koidozy). 7. Badania morfologiczne W wycinkach błony śIuzowejoskrzela, płuca, węzła chtonnego lub skóry stwierdza się obraz ziarniniaka sarkoidalnego (rozdz. II.B.9). 8. Inne badania 1) odczyny skórne typu opóźnionego _ zwykle ujemne, w szczególnościujemnyjest odc4'n tuberkulinovy, nawet jeślichory byłuprzednio zakażony prątkami gruźlĘ 2) Test Kveima i Siltzbacha _ polega na śródskórnym wstrzyknięciu zańesiny komórek śledziony lub węzła chłonnego od chorego na saTkoidozę i pobraniu po uptywie 3_5 tygodni wycinka skórnego, w którym można stwierdzić ziarninę sarkoidalną. obecnie vl Polsce nie jest wykon)'wany.

choroby uklaclu oclclechowego fa 3) Badanie płynumózgowo-rdzeniowego.w 8070przypad. kdw zajęcia ośrodkowegoukladu nerwowego ujawnia limfocytozę i zwiększone stężeniebiałka.

firnzrorrc

N AT U R A L N Y

U '857o chorych dochodzi do samoistnej remisji w ciągu 2 lat od rozpoznania choroby, ale u 10 307oprzebieg chorobyjest przewlekły lub postępujący.Przebieg kliniczny koreĘe z początkowym obrazem choloby i jej rozległością. ostry początek z obecnościąrumienia guzowatego lub bez. objaworrre obustronne powiększenie węzłów chłonnych wnęk płuc na ogółrokują dobrze. Choroba cofa się bez lecze. nia u >80% chorych z zespołemLófgrena: rurnień guzowa. ty i gorączka ustępują zwykle w ciągu 6 tygodni, a powięk. szenie węzłów chłonnych w ciągu roku lub później.U 10_157ochorych w stadium I choroba nie postępuje albo bar. dzo,wolno przechodzi w stadium II. Smiertelnośćwynosi I 1a/aiptzyczyną zgonu z powodu postępującaniewydotność sarkoidozyjest najczęściej odde. chowa, zajęcie ośrodkowegouktadu nerwowego lub serca.

Ę[nozlozrueŃlt PostępoWą!!9!Eg!9!!y!!!" Rozpoznanie sarkoidozy wymaga stwieldzenia zajęcia co najmniej 2 narządów opiera się na konfrontacji typowego obrazu klinicznego i radiologicznegoz wynikiem biopsji. W około40_607oprzypadków dodatni wynik uzyskuje się z biopsji błony śluzowejoskrzela wykonanej w czasie bronchoskopii. odsetek dodatnich rozpoznań wzrasta do 907o,jeśliw czasie bronchoskopii wykonuje się biopsjęwęzłów chłonnych lub przezoskrzelową biopsję płuca (>4wycinki). Niekiedy koniecznejest wykonanie mediastinoskopii lub biopsji chirurgicznej płuca.Jeślirvykonanie biopsji niejest możliwe (istniejąprzeciwwskazania lub chory nie wyraż'a zgody), Ło moi,r.a z dużą trafnością ustalić rozpo. znanie sarkoidozy na podstawie samegoobrazu klinicznego i radiologicznego u cholych w stadium I (trafność98%) lub II (89%). U kaźdegochoregonależywykonaćbadanie okulistyczne w lampie szczelinowej. Rozpoznanie różni(owe 1) Powiększenie węzłów chłonnych wnęk i śródpiersia wymaga różnicorrania z nowotworami złośliwymi układu chłonnego i przerzutami innych nowotworów (szczególnie raka płuca,piersi,jądra i nerki). 2) Zrr.iany rozsiane w płucach wymagają różnicowania prawie ze wszystkimi chorobarni śródmiąższow}Tni pfuc. 3) Uzyskanie w materiale z biopsji typowego obrazu ziarniniaka sarkoidalnegowymagaróżnicowaniaz innymi chorobami, w których mogą występować podobne zialni. niaki, należądo nich: a) gruźlica b) beryloza c) mykobakteriozy d) grzybice (m.in. aspergiloza) e) alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych

0 ziarniniakowatośćwegenera g) zialnica złośliwai chłoniaki nieziarnicze h) reakcja sarkoidalna w węzłach chłonnych okolicy nowotworu złośliwego i) choroba Leśniowskiegoi Crohna j) martwicza ziarniniakowatośćsarkoidalna k l 1 i m f o c y t o wś eródmiąższow z aep a l e n i ep ł u c .

LECZEN Ponieważetiologia sarkoidozyjest nieznana, nie ma leczenia przyczynowego.Podstawowymi lekami są glikokortykosteroidy doustne. Nie ma wskazań do leczenia w I stadium (szczególnie w zespole Lófgrena), chyba że występująistotne zaburzenia czynnościpłuc.W stadium II i III podejmujesię lecze. nie w przypadkach progresji zmian lub zablrzeń czyr'nościpłuc.Początkowa dawka prednizonu powinna wynosic 0'5 mg/kg lub 20-40 mg/d.Jeśliwystąpi poprawa, dawkę prednizonu się zmniejsza do 5_10mg na dobę lub co drugi dzień. Leczenie należy kontynuować co najmniej przez 12 miesięcy.Po odstawieniu prednizonu często ('50%) dochodzi do nawrotu choroby. Kortykoterapiajest konieczna w przypadku zajęciaserca, ośrodkowegoukładu nerwowego lub narządu wzroku (jeśli nie jest skuteczne miejscowe leczenie kortykosteroidami w kroplach) _ wówczas stosuje się większe dawki, np. prednizon 1 mg/kg. Wskazaniem do kortykoterapii jest także hiperkalcemia' W przyaadku nieskuteczności kortykoterapii stosuje się metotreksat (10_15ficltydz.), azatioprynę (50 150 mgld), w ostateczności cyklofosfamid, zwłaszcza w sarkoidozie ośrodkowegoukładu nerwowego i serca. w ciężkiejnierłydolności oddechowej w przebiegu zaawarrsowanej salkoidozy płuc możnarozwaźyćprzeszczepienie ptuca'

5 u o t ' rl T o R o w A Nr E Badania kontrolne przez pierwsze 2 lata od rozpoznania choroby powinno się wykony.waćco 3-6 miesięcy, a później jeśliremisja wystąpiła nie samoistnie, co roku (częściej, tylko po zastosowaniu kortykosteroidów). obserwacja wszystkich chorych (niezależnieod stadium zaawansowa. nia) powinna tlwać co najmniej 3 lata od zaprzestania le. czenia. Chorych w stadium II, III lub Iv i z ubzymującymi się zmianami (niezależnieod tego, czy zastosowanoleczenie) powinno się obserwovraćprzez czas nieokreślony. w ramach badań kontrolnych zaleca się wykonywanie RTG klatki piersiowej, spirometrii i DL"o; inne badania zaleźLąod zajętych narządól,t'

prowlKŁANIA Powikłania zależąod zajęcia różnych narządów: 1) niewydolnośćoddechowa 2' niewydo|nośc serca.nagla smieri sercowa 3) w prz;aadku przewlekłego zapalenia błony naczyniowej gałki ocznej mogą powstawaó zrosty między tęczów. ką i soczewką, prowadzące do jaskry, faćmy i utraty wzroku

4) w następstwie długotrwałejhiperkalcemii i hiperkalciurii możedojśćdo wapnicy nerek, kamiry nerkowej i nierłydolnościnerek 5) w wyniku zajęcia podwzgórza lub przysadki możewystąpić moczówka prosta i niedoczynnośćtatczycy.

zapalenie 3.Alergiczne

pęcherzyków ptucnych łac. alu eoliti s allergic a ang. ełtrinsic ollergic ąlueolitis' hyp er s en sit iu itX p n eum o nit i s Rys historycrny

pęcherzykóW l713 - pierwsfy fapa]enia opisprzypadkóW a|elgianego (Rama2inni) p|uCnych u żniWiarfy (Campbell) 1932 - opisptucarolnika (P|essner) ptakóW l950. opispiucahodowcy

DEFINICJA A1ergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (AZPP) stanowi heterogenną grupę chorób, które są skutkiem wziewnej ekspozycji na różr.e cząsŁeczki organiczne lub drobno. cząsŁeczkowe związki chemiczne, wywołujące u osoby pre. dysponowanejrozlaną reakcję immunopatologiczną. EPIDEMIOLOGIA Trzecia pod względemczęstości(posarkoidoziei IPF) choroba śródmiąższowapłuc. Częstośćwystępowania AZPP w Polsce szacuje się na .10/100 000. Choroba rozwija się u 5_15% osób narażonych na określony antygen w dużym stężeniu'Najczęściejwystępujeu rolników (u -1070narażonych),hodowców ptaków (.157ahodowców gołębi),pracowników przemysłuspożywczego, drzewnego,chemicznego' Środowisko domowe również możebyć źródłemantyge. nów dla rozwoju AZPP (klimatyzacja, sauna, kabiny prysznrcoweJ. ETIOTOGIA

I PATOGENEZA

obecnie znanychjest -200 czynników, które mogą wywołać AZPP (tab. II.E.3.1). przez kilka anĘ. AZPP możebyćqlwołanejednocześnie genów Ryzyko rozvroju AZPP moie być częściorvo uwarun. kowane genetycznie' Z niejasnej przyczyny AZPP .ivystępu. je rzadziej u osób palących tytoń. Patomechanizm choroby nie jest w pełni wyjaśniony. 1V wyniku powtarzającej się ekspozycji na określonyanty. gen dochodzi do uwrażliwienia, a następnie do reakcji immunologicznej uszkadzającej płuca. Wytwarzane są swoiste przeciwciała wiąi!ące antygen, fwkle klasy IgG, a po. wstałe kompleksy immunologiczne aktywują układ dopeł580

niacza. Dochodzi do pobudzenia makrofagów, które wydzielają 1iczne cytokiny, m.in. IL-1 i TNF.cr oraz chemoki. ny, szczególnie IL-8, co powoduje napły'wneutrofilów. Przy utuymującej się ekspozycji na antygen rozwija się odpo. wiedź komórkowa. Pobudzone ma}rofagi wydzile|ają1L.72, stpnuĘącą różnicowanie limfocytów ThO rv Thl. Docho. dzi do nasilonej produkcji interferonu y. W tej fazie powstaia ziarniniaki. OBRAZ

KLINICZNY

Wyróżnia się 3 postaci choroby _ ostrą, podostrą i przewlekłą. Postać ostra rozwlja się w ciągu 2_9 h po ekspozycji. Zwykle przypomina ostre zakażenie dolnych dróg oddecho'v\Tch. Postać podostrajest wynikiem powtarzającychsię eks. pozycji na antygen w małym stężeniu. w -3070 prz}padków choroba od początku przebiega skrycie, w postaci przewlekłej, i rozpoznawana jest w fazie nieodwracalnego włóknienia płuc' Włóknienie rozwlja się w ciągu miesięry lub lat od ekspozycji i może postępować nawet po ustaniu narażenia na antygen. Może wystąpić przewlekła niewydolnośćoddechowa, nadciśnienie pfucne i niewydolnośćprawej komory serca. Objawypodmiotowei przedmiotowe podwyżsfenietemperatuPostać ostra _ kaszel, duszność, ry ciata, dreszcze, ból starvów i ogólnie złe samopoczucie; szczyt nasilenia objawów między 6. a 24. godziną od ich wystąpienia; zd'arzają się Łez objawy ostrej niewydolności oddechowej.W badaniu przedmiotowym - przyśpieszenie oddechu i czynnościserca oraz rzężeniau podstawy obu płuc. Wszystkie obja\ły podmiotowe i przedmiotowe ostrej postaci AZPP cofająsię w ciągu kilku dni do kilku tygodni, bez specjalnegoleczenia. Przy każdym kolejrytn epi. zodzie nasilenie objawówjest coraz większe. Postać podostra _ dusznośćwysiłkowa, zmęczenie i okresowy kaszel. Może wystąpić stal podgorączkowy. objawy zrłykle ustępują w ciągu 24 godzin po ustaniu ekspozycji, ale ponownie nawracają przy kolejnym kontakcie z antygenem. W czasie przerw rv ekspozycjichorzy czują się stosunkowo dobrze, ale każda kolejna ekspozycja potęguje objawy. Postać przewlekła - objawy prz;pominają przewlekłe zapalenie oskrzeli; występuje kaszel z wykrztuszaniem, ubytek masy ciała, utrata taknienia, złesamopoczucie. W bada. niu przedmiotow1'rn zwykle stwierdza się przyśpieszenie oddechu i rzężenia u podstawy obu płuc, niekiedy palce pałeczkowate i objawy przewlekłej nierł'ydolnościoddechowej. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjrte Postać ostra: 1) leukocytoza z neutrofilią 2) zwiększone stężenia CRP i przyśpieszenieoB 3) czasami obecny czynnik reumatoidalny 4) w surowicy przeciwciała precypitujące przeciwko szkodzącemu antygenowi _ ich obecnośćświadczytylko o ekspozycji; występują u 307orolników i u 507ohodowców

Choroby układu odcIechowego d Tabe|a||.E.3.1. G|ówne przyczynyaIergicznegozapaIeniapęcherzykówp|ucnych Kategoria

Antygen

ż'ród|o

czynniki mikrobiologiczne

sacharopolyspora rectivhgula (Micropolyspora foeni)

zgnilesiano

plucorolnika

Bacillussubtilis

produkcja detelgentóW

plucodetergentowe

p|eśń sera

płuco Wyrabiajqcych sely

Trichosparon cutaneun

p|eśń W domach JapońcfykóW

letnie AZPP

Mycobactei un avi ! n intrad Iularc

sauny,lazienki

plucolazienkowe

grzyby, ameby, bakterie

poWietIza nawi|żacze

pIucoprzebyWajqcych 2 nawi|żac2ami W pomieszCfeniach

biaikazwierząt

bia|kaptakóW

odchodyi pióraptakóW

p|ucohodowcy ptakóW

antygeny chemiczne

izocyjanki

utrwalacfe farb

plucomalarzy

pyrcrrum

insektycydy

p|uco ro|nikóW i ogrodnikóW

gołębi bez objawów AZPP; rłystępują tylko u 50% chorych z rozpoznanym pfucem rolnika. W postaci podostrej i przewlekłej utrzpnują się przeciwciałaprecypitujące,często stwierdza się zwiększone stężenie IgG, natomiast wartościwskaźników ostrej fazy mogą być tylko nieco zwiększone. 2. Badania obrazowe Postać ostra: I) RTG klatki piersiowej - obusuronne zmiany rozsiane i zagęszczenia pęcherzykowe zlokalizowane głównie w środkowych i dolnych polach płucnych; może być prawidłowy 2) TKWR _ zacienienia typu mlecznego szkła, rozsiane, słaboodgraniczone wewnątrzzrazikowe guzki. Postaó podostra: 1) RTG klatki piersiowej możebyć prawidłowy, mogą też występować słabo odgraniczone drobne guzki, zacienienia typu mlecznego szkła i zacienienia linijne, utrzymujące się przez miesiące lub lata, umiejscowione głównie w górnych i środkowych polach płucnych lub obejmującecałepłuca 2) TKWR . głównie plamiste obszary mlecznego szkła wewnątrzzrazikowe guzki, cechy perfuzji mozaikowej i pułapki powietrznej (ryc. II.E.3-1)' Postaó przewlekła: 1) RTG klatki piersiowej _ zwykle zmniejszenie objętości płuc, rozsiane nieregularne zacienienia siateczkowa. te i linijne, dominujące w środkowychi górnych polach płucnych, czasem obraz plastra miodu 2) TKWR. zwykle obraz podobnyjakvrlPĘ ale o odmiennej lokalizacji _ głównie płaty górne i środkowe,nie stwierdza się zmian podopfucnowych. 3. Badania czynnościowe ZabltzerLia wenĘlacji t;pu restrykcji, zmniejszona DL66, niekiedy (szczególnie w postaci podostrej i przewlekłej) zaburzenia t1pu obtrrracji, czasami nadreakt;.wnośćoskrzeli' W teście6-minutowego marszu skrócenie dystansu i hipoksemia. 4. BAL Ujawnia toczący się proces zapalny w pecherzykach płucnych. Profil komórek za\eiry od postaci oraz czasu, jaki upłynąłod ekspozycji' Zwykle stwierdza się zwięk. szenie liczby komórek. odsetek limfocytów może sięgać

postaci alergicznego rapalenia Ryc.ll.E.3-1. ObrazTKWRpodostrej pęcherzyków ptucnychzacienienia sfkła Wobupłu. typumIecfnego (strzałka) perfuzjiipu|apkipowietrznej cach,ogniskamozaikowej 70voi ptzewailają limfocyty CD8+. odsetek neutrofilów i eozynofilów zwykle nie jest zwiększony. 5. Biopsja płuca Badanie histologiczne wycinka płuca ujawnia śródmiąższowe nacieki złożonez limfoc1.tów, plazmocytó\M,mastocytów i makrofagów. Obecne są rozsiane, słabo uformowane ziarniniaki. Zwykle występują zmiany zarostowe oskrzelików. W postaci przewlekłej dominuje włóknienie. Wykonu. je się biopsjęprzezoskrzelowąpod kontrolą TK, a jeślijej wynik jest niediagnostyczny biopsjęchirurgiczną. PRZEBIEG

NATURATNY

Przebieg choroby bywa różny. w postaci ostrej, po eliminacji narażenia na antygen' w ciągu kilkunastu tygodni dochodzi do całkowitegowyzdrowienia (bez leczenia). Postaci podostm i przewlekta, często przebiegające z dyskretnymi objawami k|inicznymi,są rozpoznawane późno,gdyjuź wystąpiłowłóknienie płuc,istotnie upośle. dzająceczynnośćpłuc i ograniczającetolerancję wysitku. Utrzymanie narażenia na dany antygen u chorego na AZPP nie zawsze prowadzi do progresji zmian w płucach.

581

E

ptuc Choroby śródmiąższowe ROZPOZNANIE Zasadniczą rolę w ustaleniu rozpoznania odgrywa dokładnie zebrany wywiad, dotyczący miejsca pracy, otoczenia domowegooraz przebiegu choroby. Wywiad zawodowy powinien obejmować: 1) chronologiczne zestawienie wykonywanych zawodów i miejsc pracy 2) opis wykonywanych czynności 3) zestawienie czynników narażenn 4) objawy nasilające się vr miejscu pracy 5) objawy występująceu innych pracowników 6) stosowane procedury i urządzenia ochronne' Wywiad środowiskowypowinien obejmować: 1) zwierzęta w otoczeniu domowym 2) hobby i zajęcia rekreacyjne 3) obecnośćurządzeń nawilżających 4) korzystanie z sauny 5) mieszkanie w pomieszczeniach wilgotnych, zagrzybionych 6) kołdry, poduszki i inne splzęty domowe wyrabiane z piót 7) podobne objawy u współmieszkańców W postaci podostrej, a szczególnie przewlekłej,ustalenie związku objawów f ekspozycją bywa bardzo trudne, ale nie można z tego rezygnować. Krytelia rozpoznania Kryteria duże: 1) objawy występujące po ekspozycji 2) potwierdzenie ekspozycji: wywiad, badania środowiskowe, precypityny w surowicy 3) typorve zmiany w RTG i TKWR 4) limfocytoza w BAL 5) typowe zmiany w obrazie morfologicznym wycinka płuca 6r dodatni naturalny test prowokacyjny. Kryteria małe: 1) trzeszczenia nad podstawami płuc 2) zmniejszenie DL"o 3) hipoksemia w gazometrii krwi tętniczej w spoczynku lub podczas wysiłku. Do rozpoznania konieczna jest obecnośćco najmniej 4 dużych i 2 małych kryteriów. Jeśli rozpoznanie budzi wątpliwości, wykonuje się BAL. Zwykle nie jest konieczne wykonywanie biopsji płuca. Badanie to zaleca się u chorych, u których nie udało się ustalić rozpoznania i trzeba wykluczyć inne choroby.krcirewymagająodmiennegoIeczenia'

4) sarkoidoza 5) utajona choroba nowotworowa. Różnicowanie postaci przewlekłej: 1) samoistne włóknienie płuc 2) niespecyficzne włóknienie płuc 3) sarkoidoza 4) ptucna postać hisŁiocyŁozy z komórek Langerhansa.

Ęlrczerulr Postać ostTa ustępuje bez leczenia. Jeżeli jednak objawy są ciężkie, moźna zastosować prednizon 0,5 mg/kg/d (40_60 mg/d) przez 1 2 tygodni, a następnie zmniejszać dawkę do odstawienia leku w ciągu 4-6 tygodni, pod kontrolą badań czynnościowych.W przypadku dużego nasilenia objawórv,w tym wystąpienia niewydolnościoddechowej,konieczne jest dodatkowe leczenie objawowe. Nie ma metody leczenia o udowodnionej skuteczności w przewlekłej postaci AZPP Jeśli przebieg choroby jest ciężki lub postępujący,poleca się próbę leczenia prednizonem 0,5 mg/kg/d (a0-60 mg/d) przez 4 tygodnie, a następnie stopniowe znniejszanie dawki w ciągu 2 miesięcy do dawki podtrzymującej' Po 6 miesiącach leczenia należy ocenić efekty leczenia i kontynuować je tylko w tych przypadkach, w których wystąpiła obiektywna poprawa. U chorych z obturacją oskrzeli w spirometrii lub uporczywym kaszlem można spróbować leczenia wziewnego glikokortykosteroidem lub p-mimetykiem, ale skutecznośćtakiego postępowania nie zostata potwierdzona.

E t vol t ' t r o R o w A Nr E Do monitorowania przebiegu choroby i efektów leczenia wykorzystuje się badania czynnościowe- spirometrię, badanie zdolności dyfuzyjnej (DL6g), pletyzmografię (TLC) oraz ocenę wymiany gazowej w spoczynku i podczas wysiłku.

r E Roxownru W przypadku wczesnego rozpoznania AZPP możliwy jest pełny powrót do zdrowia, jeśli chory będzie unikać narażenia na antygen, na który jest nadwrażliwy. Wraz z czasem trwania narażenia i liczbą przebytych epizodów choroby rokowanie się pogarsza. Późne tozpoznanie, szczególnie postaci podostrej i przewlekłej, wiąże się z nieodwracalnymi zrnianami strukturalnymi w płucach i niewydolnościąoddechową.

Rozpoznanie różnicowe Różnicowanie postaci ostrej: 1) ostre zakażenie wirusowe 2) obrzęk płuc 3) ostre zapalenie oskrzelików po inhalacji toksycznych gazów, w tym No'. Różnicowanie postaci podostrej: 1) przewlekte zapalenie oskrzeli 2) kaszlowy wariant astmy 3) astma zawodowa 582

Ęwrtvw

N A A K T Y W N o ś Ćz Y c | 0 W Ą

Postęp choroby pomimo ograniczenia ekspozycji na szkodzący antygen stanowi wskazanie do zmiany zawodu lub mieisca zamieszkania.

ukladu oddechowego choroby f ZAPOBIEGANIE Zasadniczą rolę odgrywa unikanie ekspozycji na antygen. Jeślijest to niemożliwe,poleca się stosowanie środ. ków ochronnych, np. nasek.

4. Rozlane krwawienie

pęcherzykowe

łac.haemorrhagia alueolarts diffuso ang. cliffuse alueolar hemorrhage (DAH)

Eotrlrulclł Rozlane krwawienie pęcherzykowe (DAH) to wydobywa. nie się krwi z płucnych naczyń włosowatychi wypełnia. nie przez nią pęcherzyków płucnych.

Efxl.łsYrlxłclł

-_-

-

DAH dzieli się na 2 grupy: 1) z zapaleniem naczyń _ rczdz.\III.D.l0 a) ziarniniakowatośćWegenera bl mikroskopowezapalenienaczyń c) izolowane zapalenie naczyń włosowatychpłuc d) choroby tkanki łącznej e) pierwotny zespół antyfosfolipidowy f) krioglobulinemiamieszana g) zespół Behęeta h) plamica Henocha i SchÓnleina i) zespółGoodpasture'a j) zapalenie kłębuszków nerkowych związane z obec. nościąkompleksów im mu nologicznych k) polekowe l) reakcja ostrego odrzucania przeszczepu ł) toczeń rumieniowaty układowy 2\ bez zapalenia laczyń a) idiopatyczna hemosyderoza płucna b) zespół Goodpasture'a c) choroby przebiegającez nadciśnieniemptucnym d) przedawkowanie leków przeciwzakrzepowych e) choroby przebiegające z obrazem histopatologicz. nym rozlanego uszkodzenia pęcherzyków ptucnych (np. ARDS) f) krwawienia polekowe (kokaina, penicylamina). ETIOIOGIA

Wegenera W obu RyG. ||'E.4.1.obraz TKWRziarniniakowatości plucach mnogie guzki o średnicy ki|k! cm, |ite (strzalkacienka) i2 cechamirozpadu (strzałkigrube),oraz nieregularneogn.ska fagęszczeń pęcherzykowych

I PATOGENEZA

NajczęściejDAH występuje w przebiegu układowych zapaleń naczyń i chorób tkanki łącznej,rzadziej w przebiegu zespołu Goodpasture'a i hemosyderozy. Zapalenie naczyń płucnych możewystąpić w różnych układowych zapaleniach naczyń, ale najczęściejw zapaIeniach zależnych od przeciwciał skierowanych przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANOA) _ ziarniniakowato. ściWegenera i mikroskopowym zapaleniu naczyń.

RyG. ||.E.4.2' obraz TKWR krwawieniapęcherzykowego- ogniska zmiano typ.em|ecfnegoszkław płucuprawym(strza|ki)

OBRAZ

KLINICZNY

obraz kliniczny bywa bardzo różny _ od ogniskowego lub rozlanego krwawienia przewlekłego,po ostre i masywne krwawienie bezpośredniozagrażająceżyciu chorego. Obiawy podmiotowe_iprzedmiotowe 1) duszność 2) kaszel 3) krwioplucie - możewystępować z opóźnieniem }ub wcale 4) objawy choroby podstawowej Nieplawidłowości w badaniachPomocniczych 1. Badauia obrazowe 1) RTG klatki piersiowej - zwykle plamiste lub rozsiane nacieki, które mogą się cofać i zmieniać lokalizację 2) TKWR - zmiany o chalakterze mlecznego szkła obrazującewypetnienie pęcherzyków płucnych(ryc.II.E.4-1

583

l

i .2); w nawracającym DAH cechy zrnian śródmiąższo. wych (zacienienielinljne). 2. Badania laboratoryjne 1) Zwykle ujav/niają niedokrwistość,w przebiegu prze. wlekłym - z niedobotu że|aza, 2) W przypadku układowego zapalenia naczyń lub innych układowych chorób tkarrki łącznej obecne są autoprze. ciwciała (rozdz. VII). 3) Inne nieprawidłowościzależnie od choroby podstawowej. 3. Badania czynnościowe Charakterystyczne dla DAH jest przejściowezwiększenie zdolnościdyfuzyjnej płuc, w wyniku wiązania co z hemoglobiną wynaczynioną do pęcherzyków ptucnych. W nawracających DAH obecne są cechy restrykcji i zmniejszenie DL"o. 4. Bronchoskopia Zwykle ze wszystkich ujśćoskrzeli segmentarnych wydoby. wa się krew. Jeślinie stwieńza się krwi, wykonuje się BAL. 5. BAL Rozpoznanie DAH potwierdza stwierdzenie >20Eomakrofagów obładowanych hemosyder1'ną, tzw. syderofagów. 6. Inne badania Wykonuje się w zależnościod podejrzewanej przyczyt.|y DAH, np. badanie echokardiograficzne w razie podejrzenia nadciśnieniapłucnego.

P R Z E B IE G N AT U R A I.N Y Nawracające, przewlekłeDAH bez krwioplucia lub z niewielkim krwiopluciem prowadzą do postępującegouszko. dzenia płuc i objawów niewydolnościoddechowej.ostre DAH z masywnym krwiopluciem może stanowić bezpośredniezagrożenieżycia.

ROKOWANIE Zależy od choroby podstawowej. U połowy chorych z rozpoznaniem idiopatycznej he. mosyderozy ptucnej DAH nie nawraca po pierwszym epizodzie. U 257oepizody krwawienia nawracają i prowadzą do włóknienia płuc, natomiast u pozostałych krwawienia są częste i masywne' co możeprowadzić do śmierci.

ptucne 5, Eozynofilie łac.eosinophilio pullnonum ang. eosinophilic lung diseases Eozynofilie płucne to heterogenna grupa chorób, których charakterystyczną cechąjest gromadzenie się eozynofilów rv pęcherzykach płucnych i w tkance śródmiąższowej płuc' częsŁo z Łowarzyszącą zr'aafną eozynofilią krwi obwodowej. Wyróżnia się 2 grupy: 1} eozynofiliepłucneo znanej etiologii a) eozynofilie w przebiegu infekcji pasożytniczych b) eozynofilie w przebiegu zakazeń grzybiczych _ alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna c) odczyny polekowe _ rozdz' lI,Ł, 2) eozynofilie płucne o nieznanej etiologii a) zespół LÓfflera (eozynofilia prosta) bl przewlekłaeozynofiliaplucna c) ostra eozynofilia płucna d) zespół hipereozynofilowy _ rozdz. VI.G.5 e) eozynofilowe zapalenie oskrzeli f) zespół Churga i Strauss _ rozdz' VII.D.IO.

ROZPOZNANIE Rozpoznanie DAH ustala się na podstawie danych z wywiadów, objawów podmiotowych i wyników badań pomocniczych. Konieczne jest przeprowadzenie odpowiedniej diagnostyki w celu ustalenia przyczyny DAH. Idiopalyczną hemosyderozęplucną rozpoznąjesię poprzez wykluczenie innych przyczyn DAH

LECZENIE Za|eiLyod przyczyny DAH _ p. odpowiednie rozdziały. W celu złagodzeniabezpośrednichskutków zaostrzeń idiopatycznej hemosyderozy płucnej stosuje się kortykosteroidy (metyloprednizolon 1mg/kg i.u.), ale nie ma przesłanek do przedłużonejkortykoterapii. W przypadku niewydolności oddechowej konieczne jest leczenie objawowe.

584

5.1.Eozynofilie plucne o znanej etiologii 5'1'1. Eozynofi|ie w przebieguzakażeń pasożytniczych Najczęstsfą przyczyną eozynofilii płucnej są pasożyty, które normalnie bytują w jelicie cienkim, natomiast w toku swojego rozwojuprzechodząptzez płuca. Należą do nich: glista ludzka, węgorekjelitowy i tęgoryjec dwunast. niczy (tozdz. III'G.3). Przechodzenie pasożytów przez płucadaje identyczne objawy,jak w eozynofilii prostej' osobną grupę stanowią pasożyty,które bytują głównie we krwi lub w tkankach. Należą do nich glista psia, wło. sień kręty i tasiemiec. Po połknięciujaj pasożytów wylęgają się larwy, które przedostają się do krwi, a następnie do różnych narządów. obecnośćpasożytów w tkankach wywołuje eozynoIilię krwi obwodowe.;.

choroby ukladu odd.,ho*.go E

5.1.2. Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna łac.aspergillosis bron'chopulmonicaallergica ang. allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)

Ęoerlllclł Alergiczna aspergiloza oskrzelowo-płucna (AAOP) jest chorobą charakteryzującą się występowaniem nacieków eozynofilowych w płucach, najczęścieju chorych na astmę, rzadziej u chorych na mukowiscydozę, spowodowanych zakażeniem osktze|i przez gtzyb Aspergillus fumigatus, rzadko przez inne gatunki grzybów. Zapalenie płuc wywołane ptzez Aspergillus (aspergiloza inwazyj. na) - rozdz. I1.D.3.15.

ĘrrloruIoLoGIA W Polsce opisano wiele przypadków AAoĘ nie ma jednak dokładnych danych epidemiologicznych' AAOP jest często fozpoznawana w Wielkiej Brytanii' gdzie występuje u 10_207ochorych na astmę i stanowi 5070wszyst. kich eozynofilii płucnych'

Ę rrtolocIA

I PAToGENEzA

Przedłużone bytowanie grzyba w oskrzelach pobudza wydzielanie przeciwciał klas lgG i IgE. IgE pośredniczą w reakcji typu natychmiastowego, która się przejawia skurczem oskrzeli, eozynofilią i dodatnim wynikiem próby skórnej z antygenami A. fumiigallłs. Do klasy IgG należą przeciwciała precypitujące obecne we krwi cho. rych na AAoP Eozynofile naciekające tkanki wywotują miejscową reakcję destrukcyjną poptzez toksyczny wpływ ich produktóvr, między innymi głównego biatka zasadowegoi eozynofilowego białka kationowego.

E

onnłz KLlNlczNY

W przebiegu AAOP wyróżnia się 5 stadiów| 1) postać ostra 2) remisja 3) zaostrzenie 4) astma steroidozależna 5) rozległewłóknienie płuc i rozstrzenie oskrzeli. Postać ostra manifestuje się głównie nasileniem objawów astmy i kaszlem, niekiedy wzrostem temperatury ciała. Chorzy mogą wykrztuszać brąfowe czopy. W RTG klatki piersiowej występują zmiany o charak. terze zagęszczeń pęcherzykowych, czasem pasmowatych zacienień (ryc. II'E.5.1A). W czasie kolejnych epizodów nacieki mogą nawracać w tym samym lub w innym miejscu. Mogą się też pojawiać ogniska zmniejszonej po. wietrzności i niedodmy' Do zmian o charakterze prze. wlekłym należą proksymalne rozstrzenie oskrzeli (ryc. II.E.s.lB)' uważane za charakterystyczne dla AAoP spotyka się także cienie okrągłe lub owalne, będące na.

Ry<.ll.E.5-1.Alergicznaaspergilozaoskrzelowo-plucna. A - RTG k|atki piersiowejukazuje przywnękowepasmowalefacienienia (obrazpalców ręka. zwiąfanez zaczopowaniemoskrzeIiś|uzem Wiczki |inia kropkowana)oraz ogniska p|amistychzagęszczeń odpowiadajacenaCiekomeozynofiIowym(strzalki)'B - w TKWR widoczneobustronneproksymalnerozstrzenie oskrzelii zaczopowanieoskrzeIiś|uzem {strfałki)'

stępstwem zaczopowania oskrzela śluzem' Wokół oskrzeli mogą powstawać zmiany o charakterze ziarniniaków, zwane ziarniniakowatością

bronchocentryczną.

Ę n o z e o z r u łlrru Rozpoznanie AAoP opiera się na spełnieniu 6 spośród 7 kryteriów: ar

dslurd

dLUPUwd

2) eozynofilia krwi obwodowej>1000/ml 3) dodatni wynik testu skórnego z antygenami A' furni. gatus 4) dodatni odczyn precypitacyjny z antygenami A. fumigatus 5) zwiększone całkowite stężenieIgE lub IgE swoistych dla A. fumigatus

585

Choroby śródmiqższowe pluc 6) obecnośćnacieków w płucach 7) proksymalnerozsrrzenieoskrzeli. Rozpoznanieróżnicowe 1) inne eozynofilie płucne 2) kryptogenne organizujące się zapatenie płuc (CoP) 3) eozynofilowe zmiany naczyniowe' szczególnie zespót Churga i Strauss

TECZENIE Stosuje się prednizon 0,5 mg/kg w czasie zaostrzeń. Chorzy z nawracającymi zaostrzeniami lub z postępującym uszkodzeniem płuc wymagają przewlekłej kortykotera. pii. Itrakonazol (200 mg 1 x dz.)jest skutecznym lekiem wspomagającym leczenie kortykosteroidami i pozwala zmniejszyć ich dawkę.

Ętnorowłrllr Bardzo zróźnicowane.Zmiany zwykle cofają się po leczeniu, ale często nawracają. Mogą doprowadzić do trwałe. go zniszczenia miąższu płuc'

5.2 Eozynofilie pfucne o nieznanei etiologii 1. Zespół Lófflera łac. syndromo Lóffleri ang. Lóffler's synd,rome Charakteryzuje się naciekami w płucach, z t,owarzyszącą eozynofilią krwi obwodowejo różnym nasileniu. Prze. biega tagodnie; zmiany ustępują najdalej w ciągu miesiąca, często są bezobjawowe.Niekiedy występują: kaszel, ni€ ż yt nosa, brak łaknienia, poty nocne, niewielki wzrost temperatury ciała' niekiedy świsty i duszność.Cześć przypadków jest związana z glistnicą. Samoistny zespol Lófflera nie wymaga leczenia. 2. Przewlekłe eozynofilowe zapa|enie płuc łac.pneumonia eosinophilica chronlca ang. chronic eosinophilic pneumonia Najczęściejwystępuje u kobiet w średnimwieku. Część z nich chorujena astmę.u innych objawyastmy pojawiają się w toku eozynofilowego zapalenia płuc. Zwykle występuJą:wzrost temperatury ciała, poty nocne, kaszel, utrata masy ciała.w RTG klatki piersiowej stwierdza się zagęszczenia pęcherzykowe, które zajmują obwodowe częścipłuc, o lokalizacji nieodpowiadającejumiejscowieniu segmentóW.Zwykle występuje eozynofilia krwi' natomiast w każdym przypadku stwierdza sie znaczna eozynofiIięplynu uzyskanegoz BAL' Rozpoznanieopie. ra się na obrazie klinicznym i potwierdzeniu eozynofilii. Rzadko konieczna jest biopsja chirurgiczna płuca. Rozpoznanie różnicowe obejmujegruźIicępłuc i inne zespoly eozynofilii płucnej.W |eczeniustosujesię prednizon 30_40 mg/d' Poprawa następuje zwykle w ciągu 24 h. Le. czenie naleźy kontynuować przez 6 miesięcy, niekiedy 586

dłużej,stopniowo zmniejszając dawkę aż do odstawienia leku; nierzadko występują wówczas nawroty choroby. 3. Ostre eozynofilowe zapalenie płuc łac.pneumonia eosinophilica acuta ang.ocuteeosinophilicpneumonia Choroba objavriasię gorączką, dusznością,bólem mięśni i bólem oplucnowym.W ciągu 1-5 dni dochodzido niewydolnościoddechowej,wymagającej u większościchorych wspomagania oddechu. Niekiedy przebiegjest bardziej przewlekły,zwyklejednak choroba nie trwa dłużei niż 30 dni. W RTG k|alki piersiowejslwierdza sie delikatne rozsiane zmiany sródmiąższowe.moze wystąpić płyn w jamie opłucnej.Występuje bardzo duża eozynófilia płynu uzyskanegoz BAL i płynuoplucnowego.Eozynofilia krwi możebyć prawidłowa. Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu klinicznego i duźejeozynofilii płynu z BAL. Koniecznejest wyklu. czenie wirusowego zapalenia płuc, ostrego śródmiąższowego zapalenia płuc i ARDS. Rokowaniejest dobre,jeśli się zastosujeodpowiednieleczenie.Polega ono na podawaniu neĘloprednizolonu 60 120 mg co 6 h i.u.,aż do ustąpienia niewydolnościoddechowej.Następnie stosuje sĘ prednizon 40-60 mg|d'przez 2_4 Łygodni'Po odstawieniu kortykosteroidu nie obserwowanonawrotów 4. Eozynofilowe zapalenie oskrzeli tac. bronchitis eosinophilica ang. eosinophilic bronchitis Jest zespołem przewlekłego kaszlu z wykrztuszaniem plwociny lub bez wykrftuszania, w którym w indukowanej plwocinie stwierdza się >37o eozynofilów. Stanowi przyczy\ę przewlekłego kaszlu u .137o osób zgłaszających się do specjalistów chorób płuc. W odróźnieniu od astmy nie stwierdza się nieswoistej nadreaktywności oskrzeli. Dużą poprawę można uzyskać po zastosowaniu glikokortykosteroidów wziewnvch'

6.Innerzadkie śródmiaższowe choroby płuc 6.1. Plucna postać histiocytozy z komórek Langerhansa łac.histiocytosis pulmonica (pulmot1ali"s)Langerhansi ang.pulmonary Longerhans eell histioĆJ,osi.s(PLCH)

Ę[orelrulctl Płucna postać histiocytozy z komórek Langerhansa tdawniej nazywana ziarniniakiem eozynofilowym lub histioc}-toząpłucnąX)jest chorobą' w której dochodzi do niekontrolowanego rozplemu komórek dendrytycznych, odpowiedzialnych za prezentację antygenów limfocytom, i do powstawania nacieków w wielu narządach' W wigkszościprzypadków PLCH zmiany chorobowe występują tylko w ptucach.

L n o ' o o vL k l a o uo o o e c l o v u eEq o 2. Badania czynnościowe Zwykle zmniejszenie DL"o. W bardzo zaawansowanym stadium choroby możewystąpić zarówno obturacja, jak i restrykcja. 3. Badania morfologiczne Cechą patognomoniczną jest >57okomórek Langerhan. sa w płynie z BAL. Komórki Langerhansa stwierdza się w wycinkach płuca. Komórki te identyfikuje się za pomocą przeciwciał skierowanych przeciwko białku 5-100 i antygenowi CD1a.

P R Z E B IE G N AT U R A L N Y Ry.. ||'E.6-1.obraz TKWR histiocytozyz komórek Langerhansa różnoksztattne i różnejWielkości torbieIki(5trzaIkijasne) i drob' ne guzki(strzałki ciemne)w górnychczęściach obu płuc

EPIDEMIOTOGIA

Uważa się, że PLCH stanowi 3 67owszystkich śródmiąższowychchorób ptuc' występujezwykle w wieku 20_40lat, prawiewyłącznieu osób palącychtytoń.

Ę rrtoLoGIA I PAToGENEzA Patogeneza nie jest dokładniepoznana. Prawdopodobnie cytokiny, wydzielane przez zmieniony pod wptywem dymu t}.toniowego nabłonek oskrzeli, mogą u osób wrażliwych spowodować napływ komórek Langerhansa i ich miejsco. we dojżewanie, co doprowadza do lokalnego pobudzenia limfoc;rtów. Proliferacja komórek Langerhansa i pobudzonych przez nie komórek prowadzi do tworzenia guzków, w skład których wchodzą także plazmocyty, limfocyty, fibroblasty, makrofagi i eozynofile. Guzki te są zlokalizowane wokół oskrzelików dystalnych i naciekają ich ściany'

Ęornłz

KLINIczNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Chorzy mogą nie mieć żadnych objawów, ale u większościwystępują kaszel i dusznośćwysiłkowa, a u części chorych objawy ogólnoustrojowe . Wfrost temperatury ciała' utrata masy ciała, poty, bóI w klatce piersiowej. Pierwszym, charakterystycznym dla tej choroby objarvem możebyć odma opłucnowa'W badaniu przedmiotowym zwykle nie stwierdza się nieprawidłowości' Nieprawidłowoś! W bąq9!i9chpomocniczych 1. Badania obrazowe W RTG klatki piersiowej zwykle stwierdza się zmiany guzkowe lub siateczkowo-guzkowe, symetryczne, rozsiane, niezajmujące okolic nadprzeponowych. W TKWR widoczne są guzki i różnokształtne, zwykle cienkościennetorbielki, przede wszystkim w górnych polach pfuc (ryc. II.E.6-1).

U częścichorych dochodzi do stabilizacji zmian w płucach lub nawet do ich cofania się' szczególnie po zaprzestaniu palenia tytoniu. U pozostałychchoroba postępuje i może doprowadzić do niewydolnościoddechowej,nadciśnienia płucnegoi niewydolnościserca' Ponadto zwiększone jest ryzyko rozwoju nowotworów układu chtonnego i krwio. twórczego oraz pochodzenia nabłonkowego.

ROZPOZNANIE obraz TKWR jest bardzo charakterysĘczny dla PLCH, ale ostateczne rozpoznanie w)'rnaga potwierdzenia cytologicznego (BAL) lub histologicznego (biopsjaFzezoskrzelowa lub chirurgiczna płuca).W rozpoznaniu różnicow1tn u młodych kobiet trzeba wziąó pod uwagę limfangioleiomiomatozę'

IECZENIE Wszystkich chorych należy obserwować i wykonywać u nich badanie czynnościoweukładu oddechowegoco 3_6 miesięcy' Jeśli objawy ogólnoustrojowe się utrzymują lub następuje pogorszenie wyników badań czynnościowych płuc _ zaleca się próbę leczenia prednizonem 0,5 mg/kg/d. W przypadku nieskutecznościkortykoterapii lekami alternatywnymi są: metotreksat, winblastyna, cyklofosfamid i etopozyd,w leczeniu skojarzonym.

6.2, Limfangioleiomiomatoza łac.lymphongioleionyonątosi s ang. ly mp han g i oIeiomyom at osi s (L AM) DEFINICJA Limfangioleiomiomatoza (LAM) jest rzadką chorobą polegającąna rozplemie komórek zbliżośródmiąższową, nych do mięśniowychwokół oskrzeli, naczyń krwionośnych i chłonnych, co powoduje obturację dróg oddecho. wych i doprowadza do torbielowatej destrukcji płuc. LAM jest powiązana z nowotworami rodzinnymi spowodowanymi mutacjami genów supresorowych norvotworów (tumor suppressor syndromes).

587

2. Badanie czynnościowe Stwierdza się cechy obturacji i restrykcji' zwiększoną objętośćzalegającą,zwykle też zmniejszenie DL"o. 3. Badania morfologiczne Charakterystyczny obraz histopatologiczny to torbielki o średnicy0,5-2 cm, z nieprawidłowąproliferacją mięśni sładkich w ich ścianie.

P R Z E B I E G N AT U R A I N Y Przebieg kliniczny bywa różny, choroba ma charakter wolno postępujący. Do zgonu dochodzi wskutek niewydolnościoddechowei. Rya, ll.E.6-2.ObrazTKWRlimfangioleiomiomatozyobustronne, cienkościenne, okrągławetorbieIki (jedna Wskazanastrfaikq) o równomiernejdystrybucji Wśródprawidlowegomiqższupłuc

KLASYFIKACJA Ze względu na etiologię wyróżnia się: 1) TSO-LAM _ charakteryzuje się zajęciem wielu narządów i obrazem k1inicznym stwardnienia guzowatego (tuberoussclerosis_ TSC; chorobawielonarządowanajczęściejobjawiająca się zmianami skórn;tni i łagodnymi guzami ośrodkowego układu nerwowego) 2) S-LAM (sporadic LAM.) _ rliezwiązana z TSC. EPIDEMIOIOGIA Chorują wytącznie młode kobiety, najczęściejw wieku prokreacyjnym. Choroba występuje z częstością-llmln.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Przyczyną Tsc.LAM i S-LAM jest dysfunkcja tuberyny i hamartyny lub ich brak wskutek mutacji genów ?SCl i ?SC2 (S-LAM jest wywołana.przezsomatyczne mutacje genu fSC/ obejmujące uktad oddechowy). LAM jest dziedziczonajako cecha autosomalnadominująca.

ROZPOZNANIE Do ustalenia rozpoznania konieczna jest chirurgiczna biopsja płuca. Rozpoznanie różnicowe obejmujemięsaka i histiocytozę z komórek Langerhansa.

LECZENIE Korzystna moźebyć terapia antyestrogenowa:progesteron 400 mg l.rz. co 1 lub 2 miesiące albo medroksyprogesteron 10_20 rr'gld p.o. Bezwzg\ęduie konieczne jest unikanie narażenia na dym tytoniowy.

ROKOWANIE okoto 707achorych ptzeżywa 10 lat od rozpoznania.

6.3. Proteinoza pęGherzykóW płucnych ttac. proteinosis aLueolorum ang. pulmonary alueolar proteinosis (PAP) DEFINICIA

Ę.oanłz

(LINIczNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe Pierwszymi objawami choroby mogą być: odma optucno. rva, zbieranie się chłonki w jamach opłucnej,narastają. ca dusznośćwysitkowa, kaszel i krwioplucie. Występujątakże naczyniakomięśniakotłuszczaki nerek lub innych narządów Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych 1. Badania obrazowe W RTG klatki piersiowej stwierdza się zwykle rozdęcie płuc, a ponadto zmiany siateczkowate, siateczkowato. -guzkowe i torbielki. TKWR wykazuje obecnośćcienkościennych, okrągławych torbielek podobnej wielkości w obu płucach (ryc. II.E.6.2)'

s88

Proteinoza pęcherzyków płucnychjest idiopatyczną chorobą płuc, polegającą na gromadzeniu się w pęcherzy. kach płucnych substancji surfaktantopodobnej, co powoduje upośledzeniewymiany gazowej.

EPIDEMIOTOGIA Dotychczas na świeciedoniesiono o .500 przypadkach; mediana wieku w chwili rozpoznania wynosiła 39 lat; większośćchorych paliła tytoń.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Patogeneza nie je6t znana. Przypuszczalnie zasadniczą rolę odgrywa defekt makrofagów, który powoduje, że sul. faktant nie jest usuwany z pęcherzyków' Zlaczęnie może mieó obecnośćautoprzeciwciat skierowanych przeciwko czynnikowi ,wzrostowemudla granulocytów i makrofagów (GM.CSF).

I t: i tyrL r ..r oai aa]rl\',t.:!ta

PRZEBIEG NATURAINY

-

Często występują za.kaircniaoportunistyczne i postępująca niewydolnośćoddechowa, które są przyczyną zgonów. około 707o chorych przei,ywa 5 IaŁ' a 80Eo zgor'ów występuje do 12 miesięcy od rozpoznania. Samoistne remisje występują bardzo rzadko.

.ROZPOZNANIE

RyC' l|.E.6.3' oblaz TKWR proteinozypęcherzykówpIucnych - ostro odgranicroneobszarymlecznegoszkla,na ich tle poligo pogrubiałym plze9rodom naInestruktury(strzaIki) odpowiadajqce (obrazkamieniabrUkowego crazypaving) międfyzrazikowym

Rozpoznanie ustala się na podstawie obrazu radiologicznego i wyniku BAL. Rozpoznanie Ióżnicowe obejmuje: 1) infekcyjne zapalenie płuc 2) obrzęk płuc 3) organizujące się zapalenie płuc 4) ostre śródmiąższowezapalenie płuc 5) krwawienie pęcherzykowe 6) raka oskrze]ikowo-pęcherzykowego.

. LECZENIE oprócz postaci idiopatycznej istnieje też postaćwrodzona, dotycfąca tylko niemowląt, i postać wtórna w przebiegu nowotworów układu krwiotwórczego, chłoniaków oraz zakaircnla Nocardia, Histoplasma Itb CMY.

p osnłz KLINIczNY Objawypodmiotowei przedmiotowe Choroba zwykle zaczyna się powoli narastającą dusznością'Moźe występować zll]lęczenie,ut'!:aŁamasy ciała, stan podgorączkowy'Kaszel jest zwykle suchy.Zwiększonajest skłonnośćdo ciężkich zakażeń układu oddechowego, również drobnoustrojami oportunistycznymi. W bada. niu przedmiotowym zwykle nie stwieldza się nieprawidłowości. W stadium zaawansowanym vrystępujątrzeszczenia, palce pałeczkowatei sinica.

Leczenie polega głównie na wypłukiwaniu z płuc nagro. madzonegow nich materiału.zabieg wykonuje się w znie. czuleniu ogólnym; chory jest zaintubowany rurką o po. dwójnym świetle, przefnaczoną do wentylacji jednego płuca,co pozwala równocześniepłukaćdrugie płuco.Płukanie wykonuje się, wlewając kolejne porcje płynu i usuwającje ażdo uzyskania przejrzystegoroztworu' w czasie zabiegu do płukania jednego płuca zużywa się 20 40 l płynu. obiecujące są wyniki badań nad zastosowaniem GM-CSF. = ROKOWANIE Właściweleczenie poprawia rokowanie. Blisko 70% cho. fr'.h

ńP'ó'---o

1n

]Ót

Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych 1. Badania obrazowe W RTG klatki piersiowej stwierdza się charakterystyczne zacienienia typu mlecznego szkła i zagęszczenia pę' cherzykowe z bronchogramem powietrznym. TKWR wykazuje obszal:yzacienień typu mlecznego szkła, ostro odgraniczone od prawidłowegomiąższu płuc,oraz zgrubie. nie przegród międzyzrazikowych, dające obraz kamienia brukowego (ryc. ILE.6-3). 2. Badania czynnościowe Wykazują cechy restrykcji oraz zmniejszenie DLCo' 3. Badania laboratoryjne Zwykle się stwierdza zwiększenie aktywności dehydrogenazy kwasu mlekowego w surowicy. Charakterystyczne jest stwierdzenie obecnościautoprzeciwciał przeciwko GM-CSF. 4. Badania morfologiczne BAL ma charakterystyczny mleczny wygląd' W badaniu cytologicznym stwierdza się ziarnisty kwasochłonny białkowoJipidowy materiał i wypełnionenim makrcfagi.

589

choroby ukiadu odd..ho*.go I

Gruź|ica i innemykobakte riozy lwonaGrzelewska-Rzvmowska

1.GruŹlica łaę' tubercul'llsis ang. tuberculosis Rys historyczny 1882_ odklydeprątka gruź|icy ((och) l883 _ opracowanie metody balwienia prqtków (ziehIi Nee|sen) 1887- prfed'tawienie gruźlicyjako (międzynarodowa choobyzalGźnej konferen(ja w Paryżu) l902 - falożenie centra|nego BiUrazapobiegania Gruź|i(y {Ber|in), f któregopowstala Międzynarodowa Uniazwa|eania Gruź|iry i choróbPlUc (lnternatjona| UnionAgainstTube(u|osis andLungDiseas€ s- |UATLD) l921 fastosowani€po razpierwszy u Iudziszcepionki przeciwgruź|iaej Bc6,uzyskanej przez13.|etnje pasażowanie szcepupĘtłabyd|ęcego (ca|mette i Gućlin) l955 _ Wplowadzenie obowiąfkowego szcepienia pr2eciwko gruź|icy WPo|se 1993- wprowadzenie pż€ z WHometody bezpołedniego nadzorowanego |eceniakrótkoteminowego (DoTs)

DEFINICIE Gruźlica jest chorobą zakaźną,wywotaną przez prątki kwasooporne z grupy Mycobacterium tuberculnsis (M. tuberculosis cotnplex). Zakażenie prątkiern gruźlicy _ według definicji ERS' wHo i IUATLD (1999 r.) jest to zakażenieM. tuberculosis, przejawiające się dodatnim odczynem tuberkulinowym (rozdz. II.B.13).W USA obowiązuje definicja CDC, według której zakai.enie M, tuberculosis to gruź|ica utajo\a (lątenttuberculosis infection - LTBI)' Uproszczony kliniczny podział gruźlicy na gruźlicę płuc i gruźlicępozapłucnąjest elementem definicji przypadku gruźlicy,wprowadzonym przez WHo. Przypadek gruźlicyjest określonyprzez 3 czynniki: 1) lokalizację choroby 2) wynik badania bakteriologicznego 3) historię poprzedniego leczenia przeciwprątkowego. Gruźlica płuc dotyczy tkanki płucnej' Chory na gruź. licę pfuc i jednocześniegruźlicę pozaptucną jest określany ja}o prz1aadek gruźliry płuc. Gruźlica pozapłucna dotyczy wszystkich innych miejsc ciała, z izolowaną gruźlicą opłucnej oraz izolowaną

gruźlicą węztów chłonnych śródpiersiai wnęk włącznie. W}'różniasię: 1) postaci lekkie a) gruźIica węzłów chłonnych b) wysiękowe zapalenie opłucnej (jednostronne) c) gruźlica kościi stawów (z wyjątkiem kręgosłupa) dl grużIicaukIadu moczowo-plciowego 2) postaci ciężkie a) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych b) prosówka gruźlicza (gruźlica rozsiana) c) zapalenie osierdzia d) zapalenie otrzewnej e) obustronne lub masywne zapalenie opłucnej fl gruźlica kręgostupa g) gruźIicajelit h) gruźlica nadnerczy Gruźlica płuc z dodatnim rozrlrrazelr plwociny to przypadek, w którym stwierdza się obecność prątków: l) w >2 rozmazach plwociny albo 2) w 1 rozmazie plwociny przy obecnościzmian radiolo. gicznych wskazujących na gruźlicę płuc, albo 3) w 1 rozmazie plwociny przy dodatnim wyniku posiewu. Gruźlica płuc z ujemnym r.ozm.azem plwociny oznaczai 1) ujemny rozmaz plwociny przed leczeniem przy dodatnim posiewie albo 2) przypadek gruźlicy niepotwierdzonej bakteriologicz. nie, w którym leczenie wdrożonona podstawie obrazu klinicznego. Nowe zachorowanie to prz1padek, który dotychczas: 1) nie otrzymywat leczenia przeciwprątkowego albo 2) otrzymywat leczenie przeciwprątkowe krócej niż przez 4 tygodnie. Nawrót choroby to przypadek, który byt leczony wcześniejprzez okres >1 miesiąca. l) wznowa - przypadek chorego z gruźlicą potwierdzo. ną bakteriologicznie, który w przeszłościzakończył pełneleczenie przeciwprątkowei zostałuznany za wy. reczonego 2) niepowodzenie leczenia to przypadek: a) leczony przeciwprątkowo, z dodatnim rozmafem plwociny w 5. miesiącu przyjmowania leków albo b) z początkowoujemnymi rozmazami plwociny, które stały się dodatnie po 2 miesiącach leczenia, albo

lll

CruZlica ilnnemykobakteriozy c) chory z ujemnym fozrr'azęn' plwociny, ale z dodatnim posiewem plwociny na końcu leczenia 3) leczenie po przerwie - chory leczony przez ż1 mie. siąc, który przerwał leczenie na 2 miesiące lub dłużej i wraca w celu kontynuacji leczenra 4) przypadek przewlekły _ niepowodzenie nadzorowanego ponownego leczenia. W celu rejestracji gruźlicypłucneji pozapłucnejwyróż. nia się również przypadki gruźlicy potwierdzonej i niepo. trvierdzonej bakteriologicznie; podział ten opiera się na wynikach posiewu, a nie rozmazu plwociny, i nie ma znaczenia przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych.

- tproruroLoGtA GruŹlica jest ciągle jedną z głównych przyczyn chorobovlościi śmiertelności z powodu chorób zakaŹnych. ocenia się, żeco najmniej 307aludnościna świecie(-1,8 mld) jest zakażonych prątkiem gruźlicy.Co roku zapada na gruźlicę 8-9 mln osób, a umiera z jej powodu -3 mln (987a zgonów w krajach rozwjjającychsię, w większościzakażeni HIV). Przyczyną Są nie tylko warunki polĘczno-ekonomiczne, ale pandemia zakai,eń HIy i pojawienie się prątków opornych na leki przeciwprątkowe. Ze względl na złą sytuację epidemiologiczną w przesztości>207apopulacji (-8 mln ludzi) w Polsce jest zakażonychprątkiem g'ruźIicy,a w grupie wiekowej >40 lat odsetek ten jest jeszcze większy. Co Ioku zakażeniu ulega do 100 000 osób. W Polsce zapadalnośćna gruźlicę ciągle się zmniejsza; w 2004 roku zarejestrowano 9493 nowych zachorowań na wszystkie postaci gruźlicy (-907a przypadków to gruźlica płuc).Najczęściejchorują osoby po 65. rż. Ciqg|eodnotowujPsię wznowy procPsu chorobowego G727a przypadków) i przypadki gruźli. cy włóknisto-jamistej ?21o)' Gruźlica pozapłucna najczęściejdotyczy opłucnej,węzłówchłonnych,układu mo. czowo.płciowegoi układu kostno-stawowego. W 2004 roku lozpoznano 18 przypadków gnń|iczego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych. U dzieci i młodzieżygruźlica niemal zawsze jest na. stępstwem kontaktu z dorosłymi chorymi na gruźlicę. W Polsce gruźIicawśróddzieci do lat 14 występuje rzad. ko w 2004 roku zarejestrowano 120 przypadków. Z powodu gruźlicy zmarło w Polsce w 2003 roku 907 osób (współczynnik umieralności 2,4/100000).

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Gruźlicęwywołująprątki kwasooporne z gtupy Mycobacterium tuberculosis compler - M. tuberculosis, M. bouis i M. africanum. Do tej grupy należy także atenuowany szczep M. bouis - BCG i M. microti. Zródłem prątków gruźlicy jest chory vlydalający prątki podczas oddychania, mówienia, a szczególnie kaszlu' Mieszczą się one w drobnych kropelkach plwociny, które wysychają w powietrzu, Łwofząc tz\^r.jądra kropelek o średnicy 1_5 pm. Znajdują się w nich 2 lub 3 prątki, które mogą być inhalowane aż do pęcherzyków płucnych, z\|łaszcza do dolnych częścipłatów górnych i górnych częścipłatów dolnych. Prątki są fagocytowaneprzez ma592

krofagi pęcherzykowe.Jeśliprątkówjest mato, mogą być całkowicieusunięte przez nieswoiste mechanizmy bakteriobójcze makrofaga. Przy dużejliczbie prątków mecha. nizmy te mogą być niewydolne i prątki przez 2 3 Łygodni namnażają się wewnątrzkomórkowo. Wskutek tego zwykle dochodzi do zniszczenia makrofaga; bakterie wydostają się na zewnątrz i zostająpochłonięteprzez inne makrofagi pęcherzykowe i monocyty. Monocyty nie są komórkami pobudzonymi, w związku z czym prątki mnożą się swobodnie w ich wnętrzu' Rozwija się miejscowy odczyn zapalny. Powstaje charakterystyczna ziarnina, któ. rej elementem jest gruzełek zbudowany ze skupisk ma. krofagów przyjmujących postać komórek nabłonkowatych i komórek olbrzymich Langhansa, które otaczają rozpadłekomórki (makrofagi, monocyty i komórki tkanki płucnej) tworzy się tzw. maltwica serowata. Niektóre epitopy prątka łącząsię na powieuchni makrofaga z antygenami MHC klasy I i są prezentowane swoistym limfocytom T. W ten sposób |:ozpoczy^asię aktywna swoista odpowiedź immunologiczna typu komórkowego z udziałemlimfocytów Th1 CD4+. Kooperacja tych komórek z makrofagami stanowi podstawowy mechanizm odpornościw gruźIicy.Limfocyty Th1 CD4+ wydzielająliczne limfokiny, m.in. IFN.I akt).\ł'ującymaklofagi poprzez zwielokrotnienie ich mechanifmów bakteriobójczych w stosunku do prątków oraz IL-2 będącączynnikiem wzrostu dla komórek l stymuĘącą ich proliferację klonalną. Podstawowymi mechanizmami cytotoksyczn1rmi komórek fagocytujących są reakt}.wne formy tlenu i azotu' W przypadku sprawnie działającejodpowiedzi immu. nologicznej typu komórkowego zmiany goją się samoist. nie poprzez włóknienie, a w tkance płucnej powstaje ognisko nazwane ,,ogniskiem pierwotnym Ghona,' (ftcłs primorius tuberculosis).Wyżej wymienione mechanizmy cytotoksyczne hamują wzrost populacji prątków po -3 tygodniach, dzięki czemu obszar martwicy serowatejjest niewielki, a pobudzone makrofagi ptzeciwdziałają rozprzestrzenianiu się zakażenia. U osób z upośledzonąod. powiedzią komórkową dochodzi do upłynnienia martwi. cy serowatej, bardzo znacznego mnożenia się prątków i ewentualnego tworzenia się jam. Zanim rozwinie się swoista odpowiedŹimmunologiczna, makrofagi ze sfagocytowanymi prątkami mogą się pżedostawać przez układ limfatyczny do krwi, powodu.W jąc bakteriemię' ten sposób prątki docierają do wielu narządów, pozostającjednak tylko w miejscach o korzystnych warunkach dla ich wzrostu. Makrofagi mogą długo pozostawać miejscem bytowania prątków w organizmie człowieka,nawet po wielu latach dając początek gruźlicy płuc lub pozapłucnej. Częśćlimfocytów T CD4+ pozostaje komórkami pa. mięci immunologicznej' które rv momencie kolejnegokontaktu uczulonego organizmu z prątkami decydująo swoistej oblonie. Rozwój choroby za|eiry od' liczby prątków, które dotarły do płuc,wieku osoby zakażonej,wytworzenia swoistej odpornościi sprawnościukładu immunologicznego. Grupy dużegoryzyka zachorowania na gruźlicę: 1) osoby zakażone HIV 2) osoby, które miały kontakt z chorymi wydalającymi prątki gruźIicywyklywane metodą rozmazu

C h o ' o l 'ul vl (a o Lor d d e c h o r e qIo 3) osoby ze zmianami ,,minimalnymi', w płucach (widocznymi w RTG klatki piersiowej) 4) osoby nadużywającealkoholu lub zażywającenarko' tyki 5) bezdomni 6) imigranci z obszarów o dużejzapadalnościna gruźlicę 7) chorzy na choroby przewlekłe, takie jak: cukrzyca, nowotwory złośliwe,niewydolnośćserca, przewlekła niewydolnośćnerek i wątroby, niedobory odporności (takżena skutek leczenia immunosupresyjnego).

H pnztBtEG NATURALNY Zakażenieprątkiem gruźlicyjest powszechne,ale u większościosób odpornośćimmunologiczna jest na tyle sku. teczna, żeprzebiega ono bezobjawowo,tylko z konwersją odczynu tuberkulinowego. Prątki pozostająw gruzetkach rv wielu narządach i w niekorzystnych warunkach może dojśćdo ich reaktywacji. Na gruźlicę zachoruje w ciągu życia tylko 5_|0ło zakazonej populacji. około 57o choruje po zakażeniu'chorobęnazywa się wówczas bezpośrednio gruźlicą pierwotn ą),p ozo stali znacznie później (gruźli" ca popierwotna). Miejscem rozwoju gruż|icy w 90o/aptzy. padków są płuca.W pozostałych10ol.rozwija się gruźlica innych narządów lub wspótistnieją oba umiejscowienia choroby. GruźIica pierwotna (najczęstszau dzieci) charaktery. zuje się wystąpieniem zespołupierwotnego (jednoczesne zmiany w płucu i w węzłachchłonnych wnęki lub śródpiersia)' objawem gruźlicy pierwotnej mozebyć ŁakiLewysiękowe zapalenie opłucnej'Rzadko ma postać ciężkiego krwiopochodnego rozsiewu (prosówka gnlźIi'cza i zapal.enie opon mózgowo.rdzeniowych). Gruźlica popierwotna najczęściej dotyczy płuc, chociaż może się rozwinąó w każdym natząd'zie, zwyk|e z ptze. trwatych ognisk' U osób z upośledzonąodpornościądo. cbodzi do ciężkiego.krwiopochodnegorozsiewu' osoby zakażone wykazują pewną odpolnośćna kolejne zakażenieprątkiem. Uważa się, żewiększośćprzypadków gruźlicy u osób dorosłychjest wynikiem reaktywacji lstniejącychognisk. chociażostatnio zwraca się uwagę na możliwośćponovrnego zakażenia egzogennego.

Ę oannz KLINIczNY obiaWyogó|noustrojowe objawy ogólnoustrojowewystępują niezależnie od umiej. scowienia zmian' Należą do nich: 1) podwyższonatempeiatura ciała 2) utrata apetytu i masy ciała 3) nocne poty 4l

?]ó

śrm^n^.?rr.iA

.W badaniach pomocniczych możnastwieldzić: leukocytozę, niedokrwistość,wzrost oB, hiponatremię, niekiedy teź hiperglikemię i hiperkalcemię. Ponieważgruźlicaczęstowspółistniejez innymi ciężki. mi chorobami, obraz kliniczny bywa bardzo zróżnicowany. W przebiegu gr1lźlicymoi'e pojawić się rumień guzowaty i plyszcfykowate zapalenie spojówek. Niekiedy wy-

stępują zespoty objawów naśladująceinne choroby,nazy. wane ,,maskami Sokołowskiego''(od nazwiska polskiego ftyujatry, którc je opisał) - rzekomobłonicza, rzekomosercowa' rzekomożołądkowa,Izekomogrypowa. Gruźlicap|uc 1. Objawy podmiotowe i przedmiotowe Najczęstszym objawemjest trwający >3 tygodnie kaszel, początkowo suchy, a potem wilgotny z wykrztuszaniem śluzowej lub ropnej wydzieliny. Niekiedy występuje krwioplucie. Dusznośćpojawia się w zaawansowanych postaciach gruźlicy (m.in. w serowatym zapaleniu płuc, prosówce gruźliczej),w których możedojśćdo niewydol. nościoddechowej' W badaniu przedmioto\Mymnie ma cech charakterystycznych dla gruźlicy. Stwierdza się przede wszystkim objawy typowe dla nacieku w płucach lub niedodmy. 2. Nieprawidłowości w badaniach pomocniczy€h 1) RTG klatki piersiowej W gruźlicy pierwotnej występują zmiany o charakterze zagęszczeń w środkowychi dolnych polach płucnych, z po. większeniem węzłóvrchtonnych wnęk i przytchawiczych. W gruźlicy popierwotnej za.gęszczenia(o lóżnym wy. syceniu) pojawiają się głównie w segmentach szczytowych i tylnych górnych płatów płuc oraz w segmentach górnych płatów dolnych. Najczęstszą posŁacią gtlźIicy popierwotnej jest gruźlica naciekowa (ryc. Ii.F.1-1). W formach zaawansowanych często tworzą się jamy, widoczne jako przejaśnieniaw otoczkach cieniowych' wy. różnia się jamy anatomiczne' charaktelystyczne dla gruźlicy włóknisto.jamistej (ryc. II.F'1.2),i jamy mechaniczne, wynikające z mechanizmu wentylowego.Niekie. dy zmiany naciekowe mogą przybierać postać cieni oklągłych, co wynika z otolbienia mas serowatych (tzw. gtuźIiczak |tu ber cu l om a])' 2) badania bakteriologiczne - rozdz.II.B.I2. 3. Wybrane postaci gruźlicy płuc 1) 2 postaci ostre: a) gruźlicaprosówkovla(tuberculosismiliąrią's),zaliczana od niedavlna do gruźIicy pozapłucnej ze względu na uogólniony charakter b) serowate zapalenie płLtc(bronchopneu|nonia cdseoso') 2) gtttźIicapłuc włóknisto-jamisŁa (tuberculosispulmonum fibros o-cauernosct). GruźIica prosówkowa jest wynikiem rozsiewu pTątków przez krew i daje obraz gruźlicy uogólnionej. Może wystąpić w przebiegu gruźlicy pierwotnej i popiervlotnej, manifestując się jako gruźlica rozsiana. Przebieg kliniczny jest ciężki z wysoką golączką i silną dusznością. W RTG klatki piersiowej występują zmiany drobno. guzkowe, przypominające ziarna prosa (ryc' II.F.1.3) (w pierwszych 2lub 3 dniach rozsiewu RTG może być prawidłowy)'Często stwierdza się powiększoną wątrobę i śledzionęoraz zmiany w obrazie szpiku kostnego,w gałce ocznej i ośrodkowymukładzie nerwowym. Serowate zapalenie płuc (ryc. II.F.1-4)jest następstwem rozsiewu mas SeIowatychz węztów chłonnych.Ta postać plzebiega bardzo gwałtownie, stąd nazwa ,,galo. pujące suchoty''. W obrazie klinicznym dominują objawy toksemii z wysoką gorączką o torze hektycznym i silną

593

lr

GruŹ|ica iinnemykobakteriozy

R y c . l | . F . l - 1 . G r u ź | i c an a c i e k o w a R y c . | | . F . ' - 3 . G r L ] ź | i cpa r o s ó W k o w a

-jamaW prawym Ryc.||.F.l-2. Gruź|ica górnym w|óknisto.jamista polu(strzalka) dusznością.Często występuje krwioplucie. W rozmazach plwociny znajdują się bardzo liczne prątki gruźlicy. Gruźlica włóknisto-jamista jest następstwem dłu. gotrwałegoprocesu chorobowego.Ta postać gluźlicy po' jawia się w przypadkach gruźlicy późnowykrytej lub Źle leczonej. Chorzy zazwyczaj obficie prątkują, często wydalają prątki oporne na leki. Jamy mogą być miejscem rozwoju zakażeń bakteryjnych i grzybiczych.

594

Ryc. ll.F.l-4. Serowate zapalenie pluc

G,!ź!9P9!9!!!!!. 1. Gruźlica opłucnej (ryc. II.F.1-5) Ta postać gruŹlicy pojawia się kilka miesięcy po zakażeniu pierwotnym i często jest następstwem odpowiedzi immunologicznej na antygeny prątka' Występuje gorączka, suchy kaszel, niekiedy dusznośći ból w klatce piersiowej o charakterze opłucnowym' Płyn opłucnowy ma charakter zapalny, wśródkomórek dominują w pierwszej fazie neutrofile, a potem limfocyty (rozdz.II.J.3.3.2).

C h o r o buyk l a d o ud d e c h o w e g o

Gruź|icaIewostronne fapaIenie opłucnej Ryc.||'F.'l.5. 2. Gnlźlica węzłów chłoanych Zajęcie węzłówchłonnychjest spowodowanezakażeniem uogólnionym, które szerzy się przez krew z ognisk w płucach lub naczyniami chłonnymi z węzłów śródpiersio. wych. Występuje przede wszystkim u dzieci i młodych dorosłych. Zajęte są głównie przednie i tylne węzły chłonne szyi, węzły nadobojczykowe, rzadko pachowe i pachwinowe. Gruźlicy węzłów chłonnych w -50va towarzysfą zmiany płucne. Węzły zmienione grlźIiczo są początkowo powiększone, twarde, niebolesne, a skóra nad nimi pozostaje niezmieniona; z czasem ulegają rozmiękaniu i tworzą się przetoki. Choroba charakteryzuje się okresami zaostrzeń i remisji. 3. Gruźlica układu moczowo.płciowego W obrazie klinicznym dominują objarvymiejscowe,takie jak częste oddawaniu moczu lub ból przy mikcji. Często są one dyskretne. pomimo znacznego zaawansowania choroby' U kobiet zajęcie układu ptciowego moźesię objawiać bólem w miednicy i zaburzeniami miesiączkowa. nia; choroba możedoprowadzić do bezpłodności. U męż. czyzn moi'e dojśćdo zapalenia gruczołu krokowego lub nają&zy' U 4o_75?ochorych na gruŹlicę układu moczowo-płciowegostwierdza się zmiany w płucach. 4. Gruźlica kości i stawów Występuje głównie u osób starszych, chociaż w krajach o dużym rozpowszechnieniu gruźlicy rozwija się także w młodym wieku. Głównym objawem jest ból, obrzęk i ograniczenie ruchomości stawu. Choroba zazwyczaj trwa dośćdługo,zanim ujawni się klinicznie. objawy pojawiają się, gdy ziarnina gruźIicza poprzez selowacenie doprowadza do zniszczenia struktury kostnej' Szczegól. nie ciężko moźeprzebiegać gruźlica kręgosłupa,prowadząc do złamań kręgów i zaburzeń neurologicznych. 5. Gruźlica ośrodkowego układu nerwowego NajgToźniejszapostać gruź|icy,częściejwystępuje u dzieci. Przebiega jako gruźlicze zapalenie opon mózgowo-rdzenio. rłych lub pod postacią gruźliczaków. Gruźlica opon mózgowo-rdzeniowych jest następst.i{em uaktywnienia się gru-

zetków powstałych vr wyniku krwiopochodnego rozsiewu prątków. Zapalenie rozwija się głórvnie na podstawie mózgu i prowadzi do uszkodzenia nerwów czaszkowych, zaburzeń w krążeniu płynu mózgowo.rdzeniowego i zmian zakrzeporłych w drobnych naczyniach krwionośnych. Przebieg choroby początkovro moźebyć łagodny,ze stanem podgorączkorłym i sennością'W dalszej fazie rłystępują: ból głowy,nudności,wymioty i sztywnośćkarku, często też niedowłady oraz objawy piramidowe i móżdżkowe' Encefa. lopatia charakteryzuje się zaburzeniami świadomości i drgawkami. Etiologię graź|icząnaIei:ybrać pod uwagę zawsze, gdy stwierdza się pomżenie nerwów czaszkowych' objarły wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego oraz inne zaburzenia neurologiczne. 6. Gruźlica układu pokarmowego obecnie spotykana jest rzadko. Moirc doŁyczyć otrzewnej, żołądka,jelitlub wątroby. Gruźlica otrzewnej rozwija się w następstwie przejścia zakażenia z gruźl'iczo zmienionych rvęzłówkrezki. Choroba rozwija się skrycie i objawia się bólem brzucha i wodobrzuszem. Gruźlica żołądkai jelit jest wynikiem połknięcia zakażonejplwociny, ewentualnie rozsiewu krwiopochodnego. Rozwój chorobyjest powolny i skryty; objawia się stanem podgorączkovlym, chudnięciem, biegunką, wymio. tami, bólem brzucha. Gruźlica jelit może prowadzić do powstania owrzodzeń lub przerostu błonyśluzowej,z najelit. stępczym zwężeniemi niedrożnością 7. Gruźlica skóry Występuje bardzo rzadko, a obraz kliniczny jest różnorodnv

Ę R o z r o z r u ł rl ru Rozpoznanie bywa tludne i często polega na wykluczeniu innych chorób. Najlepszą metodą potwierdzenia gruźlicy jest bada. nie bakteriologiczIle' Rozmaz plwociny jest szybką przesiewową. i tanią metodą U chorych z podejrzeniem gruźlicy płuc na1eżywykonać przynajmniej 3 badania plwociny (metodąrozmazu). Niejednokrotnie bada się bakteriologicznie i histolo. gicznie materiał tkankowy (rozdz' II'B.12) Rozpoznanie gruźlicy bez potwierdzenia bakteriologicznego. U chorych, u których nie udaje się wykazać obecnościprątkórv (w rozmazie lub hodowli), roz. poznanie gruźlicy ustala się na podstawie obrazu klinicznego, w tym głównie RTG, odczynu tuberkulinowego i udowodnienia kontaktu z chorym n a grlźIicę (szczególnie z dodatnim wynikiem rozmazu). Gruźlica pozapłucna stanowi poważny problem diagno. styczny, ponieważ występuje w miejscach, z których często trudno uzyskać materiat do badań, a pobrany materiał zazwyczaj zawieta mało prątków. W tych przypadkach rozpoznanie opiera się na obrazie histopatologicznym. Należy jednak pamiętać, że ziarniniaki gruźliczopodobnemogą występować w wielu chorobach i, że nie rłl każdym przypadku gruźlicy sl,wierdzasię serowacenie. Odczyn tuberkulinowy (rozdz. II.B.13) ma jedynie wartośćpomocniczą w rozpoznawaniu gruź|icy,nie ńil'nicuje między zakaźeniem a chorobą'

lr

Gruźlica i innemykobakteriozy Rozooznanie róźnicowe Gruźlicę należy brać pod uwagę w rozpoznaniu różnicowym we wszystkich przypadkach zmian w RTG klatki piersiowej,nawetjeżeli nie są typowe dla gruźlicy.PodejIzewa się gruŹlicę u chorych, u których kaszel z wykrztuszaniem ropnej plwociny utrzymuje się >3 tygodnie, w zapaleniach płuc, gdy zapalenie nie ustępuje pod wpływem standardorvegoleczenia, zwłaszcza gdy w obrazie radiologicznym pojawiają się jamy lub dominuje płyn opłucnowy.U osób z rozpoznaną inną chorobą płuc pojawienie się nowych zmian w RTG powinno skłaniać do wykluczenia gtuźLicy,zwłaszcza gdy zmianom tym towarzyszą objawy ogólnoustrojowe. Wykluczenia gruźlicywymagają. 1) gorączka o nieznanej etiologii 2) powiększenie węzłów chłonnych 3) jałowy ropomocz 4) przewlekające się zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, przebiegające z porażeniem nerwów czaszko. wych 5) bezpłodność 6) choroby zapalnejelit (chorobaLeśniowskiegoi Crohna' tzadziej wrzodziejące zapalenie jelita grubego) 7) przewlekające się stany zapalne układu kostno.stawo. wego.

:

LECZENIE

Podstawą leczenia gruźlicy płucjest krótkotrwała, standardowa chemioterapia zapewniająca blisko 1007o skuteczności'WHo zaleca bezpośrednienadzorowane leczenie krótkoterninowe _ DOTS (Directly observed Treatment Short.coume)' Strategia DoT polega na bezpośredniej obserwacji przyjmowania przez chorego leków, prowadzonejprzez pielęgniarkę lub przeszkoloną osobę'W Polsce leczenie gruźlicy jest organizowane w ramach NarodowegoProgramu Zwalczania Gruźlicy.

9so 1) odpowiednio długie podawanie leków o sprawdzonej dostępnościbiologicznej 2) prawidłowe dawkowanie leków dostosowane do masy ciała chorego 3) schematy leczenia powinny zawierać dwa leki, na które prątki uzyskane od chorego są prawdopodobnie wrażliwe 4) leczenie powinno być nadzorowane 5) do schematu, który nie jest skuteczny, nie należy nigdy dodawaćpojedynczegonowego leku 6) należy prowadzić stałe monitorowanie działań niepo. żądanychi interakcji lekowych Wskazaniem do rozpoczęcia leczenia przeciwprątkoWego jest wykrycie plątków gruźlicy w plwocinie lub innym materiale pobranym od chorego, niezależnie od rodzaju zmian radiologicznych. Leczenie stosuje się także u chorych f dużym prawdopodobieństwem rozpo. znania gluźlicy mimo ujemnego bezpośredniegobada. nia plwociny, przy obecności zmian radiologicznych w płucach sugerujących gruźlicę. Skuteczne leczenie 596

gruźlicy ma na celu zapobieganie późnym następstwom i nawrotomchorobyoraz zahamowaniejej szerzeniasię. Przy wybotze schematu leczenia przeciwprątkowego ważnajest klasyfikacja oparta na badaniu plwociny me'W todą rozmazu. ustaleniu właściwego dla każdegochorego zestawu leków przeciwprątkowych decydująceznaczenie ma prawidłowezdefiniowanie przypadku gruźlicy (p. Definicje). Leki przeciWprątkoWe Ze względu na mechanizm działania leki przeciwprątko. we dzieli się na 2 grupy (w nawiasach powszechnie uży. - , - - ^ ^ 1 , - ; + . , -r -| ą -. .w- ,, r' , war]g !^rvtj

1) bakteriobójcze a) ryfampicyna (RMĘ R) b) izoniazyd (INH, H) c) pyrazynamid (PZA, Z) d) streptomycyna (SM, S) e) etionamid (ETA) fr fh,ornchinolnnw

g) kapreomycyna (CAP) 2) bakteriostatyczne a) etambutol (EMB, E) b) kwas paraaminosalicylowy (PAS) c) cykloseryna (CS). Izoniazyd i ryfampicyna charakteryzują się silnym działaniem bakteriobójczym i zapobiegająrozwojowi lekooporności' Ze względu na skutecznośćkliniczną wyróżnia się: 1) leki pierwszego wyboru (leki podstawowe) - INH, RMą PZA' EMB, SM 2) leki drugiego wyboru (leki altematywne) - ETA, CAĘ CS' PAS, kanamycyna (KM), amikacyna, fluorochinolony, tiacetaron, ryfabutyna, ryfapentyna, klofazymina, klarytromycyna. Dawkowanie leków przeciwprątkowych _ tab' II.F.1-1. Działania niepożądane: 1) izoniazyd: osutka skórna, neuropatia obwodowa, uszkodzenie wąŁtoby, iLó]lŁaczka, gorączka, niedo. krwistość,agranulocytoza, małopłytkowość, eozyno. filia, zespół toczniopodobny.Ze względu na dużeryzy. ko wystąpienia neuropatii obwodowej wskazane jest jednoczesnestosowaniepirydoksyny 10 mg/d 2) ryfampicyna: działania niepożądane \łystępują u <47o leczonych; zaburzenia żołądkowo-jelitowe,zmiany skór. ne, uszkodzenie wątroby, zespół rzekomogTypo1ły,ostra skaza małop\'tkowa, ostra niedokrwistość hemolitycznerek na, wstlząs (bardzo rzadko), ostra niewydolność rozwijającasię w ciągu kilku godzin od przyjęcia leku. Wstrząs, niedokrwistość, małopłytkowośći niewydolnośćnerek mają prawdopodobnie podłożeimmunologiczne. f chwilą ich wystąpienia r/ampicynę należy natych. miast odstawić i nie podejmować prób ponownego jej podawania' RyfampĘna indukuje enzymy wątrobowe i możepowodowaćkoniecznośćzwiększenia dawki leków metabolizowanych w wątrobie, takich jak: glikokortykosteroidy, doustne antykoagulanĘ doustne leki przeciwcukrzycowe, fenytoina i in. 3) pylazynamid: zaczerwienienie twarzy, nudności,wymioty, ból brzucha, uszkodzenie wątroby, hiperuryke-

Tabe|a||.F.l-1'Dawkowanie |eków przeciwp.ątkowych pierwszego wyboru Dawkowanie

Leki oostać fazawśtępna

fazakontynuacii

izoniazyd tabl.po50,100,300m9 roztwórdo wstrzyknięć 50 mg/zmI

5 mgik9id, mak. 100mg/d

albo10 m9/k9I x w tyg..mak. 900mg/d 5 mg/kg/d

ry,fampi.yna. kaps.po 150,300m9

10mg/kg/d' maks.600mq/d,450mg/dU osób<45kg

l0 mg/kg/d albo3 x 1.!tyg.w tejsamejdaw(e

pińzynamid, tab|'po 500mg

mg/d 25 m9/k9/d, zwykle1500-2000

25 m9/k9/d albo35 m9/k93 x w tyg.

etambutol, tabl.po 100,250m9

15 mg/kgi d

l5 mg/kqrd codziannie albol0 mg/kq3 x w tyg.

streptomycyna, amp.p0 I g

g/d' ]5 m9/k9/d, zwyk|e 1 g im', po60.rż.0,5-0'75 mak9'120g naCaląkulację

nieslosuje sięw faziekontynua(ji

Tabe|a ||.F.'l.2.Katego.ie terapeutyczne 9luŹlicy i faIecane prfeż WHo schematy |eczeńia pżeciwprątkowego zalecanesahematy

|(at€ g ońa 9ruź|icy

charakterystykańory(h

I

pluc2 dodatnim rozmazem nowyprzypad€ kgruź|icy plucf ujemnym rozmafem f foz|eg|ymi fmianami EHRZ(2mies')albosHRz(2mies') HR(4mies') nowyprzypad€ kgruź|iq w pluca(h pozaplu(nej po5taci gruź|icy ciężkie

||

gruźlicy Wfnowa z dodatnim lozmafem niepowodzenia leeenia po pperwieu chorego le(7enie r dodatnim rormazem

(] mies') SHME(2mi€ s .) + HRŻE

HRE(5 mies')

|||

gruź|icy p|u(z ujemnym lozmazem, z Wyjątkiem chorych noweprzypadki w stanieCiężkim po9taci gruź]icy pofap|ucnej Iekkle

HRz(2mie9.)

HR(4 mies.)

|V

(ho2ypnewlek|e pozakońceniu ponownego prątkujqcy. kó.zy prątkują lecenia nadzorcwanego

prowadzi zgodnie z wynikiem |ecfenie sięw ośrodkach specja|istycznych |ekowrażliwośCi

fazawstępna

fazakontynuacji

E-etambńo|, H- izoniazyd, R rfampicyna, s- str€ p tomycyna, z- pyrarynamid

mia, zaburzenia krzepnięcia, Izadko gorączka, osutka skórna, brunatnoczerwone przebarwienia częściciała eksponowanych na promieniowanie słoneczne 4) etambutol: działania niepożądanewysiępują u <2%leczonych; najczęściejsą to: pozagałkowe zapalenie nerwu wzrokowego, którego pierwszym objawem jest upośledzeniepercepcji barwy zielonej i czerwonej,na. stępnie pogorszenieostrościwzroku, ograniczenie pola widzenia z mroczkiem centralnym' Ponadto mogą wy. stąpić:osutka skórna, gorączka' wstrząs anafilaktyczny. Przed rozpoczęciem leczenia należy przeprowadzić badanie okulistyczne i okresowo je powtarzać. Chory powinien być poinformowany o możliwościwystąpie. nia zaburzeń widzenia podczas przyjmowania leku i o koniecznościnatychmiastowego odstawienia leku z chwilą pojawienia się pierwszych objawów.Nie należy stosować EMB u osób z utrudnioną oceną narządu wzroku, chorych z wcześniejszymizaburzeniami wi. dzenia i w utrudnionymkontakcie. 5) streptomycyna: działania niepożądane występują u 87c leczonych; działanie neurotoksyczne i ototoksyczne (zawroty gtowy, szum w uszach i parestezje wokół ust), gorączka, eozynofilia, zmiany skórne, bóI głowy,odczyny anafilaktyczne (zwłaszcza w pierwszym miesiącu leczenia), blokowanie połączeńnerwowo.mięśniowychpogarszająrych przewodzenie u chorych na miastenię. Interak-

cje z lekami nasilające nerfo- i ototoksyczność:aminogli. kozydy, amfoterycyna, cefalosporyny, kwas etakrynowy, furosemid, wankomyqma. Przed rozpoczęciemleczenia wskazana ocena cz;mnościnerek i morfologii krwi'

gruź|icy i schematy|eczenia Kategorieterapeutyczne pTzeCiWprątkowego Leczenie przebiega w 2 fazachl 1) faza wstępna (intens5rwna) _ służyszybkiemu zmniej. szeniu populacji prątków, aby w ten sposób zmnĘszyć prawdopodobieństworozwojulekooporności 2) faza kontynuacji (podtrzymująca) _ skierowana jest przeciwko prątkom wolno dzielącym się. Kategorie terapeutyczne gruźlicy i zalecar'e przez WHo schematy leczenia przeciwprątkowego - tab. II.F.1-2. U chorych, którzy nie mogą przyjmować RMĘ poleca się w fazie kontynuacji stosowaćINH i EMB przez 8 miesięcy. Leczenie z zastosowaniem przez cały okres RMP jestjednak skuteczniejsze niż podawanie INH i EMB. Możliwe jest też leczenie przerywane (2 3 razy w ty. godniu), chociaż leczenie ciągte jest skuteczniejsze. Zastosowanie leczenia przerywanego wiąże się z większym ryzykiem wznowy (doŁyczyŁo szczegóIniechorych z cięż. kimi postaciami gruźlicy).Stąd u takich osób lub u osób z innymi czynnikami ryzyka może być konieczne prze.

591

lr

GruŹ|ica iinnemykobakteriozy T a b e | a | | . F . 1 . 3K ' ategorie oceny |ecfenia gruź|icy

Wynikleczenia

Charakterystyka chorych

Wy|eczony

potwie|dfonqdodatnimposiewem,któryzakończy|p€ | ne € c zenie przeciwprątkowe Choryz gruź|icĘ ] ma ujemnyposiewna końcu e(zenia potwierdfonądodatnimrofmazemp Wociny,któly 2akończy| pe|ne]ecfen]ep2eciwpĘtkowei ma 2.klotneUjemne choryz gruź|icą ostatnierozmafy'W tym końcowy

zakońcfone|eczenie

choryz gruź|ką niepotwiedzonąbakerio|oqicfnie, hóry zakończył |ecfeniei nie Wymagada|szego|ecfenia choly,który zakońcfy||eczenie, a|e nie możnau niegoWykonaćkońCowychrofmafóWi posiewóWp|Wo(iny(nieWykztusfa)

niepowodzenie |eczenia

choryz ulrzymujqcym się dodatnimrozmazemp|Wociny W trakcie|eczenia, W 5' rnies'Iub później choryz ujemnymipocfątkoworozmazamip|Wociny, którestaiys]ędodatniepo 2 mies'|eczenia choryz Ujernnym Iozmazemp|Wociny i dodatnimposiewemna końcu|eczeniaiW badaniUpowtórzonyrnpo mieŚiqc!

|eczeniepEe.Wane

przerwa||eczeniena >2 mies'|ubd|użej chory'hóly po co najmniejrniesjęanyrnpEyjmowaniu|ekóWprzeciwplqtkowych

zgon

każdy,kóly nastqpi|W t.akc]e|eczeniaprzeciwprqtkoweqo, ni€ f ależnieod przycfyny

nieznany

nieznanyWynik|eczeniaz powoduprzeniesienia choregodo innejp|acóWki

dłużeniefazy wstępnegoleczenia. Szczególnie ważnedla p o w o d z e n i al e c z c n i aj e s r n a d z o r o w a n i ep r z ; j m o w a n i a lALń*,

ń.....1.^.-.]"

GIikokortykosteroidy W Ieczeni!gruź|icy Jedynym bezwzględnym wskazaniem do zastosowania glikokortykosteroidów (GKS) w gluźlicy jest niedoczyn. nośćnadnerczy w przebiegu gruźlicynadnerczy' GKSjako leki immunosupresyjne zmniejszają odporność,przez co sprzyjają namnażaniu się prątków i rozwojowi gruźlicy. Nie ma postaci gruźlicy,w której stosowanie GKS byłoby postępowaniem rutynowym' Leki te mogą być wskazane w przypadku zagrai:'ającejżyciu niewydolnościoddechowej, nasilonych objawów toksycznych u chorych z rozległymi naciekami lub w ostro przebiegającychpostaciach gruźlicy płuc' Postaci gruźlicy pozapłucnej, w których stosuje się GKS, tO: 1) ostre zapalenie osierdzia 2) zapalenie opon mózgowo-rdzeniovlych i mózgu u cho. rych z zaburzeniami świadomości i objawami wzmożonegociśnieniaśródczaszkowego 3) ciężko przebiegające wysiękowe zapalenie opłucnej i otrzewnej 4) za$ai'ające i,yciu zwężeniedróg oddechowych 5) gruźlica węzłów chłonnych z objawami ucisku na sąsiednie struktury 6) ciężkie reakcje nadwrażliwościna leki przeciwprątkowe, gdy nie ma możliwościzastąpienia ich innymi lekami. W gruźliczym zapaleniu osierdzia i gruźlicy opon mózgowo.rdzeniowychzaleca się prednizon 60 mgld przez 2_3 miesięcy,a w wysiękowym zapaleniu opłucnejlub otrzewnej - 40 mg/d przez 1-2 tygodni. Kategorieo(enyIeczenia9Iuź|icy Na zakończenie leczenia każdy chory musi zostaćzaliczony dojednej z 6 kategorii okleślającejwyniki chemioterapii (tab. II.F.1-3) i odnotowany w Rejonowym Rejestrze GruŹlicy'

598

MONITOROWANIE Monitorowaniedziałańniepożądanych Ieków

pJŁęliryplą!k!ryy9!

Podczas chemioterapii zaleca się monitorowanie działań niepożądanychi interakcji lekowych. Przed rozpoczęciem leczenia u każdego chorego należ'y oznaczyó w surowicy aktywnośćenzymów wątrobowych, stężeniabilirubiny' mocznika, kreatyniny, kwasu moczowegooraz liczbę płytek we krwi. Badania te na]e. ży polvŁórzyćw tazie wystąpienia objawów nasuwających podejrzenie niepożądanegodziałania leków. Najważniejszym skutkiem niepożądanym podstawowego schematu leczenia gruźlicy jest uszkodzenie wątroby' Występuje ono głównie u osób z wcześniejszymichorobami tego narządl, zvtłaszcza po przebyciu zapalenia wirusowego, u alkoholików, u nosicieli wirusa zapalenia wątroby typu B lub C oraz u osób w starszym wieku. Bezobjawowy wzrost aktywnościam i notfa nsreraZJ asparagin ia nowej (AST) i alaninowej (ALT), nieprzekraczający 5.krotnie dolnej lub 3-krotnie gdrnej granicy normy nie wl maga Drzerwania leczenia. Monitorowanie WynikóWIeczenia Leczenie gruźlicy potwieldzonej bakteriologicznie nale. ży kontrolować powtarzanymi badaniami rozmauów i posiewami plwociny. U chorych z dodatnim badaniem bezpośrednim(rozmazu) najlepszym dowodem skutecz. nościleczenia jest zaprzestanie prątkowania. W kategorii leczenia I i III badanie plwociny metoda Iozma^J i hodowli należy wykonać pod koniec fazy in. tensywnej, tj. na końcu 2. miesiąca, a w fazie kontynu. acji _ na początku 5. miesiąca oraz na uakończenie tera. pii, tj. na końcu 6. miesiąca' Dodatnie rozmazy plwociny na końcu 5. miesiąca leczenia należy traktowaćjako nie. powodzenie i w każdym przypadku przeprowadzić testy lekowraż1iwościU chorych kategorii II (ze wznową' niepowodzeniem leczenia i u tych, którzy przerwali poprzednie leczenie) skutecznośćchemioterapii ocenia się badaniem rozma' zów i hodowlą plwociny na końcu 3., następnie 5' i 8' miesiąca, czyli po zakończeniu leczenia' W razie obecno. ściprątków w plwocinie na końcu 3. miesiąca dalsze le.

C h o r o bLl r k i a douc k l e c h o w e g o czenie należy prowadzić zgodnie z wynikami lekowrażliwości.Jeśli lekowrażliwośćnie jest znana, wstępne leczenie prowadzone 4 lekami przedłuża się o 1 miesiąc. Chorych, u których stwierdza się opornośćprątków na 2 lub 3 leki stosowane w fazie kontynuacji oraz prątkujących w 8. miesiącu leczenia, należy skierować do ośrodka specjalistycznego w celu modyfikacji Ieczenia z zasŁosowaniem leków drugiego wyboru. W gruźlicy płuc z ujemnym rozmazem plwociny badania bakteriologiczne wykonuje się pod koniec 2. miesiąca i przed zakończeniem leczenia. W przypadku konwer. sji wstępnie ujemnego rozmazu pod koniec fazy intenSywnej należy 'rozszerzyć i przedłużyćleczenie zgodnie z katesoria 11.

- - -P O W I K T A N I A G R U Z L I C Y U K t . A D U ODDECHOWEGO 1) choroby opłucnej:odma opłucnowa,ropniak opłucnej, zwłóknienie opłucnej(rozdz. II.J) 2) krwotok płucny 3) skrobiawica i'r SYTUACJ E SZCZEGOLN E Gruź|ica Iekooporna Lekooporność to zmniejszenie wrażliwości prątków gruźlicy na lek w takim stopniu, że badany szczep na.Ieży uznać zatózniący się od szczepu dzikiego, który nigdy nie miał kontaktu z lekami przeciwprątkowymi. Wyróżnia się oporność: 1) jednolekową - opornośćna jeden lek pierwszego wyboru 2) polilekową - opornośćna 2 lub więcej leków pierwszego wyboru (ale nie na izoniazyd i ryfampicynę) 3) wielolekową (multi-drug resistance _ MDR) szcze. gólny typ opornościpolilekowej, gdy plątki są opolne co najmniejna izoniazyd i ryfampicynę' W tej postaci gruźlicy stosuje się leczenie ustalane na podstawie analizy dotychczasowegoleczenia, które było nieskuteczne, oraz badania lekowrażliwościostatnio \^/y. hodowanego szczepu prątków wHo w leczeniu gruźlicy opornej na wiele leków na obszarach o dużej częstości występowania tego zjawiska zaleca strategię DoTSplus. Obejmuje ona 5 zasad strategii podstawowej (p. wyżej) z uwzględnieniem szczególnych problemów kon. troli i zapobiegania rozprzestrzenianiu się gruŹlicy opor. nej na leki. Strategia DOTS-plus polega na rastosowaniu, poza lekami podstawowymi (tymi, na które prątki są wrażliwe), leków drugiego wyboru. Leki główne w le. czeniu gruźlicy wielolekoopornej to: EMB, ofloksacyna, PZA i cAP' Natomiast PAS, CS i ETA oraz pozostałeleki są traktowane jako poboczne. Leczenie rozpoczyna się od podania ż5 leków (niekiedy nawet do 8 leków), na które prątki są wrażliwe i których chory nie przyjmowałw przeszłości. Powinny to być wszystkie leki główne i jeden poboczny, a w przypadku opornościna EMB _ 2leki poboczne.Przynajmniej jeden lek musi być podawany pozajelitowo.Wstępną fazę nale-

iry prowadzić do 6 miesięcy lub do uzyskania ujemnych wyników posiewów plwociny; wówczas zmniejsza się liczbę leków do 3, pozostawiając najsilniej dzia1lające. Leczenie kontynuuje się przez >18 miesięcy, od chwili uzyskania ujemnego wyniku posiewu plwociny.

ciążaiokreslaktacji Najważniejsze leki przeciwprątkowe, z wyjątkiem sM, są bezpieczne dla płodui możnaje stosowaću kobiet ciężarnych. Zakaz podawania SM i innych aminoglikozy. dów, a także CAP wynika z ototoksycznego działania tych leków u płodu' Nie wolno również stosować ETA, który działa teratogennie' Leczenie gruźlicy u kobiet ciężarnych wedługWHo i IUATLD powinno polegać na podawaniu RMĘ INH' PZA' a w przypadku konieczno. ścizastosowania 4 leków _ również EMB. Postacie gruź. licy z niewielkimi zmianami w płucach i ujemnymi rozmazami plwociny mozna leczyć samym INH i EMB. Przy prawidłowym leczeniu nie obserwuje się zlviększe. nia śmiertelności i chorobowościz powodu gruźlicy u kobiet cięźarnych.Karmienie piersią niejest przeciwwskazane, a kobiety karmiące powinny być leczone standardowo. Gdy kobieta wydala prątki ujawniane metodą rozmazu, to do czasu konwersji wyniku badania rozmazu zaleca się izolowanie dziecka od matki. Niewydolność nerek U chorych z niewydolnościąnerek najbezpieczniejszym lekiem jest RMĘ ponieważ jest wydalana z zó|cią i tylko w niewielkiej ilości przez nerki. Również INH i PZA nie ulegają kumulacji u chorych z niewydolnościąnerek i jeżeli klirens kreatyniny wynosi >10 ml/min, możnaje stosować w standardowych dawkach. Przy mnĘszych wartosciach k]irensu dawki INH i PZA powinno się zmniejszyc o r/a.Najlepszym leczeniem gr.uźlicyu chorych z niewydolnościąnerek jest G-miesięcznachemioterapiaz zastosowa. niem 3 leków (INH, RMĘ PZA) w fazie wstępnej trwającej 2 miesiące oraz 2 leków (INH i RMP) w fazie kontynuacji' U chorych z nefropatią cukrzycową plzeciwwskazane są leki działającenefrotoksycznie _ SM i inne aminoglikozydy.

chorzyzakażeni Wirusem H|V l. Epidemiologia osoby zakażonewirusem HIv są co najmniej 30-krotnie bardziej narażone na reaktywację ognisk gruźlicy. Stwierdza się u nich także częściejegzogenne zakażenie prątkiem gruźlicy' ostatecznie ryzyko rozwoju gruźlicy u osób zakażonych HTV wynosi 3 ga/otoczr'ie, a skumulowane w ciągu całego życia sięga 507o' Narządowe umiejscowienie gruźlicy u osób zakażonych HIV jest inne niż u osób niezakażonych: 38olachorych ma gruźlipozapłucną, a tszEo jednoczecę płuc, 307o ' gt11ź|icę śniegruźlicę płuc i pofapłucną. 2. Patogeneza Gruźlica u chorych ze znacznie zmniejszoną liczbą limfocytów cD4+ (<2o0lmm3) rozwlja się bardzo szybko _ u 5o7a z nich w ciągu 2 pierwszych lat od zakażenia prątkiem gruźlicy.Ponadto gruźlicawywieraniekorzyst-

E

Gruź|ica i innemykobakteriozy ny wpływ na zakażenie wirusem HIV, przyśpieszając jego replikację. Gruźlica może się rozwinąć w każdej fazie zakażenia HIv i jest najczęstszą przyczyną zgonów u tych chorych. 3. Przetrieg naturalny Przebieg gruźlicy u chorych zakażonych HIV zależy od stopnia upośledzeniaodporności.Jeżeli Iiczba limfocytów CD4+ wynosi >500/mm3, to przebieg kliniczny gtuź|icy otaz obraz radiologiczny nie różni się od obserwowanego w populacji HlV-ujemnej. Natomiast u osób z głębokimupośledzeniemodpornościgruźlica przybiera postać rozsianą. 4. Obraz kliniczny objawy kliniczne to gorączka, utrata masy ciata' nocne poŁy, znaczące osłabienie i brak apetytu. Badaniem przedmiotowym stwierdza się powiększenie wątroby, śledzionyi węzłów chłonnych.Zmiany w płucach zależą od stopnia upośledzeniaodporności'We wczesnej fazie choroby są typowe (jak u osób HlV-ujemnych), ale w stadium zaawansowanym zajmująpola dolne i środkowelub mają charakter rozsiany. Jamy należą do rzadkości' ale często powiększone są węzły chłonnewnęk i pojawia się płyn w jamie opłucnej.Diagnostyka gruźlicy u chorych zakażonych HIV jest utrudniona, ponieważ odczyn tuberkulinowy cuęsto jest ujemny otaz rzadziej występują dodatnie wyniki bezpośredniego badania plwociny w kierunku prątków. Prawdopodobieństwo uzyskania dodatniego wyniku badania bakteriologicznego plwociny wztasta wraz z Iiczbą wykonanych badań, zwłaszcza gdy materiałem jest plwocina indukowana lub wydzielina pobrana podczas bronchoskopii. U tych chorych oprócz posiewów plwociny należy wykonać także posiewy krwi oraz biopsję węzłów chłonnychi szpiku kostnego. 5. Leczenie Większośćchorych zakażonych HIV dobrze reaguje na standardowe o-miesięczne leczenie przeciwprątkowe. W fazie intensywnej podaje się INH' RMą PzA i EMB, a w fazie kontynuacji INH i RMP. SM stosuje się rzadziej ze względu na bolesne wstrzyknięcia leku u wyniszczonych chorych. Przed leczeniem u wszystkich należy wy. konać badanie lekowrażliwościprątków. Jeżeli poprawa kliniczna lub mikrobiologiczna zachodzi powoli, to leczenie należy wydłużyćdo 9 miesięcy lub o >4 miesiące po uzyskaniu jałowych posiewów plwociny' W leczeniu gruźlicy u chorych otrzymujących inhibitory proteaz nie stosuje się RMĘ która zmniejsza stężenietych leków we krwi do wartościsubterapeutycznych. Ponieważ zakażeni wirusem HIV często otrzymują leczenie przeciwgrzy. bicze, należy pamiętać, żeRMP i INH wykazują interakcje r tymi lekami (ketokonazol, flukonazol, itrakonazol) poprzez indukcję enzymu cytochromu P.450. W przypadku niemożności użycia RMP leczenie należy przedtu. żyćdo 18 miesięcy. U chorych zakażonych HIV nawroty choroby są nawet 10-krotnie częst'sze niiL u osób HIV. .ujemnych i dlatego rozważa się wydłużenieu nich leczenia samym INH dodatkowo przez 1 rok. Wraz z upośledzeniemodpornościrośnie toksyczne działanie leków przeciwprątkowych. Najwięcej Ąawów niepożądanychobserwuje się w ciągu pierwszych 2 miesięcy leczenia'

600

Ęnorowłtllt Wczesne wykrycie i zastosowanie petnego leczenia zgodnego z odpowiednią kategorią (iab. II.F'1-2) w większo. ściprzypadków prowadzi do wyleczenia.

Ę w r t v w r u nA K T Y W N 0 s c z Y c l o W Ą Chorzy na gruźlicę powinni podejmowaćpracę zawodową jak najszybciej,uwzględniającjednak bezpieczeństwo otoczenia, Chorzy na gruźlicępłuc,u których stwierdzono pełną wrażliwośćprątków na leki, muszą spełniać 3 kryteria przed powrotem do pracy: 1) 3 ujemne badania bezpośrednieplwociny 2) >2 tygodnie właściwego leczenia przeciwprątkowego 3) stwierdzona poprawa kliniczna lub radiologiczna. Chorzy na gruźlicę pozapłucną mogą podjąć pracę, jeślipozwala na to ich stan kliniczny.

ĘzłroBIEGANIE Najlepszą metodą zapobieganiag'ruźlicyjestwczesne wykrywanie i skuteczne leczenie chorych na gruźlicę. Bardzo niebezpiecznedla otoczenia są osobyobficie wydalające prątki, czyli te, u których prątki wykrywa się metodą rozmazu. osoby wydalająceprątki gruźlicy ujawnianejedynie w posiewach są 5_10 razy mniej zakaźne.

och10napJzedeksporylI ,'! p,ątk! Szybkie rozpoznawanie i leczenie chorych na gruźlicę zmniejsza ryzyko zakażeń. Jeżeli jest to możliwe,dobrą metodą ochrony przed ekspozycją na prątki jest leczenie gruźlicy w warunkach ambulatoryjnych; zmniejsza to możIiwość zakażeń na oddziałachszpitalnych, gdzie cho. rzy i personel mają powtarzający się kontakt z prątkiem. Należy dbać ponadto o wentylację pomieszczeń, stosowanie lamp ultrafioletowych oraz używanie indywidualnych środków ochronnych (np. masek). Na oddziałach szpitalnych naleźyprzestrzegać izolacji chorych. (BCG} Szczepieniaplzeciwgruź|icze W Polsce szczepienia są obowiązkowe. Wykonuje się je słabym podszczepem brazylijskim Moreau' który wywołuje zaledwie 60_657ododatnich odczynów tuberkulinowych. Zasadnicza rola szczepienia polega na ochronie małych dzieci przed ciężkimi postaciami gruźlicy (pro. sówka gruźlicza i zapalenie opon mózgowo-rdzenio. wych). Szczepienie to nie ma istotnego znaczenia, jeśli chodzi o zmniejszenie liczby zachorowań na gruźlicę płuc wśród osób dorosłych. Standardowo szczepionkę podaje się w populacji niezakażonej. W krajach o dużej częstościzachorowań zaleca się szczepieniejak najwcze. śniej,najlepiej wkrótce po urodzeniu (do 3 mies.).W Polsce szczepieniu podlegajądzieci i młodzieżoraz osoby dorosłenarażone w szczególny sposób na zakażenie (zgodnie z rozpotządzeniem Ministra Zdrowia z 19 grudnia 2001 r. dotyczącym kalendarza szczepień)' Przebieg szczepienia (szczepionkęwstrzykuje się śródskórnie):

C h o r o buyk l a d o r ddechowego 1) pierwsze Sfczepienie w ciągu 24 h po urodzeniu 2) W 12. miesiącu życia szczepi się dzieci, które po pierw. szym szczepieniu nie mają blizny lub jest ona mniej. sza niż 3 mm 3) kolejne szczepienie w 7. ti'., bez wykonywania próby tuberkulinowej 4) w 12. rż'.szczepi się tylko dzieci z ujemnym wynikiem próby tuberkulinowej. U dzieci z kontaktu z chorym na gruź1icęna|eżywy. konać próbę tuberkulinową i szczepićtylko dzieci z ujemnym wynikiem tego testu (w dniu odczytania próby). Po. nadto szczepi się osoby z grupy dużegoryzyka: uczniów i studentów szkół medycznych, pracowników słuźby zdrowia nalażonych na kontakt z gruźlicą oraz imigrantów z krajów o dużejzapadalnościna gruŹlicę i ujemnym wynikiem odczynu tuberkulinowego. Niepożądaneodczynyposzczepiennewystępująu -0,1% szczepionych' Należą do nich: 1) przyśpieszony odczyn poszczepienny (tzw poronny fenomen Kocha) 2) owrzodzenie w miejscu szczepieniao średnicy>20 mm u dzieci starszych i >10 mm u noworodków 3) utrzymujący się >2 miesiące ropień w miejscu szczepienia 4) powiększenie i zropienie okolicznych węzłów chłonnych 5) zapalenie kości 6) uogólnione zakażenie prątkiem 7) keloid 8) zmiany w innych narządach i tkankach, takie jak zapalenie ucha środkowego,Iopień pozagardłowy. Powikłania poszczepienne,poza postaciami uogólnionymi' takimi jak zapalenie kości lub uogólnione zakażelie prątkiem, nie wymagają leczenia przeciwprątkowego. Jeże. li pojawi się poronny fenomen Kocha, czyli odczyn w miej. scu wstrzyknięcia szczepionkiw ciągu 24-72 h, to prawdopodobniezaszczepionoosobęzakażoną.Należywtedy pTze. prowadzić pełną diagnostykę w kierunku gruźlicy' Prowadzone są badania nad nowymi szczepionkami, które powinny chronić przed rozwojem gruźlicy popierwotnej osoby już zakażone prątkiem gruźlicy i te, które oŁrzymały szczepionkę BCG lub miały kontakt f prątka. mi niporrrtlinzwmi

Leczenieprofilaktyczne Celem leczenia profilaktycznego (chemioprofilaktyka) jest zapobieganie przejściazakażenia w zachorowanie. W USA leczenie profilaktyczne traktuje sięjako leczenie gruźlicy utajonej' Zostały wyodrębnione grupy zwiększonego ryzyka, co umożliwia ukierunkowane stosowanie leczenia profilaktycznego. Zalecane jest u małych dzieci mających kontakt z chorym na gruźlicę i dodatni odczyn tuberkulinowy, ale bez objawów klinicznych i radiologicznych gru'ź|icy,oraz u osób zakażonych HIV Standardowo polega ono na codziennym podawaniu izoniazydu (5 mglkg) przez 6-9 miesięcy i powinno być prowadzone pod bezpośrednimnadzorem. Chemioprofilaktyka u osób zakażonych HIV powinna polegać na 9-12-miesięcznym podawaniu INH codziennie lub 2 razy w tygodniu.

BadaniekontaktóW około 107a przypadków gruźlicy wykrywa się podczas badania kontaktów chorych na gruźlicę. osoby, które miały kontakt z chorymi na gruźlicę,szczegóInie z ptzypadkami z dodatnim rozmazem' powinny poddać się badaniom wykluczającym gruźlicę (objawy, RTG klatki piersiowej, odczyn tuberkulinowy).

2. Mykobakteriozy Ęotrlrutclł Mykobakteriozy to choroby wywołaneplzez plątki okre. ślanejako atypowe lub ĄiegtuźIicze (non-tuberculous nycobacteria - NTM, mlcobacteria other than tuberculosls MOTT).

Ę rrloloc lł NTM są szeroko rozpowszechnione w pl:zytodz|e,ptzede wszystkim znajdują się w glebie i w zbiornikach wod. nych, które stanowią naturalny rezerwuar tych dlobno. ustrojów dla człowieka' NTM często są tylko saprofitami, które kolonizują drogi oddechowe, przewód pokarmowy i układ moczowo.płciowy człowieka. łV ciągu ostatnich 10 lat obserwuje się gwałtowny wzrost lozpowszechnienia NTM, a przycryna tego zjawiska pozostaje nieznana. NTM z powodu małej zjadliwościsą pato. genne głównie dla osób z upośledzonąodpornością'My. kobakteriozy występują głównie u: 1) osób zakażonych HIV (stanowiąc u nich chorobę wskaźnikowąAlDS) 2) osób, które przebyły gruŹlicę 3) chorych na pylicę płuc 4) chorych na mukowiscydozę 5) chorych na POChP 6) alkoholików. Prątki niegruźlicze zostaty przez Bunyona podzielone na 4 glupy w za|eżności od szybkościwzrostu i zabarwienia kolonii (prątki fotochromogenne, skotochromogenne, niechromogenne i szybko rosnące). Stosuje się rórvnież uproszczony podział na: 1) prątki wolno rosnące, których ko]onie w hodowli poja. wiają się po upływie 2_8 tygodnl 2) prątki szybko losnące' ze wzrostem już po upływie 3-5 dni. Do najczęściejizolowanych NTM należy: M. auium conplet (MAC _ M. auium i M' intrącellulare), a znacznie rzadziej M. fortuitum compler i M' hansasii.Ir'ne gaŁlnki prątków niegruźliczych Ło:M. scrofulaceutn, M. gordonae, M' łenopi, M' marinum, M' genauense,M' celatum, M' mą'lmoense.

601

E

GruŹ|ica iinnemykobakteriozy OBRAZ Zmiany chorobowe wywołane przez NTM najczęściej występują w płucach, węzłach chłonnych i skórze, ale choroba może mieć też charakter rozsiany, wielonarządowy' Patogeneza zmian z wytworzeniem ziarniny gruźliczopodobnej,zmiany radiologiczne, objawy przedmiotowe i umiejscowienie zmian przypominają gruźlicę. Dodatni moźebyć także odczyn tuberkulinovry. Zakażenie NTM nie przenosi się z człowieka na człovrieka oraz prawdopodobnie ze zwietząŁ na człowieka. Mykobakterioza płuc objawia się kaszlem, osłabieniem, potami i podwyższoną temperaturą ciała' Rzadziej występuje dusznośćlub ból w klatce piersiowej. Przebieg kliniczny jest zazwyczaj przewlekły i postępujący'W RTG klatki piersiowej stwierdza się w górnych polach płucnych nacieki lub nacieki z jamami. rzadziej zmiany rozsiane i rozstrzenie oskrzeli.

lr Ę Rozlozt'lłwłru Rozpoznanie mykobakteriozy ustala się na podstawie badania mikrobiologicznego plwociny lub popłuczyn oskrzelowych bądźwycinka tkankowego. Konieczne jest spełnieniejednego z poniższych kryteriów: 1) 3 dodatnie posiewy przy ujemnym rozmazie albo 2 dodatnie posiewy i 1 dodatni rozmaz w kolejnych badaniach w ciągu roku 2) 1 dodatni posiew popłuczyn oskrzelowych z obfitym wzrostem NTM 3) materiał z wycinków a) dowolnie obfity wzrost z materiału pobranego z płuca lub oskrzela b) obecnośćziarniny gruźliczopodobnejlub obecność NTM w wycinku płuca lub oskrzeli z jednym do. datnim posiewem z plwociny lub popłuczyn oskrze. lowych c) dowolnie obfity posiew z miejsca pozaptucnego, zwykle jałowego.

ELEczEr'rE NTM są oporne na wiele leków przeciwgruź|iczych, aŁesŁy lekowrażliwościr'ie zawsze są zgodne z wynikami leczenia. Leczenie przeciwprątkowe zavłsze rla\ei'y modyfikować, kierując się przebiegiem klinicznym i testami lekowrażliwości.Czas leczenia wydłużasię nawet do 24 miesięcy lub co najmniej do 12 miesięcy od momentu, kiedy wynik posiewu staje się ujemny. W zakażeniu wywołaq'm przez MAC podstawowym lekiem jest klarytromycyna, którą kojarzy się z EMB oraz RMP lub ryfabutyną. W mykobakteriozie wywołanej ptzez M' kansasii stosuje się INH' RMP i EMB przez 18 miesięcy'

Ę s v r u ł c i E s z c z r c ' óL r 'rl chorzy2akażeni Wirusem H|V U osób zakażonych wirusem HIV często występuje choroba uogóIniona wywołana przez MAC. U tych osób

602

mykobakterioza ściśle koreluje z głębokością immunosu. presji. U osób z Iiczbąkomórek cD4+ <|00/mm3i nieotrzymujących leczenia inhibitorami proteaz do rozsiewu M. auium dochodzi z pravr'dopodobieństwem20olr rocznie. Przebieg kliniczny mykobakteriozy u chorych zakażonych HIv charakteryzuje się gorączką, utratą apetytu, osłabieniem i potami' Ze strony układu oddechowego występują:kaszel, Iopna wydzielina, dusznośći niekiedy krwioplucie. W RTG klatki piersiowej stwierdza się nacieki, zmiany rozsiane i rzadko jamy. W TKWR widoczne są rozstrzenie oskrzeli i niewielkie guzki. Powiększe. niu ulegają węzły chłonne,wątroba i śledziona. Jeśli istnieje podejrzenie mykobakteriozy u osoby zakażonej HIV, to do badania mikrobiologicznego pobiera się oprócz plwociny także krew, szpik kostny i wycinki tkanek.

oddechowego C h o r o buyk l a d u

płuc Nowotwory i opłucnej Jacek.Jassem

płuc 1.Pierwotne nowotwory Rys historycrny 1912 _ Pierwsze więkfedonies.enie natematra|Gp|u(a(Ad|er) pa|eniem papierosóW 1951 - pie|wsfe o fwiąfkupomiędzy doniesienie a lakiempluca(Doll)

Ęrllsvrlrłclł Podział pierwotnych nowotworów płuca ze względu na postaci morfologiczne, cechy biologiczne, przebieg kliniczny i sposoby leczenia: 1) raki niedrobnokomórkowe (807o) a) ptaskonabłonkowy b) gruczołowy c) wielkokomórkowy 2) rak drobnokomórkowy (20?a)' Podstawową cechą różnicującą te 2 gTupy jest podatnośćna chemioterapię. Raki niedrobnokomórkowe należą do nowotworów o ograniczonej chemiowrażliwości, leczeniem z wyboru są metody miejscowe _ chirurgia lub radioterapia' Rak drobnokomórkowy charakteryzuje się natomiast szczególnie szybkim wzrostem, skłonnościądo ralczesnego tworzenia przelzutów oraz znaczną podatnościąna chemioterapię' która stanowi podstawową metodę leczenia tego nowotworu.

Ę trlottvl IotoG IA Rak płuca, stanowiący -9070 wszystkich nowotworów phrc, jest najczęstszym nov'/otworemzłośIiwynna świecie. Liczba zachorowań na raka pfuca w Polsce w 2003 r. wynosiła -20 000. Rak pfuca występuje kilkakrotnie czę. ścieju mężczyznniż u kobiet. W ciągu ostatnich kilku lat obserwqje się zahamowanie wzrostu zachorowań na raka pfuca. ale tendencja t,adoĘczy wylącznie męzczyzn. Średnia wieku zachorowania na raka płuca wynosi -60lat. Rak płuca stanowi obecnie w Polsce przycz1'nę r/awszystkich zgonów z powodu chorób nowotworowychlmęil,czyzn i 117ou kobiet. \{spółczynniki umieralności z powodu raka płuca w Polsce u mężczyzni kobiet w5mosiĘ w 2002 r. odpo. wiednio 69 i 14 na 100 000.

Ę rrloloclł

| PAToGENEzA

Dominującn-m cz;mnikiem etiologicznym w rozwoju raka płuca są rakotwórcze substancje zawarte w dymie tytoniowym. ocenia się, że cz1mne palenie tytoniu jest przyczyną -goEo zac}f,orowań.Istnieje ścisłazależnośćmiędzy stopniem narażenia na dJrm tytoniowy i ryzykiem zachorowania na raka płuca.Zaprzestanie palenia powodujestopniowe' tr.wającedo kilkunastu lat zmniejszanie się ryzyka zachororrania. Zwiększone ryzyko zachorowania dotyczy także palenia biernego, czyli narażenia wskutek przebyrvania przez dfugi czas w zadymionych pomieszczeniach. ocenia się, żebierne palenie jest przycz;mą -rls zachorowań na raka płuca u osób niepalących, mieszkających z palaczami tytońu i -rlt zachorowań wśródpozostałych osob nĘalących. ZnaczniemniĄsze znaczenie w etiologii raka płuca mają inne czynniki, takie jak predyspozycja genetyczĄa czy rrarażenie na radon, azbest, przemysłowezanieczyszczenia powielrza, metaleciężkie,promieniowaniejonizującei nie. które substancje chemiczne, Częśćz t'ych czynników może nasilać rakotwórcze działanie substancji zawartych w dymie tytoniowym. Rak płuca prawdopodobnie rozwija się z komórki macierzystej o zdolnoścido wielokierunkowego różnicowania' W normalnych warunkach możesię ona różnicować w kie. runku komórek wyściełającychdrogi oddechowe, pneumocytów I lub II typu. Pod wpływem substancji rakotwórczych komórki te ulegają rozrostowi, metaplazji lub prze. mianie nowotworowej. Rozwój i progresja ralra ptuca są związane z |iczlytlt zaburzeniami molekularnymi, zwttaszczaz mutacjami protoonkogenów i genów supresorowych. Szczególnie często do. chodzi do zwiększenia aktywności protoonkogenów (K-ros i MYC) i zmniejszenia aktywności genów supresorowych (P53' RB i CDKN2). Innym Ępowym dla raka płuca zabu. rzeniem jest utrata heterozygotyczności (loss of haeroz1gosily _ LoH) chromosomów 3p, 5p' 8p' 9q' uq i 17q.

Ę rnzealEG NATURAtNY 1. Płaskonabłonkowy rak płuca (łac. carcinotna plonoepitheliale, ang. squamous cell cq,rcinoma) Stano}r'i 4070 wszystkich pierwotnych nowotworów płuca. Lokalizuje sięnajczęściej w dużychoskrzelach,co odpowia.

603

f

plucioptucnej Nowotwory da radiologicznemu obrazowi guza przywnękowego.obok raka drobnokomórkowegojest najsilniej związany z nara. żeniem na dym tytoniowy. występuje znacznie częściej u mężczyznniżukobiet. Powstajew wyniku płaskonabłon. kowej metaplazji nabłonka gruczołowego wyściełającego oskrzela. Rozwój raka inwazyjnego poprzedza dysplazja nabłonka oskrzela, a następnie rak śródnabłonkowy (corcinomcl in situ)' Korr'órki raka płaskonabłonkowego złuszczają się do światładróg oddechowych,co umożliwia ich wykrycie w badaniu cytologicznym plwociny. Nowotwór ten rozwija się stosunkowo wolno. W jego przebiegu często dochodzi do zwężenia światłaoskrzeli z uiedodmą i zmianami zapalnymi w miąższupłucnym'Nierzadko po. wslaje cenlralna marIwica guza przypominająca ropień płuca. 2. Gruczolakorak (tac.ad,enocarcinotna,ang,adenocą,rcLnoILa) Stanowi 307o pierwotnych nowotworów płuc. Najczęściej lokalizuje się w drobnychdrogachoddechowych,czyli w ob. wodowych częściachpłuc. Z tego powodu postać tę rzadziej niż rak płaskonabtonkowy wykrywa się za pomocą bada. nia cytologicznego plwociny. Za zmianę poprzedzającą gru. czolakoraka uważa się at5pową hiperplazję pęcherzykową (atypical alueolar hyperplasia - AAH).Istnieje kilka podtypów gTuczolakoraka o różnym przebiegu klinicznym. Jednym z nich jest rak oskrzelikowo.pęcherzykowy (łac. carc in oma bronch oa lueoIare, ang. bronch oa lueoIar ceII ca,rcinoma)' Postać ta możewystępować w postaci pojedyncze. go łagodnegoguzka lub jako szczególnie złośliwynowotwór zajmujący płuca wieloogniskowo i wydzielający dużą ilość śluzu. Gruczolakorakjest w mniejszym stopniu niż rak płaskonabłonkouy związany z naraźeniem na dym t;.toniowy i stosunkowo często występuje u kobiet. W wielu krajach obserwuje się stopniowy wzrost udziału raków gruczołowych wśród nowotworów pierwotnych płuca. ||ac' cąrcinoma macro. 3. Rak wielkokomórkowy cellulare, ang. large cell carcinorna) Najrzadszy (107o)spośródpierwotnych nowotworów płuca. Zbudowany z dużych komórek, czasem z cechami różnicowania neuroendokrJmnego. Lokalizuje się w duźych lub średnichoskrzelach, ale nierzadko występuje także w obwopłuc'Przebieg kliniczny jest podobnyjak dowych częściach w gruczolakoraku. 4' Rak drobnokomórkowy ||ac. carcinoma microcellulare, ang. small cell lung cancer) Ma cechy biologiczne i kliniczne różniące go znacznie od wszystkich pozosta}ch raków płuca.odznacza się wysokim wskaźnikiem proliferacji komórkowej, co klinicznie przejawia się agresywnym wzrostem oraz wczesnym rozsiewem do węzłów chłonnych i odległych narządów. Guz pierwotny najczęściej lokalizuje się w prz;.wnękowych częściachptuc. Z reguły towarzyszy mu powiększenie wę. ztów wnękowych i śródpiersiowych.Ponadto u większo. ścichorych już w momencie rozpoznania stwierdza się krwiopochodne zmiany przerzutowe. Najczęstszą lokali zacjąprzerzutów są wątroba, kości,szpik kostny' ośrodko. wy układ nerwowy (oUN), skóra i tkanki miękkie. Stosunkowo często występują objawy paranowotworowe, zwłasz. cza o charakterze endokrynologicznym i neurologicznym. 604

Z powodu szybkiegowzrostu nowotwórtenjest rzadko wykrywany w okresie bezobjawowym. Drobnokomórkowy rak płucajest szczególnie silnie związany z pa]eniemtytoniu. 5. Rzadkie nowotwory nabłonkowe płuc (łac'carcinoma ąde. 1) rak gruczołowo-płaskonabłonkowy nosquamosum) 2) raki pleomorficzne 3) gruczolaki oskrzela 4) rakowiak (cąrcinoid) - nowotwór pochodzenia neuroendokrynnego tozdz. IV.J.ts.2) 6. Nienabłonkowe nowotwory płuc Guzy mezenchymalne, zarodkowe lub wywodzące się z ukła. du chłonnegonależą do rzadkości.

Ę oonłz KLINIczNY 0bjaryy]9qm!9!9!fi przedmiotołve l. Objawy podmiotowe Rak płuca we wczesnej fazie przebiega najczęściejbezob. jawowo.Pojawiającesię w trakcie rozwoju nowotworuobja. wy możnapodzielićna 3 głównegTupy:związane z miejsco. wym wzrostem guza, będące skutkiem przerzutów odle. głych oraz zespoły paranowotworowe. Dominującymi ogolnoustrojow}Tni objawami zaawansowanego raka płuca są postępującewychudzeniei oslabienit 1) objaw1y związane z miejscowym wzroatem a) kaszel - najczęstszy objaw (>50%chorych), u palaczy częsŁo zmiana charakteru kaszlu b) duszność(30_407") c) ból w klatce piersiowej (25_35%) d) krwioplucie (15-3070) e) nawracającezapalenia płuc - pierwszy objaw u 15_ 209o chorych. f) objawy szerzenia się raka na sąsiednie narządy klatki piersiowej: - zespól żyłyg|ównej górnej _ przy masywnym zajęciu śródpiersia - ból opłucnowy_ przy zajęciu opłucnej - miejscowy bó| klatki piersiowej - przy nacieczeniu ścianyklatki piersiowej - ból barku i zespół Hornera _ guz w szczycie p|uca - zaburzenia rytmu serca - przy nacieczeniu serca i osierdzia - chrypka _ w wyniku porażenianerwu krtaniowego wstecznegoprzy przerzutach do węzłówśródpiersio. wycn 2) objawy związane z przerzutami odległymi a) ból kości' rzadziĄ z|amania patologiczne Iub objawy uciskowe_ przerzuty do kości b) ból giowy' objawy ogniskowe i inne objawy neurologiczne (np. napady drgawek, zaburzenia równowagi), zmiaay zachowań i osobowości_ przerzuty do oUN c) ból w nadbrzuszu, nudności,utrata masy ciała, w sta. dium schyłkowym żó]ttaczka _ ptzerulty do wątroby 3) Zespo\r paranowotworowe Związane z czynnościąwydzielniczą komórek nowotworowych (tab. II.G.1-1).WystępL-uą stosunkowo rzadko, ale mogą być nasilone. 2. Objawy przedmiotowe Za|eż,ąod zaasvansowania i lokalizacji ognisk nowotworu. Moźnastwierdzić cechy nacieku, niedodmy lub płynu wjamie opłucnej.

C h o r o buyk ł a doud d e c h o w e g o Cechami przerzutów odległych mogą być powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych, sz;{nych lub pacho. wych, powiększenie wątroby, objawy ogniskowe ze strony oUN, neuropatie obwodowe lub bolesnośćuciskowa kości. stosunkowo częst}rynobjawem są także palce pałeczkowa. te (rozdz. II.B.2). 3. Stan sprawności ocena stopnia spra\^'ności chorego stanowi istotny element wyboru metody leczenia. W Polsce najczęściejstosuje się obecnie skalę sprawności zaproponowaną przez Zubroda i przyjęrą przez WHo (tab' II.G.1.2)' NiePrawid|owości w badaniachPomocniczych l. Badania obrazowe 1) RTG klatki piersiowej W większościprzypadków pozwala ujawnićzmiany chorobowe, ocenić wstępnie ich zasięg i zaplanować dalsze postępowaniediagnostyczne i lecznicze (ryc. II.G'1.1).Ty. powe objawy radiologiczne raka płuca: a) guz w miąźszu płucnym b) niedodma związana ze zwężeńem dńg oddechowych c) powiększenie węzłów chłonnych wnękowych lub śród. piersiowych d) ptyn w jamie optucnej e) uniesjenie przepony w wyniku jej poraźenia f) zmiany wskazujące na bezpośrednienaciekanie lub przerzuty w kościach. Prawidłowy RTG klatki piersiowej nie vlyklucza obec. nościnowotworu, zwłaszczaw przypadku guzów małych i zlokalizowanych w pobliżu śródpiersia. 2) TK klatki piersiowej i PET W ocenie zmian nowotworowych w obrębie klatki piersiowej (zańwno ogniska pierwotnego, jak i przerzutów do węzłów chłonnych)najbardzĘ przydatnajest TK klatki piersio. wej (ryc. II.G.1-2).TK nie zawsze jedrrak pozwalarczpoznać niewielkie naciekanie śródpiersialub ścianyklatki piersiowej lub wyróżnió ognisko nowotworowe w niedodmowym miąż. TK bywa także ograniczona w ocenie przeszu płuc.Wart,ość rzutów do węzłów chtonnych śródpiersiowych,Ltóra opiera się w tym wypadku głównie na wielkościwęzłów chłonnych. Przyjęte powszechnie kryteńum średnicywęzła >1 cm jako podejrzanego o obecność przerzutu wiąże się z dużym odset. kiem rozpoznań fałszl.wie dodatnich i fałszywie ujemnych. w ostatnich latach w ocenie węzłów śródpiersiowychcoraz częścĘwykorzystujesię PET (p. rozdz. II'8'4'6). Pozwala ona wykryć niewielkie przerzuty w śródpiersiowychwęzłach chłonnych, ale także określićzasięg nowotworu w obrębie niedodmy lub _ w prz1padku badania całegociała _ wykryć ogniska raka poza klatĘ piersiową. Badanie to umożliwia opĘrnalną kwalifrkację chorych do radykalnego leczenia operaqt'nego, a w przypadku radioterapii pozwala (w skojarzeniu z TK) dokładnie wyznaczyć obszat napromieniania. Ponieważ PET jest w Polsce nadal mało do6tępna,w ocenie węzłów śródpiersiowychbadaniem uzupełniając;m TK jest najczęścĘmediastinoskopia (p. rozdz' II.B'7 '2)' Badanie to jest szczególnie przydatne u chorych z podejrzeniem zajęcia węzłów śródpiersiorłychna podstawie obrazu TK . przede wszystkim pozwala uniknąć tofakotomii u chorych z przerzutami do węzłówśródpiersiowychpo przeciwnej stronie (cechaNB - tab. II.G.1-3).

Tabe|a ||.G.1-1.Niektóre zespoły paranowotwolowe występuiąC€ w .aku pluca RodrajfaburŹ€ ń

z€ s poły

endokryno|ogiczne 2e5pó|cushinga hiperkalcemia nadmierne wydzielanie wazoprcsyny {SIADH) zespólrakowiaka nerwowo'mięśniowe neurcpatieobwodowe encefaloPatie kofymóżdźku zwyrodni€ n ie zespólmiastenieny Lambeńa i Eatona zapa|enie wie|omięśniowe skórne

rogowacniebrunatne !apólenie 5kórno'mięśnioWe toc2eń rumieniowaty Ukladowy twardzina uKadowa

kostne

przerostowa osteoartropatia Pal(ePaleczkowate wędrująC€ zakrzepowe zapa|enie źy| PowierzÓownych niebakteryjne zakrepowe zapalenie wsierdzia

nacyniowe

hemato|ogiane

niedokrwistość (DIc) wewnątrznaczyniowego zespó|wykŹepiania

Tabe|a ||.G.1.2.ska|a sprawnoś.iwg zubroda stopień sprawnośd

Definiqa

0

prawid|owa zdo|ność Wykonywania sprawność. norma|ny(h bezo9raniceń cynności

1

(holoby'moż|iwośi obecność objawóW chodzenia i zdo|ność w}konywania lekkiejpraq

2

cynnoś.i zdo|ność do wykonywania osobisty(h, koniecfność spĘdzania w |óżku niezdolność do pracy, dnia mnieiniżpo|owy

3

ogranjoona fdo|ność doWykonywania oynności osobjstych, koniecność spędzania W|óźku WięCej niż polowydnid

4

WlóżkuCa|ego koniecność spędzania dnia'koniecfność ltaleiopiekir powodu choroby

5

zgon

3) MR Badanie rzadko wykorzystywane w rozpoznawaniu raka płuca, ponieważjego czutośći swoistośćw tym no. wotworze nie przewyźszaTK; jest natomiast przydatne w ocenie niektórych lokalizacji guza, np. w sąsiedztwie lub w obrębie kręgosłupa' 2. Badania morfologiczne 1) Plwocina Najprostszą metodą jest badanie cytologiczne plwoci. ny. Kilkakrotne pobranie materiału znacznie zwiększa szanse rozpoznania. Badanie cytologiczne ma największą wartość w przypadku guzów zlokalizowanych w dużych drogach oddechowych (rozdz' II'B.11). 2) Badanie płynu z jamy opłucnej Płyn wjamie opłucnej możebyć materiałem do badania jest to płyn wysiękowy (rozdz. c1rtologicznego; najczęściej II.B.10).

605

E

rlorryolwory pru(ropru(nel Ry(. U.G,l-l. Typowe obrazy raka plu(a w RTG klatli pierriowej (projek(je PA i bocrna)'A guz obwodowy górnego plala pra. wego pluca z cechdmi ,,(hwyldnia" oplu(nej. B - masa guzowo-niedodmowa w placie górnym |ewego p|u(a, cień śródpiersia p l l e m i e s 7 ( 7 0 n y n a I e W qs t r o n e ' W y ż e ju s t a Wiona |ewa kopuła przepony, amputacja o s k r z e | ag ó r n o p | a t o w e g o p r z e . /m a 5 ę 9 u . / a . C - qur obwodowy prawego pluca.

3) Bronchoskopia Badanie umożliwia ocenęmakroskopową zaawansotlr'aniamiejscowegozmian wewnątrzoskrzelowychoraz pobrania wycinków do badania histologicznego (rozdz. II'B.6. i II.B.9)'Podczas bronchofiberoskopiipobiera się takżepopłuczyny z dt:zevtaoskrzelowego,pozwalająceustalić rozpoznanie w przypadku zmian niewidocznych w badaniu radiologicznym. Naktucie węztów chłonnych zlokalizowanych w pobliźu duŹych oskrzeli ułatwia ultrasonografia wewnątrzoskrzelowa (rozdz. II.B.6). 4) Biopsja przezskórna W odniesieniu do guzów umiejscowionych w obwodowych płucnajbardziejpuydatnajest cienkoigłowabio. częściach 606

psja płuca przez ścianęklatki piersiowej (biopsjatranstorakalna), wykonywana na ogół pod kontrolą oblazu TK (rozdz.II.B.8). 5) Inne metody uzyskania materiału Rzadziej materiał do oceny morfologicznej uzyskuje się metodami chirurgic znyrr'i _ poprzez wziernikowanie śródpiersia (mefiastinoskopię) lub mediastinotorrię, wideotorakoskopię (rozdz. II.B.7), bądźwykonując biopsję obwodowych węzłów chłonnych. Jeśliwymienione metody nie pozwalają na jednoznaczne ustalenie rozpoznarria (dotyczy to kilku procent chorych), to niezbędne jest wyko. nanie tora].otomii. zabieg ten często stanowi pierwszy etap resekcji miąższu pfucnego.

C h o r o buyk l a d o ud d e c h o w e g o

Ryc' ||.G'1.2.obrafy raka ptucaW TK' A - guz obwodowy plawego p|ucao promienistych falysach z cechami,,chwytania', opłucnej' B rak prawegopłu(a masaguzowo.Węzłowa o |oka|izacji centra|nej. c zaawansowany rak p|uca masaguzowo'niedodmowa W pfa. cie 9órnym prawegopłucaf naciekiemopłucnej, płynemwysiękowymW jamieopIucneji zajęciemWęz|ówch|onnychśródpiers|a gornego' D - postaćWnękowaraka|ewegopłucaz rozsiewemdo obu płuc

3. Badania laboratoryjne Wartośćbadań laboratoryjnych w rozpoznawaniu raka pfu. cajest ogTaniczona. Zestaw wstępnych badań obejmujemorfologię krwi z tofrnazem' badanie ogólne moczu oraz podstawowe badania biochemiczne oceniającewydolnośćwątroby i nerek. W prz;padku stwierdzenia odchyleń od normy wykonuje się dodatkowe badania. U chorych na raka płuca stwierdza się zwiększone stężeńe szeregu markerów nowotworowych w surowiry, m.in.: 1) antygenu rakowo.zarodkowego (CEA) występującego we wsrystkich postaciach raka 2) fragmentu CK 19 cytokeratyny (CYFRA 21.1) typowego dla raka płaskonabłonkowego 3) swoistej enolazy neuronowej (NSE) - charakterystycznej dla raka drobnokomórkowego. Stężenietych substancji jest zyliązane z masą nowo. tworu, ale ich kliniczna lżyŁecznośćjest ograniczona.

Ocenazaawansowania Warunkiem racjonalnej kwalifikacji do leczenia chorych na raka plucajPsl dokładneustaIeniezaawansowanianowotworu. 1. Rak niedrobnokomórkowy W odniesieniu do chorych, u których rozważa się możliwośćwykonania doszczętnej resekcji płuca, szczegó|ny naciskkladzie się na dokladnąocenęmiejscowego i regio. nalnego zaawansowania guza. W tym celu koniecznejest rvykonanie TK klatki piersiowej z podaniem środkacieniującego'Badanie to na ogół!:ozsze!:za. się na górną część jamy brzusznej,gdzie szczególnieczęstolokalizują sięprzerzuty odległe(wątroba,nadnercza, węzły chłonne)'Inne badania (TK lub MR mózgu, czy scyntygrafię kośćca)wykonuje się w|lącznie u chorych z objawami klinicznymi nasuwającymi podejrzenieprzerzutów do tych narządów

Ę nozrozNANIE I ocENA ZAAWANSOWANIA

CH OROBY

Podstawąrozpoznania raka płucajest badanie histologiczne lub cytologiczne materiafu uzyskanego z guza. Kolejność wykonywania badań diagnostycznych w celu uzyskania rozpoznania morfologicznegoraka płuca_ ryc. II.G.1-3.

- zm|ana przwvnękowa nawracajqce stanyzapaIne

Rozpoznanie Ióżnicowe Największe trudności rozpoznawcze sprawiają guzy obwodowe. Wymagają one różnicowania przede wszystkim z: 1) guzami łagodnymi 2) gtuź|icą @ruźIiczak) 3) pojedynczym ogniskiem przerzutowym. W rozpoznarvaniu bierze się pod uwagę typowe cechy radiologiczne raka (nierówne brzegi, cechy naciekania, rozpad),jednak rozstrzygającyjest zawsze wynik badania

bronchoskopia 2 ewentuaIną biopsją pnef ścianę oskPea

mnrf^]noi.,ńpor

W różnicowaniu powiększonych węztów śródpiersiowych w przebiegu raka należy uwzględnić: 1) nowotwory układu chłonnego(ziarnica złośliwa,chłoniak nieziarniczy) 2) gnlźIicę (tzadziej). obraz powiększonych węzłów chłonnych w przebiegu sarkoidozyjest odmienny (symetryczne zajęciewęzłów wnękowych i śródpiersiowych),co na ogół pozwala na wtaściwe rozpoznanle.

toralotomia

Ryc. ||.G.1.3' Ko|ejność Wykonywaniab a d a ń d i a g n o s t y c z n y c h w rozpoznawaniu rakapluca

601

pluci oplucnej Nowotwory TabeIaIl.G.'1.3. KIasyfikacjaTNM W raku płuca

Tabe|a||.G.1.4'stopn;ezaawansowaniaraka płuca

guz pierwotny{T)

stopień

Tx

T0

T

N

M

guflozpoznawany napodstawie Śiw]erdfenia komórek nowotlvorowych w popluczynach oskrze owych,alenieuwidoczniony radiologlcznle ub bronchoskopowo

rakutajony

x

0

0

stopień 0

s

0

0

niemacechguzapierwotnego

stopień A

]

0

0

lB stopień

2

0

0

stopień|A

1

1

0

stopień|B

2

1

0

2

0

dowo|ny

3

0

4

dowolny

0

dowolny

dowolny

l

(iniltu) Tls rakpEedinwaryjny T1

T2

T3

T4

guzo największym p|u(nym Wymarześ3cm'oto(zony miqżsfern |ub op|Ucnq trfewnq. W badan]u bron(hoskopowym nienacieka oskrze|i g|óWnych quzo jednejz następL]jqcych cech >3 cm największy Wynriór glóWne05kŹe|e naciekajqcy Wod|eg|oścl >2cmod lozwid|enia ICnawrcy naciekajqcy opl!cnqtrzeWnq powodL]jący p|uca niedodmę ]ubobturacy]ne zapa|enie sięgajqce p|uca oko|icy Wnęki, |ecfn]eobejmUjące ca|ego guzkażdejw]e|kości p]elsiowej bezpołednio nac]ekający k|atki ścjanę (Wtymguf szcfytupluca), przeponę' op]Ucną śródp]eBioWq !b osierdzie guzoskrze|a g|óWnego <2 cmod o(rogi umiejscowiony W odegiości g|óWnej' aLejejnienac ekający gufz towarzy?ącą niedodmq |!bobtuńcyjnym zapaeni€ m caiegop]uca guzkażdejWle|kości naciekajqcy łódpiersie' serce, dUże naczynia' prfe|yk tchawicę, rozwidene lchawicy, IUbtrfonkręgU guzz towarfyszqcym Wysiękiem nowotworowym W opłucnej guzz odrębnymi p|atap|uca ogniskam rakaWobrębie teqo5amego

pżerfutydo regiona|nych (N) Węz|ówchłonny(h

300 stopień l||A

1 )70 lr0 320

stopieńl| B stopieńV

Tabe|ó||.G.'1.5. stopnie z|oś|iwośCi raka pluca GX

niemożna zloś|iwości ocenić stopnia

G]

rakdoblzezróżnicowany

G2

rakśI€ d nio zóżnicowany

G3

rak5|abo zróżnicowany

G4

rakniezróżnicowany

Nx niemożna ocenić legionaIny(h Węf|óW ch|onnych N0 niestwierdfa !ięprferfutóW do reg]onaLnych Węz]óW chionnych N]

przerzuty prfyoskrfe|owych po stronie do WęzióW ub Wnękowych gufaIUbichbezpośrednie naciekanie

po stronie gufai doWęzióW pod N2 przerzuty do WĘzlóW ślódpiersiowych gjownq ostr09q N3 prferzuty do przecjw egty.hwęzłóW Więkowych Iubśródpiersiowych przerzuty do WĘf]óW nadobojcfykoWych przerzuty odległe(l.ń) Mx niemożna przerfutóW ocenić obe(noścl odeglych M0 nie(Wierdza 5iĘpzerzutóW od|eglych N41 stwierdza sięprzerfuty odegfe,Wtymobecność ogniska odrębnego piacepluca lubognisk rakaw innym

Na podstawie przeprowadzonych badań określa się za. sięg anatomiczny nowotwolu. U chorych na raka niedrob. nokomórkowego stosuje się w tym celu klasyfikację cTNM (tumor, nodes' metastdsesi Łab' II.G.1-3)' W zapisie tym liteta ,,c" ozttacza ,,kliniczne" (ar'g. clinical) zaawansowanie nowotworu, tj. zaawansowanie ustalone metodami nieinwazyjnymi, w odróżnienia od zasięgu ',patologicznego,, (ozna. czanego literą ''p'' pTNM)' który ustala się na podstawie badania mikroskopowego tkanek usuniętych podczas dosf czętnego zabiegu operacyjnego (rozdz. X.C.3)' Poszczególne zestawienia cech l N i M grupuje się w stopnie zaawan" sorvania (tab. II.G.1-4). oprócz oceny zasięgu nowotworu' na podstawie badania histologicznego ustala się stopień jego złośliwości (cecha G - od ang' grade; tab. II.G'1-5)' 2. Rak drobnokomórkowy Szczególne zftaczenie ma wykrycie ewentualnych ognisk choroby poza klatką piersiową' Metodą z wyboru w ocenie

608

narządówjamy brzusznej jest TK' Przed rozpoczęciemleczenia koniecznejest także wykonanie TK lub MR mózgu, z uwagi na częste występowanie bezobjawowychprzerzutów do oUN' Celowejest badanie scyntygraficzne kośćca z dodatkową oceną radiograficzną podejrzanych ognisk. Niektórzy zalecająwykonanie trepanobiopsjii aspiracyjnej biopsji szpiku, aczkolwiek u chorych bez cech przerzutów do kośćcaw badaniu scyntygraficznym, z prawidłowym prawstężeniemLDH w surowicy i bez małopłytkowości dopodobieństwo zajęcia szpiku jest znikome. Jeśli którekolwiek z wymienionych badań ujawni przerzut odległy, to poszukiwanie dalszych ognisk nowotworu jest niecelowe, ponieważnie zmienia kwalifikacji zasięgu choroby. U chorych na raka drobnokomórkowego stosuje się uploszczoną, dwustopniową klasyfikację zasięgu nowotworu, wyróżniającą: 1) postać ograniczol'Lą(limited dlseose _ LD) obejmuje ona nowotwór nieprzekraczającyjednej połowyklatki piersiowej,z możliwością zajęciawęzłówchłonnychwnękowych po stlonie zmiany oraz węzłów śródpiersio. wych i nadobojczykowychpo obu stronach, a także cho. rych z wysiękiem nowotvr'orowymwjamie opłucnejpo stronie guza 2) postaćrozsianą (extensiue disease_ED) - ogniska nowotworu sa obecne poza obszarem LD.

LECZENIE Metody leczenia niedrobnokomórkowego i drobnokomórkowegoraka płucaznaczniesięróżnią,dlategozostanąomó. wione odrebnie.

L r o r o DJvr a o Lo o o e f f o w e o o r Ry(. ll.G.I-4. Metody leczenianiedrobnokomórkowegoraka p|ucaW zaIeżności od stooniazaawansowania choaobv

niedrobnokomóńoWy rakpIuCa

ustalenie zaawansowania nowotworu, ocena stanuogÓ|neqo i Wydo|nośCi nalzqdowej

stopień |l|A

stopień|V

]

leczenre leczenie operacyjne operacylne radioterapia eW popE€ o zone IUD cnemIoIerap radiochemioterapia ą lubradioterapia, _ , ___-i lubradiochemloterapia

Le(zenieniedrobnokomó]kowego raka pluCa Wybór metody leczenia niedrobnokomórkowego raka płuca zależyprzede wszystkim od zaawansowania choroby w chwili rozpoznania (ryc' II.G.1-4),ale dużeznaczenie ma także rły. dolnośćposzczególnych narządów i stan ogólny chorego. 1. Leczenie operacyjne Podstawową metodą stosowaną we wczesnych stadiach nowotworu (stopień I i II) jest doszczętna resekcja miąższu płucnego.Stopień III raka płuca stanowi niejednoIodną grupę, w której można wyróżnić guzy kwalifiku. jące się do resekcji, guzy o granicznej resekryjności (w obu przypadkach stopień 11IA)oraz guzy nieresekcyjne (stopień IIIB _ zwłaszczagdy stwierdza się przerzuty do węzłów śródpiersiowychpo przeciwnej stronie, naciekanie rozwidlenia tchawicy, serca lub dużych naczyń, a takźe nowotworowy wysięk w jamie opłucnej). Resekcja obejmuje najczęściejpłat (lobektomia) lub rzadziej całe płuco (pneumonektomia) oraz regionalne węĄ chłonne (alternatywą jest pobranie \łycinków ze wszystkich grup węzłowych drenujących zajęty obszar płuca). Resekcje o mniejszym zasięgu (segmentektomia) wykonuje się czasem u choĘ/ch z cechą T1.2N0, ale wiążą się one ze zwiększonym ryzykiem nawrotu i krótszym cza. sem przeżycia. Doszczętnośćzabiegu operacyjnego określa cecha R: R0 - ozlacza doszczętnośćmakroskopową i mikroskopową, R1 - niedoszczętnośćmikroskopową i R2 _ niedoszczętnośćma}roskopową. Kontrowersje budzi celowośćleczenia opemcyjnego chorych z cechą N2 (przerzuty do śródpiersiowych węztów chłonnych po strcnie zmiany) przeważa opinia, żle Łacy chorzy powinni otrz1tnać inne formy leczenia. Obecnie w Polsce jedynie -157o chorych jest leczonych operacyjnie z powodu zaawansowania choroby w chwili rozpoznania. Kwalifikacja do zabiegu operacyjnego: Niezbęd. nejest przeprowadzenie czynnościowejoceny układu oddechowego,która pozwala określićryzyko zabiegu operacyjnego oraz przewid'ziećpóźniejsząjakośćżycia' Zakres badań czynnościowychobejmuje: 1) proste testy wysiłkovle (chodzeniepo schodach,szybki marsz)

2) ocenę ciśnienia parcjalnego tlenu i dwutlenku węgla we krwi tętniczej w spoczynku i po wysiłku (np.test 6 min marszu) 3) badania spirometryczne(głównieocena FEV' i VC)' Ba. danie czynnościpłuc jest również zalecane w kwalifikacji chorych do radykalnej radioterapii. 'Ważna jest Iównież ocena uk]adu sercowo-naczyniowego (rozdz.I.Z). po leczeniu operacyjnym: Powikłania Dotyczą przede wszystkim układów oddechowego(m.in' niewydol. nośćoddechowati sercowo-naczyniowego. Smiertelnośc okotoopelacyjnapo resekcji płatawynosi <37a,a po resekcji pttuca -\Vo. U ponad połowychorych poddanych leczeniu operaryjnemu dochodzi do nawrotu choroby. Nawroty te mogą się lokalizowaćzarówno w obĘbie klatki piersiowej,jaki poza nią; te ostatnie stanowią -70% niepowodzeń. 2. Leczenie operacyjne skojarzone z metodami zachowawczymi fnaczna częstośćprzetzutów odległych po pierwotnym leczeniu operacyjnym uzasadnia próby kojarzenia leczenia operacyjnegoz radiotelapią i chemioterapią. 1) Radioterapia przedoperacyjna Pozwala uzyskać regTesjęnowotworu u większościcho. rych, a]e nie ma istotnego wpł}$'u na czas przeżycia i dodatkowo zwiększa ryzyko powikłań okołooperacfinych.obecnie metoda ta bywa stosowana m.in. u chorych z guzem zlokalizowalym w szczycie płuca (guz Pancoasta)' 2) Radioterapia pooperacyjna Nie wydłużaczasu przeżycia u chorych w I i II stop. niu zaawansowania. U chorych z przelzutami do śród. piersiowych węzłów chłonnych (cecha N2, 1IIA) zmniej. sza ryzyko miejscowego nawrotu nowotworu, ale nie wpływa na czas ptzeirycia. Zastosowanie tej metody można natomiast rozważyću chorych po niedoszczętnej resekcji (cecha Rl i R2), aczkolwiek wartośćtakiego po. stępowania nie zostałazweryfikowana. 3) Pooperacyjna rądioterapia skojarzona z chemioterapią Nie zwiększa skutecznościleczenia, natomiastjest ob. ciążonawiększą toksycznością'

609

f

ptuctoorucnel i\owotworv 4) Leczenie operacyjne skojarzone z chenioterapią Po zabiegu operacfrn5rmpozwala uzyskać niewielkie, ale znamienne wydfużenie czasu przeżycia. obecnie niektóre ośrodki zalecają stosowanie tej metody u wybranych chorych po doszczętnej resekcji miąższu płucnegow stopniu IB i II, bez poważnychchorób współistniejącychoraz w dobrym stanie ogóInym po resekcji miąższu płucnego.Chemioterapię powinno się rozpoczynać w ciągu pierwszych 6-8 tygodni po operacjii prowadzićw 3 lub 4 cyklach 2Jekowego schematu z zastosowaniem pochodnejplatyny. 3. Radioterapia Jest rutynowym postępowaniem u chorych niekwalifikujących się do leczenia operac5{negoz powodu miejscowego za. awansowanianowotworu (stopieńIIIB i większość chorych w stopniu IIIA) lub z powodu innych przeciwwskazań. 1) Radioterapia radykalna Stosowana u wybranych chorych z ograniczoną masą guza, bez wysięku opłucnowegoi z odpowiednią wydol. nościąoddechową.W tych wypadkach konieczna jest do. kładna wyjściowaocena zasięgu nowotworu oraz wykonanie badań czynnościowych układu oddechowego. Stosuje się całkowite dawki promieniowania >65 Gy i dawki frakcyjne 1'8_2'5 Gy. Podanie tak dużych dawek całkowitych utrudnia jednak sąsiedztwo promieniowrażliwych struktur _ zdrowego miąższu płuca' rdzenia kręgowego' prze. łyku, serca i dużych naczyń krwionośnych.Z tego wzglę. du w radioterapii radykalnej stosuje się na ogół tzw. napromienianie konformalne oparte na trójwymiarowych komputerowych systemach planowania Ghree-d,imentional conformal radiation therapy - 3D-CRT). Metoda ta pozwala na bardzo dokładne ,,dopasowanie''napromienianych tkanek do wielkości i przestrzennego kształtu guza i podanie na ten obszar większej dawki. Próbą zwiększenia skutecznościradioterapii jest metoda hiperfrakcjonowania, w której stosuje się 2_3 małe dawki promieniowania dziennie (tzw. hiperfrakcjonowanie) przy równoczesnym skróceniu całkowitegoczasu leczenia (np. metoda CHAWI , ang,continuous lqperfractionated accelerateclrad,iotherapy) zamiast konrłencjonalnych schematów frakcjonowania (5 frakcji tygodniowo). Sko. jarzenie radioterapii pozwala lzyz chemioterapią skać większy odsetek długotrwałychprzeżyć,aczkolwiek kosztem zwiększonej wczesnejtoksycznościleczenia. 2) Radioterapia paliatywna W większościprzypadków miejscowozaawansowanego raka płuca radioterapia ma charakter wyłącznie pa]iatyw. ny. Jest postępowaniem z wyboru u chorych z dolegliwościa. mi towarzyszącymi guzowi pierwotnemu, takirni jak ból, dusznośćzwiązana ze zwężeniemdużych dróg oddechowych, zespół żyĘ główrrej górnej czy krwioplucie. W tych przypadkach stosuje się na ogół mniejsze dawki promieniowania (20_30 Gy w kilku frakcjach) lub pojedynczeduże dawki (8-10 Gy), w razie potrzeby połtarzane w odstępach 1-2-tygodniowych 2- lub 3-krotnie. 4. Chemioterapia Standardowymi lekami w niedrobnokomórkowym raku płuca były dotychczas pochodne platyny (cisplatyna, karboplatyna), ifosfamid, mitomycyna i alkaloidy ujnco (windezyna, winblastyna). W ostatnich latach wprowadzono kilka nowych preparatów o nieco większej aktyw-

610

Tabelall.G.1-6.Szacunkowewyniki le(zeniaraka pluaa w Pols(e Udzia|

odseteks.|etni(hpneżyć

operaqjny

154/o

35"/"

nieopelaqjny

85%

ł/"

Kategońa rók n.edlobnokomórkowy

ogó|em

8ak

rak dlobnokomórkowy postaćog6nic2ona

40r/o

po9taćrozsiana

6090

ogó|em

5r/o

2o/o

nościprzeciwnowotworowej i korzystqtn profilu toksyczności.Należą do nich przede \łszystkim taksoidy (paklitaksel i docetaksel), gemc).tabina oraz rvinorelbina. Obecnie standardem w pierwszorazowejchemiolerapii zaawarsowanego niedrobnokomórkowego raka płuca są 2Jekowe schematy z zastosowaniem pochodnej platyny. Duże nadzieje budzi leczenie celowane, wykorzystujące swoiste zmianymolekularne w komórkach nowotworu. W tej grupie doĘchczas najlepiej poznano drobnocząsteczkowe inhibitory kinazy tyrozy. nowej receptora naskórkowego cz'.rrnika wztosŁu' (epithelial growth factor receptor- EGFR) - gefitynib i erlotynib. 5. Inne metody leczenia U chorych namiejscowo zaawansowanegoraka niedrobnokomórkowego stosuje się także metody wewnątrzoskrze. lowe. 1) Brach1ńerapia Polega na krótkotrwałym wprowadzeniu przez endoskop do zajętego odcinka oskrzela źródta izotopu promienio. twórczego o wysokiej mocy dawki (najczęściej irydu)' Pozwa. la uzyskać dobry efekt paliatywny u większościchorych. 2) Fototerapia Metoda wykorzystuje śvr'iatłouczulającedziałanie substancji z gTupy porfiryn, które po dożylnympodaniu choremu gromadzą się wybiórczo w komórkach nowotworo. wych' Ich zniszczenie następuje po rłprowadzeniu przez endoskopźródłaświatła(najczęściej laserowego)w bezpośredniesąsiedztwo guza. 3) Elektrokoagulacja, krioterapia i laseroterapia Metody te służądo wywołania miejscowej martwicy zlokalizowanegowewnątrzoskrzelowonowotworu. (stenty) 4) Protezy wewnątrzoskrzelowe Jeśliprzyczyną zwężenia oskrzelajest ucisk z ze\rlnątrz, to jego paliatywne udrożnieniemożnauzyskać,wszczepia. jąc w miejsce zwężonestent. przełzu,tów 6. Leczelie U większości chorych z krwiopochodnym rozsiewem niedrobnokomórkowego raka płuca (IV stopień) stosowano do niedawna wyłącznie leczenie objawowe. W leczeniu bole. snych przerzutów do kościmetodąz wyborujest miejscowe napromienianie. objawowe ptzetz1'Ły do mózgu są wskazaniem do radioterapii lub wycięcia. obecnie u chorych z rozsiewem niedrobnokomórkowego raka płuca coraz częścĘ podejmuje się także chemioterapię. Metod& ta wprawdzie tylko nieznacznie wydłuźaczas przeżycia, ale pozwa-

C h o t o buyk i a d o ud d e c h o v r e g o la zmniejszyć dolegliwości Łowarzyszące nowotworowi. Z uwagi na toksycznośćchemioterapii można ją zastosować u chorych w dobrym stanie sprawności,bez istotnego ubytku masy ciata i poważnych chorób towarzyszących. Chemioterapię można także stosować u chorych z szybko rozvĄjającym się zespołemżyłygłównej górnej, aczkolwiek metodą z uyboru jest w t''rn wypadku radioterapia.

drobnokomórkowy rakp|UCa

ustalenie f aawansowania nowotworu

Leczeniedrobnokomórkowegoraka ptuca Rak drobnokomórkowy stanowi najbardziej agresywną postać raka płuca. Podstawową metodą leczenia drobnokomórkowego raka płucajest chemioterapia (ryc. II.G.1-5). Do najbardziej aktywnych cytostatykóww drobnokomórko wym raku płuca należą cisplatyna, etopozyd, cyklofosfa. mid, doksorubicyna, winkrystyna - i z nich komponowane są typowe schematy chemioterapii. Najczęściejstosuje się skojarfenie cisplatyny z etopozydem,rzadziej sche. maty zawierające winkrystynę, doksorubicynę i cyklofos. famid. Leczenie trwa na ogół kilka miesięcy (4_6 cykli)' W trakcie chemioterapii i po jej zakończeniu dokonuje się oceny jej skuteczności_ obecnie wg systemu Response Evaluation Criteria in Solid Tumors (RECIST). Ustąpienie wszystkich zmian nowotworowych oznacza całkowitą Temisję,a zmniejszenie o co najmniej 307osumy wymiarów zmian mierzalnych, utrzpnująrych się się co najmniej ptzez 4 tygodr'ie remisję częściową.Powiększenie się jednej lub więcej zmian o więcej niż 20% lub pojawienie się nowych zmian oznacza progresję. odpowiedź, która nie mieścisię w kategorii remisji lub progresji, oznacza stabilizację. Pod tłpływem chemioterapii u 80_907o chorych uzyskuje się remisję choroby. l. Leczenie postaci ograniczonej oprócz chemioterapii stosuje się napromienianie pierwotnego ogniska nowotworu w klat cepiersiowej oraz regionalnych węzłów chłonnych. Skojalzone leczenie zmniejsza ryzyko miejscowego nawrotu i pozwala uzyskać nieco większy odsetek d}ugotrwalych przezyć w porównaniu z wytączną chemioteĘpią, Zalecane dawki to 55-60 Gy; najskuteczniejszejest równoczesne zastosowanieobu metod. U chorych z całkowitą remisją nowotworu w klatce piersiowej stosuje się dodatkowo profilaktyczne napromienianie mózgu. Dawki promieniowania wynoszą 25-30 Gy. Metoda ta pozwala zmniejszyć odsetek przerzutów do oUN i niezr;aczraiewydł.użla czas ptzeżycia. Leczenie operacyjne z uwagi na jego niewielką skutecznośćw raku drobnokomórkowym podejmowane jest rzadko i zawsze powinno być kojarzone z chemioterapią. W przypadku nawrotu postaci ograniczonej istnieje możliwośćponownego zastosowania chemioterapii. JeśIiod poprzedniegoleczenia minęły >3 miesiące,możnapowtórzyć ten sam schemat chemioterapii, jeśli natomiast nawrót wystąpił w tra}cie leczenia lub krótko po jego zakoń. czeniu - stosujesię inne zeslawy |eków. Dolegliwości w obrębie klatki piersiowej oraz objawowe przerzuty do mózgu lub kościu chorych po przebytej chemioterapii stanowią wskazanie do paliatywnego napromieniania. 2. Leczenie postaci rozsianej U chorych w dobrym stanie klinicznym należy rozważyć zastosowanie chemioterapii według zasad stosowanych dla postaci ograniczonej.

obserwacja lub dalsrachemioterapia

RyC' ||.G.1.5'strategialeczeniadrobnokomórkowego rakapłUca

Ę R o x o w ł t ' ll t Rak płuca należy do najgorzej rokujących nowotworów. ocenia się, żeodsetek 5.letnich przeżyćogółu chorych nie przekracza I0?o (tab. I1.G.1-6).

Rakniedrobnokomórkowy Najważniejszymi czynnikami rokowniczymi są: wyjściowe zaawansowanie nowotworu' stan sprawnościi ubytek masy ciała. Jedyną skuteczną formą leczenia pozostaje doszczętna resekcja miąższu płucnego,jednak tylko nie. liczni chorzy kwalifikują się do operacji' Ponadto w tej wyselekcjonowanej grupie 5 lat przeżywa jedynie 30'4070 chorych. Wyniki leczenia operacyjnegozależąod wyjściowego stopnia zaawansowania nowotworu. Odsetek SJetnich przeżyć po doszczętnej resekcji miąższu płucnego w stopniach I, II i IIIA wynosi odpowiednio 50-707o,30-507oi I0_30ło..V'łśród chorych z rozsiewem niedrobnoko. mórkowego raka płuca (stopień IV) mediana czasu przezycia nie przektacza roku, a przeźycia ponad 2.letnie na. leżądo rzadkości' Rak drobnokomórkowv U większości chorych już w chwili rozpoznania stwierdza sĘ obecnośćprzerzutów odległych,a mediana czasu przeży. cia bez leczenia wynosi 6-8 tygodni. Najistotniejsz}'rniczynnikami rokownicz}tni są: zasięg choroby i stan sprawnościchorego. Wyniki leczenia są złe; większośćchorych umiera w ciągu 2 lat, a 5 lalprzeż;;rwa.zaledwie kilka procent. Nieliczne wyleczenia dotyczą wyłącznie chorych z ograniczoną postacią nowotworrr.

611

F

ptu.ioptu.n.j No*ot*ol'y ZAPOBIEGANIE Znaczące ogranrczenie liczby facholowań i fgonów można by osiągnąć, skutecznie zwalczając palenie tytoniu (rozdz. II.S). Podejmuje się próby profilaktyki farmakologicznej raka płuca, ale dotychczas bez powodzenia. Stosowanie w tym celu m.in' retinoidów, witaminy E i selenu okazało się nie. skuteczne. ProfilaLtyka v'tórna obejmuje wykrywanie zmiarr przedom,r nowotworowych w bardzo wczesnych stadiach poprzez masowe badania przesiewowe. Okresowe wykony-wanie RTG klatki piersiowej (w połączeniu z badaniem cxtologicznyrn plwociny lub bez niego)zrviększa odsetek przypadków ra}a pfuca wykrytego we wcześniejsz}msta. diurn zaawansowania.ale nie wiąże się ze zmniejszeniem umieralnościz porvodutego nowotwor.rr. Wartość niskodawkowej spiralnej TK jest wciąż kon. trowersyjna; metoda okazała się szczególnie czuła w wy. krywaniu rrczesnych postaci raka płuca, ale jej stosowanie nie wiążesię ze znaczącymzmniejszenjem umiera|ności.Poza tym koszt badania jest d\ż'yoraz ujawnia ono liczne zmiany nienowotworowe, co prowadzi do wykonywania kolejnych, na ogół niepotrzebnych procedur diagnostycznych.

2. Międzybłoniak opłucnej łac' rnesothelioma pleurae arg. pleural me s othelioma Rys history.rny 1870 - pierwszy opismiędfyb|oniaka WagnerE') postaci (K|emperer 1931 Wylóżnienie lagodnej i z|oś|iwej i Rabin) 1960 - una|enie zwiqfkunowoi^/oru z narażeniem naazbest(Wagner c')

RyC. ||.G'2.1.obraz TK międzybłoniaka opłucnej' Widocznynaciek Wysiękoplucnowy,pakietypowięksfonych Węzłówśród. op|ucnej, piersiowychicechy naciekaniamiqższupłucnegopo Iewejstronie większa. Średni wiek w chwili rozpoznania wynosi -60 |aŁ. Męzczyźni cho.rują 3_5 razy częściej niź kobiety.

ETIOLOGIA Badania epidemiologiczne jednoznacznie wskazują na kontakt z azbestem jako główną przyczynę tego nowotworu, aczkolwiek u częścichorych nie udaje się udowodnić obecnościtego czynnika. Liczba zachorowań na międzybłoniaka opłucnej wzrasta w większościkrajów, co przypisuje się zwiększonemu narażeniu spoteczeństwa na kontakt z azbestem. W większościprzypadków międzybłoniak rozwija się po wielu (nawet kilkudziesięciu) latach od naraźenia. obecnie azbest zostałniemal zupełnie vycofany z produtcji przemysłowej,jednak wieloletni okres indukcji choroby sprawia, żew najbliższych latach nie należy się spodziewać zmniejszenia liczby nowych zachorowań.

P R Z E B IE G N AT U R A t N Y Nowotwór ma agresywny przebieg, dominuje naciekanie miejscowe (ścianaklatki piersiowej,płuco,śródpiersie).

DETINICJA Złośliwymiędzybłoniak opłucnejjest nowotworem wywodzącym się z powierzchownych komórek surowiczych jamę opłucnej. Może się rozwinąć błony wyściełającej również w otrzewnei i osierdziu. KIASYFIKACJA Postaci morfologiczne złośliwegomiędzybłonia}a opfucnej: 1) nabłonkowa (50-609oprzypadków) 2) włóknista, zwana teźmięsakowąGo 20Eo) 3) mieszana - zawiera elementy obu ww. postaci 4) guzy niezróżnicowane'

EPIDEMIOTOGIA Międzybłoniak opłucnejjest rzadkim nowotworem. Liczba zarejestrowanych rozpoznań w Polsce wynosi -100 rocz. nie, najpewniejjednak rzeczywista liczba zachorowańjest

612

OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowe i przedmiotowe Niezależnie od postaci nowot,woru najczęstszym objawem klinicznym jest ból w klatce piersiowej. Może mu towarzyszyć duszność,na ogół spowodowana wysiękiem do jamy opłucnej.Nierzadko występują kaszel i ubytek masy ciała.Wbardziej zaawansowanych stadiach występuje zniekształcenie i unieluchomienie klatki piersiowej po stronie guza. Nieplawidłowości W badaniachpomocniczych l. Badania obrazowe 1) RTG klatki piersiowej _ ujawnia pĘn wjamie opłucnej (95% przypadków) oraz rozległe pogrubienia i guzki opłucnej,częstoteźnaciekanie szczelin międzypłatowych. 2) TK klatki piersiowej - ryc. II.G.2-1.

C h o r o buyk l a d o ud d e c h o w e g o 2. Badania morfologiczne Z uwagi na trudności diagnostyczne na ogół wykonuje się dodalkowo badania immunobislochemiczne z użyciemze. stawu przeciwciałprzeciwkoswoistym markelom międzybłoniaka. Szczególnie trudne jest odróżnienie międzybłoniaka od przerzutów do opłucnej z innych narządów. W takiej sytuacji wykonuje się dodatkowe barwienia na obecnośćnowotwolów nabłonkowych;ujemrry Wynik zwiększa pewnośćlozpoznania. U mniejszościchorych nowotwór rozpoznaje się na podstawie badania cytologicznego wysięku opłucnowego.

ĘnozeozrułrulEI ocENA

Z A A W A N S O W A N I A C H O R OB Y

Rozpoznanie opiera się na badaniu histologicznym wycinka z gtza, Stosowana przez wiele lat ,,ślepa,' biopsja opłucnejbardzo rzadko umożliwia pobranie odpowiednich wycinków i ustalenie rozpoznania. obecnie zalecaną metodą pobrania mate.iału do badania histologicznego jest ńdeotorakoskopia, która dodatkowo pozwala ocenićmiejscowy zasięg nowotworu. W niektórych przypadkach zachodzi potrzeba wykonania otwartej biopsji chirurgicznej. Zaawansowanie choroby określasię według systemu TNM.

TECZENIE Złośliwymiędzybłoniak należy do nowotworów, w których leczenie ma niewielki wptyw na czas przeżycia'z Łegopowodu nie ma powszechnie przyjętego standardowegopostępowanra. 1. Leczenie operacyjne Pewną szansę wyleczenia stwarzajedynie doszczętny za. bieg operacyjny pleurektomia lub pleuropneumonektomia, jednakjest on możliwy u nielicznych chorych. U pozostałych chorych operacja ma charakter cytoredukryjny lub typowo paliatyrvny, np. celem jest zmniejszenie gromadzenia się płynu wysiękowegow jamie opłucnej. Ważnymelementemleczeniapaliatywnegojest doopłucnowe podanie środków powodujących zarośnięcie jamy opłucnej (pleurodeza). Należą do nich antybiotyki (doksycyklina, tetracyklina), cytostatyki (doksorubicyna, bleomycyna) oraz talk (najskuteczniej szy). 2. Radioterapia Stosowana jest u wybranych chorych niekwalifikujących się do resekcji lub jako składowa leczenia skojarzonego z operacją.Możliwościzastosowania radykalnej radioterapii są jednak ograniczone z uwagi na typową dla tego nowotworu miejscową lozległośćguza. Paliatywna radioterapia stanowi postępowanie z wyboru u chorych z dolegliwościamibólowymi w klatce piersiowej towarzyszącymi zaawansowanym stadiom nowotworu. 3. Leczenie skojarzone (radio- i chemioterapia) Nie ma istotnego wpływu na czas plzeżycia ',v polównaniu z wyłącznąradioterapią. 4. Chemioterapia Stosowana w zaawansowanych stadiach nowotworu. U częścichorych uzyskuje się regresję guza, ale na ogółjest

ona niepełna i krótkotrvała' Do leków cytostatycznych stosowanych u chorych na międzybłoniaka opłucnej nale. żą: antracykliny (doksorubiryna, epirrrbĘna), pochodne platyny(cisplatyna, karboplaĘna) oraz antymetabolĘ(metotreksat, gemcytabina, pemetreksed). Skojarzenie tego ostatniegoleku z cisplatyną wydaje się obecnienajbardziej skutecznym schemalem chemioterapii w zaawansowanym międzybłoniakuopłucnej. ROKOWANIE Większośćchorych na złośIiwego międzybłoniaka opłucnej umiera w ciągu kilku lat z powodu miejscowegopostępu nowotworu lub powikłań; rzadziej ptzyczyną zgonu' są przevuty odległe.Mediana.czas.Jprzezycia w odniesieniu do ogółu chorych wynosi 4_18 miesięcy. Rokowanie jest szczególnie złe w zaawansowanych postaciach nowotwo. ru, u chorych w złym stanie sprawności,z ubytkiem masy ciała i w starszvm wieku'

3. Przerzuty nowotworowe do płuc EETToLoGTA

I PAToGENEzA

Płuca stanowią jedną z najczęstszychlokalizacji przerzu. tów odległych,szczególnie takich nowotworów,jak: 1) rak jelita grubego 2) rak piersi 3) rak nerki 4) czerniak 5) mięsak kościi tkanek miękkich. Komórki nowotworowe mogą się przedostawać do płuc przez naczynia krwionośnelub chtonne' OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowe i przedmiotowe Niewielkie ptzerłJty do płuc na ogół przebiegają bezob. jawowo' W miarę postępu choroby mogą wystąpić dolegliwości(np-ból w klatce piersiowej,duszność,krwioplucie) spowodowanewzrostem guza lub powiktaniami (zamknięcie oskrzela, niedodma, zapalenie płuc). Nieprawidłowości W badania(hpomocniczych 1. Badania obrazowe Podstawową metodą diagnostyczną w rozpoznawaniu prze. rzutów do płucjest RTG klatki piersiowej. Bardziej czuła jest TK, zwłaszcza w odniesieniu do zmian zlokalizowanych przy'wnękowo i w śródpiersiu.Mniejsze znaczenie ma MR. a wartośćPET pozostajenierozst'rzygnięta. obraz radiologicznyprzerzutów do pfucjestbaldzo zróźnicowany _ od pojedynczych tzw. okrągĘch cieni po uogólnione drobne zmiany typu ,,limfangiozy płucnej'' (ryc. I1'G'3-1).Prerzuty wewnątrzoskrzelowe mogą powodo-

613

Ey:yoryptucioptucnei wać niedodmę płatowąlub segmentową;nierzadko spotyka się takżepowiększeniewnękowych lub śródpiersiowych węzłów chłonnychi wysięk opłucnowy(rozdz. II-J.3.1). 2. Badania morfologiczne W niejasnychprzypadkach uzyskuje siępotwierdzeniemor. fologicznez materiału otrzymanego za pomocąbiopsjipłu. ca - przezskcirnej1ubprzezoskrzelowej.

ĘRozrozrunrulr W większości przypadków obraz zmian radiologicznych w połączeniu z rozpoznaniem choroby nowotworowej innego narządu pozwala tozpoznaó przerzuty do płuc bez po. trzeby powtórnegopobieraniamateriałudo badania morfo. Iogicznego.W przypadku wątpliwości koniecznejest jednak wykonanie biopsji (przezskórnejlub przezoskrzelowej). W różnicowaniu należy uwzględnićprzede wszystkim: 1) ognisko pierwotnego nowotworu płuca 2) gruźlicę.

Ęleczrnlr Taktyka 1eczeniaprzerzutriwdo pluc zależyod: 1) rodzaju pierwotnego nowotworu 2) czasu, po jakim ujawniły się ogniska w płucach 3) liczby i lokalizacji przerzutów 4) obecnościinnych ognisk rozsiewu nowotworowego 5) stanu ogólnego chorego' 1. Leczenie operacyjne W przypadku pojedynczychprzelzutów do płuc' ujawnia. jących się zwłaszczapo dłuższymczasie od leczenia ogniska pierwotnego,postępowaniemz wyborujest ich wycięcie Do tej formy leczenia kwalifikuje się chorych z nielicznymi przerzutami, w dobrym stanie ogólnym, z wyleczonym guzem pierwot'nym i bez ognisk rozsiewu do innych narządów Resekcja przerzutów do płucjest uzasadniona np. u cho. rych na raka nerki, raka tarczycy, raka jelita grubego lub mięsaka kościi tkanek miękkich, ponieważ w przypad. ku tych nowotworów można się spodziewać stosunkowo długiegoczasu przeżycia. 2. Radioterapia Może stanowić skuteczną metodę leczenia paliatywnego chorych z dolegliwościami bólowymi, krwawieniem, dusznościąlub bólem w przebiegu przerzutów do płuc. Na ogół obszar napromieniania obejmuje okolice zajęte przez nowotwór:rzadziej stosujesię napromienianieca. łych płuc.W pierwszym przypadku stosuje się dawki podobne jak w paliatywnej radioterapii pierwotnego raka płuca, w drugim _ dawki mniejsze (<15 Gy). 3. Chemioterapia W rozsianych przerzutach do płuc oraz w nowotworach o dużejchemiowrażliwościstosuje się na ogół typową dla danegonowotworu chemioterapię'W niektórych nowotwo. rach, np' w ziarnicy złośliwej, kosmówczaku złośliwymczy nowotworachjąder,metodata pozwala na uzyskanie trwa. łych wyleczeń. 4. Hormonoterapia Jest to metoda alternatywna dla chemioterapii u chorych na raka piersi z obecnymi receptorami steroidowymi. 614

Ryc. ||.G.3.1.obraz mnogichprzerzutóWdo obu pluc w RTGkIat ki piersiowej(A) iTKWR (B)

F J n or o w n r rur Rokowanie na ogół jest złe - większość chorych z przerzutami do płuc umiera w ciągu roku od ujawnienia się rozsiewu. Nieliczne długotrwałeprzeżyciadotyczą nowotworów o dużej chemiowrażliwości oraz pojedynczych guzów poddanych resekcji.

4. Zmianyw ptucach W przebiegu nowotworóW układu chłonnego i krwi Układ oddechowy stanowi stosunkowo rzadką pierwotną lokalizacjęchorób limfoproliferacyjnych(rozdz.VI.H). 1. Pierwotne chłoniaki nieziarnicze płuc NajczęścĘwywodzą się z limfocytów B. Chłoniaki o małej złośliwości rozwijająsięnajczęściej bezobjawowoi sąwykry.

Choroby uktaduoddechowego wane przypadkowo podczas kontrolnego badania radiologicznego klatki piersiowej. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania histologicznego rłycinka lub zmiany usuniętej w całości.Rokowarrie jest dobre, większośćchorych pneż}'wa 5 lat. Gorzej rokują chłoniaki o dużej złośliwości, które mają skłonnośćdo miejscowego naciekania i tworze. nia przerzutów do węztów chłonnych. Leczeniem z wyboru jest chemioterapia wielolekowa. Do rzadkości należy pierwotna ziarnica złoślivlapłuc' 2. Wtórna lokalizacja chorób limfoproliferacyjnych Znacznie częściejukład oddechowy stanowi wtórną lokalizację chorób limfoproliferaryjnych. Zajęcie pfuc i opłucnej jest nierzadkie w przebiegu ziarnicy złośliwej,chłoniaków nieziarniczych i ostrej białaczki limfoblastycznej. Z reguły obecne są wówczas także zmiany w węzłach śródpiersiowych i wnękowych. W przebiegu płzewlekłejbiałaczki szpi. kowej częścĘ dochodzi do zmian śródmiąższowychw płu. cach. Podstawową formą leczenia we wszystkich przypadkach jest chemioterapia lub, rv przypadku ziarnicy i chłoniaków nieziarniczych _ skojarzenie chemioterapii i radioterapii. Rokowanie zależy od rodzaju nowotworu i jego zaawansowania.

otf

C h o r o buyk l a d o ud d e c h o w e g o

Choroby zawodowe uktadu oddechowego (H.3,H.4,H.5), KazimieuMarek(H'.1 , H.2),CezaryPalczyński Parnle'łGórski (H ą H Ę)

płuc 1.Pylice Rys history€ z ny t555 pieMszaWzmianl€o chorobach płucw}lvo|anych Wdychaniem (Ag co|a) pyłuU gÓrnikóW 17o0. opisszaegó|neqo rcdzaju astmyi choróbpłu(U górnikóW (Ramazzini) (Zenket) 1865 wprowadzenie nazwy,,pneumoconiosis" (harakeru 1880 -opis odmiennego zmianW p|u(a.h u gómikówkopa|ń (Fabjan) Węg|a i u narażonych na py|krzemionki W Po|s(e 1927 - Wptowadzenie pojęcia ,.azbestoza,, {cooke)

1.1,Pylica krzemowa łac. silicosis ang. silicosis DEFINICIA Pylica krzemowajest wywołanawdycharriem pyłukrzemion. ki krystalicznej i charakteryzuje się ogniskowym wtóknie. niem tkanki płucnej o charakterze kolagenorłym, ze skłonnościądo hialinizacji.

ETIOTOGIA I PATOGENEZA DEFINICJA Pylice to grupa kilkanastu chorób płuc wywołanych działaniem pyłów o właściwościach zwłókniających. Wedfug definicji przyjętej przez Międzynarodowe Biuro Pracy (International Labour office . ILo) ,,pylice charakteryzują się gromadzeniem w tkance płucnej skupisk pyłu i odczynem tkanki pfucnej najego obecność,'. Pył określonojako ,,aero. zol złoiLoly z cząstek stĄch nieożywionych''.

EPIDEMIOTOGIA W ostatnim dziesięcioleciu rozpoznawano rv Polsce rocz' nie 700_1000nowych przypadków pylic (tab.II.H.1-1i!). Wśród nich ponad połowę stanowiła pylica górników kopalń węgla. W ciągu ostatnich kilku lat znacznie wzrosła częstośćrozpoznawania pylicy azbestowej, co byto spowodo. wane realizacją ogólnopolskiego programu badań byłych pracowników narażonychna azbest. Częstośćwystępowania pylic nie jest dokładnie znana' W przybliżeniu można przyjąć,źeaktualnie żyjew Polsce 13 000_15 000 chorych na pylicę. Wśródrozpoznanych prz;padków dominują mężczyźni. Oko]lo90voprzypadków rozpoznaje się po 40. rż. Najczęściejrozpoznarłane w Polsce pylice, o istotnym znaczeniu, to: pylica krzemowa, pylica grlrników kopalń węgla i pylica azbestowa,

Narażenie występuje: 1) przy budowie tuneli, drążeniu szybów i chodników kopalnianych 2) w kamieniołomach 3) przy oczyszczaniu odlewów w przemyśle hutniczym 4) u murarzy szanotowych 5) w przenyśle porcelanowym, mateńałów ogniotrwałych i ściernych. Działanie chorobotwórcze krzernionki uwarunkowane jest dotarciem cząstek pyłu do światłapęcherzyków płucnych. Częśćpyłu przenika przez błonę pęcherzykową do tkanki śródmiąższowej,gdzie następuje rekrutacjamakrofagów i fagocytoza pyłu. Cytotoksyczne właściwości krzemionki prowadzą do uszkodzenia makrofagów i uwolnienia substancji oclpowiedzialnych za rozwój włóknienia tkanki płucnej. Proces tenjest wynikiem zaburzenia równowagi między układem oksydantów i antyoksydantów, proteaz i ant1Troteaz, elastaz i kolagenaz a działaniem różnych cyto. kin i czynrrików wzrostowych. Włóknienie tkanki płucnej w krzemicy ma charakter ogniskowy i widoczne jest mikroskopowo w postaci guzków o średnicy kilku milimetrórv (ryc. II.H.1-1)' zbudowanych z koncentrycznie utożonych wtókien kolagenowych ze zmianami hialinow].rni w środ. ku' Guzki mogą się zlewać w większe ogrriska, tworząc rozległe zmiany guzowate, tzw. postępujące rozległe włóknienle (progressive massiue fibrosis - PMF; ryc. II.H.1-2),

611

Ę

cho,oby zawodowe uktadu oddechowego

RyC. ||.H.1.3.Roz|egłezmiany krzemiczeu 20-letniejkobiety zatrudnionejprzez 9 miesięcy przy prfemia|e prażonejziemi okrzeńkowej

OBRAZ KTINICZNY Ryc. ll.H.l"1. Skrawekcalego ptucaz widocznymiguzkamikrzemiczymi(reprodukcja za zezwoleniemprof-J. Gougha)

Objawy podmiotowe i przedmiotowe Choroba rozwija się powoli, zwykle po kilkunastoletnim narażeniu i przez dfuższy czas przebiegabezobjavlowo.W okresie zmian drobnoogniskowych, naz1.wanych pylicą prostą (sitnple pneumoconiosls), objawy kliniczne zależą głównie od powikłań _ przewlekłego zapalenia oskrzeli i rozedmy ptuc. W miarę postępuwłdknieńi rozwoju zmian guzowatych (silicosis confluens) pojawia się dusznośći kaszel, mogą teżwystąpić objawy serca płucnegoi niewydolnośćoddechovr'a.Przy narażeniu na pył krzemionki o dużej agTes}'wności (np. pył prażonej ziemi okrzemkowej) objarły choroby mogą przybierać postać ostrą lub podostlą. Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych

Ryc. It.H.1-2.5krawekca|egopłucaW przypadkukrzemiCyguzo. watej(reprodukcja ra zerwoleniemproJ.J. Gougha)

618

1, Badania obrazowe 1) ĘTG klatki piersiowej w projekcji PAjest podstawową metodą rozpoznawalia pylicy. Zrniany radiologiczne pojawiają sĘ zwykle po l0-letnim narażeniu, w1jątkowo, w przypadkach pylicy o ost4'm przebiegu, po kilku miesiącach (ryc. JI.H.1-3). zmiany pylicze opisuje się zgodnie z kiasyfikacją ILo z 1980 r. (tab. II.H.1-2).W obrazie ra. diologicznym występują drobne zacienienia okrągłetpu q (drobnoguzkowe)lub r (guzkowe) z{'ykle dobrze wysycone i ostro odgraniczone (ryc. II.H.1-4). W niektóryc}r prz5rpadkach w obrębie guzków występują zwapńenia. Niekiedy zwapnienia węzłów chłonnych wnękowych met'ąkształt skorupekjaj (ryc. II.H.1-5 i -6).W zmianach rozlegtych widoczne są pojed5nczelub mnogie zacienienia guzo]vate,z$łrk]eostfo odgraniczone (ryc. II.H'1.7)' 2) TKWR cechuje się większą czułościąniż RTG. Ze względu na mniejszą dostępność,wysoki koszt i większą dawkę promieniowania nie jest zalecana do monitorowania dużych grup pracowników, lecz znajduje zastosowanie w diagnostyce ńżnicowej wybranych prz1,padków.

C h o r o buyk i a d o ud d e c h o w e g o

N

Ryc. lf.H.1-4. Krzemica rozproszonaguzkowa (212t')

(3/3l, cn) Ry.. ||.H..|-5' Zwapn.enia w obrębieguzkóWkrzemicfych prfef 5 |atW kopaIniuranu u 4o'letniegomężczyzny, zatrudnionego 2. Badania czynnościowe płuc Badania te są małoprzydatne dla rozpoznania pylicy krze. mowej' Zmiany drobnoogniskowe upośledzają czynność płuc w niewielkim stopniu lub wcale jej nie upośledzają, a stwierdzone zaburzenia są wynikiem powikłań krzemi. cy zapalenia oskrzeli i rozedmy. W pylicy guzowatej pojawiają się zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego, hi. poksemia, nadciśnienie płucne i zmniejszenie wydolności wysiłkowej.Często obserwujesię rozbieżności między rozległościązmian w obrazie radiologicznym a stopniem za. burzeń czynnościpłuc.

Ry(. ||.l|.1-6. ZwapnieniaWnękowych Węz|óWchłonnych w ksztal Cieskorupekjaj u górnikakopaIniwęgIazatrudnionegoprzy pracachw kamieniu

Ryc. ll.H.l-7.Rorleglezmianykrzemicze u 27-letniej kobietyraprzez3 |atapr2yprzemiale trudnionej mineraióW nieodwracalne. Pylica prosta ma przebieg łagodnyi wieloletni' Zrniany guzowate prowadzą najczęściejdo rozwoju serca pfucnego, niewydolności oddychania, niewydolności serca i w1-raźnieskracają czas życia' Badania kohortowe przycz).n umieralności chorych na pylicę przeprowadzone w Polsce wykazaĘ, irc chotzy na pylicę żfrą -4 lata klócej niż w}.nosi średniczas życiamężczyznrv populacji ogólnej. Czas przeżycia od chwili rozpoznania pylicy wynosi -14 lat.

r Ę n o zr o z r u ł rl u Ę rnzrsIEG NATURAtNY

Kryteria

Zmiarty pylicze mają tendencję do samoistnego rozwoju, po. mimo przerwania narażenia na pył. Zniany chorobowe są

Podstawą rozpoznania jest ustalenie zn aczącegonat aż'enia zawodowegoi stwierdzenie zmian radiologicznych.W Pol-

619

lr

choroby zawodowe ukladu oddechowego sce rozpoznaje się klinicznie pylice, począvlszyod katego. rii 1/1 klasyfikacji ILO.

labe|a ||'H.1-2.K]ótka k|asyfikacja radio|ogiczna py|ic w9 ILO r 1980 r.

Rozpoznanie r ozntcowe

tadenieniańal.

Zmiany drobnoogniskowe różnicuje się najczęściejz: 1) prosówką gruźliczą 2) zmianami nowotworowymi 3) sarkoidozą płuc 4) różnymi postaciami włóknienia śródmiąższowego 5) hemosyderozą. Zmiany gttzowate, zwtaszcza pojedyncze gtzy, trzeba różnicowaćz nowotworem. Istotne znaczenie w różnicowaniu ma wcześniejszadokumentacja radiologiczna.

T E C Z E NI E I Z A P O B I E G A N I E Leczenie przyczynowe krzemicy jest meznane. W zapobieganiu najistotniejsza jest profi laktyka techniczna _ zraszanie pyłu i sprawna wentylacja. Profilaktyka lekarska polega na właściw}'rndoborze kandydatów do pracy i okresowejkontroli stanu zdrowia pracujących.Ważnejest rozpoznanie zmian pyliczych w najwcześniejsz;rmokresie ich rozwoju i przerwanie narażenia w początkowym okre. sie choroby.

Ę rowtKtAN IA Za powiktania pylicy krzemowej uważa się: 1) gruźlicę 2\ przewlekle zapalenie oskrzeli 3) rozedmę ptuc. Istnieją różne opinie co do tego, które z tych chorób moż. na uważaćza powikłanie,a które za chorobęrvspółistniejącą.

1.2. Pylica górników kopa|ń węgla łac.anthracosis, pneumoconiosis athracotica ang.coal worherbpneumoconiosis Pylica górników kopalń węgla w1'wołanajest wdychaniem pyłu kopalnianego i charakteryzuje się ogniskowym włóknieniem tkanki płucnej z przewagą typu retikulinowego (w postaci drobnoogniskowej) i kolagenowego (w postaci guzowaŁej). Pylica górników kopalń węgla wykazuje liczne podobieństwa do pylicy krzemowej, róźni się jednat vl rłielu szczegó. łach dotyczących etiopatogenezy oraz obrazu i przebiegu klinicznego' Istotne różnice: 1) Pylica górników kopalń węglajest spowodowananara. żeniem na pył kopalniany, który jest pyłem mieszanym. Jego głównym składnikiemjest pyłwęgla.Zawartośćkrzemionki w pyle zwykle wynosi 2-107o i ma istotne znaczenie dla rozwoju włóknienia tkanki ptuc. nej. Inne składniki pyłu kopalnianego (glinokrzemiany, metale śladowe)oraz wiek geologiczny węgla (sto.

620

ksztalti rozmiar 0krąEe p - punkcikowate o łedni(y<1,5mm _ q drobnogufkowe o średnicy ],5-3mm l - 9ufkow€ o średnicy l_10 mm nieregulame <],5mm s - o g.ubości t- o grubości 1,5-3mm u - o grubośCi 3-]0 mm kat€gońe 0 - niemadrobnych zacienień |ubsąobe.neo gęstoś.i mnie|śzei niż w kategorii I gęstości 1,2' 3 - drobnezacienienia o WzrastająCej okreś|one za pomocąstandardowych RTG zacienienia duże A - fa(jenienie o średnicy 1_5Cma|boki|kazacienień o sumieśledni( do 5 (m B-facienienia Więkzeod kategojA, o |qCznej powieżChni niepźekraaając€ j górnegopo|aprawego p|u(a przekraeająCej c - zacienienia o |ącneipowierf(hni górnepo|eprawego pluca

pt- rgrLrbienia oplucnei p(- fwapnienia oplucn€ j

pień uwęglenia) modyfrkują obraz patomorfologiczny i kliniczny choroby. 2) W postaci drobnoogliskowej podstawową strukturą pa. tomorfologiczną jest guzek' zbudowany głównie z włó. kien retikulinowych i mniej licznych włókien kolagenowych. Charakterystyczną zmianą jest tzw rozedma ogniskowa, polegająca na miejscowym rozszerzeniu światłaoskrzelików oddechowych' W niektórych przy. padkach mogą się rozwinąć zmiany rozległe, guzowate (PMF)' Mają one strukturę kolagenowąi w przeciwień. stwie do krzemicy nie powstająprzez zlanie się guzków, lecz w wyniku miejscowegonagromadzenia włókien kolagenowych (ryc. II.H.1-8 i -9). 3) Pylica ujawnia się zwykle po 10, a nąjczęściejpo 20 latach pracy w kopalni. Przebieg klinicznyjest łagodniejszy. 4) W obrazie radiologicznym guzki są stabiej odgraniczone i gorzej wysycone ńż w krzemicy. Rzadziej występują zacienienia tJr]our i zwapnienia w obrębie guzków. Zmia. ny zaawansowane występują obecnie rzadko, prawie wyłącznie u emer5rtów i rencistów (ryc. II.H.1.10). Zmiany radiologiczne częściejnie wykazują tendencji do posĘpu. Szczególną postacią pylicy górnikóral kopalń węglajest zespół Caplana. W 1953 r' Caplan opisału górnika reu. matoidalną postać pylicy, z obecnościąw obrazie radiologicznym płuc okrągłych zacienień o średnicy0,5-5 cm. Zmianom tym towarzyszą objawy reumatoidalnego zapa. lenia stawów i czynnik reumatoidalny. Rzadko występu. je też w pylicy azbestowej.

Ryc' ||.H.l.lo. Postępujqce roz|egłew|óknienie z widocznymi zmianamiop|ucnowymiirozedmą u górnikazatrudnionegoprzez 17 |atw kopa|njwęg|awe Francji

Ryc. ll.H.l-8. Skrawek calego pluca w przypadku pylicy prostej gólnikóWkopa|ńwę9|az Widocznąrozedmqo9niskowq(reproduk. cjaza zezwoleniemprof.J. Gougha)

1.3. Pylica azbestowa ttac.asbestosis ang. asóesćosis

DEFINICJA Pylica azbestowa jest rozlanym ralłóknieniemśródmiąż. szowym tkanki płucnej wywołanym wdychaniem pyłu azbestu, któremu często lowarzyszą zmiany opłucnowe.

ETIOTOGIA I PATOGENEZA

Ryc. |t.H.1.9. sklawek ca|ego p|uca w przypadku postępującego rozleglegow|óknieniau górnika kopalniwęg|a (reprodukcja za zerwoleniemprof.J. Gougha)

Pył azbestowy ma budowę włóknisĘ i występuje w dwóch odmianach: serpentynowej i amfńolowej. Przedstawicielem grupy serpentynowej jest chryzotyl, a do grupy amfibolorvejnależą krokidolit, amoz1t, tremolit, antofilit i aktynolit. Główne źńdło narażenia stanowiła w przeszłościprodukcja wyrobów azbestowo-cementowych, materiałów izo. lacyjnych i azbestowych tkanin oglioodpornych. W 1997 r. wprowadzono w Polsce ustawę o zakazie produkcji i stosowania wyrobów zawierających azbest, więc te źródłanara. żenia przestały istnieć. Pozostała grupa pracowników na. ra'żonych na azbest w przeszłości,u których skutki zdro. wotne tego narażenia mogą się ujawniać do końca ich życia. W dalsz1'rn ciągu narażeni są pracownicy zatrudnieni przy usuwaniu wyrobóvr azbestowych w budownictwie. Włókna azbestu, docierające do pęcherzyków płucnych, ulegają fagocytozie całkowicie lub częściowo.Włókna am. fiboli, o długości>10 pm, pokrywają się otoczką z mukopolisacharydów i twotzątzw. ciałka azbestowe. Częśćwłókien przenika do tkanki śródmiąższowej i do opłucnej. Reakcją na włókrra azbestu jest makrofagowe zapalenie ofl

lf

zawodowe ukladu oddechowego choroby pęcherzyków, którego wynikiem jest postępującypfoces włóknienia tkanki śródmiąższowej,zajmuj ący głównie dolne częścipłuc.W następstwie migTacji włókien do opłucnej trzewnej i ściennej rozwiia się najpierw proces zapalny, a późniejwłóknienie.

OBRAZ KTINICZNY Obiawypodmiotowei przedmiotglve Choroba rozwija się zwykle po >10 latach narażenia na pył zawierający azbest. objawy są podobne do występujących w innych włóknieniach śródmiąższowych płuc. Pojawia się dusznośćwysiłkovr'a,narastającaw miarę postępu zmian. Badaniem przedmiotowym stwierdza się w części przypadków trzeszczenia nad dolnymi polami płuc.

pomoqt!czych W bąqaniach N!ęp]awid|owośCi 1. Badania obrazowe Decydujące znaczenie dla rozpoznania ma RTG klatki piersiowej,któryujawnia zmiany pod postacią nieregular. nych zacienień typu s lub t, rzadziej u. Czulszą metodą jest TKWR, znajdująca zastosowanie w wybranych prz1padkach. 2. Badania czynnościowe płuc Wykazują zaburzenia podobne do występujących w innych włóknieniach śródmiąższowych, tj' zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego, wymiany gazów w płucach i zmniejszenie podatnościstatycznej płuc.Ten charakterystyczny profil zaburzeń czynnościpłucjest pomocny w rozpoznaniu klinicznym pylicy azbestowej. 3. Badanie plwociny W plwocinie,stosującspecjalnątechnikę barwienia, można ciałek azbestowych,którc dowodząje. rłykazać obecność dynie narażenia na pył azbestu'

PRZEBI

Ę LrczeNtt l złpogtecłNtr Leczenie przyczynowe jest nieznane. Zapobieganie dotyczy matej grupy osób zatrudnionych przy usuwaniu wyro. bów azbestowych w budownictwie i polega na stosowaniu środkówtechnicznych ograniczających emisję pyłu, ochron osobistych i na okresowych badaniach lekarskich. Wyroby azbestowe powinny usuwać ekipy odpowiednio wyszkolonych pracowników.

ZWiqZane f ' lmianyopłucnowe naazbest Z naraŻeniem I

Zmiany opłucnowetowarzyszą dośóczęsto pylicy azbestowej. Mogą również łlystępować w postaci odosobnionej.Wy. różnia się 2 todzaje zmian opłucnowych: zgrubienia opłucnej odgraniczone (blaszki) i rozlane. Blaszki optucnej są umiejscowione w rariększościprzypadków na opłucnej ścienneji wykazują skłonnośćdo zwapnień. Mogą powstawać w wyniku małego narażenia ua azbest, po długim okresie utajenia, wynoszącym 10_30 lat. Mniej swoiste są rozlane zgrubienia opłucnej,umiejscowione zwykle na opfucnej trzewnej, często będącenastępstwem łagodnego wysiękowego zapalenia opłucnej. Wymagaj ą dłlinzego mogą od ich rozległości narażenia na azbest i w zależności upośledzaćczynnośćpłuc (ryc. II.H.2-1). Etiopatogeneza, obraz kliniczny, radiologiczny i patomorfologiczny skutków zdrowotnych narażenia na azbest fostały podsumowane w 1997 r. przez międzynarodową grupę roboczą ekspertów i wydane w formie raportu zwa. nego ,,Kryteriami helsińskimi'' (tab. II.H.2-1 i II.H.2-2)' Nowotwory związane z narażeniem na azbesŁ_tozdz. II.G.2.

N AT U R A L N Y

Zmiany pylicze są nieodrarracalne i mają tendencję do postępu pomimo przerwania narażenia'Nasilają się również zabv:zenia czynności płuc i mogą prowadzić do rozwoju oddechowej. niewydo1ności

Ę n o z l o z Hł r ul r Kryteria Podstawą rozpoznania są zmiany radiologiczne i wywiad o narażeniu zarvodowym.Ryzyko rozwoju azbestozy jest zależne od Łzw. narażenia skumulowanego, czyli iloczynu uśrednionegostężenia pyłu i czasu trwania narażenia w latach. różnicowe RozDoznanie W rozpoznaniu różnicowym naleźy uwzględnić włókniepłuco innej etiologii,szczególniesarkonie śródmiąźszowe idozę w stadium III i IV (rozdz. II.E.2). Charakterystyczne dla azbestozy jest umiejscowienie zmian w dolnych częściachpłuc. obecnośćzmian opłucnowych dodatkowo przemawia za pylicą azbestową'

622

Ryc. ll.H.2-1.RozlegtezmianyopJucnoweu pracownikanarażone. go na azbest

chorobyukta duoddech owes o _fiil Tabe|a||.H.2.1.Kryteria he|sińskielozpoznawania azbesłofy. Rodzajdowodu Kryteriarozpoznania narazenie

wywiadwskafujqcy naznaanenalażenie (-25 W|óknoIat) W|ókna azbestu nieotu|one Iubcialkaazbestowe Wtkance plucnej Conajmniej 2 Cia|ek azbestowy(h iobe(ność plucnej w tkance o powierzchnipEekroju 1 cm2)

objavvry kliniane

dUszność' ka5feI pluc irzeszczenia u podstawy palcepalecrkowate (rzadko)

faoulzenta ptuc czynności

zabunenia gazóW Wymiany restrykcyjne zaburzenia wentylacji objawychoroby dlobnych drógoddechowych

fmrany objawyW|óknienia śródmiąższowego ndiologicrne zacienienia nieregularne s,t, u TKWRW pEypadkaóWątp|iwyth rczpoznan]€ rÓżnicowe

p|uc łódmiąższowe zapa|enie zapa|eniepłUCz zarostowymfapa|€ n iem oskrze|ikóW

0Kresulalenta 10-20 |atod pocfątkunarażenia a defini(ja: roz|ane Włóknienie p|UcW następstwie łódmiąższowe na6źenia napylazbestu

Tabe|a||.H.2-2. Kryte'ia he|sińskierozpofnawaniazmian oplucnowychu Rodzajdowodu Krtteriarozpoznania obustronnp pneponowej odgrani@on€ bIaszki opluCnej i ściennej zgrubienia i W|óknienieop|u(nejtEewnej |agodny Wysięk op|Ucnowy zarośnięcie kątapżeponowo.żebrowego oplucnowo miĘżsfowe Wlókniste Wstęgi objawry kliniczne C7e(Io belobjaWoWe IUbskqpoobjaWowp' du5lnoś., hiperwentylacja p|Uc czynność

(rzadko lagodny zespó|restrykcyjny umiarkowany |ub (iężki) zmnieFf onazdoIność df uzyjna .lqrUbienie patomorfologiarof|are (Wwynik. W|óknienie op|ucnej fna(fnego narażenia) okrqgla niedodma dobrzeodgranicone po ma|ym blasfki(nawet nalażenlu)

zmrany obustronne b|aszki op|Ucnej ś(iennej Iubzgrubienia ńdioIogicfne 2ezwapnieniami]ub bezfwapnień rozlane zgrubienia oplucnejtEewnej i objawyzapalenia opłucnej r0zpofnanre różnicowe

duszcfpodoplucnowy mięśnie klatkipiersiowej cienie tkanek miękkiCh zlamania żeber

okresutaienia 15 30 lat a defini(ja: fgrubienia i w|óknieni€opłucnej ściennej lubtrzewnej ze zwapnieniami |ubbefzwapnień zwiqfane z narażeniem naazbest

3.Astmazawodowa łac. asthma profe s sionale ang. occupatiorual asthma Rys historyczny -15oo p.n.e. - pierwsfy opiszwiqzku między ekspofycją fawodowq (papirus a Występowaniem objawóW astmatycfny(h sa|iera) (0lauslvagnus) 1555 pierwszy opisa(rnyrawodowej u piekarzy pŻcyw ,,DeMońisartificum 1700 _ podsiawy medycyny diatriba', (Ramazz ini)

DEFINICJA Astma zawodowa to astma plzyczynowo związana z czynnikami specyficznymi dla środowiskapracy. EPIDEMIOLOGIA Szacuje się źrc5_|59a przypadków astmy u dorosłychma etiologię zawodową.Częstośćwystępowania astmy zawodowejzależyod rodzaju i poziomu ekspozycji i waha się od kilku procent do nawet połowy narażonych (sole platyny).

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Dotychczas opisano -400 czynników q'.wołująrychastmę zawodowa. Najważniejszez alergenciworaz grupy narażonychpracowników_tab.I1.H.3-1.Czynnikiryzykazacho. rowania to atopia oraz poziom i czas trwania narażenia. W zależnościod patomechanizmu wyróżnia się 2 typy astmy zawodowej: 1) immunologiczny - odpowiada postaci klasycznej astmy; wywołana przez czynniki (alergeny) o duźejlub małejmasie cząsteczkowej a) o udowodnionym mechanizmie IgE.zależnym b) bez zidentyfikowanego mechanizmu IgE-zależnego lub IgE-niezależnego 2) nieimmunologiczny _ astma wywołana przez czynniki dt ażniące(irritant -in du ced,a sthma ;sy n. zespółreaktywnej dysfunkcji dróg oddechowych |reactiue airways Ąsfunction syndrone _ RADS]) porvstajewskutek narażenia na czynniki chemiczne o działar-fudrażniąc}'m,występującew dużymstężeniu,odpowiadającymwielokrotno. ściomnormatywów higienicznych' OBRAZ

KTINICZNY

Obraz kliniczny astmy zawodowej nie odbiega istotnie od astmy niezwiązanej z narażeniemzawodowyrn. P R Z E B IE G N AT U R A L N Y Astma zawodowa immunologiczna IgE.zależna rozwija się najczęściej powoli, po różnie długim okresie utajenia, na ogół poprzedzają zespół zwiastunów (np. kaszel, obiawy nieżytu nosa lub spojówek).

623

|r

Choroby zawodowe układu oddechowego TabeIa||.H.3.l.Najważniejsze czynnikietio|ogiczneaŚtmy zawodowej i grupy naraźonych Czynniketioloqi(fny

grupyfawodowe Nalażone

Cfynnikio dużejmasiecąsteckowej(>5 kDa) mqkai jejzanieczyszczenia

p]ekarze, pracownicy ciastkarze, m|ynarze, kucharze, transponu mąki

aIergeny fwlerzęce

pracownicy Io|nicy, hodowc} zwierzqt, zwierzętarni naukowych i ogrodóW zooLogicznych, hand|arze zwierząt, Wetelynarze

żywice' zw|asfcza ka|afonia

(zw|aszoa pra.ownicy glajqcy zakiadóW e|ektloni.fnych lutownicy), muzycy nain5tfumentach smyokowych

lateksgLrmy naturalnej

pracownicy plfy produkcji gumowych Wylobówgumowych, ochrony zdlowia,zatrudnieni osobypracujqce W lękawicach

2iarnaroś|in oIei5tych

W}twórcy roś|innych oLejóW

oercrgenry, enzymy

pracownicy pracownicy przernyśu fabrykproszków do praniai detergentóW, zatrudnieni W pra|niach, spożywczego

(-5 kDa) Czynniki o małejmasieCząsteqkowej diizocyjaniany

(osujqCy produkcyjnym (meb|aBtwo, po|iuret.nóW, poiuretany produk(ja Wytwórcy W procesie obuwnidwo. uszcze|ek, producenci Wyklad2in i miesfkanioWych)' Iakielnicy samochodoWi, ma5p!astyc2nych, stosujący materia|y budoWIanych uszcze|niające W przemyś|e budow|anym

50emetali(patyny, niklu, chromu, kobaltu)

plzyóiinacjimeta|i. przyobróbceskórprcduk(ji w ga|wanizenia(h, noźy zatrudnieni W przemyś|e chemicfnym, i narzędzi medycfnych

barwn ki

(przemys| Wytwólcy barwnikóW, stosujący barwniki meb|owy, lekstyny)

naostarczary, nenna

tyz)e'zy

środkiodkaźające

pracownicy ochrony zdrowia, zatrudnieni W |o|ni(twie, rybo|ów(wie, w pEemyś|e chemi(znym i papielnicym

bezwodhikikwasowe

przyprodukcji przetwóBtlvie zatrudnien] W prfernyś|e chemicznym barwnikóW żywicpoiestrowo formaldehydowych' ptodLrkcjifa|ma.€ L rtycfnej pżemyś|e i insekycydóW tworzywsztucznych, sta|owym

RADS rozwija się szybko - najpóźniejw 24 hpo larażeniu, bez objawówzwiastujących,i cechujesię ciężką,długo. trwałą,nieswoistą nadreaktywnościąoskrzeli.

ROZP0Z Kryteria rozpoznania zawodowejetiologii astmy: 1) początek choroby w okresie naraźeniana czynnik etioIogiczny astmy zawodowej 2) nadreaktywnośćoskrzeli potwierdzonapróbą prowokaryjną z metacholiną lub histaminą, przeprowadzoną w czasie narażenia na czynnik etiologiczny astmy zawodowej 3) potwierdzenie związku przyczynowo-skutkowego między narażeniem zawodowym a chorobą, ustalone na podstawie: a) identyfikacji swoistych IgE w skórze (punktowe testy skórne) lub surowicy (testy immunoenzymatycz. ne) - rozdz. VIII b) prób prowokacyjnych w środowiskupracy (monitorowanie PEF na stanowisku pracy i poza nim) c) inhalacyjnych prób prowokac1jnych z alergenem w warunkach pracowni specjalistycznych. Algorytm diagnostyczny astmy zawodowej ryc. ILH.3-1. Rozpoznanie różnicoWe Astma o podłożuniezawodowym, szczególnie tzw astma związana z pracą (worh-related asthma), w której czynniki zawodowewywierają negatywnywpływ na przebiegistniejącejjuż choroby.

624

ir'

I E.TENrE

Takiejak w astmie niezawodowej.Ponadto koniecznejest przerwanie ekspozycji zawodowejna czynnik etiologiczny. U niektórych chorych powoduje to złagodzenie objawów, a nawet całkowitąremisję. ZAPOBIEGANIE Zatres i częstotliwośćbadań profila}tycznych pracowników reguĘe rozporządzenie z 1996 r. opublikowane w Dzienniku Ustaw (nr 69, poz' ts32)'Zasady ujęte vr'e ,'wskazówkach metodycznych w sprawie przeprowadzania badań profila}tycznych pracowników'' (stalrowiących załącznik do ww. rozporządzenia) należy traktować jako niezbędne minimum zakresu badań profilaktycznych. Lekarz sprawujący opiekę profilaktycznąmoile poszetzyć ich zakres o dodatkowe specjalistyczne badania lekarskie i badania porr'ocnicze, a Łakirc zwiększyć ich częstotliwość. Nie ma podstaw do dyskwalifikacji do pracy w naraże. niu na silne alergeny osób z atopią, ale osoby te powinny podlegaćbardziej wnikliwej opiece profilaktycznej. Główną rolę w profilaktyce astmy zawodowej ogr5rwa zmńejszenie poziomu naraźeńa na czynniki etiologiczne astmy zawodowej, gtównie poprzez hermetyzację procesów fprh nnl noinznwch

Ryc. ll.H.3-1. Algorytm diaqnostyczny astmy zawodowej

kwestionariusz potencia|nych + identy4ikacja czynników sprawczych + pUnktowe testyskórne|ubocenaobe(noś(i przeciwciai swoistych Wsulowicy

p|óbaprcWoka(yina f histaminą |ubmetacho|iną Wcasie placyu

swoistepróbyproWokaCyjne z alergenaml rawodowymi

o

testek5pofycyjny z monitorowaniem PEF

w waftrnka.h klini.hv.h

podkoniecdnja pGcy,po pEepracowaniu conajmniej 2 tyg' " próbaprzeplowadzona € ) Wynikdodatni, o wynikuiemny

4. Beryloza łac. berylliosis ang. chronic beryllium d,isease

T CD4+,uwalniającychcytokiny, takiejak IL-2,IFN.1, cze. go skutkiem jest rekrutacja makrofagów i powstanie ziarniniakóvl.

OBRAZ KTINICZNY Rys historycrny (,,ziarniniaka 1945 - pierwszy opisberylory z Salem") u zatrudnionych prfyproduk(ji lampfluorescencyinych w Salem(lMassachusetts, USA)

E[otrrr,rcrn Beryloza (syn. przewlekta choroba berylowa, przewlekła ziarniniakowatośćpłucna)jest chorobą systemową,charakteryzującą się głównie zmianami zapalnymi i ziarniniakowatymi w płucach, powstającymi w następstwie wdychania pyłu metalicznego berylu lub jego stopów bądź związków. EPIDEMIOTOGIA częstośćY/ystępowaniauczulenia na beryl szacuje się na -167o,aberyIozy na 0,4_5?anatażonychna beryl. Zapadalnośćw grupie uczulouych wynosi -IjEa tocznie.

ETIOTOGIA I PATOGENEZA Narażenie naberyl występujewprzemyślelotniczym, kosmicznym, zbrojeniowym, ceramicznym, elektronicznym, jądrowym, maszynowym' w produkcji stopówglinu i miedzi, przetwórstwie odpadów i proteĘce stomatologicznej. Ryzyko rozwoju berylozy zalezy od poziomu i czasu narażenia na beryl' Nadwrażliwośćna beryl jest typu komórkowego; beryl po połączeniu z białkiem w1'wołujeproliferację limfocytów

Obraz klinicznyjest bardzo podobnydo sarkoidozy (rozdz. II-E.2). fasadnicze znaczenie ma test in ullro proliferacji limfocytów krwi z siarczanem berylu (BeLPT) _ wy'W nik dodatni wskazuje na uczulenie na beryl. przypadku chorobydodatnijest wynik BeLPT z popłuczynoskrzelorvo-pęcherzykowych'

PRZEBIEG CHOROBY Beryloza jest chorobą przewlekłą. Charakterystyczny jest długi okres latencji _ średnio5-15 lat (1_30lat). Przebieg kliniczny przewlekłej berylozy jest fmiennyi częśó przypadków pozostaje w stanie stabilnym, u częścichorych występują nawroty i remisje, a u niektórych ma charakter postępuJący.

ROZPOZNANIE Kryteria rozpoznania: 1) histologicznie potwierdzone zmiany ziarniniakowate w płucach 2) nadwrażliwość na beryl potwierdzona dodatnim wynikiem BeLPT. Postępowanie diagnostyczne i różnicowanie jest takie samo jak w sarkoidozie.

TECZENIE Przewlekłe leczenie glikokortykosteroidami korzystnie zmienia przebieg choroby.

lf

choroby zawodowe uktadu oddechowego ZAPOBIEGANIE l) PIofi]aktykarechniczna_ eliminacjanarażeniana pyliste formy berylu, stosowanie odzieży ochronnej pranej w specjalnie przygol,owanychpralniach. 2) Profilaktyka medyczna - wykonywanie BeLPT z krwi jako badaniaprzesiewowegou narażonych.osobyuczulone na beryl nie mogą pracować w kontakcie z tym pierwiastkiem.

5.Zasadyorzecznictwa zawodowych o chorobach Rozpoznanie choroby zawodowej powoduje konsekwencje medycznei prawne.Upoważnia choregodo roszczeńfinanso\łychz tytułu doznanegouszczerbku na zdrowiu zwią. zarlego z pl:acą ofaz. w obecnym stanie plawnym, skutkuje negatywnym wynikiem kwalifikacji do pracy w ekspozycji na czynnik sprawczy choroby. Dlatego postępowanie orzeczniczew zvliązku z podejrzeniem choroby zawodowej ujętejest w okleślone,szczegółowenormy prawne' Podstawa prawna Podstawowe obowiązująceprzepisy dotyczące chorób zawodowych są zawatte w 2 tozpotządzeniach opublikowanych w Dzienniku Ustaw (nr 132 z 2002 r.): 1) w sprarariewykazu chorób zawodowych, szczegółowych zasad postępowania w sprawach zgłaszania podejrzenia, rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowych oraz podmiotów właściwychw tych sprawach 2) w sprawie sposobu dokumentowania chorób zawodowych i skutków tych chorób. Definicja Za chorobę zawodowąmożebyć uznanajedynie choroba ujęta rv wykazie chorób zawodowych, stanowiąc1tn załącznik do pierwszego z tych tozporządzeń' jeileIi można stwierdzić bezspornie lub z duż}.rn(tj. przeważając}'rn)prawdopodobieństwem, żezostałaona spowodowana działaniem czynni. ków szkodliwych dla zdrowia występujących w środowisku pracy. Trybpostępowania Postępowanie w sprawach chorób zawodowych obejmuje 3 etapy: podejvenie, rozpoznanie i stwierdzenie choroby zawodowej. Zgłoszenia podejrzenia dokonuje na specjalnym formularzu lekarz; ma do tego prawo również pracodawca, a nawet sam zainteresowanypracownik (za pośrednictwemlekarza sprawującego opiekę profilaktyczną nad jego zakładem pracy)' Podejrzenie choroby zawodowej musi być zgło. szone do właściwegoinspektora sanitarnego i inspektora pracy. W celu przeprowadzenia odpowiedniej diagnostyki i ustalenia rozpoznania pacjent kierowany jest do jednost626

ki pierwszegoszczeblaorzeczniczego(Wojewódzkieośrodki Medycyny Pracy _ WOMP). W przypadku konieczności dodatkowychkonsultacji albo teżodwołaniasię przez pracownika lub pracodawcę od treściorzeczenia wydanego przez WOMP pacjent podlega dalszej diagnostyce w jednostce badawczo-rozwojorvej w dziedzinie medycyny pra(Inst}'tut cy Medycyny Pracy)' Z procedurą rozpoznawania i stwierdzania chorób zawodowychzwiązanajest ocz1.wiścieściśIe analiza warunktiw pracy i ocena narażenia zawodowego. W przypadku chorób alergicznych wystarczy stwierdzenie kontaktu z alergenem zawodowym w miejscu pracy; nie ma koniecznościokreślaniajego stężenia. orzeczenie lekarskie odnośniedo zawodowejetiologii choroby jest przesyłane właściwemuinspektorowi sanitarnemu. który na podstawie tego orzeczenia oraz oceny narażenia zawodowego wydaje decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowejlub niezasadnościjej stwierdzenia. Dopiero ta decyzja jest dla pacjenta podstawą do uzyskania świad. czeń finansowych z tego tytułu.

Choroby układu oddechowego

Zaburzenia oddychania w czasresnu RobertPływaczewski, Agata Niżankowska

1.Fizjologia StJuktura snu Podczas snu cyklicznie występują 2 fazy: l) nREM (tnn ropid qe mowmcnt) _ składasię z 4 stadiów a) stadia 1. i 2. stanowią sen p\tki b) stadia 3. i 4. stanowią sen głęboki 2) REM (rapid. eye movement\. Sen ma charakter uporządkowany, a fazy i stadia snu układają się w cykle trwające -90 min. Sen rozpoczyna się od stadium 1 ntEM i stopniowo pogłębiasię aż do stadium 4 nREM. Następnie dochodzi do nagłego sptycenia snu i przejścia w fazę REM. Z upływem nocy skraca się czas snu głębokiego, a wydłuża faza REM. Zachowa. nie prawidłowej architektury snu, a szczególnie obec. nośćsnu głębokiego i fazy REM, jest konieczne dla pra. widtowego funkcjonowania ustroju Oddychaniew czasiesnu W czasie snu pĘrtkiego może występować tzw. oddychanie okresowe. W śnie głębokim dochodzi clo zmniejszenia wentylacji minutowej. Pao, obniża się o 5_10 mm Hg, a PaCO, wzrasta o 2-8 mm Hg. W fazie REM oddychanie jest nieregularne, występują okresy przyśpieszonego lub zwolnionego oddychania. Mogą lłystęp osrać tównież bezdechy pochodzenia centralnego,trwające 10_20 s. W fazie REM obniżeniePao' i wzrost PaCo, sąwiększe wporównaniu z fazą nREM. Jednakże fizjologiczne zmiany oddychania w fazach nBEM i REM nie zaktócają prawidłowe. go funkcjonowania ustroju.

2. Klasyfikacja Zaburzenia oddychania w czasie snu stanowią niejedno. rodną grupę chorób, do której się zaIicza.. 1) obturacyjny bezdech senny 2) centralny bezdech senny 3) zespołwzmoźonejopornościgórnych dróg oddechowych 4) zespół otlości i hipowentylacji.

3. Obturacyjny bezdech senny łac. apnoć obturatioa d'ormientis ar!g- obstructiue sleep apned Rys historyczny l956 - wprowadzenie nazwyfe'pól "Pidwi*a"(Burwe||) poMaEająCych 1965 - stwierdzenie 5ięwie|okrotnie befdedóww cfasie (Gaśtaut snuWtrakci€po|isomnoqńfii iwsp',Jungi Kuh|o) 1972 - Śtlvierdzenie związk!pomjędzy zaburzenjamioddychania Wcasie (co.Cagna) snua nadciśnieniem tętnicfym i p|Ucnym (cuilleminault) 1973 wprowadzenie definicii bezdechu sennego 1981 - wprowadzenie |ec2enia za pomoqstalego dodatnlego ciśnienia - CPAP(Sullivan) w drogach odde.howych

DEFINICJE Obturacyjny bezdech senny (OBS)jest stanem zablokowania przepływu powiet'rzaprzez gatdło podczas snu, po. wstającym pomimo zachowanej a}Ę'wnościmięśniwdechowych, prowadzącym do zmniejszeniautlenowania krwi (spadek SaO, o 2-47o\(ryc. II.I.3-1A). Bezdech (apnoć) to zatrzymanie oddechu na >10 s. (hwopnoć) to zmniejszenie SpĘrcenie oddychania amplitudy oddechów o >5070'trwające >10 s.

Ę[t l l o-rrvlioTó ó ń W populacji dorosłych częstośćwystępowania oBS może sięgać 25Ea \ mężczyzn i IIEÓ u kobiet. W polskich badaniach epidemiologicznych oBS stwierdzono l 16,77ornężczyztt l ll5,4ło kobiet. Mężczyźni choruj ą2-B razy częściĄ niż kobiety.Najczęściej chorobajest rozpoznawana u mężczyzn w wieku 40_70 lat, u kobiet zaśdo zachorowania zwykle dochodzi w okresie menopauzy.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Gardło jest jedyną częściąclróg oddechowych, która nie posiada chrzęstnego lub kostnego rusztowania i w pewnych warulkach dochodzi do jego zwężenia lub zamknięcia, a w konsekwencji do sptycenia oddychania lub wystąpienia bezdechu. Zahamowanie przepływu powietrza prowa.

627

ff

Zaburzenia oddychania w czasie snu

przepływu powietrzaprzezjamęnosoRyc. ||.|'3-1.Przekrójpoprzecfnyprzezgórne drogioddechoweu pacjentaz oBs. A - zab|okowanie (cPAP).c utrzymaniedrożno. Wąi gardło.B utrzymaniedrożności dróg oddechowychprzezutrzymywanie stalegododatniegociśnienia ścidróg oddechowychza pomocąaparatuwewnqtrzu5tnego

dzi do hipoksemii i hiperkapni oraz narastającej pracy mięśni oddechowych, która powoduje wybudzenie, wzrost napięciamięśnigardłai zakończeniebezdechu.Wyrównawcza hiperwentylacja po bezdechu prowadzi do wtórnej hipokapni i zmniejszenia napędu oddechowego.osoba z oBS ponownie zas;4lia, zmniejsza się napięcie mięśnigórnych dróg oddechowych, gardło ulega zapadnięciu i dochodzi do kolejnegobezdechu. Czynniki ryzyka wystąpienia oBS: 1) wiek' męż'czyźni>40' rż', kobiety >50. rż' 2) nadwaga i otyłość 3) obwód szyi >43 cm u męż.czyzni >40 cm u kobiet 4) zmiany anatomiczne górnych dróg oddechowych _ dłu. gie podniebienie miękkie, długijęzyczek,przerost migdałków podniebiennych, skrzywienie przegrody nosa, przerost małżowinnosowych 5) mikrognacja i relrognacja (zaburzenia rozwojowe żu. chwy) 6) spożyciealkoholu (zwłaszczaprzed snem) 7)palenie tytoniu 8) stosowanie leków uspokajającychi nasennych 9) niedoczynnośćtarczycy 10)akłomegalia. otyłośćjest najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju oBS. Wśród osób z potwierdzon;,.rn oBS 707ostanowią otyli. Przyrost masy ciała o 70qazy'łiększaryzyko zachorowania na oBS 6-krotnie. obwód szyi przekraczający48 cm zwiększa ryzyko choroby 20 razy.

OBRAZ KLINICZNY Objawy podmiotowe i przedmiotowe 1. objał1r podmiotowe objawy w ciągrr dnia i ich przycz;'ny: 1) nadmierna senność fragmentacja snu, niedobór snu gĘokiego i fazy REM poranny 2) ból głowy _ hipoksemia i czasem hiperkapnia w czasie snu 3) zaburzenia pamięci i koncentracji _ niedotlenienie ośrodkowego układu nerwowego, fragmentacja snu, niedobór snu głębokiegoi fazy R,EM

628

4) osłabienie1ibido, impotencja _ niedobór testosteronu (skrócenie czasu snu głębokiego) 5) depresja,zaburzenia emocjonalne- nieefekt)'wny sen, zaburzenia pamięci i koncentracji,obniżenielibido, im. potencja, obecnośópowikłań sercowo.naczyniowych Objawy w nocy: 1) cbrapanie _ wibracja podniebienia w następstwie gwałtownego powrotu skutecznego oddychania po zakończo. nyn bezdechu 2) bezdechy zapadnięcie się ściangardła 3) zwiększona aktywnośćruchowa _ nadmierny wysiłek oddechowy w czasie bezdechów 4) wzmożona potliwość_ nadmierny wysiłek oddechowy w czasie bezdechów 5) duszność,dławienie się w czasie snu _ uświadomione. mu wybudzeniu się w czasie bezdechu towatzyszy lfczlo. cie braku powietrza, niemożnośćwykonania skutecz. nego wdechu 6) nykturia - nadmiar przedsionkowego czynnika natriuretycznego 7) kołatanie serca _ przyśpieszenierytmu serca po zakończonym bezdechu w następstwie wzmożonejaktywności układu współczulnego 8) trudnościz zaśnięciempo wybudzeniu _ lęk spowodowany przez dusznośćpo wybudzeniach towarzyszących bezdechom 9) ból w klatce piersiowej _ ciężkie niedotlenienie u osób z chorobą wieńcową 10) zgaga _ wzrost ciśnieniaw jamie brzusznej w czasie bezdechów predysponujedo wystąpienia refluksu żołądkowo-przełykorvego 11) suchość w jamie ustnej _ chrapanie i oddychanieprzez przez usta większą częśćnocy 2. Objawy przedmiotowe 1) nadwaga lub otyłość 2) zwiększony obwód szyi 3) podwyższoneciśnienietętnicze 4) wydłużeniepodniebieniamiękkiego, przerosŁjęzyczka, przerośniętemigdałki podniebienne,dużyjęzyk 5) niekiedy skrz}'wienie przegrody nosa i przerost małżowin nosowvch

Tabe|a||.|.3.1. Klasyłikacjastopnia .iężkości oBs na podstawie Iiczby bezde.hóW i sp|yceń oddychaniana godzinę snu (AHl)oraz nasiIeniasennościdziennei nasi|enie oBs AH|

senność dfienna

ła9odny

Wsy.tua(jach WymagajqCych niewielkiej uwagi (np'cf}tanie, og|ądanie te|ewjzji)

5-15

umiarkowany 15_30 w sytuacjach, kóre wymagają Więksfej uwagi (np.podcaszebrania, przedstawienia) >30

Wsy,tuac,ach, któreWymagają koncentlac]i dużej (rozmowa, posilel(kierowanie poiazdem)

PRZEBIEG NATURAI.NY Powtarzające się niedotlenienia w czasie bezdechóvr nie. korzystnie wpływają na czynnośćwielu narządów. Mogą wywołaćoslre incydentywieńcowe.przyśpieszenie czynnościserca, zaburzenia rytmu i przewodzenia. Zmianie ulega profil ciśnieniakrwi w nocy _ ciśnienietętnicze nie obniża się w nocy takjak u osób zdrowych; jeślioBS pozostaje nierozpoznany i niejest leczony - dochodzi do rozwoju wtórnego nadciśnieniatętniczego. Powikłania krążeniowe są główną pr zyczyną 2-ktotnie w iększej umieralnościchorych na oBS. Największym ryzykiem zgonu z powodu nieleczonegooBS są obciążenimęirczyźni>50. rż' ROZPOZNANIE

Kryteria Według kryteriów A.ASM (American Academ,y of Skep Med,icine)warunkiem rozpoznania OBS jest stwierdze-

nie wskaźnikaAHI (apnoe-hypopnoe index' |iczbabezdechów i spfuceń oddychania na godzinę snu) >5w połącfeniu z nadmierną sennościądzienną i >2 spośród4 obja1) chrapanie 2) uczucieduszenialub dławieniasię w nocy 3) częste wybudzenia w czasie snu 4) upośIedzenie koncentracji, zrr'ęczenie w ciągu dnia lub sen nieprzynoszący odpoczynku' Klasyfikacja ciężkościoBS _ tab' II'I.3-1. PostępoWanie diagnostyczne Algorytm postępowania diagnostycznego _ ryc. iI.I.3-2. Podstawowym badaniem w diagnostyceoBS, które po' zwala na pewne rozpoznanie choroby, jest polisomnografia (PSG). Badanie to polega na równoczasowym ralykonaniu podczas snu EEG, EKG, EOG, EMG, pomiarze SaO, i ocenie rytmu (cyklu) oddechowego, rejestracji przepły. wu powietrza przez drogi oddechowe,chrapania, pozycji ciała i ruchów kończyn (ryc. II.I.3-4ŁD i -5I!D). Ze względu na wysoki koszt i małą dostępność aparatów do PSG w rozpoznawaniu oBS możnasię posługiwać częściowymbadaniem polisomnograficznym uwzględniającym wybrane parametr' bez zapisu czynnościelektrofizjologicznej uktadu nerwowego (ryc. II.I.3-6..!).

Ro.!9!!9!Ef9!ry9ry" Różnicowanie oBS z ir'r'yrl:'i przyczynami senności_ tab. II.L3-2. Nadmierna sennośćw ciągu dnia możebyć spowodowana niedostatecznąilościąsnu, farmakoterapią, uszkodzeniem ośrodkowegoukładu nerwowego lub chorobą psychiczną.

TECZENIE podejrzenie obturaryjnego bezdechu sennego napodstawie objawóW kIinicznyCh

Algorytm postępowania leczniczego _ ryc. II.I.3-7. zmianysty|użycia

' ocenasenności dzien neiW9ska|iEssa monitorowanie utlenowania ktui w nory pulsoksymetrii za pomocą

Zmiany stylu życia mogą wystarczyć do opanowania do' legliwościw przypadku łagodnejpostaci oBS, a w postaci umiarkowanej i ciężkiejłagodząobjawy.Zaleca się: 1) zmniejszenie masy ciała (u osób z nadwagą) 2) unikanie spania na plecach (np. wszywanie piłek tenisowych na plecy piżamy) 3) unikanie picia alkoholu 4) unikanie leków nasennych i uspokajających 5) zaniechanie palenia papierosów. Dodatnieciśnienie W dlogachodde(howych

uska|asenności (ryc.||'|.3.3to) Epwonha o Wynikdodatni,owynjk Wqtp|iwy Ry.' I|.|'3.2'Al9orytmpostępowania diagnostyczne9o W oBs

Utrzymywanie stałegododatniego ciśnieniaw drogach oddechowych kontinuous positiue airuny pressure - CPAP) jest metodą z wyboru w leczeniu oBS, gdy same zmialy stylu życianie wystalczą (ryc. II.I.3-8, -1B).Istotą CPAPjest utrzymanie droźnościgórnych dróg oddechowych przez strumień powietrza wyt,warza^yptzez spręźarĘ pod ciśnieniem 5-20 cm H'o. Dodatnie ciśnieniew obrębie gardła zapobiega zapadaniu się jego ściani bezdechom.

629

lE

Zaburzenia oddychania w czasie snu

postaćla9odna - fmianasty|użycia

p0slacumtalKowana

aparaty utrzymujące dodatnie Ciśnienie w drogach oddechowych - apalatyWewnqtŹUstne

aparaty utrzymujqce dodatnie ciśnienie w droga(h oddechowych

Ry(. ||.|.3-7. W oBs A|9orytmpostępowania Ieczniczego

Tabe|a||.|.3.2. RóżnicowanieoBs f innymi przyczynami senności Ptzyczyna

charahefystyka

narkolepsja

napadowasenność w Cjągudnia

(napadowe Wywo|ane katapIeksja zWiotaenia mięśni emocjami) wfrokowe i sluchowe omamyrzekome atonia mięśniW cfasie zasypiania uogó|niona senrozpocfyna sięodfafyR[lM(potwieldzenie rorpornania w trakcieIVSLT) .haotyonewyśrĘpowarie PsG- niemabe7de.hów, fazyREIII PsG' ry,tmiczne ruchy9rzbjetow€ gzgięcia stopy o j pa|ucha powodują |ione Wfazi€ nREl\,4 snu(EN4G) przebudzenia i senność dzienną PL45możelowdEyszYi 0Bs

respol niespokojnych nóg

parestefje Wobrębie nó9W okresie zasypiania (uniemoż|iWiajĘ porusfania faśnięcie, fmuszajądo nogami, Wstania z |óżka) sąprzycfyną senności dziennei

zespó|K|einego iLevina

występowanie ]-2 razyW rokuok€ 5 óW senności, tMajq.ejod ki|kU dnido ki|kU tygodni Wfmożony sennościtowar2y5zą: apetyti popĘd p1o0wy

senność samoistna d|ugie okresy snu,bó|g|owy, os|óbienie PSG rapisprawidlowy MSLT skróCenie latencji snu

- wielokrotny MSLIlnultiple sleep latenqte50 testlatencii snu - ok|Qsowe PLMS|periodic ruchykońcfyn limb|novernents dwingsleep) w czasie snu

Zastosowanie CPAP powoduje: 1) zniesienie lub znaczne zmniejszenie chrapania i bezdechów 2) przywrócenie prawidłowejstruktury snu 3) poprarvę czynności poznawczych (pamięci, koncentracji) 4) obniżenie ciśnieniatętniczego krwl 5) normalizację stężeniatestostelonu 6) zmniejszenie lub ustąpienie sennościdziennej 7) zmniejszenie ryzyka powikłań sercowo-naczyniowych i przedwczesnegozgonu. CPAP jest dobrze tolerowany przez -807o cborych. Poprawę tolerancji leczenia u osób, które nie odczuwają

630

poprawy w czasie stosowania CPAĘ możnauzyskać przy zastosowaniu BiPAP lub autoCPAP (rozdz. II.O.5) Wskazania do zastosowania CPAP; 1) AHI >30 niezależnie od nasilenia objawów dziennych 2) AHI 5_30 u osób z nadmierną sennościądzienną, zaburzeniami czynnościpoznavrczych i emocjonalnymi, bezsennością oraz chorobamisercowo-naczyniowymi. AparatyWeWnątrzustne Stosuje się: 1) aparaty wysuwaj ące ialchwę (mand'ibulc,t ad,u&ncement d,euice_MAD) _ najczęściej stosowane (ryc. II.I.3.9) 2) aparaty utrzymujące wyciągniętyjęzyk (tongueretaining deuice _.tRD) . stosowane głównie w przypadku bezzębta 3) aparaty podtrzymujące podniebienie miękkie lub repozycjonującejęzyczek. Wskazania: 1) chrapanie 2) łagodnapostać oBS 3) umiarkowana lub ciężka postać oBS przy wykluczeniu możliwościstosowania CPAP Przeciwwskazania: 1) centralny bezdech senny 2) zapalenia lub inne cięźkiechoroby stawów skroniowo.żuchwowych' Aparaty typu MAD zwiększają światłogórnych dróg od. dechowych poprzez: zmianę kształtu i wysunięcie języka (zwiększenie światłaod okolicy zapodniebiennej aż do częścikrtaniowej gardła), zmniejszenie grubościbocznych ściangardła),ustabilizowanie pozycjl iLuchwy,skrócenie poclniebienia miękkiego i zwiększenie napięcia okolicznych mięśni(ryc. II'I.3.1C). Powikłania w początkowejfazie leczenia pojawiają się dośćczęsto' ale mają nieznaczne nasilenie i szybko mijają: 1) ból zębów 2) nadmierne lub zmniejszone wydzielanie śliny 3) ból w okolicy stawów skroniowo-żuchwowych 4) zdrętwienie mięśniżwaczy 5t zaburzenia zgryzowe spowodowaneprzemieszczeniem zębów. Skutecznośćleczenia aparatami wewnątrzustnJ'rni wynosi 55-1007o.

":n::'::'E

C h o . o buy< l a doud

Ry.. ll.l.3-8. PacjentleczonyCPAP(maskanosowa)

Ry(. ||.|.3.9.AparatWeWnątrfustny Wysuwający żuchWę

Ę4ryj!9Ę!y!!.

ĘzłroBIEGANIE

Leczenie operaryjne oBS stosuje się jako uzupełnienie CPAP U chorych ze skrzywieniem przegrody nosa lub przerostem migdałków podniebiennych należy wykonać operacje korekcyjne przed rozpoczęciem leczenia aparatem' Wprzypadkach nietolerancji CPAP możnawykonaćzabie. gi obejmującejamęnosowąi gardło.Ustalenie miejsca ob. turacji dróg oddechowychpozwala na wybór optymalnego zabiegu. Najczęściejwykonuje się: 1) plastykęjęzyczka,podniebieniai gardła(uwulopalatofa' ryngoplastyka) polega na zredukowaniu objętościtka. nek podniebieniamiękkiego i bocznych ściangardła 2) osteotomię koścignykowej polega na przesunięciu koścignykowejdo przodu i do gor1 3) wysunięcie żuchwy lub szczęki _ stosowanenajczęściej w przypadku ciężkich wad rozwojowych żuchwy 4) tracheostomia _ wykonywana w ostateczności.

ErowrKrANrA Powikłania nieleczonego oBS: 1) nadciśnienietętnicze występuje u -50vo chotych 2) zawał serca tyzyko zwiększone 2 4 tazy 3) zaburzenia rytmu i przewodzenia 4) udar mózgu 5) nadciśnieniepłucne u osób z oBS współistniejącym z PoChP bezdechynasilająhipoksjępęcherzykowąwczasie snu, co przyspiesza rozwój nadciśnieniapłucnego 8) ref luks żołądkowo-przełykowy 9) depresja,zaburzenia czynnościpozn awczychizaburzenia emocjonalne. Chorzy na oBS powodują 2-:l razy częściejw1padki komunikaryjne,przedewszystkim wskutek nadmiernejsennościw ciągu dnia.

ROKOWANIE Skuteczne leczenie zdecydowanie poprawia rokowanie, a ryzyko zgonu obniża się do poziomu obserwowanego w populacji ogólnej.

1) utrzymanie należnejmasy ciała (BMI20_25 kglfiP) 2) unikanie środkównasennych i alkoholu 3) niepalenie tytoniu

4. Centralny bezdech senny Centralny bezdech senny charakteryzuje się ldystępowaniem epizodów bezdechu na skutek przerwania lub utrud. nienia przewodzeniaimpulsów nerwowychdo mięśnioddechovych. Najczęstszą przyczyną jesŁ ciężka niewydolność serca (oddechCheyne'a i Stokesa);w pozostaĘch przypad' kach chorobajest spowodowanauszkodzeniemośrodkowego lub obwodowegoukładu nerwowego, osłabieniem mięśni oddechowych lub zaburzeniami chemicznej regulacji oddychania.

5.Zespół zwiększonej oporności górnych dró9oddechowych ZespółŁen (upper airway resistance syndrome UARS, wg nowych opracowań _ respiratory effort related arousals ' RERA) charakteryzuje się występowaniem częściowejobturacji dróg oddechowychw czasie snu (bezistotnegoogra. niczenia przepływu powietrza),objawiającejsię wzrostem oporu w drogach oddechowych,który powodujenadmierną pracę mięśnioddechowych.Na skutek wzmożonegowysiłku oddechowego w czasie snu dochodzi do częstych wybudzeń i zaburzeń struktury snu' Następstwem choroby iest nadmierna sennośćdzienna'

631

Zaburzenia oddvchania w czasie snu

6.Zespół otyłości i hipowentylacji Zespót ten charakteryz{e się występowaniem oĘlłościolbrzyniej (BMI >35 kg/m2), nadmiernej sennościdzienuej, przew|ekłejniewydolnościoddechowej (hipoksemia z hiperkapnią) oraz prawokomorowej niewydolności serca (serce pfucne). U większości chorych stwier&a się jednocześnie

oBs.

632

Choroby ukladuoddechowego Ę

Choroby opłucnej KrzysztofStadek

1.Fizjologia opłucnajest błonąsurowicząpokrywającąpłuco(opłucna płucna ltrzewna]) i wewnętrzną powierzchnię ścianyklatki piersiovlej oraz przepony (opłucna ścienna).Powierzchnię opłucnejwyściełajednowarstworły międzybłonek. Pory w międzybłonku opłucnej ściennejumożliwiają wchłanianie płynu z jamy opłucnej do naczyń chłonnych' Jest to je. dyna klinicznie istotna droga wchłaniania ptynu z jamy optucnej. W warunkach prawidłowych w jamie opłucnej znajduje się 10_20 ml płynu qpełniającego -2O.mikro. metrową szczelinę pomiędzy opłucną trzewną i ścienną. Ciśnieniew jamie opłucnejjest niższeod atmosferycznego, co ułatwia rozprężanie płuca podczas wdechu (rozdz' II.A).

przebiegajqce 2. Choroby Z przesiękiem Pfun przesiękowy gromadzi się rvjamie opłucnejw wyniku wzrostu ciśnienia hydrostatycznego w naczyniach włosowatych opłucnej lub spadku ciśnienia osmotycznego bądźonkotycznegokrwi' Dojamy opłucnejmożerównież przenikać płyn przesiękowy z jamy otrzewnej. Płyn prze. siękowyjest przejrzysty, koloru słomkowego,o małej za. wartościbiałka i małej aktywnościLDH (tab. II.B.10-2) oraz pII zwykle >7,35.Chamkteryzuje go również mata liczba komórek, głównie limfoc)ńóvr. Niemal wyłącznymi przyczynami przesięku (tab. II.B.10-3) są: 1) niewydolnośćser ca (-40Eo wszysŁkich prz;padków płynu w jamie opłucnej) 2) marskośówątroby (47owszystkich przypadków płynu w jamie optucnej). Postępowanie lecznicze jest ograniczone do leczenia choroby podstawowej'będącej przyczyną przesięku.

przebiegajqce 3' Choroby

Z Wysiękiem

Wysięk w jamie opłucnej powstaje w wyniku zapalenia o różnej etiologii albo w przebiegu nowoh^'oróq które powodują ztriększenie przepuszczalnościnaczyń włosowatych opłucnejściennej.Do gromadzenia się wysięku przyczyniają się również: zmniejszenie wchłaniania płynu opłucnowego w wyniku upośledzeniadrożnościnaczyń chłonnych i wysokie ciśnienieonkotyczne w jamie opłucnej w związku z dlźlym stężeniembiałka w wysięku' Przyczyną -907o wysięków w jamie opłucnej (tab' II.B.10.3) są: 1) zapalenie płuc (-30% wszystkich prz}padków p\nu wjamie opłucnej) 2) nowotwory (-15qo wszysŁkich przypadków płynu w ja. mie opłucnej) 3) zatorowośćpfucna (-57a wszystkich przypadków płynu w jamie opłucnej) 4) choroby układu pokarmowego (-2Eo wszystkich ptzy' padków płynu w jamie opłucnej).

3.1. Nowotwory opłucnej Ptzyezyną wysięku nowotworowego w jamie opłucnej mogą być nowotwory pierwotne (międzybłoniakopłucnej - rozdz.II.G.2) i przerzutowe. Te ostatnie zostaną omówione poniźej'

ETIOTOGIA I PATOGENEZA Najczęstszymi przyczynami wysięku opłucnowegozwiązanego z przetzut,ami no.i{otworowymi są: 1) rak płuca (377o) 2) rak piersi (177o) 3) chłoniak (117o) 4) nowotwory układu moczowo-płciowego(97o) 5) nowotwory przewodu pokarmowego (77a) 6) inne nowotwory (77o) 7) nowotwory o nieznanym punkcie wyjścia(II?o)'

633

If

Chorobyoplucnej 1. Rak płuca Wysięk opfucnowy występuje u -107o chorych na raka płuca, najczęściejw gruczolakoraku, a najrzadziej w raku płaskonabłonkowJryn'W raku płuca utrudnienie wchłaniania ptynu z jam opłucnej może być spowodowane utrudnieniem odpływu chłonki i uciskiem przez guz lub powiększone węzły chłonne śródpiersia na naczynia żylne i chłonne. 2. Rak piersi Wysięk w jamie opłucnejstwierdza się u -10olachorych' zwykle po jednej stronie, najczęściejpo stronie guza. 3. Choroby limfoproliferacyj ne Prawdopodobnie naj czę sŁsza pt zy czy n a wysięku nowotworowego u młodychdorosłych.Wysięk stwierdza się u 5.307o chorych; pojawia się rv późniejszymokresie choroby i bardzo rzadko jest jej jedynym objawem. Wysięk możebyć su. rowiczy, krwisty lub chłonny (chłoniaki nieziarnicze są najcz ęstsz ą pr zy czy ną chyl oth ora'x). 4. Inne nowotwory Poza rakiem płuca, mkiem piersi i chorobami limfoproliferacyjnymi najczęściejprzerzuty do opłucnej dają: rak żołądka, hzustki, jelita grubego, nerki, pęcherza moczowego ijajnika.

OBRAZ KLINICZNY Najczęstszym objawempodmiotowymjest duszność wskutek zmniejszenia podatnościścianyklatki piersiowej,obni. żeniaprzepony po stronie płynu, przesunięcia śródpiersia i zmniejszenia objętościpłuca. Niekiedy występujątakże kaszel i ból w kJatce piersiowej, związany zwyk|e z zajęciem przez nowotwór opłucnejściennej,żeber i struktul przeshzeni międzyżebrowej,oraz ogólnoustrojoweobjawy choroby nowotworowej. objawy przedmiotowe pł5mu w jamie opłucnej _ tab. II.B.2-3.

ROZPOZNANIE Po pobraniu płynu optucnowego(rozdz. II.B'10) i stwierdzeniu wysięku oraz komórek nowotworowych w badaniu cytologicznym postępowanie diagnostyczne ma na celu ustalenie rozpoznania nowotworu pierwotnego. Rozpoznanie róźnicowe obejmuje inne ptzyczyny płynu w jamie opłucnej(tab.II.B.10-3).w przypadku płynu o po. dejrzewanej,lecz niepotwierdzonejetiologii nowotworowej nalezy rczwai,yć biopsję przezskórną opłucnej (rozdz' II.B.8.1)lub torakoskopie (rozdz.II.B.7.1).

LECZENIE Najczęściejma charaktef paliatywny. Algorytm postępowania leczniczego - ryc. II.J.3-1. 1. Leczenie zachowawcze obserwacjajest wskazana w przypadku małej ilościpłynu, który nie powoduje dolegliwości.Zazwyczaj jednak płyn narasta i wymaga interwencji 2. Lęczoicze nakłucie opłucnej Metodamało inwazyjna, możliwado stosowania w warun. kach ambulatoryjnych' Szybko łagodzi duszność,lecz na 634

plyno ustalonej etiologii

5kon5ultować sięfe 5pe(jaIistą zajmujqcym sięnowotworami klatkipiersiowei

Wplowadzić drendojamy i rozpo(fąć op|Ucnej drenaż

RTGklatkipjersiowej: p|uca? calkowit€rozpręźenie

rozwafyel 1' torakoskopię 2. dlugotrwale utrzymywanie drenuw jamieoplucnel' 3' prfetokę opiucnowo.

tozwafyal p|eurodezy 1' powtóżenie 2' torakoskopię ]' długotrwa|e utrzymywanie drenu w jamieoplucnej 4' prfetokę oplu(nowo. paliatywnej 5. powtarzanie punkciioplucnej

R y c . | | . J . 3 . l . A | 9 0 r y t m p o s t ę p o w a n i a u c h o r y c h z p ł y n e mW j a m i e optu(nej zwiqzanym z nowotworem zloś|iwym(na podstawieWytycz nych BTS)

krótko, ponieważ już po upływie -1 miesiąca wysięk opłucnowynawraca niemal u wszystkich chorych. Powtarzanie nakłucia opłucnejw paliatywnym leczeniu dusznościmożnarozważyćtylko u chorych, u których spodziewany czas przeżyciajest bardfo krótki. 3. Drenaź j amy opłacnej pt zez przestrzeń międzyżebrową i doopłucłrowe podanie śfodka obliterrłiącego (pleurodeza) Podstawowe metody leczenia nawracającegowysięku no. wotworowego. Do jamy opłucnej rrprowadza się dren (rozdz. II.J'8). Po radiologicznym potwierdzeniu usunięcia płynu i pełnegorozprężenia płuca (zetknięcie opłucnej ścienneji płucnej w zakresie częścilub całegopłuca) przeprowadza się pleurodezę' w tym celu, po doopłucnowym znieczuleniu lidokainą (ts mg/kg' maks. 250 mg) i premedykacji (benzodiazepiną lub opioidem), do jamy jałoopłucnejpodaje się środekobliterujący (najczęściej wy talk, rzadziej tetracyklinę lub bleomycynę) i zaciska się dren na 1 h' Srodek obliterujący wywołuje odczyn zapalny i miejscowepobudzenie układu krzepnięcia z odkładaniem fibryny, co doprowadza do zalośnięciajamy opłuc. nej' Najczęstszymi objawami niepoźądanymisą silny ból opłucnowyi gorączka. Dren usuwa się po uptywie 12_72

Chorobylkladil oclclecholvego Ę h, jeśliptuco pozostaje całkowicie rozprężone,a objętość drenowanego płynu wynosi <100 ml/24 h. 4. Torakoskopia z p|eltodezą z wżyciem talku Należy ją rozważyć,gdy Ww. metody nie przyniosły oczekiwanego efektu. Pleurodeza wykonana podczas torakoskopii (ryc. ILB.7-39) jest skuteczna u -907r chorych i obciążonamałączęstościąpowikłań(śmiertelność okołooperacyjna -0,5olr). 5. Inne metody Rzadziej stosowanymimetodami si. 1) długotrwałydrenażza pomocącewnika utrzym5,.wanego wjamie opłucnej- skuteczny również u chorych z ,,płu. cem opancelzonym', (p. niżej) 2) przetoka op}ucnowo-otrzewnowa. u chorych f płu. cem,,opancerzonym" naciekiem nowotworowym lub po nieskutecznej pleurodezie 3) wycięcie opłucnej (tzw. dekortykacja płuca) - zapewnia bardzo małączęstość nawrotów, alejest zabiegiem najbardziej inwazyjnym i obciążonymnajwiększą częstościąpowikłań (ropniak opłucnej,krwotok, niewydol. nośóoddechowa,niewydolnośćserca);porvikłania występują rzadziej w przypadku wykonywania zabiegu metodą wideotorakoskopową'

3.2. Wysięk w jamie opłucnej związany z zakażeniem 3.2.1'Wysięktowarzyszqcybakteryjnym płuc zapaIeniom [$ rrlo Loc lł

I PATOGENEZA

Wysiękwjamie opłucnejwystępujeu -307o chorych nabakteryjne zapalenie płuc. Powikłaniem bakteryjnego wysięku opłucnowegojest ropniak opłucnej.Powstanie ropniaka opłucnejw czasie zapalenia płucprzebiegaod wysię. ku, przez stadium włóknikowo-ropne,do tworzenia tkanki bliznowatej. (ang. l. Niepowikłany płyn parapneumoniczny p ar apneu mon ic effu s i on) Płyn o charakterze wyłącznie wysiękołvym,towarzy. szący bakteryjnemu zapaleniu płuc, ropniowi płuca lub rozstrzeniom oskrzeli. Jest przejrzysty, a badania biochemiczne wykazują pH >7,2,aktywnośćLDH <1000j.m'/l, stężenieglukozy >2,2 lr'rrLol.l|, Nie stwierdza się bakterii w posiewie ani w preparacie barwionym metodą Grama. 2. Powikłany płyn parapneumonicztty (ang.complicated parapneumonic effusion) odpowiada wczesnemu stadium włóknikowo-Iopnemu, kiedy występującechy zakażenia,lecz płyn nie ma je. szcze wyraźnie ropnego charakteru; jest przejrzysty lub męt[y, pH <7,2, aktywnośćLDH >1000 j.m'/l, stężenie gllkozy <2,2 mmol/l, bakterie można stwierdzić w badaniu bezpośrednimlub w posiewie. Zwykle koniecznyjest drenażjamy opłucnej. 3. Ropniak opłucnej (łac. empyema pleurae, ang. pleural empyema)

Płyn ma charakter ropny (mętny i cfęsto cuchnący), badania biochemiczne nie są konieczne, a ich wyniki są podobne jak rv powikłanym płynie parapneumonicznym (pH możewynosić<7,0)'Bakteriemożna stwierdzić wpreparacie bezpośrednimlub w posiewie. Utrzymywanie się treściropnej w jamie optucnej prowadzi do powstawania przegród w obrębie płynu i zrvłóknienia opłucnej fibro. źŁoroł),co utrudnia rozprężeniepłuca. Przyczyny ropniaka opłucnej: 1) powikłany płyn parapneumoniczny (60%przypadków) 2) operacje klatki piersiowej (207o) 3) powikłanie urazu klatki piersiorvej,perforacji plzełyku, nakłuciajamy opłucneji infekcji podprzeponowych

(20sd.

Najczęstsząflorą bakteryjną ropniaka są tlenowe bakterie Gram-dodatnie (paciorkowcei gTonkowieczłocisty) oraz bakterie Gram.ujemne, Łakie jak Escherichia coli, Pseudomonas, Haemophilus i Klebsiellą. Cor:az częst,sze są zakażeniabakteriami bezt1enowymi.

fiogRnz xLlNlczt'lv Objawypodmiotowei przedmiotowe objawy ropniaka opłucnejzależą od etiologii zakaircnia i chorób towarzyszących. Zwyk|e występują gotączka, kaszel, dusznośći źachypnoć'rzadziej dochodzido zmniejszenia masy ciała lub pojawiają się przewlekły stan pod. gorączkolły bądź inne objarły, takie jak osłabienie, brak łaknienia czy ból w klatce piersiowej. Mogą Występować objawy sepsy i niewydolnościoddechowej. objawy przedmiotowe płynu w jamie opłucnej tab' iI.B.2-3. Jeżeli doszłodo powstania przetoki oskrzelowo-opłucnowej, chorzy wykrzŁaszają znaczlą |Iośćropnej wydzieliny. występujący Izadko naciek zapalny w obrębie ściany klatki piersiowej może świadczyćo przebiciu się ropniaka. Nieprawidfowo{ci w badaniachpomocniczych 1. Badania obrazowe objawy płynu w jamie opłucnej w RTG, TK i USG tozdz. II.B.4 i rozdz. TI.B.10. 2. Badanie płynu opłucnowego Wyniki badania płynu opłucnowego_ rozdz' II'B'10

S n o zP O Z N A N I E Rozpoznanie ustala się na podstawie wyników badań obrazowych i badania płynu opłucnowego'

Ęlrczrrulr AlgoTytm postępowania leczniczego _ ryc. 11.J'3-2' 1. Antybiotykoterapia U wszystkich chorych z płynem w jamie opłucnejtowa|:zyszącym zakażeniom albo zapaleniu płuc należy stosować antybiotyki, ale sama antńiotykoterapia jest skuteczna tylko w niepowiklanymplynie parapneumonicz-

E

choroby oplucnei nym' Najlepiej stosowaćan$iotyki dobrane na podstawie antybiogramu'Jeżeli wyniki posiewowsą ujemne. powinno się stosowaćantybiotyki działającena bakterie typowe dla zakażeń pozaszpitalnych i drobnoustrojebeztlenowe (np. l.u. cefuroksym 1,5 g 3 x dz. i metronidazol 500 mg 3 x dz. albo penicylinębenzylowąI,2g4x dz,1cyprofloksacynę 400 mg 2 x dz.' albo meropenem 19 3 x dz. i metronidazol 500 mg 3 x dz')' Jeśliropniak opłucnejjest następstwem zakażenia wewnątrzszpitalnego,na\eżyzastosowaćantybiotyki o szerszym spektrum działania (np. i.u. piperacylina z tazobaktamem 4,5 g 4 x dz. albo ceftazydym 2 g3 xdz, albo meropenem 1g 3 x dz. i metronidazol 500 mg 3 x dz.). 2. Drenaź janry opłucnej Wskazania: 1) płyn o wyglądzie niewątpliwie ropnym lub mętny 2) płyn o pH <7,2 B) obecnośćdrobnoustrojów w nieropnym płynie opłucnowym stwierdzona w preparacie bezpośrednimbarwionym metodąclama Jub w posiewie 4) płyn otorbiony. opis zabiegu - rozdz. II.J.8. Utrzymywanie się objawów zakaircnia i płynu w jamie opłucnejjest wskazaniem do dodatkowych badań obrazowych - ryc. II.J.3-2' 3. Doopłucnowe podawanie leków fibrynolitycznych Nie zaleca się rutynowego stosowania leków fibrynolitycz. nych w leczeniu pł;mu parapneumonicznego i ropniaka opłucnej' W wybranych przypadkach (np. wiele zbiorników otorbionego, zakażonego płynu) można Iozważyć stoso,wanie streptokinazy (250 000j.m. 2 x dz. przez 3 dni) lub urokinazy (100000 j.m. 1x dz. przez 3 dni). 4. Leczenie operacyjne Należyje rozważyć,jeżeli pomimo zastosowania drenażu i antybiotykoterapii utrzymują się (p.rzez>7 dni) objawy zakażenia i płyn w jamie opłucnej.Stosowane metody leczenia operaryjnego:zabiegi wideotorakoskopowe,otwarty drenażjamy optucnej,torakotomia i dekortykacja.

f l r o w rK Ł A N

IA

1) przetoka oskrzelowo-opłucnowa zwłóknienie opłucneji niewydolnośćoddechowa 3 ) sepsa 3) niedożywienie i wyniszczenie 9l

3.2'2.WysiękW jamie opłucnej W przebiegugruź|icy i innych mykobakterioz Wysięk w jamie opłucnej występuje u >307o chorych na gruźlicę płuc w krajach rozwijających się i u -57o chorych na gruŹlicę w krajach rozwiniętych _ Iozdz. II.F.1.NajczęścĘ jest jednostronny, surowiczy, rzadzĘ ropny lub krń. sty, chamkteryzuje się dużą liczbą komórek (2000_10 000/ pI)z wyraźnąptzewagą limfocytów i dużym stężeniembiałka (>50 g/l sugerujegruŹliczezapalenieopłucnej).U -307o chorych udaje się wyizolować prątki z płynu wysiękowego. 636

plynw jamieoplucnej i objawyzakaźenia?

rooal

pJn(cja IJSGoplucnei: w raze obe(nośLija|iejko|wie|i|ościp|ynu

' nte v

pHibadanie oznacrenie plynu mikrobiologiczne oplucnowego tChybaże dodatniwynik balWienia n t e obserwowac, sąkIiniCzne Wskazania metodąGlamaub posiewu, do dr€ n ażUjarnyoplucnej lubpH<7,2

Wprowadzić drendojamyop|ucnej

czystanChorego 5iępoprawi|? (nieobecność p|ynUi 2mniejszenie objaWóW zakażenia) n t el V 1 ' s o l . w d 7 i ćp o } o ż e 1di e. e n U' r a R l c k | a t kpi i e l s i o W e J

2' rofważyć Wykonanie pozosta|ego TKW ce|uocenypłynu w jamieoplucnel podanie 3' rofważyć doop|ucnowe lekówfibryno|ityanych 4' rofważyć Wymianę drenunagrubszy

czystanChorego siępoprawi| po up|ywie p|ynu 5-7 dni?(nieob€ c ność i z|agodzenje objaWóW fakażenia)

]' ponoWni€przeanaIizować rozpoznanie 2' konsU|taCja toIakochłurgiCzna

tak

usunąć dren

IJSG- ultrasonogralia TK tomogratia komputerowa

Ryc. ||.J.3.2.A|gorytmpostępowania dia9nostyczne9o u chorych z zakażeniem opłucnej(na podstawieWytycfnychBTs)

C h o r o buyk l a d o ud . l . . h o * . gĘ o W rozpoznawaniu gruźIiczego zapalenia opfucnej szcze. golnie prrydatna jest przezskórna biopsja opfucnej (rozdz. II.B'8'1). Nieleczone gruźlicze zapalenie opfucnej powoduje powstanie zrostów, a następnie włóknienie opfucnej' Leczenie - rozdz. II.F.l. Mykobakteriozom niegruźliczym w -5% przypadków towarzyszy wysięk w jamie optucnej,któryjest bardzo po. dobny do gruźliczego. Przebieg zapalenia opłucnej w mykobakteriozach niegruźlicznych jest, podobnie jak w gruźlicy, przewlekły, |ecz zlacznie łagodniejszy. Leczenie rozdz.II.F.2.

3.2.3.Wysięktowarzyszacy zakażeniom dorobnoustrojami nietypowymi i wirusami Wysięk opłucnowy występuje u -2070 chorych na zapalenie płuc wywołane drobnoustrojem nietypowym. Znaczna częśćwysięków w jamie opłucnej o nieustalonej etiologii prawdopodobniejest wynikiem zakażenia wirusowego'

3.3. Wysięki w jamie opłucnej o innei etiologii 1. Wysięk związany z zatorowością płucną Wysięk opłucnowy występuje u -407o chorych z zatorovrościąpłucną i stanowi -57o wszystkich płynów w jamie op|ucnej. Płyn jest zwykle surowiczo-krwisty i prawie za. wsze towarzyszy zawałowi pfuca (rozdz. I.R.2). 2. Wysięk w przebiegu chorób autoimmunolo. gicznych W toczniu rumieniowatym układowym płyn wysiękowy gromadzi się w jamie opfucnej u -407o chorych, zwykle ma chara}ter sumwiczy, z dużąliczbą komórek (-10 000ipl). w reumatoidalnym zapaleniu statr'ów wysięk opłucno. wy występuje Izadko (-5ła)' ale jest bardzo charakterystyczny - surowiczy z małym stężeniem glukozy (<1,7 mmol/l [30 mg/dl]),dużąaktywnościąLDH (>700j.m./l)' niskim pH (<7,2) i dużym mianem czynnika reumato. idalnego (>1;320). 3. lYysięk polekow5r Przyczyną wysięku w jamie optucnej mogą być leki, głównie amiodaron, nitrofurantoina, fenytoina, metotreksat, karbamazepina, prokainamid, propylotiouracyl, penicylamina, cyklofosfamid i bromokryptyna.

4. Krwiakopłucnej łac,haemothorax ang. haemothorax

Ę oertHtclł Krwiak optucnej to obecnośćkrwi w jamie opłucnej,gdy hematokryt ptynu opłucnowegowynosi >507ohemato. krytu krwi obwodowej.

Ę rrlolocIA

I PAToGENEzA

Krwiak opłucnejjest najczęściejspowodowany urazem lub zabiegiem w obrębieklatki piersiowej.Bez urazu klatki piersiowej występuje rzadko.

Ęosnłz

KtINIczNY I RozPozNANIE

Występqją podmiotowe i przedmiotowe objawy płynu wjamie opłucnej(rozdz.II.J.3 i tab. II'B.2-3)' niekiedy objawy utraty krwi (niedokrwistość, tachykardia, obniżenie ciśnienia tętniczego). Rozpoznanie potwierdza nakłucie jamy opłucnej. Krwiaka opłucnej należy odróżnić od wysięku o krwist5rm wyglądzie, spowodowanym domieszką krwi. Nąjczęstszymi przyczynami takiego wysięku są nowotwory złośliwei zawał płuca, a cechami różnicującymi - mały hematokryt i nieobecnośćobjawów szybkiej utraty krwi.

Ęlrczrrutr Krwawienie do jamy opfucnej wymaga szybkiego leczenia, które polega na drenażu jamy opłucnej (rozdz. II.J.8), a w razie jego nieskuteczności_ usunięciu krwi poprzez wideotorakoskopię lub torakotomię. wskazaniem do wi. ileotorakoskopii lub torakotomii jest utrzymujące się krwawienie (utrata krwi >400 ml/h przez 2-3 h lub 200300 ml/h przez 6 h), podejrzenietamponady serca, uszkodzenie dużych naczyń, zmiany martwicze w optucnej, rana klatki piersioweji dużyprzeciekpowietrza z oskrzeli. Szybkie usunięcie krwi z jamy opłucnej zmniejsza tyzyko rozwoju zwłóknienia opłucnej'

EIPoW.KŁANIA 1) zakażenie bakteryjne i ropniak opłucnej 2) zwłóknienie opłucnej

637

E

choroby optucnej

(chłonkotok)6 .Zwłóknienie opłucnej 5.Wysięk chłonny łac. chylothorax ang. chylothorar

łac.fibrothorax ang. fibrothorax

Ęorrlrulclł

porrrrurcln

Wysięk chłonny to wysięk opłucnowy utworzony przez chłonkę.

Zwtóknienie opłucnej to gruba warctwa tkanki włóknistej na opłucnej.

Ę rrlorocla

p rrtoloc tł

l l

o

ł

Chłonka przedostajesię dojamy opłucnejz uszkodzonego przewodu piersiowegolub dużegonaczynia chłonnego' Przyczyny:. 1) nowotwory (507o)_ chłoniak (najcześcĘ),przerzuty raka innych narządów 2) ltazy (25?o)_ operacje (zlłłaszczaprzełyku), urazy klatki piersiowej,niekiedy cewnikowanie żyłygłównej górneJ 3) ilne (251a) limfangioleiomiomatoza, gruźlica, sarkożyłgłównych,skrobiawica. idoza, niedrożność

Ę oenłz Kt|!|!c4!!! Występują objawy płynu w jamie opłucneji objawy cho' roby podstawowej. Płyn opłucnowy jest mlecznobiały, bezwonny, stężenietriglicerydów wynosi na ogó]l >7,24 mmol/l (110 mg/dl), nie stwierdza się kryształów chole. stelolu, stężeniecholesterolu <2,59 mmol/l (100 mg/dl). ROZPOZNANIE W celu potwierdzenia rozpoznania nalei'y oznaczyćsŁęilenia triglicerydów i cholesterolu otaz z|ecić poszukiwanie kryształów cholesterolu w płynie opłucnowym.W rozpoznaniu róźnicowym bierze się pod uwagępseudochylothorox. Pseud'ochylothorcr"twystępuje bardzo rzadko i powsta. je w wyniku nagromadzenia kryształów cholesterolu w długo utrzymującym się płynie wjamie opłucnej,najczęściej w przebiegu gruźlicy,reumatoidalnego zapalenia stawów i źleleczonegoropniaka opłucnej'Płyn opłucnowywyglą. da tak samo jak w ch1lothorar, ale stężeniecholesterolu wynosi >6,45 mmol/l (250 mg/dl) i obecne są kryształy cholesterolu;stężenietriglicerydów zwykle <0,56 mmol/l (50 mg/dl).

ĘL

ECZENIE

Postępowaniem z wyboru jest drenaż jamy opłucnej (rozdz' II.J.8) przy jednoczesnym prowadzeniu żywienia pozajelitowego i zaprzestaniu żywienia dojelitowego, w celu zmniejszenia wytwarzania chłonki i zamknięcia przetoki między naczyniem chtonnym a jamą opłucnej' \N 70łoptzypadków po upływie 12-14 dni dochodzi do wy. leczenia.Jeżeli utrzymuje się staływypływ chtonki, który wynosi on >500 ml/d, wskazane jest leczenie operacyjne. Najskuteczniejszejest podwiązanie uszkodzonego naczynia chłonnego w miejscu uwidocznionego przecieku lub bezpośredniepodwiazanie przewodu piersiowego' 638

Zwłóknienie opłucnejjest najczęściejpowikłaniem rop. niaka lub krwiaka opłucnej,rzadziej zapalenia opłucnej w przebiegu gruźlicy, chorób autoimmunologicznych, mocz. nicy i w wyniku ekspozycji na azbest, niepożądanychreakcii na leki.

Ęoanłz

KTINICZNY

I ROZPOZNANIE

Badania obrazowe (RTG, zwłaszczaTK) ukazują zgrubie. nie opłucnej,awbadaniu spirometrycznym możnastwierdzic cechyrestrykcji trozdz. ll.B.5).

tLEczENrE Ze względu na ograniczone możliwościlecfenia należy przede wszystkim zapobiegaćzwłóknieniu opłucnej. Chirurgiczne usunięcie warstwy włóknistej (dekortykacja) podczas wideotorakoskopii lub torakotomii jest kolzystne tylko u chorych bez współistniejącegouszkodzenia miąższu płuc,i na|eżyje rozwazać u chorych z objawami restrykcji utrudniającymi wykonywanie codziennwc}

czwnnnśri

7.Odma optucnowa tac. pneumothorax ang. pneurnothorax Rys historyazny (|tard) pneu'?otńorax 18o3 - pierwsfeuźycie okleślenia i wprowadzenie teminu 1819 - opisobrazuklinicznego odmyoplucnowej (Laćnnec) odmaop|Ucnowa', .,prosta

fio

EFINICJA

odma opłucnowa oznacza obecnośćpowietrza w jamie opłucnej.

f i ! r r r o r Mr o L o Gl A Występuje w każdym wieku, 4 5.krotnie częścĘu mężczyzt niit u kobiet. Odma samoistna pierwotna stanowi -'oEa przwadków, a czynnikiem ryzyka jej wystąpienia jest palenie tytoniu. obserwuje się 2 szczyŁy zachorowań: pierwszy w 20..30. rż. (prawdopodobnie zv,łiązanyze fwięk-

,l szoną aktywnością[izyczl|ą),a drugi w 6' dekadzie życia (pr.awdopodobnie związany ze zmianami rozedmowymi ]ub bliznami po przebytych chorobachmiąższupłucl' ETIOLOGIA

I PATO6ENEZA

Porvietrzeprzedostajesie dojamy opłucnejwskutek uszko. dzenia płuc lub ścianyklatki piersiowej (ryc. II.J.7.1).Powietrze w jamie opłucnejuciska płuco' co jest pIzyczyną pogorszeniawymiany gazowej(wskutek zapadania się pęcher.zykówpłucnychi hipowentylacjiw wyniku fmniejsze. nia podatnościklatki pielsiowej oraz zapadniętegopłuca)' a także pobudzenia receptorów bólowych i kaszlowych' K|asyfikacja odmy opłucnowe1: 1) ze względuna przyczynę aJ samoistna spowodowana pęknięciem pęcherza rozedmowegolub pęcherzyków płucnychpołożonych podopłucnowo _ pierwotna u osób wcześniejzdr.owych,tzn' bez objawów chorób p}uc (507 przypadków odmy) wtórna - w plfebiegu chorób płuci oskrzeli takich, jak PoChP (najczęstszaptzyczy\a), ropień płuca, gruźlica,zapaleniepłuc,rak płuca,histiocytoza z ko. mór.ek Langerhansa, limfangioleiomiomatoza w wyniku urazu klatki piersiowej, b) pourazowa powłok z nar'uszeniemalbo bez naruszenia ciągłości c) jatrogenna _ w następstwienakłucia opłucnej,bio. psji płuca(przezskórnej albo przezoskrzelowej)'cewnikowania dużych żył (podobojczykowej,rzadziej szyjnej wewnętrznej),mechanicznej wentylacji płuc, zabiegów torakochirurgicznych 2 ' z e w z g | ę d un a m e c h a n i z m p o w s L a w a n i a a) zamknięta dojamy opłucnejprzedostajesięjed. nor.azov'opewna ilośćpowietl'za' która możesię samoistniewchłonąćpo kilku dniach (np.odmajatrogenna po nakłuciujamy opłucnej) b) otwarta _ powietrze swobodnie przedostaje się do jamy opłucnejprzez otwór w klatce piersiowejlub w oskrze]u i tą samq droga się wydostaje (następ. ruchy śr.ódpiersia''' któle stwem bywają ,,rvahadłowe mogą spowodowaćodruchowe zatlzymanie czynno. scl sefcal c) prężna (wentylowa) _ w otworze, którym do jamy opłucnej napłyrva powietr.ze' twolzy sie zastawka' w czasie każdegowdechu powietr.zeprzedostaje do jamy opłucnej,lecz nie możebyć z niej usunięte w czasie wydechu' W konsekwencji ciśnienie wewnątrzopłucnoweprzekr.aczaciśnieniaatmosferyczne i stale rośnie,co powodujenie tylko uciśnie. cie płuca po stronie uszkodzenia, ale także przesu. nięcie śródpiersiana stronę nieuszkodzona,uciśnie. cie dr.ugiegopłuca,uciśnięciedużychnaczyń żylnych. zmniejszeniepowrolu ŻJ]ncgoot.az zmniejszpnie rzutu serca. Efektem tych zmian jest nagła hipotonia i hipoksemia; możewystąpić nagłezatrzymanie jest stanem bezpośredniego krażenia. odma pr.ężna zagrożcnia życia i wymaga !]atychmiastowejinter.wencJr 3) ze względu na wielkość (szer'okość komory odmowej, czyli odleg}ość miedzy ścianąklatki piersioweja opłuc-

tkanekmlękkich okoLiCy obojaykóW(odmapodskórna) o Usfkodzenie (o ulazt.hawicy(odmaślódpiersiowa' odmapodskórna) śródpie6iowa, odmaop1ucnowa) @ urazoskzea (odma pęknięcie pęcherfykóW plucnych odmaop|ucnowa) Garnoistna lo oplucnej tPewnej(odmaopłlcnowa) |o pęknięc]e pęcherza rofedmowego odmaop|ucnowa) Gamoistna @ Pfknięcie pielsiowejlodma oplucnowa i odma śCiany kLatki lD urazzewnętŻnej podskólna) (odmaśródpie6iowa, przeiyku odmapodskórna) o pęknlęCie (odmaśródpiels (o W|otpowietrza owa,odrna z jamybŻusfnej oprucnowal

śródp ersiowe] i pod Ryc. ||.J.7..l. Przyczyny odmyop|ucnowej, 5kórnej ną trzewną [brzegiem płucal w RTG klatki pielsiowej w plojekcji PA) a) mała _ <2 cm b) duża >2 cm'

OBRAZ

KTINICZNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe Najczęstszymi objawami podmiotowymi odmy opłucnowej są:ból w klatce picrsiowejo charakterzeopłucnowym,duszność(zwłaszczau osób star.szych)i kaszel. U -l2łc chor.ychnie występujądolegliwości. objawy przedmiotowe (tab. II'B'2-3) bywają słabowyrażonc i początkowo uwagę zwraca głórvnie ściszenie szmer.upęcher.zykowegopo str.onieodmy. odmie prężnejtowarzyszy zazwyczaj gwałtownie na. silajqca się dusznośćoraz hipotonia i objawy hipoksemii _ sinica, tachypnoź,tachykardia' a w razie dalszego na. rastania odmy - zatlzymanie k|ążenia.odmie opłucno-

E

choroby oplucnei

pierwotna odmasamoistna

I du5fnoś. Iubrabekoowiet|za nie. Wypisanie do domu Iofważ >l CTn nań|! Kdlr|p|elsoweJl

I ,l I

Ry.. ||.J.7.2.Duża(ż2 cm) odma op|ucnowa(strza|kiWskazujq brzegpluca)

wej możetowarzyszyć odma podskórna i odma śródpier. siowa (rozdz.II.K.2).

asprracla skutecrna? nte Y rofWażyćpowtórnqa5pirację

skutearna?

n"v wprowadfić drenpżez przestrzeń yżebroWą rniędf rabiegskutecznyT

tak

u'unąćdren(niefac]skając go)po24 h od pelnego p|Uca |ofplężenia Ub!stqpienia przecieku powietlfa

nie - skjetować p|uc; istychorób dospe(ja zastosować ukiadssqCyLubskierować po 5 dniach dotorakochirurga

Ryc. ll.J.7-3. Zalecany aLgorytm leczenia odmy samorstnej p r e r woinel (na podstawie wytycznych BTS,zmodyfikowane)

Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych 1. Badania obrazowe RTG klatki piersiowejukazuje odsunięcie płucaod ściany klatki piersiowej (ryc.1I.J.7-2).TK klatki piersiowejjest pomocna w różnicowaniu odmy i pęcherza rozedmowego (ryc.II.B.4-15). 2. Pulsoksymetria i gazometria krwi Stwierdza się zmniejszenie Sao' i hipoksemię (zwłaszcza w odmie prężneji dużej),niekiedy hiperkapnię i kwasicę oddechową(zwłaszczaw odmie wtórnej). . ROZPOZNANIE Rozpoznanie odmy opłucnejustala się na podstawie obja. wów podmiotowych i przedmiotowych otazbadań obIazorvych.Zwykle wystarczy RTG klatki piersiowejw projekcji PA. Nie zaleca się rutynowego wykonJ.waniaRTG na wy. dechu' TKWR służydo różnicowania odmy opłucnowej i dużychlub licznych pęcherzy rozedmowych oraz pozwaIa zlokailizowaćczasem małepęcherze podopłucnowe,bę. dące przyczynqodmy' TK wykonujesię rriwnieżw razie podejrzenia nieprawidłowegoumieszczenia drenu w klat. ce piersiowej (rozdz. II.J.8) i jeśliocenę RTG w projekcji PA utrudnia odma podskórna' Na podstawie objawów podmiotowych i przedmiotowych nie można wiarygodnie ocenić wielkości odmy. W przy. padku podejrzenia niewydolnościoddechowejmierzy się Sao' za pomocą pulsoksymetru i wykonuje gazometrię krwi tętniczej (zwłaszczaw odmie prężnej). 640

LECZENIE zagfożenia życia Postępowanie w stanachbezpośredniego Stanami bezposredniego/agrożeniażyciasą: 1) odma prężna 2) odma obustronna 3) odma z krwiakiem opłucnej. W prz;padku odmy prężnejnależy niezwłocznie wprowadzić kaniulę do jamy opłucnej przez II przestrzeń mię. dzyżebrową w linii środkowoobojczykowej(po górnym brzegu III żebra)i pozostawićją do czasu wprowadzenia skutecznie działającegodrenu. Należy użyćkaniuli do żył 4 5 cm i średnicy2,0 mm (14 G) obwodowycho długości (16 lub 1,7mm G). W odmie obustronnej, zależnie od jej wielkości,nale. ży chorego obserwowaćna oddziale intensywnej terapii, powtarzając RTG klatki piersiowej,lub 'rozpocfąćdrer'af jam optucnych. odma krwotoczna wymaga pilnego drenażu opłucnej lub leczenia chirurgicznego. Jednocześnienależy rozpocząćleczenie tlenem. życiu Postępowanie W stanachnie zagrażających Algorytm postępowania w odmie samoistnej pierwotnej ryc. II.J.7-3. l. Obserwacja, leczenie spoczynkowe i tlenoterapia Stanowią podstawowe metody postępowania u chorych z małą zamkniętą odmą jatrogenną bądźsamoistną pierwotną i z niewielkimi objawamipodmiotowymi' U tych cho-

tlloroby Llrładu ocldcchowego d rych moźna rozważyć |eczenie ambulatoryjne, jeżeli w kontrolnym RTG klatki piersiowej wykonanym po 3-6 h nie obserwuje się powiększania odmy. Chorego należy poinformować o koniecznościbezzwllocznego zgłoszenia się do szpitala w mzie nasilenia dolegliwościi o ryzyku nawro. tu odmy. Pozostali chorzy wymagają hospitalizacji. Jeśli nie ma przeciwwskazań (np. z powodu przewlekłejniewydol. nościoddechowejz hipoksemicznym napędem oddechowym - rozdz' II.o.1),podaje się tlen 10 l/min (rozdz. 1I.o.4),co sprzyja resorpcji powietrza z jamy opłucnej.Po upływie 5_7 dni należy wykonać kontrolny RTG klatki piersiowej' Jeślipowietrze zostało wchłonięte, chorego można wypisać ze szpiŁala. 2' Aspiracja strzykawką przez kaniulę W odmie samoistnej pierwotnej i jatrogennej, po naktuciu opłucnej(jak do pobrania płynu opłucnowego- rozdz. II.B.10) i wprowadzeniu kaniuli, powietrze z jamy opłucnej usuwa się strzykawką połączonąz kaniulą trójdrożnym kranikiem. W razie nieskuteczności aspiracjęmoż. na powtórzyć. W odmie samoistnej wtórnej można stosować tę metodę tylko u chorych w wieku <50 lat z niewielką dusznościąi małą odmą' Nie zaleca się aspiracji przez kaniu|ę u chorych z odmą nawracającą. 3. Drenaż jamy opłucnej przez przestrzeń międzyżebrową Dren wprowadzony dojamy opłucnej(rozdz' II.J.8) należy połączyćz zestawem trójkomorowym (p' niżej) i pozo. stawić aż do całkowitego rozprężenia płuca lub ustania przecieku powietrza. Jeżeli pomimo drenażu płuco się nie rozpręża, należy zastosować drenaź ssący umożliwiający przepływ przy niskim ciśnieniu (od 10 do _20 cm HrO). 4. Leczenie operacyjne Wskazania: 1) drugi epizod odmy po tej samej stronie klatki piersiowej 2) nawrót odmy po przeciwnej stronie klatki piersiowej 3) obustronna odma samoistna 4) utrzymujący się przeciek powietrza lub niecałkowite rozprężeniepłucapo >5 dniach drenażuopłucnej 5) odma krwotoczna 6) praca w zawodzie ze zwiększonym ryzykiem odmy (nurek, pilot, zawodowy kierowca, maszynista, maryrarz, rybak dalekomorski' pracownik huty szkła,trębacz) 7) mukowiscydoza (należyrozważyćleczenie operacyjne po pierwszym epizodzie odmy). Rodzaje zabiegów: 1) pleurodeza(najczęściej z użyciemtalku) w czasie zabiegu operacyjnego _ najmniej inwazyjne i preferowane są zabiegi wideotorakoskopowe,chociaż częstośćnawro. tów wynosi 5 10%ijest większa niż po torakotomii (1%) 2) pleurektomia _ całkowite usunięcie opłucnejściennejdoprowadza do trwatego zarośnięciajamyoptucnej i nie. mal catkowicie zabezpiecza przed nawrotem odmy.

Ęwrtvw

N A A K T Y W N o ś ćŹ Y c I o W Ą

Chorzy leczeni ambulatoryjnie powinni unikać podróźy samolotem do czasu radiologicznego potwierdzenia ustą. pienia odmy. Linie lotnicze zalecają obecnie 6-tygodnio. wy odstęp między epizodem odmy a podróżą samolotem.

Przebycie odmy opłucnowejjest trwałym przeciwwskazaniem do nurkowania; wyjątek stanowią osoby po pleurektomii.

jamyopłucnej 8.Drenaż Ryshisloryczny jamyop|u(nej 1875 pierwszy fa pomo(q drenu opiszamknięt€ drenażU go (Hewitt) pże2 pieriowei Wplowadzoneqo śdanę k|atki Celem drenażujamy oplucnejjest usunięciez niej powietrza. krwi Jubpłynu,rozprężeniepluca i zniesienieprzesunięcia śródpiersia,powodującegozaburzenia hemodynamtczne.

Ę orls zABIEGU Worowadzanie drenu W zależnościod wskazań dren wprowadza się przez V-VI[ przestrzeń międzyżebrowąw linii pachowejśrodkowejlub _ rzadziej _ przez 1I ptzesŁtzeń międzyżebrowąw linii środkowoobojczykowej, zawsze po górnym brzegu żebra. Jeżeli występuje ograniczony zbiornik powietrza lub płynu, dren wprowadza się w zależności odjego umiejscowienia, ustalonego za pomocą badań obrazowych. Nakłuwa się jamę optucnej (rozdz. II.B.10),aby potwierdzić obecnośćodmy lub płynu. Dreny cienkie wprowadza się tech. niką Seldingera (z użyciem poszerzadeł,po prowadnicy, wprowadzonejwcześniejprzez igtę).Wprowadzenie grubszych drenów, które są w Polsce popularniejsze, wymaga nacięcia skóry i rozpreparowania (na tępo)miękkich tka. nek międzyżebrza,w celu wytworzenia niewielkiego otworu (ryc. II.J.8-1.9). Po przedziurawieniu opłucnejściennej zakłada się szew odroczony, służącydo zamknięcia otworu po usunięciu drenu, wprowadza dren, a następnie mocuje go szwem do ścianyklatki piersiowej (ryc. ll.J .8-2|9). zabieg najczęściejwykonuje się u chorego rv pozycji leżącej na ,,zdrowym,' boku z uniesioną kończyną górną po stronie drenowanej. Dreny służącedo leczenia odmy kieruje się do szczytu płuca,a do usuwania płynu - na ogół ku pod. stawie płuca.Położeniedrenu należyzweryfikować radiologicznie. D]enażssąCy Wszystkie dreny rłprowadzone do jamy opłucnej powinny być połączonez uktadem przepływujednokierunkowego, najlepiej zestawem trójkomorowym z zabezpieczeniem przed przepływemwstecznym (ryc. II.J'8.3 i -4lD). ZaIeca się stosowanie układów ssących umożliwiającychprzepływ dużejobjętościpowietrza przy niskim ciśnieniussania (od -10 do -20 cm H.O).

641

|[

chorobyoptucnei powietrze

o0 paclenra

1) odma podskórna 2) zakażenia opłucnej, skóry, tkanek mięózyżebtza 3) nieprawi&owe umiejscowienie drenu, uszkodzenie pfuca 4) krwiak opłucnej 5) obrzęk płuca po jego rozprężeniu

ł ssanie
o o o o komora komora regu|UjąCa z zastawką podwodną sitęssania

komoń glomadząca płyn

Ryc. ||.J.8-3.systemtrójkomorowydo drenażuopłuCnowego

Usuwanie drenu Dren się usuwa, jeżeli spetnione są następującewarunki: 1) powietrze nie przepływa przez dren (w zestawie z zastawką podwodną nie ma pęcherzyków powietrza) 2) RTG potwierdza całkowite rozprężeniepłuca 3) objętośćpłynu drenowanego z jamy opłucnej wynosi <100 ml/24 h. Niektórzy zalecają zaciśnięcie drenu na 12-48 h ptzed jego usunięciem. Nie należy zaciskać drenu, z którego wydobywają się pęcherzyki powietrza, ani drenu wprowadzo. nego z powodu odmy opłucnowej. W chwili wysuwania drenu z jamy opłucnej nakazuje się choremu wykonanie próby Va1salvy,co zmniejsza ryzyko zassania powietrza i nawrotu odmy. Po usunięciu drenu należy zaw|ązŃ szew, aby uszczelnić kanał po dlenie. Podczas dlenażu i po jego zakończeniu należy stosować rehabilitację oddechową.

WSKAZANIA 1) odma opłucnowa a) utrzymujące się po upy'wie 24_72 h objawy odmy samoistnej pierwotnej pomimo aspiracji strzykawką przez kaniulę b) odma samoistna wtórna lub jatrogenna, z wyjąt. kiem chorych z batdzo rr.ałą odmą bez duszności (rozdz. II-J .7) c) odma prężna d) odma obustronna e) odma krwotoczna et odma podczas wentylacji mechanicznej f) odma pourazowa z naruszeniem ciągłościpowłok klatki piersiowej 2) płyn nowotworowy w jamie opłucnej 3) powikłany płyn parapneumoniczny i ropnia} opłucnej 4.) wvsiplł

nhłnnnw

5) krwiak opłucnej 6) płyn wjamie opłucnejpo zabiegu operacyjnym, np. torakotomii, resekcji przeĘku, operacji kardiochirurgicznej

642

ĘrowlKŁANIA

.lr]'!l,.\i|]i .i L OttetilOlle!]0

"ą

Choroby środpiersi KrzysztofSładek

Sródpiersie obejmujestruktury pomiędzy przednią ścianą klatki piersiowej (rękojeścią i trfonem mostka) a trzonami kręgów piersiowych, ograniczone po bokach jamami oplucnej'otwdr piersiowyslanowi granicęgdrną.a prze-r p o n a- d o l n ą .;s r o d p i e l b ]dez i e | is i e n a / r y c .T I ' K . l - | ) : 1) przednie - zawiera grasicę i duże naczynia (czasem Łakze częśćtarczycy i ptzyŁatczyce) 2) środkowe_ zawiera serce, osierdzie, aortę ijej odgatęzienia, żyłęgłówną górną, tętnice i żyłypłucne' tchawicę, oskrzela główne, kilka grup węzłów chłonnych oraz nelwy przeponowe i błędne przełyk, aortę zstępującą, żyły nieparzyste, 3) tylne przykręgosłupowewęzły chłonne i przewód piersiowy oraz pnie współczulne i nerwy błędne.

.l.Guzyi torbie|e śródpiersia określenie ,,guzy i torbiele śródpiersia'' odnosi się do zmian patologicznych,objawiającychsięjako guz lub torbiel i wywodzących się ze struktur śródp|ercia.fwyczajowo nie zalicza się do nich przerzutów nowotworowych i guzów naciekających śródpiersie z sąsiednich okolic, a także zmian wywodzących się z tchawicy, przełyku i serca. Guzy i torbiele z uwzględnieniem lokalizacji w śródpiersiu tab' II.K'1-1. Częśćgtlzów i torbieli śródpiersia przebiega bezobjawowo. objawy kliniczne wynikają z ucisku na sąsiednie narządy i manifestują się dusznością,kaszlem, stridorem oraz stałym lub okresowym bólem za mostkiem, promieniującym do ścianyklatki piersiowej' Zaburzenia połykania mogą być spowodowane uciskiem guza na przełyk, a neuralgia i inne objawy neurologiczne uciskiem rdzenia przez guz pochodzenia neurogennego. Nieliczne guzy śródpiersiamożna rozpoznać na podstawie badania podmiotowego i badań obrazowych (np. wole zamostkowe); pozostałewymagają pobrania materiału do badania histologicznego. 1. Guzy gtasicy Stanowią -207o guzów śródpiersiau dorosłych.Grasiczak występuje najczęściejw 3' i 4. dekadzie życia' W połorvie przypadków przebiega bez objawów ijest wykry.wany przy-

padkowo. U -357o chorych powoduje ból za mostkiem, dusznośći kaszel oraz objawy nużIiwoś ci mięśni(myasthe' nia grauis; 10-507achorych).Guzy grasicy mogą towarzy. szyć chorobom autoimmunologicznym i chorobom układu krwiotwórczego' najczęściejniedokrwistościaplastycznej. Grasiczak jest nowotworem złoślivym o zazwyczaj powol'nym przebiegu;postaćnaciekającarokuje gorzej. 2. Chłoniaki stanowią 70 20E" gl]zów śródpiersiau dorosłych.Chło. niaki nieziarnicze . tozdz. YI.H.Z' ziarnica złośliwa - rozdz. VI.H.3. 3. Nowotwory zarodkowe Stanowią 70-757c guzów śródpiersia u dorosłych. Najczęstsze są potwolniaki; 807oto posta ć łagldr'a (teratorna)' tozw|jająca się zwykle w 2. i 3. dekadzie życia, a 20E. . posŁaćzłośliwa,źlerokująca (tero'tocarcinomtl). Nasieniak (seminomct) występuje prawie wyłącznie ! męilczyzn, najczęściej w 3' dekadzie życia,i objawia się bólem w klatce piersiowej,dusznością,kaszlem i zaburzeniami połykania' rzadko zespołem żyły głównej górnej (107ochorych); jest bardzo promienioczuły i rokuje dobrze (długotrwałeptzezycie u >600lrchorych)' Nowotwory z komórek różnicujących się wielokierunkowo (ezuóryonal cell carcinomą) i z trofoblastu (cĄoriocąrcinomą)wy. stępują rzadko i źlerokują. 4. Guzy tarczycy Stanowią -5q( glzów śródpiersia (głównie przedniego) u dorosłych. Najczęściejspotyka się wole zamostkowe (rozdz. IY.B .7, ryc. IY .B .2-4), ruadziej tesztki tkanki tarczycy położonew klatce piersiowej. Mogą powodować ucisk tchawic;.przelyku idużych naczyń' 5. Glłzy przytarczyc Występują rzadko (rozdz' IVC.3). 6. Guzy mezenchymalne SŁanowią -77a g,lzów śródpiersiau dorosłych.Należą do nich m'in. tłuszczaki, włókniaki, mięśniaki,naczyniaki, chrzęstniaki i kostniaki' 7. Guzy tkanki nerwowej Stanowią -20% guzów śródpiersia u dorosłych i 40% u dzieci' W śródpiersiutylnym zlokalizowane są nerwiaki, wywodzące się z osłonekSchwanna i pni współczulnych. Wśródnich wyróżnia się guzy z korzeni nerwowych (ł,errrofibrorna, rueurilemmoma,czyli schwannoma, neurosarcoma),ze zwojów współczulnych(gonglioneuroma,neuro-

643

E

Choroby śródpiersia Tab. ||.K.1-1. GUzy i torbie|ew śródpiers.u lródpiersieprŹ€ d ni€ grasica

roftost torbiel gńsICza(

la.cy(a

wolezamo9tkowe

przytarczyce

gruco|akpŹytarc2yc

nowotwory zarodkowe natieniak carcinonaenbryonale zeŚpolyIimfopro|iferaCyjne ziatnica z|oś|iWa chloniaki nieziamicre nowotwory mefenchymalne angiosarcoma torbielwodna

nediaslinallynphangiona

śródpierśie śJod]owe powięksf onewęzlych|onne

RyC. ||.K.l.1.Przestrzenie śródpiersia na RTG przeg|qdowym w projekcjibocznej blctstoma)oraz z tkanki przyzwojowej (pheochromocytoma, chemodectoma,paraganglioma\, U dorosłych więk. szośćz nich jest łagodnai przebiega bezobjawowo.Mogą jednak powodowaćobjawy miejscowe,uciskając tchawicę, kręgi i żebra.Częśćz nich jest hormonalnie czynna. Nowotwory złośliwetkanki nerwowej szybko się powiększają, powodującobjawy uciskowe, ból i przerzuty odległe. 8. Torbiele śródpiersia SŁanowią -20vc zmian w śródpiersiu u dorosłych. Powsta. ją w wyniku zaburzeń rozwojowych. W zależnościod po. chodzenia wyróżnia się: 1) torbiele oskrzelowe _ pojedyncze i okrągłe guzy wy. pełnionepłynną treścią,zlokalizowane w śródpiersiu środkowymi tylnym 2) torbiele przewodu pokarmowego - jednokomorowe, owalne, mogą być połączone z przełykiem, tworząc przetokę; zwykle w śródpiersiutylnym 3) torbiele osierdziowe _ cienkościenne, owalne lub w kształcie gruszki, potączone szypułą z jamą osierdzia, umiejscowione głównie w okolicy prawego kąta przeponowo-sercowego(najczęściej torbiel celomiczna). Z powodu możliwościrozwoju nowotworów złośliwych i ucisku na struktury śródpiersiatorbiele należy leczyć operacyjnie9. Guzy zapalne Najczęściejsą to gruźIiczaki, sarkoidoza, łagodny przerost węzłów chłonnych i infestacje pasożytnicze.

644

chloniaki (sarkoidoza, choroby ziaminiakowe g ]ź|i.a' py|i(akr2emowa, 9rzybi.e) przerzuty nowotlvoróW inny(hnarfądóW

torbiele

osierdziowe, oskrzelowe

zmrany naczynrowe

tętnakaony pniaramienno'g|owowego tętniak wrodzone malfomacie naczyniowe

paepLrk|iny prżeponowe śńdpieRiety|ne nowotlvory tkankinerwowej pŻelyku Choroby

a(halazja torbiel rak uchylek

przepuklina oponowa boczna piersiowego odcinka kręgosłupa torbielprewodupiersiowego

lO. Przerzuty nowotworoq/e Chociail' zwyczajo,łto nie za|icza się ich do guzów śród. piersia, należy o nich zawsze pamiętać. Rak płuca naj. częściejzajmuje śródpiersieprzez ciągłość lub powoduje ptzer^rty do węzłów chłonnych' Powoduje: zespół i'yły głównej górnej, chrypkę (porażenienerwu krtaniowego wstecznego), uniesienie kopuły przepony (porażenie nerwu przeponowego)i zaburzenia połykania. Inne nowotwory powodujące ptzern1Ły do węzłów chłonnych śródpiersiato najczęściejrak nerki, jąder, piersi, krtani, trzustki i żołądka.

C h o r o buyk ł a doLdl d e c h o w e g o Ę

2. Odmaśródpiersia łac. p n eum om ed i a st inum ang. pneumomedia stinum Rys historycrny jodmypodskórnej po manewrze 1784 _ pierwszy opisodmyślódpiersia podczas porodu(simmont Valsalvy .|939 - opiscechk|inicznych (Hamman) 5amoistnejodmy ś|ódpiersia patofizjo|ogii ([4ack|in) 1944_Wyjaśnienie odmyśródpiersia

Ęorrlrulclł odma śródpiersiato obecnośćpowietrza w śródpiersiu.

Ę rrloLoGIA

I PAToGENEzA

odma śródpiersiapowstaje najczęściejw wyniku pęknięcia pęcherzyków płucnych (nagływzrost ciśnieniaw pę. cherzykach), także podczas mechanicznej wentylacji lub operacji i zabiegów diagnostycznych, w wyniku urazu klatki piersiowej i podczas ciężkiegonapadu astmy. Rzadziej spowodowanajest perforacją tchawicy, oskrzela lub przełyku' Powietrze przenika wzdłuźprzestrzeni około. oskrzelowo.naczyniowejdo śródpiersiai często do tkanek szyL,

Ęosnnz

skórną szyi i okolicy nadobojczykowej, która _ chociaż wzbudza znaczny niepokój pacjenta - nie wymaga leczenia operacyjnego; w większościprzypadkórv wystarczy leczenie zachowawcze' Zależnie od sytuacji klinicznej (np' niewydolnośćserca) odma śródpiersiamoże wymagać odbarczenia lub chirurgicznego zaopatrzenia miej. sca przecieku powietrza. odma śródpiersiapodczas inwazyjnej wentylacji me. chanicznej dodatnim ciśnieniem (tozdz. II.o.5,2) moze współwystępowaćz odmą opłucnową,która wymaga zastosowania drenażu ssącego.Pomocne bywa też,jeślito możliwe, zmniejszenie objętościoddechowej albo szczytowego ciśnieniawdechowego,dodatniego ciśnieniakońcowowydechowego(PEEP) lub zastosowanie ciśnieniowego wspomagania oddechu spontanicznego.

KLINIczNY

0bjawypodmiotowei przedmiotowe 1) ból za mostkiem, nasilający się przy oddychaniu i zmianie pozycji ciała (80-907o) 2) duszność(50va) 3) dyskomfort w szyi i trzeszczenie przy uciśnięciuszyi i okolicy nadobojczykowej (507a)- w razie przedostania się powietrza do tkanek szyi 4) objaw Hammana_ chrzęszczącylub skrzypiący dźwięk słyszalny w okolicy przedsercowej synchronicznie z czynnościąserca,nasilającysię podczaswdechu i przy ułożeniuna lewym boku Nieprawidtowości w badaniąchpomoc151y9h l. Badania obrazowe RTG klatki piersiowej w projekcji PA możeuwidocznić li. nijne przejaśnieniewzdłużlevregobrzegu sylwetki serca i niekiedy także objaw ,,ciągłejprzepony'' (Iinijne przejaśnieniebiegnące od jednej do drugiej kopuły przepony pod sylwetką serca); w projekcji bocznej widoczne jest powietrze za mostkiem i cienkie linijne przejaśnienie podkreślającekontur aorty, tętnicy płucnej i innych struktur śródpiersia.TK uwidacznia powietrze w śródpiersiu znacznie lepiej niż RTG.

Ę lrczerutr

3' Zapa|enie śródpiersia łac.mediastinitis ang. med,iastinitis

Ęorrlnlc.lł Stan zapalny w śródpiersiu,z zakaźeniemlub bez zakażenra. KLASYFIKACJA I) ostre a) rozlane b) ropień śródpiersia 2) przewlekłe Przewlekłe ziarniniakowe zapalenie i włóknienie śródpiercia występuje lzadko; powstaje najczęściejw wyniku gruzlicy węzldwchłonnychśródpiersiai szerzeniasję zapalenia na sąsiednie struktury' Węzły chłonne,przetyk, tchawica, oskrzela i naczynia mogą się zlepiać w jeden guz zapalny. Przewlekłe zapalenie śródpiersiaprzebiega zwykle bezobjawowo,ale możepowodowaćobjawy związane z uciskiem struktur śródpiersia, np. zespół ilyły głównej górnej. Konieczny jest zabieg chirurgiczny w celu różnicowania ze zmianami nowotworowymi. Poniżej omówiono tylko ostre zapalenie śródpiersia.

ĘrrtolocIA

I PAToGENEzA

ostre zapalenie śródpiersia lozrłilja się najczęściejjako powikłaniezabiegów endoskopowychprzełyku lub oskrzeli oraz zabiegów chirurgicznych (zwłaszcza kardiochirurgicznych z dostępu przez sternotomię),a także po pęknięciu przełyku podczas wymiotów lub rzadziej po urazie (rany cięte, postrzałowe)ijako powiktanie ropnia okołomigdałkowego oraz lopnego zapalenia węzłów chłonnychszyi.

W większościprzypadków powietrze ze śródpiersiawydostaje się do tkanki podskómej szyi, tworząc odmę pod-

645

E

Chorobyśródpiersia Ę oennz KtINIczNY 0bjawy podmiotowe i przedmiotowe 1) silny ból za mostkiem' nalastający przy oddychaniu lub kaszlu, słabo odpowiadający na leczenie przeciw. bólowe 2) wysoka gorączka i dreszcze 3) niepokój,rozdrażnieniei uczuciezagrożenia 4) tachykardia 5) przyśpieszenieodclechu 6) objawy odmy śródpiersia i odmy podskórnej 7) tkliwośćw okolicy mostka i przyczepórr żeber Niep]awidłowośCi w badaniaChpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Wzrost OB i leukocytoza. 2. Badania obrazowe RTG klatki piersiowej ukazuje poszerzenie cienia śródpiersia, cechy odmy śródpiersia, czasem poziom płynu w śródpiersiu; przy perforacji przetyku _ wyciek środka cienĘącego poza przełyk. TK ujawnia obecnośćpowietrza lub płynu w śródpiersiu. 4. Bronchoskopia Moźeujawnić perforację oskrzela lub przetokę w kikucie oskrzela po pneunonektomii. 5. Ezofagoskopia Pomocna w rozpoznaniu przedziurawienia przeĘku.

Et pnzrgtEG NATURATNY ostre zapalenie śródpiersiaprzebiega szybko i burzliwie, moźLe być p'rzyczyną posocznicy i wstrząsu septycznego, które często prowadzą do zgonu. Śmiertelnośćw wyniku ostrego zapalenia śróclpiersiawynosi 10_507o.

Elrczrrurr Leczenie ostrego zapalenia śródpiersiaobejmuje drenaż śródpiersia,stosowanie antybiotyków i leczenie przyczyny zapalenia (np. perforacji przełyku lub oskrzela).

M 1) ropień śródpiersia 2) ropniak opłucnej 3) posocznica i wstrząs septyczny

646

Il

Manifestacje chorobtkanki łącznej w uktadzie oddechowym -Zakrzewska,|WonaBestry Ewa Rowińska

W przebiegu chorób tkanki łącznej(rozdz. VII'D) często dochodzi do zmian w układzie oddechowym: śródmiąż. szowych, w drogach oddechowych,naczyniach płucnych lub w opłucnej (tab. I.L-1)' Częstym powikłaniem w przebiegu tych chorób są zakażenia układu oddechowego' będącewynikiem zaburzeń odporności,zmian ner. wowo.mjęsniowychi leczpniaim munosupresyjnego'

.l.Przew|ekłe zmiany śródmiazszowe Zmiany śródmiąższowew przebiegu chorób tkanki łącznej są bardzo częste i mogą być ich pierwszą manifesta. cją, co nieraz utrudnia rozpoznanie. Chorobą,w której najczęściej stwierdza się zmiany śród. miąższowe'jest twaldzina układowa' Zaburzenia czyn. nościoddychania występująu 90% chorych na twardzinę układową, w reumatoidalnym zapaleniu stawów (RZS) l .40a/a,a w zapaleniu skórno-mięśniowym _ l 307o. W zesztywniającym zapaleniu stawów kręgosłupa(ZZSK) zmiany w RTG klatki piersiowej(zwykle włóknienie szczytów płuc) stwierdza się u 27r,chorych, natomiast TKWR ujawnia zmiany u 709;. obraz histologiczny przewlekłego włóknienia płuc w przebiegu chorób tkanki łącznejnajczęściej ma charak. ter niespecyficznego śródmiąższowegozapalenia płuc (NSIP rozdz. II'E.L.Z).RzacJ.ziej zd'arzasię obraz zwykłego śródmiąższowego zapalenia płuc (UIP _ rozdz' II.E'1.1 i rozdz. II.B.9). W przebiegu zespołuSjógrena występuje limfocytowe śródmiąższowezapalenie płuc (LIP rczd'z. II.E.1.2). Specjalną postacią choroby śródmiąższowej w RZS są guzki reumatoidalne. Zwykle występują one równocześnie z guzkalr'i reumatoidalnymi w skórze i wymagają różnicowania z przerzutami nowotworowymi. Postęp zmian śródmiąższowychw przebiegu chorób tkanki łącznejzwykle jest powolny, a objarvy podmiotowe i przedmiotowe słabo nasilone, często zamaskowane objawami choroby podstawowej. Przebieg choroby zależyod stopnia zaburzeń czynności oddychania. Bezobjawowe zmiany widoczne wyłącznie w TK,WR na ogół rokują dobrze, natomiast przy zmniej.

szeniu zdolnościdyfuzyjnej płuc <407. szansa na 5-letnie przeżyciejest mniejsza niż 10%. Powikłaniem guzków reumatoidalnych może być krwioplucie lub przebicie się zmiany dojamy opłucnejz powstaniem odmy. W przypadku objawowegowłóknienia płuc wikłającego chorobę tkanki łącznejstosuje się zwykle cyklofosfa. mid 2 mg/kg/d łącznie z prednizonem 20 mg/d'

2. OstreZmiany śródmiqzszowe ostre zmiany śródmiąższowe w płucach,przypominające ostle śIódmiąższowe zapaleniepłuc (AIP rozdz. II.E'1.2), najczęściejsię spotyka w zapaleniu skórno-mięśniowym, a\eŁakż,ew -zqc prfypadków tocznia rumieniowatego układowego(SLE)' Rokowanie jest złe;śmiertelność w przebie. gu ostrego toczniowegozapalenia płuc sięga 50c/o'Zrli'iany te wymagają różnicowania z cieżkim zakażeniem' W ostrych zmianach śródmiąższowychkonieczne jest leczenie metyloprednizolonem w dużych dawkach (0'51,0 g/d l.u. przez 3 dni) i wczesne zastosowanie cyklofosfamidu (2-4 mg/kg/dp.o.lub 15 mg/kg l.u. raz na miesiąc przez 1_6 miesięcy). Tnnym rodzajem ostrej śródmiąższowejchoroby płuc może być kryptogenne organizujące się zapalenie płuc (CoP _ rozdz' II.E.1.2), występujące szczególnie w RZS i zapaleniu skórno.mięśniowym.

3.Zmiany w drogach o00ecnowvcn tttl

Zmiany w tc},a*i"] występują w zespole Sjógrena ""ęsto i są spowodowanezmniejszonym wydzielaniem śluzu.Dochodzi do zaniku błonyśluzoweji powstawania nacieków limfocytowych. W przebiegu RZS często rozwija się zapalenie oskrzelików typu zarostowego lub grudkowego. Pierwsze jest zwykle oporne na kortykoterapię, natomiast drugie poddaje się takiemu leczeniu.

F

V]anifestacje chorób tkanki |ącznej w układzie oddechowym Tabe|a|.L.1'Maniłestacjep|ucnechorób tkanki |ączne' l\'lanilestacja

Twardzina ukladowa

RZS

Toczeńrumieniowaty z€ s półsiógrena ukladowy

zapaIenie Wielomięśniowe iskórno.mięśniowe

IPF

+++

++

++

++

c0P

++

+

LIP

+

+

ostretoczniowe płuc zapa|enie ptuc(DAD) ostrezapalenie zachlystowe pluc zapalenie gu2kiplucne zarostowe zapaienie 05kEeIikóW g|udkowe zapa]en1€ oskżeIikóW

+ +

+

uapaIenie 05kżeIikóW

+

rorstrfenie osklzeli zapaIenia nacfyń

+

p|LrCne nadciśnienie

+

f e5pó|anty,fosfoIipidoWy

+

rofIanekrwaWienie pęcherzykowe choroby oplucnej restrykcja f eWnqtrzpochodna os|abienie mjęśni oddechoWych ze!pó|kur(zqcego sięp|uca

Częstym powikłaniem RZS są rozstrzenie oskrzeli; stwierdza się je w badaniu TKWR u .3 0?o chorych.

4. Zmiany W opłucnej Powikłaniem RzS i SLE są zmiany w opłucnej. Pł;m w jamie opłucnej występuje w chwili rozpoznania u 207o chorych na SLE' a w toku choroby pojawia się u 507o.Płyn w jamie opłucnej w przebiegu RZS ma zwykle charakter przewlekĘ częstonie wymaga leczenia (rozdz.II.B.10).

5. Zmianyw naczyniach pfucnych Zmiany w naczyniach płucnych w przebiegu chorób tkanki łącznejmogą mieć postaó zapalenia lub choroby zakrzepowej; mogą też być wtórne do zmian śródmiąższowych. Zmiany w tętnicach płucnych występują w 65qoprzypadków ograniczonej postaci twardziny i polegająna kon' centlycznym włóknieniu naczyń. Istotne nadciśnienie płucne rozwija się tylko u 107ochorych na twardzinę, ale jest przyczyną dużejśmiertelności.

648

Nadciśnieniepłucnewystępujeu.107o chorych na SLE. Ptzyczyną może być z jednej strony skurcz naczyń płucnych, a z drugiej zwiększona skłonnośćdo powstawania zakrzepów, zw tązar'a z obecnościąprzeciwciał anĘ{osfolipidowych. Postępowanie w nadciśnieniupłucnym _ rozdz. I.N. Bardzo ciężkim powikłaniem w przebiegu SLE jest zapalenie naczyń wtosowatych płuc (copi'llaritis), prowadzące do rozlanego krwawienia pęcherzykowego (DAH) - tozd,z.II.E. .

6' Zmiany w mięśniach oddechowych Zabutzenia czynnościprzepony w przebiegu SLE mogą doprowadzić do tzw' zespołukurczących się płuc.Występuje dusznośćwysiłkowa. Przeponajest wysoko ustawiona, a badanie czynnościowewykazuje zaburzenia wenty. lacji typu restrykcyjnego. Zmiany w mięśniach oddechowych prowadzące do niewydolnościoddechowejwystępują również ! 5q,' chorych na zapalenie skórno-mięśniowe.

C h o r o buyk l a d o ud d e c h o w e g o

polekowe Niepożądane reakcje W układzie oddechowym E|żbieta Wiatr DEFINICJA Definicja niepożądanej reakcji polekowej sformułowana przez WHO obejmuje wszystkie szkoiUiwe, niezamierzone reakcje, jakie występują po podaniu leku w dawce zaleca. nej do stosowania u ludzi w celu profilaktyki, ustalenia rozpoznania lub leczenia, niezależnie od drogi podania.

ilgploer'rroroclł W uktadzie oddechowym stanowią one około 77owszystkich zarejestrowanych polekowych reakcji niepożądanych. Lista leków wywołujących reakcje w układzie oddecho. wym zawiera blisko 350 substancji; opisywane najczęśzciej (>20 przypadków) _ tab. II.Ł-1 i -2' Do najczęstszych na]eżą:cytostatyki, amiodaron, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NSLPZ) i p-blokery.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA U podstaw tych, niespodziewanych zwykle, reakcji leżąalergie lub specyficzne rekacje biochemiczne (np. w przypadku nadwrażliwościna NSLPZ lub inhibitor ACE) i in.; nie. raz ustalenie mechanizmu bywa trudne lub niemożliwe.

Ę oonlz

KtINIczNY

NajistotniejszezespoĘkliniczne, wyodrębnionenapodstawie kryteriów klinicznych, radiologicznych i morfologicznych, przedstawiono poniżej. 1. Skurcz oskrzeli i kaszel Leki w1.wołująceskurcz oskrzeli i kaszel wraz z patomechanizmem reakcji podano w tabeli II.Ł.1. Najczęściejtę reak. cję wywołująniesteroidoweleki przeciwzapalne (NSLPZ) i p-blokery. Każdy lek wywołujący skurcz oskrzeli może w1-wołać kaszel. Jedynie inhibitory konweltazy angiotensy. ny (ACE) wywołują gtównie kaszel, zwykle bez skurczu oskrzeli. Kaszel występuje u 5-157o chorych otrzymujących inhibitor ACE i zwykle ustępuje w ciągu kilku dni lub tygo. dni po odstawieniu leku. (lozdz. II.C.9) 2. Zarostowe zapaleuie oshzelików Występujebardzo rzadko. opisaao przyparlki związane zwłaszcza z prz5Ąmowaniem penicylaminy, rzadziej soli złota i suJfasalazyny. Zmiany te nie ustępują po odstańeniu leku,

nie reagują na leczenie rozszerzające oskrzela i koĄrkoterapię. W stadium zaawansowanFn konieczny bywa przeszczepienie płuca. 3. Zniany śródmiąższowe (rozdz. II.E) Występują dośćczęsto. Powstają w wyniku naciekania miąższu płuc przez komórki zapalne; mogą prowadzić do wtóknienia (tab. II.Ł-2' ryc. |I.Ł-2). Wyróżnia się m.in. następującepostaci: 1) nacieki eozynofilowe - najczęściejwywoływane przez Ieki przeciwdrgawkowe, przeciwdepresyjne, antybiotyki, inhibitory ACE i NSLPZ 2) organizujące się zapalenie ptuc (organising pneumonia 'oP\ _ dośćczęsto występqje po radioterapii u ko. biet po operacji raka piersi (ryc. II.Ł-1), ale także po wielu lekach; dobrze reaguje na leczenie glikokortykosteroiilami 3) włókrrienie ptuc - może być wywołane przez wszystkie leki cytotoksyczne stosowane w leczeniu nowotworów, a także przez amiodaron, nitrofurantoinę, tokainid, sole złota i penicylaminę. Ryzyko włóknienia pfuc w reakcji na c}-tostatyki zwiększają: wielkośćdawki kumuIaryjnej (łącznej dawki cytostatyku przyjętej w kolej. nych kursach chemioterapii), uprzednie lub równoczesne stosowanie radioterapii, przewlekłejtlenotera. pii oraz innych leków cytotoksycznych, współistnienie przewlekłejchoroby ptuc oraz wiek >70 lat. odstawienie leku zwykle nie powoduje cofnięcia się zmian. Pneumopatia amiodaronowa objawia się przede wszystkim śródmiąższo\^'ymzapaleniem płuc (ryc. II.Ł.3) mogącym przejśćw fazę włóknienia, występuje też pod postacią ostrego zapalenia płuc lub niekardiogennego obrzęku płuc' Często towarzyszą jej objawy ogólnoustrojowe _ przyspieszone oB, podwyższonatem. peratura ciała,utrata masy ciała. 4. Niekardiogenuy obrzęk płuc Niekardiogenny obrzęk płuc jest postacią zag.rażającą życiu. Dochodzi do niego w mechanizmie nadmiernej przepuszczalności naczyń' przewodnienia, anafilaksji lub idiosynkrazji. Może wystąpić także po podaniu środkówoilurzających (heroina) oraz po kwasie acetylo. salicylowym. Niekardiogenny obrzęk płuc obserwowano po podaniu: p2-mimetyków u rodzących kobiet, hy. drochlorotiazydu i po przetoczeniu prepalatów krwiopochodnych. 5. Zniany w naczyDiach płucnych

649

F

''*::lryo|ekowe

w układzie oddechowvm

-

-----.Et

L.

płucu chorejpo radioterapii Ryc' |.t-1.or9anizujące 5ięzapaIenie z powodurakapiersi. A RTGklatkipiersiowej ukazuje w plucupraWymmasywne zacienienia miqższowe, miejscami z|ewajqce się.B TKWRukazuje w p|acie ślodkowym roz|eg|e fagęsfczenie miąż5zo. we z widocznymbronchogramem powietrznym; drugieognisko o podobnym charakierze w dolnymplacie Zwyk1etowarzyszą innym odczynom płucnym' Jako izo. lowaną postać opisywano: 1) krwawienie do pęcherzyków płucnych wskutek: a) upośledzenia tworzenia czopu hemostatycznego - po lekach przeciwkrzepliwych, trombolitycznych i przeciwpłytkowych b) bezpośredniegouszkodzenia śródbłonkanaczyń włosowatych _ po c}tostaĘkach, penicylaminie, kokainie c) zapalenia naczyń włosowatych_ po izotretynoinie, propylotiouracf u, fenytoinie,sulfasalazynie, hydralazynie, mitomycynie. 2) kwasochłonne martwicze zapalenie naczyń (zespół Churga i Strauss) po zastosowaniu antagonistów re650

Ry(.|.Ł-2.Zmiany śródmiaźszowe w pIucach u chorego na reuma. toidaIne zapaIenie stawóW, wyjścjowo bezzmianW RTGkIatkipierprzewlekle siowej,leczonego metotreksatem. A RTGklatkipiersiowejukazuje W obupłucach, po stronie obwodowo, f przewagq prawej, siateczkowate rmianyrozsiane. B - TKWRukazuje w obu pIucach fmianyśródmiqższowe w postacisiatecfki, bezcechpIa. 5tramiodu,z|okaIizowane obwodowo w plucuprawym. 9łównie ceptora leukotrienowego (rzadkie przypadki o niejasnym związku przyczynowo-skutkowym) 3) nadciśnieniepłucne, rozwi].ającesię wskutek: a) zwęzenia małych tętniczek płucnych przez zgru. bienie ich ściany_ po anrinoreksie, fenfluraminie, busulfanie, radioterapii b) procesu zakrzepowo-zatorowego - po estrogenach, glikokortykosteroidach, środkach cieniujących stosowanych do limfografii, fenytoinie. 6. Zmiany opłucnowe Płyn w jamie opłucnej często towarzyszy polekowym naciekom eozynofilowym w płucach; stwierdza się w nim zwiększoną liczbę eozynofilów. Może wystąpić (rzadko) jako izolowana reakcja polekowa, w związku ze stosowaniem dantrolenu, bromokrlptyny lub propylotiouracylu.

Tabela ||.Ł-1.Leki mogące wywołać skurcz oskrzeli. Leki

Mechanizm

propranolol, tymololi innep-blokery

pz blokowaniereceptoraadrenergicznego

kwasacetylosalicylowy, fenylobutazon, diklofenak, indometaryna, ibuprofen, pirokylGm,kwasm€ f enamowy naproken, i innehamujące coxl

inny.hN5LPZ zahamowanie 1 (c0X'1)PEef aspirynę i Wie|e być ryk|ookygenazy poprzez może nadprodukcję kureąCych oskr2e|a niedobór PGEŻ Wywoluje IeukotńenóW cysteinyIowych

jodoweślodkicieniują(e' penicyIiny. cefaIosporyny, sulfonamidy, hepalyna, protamrny srarczan

masto(ytów anafi|akja |gE.za|eżna |ubbezpośrednia degranu|aqa

paklitakselb, morfina,tubokuraryna, tiopental, docetakelb

degńnu|acja mastoq'tów |ubanal]|akja |gE.za|eżna

inhibitoryACE

hamowanie rczk]adu bódykininy

pirydostyqmina neostygmina,

bIokowanie acety|ońoIinesterazy

pilokarpina histamina', metacholina', lGrbachol',

gladkie befpośrednie dzialanie kureqc€ mięśni€

pentamidyna, lekiwziewner nadreakywność z udziat€ mreceptorów nerwub|ędnego acetylocyneina, kromoglikan disodowy, bromek oskrze|i qIikokortykostercidy ipńtlopium, orcyprenaIina, saImetero|, a opjsane >20przypadkóW b występuje i g|ikokortykosteroidóW u 3o-7o%leaonych, koniecnejest zapobiegawe€stosowanie |ekóWpżeciwhistaminowych . substancje stosowane W próbach oceniająrych nadreaktywność oskne|i NSLPZ niesteroidowe lekiprfeciwrapalne

Tabe|a l|.Ł.2.Leki mogące wywołać fmiany śródmiążsfow€ W płucach. Lek

Podostre nacieki miąższowe

Nadekieozynofilowe organizującesię zapa|€ n i€ p|uc

W|ółnieniep'lucNiekardiogennyobnęk

ptu.

acebutolo' amfoterycyna amiodaron 0reomycyna cytostatykib

+

ergotamina fenytoina

+ (LrP)

Gtv-csF

+ +

jodoweś.odkj cienjujqc€

+ (DrP)

inteńercn o ip nelolna

kaptopryl

+ (LlP)

kańamafepina kwasacetylosalicylowy metotreksat

+ {ziarniniakowe)

minocyl{ina nilutamid nitroturantoina

+ (DrP)

parafina penicylamina propylotiouraryl promjeniowanie jonifu]'ące (radioterapia) sullonamidy

+

+

solezlota

+

+

sulfasalazyna + (DtP) a opisane >20przypadków b cyklofosfamid, doksorubicyna, karmustyna, busulfan, mitomycfna, cytarabina p|ucDIP- ziusfaające pll]c L|P |imfoqtowe śródmiqższowe fapa|enie śródmiążsfowe zapa|enje

ofl

F

po|ekowe Niepożqdane reakcje w ukladzie oddechowym nylhydantoina, rzadziej g-blokery (acebutolol,propranolol, labetalol), metylodopa i minocyklina.

Ęnozrozunrulr Ustalenie, żewystępujący u chorego zespół objawów jest wywołany przez lek, moźebyć trudne z następujących po. wodów: 1) reakcja polekowa może przypominać objawy choroby, z powodu której lek został zastosowany (np. reakcje niepożądanepo metotreksacie, endoksanie czy solach złota u chorych na reumatoidalne zapalenie stawów może imitować włóknienie płuc w przebiegu choroby podstawowej) 2) często chory przyjmuje jednocześniekilka leków, nieraz w skojarzeniu z radio. i tlenoterapią 3) nasilenie reakcji polekowejna ogółnie zależyod dawki przyjętegojednorazowo lub w czasie kilku dni leku 4) po raz pierwszy reakcja polekowa może wystąpić do. piero po upł1-wie3-5 dni od podania leku. Należy pamiętać, że: 1) reakcja niepożądananie możeprzypominać farmako. logicznego działania leku 2) częstojest to klasyczna reakcja alergiczna 3) objawy ostre i podostre ustępują po odstawieniu leku 4) reakcja niepożądanapowtarza się po ponownym poda. niu leku nawet w mniejszej dawce,ale wóWczas wystę' puje bez okresu utajenia. W celu potwierdzenia rozpoznania można wykonywać próby prowokacyjne, ale tylko wiedy, gdy stosowanie leku podejrzewanego o wywołanie reakcji niepożądanejjest bezwzględnie konieczne. Próbę taką należy wyko. nać w warunkach specjalistycznegonadzoru.

Ęleczentr płucwywołane przezamioRy(. |.Ł.3.organizujące sięfapaIenie piersiowej daron.A - RTGk|atki ukazuje W obup|ucach Iiczne okrą. gławe ogniska zacienień miąższowych, najbardziej nasilone u pod. stawypłuc.B _ TKWRukazuje w obu plucachokrqgławe ogniska m|ecznego sfkłaf powietrznym bronchogramem. część z tych jestobwodowo przechodzi o9niskpołożona i mjejscami W ogniska j zacien.eń pęcherzykowych 2a9ęsfczeń miQźszowych. Po lekach blokujących przewodzenre nerwowe może wystąpić włóknienie opłucnej.objawy narastają powoli, t'owatzyszy im włóknienię zastawek serca i otrzewnej. Leki je wywołującetoi metysergid, ergotamina, bromo. kryptyna, mitomycyna' amiodaron, docetaksel, a także radioterapia. Po odstawieniu leku usiępują objawy kli. niczne i częściowonormalizują się zaburzenia czynno. ściowe'ale zmiany radiologiczne się utrz1łnują. 7. Toczniowf,z zespół opłucnowo-płucny Typowo pojawiająsię w surowicy przeciwciałaprzeciwjądrowe skierowane głównie przeciw histonom. W obrazie RTG klatki piersiowej - zmiany w opłucnej i płucach. Leki' które najczęściej(907c przypadków) wywołują tę reakcję, to: prokainamid' hydralazyna, izoniazyd, dife.

652

Leczenie polega na odstawieniu leku i ewentualnie zastosowaniu kortykoterapii. Ponadto stosuje się leczenie obiawowe.

Ęnorowłrulr Rokowanie zależy od postaci klinicznej. Skurcz oskrzeli i niekardiogenny obrzęk płuc stanowią bezpośredniezagroż'enieżycia. Konieczne jest poinformowanie chorego o wystąpieniu u niego nieprawidłowej reakcji na dany lek' Niektóre objawy cofają się po odstawieniu leku' natomiast włóknienie płuc i opłucnejoraz zarostowe zapalenie oskrzelików powodujetrwałe uszkodzenie struktur uktadu oddechowego,pomimo odstawienia leku, który wywołałtaką reakcję.

C h o r o buyk t a doud d e c h o w e g o

Wadywrodzone dolnego oddechowego odcinka układu u dorosłych GrzegorzLis

W rozdziale tym zostaną przedstawione główne wady wrodzone dolnego odcinka układu oddechowego,które mogą mieć znaczenie u dorosłych.

płuca i hipoplazja 1.Brakp|uca łac, apulmonisrnus' hypoplasia pullnonis ang. absent lung, pulmonary hypoplasia Jednostronne zatrzymanie w rozwoju dolnego odcinka układu oddechowegow okresie embriogenezy możeprowadzić do braku płuca w wyniku: 1) agenezji płuca (pulmonary agenesis). brak odpowiedniego oskrzela 2) ap|azji płuca (pullnonary aplasia) występuje szczątkorye oskrzele. Nieprawidłowy rozwój miąższu płucnego w okresie płodowym powodqje hipoplazję płlca (pulmonary hypoplasia): 1) pierwotną _ czynnik etiologiczny jest nieznany 2) wtórną _ najczęstsza; zwykle w wyniku ucisku (np. ptzez zawatI'ośćwrodzonej przepukliny przepono. wej). Brak lub hipoplazja płuca są bardzo rzadkie i na ogót towarzyszą innym wadom układu krążenia lub kostne. go. Połowa chorych umiera w 1. rż.;u dorosłychopisano pojedyncze przypadki. Częściejstwierdza się hipoplazję płuca; przeżycie chotego za|eiry od obecności innych wad. W okresie poporoilowym dominują objawy zespołu zaburzonego oddychania u noworodków (mniejsze przy braku lewego płuca).Brak albo hipoplazjajednego płuca możeprzebiegaćbez objawów.W tych przypadkach, których opisano kilkadziesiąt u dorostych, w badaniu przed. miotowym i radiologicznym stwierdza się zmniejszoną płuca po stronie wady. objętość

2.Torbielbronchogenna łac. cystis bronchogenes ang. bronchogenic cyst Zaburzenie różnicowania się oskrzeli podczasembriogene. zy może prowadzić do utworzenia się cienkościennej torbieli bronchogennej wyściełanejurzęsion1tn nabłonkiem oddechowymi wypełnionejbogatobiałkowątreściąśluzową' Torbiele bronchogenne stanowią -57o guzów śródpier. sia u dzieci, a u dorosłychodsetek ten jest większy. Torbiel brochonchogenna często lokalizuje się po prawej stronie w okolicy przełyku, tchawicy lub ostrogi głównej. objawy zależą od wielkości,lokalizacji i ucisku dróg oddechowych' a w późniejszym okresie wynikają z zakaźenia torbieli. U niemowląt dominują zaburzenia oddychania ze stridorem przy ucisku na tchawicę lub oskrzela i zaburzenia połykania przy ucisku przełyku. Torbiel bronchogenna często nie wywołuje objawów klinicznych ijest wykrywana przypadkowo. U dorosłychnajczęstszymi objawami zakażenia torbieli są gorączka, ból w klatce piersiowej i kaszel z wykrztuszaniem wydzieliny. RTG lub TKWR ukazuje okrągły,dobrze ograniczony zbiornik powietrza, często f poziomem płynu, któremu mogą towarzyszyć niedodma z ucisku i rozdęcie na skutek mechanizmu wentylowego. Leczeniem z wyboru jest operacyjneusunięcie torbieli'

ptuca 3. Sekwestracja ttac. sequestratiopulm,onis ang. bronchopulmonory sequestration (BPS) Sekwestracja płucajest rzadką wadą wrodzoną układu oddechowego,praraldopodobniespowodowaną nieprawidłowym rozwojem zawiązka dolnego odcinka układu oddechowego w trakcie embriogenezy, co doprowadza

r

Wadywrodzone do|nego odcinka układu oddechowego u dorostych Tabe|a ||.M.3.1.Wewnątrfpłaiowe (|Ls) i fewnqtrfpłatowe (ELs) postaci sekwestrac.|ipłuca ILs

Ets

przypadkóW 75-90% odsetek l-s

10 25%

Wiekrozpoznania

doloś|i

p|eć

róWnieczęstou obu prcl

noworodki -] x cfęściej u mĘżcfyzn

lokalizacja

platach; w dolnych 60%po lewej strcnie

oplu(nasekwestru

W ciąg|ościf oplucną wiasna prawidlowego pluca

platachi w dolnych 9090po lewej(ronie;aasempod przeponą |Ubw przestrzeni zaotrzewnow€c2ęsto j, Występuje ty|na przepuKIna przepon0wa potejsamejstronie

L,naoJnienie tętnice systemowe, naogół syst€ m ow€ ' malenacynie pojedynca dUżó od(hodzące od ao(y tętn(aod(hodzą@p|e6|owPj od aońypiersiowej lubbrzurznej odplywżyIny

p|u(ne źy'iy

Wspó|istnienie Wad

rza0Ko

cfęsto

do oddzie}enia częścimiąższu płucnego bez połączenia z oskrzelami i z przetrwałym płodowym unaczynie. niem systemowym. W1'różnia się sekwestrację wewnątrzpłucną (wewnątrz. - ELS) płatową_ ILS) i zewnątrzpłucną(zewnątrzpłator'i'ą (tab.II.M'B-1).Sekwestracja z łącznością z przewodempo. karmowym ([communicating]bronchopulnonary foregut malformation [C]BPFM) występujesporadycznie. W ELS objawy pojawiają się zwykle wcześniejniż w ILS. U noworodków i niemowląt ELS objawia się nie. wydolnościąoddechową, aczkolwiek w -20Eo ptzypad. ków przebiega bezobjawowoijest wykrywana przypadko. wo w późniejszym okresie życia. ILS objarłia sie zwykle w późnymdzieciństwie lub okresie dojrzewania nawraca. jącymi zapaleniami płuc z niewydolnościąoddechową, a Łakirc z niewydolnościąserca spowodowaną duźym przepływemkrwi przez nieprawidłowątętnicę zaopatrującą sekwestr' RTG uwidacznia zacienienie w regionie przypodstawnym płuc; w ELS sekwestr jest zrłykle mały i niewidoczny. W TKWR stwierdza się masę guzowatą,rzadko z mikro' torbielami wypełnionymi płynem i powietrzem;na obrze. żach zmiany moźe być widoczne rozdęcie. W typowym prz1padku USG ukazuje hiperechogennąznianę nadprze. ponową, a badanie doplerowskie umożliwia uwidocznienie naczyń tętniczych i żylnych zaopatrujących sekwestr. Leczeniem z wyborujest operacyjne usunięcie sekwe. stru.

654

gruczo|akowatość 4.Wrodzona płuc torbieIowata ltac.malformatio congenitalis cystica ad.enomatica ang. congenitol cystic crdenomatoidmalformation (CCAM) Niekontrolowany przerost oskrzelików końcowych w trakcie embriogenzy powoduje powstanie struktur torbielowato-gruczolakowatych o różnych rozmiarach, bez wy. kształceniapęcherzyków.Na podstawie obrazu histopato. Iogicznegowyńżnia się 5 typów: 0-4; typ 1jest najczęstszy. Wada występuje z częstością1:25 000_35 000 ciąż. W okresie noworodkowym obserwuje się szybko postępującą niewydolnośćoddechową, a w późniejszym - nawracające zakażenia płuc. RTG uwidacznia zmiany zależneod typu histopatologicznego . od różnej wielkości torbieli do litego guza z małymi przestrzeniami powietrznymi (na ogół w jednym płacie, czasem dwóch, wyjątkowo w całych płucach), rzadko odmę samoistną. W TKWR w typie 0, 1 i 2 widocznych jest wiele powietrznych torbieli zawierających powietrze lub płyn, ze zwiększeniem przejrzy. stościotaczającegomiąższu płucnego;zmiany o charak. terze zapalnym odpowiadają typowi 3. Leczeniem z wyboru jest operacyjneusunięciezmiaĄy '.vłtazz całym płatem płuca. Rokowanie jest na ogół dobre, szczególnie przy zmianach typu 7 i 4. Ze zmianami typu 2 i 3 zwykle wspótistnieją inne wady i rokowanie jest gorsze. Bez leczenia operacyjnegow -Ilqa prrypadków istnieje ryzyko rozwoju nowotworu.

płatowa 5.Wrodzona rozedma łac.emphysemalobalis congenitum ang. congenital lobar emphysema (CLE) Wrodzona rozedma płatowa (CLE) charakteryzuje się nadmiernJ,.rnupowietrzeniem pęcherzyków płucnych na skutek obturacji doprowadzającego oskrzela, zwykle w obrębie jednego ptata płuca. obturacja możemieć charakter: 1) pierwotny (487oprzypadków) _ wskutek zaburzenia budowy pierścienichrzęstnych oskrzela i zgrubienia błony śluzowej 2) wŁórny {2vo) wskutek ucisku osktze|a z zewnąttz - nie udą'e się ustalić przyczyny. 3) idiopatyczny (50olo) CLE występuje 3-krotnie częścieju chłopców.U niemowląt objawia się narastającąciężkąniewydolnościąoddechową ze świstem wydechowym, a u starszych dzieci - kaszlem lub nawracającymi zakażeniami płuc.W więk. szości prz1aadkórv objawy pojawiają przed 4. miesiącem życia,chociażw pierwszych dniach życiau 507onie obserwuje się żadnych objawów. RTG najczęściejuwidacznia nadmierne uporvietrzenie górnego płata lewego płuca lub środkowegoptata

C h o r o buyl l a d uo d d e c h o w e g o prawego płuca, często w postaci przepukliny przechodzącej na przeciwną stronę z p.zesunięciem śródpiersia. CLE rzadko występuje w dolnych płatach ptuc' TKWR ukazuje nadmierne upowietrzenie płata, w którym wy. stępuje wada. U dzieci z niewydolnościąoddechowąleczeniem z wyboru jest operacyjne usunięcie płata płuca.

nych serca, wodonercza, agenezji nerek, atrezji jelit, sekwestracji zewnątrzpłatowej, wodogłowia i wad cewy nerwowej (2O 60Vodzieci; a 10-307o- aberracje chromosomalne). Sporadycznie wrodzoną przepuklinę przeponową rozpoznaje się w późnym dzieciństwie lub w wieku dorostym. Wówczas dominują objawy ze strony przevrodu pokarmowego (np. epizody zatrzymania pasażu treścijelitowej) ze śladowąhipoplazją płuca albo bez niej.

6. Przetoka tchawiczo-

-przetykowa i atrezjaprzetyku łac.fistula tracheoesophagea,atresia oesophagi ang. tracheoesophageal fistula, (TEF), esophageal ątresią'(EA) Przetoka tchawiczo.przełykowajest częstą wadą wrodzo. ną i występujeu 1nazLoo 45oo żywonrodzonych nowo. rodków. Najczęściejwspółistnieje z atrezją przełyku. Powstaje w wyniku zaburzonego różnicowania się prajelita w kierunku przełyku i dróg oddechowychw okresie em. briogenezy. Atrezja przełyku (rozdz. III.C'5'3), z powodu typowych, ciężkich objawówjest wykrywana w okresie nowo. rodkowym. Sama przetoka tchawiczo.przełykowapowoduje niecharakterystyczne objawy (nawracające zapalenia płuc, napady kaszlu przy piciu, krwioplucie, ból za mostkiem),dlatego częstojest wykrywana navr'etw wieku dorosĘm. Leczenie polega na chirurgicznej rekonstrukcji ciągłościprzełyku lub usunięciu przetoki. Nawet po prawidlowym leczeniu operacyjnym obserwuje się nawracające zapalenia dolnego odcinka układu oddechowego,nad. reaktywnośćoskrzeli, objawy tracheomalacji i zaburzenia motoryki przełyku'

przepuklina 7.Wrodzona przep0nowa ]lac,hernia, diaphragmątica coftgenita alig. congenital didphragmatic hernia (CDH) W przypadku wrodzonej przepukliny przeponowejwskuprzepony do klatki piersiorrej przedotek braku ciągłości stają się narządyjamy brzusznej, co powodujehipoplazję uciśniętegomiąższu płucnego. Zmiany hipoplastyczne są największe po stronie przepukliny, ale również po przeciwnej stronie, wskutek uciśnięciapłuca przez przesunięte śródpiersie.Wada ta występuje u 1na 2500_ 3000 żyvr'ourodzonych dzieci i prawie zawsze doŁyczy tylno-bocznej częściprzepony po 1ewejstronie' Czynnikami decydującymi o przeżyciu są: stopień hi. poplazji płuc i jednoczesne występowanie wad wrodzo-

655

C h o r o buyk l a d o ud d e c h o w e g o

Urazypłuc HenrykOlechnowicz

obrażenia płuc powstają najczęściejw wyniku urazów klatki piersiowej. Dzieli się je na przenikające i zamknięte (tępe)'w wyniku urazów możedojśćdo: 1) bezpośredniegorozerwania miąższu płuca 2) stłuczenia płuca 3) krwiaka śródmiąższowegopluca 4) rozerwania tchawicy i dużych oskrzeli.

.|.Rozerwanie płuca miqzszu Do rozerwania miąższu płuca z przerwaniem ciągłości opłucnej trzewnej może dojśćzarówno w wyniku urazów przenikających, jak i zamkniętych (np. przez odtamy złamanych żeber).Ranom miąższu płucnegotowarzyszą uszkodzenia naczyń krwionośnychi oskrzeli. Bozerwanie płuca z przerwaniem opłucnej trzewnej prowadzi zawsze do powstania odmy optucnowej i krwiaka opfucnej. Wynaczyniona krew w przypadku ran płuca może się przedostać również do drzewa oskrzelowego, czego objawem jest krwioplucie. odma opłucnowa, krwiak opłuc. nej oraz niedrożnośćdrzewa oskrzelowego (spowodowa. na skrzepami) mogą prowadzić do niewydolności oddechowej. Chorych należy leczyć na oddziałach intensywnej terapii lub oddziałach torakochirurgicznych. Wymagają oni zastosowania drenażu opłucnowego (rozdz. II.J.8)' aw 70_I59oprzypadków - leczenia operacyjnego.Lecze. nie operacyjne ma na celu zatrzymanie krwawienia i zaopatrzenie miejsca przecieku powietrza' W większości przypadków konieczne jest wycięcie uszkodzonego miąż. szu płuca. W przypadku rozległych uszkodzeń może zaistnieć koniecznośćusunięcia płata, a nawet całego płuca.Warunkiem skutecznego wyleczenia jest całkowi taewakuacjakrwi i skrzepów z jamy opłucneji uzyskanie petnego rozprężenia ptuca. Następstwem nieskuteczne. go drenażu jest wytworzenie się wtóknistej tkanki łącz. nej w jamie opłucnĄ (fibrothorar _ rozdz. II.J.6), co po upływie 2_3 tygodni prowadzi do zmniejszenia ruchomościścianyklatki piersiowej.

płuca 2.Stłuczenie Stłuczenie płuca w mniejszym lub większym stopniu towarzyszy prawie wszystkim tępym urazom klatki pier. siowej. Gwattowny wzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej prowadzi do rozciągnięcia i pęknięcia ściany pęcherzyków płucnych z naczyniami włosowatymi. Następst]vemtych obrażeń są wylewy krwi do światłapęcherzyków i obrzęk śródmiąższowypłuca w miejscu stłuczenia. Dalszym następstwem obrzęku jest upośledzenie ilrożnościdrobnych oskrzelików i powstanie niedodmy miąższu płuca. obszar stłuczonego miąższu płuca nie bierze udziału w wymianie gazowej,co prowadzi do hipo. ksemii. Badanie radiologiczne w pierwszej dobie po urazie zwyk|e nie wykazuje zmian w płucach; dopiero po kilkunastu lub kilkudziesięciu godzinach na RTG płuc widoczne są zacienienia miąższowe.Głównym Ąawem stłuczenia ptucjest niewydolnośćoddechowa,która - podobnie jak zmiany radiologiczne _ pojawia się po kilku. nastu godzinach po urazie. W razie stłuczenia dużych obszarów płuc możesię rozwinąć ostra niewydolnośćoddechołi'a(ARDS). W przypadku niewielkiego upośledzeniawydolnościoddechowejleczenie polega natlenoterapii i podawaniu leków przeciwbólowych. Narastanie niewydolności oddechowej wymaga zastosowania mechanicznej wentylacji płuc (rozdz. II.o.5).

płuca 3.Krwiak śródmiqższowy Krvriak śródmiąższowyptuca powst{e na skutek prze. rwania naczynia tętniczego wewnątrz płuca, bez przerwania opłucnej trzewnej. Wynaczyniona krew gromadzi się wewnątrz płata płuca, nie mogąc się wydostać do jamy opłucnej.Na tTG klatki piersiowej widoczny jest cień owalny' Niewielkie krwiaki uleg{ą resorpcji w ciągu kilku tygodni. W przypadku dołączenia się zakażenia krwiaka rozwija się ropień płuca, czasem wymagający le. czenia chiruĘcznego.

657

4. Rozerwanie tchawicy i dużych oskrze|i Rozerwanie tchawicy i clużych oskrzeli x'ystępuje rza.lko w następstYyie urazów zewnętrznych; częściejjest skutkiem urazów jatrogennych podczas intubacji lub bronchoskopii. objawem uszkodzenia tchawĘ lub clużego oskrzela jest oclma podskórna i odma śróclpiersiowa, widoczne w badaniach radiologicznych. odma podskórna rs tych przypadkach narasta zwykle gwattownie, obejmuje szyję, twarz, kończyny górne i tułów. Rozerwaniu tcha. wicy lub duźego oskrzela towarzyszy także kaszel, nara. stająca dusznośći krwioplucie. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest bronchoskopia, która pozwala do. kładnie określićmiejsce i lozległośćuszkodzenia tchawicy lub oskrzela, co ułatwia wybór sposobu leczenia. W większości przypadków niezbędne jest leczenie chiruTgrczne.

658

uktadu choroby ocldechowego f

Niewydo| ność oddechowa (o.1,o.2,o.3,o.5),Wieslaw (o'1,o.2,o.3), Miłosz Jankowski Kró|ikowski (o.4), (o'5), (o.6), Dorota Górecka Magda|ena Twardowska MarianZemba|a (o'6) (o.6), Dariusz.Jastrzębski lacekWojarski

1.Patofizjo|ogia niewydolności oddechowej Ęorrlrulclł Niewydolnośćoddechowa to stan, w którym zaburzenia czynności układu oddechowego upośledzająwymianę gazową w płucach i prowadzą do hipoksemii _ obniżenia we krwi tętniczej ciśnienia parcjalnego tlenu (Pao') <60 mm Hg (8'0 kPa) lub hiperkapni _ wzrostu ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (PaCoo) >45 mm Hg (6.0 kPa).

Ęrlłsvrlraclł 1) ze względu na przebieg a) ostra - rozwijająca się nagle i potencjalnie odwracalna (rozdz.II.O.2) b) przewlekła_ rozwijająca się stopniovroi nie w pełni odwracalna (rozdz. II.O.3) 2) ze wzg|ędu na zaburzenia gazometryczne (wg camp. bella) a) hipoksemiczna (typ I, częściowa)_ Pao, <60 mm Hg i Paco2 ś49mm Hg b) hipoksemiczno-hiperkapniczna (typ II, całkowita) - PaO, <60 mm llg i PaCO, >49 mm Hg) 3) ze względu na mechanizm i etiologię _ p. klasyfikacja ostrej niewydolności oddechowej rłedług Wooda kozdz.I1.O.2\

ĘrłroFIzJotoGIA Hipoksemia l. Mechanizmy rozwoju pęcherzykowej 1) Niedostosowanie wentylacji (Vo) do przepływu płucnego (Q) (zaburzenie sto. sunku Vo/Q;p. takile rczd,z.II.A-Z) pęcherzyków płuc. a) zmniejszenie wentylacji nych (lokalne, np. wskutek niedodmy; inne przyczyny - tab. II.O.2-1)przy niezmienionym lub niewiele zmniejszonym przeptywie płucnym (zmniej-

szenie Vo/Q) prowadzi do obniżenia ciśnieniapar. cjalnego tlenu w powietrzu pęcherzykowym (Poo'), zmniejszenia różnicy pęcherzykowo-włośniczkowej ciśnienia parcjalnego tlenu (prawidłowo Poo' PvO, -60 mm Hg), i gorszego utlenowania krwi opuszczającej pęcherzyki płucne. w żyłach ptuc. nych dobrze utlenowana krew z prawidłowowenty. lowanych obszarów płuc miesza się z krwią gorzej utlenowaną, napływającąz obszarów źIewentylowanych. Konsekwencją jest obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi w żytach płucnych, lewym przedsionku i lewej komorze serca oraz tętnicach krążenia dużego' Powyższe zabtrzenia prowadzą do zwiększenia pęcherzykowo.tętniczej różnicy ciśnieńparcjalnych tlenu (AaDo' = Poo' - Pao,), która w warunkach prawidłowych zależy od wieku chorego i stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej (podczas oddychania powietrzem atmosferycznyrn, zawierającym 2lo/o Ł|enu, AaDO, wynosi 10-20 mm Hg, a w trakcie oddychania 100%tlenem - 25-70 mm Hg). Pogorszenie wentylacji powodujeodruchowe obkurczenie naczyń płuc. nych i zmniejszenie przepływu krwi przez źIewenĘlowany obszar płuca. Poprawia (zwiększa) to Va/Q i zmniejsza hipoksemię,lecz wiedzie do nadciśnienia płucnego(p. dalej). przepĘrwu płucdego _ najczęb) Zmniejszenie wskutek ściej zatorowościpłucnej lub wstrząsu. W skrajnej sytuacji, zatkania tętnicy płucnejlubjej dużegoodgałęzienia,ustaje przepływ krwi w obrę. bie zaopatryrłlanych przez Ło naczynie pęcherzyków płucnych. Stają się one pęcherzykową prze. strzenią martwą, która wraz z anatorliczną ptzestrfenią martwą tworzy fizjologiczną p|:zesŁtfeń maltwą. występuje wówczas zjawisko daremnej wentylacji (Va/Q = .o, gdyż Q = 0). Zmniejszenie przepĘrwu krwi przez dany obszar ptuca powoduje odruchowe pogorszenie jego wentylacji, co prowadzi do poprawy (zmniejszenia)Vo/Q. lecz może spowodować niedodmę (zapadnięcie pęcherzyków płucnych). przeciek 2) Wewnątrzpłucny krwi nieutlenowanej. Ustanie wentylacji pęcherzyków płucnych, najczęściejwskutek wypełnienia ich płynem lub zatka.

r

Niewydo|ność oddechowa nia dróg oddechowych, povloduje wstrzymanie wymiany gazowej w obrębie tych pęcherzyków Jeżeli zachowany jest przepływ krwi przez obszar płuca wyłączony z wentylacji i wymiany gazowej (vo/Q = g, gdyż Vo : 0), to nieutlenowana krew z tego obszalu napływa do żył płucnych i tam miesza się z krwią utlenowaną docierającąz prawidłowo wenty]owanych pęcherzyków płucnych. Im większa jest domieszka krwi nieutlenowanej, tym znaczniejsza hipoksemia i słabsza reakcja na tlenoterapię bez wspomagania wentylacjipłucdodatnim ciśnieniem' 3) Zewnątrzpłucny przeciek krwi nieutlenowanej. Przyczyną są połączenia międ'zy krązeniem płucnym i dużym (sinicze wady serca i dużych naczyń), a skutkiem - hipoksemia słaboreagująca na tlenoterapię' 4) Upośledzenie dyfuzji pęcherzykowo.włośniczkowej. Izolowany udział tego patomechanizmu jest stosunkołvo niewielki. Przyczyną jest pogrubienie bariery pęcherzykowo-włośniczkowej i zmniejszenie jej przepuszczalnościdla tlenu, spowodowanezmianami śródmiąższowymiw płucach' Uszkodzenie bariery jest początkowym eta. pęcherzykowo-włośniczkowej pem obrzęku ptuc, w tym ALI i ARDS (p. dalej). 5) Obniżęnie ciśnienia parcjalnego tlenu w mieszaninie wdychanych gazów. Najczęstszą przyczynąjest przebywanie na dużych wysokościach(obniżenie ciśnieniaatmosferycznego). 2. Następstwa 1) Niedotlenienie tkanek (hipoksja) > metabolizm beztlenowy -.ł kwasica mleczanowa ; śmierćkomórek + niewydolnośćr^rielonarządowa> zgon. Bezpośrednią przyczyną hipoksji jest zmniejszenie dowozu tlenu do tkanek, które może być wywołane nie tylko obniżeniemPao', lecz także niedokrwistością(zmniejszenie stężeniahemoglobiny - nośnikatlenu) i pogor. szeniem obwodowegoprzepływu krwi (wstrząs,choro. by naczyń obwodowych)' 2) Reakcje wyrównawcze' Przemijające (zanikające przy utrwalonej hipoksemii): tachykardia, wzrost ciś. nienia tętniczego, zwiększenie objętościwyrzutowej serca, hiperwentylacja. 3) Nadciśnienie płucne. Pojawia się wskutek odruchowego obkurczenia tętniczek płucnych i zwiększenia ich oporu (odruch Eulera i LiĘestranda), a gdy hipoksemia jest przewlekła - ulega utrwaleniu \tr następ. stwie przebudowy ściannaczyń płucnych (rozdz. I.N)' 4) NiełTdolnośó prawokomorowa setca. Przeciąż'enie, przerost i niewydolnośćprawej komory serca wskutek nadciśnienia pfucnego wtórnego do hipoksemii spowodowanej chorobą układu oddechowego (dawna nazwa ,,sercepłucne''lrozdz. I.N i rozdz. I.Ł.|). 5) Sinica ftozdz.I.8.2.2) 6) Polig|obulia. Przewlekła hipoksemia pobudza wy. twarzanie erytropoetyny przez nerki i nasila erytropoezę. Znaczne zwiększenie liczby erytrocytów wiąże się ze wzrostem lepkościkrwi i zagraża powikłaniami zakrzepowymi (pierwsze objawy zespołu nadmiernej lepkości krwi dotyczą często ośrodkowegouktadu nerwol'ł'ego].

660

Hiperkapnia 1. Mechanizm rozwoju pęcherzykowa jest jedynym istotHipowentylacja nym mechanizmem rozwoju hiperkapnii, ponieważ Co, przechodzi przez barierę pęcherzykowo-włośniczkową -20 tazy szybciej niż tlen, zatem pogrubienie lub zmniejszenie przepuszczalnościtej bariery, jak również zmniejszenie przepływu krwi przez płuca nie mają tak istotnego wpływu na wymianę Co, między powietrzem a krwią, jak w przypadku o'. Przyczyną hipowentylacji jest zaburzenie równowagi między obciążeniemukładu oddechowego (pracą oddychania) a sprarłlnością mięśni oddechowychi czynnościąukładu nerwowegow zakresie sterowania oddychaniem (tab. I1.O.1-1). 2. Następstwa 1) Kwasica oddechowa, która jest wyrównywana metabolicznie (zachowaniewodorowęglanów przez nerkI) i - jak każda kwasica działa depresyjnie na układ krążenia i inne układy, powoduje hiperkaliemię oraz zmniejsza powinowactwo hemoglobiny do tlenu, przez co pogarsza wiązanie tlenu w płucach i ułatwia jego oddawanie w tkankach. 2) Ból głowy i zaburzenia świadomości splątanie, pa. tologiczna senność i śpiączka hiperkapniczna _ zwłiązalle z !:ozszerzeĄiem naczyń mózgowych i wflostem ciśnieniaśródczaszkowego. 3) Hipoksemiczny napęd oddechowy. Przewlekła niewydolnośćoddechowa z hiperkapnią prowadzi do zmniejszenia wrażliwości ośrodka oddechowego w rdzeniu przedłużonym i mościena podwyższenie ciśnieniaparcjalnego Co'. Główne bodźcepobudzające ośrodekoddechowy pochodzą wówczas z chemoreceptorów wrażliwych na Pao,, znajdujących się głównie w kłębkach szyjnych. W takiej sytuacji zbyt intensywna tlenoterapia i za wysokie Pao' osłabiają aktywnośćośrodkaoddechowegoi powodują hipowenty. lację oraz nasilenie hiperkapnicznej niewydolności oddechowej,która prowadzi do śpiączki'

2. Ostraniewydo|ność o00ecnowa Itl

łac' insufficienticl respiratoria acuta arrg. acute respirątory failure Rys historyczny 1957 wprowadzenie terminu ARDS(adultrerpirato ry distress syndrone), jakozespó|ostrejniewydo|ności rozumianego Wówcfas oddechowej u doroslych

DEFINICJE Niewydolnośó oddechową określasię jako ostrą, gdy rozwija się nagle i potencjalniejest odvrracalna.

t

C h o r o buyk i a d u oddechowego Tabela||.o.1.1. PrzyczynyhipowentylacjipęcherfykóW plucnych zwięk5zeni€obciążenia ukladuodde.how€ g o(pra.yoddychania) zwiększenie opolutarciagazuplzept},wającego w droga(h oddechowych górnych niedrożność dlóg oddechowych (skulc2 obturacja do|ny(h drógoddechowych rnięśnig|adki(h oskże|i, ob|zęk b|onyś]ufowej, prf€ f wydzie|inę zatkanie oskrze|i |Ubguf) obturacyjny bezdech senny podatnośCi płuC 2mniejszenie (wype|nienie pęcheŻyków p|ucnych p|ynem) obrzękp|UC pluc zapalenie choroby p|uc łódmiążsfowe niedodma pluc dynamiczne lozdęcie pluca(wynaczyniona siluczenie krew) podatności zmniejszenie śCiany kIatkipiersiowe, ptn w jamie(jamach) oplucnej 00maoptucnowa znaczna oty10Śc (rozdęcie j€ | it' Wodobżusze) prfepony uniesienie piersiowej lnieksaa|cenia' Jrafyi gU7yś(idny k|.t|.I (Wzg|ędna koniecność zwiększ€ n iaWentylacji minutowej hipowenty|a(ja) W5tlfq5

hipowolemia sepsa p|ucna fatorowość podaż nadmierna ka|orii i Węg|owodanóW upoś|edzenie spńWnośd mięśni odd€ C howychi ukladunerwowego zmnie|szenie aktywności oślodka oddechowego przedawkowanie |eków|ubnarkotykóW pniamózqu uszkodfenie centralny bezdech senny ynność niedocf tarcfyCy prfeWodniCtWa upoś|edzenie n€ r Wowegoi nerwowo.mięśnioW€ 9 o u5zkodzenia nerwóWprzeponoWych uszkodzenie szyjnego i(lub)pie15iowego odcinka rdzenia krę9oWego osttaporfiriaprzery\rvana zespó|Gui||aina i Banógo mraltenra stwaldnienie boczne zanikow€ tężec jademkielbasianym zatrucie ekizwiotoające mięśnie osłabienie mięśni odde(howy.h (fWiększenie prfeciqźenie pracyoddychania) (niedoból faburzenia potasu, eIehfolitoWe magnefu, fodoranów) niedożyłVienie hipokja pżeplywU fmniejszenie krwiprzezrnięśnie choroby mięśni

(ocale Zespół ostrej nierł1zdolności oddechowej respiratory distress syndrome - ARDS) to ostra niewydolność oddechowa spełniająca następujące kryteria: 1) wskaźnik oksygenacji <200 mm Hg (wskaźnik oksy. genacji to iloraz Pao, i zawartości tlenu vl mieszani. nie oddechowej przedstawionej w postaci ułamka dziesiętnego [Fio'J; u osoby zdrowej oddychającej powietrzem atmosferycznym: PaO, : 97 mm Hg; FiO, = 6,21' PaOr/FiO, = 470 mm Hg) 2) rozlegte obustronne zmiany miąższowe w RTG płuc (pojawiające się równocześnie z objawami klinicznymi lub nieznacznie później)

3) bez objawów podwyższonegociśnieniaw lewym przedsionku serca (na podstawie oceny klinicznej i echokardiograficznej lub pomiaru ciśnieniazaklinowania w naczyniach włosowatychpłuc [PcwP <18mm Hg]) płru,a(acute lung injury ostre uszkodzenie ALI) to ostla niewydolnośćoddechowa ze wskaźnikiem oksygenacji w przedziale 200_300 mm Hg, spełniająca2. i 3. krvterium ARDS.

ĘerloEMIotoGIA Wśród chorych mechanicznie wenty]owanych tl' 16 I8?o występuje ARDS, a l4_5?o ALI (dane z Danii i Francji). Kryteria ARDS spełnia.10% pacjentów oddziałów in. tensywnej terapii. W Europie roczną zapadalnośćna ARDS szacuje się na 3_13, a na ALI _ na 18 na 100 000'

E ETrotoGrA I PAToGENEzA Etiologię i mechanizm ostrej niewydolnościoddechowej uwzględnia klasyfikacja Wooda: 1) typ I: ostra hipoksemiczna - spowodowana zmianami w miąższu ptuc, skutkującymi niedostosowaniem wentylacji do przepływu płucnego,przeciekiem krwi nieutlenowaneji uposledzeniemdyfuzji tlenu 2) typ II: wentylacyjna - spowodowana hipowentylacją 3) typ III; okołooperacyjna spowodowana zmniejszeniem czynnościowejpojemnościzalegającej i niedodmą wskutek pozycji leżącej,zmniejszenia ruchomościprzepony, osłabienia innych mięśnioddechowych i zalegania wydzieliny w drogach oddechowych 4) typ IV: hipoperfuzyjna - spowodowana zmniejszeniem przepływu krwi przez płuca' Przyczyty ostrej hipoksemii i ostrej hipowentylacji - tab. ILO.2-1. Przyczyny ARDS i ALI, tożsamez ich czynnikami ryzyka: 1) płucne a) aspiracja treściżołądkowej b) zapalenie płuc cr uraz klarki piersioweji stluczenie pluca d) inhalacja dymu lub toksyn e) napromienian ie klatki piersiowej f) uszkodzenie wskutek wentylacji mechanicznej g) prrytopienie 2) pozapłucne a) sepsa b) wstrząs c) ostre zapalenie trzustki d) uraz wielonarządowy e) liczne złamania, zator Łłnszczowy f) rozległeoparzenia g) uraz głowyi nadciśnienieśródczaszkowe h) masywne przetoczenia preparatów krwi i) powikłania ciąży: rzucawka' zator wodami płodowyml j) zespół rozpadu guza k) stan po zastosowaniu krążenia pozaustrojowego I) reakcje polekowe i zatrucia lekami

661

r

NiewydoIność oddechowa Tabela ll.O.2-1.Przyczyny ostrej hipoksemii i ostrej hipowentylacji przyoynyostrejhlpolGemii zmianylofŚianew Plucach plu( ])obrzęk podWyższeniem a)spoWodowany Ciśnienia hydrostatyCznego plucnych w naczyniach - nieWydoIność |eWokomoroWa serca - przewodnienie plzepUsfczaInoś.i b)spowodoWany zWięks2eniem barieIy pęcherzykowo.wlośnicf koWej ALI - ARDS przytopieniea (poprzesz(zepieniu po reperf|']zji p|ucaa p|uca]UbusUnięciu fatoru tętniczegotlombendalteIektomii) c)o niejasnym |!b'oźonym rnechanifmie (poodbarcfeniU rozplężenioWy odmy) . poobturacyjnya (pousunięciu prfy{zyny niedodmy) neurogennya po udarzemózgua po Ie€ z eniu toko|ity(znym p|ucnych 2) kMawienie do pęcherzykóW (m.in' a)fapa|enia naczyń i choroby tkanki |ącfnej fespól Goodpasture'a) (zW|a5zcza b)skazakrWotoCzna ze5pótrozsianego WykIzepiania WeWnątrznaCzyn|0wego] zmianyogniskowe w plucach p|uc 1)ciężki€zapajenie (m'in'Wnastępstwie pluezcia|o 2) niedodma fatkania drógoddechowych ob(e,guf |ubWydfie|inę) 3) urazypluca chorobyoptucnej (zw|aszcza prężna 1)odmaoplucnowa |ubduża) 2) masywny Wysięk op|ucnowy pEepłyWU zmnieFzenie krwiprz€ z płu(a plucna ])zatorowość 2)w5t2ąs przy(fyny oltr€j hipowenty|aciio gólnychdlóg oddechowych 1)niedrożność a) cialoobce b)obrzęk krtani(np'nacfynioruchowy) c)f przy(zynn€ u rog€ n nycn 2)obturacja do|ny(h dlóg oddechowych a) stanastmatyczny b)zaostrzenie P0ChP b)rnasyWne zatkanie WydzieIiną d12eWa oskrzeIowego c)Wstrząs anafiIaktyczny 3) U5zkodzenie IUbfahamowanie czynności ośrodka oddechowego a)udatmózgu b)obrażenia ośtodkowego ukladu nerwowego (opioidy c)przedawkowanie, ratrucie lekami i benrodiazepiny) d)narkotyki (ulaz) p|feponowych 4) uszkodzenie ne|WóW 5)uszkodzenie sfyjnego l!b pie6iowego odcinka rdzenia klęgowego a)urar b)tężec 6)ostrapolineuropatia a)zespó| Gui||aina i Barrć9o b)ostrapońłiaplzerywana 7)ostremiopatie i przelom miastenicrny (p'Wyźej) 8)choroby op|ucnej 9) Lrrazy kiatkipiersiowej a ByWaUfnawanefa plzycfynęARDS' b Prowadządo hipelkapnii,najoęściejfhipokemiq.

662

PatogenezaALI i ARDS Niezależnie od etiologii, podstawoweznaczenie mauszko. dzenie bariery pęcherzykowo-włośniczkoralej, wiodące do rozlanego uszkodzenia pęcherzyków płucnych (d,iffuse alueolar damage _DAD). Podłożemjest niekontrolowany proces zapalny z drastycznym zaburzeniem równowagi między cytokinami pro- i przeciwzapalnymi oraz naciekiem granulocytów obojętnochłonnych,które uwalniają uszkadzające tkankę enzymy i mediatory' Uszkodzenie śródbłonkanaczyniowego wiedzie do przesiąkania bogatobiałkowegopłynu i krwinek z naczyń do pęcherzyków ptucnych' gdzie tworzą się tzw. błony hialinowe. Docho. dzi do zniszczenia surfaktantu w pęcherzykachprzez enzymy pochodzące z neutrofilów i toksyny bakteryjne. Uszkodzeniu ulegają też pneumocyty typu II, w związku z czym maleje produkcja surfaktantu. Jego niedobór prowadzi do zapadania się pęcherzyków płucnych i dalszego zwiększenia przepuszczalności bariery pęcherzykowo-włośniczkowej, czego konsekwencją jest powstanie ob. szarów obrzęku i niedodmy pęcherzykowej (faza wysiękowa ARDS)' Jednocześniepłyn, złuszczone pneumocyty i komórki nabłonkovre zatykają drobne oskrzela, a nacieki zapalne obejmują również sąsiadujące tkanki i niszczą naczynia przegród pęchecykowych. opisane zmiany nie obejmują całych płuc, lecz są rozsiane, stąd płuca stają się mozaiką obszarów o różnym stopniu upowietrznienia i perfuzji. W 2. lub 3. tygodniu fibroblasty i miofibroblasty ścianpęcherzyków płucnych mnożą się i migrują do światłapęcherzyków, gdzie wraz z leukocytami tworzą tkankę ziarninową (faza proliferaryjna). Może następować regeneracja komórek nabłonka oddechowego i ich różnicowanie w kierunku pneumocytów oraz odnowa śródbłonkanaczyniowego.Jednocześniefibroblasty w przegrodach międzypęcherzykowychi świetle pęcherzyków płucnych mogą wyŁwarzać kolagen (faza włóknienia)' Konsekwencją zmian w pęcherzykach płucnych i przegrodach międzypęcherzykowych są: 1) zaburzenia wymiany gazowej * zmniejszenie stosunku wentylacji do przepływupłucnegoi wewnątrzpłucny przeciek krwi nieutlenowanej, wiodące do hipoksemii (rozdz. I.O.1);zl:acznie rzadziej hiperkapnia 2) zmniejszenie podatności płuc' czego skutkiem jest upośledzeniesprawnościwentylacyjnej typu restrykryjnego i zwiększenie pracy oddychania 3) nadciśnieniepłucne w następstwie zmniejszenia łącznej powierzchni przekroju łożyska naczyń płucnych (p. Łakżerczd'z. I'N), spowodowanego: a) odruchowym obkurczeniem naczyń tętniczych w od. powiedzi na pogorszeniewentylacji i hipoksemię b) upośledzeniemdrożnościmikrokrążenia przez obrzęk śródbłonka,nacieki zapalne tkanki śródmiąższowej płuca, mikrozakrzepy w naczyniach włosowatychpłuc i ucisk przez płyn od zewnątrz c) zwężeniem drobnych, zawłośniczkowychnaczyń żylnych wskutek ich obkurczenia i ucisku od zewnąl1:z.

r 1J1,1ir.,r.r:u i u { r . , . - n , . , r i f, lq 0 Patogenezainnych postaCiostrej niewydoInośCi oddechowej Zależy od etiologii _ p. rozdziały poświęconeposzczególnymjednostkom chorobowym, które mogą prowadzić do niewydolnościoddechowej'

Ęornłz

KLlNlczNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe 1. Objawy podmiotowe Przede wszystkim duszność;w zależnościod przyczyny mogą tei:' występować kaszel, gorączka, ból w klatce piersiowej, krwioplucie i inne objawy (p. rozdz. II.B.1) 2. Objawy przedniotowe Objawy niedotlenienia (sinica, tachykardia, tachypnoi) i, w zależnościod etiologii, objawy niedrożnościgórnych dróg oddechowych, obturacji oskrzeli, obrzęku płuc, nacieku zapalnego, niedodmy, odmy opłucnowej, płynu w jamie opłucnej (p. rozdz. II.B.2).

Ryc, ll.O.2-1.RTGklatkipiersioweju choregoz ARDs.Symetryczne faCienienia typu mlecznegosfkłaobu płuc'Zmiany5q najinten' syWniejsfena obwod/ie,gd.,ielWorlą fa9ęsfczeniamiażsfowe'

Nieplawidlowości W badaniachpomocniczych 1. Pulsoksymetria Zmniejszenie wysycenia hemoglobiny tlenem i często przyspieszenie tętna. 2. Badania laboratoryjne 1) gazometria krwi hipoksemia, obniżenie wskaźni. ka oksygenacji (Pao'lFio') i zwiększenie AaDo,; w częściprzypadków hiperkapnia i kwasica (rozdz. n.B.3 i II.O.1) 2) morfologia krwi obwodowej i badania biochemiczne nieprawidłowościzależne od etiologii 3) badania mikrobiologiczne . z uwagi na dużą rolę zakażeń wśródplzyczyn ostrej niewydolnościoddechowej istotne jest wykrycie czynnika etiologicznego (badanie materiału z układu oddechowego pobranego podczas bronchofiberoskopii, posiervy krwi) 3. Badania obrazowe 1) RTG klatki piersiowej - zmiany zalezre od etiolocii (w ALI i ARDS nieswoisty obraz obrzęku płuc: rozlane zacienienia i zagęszczeniapęcherzykowe z negatywnym bronchogramem, postępujące zwykle od obwodu płuc ku wnękom _ p. definicja i ryc. II.o.2.1; nacieki zapalne w płucach,niedodma, odma opłucnowa, płyn w jamie opłucnej). 2) TK klatki piersiowej możepomóc w ustaleniu przyczyny ostrej niewydolnościoddechowej,choć w ARDS nie ma swoistych zrrrilar.. Za typową cechę ARDS w TKWR uważa się objaw kostki brukowej (ryc. 1l.o.2-2; p. Łakżerozdz. II.B.4) wyprzedzający zmiany w RTG. 3) Inne badania: szczegó1niepomocne są badania uwidaczniające ogniska zakażenia, również poza układem oddechowym (USG, TK). 5. EKG Mogą występować objawy niedokrwienia mięśnia sercowego (p. rozdz. I.B.5) i nadciśnienia płucnego (p. rozdz. I.N).

Ryc. ll.O.2-2.TKWR klatkipiersioweju choregona ARDS.Zacienienietypu mIecznegoszkłapo|ożone obwodowo'LokaInietowa rzyszyim pogrubienieliniiprzegrodowych. co raremtworzyobraz kostkibrukowei(strzałki)'

PRZEBIEG

NATURATNY

Nieleczona ostra niewydolnośćoddechowa nieuchronnie prowadzi do zgonu.

663

IlI rl-

Niewvdo|ność oddechowa ROZPOZNANIE Kryteriarozpoznania P rozdz' II.o.1 (definicja i klasyfikacja niewydolności oddechowej)oraz definicje ARDS i ALI (p. wyżej). Postępowaniediagnostyczne1. lYykluczenie innych niż niewJrdolność odde. chowa przyczyn duszności (p. rozdz. II.B.1) Uczucie duszności jest związane z hiperwentylacją, którą mogą powodowaó ból, pobudzenie emocjonalne i kwasica metaboliczna wyrównyrvana oddechowo.Bardzo istotną przyczynąjest zmniejszenie dowozu tlenu do tkanek niezwiązane z obniżeniem Pao2, w następstwie: 1) niedokrwistości 2) hipoperfuzji _ zmniejszenia obwodowego przepływu krwi w przebiegu wstrząsu (hipotonia), skurczowej niewydolnościserca lub choroby naczyń obwodowych 2. Określenie przyczJrny ostrej nievydolności oddechowej 1) ocena uktadu krążenia - ustalenie, czy występuje kardiogenny obrzęk płuc (rozdz. I.Ł.2) lub zatorowość płucna(rozdz.I.R.2) 2) ocena układu oddechowego_ poszukiwanie objawów ciężkiej obturacji dróg oddechowych, niedodmy, zapalenia pfuc, odmy opłucnowej, płynu w jamach opłucnej 3) rozpoznanie i ustalenie przyczyny sepsy (rozdz. XI.C). 3. Różnicowanie ARDS z rzadkimi, niekardio. genn5rmi przyczynami ostrej niewydolności odde(bychowej o podobnyru obrazie radiologicznym wają uznawane za rzadkie przyczyny ARDS) 1) ostre eozynofilowe zapalenie płuc (rozdz.II.E.5.2) 2) ostre śródmiąższowezapalenie płuc (rozdz.II.E.1'2)' 3) kryptogenne organizujące się zapalenie płuc (rozdz. ILE.1.2) 4) ostre alergiczne zapalenie pęcherzyków płucnych (rozdz.II.E.3) 5) gruźlica prosówkowa (rozdz' II'F) 6) szybkie szerzenie się nowotworu (białaczki, chłoniaki, rzadko guz lity przerzutujący drogami chłonnymi _ rak żołądkaśluzowo-komórkowy,rak pęcherzykowy płuc; rozdz. II.G) 7) ostre zapalenie płucjako niepożądanareakcja poleko. wa (rozdz. II.Ł)

LECZENIE Leczenienielarmakologiczne 1) Tlenoterapia w celu zwalczania hipoksemii (rozdz. ll.o'4), doraŹnie z dli:,ą zawarI'ościątlenu w mieszaninie oddechowej(w razie poŁtzeby loiłd. 2) Mechaniczne wspomaganie oddychania metodami nieinwazyjnymi albo inwazyjnymi z użyciem różnych technik rarentylacjimechanicznej płuc _ jeśli tlenote. rapia nie koryguje hipoksemii lub przedłuża się koniecznośćstosowania dużej zawartościtlenu w mie. szaninie oddechowej bądź utrzymuje się znaczna hipowentylacja i hiperkapnia. W ARDS mechaniczne

664

wspomaganie oddychania powinno być stosowane wcześnie(zanim wystąpi pełnoobjawowyobraz radiologiczny lub wyczerpanie mięśnioddechowych),zgod. nie ze strategią zapewniającą ochronę płuc (p. rozdz. II.O.5). Leczeniefarmakologiczne Za|eźry od przyczyny ostrej niewydolnościoddechowej. Leczenieinwazyjne 1) udrożnienie dróg oddechowych a) intubacja - wprowadzenie rurki do tchawicy przez jamę ustną (lub nosową),gardłoi krtań rryrazie nie. możnościutlzymania drożnościdróg oddechowych lub koniecznościinwazyjnej wentylacji mechanicznej płuc b) konikotomia _ przecięcie więzadłapierścienno.tarczowego i wprowadzenie cewnika do tchawicy w celu prowadzenia wentylacji; doraźna metoda postępowania, gdy nie można ]vykonać intubacji (np. z powodu masyvrnego obrzęku krtani) c) tracheotomia - wprowadzenie rurki bezpośrednio do tchawicy po rozpreparowaniu skóry i tkanki podskórnej oraz nacięciu tchawicy; postępowanie z wyboru w masywnym obrzęku krtani i plzedłużającejsię wentylacji mechanicznej 2) przyczynowe leczenie zabiegowe - zaleirnie od etiologii (np. odbarczenie odmy opłucnowej) 3) różne techniki pozaustrojowego wspomagania oddychania, jak pozaustrojowe wspomaganie czynności płuc kxtracorporeol lung ossist _ ECLA; ryc. II'o.2. 3 O) i pozaustrojowa oksygenacja przezbtonowa (er,tracorpores,lnenbrane oxygenation - ECMO; ryc. II.o.2-4 !). Stosuje sięje, jeśliza pomocą mechanicz. nej wentylacji płuc nie udaje się skorygować hipokse. mii lub hiperkapni pomimo podawania dużegostęźenia tlenu w mieszaninie oddechoweji wysokiego ciśnienia końcowowydechowego(positiue end-erpiratory pressure - PEEP). ECLA jest techniką inwazyjną' Krew spontanicznie _ bef udziału pompy do krążenia pozaustrojowego _ płynie z tętnicy udowej przez oksygenator do żyty udowej. Metoda ta pozwala na sprawne usuwanie COr, jednak w mniejszym stopniu poprawia utlenowanie krwi tętniczej. ECMo w krążeniu żylnożylnym lub żylno-tętniczym może całkowicie zastąpić wymianę gazową w płucach,Ieczjest metodą bardziej inwazyjną (wymaga zastosowania pompy do krążenia pozausrroJowegol. REHABILITACJA obejmuje fizjoterapię oddechową, a w fazie zdrowienia - także ćwiczenia kontrolowanego oddychania i postępowanie ogólnousprawniające (rozdz. II.P).

L n 0ol 0 VU K I a ooUo . e c n o w e o o Ęl

EMoNrroRowANrE Do monitorowania leczenia służą: 1) pulsoksymetria, gazometria krwi tętniczej i żylnej, kapnometria (rozdz. II.B.3) 2) badania obrazowe - BTG klatki piersiowej (w ARDS nawet co 24 h), niekiedy TK (TKWR) 3) badania mikrobiologiczne (w razie wskazań).

POWIKTANIA 1) następstwa hipoksemii (rozdz' II.o.1) 2) następstwa hiperkapnii (rozdz. II.o.1) 3) krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego - z owrzodzeń stresowych lub wskutek krwotocz. nego zapalenia błony śluzowejżotądka (rozdz. III.K) 4) żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (rozdz. I.R)

ROKOWANIE fa|eży od'przyczyny, ostra niewydolnośóoddechowajest stanem bezpośredniegozagrożeniażycia.W ARDS i ALI pomimo leczenia wynosi 35_40ła(wg starśmiertelność szych danych nawet 707o).Niekorzystne czynniki rokownicze to: brak poprawy oksygenacji w ciągu kilku pierwszych dni leczenia, niewydolnośćwielonarządowa, sepsa, starszy wiek. Większośćchorych, którzy przeżyli ARDS lub ALI, powraca do zdrowia, niemniej jednak często po. zostają nieprawidłowościw wynikach badań czynnościołvych płuc: zmniejszenie DL66 (907oprzypadków) oraz cechy obturacji (207o)lub cechy restrykcil (20Ve).

5_zrrpr!lrr!!!r Dotyczy głównie rozwoju ALI i ARDS u chorych już le. czonych w szpitalu, i polega na profilaktyce: 1) zakażeń (np. staranna pielęgnacja cewników) 2) zatorowościpłucnej (rozdz. I.R.3) 3) zachłystowego zapalenia płuc (zabezpieczenie dróg oddechorłychu chorych nieprzytomnych, wykonywanie zabiegów w znieczuleniu ogólnym na czczo) 4) uszkodzeń płuc podczas wentylacji mechanicznej (rozdz. II.O.5).

niewydo|nośĆ 3. Przewlekła oddechowa ł'ac'in suffi ci ent i a res pir at or i (I ch r oni ca ang, chronic respiratory failure

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Przyczyny: 1) choroby przebiegającez obturacją oskrzeli a) przewlekła obturacyjna choroba płuc (PoChP) b) mukowiscydoza c) astma (rzadko) 2) przewlekte choroby śródmiąższowepłuc a) samoistne włóknienie płuc b) pylice płuc c) pozapalne zwłóknienie i marskośćpłuc _ po przebyciu gTuźlicy _ po innych (niegruźliczych)zapaleniach płuc 3) nowotwory układu oddechowegopierwotne i przerzutowe kyfosko. 4) zniekształcenia klatki piersiowej (najczęściej lioza) 5) skrajna otyłość 6) choroby układu nerwowego i mięśni a) choroba Parkinsona b) stwardnienie boczne zanikowe c) stwardnienierozsiane d) przewlekłepolineuropatie e) trwałe pourazowe uszkodzenia nerwów przeponowych f) trwałe pourazowe uszkodzenia szyjnego lub piersiowego odcinka rdzenia kręgowego g) przewlekłe miopatie (dystro|re mięśniowe) 7) choroby układu sercowo.naczyniowego a) przerłlekłazatorowośćpłucna bl sinicze wady serca idużych naczyń c) przewlekła niewydolnośćserca Podstawowymi czynnikami ryzyka są: palenie tytoniu, naraźenie na dymy, pyły i szkodliwe gazy oraz rrawracające zakażenia dolnych dróg oddechowych.

OBRAZ KTINICZNY obiawypodmiotowei przedmiotowe 1. Objawy podmiotowe 1) dusznośćwysitkowa lub spoczynkowa i zmniejszona tolerancja wysiłku 2) sennośći bóI głowy,jeśliwystępuje hiperkapnia 3) inne objawy choroby podstawowej (np. kaszel z wykrztuszaniem plwociny w POChP) 2. Objawy przedmiotowe 1) konsekwencje hipoksemii: tachyptuoe,tachykardia, si nica, palce pałeczkowate,objawy niewydolnościpra. wej komory serca (tozdz,II.B.2,I.B.2 i I.Ł'7) 2) poszerzenie naczyń spowodowane hiperkapnią _ zaczerwienienie spojówek i skóry 3) objawy zwiększonego wysiłku dodatkowych mięśni oddechowych - przerost tych mięśni,wdechowe usta. wienie klatki piersiowej 4) objawy choroby podstawowej

E_o_trypn

w badaniachpomocniczych Nieprawidlowlrści

Niewydolnośćoddechową określa się jako przewlekłą, jeślirozwija się stopniowo i nie jest w pełni odwracalna.

1. PulsoksJ.metria Zmniejszenie wysycenia hemoglobiny tienem

p

Niewydolność oddechowa 2. Badania laboratoryjne 1) gazometria krwi tętniczej - hipoksemia, w części przypadków hiperkapnia i kwasica oddechowa (zazwyczaj całkowicielub częścioworvyrównana metabolicznie) 2) morfologia krwi obwodowej _ może występować zwiększenie liczby erytrocytów, hematokrytu i stężenia hemoglobiny (poliglobulia) wskutek przewlekłej hipoksemii 3) inne n ieprawid}owości zależneod pęyczyny 3, Badania obrazowe Nieprawidłowości za\eżLneod przyczyrty ' 4. EKG Mogą występować cechy niedotlenienia mięśnia sercowego (Iozdz. l.B.5), nadciśnieniapłucnego(rozdz' I.N) i nadkomorowe zaburzenia rytmu serca (wieloogniskowy częstoskurcz przedsionkowy, migotanie lub trzepotanie przedsionków).

ĘRozrozunrulr Rozpoznanie ustala się na podstawie przewlekłegoprze. biegu choroby i kryteriów gazometrycznych (p. definicja niewydolnościoddechowej). Postępowanie diagnostyczne ma na celu wykrycie ptzyczyr'y niewydolnościoddechowej.Niezbędne są do. kładne badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz RTG klatki piersiowej, spirometria i gazometria krwi. W zależnościod wyników tych badań wykonuje się inne badania pomocnicze, np. TK klatki piersiowej lub bronchoskopię. Rozpoznanie różnicowe obejmuje inne przyczyny przewlekłejduszności_ rozdz. II.B'1.4'

Ęlrcztrulr często występują trudnościz odróżnieniem zaostrzenia choroby odjej postępu aż do krańcowego stadium. W drugiej sytuacji leczenie inwazyjne i mechaniczna wentylacja płuc nie przynoszą spodziewanego efektu, narażając chorego na cierpienie. Dlatego decyzję o podjęciu leczenia inwazyjnego albo odstąpieniu od niego powinno fawsze podejmować konsylium lekarzy dobrze znających przebieg choroby i skutecznośćleczenia prowadzonego w okresie poprzedzającym nasilenie niewydolnościodde. chowej. 1. Leczenie niefarmakologiczne 1) tlenoterapia w szpitalu i w domu, zgodnie ze wskazaniami (rozdz.ILO.4) 2) przewlekławentylacja mechaniczna (w domu) - w wybranych przypadkach (głównie choroby nerwowo-mięsniowei PochPl. znacznieczęściej nieinwazyjne mechaniczne wspomaganie oddychania niż inwazyjna wentylacja mechaniczna płuc (rozdz. II.o.5) 3) odżywianie - właściwadieta zapobiegająca niedożywieniu, ze zmniejszoną zawaltością węglowodanów, aby zmniejszyć wytwarzanie Co'. 2. Leczenie farrnakologiczne Zależy od choroby podstawowej. 666

3. Leczenie inwazyjne Zalezy od' choroby podstawowej. Może być wskazane przeszczepienie płuc (rozdz. II.o.6)'

Ę nrlłe ItITAcJA Fizjoterapia oddechowa (pofycje ułożeniowe,drenaż ułożeniowy i zabiegi zwiększające jego efektywność),ćwi. czenia kontrolowanegooddychania,postępowanieogólnousprawniające (rehabilitacja ruchowa, trening fizyczny) i edukacja chorego oraz jego bliskich _ mają zasadnicze znaczen|e w leczeniu przewlekłej niewydolności oddechowej (rozdz. II.P).

Ę rowtKtAN IA 1) nadciśnieniepłucne (rozdz. I.N) 2) niewydolnośćprawokomorowa (rozdz. I.Ł.1 i I.N) 3) poliglobulia i zespół nadmiernej lepkościkrwi - leczenie stosuje się w przypadku objawów niedokrwienia ośrodkowego układu nerwowego, zakrzepicy lub znacznej poliglobulii (hematokryt >55ła);poIega na upustach krwi (jednorazowoupust 300 ml zjednoczesnym podaniem 300 ml drobnocząsteczkowego dekstranu), powtarzanych w razie potrzeby; zapobieganie polega na zwalczaniu hipoksemir 4) powikłania zakt:zepowo-zaŁolowg (żylna choroba zakrzepowo-zatorowa) - zapobieganie w c fasie zaostrzeń niewydolnościoddechowej i unieruchomienia (rozdz.

r.R.ts)

5) niedożywienie i wyniszczenie ZAPOBIEGANIE 1) zaprzestanie palenia tytoniu 2) unikanie narażenia na dymy, pyły i szkodliwe gazy 3) profilaktyka i skuteczne leczenie zakażeń dróg odd'e. chowych

4. Leczenie tlenem Ęwsrłzłt'llł Leczenie tlenem jest podstawowym postępowaniem objawowym w niewydolnościoddechowej'zarówno ostrej,jak i przewlekłej{.rozdz'II'().2 i -3). Bezwzględnym wskazaniem do suplementacji tlenu w stanach ostrychjest obniżenie ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi tętniczej (PaOr) w spoczynku <60 mm Hg (8 kPa), co odpowiada zmniejszeniu wysyceniu tlenem hemoglobiny krwi tętniczej (Sao') <907o. Celem tlenoterapii jest zwiększenie stęźenia tlenu w pęcherzykach płucnych i _ w konsekwencji - zwiększenie wysycenia hemoglobiny tlenem i dowozu tlenu do tkanek, aby zapobiec przemianom beztlenowym, wiodącym do kwasicy mleczanowej, i innym następstłvomhipoksemii (rozdz. II.o.1)'

ukladuoddechowego Choroby TECHNIKI Źlódłat|enu 1. Szpitalne Wykorzystuje się tlen ciekły lub gazowy, sprężony w butlach o różnej pojemności_ są to źródłaczystego (100%) tlenu. Do łóżka chorego tlen doprowadza się najczęściej instalacją tlenową, a gniazda tlenowe są zaopatrzone w przepływomierze umożliwiające regulację przepływu tlenu, pozwalającą uzyskać jego odpowiednią zawartość w mieszaninie gazów oddechowych' 2. Pozaszpitalne 1) Koncentratory Coraz powszechniej używane, wymagające jedynie okresowych przeglądów serwisowych (bardzo ważna jest kontrola stężenia tlenu wytwarzanego przez koncentrator oraz regularne czyszczenie filtrów). Urząilzenia te, zasi1ane głównie prądem z sieci elektrycznej, wykorzystują metodę sita molekularnego, dzięki któremu jest możliwe zagęszczenie tlenu pobieranego z otaczającego powietrza (uzyskanie stęircnia 85-9 5ło) i dostarczanie go w sposób ciągły choremu (ryc. II.o.4-1t9). Chorzy używającykoncentratorów stacjonarnych w ilomu, w celu ułatwienia korzystania z tlenu podczas codziennych czynności,mogą używać przewodów o długoścido 12 m, co pozwala im poru. szać się i zapobiega niedotlenieniu występującemu podczas nawet nierrielkich wysiłków. Nie powinno się używac dłuższychprzewodów, ponieważ mogą powodować zmniejszenie stężenia wdychanego tlenu. Do. stępne są również koncenhatory o niewielkich wymiarach, zasilane baterią, oraz koncentratory umoż. liwiające sprężanie tlenu i napełnienie nim mabch przenośnychbutli (ryc. II,o,4-2ł9). 2r Tlen gazowy sprężonyw but|ach Domowe leczenie tlenem można plowadzić' stosując czysty tlen sprężony w dużych butlach lub butlach o mniejszej pojemności(ryc. II.o.4-3{9). Przy stałej tlenoterapii (do 4 l/min) konieczna jest wymiana dużej butli co 2_3 dni, a małe (2 kg) rvyslarczająjedynie na -2 h. System taki jest kosztowny i niewygodny; nie jest popularny w Polsce. 3) Tlen ciekły Może być przechow;rwany w domu rv specjalnych przenośnych zbiornikach o pojemności 35'50 l. Umożliwiają one napełnianie maĘch, osobisĘch, lekkich pojemników, pozwalających na swobodne poruBzanie się. Chorzy nie rnogą używać tlenu przy otwartym ogniu; szczegó|lą uwagę należy zwracać na chofych, którzy byli palaczami tytoniu. Niekiedy ze względów estetycznych chorzy decydują się na w}tworzenie mikrotracheotomii, przez którą podawanyjest tlen. Maski i cewniki tlenowe 1) cewnik dwuświattowyumieszczony w nozdrzach przednich (tzw.wąsy tlenowe _ ryc. II.o.4-4) _ najpowszechniejsza metoda; przepb'w tlenu 1 l/min zapewnia stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej 24Eo'a z:wĘkszę-

RyC. ||.o.4-4. Wqsy t|enowe

Ryc.ll.O.4-5.Maskaprosta nie przepływu o każdy następny 1 l/min (rr przedziale 2_8 l/min) zwiększa to stężenieo ko|ejne4?o 2) jednoświatłowy cewnik donosovry wprowadzany clo jednego otworu nosowego _ rzadko uż5'wany (głównie podczas bronchoskopii) 3) maski proste (ryc. II.o.4-5) _ zapewniają stężenie tlenu w mieszaninie oildechowej 40-607o przy ptzep\wie 5-8 l/min (5-6 Unin - 40Vo, 6-7 l/min 50Vo,7-8 Utnjll - 60?o) 4) maski edynburskie _ lekkie i wygodne, lecz mało pre. cyzyjle (zależnośćmiędzy przepływem tlenu a jego zawartością w mieszaninie oddechowej: 0,5 l/min - 22*25?o; 1,0 l/min _ 24_28?o12,0 \|rr'ir._ 27-37ło; 8,0 llmir: - 29-47?o) 5) maski z zastawkami Venturiego (ryc. 1I.0.4-6)- podawanie czystego (1007o)tlenu z odpowiednią szybkościąprzepływu (wg instrukcji producentów) umożliwia uzyskanie dokładnie określonegostęźenia tego

661

(B) RyC.||.o.4.6. Maskaz zastawkqVenturie9o- wymienną(A) i regu|owaną

7) maski bezzwrotne (ryc. lI.O.4-7) - z workiem rezerwuarowym i zastawką uniemożliwiającą mieszanie się powietrza 2 czystym tlenem; umożli\ idą uzy6kiwanie dużych stężeń tlenu fiak maski częściowo zwrotne). Nawi|żaniei ogrzewaniegazów oddechowych

Rya,ll.O.4-7. Maskabezzwrotna gazJt (24?o,28?o,35%,40?o, 50?oi 60?o)n' mieszaninie oddechowej 6) maski częściowozwrotne (z workiem rezerwućlTow;.In bez zas|,awki uniemożliwiającejmieszanie się powiettza z czys|'ym tlenem) _ umożliwiąją uzyskiwanie dużych stężeń tlenu (7 l/min - 70ła' 8 |lmin - 8ovo, 9-15 l/min - 90-957a) 668

oczyszczanie śluzowo-rzęskowe jest optymalne, gdy temperatura powietrza w drogach oddechowych wynosi 37"C, a wilgotnośówzględna - 1007o. Długotrwałe oddychanie suchą i zimną mieszaniną oddechowąmożepowodować: 1) wysychanie błon śluzowych 2) upośledzenie transportu śluzowo-rzęskowego 3) zaleganie wydzieliny i zwiększenie jej gęstości 4) powstanie ognisk niedodmy 5) skurcz oskrzeli 6) owrzodzenia błony śluzowej 7) zakaź:'enia. Nawilżańe i ogrzewanie mieszaniny oddechowej ma azczegó|ne znaczenie podczas korzystania ze szpitalnych źródełtlenu, w prz;padku ktorych rozprężąjące się gazy uleg{ą znacznemu ochłodzeniu. Temperatura i wilgotnośćmieszaniny oddechowej są tym niższe, im większe jest stężenie tlenu. Wtedy najbardziej wyĘne, choć rzad. ko stosowane poza oddziatauri intensywnej terapii, są ak. tywne układy nawilżania. Wewnąfuz lawi|żacza ogrzewana jest jałowa woda destylowana, która parując, powodqje wysycenie parą wodną powietrza w nawilżaczu. Gazy wdechowe przechodzące przez lawi|źnu ulegają ogrzaniu i nawilżeniu. Brak należytej higieny podczas nawilżania możebyć ptzyczyną zakażeń układu oddechowego. 0ksygenacia hiperbaryczna oksygenacja hiperbaryczna (ang. h7perbańc oxygenation - }JBo) polega na stosowaniu u chorych oddychają-

' : r 0 0 ) y ! k i a 0 Lor c l i e .r o , . r / - c [ j o d cych samodzielnie lub wentylowanych mechanicznie czystego (1007.)tlenu w komorze nadciśnieniowej(hiperbarycznej), w której ciśnieniewynosi 2_3 atm. W takich warunkach zwiększa się rozpuszczalnośćtlenu w osoczu i jego dowóz do tkanek zależy w mniejszym stopniu od wiązania z hemoglobiną. Podstawowe wskazania: 1) poważna choroba dekompresyjna lub zator powietrzny tętnic (IłBo zmniejsza średnicępęcherzyków gazu we krwi) 2) zatrucie tlenkiem węgla (z Hbco >4070,utratą przy. tomności,a u kobiet ciężarnych: z HbCo>20olr lub cechami zagrożenia płodu) Duż'e znaczenie ma wczesne (do kilku godzin) rozpo. częcieleczenia' Kotzyści moi'na Łeż! uzyskać u chorych z ostrymi urazami' ptzebiegającymi ze zmiażdżeniemtkanek, uszkodzeniami tkanek po radioterapii, poważnymi i postępującymi zakażeniami tkanek miękkich, niegojącymi się owrzodzeniami lub przeszczepami skórnymi. SkutecznośćHBo w tych stanach nie jestjednak potwierdzona. Działania niepożądanei powikłania wynikają z pod. wyższonego ciśnienia zewnętrznego (uraz ciśnieniowy, najczęściejucha środkowego)i zwiększonego stężenia tlenu (toksyczność tlenu _ p. niżej). Przeciwwskazania: 1) bezwzględne _ nieleczona odma opłucnowa 2) względne - pęcheue rozedmowe' PoChP (stadium aęi!ki:e), zakai'enia górnych dróg oddechowych lub zatok przynosowych, niedawny uraz ucha lub zabieg na uchu środkowym,gorączka, klaustrofobia.

ZASADY

zaos]lrzenieprzew|9k|ejniewydoIności oddęqtq."l SzczegóIny problem stanowią chorzy na PoChĘ roz. strzenie oskrzeli i rzad'ziej mukowiscydozę, u których często występuje hiperkapnia (Paco2 >45 mm Hg [6'0 kPa]), utrzymująca się przewlekle lub rozwijająca wsku. tek zaostrzenia choroby. Regulacja oddychania zazwyczaj za|eźrywtedy od napędu hipoksemicznego (rozdz. II.o.1), dlatego podawanie tlenu w dużym stężeniu i niekontrolowane podwyższenie Pao, może wywołać hipowentylację, nasilenie hiperkapni, kwasicę, śpiączkę i bezdech, zagrazając bezpośredniożyciu chorego. Częstym błędemjest stosowanie dużych stężeńtlenu w mieszaninie oddechoweju chorych z dusznością,bez zebta. nia wywiadu w kierunku chorób płuc' Przed rozpoczęciem leczenia tlenem należy zatem wykonać gazometrię krwi tętniczej (ew.arterializowanej), aw czasie tlenotera. pii konieczne jest uważne monitorowanie (ryc' Ii.C.5.6), uwzględniające nie tylko pomiar Sao' (pulsoksymetria)' lecz także Paco2 i pH (gazometria krwi tętniczej). W przypadku izolowanej hipoksemii przepływ tlenu przez cewnik donosowy zazwyczaj wynosi 2 l/min (w razie znacznej hipoksemii - większy przepływ tlenu, a naj. lepiej tlenoterapia z użyciem maski Venturiego). W przy. padku stwierdzenia hiperkapni na]eżystosowaćmniejsze pruepływy tlenu (0,5-1 l/min) przez cewnik donosowylub używaćmaski venturiego. zapewniającejnajmniejszemożliwe stęźeniutlenu (24vt,Iub 25va)w mieszaninie wdecho. wej. Można tolerować niewielką hipoksemię (Pao' 50_60 mm Hg), ale nie powinno się dopuszczaćdo obni. ż'eniaPao, <40 mm Hg' W razie utrzymywania się tak niskiego Pao' lub nasilenia hiperkapni na(eżyrozvtairyć nieinwazyjną lub inwazyjną wentylację mechaniczną płuc (rozdz.II.o.5).

ostraniewydoIność oddechowa

Domowe|ecz€ n ie t|enem

Leczenie tlenem prowadzi się do czasu ustąpienia przy. czyn zaburzeń wymiany gazowej' Podstawowym celem jest uzyskanie Pao' >60 mm Hg, a jednocześnieutrzymanie PaCo, ś60mm Hg. Często konieczne jest podawanie tlenu w dużym stężeniu (>50oló,czyli F'o' >0'50). Ze względw na toksycznośćdużych stężeń tlenu stosuje się je zazwyczaj krótko (od kilku godzin do kilku dni), a niewystąpienie poprawy stanu klinicznego często jest wskazaniem do mechanicznej wentylacji płuc (rozdz. II.O.5). Konieczne iest stałe monitorowanie efektów tlenoterapii metodami nieinwazyjnymi (pulsoksymetria, niekiedy kapnometria) oraz inwazyjnymi (gazometria krwi) - rozdz. II.B.3. Trzeba pamiętać, że dowóz tlenu do tkanek tylko pośrednio zależy od Pao,, natomiast bezpośrednio_ od stężenia hemoglobiny i jej wysycenia tlenem (Sao,), przepływu krwi przez tkanki (pojemnościminutowej lrzutu] serca i średniegociśnieniatętniczego) oraz zdol. nościtkanek do absorpcji tlenu. Ma to szczególne zna. czenie w chorobach przebiegających ze wstrząsem lub niedokrwistością.Pomocniczym parametrem wskazqjącym na prawidtowe utlenowanie tkanek jest wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej (Svoj) >70vc.

Chorzy z zaawansowaną przewlekłą niewydolnościąod. dechowąmogą vlymagać ciągłegostosowania tlenu - do. mowego leczenia tlenem (DLT). DLT jest stosowane w przewlekłych chorobach płuc (najczęściej PoChĘ roz. strfenie oskrzeli, rzadziej samoistne włóknienie płuc i mukowiscydoza). Bywa też prowadzone w ograniczo. nym zakresie u chorych z niewydolnościąserca, a nawet w zaawansowanym okresie chorób nowotworowych. Niemniej jednak tylko u chorych na POChP z PaO, <55 mm Hg udowodniono, że DLT istotnie wydtuża życie, pod warunkiem stosowania tlenu przez ż15 h/d. Ponadto u chorych na POChP leczonych tlenem wykazano poprawę czynności ośrodkowegoukładu nerwowego, snu i wydolności wysiłkowej, zahamowanie rozwoju nad' ciśnienia płucnego (i prawokomorowej niewydolności .Wska. serca) oraz zmniejszenie częstościhospitalizacji' zania do DLT u chorych na POChP - rozdz. II.C.5. Po zakwalifikowaniu chorego do DLT n alezy (wraz zpacjentem) dokonać wyboru Źródła tlenu i sposobu podania tlenu. Zasady DLT: 1) należy dążyćdo uzyskania Pao' >60 mm Hg 2) chory powinien przyjmować tlen >15 h/d (najlepiej całądobę)

E

NiewydoIność oddechowa 3) przepływ tlenu powinien być ustalany indywidualnie, na podstawie wyników badania gazometrycznego, i wynosić '2 l/min (0'5-3 l/min) 4) w czasie snu i podczas wysiłku fizycznego należy zwiększyćprzeplyw tlenu o 1 l,min. Chorzy wymagający DLT i ich bliscy powinni być odpowiednio przeszkoleni.

ĘrowlKŁANIA Stosowanie tlenu w dużych stężeniach(>50va,czyli F io, >0,5) wiąże się z toksycznym działaniem tego gazu na tkanki, które zależy od stężeniatlenu i czasu ekspozycji. W warunkach normobarycznych narządem najbardziej wrażliwym na hiperoksję są płuca. Do uszkodzenia na. rządów dochodzi wskutek powstawania aktywnych form powstają anion nadtlenkotlenu: z tlenu cząsteczko\Mego wy (o' ) i nadtlenek wodoru (H,o,); związki te biorą udział w dalszych przemianach prowadzących do powstania rodników wodorotlenowych (oH.) i tlenu single. towego (1Or). Patomechanizm toksyczności tlenu wobec płuc nie jest dokładnie znany; wyróżnia się 4 zespołyobjawów: 1) zapalenie tchawicy i oskrzeli zmiany zapalne z nadmierną suchościąbłony śluzowej i upośledzeniem oczy sz czanLaś|uzowo-rz ęskowego podczas oddychania 100% 2) niedodma absorpcyjna tlenem dochodzi do wypłukiwania azotu, który zapobiegam.in. zapadaniu się pęcherzyków płucnych,a tlen zastępujacy azot ulega szybkiej absorpcji 3) ostle uszkodzenie płuc udowodnionejedynie na modelach zwierzęcych (martwica komórek śródbłonka i pneumocytów typu I, zmniejszenie produkcji surfaktantu, zapadanie się pęcherzyków płucnych),u ludzi praktycznie niemożlirłedo wyróżnienia wobec zmian patologicznych, które zmuszają do leczniczego stosowania tlenu w dużym stężeniu 4) dysplazja oskrzelowo.płucna _ występuje u noworodków z zespołemzaburzeń oddychania, u których stosowano duże stężenia tlenu podczas mechanicznej wentylacji płuc; następuje przebudowa ścianoskrzelików i pojawiają się zmiany torbielowate, które mogą byó przyczyną przewlekłejchoroby płuc; częstośćwy. stępowania tych zmian u dorosłychjest nieznana.

ptuc 5.Wentylacja mechaniczna Rys historyczny 46(F375 p.n.e. pierwsra wzmianka o jntubacji dotchawiaej (Hlpokrates) (Vesa|ius) p|ucdodatnim 1555 - pi€ r wsfyopisWenty|acji ciśnieniem Ujernnyrn ciśn en]em 1929 - pierwszy uźytkowy respirator do Wenty|acji (D nkeri wsp.) zaintUboWanych 1952 _ WentyIacja dodatnim ciśnieniem chorych podczaŚ palionye|itis z powoduniewydo|ności epidemii oddechowej w Kopenhadre

610

Wentylacja mechaniczna płuc oznacza zastąpienie lub wspomaganie oddechów chorego przez respirator. Większośćwspółczesnych lespiTatolów nie naśIaduje czynności mięśni oddechowych, które zwiększając gradient przezpłucny, czy|i wyŁwarzając ujemne ciśnienie w klatce piersiowej, wywołują napływ powietrza do płuc (wdech).Taką cechę miały pierwsze respiratory (kabinowe' pancerzowe' nazywane ,,żelaznymipłucami''), obecnie stosowane rzadko (zewnętrzny respilator oscylacyjny). Powszechnie uźywane respiratory wytwauają dodatnie ciśnienie,które wtłacza mieszaninę oddechową do płuc. Mechaniczną wentylację płuc dodatnim ciśnieniem można prowadzić, w zależnościod sposobu podłączenia chorego do respiratora: 1) metodami inwazyjnymi - wymagają wprowadzenia rurki do tchawicy (intubacji lub tracheotomii) 2) nieinwazyjnymi - za pomocą masek twarzowych, nosowych, ustnych lub nosowo-ustnych. Najważniejszeparametry regulowane podczas wenty. lacji mechanicznej: 1) zawartośćtlenu w mieszaninie wdechowej(fraction of inspired ołygen' Fio,) 2) częstotliwośćoddechów lespilatora frequency _ f) 3) objętość oddechowa(tidą,luolume- TV) albo szczytowe ciśnieniewdechowe(peak inspiratory pressure PIP) 4) ciśnieniekońcowowydechowe @nd-ełpiratorypressu. re - EEP) 5) czas wdechu (T1) lub szczytowy przepływ wdechowy (peah inspiratory flo., - PIF) 6) ciśnienie wspomagania oddechów własnych chorego (pressuresupport - PS) 7) próg wyzwalania wspomagania (trigger, sensitiuity' basal flow) - przepływ lub ciśnienie,które musi wytworzyć chory, rozpoczynając wdech, aby uruchomić jego wspomaganie przez respirator.

5.1. Nieinwazyjna wentylacja mechan.Gznadodatnim ciśnieniem Nieinwazyjną wentylacją mechaniczną dodatnim ciśleienielm (non-inucl,siue positiue-pressure uentilątion - NIPPV' non-inuclsiue uentilation - NIV) można stosować u chorych na oddziałach zachowawczych, ale pod starannym nadzorem. Konieczna jest dobra znajomośćzabiegów resuscytaryjnych przez personel medycz. ny, gdyżpomimo leczenia niewydolnośćoddechowamoże się bardzo szybko nasilić i wymagać rozpoczęcia wentylacji inwazyjnej.

$nooznrE

NrPPV

Praktycznie każdy rodzaj i tryb wentylacji inwazyjnej (prowadzonej przez rurkę dotchawiczą) ma swój nieinwazyjny odpowiednik, a warunkiem powodzeniajest ścisłe przyleganie maski do twarzy. Najczęściejwykorzy. stywanymi metodami NIPPV są:

Choroby ukiaclu odd.,horr.go ft Tabelall.O.5-1.Rodzajeinwazyjnejwentylaclimechanicrnejpluc objętościowozmienna (kontroIoWana objętością)

ciśnieniowozmi€ n na (kontro]owana ciśnieniem)

pa|ametr (2mienna k|uczowy reguIowany sterujqca)

objętość oddeChowa

sz(zytoweciśnienie Wdechowe

param€ t rmonitolowany k|uQowy

ytoweCiśnienie 52Cf Wdechowe

objętośi oddechowa, wentylacjaminutowa

zastosowanie

chorobyukladunerwowego, znie(zuIenie ogó|ne

chorobypluc

a Wenty|a(ja jestpreferowana (mniejsze ciśnieniowofmienna patofizjo|ogicznych na pod(awiepżeśanek zagrożenie u@zem ciśnieniowym); niemadanych f badań klini(znvch.

1) Wentylacja ze stale dodatnim ciśnieniem w dro(continuous positiue airway gach oddechowych pressure _ CPAP). Respirator utrzymuje dodatnie ciś. nienie końcowowydechowe,które: a) porllaga zwaIczaćhipoksemię (rozdz. II.o.5.3, działanie dodatniego ciśnienia końcowowydechowego lpositiue end-expiratorypressure - PEEPI) b) zmniejsza wysiłek oddechowy u chorych z obtura. cją oskrzeli povr'odującąwytworzenie dodatniego ciśnieniadystalnie od miejsca obturacji (czyli w pę. cherzykach płucnych) po zakończeniu wydechu (tzw. wewnętrzne PEEP [intrinsic PEEP _ iPEEP] lub auto-PEEP); rozpoczęcie wdechu wymaga ob. niźenia auto.PEEP do wartości ciśnienia ze.ivnętrznegoi wiąże się z dodatkową pracą mięśni oddechowych' a zastosowanie CPAĘ czyli zwięk. szenie ciśnieniazewnętrznego, zmniejsza tę pracę 2) Wentylacja dw.ufazowym ciśnieniem dodatnim (bi-leuelpositiue pressure uentiLation - BPPY, bi-level positiue airway ptessłre BIPAP). Respirator leaguje na zmianę faz cyklu oddechowegochorego i podczas wdechu utrzymuje dodatnie ciśnienieonspirą,torypositiue airway pressure _ IPAP), które jest wyzsze niż dodatnie ciśnienie wydechowe (ełpiratary positiue anrway pressure - EPAP). Daje to dodatkową możli. wośćwspomaganiawentylacji _ im większajest różnica miedzy tymi ciśnieniami (IPAP EPAP), tym większa objętośćoddechowa.

Ęwsrłzłt'ltł Utrfymująca się niewydolnośćoddechowapomimo odpowiedniego leczenia farmakologicznego, tlenoterapii i rehabilitacji oddechowej,zwłaszczaw : 1) zaostrzeniach przewlekłej choroby płuc (głównie POChP) 2) kardiogennym obrzęku płuc 3) początkowym okresie ARDS 4) niewydolności oddechowej wskutek zniekształcenia klatki piersiowej (kyfoskolioza) lub zaburzeń nerwowo-mięśniowych. 5) zaburzeniach oddychania podczas snu.

Ę r n z r c l W W s K A z A NI A 1) bezdech 2) brak rvspótpracy chorego 3) zaburzenia świadomości 4) niestabilnośćhemodynamiczna 5) zaleganie dużych ilościwydzieliny w drzewie oskrzelowym. wymagającejej częstego odsysania 6) ryzyko aspiracji - wymioty, krwavr'ienie z przewodu pokarmowego 7) deformacje ł"watzoczaszkiuniemożliwiające szczelne dopasowanie maski

5.2. Inwazyjna wentylacja mechaniczna dodatnim ciśnieniem Inwazyjna wentylacja mechaniczna dodatnim ciśnieniem w stanach nagłychpowinna być prowadzona na oddziałach intensywnej terapii. Wymaga intubacji dotchawiczej, a w razie koniecznościdługotrwałegokontynuowania - wykonania tracheostomii Wskazaniami są bezdech i niewydolnośćoddechowa, której nie moźna opanować innymi metodami, lecz jej pruyczyny są potencjalnie odwracaine.

ETóffi Parametr decydujący o zakończeniu wdechu określarodzaj wentylacji (tab. II.O.5-1). Tryby wentylacji wyrózr'ia. się na podstawie udziatu choregoi respiratoraw oddychaniu. 1) ciągła wentylacja wymuszana (continous mand'atory uentiltltion _ CMV) - całkowita za.Iezność od respiratora 2) wspomagana wentylacja kontrolowana ktssisted-controlled, _ AlC) _ chory może narzucić cuęstotliwość oddechów, lecz objętośćoddechowa lub szczytowe ciśnienie wdechowe zależąod respiratora 3) zsynchronizowana przerywana wentylacja wymuszana (synchronous intermittent mand,ad.oryuentilation - SIMV) _ w przerwach między własnymi oddechami chorego respirator prowadzi zaprogramowaną wentylację

671

r

Niewydo|ność oddechowa 4) ciśnieniowe wspomaganie oddechu spontanicznego (pressuresupport uentil@tion PSV) - chory oddycha sam, respirator utrzymuje dodatnie ciśnieniekońco. wowydechowe (np. 5 cm HrO) i dodatkowo wspomaga wyższym ciśnieniemwdech (np. 15 cm H'o) 5) wentylacja ze stale dodatnim ciśnieniem (continous positiue airway pressure - CPAP) - chory oddycha sam, a respirator utrzymuje dodatnie ciśnienieprzez cały cykl oddechowy (np. 5 cm H'o) 6) proporcjonalne wspomaganie ciśnieniowe(propottio. nal pressure support _ PPs; propońional assist uenti. lation _ PAY) - wspomaganie ciśnienioweprzebiega proporcjonalnie do pracy oddychania (większy wysiłek chorego zwiększa ciśnieniewdechowe).

5.3. Zasady leczenia niewydo!ności oddechowej za pomocq wentylacji mechanicznejpluc 1) Korygowanie hipoksemii przy utrzymywaniu możIi. wie małejzawartościtlenu w mieszaninie oddechowej (FiO, najlepiej <0,40) a) Dodatnie ciśnienie końcowo-wydechowe (posiźiue end-erpiratory pressrzre- PEEP) zapobiega zapadaniu się pęcherzyków płucnych pod koniec wydechu i upowietrznia niedodmowe obszary ptuc, a w konsekwencji _ zwiększa powierzchnię wymiany gazo. wej, zmniejsza przeciek krwi nieutlenowanej i poprawia (zwiększa) stosunek wentylacji do przepływu (Va/Q) b) Wydłużaniewdechu i zwiększenie, a nawet odwró. cenie stosunku wdechu do wydechu (I:E) daje wię. cej czasu na wymianę gazowąw pęcherzykach płuc. nych i podwyższa ciśnienieśredniepodczas cyklu oddechorłego,czego następstwem jest upowietrznie. nie niedodmowych obszarów płuc i poprawa (zwiększenie)Va/Q. 2) Korygowanie hiperkapnii poprzez zwiększenie wentylacji minutowej (f x TV) 3) Dostosowanie rodzaju i parametrów mechanicznej wentylacji do postaci klinicznych niewydolnościodde. chowej: a) ARDS (dominują hipoksemia i restrykcyjny typ upośledzeniasprawnościwentylacyjnej) . wczesne rozpoczęcie wentylacji mechanicznej - PEEP 10-20 cm HrO (>5 cm HrO) - zwiększenie, a nawet odwrócenie I:E - ochrona pluc: wenty|acja ciśnieniowozmienn a. szczytowe ciśnieniewdechowe <35 cm H'o, mała objętośćoddechowa (5_6 ml/kg)' duża częstotli. wośćoddechów (nawet 20-30/min), permisywna hiperkapnia (p. dalej) b) stan astmatyczny (dominują hiperkapnia i obtura. cyjny typ upośledzeniasprawnościwentylaryjnej) - ochrona pluc: wenty|acja ciśnieniowozmien n a. szczytowe ciśnieniewdechowe <40 cm H'o, kontrolowana hipowentylacja (permisywna hiperkap-

67f

nia - obniżenie PaCo' <10 mm Hg/h, dostosowanie wentylacji do pH, a nie PaCOr) - PEEP 5-8 cm HrO - przedłużeniefazy wydechowej:mata objętość odde. chowa (5_6 ml/kg), mała cfęstotliwośćoddechów (navlet 6-10/min), mały I:E (od 1:2 do 1:4, a nawet mniejszy). 4) Zapobieganie powikłaniom wentylacji mechanicznej a) uraz ciśnieniowypęcherzyków płucnych (barotraułLa) z fiastępczą odmą opłucnową i śródpiersiową, spowodowany nadmiernym ciśnieniem w drogach oddechowych, zw i.ązanyrr'z: - parametrami wentylacji _ za wysokimi wartościami PEEą PIĘ PIF i TV oraz zbyt krótkim wdechem - ,,kłóceniem się'' chorego z respiratorem _ zapobie. ganie poprzez stosowanie leków sedatywnych (ben. zodiazepiny, np. midazolam 5-10 mg w powtarzanych wstrzyknięciach j.u. lub 1_10mg/h w ciągłym wlewie l.u.),przeciwbólowych (opioidy,np. morfina 5_10 mg w powtarzanych Wstrzyknięciach i.u. lub fentanyl 25_100 ug/h w ciągłym wlewie l.u.), a w ostateczności_ leków zwiotczających - zwiększonym oporem dróg oddechowych wskutek obturacji _ zapobieganie:pielęgnacja rurki dotcha. wiczej, odsysanie wydzieliny, nawilżanie i ogrzewanie mieszaniny gazów oddechowych, wziewne podawanie leków rozszerzających osk'rze|a,fizjoŁerapia oddechowa - zmniejszoną podatnościąpłuc - konieczne ]eczenie choroby podstawowej (np. ARDS' obrzęku płuc, wysiękowego zapalenia opłucnej) b) hipotonia i upośledzenieperfuzji narządów spowo. dowane zmniejszeniem powrotu żylnegoi obciąże. nia wstępnego serca przez dodatnie ciśnienie w klatce piersiowej - zapobieganie: wypełnienie łożyska naczyniowego; wentylacja bez PEEP lub z małym PEEP i bez wydłużania wdechu (odwra. cania I:E) u chorych we wstrząsie c) zakażenia układu oddechowego(respiratorowe za. palenie płuc)- metodą zapobiegania o udowodnio. nej skuteczności jest uniesienie tułowia o 30", w celu uniknięcia aspiracji treściżotądkowej.

płuc 6, Przeszczepianie oraz sercai ptuc Rys historycrny pzesfcfepienie jednego plu(ajprzeży(ie 1953 - pjerwsze 18dni(Hardy) przeźyciu 1982 - pierwsze doniesi€ n ieo s.|etnim Chorego nanad(jśnienie plucnepo przeszcepieniu pluciserca(ReiE) plzesz(fepienie 20o.l pierwsze W Po|sce z (iężkirn sercai p|u(u cholego (zembaIa) p|ucnym nad(iśnieniem jednego plucau chorego 2003 - pieMszew Posceprzeszaepienie p|Uc(zembala) f wlóknieniem 2004 - pierwsfe W Po|'ceprfesz(fepienie |eweloplu(ametodq (zagórsli) minitorakoskopii

Choroby Lhiaclu ocldechor,",rego lffj Przeszczepianie jednego płuca, obu płuc albo rórvnocze. sne serca i płuc stało się obecnie jedynym sposobem leczenia wielu chorych w schyłkowymokresie niewydolno. ści oddechowej i niewydolności serca, spowodowanych nieodwracalnym uszkodzeniem płuc lub serca i płuc, u których wyczerpano możliwościleczenia zachowawczego i operacyjnego. Do 2004 r. w 130 ośrodkach na świeciewykonano 3049 jednoczasowych transplantacji serca i ptuc oraz 17 128 transplantacji płuc w 200 ośrodkach(rejestr International Society of Heart and Lung Transplant).

WSKAZANIA Wskazania ogó|ne Podstawowym wskazaniem jest zaawansowana i nieodwracalna niewydolnośćoddechowa.Kryteria kwalifikujące (wg ATS, 2005 r.): 1) przewidywany czas przeżycia 18_24 miesięcy 2) batdzo ograliczona jakośćżycia i aktywnośćżyciowa 3) brak poprawy po leczeniu zachowawczym 4) wiek <55 |ar. jeśli jest wskazane przeszczepienie serca i płuc, <60 lat _ obu płuc i <65 lat _ jednego płuca 5) koniecznośćstosowania tlenoterapii w spoczynku. Wskazaniasz(ze9óloWe 1. Przewlekła obturacyjna choroba płuc (PoChP - rczdz.ILC.6) 1) FEV' <257awn. (bez odwraca]nościpo inhalacji leku rozszerzającegooskrzela) 2) PaCo, >55 mm Hg lub narastające ciśnieniew tętnicy płucnej 3) przewlekłedomowe leczenie tlenem FEV' pozostaje głównym parametrem w kwalifikacji tych chorych do przeszczepu, ale coraz większe znacze' nie zyskuje wskaźnik BoDE (rozdz. II.C.5), który umoż. liwia właściwąkwalifikację do przeszczepienia chorych z FEY, >257cwr'. i istotnym ubytkiem masy ciała, silną dusznościąoraz zmniejszeniem tolerancji wysiłku. 2. Idiopatyczne włóknienie płuc (IPF - rozdz. II.E.1) Chorych na IPF należy \Mcześnie kwalifikować do prze. szczepiania płuc, ponieważ czas przezycia od chwili ustalenia lozpoznaniajest krótki (mediana .3 lat). Mały odsetek chorych z FYC <607o wn. i DLao <50?c wtt. ptzezywa2|aŁa' a 4lata przeżywa -357o chorych, u któ. rych obserwuje się zmniejszenie Sao, <89% w teście 6-minutowego marszu, i -70Vc chorych bez desaturacji w tym teście.Chorzy z IPF i hipoksemią spoczynkową są obciążeni szczególnie dużym ryzykiem zgonu, dlatego powinni być w pierwszej kolejnościkwalifikowani do przeszczepienia jednego lub obu płuc' 3. Nieswoiste śródmiąźszowe zapalenia płuc (NSIP - rozdz. ILE.1.2.) Tylko cholzy na NSIĘ u których DL"o <35% wn' lub roczne zmniejszenie DL6g przekracza l1qo, rr'ają złe rokowanie (średnieprzeżycie -2 lat) i mogą być kandydatami do przeszczepiania jednego lub obu płuc.

4. Mukowiscydoza @ozdz. II.C.8.) i inne choroby przebiegającez rozstrzeniami osktzeli (tozdz. 1I 'C.7.) Do przeszczepienia płuc kwalifikuje się chorych, u któ. rych się stwieldza: 1) FEV, < 307own. 2) szybki postęp choroby pomimo FEv, ż307cwn. i optymalnego leczenia (częste hospitalizacje, gwałtowny spadek FEV', masywne krwioplucia i narastające wyniszczenie) 3) PaCO2 >50 mm Hg lub PaO, <55 mm Hg. Szczególnym problemem u tych cholychjest kolonizacja drzewa oskrzelowegoprzez Pseudomoftas aeruginosa i Burkholderiacepaclo.Kolonizacjaopornymi szczepami P. aeruginosa r'ie ma wpływu na czas przeżycia chorych po przeszczepieniu, natomiast obecnośćB. cepacia sktaca znamiennie przeżyciepo transplantacji i jest przeciwwskazaniem do zabiegu. 5, Sarkoidoza kozdz. II.E.2. t Przeszczepienie płuc rozważa się u chorych na sarkoidozę w IV stopniu zaawansowaniaj gdy FVC wynosi <507o wn. lub FEV' <407awn. Zazwyczal kwalifikacja do tego zabiegu następuje zbyŁ późnoi -30?a zakwalifikowanych chorych umiera w Lrakcieoczekiwaniana operację.

Ę r n z r c I W W 5K A z A N I A 1. Przeciwwskazania bezwzględne 1) upośledzenieczynnościinnych ważnych dla życia na. rządów: a) nerki - klirens kreatyniny <50 ml/min b) serce zaawansowanachoroba niedokrwienna serca lub niewydolnośćserca (wskazane rozważeniekwa. lifikacji do przeszczepienia płuc i serca) 2) zakażenie wirusem HIV 3) choroba nowotworowa roupoznana w ciągu ostatnich 2 lat (z wyjątkiem raka podstawnokomórkowegoi raka płaskonabłonkowegoskóry) 4) zakai!,eniewirusem HBV (obecny antygen HBs we krwi) 5) zakazenia gtzybem Aspergillus dotycfące innych narra.l^*,

-.;

-1..-.

2. Przeciwwskazania względne 1) objawowa osteoporoza 2) znaczne ograliczenie sprawności fizycznej pr:zez choroby układu ruchu 3) przewlekła kortykoterapia (dawka glikokortykostero. idu w przeliczeniu na prednizon nie powinna przekraczać 20 mgld) 4) zły sŁan odżywienia (optymalna masa ciała przed' zabiegiem powinna odpowiadać70 130%masy idealnej) 5) stosowanie używek (papierosy, alkohol, narkotyki); abstynencja przed zabiegiem powinna tlwać >6 miesięcy 6) koniecznośćinwazyjnej wentylacji mechanicznej 7) kolonizacja dróg oddechowychprzez grzyby lub prątki atypowe 8) zakażenie HCV z uszkodzeniem wątroby potwierdzonym badaniem histologicznym.

673

E

Niewydo|ność oddechowa OPIS METODY RodzaiezabiegóWi ich zastosowanie 1. Przeszczepienie jednego płuca (SLT _ sjngle lung transpląntation) 1) choroby restrykcfrne ptuc a) samoistne włóknienie płuc b) sarkoidoza c) pylice 2) POChP 3) choroby naczyń płucnych (np. pierwotne nadciśnienie płucne) 2- Przeszczepienie obu ptuc (DW - d.ouble lung transplanta,tion) 1) mukowiscydoza 2) rozstrzenie oskrzeli 3. Przeszczepienie serca i płuc (HW _ heart-lung trdnsplantation) 1) pierwotne nadciśnienie płucne 2) zespół Eisenmengera 3) mukowiscydoza 4) przewlekła zatorowośćpłucna niekwalifikująca się do trombendarterektomii ze względu na obwodową loka. lizację zmian. LeCzenieimmunosupresyin€ obecnie 807ochorych po przeszczepieniu płuc otrzymuje cyklosporynę A jako lek podstawowy, a pozostałe 207o _ takrolimus. Dodatkowo azatioprynę otrzymuje 45Ea biorców płuc, a 557o chorych - mykofenolan mofetylu. Glikokortykosteroidy stanowią prawie zawsze trzeci podstawowy składnik terapii 3-lekowej. 0stre odlzucaniep1zesz(zepu__ 1. Rozpoznanie U zdecydowanej większości chorych występuje przynajmniej jeden epizod ostrego odrzucania w ciągu roku po przeszczepieniu, najczęściejmiędzy 7. a 14. dniem po operacji. objawy odrzucania przeszczepu są mato charakterystyczne i wymagają różnicowania z zapaleniem płuc. Należy wykonać przezoskrzelową biopsję płuca _ odrzucanie przeszczepu rozpoznaje się na podstawie badania histologicznego.w różnicowaniu ostrego odrzu. cania z zakaźeniem pomaga badanie mikrobiologiczne popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych. f. Leczenie Stosqje się metyloprednizolon i.u. 500-1000 mgld' ptzez 3 kolejne dni, a następnie prednizon 0,5-7 mglkg p.o' U większości chorych objawy ostrego odrzucania ustępu. ją, stan kliniczny wyraźnie się poprawia i powraca wydolnośćpłuc. Jeżeli ocena stanu klinicznego i biopsja przezoskrzelowa polwierdzają utrzymujący się proces odrzucania przeszczepu, należy rozważyćintensyfikację leczenia immunosupresyjnego.

674

Przewlekleodrzucanieprzeszczepu 1. Rozpoznanie Przewlekłe odrzucanie ujawnia się u 35-507o chorych od 3. miesiąca (zwykle 16_20 tygodni) po przeszczepieniu płuca i ma najczęściej obraz zarostowego zapalenia oskrzelików ftronchioLitis obliterans [Bo] _ rozdz. II.C.9), określanegojako BoS (bronchiolitis obliterans syndrome). Rozpoznanie potwierdza przezoskrzelowa biopsja płuca. Badanie spirometryczne jest podstawową metodą oceny wydolnościprzeszczepionych płuc. 2. Leczetie Nieznane jest obecnie skuteczne leczenie w przypadku potwierdzonego BO.

ROKOWANIE Rok po transplantaąi ptzeżywa -757a chorych, a 5 lat _ 45_50qo.Po przeszczepieniu obu płuc rokowanie jest lepsze.

-:

i,,Lr,,ri

L : a l r t rr a ' ', i : i i r

Reha bilitacjaw chorobach układu oddechoweqo RomanNowobilski

Rehabilitację oddechową definiuje się (wg ATS) jako pos(ępowaniemedycznepoJegające na opracouaniu i t.e. alizacji indywidualnego i wielospecjalistycznego programu obejmującegorozpoznanie choroby i problemów z nią związanych oraz leczenie, w tym fizjoterapię oddechową, wsparcie psychologiczne i edukację' Definicja ta wykra. cza poza schematyczne ujęcie rehabilitacji oddechowej jako wyłącznie fizjoterapii. Cele kompleksowej rehabilitacji oddechowej: 1) kontrolowanie' zmniejszanie ijeśli to możliwe odwlacanie zjawisk patofizjologicznych i psychopatologicznych występujących u chorych na choroby układu oddechowego 2)plzywrócenie choremu maksymalnej sprawności czynnościowej,na jaką tylko pozwalają występujące u niego zniany w układzie oddechowym i inne uwarunkowania 3 l w y d ] u ż c n iiep o p r a l r aj a k o s c iż 5 c i a ' Program rehabilitacji oddechowejnajlepiej rozpocząć, gdy choroba układu oddechowego nie jest jeszcze zbyŁ / a a w a n s o w a n am: o ż l i w jec s l w o w c z a sz m n i e j s z e n i n eiesprawnościchorego w późniejszym okresie, w stadium rozwoju niewydolnościoddechowej'Niemniej jednak korzyści z rehabilitacji oddechowej odnoszą także chorzy w bardzo zaawansowanym okresie choroby.

1.Metody i techniki fizjoterapii oddechowej Ulożenie chorego Właściweułożenieciała chorego i zmiany ułożeniapozwalają zoptymalizować stosunek wentylacji do perfuzji oraz warunkują skutecznośćstosowanych zabiegów fizjoterapii oddechowej. Ułożenie na plecach uaktywnia przeponowy tor oddychania. W tej pozycji przepona jest ustawiona optymalnie wysoko, zyskuje większa amplitudę wdechową. Dodatkowe zgięcie kończyn dolnych w stawach kolanowych rozluźnia powłoki brzuszne i poprawia efektywnośćwdechu.

Ułożenie na boku poprawia wentylację płuca dal' szego od podłoża'aktywując żebrowytor oddychania po tej stronie oraz stanowi dobrq pozycję do treningu kopuły przepony po stronie, na której chory leży. Pozycja półsiedząca jcst korzystna w chorobach przebiegających z upośledzeniem sprężystościtkanki płucnej i wzrostem oporu oskrzelowego. Pozycja siedząca z pochyleniem ciała do przo. du, z unieluchomieniem obręczy barkowej (np. przez oparcie przedramion na kolanach) poplawia czynność przepony' minimalizuje udział pomocniczych mięśnioddechowych w cyklu oddechowym, zmniejsza duszność. Zabiegiudrażnia'iqce drzewooskrzeIowe Jedynym wskazaniem do wykonania tych zabiegów jest zaleganie wydzieliny w drzewie oskrzelowym. Podstaworł'ym czynnikiem war.unkującym skutecznośćdrenażu jest prawidłowalokalizacja zalegania wydzieliny. 1. Drenaż ułożeniowy istnieją 2 rodzaje drenażu ułożeniowego:statyczny (pozycje ułożeniowe)i dynamiczny (rytmiczne, czynne zmiany ułożeniatułowia)' 1) Drenaż ułożeniowy statyczny Zalecany łaczrtyczas wynosi 45 60 min 2_3 x dz' albo 30 min 4.5 x dz., rozpoczynającod 15 20 min. W pozycji Trendelenburga (pozycjaodwrócona: ośbio. der powyżejosi barków) chory nie powinien pozostawać dłużejniż 30 min' lozpoczynającod 10-15 min' Głównymi przeciwwskazaniami do wykonywania drenażu w tej pozycji są: świeżyudar mózgu, podejrzenie krwawienia śródczaszkowego' tętniak aorty' świeżyzawał serca' ciężkie zaburzenia rytmu serca, wodobrzusze. Pozycje drenażu ułożeniowegostatycznego, zaleźnie od miejsca zalegania wydzieliny przedstawiono na ryc. II.P.1-1oraz filmie ILP1 t. 2) Drenaż!,ułożeniowy dynamiczny Dlenaż ten wykonuje sie w pozycji siedzącej. Polega on na rytmicznych zmianach pozycji tułowia, co kilkadziesiąt sekund, połączonych z jednoczesnym przeprov'adzeniem innych zabiegów wspomagającychoczyszcza. nie drzewa oskrzelowego (p. dalej)' odmianą drenażu dynamicznego są czynne ćwiczenia drenażowe (ryc. II.P.1-2,fitm II.P1-1 tl.

675

Kffi

Rehabilitacja w chorobach ukladuoddechowego

se9mentyszczytoWegórnych płatóWpluc - pozycjas edzą. ca; przy rm anach zlokalizoWanychw ty|ne]częścip|ata, chory siedzi nieco pochylony do prrodu, a przy zmianach p|ata- nieco W przedniejczęści do tyTu

ięfyczek płuca chory|eźyna Wfnakz tulowiemskręconym W prawo pod kątem-45., nogi lóżkauniesione-30.rn nad poologq

se9menty szczytowe obu płatóW doInych p|uc chory Ieży na brzuchu z Walkiem urniesfczonym pod miednicą i brfu. c h e r r ] ;p r f y z m i a n a c h I e w o s t r o n n y c h- z t u l o w i e r n n i e c o s k r ę . conym w prawo, a przy zmianach prawostronnych w lewo

segmenty przednie górnych płatóWpluc - prfy zmianach obustronnychchory Ieżyna Wznak;przy fmianachzlokaIizo' Ieżyna Wznakz niewe]kimskręceniem WanychIewostronnie tulowia w prawo,a prry zmianachprawostronnych z nie Wielkimskręceniem tułowa W Iewo

segmenty podstawowe prfednie doInych płatóW płuc chory |eżyna wfnak, nogi |óżkauniesione.30 cm nad pod' |o9ą;prfy fmianachlewostronnych z tułoWiemnieco5kręco. - w rewo nym w prawo,a przy zmranacnprawostronnycn segmentty|nygórnego płatapłucaprawego cho|y|eżyna |ewymbokuf tu|owiemskręconym do prfodupod kqtem-45"

segmentty|ny górnego p|ata p|uca |ewego chory|eżyna prawymboku f tu|owiemskręconymdo przodu pod kątern ' 4).' (l,o,,o.y,rr \lo(n e W.,g|ędem podIoźa

plat środkowypłucaprawego chory|eżyna Wfnakz tu|o w]emskręconyrn W ewo pod kątem-45., nogi |óżkaod stro' ny stóp choreqouniesone -30 cn] nad pod|ogq R y c . | | . P . l . 1 . P o z y c ] ed o d r e n a f U u | o ż e n ! o w e g os t a t y c f n e 9 o

616

boczny plata dolnego lewego segment podstawowy chory |ezy na boku prawyrn, f Wa|kiem umieszczo. Płuca n y m p o d m i e d n i c q i 5 i ę g a j q c y mp o d d o I n ą c z ę ś ćk | a t k i p i e r s i o . Wej; nogi ióżka uniesione -30 cm nad pod|ogq; przy zmia. nach W segmencie podstawowym bocznym płata doInego płuca prawego chory |efy podobnie, ty|ko na ewym boku

segmenty podstawowe ty'ne obu doInych p|atóW płuc pod miednicą choryIeżyna brzuchu,z WaIkem umiesfczonym ibrzuchem;nogi |óżkauniesione-30 cm nad pod|ogą;przy zmianach|ewostronnych chory eżyz tułowiemniecoskręCo. nym w prawo,a prry zmianachprawostronnychw lewo

;

,!1 .lO'-!0

Ryc. ||.P.l-2.Pozycjedo drenażuuło' żeniowegodynamicznego

Zabiegizwiększające efektywność drenażuułoźeniowe9o l. Wibracja klatki piersiowej Zaleca się zastosowanie aparatów wibracyjnych, genelujących drgania o częstotliwości 1000/min (ryc. I1.P'13 !); wibracja ręczna jest mało efektywna. Uzupełnieniem wibracji klatki piersiowej jest czynna wibracja oskrzeli, uzyskiwana za pomocą specjalnego aparatu (ryc.ILPl-4 D, film ILP.1-2 D). 2. Sprężynowanie klatki piersiowej Zabieg polega na uciśnięciudolnej częściklatki piersio. wej w czasie wydechu i nagłym zwolnieniu ucisku w momencierozpoczęciawdechu (film II'P1-3:o). 3. Oklepywanie klatki piersiowej Najczęściejwykonywane ręką cedną lub dwoma, równocześnielub naprzemiennie) przez fizjoterapeutę' Ręka jest ułożonajak do czerpania wody, ruch oklepywania powinien być wyprowadzany ze stawu promieniowonadgarstkowego. Zabieg wykonuje się w kierunku od podstawy do szczytu płuca (film II.P'1-4 o). Przeciwwskazania do oklepywania klatki piersiowej: 1) ból w obrębie klatki piersiowej o nieznanej etiologii 2) zaawansowana osteoporoza, złamania żeberi kręgów 3) nowotwór w obrębie klatki piersiowe.; 4) płyn w jamie opłucnej 5) odma opłucnowa 6) zatorowośćpłucna 7) krwawienie do dróg oddechowycn 8) ostra niewydolnośćserca i ciężkie zaburzenia rytmu serca 9) tętniak aorty. 4, Techniki efektywnego kaszlu (film ILP1-S !) 1) podwójne odkaszlnięcie 2) kaszel kontrolowany 3) kaszel wzmacniany 4) intensywny wydech 5) odkaszlnięcie połączonez intensywnym wydechem.

2. Cwiczeniak ontrolowanego oddychania 1. Oddychanie przez usta (film II.P.2-10) Korzyści: 1) zmniejszenie częstościoddechów w spoczynku, przy jednoczesnym zwiększeniu objętościoddechowej 2) zmniejszenie duszności 3) zmniejszenie ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla we krwi 4) poprawa wysycenia hemoglobinykrwi tętniczej t]enem. 2. Trening mięśni oddechowych Korzyści: 1) poprawa wytrzymałościi siły mięśnioddechowych 2) zwiększenie maksymalnego zużycia tlenu oraz wydolnościwysiłkowej 3) zmniejszenieduszności 4) zmniejszenie nocnego spadku wysycenia hemoglobiny krwi tętniczej tlenem u chorych z osłabionymi mięśniami wdechowymi. Rodzaje treningu mięśnioddechowych: 1) oddychanie z oporowanym wdechem opór zależy od wielkości dyszy aparatu i siły wdechu chorego (ryc. ILP2-1!, film II.P.2-2't). Chory musi wygenerować zadane ciśnieniewdechowe'Zalecana minimal. na intensywność tleningu to 30% maksymalnego ciśnieniawdechowego(Pi..')' 2) oddychanie przeponowe (film II.P.2-3!) - chory unosi czynnie brzuch w fazie wdechu, ograniczając jednocześnieruchomośćgórnej częściklatki piersiowej;w fazie wydechu wciąga aktywnie brzuch. Przepona pracuje czynnie w fazie wdechu i biernie podczas wydechu. Prawidłowo wykonywane oddychanie prze. ponowe zmniejsza pracę oddechową(koszt energetyczny)' optymalizuje pracę mięśni międzyżebrowych, zmniejsza dusznośćoraz poprawia tolerancję wysiłku' 3. Czynny wydech Czynny skurcz mięśnibrzucha w fazie wydechu zwiększa ciśnienieśródbrzuszne,co poprawia warunki skurczu przepony.

Rehabilitacja w chorobach układu oddechowego

3' Edukacja i oddziaływanie

psychospołeczne

Edukacja stanowi podstawową składorvą kompleksowego leczenia przewlekle chorych. U chorych na choroby układu oddechowego należy zwrócić uwagę m.in' na informacje dotyczące: 1) zmniejszenia narażenia na czynniki pogarszające przebieg lub wyzwalające oĘawy choroby 2) przebiegu naturalnego choroby oraz jej powikłań 3) technik wziewnego przyjmowania leków, w tym obsługi inhalatorów 4) przewlekłego leczenia tlenem (jeśli chory wymaga stałej suplementacji tlenu) 5) właściwego odżywiania i podaży płynów 6) problemów prawnych i etycznych pojawiąjących się w schyłkowym okresie choroby z ciężką niewydolnościąoddechową. psychospołeczne powinny cloty. OddziałJrwania czyć m.ilr... 1) radzenia sobie z chorobą 2) redukowania lęku i depresji 3) zmniejszania poziomu stresu 4) funkcjonowania w rodzinie i społeczeństwie 5) zw alcz aria wzaIeźnień, Służątemu m.in. takie metody' jak: 1) grupy wzajemnego wspierania się chorych 2) metody relaksaryjne.

618

Wziewnestosowanie lekow w chorobach uktadu oddechoweqo JerzyA|kiewicz,Anna Bręborowlcz

Uzasadnieniem wziewnego stosowania leków, czyli podawania do układu oddechowego aktywnych biologicznie substancji w postaci aerofolu, jest możliwość: 1) dostarczenia leku bezpośredniodo miejsca toczącego się procesu chorobowego 2) zastosowania mniejszej dawki niż w przypadku stosowania leku ogólnoustrojowo 3) zmniejszenia niepożądanegoogóInoustrojowegodzia}qń ią

nnd'ńpo^

lF|.r l

4) Stosowania leków wykazujących wyłącznie działanie miejscowe (np. kromony). Aerozoljest to zawiesina cząsteczeksubstancji stałych lub płynnych w fazie gazowej. Leki stosowane wziewnie występują w postaci suchego proszku albo są zalvieszone lub rozpuszczone w kroplach fazy płynnej.Wielkośćcząstek aelozolu mieścisię w sfelokim zakresie, przy czym w leczeniu chorób dróg oddechowychnajwiększe znaczenie mają cząstki o średnicy1-40 pm' Cząstki o średnicy >10 LLmzatrzymują się w górnych drogach oddechowych, czasem w dużych oskrzelach; cząstki o średnicy5.10 prm docierają do oskrzeli, a cząstki o średnicy 1-5 pm - do oskrzelików i pęcherzyków płucnych'Mniejsze cząstki nie są zatlzymywane w układzie oddechowym,lecz usuwane w czasie wydechu. WSKAZANIA Wziewne podawanie leków jest wskazane w następujących chorobach i sytuacjach: 1) przewlekły nieżyt nosa, gardła lub krtani (alergiczny i niealergiczny) 2) nawracające i przewlekłe zapalenia zatok przynosowych 3) zapalenia oskrzeli (nawracające, przewlekłe), rozstrzenie oskrzeli 4) POChP 5) astma 6) grzybice układu oddechowego 7) pneumocystoza 8) mukowiscydoza.

Leki najczęściejstosowane w terapii inhalacyjnej układu oddechowego_ tab. II.R-l o . OPIS IVIETODY

Ł"lpty99!4qŁryl!ęy ry.t' 1. Mechanizmy Depozycjazależyod średnicycząstek i prędkościgazu nośnikowego.Podstawowe mechanizmy depozycji leków: 1) bezwładność decyduje o depozycji w rozwidleniu tchawicy i dużych oskrzelach; jest wynikiem większej bezwładności dużych,ciężkich cząstek fazy rozptoszo. nej, które nie podążająze strumieniem nośnika,tylko tor ich ruchu ulega odchyleniu i bezwładnie osadzają się na powierzchni dróg oddechowych 2) sedymentacja _ jest wynikiem działania sił grawitacji i ma znaczenie dla depozycji małych cząstek o średnicy '-2 pm docieIającychdo dolnych dróg oddechowych; ze względu na wolniejszy ruch tych cząstek depozycja jest funkcją czasu i dlatego zaleca się wstrzymanie oddechu na 5 10 s na szczycie wdechu po inhalacji leku z inhalatora MDI 3) dyfuzja - dotyczy bardzo małych cząstek o średnicy <1 pm i jest spowodowana zderzeniem cząstek leku z gazem nośnikowym 4) zaczepienie- następuje,gdy cząstka zbliża się do ściany dróg oddechowych; zjawisko to dotyczy cząstek o średnicyzbliżonej do średnicyprzekroju dróg oddechowych lub cząstek o nieregularnym wydłużonym kształcie' 2. Czynniki decydqiące o depozycji 1) wielkośćcząstek 2) nośnik Zastosowanie nowego nośnika (np. zmiana z CFC na HFA' p' niżej) może spowodowaćzwiększenie depozycji niektórych leków (np' dipropionianu beklometazonu); zmiana nośnikaw preparatach propionianu flutikazonu i salbutamolu nie wpłynęła na depozycję tych leków Zwiększenie depozycji uzasadnia zalecenie zmniejszenia dawki leku.

Wziewne stosowanie Iekóww chorobach uktaduoddechoweqo

Ry.. ||.R-l. ]nha|atorciśnieniowy zdozownikiem'A-inha|ator ciśnieniowy| a-obudowa, b-pojemnik na |ek, c-zastawka dozujqca, d-dysza,e-ustnik,{-aerozoI zawierajqcy nośnik i|ek' B - przyjmowanie leku metodqotwarychust.c - przyjmowanie Iekubezpoślednio do u5t.D - przyjmowanie Iekuprzezprzystawkę objętościoWą z ustnikiem

3) sposób oddychania Wpływ sposobu oddychania jest zróilnicowany, w zależnościod typu inhalatola' Szybki wdech zwiększa siłębezwładnościcząstek, które osadzają się głównie w górnych drogach oddechowychi dużych oskrzelach, i dlatego przy stosowaniu inhalatorów ciśnieniowych i pneumatycznych zaleca się oddychanie powolne, spokojne. W inhalatorach proszkowych jednak z uwagi na siły przyciągania między małymi cząstkami koniecznajest większa siławdechu, odpowiadająca maksymalnemu przepływowi wdechowemu, w celu zapobiegania agregacji cząstek. Głębokie oddechy zwiększają dawkę leku docierającą do drobnych dróg oddechowych.Wstrzymanie oddechu na szczycie wdechu ma największe znaczenie dla depozycji leku przyj. mowanego z inhalatora ciśnieniowego. 4) warunki anatomiczne - decydują o osobniczej zmiennościdepozycji leku 5) zmiany patologiczne w układzie oddechowym _ w chorobach przebiegającychz obturacją dróg oddechowych aerozol jest deponowany w większej ilości w dużych drogach oddechowych. Rodzajeinha|atoróW 1. Inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem W inhalatorach ciśnieniowych z dozownikiem (metered,. dose inhaler - MDI, ryc. I1.R-1) lek jest zawieszony w ptynnej postaci freonu (chlorofluorocoróoz . CFC) lub nośnika bezfreonowego (najczęściejhydrofluoroalkanu - HFA). Nośniki bezfreonowe wprowadzono ze względu na szkodliwy wpływ freonu na warstwę ozonową atmosfery. Po uwolnieniu dawki aerozolu z metalowego zbiornika leku następuje szybkie odparowanie tworzących go kropli, co prowadzi do zmniejszenia średnicycząstek aerozolu. Skuteczna depozycja leku zaIeżyod koordynacji uwolnienia leku z rozpoczęciem wdechu. Poprawę efektywnościi tolerancji leczenia uzyskano dzięki wprowadzeniu przystawek objętościowych (tzw. spejserów). tóżnią się one radelkością, kształtem, materiałem użytym do ich produkcji, obecnościązasta680

wek, ustnika lub maski, sposobem połączeniaz inhala. tolem. w zależnościod zadania, jakie te urządzenia spetniają, wyróżnia się: 1) przystawki rezerwuarowe (holding chamber) 'na o96ł o większej objętości,służąjako rezerwuar leku dla chorych, którzy nie potrafią skoordynować wdechu z uwolnieniem dawki leku z inhalatora, z tym jednak zastrzeżeniem,żeinhalacja powinna nastąpió najpóźniej w ciągu -30 s po uwolnieniu leku 2) przystawki prze dłuż'ające@rtension deuice) _ słuzą do wydłuźenia drogi cząstek aerozolu do układu oddechowego, co zmienia ilośći charatterystykę frakcji wziewanej przez chorego,zmniejsza ilośćleku osadzającego się w jamie ustnej i gardle (część leku pozostaje bowiem na ścianachprzystawki) i zwiększa depozycję leku w dolnych drogach oddechowych. Większośćprzystawekjest wykonana z plastiku, którego właściwości elektrostatyczne sprzyjają osadzaniu się leku na ściankach, co może zmniejszać depozycję w układzie oddechowym. Zapobiega temu wstępne podanie dodatkowych dawek leku do przystawki, jej mycie w detergencie lub użycie aerozolu o właściwościach antystatycznych. Pozbawione właściwości elektrostatycznych są przystararki metalowe. Częśćprzystawek ma charakter uniwersalny, inne zaśzbadano i ptzeznaczo. no dla określonegoleku. W praktyce należy przesŁrzegać zasad używania sprzętu podanych przez producentów. Przystawki objętościowenie są potrzebne w przypadku stosowania inhalatorów ciśnieniowychz dozownikiem uruchamianych siłąwdechu chotego (autohaler). 2. Inhalatory proszkowe W inhalatorach proszkowych nośnikiem leku są cząsteczki laktozy lub g|ukozy. Fazą gazowąjest powietrze wdychane przez pacjenta w czasie inhalacji proszku. Kompleks lekJaktoza ulega dysocjacji w czasie inhalacji, cząsteczki cukru pozostają w górnych drogach oddechowych, cząsteczki 1eku są aspirowane do dalszych odcinków układu oddechowego.Istnieją 2 typy inhalatorów proszkowych: 1) jednodawkowe pojedyncze dawki leku prrygotowane w kapsułkach są podawane za pomocą urządzenia

' | Uo J \ t . | d L .U| o oC( , ] o ' ; ę i l Ó E!

L,o

calkowite wchlanaanae z pluc

r-

-\___\

jamaustnai qardlo

\

60-900/0 dówki \ (odsetek po|knĘte , \ renmoznafmnrelsfyc \ przyslawK Śtosuląc \ objętośCiowe lub plucząC \ jarnęustną)

-))

n1

biodosĘpność y' po pooantu // douslnyn //

a----)

zjelit I v---^-A 1 w(hlanaanie ---------------\ ) {------Y ł

ItFY/ -U

--,-

\

tb""* I f"t;-.*"y

I ogó|noustrojow€ |

wątroDa

przeWód pokarmoWy

Ryc.ll.R"2.Farmakokinetyka lekuwziewnego typu spinhaler lub aerolizer; kapsułkę należy załadować przed każdą inhalacją. Uwolnienie leku następu. je poprzez nakłucie kapsułki specjalnymi szpikulcami tuż przed wykonanieminha)acji. 2) wielodawkowe a) typu dysk, zawierające taśmęz zafoliowaną okre. ślonąliczbą pojedynczych dawek b) typu turbuhaler' w którym w czasie każdej inhala. cji odmierzana jest jedna dawka leku pobierana ze zbiornika. We wszystkich inhalatorach proszkowych warunkiem uzyskania aerozolu jest wykonanie przez chorego odpowiedniego wdechu, o określonym szczytowym przeptywie wdechowym. 3. Inhalatory pneumatyczne i ultradźwiękowe w inhalatorach pneumatycznych i ultradźwiękowych wytwarzany jest aerozol zalłietający krople roztworu lub zawiesiny leku zawieszone w powietrzu lub w tlenie, w zależnościod gazu użytego do rozpraszania. Urządze. nia te nazywa się powszechnie nebulizatorami. W inhalatorach pneumatycznych cząstki aerozolu powstająw strefie podciśnieniaotaczającejstrumień sprężor'ego gazu' uwalnianego z dużąprędkościąprzez wąskie światłodyszy. Zródłem aerozolu jest loztwór znajdujący się w komorze nebulizatora oŁaczające: dyszę, który jest zasysany, rozprężany,a następnie rozbijany przez stru. mień gazu. Większe cząstki odbite od przeszkody znąjdu. jącej się ponad dyszą wracają do roztworu, małe są kiero. wane do otworu wylotowegomaski lub ustnika. W inhalatorach ultradźwiękowych generator drgań akustycznych ogniskuje energię drgań ultradźwiękowych na powierzchni leku przygotowanego do rozpraszania. Zogniskowane fale tworzą tzw. fontannę akustyczną, z której przy odpowiednio dużej energii odrywają się i roz. praszają w powietrzu cząstki aerozolu.

Po powstaniu aerozolu wielkość cząstek może ulec zmianie na drodze do układu oddechowego:zmniejszeniu w następstwie odparowania lub zwiększeniu wskutek wtaściwości higroskopijnych. oprócz wymienionych podstawowych metod nebulizacji dostępnesą takie techniki, jak wibroaerozole (aerozolepulsujące)i aerozole z nadciśnieniem poprawiającedepozycjęleku w obszarach trudno dostępnych,jak zatoki przynosowe. Termoaerozole (o od. powiedniej temperaturze) są przydatne u chorych z bardzo duźą nadreaktywnością dróg oddechowych, u któ. rych istnieją wskazania do wykonywania nebulizacji in' halatorem pneumatycznym, wytwarzającym stosunkowo zimnv aerozol.

Farmakokinetyka Iekówwziewnych Losy leku podanego drogą wziewną _ ryc. 11.R-2.Dla celów precyzfrnego określenia dawki leku dostępnej dla ustroju, zwłaszcza w odniesieniu do inhalatorów indy-widualnych (MDI, DPI), szczególnieciśnieniovych,rozróżnia się: 1) dawkę nominalną podaną na opakowaniu leku 2) dawkę uwolnioną z inhalatora 3) dawkę przyjętą ptzez chorego. Na dawkę przyjętą składasię główniefrakcja zainhalowana do dróg oddechowych i frakcja połknięta. Propolcje między tymi frakcjami zaleźąod kilku czynników: typu inhalatora, techniki inhalacji, rodzaju nośnika.Zamierzo. ny efekt leczniczy za|eżyod ilościleku zdeponowanego w obwodowych drogach oddechowych. Niepoźądane działanie ogólnoustrojowe jest wynikiem zsumowanego działa. nia frakcji połkniętej,pomniejszonejo tę ilośćleku, która ulega inaktywacji w wątrobie (tzw. efekt pierwszego przejścia)i frakcji wchtoniętej do krwi z układu oddechowego. oznacza to, źlewraz z poprawą depozycji leku w układzie oddechow]im wzrasta jednak ryzyko działań ogólnoustro. jowych.

681

'

r

Wziewne stosowanie Iekóww chorobach ukladu oddechowego Tabe|al|'R-2.zasady działania' wady i fa|ety inha|atorów różnego typu

zalety Wady (nebu|ifato.)spręża*a inha|ator gazu(pneptyw 6-8 |/min, więkzyd|a moż|iwość powtarZaIność stosowania u (horych niepewna WieIkości aąst€ k pneumaty(zny roztworów o więkzej|epłoś.i, np'antybiotyki, niewspó|pracujących i dawki steroidy) więkfa liczbalekóWkóle można dużestraty|ekudo oto(zen'a W pŹypadku - 3-4 m|(za|eŹnie podawać optyma|na objętość roztworu W nebuIizacji Ciqgl€ g oWytwaEania a€ r ozo|u od,.manwej podawania objętośCi., nebu|ifatora) moż|iwość pH,|epkośą dużych dawek różne W|aśCjWośCi loztworóW| jwość Wie|kość cząstek i aas inha|acji za|eży od moż| róWnoae5nego konserwanty Podawania 05moIarność, budowynebulizatora tlenu

Typinhalatora

Zasadydzialania

inha|atol (male, ciśnjeniowyzawiesina |ubloftwóleąstek|ekuWgazie wygodne wielodawkowe) nośnikowym z przystawką możIiwość zastosowa nia przyograniaonej lozdziallekui nośnika w zbiorniku, d|atego współplacy pŻedużyciem koniecfne W5tEąśnięcie chorego szybkazmjana po uwo|nieniu wie|kościeąstek (odparowanle) powo|ny gięboki za|ecany Wde(hi wŚtrzymanie poaspiracji oddechu dawkina5-10s przyzastosowaniu pżystawki objętościowej podawać pojedyncze koIejno dawki

efehdrażniący nośnika ogfani@ona Iic2ba IekóW podania casemkonieczność dużej |iczby dawek(malapojedynaa dawka) bezpŻystawki konieczna koordynacia uwalniania dawkii wykonania wdedu z pzystawką trudności te(hni(fnepfty całkowitym blakuWspó|pracy

ploszkowy inha|atol

konieczność Wykonania silneqo wdeChu (ogranicenie u cholychniemogąqch wygenerować odpowiednie9o Ciśnienia Wdechowego Iubniewspólpńcujqcy(h) oqńnicona|iczba |ekóW podania casemkonieczność dużej |iaby dawek(malapojedyn@a dawka)

,

zmikronizowane Cfqst!{ z nośnikiem ze wygodne sk|onnością dotworzenia agregatóW d|atego inhalacia samagoleku (makyma|ny konieczna dużasiłaWde(hu kontro|a |icfbydaweka]żyty(h przeplyw (kontrola plzyjmowania wdechowy) różnekonśtrukcje inhalatolóW i nadużywania |eku)

Wybórrodzajuinha|ato]a Podstawowe zlaczenie dla .właściwegowyboru rodzaju inhalatora ma znajomość choroby, chorego, dostępnego sprzętu i leków. fasady dzialania, wady i zalety różnego typu inhalatorów _ tab. II.R-2' Przy wyborze typu inhalatora należy uwzględnió: 1) cechy chorego - wiek, parametry wentylacyjne, t'spółpracę, styl życia 2) chorobę _ lokalizacja zmian i ich nasilenie. Zalecenie wziewnego przyjmowania leku powinno być poprzedzone omówieniem i pokazem techniki inhalacji oraz sprawilzeniem jej opanorrania przez chorego. Ostatecznie o wyborze decydują preferencje chorego. Każda z technik stwarza ryzyko popełniania wielu btędów, czasem nieprzewidl'walnych i dlatego konieczne jest okresowe sprawdzanie sposobu przyjmowania leków przez cho. rego. W dotychczas przeprowadzonych badaniach nie wykazano istotnej przewagi któregokolwiek typu inhalatora u chorych na astmę lub PoChP.

PoWIKŁANIA 1) miejscowe . podrażnienie, kaszel, chrypka, skurcz oskrzeli i duszność 2) ogólnoustrojowe _ wynikają z ogólnoustrojowego dziatania leku (p. wyżej)

682

Chorob;r ul
Leczenie uzaleznienia odtytoniu Dorota Górecka

Palenie tytoniu zostałouznane przez WHo za chorobęwywołanąuzależnieniemod nikotyny (w X edycji międzynarodowej klasyfikacji chorób choroba tytoniowa ma numet F17). Palenie tytoniu jest jednym z głównych i najbardziej rozpowszechnionych, znanych czynników ryzyka wielu chorób' Leczenie takich chorób, jak: choroba niedokrwienna sercai inne wywołanemiażdżycą,chorobaBuergera i przewlekła obturacyjna choroba płuc, nie będzie skuteczne ber zaprzestania palenia tytoniu. Szkodliwejest zarówno palenie (czynne lub bierne) papierosów, jak i cygar lub fajki, at'akże incie tytonil. Za' grożeniazdrowotne nie są mniejsze przy paleniu papiero. sów o małejzawartościnikotyny i substancji smolistych. W Polsce odsetek osób palących codziennie wynosi 39% wśród dorosłych mężczyzn i 23va wśtóddorosłych kobiet. W prz1aadku choroby t}toniowej obowiązuje takie samo postępowanielekarskie, ja} w innych chorobach.Zaprzestanie palenia, z powoduistnienia wielu czynników warunkującychten nałóg,jest bardzo trudne. Istniejąjednakskuteczne metody leczenia uzależnieniaod tytoniu i należyje proponować każdej osobie uzależnionej' Palenie t}.toniu lależLy szczegó|nie zwalczać u młodzieżyi u kobiet ciężarnych' Zwalczanie palenia i leczenieuzależnieniaod tytoniu jest obowiązkiem wszystkich lekarzy, w tym stomatologów i pielęgniarek' W procesie leczniczym stosuje się metody: 1) wzmacniającemotywacjęi pruyśpieszające decyzjęo porzuceniu nałogu 2) wspierającepacjenta w podjętychdziałaniach 3) zmniejszająceobjawy zespołuabstynencji' Algorytm postępowania z osobą palącą _ ryc. II.S-1.

fiRozpozruarurr Rozpoznanie uzależnienia od tytoniu obejmuje: 1) historię palenia 2) ocenę motywacji i gotowościpacjenta do porzucenia natogu 3) ocenę stopnia uzależnienia od tytoniu. Historiapalenia Konieczny jest dokładny wywiad dotyczący: 1) wieku rozpoczęcia palenia

2) liczby wypalanych dziennie papierosów (obecniei w różnych okresach życia) 3) liczby prób porzucenia nałogu 4) czasu trwania okresów niepalenia 5) przyczyn powrotu do nałogu. Historię palenia należyodnotowaćw dokumentacji medycznej i pytać o palenie podczas każdej wizyty lekarskiej.

Ocenamotywacji Najważniejszym czynnikiem warunkującym powodzenie próby zaprzestania palenia jest odpowiednia motywacja' Osoby bez siJnej motywacjiipostanowienia porzucenia nałogunajczęściej do niego wracają, natomiast osobyf silną motywacjąsą w stanie zaprzestaćpalenia bez dodatkowej pomocy. oceny motywacji do zaprzestania palenia dokonuje się za pomocątestu (tab' 1I.S-1)'Jeślisuma odpowiedzi ,,tak'' wynosi >6,to osoba paląca ma więcej szans na samodzielne porzucenie nałogu.Jeśliprzeważająodpowiedzi negatywne, zwykle trzebapomóc palaczowi w zwiększeniu motvwacii.

paIenia gotowości Rozpoznanie do zaprzestania Koniecznejest rozpoznanie gotowościpalacza do porzucenia nałogu. Początkowo palacz nie rozwaźa porfucenia nałogu. Różnorodne oddziaĘwania pow odują' ż'epalacz zaczyna się zastanawiaćnad zaprzestaniempalenia,a następnie porzuca nałóg. KoĘny etap to utrzymanie stanu niepa. Ienia. Jeślipacjent nie rozwazajeszcze zaptzestania palenia (prekontemplacja),należy: 1) udzielić porady, wskazującej na koniecznośćporzucenia nałogu 2) wręczyć materiały edukaryjne povrtarzaćzalecenie zaprzestania palenia podczas każdej wizyty kontrolnej. Gdy pacjent bierze już pod uwagę zaprzestanie palenia (kontemp1acja), można go skłonić do działania poprzez wspólne wyznaczenie daty porzucenia nałogu. W okresiedzialania obowiązkiem1ekarzajest: 1) podtrzymywanie pacjenta w podjętej decyzji 2) uastosowanie farmakoterapii w przypadkach osób umiarkowanie i silnie uzależnionvch od nikotvny.

l

Leczenie uzaIeźnienia odtytoniu

palenia wywiadr historia t!.toniu

palenia ocenamotywacji dozaprzestanla (p.tab.ll.Sl)

ntechce pałenia zaprzestać (prekontemplacja)

sta|ezachęCaj dozapżestania palenra dajmatealy edukacyjne poMalzajpoladę antynikotynoWq

wyniktestu<6 pkt (slabamotywacja)r

chcezaprzestaĆ palenia wokresie1 mies. (dzialanie)

fachęcaj do palenia zaprzestania - Wyznacf datę palenia raprzestania dajmaterialy edukacyjn€

uachęcajdo Wytlwania

wyniktestu>4pkt (umiarkowane Iub5iIneuzaIeźnienie)

, Można łą(fyć z buplopionem' NTz- nikotynowa teńpiazastęp@a

-zachęCajdo faprzestanra palenra dajmaterialy edukacyjne - skierujdo poEdni antynikotynowej

zastosujIeczeni€ | - NTZA - DUpropron psychologiane wsparcie

wyniktestu<4 pkt (5|abe ufaIeżnienie)

- umacniaiw palenia decyzji rapEestania - Wyznacf pa|enia datęzaprzestania Wrę(zmatetia|y edukaqjne - skierujdo poradni antynikotynowej

Ryc. ||'s-1'A|9orytmpostępowania Iekar5kie9o L|05ób pa|qcych tytoń

Tabela ll.S-.|.O.ena stopnia motywacji do zaprzestania palenia pa|enia 1' cfy ch(eszzaprzestać tytoniu?

ta|(nie

2' czydecydujesz sięnato ze Wfg|ędu nasiebie, czynainne tal(nie osoby?(tak dlasiebie,nje- dlainnych) pal€ n ia7 próbyzaprzestania ]' czypodejmowa|eś Wcześniei

taunie

pa|isz 4' czyorientujesz się,wjakjchst.tuacjach najaęściej ta|(nie i dlaczego to robisrT partnera, taVnie 5' czymożesz napomocrodziny, |icfyć Przyjaciól, gdybyś paIenia? chCia|/ChCiala 2apzestać lodzinysąosobami 6' czyCz|onkowie Twojej niepa|ąCymi? tak/nie 7' czyW mieiscu, W hóIym!!9!yĘ! lj:ql:i!l49!]9] tak/nie 8' cfy jesteś fadowo|ony/zadowo|ona ze swojejpracyi trybu tal(nie jakiplowadzisz? żyda, pomocy 9' czywiesz,gdziei w ja|\isposóbszu|Gć W rafie trudności 2 utnymaniem abstynencji?

tak/nie

10'czyWiesz, naEżony/nalażonataldnie najakietrudnoś(i będziesz (pokusy, Waasieabstynen(ji zachciankj, s]abośCi)7 1]. Czywiesz,w jaki5po5ób ladzićsobieWst,tua(ja(h Wyniktestu

684

I i c z b ao d p o w i e d tzai k ' ' ' ' . . 'n' i € . . ' ' ' ' ' ' '

W każd;.rn prz;padku lekarz powinien wyjaśnić,żepo. wrót do nałogu nie wynika z braku ,,silnej rvoli'', ale jest normalnym plocesem nauki zachowań osoby niepalącej' Zazwyczaj potrzeba 5_7 prób zaprzestania palenia, zanim zer,wanie z natogiem ostatecznie się povriedzie. Rozpoznanie uzaIeżnienia Uzależnienie od tytoniu można rozpoznać po stwierdzeniu >3 spośródnastępującychobjawów: 1) odczucie potrzeby palenia 2) trudnościkontrolowania zachowań dotyczących palenia 3) występowanie nikotynowego zespołu abstynencji 4) tolerancja ilawki (z upływem czasu potrzeba coraz częstszegopalenia) 5) postępujące zaniedbywanie z powodu palenia innych za. interesowań 6) kontynuowanie palenia pomimo wiedzy na temat jego szkodliwego wpływu na organizm. Powszechnie uznaną metodą rozpoznania uzależnienia od nikotynyjest test Fagerstróma (tab. II.S-2). zespołu abstynencji: objawy nikotynowego 1) objawy subiektywne a) psychiczny ,,głód'' nikotyny

Choroby ukłaclu oddecho\Ąjego lI ffi b) natrętne myśIio paleniu c) psychiczny niepokój, napięcie, trudnościw odpręże. niu się d) nadmierna nerwowość(drażliwość lub agresja) e) poczucie dyskomfortu i fruslracji f) depresja lub obniżony nastrój g) trudnościw koncenfuacji uwagi h) zaburzenia snu i) zwiększony apetyt 2) objawy obiektywne a) zwolnienie czynnościserca b) obniżenie ciśnieniakrrvi c) zmniejszenie stężeń kortyzolu i katecholamin we krwi d) zaburzenia pamięci e) zaburzenia wybiórczej uwagi f) przyrost masy ciała (p. dalej)' objawy te występują w największym nasileniu w ciągu pierwszego miesiąca po zapzestaniu palenia, a następnie stopniowo ustępują, chociai:' chęć zapalenia papierosa często się pojaraliapo wielu miesiącach, a nawet latach od zaprzestania palenia i może doprowadzić do powrotu do nałogu.

Tabe|a||.s-2.Kwestionariuszoceny uzaIeżnienia od ńikotyńy Wg Fager5tróma Pytania pjelwszego 1.Kiedypo pŹebudzeniu zapa|asz papierosa?

odpowiedzi Punkty p o 63 0 m i n 2 po3l-60min 1 po60min 0

2' cfy powstrfymanie sięod pa|enia gdfiepa|ićnieWo|no, w miejsca(h, jeśt dIa(iebieprobIem€ m 7

tak nie

3' z kóregopapierosa najtrudniej ci zrezygnować?

z pierwszego Ian0 z każdego innego

4' ||epapierosów Wypa|a5z dfiennie?

Ś10 t1-20 2l-30 >11

5' czyranopalisfwięcejpapierosów niźW ciqgu t a k 6' czyniemożesz siępowstźymać od pa|enia gdymusisz|eźeć nawetpod.zasChoroby' Włóżku?

0 1 2 3

nte

1 0

tak n|€

1 0

razem

stopieńufa|eźni€ nod ia nikotyny

Wybór metody leczenia uzależnienia od tytoniu zaleźyod takich czynnikóą jak: 1) gotowośćpacjenta do porzucenia nałogu 2) indywidualne cechy i preferencje pacjenta 3) czas, jaki moźnapoświęcićpacjentowi 4) kwalifikacje lekarza lub pielęgniarki 5) koszty interwencji. osobie zdecydowanej zaprzestać pa]enia należy powiedzieć o objawachzespołuabstynencji i sposobachradzenia sobie z nimi' W rozmowie z pacjentem należy uwypuklić najistotniejsze dla niego następstwa zdrowotne palenia. Ustalenie z pacjentem istotnych dla niego korzyści z niepalenia zwiększa jego motyvrację do podjęcia próby zaprzestania palenia. Należy omówić z pacjentem, jakie trudności mogą być dla niego przeszkodą w zaprzestaniu palenia, i wska. zać, jakje ptzezwyciężać.Niepowodzenie nie możezniechę. cać do podjęcia kolejnych prób' ograniczenie przyrostu masy ciała można osiągnąć,zalecając odpowiednie ćwiczenia flzyczne i zdrowe odż}.wianie. Stosowanie zalecanych leków opóźnia przyr.ost masy ciała po zaprzestaniu palenia, ale nie zapobiega przńyciu. l€czenie uzależnienia od Ę'toniu powinno być kompleksowe i zawierać elementy psychoterapii, nauki norłych zachowari oraz, w razie konieczności,leczeńe farmakologiczne. Leczenieniefarmakolooiczne - interwenprzeci*'nikotynowe 1. Poradnictwo cja minimalna Tzw. minimalna interwencjajest najczęstszą,ajednocześniez punktu widzenia efektywnościkosztowej naj skuteczniejszą metodą poradnictwa antynikotynowego. Polega na przeprowadzeniu5 działań (zasada,,5 x P'') wobeckażdego pacjenta, który pali papierosy:

0-3 4-Ą I 10

dabe ślednie silne

1) Pyt{ o nałóg palenia. Zanotuj w widoczn}'rn miejscu, najlepiej na pierwszej stronie historii choroby, czy pacjent pali; określliczbę paczkolat (w każdej placówce leczniczej powinien być dostępny kwestionariusz Fagerstróma, który paląry papierosy pacjent wypełnia ptzedwizytą lekarską)' 2) Poradź zaptzesŁanie palenia, starając się wzmocnić motywację palącego: zdrowie własne i rodziny, dobry przykład dla palących w rodzinie lub pracy, koszty palenia, względy estetyczne,panowanie nad sobą. 3) Pamiętaj o ocenie motywacji i gotowoścido zaprzestania palenia. 4) Pomagaj palącemurozstac się z nalogiemI a) ustal datę zaprzestania palenia (obowiązujecałkowita abstynencja od palenia; metoda stopniowego zmniejszania 1iczbywypalanych papierosówjest mało skuteczna) b) poradźpozbyciesię papierosów z mieszkania, unikanie osób palących i sytuacji, w których sięga się po papierosa c) uprzedź' że pierwszych kilka tygodni będzie trudnych, ale należy w1trwać d) zalećruchflzyczny i dietę z dużąilościąowoców i płynów, które ułatvliają przetrwanie tego okfesu e.)palącym >20 papierosów dziennie i zaciągającym się dymem (>7 punktów w kwestionariuszu Fagerstróma) zaleć leczenie farmakologiczne (nikotynowa telapia zastępczaINTZl Jubbupropionl f) wręcz materiały pomagająceprzestać palić. 5) Pland terminy wiz;ń kontrolnych lub kontaktu te. lefonicznego w celu sprawdzenia realizacji planu zaprze-

ts

Leczenie uza|eŹnjenia odtytoniu stania palenia. Pierwsza kontrola - w pierwszym tygodniu od przyjętejdaty zaprzestaniapalenia, druga w ciągu następnegomiesiąca, a następne - w zależności od potrzeb.Podczas tych wizyt: a) pogTatuluj sukcesu, jeślipróba się powiodła,i pod. kreślkonieczność całkowitejabstynencjiod palenia jeśli próba się nie udała,pociesz pacjenta' źepowrót do c) paleniajest częsty,a nawet krótka przerwawpaleniu jest dobrym doswiadczenieml omów przyczyny nie. powodzenia;przepisz leki albo zwiększ dawkę NTZ. Po zastosowaniu interwencji minimalnej całkowitezaprzestanie palenia (abstynencjaprzez rok) uzyskuje się u 5 107opalących' Należy wracać do problemu palenia przy każdym kontakcie z palącym pacjentem.Powtarzanie tej interwencji wspieranejfarmakoterapią powodujesystematyczne zwiększanie liczby palaczy odchodzących od nałogu. - intensJrw2. Poradnictwo przeciwnikotynowe ne wsparcie psychologiczne W nałogu palenia tytoniu, poza uzależnieniem od niko. tyny, bardzo istotną ro1ęodgrywa uzaleźnieniepsycholo. giczne i behawioralne. W działaniach pomagającychzaprzestać palenia tytoniu zaleca się wykorzystywanie skutecznych form tera. pii psychospołecznej,takich jak poradnictwo przez tele. fon oraz poradnictwo grupowe i indywidualne. Istnieje silna zależność między czasem bezpośrednie. go kontaktu z pacjentem poświęconymna poradnictwo a skutecznościąinterwencji. Poradnictwo można inten. syfikować' zwiększając liczbę sesji terapeutycznych lub wydłuźająccałkowity czas trwania terapii. W najlepszych ośrodkachstosującychkompleksowąterapię uzależnienia od tytoniu (np' psychoterapia,wzmacnianie motywacji) z wielokrotnymi wizytami kontrolnymi uzyskuje się bardzo duże odsetki trwałej abstynencji, ale takie formy leczenia są pracochłonnei kosztowne. Poradnictwo i metody behawioralne zwiększająceczęstośćstałych abstynencji obejmują: 1) praktyczne wskazówki dla palaczy dotycząceumiejęt. nościrozwiązywania problemów 2) zapewnienie wsparcia ze strony personelu medycznego 3) pomoc w uzyskaniu wsparcia ze strony osób z otoczenia pacJenta.

Uzależnienie od nikot1.ny powoduje, żejedynie I_2łc osób palących potrafi samodzielnie porzucić palenie papierosów. Z tego powodu uważasię, żeu większościosób próbujących zaprzestaćpalenia należy zastosowaćfarmakoterapię. Palacze silnie uzależnieni (>7pkt w kwestionariuszu Fagerstróma) w zasadzieobligatoryjniewymagajązastoso. wania leczenia farmakologicznego' Zazwyczaj wtaśniete osobyzwracająsię do lekarza o pomoc.ponieważsamo. dzielnie nie potrafią porzucić nałogu. Palacze o średnimstopniu uzaleźnienia(4-6 pkt) mają mniejsze trudnościw porzucaniu nałogu'a wyniki farmakologicznegoleczenia uzależnienia są u nich lepsze. Palacze słabouzależnieni (<3 pki) zazwyczaj poŁrafią samodzielnie porzucić nałóg, a zadaniem lekarza jest 686

wspieranie ich w podjętej decyzji oraz omówienie możIi. wych do wystąpienia objawów abstynencji, a także sytu. acji trudnych, doprowadzającychdo powrotu do nałogu. Wybrane osoby można skierować do poradni antynikotynowych. Leki o udowodnionejskutecznościw odzwyczajaniu od palenia tytoniu: 1) NTZ 2) lek przeciwdepresyjny - bupropion. Dopuszczalne jest łączne stosowanie tych leków, ale brak dowodów, że zwiększa to skutecznośćleczenia' l. Nikotynowa terapia zaEtępcza fałozenierr' NTz jest dostarczenie nikotyny do organizmu uzależnionegopalacza, aby zmniejszyć objawy abstynencjii pozwoIićmu skoncentrowaćsię na zmianie za. chowań i nauczeniu się życia bez używania tytoniu. ZaIeca się ostrożnestosowanie NTZ u osób, które przebyły zawał serca w ciągu ostatnich 2 tygodni, mają poważne zaburzenia rytmu serca lub zaawansowaną bądźniestabilną chorobę wieńcową. Nikot)'najest dostępna w różnych postaciach i dawkach: 1) gumy o zawartości 2 mg nikotyny zaleca się u osób palących <25 papierosów dziennie, a dla palących więcej - gumy zawierające4 mg nikotyny. Zaz\Myczajstosuje się do 12 tygodni (nie zaleca się stosowania dłużejniż 12 mies.),nie więcej niż 24 gumy dziennie i odstawia stopniowo.Pacjent powinien żućgumę powoli, aż do po. jawienia się smaku (naturalnego, miętowego lub owocowego), a następnie w celu lepszego wchłaniania nikoty. ny umieścićją między policzkiem i dziąsłami.Te czyn. nościnależypowtarzaćprzez 30 min lub do zaniknięcia smaku. Korzystniejsze możebyć regularne, a nie dowolne żucie gumy (ż1kawałek co 1 2 h) przez co najmniej 1-3 miesięcy. W czasie i,fcia gumy nie należy jeśćani pić czegokolwiekpoza wodą. Działania niepożądane:czkawka, suchośćw ustach, dyspepsja,ból żu. chrły (objawy są zwykle tagodne i przejściowe,często zapobiegaim poprawa techniki źucia). 2) plastry (10 lub 15 mgl16 h albo 7, 14 lub 2l mgl24 h) - u osób palących do 10 papierosów dziennie można rozpocząć |eczenie od plastrów z mniejszą zayłarŁością nikotyny. Zazwyczaj stosuje się je do 10 iygodni. Plaster nakłada się 1 raz dziennie, zaraz po obudzeniu, na mało owłosionąokolicę ciała. Leczenie należy rozpocząć od zaplanowanego dnia zaprzestania palenia, od plastra uwalniającego większą dawkę nikotyny i stopniowo zmieniać na plastry uwalniające nikotynę w mniejszej dawce. Jeśli występują zaburzenia snu, pacjent stosujący plastry uwalniające nikotynę przez 24 h powinien usuwać plaster przed snem albo stosowaćplastry uwalniające nikotynę przez 16 h. Działania niepożąda. ne: miejscowe odczyny skórne (u -5oo/o;zazwyczaj łagodne, ustępująsamoistnie). 3) tabletki o zawartości 4 mg nikotyny zaleca się u osób zapalająrych pierwszego papierosa do 30 min od przebudzenia, a o zawartości2 mg nikotyny u osób zapalających pierwszego papierosa po 30 min od przebudzenia. Zazwyczaj stosujesię do 12 tygodni (nie zaleca się stosowania dfużej niż 6 mies.), nie więcej niż 15 tabletek dziennie i odstawia się stopniowo. Pacjent powinien

choroby uktadu oddechowego EI umieścić w ustach je
687

-

r

I

.'

u.

-r.'U

Piśmiennictw Wybrane obGojęzycznepodręGznikichorób układuoddechowego N4ason R.1., llurrayJ.l, Broaddus VC.,Nadell.A., rcd.:Murrayand Nadel\textbook ot resplralory medicine. Wyd.4.,Philadelphia, Elsevier Saunders, 2005 Albet R.K.,SpiroS.G.,lettl.R, red.:Clinical respkatory medicine. Wyd.2., phia,N4osby, Philade 2004 Gibson G.i.,Geddes D.1,1., Co5tabel U.,SterkP.1., CorrinB, red.tRespiratory medicine. Wyd.3.,London, Elsevier Saunders, 2003 Campbe I G.D.JL PayneD.K.,red.:Bone3atlasol pulmonary andcritlcal care medicine. Wyd.2.,Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001

C. Choroby dró9 oddechowych guidelines AnonLB.,Jacobs M.R.,PooleM.D.iwsp.tAntimicroblaltreatment for acutebacterial rhinosinusitis 2004.otolaryngol. HeadNeckSurg., 2004;130i1 45 SnowV.,lvlotturPi sonC.,Nickner LVl.:Prlnciples ofappropriate antibiotic use (tłurn' tora(utesinusitis in adults' Ann']ntern' Vl€ d '' 2001j]34:495-497 N4ed. Prakt.,2001; I t: 157175) guideinesforthe BisnoA.1.,Gerber l\4.A., Gwaltney J.l\,4. lr i wsp.:Practice diagnosis pharyngitis. and management of qroupA streptococca InfectiousDiseasesSocietyof America.Clin. InfectDl!,2002;35; 113-125 (tlum. lt4ed. Prakt.,2003;3: 117137)

RoseB.D., red.,upToDate. Waltham, lVA,UpToDate,2005

5nowV', [lottuI.Pikon c', coopeIR']' i WŚp':Princip|€of s applopliate antiblotic useforacutepharyngitis in aduts.Ann.Inter. Vled., 2001i134: (tium. 507-508 iVed.Prakt.,2001; 12:89105)

Wlrtyczneoraz wybrane podręczniki szczegó|owe i artykuły przeg|ądowe

SnowV., l/lottur-Pilson C., Gonrales R. iwsp.: Principes of appropriate antibioticusefortreatmentofacutebronchitisinadults.Ann.Intern l\,1ed., (tlurn. 2001; ll4r 518-520 l\,4ed. Prakl.,2001; l0; 109 130)

A. Fizjologia

Celli8.R.,MacNee W.,ATS/ERS TarkFo(e:Standards forthe dlagnosis and treatment position of patientswith CoPD|a surnmary of the ATS/ERS paper. Eur.Resplr. 1.,2004:23:93f-946

Ganong WF.:Review ofmedicalphysiology. Wyd.22, NewYork, N4ccraw-Hill, 2005 PeacockA.l., RublnL.l.:Pulmonary circuiation: diseases andtheirtreatment. Wyd.2, London, Arnold,2004 B. Badania diagnostyczne Bick|ey L's''szi]agyi P'G':Bates,gulde to physica examination & h]Śtoly taking phia,Lippincott Philade Wiliams & Wilkins, 2002 WangKo'Pen' l\'4ehta A'c',TuIn€ r J'F' Jr|F|exib|e bronchoscopy' Wyd'2,oxford' Blackwell Publishing, 2004 Bankier A.,cavenois PA.iGlossary ofterms forthoraclc radiology. Eur.Respir. lVon., 2004;20:1 22 pulmonary WebbW.R.,Higgns Ch.B.: Thoracic imagingi andcardiovalcu ar radiology. Philadelphia, Lippincott Wllliams & Wilkins, 2005 British Thoracic Societyguide inesondiagnosticflexible bronchoscopy Thorax, 2001;56 Gupl.i):i1 i21(tlum. l\4ed. Prakt. wyd.specj6/2003, oprac. Itled. Prakt., 2003; 9:137142) l\4anhire M. Chairig C. t e landF.i wsp.iGuidelines guidedlung forradioogically (oprac. biopsy. Thorax, 2001; 58:920-916 Nled. Prakt., 2005; 1,2110-113) pulmonary proceduresr quidelines Ernst A,rInterventional frorntheAmerjcan College of ChestPhysicians. 2003;12li 16911717 Chest, pulmonary Lesie K.0.,WickM.R.:Practlca pathologyra diagnosti. approach. PhiLadelphia, Churchil Livinqstone, 2005 Gill V.J.,Fedorko D.P,Witebsky F.c.:Theclinician and the microbio ogy laboratory. W:[.4andell c.1.,Bennett ].E.,DolinR.i wsp.,red: Principles and practlce o{ infectious diseaser. Wyd.5., Philadelphia, Churchil Livingstone,2000

Globalstrategy for diagnosk,management, and prevention of chronic plmonary ob9tructive diseasei executive summary. L,lpdated 2001.Nationdl Heart, Lung,andBloodnstitute. GlobalInitiative forChronic 0bstru(ive (tium.l\.4ed. LungDisease. <www.goldcopd.com> Prakt.,2003;l0 1-28orazl\4ed. Prakt. 2003;l0: 7l-ll0) l5upl.l: Aktualizacja 2005<www.goldcopd.com> GIobaI strategy fol asthma management andprevention. Nationa| Heań,Lung' andBloodInstitute. NIHPLrb icationNo.02-3659, February 2002(t1urn. Med.Prakt. wyd.specj.6/2002;oprac. lMed. Prakt.,2002; 5rll5-179) Aktualizacja 2004<www.ginasthma.oq> Britishguideineon the management of asthrna. Scottish Intercollegiate GuideinesNetwork TheBritish Thoracic Society Thorax, 2003t58(supl. l)iil i3l (tlum. Med.Prakt.,2003; 7'8r87-120 i916l ll6) Aktualizacja 2004<www.brit-thoracic.org.uk> [lanshararnani N'G',KofieI H.:chroniC Iung5epsis: Iung5€ p si5'bronchiectasi5 andempyema. Curr. 0pin.Pulm. Med.,2003; 9:181185 Yankaskas LR., Mafshall B.C.,SulianB. i wsp.rCysticfibrosis ad!lt aare aonsensus conierence report. 2004;125(l supl.): Chest, lS-39S D. zapa|enia płuc wywolane

przez drobnoustroje

BTSguidelines forthemanagement pneumonia of community acquired ln aduks. Thorax, 2001;56(supllv)rvl iv64(tlum.N4ed. Prakt. wyd.specj.2/2003) (oprac.l\4ed.Prakt., Aktualizacja 2004 <wwwbrit-thoracic.org.uk> 2004;9:61 78) American Thoracic Society; Infectous Diseases guideines society of America: lor ihe management of adultswith hospital acquired, ventilator, pneumonia. associated, andhealthcare associated Am.J.Respir. Crt.Care (tlum. N4ed., 2005;171:388-416 [/ed Prakt., wyd.spec.1/f005, oprac. tr/led. Prakt,2005;6:67 81)

689

E. Choroby

śródmiąższowe płuc

AmeriaanThoracicSociety,EuropeanRespiratoryso(iety International lvlult!disciplinary consensus classification of the idiopathicinterstitial pneumonias. Am.J. ResDirC t. Carelved.,2002;165i277-304 pulmonary Ameri(an ThondcSociety, European Resphatory Society: ldiopathic Am. fibrosis: diagnosis andtreatmentinternational consensus statement. (tlum. J. RespirCrit.Carel!4ed.,2000; 161:646-664 Med.Prakt.,2002; 10:111-154) Am.J. Respir. Crit.CareNIed.,1999;1601736-755 Statement on sarcoidosis. (dum.Med.Prakt.2000; 11:56-74) pneumonitis| se|manIM.IHypersensitivity a mu|tifa@ted d€ c eivingdisorder. Clin.Chest[4ed.,2004;25:531-547

F.Gruź|icai inne mykobaKeriozy gruź|icy: Gruźlicy' Podręcznik za|ecenia NalodowegoPrcgramuzwa|Czania Warszawa, |nstytut Gruźlicy i cholóbPluC,2002 Broekmans J.F.,MiglioriG.8.,RiederH.L.i wsp.rEuropean framework for in countries with a low inciden(ei tlberculosis @ntroland elimination (WHo),Intemational recomendations of rhe WorldHealthorganization and Royal Union AgainstTuberculosiiand lung Disease(IUATLD) (KNCV) WorkingGroup.Eut Respit Netherlands TubereloshAssociation ).,2002;191165-175 of Ameri(anThomciaSocietyrDidgnosticstandardsand classifiaation tubelcu|oŚis in adu|tsandchi|dren' Am.l' Respil'crit' care [4ed.,2000; 161:1376-1395 and treatment of dileaseGused by AmericanThoracicSociety:Diagnosis 1561 1-25 nontuberculous mycobacteria. Am.L RespilCrit.CareMed.,1997;

G. Nowotwory pluc i opłucnej dotycfąCe systemowego JassemJ', DlosikK'' Dfiadziuszko R' iWsp'za|ecenia międfybloniaka |€ C fenianiedrobnokomó*owego rakap|ucai złoś|iwego konferen(ja okrągłego stolu.Kardiochi|' Torckochir. Po|',2005; oplucnejI fi 13-f1 |t4',o|szewski W i wsp.Nowotwolyzłoś|iwe Roszkowsti.s|iż K', Krzakowski płUC. W: Krzakowski lV'' rcd':zale(eniapostępowania diagnostyczno. w nowotworach ztoś|iwych u dorosly.h'Warszawa, terapeutyQnego Po|sła 2003 Uniaonko|ogii, Pass H'l., calboneD'P, johnsonD'H.i Wsp.:Lungcancer|pńn(ip|esand practice. Williams & Wilkins,2005 Wyd.3.,Philadelphia, Lippincott H. Choroby

zawodowe

ukladu oddechowego

of lV International Pneumo(oniosis Conference; WorkingGroupon Definition Pneumoconiosi5. Bucharest, 27September-2 0ctober1971 WagnerG.R.:Screening andsurveillance of wo*ersexposed to mineraldusts. 7-61) Geneva, WHo,1996(dum.Med.Pracy,2000;51lsupl.131: asthma.Allergyclin. lmmunol,lntern,, cartierA.: Diagnosing o(clrpational 2003j15:197-202 of environmental health. Wyd. sullivan J.B.ir, KiegerG.,red.:clinicalprinciples 2.,Baltimore, Lippincott Williams& Wilkins,2001

J. choroby opłucnej LightR'W.,LeeYc.G.IT€ x tbookof p|eula| diseases. London, Arno|d,2003 BritishThoracic societyguidelines for the management of pleunl diseases. (s!pl.ll)riilii7 11i123-138, l2l Thorax,2003;58 lVed.Prakt.,2003; {ttum. 2004;3:73-94, 5:71-86,ltr 63-87,12r73-87) 95-114; Ł. Reakcje po|ekowe <wwwpneumotox.Com> Fouch€ rP, camusP'IThedrug.induced |ungdiseases o. Niewydo|ność oddechowa Lippincottwilliams& BartlettR.H.:criticalcare physiology. Philadelphia, Wilkins,1996

690

problems. PR., PinskylV.R.:Pulmonary W: GrenvikA., AyresS.lM.,Holbrook W.C.,red.:Texbookof criticalcate.Wyd.4., Philadelphia, Shoemaker Saunders, 2000 considerations for referal. NathanS.D.rLungtransplantation. Disease-spedfic chest.2005i127r1006-1016 P. Rehabilitacja

w chorobach

ukladu oddechowego

AmericanAssociationol cardiovaścular and PulmonaryRehabi|itation: guidelines programs. lor pulmonary rehabilitation b.m.wHumanKinetics Publishers Inc.,t998(tlum.Rehabil. [4ed.,19993r 11-60) Rehabilitation. Philadelphia, HodgkinJ.E.,celli 8.R..ConnorsG.!.:Pulmonary Lippincott Williams & Wilkins,f000

R. Wziewne stosowanie |eków w chorobach ukladu oddechowego andoutcomes of Dolovich M.8.,AhrensR.C.,HessD.R,iwsp.:Deviceselection guidelines. Americancolleqeof Che5t aercsoltherapyr eviden(e-based Chest, Physiclans/American Colleqeol Asthma,Allergy,andlmmunology. 2005j127r335-371(oprac. Med.Prakt.,2005;6: 55-65) S. Leczenie uza|eżnienia od tytoniu od tytoniu dla Iekalzy Podręcznyprzewodnik|eczeniauza|eźnienia l pie|ęgniar.k. Med'Prah.'2002;4(sUp|.) tobaccouseanddependencel FioreM.C.,BaileyW.C,CohenS.J.i wsp.iTreating quide|ine. and dinica|practice Rockvi||e, l',|D,U.s' D€ p artmentof Hea|th <WtĄlw.surgeongeneraI.gov/ Humanseruices, PublicHeaIth service,l une200o' (oplac. tobacco> Med.Prakt., 2001;9:87-100)

ll

pokarmowego Choroby układu red. Witold Bartnik

pokarmoweqo choroby ukiaclu f

Skroty AASLD - American Association forthe Studyof LiverDiseases AEA pIzeciWCiała antyendomyzjaIne AFP - d-fetoproteina AGA American Gastroenterological Association A|Ds - /espó|naby'le9o niedoboru odporności ALP - fosfataza zasadowa ALT aminotransferaza alaninowa przeciWmitochondriaIne AMA _ plfeciWciała przeciWjqdroWe ANA - przeciW(iała przeciwko anty-LKM-1 - przeciwciaia antygenom mikrosomalnym Wqtroby i nerek typu1 przeciwko rozpuszczalnemu anty-SLIy'LP - przeciwciala antygenoWi WqtroboWemu IubWqtroboWo.trZustkoWemu ARDS zespół ostrej niewydoIności oddechowej prZeCiWciała przeciwko AscA Saccharonyces cerevi5iae AST aminotransferazaasparaginianowa ATP adenozynotrójfosforan AzW autoimmuno|ogiCznezapa|enieWqtroby BAc biopsjassqca(aspiracyjna)Cienkoiglowa BAO podstawowe wydzielanie kwasusolneqo BM| _ Wskaźnik Wfględnej masyciała rakdIógżólciowych ccA CCK cholecystokinina CEA antygenrakowo-plodowy chlc Choroba Leśniowskiego i crohna International 0rganizations of Medical CIOMS - Council{or Sciences przelyku ChRP - choroba refluksowa CMV - wiruscytomegalii CRP - bialkoC-reakywne zapotrzebowanie naenergię czE _ calkowite d doba DIc zespólrozsianego Wykrzepiania WeWnqtrznaCzynioWego przewodu pokarmowego DOPP dolnyodcinek DZO - dysfunkcja zwieracza 0ddiego ECPW endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia EHEC - enterokrwotoczne szczepyEscherichia coli EKG - elektrokardiogram ELISA - metoda immunoenzymatyczna ETEC enterotoksyczne szczepyEscherichia coli EUS - endoskopowa ultrasonografia EW - encejaIopatia Wqtrobowa guzkowy FNH _ oqniskowy rozrost Wqtroby GABA kwas"/-aminomaslowy GGTP - 1-glutamylotranspeptydaza przewodu pokarmowego GIsT guZpodśCieIi5kowy GKs gIlkokońykosteroidy przewodu pokarmowego GoPP górnyodcinek HAV WirusZapa|enia Wątroby typuA

HBIG swoista immunoglobulina anty-HBs HBv - Wiruszapa|enia Wqtroby typuB Hcc rakWqtroboWokomórkowy wrodzona HCP - koproporfiria zapa|enia Wqtroby typuD HDV - Wiru5 HE _ ba|Wienie hematoksy|inq i eozynq HEV Wiruszapa|enia Wątroby typuE HH - hemochromatoza wrodzona z9odności tkankowej HLA - antygeny niezwiązany HNPcc _ dziedziCzny rakjeIitagrubego Z poIipoWatoś(iq HRs _ ze5pół Wqtrobowo.nerkowy Hsv Wirusopryszczkizwykłej IBs zespóije|ita draż|iwego IFN interferon lL interleukina i.rn. domięśniowo pompyprotonowej IPP inhibitor i.v' - dożyInie j.m. jednostka międzynarodowa mleczanowa LDH - dehydrogenaza przelyku LES - dolnyzwieracz Lż _ |eczenie żyWieniowe MAC - Mycobacteriunaviumconplex MAO - maksymalne wydzielanie kwasusolnego mc. _ masaciała McT triglicelydy o średnim łańcuchu MR - rezonans magnetyczny MRCP cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego NAFLD nieaIkohoIoWastłuszczenioWa chorobawqtroby NAsH nieaIkoholowestłuszczenioweZapaIenieWqtroby NSLPZ - niesteroidowe lekiprzeciwzapalne OB - odczynBiernackiego oNW _ ostraniewydoIność Wqtroby płynnawadniajqCy oRs doustny oUN - ośrodkowy ukladnerwowy trzustki OZT oskezapalenie pl!.tki PAF Czynnik aktywująCy pANcA prze(iWclala prze(iwkookoiojqdrowemu antygenowi granuIoCytóW obojętnoChionnych PAO szczytowe wydzielanie kwasusolnego PBc pierwotnamarskość żółciowa Wątroby po|imerazy PcR leakcja lańcuchowa PET - pozytronowa tomografia emisyjna PLE enteropatia z utratQbiałka p.o. - doustnie Psc - pierwotne stwardniajqce zapa|enie dró9żólciowych PZE - podstawowe zapotrzebowanie energetyczne PZT _ przew|ekłe zapaIenie trzustki

693

lltoutt PżW_ przewód źó|ciowy wspó|ny RTG - radiogram jelit zapalenie RzzJ - rzekomobloniaste z jamy stężeń a|buminy Wsurowicy i w p|ynie SAAG różnica olrzewneJ sBP - samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej s.c. _ oodskórnie reakcji zapa|ne s|Rs _ zespótuogó|nionej pneciwko gladkim mięśniom sMA_ przeciwciala TDż_ torbieI drógżótciowych przeciwko TGA- przeciwciala transglutaminazie tkankowej TGF _ transformujqcy cynnikwzrostu zespo|enie Wrotno.systemowe TlPs _ pnezży|ne śródwątrobowe TK - tomografi a komputerowa TNF _ (zynnik martwicy nowotworóW TSH - tyreotropina UDCA - kwasursodeoksycholowy UGT - UDP-glukuronylotransferaza USG - ultrasonografia jelitowy peptyd vlP - waroaktywny organizacja Zdrowia WHO - Swiatowa je|itagrubego WZG - wrzodziejące zapa|enie WzW - Wirusowe zapa|enie Wqtroby je|lta zK, _ zespó|krotkiego i E||isona zzE _ zespó| zo||ingera zD - żywienie doie|itowe zP - łWieniepozaje|itowe

694

pokarmowego choroby ukladu f

Objawychorób pokarmowego układu (A.1,A.2), (A.1-6),JustynaKotynia EwaMa'lecka-Panas (A.5), (A.3),PiotrDaniel(A.4),Renata Talar-Wojnarowska AnnaMokrowiecka (A.7, (A.6), A.B) AnitaGqsiorowska JacekJuszczyk W rozdziale tym przedstawiono gtówne objawy związane z chorobami układu pokarmowego.

1.Bó|brzucha łac.abdominalgia ang- abdominal pain

DEFINICJE BóI brzuchajest nieswoist1tn objawem wielu chorób narzą. dów jamy brzusznej, a także zlokalizowanych poza nią. ostry ból brzucha to silny ból o charakterze soma. tycznym, który się pojawia nagle lub którego natężenie narasta w ciągu kilku dni. Zazwyczaj jest objawem chorób o ostrym przebiegu, które mogą być niebezpieczne dla zdrowia i życia oraz wymagają szybkiego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, w tym często doraźnego leczenia operacyjnego (tzw. ostry brzuch). Przewlekły ból brzucha ma zwykle charakter trzewny i trwa miesiącami lub latami (>6_12 mies.). Może być stały o zmiennym natężeniu lub _ częściej_ po. jawia się okresowo, utrzymując się dniani lub tygodnia. mi. Jest objawem przewlekłej choroby organicznej lub zaburzeń czynnościowychukładu pokarmowego.

KLASYFIKACJA Klasyfikacja patofizjologiczna 1) ból somatyczny 2) bóI trzewny 3) ból odniesiony.

(p. Patomechanizm):

ETIOTOGIA I PATOGENEZA Patomechanizm Narządy jamy brzusznej są unerwione przez nerwy odśrodkowe (motoryczne) i dośrodkowe (czuciowe), które

odpowiadają rozmieszczeniu częściwspółczulnej i przywspółczulnej wegetatywnego układu nerwowego. Poza tym w przewodzie pokarmowym znajduje się niezależna sieć wegetatywna _ jelitowy układ nerwowy. Dzięki od. ruchom aksonalnym, rdzeniowym i nadrdzeniowym możliwa jest kontrola motoryki jelit, przepływu krwi w błonieśluzowej,wydzielania i wchłaniania. Bodźcebó. lowe są przewodzone przez włókna czuciowe obecne w nerwach współczulnych (nerwy trzewne). Unerwienie poszczególnych narządów jamy brzusznej jest związane z ich embriogenezą. Narządy położonewewnątrzotrzewlowo i otrzewna trzewna są unerwione przez trzewne włókrra czuciowe, natomiast otrzewna ściennajest unerwiona przez somaĘczne włókna czuciowe. Ból somatyczny jest skutkiem pobudzenia recepto. rów bólowych otrzewnej ścienneji ścianybrzucha. Ęe. cept,ory związane z przewodzeniem tego roclzaju bólu odbierĄą bodżce wywolane pociąganiem. cięciem, uciskiem i zmianą temperatury. Charakterystyka bólu somatycznego: 1) ostry 2) przedłużającysię 3) dobrze ograniczony 4) zwykle o nagłym początku 5) nasilany przez ruch, kaszel' głęboki oililech, zmianę pozycji 6) najwyraźniej odczuwany w miejscu zmienionym chorobowo 7) może mu Łowaruyszyó wzrost napięcia mięśni jamy brzusznej (tzw. obrona mięśniowa)i inne objawy otrzewnowe spowodowane zapaleniem otrzewnej ściennej. Ból trzewny jest skutkiem pobudzenia receptolót' bólowych narządów wewnętrznych i otrzewnej trzewnej. Receptory te są pobudzane przez takie bodźce,jak roz. ciąganie, skurcz, nacisk, pociąganie i wzrost temperatury. Ból nie jest jednak związany bezpośrednio z działaniern bodźca bólowego. Charakterystyka bólu trzewnego: 1) tępy 2) przemijający 3) kolkowy 4) słabo zlokalizowanv

lr

pokarmowego Objawy chorób uktadu 5) narastający stopniowo 6) często towarzyszą mu objawy wegetatywne (nudności,wymioty' pocenie się) lub dyskomfort 7) często zlokalizowany symetrycznie wzdłuż linii pośrodkowejjamy brzusznej 8) nasila się w spoczynku. Ból odniesiony jest odczuwany w miejscu odległym od uszkodzonych narządów wewnętrznych, powierzchownie, w obrębie skóry lub mięśni.Jest dobrze zlokalizowany i odczuwany w okolicy odpowiadającejdermatomom unerwianym przez ten sam segment rdzenia kręgowego, do którego dochodzą dośrodkowewłókna trzewne unerwiające chory narząd. Powstawanie bólu odniesionego tłumaczy się konwergencjąwłókien trzewnych z obwodowymi włóknami somatycznymi na poziomie rdzenia kręgowego.Przykładem może być ból towarzyszący chorobom dróg żółciowych:bodziec bólowy jest przewodzony włóknami dośrodkowymi,które wchodzą do rdzenia kręgowego na poziomie T5 lT9, a dermatomy unerwione przez ten sam segment obejmująplecy oraz prawą łopatkę, i w tej okolicy chory odczuwa ból. Przyczyny 1' Ból ostry 1) choroby żołądkai jelit a) perforacja wrzodu trawiennego b) zapalenie wyrostka robaczkowego c) perforacja jelit d) niedrożnośćjeliŁ _ zadzie.rzgnięcie przepukliny, skręcenie, zavtęźlenie lub wgłobienie jeliŁa, zamknięcie światłajelitaciałem obcym lub nowotworem e) ostre stany zapalne żołądkaijelit f) zapalenie lub perforacja uchyłków jelita grubego g) zapalenie uchyłku Meckla 2l chorobywątroby.trzustki is|edzjony a) ostre zapalenie trzustki b) zapalenie pęcheruyka i'ó]rciowego c) kolka żółciowa d) zapalenie dróg żółciowychi wątroby e) stany prowadzące do ostrcgo przekiwienia wątroby _ zakrzepica iryłwątrobowych, niewydolność serca f) pęknięcie śledziony 3) choroby układu moczowo-płciowego a) kamica moczowa b) odmiedniczkowe zapalenie nerek c) zapalenie pęcherza moczowego d) ciąż'apozamaciczna e) skręt lub torbiel przydatków f) zapalenieprzydatków 4) choroby metaboliczne a) ketonowa kwasica cukrzycowa b) porfiria c) moczmca 5) choroby alergiczne a) nadwrażliwośćpokalmowa b) obrzęk naczynioruchowy 6) zaŁr:'lcie toksynami egzogennymi - ołowiem, arse. nem' rtęcią, grzybami (muchomor sromotnikowy) 7) choroby naczyń

696

a) zator tętnicy klezkowej b) zakrzepica żyłŁrzewnych c) rozwarstwienie aorty brzusznej 8) choroby narządów klatki piersiowej a) choroba wieńcowa (szczególnie zawał ścianydolnej serca) b) zapalenie mięśniasercowegoi osierdzia c) zapalenie płuc i opłucnej d) zator tętnicy płucnej plamica SchÓn9) choroby ukladu klwiotwólczego leina i Henocha 10) choroby gruczołów wydzielania wewnętrznego a) niedoczynnośćpIzyŁarczyc b) rak rdzeniasty tarczycy c) przewlekta niewydolnośćnadnerczy d) nadczynnośćtarczycy (przełomtyleotoksyczny) e) enteropatiacukrzycowa f) przełom nadnerczowy g) przełom hiperkalcemiczny. 2. Ból przewlekły Może miec podłożeorganiczne1ubczynnościowe: 1) przyczyny czynnościowe a) zespółjelita drażliwego b) dyspepsja czynnościowa c) przewlekły czynnościowyból brzucha 2) pt:zyczy ny ot ganiczne a) przewlekłezapalenie błonyśluzowejżołądkai dwu. nastnicy, choroba wrzodowa żołądkai dwunastni. cy, choroba refluksowa przełyku b) kamica pęcherzyka żótciowegoi dróg żółciowych c) przewlekłe zapalenie tlzustki d) nowotwory narządów jamy brzusznej e) nieinfekryjne zapalenia jelit _ choroba Leśniowskiego i Crohna, wtzodziejące zapa|enie jelita grubego, niedokrwienne i popromienne zapalenie jelit, zapalenie jelit w przebiegu kolagenoz f) choroby infekcyjne i pasożytnicze jelit - gr:oź].|ca, promienica, giardiaza, tasiemczyca, glistnica, włośnica, schistosomatoza, choroba Whipple'a, zapalenie uchyłków g) przewlekłe zapalenie wątroby h) celiakia i) zaburzenia trawienia dwucukrów (np. laktozy) i inne stany prowadzące do fermentacji (zespół rozrostu bakteryjnego) j) choroby kręgosłupai stawów biodrowo-krzyżowych - zmiany zwyrodnieniowe, zapalenia, nowotwory k) choroby układu nerwowego stwardnienie rozsiane, półpasiec, nerwoból' ROZPOZNANIE Tylko -57o pacjentów z ostrym bólem brzucha wymaga hospitalizacji, a tylko niektórzy z nich wymagają leczenra operacyJnego. U pacjenta zgłaszającegosię z powodu bólu brzucha należyprzede wszystkim wykluczyć objawy alarmujące ze strony przewodu pokarmowego (p. niżej). Ich obecność wymaga niezwłocznego przeprowadzenia szczegótowej diagnostyki' U osób <45. rż. bez objawów alarmujących

pokarmowego Choroby układu Tabela|||.A.1-1. Najczęstsfeprfycfyny bó|u brzuchaw za|eżności od jego loka|izacji Loka|izacja

pnycfyny NajcfęŚtsze

prawygórny kwadrant

pęChelzyka zak2epica żył drogiżó|ciowe i Wątroba| zapa|enie żó|ciow€ g o, ko|każólciowa, ostrefapaen]eWqtroby, ropjeńWqtrcby, (ostleprzekrwienie wqtrobowych wqtroby)' zapa|enie drógżó|ciowych trzustka: zapaenietrzustki p[e|yku, Wżodyżo|qdka cholobygórnegoodcinkapEewodupokarmowego: zapa|enie i dwunastnicy, je|it'niedrożność je|it'Wyrostek po|oźony zapa|enia robaczkowy zakątn]Cfo ie|ita:nieswoiste 2apa|enie nerek .horobyukładumoeowego:ko|kanerkowa' odmiedniokowe platapiucaplawego, zastoinowa niewydo ność Wątroby) inne:ropieńpodprzeponowy, zapa|enie do|nego se|ca(przek|Wienie

nadb2uŚzea

dyspepsjaczynnoś.iowa pEe|yku, nieżyt żolqdkowo organi(zne cholobyprzewodupokarmowegob: choroba ref|uksowa choroba Wrzodowa żo|qdka i dwunastnicy, je|itowy, (żołądka, 2|ośliwe trfustki' choroby drógżóiciowych' ostrezapa|enie Wqtroby, zapaenie|Ubtorbie]e rzekome trzustki, nowotwoly je|itaglubego), (choroba innechoroby żo|qdka Leśniowskiego i crohna, choroba l\,4ćnótriera, ki|a'gnrź|ica, eozynofi]owe zapa|enia żoiądka), niedoklwienie ielita napa6tnica, teofi|ina, Wapnia, azotany' zażywan€przew|ekl€lekib:NSLPZ, antybiotykidoustne' so|eże|aza |ubpotasu' antagonjśc] gliloLortykorteroidy. bi(fosforiany przytarayc, zaburzenia metabo|ieneb: cUkEyca, nadczynność i niedocfynność tarczycy, nadczynność zaburzenia e|ektloLitowe (zwlaszaa zawal inneb:a|koho|, zastoinowa niewydo|ność ser(a'toczeńtrzewny ukladowy W okresi€kortykoterapii), tętniak aortybżusznej,

lewygórny kwadEnt

pęknięcie, ś|edziona: fawa| trrustka:rapalenie,torbielerzekorne jeIit,niedIożność' okrężnica: nieswoiste 2apaIenia niedokrwieni€ zagięcia ś|edzionoWego odmiedniokowe rapalenie nerek ukladmocfowyrkolkanerkowa, platap|u(a|ewego inne:ropieńpodprzeponowy, zapa|enie dolneqo

śródbrzusfe prawei lewe

óoroby n€ r ek| ko|kanelkowa, odmjedniakowe zapaenienerek, zawa|nerki jelitocienkiei gruberprzepuklina

je|it,nieswoiste pępkowa je|itoCienki€ i grube|wcfesne zapa|enia oko|ica fapa]enje Wyrostka robaczkowego, nieżyt żolądkowo.je|itowy, niedrożność ie|it' jelit przepuklina, ostreniedoklwienie tŹustka:ostrezapaIenie inne:tętniak aonybrzusfnej prawydo|ny kwadrant

je|it,nieswolste je|ito.ienkiei grube:zapa|enie je|it'Wg|obienie pżepuklina wyrostka fobacfkowego, niedrożność zapa|enia krętn]Czo.kątnicze, pęknięcie p2ydatkóqtolbie|jajnika, kolkane owa,odmiednicfkowe zapalenie nerek, fapa|enie skrętjajnika, Układmooowo.p|dowy: Id||||ńd, LIq.d

pU.d|||dLIL.lId

inn€ : ropień(miedniczny, |ędźWiowy), ropnefapa|eni€stawukrzyżowo'biodrowego podbrzusze

jelitocienkiei grube:zapa|enie jelit,ni€ s woistezapa|enia je|it,przepuk|ina, Wyrcstka zapa|enie uchy.|ków, niedrcżność zespó| rcbacfkowego, jeIitad!aż|iwego pęch€ r zamo(zowego, pEydatkóW układmocŹowo.płciowyj fapa|enie zapa]na cholobanażĘdów miednicy' ko|kane*owa'zapa|enie ropień miednicy

|ewydo|ny kwadrant

je|it'Wgiobi€ n i€ esicy'zespóljelita uchy|kóW infekcyjne zapa|enie, nieswoiste zapalenia draż|iwego |e|itocienkiei grube:ostrezapa|enie pęknięcie p2ydatkóW układmo.2owo.ptciowy| ko|kanelkowa, odmiedniokowe zapa|enie nelek.zapalenie torbie|jajnika, skrętjajnika' Id||||Ńd' L|q.d

pv.d|

|dL u||o

inneIropnefapa|enie stawukrzyżowo.biodrowego loz|ane

pżewódpokarmowy: i nieinfekcyjne fapalenia źo|qdka ije|it,niedlożnośćje infekcyjne it rapalenie otzewnej ukladmoczowy: zakażenia innerchorcbymetaboliczne, zatrucia tokynami

uPnew|ek|y bplzycfyny (rozdf' bó||Ubdyskomfon w nadbnuszu nazywa siędyspepsjq |||'D'2')' dyspepsji olganicfnej

moźlna !:ozważlyćrozpoznanie choroby czynnościowej przewodu pokarmowego (np' dyspepsjiczynnościowej, ze. społu jelita drażliwego) na podstawie cech klinicznych określonychw Kryteriach Rzymskich II (rozdz. III'D'2

i III.n2).

Badaniepodmiotowe 1. Lokalizacja (tab. IILA.1-1) Przydatne vl diagnostyce przyczyn bólu jest określenie Jego umreJscowrenra: 1) prawy górny kwadrant 2) nadbrzusze

3) lewy górny kwadrant 4) śródbrzuszeprawe lub lewe 5) okolica pępkowa 6) prawy dolny kwadrant 7) podbrzusze 8) lewy dolny kwadrant 9) ból rozlany' Ból zlokalizowany w nadbrzuszu zwykle jest wywoływany przez procesy chorobowe toczące się w żołądku, przewodach źółciowych'wątrobie lub trzustce. W choro. bie wrzodowej żołądkalub dwunastnicy oraz w zapaleniu trzustki możepromieniować do pleców.

697

lr

pokarmowego Objawy chorób uktadu Ból w przebiegu kamicy żółciowejlub występujący w chorobach wątroby lokalizuje się w prawej górnej częścijamy brzusznej i możepromieniować do okolicy podłopatkowej prawej. Ból towarzyszący chorobomjelita cienkiegojest zwykle zlokalizowany w śródbrzuszu,a wywołany chorobami je. lita grubego _ w okolicy śródbrzuszai poniżejpępka' 2. Rodz{ bólu Ból bywa opisywany jako przeszywający, palący, tępy, gniotący, kolkowy lub kurczowy' ,W zapaleniu przełyku ma charakter piekący' Choroba wrzodowa cechuje się bólem tępym, gniotącym. Dla niedrożnościcharakterystyczny jest ból kolkowy, kurczowy, z Łowatzyszącym rozdęciem jelit i przelevlaniem. W zapaleniu wyrostka robaczkowegoból jest ciągły i tępy. 3. Natężenie bólu W perforacji wrzodu żo}ądka,ostrym zapaleniu trfustki, napadzie kolki nerkowej, niedrożnościjelit, zapaleniu wyrostka lub pęcherzyka żółciowegoból jest bardzo silny. Umiarkowany ból występuje w chorobie wrzodowej, zapaleniach błony śluzowejżołądkai dwunastnicy oraz w zapaleniach przełyku. 4. Przebieg bólu Ból narastający w ciągu kilku minut jest charakterystyczny dla perforacji wrzodu żołądka,rozwarstwienia aorty brzusznej, pękniętej ciąży pozamacicznej, kolki nerkowej. Nieco mniej dynamicznie narastają dolegliwościbólowe w ostrym zapaleniu trzustki lub pęcherzyka żółciowego,w ostrej niedrożnościjelit i zamknięciu tęt.Wielogodzinne nicy krezkowej' nasilanie się bólu jest typowe dla zapalenia wyrostka robaczkowego i zapalenia uchyłków. Zespół jelita drażliwego cechuje ból o zmiennym nasileniu, nasilający się po posiłkach. 5. Czynniki wywołujące lub modyfikujące prze. bieg bólu W chorobicwrzodowejbó| nasila się na czczo.a zmniejsza pojedzeniu. Ból łagodzonyprzez leki zobojętniają. ce i hamujące wydzielanie żołądkowejest charaktery' styczny dla choroby refluksowej oraz zapalenia błony śluzorvejżotądkai dwunastnicy. Ból nasilający się po positku występuje łv ostrym i przewlekłym zapaleniu trzustki, kamicy pęcherzyka żółciowego,niedokrwieniu jelit' Ból i dyskomfort zmniejszający się lub niedrożności po oddaniu gazów i stolca jest typowy dla zespołujelita drażliwego. Badanieprzedmiotowe oglądaniem należy ocenić wygląd ogólny pacjenta, przyjmowaną pozycję ciała (np' pozycja siedząca z pod. kurczonymi nogami w ostrym zapaleniu trzustki), kolor skóry (bladość,zólŁaczka), obecnośćprzepuklin, wodo. brzusza, rozdęcia brzucha, blizn, obocznego krążenia żylnego,ruchów perystaltycznych. Badaniem palparyjnym ustala się punkt największej tkliwości, obecnośćptynu w jamie brzusznej' guzów, obrony mięśniovlej i innych objawów otrzewnowych, przepuklin. osłuchiwaniem można wykryć ściszenielub brak pe. rystaltyki (zapalenie otrzewnej), wzmożenie dźwięków (biegunka, wczesna niedrożność). 698

opukiwaniem stwierdza się stłumienie odgtosu bębenkowego (płyn w jamie otrzewnej) lub zniesienie stłumienia wątrobowego (perforacja żołądkalub jelit)' 0bjawy aIarmujące objawy alarmujące nasuwają mocne podejrzenie organicznej przyczyny bólu: 1) ostry ból brzucha z wymiotami lub nagłym zaŁtzyma(ostry brzuch) niem stolca _ wskazuje na niedrożność 2) nieprawidłowościw badaniu przedmiotowym (m.in. zótŁaczka' zmiany w okolicy odbytu, guz brzucha) krwi w stolcu i przewlekły ból brzucha _ mo3) obecność gą być objawem raka jelita grubego lub nieswoistych zapaleń jelit; może im towarzyszyć niedokrwistość mikrocytarna z povrodu przewlekłego krwawienia, a w zapaleniach także gotączka 4) ostry ból brzlcha z krwawieniem z dolnego odcinka przewodu pokarmowego _ może świadczyćo niedo. krwieniu jelit lub infekcyjnym zapaleniu jelita grubego 5) zmniejszenie masy ciała i przewlekły ból są objavla. mi niepokojącymi i wskazują na chorobę nowotworową lub nieswoiste zapalenia jelit; podobnie guz w jamie brzusznej 6) ból brzucha w nocy (budzi chorego). Badaniapomocni(ze Podstawowe badania pomocnicze wykonywane w celu ustalenia przycuyny bólu brzucha: I ) motfnlooir

l
2) badania biochemiczne krwi _ stężenia elektrolitów, amylazy, glukozy, mocznika, kreatyniny, bilirubiny, CK-MB lub troponiny sercowej olaz aktywnościAST, ALT, GGTP i ALP 3) EKG 4) badanie stolca na obecnośćkrwi 5) badanie ogólne i bakteriologiczne moczu 6) USG jamy brzusznej. Stvlierdzenie ptzez lekarza. objawów alarmujących lub nieprawidtowych wyników badań pomocniczych powinno zawęzić rozpoznanie różnicowe i skłonić do bardziej szczegółoweji ukierunkowanej diagnostyki' Potwierdzenie albo wykluczenie zmian organicznych wymaga wykonania badań endoskopowegoi obrazowych (UsG' TK' MR), a w niektórych przypadkach także oceny histologicznej vrycinków błony śluzowej.

2. Dysfagia łac.dysphagia ang. dysphogia DEFINICJA Dysfagią, czyli zaburzeniami połykania, nazywa się trudnościw formowaniu kęsa pokarmowego oraz wJego przechodzeniuz gardla do żołądka'

pokarmowego choroby ukiaclu E Charakterystycznym objawem dysfagii jest uczucie za1egania kęsa za mostkiem. rozpierania. gniecenia w klatce piersiowej i uczllcie zat.rzymywania się pokarmu w czasie wędrówki przez przełyk. objawom tym możerównież towarzyszyćbóI związany z przełykaniem (odynofagia). Ponadto objawem dysfagii może być nie' możnośćuformowania kęsa pokarmowego i upośIedze. nie odruchów połykowych.

Połykanie jest aktem trójfazowym, w którym bierze udziałjama ustna, gardło i przetyk. Faza ustna ma charakter dowolny, natomiast gardłowa i przełykowa _ odruchowy, zapoczątkowany przez drażnienie receptorów w jamie ustnej, poprzez nerw trójdzielny, językowo-gardłowy i błędny do ośrodkapołykania, znajdującego się w lworzP siatko\ atym pnia mozgu. .W zależnościod lokalizacji ptzyczyny dysfagię dfieli się na: 1) górną, czyli przedprzełykowąlub ustno-gardłową 2) dolną, czyli przełykową' l. Dysfagia przedprzełykowa W dysfagii przedprzełykowejzaburzenia połykania dotycfą fazy ustnej i gardłowej.Dochodzi do zaburzenia zdolnoścido |ormowaniakęsa pokarmowegoi przesuwania go w kierunku gardlaotaz trudnosci z rozpoczęciemruchów połykowych. Pt:zyczyly: 1) miejscowe zmiany strukturalne (-207o) jamy ustnej, gardłai miga) zapalenia _ błonyśluzowej dałków, ropnie, kiła b) nowotwory _ gardła, języka, dna jamy ustnej, na. ciekające z tkanek oŁaczających c) ucisk z zewnąl!:z ' wole, powiększenie węzłów chłonnych d) ciężkie zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa e) stany po zabiegach chirurgicznych krtani, twarzoczaszki i szyi f) ciało obce 2) zaburzenia nerwowo-mięśniowe(-807o) a) choroby ośrodkowegoukładu nerwowego: ostre niedokrwienie mózgu pochodzenia naczynio. wego _ zespół opuszkowy i rzekomoopuszkowy _ gnzy fir,ózgu - wiąd rdzenia . choroby zwyrodnieniowe układu nerwowego b) zespołypozapiramidowe - choroba Parkinsona _ pląsawicaHuntingtona _ dyskinezy późne c) neuropatie obwodowe - cukrzyca - sarkoidoza _ zespół Sjógrena - skrobiawica _ układowechoroby tkanki łącznej_ twardzina układowa, toczeń Iumieniowaty układowy, zapalenie skórno.mięśniowe

zespół Guillaina i Barrógo błonica - zatrucie jadem kiełbasianym . zapalenie rogów przednich rdzenia kręgowego (na. gminne porażenie dziecięce) d) miastenie i zespołymiasteniczne e) miopatie dystrofia oczno-gardłowa - dystrofia twarzowo-łopatkowo-ram ieniowa

3) zaburzenia czynnościowegórnego zwieracza przełyku a) zaburzenia rozkurczu b) uchyłek Zenkera c) nerwica (tzw gałka histeryczna). Dysfagia neurogenna może być wynikiem zmian zlokalizowanych na różnych piętrach układu nelwowego: nadjądrowym, jąder nerwów czuciowych i ruchowych, nerwów obwodowych i procesów patologicznych złącza nerwowo-mięśniowego.Najczęściej występującą plzyczyną dysfagii neurogennej są choroby naczyń mózgowych (udar niedokrwienny, zator, krwawienie śródmózgowe),w których dysfagia możemieć pochodzenie koro. we, podkorowe lub opuszkowe. Inne często spotykane ptzyczyny to guzy mózgu, ogniska demielinizacyjne i zmiany pourazowe. W chorobie Parkinsona zaburzone są wszystkie fazy aktu połykania, a ich patogeneza nie została w pełni wyjaśniona' Drżące ruchy języka, zaburzenia koordynacji mięśniję. zyka i policzków oraz zmiany połozenia głowy utrudnia. ją lub uniemożliwiają prawidłowezapoczątkowanie aktu połykania. Podobnie w pląsawicy Huntingtona występują zaburzenia koordynacji ruchów mimowolnych i zmia. .w ny napięcia mięśni. neulopatiach w przebiegu błonicy, zatrucia jadem kiełbasianym' wścieklizny, sarkoidozy i zapalenia rogów przednich rdzenia kręgowego dochodzi do wybiórczego uszkodzenia włókien nerwów czaszko. wych reguĘących połykanie. W cukrzycy i układowych chorobach tkanki łącznejpojawienie się dysfagii jest objawem wynikającym z neuropatii autonomicznej plowadzącej do zaburzeń motoryki przełyku' Ponadto przew}ekła hiperglikemia wpływa bezpośredniona zmniejszenie napięcia dolnego zwieracza przełyku oraz szybkośćrozchodzenia się fali perystaltycznej. W zaburzeniach przewodzenia nerwowo-mięśniowego,miastenii i zespołach miastenicznych, miopatiach i chorobach zapalnych mię. śni dochodzi do zaburzęnia czynnosci mięśniźwaczy oraz mięśnigardta i krtani' 2. Dysfagia przełykowa W dysfagii przełykowej zaburzenia połykania dotyczą fazy przełykowej. Pt:zyczyny: 1) zwężenia przełyku dysfagia pojawia się, gdy szero. kośćświatławynosi .12 mm a) rak przełyku i wpustu !l powikłaniachorobyrefluksowejprzeIyku c) uchyłki d) zwężenia po oparzeniach substancjami żrącymi, polekowe (np. KCl, chinidyna, salicylany), po radioterapii nowotworów w okolicy przełyku

699

I

Ir

pokarmowego Objawy chorób ukladu e) pierścieńSchatzkiego f) ciała obce g) po gojących się odleżynach powstatych w wyniku długotrwałegodrenażu nosowo.żołądkowego 2) zaburzenia motoryki (-157a przypadków) a) achalazja b) rozlany kurcz przetyku c) przełykkorkociągowaty d) układowe choroby tkanki łącznej e) cukrzyca fl choroba Chagasa g) leki (azotany,blokery kanału wapniowego,estroge. ny, metyloksantyny) 3) choroby narządów otaczających przełyk (ucisk na przełyk) a) wada zastawki mitralnej serca b) wole zamostkowe c) guzy śródpiersiai oskrzeli d) przepukliny okołoprzełykowe e) przebyte zabiegi kardiochirurgiczne i torakochirurgiczne. Jedną z najczęstszych przyczyn dysfagii jest zwężenie światłaprzez raka przełyku lub wpustu. Często wynika również z powikłań choroby refluksowej przełyku _ zapalenie przełyku i powstałew jego przebiegu owrzodzenia błonyśluzowejgojącsię, prowadzą do włóknienia i zwęże. nia. W achaIazji dochodzi do zwiększenia napięcia i upo. śledzeniarelaksacji dolnego zwieracza przełyku.

OBRAZ KTINICZNY 1. Dysfagia przedprzełykowa występuje ucfucie trudnościw formowaniu kęsa pokarmowego i przesuwania go w kierunku gardła oraz trud. nościz zainicjowaniem aktu połykania. objawom tym lll.oż,e t'owatzyszyćkaszel, wylewanie się pokarmu przez nos, krztuszenie się, co może prowadzić do zachłyśnię. cia. Na zaburzenia połykania w tych fazach moźewska. zywać tównieiL uczucie drapania w gardle, kichanie, łzawienie i suchy kaszel pojawiający się podczas posiłku. Dysfagia przedprzełykowa dotyczy zaburzeń w połyka. niu zarówno płynów,jak i pokarmów stałych. 2. Dysfagia przetykowa występuje uczucie przeszkody podczas połykania, roz. pieranie lub gniecenie w klatce piersiowej, wymioty, kaszel i odkrztuszanie, a niekiedy także ból podczas poły. kania (odynofagia)' W przypadku zwężenia ptzełyku zaburzenia zwykle najpierw dotyczą połykania pokarmów stałych, a wraz z postępem choroby dochodzi do upośle. dzenia połykania płynów, a nawet śliny.

ROZPOZNANIE Dysfagia należy do objawów alarmujących, które wymagają szybkiej diagnostyki w celu wykluczenia choroby nowotworowej, zw]laszczaraka przełyku lub wpustu żo. łądka.

700

BadanieDodmiotowe Pomocne w ustaleniu poziomu, na którym znajduje się przeszkoda, może być podawane przez pacjenta miejsce zattzymywania się kęsa pokarmowego; np. uczucie peł. ności i rozpierania na wysokościdolnej częścimostka może świadczyćo achalazji. Większe trudnościw poły. kaniu pokarnów stałych niż ptynów wskazują raczej na przeszkodę mechaniczną, natomiast podobne trudności w połykaniu płynów i pokarmów stałych - na dysfagię przedprzełykowąlub zaburzenia motoryki przełyku. Cofanie się pokarmów (zwłaszczaptzez nos)' kaszel i krztu. szenie się towarzyszą dysfagii przedprzełykowej. Duże znaczenie ma czas trwania i częstotliwośćwystępowania dolegliwości;np. występujące od niedawna i szybko narastające objawy mogą wskazywać na raka przełyku. Ból w czasie połykania często towarzyszy zaburze. niom motoryki, np. chorobie refluksowej przełyku. Wy. stępuje również w zapaleniach i owrzodzeniach błony śluzowejprzełyku spowodowanych lekami lub zakażeniem (zwłaszczagrzybiczym lub wirusowym). Należy też uwzględnić występowanie objawów neuro. logicznych, gdyż dysfagia przedprzełykowa jest często objawem chorób układu nerwowego. Badaniapomocnicze 1) Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowe. go jest niezbędnym badaniem w diagnostyce dysfagii przełykowej. Z miejsc zmienionych makroskopowo należy pobrać wycinki do badania histologicznego. 2) RTG po doustnym podaniu środkacienĘącego - ba. danie pomocne zwrhszcza w diagnostyce przyczyn dysfagii przedprzebkowej i zaburzeń motoryki przełyku; w dysfagii przedprzełykowejkonieczne jest flu. oroskopowe badanie aktu połykania. przełyku _ badanie uzupełniające, 3) Manometria zwłaszcza w diagnostyce zaburzeń czynnościowych dolnego zwieracza przełyku.

3. Nudności i wymioty łac.nausea, uomitus ang. tuausea, uomiting

DEFINICJE Nudności to nieprzyjemne, niebolesne, subiektywne uczucie potrzeby zwymiotowania. Wymioty to gwałtowne wyrzucenie treści żołądka przez usta, w wyniku silnych skurczów mięśnibrzucha i klatki piersiowej. Regurgitacja to przemieszczanie się zawartościżołądka do jamy ustnej bez wysitku i bez odruchów charakterystycznych dla wymiotów Rumiuacja (przeżuwanie)to żucie i połykanie pokarmu cofającegosię z żołądkado jamy ustnej wskutek

poku..o*.goĘ Choroby uktadu Tabe|a |||.A.3.1.PatofizjoIogia wymiotów - |okaIifacjaanatomi
NaiCzęstsz€|eczenie ukierunkowane na receptory

Loka|izac|a anatomtc2na

BodźCek|iniczne

polenajdalsze

Dz,serotoninowe s-HTl, Ieki(agoniści receptora doparninowego, digoksyna, dopaminowe '41, histaminowe Hl,muskarynowe opioidy' nikotyna, |ekiC},totoksycfne)' bodźce (mocznica, metabolicfne cukrzycowa kwasica ketonowa, hipoksemia, hiperkakemia), toksyny bakteryjne, Gdioterapia

lekiprzeciwdopaminergicrne (metoklopramid), antagoniści 5.HT](np'ondansetron)

b|ędnik

guzyIubzakaż€ n ia H1,muskarynowe IV1 choroba |okorno(yjna, biędnika, histaminowe choroba lVćnjćre,a

IekipŹeCiWhistaminowe, przeciwcholinprgicfne

obwodowedrogi WstĘpUjqce

(5iarcfan źołądek miedfi, serotoninowe 5-HTl Czynniki dlaźniące qIonkow(owd' erteroloksy']a sd|(}any,loldę.ie pozażo|qdkowe cfęści odźwiernikowej), bodźce (lozdęcie jeIitacienkiego UbdIó9 okrężnicy, źó|ciowych, zapaIenie otrzewnej, niedroźność naplorieniari. tętricyl'.ez(oWe-)' C|^emIoLerdpi.' podraźnienie galdła brzucha'

5 HTr dntaqoniści

5łabopoznane Kotamofgowa nieprzyjemne zapachy, obrazylubsmaki dna podstawie:QuigleyE'M' iwsp': AńericanGastraenterolagical 2001;1f0:261 262 Asso1jation nedicalpositionstatenent:nauseaand vomiting, Gastroenterclogy,

świadomegozwiększenia ciśnienia w jamie brzusznej w kilka minut po zjedzeniu lub w trakcie jedzenia. Nudnościi wymioty mogą występować niezależnie od siebie, ale najczęściejsą ze sobą powiązane' Nierzadko t'owatzyszą innym objawom dyspeptycznym, takim jak ból w nadbrzuszu, zgaga, odbljanie i jadłowstręt' ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Patomechanizm Nudnościi wymioty powstają w odpowiedzi zarówno na bodźcefizjologiczne, jak i patologiczne' Jako odruch fizjologiczny mają znaczenie w ostrych zatruciach i innych sytuacjach klinicznych, gdy chronią ustrój przed szkodliwymi substancjami, które zostały połknięte. Zwykle jednak przewlekłe nudnościi wymioty są obja. wem chorób przewodu pokarmowego lub innych narządó\'i'

odruch wymiotny pozostaje pod kontrolą 2 ośrodków (tab.IILA.3-1): 1) ośrodkawymiotnego, położonegow rdzeniu przedłuzonym 2) Łzw. strefy chemoreceptolowej (spustowej)'umiejscowionej w dnie komory IV ośrodekwymiotny otrzymuje bodźcez: 1) narządów jamy brzusznej i klatki piersiowej (serca, opłucnej,płuc),drogą dośrodkowychwłókien nerwowych 2) narządu przedsionkowego zlokalizowanego w uchu środkowym 3) ośrodkówkorowych - włókna korowo-opuszkowe 4) strefy chemoreceptorowej. Narząd przedsionkowy odgrywa rolę w występowaniu wymiotów związanych w ruchem (chorobalokomocyjna), a ośrodkikorowe _ w występowaniu wymiotów związanych z bodźcami zapachowymi, smakowymi oraz \Nzto. kowymi.

Strefa chemoreceptorowa w polu najdalszym w dnie komory IV jest pobudzana przez wiele substancji chemicznych, w tym przez leki i toksyny bakteryjne. Uczestniczy ona w obronie ustroju przed substancjami szkodliwymi znajdującymi się w krwiobiegu, na przyktad ini. cjuje nudnościi wymioty w mocznicy, kwasicy ketonowej, przy przedawkowaniu leków (np. digoksyny i opioiddw\oraz podczaschemioterapii. Najważniejszymi drogami odśrodkowymikontrolują. cymi odruch wymiotny są nerwy przeponowe - biegnące do przepony, nerwy rdzeniowe do mięśnibrzucha oraz nerwy trzewne do żołądkai przełyku. NudnościomczęsŁo Łowatzyszą inne objawy wegetatywne, związane zwłaszczaz pobudzeniem układu przywspółczulnego: 1) bladośćpowłok i zwiększona potliwość 2) ślinotok 3) obniżenie ciśnienia tętnicfego i bradykardia (w mechanizmie wazowagalnym). Po okresie nudnościnastępuje nieza|ezna od woli reakcja trzewna (fala przeciwperystaltyczna) i motorycrna (skurcze mięśni brzucha, klatki piersiowej i przepony) powodującawymioty' Podczas wymiotów nie pracują wewnętrfne mięśnie międzyżebrowe, dlatego ciśnienie w klatce piersiowejjest ujemne lub tylko nieco dodatnie. Po rozluźnieniu dna żołądkai dolnego zwietacza ptzełyku, przy równoczesnym okrężnym skurczu odźwiernika, gradient ciśnień pomiędzy klatLą piersiową a jamą brzuszną powoduje wydostanie się treściżołądkowejdo przełyku. lVzrost ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej prowadzi do dalszych ruchów przełyku i wyrzucania tre. ści przez usta' odruchowe uniesienie się podniebienia miękkiego chroni przed dostaniem się treścido jamy nosowo-gardłowej,natomiast odruch zamknięcia głośni i wstrzymanie oddechu pomaga zapobiec aspiracji treści do dróe oddechowvch.

701

lr

.',*ób

uk|adu ookarmoweoo

Tabe|a |||.A.3.2.cechy k|iniczne i objawy towarfysfące pomocne w diagnosty.e różnicowej nudnościi wymiotóW cechak|iniczna |ubobjawtowanyŚzą.y

Pnyczyny

wymioty rano

(|trymestr)' ciąża moanica,poalkoho|owe zapalenie żo|qdka, nowotwoly i innegufyoUN

wymioty w krotkim czasiepo posilku(
(Choroba zwężenie pęcherfyka odźWiernika Wrzodowa, nowotwór), ostrezapa|enie żól{iowego, trfustki jad|owstręt Iubzapa|enie żolądka, pokarmowa' psychiczny, nadwraż|iwość bu|imia' dużadepresja

wymioty>4 6 h po posilku

przewodu atoniażo|qdka, zwężenie pokarmowego da|szych odcinkóW

treść ka|owa

pŹewodupokarmowego, niskaniedlożność przetoki żo|qdkowo.je|itowe

treść klwistaIubfusowata

kfuotokf Wlzodużo|qdka gastropatia Iubdwunastniry, krwotoona, |ubpźe|yku. nowotwór żołądka krwotok pzelyku,zespó|N4a||ory,ego z żylakóW i Weissa

treść źólcioWa

plz€ s fkodaponiżej d|ugotrwa|e Wymioty, brodawki vatera

pokarrn niestrawiony

(np'Zenkera), pżeiyku achalazja, Uchy|ki znaczne przelylu(choroba zwężenie Wrzodowa, nowotlvór), pokamowa nadwraż|iwość natychmiastowa) keakcja

pokarm częściowo stlawiony

7Węże1'e poIaImoWd odŻWiernika, dtoriazolądla'nadWraż|iwość keak(jaopóżniona)

ból q|owy, faburzenia Widzenia' zabl]Eenia przytomności, sztywność karkL]

guzy,migrena)a choroby 0UN(zapalenia,

bói fa mostkiem

zawalserca

bó|brzucha

(lofdf'|||'A'1) Wza|eżności od |okalifacji

biegunka igorącfka

pfzewodu polcrmowego zakażenia

qĘf.si,

(choroba cholobyprfe|yku ref|ukowa, nowotwjry' uchy|ki, 2wężenia, a(ha|azja)

żóhaczka

(zapa|enia, choroby Wqtroby i drógźól(iowych kamica)

zmniejszeni€ masyciala

(holobyoqanianeprzewodu prz€ W |ekie pokarmowego, nowotworyflośliwe

głowy, zawroty szumIubdzwonienie W Usfach

choroby błędnika

a częstobez nudności, bef Wysiłku, Ch|ustające

Przyczyny 1) leki i toksyny (najczęstszaprzyczyna) a) cytostatyki i niektóre immunosupresyjne (azatiopryna) b) niesteroidowe leki przeciwzapalne c) kardiologiczne (np. digoksyna, antyarytmiczne, hipotensyjne) d) diuretyki e) hormonalne (np. doustne środkiantykoncepcyjne) f) doustne leki hipoglikemizujące g) antybiotyki h) toksyny: alkohol, grzyby 2) choroby OUN a) mrgrena b) nowotwory i inne guzy OUN c) guz rzekomy mózgu d) zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych lub mózgu e) incydenty naczyniomózgowe f ) krwavrienie wewnątrzczaszkowe g) choroby psychiczne - depresja, jadłowstręt psychiczny, bulimia, wymioty psychogenne h) choloby błędnika _ nowotwory, zapalenia, choroba Mónidra, choroba lokomoryjna 3) chorobyprzewodupokarmowegoiotrzewnej a) nieżyt żołądkowo-jelitowyo ostrym przebiegu (infekcyjny: wirusy, bakterie, pierwotniaki) b) zatrucie pokarmorare c) żołądkowo.jelitowanadwrażliwośćpokarmowa jelita cienkiego d) niedrożność e) zespół tętnicy krezkowej górnej f) atonia żołądka(gastropareza)

702

g) zespółjelita drażliwego h) choroba wrzodowa żołądkai dwunastnicy i) ostre zapalenie i nowotwory trzustki j) zapalenie wyrostka robaczkowego k) zapalenie pęcherzyka żółciowegoi kolka żółciowa I) ostre zapalenie wątroby ł) radioterapia m)choroba Leśniowskiegoi Crohna n) ostre rozdęcie oktężr'iay (megqcolo|Ltovicurn\ o) zapalenie otrzewnej 4) choroby gruczołów wewnątrzwydzielniczych i przemiany materii a) cukrzycowa kwasica ketonowa b) przełom nadnerczowy c) przełom tarczycowy d) nadczynnośći niedoczynnośćprzytarczyc 5) choroby układu moczowego a) mocznrca b) kolka nerkowa c) odmiedniczkowe zapalenie nerek 6) inne a) zawał serca b) niewydolnośćserca c) nudnościi wymioty pooperacyjne d) nadużywanie alkoholu e) hiperwitaminoza A lub D f) przewlekłe głodzenie g) ostra podiria przerywana 7) ciąż'a

pok..'o*.goĘl Choroby ukladu

etap l: ocenawstępna jeżelinapodstawie jestpr4(zyna prawdopodobna o(enywstęPnej

- usta|ić i usunąć pEy(fynę'jeże|i to moż|iwe - fastosować plofiIaktykę |ubleąenie, jeźe|ito konieane (np.nudnośCi iwymioty po .h€ m ioterapii lubpoopencyine)

endoskopia przeryKu, żo|ądka i dwunastnicy |ubpróba le@en|a (np.choroby reflukowej przelyku) odpowiednie leeenie

etap2: dalszaocena jeże|iocena przyaynęlubWykonane wstępna niewskafujenakonkretną badaniadiagnosty@ne je].nieUjawniły. istnieją 2 opqe,w za|.żności od kontetstu k|inic2nego

próbaterapeuty@na lekpEe.iwwymiotny + lekprokinetyqny

diagnostyka w kierunku pEy@yn konkretnych je|itma|Eostopnia(T( RTGseryjneje|itacienkiego) niedrożność - choroba (st꿀 n ie metabo|iQna tyrokynyw osoczuitp.) . choroba górnegood(inkaprzewodu pokarmowego blonyś|uzowej (endoskopia przelyku, źotądka i dwunastni.y) - psychogenna (badanie psycholoqiane)

o odpowiednie leaenie

o przew|ek|e. niewyjaśnione nudności i wymioty

diagnostyka zabu2eńmotolyki(badanie oplóźn;ania żolądka, EGG,manometńa odźwiemikowo-dwunastni@a)

i

l (odbarcrenie! lekiprokinetyczne

O przyeynawykryta O pEyczynaniewykyta EGG- elekttogastrogralia TK- tomografiakomputerowa MR- Iezonans maonetv@nv

przewIekle, niewyjaśnione nudnośCi wymroty

rcfwa4Ćp|Eayny - psychogenne - bullmia - pEezuwante - ,,czynnościowe',

Ryc. |||'A.3.1' Al9orytm dia9nostyki i |e.zenia nudnościiwymiotów (na podstawje: Quigley E.M. i wsp.: American Gastroenterclogical Association ńedical position statement:nausea ańd vomiting' Gastroenterology,2001; 120:26|-262)

pokarmowego 0bjawy choróbuktadu

4. Biegunka W diagnostyce należy uwzględnić czas tlwania wymioŁów, czas pomiędzy posiłkiem a wystąpieniem wymio. tów, a także charakter wymiocin i inne objawy towarzySzące(tab. III'A.3-2). Wyróżnia sięl 1) wymioty ostre (1 2 dni) - najczęściejwywołane przez choroby infekcyjne, leki, toksyny egzogenne (alkohol, grzyby) lub endogenne (mocznica, ketonowa kwasica cukrzycowa) 2) wymioty przewlekłe (>7 dni) . są objawem chorób przewlekłych' w tym psychicznych.

łac. diąrrhoecl ang. d,iathect

DEFINICJA Biegunka to stan, w którym pacjent oddaje stolce o nadmiernie luźnej konsystencji (płynne lub półpłynne), w zwiększonejilości(>200g/d)i z większą częstotliwością (>3/d).W zależnościod czasu trwania biegunki wyróżnia się biegunkę ostrą (ś14dni) i przewlekłą64 tyg,).

ROZPOZNANIE Należy się upewnić, czy pacjent nie myli wymiotów z regurgitacją lub ruminacją (przeżuwaniem). American Gastroenterological Association proponuje 3-stopniowy schemat postępowania w przypadku nudnościi wymiotów: 1) wyrównanie zaburzeń wodnych i elektrolitowych 2) postępowanie diagnostyczne i rozpoczęcie leczenia przyczynowego 3) leczenie objawowe(jeżelijest konieczne). U większości chorych badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz podstawowe badania laboratoryjne pozwalają ustalić przyczynę (ryc.III.A.3.1).U kobiet w wieku prokrearyjnym jest wskazane wykonanie testu ciążowego.W następnymetapie wykonujesię badania obrazowe(RTG przeglądowejamy brzusznej, ocena pasażupo doustnym podaniu kontrastu barytowego, w razie potrzeby enterokliza, TK) i endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego. Do fiadko wykonywanych badań należą:scyntygraficzna ocena opróżniania żołądkai elektrogastrografia.

PoWIKŁANIA 1) odwodnienie 2) zabarzenia gospodarki elekrolitowej (hipokaliemia, hipochloremia) 3) zasadowica metaboliczna 4) zachłyśnięciei zachłystovlezapalenie płuc 5) pęknięcie ściany przełyku (zespół Boerhaavego) - w przypadku plzewlekłych wymiotów 6) linijne pęknięcia błony śluzowejw rejonie połączenia (zespółMallory,ego i Weissa) żołądkowo-przełykowego - w przypadku nasilonych wymiotów 7) niedożywienie w prz1padku przewlekłychwymiotów

704

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Biegunka powstaje w wyniku: 1) upośledzeniawchłaniania w jelicie cienkim lub jelicie grubym, spowodowanego a) zmniejszeniem powierzchni absorpcyjnejlub uszkodzeniem mechanizmu transportowego w nabłonku b) obecnościąw świetlejelita substancji niewchłanialnych (biegunka osmotyczna) c) plzyśpieszonympasażem(przyśpieszoną motoryką) 2) zwiększenia wydzielania elektrolitów i wody w jelicie cienkim lub jelicie grubym (biegunka sekrecyjna), spowodowanegoaktywacją mechanizmów transporto. wych w nabłonku lub włókien jelitowego układu ner. wowego przez a) enterotoksyny bakterii b) mediatory reakcji zapalnej (adenozyna, histamina, serotonina' nadtlenek wodolu, czynnik aktywujący płytki |PAF], leukotrieny, prostaglandyny, cytokiny) c) enterohormony. W biegunce osmotycznejgromadzenie się w świet1ejelita substancji osmotycznie aktywnych powoduje przechodzenie płynów do światłaprzewodu pokarmowego zgodnie z gradientem osmotycznym. W biegunce zapalnej dochodzi zarówno do upośledzenia wchłaniania ze względu na uszkodzenie nabłonka i zmniejszenie powierzchni absorpcyjnej,jak i do nasilenia wydzielania przez mediatory zapalenia. Etiologia l. Biegunka ostra I) zakazenia przewodu pokarmowego lub spożycie tok. syn bakteryjnych (rozdz' III.G.I i I1I.G.4)_ najczęstsza przyczyna ostrej biegunki (>9070przypadków) 2) działania niepożądaneleków _ najc zęstsza przyczyna. ostrej biegunki nieinfekcyjnej a) antybiotyki o szerokim zakresie działania b) leki antyarytmiczne c) Ieki hipotensyjne (np. inhibitory konwertazy angiotensyny, diuretyki) d) niesteroidowe leki przeciwzapalne e) teofilina f) leki przeciwdepresyjne (inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny) g) cytostatyki h) Hr-blokery

Choroby pok.,ro*ugo ukiadu l! i) leki zobojętniające kwas solny (wodorotlenek ma. gnezu) j) metformina k) hormony tarczycy l) nadużywanie lekóvt p'rzeczyszczających 3) toksyny a) zatrucie grzybami (np. cr-amanitynązawartą w mu. chomorze sromotnikowym) b) środkiowadobójcze (fosforany organrczne1 c) alkohol etylowy d) arszenik 4) nadwrażliwośćpokarmowa 5) niedokrwiennezapalenieokrężnicy 6) ostre zapalenie uchylków okręŻnicy W niektórych przypadkach przyczyny przewlekłejbiegunki mogą się manifestowaćpoczątkowojako biegunka ostra (np. nieswoiste zapalenia jelit). 2. Biegulka przewlekła 1) biegunka sekrecyjna a) leki (najczęstsza ptzyczyr1a) _ ptzeczyszczaJące z grupy środków pobudzających (bisakodyl, sennozydy, aloes.) - inne (takjak w biegunce ostrej) b) toksyny _ przewlekłe nadużywanie alkoholu - arszenik c) kwasy źółciowe (zwłaszcza dihydroksylowane) _ w zaburzeniach ich wchłaniania w jelicie krętym (np. zespół rozrostu bakteryjnego, zapalenie lub resekcja końcowego odcinkajelita krętego) . d) krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe- wytwarzane w jelicie grubym jako produkt fermentacji nie_ wchłoniętychdwucukrów i błonnika pokarmowego e) nowotwory czynne hormonalnre - rakowiak, VIP-oma, guz gastrynowy, gruczolak ko_ smkowy jelita grubego - rak rdreniasty tarczycy, masrocyroza 2) biegunka osmotyczna a) Ieki - przeczyszczaJące z grupy środków osmotycznych (sarczan magnezu, glikol polietylenowy i makro_ gole, laktuloza) - leki zobojętniające kwas solny (wodorotlenek magnezu) - orlistat - przewlekle przyjmowane: kolchicyna, cholestyramina, neomycyna, biguanidy, metylodopa b) niektóre dietetyczne produkty spożywcze i słodycze zawierając sorbitol, mannitol lub ksylitol c) niedobór laktazy (nietolerancja laktozy) i innych disacharydaz - pierwotny (wrodzony; np. hlpoLk_ tazja typu dorosłych) lub wtórny (np. w wyniku zakaźeń i procesów zapalnych jelit) d) zespół krótkiego jelita, przetoki jelitowe 3) biegunka ttuszczowa a) zaburzenia travr'ienia _ zewnątrzwydzielnicza niewydolność trzustki (przewlekłezapalenie, rak, mukowiscydoza) - zespół rozrostu bakteryjnego - cholestatyczne choroby wątroby b) zaburzenia wchłaniania

celiakia - choroba Whipple'a - niedokrwienie jelita - abetalipoproteinemia naczyniakowatośćlimfatyczna jelit i inne przyczyny enteropatii z utratą białka 4) biegunka zapalna a) nieswoiste zapalenia jelit (choroba Leśniowskiego i Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego) br mikroskopowe,niedokrwienne i popromiennezapalenia jelita grubego c) nadwrażliwośópokarmowa d) pierwotne i wtórne niedobory odporności e) nowotworyjelit (np. rak okrężnicy) f) leki - cytostatyki - niesteroidowe leki przeciwzapalne - inne: simwastatyna, cymetydyna, tiklopidyna, lan_ zoptazol g) pierwotniaki jel i towe (Giarclia lamblia, Entamoeba histolytica, Cryptosporiclium paruum, Isospora, Cyclospora) h) inwazja robaków jelitowych 5) przyśpieszonypasaż (przyśpieszonamotoryka) a) zespółjelita dlażliwego b) nadczynnośćtarczycy c) leki prokinetyczne (metoklopramid, cisapryd) W odróżnieniu od biegunki ostrej, biegunka przewlekła rzadko jest spowodowana zakażeniem przewodu pokarmowego (wyjątek stanowi biegunka u chorego z nie. doborem odporności- tozdz' III.G'O' Przyczyną >90va przypadków są nieswoiste zapalenia jelit, rak okręźnicy i zespółjelita drażliwego.

l. Biegunka sekrecyjna Stolce są bardzo obfite (nawet do kilku litrów na clobe). wodniste,zawierająsdd w stężeniu>70 mmol/l icharal. teryzują się małą wartością luki osmotycznej (zwykle <50 mosm/l). Zwykle nie towarzyszy im ból brzucha. Po. zostawienie chorego na biegunkę sekrecyjnąna czczo lie zmniejsza liczby i objętościwypróżnień (biezunka budzi chorego w nocy)' Wyjątek stanowiq st,anypo resekcji jeJita i przetoki jelitowe (anatomiczny ]ub czynnościowyzespó| krótkiego jelita). w których biegunka u|eganasileniu podczas żywienia doustnego lub dojelitowego. 2. Biegunka osnotyczna Stolce charakteryzują się dużą wartościąluki osmotycznej (>125mosm/l) i stężeniemsodu <70 mmol/l. Pieniste i tryskające stolce o pH <5,5,fawierające >o,5ol.substancji redukujących są objawem zaburzeń trawienia dwucuk rów' Biegu n ka osmotycznaustaje na czczo i po zaprzestanru spoży\Maniaosmotycznie czynnej substancji. 3. Biegunka tłuszczowa Stolce są tłuste, potyskliwe, trudne do spłukania woda w muszli. Mają gnilny zapach. 4. Biegunka zapalna Może się objawiać biegunką krwistą, obecnościądużej liczby leukocytów lub dodatnim wynikiem barlania na

podstawowe badania pelnamońo|ogia kwi obwodowej, badania eynności Wątroby, ca, B1f,kwasfoliowy, (e|.aldi gospodalka że|azem, aynnośćtar@ycy, badania sero|ogione W kierunku

- Wywiad sugeruiąCy bieguntę organioną - nieprawidłowe Wyniki badańpodstawowy(h

. objawypodmiotowe sugerujące Cholobę aynnościową - wiek<45|at+ prawid|owe wynikibadańpodstawowych

Wywiad |ubWynikibadańsugerujące je|itagrubego chorobę |ubkoń.owego jeIitaklętego odcinka

- sigmoidoskopia w wieku<45lat ew.wlewdoodbytni(fyw wieku>45lat prefercwana kolonoskopia w wieku>45lat

biegrnka" ,,trudna - podejrzenie nadużywan.a |ekóWprzeaysz@ająCych uporayweobjawypodmiotowe prfyprawidlowych wynikach badańpomo(ni@ych biegunka z dUźą objętością sto|ca

rozważyć diagnostykę Wszpitalu - ocenamasyka|uW24 72 godzinnej fbiórce . osmo|arność ka|U|ublukaosmoty@na badania naobecność lełóWpżeayszaający(h

je|itakrętego podaj2enie cholobykońCowego odcinka - pasaż pEewodupo|Grmowego z uży(iem baryt- ee'Tc-H [4PAo Tsse'HcAT

jelitocienkie biopsla dwunastnicy - pasaż przewodu pokarmowego f Użyciem balytu

hormonyj€ | itowe _ (ężenie gastryny w osoau,V|P - s-H|AAw moau

trfustla TKtrzustki dalszebadania obrazowe _ e|astaza lubdyńotrypsyna W ka|e (ECPW lub /RCP) - testsekretynowo-choleqstokininowy

rozro(bakterii Wodorowy testoddechowy f g|ukozą - posiewaspiratu rjelitaaaego ee'Tc-HlrPAohekametylopropylenoaminookym eenTc, ECPW- endoskopowa cholangiopankreatografia, znakowany L4RCP cholangiopankreatografia TsSe-HCAT 75Se, - homotaurocholan reronansu magnety@nego, 5-HlAA kwas5'hydrokyindolooctowy, znakowany TK-tomografia komputerowa, jelitowy peptyd VIP- naeynioaktywny Ry(. fff.A.4-1. Algorytm diagnostyki biegunki prrewleklej (na podstawie: ThomasP.D. i wspj cuidelines for the investigationof chronic diarrhoea,2nd edition. Gut,2003: 52 [supl. y_1. v7 vt5, zmodyfikowane)

obecnośćlaktoferyny w stolcu. Biegunce mogą towarzyszyć ogólnoustrojowe objawy reakcji zapalnej (gorączka, zwiększone stężeniebiałek ostrej fazy [np. cRP], wzrost OB) lub eozynofilia obwodowa i hipoalbuminemia.

ROZPOZNANIE Jeżeli ńe stwierdzono charakterysĘcznych objawów oraz nie uzyskano danych z wywiadu wskazujących na przy. czynę nieinfekc;iną Qeki), naleźy założyć,żeostra biegunkajest spowodowana zakażeniem przewodu pokarmowego lub zatruciem pokarmowym. JeśIi objar1y się utrzymują lub nasilają pomimo odpowiedniego leczenia i biegunka się

706

przedfuża (>10_14dni) lub epizody biegunki często się powtarzają, to należyrozw ażyćprzyczyny biegunki przewle. kłej i przeprowadzić odpowiednią diagnostykę. Postępowańe w ostrej biegunce rofdz. III.G.l. W przewlekłej biegunce określenie wyglądu stolców i charakteru biegunki pomaga wstępnie zawęzić listę możliwych p|fyczyn. Pozostawienie chorego na czczo umożliwia określenie charakteru biegunki, a ostatecznym potwierdzeniem jest oznaczenie stężenia sodu, luki osmotycznej i ewentualnie zawartości substancji redukujących. Szczegółowe postępołvanie tliagnostyczne w przewlekłejbiegunce _ ryc. III.A.4-1.

pokur'o*.go@ Choroby układu PoWIKŁANIA 1. Odwodnienie Najczęstsze powikłanie ostrej i przewlekłej biegunki. Stopień odwodnienia determinuje schemat, sposób i intensywnośćleczenia płynami. Najdogodniej jest porównać aktualną masę ciała chorego z ostatnim pomiarem sprzed zachorowania. Nasilenie odwodnienia wyraża się jako odsetek zmniejszenia masy ciała, co determinuje objętośćpłynu, którą należy podać w fazie rehydratacji (rozdz.IILG.1). Kategorie odwodnienia i towarzyszące im objawy kliniczne: 1) bez cech odwodnienia (ubytek <37cmc.) nie ma objawów podmiotowych i przedmiotowych odwodnienia 2l łagodnetubytek <5% mc.J _ wzmożonepragnienie' podsychającebłony śluzowejamy ustnej 3) umiarkowane, średniegostopnia (ubytek 6-107o lr'c.) - wyraźnie wzmożone pragnienie, sucha błona śluzowajamy ustnej, podkrążone oczy, skąpomocz, hipotonia ortostatyczna, wydłużony (>1,5_2 s) czas powrotu kapilarnego w łożyskupaznokcia (po uciśnięciu w celu anemizacji łożyskapłytki paznokciowej i zwolnieniu ucisku różowy kolor powinien się pojawić w ciągu <1,5 s) 4) cięil,kie(>10vomc.) objawy odwodnienia śrcdniegostop. nia i dodatkowo objalvy wstrząsu hipowolemicznego. Leczenie - rozdz. III.G.1. 2. Inne 1) zaburzenia elektrolitowe 2) kwasica metaboliczna 3) niedożywienie, niedobory witamin i pierwiastków śladowych(w biegunce przewlekłej)

5.Zaparcie rac. cotustipatio a']g.constipd.tion DEFINIC.JA Zapatcie oznacza zbyt małą częstotliwośćwypróżnień (
I PATOGENEZA

Patogeneza Mechanizm defekacji jest złożonymprocesem, który zapery. leży od objętościi konsystencji stolca' praralidłowej staltykijelit oraz od unerwienia odbytu i odbytnicy. Prawidłowa motoryka jelit, decydująca o pasażu treści po. karmowych do dalszych częściprzewodu pokarmowego, za\eży g]ównie od aktywności wegetatywnego układu nerwoweEo.

U osób z przewlekłym zaparciem stwierdza się zwol. nienie całkowitegoi odcinkowego pasaz11ptzez okręfr.i. cę lub dysfunkcję mięśnidna miednicy' wo1ny pasażjelitowy może być spowodowany zmniejszeniem liczby skurczów o wysokiej amplitudzie, składających się na falę perystaltyczną (zaparcia atoniczne), lub wzmożo. ną i nieskoordynowaną aktywnościąmotoryczną okrężnicy, także powodującąupośledzeniepasaźutreścikałowych (zaparcia spastyczne). Zwolnienie przesuwania się treścijelitowej prowadzi do jej nadmiernego odwodnienia, masy kałowe stają się twarde i fbite, co dodatkowo utrudnia ich przesuwanie i wydalanie. Wolny pasaż jelitowyjest typowy dla zaparć o etiologii czynnościowej, ale rr'ożeŁeż wystąpić w przebiegu niektórych chorób ogólnoustrojowych, np. w cukrzycy' Neuropatia cukrzycowa charakteryzuje się uszkodzeniem autonomicznych wlókien przywspólczulnych i występowaniemzaparcia ait u -257o chorych. Powstrzymywanie się od defekacji także opóźnia czas pasażu i wyzwala fale przeciwperystaltyczne, powodując cofanie się zawartościjelita grubego. W dysfunkcji mięśnidna miednicy pasażw jelicie grubym jest prawidłowy,ale dochodzi do zatrzymania mas kałowychw odbytnicy. Utrudnienia w defekacji spowodowane są nieprawidłowymskurczem zwieracza odbytu lub niemożnością ZwjotcZeniamięsni dna miednicy' Innyjest mechanizm powstawania zaparć w przypad. ku niektórych organicznych chorób przewodu pokarmowego, zwłaszcza raka jelita grubego. Rozrost guza doprowadza do mechanicznego zwężenia światłajelitai do zalegania mas kałowych powyżej miejsca zwężenia. Do zwężenia światłajelita dochodzi również w przebiegu choroby Leśniowskiegoi Crohna, w wyniku zrostów po. operaryjnych, dużych polipów lub ucisku z fewnątrz, a także w chorobie Hirschsprunga.

!!!9!9ei.-,-- 1) zaparcie idiopatyczne (rozdz. I1I.F.12)- nie stwierdza się choroby organicznej a) czynnościowe(najczęstsza przyczyna przewlekłego zaparcLa) b) ze zwolnionym pasaźem(inercja okrężnicy) c) dyssynergia dna miednicy 2) zespół jelita drażliwego, postać z dominującym zaparciem (rozdz. III.F.2) 3) leki znieczalające i przeciwbólowe, przeciwcholi. nergiczne, przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe, przeciwparkinsonowskie, zawierającewapń lub glin, preparaty żrclazą opioidy, przeciwnadciśnieniowe (m.in. diuretyki), blokery kanału wapniowego, antagoniścireceptora 5-HT', środkiantykoncepcyjne 4) choroby okrężnicy - uchyłkowatość, rak i inne nowotwory, zwężenia w przebiegu różnych zapaleń (choroba Leśniowskiego i Crohna, zapalenie niedo. krwienne, gruźlica),przepuklina, skręt 5) choroby odbytu i odbytnicy.. zwęzenie odbytu, rak, guzki krwawnicze, szczellta, wypadanie odbytnicy, uchyłek odbytnicy 6) choroby miednicy małej _ guzy jajnika i macicy, ciaża. endometrioza

707

E

pokarmowego objawy choróbukladu 7) choroby obwodowego układu nerwowego - choroba Hirschsprunga, choroba Chagasa, neuropatia autonojelit miczna (np. cukrzycowa),rzekoma niedrożność 8) choroby oUN - choroby naczyniowe mózgu, stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, uszkodzenia pourazowe mózgu lub rdzenia kręgowego, guzy rdzenia kręgowego 9) choroby gruczołórvwewnątrzwydzielniczych i metaboliczne - cukrzyca, niedoczynnośćtarczycy, niedoczynnośćprzysadki, guz chromochłonny nadnerczy' porfiria, mocznica, nadczynnośćprzytarczyc, hiperkalcemia, hipokaliemia l0) ciąil'a 11) choroby psychiczne - depresja, jadłowstręt psychiczny 12) choroby tkanki łącznej_ twardzina uktadowa, zapa. lenie skórno-mięśniowe ROZPOZNANIE Postępowanie diagnostyczne w zaparciu obejmuje: 1) wywiad z uwzględnieniem częstotliwościwypróżnień, wyglądu stolca, czasu trwania zaparcia, objawów to. warzyszących i stanu psychicznego jeżeli zaparcie jest nowym objawem, wymaga większej czułościdia. gnostyczneJ 2) badanie przedmiotowe, ze zwróceniem uwagi na objawy cholób gruczołów wydzielania wewnętiznego i układu nerwowego przebiegającychz zaparciem 3\ badanie prokto|ogicznez oceną napięcia zwieracza odbytu (badanie pa\cemper rectum),szczelin, guzków krwawniczych i wypadania odbytnicy 4) badania laboratoryjne a) krew utajona w stolcu b) morfologia krwi c) stężenia elektrolitów, glukozy, kreatyniny i mocznika oraz TSH w surowicy

d) oB, cRP

5) badania endoskopowe i radiologiczne jelita grubego . kolonoskopiajest niezbędna u osób >50. rż. lub przy towarzyszącychobjawachalarmujących (rozdz.III.A.1) w celu wczesnegowykrycia raka jelita grubego; u osób ś50.rż. z przewlekłymzaparciem bez objawów alarmujących można na podstawie Kryteriów Rzymskich 1I r ozpoznać zapatcie czynnościowe(rozdz. III.F.IZ) 6) biopsja ssąca odbytnicy - w przypadku podejrzenia choroby Hirschsprunga 7) manometria odbytu i odbytnicy 8) w szczególnych przypadkach defekografia i elektromiografia mięśnim iednicy malej' Postępowanie diagnosLyczno-|eczniczew zaparciu idiopatycznym - rozdz. III.F.72.

708

6. Krwawienia z przewodu

pokarmowego

łac. haetnorrhagio e trdctu diEestiuo ar\g.gastrointestitlal hemorrhage DETINICJA Krwawienie z przewodu pokarmowego oznacza wyr'aczynienie krwi do światłaprzewodu pokarmowego. Krwawienia, w których jednorazowa utrata krwi ptzekracza 500 ml, określa się jako ostre, a dzienną utratę krwi -50 ml jako krwawienie przewlekłe. Gdy źródło krwawienia zlokalizowane jest powyżej więzadłaTreitza dwunastnicy _ określasięjejako krwawienie z górnego (GOPP), natomiast zlokalizowane poniżej _jako krwawienie z dolnego odcinka przewodu po. karmowego (DOPP). Krwawienie utajone to obecność krwi w stolcu wykrywalna w badaniach laboratoryjnych, bez makroskopowo widocznej krwi w stolcu.

ETIOTOGIA I PATOGENEZA 1. Przyczyny krwawienia z GOPP częste: 1) wrzód źołądkalub dwunastnicy _ najczęsŁsza ptzyczyna (5o_75?owszystkich krwawień z GoPP) 2) gastropatia krwotoczna (I0-2Oo/o) 3) żylaki przełyku oraz wpustu (-10ola)_ powstają najczęściejw przebiegu nadciśnienia wrotnego w marskościwątroby 4) owrzodzenla przełyku wikłające chorobę refluksową _ zlokalizowane zwykle w dalszej częściprzełyku 5) pęknięcia błony śluzowejw obrębie wpustu, czyli zespół Mallory'ego i Weissa (3-77akrwawień z GOPP) _ najczęścieju alkoholików, następstwo uporczywych i gwałtownych vlymiotów; rzadziej u chorych dializo. wanych. Rzadkie: 1) rak przełyku lub żołądka 2) GAYE (gastric antrcrl uclscular ectcrsia)- rozszet:zerria. naczyń w częściodźwiernikowej żołądkau chorych z marskościąwątroby (tzw. żołądekarbuzowaŁy,watermelon stomach);w badaniu endoskopowym widoczne są równoległefałdy żołądkowe,na których szczycie widoczne są poskręcane wiązki naczyń, które mogą być źródłemprzewlekłegokrwawienia i niedokrwistościz niedoboru żelaza 3) gastropatia wrotna 4) uraz przełyku 5) teleangiektazje 6) tętniaki (aorty,tętnicy śledzionowej, tętnicy trzustkowo-dwunastniczej) 7) koagulopatie 8) małopłytkowość. Najważniejszeczynniki ryzyka krwawienia z wrzodu trawiennego i wystąpienia gastropatii krwotocznej: a) wiek >50 lat

go L F o r o 0U y h 1 ó opUo K a ' m o w e E b) przebyty krwotok z wrzodu żołądka]ub dwunastnicy c) zakazerie Helicobacter pylori d) przyjmowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych lub leków zmniejszających krzepliwość krwi. 2. Przyczyny krwawienia z DOPP Zmiany powodujące krwawienie z D0PP są najczęściej zlokalizowane w jelicie grubym. Częste: 1) guzki krwawnicze (żylaki odbytu) najczęstszaplzyczyna krwawień z DoPĘ nieza]eżnieod wieku chorego 2) niesteroidowe leki przeciwzapalne lub doustne preparaty potasu 3) infekcyjne zapaler'ia jelit (Sctlmonella,S higella, Campylobacterj ejuni, Entarnoeba histolyti,ca) 4) polipy odbytnicy i okrężnicy olaz krwawienie po poli. pektomii endoskopołtej(0,27. zabiegów) 5) u osób starszych (>50rż') Ą] 1|.h-łLj

^L..;.i.-

b) niedokrwienie (zator, zakrzep) i niedokrwienne zapalenie jelita grubego c) nowotwórjelita grubego (rak) 6) u osób w wieku 40 50 lat a) infekcyjne zapalenie jelita grubego b) nieswoiste zapalenia jelit c) choroby odbytu i odbytnicy - guzki krwawnicze, szczeliny odbytu, owrzodzenia odbytnicy Rzadkie: 1) żylaki odbytu powstające w wyniku nadciśnienia wrotnego, kolopatia wrotna 2) uchyłek Meckla z ektopową błoną śluzowążołądka 3) endometrioza 4) przetoka aortalno-jelitowa po protezowaniu aortalnoudowym. 5) stany po radioterapii raka prostaty u męźl'czyzn1 nowotworowdrog rodnych u kobiet 6) małopłytkowość i koagulopatie 7\

"ą..l..i"."""-ń

Ę oanłz KLINIczNY Objawypodmiotowei przedmiotowe 1. Krwawienie z GOPP ostre krwawienie z GoPP możemieć postać: 1) wymiotów fusowaŁych (melo'enemesis) 2) wymiotów krwisŁych (haematemesis) 3) stolca smolistego (melaena) 4) stolca zmieszanego z krwią (haematochezitl). Smoliste stolce pojawiają się wtedy, gdy w przewodzie pokarmowym znalazło się >100 ml krwi. Stolec wymieszany z krwią zdat:za się w masywnych krwawieniach z GoPP którym zwyk|e towarzyszy znacznie przyspieszony pasażjelitowy. Skutki krwawienia zależą od.czasu jego trwania, nawrotów, ilościutraconej krwi i szybkościwynaczyniania. W prognozowaniu istotną rolę odgrywają także Wyjścio. we parametry morfologii chorego i choroby towatfysfące (zwłaszczachoroby układu krążenia, układu oddecho.

wego oraz nerek). W zależnościod ilościutraconej krwi krwawienie może być bezobjawowe lub mogą wystąpić objawy hipowolemii: bladość,osłabienie,zawroty głowy, z1ewnepoty.spadekcjśnjenjatętniczego.przyspieszenie tętna, aż do wystąpienia pełnoobjawowegowstrząsu. Stopnie niedokrwistościpokrwotocznej: I. (utrata krwi <250 ml/d) - objawy kliniczne z reguły nie występują; stan hemodynamiczny chorcgo jest stabi]ny' zmniejszenie stężenia hemoglobiny nieznaczne II. (utrata krwi <1000 ml/d) _ bladośćpowłok, osłabienie, zawroty głowy;pojawia się przyśpieszenietętna, obniżenie ciśnieniatętniczego i ośrodkowegociśnienia żylnego;stężeniehemoglobiny <5,6 mmol/l III. (utrata krwi >1000 ml/d) - występująobjawy wstrząsu, a stężeniehemoglobinyzmniejsza się <5,6 mmol/l' 2, Krwawienie z DOPP Najczęstszym objawem krwawienia z DoPP jest stolec z domieszką krwi' Im wyżej położonejest źródłokrwawienia, tym większy jest stopień zmieszania krwi ze stolcem. W 107oprzypadków smolistych StolcóW, typowych dla krwawienia z GoPĘ źródłokrwawienia może być umiejscowione w dalszym odcinku jelita cienkiego lub w bliższym odcinku jelita grubego. Jasnoczervlona krew pokrywająca stolec wskazuje raczej na lokalizację Źródła krwawienia w kanale odbytu lub końcowym odcinku odbytnicy. Guzki krwawnicze odbytu zewnętrfne stwierdfa się podczas badania palcem per rectum, Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) niedokrwistość nolmocytarna w ostrym, a niedo. barwliwa (mikrocytarna) w przewlekłym krwawieniu 2) obecnośćkrwi utajonej v/ kale 2. Endoskopia GOPP W >907o przypadków umożliwia zlokalizowanie źródła krwawienia. 3. Endoskopia DOPP Podstawowym badaniem w krwawieniu z jelita grubego jest kolonoskopia. Guzki krwawnicze odbytu fewnętrfne stwierdza się podczas badaniapet rectum. Guzki wewnętrzne są najskuteczniej wykrywane podczas anoskopii lub w inwersji aparatu podczas kolonoskopii lub sigmoidoskopii. Należy pamiętać, że może współistnieć kilka przyczyn krwawienia, np. guzki krwawnicze i rakjelita grubego.

Ę n o zr o z n ł r ul e Badanie per rectum nr.1Jsibyć wykonywane w każdym przypadku krwawienia z przewodu pokarmovrego (krevr lub smolisty stolec widoczny na palcu). obecnie podstawową metodą diagnostyczną w krwotoku z GoPP jest endoskopia, wykonana w możliwie naj. krótszym czasie od chwili wystąpienia objawów (rozdz. III.K). U chorych z krrvawieniem z DoPP należy wykluczyć źródło krwawienia w GoPĘ wykonać badanie palcem per rectum' a następnie rofwafyĆ wskazar.ia do kolono.

709

Tabe|a ||l.A.7.'l.Gtówne przyczyny żóltaczki olaz nieprawidłowych wyników badań czynnościwątroby zółtaaka prz€dwątrobowa

zóltaęka wewnątrzwątrobowa

ió'itaczka pozawątrobowa

p|4(2yny cęsle

fespó|Gi|bertó żóltackanoworodków

wirusowe zapaIenie wątroby alkohol uszkodzenie polekoW€

lGmi(ap2ewodużólciowego Wspó|nego mktrzustki

Plly(żyny r2ódkie

hemoliza zespó|crig|eEi Najiara

prferfutynowotwolowe do wątfoby niewydolność serca pieMotnama6kość żó|ciowa autoimmUnoIogiene zapa|enie wątroby hemocnromatoza pierwotny lakWĘtroby (noroby tarcfycy

zapa|enie dróg żólciowych zewnątĘwątlobowy.h stwaldn.ające fapa|enie drógżókiowy(h pierwotny rakdló9 źólcioWy(h |agodn€zwężenie drógźółdowy(h

na podstawie:Traviss,, stevensR, DaltonH,: castroenterologia. Kraków,Med.PBk', 2000

skopii. \ł większościprzypadków badanie to można wykonać po ustąpieniu krwot,oku. Niewykrycie ewidentnego źródłakrwawienia podczas wziernikowania GOPP i DOPP wskazuje na potrzebę diagnostyki jelita cienkiego za pomocą takich metod, jak: enteroskopia, endoskopia kapsutkowa, enterokliza, scyntygrafia z użyciem znakowanych izotopem erytro. cytów lub angiografia.

7,Zó|taczka łac.icterus ang. jaundice DEFINICJA Zółtaczka jest to żółte zabarwienie twardówek, błon śluzowych i skóry spowodowane odkładaniem się w tkankach bilirubiny w wyniku jej zwiększonego stęże. nia we krwi. Cholestaza to zwiększenie we krwi i tkankach stężenia kwasów żółciowychw wyniku zaburzeń ich wydzielania z hepatocytów lub przepływu przez wewnątrzwątrobowe drogi żótciowe (cholestaza wewnątrzwątrobowa), albo utrudnienia odpływu ż'ółciprzez zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe(cholestazazewnątrzwątrobowa). Cholestazie możetowarzyszyć i:,dllaczka (żółtaczkachoIestatyczna),zwykle wątrobowa lub pozawątrobowa.

Metabolizm bilirubiny i barwników ż,ółciowych- rozdz. III.J.1. Prawidłowe stężeniebilirubiny całkowitej w osoczu nie przekracza 18 gmol/l (1 mg/dl), z czego bilirub! na wolna (niesprzężor\a, związana Ły|ko z transportują. cymi ją albuminami) stanowi >807o. Przydatny w postępowaniu diagnostycznym podział etiologtczny żókaczek wyróżnia żółtaczki (tab. IiI.A.?.1): 1) przedwątrobowe _ z hiperbilirubinemią niesprzęźoną (wolną)

710

2) wewnątrzwątrobowe - z hiperbilirubinemią mieszaną 3) poza\łąt.obowe_ z przewagą bilirubiny Eprzężonej(zwią. zarleJ), !. Żółtaczka przedwątrobowa Jej przyczyną jest nadprodukcja bilirubiny przekraczająjej wychwytu i metabolizowania przez wą. ca moźliwości trobę. oprócz hemolizy zewnątrz. i wewnątrznaczyniowej może być sporrodowana nieskuteczną erytropoezą, jednak w tych przypadkach stężenie bilirubiny rzadko się zwiększa w stopniu povrodującymżółtaczkę. Do kategorii żółtaczek przedwątrobowych (z hiperbilirubinemią niesprzęż'o|\ą)nalei!,ą także żółtaczki wy nikające z upośledzonegowychrł'ytubilirubiny przez hepatocyty lub z upośledzonejzdolności do jej sprzęgania z kwasem glukuronowym, takiejak: źółtaczkanoworodków, zespół Gilberta oraz zespót Criglera i Najjara (rozdz.III.J.9). 2. iółtaczka vewĄątrzwątrobowa Przebiega z hiperbilirubinemią mieszaną - zwiększeniu w różnym stopniu ulega zarówno stęźenie bilirubiny sprzężonej,jak i niesprzężonej.Powodowana przez |iczne czynniki uszkadząjącewątrobę.Do najczęstszychnależą: 1) marskośćwątroby o różnej eiiologii _ pozapalna, alkoholowa, metaboliczna (np. choroba Wilsona i hemochromatoza) 2) toksyczne uszkodzenie wątroby przebiegające często z ż'ó|taczką _ osŁre alkoholowe zapalenie wątroby, za. trucie toksynami biologicznymi (grzyby, alkaloidy pochodzenia roślinnego) oraz nieorganicznymi (np. czterochlorek węgla, alkohole), polekowe uszkodzenia wąhoby 3) nowotwory wątroby (pierwotne i przerzutowe) i zespob limfoproliferacyjne (chłoniaki)mogą zajmowaćmiąższ wątloby zarówno w okresie wczesnym' jak również w fazie procesu uogólnionego (najczęściejwywołują cholestazę wewnątrzwątrobową) 4) czynniki zakaźne _ najczęściejwirusowe zapalenia wątroby, lecz także zakażenia wirusowe przebiegające bez zapalenia, a z roz|egłą ma.rt'łłicąhepatocytów (il'ółta gorączka i inne gorączki krv/otoczne, w tym denga); zapalenia bakteryjne (leptospiroza, kiła wrodzona i drugorzędowa), sepsa (zwłaszcza wywołana przez bakterie Gram-ujemne, a rzadziej Gram-dodatnie), zapalenie dróg żółciowych wtórnie obejmujące

pokur*o*.go thoroby układu t miąższ wątroby oraz ropnie wątroby (ropień pełzako. wy przebiega f zółŁaczką u 107ochorych), zwłasfcza mnogle 5) zaburzenia naczyniowe _ zespół Budda i Chiariego, niewydolnośćserca. Szczegó|ną postacią żółtaczki wewnątrzwątlobowej typu cholestatycznego jest żółtaczka ciężarnych (począ. tek najczęściejw III trymestrze, występowanie rodzin. ne) powodowana przyczynami hormonalnymi u kobiet predysponowanych.Może się ujawnić także podcfas sto. sowania hormonalnych środkówantykoncepcyjnych. 3. zółtaczka pozawątrobowa (syn. żółtaczka mechaniczna, cholestaza zewnątrzwatrobowa) Przebiega z hiperbilirubinemią sprzężoną(dominuje bilirubina sprzężona). Wywoływana przez różnorodne czynniki uniemożliwiające fizjologiczny przepływ żółci (kamica przewodowa, zapalenie dróg żółciowych,nowotwory zlokalizowane w drogach żółciowychlub w ich pobliżu, najczęściejtlzustki).

OBRAZ KtIN ICZNY Wyraźna il,órlŁaczkapojawia się, gdy stężenie bilirubiny pt:zektacza43 pmol/l (-2,5 mg/dl),a poniżejtej wartości jedynie białkówki i błony śluzowenabierają żółtawego odcienia (stan podżółtaczkorvy).Stwierdzenie żółtaczki możebyć utrudnione przy słabym świetleelektrycznym. Porównanie białkówek i skóry chorego i osoby zdrorvej ułatwia zadanie. iółtaczka najpierw się uwidacznia rv białkówkach, potem na skórze, a ustępuje w odwlotnej kolejności. U chorych zdrowiejących, np' z żółtaczkowejpostaci wirusowego zapalenia wątroby, występuje z tego powodu duży kontrast pomiędzy już mniej zażółconą skórą a nadal intensywnie żóttymi białkówkami. ZótŁaczki rr'ają ńilne gamy kolorystyczne. Wynika to z różnic w nasyceniu barwą żółtąbilirubiny niesprzężo' nej (aśniejsza) i sprzężonej (ciemniejsza), zabarwienia skóry (blada lub przekrwiona) i z domieszki metabolitów bilirubiny (biliwerdyna daje odcień szarozielony). Chory z ż,ółŁaczką hemolityczną jest bardziej blady niż żółty.W vdrusowym zapaleniu wątroby bez cholesta. zy skóra ma odcień czystej batwy żl'ółŁej,natomiast w cholestazie dłużejtrwającej _ wyraźnyjest odcień sza. rozielonkawy. W chorobie Weila (leptospirozie) skóra przybiera intensywnie rubinową barwę, harmonizującą z przekrwieniem spojówek. W płonicy żótte podbarwienie skóry uwidacznia się dopiero po uciśnięciu skóry w miejscu wysypki ptzenoczysŁą szp^Łułką, W ż,ółtaczceptzedwątrobowej stolce są ciemne, ponieważ zwiększonejest wydalanie bilirubiny dojelita, natomiast barwa moczu jest prawidłowa (o ile w przebiegu masywnej hemolizy nie dochodzi do hemoglobinurii); w moczu nie stwierdua się bilirubiny, natomiast znacznie zwiększone jest stężenie urobilinogenu w wyniku przyśpieszonejprzemiany bilirubiny. w i!'ółt'aczcewąttobowej,a zwłaszcza pozawątrobowej stolce są odbarwione z powodu zmniejszonego wydziela. nia bilirubiny do jelit, a mocz ciemnieje wskutek zwiększenia rvydalania bilirubiny sprzężonej.

Chorzy z cholestazą skarżą się na uporczywy świąd skóry. Drapanie powoduje na kończynach i tułowiu liczne zadrapania(przeczosy:fyc' lII'J.8-ll' Swiąd wysLępuje szczególnie intensywnie wieczorem po położeniusię do tóżka i rozsrzaniu.

ROZPOZNANIE Zó]lŁaczkarzadko jest objawem izolowanym, jak w hiperjest jednym bilirubinemiach czynnościowych;najczęściej sposród wielu objawówŁworzącychzróżnicowanezespoły kliniczne' AlgoĘrtm postępowania diagnostycznego _ ryc. 1II.A.7-1'

8.Wodobrzusze łac. cl'scites aĄg. (t'scites

Ęotrlulcla Wodobrzusze to nadmierne gromadzenie się wolnego płynu w jamie otrzewnej (prawidłowojego ilośćwynosi -150 ml).

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Wodobrzusze rawsze wyma.ga ustalenia przyczyny ze względu na swoiste metody leczenia. Najczęściejpowstaje w następstwie nadciśnieniawrotnego i zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej (retencja sodu i wody). W powstawaniu wodobrzusza mogą uczestniczyć 4 główne mechanizmy: 1) nadciśnieniewrotne - np. w marskościwątroby 2) hipoalbuminemia np. w marskościwątroby 3) nadprodukcja płynu - np' w przebiegu nowotworu złośliwego, spowodowana plzez swoiste białka produ. kowane przez guz (VEGF i VPF) 4) mechaniczne utrudnienie odpływu - niedrożność ma' łych naczyń chłonnych lub przewodu piersiowego spowodowana naciekiem nowotworowym. Przyczynyl. 1) marskośćwątroby (81olo) 2) nowotwory (107o) 3) niewydolnośćserca (37o) 4\ gn'ź|i'ca Qvo) 5) dializoterapia (17o) 6) choroby trzustki (17a) 7) lnne (29o\- uraz albo chirurgiczne uszkod.zenie przewodu limfatycznego lub moczowodu,zapalenie otrzewnej powodowane przez chlamydie, zespół nerczycowy, enteropatia z utratą biatka, toczeń rumieniowaty układowy, niedoczynnośćtarczycy' zakażenia u cho. rego z AIDS, zaktzepilca żyływrotnej, zespół Budda i Chiariego, filarioza, zespół Meigsa. U *5E. chorych do rozwoju wodobrzusza prowadzą >2 ptzyczyny, w t'ylr' fwykle marskość wątroby.

711

pokarmowego 0bjawy chorÓb ukladu

- wywiad(wtymleki) - badanie pzedmiotowe - badaniaaboratoryjne: (alkowita bilirubina (spżęźona), i bezpośrednia ALI AsT' ALt PI GGTĘa|bumina hipelbiIitubinemia sprfężona (bi|irubina >25%) befpoślednia nieplawid|oWe Wynikiinnychbadań Wątroby biochemianych

' hip€ r biIirubinemia niesprzęźona (biIirUbina <25%) befpośrednia innebadania bio(hemicfne prawidlowe wqtroby

probenecyd) leki(rlampicyna, raburzenia wrodrone (fespó|GiIbena. zespó1 crigIera iNajjara) hemoliza, nieskutecrna erytrcpoeza

typWqtrobowokomólkoWyI AIT >2 x ggn,ALP<1x ggn; l u bR > 5

typ(holestatycfny: ALP>2X ggn,ALTś]x ggn; |ubR Ś2

badania wirusologi(fne: anty-HAV 19M HBsAg, antyHBc RNAHCV . paneI toksykoIog]Czny, stężenie paracetamolu (uchorych cerulopla2mina w wieku<40lat) ANA,SMA,anty'LKNll, plehrof orprabialeksurowi(y

dodatkowe badania wirusologicrnel DNACIVIVantygenkapsydowyEBV (jeś|i anty.HDV wskazane) anty.HEV |q|V0eś|i wskazane)

jakoWie|oklotność (aktyuność ggn) R = ALT/ALP Wyraźona AIVA orzeciwciala ANA orzeciwmito(hondrialne. - pEec]Wcia|a pżeciwciała pżeciwjądrowe, anty.LKIV1 pEeciwko antygenom mikrosoma |nymWątroby i nerektypu1, EcPW endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna,

badania serologicfne: ja2apaIeń seroIog wątroby WfW typuA. CMV EBV 5prawdź |eki

przeciwko g|adkim normy' sMA przeciwciała mięśniom 99n górnagranica ujemny, O wynik O wynikdodatni

Ry.. I||.A.7.1. Diagnostyka żóltaczki Kluczową ro1ęw patogenezie większościprzypadków wodobrzusza odgrywa nadciśnienie wrotne' iyła wrot'na powstaje z połączenia żył śledzionowej i krezkowej dolnej z żyłąkrezkową górną i zbiera krew z żołądka,jelita cienkiego, większej częścijelitagrubego oraz trzustki i śledziony. Rozgatęzia się wewnątrzwątrobowo i doprowadza krew do zatok wątrobowych; z wątroby krew uchodzi żyłami wątrobow1tni do i:yĘ głównej dolnej. o nadciśnieniu wrotnym decyduje głównie wielkość oporu, jaki napotyka przepływająca krew. Blok naczyniowy możebyć umiejscowiony przedwątrobowo (na poziorrl.ieżyływrotnej lub śledzionowej)'wewnątrzwątro112

bowo (główniechoroby miąższu wątroby) lub zawątrobowo (tab. III.A.8-1). Do następstw nadciśnienia wrotnego oprócz wodobrzlsza należlą: potączenia żołądkowo-przeły1) krążenie oboczne krń kowe (z wytworzeniem źylakóvlprzełyku _ ryc. III.B.41 i .3 oraz III.K.2-1)' pomiędzy żyłąpępkonłąa żyłarni powłok brzusznych (ryc. III.J.14-6) lub pomiędzy żyłą krezkową dolną a splotami okołoodbytniczymi 2) powiększenieśledzionyi hipersplenizm - rczdz.III.J.L4 3) gastropatia wrotna (przewlekłeprzekrwienie i obrzęk błony śluzowejżołądkamogące powodować przewlekłe krwawienie) ryc. 1II.B.4-2 i III'K.Z-4.

pok.r*o*.go Choroby układu Ę Tabe|alIl.A'8-1.Ptzyczyńynadciśnienia wrotnego przedwqtrobowe

zakrzep]ca żylyWrotnej |ubś|edzionowej (nowotwory' na.iekanie ub uciskz zewnątrz W|óknienie zaotrzewnoWe) trfewnepEetokitętnjczo.ży ne

Wewnqtrzwqtrobowe maBkośćWqtroby: pozapa na alkoholowa p0exowa choroba Wilsona pierWotnarna15kość żó|cioWa pieMotnestlvaldniające zapa|enie dróg żó|ciowy(h n0worworyprerwolneprfeEumwe sarKo0ofa schistosomatoza ogniskowyrozrostgurkowy p amicaWqtrcbowa(p€ l losls l,epatl9 chorcbazarcstowaźy'lWątrobowych Gyn' zespó| niedrożności fatokoWej rozdz'V|'K'3) cholobyserca(np'zaciskajqce fapaIenieo5ierdzla, kardiomiopatia restrykcyjna) f e s p ó |B u d d ai c h i a | i e g o niedlożność źy|ygłóWnejdoInej

OBRAZ KLINICZNY W obrazie klinicznym istotne znaczenie mają objawy chorób powodującychwodobrzusze. Wzmożonaspoistość wątroby przemawia raczej za marskością,a zmniejszona możeświadczyćo przeszkodzie w przepływie krwi wrotnej umiejscowionej poza wątrobą. Natomiast baldzo twarda, guzowata wątroba nasuwa podejrzenie choroby nowotworowej z rozsiewem do otrzewnej. Wodobrzusze skojarzone z wyraźnylr' tętnieniem wątroby jest objawem występującym w niewydolnościzastawki trójdzielnej serca. Sfmer żylny w okolicy pępka powstaje na skutek nadciśnieniawrotnego z klążeniem obocznym. Dość często obecne są objawy przedmiotowe Wysięku do jamy opłucnej po stronie prawej (koniecznośćpotwierdzenia za pomocąRTG). Bardzo często pierwszym objawem podmiotowym jest ciasnota odzieży przylegającejdo brzucha, co zmusza do ',popuszczania,'paska. Chorzy skarżą się na uczucie pełnościlub dyskomfoltu w jamie brzusznej, wzdęcie' rzadziej ból brzucha. Dusznośćpojawia się w bardzo zaawansowanym okresie, gdy w jamie otrzewnej zgromadzi się -15 1 płynu. W zależnościod objętościpłynu wodobrzusze dzieli sręna: 1) łagodne(stopień1) _ stwierdzanetylko za pomocąUSG 2) umiarkowane (stopień 2) możliwe do stwierdzenia w badaniu przedmiotowym, gdy objętośćpłynu przekroczy 500 ml. Brzuch jest rozlany (tzw. żabi),symetrycznie uwypuklony po bokach. Wyczuwalny jest objaw przemieszczania się fali płynu. Przydatne jest opukiwanie powłokbrzusznych przy ułożeniuchorego skośnie na jednym, a następnie na drugim boku (przemieszczające się stłumienie), otaz _ zwłaszcza u o$ych - opukiwanie brzucha w pozycji kolankowo-łokciowej.Stwierdzenie wodobrzuszajest utludnione

przy znacznej otyłości,dlatego w razie wątpliwości zawsze należy wykonać USG. 3) zaawansowane (stopień 3) _ brzuchjest bardzo napięty, z wygładzeniem pępka lub przepukliną pępkową (ryc. III.J'14-2; nasila się podczas kaszlu); czasami także występuje przepuklina pachwinowa, obrzęki kończyn dolnych i moszny' Skóra powłok brzusznych jest lśniąca, cienka' z dośćczęsto plześwitującymi naczyniami iryInyrr'i' tozchodzącymi się od pępka. W pozycji stojącej_ zwraca uwagę bardzo uwypuklony brzuch i cienkie kończyny dolne (wygląd ,,kaszta. nowego ludzika"). U kobiet torbiele i nowotwory jajnika mogą powodo. wać obraz kliniczny podobny do wodobrzusza występującego w marskościwątroby'

ROZPOZNANIE .W

rozpoznawaniu wodobrzusza istotne znaczenie mają badania obrazowe USG i TK' zwłaszczau osób otyłych lub przy niewielkiej ilościpłynu. Można Łeil uwidocznić cechy nadciśnieniawrotnego, np. poszerzenie żyływrot. nej niezależne od oddychania i zwiększony w niej przepływ krwi (rv badaniu doplerowskim), drożną żyłępęp. kową, powiększenie śledziony' Badania obrazowe odgrywają kluczową rolę w diagnostyce lóżnicowej wodobrzusza - tab. 1II.A.8-1' Analiza płynu puchlinowego (nakłucie diagnostyczne) umożliwia szybkie odróżnienie nadciśnienia wrotnego od innych przyczyn wodobrzusza. jamy otr'e.nej Diagnostyczng..!!ą!!cie

1. Wskazania 1) nowo rozpoznane wodobrzusze (u chorych hospitalizowanych i ambulatoryjnych) 2) podejrzenie samoistnego zapalenia otrzewnej, np. gorączka, leukocytoza, ból brzucha, niewyjaśnionepo. gorszenie stanu neurologicznęgo_ rozdz, III,J,l4 3) każda hospitalizacja chorego z wodobrzuszem spowodowanym marskością- ze względu na dużą częstość skąpoobjawowego lub bezobjawowego samoistnego zapalenia otrzewnej. 2. Przeciwwskazania bezwzględne 1) DIC lub ciężka skaza krwotoczna niemożliwa do opa. nowania przez podawanie witaminy K, osocza świeżo mrożonegoitp. 2) ostre choroby jamy brzusznej wymagające pilnego le. czenia operacyjnego 3) brak współpracy z chorym Nie jest konieczne profilaktyczne stosowanie świeżo mrożonegoosocza lub koncentratu krwinek płytkowych w bezobjawowychzaburzeniach krzepnięcia' 3. Technika zabiegu Przed zabiegiem chory powienien oddać mocz. Pacjenta należy ułożyćw pozycji półleżącej(z uniesieniem tułowia). Premedykacja nie jest konieczna. obowiązuje zachowanie zasad aseptyki, Do naktucia diagnostycznego wystarczy igła do wstrzyknięć 20 22 G (0,7 0,9 mm) o długości40 mm z plastikową kaniulą; przy grubej war-

713

pokarmowego 0bjawy chorób układu strrie tkanki tłuszczowejmożebyć konieczne zastosowa. nic

dłlr'ezai

iołw

Nakłucie wykonuje się w miejscu, w którym opukiwapłynu, najlepiej w linii pośrodnie wskazuje na obecność kowej 2 3 cm poniżej pępka lub p r/3 dolnej linii łączącej kolec biodrowy przedni górny z pępkiem po stlonie Iewej (rzadziej po prawej). Po odpowiednim odkażeniu wybranego miejsca (np' jodopowidonem), wykonuje się znieczulenie nasiękowe skóry, tkanki podskórnej i mięśniaż do otrzewnej lvo I.Jb Zva roztworem lidokainy. Po naciągnięciu skóry ku dołowiznieczulone miejsce nakłu. wa się igłą ze strzykawką o pojemności50 ml i zasysając, przesuwa igłęw głąbaż do przebicia otrzewnej i uzyskania płynu. Po pobraniu 50_100 ml płynu miejsce wkłucia naleźryzabezpi'eczyćjałowym opatrunkiem. 4. Analiza laboratoryjna płynu 1) wygląd makroskopowy płynu _ rzadko wskazuje na przyczynę wodobrzusza i bywa zmienny (tab. ]I].A. 8-2 !) 2) badania rutynowe (tab. III.A.8-3) a) analiza liczby i rodzaju komórek (wzór odsetkowy leukocytów) _ konieczne do rozpoznania samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej b) oznaczenie stężenia białka całkowitego oraz obliczenie różnicy pomiędzy stężeniem albuminy w surowicy i w płynie puchlinowym (ang. serum-ascites albumin grodlezl _ SAAG) . wykazaĄo, ze ten parametr pozwala na lepsze róźnicowanie przyczyn wodobrzusza niil rozróinianie płynu wysiękowego od przesiękowego,które opiera się głównie na stężeniu białka całkowitego.SAAG >11 gn wskazuje z -977o trafnościąna nadciśnieniewrotne. nkże przy wspólistnieniu innej przyczyny. 3) posiew - wskazaniem jest podejrzenie samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej; w celu zminimalizowania prawdopodobieństwawyniku fałszywieujem. nego należybezpośrednioprzyłóżku pacjenta wstrzyknąć po >10 ml płynu do butelek z pożywkami dla bakterii tlenowych i beztlenowych 4) inne często wykonywane badania: a) stężenieglukozy, aktywnośćarr.y|azyi dehydroge. nazy mleczanowej (LDH) w płynie i w surowicy b) sporządzenie preparatu bezpośredniegobarwionego metodą Grama. 5) rzadko przydalne badania ro: barwienie i posiew na obecnośćprątków kwasoopornych, cytologia (dodat. nia tylko vr rozsiewie nowotworowym w otrzewnej, co najczęściejmożna stwierdzić innymi metodami) oraz stężeniebilirubiny i triglicerydów. 5. Powikłania występują ruadko (-!vo); najczęściej krwiak powłok, w nielicznych przypadkach zakażenie płynu puchlinowego, nakfucie jelita lub pęcherza moczolvego albo krwawienie. Leczniczenakiuciejamy otrzewnej l. Wskazania 1) wstępne leczenie rłodobrzusza 3. stopnia (jednorazowa ewakuacja płynu) 2) wodobrzusze oporne na leczenie diuretykami (koniecznośćwielokrotnego powtarzania nakłucia)' 114

Tabela |||.A'8-3.AnaIifa Iaboratoryjna płynu puch|inowego Parametr/cecha SAAG

bialko calkowite

Inlerpretacia

> 1 1g / l

nadCiśnienie Wlotne(np-ma15kość IubaIkohoIoWe zapaIenie wqtroby, niewydoIność serca'Iicfneprzeżuty 0o Wqrrooy

< 1 tg / l

lozsiewnowotworowy do otżewnej. gruź|jca, zapaIenie trzustki. zapaIenie b|onsurowicych. zespólnerey(owy

.10 g/l

zwiękzenie ryzyka 5amoistnego baheryjnego zapalenia otrzewnej (Wskafanie w marskości Wątroby do profilaktyki antybiotykowej; tozd?.lll).14J

> 1 0q / l

pŻyczyn W różni(owaniu fapa|enia otEewnej wskafuje naetio|ogię Wtórną

glukoza

ws|Qzuje naobecność leukocytóW baherii (wpeńora(ji i komórcknowotworowy(h przewodu pokarmowego glukoza może byćniewykrywaIna); w innychstana(h A/Swynosi-1 A/S-0,4

niepowik|ane Wodobrfusfe W marskości

A/S> 1,0

fakażenie Iubnowotwól(akywne wydzie|anie |ubw},twaŻanie LDH w jamieotrzewne)

amyiaza

A/5>1

choroby ttzustki,periolacia trzewi (A/S-6,0; w niepowiklanym -0'4) Wodobrzusfu W marskościA/5

bilirubina

IVS>J

pelfoócjadrógżólCiowych

triglicerydy

>2,26mmol/l wskafuje naobe(ność ch|onki (200msidl) (cńyloperitoneum); często>11 mmo|/| (1000mq/dl)

tDft

pomiędzy SAAG róźnica stężeni€a|buminy m Wsulowicy i Wp|ynie puchlinowym (A) palametru puchlinowym Wie|kośCi danego A/s|stosunek Wplynie (s) dowie|kości Wsurowi(y

2. Przeciwwskazania Takie samejak do nakłucia diagnostycznego. 3. Technika zabiegu Jeśli się używa cewników o większej średnicy,to przed nakłuciem może być potrzebne nacięcie skóry. W celu uniknięcia powikłań (takich jak hipowolemia spowodowana przemieszczeniem krwi do odbarczonych naczyń trzewnych |collapsus e uacuo], pogorszenie czynności nerek i zaburzenia elektrolitowe), konieczne jest odpowiednie wypełnienie łożyska naczyniowego. Nakłucie lecznicze jest zabiegiem bezpiecznym i można je powtarzać wielokrotnie. ,Wlew albuminy niejest konieczny,jeśliusunięto ś4_5l płynu puchlinowego' w przypadku większej objętości wskazane jest podanie 8.10 g albuminy na każdy litr usuniętego płynu.

pokur.o*.goĘ Choroby ukladu

Badaniadiagnostyczne (B.1 (B.1.2), (B.1'3), HannaSzajewska .1),AndrzejDqbrowski .]acek Juszczyk ) , i t o l dB a r t n i(kB . 2 . 2 ) , M a r e kP a z u r e(kB . 2 . 1E) ,w aM a l e c k a - P a n( 8a.s2 . 1W (B.3 (B.3'13), AndrzejCieszanowski 1 3),MarekGotębiowski (B.3'4), (B.4),Dorota-]arosz (B.5), lreneusz Gierbliński Krzysz[of Mar|icz (B.6) Elzbieta Rozynek

1.Badania laboratoryjne 1.1.Jelito cienkie Badania laboratoryjne najczęściejwykorzystuje się do oceny: 1) zaburzeń trawienia i wchłaniania węglowodanów a) pH kału b) test na substancje redukujące w kale c) stężenieelektrolitów i osmolalnośćkału d) testy obciążeniowe - test tolerancji laktozy e) testy wodorowe f) aktywnośćdisacharydaz w wycinkach błony śluzo. wej jelita cienkiego 2) trawienia i wchłaniania tłuszczów a) badanie mikroskopowe katu b) wydalanie tłuszczu w kale c) izotopowe testy oddechowez CO, 3) enteropatii z utratą biatka a) dt-antytrypsyna w kale b) test z albuminą znakowaną 5ICr 4) w diagnostyce celiakii (badania serologiczne).

, | . 1 .p1H . kału pH kału bada się paskiem testowym. Prawidłowo wynosi 7,0-7,5. KwaśnepH kału (<6) świadczyo zaburzeniach trawienia i wchlaniania węg|owodan
1'1.2.Testna obecność substancji redukujqcych w ka|e Do substancji redukujących zalicza się glukozę, laktozę, fruktozę, galaktozę i pentozy. W warunkach prawidtowych są one nieobecne w kale.

Metodaoznaczania Metoda redukcyjna (redukcja kationów miedzi) - należy wymieszać 0,5 ml kału z 2-krotnie większą objętością wody destylowanej. Barwę zawiesiny uzyskaną po doda. niu tabletki zawierającejsole miedzi i rvodorotleneksodu (Clinitest) porównuje się z wzorcem' Wartościp-rawidtowe I) <0'25qosubstancji redukujących w kale 2) wynik wątpliwy: 0,25 0,5vo PIzydatność kliniczna Różnicowanie biegunki infekcyjnej i spowodowanej zaburzeniami trawienia lub wchłaniania węglowodanów W przypadku podejrzenia nietolerancji sacharozy przed wykonaniem badania konieczna jest hydroliza sacharozy zawartej w stolcu za pomocą kwasu solnego,ponieważ sacharoza niejest cukrem redukującym. Przyczyną wyniku fałszywie dodatniego możebyć zanIeczyszczenie próbki moczem zawierającym glukozę (trzeba wykluczyć glukozurię).

1.1.3.Stężenie e|ektrolitówi osmo|a|ność kału Stężenie elektrolitów określa się przy użyciu elektrod jonoselektywnych. osmolalność oznacza się za pomocą osmometru lub wylicza według wzoru: 2 x [Nao", + Ko"/. Badanie pomocne w różnicowaniu między biegunką osmotyczną (fermentacyjną)i sekrecyjną (tab' I11.B.1.1)'

1.1.4. Testtolerancji laktozy Laktoza jest dwucukrem złoilolym z galaktozy i glukozy, który jest rozkładany przez IakŁazę obecną w komórkach nabłonka jelita cienkiego.

115

E::''* Tabe|aIl|.B.1.1. Różnicowaniebiegunkiosmotycznej i seklecyinej na podstawie luki osmoiy.znej kalu (mosm/kg) Lukaosmotyczna

Biegunka Bieglnka osmotyczna sekreayjna

osmo|a|noś( ofnacona- osmo|a|nośi wy|iaonaa>]25 tuo 280 osmoIaInośćWyliCfonaa

2) podejrzenie nadmiernego rozrostu bakterii w jelicie cienkim (>20 ppm do 60 min). Przeciwwskazania: galaktozemia, wrodrona nietolerancja fruktozy' Względnym przeciwwskazaniem jest antybiotykoterapia (częstowyniki fałszywie ujemne)'

<50

napodstawier Ebefefl./., Fordton osnoticaapandpHin J.S.:Fecal expeinentaldtarrhea of varbuscauses.Castrcentprclogy, 1992;103:545-551 a2 x [Na|cl+Kkuł]

Metodyka Wykonuje się krzywą cukrową po podaniup.o. 100 g lak. tozy rozpuszczonej vl 300 ml wody. Stężenie glukozy we krwi oznacza się na czczo i po obciążeniu,w odstępach co 30 min przez 2 h.

1.1.6. Aktywność disacharydaz W skrawkach je|ita b|onyś|uzowej cienkiego Metodaoznaczania Aktywność disacharydaz oznacza się w homogenatach skrawków jelita cienkiego pobranych podczas endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego. ocenia się zwiększenie stężenia glukozy oznaczanej metodą enzymatyczną po inkubacji homogenatu z odpowiednim di. sacharydem jako substratem. Wańościprawid{owe

WartościprawidloWe

Ustalane przez laboratorium wykonujące badanie.

Zwiększenie stężeniaglukozy w ciągu pierwszych 90 min o 1,11-1,67mmol/l (20-30 mg/dl) ponad glikemię wyjściową(na czczo).

Przvdatność kIiniczna

Przydatność kIiniCzna Test wykrywa zaburzenia wchtaniania laktozy z czutością757ai swoistością-807o. obecnie jest zastępowany mniej obciążającym wodorowym testem oddechowym lub oznaczaniem aktywnościdisacharydaz w wycinkach błony śluzowejjelita.

1.1.5.Oddechowetestywodorowe Wytwarzanie wodoru u |udzi związane jest wyłącznie z aktywnościąbakterii jelitowych fermentującychcukry. Wodór powstający w jelicie po wchłonięciu do krwi jest wy. dychany przez płuca;istnieje ścisłazależność między jelitową produkcją wodoru a jego wydalaniem przez płuca. Test cechujewysoka czuIośći swois[ość' Metodyka Pacjent przez 8 h przed badaniem powinien pozostawać na czczo. Najpierw pobiera się próbkę powietrza (war. tośćzerowa), następnie podaje się 25 g monocukru (glu. kozy, galaktozy lub fruktozy) lub 50 g dwucukru (laktozy lub sacharozy) w postaci 10ol.roztworu. Kontrolne pomiary ilości wydychanego wodoru wykonuje się co 30 rr'irt przez 2 h. Wartościprawidłowe <20 ppm Przydatność kIiniczna Wskazania: 1) podejrzenie zaburzeń wchłaniania węglowodanów (>20 ppm po 60 min) 116

Podejrzenia niedoboru lub braku disacharydaz. W skrawkach pobranych z kilku miejsc, nawet blisko ze sobą sąsiadujących,mogą występowaćznaczne różnice w aktywnościdisacharydaz (do 30%).

1.1.7. Badaniemikroskopowe kału ocena mikroskopowa preparatów świeżego kału roztartego na szkiełku podstawowym z 0,97oroztworem NaC1. Po dodaniu 17aroztworu Sudanu I1I uwidaczniają się zabarwione na czerwono kulki tłuszczu obojętnego.Prawidłowo ich liczba wynosi <60_80 w polu widzenia (pow. x400). Badanie przydatne w diagnostyce zaburzeń trawienia i wchłaniania tłuszczów.

1.1.8'Wyda|anietłuszczuw ka|e U pacjentów stosujących dietę z odpowiednią ilością tłuszczu wykonuje się 72-godzinną zbiórkę kału w celu oceny wydalania tłuszczu z kałem,które prawidłowowynosi <6 g/d. Wartości większe wskazują na zaburzenia trawienia lub wchłaniania tłuszczów. Badanie ma ograniczone znaczenie ze względu na trudnościw zbieraniu kału, brak kontroli jakościbadania i standaryzacji mię. dzy laboratoriami.

1.1.9. lzotopowe testy oddechowe z CO2 Nieinwazyjny test oceniający trawienie i wchłanianie tłuszczów (trójoleinian, trójoctan' palmitynian) zna}orłranych stałym izotopem raC. Przy prawidłowym trawieniu i wchłanianiu tłuszczów z powietrzem wydechowym wydalany jest znakowany 14COr. Szersze zastosowanie testów oddechowych jest utrudnione z powodu rłysokiego

pokatrnowego Choroby Llkłaclu r kosztu izotopów stałych oraz koniecznościstosowania spektrometrii masowej.

wego (można oznaczać metodami immunochemicznymi izoenzym jako białko)' Materiał: surowica, mocz, płyn wysiękowy.

1.1.10. Stężenie cł.antytrypsyny W ka|e

Wańościorawidtowe

o'.antytrypsyna jest białkiem endogennym opornym na działanie enzymów proteolitycznych i dlatego _ w odróż. nieniu od albuminy _jej stężeniemożna oznaczać w kale metodą immunodyfuzji' Prawidłowo wynosi ono <0,62 mg/g kału. Badanie pomocne w diagnostyce zespołujeli. towej utraty białek.

Wartości referencyjne zależą od metody oznaczania, Normy podaje laboratorium.

1 . 1 . 1B 1a . d a n i sae r o l o g i c z n wec e l i a k i i Metodyoznaczania Podstawową metodąjest oznaczenie przeciwciał przeciwendomyzjalnych (metodą immunofluorescencyjną) lub przeciwko transglutaminazie tkankowej (metodą immu. noenzymatycfną ELISA). fwykle przeciwclała oznacza się w klasie IgA, dlatego naleźy wykonać równoczesną ocenę ogólnego stężenia IgA. W prz1padku niedoboru IgA moźnaoznaczyć przeciwciaław klasie IgG.

Wartości orawid|owe 1) przeciwciałaprzeciwendomyzjalne nieobecne 2) przeciwciała ptzeciwko transglutaminazie tkankowej (ELISA) - normy podaje producent testu P1zydatność kIiniczna 1) badanie diagnostyczne u chorych z podejrzeniem celiakii 2) badanie przesiewowe w grupach zwiększonego ryzyka wystąpienia ceIiakii 3) ocena przestrzegania diety bezglutenowej

1.2. Trzustka 1.2.1 . Enzymytrzustkowe 1.2.1.1.Amylaza Amylaza jest enzymem katalizującym hydrolityczny rozkład wielocukrów. W surowicy wykrywa się 8 izoenzy. mów o-amylazy, pochodzących z trzustki, gruczołów śli. nowych, błonyśluzowejjelita cienkiego, gruczołów mlecz. nych, jajników i jąder' Amylaza z krwi jest wydalana z moczem. Duże ilości amylazy znajdują się także w wysiękach powstających w przebiegu ostrego zapalenia trzustki w jamach opłuc. nej i jamie otrzewnej. Na potrzeby diagnostyczne oznacza się całkowitą aktywnośćamylazy lub aktywnośćjej izoenzymu trzustkowego. Melody oznaczania Metody spektrofotometryczne z ki].retycznym ozrtaczaniem aktywności enzymu lub jego izoenzymu trzustko-

P12ydatność kliniczna Wzrost aktywności amylazy stwierdza się w następują. cych stanach: 1) ostre zapalenie trzustki i zaostrzenie przewlektego zapalenia trzustki _ stopień wzrostu aktywnościamylazy nie koreĘe z ciężkościąuszkodzenia trzustki 2) inne ostre choroby jamy brzusznej - zapalenie pęcherzyka żółciowego,perforacjawrzodu dwunastnicy, niedrożność 3) choroby ślinianek 4) przewlekła niewydolnośćnerek 5) choroby wątroby 6) alkoholizm 7) niektóre nowotwory złośliwe' rak oskrzela, tarczycy, v/ątroby,jelita grubego, jajnika, gruczotu krokowego 8) makroamylazemia - zjawisko występowania amylazy w kompleksach z makrocząsteczkami (np. immunoglobulinami), co upośledzawydalanie amy|azy ptzez nerki; możetowarzyszyć m.in. chorobie trzewnej, mo. noklonaInym gammapatiom, chłoniakom. Podstawowym zastosowaniem klinicznym oznaczania aktywnościcałkowitej o.amylazy ijej izoenzymu trzustkowego jest rozpoznawanie ostrego zapalenia trzustki (OZT\ oraz zaoslrzenia przewlektego zapalenia trzustki. W oZT aktywność amylazy przektacza normę od 3 tazy do >20 razy. Przy oznaczaniu w ciągu pierwszych kilku godzin od wystąpienia objawów oZT czułość w rozpoznawaniu tej choroby wynosi dla amylazy całkowitej -807r, a dla izoenzymu trzusŁkowego -971a' 1,2.1.2. Lipaza Lipaza trzustkowa jest enzymem katalizującym hydroli. zę nierozpuszczalnych w wodzie estrów glicerolu i długo. łańcuchowych kwasów tłuszczowych, zachodzącą w mi. celarnych kompleksach z kwasami żółciowymiw zasadowym pH. Lipaza oznaczana we krwi pochodzi wyłącznie z trzustki. Metodyoznaczania Metody spektrofotometryczne z kinetycznym oznaczaniem aktywnościenzymu'

ryq!9{L!.!4!o*e

_

Wartości Teferencyjne za\eżą od metody oznaczania, Normy podaje laboratorium. Przydatność kIiniczna Przyczyny wzrostu aktywnościlipazy we krwi: l' zapaleniatrzuslki - aktywnośćlipazy nie ma znacze. nia rokowniczego; zwiększona aktywnośćutrzymuje się dłuźejniż w przypadku amylazy

111

E"*:r:: 2) niedrożnośćjelit, perforacja wrzodu drrunastnicy i zapalenie otrzewnej (niewielki wzrost aktywności) przewodu trzustkowego. 3) niedrożność Podobnie jak w przypadku arrryIazy oznaczenia aktywnościlipazy wykorzystuje się w diagnostyce zapaleń Łrz:usŁki.fe względu na swoistośćnarządową wzlost aktywnościlipazy charakteryzuje się prawie 1007Óczułością w rozpoznawaniu OZT. 1.2.1.3.Elastaza 1 Elastaza 1 jest enzymem proteolitycznym wydzielanym przez h:zustkę w ilościachproporcjonalnych do innych enzymów trawiennych. Elastaza 1 nie ulega rozkładowi w czasie pasażu przez jelito cienkie i grube, wobec czego jej zawartośćw kale odzwierciedla jej wydzielanie do dwunastnicy. Jej stężenienie zmienia się w czasie suple. mentacji enzymów trfustkowych. Dzięki temu elastaza 1 jest przydatnym markerem czynnościzewnąŁrzwydzie|. niczej trzustki. Metodyoznaczania W celu oznaczenia stężeniaelastazy 1 w kale potrzebna jest próbka stolca o masie 100 mg pochodząca z jednego wypróżnienia. Zaleca się odwaenie potrzebnej ilościkału, ale dopuszczalne jest także użycie specjalnych pojemników, odmierzających próbkę kału na zasadzie objętościowej. oznaczenie wykonuje się metodą immunoenzymatyczną (ELISA). Przeznaczone do badania próbki stolca można przechowywać do 3 dni w temperaturze 2_4.C, i nawet do 1 roku w temperaturze -20"C. Elastazę 1 ekstrahuje sie z próbki stolca za pomocą buforu. oznaczenia wykonuje się w nadsączu uzyskanym w wyniku odwirowania zawiesiny ekstrakcyjnej.

. przewód ssący i odpowietrzający znajdują się na wysokościzagięcia dwunastniczo-jelitowego,tru eci - służący do podawania glikolu polietylenowego(PEG) _ w połowie ramienia zstępującego dwunastnicy, a 2 pozostałe - w częściprzedodźwiernikowejżołądka.Treśćżołądkową i dwunastniczą odsysa się w sposób ciągły.PEG stosuje się w celu ocenystopnia odzysku treścidwunastniczej. Jego stężenieoznacza się w odessanej treścidwunastni. czej i żołądkowej. W prawidłowoprzeprowadzonejpróbie ilośćodzyskanego PEG powinna przektaczać 80o/o. Próbę rozpoczyna się zbiórką 4 porcji (lO.minuto. po czym się stowych) treścidwunastniczej i żołądkowej, suje wlew sekretyny 7 j.lkg i.u. i cholecystokininy 1 j./kg przez 40 min. w tym czasie zbiera się kolejne 4 porcje treścidwunastniczej i żołądkowej.Po zakończeniu sty. mulacji hormonami zbiórkę treścidwunastniczej kontynuuje się jeszcze przez 20 mir'.

Wqts{Ls9!4!9!" W treści dwunast'niczej oznacza się objętośćfrakcji i stężeniewodorowęglanów.Za dolną granicę wydolności zewnątrzwydzielniczej trzustki, po pobudzeniu hormonalnym, przyjmuje się 20 mmol Hcos-/h. Za prawidłowewydzielanie enzymów przyjmuje się: 1) trypsyna >60 j./h 2) lipaza >130 000 j./h 3) arnylaza >24 000 j./h. Przydatnośćk|inic2na -. Zmniejszone wydzielanie, świadcząceo niewydolności trzustki, stwierdza się: 1) w przewlekłym zapaleniu trzustki 2) w mukowiscydozie 3) po resekcji trzustki.

Wartościprawidłowe Za wartościprawidłoweprzyjmuje się stężenie>200 gg/g kału.

1.3.Wątroba

Przydatność kIiniczna

1.3.1. EnzymyWqtrobowe

Wartości100_200 prgelastazy na 1 g stolca wskazują na Iekką lub umiarkowaną niewydolnośćzewnątrzwydziel. niczą trzustki. wartości <100 pg elastafy na 1 g stolca są typowe dla ciężkiejniewydolnościzewnątrzwydzielniczej trzustki.

oznaczanie enzymów aktywności wybranych w diagnostyce chorób wątroby służy do wykrywania i oceny uszkodzenia hepatocytów, zabulzeń syntezy bia. łek oraz zmian ich aktywnościpowodowanychprzez cholestazę.Enzymy są czułymi, ale mato swoistymi wskaźnikami uszkodzenia wątroby z powodu ograniczonej swoi. stościtkankowej i narządowej,dlatego wyniki badań enzymaŁycznych należy interpretować w kontekście całego 1.2.2.Testsekretynowo-cholecystokininowyobrazu klinicznego, łączniez wynikami innych badań laboratoryjnych. Metoda bezpośredniejoceny wydzielania trzustkowego, Aktywnośćenzymów oznacza się metodami kinetyczoparta na pomiarze objętościsoku trzustkowego oraz zanymi z wykorzystaniem naturalnych i syntetycznych wartościw nim wodorowęglanów i enzymóvr'trawiennych substratów oraz spektrofotometrycznegopomiaru szybw warunkach podstawowych oraz po stymulacji sekretykościzmian stężeniaSubstratów, produktów lub koenzyną i cholecystokininą (dawniej zwaną pankreozyminą). mów. Aktywność er\zymów wyraż,a.się w jednostkach międzynarodowych na litr (i.m'/l); 1j.m. odpowiada akNę-lraylu tywnościkatalitycznej enzymu niezbędnej do przekształBadanie przeprowadza się na czczo, wprowadzając pacenia 1 pmol substlatu w ciągu 1 min. Normy podawane cjentowi 5.kanałowy zgłębnik dwunastniczo-żołądkowy, przez poszczegóIne laboratoria mogą się tóż,nić, zaleznie tak skonstruowany, że po jego wprowadzeniu 2 kanały od stosowanejmetody oznaczeń' Przydatne j est przedsta. 118

pokurro*.go thoroby ukladu @ wianie wynikujako wielokrotnościgórnej granicy normy przyjętej w danym laboratorium. 1.3.1.1.Aminotransferazy Aminotransferaza alaninowa (ALT) i asparaginianowa (AST) katalizują przyłączaniegrup 1.aminowych alaniny i asparaginianu do ketoglutaranu z wytworzeniem odpowiednio kwasu pirogronowego i szczawiooctowego.ALT jest enzymem wyłączniecytoplazmatycznym,AST występuje natomiast w formie cytoplazmatycznej i mitochondrialnej, która stanowi -57. całkowitejaktywnościenzy. mu. ALT jest względnie swoista dla hepatocytów, natomiast AST występuje w dużych ilościachw sercu, mięśniach szkie1etowych,nerkach, mózg! i erytrocytach. Metodyoznaczania Metody spektrofotometryczne z wykorzystaniem aktywnościkatalitycznej oznaczanego enzymu; pomiar za pomocą zautomatyzowanychanalizatorów biochemicznych. Mateliat: surowica, osocze.

Wynikiprawidłowe Wartościprawidłowe(ofnaczenia w temperaturze 37.C): 1) ALT <40j.m./l 2) AST <40 j.m./1.

6) ostry zespół Budda i Chiariego 7) zamknięcie tętnicy wątrobowej. W odniesieniu do diagnostyki chorób wątroby i dróg żółciowych oznaczanie aktywności aminotransfelaf obejmuje następującezastosowania 1) rozpoznawanie i monitorowanie przebiegu: a) ostrych wirusowych zapaleń wątroby b) przewlekłych zapaleń wątroby wirusowych i autoimmr

lń^1^oi."ńv.h

c) rozpoznawanie niealkoholowego stłuszczenia wątroby i innych chorób metabolicznych - choroby Wilsona i hemochromatozy 2) diagnostyka uszkodzeń wątroby wywołanych plzez alkohol i inne czynniki hepatotoksyczne 3) diagnostyka innych cholób wątroby naczyniowych, nowotworów, ostrej niewydolnościwątroby' 1.3.1.2.Fosfataza zasadowa Fosfatara zasadowa IALP) in uitro hydrolizuje estry fosforanów w środowiskuzasadowym' W tkankach enzym ten bierze prawdopodobnie udział w transporcie jonów fosforanowych przez błony komórkowe. Poza wątrobą występuje w łożysku, błonie śluzowejjelita, nerkach i osteoblastach kości.Cholestaza Stymuluje syntezę ALP przez hepatocyty.ALP występujew postaci izoform: kostnej, wątroboweji nerkowej.

Przydatność kIiniczna 1. Umiarkowane (<5-krotne) zwiększenie aktyw. ności arninotransferaz 1) wątrobowe, ze wskaźnikiem De Ritisa (AST/ALT) <1 a) przewlekłewilusowe zapalenia wątroby typu B i C b) ostre wirusowe zapalenia wątroby (A_E oraz wywołaneprzez EBv i cMV) c) stłuszcfenie i stłuszczeniowezapalenie wątroby d) hemochromatoza e) uszkodzenie przez leki i toksyny f) autoimmunologiczne zapa]enie wątroby g) niedobór cr'.antytrypsyny h) choroba Wilsona i) celiakia 2) wątrobowe, ze wskaŹnikiem De Ritisa >1 a) alkoholowe choroby wątloby b) stłuszczenie i stłuszczeniowezapalenie wątroby c) marskośćwątroby 3) niewątrobowe a) hemoliza b) miopatie c) choroby tarczycy d) forsowne ćwiczenia fizyczne e) makro-AST (odmiana AST, bez znaczenia klinicznego) 2. Bardzo dllż,e zwiększenie akt}'wności amino. transleraz (>15-krotne) 1) ostre wirusowe zapalenia wątroby (A-E oraz spowodowane wirusem HSV) 2) uszkodzenie przez leki lub toksyny 3) ostre niedokrwienie wątroby 4) autoimmunologiczne zapalenie wątroby 5) choroba Wilsona

Metody spektrofotometryczne z wykorzystaniem aktywnościkatalitycznejofnaczanegoenzymu; pomiar za pomocą zautomatyzowanych analizatorów biochemicznych. Izoforme kostnąALP (bonealhaline phosphątcrse_BALP) oznacza się zwykle metodami immunochemicznymi jako stężeniebiałka enzymatycznego. Materiał: surowica. osocze. prawidlowe Wartości U osób dorosłych <270 j.m.ll (oznaczenie w temperaturze 37'C). Przydatność kliniCzna 1. Choroby wątroby i dróg żółciowych przewodów żółciowych 1) niedrożność 2) pierwotna marskośćżółciowa 3) pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych 4l

zmie

nv nnlpłnwp

5) zapalenia wątroby 6) marskośćwątroby 7) zespół zanikających przewodów żółciowych 8) łagodnanawracająca cholestaza 9) naciekające choroby wątroby a) sarkoidoza b) gruźlica n\

"oLot--i-

--..'hi-.-

d) inne choroby ziarniniakowe e) skrobiawica f) chłoniaki g) rak wątrobowokomórkowy h) przerzuty nowotworowe do wątroby

119

F

guduniu diugnouy,tn. 2. Inne 1) choroby kości 2) przewlekła niewydolnośćnerek 3) chłoniaki i inne nowotwory złośhwe 4) zastoinowa niewydolnośćserca 5) zakażenie, zapalenie W diagnostyce chorób wątroby i dróg żółciowychoznacza się aktywnośćALP: 1) przede wszystkim w celu rozpoznania cholestazy 2) a także w celu rozpoznania uszkodzenia hepatocytów spowodowanego rdżnymi przyczynami. W stanach cholestazy powstaje wielkocząsteczkowa forma ALĘ będąca kompleksem enzymu wytwalzanego w hepatocytach z fosfolipidami btonowymi 1ub z lipoproteiną X' W ostro przebiegającejżółtaczcemechanicznej (np. w kamicy dróg żółciowych)aktywnośćALP zaczyna wzrastać po 24 h do l0-krotnej wartościgórnej granicy normy' W powoli narastającym zwężeniu pozawątrobo. wych dróg żółciowych ALP osiąga dużą aktywność, która wraca do normy po 10 dniach od usunięcia przy. czyny cholestazy. 1,3.1,3.y'glutamylotransferaza (GGTP) y-glutamylotransferaza (GGTP) katalizuje przenoszenie reszty y-glutamylowej,np. z glutationu lub glutaminy do aminokwasów lub oligopeptydów. Jest enzymem błono' wym obecnym w komórkach bliższych kanalików nerko. wych, hepatocytach, komórkach nabłonka dlóg żółciowych, trzustce oraz w jelicie. GGTP obecna we krwi pochodzi gtównie z wątroby. Edward Szczeklik i Marian orłowski pierwsi na świecie wprowadzili oznaczenie GGTP do diagnostyki chorób wątroby' Do dziś należy ono do najczulszych testów wątrobowych' Metodyoznaczania Metody spektrofotometryczne z wykorzystaniem aktywnościkata1itycznejoznaczanegoenzymu: pomiar za po. mocą zautomatyzowanychanalizatorów biochemicznych. Materiał: surowica, osocze. Wyniki prawidłowe Wartościprawidłowe(oznaczeniaw temperaturze 37.C): 1) kobiety <35 j.m./l 2) nęil'czyźni <40 j.m./l. Przydatność kIiniczna Przyczyną zwiększonej aktywnościGGTP możebyć: 1) cholestaza 2l uszkodzeniehepatocytciwo różnejetiologii 3) nadużywanie alkoholu 4) choroby z naciekaniem miąższu wątroby. Podstawowe zastosowania oznaczenia GGTP obejmują diagnostykę: 1) cholestazy _ GGTP vlykrywa cholestazę z większą niż ALP: jej aklywnoścrośniewcześniej czułością i utrzymuje się dłużej 2) alkoholowej choroby wątroby - aktywnośćGGTP wzrasta bardziej niż aktywnośćaminotransferaz (GGTP/ AST >6); dużąaktywnośóGGTP i AST obserwuje się już w początkowym okresie choroby

720

3) nowotworów wątroby GGTP możebyć jedynym en. zymem o zwiększonej aktywności lub też jej aktywnośćrośniew stopniu większym niż innych enzymów 1.3.1.4. Dehydrogenaza mleczanowa (LDH) Dehydrogenaza mleczanowa (LDH) katalizuje odwracalnąreakcję utleniania kwasu mlekowegodo kwasu pirogronowego. Jest enzymem cytoplazmatycznym, występują. cym we wszystkich komórkach ustroju, głównie w mięś. niach poprzecznie prążkowanych, wątrobie' nerkach, tkance nerwowej i erytrocytach' Cząsteczka LDH jest tetlamerem złożonym z 2 rcdzajów podjednostek: H i M, tworzących 5 izoenzymów (LDH1_LDH5) różniących się ruchliwościąelektroforetyczną.Izoenzymy LDH4 i LDH5 są swoiste dla wątroby i mięśniszkieletowych. Metodyoznaczania_ Metody spektrofotometryczne z wykorzystaniem aktywnościkatalitycznej oznacza\ego enzymu; pomiar za po. mocą zautomatyzowanych analizatorów biochemicznych. Izoenzymy LDH oznacza się rzadko, stosując metody elektroforetyczne lub wykorzystując swoistośćsubstratową niektórych z nich, np. LDH1' LDH2 (dehydrogenazap-hydroksymaślanu,HBDH). Materiał: surowica, osocze. prawidlowe WaltośCi U doros$ch <480j.m.,Ą(oznaczeniaw temperaturze37.C). Przydatność kIiniczna Zwiększenie całkowitej aktywnościLDH jest nieswoiste i możewystąpić m.in. w: 1) chorobach wątroby 2) hipoksji (hipoionia,wstrząs' niewydolność oddechowa) 3) hemolizie 4) niedokrwistościmegaloblastycznej 5) mononukleozie zakaźnej 6) zapaleniach wątroby i innych narządów 7) zawale serca 8) zawale płuca i innych chorobach płuc 9) zawale nerki 10) nowotworach 11) stanie padaczkowym i innych chorobach ośrodkowe. go układu nerwowego 12) ostrym zapaleniu trzustki 13) chorobach mięśniszkieletowych 14) urazach 15) kolagenozach 16) niedrożnościjelit. Podstawowe zastosowania: 1) diagnostyka uszkodzenia hepatocńów _ zwiększenie akt}.wnościLDH występujew stanach masywnej martwicy hepatoc1tów (np. zatrucia grzybami) lub zaburzeniach perfuzji wątroby:towarzyszy rdwnieżmononuk\eozie zakaźnej z zajęciern wątroby oraz przelzutom nowotworowym do wątroby 2) rrjżnicowanieżólraczki hemolitycznej i miąższowej _ elytrocyty rozpadające się w toku hemolizy są źródłem dużej aktyvlnościLDH w surowicy lub osoczu;

pokarmowego choroby ukiadu El w przypadku ż!'ółtaczkize stężeniembilirubiny <102 pmol/l (6 mg/dl) stosunek LDH/AST >5 wskazuje na zółŁaczkę hemolityczną, a <4 _ na chorobę wątroby lub dróg żółciowych. 1.3.1.5.Cholinesteraza (ChE) Cholinesteraza (ChE, syn. pseudocholinesteraza, cholinesteraza II) należy do grupy enzymów katalizujących hydrolizę estrórv choliny do choliny i odpowiedniego kwasu tłuszczowego.Powstaje w Wątlobie ijest wydzielana do krwi. Stanowi jeden z markerów wydolnościwątro. by w zakresie syntezy białek.Ponadto występujew błonie śluzowejjelita, trzustce, śledzioniei układzie nerwowym. Metodyoznaczania_ Metody spektrofotometryczne z wykorzystaniem aktywnościkatalitycznej ozr'aczar'egoenzymu; pomiar za po. mocą zautomatyzowanychanalizatorów biochemicznych. Materiał: surowica, osocze. Wynikiprawidlowe Wartościreferenryjne zależąod temperatury oznaczenia i stosowanego substratu; hemoliza powoduje za:nyzente wyniku, wskutek uwolnienia acetylocholinesterazy z erytrocytów Przydatność kIiniczna AktywnośćChE zmniejsza sięw stanach znacznegouszko. dzenia miąższu wątroby i upośledzeniasyntezy białek. Przyczyny zmniejszenia aktywnościChE: l) zattucie związkami fosforoorganicznymi aktywność ChE możebyć nawet nieoznaczalna 2) choroby miąższu wątloby _ np. marskość,zapalenia wątroby, przerzuty nowotworowe 3) niedożyrMienie 4) przewlekła niervydolnośćserca 5) stosowanie estTogenówi doustnych środkówantykoncepcyjnych 6) wrodzonyniedobfuChE częstość \łyste.powania U1500, odpowiedzialnyza nadwrażliwość na sukcynylocholinę' Zastosowania: 1) rozpoznawanie i monitorowanie leczenia zatrucia pestycydami fosforoorganicznymi 2) ocena vlrażliwościna sukcynylocholinę przed zastosowaniem leku 3) ocena czynnościwątroby. Znaczna zmier'nośó międzyosobnicza aktywności ChE ogranicza jej przydatnośćjako pojedynczego testu w rozpoznawaniu uszkodzenia wątroby' ocena zmian jej akty'wno. ściw czasie u pojedynczegochoregojest użJńecznaw monitorowaniu przebiegu przewlekłych chorób wątroby'

1 . 3 . 2B. i l i r u b i n a Metabolizm bilirubiny - rczdz. IILJ.1. Metodyoznaczania Metody spektrofotometryczne. Materiał: surowica, osocze. oznacza się: 1) bilirubinę sprfężoną (bezpośrednią), występującą w postaci glukuronianów bilirubiny rozpuszczalnych w osoczu 2) bilirubinę całkowitą. Przez odjęcie stężeniabilirubiny sprzężonejod całkowitej otrzymuje się wartośćstężeniabilirubiny niesprzężonej(wolnej,pośredniej),niezwiązanej z glukuroniana. mi, nierozpuszczalnej w wodzie, występującejw osoczu w kompleksie z albuminą' prawidłowe Wartości 1) bilirubina całkowita _ 5,1_20,5pmol/l (0'3-1,2 mg/dl) 2) bilirubina sprzężona. 1,7_6,8prmol/l(0'1-0,4ms/dl) 3) bilirubina niesprzężona_3,4_13,7ymol/l (0,2 0'8 mg/dl)

Przydatność kIiniczna Przyczyny wyniku nieprawidłowego - rczdz. II1.A'7 i III.J,9.

1 . 3 . 3B. i akf a o s o c z a Wątroba wytwarza m.in. albuminę' fibrynogen, cr'-antytrypsynę, haptoglobinę,ceruloplazminę,transferynę, protrombinę i inne czynniki krzepnięcia. W diagnostyce chorób wątroby zastosowanie znajdują: 1) oznaczanie stężeniaalbuminy 2) elektroforeza białek surowicy 3) oznaczenie czasu protrombinowego 4) oznaczanie wybranych białek, np. a) ceruloplazminy (chorobaWilsona) b) transferyny (hemosyderozy i wrodzona hemochromatora). W ciągu doby wątloba wytwarza -15 g albuminy (w marskościwąlroby iloścta możesię zmniejszyćo po. nad połowę).okres półtrwania albuminy wynosi 14-21 dni, dlatego nie możeona służyćdo oceny szybko postępującej niewydolnościwątroby, natomiast nadaje się do monitorowania czynności wątroby w przebiegu chorób przewlekłych' zwłaszczamarskości. Badanie elektroforetycznewykazuje charakterystyczne dla chorób wątroby zmiany frakcji białkowych surowicy: 1) w zapaleniu wątroby występuje zmniejszenie frakcji albuminy i zwiększenie y-globulin 2) zr'aczny wzrost fu:akcji1-globulin występuje w niektórych formach autoimmunologicznego zapalenia wątroby 3) w malskości frakcja albuminy jest zwykle znacznie zmniejszona,przy równoczesnym po1iklonalnym wzro. ściefrakcji 1'-globulin 4) w marskościwątroby w przebiegu wrodzonegoniedobo. ru Gl-antytrypsyny występuje ponadto zmniejszenie

121

tĘ

Badania diagnosty(zne

frakcji cr'-globulin;wskazane jest wówczas badanie fenorypu lego enzymu. Czas protrombinowy (rozdz. I.B.3.8) ma znaczenie w ocenie szybko postępującejniewydolnościwątroby oraz w monitorowaniu poprawy w zakresie syntezy białek. W diagnostyce chorób wątroby zaleca się wyrażanie PT w sekundach, bez wyliczania INR.

1 . 3 . 4A. m o n i a k Amoniak jest produktem deaminacji aminokwasów, usuwanym z ustroju poprzez produkcję mocznika w wątrobie. W ciężkich uszkodzeniach wątroby proces ten ulega zaburzeniu, dlatego zwiększa się stężenie amoniaku, a zmniejsza stężeniemocznika. Przy fizjologicznym pH amoniak występuje we krwi prawie wyłącznie w postaci jonów NHn+. Metodyoznaczania Metody enzymatyczne z pomiarem spektrofotometrycznym, metody amperometryczne z wykorzystaniem swoistych elektrod; pomiary za pomocą zautomatyzowanych analizatorów. Materiał: osocze krwi żylnej lub tętniczej Wyniki prawidtowe 1) fi|ęi!,czyźĄi 27 I02 ygldl (16_60 p'mo|lI) 2) kobiety - 19-87 pgldl (11 51pmol/l) Przvdatność kIiniczna Diagnostyka encefalopatii wątrobowej. objawy encefalopatii w ciężkim uszkodzeniu wątroby występują przy stężeniu amoniaku >150 pg/dl. Stęże. nie amoniaku we krwi koreluje z ciężkościąchoroby. W śpiączcewątrobowej stwierdza się stężenieamoniaku >300 pg/dl.

1.3.5.Próbyczynnościowe Próby służącedo określeniazdolnościeliminacji barwników podawanych pozajelitowo,takich jak bromosulfoftaleina, czerwień bengalska i zieleń indoryjaninowa, straciły na znaczeniu, choć ostatnia z wymienionychjest czasami wykorzystywana do oceny rezerwy czynnościowej przeszczepionejwątroby w przypadku podejrzenia odrzucania przeszczepu. Test galaktozowy, również rzadko wykonywany, charakteryzuje się dużą czułością,lecz wymaga wielokrot. nych pobrań krwi.

122

2' Badania czynnościowe 2.1. Przelyk pH-metria przełyku 2.1.1. Eloiii

eADANń | WiNIKI

pH-metria przełyku jest jedną z metod diagnostyki cho. roby refluksowej przełyku (ChRP), umożliwiającąocenę częstościi czasu za'rzlcani.aITeścii!'ołądkowej do przełyku (refluksu) poprzez pomiar pH w dolnej częścijego światła' Badanie polega na wprowadzeniu przez nos do płzełyku sondy z elektrodą mierzącą stężeniejonów rvodorowych. Elektroda powinna się znajdować 5 cm powyżej dolnego zwieracza przełyku (ang. lower esophageal sphincter _ LES)' Najlepszą metodą ustalenia położenia elektrodyjest wcześniejszezlokalizowanie LES za pomo. cą badania manometrycznego;jeślijest ono niedostępne, można wykorzystać fluoroskopię lub endoskopię,albo za pomocą samej elektrody ustalić głębokość, na jakiej dochodzi do nagłejzmiany odczynu z obojętnegona kwaśny podczas wycofywania elektrody z żołądka. 1. Test oczyszczania przełyku z kwasu Zazwyczaj wykonywany jako pierwszy. Polega na jednorazowym podaniu przez cewnik 15 ml 0,1 N kwasu solnego na wysokość-5 cm powyźejLES. ocenia się liczbę aktów połykania (wykonywanych co 30 s) niezbędnych do uzyskania powrotu pH do wartościwyjściowej. Jako granicę normy przyjmuje się 15 połknięć. Upośledzoleoczyszczanie przełyku z kwasu występuje w zaburzeniach jego perystaltyki, np. w achalazji, rozlanym kurczu przełyku' twardzinie układowejotaz w zabltzeniach wydzielania śliny,np. w zespole suchości. 2. Próbą Bernsteina Polega na podawaniu przez cewnik do przełyku przez 5 min soli fizjologicznej z prędkością 120 kropli/min, a następnie, w taki sam sposób, 0,1 N kwasu solnego przez 30 min lub do czasu wystąpienia dolegliwości. Próba Bernsteina pozwala ocenić, czy ból lub dyskom' fort w klatce piersiowej ma związek z obecnościąkwasu solnego w przełyku. Pojawienie się bólu tylko po podaniu kwasu sugeruje obecnośćChRP Wystąpienie bólu po podaniu soli fizjologicznej i po podaniu kwasu świadczy o nadmiernej wrażIiwościprzełyku' Jeirc|i żadenz Łych czynników nie wywołuje bólu, to można wykluczyć ChRP jako przyczynę dolegliwości.Czułośćbadania wyĄosi 7 27Eo,a lwoisŁość83_947a. 3. Standardowe badanie pH-metryczne Podstavrowebadanie w celu rozpoznania refluksu patologicznego. Badanie przeprowadza się w różnych pozycjach ciała leżącejna plecach, na lewym i na praralym boku oraz w pozycji Trendelenburga. ocenia się pH tre. ściprzełyku podczas wykonywania próby Valsalvy i podciągania ko|an do kLatki piersiowejw wyżejwymienionych pozycjach' Manewry te wykonuje się 2-krotnie:

L n o r o o vL A l d 0 Li l,o ( i r r m o w e qEof przed podaniem i po podaniu do żołądka300 ml 0,1 N kwasu solnego. obniżenie pH <4 w dowolnej pozycji przed podaniem kwasu oraz w 2 pozycjach ciała po podaniu kwasu potwierdza obecnośćrefluksu żołądkowo.przełykowego.Czułość badania u pacjentów z przewlekłąChRP wynosi -90olo' 4. Ambulatoryjne 24-godzinne monitorowanie pH Wprowadzony przez nos cewnik z elektrodą umieszcza się w przełyku na 24 h. Elektrodajest połączonaz ptze. nośnym rejestratorem zasilanym bateriami, który odczytuje wartościpH co 4_6 s. zapis po skończonym ba. daniujest analizowany przez komputer. Badanie pozwala określićczas rr ciągu doby, przez który pH ma wartość <4, całkowitą liczbę epizodów refluksu, czas trwania najdłuższegoepizodu oraz liczbę epizodów trwających >5 min. Ponadto badanie umoźliwia ocenę związku pomiędzy obecnościąrefluksu a spożywaniemposiłku i objawami klinicznymi ChRP Za górną granicę normy przyjmuje się odsetek czasu obniżenia pH <4 w ciągu 24 h do wartości10,57"w dzień (w pozycji pionowej) i 6qow \ocy (w pozycji leżącej).Je. źeli czas obniżenia pH <4 w świetleprzełyku nie przekracza 2o7a łącznegoczasu pomiaru, to nasilenie okre. ślanejest jako umiarkowane, a gdy pfzekracza 2oo/oŁego czasu, to jego natężenie jego określa się jako ciężkie. ocenia się takźe liczbę epizodów z pH <4 trwających >5 min oraz ich czasowy związek z pojawieniem się obja. wów klinicznych. czułośći swoistośćtego badania wy. nosi -937o. 5. Badanie inpedancji przełykowej Polega na pomiarze przewodnictwa elektrycznego w treści przełyku.Interpretacjabadania opiera się na wykorzystaniu różnicy w przewodzeniu i opornościelektrycznej pomiędzy powietrzem, ptynami i substancjami stałymi. Pozwala na różnicowanie refluksu płynnego i gazo. wego (odbijanie),ale przede wszystkim na wykrycie refluksu zasadowego, którego nie wykrywają techniki oparte na porrriarze pH treści przełykowej. Mozna też wykryć różnice potencjałówelektrycznych pomiędzy na. błonkiem płaskim i walcowatym, co jest pomocne w wy. krywaniu przełyku Barretta.

pwsxłzłt'tlł 1) podejrzenie ChRP u osób z objawami pozaprzełykowymi, takimi jak ból zamostkowy, ból gardła, przewlekła chrypka, zapalenie krtani, przewlekły kaszel 2) nieskutecznośćleczenia typowej chRP lub ocena skutecznościleków 3) kwalifikacja do zabiegu operaryjnego 4) ocena skutecznościleczenia operaryjnego

przełykr' 2.1.2'Manometria Manometria przełyku jest podstawowąmetodą oceniają. cą kurczliwośćjego błony mięśnioweji umożliwiającą diagnostykę zaburzeń motoryki przełyku.

Ę orls

BADANIA

Cienki wielokanałowy cewnik z bocznymi otworami, przepłukiwany wodą, wprowadza się przez nos do żołąd. ka. Zmiany ciśnieniarejestrowane w otworach cewnika są przetwarzane na impulsy elektryczne i przesyłanedo rejestratora. Pomiaru ciśnienia LES dokonuje się podczas powolnego wycofywania końcówki cewnika z żołądka do przełyku. Kurczliwośćbłony mięśniowejprzełyku ocenia się, dokonując analogicznego pomiaru ciśnień w przełyku w odpowiedzi na połykanie wody w porcjach po 5 m|. Technika pomiaru ciśnieniagórnego zwieracza przełyku jest podobna jak opisana dla LES.

!wsrłzłt'llł 1) dysfagia przełykowa bez zmian anatomicznych: a) pierwotnezaburzeniamoIoryki przelyku - achalazja _ rozlany skurcz przełyku (przetyk korkociągowaty) _ bolesny skurcz przełyku (przełyk typu dziadka do orzechów) - nieswoiste zaburzenia motoryki b) wtórne przełykowe zaburzenia motorykil - skrobiawica wtórna achaIazja _ stan po leczeniu laserem raka przełyku _ niedoczynnośćtarczycy _ twardzina układowa 2) diagnostyka bólu zamostkowego z p|zyczyn pozasercowych

WYNIKI W badaniu manometrycznym ocenia się napięcie LES (norma: <40 mm Hg), jego relaksację, amplitudę ciśnienia fali perystaltycznej w dolnej częściprzełyku (norma <180 mm Hg), odsetek jednoczesnych skurczów przełyku w odpowiedzi na akty połykania wody (norma <307o). Ponadto rejestruje się skurcze przedłużone (>6 s), powtarzające się (>2),o dużej(>180mm Hg) i małejampli tudzie (<30 mm Hg). W rozlanym skurczu przełyku odsetek połykanych porcji wody, w odpowiedzi na które występują skurcze przetyku, ptzektacza 30ła,Wysiępują także skurcze powtarzające się, przedłużonei o dużej amplitudzie. Ciśnienie w dolnym zwieraczu przełyku jest zwiększone (>40 mm Hg), ajego relaksacjajest upośledzona. W przetyku typu dziadka do orzechów amplituda fali perystaltycznej w dalszym odcinku przełyku przekracza 180 mm Hg. Można też zaobserwowaćpowtarzające się i przedłużoneskurcze oraz wysokie spoczynkowe napięcie dolnego zwieracza przełyku. W nadniernym kurczu ł1rustu (ang, hypertensiue LES) stwierdza się wzmożone napięcie dolnego zwieracza przełyku i prawidłowąjego relaksację. W niesklas5rfikowan;rm zaburzeniu motoryki obserwuje się tzw. skurcze wsteczne i spontaniczne.

723

f

Badania diagnostyczne

2.2. Jelito grube je|itowego 2'2.1.ocenaczasupasażu Prosta metoda pomocna w diagnostyce podtypóvr zaparcia idiopatycznego. Chory powinien ptzez 2 ŁygodĄie otrzymywać )6 g błonnika pokarmoralegow diecie, a pod. czas badania nie powinien stosowaćleków przeczyszczających i wlewek doodbytniczych. Prawidtowo pasaż jeli. towy wynosi <72 h. Istnieje wiele odmian tego badania, a najprostsza polega na podaniu choremu doustnie kapsułki zawierającej 24 cienĘące znaczniki (zwykle małe ffagmenty odcięte z cewnika o średnicy 16F; można je przygotować samodzielnie) i wykonaniu RTG przeglądowego jamy brzusznej 120 h później.Wynik nieprawidłowy to ż5 widocznych na zdjęciu znaczników. Jeślisą one rozsiane wzdłużprzebiegu okrężnicy,to obraz taki przemawia za zwolnionym pasażem;jeżelinatomiast gromadzą się nisko, w odbytnicy _ za dyssynergią dna miednicy. Badanie nie jest wystarczająco swoiste do tozpoznawania dyssynergii, dlatego wymagana jest manometria odbytu i odbytnicy.

2.2.2.Manometria odbytui odbytnicy Prostym badaniem przesiewowym przed wykonaniem manometrii jest test wydalania balonu wypełnionego wodą. Cewnik do cewnikowania pęcherza moczowego zakończony balonikiem wprowadza się do odbytnicy, po czym balonik wypełnia się wodą (50 ml + objętośćcewnika). Pacjent siada następnie na toalecie ijest proszony o wydalenie balonika. Wynik jest prawidłowy,jeśli następuje to w ciągu <60 s. Dłuższy czas lub nieudane próby wydalenia balonu przemawiają za dyssynergią dna miednicy (wynik jest nieprawidłowyu -107' pacjentów bez dyssynergii). jest wykonywana w referencyjnych Manometria ośrodkach gastroenterologicznych; wymaga specjalistycznego sprzętu oraz doświadczeniaosoby przeprowadzającej badanie i interpretującej wyniki. Do odbytnicy wprowadza się wielokanałowy cewnik, umożliwiającyrejestrowanie ciśnieniana róźnych poziomach (w odbytni cy, na wysokościzwieracza wewnętrznego i zewnętrznego)' Prawidłowo podczas próby wydalenia cewnika ciś. nienie w odbytnicy się zwiększa, a napięcie (ciśnienie) zwieraczy zewnętrznego i wewnętrznego maleje. W dyssynergii dna miednicy podczas tej próby zwiet:acz ze' wnętrzny się nie rozluźnia lub paradoksalnie zwiększa swoje napięcie.

2.2.3.Defekografia Polega na fluoroskopowej obserwacji aktu defekacji po podaniu gęstej papki barytowej (obraz można nagrać na kasetę wideo).Jest wskazana u chorych z niejednoznacznym wynikiem manometrii odbytu i odbytnicy lub po niepowodzeniu leczenia dyssynergii dna miednicy. .W prawidłowych rrarunkach podczas wypróżnienia kąt pomiędzy kanałem odbytu a odbytnicą ulega zwięk124

szeniu (staje się mniej ostry). W dyssynergii nie obser. wuje się tej zmiany lub kąt ulega zmniejszeniu (staje się bardziej ostry).

3. Badaniaobrazowe 3.1. Radiogramy jamy przeg|qdowy 3'1'1.Radiogram brzusznei OPIS BADANIA Przy podejrzeniu niedrożnościjelit wykonuje się >2 radiogramy (RTG): w pozycji stojąceji leżącejna plecach.U ciężko chorych zamiast zdjęcia w pozycji stojącej wykonuje się RTG w ułożeniuna boku lewym i prawym, promieniami skierowan5rmi poziomo. Celem tych projekcji jest uwidocznienie poziomów pĘnu (występujących między gazami jeli. towymi a płynem),będącychjednymz objawówniedroźności.RTG w pozycji leżącejna plecachpomaga ocenićrozdęciejelit. W razie podejrzenia perforacji przewodu pokarmowego wskazanejest wykonanie RTG w pozycji stojącej,obejmującej kopuły przepony. P1zy9otowaniepacientą Badanie wykonuje się zazwyczajw Łrybiepilnym, bez przy. sotowania.

Ęwsrłzłrutn Podejrzenie: 1.| ń;ó/łr^'ń^ćri

io] it

2) perforacji przewodu pokarmowego.

Ę rnzrclwwsKAzAN IA Ciąza

WYNIKI l. Perforacja przewodu pokarmowego RTG wykonany w pozycji stojącejukazuje rąbek gazu bez. pośredniopodjedną lub obiema kopułami prfepony (ryc. III.B.3-1).Możliwejest uwidocznienie wyłączniewolnego gazu w jamie otrzerrnej, nie można natomiast rozpoznać perforacji oklejonych siecią.Wolny gaz w jamie otrzewnej jest najczęściej powikłaniem choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy; ruadko przyczynąjest perforacja dalszych odcinków przewodu pokarmowego,np. w następstwie no. wotworu ztośliwego. 2. Niedrożnośó jelit w niedrożności mechanicznej obserwuje się (ryc. III.B.3-2):

pokarmowego Choroby ukiadu ft lito cienkie i grube, aż do poziomu odbytnicy, z widocz. nymi poziomami płynu. Przyczyttą tozpoznań fałszywie ujemnych jest najczęściejbrak gazów jelitowych lub ich mała i]ość,uniemożliwiająca uwidocznienie typowych poziomów płynu. Inną wadą RTG przeglądowegojest bardzo mała czułość w rozpoznawaniu zadzietzgnięcia, czyli niedokrwienia ścianyjelita. W przypadkach długotrwałego zadzierz. gnięcia można niekiedy stwierdzić obecność gazu w ścianie jelita. 3. Wrzodziejące zapalenie jelita grubego W postaci ostlej na RTG przeglądowym jamy brzusznej moż'rratozpoznać megacolon tox,icum' czyli znaczle (>6 cm) poszerzenie okrężnicy, najczęściejpoprzecznej (ryc. I1I.n5-1). W tych plzypadkach przeciwwskazane jest wykonywanie wlewu doodbytniczegcr. Ryc. |||.B.3-1. RTGprzeg|ądowy w pozycjistojqcej, z ob]ęciem kopu]przeponyperforacja Wrzodu żołqdka z Widocznym WoInym gazempodkopułami przepony poziomu ptynu proksymalnie w Stosunku do 1) obecność miejsca niedrożności 2) rozdęcie jelit proksymalnie do miejsca niedlożności 3) brak widocznych gazówjelitowych poza miejscem niedrożności' W przypadku n iedrożności mechanicznejprzcpuszcza. jącej (subileus,podniedrożność) r'ozpoznanieradiologicz. ne bywa utrudnione i niepewne z powodu mniejszegorozdęciajelit i obecnościgazów jelitowych w jelitach dystalnie od miejsca niedrożności. w niedrożnościporażennej widoczne jest uogólnione rozdęcie przewodu pokarmowego obejmująceżołądek,je.

3..l.2.Badaniakontrastoweprzewodu poKarmowego OPIS BADANIA Jako środka cieniującego używa się najczęściejnieroz. puszczalnych w wodzie soli barytu. Związków tych nie należy stosować w przypadku podejrzenia perfolacji przewodu pokarmowego, gdyż przedostanie się barytu do jamy otrzewnej może spowodowaćpoważnepowikłania, takie jak wstrząs hipowolemiczny, ból, zrosty' Przypadkowa aspiracja zawiesiny barytowej do dróg oddechowych jest stosunkowo dobrze tolerowana. U chorych z podejrzeniem perforacji przewodu pokarmowego bada-

{D R y C . | | | . B . 3 . 2 . R T G p r z e g | q d o w yj a m y b r z u s z n e j w p o z y c j i I e ż q c e (j A ) i s t o j ą c e j( B ) ' N i e d l o ż n o ś ć jeIitacienkiego c i e j e l i t a c i e n k i e g o r p o z i o m a m i p | y n u w p o z y c j i s t o j ą c e j( B ) '

WidoCzneznaczne rozdę.

175

nie wykonuje się z użyciem rozpuszczalnych w wodzie związkówjodu, które po wydostaniu się do jamy otrzewnej nie wywołują niepożądanych reakcji i są szybko wchłaniane, ale wtedyjakośćobrazów jest gorsza niż po podaniu zawiesiny barytowej. Badania kontrastowe przewodu pokarmowego można wykonać techniką: 1) pojedynczego kontrastu - polega na doustnym lub doodb1-tniczympodaniu środkacieniującego (najczę. ściejzawiesiny barytowej) 2) podwójnego kontrastu - polega na podaniu mieszani. ny gazu i niewielkiej ilościśrodkacieniującego; źródłem gazu są podane doustnie preparaty uwa]niające w żołądkudwutlenek węgla albo powietrze wtłoczone przez wprowadzony przed badaniem zgłębnik' Pasaź jest badaniem jednokontrastowym jelita cien. kiego; badanie dwukontrastowe jelita cienkiego nazywa się enteroklizą. Enterok|izę wykonuje się za pomocą zgłębnika dojelitowego' wprowadzonego w okolice zagięcia dwunastniczo-czczego , Ptzez zg}ębnik podaje się zazwy. czaj zawiesinę metylocelulozyi barytu. Wlew doodbytniczy wykonuje się obecnie prawie wyłącznie metodą podwójnego kontrastu, za pomocą zestawu jednorazowego zawierającego baryt zmieszany z wodą oraz powietrze. Po doodbytniczym podaniu zawiesiny barytowej i powietrza zdjęcia wszystkich odcinków jelita są wykonywane w odpowiednich ułożeniachpacjenta pod kontrolą fluoroskopii. Przygotowaniepacienta 1. żołądek i dwunastnica W dniu poprzedzającym badanie pacjent nie może zjeść kolacji, a w dniu badania powinien być Aa czczo i nie palić tytoniu. 2. Jelito cienkie (pasażi enterokliza) Przygotowanie polega na stosowaniu diety ubogoresztkowej na 2 dni przed badaniem, a w dniu poprzedzającym badanie _ diety płynnej. Dodatkowo można zastosować środki ptzeczyszczające' Przed badaniem należy opróźnić pęcherz moczowy w celu uniknięcia ucisku i przemieszczania pętli jelitowych. 3. Jelito grube (wlew doodbytniczy) Przed badarriem należy ustalić, czy w ostatniń czasie u pacjenta nie wykonano biopsji jelita grubego; wykonanie wlewu w tym okresie grozi perforacją. Przygotowanie podobnejak do badaniajelita cienkiego:2 dni przed badaniem - dieta ubogoresztkowa(z wyłączeniemmleka, chle. ba, sera, owoców, jarzyn) i środki przeczyszczające; w dniu poprzedzającymbadanie - dieta płynna (zalecasię również leki przeczyszczające).W dniu badania wykonuje się lewatywę.Bezpośrednioprzed badaniem wykonuje się RTG przeglądowy w celu oceny stopnia przygotowania je. lita. Jeżeli widoczne są masy kałowe, należy kontynuować przygotowanie, odkładając badanie do dnia następnego' Przeciwwskazaniem do takiego przygotowaniajest ostry przebieg wrzodziejącegozapalenia jelita grubego.

726

WSKAZANIA 1) choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy (w razie niemożnościwykonania gastroskopii) 2) nowotwory przewodu pokarmowego 3) choroby zapalne przewodu pokarmowego

E p n z e c l w w s x a z l ul ł l) megacolon toxicum 2) ciążl,a 3) biopsja w okresie 6 tygodni poprzedzającychbadanie 4) brak współpracy pacjenta

Ę wvtl lx l l. Perforacja Wydostanie się środkacieniqjącegopoza światłoprzewodu pokarmowego potwierdza rozpoznanie perforacji. 2. Niedrożnośó mechaniczna je|it Badania kontrastowe mogą być pomocne w przypadkach niejednoznacznych RTG przeglądowych. Wlew doodbytniczy pozwala tozpoznać niedrożnośći umiejscowienie przeszkody w jelicie grubym - podany doodb1tniczo środek cieniujący nie przechodzi poza miejsce przeszkody. W diagnostyce niedrożnościmechanicznej jelita cien}iego stosuje się niekiedy pasażjelitowy po doustnym podaniu środka cienĘącego. Wadami tej metody są długi czas badania i trudności interpretacyjne spowodowane zwolnioną perystaltyką. 3. Choroba wrzodowa żołądka i dwunastnicy Bezpośrednimobjawem radiologicznym jest uwidocznienie niszy wrzodowej, najczęściejw opuszce dwunastnicy, na krzywiźnie mniejszej żołądka lub w częściprzedodźwiernikorł'ej.W projekcji bocznej nisza jest naddatkiem cieniowym uwypuklającym się poza zarys ściany żołądka.Nisze wypetnione skrzeplinami nie sąwidoczne w badaniu kontrastowym. W okresie gojenia pojawiają się zmiany bliznowate prowadzące do wytworzenia się promienisĘch fałdów wokót niszy (ryc. III.B.3.3). Nasilone zmiany bliznowate w żotądkuprowadzą do wciągnięcia krzywizny mniejszej i jej skrócenia. W opuszce dwunastnicy wczesnym objawem zmian bliznowatych jest jej okrężny skurcz, a później można uwidocznić wyraźne zniekształcenia, przy. bierające różnorodne formy. W skrajnych przypadkach dochodzi do tzw. zaniku opuszki, mogącego upośledzać drożnośódwunastnicy. Zmiany bliznowate umiejscowione w żołądkumogą doprowadzić do zwężenia (stenozy), a nawet niedrożnościczęściprzedodźwiernikowej.W badaniu RTG obserwuje się wówczas znacznie powiększo. ny żołądekz wydłuźonym zaleganiem treści pokarmowej bądźpodanego doustnie środkacieniującego. 4. Nowotwory żołądka Badanie dwukontrastowe charakteryzuje się 1epsząskutecznościądiagnostyczną niż metoda jednokontrastowa, zarówno w wykrywaniu wczesnego,jak i zaawansowane. go raka żołądka.Metodą diagnostyczną z wyboru jest jednak gastroskopia (rozdz. III.B.4).

pokarmowego choroby uktadu d

przewodupokarmowego Ryc. lll.B.3-3.Badaniekontrastowe Wrfód opuszkidwunastnicy z promienistym układemfaldów Wokólni5zy(strzaIka) Wyróżnia się 3 morfologiczne typy zaawansowanego raka żołądka: 1) polipowaty _ guzy uwidoczniają się jako ubytki wypełnienia w świetleżołądka,w większościprzypadków łączącesię szeroką podstawą ze ścianą 2) wrzodziejący - obraz glza wtzodziejącego pojawia się zazwyczaj w późnej fazie rozwoju nowotworu' w której dochodzi do rozpadu i martwiry Wymaga róźnicowa. nia z niszą wrzodową powstałą w przebiegu choroby wrzodowej. Charakterystyczną cechą wrzodu nowo. tworowegojest wpuklanie się owrzodzenia wraz z otaczającymije pogrubiałymi brzegami tworzącymi masę guza do światłaźołądka.Nisze powstałew przebiegu choroby wrzodowej szerzą się w obrębie ściany żołąd. ka, nie wpuklając się do jego światła.Inną cechą typo. wą dla raka żołądka są nieregularne, pogrubiałe i zniekształcone fałdy, otaczające niszę. w chorobie wrzodowej fałdymają regularny uktad, są węższei dochodzą do samej niszy. Dno owrzodzenia nowotworo' wego może być również nieregularne i mieć różną głębokość, w przeciwieństwie do niszy wrzodowej, mającej płaskie dno o jednakowej głębokości. 3) naciekający _ odpowiada rozrostowi raka włóknistego, któIy cechuje się rozlanym naciekiem ścianyżołądka, obejmującym najczęściejbłonę podśluzową' a niekiedy również śluzową.W badaniu kontrastowym obserwuje się usztywnienie ścianżołądka,upośledzenie lub brak perystaltyki, a w plzypadkach obejmujących błonę śluzową również ubytki i wygładzenie jej fałdów.Nowotwory rozwijające się w części

przedodźwiernikowejplowadzą do powstania typowego zwężeniaw kształcie lejka. Chłoniak żołądka,podobnie jak lak, może występo. wać w postaciach: polipowatej, wrzodziejącej i rozlanego nacieku. Obraz radiologiczny przypomina zazwyczaj raka żołądka. Mięśniaki i mięsaki gładkokomórkowe charaktelyzują się obecnościąowrzodzeń, stwieldzanych w -50% mięśniaków i w większości mięsaków. Inną cechą typową dla |ych guzów są zwapnienia. 5. żołądek po operacji Wskazaniami do badania najczęściejsą: rozejściesię ze. spolenia z utworzeniem przetoki oraz upośledzeniejego drożności.W diagnostyce powikłań ostrych wykorzystu. je się wodne jodowe środki cieniująceJ a w pozostatych przypadkach _ baryt. W późniejszym okresie pooperaryjnym wskazaniami do badania radiologicznego są najczęściejzespoty poposiłkowe;ocenia się wielkośćkikuta żołądkai pętli doprowadzającej. 6. Nowotwory jelita cienliego objawami gruczolakoraka jelita cienkiego są: zwężenia (w 607o)' ubytki wypełnienia (477o)oraz owrzodzenia (27?o).Cecbą typową chłoniaków jest zajęcie długiego odcinkajelita cienkiego (śr..12 cm). W większościmięsaków gładkokomórkowych stwierdza się obecnośćgłębokich owrzodzeń. Mięśniaki gładkokomórkowe są zazwyczaj zmianarni mniejszymi, okrągtymi, o równych i ostrych zarysach. Podobny obraz spotyka się w przypadku tłuszczaków, będących zazwyczaj zmianami dość dużymi (przeciętna średnica-4 cm, możesięgać30 cm). 7. Polipy jelita gtubego Widoczne są jako ubytki wypełnienia. 8. Nowotwory jelita grubego Wyróżnia się 3 gtówne typy morfologiczne raka jelita grubego: 1) polipowaty _ ma najczęściejkształt nieregularnego polipa o szerokiej podstawie lub bez widocznej szypuły; w większych guzach może dochodzić do rozpadu z powstaniem owrzodzenia o nierównych brzegach 2) okrężny (pierścieniowaty) _ powoduje porrstanie na ograniczonym odcinku (zazwyczaj krótszym niż w przypadku zmian zapalnych lub niedokrwiennych) nieregularnego, okrężnegozwężenia światła,przypo. minającego często ogryzekjabłka (ryc. III.B.3-4 i.5) 3) włóknisty (występujący najrzadziej) nacieka błonę podśluzowąi prowadzi do powstania stosunkowo nie. wielkich ubytków wypetnienia lub do zwężenia światła jelita; stwarza największe trudnościdiagnostyczne. 9. Choroba Leśniowskiego i Crohna (ChLC) Enterokliza ma przewagę nad badaniem jednokontrastowym rpasaż).zwIaszcza w wykrywaniu zmian wcze. snych ograniczonych do błony śluzowej;niejednokrotnie umożliwia rozpoznanie choroby. Czułośćtej metody w rozpoznawaniuChLC sięga 987a. Wczesnymi objawami są obrzęknięte, pogrubiałe fałdy błony śluzowej,owrzodzenia aftorryei małe guzki. W późniejszyn okresie w pogrubiałej, obrzękniętej błonie śluzowejtrvorzą się linijne, głębokieowrzodzenia), co daje obraz ,,kamieni brukowych". Owrzodzenia penetrujące głębiejtworzą obraz ,ko|ców tóży'' lub ,,spinek do

127

E

Badania dlagnostyczne

Ryc. lll.B.3-4. Wlew doodbytniczy,badaniedwukontrastowe rak okrężnye5icy(strzatka)

&

--J.

2) w fazie późniejszej polipy rzekome odpowiadające przetrwałej błonie śluzowej,popnedzielanej głębokimi owrzodzeniami; w przewlektej postaci choroby występuje zanik haustracji i skrócenie jelita (ryc. III.F.5-2); zmiany w WZJG mogą być ograniczone do odbytnicy lub szerzyć się proksymalnie, w sposób ciągty, nawet na całąokrężnicę. 11. Gruźlica Najczęściej fmiar'y dotyczą końcowego odcinka jelita krętego wraz z kątnicą. W badaniach kontrastowych objelita i guzkową strukturę serwuje się zwężenia śrłiatła błony śluzowej;niekiedy widoczne są liniine owrzodze. nia. Zarysy kątnicy mogą być nieregularne i pozaciąga. ne z powodu zmian bliznowatych, a sama kątnica plzemieszczona ku góIze. obraz RTG gruźlicy jelit może przypominać zmiany ChLC. 12' Uchyłkowatośó okrężnicy Wlew doodbytniczy cechuje się dużą czułościąw wykrywaniu uchyłków, które są widoczne jako okrągłe lub owalne struktury wypełnione środkiem cieniującym, jelita (ryc. III.B.3.5)' uwypuklające się poza światło jelita 13. Niedokrwienie Spowodowane jest najczęściejzatorem lub zakrzepem tętnicy lub żyłykrezkowej górnej' W obrazie RTG obser. wuje się objawy niedrożnościporażennej.W zaawanso. wanych przypadkach można stwierdzić obecnośćgazu w ścianiejelita. W badaniu kontrastowym w objętym zmianami odcinku jelita widoczne są pogrubiałe, nieregularne fałdy błony śIuzowej.

3.1.3.Cholangiografia rentgenowska

Ryc' |||.B.3.5. W|eWdoodbytniczy. okrężny rakokoIicy fagięcia gruba)oraf uchy|kie5icy WqtroboWe9o okrężnicy(5trzaIka (strzaiki i poprzecznicy cienkie) mankietów',. charakterystyczna dla ChLC jest segmentarnośćzmian . odcinki zmienione mogą być oddzielone od siebie obszarami o prawidłowejbudowie. Typowe dla zaawansowanej choroby są przetoki, szŁywnośći zvtęircnia światłajelita (objaw struny ryc' III.F'6.1 i .2), bę. dące wyrazem włóknienia w przebiegu zapalenia. Ponieważ końcowy odcinek jelita krętego jest w większości przypadków zmieniony, nierzadko możliwejest jego zobrazowanie za pomocą wlewu dodbytnicznego. Zmiany ChLC należy różnicować z gruźlicą oraz z chłoniakiem. 10. Wrzodziejące zapalenie jelita gTubego (WZJG) Zmiany są ograniczone do błony ś]uzoweji niekiedy podśluzowej.We wlewie doodbytnicfym można stwierdzić: 1) w fazie wczesnej _ ziarnistośći płytkie owrzodzenia, prowadzące do powstania gruboziarnistego obrazu błony śluzowej

728

obecnie w prakLycekIinicznejwykonujesię: 1) przezskórną cholangiografię przezwątrobową 2) endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną (ECPW; rozdz. IIT.B.4.2) 3) cholangiografię śródoperacfrnąi pooperacyjną przez dren Kehra. 3.1.3.1.Przezskórna choIan9i09rafia przezwątroboWa alig. p erc utaneous tr crnshep crtic ch ol ang iog r aphy (P T C) OPIS BADANIA Po nakłuciu wątroby pod kontrolą fluoroskopii lub USG cienką atraumatyczną igłąwstrzykuje się do dróg żółcio. wych wodny jodowy środekcienĘący. Często badanie uzupełnia się zabiegiem leczniczym, tzn. drenażem odbarczającym zastój w drogach żółciowych,plastyką balonową i protezowaniem zwężonychprzewodów. Pacjenta prfygoto\Muje się jak do nakłucia wątroby rozdz.III.J.2.1.1.

pokarmowego choroby ukiaclu f WSKAZANIA 1) diagnostyka cholestazy (zwłaszcza przy poszelzeniu wewnątrzwątlobowych dróg żółciowych) 2) leczenie a) odbarczenie zastoju w drogach żółciowych b) protezowanie dróg żółciowych c) brachyterapia lub terapia fotodynamiczna zmian nowotworowych

PRZECIWWSKAZANIA 7) ciąż,a 2) ropne chorobyskóry w miejscuwklucia igl; 3) zaburzenia krzepliwościkrwi 4) długotrwałagorączka 5) uczulenie na środek cienĘący (przeci.ivwskazanie względne)

POWIKTANIA 1) żółciowezapalenie otrzewnej 2) sepsa 3) krwotok lub krrviak 4) odma opłucnowa Częstośćwystępowania poważnychpowikłań po PTC wynosi <5%.

WYNIKI Skutecznośćdiagnostyczna PTC za|eży od szerokości wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych i sięga >907o u chorych z posfelzonymi drogami żółciowymi. Diagnostyczny obraz uzyskuje się u <70% pacjentów z wąskimi drogami żółciowymi. ocenia się szerokość dróg żółciowychi poszukuje ewentualnych ubytków wypełnienia światła oraz ich ksftałtu i zarysów (ryc.

rrLB.3-6).

3.1.3.2. Cholangiografia ś]ódoperaGyjna i pooperacyjna Srodek cieniujący podaje się przez przewód pęcherzykowy (w czasie zabiegu cholecystektomii) lub przez dren Kehra pozostawiony w przewodzie żółciowymwspólnym po operacji' Badanie ocenia stan dróg żółciowychi pozwala wykryć w nich złogi,zwężeniai przetoki'

3.2, Tomograf ia komputerowa OPIS BADANIA TK umożliwia jednoczesne zobrazowanie światłai ściany jelita, jak również jego otoczenia, wraz z narząd'ami, które mogą być objęte wtórnymi zmianami nowotworowymi (wątroba' nadnercza, sieć, otrzewna). Dodatkową za1etąjest możliwość wizualizacji, niedostępnegodla kolonoskopii, odcinka jelita położonegoproksymalnie do stwierdzonych zw ęil'eń(zapalnych, nowotworowych)'

- znaczne Ry.. |||.B.3-6. pr2e2skórna posferzenie cho|angiografia dróg żólciowych WeWnątrz' i zewnątrzwqtrobowych 5powodowa. ne dużymzłogiem w końcowym odcinkuprzewodużółciowego (5trzałka) W5pó|nego Uzyskuje się warstwy wyjścioweoraz różne rekonstrukcje uzyskane po wtórnej, komputerowej obróbce ob. 1:az\,. 1) obrazowanie wielopłaszczyznowe(MPR) 2) rekonstrukcje powierzchniowe (SSD) 3) projekcje największej intensywności(MIP) 4) rekonstrukcje objętościowe(VR, 3D) pozwala na uzyskanie 5) endoskopia wirtualna (VE) obrazów światłajelitazbliżonych do tradycyjnej endoskopii. ocena dlóg żółciowychjestczęściąprotokołu badania jamy blzusznej, ale w wybranych przypadkach można wybiórczo zob.razowaćdrogi żółciowe (cholangiografia TK bezpośrednialub pośrednia). Porto-TK jest metodą inwazyjną polegającąna wykonanju TK po wstrzyknlęciu środkacieniujacegoprzez cewnik umieszczony bezpośredniow tętnicy śledzionowej lub krezkowej górnej.

P!v99!9!9!qpq9q!L

_ -

1 Podejrzenie ,,ostrego brzucha" Niepotrzebne 2. Badanie żołądka Choremu z nowotworem żołądkana czczo podaje sięp'o' bezpośrednioprzed badaniem 750 ml wody w celu rozdę-

t

cia światłażołądkai uzyskania optymalnego kontrastu między hiperdensyjną ścianążołądkaa otaczającymi ją struktulami hipodensyjnymi _ światłemżołądkazawierającymwodę i tkanką tłuszczową' 3. Badanie jelita cienkiego E,ozdęcie jelita cienkiego można uzyskać, pod'ając 2?o roztwór jodowego środka cieniującego lub rozcieńczony baryt, niekiedy również z metylocelulozą, albo ,,ujemnego'' środka cieniującego (płynu wieloelektrolitor'r'ego lub wody) bądźpo podaniu środkacieniuj ącegop'rzez zg}ębnik do okolicy zgięcia dwunastniczo.czczego (procedura zwana enteroklizą TK' często trudna technicznie i cza. sochtonna).Doustne podanie wody (lub środkacienidą. cego) jest lepiej tolerowane przez chorych, jednak uzyskane obrazy cecbująsię gorsząjakością. 4. Badanie jelita grubego Przygotowanie jest takie samo,jak do wlewu doodbytniczego (tozdz' III.B'3.1.2). Do światłajelita grubego można wprowadzić (p.o. lub iloodbytniczo) ',dodatni'' środek cienĘący, najczęściĄ 27o wodny roztwórjodowego środkacieniqjącegolub rozcieńczony baryt. Najlepsze obrazyjelita grubego uzyskuje się po doodbytniczym podaniu powietrza lub dwutlenku węgla (kolonografia TK). W celu lepszego rozdęcia przewodu pokarmowego zaleca się podanie przed badaniem leku spazmolityczne. go (np. 20 mg hioscyny). 5. Badanie dróg żółciow;rch i wątroby Nie wymaga szczególnego przygotowania. W celu lepszego rozróżnienia pętlijelita cienkiego oil narządów miąż. szowych można podać -30 min przed badaniemp.o. roz. cieńczony jodowy środekcienĘący. 6. Badanie trzustki Zwykle na -30 min przed badaniem podaje sięp'o' 500_ 1500 ml wody w celu wypełnieniajelita.

Ę wsrłzłnie 1. Przewód pokannowy 1) nowotwory przewodu pokarmowego (rozpoznanie, ocena zaawansowama) 2) choroby zapalnejelit 3) ostre choroby przewoilu pokarmowego _ niedrożność, perforacja, zapalenie wyrostka robaczkowego,zapalenie uchyłków jelita grubego, urazy 2. Drogi żółciowe 1) pierwotne nowotwory 2) powikłania procesów zapalnych i leczenia inwazyjnego 3) kamica przewodowa (cholangio-TK) 3. Trzustka 1) novr'otwory(wykrywanie, ocena zaawansowania, odpowiedźna leczenie) 2) zapalenie a) ostre (różnicowanie, ocena powiktań i rokowania) b) przewlekłe (różnicowanie, ocena powikłań) 3) urazy 4' Wątroba 1) diagnostyka zmian ogniskowych vl wątrobie (wykry. wanie, różnicorranie) 2) marskośćwątroby 3) zespół Budda i Chiariego 4) lrazy

130

Ry<. |||.B.3.7.okrężnyrak oko|icyzgięciawątrobowegookrężnicy: przekrój;B - ko|onoskopiawirtua|na A obraz TK, Wyjściowy

PRZECIWWSKAZANIA 1) wynikające z koniecznościpodania jodorłlegośrodka cieniującego (alergia na środki cieniujące, niewydolnośćnerek _ rozdz.I.B.4.2.2.I,\ 2) ciąiLa 3) megacolon toricu'Ż (w przypadku badania wymagającego rozdęcia jelita grubego)

WYNIKI 1. Perforacja TK cechuje się największą czułościąw wykrywaniu per. foracji. Uwidacznia powietrze poza przervodempokarmowym. łYskazana w przypadku wątpliwościco do rozpozllalria. 2. Niedrożnośó TK jest najskuteczniejszą metodą obrazową w diagnostyce niedrożnościmechanicznej jelita cienkiego, pozwa|ającą zlokalizować niedrożnośćw 90_95Ea przy-

pokarmowego chorobyuk|adu Ę padków oraz ustalić jej p|zyazynę w 70_759o..IK jest wskazana w przypadkach niejednoznacznych obrazów na RTG przeglądowym jamy brzusznej. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu poszerzenia jelita cienkiego (>3 cm) powyżej miejsca niedrożnościi uwidocznieniu tzw. strefy przejściowej,czyli miejsca niedrożności'za którą pętle jelito\Mesą wąskie i puste. Jeżeli przed badaniem podanop.o. środekcieniujący, to w obrazach TK nie stwierdza się jego pasażu za miejsce niedrożności. W niedrożnościprzepuszczającej obserrvuje się umiar. kowane poszerzenie pętli bliższych jelita cienkiego (>2,5cm), niewyraźnie odgraniczoną strefę przejściową, niecałkowicie opróżnione pętle jelitowe za miejscem niedrożnościi niewielką ilośćgazu w jelicie grubym. Możlitry jest pasaż środkacieniującegopoza przeszkodę. W przypadku niedrożności z zadzietzgnięcia najczęściejspowodowanej zrostami, przepukliną lub skrętem jelita obserwuje się: 1) poszerzenie pętli bliźszychjelita cienkiego (>3 cm) 2) pogrubienie ścianyjelita z podwyższeniemjej gęstości (objawwidoczny przed podaniem i.u. środkacieniującego) 3) w zaawansowanych przypadkach obecnośćkoncen. trycznych pierścieni (objaw tarczy strzelniczej) Iub gazu w ścianie jelit a (pneu|natosił interstitialis) 4) brak wzmocnienia ściany lub rzadziej nadmierne wzmocnienie kontrastowe. Często zadzietzgnięciu towarzyszy wodobrzusze i zmiany w krezce jelita. W niedroźnościporażennejw TK stwierdza się rozdę. te pętle jelita cienkiego i grubego oraz brak strefy przejściowej. 3. Nowotwory i polipy 1) Rak objaralyraka żołądkaw TK: a) pogrubienie ściany(>5 mm) b) obecnośćmasy tkankowej w świetleżołądka c) nieregularne pogrubienie fałdów błony śluzowej' Gruczolakorak jelita cienkiego powoduje jego zwęźenie, przewai'nie na krótkim odcinku, lub wpukla się do światła' Podobnie jak w badaniu kontrastowym' wyróżnia się 3 typy morfologiczne raka jelita grubego: polipowaty, okrężny i włóknisty. Powodują one odcinkowe pogru. bienie ścianyjelita (>5-6 mm), dobrze widoczne w ko. lonografii TK. W kolonoskopii wirtualnej obserwuje się zwężenieświatła(rak okrężny;ryc. III'B.3.7) lub polipowate masy wpuklające się do światłajelita (rak polipowaty). Ponadto możliwejest obrazowanie jelita znajdującegosię przed zwężeniem(niedostępnegodla kolonoskopii i często dla wlewu doodbytniczego), co pozwala na rozpoznanie lub wykluczenie jednoczesnego występowania kilku ognisk raka. TK pozwala skutecznie ocenić zaawansowanie raka przez uwidocznienie naciekania sąsiednich narządów i tkanki tłuszczowej,wykrycie rozsiewu wewnątrzotrzewnowego oraz przerzutów do węzłów chtonnych i odlegtych narządów jamy brzusznej (wątroby, nad. nerczy). Można tei! ocenić lożę pooperacyjną u cho. rych po usunięciu nowotworu.

,J

Ry(.|||.B.3-8' PoIipesicynadIugiej szypuIe: A obrafTK,Wyjś.iowy przekrój, B głowapo|ipa W obrazie ko|onoskopii wirtua|nej 2) Polipy jelita grubego Podejrzenie polipów (ryc. III.B.3-8) jest najczęst. szym wskazaniem do kolonoskopii TK. Jej czułość w wykrywaniu polipów (>1 cm) jest bardzo duża (85-700qd, ale maleje i wynosi 70-9570 w przypadku zmian o średnicy 6_10 mm i 45_60qo przy średnicy <6 mm. 3) Chłoniaki W TK widoczne są jako znaczne pogrubienie ściany _ nawet >3 cm w przypadku chłoniaka żotądka oraz zwykle >5 cm w przypadku chtoniaka jelita cienkiego. Typowo guzy są dobrze odgraniczonei nie naciekają sąsiednich tkanek oraz narządów. Często się stwierdza znaczne powiększenie węzłów chłonnych, również odległych. Nierzadkim powikłaniem chłoniaka jelita cienkiego bywa wgłobienie, widoczne w TK w postaci masy o wyg|ądzie tarczy strzelniczej.

731

RyC. |||.B.3.9. chorobaLeśniowskiego i clohna TK ukazuje jelitakrętego, fnacznepogrubienie ściany końcowego odcinka ze jegośWiat|a; fwężeniem grfebienia,, w postacipogrubie. ,,objaw (strzałki) niai usztywnienia naczyńkrezkowych 4) Mięśniaki i mięsaki gładkokomórkowe Mięśniaki są mniejsze (przeciętna średnica4_5 cm) niż mięsaki gładkokomórkowe (śr.12 cm)' W obu gu. zach często się stwierdza zwapnienia i owrzodzenia. Mięsaki charakteryzują się ekscentrycznym typem wzrostu i nieostrymi zarysami; prawie nigdy nie towarzyszy im porviększenie okolicznych węzłów chłonnych. Mięśniaki gładkokomórkowe są przervażniedobrze odgraniczone, mają równe zarysy i ulegają silne. mu wczesnemu wzmocnieniu kontrastowemu. 5) Tłuszczaki Cechą pozwalającą na jednoznaczne rozpoznanie ttuszczaków (swoistośćbliska 1007o)jest ich mała gęstość(od _120 do -60 j.H.), związarra.z obecnością tkanki tłuszczowej. 4. Choroby zapalne jelit W TK możliwajesl jedynie ocena zmian zaawansowanych. W chorobie Leśniowskiegoi Crohna (ChLC) zmienione odcinki o pogrubiałych (>3 mm) ścianachi zwężonym świetle są dobrze widoczne w TK, podobnie jak zmiany pozajelitowe, najczęściejpowiększenie węzłów chłonnych,zmiany zapalne w krezce jelitowej w postaci pogrubienia tkanki tłuszczoweji usztywnienia drobnych naczyń krezkowych (objarv grzebienia; ryc' III.B.3-9). TK pozwala wykryć powikłania miejscowe ChLC (ropnie i przetoki) oraz uwidocznić zmiany okołoodbytnicze. Swoistym objawem aktywnej postaci ChLC jest tzw. objaw tarczy strzelniczej, spowodowanyobrzękiem błony podśIuzowej'widocznym w postaci pierścieniao niskim wspótczynniku osłabienia,otoczonegowarstwami hiperdensyjnymi. W zaawansowanym wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego widoczne są owrzodzenia błony śIuzoweji polipy rfekome, któIym możeto\^rarzyszyć pogrubienie ściany jelita. Objawem charakterystycznym dla tej choroby jest również zwężenieświatłaodbytnicy ze współistnie. jącym poszerzeniem przestrzeni przedkrzyżowej. 5. Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego W przypadkach o niejednoznacznym przebiegu klinicznym można wykonać TK, która się cechuje dużą czułoś.

132

(strza|ka) Ry(' |||.9.3-l0.TK ropieńokołokqtniczy w przebiegu zapaleniawyrostkarobaczkowego

Ryc.l||.B.3-11. TK- zapaIenie uchyłkóW fnaczne esicy;Widoczne odcinkowepogrubienie ściany esicy(strzałka) oraz pojedyncze maleuchylki cią' W TK prawidłowy wyrostek ma średnicę <6 mm i bardzo cienką ścianę.W ostrym zapaleniu obserwuje się pogrubienie ścianywyrostka, zwiększenie jego śred. nicy, zmiany zapalne w tkance tłuszczowej okołokątni. czej oraz ropnie lub ograniczone zmiany zapalne okołokątnicze (ryc. II1.B.3-10).Pewnym, choć rzadkim obja. wem zapalenia jest zwapniały kamień kałowy w świetle wyrostka. 6. Zapalenie uchyłków okrężnicy TK ma największą czułość w lozpoznawaniu tej choroby. obserwuje się zmiany zapalne w tkance ttuszczowej otaczającej okrężnicę.Ściana jelita oraz przylegająceblaszki otrzewnej mogą być poglubiałe (ryc. 1II.B.3-11)'Niekiedy stwierdza się ropnie, wolny płyn lub powikłania (przetoki, niedrożność, objawy zapalenia ot'rzewnej).Zapalenie uchytków, któremu towarzyszy pogrubienie ścianyjelita, wymaga różnicowania z perforacją w przebiegu

poKdrmo'-Jego Lnoro'yuKrdou f wem pośrednimjest aerocholia (obecnośćgazu w dro. gach żółciowych). Trzustka

Ryc.|||.B.3.12. TK- ostrefapaIenie tlzustki(strzałki) z naciekiem (*) i płynemw przestrfeni2aotrfewnowej raka okrężnicy, co jest bardzo trudne. Zachowane wzmocnienie kontrastowe pogrubiałej ścianyjelita oraz uwidocznienie zmienionych zapalnie uchyłków przemawia za.rozpoznaliem zapalenia uchyłkóq natomiast obecnośćmnogich, powiększonych okołookrężniczych węzłów chłonnych sugeruje obecnośćnorvotworu złośli. wego. 7. Niedokrwienie jelita obserwuje się pogrubienie ścianyjelita na stosunkowo długim odcinku, z t'ovlarzysfącyn nieprawidtowym wzmocnieniem kontrastorrym teJ częściprzewodu pokarmowego. Możliwe jest równieź bezpośredniewykrycie skrzepliny lub zatoru w postaci odcinkowego braku wzmocnienia odpowiedniegonaczynia _ zazwyczaj Łętnicy krezkowej górnej (w fazie tętniczej) lub żyły krezkowej górnej lub dolnej (w fazie żylnej). Niedokrwieniu towarzyszy obraz niedrożnościjelit. Gaz w ścianiejelita stwierdza się w -30?o przypadków, a ruadziej G707a) gaz widocznyjest w tętnicy krezkowej i źylewrotnej. Drogi żółciowe UsG i MROP są metodani z rryboru w poszukiwaniu przyczyn cholestazy, a TK jest pomocna w wykrywaniu nowotrrorów wątroby, dróg żółciowych, trzustki' brodawki większej i przerz.Jtó,rt do węzłów chłonnych. Można uwidocznić glz oraz nacieczertie i zniekształcenie światładróg żółciowych. Cholangiografia TK pozwala rozpoznać kamicę prze. wodową w -90Eo ptzypadków' Złogi widoczne są jako ubytki w wypełnionych cieniqjącą żółciąprzewodach. TK jest przydatna w diagnostyce powikłań zapalnych kamicy żółciowej:ropniaka pęcherzyka, ropni okołopęcherzykowych lub wątrobowych, przetok. Ropień widoczny jest jako dobrze ograniczony obszar hipodensyjny o współczynniku osłabienia większym niż torbieli. Torebka ropnia ulega wzmocnieniu po podaniu środkacieniującego. Bezpośrednie uwidocznienie przetoki jest rzadko możliwew TK, ajej najczęściejspotykanym obja.

1. Ostre zapalenie trzustki (OZT) TK jest metodą z wyboru w diagnostyce oZT (tozdz. III.H.2).W 3o7oprzypadków łagodnegooZT obtaz ttzasŁki jest prawidłowy. W pozostałych przypadkach można uwidocznić: 1) obrzęk trzustki - jednorodne powiększenie narządu z niewidocznymi zrazikami. zatarciem granic wywołanym naciekiem przylegającej tkanki tłuszczowej oraz jednoliĘm wzmocnieniem kontrastowym 2) pogrubienie povrięzi przednerkowej 3) w cięższejpostaci _ intensywne nacieczenie zapalne ptzylegĄącej tkanki tłuszczowej wzdłuż powięzi nerkorvej oraz płyn w przestrzeni zaotrzewnowej (ryc. III.B.3-12) 4) w ciężkim oZT - martwicę, czyli rozległeobszary hi. podensyjne w miąższu trzustki, nie ulegającewzmoc' nieniu kontrastowemu. Czułośćrozpoznawania martwicy trzustki na podstawie TK wynosi 95ło, a swoistośćsięga 1007a.odróżnienie miąźszowych zmian krwotocznych od ropnych możliwe jest tylko w 60ło przypadków. występujące w oZ.I pato|og1czne zbiorniki płynu mogą być ropniami, ogniskami martwicy rozpływnej, torbielami rzekomymi lub wolnym płynem w jamie otrzewnej. Ropnie w TK cechują się współczynnikiem osłabienia 10_30 j.H oraz grubą, nieregularną ścianą z cechami wzmocnienia kontrastowego.W ocenie cięźko. ścii w prognozowaniu przebiegu oZT stosuje się skalę Balthazara (CTSI; tab. III.H.2-1 i -4). 2. Przew|ekłe zapalenie trzustki (PZT) W PZT (rozdz. III.H.3) TK pofwa]a rozpoznać kamicę prze. wodów trzustkowych lub nowotwór jako przyczyny chotoby oraz określićstopień zaawansowania choroby, a także wykryć jej powikłania rtorbielerzekome,przetoki)' Typowo w PZT dochodzi do zmniejszenia wymiarów trzustki. W 907o przypadków PZT o ciężkim przebiegu stwierdza się zwapnienia w miąższu trzustki, a TK jest najczulszą metodą ich wykrywania. W 50% przypadków widoczne są nieregularne poszerzenia przewodów trzustkowych (>4 mm). 3. Guzy lite TK jest najbardziej przydatną metodą w wykrywaniu guzów trzustki (czałość92_97vo\.W 807o przypadków pozwala określićrodzaj glza. Objawy gruczolakoraka trzustki w TK - rozdz. III.H.5.1. W kwalifikacji przedoperacyjnej ważna jest ocena vrielkościguza, nacieku przyległejtkanki tłuszczo. wej, dwunastnicy, żotądka jelita grubego, dużych naczyń, przerzlltiw do węzłów chłonnych, wątroby i otrzewnej (ryc.IiI.B.3-l3).Za pomocąTK możnaocenićnowo. twór jako nienadający się do resekcji w prawie 1007o przypadków, ajako nadający się do resekcji - w 38_587o przypadków. Guzy wewnątrzwydzielnicze (najczęstszyinsulinotno), zazutyczaj dobrze unaczynione, wykazują mierne wzmoc-

733

E

Badania diagnostyczne Tabe|a |||.B.3-1.Podzialguzów wątroby w9 unaczynienia

pieMotne

Mórne

z prfelzutami do węftóW Ryc.|||'B.3.13. TK lak głowytrzustki chtonnych okołoaortaInych i do wqtroby nienie kontrastowe w fazie tętniczej badania (rozdz. IVJ). Ponadto 25qaglzów wewnątrzwydzielniczych zawiera zwapnienia, a rzadko ogniska martwicy. W 1020o/optzypadków guzy (insulinoma i gastrinomd) sąwieloogniskowe. Różnicowanie guza zapalnego od nowotworowego są zwapnienia bywa trudne. Clówną cechą rciżnicującą pozapalne i obecnośćtorbieli rzekomych, które jednak mogą sporadycznie występować w raku, a za złośliwym charakterem guza możenatomiast przemawiać większe poszerzenie przewodu trzustkowego. 4. Torbiele Najczęstsze są torbiele rzekome, występującew 25_307o przypadków PZT i zwykle umiejscowione poza trzustką (w obrębie torby sieciowej, wzdłuż powięzi nerkowej). Ściana torbieli bywa dośćgruba, zazwyczaj gładkai zawiera zwapnienia. Przegrody wewnętrzne stwierdza się ,Współczynnik rzadko' osłabienia płynu wewnątrz torbieli wynosi zwykle <25 j.H; większe wartości mogą świadczyćo zakażeniu lub krwawieniu. obecnośćgazu śvriadczyo procesie ropnym albo o połączeniu (przetoce) ze światłemprzewodu pokarmowego' Rzadkie torbielakogruczolaki cechuje obecnośćlicznych (>6) torbieli o średnicy 1_20 mm z przegrodami wzmacniającymi się po podaniu środka cienĘącego. W obrębie blizny w środku widoczne są promieniste zwapnienia, ajej wzmocnienie pokontrastowejest późne. Obraz ten bywa niekiedy interpretowany jako torbiele rzekome, rzadziej jako gruczolakorak. Róźnicowanie torbieli rzekomych i nowotworowych - tab. III.H.4.l. Wątroba 1. Zmiany ogniskowe Zdecydowaną większośćzmian ogniskowych stanowią nowotwory pierwotne (niezłośliwe i złośliwe)lub wtórne (prrerzutowe). Wykrywanie zmian ogniskowych opiera się na różnicy wzmocnienia kontrastowego pomiędzy guzami a miąższem wątroby po podaniu l.u' jodowego środkacienĘącego. Tętnica wątrobowa zaopatruje niemal w całości wszystkie guzy wątroby' Cuzy dobrze unaczynione są naj. lepiej widoczne w fazie tętniczej (niektóre tylko wtedy)

734

Bogatounacrynione

Slabounacynione

niez|oś|iwe: naczyniak gruczoraK

rakdlógżól(jowych

guzkowy oqniskowy rozrost zloś|iwei rdkWqtroboWokomólkowy (pofa przePutów raknerki Większość rakpiersi wymienionymi obok) raktarczycy gurjnsulinowy rakowiak guzchromochlonny @erntaK mięsaki

jako obszary o silnym wzmocnieniu, kontrastujące ze słabo wzmocnionym miąższem wątroby' W porto-TK guzy wątroby, unaczyr'ione przez Łętnicę wątrobową, nie ulegają wzmocnieniu kontrastowemu, w odróżnieniu od zaopatrywanego przez zyłę wlotną miąźszu. Technika ta jest najdokładniejsząmetodą przedoperacyjnej oceny przerzutórr do wątroby, o czułości9ts 700Eo' ale małej swoistościwskutek licznych artefaktów spowodowanych niejednorodnym wzmocnieniem kontrastowym miąższu wątroby. Guzy słabounaczynione, stanowiące większośćnowotworów wątloby, najtatwiej rozpoznać w fazie iryły wrotnej jako obszary o słabszym wzmocnieniu niż wątroba. Klasyfikacja guzów wątroby ze względu na unaczynienie - tab. III.B.3-1. poszczególnych nowotworów Charakterystyka - rozdz. III.J.17i III.I.6. Czulośćspiralnej TK w rozpoznawaniuzmian ogniskowych w wątrobie.ivynosi 70-807o.Spośródbadań nieinwazyjnych TK ustępuje jedynie badaniu MR, jednak jako metodą tańszą i bardziej rozpovlszechnioną, jest częściejstosowana. Norvotwory wątroby na|eżryrói:nicować z: 1) torbielą _ cechujeją niska gęstośći brak wzmocnienia kontrastowego 2) ogniskowym stłuszczeniem wątroby - moźedotyczyć całego segmentu lub występować w postaci lozsia. nych, nieregularnych ognisk o niskiej gęstości,imitujących mnogie guzy wątroby; nie powoduje efektu masy i modelowania naczyń wątrobowych, które mogą przebiegaó w obrębie zmiany. 2. ftniany tniążlszowe Stłuszczenie charakteryzuje się zmniejszeniem gęstości miąższu wątroby do wartościmniejszych niż typowe dla śledziony.Nierzadko obserwuje się fragmenty miąższu nieobjęte stłuszczeniem (zwykle w lewym płacie,w okolicy wnęki i pęcherzyka żółciowego)'o większej gęstości i mogące przypominać nowotwór. Cechy marskościw obrazie TK: 1) nieregularny zarys powierzchni wątroby 2) zanik płata.prawego z plzerostem płata ogoniastego (niekiedy również lewego)

pokarmowego choroby ukladu d 3) obecnośćzwykle izodensyjnych guzków regeneracyjnych. zmianom mogą towarzyszyć poszerzenie żyły wrotnej (>13 mm) i wyraźne naczynia krążenia obocznego (najczęściejwe wnęce śledziony,przy krzywiźnie mniejszej żołądka, w okolicy końcowego odcinka przełyku i wpustu, w przestrzeni zaotrzewnowej, przy przedniej ścianiejamybrzusznej iprzez żyłyokotopępkowew szcze. linie więzadła obłego),powiększenie śIedzionyi wodo. brzusze. Hemochronatoza w zaawansowanej postaci cechuje się zwiększoną gęstościąwątroby (>7oj.H), związaną z nadmiernym gromadzeniem żelaza. Ryc.|||.B.3.15' MR,obrazT1.za|eżny' Rakglowytrzurtki

3.3, Rezonans magnetyczny OPIS BADANIA Cechqje się ono nieco gorszą rozdzielczościąprzestrzen. ną w porównaniu z TK, ale lepszym kontrastem między tkankami zdrowymi i patologicznymi. Umożliwia bardzo dokładne zobrazowanie struktur jamy brzusznej' zwłaszcza narządów miąższowych, węzłów chłonnych i naczyń. l. Przewód pokannowy Do obrazowania przewodu pokarmowego stosuje się se. kwencje o krótkim czasie uzyskania obrazu, wolne od ar. tefaktów ruchowych (oddechowych i perystaltycznych). Uzyskqje się obtazy T,-za|eźne przed dożylnym poda. niem środka kontrastowego i po jego podaniu (sekwencja 3D GRE), obrazy 'fr-zaleine (sekwencja HASTE) oraz obrazy o mieszanej zależności(sekwencja rrue-FISP). .W celu rozdęcia przewodu pokarmowego podaje się do wypicia płyn, zwykle wodę' Światto przewodu pokarmowego wypełnione wodą jest hiperintensywne (jasne) w obrazach T,-za|eżnych i w sekwencji true-FISP oraz hipointensywne w obrazach T,.zależnych. zastosowanie paramagnetycznych i superparamagnetycznych środkóu' kontrastowych pozwala uzyskać różnorodny sygnał światłajelit w obrazach T,- i T,.zależ'nych. Przy użyciu tych środkówlub po podaniu wody (stanowiącej ,,ujemny'' środekkontrastowy w obrazach T'-zależnych i ,,do. datni'' w obrazach T,-zaleilnych) możliwe jest jedno. czesne zakontrastowanie zarówno jelita cienkiego, jak i jelita grubego. Środki hamujące perystaltykę (hioscyna, glukagon) zmniejszają artefakty zwlązane z ruchem jelit. Podobniejak w TK, możliwejest jednoczesne badanie jelita cienkiego i grubego z oceną grubościich ścian,jak również zmian pozajelitowych (węzły chłonne, zmiany w krezkach jelitowych, wodobrzusze, zmiany wtórne w wątrobie, nadnerczach, sieci i jamie otrzewnej). MR pozwala na obrazowanie w wielu płaszczyznach otaz wykonywanie rekonstrukcji przy użyciu metody endoskopii wirtualnej. Naczynia trzewne można uwidocznić za pomocą angiografii MB - rozdz.I.B.4.4.

2. Drogi żółciowe Cholangiopankreatografia MR (MRCP), dzięki wykorzy. staniu zjawiska wzmocnienia sygnatu ptynu statycznego lub wo]no przemieszczającegosię i wygaszeniu sygnału tkanek litych, pozwala na bezpośrednie obrazowanie przewodów żótciowych i trzustkowych. Technika okre. ślanajest mianem hydrografii MR. otrzymuje się obra. zy silnie T,.zależne' W celu poprawyjakości obrazu oko. licy okołobrodawkowejmożna przed badaniem podaćp.o. 200_400 ml wody. Podanie środków hamujących pery. staltykę (hioscyna, glukagon) prowadzi do zmniejszenia artefaktów związanych z ruchami jelit. Niekiedy podaje się i.u. sekretynę w celu lepszego uwidocznienia końco. wego odcinka przewodów żółciowych i trzustkowych. Wywołuje ona skurcz zwieracza oddiego i powoduje ich lepsze wypełnienie. Przy poszerzeniu MRCP o MB nadbrzusza ocenia się zbiorczo przewody żółciowei trzustkowe, wątrobę, trzustkę i pozostałe narządy. MRCP uwidacznia przewody o średnicy>1 mm. 3. Trzustka Badanie powinno być uzupełnione o MRCP. Uwidacznia przewód trzustkowy w głowie i trzonie trzustki w 977o badań, a w ogonie _ w 837obadań. W celu lepszej wizualizacji przewodów oraz oceny wydzielania soku trzustkowego częśćbadań wykonuje się po podaniu sekretyny' 4. wątroba Zaplanowanie i wykonanie badania MR jest bardziej skomplikowane od TK z uwagi na liczbę stosowanych se. kwencji. Nie ma powszechnie przyjętego protokołu badania, a wybór sekwencji zależy od rodzaju aparatu, wskazania do badania, rodzaju uwidocznionych zmian i preferencji lekarza planującego badanie. Podstawą są obrazy T'.zależne (uzyskiwane najczęściejza pomocą sekwencji szybkiego echa spinowego, FSE' TSE) oraz T,-zależlne, przed podaniem środkakontrastowego i pojego podaniu (zwykle w sekwencji echa gradientowego, GBE, FFE). Przygoto*aniedo badanb Przygotowanie do badania przewodu pokarmowego -jak do TK (rozdz. III.B.3.2). Badania dróg żółciowych, trzustki i wątroby nie wymagają przygotowania.

135

Ryc. lll.B.3-15. MR w sekwencjachrT2 TSE(A),Tl GRE (B)orazT1 GRE po podaniu środkakontrastow€ g o - fafa tętnicza (C) i miqższowa(D)' Duży naczyniak i mniejszyWseg. W pko|icywnękiWątroby mencieVlll plata prawego(strzalki). Obie fmiany cechują 5ię typowym, 5iInym 5y9nałemW obrazachT2.zaIeżnych' Więk. sza wykazuje charakterystycznewzmocńieni€ kontrastowe, postępujqce od obwodu do częścicentraInej

RyC. |||'8.3-17.MR w sekwencjach: T2 TsE (A).T1 GRE (B),T'| GRE po podaniuśrodkakontrastowego- faza źylywrotnej (c). Mnogie prferzuty rakażo|ądka,naj|epiejWidocfnew obrazachTz-za|eżnych' i pojedyncfatorbie|(strfa|ka)W części centraInejprawegopłataWątroby

WSKAZANIA 1. Przewód pokarmowy MB nie majeszcze ustalonej pozycji w postępowaniu diagnostycznym w chorobach przewodu pokarmowego. Podstawowe wskazania to: 1) nowotrrory przewodu pokarmowego 2) choroby zapalne jelit. 2. Drogi źółciowe 1) kamica przewodowa 2) cholestaza nowotworowa 3) choroby wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych 4) ocena pooperacyjna dróg żółciowych 5) nieudana lub niepełna ECWP 6) anomalie wrodzone 8. Trzustka (głównie jako uzupełnienie TK) 1) nowotwory

736

2) zapa7enia, głównie przewlekłe (MROP _ poszukirva. nie kamicy żółciowej, nieprawidłowości w przewodach trzustkowych) 4. Wątroba 1) cliagnostyka różnicowa zmian ogniskowyc}r w wątrobie 2) ocena przedoperacyjna liczby i umiejscowienia zmian ogniskowych w wąfuobie 3) diagnostyka chorób miąższowych wątroby (hemo. chromatoza)

PRZECIWWSKAZANIA P. rczdz.I.B-4.4.

aloro'!,u.ao!tpokdrrowego El WYNIKI 1. Przewód pokarmovy W chorobach zapalnych i nowotworowych jelit zmiany stwierdzane w MR są podobne do obserwovranychw TK. W MR można stwierdzić podwyższonąintensywnośćsygnału w obrazach T,.zalei:nych w zmienionej ścianie oraz w krezce jelita. MR pozwala na rozpoznanie aktywnej postaci ChLC, cechującej się obecnościągłębokich owrzodzeń, pogrubieniem ścianyjelita (>4 mm) z jej wzmocnieniem kontrastowym (niekiedy o typie warstvr'owym),wzmocnieniem kontlastowym okolicznych węzłórv chłonnych i zwiększeniem gęstościnaczyń krezkowych. MR z zastosorvaniem cewki endorektalnej, dzięki dobremu kontrastowi między tkanką zdrową a patologiczną, najlepiej ocenia przed operacją stopień zaawansowania raka odbytnicy, przewyirzając pod tym względem TK i EUS. 2. Drogi żółciowe MRCP pozwala rofpozr'aó obecnośćprzeszkody w drogach żółciovrychw prawie 1007oprzypadków i określić jej poziom w >qoqoprzypadków. Zaletą MRCĘ w porównaniu z przezskórną cholangiografią przezwątrobową lub ECPĘ jest możliwośóuwidocznienia dróg żółciowych poza przeszkodą. W razie cholestazy nowotworowej możliwejest nie tylko określenienaciekania przewodów żółciowych,lecztakże dzięki poszerzeniu zakresu bada. nia bezpośrednie uwidocznienieguza oraz ocenajegoza. awansowania. W wykrywaniu kamicy przewodowej MRCP cechuje się 90 95ło czutościąi swoistościąoraz umożliwia dobre uwidocznienie złogówwielkości>5 mm (ryc. IILB.3-141!). Anomalie rozwojowe dróg żółciowych rozpoznawane sąz czutością98łoi swoistością957o.MROP jest metodą z wyboru w diagnostyce zmian pooperacyjnych dróg żółciowych: nawrotowej kamicy, zwężeń,drożnościzespolenia przewodowo-jelitowegooraz wątroby przeszczepio. nej. U osób z paŁologią dróg żółciowych, u których nie udało się wykonać ECPĘ trafne rozpoznanie za pomocą MRCP można usta|ić, w 97qo przypadkó\ł . 3. Trzustka Skutecznośćdiagnostyczna MRCP w obrazowaniu przewodów trzustkowych i miąższu trfustki u chorych na PZTjest takajak ECPĘ ale MRCP skuteczniej wykrywa t,orbielerzekome' Przydat noścMR w róźnicowaniu gu zów nowotworowych i zapalnych trzustkijest nie większa niż TK, a skutecznośćdiagnostyczna MR i MRCP w rozpoznawaniu gruczolakoraka (ryc. III'B.3.15) sięga 8570. W raku stwierdza się większy stopień poszerzenia dróg Źólciowychz gładkimizarysami. a mniejszeposzerzenie z nieregularnościąprzebiegu &otyczy PfI' Istnieją do. niesienia wskazujące na duźąprzydatnośćdiagnostyczną MR wzmocnionego podaniem l.u. pochodnych manga. nu (ocena miąższu) lub gadolinu (ocena naczyń) u cho. rych na raka trzustki. MRCP z wykorzystaniem testu sekretynowego może być pomocna w lóżnicowaniu wewnątrzprzewodowych guzów brodawkowo-śluzowych (TMPT) z torbielami rzekomymi. Metoda jest też użyteczna w różnicowaniu przerzutów guza insulinowego

do rvątroby' ponieważ te zmiany w USG i TK są trudne do odróżnienia od naczyniaków 4. Wątroba MR uznaje się obecnieza najdokładniejsząnieinwazyjną technikę służącądo wykrywania i różnicowania zmian ogniskowych w wątrobie (ryc. III.8.3-16 )' -77 oraz 18 21i9)' Podobnie jak w TK, w MR możliwajest ocena dy. namiczna (wielofazowa) wzmocnienia kontrastowego guzów i miąższu wątroby, przy użyciu chelatów gadolinu. Sekwencje T,-za|ezne umożliwiają dokładną ocenę stopnia uwodnienia zmian, a środki kontrastowe nowej generacji wychwytywane przez hepatocyty (związki hepatotropowe) i komórki Kupffera (Słperparamaqfuetic Iron ołide SPIO) pozwalają tozpoznać więcej zmian ogniskowych w wątrobie oraz odróżnić guzy zawterające czynne hepatocyty i komórki Kupffera od zmian, które są ich pozbawione(tab.1II.B.3'2:!)' Cbarakterystyka poszczególnych zmian ogniskowych i miąższowychwątroby w obrazie MR tab. I1I.B.3.3 9.

3,4. Ultrasonografia Wątroba Ultrasonografia (USG) jest podstarvowąmetodą obrazowania w wykrywaniu zmian ogniskowych w wątrobie oraz różnicowaniu ptzyczyn zółŁaczki (cholestazy),po. większenia wątroby i wodobrzusza. ocenia się: 1) wielkośćwątroby miąższu 2.)echogenicznośc i jednorodność 3) powierzchnię górną i brzeg dolny (nierówności) 4) naczynia i drogi źółciowe. 1. Zmiany ogniskowe (ryc. IILB.3-22) USG umożIiwia: 1) wykrywanie zmian (z czułością40_80ala),określanie ich rodzaju (małaswoistość) i krvalifikację do leczenia 2) pod kontrolą USG wykonuje się zabiegi, np' niszczenie alkoholem lub termoablacjęguzów wątroby' Różnicowanie zmian ogniskowych za pomocą USG jest oparte m.in. na ocenie unaczynienia guzów wątroby. .Wykorzystuje się do tego celu techniki doplerowskie t r y c . l l l . B . 3 - 2 3 ro r a z p r o g r a m yo b r a z o w a n i az u z ) c i e m środków kontrastowych. Biopsja ssąca cienkoigłowa (BAC) wykonywana pod kontrolą USG jest w większości przypadków badaniem rozstrzygającym o charakterze zmiany ogniskowej. 2. Choroby miąższu USG pozwala rozpoznać stłuszczenie wątroby (oblaz hiperechogenicznej ljasnej] wątroby - ryc. III.B.3-24) z czlłośclą 86_100?c' w różnicowaniu ptzyczyn żółtaczki znaczenie USG polega przede wszystkim na moż]irrości wykrycia zewnątrzwątrobowych przyczyn utrudnionego odpływu żółci (poszerzeniedlóg żótciowych)i marskościwątroby. Cechy marskościwątroby w USG (ryc. III'B.3-25): 1) nierównośćpowierzchni górnej i brzegu dolnego wątroby 2) niejednorodna echostruktura mrąższu

731

RyC. |||.B.3.24.UsG - stłuszczenieWqtroby'Wqtroba hiperechoge' niczna(jasna), 9rotystrza|ekpokazujqprzeponę;w podprfeponowej cfęściWątrobywidoczne zwiększone pochlanianiefaIi u|tradź. więkowej (ciemniejszyobszar). strzałkawkazuje granicę między jasnQwqtrobą i ciemnąWarstwąkorowq nerki (N). RyC. ||l.B.3.22.u5G - zmianyogniskowew Wqtrobie'Widoczne przerzutyrakaje|.ta9rubegoz charakterystycfnq hipoechogenicz(,,ha|o.,; ną strefą przejściowQ strza|ki)

Ryc. |||.8.3-23. UsG- pierwotny rakWqtloby. Widoczne bogate guzaw badaniu (strzalki unaczynaenie kolorowym doplerem wskazujq9ranice 9uza). 3) powiększenie płata ogoniastego 4) powiększenie śledziony 5) wodobrzusze 6) nieprawidłowy ob'raz naczyń (krążenie wrotne, krążenieoboczne). W nieinwazyjnej diagnostyce nadciśnienia wrotnego duile znaczer'ie mają techniki cloplerowskie, umożliwia. jące ocenę przepływu krwi w żyle wrotnej, śledzionowej i w żyłach wątrobowych, w tętnicy wątrobowej i śledzionowej, tętnicy klezkowej górnej i w tętnicach międzypłatowych nerek (rozdz. I.B'4.8).SkutecznośćUSG w rozpoznawaniu zmian zaktzepowych w żyłach wątrobowych i w układzie wrotnym ocenia się na 857o.

738

Drogiżó|ciowe 1. Kamica żółciowa W diagnostyce USG dróg żółciowych podstawowe znaczenie ma ocena ich szerokości(czułość w wykrywaniu poszerzenia - 86vo) (ryc. III.8.3-26). Ze skutecznością 85qo moilna zloka|izować miejsce przeszkody w odpływie żółci. CzułośćUSG w wykrywaniu kamicy przewodowej wynosi 50_707o.Lepsze wyniki (skuteczność9o7a)lzyskuje się w przypadkach guzów głowy trzustkijako przyczyny poszerzenia dróg źótciowych. Guzy brodawki Vatera i niepewna kamica przewodowa w USG są wskazaniami do endosonografri (EUS). USG jest najlepszym badaniem do wykrywania zło. gów w pęcherzyku żółciowym. czułośći swoistośćUsG są bliskie 1007o.Cbarakterystyczny obraz złogu można pomylić jedynie z polipem, ale ten ostatni nie jest ruchomy i nie daje cienia akustycznego (ryc. III.B.3-27 i -28). Podobnie błotko (kryształki cholesterolu) w pęcherzyku żółciowym nie daje cienia akustycznego, jednak zmienia swoje położenieprzy zmianie pozycji ciała badanego. Rozpoznanie ostrego zapalenia pęcherzyka żółciowego: 1) objawy duże a) obecnośćztogów b) obrzęk ściany c) obecnośćgazu w ścianie(zgorzelinowe zapalenie) d) dodatni ultrasonograficzny objaw Murphy'ego (bolesnośćpod prawym łukiem żebrowym przy ucisku głowicą ultrasonografu). 2) objawy małe a) powiększenie pęchelzyka b) pogrubienie ściany c) zmiany w świetle pęcherzyka (np. błotko) d) okołopęcherzykowe zbiorniki płynowe. Ty|ko w -I,vo przypadków ostre zapalenie pęcherzyka żólciowego ma charakter niekamiczy. zazwyczaj w ciężkich chorobach ogólnoustrojowych.

pokarmowego cho.oby układu Ę

wqtroby'WidaćnieróWnąpowierzchRy<.ll|.B.3-25.U5G marskość płynwjamie otrzewnowej(*),żyłęprzy' nięgórna wątroby(strzałki), pępkowa(krążen.e oboczne;zaznaczonakrzyżykami)

Ry<.|||.B'3-26. drogiżólcioweWewnątrzwqtroUsG poszerzone bowe(strzalki) 2. Nowotwory Polipy są drugą co do częstości(po kamicy) chorobą pęcherzyka żółciowego;stwierdza się je w USG l -2?o ba. danych. o chalakter nowotworowy podejrzane są duźe polipy (rozdz. III.I). Najczęściej spotykanym w USG obrazem raka pęcherzyka żółciowegojest liĘ guz wypełniający jego światto i naciekający wnękę wątroby (ryc. III.B.3-29).Rak może teil być widoczrry jako ograniczone Iub rozlane pogrubienie ściany i tylko w -lo?o przypadków ma postać polipa.

RyC. |||.B.3.27'UsG - kamicapęcherzykowa; 9rubestrza|kipoka. zujqztogiw pęcherfykudająCeCieńakustyczny zafnaczonycienk.. mi strzalkami.

Ryc. ||l'B.3-2a.UsG - po|ipypęcherzyka; strzaIkipokazujQpoIipy nie dającecienia akustycznego.

Trzustka W badaniu USG trzustki ocenia się: 1) wielkość 2) echogeniczność i jednorodność miąższu 3) szerokośćprzewodu Wirsunga (norma <3 mm) 4) obecnośćzmian ogniskowych. Echogenicznośćprawidłowej trzustki mo il'eby ć zrlniej. szona lub zwiększona i za\eiLyod wieku oraz od ilości międzyzrazikowej tkanki tłuszczowej.Do zmiany echogeniczności dochodzi również w zapa|eniach trzustki. 1. Zapalenia trzustki USG jest wystarczająco czułym badaniem w tozpoz'rlawaniu postaci obrzękowej ostTego zapalenia tlzustki (oZT) (ryc. III.B.3.30). ograniczeniami USG w ofT są

139

I

Ryc' |||'B'3-3o. UsG- ostrezapalenietrzustki, górną strzalkipokazujQ granicętrzustki;1 _ aorta,2 tętnicakrezkowa górna,3 - Uciśnięta żyła ś|edzionowa, 4- kręgos|up. Ry.. |||.B.3.29. guz wypetnia UsG_ rakpęcherzyka żółciowego; pę.herzyka świat|o guzafazna. i naCieka Wnękę Wątroby' Wie|kość czonak.fyżykami, pokazujq strzałki z|ogiwpęcherzyku. trudnościw ocenie obecnościlub nieobecnościmartwicy oraz szerzenia się stanu zapalnego poza trzustkę; w t}'m celu wykonuje się TK (rozdz. III.B.3.2). Znaczenie USG w diagnostyce OZT: 1) wykrywanie kamicy żółciowej (w 70?o przypadków zaporowegooZT możnarozpoznać kamicę lub ją sugeIować) 2) wykrywanie zbiorników płynu, w tym torbieli i ropni 3) monitororłlanie przebiegu choroby 4) wykrywanie powikłań naczyniowych (zakrzepicy żyły śledzionowej'krążenia obocznego' tętniaków rzekomych) 5) BAC, nakłucie i drenaźpod kontrolą USG. Najczęstsze objawy ultrasonograficzne w oZT: 1) powiększenie całejtrzustki lub jej części 2) zalarcie gtanic rrarządl 3) zmniejszona echogenicznośći uogólniona niejednorodnośćmiąższu 4) niewidoczny (uciśnięty przez obtzęk zapa|ny) przewód Wirsunga 5) uciśnięta (czasami niedrożna z powodu zakrzepicy) żyłaśledzionowa 6) płyn w torbie sieciowej lub w jamach optucnej 7) zmiana wyglądu (naciek) zaotrzervnowejtkanki tłusz. czowej 8) torbiele. Przewlekłe zapalenie trzustki (PZT) charakteryzuje się postępującymi zmianami morfologicznpni w trzustce pod postacią włóknienia, zvrapnień w obrębie zrazików trzustkowych i złogów w przewod'zie wirsunga (ryc. III.B.3-31). Objawy ultrasonograficzne w PZT: 1) niejednorodna, plamiście hiperechogeniczna echostruktura miąższu 2) zwapnienia 3) poszerzone, nierówne światło głównego przewodu trzustkowego

740

4) złogi w przewodzie Wirsunga 5) torbiele 6) guzy zapalne. Za pomocą USG tatwo rozpoznaje się przer'lekłe wapniejące zapalenie trzustki (najczęstsza postać zapalenia); zwapnienia i kamica trzustkowa są dobrze widoczne w USG. W .907o klinicznie objawowych przypadkóvl PZT zmiany zapalne są zaawansowane (stopień średni i duży)i USG wyslarcza do ich rozpoznania. 2. Nowotwory trzustki Gruczolakorak _ najczęstszy nowotwór trzustki _ ma w USG postać litego guza' hipoechogenicznego w sto' sunku do zdrowego miąższu trzustki. Pod kontrolą USG wykonuje się BAC, konieczną do ustalenia rozpoznania (ryc. III.B.3-32). Zastosowanie USG w diagnostyce raka trzustki: 1) vykrycie guza 2) rozpoznanie raka (BAC) 3) ocena resekcyjności. skuteczność diagnostyczna USG w wykrywaniu guzów trzustki wynosi 70_997o i za|eiLy od wielkości glza, jego lokalizacji i warunków badania (możliwości uzyskania obrazu dobrejjakości).Wykrywalnośćmatych guzów (<2 cm) wynosi -30?o, cojest związane nie tylko z ograniczeniami diagnostycznymi metodt ale i z bezobjawowym okresem choroby. Wielkośó guza ma istotne znaczęr'ie, gdyż stwierdzono statystycznie znamienną zależnośćmiędzy wielkością raka i zajęciem naczyń krwionośnych przez proces nowotworowy. Skuteczność USG w ocenie zajęcia naczyń przez nowotrvór wynosi 55Eo,co w porównaniu z.IK (75ła)i EUS (957o)jest niewystarczające, aby uznać metodę za miarodajną. w ocenie miejscowegorozprzestrzenienia raka trzustki najlepszym badaniem jest EUS. Jelita Diagnostyka USG chorób jelit polega głównie na ocenie grubościi elastycznościścianyjelita, obecnościhaustra.

pokarmowego choroby ukladu t

Ryc. lll.B.3.3l. USG - przewleklerapalenietrzustki;rwapnienia w miąższutrzustkii z|ogi W przewodzieWirsunga(strzałki; - żyla żś ś|€ d zionowa)

Ry., lll.B.3-33.IJSG -zapalenieuchylku(9rubastrralka)i pogrubla|aścidnaje|ita (cienkiestrza|ki)

Ryc. l||.8.3-34.usG - chorobaLeśniowskiego i crohna(strfa|ki wskazujązwężony odcinekje|.takrętego)

Ry.. ||l'B.3.32. Biopsja ssąCa cienkoigiowa gufatrzustk.pod kon. tro|qUsG cji i perystaltyki oraz patologjczttych zmian w otoczeniu (zbiorniki ptynu, ropnie, przetoki). Na tej podstarrie można rozpoznawać w USG niedroźnośćjelit, zapalenie uchytków (ryc. III.B.3.33) i qrrostka robaczkowego, a takźe ChLC (ryc. III.B-34) i wrzodziejące zapa]eniejelita gTubego. Czułośći swoistośćUSG w rozpo. znawaniu zapalenia uchyłków ocenia się na >90?a' objawy ultrasonograficzne chorób zapalnych jelit: pogrubienie 1) ściany 2) zwęźl'enieświatła 3) nieprawidłowe zewnętrzne lub wewnętrzne kontury ścianv

4) nieprawidłowa perystaltyka 5) uciskowa sztywnośćściany 6) zwiększona objętośćpłynnej treści w jelicie 7) deformacja lub destrukcja fałdów błony śluzowej 8) wzmożoneunaczynienie. Za pomocą USG można wyk4rwać zwężeniajelit, rop. nie, przetoki i powiększone węzły chłonne w jamie brzusznej pojawiające się w przebiegu chorób zapalnych jelit (czułośći swoistość-90?a)' Gtlzy zapdne i nowotworowe jelit mają w USG charakterystyczne obrazy, prz5pomina. jące Łarczę strzelniczą, bawole oko lub zmianę nerkopooooną.

141

E:g:yr"'*

przewodu 4. Endoskopia pokarmowego ang. gąstrointestinal endoscopy

Wziernikovranie przerłodu pokarmowego (przełyku, żołądka, dwunastnicy, jelit)' a także dróg żótciorvych i trzustkowych, jest podstawowym badaniem obrazowym w gastroenterologii, umożliwiającym nie tylko precyzyjną diagnostykę, ale także przeprowadzanie wielu procedur leczniczych (endoskopia zabiegowa). organizacja i wyposażenieplacówki oraz ilezynfekcja sprzetu - film III.B.4-1'tD.

SEDACJA W celu zwiększenia komfortu badania (lub zabiegu) dla pacjenta można zastosować: 1) miejscowe znieczulenie tylnej ściany gardła roztworem lidokainy (zrłykle wystarczające przy endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego) 2) tzw' minimalną sedację. za pomocą diazepamu (5_10 mg i.u. w 50 ml 57oroztworu glukozy lub 0,9qa rozlworu NaCl bezpośrednioplzed zabiegiem) lub częściej midazolamu (2,5 mg i.u, 5-10 min przed zabiegiem, kolejne dawki po 1 mg wg zapotrzebowania); najczęściejstosowana przy kolonoskopii głębszą 3) sedację z analgezją _ fentanyl (0'03-0'1 mg i.u., w razie potrzeby ponownie 0,02-0,05 mg l.u.) lub petydyna (0'5 mg/kg l'u. lub 1 mg/kg j.łn. lub s.c.) łącznie z benzodiazepiną (diazepam lub midazolam) - zwykle wskazana przy eniloskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) 4) pełną anestezję_ propofol (najlepiejw asyścieanestezjologa; konieczne monitorowanie stanu pacjenta w trakcie zabiegu i po nim). Wybór stopnia sedacji należy w częścipozostawić pa. cjentowi.

4.1. Panendoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego (ezofagogastroduodenoskopia) Rys historyczny źo|qd|G sztywną meta|ową ruĘ 1858 _ pierwsze Wziemikowanie (Kussmaul) polykacza u cy*owego mieczy pierwszegosztwvnego gastroskopu, ustalenie 1881 skonstruowanie (|Viku|[email protected] i Leite' i przeciwwskafań do badania Wskazań (s(hindIer giętkiego gastroskopu i Wo|f) 1932 skonstruowani€ (HiBchowitz) Użycie fiberoskopu 1958 - pierwsze wideoendoskopii i aparatów Wodosz(ze|nych 1983 - wprcWadzenie

RyC.|||.B.4-1' Zylakiprzełyku Pacjent leży na lewym boku. z nieco uniesioną górną połowąciała.Jeślinosi protezy zębowe.powinienje wyjąć przed badaniern. Po założeniu na dziąsła plastikowego ochraniacza poleca się pacjentowi wysunąćjęzyk, wkłada końcówkę eniloskopu do jego ust i poleca przełykanie. Pod kontrolą obrazu endoskopowego przesuwa się wziernik przez ptzeĘk do inłądka, a następnie do dwunastnicy. obecnie powszechnie się używa endoskopów wykorzystujących do oświetlenia i przekazywania obrazu świattowoily. Najnowocześniejsze eniloskopy zamiast światłowodów są vyposażone w mikrokamerę' a obraz jesŁ przetlłarzany cyfrowo. odpowiechie kanaty w gastroskopie umożliwiają odsysanie płynnej treści,wdmuchiwanie powietrza, opłukiwa' nie końcówki wziernika i blony śluzowejofaz przeprowaclzanie zabiegów diagnosĘcznych lub leczniczych, takich jak pobieranie wycinkórr lub wymazów z błony śluzowej, usuwanie polipów (polipektomia), przyżeganie prądem (elektrokoagulacja) lub ostrzykiwanie krwawiących miejsc, skleroterapia lub opaskowanie żylaków przĄku i in' Podczas gastroskopii często wykonuje się również test urazowy na obecnośćHelicobacter pylori. Test ten polega na pobraniu kleszczykami 2 drobnych wycinków błony śluzowej żołądkai naniesieniu ich na krążek bibuty nasączony żóttym barwnikiem, reagujący zmianą barwy na czerwoną po zadziałaniu ureazy wytwarzanej przez bakterie. Przy każdej procedurze, zviaszcza dłuźejtrwającej i związanej z gtębsząsedacją (p. niżej),obowiązuje ściste monitorowanie podstawowych parametrów fizjo|og1cznych (tętno,oddech, ciśnienietętnicze), najlepiej z wykorzystaniem pulsoksymetru. Przygotowaniepacienta

OPIS BADANIA Przebiee badania - film lll.B.4-2'D.

142

Pacjent nie powinien jeśćptzez 6 h i pić przez 4 h przed zabiegiem (dtużej rv przypadku zaburzeń opróżniania żoładka).

R y c . l l l . B . 4 - 2 . G a t t r o p a ta w r o t n a

L. R y ( . | | | ' B . 4 . 4 .P r f e k r We n i e b ] o n yi U z o W e jf o ł a d k a

R y C ' | | | . B . 4 . 5 ' N a d z e r k b ł o n y śU f o V . r efjo ] ą d k a

R y c . l l l . B . 4 ' 3 .Z y l a kdi n ar o l a d k a

WSKAZANIA LT pilcjentó\ł' obciaż()n\.'dl 7\ł'ieksZoĄ.nl l.J'f \'kielll 2a. palenia rr.siel.clzianalcż1' pr'zecl bar.dziej inu'azr.jnvnli p1.ocedrrfarrli 1I!cP\\.. s]r]cfoter.apia ż1'lakóu.' pfZełrkuj poszer.fa]ric pl.zelvkul Za.!Losou.aćpr'ofi1akt-YĆZna a]lt\. biotvkot,^iapie lozclz. I.L1.

1. Wskazania diagnostyczne 1] objaw\'cLyspept\.cznc >2 ;] lniesiace tf\Ą'ajilĆo 2l każda d1''"pepsiaz towar'f.v-.lzi1ct'rni obj.l$.alnj a]ar. lnujac)'Ini tllieclokr'rvistość. szrtka utl'ata trrasr' ciała. w.ynliotr. dysf'agia l : l ) clvsfagia i odl'nofagia 1 ) bril rv kiatcc pielsiorvej o nieiasnei etiologii obiarvl kl t.arvienia z grilnego odcinka przclvodn pokar.mo\\cso Llozclz. JIJ.A.6t

143

Ryc. |||.8.4.6. Wrzód żołądka

RyG. |||.B.4-8.Rak żolądkaw postaci owzodziałego 9u2a

8) nukozektomia w mafuch lub wczesnych rakach przewodu pokarmowego. 8. Monitorowanie 1) kontrola wygojenia wrzodu żołądka 2) kontrola leczenia ciężkich postaci choroby refluksowej przeĘku i przetyku Barretta 3) monitorowaaie uprzednio stwierdzonych zmian dysplasĘcznych w żołądku. Nie stanowią wskazauia do endoskopii m.in.: 1) łagodne objawy sugerq.ące chorobę refluksową przełyku, ustępujące po zmianie trybu życia i zastosowa. niu leków zoboj ętniąjących 2) dyspepsja u osoby przed 45. rż', która ustąpita po 3_4. tygodniowym leczeniu empirycznym 3) objawy sugerujące zespółjelita drażliwego 4) objawy dyspeptyczne u osoby, u której przed kilkoma miesiącami wykonano już endoskopię. RyC.|||.B.4-7. B|iznapowrzodowa w blonieś|Uzowe.i żołądka 6) niedokrwistośćz niedoboru żelaza 7) dyspepsja u osoby przyjmqiącej niesteroidoYve. leki Przeciwzapalne 8) uporczywe objawy sugerujące chorobę refluksową przelku 9) silny ból w nadbrzuszu pojawiejący się nocą 10) podejrzenie choroby trzewnej. 2. Wskazania terapeutyczne 1) leczenie krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego (rozilz. III.K) 2) polipektomia 3) skleroterapia lub opaskowanie żylaków przełyku 4) poszerzanie zwężeńprzełyku lub odźwiernika 5) umieszczanie protez 6) endoskopowe wykonywanie gastrostomii 7) paliatywne leczenie raka przĄrku 744

PRZECIWWSKAZANIA 1) świeżyzawał serca 2) ostra niewydolność oddechowa 3) niedociśnienie i wstTząs, niezależnie od etiologii 4) masywne klwawienie z górĄego odcinka przewodu pokarmowego ze wstrząsem hipowolemicznym, gdy wskazane jest leczenie operacyjne 5) niekontrolowane nadciśnienie 6) brak wspótpracy z pacjentem

PoWIKŁANIA Częstośópowikłań szacqje się na -o,57o zabiegów (rzadziej w zabiegach diagnostycznych, częściej w terapeutyczuych): 1) przebicie (głównie przełrbJ) - 0'0l% zabiegów diagnosĘczrrye.h, do B% ptzy próbach rozszerzania zwężeń

pokarmowego uklaciu choroby d 5) zanik błony śluzowej(ryc. III.D.3-4) i ogniska metaplazji (ryc. III.D.3-3). obserwuje się ewentualne zmiany elastycznościścian żołądka(podatnośćna rozdymanie wdmuchiwanym porrietrzem) lub cechy ucisku z zeyłnąt'rz. Przesuwając endoskop do dwunastnicy, ocenia się szerokośćodźwiernika. 4' Dł'unastnica Można stwierdzić np.: 1) wrzody (ryc. III.B.4-10) 2) zmiany zanikowe błony śluzowejw postaci zmniejszenia łysokości i liczby fałdów Kerckringa (np. w celiakii) 3) nowotwór ilwunastnicy (np. raka brodawki Vatera) 4) uchyłki dwunastnicy.

4.2, Endoskopowa cholangiopankreatograf ia wsteczna (ECPW) Ryc.||l'B.4-lo.WrzóddWunastnicy 2) poważne krwawienia _ po biopsji, polipektomii; zdarzają się bardzo rzadko 3) bakteriemia - ryzyko nie większe niż przy myciu zębów, z wyjątkiem skleroterapii i poszerzania przełyku.

WYNIKI ocenia się wygląd błony śluzowej przefuku, żołądka i początkowegoodcinka dwunastnicy (zwykle opuszkę). 1. Przełyk Można wykryć m.in.: 1) zmiany szerokościświatłaprzeĘku (ryc. III.C.2-2.tD) 2) obecnośćnieprawidłowych tworów anatomicznych _ guzy, uchyłki, zwęi:.enia' żylaki uwypuklające się przez btonę śluzową(ryc. III.B.4.1) 3) zmiany wyglądu błony śluzowej_ zmiany zapalne, owrzodzenia, patologiczne naloty (np. grzybicze), ogniska metaplazji w okolicy nadwpustowej w przełyku Barretta (ryc. III.C.3-4). 2. Wpust prze. ocenia się szerokośći podatnośćwpustu (łatwość puszczania końcówki endoskopu). oglądając okolicę podwpustową w gastroskopii odwróconej (wykonywanej po przejściuendoskopem do żołądkai zagięciu jego końcówki, tak aby uwidocznić $rpust od dołu), można uwidocznić przepuklinę rozworu przełykowego przepony, a vr'marskości wątroby _ cechy gastropatii wrotnej (rozdz. III.J.14, ryc. III.B.4-2 i III'K.2-4) lub żylaki dna żołądka (ryc. III.B.4-3). 3. żołądek ocenia się przede wszystkim wygląd błony śluzowej; można wykryó: 1) przekrwienie i nadżerki (ryc. III.B.4-4 i -5) 2) owrzodzenia (ryc. III.B.4-6) 3) blizny powrzodowe (ryc. III.B.4-7) 4) nowotwory i guzki nienowotworowe (ryc. III.B.4-8 i-9@)

Rys historyczny 1968 - pi€ r wszakaniulacja brodawki vatera(lvlccune) (classen, 1973 _ pi€ r wszeendoskopowe zabieginadroga(h źólcio\'!ryCh Kawai)

OPIS BADANIA Po umieszczeniu duodenoskopu w częścizstępującej dwunastnicy cewnikuje się brodawkę Vatera cewnikiem wpro. wadzonym przez kanał biopsyjny. Przewody żółciowe i trzustkowe wypełnia się wodnym jodow1tn środkiem cieniqjącym, a następnie wykonuje zdjęcia RTG. ocenia się szerokość,kształt, zarysy i w}Tełnienie dlóg żółcio. wych i przewodów trzustkowych. Można jednocześniewykonać zabieg terapeutyczny: sfinkterotomię, litotrypsję (mechaniczną' elektrohydrauliczną, laserową), drenaż lub protezowanie dróg żółciowych oraz cholangioskopię. ECPW jako procedura wyłącznie diagnostyczna w ostatnich latach traci znaczenie na tzecz badań mniej inwazyjnych (endosonografia - EUS, cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego _ MRCP)' oprócz inwazyjności' podstawowym ograniczeniem ECPW jest niemożnośćuwidocznienia przewodów żółciowych poza ewentualną przeszkodą. Przygotowaniepacjenta Takie jak do ezofagogastroduodenoskopii- p. wyżej.Sedacja _ p' wyźej.

W5KAZANIA ECPW jest wykonywana z zatniatelr. leczenia, jeśli jest ono możliwe. 1. Wskazania diagrostyczno-terapeutyczne 1) podejrzenie cholestazy zewnątf zwątrobowej a) kamicy przewodowej

145

E

Badania diagnostyczne

Ryc. |||.B.4-11.Kamica prfewodu żólciowegow5pó|ne9o (strzalka) b) nowotworu dróg żółciowych 2) żółciopochodneostre zapalenie trzustki 3) podejrzenie patologii przewodów trzustkowych a) rak b) przewlekłe zapalenie trzustki c) torbiele lub przetoki żółciowe 4) sfinkterotomia 5) wykonanie drenażu dróg żółciowych lub trzustkowych 6) ewakuacja złogów z dróg żółciowo-trzustkowych 7) drenaż torbieli trzustki.

PRZECIWWSKAZANIA Takie jak do ezofagogastroduodenoskopiioraz: 1) niedrożność lub perforacja przewodu pokarmowego 2) ciąiLa 3) skaza krwotoczna 4) inne sytuacje, w których ryzyko powikłań (p. niżej) przewyższaewenLualnekorzyści.

Ryc. |||'B.4.12.zwężenieprzewodużólciowegoWspó|nego (strfałka) nikovlania lub nacięcia brodawki vatela w uchyłku dwunastnicy).

położonej

WYNIKI ECPW pozwala rozp ozrtaćprzyczynę cholestazy w 90_97ło prz1padków, szczególnie złog (ryc. III.B.4.11) i zwężenia (ryc. III.B.4-12) spowodowane np. naciekiem nowotworowJrm. Umożliwia wykĘlcie nawet niewielkich zriękształceń, co jest szczególnie ważne w oceńe poszerzenia drobnych przewodzików trzustkowych (istotne w diagnostyce PzT). wynik 3_9vo badań jest niediagnostyczny (niewy. pełnienie przerłodów żółciowych lub trzustkowych). ECPW jest jedną z trudniejszych procedur endosko. powych. Skutecznośćkaniulacji brodawki Vatera i uzyskania diagnostycznego obrazu dróg żółciowych ocenia się na 80 957o_ zależnie od doświadczenialekarza wykonującego zabieg' warunków anatomicznych i sytuacji chorobowej. Obiektywnym utrudnieniem jest usytuowanie brodawki Vatera w uchyłku i stan po resekcji żołąd. ka sposobem Billroth IL

PoWIKŁANIA Występują w 4_I2vo przypadków. Najczęstsze: 1) ostre zapalenie trzustki - 37o procedur diagnostycznych, 5?o sfinkterotomii, <157a u chorych obciążonych dużym ryzykiem (z koagulopatią, marskością wątroby, hemodializowanych); większość(907o)przy. padków ma przebieg łagodny 2) ktwawienie _ 27o sfinkterotomii; zwykle łagodne' samoistnie ustępujące' ale niekiedy może wymagać nawet leczenia operacyjnego 3) zapalenie dróg żółciowych- częste w przypadku nie. moźnościzapewnienia odpowiedniego drelaźnl iLółci 4) przedziurawienie - bardzo rzadko (w przypadku cew746

4.3. Endoskopia jelita grubego (rektoskopia, rektosigmoidoskopia, kolonoskopia) Rys historycrny do |l poł. xx w. - stosowanie sztywny(h rektoskopóW, Umoi|iwiaiąq(h og|ądanie odby'tnicy i dysta|nej cfęści esicy p@wiepelnakolonoskopia 1968 pierwsza za pomoqfiberoskopu (0verholt)

pokarmowego Choroby układu E OPIS BADANIA Do badania instrumentem sztywnym (rektoskopia) najlepiej ułożyćpacjenta w pozycji kolankowo-łokciowej,co powoduje prostowanie się okrężnicy esowatej' Do kolo. noskopii pacjenta należy natomiast ułożyćw pozycji leżącejna lewym boku z nogami podkurczonymi. Podczas badania mogą być przydatne zmiany pozycji badanego, zwłaszcza jeileti są trudności z wprowadzeniem kolonoskopu do dalszych częściokrężnicy. Badanie należy tofpocząć od dokładnego obejrzenia okolicy odbytu w celu stwierdzenia zmian okołoodbyto. wych (ropnie, przetoki, pęknięcia, guzki krwawnicze), a następnie badania palcem per rectum (jako środka zwilżającego irLożnaui'yć i'eIL|z lidokainą). Końcówkę endoskopu należy wprowadzać batdzo ostroźnie, a endoskop można przesuwać w głąb tylko wtedy, gdy widoczne jest światłojelita (naleźywdmuchiwać powietlze). Należy unikać popychania endoskopu na siłę' zwłaszczagdy kocówka przylgnęła do ścianyjelita, gdyźprowadzi do to tworfenia się pętli ijest bolesne. W takiej sytuacji należy wycofać instrument wdmuchując równocześniepowietrze' pacjenta Przygotowanie Przez 24 48 h przed badaniem należy stosować dietę płynną' Przed rektoskopią należy wykonać wieczorem w dniu poprzedzającym badanie i ponownie w dniu badania rano wlewkę doodbytniczą z 120-150 ml fosforanów (np. Enema, Rectanal). W przygotowaniu do sigmoidoskopii i kolonoskopii zaleca się zastosowanie doustnych Ieków przeczyszczających. makrogoli (74 gtozp:oszczor'ew 2_3 l płynu wypić w ciągu 2 4 h po południu, w dniu poprzedzającym badanie) albo fosforanów (np. Fleet Phospho Soda; 2 porcje po 45 ml wypić w odstępie kilku godzin w dniu poprzedzającym badanie, albo po 1 porcji wieczorem przed badaniem i rano w dniu badania). Kolonoskopia wymaga głębszejsedacji lub znieczulenia ogólnego - p. wyżej.

WSKAZANIA l. Kolonoskopia diagnostyczna 1) podejrzenie rakajelita grubego 2) niedokrwistośćz niedoboru żelazao niejasnej etiologii 3) ocena zasięgu zmian we wtzodziejącym zapaleniu jelita grubego 4) podejrzenie choroby Leśniowskiegoi Crohna 5) badania przesiewowe w zdrowej populacji w kierunku polipów i wczesnego raka 6) istotna klinicznie biegunka o niejasnej przyczynie (z pobraniem wycinków nawet,jeślisię nie stwierdzi zmian makroskopowych) 2. Kolonoskopia terapeutyczna 1) usuwanie polipów 2) hamowanie krwawień z malformacji naczyniowych, owtzodzeń i E]uzów

3) usuwanie ciał obcych 4) poszerzanie zwęzeń 5) dekompresja megacolotLtoricurn Przy podejrzeniu wrzodziejącego lub rzekomobłoniastego zapaleniajelita grubego albo w celu oceny żylaków czy szczeIirry odbytu zamiast kolonoskopii można wykonać fiberosigmoidoskopię lub (coraz rzadziej wykorzyStywaną) rektoskopię sztywnym wziernikiem. Smoliste stolce rzadko są wskazaniem do kolonoskopii, bo prawie zawsze stanowią objaw krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmorrego.

EIPowl(rAnrA

-

-

--

1) przedziurawienia - zdarzają się z częsŁością od 0,!7o/o (badanie diagnostyczne) do 0,417o (polipektomia); większośćperforacji zdarza się przy pokonywaniu zgięcia odbytniczo- esiczego(zwłaszczaprzy obecności uchyłków) lub w kątnicy (w trakcie polipektomii) 2) krwawienia częstośćlJ'L,\vo, głównie związane z polipekromią:krwawienia pojawiająccsię zaraz po zabiegu są niegroźnei łatwo dają się opanować(hemoktipsy, beamer);groŹne mogą być powikłania ujawniające się nawet kilkanaście dni po polipektomii.

4.4. Endoskopia jelita cienkiego Jelito cienkie jest odcinkiem przewodu pokarmowego najtrudniejszym do badania endoskopowego. Bardzo często podstawowym i jedynym badaniem jest badanie radiologiczne (zwłaszczaenterokliza _ rozdz. lII.B.3.1). ostatnio powstały nowe metody obrazowe _ kapsułka endoskopowa i apataŁy z dwoma balonami umożliwiają. cymi przy specjalnej technice także zobrazowanie błony ślufowej całego jelita cienkiego. Na razie są dlogie i trudno dosteone.

5. Badania morfologiczne Metodyuzyskiwania materiaf u Wskazaniem do pobrania materiału do badania histologicznegojest każda nieprawidłowazmiana, która wymaga weryfikacji mikroskopowej. Wycinek pobrany w trakcie badania endoskopowego zwykle obejmuje błonę śluzową, a niekiedy także fragment błony podśluzowej. Zmiana śródściennaWymaga pobrania kilku wycinków z tego samego miejsca (tzw. biopsja głęboka). Najczęściej(w za]eżnościod stosowanych kleszcfyków) wycinki mają wielkość1 x 2 mm, choć optymalnie powinny mieć wymiary 2 x 5 mm. Prawidłowo pobrany wycinek musi obejmować całą grubośćbłony śluzowej, aż do mięśniówki właściwej(materiał pobrany powierzchownie zwykle nie pozwala na pewne rozpoznanie). Materiał może być niediagnostyczny lównież z powodu

141

E

Badania diagnostyczne Tabe|a|||.B.5.1.K|asyfikaqa zmian histo|ogicŹnychb|ony ś|uzowejjelita Cienkiego i typu enteropatii wg Marsha Typ0 Typ I (prawid|owa (naci€ k owy) bionaś|uzowa)

Typ2 Typ3b Typ3c Typ3a (hiperp|astyony)(destruk.yjny) (hipop|astycfny)

Iimfocyty śródnab|onkowe Ś40 (na]00 enterocytów)

>40

Typ4

>40

<40

hip€ n lo|i@ne

prawid|owe

krypty

prawidlowe

prawidlowe

hipeńroli(fne

hjpeńrofiane hipeńroliane

kosmki

prawidlowe

prawidlowe

prawidlowe

nieobecne eęś.iowy zanik wyóźny(prawie nieobeoe całkowjty)zanik((alkowityzanik)

jego zgniecenia, rozfragmentowania, pozbawienia nabłonka powierzchniowego, znacznej domieszki tkanki martwiczej lub krwi. Wycinki pobrane z rózrrych zmian, chociaż z jednego narządu, należy umieściów osobnych butelkach. Każda butelka musi być opisana imieniem i nazwiskiem pacjen. ta, datą badania oraz miejscem, z którego pobrano materiał. Wycinek wyjęty pęsetką z końcówki kleszczyków biopsyjnych należy starannie rozłoiryćna bibule filtra. cyjnej lub na krążku z mikrogąbki (nie na gazie), powierzchnią błony śluzowejdo góry; zalecanajest kontrola ułożeniamateriału za pomocą lupy. łVycinki na bibule powinny być następnie włożonedo naczynia z płynem utrwalającym - najczęściejjęsŁ to II?a wodny roztwór formaliny. Ilośćformaliny musi być kilkakrotnie większa niż masa wycinków. Utrwalanie trwa >2_3 h. Kolejnym etapem, niezmiernie ważnym,jest prawidło. we zatopienie wycinka w parafinie. Wycinek musi być ułożonyw ten sposób, aby z bloku parafinowego możliwe było skrojenie skrawków parafinowych prostopadle do powierzchni błonyśluzoweji wzdłuźosi długiejwycinka. Jest to możliwe wtedy, gdy wycinek zaraz po pobraniu zostałprzed utrwaleniem rozprostowany nabibule, co za. pobiega jego zwinięciu w formalinie. Ma to szczegóInie istotne znaczenie w trakcie opracowywania materiału pobranego zjelita grubego - prawidłowerozpoznanie, np. w nieswoistych zapaleniach jelit, opiera się między inny. mi na ocenie układu krypt, ich zaburzonym układzie czy odsunięciu od blaszki mięśniowejbłonyśluzowej' Na prawidłową ocenę wycinków pobranych w trakcie endoskopii wpły'warównież staranne i rfete]nie przygotowane skierowanie, zawierające:imię i nazwisko pacjenta' istotne dane kliniczne (dolegliwości,przyjmowane leki, wyniki poprzednich badań), opis badania endoskopowego z określeniemmiejsca pobrania wycinków (w przypadku polipektomii konieczna jest informacja co do doszczętności zabiegu). Na druku skierowania powinno się także zna|eźćtozpoznanie kliniczne sugerowane przez lekarza kierującegowycinki do badania mikroskopowego.

5.1.Zapalenie blony ś|uzowejżolądka Zapalenie błony śluzoweji:,ołądka(gastritis\ jest procesem ztożonym i może mieć charakter zmian ogniskowych lub rozlanych. Endoskopowy podział zapaleń okre148

ślatopografię: zapalenie w jamie odźwiernikowej,zapalenie trzonu lub zapalenie całej błony śIuzowej(pon. gastritis). Podział etiologiczny uwzględnia zapalenia związane z zakażeniem Helicobacter pylori, autoimmu. nologiczne, spowodowane lekami oraz idiopatyczne. Te zmiany patologiczne porządkuje klasyfikacja Sydney z \990 r. (tozdz. III.D.3), która wyróżnia 3 podstawowe kategorie zapaleń: ostre, przewlekłei postaci szczególne, a za główle kryterium ich podziału przyjmuje obraz morfologiczny. ostre zapalenie żołądka(gastropatia) możeprzebiegać w 2 zasadliczych postaciach histologicznych: 1) krwotoczne, czyli nadżerkowe, w którym w obrazie mikroskopowym stwierdza się: obrzęk blaszki właściwej,wybroczyny, zastój krwi, ogniska martwicy, złuszczanie się nabłonka powierzchniowego i zmiany regeneracyjne z ewentualnym rozrostem dołeczków; zwykle nie ma nacieku z komórek jednojądrowych, obecne bywają reaktywne neutrofile 2) neutrofilowe, w którym obecne są zmiany zwyrodnieniowe polegające na zmniejszeniu ilości śluzu i złuszczaniu się komórek nabłonka oraz zmiany re. generacyjne. Obecny jest naciek granulocytarny w nabłonku powierzchni oraz w nabłonku dołeczków, mogą się tworzyć mikroropnie (ryc. III.B.51t). Rzadką postacią jest zapalenie ropowicze, pruebiegające z zajęciem całego źołądka,z obrzękiem i obecno. ściągranulocytów w błonie podśluzowej' Wyczerpujący opis zapalenia przewlekłego (ryc. III.B.5.2 o i 3 !) wymaga określenia5 cech w 3.stop. niowej skali (nieznaczny, umiarkowany, znaczny)i 1) naciek z komórek jednojądrowych (limfocytów, plazmocytów, monocytów), będący wskaźnikiem zapa. lenia przewlektego 2) naciek z granulocytów, który jest wykładnikiem ak. tywności procesu zapalnego 3) zanik gruczołów 4) metaplazja jelitowa nabłonka (zastąpienie nabłonka gruczołowegoprzez waLcowaty,typowy dla jelita) 5) obecnośćHelicobacter pylori. Idealny opis zapalenia błony śluzowejźołądkapowinien się składać z 3 części:etiologicznej, topograficznej i morfologicznej (np.,,aktywne przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka związane z H. pylori, ptzeważające w częściodŹwiernikowej'')' W diagnostyce morfologicznej przewlekłych zapaleń żołądkaogromne znaczenie ma rozpoznanie neoplazji śródnabłonkowej,którą definiuje sięjako stan przedra.

pokarmowego choroby uktadu f kowy, charakteryzujący się obecnościąkomórek podob. nych do nowotworowych, ale niemających zdolnościna. ciekania tkanek i tworzenia przerzutów. obecnie, zgodnie z klasyfikacją wiedeńską, wyróżnia się następujące kategorie wczesnych zmian nowotworowych żołądka (a takżeprzełykuijelita grubegol. 1) śródnabłonkowaneoplazja małegostopnia (low-grade intraepithelial neoplosio)- odpowiada dawnemu określeniu,'dysplazja'' 2) śródnabłonkowa neoplazja dużego stopnia (ńigŁgrade intraepithelial neoplosia) albo rak nieinwazyjny (i/' si,..)_ odpowiada dawnemu określeniu,,dysplazja duzego stopnia" stosowanemu w krajach zachodnich albo ,,rak śródnabłonkowy''(w Japonii)'

5,2. Celiakia (enteropatia glutenowa, choroba trzewna) Podstawową rolę w diagnostyce celiakii i innych enteropatii odgrywa badanie histologiczne wycinków błony śluzowejjelita cienkiego. Wycinki pobiera się metodą kapsułkową (biopsja ssąca) lub endoskopowo.Zalecane jest pobranie ż4 wycinków z różnych miejsc dalszego od. cinka częścizstępującej dwunastnicy. W zależnościod wskazań wykonuje się ocenę histologiczną, histoche. miczną, określaaktywnośćenzymów lub przeprowadza badanie bakteriologiczne. Wskazania do biopsji jelita cienkiego: 1) zaburzenia wchłaniania i trawienia, zwłaszczapodejrzenie celiakii 2) przewlekta biegunka 3) zmniejszeniemasy ciaIa i niedożywienie 4) niedokrwistość z niedoboru żelaza lub kwasu folioweEo 5) podejrzenie giardiazy. Przeciwwskazania do biopsjir 1) skrajne niedożywienia (wyniszczenie) 2) skaza krwotoczna 3) brak współpracy z pacjentem. Rozpoznanie celiakii można ustalić poprzez ocenę kosmków, ocenę stanu krypt oraz określenieliczby limfocytów śródnabłonkowych.Parametry te uwzględnia klasyfikacja Marsha, obejmująca 5 głównych typów uszkodzenia błony śluzowejjelita cienkiego (enteropatii; tab. III.B.5.1), z których Łyp 3 (a zwłaszcza3b i 3c) jest charakterystyczny dla celiakii. Typ 4 występuje w celia. kii opornej na leczenie. Klasyfikacja ta umoż]iwia ustalenie rozpoznania oraz monitorowanie choroby w trakcie leczenia. W opisie histopatolog powinien uwzględnić obecność nacieku zapalnego w blaszce wtaściwejoraz obecność mitoz' chociażoba te parametry nie są swoiste dla rozpo. znania celiakii. W większościprzypadków wystarczająca jest ocena wycinków pobranych z dwunastnicy. U niektó. rych pacjentów konieczne jest jednak przeprowadzenie biopsji kapsułkowej błony śluzowejjelita czczego' Dotyczy to grupy chorych, u których biopsja dwunastnicy nie potwierdziła choroby (typ 1 i 2 wg klasyfikacji Marsha) pomimo obrazu klinicznego sugerującegoceliakię.

Inne przyczyny zmian zapalno-zanikowych błony śluzowejjelita cienkiego (zwykle mniejszego stopnia niż w celiakii): 1) giardiaza 2) sprue tropikalna 3) niedożywienie białkowe (morosmŁs)' jadłowstręt psychiczny 4) nadwrażliwośćpokarmowa (zmiany są zwykle nie. ciągłe,ogniskowe) 5) zakaircnia wirusowe (w tym HIV) i bakteryjne (np. gruźlica) 6) zespół rozrostu bakteryjnego 7) choroba Whipple'a 8) radioterapia 9) niedobory odporności(np. hipogammaglobulinemia' pospolity zmienny niedobór odporności)

10)chl'c_

Typ 4 zmian występuje w: 1) celiakii opornej na leczenie 2) enteropatii autoimmunologiczne.; 3) wrzodziejącym zapaleniu jelita cienkiego 4) chłoniaku jelita cienkiego.

6. Badania mikrobiologiczne Uzyskanie prawidłowego wyniku badania mikrobiologtcznego, Łj. identyfikacja właściwegoczynnika lub czynników etiologicznych zakażeń przewodu pokarmo. wego, zaleity w duitym stopniu od odpowiednio pobranego materiału do oznaczeń, wtaściwegozabezpieczenia i transportu próbki. Błędy na tym etapie mogą uniemoż. liwić wykrycie drobnoustrojów odpowiedzialnych za za. każenie i prowadzić do podjęcia niewłaściwego leczenia. Materiały kliniczne oraz metody najczęściejwykorzystywane w diagnostyce mikrobiologicznej chorób przewodu pokarmowego _ tab. iII'B'6-1' Należy pamiętać o wykorzystaniu metod biologii molekularnej coraz czę. ściejstosowanych w diagnostyce mikrobiologicznej, wykonywanych w pracowniach specjalistycrnych. Metody te mają zastosowanie głównie do identyfikacji drobnoustrojów trudno lub wolno rosnących oraz są stosowane w celu weryfikacji wyników badań sero\ogicznych,szcze. gdlnie u chorych z niedoboramiodporności.

ZASADY POBIERANIA IVIATERIAIU Próbki do badania mikrobiologicznego należy pobieraó przed rozpoczęciem leczenia przeciwdrobnoustrojowego. .Wszystkie próbki należy traktować jako matetiał zakaźny, zachowując powszechnie przyjęte zasady bezpieczeń. stwa. Kal w celu posiewubakteriologicznego lub mykologicznego W warunkach szpitalnych kał oddać bezpośredniodo wyjałowionego basenu, a w domowych do dokładnie umytego i wyparzonego szerokiego pojemnika. Następnie ue świeżooddanego kału pobrać grudkę wielkości

749

E

Badania diagnostyczne Tabelalll.B.6-1.Materialy klinicznewykorzystywane w diagńosty(e zakażeń prfewodu poKafmowe9o

orzecha za pomocą szpatułki przytwierdzonej do wiecz. ka jałowegopojemnika lub 2-3 ml płynnego kału (specjalne pojemniki do pobrania kalu..

bakterie

Wymazz odbytuw celu posiewubakteriologicznego

E. colr. ETEC wymaz2 odbytua szoepyenterotoksyczne szcrepyenterokMotoczneEHEC krewa (serotyp 0157H7) szczepy enteroinwazyjne EIEC S. enteftidis,S.agonae, S. typhinuriun.S. typhi. S.paratyphi

kala wymazz odbytuu wymiocint'

shigellasonnei,shigella oysenrcnae

kaF wymarr odbytud

canpylobaderjejuni, Canpylohadercoli

kala wymaz2 0dbytu

Yersiniaenterocolitica

ka]€ punktat z węf|ówCh|onnych krefkiu - Wykrywanie AiB ka|ą( toksyny grubeqoa wycinek z biopsjijelita

Vibio cholerae

kala

Wykonuje się wówczas, gdy nie udaje się uzyskać próbki kału' 1. Pobranie materiału Koniec jałowej wymazówki należy wprowadzić poza ze. wnętrzny h^/ieraczodbytu i wie]okrotnie obracając, po. blać mateiiał na odpowiednie podłożetlansportowe. W ostrych biegunkach próbkę należy poblać najpóź. niej do 3. dnia choroby-Zaleca się 3-krotne pobranie ma. teriału. i transport próbki 2. Przechowywanie Świeżo pobrany kał lub wymaz z odbytu powinien być natychmiast dostarczony do pracowni mikrobiologicznej, szczególnie w razie podejtzenia zakażenia pałeczka. mi Shigellcl lllb Yersinią. Jeśli próbka nie może być do. stalczona natychmiast, nalezy ją umieśció w podłożu transportowym (podłożeCareya i Blaira) i przechować w temperaturze +4.c (lodówka).Przy podejrzeniu cholery używaćdo transportu próbki alkalicznej wody peptonoweJ.

Wycinki b|onyś|uzowej źo|qdkaa tlenowai beztlenowa flora przewoou poKarm0wego endogenne) kakażenia

kal( a5płaty rcpnea

pasoźyty Giardialanblia Entanoebahisto|}ąica

kał Cysty'trofozoityd tleśćdwunastnicfa trofozoityd kał- Cysty, trcfozoityd wy(inekb1ony ś|uzowej odb!,tni(yąd

Węgorek je|itowy,glistaIUdzka

kal jaja,larwyd postaci treść dwlnastnkfa |arwy, dorosled

kryptosporydia

kal- oocystyd

wirusy rotawirusy, enterowirusy, adenowirusy, norowirusy (dawniejNorwalk)

krewGurowica)b

Wirusy zapa|enia wątroby: HAv HBVHCVHDVHEVHGV

kalG kreW(sUlow]Ca)Ęe

WilUś cytome9aIii

krew(pelna)e

gnyby todzajCandida todzajAspergillus

kaja badania i|ościowe treść żo|ądkowo.jeIitowaą0 żó|ća

p|ynotrzewnowy' krewąb'" a posiew0 badania (metody Wyk|ywanie antygenóW sero|ogione,. d badanie np.ELISA), immunoenzymatyczne, mikroskopowe, e po]imerazowa (PcR.RT'PCR); jakościowe reak(ja lańcuchowa badanie IubiIościowe

150

KałW ce|ubadańparazytoIogicznych 1. Pobranie materiału Świeży kał w celu badania na obecnośćpasożytów należy pobrać do czystego i suchego pojemnika plastikowego ze szczelnie dopasorvaną pokrywką' Należy uzyskać 3 próbki (grudki wielkościorzecha lub 1_2 ml płynnego stolca) w odstępach 3-4 dniowych' Niekiedy próbki pobiera się po zastosowaniu środkaprzeczyszczającego i wówczas kał należy zebrać do kilku ponumerowanych pojemników. Jeżeli się podejrzewa pełzakowicęlub giardiazę, nalezy zbadać do 6 próbek kału pobranych przez kolejne dni i zabezpieczyćw odpowiednim utrwalaczu. 2. Przechowywanie i transport próbek Pobrany kał najlepiej niezwłocznie dostarczyć do badania, ponieważ niewłaściwie zabezpieczony materiał może nieodwracalnie zmienić morfologię pasożytów, co utrudnia ich identyfikację. W niektórych przypadkach próbki powinny być przełożonedo naczynia z ptynem konserwującym lub na odpowiednie podłożetransporto. we i przechowywane w tempelatulze +4.C (lodówka). Wiele leków (zwłaszczazwiązki baru, bizmutu, magnezu, olej rycynowy i antybiotyki) możeutrudnić identyfikację pasoźyta. Próbek kału nie wolno zamtafać i odmIażaĆ' Ka|w ceIubadańwiruso|ogicznych Świeży kał (grudkę) w celu badania wirusologicznego należy pobrać do jałowego,szczelnie zamykanego pojemni ka bez konserwantów. Materiał do czasu badania należy przechowywać w lodówce w temperatlrze ł4"C, a ptzewozić w temperatutze 2'4"C.

pokarmowego Choroby uktadu Eil Plynz jamyotrzewnej 1. Pobranie materiału Płyn z jamy otrzewnej w objętości10_15 ml pobrać za pomocą strzykawki do jatowego, zakręcanego pojemni ka. W przypadku podejrzenia zakażenia bakteriami beztlenowymi pobrany płyn (5-10 ml) wstrzyknąć do podłoża transportowego dla beztlenowców (butelki do posie. wu krwi). Próbek nie należy pobierać na suche wyma. zówki. Próbki o objętości<1 ml nie nadają się do oceny czynnika etiologicznego. Płyn do diagnostyki zakaż'eń gzybiczych pobrać w objętości5-10 ml dojałowego,zakręcanego pojemnika i natychmiast dostarczyć do laboratorium. 2. Przechow;rwanie i transport Ptyn do diagnostyki zakażeń' bakteryjnych przechowywać w +37"C (cieplarka) i transportować do laborato. rium w temperaturze pokojowej (transport nie powinien trwać dfużejniź 15 min); natomiast płynu do diagnosty. ki zakażeń grzybiczych nie należy przechowywać.

751

pokarmowego Choroby układu r

przetyku Choroby (C'1_5), (c'1,c.5.3), EwaMałecka-Panas MarekPazurek (C.2,C.3,C.5.2), (C.4,C.5.4), Renata Talar-Wojnarowska AnnaMokrowiecka (C.5.1 AnitaGqsiorowska )

1,Fizjologia BUDOWA Przełyk jest kanałem mięśniowym o dfugości-20 cm i śrcdnicy -3 cm, łączącym gardło z żołądkiem. Jego ścianajest zbudowana z 4 warstw: 1) błony śluzowej, pokrytej nabłonkiem wielowarstworqtn płaskim 2) błony podśluzowej 3) błony mięśniowej 4) przydanki. Brak błony surowiczej od zewnątrz ułatwia szerzenie się procesów zapalnych do śródpiersia.Górna 1/gczęść przełyku zbudorrana jest z mięśnipoprzecznie prążkowanych, dolna 1/3 z gładkich, a środkowa częśćz rrLięśniówki mieszanej. Unerwienie ma charakter wspótczulny (splot przełykowy),przywspółczulny (część piersiowa nerwu błędnego) i somatyczny. Unaczynienie pochodzi z aotty i tętnic: mięclzyżebroralych, tarczowej dolnej, przeponowej dolnej oraz żołądkowych lewych'

nie wtórnej fali perystaltycznej' Rozpoczyna się ona powyżej miejsca zadziałania bodźca i prowadzi do rozluź. nienia LES, W procesie tym nie uczestniczy UES. Szybkośćrozchodzenia się fali perystaltycznej w tlzonie przełyku wynosi 2_4 cm/s. Pobudzenie nerwu błędnego powoduje skurcz UES. Zahamowanie wyładowań w nerwie błędnym oraz uniesienie i przesunięcie krtani do przodu, zależne od skurczu mięśni nadgnykowych' przyczynia się do relaksacji UES. LES stanowi flzjologiczną barierę pomiędzy przeĘkiem a żołądkiem.Ciśnienie panujące w LES jest o 10_ts0 mm Hg wyższeniż ciśnieniepanującew żotądku.NeuropepĘ. dy (VIĘ substancja Ę tlenek azotu) uwalniane przez niecholilergiczne i nieadrenergiczne neurony pozazwojowe (NANC) oraz niektóre hormony (cholecystokinina' sekre. Ę'na, glukagon, progesteron) powodują rozluźnienie LES, natomiast gastryna, motylina i noradrenalina wywołują jego skurcz.

przełyku 2,Zaburzenia motoryki Czynnościowoprze\rk dzieli się na 3 części: 1) gó'rrry zwietacz przełykll (upper esophageal sphincter _ UES) 2) częśćśrodkorva_ trzon przebku 3) dolny zwieracz ptzełyku (lower esophogeol sphincter _ LES). Zasadniczą funkcją przełykujest transport kęsórv pokarmowych lub płynów z gardła do żołądka.W procesie pofukania wyróżnia się 3 fazy: ustną o charakterze .lowolnym oraz gardłową i przełykową, mające charakter odruchowy. Transport kęsa pokarmowego z gardła do przełyku trwa -1 s. Faza ta obejmujerozluźnienie UES, który na. stępnie się kurczy i zapobiega cofaniu się pokarmu. Rozluźnienie UES zapoczątkowuje sekwencyjne skurcze mięśniokrężnychprzełyku, co powodujepowstanie pierwotnej fali perystaltycznej w górnym odcinku i następnie relaksację LES. Rozciągnięcie trzonu przełyku przez kęs pokarmowy powoduje pobudzenie receptorów przełykowych i powsta-

KTASYFIKACIA 1) pierwotne a) achalazja b) rozlany skurcz przełyku (przełyk korkociągowaty) c) bolesne skurcze przefuku (przełyk typu ,,dziadka do orzechów'') d) nieswoiste zaburzenia motoryki przełyku 2) wtórne a) twardzina b) cukrzyca c) nadużywanie alkoholu d) zaburzenia psychiczne e) przełyk starczy f) choroba Chagasa

753

r

przełyku Choroby 2.1.Achalazja łac. achalasia ang. achalasia Rys historyczny 1672 - pieMszyopisachalazjiMillis) jestskurcfWpustu 1881 - stwierdfenie, żeprzyczyną acha|azji (I\likulicz-Radecki) jejdefinicii (Lendrum) patogenezy l937 - wyjaśnienie acha|azji i propofycja

DEFINICJA Achalazja jest pierwotną chorobą motoryczną przełyku o niejasnej etiologii, chalakteryzującą się podwyższeniem spoczynkowego ciśnieniai upośledzeniemrozkur. czu dolnego zwieracza przełyku oraz brakiem pierwotnej fali perystaltycznej trzonu przełyku.

EPIDEMIOLOGIA Achalazja występuje najczęściejw wieku 30_60 lat' Zapadalnośćszacuje się na -11100 000/rok. Achalazja sta. nowl >70?owszystkich pierwotnych zaburzeń motoryki przełyku.

ETIOTOGIA I PATOGENEZA Etiologia achalazji nie jest jednoznacznie wyjaśniona' Znaczenie mają prawdopodobnie czynniki autoimmuno. logiczne, infekryjne (główniewirusy neurotropowe) oraz srodorłiskowe'Istotną rolę przypisuje się również pre. dyspozycji genetycznej, gdyiL -27a wszystkich przypadków występuje rodzinnie' Upośledzenierozkurczu LES spowodowanejest plarłdopodobnie uszkodzeniem i zmniejszeniem liczby pozazwojowych neuronów splotu Auerbacha, odpowiedzial. nych za relaksację LES. W patogenezie a chalazji tozważanajest również rola zmniejszenia wydzielania VIĘ który uczestniczy w relaksacji mięśni gładkich.

OBRAZ KLINICZNY Objawypodmiotowei przedmiotowe Najbardziej charakterystyczna jest dysfagia, początko. wo dotycząca pokarmów stałych, później także płyn. nych. Może jej Łowatzyszyć zarzucanie treścipokarmowej do jamy ustnej.ból w k|atce piersiowej,zgaga oraz przewlekły kaszel i krztuszenie się. Konsekwencją zabu. rzeń połykania jest zmniejszenie masy ciała i niedożywienie, a w wyniku zarzucania treścipokarmowej może dojśćdo rozwoju zachłystowegozapalenia płuc. Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych 1. RTG przeĘku po podaniu środka cieniqiącego LES tworzy obraz tzw. ptasiego dzioba o gładkich zary. sach ścian,ostro zwężającychsię ku dołowi (ryc. III'C.2-1). 154

przelyku- RT6 po podaniuśrodka Ryc. |||.c.2-1.AchaIazja cienjujqcego

Radiologiczna klasyfikacja zaawansowania achalazji: 1) stopień I _ typowe dolegliwości,bez zmian w obrazie radiologicznym 2) stopień II _ szerokośćprzełyku na radiogramie <4 cm 3) stopień III _ szerokośćprzełyku 4-6 cm 4) stopień lV _ przetyk poszeTzony na całej długości o sigmoidalnym kształcie; ośdługa przełyku ulega załamaniu. 2. Endoskopia Mało czuła metoda w rozpoznawaniu pierwotnych zaburzeń motoryki, ale konieczna do wykluczenia innych przy. czyrt zwężelia, przede wszystkim raka przełyku. Wyjaśniatakże, czy chorobie tovrarzyszy przepuklina rozworu przełykowego, co jest ważne przed podjęcien leczenia operaryjnego. W zaawansowanej achalazji przeĘk jest atoniczny, poszerzony i kręty; stwierdza się zmiany błony śluzowejwtórne do przewlektego drażnieniaptzez za|egający pokarm (rumień, kruchość,owrzodzenia, kandydoza; ryc. I .C.2-2,9). LES jest zamknięty i nie otwiera się podczas wtłaczania powietrza' ale pod niewielkim naciskiem przepuszcza endoskop do żołądka. Silny opór i usztywnienie okolicy wpustu przemawiają za inną przyczyną (zwężeniepozapalne, rak). 3. Manonretria przełyku 1) brak perystaltyki trzonu przełyku (u >907ochorych) 2) zmiany napięcia LES:

pokarmowego choroby uktadu f a) zwiększenie ciśnieniaspoczynkowego(>45 mm Hg) b) upośledzenierozkurczu. 4. Badanie morfologiczne W obrazie mikroskopowym wycinka błony ś1uzowejpobranym z okolicy nadwpustowej stwierdza się naciek z limfocytów, eozynofilów i mastocytów w obrębie splotu Auerbacha, zanik komórek zwojowych oraz włóknienie. PRZEBIEG

NATURATNY

We wczesnym okresie chorzy nie mają znaczących problemów z połykanietn' Wtaz z rozwojem choroby dochodzi do istotnego klinicznie zwężenia przetyku ' z posze. rzeniem jego światłapowyżejzwężeniai z wyraźnym ścieńczeniemściany.Po upływie 15 25 lat Iyzyko po. przełyku jest 30_100 wstania raka płaskonabłonkorvego razy większe u osób z achalazją.w porównaniu z populacją ogólną.

ROZPOZNANIE Kryteria Rozpoznanie ustala się na podstawie RTG górnego od. cinka przewodu pokarmowego ze środkiemcienĘącym oraz badania endoskopowego.W celu potrrderdzeniarozpoznania wykonuje się równieź manometrię przełyku. Rozpoznanie różniCoWe Inne przyczyny dysfagii - rozdz. III.A.2. W diagnostyce różnicowej podstawowe znaczenie mają wywiad i badarrrś ErruUJNUpUwE.

LECZENIE Leczenieniefarmakologiczne 1) ograniczenie spożywania pokarmów, które nasilają lub utrudniają połykanie;u niektórych chorych wska. zanajest dieta rozdrobniona lub papkowata 2.)unikanie pośpiechui slanciw wzmożonegonapięcia emocjonalnego,sprzyjających kurczowi wpustu B) wyinze ustawienie wezgłowia rtói:'ka'aby zapobiegać zachłyśnięciusię treściązalegającąw przełyku Leczeniefarmakologiczne Leczenie farmakologiczne stanowi uzupełnienie leczenia inwazyjnego'Stosujesię |eki zmniejszającenapięcie LES (zwykle s.l. 10-30 min przed posiłkiem): 1) nifedypinę 10 30 mg zmniejsza napięcie LES o 30-407o, a efekt utrzymuje się <1 h; lub 2l diazotan izosorbidu 5-20 mg - zmniejsza napięcie LES o -667o, a efekt utrzymuje się -1'5 h. L"...niŁ l. Leczenie endoskopowe 7) Zabiegi mechanicznego tozszetzania przełyku _ sto. suje się poszerzadła mechaniczne (metalowe lub plastikowe Savary'ego i Gillarda) oraz hydrostatyczne, pneumatyczne lub rtęciowe; przed zabiegiem posze.

rzania przełyku pacjent powinien pozosŁaćia czczo przez 72 h. Zabieg wykonuje się w premedykacji, pod kontrolą radiologiczną. Skuteczność powtarzanych interwencji rvynosi średnio80vo G42ł.\ Najgroźniejszym powikłaniem jest perforacja przełyku, którą należy podejrzewać,jeśli w ciągu 30_60 min po zabiegu nie ustąpią dolegliwościbólowe w klatce piersiowej, a ból nasila się przy wdechu' W celu potwierdze. nia perforacji należy wykonać RTG, najlepiej po podaniu wodnego środkacieniującego.Inne możliwe powikłania to: krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego, refluksowe zapalenie przełyku ol:az zachłystowe zapalenie płuc. Ryzyko powikłań jest zwiększone, zwłaszcza l chorych z poszerzonym i krętym przełykiem, z uchyłkami przelyku oraz po przebytym leczeniuoperacyjnym. Chorzy często wymagają powtarzania zabiegów (w zależnościod nasilenia dysfagii). 2) Wstrzykiwanie toksyny botulinowej - hamuje uwalnianie acetylocholiny,przez co zmnlejsza skurcz LES. Wstrzyknięcia wykonuje się podczas endoskopii do każl'degoz 4 kwadrantów obwodu przełyku na wyso. kości LES, w łącznej dawce 80_100 j. (film III.C.219). Metoda ta jest zalecana zwłaszcza u chorych, u których inne sposoby leczenia są przeciwwskazane lub nieskuteczne. Skutecznośćjest mniejsza niż po. szerzania endoskopowego;przy powtarzanych interwencjach wynosi średnio491o(!26?o). 2. Leczenie operacyjne Wykonuje się kardiomiotomię' czyli podłużne nacięcie mięśni przełyku i wpustu, najczęściejmetodą Hellera' Skutecznośćzabiegu operacyjnegojest podobna do endo. skopowegoposzerzania przełyku. Wskazania: 1) zwężeniewpustu uniemożliwiająceendoskopoweprzeprowadzenie prowadnicy do żołądka 2) wiek <30 lat 3) perspektl.wa wielokrotnych sesji poszerzania ptzdtyku. Powiktaniem kardiomiotomii jest patologiczny ref luks żołądkowo-przełykowy. W wybranych przypadkach, np. gdy rozszerzenie przełyku jest bardzo duże (>8 cmi megaoesophagus)lub kat. diomiotomia nie dała poprawy, może być wskazane wycięcie przełyku.

MONITOROWANIE Po kilkunastu latach trwania choroby nawet chorzy bez dolegliwościwymagają okresowegowykonywania gastroskopii w celu wczesnegowykrycia raka przełyku.

PoWIKŁANlA 1) zapalenie btony śluzowejprzełyku 2) zachłystowe zapalenie płuc 3) ropień płuc 4) uchyłek dalszej częściprzełyku 5) krwawienie (rzadko) Po kilkudziesięciu latach trwania choroby zwiększa się ryzyko raka płaskonabłonkowegoprzełyku _ ocenia się je na 1_37a'

755

l

f

przetyku choroby

Ęnorowłrulr Większośćchorych wymaga częstych zabiegów endoskopowych lub zabiegu operaryjnego, a ich efekt nierzadko jest niepełny'

2.2. RozIany skurcz przełyku łac. oesophago spasmus diffu s us ang. diffuse esophageal spasrn Ryshistoryczny '1889 pierwszy (059ood) opischoroby

DEFINICJA Rozlany skurcz przełyku polega na występowaniu silnych skurczów mięśni równocześniena różnych poziomach przełyku, tworzących na zdjęciu RTG z kontrastem obraz przełyku korkociągowatego.

EPIDEIVIOLOGIA Rozlany skurcz przełyku jest drugim _ po achalazji _ najczęściejwystępującym zaburzeniem motoryki przełyku; częściejdotyczy kobiet niź mężczyzn.Pierwsze ob. jawy choroby mogą wystąpić w każdym wieku, najczę. jednak po 40. rż' ściej

Ryc, fff.C.2-3.Rozlanyskurczprrelyku.Przedrukzt Dheer5., ChangR.:lmagesin clinicalmedicine."Cotksrew"esophagusN. Engl.L Med.,2003;348: 1671.Copyright@ 2003 Massachusetts MedicalSociety.All tightsreserved.

ETIOIOGIA I PATOGENEZA Etiologia jest nieznana. Bierze się pod uwagę pier\^/otne zaburzenia nerwowo-mięśniowe, zabur.zeniamikrokrążenia w tdzeniu przedłużonym(niedokrwieniejąder nerwu błędnego),a także r.efluks żołądkowo-prze}ykowy. Istotą choroby są nieskoordynowane (brak propulsyw. ności)skurcze mięśniówki przełyku, występujące praw. dopodobniepod wpływenrnadmiernego wydzielania acetvlocholinv.

OBRAZ KTINICZNY 0bjawypodmiotowe i przedmiotowe Charakterystycznyjest ból wklatce piersiowej zlokalizowany najczęściejzamostkowo oraz dysfagia. Bó1 możesię pojawiać wraz z pierwszynri kęsami pokarmu, ale bywa też niezależnyod posilku' Dysfagia możemieć znaczne nasilenie i prowadzić do niedożywienia.

2. Manometria Badanie o największej czułościi swoistości.Charaktery. styczne są równoczesne (wielopoziomowe),przedłużone (>6 s) skurcze nieperystaltyczne, niekiedy o bardzo dużej amplitudzie (>180 mm Hg)' oprócz nich zawsze stwierdza się okresowo występujące normalne skurcfe pery. staltycf ne. U niektórych chorych współistniejezwiększone ciśnieniespoczynkowe LEs (>40 mm Hg) i jego niepełna relaksacja.

ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie typowego wyniku badania radiologiczr'ego oraz manometrii. Zawsze należy wykonać badanie endoskopowe w celu wykluczenia organicznych przyczyn dysfagii oraz odpowiednie badania w celu wykluczenia choroby niedokrwiennej serca (rozdz.LF).

Nieplawid|owości w bad9]!Eqp9!9!!!.y!!l. RTG przeĘku po podaniu środka cieniującego Upośledzonypasaż środka cieniującego; nieskoordynowane, wielopoziomowe skurcze dające obraz korkociągu (ryc' III'C.2-3); szczególnie silne skurcze mogą przypo. minać uchyłki. 156

TECZENIE Leczenie farmakologiczne Podobnie jak w achalazji polega na stosowaniu blokerów kanału wapniowego (nifedypina) oraz azotanów (nitro.

pokarmowego choroby uktadu f gliceryna, diazotan izosorbidu), głównie doraźniew mo. mencie wystąpienia dolegliwościbóIowych. Wielu chorych wymaga także leczenia hamującegowydzielanie żo. łądkoweinhibitorami pompy protonowej. leczenieoperacyjne Nie wykazano przewagi leczenia operaryjnego nad farmakologicznym, choć u niektórych chorych kardiomiotomia metodą Hellera lub jej proksymalne przedłużenie,w celu objęcia całego obszaru skurczu, może mieć korzystny efekt.

2.3. Bolesne skurcze przelyku Bolesne skurcze przełyku (przełyktypu ,'dziadka do orze. chów'', ang. painful esophageal peristo,lsis, nutcracher esophagus) to zaburzenie motoryki charakteryzujące się skurczami dalszej częściprzełyku, ze średnim ciśnieniem perystaltycznym tej okolicy >180 mm Hg. Przyczyna choroby nie jest znana. Główne objawy podmiotowe to ból rv klatce piersiowej oraz dysfagia, podobnie jak w rozlanym skurczu przełyku' Rozpoznanie ustala się na podstawie badania mano. metrycznego przełyku. Charakterystyczne jest stwierdzenie przeciętnej amplitudy skurczów dalszej części przełyku znacznie >180 mm Hg. Badania radiologiczne, endoskopowe i scyntygraficzne nie są tu pomocne; ich wynik jest z reguły prawidtowy. Leczenie _ takie jak w rozlanym skurczu przełyku.

przełyku 3' Choroba ref|uksowa łac.morbus refluxosus oesophagi alag.Eqstroesophageal reflux disease Rys historyczny 1906 - opisWżodóW trawiennych z|oka|izowany(h Wdo|nej cfęści przelykr(Tileston) '1957- urnanie pochodzeniu hipotezy o metaplastyonym nablonka Wa|cowatego pżeiyk!(Ballett) Wdakzejczęści jeIitowej 1976 przyjęcie LryteriJm metdpIazji W rozp07nawaniu pże|yku (Pau|| histo|ogi(fnym Barretta l wsp.)

DEFINICJA Choroba refluksowa przełyku (ChRP) to obecnośćtypowych objawów podmiotowych lub uszkodzenia błonyśluzowej przełyku spowodowanychpatologicznym zarzucaniem treściżotądkowejdo przełyku

EPIDEMIOTOGIA objawy choroby refluksowej występują codziennie u 5_107a osób w populacjach krajów wysoko rozwiniętych, a raz na tydzień nawet u 20vo.CzęsŁośćwystępowania ChRP zwieksza sie wraz z wiekiem.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Etiologia ChRP jest wieloczynnikovla, wśród przyczyn wymienia się: 1) zabutzenia czynności motorycznej LEs 2) zaburzenia opróżniania żotądka 3) otyłość 4) ciąź!ę. ChRP możesię także rozwinąć w przebiegu niektórych chorób ogólnoustrojowych, takich jak: twardzina uktado' wa, cukrzyca, polineuropatia alkoholowa oraz w przypadku zaburzeń hormonalnych. Istotną rolę odgr1.wają również przyjmowane przez chorego leki obniżająceciśnienie LES, zvrłaszcza doustne środki antykoncepryjne, metyloksantyny, Br-mimetyki, auotany oraz leki przeciwcholinergLczne. W patogenezie ChRP stwierdza się zaburzenie funkcji LES oraz zarzucanie kwaśnejtreściżołądkowejdo prze. łyku. Rozwojowi ChRP sprzyja również przepuklina roz. woru przełykowego.

OBRAZ KLINICZNY Objawypodmiotowe i przedmiotowe 1. Objawy ty1rowe (przełykowe) Najczęstsze: 1) zgaga uczucie pieczenia za mostkiem 2) puste odbijania oraz cofanie się treści żołądkowejdo przełyku. Dolegliwościnasilają się w pozycji |ezącej na wznak' przy pochylaniu się i podczas parcia, zwłaszcza po obfitym lub tłustym posiłku. objawy wymagające szybkiej diagnostyki endoskopowej (objawy alarmqjące) : 1) zaburzenia połykania (dysfagia) 2) bolesne połykanie (odynofagia) 3) zmniejszenie masy ciała 4) krwawienie z górnego odcinka przewodu pokalmowe. go (jawne lub utajone). 2. objawy nietypowe (pozaprzełykowe) .Występują niejednokrotnie bez towarzyszących typowych objawów ChRP Należą do nich: 1) chrypka, szczegó|nle poranna _ spowodowana draż. nieniem strun głosowych ptzez zan:zucanątteśćzołądkową 2) suchy kaszel lub świszczącyoddech _ objawy astmy wywołane aspilacją treści żołądkowej do drzewa oskrzelowego lub skurczem oskrzeli na drodze odruchu f nerwu błędnego w wyniku drażnienia dolnej częściprzełyku 3) ból w klatce piersiowej - najczęstsza e50Ea) plfyczy. na niesercowegobólu zamostkowego.

151

FI

przetvku chorobv

przeRyc.l!!.C.3-1. Obrazendoskopowy refluksowego zapalenia _ widoczne łykustopniaB wg kIasyfikacji LosAngeIes Iinijne nadżerkio długości >5mm ChRP może mieć też przebieg bezobjawowy - wówczas refluksowe zapalenie przełyku stwierdza się przy. padkowo podczas endoskopii. Badanie przedmiotowe nie wnosi istotnych danych. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. RTG po podaniu środka cieniującego Ma ograniczoną przydatność.Po doustnym podaniu papki barytowej mozna wykazać: 1) nieprawidłowości anatomiczne stanowiące powikłania ChRP lub właściwąprzyczynę dolegliwości,np. zwęzenie przełyku, przepuklina rozworu przełykowego przepony 2) ziarnisty wygląd błony śluzowejw dalszej 1ls części przełyku z |iczny mi słaboodgraniczonymi przej aśnieniami 3) pogrubienie (>3 mm) podłużnychfałdów błony śIuzowej, które mogą przypominać żylaki przełyku 4) owrzodzenia i nadżerki (naddatki zacienienia), niekiedy z jasną obwódką utworzonąpTzez obrzękniętą błonę śluzową 5) cofanie się środkacieniującego do przełyku lub zaburzenia opróżniania żołądka(we fluoroskopii). 2. Endoskopia Endoskopia z biopsją błony śluzowejjest metodą z wyboru w rozpoznawaniu zapalenia przełyku' przełyku Barretta i innych powikłań ChRP. Można stwierdzić: 1) przepuklinę rozworu przełykowegolub widoczną niedomykalnośćwpustu 2) makroskopowe cechy zapalenia przełyku (widoczne jedynie u -50vo chorych) - wybroczyny, nadżerki, rumień. Ich obecnośćnie koreluje z ciężkościąobjawów podmiotowych i odpowiedziąna leczenie;nasilenie zmian najczęściejokreślasię wedtug klasyfikacji 758

przeRyc.lll.C.3-2,Obrazendoskopowy refluksowego zapalenia łykustopniaC wg k|asyfikacji nadżerki i owrzodzenia LosAnge|es; <75%obwoduprzełyku obejmujq Los Angeles (stopnieA-D; tab. III.C.3-1;ryc. III.C.3-1 i -2) lub Savary'ego i Millera (stopnie I-IV; tab. III.C.3-2'3). 3) powikłania ChRP _przełyk Barretta, zwężenieptzełyku. 3. Ambulatoryjne, 24-godzinne monitorowanie pH w przełyku obecnie uznawane zanajlepszą metodę oceny tzeczywistego nasilenia refluksu. Może wykazać nadmierną eks. pozycję przełyku na kwas albo korelację objawów z epizodami niskiego pH u tych chorych, u których całkowita ekspozycja jest prawidłowa. Podstawowymi analizowanymi parametrami są liczba epizodów refluksu oraz ocena odsetka czasu w ciągu doby, w którym pH przetyku jest <4 (rozdz.III.B.2). 4. Manometria przełykowa Stosowana w celu ułatwienia wtaściwegoumieszczenia sondy monitorującej pH w przełyku lub do wyboru Todzaja zabiegu operaryjnego (tozdz, III.B.2.). Może ponadto wykazać zmniejszone ciśnienie lub przedłużone epizody relaksacji LES. PRZEBIEG

NATURALNY

ChRP jest chorobą przewlekłą, przebiegającq z okresami zaostrzeń i remisji. Nieleczona ChRP o ciężkim przebiegu może prowadzić do poważnych powikłań (p. niżej). W każdym przypadku powoduje znaczne pogorszenie j akościżycia chorych.

pokarmowego choroby uktadu E

- typowe podmiotowe objawy - wiek<40lat _ bez,,objawÓw a|armowych,,

- wiek>40lat * obecne alarmowe" ,,objawy

WsIępnerozpoznanIe na podstawieobjawów i pod'ięcie Ieczenia empirycznegou

u IPP(np.omeprazol 20 mg2 x dz.)przez2 tygodnie pompyprotonowej, IPP- inhibitor Q wynikujemny @ wynikdodatni, przełyku Ryc. |ll.c.3-3.A|gorytmpostępowania w chorobieref|uksowej

Tabela lll.C.3-1.Klasyfikacja Los Angeles refluksowego zapalenia przelyku stopień

Cechycharakterystyczne

A

pojedyncza nadżerka ś5mm

B c

>1nadżerka o d|.>5 mm,niezajmujqca całej od|egłości między (ryc.|lLC'3.1 prze|ykowymi dwomasqsiadujqcymi fa|dami ) >2faldami pomiędzy >l nadżerka zajmujqca całq od|egtość <75% przelykowymi, obejmujqca obwoduprzelyku (ryc. lll.C.3-2)

D

>75% nadżerki |ubowrzodzenia obwoduprzełyku obejmujqce

ROZPOZNANIE

Kryteria Za ,,illoty standard'' diagnostyczny vważa się 24-godzinne monitorowanie pH w przełyku, ale nie ma jednego kryterium rozpoznania ChRP - postępowanie diagno. styczne za|eżyod sytuacji klinicznej (ryc. III.C.3-S.). U chorych z długo utrzymującymi się objawami ChRP pomimo leczenta standardowymi lekami hamującymi wydzielanie żołądkowew dużych dawkach _ zaleca się wykonanie gastroskopii w celu potwierdzenia rozpoznania. ZaIeca się także >1 kontrolną endoskopięu wszyst. kich chorych wiele lat choruj4cych na ChRP w celu wykluczenia przełyku Barretta. U osób po 40' tż,.z alarmuj4cymi objawami konieczne jest niezwłoczneprzeprowadzenie gastroskopii. W wybranych przypadkach, zwł'aszczaprzed planowanym leczeniem operacyjnym wskazane jest wykonanie manometrii przetyku, której wynik ma znaczenie w wyborze techniki zabiegu.

Rozpoznanie różnicowe ChRĘ zwł'aszczaptzebiegającąz nietypowymi lub niepokojącymi objawami, na|eży tóżnicować z: 1) innymi zapaleniami przełyku _ grzybiczym, wiruso. wym, polekowym (wywiad, gastroskopia, badanie mykologiczne lub wirusologiczne) 2) chorobami żołądkai dwunastnicy (gastroskopia) 3) zaburzeniami motoryki przełyku (gastroskopia, pH-metria) 4) rakiem przełyku (gastroskopia, badanie histologiczne) 5) chorobą niedokrwienną serca (EKG' próba wysiłkowa i in.) 6) zapaleniem i rakiem krtani (badanie laryngologiczne, badanie histologiczne) 7) astmą, przewlekłymzapaleniem oskrzeli (RTG klatki piersiowej,spirometria). LECZENIE jest ciąChRP jest chorobąprzewlekłą,dlatego właściwe głeleczenie w celu opanowania dolegliwościi zapobiegania powikłaniom. Wielu chorych wymaga leczenia nawet do końca życia. Leczenieniefarmakologiczne W leczeniu niefarmakologicznym ChRP zaleca się: 1) przyjmowanie posiłków najpóźniej2_3 h przed snem 2) uniesienie wezgtowiałóżka 3) zaprzestanie palenia papierosów 4) odpowiednią dietę (ograniczenie spożycia iluszczu, alkoholu i kawy) 5) zmniejszenie.masy ciała u chorych otyłych.

759

l

ZaIeca się również unikanie leków mogących zmniejszać ciśnieniew obrębie LES, zwłaszczametyloksantyn' azotanów, blokerów kanału wapniowego' F2-mimetyków oraz leków przeciwcholinergicznych.

okazuje się jednak, ż,e-507o chorych - po różnym czasie - nadal wymaga leczenia farmakologicznego.

Leczeniefarmakologiczne

Kontrolna endoskopia po leczeniu wskazana jest u chorych z zaawansowanym refluksowym zapaleniem przełyku (w początkowej gastroskopii stopnia C lub D w skali Los Angeles) otaz u chorych z powikłaniami ChRP. U pozostałychchorych bez dolegliwościpo skutecznym leczeniu przeciwwydzielniczym nie ma koniecznościwykonywania kontrolnych badań endoskopowych.

1. Leki hamujące wydzielanie kwasu solnego Stanowią podstawę |eczenia ChRP. Najszybsze ustąpienie dolegliwościi zapalenia przełyku u największegood. setka chorych zapewniają inhibitory pompy protonowej (IPP). w przypadkach typowych najczęściej leczenie rozpoczyna się, stosując IPP 1 x dz, na czczo w dawkach standardowych (20 mg omeprazolu,30 mg lanzoprazolu, 40 mg pantoprazolu i 40 mg esomeprazolu)przez 2-4 tygodni' W razie niepowodzenia leczenia rr'ozna podwoić dawkę IPP (2 x dz.) lub dodać przed snem H,-bloker w standardowej dawce. Wielu chorych na ChRP wymaga dtugotrwałego leczenia, a u większościw przewlekłej terapii należy stosowaćnajmniejszą skuteczną dawkę IPP kontrolującą dolegliwości_ regularnie (codziennie) lub doraźnie. W leczeniu podtrzymującym ChRP o łagodnymprzebiegu skuteczne są również H'.blokery (ranitydyna 150 m g 2 x d z . ,c y m e t y d y n a 4 0 0m g 4 x d z . ) . 2. Leki zobojętniające kwas solny i osłaniające błonę śluzową Należ4 do nich związki magnezu i glinu, kwas alginowy i sukralfat. Są skuteczne w łagodniejszychpostaciach ChRP. Można je stosowaćdoraźnie. 3. Leki prokinetyczne W Polsce dostępne są cisapryd (agonista receptora serotoninowego)i metoklopramid (antagonistareceptora dopaminowego).Skutecznośćzb|iżonado H,-blokerów stosowanych w dawkach standardowych.Stosowane sąjednak rzadko, ze względu na wywotywane przez nie działania niepożądane:metoklopramid powoduje senność, drażliwość,zabur zenia pozapiramidowe, hiperprolaktynemię (manifestującasię brakiem miesiączki i mlekotokiem u kobiet oraz ginekomastią v mężczyzn).Cisapryd może natomiast spowodowaćwydłużenie odstępu QT z groźnyrrrizaburzeniami rytmu serca (częstoskurcz komorowy' trzepotanie komór, torsades de pointes), zwłaszcza u chorych leczonych równocześniemakrolidami, le. kami przeciw gr zybiczy mi z grupy pochodnych imidaz olu (flukonazol' ketokonazol,itrakonazol) i niektórymi lekami przeciwwirusowymi. U wybranych chorych s4 użyteczne jako uzupełnienieleczenia hamuj4cegowydzielanie kwasu solnego. Leczenieoperacyjne W sytuacji gdy leczenie zachowautczenie przynosi trwalszej poprawy pomimo stosowania leków w maksymalnych dawkach, tozwaza się leczenie operacyjne' zwłaszcza u osób młodych. Najczęściejwykonywanym zabiegiem przeciwrefluksowym jest fundoplikacja sposobem Nissena, polegaj4ca na wytworzeniu wokół dalszego odcinka przełyku ,,kołnierza,,ze sklepienia żołądka.operacja ta moze być wykonana metodą otwart4, ale zalecana jest metoda laparoskopowa. W obserwacji dtugoterminowej 160

MONITOROWANIE

PoWlKŁANIA 1. Przełyk Barretta Nazwa ,,przełykBarretta'' oznacza pojawienie się nieprawidłowego nabłonka walcowatego w dolnym odcinku przełyku (czyIi przemieszczenie granicy pomiędzy nabłonkiempłaskim i walcowatym, tzw. linii Z, proksymalnie od górnego brzegu fałdów żołądkowych),z obecnościąna tym odcinku metaplazji jelitowej. NajczęŚciej dotyczy męzczyzn chorujących od wielu lat na ChRP. Może wystąpić także w bezobjawowej ChRP. Przełyk Barretta zwiększa ryzyko rozwoju raka gruczołowegoprzełyku (przeciętnieo 0,57orocznie). PtzeĘk Barretta nie powoduje objawów podmiotowych, dlatego można go rozpoznać tylko w endoskopii z bĘsją błony śIuzowej.obszar poklyty nabtonkiem walcowatym ma czerwonawe zabarwienie o wyglądzie aksamitu i zwykle wyraźnie odróżnia się od bladego' połyskującegonabłonka płaskiego (ryc' III.C.3-4). Kryterium rozpoznania jest stwierdzenie metaplazji jelitowej w badaniu histologicznym wycinków pobranych podczas gastroskopii' Powinno się pobieraćliczne wycinki, aby zwiększyćszansewykrycia dysplazji nabłonka. Wszystkich chorych należy |eczyć zgodnie z zasadami terapii niepowikłanej ChRĘ choć nie prowadzi ono do ustąpienia metaplazji. Ponieważprzełyk Barretta stano' wi stan przedrakowy, obowiązujesystematycznemonitorowanie (badanie histologiczne wycinków pobieranych endoskopowo) z częstościązależnqod stopnia dysplazji: 1) bez dysplazji (w licznych wycinkach pobranych podczas dwóch kolejnych gastroskopii) - co 3 lata 2) dysplazja małego stopnia _ co rok 3) dysplazja dużegostopnia - co 3 miesiące. Dysplazja, zwłaszcza małego stopnia, może się cofać. Alternatyw4 dla częstego monitorowania chorych z dysplazjąjest leczenie inwazyjne - endoskopoweniszczenie (ablacja) tkanek za pomocą terapii fotodynamicznej lub koagulacji strumieniem argonowym. Ablacja błony śluzowejw poł4czeniu z intensywnym leczeniem hamuj4cym wydzielanie kwasu solnego lub zabiegiem antyrefluksowym plowadzi do częściowegolub całkowitego zastąpienia metaplastycznego nabłonka walcowatego ptzez nabłonek ptaski' U chorych z dysplazją dużego stopnia moznateż tozwazać wycięcie przełyku. Dotychczasjednak nie wykazano, aby któraśz metod postępowani a zwiększała przeżywalnośćchorych.

pokarmowego choroby uktadu d Przy zmianach zaawansowanych, stopnia C lub D, częściej dochodzi do powiktań _ zwęzenia przetyku i krwawienia z przewodu pokarmowego.

ZAPOBIEGANIE Prawdopodobnie korzystne jest zaprzestanie palenia tytoniu, odpowiednia dieta, w tym ograniczenie spożycia alkoholu i kawy olaz normalizacja masy ciała.

przetyku 4. Nowotwory _ nieprawi. przełyku Ryc.lll.C.3-4.obrazendoskopowy Barretta dłowowyg|qdajqca btonaś|uzowa w nadwpustowym odcinku przełyku 2. Zwężenie przełyku Do zwężenia przetyku w wyniku bliznowacenia tkanek dochodzi najczęściejw zaawansowanej ChRP (stopień D według klasyfikacji Los Angeles). Zwężenie przełyku do średnicy światła<10 mm powoduje zab:urzer'ia połykania, początkowo pokarmów stałych, później również półpłynnych i płynnych. Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu (dysfagia) oraz badania endoskopowego (z badaniem histologicznyrr' w celu wykluczenia raka przełyku). W przypadku zwężenia przełyku nieprzepuszczającego końcówki gastroskopu wykonuje się dodatkowo badanie radiologiczne górnego odcinka pTzewodu pokarmowego w celu oceny ścianprzełyku i żołądka. polega na endoskopowymposzerzaLeczenie zwężLeń niu przełyku za pomocą tozszetzadeł pneumatycznych lub mechanicznych oraz na stosowaniu IPP w przypadku towarzyszącegoowrzodzenia.

SYTUACJE

szczEcÓLNE

Ciąża U kobiet ciężarnych leczeniem z wyboru ChRP jest leczenie niefarmakologiczne _ modyfikacja stylu życia i odpo. wiednia dieta. Leki naleiLy stosować przez możliwie najkrótszy czas i w możliwie najmniejszej skutecznej dawce. Najczęściejstosowane s4 leki zobojętniające, niewchłaniające się z przewodu pokarmowego - preparaty kwasu alginowego i sukralfat (kategoria B). W razie ich nieskutecznościmożna ostlożnie stosować ranitydynę (katego. ria B). IPP z powodu braku dostatecznej ilościbadań oceniających bezpieczeństwo ich stosowania nie są wskazane u kobiet w ci4ży (kategoria C).

ROKOWANIE Rokowaniejest dobre w przypadku refluksowego zapalenia przełyku stopnia A lub B w klasyfikacji Los Angeles.

KLASYFIKACJA 1) nowotwory złośIiwe a) rak płaskonabłonkowy i gruczolakorak (>90vo) b) inne _ czerniak, mięsaki, rakowiak i chtoniaki (rzadkie) 2) nowotwory niezłośliwe- występuj ą batdzo rzadko kGVo) a) nabłonkowe (brodawczaki, gruczolaki) b) mezenchymalne (mięśniaki,włókniaki, naczyniaki) c) pochodzące z tkanki nerwowej (nerwiaki, nerwiakowłókniaki) Najrzadziej lokalizują się w bliższej części przdtyku1, prawie 3/ł gruczolakoraków występuje w częścidalszej, a połowaraków płaskonabłonkowych- w częściśrodkowej.

4.1. Rak przelyku EPIDEMIOLOGIA W Polsce rozpoznaje się rocznie -1300 przypadków raka przełyku (zapadalność 3,4lI00 000/rok).Częściejchorująmężczyźni(-807,), niemal wyłączniepo 40. rż. Zacho. rowalnośćna raka płaskonabłonkowego,który stanowi 907onowotworów złośliwychprzełyku, w ostatnim okresie pozostajena stałym poziomie,natomiast zachorowalnośćna gruczolakoraka zwiększa się szybciej niż' częstośćjakiegokolwiek innego raka u ludzi. ETIOTOGIA

I PATOGENEZA

Rozwój raka przełyku jest wielostopniowy, zapoczątkowany wystąpieniem hiperplazji komórek nabłonka, następnie dysplazji, aż do powstania raka wczesnego. Cały proces karcinogenezy spowodowany jest kaskadą zabu. rzeń kontroli proliferacji i różnicowania otaz apoptozy komórkowej, w tym zaburzeniami funkcji białek kodo. wanych ptzez geny supresorowe(p53,p21,p14ip16) oraz onkogeny (Bcl-l). Czynniki ryzyka raka płaskonabłonkowegoi gtuczolakoraka - tab. III.C.4-1. Istotnym czynnikiem tyzyka gruczolakorakajest przełyk Barretta, w którym ryzyko

761

f

przetyku choroby Tabe|a||l.C'4-1.Czynniki ryzyka raka przełyku Rak Gruczolakorak płaskonabłonkowy czynnikietiologiczne alkohol częstepicie bardzogorqcych

+++ +++ +

napojóW otyłość niskistatusspołeczny

TT

paIeniepapierosÓw

ref|uks żotqdkowo-przełykowy rakgłowyi szyiw wywiadzie ++++ stanpo radioterapii śródpiersia + + +

++

+++ +++

stanypzedrakowe

R y c . l l l . c . 4 - 1 . R a k p r z e ł y k u _ g u z z w ę z a j q c y ś w i a t ł op r z e ł y k u widoczny podczas gastroskopii

rozwoju nowotworu ocenia się na 0,5vo rocznie (rozdz. IILC.S); 21Vochotych na raka ma w wywiadzie wieloletnią ChRP. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Przez dŁuźLszy czas choroba przebiega bezobjawowo. DoIegliwościpojawiają się, gdy dochodzi do istotnego zwęzenia ptzełyku, utrudniającego połykanie pokarmów stałych, a następnie płynnych. Najczęściejwystępują: 1) dysfagia (747o) 2) zmniejszenie masy ciała (577o) 3) odynofagia(L77o). Rzadziej zdatza się duszność,kaszel, chrypka iból zamostkowy. Wtaz z postępem choroby dochodzi do niedożywienia, niedoborów witamin i pierwiastków śladowych. Badanie przedmiotowe może ujawnić powiększenie węzłów chłonnych, szczegóInie w okolicy nadobojczykowej lewej (węzełVirchowa), powiększenie wątroby oraz zajęcie opłucnej _ zmiany te wskazują n.a zr'aczrle za. awansowanie nowotworu. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badanie radiologiczne przełyku po podaniu środka cieniującego Zwyk|e pierwszy etap diagnostyki; może wykazać,owrzodzenia lub zwężenia przełyku. W przypadku dysfagii zaleca się użycie środka cieniującego rozpuszczalnego w wodzie, ze wzg|ędu na ryzyko zachłyśnięcia. 2. Endoskopia Podstawowa metoda diagnostyczna; umożliwia wykrycie zmiany płaskiej w błonie śluzowej,owrzodzenia, gvza wpuklającego się do pTzełyku, usztywnienia ścianyspo. wodowanego naciekiem lub zwężenia światłaprzełyku (ryc. III.C.4-l). Umożliwia również pobranie materiału do badania histologicznego. około 60vo ptzypadków 762

przełyk Banetta achalazja przelyku oparzenie substancjami żrQcymi modzeIowatość zespólP|ummera i Vinsona

+++ ++++

++++

++++ ++++

napodstawie: Enzinger PC.,MayerR.J.:Esophageal cancer. N.Engl.L Med., -2252,zmodyfikowane 2003 ; 349: 2241 _ ryzyko jakw ogÓ|nej popu|acji, <2razy, + zwiększenie ryzyka ++ zwiększenie ryzyka 2_3rczy,+++ zwiększenie ryzyka 4_8razy, ++++zwiększenie >8razy ryzyka

raka płaskonabłonkowego ma postać po|ipowatą, 25vo _ wtzodziejącą, a l\vo _ ptaską, rozprzestrzeniającą się śródściennie. Wczesna postaćgruczolakoraka możemieć wygląd matego guzka, nadżerki, obszaru kruchej błony śluzowej,późniejsza _ zwykle owrzodzenia. 3. TK TK klatki piersiowej oraz jamy btzrsznejjest przydatna do stwierdzeniaptzetzutów odległych i określenia stopnia zaawansowania choroby. (EUS) 4. Endosonografia Umożliwia ocenę głębokościpenetracji glza w obrębie przełyku i sąsiadujących struktur otaz zajęcie regionalnych węzłów chłonnych, a także wykonanie celowanej biopsji cienkoigłowejpowiększonego w ęzła chłonnego. 5. Markery nowotworowe Oznaczania cechują się małą czutościąi swoistością.Pomiar stężeń antygenu rakowo-ptodowego (CEA) oTaz an.tygenów rakowych CA 19-9 i CA 125 mozebyćprzydatny w monitorowaniu nawrotów raka przełyku. ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie badania endoskopowego i oceny histologicznej wycinka pobranego ze zmiany. Do ustalenia sposobu]eczenia koniecznejest określenie stopnia zaawansowania choroby (tab. III.C.4-2), w czym _ oprócz ww. metod diagnostycznych - pomocna jest bronchoskopia (ustalenie stopnia ucisku na tchawicę lub oskrzela) i PET (ocena miejscowego zaawansowania i przerzutów z większą skutecznościąniż TK).

pokarmowego choroby ukladu d Tabela lll.C.4-2. Klasyfikacja TNM stopnia zaawansowania

raka przełyku

Stopień

Guz

Węzty chłonne

Przerzuty 5-|etnieprzeżycia (o/")

0

Tis

NO

MO

>95

I

T1

NO

MO

50-80

ilA

Tf-3

NO

MO

30-40

I t-f

N1

MO

10-30

ilB ill

IJ

N1

T4

każdeN

IVA

każdeT

każdeN

M1a

<5

IVB

każdeT

każdeN

Mlb


na podstawie:EnzingerPC., Mayer R.J.:Esophagealcancer N. Engl.L Med., 2003; 349: 2241-2252 Tis_ rak ln situ,r1 _ rakograniczony do błonyś|uzowe.| |ubpodś|uzowej, T2 _ raknaciekablonęmięśniowq, a|ejejnie przekracza, T3 _ rak nacieka przydankęprzełyku, T4 * rak naciekaotaczającetkanki;N0 _ węz|ychłonne niezajęte, N1 _ zajętyoko|iczny węzełch|onny; M0 _ nie Występujq od|egle przerzuty,M1a _ przerzutydo węzłówch|onnychszyjnychw rakugórnej polowyprzełyku pniatrzewnegow rakudo|nej lub do węzłówchłonnych po|owyprzełyku, M1b _ inneod|eg|eprzerzuty

Rozpoznanieróżnicowe Inne przyczyny dysfagii - rozdz.III.A.2. LECZENIE Decyzja o wyborze metody leczenia zależy od Zaawansowania raka, które zwykle w momencie rozpoznania jest już znaczne. Skojarzone ]eczenie operaryjne z chemioterapią i radiotetapiązatezetwowanejest dla chorych z ulecza|nąchorobą podstawowąbez innych obciąirrcń.Chorych w goTszym stanie ogólnym kwalifikuje się do izolowanej resekcji przełyku; operacja ta wiąże się jednak z duilą śmiertelnoŚci4.Wybór najkorzystniejszego postępowania pozostaje dyskusyjny. Leczenieradykalne Do leczenia radykalnego kwalifikują się chorzy z rakiem bez ptzerzutów Stosuje się różne metody radykalnej resekcji raka _ od ablacji błony śluzowejwe wczesnym raku do resekcji przełyku. Inną standardow4 metodą leczenia jest radiochemioterapia neoadiuwantowa, stosowana przed operacją, lub sama radiochemioterapia u chorych, którzy nie kwalifikują się do leczenia operaryjnego. Stosuje się 5.fluorouracyl i cisplatynę oraz napromienianie. operację przeprowadza się 4_8 tygodni po leczeniu neoadiuwantowym. Wybór metody za\eżyod zaawansowania choroby: 1) T1 N0 M0 - wstępna operacja lub wstępna chemioradioterapia 2) T4 N1 M0 - nowotwór nieoperaryjny, wstępna chemioradioterapia 3) T2l3 N0/1M0/1a

a) wstępna operacja + terapia adiuwantowa b) wstępna chemoradioterapia c) chemioradioterapia neoadiuwantowa z późniejszą operacją. Leczeniepaliatywne JeśIiradykalne leczenie nie jest możliwe,stosuje się metody paliatywne, umożIiwiające odżywianie chorych z istotnym zwęzeniem światłaprzełyku i poprawiające jakośćich życia. W niektórych ośrodkach stosuje się ra. diochemioterapię w celu zmniejszenia objawów dysfagii u chorych w dobrym stanie ogólnym. W celu udrożnienia przełyku stosuje się różne metody endoskopowe niszczenia tkanki guza: elektrokoagulację, terapię laserowq, koagulację argonową' terapię fotodynamiczną (film III.C.4-1..:O)otaz ptotezowanie przełyku. W ciężkiej dysfagii lub gdy warunki nie pozwalają na przeprowadzenie leczenia endoskopowego, wytwarza się gastrostomię ptzezskórnąw celu żywienia chorego.

PoWIKŁANIA Niebezpiecznym powikłaniem raka przełyku jest wytwo. rzenie się przetoki do dróg oddechowych. Początkowe objawy to kaszel, gotączka, a następnie aspiracja treścipokarmowej do dróg oddechowych, prowadzące do zapalenia płuc. obecnie takie przetoki leczy się skutecznie, wszczepiając tozszetzalne metalowe stenty.

ROKOWANIE W większości przypadków choroba zostaje rozpozr'ar.a juz w zaawansowanym stadium, dlatego czas przezycia wynosi zwykle jedynie kilka miesięcy, a średniodsetek 5-letnich przezyć _ 5_I0vo(tab. III.C.4-2). ZAPOBIEGANIE Można za|ecićjedynie modyfikację stylu życia: leczenie otytości, zaprzestanie palenia tytoniu oraz spożywanie świeżych watzyw i owoców. Nie ma dowodów nato, żeleczenie ChRP zmniejsza ryzyko raka.

przetyku 5. lnnechoroby 5.1. Uchyłki prze|yku łac.d.iuerticula oesophagi ang. esophageal d,iuerticula DEFINICJA Uchyłkiem przełyku nazywa się uwypuklenie jego ściany poza światło.

763

r

przełyku Choroby

R y c . l l l . c . 5 - 1 . R T G p r z e ł y k u ,u j a w n i a j q c e u c h y ł e kg a r d ł o w o - p r z e ł y k o w y ( Z e n k e r a )w y p e ł n i o n y ś r o d k i e mc i e n i u j ą c y m

podaniuśrodka po doustnym Ryc.lll.C.5.2.RTGprzełyku cieniu. jQcego.A - w do|nej1/: przełyku (strzałka) widocznyuchyłek -5 cm (strzałka) polożony 2-3 cm' B _ dużyuchyłek o średnicy powyżej przełyk. Wpustu;powyżej widocznyposzerzony uchy|ka

EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania uchyłków przełyku ocenia się na 2i100 000/rok (dane z Wielkiej Brytanii). Uchytek Zenketa wykrywa się najczęścieju osób w 7. i 8. dekadzie życia. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Uchytki mogą powstać w górnej, środkowejlub dolnej części przeŁyku ptzez samoistne uwypuklenie ściany przełyku lub w wyniku pociągania z zewnątrz (np. przez blizny pozapa]ne w narządach sąsiadujących). Uchytek gardłowo-przełykowy (Zenkera) powstaje jako uwypuklenie osłabionejtylnej ścianygardła iptzełyku w rejonie jego górnego zwietacza (ryc. III.C.S-1). Rozwija się wskutek zaburzenia czynnościmięśniapierścienno-gardłowego. Uchyłki środkowejczęściprzełyku mogą powstawać na skutek równoległych skurczów mięśniokrężnych ptzełyku, głównie w jego częścizbudowanej z mięśnigładkich. Znaczny wzrost ciśnienia śródprzełykowegoprzy skur. czach równoległych wypycha błonę śluzowąptzez waTstwę mięśniową,twotząc uchyłek (ryc. III.C.5-2). Uchytki w nadprzeponowejczęściprzetyku sązwiqzane z zabtrzeniami motoryki, takimi jak rozlany skurcz przełyku i achalazja (tozdz. III.C.2). OBRAZ

KLINICZNY

Obiawvpodmiotowe i przedmiotowe Małe uchyłki nie powodują żadnych objawów klinicznych. Głównymi objawami dużych uchytków są trudnościw połykaniu pokarmów ptynnych i stałych, uczucie 164

bulgotania podczas połykania i cofanie się treścipokarmowej do gardła. Dolegliwościnarastają przez wiele miesięcy. W przypadku dużego uchyłka istnieje niebezpieczeństwo krztuszenia się i aspiracji płynu do tchawicy' ZaIeganie treścipokarmowej w uchyłku i jej fermentacja możeby ć przyczyną nieprzyjemnego zapachu z ust. P r zy znacznym wypełnieniu uchyłku Zenkera mozr:a go wyczuć palpacyjnie po lewej stronie krtani. ROZPOZNANIE Podstawą diagnostyki jest RTG przełyku po podaniu środka cieniującego. Badanie endoskopowe wymaga przebiszczegó|nejostrożności, ze względu na możliwość cia przełyku po przypadkowym wprowadzeniu aparatu do świattauchyłku. LECZENIE objawowy uchyłek Zenkera wymaga leczenia operacyjnego, które polega na przecięciu mięśnia pierścienno-gardłowego.Alternatywą są metody endoskopowe: diwerti. kulostomia endoskopowa i septotomia z użyciernbeamera argonowego.

P0WIKŁANlA 1) zachłyśnięciesię zalegającą w uchyłku treściąpokarmową z rozwojem zachłystowego zapalenia płuc 2) perforacja uchyłku z następczym zapaleniem śródpiersia

{

pokarmowego Choroby układu rt

{

i

5.2. oparzenia przełyku DEFINICJA

i I I I t

j

oparzenie przetyku to ubytki - nadżerki lub owrzodzenia _ btony śluzowejprzetyku powstałe w następstwie świa. domego lub przypadkowego spożyciasubstancji zrącej. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Chemiczne oparzenia przetyku najczęściej powodują silne kwasy lub zasady stanowiące składnik detergentów i środków czyszczących. Stopień uszkodzenia błony śluzowej ptzełyku za|ezy od rodzaju środka drazniącego, jego ilości otaz czagl kontaktu zbłoną śluzową przeŁyku. Oparzenie kwasem prowadzi do powstania powierzchownej martwicy skrzepowej, a oparzenie zasadą - do głębokiej martwicy rozpływnej. Po kontakcie z zasad4 następuje ponadto egzotetmiczna reakcja z zołądkowym kwasem solnym, co może powodować dodatkowe termiczne uszkodzenia tkanek.

OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Chory odczuwa ból i pieczenie w jamie ustnej i gardle' Mogą wystąpić dolegliwościbóIowe w nadbrzuszu, wymioty i wzmożonewydzielanie ślinyoraz utrudnione lub bo]esnepołykanie. Po spożyciusubstancji o niskim pH możedojśćdo skurczu lub obrzęku krtani otaz zaburzeń oddychania. Nasilenie miejscowych zmian w jamie ustnej, jak również objawów ogólnych, nie ma bezpośredniego związku ze stopniem uszkodzenia błony śluzowej przetyku i żołądka. wi.pr.*iUt"*oS.i* b Stopnie uszkodzenia przełyku po spożyciusubstancji żrącej w badaniu endoskopowym: I _ przekrwienie i obrzęk błony śluzowej II _ nadżerki i owrzodzenia z błoniastym wysiękiem III - głębokie,penetrująceowrzodzenia i ogniska martwicy. W celu wykluczenia powikłań rutynowo wykonuje się przeglądowe RTG klatki piersiowej oraz jamy brzusznej. P R Z E B IE G N AT U R A L N Y Dla fazy ostrej' trwaj4cej do 4. dnia po oparzeniu, cha. rakterystyczna jest ostra martwica błonyśluzowejprze. łyku oraz nasilone zmiany zapalne. W fazie podostrej,trwającej od 5. do 14. dnia po oparzertiu, następuje oddzielenie tkanek martwiczych i po. wstanie owrzodzeń z następczym ziarninowaniem. Ściana przetyku jest w tym okresie szczegó|nie podatna na urazy, atyzyko perforacji znacznie się zwiększa. Ostatni etap tworzenia blizny trwa od 15. dnia do 3 miesięcy po oparzeniu. Rozrost tkanki Łącznej może prowadzić do upośIedzeniakurczliwościprzełyku i po. wstawania zwężzeń.

Po oparzeniu chemicznym przełyku zwiększa się równiez ryzyko rozwoju raka płaskonabłonkowegoptzełyku; po -40 latach od urazu jest ono 1000 tazy większe niiL w populacji ogólnej. Chorych naIezy więc objąć stałym nadzorem specjalistycznym. ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu' bada. nia przedmiotowego' obejmującego dokładną ocenę jamy ustnej, oraz badania endoskopowego, wykonywanego możIiwie jak najwcześniej po urazie (nie później niż,48 h po zdarzeniu).

Rozpoznanie różnicowe oparzenia chemiczne naleiry róźnicować z uszkodzeniem btony śIuzowejprzełyku o innej etiologii: 1) po radioterapii okolic śródpiersia 2) po chemioterapii po zastosowaniu nie3) zapalenie polekowe_ najczęściej których antybiotyków (szczegó|nie doksycykliny), niesteroidowych leków przeciw zapa\nych or az prepatatów zelaza; decyduj4ce znaczenie ma wywiad, zmiany endoskopowenie są charakterystyczne 4) infekcyjne zapalenie przełyku (wirus opryszczki zwykłej,wirus cytomegalii). W diagnostyce różnicowej oprócz wywiadu i badania endoskopowego istotne znaczenie ma badanie histologiezne i mikrobiologiczne. LECZENIE Leczenieniefarmakologiczne Po połknięciu substancji zrącej należy podać do wypicia ptyny obojętne (woda) w celu tozcieńczenia czynnika uszkadzającego.Przeciwwskazane jest prowokowanie wymiotów, aby uniknąć wtórnych uszkodzeń błony śluzowej przełyku. W fazie ostrej wskazane jest żywienie pozajelitowe (rozdz.III.L). Leczeniefarmakologiczne 1) leki przeciwbólowe 2) leki hamujące wydzielanie żotądkowe 3) antybiotyki o szerokim spektrum działania_wskazane u chorych z II i III stopniem oparzenia przy potwierdzonym zakaż,eniubakteryjnym 4) stosowanie glikokortykosteroidów jest kontrowersyjne; tozwaza się zwłaszcza u chorych z owtzodzeniami obejmującymi caty obwód przetyku, które znacznie zwiększają ty zyko zw ęzenia; zwolennicy kortykoterapii zalecają deksametazon (1 mg/kg/d)lub prednizon (L,5_2,0 mslksld) przez 3-4 tygodni, a następnie stopniowe zmniejszanie dawki MONITOROWANIE U chorych z oparzeniem przełyku I stopnia według klasyfikacji endoskopowej przebieg choroby jest najczęściej niepowikłany, skąpoobjawowy i nie wymaga dtugotrwa-

765

f

przetyku choroby łego leczenia. Z kolei chotzy z oparzeniem przetyku II i III stopnia musząbyć intensywnie leczeni i monitorowani w celu wczesnego wykrycia powikłań. Po upływie 3_4 tygodni od oparzenia wykonuje się rutynowo RTG przeły. ku po doustnym podaniu środkacienĘącego lub badanie endoskopowe,w celu wykluczenia zwęilenia przełyku.

PoWIKŁANIA przełyku Zwężenie Zwęzenie przełyku to najczęstsze późnepowikłanie chemicznego oparzenia przełyku. Stanowi następstwo oparzeńIl i III stopnia, zwłaszczagdy podczas pierwszej gastroskopii uwidoczniono okrężne owrzodzenia. Rozpoznanie ustala się na podstawie wywiadu, zdjęcia RTG przełyku po doustnym podaniu środkacieniującego lub badania endoskopowego.Chory powinien pozostać na diecie rozdrobnionej lub papkowatej, aby unikn4ć zablokowania światłaprzełyku przezkęs pokarmowy. Leczenie zwęż,eitpolega na endoskopowym poszerzaniu przełyku za pomocą poszetzadełmechanicznych, tzadziej pneumatycznych. Choruy wymagają najczęściej wielu systematycznie powtatzanych sesji poszerzań ptzełyku, które są skuteczne u -1ls chorych. W skrajnych przypadkach koniecznajest gastrostomia lub zabieg chiturgiczny, polegającyna częściowejresekcji przełyku i rekonstrukcji za pomocą wstawki z je|lta grubego. Aby utrzymać, dtożność, światłaprzełyku w ostrej fazie choroby, zaleca się wprowadzenie do żołądkamiękkiego zgłębnika, choć nie ma dowodów potwierdzających skutecznośćtakiego postępowania. przełykuIubżołqdka Przedziurawienie Przedziurawienie Ściany żołądkalub przełyku stanowi najczęstsze ostre powikłanie chemicznego oparzenia przełyku, choć możetakże wystąpić po kilku lub kilkunastu dobach, podczas oddzielania się tkanek martwiczych. Zwtacalwagę cięż,kistan chorego, gorączka, niekiedy wstrząs i objawy zapalenia śródpiersia.Rozpoznanie pot'łtietdza RTG przełyku po doustnym podaniu wodnego Środka cienĘącego. Przedziurawienie leczy się operacyjnie. Zapobieganie polega na unikaniu zabiegów endoskopowych w fazie demarkacji tkanek, które uległy martwicy, i w fazie ziarninowania (5-14 dni po oparzeniu). ROKOWANIE Rokowanie po oparzeniu przełyku I stopnia jest dobre, najczęściej nie dochodzi do trwałych następstw.W przypadku uszkodzenia II lub III stopnia możedojŚć do rozwoju powikłań',zwłaszczazwęzenia przełyku.

5.3. Wady Wrodzone przełyku Wady wrodzone przełyku mogą się objawiać tuż po urodzeniu, w wieku dziecięcym, ale także u dorosłych. 766

Wśród noworodków częstośćich występowania nie przekracza I7o. Choroby te są zwykle przyczyną wczeŚniactwa i towarzyszą im inne wady, takie jak przepuklina przeponowa' zarośnięcieodbytu, dwunastnicy czy ttzustka pierścieniowata.

5.3.1.Przetokioskrze|owo-przełykowe przełyku i zarośnięcie Przetoki tchawiczo-przetykowe powstają wskutek zabuIzonego procesu oddzielania się przełyku od tchawicy podczas embriogenezy, spowodowanego niepetnym zespoleniem przegrody tchawiczo-przetykowej. Istnieje 5 rodzajów przetok tchawiczo-przełykowych (typy A-E; ryc. III.C.5-3r'9). U dorosłych spotyka się niemal wyłącznie typ E. Stwierdza się wówczas nawracające zapa. lenie płuc i rozstrzenie oskrzeli. Leczenie polega na jak najwcześniejszymwykonaniu operacji w celu zamknięcia przetoki. Powikłaniami leczenia operacyjnego mogą być zablrzenia motoryki przełyku, refluks żołądkowo-przełykowy,tracheomalaeja,zwęż,eniezespolenia i nawracająceprzetoki. Rokowanie zależy od obecnościi nasilenia powikłań ze strony układu oddechowego i obecnościinnych wad towarzyszących.

5'3'2. Wrodzonezwęzenieprzełyku Wrodzone zwężenieprzetyku jest wadą oskrzelowo-przełykową spowodowaną nieprawidłowym oddzieleniem przetyku od tchawicy w okresie zarodkowym. Występuje z częstością7125 000 urodzeń i jest najrzadszą wadą rozwojowąprzełyku. Bywa rozpoznawane u starszych dzieci, a nawet u dorosłych. Głównymi objawami są: dysfagia, zwracanie, wydtuzony czas spożywania pokarmu i nawrotowe zaklinowywanie się kęsów pokarmowych. Na RTG stwierdza się zwęzenie w I/s środkowejczęściprzełyku z towatzyszącymi niekiedy fałdami,przypominającymi pierścienie. W leczeniu stosuje się endoskopoweposzerzanie zwężonegomiejsca lub odcinkową resekcję przełyku.

5.3.3.Wrodzonezdwojeniaprzełyku Wrodzone zdwojenia mogą mieć postać dodatkowejcewy równoległej do przetyku albo torbieli przełyku. Cewa moze być połączonaz właściwymŚwiatłem przełyku na jednym lub obu jego końcach. Torbie] otoczona jest 2 warstwami mięśnigładkich,a jej wnętrze jest wyście. lone nabtonkiem różnego typu (płaski, walcowaty, sze. ścienny,rzęskowy). objawy pojawiają się przed l. tz,, rzadko dopiero u dorosłych. Głównym objawem zdwojenia w formie dodatko. wej cewy jest dysfagia. Zdwojenie w 1lz b|iż,szejczęści przełyku powoduje ucisk na tchawicę u niemowląt i _ niewykryte w porę _ może być ptzyczyną zgonu. Zdwojenie w pozostałej częściptzełyku może być przyczyną dysfagii, bóIu za mostkiem lub w nadbrzuszu, kaszlu, duszno-

pokarmowego Choroby układu r| ścilub zwtacania pokarmów, ale może takżeprzebiegać, bezobjawowo.Zdwojenie sąsiadujące z tylną ścian4serca możewywoływać zaburzenia rytmu. Na RTG klatki piersiowej torbielowate zdwojenie przetyku jest widoczne jako guz tylnego lub środkowego śródpiersia. Zdjęcie przełyku z kontrastem uwidacznia modelowanie przełyku na torbieli. Tomografia kompute. rowa możebyć pomocna w ocenie lokalizacji, rozmiarów i topografii torbieli. W badaniu endoskopowymjest widoczne uniesienie niezmienionej błony śluzowejw kie. runku światłaprzełyku. Do dalszego różnicowania obserwowanych nieprawidłowościsłużyendosonografia. Leczeniepolegana wycięciuzmian.

przetyku 5.3.4.Pierścienie Pierścienie przełyku są okrężnymi przegrodami. Pierścienie mięśniowe (typ A) występują w dolnej częściprzełyku, -1,5 cm powyżejpotączeniażołądkowo. przełykowego.Zbudowane są z przerośniętychmięśni gładkich,wykazujących wzmożonenapięcie. Pokryte są nabłonkiem wielowarstwowym ptaskim. Grubośćpierścieniwynosi 4_5 mm. Często towarzyszą zaburzeniom motorycznym, ChRP oraz przepuklinie rozworu ptzełykowego.Mają gładkąpowierzchnię i symetrycznie zawężająświatłoprzełyku. Dolne pierścienie niemięśniowe (typ B) są zloka. lizowane na poziomie połączenianabłonka walcowatego i płaskiego.Zbudowane są z błony śIuzoweji podśIuzowej, przebiegają okrężnie, a ich grubośćnie przekracza 3 mm. Zawsze towarzyszą przepuklinie rozworu ptzeły. kowego. W większoŚci przypadków btony i pierścienie przeły. ku są bezobjawowe.Czasami możewystąpić przemijają. ca dysfagia, ustępująca wtaz z połykaniem kolejnych kęsów stałych pokarmów. Nasilenie objawów zalezy od stopnia zwęzenia światłaprzełyku. W obrazie radiologicznym i endoskopowym widoczne sąjako cienki, okrężnyrąbek zwężenia.W pierścieniach dolnej częściprzełyku stwierdza się dodatkowo przepuklinę rozworu przełykowego. Leczenie jest wskazane w tazie dolegliwości.Stosuje stę tozszetzadta mechaniezne przełyku. Podejmuje się również próby zastosowania toksyny botulinowej A, wstrzykiwanej podczas endoskopii do miejsca zwęzenia.

5.3.5.Przepuklina rozworuprzetykowego Wyróżnia się wślizgowąi okotoprzełykową przepuklinę rozworu przełykowego. Mianem przepukliny wślizgowej rozworu przełykowego określasię przemieszczenie poł'4czeniażotądkowo-przełykowego, czyli granicy górnego brzegu fałdów żołqdkowychi płaskiego nabłonka przełykowegodo klatki piersiowej na odległość>2 cm (fizjologicznie jest ono położonena poziomie rozwolu przełykowegoprzepony). W przepuklinie okołoprzełykowej wpust znajduje się poniżej przepony' a dno żołądkawpukla się obok przełyku przezrozwót przełykowy do klatki piersiowej.

Jako wada wrodzona występuje bardzo rzadko, w -0,02vo urodzeń. Zazwyczaj pojawia w wieku dorosłym,częściej u kobiet. Uważa się, żeprzepuklina rozworu przełykowego rozpoznana w wieku dojrzatym może być następstwem zwężeń przełyku spowodowanych jego uszkodzeniem w przebiegu ChRĘ zwiększenia ciśnienia w jamie brzusznej i osłabienianapięcia przepony w obrębie rozworu przełykowego. Ponadto do rozwoju przepukliny może się przyczyniĆ wzmozone ciśnienie wytwa.rzar'eprzez tłoczniębrzuszną podczas defekacji u osób z zapatciem. Przepuklina tozpozr'ar'a w wieku dorosłym mozebyć bezobjawowa.U niektórych chorych występują objawy ChRP (zgaga,odbijanie,bóI zamostkowy).W przypadku wieloletniego utrzymywania się dolegliwościmoże dojść do zwęzenia przełyku. Inne powikłania to krwawienia z nadzetek powstałych w przebiegu refluksu, a nawet uwięźnięcie przepukliny. Podstawowe zrraczerrie ma badanie Rozpoznanie. radiologiczne przełyku w pozycji Trendelenburga po doustnym podaniu środkacieniującego.Przepuklina wśli. zgowa widoczna jest jako przemieszczenie fragmentu górnej częściżołądkai połączeniażołądkowo-przełykowego do klatki piersiowej. Przepuklina okołoprzełykowa polega na wpukleniu sklepienia żołądkaprzez rozwót przełykowy obok przełyku do klatki piersiowej. Endoskopia wskazana jest zwłaszczaw przypadku podejrze. nia zmian zapalnych przełyku oraz ptzełyku Barretta, jak również w przypadku krwawienia lub zwężenia. Leczenie przepuklin wrodzonych jest operaryjne, jednak w przypadkach rozpoznanych w wieku dorosłym stosuje się je u <\vo chotych' Podstawowe znaczenie ma leczenie zachowa-wcze,zwłaszcza inhibitorami pompy protonowej, tagodzące objawy ChRP (rozdz. III.C.3). Dawki Ieków zaIeżąod nasilenia zmian zapalnych w obrębie błony śIuzowejprzełyku.

5.4. Choroby infekcyine przełyku 5.4.1.Grzybicaprzetyku EPIDEMIOLOGIA W populacji ogóInej zakażenie grzybicze przełyku stwierdza się u -0,57o badanych endoskopowo.U chorych na AIDS częstośćwystępowania kandydozy przełyku sięga 507o. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Większość gtzybów stanowią gatunki oportunistyczne, niewywołujące grzybic u osób z prawidtową odpornością (np. Trichosporon, Aspergillus, Mucor, Rhizopus). Jedrrym z najczęstszych patogenów występujących w przewodzie pokarmowym i wywołujących grzybicę u ludzi jest Candida albicans, rzadziej C. tropicalis, C. parapsilosis i C. glabrata. Chorobę mogą także wywołać gtzyby z rodzajów Histoplasma, Blastomyces i Coccidioides.

767

trI

przełyku Choroby Przebieg zarażenia za|eżyod ogólnego stanu zdrowia chorego, gatunku gtzyba i zjadliwości szczepu. Grzybice występują zwykle wskutek jatrogennych zaburzeń równowagi mikrobiologicznej (np. długotrwała antybiotykoterapia) lub w przebiegu stanów prowadzących do osłabienia odporności.W ostrym zapaleniu powstają btony rzekome z komórek zapalnych oraz nici grzybów, które - wrastając do drobnych naczyń - mogą spowodować krwawienia i posocznicę grzybiczą. Czynniki ry zyka gr zybicy : 1)leki _ długotrwałe stosowanie antybiotyków, glikokortykosteroidów, cytostatyków, leków hamujących wydzielanie żołądkowe 2) niewyrównana cukrzyca 3) nowotwory układu krwiotwórczego i inne 4)bakteryjne i wirusowe choroby zakaźne 5) toczeń rumieniowaty uktadowy 6) niedoczynn ośćpt zy tat czy c 7) niedrożnośćprzełyku, acha|azja 8) zaburzenia immunologiczne wrodzone oraz nabyte (niedożywienie,zaburzenia metaboliczne,AIDS) 9)zabiegi chirurgiczne _ ptzeszczepienia narządów, wszczepienieprotez, cewnikowanie 10)rozległerany pourazowe i pooperacyjne 11)hospitalizacja na oddziale intensywnej terapii 12)podeszływiek 13)alkoholizm, narkomania 14)dieta bogatowęglowodanowa, niedobory witaminy A, 81, 82, zelaza.

OBRAZ KLINICZNY Objawypodmiotowei przedmiotowe Najczęstszedolegliwościto bolesne i utrudnione połyka. nie, zgaga i nudności,ból za mostkiem lub ból promieniujący do kręgostupa i pleców. U chorych z granulocytopenią, gdy dojdziedo powstania ropni w narządach wewnętrznych' kandydoza może się objawiać również gotączką, dreszczami i bólem brzucha. Częstym objawem wskazującym na kandydozę przełyku jest kandydoza błony śluzowejjamy ustnej (tzw. pleśniawki), choć nieobecnośćzmian w jamie ustnej nie wyklucza grzybicy przełyku. U 607ochorych nie stwierdza się żadnych obja. wów. Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych 1. Badanie radiologiczne przełyku Po doustnym podaniu środka cieniującego (najczęściej papki barytowej) można uwidocznić obraz zmienionej powierzchni błony śIuzowejz nadżerkami (,,zęby i kamienie brukowe'', wygląd ,,kosmaty''). Nie jest on jednak swoisty i możewystępować także w zapaleniach wirusowych. Nasilona odynofagia często uniemożliwia wykonanie badania. 2. Endoskopia Uwidacznia biatawe masy pokrywające zmienioną zapa|nie błonę śluzową (ryc. III.C.5-4, film III.C.5-1j.9). W opisie zmian endoskopowych stosuje się klasyfikację Kodsiego (tab. III.C.5-1). 768

RyC. l!l.c.5-4. obraz endoskopowymasywnejkandydozyw górnym (A) i dolnym(B)odcinkuprzełyku

Tabe|alll.C.5.1.K|asyfikacjanasi|eniakandydozy przełyku według Kodsiego 1 stopień

nie|iczne, p|amiste, do 2 mmzmiany bia|ei uwypuk|one z przekrwieniem błony ś|uzowej, bezcechowrzodzenia i obrzęku

2 stopień

p|amiste, mnogie, >2 mm uniesione zmiany o średnicy z obrzękiem i pzekrwieniem, bez.owrzodzeń

stopień 3

p|amiste, z|ewne zmiany Iinijne Iubguzkowe z przekrwieniem i owrzodzeniem

4 stopień

jakw stopniu 3 + kruchość błony śluzowe.j, może przełyku występować zwężenie

3. Badania mykologiczne Badanie mikroskopowe materiału pobranego metodą wy. maztt szczoteczkowegopodczas endoskopii ujawnia ztuszczone komórki nabłonka i komórki zapa|ne, a wśród nich strzępki grzyba. Posiew mykologiczny umożliwia identyfi kację gatunku grzybai wykonanie badania lekowrażliwościizolatu. 4. Badanie morfologiczne Badanie histologiczne wycinków błony śluzowejpobranych podczas endoskopii uwidacznia zmiany zapalne oraz strzępki grzyba w tkance. ROZPOZNANIE Grzybicę przetyku na|eżypodejrzewać u chorego z czynnikami ryzyka, u którego pojawiłasię odynofagia i dysfagia. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania endoskopowego, histologicznego oraz dodatniego wyniku posiewu. Samo wyhodowanie Candida bez charakterystycznych zmian makroskopowych w obrazie endoskopowym nie ma znaczenia diagnostycznego. U chorych na AIDS wystarcza stwierdzenie zrr'ian w jamie ustnej i dolegliwościze strony przełyku, bez koniecznościwykonywania gastroskopii. Rozpoznanie różnicowe Inne przyczyny dysfagii i odynofagii - rozdz. III.A.2. Podstawowe znaczenie ma badanie gastroskopowe z oceną histologiczną wycinków.

pokarmo*.go Choroby układu E LECZENIE Leczenie przypadkowo wykrytych zmian grzybiczych przełyku u osób bez dolegliwości,młodych i bez dodatkowych obciążeń nie jest wskazane. Należy je natomiast tozpocząću osób z grupy zwiększonegoryzyka (p. Etiologia i patogeneza).Wybór |eków zalezy gtównie od stopnia upośledzeniaodpornościchorego oraz od ciężkości zakażenia. U chorych z prawidłowąodpornościąstosuje się p.o' Ieki niewchłaniające się do krwiobiegu, np. nystatynę (zawiesina 100 000 j./ml: 4-6 x dz. po I-2 ml; tabletki po 500 000 j. 3-4 x dz. 1-2 tabletki przez 3 tyg.). U chorych z upośIedzeniemodporności średniego stopnia preferuje się wchłaniane do krwiobiegu doustne leki z grupy pochodnych imidazolu, takie jak flukonazol (50-100 mg/d), itrakonazol (200 rr'gld) czy ketokonazol (200-400 mg/d),stosowaneprzez 2-4 tygodnt. Choruy z granulocytopenią powinni otrzymywać preparaty dożylne ze względu na niebezpieczeństwo uogóInienia procesu chorobowego.Często lekiem z wyboru jest amfoterycyna B w dawce 0,15-0,5 mglkgld przez 2_I2 tygodni. W ciężkich, zagraż,aj4cychżyciu grzybi. cach narz4dowych zalecanejestjej skojarzenie z pochodnymi imidazolowymi lub flucytozyną (50-150 mslksld w 4 dawkach oodzielonvch). P0WIKŁANIA Powikłania grzybicy przetyku są rzadkie. Niekiedy może dojśćdo krwawienia i zwęż,eniaprzełyku. opisywano pojedyncze przypadki zapalenia płuc po wytworzeniu przetoki do drzewa oskrzelowego,fungemii i zapalenia śródpiersia w przebiegu perforacji przetyku. ZAPOBIEGANIE U chorych na AIDS z nawtacającą kandydozą przełyku nalezy stosować farmakologiczną profilaktykę przeciwgtzybicz4 (np. flukonazol 150 mgp.o. I xltydz,)'

5'4.2' Zapa|enieprzełykuWywołaneprzez Wirus opryszczki zwykłej EPIDEMIOLOGIA Wirus opryszczki zwykłej (Herpes simplex ulrus - HSV) jest po grzybach z rodzajll Candida drugą co do często. ściprzyczyną infekcyjnych zapaIeńprzełyku. U osób po ptzeszczepieniu narządu zakażenie HSV występuje prawie tak samo często jak cytomegalia, natomiast u chorych na AIDS stosunkowo rzadko, W -25vo przypadków zapalenie HSV przełyku wspótistnieje z opryszczką lub kandydozą jamy ustnej i natzqdów płciowych. PATOGENEZA Pierwotne zakazenie HSV o ostrym przebiegu objawia się zazwyczaj zmianami na skórze i błonach śIuzowych(charakterystyczne bolesne pęcherzyki i krosty). Po ostrej

fazie następuje faza latencji wirusa w zwojach nerwów zaopatrujących daną okolicę. opryszczka przełyku może być manifestacją pierwotnego zakażenia, jednak zwykle wynika z reaktywacji przetrwałego wirusa tozptzesttzeniającego się drogą nerwów krtaniowych, szyjnych górnych i błędnych. OBRAZ

KLINICZNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe U osób bez zaburzeń odpornoŚci zmiany chorobowe są ograniczone, powodują bóI i dysfagię z towarzyszącymi nudnościamii wymiotami (czasemkrwistymi) oraz bó]em za mostkiem. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych W badaniu endoskopowym widoczne są okrągłe pęcherzyki o średnicy 1-3 mm, w środku których tworzą się drobne,odgraniczoneowrzodzenia z uniesionymi btzegami' zwykle w Środkowej i dalszej częściprzełyku.W zaawansowanejfazie choroby widoczne sątakze włókniko. we tarczki (nalot) i brukowanie, podobne do występujących w grzybicy przełyku' Drobne ubytki błony śluzowej mogą się ł4czyćw rozległe zmiany i prowadzić do całkowitej utraty nabłonka błony śIuzowej. ROZPOZNANIE Rozpoznanie można ustalić na podstawie wywiadu u osób z nawtacającą opryszczką błony Śluzowej jamy ustnej i gardła' z charakterystycznymi zmianami okolicy warg i objawami ze strony przełyku, wśród których zdecydowanie dominuje silny ból podczas połykania (odynofagia).W innych przypadkach rozpoznanie ustalanejest na podstawie endoskopii z badaniem histologicznym wycinków oraz izolacji HSV w hodowli komórkowej' obraz radiologiczny jest nieswoisty. Wycinki należy po. bietać z brzegu owrzodzenia lub wysp nabłonka płaskiego, ponieważtylko w nich umiejscawia się wirus' LECZENIE Stosuje się acyklowir 250 mglmz i,u, co 8 h przez 7_I0 dni. W przypadkach opornych przydatnyjest foskarnet, którego stosowanie wiąże się jednak z wieloma działanudnościi wy. niami niepożądanymi(nefrotoksyczność' mioty, padaczka, zaburzenia elektrolitowe). Ostatnio badania wykazały skutecznośćwalacyklowiru stosowa. nego 3 x dz. oraz analogu acyklowiru - famcyklowiru, o lepszym wchtanianiu z przewodu pokarmowego. P0WlKŁANIA Powikłania nieleczonejopryszki przełyku u osób z upośledzonąodpornością: 1) nasilona martwica błony śluzowej 2) krwawienie 3) zwęzenie przełyku 4) zapalenie płuc

769

1

Effi

przełyku Choroby i izolacji wirusa lub jego materiału genetycznego(PCR) z wycinka biopsyjnego pobranego w czasie endoskopii (ew wykazania ekspresjijego antygenów w tkance).

5) przetoki do tchawicy 6) uogól nienie zakazenia.

5. 4. 3 .C y to m e g a lo wirus o we zapa lenie przełyku

Zakażenie wirusem cytomegalii (CMV) dotyczy większości dorosłej populacji. Wykrywa się go w fazie latencji w wielu tkankach, w tym w leukocytach. U chorych z upośIedzonąodpornościądochodzi zarówno do zakażenia pierwotnego, jak i reaktywacji utajonej infekcji. W przełyku CMV replikuje się w fibroblastach warstwy podśluzówkowej oraz komórkach śródbtonka. OBRAZ

KLINICZNY

I ROZPOZNANIE

objawy ze strony przełyku są zwykle jedną z manifestacji uogólnionego zakazenia. Występuj ą gtównie: got ączka, zmniejszenie masy ciała, ból w nadbrzuszu i klatce piersiowej, nudnościi wymioty, niekiedy trudnościw przeły. kaniu. Charakterystyczny obraz w badaniu endoskopowym obejmuje powierzchowne nadżerki z pełzającymi, nieptzeuniesionymi brzegami w środkoweji dalszej częścl' tyku. Wraz z rozwojem choroby dochodzi do powstania głębszych owtzodzeń i zwęzeń,. Rozpoznanie ustala się na podstawie wyników badania wycinków błony Śluzowej pobranych podczas endoskopii. Należy je pobierać z dna owrzodzenia (w przeciwieństwie do zakażenia HSV).

ELEczEr,rE

-

W leczeniu zmian chorobowych wywotanych przez CMV skuteczny jest gancyklowir 5 mglkg i.u. co 12 h przez 2 tygodnie. Leczenie podtrzymujące należy kontynuowaćptzez kilka następnych tygodni lub do zakończenia immunosupresji. ZAPOBIEGANIE Zapobieganie infekcji CMV jest jednym z wazniejszych zadań nowoczesnejtransplantologii i polega na dokładnym badaniu dawców krwi i szpiku. U biorców naTzą. dów, zarówno CMV_seropozytywnych, jak i otrzymujących narząd od seropozytywnych dawców wskazanajest profilaktyka przeciwwirusowa.

5'4.4' Innewirusowezapa|eniaprzełyku Zapalenia przełyku o innej etiologii wirusowej (wirus ospy wietrznej i półpaśca,wirus Ebstaina i Barr, wirus brodawczaka ludzkiego, wirus nabytego niedoboru odporności)występująrzadko. Możnaje rozpoznaćna podstawie wyników badania histologicznego,cytologicznego 170

przełyku zapa|enie 5'4'5'Bakteryjne Bakteryjne zapalenie przełyku rozpoznaje się rzadko. Zwi4zane jest głównie z granulocytopenią i stosowaniem leków hamujących wydzielanie żołądkowe.Występuje najczęściej u osób poddawanychleczeniu z powodu raka. Zwykle spowodowane jest kilkoma patogenami, takimi jak Staphylococctls altreu.s,S. epidermidi s, Streptococcus uiridans i laseczki z rodzajttBacillus. objawia się bólem i trudnościamiw połykaniu, bólem za mostkiem, czasami got4czką. W endoskopii widoczna jest krucha błonaśluzowa,błonyrzekome i owrzodzenia. Pobrane wycinki najlepiej poddać barwieniu metodą Grama. Leczenie polega na stosowaniu antybiotyku o szerokim spektrum z gtupy B-laktamów, często w skojarzeniu z aminoglikozydami.

przetyku 5'4'6'Gruźlica Rozpowszechnienie AIDS zwiększyłoczęstośćzachorow wyniwań. Do zmian w przetyku dochodzi najczęściej ku szerzenia się zakażenia z sąsiadujących struktur śródpiersia.W następstwie dochodzi do nietypowych objawów zapalenia przełyku, a mianowicie kaszlu, bólu w klatce piersiowej i gorączki. W badaniu radiologicznym można niekiedy stwierdzić przetokę do dróg oddechowych czy ptzemieszczenie przetyku spowodowane przez powiększonewęzłychtonne śródpiersia.W celu potwierdzenia tozpoznania koniecznajest endoskopia i badanie histologiczne wycinków błony Śluzowej.

5.5. Pasożytniczechoroby przełyku Czynnikiem etiologicznym choroby Chagasa jest Trypanoson.Lacruzi, pasozyt uszkadzający tkankę mezenchymalną i zwoje nerwowe w Sercu' przełyku, pęcherzyku żółciowymi jelitach. Zmiany w przetyku pojawiają się po upływie 10-30 lat od zarażenia i powodują trudności w przełykaniu, kaszel, ulewanie pokarmu, ból w klatce piersiowej oraz niekiedy aspirację treści żołądkowejdo dróg oddechowych. Badania manometryczne wykazlfią zrniany podobne do występujących w acha|azjt, jednak ciśnieniedolnego zwietacza przełyku jest istotnie nizsze. W przebiegu choroby obserwuje się zwiększone ryzyko rozwoju raka przełyku. We wczesnej postaci choroby stosuje się nifurtymoks 8_10 mg/kg/d w 4 dawkach podzielonych. Skuteczne w leczeniu zaawansowanejpostaci choroby są azotany, poszerzanie balonem czy miotomia połączeniażołądkowo.przełykowego. U chorych na AIDS opisywano zakazenia Cryptosporidium paruum.

pokarmowego Choroby układu r

l

żołądka i dwunastnicy Choroby TomaszBrzozowski(D.1),KrzyszlofMarlicz(D.2,D.3, D.6, D.7), WitoldBar tnik(D .4 ,D .5 )

1.Fizjologia BUDOWA Anatomia Zoł'ądek stanowi pierwszy podprzeponowy odcinek przewodu pokarmowego. objętość żołądka jest zmienna i wynosi w przybliżeniu 1200-2500 ml. Zołądekskłada się z 4 głównych nieostro odgraniczonych części: 1) częściwpustowej 2) dna _ najwyżej położonejczęści,stanowiącej workowate uwypuklenie ściany iLołądka 3) trzonu _ największej, środkowejczęści 4) częściodźwiernikowej, zakończonej odźwiernikiem. Lewą, wypukłą ścianęircłądkanazywa się krzywizną większą, a skierowaną w prawo wklęsłą ścianę- kruywizną jest wewnątrzotrzewnowo. mniejszą. Żołądekpołożony jest pierwszą częściąjelita cienkiego' Dwunastnica o długości25-30 cm. Ma kształt podkowy zwróconej wypukłościąw prawo; jej wklęsła częśćobejmuje głowę trzustki. Wyróżnia się następująceczęścidwunastnicy: 1) górną, zwaną opuszką lub bańką dwunastnicy _ najszetsza częśći jedyny odcinek dwunastnicy położony wewnątrzotrzewnowo

2) zStępuJącą 3) poziomą (dolną) 4) wstępującą, koflczącą

się zgięciem czczym (więzadło Treitza).

solnego,pepsyny' substancji drażniących i innych patogenów; komórki te, złlszczając się do światłażołądka, podlegająrestytucji i całkowitejodnowie w ciągu 3 dni 2) komórki okładzinowe wytwarzające kwas solny w stężeniu -150 mmol/l (ryc. III.D.1-1) 3) komórki główne wytwarzające pepsynę 4) niezróiLnjcowane komórki macierzyste pnia 5) komórki wewnątrzwy dzielnicze. W błonie śluzowej znajdują się następujące rodzaje gruczołów żołądkowych: 1) gtuczoły wpustu, zawietające komórki śluzowe,endokrynne i niezróżnicowane 2) grlczoły właściwe,zwaneteż trawieńcowymi, znajdujące się w okolicy dna i trzonu, twotzące -807o błony ślu. zowej;mająksztaŁt prostych lub lekko zagiętych cewek uchodzących w |iczbie3_T w obrębie dołeczków żołądko. wych; zbudowane są z komórek okładzinowych, głównych, endokrynnych, śluzowychi niezróżnicowanych 3) gruczoły częściodźwiernikowej, zbudowane z korr'órek gastrynowych (G) uwalniających gastrynę, komórek endokrynnych i śluzowych. Pod względem histologicznym dwunastnica jest częściąjelita czczego (tozdz' III.E.1).

czYNNośĆ Żot DKA Trawienie

dwunastniczo.

W odległości10-12 cm od odźwiernika znajduje się brodawka większa dwunastnicy - miejsce ujściaprzewo. du żółciowegowspólnego i przewodu trzustkowego.

!u!o_!99!a_ Ściana żołądkazbudowanajest z potrójnej warstwy mięśni gładkich i wyścielona od wewnątrz pofałdowaną błoną śluzową,a od zewnątrz pokryta błoną surowiczą. Błona śluzowao budowie gruczołowej ze swoimi fałdami, polami i dołeczkami żołądkowymi zajmuje powierzchnię -800 cmz. W jej skład wchodzi 5 typów komórek: 1) komórki śluzowe szyjki gruczołów, w tym komórki nabłonka powierzchni - produkują śluz, który wraz z HCo'_ wykazuje działanie cytoprotekryjne i chroni błonę śluzową ptzed szkodliwym działaniem kwasu

Zołądek oprócz kwasu solnego wydziela enzymy. pepsynę (w postaci proenzymu - pepsynogenu, aktywowanego w kwaśnym środowiskużołądkowym)otaz|ipazę. Aktywność wydzielniczą iLołądkaocenia się: I) na czczo (w spoczynku) na podstawie podstawowego wydzielania kwasu solnego (basal acid output - BAO) 2) pod wpływem maksymalnie efektywnej dawki pentagastryny lub histaminy na podstawie maksymalnego (maxirnal acid output - MAO) lub szczytowego (peak acid output - PAO) wydzielania kwasu solnego. W warunkach fizjologicznych maksymalny wzrost stężenia jonów H+ i objętościwydzielania żołądkowego zachodzi w odpowiedzi na posiłek. Na wydzielanie poposiłkowe składa się wydzielanie w fazie głowowej,za|eznej od pobudzenia nerwów błędnych, otaz w fazie zołądkowej ijelitowej, w których pokarm lub produktyjego trawienia (głównie białka i aminokwasy, zwłaszcza aroma-

771

ffi

Choroby żotqdka i dwunastnicy inhibitor pompy protonoweJ

p H: 1 , 0

(IPP)

to

I P P+ H +

T-

lo +

tyczne..fenyloalanina i tryptofan, działaj4cepoprzez stymulację uwalniania gastryny' a ponadto kofeina' herbata, mleko i inne napoje, a także wino i piwo) oddziałują bezpośrednio z komórkami gruczołów żoł4dkowych i dwunastniczych. Pokarm węglowodanowy,tŁttszcz(trtglicerydy) i kwasy ttuszczowe hamują zatówno wydzielanie żołądkowe,jak i opróżnianie żołądka'Wydzielanie kwasu zmniejsza się wybitnie w okresie międzytrawiennym w związku z przechodzeniem pokarmu do jeiit oraz z czyllnyrr' hamowaniem tego wydzielania na zasadzie autoregulacji (tzw.autoregulacjaantralna). Główn4 ro1ę odgrywa w niej uwalnianie somatostatyny,cholecystokininy i sekretyny. Hamowanie wydzielania kwasu solnego jest podstawą Ieczenia choroby wrz odowej. Naj skuteczniejsze są inhibitory pompy protonowej (IPP), działaj4ce w komórkach okładzinowych. W celu uzyskania pełnego efektu zahamowania wydzielania żot4dkowego,leki te muszą być aktywowane w kwaśnym środowisku ż'ołądka(ryc. III.D.l2), dlatego są mniej skuteczne w okresie międzytrawiennym, gdyz wówczas tylko mały odsetek (zaledwie 57o) pomp protonowych w żotądkujest aktywnych. W odróżnieniu od tego podczas spożywania posiłku 60_707opomp protonowych aktywnie wydziela kwas solny, dlatego IPP gdy są przyjmoodznaczająsię największąskutecznościq, wane przed posiłkiem' Połknięty pokarm gromadzi się w częścirezeTwuarowej żołądka(wpust i dno) dzięki rozluźnieniujego ścian, w wyniku relaksacji adaptacyjnej indukowanej przez r'evr optzekaźniki śródściennychneuronów pozazwojowych' tlenek azotu (NO) i wazoaktywny peptyd jelitowy (VIP). Pokarm dostaje się następnie do częścidalszej żołądka, gdzie występują silne skurcze perystaltyczne umożIiwia. jące przesunięcie papki pokarmowej do dwunastnicy przez lttzymlljący się w Stanie tonicznego skurczu zwietacz odźwietnikowy.AktywnoŚć skurczową częścidalszej 772

c Y s8 1 3

łańcuch crH+,K+-ATP.azy

oH-+co2*ro@|ffi;t r,o,-

Ryc. lll.D.l-1. Mechanizm wydzielania kwasu solnego przez k o m ó r k ę o k ł a d z i n o w q . H + , K + - A T P - a z aw b ł o n i e k o m ó r k o w e 1 k o m ó r k i o k ł a d z i n o w e jd z i a ł a n a z a s a d z i e a n t y p o r t u , t r a n s p o r t u j q c j o n y h y d r o n i o w e ( H ' o + ) d o ś w i a t ł aż o ł q d k a ,a j o n y K + d o w n ę t r z a k o m ó r k i . P o w s t a ł e w w y n i k u a k t y w n o ś c ia n h y d r a z y w ę g | a n o w e j jony HCo'. transportowane sq do krwi na zasadzie wymiany za jony chlorkowe (Cl ).

lo

IPP+

komórkaok|adzinowabłonyśluzowej żołądka R y c ' | | | ' D . 1 . 2 .M e c h a n i z m d z i a ł a n i ai n h i b i t o r ó w p o m p y p r o t o n o w e j ( | P P )w k o m ó r c e o k ł a d z i n o w e jż o ł q d k a .I P P s q ł a t w o w c h ł a n i a n e d o k o m ó r k i o k ł a d z i n o w e (j 1 ) ,a n a s t ę p n i ew y d z i e | a n ed o ś w i a t ł a ż o ł q d k a ,g d z i e p r z y n i s k i m p H ( 2 ) u I e 9 a j qa k t y w a c j i ( p r o t o n i z a cji) pod wpływem H+ (3), po czym |qczq się z cysteinq w pozycji 8 1 3 ł a ń c u c h a c r p o m p y p r o t o n o w e j H + , K + - A T P . a z y( 4 ) , b | o k u j q c w ten sposób mechanizm aktywnego wydzie|anlaprotonów przez komórkę okładzinowq.

zoł4dka

i dwunastnicy

wyzw a|a tytmiczna

depolaryzacja

(częstość3 cykle/min w żołądkui 12 cykli/min w dwunastnicy) komórek Cajala obecnych w warstwie mięśniowej w połowietTzonu od strony krzywizny większej. Komórki okładzinowe,a w mniejszym stopniu również komórki główne i endokrynne, wydzielają czynnik wewnętrzny (IF)' który jest niezbędny do przyswajania witaminy B'' (koba1aminy).Kompleksy IF z witaminąB,, są następnie wchłanianew dalszej częścijelitakrętego. Wydzie|anś ie|uzu Śluz żołqdkowy pokrywający komórki nabłonka powierzchni warstwą o grubości0,2_0,6mm pełni niezwykle istotną rolę w procesachobrony błonyśIuzowej. Sktada się w -957o z wody i w -57o z glikoprotein mucynowych, zbudowanych głównie z treoniny i seryny. Komórki nabtonka powierzchni wydzielają głównie sulfonowane mucyny o odczynie kwaśnym lub obojętnym. Podstawowym ich zadaniem jest nawilżanie btony śluzoweji ograniczanie procesu zwrotnej dyfuzji jonów H+ poptzez warstwę śluzu do komórek błony śluzowejoraz obrona tej błony przed uszkadzającym działaniem kwasu solnego' Śluz występujew dwóch postaciach: 1) gęstej warstwy ptzylegającej do komórek błony śluzowej 2) r zadkiej, częściowor ozpuszcz alnej, która j est usuwana pod wpływem kwaśnejtreściw świetleżoł4dka. ŚI.,' *.u' z wyd,zielaniem HCo,_ i hydrofobową Warstwą fosfolipidów chroni błonęśluzowążoŁądkaptzed tra. wiącym działaniem kwasu i pepsyny.Wydzielanie śIuzu zwiększa się wraz ze zwtększaniem się wydzielania kwasu solnego z komórek okładzinowych.Wydzielanie HCo3_ z komórek nabłonkowych pod wpływem anhydrazy węglanowej przeciwdziała zwrotnemu przenikaniu

pokarmowego Choroby układu E ETIOLOGIA

światło żo|qdka H+

pepsyna

glikoproteiny

R y c . I ! | . D . 1 - 3 . W y d z i e I a n i e o c h r o n n e g o ś | u z uz a w i e r a j q c e g o m u c y n y i j o n y H C o ' _ p r z e z k o m ó r k i ś | u z o w es, t a n o w i q c e k | u c z o w y e | e m e n t b a r i e r y ś | u z ó w k o w e jc h r o n i q c e j b | o n ę ś | u z o w qż o ł q d k a p r z e d s z k o d I i w y m d z i a ł a n i e mk w a s u s o | n e g o .

protonów H+ ze światłażołądka(ryc. III.D.1-3).Przypusz. czasię, żetransport HCo'_ wykazuje cechy antyportu i za. chodzi na skutek wymiany tych jonów na jony Cl_ na po. wierzchni komórek.

2. Dyspepsja łac.dyspepsia ang. dyspepsia DEFINICJA Dyspepsja jest zespołem objawów obejmującym ból lub dyskomfort w nadbrzuszu środkowym.

I PATOGENEZA

U chorych z dyspepsją organiczną zaodczuwane dolegli wościodpowiadająokreślonepTzyczynyorganiczne (tozdz. III.A.1).W przypadku dyspepsji czynnościowejwysuwa się tóżnehipotezy:. 1) zwiększone wydzielanie kwasu solnegow żołądkupobłony śluzowejna ł.ączonez nadmierną wrażIiwością kwas, zwłaszcza w dwunastnicy 2) zaburzenia motoryczne górnego odcinka przewodu pokarmowego, polegającena opóźnionym opróżnianiu żołądkalub refluksie dwunastniczo.żołądkowym 3) nadmierna, opaczna reakcja trzewna na objętośćpo. karmu, jego konsystencję lub temperaturę. Pewne cechy osobowościneurotycznej mogą się wiązać z dyspepsją czynnościową,ale ich rzeczywiste znaczenie jest niejasne. Koncepcja, żezakaż,enieH. pylori i spowodowany przez nią stan zapalny błonyśluzowejżołqdkamogą być przyczyną dyspepsji, nadal budzi kontrowersje. OBRAZ

KLINICZNY

Zewzg|ędu na dominująceobjawy dyspepsjęczynnościową dzieli się na: 1) dyspepsję typu wrzodowego - głównym objawem jest bóI zlokalizowany w nadbrzuszu 2) dyspepsję typu motorycznego - dominują inne nie. przyjemne lub dokuczliwe odczucią (dyskomfort), które nie mają charakteru bólu, zlokalizowane w górnej częścibrzucha' niekiedy jako uczucie pełności w nadbrzuszu' wczesne uczucie sytości,wzdęcie lub nudności. Niektórzy chotzy wiążą dolegliwościz rodzajem posił. ków i czasem ich spożywania. Z rcgliy dolegliwościwy. stępujątylko w ciągu dnia, bardzo rzadko zaburzają sen nocny. Rytm wypróżnień jest zwykle prawidłowy,w przeciwieństwie do chorych z zespołemjelita drażliwego. ROZPOZNANIE

KLASYFIKACJA Kategorie dyspepsji: 1) niediagnozowana _ rozpoznawana u pacjentów zglaszających się z powodu dolegliwości dyspeptycznych, które pojawiły się niedawno lub nie były wcześniej diagnozowane (może obejmować ptzyczyny organiczne) 2) organiczna (ptzyczyny - rozdz.III.A.1) 3) czynnościowa - w wykonanych badaniach nie stwierdzono przyczyny (p. Kryteria rozpoznania).

EPIDEMIOLOGIA Dyspepsjawystępujebardzo często.ocenia się,ze -20%o populacji miewa okresowo dolegliwości dyspeptyczne, a -60vo przypadków przewlekłej dyspepsji stanowi dyspepsja czynnościowa.

Kryteria Dyspepsję czynnoŚciową na podstawie tzw. Kryteriów Rzymskich II rozpoznaje się, jeśIiw ciągu ostatnich 12 miesięcy, przez >l2 tygodni, niekoniecznie kolejnych: 1) występowała stała lub nawracająca dyspepsja (ból lub dyskomfort zlokalizowany w górnej częścibrzucha) 2) nie ma dowodów na istnienie choroby organicznej (również w endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego), która mogłaby powodowaćtakie objawy 3) nie ma dowodów na to, że dyspepsja ustępuje wytącz. nie po wypróżnieniu lub wiąże się ze zmianączęstotliwościwypróżnień lub wyglądu stolca (tzn. nie jest to zespółjelita drażliwego). Postępowanie diagnostyczne Wywiad na ogółnie pozwala na odróżnieniedyspepsjiorganicznej od czynnościowej. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego;pomocna bywa również USG jamy brzusznej.

773

E

idwunastnicy Choroby żo|qdka Ryc. ll!.D.2-1. A|gorytm postępowania d i a g n o s t y c z n o - l e c z n i c z e g ow d y s p e p s j i dyspepsja od niedawna, wcześniej niediagnozowana

wywiad _ zgaga, kwaśne odbijanie _ bó|brzucha ustępujący powypróżnieniu - zaparcie lubbiegunka - odbijanie powietrza _ |ekiwywo|ujqce dyspepsjęa

tal(

rozwaŻyĆ: - chorobę prze|yku ref|uksowq - zespó| jeIitadraż|iwego - aerofagię - zmiany polekowe

postępowanie zaIeżne o0 przyczyny

>45lat? wiekpacjenta

tak

nte

:ar:__ tak

nte

leczenieempiryczne: - IPPprzez4-8 tyg. - Hr-blokerprzez4-8 tyg. _ eW.takżetest na H. pylori i leczenieeradykacyjne

- endoskopia GOPP - USGjamybrzusznej

o nte

tt

dyspepsja organrczna

dyspepsja czynnościowa

doIegIiwości ustqpily wkrótce i niepowracają pozakończeniu Ieczenia? tal(

dyspepsja czynnościowa? okresowekontrole

u Iekiwywo|ujące niesteroidowe IekiprzeciwzapaIne, objawy dyspeptyczne: (zwlaszcza teofilina, ampicylina), naparstnica, erytromycyna, doksycyklina, doustne antybiotyki kortykosteroidy, bisfosfoniany azotany, b|okery kana|u wapniowego, so|eże|aza Iubpotasu, protonowej; pompy pokarmowego, przewodu lPP_ inhibitor G0PP_ górnyodcinek - wynikujemny + wynikdodatni,

Jeżeli u chorego, który nie ukończył 45lat, zgJaszającego się z powodu niediagnozowanej dyspepsji, nie występują objawy alarmujące, to racjonalne jest podjęcie leczenia empirycznego i wykonanie gastroskopii dopiero w przypadku niepowodzenia takiej terapii. Wskazaniem do pilnej endoskopii górnego odcinka przewodu pokarmowego u chorego z dyspepsjąjest wiek >45 lat lub występowanie objawów alarmujących: 1) zmniejszenia masy ciała (bez intencji odchudzania się) 2) bólu brzucha w nocy (budzącego chorego ze snu) 3) źLółtaczki 4) krwawienia z przewodu pokarmowego 5) niedokrwistości niedobarwliwej 6) dysfagii 7) utrzymujących się wymiotów 8) guzaw nadbrzuszu. 114

Algorytm III.D.2.1.

postępowania diagnostycznego -

ryc.

różnicowe Rozpoznanie 1) dyspepsja otganiczna i związana z przyjmowaniem leków _ tozdz. III.A.I 2) inne choroby czynnościoweprzetyku, żołądka i jelit _ np. dysfagi a i zgaga czynnościowa,aerofagia, zespół jelita drażliwego

EnEczEt\ttE organiczna Dyspepsja

. Leczenie chorobypodstawowejlub odstawienie(o ile to możliwe)leków mogącychwywotywaćdyspepsję.

pokarmo*.go choroby ukfadu t Dyspepsja czynnościowa Istnieje wiele metod postępowania; źLadnanie jest skuteczna we wszystkich przypadkach, a przy tym u 3060vo chorych stwierdza się korzystny efekt placebo. Wytyczne brytyjskie zalecająbadanie w kierunku zakażenia H, pylori i leczenie eradykacyjne w razie jego stwierdzenia (rozdz. III.D.4),a w razie wyniku ujemnego lub braku poprawy _ zastosowanie IPP w małej dawce lub antagonisty receptora histaminowego H, (Hr-bloketa) ptzez miesiąc. Inne możIiwesposobyleczenia: 1) modyfikacja stylu iLyciai sposobu odżywiania a) zaprzestanie palenia tytoniu b) ograniczenie spożycia alkoholu, kawy, herbaty i ostrych przypraq unikanie potTaw smażonych czy grilowanych c) częste i nieobfite posiłki 2) preparaty ziołowe _ np. siemię Iniane, dziurawiec, mięta (nie przy zgadze),wyciąg z liści karczochów 3) leczenie farmakologiczne a) leki zmniejszające wydzielanie kwasu solnego (można Stosować doraŹnie) - IPP w małych dawkach, Hr-blokery b) leki prokinetyczne _ cisapryd (zwłaszcza u tych chorych, u których dominuje nie ból, lecz dyskom. fort w nadbrzuszu; dziatania niepożądanei inte. rakcje - rozdz. III.C.3) _ mizopro. c) leki ostaniającebłonęśIuzowąiLoł4dka stol 0,2 mg 2-4 x dz., sukralfat 1 g 2-4 x dz. d) leki rozkurczowe (gdy dominuje ból) e) psychoterapia lub leki przeciwdepresyjne, np. amitryptylina (gdy objawom dyspeptycznym towarzyszą wyraźneobjawy nerwicy depresyjnej czy lękowej), ROKOWANIE Ryzyko rozwoju poważnej choroby organicznej (np. nowotworu złośliwegożołądka lub wrzodu trawiennego) u chorych na dyspepsję czynnościowąjest takie samo, jak u osób zdrowych' U niektórych chorych dyspepsja utrzymuje się długo, czasem przez całe zycie.

3.Zapa|enia żo|qdka łac.gastritis ang. gastritis

E Ń-iiŃlcJł

-

.'_

Zapaleniami żołądkaw praktyce klinicznej określasię wszystkie stany, w których dochodzi do uszkodzenia błony śluzowejżołądkaptzez tózne czynniki etiologiczne, niezależnie od tego, czy tzeczywiściestwierdza się odczyn zapalny w badaniu histologicznym. Wielu autorów zaleca jednak używanie pojęcia ,,zapa. lenie'' tylko w odniesieniu do rzeczywistych stanów za.

palnych (o etiologii infekcyjnej lub immunologicznej), a w pozostałychprzypadkach używanie nazwy ,,gastropatia'' (np. gastropatia krwotoczna lub żółciowa).

ErlłsyrlrRclł

--'-

Aktualnie obowiązuje tzw. system Sydney, oparty na kryteriach etiologicznych i histologicznych. Wyróżnia on następujące zapalenia lub gastropatie: 1) ostre a) krwotoczne (nadżerkowe) b) ostre zapalenie wywoływane przez H. pylori c) ropowicze (ropne) - rzadko spotykane, zwykle śmiertelne,rozpoznawane głównie sekcyjnie (może wystąpić np. w przebiegu sepsy) 2) przewlekłe a) przewlekłe zapalenie niezanikowe wywoływane przez H. pylori b) autoimmunologiczne zanikowe c) inne zapalenia zanikowe - oróżnej etiologii, np. 11' pylori, czynniki środowiskowe 3) szczególne rodzaje zapa|eń a) reaktywne (chemiczne) b) inne, rzadsze postaci _ eozynofilowe_ rozdz. III.Ł. - spowodowanenapromienianiem - Iimfocytowe- w przebiegu celiakii, polekowe,idiopatyczne - nieinfekcyjne ziarniniakowe - w przebiegu choroby Leśniowskiego i Crohna, sarkoidozy, ziarniniaka Wegenera, idiopatyczne _ infekcyjne - bakteryjne (inne niż H. pylori, np. grlźIicze, kiłowe, Gastrospirillum hominis), wirusowe, grzybicze, pasozytnicze. Związek pomiędzy zapaleniem (zwłaszcza przewlekłym) w obrazie endoskopowym i mikroskopowym a dolegliwościami odczuwanymi przez chorych jest słaby. objawy dyspeptyczne, nawet bardzo nasilone, mogą występowaću osób bez jakichkolwiek zmian w błonieśluzowej żołądka,a z drugiej strony często stwierdza się ewidentne zmiany zapa|ne u osób bez dolegliwości(zwłaszczazanlkbtony śIuzowejz ogniskami metaplazji jelitowej jest z reguły bezobjawowy).Podobnie staba korelacja zachodzi między obrazem endoskopowym a histologicznym. Przez wiele lat zanikowe zapalenie błony śluzowej, zwłaszcza z ogniskami metaplazji jelitowej, lważano za stan przedrakowy. obecnie się uważa, że takim stanem jest neoplazja śródbłonkowadużegostopnia (intraepithelial neoplasia; rozdz. III.B.5) i tylko ona wymaga wzmożonegonadzoru endoskopowegoz pobieraniem wielu wycinków do oceny mikroskopowej. W Japonii jest już ona wskazaniem do zabiegów resekcyjnych _ klasycznej operacji lub, coraz częściej,endoskopowej mukozektomii (usunięcia samej błony śluzowej).Wydaje się, że ta strategiajest słuszna i zostanie wkrótce przyjęta na całym świecie.

775

'

El

Choroby żotądka i dwunastnicy

3.1. Ostra gastropatia krwotoczna (nadżerkowa) Łac.gastrop athia acuta heamorrhagica (erosiua) ang. acute hemothagic and erosiue gastropathy DEFIN!CJA ostra gastropatia krwotoczna (nadżerkowa)jest ostrym, niezapalnym uszkodzeniem błonyśluzowejżołądkaspowodowanym różnymi egzo- lub endogennymi czynnikami drażniącymi albo niedotlenieniem, manifestującym się krwawieniem z |icznych powierzchownych nadżerek błonvśluzowei. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyny: 1) niesteroidowe leki przecivłzapa|ne (NSLPZ), w tym kwas acetylosalicylowy (powodują też przewlekłe reaktywne zapalenie żołądka_ tozdz.III.D.3'4) 2) alkohol (w większych stężeniach) il żółć 4) toksyny endogenne, np. w przebiegu mocznicy 5) owrzodzenia stresowe - wskutek niedotlenienia btony śluzowej,np. w przebiegu wstrząsu' sepsy' ciężkich oparzeń (tzw. wrzody Curlinga), urazów 6) chemioterapia przeciwnowotworowa. Niektórzy za|iczają tu również zmiany wrzodziejącozapa|ne w przebiegu ciężkich uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego (tzw. wrzody Cushinga). Do niedawna w śtó d pt zy czyn gastropatii krwotocznej wymieniano także glikokortykosteroidy; obecnie wiadorno, żeleki te same takich zmian nie wywołują, mogą natychmiast nasilać efekt uszkadzający NSLPZ. Czynnik lszkadzający powoduje zniszczenle bariery ochronnej błony śluzowej(na którą składają się śluz,wodorowęglany i sam nabłonek_ rozdz. III.D.1).Powstają ubytki nabłonka (nadżerki), co pozwala na wnikanie kwasu i pepsyny w głąb btony śluzowej,aż do blaszki właściwej.Dochodzi do uszkodzenia naczyń, stymulacji włókien nerwowych i wydzielania histaminy i innych me. diatorów zapalnych. Możliwe jest powstanie głębokich wrzodów. W przypadku NSLPZ specyficznym czynnikiem patogenetycznym jest zahamowanie produkcji prostaglandyn, działaj4cych ochronnie na błonę śluzowąprzez pobudzanie wydzielania śluzu i wodorowęglanów otaz uttzymywanie prawidłowegoprzepływu krwi (rozdz. III.D.4.1). OBRAZ

KLINICZNY

Ryc. lU.D.3-1.Obrazendoskopowyostrejgastropatiikrwotocznej _ widocznepojedynczenadżerkibłonyś|uzowej żo|qdka.

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Endoskopia obraz endoskopowy wykazuje obrzęk błony śluzowej,jej przekrwienie, drobne wybroczyny, podbiegnięcia krwawe, a także nadżerki (ryc. III.D.S-1),w ciężkich posta. ciach również:,owtzodzenia. Może być widoczne krwawienie punktowe lub z niemal całej powierzchni btony śluzowej. Wrzody Curlinga zwykle powstają w dnie żołądka (mogą obejmowaćteż trzon). Zmiany spowodowaneptzez NSLPZ i alkohol najczęściejobejmuj4 od początku cały żołądek;w tych przypadkach nadżerki są zwykle mniejsze i goją się szybciej niż w gastropatii niedokrwiennej. 2. Badanie morfologiczne Cechy histologiczne zapalenia są słabowyrażone (pojedyncze neutrofile) lub nieobecne. Zewzględu na szybką odnowę nabtonka nadżerki mogą być trudne do stwier. dzenia. ROZPOZNANIE Do usta]enia rozpoznania na ogół wystarczy obraz makroskopowy w endoskopii i pobieranie wycinków błony śluzowejnie jest konieczne. LECZENIE Gastropatia krwotoczna na ogót ustępuje samoistnie (po usunięciu czynnika etiologicznego), ale niekiedy wymaga leczenia chirurgicznego (nawet resekcji żołądka). W leczeniu zachowawczym stosuje się leki hamujące wydzielanie kwasu solnego (IPĘ Ho-blokery).

PoWIKŁANlA Powstanie głębokich wrzodów i ich powikłania _ krwotok, przedziurawienie (rozdz. III.D.4).

Objawypodmiotowe i przedmiotowe Głównym objawem jest krwawienie (rzadko poważne) z górnego odcinka przewodu pokarmowego, często bez innych dolegliwości.Niektórzy c}:Lotzy odczuwają dolegliwościo charakterze dyspepsji (ból lub dyskomfort w środkowym nadbrzuszu).Krwawienie rzadko jest poważne' 776

ZAPOBIEGANIE Zapobieganie gastropatii spowodowanej przez NSLPZ - rozdz. III.D.4.1. W zapobieganiu wrzodom stresowym, np. u chorych hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii, sto-

pokarmowego choroby ukladu E suje się różne leki - najlepiej udokumentowano skutecznośćIPP i H'-blokerów; ponadto wykorzystuje się leki zobojętniające,osłaniającebłonęśluzową żotądkalub mizoprostol. Ryzyko krwawienia z przewodu pokarmowego zmniejsza tównieiL wczesne tozpoczęcie żywienia dojelitowego.

3.2. Zapalenie żo|ądkaWywołane przez Helicobacter pylori EPIDEMIOTOGIA ocenia się, że -50vo populacji świata jest zakażona H. pylori (w Polsce 84vo dorosłych i 32vo dzieci). Zakażenie następuje drogą pokarmową; jedynym znanym rezerwuarem bakterii jest błona śluzoważotądka cztowie. ka. W krajach o dużejczęstościzakażeń (m.in. w Po]sce) stanowi onpTzyczynę >90vo zapa|eń żLołądka. Jest także główną przyczyną choroby wrzodowej żLotądka i dwunastnicy (rozdz.III.D.4). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Opis czynnika etiologicznego- rozdz. III.D.4. Kolonizacja błony śluzowejżołądka ptzez H. pylori często rozpoczyna się w częściptzedodźwiernikowej (gostritis antralls), ale później zwykle obejmuje cały żotądek (pangastritis)' Bakterie ptzy|egają wyłącznie do komórek śluzowychnabłonka. ZakażLenieprowadzi zawsze do reakcji zapalnej,wyrażającejsię różnie nasilonym naciekiem komórek zapalnych w nabłonku (na tej podstawie określa się aktywnośćzapalenia). Początkowo dochodzi do zwiększenia wydzielania kwasu solnego wskutek stymulacji komórek G wydzielających gastrynę. ostre zapalenie, jeśli się nie zastosuje odpowiedniego leczenia przeciwbakteryjnego, przechodzi w fazę ptzewlekłą, charakteryzującą się zmianami zwyrodnieniowymi nabłonka i gruczołów, prowadzącymi w efekcie do całkowitego zaniku błony śluzoweji bezkwaśności. Równolegle pojawiają się obszary metaplazji jelitowej wraz z konsekwencjami, czyli pojawianiem się funkcji wchłaniania zamiast wydzielania. Przewlekłe zapalenie żołądkawywołane przez H. pylori to proces wieloletni, aczkolwiek nie u wszystkich chorych przebiega tak samo długo. Dużą rolę odgrywa wirulencja bakterii. OBRAZ

R y c . l l l . D . 3 - 2 . o b r a z e n d o s k o p o w y g r u d k o w e g o z a p a | e n i aż o ł q d k a

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Dodatnie wyniki testów na obecność H. pylori - rozdz' III.D.4. 2. Endoskopia W ostrym zapaleniu najczęściejstwierdza się pogrubiałe, obrzęknięte i usztywnione fatdy otaz nad'żletkii przekrwienie błony śluzowej.W cięższychprzypadkach obraz endoskopowy może przypominać chłoniaka lub raka żołądka. Dla przewlektego zapalenia najbardziej charakterystyczne są: ,,brukowanie'' błony śluzowejjamy odźwiernikowej (,'grudkowe'' zapalenie błony śIuzowejżołądka - ryc. III.D.3-2) i obszary metaplazji jelitowej (ryc. III.D.3.3),wieloogniskowe (obejmującedno, trzon i jamę odźwiernikową) lub ograniczone tylko do okolicy ptzed. odźwiernikowej. 3. Badanie histologiczne Zwykle można uwidocznić H. pylori na powierzchni błony śluzowej,najlepiej w barwieniu metodą Giemsy (ryc. III.D.4-I), z użyciem soli srebra albo immunohistochemicznie. Poza tym zmiany histologiczne są typowe dla ostrego lub przewlekłegozapalenia (rozdz.III.B.5).

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe Świeże zakaiLenie jest bardzo rzadko rozpoznawane i prawdopodobnie u większościchorych przebiega bezobjawowo. W nielicznych opisanych przypadkach występowały: ból brzucha oraz nudnościi wymioty (najczęściej bez gorączki). Także niepowiktane przewlekte zapalenie zwykle nie daje objawów klinicznych.

ROZPOZNANIE obecnie zakażenie H. pytori rozpoznaje się przede wszystkim metodami nieinwazyjny mi (rozdz. III. D.4). Badanie histologicznejest potrzebne do oceny zaa'wansowania przewlektego zapalenia i do wykrycia ewentualnej dysplazji nabłonka.

777

I

r

Choroby żotqdka i dwunastnicy ROKOWANIE Wyleczenie zakazenia powoduje szybkie ustępowanie nacieku z neutrofilów i wolniejsze (trwające miesiącami lub latami) cofanie się nacieku z komórek jednojądrowych. Dane co do ustępowania metaplazji jelitowej i zmniej sz eni a ry zyka r aka żotądka nie są j ednoz naczne. ZAPOBIEGANIE Ptzesttzeganie zasad higieny i poprawa warunków byto. wych mogą zmniejszyć ryzyko zakażenia.

3.3. Autoimmunologiczne zapalenie żołqdka je|itowejw pob|iżuwpustużołqdka RyC. ll|.D.3-3.obszar metap|azji (strzałki)

Łac. gastritis autoimtnunologica ang. autoim.mune metaplastic atrophic gastrltis

(AMAG)

DEFINICJA Autoimmunologiczne zapalenie żołądka to przewlekły proces zapalny błony śluzowej trzonu zoŁądka, z ktąż,ącymi we krwi autoprzeciwciałami przeciwko komórkom okładzinowym i przeciwko czynnikowi wewnętrznemu. ETIOLOGIA

Ryc. l|l.D.3-4. obraz endoskopowy zaniku błony ś|uzowejżołqdka

LECZENIE Leczenie obejmujeprzede wszystkim eradykacjęzakazenia H. pylori. Leczenie eradykaryjne (rozdz.III.D.4) zaleca się przede wszystkim w przypadku nasilonych zmian zapalnych w obrazie histologicznym (zanik błony śluzowej,metaplazja jelitowa, dysplazja). Stosowanie eradykacji w zapaleniach mniej nasilonych nadal budzi kontrowersje.

I PATOGENEZA

Etiologia nie jest znana. Istnieje predyspozycja genetyczna (grupa krwi A, antygeny HLA 88 i DR-3). Przeciwciała przeciwko komórkom oktadzinowym wiążą się z pompą protonową (H+,K+-ATPaaą);wydaje się jednak, ze w niszczeniu komórek okładzinowych prowadzącym do bezkwaśnościwiększą to|ę odgrywają limfocyty CD4+. Przeciwciała przeciwko czynnikowi wewnętrznemu (intrinsic factor _ IF) odpowiedzia|ne za niedobór witaminy B'' (kobalaminy) występują w 2 formach: 1) blokujące wiązanie kobalaminy z IF 2) blokujące przyŁączanie kompleksu kobalamina-IF do swoistych receptorów w nabtonku jelita krętego. Proces zapalny trwa wiele lat i prowadzi do zaniku błony śluzowejżołądka- zwłaszcza ttzonu, w niewielkim stopniu części od'źwiernikowej (zapalenie dawniej określanejako typ A). U niektórych chorych rozwija się niedokrwistośćmegaloblastyczna Addisona i Biermera. Autoimmunologiczne zapalenie żołądka towatzyszy czasem innym chorobom tego typu, takim jak zapalenie tatczycy, choroba Addisona czy zespół Sjógrena, a nawet reumatoidalne zapalenie stawów.

PoWlKŁANlA Przewlekłe zakaż,enieH. pylori może powodować: 1) chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy _ tozdz. III.D.4 2) raka żołądka_ tozdz. III.D.6.1 3) chłoniaka żołądkatypu MALT _ tozdz.III.D.6.2 4) zespół rozrostu bakteryjnego w następstwie bezkwa. - rozdz. III.E.2.3. śności

OBRAZ

KLINICZNY

0biawypodmiotowe i przedmiotowe objawy pojawiają się, gdy rozwija się niedokrwistośćmegaloblastyczna (tozdz. VI). Nim to nastąpi, nawet zupełny zanik błony śluzowejz metaplazjąjelitową ma przebieg bezobjawowy.

718

il

Choroby ukladupokarmowego Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych We wczesnym okresie (aktywne autoimmunologiczne zapalenie żołądka)w obrębie trzonu i dna możnauwidocznić _ zatówrlo endoskopowo,jak i radiologicznie - liczne polipy rzekome, stanowiące wyspy prawidłowej błony śluzowej.W późniejszychstadiach stwierdza się zmniejszone fałdy żołądkowelub ich brak; błona śIuzowajest cienka, attoficzna, z widocznymi prześwituj4cymi naczy niarr'i krwionośnymi (ryc. III. D. 3 -4). ogniska metaplazji jelitowej występują znacznie rzadziej niż w zaniku błony śluzowejpowstającym w wyniku zakazenia H. pyl or i. Zanlk w przebiegu autoimmuno logicznego zapalenia jest nieodwracalny, a w przebiegu zapalenia infekcyjnego niekiedy może się cofać po skutecznej eradykacji H. pylori.

mikroskopowe:rozrost dołeczków,obrzęk' rozrost mięŚposzerzenienaczyń i zani gładkichw blaszce właściwej, stój krwi. LECZENIE Leczenie gastropatii żółciowej polega na chirurgicznej rekonstrukcji (Roux-en-Y), gdy dotyczy to chorych po częściowejresekcji żołądkalub na okresowym podawaniu leków prokinetycznych (cisapryd) czy zalłietających kwas alginowy (np. Gealcid).

4. Choroba wrzodowa Żoładka i dwunastnicv (t

Polega na suplementacji witaminy B'', gdY pojawi się niedokrwistośćmegalobla styczna lub złośliwa.Leczenie immunosupresyjnenie jest skuteczne.

3.4. Reaktywne zapalenie żołqdka DEFINICJA Reaktywne zapalenie i:'ołądkato niezapalne uszkodzenie błony śIuzowejiloŁądka (gastropatia) spowodowane długotrwałąekspozycją na drażniące substancje chemiczne.

Łac.morbus ulcerosus uentriculi, morbus ulcerosus duodeni, ulcus pepticum uentriculi, ulcus pepticum duodeni ang. chronic peptic ulcer disease, gastric ulcer, duodenal ulcer Ryshistoryczny 1 880 1910 1 972 1983

-

(Rydygier) opracowanie metodyczęściowej reseksji żołqdka hipoteza,,nie ma wrzodubez kwasu"(Schwarz) (Blacki wsp.) pierwszegoHr-blokera- cymetydyny zsyntetyzowanie przypisanie roli etiologicznej H. pylori(Warreni Marshall)

DEFINICJE ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Naj częstsze pt zy czy ny : I) ż,ółć 2) NSLPZ 3) inne leki _ potas, żelazo,alendronian (i prawdopodobnie inne bisfosfoniany). Zmiany typu gastropatii żółciowejobserwuje się naj. częściejpo zabiegach operacyjnych (resekcja typu Billroth II), niekiedy po cholecystektomii lub w wyniku refluksu dwunastniczo-żołądkowego.Czynnikiem uszka. dzająeym błonę śIuzowąsą głównie kwasy żółciowei lizolecytyna. OBRAZ

KLINICZNY

Gastropatia zóŁciowa możeprzebiegać bezobjawowo albo z r óżnymi dolegliwościamidyspeptycznymi. Podczas endoskopii uderza zwykle bardzo nasilone przekrwienie btony śluzowejżołądka(,,czerwonaśluzówka'') i jej inkrustacja kryształkami żółci,Sama obecność ż,ółciw świetleilołądka podczas endoskopii nie upoważnia do sugerowania gastropatii żółciowej. W badaniu histologicznym nie stwierdza się nacieków komórkowych (z wyjątkiem współistnienia innych zapaIeń, np. zakaż,eniaH, pylori), Możliwe są różne zmiany

Choroba wrzodowa to cykliczne pojawianie się wrzodów trawiennych w żołądkulub dwunastnicy. Wrzód trawienny jest ograniczonym ubytkiem sięgającym w głąbpoza blaszkę mięśniowąbłonyśluzowej,z naciekiem zapalnym i martwicą skrzepową w otoczeniu. Wrzody trawienne powstają tylko w tych odcinkach przewodu pokarmowego, których błona śluzowama kontakt z kwasem solnym i pepsyną. Najczęściejumiejscawiaj4 się w opuszce dwunastnicy i żołądku,ruadziej w dolnej częściptzełyku lub pętli dwunastnicy. EPIDEMIOLOGIA Choroba wrzodowa żołądkai dwunastnicy należy do najczęstszych chorób przewodu pokarmowego. Chorobo. wośćszacuje się na 5_L07a dorosłej populacji. W Polsce w latach 80. XX w, mężczyźnichorowali 2-krotnie częściejniż kobiety, a 64vo wrzodów było zlokalizowanych w dwunastnicv. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Ptzyczyny częste: 1) zakazenie Helicobacter pylori 2) niesteroidowe leki przeciw zapalne (NSLPZ).

179

i dwunastnicy Choroby żołądka

iffi

*

#ic

R y c . | | | . D . 4 - 1 .H e l i c o b a c t e r p y l o r i ( c i e m n e ,d r o b n e p a ł e c z k i )w ś | u . zie i na powierzchni komórek nabtonkowych żo|qdka(barwienie metodq Giemsy)

Pruyczyny rzadkie: 1)stres fizjologiczny w warunkach OIT 2)zespół Zollingera i Ellisona 3) choroba Leśniowskiegoi Crohna 4) kortykosteroidy (w skojarzeniu z NSLPZ) 5) mastocytoza układowa 6) zespółrakowiaka 7)bazofilia w zespołach mieloproliferacyjnych 8) przerost komórek G w częściodźwiernikowej żołądka 9)idiopatyczny (H. pylori - ujemny) hipersekreryjny wrzód dwunastnicy 10)zakażenie wirusami HSV i CMV 1I) zakazenie Helicob acter heilmanni 12)leki (chlorek potasu, bisfosfoniany, mykofenolan mofetylu) 13) zwężenie dwunastnicy (np. przez trzustkę obrączkowatą) 14)napromienianie 15)chemioterapia (np. fluorouracyl) 16)sarkoidoza 17)idiopatyczne. L. Zakażenie Helicobacter pylori odpowiada za 92vowtzodów dwunastnicy i -70vo wrzodów żołądka,H. pylori jest spiralną bakterią Gram-ujemną mając4 kilka wici, dzięki którym może przenikać pod warstwę śluzu pokrywającego komórki nabłonkowe żotądka (ryc. III.D.4-1).Na powierzchni tych komórek Hp ma warunki optymalne do życia - środowisko mikro. aerofilne o pH 6_7. Przetrwanie H. pylori w kwaśnym środowiskużotądkowymjest moż]iwedzięki bakteryjnej ureazie, która rozkłada mocznik z wytwarzaniem jonów amonowych, a te z kolei neutralizują kwas solny.H. pylori bytuje w częściprzedodźwiernikowejżołądka'Do zakazenia (drogą pokarmową) dochodzi zwykle w dzieciństwie. W Polsce zakażonych jest 847o dorosłych i 32vo dzieci. Pocz4tkowo H. pylori wywołuje ostre zapalenie części przedodźwiernikowej żołądka,ptzechodzące po kilku ty780

godniachw przewlekłe(rozdz.III.D.3.Z).W tym czasiedochodzi do nadmiernego wytwarzania gastryny przez komórki G pod wptywem stymulacji ptzez cytokiny, takie jak TNF-o, IFN-y i IL 8, oraz zmniejszenia liczby komórek D wytwarzających somatostatynę' która hamuje wydzielanie gastryny. W wyniku pobudzenia i braku hamowania komórek G we krwi wzrasta stężeniegastryny na czczo i po posiłkach. Hipergastrynemia zwiększawydzielanie kwasu solnego,odgrywającegoważną rolę w patogenezie wrzodu dwunastnicy. o patogennym wpływie 11.pylori na zołądeki dwunast. nicę decyduje także genetyczna charakterystyka bakterii. Prawie wszyscy chorzy zwrzodami trawiennymi sązakazeni szczepami H. pylori z ger.err' cagA, wchodzącym w skład -30 genów decyduj4cych o wirulencji bakterii i tworz4cych tzw. wyspę patogennościH, pylori (PaI). Innymi ważnymi genami są uacA i odkryty niedawno dupA. Powiązanie mechanizmów patofizjologicznych w chorobie wrzodowej dwunastnicy - ryc. III.D.4-Z. 2. Czynniki genetyczne Uwarunkowanie genetyczne choroby wrzodowej może dotyczyć liczby (masy) komórek okładzinowych żołądka wytwarzających kwas solny oraz ich wrażIiwościna działanie gastryny. Grupa krwi 0 sprzyja rozwojowi choroby wrzodowej dwunastnicy w taki sposób' żejedna z determinant antygenowych tej grupy (antygen Lewis b) jest receptorem na komórkach nabłonkowych zoł'ądka,sprzyjaj ącym ptzyle. ganiu do nich fI. pylori i warunkującym patogenne dziatanie bakterii. 3. Inne czynniki P a|aczy papierosów charakteryzuje większa zapadalność na wrzód trawienny, częstszenawroty i trudniejsze gojenie wrzodu. Składniki dymu tytoniowegoiH. pylori wspótdziałająw wywoływaniu wrzodów trawiennych. Alkohol i sposób odżywiania nie wpływają na powstawanie owrzodzeń trawiennych, mimo żeniektóre rodzaje napojów alkoholowych i potraw wywotujq objawy dyspeptyczne. Nie udowodniono też roli stresu i innych czynni. ków psychologicznychw powstawaniu choroby wrzodowej, chociaż mogą one zaostrzać jej przebieg. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Głównym objawemjest ból lub dyskomfort w nadbrzuszu, pojawiający się w ciągu 1_3 h po posiłkach i ustępujący po spożyciu pokarmu lub przyjęciu leków zobojętniających kwas solny. Dośćczęsto ból występuje w nocy lub wcześnierano. Ból w nadbrzuszu jest mato swoisty dla wrzodu trawiennego - w -50vo ptzlpadków przyczynąjest inna choroba, najczęściejdyspepsja czynnościowa.Mogą występować nudnościi wymioty. U wielu chorych wrzód trawienny przebiega zupełnie bezobjawowo. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Endoskopia Najczęstsząlokalizacją żołądkowąwrzodu jest kąt' a następnie okolica przedodźwiernikowa.Wrzody żołądkasą

pokarmowego Choroby układu Ryc. lll.D,4-2. Patofizjologia wrzodu trawiennegodwunastnicy

zwykle pojedyncze; wrzody mnogie obserwuje się niekiedy po NSLPZ. W obrazie endoskopowym wrzód żołądkamoże mieć postać ostro ograniczonego, okrągłegoubytku o średnicy -1 cm albo nieregularnego zagłębienia z nacieczonym obrzeżem(ryc. III.B.4-6;film III.D.4-1r!o).obraz makroskopowy może sugerować charakter zmiany (łagodna lub nowotworowa), ale do ustalenia ostatecznego rozpoznania konieczna jest ocena histologiczna >6 wycinków pobranych z obrzeza i dna owrzodzenia. (50vo)na W dwunastnicy w.rzód lokalizuje się najczęściej przedniej ścianieopuszki (ryc. III.D.4-S)'U -I5vo chorych stwierdza się 2 owrzodzenia opuszki. Większośćwrzodów dwunastnĘ ma średnicę<1 cm. Następstwem zagojenia wrzodu jest zniekształcenie opuszki i powstanie uchyłka rzekomego, utrzymującego się trwale, nawet po wyleczeniu choroby wrzodowej. W przeciwieństwie do wrzodu żoŁądka pobranie wycinków z dwunastnicy jest wskazane tylko w razie podejrzenia innej etiologii niż,zakażenie H. pylori, Pilnym wskazaniem do endoskopii jest krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Zasady postępowania w tej sytuacji klinicznej - rozdz.III.K.1 2. Testy wykrywające zakażenie H. pylori Metody inwazyjne: 1) test ureazowy - najczęściejstosowana metoda; polega na umieszczenilu wycinka błony śluzowejżołądka na płytce zavłietającejmocznik z dodatkiem wskaźnika barwnego (czerwieni fenylowej). Rozktad mocznika do amoniaktt przez L7leazębakteryjn4 alkalizuje podłożei powodujezmianę jego barwy; czutośći swoistośćtestu wynoszą 95vo (ptzy wykorzystaniu 2 wy. cinków) 2) badanie histologiczne wycinka z częściodźwiernikowej 3) hodowlabakteryjna. Metody nieinwazyjne: 1) testy oddechowe_ polegają na spożyciuprzez pacjenta porcji mocznika znakowanegoizotopem węgla 13Club laC, który jest hydrolizowany przez L|reazę bakteryj. ną do dwutlenku węgla, wydalanego następnie przez ptuca i oznaczanego w powietrzu wydechowym 2) testy serologiczne - pozwalają rozpoznać zakażenie, ale nie nadają się do oceny skutecznościleczenia (obec. nośćprzeciwciał stwierdza się jeszcze po roku lub dłu. żejpo leczeniu); wyjątkiem jest spadek miana przeciwciał w wystandaryzowanym teścieo >50vo

Ryc' !ll.D.4-3. Wrzódna przedniej ścianie opuszkidwunastnicy 3) test wykrywający antygeny H. pylori w kale (czuŁość i swoistość>907,). 3. Inne badania 1) RTG żołądkaobecnie wykonuje się bardzo rzadko. 2) ocena wydzielania kwasu solnego w żotądku ma znaczenie historyczne - nie ma wartości diagnostycznej ani nie jest przydatna w ukierunkowaniu leczenia. Wyjątek stanowi podejrzenie zespołuZo|Iingeta i Ellisona, który można potwierdzić, wykazując duże podstawowe wydzielanie HCl (BAO >15 mmol/h).

ErrczENrE ZaIecenia ogó|ne 1. Dieta Wystarczy regularne spożywanie posiłków z wf!ączeniem jedynie tych potraw, które wywołują lub nasilają dolegliwości'Należy ogtaniczyć spożyciekawy i mocnych alkoholi, aczkolwiek nie ma dowodów, aby używki te niekorzystnie wpływały na gojenie się wrzodu. 2. Niepalenie papierosów Palenie papierosów nie tylko utrudnia gojenie wrzodu, ale także zwiększa ryzyko jego nawrotu.

781

E!

Choroby żo|qdka idwunastnicy Tabela|||.D.4.1. Wybór |eków w przypadkuudowodnionej opornościH. pylori na antybiotyki

klarytromycyna 500mg2xdz.

/\ /\ inhibitor \ / pompylrrotonowei'\ /

/

metronidazol 500mg2xdz.

amoksycylina 1000mg2xdz.

esomeprazol-20mg2xdz l a n z o p r a z-o3l 0 m g 2 x d z . omeprazol-20mg2xdz, - 40 mg 2 x dz. pantoprazol rabeprazol-20mg2xdz.

Ryc. lll.D.4-4. Schemat zalecanego leczenia przeciwbakteryjneg o , n a k t ó r e s k ł a d a j qs i ę i n h i b i t o r p o m p y p r o t o n o w e j i 2 s p o ś r ó d 3 antybiotykóW w dowo|nej kombinacji.

3. Unikanie niektórych leków Jeślijest to możliwe, należyunikać przyjmowania kwasu acetylosalicylowego i innych NSLPZ, ponieważ utrudniają leczenie wrzodu i same wywołują owrzodzenia błony śluzowej.W razie koniecznościzastosowania leku przeciwbóIowego możnaje zastąpić paracetamolem. Wrzodotwórc ze dziaŁanie glikokortykosteroidów nie zostało udowodnione, dlatego nie trzeba odstawiać tych Ieków,jeśliich stosowaniejest uzasadnione. Leczeniezakażeniaft' pylori Leczenie przeciwbakteryjne skierowane przeciwko H. pyIori jest wskazane u wszystkich zakażonychchorych, chociażnajwiększekorzyścidaje w przypadku wrzodów często nawracających. Istnieją różne schematy |eczenia przeciwbakteryjnego, z których najskuteczniejsze prowadzą do trwatego usunięcia zakaitenia u >85vochorych. Najstarszym i najlepiej poznanym schematem jest tzw. triada z Sydney,czyli 14-dniowepodawanie cytrynianu potasowo-bizmutawego (120 mg 4 x dz.), metronidazolu (500 mg 3 x dz.) oraz tetracykliny albo amoksycyliny (500 mg 4 x dz,). Przy dużej skutecznościschemat ten wiąże się jednak z duż4częstościąobjawów niepożądanych(-3Ovo) i dlatego nie należy do metod pierwszego wyboru. obecnie proponuje się leczenie 3 lekami przez 7 dni: inhibitorem pompy protonowej (IPP) i 2 spośród3 antybiotyków: amoksycyliny, klarytromycyny i metronidazolu; wszystkie leki podaje się 2 razy dziennie (dawki_ ryc.III.D.4-4)' Odsetek eradykacji bakterii po takim leczeniu wynosi blisko 907o.W przypadku krwawiącego wrzodu trawiennego zaleca się przedtużone leczenie IPP albo antagonistą receptora histaminowego H, (Hr-blokery) w celu doprowadzenia do całkowitegozagojenia wrzodu i zmniejszenia ry zyka ponownego krwawienia. Usunięcie H. pylori zmniejsza 10-15-krotnie ryzyko nawrotu owtzodzeń trawiennych żołądkai dwunastnicy i ryzyko ponownego krwawienia z wrzodu. Nawroty krwawienia w ciągu roku występują u -25vo chorych nieleczonych przeciwbakteryjnie, natomiast po skutecz182

Wynikbadania wraż|iwości bakterii - oporne IVET KLA- wraż|iwe

Zalecaneleczenie

MET_ wraż|iwe KLA- oporne MET- oporne KLA- oporne

IPP+ AMO + MET(w zwykłych dawkach)

|PP+ KLA + AMO (w zwykłych dawkach)

IPP+ BIZ+ MET + TET(w zwyklychdawkach) a|bo|PP+ AMO (w większych dawkach)a

anp.omeprazol 40mg3 x dz.+ AMo750-1000 mg3 x dz.przezl0-14dni AMo- amoksycylina, BIZ- preparat pompy bizmutu, IPP- inhibitor - metronidazol, protonowej, KLA- klarytromycyna, N4ET TET- tetracyklina

nej eradykacji w ogóle nie obserwuje się powtórnych krwawień. Dlatego u chorych z krwawiącym wrzodem trawiennym obowiązuje sprawdzenie skutecznościleczenia eradykacyjnego miesiąc po zakoftczeniu antybiotyko. terapii. We wszystkich pozostałychprzypadkach ocena taka nie jest konieczna, pod warunkiem ustąpienia dolegliwościi zagojenia wrzodu. W ciągu roku po eradykacji można się spodziewać po. nownego zakażeniau -Lvo osób, najczęściejtym samym szczepemH. pylori. W Polsce poważnym problemem jest zjawisko oporno. ścibakterii na antybiotyki. U dorosłych opornośćna metronidazol dotyczy 42vo,a na klarytromycynę I57aszczepów fI. pylori. Leczenie zalecane w przypadku udowodnionej opornościna antybiotyki - tab. III.D.4..l. Leczenie drugiego wyboru, zalecane w razie nieskutecznej eradykacji (lub przeciwwskazań do amoksycyliny i klarytromycyny - np. uczulenie) jest takie samo, jak w przypadku oporności na ww. antybiotyki (inhibitor pompy protonowej, bizmut, metronidazol i tetracyklina). Leczeniechorychniezakażonych H. pylori W większościprzypadków skuteczne jest leczenie IPP Iub H'-blokerem ptzez 1-2 miesięcy.Nieskutecznośćleczenia nakazuje podejrzewać: 1) przyjmowanie NSLPZ (tozdz. III.D.4.1) 2) fałszywteujemny wynik badania na H. pylori 3) niestosowanie się chorego do zaleceń 4) inną ptzyczynę wrzodu (nowotwór, zespół Zollingera i Ellisona, choroba Leśniowskiegoi Crohna). IPP są lekami najsilniej hamującymi wydzielanie kwasu solnego przez komórki okładzinowe błony śluzowej żołądka.Wiąż,4się kowalencyjnie z błonowym białkiem enzymatycznym - H+, K+ ATP-azą (pomp4 proto. nową)' wydzielającym jony wodorowe do soku żotqdkowego przy wykorzystaniu energii z hydrolizy ATP. Mechanizm działaniaIPP _ ryc. III.D.1-2.IPP nie wpływają na wydzielanie pepsyny. W Polsce są dostępne:esomeprazol,lanzoprazol, omeprazol i pantoprazol. Lanzoprazo|jest wydalany głównie z ż,ółcią, a pozostałeIPP z moczem. Główne wskazania: 1) choroba wrzodowa żoładkai dwunastnicv 2) eradykacja H. pylori

pokarmowego Choroby układu 3) choroba refluksowa przełyku 4) niediagnozowana dyspepsja bez objawów alarmowych u osób w wieku <45 lat 5) zespót Zollingera i Ellisona 6) zapobieganie wrzodom żołądkai dwunastnicy związanym ze stosowaniem NSLPZ 7) zapobieganie nawrotom krwawienia z wrzodu po leczeniu endoskopowym. IPP stosuje się zwykle 1 x dz. (rano, przed positkiem), z wyjątkiem leczenia eradykacyjnego i choroby refluksowej przełyku o zr'aczrryrr' nasileniu objawów (2 x dz,). Typowe dawki w leczeniu choroby wrzodowej: esomeprazol i pantoprazol - 40 mg/d, lanzoprazol - 30 mg/d, omeplazol _ 20 mgld, IPP rzadko powodujqdziałania niepo. żądane. Hr-blokery (cymetydyna, famotydyna i ranitydyna) blokują wydzielanie kwasu solnego stymulowane hista. miną (za pośrednictwemhistaminy działa większość bodźców pobudzających komórki okładzinowe).Wskaza. nia do ich stosowania są podobne,jak dla IPP (z wyjątkiem zapobiegania wrzodom po NSLPZ i nawrotom krwawienia). Zalecane dawkowanie w chorobie wrzodowej: cymetydyna 800 mg/d, famotydyna 40 mg/d, ranitydyna 300 mgld 2 x dz. lub cała dawka na noc. W lecze. niu podtrzymującym stosuje się dawki o połowę mniejsze (1 x dz.) H'-blokery są nieco mniej skuteczne niż IPP i uważa się, że mogą powodować więcej dziiltań niepożądanych (zwłaszczacymetydyna - najstarszy lek z tej grupy). Najczęstszeto: objawy ze strony ośrodkowegoukładu nerwowego (uczucie zmęczenia, senność,zawtoty głowy,u osób starszych niekiedy po dużych dawkach splątanie, pobu. dzenie, omamy i śpi4czka),przemijającezwiększenie aktywnościenzymów wątrobowych we krwi, ginekomastia i impotencja (u mężczyzn długotrwale leczonych dużymi dawkami cymetydyny), zaburzenia rytmu serca (bradykardia zatokowa, blok przedsionkowo-komorowy, częstoskurcze). Leczenieoperacyjne Główne wskazania: 1) nieskutecznośćleczenia farmakologicznego (niegojenie się wrzodu, częste (>2tazy w roku) i wczesne(<3 mie. sięcy po leczeniu) nawroty owtzodzeń, silny ból wrzo. dowy nieustępujący pomimo przyjmowania ]eków i ograniczającyzdolnośćdo pracy). 2) powikłania wrzodu a) przedziurawienie b) krwotok c) zwężenieodźwiernika. 1. Wrzody dwunastnicy Wykonuje się rozmaite warianty wagotomii (pniowa, wybiórcza, wysoko wybiórcza) lub resekcję żołądka (ryc. III.D.4-5).obecnie zazvtyczajwybiera się między wysoko wybiórczą wagotomią związanązbatdzo małą (blisko nawrotu wrzo. 0) śmiertelnością,Iecz większą częstością du (>Ijvo),a wagotomią pniową z antrektomią, cechują. cą się małą częstości4nawrotów (17o).

pniowa wagotomia z pyIoropIaĘkq

wysokowybiÓrcza wagotomia

resekcje

antrektomia z zesooleniem typuBillroth | (operacja Rydygiera)

w chorobie wrzodoRyc.lll.D.4-5.Podstawowe rodzaje operacji wejdwunastnicy i żołqdka W przypadku zwęzenia odźwiernika wybiera się między wagotomią pniową z pyloroplastyką a wagotomią z antrektomią. 2. \Yrzody żołądka Rodzaj operacji w przypadku wrzodu ż,ołądkazalezyod jego umiejscowienia. Wrzód itntądka znajdujący się w trzonie wymaga resekcji z zespoleniemżołądkowo-dwunast. niczym bez wagotomii. W przypadku wrzodu żołądka występującego z wrzodem dwunastnicy, atakze w przy. padku wrzodu w okolicy przedodźwiernikowej wykonuje się wagotomię z antrektomią. Wrzody zlokalizowane w częścipodwpustowej można usuwać wraz z częścią odźwiernikową p optzez t ozszetzenie z akre su resekcji' Leczenie chirurgiczne nie usuwa możliwościnawrotu wrzodu; ponadto u chorych operowanych rozwijają się z czaselirlróżne powikłania, których częstośćza\ezy od rodzaju zabiegu (tab. III.D.4-2).

Epowl[!Ł!!_]4 1. Krwotok Krwotok z górnego odcinka przewodu pokarmowego wiąże się ze śmiertelnością 5_I0vo. Główne objawy to krwiste lub fusowate wymioty i krwiste lub smoliste stol-

783

r

Choroby żotqdka idwunastnicy Tabela lll.D.4-2.Wyniki leczenia operacyjnego choroby wrzodowej Rodzajoperacji

NaWrótWrzodu

powikłań (0/o) Częstość

zespółporesekcyjny (dumpingsyndrone) Wagotomia z antrektomiq

1o/o

10-20

biegunka

5-40

niedokrwistość

ubytekmasy ciała

7

10-30

10-40

20-40

gastrektomia subtotalna

2-60k

10-20

2-18

wagotomiai pyloroplastyka

s-8%

10-15

15-30

3-15

5-20

wysokowybiórczaWagotomia

ż1 0o/o

5

2-5

0,5

2-10

ce,w za|eżności od objętościkrwi i szybkościperystaltyki. Wrzód trawienny żotądka lub dwunastnicy jest źródłem krwawienia w -50vo przypadków. Ryzyko krwotoku wrzodowego wybitnie wzrasta u osób przyjmujących NSLPZ. Większośćz nich jest równocześniezakażona H. pylori, toteż usta]enie, który z tych czynn7ków jest odpowiedzialny za krwotok, na ogółnie jest możliwe. Leczenie krwawień wrzodowych (rozdz' III.K. 1) 2. Przedziarawienie Przedziurawienie (perforacja) zdarza się u -2_7vo cho. rych. objawia się nagłym ptzeszywającym bóIem w nadbrzuszu, po którym szybko rozwijają się objawy rozlanego zapalenia otrzewnej. Ponad połowa chorych z perforacją nie ma poprzedzaj4cych objawów dyspeptycznych. Przyjmowanie NSLPZ kilkakrotnie zwiększa ryzyko tego powikłania, a wśród chorych z przedziurawionym wrzodem odsetek osób przyjmuj4cych te leki sięga 50vo.Wainym czynnikiem tyzyka wydaje się też palenie papierosów. H. pylori ma niewielki dodatkowy wpływ na częstość tego powiktania u osób przyjmującychNSLPZ. Leczenie przedziurawienia wrzodu dwunastnicy możepolegaćna zamknięciu perforacji i dalszym leczeniu eradykacyjnym. W częściprzypadków wykonuje się wysoko wybiórczą wagotomię. 3. Zwężenie odźwiernika Powstaje u -2-4Vo wszystkich chorych, w wyniku nawracających owrzodzeń zlokalizowanych w kanale odźwiernika lub w opuszce dwunastnicy. Zwęzony odźwiernik lub opuszka nie przepuszczajątreści żołądkowejdo jelit, co powodujejej zaleganie, nudnościi obfite wymioty. U częŚci chorych rozwija się hipokaliemia i zasadowica. Zwęzenieodźwiernikanie zawszejest spowodowaneptzez trwałe zmiany bliznowate; w części przypadków przyczyną jest obrzęk i czynne zapalenie w okolicy wrzodu' W miarę leczenia stan zapalny i obrzęk ustępują i drożnośćodźwiernikasię poprawia. Trwałe zwężenieodźwiernika wymaga leczenia operaryjnego.

4.1. Choroba wrzodowa a niesteroidowe leki przeciwzapalne EPIDEMIOLOGIA IJ -60vo osób przewlekle przyjmujących NSLPZ występują nudnościi dyspepsja,u 30_50vo- nadżerki w ż'ołąd184

kll, u 25vo- wrzody trawienne żołądkalub dwunastnicy, rzadko też jelit (film III'D.4-2I9). około 30_407o owt zodzefv trawiennych przebiega zupełnie bezobjawowo, a 60vo krwawień wTzodowychnie jest poprzedzone objawami przepowiadaj4cymi' Ryzyko powikłań wTzodowych - krwawienia i perforacji w czasie stosowania NSLPZ ocenia sie na ZVorocznie. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Uszkodzenia błonyśluzowejprzewodu pokarmowegoprzez NSLPZ są wynikiem miejscowego i ogólnoustrojowego dztałania tych leków. Zarówno kwas acetylosalicylowy, jak i większośćinnych NSLPZ s4 słabymi kwasami, które tatwo dyfunduj4 do wnętrza komórek nabtonka błony Śluzowej ż'ołądka,gdzie ulegają jonizacji i ,,uwięzieniu'' jako aniony.Aniony te wywierają bezpośrednitoksyczny wpł1nł na komórki nabłonka powierzchniowego, będąc główną przyczyną ostrych uszkodzeń błony śluzowejgórnego odcinka przewodu pokarmowego. ogólnoustrojowe działanie klasycznych NSLPZ polega przede wszystkim na zmniejszaniu wytwarzania prostaglandyn w błonie śluzowejpoprzez zahamowanie aktywnościcyklooksygenazy typu 1 (CoX-1). Najważniejsze znaczenie ma zmniejszenie syntezy PGEI, PGE2 i PGI'. Substancje te, azwłaszczaPGE,, maj4 działanieochronne, a ich niedobór sprzyja uszkodzeniom błony śIuzowejżo. łądka i dwunastnicy przez kwas solny i pepsynę. Blokując syntezę prostaglandyn, NSLPZ hamują główne mechanizmy obronne: ukrwienie błony ŚIuzowej, wydzielanie śIuzui wodorowęglanów ptzez komórki nabłonkowe oraz proliferację komórkową warunkującą procesy odnowy. ogóInoustrojowe działanie NSLPZ ma większe znaczenie niż szkodliwośćmiejscowa,o czym świadczyfakt, ż,e preparaty dojelitowe i proleki o ograniczonym działaniu miejscowym w żołądkui dwunastnicy powodują niewiele mniejsze skutki niepożądane. Ryzyko uszkodzeń błony ŚIuzowejptzez NSLPZ zwięk. szają:. 1) wiek >60 lat 2) przebyty wrzód trawienny lub krwawienie wrzodowe 3) inne ciężkie choroby 4) równoczesne przyjmowanie kilku NSLPZ lub w dużej dawce 5) leczenie glikokortykosteroidami lub antykoagulantami 6) zakazenie H. pylori. Rodzaj NSLPZ ma mniejsze znaczenie, chociaż,leki te róż,niąsięsiłąhamowania CoX-l. Uważa się, chociażnie

pokarmowego Choroby układu ma wiarygodnych danych z porównawczych badań klinicznych, że spośródklasycznych NSLPZ stosunkowo małą toksycznościącharakteryzują się ibuprofen i nabumeton, a największą- piroksykam, indometacyna i ketoprofen. Kwas acetylosalicylowy i dik]ofenak zajmują pozycję pośrednią. Mały wpływ uszkadzający żołądek i dwunastnicę maj4 wybiórcze inhibitory cyklooksygenazy typu 2 (COX-?), zwane koksybami (rofekoksyb, celekoksyb, waldekoksyb i in.). Ich korzystny profil bezpieczeństwa w stosunku do przewodu pokarmowego wyni. ka z tego, że nawet duże dawki nie hamuj4 CoX-l i nie zwiększają istotnie ryzyka uszkodzeń błony śluzowej. Koksyby zwiększają jednak częstośćpowikłań zakrzepowych w układzie seIcowo-naczyniowym, które prowadzą do zawału serca i zgonu. Spowodowałoto wycofanie rofekoksybu z rynku, aptzyszłość, całejgrupy koksybów jest niepewna.

ElrrczENrE Niepowikłany wrzód zoŁ4dka lub dwunastnicy wymaga odstawienia NSLPZ i ]eczenia lekami hamuj4cymi wydzielanie kwasu solnego. Przed planowanym długotrwałym leczeniem NSLPZ, zwłaszczau osób z chorobąwrzodową w wywiadach, na|eżLy wykonać test na obecność H. pylori i w przypadku dodatniego wyniku przeprowadzić leczenie eradykacyjne. Leczenie krwawień wrzodowych i perforacji wywołanych ptzez NSLPZ nie różni się od leczenia tych powi. ktań spowodowanychinnymi czynnikami. ZAPOBIEGANIE powikłań stosowania U chorych z >2 czynn1kamityzyka NSLPZ, u których nie można odstawić tych leków lub zastąpić ich lekiem mniej szkodliwym (np. paracetamo. Iem) - wskazane jest równoczesne stosowanie IPP w pełnej dawce przeciwwrzodowej. Działanie ochronne i gojące owrzodzenia wykazuje takze mizoprostol - syntetyczny analog PGE, (200 pg 2-4xdz.). Lek ten wywołuje jednak biegunkęw 20_307o przypadków i w bezpośrednim porównaniu wypada gorzej od omeprazolu. H'.blokery nie mają zastosowania jako leki zapobie. gające powstawaniu uszkodzeń przewodu pokarmowego przez NSLPZ, a rola koksybów jest niepewna.

5.Zespoł Zo|lingera i E||isona ł.ac.syndroma Zollinger- Ellison ang. Zollinger-Ellison syndrome Ryshistoryczny r llison) 1 9 5 5 - p i e r w s zoy p i sc h o r o b (yZ o l l i n g ei E

DEFINICJA ZespóŁ Zollingera i Ellisona (ZZE) obejmuje obecnoŚć guza produkującego gastrynę oTaz uporczywie nawraca. jące owrzodzenia trawienne. EPIDEMIOLOGIA ZZE występfie rzadko. Stanowi przyczynę 0,I_1vowrzo. dów dwunastnicy.

Elrrlotoclł l płtocrrurzł Nowotwór będącyptzyczynąZZE jest hormonalnie czyn. nym guzem gastrynowym. Nadmierne wytwarzanie i uwalnianie do krwi gastryny powoduje zrlaczr'e zwiększenie liczby komórek okładzinowych żołądkaprodukujących kwas solny. Skutkiem nadmiaru kwasu i pepsyny są owrzodzenia trawienne w górnym odcinku przewodu pokarmowego. U -757o chorych plzyczyną choroby są sporadyczne guzy, najczęściejw ścianiedwunastnicy (40vo),trzustce (20-30vo) Iub okolicznych węzłach chłonnych. Do innych _ znacznie rzadszych _ lokalizacji na|ezą: wątroba, prze. wód żótciowy wspóIny, jelito czcze, sieć, jajnik i serce. Ponad połowaguzów występujew postaci mnogrej,azb jako gtzy złośIiwe. Ich średnicawynosi od 0,2 cm do >20 cm. Dynamika rozwoju złośliwych postacijest różna. Niekiedy choroba trwa wiele lat bez wyraźnegopostępu. Prze. rzuty nowotworowe powstają najczęśctejw okolicznych węzłachchłonnych,wątrobie, śledzionie,śródpiersiui kościach. W 25voprzypadków ZZErozw|ja się jako składowazespołu gruczolakowatości wewnątrzwy dzielniczej typu 1 (zespółMEN1; rozdz. IY.K'2.I). OBJAWY

KLINICZNE

Objawypodmiotowei przedmiotowe 1) objawy uporczywej i trudnej do leczenia choroby wrzodowej (rozdz. III.D.4) 2) biegunka, czasami tłuszczowa (upośIedzenie trawienia spowodowane inaktywacjq enzymów trzustkowych, utrudnieniem emulsyfikacji tŁlszczu i uszkodzeniem nabłonkaj elitowego pr zez kw as solny)' Cechy sugerująceZZE to a) mnogie wrzody b) wrzody o nietypowym umiejscowieniu (dalszaczęść dwunastnicy lub jelito czcze) c) współistniejąceciężkiezapalenie przełyku d) nawroty wrzodów po leczeniu farmakologicznym Iub operacyjnym e) współistnienie wyspiaka trzustki' guza przysadki Iub nadczynn ościprzytatczyc, Nieprawidłowości w badanjglhpomocniczych 1. Badania laboratoryjne I) znacznie zwiększone wydzielanie żołądkowe kwasu solnego,przede wszystkim podstawowe(>15mmol/h)

785

EI

Choroby żotqdka i dwunastnicy 2) znacznie zwiększone stężeniegastryny we krwi lub jego zwiększenie w teściesekretynowym (u osób zdrowych stężeniegastryny po sekretynie nie zmienia się lub zmienia się nieznacznie; test sekretynowy _ rozdz.

rv.J.2.2.3)

Ponadto mogą występować objawy i nieprawidtowości typowe dla innych nowotworów wchodzqcychw sktad zespołuMEN1 (np. hiperkalcemia). 2. Endoskopia 1) przerost fałdów błony śIuzowejżołądka(u >90vo chorych) 2) obecność wrzodu lub wrzodów w górnym odcinku przewodu pokarmowego (-75Vo w opuszce dwunastnicy)

!!ty!ęr_lc_Rozpoznanie ustala się na podstawie charakterystycznego obrazu klinicznego, typowych nieprawidłowościw badaniach pomocniczychi lokalizacji guza w badaniach obrazowych. 1. Badania laboratoryjne 1) stężenie gastryny ż]r0 tazy powyżej normy (u -1ls chorych) przy pH soku żołądkowego<2,1 _rozpoznanie pewne 2) ptzy mniejszym stężeniu gastryny: BAo >15 mmol/l i dodatni wynik testu sekretynowego. 2.Lokalizacja guza USG, TK, MRI i wybiórczaarteriogtafiaw odniesieniu do sporadycznych guzów gastrynowych charakteryzują się (-80vo) w wykrywaczułością-50vo' Największą czułość nill gastrinorna, zatówno sporadycznych, jak i w zespole MEN1 mają:scyntygrafia receptorowa(rozdz.Iv,J.2.3.2) i endosonografia.

nqryollgllggirysqyg 1) choroba wrzodowa, zwłaszczadwunastnicy 2) stany przebiegająceze zwiększonym stężeniemgastryny we krwi - niedokrwistośćzłośliwai rozrost komórek G w częściprzedodźwiernikowej żołądka(ten ostatni występuje w zanikowym zapaleniu błonyśluzowejżołądka, zakażeniu H. pylori i w stanach po resekcji żołądka z zachowaniemczęściprzedodźwiernikowej). Należy przeprowadzićdiagnostykę w kierunku zespołu MEN1.

LECZENIE Celem leczenia ZZE jest wygojenie wrzodów trawiennych i usunięcie, w miarę możliwości,guza lub guzów nowotworowych wydzielających gastrynę. Można stosować IPP i H'-blokery, w dawkach zmniejszających wydzielanie kwasu solnego do <10 mmol/h (np. 60-120 mg/d omeprazolu). Lanzoprazol w średniejdawce 75 mgld zmniejszaj4cej wydzielanie kwasu solnego do <5 mmolih jest skuteczny i bezpieczny przezwielelat. Chorych ze zlokalizowanym guzem gastrynowym leczy się chirurgicznie. U chorych, u których w badaniach obrazowych nie stwierdzono nieprawidłowości, na786

leży wykonać laparotomię z doktadną kontrolą jamy brzusznej. Szansę na znalezienie niewielkiego guza zwiększają USG śródoperacyjna,endoskopowepodświetlanie pętli dwunastnicy w czasie operacji,a także nacięcie dwunastnicy. ocena śródoperacyjna połączonaz powyż,szymi zabiegami może wykryć guza niewidocznego w badaniach obrazowych. Po usunięciu guza stan -50vo chorychjest dobry przez wiele lat; pozostali wymagają leczenia onkologicznego. Skuteczne postępowanie u chorych z |icznymi przerzutami gastrinotna nie jest znane.

6. Nowotwory żołqdka i dwunastnicy 6.1. Rak żołqdka łac.carcinoma, uentriculi ang. gastric cancer

ErprDEMtoroGlA Rak żołądkana|eżydo najczęstszych nowotworów złośIiwych - na świecienotuje się blisko 800 000 zachorowań rocznie. Polska na|eży do krajów o największej zapadalności na raka żołądkaw Europie. W Polsce rak żołądkajest4. co do częstościwystępowania rakiem u mężczyzn i' 7, u kobiet. Występuje 2-krotnie częścieju mężczyzn niż u kobiet (zapadalnośćodpowiednio 18,6 i 9,7/100000). Większośćzachorowań występuje po 50. rż. W ostatnich dziesięcioleciach liczby zachorowań na raka żołądkasystematycznie się zmniejsza. Najbardziej prawdopodobną przyczyną tego zjawiska wydaje się zmiana sposobu przechowywania żywności(zastąpienie solenia, wędzenia, peklowania i suszenia chłodzeniem i zamrazaniem), co pozbawia produkty żywnościowe wielu czynników rakotwótczych (np. nitrozamin). Ważną zmianą jest także zmniejszenie w niektórych populacjach częstościzakazenia H. pylori.

E irlorocl;

l PAToceŃizł

Zdecydowana większośćnowotworów powstaje w zmienionej zapalnie błonie śluzowej.Zapalenie to ma charakter przewlekły i prowadzi _ poprzez stopniową destrukcję gruczołów - do zaniku błony śluzoweji rozwoju w niej zmian metaplastycznych. U podłożatego zapalenialezy szereg czynników (genetyczne, środowiskowe)'ale ważną rolę odgrywa zakażenie H. pylori. Proces od zakailenia do powstania inwazyjnego raka trwa >30 lat. Sekwencja zdarzeń od powierzchownego zapalenia btony śIuzowejpoprzez zapalenie zanikowe aż do zupełnego zaniku błony śluzoweji metaplazji jelitowej, a następnie

{-i:,;i*br: ukiarlupokarmovvego dysplazji i w końcu inwazyjnego raka - dotyczy najczęstszej postaci raka żołądka_ tzw, taka typu jelitowego (wg Laurena), zajmującegotrzon lub częśćodźwiernikową żołądka. Rak łącza przełykowo.żołądkowego(wpustu) tej regule nie podlega i karcinogeneza moze się zacząć w błonie śluzowejniezmienionej zapalnie. Ptzez wiele lat traktowano zanik błony śluzowejżołądka i metaplazjęjelitową błony śluzowejżołądkajako stany przedrakowe. obecnie wiadomo, żetylko mały ich odsetek prowadzi bezpośredniodo powstania raka. Stanem wskazującym na to zagtozenie jest neoplazja śródnabłonkowa - termin zastępujqcy uprzednio używane pojęcia, takie jak rak in situ, rak przedinwazyjny i ciężka dysplazja. Neoplazja śródnabłonkowaoznacza zaburzente różnicowania komórek nabłonkowych, prowadzące do ich zmienionej budowy i zaburzenia prawidłowej struktury tkanki. Neoplazję można rozpoznać wył4cznie w badaniu mikroskopowym. Inne stany do niedawna traktowane jako przedrakowe i wymagające wzmoż,onegonadzoru _ jak przebyty wrzód trawienny żotądka,stan po resekcji żołądkawykonanej z powodu wrzodu trawiennego czy stan po usunięciu polipów gruczolakowych w żołądku_ obecnie nie sąjuż,zaliczane do stanów przedrakowych, nie wymagają więc ż,adnego specjalnegonadzoru. Rakwczesnyi rak zaawansowany Podział ten ma ogromne znaczenie kliniczne ze wzg|ędu nazasadniczeróznice w rokowaniu. Pojęcie raka wczesnego zostało wprowadzone kilkadziesi ąt |at temu ptzez Japończyków i dotyczy taka jlz inwazyjnego, ale obejmującego jedynie błonę śluzową, ewentualnie podśIuzową, nienaciekającego błony mięśniowej ściany żołqdka. W Japonii odsetek rozpoznań wczesnego raka sięga 40_50vo, a w USA i w Europie - 5-I0Vo. Pewne rozpoznanie raka wczesnego można ustalić wyłącznie po wycięciu chirurgicznym czy endoskopowym zmiany.

ĘlosRAz

KLINlczNY

o.!ig.rŁoĘ]9!9y9Lg4!-[!-o!ogę ,'Klasyczne'' objawy kliniczne raka żołądka:

1) zmniejszenie masy ciała i niedożywienie 2) brak łaknienia 3) wymioty 4) stały ból w nadbrzuszu 5) czasem wyczuwalny palpacyjnie guz występuj4 bardzo późno,już w stadium raka zaawanasowanego. od ich wystąpienia do ustalenia tozpoznania upływa zazwyczaj kilka tygodni, ruadziej kilka miesięcy' odnosi się wrażenie,ze im krótszy wywiad chorobowy, tym bardziej zaawansowany jest nowotwór i gorsze rokowanie. Symptomatologia raka wczesnego jest bardzo różna. Zwyk\e są to objawy dyspeptyczne:dyskomfort w środkowym nadbrzuszu, uczucie szybkiej sytościlub pełnościpo jedzeniu, pobolewania w nadbrzuszu, nudności,odbijanie iĘ., trwające kilka tygodni lub miesięcy' rzadziej lat - okre-

sowo ustępuj4ce i nasilające się. Rzadko zdarzająsię przypadki raka wczesnego' w których chory nie ma żadnych dolegliwości,a chorobę tozpoznaje się przypadkowo. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Podstawowebadania biochemiczne i hematologicznenie mają znaczenia w rozpoznawaniu raka żoł4dka'Mają natomiast znaczenie w ocenie stanu chorego. obecność niedokrwistościz niedoboru że|azajest objawem późnym, towarzysz4cym zaawansowanejpostaci raka. 2. Badanie endoskopowe We wczesnej postaci raka zmiany stwierdzane podczas endoskopii mogą być trudne do zauważenia - są płaskie Iub przypominają nadżerkę. W zaawansowanejpostaci stwierdza się guz, na ogół z tnzpadem w jego części (ryc. III.B.4-8, III.D.6-1! i III.D.6-2)' albo nieregularne duże owrzodzenie, bądź dośćrównomierny naciek ścianyżołądkaw raku włóknistym (carcinom a scith osum). 3. Badanie morfologiczne okoto 95vo raków żołądkama budowę i utkanie gtlczoIakoraka; kilka procent to rak drobnokomórkowy, a rak płaskonabłonkowynależy do rzadkości.

HnozPozNANrE Kryterium tozpoznaniajest stwierdzenie raka w badaniu histologicznym wycinków pobranych podczas endo. skopii. Rozpoznanie endoskopowe zaawansowanej postaci raka na ogół nie sprawia trudności. W raku wczesnym pomocna bywa chromoendoskopia (barwienie błony śluzowej indygokarminem) lub endoskopia powiększająca. ogromne zrtaczenie, zwłaszcza w diagnostyce raka wczesnego' ma pobieranie wielu wycinków z podejrzanych zmian. W przypadkach ewidentnego obrazu endoskopowego ujemny wynik badania histologicznego nie stanowi podstawy do wykluczeniarozpoznania raka (należy wówczas pow tór zyć badanie)' Badanie RTG straciło znaczenie w diagnostyce raka zołądka na tzecz endoskopii, która jest dokładniejsza w ocenie (zwł.aszcza raków wczesnych) i jednocześnie umożliwia pobieranie materiału dla oceny mikroskopowej. Inne badania obrazowe (USG, endosonografia, TK) służą do oceny rozległości i głębokości nacieku nowotworowego przed operacj ą oraz mogą ujawnić przerzuty odległe (np. w wątrobie). Zwłaszcza endosonografia ma duże znaczenie w ocenie miejscowego zaawansowania raka (głębokośćnacieku).

trrczENrE Leczenie operacyjne jest jedynym radykalnym sposobem leczenia raka zaawansowanego.Raki żołądkanie są promienioczułei bardzo słaboodpowiadaj4na chemioterapię. operacja polega na wycięciu całejzmiany z dośćszero. kim marginesem (-8 cm z każdej strony), co praktycznie oznacza prawie catkowitą (niekiedy całkowitą)gastrekto-

787

p

Choroby żotqdka idwunastnicy częściejwykonuje się' zamiast klasycznej gastrektomii, endoskopową mukozektomię, z bardzo dobrymi wynika. mi odległymi. Pozostałych chorych poddaje się takiej samej operacji jak w raku zaawansowanym' gdyż ruka wczesnegomożna tozpoznać dopiero w badaniu histologicznym wyciętego żotądka. MONITOROWANIE W raku wczesnym' zwłaszczaw przypadku mukozektomii, po zabiegu konieczny jest nadzór, polegajqcy głównie na kontrolnych badaniach endoskopowych z pobieraniem wycinków Nie ustalono jednoznacznie, czy poddawać takiemu nadzorowi chorych po resekcji z powodu raka zaawansowanego. W razie wznowy w miejscu zespolenia kolejny zabieg operacyjny prawie nigdy nie przynosi korzyścichoremu.Pozatym wznowa choroby to najczęściejnie wznowa miejscowa, lecz ujawnienie się odległych ptzerzutów lub rozsiew nowotworu w obrębie jamy otrzewnej z pozostawionych węzłów chłonnych z mikroprzerzutami; w takich przypadkach leczenie operacyjne nie jest skuteczne. Ryc. lll.D.6-2.Obrazendoskopowyrakawpustu mię. Ponadto należy usunqć możliwie jak największą liczbę węzłów chłonnych, nie tylko z bezpośredniego sąsiedztwa guza, ale i odległych (np. z wnęki wątroby i wokół pnia trzewnego czy okołoartalnych). Śmiertelność okołooperaryjna w dobrych ośrodkach nie pr zekracza 5va. Stosowanie chemioterapii jako leczenia uzupetniające. go po przebytej operacji nadal wzbudza kontrowersje i jest postępowaniem doświadczalnym prowadzonym w ramach badań klinicznych. Stosowanie chemioterapii w nieresekryjnym raku żołądkalub w obecnościptzerzutów odległych nie ma uzasadnienia w wynikach badań klinicznych. Istniejq kontrowersje co do sposobu postępowania w przypadku tozpoznania histologicznego neoplazji dużego stopnia (dysplasia gradus maioris) lub neoplazji śródnabłonkowej (intraepithelial rueoplasia). Japończycy chorych z takim rozpoznaniem traktuj4 tak samo jak chorych na raka i poddają radykalnemu ]eczeniu. W USA i w Europie (także w Polsce) takich chorych poddaje się jedynie wzmożonemu nadzorowi endoskopowemu (co kilka miesięcy)' wychodząc z założ'enia,że w pewnym odsetku takie zmiany mog4 samoistnie ustąpić. Dzieje się takw 70_15vo przypadków, ale wydaje się, że strategiajapońska zostanie powszechnie uznana _ wyleczalność raka ż,ołądkaw Japonii wynosi 50Vo, a w innych krajach jest kilkakrotnie mniejsza.

Leczenierakawczesnego Istnieje grupa chorych, u których z duzym prawdopodobieństwem rnożna jeszcze przed usunięciem zmiany podejrzewać raka wczesnego (zmiana o średnicy <2 crrr, uniesiona czy dająca się stosunkowo łatwo unieść' a utkanie histologiczne wykazuje raka zróżnicowanego' a nie np. drobnokomórkowego). U takich chorych coraz

788

H noKowANrE Rak wczesny może dawać przerzlŁy zarówno drogą limfatyczną, jak i krwionośn4, ale zdan:zasię to dośćrzadko. Wycięcie raka wczesnego rokuje bardzo dobrze (:-90vo ptzezyć 5Jetnich) w przeciwieństwie do raka zaawansowanego' w którym przeżywa|ność5-letnia wynosi 10_ I5vo,ajezeli analizować tylko chorych operowanych z intencją operacji radykalnej - 20_30vo.o rokowaniu po ra. dykalnym zabiegu operacyjnym decyduje rozległość usuniętej zmiany, głębokość nacieku i stopień zajęciawęzłów chłonnych. ZAPOBIEGANIE 1) eradykacja zakażenia H. pylori u bliskich krewnych chorych na raka żołądka (nawet gdy nie ma zmian endoskopowych) 2) wykonywanie endoskopii z badaniem histologicznym z dośćszerokich wskazań

6.2. Chłoniaki żołqdka łac,lynphoma uetriculi ang. gastric lymphoma EPIDEMIOLOGIA Chłoniaki o pierwotnej lokalizacji w żołądkuto chłoniaki nieziarnicze wywodzące się z limfocytów B (-85vo), niekiedy z limfocytów T (-I1vo). Chłoniaki zlokalizowane w pTzewodziepokarmowym stanowią -I07o wszyst. kich chłoniaków nieziarniczych, alokalizacja pierwotnie żołądkowadotyczy 70voz nich.

Choroby pokarmowego układu Chłoniaki o mniejszym stopniu ztośliwościstanowią większość(-80vo), a wśród nich dominuje chłoniak stre. fybrzeżnej systemu MALT (lnarginal zone B-cell lyntpho. m'a of m.ucosaa*socia,tedĘmphatic tissue _MZL-MALT). Spośród chłoniaków żołądkao dużym stopniu złośliwościnajczęściejwystępują chłoniaki rozlane z dużych komórek B (diffuse large B-cell lymphoma _ DLBCL).

ElrrroLoGrA

I PAToGENEzA

W etiopatogenezie najczęstszych chtoniaków żołądka - chłoniaków typu MALT, podkreślasię rolę czynnika infekcyjnego i genetycznego. W 90vo przypadków stwierdza się przewlekłe zapalenie błony śluzowejżołądka wywołane zakażeniem 1{. pylori, H. pylori nie tylko inicjuje przewlekłe zapalenie żołądka z twotzeniem grudek chłonnych i naciekiem limfocytowym, ale bierze takiLe udział we wszystkich etapach rozwoju chłoniaka typu MALT. Udowodniono także obecność zmian cytogenetycznych w chłoniakach typu MALT. Chłoniaki wywodzące się z limfocytów T są często następstwem celiakii. OBRAZ

KIINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Choroba stosunkowo długo (nawet latami) może przebiegać bezobjawowo. Pojawiające się objawy to ból i dyskomfort w nadbrzuszu (uczucie pełności'szybkiej sytości,odbijanie, nudności,brak łaknienia). objawy ogólne, towatzyszące zwykle chłoniakom (stan gorączkowy' nocne poty, zmniejszenie masy ciała),w przypadku chłonia. ków żołądkazdaruają się znacznie tzadziej. W chwili rozpoznania dośćczęsto stwierdza się cechy uogólnienia choroby _ zajęcie szpiku kostnego, węzłów chłonnychjamy brzusznej i innych naruądów.

R y c . l l l . D . 6 . 3 . C h | o n i a k ż o l q d k a w p o s t a c i o w r z o d z e n i a b ł o n yś | u zowel

LECZENIE Leczenie chłoniaka typu MALT ograniczonego do ścian it,ołądkarozpoczynasię od eradykacji zakaż,eniaH. pylori (rozdz.III.D.4).Skuteczna eradykacjaprowadzi do samoistnego ustąpienia (klinicznego i histologicznego) chłoniaka u ponad połowy chorych, ktfuzy wymagają następnie jedynie dalszego nadzoru klinicznego i endoskopowego. Nieuzyskanie regresji choroby po leczeniu eradykaryjnym, cechy uogólnienia choroby oraz inny niż MALT typ chłoniaka żoł4dka- stanowią wskazania do leczenia operaryjnego (resekcja),chemioterapii lub zastosowania obu tych metod. Skutecznośćchemioterapii jest podobna do skutecznościleczenia operacyjnego, a umożliwia zachowanie żoł4dkai uniknięcie powikłań okołooperacyjnych i pooperacyjnych, w tym zespołu poresekcyjnego.

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badanie endoskopowe Obrazy od pogrubiałych fatdów błony śluzowej,słaborozprostowujących się pod wpływem wtłaczanegopowietrza, niekiedy z nadż,etkarni czy owrzodzeniami, poptzez obraz dużego, modzelowatego owtzodzenia (ryc. III.D.6-3), az do wyraźnegopolipowatego g17za.Niekiedy nie są widoczne żadnezmiany makroskopowe, tylko badanie mikroskopowe wielu pobranych wycinków (jeślisię podejrzewa chłoniaka)umożliwia ustalenie rozpoznania. NiezaIeż,nie od tego, czy stwierdza się jakieśzmiany makroskopowe (przeważnieobecne),czy też,nie - o rozpoznaniu chłoniaka decyduje obraz mikroskopowy wycinków błonyśIuzowej; należy ich pobrać >8. 2. Endosonografia odgrywa główną ro1ęw ocenie głębokościnacieku chłoniaka w ścianie żołądka'

EnozPozNAWANrE Rozpoznanie ustala się za pomocą endoskopii i badania histologicznego wycinków błony śluzowej.

ROKOWANIE Rokowanie w chłoniakach żołądkajest znacznie lepsze niż w rakach, a przeżywalność5-letnia ptzektacza 507o - nawet przy pierwotnym znacznym zaawansowaniu zmian. Jeżeli uzyskano całkowitą remisję, to -I00vo cho_ ptzeżyje-80vo. rych ptzeżyje10 lat, a jeżeli częściową Jeślipierwotne leczenie okażesię nieskuteczne, to rokowanie jest złe _ połowatakich chorych nie przeżywa roku.

6.3. Nowotwory podścieliskowe żolądka ang. gastrointestinal strornal turnor (GIST) Nowotwory podścieliskoweżołądka(GIST) wywodzą się najprawdopodobniej z komórek śródmiąższowychCajala, a ich cechą charakterystycznąjest btonowa ekspresjareceptorów klnazy tyrozynowej (KIT) będących produk-

789

ffi jamyodźwier(GIST) w obrębie RyG.lll.D.6-4.Guzpodścieliskowy (strzalka) nikowejżołqdka tem protoonko genu c-kit. Stanowią Zvowszystkich nowo. tworów żołądka. Wielkośćguzów podścieliskowychbywa bardzo różna. Większośćjest mała i wtedy chorzy na ogół nie mają żadnych dolegliwości;częśćosiąga większe rozmiary - nawet -10 cm średnicyi wtedy przebiegjest na ogół objawowy. GIST w 20_30vomają cechy nowotworu złośliwegoz tendencją do przerzutów. Cecha ta jest ściślezwiązana z wielkościąguza pierwotnego - grlzy o średnicy <5 cm na ogół nie dają przerzutów. Podczas badania endoskopowego stwierdza się różnej wielkości guz pokryty niezmienioną błoną śluzową, co wskazuje na śródściennąlokalizację zmiany (ryc. III.D.6-4). Niezwykle przydatną metodą diagnostyczną jest endosonografia (ryc. III.D.6-5),umożliwiająca ocenę rozległościnowotworu i stopień naciekania ścianyżołądka' Leczenie guza pierwotnego polega na wycięciu operacyjnym - miejscowym, a nie na częściowejlub catkowitej resekcji żołądka. GIST w stadium uogólnienia wymaga leczenia farmakologicznego; skuteczny jest imatinib (807o wyleczeń), który należy stosować bardzo długo.

6.4. Rakowiak żo|ądka łac.carcinoid uentriculi ang. g a stri c carcinoi d. Rakowiak (tozdz. IV.J.3.2) jest nowotworem wywodzącym się z komórek dokrewnych, które są rozsiane wśród innych komórek gruczołowych nabłonka błony śluzowej żołądka,Stanowi -0,3vo wszystkich nowotworów żołądka i najczęściejwystępuje w postaci zmian mnogich u chorych z zanikiem błony śluzoweji niedokrwistością

(GIST) W endosonoRyc.|||.D.6.5. obrazguzapodście|iskowego grafii złośliwą.W takich przypadkach rakowiak ma najczęściej łagodny przebieg i bardzo rzadko koniecznajest resekcja itołądka.Wystarczy usunięcie samych guzków podczas endoskopii kleszczykami lub beamerem argonowym. Rakowiaki pojedyncze niezwiązane z zanikiem błony śluzowej żołądka,a zwŁaszczate większe (>2 cm średnicy),są bardziej agresywne i dająprzerzuty. Rozpoznanie rakowiaka ustala się na podstawie badania histologicznego wycinków pobranych ze zmienionej błony śluzowejpodczas endoskopii.

6.5. Polipy żo|ądka łac'p olypu s uentriculi ang. gastric polyp W przeciwieństwie do jelita grubego polipy w żołądku(ryc. III.D.6-6.r5 i -7) stwierdza się znacznie rzadziej, a tylko kilka procent z nich to polipy gruczolakowe. Ogromna większośćto polipy hiperplastyczne i hamartomatyczne, jak w zespole P eutza i Jeghersa (rozdz. III.F.10).

6.6. Nowotwory dwunastnicy l. Nowotwory złośliwe Pierwotne nowotwory złośliwedwunastnicy, w porówna. niu z innymi lokalizacjami w przewodzie pokarmowym, są bardzo rzadkie i stanowią ty|ko -Zvo wszystkich nowotworów złośliwychprzewodu pokarmowego. Najczę.

790

-

pokarmowego choroby ukladu E

7.Choroba Mónótriera Łac' lnorbus Mćnćtrieri ang. M ónótrier's di s eas e Rys historyczny 1 888 _ opiskong|omeratu bardzogrubych faldówb|onyś|uzowej żołqdka (Mónótrier) przypominającego koręmózgowq

DEF!NICJA Choroba Mónótriera to idiopatyczny roztost fałdów btony śluzowejżołądka(zwany także gastropatią przerostową) w jamie odźwiernikowej lub w trzonie ż,ołądka.

RyC. lll.D.6-7. Po|ip żolqdka

ściej występują: gruczolakoraki, rakowiaki, chtoniaki i guzy podścieliskowe(GIST). Gruczolakorak dwunastnicy występuje zwyk|e (85vo)u osób po 50. rż. Podobnie jak w jelicie grubym, rak dwunastnicy rozwija się z reguły w gruczolaku, zwłaszcza zawietającym utkanie kosmkowe (tozdz. III.F.1O). Mate guzy dwunastnicy przez dtugi czas pozostają bezobjawowe;niekiedy jedynym objawemjest niedokrwistośćniedobarwliwa związana z przevilekŁą utratą krwi z guza. Większe guzy mogą się objawiać bólem brzucha czy objawami sugerującymi wysoką niedrożność(wy. mioty), co świadczyjuż o dużym zaawansowaniu nowotworu. Zmiany zlokalizowane w okolicy brodawki Vatera mogą się objawiać żółtaczką i innymi cechami cholestazy. Podstawowe badania diagnostyczne to endoskopia lub badanie radiologiczne (zwłaszcza duodenografia hipotensyjna, w mniejszym stopniu zwykŁy pasaż)'W ocenie rozległościi gtębokościnacieku pomocne są endosonografia i TK. Leczenie polega na resekcji gvza z szerokim (10 cm) marginesem. W razie lokalizacji w brodawce Vatera wykonuje się pankreatoduodenektomię (operacjęWhipple'a). 2. Polipy Spośródwszystkich niezłośliwychguzów jelita cienkiego 25vo to gruczolaki (polipy gruczolakowe) najczęściejwystępujące w dwunastnicy, szczegó|nie w okolicy brodawki Vatera.

EPIDEMIOLOGIA Choroba bardzo rzadka, występująca u dorosłych po 50. tż., częścieju mężczyzn. U dzieci podobny obraz bywa związany z zakażeniem wirusem cytomegalii.

ETIOTOG!A I PATOGENEZA Przyczyny choroby nie są znane. Znacznema rozrostowi komórek doteczkowych, który zachodzi prawdopodobnie pod wpływem zwiększonej produkcji TGF-cr,, towarzyszy zmniejszenie liczby komórek okładzinowych. Rozrost komórek dołeczkowych prowadzi do zwiększonego wytwatzania śluzu,a także utraty białka, zwŁaszcza albuminy. OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe Ból w nadbrz:l:.szlJ,nudności,wymioty' biegunka i dość gwałtowne zmniejszenie masy ciała; może wystąpić krwawienie z przewodu pokarmowego. Po pewnym czasie dołączają się objawy hipoalbuminemii - obrzęki i przesięki do jam ciała. Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) wydzielanie kwasu solnego (podstawowe i maksymalne) - zmniejszone lub prawidłowe 2) stężenie gastryny _ zwiększone w niewielkim lub umiarkowanym stopniu 3) inne nieprawidtowości związane z uttatą białka - rozdz. IILE.Z.4 2. Endoskopia lub RTG źołądka z kontrastem Znaczne powiększenie fałdów błony śluzowej,głównie w trzonie i dnie żołądka, zwykle symetryczne; rzadko niesymetryczne powiększenie ptzypominające polipy. Fałdy mają >1 cm grubości,także po rozdęciu żołądka powietrzem. 3. Badanie morfologiczne Przerost dołeczków żoł'ądkowych i zanik przewodów gruczotowvch.

791

r

Choroby żotądka i dwunastnicy ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie badania endoskopowego i wyniku badania histologicznego wycinków błony śluzowej. Rozpoznanie różnicowe Inne pr zy czyny powiększenia fałdów żołądkowych: 1) przewlekłe zapa|enia żLołądka, np. spowodowane przez H. pylori lub limfocytowe 2) nowotwory złośliwe_ rak i chłoniak źLoł4dka 3) nowotwory niezłośliwe 4) zespółZo||ingetai E]Iisona' LECZENIE U niektórych chorych eradykacja 1{.pylori powoduje całkowite cofnięcie się zmian i pełne wyleczenie. opisano także korzystny efekt leczenia przeciwciałami skierowanymi przeciwko TGF-cr oraz oktreotydem. IPĘ H'-blokery i glikokortykosteroidy są nieskuteczne. lub całLeczenie operacyjne,polegającena częściowej kowitej resekcji zołądka, stosuje się niekiedy u chorych z niepodatnym na leczenie bóIem, objawowąhipoalbuminemią' krwotokiem, niedrożnością odźwiernika lub gdy nie można wykluczyć nowotworu złośliwego. ROKOWANIE objawy choroby mogq się utrzymywać przez wiele lat. Dane ma tematryzyka rozwoju raka żołądkasąrozbiezne (2_L5vo).Prawdopodobnie większe jest ryzyko zakażeit ptzewodu pokarmowego i incydentów zakrzepowozatorowych.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Uważa się, że zdecydowana większośćuchyłków jest nabyta - powstają jako przepuklina ścianydwunastnicy dużych naczyń). Większość w osłabionymmiejscu (wejście uchyłków występuje pojedynczo,rzadko spotyka się kilka; ich wielkośćwynosi 0,5-15 cm. OBRAZ

KLINICZNY

0biawy podmiotowei przedmiotowe Większość (-90vo) uchyłków dwunastnicy przebiega bezobjawowo.Niektóre mogą być powodem niecharakterystycznych dolegliwościdyspeptycznych, rzadko poważnych stanów - silnego bólu w prawym podżebrzu przypominającego kolkę żółciową (ucisk na przewód żółciowy wspólny), wysokiej niedrożności, krwotoku, zapalenia uchyłku lub jego perforacji. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Endoskopia Uchyłki położonew okolicy brodawki Vatera (w odległości <3 cm) najczęściejstwierdza się podczas cholangiopankreatografii wstecznej. Posadowienie brodawki w uchyłku możeutrudniać kaniulację brodawki, a jej forsowanie możebyć niebezpieczne dla chorego (perforacja uchytku)' Uchyłki widywane w opuszce dwunastnicy to uchytki rzepo przebytym owrzokome, będące na ogół pozostałością dzeniu trawiennym. 2. Badania obrazowe Uchyłki można uwido cznić w badaniu radiologicznym po doustnym podaniu środka cieniującego (papki barytowej), a zwłaszczarzadko już wykonywanej duodenografii hipotensyjnej , oraz w TK jamy brzusznej. ROZPOZNANIE

8. Uchyłki dwunastnicy łac. diuerticula duodeni ang. du o den al diu ert icul a

DEFINICJA Uchyłki dwunastnicy to uwypuklenia ściany dwunastni. cy, wysłane błoną śluzową i podśluzową, czasami (znacznie ruadziej) wykazujące także obecność błony mięśniowej.

EPIDEMIOLOGIA C zęstośćwystępowania oceniana b ar dzo t óiLnie:w mate riale sekcyjnymnaS-22Vo, w obrazie radiologicznym na I_20vo. W ocenie endoskopistów wykonujących cholan. giopankreatografię wstecznąco 4. pacjent kierowany na to badanie ma uchyłki dwunastnicy. 792

Rozpoznanie ustala się na podstawie endoskopii lub badań obrazowych. LECZENIE Jeśli uchyłek powoduje poważne objawy (iLółtaczka, niedrożność czy krwawienie), wskazane jest leczenie operacyjne lub zabieg endoskopowy. operacje wykonywane planowo polegają na wycięciu uchytku (diwertikulotomia) i zespoleniu przewodu żółcio. wego wspólnego z jelitem czczym (cholechodojejunostomia). Operacja w trybie nagtym wykonywana np. z powodu perforacji uchyłka może być trudna i nie zawsze bezpieczna dla chorego. Cotaz częściejstosuje się zabiegi septo. endoskopowe(protezowanieprzewodu żółciowego, tomia).

pokarmo*.go choroby uktadu E

9. Bezoary ł'ac'bezoar ang. bezoar DEFINICJA Bezoary to za|egającew żotądku konglomeraty włókien roślinnych(fitobezoary),włosów (trichobezoary)lub leków (farmakobezoary).

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Bezoar powstaje w wyniku połykania okreśIonegomateriału (np. włosów [ryc. III.D.7-17ptzez osobę z zaburzeniami psychicznymi), gdy istnieją warunki sprzyjające jego zaleganiu w żotądku, takie jak zwęitenieodźwiernika, gastropareza cuktzycowa, stan po operacji żołądka (pyloroplastyka, antrektomia, częściowagastrektomia), bezkwaśność. Śluz, wydzielany w nadmiarze, powoduje zlepianie resztek pokarmowych i innych materiałów, co prowadzi do powstania twardego bezoara.

Ryc. lll.D.7-1.olbrzymitrichobezoarwydobytyoperacyjniez żołqdgórnego odcinkaprzewodu ka kobietyz objawaminiedrożności poKarmowego

OBRAZ KL!NICZNY Wielu chorych z bezoarami w żołądkunie odczuwa żadnych dolegliwości.Niektórzy skarżą się na różne objawy dyspeptyczne: ból w nadbrzuszu, uczucie sytości,nudności,czasem zmniejszenie masy ciała. Niekiedy dolegliwo. ścisię utrzymują pomimo usunięcia bezoat|I, co wskazuje, że ich przyczynąbyły pierwotne zaburzenia motoryki żołądka,a nie sam bezoar. ROZPOZNANIE Duże bezoary można wyczuć palpacyjnie jako guz w nad. brzuszu, a|e rozpoznanie ustala się na podstawie bada. nia radiologicznego (RTG, TK; ryc. III.D.7-Z) lub endoskopii, która równocześnieumożliwia odróżnienie bezoara od nowotworu, a czasami także jego usunięcie.

LECZENIE Podczas endoskopii małe bezoary można wyciągnąó kleszczykami lub pętlą, a większe rozkawałkować.Duiry i twardy bezoat lub powikłania (krwotok, perforacja, niedrożność)są wskazaniami do zabiegu operacyjnego. Leczenie zachowawcze polega na pobudzaniu motoryki żołądka(np. metoklopramidem) i diecie płynnej.

10.Wadyrozwojowe Wady wrodzone żołądkawystępują bardzo rzadko i na ogół' rozpoznaje się je u noworodków (np. przerostowe zwężenieodźwiernika).

- tricho. Ryc.III.D.7.2. guzw żo|qdku TKprzedstawiajqcy oIbrzymi (strzałka) bezoarz ryc.|||.D.7-1 U osób dorosłych można spotkać: 1) uchyłki 2) zdwojenie 3) nieprawidtowe położenieżołądka. 1. Uchyłki żołądka Niemal zawsze wrodzone, mogą występować w każdej części iloł'ądka.Najczęściej (80v,) są zlokalizowane na tylnej ścianie,blisko połączenia wpustu' Rozpoznaje się je najczęściejprzypadkowo. około Llvo uchyłków zawiera heterotopową tkankę trzustkową. Same uchyłkirzadko powodują objawy i tylko wtedy należy rczwairyć ich operacyjne usunięcie. 2. Zdwojenie żołądka Rzadko dotyczy całego żoł'ądka,na ogół tylko jego części wzdłriz dużej krzywizny. Drugie światłomoże się otwierać do żołądka,dwunastnicy' czasem do uchyłku Meckla, ale najczęściejtworzy zamknięty zbiornik niepołączony z przewodem pokarmowym. Postępowanie zależy od tego, czy zdwojenie wywołuje objawy kliniczne (np. upośledzenieopróżniania żotądka). 3. Nieprawidłowe położenie żołądka Może być częściąogólnego odwrócenia trzewi (situs inuersus).Żoł.ądekznajduje się wówczas pod prawym łukiem żebrowym, a wątroba pod lewym' Nietypowe położenie żotądka możeby ć takile wadą izolowaną.

793

pokarmouu.go Choroby układu ffi

jelitacienkiego Choroby H a n n aS z a j e w s k(aE . 1 ,E , 2 . 1 E , . 2 . 3E , . 4 ,E . 5 ) M , a r e kP e r t k i e w i (c Ez . 2 . 2 ) , J e r z yS o c h a( E . 2 . 4 )W, i t o l dB a r t n i (kE . 2 . 5E, . 3 )

1.Fizjologia EeuDowA Anatomia Jelito cienkie człowiekama -3 metry długości.Anatomicznie dzieli się na 3 odcinki: 1) dwunastnicę (-0,2 m) 2) jelito czcze (-1,5 m) 3) jelito kręte (-1'3 m). Ściana jelita cienkiego składa się z 3 warstw: 1) zewnętrznejblony surowiczej 2) środkowejbłony mięśniowej 3) wewnętrznej błony śluzoweji tkanki podśluzówkowej' Powierzchnia makroskopowa jelita cienkiego wynosi -2,5 m2, natomiast powierzchnia trawienna i chtonna jelita jest znacznie większa _ 250_400 m2, dzięki 1) pofałdowaniu błony śluzowej dwunastnicy i jelita czczego (fałdyokrężne Kerckringa) 2) uwypukleniom błony śIuzowej(kosmki) 3) mikrokosmkom komórek nabłonkajelitowego (rąbek szczoteczkowy). Jelito cienkie jest ukrwione przez gałęzietętnicy krezkowej górnej. Sciana jelita jest unerwiona przez neTwy współczulnei przywspółczulneod strony krezki. Histologia Nabłonekpokrywający kosmki tworzą: 1) komórki chtonne (enterocyty), przystosowane do: a) trawienia kontaktowego (dzięki rąbkowi szczoteczkowemu i zakotwiczonym w nim enzymom) b) wchłaniania produktów trawienia 2) komórki kubkowe, które wytwatzaj4ślruz,umożliwiający pośIizgskładników pokarmowych i ochronę nabłonkajelitowego 3) komórki dokrewne, wytwarzaj4ce hormony (m'in. sekretynę, cholecystokininę,motylinę, serotoninę,ente. roglukagon, somatostatynę,wazoaktywny peptyd je. ]itowy) reguluj4ce funkcje wydzielnicze, krążeniowe i motorycznejelit. U podstawy kosmków nabłonek twotzy zagłębienia, zwane kryptami jelitowymi (Lieberkiihna). Błona śluzo-

wa w obrębie krypt zawieta komórki gruczołowe i wydziela sok jelitowy. Nabłonekjelita podlegaustawicznej odnowie.Cykl od. nowy nabłonka trwa 1_5 dni. W tym czasie enterocyty stopniowo dojrzewają, po czym się różnicują, uzysku. jąc dojrzałość niezbędną do czynnościtrawienno-chłon. nYch'

EczYNNośĆ Procesy trawienia i wchłaniania składników pokarmo. wych, stanowiące głównq czynnośćjelita cienkiego' mogą zachodzić na całejjego długości,ale zwykle ograniczaj4 się do dwunastnicy i górnego odcinkajelita czczego,ajelito kręte stwarza jedynie rezerwę wchłaniania. Do uruchomienia fazy jelitowej trawienia dochodzi na skutek rozciągania jelit mas4 pokarmowq oraz bezpośredniegooddziatywania swoistych składników pokarmowych' ZasadnicząrcIę odgrywaj4 enterohormony, w tym: 1) cholecystokinina _ zwalnia opróżnianie żołądka,pobudza wydzielanie żołądkowe oraz trzustkowe, atakze stymuluje skurcz pęcherzyka żótciowego;dodatkowo zmniejsza łaknienie i pobudza wydzielanie insuliny 2) sekretyna _ stymuluje wydzielanie wody i wodorowęglanów przez ttzlstkę 3) żołądkowypeptyd hamujący _ hamuje wydzielanie kwasu solnegow żołądkui pobudza wydzielanie insuliny 4) motylina _ pobudza motorykę górnego odcinka przewodu pokarmowego. Trawieniei wchłanianie węg|owodanów Główny węglowodanpokarmowy - skrobia (mieszantna amylozy i amylopektyny), jest rozkładana w jelicie do maltozy ptzez a-amylazę trzustkową. Dwucukry, takie jak maltoza (glukoza-glukoza),sacharoza (glukoza-fruktoza) obecna w trzcinie cukrowej i buraku cukrowym, i laktoza (glukoza-galaktoza)obecnaw mleku, są rozkładane do cukrów prostych (glukozy, galaktozy i fruktozy) przez odpowiednieenzymy r4bka szczoteczkowego(maltazę, sacharazę,Iaktazę),Glukoza i galaktoza są wchła. niane za pośrednictwemtransportu czynnego zależnego od jonów sodu, a fruktoza _ przez transport ułatwiony. Zaraz po wchłonięciufruktoza ulega w enterocycieprzemianie w glukozę i kwas mlekowy.

795

lf

jelitacienkiego chorobY Procesy wchłaniania węglowodanów mogą ulec zaburzeniom, najczęściejz powodu wrodzonego lub nabytego niedoboru odpowiednich enzymów. Niestrawione węglowodany pozostajqw Świetle jelita i zwiększająosmolarnośćzawartościjelitowej, co prowadzi do biegunki osmotycznej. Ponadto zaburzenia wchtaniania mogąbyć związane z toz. jelita cienkie. ległymi zmianami zapalnymi błonyśIuzowej go, prowadzącymi do zaniku kosmków i zmniejszenia powierzchni chłonnej,z usunięciem >70voje|iltacienkiegolub z inułazjąpasożytówjelitowych, które utrudniaj4 przyswajanie węglowodanów.

Wchłanianie Na+ do enterocytów zachodzi w 30vo w wyniku współtransportu z glukozą, peptydami i ami nokwasami, w 30vow wyniku współtransportu z jonami chloru, aw 40vo dzięki biernej dyfuzji zgodnie z gradientem elektrochemicznym. Jony Na+ są transportowane przezbłonępodstawno-boczn4enterocytu do krwi za pomocą czynnego mechanizmu zależnegood ATPazy sodo. wo-potasowej. Mechanizm sprzężonegotransportu sodu i wody jest niezalezny od procesów ich wydzielania do światłapTzewodu pokarmowego i pozostaje czyr'rry nawet w przypadku ciężkiej biegunki infekcyjnej.

Trawieniei wchłanianie białek Białka w l0_75voulegaj4 strawieniu w żołądkupTzez pepsynę' a reszta trawiona jest w jelicie cienkim. Ptoteazy trzustkowe (trypsyna, chymotrypsyna)wydzielane są w po. staci nieczynnej jako zymogeny (trypsynogen i chymotrypsynogen).Trypsyna jest aktywowan a ptzez enterokinazę oraz autokatalitycznie, a chymotryp syna ptzez trypsynę. Białko tozłozoneptzez te peptydazy do polipeptydów ulega dalszemu trawieniu pod wpływem peptydaz rąbka szczoteczkowego enterocytów do oligopeptydów i aminokwasów. Aminokwasy oraz tri. i dipeptydy są transportowane czynnie do enterocytów za pomocą tóznych układów transportowych zaleznych od gradientu Na+. Trawienie i wchłanianiebiałka rzadko ulega zaburzeniom; wytaźne upośledzenieich przyswajania występuje dopiero wówczas, gdy wydzielanie enzymów trzustkowych zmniejszy się o >907o, Trawieniei wchłanianie tłuszczów TŁlszcze przed strawieniem muszą ulec rozdrobnieniu na drobne kropelki (śr.<1 prm)lub ulec emulgacji przez kwasy zółciowei lecytynę pochodzącez żółci.Trawienie tłlszczów zachodzi pod wpływem: l) Iipazy trzustkowej, rozszczepiaj4cejtriglicerydy w pozycji I i 1',co prowadzi do uwolnienia 2-monoglicerydu 2) esterazy cholesterolu, odszczepiającejkwasy tłuszczowe od estrów cholesterolu 3) fosfolipazy A', uwalniającej kwasy ttuszczowe z fosfoli pidów. Strawione i zemulgowane tłuszcze w postaci miceli ptzemieszczają się po powierzchni mikrokosmków i ulegaj4 powolnej dyfuzji biernej. Uwolnione z miceli so]eżótciowe są czynnie wchłaniane zwrotnie w końcowej części jelita krętego. Wewnątrz enterocytów strawione tłuszcze sq odtwarzane _ powstają triglicerydy, estry cholesterolu i fosfolipidy. Związki te tworzą następnie chylomikrony (śr.-1 pm), które po związaniu z BJipoproteinami podlegająegzocytozie do układu chtonnego' Zabutzenia przyswajania tłuszczów z przewodu pokarmowego mogą być wynikiem upośledzenia ich trawienia, wchłaniania lub obu tych procesówjednocześnie. Najczęstsząprzyczyną upośIedzonego trawienia jest niedobór lipazy trzustkowej lub soli kwasów żółciowych. Wchłanianie wody i e|ektro|itów Woda pokarmowa oraz za'warta w ślinie, żółci, sokach żołądkowym i trzustkowym (7-8 lid) jest wchłaniana w jelicie cienkim izoosmotycznie i w sposób bierny. 196

Wchłanianie Witamin Witaminy rozpuszczalnew tłuszczach (A, D, E, K) wchodzą w skład miceli tłuszczowychi są wchłaniane razem z tłuszczami w bliższym odcinku jelita. Witaminy tozpuszcza\rrc w wodzie wchłaniają się w wyniku transportu ułatwionego lub sprzężonegoz Na+' również w blizszym odcinku jelita cienkiego. Wyjątek stanowi witamina B',, do której wchłaniania niezbędny jest syntetyzowany w żołqdku czynnik wewnętrzny, a wchtanianie ma miejscew końcowym odcinku jelita krętego. Wch|anianie substancjimineraInych i pierwiastków śladowych Jony wapnia są wchłaniane z udziałem białka nośnikowego wytwarzanego w enterocytach pod wpływem 1,25-dihydroksywitaminy D'. Wchłani anie że|aza zachodzi głównie w dwunastnicy i w początkowym odcinku jelita czczego. Wchłania się ono albo w postaci hemu, albo jako wolny jon, przy czym jony zelazawe(Fez+)wchłaniająsię lepiej niż ze|azowe (Fe3+).Wchłanianie przyśpiesza witamina C oraz niższe pH (kwas solny w żołądku).Transport ż'elaza przez entetocyt jest procesem wieloetapowym' wymagającym określonych nośników białkowych i białek w iązących (tozdz. III.J. 11).

2. Zaburzen ia trawien ia IWCnIanranra .

ll

.

2.1.Celiakia Łac. coeliahia, rnorbus uisceralis ang. celiac disease Rys historyczny (Gee) 1 888 _ pierwszy szczegółowy opischoroby trzewnej (Dicke) 1 950 - udowodnienie roliglutenu w patogenezie choroby (Chorzelski) przeciwcial przeciwendomyzjalnych 1981 - odkrycie 1997 - udowodnienie rolitransglutaminazy tkankowej w patomechanizmie (Dieterich) choroby (33-aminokwasowego gIutenu 2002 _ wykrycie fragmentu cfQsteczki (5han) peptydu), inicjujqcego reakcję immunoIogicznq

pokarmowego choroby ukladu E DEFINICJA

OBRAZ

Celiakia (glutenozaleiLna choroba trzewna, enteropatia glutenowraż|iwa, sprue nietropikalna) to enterop atia zapalna jelita cienkiego o podłożuimmunologicznym' Spo. wodowana trwałą nietolerancją glutenu, występująca u osób z predyspozycjągenetyczną, EPIDEMIOLOGIA Na podstawie europejskich i amerykańskich serologicznych badań przesiewowych szacuje się, żeceliakia bezobjawowa występuje z częstości41:100do 1:300,a objawowa - -1:3345. Choroba może się ujawnić w każdym wieku, choć najczęściejjest rozpozna\Nana u dzieci. Występuje 2 tazy częścieju kobiet niz u męiLczyzn. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Patomechanizm celiakii - ryc. III.E.2-1tD. Gluten jest frakcją białek obecną w nasionach zbóit - gliadynie (pochodzącejz pszenicy), sekalinie (z żlyta)onz hordeinie (zjęczmienia).od zawartościglutenu za\eżywar tośćwypiekowa mąki. Fragmentem glutenu odpowiedzialnym za aktywację układu immunologicznego jest polipeptydzłoircny z 33 aminokwasów (w tym glutaminy i proliny), oporny na działanie soku żołądkowegoi wszystkich enzy. mów proteolĘcznych, W aktywnej postaci choroby trzewnej peptyd tenjest transportowany pTzez komórki nabłonkowe do blaszki właściwej,a następnie poddawany działaniu z]okalizowanego podnabłonkowo enzymu _ transglutaminazy tkankowej. Rola tego kluczowego w patogenezie celiakii enzymu polega na deamidacji dodatnio naładowanej glutaminy do ujemnie naładowanegokwasu glutaminowego' co znacznie ułatwia ł'ączeniepolipeptydu z rowkiem wiąilącym antygen cząsteczki HLA-DQ2 lub DQ8. Nowo powstały kompleks jest następnie prezentowany w blaszce właściwejlimfocytom pomocniczym CD4+. Ich aktywacja prowadzi do wy tw ar zania cy tokin (IFN-X IL -2, IL -4 i IL -L0, TNF-o,), stymuĘących reakcję zapalną prowadzącą do zaniku kosmków btony śluzowejjelita cienkiego' W aktywnej postaci choroby trzewnej stwierdza się także zwięks zenie liczby limfocytów śródnabtonkowych o fenotypie CD8+. Rola ich polega prawdopodobnie na pobudzeniu wytwarzania IL-II przez enterocyty z równoczesnym zwiększeniem proliferacji limfocytów śródnabtonkowych. Limfocyty te mają działanie cytotoksyczne otaz wytwarzają IFN-y. W celiakii obserwuje się również odpowiedźtypu humoralnego. Limfocyty B wytwarzają przeciwciat'a ptzeciwko gliadynie i transglutaminazie tkankowej. Nie wiadomo, czy przeciwciała te odgrywają rolę w uszkadzaniu kosmków. Zachorowanie na celiakię związane jest z predyspozycją genetyczną' której markerami są antygeny zgodności tkankowej HLA-DQ2 lub DQ8, występujące odpowiednio u 90-957oi5-10Vo chorvch.

KLINICZNY

Postaci kliniczne celiakii - tab. III.E.2-1. Obiawy podmiotowei przedmiotowe objawy kliniczne u chorych na celiakię są zTóżnicowane (u dorosłych zwykle dominują objawy pozajelitowe): 1) ze strony przewodu pokarmowego a) przewlekła biegunka b) ból brzucha c) niedożywienie (rozdz. III.L) lub zmniejszenie masy ciała d) nawracaj4ce afty jamy ustnej e) wymioty f) objawy zespołujelita drażliwego g) zaparcie (rzadko) h) stłuszczeniowe zapalenie wątroby 2) ze sttony skóry _ zapalenie opryszczkowate skóry (choroba Duhringa) 3) ze strony układu krwiotwórczego - objawy niedokrwistości 4) ze strony układu moczowo-płciowego- opóźnienie dojrzewania płciowego(w tym opóźnienie pierwszej miesi4czki) 5) ze strony ośrodkowegoukładu nerwowego a) padaczka b) migrena c) depresja d) ataksja 6) inne a) osłabienie mięśniowe b) tężlyczka c) niski wzrost d) hipoplazja szkliwa. Chorobywspółistnieiqcez ce|iakiq Celiakia występuje częściejniż w ogólnej populacji u chorych: 1) na cukrzycę typu I (5_8vo) 2) na autoimmunologiczne choroby tarczycy (\Vo) 3) z zespołem Downa (5_L2vo) 4) z zespołemTurnera (4_8vo) 5) z zespołemWilliamsa (87o) 6) z niedoborem IgA (2-8Vo). Wymienione choroby stanowią wskazanie do wykonania przesiewowych badań serologicznych w kierunku celiakii. Ujemny wynik badania u osoby spożywającejglutenprzez >1 rok nie wyklucza uzyskania dodatniego wyniku w późniejszymwieku. W grupach zwiększonegoryzyka wystąpienia celiakii wskazane jest powtarzanie badania co kilka lat. Ryzyko wystąpienia celiakii jest większe również u krewnych I stopnia chorych (5_!5vo),zwłaszczaw przypadku obecnościHLA-DQ2lub DQ8 (I0_30vo)' Nieptawid|owości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) niedokrwi stośćz niedoboru że|aza(częsty objaw u dorosłych) Iub (rzadziej) megaloblastyczna

797

lf

jelita chorobY cienkiego T a b e l a l l l . E . 2 - 1 .P o s t a c i k l i n i c z n e c e l i a k i i je|itacienkiego Diagnostyka Obraz histo|ogicznybłonyś|uzowej serologicznaa

Postać

0bjawy kliniczne

klasyczna

dominujqobjawyze stronyprzewodupokarmowego +

z a n i kk o s m k ó w b

nretyp0wa

dominujqobjawypozajeIitowe; objawyze strony pzewodu pokarmowego słabowyrażone

+

zanikkosmkówb

ntema

przebiegbezobjawowy

+

zanikkosmkówb (stwierdzany wykonywanego w czasiebadaniaendoskopowego z innychwskazańlub badańprzesiewowych w grupachryzyka)

latentna

przebiegbezobjawowy

+

prawidłowa g|uten; blonaś|uzowa na dieciezawlerajqcej gIutenozaIeżna w przysz|ości enteropatia możeWystąpić

aautoprzeciwciała przeciwendomyzjaIne Iubprzeciwko transgIutaminazie tkankowej bklasyfikacja - rozdz. histologiczna stopnia zaniku lll.B.5

2) zmniejszenie stężeń w surowicy: żelaza,kwasu foliowego, wapnia' witaminy D, witaminy B', (rzadko,gdyżenteropatia tylko sporadycznie dotyczy jelita krętego) 3) laboratoryjne cechy hiposplenizmu (obecność ciałekHowella i Jolly'ego w erytrocytach i nadpłytkowość)_ zwykle u osób w podeszłymwieku z nieleczon4 celiakią 4) wydłużeniePT (bardzo rzadko; wynik niedoboru witaminy K) 5) zwiększenie aktywnościaminotransferaz w surowicy 6) hipoalbuminemia (wskutek jelitowej ucieczki białka) 2. Badania serologiczne obecnośćautoprzeciwciat przeciwendomyzjalnych i przeciwko transglutaminazie tkankowej (tab. III.E.2-2ł9). W praktyce klinicznej oznacza sięje w klasie IgA' dlatego równocześnienalezy wykonać ocenę całkowitegostężenia IgA (aby wykluczyć niedobór).WczeŚniej w diagnostyce serologicznej celiakii ozr'aczarro przeciwciała przeciwgliadynowe,jednak ze względu na niewystarczającączułość i swo. istośćbadanie to obecnie nie jest zalecane. 3. Badanie genetyczne Predyspozycj ę genetyczną ujawnia obecnośćH LA-D Q2 Iub DQS. Nieobecnośćtych antygenów w zasadzie wy. klucza r ozpoznanie celiakii. 4. RTG kośćca i densytometria Zmniejszona gęstośćmineralna kości. 5. Endoskopia Wyżtobionebrzegi fatdów dwunastnicy, zmniejszenie ich liczby, spłaszczenie lub całkowity zan7k, mozaikowa struktura powierzchni błony śIuzoweji prześwitujące naczynia krwionośne (normalnie niewidoczne). 6. Badanie morfologiczne Badanie histologiczne btony śluzowejjelita cienkiego ma podstawowe znacznie w rozpoznawaniu celiakii. Wycinek moż,nauzyskać za pomocą biopsji ssącej lub podczas endoskopii z dalszej częścidwunastnicy (nie z opuszki lub poczqtkowego odcinka częŚci zstępującej); zaleca się pobranie >4 wycinków z tóżnych miejsc. W tym celu Stosuje się także biopsję kapsutkową. Charakterystyczną zmianą histologiczną jest zanik kosmków jelitowych' któremu towarzyszy zwiększenie Iiczby limfocytów Śródnabłonkowych i przerost krypt (typ 3, zwłaszcza 3a i 3b' i typ 4 wg Marsha _ rozdz, III.B'5). Zmiany histologicznemogą być nieci4głei o różnym nasileniu w różnych miejscach jelita. 798

PRZEBIEG

NATURALNY

Choroba zaczyna się stopniowolub nagle. Ciqża,biegunka podróżnych, nieżyt żotądkowo-jelitowyo ostrym przebiegu lub zabieg chirurgiczny w obrębie przewodu pokarmowego mogą przyśpieszyćujawnienie się choroby. Zdarza się, że od wystąpienia pierwszych objawów do ustalenia tozpoznania upływa -10 lat. Nierozpoznana lub nieleczona celiakia zwiększa tyzyko wystąpienia powikłań zagrailających życiu, w tym chłoniakajelita cienkiego (p. Powikłania). Przebieg naturalny niemej postaci celiakii niejest dobrze poznany. ROZPOZNANIE Nie ma pojedynczegobadania diagnostycznego,na podStawie którego można jednoznacznie wykluczyć lub potwierdzić rozpoznanie celiakii. Diagnostyka jest miarodajna tylko wtedy, gdy byta poprzedzona dostatecznie długą ekspozycją na gluten (bez glutenu nie ma celiakii|). Postępowanie diagnostyczne_ ryc. III.E.2-2. Wskazania do diagnostyki serologicznej: 1) badanie przesiewoweu chorych z podejrzeniemceliakii (kwalifikacja do biopsji jelita cienkiego) 2) badanie przesiewowe w grupach zwiększonego tyzyka zachorowania na celiakię 3) ocena przestrzegania diety bezglutenowej. Kryteria 1) objawy kliniczne wskazujące na celiakię (w obrębie przewodu pokarmowego lub poza nim) lub podejrzenie celiakii w grupach ryzyka 2) obecnośćmarkerów serologicznych celiakii (tab' III.E.2-79) 3) zanik kosmków jelitowych w badaniu histologicznym wycinka błony śIuzowejjelita cienkiego 4) wykluczenie chorób o podobny'rn obrazie klinicznym i zmianach histologicznych błonyśluzowejjelita cienkiego 5) poprawa kliniczna po wyeliminowaniu g]utenu z dieŁy Rozpoznanie różnicowe Inne pr zy czyny enteropatii (zaniku ko smków j elitowych) - rozdz.III.A.4.

pokarmowego choroby ukiadu E

biopsjajelitacienkiego

lgATGAlub lgAAEA orazstężenie |gAa

T

lgATGAlublgAAEA |gAwe krwia orazstężenie

celiakiawykluczona

_ innaprzyczyna (rozdz. kosmków |||.B.5.2) zaniku - ew.badanie genetyczne HLA-DQ2, HLA-DQ8

- powtórzyć ocenęhisto|ogiczną _ eW.powtórzyć biopsję za 1_2lat - obserwacja pacjenta

|9G. niedoboru |9AWykonać oznaczenie TGA|ubAEAw k|asie " W przypadku przeciwendomyzja|ne, przeciwko TGA_ przeciwciała transg|utaminazie tkankowei, AEA_ przeciwciała @ wynikdodatni, Q wynikujemny Ryc. lll.E.2-2.Algorytmrozpoznawania celiakii

LECZENIE Podstawą leczenia jest stosowanie przez całe życie diety bezglutenowej, polegającej na wyeliminowaniu wszystkich produktów z pszenicy,irytai jęczmienia (tab.III.E.2-3). Koniecznośćeliminacji owsa budzi kontrowersje. W Polsce ze względu na możliwośćzanieczyszczenia owsa innymi zbożami zalecana jest również jego eliminacja. Zgodnie z definicją z Codex Alimentarius za bezglutenowe uważa się produkty, w których zawartośćglutenu wynosi <200 ppm (<200 mg/kg); obecnie lozważa się jednak obniżenie granicy do <20 ppm (<20 mg/kg)' U większościchorych po zastosowaniu diety bezglutenowej obserwuje się szybkie (zwykle w ciągu 2 tyg.) ustą. pienie objawów klinicznych. Nieco dłużejustępują zmiany histologiczne (6-8 tyg.). P oza |eczeniem żywieniowym należy rczw airyć poda. wanie preparatów że|aza, kwasu foliowego, wapnia, aw tazie wskazań _ takiLewitaminy B''.

MONITOROWANIE okresowe monitorowanie skutecznościleczenia zywieniowego powinno obejmowaćocenę sposobu żywienia i stanu odżywienia (rozdz. III.L). Pośrednimdowodem przestrzegania diety bezglutenowej jest nieobecnośćprzeciwciał przeciwko transglutaminazie tkankowej i przeciwendomyzjalnych. Badania serologiczne na|eżywykonać: 1) 6 miesięcy po tozpoczęciu stosowania diety bezglute. nowej (dodatni wynik badania serologicznego świadczy o nieprzestrzeganiu diety) 2) co 12 miesięcy u osób bez objawów choroby 3) w przypadku utrzymywania się lub nawracania objawów choroby.

PoWlKŁANlA Do powiktań dochodzi u osób nieprzestrzegających diety bezglutenowej. Mogą wystąpić: 1) ze strony przewodu pokarmowego a) rak gardła, przełyku lubjelita cienkiego b) chłoniak jelita cienkiego (enteropathy associated T-cell lymphoma -EATL)

799

lf

rerrla cnoroov crenKreoo c) celiakia oporna na leczenie - objawy utrzymują się pomimo przestrzegania diety bezglutenowej; zwykle w wyniku wrzodziejącegozapalenia jelita cienkiego (stosuje się leki immunosupresyjne, np. gli kokortykoster oidy, azatioPrYn9, cyklosporynę) lub objaw chłoniakajelita 2) ze st'tony układu krwiotwórczego a) chłoniak nieztatniczy b) hiposplenizm 3) ze strony układu moczowo-płciowego a) niepłodność b) poronienia nawykowe c) poród przedwczesny d) przedwczesna menopauza 4) ze strony układu kostno-stawowego a) osteoporozai osteomalacja b) patologiczne złamania.

Tabela lll.E.2-3, Dieta bezglutenowa ptoduĘ dozwolone jaja nabiał: m|ekopłynnei w proszku,sery,twarogi,śmietana, seryżółte, wszystkiemięsai węd|inya, podroby(wqtroba, płuca,nerki),ryby wszystkieowocei warzywa,orzechy ryż,kukurydza, soja,tapioka,gryka Wszystkietłuszcze cukiel miód przyprawy'sÓ|, pieprz kawa,herbata,kakao pieczywo,ciastai deseryprzygotowywane z produktówniezawierajqcych glutenu

produhu Wszystkie oznaczone symboIem,,przekreś|onego kłosa,, produĘ zabronione jęczmienia przetwory z pszenicy, żyta, i owsa pieczywo bułkia, chlebzwykły, ch|ebrazowy, chrupkie

ROKOWANIE

zwykłe makarony

Rokowanie w celiakii za|eżyodptzestrzegania diety bez. glutenowej.Badania popularyjne wykazały większą umiera]nośćz powodu nowotworów u chorych znie|eczonąceIiakią.

WPŁYW NA AKTYWNo

YCIOW

Ptzy zapewnieniu możliwościptzestrzegania diety bezglutenowej chorzy na celiakię mogą wykonywać wszystkie zawody i uprawiać każdą dyscyplinę sportu.

jęczmienna, kaszamannaa, kasza owsianab pęczak, płatki owsianeb gIuten ciasta, herbatniki, słodycze zawierające a Bu|kamie|onai kaszamannasq dodawanedo niektórychWyrobÓW mięsnych(parówki,pasztety,kielbasapasztetowa). b W niektórychkrajachspożywanie jest owsajestdopuszczone. Warunkiem gIutenu zapewnienie brakuzanieczyszczenia nawetminimaInymi iIościami pochodzqcego z pszenicy, żyta|ubjęczmienia.

3) ciężkie

2.2. Zespół krótkiego jelita ang. short bowel synd,rorne DEFINICJA ZespóŁ krótkiego jelita (ZKJ) to stan po wycięciu lub wy. łączeniu z pasazu pokarmu częścilub całegojelita cienkiego, prowadzący do tak znacznego zmniejszenia wchłaniania, żeodżywianie naturalne nie pozwala nalttzyrnanie chorego przy iLyciu. EPIDEMIOLOGIA W Polsce -6 osób na 1mln wymaga żywieniapozajelito. wego z powodu ZKJ (w USA -40 na 1 mln). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Naj częstsze pr zy czy ny ZKJ : 1) martwica jelita pochodzenia naczyniowego (zator, zaktzep tętniczy lub żylny) 2) rczlegle resekcje zinnychptzyczyn (choroba Leśniowskiego i Crohna, nowotwór, uraz, powikłania pooperaryjne, skręt hlb zadzierzgnięciejelita z następcząrnartwicą)

800

zabutzerl'a

wchłaniania

(np. popromienne

za-

palenie jelit lub celiakia oporna na leczenie) powodujące czynnościowyZKJ 4) przetoki (zewnętrzne - powodujące utratę treści po. karmowej;wewnętrzne - powodująceominięcie części jelita cienkiego przez pokarm). ZKJ u dorosłych może wystąpić u chorych, którzy mają <150-200 cm czynnego jelita cienkiego. Minimalna długośćjelita zapewniająca utrzymanie przy zyciu za|eżLy od stanu i zdo]nościwchłaniania pozostałychodcinków przewodu pokarmowego; szansę na odzyskanie autonomii pokarmowej po kilku latach żywienia pozajelitowego stwatza 50-60 cm jelita cienkiego w połączeniu zjelitem grubym lub 100-115 cm u chorych bezjelita grubego. w ZKJ dochodzi do ciężkiego upośledzeniawchłaniania składników od'żywczychi wody. Wydzielanie i utrata płynów w odpowiedzi na pokarm jest większa niz 1lość przyjmowana. oprócz utraty czynnej powierzchni wchła. niania mogą się do tego przyczyniać: l) zespół rozrostu bakteryjnego, r ozwijający się wskutek zabttrzeń motoryki pozostałego jelita lub uttaty zastawki Bauhina (rozdz. III.E.2.3) 2) przyśpieszoneopróżnianie i nadmierne wydzielanie żołądkowewobec braku hamowania przez substancje wydzielane przez komórki L jelita krętego i grubego w odpowiedzi na tŁuszcz i sole kwasów żółciowych_ peptyd YY (PYY), peptyd glukagonopodobny I (GLP-I) i neurotensvne.

pokarmoweg0 {horoby Lrkładu U chorych z ZKJ mogą zachodzić zmiany adaptacyjne: 1) przerost pozostałejczęścijelita cienkiego (zwiększenie Średnicy i wysokościkosmków' a takze nieznaczne wydłużeniejelita) 2) ptzejęcie wchłaniania przez jelito kręte 3) zwiększenie wchtaniania w jelicie grubym wody, sodu i krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (powstających w procesie fermentacji polisacharydów i włókien i dostarczających 1000_1200kcal/d);brak jelita grubego powoduje tzw, zespół jejunostomii końcowej, charaktetyzujqcy się szczególnie nasilon4 utrat4 wody i elektrolitów. Utrzymanie stanu odżywienia i stymulacja pokarmem są warunkiem przerostu błony śIuzowejjelita i poprawy wchłaniania. Maksymalna adaptacja następuje po upływie 2-5 lat; wchtanianie niektórych substancji pozostaje trwale upośIedzone, np' witaminy B', i kwasów ż,ół.ciowych w przypadku utraty końcowejczęŚcijelita krętego.

H-osRłz rrlNIczNY Z róiLnym nasileniem występują: 1) biegunka 2) odwodnienie i zaburzenia elektrolitowe 3) kwasica 4) niedożywienieprowadzqce do śmierci,a w tagodniejszych postaciach do postępującegowyniszczenia 5) niedobory pokarmowe a) magnezu b) wapnia i fosforanów c) witamin - A, D, E (rzadko K), Brz, kwasu foliowego d) pierwiastków śladowych- cynku, Selenu,miedzi e) kwasów żóŁci'owych' W dtuższym czasie rozwijają się rÓzne zespołyobjawów _ tab. III.E,Z-4.

EITEczEr,nE Kompleksowe leczenie powinno być prowadzone w ośrodkach specjalistycznych. DIa większości chorych jedyną szansą długiego żyd'a jest przewlekte żywienie pozajelitowe w domu. Na]eży je modyfikować wraz z poprawą wchłaniania. Musi zawierać dużo substancji odzywczych w matej objętości (u chorych z zachowanym jelitem grubym) Iub więcej wody i sodu (w zespole jejunostomii końcowej). Należy pamiętać o upośledzonym wchłanianiu leków i stosować preparaty podjęzykowe, dopoliczkowe, doodbytnicze, wziewne lub w płynie. Leczenie ZKJ różni się w okresie pooperacyjnym, okresie adaptacji i w fazie przewlektego leczenia.

Leczeniew okresiepooperacyjnym 1) korekta kwasicy, załlurzeń elektrolitowych, odwodnienia i innych niedoborów _ poczqtkowo wył4cznie pozajelitowo 2) żywienie pozajelitowe (rozdz. III.L.2) 3) hamowanie wydzielania żołądkowego _ zwiększenie wydzielania żołądkowego nasila utratę wody i stwarzatyzyko wystąpienia choroby wrzodowej; podaje się

Tabe|a|||.E.2-4. Póine powikłaniazespołukrótkiego je|ita Ptzyczyna

Zespółk|iniczny

n i e d o b o rwy i t a m i ng, r o m a d z e n i e manganu i litu

zaburzenia psychiczne, neurologiczne i z a b u r z e nw i ai d z e n i a

n i e d o b ópr o t a s ul u b m a g n e z u

zaburzeniarytmuserca

n i e d o b ósr e I e n ut i,a m i n y

n i e w y d o | n osś e rćc az, a p a I e n im eięśni

zmianaskładużółci, zaburzenia kamicażÓtciowa opróżniania pęcherzyka żótciowego n a d m i e r nwec h l a n i a n si ez c z a w i a n ó w kamicanerkowa w j e l i c i eg r u b y m biegunka,zwlaszczau kobiet

ja układu Wstępujqce zakażen m0czoweg0

brakzastawkiBauhina,antybiotyki

kolonizacja baheryjnajelita cienkiego, fermentacja, kwasica D - m l e c z a n o wzaa,b u r z e n i a psychiczne

b r a kh a m o w a n iw aydzielania żoiqdkowego

hipersekrecja, chorobawrzodowa, krwawienie

powiktania żywieniapozaje|itowego:cho|estaza, stiuszczenie, marskość nadmiarbialka,9|ukozy, ttuszczu, i niewydoIność wątroby niekompIetny roztwór aminokwasÓw, brakniezbędnych kwasówtłuszczowych, substancje hepatotoksyczne ź|edobranapodażwapnia, metabo|iczna chorobakości fosforanów,magnezu i ztamania i witaminD y ,z a b u r z e n i a ch m e t a b o l i z mzum, i a n aw y d z i e l a n i a p a r a t h o r m o nauk,u m u l a c g j al i n u

profilaktycznie cymetydynę j.u. lub inhibitor pompy protonoweji.u. Iub p.o. 4) rehabilitacja ogólna 5) ]eczeniewczesnych powikłań 6) rehabilitacja pokarmowa - od 10.-12. dnia powoli rozszerzasię doustną podażptynóq a potem takze zwykłego pokarmu, w ilościniepowodującejzwiększenia wypróżznień>4_5. w celu kontroli biegunki podaje się doustny ptyn nawadniający bogaty w sód (90-120 mmol/l; tab. III.G.1-3),zwłaszczaw zespolejejunostomii końcowej, ol:az loperamid @_16 mgld), wyj4tkowo oktreotyd (50-100pg2-4 x dz. s.c.). 7) przygotowanie do żywienia pozajelitowegow domu

Ęgg!i. .g!.!'.

9laplglii

1 żywienie pozajeIitowei w miarę możIiwoŚci doustne _ zaleca się 6-10 posiłków na dobę 1 zachęca chorych do jedzenia; Stosujesię stopniowo wzbogacaną dietę, uzupetnianie soli, łatwo strawne pokarmy; konieczne są częste kontrole i modyfikacje 2) Ieki przeciwbiegunkowe i doustny ptyn nawadniający w celu uzupetnienia wody i sodu traconych z biegunkowymi stolcami 3) uzupetnianie niedoborów magnezu' wapnia' sodu i witamin; preparaty wapnia (800-1500 mg/d) podaje się p.o., natomiast doustna suplementacja magnezu jest zwykle nieskuteczna

80'l

l@ 4) hamowanie wydzielania żołądkowego (tak jak w okresie pooperaryjnym) 5) zapobieganie powikłaniom żywienia pozajelitowego i ZKJ (tab' III'E.Z-4), a w razie ich wyst4pienia _ odpowiednie leczenie 6) zapobieganie i ]eczenie zakazeń przewodu pokarmowego

pi_| |'-Ł-_L.qIqsIĄ .-.- .*-__---.__'___-=-

c1en|ę.p1zę w]e!!e .L.e

W warunkach fizjologicznych w jelicie cienkim - w odróżnieniu od jelita grubego - znajduje się jedynie nie. wielka liczba drobnoustrojów. Czynnikami zapobiegającymi nadmiernej kolonizacji jelita cienkiego są: 1) niskie pH w żołądku,chroniące przed nadmiernym przedostawaniem się bakterii do jelita 2) motorykajelita, w tym migrujący kompleks motoryczny 3) dziatanie przeciwdrobnoustrojoweenzymów proteolitycznych i lipolitycznych soku trzustkowego 4) śl.uzi wydzielnicza IgA 5) zastawka krętniczo-kątnicza, stanowiąca barierę przed wstecznym napływem bakterii z jelita grubego do cienkiego. Z abut z enia wymienionych me chanizmów prowadz ą do nadmiernej kolonizacji jelita cienkiego przez bakterie, czego następstwem są: 1) dekoniugacja soli kwasów żółciowych powodująca upośledzenietrawienia tŁlszczów, biegunkę tłlszczo wą i zabutzenia wchłaniania witamin rozpuszcza|nych w tłuszczach 2) stopniowe zuzycie witaminy Bpprzez nadmiernie rozwiniętą florę jelitową, czego skutkiem jest niedokrwistoŚć megaloblastycznai inne objawy niedokrwistości złośliwej 3) uszkodzenia enterocytów kosmków jelitowych przez enzymy i produkty przemiany metabolicznej bakterii, zmniejszenie aktywności disacharydaz tąbka szczoteczkowego i zaburzenia trawienia dwucukrów 4) zwiększone wchłanianie antygenów bakterii do krwiobiegu, skutkujące powstawaniem kompleksów immunologicznych odpowiedzial ny ch za występowanie objawów poza przewodem pokarmowym. Czynniki ryzyka: 1) wady anatomiczne - np. uchyłek, zdwojenie, ,,śIepa pętla'', zwężeniejelita (rozdz. III.E.5) 2) zablłzenia motoryki uniemożliwiające sprawne usuwanie bakterii z jelita - np. zespót rzekomej niedrożnościjelit' cukrzycowa neuropatia autonomiczna' twardzina układowa i inne zapalne choroby tkanki łącznej obejmujące przewód pokarmowy 3) niedobory odporności- wrodzone i nabyte (np. niedożywienie zr:acznegostopnia) 4) stany sprzyjającerozplemowi bakterii - np. bezkwaśnośćsoku żotądkowego,przetoki jelitowe, usunięcie zastawki krętniczo-kątniczej, długotrwałeleczenie inhibitorami pompy protonowej lub blokerami receptora Ho, zmniejszającymi wydzielanie kwasu solnego.

1) ustalony sposób odżywiania _ indywidualna dieta' 6_10 posiłków na dobę; tzadsze kontrole 2) leki przeciwbiegunkowe (takjak w okresie pooperacyjnym) 3) doustny płyn nawadniający (takjak w okresie poopelacyjnym) w zespolejejunostomii końcowej 4) uzupełnianie niedoborów magnezu, wapnia sodu i witamin (tak jak w okresie pooperacyjnym) 5) w razie potrzeby hamowanie wydzielania żotądkowego (tak jak w okresie pooperacyjnym) 6) zapobieganie powikłaniom żywienia pozajelitowego i ZKJ (tab. III.E.Z-4), a w razie ich wystąpienia _ odpowiednie leczenie 7) próba zakończenia żywienia pozajelitowego 8) przeszczepienie jelita cienkiego Leczenieoperacyjne przewodu pokarmowego, Polega na przywróceniu ciągłości jeślito możliwe. Czasem poplawę uzyskuje się przez wytworzenie wstawki przeciwperystaltycznej. Dla chorych z nieuleczalnym ZKJ szansą jest przeszczepienie jelita cienkiego,które wykonuje się z powodu powikłań uniemożliwiających prowadzenie żywienia pozajelitowegow domu.

2.3. Zespól rozrostu bakteryjnego ang. bacterial ouergrowth (blind loop syndrorne) Ryshistoryczny je|ita 1897 - pierwszyopiszwiqzkuniedokrwistości złoś|iwej i zwężenia (Faber) 1939 _ hipoteza, żeprzyczynq niedokrwistości makrocytarnej u chorych je|ita|ubzespo|eniem je|itowymmożebyćrozrostbakteryjny ze zwężeniem ( B a r k ei rH u m m e l )

HorFrNrcJA Zespół rozrostu bakteryjnego (syn. zespół rozrostu bakteryjnej flory jelita cienkiego, dysbakterioza górnego odcinka przewodu pokarmowego, zespół ślepejpętli) to nadmierny rozplem w obrębie jelita cienkiego drobnoustrojów kolonizującychzwykle jelito grube, prowadzący do zabutzeń trawienia i wchłaniania, przede wszystkim tłuszczów i witaminy B''.

802

Występuje u -5o7o chorych po gastrojejunostomii i wagotomii, u \Vopo wagotomii i pyloroplasty ce i 2-I0Vo chorych z cuktzycową neuropatiq autonomiczn4.

ElrrroLoGrA I PAToGENEzA

EosRAz

KLrNrczNY

Klasyczny obraz choroby to przewlekła biegunka tłusz. czowa i niedokrwistośćmegaloblastyczna.oprócz objawów ze strony przewodu pokarmowego otaz wynikają-

pokarmo*.go Choroby układu El cych z zaburzeń trawienia i wchłaniania mogą występować (zwłaszcza u chorych po zabiegu wytworzenia omijającego zespolenia jelita czczego z krętym): kłębuszkowe zapalenie nerek, zapalenie lub stłuszczenie wątroby, zapalenie skóry i zapalenie stawów.

9tj.*V poOri"t"*. 1 1) przewlekłabiegunka 2) zmniejszenie masy ciała i niedożywienie 3) ból brzucha 4) wzdęcie, uczucie rozdymania, oddawanie dużejilości gazów 5) obrzęki (zespółjelitowejutraty białka;rozdz,III.E.Z.4) 6) objawy niedoboru witamin A i D: osteomalacja i osteopoToza, tęzyczka, zabltzenia troficzne naskórka, kurza ślepota 7) ataksja i neuropatia obwodowa(niedobór witaminy B,,) 8) rumień guzowaty, osutki plamisto-grudkowe

2. Posiew bakteriologiczny treści jelitowej Ilościowei jakościowebadanie bakteriologiczne treści pobranej z bliż'szego odcinka jelita cienkiego lub dwu. nastnicy uznawane jest przez niektórych za złoty stan. dard rozpoznawania zespołurozrostu bakteryjnego.Materiał pobiera się zgłębnikiem wprowadzonym przez nos lub w czasie endoskopii.Wartościnieprawidłowe:bakte. rie beztlenowe lub E. coll w ilości>106kolonii/ml. 3. Testy oddechowe 1) wodorowy test oddechowy z g|ukozą _ mała czułość (627,), ale zadowa|ająca swoistość(83vo); znaczenie diagnostyczne ma dodatni wynik testu. 2) test zD.ksy|oząznakowaną węglem 1aC(lub 13Cu dzie. ci) - nie ma istotnej przewagi nad wodorowym testem oddechowym; nie jest powszechnie dostępny. Rozpoznanie różnicowe Inne przyczyny przewlektejbiegunki - rozdz.III.A.4.

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) niedokrwistośćmakrocytarna t \ hipoalbuminemia 3) inne nieprawidłowości,zaleznie od obrazu klinicznego i uszkodzeń narządowych 2. RTG przewodu pokarmowego Kontrastowe badanie górnego odcinka przewodu pokarmowego z oceną pasażu może ujawnić wady anatomiczne (uchyłek,zdwojenie, ,,ślepapętla'', zwęilenie je|ita) lub przetoki. ROZPOZNANIE ZespóŁ rozrostu bakteryjnego należypodejrzewaću chorego z biegunką tłuszczową,u którego stwierdzono czynniki ryzyka rozwoju tej choroby (p. Etiologia i patogeneza). Nie ma jednego standaryzowanego testu diagnostycznego pozwalającego na jednoznaczne tozpoznanie. Często potwierdzeniem wstępnego tozpoznania jest dopiero ust4pienie objawów po empirycznym leczeniu przeciwbakteryjnym. |gstępowaniediagno 1. Badania przesiewowe 1) ocena mikroskopowa preparatu świeżego kału barwionego lvo roztworem Sudanu III _ wykazuje zwiększoną liczbę kropli ttuszczu w kale 2) 72-godzinna zbiórka kału w celu oceny wydalania tłuszczlt _ obecnie badaniejest rzadko wykonywane ze względu na małą powtarzalnośćwyników, dużąuciąilIiwośći pracochtonnośćotaz niewielką przydatność diagnostyczną 3) test Schillinga (test wchłaniania witaminy B,, z tlżlyciem radioaktywnego kobaltu) _ wykazuje upośledzenie jej wchłaniania (oznaczanie stężeniawitaminy B', w surowicy nie jest miarodajne) 4) ocena stężenia kwasu foliowego w surowicy - wartościprawidłowe lub zwiekszone.

LECZENIE Bardzo ważne, choć nie zawsze możliwe,jest leczenie choroby podstawowej lub usunięcie czynników sprzyjających przerostowi bakteryjnemu. Leczenieniefarmakologiczne 1. Leczenie żywieniowe W celu ułatwienia wchłaniania tłlszczów nalezy zastosować preparaty zawietające triglicerydy o średniejdtugościłańcucha (MCT), a w tazie konieczności(objawy nietolerancji dwucukrów) ograntczyć za'wattość|aktozy w diecie. Leczeniefarmakologiczne 1. Leczenie przeciwbakteryjne Ma podstawowe znaczenie. Należy stosować leki aktyw. ne wobec Gram-ujemnych bakterii tlenowych i beztlenowych, a terapię kontynuowaćprzez 10 dni. W razie nawrotu objawów drugi cykl leczenia powinien trwać 4_8 tygodni. Zwykle lekiem pierwszego wyboru jest metronidazol (250-500 mg p.o. 2-B x dz.).Alternatywne leki (podawane p.o.): tetracyklina (250 mg 4 x dz.), amoksycylina z klawulanianem (875mg2x dz.),kotrimoksazol (960 mg 2xdz.), cyprofloksacyna (500 mg2x dz.),norfloksacyna (400 mg 2 x dz.),wankomycyna (725 mg 4 x dz.). 2. Uzupełnianie niedoboru witamin W zależności od potrzeby obowiązujeodpowiednia suple. mentacja witamin A, D, E i 812. 3. Leczenie wspomagające 1) cholestyramina (wiążewolne kwasy żółciowe,zmniejsza nasilenie biegunki) 2) leki prokinetyczne (erytromycyna lub małe dawki oktreotydu - syntetycznego analogu somatostatyny) 3) probiotyki (ich skuteczność niejest dobrze udokumentowana).

803

l@ ĘzłPoBlEGANIE

Tabe|a ll|.E.2-5. P|zyczyny enteropatii z utratq bia|ka

Nie ma za|eceń dotyczących profilaktyki, poza zapobieganiem stanom sprzyjającym wystąpieniu zespotu rozrostu bakteryjnego.

w r o d z o n an a c z y n i a k o w a t ol ś i mćf a t y c z nj ae I i t

utlata chłonki

(utrudnienie wtórne rozszerzenia naczyńchłonnych odpływuchłonki) chorobyserca(niewydoIność prawokomorowa, zaciskajqce zapaIenie osierdzia,stan po operacjiFontana)

2.4. Enteropatia z utratq bia|ka łac. ent er op athia exu d atiu a ang. protein-losing enteropathy (PLE) Rys historyczny 1 949 _ stwierdzenie zwiększonego obrotu białek u chorych (A|bright) z hipoproteinemiq przyczynie o nieznanej 1958 - wykazanie jodem ucieczki albuminy znakowanej radioahywnym (Citrin) do przewodu pokarmowego _ pomiaru 1 977 _ opracowanie prostego testudiagnostyonego stężenia crr-antytrypsyny w kale(Crossley i Elliott)

(np.nowotWory,gruź|ica, uszkodzenienaczyńchłonnych sarkoidoza, r a d i o -i c h e m i o t e r a p i a ) marskość wqtroby inne (chorobazarostoWalub zakrzepicaźylwqtrobowych,przewIek|e zapalenietrzustkiz tworzeniemtorbielirzekomych, choroba Leśniowskiego i Crohna,chorobaWhippIe,a, przetokiIimfatyczno.jeIitowe,Wadywrodzonenaczyńchłonnych, zatruciearszenikiem) utrata z płynemwysiękowym nadżerki i owrzodzenia błonyś|uzowej n i e s w o i s tzea p a l e n i .aj e l i t noWotwory(rakżo|ądka, chłoniaki, mięsakKaposiego,choroba l a ń c u c h ó wc i ę ż k i c h ) r z e k o m o b l o n i a sztaep a l e n i jee l i t ag r u b e g o

E[orlNtcJA Enteropatia z utrat4 biatka jest zespołem objawów klinicznych związanych z nadmierną utratą białek osocza do świattajelita w wyniku zmian morfologiczno-czynno. ściowychnaczyń chłonnych lub poprzez zapalnie zmienioną błonęśluzową.

m n o g i ew r z o d yt r a w i e n n eI u bn a d ż e r kżi o ł q d k a e n t e r o p a t isap o w o d o w a nnai e s t e r o i d o w y m l e ik a m p i rzeciwzapalnymi l u bc h e m i o t e r a p i q przepuszczaIność zwiększona błonyś|uzowej c e l i a k i ai s p r u et r o p i k a l n a c h o r o b aM ó n ć t r i e r a I i m f o c y t o wzea p a I e n iże o ł q d k a

E[rrrorocrA I pAToreEruEzA Ptzyczyny PLE - tab. III.E.2-5. W odróżnieniu od zespołu nerczycowego,utrata białek w PLE nie zależy od ich masy cząsteczkowej i ładunku. Większośćbiałka trafiająca do przewodu pokarmowego ulega strawieniu; nie dotyczy to cr,-antytrypsyny, którą wykorzystuje się w rozpoznawaniu PLE. Niedobory białkowe są z reg:Jy spowodowane niedostatecznym zwiększeniem syntezy wątrobowej i dotyczą białek, których obrót w warunkach prawidłowychjest niewielki (p. Bada. nia laboratoryjne). lstotne znaczenie w patogenezie PLE ma hipoalbuminemia, prowadząca wskutek zmniejszonego ciśnieniaonkotycznego osocza do obrzęków i przesięków do jam ciała. W przypadkach spowodowanych zastojem chłonki dochodzi także do utraty limfocytów i immunoglobu]in (co zwykle nie prowadzi do jawnych klinicznie zabutzeń odporności) oraz do upośledzenia wchłaniania tłuszczów długołańcuchowych(transportowanych do w ątroby ptzez chylomikrony) i witamin rozpllszcza|nych w tłuszczach. W niektórych przypadkach patogenezajest niejasna, np' rozwój PLE u chorych po operacji Fontana (tozdz. I.H.7) tylko częściowomożna wytłumaczyć zwiększo. nym ośrodkowymciśnieniemżylnym. OBRAZ

KLINICZNY

obraz kliniczny jest bardzo zmienny i w dużym stopniu zależ'yod choroby podstawowej. 804

skrobiawica (rozrostbakteryjny, zakażenia stan po WirUsowymnieżycieżo|ądkowo-ieIitowym o ostrymprzebiegu, pasożytnicze, zakaŹenia chorobaWhippIe,a) chorobyuk|adowetkankiłqcznej(toczeńrumieniowatyukladowy, r e u m a t o i d a I znaep a I e n iset a w ó W m , i e s z a n ca h o r o b at k a n k łi q c z n e , j ) gastropatiaprzerostowa, inne(wydzielnicza gastroenteropatie aIergiczne, eozynofi|owe zapa|enieżołqdka i je|ita,ko|agenowe z a p a l e n i iee l i t ag r u b e g o )

Objawypodmiotowe i przedmiotowe Najczęstsze: 1) przewlekła biegunka, często tłuszczowa 2) nudności,wymioty 3) obrzęki - w przebiegu hipoalbuminemii ]ub niewydolnościserca (ciastowate,symetryczne, zajmujące zwłaszczakończyny dolne),niekiedy obrzęk limfatyczny o tóż'nej lokalizacji (rozdz.I.U.S) 4) wodobrzusze, tzadziej płyn w jamach opłucnej i w worku osierdziowym; płyn możebyć mleczny z powodu zawartościchłonki 5) niedożywienie, a w zaawansowanych przypadkach wyniszczenie 6) objawy niedoboru witamin A i D. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) hipoalbuminemia 2) zmntejszone stężenie y-globulin (IgG, IgA, IgM), fibrynogenu, transferyny, ceruloplazminy

pokarmowego choroby uktadu t 3) niekiedy limfopenia, hipocholesterolemia, niedokrwistość,hipokalcemia. 2. Badania obrazowe Przede wszystkim cechy choroby podstawowej. Nieprawidłowościdotyczące układu chłonnegomożna wykazać w limfoscyntygr afii (rozdz. I.B.10). ROZPOZNANIE PLE można podejrzewaću chorych z hipoalbuminemią i obrzękami po wykluczeniu innych ptzyczyn, takich jak niedożywienie, znaczny białkomocz' upo śledzenie synte zy w ptzebiegu chorób wqtroby. Kryteria Zwiększone wydalanie cr,-antytrypsyny w kale (rozdz. III.B.1.1).Wynik tego badania możebyć fałszywieujemny w chorobach przebiegających z nadmiernym wydzielaniem kwasu solnego (or-antytrypsyna ulega proteolizie w pH <3,5);w takiej sytuacji możnaprzed badaniem zastosować H'-bloker lub inhibitor pompy protonowej. Rozpoznanie różnicowe Inne choroby przebiegające z obrzękami lub hipoproteinemią: 1) choroby wątroby 2) niedożywienie 3) zespółnerczycowy 4) nadmierny katabolizm w przebiegu ńżnych chorób przewlekłych 5) inne przyczyny przewlekłej biegunki. LECZENIE 1. Leczenie przyczynowe Leczenie choroby podstawowej (o ile jest możliwe) powoduje ustąpienie PLE. 2.Leczenie żywieniowe Często skutecznie zmniejsza lub usuwa objawy, koryguje nieprawidłowościw badaniach laboratoryjnych oraz poprawia stan odżywienia: 1) wyeliminowanie z diety tłuszczów zawierających tri glicerydy długotańcuchowei zastosowanie preparatów zawierających triglicerydy średniołańcuchowe(gotowe diety przemysłowe [np. Portagen], olej MCT) - powoduje ustąpienie zabutze(l wchłaniania tłuszczów, a w chorobach z utrudnionym drenażem chłonki obniża ciśnieniew naczyniach chłonnych i zmniejsza prze. chodzenie składników chłonki do światłajelita 2) dieta bogatobiałkowa (1,5-3,0 slksld); czasem ko. nieczna jest dodatkowosuplementacjabiałka w postaci gotowych diet cząstkowych (np. Protifar) 3) uzupełnianie niedoborów witamin i składników mi. neralnych (wapń, ze|azo, magnez, cynk) 4) żywienie pozajelitowe w razie potrzeby. 3. Leczenie operacyjne Wycięcie częścijelita w przypadku wrodzonej naczyniakowato ścilimfatycznej obejmującej ograniczony odcinek jelita.

4. Inne szczegó|ne metody U niektórych chorych po operacji Fontana skutecznejest Ieczenieheparyną lub suplementacja wapnia (mechanizm niejasny).

ROKOWANIE W przypadku wrodzonej naczyniakowatości limfatycznej jelita za|eży od rozległościzmian - złe, jeś|izajęte jest całejelito. W enteropatii wtórnej zalezy od możliwościleczenia choroby podstawowej.

2.5. Choroba Whipple'a łac. morbus Whipple ang. Whipple's disease Rys historyczny je|itowa,, (Whipple) 1907 _ pierwszy opischoroby nazwanej ,,Iipodystrofiq (PauIley) 1952 - pierwsze doniesienie o skuteczności antybiotykoterapii whipplei 1992 - identyfikacja czynnika etiologicznego: laseczki Tropheryna (Relman i wsp.)

EorFrNrcJA Choroba Whipple'a jest następstwem układowegozaka. żenia wywoł anego pt zez Gram- dodatn ią Laseczkę T r opheryrna whipplei; główne objawy są zwiqzane z zajęciem jelita cienkiego. EPIDEMIOLOGIA Choroba występuje bardzo rzadko _ na całym świecieopisuje się -30 przypadków rocznie; >907o chorych pochodzi z Europy i Ameryki Pótnocnej. Dotyczy głównie mężczyznw średnimwieku - szczyt zachorowalnościprzypada na wiek -50 lat. Tylko pojedyncze przypadki opisano u ludzi innych ras niż biała. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Chorobę wywołująGram-dodatnie laseczki zbliżoneantygenowo do paciorkowców grupy B i do Shigella flexneri, nazwane Tropheryrna whipplei. Zakażenie następuje drogą pokarmową (fekalno-oralną). Istotą choroby Whipple'a jest zakażenie kilku ll.atządów lub układów, w tym najczęściejprzewodu pokarmowego, układu krążenia, ośrodkowegoukładu nerwowego' układu oddechowego,stawów i skóry' Przewód pokarmowy i krezka są siedliskiem zmian patologicznych prawie we wszystkich przypadkach. Krezka jelita cienkiego jest pogrubiała i zawiera liczne powiększone węzty chtonne. Powiększone są także węzły w przestrzeni zaottzewnowej i niekiedy węzły obwodowe.

80s

lf

jelita chorobY cienkiego EoeRAz

KLrNrczNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Najczęstsze objawy: 1) ból brzucha 2) ból i obrzęk dużych stawów (u 65vo chorych); wędrujący ból może o wiele lat poprzedzaó wystąpienie zmian jelitowych 3) biegunka (wodnista lub ttuszczowa) 4) zmniejszenie masy ciała (nawet o kilkadziesiąt kg), niedożywienie 5) powiększenie obwodowych węzłów chłonnych (u 50vo chorych). Rzadziej występują: I) gorączka, dreszcze 2) objawy ze strony układu krążenia - szmery sercowe (-257o chorych); w cięższych przypadkach niewydolnośćserca, obrzęk kończyn dolnych i wodobrzusze 3) objawy ze strony układu nerwowego _ otępienie, opadanie powiek, oczopląs i drgawki kloniczne; w niektórych przypadkach dominują zmiany osobowościlub objawy uszkodzenia struktur podwzgótza, takie jak zaburzenia snu oraz zwiększonełaknienie i pragnienie'

tliępr_*i{!g'gqgi-w. badaniach poq oll1jryl h Badania laboratoryjne 1) wzrost OB 2) zvtiększone stężeniebiałka C-reaktywnego 3) hipoalbuminemia

EnozPozNANrE Kryteria o chorobieWhipple'a Świadczy obecność PAS-dodatnich makrofagów w blaszce właściwejbłony śluzowejjelita cienkiego (ryc.III.E.2-3..0).Wycinki, najĘiej kilka, można pobrać w czasie duodenoskopii albo za pomocą kapsułki Crosby'ego z okolicy więzadła Treitza, obecnośćTropheryrna whipplel w wycinku można potwierdzić metodą PCR. Rozpoznanie różnicowe Podobne makrofagi występują u chorych na AIDS zakażonych Mycobacteriurn auium intracellulare, w histoplazmozie i makroglobulinemii. Stany te można jednak odróżnić od choroby Whipple'a na podstawie wyglądu makrofagów i oceny drobnoustrojów w mikroskopie świetlnym i elektronowym.

LECZENIE Polega na długotrwałym stosowaniu antybiotyków. Zaleca się przede wszystkim kotrimoksazol 960 mg p.o. 2x dz. ptzez >1rok; w cięższychprzypadkach na początku ceftriakson; 2 gld i,u. ptzez 2 tygodnie. Po rozpoczęciu antybiotykoterapii u większościchorych następuje szybka poprawa kliniczna. Stopniowo normalizują się także nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych. 806

Przy prawidłowym ]eczeniu rokowanie krótkoterminowe jest dobre. Pogarszaj4 je: zajęcie ośrodkowego układu nerwowego i nawroty choroby. W przypadku nawrotu obowiązuje takie samo leczenie jak początkowo, kontynuowane ptzez 6_12 miesięcy. Nawrót objawów ze strony ośrodkowegoukładu nerwowego wymaga stosowania antybiotyków przenikających do płynu mózgowordzeniowego.

jelitacienkiego 3. Nowotwory ElrproruloroctA Nowotwory niezłośIiwei złośliwejelita cienkiego występują dośćrzadko; stanowią \vo wszystkich nowotworów przewodu pokarmowego. Zachorowalność zwiększa się z wiekiem i osiąga szczytw 7. dekadzie życl'a. KLASYFIKACJA

I PATOGENEZA

jak i złośliwemogq się Zarówno nowotwory niezłośIiwe, wywodzić ze wszystkich typów komórek nabłonkowych i mezenchymalnych, które tworzą jelito cienkie (tab. III.E.3-1).Najczęstszenowotwory ztośliwe: 1) gruczolakoraki (35-507o) 2) rakowiaki (20-407o) 3) mięsaki gładkokomórkowe (70_20vo)' Najczęstsze nowotwory niezłośliwe: 1) gruczolaki 2) mięśniaki 3) tłuszczaki. Raki gruczołowe rozwijają się najczęściejw dwunastnicy i jelicie czczym, chłoniaki głównie w jelicie czczym i krętym, a rakowiaki prawie wyłącznie w jelicie krętym. Spośródnowotworów niezłośliwychgruczolaki występują dośćrównomiernie w całym jelicie cienkim, a włókniaki i tłuszczaki dominują w jelicie krętym. Choroby sprzyjającerozwojowi nowotworów jelita cien. kiego _ tab. III.E.3.2. Choroba Leśniowskiegoi Crohna, znanajako stan predysponującydo rozwoju raka okrężnicy, zwiększa (8-krotnie) także ryzyko zacholowania na raka jelita cienkiego.

Elornł-z KllNIcZN 0bjawy podmiotowei przednllploge Większośćnowotworów jelita cienkiego nie powoduje początkowo żadnych objawów i jest rozpoznawana przypadkowo. Z biegiem czasu połowa niezłośliwychi >70vo złośliwychnowotworów staje się guzami objawowymi. Guzy niezłośliweczęsto powodują zwężtenie światłajeli ta lub są pTzyczynąniedrożnościwywołanejwgłobieniem. Nowotwory złośliwe przebiegaj4 z bólem brzucha (<807o),jawnym lub częściejutajonym krwawieniem je. litowym (<50vo)oraz zmniejszeniem masy ciała (50vo)'

pokarmowego Choroby uktadu Tabe|a||l.E.3.1.Pochodzenie i k|asyfikacjanowotworów jelita cienkiego

Rodzaj komórek

Nowotwory niezłoś|iwe

Nowotworyzłoś|iwe

k o m ó r k i n a b l o n k a g r u c z o l a k ( a d e n o m a ) g,uaolakorik gruczofowego (adenocarcinoma)

mięśniak mięśniakomięsak gladkokomórkowy gładkokomórkowy (leiomyomal (leiomyosarcoma)

gładkie mięśnie

komórkiargentofiIne

rakowiak(carcinoid)

komórki niezłoś|iwe nowotwory złośliwe nowotwory neuroendokrynne neuroendokrynne n e u r o e n d o k rnyen komórkiSchwanna neurilemmoma

Tabe|a||l.E.3-2.choroby sprzyjającerozwojowi nowotworów jelita cienkiego Rodzajchoroby

Rodzajnowotworu Umiejscowienie

po|ipowatość rodzinna gruczo|aki i rak gruczolakowata gruczofowy

dwunastnica

choroba trzewna

ch|oniak z komÓrek T

ielitocienkie

rakgruczołowy

dwunastnica i jelitoczcze

choroba Leśniowskiego rakgruczołowy i Crohna AlDs

jelito kręte

chloniaknieziarniczy, je|itokręte mięsakKaposiego

scnwannoma

komórkinerwowe nerwiakowtókniak nerwiakow|ókniakomięsak (neurofibroma) (neurofibrosarcoma) fibroblasty

wlókniak (fibroma)

w|ókniakomięsak (fibrosarcoma)

adipocyty

tluszczak(lipoma)

tluszczakomięsak (liposarcoma)

komórkiśródbłonka naczyniak (haemangioma)

naczyniakomięsak (haemangiosarcoma\

limfocytykępek Peyera

chfoniaktypu MALT

limfocyty śródnabłonkowe

c h ł o n i azkk o m ó r e kT

komórki śródmiqższowe Cajala

GyI S T ) g u z p o d ś c i e I i s k o(w

Masywny krwotok występuje rzadko (przeważniew przypadku mięsaka gładkokomórkowego), a pelforacja zdatzasięw lUvo przypadków (zwykle w przypadku chłoniaków i mięsaka gładkokomórkowego)' W guzach umiejscowionych w okolicy brodawki Vatera może się pojawiać zółtaczka. U niektórych chorych z przerzltami rakowiaka (rozdz.IV.J.3.2) do wątroby obserwuje się napadowe zaczerwienienia skóry i biegunkę. Ten ostatni objaw występuje też w chłoniakach. W przypadku guzów neuroendokrynnych objawy kliniczne zalei'ą od działania wydzielanych w nadmiarze hormonów. Większość tych g1rzów wywodzi się z komórek wysp Langerhansa (wy. spiaki), lecz wiele powstaje w bliższym odcinku jelita cienkiego (rozdz. IV.J). Badanie przedmiotowe chorych z guzamijelita cienkiego zwykle nie ujawnia żadnych nieprawidłowości. U nielicznych chorych wyczuwa się guz w jamie brzusznej lub stwierdza się objawy niedrożności.Inne objawy przedmiotowe (np. związane z pTzetzutami) pojawiają się wraz z zaawansowaniem choloby nowotworowej.

u Ę.p,.*iut"*"s.i* 1. Badania laboratoryjne 1) niedokrwistośćmikrocytaTna _ występujeu większościchorych na nowotwór złośIiwy,jest następstwem krwawienia do światłaprzewodu pokarmowego i nie-

doboru zelaza (dodatnia jest również próba na krew utajoną w kale) 2) hiperbilirubinemia - w przypadkach ucisku glrza na drogi żółciowe 3) nieprawidłowościzwiązane z ptzetztttami, np. w zakresie biochemicznych wskaźników czynnościwątroby u chorych z przerzutamt 4) nieprawidłowościzwtązane z czynnościąhormonalną (np. w rakowiaku) 2. Endoskopia Zasięg endoskopii był do niedawna ograniczony do dwunastnicy i pierwszej pętlijelita czczego (przy badaniu od góty) oraz do końcowegoodcinkajelitakrętego (przybadaniu kolonoskopowym).Do oceny Środkowej częścijelita cienkiego służyłokontrastowe badanie radiologiczne (enterok1iza). obecnie w diagnostyce nowotworów tej częŚci jelita wykorzystuje się endoskopię kapsutkową oraz enteroskopię dwubalonową. 3. Badania obrazowe CzuŁośćTK w wykrywaniu guzów jelita cienkiego o średnicy >2 cm wynosi >907o. Arteriografia i scyntygrafia z .e'życiernznakowanych krwinek mogą być pomocne w identyfikacji krwawiącego guza. Do lokalizacji rakowiaków używa się scyntygrafii ze znakowanym oktreotydem (rozdz. IV.J. 2). ROZPOZNANIE Rozpoznaniejest trudne i często ustalane dopiero w czasie laoarotomii.

LECZENIE I ROKOWANIE Podstawowym sposobemleczenia niezłośliwychi złoś]iwych nowotworów jelita cienkiego jest ich wycięcie. Mniejsze i uszypułowane lub półuszypułowane gzzy znajdującesię w zasięgu endoskopii możnausunąć zapo. mocą pętli diatermicznej. Większe nowotwory' w tym wszystkie złośliwe,wymagają resekcji z usunięciem okolicznych węzłów chłonnych. W przypadku raka umiejscowionego w bliższym odcinku dwunastnicy leczenie operacyjne polega na duodenopankreatektomii. Raki wywodzące się z dalszych od. cinków dwunastnicy otaz z jelita czczego i krętego podlegają poszerzonej resekcji wraz z przy|egającąkrezką.

807

lf

jelita chorobY cienkiego Rokowanie po operacji za|eży od resekcyjnośctguza, stopnia złoś]iwości histologicznej i obecnościptzetzutów w węzłachchłonnych.odsetek 5-letnich przeżyćpo ope. racji raka wynosi l0-30Vo. Także w przypadku mięsaków (głównie gładkokomórkowego)obowiązuje doszczętnewycięcie gvzaz szerokimi marginesami wolnymi od zmian, Ieczbez rozlegtejresekcji krezki i usuwania wszystkich okolicznych węzłów chłonnych (mięsaki ruadko dają ptzerzuty do węzłów). odsetek 5.letnich przeżyćchorych po chirurgicznej resekcji mięsaków wynosi 20_507o.obecnie nie ma sposobów leczenia uzupetniającego o udowodnionej skutecznościchorych po operacji z powodu mięsaka lub raka jelita cienkiego. Pierwotne chłoniakijelita cienkiego leczy się operacyjnie oraz stosujqc chemioterapię i radioterapię (rozdz. VI). Leczenie rakowiaka - rozdz. IV.J.3.2. W leczeniu guzów podścieliskowych(GIST) stosuje się inhibitor kinazy tyrozynowej _ imatinib (p. także rozdz. III.D.6.3).

LECZENIE Niepowiktane uchytki jelita cienkiego nie wymagają leczenia. W razie wystąpienia powikłań (p. niżej)Ieczenie polega na wycięciu zmienionego odcinka jelita i wykonaniu zespolenia. P0WIKŁANIA 1) zapalenie uchyłku 2) perforacja uchytku 3) niedrożnośćjelit 4) krwawienie z uchyłku 5) przetoka 6) zespół rozrostu bakteryjnego (tozdz. III.E.2.3) Główne objawy kliniczne powiktań to: bóI brzucha, palpakrwawienie z przewodu pokarmowego, tkliwość cyjna, gorączka,

4.2. Uchyłek Meckla

jelitacienkiego 4. Uchytki tac. diuerticula intestini tenui ang. sm.all bowel diuerticula

4.1. Uchyłkinabyte DEFINICJA Uchyłki to nabyte workowate uwypuklenia błony śluzowej przez warstwę mięśniow4 ściany jelita; mogą występować zatówno w dwunastnicy (zwykle pojedyncze), jak i w jelicie krętym l.lb czczym (zazwyczaj mnogie).

EPIDEMIOLOGIA Uchyłki jelita cienkiego występująrzadko. W badaniach pośmiertnychstwierdza się je w <27optzlpadków. Częstośćwystępowania uchyłków zwiększa się z wiekiem. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyna powstawania uchyłków jest niejasna. Prawdopodobnie są wynikiem skurczu segmentalnego warjelita, co prowadzi do zwiększonegociśstwy mięśniowej nienia i następczego uwypuklenia się błony śluzowej w miejscach, w których jest ona osłabiona (np. przez wnikające naczynia krwionośne ścianywewnętrznej jeli. ta albo przewód trzustkowy lub żółciowy).

EosRAZ

KLrNrczNY r RozPozNANrE

Uchyłki jelita cienkiego zwykle są bezobjawowe i wykrywa się je przypadkowo w czasie badania radiologicznego z zastosowaniem kontrastu barytowego.

808

DEFINICJA Uchyłek Meckla to uchyłek jelita cienkiego powstający na skutek niecałkowitego zarośnięcia przewodu iLółtkowego (pępkowo-jelitowego).

ErprDEMroLoGtA Najczęstsza wrodzona wada jelita cienkiego. Dotyczy średnio2vo (0,2-47o)osób. Występuje częścieju męż. czyznniż kobiet (w stosunku 3:1). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Uchyłek Meckla ma 5_6 cm dtugościi jest umiejscowiony 60-100 cm proksyma]nie od zastawki krętniczo.kątniczej. Za.wieta wszystkie warstwy ściany jelitowej. W częściprzypadków w uchyłku stwierdza się ektopową błonę Śluzową żołądka,rzadziej tkankę trzustkowq lub błonęśluzowąjelita czczego,odbytnicy bądźdwunastnicy albo tkanki spoza uktadu pokarmowego. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe W większościprzypadków przebieg bezobjawowy.objawy najczęściejwystępują u dzieci <2. rż..,z wiekiem ich częstośćwyraźnie się zmniejsza. obecnoŚć uchyłku nalezy podejrzewaćw przypadku bólu brzucha, nudności,wymiotów. objawy kliniczne są związane przede wszystkim z występowaniem powikłań (p. niżej). Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1) RTG przeglądowyjamy brzusznej może ujawnić guz w okolicy prawego podbrzusza, przemieszczenie pętli jelitowych, cechy niedrożności.

pokarmowego choroby ukladu f 2) USG czasami ukazuje niejednorodny guz w prawy podbtzuszu.

III.E.4.2).Większośćwad ujawnia się we wczesnym dzieciństwie. Poniżej omówiono jedynie te' których objawy mogą wystąpić u dorosłych.

ROZPOZNANIE Uchyłek Meckla rnożnauwidocznić w scyntygrafii z użyciem technet.' 99m1. @nJJość75_I0Ovo,swoistość807o; większa trafnośću dzieci niż u dorosłych).Wynik może być fałszywie ujemny w przypadku nieobecnościektopowej błony śIuzowejiLoŁądkalub niewystarczającej ilości do wykazania jej przez znacznik izotopowy, jak też wtór. nego niedokrwienia spowodowanego skrętem lub wgłobieniem. Alternatywną metodą jest endoskopia kapsułkowa. Rozpoznanie różnicowe 1) zapalenie wyrostka robaczkowego 2) choroba wrzodowa 3) zdwojenie jelita zawierające błonę śIuzowążołądka 4) naczy niak krwiono śny 5) choroby zapalne jelit LECZENIE objawowy uchyłek Meckla _ leczenie operacyjne. Przypadkowo stwierdzony bezobjawowy uchyłek Meckla _ nie ma ustalonych zasad postępowania. P0WIKŁANIA 1) krwawienie _ w za|eżnościod intensywności stolce mogą być jasnoczerwone, ciemnoczerwone lub smoliste. Krwawienie z uchyłku,zwłaszczau dzieci, występuje nagle, zwykle bez poprzedzających objawów. Może być bardzo masywne i powodowaćwstrząs pokrwotoczny. przewodu pokarmowego 2) niedrożność 3) zapalenie uchyłku 4) przetoka lub inne powikłania pępkowe (rzadko) 5) sporadycznie dochodzi do rozwoju nowotworu: niezłośliwegolub złośliwego Diagnostyka krwawienia z uchytku: 1) scyntygrafia z użyciem soli koloidalnej, albuminy ludzkiej lub krwinek czerwonych znakowanych ee-Tc 2) wybifueza arteriografia (wynik dodatni, gdy intensywnośćkrwawienia wynosi >3_5 ml/min). ZapaIenie uchyłku można niekiedy uwidocznić w TK. Leczenie powikłań jest operacyjne.

jelita 5.Wadywrodzone cien kiego Wady rozwojowe w obrębie jelita cienkiego obejmują m.in. zarośnięciei zwężenia, zdwojenia, pozostałości struktur szczątkowych otaz zabltzenia rotacji lub fiksacji jelit. Najczęstszą wadą jest uchyłek Meckla (rozdz.

5.1.Zdwojenie jelita cienkiego Zdwojenie jelita cienkiego jest tzadką wadą (-1:4500 w badaniach pośmiertnych),występującą w postaci torbieli bądźrurowatych tworów przebiegających wzdłużjeIita. Najczęstszym umiejscowieniem jest jelito kręte i czcze (-44vo), wyjątkowo się zdarua zdwojenie dwunastnicy (-5Vo).Cechy charakterystyczne zdwojenia to: 1) ścisłezwiązanie z >1 odcinkiem przewodu pokarmowego 2) obecnośćwarstwy mięśnigładkich 3) występowanie wyściółki nabłonkowej podobnej do błonyśIuzowejprzewodu pokarmowego. objawy sązwiązane są z wielkościąi umiejscowieniem zdwojenia. Zdwojenie przezwiele lat możeprzebiegaćbezobjawowo;częśćptzypadków jest wykrywana podczas zabiegów operacyjnych wykonywanych z innego powodu. W niektórych przypadkach w zdwojonym odcinkujest obecna ektopowa błona śluzoważLoŁądka, która możebyć ptzyczyną powstawania owrzodzeit i krwawień z pTzewodu pokarmowego lub perforacji. Zdwojenie moze być też ptzyczyną wgłobienialub skrętu jelit. Bardzo rzadkim powikłaniem jest rozwój nowotworu w obrębie zdwo. jenia. Rozpoznanie ustala się za pomocą: 1) badania kontrastowego górnego odcinka przewodu pokarmowego 2) USG jamy brzusznej 3) TK 4) scyntygrafii z użyciem technetu 99.Tc (może wykazać obecnośćektopowej błony śluzowejżołądka). Leczenie polega na wycięciu zdwojonegoodcinka jelita.

5.2. Malrotacja jelit z wtórnym skrętem je|it Malrotacja jelit z wtórnym skrętem jelit polega na różnego rodzaju i różnego stopnia zaburzeniu rotacjijelita środkowegowokół tętnicy krezkowej górnej oraz jego fiksacji w jamie otrzewnej. Do tego typu anomalii nalezą: pr zepuk|ina pierścieniap ępkowego,brak rotacji j elita, odwrócony brak rotacji, niepełnarotacja, odwrócona rotacja, przepuklina wewnętrzna i niedokonana fiksacja jelit. Większośćprzypadków ujawnia się w pierwszych mie. siącach życia, jedynie mały odsetek rozpoznaje się po 1. rż.,również u dorosłych. Malrotacja bardzo często jest związana z innymi wrodzonymi i nabytymi zmianami chorobowymi, np. chorobą Hirschsprunga' zarośnięciem dwunastnicy, jelita cienkiego czy ptzełyku.

809

objawy występują zwykle w przypadku obecności pasma łącznotkankowego (Ladda) uciskającego światto jelita lub wtórnego skrętu jelit. CałkowĘ skręt jelita może prowadzić w ciągu 1-2 h do jego zupełnego niedokrwienia i martwicy zajętego odcinka. Rozpoznanie ustala się na podstawie badania kontrastowego górnego odcinka przewodu pokarmowego i USG jamy brzusznej. Leczenie jest operacyjne.

810

uktaduPokarmowego Choroby

Choroby ielitagrubego WitoldB ar tn i k

1.Fizjologia BUDOWA Anatomia Anatomicznie dzieJelito grube ma 100-125 cm długości. li się na 3 części: 1) kątnicę z wyrostkiem robaczkowym 2) okrężnicę (wstępującą, poptzeczną, zstępującą i esowatą) 3) odbytnicę. Wyróżnia się 2 odrębnefunkcjonalnie częściokrężnicy: I) częśćbliżlszą(kątnica, okrężnica wstępująca i znaczokrężnicy poprzecznej), wywodzącą się z zana częśĆ rodkowego jelita środkowegoi ukrwionąpTzez tętnicę krezkową górną 2) częśćdalszą (dalszy odcinek okrężnicy poprzecznej, okrężnica zstępująca i esowata), ukrwioną ptzez tętnicę krezkową dolną. W biizszej częściokrężnicy zachodząprzede wszystkim procesy trawienia i wchtaniania, dalsza zaśsłużygłównie do magazynowania stolca przed jego wydaleniem' Kątnica oraz okrężnicapoptzeczna i esowata leżąwewnątrzotrzewnowo. okrężnica wstępująca i zstępująca nie mają krezki i są nieruchomo położonena tylnej ścianie jamy brzusznej. Histologia Ściana jelita grubego składa się z 4 warstw: 1) błony śluzowej 2) tkanki podśluzowej 3) błony mięśniowej 4) błony surowiczej. Mikroskopowo w błonieśluzowejjelita grubego widoczne są liczne, równolegle ułożonegruczoŁyotoczonezrębem tkanki łącznej,która tworzy blaszkę właściwą.Cewy gruczołowe,zwane inaczej kryptami, zbudowane są z komó. stanowią rek nabłonkowych,wśródktórych znacz|7ączęśó komórki kubkowe produkujące śluz.W blaszce właściwej znajdują się limfocyty, plazmocyty i nieliczne granulocyty. Błona mięśniowaskłada się z mięśniokrężnych i podłużnych. Większośćwłókien mięśniowych podłużnych jest skupiona w 3 pasma (taśmyokrężnicy),któte zaczyna-

ją się w dnie kątnicy, biegną wzdłuż'całejoktęznicy i przechodzą w ciągłąwarstwę mięśniówkipodłużnejodbytnicy. jest Taśmysą krótsze niż samo jelito, dlatego okrężnica koZ haustrami' nazywane pofatdowana przez uwypuklenia fałpółksiężycowate jelita są widoczne iei od strony światła dy błony śluzowej,które dają charakterystyczny trójkątny przekrój okrężnicy poprzecznej.

Unerwienie - jeUnerwienie jelita grubego pochodzi z dwóch układów litowego i autonomicznego.Układ nerwowy jelitowy twotząpowiązane ze sobą sploty: podśluzówkowyi warstwy mięśniowej.od neuronów tych splotów zależą:czynność -otory""rru, wydzielniczai immunologiczna jelita grubego. Uwolnienie na zakończeniach nerwowych przekaźniLów pobudzających (acetylocholina, substancja Ę serotojednina) wywołuje skurcz mięśnijelita grubego. Z kolei azotu. tlenek hamującychjest nym z neuroprzekaźników rozrusznikowymi generującymi fale wolne ńmórkami w jelicie grubym są komórki perystaĘczne i skurcze w splociepodśluzów. rozmieszczone Cajala, szowe śródmiąż kowym. Autonomiczny układ nerwowy składa się z nerwów czu. ciowych i ruchowych, które są utworzone przez włókna współczulne i przywspółczulne. Prawa potowa okrężnicy jesl unerwio na ptzez włókna przywspółczulne, dochodzące do jelita z odgałęzienlami nerwu błędnego,a lewa połowa i odbytnica _ ptzez wtókna nerwów trzewnych miednicznych. Podczas gdy nerwy przywspółczulne mają przede wszystkim pobudzający wpływ na komórki i narządy efektorowe, to nerwy współczulne dziat'ają głównie hamująco. Jedne i drugie wpływają moduĘąco na układ ,,".*o*y jelitowy i uczestniczą w odruchach zachodzących na trzech poziomach, tj. w zwojach autonomicznych, rdzeniu kręgowym i w mÓzgu. CZYNNO Trawieniei rozkładniestrawionychpokarmów W jelicie grubym bytuje ogromna liczba różnorodnych bakterii, wśródktórych przew ailająbakterie beztlenowe. Metabolizują one niestrawione cukry złożonedo krótkotańcuchowych kwasów (octowy, propionowy i masłowy),

81'l

f

jetita gruoego choroby stanowiących wazny składnik odżywczy dla komórek nabtonkowych jelita grubego (ko1onocytów).Dostarczają one ustrojowi -500 kalorii na dobę. Bakteryjny rczkład cukrów jest także źródŁemgazów jelitowych - dwutlenku węgla, wodoru i metanu. Zkolei rozktad soli kwasów żółciowychniewchłoniętych w jelicie krętym (np. chorobowo zmienionym lub usuniętym chirurgicznie) uwalnia kwasy iLółciowe,które drażnią błonę śluzowąokrężnicy i wywołująbiegunkę sekreryjną. Metaboliczna aktywnośćflory bakteryjnej jelita grubego dostarcza także ustrojowi gospodarza niektórych witamin, wśródktórych istotne znaczenie ma witamina K. Zagęszczanie stoIca -W warunkach fizjologicznych do prawej połowyokrężnicy przedostajesię -1,5 l płynnejtreścijelitowej na dobę.ogromna większośćpłynu jest jednak wchłaniana, z kałem wydalane jest zaledwie 100_200 ml wody na dobę.Maksymalna zdolność wchłaniania wody w jelicie grubym wynosi 4,5 lld; biegunka pojawia się dopiero po ptzektoczeniu tej ilościlub w następstwie znacznie zwiększonego wydzielania wody w okrężnicy.U podłożadużejzdolnościwchłaniania wody w jelicie grubym leżywysoki gradient osmotyczny między ptzestrzenią międzykomórkową a światłemokrężnicy, powstającydzięki aktywnościNa+/K+.ATPazy,która przepompowujejony sodu z wnętrza komórek nabłonkowych do przestrzeni międzykomórkowej. Miejsce sodu zajmuje potas z ptzestrzeni międzykomórkowej. Wtórnymi jelita do zjawiskami są:wchłanianie wody i sodu ze światła komórek oraz wydalanie potasu w przeciwnym kierunku. To ostatnie zjawisko tłumaczy hipokaliemię pojawiającąsię u niektórych chorych z biegunką. C.UloSe rotorycznajel@ Przesuwanie się katowej treści z kątnicy do odbytnicy to powolny, trwający wiele godzin proces. Podczas gdy w prawej połowieokrężnicy występują ruchy mieszające, które ułatwiająwchłanianie wody i elektrolitów, to w lewej połowie kałjest przesuwany w kierunku odbytnicy w wyniku tzw. ruchów masowych.Ruchy te są silnymi skurczami perystaltycznymi, pojawiającymi się2_3 r azy dziennie i trwają. cymi 10-30 min. Następną czynnościąjelita grubegojest wydalanie katu. Masy stolca wypetniające odbytnicę rozciągająjej ściany i powodują podrażnienie receptorów, odbierane następnie przez specjalny ośrodekpołożonyw częściktzyż,owejrdze. nia kręgowego.Za pośrednictwemptzywspółczulnych nerwów trzewnych miednicznych i nerwu sromowegooŚrodek ten steruje rozluźnieniemodpowiednio:mięśniazwietacza wewnętrznegooraz mięśniazwietacza zewnętrznegoodbytu. Jednocześniez tozluźnieniemzwieraczy kutczy się mięsień dźwigaczodbytu, odbytnicajest przyciskana do kości ktzyiLowej,uruchamia się tłocznia brzuszna i kał zostaje usunięty nazewnątrz.

812

jelitadrazliwego 2. Zespot łac.colon iritabile ang. irritable bowel syndrome (IBS) DEFINICJA Zespółjelita drażliwegojest przewlekłąchorobąjelita cienkiego i grubego,objawiającąsiębólembrzuchai zaburzeniami rytmu wypróżnień' które nie są uwarunkowane zmianami organicznymi lub biochemicznymi.

ErprDEMroLoctA objawy IBS występują aż u 70_20vocałejpopulacji. Choroba zaczyna się przeważniew wieku 30-40 lat, częściej u kobiet niz męzczyzn (stosunek 2:1).

HETToLoGTA I PATOGENEZA Przyczyna IBS nie jest znana. Najważniejszymiczynnikami patofizjologicznymi s4 (ryc. III.F.2-1): l) zabur zenia czucia trzewnego i czynno ści (motorycznej i wydzielniczej)jelit 2) zabutzenia regulacji osi mózg-jelito (wzmożonereagowanie na stres i zmieniona percepcja lub modulacja aferentnych bodźców trzewnych) 3) przebycie biegunki infekcyjnej' zwłaszczabakteryjnej. RoIa mózgu nie zostałado końca wyjaśniona.Nowsze badania wykazują zrr'iany aktywności w obszarach kory mózgowej odpowiedzialnych za odczuwanie bóIu. Ponadto u 70_90vochorych występują zabutzenia osobowości, niepokój lub objawy depresji czy histerii' Poinfekcyjny zespółjelita drażliwego dotyczy 107ochorych i ma przeważniepostaćbiegunkową.Dokładnapatogeneza tej postaci zespołu nie zostata wyjaśniona,mimo to stwierdzono zwiększenie liczby komórek endokrynnych jeIit i zawartościw nich serotoniny.

HoeRAZ

KLrNrczNY

Przebieg IBS jest wybitnie przewlekłyi nawtacający,W zależnościod rodzaju dominujących objawów można wyróżnić postaci: 1) biegunkową 2) z dominującyrrr zapatciem (colon spasticum) 3) mieszaną.

0 biawy podmiotoweLpllzgllllglgvvg 1) ból brzucha - stały lub nawracający, moze występować w dowolnejokolicy, ale najczęściej w podbrzuszu i lewym dolnym kwadrancie. Możemieć charakter ostry, kurczowy, nękający,mimo to prawie nigdy nie budzi chorych w nocy' Inne cechy typowe dla bólu brzucha w IBS: a) nasila się po posiłku b) ulega złagodzeniu po wypróżnieniu c) towatzyszy częstym i luźniejszymwypróżnieniom. 2) biegunka lub zaparcie stolca - w biegunce stolce mog4 być wodniste lub półptynne, rzadko jednak dochodzi do

pokarmowego choroby ukiadu ffi 1) ustępowałpo wypróżnieniu 2) jego pojawienie wiązato się ze zmianą częstościwypróżnień 3) jego pojawienie wiązał'osię ze zmianąwyglądu stolca. Postępowanie diagnostyczne

Zalecaneleczenie a klonidyna, somatostatyna 0 a g o n i ś5c-i H T 4a,n t a g o n i ś5c- H i T3 c glikokortykosteroidy, probiotyki antybiotyki, d lekiprzeciwdepresy.lne, psychoterapia Ryc. lll.F.2..l. Mechanizmy patogenetyczne zespołuje|ita draż|iw e g o i m o ż | i w o ś ci ic h m o d y f i k a c j i z a p o m o c ą | e k ó w

zwiększenia ich objętości;częstszewypróżnienia' poprzedzone dośćgwałtownympElrciem,występująpo posiłkach, stresie psychicznym i w godzinach porannych. U drugiej grupy chorych dominuje zapaTc|e.Częstośćwypróżnień jest u nich zmniejszona, a twardy, niekiedy przypominający kozie bobki stolec oddawany jest z wysiłkiem. Po oddaniu stolca wiele osób ma uczucie nĘełnego wypróżLnienia. U niektórych chorych występują na przemian okresy biegunki i zaparaa, Zaróvtno u chorych z dominującąbiegunką, jakiz zaparciemĘpowe są skąpe wypróźLnienia. 3) wzdęcie brzucha _ zależy od gromadzącegosię w jelitach gazu, chociaż,jegoilośćnie musi być większa niż u osób zdrowych 4) domieszka śluzuw kale 5) nudności,wymioty i zgaga 6) objawy ogólne: ból głowy i uczucie zmęczenia 7) zaburzenia miesiączkowania i częstomocz u kobiet. Badanie przedmiotowe nie wykazuje istotnych odchyleń od stanu prawidłowego.U niektórych chorych stwierdza się tkliwośćw rzucie esicy. Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych Nie występują,poza nadmiarem śluzuwidocznym u niektórych chorych w rektoskopii lub fiberosigmoidoskopii.

Celem postępowania diagnostycznego jest wykluczenie organicznej ptzyczyny dolegliwości.Do objawów alarmowych wskazujących na chorobę organiczn4 na|ez4: l) gotączka 2) zmniejszenie masy ciała 3) krew w stolcu 4) niedokrwistość 5) nieprawidtowościw badaniu przedmiotowym 6) rak lub zapalne choroby jelit w wywiadzie rodzinnym. Zestaw zalecanych badań diagnostycz nych obejmuje: 1) morfologię krwi obwodowej i oB 2) rutynowe badania biochemiczne krwi 3) badanie ogóIne moczu 4) badania kału na obecnośćpasożytów i krwi utajonej oraz badania bakteriologiczne 5) w wybranych przypadkach rektoskopię lub fiberosigmoidoskopię 6) inne badania uzupełniającew zależnościod sytuacji klinicznej (p. Rozpoznanie różnicowe): a) test tolerancji laktozy lub 2-tygodniowapróba sto. sowania diety bezlakt ozowej b) kolonoskopię (zwtaszcza u osób w wieku >45 |at z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku raka okrężnicy) c) USG lub TK jamy brzusznej (gdy dominuje ból brzucha) d) RTG jelita cienkiego (u chorych z obfitąbiegunką) c) RTG lub badanie endoskopowe górnego odcinka przewodu pokarmowego w przypadku dyspepsji d) oznaczenia stęzeń kwasu 5-hydroksyindolooctowe. go w moczu oraz chromograniny A, gastryny, VIP i hormonów tarczycy we krwi. Rozpoznanie różnicowe 1) nieswoiste zapalenia jelit 2) choroba trzewna 3) choroba uchyłkowa okrężnicy 4) biegunka u osób nadużywających środków ptzeczysz. czających 5) nowotworyjelita grubego (rak, ad,enomauillosum) 6) gtrzy endokrynne (gastrinorna, VIP-oma, rakowiak) 7) nadczynnośćtarczycy 8) cukrzyca 9) niedobór laktazv

ROZPOZNANIE Kryteria Rozpoznanie ustala się na podstawie stwierdzenia typowych objawów i wykluczenia chorób organicznych. Pomocne są tzw. Kryteria Rzymskie II, według któ. rych IBS na|ezy tozpoznać, gdy w ciągu ostatnich 12 miesięcy co najmniej ptzez t2 tygodni (niekoniecznie kolej. nych) występował dyskomfort lub ból brzucha, który miał co najmniej 2 z następujących3 cech:

LECZENIE

Leczenie niefarmakologiczne I. Zasady ogólne Podstawą leczenia IBS jest dobra współpraca między Iekarzem i chorym. Z ch.wiląustalenia tozpoznaniatrzeba wyjaśnićchoremu ptzyczynę objawów i zapevtnić go, żLe nie jest poważnie chory, a z.właszczaże nie ma raka. Nie

8't3

E

jetita grubego choroby Tabe|a||l.F.2-1'Leki za|ecanew terapii róźnychobjawów zespołujelita drażliwego Wskazanie biegunka

zaparcie

Leki

Dawkapoczątkowa

loperamid

2 mg2-3 x dz.

difenoksylat

2,5-5mg3xdz.

cholestyramina

5ml2xdz.

otręby

1-2 lyzki2-3 x dz.

laktuloza

1 5 m3l x d z .

symetykon

80 mg3 x dz.

dimetykon

100mg3 x dz.

bó|poposiłkowy bromek oksfenonium 5-10mg3 x dz. bo]n19w|ekłv niepokój

hiosryna

10_20mgprzedposiłkami

amitrypty|ina

10-25mg2xdz.

benzodiazepiny

powinno się jednak odnosić objawów jelitowych do zabutzeitw sferze psychicznej.Sytuacje rodzące stresy należy zidentyfikować i w miarę możnościusunąć (wsparcie psychologiczne). 2. Dieta odżywianie powinno być urozmaicone i bogate we włókna roślinne.Gdy dominuje zaparcie, wskazane jest spożywa. nie otrąb pszennych l_2łyżki stołowe(2_3 x dz.),tozpoczynając od mniejszych dawek; nie oczekuje się poprawy wcześniejniż po upływie 2_3 tygodni. U niektórych chorych błonnik pokarmowy może nasilać dolegliwości.Zamiast otrąb chorzy mogą przyjmować sztuczne środki pęczniejące, np. metylocelulozę. Należy unikać potraw zawierających dużo węglowodanów, które nie rozkładają się w przewodzie pokarmoWYffi' oraz wzdymających, takichjak fasola,kapusta i brukselka. Zaleca się takżeunikanie picia kawy i alkoholu. Leczeniefarmakologiczne Kierunki farmakoterapii IBS z uwzględnieniem czynników patofizjologicznych_ ryc. III.F.2-1. Leki odgrywają ro1ę wspomagającą. Służą przede wszystkim do łagodzenia objawów nieustępujących pomi. mo udzielonego wsparcia psychologicznego i modyfikacji diety. Zasady wyboru i dawkowania najczęściejstosowanych leków - tab. III.F.2-1. W przypadku depresji i bezsennościstosuje się amitryptylinę 25-50 mg L x dz. przed snem. Lek zalecany jest także u chorych z przewlekłym bólem brzucha (alter. natywnie paroksetyna). Skuteczny i bezpieczny w zaparciowej postaci choroby okazał się tegaserod - agonista receptora serotoninowego 5-HTn. Skutecznośćinnych leków, w tym probiotyków, antagonistów cholecystokininy oraz leków działających na receptory serotoninowe 5-HT" nie została ostatecznie potwierdzonia.

8't4

E noKowANrE Rokowanie co do wyleczenia jest niepomyślne.U więk. szościchorych objawy uporczywie nawracają. Choroba ma jednak łagodny przebieg i nigdy nie prowadzi do wyniszczenia ani innych poważnych konsekwencji.

3.Choroba Hirschsprunga łac. rnorbus Hirschsprung ang. Hirschsprung's disease, aganglionic

megacolon

Rys historyczny (Hirschsprung) 1 886 - pierwszy opischoroby (Whitehouse przyczyny i Kernohan) orazopracowanie 1948 - wykrycie (Swenson metody leczenia chirurgicznego i Bill)

EorFrNrcJA Choroba Hirschsprunga jest wrodzonym defektem polegającym na braku zwojów nerwowych śródściennych w dalszym odcinku jelita grubego, w wyniku czego odcinek ten jest zwężony,a wtórnie poszerzeniu ulega bliższa częśćokrężnicy.

rqLj_Gri EE_1,!or_rur Choroba występuje z częstością1/5000 żywo urodzonych dzieci,4-krotnie częścieju chłopców.W I87o przypadków bezzwojowościjelita towarzyszą inne wady wrodzone, aw 2_I0vozespół Downa, Dziedziczenie za|ezyod warian. tu mutacji - może być dominujące' recesywne lub wieloczynnikowe; częściowozalezne od płci. Ryzyko wystąpienia choroby u najbliższych krewnych wynosi 47o.

E rrroLoGrA r PAToGENEZA Przyczyną choroby Hirschsprunga jest mutacja kilku genów, najczęściejgenu RET kodującego receptorową kinazę tyrozynow4, albo genu receptora dla endoteli. jest następstwem zabuny B (ET-S). Sama bezzwojowość rzeń tozwoju cewy nerwowej w życiu ptodowym. Pozbawiony zwojów odcinek jelita grubego (odbytnica lub esica) jest zwężonyi ma różnq długość,ale zavtsze przylega do wewnętrznego zwieracza odbytu. okrężnica powyżejzwężeniajest z kolei wybitnie poszerzona (rnegacolon),

EosRAz

KLrNrczNY

W klasycznej postaci pierwsze objawy pojawiają się za. zwyczaj po urodzeniu. Noworodek nie oddaje smółki, do czego po 2-3 dniach doł'ączająsię wymioty. Da|szy prze. bieg chorobyjest różny. W najcięższychprzypadkach wypróżnienia nie następują i dziecko wymaga operacji już

pokarnlowego Cllclroby układu w pierwszych tygodniach życia' U innych dzieci objawy rozwijają się wolniej. W rzadziej występujących postaciach z krótkim i uItrakrótkim segmentembezzwojowymzwężeniejelita nie jest całkowite,co umożliwia częściowypasaż treści.Dopieto z biegiem czasu pojawiają się wzdęcie brzucha i znacznego stopnia, zapatcie, które należą do stałych objawów choroby. W tych przypadkach rozpoznanie jest często ustalane z opóźnieniem. Ciężkim powikłaniem zapatcia bywa ostre zapalenie jelita grubego i cienkiego,prowadzącedo przedziurawienia' ropnia okołookrężniczego i posocznicy.

llnozPozNANrE Rozpoznanie choroby Hirschsprun ga poza okresem noworodkowym nie jest trudne. Wskazują na nią: ciężkiezaparcie od urodzenia, wzdęcie brzucha i zwęzona, pusta bańka odbytnicy przy badaniu palcem per rectutn. Rozpoznanie potwierdza wynik kontrastowego wlewu doodbytniczego _ zwęzony dalszy i Tozszetzony blizszy odcinek jelita grubego. Najważniejszytest czynnościowyto manometria odbytnicy, polegająca natozszerzaniu odbytnicy za pomoc4 balona i badaniu reakcji zwieracza wewnętrznego odbytu. U osób zdrowych lub chorych z nabytą okrężnicą olbrzymią zwieracz ten ulega rozluźnieniu (zmniejszenie ciśnienia), natomiast w chorobie Hirschsprunga zwieracz nie tylko się nie rozluźnia, ale nawet zwiększa napięcie (paradoksalne zwiększenie ciśnienia). W wątpliwych przypadkach konieczne jest wykonanie biopsji ssącej lub nawet pełnościennejbiopsji odbytnicy. Brak komórek zwojowych w splotach mięśniowymi podśIuzówkowymoraz dodatni wynik barwienia na obecnoŚć acetylocholinesterazyumożIiwia rozpoznanie choroby Hirschsprunga z duż'ąpewnoŚcią.

HltrczrŃ'i Leczenie choroby Hirschsprunga polega na wycięciu zwęzonego jelita i zespoleniu esicy z da|szym odcinkiem odbytnicy powyżej zwietacza odbytu.

jelitagrubego 4. Uchytki łac,diuerticula coli ang. colonic diuerticula

EorFrNrcJA Uchyłki nabyte jelita grubego są drobnymi przepuklinami błony śluzowej ptzez błonę mięśniową okrężnicy (uchyłki rzekome). Uchyłki wrodzone, będące uwypukleniami ścianyjelita, przypominającymi kieszonki, występują rzadko i mają rnałe znaczenie praktyczne; są to przeważnie pojedyncze uchytki kątnicy.

ErprDEMroLoGrA Uchyłki pojawiają się w 5. lub późniejszych dekadach życiaina|eządo najczęstszych chorób u ludzi - mogą dotyczyć aż,l/apopulacji po 60. rż.

' iŃ-.-p-1Li-'Ą. --'- -__--E[-' |o_ńa_ił_ Uchyłki okrężnicy, za\tczane do chorób cywilizacyjnych, występują w społeczeństwach krajów rozwiniętych, a są prawie nieznane w krajach rozwjjaj4cych się. Za róznice w ich występowaniu możebyćodpowiedzialna zawartoŚć włókien roślinnych w pożywieniu (btonnik pokarmowy). Wedtug tej teorii niedostateczna ilośćbłonnika wiedzie do nadmiernych skurczów okrężnicy, przerostu warstwy mięśniowejokrężneji wzrostu ciśnieniawewnątrzjelitowego. Powoduje to ,,wypchnięcie''błony śluzowejjelita nazewnątrz w punktach najmniejszego oporu' tj. w miejscach przechodzenia naczyit krwionośnych przez btonę mięŚniową okrężną. Uchyłki mają zwykle średnicę 5-]'0 mm i nigdy nie występują w odbytnicy. Ponieważ ich ścianajest utworzona tylko ptzezbłony śluzowąi surowiczą, należą do uchyłków rzekomych. Innymi zmianami anatomicznymi są przerost błonymięśniowejokrężnejoraz pogrubienie i skrócenie taŚm okrężnicy.Wymienione zmiany rozwijają się najczęściejw esicy (>90vo przypadków) i tzadziej w blizszych odcinkach okrężnicy.

EosRAz KLIN!czNY 0bjqwy. podmiolowę i pt..ę!niqlowę Uchyłki jelita grubego przebiegają najczęściejbez zadnych objawów i s4 wykrywane przypadkowo podczas badań diagnostycznych wykonywanych z innego wskazania. Taką bezobjawowąpostać kliniczną choroby nazywa się uchyłkowatością okrężnicy (diuerticulosis coli). Tylko w 20_30vo przypadków występują objawy. Do najczęstszych na|eżąból w lewym dolnym kwadrancie brzucha i zmiana rytmu wypróż,nień.Często bólowi brzucha towarzysząwzdęcie i zaparcie albo zaparcie naprzemienne z biegunką. Zdaruają się też objawy sugerujące niedrożność (przemijające zattzymanie wypróżnień i gazów)' Te wszystkie objawowe postaci choroby nazywa się chorobą uchyłkową okrężnicy.

!iępęw!{!o-w-q5iwĘ9*{elieę|'p.oln9c!!icz.yęt' obecnośćuchytków można stwierdzić w badaniu radiologicznym lub endoskopowym jelita grubego. Kontrastowy wlew doodbytniczy jest pod tym względem bardziej czułymbadaniem od kolonoskopii (ryc' III.F'4-1).Każ,de z tych badań jest przeciwwskazane u chorych z ostrym zapaleniem uchyłków. Najważniejszym badaniem obrazowym w tozpoznawaniu zapalenia uchyłków i jego powikłań jest TK jamy brzusznej i miednicy mniejszej.Umożliwia ona uwidocznienie pogrubienia ścianyokrężnicy,stwierdzenie nacie-

8't5

jelitagrubego Choroby P0WIKŁANIA

Ryc.lll.F.4-1. Kontrastowy wIewdoodbytniczy ujawniajqcy uchyt(strzaIki) ki okrężnicy ku zapalnego w tkance tłuszczoweji wykrycie ropnia (ryc.III.B.3-11). Do identyfikacji zbiorników ropy wykorzystuje się też USG (ryc. III.B.3-33)' a do ustaleniaźtódła krwawienia w okrężnicy_ badania naczyniowe lub izotopowe. ROZPOZNANIE o rozpoznaniu decydujq wyniki badań obrazowych _ kontrastowy wlew doodbytniczy, TK lub kolonoskopia.

1. ostre zapalenie uchyłków (diuerticulitis acuta) Najczęstsze powikłanie, występuje u I0_257o chorych. Zaczyna się w pojedynczym uchytku, Iecz szybko szerzy się wzdłuż okrężnicy (ropień ptzyoktęzniczy). Dośćczęsto dochodzi do mikroperforacji z objawami miejscowego zapalenia otrzewnej. U chorego można wówczas stwier. dzić gorączkę i leukocytozę, apalpacyjnie - guz, obronę mięśniowąi objaw Blumberga w lewym dolnym kwadrancie brzucha. Leczenie: ]eżeniew łóżku, ścisładieta i stosowanie antybiotykówp.o. (w lż,ejszychprzypadkach) Iub pozajelitowo ptzez 7_10 dni. Najczęściejzaleca się cyprofloksacynę lub metronidazol w standardowych dawkach albo cefalosporynę III generacji lub aminoglikozyd w połączeniu z metronidazolem. 2. Inne: wolna perforacja, ropień śródbrzuszny, niedrożnośó, przetoki i krwotok Wolna perforacja, ropień śródbrzusznylub niedrożność wymagają leczenia operaryjnegow trybie nagłym.W przy. padku ropnych powikłań najczęstszym typem zabiegu jest operacja Hartmanna z ptzywróceniem ciągłościjeli. ta w drugim etapie.Niektórzy chorzy są operowani z powodu nawracającego zapalenia uchyłków lub podnie. drożności_przeważnie wykonuje się u nichjednoetapowe wycięcie esicy. Krwotok z uchyłka ustaje samoistnie u 80va chorych. Niemniej jednak w tym zagtażającym życiu powikłaniu podejmuje się próby doraźnegozatamowania krwawienia metodami endoskopowymi (termicznyrrri,ostrzykiwaniem, Za pomoc4 klipsów) lub na drodze arteriografii interwencyjnej (przez podanie wazopresyny).Skutecznośćtych metod wynosi -90vo. Nieliczni chot:zy,z ufuzymującym się lub nawracającym krwawieniem, są leczeni chirur. eicznte.

Rozpoznanie różnicowe 1) zaburzenia czynnościowejelit (zespółjelita drażliwego) 2) rak jelita grubego 3) choroba Leśniowskiegoi Crohna 4) niedokrwienne zapalenie okrężnicy 5) infekcyjne zapaleniejelit 6) niektóre choroby ginekologiczne (rakjajnika, choroba zapa|na nar ządów miednicy mniej szej) 7) zapalenie pęcherua moczowego

zapalenie 5.Wrzodziejące jelitagrubego Łac.colitis ulcerosa ang. ulceratiuecolitis Ryshistoryczny

LECZENIE Niepowiktaną chorobę uchyłkową leczy się ambulatoryjnie. Tradycyjnie zaleca się zwiększenie spożyciabłonnika pokarmowego' np. w postaci otrąb (początkowo 1_2 łyżek stołowych dziennie; co tydzien dawkę można zwiększaĆ o 2łyżki, dochodzącdo 5_6 łyżekdziennie). Stosuje się leki rozkurczowe (drotaweryna 40_80 mg 3 x dz.) i przeciwcholinergiczne (bromek oksyfenonium 10 mg 3 x dz,), choć ich skutecznośćnie zostałaudokumentowana.

816

1875 _ opis przypadkukrwistejbiegunkispowodowanej wrzodziejącym (Wi|ksi Moxon) zapa|eniem całejokrężnicy (Munay) 1930 - koncepcja etiologiipsychosomatycznej patogenezy i zastosowanie lata 50. XX w. - koncepcje immunologiczne (True|ove w leczeniug|ikokortykosteroidów i Witts)

DEFINICJA Wrzodziejącezapaleniejelita grubego (WZJG) jest rozlanym nieswoistym procesem zapalnym błony śluzowejodbytnicy lub odbytnicy i okrężnicy,prowadz4cym w nie. których przypadkach do powstania owtzodzeń.

pokarmowego Choroby układu t EPIDEMIOLOGIA Choroba występuje na całym świecie,jestjednak znacznie częstsza u rasy białej i w rozwiniętych krajach Euro. py i Ameryki Północnej. Zapada|nośćwynosi w Europie -10/100 000/rok. Szczyt zachorowalności przypada na wiek 20-40 lat.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA WZJG na|eiry wtaz z chorobą Leśniowskiego i Crohna (ChLC) do grupy nieswoistych zapaleń jelit o niewyjaśnionejetiologii. W etiopatogenezie tych chorób uczestniczączynniki: 1) genetyczne- świadczyo nich rodzinne występowanie WZJG w 6_77oprzypadków; ustalono kilka genów po. datnościna zachorowanie 2) środowiskowe- przede wszystkim bakterie flory jeli. towej; flora bakteryjna w nieswoistych zapaleniach jelit różni się ilościowoi jakościowo od występującej u osób zdrowych; szczególnie szkodliwe mogą być niektóre szczepy Escherichia coli i Bacteroides vulgatus. Dotychczas nie udowodniono znaczenia substancji chemicznych i antygenów pokarmowych' osoby, którym wycięto wyrostek robaczkowy, rzadziej chorujq na WZJG. 3) immunologiczne - w przebiegu WZJG i ChLC zachodzi wzmozona aktywacja limfocytów T o fenotypie CD4+. Pobudzone limfocyty T wytwarzają zwiększone ilości cytokin, od których za|eżyda|szy przebiegodpowiedzi immunologicznej. U chorych na WZJG dominuje subpopulacja komórek ThZ produkujących interleukiny (IL) 4, 5,6 i 10 odpowiedzialneza humoralny typ odpowiedzi ze zwiększon ą syntezą przeciwciał. Dokładny mechanizm uszkodzeń tkankowych w nieswoistych zapaleniach jelit nie jest wyjaśniony.Główną rolę patogenetyczn4 przypisuje się obecnie cytokinom prozapalnym (TNF-cr, IL-IB, IL-8, IL.72), które są w przewadze w stosunku do cytokin o dziataniu przeciwnym (IL-1ra,IL-4, IL-10, IL-13). Zmiany wWZJG mogą być ograniczone do odbytnicy lub szerzą się proks5rmalnie w sposób ciągły,obejmującw ciężLkich przypadkach częśćlub całą okrężnicę, a niekiedy nawet dalszy odcinek jelita krętego (tzw. backwash ileitis).

EosRAz

KLrNrczNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe Pierwszymi, a zarazem najczęstszymi objawami s4 biegunka i domieszka krwi w kale. W aktywnym zapaleniu całej okrężnicy krwawienie jest zrlaczT|e,a liczba wy. ptóżnień może sięgać 20 na dobę' Często występuje osłabienie i zmniejszenie masy ciała. U chorych ze zrnianami ograniczonymi do odbytnicy (proctitis ulcerosa) rytm wypróżnień mozebyć prawidłowy, a nawet występuje zaparcie. Jedynym objawem choroby jest wówczas krwa. wienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego. Stan przedmiotowy większości chorych jest dobry. W cięższychprzypadkach mogą byó obecne cechy odwod-

(megacolon Ryc. lll.F.S.l. ostre rozdęcieokrężnicy toxicum)na jamybrzusznej; poprzecz. RTGprzeg|qdowym średnica okrężnicy nejw liniiśrodkowej cia|awynosi11cm (strzałka) nienia' tachykardia, obrzęki otaztoz|ana lub miejscowa bolesnośćuciskowa jamy brzusznej, a także gorączka. Ponadto badanie przedmiotowemożeujawnić objawy po. wikłań jelitowych lub pozajelitowych (p. niżej). Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Nie ma nieprawidtowościswoistych dlaWZJG. W aktyw. nej fazie choroby można stwierdzić: 1) cechy stanu zapalnego: zwiększone stężenie CRP i wzrost oB, nadpłytkowość, Ieukocytozę 2) niedokrwistość,hipoalbuminemię i zaburzenia elektrolitowe - w cięższym przebiegu 3) autoprzeciwciata przeciwko okołojądrowemu antygenowi granulocytów (pANCA) _ obecne u -60vo cho. rych; mogą rr'ilećznaczenie w różnicowaniu z ChLC. 2. RTG przeglądowy jamy brzusznej W cięższych tnltach choroby możeujawnić się ostre rozdęcieokrężnicy (megacolontoxicum;ryc. III'F.5-1),które nalezy tozpoznać, gdy średnicaokrężnicy w linii środkowej ciała wynosi >6 cm. 3. Kontrastowy wlew doodbytniczy We wczesnej fazie choroby ujawnia ziarnistośći płytkie owrzodzenia błony śIuzowej. W późniejszejfazie obserwuje się polipy rzekome (ryc. III.F.5-2).W przewle. kłej postaci choroby występuje zanik haustracji i skró. cenie jelita (obraz rury). W tej fazie badanie kontrastowe jest również pomocne w rozpoznawanil zwęż,eń i raka jelita grubego. U 1'5_207ochorych z zajęciem całej okrężnicy (po,ncoljlis) nieprawidłowy jest również obraz końcowego odcinka jelita krętego (backwash ileitis). Zastawka krętniczo-kątniczajest otwarta, światło jelita poszerzone' a btona śluzowawygładzona.

817

jeIita RyC.lll.F.5-3. obrazendoskopowy wrzodziejqcego zapaIenia grubego o średniej aktywności. zaczerwieniona Widoczna i obrzękpowierzchni. niętabłona ś|uzowa Naczynia o ziarnistej krwionośne je|itadużai|ość niewidoczne. W świet|e ś|uzu.

Ryc, !ll.F.5-2, Wynik kontrastowego wlewu doodbytniczego we wrzodziejqcym zapa|eniuje|ita grubego z zajęciem |ewej połowy okrężnicy.okrężnica esowata, zstępujqca i częśćpoprzecznej sq zwężone i pozbawione haustracji.Widoczne sq także Iiczne drobne ubytk i c i e n i o w e o d p o w i a d a j q c ep o | i p o m r z e k o m y m '

Przeciwwskazaniem do badaniajest ciężki rzut choroby, gdyż w takich przypadkach możeono sprowokować ostre rozdęcie okrężnicy. 4. Inne badania obrazowe W przypadku przeciwwskazań do wlewu kontrastowego możr;.awykoTzystać inne badania obrazowe, takie jak USG, TK i MR. Ujawniają one przede wszystkim pogrubienie ścianyjelita oraz zanik haustracji' TK umożliwia uwidocznienie gtębszych owtzodzeil i polipów rzekomych, którym rnożetowatzyszyć pogrubienie ścianyjelita. objawem charakterystycznym jest również zvłęzenieświattaodbytnicy ze współistniejącym poszerzeniem przestrzeni pt zedkr zy żowej(>2 cm). 5. Endoskopia Pierwsze wziernikowanie (rektoskopia) powinno być przeprowadzone bez żadnegoprzygotowania, gdyż zabiegi czyszczącejelito (zwtaszcza wlewki fosforanowe) mogą zmieniać obraz endoskopowy. Trzeba podkreślić, że obraz makroskopowy niejest na tyle charakterystyczny, aby sam mógł przesądzić otozpoznaniu, dlatego w czasie pierwszej rektoskopii obowiązuje pobranie wycinka do badania histologicznego. W aktywnej fazieWZJG błona śluzowajest zaczerwieniona, ziarnista, obrzęknięta, matowa i krucha - bardzo łatwo krwawi pod wpływem lekkiego nawet dotknięcia końcówką wziernika (ryc. III.F.5-3).Siatka naczyń krwionośnychjest niewidoczna' W ciężkich postaciach \Yystępują owrzodzenia i polipy rzekome' a w świetlejelita widoczna jest duża ilośćśluzu,ropa i krew. W długotrwałej 818

chorobie widoczne jest zwężenie dalszego odcinka jelita grubego. W okresie remisji obraz błony śluzowejmożLebyć prawidłowy. Wziernikowanie catej okrężnicy za pomocą kolonoskopu nie należy do badań pierwszego rzutu we WZJG, a u wielu chorych z aktywnym zapaleniem lub ostrymi powikłaniami jelitowymi jest przeciwwskazane. Jest natomiast potrzebne do oceny zakresu zmian,różnicowania z ChLC oraz do nadzoru onkologicznego.Kolonoskopia w WZJG - film III.F.S-1{O. 6. Badanie morfologiczne obraz histologiczny za|eżyod'fazy choroby: 1) faza aktywna: nierówna powierzchnia błony śluzowej, przerwanie ciągtościnabłonka w miejscach owrzodzefl, zwiększona liczba limfocytów i plazmocytów w blaszce właściwej błony śluzowej,nacieki granulocytowe i ropnie krypt, przekrwienie, zmniejszenie liczby komórek kubkowych wytwarzających śluz(ryc. III.F.5-4.{9) 2) faza gojenia: zmniejszanie się stopnia przekrwienia, stopniowe ustępowanie nacieków granulocytowych i ropni krypt, odnowa komórek kubkowych, odnowa nabłonka z ptzywróceniem jego ciągłości,zmniejszenie się liczby limfocytów i plazmocytów 3) faza remisji: utrata równoległościi tozgałęzianie cew gruczołowych, skrócenie i rozdzielenie cew gruczołowych (zanik błony śluzowej),ścieńczenieblaszki mięśniowejbłony śluzowej'metaplazja komórek Panetha. PRZEBIEG

NATURALNY

WZJG jest chorobą przewlekłą, przebiegającąnajczęściej pod postacią ostrych rzutów trwających kilka tygodni do kilku miesięcy, przedzietonych okresami pełnej remisji. Często trudno uchwycić ptzyczyny nawrotów; mogą nimi być: stres psychiczny, zmiany w sposobie odżywiania, leki przeciwbólowe (zwłaszczaNSLPZ), zakażeniaje|itowe oraz innych tatządów |eczone antybiotykami' Choroba ma cięz-

pokarmowego Choroby układu Szy przebieg' a nawroty Są częstszeu młodszychpacjentów (<50.rż.),atakż,eu tych, u których pierwszy rzutbył cięż. ki lub zmiany obejmowatycałąokrężnicę(pancolitis). ROZPOZNANIE

Kryteria Zwykle rozpoznanie ustala się na podstawie: 1) obrazu endoskopowegojelita grubego 2) wyniku badania histologicznegowycinka błonyśluzowej. Klasyfikacja ciężkościtzutów choroby według kryteriów Truelove'a i Wittsa ułatwia planowanie leczenia. Wyróżniono rzuty: 1) lekkie _ <4 wypróilnienia na dobę z małą domieszką krwi, bez gotączkt, tachykardii i niedokrwistości 2) cięiLkie _ >6 wypróżnień na dobę z dużq domieszką krwi, gorączka >37,8.C,tachykardia >90/min, stężenie hemoglobiny <10,5gidt i OB >30 mm po t h 3) średnio ciężkie - cechy pośredniemiędzy rzutami lekkim i ciężkim. Rozpoznanie różnicowe 1) biegunka bakteryjna (w szczególnościSalmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica i gonokoki) lub pasożytnicza(np. pełzakowa) 2) rzekomobłoniastezapaleniejelita grubego 3) ChLC jelita grubego 4) rak odbytnicy lub esicy 5) niedokrwienne zapalenie okrężnicy 6) popromienne zapalenie odbytnicy. W praktyce najważniejszejest różnicowanie z infekcyjnym zapaleniemjelita grubego (rozdz.III.G.1)i ChLC (tab.III.F.5-1). LECZENIE LeczenieostregOrzutu Zalezy od ciężkości przebiegu. 1. Rzut lekki Jeżeli zmiany są ograniczone do dalszego odcinka jelita grubego, leczenie możebyć prowadzone w warunkach ambulatoryjnych. Tej grupie pacjentów nie zaleca się ograniczeń w normalnym trybie iLycia ani też,szczegóInejdiety. Zasadniczymi lekami są sulfasalazyna i jej analogi podawane doustnie oraz glikokortykosteroidy (GKS) stosowane miejscowo. Dawka sulfasalazyny wynosi 3-4 fla. Lektenjest skuteczny, Ieczw 207oprzypadków powoduje dziatania niepoż4dane:upośledzenie łaknienia,nudności, wymioty, ból głowy, reakcje alergiczne ze strony skóry i stawów, niedokrwistośćhemolityczną, granulocytopenię (w pierwszych tygodniach leczenta obowiązuje sprawdzanie liczby leukocytów we krwi obwodowej)olaz niepłodnośćmęskq związaną z odwracalnym zmniejszeniem liczby i pogorszeniem ruchliwościplemników. W celu uniknięcia większościtych działań wprowadzono do lecznictwa analog sulfasalazyny _ mesalazynę (kwas 5-aminosalicylowy). Jest ona wskazana przede wszystkim w przypadku nietoleracji sulfasalazyny, ale

Tabe|a||l.F.5-1. Różnicek|inicznemiędzy wrzodziejącym zapa|eniemje|itagrubego (WZJG)a chorobą Leśniowskiego i Crohna (ChLC)je|itagrubego 0bjawy

WZJG

chLc

krwawienie

bardzo częste

rzadkie

bó| brzucha

niezbyt nasi|one

si|ne, częste

guz brzucha wyczuwalny

bardzorzadki

dość częsty

przetoki

bardzorzadkie

znacznIe częstsze

zajęcieodbytnicy

950/o

50%

zmianyokoloodbytowe

5-l8o/o

50-80%

polipyrzekome

13 - 15 %

rza0sze

megacolontoxicum

34%o

rza0sfe

wolnaperforacja

f-3o/o

rza0sza

zuroionio

rzadkie

częste

pANCA

-600k

- l 0o/o

ASCA

-100k

-60o/oa

iolite

a Duża jeś|i swoistość W rozpoznawaniu zarÓwno w k|asie ChLC, sqobecne IgA, jaki lgG. pANCA_ przeciwciała przeciwko granuIocytów oko|ojqdrowemu antygenowi przeciwko ASCA_ przeciwciała Saccharomyces cerevisiae

może być stosowana od początku. Jej dawka wynosi 3_4 g/d. U chorych z zapaleniem odbytnicy bardzo dobre działanie wykazuj4 czopki (0'25_0,5 g), a u chorych z|e. wostronnym zapaleniem jelita grubego - wlewki zaytierające 1 g kwasu 5.aminosalicylowego. 2. Rzut średnio ciężki Występuje u chorych z zajęciem większego odcinka jelita grubego, zwykle całej lewej połowy okrężnicy. Głównym objawem są częste krwiste wypróżnienia, którym mogą tow ar zy szy ć got ączka i w y r aźniejsze obj awy niedoboro -

we' Ta grupa chorych wymaga przeważnie leczenia szpitalnego. Konieczne jest zapewnienie dowozu odpowiedniej ilości kalorii i białka, Należy spróbować wyeliminować z diety mleko. Niekiedy konieczne staje się przetoczenie krwi i uzupełnienie niedoborów elektrolitowych drogą dożylną. Podstawową grupą leków stosowan4 w tej postaci choroby są GKS podawane p,o. w dawkach równoważnych 40_60 mg prednizonu na dobę. optócz GKS stosuje się p.o. sulfasalazynę lub mesalazynę, a doodbytniczo _ hydrokortyzon bądź inne miejscowe preparaty GKS. 3. Rzut ciężki Występuje u l0_20vo chorych. U niektórych pojawiają się owtzodzenia jamy ustnej, powikłania stawowe, skórne lub oczne. Ciężki tzutbezwzględnie wymaga hospitalizacji. W nielicznych przypadkach już wstępne badanie chorego (RTG przeglądowe jamy btzusznej) wskazuje na obecność megacolon toxicum lub perforację okrężnicy, które wymagaj4 leczenia operacyjnego. W pozostatych przypadkach wdrażane jest intensywne leczenie zachowa,wcze' obejmujqce uzupełnianie niedoborów pozajelitowo (woda, elektrolity, albumina, krwinki) oraz stosowanie GKS i niekiedy antybiotyków. U wielu chorych, zwł'aszcza z nudnościami lub wymiotami, istnieją wskazania do żywienia pozajelitowego (rozdz. III.L)'

819

jelitagrubego Choroby SpośródGKS podaje się dożylniehydrokortyzon (300 mg/d) Iub metyloprednizo]on (60 mg/d). Uzupełnieniem są antybiotyki o szerokim spektrum działanta podawane l.u. Najczęściejstosuje się gentamycynę (5 rr.elksld), cyprofloksacynę (0,4_0,8 g/d) i metronidazol (1'5 g/d). Czas intensywnego leczenia zachow avtczego ciężkiego rzutu wynosi 7-10 dni. Jeślinie ma uzyskano poprawy' chory powinien by leczony operacyjnie. Stosuje się też cyklosporynę 2 lrrslksld i.u' ptzez 5_7 dni. JeśIii to leczenie nie przynosi poprawy, wskazane jest leczenie operacyjne. Leczeniepodtrzymujące Celem tego leczenia jest zapobieganie nawrotom choroby. 1. Leczenie niefarmakologiczne Unikanie stresów, antybiotyków doustnych, leków przeciwbólowych i innych znanych czynników wywołujących zaosttzenia, w tym zakaiLeń przewodu pokarmowego. U niektórych chorych skuteczne jest wyeliminowanie mleka z diety. 2. Le czenie farmakologiczne Lekami o udowodnionym działaniu zapobiegającymnawrotom WZJG s4 sulfasalazyna (2_3 g/d) i preparaty kwasu 5-aminosalicylowego (mesalazyna) w podobnej dawce.Przy dobrej tolerancji czas podawania tych leków jest nieograniczony. U nielicznych chorych standardowe leczenie farmakologiczne nie doprowadza do pełnej remisji klinicznej (utrzymują się: parcie na stolec' biegunka i okresowo krwawienie). W takiej sytuacji na\eżyspróbować leczenia immunosupresyjnego analogami puryny _ azatiopryną (2_2'5 mglkgld) Iub 6-merkaptopuryną (1_1'5mg/ksid).

wytworzeniu zbiornika z końcowego odcinka jelita krętego i zespoleniu go z kanałem odbytu (operacja typu pouch). MONITOROWANIE Poza rutynowymi badaniami (morfologiakrwi obwodowej, oB, CRĘ stężenia elektrolitów i frakcji białkowych) chorzy na WZJG wymagaj4 okresowo oznaczenia aktywnoŚci ALĘ GGTP i stężeniabilirubiny w surowicy. Badania te są wykonywane w celu wczesnego wykrycia powiktań ze strony wątroby i dróg żółciowych,przebiegających z cholestazą. W celu wczesnego wykrycia raka jelita grubego lub stanu przedrakowego (dysplazja) konieczna jest kolonoskopia z pobraniem wycinków i badaniem histologicznym. Badanie to należy wykonywać w fazie remisji. Pierwszą kolonoskopię w ramach nadzoru onkologicznego na|eiLy wykonać po 8-10 latach trwania choroby. U chorych z zajęciem całej okrężnicy (pancolitis) nalezy od tej pory regularne powtarzać kontrolne kolonoskopie co I-2 lata; w przypadku choroby ograniczonej do lewej połowy okrężnicy regularne kontrole konieczne są po upływie L5_20|at od rozpoznania. Na całejdługościjelita grubego nalezy pobierać po2_4 wycinki co 10 cm i dodatkowo z miejsc podejrzanych(zwężenia,zmiany wypukłe inne niż polipy zapalne).U chorych ze współistniejącym stwardniającym zapaleniem dtóg zółciowych (także po przeszczepieniu wątroby) konieczne jest powtarzanie kolonoskopii co rok. W wycinkach z płaskiej btony śluzowej poszukuje się zmian przedrakowych, czyli dysplazji komórek nabłonka jelitowego.

poWlKŁANIA

Leczenieoperacyjne

E

Wskazania: 1) utrzymywanie się objawów WZJG pomimo optymalnego leczenia zachowawczego; w ciężkich rzutach WZJG, które w ciągu 7_10 dni nie poddają się intensywnemu leczeniu GKS i ewentualnie dalszemu 5-7dniowemu ]eczeniu cyklosporyną dożylnie, operację należy wykonaĆ w trybie pilnym 2) rak lub zmiana przedrakowa w jelicie grubym 3) zahamowanie wzrastanta z opóźnieniem dojrzewania płciowegou dzieci 4) powikłania długotrwałejkortykoterapii 5) niektóre powikłania miejscowe (zwężenieokrężnicy, przetoka odbytniczo-pochwowa) lub wyj4tkow o pozajelitowe (zgorzelinowe zapalenie skóry |pyodermia g ang r aenosum]' postępuj4ce choroby mLązszu wątro by i dróg żótciowych)' Z punktu widzenia trwałościefektu leczniczego operacj4z wyboru jest całkowitewycięcie odbytnicy i okrężnicy (proctocolectomia) z wytwotzeniem sztucznego odbytu na jelicie krętym (ileostomia),Innymrodzajem operacji jest usunięcie samej okrężnicy i zespolenie jelita krętego z odbytnicą. Zabieg ten pozwala na uniknięcie sztucznegoodbytu, Iecz warunkiemjego podjęcia są nie. wielkie zmiany zapalne w odbytnicy. obecnie najczęściej wykonuje się operację polegającąna proktokolektomii,

Powiktaniajelitowe

820

1. Polipowatośó zapa|na (rzekoma) Najczęstsze (-I3vo) miejscowepowikłanie WZJG, będące wyrazem ciężkiegouszkodzenia błonyśluzowej; może powstaćjuż w czasie pierwszegorzutu choroby. 2. ostre rozdęcie okrężnicy (dilatatio coli acuta, megacolon toxicum) Groźne,potencjalnie śmiertelnepowikłanie występujące u -47o chorych. Rozwija się w trakcie ciężkiego (często pierwszego) rzutu WZJG z zajęciem catej lub prawie całej okrężnicy. Przyczyna nie jest znana; bierze się pod uwagę gtębokieuszkodzenie ścianyjelitaprzez pro. ces zapalny, hipokaliemię i hipoproteinemię. Dodatkowymi czynnikami natury jatrogennej mogą być leki przeciwbiegunkowe zmniejszające napięcie i hamujące perystaltykę okrężnicy oraz wlew kontrastowy doodbytniczy' Objawy kliniczne: 1) ciężki stan ogólny 2) ból i wzdęcie brzucha 3) wysoka gotączka 4) tachykardia 5) wzmożone napięcie i bolesnośćuciskowa powłok brzusznych 6) ściszenielub zanik szmerów perystaltycznych.

oglądanie usuniętegojelita wykazuje wybitne ścieńczenie i kruchośćścian.Większa częśćoktęznicy jest pozbawiona błony śluzowej,a zachowane miejscami jej resztki tworzą tzw. wyspy śluzówkowe(ryc. III.F.5-5 !). Rozpo. znanl.eustala się na podstawie obrazu klinicznego i RTG przeglądowegojamy brzusznej (ryc. III.F' 5-1). Należy podjąćkrótką (<48 h) próbę intensywnego le. czenia zachowawczego: 1) żywienie pozajelitowe 2) wprowadzenie zgłębnika do żołądkai odsysanie treści 3) wlewy krystaloidów l.u. w celu wyrównania zabutzeń wodnych i elektrolitowych 4) antńiotyki o szerokim spektrum działania i,u, 5) GKS l.u. w dawce równoważnej>40 mg prednizonu. o poprawie stanu świadczyzmniejszenie obwodu brzucha i pojawienie się szmerów perystaltycznych. Szerokość okrężnicy należy monitorować, powtarzając RTG przeglądowe jamy brzusznej. Szansa na powodzenie Ieczenia zachowawczegojest tym większa, im wcześniejje rozpoczęto. Jeślipoprawa nie następuje w ciągu 24_48h lub stan się pogarsza, koniecznejest pilne leczenie operacyjne,gdyż tyzyko przedziurawienia okrężnicy znacznie się zwiększa. Postępowaniem z wyboru jest kolektomia z zachowaniem i zamknięciem odbytnicy. 3. Rak jelita grubego Występuje u -0,5%ochorych. Do jego rozwoju predyspo. nują: 1) długi czas trwania WZJG (>8 lat; najważniejszy czynnik) 2) roz\egłezajęcie jelita 3) rak jelita grubego w wywiadzie rodzinnym 4) pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (rozdz.III.I.4). Wczesne rozpoznanie kliniczne jest trudne' ponieważ klasyczne objawy (krwawienie z odbytnicy, ból brzucha, brak łaknienia i zmniejszenie masy ciała)pokrywajq się z objawami choroby podstawowej. podstawowe znaczenie diagnostyczne ma badanie histologiczne wycinków pobranych w trakcie kontrolnej kolonoskopii (p. Monitorowanie). Rak odbytnicy lub okrężnicystanowi oczywiste wskaza. nie do leczenia operacyjnego.operacjajest zalecana także po wykryciu dużegostopnia dysplazji nabłonka.W niektórych ośrodkach nawet mata dysplazja w płaskiej błonie śluzowejjest wskazaniem do usunięcia catego jelita grubego. Warunkiem jest jednak potwierdzenie obecności dysplazji przez drugiego patologa. 4. Inne powikłania jelitowe 1) perforacja okrężnicy występuje u -3vo chorych; wymaga zabiegu operacyjnego w trybie nagłym 2) krwotok z jelita grubego zdarza się u -Ivo chorych i z reguły również wymaga operacji 3) zwężenia jelita (-9vo) 4) przetoki (-4Vo) 5) ropnie (-3Vo) 6) szczeliny (-ZVo) Powikłania pozajeIitowe U wielu chorych na WZJG występują objawy ze strony innych narządów i układów. Choroby towarzysz4ce,

zwane teil powikłaniami układowymi, możnapodzielić na 2 grupy: 1) choroby, które pojawiaj4 się głównie w okresach zaostrzeń WZJG (np. zapalenie dużych stawów, zapale. nie tęczówki, rumień guzowaty) 2) choroby przebiegająceniezależnie od zapalenia jelita grubego (np. zesztywniające zapalenie stawów kręgo. słupa oraz większośćpowikłań ze strony wątroby i dróg żółciowych). Powikłania pozajelitowe: 1) układ kostno.stawowy _ osteopenia i osteoporoza, zapalenie dużych stawów, zapalenie stawów ktzyżlowo-biodrowych, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa 2) wątroba i drogi żółciowe- sttuszczenie wqtroby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych,rak dróg żółciowych 3) skóra - rumień guzowaty,zgorzelinowezapalenie skóry 4) naruąd wzroku _ zapalenie spojówek, zapalenie tęczówki 5) układ naczyniowy _ zaktzepica ily|na, zatotowość, Wiele powikłań układowych WZJG ustępuje wraz z cofaniem się stanu zapalnego jelita grubego i nie wymaga osobnego leczenia. Do grupy tej na|eżą:stłuszczenie wątroby, ostre zapalenie dużych stawów, rumień guzowaty, zapalenie błony śluzowejjamy ustnej i zapalenie błony naczyniowej oka, Z wyjqtkiem stłuszczenia wątroby powikłania te dobrze reagują na leczenie GKS. Zgorze|inowe zapalenie skóry nie zawsze się cofa pod wpływem GKS i możestanowić wskazanie do usunięcia jelita grubego. W leczeniu tego powikłania skuteczny jest infliksimab. Zapobieganie osteoporozie polega na stosowaniu GKS w najmniejszej skutecznej dawce, używaniu miejscowych preparatów GKS o małej dostępnościbiologicznej (bude. zonid), zalecaniu wapnia (800-1200 mg/d)i witaminy D (800 j./d). U osób ze zmniejszonq gęstości4mineralnq kości istnieją wskazania do leczenia bisfosfonianami (rozdz.VII). Istotny problem |eczniczy przedstawia stwardniajqce zapalenie dróg żółciowych,w którym GKS są nieskuteczne, a usunięcie jelita nie przynosi poprawy (tozdz. III.I.4).Choroba ta możebyć wskazaniem do przeszczepienia wątroby.

Fiy_ryrqi-iła'iGÓLN. Ciqża -Ptodnośćkobiet chorych na WZJG jest prawidłowa, a szansa na pomyślnezakończenie ci4ży iurodzenie zdrowego dziecka - taka sama jak w populacji ogólnej. Ryzyko poronienia zwiększa się u chorych, które w momencie zajściaw ci4żę miały aktywne zapalenie jelita grubego. Zasady leczenia wzJG w ciąily są podobne do obowiązujących w innych okresach życia. Dopuszczastę badanie rektoskopowe oraz stosowanie sulfasal azyny, mesalazyny i GKS (miejscowoi ogóInie).Pozostałeleki są przeciwwskazane albo dane na temat bezpieczeństwa ich stosowania w okresie ci4ily są ograniczone.

821

jelita Choroby

ElnoKowANrE życiajestdobre;wśródchorych Rokowanie co do długości na WZJG umiera]nośćjest prawdopodobnie nieznacznie większa niż w populacji ogólnej. Poza pierwszym rokiem trwania choroby -90vo chotychjest w pełni zdolnych do pracy. Mimo to WZJG pozostaje powazną chorobą o niekiedy trudnym do przewidzenia przebiegu i niepewnym rokowaniu. U -I0-30vo chorych z zajęciem całejokrężni. cy dochodzi do proktokolektomii. Rokowanie co do wyleczenia (bez proktokolektomii) jest niepomyślne.

Leśniowskiego 6. Choroba iCrohna łac, morbus Leśniowski- Crohn ang. Crohn's disease Rys historyczny je|ita 1769 _ pierwszy opisprzypadku zapa|enia końcowego odcinka (Morgagni) powikłanego krętego owrzodzeniami i perforacjq je|itakrętego po|ski przypadku zapa|enia 1 904 _ pierwszy opispojedynego (Leśniowski) podnazwqileitis terminalis 1932 _ opisnowejjednostki chorobowej (Crohn, i Oppenheimer) Ginzburg

El o-rF I N I C J A

Choroba Leśniowskiego i Crohna (ChLC) jest pełno. ściennym,pt zevtażnieziarniniakowym z apaleniem' które możedotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego odjamy ustnej aż do odbytu. Na świecieużywa się nazwy ,,chorobaCrohna'' bez względu na lokalizację zmian. W Polsce używamy nazwy ,,choroba Leśniowskiegoi Crohna'' przede wszystkim w odniesieniu do zmian w ielicie cienkim.

HrprDEMroLoGrA ChLC' podobnie jak WZJG' występuje przede wszyst. kim w wysoko rozwiniętych krajach Europy Zachodniej i Ameryki Północnej. W latach 70. i 80. XX w obserwowa. no wyraźne zwiększenie zapadalności, które dotyczyło głównie ChLC jelita grubego. obecnie zapadalność w krajach Unii Europejskiej wynosi 5/100 000/rok. Wydaje się' że ChLC występuje rzadziej niż,WZJG. Chorują głównie osoby w wieku 15-25 lat, z niewielk4 przewagą ptci żeńskiej.

Ę rrloLoGIA I PAToGENEzA Etiopatogenezę CbLC częściowo omówiono w rozdziale o WZJG (rozdz. III.F.5). Dokładna ptzyczyna jest nie. znarla. Podatność na zachorowanie może zaIeileć, od mutacji genu białka NoD2 (ang. nucleotide oligomerization do-

822

tnain), zwanego tez CARD15 (ang. caspase recruitment dornain family) zlokalizowanego na chromosomie 16, regulującegoaktywację makrofagów w odpowiedzina lipopolisacharydy bakteryjne. obecnośćdwóch alleli zmutowanego genu zwiększ a ry zyko zachorowani a na ChLC az 20_40.krotnie. W rozwoju procesu zapalnegoważnąro1ę odgrywają TNF-cr i inne cytokiny prozapalne. Najbardziej charakterystyczną ceehąchoroby są odcin. kowe zmiany zapalne w jelicie cienkim lub grubym, przedzielone fragmentami zdrowymi. Proces zapalny rozpoczyna się w btonie śluzowej,ale stopniowo obejmuje wszystkie warstwy ścianyprzewodu pokarmowego,prowadząc do jej zniszczenia i włóknienia, czego następstwemjest powstawanie przetok l zwęż,ert.

o. El_o_q!

KLINICZNY

Obiawypodmiotowei przedmiotowe Do ogólnych, nieswoistych objawów nalezą: 1) osłabienie 2) gorączka (u -307o) spowodowana stanem zapalnym 3) zmniejszenie masy ciaŁa_ mozebyć spowodowaneniedostatecznym odżywianiem (spożywanie pokarmów często nasila objawy) lub zespotem złegowchłaniania. objawy miejscowe zależą od lokalizacji, rozległości i stopnia zaawansowania zmian w przewodzie pokarmo_ u 40_50vochorych _ zajętyjest końcowym. Najczęściej wy odcinek jelita krętego (ileitis terminalis), u 30_407o równocześniejelito cienkie i grube (ileocolitis),a u 20vo tylko j elito grube' Znacznie rz adsze j est z ajęcie bliższego odcinka jelita cienkiego, a wyjątkowe górnego odcinka przewodu pokarmowego lub wyrostka robaczkowego. Obraz kliniczny zalezy od lokalizacji zmian. 1) klasyczna postać z zajęciemkońcowegoodcinkajelita krętego _ zaczyna się zwykle skrycie; rzadziej początek jest ostry, przypominający zapalenie wyrostka robaczkowego.Niekiedy pierwszym objawemjest niedokrwistość.gotączka o nieznanej ptzyczynie, a nawet zgięciowy przykltcz W prawym stawie biodrowym wywołany ropniem zakątniczym. U większości chorych dominują bóI brzucha i biegunka. Domieszka krwi w stolcu pojawia się rzadko, ale mogą wystąpić nawet smoliste stolce. U -3OVo chorych wyczuwalny jest guz w prawym dolnym kwadranciejamy brzusznej. Rozległe z ajęcie j elita cienkiego powoduje zespół złego wchłaniania manifestuj4cy się głównie biegunką tŁuszczową, ponadto: niedokrwistością, hipoproteinemią, awitaminozą (zwłaszczaB') i zaburzeniami elektrolitowymi. Z biegiem czasu ujawniają się niedożywienie i wyniszczenie (tozdz, III.L), a u chorych z hipoalbuminemią - obrzęki. 2) jelito grube - objawy mogq przypominać WZJG; najczęsŁszym, a w połowie przypadków pierwszym objawem choroby okrężnicyjest biegunka. Makroskopowa domieszka krwi występuje rzadko. Często występuje ból brzucha, zwŁaszczaw przypadku zajęcia kątnicy i jelita krętego. 3) jama ustna _ bóI jamy ustnej i dziąseł' owrzodzenia aftowe 4) przełyk - dysfagia, odynofagia

pokarmowego Choroby uktadu

R y c . l l l . F . 6 - 1 . K o n t r a s t o w eb a d a n i e p r z e w o d u p o k a r m o w e g o u j a w n i a j q c ez n a c z n e z w ę ż e n i eś w i a t ł ak o ń c o w e g o o d c i n k a j e l i t a k r ę t e g o _ ileitis terminalis w przebiegu choroby Leśniowskiegoi Crohna

5) żołądeki dwunastnica - ból brzucha, wymioty (objawy przypominają chorobę wrzodową lub zwężenie odźwiernika) 6) okolica odbytu - wyroślaskórne, owrzodzenia, szczeliny, ropnie i przetoki okołoodbytowe;występuj4 u 50_80vochorych z zajęciem jelita grubego, aw 27vo przypadków mogą być pierwszym objawem choroby. !liepra*iOtowoSci 1. Badania laboratoryjne 1) badania rutynowe - mało przydatne w ustalaniu roz. poznania, ale pomocne w wykryciu i określeniu stop. nia niedoborów, atakże w ocenie aktywności procesu chorobowego: a) umiarkowana niedokrwistość b) leukocytoza c) wzrost OB d) zwiększone stężenieCRP e) hipoproteinemia z hipoalbuminemią f) hipokaliemia 2) ptzeciwciała przeciwko Saccharomyces cereuisiae (ASCA) - występujq u -60vo chorych; mogą pomagać w różnicowanil zWZJG, zwłaszczałączniez pANCA; za ChLC przemawia układ ASCA(+)' pANCA(_), a za WZJG _ ASCA(-), pANCA(+); obecność ASCA zarów. no w klasie IgA, jak i IgG jest swoista dla ChLC. 2. Kontrastowe badania radiologiczne U wszystkich osób z podejrzeniem ChLC należy wyko. nać pasaż jelita cienkiego (ewentualnie z powietrzem - enterokliza) i kontrastowy wlew doodbytniczy (rozdz.

Ryc. lll.F.5-2. Kontrastowe badanie jelita grubego w chorobie L e ś n i o w s k i e g oi C r o h n a z z a j ę c i e m k o ń c o w e g o o d c i n k a j e l i t a k r ę . tego i okrężnicy (ileocolitis)

III.B.3.1). W typowych przypadkach badania radiologiczne ujawniają odcinkowe zmiany jelita cienkiego (ryc. III.F.6-1) lub grubego (ryc. III.F.6-2): pojedyncze lub mnogie zwężenia, charakterystyczne, głębokie owrzodzenia, dające obraz ,,kolców tóży,, lub ,'spinek do mankietów''. Typowe są również przetoki. 3. USG, TK i MR Umożliwiają uwidocznienie ścianyjelita, ocenęjego grubościi szerokościświatła(tozdz. III.B.3). Główną zaletą tych metod obrazowania w porównaniu z konwencjonalnymi badaniami radiologicznymi jest możliwośćujawnienia zrlaian położonych poza światłemprzewodu pokarmowego, zwłaszczaropni i przetok. CzułośćTK i MR w rozpoznawaniu ChLC ocenia się na -80vo. 4. Endoskopia Najwcześniejszą zmianą są drobne owrzodzenia błony śIuzowejprzypominające afty jamy ustnej. W później. szym okresie błona śluzowajest nieregularnie obrzęknięta, a na jej powierzchni mogą być widoczne głębokie owrzodzenia o dowolnym kształcie. Typowe są linijne owrzodzenia poprzeczne i podłużne,dające charakterystyczny efekt ,,brukowania" (ryc. IILF.6-3). 1) rektoskopia - możeujawnić nieregrrlarne zwężenieświa. tła odbytniry, wysepkowe zajęcie błony śluzowejz pozo. stawieniem odcinków zdrowych i obecnośćowtzodzeń. W -50vo przypadków z zajęciemjelita grubego błona śIuzowaodbytnicy ma wygląd prawidłowy' Mimo nie-

823

Tabe|a||l'F.6.1.Różnicowaniechoroby Leśniowskiego i Crohna z gruź|icqje|it Badanie

Gruźlica ChorobaLeśniowskiego i Crohna

piersiowej przewaźnie prawidłowy zwyklegruŹ|ica płuc RTGk|atki

o!5zvntubelkul!n9wy ry,hTh.,yr.llonl badaniehistologiczne ziarniniaki bez

serowacenra

posiewy w kierunku pratkóW gruź|icy

R y c . l l l . F . 6 - 3 . o b r a z e n d o s k o p o w y p o d ł u ż n y c h ,I i n i j n y c ho w r z o d z e ń w c h o r o b i e L e ś n i o w s k i e o oi C r o h n a

obecnościzmian makroskopowych badanie histologiczne wycinka błony śluzowejodbytnicy może :vr1kazaćobecnośćziarniniaków lub odczynu ziarniniakowego w waTstwie podśluzowej. 2) kolonoskopia - umożIiwia ocenę rodzaju i zakresu zmian zapalnych w okrężnicy i końcowym odcinku jelita krętego (film III.F.6-1]:o) 3) endoskopia kapsułkowa _ znajduje zastosowanie przy podejrzeniu zmian zapalnych w jelicie cienkim, niedostępnym dla zwykłych badań endoskopowych i radiologicznych. Rozpoznanie maŁo zaaw ansowanej ChLC udaje się potwierdzić w 40_70voprzypadków. 5. Badanie morfologiczne Rozpoznanie ChLC opiera się głównie na obrazie makroSkopowym. Wycinki pobrane zwykłymi kleszczykami są zbyt małei płytkie, a ich ocena mikroskopowa wykazuje najczęściejtylko cechy nieswoistego zapalenia błony śIuzowej. ChLC nie ma patognomonicznych cech histologicznych. W 60voprzypadków w Ścianiejelita obecne są nieserowaciejąceziarniniaki zbudowane z komórek nabłonkowatych, komórek olbrzymich wielojądrowych typu Langhansa i limfocytów (ryc. III.F'6-4.5).

PRZEBIEG NATURALNY Choroba ma przebieg przewlekły, wieloletni. Chociaz w wielu przypadkach obserwuje się naprzemienne okresy zaosttzeń i remisji, to jednak bardzo często objawy występują stale, powodując znacztIeinwalidztwo. W ciągu 10 lat trwania choroby 60Vochorychjest poddawanych >1operacji z powodu powikłań choroby. ROZPOZNANIE

Kryteria Rozpoznanie opiera się na endoskopowym' radiologicznym i histologicznym potwierdzeniu odcinkowych zmian 824

ulemne

zawszedodatni gruzełki serowacie,jqce orazobecność prątkóW kwasoopornych d o d a t n i leu b u j e m n e

zapalnych zajmującychcałągrubośćścianyprzewodu pokarmowego i mających częSto charakter ziarniniaków. Nie ma ścistychkryteriów rozpoznania, zwŁaszczapozwalających zawsze odróżnić ChLC jelita grubego od WZJG; u -70vo takich chorych rozpoznaje się nieokreślonezapalenie jelita grubego. różnicowe Rozpoznanie Zaktes diagnostyki różnicowej zaleźLyod okolicy przewodu pokarmowego zajętej przez zmiany chorobowe. 1. ChLC jelita krętego 1) gruźlica jelit _ ma podobny obraz histologiczny (zapa. Ienie ziarniniakowe) i podobną lokalizację w okolicy krętniczo-kątniczej. odróżnienie tych chorób na podstawie objawów klinicznych, częstotakze i radiologicznych, bywa trudne lub niemożliwe. Cechy przydatne w różnicowaniu _ tab. III.F.6-1. 2) ostte zapaleniejelita krętego (ileitis acuta) _ zaczyna się dośćnagle objawami sugerującymi zapalenie wyrostka robaczkowego i jest rozpoznawane zazwyczaj w czasie laparotomii. W niektórych przypadkach przyczyną są pasoiLyty,w innych pałeczki z rodzajuYersinia. 2. ChLC okrężnicy 1) WZJG (tozdz.III.F.5i tab.III.F.5-1) 2) niedokrwienne zapalenie jelita grub ego (rozdz. III.F.7) _ zasadnicze cechy różnicujące: zaawansowany wiek chorych, zapoczątkowanie choroby krwotokiem jelitowym, szybki przebieg oraz typowa lokalizacja zmian w okolicy zagięcia śledzionowego 3) rak okrężnicy- możeprzypominać ChLC, jeśIiwywotuje zwężenie jelita na dł,lższym odcinku. Na raka chorują przede wszystkim osoby w wieku podeszłym, nie ma miejscowych i ogólnych objawów zapalenia oraz typowych dla ChLC zmian błony śluzowejw obrębie samego zwężenia 4) zespółjelita drażliwego(rozdz. III.F.2). LECZENIE Dotychczas nie opracowano skutecznego sposobu leczenia ChLC. Nawrót zmian zapa|nych w innym odcinku jelita może się pojawić nawet po doszczętnym usunięciu pierwotnego ogniska chorobowego. Wybór sposobu leczenia zaIeży od lokalizacji zmian, nasilenia choroby i występowania powikłań. Postępowa-

pokarmowego Choroby układu nie należy modyfikować w zależnościod reakcji klinicznej na leczenie i jego tolerancji przez chorego. Na kompleksowe postępowanieskładająsię: 1) Ieczenie zachowawcze (niefarmakologiczne i farmakoIogiczne) a) zalecenia ogólne i uzupełnianie niedoborów b) leczenie żywieniowe c) Ieczenieprzeciwzapalne d) Ieczenieimmunosupresyjne e) Ieczenie objawowe 2) Ieczenieoperaryjne. Leczenieniefarmakologiczne t. Za|ecenia ogólne 1) zaprzestanie palenia tytoniu - ma prawdopodobnie największe znaczenie w zapobieganiu nawrotom u chorych palących (Ieczenieuzależnieniaod tytoniu - rozdz' II.S); 2) unikanie innych czynników powodujących zaostrzenia - profilaktyka chorób infekryjnych (zarówno dróg oddechowych,jak i przewodu pokarmowego),unikanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych, nadmiernego stresu 3) uzupełnianie niedoborów - w zależnościod potrzeby, w postaci ciężkiejkonieczne mozebyć leczenie odwodnienia (rozdz. III.G.1)'wyrównanie zabutzeń elektroIitowych, hipoalbuminemii i niedokrwistości,a w postaci z zajęciem jelita krętego lub po jego wycięciu - niedoboru witaminy Brr; zwykle odpowiednie preparaty podaje się i.u., a witaminę B',i.m, 2. Leczenie ż5rwieniowe Jest ważnym e]ementem wspomagającym leczenie aktywnej choroby, a w niektórych przypadkach (np. przeciwwskazania do kortykoterapii i leczenia immunosupresyjnego lub nieskutecznośćmesalazyny) jest podstawową metodą indukcji remisji' Zaleca się żywienie dojelitowe dietami elementarnymi lub polimerycznymi, a gdy nie jest ono możliwe lub wystarczające (niedrozność, przetoki' zespółkrótkiegojelita) - uzupełniającelub całkowite żywienie pozajelitowe(p. rozdz. III.L)' odpowiednie leczenie żywieniowejest również ważnym sposobem profilaktyki i ]eczenia niedożywienia, częstegopowikłania ChLC. Ęczenie furmal.ologi. 1. Leczenie przeciwzapalne Najważniejszągrupą leków o działaniu przeciwzapalnym (GKS). W przypadkach aktyw. są glikokortykosteroidy nej choroby o średniociężkim przebiegu stosuje się p.o. prednizon 40-60 mg/d, a w rzutach o ciężkim przebiegu _ l.u. półbursztanian hydrokortyzonu (300 mg/d)lub mety. loprednizolon (60 mg/d). Po opanowaniu ostrego rzutu dawkę GKS należystopniowo zmniejszaćw ciągu 2-3 miesięcy. W niektórych przypadkach możliwejest całkowiteod. stawienie GKS. Dośćdużagrupa chorych wymaga stałe. go podawania GKS w celu kontrolowania objawów choro. by (steroidoza|ezność). U chorych ze zrr'ianami ograniczonymi do okolicy krętniczo.kątniczej lepiej w takim przypadku wybrać doustny preparat o małej biodostęp-

ności _ budezonid lub flutikazon. Budezonid 9 mg/d praktycznie nie różni się skutecznościąod standardo. wych dawek prednizonu. Sulfasalazyna znat'dujezastosowanie głównie w lżejszych rzutach ChLC umiejscowionej w jelicie grubym. W aktywnym zapaleniu jelita czczego i krętego zaleca się preparaty kwasu 5-aminosalicylowego (np. mesalazynę), które uwalniają substancję czyrrrrąwjelicie cienkim. Sposób dawkowania i działanianiepożądane- rozdz,III.F.5. 2. Leczenie immunosupresyjne Z|eków immunosupresyjnych stosowane są analogi puryny (azatiopryna i merkaptopuryna) oraz metotreksat. Wskazania do zastosowania analogów puryny: 1) przetoki 2) cięż,kiezmiany okołoodbytowe 3) rozległezajęciejelita cienkiego lub grubego u chorych, u których ]eczenie innymi metodami było nieskuteczne lub powodowałoistotne działania niepoż4dane 4) konieczność zmniejszenia dawki GKS stosowanych przewleklew celu utrzymania remisji. Dawkowanie: azatiopryna - 2-2,5 rr'slkgld; merkaptopuryna - 1-1,5 mg/kg/d. Wskazania do zastosowania metotreksatu: 1) steroidozależność 2) aktywna choroba oporna na inne leki. D awkowanie : 25 mgl ty dz, i. m,; |eczenie podtrzymuj ące - 15 mgltydz. i.m. Metotreksat umożIiwiazmniejszenie dawki lub odstawienie GKS. Ze względu na działania niepożądanew czasie jego stosowania obowi4zuje monitorowanie układu krwiotwórczego i czynnościwątroby. Z leków biologicznych na uwagę zasługuje infliksimab _ chimerowe (Iudzko.mysie) przeciwciało monoklonalne przeciwko czynnikowi martwicy nowotworów cr (TNF-o). Wskazania: 1) aktywna choroba o dowolnej lokalizacji i ciężkim przebiegu, oporna na inne leki 2) ptzetokijelitowo-skórne niegojące się pod wpływem Ieczenia zachowawczego i operacyjnego 3) powikłania pozajelitowe(stawowe,skórne i oczne). U chorych z aktywnym zapaleniem jelit bez przetok zaleca się jednorazowy 2.godzinny wlew j.u. infliksimabu 5 mg/kg, a w chorobie z przetokami - 3-krotne podanie leku w tej dawce w schemacie 0,2 i 6 tygodni. W Ieczeniu podtrzymującym dawki infliksimabu należy powtarzać regularnie co 8 tygodni. Działania niepożądane: odczyny poprzetoczeniowe zwi4zane z obecnościąprzeciwciał przeciwko mysiemu biatku, choroby demielinizacyjne, nasilenie niewydolnościserca i zwiększone ryzyko zakaiLeń, w tym z'łilaszcza uaktywnienia gruźIicypłuc' ostrym powikłaniom poprzetoczeniowym można zapobiec ptzez wstrzyknięcie i.u, 200 mg hydrokortyzonu bezpośrednioprzed podaniem infliksimabu. W związku z ryzykiemrozwoju gruźlicy obowiązuje wykonanie RTG klatki piersiowej i próby tuberkulinowej przed rozpoczęciemleczenia. 3. Antybiotykoterapia Antybiotyki nie są rutynowo stosowane w ChLC. Wyją(przeciętnie 20 mg/kg/d) tek stanowi metronidazol

825

jelitagrubego Choroby wskazany zwłaszcza w colitis lub ileocolitis ptzebiegających ze zmianami w okolicy odbytu. Stosowanie leku ogtaniczają jego działania niepożqdane, wŚród których najczęstszai najgroŹniejszajest neuropatia obwodowa' Drugim antybiotykiem, który w monoterapii lub w skojarzeniu z metronidazolem ma korzystny wpływ na zrr'iany okołoodbytowe,jest cyprofloksacyna. 4.Leczenie objawowe Obejmuje stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwbiegunkowych. W zwalczaniu ciągtego bólu stosuje się np. metamizol Iub opioidy o niewielkim wptywie na motorykę - (np. tramadol). W bó]u typu kolkowego pomocne bywają leki przeciwcholinergiczne. Zmniejszenie nasilenia lub zahamowanie biegunki można uzyskać za pomocą leków przeciwcholinergicz. nych - difenoksylats (2,5-5 mg2-B x dz.) lub loperamidu (4_6 mc/d). U chorych z biegunką po resekcji jelita krętego, spowodowaną upośledzeniem wchłaniania kwasów żółciowych,poplawę przynosi cholestyramina @-5g2-3xdz.). !e91ęn1ę 9peracyjne1) Wskazania nagte - konieczna natychmiastowa operacja: a) całkowita niedrożnoŚć wskutek zwężenia jelita cienkiego b) masywny krwotok c) wolna perforacja z rozlanym zapaleniem otrzewnej 2) Wskazania pilne: niewystąpienie wyraźnej poprawy w ciągu 7_10 dni intensywnego ]eczenia zachowawczego ciężkiegorzutu rozległejChLC okrężnicy 3) Wskazania wybiórcze (najczęstsze): a) przetoki zewnęttzne i wewnętrzne b) infekcyjne powikłania wewn4trzbrzuszne c) rozlegte zmiany okotoodbytowe d) stwierdzenie lub podejrzenie raka e) przewlekłe inwalidztwo za|ezne od statego utrzymywania się przykrych objawów mimo prawidłowego leczenia zachowawczego f) opóźnienie rozwoju fizycznego z zahamowaniem wzrastania u dzieci. Optymalnym typem operacji w ChLC jelita cienkiego jest oszczędna resekcja. obecnie zamiast resekcji wyko. nuje się też śródoperacyjne rozszerzanie zwężeń je|ita cienkiego (strikturoplastyka; ryc. III.F.6-51:g). W chorobie jelita grubego rodzaj operacji zależy od umiejscowienia i zakresu zmian chorobowych. Przy zajęciu prawej lub lewej połowy okrężnicy wykonuje się hemikolektomię. Rozleglejsze zmiany wymagaj4 na ogół kolektomii z zespoleniem krętniczo-odbytniczym lub nawet proktokolektomii z wytworzeniem stałejileostomii. Poważny problem chirurgiczny stwarzają zmiany w okolicy odbytu. Ropnie okołoodbytowe i kulszowo-odbytnicze na|eźrynacinać i drenować. Niskie przetoki mogą ulec zagojeniu po ich rozcięciu i pozostawieniu do ziarninowania. Natomiast rozleg|eowrzodzenia w okolicy odbytu nie goją się pod wpływem miejscowych zabiegów operacyjnych. U niektórych chorych pomocne bywa dopiero usunięcie ogniska chorobowego |eżącegowyzej, choć 826

czasem jest to równoznaczne i leostomii lub kolostomii.

E

z wytwotzeniem

ostatecznej

poWlKŁANIA

Powlklanlqmiejlcow-e Charakterystyczną cech4 ChLC jest samoistne tworzenie się przetok zewnętrznychlub wewnętrznych, pojedynczych lub mnogich. Wśródprzetok wewnętrznych najczęstszesą połączeniamiędzy jelitem cienkim akątnicą, inną pętląjelita cienkiego,esicą' pęcherzemmoczowym i pochwq.Łącz. nie częstość występowania przetok ocenia się na30_40vo. Optócz przetok, głównym miejscowym powikłaniem chorobyjelita cienkiego są otorbioneropnie międzypętlowe i znaczne zwężenie światłajelita z objawami niepełnej niedrożności. Natomiast ostra niedrożnoŚćjelit, masywny krwotok czy wolna perforacja z rozlanym zapaleniem otrzewnej zdatzają się wyjątkowo. Najczęstsze powikłania jelitowe spotykane w WZJG są wyraźnie tzadsze w ChLC jelita grubego. Megacolon toxicum i perforacja występują sporadycznie. Nieco częściej zdarzają się większe krwotoki. Ryzyko rozwoju rakajest u chorych na ChLC zwiększone, choctażw stopniu mniejszym niż we WZJG. Pow]ktanjqp91aję|ilorye ChLC mogą towarzyszyć te same powikłania' jakie spotyka się we WZJG (rozdz.III.F.5).Ponadto w ChLC czę(307ochorych z zajęciem sto występują: kamica źLółciowa jelita krętego), palce pateczkowate (40_607opacjentów z ctęilkimitnltarni choroby) i kamica moczowa (l07o cho. rych).

Es Y T - U Ą l - ] Ę s 1 l . ł Ęq Ó-t ryE c!ąłe Tak jak we WZJG (rozdz.III.F.5).

H noKowANrE Rokowanie co do wyleczenia ChLC jest niepomyśIne. U wielu chorych uzyskuje się zaledwie okresową remisję. Przynajmniej połowachorych musi być operowana w ciągu swego życia' Wyniki operacji nie s4 jednak w pełni zadowalające. W chorobie jelita cienkiego częstośćnawrotów dochodzi do70Vo.Prawie co drugi chory leczony operacyjnie wymaga ponownej operacji.W ChLC jelita grubego rokowanie wydaje się lepsze, chociaż nawet po proktokolek. tomii pojawiają się wznowy w jelicie krętym u7_70vo chorych.

pokarmo*.go choroby uklaciu E

7.Niedokrwienne zapalenie jelitagrubego łac. colitis ischaemica ang. ischemic colitis

Niedokrwienne zapalenie jelita grubego jest chorobą spowodowanąniedostatecznym dopływemkrwi do ściany jelita grubego (p. teiLrczdz. I.O.7).

Ę i r l o r 9 - G - |-4l P Ł T 9 e q Ń i ż Ą

__ -

Podłożemchoroby jest najczęściejmiażdżyca, a czynnikami sprzyjaj4cymi: wstrząs, świezy zawał lub niewy. dolnośćserca' Wśród innych czynników ptzyczynowych na\ezy wymienić zatoą stany nadkrzepliwościi doustne środki antykoncepcyjne. Do przerwania dopływu krwi do jelita grubego dochodzi także w następstwie operacji tętniaków aorty brzusznej i brzuszno-kroczo. wych resekcji odbytnicy. odcinki jelita szczegóInie narażone na niedokrwienie: 1) okolica zagięcia śIedzionowego 2) zstępnica 3) górna częśćodbytnicy. U niektórych chorych czynnikiem predysponującym jest zwężenieokrężnicy wywołane nowotworem lub zapaleniem uchyłków.W takich przypadkach zmiany niedokrwienne rozwijają się w odcinku bliższym w stosunku do zweżenia.

ElóńRAz KrlŃlcżrul

q!! 9!9'/v9 9llgrytq_dri9!owei pra-g-

W większościprzypadków choroba zaczyna się podostro, przebiegaz krwawieniem jelitowym i kończy się po kilku tygodniach nawet bez specjalnegoleczenia. Częśćz Łych chorych rr'apóźniej bliznowate zwężeniejelita jako skutek gojenia się zmian zapalnych. W |Ivo przypadków zaczyna się nagle bólem brzucha i krwotokiem jelitowym. Ból zlokalizowany jest przeważnie w lewej połowiebrzucha. Z innych objawów występujągorączka i leukocytoza. Ewolucja zmian jelitowych jest szybka' W krótkim czasie możedojść do martwicy ściany okrężnicy i perforacji zrozlanyrn zapaleniem otrzewnej.

Nieprawidłowośc i w badani.'o''..g_qn !ęv!.!' We wczesnym okresie zmian niedokrwiennych typowym objawem radiologicznym sq ,,odciski kciuka'' (ang, thurnb printing) widoczne w zajętym odcinku jelita grubego podczas badania kontrastowego.Wykonanie doodbytniczego wlewu kontrastowegoczęstojest w tej fazie choro. by przeciwwskazane, podobnie zresztą jak wykonanie kolonoskopii. Przynajmniej jedno z tych badań powinno być przeprowadzone dopiero po uzyskaniu stabilizacji stanu chorego' W obrazie endoskopowym stwierdza się obrzęk i zmiany krwotoczne, a niekiedy takż,eowrzodze. nia błonyśluzowejjelita w miejscu niedokrwienia.

E-iożiożŃANIE Rozpoznanie niedokrwiennego zapalenia okrężnicy na początku choroby bywa dośćtrudne. W rozpoznaniu różnicowym nalezy uwzględnić zapaIenie uchyłków i raka okrężnicy z przedziutavtieniem' Niedokrwiente i zawaŁ krezkijelita cienkiego przebiegają zwykle z bólem w oko. licy pępka i bez krwawienia z odbytniey.

ĘriczENIE W początkowym okresie choroby prowadzi się ogólne Ie. czenie podtrzymujące z uwzględnieniem dożylnegopoda. wania płynów i antybiotyków. Dalszy przebieg choroby możebyć pomyślnybez szczegóInegopostępowania. Chorzy z najclęiLszymi postaciami niedokrwiennego zapaIe. nia okrężnicy wymagają leczenia operacyjnego,które polega na wycięciu zmienionego odcinka jelita' odcinkowa resekcja okrężnicy j est także j edynym sposobem |eczenia zwęzeń je|ita, które powstałyjako następstwo zmian nie. dokrwiennych.

8. Mikroskopowe zapalenia jelitagrubego łac, coliti s rnicro scopica (collageno s a et lymphocytic a) ang. microscopic (collagenous and lymphocytic) colitis

EorFrNrcJA Mikroskopowe zapaleniajelita grubego to choroby o nieznanej etiologii charakteryzujące się obecnoŚcią charakterystyeznych zmian mikroskopowych bez zmian makroskopowych (endoskopowych) i radiologicznych. Do mikroskopowy ch z ap aleń j elita grube go należą: z ap ale. nie kolagenowe i zapalenie limfocytowe. EPIDEMIOLOGIA Nie ma danych polskich. Pod koniec lat 90. XX w zapadalnośćna zapalenie kolagenowei limfocytowe wynosiła w Szwecji po 6/100 000/rok. Wśródchorych z zapaleniem kolagenowym przeważaj4 kobiety w wieku >60 |at. Zapalenie limfocytowe występuje u osób w podobnym wieku i z podobnączęstością u obu ptci'

E rrroLoGrA r PAToGENEzA Przyczyny i patogeneza nie są zr'arre. Do tej pory nie znaleziono alergenu lub drobnoustroju odpowiedzialnego zate choroby. Niektóre badania sugeruj4 udział niesteroidowych leków przeciwzapalnych w wywoływaniu kolagenowego zapalenia okrężnicy.

821

tsI

jetita grubego choroby OBRAZ

KLINICZNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe 1) wodnista biegunka - wypróżnienia są obfite, a|e tzadko dochodzi do odwodnienia 2) kurczowy ból brzucha 3) nadmiar gazów jelitowych 4) zmniejszenie masy ciata (śr.o -5 kg). obu postaciom zapalenia jelita grubego mogą towarzyszyĆ inne choroby:zapalenie stawów, celiakia, ChLC' WZJG, choroby układowe (reumatoidalne zapalenie stawów, toczeń rumieniowaty układowy, twardzina, zespół SjÓgrena) orazłuszczyca' zapalenie wątroby i cukrzyca.

4) antybiotyki (metronidazol, erytromycyna) oraz preparaty bizmutu sq tylko częściowoskuteczne 5) cholestyramina - u niektórych chorych dziata przeciwbiegunkowo 6) loperamid _ hamuje biegunkę' jeśli jest podawany w większych dawkach (4 mg jednorazowo). W cięższychprzypadkach, opornych na farmakoterapię za\eca się leczenie operacyjne, polegające na wyłonie. niu jelita krętego. 2. Limfocytowe zapalenie jelit Doświadczenie w leczeniu tej choroby jest mniejsze. U większościchorych można uzyskać poprawę' stosując sulfasalazynę lub prednizon. Leczenie operacyjne nie jest stosowane.

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych Rutynowe testy laboratoryjne oraz badania radiologiczne jelita cienkiego i grubego nie wykazują zmian. Nie stwierdza się także nieprawidłowościw badaniu endo. skopowym jelita grubego, chociaz sporadycznie opisywano niewielki obrzęk, obszary przekrwienia i wybroczyny w błonieśluzowej.W czasie kolonoskopii obowiązujepobranie wycinków z prawej połowy okrężnicy. główną cechą kolageW badaniu histologicznym nowego zapalenia jelita grubego jest pogrubienie warstwy kolagenu u podstawy komórek nabtonka. Pogrubienie dochodzi do 15-60 pm (norma <10 pm) i jest dobrze widoczne w preparatach histologicznych barwionych hematoksyliną i eozyną. Mimo to nie jest ono łatwedo wykazania, ponieważw jelicie występuje ogniskowo (w okrężnicyjest widoczne częściejniż w odbytnicy). Zapalenie limfocytowe charakteryzuje się przede wszystkim zwiększoną liczbą limfocytów śródnabłonkowych - głównie komórek T CD8+ (norma <20 limfocytów na 100 komórek nabłonkowych). W obu chorobach w blaszce właŚciwej błony śluzowej występuje umiarkowany naciek z limfocytów i plazmocytów. ROZPOZNANIE Podstawą tozpoznaniajest obraz histologiczny. Rozpoznanie różnicowe: 1) zespót jelita drażliwego (tozdz.III.F.2) - cechami odróżniającymi ten zespół są młodszy wiek chorych i zmienny rytm wypróznien, a nie tylko wodnista biegunka 2) nietolerancja laktozy 3) nadużywanieleków przeczyszczających 4) skrobiawica 5) nowotwory hormonalnie czynne 6) zabutzenia krążenia kwasów żółciowych. LECZENIE 1. Kolagenowe zapalenie okrężnicy 1) pochodne kwasu 5-aminosalicylowego(sulfasalazyna lub mesalazyna) 2) budezonid 9 mgldp.o. przez 6-8 tygodni 3) inne GKS (np. prednizon)p.o. 828

wyrostka 9. Ostrezapalenie robaczkowego łac,appendicitis acuta ang. acute appendicitis

EeprDEMroLoGrA ostre zapalenie wyrostka robaczkowegojest najczęstszą pTzyczyną ostrego brzucha. Może wystąpić w każdym wieku, ale szczyt zachorowań pr zypada na 2. i 3, dekadę życia. Choroba występuje przede wszystkim w krajach wysoko rozwiniętych i jest rzadkościąw biednych regionach świata. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczynyl. 1) zamknięcie światławyrostka (dotyczy 30-40vo przypadków) przez drobny kamień kałowy albo - rzadziej _ rozrost tkanki limfatycznej, pasozyty lub nowotwór; śIuzgromadzący się w jego świet]ewywołuje wzrost ciśnienia,co prowadzi do utrudnionego odpływu krwi żylneji upośledzonego doptywu krwi tętniczej 2) owtzodzenie błonyśluzowejwyrostka - czynnik wywołuj4cyowrzodzenienie zostatjeszczeokreślony(proponowano wirusy i bakterie). W następstwie uszkodzenia błonyśluzowejdochodzi do inwazji ściany wyrostka przez baktetie obecne w jego świetle,czego skutkiem jest zgorzel i perforacja. Cały proces patologiczny tozwija się w ciągu 12_48 h, ale może trwać do kilku dni. JeśIirozwój choroby jest wolniejszy, to sąsiednie narządy (kątnica, jelito kręte i sieć)oklejająwyrostek i ogtaniczająszetzenie się zapalenia. W ten sposób powstaje naciek lub ropień okołowyrostkowy.

pokarmo*.qo układu Choroby E OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe Typowy obraz kliniczny (-60Vo chorych): 1) bóI brzucha - zwykle pierwszy objaw choroby;jest zlokalizowany w nadbrzuszu lub okolicy okołopępkowej, ma najczęściejcharakter kolkowy, trwa kilka godzin i ustępuje, aby pojawić się na nowo w prawym dole biodrowym 2) nudnościlub niezbyt obfite wymioty (-957o chorych) 3) wzrost temperatury ciała,zwykle <38.C 4) bolesnośćuciskowa, zwiększone napięcie mięśnipowłok brzusznych i dodatni objaw otrzewnowy (Blum. berga) w prawym dole biodrowym. Pozostali chorzy mają objawy niecharaktery styczne, zależnem.in. od tóżnic w potożeniuwyrostka robaczkowego i wieku. Ptzy Ioka|izacji zakątniczej ból brzucha jest słabszyi nie występują miejscoweobjawy zapalenia otrzewnej. Zapa|enie wyrostka położonegow miednicy mniejszej powoduje silny ból brzucha (niekiedy lewostronny) oraz parcie na rr'ocz i stolec. U kobiet w zaawansowanej ciąży bó| i miejscowe objawy brzuszne mogą być zlokalizowane w prawej okolicy podżebrowej. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych Charakterystyczna jest leukocytoza (10 000-16 000/pl) z przesunięciem obrazu odsetkowego granulocytów w lewo' Zbadań obrazowych znaczenie diagnostyczne ma USG i TK (rozdz.IILB.3).

jelita 10.Polipy I nowotwory grubego EIDEFnTcJA

-

Polipem nazywa się każdeuwypuklenie ponad powierzchnię błony śIuzowejw kierunku świattajelita. Polip nowotworowy jest rozrostem nabtonka jelita z cechami dysplazji. Polip rzekomy powstaje natomiast w wyniku zniszczenia błony śluzowej z oszczędzeniem jej fragmentu (wyspy), który wystaje w kierunku światła.

ETTAsYFTKAcJA Na podstawie ksztattu polipy podzielono na uszypułowane i siedzące (o szerokiej podstawie). Klasyfikacja na podstawie budowy histologicznej i lokalizacji w ścianie jelita - tab. III.F.10-1. Najczęstszym typem u dorosłych są polipy nowotworo. we _ gruczolaki. Ich istotąjest rozrost komórek nabłonka gruczołowego,a wspólną cechą - dysplazja komórek nabtonkowych, czyli takie zmiany cytologiczne i architektoniczne, które jednoznacznie wskazują na ich nowood nasilenia wyróżnia tworowy charakter. W zależności się dysplazję małego i dużego stopnia. Jeśli komórki z dysplazją dużegostopnia przekr aczaj4blaszkę mięśnio. wą błony śluzoweji naciekają tkankę podśluzową,mówimy o raku inwazyjnym.

EnozPozNANrE

10.1.Polipy gruczolakowate

Nie zawsze udaje się ustalić jednoznaczne rozpoznanie; mimo to w przypadku znacznego prawdopodobieństwa klinicznego na|ezy w ciągu kilku (4-6) godzin podjąćdecyzję o laparotomii.

ErprDEMroLoGrA

Rozpoznanie różnicowe Inne przyczyny ostrego bóIu brzucha (rozdz.III.A.1). LECZENIE Jedynym właściwympostępowaniem w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowegojest operacja.Zabieg powinien być podjęty niezwłocznie (najwyżej po krótkim przygotowaniu), aby zapobiec zgorzeli i perforacji wyrostka. Obecnie coraz częściej wyrostekjest usuwany metodą laparoskopową. Doraźna operacjajest przeciwwskazana jedynie przy obecnościgazawyczLlwalnego w prawym dole biodrowym (naciek okotowyrostkowy). W takich przypadkach bezpieczniejsza jest operacja odroczona, wykonywana po upływie od 6 tygodni do 3 miesięcy od początku choroby.

Gruczolaki jelita grubego mogą się pojawić w dowolnym wieku, aIe wytaźne zwiększenie zapadalności dotyczy osób po 30. rż. OBRAZ

KLINICZNY

Głównym objawem gruczolaków jest krwawienie z odbytnicy. Znacznie ruadziej występują: niedokrwistość(zwykle mierna), parcie na stolec lub domieszka śluzuw kale. Wiele polipów, zwł'aszczamniejszych (śr.<1 cm), przebiega zupełnie bezobjawowo i jest wykrywana przypadkowo. ROZPOZNANIE Polipy jelita grubego tozpoznaje się radiologicznie lub endoskopowo. Wartość wlewu doodbytniczego jest ogtaniczona, zwłaszcza jeślijest wykonywany bez lzycia podwójnego kontrastu. Nawet w dobrych ośrodkach czułośćmetody radiologicznejnie przekracza 60-7 }Vo. Znacznie większe znaczenie mają badania endoskopo. we, wśród których szczegó|ną rolę diagnostyczno-Ieczniczą odgrywa kolonoskopia. Czułośćpełnej kolonoskopii w wykrywaniu polipów o średnicy>7 mm wynosi >90vo.

829

Tabe|a|||'F'10-1. Klasyfikacjahistologicznapo|ipów je|ita grubego Typpo|ipów Po|ipypojedyncze lubmnogie

Zespoty polipowatości

nowotworowe gruczolaki

gruczolak cewkowy rodzinnapoIipowatość gruczolak cewkowo-kosmkowygruczolakowata gruczolak kosmkowy gruczo|ak,,zqbkowany,,

rak

gruczolakorak w gruczolaku

nienowotworowe hamaftoma po|ipmtodzieńczy polipPeutza i Jeghersa

poIipowatość mlodzieńcza zespólPeutzai leghersa

zapalne

poliprzekomy

polipowatość zapalna

różne

po|iphiperp|astyczny (metaplastyczny)

poIipoWatość hiperplastyczna

zmianypod błonąś|uzową ł a g o d npyo | i pl i m f o i d a I n y naczyniak tfuszczaK g|adkokomórkowy mięśniak

tagodnapoIipowatość limfoidalna

chfoniak rakowiak wtókniak endometrioza rnne

okreśIenietypu polipa (nowotworowy, nienowotworowy, rodzaj gluczolaka itp.)jest możliwena podstawie badania histologicznego usuniętej w catościzmiany. LECZENIE Stwierdzenie polipa jelita grubego jest wskazaniem do jego usunięcia. Polipy uszypułowanei półuszypułowane o średnicy>4 mm na|ezy wycinać podczas endoskopii za pomocąpętli diatermicznej. Mniejsze polipy możnaniszczyć izolow anymi kleszczykami biopsyjnymi podłączonymi do źródłaprądu diatermicznego. Tylko bardzo duże polipy uszypułowane (śr.główki 3,5_4 cm) oraz polipy o szerokiej podstawie (Śr. podstawy >2 cm) wymagają usunięcia przez laparotomię. Po usunięciu wszystkie polipy muszą być w całości zbadane mikroskopowo. Gdy badanie to wykaże utkanie gruczolaka lub nawet ognisko raka w gruczolaku, ale naIezy poprzestaćna ograniczone do błonypodśIuzowej, lokalnym wycięciu guza i nie podejmowaćrozleglejszych zabiegów. Trzeba mieć jednak pewność,że polip został usunięty w całości,a linia cięcia nie przechodzi przez tkankę rakową (minimalny margines wolny od zrr'ian - 2 mm). W przypadku niedoszczętnegowycięcia gruczolaka z rakiem, niskiego stopnia zróżnicowania raka albo naciekania naczyń limfatycznych lub krwionośnych, obowiązuje dodatkowa operacja brzuszna polegająca na odcinkowej resekcji okrężnicy z usunięciem okolicznych węzłów chłonnych.

830

MONITOROWANIE Chorzy poddani zabiegowi lokalnego usunięcia gruczolaka lub raka wymagają okresowej kontroli lekarskiej i kolonoskopowej. U większościchorych z większymi (śr. >1 cm) lub mnogimi gruczolakami badania kolonoskopowe powinny być wykonane po upływie 3, a następnie 5 lat. W przypadku gruczolaków z rakiem pierwszą kontrolną kolonoskopięprzeprowadza się po upływie 3 miesięcy, a następne po 3 i 5 latach. U pacjentów z pojedynczym gruczolakiem o średnicy <1 cm kontrolną kolonoskopię można przeprowadzić dopiero po upływie 5-10 lat od polipektomii.

1O.2. Pol ipy nienowotworowe Polipy rnłodzieitcze są najczęstszym typem polipów i zatazem najczęstsząplzyczyną krwawienia jelitowego u dzieci imłodziezy. W większościprzypadków występują one pojedynczo w odbytnicy lub esicy. Polipy Pegtza i Jeghersa mogą występować w każ. dym odcinku przewodu pokarmowego, |ecz najczęściej dotyczą jelita cienkiego' Ujawniają się zwykle u mtodych dorosłych,u których bywają przyczynąkrwawienia z od. bytnicy, niedokrwistości, a nawet wgłobienia jelita. Na zespół o tej samej nazwie, dziedziczony jako cecha domi. nująca, składają się polipy o budowie harnartolna oraz przebarwienia skóry i błony śluzowejwokół ust. Polipy hiperplastyczne mają postać drobnych zrr'ian o średnicy2-3 mm, zbudowanych z wydtużonych i poszerzonych cew gruczołowych' Często są mnogie i występują w odbytnicy. Wedtug aktualnych pogl4dów polipy te mogą być podłożemrozwoju gruczolaków (tzw. gruczolaków ,,ząbkowanych''), a nawet raka jelita grube. go. Dotyczy to zwłaszcza mnogich i większych (śr.>1 cm) polipów hiperplastycznych umiejscowionych w od. cinku bliższym w stosunku do esicy. Polipy zapalne (rzekome) towatzyszą zapaleniom jelita grubego o dowolnej etiologii lub są ślademptzeby. tego zapalenia. Najczęściejwystępująwe wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (rozdz. III.F.5). Pojedyncze polipy nienowotworowe nie ulegają prze. mianie złośliwej.Sposób ich leczenia jest taki sam jak gruczolaków.

10.3. Nowotwory genetycznie

uwarunkowane

Do nowotworów jelita grubego uwarunkowanych genetycznie naleilą zespoły polipowatości rodzinnej oraz dziedziczny rak niezwiązany z polipowatością (zespół Lyncha). 1. Zespoły polipowatości rodzinnej W zespołachpolipowatościrodzinnej liczba polipów w jelicie grubym sięga setek lub tysięcy. Jeśli polipy te są

pokar,mo*.go Choroby układu E T a b e l a I l | . F . 1 0 . 2Z . espoły po|ipowatościuwarunkowane genetycznie Zespół

Ryzyko rozwoju raka

Odpowiedzialnegeny

po|ipowatość rodzinna

100%

APC (80o/o), MYHI

HNPCC

80%

hMLHI lub \MSH2 (900k),hMsH6

zespołyz gruczo|akami

zespoty hamaftoma

r.rfott*,.ui tugh.,ru 2-13%o

LKBl

polipoWatość

SMAD4,BMPRlA, PTEN

<50%

3) >1 zachorowanie przed 50. tż, 4) wykluczenie zespołupolipowatościrodzinnej. Leczenie zespołuLyncha nie różni się od postępowania w nowotworach sporadycznych. Osoby spokrewnione z chorymi wymagają badań genetycznych i kolonoskopowych co l_2lat,pocz4v,łszyod25.rż.lub o 5 lat wcześniej niż.najwcześniejszyprzypadek raka jelita grubego w rodzinie. U kobiet dodatkowo obowiązuje ocena ginekologiczna z USG narządu rodnego i ewentualnie biopsja błony śIuzowejmacicy.

mlodzieńoa HNPCC(heredltarynon-polyposiscolorectalcanceĄ_ dziedziony rakjeIita grubegoniezwiązany z poIipowatościq

gruczolakami, ryzyko rozwoju raka jelita grubego -40. rż,.zbIiza się do 1007o.Najważniejszą chorobą z tej grupy jest rodzinna polipowatośćgruczolakowata (ang. familial ad,enomatouspolyposis - FAP; tab. III.F.10-2).Występuje ona także w innych chorobach dziedziczonych jako cecha dominująca: 1) w zespole Gardnera (gruczolakowatośćjelitagrubego oraz kostniaki i nowotwory tkanek miękkich) jelita grubego 2) w zespole Turcota (gruczolakowatość oraz nowotwory ośrodkowegouktadu nerwowego). Rozpoznanie jednego z zespoŁów rodzinnej polipowa. tości gruczolakowatej (z tyzykiem raka wynoszącym 100%) jest wskazaniem do profilaktycznej kolektomii Iub proktokolektomii w 2. ]ub 3. dekadzie życia. Zachowanie odbytnicy wiąże się z częstymi kontrolami rektoskopowymi (co 3-6 mies.). Nowszym typem operacji w tych zespołachjestproktokolektomia odtwótcza z wytworzeniem zbiornika z je|ita krętego i zespoleniem go z odbytem (operacjatypupouch). Zwiększone tyzyko przemiany złośIiwejwystępuje także w innych zespołach polipowatości uwarunkowa. nych genetycznie, np. zespole Peutza i Jeghersa i polipowatościmłodzieńczej (tab. III.F. 10-2). 2. Dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością (ang. hereditary non-polyposis colorectal cancer - HNPCC) Rak ten, zwany też zespotem Lyncha, stanowi 3-57a wszystkich raków jelita grubego. Wyróżniamy: 1) zespół Lyncha I _ rak dotyczy samego jelita grubego 2) zespółLyncha II - z rakiem jelita grubego współistnieją nowotwory złośliwemacicy, jajnika, żot4dka, skóry Iub nerek. Pierwotną ptzyczyną zespołu Lyncha jest mutacja jednego z 6 genów odpowiedzialnych za naprawę uszkodzeń DNA (tab. III.F.10-2).Choroba jest przekazywana potomstwu jako cecha autosomalna dominująca. Rozpoznanie można ustalić na podstawie tzw. zmodyfikowanych kryteriów amsterdamskich: 1) >3 krewnych z histologicznie potwierdzonym rakiem jelita grubego lub innym nowotworem wchodzącym w sktad zespołu Lyncha II (w tym jeden krewny I stopnia w stosunku do pozostatych) 2) rak występujący w >2 pokoleniach

1O.4.Rak jelita grubego ł'ac'carcinoma intestini crąssi ang. colorectal cancer

EPIDEMIOLOGIA Rak jelita grubego zajmuje w Polsce 2. miejsce wśród ptzyczyn zgonów na nowotwory złośliwe.Zapadalność i umieralnoŚć na ten nowotwór nadal rosną' W 2002 ro. ku standaryzowane współczynniki zachorowalnościwynosiły 15/100 000irok dla kobiet i 25lI00 000/rok dla męzczyzn' Raki odbytnicy i okrężnicy rzadko występuj4 u osób ptzed 40. rż' Po przekroczeniu tej granicy ryzyko zachorowania zwiększa się i osiąga szczyt w 8. dekadzie zycia. Zarówno u kobiet,jak i u męzczyzn rak okrężnicy jest nieco częstszy niż rak odbytnicy. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Powstanie i rozwój raka jelita grubego warunkuje wiele czynników, z któtych najważniejsze są czynniki genetyczne i środowiskowe. Do uznanych Stanów przedrakowych w jelicie grubym należ,ąpojedynczegruczolaki' zespołypolipowatościrodzinnej oraz nieswoiste choroby zapalne jelit. Olbrzymia większość(85%)raków sporadycznychrozwija się w wyniku nabytych, nakładających się mutacji genów supresorowych (APC, DCC, p53) prowadz4cych do rozrostu nabłonka gruczołowego i uformowania gruczolaka, a następnie do przemiany złośIiwejw wyniku aktywacji onkogenów (m.in. K-ros). Inna droga karcinogenezy w jelicie grubym, której modelem jest dziedziczny rak niezwiązany z polipowatością (HNPCC)' polega na unieczynnieniu genów naprawczych (mutatorowych)warunkujqcych stabilnośćgenetycznąkomórek (tab. III.F.10.2). Mutacje lub ,,wyłączenie''tych genów powodująniekontrolowany rozrost komórek nabłon. ka. Wyrazem tych zaburzeńjest niestabilnośćmikrosatelitarna stwierdzana prawie we wszystkich przypadkach HNPCC iw 1'5voprzypadków raka sporadycznego.Ttzecią drogąjest mechanizm epigenetyczny prowadzącydo funkcjonalnego ,;wył4czenia,,genów i hipermetylacja DNA w regionach promotorowych genów ĘMLHL, APC ip16. Działaniem czynników środowiskowychtłumaczy się róznice w epidemiologiiraka jelita grubego. Najważniej-

831

guzprzekralll.F.1O-'1. Endosonografia rakaodbytnicy. Widoczny je|ita(strzałka) (T3)bezprzerzutów w oko|icznych czajqcy ścianę (N0) węzłach chłonnych

2. Endoskopia Najważniejszym badaniem diagnostycznym w raku jelita grubego jest kolonoskopia, która umożliwia wykrycie guza, pobranie wycinków i obejrzenie całegojelita w po. szukiwaniu zmian synchronicznych. B. Badania obrazowe USG jamy brzusznej oraz TK są przydatne w wykrywaniu przerzutów do wątroby i węzłów chłonnych.Do oceny stopnia tozptzesttzenienia raka odbytnicy służą endosonografia (ryc. III.F.10-1)i MR (rozdz.III.B.3). Pozytronowa tomografia emisyjna (PET) jest dobrą metodą wykrywania wznowy raka odbytnicy lub okrężni. cy, ale ma niewielką wartośćprzy stopniowaniu guzów pierwotnych. 4. Badanie morfologiczne W 857o przypadków gruczolakorak o różnym stopniu ztóżnicowania. około 20vo z nich to raki słabo zróżnicowane lub niezróżnicowane o goTszym rokowaniu. Gorzej rokują także raki wytwarzające dużąilośćśluzu(mucyny; -10-20Vo). ROZPOZNANIE

szymz tych czynników jest sposób odżywiania.Ztakiem jelita kojarzy się pożywienie bogate w tłuszcze zwierzęce, a ubogie w wapń i selen -jest to sposób odżywiania, który niekorzystnie wpływa na florę bakteryjną jelit, indukuje syntezę prekursorów związków rakotwórczych i wydłużaczas ich pasażuptzez je|Itogrube. około 85vowszystkich raków jelita grubego stanowią gruczolakoraki (adenocarcinoma), a ponad 90Vo z nich rozwija się z gruczolaków. OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe objawy raka jelita grubego za|eżLą od jego lokalizacji i stopnia zaawansowania. Niezależnie od tych czynników najczęściejwystępują utajone krwawienie jelitowe i ból brzucha. Do najczęstszychobjawów raka odbytnicy i lewej potowy okrężnicy na|eżąjawne krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego i zmiana rytmu wypróżnień _ biegunka z duzą ilością śluzu lub zaparcie. W raku odbytnicy można wyczuć guz podczas badania palcemper rectum. Krwotok lub perforacja zdarzająsię rzadko. W 6voprzypadków rak jelita grubego zaczyna się objawami niedrożności. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych l. Badania laboratoryjne 1) niedokrwistość niedobarwliwa _ częsta z.wŁaszcza w raku kątnicy i wstępnicy 2) zwiększone stężenie antygenu rakowo-płodowego (CEA) w surowicy krwi utajonej w kale. 3) dodatni wynik testu na obecność

832

Badanie histologiczne wycinka pobranego podczas kolonoskopii, a następnie całegowyciętego guza, jest podsta. wątozpoznania, określeniajego zróżnicowania oraz klasyfikacji (tab. III.F.10-3). Rozpoznanie różnicowe: 1) choroba uchyłkowa okrężnicy 2) guzki krwawnicze 3) infekcyjne i nieswoiste zapalenia jelita grubego 4) inne nowotwory jelita (chłoniak, rakowiak).

LECZENIE operacyjne Leczenie Zasadniczym sposobem leczenia raka odbytnicy lub okrężnicyjest resekcja guzapoŁączona z usunięciem okolicznych węzłów chtonnych. Usunięcia guza dokonuje się metodą tradycyjną, a ostatnio także laparoskopowo z podobnymi odległymi wynikami onkologicznymi. O losach chorych po operacji decyduje wiele czynników, a najważniejszym jest stopień tozptzesttzenienia nowotworu w momencie zabiegu. Klasyfikacja TNM, Astlera i Collera oraz stopniowanie raków odbytnicy i okrężnicy z uwzględnieniem odsetka 5-letnich przeżyć po operacji - tab. III.F.10-3. LeczenieuzupełniajQce w 1990 r. wykazano, że układowa chemioterapia 5-fluorouracylem (5-FU) i lewamizolem stosowana przez tok po operacji raka okrężnicy w stopniach c1 i C2, zmniejsza odsetek wznów miejscowych o 47voi zgonów o 33vow porównaniu z chorymi leczonymi tylko operaryjnie. obecnie stosuje się 5-FU poł'ączonyz kwasem folinowym (leukoworyną),także u chorych z rakiem okrężnicy w stopniu 82. W przeciwieństwie do raka okrężnicy w leczeniu raka odbytnicy istotną rolę odgrywa radioterapia. Skutecz-

pokarmo*.qo choroby uktadu E Tabe|a|||.F.10.3. Stopniowanie raków odbytnicy i okrężnicyoraz odsetki S.|etnich przeżyćpo operacji KlasyfikacjaDukesaa/Astlerai Collera

KLa:yfikalilTMN Tis,N0,M0

0pis rakograniczony do b|onyś|uzowej

100%

A/A i 81

T 1 _ T 2N , O ,M O

guz nieprzekraczajqcy błonymięśniowej

85_100%

tl

p/Rt

T3_T4,NO,MO

je|ita guz przekraczajqcy ścianę

50_80o/o

ill

clcl i c2

T1-T4,N1-N3,tvro

przerzulyW węzlachchtonnych

30-60%

IV

D

T1-T4,NO_N3, M1

przerzuty odlegte

<50/o

J!"p'9Ł 0

5.|etnieprzeżycie

a w modyfikacji Turnbulla

nośćchemio- i radioterapii została udowodniona w odniesieniu do guzów odbytnicy stopnia II i III odpowiadajqcych stopniom B.2, CL i C2 w klasyfikacji Astlera i Collera. U chorych z rakiem odbytnicy stopnia II i III zaleca się po operacji cykliczne stosowanie5-FU oraz napromienianie miednicy mn iejszejŁącznądawką 4500 cGy, rozłozonąna 5 tygodni' Inną metodą wspomagającą leczenie operacyjne raków odbytnicy jest napromienianie przedoperacyjne, a zwłaszcza intensywna radioterapia przedoperacyjna z uż,yciemdużych jednorazowych dawek promieniowania skupionych w czasie (2500 cGy tozłozone na 5 frakcji po 500 cGy) - postępowanie takie zmniejszyło o 167o częstość, wznów miejscowychi zwiększyłoo 107oodsetek 5Jetnich przeżyć. Leczeniezaawansowanego rakaz przerzutami Nieresekcyjneraki odbytnicy i okrężnicyleczy się przede wszystkim 5-FU i kwasem folinowym podawanymi dożylnie. Alternatywną metodą jest doustne stosowanie kapecytabiny. Dobr4 opinię mają też'irynotekan i oksa. Iiplatyna dodawane przewaznie do 5-FU i kwasu folinowego. Metodą paliatywnego leczenia nowotworowych zwężeń odbytnicy jest użycie promieni laserowych lub pla. zmy argonowej, które pTzez zniszczenie tkanek raka udrażniająjelito. Przetzuty w wątrobie są resekowane albo niszczone jednym z dwóch sposobów: przez ptzezskórne wstrzyknięcie alkoholu (Iub innej substancji) bezpośredniodo guza albo przez podanie leków cytostatycznych do tętnicy wątlobowej (tozdz. III.J. 17). MONITOROWANIE Po chirurgic znie doszczętnejoperacji raka j elita grube go chorzy są kontrolowani co 3_6 miesięcy przez pierwsze 2 lata, a potem rzadziej do 5. roku po zabiegu. Sposób nadzoru różni się w poszczególnychośrodkach.Rokowanie poprawiająpowtaTzaneco rok TK (lub USG) wątroby i częste oznaczanie stęż,eniaCEA we krwi. Racjonalnym dziataniem jest teżwykonanie kolonoskopii w okresie okotooperacyjnym(w celu poszukiwania zmian synchronicznych) i powtórzenie jej po upływie 3-5 lat od operacji.

E n o K o w A Nr E Rokowanie w raku jelita grubego zależy przede wszystkim od stopnia zaawansowania nowotworu w momencie operacji (tab. III.F.10-3).Ponieważ az 80vo wszystkich raków jelita znajduje się w chwili rozpoznania w sta. diach B, C i D, przeciętny odsetek 5-letnich przeżyćwynosi -45Vo (w Polsce tylko 25Vo).Od lat 80. XX w. dysponujemy dowodami, że rokowanie w raku jelita grubego rrrożnapoprawić dzięki badaniom przesiewowym w populacji bezobjawowej.

EzłposlrcłNlr-'Re gularne zażyw anie kwasu acetylosalicylowego zmniej sza o 40-50vo zapadalnośći umieralnośćna rakajelita grubego. od lat 80. XX w. znane jest działanie sulindaku, który ogtanicza liczbę i rozmiary gruczolaków u chojelita grubego. Mechanizm rych na rodzinn4 polipclwatość prewencyjnego działania niesteroidowych leków przeciwzapalnych nie został do końca wyjaśniony,ale wydaje się, że w znacznym stopniu za|ezy od hamującego wpływu tych leków na cyklooksygenazę-2 (CoX-z). Wybiórcze inhibitory CoX-2 nie są jednak brane pod uwagę z powodu odległych powikłań zakrzepowych w układzie krwiono. śnym. Na tazie mozna tozważać jedynie stosowaniu kwasu acetylosalicylowego (-300 mg/d),który ma dodatkowo działanieprewencyjnei przeciwpłytkowe.Niezalecanie tego leku rutynowo w ogóInej populacji wynika z obawy o jego działania niepożądanew górnym odcinku przewodu pokarmowego. Badaniaprzesiewowe(p.teżrozdz.X.B.2) Gtównym ce]em badań przesiewowych jest ograniczenie umieralnoŚci z powodu raka jelita grubego. Cel ten można osiągnąć ptzez wyktywanie raka we wczesnych stadiach poddających się leczeniu otaz ptzez wykrywanie i leczenie gruczolaków, które s4 stanem przedrakowym. W badaniach przesiewowychstosuje się jednq z 3 metod: 1) test na obecność krwi utajonej w kale 2) sigmoidoskopię wykonywaną za pomocą giętkiego aparatu 3) pełnąkolonoskopię. Kazda z nich ma za|ety i wady. Najwięcej możliwości stwarza kolonoskopia, która ma największ4 czuŁość i swoistośćw rozpoznawaniu nowotworów jelita grubego, a poza tym jako jedyna pozwala na usuwanie napotkanych gruczolaków.

833

jelitagrubego Choroby W przyszłościbadania przesiewowew kierunku raka jelita grubego mogą polegać na poszukiwaniu w kale zmutowanych genów (APC, ras, p53) a|bo na wykonywaniu kolonoskopii wirtualnej.

'11. Choroby odbytu Choroby odbytu manifestują się dwoma rodzajami objawów (tab. III.F.11-1): 1) objawami miejscowymi (ból, obrzęk czy krwawienie z odbytu) 2) zabutzeniami wypróżnień w postaci nietrzymania stolca lub zaparcia. Nietrzymanie stolca możebyć związane z zabutzonq czynnościąa|boz organicznym uszkodzeniem zwieracza odbytu w czasie porodu lub zabiegu chirurgicznego. Innymi przyczynami są zablłzenia czucia i podatności odbytnicy oraz choroby neurologiczne (stwardnienie rozsiane). W niektórych przypadkach mamy do czynienia z idiopaty cznym nietrzymaniem stolca. Cięższe zapatcie rozwija się przede wszystkim z powodu różnych chorób jelita grubego (tozdz. III.A.5). P t zy czy ną zw tązaną z odbytem moze by ć spaczona funk. cja mięśnidna miednicy i samego odbytu. Taki typ zaparcia, określanymianem dysynergii odbytniczo-zwieraczowej, wymaga różnicowania z zaparciem wywoła. lrym ptzez zwolniony pasażjelitowy (rozdz.III.F.12). Postępowanie diagnostyczne u chorych z zaburzeniami ze strony odbytu obejmuje: 1) ocenę krocza 2) badanie palcemper rectum 3) anoskopię lub sigmoidoskopię. W większościprzypadków badania te pozwalają na ustalenie rozpoznania i tozpoczęcieleczenia.Tylko u niektórych chorych z zaburzeniami czynnościowymilub nowotworami potrzebne s4jeszcze badania oceniającestan anatomiczny kanału odbytu i odbytnicy oraz funkcję zwieraczy odbytu. W celu zbadania struktury i czynnościzwieraczy odb1'tu przeprowadza się badanie endosonograftczne,wykonywane także w przypadku ropni i przetok okołoodbytowych' Z badań czynnościowych należy wymienić defekogram, czyli radiologiczny film wykonany po podaniu barytu, obrazujący czynnośćodbytnicy i odbytu w czasie wypróżnienia' Do oceny odbytu i odbytnicy wykorzystuje się także MR, który umożIiwiauwidocznienie mięśniodbytu i dna miednicy małej oraz tkanek w dołach kulszowo-odbytniczych.

11. 1 .Ro p n i e Ropnie w okolicy odbytu powstająw następstwie zakażenia, które szetzy się od strony krypt i gruczotów odbyto. wych albo od strony skóry. Czynnlk etiologiczny za|ezy 834

Tabe|a|ll'F'11-1.objawy najczęstszychchorób odbytu Choroba

Objawy ból

zgrubienie, krwawienie wyciektreści obrzęk

lgpl.i

ropień

TT

przeroKa

+

guzkikrwawnicze+ szczelina

f

TT

TT

++

+ + zawsze,+ cfęsto,+ dość rzadko,- nie Występuje

od źródł'ainfekcji; w pierwszym przypadku z ropy hodu. je się przede wszystkim bakterie beztlenowe i E' coli, awdrugim-gronkowce. O klasyfikacji i mianownictwie ropni decyduje ich położeniei stosunek do mięśnizwietaczy i dźwigaczaod. bytu. Wyróżniamy ropnie: 1) okotoodbytowe 2) międzyzwieraczowe 3) kulszowo-odbytnicze 4) naddźwigaczowe. Najczęstszesą ropnie okołoodbytowe,które reprezentują80vo wszystkich ropni w tej okolicy. Leczenie ropni w okolicy odbytu jest proste i skuteczne. W znieczuleniu ogólnym lub miejscowym wykonuje się szerokie nacięcie zapewniające należyty drenaż ropnia. Zazwyczaj leczenie antybiotykami nie jest konieczne. U 20_50vo chorych problemem stają się ptzetoki, które powstająpo nacięciu ropnia.

11.2.Przetoki Przetoki odbytu powstają w wyniku zakażenia szerzącego się z krypt i gruczołów odbytowych. Są nieprawidłowymi połączeniami między kanałem odbytu (przeważ,nie na poziomie linii grzebieniastej)a skórą. Klasyfikacja ptzetok opiera się na ich przebiegu w stosunku do zewnęttznego zwtetacza odbytu. Najczęstszym typem jest przetoka międzyzwieraczowa, która penetruje tylkoprzez wewnętrzny zwieracz odbytu. Innym typem jest przetoka przezzwietaczowa przechodząca ptzez zwieracze wewnętrzny i zewnętrzny. oba te typy reprezentująponad957owszystkich przetok w okolicy odbytu. Rzadszymi przetokami s4 przetoki nadzwieraczowa 1 pozazwieraczowa. Przetoki pozazwieraczowe powstają często w chorobie Leśniowskiegoi Crohna lub w zapaleniu uchytków; biegną one z okolicy zagięcia esiczo-prostniczegodo skóry, bocznie w stosunku do mięśni zwietaczy odbytu. U wielu chorych z przetokami wcześniej występowały ropnie odbytu, które przebiły się do skóry samoistnie lub zostały zdrenowane. Głównymi objawami przetok są ból w okolicy odbytu i stałe lub okresowe wydobywanie się ropnej treści z otworu w skórze (tab. III.F.11-1).Dośćczęsto dochodzi do zaostrzenia stanu zapalnego po samoistnym zamknięciu zewnętrznego ujściaprzetoki.

pokarmowego Choroby układu El Leczenie polega na wycięciu lub rozcięciu przetok i pozostawieniu do ziarninowania. Ważnym punktem postępowania jest odszukanie wewnętrznego otworu przetoki, który powinien być usunięty lub zamknięty. Niektóre przetoki leczy się za pomocą setonu - grubej niewchła. nialnej nici, którą zakłada się wokół mięśniazwietacza zew nętr znego odbytu. Seton zaz nacza pt zebieg przetoki i zapewnia jej długotrwały drenaż. Metodę tę stosuje się w wysokich pr zetokach pt zezz:wier aczowych oraz nadzwie raczowych.

11.3.Guzki krwawnicze Guzki krwawnicze (żylaki odbytu) mogą być ptzyczyną dolegliwościaż u połowy populacji dorosłych osób. Kla. syfikowane s4 zwykle na wewnętrzne i zewnętrzne, a granicę stanowi linia grzebieniasta. Guzki wewnętrzne są poduszkowatymi uwypukleniami utworzonymi przez sploty żylne i tkankę łącznąpowyżejlinii grzebieniastej. Są one obecne od urodzenia i wspomagają inne mechanizmy w zamykaniu kanału odbytu. o guzkachjako o chorobie mówimy wówczas, gdy dojdzie do ich powiększenia i przemieszczenia. Najczęściejmamy do czynienia z ttzema guzkami wewnętrznymi tozmieszczonymi na godzi. nach 3, 7 i 11. w zależ'ności od rozmiarów wyróżnia się 4 stopnie powiększenia guzków: 1) powiększenie guzków bez ich wypadania na zewnąttz 2) guzki wypadają na zewnąŁtz w czasie wypróżniania się, lecz cofają się samoistnie 3) guzki wypadają w czasie wypróżnienia i muszą być odprowadzoneręcznie 4) guzki utrzymuj4 się na zewn4trz, nie zmniejszają się i ulegają zaktzepicy, Wczesnym objawem guzków wewnętrznych jest krwa. Powtarzającesię i ob. wienie jasną krwią (tab.III.F.11-1). fitsze krwawienia mogą doprowadzić do niedokrwistości. Niekiedy występuje świądw okolicy odbytu, a wyraźny bóI towarzyszy przewaznie zakrzepicy guzka. W diagnostyce różnicowej guzków krwawniczych nalezy uwzględnić nowotwory odbytnicy i esicy. Do ustalenia rozpoznania samych guzków wystarcza oglądanie okolicy odbytu i badanie palcem per recturn. W celu wykluczenia nowotworu trzeba jeszcze wykonać badanie endoskopowe, najlepiej giętkim sigmoidoskopem. W leczeniu guzków krwawniczych o łagodnym prze. biegu stosuje się dietę bogatoresztkową(błonnik pokarmowy) i ciepłenasiadówki. Większe i bardziej dokuczliwe guzki (2. i 3. stopnia) są na ogót leczone jednym lub kilkoma spośródnastępującychsposobów: 1) wstrzyknięcie fenolu 2) podwiązywanie guzków opaskami 3) krioterapia 4) koagulacja w podczerwieni 5) diatermia dwubiegunowa. Wszystkie te metody mogą być zastosowanew warunkach ambulatoryj nych. Leczenia szpitalnego wym agaj4 dopiero guzki 3. i 4. stopnia zakwalifikowane do usunięcia operacyjnego.

11.4.Szczelinaodbytu objawami tej częstej choroby są ból przy wypróżnieniu i krwawienie z odbytu. Wśród różnych szczelin najbardziej typowe s4 szczeliny tylne, biegnące w linii środkowej ciała poniżej linii grzebieniastej' Towarzyszy im z reguły znaczny skurcz zwieracza wewnętrznego odby. tu, który utrudnia lub uniemożliwia badanie paIcemper recturn. Przyczyna powstawania szczelin nie jest znana. Oprócz urazu odbytu w czasie aktu wypróżnienia wymienia się gorsze ukrwienie tylnej częŚci kanału odbytu. Rzadszym typem szczeliny jest szczelina przednia, powstająca gtównie u kobiet ibez towaruyszącego skurczu zwieracza odbytu. Leczenie szczelin o ostrym przebiegu polega na stosowaniu środków zmiękczających kał, nasiadówek oraz leków o działaniu miejscowym, do których na|eząpreparaty znieczulające, glikokortykosteroidy i antybiotyki. W przewlekłych szczelinach próbuje się ponadto wstrzyk. nięć toksyny botulinowej do zwietacza wewnętrznego, jak również nakładania nitrogliceryny albo diltiazemu i betanecho]ubezpośredniona szczelinę.Głównymi sposobami leczenia tych szczelin są jednak kontrolowane rozciągnięcie zwietaczy w znieczuleniu ogólnym oraz przecięcie zwietacza wewnętrznego. W szczelinach przednich działania te nie mają uzasadnienia' W przypadku nieskutecznościzachowawczych metod leczenia dokonuje się wycięcia szcze|in.

12.Zaparcieidiopatyczne łac. constipatio idiopathrca ang. idiopathic constipation

DEFINICJA Zapatcie idiopatyczne to przewlekłe zapatcie bez uchwytnej przyczyny organicznej (definicja i przyczyny zaparcia - rozdz.III.A.5).

E rrAsYFrKAcJA Podtypy zaparcia idiopatycznego: I) zaparcie czynnościowe 2) zaparcie ze zwolnionym pasażem (inercja okrężnicy) 3) dyssynergia dna miednicy (dyssynergia odbytniczo-zw ier aczowa, z espół spastycznego dna miednicy) 4) postaci mieszane. EPIDEMIOLOGIA Zaparcie idiopatyczne jest najczęstszym typem zapatcia, rozpozlna,wanymu >90vo chorych zglaszających ten objaw lekarzowi pierwszego kontaktu. Występuje u ludzi w każ,. dym wieku, częściej u kobiet i osób >65. rż. Wśród podtypów zdecydowanie dominuje zaparcie czynnościowe.Tylko -1vo chorych cierpi na ciężkie,

835

f

jelita grubego choroby oporne na leczenie przewlekłe zaparcie idiopatyczne; u -50vo z nich stwierdza się dyssynergię dna miednicy, au 257o_ inercjęokrężnicy. Inercja okrężnicy występuje przede wszystkim u kobiet w młodym i średnim wieku, natomiast dyssynergia dna miednicy - częścieju ludzi starszych, takż,eczęściej u kobiet. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

P tzyczyny zaparcia czynnościowego: 1) nieprawidłowa dieta a) mała ilośćbtonnika pokarmowego b) niedostateczna podaz ptynów 2) siedzący ttyb życia 3) czynniki emocjonalne oraz hamowanie bodźcadefe. kacyjnego (np. w trakcie podróży). Niedostateczne spożycie błonnika pokarmowego, a także mało ruchu _ to ptzyczyny zwolnienia motoryki jelita grubego' co sprzyja nadmiernemu wchłanianiu wody i utwardzeniu stolca. Wstrzymywanie defekacji prowadzi do rozciągania ścianbańki odbytnicy i zmniejszenia jej wrażIiwościna ten bodziec. Jeśli nawyk wstrzymywania defekacji utrzymuje się przez dŁuzszy czas, podwyższonypróg wyzwalania odruchu defekacji ulega utrwaleniu. Twarde, zbite masy kałowezalegająw jelicie i są trudne do wydalenia. Patofizjologia inercji okrężnicy nie zostaławyjaśniona. Wydaje się, żezasadniczą odgrywają zaburzenia nerwowo.mięśniowe w ścianieokrężnicy,w tym zmniejszenie liczby komórek Cajala odpowiedzialnych za koordynację czynnościmotorycznejjelita. W dyssynergii dna miednicy parcie na stolec nie prowadzi do wypróżnienia, z powodu nierozluźnienia lub paradoksalnego zwiększenia skurczu mięśniłonowo-odbytniczych i zwieracza zewnętrznego oclbytu. OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe P. rozdz.III.A.5. Mała częstotliwoŚćwypróżnień (<S/tydz.),brak uczucia parcia na stolec i nagłej potrzeby wypróznienia częściejwystępuj4 w zaparciu czynnościowymi ze zwolnionym pasażem.W dyssynergii dna miednicy częstsze są skargi na wypróżnienia z wysiłkiem (nasilone parcie podczas defekacji),uczucie niepełnegowypróżnienia oraz ko. niecznośćręcznego wspomagania wypróżnienia (ręczna ewakuacja stolca, unoszenie dna miednicy). W dyssynergii dna miednicy badaniem palcern per rectum można stwierdzić zwiększenie zamiast zmniejszenia napięcia zwieraczazewnęttznego odbytu w czasie próby parcia. Nieprawidtowości w badaniachpomocniczych Badania pomocnicze są wskazane tylko u tych chorych, u których nie wyst4piła poprawa po próbie leczenia (p. Postępowanie diagnostyczne).W zależnościod sytuacji klinicznej wykonuje się (rozdz. III.B.2.2): 836

1) ocenę czasu pasażu jelitowego (test ze znaczn7kam7) _ w inercji okrężnicy czas pasazu jest wydłużony 2) test wydalania balonu oraz manometrię odbytu i odbytnicy - ujemny wynik testu z balonem i brak rozluźnienia lub paradoksalny skurcz zwieracza zewnętrznego odbytu podczas parcia w dyssynergii dna miednicy 3) defekografię - nieprawidtowy wynik w dyssynergii dna miednicy. ROZPOZNANIE Z ap arcie idiop aty czne mo żnat ozp oznać u chorego, u które go nie występują alarmujące objawy choroby organicznej |ub przyczynę organiczną zapatcia wykluczono na podstawie wyników badań pomocniczych (rozdz, II I.A. 5).

L t. Zapatcie czynnościowe Zgodnie z Kryteriami Rzymskimi II można je rozpoznać, gdy w ciągu ostatnich 12 miesięcy, przez >1'2tygodni (niekoniecznie kolejnych), występowały >2 z następujących objawów: 1) zwiększony wysiłek częściejniż ptzy co czwartej defe. kacji 2) bryłowaty lub twardy stolec częściej niiL przy co czwartej defekacji 3) <3 wypróżnienia tygodniowo 4) uczucie niepełnego wypróżnienia częściejniz przy co czwattej defekacji 5) uczucie przeszkody w odbycie lub odbytnicy częściej niż,ptzy co czwartej defekacji 6) koniecznośćręcznego wspomagania wypróżnienia (ręczna ewakuacji stolca, unoszenie dna miednicy) częściejniż,przy co czwartej defekacji. Ponadto nie występująIuźnestolce i nie są spełnione kryteria zespołujelita drażliwego(tozdz. III.F.2).Wyniki oceny pasażu (test ze znaczn1kami) oraz manometrii odbytu i odbytnicy są prawidłowe(rozdz.III.B.2.2.I-2). 2. Zapatcie ze zwo|nionym pasażem (inercja okrężnicy) Muszą być spełnione 3 kryteria: 1) Kryteria Rzymskie II dla zaparcia czynnościowego 2) zwolniony pasaż (nieprawidłowy wyniki testu ze znacznikami; r ozdz. III.B.2.2.I) 3) prawidłowy wynik manometrii odbytu i odbytnicy kozdz.III.B.2.2.D. 3. Dyssynergia dna miednicy Muszą być spełnione3 kryteria: 1) Kryteria Rzymskie II dla zaparcia czynnościowego 2) udokumentowane zwiększenie napięcia zwieracza zewnętrznego odbytu podczas próby defekacji - dodatni test z balonem i charakterystyczny wynik manometrii; w razie niejednoznacznych wyników lub dodatniego wyniku tylko jednego z tych testów konieczna jest defekografia (rozdz. III.8.2.2.3) 3) udokumentowane niepełne wypróżnienia.

pokarmo*.go Choroby układu E przewlekle zaparcieidiopatycznea

czy kałza|egaW odbytnicy? nte

tal(

próba |eczenia przez2 ł/g. PU^dililUWy

Z

oczyszczenie odbytnicy p.r wlewkifosforanowe - maKrogore

J 9/u

- plyny3 l/d - rucn _ odstawienie |ekówprlwodujqcych zaparcie Itak I

czyleczenieje skuteczne? nle

zaparcieczynnościowe

leczeniab I - kontynuacja I

(stosować dodaćlek przeczyszczajqcy osmotyczny |ubpobudzajqcy przez2_3 mies')b

jeststutecrn.l czyleczenie f!>l

kontynuacja leczeniab

nte

_ ocenapasażu(testze znacznikami) - testwydalaniabalonu+ manometria odbytui odbytnicy

zaparcieze zwolnionym (inercjaokrężnicy) pasażem a trwająceż12 mies.,nie występujq objawya|armowei wyk|uczono innqprzyczynę 0 W razieumiarkowanej nieto|erancji blonnika(wzdęcie, kruczenia i prze|ewanie w brzuchu, wiatry,dyskomfort) zmniejszyćjego dziennqi|ość |ubzastosować inneśrodki hydrofilne zwiększa,iące objętość ka|u(np.babkapłesznik) |ubosmotyczne leki przeczyszczajqce.

R y c . l l l . F . 1 2 - 1 . A | g o r y t m p o s t ę p o w a n i a d i a g n o s t y c z n e g o i e m p i r y c z n e g o I e c z e n i a p r z e w | e k | e g oz a p a r c i a i d i o p a t y c z n e g o

Postępowanie diagnostyczne U większościchorych z zapaTciem idiopatycznym można uzyskać znacząc4 poprawę po próbie leczenia dietq i zmianach stylu życia (chorzy z zapaTciem czynnościowym) oraz - w razie potrzeby - prostymi lekami przeczyszczającymi (np. Iaktulozą).Badania czynnościjelita grubego i odbytu są wskazane u chorych z uporczywym i niereagującym na standardowe leczenie zapaTciem,zazwyczaj spowodowanym inercj4 okrężnicy lub dyssynergią dna miednicy (ryc. III.F.12-1).

m Leczenieniefarmakologiczne 1. Dieta Zwiększenie ilościbłonnika pokarmowego w diecie do 20_30 eld (podzielonej na kilka porcji) jest podstawowq

metod4 leczenia zapatcia czynnościowego;ma także pewne znaczenre w leczeniu zaparcia ze zwolnionym pasażemjelitowym. IIośćtaka jest zawarta w ponad 0,5 kg owoców i warzyw. Bogatym źródłembłonnika są otlęby pszenne (3_4 łyżki stołowezawiera 75_20 g błonnika); 5 g błonnika jest zawarte w 3 jabłkach, 5 bananach,2 pomarańczach lub gruszkach' 8 dkg musli. Przed rozpoczęciemleczenia u chorych z uwięźniętym kałem w odbytnicy należy najjelito grube (np. za pomocąwlewek fosfo. pierw oczyścić ranowych). Duża ilośćbłonnika może powodowaću niektórych chorych - w wyniku fermentacji w okrężnicy - wzdęcie, wytwarzanie dużejilośćgazów jelitowych (wiatry),uczucie kruczenia i przelewania oraz dyskomfortu w brzuchu. Bywa to powodem przerwania leczenia. Przewlekte stosowanie otrąb upośledzawchłanianie żelaza,cynku,

837

E

jetita grubego choroby

Lek

Działanianiepożądane

hydrofi|ne i zwiększające objętość stoIcaa

niedrożność, wzdęcie, wiatry, wchłaniania upoś|edzenie leków niektórych

W dyssynergii dna miednicy nie należy stosowaćleków zwiększającychobjętość stolca i pobudzająeych,które mogą nasilać objawy. Za|ecane są leki osmotyczne (np. czopki glicerynowe lub makrogole), a okresowo wlewki doodbytnicze w celu oczyszczenia odbytnicy z za|egającego katu.

napady astmy, anafilakja i innereakcje alergiczne

Leczenieoperacyjne

Tabela l||.F.12-1'Leki przeczyszczające

nasiona babkipłesznika 10g/d

!l1l!]um1n leki osmotycznea

odwodnienie

m a k r o g o l(eg l i k o l

8_25g/d

laktuloza

15-45 m|/d wzdęcie,wiatry

polletylenowyl

4i::lvl.Ę':pkl|

fosforany(wlewkip.r.)

nudności, wymioty, kurczowy bó|brzucha

'l20_'l 50 m| hipeńosfatemia i hipoka|cemia

Ieki pobudzającec bisakodyl(tabl. Iubczopki)a,d

5_10mg

kurczowy bÓ|brzucha, przyzwyczajenie w wyniku stosowania długotrwałego

a Chorypowiniendużopić. .l b Leczenie na|eży zaczqćod dawki 0 g/d,następnie możnajq stopniowo (nieczęściej zwiĘkszać |ubzmniejszać, w za|eżności od efektuk|inicznego niż] raz na tydzień,gdyżefektmożebyćodczuwa|ny dopieropo pewnym ponieważ czasie).Leknależyprzyjmować tużprzedposiłkiem, możeon opóźniać opróżnianie żołqdkowe i zmniejszać łaknienie. Cskuteczność nieudowodniona d nie stosowaćprzew|ek|e z uwagina przyzwyoajenie

magnezu i fosforu, dlatego okresowo ttzeba kontrolować stężenia tych pierwiastków w surowicy. Przeciwwskazanierr' do leczenia dietetycznego jest okrężnica olbrzymia (megacolon)i dyssynergia dna miednicy (zwiększona masa kału nasila objawy). Poprawę może równieźLptzynieść zwiększenie ilości wypijanych płynów do >3l/d. 2. Zrniana stylu życia Stanowi uzupełnienie dietetycznego leczenia zapatcia czynnościowego.Polega na systematycznej aktywności fizycznej i dbaniu o regularne wypróżnienia. Choremu należy polecić, aby zawsze rano po śniadaniu udał się do toalety i poświęcił15-20 min na próbę spokojnegowypróżnienia, bez nasilonego parcia. 3. Trening defekacji Podstawowa metoda leczenia dyssynergii dna miednicy. Opisano 2 rcdzaje treningu: 1) trening z wykorzystaniem biologicznego sptzężenia zwrotnego (biofeedback),w którym czujniki w kanale odbytu lub jego okolicy monitorują aktywnośćmięśni prążkowanych lub ciśnieniew kanale odbytu i wywołują sprzężeniezwrotne 2) stymulowana defekacja, podczas której chory ćwiczy wydalanie symulowanego stolca. obie metody wydają się skuteczne - odsetek powo. dzeń Ieczenia wynosi 67vo. Leczeniefarmakologiczne Stosowane leki - tab. III.F.12.1, ryc' III.F.12-1.Dawkę leku i optymalny preparat częstotrzeba dobierać indywidualnie metodą prób i błędów.W przypadkach opornych korzystne bywa skojarzenie 2 leków. 838

Leczenie operaryjne stosuje się w ciężkiej postaci inercji okrężnicy opornej na leczenie zachowa.wcze.Wskazania do operacji należy tozważać po upewnieniu się, że zabutzenia motoryki nie dotyczą innych odcinków przewodu pokarmowego, a z:właszczajelitacienkiego (zespółrzekojelit). W większościprzypadków kolektomej niedrożności mia z zespoleniem krętniczo-odbytniczym przynosi zdecydowaną poprawę i satysfakcjonuje 39_I00vochorych. Leczenie operacyjnejest przeciwwskazanew dyssynergii dna miednicy.

ii pokai'..wlruo E Lliorcbviii
Chorobyinfekcyjne i pasozytni czeprzewodu pokarmowego T o m a s zM a c h( G . 1 ,G . 3 - 7 ) W , i t o l dB a r t n i (kG . 2 )

jelit 1.Choroby infekcyjne 1.1.Biegunka infekcyjna łac, diarrhoea infectiosa ang. infectious diaruhea

EorFrNrcJA Biegunka infekcyjna jest chorobą spowodowaną ptzez czynnik zakaźny, której głównym objawemjest zwiększenie częstotliwości wypróżnień lub zwiększenie zawartościwody w stolcu (konsystencjapłynna lub pótpłynna). Definicja i podziałbiegunki _ tozdz,III'A.4.

ElrprDEMroLoGrA Biegunka infekcyjna jest drugą pod względem częstości (po chorobachukładu krążenia)przyczyn4 chorób i zgo. nów na świecie.Występuje częściejw krajach rozwijających się. W Polsce w 2004 r' zapadalnośćna salmonel]ozy według danych PZH wynosiła 4l,4lI00 000, na czerwonkę bakteryjną 0,19/100000' a na biegunkę wirusowa27.21100000.

Ę-r r l o t o !-] 4 ] j4] ! jl t'll ! A Czynniki etiologicznenajczęściej spotykane w Polsce: 1) bakterie - Escherichia coli, Campylobacter, Clostridium dfficile, Salmonella, Shigella, Yersinia 2) wirusy - rotawirusy (grupy A, B, C), norowirusy (dawniej wirus Norwalk) i inne kaliciwirusy, adenowirusy, astrowirusy 3) pasożyty- Giardia lamblia, Cryptosporidiumparuum, Microsporidiurn. Do zakazenia dochodzi drogą pokarmową (fekalno.oralną). Przewód pokarmowy niezwykle sprawnie wchłania wodę.Dziennie dorosłyczłowiekwyp]ja przeciętnie 1_2 I

płynów, a 7 l wydziela do światłaprzewodu pokarmowego (ślina,sok żołądkowy,trzustkowy, żółć),z tego <200 ml wodyjest wydalane ze stolcem.Mechanizm wchłaniania wody i elektrolitów _ rozdz,III'E.1. Działanie entero. toksyn, wydzielanych przez niektóre drobnoustroje, nasila procesy wydzielania wody i elektrolitów w jelicie, inne patogenypowodująnatomiast zapalenie i uszkodzenie błony śluzowej,przez co upośledzająproces wchłaniania' Zwiększeniewydzielania lub zmniejszeniewchłaniania powodujebiegunkę. o rozwoju zakażenia jelit decydują: 1) czynniki związane z drobnoustrojem a) patogenność b) inwazyjnoŚć c) dawka zakazaj4ca (liczba bakterii lub pasożytów) 2) czynniki ochronne gospodarza a) kwasota żołądka_ jest ważną barierą ochronną, gdyżw pH <4 ginie >997cpołkniętych drobnoustrojów; achlorhydria lub uszkodzenie bariery błonyśluzowej żołądka(np' polekowe)zwiększająryzyko zachorowania na biegunkę infekcyjną b) czynnośćmotoryczna jelit c) prawidłowa flora jelitowa d) obecność receptorów je]itowych e) mechanizmy immunologicznejelit. W celach diagnostycznoJeczniczych wytóżniono3 pod. stawowe typy patogenetyczne biegunki infekcyjnej (tab. rIi.G.1-1).

EoBRAi

KLINICZNY

P. tozdz. III.A.4. Zespołykliniczne wywołane najczęstSzym w Polsce u dorosłych zakazeniem przewodu pokar. mowego pateczkami z rodzaju Salmonella.: 1) ostry nieiLyt iLoŁądkowo-jelitowy(gastroenterocolitis) _ stosunkowo łagodny przebieg, dominują wymioty iznaczne odwodnienie, możewystąpić biegunka krwista (czerwonka,dyzenteria)- 75Vc 2) bakteriemia _ możetow arzyszyć gastroenterocolitis fub przebiega bez biegunki; prowadzi do zapalenia wsierdzia, zapalenia tętnic (5_I0vc)

839

El

pokarmowego przewodu Choroby infekcyjne i pasożytnicze Tabelalll.G.1-1. Typy patogenetycznebiegunkiinfekcyjnej Typ| (enterotokyczny)

Typll (zapalny)

Typlll (inwazyjny)

mechanizm

(enterotoksyny) niezapalny lubprzyleganie (adherencja) jeIitowego do nabłonka

(cytotokyny, zapalenie inwazja), błony uszkodzenie ś|uzowej

lokalizacja

jelitocienkie, proksymalny odcinek

objawychoroby

biegunka sekrecyjna, wodnista

ielitogrube jelitagrubego zapalenie (dyzenteria) krwista biegunka

penetracja b|onyś|uzowej, destrukcja enterocytÓW jelitocienkie, odcinek dystalny

leukocytyw stolcua

nieobecne

obecne neutrofile

najczęstsza etioIogia

Escheichiacoli(EPEC,ETEC,EAggEC,DAEC), Vibriocholerae takźe: Giardialamblia rotawirusy, norowirusy i innekaliciwirusy Cryptosporidium parvun E.coli(EPEC, EAEC) Microsporidia cyclospora cayetanensis

Shigelladysenteriae1 Escherichiacoll (ElEC,EHEC) SaImoneIla e nteritidis Vibrio parahaemolyticus Clostridium drfficrle(cytotoksynaB) Canpylobałer jejuni Entamoebahistolytica

zespólczerwonkowy gorqczka durowa jednojqdrowe obecne typhi Salmonella Shigellasonnei,Shigellaflexneri itica Yersinia enterocol .^^^''!^L^ź^|dIIlyylUUdLLś|

a rozmazświeżego sto|cabarwiony0,5%b|ękitem mety|enowym; wynikdodatni:>5 leukocytóW w po|uwidzeniaw dużympowiększeniu DAEC- szczepyroz|eg|eprzy|egające E' coli, EAggEc_ enteroagregacyjne szczepyE' colł EHEC_ enterokrwotoczne szczepy szczepyE, coli E|Ec_ enteroinwazyjne Ę coli EPEC_ enteropatogenne szczepyE. col,;ETEC_ enterotoksyaneszczepyE' coli

Tabelalll.G.1-2.Charakterystykaklinicznabiegunki infekcyjnej

przykladowa etiologia

Jelitocienkie

l"]Ęryb.

LSCnencnE coll (E I EL,

Shigella

EPEC) Escherichiacoli (ElEC,EHEC) Vibriocholerae Entanoebahistolytica rotawirusy, norowirusy Giardialamblia

|okaIizacja bó|u

śródbrzusze

podbrzusze, okolicaodbytu

objętość sto|ca

duza

mata

'9dTL:19!!.

wodlisly

śuzowy

kreww stolcu

rzadko

częslo

leukoryty w stolcu

częstoa

obrazrektoskopowyprawidłowy

stanzapalny, owrzodzenia, krwawienie, kruchość blonyś|uzowej

na podstawie:HamerD.H.,GorbachS.L.:lnfectious dianheaand bacteialfood poisoning.W: FeldmanM. iwsp., red.: Sleisenger& Fordtran'sgastointestinal and liver disease.Saunders,Philadelphia,2002: 1864-1 895;zmodyfikowano a Wyjqtkiem jestpe|zakowica, w hórej mimokrwistejbiegunkiw sto|cunie ma neutrofi|ów. EHEC- enterokrwotoczne szaepy E colł E|EC_ enteroinwazyjne szeepy E' coli, EPEC- enteropatogenne szczepyE coŁ ETEC_ enterotokyaneszeepy E, coli

3) zespół durowy (gotączka durowa) _ moż'etowatzyszyć gastroenterocolitis lub przebiega bez biegunki (5*I07o) 4) zmiany zlokalizowane: zapalenia mózgu, kości, stawów, ran, pęcherzyka żółciowego,ropnie (1vo) 5) przewlekłe (>1 rok) nosicielstwo (<17o). Objawypodmiotowei przedmiotowe Biegunce rr'ogą towaruy szy ć: 1) kurczowy ból brzucha 2) nudnościi wymioty

840

3) gorączka 4) objawy odwodnienia (rozdz, III.A.4) 5) bolesność uciskowa jamy brzusznej. Charakterystyka kliniczna biegunki infekcyjnej tab. III.G.1-2.

ROZPOZNANIE Algorytm postępowania w biegunce infekcyjnej - ryc. III.G.1-1. U większości chorych ostra biegunka infekcyjna ma przebieg łagodny,ustępuje samoistnie i nie wymaga badań diagnostycznych. Wskazania do diagnostyki mikrobiologicznej stolca (pobieranie materi aŁt-_ tozdz. III.8.6): 1) biegunka krwista 2) duit,aliczba leukocytów w stolcu 3) ciężkabiegunka z odwodnieniem i gorączk4 4) biegunka utrzymująca się >2 tygodnie 5) objawy pozajelitowe (np. zapalenia stawów w zakażeniach Salmonella, Carnpylobacter,Shigella, Yersinia) 6) względy epidemiologiczne (np. ptacaprzy produktach spożywczych, dochodzenia epidemiologiczne). Rozpoznanie różnicowe Inne przyczyny ostrej biegunki - rozdz. III.A.4. LECZENIE Większośćchorych można \eczyć w warunkach ambulatoryjnych. Podstawą leczenia jest nawadnianie (doustne lub dożylne);ponadto stosuje się leczenie żywieniowe, leczenie objawowe (leki przeciwbiegunkowe) oraz - u wybranych chorych - Ieki przeciwdrobnoustrojowe. Wskazania do hospitalizacji: 1) odwodnienie znacznego stopnia (ubytek >IlVo mc.lub objawy wstrząsu hipowolemicznego) 2) objawy odwodnienia u chorego w podeszłym wieku

pokarmo*.go Choroby uktadu Ę

- czastrwania>.|dzień _ odwodnienie, gorqczka, kreww sto|cu

gorqczka, parcie danez wywiadu: bolesne nasto|ec, ból brzucha, kreww sto|cu, podróźe, zmnlejszenie masyciała, antybiotyki, epidemia, immunosupresja jeś|i >.l0 dni- zbadać biegunka rozmaz sto|ca naobecność leukocytóW i pasożytóW

(bezleukocytów) niezapaIna - baherie:E.coli(EPEC, ETEC\, Clostridium perfringens, Staphylococcus aureus, Bacilluscereus,Vibriocholeraei inne - rotawirusy, norowirusy - Giardia lamblia,Cryptospo ridium

(Ieukocyty zapaIna obecne) |ubprzewIekła Shigella,CampylobadelSalmonella, E. coli (ElEC,EHEC), Yersinia, Clostridium difficile

_ kontynuować |eczenie objawowe _ rozwazyĆ da|szebadania,jeś|i nie ma poprawy

- posiewstolca: Shigella,Salmonella, jejuni Campylobacter _ rozwaźyć: Clostridium difficile (szczep cytotoksyczny)

pasożyty:Giardialamblia,Entanoeba histoIyti ca, StrongyIoides stercoraIis, Cryptosporidium, Isospora belli, Cyclospora,Microsporidia

EHEc- enterokrwotoczne szczepy E.colłE|EC- enteroinwazyjne sze'epyE' coli,EPEC- enteropatogenne szczepy E' coli, ETEC- enterotoksyene szczepy E.coli (napodstawie: Ryc' !!!.G.1.1. A|gorytmpostępowania w biegunceinfekcyjnej protozoa.W: FeldmanM. iwsp', HustonC'D.,GuerrantR.L':lntestinal red.: Sleisenger& Fordtran'sgastrointestinal and liver disease.Saunders,Philadelphia,2002: 1933-1948;zmodyfikowane;.

3) ciężki stan ogóIny chorego 4) stany uniemożIiwiające nawadnianie doustne - upotczywe wymioty, porażenna niedrożnośćjelita 5) niepowodzenie nawadniania doustnego (nasilenie objawów odwodnienia pomimo przyjmowania odpowiedniej ilościdoustnego płynu nawadniającego) 6) powikłania biegunki infekryjnej 7) gotączka durowa (zakazenie Salrnonella typhi, bó| gtowy, wysoka goTączka, ból brzucha, nudności, względna bradykardia ftętno <100/min przy tempera. turze >39"CJ,biegunka). Większośćz tych stanów jest również wskazaniem do nawadniania dożylnego. Nawadnianie Z apobiega odwodnieniu p oprzez uzupełnianie bieżących strat wody i elektrolitów (biegunka, wymioty) otaz szyb. kie wyrównanie ich niedoboru.

U większościchorych z odwodnieniem niewielkiego lub umiarkowanego stopnia (ubytek
841

r

pokarmowego przewodu Choroby infekcyjne i pasożytnicze Tabe|a|||.G.1.3. Składpłynów g|ukozo-e|ektro|itowych do nawadniania doustnego (ORS) dostępnych w Po|sce Składnik

K|asyczny płynWHoa

Gastro|it

sód(mmo|/|)

90

60

52

potas(mmol/l)

20

20

25

wodorowęg|an |ub 30 cytrynian sodu(mmol/l)

30

?

(mmol/l) glukoza

111

80

61c

(mosm/|) osmo|arność

33o

24o

24o

Hipp ORS 200b

a Preparatem jestSa|toral. o takimsk|adzie, dostępnym W Po|sce, b gotowyplynkonfekcjonowany w butelkachpo 200 ml . innewęg|owodany: _ 23 mmo|/|, sacharoza fruhoza_ 28 mmo{/|, skrobia ryzowa WHO_ światowa Zdrowia Organizacja

Wyliczoną objętośćnaIeirypowiększyć o ewentualne bieiLące straty (dodatkowo 5_10 ml/kg po każdym biegunkowym stolcu i 2-5 ml/kg po każdym epizodzie wymiotów). W drugiej fazie na|eży kontynuować podawanie oRS w objętościrównej podstawowemu dobowemu zapottzebowaniu na płyny (po odliczeniu objętościspożytychpokarmów) i dodatkowo uzupetniać bieżące straty wody i elektrolitów ze stolcem i wymiotami (p. wyżej).oRS podaje się do czasu ustąpienia biegunki. Chorym bez objawów odwodnienia na|eży podawać oRS w celu uzupełnienia bieżącychstrat lub powinni oni zwiększyć odpowiednio ilośćnormalnie wypljanych płynów. Właściwenawodnienie jest podstawą dobrej tolerancji pokarmów na drugim etapie leczenia (realimentacja). Ciężkie odwodnienie (ubytek >_Ilvomc.) lub objawy wstrząsu są wskazaniem do natychmiastowej hospitalizacji chorego i dożylnegowlewu krystaloidów (mleczan Ringeta,0,9vo roztwót NaCl) w ilości20-40 ml/kg/h. W razie utrzymywania się objawów wlewy należy powtatzać az do ustabilizowania się stanu chorego. Następnie konieczne jest wyrównanie oszacowanegoniedoboru płynów _w zależnościod stopnia uzyskanej poprawy - nadal dożylnie lub doustnie w postaci oBS (ws zasad podanych powyżej). Równocześnie należy leczyć kwasicę i ewentualne zaburzenia elektrolitowe (hipernatremię, hiponatremię, hipokaliemię, hipokalcemię, hipomagnezemię).Najczęstszejest odwodnienie izotoniczne. żywienie(reaIimentacja) Po fazie szybkiego nawodnienia (3-4 h) należy rozpocząć doustne żywienie chorego.Idealnajest dieta oparta na gotowanej skrobi i kaszach (ryż,makaron, ziemniaki' pszenica, owies),wzbogacona o krakersy, banany, jogurt, zupy i gotowane watzywa. Za|eca się częstsze spożywanie posiłków o małej objętości'Gdy stolce są już uformowane' na|eżypowrócić do normalnej diety.

842

Leczeniefarmakologiczne l. Probiotyki Korzystnym uzupetnieniem leczenia wodnistej biegunki (typ I, tab. III.G.l-1) o potwierdzonej lub prawdopodobnej etiologii wirusowej mogą być niektóre drobnoustroje probiotyczne (Lactobacillus rhatnnosus GG, Saccharomyces boulardjj), które przyjmowane w postaci prepala. tu doustnego 2 x dz. skracaj ą o 7_2 dni czas trwania choroby. Probiotyki nie są natomiast skuteczne w leczeniu biegunki zapalnej i inwazyjnej (typ II i III). 2. Leki zwalniąiące perystaltykę U chorych z wodnistą biegunką przebiegającąbez gotączki lub z niewielkągotączką można rozważyć stosowanie leków zwalniających perystaltykę przewodu pokarmowego. Preferowanym lekiem jest loperamid z uwagi na dobr4 tolerancję, małe ryzyko wystąpienia niepożądanych skutków ot az duzą skuteczność(zmniejsza Iiczbę wypróżnień średnioo 80vo).Leczenie rozpoczyna się od podania 4 mg jednorazowop,o,, a następnie po 2 mg po każdym biegunkowym stolcu aż do maksymalnej dawki 8 mg/d lub - w razie leczenia tylko przez 2 dni - 16 mg/d. Loperamid jest przeciwwskazany w przypadku biegunki krwistej lub wysokiej gotączki. Farmakologiczne zwolnienie perystaltyki przewodu pokarmowego w przypadku zakaż,eniabakteriami enteroinwazyjnymi wydłuża bowiem czas trwania choroby (chyba żerównocześnie podano skuteczny lek przeciwbakteryjny), a u chorych z krwotocznym zapaleniem jelita grubego wywołanym ptzez entetokrwotoczneszczepyE. coli (EHEC) - zwiększa ryzyko wystąpienia zespołu hemolityczno-mocznicowego i objawów neurologicznych wjego przebiegu. 3. Leczenie przeciwdrobnoustrojowe Wskazania do swoistego leczenia zakaż,eńprzewodu pokarmowego są bardzo oglaniczone' gdyż większośćepizodów ustępuje samoistnie (tab. III.G.1-4). Antybiotykoterapia empiryczna (bez badania mikrobiologicznego stolca) jest zalecana w biegunce podróżnych (rozdz,III.G.5)'atakże w oczekiwaniu na wynik posiewu stolca u chorych z biegunką zapa|ną o ciężkim przebiegu (gorączka, bolesne parcie na stolec' krew lub leukocyty w stolcu - obraz zakażeniawywołanego przez Shigella, Salmonella, Campylobacterjejuni, EHEC, Entamoeba histolytica). Za|eca się chinolon (np. cyprofloksacyna 500 mg 2 x dil przez 3-5 dni.

ElioWIKŁł'l'llł Zależąodetiologii- tab. III.G.].-5.

__ E-ryrr'y,'lĄ-o..' ryr$Ż' s'grry4: Chory z ostrą biegunką wymaga zwolnienia z ptacy na kilka dni. Dla osób pracujących przy produktach spo. zywczych i w gastronomii, u których potwierdzono zakażenie Salrnonella Iub Shigella, konieczne jest dłuższe zwolnienie. Nosiciel możewrócić do takiej pracy dopiero po uzyskaniu w 3 kolejnych posiewach stolca wyniku ujemnego.

pokarmowego Choroby układu r Tabe|a||l.G.1-4.Za|eceniadotyczące |eczeniaprzeciwdrobnoustrojowegozakażeńprzewodu pokarmowego za|eżnieod etio|ogii

lalosen

Zalecane antybiotyki i chemioterapeutyki

Shigella

cyprofloksacyna 500 mg,oflokacyna300 mg lub norflokacyna400 mg - 2 x dz. przez3 dni alternatywnie:kotrimoksazol960mg2xdz.przez3dnilubazytromycyna500mglxdz.,potem250mglxdz.przez4dni, ew. kwasnalidyksowy 1 gld przez5 dni lub ceftriakson l-2 g/d

(inneniż's' typhĄ Salmonella

niezaIecane w zakażeniach bezobjawowych i lagodnych gdy: zalecane, ciężkiprzebieg, wiek <6 mies.lub >50 rż.,sepsa,wszczepiona proteza,wada serca,ciężkamiażdżyca, nowotwórmocznica (dawkijw.)przez5-7 dni cyprofloksacyna alternatywnie: azytromycyna I g, potem500 mg I x dz. przez6 dni, kotrimokazol(jw.)lub ceftriakso n 1-2 gld

Campylobacterjejuni

azytromycyna 500 mg 1 x dz. przez3 dni lub cyprofloksacyna 500 mg 2 x dz. alternatywnie: erytromycyna 500 mg 2 x dz. przez5 dni

Escherichia coli (ETEC) enterotoksyczne (EPEC) enteropatogenne (ElEC) enteroinwazyjne

(np.of|okacyna kotrimokazo| 960 mg Iubf|uorochino|on 300 mg,cyproflokacyna 500,noń|okaryna400 mg)_ 2 x dz. przez3 dni

(EAssE!) g!tg!!glgulyllg (EHEC) enterokrwotoczne

_ ich znaczenieniejasne perystaltykę unikać|ekówhamujqcych i antybiotyków

Aeromonaslub Plesiomonas

cyprofloksacyna 500mglubofloksacyna 300mg,norfloksacyna 400mg2 x dz.- przez3 dni alternatywnie: kol1lmgkgazol 960mg2 x dz.przez3 dni

Yersinia

antybiotyki zwykleniepotrzebne przebiegu w zakażeniu o ciężkim |ubbaheriemii: doksycyk|ina z aminog|ikozydem |ubkotrimoksazo|

Vibriocholerae0l lub 0139

cyprofloksacyna l g 1 xdz. alternatywnie: doksycyklina 300 mg 1 x dz. lub kotrimoksazol 960 mg 2 x dz.- przez3 dni

Poru.yLy

Giardia lamblia

metronidazol 250-750mg 3 x dz. przez7-10 dni

crWasyoyydiym

przebiegu: w zakażeniu o ciężkim paromomycyna 500 mg 3 x dz. przez7 dni

lsospora

t9t!mo!9zol960mg2 x dz.pnez7-10 dni

llclo1nwa Microsporidium

kotrimokazol960 mq 2 x dz. orzez7 dni niezalecane

ZAPOBIEGANIE Podstawowe znaczenie rnają.. 1) higiena osobista (mycierąk po defekacjii przed jedzeniem) 2) przestrzeganie zaleceń sanitarnych przy produkcji i dystrybucji produktów spożywczych. Według,,Ustawy o chorobach zakaźnych i zakaż'entach,, biegunka o etiologii bakteryjnej wymaga zgłoszenia do właściwejdla danego rejonu stacji sanitarno-epidemiolo. gicznej. Nosiciele Salmonella, Shigella i szczepów EHEC nie powinni pracować przy produktach spożywczych i w gastronomii. Przew]ekłe nosicielstwo pałeczek S almonella moż,ebyć spowodowane osiedleniem się bakterii w pęcherzyku żółciowym.Jeżeli stan ten uniemożliwia wykonywanie normalnych obowiązków zawodowych (np. przez personel służbyzdrowia), skutecznym postępowaniem może być wycięcie pęcherzyka.

Tabe|a l||.G'1-5. Powikłania biegunki i nfekcyjnej Powikłanie

Czynniketio|ogiczny

odwodnienie znacznego stopnia

cholera,ETEC,rotawirusy, Salmonella

krwotocznezapaleniejelita

EHEC,shigella,Vibrioparahaemolyticus, Campylobactetr Salmonella

sl!'99s0 jelita tokyczne rozdęcie orulgso,perforacjajelita

Shigella, EHEC, Clostridium difficili, CampylobadeP,Yersiniaa,Salmonelld

zespółhemo|ityczno-mocznicowyEHEcb,shigella,CampylobacteF reahywnezapa|eniestawów

Shigella,Salmonella,Yersinia, Campylobacter

.ł.|r. .g'!r.;e zapaIenia

Salmonella, Yersinia,CampylobacteP

niedożywienie

rÓżnepatogeny

zespółGui||aina i Banćgo

CampylobaderjejunF

a rzadko b serotyp01 57:H7

EHEC- enterokrwotoczne szczepyEscherichiacoli ETEC- enterotokyczne szczepy Escherichia coIi na podstawie:HamerD.H.,GorbachS.L.:lnfectiousdiarrheaand baderial food poisoning.W: FeldmanM. i wsp.,red.: Sleisenger& Fordtran'sgastrointestinaland liver disease.Saunders,Philadelphia,2002: 1864-1895;znodyfikowane

843

!|

przewodu pokarmowego Choroby infekcyjne i pasożytnicze

1.2. Giardiaza (gardioza) Łac,giardiosis ang. giardiasis

Rozpoznanie różnicowe

DEFINICJA Choroba pasożytnieza jelita cienkiego wywoŁana ptzez pierwotniaka Giardia lamblia. EPIDEMIOLOGIA Giardia lamblia występuje na całym świecie;zakazone jest 5-50vo populacji krajów rozwijających się (złewarunki sanitarne) i 0,5-7vo w rejonach uprzemysłowionych. ETIOLOGIA

2) wykazanie cyst lub trofozoitów w stolcu albo w treści dwunastniczej 3) badanie histologicznie wycinków błony śluzowejdwunastnicy na obecnoŚćtrofozoitów

I PATOGENEZA

G. lamblia jest wiciowcem żyjącymw dwunastnicy i jelicie cienkim. Cykl życiowyobejmuje2 etapy:postać przetrwalnikową (cysta) i wegetatywną (trofozoit). Cysta zawiera 4 jądra, ma twardą, odporną otoczkę;trofozoit ma 2 jądra i 8 witek' Połknięcie 10-100 cyst wywołujechorobę.Cysta pod wpływem kwasu solnego uwalnia 2 trofozoity, które żyją w dwunastnicy, przy|egając do błony śluzowej.Pod wpływem alkalizacji (żółć)ft ofozoityulegają przekształce. niu w cysty, które są wydalane ze stolcem. Cysty znajdują się w zanieczyszczonym pokarmie, wodzie lub na brudnych rękach. Rezerwuarem jest cztowiek i wiele zwierząt, źródłemzatażenia - zakazony człowiek, zanieczyszczona cystami woda pitna i rekreacyjna (baseny) Iub pokarm. okres wylęgania choroby wynosi 9-15 dni. Czynniki ty zyka zat ażenia: 1) podróże do krajów rozwijającychsię 2) praca z dziećmi (przedszkola, domy dziecka, ośrodki przewlekłej opieki dla upośledzonychumysłowo) 3) homoseksualizm mężczyzn,

(rozdz, 1) inne pTzyczyny nieżytu żotądkowo-jelitowego III.A.4) 2) inne ptzyczyny bólu brzucha (tozdz.III.A.1) 3) inne pTzyczyny przewlekłej biegunki i zaburzeń wchłaniania (rozdz. III.A.4) LECZENIE Leczenie z wyboru - metronidazol 250 mg p.o. 3 x dz. przez 5 dni lub tynidazol 2 gld p.o. jednorazowo;skuteczność80_957o. Alternatywą jest albendazo]' 400 mgĄ p,o, ptzez 5 dni lub furazolidon 100 mgp.o. 4 x dz. przez 7-L0 dn| Kryterium wyleczenia: brak pasożyta w stolcu po upływie 2_4 tygodni od zakończenia leczenia (test antygenowy lub badanie parazytologiczne). Za(eca się leczenie wszystkich członków rodziny chorego. Leczenie nawrotów: metronidazol 750 mg p.o.3 x dz. przez 2-3 tygodni. Przypadki oporne: metronidazol z kwinakryną (100 mgp.o.3 x dz. przez 2-B tygodni).

SYTUACJE

szczEG

LNE

Ciqża 1) giardiaza z łagodnymi objawami nie musi być|eczona 2) w ptzypadku nasilonych objawów: paromomycyna (nie wchłania się) 25-35 mg/kg/d p.o. w 4 dawkach przez 7 dni lub 500 mg 4 x dz. przez 7 dni. ROKOWANIE

OBRAZ

KLINICZNY

objawy za|ez4 od intensywności inwazji i osobniczych właściwości chorego. Wyodrębniono następujące postaci kliniczne: I) giar diaza bezobjawowa 2) krótkotrwaty ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy a) biegunka (89Vo;trwa 7-16 dni) b) osłabienie (847o) c) bó] kurczowy w nadbrzlszu (70vo) d) wzdęcie (69vo) e) brak apetytu i zmniejszenie masy ciał'a(64vo) 3) przewlekły zespół objawów z upośledzeniem wchłaniania- objawy podobne do ostrej choroby, lecz tagodniejsze i powtarzającesię okresowo. ROZPOZNANIE

Kryteria 1) wykrycie antygenu Giardia w stolcu (ELISA, test immunofluorescencji) 844

Dobre, jeśIipasożyt zostałwyeliminowany' Nawroty po leczeniu występują po upływie 2-8 tygodni, mogą być bezobjawowe,stąd po leczeniu zaleca się kontrolne bada. nie stolca na obecność Giardia, ZAPOBIEGANIE Przestrzeganie standardów sanitarno-higienicznych,mycie owoców i jaruyn, unikanie pokarmów nieznanego pochodzenia, unikanie picia wody nieznanego pochodzenia.

poKarmouu.go rnoroov uKlaou lJ

1.3. Pełzakowica łac. amoebiosis ang. am.ebiasis

DEFINICJA Choroba pasożytniczaje|ita grubego wywołanaprzez pierwotniaka _ pełzaka czerwonki (Entamoeba histolytica). EPIDEMIOLOGIA Pełzakowica jest rozpowszechniona na całym świecie, zwłaszcza w krajach rozwijających się strefy tropikalnej i subtropikalnej. Według WHo na zapalenie pełzakowe jelita grubego i pełzakowicępozajelitow4choruje 35_50 mln ludzi rocznie, a śmiertelność wynosi 0,Ivo.W Polsce pełzakowica należy do zarazeń zaw\eczonych;według danychPZHw 2004 r. zarejestrowano 8 przypadków ostrej czerwonki pełzakowej (zapadalność : 0,02lI00 000/rok). Wśród osób, u których stwierdzono cysty Entamoeba w kale, do 90vo jest zarailonych niechorob otwórczyrn gatunkiem E. dispar. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Chorobę wywołuje pełzak czerwonki Entamoeba histolytica. Jest pasożytemjelita grubego (kątnica i wstępnica). Cykl życiowy obejmuje 2 etapy: postać przetrwalnikową (inwazyjną _ cystę) i wegetatywną (trofozoit). Trofozoit dokonuje inwazji ścianyjelita grubego; odżywia się martwymi komórkami, bakteriami i erytrocytami. Penetruje błonę śluzowąjelita, wydzielając er'zyrrryproteolitycz. ne, uszkadza komórki nabłonkowe,powodujekraterowate owrzodzenia, moze wnikać do jamy otrzewnej,rozsiewać się z ktwi4 do wątroby, ptuc, mózgu i powodować w nich ropnie amebowe.Rezerwuarem jest cztowiek,nosiciel cyst pełzaka; źródŁemzaraż'enia- człowiek wydaIający cysty. Zataż'enie następuje po połknięciu cyst znajdujących się w zanieczyszczonych kałem pokarmie i wodzie lub na brudnych rękach. okres wylęgania wynosi od 1 tygodnia do 4 miesięcy. OBRAZ

KLINICZNY

Zespoły kliniczne wywołane zaraileniem: 1) pełzakowicajelit a) zakażenie bezobjawowe b) objawowe zakażenie nieinwazyjne c) ostre zapalenie pełzakowejelita grubego d) przewlekły nieczerwonkowy nieżyt jelita grubego (coliti s nonĄt senterica chronica) e) guz pełzakowy (arneborna) - ograniczone, przewlekłe zakaż,enie kątnicy lub wstępnicy, przejawiające się klinicznie jako guz w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej f) owrzodzenie okołoodbytnicze 2) pełzakowica pozajelitowa a) pełzakowy ropień wątroby

b) pełzakowy ropień wątroby z powikłaniami _ zapalenie otrzewnej, osierdzia, ropniaki c) pełzakowy ropień płuc d) pełzakowy ropień rnózgu e) pełzakowa choroba układu moczowo-płciowego. 1. Zapa|enie pełzakowe jelita grubego (rectocolitis amoebica acuta) Najczęstsza manifestacja zarażenia. Podstawowym objawem jest biegunka o różrryrr' nasileniu - od lekkiej do krwistej (czerwonka petzakowa - dysenteria antoebica). Inne objawy to bóI brzucha, osłabienie, niewysoka gotączka, utrata apetytu, zmniejszenie masy ciata, ból głowy,ból w okolicy lędźwiowej.W badaniu endoskopowym charakterystyczne są małe (<1 mm) owrzodzenia błony śluzowejjelita grubego. Powikłania: krwawienie jelitowe, toksyczne rozdęcie jelita grubego, perforacja jelita z zapaleniem otrzewnej, ameborna. 2. Ropień pełzakowy wątroby objawy podmiotowe:ból w nadbrzuszu, biegunka poprzedzająca wystąpienie ropnia, zmniejszenie masy ciała. objawy przedmiotowe: bolesny, napięty brzuch, powiększona wątroba, gor4czka. W badaniach pomocniczych stwierdza się leukocytozę, zwiększoną aktywnośćALP, często zwiększone stężenie CRP w surowicy.

Enozpozrunrulr Kryteria 1. Zapalenie pełzakowe jelita grubego 1) kolonoskopia z biopsją _ złoty standard 2) kryterium laboratoryjne - stwierdzenie w świeżym kale pasożyta, jego swoistych antygenów lub genomu (metodą PCR), lub wykrycie pasoźlyta w wycinku błony śluzowejjelita grubego. Badanie mikroskopowe kału cechuje się małą czułością(30_60vo).Cysty możnawykazać w próbkach utrwalonych w formalinie. 2. Ropień pełzakowy 1) badanie serologiczne wykrywające swoiste przeciwciała (ELISA) 2) USG ]ub TK wątroby 3) ruadziej badanie materiatu uzyskanego z ropnia metodą biopsji ssącej cienkoigłowej Rozpoznanie różnicowe 1. Zapalenie pełzakowe jelita grubego 1) inne pełzaki:E. coli, E, hartmanni, E. d'ispar,Endolilna'c nana i Iodamoeba biltschlii _ nie są chorobotwór. cze i nte wymagajq |eczenia; różnicowanie wymaga oznaczenia antygenu lektyny pełzaka w kale metod4 ELISA lub jego DNA metodą PCR 2) inne ptzyczyny krwistej biegunki (rozdz.III.A.4 i tab. III.G.1-6) 3) zespółjelita drażliwego 2. Ropień pełzakowy 1) ropień bakteryjny 2) gtz nowotworowy lub inny 3) torbiel, w tym bąblowcowa

845

EI

przewodu pokarmowego Choroby infekcyjne i pasożytnicze Tabe|a||l.G.1-6'Porównanie czerwonki pełzakowej (pełzakowezapaIeniejeIita grubego) i bakteryjnej Charaherystyka

Pefzakowe zapaleniejelita grubego

z obszarówendemicznych TAK ryzvi;azd przeciętny >7 dni czastrwania objawów biegunka

94-l000/o

Czerwonka bakteryjna nie 2-1 dni 100%

dodatnitest na krewutajonąW sto|cu ] 00o/o

40o/o

leukocyty w stolcu

brak

oDecne

bó|brzucha

12-90o/o

-500/o

zmniejszenie masyciała

często

rzadko

gorqczka

rza0Ko

częst0

na podstawie:HamerD.H.,GorbachS.L.:lnfectiousdiarrheaand bacterial food poisoning.W: FeldmanM. i wsp.,red.:Sleisenger& Fordtran's gastrointestinal and liver disease.Philadelphia,Saunders,2002: 1864-1895; zmodvfikowane

I-ECZENIE

P0WIKŁANlA 1) ropień wątroby, płuc lub mózgu 2) perforacja jelita grubego SZCZEGOLNE

Ciąża W przypadku objawowej pełzakowicy lekiem z wyboru jest paromomycyna (8-12 rrrglkgp.o. 3 x dz. przez 7 dnl).

ZAPOBIEGANIE Udając się w rejony endemicznego występowania E, histolytic a, nalezy : przesttzegać standardów sanitarno-higienicznych, myć ręce przed posiłkami, obierać owoce

846

2. Rzekomobłoniaste zapalenie jelit łac. enterocoliti s p s eudomembranacea ang. p seudomembranous enterocoliti s Rys historyczny koniec XIX w. - pierwszy opischoroby, nazwanej ,,btoniczym jelit"(Finney) zapaleniem 1 935 - odkrycie bakrerii Clostridium difficile(Halli 0'Toole) 'l 978 - poznanie (George przyczyny choroby i Bartlett)

DEFINICJA

Lekiem z wyboru we wszystkich objawowych postaciach pełzakowicy (penetruje do tkanek) jest metronidazol (750_800 mg p,o, 3 x dz. ptzez 7_l0 dni). Alternatywą jest tynidazol (I gp.o. co 12 h przez 3 dnl). Leki aktywne tylko w świetlejelita (eliminacja cyst' w tym leczenie nosicieli): 1) diloksanid 500 mgp.o. 3 x dz. przez 10 dni 2) jodochinol 650 mgp.o. 3 x dz. przez 20 dni 3) paromomycyna 500 mg p.o. 3 x dz. ptzez 7 dn| W zapaleniu petzakowym jelita grubego można zastosować najpierw metronidazol, a następnie przeprowadzić eliminację cyst w Świetle jelita. Z u-wagina możliwe nawroty choroby zaleca się powtórne badanie 2_3 ptóbek stolca po upływie 3_12 tygodni od zakończenia leczenia. Leczenie ropnia pełzakowegopolega na podawaniu metronidazolu (jw) i ewakuacji jego treści(np' przez nakłucie przezskórne i aspirację).

SYTUACJE

ijarzyny ze skórki, unikać pokarmów nieznanego pochodzenia, spożywać wodę butelkowaną z pewnego źródŁa' Nie stosuje się chemioprofilaktyki.

Rzekomobłoniastezapalenie jelit (RzZJ) jest ostrą chorobą biegunkową jelita cienkiego lub grubego, której cechą charakterystyczną j est obecnośćszarożLółty ch tat (błon czek rzekomych) na powierzchni błony śIuzowej. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

P t zy czyną RzZ J są toksyny A i B wytwarzan e pr zez beztlenowe Gram-dodatnie laseczki Clostridium difficile, nadmiernie rozmnaż,ającesię jelicie w wyniku zabutzenia równowagi flory bakteryjnej spowodowanej stosowaniem antybiotyków o szerokim spektrum działaniaptzeciwbakteryjnego. Czynniki tyzyka: 1) antńiotykoterapia _ zwłaszcza ampicylina, amoksycylina, klindamycyna, linkomycyna, cefalosporyny 2) złamanie kręgostupa 3) niedrożnośćjelit 4) rak okrężnicy, białaczki i inne nowotwory; chemioterapia przeciwnowotworowa 5) ciężkieoparzenia 6) wstrząs 7) mocznica 8) zakazenia o ciężkim przebiegu 9) niedokrwienne zapalenie okrężnicy 10)choroba Hirschsprunga. U nielicznych chorych RzZJ tozw|ja się bez poprzedzającegoprzyjmowania antybiotyków lub dziatania innych czynników ryzyka, Toksyny A i B wiążą się ze specyficznymi receptorami na powierzchni komórek nabłonkowych jelita i powodują ich martwicę i złuszczanie się do światłajelita otaz ostry odczyn zapalny w ścianiejelita. Na powierzchni błony śluzowej powstają liczne płytkie owrzodzenia, w których wysięk złoż,onyz włóknika, ś|uzu,złuszczo. nych komórek nabłonkowych i neutrofilów tworzy błony rzekome.

pokarmowego Choroby układu r OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe Głównym objawem jest biegunka, która zaczyna się w czasie stosowania antybiotyków lub w okresie miesiąca po ich odstawieniu. Stopień nasilenia biegunki jest różny (od nielicznych |aźnych stolców do 30 wodnistych wypróżnień na dobę).Domieszka krwi w kale należy do rzadkości. Ponadto występują ból brzucha i gorączka. W cięższych ptzypadkach obserwuje się odwodnienie, wstrząs, obrzęki spowodowane hipoalbuminemią. U większościchorych przebieg poantybiotykowego zapalenia jelita jest jednak łagodny,z samoistnym ustąpieniem biegunki 5-10 dni po odstawieniu czynnika przyczynowego. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) leukocytoza krwi obwodowej - typowy objaw 2) zabutzenia elektrolitowe i hipoalbuminemia _ w cięż,szych przypadkach 2. Endoskopia jelita grubego Ujawnia charakterystyczne szarożółte tatczki (błony rzekome) pokrywające btonę śluzowąodbytnicy, dalszego odcinka esicy, a u niektórych chorych wyłącznie prawej połowy okrężnicy (ryc. III.G.2-J';film III.G.2-1.{9). W czasie badania endoskopowego należy pobrać wycinki do oceny histologicznej. Średnica tatczek waha się od kilku mi]imetrów do 1_2 cm; są one rozmieszczone dość równomiernie w zajętych odcinkach jelita. 3. Badanie mikrobiolo giczne Badanie stolca polega na wykonaniu posiewu na obecnośćC. dfficile i ocenie wytwarzaniaptzez wyizo|owane szczepy toksyn A i B. Badanie toksyn jest łatwiejsze i lepiej koreĘe ze stanem klinicznym. 4. Badanie morfologiczne Mikroskopowo błony rzekome są zbudowane z włóknika, śhzu, złuszczonychkomórek nabłonkowych i granulocytów obojętnochłonnych.Sama błona śluzowajest nacieczona komórkami charakterystycznymi dla ostrego i przewlekłego stanu zapalnego. ROZPOZNANIE Badania potwierdzają ce tozpoznanie RzZJ : 1) endoskopia 2) badania na obecnośćtoksyn A i B C. d,fficile (decydujące znaczenie ma toksyna B). Rozpoznanieróżnicowe 1) biegunka o innej etiologii (rozdz.III.A.4 i III.G.1)- na podstawie wywiadów i badań mikrobiologi cznyctr 2) wrzodziejące zapaleniejelita grubego _rózni się stałą domieszką krwi w stolcach, innym obrazem mikroskopowym zmian błony śluzowejotaz nieskutecznościąleczenia metronidazolem.

Ryc. l|l.G.2-1. obraz endoskopowy błon rzekomych w okrężnicy p o p r z e c z n e j . N a p o w i e r z c h n i b ł o n y ś | u z o w ew j i d o c z n e d o ś ćr ó w n o m i e r n i e r o z m i e s z c z o n e ż ó ł t a w o z ł o c i s t e| u b m i o d o w e t a r c z k i (błony rzekome)'

LECZENIE Leczenieniefarmakologiczne W lżejszych przypadkach poantybiotykowego zapalenia jelit wystarcza odstawienie leku, który jest domniemaną pTzyczyną choroby. Cięilej chorzy powinni być hospitali zowani w celu wyrównania zabutzeitwodnych, elektrolitowych i hipoalbuminemii drogą dożylną. Leczeniefarmakologiczne W przypadku potwierdzonego związku choroby z C. difficile stosuje się p.o.: 1) metronidazol (500 mg 3 x dz.) lub wankomycynę (125 mg 4 x dz.) przez 1-2 tygodni 2) inne antybiotyki (rzadko), np. teikoplaninę. Najciężej chorym podaje się ogólnie glikokortykosteroidy. Leki przeciwbiegunkowe hamujące perystaltykę jelit są przeciwwskazane. W leczeniu nawrotów choroby stosuje się te same antybiotyki - metronidazol lub wankomycynę. Natomiast w zapobieganiu nawrotom mogą mieć znaczenie probiotyki, a wśródnich drożdżeSaccharom,ycesboulardii.

PoWlKŁANIA 1) toksyczne rozdęcie jelita grubego (megacolorutoxiculn) 2) pt zedziar awienie okrężnicy

847

}]

przewodu pokarmowego infekcyjne i pasożytnicze Choroby nych. W Polscejest najczęstszympasożyteml dzieci (za. rażonych jest -16vo dzieci 7Jetnich).

Tabe|al||.G.3.1.Pasożytyprzewodu pokarmowego Grupapasożytów Rząd pelzaki (Anoebina)

pierwotniaki jelitowe

Gatunek Entamoebahistolytica niepatogenne: Entamoeba dispal Entanoebacoli, Entanoebahaftmanni, Entanoebapolecki, Endolimaxnana, Entamoebagingivalis, lodamoebabiitschlii, Blastomyceshominis

wiciowce(Flagellata)

Giardia lamblia Dientamoebafragilis

rzęskowce(Cil/iata)

Balantidiuncoli

(Coccidia) Cryptosporidiumparvun sporowce Cyclospora cayetanensis lsosporabelli mikrosporidia robakijelitowe

Enterocytozoo n bieneusi EncephaIitozoon i ntestinaIk

(Nematoda) Ascaris nicienie lumbricoides Enterobius vermicuIaris Ancylostoma duodenale Necator anericanus Trichuris trichiura, StrongyIoides stercoraIis przywry(Trematoda)Fasciolopsisbuski

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

owsik jest nicieniem występującym u człowieka.Do zakażenia dochodzi podczas połknięcia jaj. Z jaj uwalnia się w dwunastnicy larwa, która migruje do jelita grubego (kąt. nica i wstępnica) i tam dojrzewa.Samica (dł.8-13 mm' samiec dł. 2_5 mm) wędruje do okolicy odbytu i tam składa jaja (do 17 000/d).Świąd okolicy odbytu sprzyja drapaniu i ponownemu zakażeniuprzez skażoną skórę rąk (reinfekcja).Rezerwuarem pasożytai fuódłerr'zatazenia jest czŁowiek, droga zakazenia fekalno-oralna (brudne Tęce' pokarm, zanieczyszczona pościel), okres wylęgania: 2_4 tygodni (od zatażeniado pojawienia się jaj w kale). OBRAZ

KLINICZNY

Najczęściejnie ma objawów. Główny objaw: świądokolicy odbytu, szczegó|nie w nocy' powodujący często bezsenność.Niekiedy: brak apetytu, drażliwość,wtltne zakailenia bakteryjne skóry okolicy odbytu. owsik może wnikać do żeńskich narządów płciowych, wywołując stan zapalny.

Heterophytes h eterop hytes tasiemce(Cestoda)

Taeniasolium Taeniasaginata Hymenolepisnana DiphylIobothrium Iatum

przewodu 3. Robaczyce pokarmowego Klasyfikacja pasożytów przewodu pokarmowego naIeżących do pierwotniaków i robaków - tab. III'G.S-1. Robaczyce przewodu pokarmowego wywoływane s4 przez nicienie, ptzywty i tasiemce. Najczęstszez nich to owsica, glistnica i tasiemczyca.

3.1.Owsica tac. enterobiasis ang.pinworm, threadworrn disease DEFINICJA Choroba pasożytntcza jelita grubego owsika (Enterobius uerrnicularis).

Stwierdzenie jaj owsika na skórze w okolicy odbytu. Materiał należy pobrać u pacjenta przedwypróżnieniem lub poranną kąpielą, za pomocą samoprzylepnej taśmycelofanowej naklejanej na skórę. Po przesłaniu do laboratorium jest ona badana na szkiełku mikroskopowym. Rzadziej wykonuje się wymaz okołoodbytniczy wacikiem. CzuŁośćbadania zwiększa kilkakrotne pobieranie próbekprzez 3-7 dni. Czasem rr.ozna zaobserwować dorosłe samice w okolicv odbvtu lub na powierzchni stolca.

TECZENIE Za|ecane jest sprzątanie mieszkania' zmiana bielizny osobistej i pościelowej, krótkie przycinanie paznokci u dzieci. Wszyscy członkowierodziny powinni być,lecze. ni równocześnie. Lek z wyboru: pyrantel 11 mg/kgjednorazowo. Leki alternatywne: mebendazol 100 mg lub albendazol 400 mgp.o. jednorazowo. Leczeniena7eży powtótzyć po 2 tygodniach, zewzględu na częste ponowne zakażenie. ZAPOBIEGANIE

wywołana

pTzez

EPIDEMIOLOGIA owsica występuje na całym świecie,na|ezy do najczęst. szych chorób pasożytniczych w krajach uprzemysłowio848

ROZPOZNANIE

Mycie rąk przed posiłkami, unikanie obgryzania paznokci, mycie owoców i jatzyn, unikanie pokarmów nieznar'ego pochodzenia. Unikanie spania w tej samej biepo leczeniu. liźnie pościelowej

pokarmo*.go Choroby układu E

3.2. Glistnica

ilóŁci (zapaIenie dróg żółciowych)]ub soku trzustkowego (ostre zapalenie trzustki). Rzadko penetrują ścianęjelit i powodujązapalenie otrzewnej.

łac. ascariasis ang. ascariasis

ROZPOZNANIE

DEFINICJA Choroba pasozytnicza jelita cienkiego wywołana przez glistę ludzką (Ascaris lumbricoides). EPIDEM!OLOGIA Glistnica jest rozpowszechniona na całym świecie;zataźlonychjest -25vo popuIacji,a w niektórych rejonach (Afryka, niektóre kraje Azji) >507o mieszkańców. W Europie chorobowośćjestznacznie mniejsza. W Polsce zarażonych jest -0,8vo ludności,częściejw środowiskachwiejskich. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Glista ]udzka jest największym robakiem obłym (nicie. niem) pasożytującym w przewodzie pokarmowym człowieka (dt.samicy: 20-35 cm, dł.samca: 15-30 cm). Zarażenienastępuje ptzez połknięciej aj inwazyjnych. W jelicie cienkim uwo]niona z jaja larwa wnika do układu krwiono. śnegoi ptzechodząc przez wątrobę i serce, migruje do płuc (10_14dni). Tam dojrzewa, przechodzi do światłapęcherzyków płucnych, drzewa oskrzelowego i gardta, skąd potknięta przedostaje się do jelita cienkiego. Dorosłe glisty żyją -1 roku; samica produkuje -200 000 jaj/d, które wydalone ze stolcem są odpowiedzia|ne za rozprzesttzenianie się choroby.Jaja dojrzewająw glebie przezklLkatygodni, po czym stają się inwazyjne dla człowieka. Rezerwuarem pasożytajest człowiek,źródłemzarazenia _ pokarm (warzywa, owoce) Iub brudne ręce skażonejajami glisty, a droga zataż'enia- fekalno-oralna. okres wylęgania: od zarażenia do wystąpienia objawów płucnych _ 4-L6 dni, a do osiągnięcia pełnej dojrzałości i pojawienia się jaj w kale - 2-3 miesięcy. OBRAZ

KTINICZNY

Większośćzatazonych nie ma objawów, niekiedy skarżą się na bolesnośćbrzucha. Masywna inwazja glist powo. duje objawy glistnicy płucnej,jelitowej i wątrobowo-żółciowej. 1. Glistnica płucna Podczas migracji larw do płuc (4-16 dni po połknięciu jaj) może występować kaszel, duszność,odkrztuszanie krwi, a przy dużym zarobaczenil _ gor ączka, eozynofilia krwi, objawy eozynofilowego zapalenia płuc (zespół Lóf. flera - rczdz.II.E.5); możewystąpić pokrzywka. 2. Glistnicajelitowa Dyskomfort lub ból brzucha (czasem o charakterze kolki), rzadziej nudności.Duż'a|iczba glist (>60) może powodować optócz bólu brzucha niedożywienie, utratę masy ciała,a niekiedy niedrożność mechaniczną jelit. 3. Glistnica wątrobowo.żółciowa Ruchliwe robaki mogą wnikać do przewodów żółciowych lub trzustkowych i wywotać objawy zapalne z zastojem

Podstawowym badaniem jest wykazanie jaj w kale (rozmaz bezpośredniświeżegostolca), rzadko widoczne są dorosłerobaki. Czułośćbadania mikroskopowego zwiększa metoda zagęszczania stolca w formalinie' Badanie wykonuje się 3-krotnie w odstępach 3_5 dni. W dużym zarobaczeniu glisty można zaobserwować w stolcu. Rozpoznanie różnicowe 1) inne tobaczyce,np. owsica - różnicuje badanie mikroskopowe jaj 2) inne przyczyny objawów brzusznych _ rozstrzygabadanie mikroskopowe stolca: a) dyspepsjai bóI brzucha (tozdz.III.D.2 i III.A.1) b) choroby dróg żółciowych(rozdz. III.I). LECZENIE Kazda postać glistnicy, także bezobjawowa' wymaga Ie. czenia. W razie zarobaczenia mieszanego najpierw leczy się glistnicę, potem inne robaczyce. Ttzebaleczyć wszystkich członków rodziny chorego. W dniu leczenia obowi4zuje wysprzątanie mieszkania z myciem i odkurzaniem otaz zmiana bielizny osobistej i pościelowej. Lek z wyboru: albendazol 400 mg p.o. w jednorazowej dawce lub mebendazol 100 mg 2 x dz. p.o. przez 3 dni (lub 500 mg w jednorazowej dawce). Lek alternatywny: pyrantel w dawce 11 mg/kg (maks. L gld)p.o. w jednorazowej dawce. Wszystkie wymienione leki są bardzo skuteczne i dobrze tolerowane. W glistnicy ptucnej stosuje się albendazol (400 mgp.o. w 2 dawkach) z glikokortykosteroidem. W masowym zarobaczeniu i niedrożnościdróg żótciowych lub jelita cienkiego: cytrynian piperazyny w dawce 50-75 mg/kg (maks. 3,5 g/d)p.o. 1x dz. przez 2 kolejne dni (lek wywołuje porażenie układu nerwowego i ruchów robaków). Kryterium wyleczenia:nieobecnoŚćjaj glisty w 3-krot. nym badaniu kału wykonanym 2 tygodnie po leczeniu. Wskazaniem do zabiegu operacyjnego (laparotomia i usuwanie g]ist) jest masowe zatobaczenie z powikłaniami (np. niedrożność mechaniczna jelit lub dtóg ż,ół. ciowvch).

SYTUACJE

szczEG

LNE

Ciqża U kobiet w ciąży i karmiących stosuje się piperazynę lub pyrantel.

849

przewodu pokarmowego Choroby infekcyjne i pasożytnicze ZAPOBIEGANIE paznokci, Mycie r4k przed jedzeniem, nieobgryzanie mycie owoców i jarzyn, unikanie pokarmów nieznanego pochodzenia. Jaja glisty są odporne nazarntażanie (prze. żywają 7-10 lat), giną podczas gotowania.

3.3. Tasiemczyca łac. taeniasis, cestodosis ang. tapeworrn disease

OBRAZ

KLINICZNY

Zatażenie jest zwykle bezobjawowe, możewystąpić niezbyt nasilony ból brzucha i nudności.Rzadkim powikła. niem jest zwężeniejelita. Bruzdogłowiec szeroki wchłania witaminę B,,i rrroże powodować jej niedobór, objawiający się niedokrwisto. ściązłośliwą(rozdz.VI.D). Chory zwykle podejrzewa zarobaczenie, widząc segmenty (człony)tasiemca w stolcu. objawów przedmiotowych najczęściejnie ma, niekiedy występuje rozlana bolesnośćbrzucha. ROZPOZNANIE

DEFINICJA Tasiemczyca to choroba pasozytnicza przewodu pokarmowego wywołana obecnością w jelicie cienkim tasiemca należącego do rodzaju Taenia, Diphyllobothrium lub Hymenolepis.

Wykrycie segmentów (członów)lub jaj tasiemcawbadaniu stolca. Jaja są uwalnianie okresowo,dlatego koniecznejest kilkukrotne powtórzenie badania. Czułośćbadania się zwiększa po zagęszczaniu stolca. Może się pojawiać eozynofilia, lecz ma niewielkie znaczenie diagnostyczne. różnicowe Rozpoznanie

EPIDEMIOLOGIA W Polsce rejestruje się 200_300 przypadków rocznie; ich liczba statnio się zmniejsza. w 2004 r. zapadalnośćwy. niosta 0,621100000.Najczęściej(85%)występuje tasiemiec nieuzbrojony (Taenia saginata), rzadziej tasiemiec uzbrojony (T, solium), karłowaty (Hymenolepis ruana) i sporadycznie bruzdogłowiec szeroki (Diphyllobothrium latum). Tasiemce występują na całym świecie_ tasiemiec nieuzbrojony częściejna Bliskim Wschodzie, w Afryce, Ameryce Południowej, a bruzdogłowiec szeroki występuje en. demicznie w Skandynawii, Ameryce Północnej, Rosji, Europie Wschodniej, Ugandzie i Chile. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

1. Tasiemiec uzbrojony i nieuzbrojony Do zataż,eniadochodzi podczas zjedzenia surowego mięsa wołowego(T. saginata) lub wieprzowego (T. soliurn) zawierającego larwy. Dorosły tasiemiec nieuzbrojony osiąga 10 m, a tasiemiec uzbrojony 2_3 m, Składa się z gtówki i członów macicznych z jajami, które są wydalane ze stolcem, Zjaj w żywicielu pośrednim(bydło,świnia)powstają w mięśniachwągry, którymi zaraż,asię cztowiek. T, soliurn poza objawamijelitowymi możepowodowaćciężkieobjawy wągrzycy (cysticerkoza) z larwami w mózgu, tkance podskórnej i innych narządach. 2. Brazdoglowiec szeroki Pośrednimgospodarzem są skorupiaki i ryby. Dorosły pasozyt żyje w jelicie cienkim, może osiągać 15 m długości i0,5_2 cm szerokości. Człowiekzataża się,jedząc SuTowe Iub półsurowe mięso ryby (szczupak, okoń, łosośi in.). 3. Tasiemiec karłowaty Jest tasiemcem mysim, Iecz moż,ewywoływać chorobę u ludzi. osiąga zaledwie 0,5-6 mm długości. Do zarażlepodczas zjedzenia żywnościskażonejjajania możedojść mi tasiemca lub przypadkowego połknięcia muchy. 850

1) inne robaczyce _ różnicuje badanie mikroskopowe jaj pasożyta 2) inne przyczyny bólu brz ucha (rozdz. III.A. 1) _ tozstt zyga badanie mikroskopowe stolca. LECZENIE Lek z wyboru: prazykwantel 5-10 rnglkgp.o.jednorazowo; w leczeniu zakażenia Hymenolepis nana d'awkę na|eźLy zwiększyć do 25 mg/kg' Lek alternatywny: niklozamid 2 g jednorazowo; można dodatkowo podać lek ptzeczyszczaj4cy w celu ułatwienia wydalenia pasożyta.

EznPoBTEGANTE Mycie rąk, unikanie spożywaniasurowego mięsa (np. befsztyk tatarski) nieznanego pochodzenia. Ryby i mięso powinny być gotowane,solone,mrożone(rl;;in.24h w temperaturze -18"C). Ważnąrolę odgrywa kontrola weterynaryjna hodow]i i uboju bydła oraz trzody chlewnej.

pokarmowe 4. Zatrucie łac. int oxic at io alime ntar i s ang. food poisoning

DEFINICJA Zatrucie pokarmowe jest chorobą przewodu pokarmowego o ostrym przebiegu, spowodowaną spożyciem pokarmu skażonego bakteriami lub ich toksynami. Może być także spowodowaneprzez niektóre pasożyty lub substancje chemiczne (np. grzyby).

pokarmowego Choroby układu Ę EPIDEMIOLOGIA Zatrleia pokarmowe występuj4 na całym świecie,a licz. ba zachorowań się zwiększa, także w krajach o wysokim standardzie sanitarno-higienicznym. W USA, Australii i niektórych krajach europejskich dominuje zattucie spowodowane przez Campylobacteą w krajach biedniejszych dominują natomiast pałeczki Salmonella. W PoIsce w 2004 r. zarejestrowano 19 872 zachorowania (zapadalność521700 000); -80vo stanowiły salmonellozy.

ErrroLoGtA

I PAToGENEzA

Naj częstsz ą pt zy czy ną z atr ucia pokarmowego są bakte rie lub ich egzotoksyny: Staphylococcus crureus, Clostridium perfringens, Bacillus cereus, Salmonella i CampyIobacter(tab.III.G.4-1) Bardzo rzadkie, Iecz cięzkie zatrucie zwane botulizmem wywołujetoksyna ciepłochwiejna(tzw.jad kiełbasiany)wydzie|anaptzez beztlenowąlaseczkę Clostridium botulinum. Choroba jest zwykle wynikiem spożyciaskażonegodomowego wyrobu spożywczego(np. wekowany pasztet).

EosRAZ

KLrNrczNY

objawy za|eż,ą od czynnika etiologicznego (tab. III.G.4 -1); pojawiają się nagle. Występuje biegunka, nudności,wymioty, kurczowy ból brzucha, niekiedy gorączka, złe samopoczucie. Wywiad wskazuje na spożyty skażony pokarm, udział w przyjęciu (wesele,imieniny, bankiet itp.) Iub zachorowania innych osób, które jadły te same potrawy lub produkty. Z objawów przedmiotowych można stwierdzić roz|any ból brzucha i cechy odwodnienia. Botulizm objawia się suchościąw jamie ustnej, podwójnym widzeniem, trudnościami w połykaniu, zapatciem, osłabieniemięśniw ciągu 12_36 h po połknięciu toksyny. Nieprawidłowościw badaniach pomocniczych są niecharakterystyczne. Niekiedy stwierdza się leukocytozę i z abur z enia elektrolitowe. Chorobajest zwykle krótkotrwała i ustępujesamoistnie' a rokowanie w większościzatruć pokarmowych jest dobre. ROZPOZNANIE Uwzględnia się wywiad epidemiologiczny, związek wystąpienia objawów ze spożyciem skażonego pokarmu i wyizolowanie patogenu ze stolca lub egzotoksyny z podejrzanegopokarmu. W rozpoznaniu różnicowym należy wziąĆ pod uwagę inne przyczyny ostrej biegunki (infekcyjne i nieinfekcyjne _ rozdz. III.A.4)i wymiotów (rozdz.III.A'3). obowiązuje zgłoszenie zachorowania do powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej i zabezpieczenie podejrzanego o skażenie pokarmu'

LECZENIE Takie jak w biegunce infekcyjnej - rozdz.III.G.l. W botulizmie należyjak najwcześniejzastosowaćswoistq antytoksynę końską (1 ampułka jednorazowo), a w razie potrzeby podjąć mechaniczną wentylację' intensywne monitorowanie ol:az leczenie żywieniowe, gdy chory nie możesam przyjmowaćpositków' ZAPOBIEGANIE Zapobieganiepolega na: 1) przestrzeganiu standardów sanitarno.higienicznych, a zwłaszcza myciu rąk przed jedzeniem' przed wyjściemz ubikacji i przed przygotowywaniem posiłków 2) odsunięciu osoby chorej od przygotowywania posiłków dla innych 3) unikaniu spożywania niedogotowanegolub rozmrożonegomięsa, ryb i ostryg 4) przechowywaniu w czystościi odpowiednich warunkach sałatek,sosów,majonezu,przetworów zjaj i pro. duktów mlecznych 5) odsuwaniu od pracy przy produkcji żywnościi w gastronomii osób z ropnymi wykwitami na skórze rąk (np. zapalenie gronkowcowe),a takze nosicieli bakterii (np. Salmonella) i pasożytówjelitowych.

podróżnych 5. Biegunka łac. diarrhoea uiatorum (uiatoria) ang. t raue le rs' d.iar rhea

DEFINICJA Biegunka podróżnych jest zespołemobjawów spowodowanych zakazeniem przewodu pokarmowego, występującym u osób przekraczaj4cychmiędzynarodowegranice i podróżujących, zwłaszcza do krajów o nizszym standardzie sanitarno-higienicznym. EPIDEMIOLOGIA Częsty problem osób wyjeżdżających do krajów o niskim poziomie higieny. Częstośćwystępowania zależy od docelowego regionu o zwiększonym ryzyku zachorowania (tab.III.G.5-1). ETIOLOGIA Za -807o zachorowań odpowiedzialne są bakterie' w tyrn naj. częściejszczepy enterotoksyczneEscherichia coli (ETEC), Do zakazenia dochodzi w podróży drogą doustn4 (fekalnooralną) przez skazoną wodę,pokarm, brudne ręce. Czynniki etiologiczne: 1) bakterie a) enterotoksyczneszczepy E. coli (ETEC) (40-60Vo)

851

I

s

Tabo|a |||.G.4..|.charakt.ryśtyka bakter|| pMdują.y.h B.|d.lil

sk'ńy

po|om (n.i@ęśdeD

obi.wy ż.tru.|. pobrmow.go

Ba.inus c@!'

qotowany i Śrużony ryź'kem' qolowana, wolowina kuEak

,!*lll

2 (15} 9 (10-16)

kuEoyy bó| brzucha

bó| q|oq

bó| mi$ni

gorą@ł.

<

nudno&i

wymiory

śrcdni@ś fwania w dniaó (zakres)

o'4(0,2-{'' 1 0--r)

dep|oŚtabi|na' d.plorhwi.jM

I (0'!l'5)

ent.EtoksynyA.Ę

ą.kokda, nhko. wiepnowina

lf |f-14Ą

d.plalabi|na

usklia hqo.ytolere'

m|.ko.pEdu|dym|.eną sry

9-48

ni.znaM

canĘrbbą.te|jeiui

m|oko'ku@ti iwo|@ina niedogolowane, konbh

48 (2/L214)

ni.znana

EŚhefunh ĆÓl (żre9aepy}

g|at|d'wo|Nina ni.dogotowafu' m|eko

24 (3.44) 9Q+120)

.i.pl*hwi.jna' .iep|atabi|na, Weoto|śYna

salnńela

iaja'mieŚą ku@ki' pfuduk! n@ne

24 |5 12)

Shigella

m|eko,produktym|eczne, sałatki

f4 (7_168)

+

+

1 1 apa|.ni. gadla' staMw wĘdÓw(h|onnyd'kEfki (obhwypodobn.do apa|eniawyrcśi' obao|owĘo)' Nm p +

7 |2-21)

źny 7 (2-10)

*.ryte"Tiq9rylvlq

napods|adie|IlaR|D'H',Cfach'L:k@loBdknhtandbacEda1foo.]pŁiŚńin9'w:F2l.]fnM'iŃp''fd':sleisengd&fddIan's9atokEnk.land]dk6ę'hfde łe@fi' łe!' 2004,5l' ' J.' lww'quid.line'qov1 .s4fepyE@/ieit.Epdto!.nnyEPECienterlok5yanyEIEcwydfiehjąenleolo|Gynydep|ostabi|nąsTiC apa|eni. je|ilagrub.qoi że5pÓ|h.mo|ilyonercąnicoły' + objawwyŚĘpuj.. ++ naj@ęstgyobj'lw

=' :Ś. = (D

3.

E O) N. \<

N .D

N TD

veBDh en@@l|d@

!1T"1"11 q!Łl41T

o

obj.wy |dinien.

=.

stap|v|oeasauEu' WyEbyoki.mia.' mhąm.szynka,](1-6)

!i!!u9!!1

=-

sEdni @ lobyną aynnił wy|ęg.ni.(|0 pEtog.mty@y b|.gunka b|.gunk. Mii6

ar

+

+

](l 7)

+

' (o'!7)

+

3 (0,5-7)

= o

o_ o xO)

= Ę .D

(o

pokarmo*.qo choroby ukiadu t Tabe|a||l.G.5-1. Regionyświatao zwiększonymryzyku zachorowaniana biegunkępodróżnych Ryzyko zachorowania

Region

czę5tość

mate

Austra|ia, EuropaPółnocna, Kanada,

( 8o/o

średnie

|zrae|, krajeśródziemnomorskie, Japonia, niehórekrajekaraibskie, Południowa Afryka,wyspyPacyfiku

10-200k

duże

Afryka, Ameryka Łacińska, Azja,B|iski Wschód

20-560k

Nowa Ze|andia, USA !l9Ę!arai!:k!ą

na podstawie:HamerD,H', GorbachS'L':lnfectiousdiarrheaand baąerial food poisoning.W: FeldmanM.i wsp.,red.: Sleisenger& Fordtran's gastrointestinal and liver disease.Philadelphia,Saunders,2002: 1951-1970

b) enteroagregacyjneszczepy E. coli (EAggEC) (157) c) C ałnpylobacter (ljvo) d) Shigella (10Vo) e) enteroinwazyjne szczepyE. coli (EIEC) (<57o) f) Salm.onella (<5Vo) g) Vibrio (<\Vo) h) Aerornonas (<57o) 2) wirusy (rotawirusy, norowirusy) (5-l0Vo) 3) pierwotniaki a) Giardia lamblia (<5%o) b) Entarnoeba histolytica (<57o) c) Cryptosporidium (<5Vo) d) Cyclospora cauetanensis (<5Vo) 4) niezidentyfikowany patogen (407o) 5) >2 patogeny (15-33Vo). okres wylęgania: kilka, kilkanaściegodzin w zakażeniu bakteryjnym lub wirusowym oraz kilka, kilkanaście dni w zakaż,eniupierwotniakowym. OBRAZ

KLINICZNY

I ROZPOZNANIE

Takie jak w biegunceinfekcyjnej(rozdz.III.G.1).W rozpoznaniu należy uwzględnić związek biegunki z podróżązagraniczną w rejony o niższym standardzie higienicznym. LECZENIE Takie jak w biegunce infekcyjnej (rozdz.III.G.1). Można rozwazyć empiryczną terapię przeciwdrobnoustrojową,która o 1-2 dni skraca przebieg choroby;najczęściejzaleca się fluorochinolon przez 3 dni (np. cyprofloksacyna 250-500 rng 2 x dz.). ZAPOBIEGANIE 1) mycie rąk przed jedzeniem i przygotowywaniem positków 9 \ unikanie pokarmów i wody znieznanego źródła(m.in. kupowanych na ulicznych straganach) Ó) mycie i obieranie owoców ze skórki 4 ) picie wody butelkowanej z pewnego źródła lub napojów gazowanych (np' piwo)

5) spożywanie gor4cych (parujących) potraw i picie gorących napojów 6) unikanie napojów z lodem 7) profilaktyka antybiotykowa - kontrowersyjna; można rozwazyć u osób obciążonych dużym tyzykiem cięż,kiej biegunki bakteryjnej i jej powiktań (achlorhydria, leki zmniejszającewydzielanie żołądkowelub zobojętniające' stan po resekcji ż,ołądka, wszczepioneprotezy, niedobory odporności'nieswoiste zapalenia jelit, niedokrwistoŚć sierpowatokrwinkowa) Iub osób wyjeżdż'ajqcychna krótko w bardzo ważnych sprawach. Stosuje się ją przy wyjazdach do krajów o dużym ryzyku zachorowania(tab.III.G.5-1).Najczęściej na czas wyjazdu zaleca się cyprofloksacynę (500-750 mg p.o. 1 x dz.) lub kotrimoksazol (960 mg p.o. I x dz.).

przewodu 6. ZakaŻenia pokarmowego u osób z niedoborem odporności Przewlekła biegunka jest najczęstszym objawem zakażenia przewodu pokarmowego u chorych z niedoborem odpornoŚci. W tym tozdziale zostaną one omówione na pr zykładzie zespołu nabytego upo śledzenia odporno ści

(AIDS).

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Patogeneza zakazenia HM AIDS - rozdz.XI. Upośledzenieodpornościustroju i zmiany immunologiczne błony śluzowejzotądka i jelit powodują, ze dochodzi do oportunistycznych zakazeń przewodu pokarmowe. go. Najczęstszymi są: mykobakterie (przede wszystkim Mycobacterium auium complex - MAC), kryptosporidia, wirus cytomegalii i mikrosporidia. Choroby infekcyjne przewodu pokarmowego są pospolite u osób zakazonych HIV. Stanowią poważny problem kliniczno-diagnostyczny otaz zwiększaj4ryzyko zgonu. Rozwój zakazenia przewodu pokarmowego zalezy od czynników związanych z drobnoustrojem i czynników ochronnych gospodarza, do których należątakże mechanizmy immunologicznejelit. Czynnikami ryzyka wystąpienia biegunki u zakażonych HIV jest mała liczba limfocytów CD4+ i homoseksualizm. Najczęstsze infekcyjne przyczyny biegunki u chorych na AIDS (w większościprzypadków nie udaje się ustalić czynnika etiologicznego): 1) wirusy: cytomegalii (CMV), opryszczki zwykłej (HSV), adenowirusy, norowirusy (dawniej Norwalk), rotawirusy i inne 2) bakterie: Clostrid,ium difficile, Salrnonella, Shigella, Catnpylobacter j ejuni, MAC, Mycobacteriurn tuberculosis, zespół rozrostu bakteryjnego jelita cienkiego (rozdz.III.E.2.3)

853

}|

przewodu pokarmowego Choroby infekcyjne i pasożytnicze 3) pierwotniaki: Toxoplasma, Microsporidia, Cryptosporidiurn paruum, Isospora belli, Giardia intestinalis, Entałnoeba histoĘtica, Blastocystis hominis, Cyclospora, Pneumocystis carinii, Leishmania donouani 4) grzyby:Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Cryptococcus neoformans, Candida albicans.

EosRAz

KLtNrczNY I RozPozNANtE

Biegunka, zazvłyczajprzewlekła,jest najczęstszymobjawem zakaż'enia przewodu pokarmowego u chorych na AIDS; występujeu 50_90vochorych. Do ustalenia przyczyny przewlekłej biegunki koniecz. ne jest >3-krotne badanie kału (posiewy,badania wirusologiczne i parazytologiczne). U chorego ze znacznym niedoborem odporności(limfocyty CD4+ <200lpl) wskazane jest badanie w kierunku mikrosporydiozy i kryptosporidiozy. U chorego z gotączką i liczbą limfocytów CD4+ <100/pl na|eżywykonaó posiew krwi w kierunku myko. bakterii. Jeśli badanie stolca nie ujawni patogenu i biegunka nie zawiera domieszki krwi - wskazana jest endoskopia górnego i dolnego odcinka przewodu pokar. mowego. Ryzyko zakażenia CMV jest duże, gdy CD4+ <100/pl; w tych przypadkach wskazana jest endoskopia z pobraniem wycinków błony śluzowejw celu badania morfologicznego i badań wirusologicznych. Charakt'e-rystyka k|iniczna najczęstszych zakażeń l. Zakaż,enie CMV około 90vo populacji europejskiej miato kontakt z CMV (obecne przeciwciała anty-CMV w surowicy). CMV po. woduje zmiany narządowe lub uogólnione zakażenie; najczęściejzakaza oportunistycznie przewód pokarmowy, ponadto narządwzroku, płuca, układ nerwowy, nadr\etcza. W przewodzie pokarmowym zmiany są zlokalizowane w przełyku i jelicie grubym w postaci owrzodzeń błony śluzowej.owrzodzenia są następstwem zapalenia śród. błonka naczyniowego oraz zmian niedokrwiennych błony śIuzowej.W AIDS zakaż,enielub reaktywacja utajonej infekcji CMV są częste, zwłaszczaw zaawansowanym stadium choroby (limfocyty CD4+ <2001tr1). Obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany: od bezobjawowego nosicielstwa CMV po rozlane wrzodziejące zmiany btony śluzowej z bólem brzucha, krwotoczną biegunką oraz niekiedy perforacjąjelita. Rozpoznanie: identyfikacja wirusa w hodowli, badania serologiczne potwierdzaj4ce swoiste przeciwciała anty-CMV w klasie IgM i IgG' badanie materiału genetycznego CMV metodą PCR. Badanie endoskopoweprzewodu pokarmowego jest niezbędne w celu określenia tozpoznania - umożIiwia ocenę zmian błony śluzowej oraz pobranie wycinka do badania histologicznego.Metodami immunohistochemicznymi oraz hybrydyzacją in situ moż'nawykazać CMV w obrębie jqdra komórkowego w zmienionej chorobowo tkance oraz charakterystyczne wirusowe ciałka wtrętowe otoczone intensywnym odczynem zapalnym.

854

2.Zakażenie HSV Jedno z najczęstszych zakaż'eńoportunistycznych u cho. rych z AIDS. Wirus tozptzesttzenia się do skóry, błon śIuzowychi innych narządów. Powoduje zapalenie błony śIuzowejprzełyku z |icznymi, niewielkimi owrzodzeniami, objawiające się dysfagią i odynofagią. Rozpoznanie: badanie endoskopowez pobraniem wycinków i badaniem histologicznym,które wykazuje typo. we wielojądrowe komórki oraz wtręty jądrowe. Rozpo. znanie potwierdza wykrycie przeciwciałanty-HSV w surowicy, pomocnejest badanie PCR. 3. Zakażenia bakteriami jelitowymi NajczęściejS alrnonella enteritidis, rzadziej Salrnonella typhirnurium oraz Shigella flexneri. Powodują ostry nieityt it,ołądkowo-jelitowyz kurczowym bólem brzucha, biegunką wodnistą lub śluzową(rzadko krwistą) i gorączką. W następstwie może dojśćdo zaburzen wodno-elektrolitowych. Campylobacter jejuni dość często (<307oprzypadków) jest przyczyn4 przewlekłych, wielotygodniowych biegunek. Sporadycz nie zakazenie S almo nella, a dośćczęsto Carnpylobacterjejuni prowadzą u chorych z AIDS do bakteriemii i sepsy. Rozpoznanie jest ustalane na podstawie wyniku posiewu stolca. 4.Zakaż'enie MAC MAC i prątek grlźlicy są głównymi patogenami oportunistycznymi u nosicieli HIV. okres wylęgania: od 4-6 tygodni do kilku lat. Zakazenie MAC przebiega w postaci infekcji uogólnionej z zajęciem szpiku kostnego i węzłów chłonnych. Najczęstsze objawy to gorączka i niedokrwistość,rzadztej nocne poty i zmniejszenie masy ciała, u 75vo chotych biegunka, ból brzucha, powiększenie wąftoby ze zwiększeniem aktywnościALP. w obrębie btony śluzowejjelita, najczęściej(88vo)w dwunastnicy, występujq zmiany w postaci białych grudek o średnicy1-3 mm, powstających w wyniku gromadzenia się makrofagów w blaszce wtaściwejbłony śluzowej.W preparatach barwionych hematoksy|in4 i eozyną zmiany przypominają obraz histolo giczny choroby Whipple'a. Rozpoznanie jest trudne, opiera się na badaniu krwi i stolca na obecność mikobakterii (posiewy,PCR). 5. Gruźlica Występuje jako nowe zakazenie prątkiem gruźlicy lub wznowa wcześniejwyleczonej choroby. Może powodować objawy ze strony przełyku,jako wynik miejscowegoszerzenia się gruźlicy płuc, a także w pozostałych odcinkach przewodu pokarmowego' w tym w wątrobie i trzustce, jako efekt uogólnionego zakażenia pozapłucnego. Rozpoznanie polega na pobraniu wycinków otaz posiewie prątków (np. metodq BACTEC) wtaz z oceną ich wrażliwościna leki. Dostępna jest szybka identyfikacja prątków w badanym materiale metodą PCR. 6. Kryptosporydioza Najczęstsza pTzyczyna przewlekłej biegunki u chorych na AIDS. Pierwotniak żyje wewnątrzkomórkowo, najczęściejw enterocytach (zwłaszczajelita czczego).okres wylęgania: 7-10 dni. objawy: wodnista biegunka, kurczowy ból brzucha, gorączka, osłabienie, rzadko objawy ze strony dróg żółciowych,wątroby, trzustki. Gdy liczba limfocytów CD4+ <100lp|, rozwlja się przewlekła biegunka z duząutrat4 wody i elektrolitów.

pokarmo*.go Choroby układu Ę Rozpoznanie: wykazanie w kale antygenów i oocyst (barwienie zmodyfikowaną metodą Zieh|al' Neelsena) lub przeciwciał w surowicy metodą ELISA; badanie histologiczne wycinka błony śluzowejjelitatzadko wykonywane. 7. Mikrosporydioza Choroba wywoływana przez bardzo zróżnicowaną grupę wewnątrzkomórkowych pasożytów, najczęściej ptzez: Enterocytozoon bieneusi i Encephalitozoon intestinalis' Sq ptzyczyną biegunki u 30_50vochorych, u których liczba limfocytów CD4+ <200lpl. objawy: wodnista biegunka, stany podgorączkowe, osłabienie,nudności'wymioty. Rozpoznanie: wykrycie pierwotniaka w badaniu histologicznym wycinków błony Śluzowej jelita (najlepiejw mi kroskopie elektronowym); badanie kału na obecnośćspor (małe,l_2 pm, trudne do odróżnienia od bakterii). 8. Izosporoza Zaraizenial ludzi powoduje Isospora belli. Źtódło zatazenia: woda lub pokarm zanieczyszczony oocystami. Namnaza się w enterocytach jelita cienkiego, powoduje zniszczenie nabłonka i kosmków jelitowych' objawy kli niczne podobne do kryptospoty diozy. Rozpoznanie: kilkakrotne badanie mikroskopowe stolca na obecnośćpasożytów (rozmaz bezpośrednilub wybarwiony zielenią brylantową). 9. Kandydoza Występuje u 75_90vochorych na AIDS. Najczęściejchorobotwórcze d]a człowieka są: Candida albicans, C. kruzei, C. glabrata, C. tropicalis. C. albicans jest saprofitem człowieka wchodzącym w skład prawidłowej flory błon śluzowych układu oddechowego, pokarmowego i zeńskich narządów płciowych. U osób z obniżoną odpornościągtzyby bywają przyczyną miejscowych i uogólnionych zmian zapalnych. Zmiany w kandydozie mogą obejmować błony śluzowejamy ustnej, gardła i przełyku. Kandydoza jamy ustnej przebiega pod 4 postaciami: 1) ostra rzekomobtoniasta (zwana pleśniawkami jamy ustnej) 2) ostra zanikowa 3) przewlekła przerostowa 4) przewlekła zanikowa. Kandydozie przetyku towatzyszą zwykle zmiany błony śluzowejjamy ustnej i gardła. Prawie połowa chorych nie ma objawów, u pozostałych występują dysfagia i ból zamostkowy. Rozpoznanie: ustalane jest podczas badania endoskopowego. Zmiany endoskopowe są charakterystyczne: biatawe, ptzylegające do podłoża naloty mogą zajmować całą powierzchnię przełyku (tozdz. III.C.5.4).Wymaz szczoteczkowy z następowym badaniem mikrobiologicznym (hodowla i antymykogram) pozwalają na identyfikaĄę grzyba, Ze względu na szerokie rozpowszechnienie gatunków z rodzaju Can,dida samo wyhodowanie grzyba z materiału biologicznego (bez objawów chorobowych)nie możebyć podstawą tozpoznania grzybicy i wdrażania terapii. Rozpoznanie można potwierdzić badaniem histologicznym wycinków błony śluzowejprzełyku; metoda ta nie umożliwia jednak identyfikacji gatunku grzyba i oceny lekooporności. 10. Inne grzybice Kryptokokoza, histoplazmoza i kokcidioidomykoza są rzadsze niż kandydoza. Powodują głównie zapalenia

układu oddechowego lub uogólnione zakażenia oportunistyczne. Histoplazmoza rrrożeprowadzić również do zajęcia wątroby, na co wskazują nieprawidłowe wyniki biochemicznych wskaźników czynnościwątroby. Rozpoznanie: bezpośredniebadanie mikroskopowe materiału z miejsca podejrzanego oraz posiew i identyfikacja mykologiczna. Ro.po'n"nie,óżnico*e Inneprzyczyny przewlekłejbiegunki u choregonaAIDS: 1) nowotwory przewodu pokarmowego: chłoniak, mięsak Kaposiego 2) dziaŁanie niepożądane leków przeciwretrowirusowych (inhibitory proteazy HIV) 3) enteropatia AIDS 4) niewydolnośćtrzustki w przebiegu: a) przewlekłego zapalenia trzustki b) infekcyjnego zapalenia trzustki (CMV, MAC) c) polekowego zapalenia trzustki (np. pentamidyna) d) inwazji guza (chłoniak, mięsak Kaposiego). Należy uwzględnićtakże inne ptzyczyny ostrej i przewlekłejbiegunki (rozdz. III.A.4). LECZENIE 1) Kandydoza błony śluzowejjamy ustnej i gardła:p.o.nystatyna 400-600 tys. j. 4 x dz., ketokonazol 200 mgld, flukonazol 50-100 mg/d,itrakonazol200 mg/d lub amfoterycyna B w zawiesinie1-2 mln j.p.o. 4xdz. 2) Kandydoza przełyku: ketokonazol 400-600 mg/d, flukonazol 200-400 mg/d lub itrakonazol 200-400 mgld. Leczenie przez 7-14 dni. W razie nieskuteczności:amfoterycyna B ź.u.w dawce 0,3-0,5 mglksld ptzez 2 tygodnie, następnie w dawce podtrzymującej. 3) Nawroty kandydozy są częste i wymagają niekiedy długotrwałego Ieczenia. W nawracającej kandydozie przełyku u chorych z |iczbą limfocytów CD4+ <50/pl zaleca się profilaktykę farmakologiczną: flukonazol 100-200 mg/d, itrakonazol 200 mg/d lub ketokonazol 200 mgld. 4) Chemioterapeutyki i antybiotyki stosowane w innych zakazeniach - tab. III.G.6-1j3D 5) Ponadto typowe leczenie objawowe biegunki (rozdz. III.G.1).Wskazaniem do hospitalizacji jest odwodnienie dużego stopnia oraz powikłania biegunki.

855

pokarmowego Choroby układu

Chorobytrzustki AndrzejDqbrowski , GrazynaJurkowska, iqtkowska U rszuIaWereszczyńska-Siem

1.Fizjologia EsuDowA Trzustka jest narządem położonym zaottzevłnowo,pełniącym funkcję zewnątrz- i wewnątrzwydzie|niczą. Jej masa wynosi 85 +15 g u kobiet i 90 -|16 g u męzczyzn. W trzustce wyróznia się głowę,objętą pętlą dwunastnicy, trzon _Ieżącypoptzecznie na przedniej powierzchni kręgu lędźwiowegoL, oraz ogon, sięgającydo wnęki śIedziony. Trzustka jest unaczyniona ptzez tętnice trzustkowo-dwunastnicze, tętnicę śledzionowąoraz tętnicę trzustkową dolną z tozgaŁęzienia tętnicy trzewnej. Tętniczki zaopattujące wyspy trzustkowe (Langerhansa) tozdzie|a. ją się na zatokowate naczynia włosowate,otaczające komórki wyspowe i następnie łączącesię w mniejsze włośniczki,którymi krew bogata w hormony trzustkowe doptywa do pęcherzyków gruczołowych. Stanowi to rodzaj ktązenia wrotnego, dzięki któremu tkanka zewnąttzwydzielnicza trzustki zostaje obficie zaopatrzona w hormony produkowane pTzez komórki wysp. Miąższ trzustki ma budowę ztaz1kową i sktada się z pęcherzyków wydzielniczych (gronek) oraz przewodów wyprowadzających. Gronka twotząpłaciki oddzielone od siebie luźnątkanką łączną.Pęcherzyki wydzielnicze stanowią 80-85Eo masy trzustki' Pojedynczy pęcherzyk składa się z 20_50 nabłonkowych komórek pęcherzykowych. Komórki te maj4 charakterystyczny kształt pftamidy, z potożonym u podstawy jądrem ilicznymi, zgtomadzonymi u szczytu ziarnistościami zymogenowymi, które są wydzielane do światłapęcherzyka. W środkupęcherzyka znajdują się mniejsze, ptaskie komórki tworzące wyściółkę na powierzchni komórek pęcherzykowych i przechodzące w komórki kanalików wstawkowych otaz przewodów wyprowadzających wydzielinę trzustki do dwunastnicy. Te komórki śródpęcherzykowe i wyściełającekanaliki wstawkowe oraz ptzewody międzyztazikowe wydzielają wodę i elektrolity, a zwłaszcza wodorowęglany (HCoa-). Każdy pęcherzyk jest drenowany przez przewód wyprowadzający, któty następnie łączy się z przewodami drenującymi sąsiednie pęcherzyki. W ten sposób powstaje sieć przewodów o coraz większej średnicy, które ostatecznie Lączą się z głównym przewodem trzustkowym. Główny przewód

trzustkowy prawidtowo uchodzi do dwunastnicy poprzez brodawkę większą (Vatera), a przewód trzustkowy dodatkowy - jeŚli jest drożny_ poptzez brodawkę mniejszą (Santoriniego). Poza komórkami wydzielania zewnęttznegow trzustce znajdująsię tzw. wyspy trzustkowe (Langerhansa) _ skupiska komórek dokrewnych A, B, D i PP. Wyspy trzust. kowe są rozrzucor'e w całym narządzie, ale najwięcej ich jest w obrębie ogona. Stanowią zaledwie 2% masy miązszu trzustki i wydzielają: glukagon (komórki A), insulinę (komórki B), somatostatynę (komórki D) i polipetyd trzustkowy (komórki PP). CZYNNO

ZEWN TRZWYDZIELNICZA

Składniki sokutrzustkowego Trzustka wydziela do dwunastnicy 1,0-4,0 I izoosmotycznego soku dziennie, zaleznie od przyjmowanych pokarmów. Jest on wodojasny, zasadowy (pH 8,0_8,5), za.wiera elektrolity, niewielką ilośćŚluzu, a przede wszystkim enzymy trawiące białka, tłuszcz, węglowodany i kwasy nukleinowe. Głównymi anionami soku trzustkowego są wodorowęglany (HCO'-) i jony chlorkowe (Cl-). Zasadowy sok trzustkowy neutralizuje kwaśnątreśćżołądkowąi sprawia, że w dwunastnicy panuje pH optymalne dla działania trzustkowych enzymów trawiennych. Jony HCo'_ są wytwarzane pTzez anhydrazę węglanową w komórkach śródpęcherzykowych i przewodach śrództazIkowych otaz pozazrazikowych kanalikach wyprowadzających pod wpływem stymulacji sekretyną. Sok trzustkowy zawiera różne białka, z których więk. szośćto enzymy trawiące główne składniki pokarmowe. Komórki pęcherzykowe charakteryzują się największym w ustroju tempem syntezy białek. W ciągu doby wydzieIa się do 40 g białka, które następnie ulega strawieniu i wchłonięciu z jelit. Stała utrata soku trzustkowego ptzez przetokę trzustkową prowadzi do zakwaszenia i odbiałczeniaustroju. Enzymy soku trzustkowego s4 wydzielane ptzez ko. mórki pęcherzykowe. około 80vostanowią enzymy pro. teolityczne: trypsyna, chymotrypsyna, karboksypeptydazy AiB oraz elastaza. W tej grupie dominują trypsyna i chymotrypsyna, wydzielane w postaci nieczynnej

857

lln

chorobYtrzustki (jako proenzymy: trypsynogen i chymotrypsynogen) i aktywowane w świetlejelita pod wpływem enterokinazy wydzielanej ptzez komórki nabłonka dwunastnicy. Trypsyna powstała w wyniku aktywacji trypsynogenu możenastępnie aktywować inne zymogeny' z trypsynogenem włącznie.Trypsyna i chymotrypsyna są endopep. tydazami, które trawiq białka do oligopeptydów. oligo. peptydy są rozkładane do pojedynczych aminokwasów przez egzopeptydazy trzustkowe (karboksypeptydazy) oraz aminopeptydazy i dipeptydazy jelitowe. Jednym z mechanizmów ochrony trzustki przed samostrawieniem jest synteza trzustkowego wydzielniczego inhibitora trypsyny (PSTI), zr.ar'ego również jako SPINK1 (serineprotease iruhibitor Kazal type I). Do enzymów lipolitycznych soku trzustkowego naIeźLą: |ipaza, fosfolipaza i esterazy. Główny enzym tej grupy _ |ipaza _ hydrolizuje triglicerydy do diglicerydów, monoglicerydów i kwasów tłuszczowych. Ltpaza moze działaćdzięki obecnościsoli żółciowych,które stanowią detergent, ptzekształ'caj4cykropelki tłuszczu w emulsję, przez co umożIiwiajq kontakt istniejącego w fazie wodnej enzymu z lipidowym substratem. Istotną rolę odgrywa także kolipaza _ drobnocząsteczkowypolipeptyd wydzie|any przez trzustkę. Jego połączeniezlipazązwiększajej aktywnośćlipolityczną, chroniją przed proteolizą i usu. nięciem z pogranicza fazy wodno-tłuszczowej, a także obniżaoptymalne pH dla lipazy z 8,5 do 6,5. Bez obecnościkolipazy w środowiskukwaśnymlipaza ulega inaktywacji. Enzymem glikolitycznym soku trzustkowego jest o"-amylaza występująca w postaci kilku izoenzymów. Wydzielana jest w postaci czynnej; hydrolizuje skrobię do maltozy, maltotrioz i dekstryn. - rybonukleaza i dezoksyEnzymy nukleolityczne rybonukleaza hydrolizuj ą wiązania fosfodiestrowe' pro wadząc do rozpadu kwasów nukleinowych na oligo- i mo. nonukleotydy. ReguIacja czynności zewnątrzwydzielniczej Pobudzenie wydzielania trzustkowego rozpoczyna się już w chwili spożywania posiłku. Możnawyróżnić 3 fazy: głowową,żołądkowąi jelitową, stanowiące odpowiednio -207o, L07oi 70vocatkowitej odpowiedzi wywołanejspozyciem positku. Uktad neurohormonalny kontrolujący wydzielanie trzustkowe jest bardzo złożony.W jego skład wchodzi mózg, grzbietowy kompleks błędny pnia mózgu, aferent. ne (czuciowe) i eferentne (motoryczne) wtókna nerwu btędnego, zwoje i włókna nerwowe wewnątrztrzustkowe, nerwy współczulne oraz nerwy jelitowe zaopattuj4ce trzustkę ze splotów śródściennych żoł4dkai dwunastnicy. Dodatkowo czynnośćtrzustki jest regulowana przez hormony uwalniane z komórek endokrynnych zloka|izowanych w wyspach trzustkowych i jelicie. Najważniejszymi czynnikami pobudzającymi wydzielanie enzymów trzustkowych są włókna eferentne (CCK). nerwu błędnego oraz cholecystokinina Uwaza się, że endogenna CCK (podobniejak sekretyna) reguluje wydzielanie trzustkowe pośrednio, poptzez wiązanie się z receptorami na aferentnych włóknach 858

nerwu błędnego,które stymuĘą wydzielanie, uwalnia. jąc acetylocholinę. Na poziomie zwojów nerwowych działanie CCK jest synergistyczniewzmacniane przez serotoninę. Dzięki temu silna, poposiłkowastymulacja wydzielania trzustkowego dokonuje się pomimo umiarkowanego zwiększenia stężeniaCCK. W procesie wydzielania enzymów z komórek pęcherzykowych trzustki można wyróżnić 2 fazy. Większośćenzymów jest wydzielana w następstwie stymulacji neurohormonalnej przez błonę szczytow ą komórki. Wydzielanie -I\vo białek nie zależy jednak od stymulacji neurohormonalnej i odbywa się w sposób konstytutywny, nie tylko poprzez szczytową, ale takile podstawno-boczną częśćbłonykomórki pęcherzykowej.Zjawisko to możetłumaczyć stałąobecnośćenzymów trzustkowych we krwi.

2.Ostrezapalenie trzustki łac. pancreatitis acuta ang. acute pancreatitis Rys historyczny jakoodrębnej jednostki 1 664 - pierwszy opisostrego zapa|enia trzustki (Bonetus) chorobowej 1901 _ teoria,,wspó|nego kana|u,,, wedtug hÓrejgłównym mechanizmem patogenetycrnym jestzmieszanie ostrego zapalenia trzustki soku jegozarzucanie trzustkowego z żólciq w drogach żó|ciowych, a następnie do (0pie,Elliott) przewodu trzustkowego 1966 _ teoria,.toksemii enzymatyanei,,, wed|ug hórejenzymy trzustkowe produĘichdzia|ania, orazczęściowo w Wysięku obecne otrzewnowym, uIegajq wchlonięciU i jako,,przerzuty enzymatyczne', mogquszkadzać (Bernard) odIegłe narzqdy

DEFINICJA Ostre zapalenie trzustki (OZT) jest to ostry stan zapalny gruczołu zwi4zany zprzedwczesną aktywacją proenzymów trzustkowych i uszkodzeniem - w różnym stop. niu _ sąsiaduj4cych tkanek i niekiedy też odległych narządów.

ETTAsYFTKAcJA Zgodnie z klasyfikacją kliniczną z At|anty wyróżnia się: 1) postać łagodną OZT, charaktetyzującą się minimalnq dysfunkcją narządu 2) postać cięzką,w której występuj4powikłania miejscowe (martwica, torbiel rzekoma lub ropień trzustki) lub niewydolnośćnarzqdowa. EPIDEMIOLOGIA Zachorowalnośćna oZT szacowana jest na 20_70l 100 000/rok. Śmiertelnośćwśródchorych hospitalizowanych wynosi -I0%o (u chorych starszych jest znacznie większa).

pokarmowego układu ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyny 1) najczęstsze a) choroby pęcherzyka żółciowegoi dróg żółciowych b) alkohol (a i b łącznieodpowiedzialne za -807o zachorowań) c) idiopatyczne (-l1Vo) 2) rzadsze a) jatrogenne - endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) b) hiperlipidemia (typ I, IV V) c) nadczynnośćprzytarczyc d) dysfunkcja zwieracza Oddiego e) leki (kortykoster oidy, tiazy dy, azatiopryna) f) wady wrodzone (trzustka dwudzielna) g) uraz jamy brzusznej h) pooperacyjne 3) bardzo rzadkie a) infekcyjne - wirusy (Coxackie, świnki,HIV), paso. żyty (glistnica) b) wrodzone - dziedziczne OZT, mukowiscydoza c) autoimmunologiczne _ toczeit rumieniowaty układowy, zespół Sjógrena' Nie został ostatecznie poznany czynnik wyzwalający uszkodzenie komórek pęcherzykowych trzustki' Niezależnie do czynnika etiologicznego przyjmuje się dominuj4cą rolę trypsyny w przedwczesnej aktywacji proenzymów trzustkowych _ procesu uważanego za podstawowy patomechanizm ,'samotrawienia'' narządu w ciężkim, martwiczym oZT. We wczesnejfazie oZT następujeblokada syntezy proenzymów i wydzielania enzymów trzustkowych, a zotgani.zowany przestrzennie proces wydzielniczy uIega zakłóceniu' Skutkiem zaburzenia segregacji ziarnistoŚci komórek pęcherzykowych jest fuzja ziarnistości zymogenowychi lizosomów, co umoż. liwia wewnątrztrzustkową aktywację trypsynogenu. Na. sila się wydzielanie enzymów przez podstawno-boczną część błonykomórki pęcherzykowejdo tkanki śródmiąższowej,corozpoczyna proces uszkodzenia, martwicy komórek' aktywacji licznych mediatorów prozapalnych' uktadu kinin, dopełniacz a, kt zepnięcia i fibrynolizy. Dochodzi do nacieku podścieliska łącznotkankowego trzustki przez neutrofile, monocytyimakrofagi i limfocyty, które po aktywacji stają się kolejnym źródłemlicznych mediatorów procesu zapalnego. Prowadzi to, pod wpływem cytokin prozapalnych (TNF-cr, IL-1, IL-6, IL18, chemokiny), do przełamania kompensacyjnej bariery pt zeciw zapa|nej (.IL-2, I L -4, I L -10, I L -1ra) i rozwinięcia się zapalenia zlokalizowanego w trzustce w zapalenie ogólnoustrojowe (systernic inflammatory response syrldrome - SIRS). Nadmiar cytokin jest przyczyną sekwestracji neutrofilów i monocytów zarówno w mikrokrążeniu trzustki, jakteż w odległych narządach _ płucach, wqtrobie i nerkach. Zgodnie z teońą ',drugiego ataku'' następny epizod hipercytokinemii spowodowany endotoksemią bądźinfekcją staje się już bodźcemdo aktywacji neutrofilów zgromadzonych w odlegtych narz4dach, prowadząc do rozwoju niewydolnościwielonarządowej.

EosRAz

KLrNrczNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe 1) ból brzucha _ zwykle (95_I007o)pierwszy objaw; pojawia się nagle, jest bardzo silny, zlokalizowany w nadbrzuszu lub w górnym lewym kwadrancie brzucha, czasami promieniuje do kręgostupa 2) nudności i wymioty' nieprzynoszące ulgi (towatzyszą bólowi u 807ochorych) 3) gotączka- częsty objaw;czas' w którym się pojawiła,jest wazny dla określeniajejprzyczyny i znaczenia klinicznego - w 1. tygodniu jest skutkiem SIRS i ustępujepo zmniejszeniu się intensywnościreakcji zapalnej, natomiast w 2. i 3. tygodniu jest zwykle wynikiem zakażenia tkanek martwiczych 4) bolesność w nadbrzuszu 5) osłabienielub brak szmerów perystaltyki (niedrożnośćporażennajelit) 6) wzmożonenapięcie powłokbrzucha 7) wyczuwalny bolesny opór w nadbrzuszu _ u niektórych chorych na ciężkie oZT; spowodowanyszelzeniem się martwicy i okołotrzustkowych nacieków zapalnych _ objaw rozwijającego się 8) zaburzenia świadomości wstrząsu, hipoksemii i endotoksemii; zespół objawów z zaburzeniem orientacji i niepokojem może przyjmować formę encefalopatii trzustkowej 9) tachykardia (często) 10) hipotonia (zwykle wynik hipowolemii), czasem wstrząs (llvo) Il) żółtaczka _ u 20_30vo chorych na oZT, zwŁaszcza spowodowanechorobami dróg żółciowych 12) zmiany skórne: zaczetwienianie twarzy (objaw Loefflera), sinica twarzy i kończyn, podbiegnięcia krwa. we wokół pępka (objaw CuIIena) lub w okolicy lędź. wiowej (objaw Greya Turnera) - w ciężkiej postaci oZT ptzebiegaj4cej ze wstrząsem 13) wysięk w jamie opłucnej (-40vo ptzypadków), częściejlewej. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne l) Zabutzenia charakterystyczne d|a oZT _ zwiększenie aktywności enzymów trzustkowych: a) lipazy we krwi (największaczułośĆ i swoistość w rozpoznawaniu OZT) b) amylazy we krwi i moczu _ we krwi po upływie 48_72 h aktywnośćczęsto wraca do normy mimo trwania choroby; utrzymuje się zwiększona aktywność,amylazy catkowitej w moczu i aktywnośćizo. enzymu trzustkowego we krwi c) innych (elastazy, trypsyny i fosfolipazy) - ma mniejsze znaczenie praktyczne. 2) Zabutzenia odzwierciedlające ciężkość choroby lub wystąpienie powikłań: a) wskaźniki zapalenia: leukocytoza i przesunięcie w lewo wzoru odsetkowego, zwiększone stężenie białka C.reaktywnego (CRP); stężenie CRP dobrze koreluje z cięż,kością oZT, szczególnie w ciągu 48_72h od poczqtku choroby

859

lf

chorobYtrzustki Tabelalll.H.2-'1. Stopnieostrego zapaleniatrzustki i tomograficzny wskaźnikjego ciężkości

(crsr)

stopieńTK

Punktacja

A

prawidłowy obraztrzustki

B

zmiany zapalne ograniczone dotrzustki

I

C

zmiany zapa|ne w obrębie trzustki i tkanek okołotrzustkowych

2

D

bardziej nasi|one zmiany zapa|ne obejmu.jqce 3 tkankiokołotrzustkowe oraz1 niewyraźnie odgraniczony okołotrzustkow1 zbio11kn]4owy płynu mnogie lubroz|egle zbiorniki 4 z|okaIizowane pozatrzustkq |ubropleń

E

0

martwica

R y C . l l l . H . 2 . 1 . o s t r e z a p a I e n i et r z u s t k i w o b r a z i e U S G : o b r z ę k n a r z q d u i n i e r e g u | a r n i ez m n i e j s z o n ae c h o g e n i c z n o ś ć

nte ma

0

1t3

2

1t2

4

>112

b) biochemiczne wskaźniki uszkodzenia wątroby (hi perbilirubinemia, zwiększona aktywność ALT, AST, ALP) _ sugerują etiologię żl,ółciowąoZT c) zwiększona aktywnośćLDH d) hipoalbuminemia e) poIiglobulia (odwodnienie) lub niedokrwistość (krwawienie) f) hipoksemia g) hiperglikemia h) hipertriglicerydemia i) hipokalcemia. 2. USG jamy brzusznej Badanie pierwszego wyboru u wszystkich pacjentów z podejrzeniem oZT, jednak często nie udaje się uwidocznić trzustki (gazy jelitowe, otyłoŚć).oZT cechuje się powiększeniem trzustki, zatarciemjej granic, zmniejszon4 i niejednorodnąechogenicznością miąższu(ryc.III.H.2-1).Ponadto można stwierdzić objawy chorób predysponujących do oZT (przede wszystkim kamicę żółclową _ tozdz. III.I.3) i powikłania oZT (np. ropnie, torbiele rzekome). 3. TK z podaniem środka cieniującego ,,Złoty standard'' w rozpoznawanit oZT; pozwala na ocenę zakresl zmian w jamie brzusznej (stopnie A-D) i rozległości martwicy trzustki (ryc. III.B'3-12);na pod. stawie tych parametrów wylicza się tzw. tomograficzny wskaźnik ciężkości oZT (wskaźnikCTSI albo skala Bal. thazara _ tab. III.H.2-I). Martwica trzustki rozwija się u większościchorych w ciągu 72 h, dlatego TK wykonana przed upływem 3. doby może nie dostarczyć miarodajnych informacji co do stopnia nasilenia martwicy. Gdy chory zpodejrzeniem OZT jest w stanie krytycznym lub wymaga pilnej interwencji chirurgicznej, TK jamy brzusznej wykonuje się niezwłocznie. Kolejne badanie wykonuje się w przypadku pogarszania się stanu klinicznego lub po upływie 7-10 dni, gdy początkowe TK wykazywało zmiany w stopniu D i E. 4. RTG klatki piersiowej Może ujawnić przypodstawną niedodmę lub wysięk opłucnowy, zwłaszcza lewostronny. Zmiany odpowiada860

(0-10pkt): punktacja CTSI TK+ punktacja martwicy

jące zapaleniu śródmiąższowemupłuc i cechy obrzęku płuc sugerują rczwljający się zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS). 5. RTG jamy brzusznej Może wykazać poziomy płynu lub rozdęcie pętli jelito. wych (objawy porażennej niedrożnościjelit). 6. MB Nie przewyższa TK dynamicznej w diagnostyce oZT ima zastosowaniew przypadku przeciwwskazań do TK. 7. Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPIV) Wykonana w ciężkim żółclowymoZT w trybie pilnym ze sfinkterotomią staje się zabiegiem leczniczym, gdyż ułatwia odpływ żółci i umoilliwia usunięcie zŁogów z dróg żółciowych(p. Leczenie). 8. Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP) Może być wykonana w ostrej fazie choroby, w przypadkach wątpliwych - gdy nie ma jednoznacznych dowodów obecności kamicy żółciowej przewodowej lub kamicy przewodu trzustkowego. 9. Endosonografia (EUS) Polecana do identyfikacji czynnika etiologicznego u osób po przebytym oZT lub z idiopatycznym nawracającymoZT' PRZEBIEG

CHOROBY

U 60-70vo chorych występuje tagodna postać oZT, niestanowiąca problemu klinicznego. W tej postaci wystatcza leczenie objawowe, powikłania nie występują, a śmiertelność nie przekracza lvo. Postać ciężlka występuje u30_40vo chorych naOZT. Smiertelnośćsięga llvo w razie martwicy jałoweji 25vo, gdy wystąpi martwica zakai,oia. Wystąpienie powikłań narządowych zwiększa śmiertelność do 20voprzy wspótist-

pokarmowego układu Choroby Ę

podejnenieOZT (obraz amy|azy we krwii moczu) k|iniczny, zwiękzona aktywność dobat USGjamybrzusznej RTGjamybrzusznej RTGklatkipiersiowej,EKG

- pojedyncze poziomyplynuw jelitach - cechymorfologiane0ZT w USG

- trzustka niewidoczna w USG - poziomy pfynuw jelitach

_ ocenaaktywności |ipazy w surowicy - TKjamybrzuszne.j

doba l-3

I

>4.doby

- stężenie cRP<150mg/| - APACHE II<8 - stopień A i B wg Ba|thazara.

_ stężeniecRP>150mg/l _ APACHE II>8 _ stopień c, D i E wg Ba|thazaraa

(2.-4.tys.) podejrzenie zakażenia martwicy trzustki

ECPW+ pilna5F (do72 h)

ao.tab.lll,H.2-1 wstecrna, TK- tomografia komputerowa cholangiopankreatografia 5F- sfinkterotomia, BAC- biopsjaaspiracyjna cienkoiglowa, ECPW- endoskopowa @ wynikdodatni, O wynikujemny

W ostrymzapa|eniutrzustki(oZT) Ryc. ll|.H.2.2.Algorytmpostępowania diagnostycznego

nieniu martwicy jałowej oraz do 50_80vo w sepsie. W przebiegu ciężkiej postaci oZT występują 2 okresy zwiększonej śmiertelności: 1) wczesny (- 60vozgonów) - w ciągu pierwszych 7-14 dni od wystąpienia choroby; spowodowany jest wczesnq

2) późny (-40vo zgonów) _ rlzpoczynający się po upływie 3-4 tygodni od początku choroby; wywotany zakażeniem martwiczych tkanek, tworzeniem ropni, rozwojem sepsy i niewydolnościnarządowej.

niewydolnością narządow4, d szczególnie ostrym uszkodzeniem płuc w następstwie SIRS

861

ROZPOZNANIE

Kryteria 1) obraz kliniczny 2) zwiększona aktywność enzymów trzustkowych we krwi i moczu 3) wyniki badań obrazowych: USG jamy brzusznej lub dynamiczna TK. Postępowaniediagnostyczne Postępowanie diagnostyczne w OZT obejmujeustalenie t ozpoznania, określenieczynnika etiologicznego oraz jak najszybszą ocenę stopnia ciężkościchoroby i rokowania. Algorytm diagnostyczny - ryc. III.H.Z-Z.

Tabela ll1.H.2-3.System punktacji Glasgow w ocenie ciężkości ostrego zapaIeniatrzustki Pa0,

<60 mmHg

stężenie aIbuminy w surowiry

<32gll

stężenie wapniaw surowicy

<2,0mmol/l

Iiczba Ieukocytów

> 1 5x l o e / l

AST

>200u/l

LDH

>600u/l

g|ukozyWe krwi stężenie

> 10 mmol/l(u cf'oryct'bez cukrzycy)

stężenie mocznikaW osoczu

>16 mmol/l

Zaspelnienie każdego przyznaje kryterium się1 punh' AST- aminotransferaza asparaginianowa, LDH- dehydrogenaza m|eczanowa, Pao'_ ciśnienie parcja|ne t|enuwe krwitętniczej

Ocenastopniaciężkości i rokowania Powikłania oZT mogąwystąpić w różnym czasie od zachorowania i w pierwszych dobach choroby nie zawsze możnarozpoznać łagodne albo ciężkie oZT. Istotne znaczenie ma więc prognozowanie przebiegu choroby. Czynniki ryzyka ciężkiegooZT: L) przy przyjęciu: a) ciężki stan w ocenie klinicznej b) BMI >}}kglmz c) wysięk opłucnowy na RTG klatki piersiowej d) wynik w skali APACHE II >8 (tab. IILH.L-2 O). 2) po 24h: a) ciężki stan w ocenie klinicznej b) wynik w skali APACHE II >8 c) wynik w skali Glasgow >3 (tab. IILH.Z-B) d) rozpoznanie niewydolnościnarządowej e) CRP >150 mg/l 3) po 48 h: a) ciężki stan w ocenie klinicznej b) wynik w skali Glasgow >3 c) CRP >150 mg/l d) rozpoznanie niewydolnościnarządowej. Z ciężkościąprzebieguoZT koreluje także wskaźnik CTSI (tab' III.H.?-4), natomiast stopień zwiększenia aktywności enzymów trzustkowych nie ma znaczenia rokowniczego. Inną, alternatywną skalą kliniczną jest skala Ransona obejmująca 5 parametrów ocenianych przy przyjęciu i po 48 h; na ciężkie oZT wskazuje spełnienie>3 kryteriów (tab. III.H.2.519). Rozpoznanie różnicowe 1) perforacja przewodu pokarmowego (wrzód żołądka lub dwunastnicy, perforacja jelita) 2) ostre zapaleniem wyrostka robaczkowego 3) ostre niedokrwienie jelit 4) tętniak rozwarstwiający aorty 5) ciążapozamaciczna 6) zawa| serca (szczegóInie ścianytylnej) LECZENIE AĘrytm 862

postępowania|eczniczegow oZT - ryc. III.H.2-3

Tabela ll|'H.2-4'Tomograficznywskaźnikciężkości ostrego zapalenia trzustki Wskaźnik

powikłań Odsetek

(%) śmierteIność

0-3

8

i

+6

35

o

t-10

92

17

na podstawie: Balthazar E.l.i wsp.:Acutepancreatitis: valueof CTin prognosis, establishing Radiology, 1990;I74:331-336,zmodyfikowane

Leczenie żywieniowe

Chorzy na lekkie oZT nie wymagają leczenia źLywieniowego'jeślinie mają cech niedożywieaia,ponieważpo ustąpieniu bólu (zwykle w 3. ]ub 4. dniu) mogą przyjmować doustnie pokarmy ubogotłuszczowe. Chorzy z cięż,kąpostaciąoZT wymagają całkowitego żywienia dojelitowego lub pozajelitowego.Celem interwencji żywieniowej jest ograniczenie hipermetabolizmu wywołanego ogólnoustroj owq reakcj ą z apaInq i tzw',,katastroficznego'' katabolizmu. Najbardziej polecaną formą żywienia zastępczegojest całkowite żywienie dojelitowe (tozdz. III.L.2). Wczesne (w ciągu pierwszych 48_72 h) całkowite żywienie dojelitowe nie reaktywuje procesu zapalnego w trzustce, natomiast zwiększa odpornośćna zakazenia bakteryjne, poprawia odpowiedź zapa|ną ustroju olaz sprawnośćukładu immunologicznego w obrębie jelit, co zapewnia utrzymanie integralnościbariery jelitowej i zmniejsza ryzyko zakazeniamartwicy trzustki i wystąpienia powikłań narządowych' Całkowite żywienie dojelitowe prowadzi się ptzez zgłębnik nosowo-jelitowy wprowadzony (grawitacyjnie lub za pomocą endoskopu) pozawięzadło Treitza. ostatnio dopuszcza się możliwośćprowadzenia całkowitego żywienia ptzez zgłębnik nosowo-żoł4dkowy,gdyil ilywienie dożołądkowejest dobrze tolerowane i podobnie jak dojelitowe nie reaktywuje procesu zapalnego w trzustce. W całkowiĘm żywieniu dojelitowym stosuje się hydrolizaty białkowe o stosunkowo małej osmolalności (300390 mosm/l), zawietające średniotańcuchowetriglicerydy (MCT) oraz składniki immunologicznie czynne. Mieszanki odżywcze podaje się we wlewie ciągłym, począt-

pokarmowego układu Choroby r

_ krysta|oidy . wyrównanie płynowych niedoborów i ko|oidy - wyrównanie zaburzeń eIektroIitowych _ lekiprzeciwbólowe

_ intensywny naj|epiej w 0|T nadzóri leczenie, _ ew.antybiotykoterapia profi|akĘcznaa _ całkowite żywienie dojeIitowe rozpoczęte w ciqgu48-72h _ ECPW+ SFw razieżótciowego 0ZT

likwidacjaczynnikaetiologicznego, np. _ zaprzestanie nadużywania aIkohoIu - cho|ecystektomia w razieetioIogiiżó|ciowej (w postaciłagodnejoZI _ w trakcietej samej hospitalizacji)

powiklania narzqdowe: _ plucne _ Wenty|acja zastępcza - nerkowe - dializa - D|C.FFĘheparyna, AT _ wstrzqs _ p|yny, |eki Inorropowe - krwawienia z przewodu - endopokarmowego skopowe tamowanie

a p. tekst AT _ antytrombina, BAC- biopsjassqcacienkoig|owa, DIC_ zespó|wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, ECPW_ endoskopowa cho|angiopankreatografia FFP_ osocześwieżo Wsteczna, mrożone, 0|T_ oddzia|intensywnej terapii,SF_ sfinherotomia

Ryc. lll.H.2-3. Algorytm leczeniaostrego zapalenia trzustki

kowo 10-20 ml/h, w stopniowo zwiększanych dawkach (500-2000 ml/d), nie przektaczając 100 ml/h. Żywienie prowadzić pTzez całą dobę lub z 4-godojelitowe r'alieź,y dzinną przerwą nocną. osiągnięcie maksymalnej szybkościwlewu powinno ttwać 2_4 dni, w zależnościod toIerancji leczenia żywieniowego przez chorego. Powikłania występują rzadko i są niegroźne (przemieszczenie lub zatkanie zgtębnika oraz biegunka, nudnościi wzdęcie wynikające ze zbyt szybkiego wlewu pre. palatu żywieniowego). Całkowite żywienie pozajelitowe poleca się w wybra. nych przypadkach, w których nie można zastosować ży. wienia dojelitowego. Należy je również rozpocząć po upływie 48_72 h, po ustabilizowaniu się stanu hemodynamicznego chorego. Konieczne jest dokładne monitorowanie i natychmiastowe wyrównywanie zabur zeń' metabolicznych (hipo- i hiperglikemii, hipokalcemii, hipoi hiperkaliemii, hipofosfatemii, hipomagnezemii i zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej). Poza tym istnieje ryzyko wystąpienia sepsy związanej z cewnikiem. Całkowite żywienie pozajelitowe jest niefizjol ogiczn4 i kosztowną metodą leczenia, dlatego powinno być stosowane tylko w przypadku bezwzględnych wskazań i zakończone natychmiast, gdy tylko możIiwejest żywienie pr zez ptzewód pokarmowy.

Leczeniefarmakologiczne 1. Postępowanie przeciwwstrząsowe W pierwszej dobie hospitalizacji bardzo istotne jest wyrów. nanie znacznego deficytu objętościwewnątTznaczyniowej powodującego hipowolemię i zagęszczenie krwi. W tym celu niezwłocznie tozpoczyna się przetaczanie zbilansowanych roztworów elektrolitów (0'9%oroztworu NaCI lub ptynu Ringera), dostosowującszybkośćwlewu do stanu nawodnienia, który powinno się oceniaćna podstawie częstotliwościrytmu serca, ciśnieniatętniczego,diurezy i ośrodkowego ciśnienia żylnego;nierzadko konieczne jest podanie 5_6 l płynów w ciągu pierwszej doby. Po szybkim przetoczeniu krystaloidów na|eżyuzupełniać podstawowe zapottzebowanie na płyny, tj. 35 ml/ kg/d (uwzględniając ich utratę do ,,trzeciej pTzesttzeni,,) pod kontrolą parametrów klinicznych i laboratoryjnych (stężeniakreatyniny, elektrolitów i glukozy, hematokrytu, pH krwi tętniczej). Niezwłocznie należy wyrównaó niedobory potasu we krwi. Hiperglikemia >13,9 mmol/l (250 mg/dl) jest wskazaniem do stosowania insuliny. Ptzetaczanie koncentratu krwinek czerwonych jest wskazane, gdy hematokryt wynosi <257o;wartości hematokrytu w granicach 30-35vo.lwaza się za optymalne dla perfuzji miąższu trzustki.

863

lE

chorobytrzustki 2. Zwa|czanie bólu Zwykle skuteczny jest metamizol (dotaźnieI,0 g i.u.); rrrożnateż stosowaćtramadol (50 mg s.c. ]ub l.u. co 6_8 h) lub petydynę (50 mg j.u. co 6_8 h). Ze wzgIędu na efekt przeciwbólowy i poprawę przepływu trzewnego metodą szczególnie polecaną w ciężkim oZT jest ciągła blokada zewnątrzoponowa odcinka Th4_L1 z użycierr'bupiwakainy (10 ml 0,25vo roztworu bupiwakainy, a następnie wlew 5 ml/h). 3. Antybiotykoterapia ZakaiLenie martwiczych tkanek trzustki jest najważniejszym czynnikiem wpływającym na ciężkośćprzebiegu i śmiertelność w późniejszym okresie oZT, Częstośćzakażenia martwicy trzustki, oceniana w 3. tygodniu choroby, sięga 40_707o,Nie ma jednak obecnie pełnejzgod. nościpoglądów co do korzyści z profilaktycznej antybiotykoterapii' Jeśliprowadzi się takie leczenie,to należyje rozpocząćw ciągu pierwszych 48_72h i nie powinno ono trwać dłużejniż 14 dni. Najczęściejzaleca się karbapenemy (imipenem z cy|astatyną lub meropenem 500 mg co 8 h), chinolony (ofloksacynę lub cyprofloksacynę 200 mg co 12 h) stosowane łącznie z metronidazolem 500 mg co 8 h, albo piperacylinę z tazobaktamem 4,5 g co 8 h. U chorych szczególnie predysponowanych do grzybiczego zakażenia martwicy trzustki (starszych, chorych na cukrzycę |ub z zaburzeniami odporności)niekiedy za|eca się dołączenieleku przeciwgrzybiczego(flukonazol 100 mg i.u. t x dz.). Leczenieinwazyjne 1. EcPw ze sfinkterotomią Wczesna ECPW ze sfinkterotomią (SF) zmniejsza czę. stośćpowiktań i śmiertelność u chorych na ciężkie żół. ciowe oZT. W związku z tym za|eca się wykonanie tego zabiegu: 1) w ciągu pierwszych 72 h (im wcześniej,tym lepiej) - u chorych na OZT o podejrzewanej lub potwierdzonej etiologii zółciowej,jeślisą spetnione kryteria ciężkiego oZT lub wspótistnieje zapalenie dróg żółciowych, żółtaczka, poszetzenie przewodu żółciowego wspólnego, albojeśli doszłodo pogorszenia stanu klinicznego u chorych z wyjściowoprognozowaną łagodną postacią oZT 2) w późniejszym czasie - gdy utrzymuje się zdttaczka 3) w odległymterminie - przed cholecystektomiąlub po cholecystektomii (takżeu chorych z kamicą pęcherzykową,jeślicholecystektomianie jest możIiwaalbo nie jest planowana). 2.Leczenie operacyjne ZakaiLeniemartwicy trzustki jest wskazaniem do leczenia operacyjnego w celu eksploracji obszaru zakaż,onej martwicy i jej usunięcia. Leczenie operacyjne należy również rozwazać w przypadku ciężkiego oZT z martwi. cą jałow4 obejmującą >50vo trzustki i towarzyszącyrr zespotem niewydolności wielonarządowej, jeśli po upływie 4 tygodni nie następuje poprawa kliniczna. Jeśli nie ma przeciwwskazań, u chorych z łagodnym żółciowym oZT ptzed wypisaniem ze szpitala nalezy wykonać cholecystektomię. Chorzy z cięż'kimż,ół'ciowym 864

oZT powinni poddać się cholecystektomii po ustąpieniu stanu zapalnego trzustki. MONITOROWANIE W ciężkim oZT intensywny nadzórjest niezbędny i obejmuje: 1) kontrolę ciśnienia tętniczego i tętna oraz bilansu wodnego-co1h 2) kontrolę gazometrii krwi tętniczej i stężeńelektrolitów-co6h 3) badanie przedmiotowe - co 12 h 4) kontrolę aktywności enzymów trzustkowych, morfologii krwi, PT, APTT, czynnościnerek, stężeniaCRP, białka całkowitego i albuminy, a w razie pofuzeby także dobowegoprofilu glikemii - codziennie 5) USG lub TK - okresowo 6) biopsję ss4cą cienkoigłową (BAC) tkanek martwiczych pod kontrolą TK - w przypadku podejrzenia zakaż,enia.

P0WIKŁANIA Powiklania mieiscowe 1. ostry zbiornik płynowy w trzustce lub jej otoczeniu Pojawia się bardzo wcześnie(w ciągu pierwszych 24_ 48 h) u -40vo chorych na ciężkieoZT. Nie ma wyraźnej ścianywidocznejw USG (ryc. III.H.2.4) tub TK. W -50vo przypadków ustępuje Samoistnie w ciągu pierwszych 4 tygodni choroby, a pozostałe przekształcają się w torbiele rzekome lub ropnie. 2. Torbiel rzekoma P. rozdz.III.H.4. 3. Zakażenie martwicy trzustki i tkanek okołotrzustkowych Występuje u 30_40vochorych z mattvticzą postacią oZT, w tych najczęściejw 3. tygodniu choroby, a śmiertelność przypadkach zwiększa się do 507o.Głównym mechanizmem prowadzącym do tego powikłania jest zaburzenie integralności bariery jelitowej z translokacj4 bakterii do tkanek martwiczych trzustki. Przezskórna BAC wykonana pod kontrolą TKjest najlepszą metodą tozpoznawania zakażenia martwicy (ryc. III.H.Z-5). BAC należy wykonać: 1) u chorych z martwiczym OZT iklinicznymi objawami zakazenia 2) u chorych z mart;wiczym oZT, zbiornikami płynu i podejrzeniem zakazenia' jeślinie następuje poprawa kliniczna lub stan chorego pogarsza się pomimo stosowanego leczenia zachowawczego. Dodatni wynik badania mikroskopowego preparatu barwionego metodą Grama lub posiewu świadczyo po. trzebie interwencji operacyjnej albo wykonania drenażu przezskórnego bądźendoskopowego. 4. Ropień trzustki Jest to ograniczony zbiornik ropy w jamie btzusznej, zawierający bakterie lub grzyby otaz tesztki tkanki martwiczej trzustki. Ropnie mogą zawieraćpęcherzyki gazu.

pokarmowego choroby ukfadu t

R y c . l l l . H . 2 . 4 . Z | o k a | i z o w a n yp o d | e w y m p ł a t e m w q t r o b y p o z a trzustkowy zbiornik płynu u chorego na ostre zapalenie trzustki. w i d o c z n y w U S G . P ł y n z n a j d u j e s i ę w t o r b i e s i e c i o w e j ( T S ) ,c o z d a . rza się najczęściej.

Ropień przejawia się klinicznie cechami infekcji, najczęściejpo upływie -4 tygodni od początku oZT. Następuje pogorszenie stanu ogólnego chorego, pojawia się gorączka, tachykardia, bolesnośćw nadbTzuszu lub śródbrzuszu, leukocytoza lub leukopenia, zwiększenie stężenia CRP w surowicy. W rozpoznaniu ropnia trzustki lub ropnia okołotrzustkowego najdokładniejszą metodą jest TK dynamicznaotaz przezskórne pobranie pod kontrolą TK lub USG materiału (BAC) do badania mikrobiologicznego. W leczeniu ropnia trzustki stosuje się drenaż zew nętrzny lub leczen ie operacyjne. 5. Przetoki Są późnym powikłaniem martwiczego oZT związanyrn z przerwaniem ciągłościprzewodu trzustkowego' co prowadzi do powstania przetoki trzustkowo-otrzewnowej. Po objęciu procesem zapalnym przylegającego odcinka przewodu pokarmowego może dojśćdo wytwoTzenia przetoki jelitowej w każdym odcinku, lecz najczęściej w dwunastnicy i poprzecznicy. Najlepszą metodą rozpoznaw ania przerwania ciągłościprzewodu trzustkowego jest ECPĘ ktÓre umożliwia także leczenie (wszczepienie stentu dla utatwienia gojenia).obecnośćprzetokjelitowych można wykazać zapomocą TK po doustnym podaniu środka cieniującego. Przetoki mogą się zalr.knąć samoistnie lub wymagają leczenia operacyjnego. 6. Powikłania naczyniowe 1) Przedwątrobowe nadciśnienie wlotne' spowodowane uciskiem lub zamknięciem iLyty śledzionowejlub krezkowej górnej 2) Krwawienie lub powstanie tętniaka rzekomego ('ako następstwo bezpośredniejerozji naczyrt tętniczych i ży|nych trzustki lub okołotrzustkowych). Pęknięcie tętniaka rzekomego jest przyczyną masywnego krwotoku, z krwawieniem do światłatorbieli rzekomej, do jamy otrzewnej, do przestrzeni zaotrzewnowej lub do światta przewodu pokarmowego.W przypadku łączności tętniaka rzekomego z przewodem trzustkowym możedojśćdo krwawienia do dwunastnicy poprzez brodawkę Vatera.

R y c . l l l . H . 2 - 5 . O s t r e z a p a l e n i et r z u s t k i- m a r t w i c a t r z u s t k i z c e c h a m i z a k a ż e n i a( p ę c h e r z y k ig a z u _ s t r z a ł k a )w o b r a z i e T K

3) Zakrzepica iryły lub tętnicy śIedzionoweja|bo żyŁy wrotnej (rozdz. III.J. 16). Badaniami pomocnymi w wykryciu powikłań naczy. niowych są: dynamiczna TK, MR' USG z badaniem doplerowskim uwidaczniającym ucisk lub zamknięcie na. czynia oraz wybiórcza angiografia trzewna. Angiografia ma dodatkową zaletę * umożliwia zatamowanie aktywnego krwawienia lub zamknięcie tętniaka rzekomego. W zależnościod lokalizacii możebvć konieczne leczenie operacyjne. Powikłania narządowe Mechanizmem odpowiedzialnym za tozwój wczesnych powikłań narządowych w ciężkim oZT jest SIRS. SIRS rozpoznaje się na podstawie >2 z następujących kryteriów: 1) temperatura ciała >38.C lub <36.C 2) częstotliwość rytmu serca >90/min 3) częstotliwość oddechów >2Olmin 4) PaCO, <32 mm Hg 5) liczba leukocytów >12 000 lub <4000/mm3,lub granulocyty paŁeczkowate >70vo, 1. }Vstrząs Występuje u -tlvo chorych na ciężkie oZT. w leczeniu stosuje się krystaloidy i koloidy pod kontrolą stanu hemodynamicznego oraz w razie potrzeby leki działające inotropowo dodatnio. 2. Powikłania płucne, w tym zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) Występują u 15_54vochorych i odpowiadają za 607owczesnych (1_7dni) zgonów. Definicja i postępowanie w ARDS - rozdz.II.O.2. 3. ostra niewydolność nerek Występujeu -I}_I4vo chorych ijest obarczona dużąśmiertelnością G0_90Eo). Głównym objawem klinicznym jest nagły skąpomocz.obraz kliniczny i leczenie _rozdz.Y. 4. Zespół' rozsianego wykrzepiania śródnaczyniowego (DIC) DIC wikła ciężkie oZT u -I\vo chotych. Kryteria tozpo. znania według klasyfikacji z Atlanty: matopłytkowość

86s

<100000/mm3,stężeniefibrynogenu <1,0g/1,stężeniedimeru D >2 mgll, stężenie antytrombiny (AT) <70vo.Leczenie- tozdz.YI. 5. Sepsa (rozdz. XI) Jest ogólnoustrojową odpowiedzią zapalną na zakażenie. W ciężkim oZT ogniskiem infekcji jest zakażona martwica trzustki i tkanek okołotrzustkowych. Gdy martwica obejmuje >50vo miąż'szutrzustki, po upływie 3- 4 tygodni możedojśćdo jej zakazenia i rozwoju sepsy. Smierte]nośćw sepsie jest szczególnie duża i wynosi -80vo. Sepsę rozpoznaje się po stwierdzeniu >2 kryteriów SIRS otaz cech zakażenia martwicy trzustki. Dodatni wynik posiewu krwi świadczyo bakteriemii, jednak u niektórych chorych posiewy krwi mogą być ujemne. W leczeniu, oprócz operacyjnego usunięcia zakaiLonejmartwicy trzustki, konieczna jest antybiotykoterapia zgodna z wynikiem badania lekowrażliwości.

SYTUACJE

szczEG

LNE

Ciaża oZT występuje u kobiet w ciązy z częstością1 na 12 000. Postępowanie diagnostyczne i leczenie nie odbiega od ogólnie przyjętych zasad. W przypadku bezwzględnych wskazań w oZT będącym konsekwencją choroby dróg żółciowychdopuszczalnejest ECPW ze sfinkterektomią.

trzustki zapalenie 3. Przewlekte Łac. p ancr e atiti s chr ontc a ang. chronic

p an cre atiti s

Rys historyczny przewlekle zapa|enie trzustkiz nawracającymi 1946 _ hipotezawiążąca zapaleniatrzustki(Comforti wsp.) epizodamiostregoalkoholowego podział zapa|eńtrzustki w Marsy|iiopracowano 1963 _ na konferencji na ostrei przew|ekłe; w obu typachwyróżnionopostaćnawracajqcq PZT zaawansowania 1 983 - opracowanie klasyfikacji Cambridge badańobrazowych na podstaWie _ podziałna: 1) przew|ekłe wapniejqce Marsy|ia-Rzym 1988 _ k|asyfikacja zapalenietrzustki,2) przewlekłe zaporowezapalenietrzustki,3) przew|ekłe naciekowe zaoalenietrzustki PZT"(Yoshidai wsp.) 1995 - zaproponowano termin,,autoimmunologiczne

DEFINICJA Przewlekte zapalenie trzustki (PZT) jest przewlekłym procesem zapalnym powodującym postępujące, nieodwracalne zrniany w miąższu (zanik, wtóknienie) oraz stopniowy t ozwój niewydolności zew nątt zwydzielniczej i wewnątrzwydzielniczej trzustki. EPIDEMIOLOGIA

ROKOWANIE Przebieg oZT jest trudny do przewidzenia. W łagodnej postaci rokowanie co do wyleczenia i co do przeżyciajest zależy od dobre. W ciężkiej postaci oZT śmiertelność współistnienia powikłań narządowych i znacznie się zwiększaprzy zakażeniu martwicy trzustki otaz tozwoju powikłań septycznych. Ważnejest, aby chorych z ciężkim oZT |eczyćw wyspecjalizowanychośrodkachmogących zapewnić pełne monitorowanie przebiegu choroby i zastosowanie leczenia odpowiedniego do stanu chorego. ZAPOBIEGANIE Wyeliminowanie potencjalnych ptzyczy n OZT : kamicy żótciowej,nadużywania alkoholu, leczenie zespołu chylomikronemii, nadczynnośctprzytarczyc.

866

CzęstośćPZT nie jest dokładnie znana - ocenia się, że występuje ono u 0,04-5vo populacji, W Polsce zachotowalnośćroczną szacuje się na 5-10/100 000, a chorobowośćna 30_571100000. AlkoholowePZT występuje częŚciej u męzczyzn, zwykle w 4. lub 5. dekadzie życia. Zapadalnośćna idiopatycznePZT jest podobna u obu płci, a pierwsze objawy występują w wieku 10_20 lat (postać wcześniepojawiającasię)Iub 50-60 lat (postaćpóźnopojawiająca się). Autoimmunologiczne PZT częściejwystępuje u rnężczyzn, zwykle w wieku 45_75 lat. Postacie dziedziczne ujawniają się zwykle <20. rz. (śr.10'5 rż.). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

P t zyczyny (klasyfikacja etiologiczna czynników ty zyka wg systemu TIGAR-O): 1) toksyczno-metaboliczne(T) a) alkohol - najczęstsza pTzyczyna (65_85Eoprzypadków), choć 90_95va alkoholików nigdy nie choruje naPZT b) palenie tytoniu c) hiperkalcemia (nadczynnoścprzytarczyc) d) hiperlipidemia (rzadka i wątpliwa przyczyna) e) przewlekła niewydolnośćnerek f) leki _ nadużywanie fenacetyny (możliwa przewlekła niewydolnośćnerek) g) toksyny - pochodne organotyny (np. DBTC) 2) idiopatyczne (I) -20Vo a) wcześniepojawiające się b) późno pojawiające się (2/sprzypadków niealkoholowego PZT)

C n o r o o vU K l a 0 up o K a r m o * . g o Ę c) tropikalne _ tropikalne wapniejące zapalenie trzustki _ cllktzyca związana z włóknieniem i kamicą trzustki d) inne 3) genetyczne (G) a) autosomalne dominujące: mutacje genu trypsynogenu kationowego (mutacje w kodonach 29 i I22 genu PRSSI) b) autosomalne recesywne lub geny modyfikujące - mutacje genu CFTR (mukowiscydoza) - mutacje genu inhibitotaproteaz serynowych - mutacje genu trypsynogenu (w kodonach 16,22,23) - niedobórcr'-antytrypsyny 4) autoimmunologiczne (A) a) izolowane autoimmunologiczne zapalenie trzustki b) towarzyszące innym chorobom autoimmuno|ogicznym (zespołowiSjógrena, nieswoistym zapaleniom jelit, pierwotnej marskości żółciowejwątroby) 5) nawracające (recurrent - R) i ciężkie ostre zapalenie trzustki (OZT) a) przebycie martwiczego, cięzkiego oZT b) nawracająceoZT c) choroby naczyń lub niedokrwienie d) popromienne 6) zaporowe (obstructiue- O) a) trzustka dwudzielna (pancreasdiuisurt) b) zabutzenia czynności zwietacza oddiego (kontrowersyjne) c) niedrożnośćprzewodu trzustkowego (np. guz) d) uszkodzenia pourazowe przewodu trzustkowego e) okołobrodawkowatorbie] ścianydwunastnicy. W praktyce ptzydatna jest klasyfikacja określająca zaawansowanie PZT na podstawie badań obrazowych (ECPW USG, TK), która wyróżnia: trzustkę prawidłową, zrniany niepewne, postać tagodną, postać umiarkowannąoraz postać zaawansowaną PZT. Patogeneza PZT nie zostaŁaw pełni wyjaśniona,choć się uważa, że PZT jest konsekwencją nawracającego oZT. Wynika to z obserwacji wskazujących na: 1) często wspólną etiologię oZT iPZT (np. alkohol) 2) wspólne cechy morfologiczne (np. powstawanie torbieli rzekomych) 3) korelację częstościi ciężkościepizodów oZT z szybkim rozwojem PZT. Konsekwencją tych obserwacjijest teoria ,,martwicy-włóknienia'' z hipotezą tzw. ,,wartowniczego oZT,, (sentinelacute pancreatitis euent_ SAPE). Zakłada się, że pod wpływem róznyc}l czynników uszkadzajqcych (np. alkoholu) dochodzi do ,,zdatzenia wartowniczego", jakim jest pierwszy epizod oZT. Rozwijająca się odpowiedź zapa|na składa się z 2 faz: wczesnej i późnej. We wczesnej fazie zapalenia uczestniczą komórki (neutrofiIe, limfocyty) i cytokiny prozapalne (np. TGF-B, TNF-cr, IL-1, IL-6). Jednocześniestopniowo uruchamiane są procesy włóknienia w trzustce. W fazie późnej oZT główną rolę odgrywają komórki gwiaździste. Jeileli czynniki uszkadzające zostaną usunięte, istnieje możliwośćpowrotu trzustki do stanu prawidłowego' W przypadku gdy czynnik uszkadzający (np. alkohol) działa nadal, uwalniane mediatory podtrzymują lub nasilają

aktywnośćkomórek gwiaździstych. Pobudzone komórki gwiaździste wytwaruają kolagen i inne składniki tkanki ł'ącznej,co w konsekwencji prowadzi do włóknienia i rozwoju PZT. Patomechanizm powstawania bólu w PZT nie został całkowicie wyjaśniony.Do jego wystąpienia przyczyniają się podwyższone ciśnieniew przewodach trzustkowych lub w miąższu trzustki otaz tzw. neuropatia trzustkowa. Ponadto przyczyną bólu u chorych naPZT mogą być towatzyszące zaburzenia motoryki jelit lub rak trzustki i inne powikłania (niedrożność dróg ż,ółciowych, zwęzenie dwunastnicy' duże torbiele rzekome trzustki).

El l nrł 'K1lILcl11Y Objawypodmiotowei przedmiotowe W obrazie klinicznym PZT dominuje bóI brzucha, aw późniejszym okresie - objawy niewydolnoŚci trzustki (zewnątr z- i wewnątrzwydzielniczej ). Wywiad u większościchorych wskazuje na nadużywa. nie alkoholu. Ból występuje l75_907o chorych naPZT, Zlokalizowany jest w nadbrzuszu, może promieniować do plecóq występuje po posiłkach, a nierzadko po spożyciu alkoholu. Nasilenie, częstość występowania i czas trwania dolegliwościróżniąsię u poszczególnych chorych. BóI może trwać od kilku godzin do kilku dni (zazwyczaj <10 dni) i pojawia się w postaci epizodów nawracającychco kilka miesięcy lub nawet lat, przedzieIonych okresami bez dolegliwości.U I/s chorych ból występuje stale, z zaostrzeniami wymagającymi hospitalizacji. Niekiedy obserwuje się bezbólowy przebieg choroby. W zaawansowanych postaciach możliwe jest samoistne ustąpienie bólu wtaz z rozwojem niewydolności zew nątt zwy dzielniczej. Prawdopodobieństwo ustąpienia bólu i czas, po jakim to nastąpi, s4 trudne do przewidzenia. Ponadto występują wzdęcia, uczucie pełnościw nadbrzuszu, niekiedy wymioty, a w zaawansowanym PZT _ przewlekłabiegunka (najczęściej ttuszczowa). Posiłki powodują nasilenie dolegliwości.W związku z tylm chotzy często ograniczają spożywanie pokarmów, co wraz ze współistniejącymi zabutzeniami trawienia (i wtórnie wchłaniania) oraz z upośledzeniemapetytu (do czego predysponuje alkoholizm) przyczynia się do zmniej. szenia masy ciała. W konsekwencji w zaawansowanych przypadkach dochodzi do niedożywienia, a nawet wyniszczenia. objawy zabutzeń trawienia i wchłaniania tłuszczów (biegunka tłlszczowa - steatorrheo) są następstwem upośledzonegowydzielania \ipazy trzustkowej i jej łatwiejszej,w porównaniu z innymi enzymami, inaktywacji w środowiskukwaśnym'czemu sprzyja zmniejszona sekrecja wodorowęglanówprzez trzustkę. Niedostateczne wydzielanie pozostałych enzymów częściowokompensują mechanizmy pozatrzustkowe, dlatego tez tzadko obserwuje się zwiększenie zawartościbiałka w stolcu (azotorrhea) i objawy upośledzonegotrawienia węglowodanów.

867

lE

chorobytrzustki Częste są zaburzenia gospodarki węglowodanowej (upośledzonatolerancja glukozy lub cukrzyca). Jawna cuktzyca występuje u |0_35vo chorych naPZT, szczegó|nie często w zaawansowanych stadiach (40_707ochorych z biegunką tłuszczowąi zwapnieniami w trzustce); cechuje się niestabilnością_ obserwuje się skłonnośćdo hi. poglikemii, do której usposabiają:leczenie insuliną przy istniejącym niedoborzeglukagonu, unikanie posiłków ze względu na bóI, zaburzenia wchłaniania, alkoholizm. Kwasica ketonowa występuje rzadko' Natomiast częściej obserwowana polineuropatia jest nie tylko wynikiem samej cukrzycy, Iecz również współistniejącego zespołu upośIedzonego wchłaniania i alkoholizmu. Rzadko występują objawy niedoboru witamin rozpuszczalnych w t,łuszczach. Nie ma cech charakterystycznych dlaPZT w badaniu przedmiotowym.w okresach zaostrze(lstwierdza się bolesnośćw nadbrzuszu. W przypadkach zaawansowanych moż,naniekiedy wyczuć guz w jamie brzusznej (np. torbiel rzekoma) albo powiększenieśledzionyspowodowane zaktzepicą żyty śIedzionowej. Żót'taczka, raczej o niewielkim nasileniu, okresowo nawracająca,możetowarzyszyć epizodom oZT z obrzękiem głowy trzustki. W zaawansowanych postaciach PZT żół'taczkalub biochemicznecechy cholestazy są wynikiem zwęzenia końcowegoodcinka przewodu żółciowego wspólnego w następstwie ucisku przez powiększoną lub zawierającązwłóknienia głowętrzustki oraz torbiele rzekome. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych

-

1. Badania laboratoryjne Aktywność amylazy ilipazy w surowicy może być miernie zwiększona, ale zwykle jest w normie. W autoimmunologicznym PZT występuje ponadto hipergammaglobulinemia (szczególnie IgG4) i dośćczęsto autoprzeciwciała: przeciwko anhydrazie węglanowej (ACA), Iaktoferynie (ALF), mięśniom gładkim (SMA)' przeciwmitochondrialne (AMA), przeciwjądrowe (ANA), czynnik reumatoidalny (RF). 2. Badania obrazowe Niezależnie od metody obrazowania wyróżnia się pewne i wątpliwe objawy PZT: 1) objawy pewne (zmiany morfologiczne jednoznacznie przemawiające za rozpoznaniem PZT) a) nierównomierne (w wapniejącym) lub równomierne (w zaporowym) poszerzenieprzewodu trzustkowego >3 mm (USG) b) poszerzenie przewodów drugorzędowych (najczęściejw ECPW MRCP) c) zwapnienia w obrębie trzustki d) złogi w przewodach trzustkowych 2) objawy wątpliwe (często towarzyszą PZT, ale mogą występowaćw innych chorobachtrzustki) a) powiększenie categonarządu (jak w oZT) b) zwłóknienia w miąższu trzustki c) torbiele rzekome d) ogniska martwicy w obrębie trzustki e) ropnie trzustki 868

f) zaktzepica żyty wrotnej g) zanlk (zmniejszenie rozmiarów) trzustki. Niekiedy możnauwidocznić zwapnienia w trzustce na RTG przeglądowymjamy brzusznej (małaczułość). Badaniami obrazowymi pierwszego wyboru są USG i następnie TK; umożliwiająone ocenęmiąższu narządu (wielkość,zwapnienia), ocenę przewodu trzustkowego (jego szerokości, regularności) i wykrycie torbieli. Stwierdzenie zmian pewnych nie wymaga weryfikacji innymi metodami. W autoimmunologicznym PZT w USG i TK stwierdza się rozlane powiększenie trzustki (wygląd kiełbasy) bez cech naciekania tkanki tłuszczowej.Nie obserwuje się torbieli rzekomych, rzadko występują zwapnienia i zŁogi, Do badań o większej czutościi swoistości,ale obciążonych większym ryzykiem powiktań i wykonywanych w tazie wątpliwości klinicznych, należ,qEUs' MRCP i ECPW. Zabadanie referencyjne uważana jest ECPĘ jednak stosunkowo duż,eryzyko powikłań (do 107o)po. woduje, że jest obecnie tzadziej wykonywana w celach diagnostycznych. Na podstawie wyników badania USG, TK, ECPW (oraz EUS) możliwajest ocena zaawansowaniaPZT. W autoimmunologicznymPZT w ECPW obserwujesię rozlane lub segmentarne, nieregularne zwęż,enieglównego przewodu trzustkowego. ostatnio podkreślasię duże znaczenie EUS w rozpoznawaniu wczesnych postaci PZT, gdy czynność,zewnątrzwydzielnicza zaczyna się pogarszać,a inne badania obrazo. we nie wykazuj4 odchyleń. Uwaza się, że gdy w EUS nie stwierdza się żadnego z kryteriów PZT, rrrozna wykluczyć tę chorobę. 3. Badanie morfologiczne Wykazuje zwykle zan7k miąż,szugruczotowego, nacieki komórek zapaInych i włóknienie; zmiany mogą być ogniskowe. W autoimmunologicznymPZT stwierdza się zmiany włókniste z naciekiem limfocytów i plazmocytów. 4. Badania czynnościowe (tozdz, III.B.1.2) W nielicznych przypadkach mogą wykazać upośledzenie czynności wydzielniczej trzustki, zanim się pojawią zmiany widoczne w badaniach obrazowych. Są wskaza. ne, gdy nie udałosię ustalić rozpoznania PZT na podstawie badań obrazowych. Najczulszy jest test sekretynowo-choiecystokininowy_ w PTZ wydzielanie wodorowęglanów <20 mmol/h. CzęŚciej wykonuje się testy poŚrednie, np. oznaczenie stężenia eIastazy 1 w kale _ w PZT wynik 100-200 pg/g stolca (w lekkiej lub umiarkowanej niewydolności zewnąttzwydzielniczej) Iub <100 pg/g (w ciężkiejniewydolności).

Przebieg kliniczny PZT jest powolny.Upływa zazwyczaj wiele lat od pojawienia się pierwszych objawów do wystą. pienia cech niewydolnościtrzustki' Przebieg poszczegó\nych postaci PZT moż'esię istotnie róznić, l. AlkoholowePZT W wywiadzie nawracające epizody oZT i okresy silnego bólu (u lis chorych częste). U ljvo chorych przebiegbezbólowy. Stosunkowo szybko rozwijają się zwapnienia lub

pokarmowego Choroby układu r złogi, natomiast późno dochodzi do niewydolnościzewnąttz- i wewnątrzwydzielniczej. Często występują torbiele rzekome. Chorobowośći śmiertelność sa wieksze niż w idiopatycznym PZT. 2. IdiopatycznePZT W postaci wcześniepojawiającejsię od początku dominują epizody silnego bólu, a morfologiczne i czynnościowe uszkodzenie trzustki rozwija się powoli (śr.10-20 lat). W postaci późno pojawiającejsię przebieg jest łagod. ny, często bezbóIowy (25_50vochorych). Wcześnierozwija się niewydolnośćtrzustki i zwapnienia (pierwsze objawy PZT). 3. Autoimmunologiczne PZT W tej postaci ból brzucha nie jest nasilony, a gtówne objawy to bezbólowa zółtaczka (65v,) i często (42_767o)cukrzyca. (dziedziczne) 4. Genetycznie uwarunkowane PZT od początku choroby dominuje silny ból brzucha i częste epizody oZT. Szybko rozwijasięPZT. Stosunkowo wcześnie pojawiaj4 się zwapnienia i złogi oraz torbiele rzekome, ale do niewydolności zewnątrz- i wewnątrzwydzielniczej trzustki dochodzi raczej późno' ROZPOZNANIE

Kryteria W zaawansowanym stadium PZT rozpoznanie choroby umożliwiają: 1) typowy wywiad (zazwyczaj nadużywanie alkoholu, ból brzucha) 2) obecnośćcharakterystycznych zmian w badaniach obrazowych trzustki, np. zwapnień i ztogów (ryc. B.3-31)lub 3) objawy niewydolności zevtnąttz i wewnątrzwydzielniczej trzustki (przewlekła biegunka tłuszczowa, cukrzyca). Rozpoznanie PZT we wczesnym stadium nie jest łatwe,dlatego jest często nadużywane.Badania obrazowe zazwyczaj nie wykazują nieprawidłowości.Jedynie najbardziej czuŁe i swoiste badania (np. test sekretynowo.pankreozyminowy) mogą potwierdzić podejrzenie kliniczne. ,,Złoty standard'' diagnostyczny, jakim jest ocena histolo giczna nat z ądu, bardz o rzadko można uzy skać. Niekiedy ustalenie rozpoznania staje się możliwe dopiero po dłuższymokresie obserwacji. Algorytm diagnostyczny - ryc. III.H.3-1. Rozpoznanie różnicowe Inne przyczyny bólu brzucha - tozdz. III.A.1. W różnicowaniu autoimmunologicznego PZT uwzględnia się, optócz alkoholowego PZT: raka trzustki, chłoniaki, szpiczaka, raka nerki i przetzuty raka płuca.

LECZENIE Algorytm postępowania leczniczego - ryc' III.H. 3-2. Stosuje się leczenie objawowe: 1) zwalczanie bólu

2) uzupełnianie niedoborów enzymów trzustkowych 3) wyrównywanie zabltzeń metabolizmu węglowodanów 4) zap obieganie niedożywieniu 5) leczenie powikłań. Zasadniczym celem terapii jest poprawa jakości życia chorego. Leczenie ptzyczynowe możIiwe jest tylko w autoimmunologicznym PZT, a jego podstawą są glikokortykosteroidy. Kortykoterapia powoduje ustępowanie dolegli wościi cofanie się zmian w badaniach obrazowych i laboratoryjnych. Leczeniezaostrzeń W okresach zaosŁtzeń PZT cnotzy często wymagaJą postępowania,jak w ostrym zapaleniu trzustki (rozdz. III.H.2). LeczenieprzeWIekłe 1. Postępowanie ogólne I) Zakaz picia alkoholu. Nie zawsze abstynencja prowadzi do ztagodzeniabólu, Iecz prawdopodobniezmniejsza częstośćzaosttzeń, zwalnia postęp PZT, zmniejsza tyzyko innych chorób zaleznych od alkoholu i wydłużażycie. 2) Dieta bogatokaloryczna (2500-3000 kcal/d) i bogatobiałkowa. Spożycie tłuszczu powinno być dostosowane do indywidualnej tolerancji chorego otrzymuj4cego odpowiednią substytucyjną terapię enzymatyczną. W przypadkach z biegunk ą tłuszczowqwskazane jest zmniejszenie spożycia tłuszczll (do 60-70 g/d) i spożywanie 5_6 mniejszych posiłków dziennie. Gdy takie postępowanie nie przynosi oczekiwanych efektów, wskazane jest podawanie triglicerydów średniołańcuchowych (MCT) i uzupełnianie niezbędnych nienasyconych kwasów tłuszczowych. Chorzy otrzymujący substytucyjną terapię enzymatyczną powinni unikać pokarmów o dużej zawartościbłonnika, który może hamować aktywnośćegzogennych enzymów trzustkowych. 2, Leczenie przeciwbólowe Zasadąjest stopniowe wprowadzanie różnych metod le. czenia, od zaleceń ogólnych (p. wyżej),przez podawanie preparatów enzymów trzustkowych i leków przeciwbóIowych, do metod inwazyjnych włącznie. Zmiana dotychczasowego charakteru bóIu i pojawienie się stałych dolegliwościwymagajq wykluczenia innych niż PZT ptzyczyn bólu brzucha (tozdz.III.A.1). Zakłada się, że leczenie enzymami trzustkowymi może zmniejszyć stymulację trzustki w mechanizmie ujemnego sprzężeniazwrotnego, aptzez to spowodować zŁagodzeniebólu. Korzystny efekt przeciwbólowy matez wynikać ze zmniejszenia ilościniestrawionego pokarmu docierającegodo dalszych odcinków jelita cienkiego' Najlepsze efekty przeciwbólowe obserwuje się u chorych z mniej z aawansowany m P ZT.,, Przeciwbólowa'' te rapia enzymami jest natomiast zazwyczaj nieskuteczna w zaawansowanej niewydolnościtrzustki i alkoholowym PZT z obecnością zwapnień.

869

Ryc. lIl.H.3.1. A|gorytm postępowania d i a g n o s t y c z n e g o w p r z e w | e k ł y mz a p a | e niu trzustki (PZT) (na podstawie: Dzlenlszewski J. i wsp.; Robocza Grupa Trzustkowa PTG-E: Przewlekłe zapalenie trzustki. Za lecen ia dotyc zęce postępowa n ia d i ag no styczn e g o i te ra pe utyczn eg o. G astroe nte rol. Pol., 2004; 3: 245-251)

ocenastanumorfologicznego trzustki: RTG,USG,TKbrzucha

trzustki: ocenastanumorfologicznego E U s ,M R c ĘE C P W

ECPW- endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna,EUS- endoskopowa rezonansu magnetycznego, MRCP- cholangiopankreatografia ultrasonografia, TK - tomografia komputerowa, USG- ultrasonografia

ponownaocenamorfologiitrzustki (UsG,TK,MRcĘ EUs' ECPW)

_ ocenaprzestrzegania zaleceń przezchorego - korehadawkowania |eków

wspomagające Ieczenie zachowawcze (niewydoIności cukrzycy) zewnqtrzwydzieIniczej'

ultrasonografia, wsteczna,EUS- endoskopowa ECPW- endoskopowa cholangiopankreatografia TK - tomografiakomputerowa, rezonansu magnetycznego, MRCP- cholangiopankreatografia U5G- ultrasonografia

870

Ryc. lIl.H.3.2. A|gorytm postępowania leczniczego w przew|ekłymzapaleniu trzustki (na podstawie:DzieniszewskiJi wsp.; Robocza Grupa TrzustkowaPTG-E: Przewlekłe zapalenie trzustki. Zalecenia dotyczące postępowania diagnostycznego i terapeutycznego.Gastroenterol.Pol., 2004; 3: 245-251)

pokarmowego choroby ukladu t Poleca się stosowanie dużych dawek preparatów enzymatycznych bez osłonki ,'jelitowej'' (4-8 tabletek na positek), aby uzyskać jak największą aktywnośćenzymów w dwunastnicy. Wskazane jest jednoczesne poda. wanie leków hamujących wydzielanie kwasu solnego w żołądku(inhibitorów pompy protonowej lub H'-blokerów), co zmniejsza inaktywację enzymów. (paracetaNienarkotyczne leki przeciwbólowe mol, NSLPZ) i leki rozkurczowe stosuje się wtedy, gdy leczenie enzymami trzustkowymi jest nieskuteczne. W opornych przypadkach zachodzi koniecznośćstosoco jednak przy wania analgetyków opioidowych, współistniejącym alkoholizmie wiąiLe się z dużym niebezpieczeństwem uzaleznienia. Najskuteczniejsze są preparaty długo działające. Dotączenie leków przeciwdepresyjnych w niektó. rych przypadkach pozwala zmntejszyćdawki leków przeciwbólowych. Metody inwazyjne: 1) Blokada splotu trzewnego pod kontrolą TK lub EUS albo obustronne przecięcie współczulnych włókien nerwowych w czasie torakoskopii daje zadowalające efekty u niektórych chorych, ale obserwuje się tendencję do nawrotu bólu w krótkim czasie, co ogranicza stosowanietych metod. 2) Leczente endoskopowe stosuje się u wybranych chorych; obejmuje ono: a) sfinkterotomię brodawki większej (i ew. mniejszej) dwunastnicy b) wprowadzenie stentów do przewodu trzustkowego c) poszerzanie zwęzeń przewodu trzustkowego d) usunięcie złogów e) leczenie torbieli rzekomych f) leczenie zwężeni'aprzewodu żółciowegowspóInego. Uzasadnieniem do stosowania endoskopowych metod ]eczeniajest założenie,że obecnoŚćzwęzeń lub ztogu w przewodzie trzustkowym powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzprzewodowego,co wywołuje ból. Do leczenia endoskopowegokwalifikują się głównie choruy ze zwężeniem przewodu w odcinku bliższym lub złogami w obrębie głowy trzustki. W tej grupie ustąpienie bólu powikłań nie przeuzyskuje się u 60-807o,a częstość kracza I5_207o.Nie ma bezpośredniegozwiązku między obecnościąkamieni a występowaniem bóIu, dlatego niekiedy pomimo obecnościzłogów i poszerzenia przewodu trzustkowego chotzy nie mają dolegliwości. 3) leczenie operaryjne _ wskazane w przewlekłym' uporczywym bólu opornym na ]eczenie zachowawcze i endoskopowe. 3. Leczenie niewydolności zewnątrzwydzielni. czej trzustki Wskazania do rozpoczęcia terapii substytucyjnej enzymami trzustkowymi: 1) postępującautrata masy ciała 2) biegunka tłlszczowa. Największe znaczenie ma stosowanie lipazy; wskaza. ne jest przyjmowanie 25 000-50 000 j. (Ph. Eur.) w czasie głównego posiłku otaz 5000_25 000 j. (Ph. Eur.) w czasie przekąsek pomiędzy posiłkami głównymi. Zaleca się stosowanie preparatów uwalniających zawartość

w dwunastnicy, w środowisku o odpowiednio wysokim pH (5,0-5,5),co zapobiega inaktywacji lipazy. Skutecznośćterapii enzymami trzustkowymi można zwiększyć, stosującleki hamującewydzielanie żołądkowe(p. wyżej). Brak spodziewanych korzyści z prawidłowo stosowanej terapii enzymatycznej wynika z nieprzestrzegania przez chorego zaleceń' dietetycznych lub terapeutycznych albo z zabutzeń wchłaniania z innych, pozatrzustkowych przyczyn wymagających odpowiedniego leczenia. Za. zwyczaj nie można uzyskać całkowitegoustąpienia biegunki tłuszczowej,ale terapia enzymami trzustkowymi poprawia trawienie i wchłanianie składników pokarmowych, ptzyczynia się do zmniejszenia dolegliwościbólowych oraz utatwia kontrolę cukrzycy. Najlepszym klinicznym parametrem w ocenie skuteczności enzymatycznej terapii substytucyjnej jest masa ciała chorego. Wskazane jest również uzupełnienie niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (zwłaszczaA i D), tow atzy szącegobiegunce tłuszczowej. 4. Leczenie niewydolności wewnątrzwydzielniczej trzustki Dieta chorych z c.lktzycą na ogół nie wymaga ograniczeń kalorycznych. Niektórych chorych możLnaleczyć doustnymi lekami hipoglikemizującymi. Insulinoterapia powinna być prowadzona ostrożnie ze względu na niewielkie zapotrzebowanie i skłonnośćdo hipoglikemii. Najczęściejstosuje się insulinę w 2 dawkach, niekiedy zachodzt potrzeba bardziej intensywnej insulinoterapii. 5. Leczenie operacyjne w PZT Wskazaniem są: uporczywy ból niereagujący na leczenie zachowawczei endoskopowe,niektóre powikłania PZT, podejrzenie procesu ztośIiwego.

PoWIKŁANIA Powikłania PZT występuj4w różnym okresie od początku choroby i w większościwymagają leczenia operacyjnego. Najczęstsze: 1) torbiele rzekome trzustki (rozdz.III.H.4) - występują u 70-25Vochorych 2) zwężenielub niedrożnośćprzewodu żółciowegowspólnego lub dwunastnicy _ występują l 5_l0vo chorych i objawiają się odpowiednio: bó]em i uszkodzeniem wątroby typu cholestatycznego (zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, z hiperbilirubinemią sprzężoną) oraz bóIem poposiłkowym i uczuciem wczesnejsytości 3) wodobrzusze trzustkowe - powstaje w wyniku pęknięcia przewodu trzustkowego, z wytworzeniem przetoki do jamy otrzewnej (przetoka możeteż powstać do jamy opłucnej) lub pęknięcia torbieli rzekomej do jamy otrzewnej. Charakterystyczna jest duża aktywność amylazy (>1000j./l) w płynie puchlinowym, a leczenie polega na sfinkterotomii trzustkowej z wszczepieniem stentu lub operacyjnej likwidacji przetoki 4) zakr zepica żyły ś|edzionowej- wystę puje u 2- 47o chorych na PZT; jej konsekwencją jest izolowane nadciśnienie wrotne i żylaki ż,ołądka,z możliwościąkrwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego kozdz.III.J.16)

871

5) tętniaki rzekome naczyń zlokalizowanych w s4siedztwie trzustki (np. tętnicy śledzionowej,żołądkowo. dwunastniczej' trzustkowo-dwunastniczej) _ występują rzadko 6) rak trzustki (rozdz.III.H.5) -ryzyko u chorych naPZT jest większe niż w populacji ogóInej. Występuje u 47o chorych naPZT, aw dziedzicznym zapaleniu trzustki - nawet u 44%ochotych do 70. rż. SYTUACJE

szczEGÓLNE

Podeszły wiek U osób w podeszłymwieku małoprawdopodobnejest al. koholowe PZT, gdyż zazwyczaj pierwsze objawy tej cho. roby występują wcześniej'Natomiast częsta w tej grupie wiekowej jest późno pojawiająca się postać idiopatyczne. goPZT. Ważnąpostacią PZT u ludzi starszych jesttakze ,,zaporowe', PZT wywołane przez nowotwory brodawki Vatera lub raka głowy trzustki' Postać tańż'ni się od alkoholowego i późnopojawiaj4cej się postaci idiopatycznego PZT pod względem morfologicznym:brak zwapnień, czopów biatkowych, przewód trzustkowy jest regularnie poszerzony (co występuje w <30voprzypadków zapa|e. nia alkoholowego lub idiopatycznego). Istotne jest jak najwcześniejszeustalenie przyczyny zapotowego PZT oraz wdrożenieodpowiedniesoleczenia.

El-l-ryqv'/Ąul Rokowanie za|eży od wielu czynników. Smiertelność w PZT sięga50vopo upływie 20_25\at trwania choroby. Przeciętnie 75_207ochorych umiera z powodu oZT i jego powikłań. Większośćpozostałych zgonów jest spowodow ana pr zy czyn am i zw i ąz anymi z pr z ewlekłym al kohol i zmem. Jedynie l\vo chorych naPZT umiera z powodów bezpośrednio związanych z chorobą. W alkoholowym PZT rokowanie jest zdecydowaniegorsze.

4. Torbiele trzustki łac.cystis pancreatis ang.pancreatic cyst DEFINICJA Torbiel trzustki to zbiornik ptynu zawierający zwykle wydzielinę trzustkową, znajdujący się wewnątrz lub na zewnąttz gruczołu. Torbiele trzustki dzieli się na: 1) prawdziwe _ maj4ce ścianę wyścieloną nabłonkiem jednowarstwowym sześciennymlub walcowatym 2) rzekome _ ograniczonetkankąłączną włóknistą i ziarnistą, bez wyściółki nabłonkowej, zawierające sok trzustkowy lub płyn o dużej aktywności amyIazy.

872

EPIDEMIOLOGIA Okdlo 96vo torbieli trzustki stanowią torbiele rzekome, a tylko 4vo totbie|e prawdziwe. Torbiele rzekome wystę. pująu7_38vo chorych po przebytym oZT iu -30vo eho. rychnaPZT.

EerroLoGrA

I PAToGENEzA

1. Torbiele prawdziwe 1) torbiele zastoinowe (retencyjne) - powstają w wyniku poszerzenia przewodu trzustkowego na skutek niedrożności spowodowanej kamieniem trzustkowym, czopem białkowym lub zwężeniem(stosunkowo częste w PZT) 2) torbiele pasożytnicze_ powstająw następstwie zatażenia bąblowcem, glistą ludzk4 lub w przebiegu bilharcjozy 3) torbiele skórzaste - wrodzone 4) potworniaki 5) torbiele nowotworowe(rozdz. III.H.5). 2. Torbiele rzekome 1) ostre torbiele rzekome jako następstwo oZT - powstają z przeksztat'cenia się ostrych zbiorników płynowych (rozdz. III.H.2); s4 wynikiem martwicy trzustki oraz gromadzenia wydzieliny trzustkowej i produktów zapalnych, z uszkodzeniem lub bez uszkodzenia przewodu trzustkowego (ryc. III.H.2-4 i III.H.4-1). W petni uksztattowane torbiele rzekome powstająnajczęściej w okresie 4.-6. tygodnia trwania z przeciężkiegooZT. Nierzadko wykazujął.ączność wodem trzustkowym. ostre torbiele rzekome mogą być też (tzadziej) wynikiem urazu trzustki. 2) przewlekłetorbiele rzekome w trzustce lub jej otoczeniu w przebiegu PZT _ są najczęściejwynikiem pęknięcia torbieli retencyjnych lub przewodu trzustkowe. go i przecieku ich zawartoścido tkanek okołotrzustkowych. Rzadziej są skutkiem ostrego epizodu mar. twiczego zapalenia trzustki w przebiegu PZT. Pruesięk z uszkodzonej tkanki trzustkowej i napływ soku trzustkowego do powstałejw ten sposób przestrzeni wywołuje miejscowy odczyn zapa|ny, tworzenie ziarniny i postępujqce włóknienie oraz tworzenie łącznotkankowej torebki torbieli rzekomej. W PZT I7-3IEI torbieli rzekomych ma łącznośćz przewodem trzust. kowym. Torbiele rzekome mogą być pojedyncze (8090vo)Ilń mnogie (lD_I9vo)'

EoeRAZ

KLrNrczNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe 1) wywiad świadczącyo epizodzie przebytego oZT lub uraz.u, a w przypadku przewlekłej torbieli - wywiad wskazujący naPZT 2) uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej 3) pobolewanie, a czasami ostry ból, który zalezy od umiejscowienia i wielkościtorbieli 4) niekiedy występują nudności, wymioty, osłabienie, brak taknienia i postępujące zmniejszenie masy ciała oraz gorączka

pokarmowego układu Choroby t 5) niekiedy wyczuwalny opór w nadbrzuszu lub w śródbrzuszu Nierzadko pierwsze objawy torbieli rzekomej mogą być wynikiem powikłań (krwawienia, żółtaczki mecha. nicznej, niedrożności,zakażenia lub pęknięcia torbieli). Niewielkie torbiele mogą nie powodować żadnych dolegliwości i często są wykrywane przypadkowo podczas badań obrazowych. Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) zwiększenie aktywności cr-amylazy w surowicy i moczu 2) zwiększenie aktywnościlipazy w surowicy 3) leukocytoza i zwiększenie stężenia CRP w surowicy - mogą pojawiać się okresowo 4) zwiększenie aktywności ALP i hiperbilirubinemia - pojawiają się u niektórych chorych przy ucisku na zewnąttz.wątrobowe przewody ż'ółciow e. 2. Badania obrazowe W UsG i EUS uzyskuje się obraz otorbionej przestrzeni płynowej, zazwyczaj z obecnościąhiperechogenicznych struktur w świetle.TK dynamiczna jest najdokładniejszą metodą w diagnostyce torbieli rzekomych. Torbiel uwidacznia się jako gładkościenne,okrągłe ognisko hipodensyjne o niskiej jednorodnej płynowej gęstości(ryc. III.H.4-1). TK określa doktadnie lokalizację torbieli wobec sąsiednich narządów. obraz torbieli uzyskany w badaniu USG lub TK nie pozwala odtóznić torbieli retenryjnej od rzekomej. MRCP jest najlepszą metodą do wykazaniałączności torbieli z przewodem trzustkowym. Badanie jest wykonywane w przypadku przeciwwskazań do TK i braku bezwzględnych wskazań do ECPW. ECPW wykonuje się w przypadkach, w których planowane jest leczenie endoskopowe (np. wszczepienie stentu do przewodu trzustkowego). Selektywna angiografia trzewna jest badaniem diagnostycznym polecanym przy podejrzeniu tętniaka rzekomego, jako powiktania torbieli rzekomej. W trakcie badania jest możliwe wykonanie embolizacji. 3. Badanie płynu z torbieli Ptyn uzyskany pTzez nakłucie torbie]i moiLebyć klarowny, wodojasny, żółty lub btązowy _ dzięki domieszce zhemolizowanej krwi i tkanki martwiczej. Często stwierdza się w nim dużą aktywność,a-amylazy ilipazy, znacznie ptzekraczĄącą ich aktywność w surowicy. W 20_50vo przypadków uzyskuje się dodatni wynik posiewu. P R Z E B IE G N AT U R A L N Y 75-50Vo ostrych torbieli rzekomych ulega samoistnemu zmniejszeniu i zanikowi; w przypadku przewlekłych torbieli zdarua się to bardzo rzadko (37a).Ustąpienia torbielina|eźLyoczekiwać w ciągu 6-12 tygodni. Samoistnemu wchłonięciu ulegają zazwyczaj torbiele rzekome o średni cy <4 cm; torbiele o średnicy 4_6 cm niemal nigdy nie ustępują samoistnie. Prawdopodobieństwo wchłonięcia torbieli jest mniejsze w przypadku:

w TK(strzafki) trzustki Ryc.lll.H.4-1. Obraztorbielirzekomych 1) mnogich torbieli 2) lokalizacji w ogonie trzustki 3) grubej ścianytorbie]i 4) braku łącznościz przewodem trzustkowym 5)współistnienia zwężenia przewodu trzustkowego w odcinku bliźLszym 6) powiększania się torbieli w trakcie obserwacji 7) żółciowegolub pooperacy1.negooZT i alkoholowego PZT. ROZPOZNANIE

Kryteria Wykazanie torbieli w badaniach obrazowych (najczęściej w USG). W badaniu doplerowskim można stwierdzić po. wikłania naczyniowe (tętniaka rzekomego, krwawienia). Postępowanie diagnostyczne opt6cz badań obrazowych (tab. III.H.4-1) istotne jest wykonanie badań laboratoryjnych oceniających aktywnośćewentualnego zapalenia trzustki i występowanie jego powikłań (aktywnośćcr-amylazy w surowicy i moczu otazlipazy i fosfatazy zasadowej w surowicy, stężeniebilirubiny i CRP oraz liczba ]eukocytów w surowicy). różnicowe Rozpoznanie Należy uwzględnić przede wszystkim torbiele nowotworowe (rozdz. III.H.5): 1) śluzowe nowotwory torbielowate (rnucinous cystic neoplasm.s- MCN) 2) surowicze torbielakogruczolaki (serous cystic neoplasms - SCA) 3) wewnątrzprzewodowe śluzowenowotwory brodawczakowate (intrad.uctal papillary rnucinous neoplasms - IPMN).

873

!|

choroby trzustki Tabe|a||l'H'4.1.Diagnostyka róźnicowatorbieli trzustki

cechyk|iniczne płei

badania obrazowe

Torbiel rzekoma

scA

MCN

IPMN

M>K

K >l\4

K>M

M>K

-l+

+

przebyte 0ZT

+++

liczbakomÓr

I

zwapnrenra

++ (ZPZT)

brodawka Vatera przewódtrzustkowy

>6

<6

<2 cm

>2 cm

+ (centralnie)

+ (obwodowo)

+/- (oPZT)

prawidfowa

prawidfowa

prawidlowa

zIeJqca

cechyPZT

prawidłowy

prawidłowy

ubytki zakontrastowania

0,6%

10o/o

łqczność z przewodemtrzustkowym >600/o badaniepłynu z torbieli

't00%

akywność amy|azyi |ipazy

m1

mafa

mafa

CEA

<200pg/l

<0,5 pg/l

>400 pg/l

J (rozcieńczenie)

J

,t

t ( >i , 6 3 )

t (>1,63)

l.pL.sJ

CEA _ antygenrakowoptodowy, IPMN- Wewnqtrzprzewodowe ś|uzowe nowotworybrodawaakowate,K - kobiety,M _ mężczyźni, MCN - ś|uzowe nowotworytorbie|owate, trzustki,PZT_ przewlekte zapa|enie trzustki,scA _ torbie|akogruczo|aki 0ZT_ ostrezapa|enie surowicze, przewIeklezapalenietrzustki zPZTloP7I _ zwapniajqce/obturacyjne

LECZENIE Algorytm postępowania lecznicze go _ ty c. III.H. 4 -2. Leczenieinwazyjne 1. Drenaż W przypadku nasilonych objawów uciskowych moż,ebyć konieczne pilne odbarczenie torbieli przez nakłucie pod (2-3 kontrolą USG lub ciągły drenaż przezskórny tvg.). Najlepsze wyniki daje endoskopowy drenażz wewnętrzny' który polega na endoskopowym wplowadzeniu stentu do przewodu trzustkowego (jeślijegociągtość zostałaprzerwana na długim odcinku) lub bezpośrednio do torbieli (gdyjest ona zlokalizowana w pobliżu ściany żołądka lub dwunastnicy). Wykonuje się odpowiednio: endoskopową pseudocystogastrostomię lub pseudocystoduodenostomię; zabiegi te dają pełne wyleczenie u -807o chorych. 2.Leczenie operacyjne Przetrwałe torbiele rzekome trzustki (>12 tyg.) niekwalifikujące się do leczenia endoskopowego wymagają obserwacji i rozważenia leczenia operacyjnego. Najlepszym postępowaniem jest usunięcie torbieli trzustki w całości - jest to często możliwe w przypadku torbieli z|oka|izowanej w ogonie trzustki (usunięcie torbieli z tkanką ogona trzustki, z zachowaniem śledziony).W innych przypadkach można zastosować chirurgiczny drenaz wewnętrzny, tj. zespolenie torbieli ze świattemprzewodu pokarmowego (pankreatocystogastrostomię, pankreatocystoduodenostomię lub pankreatocystojejunostomię). Pełne wyleczenie drenażem wewnętrznym uzyskuje się w 70_80voprzypadków Najmniej korzystnyjest chirurgiczny drenaz zewnęttzny, gdyż nierzadko prowadzi do powstania przetok trzustkowo-skórnych. 874

Leczeniefarmakoloqiczne W ]eczeniu torbieli przetrwałych komunikujących się z przewodem trzustkowym na|eży rozwazyć zastosowanie oktreotydu (analogu somatostatyny o pTzedłużonym działaniu) przed lub tazem z drenażem endoskopowym (100-250 mg s.c. co 8-12 h) w celu zmniejszenia wydzielania soku trzustkowego. MONITOROWANIE okresowa ocena parametrów biochemicznych (aktywnośćcr.amylazy w surowicy i moczu, aktywność lipazy i ALP w surowicy, stężeniebilirubiny w surowicy) i liczby leukocytów oraz USG jamy brzusznej.

PoWlKŁANIA powikłań nieleczonych Nie jest znana dokładnaczęstość (obserwowanych) torbieli rzekomych trzustki; szacuje się ją na <107o.Występują: 1) krwawienie z zy|aków dna żołądkalub przełyku, powstałych w wyniku ucisku torbieli na zyŁę śledzionową lub zyłęwrotną; w USG z badaniem doplerowskim moznawykazać ucisk naczyń ptzez ścianętorbieli 2) krwawienie do torbieli z naczyń przebiegających w jej sąsiedztwie - w USG cechuje się pojawieniem się hiperechogenicznej treściw torbieli 3) tętniak rzekomy - powstaje wskutek uszkodzenia tętnic okołotrzustkowych (śledzionowej,żotądkowo-dwunastniczej, trzustkowo-dwunastniczych, wątrobowych) z utlzymaniem drożności pomiędzy tętnicą a światłemtorbieli. W badaniu doplerowskim można uwidocznić przepływ wewnątrz torbieli. Pęknięcie tętniaka rzekomego możepowodowaćkrwawienie (w zależnościod lokalizacji) do jamy otrzewnej lub prze-

pokarmowego Choroby układu Ę

- średnica >4 cm - przetrwala >6-12tyg. torbiel rzekoma _ powikłania

lqczność z przewodem (MRCP) trzustkowym

_ drenażprzezskórny (USG) _ drenaż wewnętrzny (endoskopowy, operacyjny) _ drenażZeWnętrzny

wszczepienie endoskopowe stentu do przewodu trzustkowego lubtorbieli

rezonansu TK- tomografiakomputerowa, USG- ultrasonografia M RCP- cholangiopankreatografia magnetycznego, R y c . l l l , H . 4 - 2 . A l g o r y t m l e c z e n i at o r b i e l i r z e k o m y c h t r z u s t k i

stlzeni zaotTzewnowej; rzadkim powikłaniem tętniaka jest krwawienie do dwunastnicy ptzez przewód trzustkowy. 4) zakazenie torbieli - objawia się silnym bólem brzucha, pogorszeniem stanu ogólnego, gotączką, zwiększeniem wartościparametrów ostrej fazy (Ieukocytoza' wzrost stężenia CRP). W USG stwierdza się torbiel z obecnościąhiperechogenicznych struktur i pęcherzyków gazu;w TK głównym kryterium rozpoznania jest wykrycie pęcherzyków gazu (w 30_507o zakazonych torbieli; ryc. III.H.2 -5);rozstrzyga BAC z pobraniem materiału do badania mikrobiologicznego 5) pęknięcie torbieli do jamy otrzewnej _ cechuje się odczyrrerr'otrzewnowym i wodobrzuszem 6) cholestaza zewnątrzwątrobowa lub niedrożnośćdwunastnicy spowodowana uciskiem z zewnąttz przez torbiel; w przypadku cholestazy naleiry wykonać ECPW lub MRCP. Powikłania torbieli rzekomych wymagają leczenia operacyjnego w trybie pilnym. W przypadku tętniaka

rzekomego'w zależnoŚciodjego lokalizacji i przy stabilnym stanie hemodynamicznym pacjenta, można rozwazy ć embolizację uszkodzonego naczyn i a. ROKOWANIE Smiertelnośćpo leczeniu torbieli trzustki dtenażem zewnętrznym wynosi 3-5vo ijest mniejsza niż po drenażu wewnętrznym (70_757o).Natomiast po drenażu zewnętrznym częściejwystępują nawroty torbieli. ZAPOBIEGANIE Zapobieganie wystąpieniu ostrego zapalenia trzustki oraz rozwojowi przewlekłego zapalenia trzustki.

875

5. Nowotwory trzustki Prawie 95% nowotworów trzustki powstaje w częścize. wnątrzwydzielniczej;w tym -857a stanowi rak trzustki. Nowotwory torbielowate trzustki są znacznie rzadsze (-l07o), około 57o guzów trzustki powstaje z komórek częściendokrynnej gruczołu (tozdz' IV.J.3).

5.1.Rak trzustki ł'ac.carcinoma (adenocarcinoma) pancreatis ang. pancreatic cancer Rys historyczny pankreatoduodenehomia 1912 _ pierwsza naraka częściowa u chorego (Kausch) brodawki Vatera pankreatoduodenektomii 1934 - wykonanie u chorego narakabrodawki (Whipple) Vatera panheratoduodenehomia 1937 - pierwsza u chorego narakatrzustki (Brunschwig) pankreatoduodenehomii 1978 _ modlikacja metodq Kauscha i Whipp|e,a (Traverso z pozostawieniem i Longmire) odźwiernika

EPIDEMIOLOGIA Zapadalnośćna raka trzustki wynosi 8-121100000/rok i zwiększa się wraz z wiekiem. Rzadko rozpoznawany do 30. rż., najczęściejG80vo przypadków) po 50 rż.; nieco częściejwystępuje u mężczyzn. Rak trzustki stanowi 2,77o wyktywanych corocznie na Świecie nowotworów i zajmuje 5. lub 6. miejsce wśtódptzyczyn zgonów z powodu nowotworów złośliwvch.

ETIOTOGIA I PATOGENEZA Czynniki ryzyka: 1) palenie tytoniu - jest udowodnionym, niezależnym czynnikiem ryzyka; wi4że się z 25_29vo przypadków raka trzustki; ryzyko zwiększa się wraz z|iczbqwypalanych papierosów, a zmniejsza 15 lat po zaprzestaniu palenia 2) przewlekłe zapalenie trzustki - zwiększa ryzyko 15Z5-krotnie, a dziedziczne zapalenie trzustki nawet 50-70-krotnie (rak trzustki związany z dziedzicznym zapaleniem trzustki stanowi jednak <1%wszystkich zachorowań na ten nowotwór). 3) predyspozycja genetyczna - odpowiedzialna za 5-I0%o przypadków; dziedziczny rak trzustki jest pojęciem obejmującym2 kategorie: a) dobrze poznane genetyczne zespoły nowotworowe, w których członkowie rodzin mają predyspozycję do raka trzustki; należą do nich: dziedziczny rak piersi lub jajnika, rodzinny nietypowy wieloznamionowy zespót czerniaka (FAMMM)' zespół Peutza i Jeghersa, dziedziczny rak jelita grubego i odbytnicy niezwiązany z polipowatością(HNPCC) 876

oraz rodzinna polipowatośćgruczolakowata jelita grubego (FAP) b) ,,rodzinny rak trzustki'' _ stanowi zapewne większość przypadków dziedzicznego raka trzustki; występuje w rodzinach bez wymienionych powyżej zespołów 4) niektóre nawyki żywieniowe_ np. dużespożycietłuszczu lub mięsa (ryzyko zmniejsza się natomiast przy zwiększonym spożyciu świeżychwatzyw i owoców) 5) cukrzyca _ możebyć zarówno czynnikiem predyspo. nującym,jak i wczesnym objawemraka trzustki. Nie ma przekonujących danych przemawiających za zwiększeniem ryzyka raka trzustki przy jakiejkolwiek ekspozycji zawodowej,np. na rozpuszczalniki organiczne lub inne produkty ropy naftowej. Rak trzustki powstaje na skutek akumulacji nabytych mutacji wielu genów, które ptfypuszczalnie pojawiają się w określonej kolejności. Kolejnym etapom zmian genetycznych rrrożetowarzyszyć pojawianie się prekursorowych zmian morfologicznych (tzw. trzustkowa śródnabłonkowaneoplazja) prowadzących do powstania raka. Najczęstszą zmianą genetyczną, prawdopodobnie odgrywaj4cąrolę we wczesnych stadiach karcynogenezy, jest mutacja onkogenu K-ras (85-100Vo przfpadków raka trzustki). Rak trzustki najczęściej lokalizuje się w głowie(707o), rzadziej w trzonie (20vo)lubogonie (707o)gtuczołu.Szerzy się poptfezi 1) naciekanie sąsiednich narządów (przewodu zóŁciowego wspóInego, dwunastnicy, żoł'ądka,jelita grubego), żyływrotnej, pnia trzewnego, żyłyi tętnicy krezkowej górnej, splotu trzewnego 2) tworzenie przerzutów w otrzewnej 3) naciekanie wzdłużwłókien nerwowych 4) ptzerzuty drogą chłonki (głównie w węzłach chłonnych okołotrzustkowych, wnęki wątroby i wzdłuż aorty brzusznej) 5) przerzuty drogą krwi (w wątrobie, płucach, optucnej, kościach,mózgu, nerkach). OBRAZ

KLINICZNY

Obiawypodmiotowei przedmiotowe objawy wczesne są niecharakterystyczne; należq do nich: dyskomfort w jamie brzusznej, wzdęcie brzucha, brak łaknienia, zmniejszenie masy ciała,biegunka, nudności.Bardziej swoiste objawy,takie jak: żółtaczka cho. lestatyczna, świądskóry, ból w nadbrzuszu lub ból pleców otaz wymioty pojawiają się zazwyczaj, gdy guz osiągnie już dużerozmiary. 1) Ból - zgłaszany ptzez 80vo chorych; zlokalizowany jest w nadbrzuszu, niekiedy promieniuje do pleców. Przy |okalizacji guza w głowielub wyrostku haczykowatym trzustki ból może być wynikiem zamknięcia przewodu trzustkowego lub przewodu żółciowego wspóInego, a takile następstwem nacieczenia splotów nerwowych. W guzach trzonu lub ogona trzustki objawy kliniczne wynikają taczej z miejscowego wzrostu nowotworu iptzeruutów. U chorych z dolegliwościami

r

pokarmowego Choroby układu bólowymi zlokalizowanymi w okolicy lędźwiowejzaleca się uwzględnienie raka trzustki w różnicowaniu' nawet gdy nie ma innych objawów tego nowotworu. 2) Zmniejszenie masy ciała_ występuje u -90vo chorych w chwili rozpoznania raka. Jest niekiedy batdzo znaczne,lecz jego etiologia nie została w pełni wyjaśniona.Prawdopodob ną pr zy czy ną są: utrata apetytu oraz zabutzenia trawienia i wchłaniania. 3) Ż ółt aczka - występuj e u 477o choty ch, a pr zy lokali zacji raka w głowietrzustki *u80vo. Bezbólowa ż,ółtaczka z towatzyszącym świądemskóry bywa uznawana za charakterystyczną dla raka trzustki. Zazwyczaj jednak chorzy zglaszają t6żnie nasilone dolegliwości bólowe. Przy |okalizacji raka w głowie gtuczołu żółtaczka może stanowić objaw wczesny (zamknięcie przewodu żółciowegowspólnego występuje niekiedy jlz przy małych guzach). Natomiast ptzy |okaIizacji w trzonie lub ogonie trzustki zółtaczka pojawia się dopiero po wystąpieniu przerzutów do wątroby lub węzłów chłonnych wnęki wątroby. objaw Courvoisiera (powiększony, niebolesny pęcherzyk żółciowy)występuje u 10-30Vo chorych. 4) Cukrzyca lub nieto]erancja glukozy _ występuje u 20-60vo chorych; nagte pojawienie się cuktzycy, szczególnie u osób po 50. rż., bez współistnienia otyłościczy wywiadu łodzinnego wymaga uwzględnienia raka trzustki w różnicowaniu. 5) Ostre zapalenie trzustki - poprzedza rozpoznanie raka trzustkiu -"J,3%chorych, co wskazuje napotrzebę ustalenia przyczyny w każdym przypadku oZT. 6) Inne objawy (zazwyczaj późniejsze) _ zaktzepica żylna, wędrujące zaktzepowe zapalenie żył (zesp6ł Trousseau), krwawienie z przewodu pokarmowego, powiększenie śledziony,wymioty, niedrożnośćdwunastnicy, depresja (zapewne wtórna do utrzymującego się miesiącami dyskomfortu w jamie brzusznej, zrracznej redukcji masy ciała, braku apetytu, osłabienia). W badaniu przedmiotowym ptzy małych guzach trzustki, poza ewentua|ną ilółtaczką, zazwyczaj nie stwierdza się odchyleń. W zaawansowanych przypadkach objawy są niecharakterystyczne: guz w nadbrzu. szu, powiększenie wątroby, wyniszczenie, ż'óŁtaczka,w odobrzusze. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne We wczesnym stadium choroby wyniki badań ]aboratoryjnych są zazwyczaj prawidłowe lub niecharakterystyczne. W późniejszym okresie występuje: 1) cholestaza (hiperbilirubinemia sprzęzona, zwiększona aktywnośćALP i GGTP) -u -50vo chorych 2) niedokrwistość 3) hipoalbuminemia. Nie ma markerów nowotworowych swoistych dla raka trzustki. W różnicowaniu ze zmianą niezłośliw4najczęściejoznacza się CA ]-9-9.Jednak stężenie tego antygenu zwiększa się nie tylko w gruczolakoraku trzustki, lecz również w innych nowotworach złośliwychprzewodu pokarmowego.

_ guzglowytrzustki Ryc.lll.H.s-l.Raktrzustki w obrazie TK(strzałki) 2. Badania obrazowe 1) USG - umożliwia stwierdzenie glza (nierzadko lity, hipoechogeniczny w stosunku do otaczającego miąilszu trzustki); prawidłowy wynik badania nie wykluczajednak obecnościraka trzustki 2) TK _ przed podaniem środkacienĘącego rak może nie róznić się od przylegającego miqższu trzustki; o obecnościguza świadczą: a) powiększenie gruczołu lubjego części b) odcinkowe, dystalne w stosunku do guzaposzerzenie przewodu trzustkowego c) zatarcie budowy zrazikowej d) niekiedy martwica tkankowa. Po podaniu środkacienĘącego tkanka nowotworowa ma charakter hipodensyjny(ryc. III.H.5-1,III.B.3-13). 3) EUS - umożliwia ocenę pobliskich węzłów chłonnych otaz naczyti'ijest szczególnie przydatna w przypadku matych guzów Nie umożliwia wykrycia odległych przetztttów. 4) ECPW _ umożliwia bezpośredniąocenę okolicy bro. dawki Vatera, uzyskanie cholangiogramu, pankreatogramu oraz wykonanie wymazu szczoteczkowego i pobranie próbki soku trzustkowego do badania cytologicznego. Szczególnie ptzydatna w różnicowaniu ptzyczyn iLółtaczki mechanicznej bez ewidentnego g:uzaw TK; nie określastopnia zaawansowania raka. 5) MRCP _ może zastąpić ECPW; uwidacznia przewód trzustkowy poza miej scern zw ężenia. 3. Badanie morfologiczne W 90v, przypadków stwierdza się raka gruczołowego (gruczolakoraka) z komórek przewodowych trzustki. PRZEBIEG

NATURALNY

Rak trzustki jest nowotworem o wysokiej ztośliwości, cechującym się szybkim wzrostem miejscowym i rozptzestrzenianiem do węzłów chłonnych i wątroby. Stan cho. rych szybko ulega pogorszeniu. oprócz bólll, osłabienia i wyniszczenia pojawiają się powikłania zaktzepowo-zatorowe, wodobrzusze, roz.wijasię niedrożność &óg żół. ciowych i dwunastnicy. Agresywny, |ecz batdzo często bezobjawowy charakter raka trzustki, późne rozpozna-

877

ITI

r-noroov rrzusTKl nie otaz wyjątkowa opornośćna stosowaneleczenie powodują, że 5Jetnie przezycle nalezy do rzadkości. W chwili rozpoznaniarS0-907o chorych proces nowotworowy jest zaawansowany, a rak nie kwalifikuje się do resekcji. U chorych z miejscowozaawansowanąchorobą, bez ptzetzutów, średniczasptzeżycia wynosi 6-10 miesięcy' W tazie przetzutów skraca się do 3-6 miesięcy, a długoterminowe ptzezycie praktycznie się nie zdatza.

czychorykwa|ifikuje siędo dużego zabiegu resekcyjnego?

ROZPOZNANIE

Kryteria Rozpoznanie ustala się na podstawiebadań obrazowych; w 95vo przypadków wystarczają TK, EUS i ECPW. Kluczowe znaczenie ma TK, która niestety charakteryzuje się mniejszą czułościąw przypadku małych zmian (również małych ptzerzutów do wątroby). Histologiczne potwierdzenie nowotworu nie jest wymagane do kwalifikacji chorego do zabiegu w przypadkach, które w przedoperaryjnejocenie uznano za potencjalnie resekryjne. BAC jest natomiast wskazana w celu histologicznego potwierdzenia tozpoznania u chorych niekwalifikowanych do zabiegu operacy;.negolub przed rozpoczęciem paliatywnej chemioterapii w nieresekryjnym raku trzustki. 0."n. ,"t.L.VjnoS.i o odstąpieniu od resekcji trzustki z powodu raka decyduj4: I) przerzuty w wątrobie, otrzewnej bądź w innych naruądach, atakż,e w odległych węzłach chłonnych 2) naciekanie tętnicy krezkowej górnej, tętnicy wątrobowej, pnia trzewnego albo naciekanie na znacznej dtugościdużych naczyft żyInych (>2 cm, więcej niż potowy obwodu naczynia) 3) niekiedy ciężkiechoroby współistniejące. Laparoskopia w potączeniu z laparoskopowym USG umożliwia wykrycie drobnych ptzetzutów w otrzewnej, na powierzchni wątroby oraz głębiej położonychzmian w wątrobie. PET oprócz stwierdzenia guza trzustki umożliwia między innymi wykrycie przerzutów niewidocznych w innych badaniach obrazowych, ale nie zmienia istotnie postępowaniapo ocenie resekcyjnościza pomocąspiralnej TK. Rozpoznanie różnicowe_ D PZT 2) chłoniak i inne nowotwory trzustki 3) rak brodawki Vatera 4) rak dróg żótciowych LECZENIE Algorytm postępowania leczniczego - ryc. I II.H. 5 -2. 1. Leczenie radykalne Resekcja trzustki jest obecnie jedyną metodą wyleczenia raka trzustki, jednakże możliwą do zastosowania u <20%ochorych. Zazwyczaj wykonuje się radykaln4 pankreatoduodenektomię metodą Kauscha i Whipple'a (usu878

leczeniepaliatywne - protezowanie endoskopowe _ zabiegioperacyjne omijajqce - |eczenie przeciwbó|owe _ 5upIementacja enzymów - chemioterapia

a Jeś|i resekcyjność nie została usta|ona W czasieuprzedniowykonanych badań. b W 10-] 5oloprzypadkówguz okazujesię nieresekcyjny podczaszabiegu operacylneg0. laparoskopowa, EU5- ultrasonografia endoskopowa, LUS- ultrasonografia TK- tomografiakomputerowa, USG- ultrasonografia RyC. l!!.H.5-2' A|gorytm postępowania w raku trzustki (na podsta. wie: A/exakrs i wsp.: Current standards of surgery for pancreatic cancer. Br. J. Surg., 2004; 91: 1410-1427)

nięcie głowy trzustki, pęcherzyka żółciowego,części przewodu żółciowegowspólnego, dwunastnicy otaz częściodźwiernikowej żołądka). Resekcje trzustki powinno się wykonywać tylko w specjalistycznych ośrodkachchirurgicznych. odsetek wykonywanych resekcji, śmiertelnośćpooperacyjna (<1vo),chorobowość pooperacyjna oraz odsetek ptzeż'yć odległychs4 zdecydowanie lepsze w ośrodkach,w których wykonuje się dużq liczbę tych operacji. Po resekcji stosuje się leczenie wspomagające najczęściejskojarzoną chemio. i radioterapię. W Europie zaleca się chemioterapięz zastosowaniem5-fluorouracylu (5-FU) i kwasu folinowego. 2.Leczenie paliatywne W przypadku zaawansowanego raka trzustki, bez ptzetzutów odległych, nie ma ujednoliconego schematu postępowania.Zazwyczaj stosujesię chemioterapięw po. łączeniu z radioterapią (przy dobrym stanie ogólnym chorego). Leczenie takie wydłuża czas życia chorych, zmniejsza u 50_85vaz nich dolegliwościbólowe , a|e tzadko hamuje wzrost nowotworu.W ciągu kilku miesięcy od zakoitczenia leczenia obserwuje się progresję miejscową raka lub przerzuty odległe. W zwalczaniu bólu, optócz farmakoterapii' wykonuje się blokadę splotu trzewnego laparoskopowo |ub ptzez. skórnie, lub przecięcie współczulnych włókien nerwowych w czasie torakoskopii. W przypadku zółtaczkime. chanicznej preferowaną metodą leczenia paliatywnego

pokarmo*.go Choroby układu Ę u chorych obciążonych dużym ryzykiem operacyjnym' z krótkim przewidywanym czasem przeżycta,jest endo. skopowe protezowanie dróg żółciowych z użzyciemstentów metalowych samorozprężalnych lub plastikowych. Niektórzy uważają,żeu chorych obciążonychmałym ryzykiem operacyjnym nalezy wykonać paliatywny zableg operacyjny, który zapewni mniej powiktań odległych. W leczeniu paliatywnym wykonuje się zespolenia dróg żółciowychz jelitem oraz częstoprzeprowadzajednoczasowo zespolenia żotądkowo.jelitowe'Gemcytabina jest standardowo stosowanym lekiem w chemioterapii chorych na raka trzustki w stadium zaawansowanym.

EsvruAcJE szczĘG0LNE Podeszły wiek Większość zachorowań na raka trzustki występuje w podesztym wieku. Wiek chorych nie jest przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego raka, który został vzr'arry w przedoperacyjnej ocenie za resekcyjny. U osób >70. tz,, bez ciężkich chorób towarzyszących (niewydolnośćserca, oddechowa, nerek), śmiertelność po zabiegach resekcyjnych trzustki jest zbliżona do obserwowanej w pozostałych grupach wiekowych.

Znacznie

rzadsze są.,

1) Iite nowotwory rzekomobrodawcz akow ate (< IIVo) 9)

torbielowate nowotwory endokrynne (<10Vo) gruczolakorak przewodowy ze zwyrodnieniem torbie-

lowatym (<17o) 4) torbielakogruczolakorak z komórek pęcherzykowych k77a).

6. Wrodzone chorobytrzustki Do wrodzonych chorób trzustki należą: 1) mukowiscydoza - rozdz. II.C.8 2) dziedziczne zapalenie trzustki 3) wady wrodzone trzustki

6.1.Dziedziczne zapalenie trzustki łac.p an creatiti s hereditar ia ang. h ereditary p an creatit i s Ryshistoryczny

E !.t_\t* ^-!_'l Rokowanie za|eży przede wszystkim od możliwościwykonania resekcji. Jest ona możliwa zaledwie u l0_20vo chorych. około 807a operowanych chorych umiera w ciqgu I_2|at, a 5-letnie ptzeżyciew tej grupie osiąga 17_247o (po zabiegach w wyspecjalizowanych ośrodkach). Rokowanie u chorych niekwalifikujących się do ope. racji - p. Przebieg naturalny.

5.2. Nowotwory torbielowate Zmiany torbielowate w trzustce to w większości przy. padków (70_90vo)torbiele rzekome. Nowotwory torbielowate są rzadkie i stanowią łqcznie <70vo nowotworów trzustki. Mogą być pierwotnie torbielowate bądźpowsta. wać na skutek torbielowatego zwyrodnienia guzów litych. Najczęściejwys|ępują: 1) surowicze torbielakogruczolaki (serous cystadenoma) - 32_39vo;prawie zawsze niezłośliwe 2) śluzowe nowotwory torbielowate (mucinous cystic neoplasms)_ I0-45vo; mogą być niezłośliwe,graniczne ]ub złośliwe;ze względu na utajony potencjałzłośIi. wienia we wszystkich przypadkach zaleca się resekcję (ryc.III.H.5-3r!0). 3) wewnątrzprzewodowe śluzowe nowotwory brodawczakowate (intraductal papillary łnucinous neoplasrns) - 21_337o;uważa się, że mają charakter zmian przedrakowych (ryc. III.H.5-4ł!o). Różnicowanie z torbie]ami nienowotworowvmi _ tab. III.H.4-1.

1 952 - pierwszyopisdziedzicznego zapaleniatrzustki 1 995 _ pierwszyopis mutacjiwywolujqcej dziedziczne zapalenietrzustki

Dziedziczne zapalenie trzustki spowodowane jest mutacjami genu trypsynogenu kationowego (PRSSI). Charakteryzuje się nawracaj4cymi epizodarnioZT, co w miarę upływu czasu prowadzi do rozwoju przewlekłego zapalenia trzustki. Choroba występuje rzadko. Pierwsze epizody oZT zwykle pojawiająsię przed 20, rż.,Ieczmogq również wystqpić dopiero po 30. rż. Znanych jest wiele mutacji genu PRSS1 znajdującego się na chromosomie 7. Ich następstwemjest nadmierna, niekontrolowana aktywacja trypsyny, która uruchamia kaskadę zmian prowadzących do rozwoju zapalenia trzustki. Mutacja RI22H sprawia, że trypsyna staje się oporna na autolizę (stała aktywacja). Mutacje P"122H i N29I powodują przedwczesną i nadmierną aktywację trypsyny w trzustce (autoaktywacja). Te 2 mutacje zostały zidentyfikowane u większościrodzin z dziedzicznym zapaleniem trzustki. Mutacje A16Y oraz D22G i K23R, dotycz4peptydu aktywacji i również nasilają autoaktywację trypsynogenu. W przypadkach idiopatycznego b4dź dziedzicznego zapalenia trzustki mogą również występować mutacje innych genów, np. SP/NI(I odpowiadającego za syntezę trzustkowego inhibitora trypsyny, chroniącego trzustkę przed samostrawieniem. Mutację N34S stwierdza się u 0,8vo zdrowych ]udzi i aż l 43va młodych chorych z idiop atyczny m P ZT, Naj prawdopodobni ej dopiero p oł4czenie mutacji N34S z innym defektem genetycznym lub czynnikiem środowiskowym prowadzi do zapalenia trzustki. Przykładem jest współistnienie mutacji SPINKI z mutacjami genów Ptssl i CFTR.

879

L

f

chorobytrzustki Nadużywanie alkoholu zwiększa tyzyko wystąpienia idiopatyczne go i dziedzicznego zapalenia trzustki. Obraz kliniczny, przebieg choroby, rozpoznanie, Ieczenie i rokowanie - rozdz. III.H.3.

6.2. Wady wrodzone trzustki Wśródwad wrodzonych trzustki u dorosłych można spotkać trzustkę dwudzielnq (pancreasdiuisum) lub trzustkę obrączkow atą (pancreas anulare). Trzustka powstaje, gdy przewód dwudzielna brzuszny i grzbietowy embrionalnej trzustki nie zdołają się połączyćw czasie organogenezy.Przewód grzbietowy, drenujący większą częśćtrzustki, znajduje swoje ujście do dwunastnicy w brodawce mniejszej' Uważ,asię, że takie zaburzenie rozwoju trzustki występuje u -IOvo|udzi' Jednak trzustkę dwudzielnq w trakcie ECPW wykrywa się znacznie rzadziej (0,3_7,5vo).W zdecydowanej większościprzypadków wada nie powoduje objawów. W przypadku utrudnienia odpływu soku trzustkowego plzez brodawkę mniejszą - może się rozwinąć oZT. Trzustka obrączkowata występuje rzadko. Wtej anomalii trzustka otacza pierścieniem zstępującą część dwunastnicy iuciskają. W -50vo przypadków trzustka obrączkowata pozostaje bezobjawowa do 3.-5. dekady życia. W pozostałych przypadkach występują objawy podniedrożności przewodu pokarmowego.

880

pokarmowego Choroby układu r

chorobypęcherzyka

zołciowego i drÓgzo|ciowych (|.1- 3,|.5,|'6),P iotrD a n i e(l 1 . ' 11,. 6 ) , Ew a Małecka- P anas (|'3),P iotrMi|kiew icz (|.4),Mar ekKr aw c z yk(1 .6 .1 Anit aG qs ior ow ska )

1.Fizjologia BUDOWA Drogi żółciowedzieli się na wewnąttz- i zevłnąttz:wątrobowe. Drogi wewnątrzwątrobowe zaczynają się w miąiLszu wątroby włosowatymi kanalikami żółciowymi, utworzonymi przez bruzdy na powierzchniach sąsiadujących hepatocytów. Łącząc się z sąsiednimi, uchodzą do początkowych przewodzików żółciowych(kanałów Heringa), zbudowanych częściowoz komórek nieztóinicowanych, które mogą się w pewnych warunkach róż'nicowaćw hepatocyty. Kanały Heringa uchodzą do większych przewodzików żółciowych międzyztazikowych w ptzesttzeniach wrotnych, a te do ptzeułodów żółciowych o coraz większej średnicy (przewody płatowe), ktfue łączą się następnie w przewód wątrobowy prawy i lewy, o długościkilku centymetrów każdy. We wnęce wątroby twotzą przewód wątrobowy wspólny (długość 2,5_6,5 cm), który stanowi początek dtóg zesvnątrzwątrobowych. W różnej odległościod wnęki wątroby dochodzi do niego przewód pęcherzykowy o średnicy 0,1-0,4 cm, Łączący się z pęcherzykiem żółciowym. Wyróżniono kilka wariantów anatomicznych przewodu pęcherzykowego, dotyczący chj ego długości(krótki, bardzo długi), przebiegu (prosty, kręty, okalający przewód wątrobowy lub żółciowywspólny) i punktu ujścia(do przewodu żółciowegowspólnego na różnej wysokości,nisko w bańce wątrobowo-trzustkowej, bezpośredniodo dwunastnicy). Przedłużeniem przewodu wątłobowego wspólnego poza wnękę wątroby jest przewód żółciowywspólny o długości5-17 cm i średnicyśrednio-1 cm (0,3-1,5 cm). Jego dalszy odcinek przed ujściemna brodawce większej dwunastnicy (Vatera) objętyjest ptzez głowętrzustki. W tej części łączy się z głównym przewodem trzustkowym, tworząc wspólny kanat (bańka wątrobowo-trzustkowa). U 20_30vo osób przewody uchodzą do dwunastnicy oddzielnie. W miejscu przejścia przewodu ptzez ścialę dwunastnicy i brodawkę większą jest on otoczony komórkami mięśnigładkich, tworzącymi zwieracz bań.(zwieracz oddiego). ki wątrobowo-trzustkowej

R y c . l l l . l . 1 - 1 . P r a w i d ł o w yo b r a z d r ó 9 ż ó | c i o w y c hw c h o | a n g i o p a n k r e a t o g r a f i ir e z o n a n s u m a g n e t y c z n e g o ( M R C P )

Pęcherzyk żółciowy znajduje się pod prawym płatem wątroby. Pokryty jest btoną surowiczą. Składa się z dna' ttzonu i szyi, ł'ączącejsię z przewodem pęcherzykowym. Zwykle dno wystaje nieco spod brzegu wątroby, a gdy pęcherzykjest powiększony,możnajewyczućwbadaniu palparyjrryTnprzez powłoki brzucha poniżej prawego fuku żebrowe. go, na zewnątrz od mięśniaprostego brzucha. Powierzchnia górna pęcherzykaptzylega do powierzchni trzewnej wątroby, natomiast do]na do dwunastnicy i zg1ęciawątrobowego okrężnicy. objętośćpęcherzyka wynosi -50 mI. Prawidłowy obraz dtóg żótciowych w MRCP- ryc. III. I.1-1. CZYNNO Żołeiest produktem hepatocytów, wydzielanym do dróg żółciowych i przewodu pokarmowego w ilości 250_1100 rnUd (tozdz. III.J.1). objętośćta jest regulowana przez wiele czynników; najważniejszez nich to: 1) sole kwasów żótciowych 2) krążlenie wątrobowe 3) unerwienie autonomiczne 4) hormony.

881

E

pęcherzyka Choroby żó|ciowego idrógżółciowych Spośród hormonów znaczny wpływ na wydzielanie i skład żótci wywieraj4: sekretyna' glukagon, VIĘ gastryna, cholecystokinina (CCK) i histamina. Skutkiem stymulacji wydzielania żółciprzezte hormonyjest zwiększenie jej objętości i stężeniajonów HCo'_ i CI_przy równo. czesnym zmniejszeniu stężenia kwasów żółciowych.Gastryna, CCK i histamina stymuĘq wydzielanie żółci znacznie słabiejniż sekretyna i jej homologi. W okresie międzytrawiennym zwieracz oddiego jest zamknięty, a ilóŁć jest magazynowana w pęcherzyku żółciowym, gdzie moż,edochodzić nawet do jej 20-krotl;regozagęszczenia, nie tylko w wyniku wchłaniania wody i elektrolitów przezbłonę śIuzowąpęcherzyka, ale także w wyniku wydzielania śluzu.opróżnianie pęcherzyka następuje -30 min po przyjęciu posiłku' Głów. nym bodźcemodpowiedzialnym za opróżnianie Się pęcherzykajest aktywnośćnerwów błędnych i cholecystokinina (CCK). Zadziałanie tych bodźców doprowadza do skurczu ściany pęcherzyka i rozkurczu zwieracza oddiego, co umożliwia żótci swobodny odpływ do dwunastnicy.

2. Dysfunkcja zwieracza 0ddiego łac.dysfunctio musculi sphincteris ampullae hepatopancreaticae ang. sphincter of Oddi dysfunction

[o-i'j N|-ciĄ Dysfunkcja zwieracza oddiego (DZo) jest chorobą,w któ. tej zabltzenia jego czynności lub struktury i następowe zaburzenia motoryki prowadzą do nieprawidłowości przepływu żótci i soku trzustkowego' Zabltzenia motoryki mogą dotyczyć zwietacza żółciowego'trzustkowego, jak i obu jednocześnie.

ErprDEMroLocrA DZo moze się pojawić u dzieci lub dorosłych w każdym jednak dotyczy kobiet w średnimwieku. wieku, najczęściej Zwykle występuje u osób po wycięciu pęcherzyka żółcio. wego. Badania brytyjskie wskazują na obecnoŚć DZo tl 9vo chotych z bóIem brzucha po cholecystektomii. Manometrycznie udokumentowaną DZo stwierd zono l \Ivo chorych z nawtacającym bólem brzucha po cholecystektomii i prawidłowym wynikiem endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) oraz'o I5-59Vo chorych z nawracającym zapaleniem trzustki'

Ei-r U chorych z typem żółciowym I dopodobnieistnieje organiczne 882

to

diego, powstałe w wyniku przewlekłego zapalenia i włóknienia. W typie II i III prawdopodobniewystępuje okresowa dyski neza zwieracza. NiewydolnoŚć zwietacza oddiego możepowodowaćzarzucanie treścidwunastniczej do dróg zółcilowych,co jest prawdopodobnie przyczyną kolonizacji bakteryjnej i nawrotowej kamicy ż,ółciowej. Z koIei podwyższoneciśnienie zwieracz a j est pr zy czy ną zablt zenia odpływu żółci i soku trzustkowego do dwunastnicy, wzrostu ciśnieniaw przewodach zółciowych i trzustkowych i w następstwie - pojawienia się bólu. DZo najczęściej rozwija się u chorych po cholecystektomii, choć nie wiadomo, na czym ten zwi4zekpo|ega. Pruypuszcza się, że utrata zbiornika żółci powoduje wzrost ciśnieniaw drogach żółciowychi zwiększa aktywność skurczową zw ietacza oddiego.

l cz Ńi H.-oBRń_ż-r'LiŃ Ze względv na charakter dominuj4cych dolegliwościwyróżnia się: 1) typ żółciowy - dominuj4 objawy kliniczne zwęzenia dróg żótciowych (podobnejak w kamicy przewodowej) 2) typ trzustkowy _ dominują objawy kliniczne zapa|enia trzustki (napadowyból w nadbrzuszu, zwykle po posiłku),z występującymi okresowo epizodami ostrego zapaleniaLrzustki. DZO częstotowatzysząinne zespoły związane z zaburzeniami motoryki przewodu pokarmowego (np. zespół jelita draż1iwego).

pqarlllo-ryg 9'rjeryy!.p1.zę!'!!p!o_ry'e* *. Bó1 brzucha, zlokalizowany w nadbrzuszu lub prawym podżebrzu,trwający od 30 min do kilku godzin jest typowym objawem DZo. Moilrc mieć charakter ciągły lub napadowy, promienĘe do pleców lub barku, jest wywoływany przez pokarmy i narkotyczne leki przeciwbólowe. Nie ustępuje po przyjęciu leków zobojętniających kwas solny lub hamujących wydzielanie żołądkowe'Niekiedy towarzysz4mu nudnościi wymioty. Ból może się pojawić bezpośredniolub w kilka lat po cholecystektomii i może przypominaó objawy sprzed operacji. W badaniu przedmiotowym stwierdza się tylko niewielką tkliwość w nadbrzuszu środkowym lub okolicy podżebrowejprawej. W przebiegu DZo rrrożedochodzićdo typowych epizodów ostrego zapalenia trzustki, często nawracających.

ją{erytpo.Il.o!.!ę'y9t!!!Lęp-rq*-!Q1.qwośęty 1. Badania laboratoryjne U <50vo chorych zwiększenie (-2-krotne) aktywności enzymów we krwi, zaleznie od obrazu klinicznego: 1) wqtrobowYch (aminotransferaz,ALP) 2) trzustkowych (amylazy, lipazy). Wzrost występuje podczas napadu bólu i jest przemijający. 2. Badania obrazowe Obrazy USG ]ub TK są zwykle prawidłowe;niekiedy wy. kazlfią poszerzenie dróg żółciowychlub przewodu trzustkowego, co się wykorzystuje w klasyfikacji DZo iwyborze Ieczenia.

?ł?,[i:,ł:#,!;Łru.

pokarmowego Choroby układu T a b e l a l l l . l . 2 - 1 .K l a s y c z n a i u a k t u a l n i o n a k l a s y f i k a c j a d y s f u n k c j i z w i e r a c z a O d d i e g o ( D Z O ) Przypuszczalny KlasycznaHoganai Geenenaa typ DZO

Aktualniezalecana

typ żóiciowy l

ból + wszystkieponiższe kryteriadodatkowe: 1 ) > 2 - k r o t n iset w j e r d z o nzew i ę k s z e n iaek t y w n o śecni z y m ó ww q t r o b o w y c h b

bó| + wszystkieponiższe kryteriadodatkowe: 1 ) > 2 - k r o t n iset w i e r d z o nzew i ę k s z e n iaek t y w n o ś c i

2 ) p o s z e r z o nPyŹ W . y 4 5 m i n )o d p ł y wś r o d kcai e n i u j q c e gzod r ó g ż ó l c i o w y c h 3 ) p r z e d l u ż o n( > w ECPW

e n z y m ó wW q t r o b o W y c h b 2) poszerzonyPżWC

||

bó| + 1 |ub2 kryteriadodatkowe

bó|+ 1 kryteriumdodatkowe

|l|

ty|kobó| o typieżółciowym (ak w kamicyprzewodowej)

typ trzustkowy ból + wszystkieponiższe kryteriadodatkowe: bó| + wszystkieponiższe kryteriadodatkowe: l 1 ) > 2 - k r o t n iset w i e r d z o nzew i ę k s z e n iaek t y w n o śecni z y m ó wt r z u s t k o w y c h d l ) > 2 - k r o t n iset w i e r d Z o nzew i ę k s z e n iaek t y w n o ś c i 2) poszerzonyPWe e n z y m ó wt r z u s t k o w y c h d (>8 min)odpływśrodka 3) przed.luźony cieniującego z dróg trzustkowych w ECPW 2) poszerzonyPWe ll |||

bO!+ lu! Z trVteriadodatkowe I ty|kobó| trzustkowy

bó| + 1 kryterium dodatkowe

a ECPWjestobecniety|kowyjątkowowykonywane w ce|achdiagnostycznych ze wzg|ęduna dużeryzykopowiktań,d|ategostosujesię uproszczonq k|asyfikację b enzymywqtrobowe: (p' sqsiedniarubryka), ASI ALI ALP;>2razy norma,C poszerzony przewódżóiciowywspó|ny: >12 mm W UsG, >10 mm w cho|angiografii, d amy|azaIubIipaza,e poszerzony przewódWirsunga:>6 mm w obrębiegłowyi 5 mm W trzonietrzustki (Wirsunga), PW _ przewódtrzustkowy PZW_ przewódżótciowy wspó|ny

3. Manometria zwieracza Oddiego Badanie to potwierdza podejrzenie DZo, gdyż,umożliwia bezpośredni pomial aktywności motorycznej zarówno zwieraczatrzustkowego,jak i żótciowego'Jest jednak trudne technicznie, inwazyjne i obci4żonestosunkowo dużym jest ograniczona. ryzykiem powikłań, a jego dostępność Może być wykonana śródoperaryjnielub przezskórnie, jest etapem ECPW. Badanie wykonuje się ale najczęściej >8_12h po odstawieniu wszystkich leków wptywającychna czynnośćzwieracza oddiego (m.in. leki przeciwcholiner. g1czne, azotany, blokery kanału wapniowego, glukagon). Manometria w}rynagaselektywnej kaniulacji dróg żółciowych i trzustkowych jednym ze specjalnych perfuzyjnych cewników manometrycznych. Po gtębokim wprowadzeniu cewnika jest on powoli wycofywany do chwili identyfikacji odcinka o podwyższonym ciśnieniu w kanale zwietacza, a następnie dalej - z jednoczesnym pomialem ciśnieniaco 1_2 mm. Izolowane zab:utzeniaczynności zwieracza trzustkowego występują tylko u 257obadanych. Najczęstszym (-30vo zabiegów) powikłaniem mano. metrii zwieracza Oddiegojest ostre zapalenie trzustki. 4. Nieinwazyjne próby prowokacyjne Cechują się stosunkowo małą czułościąiswoistością,dlatego zaleca się ich wykonywanie jedynie w przypadkach, gdy manometria jest niedostępna lub się nie powiodła. 1) Test z morfiną i prostygminą (test Nardiego). Morfina (10 mg s.c.) powoduje skurcz zwieracza Oddiego, a prostygmina (1 mg s.c.)silnie stymuluje wydzielanie trzustkowe. Wynik testu jest dodatni, gdy pojawia się typowy bóI z -ktotnym zwiększeniem aktywności aminotransferaz,.LLP i stężenia amy|azy w Surowicy. 2) Pomiar średnicy przewodu żółciowego wspólnego i przewodu trzustkowego (Wirsunga) w USG lub endosonografii (EUS) po stymulacji. Badanie to nie ma udowodnionejprzydatnościdiagnostycznej. 3) Ilościowascyntygrafia dróg żótciowych pozwala ocenić przeptyw ż,ółciw drogach wątrobowych i żółcio-

wych. NajczęŚciej stosowanym kryterium diagnostycznymjest czas dotarcia znacznika do dwunastnicy >20 min, a od wnęki wątloby do dwunastnicy >10 min. Wcześniejsze podanie morfiny zwiększa czułość metody do 83vo, a swoistość_ do 8lvo. 5. Cholangiografia Wykonywana w celu wykluczenia złogów t zwęileń dtóg żółciowych. Drogi żółciowe można uwidocznić za pomocą rezonansu magnetycznego (MRCP) Iub ECPW. 6. Endoskopia Badanie endoskopowe brodawki Vatera ijej okolicy aparatem o optyce bocznej umożliwia wykluczenie raka brodawki' Ważnym i wskazanym uzupełnieniem jest pobranie wycinka z brodawki i wymazu szczoteczkowego z dróg żółciowych w celu oceny histologicznej i cytologicznej. Jest zwykle wstępnym etapem ECPW. (EUS) 7. Endosonografia UiLyteczna w wykrywaniu mikrokamicy żółciowej i oceny okolicy brodawki Vatera. Pozwala z duż4 dokładnością wykluczyć zmiany organiczne powodujące objawy zbli żone doDZo,

Enozpozlvłrulr Kryteria Pewne rozpoznanie jest możliwe tylko na podstawie wyniku manometrii zwieracza oddiego, ale ze względu na ograniczoną dostępność tej metody, częściejstosuje się kryteria biochemiczne i obrazowe (tab. III.I.2-1) lub tzw. Kryteria Rzymskie II. W zależnościod obrazu klinicznego wyróżnia się różne postaci DZo wymasajqce odrębnego postępowania i ńżniące się odpowiedzią na sfinkterotomię (tab. III.I.2-1). ,,Ptzypuszczalna" DZO oznacza podejrzenie choroby oparte na wynikach badania klinicznego oraz badań laboratoryjnych i obrazowych.

883

ts

pęcherzyka Choroby żótciowego i drógżó|ciowych Według Kryteriów Rzymskich II DZo można tozpoznać na podstawie obecnościsilnego, ciągłegobólu w nadbrzuszu lub okolicy podżebrowej prawej i obecności wszystkich poniższychcech: 1) epizody bólu trwają >30 min 2) objawy pojawiłysię >1 raz w ciągu ostatnich 12 miesięcy 3) bóljest stały,utrudnia codzienną aktywnośćchorego i wymaga pomocy lekarskiej 4) brak zmian strukturalnvch w badaniach obrazowvch. Postępowanie diagnostyczne Diagnostykę rozpoczyna się od oceny biochemicznych wskaźników czynności wątroby oraz stężenia amy|azy lub lipazy w surowicy (optymalnie podczas bólu brzucha)' USG jamy brzusznej, ewentualnie ŁakżeTK i EUS w ce]u wykluczenia innych chorób o podobnym obrazie klinicznym, zwłaszczakamicy przewodowej.Równolegle mozna na próbę zastosować leki hamujące wydzielanie żołądkowe. Manometria nie jest potrzebna w typie I, gdyz bez względu na jej wynik efekt leczenia inwazyjnegojest dobry u >90Vochorych. Wykonanie manometrii jest natomiast uzasadnione u chorych z typem żółciowymII lub III gdyż pomaga ptzewidzieć skutecznośćterapii inwazyjnej. Niektótzy autotzy rezerwują manometrię dla chorych z typem trzustkowym DZO i po niepowodzeniu sfinkterotomii. Rozpoznanie różnicowe Inne przyczyny bólu brzucha (rozdz. III.A.1). Po wykluczeniu kamicy żółcioweji nowotworu w badaniach obrazowych i po niepowodzeniu próbnej terapii lekami hamującymi wydzielanie żołądkowe,prawdopodobieństwo DZo znacznie się zwiększa. LECZENIE Leczeniefarmakologiczne Skutecznośćleczenia farmakologicznegoDZo jest słabo udokumentowana. Można je rozwazać jako postępowanie wstępne: 1) u chorych z podejrzeniemtagodnegoDZO i umiarkowanie nasilonymi objawami klinicznymi 2) przed zastosowaniem inwazyjnych metod leczenia w typie II oraz w każdym przypadku typu III. opisywano stosowanie podjęzykowo nitrogliceryny lub nifedypiny, uzyskując ulgę w dolegliwościachu większości badanych. Działania niepożądanewystępują u -30vo chorych. Leczenie farmakologicznejestnieskutecznew organicznym zwężeniu zwieracza (typ I). Leczenieinwazyjne l. Leczenie operacyjne Najczęściejwykonuje się przezdwunastniczą sfinkteroplastykę połączonąz septoplastykątrzustkową. Wskazania: t) typIDZO 884

2) udokumentowane manometrycznie zwiększone ciśnienie podstawowe zwieracza u chorych z typem II lub III DZO 3) nawrót zwęzenia po leczeniu endoskopowym. 2. Leczenie endoskopowe Metody endoskopowe_ ze względu na lepsz4 akceptację ptzez chotych, mniejszy koszt i mniejszą częstośćpowikłań _ w większościzastąpiłytradycyjne leczenie operacyjne DZO. Sfinkterotomia endoskopowa jest obecnie standardowym postępowaniem. Wskazania: 1) typ I DZO (poprawakliniczna u >90Vochorych) 2) udokumentowane manometrycznie zwiększone ciśnienie podstawowe zwieracza u chorych z typem II lub III DZO (kliniczna poprawa u odpowiednio 85Vo i 55-957ochorych). Większośćdostępnych danych dotyczy sfinkterotomii żótciowej.U chorych z typem trzustkowym DZo sugeruje się ostatnio potrzebę wykonywania sfinkterotomii podwójnej lub tylko trzustkowej, połączonej z lmieszczeniem stentu w przewodzie trzustkowym w celu zapobiegania wystąpieniu ostrego zapa|enia ttzustki. Postępowanie takie dotyczy zwłaszcza chorych, u których stwierdzono zwiększone ciśnienie zwieracza trzustkowego w badaniu manometrycznym. Najczęstszym powiktaniem sfinkterotomii endoskopowej jest ostre zapalenie trzustki, które występlje u 20vo chorych. Częstośćpowikłań związanych z zabiegiem jest ponad 2-krotnie większa niż u chorych z kamicą przewodową. Inne metody endoskopowe (plastyka balonowa, wprowadzanie stentu, wstrzyknięcia toksyny botulinowej) nie są polecane ze względu na nieudowodnionąskutecznośćlub zbyt duze ryzyko powiktań.

PoWlKŁANIA Najczęstsze: 1) ostre zapalenie trzustki (częstonawracające) 2) kamica zdtciowa.

3. Kamica żołciowa i zapalenle drogzółciowych 3.1. Kamica pęcherzyka żólciowego łac.cholecystolithiasis, calculosis uesicaefelleae ang. cholecystolithiasis DEFINICJA Kamica pęcherzyka żółciowegojest chorobą spowodowaną tworzeniem się złogów w pęcherzyku żółciowym'

uktadupokarmowego Choroby EPIDEMIOLOGIA W populacji polskiej kamica pęcherzyka żółciowegowystępuje u 2Ovo,4-krotnie częścieju kobiet niż u mężzwiększa się wraz z wiekiem, niezaczyzn, a jej częstość W krajach zachodnich innych czynników. leżnie od ponad 75vo złogówżółciowychstanowią złogi cholesterolowe, natomiast kamienie barwnikowe dominują w krajach Afryki i Azji. ETIOTOGIA

I PATOGENEZA

Kamienie zdtciowetworząsię w wyniku precypitacji nier ozpllszcza|nych składnikó w zóŁci: cholesterolu, bilirubi ny i innych barwników żółciowych, soli kwasów żółciowych i biatek. W zależnościod składu dzieli się je na: - cholesterolowe (żółtelub żółtobrunatne) - barwnikowe - mieszane. P rzy czyny powstawania żółcilitogennej : 1) zwiększenie wątrobowego wytwarzania i wydzielania cholesteroluna skutek zwiększenia aktywnościenzy. mu warunkującegojego syntezę (reduktazy HMG-CoA) 2) zmniejszenie aktywności a-hydroksylazy cholesterolu odpowiedzialnej za syntezę kwasów żółciowych 3) zmniejszenie stężeniakwasów żółciowychw żółci(np, w wyniku upośledzeniasyntezy w wątrobie lub zaburueń ich krążenia wątrobowo-jelitowego) 4) zastój żółci wynikający z upośledzenia motoryki pęcherzyka żółciowego(np. w ciqży,u chorych leczonych analogami somatostatyny, u osób głodzonych i żywio. nych pozajelitowo)' ptzyczyniający się do rozwoju kamicy cholesterolowej. Czynniki ryzyka kamicy cholesterolowej: 1) czynniki genetyczne 2) płećżeńska 3) podeszływiek 4) przyjmowanie estrogenów 5) cukrzyca 6) otyłość 7) hipertriglicerydemia 8) Ieczeniefibratami 9) wahania masy ciata 10) mukowiscydoza. Kamienie barwnikowe możnapodzielić pod względem budowy i wygl4du na czatne, które zawierają polimery bilirubiny, sole wapnia i niewielką ilość cholesterolu, orazbtązowe, zbudowane przede wszystkim z bilirubi nianu wapnia. W warunkach nadmiaru bilirubiny wydzielanej do żółciłączysię ona z jonami wapnia, twotząc bilirubiniany wapnia ulegające agregacji i przekształcaj4ce się w złogi barwnikowe. Zwiększenie stężenia bilirubiny niesprzężonej w zółci może być spowodowane zwiększonym wydalaniem przez wątrobę (np. w niedokrwistości hemolitycznej i po wszczepieniu sztucznych zastawek serca) lub jej dekoniugacj4 w drogach zółciowych w wyniku aktywności bakteryjnej B-glukuronida. zy w ptzebiegu przewlektychzakailefl bakteryjnych dróg żótciowych.Wolna bilirubina polimeryzuje i tworzy bilirubiniany wapnia.

Czynniki ryzyka kamieni barwnikowych: 1) niedokrwistośćhemolityczna 2) choroba LeŚniowskiego i Crohna (ChLC) 3) marskośćwątroby 4) długotrwałecatkowite żywienie pozajelitowe. OBRAZ

KLINICZNY

Obiawypodmiotowe l) napadowy ostry ból brzucha (tzw. kolka ż,ół'ciowa) główny objaw ktiniczny kamicy pęcherzyka żółciowego (33vochorych);pojawia się w wyniku wzrostu ciśnienia w pęcherzyku żółciowymspowodowanegoza. mknięciem światłaprzewodu pęcherzykowego ptzez złóg.Ból pojawia się nagle, często po spożyciu tłustego pokarmu, jest zlokalizowany w okolicy podżebro. wej prawej lub w nadbrzuszu środkowym,możepromieniować pod prawą topatkę. Utrzymuje się przez kilka godzin i stopniowoustępuje. 2) nudnościi wymioty _ mogą towarzyszyć bólowi 3) niecharakterystyczne objawy dyspeptyczne: zgaga,dy skomfort w nadbrzuszu po spożyciutłustegopokarmu, wzdęcie brzucha Utrzymywanie się bólu >6 h, gorączka i dreszcze mog4 wskazywać na powiktania kamicy pęcherzyka żółciowego _ ostre zapalenie pęcherzyka żółciowegoi dróg żótcio. wych lub ostre żótciopochodnezapalenie trzustki.

Obiawyprzedmiotowe 1) bolesnośćpalpacyjna w okolicy podżebrowejprawej 2) objaw Chełmońskiego _ ból przy wstrząsaniu okolicy podżebrowejprawej 3) niekiedy objawy ograniczonego zapalenia otrzewnej w sąsiedztwie pęcherzyka żółciowego:wzmożonenapięcie powłok brzucha, objaw Blumberga 4) wyczuwalny powiększony i tkliwy pęcherzyk zółciowy (u niektórych chorych) w badaniachpomocniczych Nieprawid|owości 1. Badania laboratoryjne U niektórych chorych z objawami kolki żółciowejwystępuje przejściowezwiększenie aktywnościAST, ALT, ALĘ amylazy lub lipazy w surowicy oraz hiperbilirubinemia. W niepowikłanej kamicy zwykle jednak nie stwierdza się iladnych nieprawidłowościw badaniach biochemicznych. 2. Badania obrazowe 1) USG - skutecznośćdiagnostyczna w kamicy pęcherzyka ilółciowego wynosj' >95vo. Pozwala stwierdzić powiększenie pęcherzyka żółciowego,zmiany jego kształtu i obecnościw nim kamieni o średnicy>3mm (rozdz. III.B. 3-4). Badanie umożliwia ponadto okre ślenie szerokościdróg żółciowychwewn4trz- i zewnątrzw4trobowych oraz ocenę narządów sąsiednich. 2) RTG jamy brzusznej _ u l3_777a chorych złogi zółciowe mają charakter uwapniony i są widoczne na RTG przeglądowymjamy brzusznej; możnatakże uwidocznlć tzvt. pęcherzyk porcelanowy (uwapniony).

88s

r

pęcherzyka Choroby żółciowego idrógżó|ciowych

Ę . * rn z r e l r c N ł r u R ł t l . l y U -zla chorych kamica pęcherzyka żółciowego ma przebieg bezobjawowy, natomiast u 1/a chorych dolegliwości bólowe pod postacią ko]ki żółciowej nawracają' co kilka dni, tygodni do kilku miesięcy. Nasilenie pierwszego i kolejnych napadów bólu jest zwykle podobne.

Ęlo-rrq.!N*ANIE Kryteria Typowy obraz złogóww pęcherzykużółciowymw IJSG.

!'g:p:l"llg!ę-ro:l!rgg9 W różnicowaniu kolki żółciowejnależy uwzględnić inne przyczyny ostrego bóIu w nadbrzuszu (tozdz. III.A.1): 1) świeżyzawałserca 2) tętniaka rozwarstwiającegoaorty brzusznej 3) zapalenie opłucnej 4) zapalenie osierdzia 5) perforację wrzodu ż,oŁądkalub dwunastnicy 6) ostre i przewlekłe zapalenie trzustki 7) ostre zapalenie wyrostka robaczkowego. Należy również wykluczyć za pomocą gastroskopii chorobę wrzodową ż,ołądka,ze względu na podobną lokalizację bólu'

E[.t'ć'i.ŃiI..:-. .-:_

..:_- - '_.

tssrĘrtgĘeĘĘgL!:l-e..**-^-...*.*-*.

1. Leki przeciwbólowe i rozkurczowe Podczas napadu kolki można stosować paracetamol i NSLPZ w typowych dawkach, aw raziepotuzeby takze opioidy:petydynę (1-1,5mg/kg i,m. |ub s.c.)lub pentazocynę (30-60 mg i,tn.). Nie należy natomiast podawać morfiny ze wzg|ędu na jej działanie kurczące zwieracz bańki wątrobowo-trzustkowej. Stosowane leki rozkurczowe to: 1) drotaweryna (40-80 mg p.o., s.c.,i.m. lub l.u.) 2) hioscyna (20 mg p.o.,Lm.lub i.u.) 3) papaweryna (40*120 mg s.c.,lub i.m. albo maks. 40 mg powoli j.u.).W raziepottzeby moznapowtórzyÓ dawkę. 2. Doustne leki rozpuszezasące kamienie żółciowe U chorych z kamicą pęcherzyka żółciowego,u których istnieją przeciwwskazania do leczenia operacyjnego,sto. suje się kwas ursodeoksycholowy(UDCA) 8_I2 mglksld. Mechanizm jego działania polega na zmniejszaniu wydzielania cholesterolu do żółci i hamowaniu tworzenia jąder krysta|izacji. Najlepsze rczultaty obserwuje się u chorych zlicznymi, małymi złogami (5-10 mm). Przyj. mowanie UDCA zmniejsza średnicękamieni cholesteroIowychw tempie -1 mm w ciągu miesiąca leczenia. Niestety nawet staranne przestrzeganie wszystkich zasad Ieczenia nie zmniejsza dużegoryzyka nawrotów kamicy (50-66%o). Przeciwwskazania: 1)kamienie barwnikowe 2) kamienie uwapnione 886

3) ztogi o średnicy>15 mm 4) otyłość 5) ciąża 6) towat zy sz ąca choroba wątroby 7 \ cięit,kiprzebieg kamicy 8) bez poprawy po 9 miesi4cach leczenia 9) nieakceptowanieterapii przez chorego. Kwas chenodeoksycholowy nie jest już stosowany w ]eczeniu kamicy pęcherzyka żółciowegoze względu na działanie hepatotoksycz ne.

!eSzSle_gpglg:ylle Wskazaniem do leczenia operacyjnego jest objawowa kamica pęcherzyka żółciowego oraz jej powikłania. 1. Cholecystektomia laparoskopowa Zalecany sposób leczenia chorych z objawowąkamicą pęcherzyka żółciowego.Zminimalizowanie inwazyjnościzabiegu w znacznyrr' stopniu zmniejsza ból pooperacyjny i przyśpieszarekonwalescencjęchorego.W krajach uprzemysłowionych 85_907o wszystkich cholecystektomii jest wykonywanych laparoskopowo. Przeciwwskazania: Iiczne blizny po przebytych wcześniej zabiegach operacyjnych, rozlane zapalenie otrzewnej. U -57o chorych operowanych laparoskopowo w trakcie zabiegu konieczna jest zmiana metody i wykonanie klasycznej cholecystektomii metodą otwartą' głównie z powodu trudnych warunków anatomicznych, spowodowanych naciekiem zapalnym lub jatrogennym uszkodzeniem dróg żółciowych. Częstośćpowikłań w postaci uszkodzenia przewodu zóŁciowego wspólnego lub przewodów wątrobowych po zabiegach laparoskopowychjest większa niż po klasycznej cholecystektomii (0,3-2,7Vous 0,25-0,5Vo).U chorych z kamicą pęcherzyka żótciowego i obecnościązłogów w drogaeh żółciowych na|eżyprzed planowaną operacją laparoskopową wykonać ECPW ze sfinkterotomią endoskopową i usunięciem złogów z dróg żółciowych (rozdz' III.r.3.4). 2. Cholecystektomia metodą otwartą Wykonywana u osób z przeciwwskazaniami do zabiegu laparoskopowego.Klasyczna cholecystektomiajest bezpieczną i skuteczną metodą leczenia kamicy pęcherzyka żółciowego,obciążoną małą śmiertelnością(0,1_ 0,Zvo).Ryzyko zgonu jest większe u osób >60. rż., chorych na cukrzycę, choroby układu sercowo-naczyniowego uktadu oddechowego, z niewydolnością nerek, marskościąwątroby i gdy zabieg wykonuje się ze wskazań na$ych. profilaktyczna 3. Cholecystektomia Budzi kontrowersje. Proponowane wskazania: 1) chorzy z niedokrwistości4 sierpowatokrwinkową 2) chorzy leczeni immunosupresyjnie 3) otytośćIII stopnia (skrajna; BMI >40 kglmz) - w tym przypadku cholecystektomię należy przeprowadzić w czasie operacji bariatrycznej 4) zwapniały pęcherzykż,ółciowy(porcelanowy) - należy go usunąćnawet gdy nie ma objawówklinicznych, zewzg|ędu na zwiększone o 25voryzyko rozwoju w nim raka

LnoroDy uKla0upoKarmowego Ę 5) chorzy na cukrzycę _ wskazanie kontrowersyjne, gdyż z jednej strony tyzyko powikłań kamicy pęcherzyka i śmiertelność z jej powodu są większe, ale dużajest powikłań pooperacyjnych. również częstość, obecnie przyjmuje się, żebezobjawowakamica pęchetzyka żLółciowego nie jest wskazaniem do cholecystekto. mii u osób >50.tz'

PoWlKŁANIA 1) ostre i przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego

(rozdz.III.I.3.2_3)_ u niektórych chorych prowadzi do rozwoju wodniaka lub ropniaka pęcherzyka żółciowego 2) ostre zapalenie dróg żółciowych 3) ostre zapalenie trzustki (rozdz. III.H.2) 4) ropień wątroby 5 ) zgorzel pęcherzyka z perforacją i żółciowym zapa|eniem otrzewnei 6) przetoka żótciowo-jelitowa 7) niedrożnośćjelit 8) kamica przewodowa(rozdz.III.I.3.4)- w przypadku drobnych złogóww pęcherzyku żółciowymkamienie mogą się przedostawać ptzez przewód pęcherzykowy do przewodu żółciowegowspólnego i utrudniać odpływ żółci. ROKOWANIE W przypadku niepowikłanej kamicy pęcherzyka rokowanie jest dobre. Pojawienie się powikłań kamicy w z|lacznym stopniu pogarsza rokowanie. Częstośćpowikłań i śmiertelnośćzwiększaj4 się wraz z wiekiem chorego i czasem trwania chorobv.

3.2. ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego łac' cholecystitis ącuta ang. acute cholecystitits

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe 1) kolka zółciowauttzymująca się >6 h 2) gotączkaidreszcze 3) wymioty 4) cięi:ki stan ogóIny 5) silna tkliwośćpowłokbrzusznych w okolicy podżebrowej prawej, niekiedy wyczuwalny bolesny pęcherzyk iLółciowy 6) objawy otrzewnowe (u niektórych chorych) 7) przyśpieszenietętna i oddechu. Nieprawidłgwości w badaniachpomocniczych l. Badania laboratoryjne 1) Ieukocytoza z ptzegtnięciem obrazu odsetkowego leukocytów w lewo 2) zwiększona aktywnośćAST, ALT, ALP w surowicy 3) zwiększone stężeniebilirubiny w surowicy 4) zwiększone stężenie amy|azy w surowicy. 2. Badania obrazowe 1) USG - obecnośćzłogów w pęcherzyku (zwykle, choć nie za.wsze),zgrubienie ścianypęcherzyka, płyn zlokalizowany okołopęcherzykowo (duże i małe objawy ultrasonograficzne - rozdz. III.B.3.4) 2) RTG _ w badaniu przeglądowym jamy brzusznej mozna uwidocznić uwapnione złogi,a także obecność gaz\J'w ścianiepęcherzyka żółciowego(zapa|enie zgorzelinowe) 3) scyntygrafia dróg żółciowych po podaniu znakowanych 99.Tc pochodnych kwasu iminodioctowego może wykazać brak wypełnienia pęcherzyka i niedrożność przewodu pęcherzykowego. ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie objawów podmiotowych i przedmiotowych oraz wyników badań pomocniczych (USG).

Elrrczrr'rrr

ĘlDE_FINIcJA ostre zapalenie pęcherzyka żółciowegojest powikłaniem objawowej kamicy pęcherzyka żółciowego.

ErprDEMloLoGtA Ostre kamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego występuje u 70-2OVochorych z objawową kamicą pęcherzyka żótciowego.

ErlroLoGrA

OBRAZ

I PATOGENEZA

Zmiany zapalne ścianypęcherzyka żótciowego powstają w wyniku: 1) upośledzeniaodpływu ż,ółciz pęchetzyka zółciowego 2) zamknięcia światłalub obrzęku błony śluzowejprzewodu pęcherzykowego w przebiegu kamicy.

--

Leczenie obejmuje: 1) nawadnianie i.u. 2) stosowanie leków przeciwbólowych (NSLPZ, pentazocyna) - naleiLy unikać morfiny, która nasila skurcz zwieracza Oddiego 3) stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum dzia. łania (np. ureidopenicyliny, ampicylina' amoksycyli. na, cefalosporyny, metronidazol) 4) wykonanie cholecystektomii - wskazana w każdym przypadku ostrego kamiczego zapa|enia pęcherzyka żółciowego;u większościchorych możnają przeprowadzić laparoskopowo' operację należy wykonać w ciągu 5 dni od chwili pojawienia się dolegliwości.U osób w starszym wieku, z towatzyszącymi ciężkimi chorobami układu krążenia i oddechowego,operacja może być odroczona.

887

E

pęcherzyka Choroby żó|ciowego idrógżólciowych P0WIKŁANIA ]') martwica pęcherzyka żółciowego 2) ropniak pęcherzyka żółciowego 3) perforacja pęcherzyka żółciowego(ryc. III.I.3-1) 4) ropień w4troby (ryc. III.I.3-2) Najcięższym powikłaniem ostrego zapalenia pęcherzyka ż,óŁciowegojest perforacja. Może być ograniczona lub powodować rozlegJe zapalenie otrzewnej. Wymaga pilnej interwencji chirurgicznej. W wyniku wytworzenia przetoki pomiędzy pęcherzykiem żółciowym a jelitem złogi mog4 się przedostawać do jelita' Złogi o średnicy >25 mm mogą utknąć w jelicie, najczęściejw zastawce krętnicz o.kątniczej i spowodować, źlółciow 4 niedrożność jelit. Postępowaniem z wyboru w takim przypadku jest operacyine usunięcie blokujących złogów, Zablokowanie dużegozłogu w szyjce pęcherzyka lub w przewodzie pęcherzykowym w miejscu jego połącze. nia z przewodem wątrobowym wspólnym powoduje objawy ucisku na przewód ż'ółciowywspóIny (zespół Mirizziego).

Ryc. !|l.l.3-1. Perforacja pęcherzyka żółciowegow obrazie USG. Widoczny pato|ogiczny zbiornik płynu z pojedynczymi złogami p o z a ś w l a t ł e mp ę c h e r z y k a ( s t r z a ł k a )o, t a c z a j q c y p r a w i e n i e w i d o c z n y z p o w o d u p e r f o r a c j iz a r y s d n a p ę c h e r z y k a '

3.3. Przew|ekłezapa|enie pęcherzyka żółciowego łac' c holecy st it is c hronica ang. chronic cholecystitits

DEFINICJA Przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego jest pojęciem morfologicznym i oznacza grubościenny, zwłókniały i zniekształcony pęcherzyk zółciowy.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

IJwaza się, ze przewlekłe zmiany zapalne są wynikiem mechanicznegopodrażnienia wywołanegoobecnościąkamieni żółciowychlub nawracajqcych ataków kolki zółciowej,co prowadzi do włóknienia i pogrubienia ściany pęcherzyka. W btonie śluzowejpęcherzyka mogą występowaćowrzodzenia i blizny, a w jego świetle_ ,,błotko'' Iub złogi. Przew]ekte zapalenie należy do najczęściejobserwowanych chorób pęcherzyka żółciowego. OBRAZ

W USG jamy brzusznej stwierdza się złogi w pęche. rzyku zółciowym i zgrubiałą ścianępęcherzyka.

KLINICZNY

W obrazie klinicznym dominuje ból o różnym nasileniu, zlokalizowanyw okolicypodżebrowejpraweji nadbrzuszu środkowym, promieniujący do łopatki i kręgosłupa. Mogq również występować nawracające napady kolki żółciowej.Choroba może się manifestować głównie epi zodami nawracającego ostrego zapa|enta trzustki, kamicy przewodowej i zapalenia dróg żółciowych. W badaniu przedmiotowym pęcherzyk jest zwykle niewyczuwalny. 888

R y c . ! | l . l . 3 - 2 . o b r a z U S G p r z e b i c i a p ę c h e r z y k a ż ó ł c i o w e g o( P Z ) d o W q t r o b y ( s t r z a ł k i z) w y t w o r z e n i e m r o p n i a w q t r o b y ( z n a c z n i k i o d | e g l o ś c i ) .P o n a d t o w i d o c z n e c e c h y o s t r e g o z a p a | e n i a p ę c h e r z y k a żółciowego.

ROZPOZNANIE Typowy obraz pęcherzyka zółciowegow USG.

pokarmowego choroby uktadu f Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych

LECZENIE U chorych z objawowym przewlekłym zapaleniem pęcheruyka żółciowego wykonuje Się cholecystektomię' w zależnościod warunków _ metodą laparoskopową lub klasyczną. W wieloletniej kamicy pęcherzyka żółciowegoistnieje wprawdzie nieznacznie zwiększone tyzyko rozwoju raka, ale nie ma wskazań do cholecystektomiiu osób bez dolegIiwości.

3.4. Kamica przewodowa Łac.choledocholithiasis, cholangiolithiasis ang. choledocholithiasis, coftLrrLon bile duct stones DEFINICJA Kamica przewodowapolega na obecnościkamieni ż,ółciowych w drogach żótciowych zewnątrzwątrobowych (choledocholithiasjs) Iub wewnątrzwątrobowych (cholangiolithiasis). EPIDEMIOLOGIA Pierwotna kamica przewodowa występuje rzadko w krajach Europy i Ameryki Północnej.Częstośćkamicy przewodoweju chorych po cholecystektomii ocenia się na 5_20%o.

ErrroLoGrA

I PAToGENEzA

Kamienie w przewodzie żółciowym wspóInym |PŻw ) możnapodzielić na: 1) pierwotne (powstałew pŻwl 2) wtórne (przedostałysię z pęcherzyka żółciowego). Rodzaj złogów zaIeży od miejsca ich powstania, Złogi pierwotne są zazwyczaj brązowymi kamieniami barwnikowymi, natomiast złogi pochodzqce z pęcherzyka mog4 być cholesterolowelub mieszane. Wtórne kamienie w PŻW są zwykle mniejsze niż pierwotne, ponieważ ich maksymalne wymiary są ograniczone średnicąprzewodu. Wśród chorych z kamicą przewodowąu 95vojednocześniewystę. puje kamica pęcherzyka żótciowego. OBRAZ

KLINICZNY

objawy kamicy przewodowejsą następstwemprzemieszczania się złogów i ich zablokowania w świetleplzewodów lub w zwietaczu oddiego, co powoduje obraz cholestazy zewnątrzwątrobowej(tozdz. III.A.7). Objawypodmiotowei przedmiotowe 1) napady kolki żółciowej,częstoprzebiegającez żLóŁtaczką i świądemskóry 2) nudnościi wymioty 3) odbarwione stolce i ciemny mocz _ objawy całkowitego zamknięciaPŻW

1. Badania laboratoryjne 1) kilkakrotne zwiększenie aktywnościALT, AST, ALP i GGTP w surowicy 2) zwiększenie aktywności amy|azy w surowicy 3) hiperbilirubinemia _ najczęściej<180 pmol/l (10mgldl), z pTzewagąbilirubiny sprzężonej;jej nasilenie zalezy od stopnia niedrożnościPZW. 2. Badania obrazowe 1) USG - badanie wstępne; u niektórych chorych wykrywa złogi w przewodach żółciowych, częściejuwidacznia tylko poszerzenie dróg żółciowych spowodowane zamknięciem ich światła(ryc. III'8.3-26). Nieuwi docznienie złogów w przewodach żółciowych nie wyklucza tozpoznania kamicy przewodowej 2) TK - pomocna zwłaszcza w wykryciu uwapnionych kamieni w PZW 3) ECPW - badanie z wyboru w przypadku podejrzenia kamicy żółciowejprzewodowej; największa czuŁość (90vo)i swoistość(98vo)w diagnostyce chorób dróg zółciowych (ryc. III.B.4.11) 4) EUS - dobrze uwidacznia zmiany w dalszym odcinku dróg żółciowych 5) MRCP _ umożliwia uwidocznienie zewnąttzw4trobo. wych oraz wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych w stanie fizjo|ogicznym, bez koniecznościpodawania dożylnych środków cieniujących; dlż,a czułość(9lvo) i swoistość(84vo) w wykrywaniu kamicy żótciowej przewodowej(ryc. III.I.3-3).

PRZEBIEG NATURALNY Przebieg kamicy przewodowejjest zróżnicowany. Niektóre złogi ulegajq samoistnemu ptzemieszczeniu do dwunastnicy' jednak większośćlokalizuje się w odcinku przybrodawkowym PZĘ powodując nawracające napady kolki żółciowej, epizody ostrego zapalenia trzustki i zaporowezapalenie dróg żółciowych. ROZPOZNANIE Kamicę przewodową na|ezy podejrzewaću osób z potwierdzon4 kamicą pęcherzyka zóŁciowego, u których pojawia się żółtaczka i kolka zółciowa, atakże u chorych po cholecystektomii z nawrotem bólu lub żółtaczką. Rozpoznanie potwierdzaj4 nieprawidłowoŚciw bada. niach pomocniczych. LECZENIE Rozpoznanie kamicy przewodowej,nawet gdy nie wywojest wskazaniem do leczenia inwa. duje ona dolegliwości, zyjnego - endoskopowego lub operacyjnego. 1. EcPw ze sfinkterotomią Jest metodą z wyboru, zapewniającąwyleczenie u 90vo chorych. Zak]inowane w przewodzie żółciowym małe złogi usuwa się do dwunastnicy przez naciętą brodawkę większą za pomocą wprowadzonego ptzez kanał endoskopu balonu lub koszyka (ryc. III.I.3-4'9 i -5t9). Ka-

889

E

pęcherzyka Choroby żótciowego idrógżótciowych EPIDEMIOLOGIA Choroba występuje najczęścieju osób w średnim wieku, częścieju kobiet, ptzeważnie z kamicą ż,ółciowąlub po operacji na drogach żółciowych.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA

Ryc. lll.I'3.3. Z|óg w przewodzie żó|ciowym wspó|nym (strzałka) widoczny w cholangiopankreatografiirezonansu magnetycznego (MRCP).

mienie o średnicy >15 mm mogą być trudne do ewakuacji bez wcześniejszegorozkruszenia. Jedną z metod kruszenia złogów jest litotrypsja mechaniczna, którą wykonuje się w czasie ECPW. 2. Pozaustrojowa litotrypsja za pomocą fali uderzeniowej Może być pomocna w rozkruszaniu złogów z]okalizowanych w PŻw, gdy litotrypsja mechaniczna wykonana w trakcie ECPW jest nieskuteczna. 3. Wszczepienie protezy do przewodu żółciowego wspólnego Jest stosowane w leczeniu kamicy przewodowej w przypadku nieskutecznościwyżej wymienionych metod (ryc. III.I.3-6r:o).Celem jest umożliwienie odpływu żółci do dwunastnicy.

E_Póń-lKŁnNIA 1) zapalenie dróg żółciowych 2) ostre zapalenie trzustki 3) przetoki żółciowo-jelitowe 4) wtórna marskość ż,ółciowawątroby (w przypadku przewlekłej kamicy przewodowej)

3.5. ostre zapalenie dróg żólciowych ł'ac.cholangitis acuta ang. acute cholangitis

EorFrNrcJA ostre zapalenie dróg żółciowychto odcinkowy lub rozla. ny ostry proces zapa|ny dróg żółciowych spowodowany zakażeniem.

890

Proces zapalny może się toczyć w drogach żótciowychwewnątrz- |ub zewnąttzwątrobowych, albo obu jednocześnie. Do ostrego zapalenia dróg żółciowych dochodzi w następZastój stwie utrudnienia lub zablokowania odpływu ż:,ółci. iLółci sprzy1a kolonizacji bakteryjnej, a współistniejące uszkodzenie nabłonka kanalików żółciowychmożepowodować przenikanie bakterii do krwi i bakteriemię. Najczęstsze czynniki etiologiczne: Escherichia coli, Klebsiella, Enterococcus, Enterobacter, Streptococcus i Pseudomonas aeruginosa. U ISVo chorych zapalenie wywotują bakterie beztlenowe. Czynniki tyzyka: 1) kamica iLółciowa t) nowotwory utrudniające odpływ żółci(naciek przewodów lub brodawki większej, ucisk z zewnąttz) 3) zwęzenie dróg żółciowych (pozapalne i jatrogenne) 4) pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych 5 ) ucisk na przewody żótciowe przez torbiel trzustki lub powiększonewęzły chłonne. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowe i przedmiotowe Typowe objawy kliniczne ostrego zapa|enia dróg żółciowych określa się jako triadę Charcota (występuje u 2075Vo chorych): 1) silny ból o charakterze kolki żótciowej,zlokalizowany w okolicy podżebrowejprawej lub w nadbrzuszu środkowym 2) gorączka z dreszczami 3) iLółtaczka. W przypadku dotączenia się objawów wstrząsu i splątania obraz określasię jako pentadę Reynolda. W badaniu przedmiotowym stwierdza się ż,ółtaczkę i bolesnośćpalpacyjną w okolicy podżebrowej prawej, z towarzyszącym wzmożonym napięciem mięśnibtzusznych. Mogą wystąpić objawy hipotonii' zaburzenia świa. domościi wstrząs septyczny. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Tak jak w kamicy przewodowej. Ponadto zrlaczne zwiększenie leukocytozy z przesunięciem obrazu odsetkowego leukocytów w lewo. Leukopenia, małopłytkowość,zabutzenia krzepnięcia otaz niewydolność nerek wskazują na ciężkiprzebieg choroby i poważnerokowanie. 2. Badania obrazowe 1) USG _ może uwidocznić poszerzenie dróg żótciowych wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych (ryc. III.8.3-26), nie zawsze jednak uwidacznia obecne w nich złogi.

pokarmo*.qo Choroby ukłaclu Ę 2) ECPW w trybie pilnym - najlepsza metoda diagnostyczna w ostrym zapaleniu dróg żółciowych' umożli wiająca jednocześnieinterwencję lecznicz4' ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie charakterystyczne. go obrazu klinicznego. objawy wymagają różnicowania przede wszystkim z ostrym żótciopochodnym zapaleniem trzustki.

ErrczENrE Leczeniezachowawcze Obejmuje: 1) dietę ścisłą 2) korektę zabutzert wodnych i elektrolitowych (wlewy krystaloidów) 3) stosowanie leków przeciwbólowych i rozkurczowych 4) stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działa. nia (zaleca się cyprofloksacynę i metronidazol). Wiele antybiotyków osiąga stężenie terapeutyczne w surowicy i w żótci (cyprofloksacyna,cefalosporyny II i III generacji, imipenem, netylmycyna i inne aminoglikozydy oraz metronidazol),jednak tylko cyprofloksacyna zachowuje stężenie lecznicze w żółci u chorych z niedrożnościądróg żółciowych. Leczenieinwazyjne Metodą z wyboru jest ECPW ze sfinkterotomią endoskopową i _ w tazie potrzeby - protezowaniem dróg żółciowych umożliwiającym prawidłowy drenaz żółci.Gdy nieprawidtowościanatomiczne uniemożliwiają odbarczenie zółtaczki metodą endoskopowq (najczęściejw przebiegu nowotworów) mozna tozważyć dtenaż przezskórny pod kontrolą USG lub TK. Zabieg operacyjny wykonywany u chorych z ostrym bakteryjnym zapaleniem dróg żółciowychw trybie pilnym wiąże się ze śmiertelnościąsięgającą30vo,

E norowłll lr Nieleczone ostre bakteryjne zapalenie dróg żółciowych zazwyczaj koitczy się zgonem. Smiertelność wynosi 5-30Vo, nawet u chorych intensywnie leczonych. W przypadku gdy nie można usunqć przeszkody z dróg ż,ółciowych, śmiertelnośćjest bardzo dużla(80_700vo),

4. Pierwotne stwardniające Zapa|enie drogżotciowych )tac.cholangitis scleroticans prirnaria ang. prim.ary sclerosing cholangitis (PSC) Rys historyczny I 924 - pierwszyopis przypadkuPSC(Delbet) 1968 _ pierwszezastosowanie badaniaECPW,hóre zrewoIucjonizowa|o diagnostykę oraz|eczenie PSC

EotFrNrcJA Pierwotne stwardniaj ące zapalenie dt óg ż,ółciowy ch (PSC) jest przewlekł4,cholestatyczną chorobą wątroby o niezna. nej (najprawdopodobniejautoimmunologicznej) etiologii, prowadzącą do uszkodzenia wewnątrzwątrobowych i ze. wnątrzwątrobowych dróg żótciowych.

El r pro r u rgLoi_!4 W badaniach skandynawskich PSC obserwowano z czę. stości413,6na 100000. Chorobamożewystqpićw każdym wieku' ale najczęściej rozpoznaje sięjąnapoczątku 5. deka. dy iLycia,Męzczyźnichorują 2-krotnie częściejniż kobiety' PSC możerównież występowaću dzieci. U -70vo chorych oprócz PSC stwierdza się także wrzodziejące zapalenie je. Iita grubego (WZJG) Iub _ rzadziej _ ChLC. Dla porównania: 2-47o chotych z WZJG i I,4-3,4Vo chorych na ChLC cierpi na PSC.

E rrroLoGrA I PAToGENEzA Etiologia PSC nie jest w pełni poznana. Uszkodzenie komórek nabłonka dróg żółciowych,a w konsekwencji stan zapa|ny i aktywacja procesów włóknienia są najprawdopodobniej wynikiem reakcji autoimmunologicznej. Inne dowody zabutzenia immunoregulacji w PSC to hipergammaglobulinemia, obecnośćróżnych autoprzeciwciał, aktywacja uktadu dopełniacza, częstsze występowanie u chorych haplotypu HLA ,Ą1, 88, DR3 oraz współwystę. powanie innych chorób o podłożuautoimmunologicznym. Zapalenie dróg żółciowychspowodowane ptzez wirus cytomegalii u chorych z nabytymi zaburzeniami odpornościprzypomina klinicznie i histologicznie PSC, nie ma jednakjak do tej pory dowodów na wirusowe tło choroby u osób bez zabutzen odporności.Ponieważ u zdecydowanej większościchorych na PSC występuje równocześnie nieswoiste zapalenie jelita, w patogenezie PSC bierze się pod uwagę zwiększoną przepuszczalnośćzmienionej za. palnie błony śluzowejjelita dla bakterii i ich toksyn. Chociaż nie ma na to przekonywających dowodów, ostatnie badania wykazujące poprawę biochemiczną i histologicz. ną u chorych na PSC leczonych kwasem ursodeoksychoIowym (UDCA) i metronidazolem (w porównaniu z grupą leczonqtylko UDCA) mogą Świadczyć,o roIi drobnoustrojów w etiologii PSC'

891

E

pęcherzyka Choroby żółciowego idrógżółciowych OBRAZ

KLINICZNY

U 75-45% chorych PSC przebiegabezobjawowo.Dotyczy to najczęściejchorych na nieswoiste zapalenia jelita, u których podczas rutynowych badań stwierdza się zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych' a w wyniku dalszej diagnostyki rozpoznaje się PSC. PSC możewspóistnieć z wieloma innymi chorobami, najczęściej:nieswoistymi zapaleniami jelita, zapaleniem trzustki (I0_257o),cukrzycą (5_I57o),autoimmu. nologicz nym zapaleniem t ar czy cy (3- 57o)or az - r z adziej _ zespołem Sjógrena, celiakią' kłębuszkowym zapaleniem nerek, reumatoidalnym zapaleniem stawów oraz niedokrwistości4hemolityczną o podłożuautoimmunoIogicznym. Objawypodmiotowei przedmiotowe Najczęstszeobjawy PSC to: 1) przewlekłe zmęczenie 2) świądskóry 3) zmniejszenie masy ciała. Epizody ż,ółtaczki,gorączki i bólu w okolicy podżebrowej prawej mogą świadczyćo nawracającym zapaleniu dróg żółciowych. W badaniu przedmiotowym, poza zazółceniem skóry i błon śluzowychotaz licznych ptzeczosów na skórze (ryc. III.J.8-1),często nie stwierdza się istotnych odchy. leń. U chorych' u których doszłodo rozwoju marskości, mogq wystąpić cechy przewlekłej niewydolnościwątroby oraz nadciśnieniawrotnego (rozdz. III.J. 14). Nieprawidtowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) zwiększona aktywnośćALP lub GGTP (najczęściej 2_10-krotnie) oraz AST i ALT (najczęŚciejZ_4-krotnie) w surowicy 2) zwiększone stężeniebilirubiny w surowicy _ u -607o chorych jest prawidłowew momencie rozpoznania 3) hipergammaglobulinemia _ zwiększenie stężeniaIgG i IgM (45-80Vo chorych) 4) obecne autoprzeciwciała a) przeciwj4drowe (ANA) i przeciwko mięśniomgładkim (SMA) - 20-50Ea chorych b) okołojądrowe przeciwko cytoplazmie neutrofilów (pANCA) - 30-80Vochorych. 2. ECPW ,,Złotystandatd,, rozpoznania PSC. Umożliwia wykazanie charakterystycznych zwęże(lz następczym poszerzeniem dróg żótciowych' które mog4 wystąpić zatówno w odcinku wewnątrzwątrobowym, jak i zewnątrzwątrobowym. 3. MRCP Badanie nieinwazyjne (w odróżnieniu od EPCW) umożli wiające uwidocznienie dróg żółciowychpołożonychdystalnie od odcinków o bardzo zaawansowanym zwężeniu (ryc. III.I.4-1Ai -1B).Dodatkowo pozwala naprzyb|iż,oną ocenę makroskopowej struktury wątroby i stwierdzenie cech nadciśnieniawrotnego. W wielu ośrodkachjest obecnie badaniem pierwszego wyboru w diagnostyce PSC, a ECPW wykonuje się w sytuacji klinicznej wymagającej 892

bezpośredniejinterwencji (sfinkterotomia, protezowanie dróg żółciowych, koniecznośćbadania cytologicznego w przypadku podejrzenia raka dróg żółciowych). 4. Badanie morfologiczne Jeżeli MRCP lub ECPW pot:wierdzqtozpoznanie PSC, to nie ma bezwzględnych wskazań do wykonania biopsji wątroby' Biopsja jest natomiast zalecana u choTych na PSC, u których istnieje k]iniczne podejrzeniemarskości wątroby, ponieważ potwierdzenie tego rozpoznania ma istotne implikacje kliniczne. Typowe zmiany histologiczne w PSC to wtóknienie wokół dróg żótciowych (ryc. III.I.4.2Ió), naciek zapalny w przestrzeniach wrotnych (ryc. III.L4-3 5), proliferacja dróg żótciowych(ryc. III.J.2-10ł5),a następnieich zanik (duktopenia;ryc. III.J.2-3'9). Histologicznie w rozwoju PSC wyróżnić rrrozna4 fazy (wg Ludwiga): - fazę wrotn4 (I),okołowrotn4(II),przegrodow4(III) i marskości(IV). PRZEBIEG

NATURALNY

PSC jest przewlekłq,postępującąchorobą, mogącą prowadzić do marskościi niewydolnościwątroby. Mimo żepoczątkowo u dużegoodsetka chorych nie występuj4 objawy, typowy obraz kliniczny PSC z czasem rozwlja się u 607o z nich, a -177o chorych pomimo bezobjawowegoprzebiegu może mieć histologiczne cechy marskości wqtroby w momencie tozpoznania. Bez przeszczepienia wątroby przeżyciewynosi zwykle 9_I2lat.

ROZPOZNANIE ECPW lub MRCP maj4 decydujące znaczenie w lozpoznaniu PSC' U chorych z prawidłowym obrazem dróg żółciowych,u których przebieg kliniczny (WZJG lub ChLC, świąd skóry, przewlekłe zmęczenie, zwiększona aktywnośćALP) sugeruje PSC, nalezy wykonać biopsję wqtroby. Gdy obraz histologiczny jest typowy dla PSC, rozpoznajesię wariant PSC z zajęciemjedynie drobnych dróg żótciowych. Rozpoznanie różnicowe 1) inne przewlekłe choroby wątroby przebiegające z cholestazą _ np. pierwotna żółciowamarskośćw4troby, zespół zanikaj4cych dróg żółciowych(uan.ishingbile duct syndrorne- VDBS) 2) wtórne stwardniającezapalenie dróg żółciowych- np. po jatrogennym uszkodzeniu dróg żółciowychlub naczyń odpowiedzialnych za ich ukrwienie 3) wrodzone wady dróg żółciowych_ np. zespółAlagille'a (hipoplazja wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych), zespół Carolego (torbielowatośćwewnątrzwątrobo. wych dróg żółciowych) 4) cholangiopatie infekcyjne - np. u chorych na AIDS czy w ptzebiegu zarażenia chińską przyw!:ą wątrobową (Clonorchis sinensis).

pokarmowego Choroby układu Ę do stosowanych w terapii pierwotnej marskości żółciowej wątroby (rozdz' III.J.8). 4) ostre zapalenie dróg żółciowych wymaga szybkiej i agresywnej antybiotykoterapii (cefalosporyna III generacji i metronidazoli'u.) z uwagi na ryzyko wystąpienia sepsy. Leczenieinwazyjne 1. Leczenie endoskopowe U chorych z dominującym zwężeniem dróg żółciowych możlaawykonać endoskopowe tozszetzanie balonem lub protezowanie dróg żółciowych.Leczenie to przynosi popTawę u 60_90vo chorych. Należy jednak parniętać, że pojawienie się dominującego zwężenia może świadczyć o rozwoju raka dróg żółciowych. 2. Leczenie operacyjne W przypadku niepowodzenia leczenia farmakologicznego i endoskopowego u chorych z dominującym zwężeniem zewnąttzwątrobowym można je wyciąć operacyjnie. Jest to obecnie rzadko stosowana opcja leczenia. 3. Przeszczepienie wątroby Wskazania: 1) nawracające epizody ostrego zapalenia dróg żółciowych 2) brak poprawy po leczeniu farmakologicznym i endoskopowym zaawansowany ch zw ężeń dróg żółciowych 3) cechy opornej na leczenie zachowa'wcze schyłkowej niewydolnościwątroby 4) oporny na leczenie świądskóry. odsetek 5-letnich przeżyć wynosi -78vo. Ryzyko wystąpienia raka jelita grubego u chorych na PSC i WZJG zwiększa się zdecydowanie po przeszczepieniu wątroby i 10 ]at po transplantacji moze wynosić naslet 20vo,

PoWIKŁANIA

R y c . l I l . l . 4 - 1 . A i B . o b r a z d r ó g ż ó ł c i o w y c hu c h o r y c h n a p i e r w o t n e s t w a r d n i a j q c ez a p a | e n i ed r ó g ż ó ł c i o w y c h( P s c ) w c h o | a n g i o p a n k r e a t o g r a f i i r e z o n a n s u m a g n e t y c z n e g o ( M R c P ) . S t r z a ł k iw s k a z u j q miejsca zwężeń dróg żółciowych.

LECZENIE Leczeniefarmakologiczne 1) Kwas ursodeoksycholowy (UDCA) - stosowany w dawce 25_30 rrrglksld znamiennie zmniejsza wartości biochemicznych parametrów cholestazy, poprawia obraz radiolog;czny oraz zaawansowanie zmian obserwowanych w badaniu histologicznym wątroby. UDCA zmniejsza również ryzyko dysplazji i prawdopodobnie raka jelita grubego u chorych na PSC i WZJG. Korzystne moż'ebyć również zastosowanieUDCA z metronidazolem. 2) U niektórych chorych obserwuje się poprawę kliniczną i biochemicznąpo leczeniu kortykosteroidami, ale ich stosowanie w PSC budzi kontrowersje. 3) Zasady leczenia świąduskóry i powikłań metabolicznych związanych z przewlekłą cholestazą są podobne

1. Rak dtóg żółciowych (rozdz. III.I.6) Rak dróg zół'ciowych (cholangiocarcinoft1,a,, CCA) może wystąpić u I0_207o chorych na PSC. W -50vo ptzypadków CCA jest rozpoznawany w ciągu roku od ustalenia tozpoznania PSC. Czynniki, które najprawdopodobniej zwiększajątyzyko rozwoju CCA u chorych na PSC, to: 1) palenie papierosów 2) naduzy w anie alkoholu 3) dysplazja lub rak jelita grubego w wywiadzie. Rokowanie w CCA jest złe i w większościośrodków jego stwierdzenie stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do przeszczepienia wątroby. 2. Inne nowotwory 1) U chorych na PSC z marskością wątroby, podobnie jak u chorych z marskościąo innej etiologii, występuje zwiększone ryzyko zachorowania na raka wątrobowokomórkowego. 2) Ryzyko raka trzustkijest u chorych z PSC 14-krotnie większe niż w ogóInejpopulacji. 3) Ryzyko wystqpienia dysplazji lub raka jelita grubego u chorych na PSC i WZJG wynosi 9Vo,31Voi 507opo odpowiednio 10, 20 i 25 latach trwania choroby i jest zdecydowanie większe niż u chorych na WZJG bez PSC.

893

n

pęcherzyka Choroby żótciowego i drógżółciowych

5.Torbiele drógżółciowych łac,cystis biliaris, cystis d,uctus cltoledochi ang. biliary cyst, choledochal cyst DEFINICJA określenie ,,torbiele dróg żółciowych,, (TDZ) obejmuje grupę chorób charakteryzuj4cych się torbielowatym poszerzeniem przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych, zewnątrzw4trobowych lub obu jednocześnie.Sciana torbielijest zwykle pogrubiata z powodu toczącego się w niej wtóknienia i zapalenia' zbudowana z gęstej, włók. nistej tkanki Łączneji mięśnigładkich, bez wyściełajqcego nabłonka. okreśIenie,,torbiel''jest używane zwyczajowo, choć zmiana jest poszerzeniemprzewodu,a nie - jak wynika z nazwy _ zamkniętą jamą wysłaną nabłonkiem. KLASYFIKACJA Podział torbie]i dróg żółciowychwedług Todaniego i wsp. (ryc.III.I.5-1.5): 1) typ I - pojedyncze,odcinkowe lub rozlane poszerzenie vŻw; rc_asn TDŻ należy do tej grupy 2) typ II _ zmiana o charakterze uchyłka, dotyczy róznych odcinków dróg zewnątrzwątrobowych, zwłaszczaPŻW Q_sEoTDŻ) 3) typ III - torbiel bańki w4trobowo-trzustkowej (1,4_ 5,6vaTDŻ); w tej postaci przewód zółciowy kończy się w małejtorbieli zloka]izowanej w ścianiedwunastnicy 4) typ IV - obejmuje liczne odcinkowe poszerzenia wewnątrzwątrobowych lub zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych a) typ IVA - występuje w I8_207o przypadków b) typ IVB _ dotyczy tylko przewodów zewnąttzwątrobowych, występuje znacznie ruadziej 5) typ V - najrzadszy, obejmuje pojedyncze lub mnogie torbiele przewodów żółciowych wewnątrzwątrobowych i odpowiada chorobie Carolego. W chorobie tej, dziedziczonej autosomalnie recesywnie, dochodzi do wrodzonych znieksztaŁceń dróg żółciowych z obecnościąwiązek włóknisto-naczyniowychwewnątrz i obok poszerzonychprzewodów żółciowych'

połączenia. W konsekwencji sok trzustkowy dostaje się do PZĘ powodując zapa)'enia,włóknienie i wzrost ciś. nienia w drogach ż,óŁciowych.opisano przypadki nabytychTDŻ u dorosłychpo licznych epizodach ostrego zapalenia trzustki. Zwracano także uwagę na rolę nieprawidłowego ciśnienia zwieracza oddiego i zakazert wirusowych w patogenezieTDŻ. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Najczęściejwystępują: ból brzucha' źzółtaczkacho]estatyczna, nudnościi wymioty. Duże torbiele zewnąttzwą. trobowych dróg żółciowych mogą być wyczlwalne jako guz w prawym podżebrzu.Przebieg możebyć bezobjawo. wy aż do wystąpienia powikłań (p. dalej). Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Nieprawidłowościw badaniach laboratoryjnych są niecharakterystyczne i wynikają raczej z obecnościpowikłań (np. zapalenia dróg żótciowychi trzustki) niż choroby pierwotnej. 2. Badania obrazowe 1) USG jest najlepszym badaniem wstępnym w rozpoznawaniu torbieli typu I, II, IV i V. 2) Scyntygrafia dynamiczna z użyciem 99.Tc wykrywa poszerzenia dróg żółciowych i zabutzenia przeptywu zótci. Zalecana w diagnostyce TDZ u niemowląt i dzieci do 2. rz. 3) TK, zvlłaszczawielorzędowa,cechuje się większą niż USG dokładnościądiagnostyczną. Za\ecana u starszych dzieci i dorosłych. Utatwia ustalenie topografii zmian przed planowanym zabiegiem operacyjnym. 4) ECPW dostarcza danych na temat zrnian anatomicznych dróg żótciowych i trzustkowych. Wykorzystywana w rozpoznawaniu torbieli typu III. 5) MRCP jest metodą z wyboru w rozpoznawaniu więk. szośctTDZ, 6) Cholangiografia śródoperaryjna umożliwia dokładne rozpoznanie TDŻ iich klasyfikację. Precyzyjna ocena anatomii zmian ma istotne znaczenie dla zabiegu operacyjnego,a zwłaszczauniknięciauszkodzenia nieprawidłowo przebiegających dróg żółciowych i przewodu trzustkowego.

EPIDEMIOLOGIA Na świecieopisano -4000 przypadków. TDZ występują (3-8 x) najczęściej wAzji, azwłaszczawJaponii, częściej u kobiet niz mężczyzn. TDŻ rozpoznaje się zwykle przed 10. rż. (40_607ochotyctr) lub w młodym wieku ETIOLOGIA

NATURALNY

W świetle torbieli mogą się rozwLjać złogi żółciowe, a jej treść łatwo ulega wtórnemu zakazeniu. W przebiegu TDŻ typtl I i V dochodzi do rozwoju nadciśnienia wrotnego i marskości wątroby.

I PATOGENEZA

Podejrzewa się genetyczne uwarunkowanie tej grupy chorób, jakkolwiek - oprócz choroby Carolego _ nie udało się ustalić ich sposobu dziedziczenia, Prawdopodobnie torbiel PZW powstaje w wyniku wadliwego rozwoju dalszych odcinków dróg żótciowych i trzustkowych w życiu płodowym i ich nieprawidłowego 894

PRZEBIEG

ROZPOZNANIE Rozpoznanie TDZ jest trudne, gdyż typowe objawy ból brzucha, żółtaczka i wyczuwalny guz - występują tylko sporadycznie, a zmiany w badaniach laboratoryjnych są niecharakterystyczne. Podstawą rozpoznania są wyniki badań obrazowych.

pokarmo*.qo Choroby układu E Rozpoznanie różnicowe W pierwszej kolejnościnaleiLy wykluczyć zapalenia dróg żółciowych o etiologii zaporowej. W tym celu należy dokładnie ocenić przewody żótciowe i głowętrzustki metodami obrazowymi (MRCP i TK). Różnicowanie choroby Carolego: 1) nawracające ropne zapalenie dróg żółciowych 2) poszerzenie w wyniku mechanicznej niedrożności dróg żółciowych 3) pierwotne stwardniające zapalenie dróg żótciowych 4) torbiel PZW 5) wrodzona wielotorbielowatośćwątroby - w tym przypadku torbiele są duże, zavtietająpłyn surowiczy i nie komunikują się z przewodami żółciowymi; rzadko teil występujew jej przebiegu nadciśnieniewrotne. Torbiel bańki wątrobowo-trzustkowej należy odróżnić od uchyłka dwunastnicy. Torbiel ulega zakontrastowaniu podczas ECPW natomiast uchyłek podczas badania kon. trastowego górnego odcinka przewodu pokarmowego.

EtrczENrE Leczenie jest operacyjne _ drenaż lub wycięcie torbieli, albo - jeśli TDŻ są zlokalizowane tylko w jednym płacie wątroby _ lobektomia. W typie III możliwe są zabiegi endoskopowe (papilotomia). Podczas usunięcia torbieli należy równocześnie wyponieważ stały wypływ żół'cimi. ciąć pęcherzyk ż,óŁciowy, nimalizuje ryzyko refluksu i zapalenia dróg żółciowych oraz tyzyko zapalenia i raka pęcherzyka żółciowego. W przypadku ciężkich powikłań wskazane jest prze. szczepienie wątroby.

E

poWIKŁANlA

pęcherzyka 6. Nowotwory żółciowego i drógzółciowych 5.1. Rak dróg żółciowych ł'ac,cholangiocarcinorna, carcinolna cholangiocellulare ang. c ho Ian g io carcinoma (CC A)

DEFINICJA Rak dróg żółciowych(CCA) jest nowotworem złośliwymwywodzącym się z ich nabłonka'Może się rozwinąć w obrębie dróg wewnqtrzwqtrobowych lub zewnątrzwątrobowych. KLASYFIKACJA Podział na podstawie lokalizacji: 1) rak wewnątrzw4trobowych dróg żółciowych(I}_ńv,) 2) rak zewnątrzwątrobowych dróg żótciowych a) górny - zlokalizowany powyżej miejsca podziatu przewodu wątrobowego wspóInego na prawy i lewy przewód wątrobowy (60_7lvo) b) dolny - zlokalizowany w dalszej częśćprzewodu żółciowegowspóInego (20_307o). Raki położonezewn4ttzwątrobowomają postać guzkową, zwęilającą drogi żółciowelub naciekającą. Na podstawie budowy histologicznej wyróżniono raki: 1) gruczołowe dobrze ztóznicowane 2) pleomorficzne 3) wielkokomórkowe 4) płaskonabłonkowe 5) owsianokomórkowe 6) koloidowe. Zaawansowanie nowotworu wg systemu TNM - tab. III.I.6-1.

1) nawracające zapalenie dróg żółciowych 2) kamica ilółciowa 3) zwęiLeniadróg żółciowych 4) ostre zapalenia trzustki 5) nadciśnieniewrotne i marskoŚć żółciowa 6) zakrzepica żyływrotnej 7) ropnie wątroby (zwłaszczaw zespole Carolego) 8) rak dróg żótciowych(I4-l8vo >20. rz. i 50vo >50, tż.)

Ę[Fr ro 5vl'|9ry5_l4

HsYTUAcJE szczEGÓtrur

E ! E - l.oi r o ć i ł | P A T oó -Ę "qŃ. o

ciąż1W przebiegu ciążylub w czasie porodu możedojśćdo za. ostrzenia objawów choroby i rozerwania torbieli. U ko. biet w ciąży z objawowymi torbielami PZW powinno się jak najwcześniejwykonać cesarskie cięcie w celu zapo. biegania rozerwaniu zmiany.

EnoKowANtE Po udanym radykalnym usunięciu torbieli rokowanie jest bardzo dobre. Rokowanie w chorobie Caroleso iest natomiast złe.

Zapadalnośćna CCA wynosi 7_21100000/rok; najczęściej chorują męzczyźni>65. rz. Śmiertelnośćw ciągu 12 miesięcy od ustalenia rozpoznania jest bliska 1007o.

Czynniki ryzyka CCA: 1) pierwotne stwardniaj4ce zapalenie dróg żółciowych (PSC) - częstośćzachorowań na CCA u chorych na PSC wynosi 8-20Vo 2) wrzodziej4ce zapalenie jelita grubego 3) torbiele dtóg ż,ółciowxch(ale po radykalnym chirurgicznym usunięciu torbieli dróg żółciowychprzed 20. rż,.ryzyko CCA jest podobnejak w populacji ogólnej) 3) kamica dróg żótciowych, zwłaszcza wtórna do przewlekłego zapalenia dróg żółciowych. W patogenezie bierze się pod uwagę działanie karcynogenów środowiskowych,takich jak dioksyny, nittoza. miny, toluen, pochodnebenzenu.

89s

r

pęcherzyka Choroby zó|ciowego idrógżó|ciowych Przerzllty powstają głównie drogą naczyrt chłonnych i wszczepów w jamie otrzewnej; ptzerzuty odlegte drogą krwi występująpóźno.

OBRAZ KLINICZNY U chorego, u którego rak jest zlokalizowany zewnątrz. wątrobowo, stwierdza się zwykle bezbolesną zóŁtaczkę cholestatyczną Gozdz. III.A.7), natomiast w przypadku raka zlokalizowanego wewnątrzwątrobowoczęsto domi nuje ból brzucha. Nie można jednak ustalić lokalizacji gvza na podstawie samych objawów klinicznych. Objawy podmiotowei przedmiotowe I) ż,dltaczkacholestatyczna (90vo) 2) świ4dskfuy (66vo) 3) dyskomfort i ból brzucha (30_50vo)- zwykle w raku zlokalizowanym w wątrobie;okreśIanyjest jako stały, tępy, zlokalizowany w okolicy podżebrowejprawej 4) zmniejszenie masy ctała(30_50vo) 5) powiększenie wątroby (|25_40vo) 6) gorączka(2l%o) 7) wyczuwalny przez powłokiguz w prawym podżebrzu (I0Vo) 8) powiększony, twardy, niebolesny pęcherzyk ż,ółciowy (objaw Courvoisiera) _ zwłaszczaw guzach zlokalizowanych poniżej odejściaprzewodu pęcherzykowego. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) zwiększone stężeniebilirubiny w surowicy (zptzewagą bilirubiny sprzężonej) 2) zwiększona aktywnośóALĘ GGTĘ ALT i AST 3) zwiększenie stężenia antygenów rakowych CEA i CA19.9 w surowicy - pomocne możlebyćoznaczenie obu, jednak czuł'ość tego badania w rozpoznawaniu CCA nie przekracza g}Vo. 2. Badania obrazowe 1) USG możeuwidocznić poszetzenie dróg zewnątrzwątrobowych lub wewnątrzwątrobowych' co przy nie. obecnościkamieni w drogach żótciowych może wska. zywaćna guz zwęzaj4cyich światło(ryc. III.I.6-1oraz III.B.3-26). 2) TK u chorego z żółtaczką, której nie towarzyszy bó| brzucha, może być najlepszym badaniem wstępnym umożIiwiającym wykrycie zmiany ogniskowej. TK służy jednak przede wszystkim do określenia zaawansowania zmian nowotworowych - przerzutów do węilIów chtonnych, nacieku dużych naczyń i resekcyjnościguza. CCA jest skąpo unaczyniony i często za. wiera zwapnienia. Przed podaniem środkacieniującego gltzjest zwykle bardzo stabo widoczny. W tej fazie badania widoczne Są położoneobwodowood guza poszetzone drogi żółciowe(ryc. III.I.6 -2). Glz nie ulega wzmocnieniu kontrastowemu po dożylnym podaniu środka cieniującego,jest natomiast znacznie lepiej widoczny na tle miąższu w4troby. 3) MR. W obrazach T,.za\eż,nych guz wykazuje obec. nośćjaśniejszej strefy brzeżnej i ciemniejszej strefy środkowej,będącej wynikiem włóknienia. MRCP uwi896

Tabe|a|||'|.6-1' K|asyfikacja TNM raka dróg żółciowych stopień 0

Tll

N0

M0

stopień |

T1

Ńo

Mo

stopień||

T2

NO

MO

s t o p i e ń| l I

Tl lubT2

N ] l u bN 2

t\40

stopieńlVa

T3

wszystkieN

MO

wszystkie T wszystkie N M1 Tis_ rakln situ,I1_ inwazja podnab|onkowej tkankiłqcznej, T2_ naciek b|ony mięśniowej, T3_ naciek okolicznych narzqdów, N0_ brakzmian w regiona|nych węzłach chlonnych, N1_ przerzuty dowęzłów chłonnych więzadla wqtrobowo-dwunastniczego, N2- przerzuty dowęz|ów chlonnych oko|otrzustkowych, okolodwunastniczych. żylyWrotnej Iubgórnejtętnicy krezkowe.j, przerzuty M0- od|eg|e nieobecne, M1_ obecność od|eglych przerzut0w stopień|Vb

dacznia zwężenia i następowe poszerzenia dróg ż:óŁciowych' a takż'e pomaga w ocenie rozległości samego guza. Istnieje także możliwość identyfikacji zmian wewnątrzwątrobowych. 4) ECPW jest bardzo pomocna w ustalaniu lokalizacji i rodzaju przeszkody w drogach żółciowych (ryc. III.I.6.3'9 i -4), a także umożliwia pobranie z nich wycinka lub wymazu szczoteczkowego do badania histologicznego. Umożliwia takze wprowadzenie protezy do dróg żółciowychpoza miejsce zwężeniaw celu poprawy odptywu żółci. 3. Badanie morfologiczne Materiał do badania pobiera się podczas ERCP lub celowanej biopsji cienkoigłowej guza uwidocznionego w USG, TK lub EUS. w 95vo przfpadków nowotwór ma cechy raka gruczotowego.

PRZEBIEG

NATURALNY

Choroba ma zwykle przebieg podstępny. Mało charakterystyczne objawy na wczesnym etapie rozwoju CCA opóźniają rozpoznanie. Żół.taczka i świqd skóry spowodowane niedrożnością dróg żółciowychświadczązwykle o zrracznynnzaawansowaniu choroby' U większościchorych na tym etapie nowotwór jest już nieresekcyjny, a czas przeizycia nie przekracza 12 miesięcy od chwili rozpoznania. ROZPOZNANIE CCA rozpoznajesię zwykle na podstawiewyników badań obrazowych u chorego diagnozowanego z powodu żółtaczki, zwłaszczaptzebiegającejbez bólu brzucha. Każdy chory, u którego w badaniach obrazowych stwierdzono guz wnęki wątroby lub zwężenie przewodów żółciowych zewn4tt zw ątrobowych bez zmian sugerujących pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych albo informacji z wywiadu o przebytym zabiegu na drogach il,ółcio. wych, powinien być diagnozowany w kierunku CCA. Pewne rozpoznanie jest możliwe na podstawie badania histologicznego(ryc. III.I.6-5łlO).

pokarm.*.qo Choroby ukłacju lt

(strzałki) Ryc. lll.l.6-1.obraz USG rakadróg żółciowych

Ryc. ll|.l.6-4. Zwęzenie przewodu zółciowego wspó|nego spowod o w a n e n a c i e k i e m n o w o t w o r o w y m ( s t r z a ł k a_) o b r a z E C P W

ErrczENtE Leczenieinwazyjne

R y c . l l l . l . 6 - 2 . o b r a z T K r a k a d r ó 9 ż ó ł c i o w y c h( s t r z a ł k a )

Ocenaresekcyjności Powinna obejmować co najmniej TK jamy brzusznej i RTG klatki piersiowej. W niektórych ośrodkachwyko. nuje się także laparoskopię w celu wykryciapt:zerzutów w otrzewnej i na powierzchni wqtroby. Poza obecnoŚcią przerzutów moż]iwość operacji za\eżygJównie od zakresu zajęcia przewodów żółciowychi naczyń krwionoŚnych. U chorych z potencjalnie uleczalnym (resekcyjnym) nowotworem nie jest konieczne przedoperacyjne potwierdzenie histologiczne _ wstępne rozpoznanie ustala się na podstawie badań obrazowych' Rozpoznanie różnicowe 1) rak głowy trzustki, brodawki Vatera, dwunastnicy Iub pęcherzyka żółciowego 2) zwęzenie dtóg żół.ciowych(zwykle pooperacyjne) 3) pierwotne stwardniającezapalenie dróg żótciowych 4) kamica dróg żółciowych 5) zespółMirizziego (rozdz, III.I.3'2) 6) ptzeruuty do wątroby w przypadku lokalizacji guza w wątrobie (rak trzustki, żoł'ądka, sutka, płuca'jelita grubego).

Zabieg operacyjny jest leczeniem z wyboru u chorych, u których tozpoznanie ustalono odpowiednio wcześnie i możliwejest wycięcie raka. W raku wewnątrzwątrobomarginewych dróg zółclowychresekcja wątroby z duź,yrr' sem zdrowej tkanki (hemihepatektomia)jest jedynym sposobem postępowania stwatzającym szansę na uzyskanie odległegoptzezycia. W przypadku dystalnego położenia guza i niezaawansowanegoprocesu możliwejest wykonanie pankreatoduodenektomii. Radioterapia i chemioterapia W celu zmniejszenia ryzyka miejscowegonawrotu choroby po zabiegu operacyjnym w niektórych ośrodkachstosuje się radioterapię (izotop irydu 192Ir)i chemioterapię - 5-fluorouracyl w kombinacjach z metotreksatem, leukoworyną, cisplatyną, mitomycyną C i interferonem c[. Nie stwierdzonojednak wydłużeniaczasuptzezycia chorych w wyniku stosowania terapii uzupełniającej. Leczeniepaliatywne Celem jest poprawa jakości zycia chorego i złagodzenie objawów choroby,takichjak zóŁtaczka, Świąd skóry i ból. Można to osiągnąćpoptzez paliatywny drenaz fuóg żótciowych z wprowadzeniemprotezy metodą endoskopową (ECPW), drenaż przezskótny dróg żółciowychlub dre. naż operacyjny. Ból moznałagodzić, stosując nienarkotyczne i narkotyczne leki przeciwbóIowe.ZnajomoŚć bu-

897

lr

pęcherzyka Choroby żółciowego i drógżółciowych dowy histolo gicznej nowotworu umożIiwia zastosowanie ukierunkowanej radio- i chemioterapii paliatywnej Wyniki takiego postępowania są jednak niezadowalające. ROKOWANIE U większościchorych (50_90vo)CCA w chwili rozpoznania nie kwalifikuje się do wycięcia. odsetek 5-letnich przezyć wynosi 5_I0vo;jest większy w CCA zlokalizowanym pozawątrobowo (20-307o)' W guzach zlokalizowa. nych wewnątrzwątrobowo średniczas przeżycia po rozpoznaniu wynosi 12-30 miesięcy.Po operacyjnym usunięciu nowotworu odsetek 5-letnich ptzeżyćwynosi 8-44vo,

6.2. Rak pęcherzyka żółciowego Łac. carcinorna uesicae felleae ang. gallbladder cancer

DEFINICJA Rak pęcherzyka żótciowegojest nowotworem złośliwym wywodzącym się z komórek nabłonka błony śluzowejpęchetzyka żółciowego. EPIDEMIOLOGIA Rak pęcherzyka żółciowegostanowi 80_95voraków dróg żółciowych.Jest 5. co do częstościwystępowania rakiem układu pokarmowego. Chorują głównie osoby >60. rż. jest W Polsce, Czechach i na Słowacji zachorowalność największa w Europie - w Polsce wynosi -61100 000/ tok, a mężczyźnichorują 2-krotnie częściejniż kobiety (w innych krajach proporcjajest odwrotna [1:3]). KLASYFIKACJA Pod względem lokalizacji w pęcherzyku wyróżniono raki: 1) dna (60Vo) 2) trzonu (307o) 3) szyjki (107). Na podstawie budowy histologicznej raki pęcherzyka podzielono na: 1) gruczołowe 2) płaskonabłonkowe 3) owsianokomórkowe 4) inne Zaawansowanie nowotworu wg systemu TNM - tab. III.I.6-2.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przewazająca większośćzmian o charakterze dysplazji czy rakain situ jest wykrywana w materiale uzyskanym w wyniku cholecystektomii wykonanej z różnych wskazań, zwłaszczaz powodu kamicy pęcherzyka żótciowego. Choruy z takimi zmianami są zwykle młodsi o odpowied898

Tabe|a||l.|'6-2.K|asyfikacjaTNM raka pęcherzykażółciowego slopień0

ils

NO

tvl0

stopień|

T1

NO

tvl0

stopień||

T2

NO

t\40

s t o p i e ń| | |

T1lubT2

NI

MO

T3

N 0 l u bN ]

M0

stopień|VA

T4

N 0 l u bN l

M0

stopień|VB

wszystkie T

N2

MO

wszystkieN

Ml

Tis_ rak ln situ,T1_ naciekanie |ubwarstwymięśniowej, b|aszkipodstawnej T2 _ naciekanie warstwymięśniowe,j oraztkankilqcznejbezzajęciab|on surowiczych, T3 - naciekanie otrzewnej ściennej lub oko|icznych narządów, powyże,j T4 _ naciekanie 2 cm innychnarzqdów,N0 _ bez zajęciawęzlów chionnych, N'1- zajęcieregionaInych węztówchłonnych, N.l - zajęcie przydwunastniczych, węzłówchlonnych okolotrzustkowych, sieciwiększej, przerzuty M0 _ od|eg|e nieobecne, M] _ przerzuty odległeobecne

nio 15 i 5 lat od chorych z inwazyjnym rakiem pęcherzyka żółciowego.Kamienie żótciowe w pęcherzyku stwierdza się w -807o przypadków raka tego narządu. Cienka ściana pęcherzyka żótciowego bez wytaźnej warstwy mięśniowejumożliwia rakowi pęcherzyka szybkie szerzenie sięprzez naciekanie sąsiednich tkanek i naruądów (wątroby,dróg żółciowych,okrężnicy, dwunastnicy) otaz ptzerzuty dtog4 naczyń chłonnych i krwionośnych.Rak pęcherzykaszerzy się znacznie szybciejniz raki zlokalizowane w innych odcinkach przewodu pokarmowego. Czynniki ryzyka: 1) wieloletnia kamica pęcherzyka żółciowego 2) pęchetzyk porcelanowy (wysycony solami wapnia) 3) torbiele dróg żółciowych 4) przewlekte zapalenie pęcherzyka żótciowego. Rak pęcherzyka żółciowegomożesię rozwinąć w przebiegu niektórych zespołówrodzinnej polipowatości,jak zespół Gardnera otaz zespół Peutza i Jeghersa. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe objawy są niecharakterystyczne. Najczęstsze: 1) ból w okolicy podżebrowejprawej - tępy, promieniujący w prawą stronę do kręgosłupa i okolicy międzyłopatkowej 2) ż,ółtaczkai świąd (30_607o)_ pojawia się w wyniku naciekania przez nowotwór przewodu żółciowego i jest objawem niekorzystnym rokowniczo 3) nudnościi wymioty 4) uttata łaknienia 5) zmniejszenie masy ciata 6) guz wyczuwalny w prawym górnym kwadrancie brzucha. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) zwiększona aktywnośćALP i GGTP w surowicy

pokarmowego Choroby układu t 2) zwiększone stężeniebilirubiny w surowicy, zwiększenie aktywności ALT i AST _ występują w fazie znacznego zaawansowania choroby' naciekania wątroby i zmian przerzutowych 3) zwiększenie stężenia antygenów rakowych CEA i CA19-9 w surowicy. 2. Badania obrazowe 1) USG _mozewykazać pogrubienie ściany(>1cm), guz w świetle(ryc. III.B.3-29) lub na zewnątrz pęcherzyka 2) TK _ podobnezmiany jak w USG; dodatkowoumożliwia ocenę topografii zmian, otaczających węztów chłonnych i naciekania wątroby 3) MRCP i ECPW _ umożliwiają wykazanie zwężenia Środkowego odcinka dróg żółciowych, co jest dowodem ich naciekania przez raka. PRZEBIEG

NATURALNY

Pomimo rozwoju metod diagnostycznych wczesne wykrycie raka pęcherzyka żółciowegojest wyjątkowo rzadkie. Należy on do szybko postępujących nowotworów o dużym stopniu złośliwości i cechuje się dużąśmiertelnością. ROZPOZNANIE Podejrzenie nowotworu pęcherzyka żółciowegoustala się na podstawie wyników badań obrazowych. Polipy o średnicy <1 cm rzadko są rakiem, natomiast 23_88vo zmian w pęcherzyku o większej średnicy ma charakter nowotworu (gruczolak lub rak). Badanie cytologiczne materiału uzyskanego metodą biopsji cienkoigłowejpod kontrolą USG umożliwia odróżnienie zmiany nowotworoweji polipów cholesterolo. wych. odróżnienie raka od gruczolakajestjednak trudne. Pewne rozpoznanie jest możIiwena podstawie badania histologiczrrego usuniętego pęcherzyka.

LECZENIE Leczenieinwazyjne Podobniejak w przypadku raka dróg żółciowych,w raku pęcherzyka leczeniem z wyboru jest operacja. Zabieg radykalny jest możliwy tylko we wczesnej fazie choroby. W takim wypadku należy wykonać cholecystektomię metodą otwartą, z usunięciem gvzawtaz z szerokim marginesem tkanek sąsiadujących. Cholecystektomia laparoskopowa nie jest zalecana ze względu na możliwośćroz|ania zawartoŚci pęcherzyka i wszczepienia komórek raka w jamie otrzewnej. W przypadku ograniczonego nacieku wątroby możliwe jest jednoczesne wykonanie częściowejresekcji wątroby i węzłów chtonnych. Naciek otaczającychtkanek i zajęcie węzłów chłonnych pogarsza rokowanie i - jeśli jest to możliwe - wymaga wykonania pankreatoduodenektomii. P t zev,ł aż,ającawiększośćrozpoznawanych raków pęcherzyka jest nieoperaryjna z powodu naciekania okolicznych dużych naczyń' krwionośnych,prawego płata wątroby, odległychprzerzltów i zaawansowania zmian w obrębie dróg żółciowych.

Nie udowodniono, aby uzupełniająca radioterapia i chemioterapia poprawiały rokowanie. Leczeniepaliatywne W większościprzypadków w celu zmniejszenia objawów cholestazy możIiwejest wykonanie paliatywnego drenazu dtóg zół'ciowychmetodą endoskopow4, z załozeniem protezy. ROKOWANIE Sredni czasprzezycia chorych po ustaleniu tozpoznania wynosi w USA -6 miesięcy.odsetek 5-Ietnichprzeżyćpo zabiegu operaryjnym waha się od 90vo w I stopniu zaawansowania klinicznego, do ISVo - w stopniu IV (tab. III.I.6-2).

6.3. Rak brodawki Vatera łac.carcinoma papillae duodeni rnaioris ang. ampullary cd,ncer'cąrcinoma of the ampulla ofVater DEFINICJA Raki brodawki większej dwunastnicy (Vatera) są heterogenną grupą; rozrastają się w miejscu połączeniadróg żółciowych z dwunastnicą i obejmują okolicę okołobrodawkową. EPIDEMIOLOGIA Zapadalnośćwynosi 0,57ll00 000/rok. Nowotwór ten stanowi -Zvo wszystkich raków przewodu pokarmowego i 20vo taków zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych. Chorują zwykle osoby >60. rż,, częściejmężczyźniniż kobiety. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Czynnikiem zwiększającym 100-200-krotnie ryzyko wystąpienia raka brodawki Vaterajest uwarunkowany genetycznie zespół polipowatościrodzinnej (FAP). Większość guzów brodawki Vatera stanowi4 raki. Nierzadkojednak w tej lokalizacji spotyka się także gruczolaki i nowotwory neuroendokrynne. Rak możesię rozrastać do światłaprzewodu pokarmowego lub wzdłuil przewodów zółciovtych, OBRAZ

KLINICZNY

I ROZPOZNANIE

Jak w raku dróg żółciowych zlokalizowanym w dalszej częściprzewodu żółciowegowspóInego (rozdz. III.I.6.1). objawy (żółtaczka) pojawiają się jednak dużo wcześniej i nie mają tak złegoznaczenia rokowniczego. W postępowaniu diagnostycznym pomocnejest badanie endoskopowe wykonane aparatem z optyką boczną (zwykle ECPW), co umożIiwianie tylko pobranie wycin-

899

E

pęcherzyka Choroby zółciowego idrógżó|ciowych ków do badania histologicznego, ale takżewymazl szczoteczkowego z dróg żółciowych. PRZEBIEG

NATURALNY

Dośćwczesne w porównaniu z innymi nowotworami dróg żółciowych pojawienie się objawów umożliwia jej rozpoznanie w dośćwczesnym stadium zaawansowania.U 40vo chorych stwierdza się ptzetzuty do trzustkowo-dwunastniczych węzłów chłonnych.

TECZENIE Leczeniem z wyboru jest operacja. We wczesnej fazie choroby możliwe jest wykonanie resekcji brodawki Vatera (ampulektomia). Wiąże się ona jednak z duiLym tyzykiem miejscowej wznowy nowotworu. Metodą z wyboru jest więc pankreatoduodenektomia. Wskazaniem do wykonania ampulektomii jest tylko pewne tozpoznanie łagodnej zrniany w obrębie brodawki Vatera. W przypadku zaawansowania choroby i nieresekcyjnościzmiany leczenie paliatywne polega na endoskopowejpapilotomii i drenaźLudróg źLóŁciowych z zastosowaniem protezy. ROKOWANIE Sredni czas przezycia po operacji wynosi 30-50 miesięcy, a odsetek 5-letnich ptzeżyć wynosi 30_50vo.

900

pokarmowego Choroby układu re

ChorobyWątroby J a c e k) u s z c z y Q k . 1 ,) . 2 . 1 ,) . 3 ,) . 4 ,J . 5 ) ,B o z e n aW a l e w s k a - Z i e l e c( kJ .a2 ) , (J.6,J.15), Marta Wawrzynowicz'Syczewska Anna Boroń-Kaczmarska Q . 7 ,J . 1 4 ) ,P i o t rM i l k i e w i c(zJ . B )T, o m a s zM a c h Q . 9 . ,) . 1 0 . 2 ), . 1 1 ,) . 1 2 ,) . 1 3 ) , GraŻynB a i e s i a d (aJ . 1 0 . 1 )M, a r e kK r a w c z y uk . 1 6 ,) ' 1 7 ,) ' 1 B )

1.Fizjologia BUDOWA Wqtrobajest narządem mi4zszowym o masie 1500-1700g u męzczyzn i o -200 g mniejszej u kobiet. W warunkach fizjologicznych jej masa jest jednak większa o 500-800 g ze względu na ciężar przepływającejprzez nią krwi. Na powierzchni trzewnej widoczny jest podziat wątroby na 4ftaty (podział anatomiczny), zktórych największy to płat prawy i mniejsze od niego: płat lewy oraz czwotoboczny i ogoniasty. W większościwątroba jest pokryta błoną surowiczą (otrzewną),pod którą znajduje się błonawłóknista (tzw torebka wątroby). Wątrobę unaczyniają: żyŁa wrotna, prowadząca krew z nieparzystych narządów jamy brzusznej (70v, krwi, tzw. ukrwienie czynnościowe)i tętnica wątrobowa wtaściwa (30%krwi, tzw. ukrwienie odżywcze).Wątrobę podzielono na 8 segmentów naczyniowych (I-VIII) zaopatrywanych w ktew przez odrębne gałęzieżyływtotnej i tętnicy wątrobowej (podział czynnościowy). Podział ten nie odpowiada anatomicznemu podziałowi na płaty,ale ułatwia przeprowadzanie częściowego wycięcia n arządu, gdyżkaizdy z segmentów jest samodzielną jednostką anatomiczną i czynnościową. Komórki wątrobowe (hepatocyty) stanowi4 60_707o wszystkich komórek znajdujących się w wątrobie i tworzą 957o masy wątroby. Hepatocyt żryje-l roku, po czym ulega apoptozie. Hepatocyty są zdolne do regeneracji, będącej podstawowym mechanizmem naprawczym po zadziałaniu czynnika uszkadzaj4eego.Są utożonew jednorzędowe beleczki oplecione siecią naczyń zatokowych; ich boczne powierzchnie przylegajądo siebie i sq poł4czonedesmosomami. Jedna krawędź (biegun naczyniowy) bezpośrednio styka się z naczyniem zatokowym (sinusoidalnym). Wewnątrz beleczek między komórkami wątroby biegną włosowatekanaliki żółciowe,utworzone przezbtuzdy na powierzchniach sąsiadującychhepatocytów, Łącząc się z sąsiednimi, uchodzą do początkowych przewodzików ż'ółciowych (kanatów Heringa), zbudowanych częściowoz komórek niezróżnicowanych,które mog4 w pewnych warunkach różnicować się w hepatocyty. Kanały Heringa uchodzą do większych przewodzików żółciowych mię.

dzyzt:azikowych w przestrzeniach wrotnych, a te do przewodów żółciowycho coTaz większej średnicy. Naczynia zatokowe wysłanesą komórkami śródbłonka, wśródktórych znajdują się wrzecionowate i gwiazdkowate komórki żerne (Browicza i Kupffera) wywodzące się z monocytów i mające właściwości fagocytarne otaz ,,komórki gromadzące tłuszcz,,_ lipocyty (syn. komórki lto)' Komórki śródbłonkanaczyniowego nie tworzą zwartej struktury, lecz pomiędzy nimi znajdują się liczne przestrzenie wolne, umożIiwiająceprzepływ osocza z wnęttza sinusoid do przestrzeni okołozatokowej(Dissego),znajduj4cej się pomiędzy biegunem naczyniowym hepatocytu a naczyniem zatokowym. Zawiera ona m acietz pozakomótkową' a częstotakże komórki gwiazdkowate i limfocyty. Tradycyjną jednostkq morfologiczną wątroby jest szeŚcioboczny ztazik wątrobowy (ryc' III.J.l-1). W jego centralnej części znajduje się żyła środkowa,do której promieniściebiegną beleczki wqtrobowe. obwód wytyczają przestrzenie wrotne (bramno-żótciowe);w ich luźnej tkance łącznej biegną żyłyi tętnice międzyzrazlkowe' naczynia limfatyczne oraz przewody żółciowe(ryc. III.J. 1.2). Pojedyncza warstwa hepatocytów, twotzących ograniczenie przestrzeni wrotnych, to blaszka graniczna. Krew z naczyń międzyzr azikowych, będących odgałęzieniami żyływrotnej oraz tętnicy wqtrobowej, dopływa do naczyń

R y c . l l l . J . 1 - 1 . P r a w i d ł o w eu t k a n i e w q t r o b y ' c z ę ś ć ś r o d k o w az r a z i k a ( H E ,x ] 2 5 )

901

Ir

Choroby Wqtroby rzeniem ciał ketonowych) z wytwarzaniem acetylo-CoA (z zalrnianą na kwas acetooctowy). Cholesterol w 80vo jest wykorzystywany do wytwarzania kwasów żótciowych. W zakresie przemiany białek wątroba ma własnościunikatowe' ponieważ powstaje w niej 857o wszystkich biatek osocza, w tym albumina, protrombina, fibrynogen oraz czynniki krzepnięcia VII, IX i X' Wytwarzane Są aminokwasy oraz pochodzące z nich związki, takie jak glutamina i tauryna, atakze zachodzi modyfikacja aminokwasów umożIiwiająca im wejście do cyklu Krebsa (transaminacja). Oksydatywna dezaminacja aminokwasów zaś jest źródłem ketokwasów i amoniaku, który

R y c . l l l ' J . 1 - 2 . P r a w i d ł o w ap r z e s t r z e ń w r o t n a ( H E , x l 2 5 )

zatokowych i sptywa do żyłśrodkowychzrazików, które poptzez żyły podztazikowe, łączącesię ze sobą' tworzą zyŁy wąfuobowe zawieraj4ce produkty metaboliczne wątroby (m.in. glukozę,mocznik itd.)' jednostW latach 70.XX w. wyodrębnionoczynnościową kę - gronko wątrobowe - obejmujqcąobszar 2 s4siednich ztazików anatomicznych, mających wspólne unaczynienie. ogranicza go z jednej strony końcowy odcinek tętnicy wątrobowej,a z drugiej żyłaśrodkowa'Stało się to podstawą wyodrębnienia 3 stref różniących się czynnościowo. Nasilenie określonychfunkcji biochemicznych hepatocy.tów oraz wrażIiwość na niedotlenienie zalezy od położeniaw stosunku do naczyń zaopafuujących wątrobę. Strefa 1 obejmuje częśćml'4zszu przylegającądo przestrzeni bramno-żółciowych (wokół końcowych gałązektętnicy wątrobowej i żyły wrotnej) i otrzymuje krew o dużym ciśnieniuparcjalnym tlenu. Przeważająw niej procesy glikoltzy iwytwarzana jest frakcja ż,ótcibogataw kwasy żótciowe. Strefa 3 znajduje się bezpośredniowokót żyłśrodkowych; cechujeją mniejsze ciśnienieparcjalne tlenu (więk. sza wrażliwośćna uszkodzenie hepatocytów)' bogatsze wyposażeniew enzymy związane z metabolizmemleków (cytochromP450),zwiększonapodażproduktów toksycz. nych (w tym będących metabolitami leków) otaz zmniejszone stężenie glutationu _ ważnego związku przeciwutleniajqcego.Jest to obszar glikogenezy i wytwarzania frakcji zółci niezależ,nejod kwasów żółciowych. Strefa 2 ma charakter oośredni.

E gz-vry1y9-ś-9

rryęg!q1y.1gtq!.o.!r.:1..

W zakresie metabolizmu węglowodanów narz4d ten jest miejscem aktywnego magazynowania (glikogeneza), wytwarzania (glukoneogeneza)i uwalniania (glikogenoliza) zasobów glukozy w zależnościod potrzeb energetycznych ustroju otaz wykotzystywania produktów metabolizmu glukozy do wytwarzania wielu podstawowych związków wchodzących w dalsze reakcje biochemiczne. W4troba odgrywa kluczową rolę w gospodarce tłuszczowej, ponieważodb1.wasię w niej przekształcaniewęglowodanów i białek w t}uszcze, synteza lipoprotein (LDL i HDL), jak również fosfolipidów i cho]esteroluoraz hydroliza lipidów do kwasów tłuszczowychz ich B-oksydacją(i two.

902

wraz z amoniakiem pochodzącym z płynów ustrojowych jest w hepatocytach metabolizowany do mocznika. glikogenu wątroba gromadzi P oza magazynowaniem zapasy witamin A, D i B12 oraz żelazo w postaci związanej z ferrytyną. W wątrobie zachodzi również większość ważnych re. akcji detoksykacyjnych: sprzęganie i degradacja wielu zwtązków endogennych (np. hormonów steroidowych i po. Iipeptydowych) oraz ksenobiotyków (sprzęganie z kwasami: glukuronowym, siarkowym itd.). M e t a b o l i z mh e m u i b i l i r u b i n y

Bilirubina jest końcowym produktem przemiany hemu. Głównym źródłembilirubiny (70_80vd jest hem hemoglobiny, a20-307o pochodzi zrozpadtt innych hemoprotein (np. enzymów) w wątrobie. Katabolizm hemoglobiny odbywa się w makrofagach śledziony'wątroby i szpiku' Przemiana hemu do bilirubiny przebiegaw 2 etapach (ryc. III.J.1-3). Bilirubina we krwi łączysię z albuminą i jest transpor. towana do wątroby, gdzie ptzechodzi ptzez błonękomórkową hepatocytów z udziałem białka transportowego. Proces ten jest hamowany kompetyryjnie przez niektóre związki organiczne, jak bromosulfoftaleina (BSP) lub zieleń indocyjaninowa (ICG), co wykorzystano w różnicowaniu wrodzonych defektów metabolizmu bilirubiny. Bilirubinajest następnieprzenoszonado siateczki endoplazmatycznej hepatocytów i tam ulega sprzęganiu z tesztami kwasu glukuronowego przy udziale UDP-glukuronylotransferazy (UGT). Powstałemono- i diglukuroniany bili rubiny sątozplJszczalne w wodzie (w odróżnieniu od bili rubiny niesprzężonej);ich wydzielanie do żółciodbywa się na biegunie żółciowymhepatocytów ptzy udziale swoistej pompy (białko MRP2 zalezne od ATP)' która transportuje takze inne związki organiczne,jak BSP. W jelicie krętym i grubym bilirubina jest oddzielana od reszty kwasowej pod wpływem glukuronidazy bakterii (dekoniugacja)i przekształcana do urobilinogenów około 2o7o urobllinogenów wchtania się do krwi i przechodząc przez w4ttobę,wydala z zÓłcią,w matej ilościtakże z moczem. W przypadku uszkodzenia wątroby i hemolizy wątroba nie możewychwycić i przetworzyć urobilinogenów, stąd zwiększonejest ich wydalanie z moczem. Stężenie bilirubiny całkowitej w surowicy jestuza\eznione od: 1) ilościi tempa rozpadu hemoglobiny 2) zdolnościwątroby do wychwytywania bilirubiny z krwi, uwarunkowanej sprawnoŚcią czynnościowąbieguna naczyniowego hepatocytów

pokarmow€Ire go Choroby układu - hemoglobina (70%) - innehemoproteiny (30%): katalaza,mioglobina, cytochromy

hem

układ siateczkowo-śródbłon kowy

dehydrogenaza hemowa

biliwerdyna

!-:Łi|y-.,jlt t

reduhaza

_

bilirubina

k o m p | e kbsi I i r u b i nzya | b u m i n q

I

komp|eks bilirubiny z Iigandynq UDP-g lukuronylotransferaza v monoi diglukuroniany bilirubiny

hepatocyt

R y c . | | | . J . 1 - 3 .M e t a b o | i z m h e m u i b a r w n i k ó w ż ó ł c i o w y c h

3) wiązania bilirubiny z kwasem glukuronowym 4) sprawności wydzielania sprzężonej bilirubiny do żółci, uwarunkowanej prawidłową czynnościąbieguna żółciowegohepatocytów 5) drożnościdróg żółciowych. Prawidłowe stężeniebilirubiny całkowitejw osoczu nie przektacza I mg/dl (18 pmol/l), z czego bilirubina wolna (niesprzężona,związana tylko z transportującąją albuminą) stanowi >807o.Widocznazółtaczka powstajeprzy stężeniu bilirubiny ptzektaczającym 2.3-krotnie górną granicę nolmy. Wytwarzaniei wydzie|anie żółci Żdłe iest produktem wątrobowym (250_1100ml/d), od którego uzależnionejest trawienie tłuszczu. W jej składzie znajdują się: fosfolipidy, cholesterol, tłuszcze i kwasy Łłtszczowe, bilirubina, kationy i aniony (Na+ i C|- oraz HCo3) oraz kwasy żółciowe (64vo wszystkich składników stałych). Enzymaty czna synteza kwasów żótciowych polega na przekształceniu cholesterolu w wolny kwas żółciowy ulegający sprzężeniu z glicyną \ub tautyną. Żołć wątrobowa zawiera kwas cholowy i chenodeoksycholowy (kwasy żółciowepierwotne), natomiast kwasy deoksychoIowy i litocholowy (wtórne kwasy żółciowe)powstają po dehydroksylacji kwasów pierwotnych w jelicie przez florę bakteryjną. 907o kwasów żółciowychpowlaca z krwią wrotną z jelita do wątroby. W obu tych narządach zachodzi proces powstawania trzeciotzędowych kwasów żół-

ciowych (głównie kwas ursodeoksycholowy,powstający z kwasu chenodeoksycholowego). Hepatocyty mają 3 niezależnemechanizmy transporto. we: anionowy (wykorzystywany do soli żółciowychi barwników żółciowych),kationowy i obojętny.Żółc przechodząca do dalszych odcinków dróg żółciowychulega modyfikacjom, a po przedostaniu się do pęcherzyka żółciowegojest zagęszczana5-20 -krotnie. F u n k c j ei m m u n o l o g i c z n e Wątroba pełni także bardzo istotne funkcje immunologicz. ne, zarówno poptzez akt1'wnośćfagocytarną (degradacja i prezentacjaantygenów),jakiptzez to ze w zapaleniach na jej obszarze toczą się różne procesy związane z odpornością antygenowo.swoistą,jak i nieswoistą (komórki nacieku zapalnego). Jest to naruąd będący wielkim zbiornikiem niezwykle aktywnych fagocytów (komórki Browicza i Kupffera) pochłaniającychcząstki o ztóznicowanej średnicyna drodze endocytozy' zatówno w mechanizmie zaleznym, jak i niezaIeżnymod receptorów.Dotyczy to resztek komórek ustrojowych, komórek nowotworowych, zdenaturowanych biatek powstających w procesach chorobowych, kompleksów immunologicznych, lipoprotein o małej gęstościoraz cząstek obcegopochodzenia nieorganicznego i organicznego (wirusy, bakterie, grzyby i pasożyby).Ulegając aktywacji pod !vpływem dużychurazów lub uogóInionego zakazenia, mając wtapochłaniania endotoksyn, komórki te sątakze źróściwość dtem czynników prozapalnych, takich jak TNF i interleuki. rly, otaz o potencjalnie ntszczącym oddział1'waniunaotoczenie (hydrolazy lizosomalne, kolagenazy). Toksyczne oddział}.wanieendotoksynjest bezpośredniozależneod se. krecji przez te komórki ww. związków o dużym potencjale destrukcfrry.m. Wątroba odgrywa bardzo znaczącą ro1ę w odpowiedzina ciężkieprocesy infekryjne, takie jak sepsa, ponieważ jest narządem ,,buforow1rm''w dążeniu do ptzywrócenia zakłóconej homeostazy, będ4c w mniejszyrn lub większ1tn stopniu także obiektem zmian patologicznych. Innymi komórkami o właściwościachklirensowych w wątrobie są komórki śródbłonkanaezyń zatokowych, które równiez na dtodze endocytozypochłaniająmakrocząsteczki i mniejsze drobiny, w tym zdenaturowany kolagen, jak również s4 ,,zmiataczami'' potencjalnie tok. sycznych enzymów i drobnoustrojów. Ich znaczenl'e w procesach patologicznychpolega - po przekształceniu w komórki miofibroblastopodobne - na wytwarzaniu koIagenu typu I, III i IV oraz lamininy. Spełniają one także waznq rolę w regulacji składu macietzy, ponieważ wy. dzielają proteinazy i czynniki hamujące ich aktywność (tkankowy inhibitor metaloproteinazy).

2. Badanie morfologiczne Badanie histologiczne i immunomorfologiczne jest nadal uznawane za ,,złotystandard'' w rozpoznawaniu chorób wątroby o przebiegu przewlekłym' a w uzasadnionych przypadkach także ostrym' Materiał do badania uzyskuje się metodą biopsji.

903

E

Choroby Wątroby

2.1' Biopsja wqtroby łac.biopsia hepatis ang. liuer biopsy Ryshistoryczny 1 883 1958 1964 1 971

_ _ -

pierwszaprzezskórna biopsjawątroby(Ehr|ich) (lVenghini) opistechnikibiopsjigruboigtowej (Dotte0 przezżylnej opis biops,ii opis biopsjissqcejcienkoiglowej wqtroby(Lundquist)

2.1.1. Biopsjaprzezskórna Eoprs

zABTEGU

Pacjent leży na plecach tlz ptzy brzegu stołu zabiegowego. Po dokładnym zdezynfekowaniu skóry i znieczuleniu miejscowym (np. Iignokainq) wykonuje się końcówką skalpela niewielkie nacięcie skóry i tkanki podskórnej w linii pachowej środkowejpo stronie prawej na wysoko. ściwątroby (granice wątroby i miejsce wkłucia mozna ustalić opukiwaniem lub _ najlepiej _ za pomocą USG), ptzezktóre wkłuwa się igłębiopsyjn4. Można ją wprowadzić przez przesttzeń międzyżebrową(biopsja transtorakalna) lub - jeśliwątroba jest powiększona - poniżej łuku żebrowego(biopsja podżebrowa). Bezpośrednio przed pobraniem bioptatu pacjent powinien wykonać maksymalny wydech i wstrzymać oddech. Zabiegmozna wykonywać ,,na ślepo'' lub pod kontroIą badań obrazowych, najczęściej USG lub TK (biopsja celowana). W zależnościod typu zastosowanej igły tech. nika zabiegu nieco się różni, podobniewskazaniaiptzydatnośćdiagnostyczna pobranego materiału' Na tej pod. stawie wyróżnia się: 1) biopsję Ssąc4 (aspiracyjna) cienkoigłową 2) biopsję gruboigłow4 3) biopsję z mikrotamponadą. Biopsjassqcacienkoigłowa Używa się igły ssącej o średnicyświatła
nej' Stosuje się dwa rodzaje igieł:ssące (np. Menghiniego lub Jamshidiego) i tnące (np. Tru-cut lub Si]vermana). Samo pobranie materiału igł4 ss4cą trwa bardzo krótko (1-2 s). Zastosowanie igły tnącej wymaga nieco dłuższegoutrzymywania jej w wątrobie, co wiąże się z większym (nawet S,5-krotnie)ryzykiem powikłań,jednak bioptat jest większy' a jego jakośćlepsza, co zwiększa szanse ustalenia prawidtowegorozpoznania. Ma to znaczenie, zwŁaszcza gdy się podejrzewa marskość lub Zaawansowane włóknienie wątroby, gdyż w tych przypadkach materiat pobierany igł4 ss4cą llega zazwyczaj rozkawałkowaniuijest trudny do oceny histologicznej' Biopsjaz mikrotamponadą Jest modyfikacją biopsji gruboigłowej, stosowaną u pacjentów z zabul:zeniami krzepnięcia krwi, gdy nie można wykonać biopsji z dostępu pt:zezży|nego(p. niżej).Materiał pobiera się igłątnącą Tru-cut w konwencjonalny sposób, a]e po wyjęciu mandrynu z bioptatem pozostawia się w miąższu wątroby zewnętrzn4 koszulkę igły, pl:zez którą wprowadza się plastykowq kaniulę' Podczas gdy pacjent zattzymuje oddech na wydechu, wycofuje się koszulkę igły ijednocześniewstrzykuje żelatynęlub piankę żelową. pacjentai monitorowanie po zabiegu Przygotowanie U wszystkich chorych kwalifikowanych do biopsji wątroby należy: 1) wykonać USG lub inne badanie obrazowe jamy brzusznej w celu określeniawielkoŚci wątroby' zaznaczenia miejsca wprowadzenia igły biopsyjnej oraz wykluczenia rzadko występujących wariantów anatomicznych, które grozityby uszkodzeniem innych naruądów (np. jelita) podczas standardowej procedury 2) ptzerwać, jeśli to możliwe, >2 dni przed zabiegiem (optymalnie 7 dni) leczenie lekami przeciwpłytkowymi 3) oznaczyćgrupę krwi, a jeśliw szpitalu szybkie wykonanie próby krzyzowej nie jest możIiwe, takż'e zare. zerwowaćkrew 4) w ciągu 24 h przed zabiegiem ocenić morfologiękrwi obwodowej z uwzględnieniem płytek krwi oraz oznaczyć INR 5) wprowadzić kaniulę do iryłyobwodowej. W dniu zabiegu pacjent powinien pozostawać na czczo;LLchorych z wadami serca należy zastosowaćpro. filaktykę antybiotykową bakteryjnego zapalenia wsier. dzia (rozdz.I.I.2). W razie potrzeby'jeślinie ma przeciwwskazań, przed zabiegiemmożnapodaćlek sedatywny wedługzasad sto. sowanych w premedykacji do endoskopii (np. diazepam lub midazolam). Po biopsji pacjent powinien pozostawać w pozycji Ieżącej. Przez >6 h należy monitorować podstawowe parame. try życiowe:przez pierwsze 2 h co 15 min' kolejne 2 h co 30 min, a potem co t h. Przez 7 dni po zabiegu pacjent nie powinien, jeślito możliwe' przyjmować leków przeciwpłytkowych.

pokarmowego choroby ukiadu re WSKAZANIA Przed podjęciem decyzji o wykonaniu biopsji wątroby na|eżyzawsze odpowiedziećna następującepytania: l) Czy tozpoznanie można ustalić innymi, mniej inwa. zyjnymi metodami? 2) Czy wynik oceny histolo gicznej wątroby zmieni postępowanie z chotyrrfl 3) Czy korzyściz wykonania badania ptzewyzszajątyzyko powikłań? Główne wskazania: 1) rozpoznawanie, ocena aktywności i zaawansowania przewlekłych chorób wątroby 2) monitorowanie efektów leczenia niektórych chorób wątroby (np. autoimmunologicznego zapalenia wątro. by) lub hepatotoksyczności stosowanych leków (np. metotreksatu) 3) diagnostyka biochemicznychcech uszkodzenia wątroby, którego przyczyny nie udało się ustalić zapomocą badań serologicznych (np. uszkodzenia polekowego, w tym o ostrym przebiegu) 4) diagnostyka powiększenia wątroby o nieznanej przyczynie 5) diagnostyka gorączki o nieustalonej przyczynie (badanie histologiczne i posiew materiału biopsyjnego) 6) ocena stanu wątroby przeszczepionej lub stanu wątroby dawcy przed planowanym przeszczepieniem 7) diagnostyka zmian ogniskowych w wątrobie (zaIecana t aczej biopsja cienkoigłowa).

PRZECIWWSKAZANIA Bezwzględne: 1) brak współpracy chorego 2) podejrzenienaczyniaka 3) niedrożnośćzewnątrzwątrobowych dróg żółciowych 4) niewyrównane zabltzenia krzepnięcia krwi (małopłytkowość <60 000/pl,INR >1,4lub wydłużenieczasu protrombinowego o >6 s ponad wartośćkontrolną) 5) brak możIiwościzatezerwowania krwi dla pacjenta 6) zmiany torbielowate (podejrzenie torbieli bąblowcowej). Względne: 1) napięte wodobrzusze 2) otyłośćznacznego stopnia 3) hemofilia 4) skrobiawica wątroby 5) zapalenie opłucnej po stronie prawej lub ognisko infekcyjne pod prawą koputą przepony 6) bakteryjne zapalenie dróg żółciowych. W przypadku zabutzeń krzepnięcia, wodobrzusza, niedrożnościzewn4ttzw4trobowych dróg żółciowych,a takze ptzy znacznejotyłości, zamiast biopsji przezskórnej można wykonać bezpiecznie biopsję ptzezżylną,

PoWIKŁANIA

2) mały krwiak śródwątrobowy lub podtorebkowy niewymagaj ący interwencji (- 23sa) 3) niedociśnienie związane z reakcją wazowagalną GSVo). Rzadkie: 1) poważnekrwawienia (<0,5vo), w tym do jamy opłucnej lub otrzewnej, duży krwiak wewnątrzwątrobowy (czynniki tyzyka: marskośćw4troby, nowotwór zto. śliwywątroby) z powodu krwawienia 2) zgon (0,0l_0,33vo), najczęściej do jamy otrzewnej (czynniki ryzyka jw.) 3) odma opłucnowai podskórna 4 ) hemobilia (krwawienie do dróg żótciowych) 5 ) sepsa i wstrząs septyczny 6) nakłucie sąsiednich narz4dów (nerki, trzustki, okrężnicy, zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych Iub pęcherzyka żółciowego) 7) zapalenie otrzewnej (w tym żółciowe) 8) ropień podprzeponowy 9) wewnątrzwątrobowa przetoka tętntczo.żylna 10) złamanie igły biopsyjnej. Poważne powikłania występują rzadko; l_3vo chotych przyjmuje się po biopsji do szpitala, najczęściej z powodu niedociśnienia lub bólu brzucha. 60vo powlkłań ujawnia się w ciągu 2 h po zabiegu, a96vo w ciągu doby.Częstość powikłań zwiększa się wraz z grubościąigły i liczbą naktuć wątroby (>2);jest również ponad 3-krotnie większa, gdy stosuje się igty tnące niż ssące.

2.1.2.Biopsjaprzezzylna OPIS ZABIEGU Zabieg wykonuje się w pracowni hemodynamicznej za pomocą cewnika wprowadzanego przez ptawą ż'yłęszyjną wewnętrzną, poprzez żyŁę główną górną, prawy przedsionek i żyłęglówną dolnq do prawej żyływątrobo. wej pod kontrol4 fluoroskopową. Cewnikowanie naczyrt wykonuje się najczęściejmetodą Seldingera, a prawidłowepołożeniecewnika w żylewątrobowejsprawdza się po podaniu środkacieniującego. UiLywa się igieł ssących wprowadzanychprzez cewnik donaczyniowy. Materiał biopsyjny jest często rozkawałkowany lub mały, co utrudnia ocenę histologiczną, jednak ustalenie tozpoznania histologicznego jest możliwe u 80_97vo chorych diagnozowanych w ośrodkach mających doświadczenie w przeprowadzaniu tego zabiegu. Zwykle konieczne jest kilkakrotne wprowadzanie igły biopsyjnej. pacjentai monitorowanie po zabiegu Przygotowanie Tak jak do cewnikowania serca (rozdz. I.B.8). Podobnie jak przed przezskórną biopsją wątroby na|eży wykonać badanie obrazowe wątroby (USG lub TK).

Najczęstsze: 1) ból brzucha w prawym górnym kwadrancie lub bóI prawego barku (-30vo pacjentów);silny ból brzucha może być objawem krwawienia lub zapalenia otrzewnej

905

E

Choroby wqtroby PRzEclWWsKAzANIA

WSKAZANIA Takjak do przezskórnej biopsji wątroby u chorego: I) z zaburzeniami krzepnięcia 2) z niedroiLnością zewnątrzw4trobowychdróg żótciowych 3) z podejrzeniemnaczyniaka wqtroby 4) z wzg|ędnymi przeciwwskazaniami do biopsji przezskórnej 6) po nieudanej biopsji przezskórnej 7) z małąwątrobą uniemożliwiającą bezpieczne wykonanie biopsji przezskórnej 8) u którego planuje się cewnikowanie naczyń z innego powodu.

HpnzEcrwwsKAzANrA Tak jak do cewnikowania

r.B.8).

dużych naczyit i serca (tozdz.

POWIKTANIA Najczęstsze: 1) ból brzucha (-7vo) 2) krwiak w miejscu wprowadzenia cewnika (17o) 3) przemijające zaburzenia rytmu serca (0,6vo) Rzadkie: 1) zgon (0,I%o) 2) przebicie torebki wątroby (czynniki ryzyka: mała wątroba, marskość) 3) odma optucnowa 4) przemijający zespót Hornera lub dysfonia 5) przetoka tętniczo-ży|na lub do dróg żółciowych 6) inne związane z cewnikowaniem serca i naczyń.

2.1.3.Biopsjalaparoskopowalub otwarta OPIS ZABIEGU Bioptat lub wycinek uzyskiwany jest operacyjnie podczas laparoskopii (diagnostycznej lub zabiegowej) Iub laparotomii. Wycinki pobierane skalpelem nie umożliwiają pełnej oceny histologicznej wątroby, dlatego naIeży w tym celu stosować igty biopsyjne. Może być wykonywana ''na ślepo''Iub pod kontrol4 badań obrazowych, np. USG (biopsjacelowana). pacjenta Przygotowanie Takiejak do przezskórnej biopsji i laparoskopii.

WSKAZANIA Takie samejak do biopsji przezskórnej u chorego z: 1) zaburzeniami krzepnięcia, gdy nie ma możliwości wykonania biopsji pr zezży|nej 2) wodobrzuszem o nieznanej przyczynie.

Takie same jak w przypadku laparoskopii lub laparotomii.

2.2. Ocena histologiczna OPIS BADANIA

Zabezpieczanie i transport materiału W celu optymalnego opracowania materiału tkankowego pobranego metodą biopsji igłowej wycinek wątroby powinien mieć >15mm długoŚci.Igłowywycinek w4troby maznacznie większą wartośćdiagnostyczną niż wycinek operacyjny' który z koniecznościpobierany jest podtorebkowo,co wpływa na ocenę włóknienia. Ponadto odcinanie fragmentu wątroby podczas operacji powoduje uszkodzenie pozostałych dwóch boków wycinka, a dodatkowo podczas zabiegu operacyjnegow wątrobie dochodzi do reakcji komórkowej zwanej ,,chirurgicznym zapaleniem wątroby,, zacietającej obraz histologiczny. Wycinki biopsyjne powinny być dostarczone do pracowni patomorfologii nieutrwalone, nie później niż 3 h po pobraniu. Niezwłocznie po pobraniu wycinek na|ezy umieścićw szklanym naczyniu pomiędzy płatkami gazika zwilżonego fizjologicznym roztworem soli z buforem fosforanowym (PBS) i przechowywać w lodówce (8-12'C) do chwili transportu. Współpraca lekarza z patomolfologiem wymaga udostępnienia petnych podstawowych informacji o chorym: 1) wyników badań serologicznych i wirusologicznych w kierunku zakaż,eniawirusami hepatotropowymi 2) wyników badań biochemicznych (w tym lipidogramu i danych o zaburzeniach tolerancji glukozy) 3) wskaźnika masy ciała (BMI) 4) informacji o przyjmowanych lekach, nadużywaniu alkoholu 5) istotnych danych z wywiadu rodzinnego 6) wyników badań obrazowych wątroby. Dane te umożliwiająwłaściwą interpretację zmian histologicznych w wycinku wątroby. Techniki Barwienia rutynowe: 1) barwienie skrawków hematoksyliną i eozyrr4 (HE) 2) barwienie włókien tkanki łącznej (np. chromotropem 2R i błękitem aniliny - cAB) 3) srebrzenie włókien siateczki metodą Gomoriego. Decyzję o dodatkowych barwieniach (np. na obecność żelazametodą Perlsa, barwienie PAS i PAS po trawieniu diastazą) i metodach badania (np. mikroskopia elektronowa) podejmuje patomorfolog na podstawie stwierdzanych obrazów histologicznych.

Ę w v r ul r l Opis --9.

906

I P0WIKŁANIA

pokarmo*.go Choroby układu |ffi.

3.Ostrewirusowe zapalenie (WZW) wątroby łac.hepatitis uiralis acuta ang. acute uiral hepatitis Ryshistoryczny UstalenieczynnikówetioIogicznych WZW: 1 9 6 5 - H B V( B l u m b e r g ) 1973 - HAV(Feinstone i wsp.) 1977 - HDV (Rizzettoi wsp.) 1 983 - HEV(Bałajan) 1 9 8 9 - H C V( C h o oi w s p . ) ' 1 9 9 5 - H G V( S i m o n i przeciwkoWZW B (Purcelli wsp.) 1975 - opracowanie szczepionki 1978 - opracowanie przeciwkoWZWA (Provost, szczepionki Hilleman)

stąpieniem i -1' tydzień po wystąpieniu objawów k]inicznych. Wiremia występuje w okresie wylęgania choroby i do 30 dnifazy ostrej. W okresie początkowym choroba jest prawdopodobnie skutkiem niszczenia hepatocytów w wyniku efektu cytopatycznego wirusa, a następnie odpowiedzi komórkowej (limfocyty T i NK) na jego antygeny. Czynniki ryzyka: 1) bliski kontakt z chorym (zwłaszczawspólnemieszkanie) 2) kontakt domowy lub zawodowy z dziećmiuczęszczającymi do żłobkalub przedszkola 3) podróż do kraju endemicznego występowania HAV (np. basen Morza Śródziemnego, kraje wschodniej Europy i Rosja, kraje rozwijającesię) 4) spożywanie owoców moTza, zwŁaszcza skorupiaków i surowych ostryg 5) homoseksualizm mężczyzn' OBRAZ

DEFINICJA ostre wirusowe zapalenie wątroby cechują szybko rozwi. jające się zmiany martwicze i zapalne w wątrobie, wywo. ływane przez wirusy pierwotnie hepatotropowe (wirusy zapalenia wątroby A-E; tab. III.J.3-l) lub wtórnie hepatotropowe (tozdz. III.J.3.5).

3.1.Ostre WZW typu A EPIDEMIOLOGIA Zakazenie wirusem zapalenia wątroby typu A (HAv) jest przyczyną 50qo wszystkich zachorowań na WZW na świecie(rocznie choruje -1,4 mln ludzi). Jedynym rezerwuaTem jest człowiek' Występują zachorowania sporadyczne i grupowe (spowodowaneskażonążywności4). Im gorsze warunki sanitarne, tym większajest zapadalność wśród dzieci i częstsze występowanie przeciwciał antyHAV w wieku dorosłym (do 907o). obecnie w Polsce najczęściejchorują dzieci w wieku 10-14 lat' a ogóIna Iiczba zachorowań wynosi -5000 rocznie (zapadalność-151100 000); co 8_10 lat występuje okresowy wzrost zachorowań. Do 15. tz, ptzeciwciała anty-HAV stwierdza się u 7vo,a do 25 rż,,_ u -30vo populacji. Na tej podstawie Polska jest zaliczana do krajów o średnimtyzyku zachorowania. Zachorowania podlegaj4 obowiązkowi zg]laszania do właściwychterenowo powiatowych stacji sanitarno-epidemiologicznych. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Czynnikiem etiologicznym jest wirus RNA z rodziny P ic orn auiri d ae (tab. III.J. 3 -1). Z akaż,enienastępuje naj. częściejna drodze pokarmowej,możliwejest również zakażenie podczas kontaktu seksualnego (zwłaszcza ho. moseksualnego) oraz przez skazone igły u narkomanów. HAV jest wydalany zkałemptzez I_2 tygodni przed wy-

KLINICZNY

W zależnościod dominujących objawów wyróżnia się postaci: I) bezżółtaczkową (najczęstsza) 2) z ż,ółtaczką@ozdz.III'A.7) 3) cholestatyczną(tozdz. III.A.7). Objawy podmiotowei przedmiotowe Choroba często przebiega bezobjawowo lub podklinicznie. objawy podmiotowe są zmienne' a najczęściejwy. stępują: męczliwość,nudności,wymioty, ból brzucha, mięśni i stawów, a w postaci cholestatycznej _ świąd skóry. W okresie prodromalnym może się pojawić nie. zrLacznepowiększenie wątroby, a w postaciach z zółtaczką ściemnieniemoczu i rozjaśnieniestolca. Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Zarówno w postaciach objawowych,jak i bezobjawowych różnego stopnia zwiększenie aktywności ALT i AST (z przewagąAlT)' Postać zółtaczkowa przebiega najczęściej bez cholestazy, z hiperbilirubinemi4 mieszaną (zwiększenie stężenia bilirubiny wolnej i sprzężonej). W postaci cholestatycznej dodatkowo zwiększenie aktywnościALP i GGTP. WydłużeniePT o >5 s sugeruje rczwijającą się ostrą niewydolnośćwątroby' 2. Badanie serologiczne W fazie ostrej w surowicy pojawiają się przeciwciała anty-HAV klasy IgM (mogą się utrzymywać do 4-6 miesięcy), zastępowane stopniowo ptzez anty-HAV klasy IgG (pozostajądo końca życia). 3. Badanie morfologiczne Biopsja wątroby zazwyczaj nie jest konieczna do rozpoznania ostrego WZW z wyjątkiem przypadków wątpli wych. ostre WZW charakteryzuje się uogólnionym zwyrodnieniem balonowatym i kwasochłonnym hepatocytów (zwtaszczawokół żyt środkowych,atakze śrództazikowo), martwicą hepatocytów wokół żyt środkowych z odczynem zapalnym z komórek jednojądrowych, licznych makrofagów oraz nielicznych granulocytów w ob. rębie catego ztazika (ryc. III'J.3-1).

907

E

Choroby wqtroby Tabela |||.J.3.1. Cechy bio|ogiczne' epidemio|ogicznei k|inicznegłównych wirusów hepatotropowych Cecha

A

B

C

wirionu(nm) średnica ' kwasnukleinowy

11

42

30-60?

36

32 RNA

- zakres (dni) oleswrlęo1119

15-49

28-160

t)-tbu

30

70-80

50

35?

zakażenie fekalno-oraIne

tak

nte

nte

nte

tak

z9każen i9Rrz9z !'.* !on!1ktsg!'l9!v

rzadko

TAK

taK

TAK

nle

zakażenie okołoporodowe

nie

laK

tak

tak

nle

(przez zakażenia wertykaIne łożysko)

nte

tal(

tak ?

tal(

nie

zakażenia rodzinne

taK

tal(

tak ?

tak

tak

(przewIekłe) nosicielstwo

nie

tak

tak

tak

nie

tak

nie

(dni) średnio

15-65

wirusw kale

40 taK

przewIek|ego ryzyko zapaIenia wqtroby

tak

marskości Wqtroby

nte

tak

taK

tak

nte

!i9ly9t.9q" i99ryqt]"by

nie

tak

tak

n i e?

nte

szczepionka

tak

tak

nte

taka

nte

występowanie w Po|sce

takD

takb

takb

tak

niec

a Szczepienia anty-HBVsq jednocześnie szczepieniami anty-HDV b występowanie częste c możIiwość zawIeczenia wysoceprawdopodobna

ROZPOZNANIE

Kryteria Ze wzgIędu na możliwośćwystępowania postaci bezobjawowych oraz podobny obraz kliniczny WZW nieza|eż,nie od etiologii, jedynym kryterium diagnostycznym jest stwierdzenie przeciwciał anty-HAV w k1asie IgM w suro. wicy (Iub RNA HAV' jednak to badanie nie jest dostępne rutynowo w plaktyce klinicznej). Jest to zawsze dowód świeżegozakażenia, nieza|eżnie od aktywności aminotransferaz. Rozpoznanie różnicowe

Ryc. !!!.J'3-1. ostre zapaIeniewqtroby. Martwica rozplywna hepatocytów wokół żyłyśrodkowej z odczynemzapalnymo dość d u ż y mn a s i | e n i(uH E ,x l 2 5 )

PRZEBIEG

NATURALNY

objawy ostre ustępują po kilku dniach. Zwiększona aktywność aminotransfetaz uttzymuje się przeciętnie ptzez 3_4 tygodni. Zdarzają się nawroty do 3. miesiąca od pierwszego epizodu. U chorych z zółtaczką choroba trwa średnio 6 tygodni i rzadko przekracza 3 miesiące (postacie cholestatyczne). HAV nie wywołuje przewlekłego zapalenia wątroby.

908

1) ostre zapalenie wątroby o innej etiologii infekcyjnej (wirusowej lrozdz. III.J.3.2-51, bakteryjnej [leptospiroza, listerioza, bruceloza, tularemia, bartoneloza, gtuź|ica))lub zaostrzenie zapalenia przewlekłego (tab. III.J.4-2) 2) toksyczne uszkodzenie wątroby, takiejak: polekowe (rozdz. III.J.6), alkoholowe (rozdz. III.J.12), zatrucie muchomorem sromotnikowym (tozdz. XIII.E.1) 3) kamica przewodu żółciowego wspólnego (tozdz. III.I.3) 4) marskośćwątroby (rozdz. III.J.14) 5) autoimmunologiczne zapalenie wątroby (rozd'z' III.J.7) 6) niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby kozdz.III.J.13) 7) choroba Wilsona (rozdz. III.J.10.2) 8) ostre niedokrwienie wątroby (np. w wyniku wstrząsu) 9) ostre stłuszczenie wątroby ciężarnych 10) przerzuty nowotworowe do wątroby

pokarmo*.go choroby ukladu ffi EttczENrE

Er.YTUAcJE sZcZEGÓLNE

Nie ma leczenia ptzyczynowego, a objawowe stosuje się w przypadkach o cięższymprzebiegu lub z powikłaniami, w których konieczna może być także hospita|izacja. Celem leczeniajest utrzymanie odpowiedniegostanu odżywienia i nawodnienia.

Choroba może mieć cięzszy przebieg u osób po 50. tz., z przewlekłą chorobq wątroby i u niedożywionych. Nie ma wptywu na przebieg ciąily i nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią, choć można tozważyć podanie niemowlęciu naturalnej immunoglobuliny ludzkiej.

Leczenieniefarmakologiczne 1. Odpoczynek ograniczenie aktywności fizycznej w okresie ostrym i ptzez miesiqc wczesnejrekonwalescencji.W razie nasiionego uczucia zmęczenia _ leżenie w łóżku w okresie ostrym. 2.Dieta i leczenie płynami Dieta odpowiednia do zapotrzebowania energety cznego (dla dorosłych 8400 kJ/d' tj' 2000 kcal/d): 707o łatwo przyswajalne węglowodany,I0_20votłuszczei 70vobiałka, ze stopniowym rozszerzaniem zgodnie z indywidualną tolerancją. Powrót do zwykłej diety w ciągu pół roku. W razie nasilonych wymiotów i pojawienia się objawów odwodnienia konieczne nawadnianie i żywienie przez zgłębnik (dożołqdkowylub dojelitowy) Iub pozajelitowe. Zakaz spozywania alkoholu przez pół roku, a zr'aczne ograniczenie do roku. 3. Unikanie niektórych leków W okresie ostrym i rekonwalescencji nalezy unikać leków metabolizowanych w wątrobie lub wywołujących cholestazę(tozdz, III.J.6). Leczeniefarmakologiczne Nie ma swoistego leczenia przeciwwirusowego.W razie nasilonego świądu w przebiegu uporczywej cholestazy można spróbować podawać cholestyraminę (8-16 gid w 3-4 porcjach p.o.) lub kwas ursodeoksycholowy (UDCA, 15 mg/kg/d w 2-B dawkach podzielonychp.o.). Skutecznościcholestyraminy nie udowodniono jednak w badaniach z randomizacją,a wyniki badań nad UDCA w świądzie towatzyszącym innym chorobom wątroby z cho|estaząnie są jednoznaczr'e. MONITOROWANIE W okresie ostrym choroby kontrola co tydzień obejmująca ocenękliniczną (w tym w kierunku objawów encefalopatii) ioznaczanie PT w celu wczesnegorozpoznania rozwijającej się ostrej niewydolnościwątroby. Kontrola kliniczna, aktywnościaminotransferaz i - jeślito konieczne - stężenia bilirubiny w surowicy co miesiąc, do czasu normalizacji. P0WIKŁANIA Bard,zo rzadko (-0,2vo przypadków), częścieju osób po 50. rż,.i z przew|ekł'ąchorobą wątroby na innym tle, wy. stępujenadostre lub piorunujące zapalenie (ostra niewydolnośćwątroby _ rozdz, III.J.l5). Rzadko zdatza się również uszkodzenie nerek przez kompleksy immuno]ogiczne, aptzy predyspozycji genetycznej zakażenie HAV może wyzwolić autoimmunologiczne zapalenie wątroby ftozdz.III.J.7).

ROKOWANIE Dobre, choć przebieg moze być przedłlzony do kilku mie-sięcy,z nawrotami. Smiertelnośćszacuje się na 0,l47o' Ryzyko zgonu' najczęściejz powodu nadostrego lub piorunującego zapalenia (ostrej niewydolnościwątroby), u chorych po 40 rż' jest jednak 20.krotnie większe niż u młodszychpacjentów

EwpŁYW

N A A K T Y W N o ś Ći Y c I o W Ą

W ciągu tygodnia po wyst4pieniu objawów klinicznych chory nie powinien przygotowywaćpositków dla innych i powinien się powstrzymać od kontaktów seksualnych. W niepowikłanym WZW typu A pełny powrót do normalnej aktywności życiowej i pracy następuje w czasie <6 miesięcy.

EzłPoBIEGANIE Nieswoiste Podstawowe znaczenie ma utrzymywanie standardu higieny.

wysokiego

Swoiste 1. Szczepienie Szczepienie anty-HAV w polskim kalendarzu szezepieft znajduje się w grupie szczepień zalecanych (rozdz. XI). W Polsce zarejestrowanesą 4 szczepionki anty-HAV inaktywowane formaldehydem do podawaniai.m. U dorosłych stosuje się 2 dawki 1 ml w odstępie 6_12 miesięcy (u dzieci 0,5 ml). Szczepionkę skojarzon4 anty-HAV i anty-HBV stosuje się w 3 dawkach: 0-1_6 miesięcy. Skutecznośćw zapobieganiu zachorowaniom na WZW typu A wynosi 94-100%o. 2. Immunoprofilaktyka bierna U osób podatnych na zakazenie, które miały bliski kontakt z chorym (np. współmieszkańcy, partnetzy seksual. ni) możnatozważyćpodanie naturalnej immunoglobuliny ludzkiej (0,02-0,03 mg/kg i.m.; w jedno miejsce nie więcej niż 5 ml) do 6 (maks' 14) dni po stycznościz chorym. Postępowanie to zmniejsza tyzyko zachorowania o >85vo.W każdym przypadku należyjednak ocenić,czy ryzyko i następstwa zachorowania ptzewyzszają ewentu. alne niepożądaneskutki konsekwencjepodania preparatu krwiopochodnego.

909

E

Wątroby Choroby

3.2. Ostre WZW typu B i D WZW typu B jest wywoływaneprzez HBV' aWZW typu D _ przez HDV wyłącznie w obecnościHBV (zakaż'enie równoczesne Ikoinfekcja] lub nadkażenie nosiciela HBV). EPIDEMIOLOGIA Jedynym rezerwuarem HBV jest człowiek. Istnieją 3 drogi zakażenia.. pozajelitowa (głównie przez krew), płciowa i okołoporodowa.Na świeciezakażonych jest przeszło350 mln }udz| Zapadalnośćjest duża w: krajach wschodniej Europy i południowo-wschodniej Azji, Chinach, Rosji, byłych azjatyckich republikach Związka Radzieckiego, Afryce, Ameryce Srodkowej i Potudniowej oraz na wyspach Oceanu Spokojnego. W Polsce w końcu lat 70. i do połowy80. Xx w. prze. ciętna zapadalnośćwynosiła -431100 000 i zmniejszyta się do 4,4i100 000 w 2003 r. (1693 przypadki). Jest to związane Z poprawą sterylizacji sprzętu i materiałów medycznych oTaz z pt ogt amem powszechnych szczepień. Zachorowania podlegają obowiązkowi zgłaszania do właściwychstacji sanitarno-epidemiologicznych. W Polsce opisano zaledwie kilka zachorowań naWZW tvpu D. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

HBV należy do rodziny Hepadnauiridae (8 genotypów, A_H z dominacjąA; tab. III.J.3-1).Powielenie DNA HBv odbywa się na matrycy RNA popTzez aktywność RNA-zaleinej polimerazy DNA o cechach revrettazy (DNA-+ RNA-+DNA). W procesie replikacji powstaje dwuniciowy kolisty cccDNA (coualentlyclosed circulor DNA; 10-15 kopii w t hepatocycie).Jest on bardzo oporny na leki przeciwwirusowe, a jego przetrwanie jest odpowiedzialne za nawroty zakazenia po leczeniu anty-HBV. Na powierzchni HBV znajduje się m.in. glikoproteina ,,s'' (HBsAg), a w rdzeniu zawierającymDNA HBV i polimerazę DNA _ materiał antygenowy HBcAg. Zakaż,ony hepatocyt wyt;warza niezakaźne cząstki HBsAg oraz kompletne, zakaźne wiriony w proporcji od 1000:1 do 10 000:1. Cząsteczka HBsAg ma wspólną determinantę antygenową ,,a,,,której towatzyszą 4 inne (d, y, w, r); na tej podstawie wyróżniono kilka podtypów HBsAg, co ma niekiedy znaczenie w interpretacji wyników badania serologicznego (tab. III.J.S-2, wzotce nietypowe). oprócz kompletnych wirionów i HBsAg we krwi, płynach ustrojowych i wydzielinach znajduje się także HBeAg pochodzący ze wspólnej z HBcAg cząsteczkibiałkowej (niektóre mutanty nie wytwarzają HBeAg). W surowicy nie występuje natomiast HBcAg, który jest zlokalizowany tylko wewnątrz hepatocytów (ryc. III.J.4-8ł9). HBeAg otaz DNA HBv są markerami intensywnej replikacji wirusa i dużejzakaźnościchorego. Zakażenie HBV jest związane z syntezą przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom wirusa: anty-HBc w klasie IgM i IgG, anty.HBe oraz anty-HBs' Powstaj4. 9'10

Tabe|aIll'J'3-2.WzorceserologicznezakażeniaHBV i ich interpretacja Interpretacia Wzorce serologiczne typowe HBsAg(+) ostreWZWtypuB,okreswczesny HBeAg(+) lgl\4(+) anty-HBc HBsAg(+) HBeAg(+)

nosicie|HBsłg,auzu,atainost

lgM(-) anty-HBc HBsAg(+) HBeAg(-) anty-HBclgl4(+)

ostreWZWtypuB,okrespóźny

HBsAg(+) HBeAg(-)

nosicie|HBsAq.małazakaźność

i!!lq.lsril(-) HBsAg(-) anty-HBclgM(J anty-HBc(+)

przebyteWZW typu B bezanty-HBslub nosicielHBs (małemianoantygenu)

HBSAgH anty-HBclgMH anty-HBc(+)

przebyteWZW typu B, odporność

a!ty:!!:(-)

anty-HBs(+) HBsAg(-) anty-HBclgl\4(-) anty-HBc(-)

przeciwkoWZWtypu B osobazaszczepiona

j.,y-HEit(*)

nietypowe,rzadkospotykane HBsAg(-) anty-HBc|gM(+)

ostreWZWtypuB,okrespóźny

HBsAg(+) anty-HBs(+)

wynikfafszywiedodatni? formowanlekompIeksów zakażenie 2 różnymipodtypamiHBsAg;jedenwywołal (np' HBsAg/ad, nosicie|stwo, a drugiu|egłe|iminacji anry-HBs/ay)

(5olo przypadków)

wynik fakzywie dodatni? HBeAg(+) komp|eksów anty.HBe(+) formowanie wykazujq różne determinanty HBeAg i anty-HBe

ce z ich udziałem kompleksy immunologiczne (zwłaszcza H B sAg-anty-HB s) są pr zy czy ną niektórych pozayłątrobowych objawów i powikłań WZW typu B (np. guzkowe zapalenie tętnic, kłębuszkowe zapalenie nerek, a w okresie prodromalnym przypominających chorobę posurowiczą). HBV nie wywotuje bezpośredniego efektu cytopatycznego. W ostrym WZW typu B kończącym się wyleczeniem występuje silna odpowiedź cytotoksyczna limfocytów T i komórek NK; dużąrolę odgrywa ponadto niszczenie hepatocytów przez cytokiny uwalniane na drodze nieswoistej, jak również hamowanie replikacji HBV bez powodowania śmierci zakaż'onejkomórki. Rozwój przewlekłego zapalenia wątroby jest związany ze zbyt stabą, nieadekwatną do potrzeb eradykacji HBV odpowiedzią immunologiczną na jego antygeny,przede wszystkim na HBcAg i HBeAg. Czynniki i grupy ryzykalt -307o chorych nie stwierdza się znanych czynników ryzyka):

pokarmowego Choroby układu re Ryc. l!1.J.3-2. Serologiczne markery ostrego zakażenia wirusem zapaIenia Wqtroby typu B

oKres inkubacji

markery seroloqiczne

HBsAg

ostrachoroba HBsAg,anty-HBclgM

I

rekonwalescencja późna Wczesna anty-HBc anty-HBs,anty-HBc lgM lgG

wzg|ędne stężenie

prog wykrywaIności miesiqce od ekpozycji

1łLr

objawy

1) bliski kontakt z chorym na ostre lub przewlekłe WZW typu B (wspóIne mieszkanie, partner seksualny) 9 \ inwazyjne procedury diagnostyczne lub lecznicze, leczenie preparatami krwi, hemodializa 3) wielu partnerów seksualnych 4) uzależnienie od narkotyków dożylnych 5) homoseksual izm u mężczyzn o, narażenie zawodowe na kontakt z krwi4 i płynami ustrojowymi (pracownicy służbyzdrowia) 7 ) personel instytucji opiekuńczych dla osób umysłowo upośledzonych 8) więźniowie. HDV jest wiroidem (niekompletnym wirusem; tab. III.J.3-1). RNA HDV znajduje się w otoczce białkowej o właściwościach HBsAg. Podstawy patogenezyi czynnikl ryzyka takie jak w zakażeniu HBV. OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe obraz kliniczny nie różni się istotnie od WZW typu A, z ten. dencją do wolniejszego narastania objawów. W okresie prodromaln1tn l 5_I5vo chorych mogą występować objawy przypominąjącechorobęposurowiczą,w tym uporczywy ból mięśnii stawów (zlltiązane z obecnościąkompleksów immunologicznych), ustępujące po pojawieniu się zółtaczki. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Takie jak w WZW typu A (rozdz.III.J.3.1)

2. Badanie serologiczne W zależnościod czasu'jaki upłynąłodzakaż,enia,ifazy choroby można wykryć w surowicy antygeny HBV (HBsAg, HBeAg) oraz swoiste przeciwciata (anty-HBc w klasie IgM i IgG, anty.HBe, anty-HBs) w różnych konstelacjach (ryc. III.J.3-2, tab. III.J.3-2). Przeciwciata anty-HBc w klasie IgG oznaczane są jako anty-HBc catkowite. 3. Badanie morfologiczne Takie jak w WZW typu A (rozdz.III.J.S.1).W przypadkach o ciężkim przebiegu martwica obejmuje przede wszystkim 3. strefę gronka wątrobowego. PRZEBIEG

NATURALNY

W porównaniu z WZW typu A przebiegjest na ogółcięższy, Dotyczy to szczególnie postaci zółtaczkowych (w tym z cholestazą). Hiperbilirubinemia trwa przeciętnie -4 tygodni, |ecz zwiększoną aktywnoŚć ALT można stwierdzać,ptzez 2-4-krotnie dłui,szyokres. W postaci chole. statycznej objawy mogą się llttzyrrlywać nawet do 24 tygodni. U niektórych chorych, zwłaszczaosób starszych, możew ciągu pierwszych 3 miesięcy dochodzićdo kilku rzutów podostrego zapalenia wątroby (rozdz' III.J.4). U dorostych w 2_5vo przypadków (wg niektórych obser. wacji nawet do 70Vo)ostre WZW typu B przechodziw zapalenie przewlekłe(rozdz, III.J.4)' HBeAg jest obecny we krwi do -10 tygodni, a HBsAg do 3 miesięcy;wtaz z ich zanikaniem pojawiaj4 się przeciwciała anty-HBe i anty-HBc w klasie IgG. Anty-HBs występują w okresie rekonwalescencji. Z czasem zanlka-

911

Il

Choroby Wqtroby ją - najpierw anty-HBe, następnie anty-HBs. Anty-HBc w klasie IgG pozostaj4 do końca zycia (tyc. III.J.3.2). Małe ilości DNA HBV (tzw. minireplikacja) we krwi mog4 być obecne przez wiele lat. W jednoczesnym ostrym zakażeniu HBV i HDV (koinfekcja) przebiegjest nieodróżnialny od izolowanegoza. każenia HBV. W nadkażeniu HDV chorego przewlekle zakazonego HBV pierwotny proces l|ega zaosttzeniu' aż do nadostrego lub piorunującego zapalenia i ostrej niewydolnościwątroby (zwłaszczau bezobjawowych nosi cieli HBV). ROZPOZNANIE

Kryteria Rozpoznanie ostrego zakaż'enia HBV polega na stwierdzeniu HBsAg w surowicy u osoby ze wzrostem aktywności ALT kilka lub kilkanaście tazy powyzej gótnej granicy normy. HBsAg mozna wykryć w surowicy po 4 tygodniach od zakażenia, wtaz z DNA HBV i HBeAg (ryc. III.J.S-2).Wkrótce potem wykrywalne są anty-HBc IgM (w -57o ptzypadków bez HBsAg są dowodem ostre. go zakażenia HBV - tzw. okno rdzeniowe). Zwiększenie aktywnościALT następuje w ki]kanaścielub kilkadziesiąt dni po pojawieniu się ww. antygenów, wyptzedzając o taki sam okres zółtaczkę (o ile wystqpi). Wzory serologiczne zakażenia HBV i ich interpretacja - tab. III.J.S-Z. We współistniejącym zakazeniu HDV w surowicy wykrywa się HDVAg lub przeciwciała anty-HDV w k]asie IgM. Rozpoznanie różnicowe Takie samo jak w WZW typu A (rozdz. III.J.3.1).

ErrczENrE Zasady leczeniajak w WZW typu A (tozdz. III.J. 3.1).Nie stosuje się leków przeciwwirusowych. Glikokortykosteroidy (GKS) są przeciwwskazane z powodu zwiększonego ryzyka przejściazapalenia ostrego w przewlekłe.

b) kłębuszkowezapalenie nerek i zespół nerczycowy _ częścieju dzieci; u dorosłych choroba może mieć przebieg postępujqcy, stabo odpowiada na glikokortykosteroidy i interferon cr c) inne (rzadkie) - polyrnyalgia rheumatica - krioglobulinemia mieszana - zapalenie mięśniaSercowego _ zespół Guillaina i Barrógo SYTUACJE

SZCZEGOLNE

Ciąża ma zazwyczaj taki sam przebieg jak u kobiet niezakażonych' HBV nie ma działania teratogennego. Ryzyko zakażenia noworodka matki HBeAg-dodatniej wynosi -907o, a HBeAg-ujemnej, HBsAg-dodatniej -107,. Podanie noworodkowi bezpośredniopo urodzeniu swoistej immunoglobuliny przeciwko HBsAg (200 j.m. i.m.) zmniejsza to ryzyko 10-krotnie. WZW typu B nie jest przeciwwskazaniem do karmienia piersią, niemowlę na\eżyjednak zaszczepićprzeciwko HBV. ROKOWANIE Zakażenie noworodków i niemowląt w 90vo ptzechodzi w zakażenie przewlekłe. Ryzyko to zmniejsza się do -30Vo u dzieci w wieku 1-5 lat, a u dzieci starszych oraz u dorosłychwynosi 2_5vo (wg niektórych źródeł
WPŁYW NA AKTYWNosc MONITOROWANIE Tak jak w WZW typu A (rozdz.III.J.3.1). Kontrola serologiczna po 6 miesiącach w celu wykluczenia zapalenia przewlektego, nawet gdy ALT jest w normie (tozdz. III.J.4.tab. III.J.3-2). P0WIKŁANIA 1) piorunujące zapalenie wątroby - najpoważniejszepowikłanie (-lvo; rozdz. III.J.15); HBV jest przyczyną >50vow szy stkich przypadków zapalenia piorunuj ącego' a u 30_40vachorych stwierdza się równocześnie HDV 2) powikłania pozawątrobowe _ związane z obecnością kompleksów immunologicznych a) guzkowe zapalenie tętnic (bardzo rzadko) 912

zYcIoWA

Choremu należy przekazać informacje, jak możezmniejszyć tyzyko zakażenia innych osób, chroniąc je przed kontaktem z jego tzeczami osobistymi, które mogą być skażone krwią (np. szczoteczka do zębów, maszynka do golenia, a w przypadku narkomanów _ igły i strzykawki). Należy za|ecićwstrzymanie się od kontaktów seksualnych do czasu wyeliminowaniazakazenia HBV lub zakończenia pełnego szczepienia partnera. W niepowikłanym ostrym WZW typu B pełny powrót do normalnej aktywności życioweji pracy następuje w czasie <6 miesiecv.

pokarmo*ugo choroby uktadu ffi ź|zlPoBIEGANIE

3.3. Ostre WZW typu C

Nieswoiste Podstawą zapobiegania nieswoistego jest rygorystyczne ptzestrzeganie zasad zapobiegania zakazeniom zakŁadowym w służbiezdrowia i poza nią (gabinety fryzjerskie, kosmetyczne, tatuażu itp.), polegające na stosowaniu sprzętu jednorazowego użytku i odpowiednim zabezpieczeniu materiałów skażonych krwią lub innymi płynami ustrojowymi, badaniu dawców krwi i ograniczaniu wskazań,do podawania preparatów krwi. Swoiste 1. Szczepienie Dostępne szczepionki przeciwko HBV zawierają rekombinowany HBsAg lub HBsAg i preHBsAg (szczepionki ,,zabite,,_ rozdz. XI). U osób dorostych stosuje się je w 3 lub 4 dawkach l.m. według schematów: 1) 0-1-6miesięcy (metodanajczęstsza) 2) 0-I-2-1'2miesięcy 3) 0-7-21dni i dawka uzupetniającapo 12 mies. (w sytuacjach wyjątkowych, gdy konieczne jest szybkie uodpornienie, np. przed zabiegiem operacyjnym lub nagłym wyjazdem zagtanicznym w rejony endemiczne) 4) 0-I-2-6 miesięcy: podwójna dawka szczepionki (u osób z upośIedzonymukładem immunologicznym lub narażonych na szczegóInie intensywne zakażenie, np. hemodializowanych). Jednorazowa dawka dla dorostychwg zaleceń producentów wynosi 20 pg (Engerix B, Euvax B i Hepavax-Gene) lub 10 pg (HBvaxPRo). Za ochronne stężenieprzeciwciałanty-HBs uważasię >10j.m'il. obecnie przeważapogląd, że u osób z prawidłow4 czynnościąukładu immu. nologicznegodawka przypominaj4ca szczepionki nie jest potrzebna (swoiste komórki pamięci immunologicznej utrzymują się >15 lat i chronią ptzed zakażLeniem)' U chorych z zaburzeniami odpornościlub hemodializo. wanych koniecznośćpodania dawki przypominającejnależy monitorować oznaczaniem stężenia przeciwciał anty.HBs w surowicy - wskazaniem jest wartość<10 j.m./1. Dostępna jest również szczepionka skojarzona przeciwko WZW typu A iB (rozdz.III.J.3.1). W Polsce szczepienia są obowi4zkowe u wszystkich noworodków, u nieszczepionej wcześniej młodzieźLy szkolnej i u osób zawodowo natażonych na zakażenie HBV. Szczepionka anty-HBV jest równocześnieszczepionką anty-HDV. 2. Immunoprofilaktyka bierna Swoistą immunoglobulinę anty-HBs (HBIG) stosuje się u nieodpornych osób z pozajelitowąekspozycjąna HBV (krew lub przedmioty zanieczyszczone krwią chorego, kontakt seksualny z chorym lub nosicielem) w dawce 0,06 mg/kg tak szybko,jak to jest możliwe(w ciągu kilku godzin), łącznie z pietwszą dawką szczepionki przeciwko HBV (rozdz.XI). Podanie HBIG podatnymna zakażenie partnerom seksualnym chorych na ostre WZW typu B zmniejsza ryzyko zakazenia o 75Vo.

EPIDEMIOLOGIA Jedynym rezerwuarem HCV jest człowiek' Na świecie zakazonych jest -170 000 000 ludzi, w Polsce -700 000. Corocznie w Polsce rozpoznaje się -2 000 nowych zachorowań (zapadalnośćw 2003 r.: 5,9/100 000), głównie u dorosłych,a60_90?o wszystkich zarejestrowanychzakażeń jest pochodzenia szpitalnego ]ub ambulatoryjnego. Przeciwciała anty-HCV stwierdzono u -l,57o populacji polskiej. Wśród narkomanów uzaleznionych od środków dożyl. nych zakażonych jest 50_90vo, często w skojarzeniu z HIV. Wśródpacjentów hemodializowanych odsetek zakażeń HCV wynosi 30-607o' Zakażenia następująprzez kontakt z krwią i jej pochodnymi (niejałowe narzędzia medyczne, sprzęty niemedyczne [np. żyletka lub maszynka do golenia, rurka do wdychania kokainy, szczoteczka do zębówl, przeszczepione narządy). U >507ozakażonych nie udaje się ustalić czynnlka ryzyka. Testy przesiewowe(badanie przeciwciałanty-HCV) oTaz oznaczanie RNA HCV u dawców seropozytywnych niemal całkowicie wyeliminowały zakazenia w krwiodawstwie. Zakazenia osób w stałych związkach seksualnych s4 rzadkie (-I,\volrok współżycia |ub l-ll% partnerów w dtugotrwałych zwiqzkach), natomiast częste zrrriany partnerów seksualnych zw iększaj4 ty zyko infekcji. Zachorowania podlegają obowiązkowi zg}aszania do właściwychstacji sanitarno-epidemiologicznych. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

HCV (tab. III.J.3-1)jest wirusem z todziny Flauiuiridae (genom stanowi pojedyncza nić RNA). Ma 6 gtównych genotypów, w obrębie których wyróznia się podtypy; genotypy ńzniąsię wrażliwościąna leki przeciwwirusowe. Istnieje zaIeżność, pomiędzy zakażeniem genotypem 3. a stłuszczeniemw4troby. HCV namnaża się w hepatocytach. Patogeneza niejest dokładnie poznana. ostte zakazenie kończące się wyleczeniem charakteryzuje się silną, poliklonalną odpowiedzią wirusowoswoistych limfocytów na antygeny HCV, natomiast w zakazeniu przewlekłym jest ona słabsza.Bardzo dużazmiennośćantygenowa wirusa umoż]iwia mu unikanie efektywnej eliminacji przez immunokompetentne komórki (limfocyty CD4 i cytotoksyczne);przeciwciałaanty-HCV nie mają właściwościneutralizujących. Niszczenie hepatocytów może nie za|ezeć,wyŁącznie od swoistej, za|eż,nejod antygenu, aktywności komórek immunokompetentnych, Iecz tów nież od mechanizmów nieswoistych.

EloeRRz rLrilrczltry 0bjawy podmiotowei przedmiotowe Takie jak w WZW typu A lub B o łagodnym przebiegu' ale większoŚĆ zakażeń jest bezobjawowa.Podstawowy objaw to niewielkie lub mierne powiększenie wątroby.

913

E

Wqtroby Choroby Podobnie jak w WZW typu B, choć rzadziej, w okresie prodromalnym mogą występować objawy przypominaj4ce chorobę posurowiczą, związane z obecnościąkompleksów immunologicznych, ustępuj4ce po pojawieniu się zółtaczki.

!ĘE*!!qy.9lcLy lą{ąuąę!p9!9c''Lc.}l!!1. Badania laboratoryjne Tak jak w WZW typu A i B, jednak zabutzenia są mniej nasilone. 2. Badanie serologiczne i wirusologiczne RNA HCV jest wykrywalny już po upływie 1-3 tygodni, a przeciwciała anty-HCV _ po upływie 4-10 tygodni od zakażenia (śr.po 7 tys.). RNA HCv stwierdza się we krwi okresowo, dlatego na podstawie jednego ujemnego wyniku badania nie można wykluczyć zakażenia HCV u chorego na zapalenie wątroby i konieczne jest powtó. rzenie testu. W chwili ujawnienia się choroby przeciwciata anty-HCV są obecne u 50_70vochorych, a po 3 miesiącach l >907o,Wynik możebyć ujemny u osób z niedoborem odporności i chorych hemodia]izowanych. Nie opracowano metody umożliwiającej oznaczenie anty-HCV w klasie IgM. 3. Badanie morfologiczne Takie jak w innych ostrych WZW (rozdz. III.J.S.1).Można takze stwierdzić: cechy zapalenia międzyzrazikowego, skupiska limfocytów tworzących grudki w przesttzeniach wrotnych, uszkodzenie międzyztazikowych przewodzików żółciowychz naciekami z limfocytów, a w wielu przypadkach stłuszczenie hepatocytów i ich pierzaste zwyrodnienie otaz pojedyncze ciałka Mallory'ego (ryc. III.J.3-3.':O).

EpnZEBIEG

NATURALNY

Eliminacja wirusa następuje w l5_50vo przypadków, głównie przy objawowym przebiegu ostrego WZW typu C. U pozostałych chorych rozwija się zapalenie przewlekłe,a u 5_20voz nich dochodzi w ciągu 20-25lat do marskościwątroby.

El-R o7P o z-NA rtrI E Kryteria 1) udowodniona ekspozycja na zakazenie HCV (czynnik ryzyka) w ciągu ostatnich 4 miesięcy 2) udokumentowana serokonwersja w anty-HCV (2 wyniki badania serologicznego:pierwszy ujemny, drugi dodatni) 3) dodatni wynik badania na obecność RNA HCV 4) aktywnośćALT >1O-krotnie powyżej górnej granicy normy' przy udokumentowanych wartościach prawidłowych w ciągu ostatnich 12 miesięcy. W praktyce w wielu przypadkach są to wymogi nie daj4ce się spełnić, dlatego odróżnienie ostrego WZW typu C od przewlekłegojest trudne. Pomocne moiLebyć występowanie zółtaczki (-20vo chorych)' gdyż w tej po. staci częściejstwierdza się objawy podmiotowe (rozdz. III.J.3.1). 914

Badanie morfologiczne wycinka biopsyjnego wątroby, przeprowadzone po ustąpieniu fazy ostrej, może się przyczyniĆ do ostatecznego rozpoznania, ponieważ, na ogół włóknienie dowodzi zakazenia przewlekłego' a cofanie się oznak zapalenia i nieobecność włóknienia świadczy o ustępującym procesie ostrym.

Rozpoznanie różnicowe - jak Takie samo w WZW typu A (rozdz.III.J.3.1).

ErrczENrE Zasady \eczenia niefarmakologicznego takie jak w WZW typu A (rozdz.III.J.3.1).

!sgę.!ig ląIugltosLęllg Zasadnośćstosowania leków przeciwwirusowych w ostrym WZW typu C budzi kontrowersje. Nie ma jednoznacznych ustaleń, kiedy tozpocząćterapię przeciwwirusową, jaka metoda leczenia jest najskuteczniejsza i jak długo nalezy kontynuować leczenie. Wydaje się, że opóźnienie leczenia do 2 miesięcy od rozpoznania nie ma wpływu na jego wyniki, ponieważ u niektórych chorych (I5_50vo) dochodzi do samoistnej eliminacji wirusa. W celu zwiększenia szansy na eliminację HCV w ostrej fazie stosowano interferon o - ,,klasyczny" (IFN-cr) lub pegylowany (PegIFN-ct). Podstawowe schematy to: 1) IFN.o 5 mln j. codziennie przez 4 tygodnie, a następ. nie 3 x/tydz. przez20 tygodni 2) PegIFN-o2b 1,5 ytglkg I xltydz. przez 24 tygodnie.

E moNrroRowANrE Takie jak w WZW typu A (rozdz. III.J.3.1).Kontrola wirusologiczna (RNA HCV) po 6 miesiącach w celu wyklu. czenia zapalenia przewlekłego, nawet gdy ALT jest w normie (rozdz. III.J.S).

El_p-owirtłŃlł Rzadko (
E s v T U A cl E s z c z E c Ó t r ur Ryzyko zakaż,enianoworodka od seropozytywnej matki określa się na Zvo, natomiast wynosi ono 4_7vo, jeśl.i u ciężarnej w dniu porodu stwierdzono we krwi RNA HCV. Przy równoczesnym zakażeniu HCV i HIV bez leczenia przeciwretrowirusowe go ty zyko zakażenia noworodka osiąga wartość|5vo. Kobieta HCV-dodatnia może karmić piersią.

pokarmo*.go Choroby układu ]$ ROKOWANIE Smiertelnośćw ostrym WZW typu C jest mała' spowodowana rzadko występujqcym piorunującym zapaleniem wątroby (głównie w mieszanych zakazentach HCV i HAV lub HBV).

WPŁYW NA AKTYWN0sc

zYcIoW

Choremu naIeiLyprzekazać informacje, jak może zmniejszyć ryzyko zakazenia innych osób, chroniąc je przed kontaktem z jego tzeczami osobistymi, które mogą być skażonekrwią (np. szczoteczka do zębów, maszynka do golenia, a w przypadku narkomanów _ igły i strzykawki). Podczas kontaktów seksualnych nal'eiLy stosować prezerwatywę. W niepowikłanym WZW typu C petny powrót do normalnej aktywności życioweji pracy następuje maksymalnie do 6 miesięcy. ZAPOBIEGANIE Przestrzeganie ogólnych zasad zapobiegania zakaŻeniom przenoszonym przez krew (tak jak w WZW typu B - rozdz.III.J.3.2). Nie ma szczepionki przeciwko HCV.

3.4. Ostre WZW typu E Zachorowania występują endemicznie w krajach Azji Środkowej i Południowo.Wschodniej, a sprzyjają im niskie standardy higieniczne. Zakaż'enienastępujena drodze pokarmowej, zwłaszczaw wyniku spożyciaskażonej wody. Zakazenie przez kontakt z chorym jest bardzo rzadkie. W Polsce zanotowano tylko kilka przypadków zawleczonych zza wschodniej granicy. Zachorowania podlegają obowiązkowi zgJaszania do właściwychterenowo powiatowych stacji sanitarno-epidemiologicznych. Czynnikiem etiologicznym jest HEV - wirus RNA z rodziny Caliciuiridae (tab.III.J.3-1).Patogenezanie jest doktadnie poznana. Pierwotne miejsce replikacji to prawdopodobnie przewód pokarmowy. Czynnikiem ryzyka jest podróz w rejony endemicznego występowania HEV. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu zwiększonej aktywności ALT, wykluczeniu innych ptzyczyn oraz na stwierdzeniu w surowicy przeciwciał anty-HEV. obraz kliniczny' przebieg naturalny, rozpoznanie tóżnicowe, leczenie, monitorowanie i wptyw na aktywnośćżyciowąsą takie samejak w WZW typu A (rozdz.III.J.S.1). Podobne jest też rokowanie, z wyj4tkiem kobiet w ciązy, wśród których w III trymestrze śmiertelność z powodu nadostrego lub piorunującego zapalenia i ostrej niewydolności wątroby sięga 25vo. HEV nie wywotuje zakazeń przewlekłych. Zapobieganie polega na utrzymywaniu wysokich standardów higieny (nieskażona woda, żywnośćitp.). Nie ma metod swoistej profilaktyki (szczepionki, immunoglobuliny).

3.5. Zapalenia WQtroby Wywołane zakażeniami wirusami wtórnie hepatotropowymi Wirusy wtórnie hepatotropowe charakteryzują się zdolnościądo wtórnego wywoływania zmian martwiczych i zapalnych w wątrobie (w różnych proporcjach). Zapalenie wątrobyjestjednym z objawów zakazenia uogólnionego o charakterystycznym obrazie klinicznym. Do grupy tej nalezą: 1) wirus Epsteina i Barr 2) wirus cytomegalii 3) wirus opryszczki zwykłej typu 1 lub 2 4) wirus rózyczki 5) wirus ospy wietrznej 6) wirusy ECHO 7) wirus odry 8) adenowirusy 9) wirus zół'tejgotączki. Podstawą tozpoznania jest typowy obraz kliniczny oraz stwierdzenie zwiększonej aktywnościaminotrans. feraz. W diagnostyce stosuje się metody serologiczne i wirusologiczne w celu potwierdzenia rozpoznania klinicznego.

4. Przewlekte wirusowe zapalenie wątroby typuB łac.hepatitis uiralis chronica B ang. chronic uiral hepatitis B Ryshistoryczny 1971 _ usta|enie związkumiędzyprzewleklym zakażeniem HBV a pierwotnym rakiemwqtroby(Sher|ock) przew|ek|ych zakażeńHBV 1 975 - zastosowanie interferonu cr w |eczeniu purynowych przew|ek|ych 1 976 _ zastosowanie nuk|eozydów w |eczeniu zakażeń HBV

DEFINICJA Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B to przewlekła (>6 mies.) choroba wątroby,charakteryzująca się zmianami mattwiczo-zapalnymi, wywołana przetrwałylrnzakazeniem HBV.

ErprDEMroLoGrA Dane ogólne _ r ozdz. III' J'3.2. Liczb a pt zewleklezakazo nych HBV w Polsce wynosi -700 000 osób, z plzewagą płci męskiej.

9't5

II

Choroby Wątroby El rrroLoGrA I PAToGENEZA Jak w ostrym WZW typu B (tozdz.III.J.3.2).W zakażeniach przewlekłych DNA HBV występuje w formie zintegrowanej z genomem hepatocyta i innych komórek. HBV jest wirusem onkogennym _ przewlekłezakażeniepowoduje raka w4trobowokomórkowego. Jego rozwój ma związek z białkiem X' produktem genomu HBV o własnościach aktywujących transkrypcję DNA. Czynniki sprzyjająceprzejściuostrego WZW typu B w zapalenie przewlekte: 1) zakażenie okołoporodowe lub we wczesnym dzieciństwie 2) duiLadawka zakazająca (Iiczba cząsteczek wirusa wy. wołujących zakażenie) 3) bezzółtaczkowyprzebieg ostrego okresu choroby 4) łagodny przebieg ostrego okresu choroby 5) rr.ałaaktywnośćALT w ostrym okresie choroby 6) płećmęska 7) starszy wiek 8) immunosupresja 9) stosowanie glikokortykosteroidów w okresie objawów zwiastunowych i rozwiniętej choroby. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe WiększoŚć chorych nie odczuwa żadnych dolegliwości. Najczęstszym objawem jest uczucie zmęczenia, dośćczęsto _ obniżonynastrój' Początkowo przebieg zwykle bezobjawowy.W badaniu przedmiotowym częstej est nieznacznepowiększeniewątroby, a w cięższychprzypadkach miernie nasilona żóttaczka, obecna stale lub pojawiaj4ca się okresowo. Powiększenie śledzionymożewystąpićpo wielu latach jako jeden z wczesnych objawów nadciśnienia wrotnego. U niektórych pacjentów pierwsze objawy zwi4zane są z rozwiniętąjuż marskościąwątroby (tozdz,III.J.14)lub z pozawąttobowymi powiktaniami związanymi z obecnościąkompleksów immunologic zny ch (guzkowe zapale nie tętnic, leukocytoklastyczne zapalenie naczyń krwionośnych,kłębuszkowe zapalenie nerek). okresowe obostrzenia mogą przypominać ostre WZW Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Przed wystąpieniem powiktań wyniki badań laboratoryjnych s4 częstoprawidłowe.Najczęściejwystępujezwiększenie aktywnościaminotransferaz (ALT>AST), zwykle mierne (<100j./1),aw cięzszych przypadkach stałe lub obecne w okresie obostrzeń zwiększenie stężeniabilirubiny. 2. Badanie serologiczne i wirusologiczne W surowicy stwierdza się HBsAg oraz anty-HBc w klasie IgG (anty-HBc całkowite).W zależnościod fazy choroby mozna wykryć także HBeAg lub anty-HBe, a w okresach intensywnej replikacji wirusa tówniez DNA HBv (rozdz, III.J.3.2).

916

3. Badanie morfologiczne Celem badania histologicznego jest ocena nasilenia uszkodzenia wątroby (zmian zapalno-martwiczych i włóknienia) orazwyk|uczenie innych przyczyn choroby. W przewlekłym WZW stwierdza się naciek zapaIny zkomórek jednojądrowychw przestrzeniach wrotnych oraz martwicę hepatocytów śródzrazikowoz odczynem zapal. nym i różnym stopniem włóknienia (ryc. III.J.4-1_3.9; p. takze rozdz. IILJ.2.2.1.3). Ustalenie czynnika etiologicznego przewlekłego zapalenia wątroby wymaga wy. kazanl-a ekspresji białek antygenowych HBV i HDv w hepatocytach (ryc. III.J.4-4-9,9). PRZEBIEG

NATURALNY

Cechuje się osobniczązmienności4i powolnym postępem zlnian; zalezy od dynamiki wtóknienia' które prowadzi do marskiej przebudowy miązszu wątroby. Jest fazowy (tab.III.J.4-1):po fazie tolerancji immunologicznej (markery: HBsAc(+)' HBeAg(+), duże nasilenie wiremii HBv [>105kopii DNA/mI, co koreluje z większą iloŚcią cccDNA w jądrach hepatocytówJ)dochodzi do zaostrzenia zmian zapalnych i martwiczych w w4trobie (obostrzenie)' objawiającychsię zwiększeniem aktywności ALT i obrazem klinicznym przypominaj4cym zapalenie ostre (rozdz. III.J.3.2).Stan ten moze ttwaĆ przez wiele tygodni lub miesięcy (faza immunoeliminacji). W tym czasie możesię nasilić włóknienie wątroby i pogorszeniu ulega czynnośćw4troby. U niektórych chorych (8-127o rocznte) dochodzi wówczas do serokonwersji w ukła. dzie ,,e,, z wytworzeniem przeciwciał anty.HBe i elimi nacją HBeAg, co się wiąze ze zmniejszeniem wiremii HBV (<105kopii DNA/ml). Po serokonwersjinormalizuje się aktywnoŚć ALT. MożIiwajest jednak reserokonwersja (tab. III.J.4-1).Wyjątkowo dochodzi do zaniku HBsAg z wytwotzeniem przeciwciał anty-HBs (<7% zakaż,onychlrok).W tazie utrzymywania się aktywnego zakazenia może dochodzić do okresowvch obostrzeń. ROZPOZNANIE Kryteria P. tab. III.J.4-2. Postępowanie diagnostyczne ocena wstępna pacjentów przewlekle zakażonych HBV obejmuje: 1) wywiad i badanie przedmiotowe 2) badania laboratoryjne:morfologia krwi z oceną liczby płytek' ALT' AST, PT, badanie ogólne mocz1tz oeeną białkomoczu 3) ocenę replikacji wirusa (HBeAg/anty-HBe, DNA HBV) 4) wykluczenie zakazeń HCv HDV a w uzasadnionych przypadkach (grupa ryzyka) także HIV 5) biopsję wątroby (u chorych spełniających kryteria przewlektego zapalenia wątroby).

Choroby pokarmowego układu E Tabe|a|ll.J.4.1.Definicje stanóW i zjawisk k|inicznychspotykanych w fazowym przebiegu przew|ek|egozakażenia HBV Stan lub zjawisko

Definicja

obostrzenie

okresowezwiększenie aktywności AlT >10 x ponadgórnqgranicęnormy,co najmniej2 x powyżej Wartości sta|erejestrowanej ponownewystqpienie ahywnegoprocesumartwiczo-zapa|nego W Wqtrobieu osoby,u którejuprzedniorozpoznano

reaKywacja

bezobjawowe nosicielstwo HBsAglub przebyteWZW typu B (tab.il1.J.3-2)

klirensHBeAg

eliminaclaHBeAgu osobypoprzednio HBeAg(+)

serokonwersja w układzie ,,e,,

e|iminacja HBeAgi pojawienie się przeciwciał anty-HBeu osobypoprzednio HBeAg(+), anty-HBe(_), zwiqzaneze zmniejszeniem i|ości DNA HBVw surowicydo <'l05 kopii/m| (zmniejszenie rep|ikacji HBV)

reserokonwersja w układzie ,,e,,

ponownepojawienie się HBeAgu osobypoprzednio HBeAg(-)i anty.HB€ ( +) na podstawie: LokA.S.F.,McMahonB.J.:Chronichepatitis B. AASLDpracticeguidelines. https://www.aasld.org/eweb/docs/chronichep_B.pdf (cyt.13.05,2005), zmodvfikowane

Rozpoznanie różnicowe Inne pt zy czyny zwiększenia aktywności ALT/AST : 1) ostre zapalenie wątroby (tozdz. III.J.3) 2) przewlekłeWZW typu C (rozdz' III.J.5) lub D 2) autoimmunologiczne zapalenie wątroby (rozdz. III.J.7) 3) polekoweuszkodzenie wątroby (rozdz. III.J.6) 4) alkoholowa choroba wątroby (rozdz. III.J.12) 5) niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (rozdz.III.J.13) 6) choroba Wilsona (rozdz. III.J.10.2) 7) hemochromatoza(rozdz.III.J. 11) 8) marskośćwątroby (tozdz. III.J.14) 9) pierwotna żółciowamarskośćw4troby (tozdz.III.J.8) 10)pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych (rozdz.III.I.4). LECZENIE Postępowanie ogó|ne obowiązuje zakaz spożywania alkoholu, który nasila uszkodzenie wątroby i przyśpieszaprogresję do marskości' Chorych na przewlekłe WZW typu B podatnych na WZW typu A należy zaszczepićprzeciwko HAV (rozdz. III.J.3.1). Leczeniefarmakologiczne Celem leczenia jest eliminacja HBV lub supresjajego replikacji w celu zahamowania rozwoju marskościwątroby. Kwalifikacja do leczenia i wybór leków zależą od intensywnościreplikacji HBV i nasilenia zmian martwi. czo-zapa|nych w w4trobie. Podstawowe wskazania do leczenia przeciwwirusowego (muszą być spełnione oba kryteria): 1) intensywna replikacja HBV: HBeAg(+) Iub >105 kopii/ml DNA HBV w surowicy 2) zapalenie wątroby o co najmniej umiarkowanym nasi. leniu: ALT >2 x powyżej górnej granicy normy lub cechy umiarkowanego lub ciężkiego zapalenia w ba. daniu histologicznym. W indywidualnych przypadkach można tozwaiLyć Ieczenie takż,e przy małej intensywności replikacji HBV (HBeAS(-) i <105kopii/ml DNA HBV w surowicy) i ALT <2 x powyżej górnej granicy normy' gdy w badaniu histologicznym wqtroby stwierdzono umiarkowane lub duże nasilenie zmian martw iczo.zapalnvch.

TabeIalll.J.4-2.Kryteria diagnostyczne przewIekłego zakażeniaHBV przew|ekłe WZWtypuB

'l)HBsAg(+) >6

mies. 2)DNAHBVw surowicy >10skopii/ml 3)sta|e|ubokresowe zwiększenie aKywności ALT/AST 4)biopsja wqtroby: przew|ek|e zmiany martwiczo-zapalne

HBeAg-dodatnie

HBeAg(+), anty-HBe(-)

HBeAg-ujemne

HBeAg(-), anty-HBe(+)

przew|ekłe nosicieIstwo HBsAg 1)HBsAg(+) >6 mies. (zakażenie nieaktywne) 2)HBeAg(-), anty-HBe(+)

3)DNAHBVw surowicy <10skopii/ml 3)sta|eprawid|owa aktywność ALT/AST 4)biopsja wqtroby: brak|ubniewie|kie cechyprzewleklego zapaleniaa przebyt€ WZWtypuB

1)HBsAsH 2)wywiady: udokumentowane przebycie ostrego lubprzewlekłego WZWtypuB + anty-HBs(+) lubanty-HBc(+) 3) niewykrywalny DNAHBVw surowicyb 4)sta|eprawidłowa ahywność ALT/AST

a Biopsjawątrobyniekonieczna. b Bardzoma|estęźenia mogąbyćwykrywaIne metodqPCR. na podstawie:Lok,A.S.E McMahon B.J.:ChronichepatitisB. AASLD practice guidelines.https://wwwaasld.org/eweb/docs/chronichep_B.pdf (ryt..13.05.2005), zmodlikowane

Różnorodnośćprzebiegu WZW typu B i ograniczona skuteczność terapii wymaga indywidualizacji metod i sche. matów leczenia. Leczenie powinien prowadzić specjalista. Stosuje się następujące grupy leków: 1) interferony (IFN) o: a) ,,klasyczne''(IFN.cr) 10 mln j. 3 x na tydzień s.c. b) pegylowane (PegIFN-cr)- wstrzyknięcia s'c. 1 x na tydzień 2) analogi nukleozydów blokuj4ce wydłużanie nici DNA HBV (dobrze tolerowane, z wyjątkiem ciąiry nie ma bezwz ględnych przeciwws kazait) : a) lamiwudyna 100 mgldp.o. b) adefowir 10 mg/dp.o. Przeciwwsk azania do stosowania IFN: 1) choroby autoimmunologiczne, w tym nieleczona nadczyrrt:.ośĆ, tarczycy

917

Er

Chorobywqtroby 2) dllż,adepresja, niepoddająca się leczeniu 3) zaawansowana niewydolnośćserca 4) niewyrównana marskośćwątroby 5) stan po ptzeszczepieniu narządu <100 000/p1 6) małopłytkowość 7) ci4iLa, Schematy leczenia \ilZW HBeAg(+) 1) IFN-cr przez 16-24 tygodni lub 2) lamiwudyna ptzez >1 rok (do 3_6 mies. po wyst4pieniu serokonwersjiw układzie ,,e'')Iub adefowir przez >1 rok. Schematy leczenia WZW HBeAg(-) 1) IFN-ct przez 7 rok lub 2) lamiwudyna lub adefowir przez >I rok (optymalny okres nie zostałustalony). U chorych z wyrównaną marskościąwątroby preferuje się analogi nukleozydów (ew. stosowane w skojarzeniu). W przypadku niewydolnościwątroby z powodu marskości konieczne j est pt zeszczepienienarz ądu (rozdz. II I.J. 18).

W trakcie leczenia INF oznacza się początkowo po tygodniu, a następnie co 2_4 tygodni liczbę leukocytóq neutrofilów i płytek krwi' Zmniejszanie się tych wartości jest wskazaniem do redukcji dawek leku lub rezygnacji z podania jednej dawki. Cięż,kaleukopenia, neutropenia i małopłytkowośćbardzo rzadko (<27o chotych) wyma. gajq przerwania leczenia. Podczas leczenia lamiwudyną dochodzi do selekcji opornych szczepów HBV mających mutację YMDD w genie polimerazy (-20Vopo roku, -70Vopo 5 latach), co objawia się zwiększeniem replikacji HBV i wiremii (DNA HBV) oraz nasileniem zmian zapalno-martwiczych w wątrobie (zwiększenieaktywnościALT). okresowa kontro]a ALT umoż]iwiawczesne wykrycie opornościna lamiwudynę, a potwierdzeniemjest wynik badania DNA HBV. W trakcie leczenia adefowirem' ze względu na potencjalne dziatanie nefrotoksyczne, należyco 6 miesięcy kontrolować parametry czynnościnerek (u chorych z uszko. dzeniem nerek częściej). Skutecznośćleczenia ocenia się wedługkryteriów: 1) biochemicznego_ normalizacja aktywnościALT 2) wirusologicznego - <105kopii/ml DNA HBV w surowicy, a u chorych HBeAg(+) przed |eczeniem także klirens HBeAg 3) histologicznego- zmniejszenie nasilenia zmian martwiczo-zapa|nych w wątrobie o >2 punkty w porówna. niu z badaniem przed leczeniem. Kompletna odpowiedźoznacza spełnienie kryteriów biochemicznego i wirusologicznego, którym towarzyszy klirens HBsAg. Efekt leczenia ocenia się podczasterapii' bezpośredniopo jej zakończeniu oraz 6 lub 12 miesięcy po niej (tzw.trwała odpowiedź). U chorych z grupy zwiększonego ryzyka wystąpienia raka wątrobowokomórkowego (mężczyźniw wieku >45 Iat, marskośćwątroby, dodatni wywiad rodzinny) na|ezy prowadzić badania przesiewowe za pomocą oceny AFP i USG wątroby (co 6 mies.). 918

Obserwacjachorychniezakwalifikowanych do leczenia przeciwwirusowego 1) Chorzy z aktywnym zakażeniem HBV (HBeAg(+)' DNA HBV >105kopii/ml, ALT w normie): a) ALT co 3 miesiące przez pierwszy rok w celu oceny stabilnościreplikacji, następnie co 3-6 miesięcy b) biopsja wątroby lub leczenie, gdy aktywnośćALT się zwiększa c) AFP i USG wątroby w grupach zwiększonego ryzyka zachorowania na raka wątrobowokomórkowego (p' Powikłania, pkt 2). 2) Nosiciele HBsAg (zakazenie nieaktywne) a) ALT co 3 miesiące przez pierwszy rok w celu oceny stabilnościreplikacji, następnie co 6_12 miesięcy b) jeśIi aktywność ALT się zwiększa, sprawdzenie poziomu DNA HBV i wykluczenie innej przyczyny zapalenia wątroby c) AFP i USG w4troby w grupach zwiększonegoryzyka zachorowania na raka wątrobowokomórkowego.

E poWIKŁANIA 1. Marskośó wątroby (rozdz, III.J.14) Rozwija się w ciągu 5 lat u 8_20%chorych na przewlekłe WZW typu B. Czynniki ryzyka: 1) intensywna replikacja HBV 2) towarzyszące zakaż,enieHCV i HIV 3) średnilub starszy wiek 4) pł'ećmęska 5) częste obostrzenia 6) mata aktywnośćALT 7) spożywaniealkoholu. (rozdz. I II.J. 17.4) 2. Rak wątrobowokomórkowy Występuje zarówno u chorych z marskością(2,2vochorych rocznie w marskościwyrównanej, do I07ow niewyrównanej)'jak i bez marsko ści(O,Lvorocznie); częstszy u chorych >45 tż,.i z dodatnim wywiadem rodzinnym. 3. Choroby spowodowane kompleksami immunologicznymi przewlekłe kłębuszkowe Występują rzadko' najczęściej: zapalenie nerek, guzkowe zapalenie tętnic i krioglobuli. nemia mieszana.

s Y T U A c J Es z c z E c Ó l r u r Tak jak w ostrym WZW typu B (rozdz. III.J.3.2).Przewlekłe zakazenie HBV nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem do zajściaw ciqzę'

E n o K o w ANr E Poważne powiktania (marskość,niewydolnośćwątroby, rak wątrobowokomórkowy) rozwinq się u 75.407o ptzewlekle zakaż,onychHBV. W ciągu 5 lat umiera l4_20vo chorych z wyrównaną marskością, a z niewyrównaną _ od 707odo przeszŁo 80vo.

pokarmowego Choroby Lrkładu nt

Ń'ąie 'Y c|g:W.Ł_---- Ę [ o s R ń ż r i l Ń | c ż Ń v E w.l1|w !Ą 4ś1.'-W Tak jak w ostrym WZW typu B (rozdz. III.J.3.2).Nie ma przeciwwskazań' do kontynuowania pracy zawodowej (z wyjątkiem stanowisk o szczególnym obciążeniu fizycznym),jak również zajęć rekreacyjnych i uprawiania sportu.

ĘI-{uoq!rc:1-Ą'-'-._ Tak jak w ostrym WZW typu B (rozd,z.III.J.3.2).

podmiotowei przedmiotowe 9liąryr Takie jak w przewlekłym WZW typu B (tozdz. III.J.4). Prawie 70vo chotych skarży się na co najmniej 1 z nastę. pujących objawów pozawątrobowych (niektóre z nich to manifestacja immunologicznych powikłart zakazenia HCV): osłabienie,ból mięśni, ból stawów, parestezje, świąd skóry' zespół suchości błon śIuzowych, objawy przypominające chorobęRaynauda, obniżonynastrój'

Nieprawidło_ryq'śyt!u{q!ąlhp.o:pgs1'L..ltl',-

5. Przewlekłe wirusowe zapaIenie wqtrobytypuC tac. hepatitis uiralis chronica C ang. chronic uiral hepatitis C DEFINICJA Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C to długotrwała (>6 mies.) choroba charakteryzująca się zmianami martwiczo-zapalnymi wątroby, wywołana przetrwałym zakażeniemHCV.

Ę,-i!o-

. i.Ą.'-.-..-. -_ ---

Dane ogólne jak w ostrym WZW typu C (tozdz.III.J.3.3). Liczba przewlekle zakazonych HCV w Polsce nie jest dokładnie okreśIona- dane przybliżone: -750 000 osób, z pTzewagąpłci męskiej.

Ę.iii ó1o_G]ńl_PAi-oG_i-!iżA . _ Tak jak w ostrym WZW typu C (rozdz.III.J.S.S).Czynniki ryzyka rozwoju przewlekłego WZW typu C: !) zakazenie związane z ptzetoczeniem krwi 2) &tza ilośćprzetoczonejkrwi 3) bezobjawowyprzebieg ostrej fazy zakażenia HCV 4) wielofazowy przebieg aktywności ALT 5) płećmęska 6) starszy wiek (>40 lat w chwili zakaźLenia) 7) immunosupresja. Nie stwierdzono związku pomiędzy genotypem HCV a nasileniem zmian chorobowych w wątrobie. HCV jest wirusem onkogennym, ale patogenezatozwojttraka wqtrobowokomórkowego u pacjentów przewlekle zakażonych HCV nie jest dokładnie poznana. Ma prawdopodobnie związek z wieloletnim procesem zapalnym, martwicą i regeneracją hepatocytów. Rdzeń HCV wyzwala apoptozę hepatocytów, co powoduje wytównawczy rozplem uzupełniający straty miąższu i stwarza warunki do tran sformacji nowotworowej.

1. Badania laboratoryjne Takie jak w przewlekłym WZW typu B (rozdz. III.J.4). U -30vo chorych aktywność ALT jest prawidłowa, a u niektórych ulega zwiększeniu okresowo. 2. Badanie serologiczne i wirusologiczne Takie jak w ostrym WZW typu C (rozdz.III.J.3.3). 3. Badanie morfologiczne Takie jak w przewlekłym WZW typu B (rozdz. III.J.4). U prawie 60vo chorych występuje stłuszczenie wie]kokropelkowe obejmującezwykle cały zraz|k, a u większości widoczny jest nasilony naciek limfocytarny w przestrzeniach wrotnych i dysplastyczny nabłonek przewodzików żółciowych. Wykazanie ekspresji białek antygenowych HCV w hepatocytach potwierdza etiologię zapalenia wątroby (ryc. III.J.5-|9).

A T*.u.!J E-r-l ł*E.BJI**G.ry .lll."Y Samoistna eliminacja HCV u chorych zakażonych przew]ekle występuje bardzo rzadko (-0,02vo rocznte). Ptzewlekłe WZW typu C jest chorobą o powolnej progresji. Jej przebieg za|eżyod dynamiki włóknienia wątroby i marskiej przebudowy. Jest ona dwukrotnie większa u cho. tyc}nze zwiększoną aktywnością LLT (-40va wszystkich zakaż'onych).

El l q. rp_'-l'-All|-Ę !!ry!s!.ą .__ 1) obecnośćRNA HCV we krwi przez >6 miesięcy 2) Zmiany zapalno-martwicze, którym możetowatzyszyć włóknienie w badaniu histologicznym wycinka biopsyjnego wątroby

.&p!ęp.o-ry-elre-!!egĘŁtJ!!neZwyk|e rozpoczyna się od mającego charakter badania przesiewowego oznaczenia przeciwciał anty.HCV (ryc. III.J.5-2).Wynik dodatni wymaga potwierdzenia testem na obecnośćRNA HCv w celu odróżnienia zakazenia czynnego od przebytego.Wynik badania serologicznegona obecnośćanty-HCV możebyćfałszywie ujemny w ostrym WZW typu C (rozdz' III.J.S.3) i u chorych z upośIedzoną odpornością. ocena wstępna pacjentów przewlekle zakażonych HCV obejmuje: 1) wywiad i badanie przedmiotowe

919

Il

Choroby Wqtroby

ALT(N) bezczynnikówryzyka

jakościowe oznaczenie RNA HcV (PcR)

czychorykwalifikuje się do |eczenia?

i|ościow o zen a c z e n R i eN AH c V ( P c R )

powtórzPCRpo uptywie6_12 mies.

N - w normie f - wzrost @ wynikdodatni Q wynikujemny

genotypuHCV oznaczenie do leczenia i kwalifikacja

Ryc. lll'J.5-2. Postępowanie diagnostyczne w przew|eklym zakażeniuHCV (na podstawie: Strader B., Wright T., Thomas D'L,, Seeff L'B Diagnosis, management, and treatment of hepatitis C. AASLD practice guideline. Hepatology, 2004; 39: 1147-1171,zmodyfikowane)

2) badania laboratoryjne: morfo]ogia krwi z oceną liczby płytek, ALT, AST, PT i inne biochemiczne wskaźniki czynnościwątroby; badanie ogólne moczu 3) u chorych, u których planuje się leczenie PegIFN.cr i rybawiryną według aktualnie zalecanego schematu (p. niżej), konieczne jest ilościoweoznaczenie RNA HCV i określeniegenotypu wirusa (ryc. III.J.5-2) 4) wykluczenie zakazeń HBV HDV' a w uzasadnionych przypadkach (grupa ryzyka) także HIV 5) biopsjęwątroby (w uzasadnionych przypadkach). U chorych zakazonych genotypem 1 HCV, bardziej opornym na leczenie, decyzja o postępowaniu zależy od obrazu histologicznego wycinka biopsyjnego wątroby. Jeże]i nie stwierdza się włóknienia lub jest ono ograniczone tylko do przestrzeni wrotnych (włóknienie wrotne), chorego mozna dalej obserwować bez leczenia. W przypadku bardziej nasilonego włóknienia (okołowrotne, przęsłowe)wskazane leczenie. W zakażeniu genotypami 2 i 3 HCv które lepiej odpowiadajq na leki płzeciwwirusowe,biopsja wątroby nie jest konieczna do podjęcia decyzji o leczeniu. Rozpoznanie różnicowe Takie jak w przewlekłymWZW typu B (rozdz.III.J.4).

920

LECZENIE Postępowanie ogó|ne obowiązuje zakaz spożywania alkoholu, który nasila uszkodzenie wątroby i przyspiesza progresjędo marskoŚci. Chorych na przewlekte WZW typu C podatnych na WZW typu A lub B należy zaszczepić przeciwko HAV i HBV (rozdz,III.J.3.1 i 2). U chorych otyłych (BMI >25 kglmzl progTam redukcji masy ciała. naIezy wdroźLyć Leczeniefarmakologiczne Celem leczenia przeciwwirusowegojest eradykacja HCV, która znamiennie zmniejsza tyzyko rozwoju marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego. Leczenie powinien prowadzić specjalista. Lekami pierwszego wyboru są PegIFN-a, w skojarzeniu z rybawiryną. Podstawowe wskazania: 1) przewlekle utrzymująca się zwiększona aktywność ALT 2) co najmniej umiarkowanie nasilone zmiany zapalno-martwicze z towatzyszącym włóknieniem około. wrotnym lub przęsłowym w badaniu histologicznym wycinka biopsyjnego wątroby 3) objawowa mieszana krioglobulinemia, bez względu na nasilenie zapalenia wątroby.

pokarmo*.qo choroby uktadu re Przeciwwskazantia: 1) choroby autoimmunologiczne (IFN) 2) duiLadepresja, niepoddaj4ca się kontroli (IFN) 3) zaawansowana niewydolnośćserca, niestabilna choroba niedokrwienna serca (IFN, rybawiryna) 4) niewyrównana marskośćwątroby (IFN) 5) stan po ptzeszczepieniu narz4du (IFN, z wyjątkiem reinfekcji ptzeszczepionej wątroby) 6) ciąż'a(IFN' rybawiryna) 7) nieleczona nadczynnośćtarczycy (IFN) 8) schyłkowa niewydolnośćnerek (rybawiryna) 9) niedokrwistośći hemoglobinopatie (rybawiryna) 10) matopłytkowość <100 000/lr1(IFN). Schemat leczenia zależyod genotypu wirusa; w USA, Europie Zachodniej i w Polsce dominują zakai:,eniagenotypem 1b, bardziej opornym na leczenie. Leczenie zakażenia genotypem 1 lub 4 HCV: przez 48 tygodni: 1) PegIFN-oZa (180 pg) lub PegIFN-o2b (1,5 pg/kg) lxwtygodnius.c. 2) rybawirynap.o. (chorzy <75 kg - 1000 mg/d, >75 kg - 1200 mg/d). Po pierwszych 12 tygodniach leczenia na\eżywykonać ponowne oznaczenie ilościoweRNA HCV; nieuzyskanie zmniejszenia wiremii (RNA HCV) >100 razy stanowi wskazanie do przerwania leczenia ze względu na małą szansę na eradykacjęwirusa (-3vo), Leczenie zakażenia genotypem 2 lub 3 HCV: przez 24 tygodnie: 1) PegIFN-o2a lub PegIFN-cx2b 1 x w tygodniu s.c. (dawki jw.) 2) rybawiryna 800 mg/dp.o. Poza wymienionymi IFN-cr, niepegylowanymi lub pegylowanymi, w leczeniu przewlekłego WZW typu C stosowane są także IFN-cr wieloskładnikowe,pochodzenia naturalnego (limfoblastoidalne) lub będące połączeniem naturalnych i rekombinowanych.Ich użyciejest uzasadnione, gdy: zastosowanie rekombinowanych IFN-cr jest przeciwwskazane, z powodu nietolerancji konieczne było przerwanie leczenia lub było ono nieskuteczne (brak od. powiedzi wirusologicznej lub nawrót). Nie uzgodniono stanowiska co do zasad leczenia chorych z nawrotem WZW typu C lub nieodpowiadających na leczenie skojarzone PegIFN-o z rybawiryną. Jedną Z proponowanych możliwościu chorych z zaawansowanym włóknieniem wątroby jest ponowne |eczenie ptzez dłuższyczas. W przypadku niewydolności wątroby z powodu marskości wskazane jest ptzeszczepienie narządu (tozdz. III.J.18). MONITOROWANIE W trakcie ]eczenia oznacza się początkowo po tygodniu, a następnie co 2_4 tyg. liczbę leukocytów, neutrofilów, płytek krwi (kontrola toksycznościPegIFN-cr) orazliczbę erytrocytów i stężeniehemoglobiny (kontrola toksycznościrybawiryny). w razie zmniejszania się tych wartościkonieczna jest redukcja dawki leków lub rezygnacja z podania jednej dawki PegIFN-ct. Ciężka leukopenia,

neutropenia, małopłytkowośći niedokrwistość hemoli tycznabardzo rzadko (
PoWlKŁANIA 1. Marskośó wątroby (rozdz. III'J.14) Rozwija się u 5-207o chorych w ciągu 20_25 |at. Ryzyko za|ezy od nasilenia zmian zapalno-martwiczych i włóknienia w wątrobie w chwili tozpoznania. W ciągu 10 lat wynosi 70vo w łagodnym przewlekłym WZW, 44vo w umiarkowanym i l00vo w ciężkim (z włóknieniem przęsłowym). Czynniki przyśpieszające progresję do marskości: 1) alkohol 2) płećmęska 3) zakaż'enie>40. tz, 4) nadwaga i otyłość 5) palenie papierosów 6) zwiększone stężenieże|aza 7) stłuszczeniewątroby 8) zakaiLenie genotypem 3 9) cukrzyca 10) towarzyszące zakażenie HBV lub HIV LL) zakaż,eniez.wiązane z przetoczeniem krwi. 2. Choroby autoimmunologiczne i związane z kompleksami immunologicznymi Spośród chorób autoimmunologicznych najczęściejwystępują:zapalenie tarczycy (rozdz. IV.B) i autoimmunologiczne zapalenie wątroby (rozdz, III.J.7). U 40_90Eochorych wykrywa się krioglobuliny; często stwierdza się krioglobulinemię mieszaną typu II (poliklonalne IgG i monoklonalne IgM _ rozdz. VI). Może ona u2_3vo chorych powodowaćobjawoweukładowezapalenie naczyń (zespót Melzera i Franklina) oraz niekiedy błoniasto-rozplemowe kłębuszkowe zapalenie nerek. U chorych na przewlekte WZW typu C opisywano także: autoimmunologiczną niedokrwistość hemolityczną, Iiszaj płaski, porfirię skórną późną,zapalenie śIinianek, zespół Sjógrena, chłoniaki nleziatnicze.

921

II

Choroby wqtroby (tozdz, III.J. 17.4) 3. Rak wątrobowokomórkow5l ciągu 20 lat rozwija się W u 5vo chorych na przewlekłe WZW typu C. Ryzyko zwiększa się znamiennie u chorych z marskościąwątroby (I_2vorocznie).

EsvTUAcJE szczEGÓtrur Takie jak w ostrym WZW typu C (rozdz.III.J.3.3). Przewlekte zakażenie HCV nie jest bezwzględnym przeciwwskazaniem prokreacji. ROKOWANIE U chorych z wyrównaną marskością wątroby na tle WZW typu C ryzyko krwotoku z ży|aków przełyku wynosi -2,5Vo po 5 latach, a \Vo po 10 latach, ryzyko dekompensacji (wodobrzusze)- odpowiednio 77o t 20Vo, a encefalopatii po 10 latach -2,5Vo. U 30Vo chorych z wyrównaną marskościądochodzi w ciągu 10 lat do rozwoju schytkowej niewydolności wątroby. Śmiertel. nośćwynosi 207ow ciągu 10 lat u chorych z wyrównaną marskościąi az 50vow ciągu 5 lat po wystąpieniu jaw. nej niewydolności wątroby.

W P Ł Y W N A A K T Y W N o ś Ćż v c l o w Taki jak w ostrym WZW typu C (rozdz. III.J.3.S).Nie ma przeciwwskazań do kontynuowania pracy zawodowej (z wyjątkiem stanowisk wymagających szczególnego wysiłku fizycznego),jak również zajęćrekreacyjnych i uprawiania sportu.

EfzAPoBrEGANri Takie jak w ostrym WZW typu C. Leczenie ostrej fazy WZW typu C zmniejsza ryzyko przejŚcia zapalenia w proces przewlekły (rozdz. III'J.3.3).

gdy spełnione jest 1) uszkodzenie wątroby, >! z poniższych kryteriów biochemicznych: a) aktywnośćALT >2 x powyżejgórnej granicy normy b) stężeniebilirubiny sptzęż,onej>2 x powyżej górnej granicy normy c) równoczesne zwiększenieaktywnościAST iALP oraz stężeniabilirubiny całkowitej (>1parametr >2 x powyżej górnej granicy normy) wskaź2) nieprawidłowe wyniki biochemicznych ników czynności wątroby - nieprawidłowości w badaniach biochemicznych niespełniającepowyższych kryteriów 3) ostre uszkodzenie wątroby - kryteria biochemiczne utrzymuj4 się <3 miesiące 4) przewlekłe uszkodzenie wątroby - kryteria bio. chemiczne utrzymują się >3 miesiące 5) ciężkie uszkodzenie wątroby _ uszkodzenie wątroby, któremu towarzyszy >1 z następujących objawów (w kolejnościzwiększającejsię ciężkości): d żółtaczka b) osoczowe zaburzenia krzepnięcia (wydłużenie PT >1,5 x powyżej górnej granicy normy) c) encefalopatia wątrobowa 6) piorunujące uszkodzenie wątroby - uszkodzenie wątroby prowadzące do rozwoju ciężkich zabutzeń' krzepnięcia i encefalopatii wątrobowej (ostrej niewydolnościwątroby) w ciągu 1-30 dni od wystąpienia obiawów.

ErprDEMroLocrA Nie ma danych o częstościwystępowania polekowego uszkodzenia wątroby w Polsce. W USAjest or'optzyczyną -\vo hospitalizacji. W krajach rozwiniętych leki są przyczyną l5_20vo przypadków ostrej niewydolnościw4troby i
E r r r o L o G r A I P A T o GE N E z A

6. Polekowe uszkodzenia wątroby łac' laesio hepatis postmedicamentosa ang. drug-induced liuer injury

EorFrNrcJE Zespół'kliniczny spowodowanytoksycznym oddziaływaniem ]eków na wątrobę. Eksperci Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) opracowali zasady nazewnictwa stanów związanych ze szkodliwym działaniem leków na wątrobę. Jeśli u chorego wykonano badanie histologiczne wycinka wątroby (biopsja' badanie sekcyjne), na|eży używać pojęć zgodnych z oceną morfologiczną (np. martwica, sttuszczenie, zapalenie lub marskośćwątro. by). Gdy nie wykonano badania histologicznego, nalezy stosowaćnastępujące nazewnictwo:

922

Wątroba jest natządem, w którym zachodzi metabolizm prawie wszystkich leków. Ponad 1100 leków możewywierać działanie hepatotoksyczne' w tym również wiele pre. paratów ziołowych (często stosowanych w nadmiarze iptzez zbyt długi czas). Typy reakcji polekowych: 1) hepatotoksyczność za|eżna od dawki - typowa dla niektórych leków (np. paracetamol), stosunkowo częsta, możIiwa do przewidzenia; główne czynn1ki ryzyka, oprócz wielkoŚci dawki (jednorazowej lub skumulowanej), to wiek (w zależnoŚci od leku: starszy lub dziecięcy), płeć żeńska, otyłość, równoczesne przyjmowanie innych leków lub substancji metabolizowanych w wątrobie 2) idiosynkrazjazwiązana z lekiem lub jego metabolitem - nieprzewidywalna, możewystąpić niemal po każdym leku w dawkach terapeutycznych, zdarza się z częstością1 na 1000-100 000 3) reakcja alergiczna.

pokarmowego układu Choroby rc Główne patomechanizmy szkodliwego działania leków: 1) bezpośrednie uszkodzenie: a) enzymów odpowiedziaInych za utrzymanie homeostazy i integralności błony komórkowej (skutek: martwica hepatocytów lub nabłonka przewodów żółciowych) b) białek transportowych lub cytoszkieletu na biegu. nie żółciowym hepatocytów (skutek: zabutzenia wydzielania zółci z miernie nasiloną martwicą) c) mitochondriów (skutek: stłuszczenie w wyniku zaburzenia metabolizmu tlenowego lub B-oksydacji) 2) nadwraż]iwość typu alergicznego- humoralna lub cytotoksyczna reakcja na neoantygeny powstające w wyniku połączeniacząsteczek leków (hapten) z białkami hepatocytu (np. cytochromem P450). Na ten mechanizm mogą wskazywać: gotączka, osutka, bóI stawów i eozynofilia obwodowa. Uszkodzenie komórek dróg żółciowychmożepowodowaćtrwałącholestazęna skutek zespołuzanikania przewodzików zółciowych, a uszkodzenie śródbłonkanaczyń zatokowych i kapilar może prowadzić do choroby zatostowej żyłwątrobowych. Czynniki ryzyka hepatotoksyczności: 1) starszy wiek (>50 rźL.); od rodzaju leku w zaleźLności uszkodzenie wątroby moze być częstsze u dzieci (kwas acetylosalicylowy, kwas walproinowy) lub dorosłych (paracetamol, halotan, izoniazyd) 2) płećżeńska 3) predyspozycja genetyczna związana z polimorfizrr'err' errzyrr'ów wątrobowych (fenytoina) lub fenotypem HLA (nitrofurantoina) 4) ciąila 5) otyłość 6) choroba wątroby 7) niewydolnośćnerek 8) niektóre pokarmy wpływające na aktywność,enzymów wątrobowych (np. sok grejpfrutowy) 9) równoczesne stosowanie innych leków hepatotoksycznych 10) spożywaniealkoholu podczas terapii. OBRAZ

KLINICZNY

Głównepostacik|iniczne 1) Przejściowe,bezobjawowe zwiększenie aktywności aminotransferaz - obserwowanenp. w czasie leczenia izoniazydem, difenylohydantoiną, Iekami zmniejszającymi stężenie cholesterolu. 2) ostre uszkodzenie wątrobowokomórkowe_ przypomina ostre wirusowe zapalenie wątroby i objawia się nudnościami, brakiem łaknienia, niekiedy wymiotami treścią pokarmową, bólem brzucha i ż,ółtaczką(tozdz. III.J.S.1).Może przebiegaćjako ostra niewydolnośćwątroby (rozdz. III'J.15). Niektóre przyczyny: paracetamol, kloksacylina, diklofenak, halotan, izoniazyd, lowastatyna, preparaty ziotowe,kokaina, amfetamina. 3) ostre cholestatyczne uszkodzenie wątroby, ujawniającesięw2postaciach:

a) cho]estazawewnątrzwątrobowa _ objawia się świqdem skóry i żókaczką (tzw. czysta cholestaza). Aktywność aminotransferaz na ogółw granicach normy (możliwe niewielkie zwiększenie związane z uszkodzeniem hepatocytów przez sole kwasów żółciowych).Nie obserwuje się reakcji nadwrażIiwości.Powoduje ją niewiele leków: doustne środkiantykoncepcyjne, steroidy anaboliczne, tamoksyfen, cfarabina, azatiopryna. b) ostre cholestatyczne zapalenie wątroby _ optócz świąduskóry i żółtaczki objawia się bólem w prawej okolicy podżebrowejlub tkliwością palpacyjną wątroby. Aktywnośćaminotransferaz jest zwiększona, ale w mniejszym stopniu niż ALP' Często jest wynikiem nadwrażliwości(gorączka, osutka, ból lub zapalenie stawów).Ta postać kliniczna jest druga co do częstościwystępowania i może być spowodowana przez >I00 różnyct' leków (np. karbamazepinę, kotrimoksazol, erytromycynę, kaptopryl, tiklopidynę) 4) Mieszana postać polekowego uszkodzenia wątroby _ najczęstszy rodz aj hepatotoksyczno ści; czę sto współistnieje z objawami immunoalergicznymi. Niektóre pt zy czy ny ; amoksycylina z klawulanianem, karbamazepina, cyklosporyna. 5) Przew]ekłe uszkodzenie wątroby rozpoznaje się po wykluczeniu innych chorób wątroby, jeżeli nieprawi. dłowościkliniczne lub biochemiczne:uttzyrrluj4 się >3 miesiące. Do przewlekłych chorób wątroby mających związekpTzyczynowy z lekami za|icza się m.in.: a) zespół zanikania przewodzików zóŁciowych (uanishing bile duct sydrorne)' wywoływany przez -30 leków (m.in. chlorpromazynę' ajmalinę, karbamazepinę, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne) przypominający pierwotną marskośćzółciową b) chorobę zarostową żyt w4trobowych (hepatic uenoocclusiuedisease; syn' zespół niedrożnościzatokowej wątroby lrozdz. VI.K.3]) u chorych leczonych cy.tosta. tykami (np. busulfanem) i po przeszczepieniu szpiku, objawiającąsię szybko narastającym wodobrzuszem, bolesnym powiększeniemw4troby i it'ółtaczką c) gruczolaki wątroby u kobiet przyjmujących estrogeny d) ogniskowy rozrost guzkowy lub plamicę wątrobową u leczonych tiopurynami lub cytostatykami. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne W zależnościod postaci występują różne kombinacje (tab.III.J.6-1): 1) zwiększenie aktywnościaminotransferaz (ALT>AST; w zatruciu paracetamolem często ALT >6 000 j., nawet do 30 000 j.) lub ALĘ w postaci cholestatycznejtakze GGTP 2) hiperbilirubinemia _ mieszana (uszkodzeniewątrobowokomórkowe) Iub sprzężona (postać cholestatyczna) 3) eozynofilia obwodowa (reakcje nadwrażliwości) 4) wydłużeniePT o >5 s sugeruje rozwijającąsię ostrq niewydolnośćwątroby' 2. Badanie morfologiczne Biopsję wątroby wykonuje się w wątpliwych przypadkach oraz w celu wykluczenia innych ptzyczyn uszko-

923

E

wqtroby Choroby Tabela lll.J.6-1.Postaci kliniczne polekowego uszkodzenia wątroby wg C|OMS Postać k|iniczna

(R)" Aktywność ALTALPi ichstosunek

wqtrobowokomórkowa ALT>2 x ggn,ALP<1x ggn;lubR >5 ch0lestatyczna

ALP>2x ggn'ALTś1X ggn;|ubR ś2

mieszana

ALTi ALP>2 x ggn;oraz2
a wyraźone jakowie|okrotność górnejgranicynormy(ggn);R : ALT/ALP

dzenia w4troby. Występują następujące zmiany w różnej kombinacji w zależności od postaci klinicznej: 1) martwica ogniskowa (często dotyczy centralnej części ztaztka) 2) naciek zapa|ny z komórekjednojądrowych lub eozynofilów, a w cholestatycznym zapaleniu w4fuoby z neutrofilów 3) uszkodzenie przewodzików żółciowychi inne wykładniki morfologiczne cholestazy 4) w niektórych przypadkach cholestazy duktopenia 5) sttuszczenie drobnokropelkowe (rzadziej wielkokropelkowe). PRZEBIEG

NATURALNY

objawy ostrego uszkodzenia wątrobowokomórkowego ustępujqzwykle w ciągu 1-2 miesięcy po przerwaniu podawania leku, natomiast cholestaza moze się utrzymywać nawet do 6 miesięcy, Zespół'zanikania przewodzi. ków żółciowychjestchorobąpostępującą,prowadzącądo przewlekłej cholestazy i marskości wątroby.

ROZPOZNANIE

Kryteria 1) Kryteria biochemiczne umożliwiaj4ce rozpoznanie poszczegóInych postaci polekowego uszkodzeni a wątroby - tab. III.J.6-1. 2) Prz ekonuj ące wykaz anie związku przyczynowo -skut. kowego pomiędzy przyjmowaniem leku a uszkodzeniem wątroby (ws CIOMS): a) objawy pojawiłysię po upływie 5_90 dni od początku leczenia; jeśIilek stosowanojuż w przeszłości, za przekonująceuznaje się wystąpienie uszkodzenia typu wqtrobowokomórkowego 1-15 dni albo uszkodzenia typu cholestatycznego lub mieszanego 1-90 dni po ponownymrozpoczęciu terapii (słabszym dowodem jest natomiast pojawienie się objawów <15dni po zakończeniu leczenia) b) zmniejszenie wartościparametrów biochemicznych uszkodzenia wątroby oż50vopo przerwaniu stosowania leku: w uszkodzeniu typu wątrobowoko. mórkowego zmniejszenie aktywnościALT w ciągu 8 dni po ostatniej dawce, a w uszkodzeniu typu cholestatycznego lub mieszanego - zmniejszenie aktywności ALP lub stężenia bilirubiny całkowitej w ciągu 180 dni c) w razie ponownego podania leku (przypadkowego Iub celowego) zwiększenie aktywności ALT lub 924

ALP (w zaleiLnościod postaci) >2 xpowyźLejgórnej granicy normy; celową próbę prowokacyjną z lekiem wykonuje się bardzo tzadko, tylko gdy rozpoznanie budzi duże wątpliwości'a nie ma alternatywy dla danego leku w terapii poważnej choroby. 3) Wykluczenie innych chorób wątroby. Rozpoznanie różnicowe Inne przyczyny uszkodzenia w4troby (takie jak w ostrym i przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby - rozdz. III.J.3 i III.J.4).Najważniejsze: 1) WZW typu A, B, C lub D 2) niedrożność dróg żółciowych 3) alkoholowa choroba wątroby 4) niewydolnośćserca lub niedawno przebyty wstrz4s. LECZENIE Najważniejszejest przerwanie podawania leku podejrzewanego o wywołanie uszkodzenia wątroby niezwłocznte po wystąpieniu pierwszych objawów. Jedyną swoistą odtrutką jest N-acetylocysteinastoso. wana w leczeniu zatrucia paracetamolem. Wskazaniem do jej podania jest stężenieparacetamolu we krwi >200 ggiml po 4 h lub >100 pglml po 8 h po zażyciu leku. optymalnie leczenie należyrozpocząćw ciągu 8 h, a naj. późniejw ciągu 24h od spożycia,jeszcze przed uzyska. niem wyników badania stężenialeku (w razie mniejszego stężeniaterapię się przerywa). N.acetylocysteinępodaje się najczęściejp.o. lub przez zgłębnik dożołądkowy w postaci 1Eo roztworu, rozpoczynając od dawki nasycajqcej 140 mgikg, a następnie 15_20 dawek po 70 mg/kg co 4 h' W razie wymiotów lub nietolerancji N-acetylocysteinę można podawać i.u. (początkowo150 mg/kg mc. w ciągu 15 min, następnie 50 mg/kg w ciągu 4 h, a potem 100 mg/kg w ciągu 16 h). Jej rutynowe stosowa. nie w zatruciu paracetamolem znamiennie zmniejszyło częstośćostrej niewydolnościwqtroby i zgonu. W leczeniu objawowym cholestazy i świąduskóry sto. sowane są takie preparaty, jak kwas ursodeoksycholowy, cholestyramina lub kolestypol, a w leczeniu świądu - leki przeciwhistaminowe i antagoniści opioidów. Niektórzy chorzy z nasilonymi objawami hepatotoksyczno. ściwymagają zastosowania plazmaferezy. GKS są korzystne jedynie w polekowym uszkodzeniu wątroby na tle reakcji immunologicznej. Ptzeszczepienie w4troby jest postępowaniem z wyboru w przypadkach pogarszania się klinicznych i bioche. micznych wykładników polekowego uszkodzenia wątroby (rozdz.III.J.18).

EpoWIKŁANIA ostra niewydolnośó wątroby (rozdz' III.J.15).Występuje rzadko, najczęściej w ostrym uszkodzeniu w4trobowokomórkowym spowodowanym przypadkowym lub zamierzonym (w celach samobójczych) przedawkowaniem paracetamolu.

pokarmo*.go choroby uktadu re E n o K o w AN t E Zwykle objawy ustępują po przerwaniu podawania leku. W razie wystąpienia ostrej niewydolnościwątroby śmier. telność,jeżeli nie wykonano przeszczepienia wątroby, wynosi 80Vo.U chorych przewlekle leczonych metotreksatem możesię rozwinqć marskośćwątroby. ZAPOBIEGANIE Podczas stosowania leków o znanej hepatotoksyczności należyokresowo monitorować ALT' ALP oraz stężeniebilirubiny i przerwać leczenie w razie wystąpienia nieprawidłowości.Należy ptzestrzegać zaleconego dawkowania, unikać czynników zwiększających ty zyko uszkodze nia wątroby (np. spożywania alkoholu podczas terapii) i nie stosować ponownie leków, które jlz wiązano z występowaniem uszkodzenia wątroby u danego pacjenta.

I PATOGENEZA

Etiologia choroby nie jest zr'ar'a. Uwaza się, że u osoby predysponowanej genetycznie bodźcem wyzwalającym reakcję autoimmunologiczną możebyć czynnik środowiskowy, np. wirus, bakteria, lek lub inny związekchemiczny. Zapoczątkowana reakcja przeciwko antygenom hepatocytów uruchamia przewlekły proces martwiczo-zapa|ny, prowadzący do włóknienia i ostatecznie do marskości wątroby. Rola autoprzeciwciał w patogenezie AZW jest niejasna. Występują one nie we wszystkich przypadkach choroby' nie są narządowoswoiste, a ponadto nie wykazano związku między ich mianem w surowicy a aktywnościąprocesu martwiczo-zapalnego. Wydaje się, ż,eraczej są markerem choroby, a nie uczestnicząw jej patogenezie. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowe i przedmiotowe

I

I

I

ETIOLOGIA

7.Autoimmunologiczne zapalenie wątroby ł.ac.hep atitis autoirnmunologica ang. autoim.mune hep atitis Rys historyczny (Wa|denstróm) 1950 _ pierwszy opischoroby kobiet u m|odych (/upold 1956 _ wprowadzenie okreś|enia zapa|enie wqtroby'' ,,toczniowe hepatitis), ze wzg|ędu nazaobserwowany zwiqzekz przeciwcia|am (|\4ackay) przeciwjqdrowymi 1967 _ wprowadzenie przew|ekłe nazwy,,autoimmuno|ogiczne ahywne (autoimmune zapaIenie Wqtroby,, chronic activehepatitis\ 1992 _ zmiana nazwyna,,autoimmuno|ogiczne zapaIenie Wqtroby,, (autoimmune przezInternational hepatitis) i ustalenie Autoimmune Hepatitis Groupkryteriów rozpoznania

DEFINICJA Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZW) jest przewlekłym, nieustępującym samoistnie, procesem martvticzo.zapa|nym tkanki wątrobowej o nieznanej etiologii, zlokalizowanym głównie w okolicy okotowrotnej zraz7ka, związanym ze zwiększonym stężeniem1-globulin w osoczu i obecnoś cią krąi:,ącychautoprzeciwciat tkankowych. EPIDEMIOLOGIA W populacji białej w Europie i Ameryce Pótnocnej rocznq zapadalność ocenia się na 0,1-1,9/100000. Zachorowania występują w każdym wieku, najczęściej w okresie pokwitania i między 40. a 60. rż. Kobiety chorują 4 tazy częściejniil męż,czyźni.

PrzebiegAZW możebyć całkowicie bezobjawowy albo od. powiadać ostremu bądź ptzevilekłemu zapaleniu wątro. by. Zaden objaw podmiotowy nie jest charakterystyczny dla AZW. objawem dominującym i niekiedy jedynym jest znużenie,stąd też koniecznośćuwzględniania AZW w diagnostyce różnicowej zespołuprzewlekłegozmęczenia. Rzadko AZW ma przebieg piorunujący, z objawami ostrej niewydolnościwątroby. W przypadkach objawowych AZW cechuje się żółtaczką o zmiennym nasileniu (czasami znaczną); w -25vo przypadków przebiega bez ż,ółtaczki. Niekiedy stwierdza się objawy endokrynopatii, a częśćchorych w chwili rozpoznania ma objawy marskości. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) różnego stopnia (od niewielkiego do wielokrotnie przekraczającego górną granicę normy) wzrost aktywności ALT i AST w surowicy (wskaźnikDe Ritisa zwykle <1) i stężenia bilirubiny, przy prawidłowej bądź nieznacznie zwiększonej aktywności ALP (nieprawidłowościpodobne jak w wzw). Prawidłowa aktywność enz5rmów wątrobowych nie jest jednoznaczna z wyciszeniem choroby na poziomie tkankowym. 2) zwiększone stężeniey-globulin w surowicy (głównie IgG, czasami nieznaczny wzrost IgM) 3) autoprzeciwciała: a) u >80vochorych ptzecivtciała przeciwjądrowe (ANA)' przeciwko mięśniomgładkim (SMA) lub przeciwaktynowe, w mianie >1:40 b) l3_4vo chorych przeciwciałatypu 1 przeciwko antygenowi mikrosomalnemu wątroby i nerek (antyLKMI), zwykle przy nieobecnościANA i SMA c) u większości chorych ponadto obecne ktążące przeciwciała okotojądrowe przeciwko cytoplazmie neutrofilów (pANCA)' nieswoiste dla AZW d) niewielki odsetek chorych nie ma żadnychautoprzeciwciał albo ma przeciwciała wysoce swoiste dla antygenów wątrobowych, ale rutynowo nieoznaczane

925

E

Choroby wqtroby 2. Badanie histologiczne Przewlekłe aktywne zapalenie w4troby z martwic4 kę. sową i naciekami z limfocytów i plazmocytów w przestrzeniach wrotnych (ryc' III'J'2-6' III'7-119 1 -2Ą9), a w przypadkach o nadostrym przebiegu _ z rozlegJą martwicą przęsłową(ryc. III.J.2-819). PRZEBIEG

|gG HBsAg(_), anty.Hcv(J, anty-HAV |gMH,t stężenia

podejrzenie AZW

NATURALNY

Róż,ny przebieg w zalezności od wieku zachorowanra' U dzieci i osób młodych AZW ptzebiega bardziej agresywnie i jest mniej podatne na leczenie;u osób starszychprzejest rzadkością. biega łagodniej,a steroidooporność okoŁo 25vo chorych w chwili tozpoznania ma objawy kliniczne lub laboratoryjne marskościwątroby, co świad. czy o często skrytym i bezobjawowym przebiegu AZW. U dalszych 30vo chotych marskośćwątroby rozwinie się pomimo właściwegoleczenia i uzyskania remisji biochemicznej.U >807ochorych nieleczoneAZW w ciągu 5 lat prowadzi do niewyrównanej marskości wątroby. W przypadkach o przebiegu piorunującym śmiertelność przed erą przeszczepiania wątroby była bardzo duża; obecnie takich chorych powinno się niezwłoczniekierować do ośrodkówtransplantacyjnych. ROZPOZNANIE Algorytm

podejrzenie zapa|enia wqtroby:1 ALf,1 AsI. ALPw normie lub nieznacznv wzrost

postępowania diagnostycznego - ryc. III'J.7-3.

obecnew surowicyANA, SMA, anty-LKlvl-1, inneautoprzeciwciafa, HLA 88, DR3lub DR4

biopsjawqtroby:martwicakęsowa,naciekiWrotnez p|azmocytóW zapaIenie śródmiqższowe

punkowysystemrozpoznania MW (tab.lll..J.7-2t:o)

pewneAZW: > 15 punktów

preSJa rmmunosu

prawdopodobne AZW: 'l0_1 punktów 5

immunosupresja

dobraodpowiedź > 17 p u n k ó w

brak odpowiedzi

AZW

innerozpoznanie?

Kryteria Nie ma żadnego objawu patognomonicznego AZW. Kryteria diagnostyczne_ tab. III.J.7-1.Należy starannie wy. k|uczyć, inne przyczyny zapalenia wątroby. Niezbędne jest badanie histologiczne bioptatu wątroby. Na podstawie rodzaju stwierdzanych autoprzeciwciał wyróznia się typy AZW: 1) typ I - dawniej zwany,,toczniowym zapaleniem wątroby'', obecne ANA lub SMA oraz przeciwciała przeciwaktynowe, występuje częścieju osób dorosłych, mniej agTesywny przebieg, dobra odpowiedźna kortykoterapię 2) tvp II _ obecne anty-LKMl' występuje gtównie u dzieci i osób młodych (prawie wyłącznie płci żeńskiej), przebieg agresywny' często prowadzi do marskoŚci wątroby, gorsza odpowiedźna kortykoterapię, częściej niż w typie I współistniejq endokrynopatie i inne choroby autoimmunologiczne(brak miesiączki lub skąpe miesiączkowanie, choroba Hashimoto, choroba Gravesa i Basedowa, cuktzyca typu 1, niedokrwistośćhemoIityczna, matopłytkowośćsamoistna' reumatoidalne zapalenie stawów, zespót Sjógrena i in.) 3) typ III - nie ptzez wszystkich wyróżniany, obecne inne autoprzeciwciała niż w typie I i II, zwł'aszcza przeciwko t ozpuszcz alnemu antygenowi wątrob owemu lub wątrobowo-trzustkowemu (anty-SLA/LP), klinicznie nie do odróżnienia od typu I. W przypadku wątpliwościodnośniedo rozpoznania lzywa się systemu punktowego (tab. III.J.7-2.lD).

926

Ryc' lll.J.7.3. A|gorytm postępowania diagnostycznego W autoimmuno|ogicznymzapa|eniuwqtroby (AZW)

Rozpoznanie różnicowe 1) zapalenie w4troby wywołaneptzez wirusy (HAV HBV HCY EBV lub HSV - rozdz.III.J.3-5) 2) polekowe zapalenie wątroby (rozdz. III.J.6) 3) stłuszczeniowe zapalenie wątroby (alkoholowe |rozdz, III.J.12l i niealkoholowe lrozdz. III.J.13l) 4) pierwotna marskośćzółciowa (rozdz. III.J.8) i pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych ftozdz.III.I.4) 5) hemochromatoza(rozdz. III.J. 11) 6) choroba Wilsona (rozdz. III.J.10.2) 7) niedobór o'-antytrypsyny. WariantyAzW U chorych ta AZW, u których występują objawy innej przewlekłej choroby wątroby, tozpoznaje się zespół nakładania. Wyróżnia się też zespoły z pogranticza, w których zapaleniu wątroby towarzyszqobjawy autoimmunologiczne, ale nie są spełnione wszystkie kryteria AZW. Zespoły nakładania i zespoły z pogtanicza stano. wią warianty AZW. Najczęstsze warianty AZW _ tab. III.J.7-3.

pokarmowego Choroby układu Tabela |||.J.7.1.Kryteria diagnostyczne autoimmuno|ogicznego

zapa|enia wqtrobya'b

Cecha

Kryteriarozpoznaniapewnego

obraz histologiczny

martwicakęsowabezcechuszkodzenia drÓg żółciowych, tworzeniagrudekchłonnych i innychzmiantypowych jednostekchorobowych dIaokreś|onych

takiejak obok

cechylaboratoryjne ALI AST

T

ALP

NlubT

Nlubt

miedź i ceru|op|azmina w su19wicY

N

d9rgszc19!nv 1

żelazo i fenytyna w surowicy

N

t dopuszczalny

0l-antytrypsyna

N

dopuszczaIny częściowy niedobór

g|obu|iny, |ń |gG 1 globu|iny

1 >1,5x

autoprzeciwciała we krwi

(arlłolwi9kl | (>1:20 >'1 ANA,sMA|ubanty.LKM1 w mianie >1:80 u dzieci); ANA,S|\4A |ubanty-LKM1 W mianie :40(udorosłych) (np.pANCA) bezAMA |ubinneautoprzeciwciała

markery zakażenia HAVHBVi HcV

nieobecne

nieobecne

<25 gld

<50 g/d

inne czynniki etiologiczne spożycie a|koho|u

przyjmowanie leków hepatotoksycznychnie

nie

a wg International Autoimmune Hepatitis Group bW przypadku (tab.|||.J.7-2.to) wqtpliwości punhowego co do rozpoznania używa sięsystemu

Tabe|a||l.J'7.3.Najczęściej spotykane warianty autoimmunologicznego zapalenia wqtroby (AZW) Zespół

Cechywyróżniające

zespołynakładania

AZWi pierwotna marskość żó|ciowa

obecneAMA nieprawidlowy obrazdróg źó|ciowych w bioptaciewqtroby(ryc.I||.J.7-4 9) złogimiedziw wqtrobie 1łlp

nzń i pie,*otn. stwardniajqce zapa|enie dróg żótciowych

je|itagrubego Wspólistnienie wrzodziejqcego zapa|enia nieprawidłowy obrazdróg żółciowych w bioptaciewqtroby 1 ALP nieprawidłowy cho|angiogram brakodpowiedzina kortykoterapię

AZW i przew|ekte wirusowezapa|enie wqtroby,z dominacją cechautoimmunologicznych

mianoANA |ubSMA > 1:320 martwicakęsowai naciekiwrotne z p|azmocytów w bioptaciewqtroby

AZWi przew|ekłe wirusowe zapa|enie wqtroby, z dominacjq mianoANAluustrln
obecneanty-LKM1i wiremiaHCV naciekiz |imfocytóW W przestrzeniach wrotnych,st|uszczenie hepatocytów i uszkodzenie dróg żółciowych w bioptaciewqtroby

zespotyz pogranicza autoimmuno|ogiczne zapa|enie dróg żÓlciowych

obecneANA, czasamiSMA AMA nieobecne nieprawid|owy obrazdróg żółciowych W biopsjiWqtroby T ALP prawidlowycholangiogram

kryptogenne zapa|enie wątroby

ANA, sMA i anty-LKM-'lnieobecne histologicznie cechyAZW haplotyptypowydla AZW (HLA88 lub DR3) niekiedyobecneanty-sLly'LP dobraodpowiedź na kortykoterapię

_ przeciwkoantygenowimikrosoma|nemu ALP _ fosfatazazasadowa;przeciwciała: AMA _ przeciwmitochondria|ne, ANA _ przeciwjqdrowe, anty-LKM-'] Wqtroby i nerek,anty.slly'LP_ przeciwko anrygenowirozpuszcza|nemu wqtrobyi antygenowiWqtrobowo-trzustkowemu, g|adkim SMA _ przeciwkomięśniom

921

E

Choroby Wątroby LECZENIE W leczeniu stosuje się GKS, same lub z azatioptyną. Dobrą odpowiedźna kortykoterapię uzyskuje się u >807o chorych. Bezwzględne wskazania do leczenia: 1) aktywnośćAST >10x powyżej górnej granicy normy 2) aktywność AST >5x powyżej górnej granicy normy i stężeniey-globulin >2x powyżejgórnej granicy normy 3) obraz histologiczny: martwica przęsłowa lub wielozrazikowa. Leczenie jest niewskazane u chorych z marskością nieaktywną, ciężkimi chorobami współistniejącymi lub nietolerancją leków. W pozostałych przypadkach obowiązuje podejścieindywidualne. Leczenie obejmuje2 fazy: indukcję remisji i wieloletnie leczenie podtrzymujące.Stosuje się prednizolon lub prednizon w dawcepoczątkowej0,5 mg/kg/d.Po spadku aktywnościaminotransferaz o >50vo,co zwykle występuje w ciągu 2_4 tygodni, doŁącza się azatioprynę w dawce 1 mg/kgid i powoli zmniejsza dawkę prednizonu do 10 mgid pod kontrolą aktywnościAST i ALT oraz stężeniaIgG. Po 2 latach Ieczeniai przy pełnejremisji klinicznej i biochemicznej wykonuje się biopsjęwątroby w celu potwierdzenia remisji hi. stologicznej. Dopiero wtedy można podjąćpróbę całkowitego odstawienia GKS, uprzednio zwiększając dawkę aza. tiopryny do 2 mg/kg/d. Po kolejnych 2latach, pod warunkiem utrzymywania się remisji klinicznej i biochemicznej, można zmniejszać,dawkę azatiopryny (do 1 mg/kg/d), natomiast całkowite odstawienie tego leku ttzeba tozwazać bardzo ostrożnie.W większościprzypadków po zakończeniu leczenia następuje nawrót choroby w ciągu kilku miesięcy (u 257ochorychjuż po odstawieniu GKS). Dobra odpowiedźna GKS jest jedną z cech odróżniających AZW od innych zapalnych chorób wątroby, dlate. go zanim się rozpozna steroidooporne AZĘ należy: sprawdzić' czy chory przyjmuje prednizon w odpowiedniej dawce, wykluczyć upośledzeniewchłaniania leków podawanych doustnie, jak również zweryfikować tozpoznanie (np. wykluczyć seronegatywne przewlekte zakażenie HCV) oraz rozwazyć dożylnepodawanie GKS. Nie ma powszechnie przyjętego schematu postępowania w takich przypadkach i leczenie ma charakter eksperymentalny. Jedną z pTzyczyn steroidoopornościmoże być nadużywaniealkoholu' które powodujezaostrzenieprze. biegu choroby lub wiąże się z nieprzyjmowaniem leków. Abstynencja jest więc bezwzględniekonieczna. W zaawansowanej postaci AZw z niewydolnościąwą. troby leczeniem z wyboru jestprzeszczepienie narządu.

MONITOROWANIE Kryteria pełnejodpowiedzi na leczenie: 7) znacząca poplawa bądźustąpienie objawów klinicznych 2) normalizacja aktywnościALT i AST oraz stężeniaIgG 3) ustąpienie zmian zapalnych b4dź tylko minimalne zapalenie w bioptacie wątroby. Laboratoryjne badania kontrolne w fazie leczenia indukuj4cegoremisję choroby wykonuje się bardzo często 928

(początkowo raz w tygodniu, potem co 2 tyg,), a podczas Ieczenia podtrzymującego _ co 3 miesiące. Kontroln4 biopsjęwątroby wykonuje się po raz pierwszy po 2 latach od rozpoczęcia terapii' pod warunkiem całkowitejremisji klinicznej i normalizacji parametrów biochemicznych. Biopsja w4troby jest najlepszą metodą monitorowania przebiegu choroby, ponieważ AZW moze postępo. wać pomimo remisji klinicznej i biochemicznej. Całkowit4 remisję histologiczną osiąga się u 20vo chorych. Zwiększone miano autoprzeciwciał nie ma znaczenia tokowniczego i nie jest wykorzystywane do monitorowania przebiegu choroby.

P0WIKŁANIA Powikłania marskościwątroby (rozdz. III.J.l4) oraz powikłania kortykoterapii i leczenia immunosupresyjnego.

SYTUACJE SZCZEGOLNE Ciąża LZW często występuje u kobiet w wieku prokreacyjnym. Zajście w ctązę należy stanowczo odtadzać kobietom z objawami marskościwątroby i z nadciśnieniemwrotnym (m.in. ze względu naryzyko krwawienia z ży|aków przełyku),natomiast AZW w okresie remisji, zwłaszcza histologicznej, nie powinno stanowić przeciwwskazania do zajściaw ciązę, ale wymaga odpowiedniegoprzygoto. wania i częstszej kontroli w czasie ciązy (zaleca się badania kontrolne Taz w miesi4cu). U kobiet przyjmujących azatioprynę naleiry ponownie zastosować sam prednizon po miesiącu od odi doradzić zajściewciązę najwcześniej stawienia azatiopryny. Powrót do leczenia azatioptyną zaleca się po zakończeniu karmienia piersią. Całkowite zaprzestanie leczenia na czas ciąży wiąze się z ryzykiem zaostrzenia choroby i zagrożeniemzdrowia matki. Nie należy gwałtownie odstawiać azatiopryny w momencie stwierdzenia ciąży nieplanowanej; większe zagrozenie dla płoduniesie bowiem nagłepogorszenie zdrowia matki niż potencjalne teratogenne działanie azatiopryny. Podeszły wiek U osób w wieku >70 lat AZW na ogół przebiega łagodniej i bardzo rzadko jest oporne na GKS. Z u.wagina możliwe powikłania leczenia decyzja o jego podjęciu jest trudna. Na szczęściestarsi chorzy odpowiadają stosunkowo szybko na niewielkie dawki GKS, a w leczeniu podtrzymuj4cym zwykle jest skuteczna sama azatiopryna. ROKOWANIE W przypadku rozpoznania choroby przed rozwinięciem się marskości wątroby _ po osiągnięciu remisji objawy kliniczne' w tym zmęczenie, zwykle ustępują i możliwy jest powrót do petnej aktywnoŚci życiowej,a Spodziewana długośćżycia jest zbliżona do przeciętnej. odsetek l0Jetnich ptzezyć wŚród wtaściwieleczonych chorych (takż,ez marskościąwątroby)wynosi >90vo.

Choroby pokarmowego układu rc W przypadku marskości wątroby lub niewystąpienia remisji po 2 latach leczenia rokowanie jest niepewne. W ciągu 5 lat u większościtakich chorych dojdzie do niewydolności wątroby. Rokowanie znacznie się poprawiło dzięki przeszczepianiu wątroby.

8. Pierwotna marskość zó|ciowa

wątroby

Łac,cirrhosis biliaris primaria ang.primary biliary cinhosis (PBC) Ryshistoryczny 1851 - opis6 chorych z objawami (Addison źóitaczki, bie|actr,va i żóttaków i Gu||); doniesienie to uznaje sięza pierwszy opisPBC 1966 _ wykazanie związku między przeciwPBCa przeciwciałami (Doniach mitochondrialnymi i Sherlock)

RyC. lll.J.8-1. Uporczywyświqdskóry jest typowym objawem PBC.U chorejna zdjęciuwidoczneIiczneprzeczosyspowodowane drapaniem,będqceobiektywnymobjawemuporczywegoświqdu.

OBRAZ DEFINICJA Pierwotna marskość żółciowa wątroby to przewlekła choroba wątroby o etiologii autoimmunologicznej przebiegaj4ca z cholestazą spowodowaną niszczeniem drobnych przewodzików żółciowych wewn4trzwątrobowych. Charakteryzuje się obecnością przeciwciałprzeciwmitochondrialnych (AMA) we krwi oraz typowym obrazem histopatologicznym wątroby. U niektórych chorych PBC może prowadzić do niewydolności wątroby i rozwoju nadciśnieniawrotnego' EPIDEMIOTOGIA Porównanie badań epidemiologicznych z |at 70. i 90. Xx w. wykazuje znaczne zwiększenie częstościwystępowania PBC. Np. w Szkocji w latach 70. wynosiłaona 40 na mln, a w latach 90. już 379 na mln. Zdecydowan4 większość chorych stanowią kobiety w 5. i 6. dekadzie życia.PBC nie występuje u dzieci.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA PBC występuje u osób z ptedyspozycją genetyczną do chorób autoimmunologicznych. Istotą PBC jest niszczenie komórek nabłonka dtóg żółciowychptzez układ odpornościowy.Wysoce swoiste dla PBC przeciwciała prze. ciwmitochondrialne (AMA) są skierowane przeciwko komponentowi E2 kompleksu dehydrogenazy pirogronianowej - enzymu zlokalizowanego w wewnętrznej błonie mitochondriów. Nie wiadomo, dlaczego ten enzym, odizolowany od uktadu immunologicznego zarówno błoną komórkową, jak i mitochondrialną, a obecny również w innych komórkach, staje się celem tak selektywnego ataku immunologicznego. Nieznany pozostaje czynnik indukujący reakcję immunologiczną i uszkodzenie wątroby.

KLINICZNY

obraz typowej chorej z zaawansowanąźLółtaczką,nasilo. nym świądemskóry i objawami sugerującymi schyłkow4 niewydolnośćwątroby zk|asycznych doniesień z|at 60. uległ w ostatnim okresie zdecydowanej zmianie' obecnie chore skarżą się na przewlekłe zmęczenie, suchośćjamy ustnej i świądskóry, a wiele z nich (do 6Ovo)może nie mieć żadnych istotnych objawów klinicznych' U nielicznych chorych PBC może się manifestować nietypowo szybko postępującą żółtaczką i zaawansowanym zanikiem dróg żółciowychbezcech marskościw badaniu histologicznym (tzw przedwczesna, duktopeniczna postać PBC |ang,pre|no,tllre,d,uctopenicPBC]). Objawypodmiotowei przedmiotowe 1) przewlekłe zmęczenie - często jedyny, najbardziej dokuczliwy objaw PBC; występuje u -60vo chorych' W PBC zmęczenie nie nasila się istotnie po zwiększonej aktywności fizycznej i nie zmniejsza go nawet przedłużonyodpoczynek' Etiologia przewlekłegozmęczenia w PBC nie jest znana. Nie koreluje ono z wiekiem, ptcią, współistniejącymi chorobami, zaawansowaniem histopatologicznym czy punktacją w skali Childa i Pugha (rozdz,III.J.14).Wykazuje słabąkorelację z depresją (która może być również jego konse. kwencj4) oTaz ze świądemskóry. 2) świąd skóry (u -50vo chorych) - może wystąpić na wiele miesięcy lub lat przed innymi objawami. Począt. kowo ograniczony do dłoni i stóp, u niektórych chorych obejmuje z czasem skórę całego ciaŁa _ na skórze widoczne są wówczas |iczne ptzeczosy (ryc. III.J.8-1)' Jego intensywnośćwydaje się zmniejs zać wraz z postępem choroby. Pr zyczyna świądunie jest znana; jego nasilenie nie wykazuje korelacji ze stężeniemkwasów ż,ółciowychwe krwi. 3) inne:

929

E

Choroby wqtroby a) suchośćjamy ustnej i spojówek (często zwi4zana z wspótistniejącym zespołemSjógrena) b) stały lub okresowy niezbyt nasilony ból w prawej oko|icy podżebrowej c) powiększenie wątroby (<30vo) d) żółtaki (xanthelasma;ryc. III.J.14-5)- objaw zaburzeń gospodarki lipidowej;po usunięciu chirurgicznym zwykle nawracają w ciągu kilku miesięcy e) zwiększona pigmentacja skóry, prawdopodobnie związana z zabutzeniami czynności przysadki mózgowej; u niektórych chorych możesię utrzymywać długo nawet po ptzeszczepieniu wątroby (ryc. III.J.8-2tp) f) w zaawansowanym stadium choroby żół.taczka oraz objawy wynikające z marskościwątroby i nadciśnienia wrotnego (żylaki przełyku i żołądka,wodobrzusze' zaniki mięśniitp.). 4) objawy chorób towarzyszących PBC a) zespołuSjógrena (257oprzypadków PBC) b) autoimmunologicznej choroby tarczycy (23Vo) c) reumatoidalnego zapalenia stawów (L7vo) d) twardziny (87o) e) niedokrwistości złośliwej(4Eo) f) celiakii (4Vo) g) tocznia rumieniowatego układowego (!vo) Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) zwiększona aktywnośćALP i GGTP (najczęstszanieprawidtowośćw badaniach laboratoryjnych w momencie rozpoznania) 2) zwiększona aktywność aminotransfetaz (szczegó|nie u chorych z istotnym komponentem zapalnym w biopsji wątroby) 3) zwiększone stężenieIgM w surowicy 4) hipercholesterolemia (50-90Vo chorych) 5) stężenie bilirubiny w normie lub jedynie nieznacznie zwiększone (u większościchorych w chwili rozpoznania) 6) autoprzeciwciała: a) AMA (90-95Eo chorych) b) ANA, SMA (20-30Vo chorych). 2. Badanie morfologiczne Istnieje kilka klasyfikacji zaawansowania histologicznego PBC. We wszystkichfazal oznacza uszkodzenie dróg żółciowych oraz obecnośćnacieku zapalnego z komórek jednojądrowych i nielicznych granulocytów w przestrzeniach wrotnych (ryc. III.J.8-3.9), a faza IV dokonaną marskośćwątroby (ryc. I I I.J. 8 -4J9)' Kryteria dotycz ące fazy II i III są różne w poszczególnych klasyfikacjach i obejmują reakcję przewodzikową, nacieki zapalne w przestrzeniach okołowrotnych, tzw, żół.ciowąmartwicę kęsową, zanik przewodzików żółciowych (duktopenia) oraz róznego stopnia zaawansowanie wtóknienia. Badanie histologiczne wycinka biopsyjnego wątroby pozostaje ,,ztotym standardem" w rozpoznaniu PBC, na|eżyjednak pamiętać, że zrr'iany charakteryzują się dużą różnorodnością,zatem stopień zaawansowania w ocenie histologicznej (szczególnieprzy małym wycinku) nie zawsze odpowiada rzeczywistemu stadium chotoby. Zdatza się, że w jednym wycinku obserwuje się tózne obtazy zaawansowania choroby (I-III).

930

EpnzEBrEG

NATURALNY

Przebieg choroby jest trudny do przewidzenia. U wielu chorych obserwuje się minimalną progresję w ciągu 10, a nawet 20 lat mimo niestosowania żadnejterapii; u innych mimo leczenia w ciągu kilku lat rozwija się marskośćwątroby. Coraz częściejtozpoznanie PBC jest konsekwencją wykrycia zwiększonej aktywności enzymów wątrobo. wych podczas rutynowego badania krwi. Odsetek chorych bez istotnych objawów klinicznych ocenia się na 20_60vo,w zależności od zastosowanychkryteriów. Czas trwania fazybezobjawowej jest trudny do oceny. Średni okres przeżycia chorych bez objawów klinicznych jest takijak w populacji ogólnej; w przypadkach objawowych jest natomiast znamiennie krótszy. Nie s4 znane czynniki ryzyka szybszej progresji choroby. ROZPOZNANIE

Kryteria Pewne rozpoznanie PBC ustala się wówczas, gdy spełnione są 3 kryteria: 1) zwiększona aktywnośćALP przeciwciałAMA 2) obecność 3) typowy obraz histologiczny wycinka biopsyjnego wą. troby. U chorych spełniających2 kryteria rozpoznanie PBC uznaje się za prawdopodobne. Rozpoznanie różnicowe 1) pierwotne lub wtórne stwardniające zapalenie dróg żółciowych(PSC - rozdz.III.I.4) 2) zespołynakładania: współwystępowanie PBC z autoimmunologic znym zapaleniem wątroby (rozdz. III. J.7) lub z PSC 3) cholestaza polekowa (rozdz. III.J.6) 4) cholestaza w przebiegu sarkoidozy 5) idiopatyczne zespoły przebiegające z duktopenią i cholestazą LECZENIE Leczenieniefarmakologiczne 1) Umiarkowany wysiłek fizyczny i regularne ćwiczenia mogą zmniejszyć uczucie przewlekłego zmęczenia u niektórych chorych. 2) W zespole suchościjamy ustnej i spojówek zaleca się częste popijanie niewielkiej ilościwody oraz stosowanie',sztucznychłez,, . leczeniefarmakologiczne Żaden z dostępnych obecnie leków nie prowadzi do całkowitego wyleczenia. 1. Spowolnienie progresji PBC Kwas ursodeoksycholowy (UDCA) - hydrofilny i choleretyczny (zwiększający przepływ żLółci) kwas żółciowy stosuje się w leczeniu PBC od blisko 20 lat. Mechanizm jego

pokarmo*.go Choroby układu re, działania nie jest do końca poznany' ale wiadomo, że wywiera efekt hepatoprotekcyjny na niemal wszystkich etapach rozwoju choroby. UDCA powoduje istotną poprawę parametrów biochemicznych wątroby, opóźnia histologicznąprogresję choroby i wystąpienie powikłań zwi4zanych z rozwojem nadciśnieniawrotnego. Leczenie na|eży rozpocząć bezpośredniopo ustaleniu tozpoznania, niezależnie od stopnia zaawansowania choroby, podaj4c lek w dawce 13-15 mg/kg 1 x dz. UDCAjest bardzo dobrzetolerowany' bardzo rzadko wywołuje biegunkę. 2. Leczenie świądu Lekiem z wyboru jest cholestyramina (4-I2 gld p.o.), która musi być przyjmowana przynajmniej 3 h przed lub po podaniu innych leków. W przypadkujej nieskutecznościmożna zastosowaćryfampicynę (150 mg 2 x dz,).Istnieją również doniesienia sugerujące pozytywne działa. nie naloksonu, ondansetronu i sertraliny. Przeszczepienie wątroby(rozdz. l||.J.18) Gtówne wskazania: 1) objawy niewydolnościwątroby z cechami nadciśnienia wrotnego niereagującego na leczenie zachowawcze 2) uporczywy i oporny na leczenie świ4dskóry 3) znacznie nasilone przewlekłe zmęczenie uniemożliwiające choremu norma]ne funkcjonowanie 4) obecność wtórnej do marskościzmiany nowotworowej w wątrobie (większość ośrodkówwykonuje pTzeszczep u chorych spełniającychtzw, kryteria mediolańskie - obecnośćjednej zmiany do 5 cm lub 3 zmian do 3 cm). Niezależnie od wymienionych powyżej objawów chorzy powinni być kierowani do ośrodkatransplantacji wątroby, kiedy stężenie bilirubiny w surowicy krwi osiągnie 5,9 mCidl (100 pmol/l). Pomocna w ustaleniu rokowania i optymalnego czasu do przeszczepienia wątroby jest skala ryzyka Kliniki Mayo (Mayo Risk Score) dostępna w Internecie (http://www'mayoclinic. orgigi-rstimayomodel1.html). Bierze ona pod uwagę wiek chorego, stężeniebilirubiny, albuminy, wartośćPT, obecnośćobrzęków obwodowych i konieczność|eczenia lekami moczopędnymi. odsetek 5.letnich ptzeiLyćpo ptzeszczepieniu wątroby u chorych na PBC osiąga -857o'

PoWIKŁANIA 1. Osteoporoza Rozpoznanie PBC stanowi wskazanie do suplementacji wapnia (1,5g/d)i witaminy D (1000j./d).Badanie densytometryczne kości powinno się wykonywać co 2 lata. W przypadku stwierdzenia osteoporozy nalezy rozpocząć leczenie bisfosfonianami (rozdz. VII). 2. Zabwrzenia gospodarki witaminami Problem ten dotyczy witamin tozpuszcza|nych w tłuszczach (A, D, E, K) i występuje głównie w Zaawansowanym stadium choroby. U chorych, u których punktacja Mayo Risk Score (p. wyż,ej)wynosi >5,powinno się oznaczyć stęzenia tych witamin w surowicy i zastosować w razie potrzeby odpowiednią suplementację.

3. Marskość wątroby Powikłania wynikajqce z zaawansowania choroby wątroby i objawów nadciśnieniawrotnego _tozdz' III.J.14 4. Rak wątrobowokomórkowy Rozwija się niemal wyłącznie u chorych z marskoŚcią wątroby, choć ryzyko jest prawdopodobnie mniejsze niż w przewlekłym WZW typu B lub C.

SYTUACJE

szczEG

LNE

Ciqża Sugeruje się' żeu chorych leczonychw II i III trymestrze ciąży UDCA dochodzi do wyraźniej poprawy klinicznej. Bezpieczeństwo stosowania UDCA w I trymestrze nie zostało ustalone. Wpływ ctąży na przebieg naturalny PBC nie jest jasny. RO KOWAN IE U pacjentów bez objawów klinicznych oraz u tych, u których chorobę tozpoznano we wczesnej fazie rozwoju (1. lub 2. stopień zaawansowania w badaniu histologicznym) i równocześniewdrożono leczenie UDCA średniokres przeżyciajest zb|izony do przezycia w populacji ogólnej. U pozostałychchorych rokowanie jest gorsze i trudne do przewidzenia. Stężeniebilirubiny stanowi prawdopodobnie najlepszy marker progresji PBC.

9. Hiperbilirubinemie wrodzone DEFINICJA Hiperbilirubinemia wrodzona to zwiększone stężenie bilirubiny w surowicy spowodowane genetycznie uwarunkowanym defektem jej metabolizmu (sprzęgania lub wydzielania) w wątrobie. KLASYFIKACJA 1) Hiperbilirubinemie z nadmiarem bilirubiny niesprzężonej(wolnej),których ptzyczyną są zaburzenia sprzęgania bilirubiny z kwasem glukuronowym: a) zespół Gilberta b) zespót Criglera i Najjara 2) Hiperbilirubinemie z nadmiarem bilirubiny sprzęzonej, których ptzyczynąs4 zaburzenia transportu sprzężonejbilirubiny w hepatocytach, w wyniku czego dochodzi do upośledzeniajejwydzielania do żółci: a) zespół Dubina i Johnsona b) zespółRotora. Najważniejszecechy poszczególnych zespołów zestawiono w tabeli III.J.9-1.

931

E

Choroby wqtroby

9.1.Zespól Gilberta łac. syndroma Gilberti ang. Gilbert's synd,rome Rys historyczny (Gilbert) 1901 - pierwszy opiszespolu (Bosma) genetycznego podłoża 1995 _ wyjaśnienie zespolu

EPIDEMIOLOGIA Najczęstszy typ hiperbilirubinemii wrodzonej.Występu. je u 5_7voosób, 1,5-7 razy częściej u mężczyzn' ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Zespół spowodowany jest mutacj4 genu UGT1 kodującego UDP.glukuronylotransferazę (UGT). Efektem jest zmniejszenie ekspresji białka i aktywnościUGT (1_3570 normy) prowadzące do zaburzenia sprzęgania bilirubiny w hepatocytach. UGT bierze takż'e udział w metabolizmie irynotekanu, Ieku przeciwnowotworowego stosowanego m.in. w chemioterapii raka jelita grubego. Podanie go pacjentom z zespołem Gilberta wywołuje wiele efektów toksycznych (m.in. uporczywą biegunkę i uszkodzenie szpiku kostnego). OBRAZ

KLINICZNY

ZwykIe przebieg jest bezobjawowy, a hiperbilirubinemia r ozpozr.avłana przypadkowo podczas rutynowych badań analiiy cznych (tab. III. J. 9-1). Objawypodmiotowei przedmiotowe WiększoŚć chorych nie odczuwa dolegliwości.okresowo pojawia się niezbyt nasilona zółtaczka. W okresie narastania bilirubinemii mogą występowaćobjawy rzekomo grypowe. Wątroba i śledzionanie są powiększone. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych okresowo zwiększenie stężeniabilirubiny niesprzężonej w surowicy, zwykle <4-5 mg/dl (72-90 pmol/l). Wyniki innych badań biochemicznych wątroby (w tym ALT, ALP i GGTP) są prawidłowe' PRZEBIEG

NATURALNY

IJ męzczyzn choroba zwykle się ujawnia w okresie doj. rzewania, w którym dochodzi do fizjologicznego zwiększenia stężeniabilirubiny. Przebiegjest łagodnyz okre. sowo pojawiającą się, niezbyt nasilon4 zółtaczką, Do czynników wyzwalających zóŁtaczkę naIeżą:stres, wysiłek fizyczny, głodzenie, spożycie alkoholu, choroba go. r4czkowa, a u kobiet _ okres przedmiesiączkowy. Stęże. nie bilirubiny dośćznacznie się waha, au -25vo chorych przez dośćdługie okresy możebyć w normie.

932

ROZPOZNANIE Postępowanie diagnostyczne 1) Prawidłowośćrozpoznania mogą potwierdzić próby czynnoŚciowe: a) test z fenobarbitalem (30-50 mgp.o. 3 x dz. przez 5-7 dni) - zmniejszenie stężeniabilirubiny (indukcja mikrosomalnej UGT) b) test z kwasem nikotynowym (50 mg l.u.) - kilkakrotne zwiększenie stężenia bilirubiny c) ,,test głodowy'' - zwiększenie stężenia bilirubiny po kilku dniach głodówki (ze względu na matą swoistośćnie ma obecnie znaczenia) 2) Należy wykluczyć inne przyczyny hiperbilirubinemii. Rozpoznanie różnicowe Inne przyczyny hiperbilirubinemii z nadmiarem bilirubiny niesprzęzonej (rozdz. III.A.7). LECZENIE ZespóŁ Gilberta nie wymaga leczenia. Chorzy powinni unikać czynników nasilających hiperbilirubinemię.

9.2.?espól Criglera i Najjara typu l Bardzo rzadka choroba (0,6-1/mln), dziedziczona autosomalnie recesywnie (tab.III.J.9-1).Mutacja genu UGTl jest przyczyną całkowitego braku aktywności UGT w hepatocytach, co wywołuje ciężką żółtaczkę z dużym stężeniembilirubiny niesprzężonej(-20_45 mg/dl [340_ 765 pmol/I]),ujawniającąsię już w pierwszych dniach po urodzeniu. Wyniki innych badań laboratoryjnych są pra. widtowe. Duże stężeniebilirubiny prowadzi do ż,óŁtaczki jąder podkorowych mózgu (hernicterus) i zgonu noworodka. Intensywne leczenie umożliwiłoniektórym chorym osiągnięcie wieku dorosłego. Ryzyko hernicterus utrzymuje się jednak ptzez całezycie, Potwierdzeniem rozpoznania jest brak aktywności UGT w wycinku biopsyjnym wątroby. Dostępne s4 również badania genetyczne. Leczenie polega na przewlekłej fototerapii (powoduje fotoizomerację bilirubiny, co ułatwia jej wydzielanie do żółci). Sto suje się również plazmafer ezę. Naj skuteczniej. szą metodą,umożliwiającąwyleczenie,jest przeszczepienie wątroby.

9.3. Zespół Criglera i Najjara typu ll obraz kliniczny i ptzebieg jest łagodniejszy niż typ I (tab. III.J.9-1). Mutacja genu UGTL powoduje w tym przypadku zmniejszenieaktywnościUGT (
pokarmowego Choroby ukłaclu rc Tabelalll.J.9-1.Cechywrodzonychhiperbilirubinemii

częstość

ZespółGiIberta

ZespółCrigIera i Najjara typu I

ZespółCrigIera i Najjaratypu ll

ZespółDubina i Johnsona

Zespół Rotora

5-7% popu|acji

bardzorzadko

rzadko

rzadko

rzadko

aut0somalny recesywny

autosomalny dominuj4cy

autosomal ny recesywny

autosomal ny recesywny

s p o s ó b d z i e d z i c z e n i aa u t o s o m a l n y dominujqcy

defektmetaboIizmu zmniejszenieaktywności brakaktywności bilirubiny UGT UGT

znacznezmniejszenie zaburzenie wydzielania aktywności UGT sprzężonej biIirubiny

zaburzenie wydzielania lub gromadzenia sprzężonej biIirubiny z w y k l e< 7 -50o/osprzężona

s t ę ź e nbi ei | i r u b i n y w surowicya

< 4 , g d yn o r m a | n e z w y k l e> 2 0 odżywianie i brakhemolizy, (17_50),w ca|ości glównleniesprzężona nIesprzęz0na

zwykle<20 (6-25) zwykle<7 (1-25) g|ównieniesprzężona-50o/o sprzężona

wynikpróbyz BSP

(<5%), zwyk|eprawidłowy niewielkaretencja 45 min ( < 1 5 %u ) niehórych chorych

prawidlowy

prawidfowy

WoIny Wstępny zanik(retencja bardzowolnyzanik <20%po45 min), ponowne (30-50%po 45 min) zWiększenie stężenia Dezponownego po 1,5-2h zwiększenia

prawidlowy

prawidlowy

pęcherzyka zwykleprawidlowy brakuwidocznienia żó|ciowego w hepatocytachprawidfowy czarny barwnik w centraInej części zrazika

wynikcholecystografiiprawidfowy doustnej obrazhistologiczny Wqtroby

prawidlowy, czasem zwiększona iIość lipofuscyny

prawidlowy

prawidłowy

inneważnecechy różnicujqce

zmniejszenie stężenia bilirubiny po fenobarbitalu

brakreakcji na fenobarbital

zmniejszenie stężenia zwiększenie stężenia biIirubiny t w y d a l a n i a po estrogenach bilirubiny orazw czasie koproporfiryn po fenobarbitalu ciqży w moczu

charaherystyczny obraz koproporfiryn w moczu (J izomer lll,t izomer l), wydalanie catkowite koproporfiryn w normie rokowanie

00Dre

częstozgonw okresie zwykledobre noworodkowym z powodu kernicterus; uszkodzenie 0UN

leczenie

niejestkonieczne

przeszczepienie wqtroby,inne metodynIesq skuteczne

jeś|i fenobarbita|, dużestężenie bilirubiny

dobre

dobre

nie ma Swoistegoleczenia, unikaćestrogenów

nie ma swoistego leczenia

u mg/d|,w nawiasachpodanozakres(abyotrzymać pomnożyć wynikw pmo|/|, na|eźy wartość w mg/d|przez17,1) BSP_ bromosu|foftaleina, OUN_ ośrodkowv uk|adnerwowvUGT_ UDP-q|ukuronv|otransferaza

Leczenie polega na stosowaniu fenobarbitalu (5-10 mg/kg /d)' który możezmniejszyć stężeniebilirubiny do 36-90 pmol/l (2-5 mg/dl).

9.4.7espól Dubina i Johnsona P r zy czy n4 tej rzadko występuj 4cej choroby j est mutacja genu MRP2, powodująca brak ekspresji w błonie hepatocytów białka MRP2 (multidrug resistance related,protelz) transportującegosprzężonąbilirubinę do kanalików żółciowych. Choroba ma łagodny przebieg. W wątrobie gromadzi się charakterystyczny czalrly barwnik (spolimeryzowane metabolity adrenaliny). W rozpoznawaniu przydatnajest próba z bromosulfoftaleiną (BSP), która po wstrzyknięciu l.u. (5 mg/kg) jest wychwytywana przez hepatocyty, sprzęgana i wydalana do żółci.Po 45 min jej stężeniew surowicy u zdrowych osób

wynosi <5Vopodanej dawki. W zespole Dubina i Johnsona obserwuje się zwolnion4 eliminację BSP i ponowny wzrost jej stężeniapo 7,5-2 h, co wskazuje pośredniona upośledzenie wydalania bilirubiny do żółci(tab.III.J.9-l).

9.5. Zespół Rotora Bardzo rzadka odmiana hiperbilirubinemii wrodzonej,którcj obraz kliniczny i przebiegjest podobny do zespołuDubina i Johnsona. Występujenadmiar bilirubiny sprzężonejwe krwi, jednak nie dochodzijak w zespoleDubina i Johnsona do odkładania czarnego barwnika w wątrobie (tab. III.J.9-1). Próba z BSP wykazuje opóźnioną eliminację barwnika z osocza,jednak bez następczegozwiększenia stężenia'

933

r

wqtroby Choroby

10.Metaboliczne choroby wątroby 10.1.Porfirie

Porfirie to grupa zabutzeń syntezy hemu spowodowanych zmniejszeniem lub brakiem aktywności enzymów katalizujących poszczegóIneetapyjego biosyntezy,czego efektemjest gromadzenie się w ustroju nadmiernej iloŚci porfiryn lub ich prekursorów. HEMU

Porfiryny są związkami cyklicznymi, zbudowanymi z pierścienipirolowych połączonychmostkami metinowymi,Łącz4c się z jonami meta]i, tworząmetaloporfiryny. Aż,85vo całej puli hemu jest syntezowane w komórkach linii erytroblastycznej na potrzeby produkcji hemoglobiny, a niemal całareszta w wątrobie, gdzie jest wbudowywana głównie do cytochromów. Synteza hemu przebiega etapami; bierze w niej udział Pierwszy etap jest zapo8 enzymów (ryc. III.J.10.1,'I0). przez kwasu 8-aminolewulinowego czątkowany syntazę (ALA), którakatalizuje kondensację glicyny i bursztynylo-koenzymu A (CoA), czego wynikiem jest powstanie ALA. W hepatocytach jej aktywnośćjest hamowana zwrotnie przez zwiększające się stężeniehemu, co wykorzystuje się w leczeniu porfirii.

ExTAsYFTKAcJA Porfirie dzieli się: I) w zaleznościod narządu, w którym doszłodo ujawnienia defektu enzy maty czne go: a) porfirie erytropoetyczne - objawy głównie ze strony skóry b) wątrobowe _ dominują objawy neurologiczne. 2) ze wzg|ędu na przebieg choroby: a) porfirie ostre - napadowe występowanie objawów b) przewlekłe. Podział i charakterystyczne cechy różnicujące porfirii przedstawionow tab. III.J.10-1.Najczęstszeporfirie omówiono poniżej;pozostałe_ .5).

10.1 . 1O. s tr ap o rfiriaprzery wana Łac.porphyria acuta interłnittens ang. acute intermittent porphyria (AIP) EPIDEMIOLOGIA 000).PierwNajczęstszaostra porfiria dziedziczna (7_21100 sze objawy kliniczne pojawiająsię zwykle w 20._40.rż'.

934

I PATOGENEZA

Zmniej sz enie aktywno ści dez arr'inazy porfobilinogenu we wszystkich tkankach lub - rzadziej - tylko w komórkach nieerytropoetycznych. Choroba jest dziedziczona autosoma]nie dominująco. OBRAZ

DEFINICJA

BIOSYNTEZA

ETIOLOGIA

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Podstawowymi dolegliwościami są występujące napadowo objawy brzuszne oraz neurologiczno-psychiczne: 1) napadowy ból brzucha z towatzysz4cym zaparciem (rzadziej biegunką) i nierzadko wymiotami; ból jest silny i często sugeruje ,'ostry brzuch'' 2) różnorodne objawy zaburzeń funkcjonowania pnia mózgu i nerwów czaszkowych, nerwów obwodowych, układu wegetatywnego, jak: a) neuropatia, potażenia, przeczulica, silny ból, u nie. których chorych zaburzenia oddychania lub połykania, a nawet drgawki (z powodu hiponatremii) b) zaburzenia w oddawaniu moczu, niekiedy gotączka, wzmożona potliwość,częstoskurcz, nadciśnienie tętnicze (u niektórych chorych utrzymujące się pomiędzy napadami) c) u -30 vo chorych pojawiają się objawy psychiczne (splątanie, bezsenność,lęk, depresja' omarrty,ze. spół paranoidalny) i charakteropatia; mogą zwiastować zbliżl,ający się napad. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne U niektórych chorych stwierdza się: 1) czerwony kolor moczu (ciemniejącypo odstaniu) 2) hiponatremię - u chorych z zajęciem podwzgórza jest objawowa,wynika z nieadekwatnegowydzielania wazopresyny 3) hipomagnezemię. 2. EKG Zabutzenia rytmu serca - wskazują na progresję neuropatii wegetatywnej. PRZEBIEG

CHOROBY

Choroba przebiega bezobjawowo u 80-90Vo chorych. U niektórych, pomiędzy napadami, także wyniki badań laboratoryjnych są prawidłowe. U pozostałych mimo braku objawów klinicznych stwierdza się zwiększone wydalanie PBG i ALA z rr'oczerrr.Napad jest często wywoływany ptzez czynniki zwiększające syntezę porfiryn, takie jak: egzogenne i endogenne steroidowe hormony płciowe (np. środki antykoncepcyjne), niektóre leki (m.in. barbiturany, sulfonamidy, karbamazepina, kwas walproinowy, gryzeofulwina, pochodne ergotaminy), alkohol, ubogokaloryczna dieta lub poszczenie, zakażenie, zabieg chirurgicz ny.

pokarmo*.go Choroby układu @. Tabe|a||l.J'10.1' Podziałi charakterystykaporfirii Defektenzymatyczny Sposóbdziedziczenia

Dominujące objawy k|iniczne

Miejsceekspresji G|ówne markerybiochemiczne błędumetabo|izmu

porfirie ostre

recesywny neurologiczne autosomalny

Wqtroba

mocz: ALA

autosomaIny dominujqcy neurologiczne

wqtroba

mocz: ALA
koproporf iriawrodzona

autosomaIny oksydaza dominujqcyneurologiczne, koproporfirynogenu skórne

Wqtroba

mocz: ALA>PBG,koproporfiryny kopropońiryny sto|ec:

porfiriamieszana

oksydaza autosomalny dominujqcy neurologiczne, protoporfirynogenu skórne

Wqtroba

mocz: ALA >PBG,koproporfiryny stolec: koproporfiryny, protoporfirynogen

WątroDa

7-karboksylat mocz:uroporfiryna, pońiryny stolec: izokoproporfiryna

niedobórdehydratazy ALA

ALA dehydrataza

ostraporfiriaprzerywana d e z a m i n a zPaB G

pońirie skórne autosomaIny dominujqcy skórne lub nabyta

porfiriaskórnapóźna

dekarboksy|aza lll uroporfirynogenu

pońiriawqtrobowo-erytropoetyczna

dekarboksylaza autosomalny recesywny skórne u r o p o r f i r y n o g el lnl u

wqtroba,szpik kostnY

7-karboksylat mocz: uroporfiryna, porfiryny izokoproporfiryna stolec:

protoporfiria erytropoetyczna

rzadko c h e | a t a z a ż e | a z o w a a u t o s o m a I n y d o m i n u j qskórne, cy neurologiczne

Wqtroba, szpik kostny

protoporfiryna, stolec: koproporfiryna

wrodzonaporfiria erFropoetyczna

L^-.,^+^-^ Kosynraza lll uroporfirynogenu

szpikkostny

kopropońiryna l moczi sto|ec|

aurosomalny recesywny skórne

na podstawie:FeldmanM., Friedman1.5.,SleisengerM.H.: Sleisenger& Fordtran'sgastrointestinal and liver disease.Philadelphia,Saunders,2002, zmodyfikowane ALA - kwas6-aminolewulinowv; PBG- porfobilinoqen

ROZPOZNANIE Kryteria: 1) zwiększone wydalanie ALA i PBG w mocz1tpodczas napadu (podstawowebadanie); pomiędzy napadami zwykle prawidtowe 2) w okresie międzynapadowym i w badaniu przesiewo. wym krewnych _ zmniejszenie aktywności (-50%) dezarninazy PBG w erytrocytach lub limfocytach (ew. w fibroblastach skórv). LECZENIE Najważniejszejest unikanie znanych czynników porfirynogennych wywołujących napady. Leczenieostregonapadu Leczenie tozpoczyna się od podania roztworu glukozy we wlewie i.u. (20 g/h do maks. 500 g/d).W razie nieskutecznościw ciągu 48h za|eca się podawanie hematyny w dawce 4 mglkg i,u. co L2 h ptzez 3-6 dni. JeŚli postępowanie to jest nieskute czne' możr'azastosowaćhemodializę' Istotne jest leczenie objawowe lekami nieporfirynogennymi. W nadciśnieniu tętniczym zaLecanesą B-blokery' a w dolegliwościachbólowych _ Ieki spazmolityczne (atropina), paracetamol, ibuprofen, salicylany. Bezpieczne są również benzodiazepiny (w małych dawkach), chlorpromazyna, GKS, a z antybiotyków - penicyliny' cefalosporyny i aminoglikozydy.

ROKOWANIE Rokowanie w klinicznie jawnej chorobiejest złe.Szybkość ustępowania objawów napadu za\eżyod stopnia uszkodze. nia nerwów. Jeślileczenie rozpoczęto szybko, objawy ustę. pują zwykle w ciągu kilku dni. objawy ciężkiejneuropatii ruchowej utrzymują się ptzez miesiące, a nawet lata.

10.1.2.P or fir iamieszana Porfiria mieszana (łac.porphyria uariegata, ang. uariegate porphyrjo [VP]) występuje na całym świecie,naj. częściejw Republice PołudniowejAfryki' gdzie częstość wynosi 3/1000. Choroba jest wynikiem zmniejszonej aktywnoŚci oksydazy protoporfirynogenu, dziedziczonajest autosomalnie dominująco.Występują objawy nerwowo-trzewne, tak jak w innych porfirach ostlych, a często także nadwrażliwośćna świattosłoneczne.objawy skórne są częstszeniż w HCĘ ale zwykle występują niezaIeżnie od objawów nerwowo-trzewnych. Napady są prowokowane ptzez te same czynniki, które zaostrzają przebieg AIP. Kryteria rozpoznania: 1) zwiększenie wydalania ALA, PBG i koproporfiryn w moczu 2) zwiększenie wydalania koproporfiryn i protoporfiryn w kale 3) charakterystyczny wynik badania emisji fluorescenryjnej spektrum porfiryn w osoczu (pomocnew diagnostyce różnicowej). Leczenie - takiejak w ostrej porfirii przerywanej.

935

E

Choroby Wątroby

10.1.3.Porfiriaskórna poźna ł'ac.porphyria cutanea tarda ang.porphyria cutanea tarda (PCT)

EP!DEMIOLOGIA Jest to najczęstsza postać porfirii w Europie i Ameryce Północnej,choć dokładna częstośćjejwystępowania nie jest znana. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Może być wynikiem zaburzeń' dziedziczonych autosomalnie dominująco lub nabytych, wynikających z niedoboru dekarboksylazy uroporfirynogenu, co prowadzi do gromadzenia się uroporfiryny i porfiryny 7.karboksylo. wej. W hepatocytach gromadzi się w nadmiarze że|azo' Postać nabyta PCT ujawnia się na skutek nadużywania alkoholu, stosowania estrogenów (np. w postaci środków antykoncepcyjnych), preparatów żeIaza,a także naraż,enia na toksyny (halogenowe pochodne węglowodorów aromatycznych).

OBRAZ

KLINICZNY

9Ęey@ Głównym objawem klinicznym jest nadwrażliwośćskóry na światło,czego efektem jest pojawianie się na skórze pęcherzyków i pęcherzy wypełnionych płynem, zwŁaszczanatwatzy. grzbietowej powierzchni rąk i stóp oIaz na podudziach i przedramionach. Pojawiają się nadżerki, zmiany zanikowe, blizny (czasemze zwapnieniami przypominającymi zmiany w twardzinie), przebarwienia skóry i nadmierne owłosienie. Może występować powiększenie wątroby. Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) biochemiczne cechy uszkodzenia wątroby 2) częstozwiększonestężenieze|azai ferrytyny w surowicy 2. Badanie morfologiczne W badaniu histologicznym wątroby można stwierdzić ogniskowe zapalenie, ziarniniaki, złogi żelaza, a w zaawansowanej chorobie - włóknienie i marskość. PRZEBIEG

CHOROBY

Choroba może przebiegać bezobjawowo (występuje tylko niedobór enzymatyczny), w częściprzypadków bezobjawowemu przebiegowi towarzyszy porfirynuria. U niektórych chorych z czasern rozwija się marskośćwątroby spowodowanawtórną syderozą @ozdz, III.J. 11.2).

ROZPOZNANIE Kryteria: 1) wydalanie izokoproporfiryny w kale (najważniejsze) 2) zwiększone wydalanie uroporfiryn i porfiryn 7-karboksylowych w moczu.

ErrczENrE Unikanie czynników wyzwa|ających (p. wyżej). Upusty krwi w celu zmniejszenia nadmiernych zapasów żeIaza w wątrobie i uzyskania remisji objawów. Zwykle wystarcza 5_6 zabiegów co 1-2 tygodni; jednorazowo upuszcza się 450 ml krwi. W razie ponownego wystąpienia objawów zabieg się powtarza. W przypadku przeciwwskazań do upustów krwi (niedokrwistość)skuteczne jest leczenie siarczanem chlorochiny w małej dawce (100 mg 2 x w tyg.). ROKOWANIE Dobre, gdy chory unika narażenia na czynniki wywołujące objawy.

10.2. Choroba Wilsona ł'ac.morbus Wilsoni ang. Wilson's disease Ryshistoryczny 'l 91 2 - opis4 chorychz marskościq wqtroby,ciężkimi zaburzeniami neuroIogicznymi i postępujqcym zwyrodnieniem soczewkioka (WiIson) 1948 _ wykazanie nadmiaru i mózguchorego(Cumming$ miedziw wątrobie 1952 - wykazanie niedoboru w surowicy(Scheinberg i Gitlin) ceruloplazminy penicylaminy 1956 - wprowadzenie do leczeniachorobyWilsona(Walsche) 1993 - zidenryfikowanie mutacjiodpowiedzialnej za fenorypchoroby Wilsonafianzii Bull)

DEFINICJA Choroba Wilsona jest zespotem objawów wywołanych nadmiernym gromadzeniem miedzi w wątrobie, mózgu i innych tkankach. EPIDEMIOTOGIA Występuje na całym śwrecrez częstością-1130 000. Pierwsze objawy pojawiają się w dzieciństwie (>6 rż.) lub wczesnejmłodości. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Jedyn4 flzjo|ogiczną drogą usuwania miedzi z organizmu jest wydalanie z zółcią. Przyczyną chorobyjest genetycznie uwarunkowany, dziedziczony jako cecha autosomalna recesywna' defekt białka transportującego miedź,zlokalizowanego w błonie hepatocytów. Za defekt ten odpowiada

936

pokarmowego Choroby uktadu Iffi Tabelalll.J.10-2.Badanialaboratoryjnew chorobieWilsona Nieprawidłowość (surowica) aminotransferazy

(surowica) ceruloplazmina

Uwagi

(różnego zwiększenie aktywności stopnia) stopieńzwiększenia aktywności nieodzwiercied|a ciężkości uszkodzenia wqtroby prawie wslystkich chorych ! <200mg/|u większości chorych

(<50mg/|) ma|aczu|ość iswoistośĆ; dopiero bardzo matestężenie mocno przemawia za chorob4 Wilsona

(mocz) dobowe wydalanie miedzi

>1001tgl24 h (>1,6pmoU24 h)

możIiwość zanieczyszczenia moczumiedziq niekiedyjako górnqgranicęnormyprzyjmuje się 40 pg/24h (0,6pmo|/24h)

(surowica) miedŹ

zmnie.jszenie stężenia całkowitego proporcjonałnie do stężenia ceruloplazminy, zwykle<1 mg/l zwiększenie frakcjiniezwiqzanej z c e r u | o p | a z m(i > n q1 5 0p g / | )

przydatność mała diagnostyczna -3,15pgmiedzi 1 mgceru|op|azminy Wiqże

u -80Y0 chorych

badaniei|ościowe miedziw wqtrobie >250pg/gsuchejtkankiu >90%chorych (bioptat)

mutacja genu ATPTB zlokalizowanego na chromosomie 13, kodującego przezbŁonową ATP-azę transportujqcą miedź.Mutacja powodujezaburzenie transportu miedzi do aparatu Golgiego hepatocytów, wi4zaniajej z apoceruloplazminą (prekursorem ceruloplazminy) oraz wydzielania do żótci. W następstwie miedź gromadzi się w wątrobie, atakż,ew mózgu, nerkach i rogówce, i powodujeuszkodzenie tych r'aruądów, U większościchorych wtórnie docho. dzi do zmniejszenia stężeniaceruloplazminy we krwi, spowodowanego krótkim okresem półtrwania apocerulop]azminy. Ceruloplazmina jest białkiem ostrej fazy o aktywnościferrooksydazy; przenosi >95vo miedzi w surowicy. Rzadko występujący pierwotny niedobór ceruloplazminy powodujehemosyderozę'a nie gromadzenie miedzi. OBRAZ

KLINICZNY

obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany i może obejmować różne układy otaz natządy. Choroba najczęściej jest rozpoznawanaw wieku 6-40lat. W zależności od do. minujących objawów wyróżnia się postaci klinrczne: 1) wątrobowe (-45vo chorych, częścieju dzieci i młodzieży) a) bezobjawowezwiększenie aktywnościaminotransferaz b) izolowane powiększenie wątroby lub śledziony (z powodu niemej klinicznie marskości wqtroby) c) ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby d) jawna marskośćwątroby e) ostra niewydolnośćwątroby - często współistniejąca z niedokrwistościąhemolityczną z ujemnym wynikiem bezpośredniegotestu antyglobulinoweBo (test Coombsa) 2) neurologiczne (-35vo chorych, częŚciej w 20._30.rż.) a) cechy zespotu Parkinsona z drżeniem zamiatowym, bradykinezą, sztywnościąt dyzattri4 b) napady padac'zkowg, migrenowy ból gtowy, ślinotok, bezsenność i inne 3) psychiczne (-IIVo chorych) a) zabutzenia osobowości(zmiennośćnastroju, kłopoty w szkole lub pracy, impulsywne zachowania) b) zaburzenia afektywne c) psychozy

og,.nii.;nu dostępność najlepsze kryterium biochemiczne 4) inne (-ljVo chorych), m.in. a) zespół Fanconiego z aminoacyduri4 i cukromoczem b) kardiomiopatie i zabtrzenia rytmu c) osteomalacja, osteoporoza, zapa|enie stawów d) zapalenie trzustki e) opóźnienie dojrzewania płciowego, niepłodność, brak miesiqczki, poronienia nawykowe f) niedoczynnośćtarczycy lub ptzytarczyc. Objawypodmiotowei przedmiotowe objawów podmiotowych często nie ma lub są nieswoiste: osłabienie, brak apetytu, bóI brzucha; ponadto za\einie od postaci klinicznej (np. zaburzenia neurologiczne i psychiczne). U 50_60vochorych, u których w chwili rozpoznania dominujq objawy wątrobowe,iu 957ochorych z objawami neurologicznymi występuje tzw. pierścieńKaysera i Fleischera _ zł'ogimiedzi w błonie Descemeta widoczne w badaniu lampą szczelinowąjako złotobrązoweza. barwienie rąbka rogówki. Rzadziej występuje zaćma spowodowana gromadzeniem miedzi pod torebk4 soczewki. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne P. tab. III.J.10-2. 2. Badania obrazowe 1) W USG zależnie od zaawansowania choroby stwierdza się powiększenie wątroby lub śledziony i cechy marskościwątroby (rozdz, III.J.14). 2) U chorych z objawami neurologicznymi - zmiany w zwojach podstawy mózgu w MR i TK. 3. Badanie morfologiczne Zmiany w badaniu histologicznym wycinka biopsyjnego wątroby występująu wszystkich chorych, niezależnieod dominujących objawów, są jednak niecharakterystyczne i nie decydująo rozpoznaniu. Pomocne moze być badanie tkanki w mikroskopie elektronowym' które wykazuje obecnośćfagolizosomów o dośćcharakterystycznym wyglądzie oraz uszkodzenie mitochondriów.

937

E

Choroby wqtroby T a b e l a l l l . J . ' t0 - 3 . L e c z e n i e f a r m a k o l o g i c z n e c h o r o b y W i l s o n a Dawkowanie

0bjawy niepożądane

Uwagi

Lek

Mechanizm działania

penicylamina

miedź,poczqtkowo250_500mg/d, u 10_500ńchorychna poczqtku|eczenianasi|enie w raziewczesnejreakcji cheIatuje przezco Wstrzymać |eczenie objawówneuroIogicznych nadwraż|iwości co Ł7 dni zwiększenie (1_3tyg.)_ jej wczesnareakcjanadwraż|iwości zmniejszenie dawkiprzedzabiegiem ufatwia o 2 5 0 m g ;p r z e w l e k l e (poprawiagojenie), gorqczka, wydalanie 1,5-2,0gld w 2 dawkach; zaczerwienienie skóry,powiększenie chirurgicznym podczasciąży podawać1 h przedjedzeniem węzłówchłonnych, Ieukopenia, z moczem lub2hpojedzeniu

malop|ytkowość, białkomocz (bialkomocz, późnareakcja_ nefrotoksyczność krwinkomocz), toczeńpoIekowy(ANA,

witaminaBu zalecanaprofilaktycznie 25-50 mg/d

zespólGoodpasture,a, krwiomocz, białkomocz), uszkodzenie szpiku(malopłytkowość, niedokrwistość aplastyczna), zmianyskórne (zmianyzwyrodnieniowe,elastosisperforans serpiginosa,pemphigus, Iiszajpłaski), trietyIenotetraminacheIatujemi;;ź, 1-2 gld w 2-3 dawkach; przezco podawać1 h przed jedzeniem l u b2 h utatwiajej pojedzeniu wydalanie

zapaIenie tęczówki, !epa1o1oksyczność dawkiprzedzabiegiem zapaIenie żo|qdka, rzadkoniedokrwistość zmniejszenie (poprawiagojenie), niedokrwistość apIastyczna, syderobIastyczna chirurgicznym podczasciąży

z moczem

cynk

blokuje wchłanianie miedzi w jelitach

75-150 mg/d w 2_3 dawkach

zapaIenie żotqdka,,,biochemiczne'' zapaIenie zwiększenie trzustki(bezobjaWowe stężeń amylazyi lipazyw surowicy), akumulacja cynku,efeh immunosupresyjny

stosowanyW terapiipodtrzymujqcej Iubuzupe|niajqco w |eczeniu skojarzonym nie trzebazmniejszać dawkiprzed i w ciąży zabiegiemchirurgicznym

przeciwjqdrowe ANA _ przeciwciała

PRZEBIEG

CHOROBY

Nieleczona choroba postępuje,rozwija się marskośćwątroby, zaburzenia neurologiczne lub psychiczne. Wczesne rozpoznanie pozwala na rozpoczęcieleczenia, które Łagodzi objawy o!:az zapobiega powikłaniom i śmierci. ROZPOZNANIE

Kryteria U chorych z objawami wątrobowymi lub neurologicznymi: 1) zmniejszenie stężeniaceruloplazminy w surowicy i 2) pierścieńKaysera i Fleischera. oba kryteria spełnia -50vo chorych; w pozostałych przypadkach pomocne są inne badania _ tab. III'J.10-2. W specjalistycznych ośrodkachwykonuje się badania DNA. Nie ma gotowych testów wykrywających różne mutacje (do tej pory opisano >300). Badania genetyczne (analiza haplotypów) są wskazane u najbliższych krewnych chorego.

LECZENIE Leczenieniefarmakologiczne Unikanie pokarmów zawierających miedź, takich jak: orzechy, czekolada' grzyby, wątroba, małze (przynajrr'niej przez pierwszy rok farmakoterapii). leczeniefarmakologiczne Zasady leczenia farmakologicznego - tab. III.J.10-3. Penicylamina powoduje ustąpienie lub zmniejszenie nasilenia objawów choroby; zapobiega również ich pojawieniu się. Trietylenotetraminę stosuje się u chorych z ptzeciwwskazaniami do leczenia penicylaminą lub z jej nieto. lerancją, atakze gdy nasiliły się objawy neurologiczne. Cynkjest zalecany do przewlekłego leczenia podtrzymującego, atakż,eu chorych nietoleruj4cych penicylaminy ani trietylenotetraminy. Leczenia nie powinno się przerywać, nawet w czasie ci4ży. Można je zakończyćjedynie w tazie planowanego pr ze szczepienia wątroby.

Rozpoznanie różnicowe 1) inne choroby neurologiczne 2) wirusowe (HBV, HCV) i autoimmunologiczne zapalenie wątroby 3) uszkodzenie polekowe wątroby 4) pierwotna żółciowamarskośćwątroby

938

MONITOROWANIE Zaleca się regularne kontrole, początkowoco 1_2 miesię. cy, później 2 x na rok: badanie przedmiotowe, morfologia krwi z obrazem leukocytów i oceną płytek krwi, badania biochemiczne wątroby (ALT, bilirubina), INR, badanie ogólne moczu. Rzadziej należy kontro]ować stężenia miedzi i ceruloplazminy w surowicy, a raz na rok wydalanie miedzi w dobowej zbiórce moczu.

pokarmowego Choroby układu re P0WIKŁANIA 1) ostra niewydolnośćwątroby (rozdz. III.J.15) 2) marskośćwątroby (tozdz. III.J.14) ostra niewydolność wątroby i niewyrównana marskośćoporna na leczenie zachowa.wczesą wskazaniami do ptzeszczepienia wątroby (rozdz. III.J.18). Przezycie jest podobne jak po przeszczepieniu z innych powodów, a po zabiegu z czaserrr zmniejsza się nasilenie objawów neurologicznych. SYTUACJE

SZCZEGOLNE

U kobiet w ct4zy na|eży kontynuować leczenie. Dawki penicylaminy lub trietylenotetraminy nalezy zmniejszyć o 25_507o,natomiast dawki cynku się nie zmienia. ROKOWANIE ostra niewydolność wątroby jest stanem zagrozenia życia.W innych postaciach rokowanie po wdrożeniu Ieczeniajest dobre,także u chorych z marskościąwątroby. Ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego prawdopodobnie nie jest zwiększone.

11. Hemochromatoza Rys historyczny 1865 _ opis choregoz cukrzycq, marskościq Wqtrobyi brqzowym zabarwieniem skóry(Trousseau) (vonRecklinghausen) 1889 - wprowadzenie nazwy,,hemochromatoza" 1996 - opisaniemutacjigenuHFE(Feded

DEFINICJA Hemochromatoza jest ogólnoustrojową chorobą wywoła. ną nadmiernym gromadzeniem żelaza.

ETTAsYFTKAcJA Wyróżnia się 1) hemochromatozę pierwotną (dziedziczną) 2) syderczy wtórne (wtórne zespoły przeładowania że|azern).

11.1.Hemochromatoza wrodzona łac, hemoc hro m,atosis p r i mar ia ang. hereditary hernochrontofosis

(HH)

EPIDEMIOLOGIA Hemochromatoza pierwotna (HH) jest jedną z najczęstszych chorób uwarunkowanych genetycznie u ludzi rasy białej, chociaż rzadko rozpozna.waną. Jest ona dziedziczona autosomalnie recesywnie. Homozygotyczne nosicie]stwo najczęstszej mutacji wywołującejHH w Europie Północnej sięga 1/200, ale nie u każdej z tych osób występują objawy choroby (penetracja -70vo)' objawy pojawiają się zwykle l męzczyzn >20 tz. i u kobiet >40 tż. MęiLczyźnichorują 5_I0 tazy częśclej. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

U chorych na HH zwiększone jest wchłanianie ze1,aza z przewodu pokarmowego. W efekcie dochodzi dojego nagromadzenia w wątrobie, trzustce, sercu i innych tkan. kach (przeciętna zawattość zelaza w tkankach u chorych: >20 g; norma: n_u d, Przyczyną HH są mutacje genu HFE (najczęstsza:C282y) zloka|izowanego na krótkim ramieniu chromosomu 6, który koduje białko błonowe HFE odpowiedzialne za transpott zelaza w komórkach nabłonkajelita cienkiego i za interakcję z transferyną, regulującą ilośćwchtanianego ze\aza. Ekspresja HFE jest szczegó|nie duża w komórkach nabłonka krypt jelitowych' zwłaszcza w dwunastnicy. Mutacja powoduje konformaryjne zmiany białka uniemożliwiające ekspresję błonowąi właściwqinterakcję z transferyną. Powoduje to, w miarę dojrzewania enterocytów i ich wędrowania w kierunku szczyttt kosmków jelitowych, nasilenie ekspresji biatka transportującego metale DMT.1, co plowa. dzi do niekontrolowanego wchłaniania ze|aza, Większość chorych na HH o typowym przebiegu to homozygoty względem mutacji C282y (90vo).Złożone heterozygoty C282Y/H63D stanowi4 3_57o chorych na HH' ale zdecydowana większośćosób z tym genotypem nie choruje. Przebieg chorobyjest u nich łagodniejszy. OBRAZ

KLINICZNY

Typowy chory to męzczyzna w średnimwieku skarż4cy się na obniżone libido, ból stawów lub dolegliwościkardiologiczne' u którego stwierdzono zwiększenie aktywnościALT, AST i stężeniaż,e|azaw surowicy, cukrzycę typu2 i powiększeniewątroby. Objawypodmiotowei przedmiotowe HH przebiega początkowo bezobjawowo. Wczesne objawy obejmują osłabienie,zmniejszenie libido i ból brzucha. Zmniejszenie libido i inne objawy hipogonadyzmu hipogonadotlopowego mogą być pierwszymi zauw ażony. miprzez chorego zmianami. Późniejsze objawy odpowiadają przewlekłemuzapaleniu wątroby (rozdz.III.J.4) Iub marskościwątroby z żółtaczką,wodobrzuszem i nadciś-

939

E

Choroby Wątroby nieniem wrotnym (tozdz. III.J' 14).Najcz ęściejzglaszaną dolegliwości4jest ból stawów (32vochorych, częŚciej u kobiet) wskutek zmian zwyrodnieniowych (rozdz. VII). przedRzadziej występująinne objawy niedoczynności niego płata przysadki (tozdz, IV.A.4) lub tarczycy, cukrzyca, wzmożonapigmentacja skóry spowodowanahe. mosyderyną, gtównie w miejscach odstoniętych (dawne okreśIeniediabbte bronzć), kardiomiopatia, zaburzenia rytmu, czasem niewydolnośćserca.

- objawyhemochromatozy _ badanieprzesiewowe osób bez objawów - badaniekrewnychI stopniachorychna HH

>55%u (naczczo) wysycenie transferyny żeIazem

1. Badania laboratoryjne: 1) nieznaczne (<100 j.ll) zwiększenie aktywnościALT i AST w surowicy ALT >AST) 2) zwiększone stężenie żelaza i ferrytyny w surowicy u większościchorych 3) znaczne zwiększenie wysycenia transferyny żelazem (stosunek stężenia zelaza w surowicy do całkowitej zdolności wiązania ż,elaza ITIBC) x l00vo); wynik >60vou męzczyzn i >50vou kobiet ma wartośćpredykcyjną 86vo(czułość i swoistość>90vo). Ferrytyna jest białkiem ostrej fazy i jej stężeniew surowicy ulega zwiększeniu w chorobach zapalnych, innych chorobach wątroby (alkoholowej, wirusowym zapaIeniu, niealkoholowym stłuszczeniowym zapaleniu w4troby) i niektórych nowotworowych. 2. Badania obrazowe TK i MR wykazują w zaawansowanejchorobiezwiększoną zawartośćzelazaw wątrobie,jej powiększeniei cechy marskości, z nadciśnieniem wrotnym, wodobrzuszem lub nowotwór wątroby (najczęściejrak wątrobowokomórkowy). 3. Badanie morfologiczne W badaniu histologicznym wycinka biopsyjnego wątroby można stwierdzić barwieniem Perla nadmierną zawattośĆżeIaza(ryc. III.J.11-1{rD). Biopsja wątroby jest poprzy mocna określaniuzaawansowania choroby i ocenie wtóknienia (ustalenie rokowania) oraz wykluczeniu innych chorób wątroby. Test barwny półilościowyumożli. wia ocenęprzeładowaniahepatocytów żelazem. 4. Badanie genetyczne Umożliwia potwierdzenie rozpoznania dzięki wykazaniu za pomocąmetody PCR swoistych mutacji odpowiedzial. nych za fenotyp HH: najczęściej C282Y (homozygotystanowią 90vo) Iub H63D (ilIoż,oneheterozygoty C282Yl H63D stanowią 3_57ochorych).Wskazania: 1) zwiększone stężenie że|aza i ferrytyny w surowicy oraz wysycenie transferyny zelazem 2) najbliżsi krewni pacjentów homozygotycznych wzg|ędem C282Y.

EpnzEBrEG

NATURALNY

Choroba ma charakter postępujący: 1) do 20. rż. - klinicznie nieistotne zwiększenie zapasów żeIazaw tkankach (<5 g) 2) 20_40 lat - przeładowanie że|azembez objawów chorobowych (10-20 gzelaza w tkankach) 3) >40. rz. -u chorych nieleczonych dochodzi do uszkodzenia natządów, zwykle najpierw wątroby (w tym do 940

tal(

nte

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych

HHwykluczona

nte <-

badanip

)eTvrTne:

n 0 mozygota a mutacjiC

282YgenuHFE

_ hemochromatoza wtórna? - dalszadiagnostyka (ew.biopsjawqtroby)

tak wskazaniado biopsjiwqtroby: - w i e k> 4 0 l a t - ferrytyna> 1000 ng/ml

- 1nLr/łsr nre lecznicze upusty krwi

I

tal(

I

bioosia watrobv z pomrarem I że|aza I stęźenia I i ocenąhisto|ogiczną l.'

a stosunekstężenia że|aza w surowicydo ca|kowitej zdo|ności wiqzania 'l że|aza w procentach: x 00o/o [Fe]/I|BC Ryc. lll.J.11-2. Algorytm rozpoznawania hemochromatozy (HH)

rozwoju marskości)i wystąpienia objawów klinicznych choroby (>20 gże|azaw tkankach). U -66vo chorych rozwija się cukrzyca, l -337o chorych z marskością rak wątrobowokomórkowy. Bez leczenia 5-letnie ptzeżycieod ustalenia rozpoznania wynosi -33vo, a bezpośredniąptzyczyną zgonu jest niewydolnośćserca (307o),niewydolnośćwątroby i powikłania nadciśnienia wrotnego (25vo)|ub rak wątrobowokomórkowy (307o). ROZPOZNANIE Wczesne rozpoznanie - najlepiej na podstawie pierwszych objawów klinicznych - jest niezwykle ważne, gdyz umożliwia zastosowanie skutecznego leczenia i zapobiegap6źnympowikłaniom. Algorytm postępowania diagnostycznego _ ryc, III.J.11-2. Kryteria 1) potwierdzenie mutacji C282Y Iub C282Y1H63D genu HFE (,,złotystandard'' diagnostyczny HH) lub 2) biopsja wątroby z oceną zawartościi rozmieszczenia ż,elazalub 3) dodatni wynik testu z deferoksaminą (wydalenie >2,5mg zelaza z moczem w ciągu 6 h po podaniu 500 mg deferoksaminy i.m. ) - obecnie test rzadko wykonywany

pokarmowego Choroby układu E Rozpoznanie różnicowe 1) syderozy wtórne (nabyte _ rozdz. III.J.11.2) 2) inne choroby wątroby: przewlekłe zapalenie wątroby (rozdz. III' J.4-5), marskośćwątroby (rozdz. III.J. 14), porfiria skórna późna (tozd,z'III.J.10.1.5) LECZENIE Leczenie jest wflącznie

11.2.Syderozy wtórne i postaci mieszane ł,ac.syd,erosis secundaria ang. second.ary syderosis, secondary iron, ouerload

ETIOLOGIA oĘawowe.

Leczenie niefarmakologiczne

Metodą pierwszego wyboru są upusty krwi wykonywane I_2 x w tygodniu. Celem leczeniajest usunięcie nadmiaru ż,eIazaz otganlzmu; upust 500 mI krwi usuwa -250 mg zelaza. Konieczne jest usunięcie -25 g, dlatego leczenie trwa zwykle I_2 lat. Po zmniejszeniu stężenia ferrytyny <50 ng/ml upusty wykonuje się rzadziej, co 3 lub 4 miesiące. Dodatkowo zaleca się ograniczenie spożywaniamięsa, preparatów zawietających ze|azo lub witaminę C, a takze alkoholu. Leczeniefarmakologiczne Leki chelatujqcesą małoskuteczne i często wykazujądziatania niepożądane,dlatego nie są polecane w rutynowej terapii. Deferoksamina podawana pozajelitowo umożliwia usunięcie 10-20 mg ż,elaza dziennie. Deferoksaminę można stosować,gdy istniej4 przeciwwskazania do upu. stów krwi (znaczna niedokrwistość,hipoproteinemia).

Niektóre przyczyny| 1) niedokrwistościz nadmiarem ze|aza a) przewlekła niedokrwistośćhemolityczna b) niedokrwistośćsyderoblastyczna c) thalassaemia maior d) inne typy niedokrwistości leczonych wielokrotnymi przetoczeniami krwi i krwinek czerwonych 2) nadmiar żelazaw diecie 3) przewlekte choroby wątroby a) WZW typu B lub C b) alkoholowa marskośćwątroby c) niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby d) porfiria późna skórna 4. mieszane (czynniki genetyczne i środowiskowe) a) niedobór ceruloplazminy b) niedobór transferyny. OBRAZ

KLINICZNY

Taki jak w hemochromatoziepierwotnej (rozdz. III.J. 11.1).

LECZENIE MONITOROWANIE Podczas leczenia na|ezy oznaczaćraz w tygodniu stężenie hemoglobinyi hematokryt, a co 10-12 upustów - stę. żenieferrytyny w surowicy.

PoWIKŁANIA 1) marskośćwątroby i jej konsekwencje (tozdz.III.J'l4) 2) cukrzyca (rozdz. IV.L) 3) kardiomiop atia r ozstrzeniowa (rozdz. L J .2.2) 4) rak wątrobowokomórkowy (rozdz. III.J.l7,4) 5) artropatia (rozdz. VII) 6) hipogonadyzm hipogonadotropowy(tozdz.IV.F i G)

ROKOWANIE Rokowanie u chorych nieleczonych jest zte (p. wyżej). Wcześnierozpoczęta terapia znamiennie poprawia przeżywalność(u chorych bez marskościjest podobna jak u osób zdrowych), powoduje ustępowanie powiększenia wątroby i śledziony,popTawęczynnościwątroby, zmniejsza zapotrzebowanie na egzogenną insulinę (u 40vo chorych) i możecofnąćobjawy niewydolnościserca. Nie ma natomiast wptywu na progresję artropatii, hipogonadyzm i dokonaną marskośćwątroby, jak również nie zmniej sza ry zyka rozwoju raka wątrobowokomórkowego u chorych z marskością.Marskośćwątroby pogarsza rokowanie i przeżywalność.

Leczenieniefarmakologiczne U wszystkich chorych ograniczenie podaży zelazatunt. kanie suplementacji witaminy C. Korzyści z upustów krwi wykazano u chorych na por. fftię późnąskórną bozdz. III.J. 10.1.5). Leczeniefarmakologiczne W przeładowaniu żelazem związanym z nieskuteczną erytropoez4 leczeniem pierwszego wyboru jest defe. roksamina, najlepiej w ciągłym wlewie s,c. (za pomocą wszczepionejpompy) 20-40 mslkgl d. U wybranych chorych na talasemię możliwejest wyleczenie dzięki przeszczepieniu szpiku kostnego; po odzyskaniu wydajnej erytropoezy utrzymujący się nadmiar ż,e|azana|ezy usuwać za pomocą upustów krwi (tak jak w HH). MONITOROWANIE W przeciwieństwie do HH stężenie ferrytyny w surowicy nie jest dobrym wskaźnikiem ustrojowych zapasów ze1'aza,a monitorowanie skutecznościleczenia możewy. magać powtarzania biopsji wątroby z oceną zawartości że|azaw hepatocytach.

941

E

Choroby wqtroby

12.AIkoho|owe wątroby choroby Wątroba jest głównym miejscem metabolizmu alkoholu etylowego.Alkohol jest utleniany przez 3 układy enzymatyczne: dehydrogenazę alkoholową (ADH)' cytochrom P-4502EL (CYP2E1) w obrębie mikrosomalnego układ utleniania etanolu (MEOS) i kataIazę (o najmniejszym znaczeniu w tym procesie). ADH jest obecna w cytoplazmie, zawieta kilka izoenzymów i jest kodowana przez 3 geny,które wykazująznaczny po|imorfizm. To ztóznico. wanie ADH odpowiada za odmienny metabolizm alkoholu wśród różnych grup etnicznych. ADH i CYP2E1 utleniają etanol do aldehydu octowego, który jest uznanym toksycznym metabolitem alkoholu etylowego. Następnie dehydrogenaza aldehydu utlenia aldehyd do kwasu octowego. Alkohol jest metabolizowany także w nabłonku żołądka i jelit, gdzie obecne są izoenzymy ADH. Stwierdzono, że u osób z mniejszą aktywnością żołądkowejADH większa ilośćprzyjętego alkoholu dostaje się do krążenia wrotnego, prowadząc w konsekwencji do uszkodzenia wątroby. Uszkodzenie wątroby rozwija się etapowo,a poszczegóIne stadia nie są od siebiewyraźnieodgraniczonei niekiedy występująrównocześnie.Wyróżniono: 1) alkoholowe stłuszczenie wątroby 2) alkoholowe zapalenie wątroby 3) alkoho]ową marskośćwątroby. Alkohol jest najczęstszą pTzyczyną chorób wątroby w krajach rozwiniętych. Przewlekłe nadużywanie alkoholu etylowego w ilości '80 gia (2 l piwa, 1 l wina, 5_6 drinków) zwiększaryzyko rozwoju choroby wątroby. Kobiety są bardziej wrażliwe na uszkodzenie wąttoby ptzez alkohol - szkodliwa dawka jest u nich kilkakrotnie mniejsza, a postęp choroby szybszy. Szczyt zachorowalnościu mężczyznwystępuje w wieku 40-55 lat, u kobiet natomiast o 10 lat wcześniej.Chociaż, uza]eżnienieod alkoholu jest 1O-krotnieczęstszeu mężczyzn,to proporcja liczby mężczyzni kobiet wśródpacjentów z alkoholową chorobą wątroby wynosi tylko 3:1. Stłuszczeniewątrobyjest obecneu 60_90vopacjentów z alkoholową chorobą wątroby i u >90%oalkoholików.

12.1. Alkoholowe

Wqtroby

stłuszczenie

Łac. steatosis hepatis alcoholica ang. alcoholic hepatic steatosis, alcoholic fatty liuer

W patogenezie alkoholowych chorób wątroby bierze się pod uwagę następującemechanizmy: 1) bezpośredni wpływ hepatotoksyczny i metaboliczny alkoholu _ zmiana układu redukcyjno-oksydaryjnego, stres oksydacyjny z nasiloną peroksydacją lipidów, niedotlenienie centralnej cz ę ścizr az7ka, bezpośredni wpływ aldehydu octowego na białka 2) czynniki immunologiczne i zapalne _ aktywacja komórek Browicza i Kupffera z nadprodukcją cytokin prozapalnych 3) włóknienie spowodowane aktywacją komórek gwiaździstych w przestrzeniach Dissego. Zmiany układu redukcyj no -oksydacyj nego odpowiadają za rozwój sttuszczenia hepatocytów i występowanie hipoglikemii. Nadmiar zredukowanych substancji stymuluje syntezę wolnych kwasów tłuszczowych i hamuje p-oksydację w mitochondriach. Wolne kwasy tłuszczoweulegają w cytoplazmie estryfikacji do triglicerydów, które są gromadzone w hepatocytach jako krople tłuszczu. Podczas utleniania alkohoIu wytwarzane są wolne rodniki tlenowe, które uszkadzają struktury wewnątrzkomórkowe, w tym lipidy, a także mitochondrialne DNA, zabltzając ich czynnoŚć. Przewlekle przyjmowany alkohol powoduje peroksydację lipidów, co uszkadza komórki i stymuluje włóknienie oraz zmniejsza pulę substancji o działaniu przeciwutleniającym (np. witamina A, E, glutation). Dodatkowe czynniki wpływające na rozwój alkoholowej choroby wątroby: 1) predyspozycja genetyczna (polimorfizm ADH, CYP2E 1, dehydrogenazy aldehydu octowego i TNĘ płeć) 2) dieta (gorsze odżywianie lub nadmiar pokarmu; u otlych alkoholików tyzyko alkoholowej choroby wątroby jest większe) 3) współistniejące choroby w4troby (zwłaszcza WZW typu C). Prawdopodobnie wymienione czynniki modyfikujące powodują, że alkoholowe zapalenie wątroby występuje tylko u 35vo osób nadużywaj4cych alkoholu, a marskość wątrobyu20vo.

OBRAZ

KLINICZNY

i przedmiotowe Objawypodmiotowe Bez objawów albo pobolewanie w okolicy wątroby, niekiedy powiększona,niebolesna wątroba. w badaniachpomocniczych Nieprawidłowości

DEFINICJA Alkoholowe stłuszczeniewątroby to przewlekłeuszkodzenie wątroby z nagromadzeniem kropli tłlszcz:o w hepa. tocytach, wywotane nadużywaniem alkoholu.

942

1. Badania laboratoryjne 1) makrocytoza _ zwiększenie objętościerytrocytów (MCV) 2) zwiększenie aktywności GGTP w surowicy (enzym jest indukowany przez alkohol) 3) niekiedy także zwiększenie aktywności ALT i AST (wskaźnik AST/ALT ż2 u 80vo chorych) 2. Badania obrazowe Wzmożona echogenicznośćwątroby w USG.

pokarmowego Choroby układu E 3. Badanie morfologiczne W badaniu histologicznym wycinka biopsyjnego wątroby: 1) sttuszczenie wielkokropelkowe hepatocytów (ryc. III.J.2.12ł:o) 2) zwyrodnienie balonowate hepatocytów u 60_90vo chorych (ryc. IILJ.2-19t!D), 3) ciatka Mallory'ego (ry c. III.J .2 -219)1 70-7 5Vochorych (nie są patognomoniczne, występująteżlw innych chorobach wątroby). PRZEBIEG

NATURALNY

Stłuszczenie wątroby jest chorobą przewlekłą' Po zaprzestaniu spożywania alkoholu powoli ustępuje (3-6 t'yg.),a w razie kontynuowania picia powoli postępuje do zapalenia wątroby i marskości. ROZPOZNANIE

Kryteria 1) wywiad wskazujący na nadużywanie alkoholu 2) zwiększona aktywnośćGGTP 3) wzmożona echogenicznośćwątroby w USG Rozpoznanie różnicowe Inne pt zy czyny stłuszczenia wątroby (tab. III. J' 12 -1)' LECZEN!E Podstawowe znaczeniama abstynencja alkoholowa, a dodatkowe _ dieta ubogotłuszczowa. MONITOROWANIE okresowa kontrola biochemicznych wskaźników czynnościwatrobv oraz USG' ROKOWANIE Dobre pod warunkiem całkowitej abstynencji. obecność w badaniu histologicznym wycinka wątroby włóknienia wokół naczyń żylnych lub zwyrodnienia pierzastego he. patocytów pogarsza rokowanie i świadczyo duzymryzyku rozwoju niewydolnościwątroby i marskości.

Tabela l||.J.12-1. Przyczyny stłuszczeniawqtroby alkohol substancjehepatotoksyczne (tetracyklina, puromycyna), leki:antybiotyki bleomycyna, cytostatyki (metotreksat, L-asparaginaza), Witaminy(witamina A w dużejdawce),inne (amiodaron, glikokortykosteroidy, estrogeny, hydrazyna, salicylany, walproinian sodu,warfaryna) substancje chemiczne: węg|owodory, czteroch|orek Wę9|a, chlorowane dwusiarczekwęgIa,fosfoI so|ebaru tokyny zawartew grzybach(cr-amanityna) zaburzeniaprzemianymateriii czynnikiżywieniowe przekarmienie głodzenie,niedożywienie i otyłość, bialkowe(kwashiorkor) cukrzyca nadczynność korynadnerczy niedobórcynku (niedobórchoIinyi karnityny) pozajeIitowe ca|kowite i d|ugotrwałe żywienie hiperlipidemie zaburzeniatrawieniai wchłaniania chorobytrzustki resekcjajelita jeIitowe(np'zespo|enie zespo|enia czczo-krętnicze) zespólz|egowch|aniania celiakia jeIit(wrzodzie|qce nieswoiste zapa|enia zapalenieje|itagrubego,choroba Leśn9y1!e9oi Crohna) wrodzonezaburzeniametabolizmu abetalioooroteinemia niedobóraryIowejdehydrogenazy kwasów średniolańcuchowych tfuszczowych (choroba chorobyze spichrzania: WoImanna), estróWchoIesteroIu (chorobaNiemannai Picka),gangIiozydÓw (choroba sfingomie|iny Taya (chorobaGauchera), glukocerebrozydów i Sachsa), miedzi(choroba (hemochromatoza), (gIikogenozy), ga|aktozy, WiIsona), że|aza 9|ikogenu fruktozy,tyrozyny,homocysteiny, kwasufitanowego(zespó|Refsuma) wrodzonezaburzenia cyklumocznikowego choroby infekcyjne wirusowezapa|enie wqtrobytypuC, piorunujqce zapa|enie Wqtrobytypu D endotoksemia

Inne zespÓ|Reye,a powikiania ciqży: ostrestłuszczenie wqtroby ciężarnych, rzucawka, zespóf (hemoIiza, HELLP zwiększenie wqtrobowych aktywności enzymów i ma|opłytkowość)

ETlOLOGIA

Tak jak w alkoholowym sttuszczeniu wątroby (rozdz. III.J.12.1) OBRAZ

12.2. Alkoholowe zapa|enie Wqtroby ł'ac,hepatitis aLcoholica ang. alc oholic hep at iti s

EorFrNrcJA Alkoholowe zapalenie wątroby to zmiany martwiczo-zapalne wątroby wywołane przewlekłym nadużywa. niem alkoholu.

I PATOGENEZA

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe Takjak w innych zapaleniach wątroby; często występują: uczucie zmęczenia, nudności,wymioty, brak apetytu, ból w prawej okolicy podżebrowej.W badaniu przedmiotowym stwierdza się: 1) powiększenie i tkliwośćwątToby(>80vo) 2) wodobrzusze (30-86Vo) 3) żółtaczkę(>607o) 4) gotączkę (20_30vo) 5) objawy encefalopatii wątrobowej (-45vo)'

943

E

Choroby wqtroby Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) leukocytoza z ptzewagą neutrofilów, niedokrwistość makrocytarnau >75Vochorych (MCV 100-105 mm3), często małopłytkowość 2) zwiększenie aktywnościALT i AST (-100 j.il' wskaźnik AST/ALT >2) i GGTĘ atakze ALP (u 807ochorych) 3) zwiększenie stężeniaże|aza,aniekiedy takżefertyty. nv w surowicv 4) hiperbilirubinemia (u >60Vochorych) 5) wydłużonyPT 6) zaburzenia elektrolitowe (hiponatremia, hipokaliemia, hipomagnezemia, hiperchloremia) i zasadowica oddechowa 2. Badania obrazowe W USG powiększona wątroba o wzmożonejechogeniczności,rzadziej powiększenie śIedziony. 3. Badanie morfologiczne W wielu przypadkach ciężki stan chorego uniemożIiwia wykonanie biopsji wątroby. W badaniu histologicznym można stwierdzić: 1) zmiany charakterystyczne d|a toksycznego wpływu alkoholu - stłuszczenie wielkokropelkowe, mitochondria olbrzymie, ciałka Mallory'ego (hialina alkoholowa; >307a chorych), włóknienie zatokowe (ryc. III.J.2.17.p) i wokół żyłycentralnej ztazika 2) zmiany zapa]no-martwicze _ naciek z przewagą neutrofiIów w przestrzeniach okołowrotnychi w zrazikach wątrobowych oraz martwica ogniskowa (ryc. III.J.2-7LO), zwyrodnienie balonowate hepatocytów.

LECZENIE Leczenieniefarmakologiczne Najważniejsze znaczenie ma abstynencja alkoholowa. Pozatym ]eczenie objawowe niedożywienia i innych zaburzeń poalkoholowych.

Leczeniefarmakologiczne W razie ciężkiegoprzebiegu (encefalopatiawątrobowa lub wartośćwskaźnika rokowniczego DF >32 [p. niżej]) stosuje się glikokortykosteroidy - prednizon 40 mgld p.o. ptzez 4 tygodnie (następnie stopniowe zmniejszanie dawki przez kilka dni do kilku tygodni).

E uoNrroRowANrE okresowo na|eży kontrolować biochemiczne wskaźniki czynnościwątroby. Kryterium wyleczenia: norma}izacja aminotransferaz (ALT, AST), ust4pienie zmian zapalnych w badaniu histologicznym w4troby.

ROKOWANIE Choroba najczęściejprowadzi do alkoholowej marskości wqtroby. Wskaźnik rokowniczy Maddreya (discritninant function _ DF) pozwala przewidywaćptzeżycie na podstawie stężeniabilirubiny w sułowicy i czasu protrombinowego (DF : 4,6 x wydłużeniePT [w s] + stężeniebilirubiny [w mg/du); wartośćDF >32 wskazuje na ciężki przebieg choroby i dużeryzyko zgonu - >50vow ciągu miesi4ca.

P R Z E B I E G N AT U R A L N Y Choroba ma charakter przewlekły. Po całkowitym zaprzestaniu spożywaniaalkoholu zmiany ustępujq u 707o chorych (częściej u mężczyznniż kobiet);u pozostałych utrzymuje się przewlekłe zapalenie lub rozwija marskość wątroby. Dalsze picie alkoholu prowadzi do przewlekłego zapalenia i marskościwątroby,a odsetek S.letnich przeżyć wynosi 50vo. W chwili rozpoznania -70vo chorych ma marskośćwątroby. ROZPOZNANIE

Kryteria 1) wywiad wskazujący na przewlekłenadużywaniealkoholu 2) zwiększenie aktywności ALT, AST (wskaźnik AST/ ALT >2) i GGTP 3) naciek zapalny z przewagą neutrofilów w przestrzeniach okołowrotnych i w zrazikach wątrobowych oraz martwica ogniskowa w badaniu histologicznym wą. troby. Rozpoznanie różnicowe Takie jak w przewlekłym WZW typu B i C (rozdz. III.J.4-5).

944

12'3. Alkoholowa

marskość WQtroby

Marskość wątroby wywołana przewlektym nadużywa. niem alkoholu nie różni się znacząco od marskościo innej etiologii (rozdz. III.J. 14).Patogenezajak w alkoholowym stłuszczeniuwqtroby (rozdz' III.J.12.1). W obrazie klinicznym silnie wyrażones4 objawy hipogonadyzmu i feminizacji. W badaniach laboratoryjnych oprócz nieprawidłowościtypowych dla marskościmożna stwierdzić zwiększenie aktywnościGGTP. W badaniu morfologicznym wątroby - oprócz cech marskości_ widoczne są zmiany charakterystyczne dla toksycznegowpływu alkoholu (tozdz, III.J. 12.1).Biopsja rzadko jest jednak potrzebna do ustalenia tozpoznania marskości. Rokowanie zależyod kontynuacji picia a]koholu.5-Ietnia przeży.walność chorych dalej pijących, u których nie wystę. pują powikłania marskości,wynosi -60vo, a chorych, którzy przesta|i pić alkohol -85vo. W przypadku powiktań marskościodsetki te wynoszą odpowiednio -30vo i -50vo.

pokarmowego Choroby układu r

13.Niealkoholowe stłuszczen iowezapalenie wątroby ł'ac.steatohep atitis nonalcoholica ang. nonalcoholic steatohepatitis

(NASH)

Rys historyczny 1962 _ pierwsze opisyseriichorych z zapa|eniem i st|uszczeniem wqtroby (Tha|e1 niezwiqzanym z nadużywaniem Leevy) a|koho|u 1980 - wprowadzenie terminu NASH(Ludwig) 1999 _ wprowadzenie terminu stłuszczeniowa choroba ,,niealkohoIowa - NAFLD (McCu||ough) wątroby''

DEFINICJA Niealkoholowe stłuszczeniowe zapalenie wątroby (NASH) jest odmianą przewlekłego zapalenia wątroby, ze zmianami histologicznymi przypominającymi alkoholową chorobę wątroby, występująca u osób nienadużywających alkoholu. Szerszym pojęciem jest niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD), obejmująca zarówno proste stłuszczenie wątroby, jak i rozwijające się na jego podłożu NASH z powiktaniami: włóknieniem, marskościąi rakiem wątrobowokomórkowym. EPIDEMIOLOGIA Istnieje ścisłazaleiLność pomiędzy otyłościąa występowaniem NAFLD. Częstośćotyłości na świeciesię zwiększa, podobną tendencję ma również zachorowalnośćna NAFLD. Choroba ta występuje l l6_23vo Amerykanów. Zachorowania stwierdza sie w każdvm wieku.

E rrroLocrA

I PAToGENEzA

Przyczyny NAFLD: 1) opornośćna insulinę a) zespół metaboliczny (najczęstsza przyczyna, rozdz, IV.L) b) zespoty uogólnionej lipodystrofii 2) zabutzenia metabolizmu lipidów a) abetalipoproteinemia b) hipobetalipoproteinemia c) choroba Andersen d) zespółWebera i Christiana 3) catkowite żywienie pozajelitowe 4) znaczna utrata masy ciata a) zespolenia omijające (jelita cienkiego, żołądka) b) wycięcie znacznej częścijelita c) długotrwałegłodzenie 5) leki a) amiodaron b) diltiazem c) tamoksyfen

Tabela lll.J.'13-1.Przebieg naturalny NAFLD i NASH NAFLD

NASH

przebieg

rago0ny

bardziej agresywny

rozwójwłóknienia

21% chorych

38%chorych

rozwójmarskości

3,4%chorych

25%chorych

rozwójrakaw marskości

25%chorych

25%chorych

d) glikokortykosteroidy e) leki przeciwretrowirusowe (leczenie skojarzone dużą dawką) 6) substancje toksyczne a) chlorowane węglowodory b) czterochlorek węgla c) dwusiarczek węgla d) fosfor e) sole baru. Najważniejszą rolę w patogenezie NASH odgrywają 2 czynnikil insulinoopornośći stres oksydaryjny. Insulinoopornośćzmienia metabolizm lipidów ptzez zwiększenie lipolizy w tkankach obwodowych, syntezy triglicerydów i wychwytu wątrobowegowolnych kwasów tłuszczowych. Według2.etapowejhipotezy rozwoju NASH najpierw z powodu insulinooporności w hepatocytach gromadzi się tłuszcz (stłuszczenie),a następnie stres oksydacyjny powoduje peroksydacjęlipidów i wytwarzanie cytokin zapalnych wywołującychNASH. Czynniki ryzyka rozwoju włóknienia i marskości wątroby u chorego ze stłuszczeniem w4troby lub NASH: 1) wiek 45-50 lat 2) cukrzycatypu2 3) nadciśnienietętnicze 4) otyłość 5) aktywnośi,AW >2 x powyżej górnej granicy normy 6) AST/ALT >1 7) stężenietriglicerydów >1,7mmo]/l. OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe Zwykle bez objawów. Mogą występować:zmęczenie, osłabienie, złe samopoczucie,uczucie dyskomfortu w prawym górnym kwadrancie brzucha. W badaniu przedmiotowym stwierdza się: powiększenie wątroby (<75vochorych) lub śledziony(<257o);ruadko cechy nadciśnieniawrotnego. Nieprawid|owości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) zwiększenie aktywności ALT i AST (wskaźnik AST/ ALT <1) 2) dyslipidemia (25-757ochorych) 3) hiperglikemia (często) 4) hipoalbuminemia 5) wydłużonyPT 6) zwiększenie aktywności GGTP i hiperbilirubinemia rzadko.

945

E

wątroby Choroby 3) cechy stłuszczenia wątroby w USG 4) wykluczone inne ptzyezyny zapalenia wątroby Postępowaniediagnostyczne ryzyka wlóknienia? czysqobecne czynniki

P. algorytm - ryc. III.J.13-2. Rozpoznanie różnicowe Tak jak w przewlekłymzapaleniu wątroby (tozdz,III.J.4 i 5). LECZENIE Podstawą leczenia jest zwalczanie otyłościi korygowanie zaburzeń wchodzących w skład zespołumetabolicznego (rozdz. IV.L). MONITOROWANIE

obserwacja i badania przesiewowe w kierunku ży|akówprzelykui HCC, jeś|i jestmarskość

leczeniezespolumetabolicznego + badaniaprzesiewowe w kierunkuży|akówprzelyku jestmarskość i HCC,,ieś|i

Nie ma jednoznacznych Ia ALT i AST.

zalecef:.; co 2-3 miesiące kontro-

ZAPOBIEGANIE Leczenie chorób zwiększających ryzyko rozwoju NASH

stłuszczeniowa Hcc _ rakWqtrobowokomórkowy, NAFLD_ nieaIkohoIowa zapa|enie wqtroby chorobaWqtroby, NA5H_ nieaIkohoIowe st|uszczeniowe R y c . l l l . J . 1 3 - 2 . S t r a t e g i ar o z p o z n a w a n i a i l e c z e n i a N A F L D ( n a p o d stawie: Day C.P.: Non-alcoholic fatty liver disease. W: McDonald l.W.D. i wsp., red.: Evidence-based Gastroeneterology and Hepatology. Wyd. 2. London, BMI Books Blackwell Publishing, 2004: 393403, zmodyfikowane).

2. Badania obrazowe W USG powiększenie i wzmożonaechogeniczność(stłuszczenie) wątroby. W zaawansowanej chorobie objawy nadciśnieniawrotnego z powiększeniem śledziony. 3. Badanie morfologiczne W badaniu histologicznym wątroby stwierdza się: stłuszczenie wielkokropelkowe hepatocytów (tyc. III.J.2 -l2ł9), naciek zapa|ny z komórek jedno. i wielojądrowych, zwyrodnienie balonowate hepatocytów, rozsianą martwicę, włóknienie, ciałka Mallory'ego (ryc. III. J. 13-1.r.lD). Biopsja wątroby jest wskazana tylko w celu okreśIenia zaawansowania uszkodzenia wątroby i rokowania postępu NASH. odróżnienie stłuszczeniawątroby od NASH za pomocą badań nieinwazyjnych nie jest moż]iwe. PRZEBIEG

NATURALNY

P. tab. III.J.13-1.NASH rozwiia sie r l5-20Vo chorvch z NAFLD.

ROZPOZNANIE Kryteria 'l)

nienadużywanie alkoholu (spożycie<20 sld)

2) zwiększenie aktywnościALT i AST (ALT >AST) 946

14.Marskość wątroby łac.cirrhosis hepatis ang. liuer cirrhosis Ryshistoryczny i wprowadzenie 1 81 9 _ pierwszesekcyjne a|koho|owej opisymarskości ko|or nazwy cirrhosisod greckiegosłowak}ros oznaczajqcego (Laćnnec) pomarańczowożóĘ Wqtrobymarukiej 1842 - dokładny opisanatomopato|ogiczny (vonRokitansky)

DEFINICJA Marskośćwątroby jest stanem, w którym w następstwie uogólnionego uszkodzenia miązszu dochodzi do włóknienia i przemiany prawidłowej architektury narządu w strukturalnie nieprawidtowe guzki regeneracyjne (ryc. III.J.14-1).W konsekwencji ulega redukcji czynny rniąil,szi rozwijają się zaburzenia czynnościwątroby oraz dezorganizacja układu naczyniowego, co prowadzi do nadciśnienia wrotnego. Na podstawie wielkości guzków regeneracyjnych marskośćwątroby dzieli się na: 1) drobnoguzkową (guzki do 3 mm, wszystkie podobnej wielkości) 2) wielkoguzkową bróżnicowanej wielkości guzki od 3 mm do kilku cm) 3) mieszaną. W miarę pogłębiania się zaburzeń budowy narządu dochodzi do pojawienia się objawów upośledzenia czynnościmetabolicznej lub nadciśnienia wrotnego, czyli dekompensacji marskości. Marskość bez objawów dekompensacji określasię jako wyrównaną.

poKarmo*.go Cnorooy uK1a0u Ę Tabe|a|||.J.14-1. Etio|ogiamarskości wątroby zwiqzekpotwierdzony alkohol wirusowezapa|enie Wqtrobytypu B, D IubC autoimmunoIogiczne zapaIenie wqtroby chorobymetaboliczne hemochromatoza chorobaWilsona niedobóro,'-antytrypsyny mukowiscydoza porfiriapóŹnaskórna galahozemia wrodzonatyrozynemia (typ|ł|i |V) g|ikogenozy wrodzonakrwotoczna teleangiektazja hiperwitaminoza A abetalipoproteinemia NASH chorobydróg żółciowych niedrożność zewnqtrzwqtrobowych dróg żólciowych niedrożność wewnqtrzwQtrobowych dróg żółciowych marskość żótciowapierwotna pierwotnestwardniajqce zapaIenie dróg żółciowych chorobyz utrudnieniem odpływużylnego zakrzepowa chorobażył zespólBuddai Chiariego prawokomorowa niewydoIność serca lekii toksyny jeIitowezespoIenie (|eczenie omijajqce otyłości) sarkoidoza kifa

związekniepotwierdzony wirusowe zapa|enie Wqtroby typuG mikotoksyny niedożywienie oty|ość schistosomatoza cukrzyca

eJiologianieznana marskość kryptogenna choroba dziecihinduskich

ElrprDEMroLoGrA Chorobowośćwywołana marskościąwątroby wynosi 200-300/100000. Zapadalność jest zr óżnicowana geogtar|cznie, co gtównie zaIeżyod i]ościspoż}'wanego alkoholu i występowania zakaż,eitwirusami hepatotropowymi. Umieralnośćwynosi 27otocznie. Choroba rozwija się w każdym wieku, ezęściej ! męzczyzn.

PATOGENEZA EIltt olq-c_t_ł_-t Marskość stanowi końcowe stadium wielu przewlekłych chorób w4troby (tab. III.J.14-1); niekiedy nie udaje się ustalić etiologii (marskośćkryptogenna). Najczęstszymi ptzyczynami są alkohol i wirusy hepatotropowe. Proporcja pomiędzy marskościąalkoholową i niealkoholową w różnych regionach geograficznych za|eżyod stylu życia i epidemiologii wirusowych zapaleń wątroby' W krajach

_ zdjęciewykonane Ryc. l|l.J.14-1. Wyg|qdwqtrobymarskiej w czasieprzeszczepiania przedhepatektomiq WQtroby bezpośrednio rozwiniętych, zwŁaszcza znanych z produkcji win, przeważa marskośćalkoholowa, w krajach rozwijajqcych się _ marskość spowodowana zakażeniem HBV lub HCV. W wielu przypadkach etiologia marskościjest złoż,ona. Patogeneza marskościnie jest do końca wyjaśniona. Jej istotą jest zaburzona homeostaza pomiędzy twotzeniem i odkładaniem macierzy pozakomórkowej (fibrogenezą) a jej degradacj4 i usuwaniem (fibrolizą), Złożony proces fibrogenezy inicjuje czynnik przewlekle uszkadzający hepatocyty (wirus, alkohol, toksyna, produkt metaboliczny i in.), co prowadzi do ich martwicy i uruchomienia reakcji zapalnej' Proliferujące komórki zapal. ne, komórki Kupffera i płytki krwi uwalniają cytokiny i czynniki wzrostu (m.in. transformujący czynnik wzrostu 0 [TGF-F] i czynnik aktywujący płytki [PAFJ), które oddziałują przede wszystkim na komórki gwiaździste (komórki Ito) i stymulują ich proliferację oraz przemianę w miofibroblasty. Miofibroblasty zaczynają wytwatzać różne składniki macierzy komórkowej (kolageny, proteoglikany, hialuroniany, strukturalne glikoproteiny), których zaburzona degradacja i redystrybucja w uszkodzonej wątrobie prowadzi do odkładania się podśródbłonkowych złogów tkanki łącznej w przestrzeniach Dissego (włóknienie okołozatokowe).Jednocześnieprzekształcone komórki gwl'aździsteprodukują tkankowy inhibitor metaloproteinaz (TIMP-1), hamujący proces degradacji nowo powstałych cząsteczek kolagenu. Włóknienie okołozatokowe i tworzenie podśródbłonkowej błony podstawnej prowadzą do tzw. kapilaryzacji zatok, czego konsekwencj4jest powstanie barier dyfuzyjnych i zaburzona wymiana metaboliczna z hepatocytami i innymi komórkami w wątrobie, a takze utrudniony napływ krwi do zatok i inne zaburzenia mikrokrążenia wątrobowego. Kapilaryzacja zatok jest zatem prawdopodobnie odpowiedzialna za kliniczne objawy wtóknienia - nadciśnienie wrotne i zaburzenia czynnoŚci metabolicznejwątroby. Upośledzonawymiana metaboliczna pogłębiaz kolei uszkodzenie hepatocytów (błędnekoło). Czynniki ryzyka marskości: 1) płećmęska

947

E

Choroby wqtroby 2) nadużyw anie alkoholu 3) przewlekłe wirusowe zapalenia wątroby typu B i C 4) palenie tytoniu (prawdopodobnie) 5) uwarunkowania genetyczne.

OBRAZ KLINICZNY objawy kliniczne zaIeżąod czasu trwania choroby, ilości czynnego rr'iązszu, zaburzeń kr4żenia wrotnego i stosowanego leczenia. U 30_40vo chorych marskość przebiega całkowicie bezobjawowo i jest wykrywana przypadkowo podczas badania z innej przyczyny w czasie operacji albo autopsji. Objawy podmiotowe W fazie wyrównanej czynnościwątroby dolegliwoŚci najczęściejsą niecharakterystyczne. W miarę postępu choroby pojawiają się: 1) osłabienie i łatwe męczenie się (ptzez długi czaŚ główny i jedyny objaw podmiotowy) 2) stany podgorączkowe 3) brak apetytu, zmniejszeniemasy ciała,wzdęcie,nudności i wyrnioty, pobolewanie w prawej okolĘ podżebrowej 4) świądskóry 5) objawy związane z hipogonadyzmem _ zmniejszenie libido, zaburzenia miesiączkowania i niepłodność, bolesna ginekomastia 6) bolesne kurcze mięśniniejasnegopochodzenia (dokucz. liwe zwłaszcza w nocy) 7) krwawienie z dzi4seŁ i nosa.

Ryc. lll.J.14-2. Masywne wodobrzusze powikłane przepuk|inq p ę p k o w q o r a z g i n e k o m a s t i a u c h o r e g o z m a r s k o ś c i qW q t r o b y

0bjawy przedmiotowe W postaci wyrównanej przez długi czas choroba nie powoduje znamiennych objawów fizykalnych. od chwili pojawiania się pierwszych oznak dekompensacji czynności wątroby wygląd chorego staje się corazbardziej typowy i tozpoznanie nie stwarza trudności (zwłaszcza w alko. holowej marskości wątroby). Występują: 1) charakterystyczna sylwetka ciata (wygl4d ,,kasztanowego ludzika'') _ szczupłe kończyny górne i dolne z powodu zaniku mięśni (w wyniku upośledzonego stanu odżywienia) i powiększony obwód brzucha 2) wodobrzusze _ możepowodować przepukliny w obrę. bie ścianybrzucha, najczęściejprzepuklinę pępkową (ryc.III.J.14-2) 3) objawy hipogonadyzmu u męzczyzn _ ginekomastia (ryc. III.J.14.2)i zanlk j4det 4) hirsutyzm u kobiet 5) obrzęk ślinianek (u niektórych chorych) 6) powiększenie śledziony(-60vo chorych) 7) u niektórych chorych powiększenie w4troby (niekiedy z wycruwalną guzkow4 powierzchnią)' natomiast u innych wątłobajest zmniejszona i schowana głęboko pod łukiem żebrowym 8) objawy skórne a) zóŁtaczka b) naczyniaki gwiaździste,zwane pajączkami wątrobowymi (ryc. III.J.14-3);kilka ,,pajączków,,moze występować u osoby zdrowej 948

Ryc. lll.J.14-3. Pajqczki wqtrobowe w aIkoho|owej marskości Wqtroby

c) teleangiektazje d) rumień dtoniowy (erythemapalmare) (ryc. III.J.14-4) i podeszwowy e) nadmierna pigmentacja skóry (ryc. III.J.8.2{!D) f) Ieukonychia s) kępki zółte, zvtaneżółtakami (ryc. III.J.14-5) h) l męzczyzn utrata owłosienia na klatce piersiowej i pod pachami (feminizacja) pr 1) zykur cz Dupuytrena

pokarmowego Choroby układu E

Ryc. Ill.J.14-4.Rumieńdtoniowyw marskości wqtroby

Ryc. lll.J.14-5.Kępkiżółte(xanthelasma palpebrarum) u pacjentki z marskościq pierwotnq żółciowq j) poszerzone żyły ktązenia obocznego na skórze brzucha (,,głowaMeduzy''; ryc. III.J.14-6) k) wygładzenie języka.

Ryc' Ill.J.14.6. Caputmedusae u chorego z marskościq wqtroby

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) objawy hematologiczne (efekt hipersplenizmu) a) małopłytkowość_ jest niekiedy pierwszym i jedynym laboratoryjnym objawem marskości wątroby b) niedokrwistość_ bardz o częsta,na ogółmakrocytarna; hemoliza nasuwa podejrzenie choroby Wilsona c) leukopenia 2) parametty osoczowe uszkodzenia wątroby a) zwiększona aktywność ALT i AST (zwykle AST >ALT; jest odbiciem zapalenia wątroby;w marskości nieaktywnej możesię mieścićw granicach normy) b) zwykle zwiększona aktywnośćALP (2_3 x ponad normę' więcej w cholestatycznych chorobach wątroby) c) izolowane zwiększenie aktywności GGTP w marskości o etiologii alkoholowej, autoimmunologicznej i wirusowej d) zmniejszenie aktywnościcholinesterazy 3) hipergammaglobulinemia, na ogół poliklonalna - typowy objaw laboratoryjny (skutek krążenia obocznego i omijania wątroby przez|iczne antygeny zpTzewodu pokarmowego, które stymulują odpowiedź immunologiczną w krążeniu Systemowym) 4) hiperglikemia _ częsta, spowodowana upośIedzonym metabolizmem insuliny w hepatocytach; hipoglikemia może natomiast świadczyćo nasilonej niewydol-

nościwątroby, zakazeniu bakteryjnym lub raku wątrobowokomórkowym 5) zabltzenia lipidowe - hipertriglicerydemia (zwłaszcza w marskościalkoholowej),hipercholestero]emia(w cholestatycznych chorobach wątroby) 6) zwiększone stężenieAFP _ obecne w marskościo dużej aktywności zapalnej; wartości >200 j./ml wskazuj4 na raka w4trobowokomórkowego. W niewyrównanej marskości wątroby pojawiajq się: 1) hiperbilirubinemia _ zwykle z przewagą bilirubiny sprzęilonej 2) hipoalbuminemia - wynik upośledzeniasyntezy lub przewodnienia 3) osoczowe zabutzenia krzepnięcia _ wydłużenie PT, niedobór czynnika V i antytrombiny III 4) zaburzenia elektrolitowe i kwasowo-zasadowe - hiponatremia, hipo- lub hiperkaliemia, zasadowica hipokaliemiczna 5) hipoglikemia 6) zwiększenie stężenia kreatyniny i amoniaku w Suro. wicy. Ponadto występują nieprawidłowości zależne od pierwotnej ptzyczy ny marskości. 2. Badania obrazowe Wykonywane w celu: wykrycia zrnian ogniskowych (rak), okre ślaniawielko Ści i kształtu nar ządu, t ozpozna-

949

E

wątroby Choroby wania stłuszczenia towarzyszącego marskościoraz oceny objawów nadciśnieniawrotnego i przepływu w naczyniach wątrobowych. 1) USG wykonuje się rutynowo, często z użyciem kololowego doplera (umożliwia ocenę spektrum przepływu w żyle wrotnej, w żyłachi tętnicach wątrobowych , a także wykrywanie zakrzeptcy w dorzeczu żyĘ wrotnej). Nieprawidłowościtypowe dla marskości: a) przerost lewego płata (segment II i III) oraz płata ogoniastego (segment I) b) zmniejszenie płata prawego (segmentVI i VII) c) nieregularny policykliczny zarys krawędzi wątroby (szczególnie wyraźny przy wspótistniejącym wodobrzuszu) d) wzmożonai nieregularna echogeniczność miąższu (objawmato swoisty, świadczącyo rozlanym stłuszczeniu lub włóknieniu). objawy ultrasonograficzne nadciśnienia wrotnego: a) poszerzenie iLyływrotnej >15 mm z jednofazowym lub odwróconym przeptywem b) obecnośćkrążenia obocznego'szczególnie w obrębie żył żołądkowejlewej, śledzionoweji pępkowej oraz powiększenie śledziony(objaw mato swoisty). Marskości wątroby często towarzyszy powiększenie pęcherzyka żótciowego i pogrubienie jego ściany, aw 20_30vo- kamica źLółciowa. ogniska raka wątrobowokomórkowego(HCC) są na ogół, choć nie zawsze, hipoechogeniczne, ale podobny wygląd mogą mieó niezłośliwezmiany hiperplastyczne lub guzki regeneracyjne. U chorych z marskością HCC stanowi 957o zmian ogniskowych o średnicy >2 cm. 2) TK nie ma przewagi nad USG w marskości wątroby, z wyjątkiem podejrzenia HCC. Szczególnie pomocne jest w takich przypadkach badanie ttójfazowe ze środkiem cieniującym podawanym strzykawką automatyczną. Pozwala to na ocenęunaczynienia zmiany w zależnościod fazy badania (szczególnie wyraźna waskularyzacja HCC w fazie tętniczej).TK aparatami nowszej generacji pozwala także na badanie wolume. ttyczne, czyli określenieobjętościnarządu przed planowanym wycięciem częścimarskiej wątroby. 3) Arteriografię wykonuje się obecnie rzadziej, głów. nie w celu: a) oceny anatomii naczyn wątrobowych przed planowanym zabiegiem operacyjnym, zwŁaszcza przed pt zeszczepieniem wątroby b) doktadnego określenia rozmiarów guza u chorych z podejrzeniemHCC. Być moż,ebadanie to zostanie wkrótce całkowicie za. stąpione wielorzędową TK umożliwiającą rekonstrukcję naczyń. 3. Badanie endoskopowe U pacjentów z podejrzeniem marskościlub z potwierdzo. ną marskościąwątroby rutynowo wykonuje się ezofagogastroduodenoskopię w celu poszukiwania żylaków przełyku, gastropatii wrotnej lub zmian wrzodowych. 4. Badanie morfologiczne Badanie histologiczne wycinka wątroby jest podstawą rozpoznania marskości i oceny zaawansowania choroby wątroby, chociaż nie zawsze jest konieczna. Umożliwia również rozpoznanie jej przyczyny. Biopsja wątroby 950

u chorego na marskośćnie jest jednak łatwym zabiegiem (mata i twarda wątroba utrudnia uzyskanie miarodajnego materiału' często ulega on znacznej fragmentacji z powodu kruchości tkanki), a u wielu chorych istnieją przeciwwskazania do jej wykonania (rozdz. III.J.2.1). Zmiany histopatologiczne obejmują: guzki regeneracyj ne (drobne, duże lub mieszane), włóknienie w stadium 4 oraz zmiany charakterystyczne dla choroby pierwotnej będącejprzyczyną marskości. P R Z E B IE G N AT U R A L N Y Marskość wątroby jest chorobą postępującą i z czasem prowadzi do laboratoryjnych i klinicznych objawów dekompensacji. Progresja od wczesnego etapu, możliwego do wykrycia jedynie w badaniu histologicznym, do skrajnej niewydolnościwątroby trwa tóznie długo,w za|eznościod etiologii i podjętego leczenia. od momentu pojawienia się pierwszych objawów niewyrównania 5 lat ptzeżywa niespełna 45vo chorych, a 10 lat - zaledwie 1020vo. Marckość wątroby uważa się za stan przednowotworowy, z którego może się rozwinąć rak wątrobowokomórkowy (HCC). Ryzyko zachorowania na HCC jest duże,zwtaszcza u chorych z marskościąo etiologii wirusowej (gtównie HCV). W krajach zachodnich nowotwór ten pojawia się rocznie u2_5vo chorych z marskościąwątroby typu C, a w krajach azjatyckich nawet u 3-L07o.

ffi Jednoznaczne rozpoznanie marskościustala się na podstawie badania histologicznego wycinka biopsyjnego wątroby. objawy kliniczne i typowe nieprawidłowościw badaniach laboratoryjnych mogąjedynie nasuwać jej podejrzenie. W fazie wyrównanej czynnościwątroby marskośćsugerują:małopłytkowość, hipergammaglobulinemia, przewaga aktywności AST nad ALT, zwiększona aktywność ALP i stężenie AFP. W stanie niewyrównania zaburzenia syntezy wątrobowej i objawy kliniczne zwykle nie stw arzają trudności diagnostycznych. Rozpoznanie różnicowe W fazie wyrównania podstawowym problemem jest odróżnienie marskości od innych przewlekłych chorób wątroby (rozpoznanie różnicowe jak w przewlekłym WZW typu B [tozdz. III.J.4]). Zwykle ostateczne rozpoznanie ustalane jest na podstawie wyniku badania histologicznego wątroby (biopsja). Marskość wątroby mogą plzypominać stany przebiegające z przedzatokowym nadciśnieniem wrotnym' np.: zakrzepica żyły wrotnej (tozdz. III.J.16.1), wrodzone włóknienie wątroby, schistosomatoza czy ogniskowy rozrost guzkowy (tozdz' III.J'17.2).W różnicowaniu niezbędne jest wykonanie badań obrazowych w celu oceny drożnościżyływrotnej czy ogniskowych zmian w wątrobie, a gdy wyniki nie potwierdzająpodejtzenia - wykonanie biopsji wątroby. W niewyrównanej marskości wątroby, w zależności od obrazu klinicznego, różnicowania wymagaj4 poszcze-

pokarmowego choroby uktadu ff, gólne objawy choroby (tab. III.J.14.2).Należy zwłaszcza uwzględnićzespółBudda i Chiariego, zarostową chorobę żyłwątrobowych i zaciskające zapalenie osierdzia. LECZENIE Leczenie przyczynowe (swoiste) zalezy od etiologii marskości(p. odpowiednie tozdziały).

Tabela l||.J.14-2. Rozpoznanie różnicowe marskości wątroby w za|eżnościod objawów k|inicznych

o!ry

Pyzv1l1na

żó|taczka przedwątrobowa WeWnqtrzWqtroboWa q9za]Ą/3trobowa powiększenie wątroby

guzywqtroby zapalenie wqtroby, niedrożność drógżólciowych

Leczenieniefarmakologiczne Postępowanie w wyrównanej (niepowikłanej) marskości wątroby polega na abstynencji alkoholowej i odpowiedniej, zrównoważonej diecie. Należy dbać o pokrycie dobowego zapottzebowania na białko, które wynosi -1 g/kg mc. i możebyć nieco większe u osób z niedożywieniem białkowo.kalorycznym. Z nielicznymi wyjątkami (np' choroba Wilsona) nie znajdują żadnegouzasadnienia powszechnie zalecane restrykcje dietetyczne (np. zakaz jedzenia jaj, masła, czekolady czy picia kawy!). Nie poleca się również suplementacji metioniny ani stosowania tzw. leków hepatoprotekcyjnych czy preparatów aminokwasów rozgałęzionych. U osób z niedożywieniem możebyć pomocne dożywianie tzw. płynnymi suplementami do picia (gotowe mieszanki odzywcze) albo zastosowanie ptzez 3 tygodnie całkowitegożywienia dojelitowego (rozdz. III.L). Leczenie niefarmakologiczne i farmakologiczne niewyrównanej marskościwątroby - p. leczenie powikłań.

wodobrzusze

ostrei przew|ekte zapaIenie wqtroby chorobanowotworowa gruź|icze zapaIenie otrzewnej kardiomiopatia zastoinowa zaciskajqce zapaIenie osierdzia zespółBuddai Chiariego upoś|edzenie drożności ż1ĄgtównejdoInej zakrzepicażyływrotne.| trT"ctLi

moczntca zespÓłMeigsa obrzękś|uzowaty chlonkopochodne wodobrzusze przelyku kwawieniez UylakOw Iubnadciśnienie wrotne przedwqtrobowe

WeWnqtrzWqtroboWe przedzatokowe

MONITOROWANIE Po ustaleniu rozpoznania marskości wykonuje się badanie endoskopowe; po stwierdzeniu żylaków przełyku>2 stopnia tozpoczyna się profilaktykę krwotoku, stosując propranolol (80-160 mg/d)' a w razie przeciwwskazań|ub nietolerancji _ izosorbid (20 mg 2 x dz.). Chorych na|eży poinformować o poważnych konsekwencjach wynikających z nagłego przerwania leczenia profilaktycznego. Badanie endoskopowe należy powtarzać co rok lub co 3_4lata w zależności od stopnia żylaków (rozdz.III.K.2). Stała kontrola w poradni specjalistycznej ma na celu nadzót nad abstynencją, wczesne uchwycenie niewydolności wątroby i raka wątrobowokomórkowego' Podstawowe badania laboratoryjne przydatne w monitorowaniu funkcji wątroby to: aktywność aminotransferaz, ALP i GGTĘ PT, stężeniealbumin, bilirubiny oraz AFP. Wskazane jest regularne powtarzanie (co 6 mies.) USG w celu uchwycenia wodobrzusza lub zmian ogniskowych w wątrobie (HCC). Po stwierdzeniu cech niewyrównanej marskościlub zmian podejrzanych o HCC należy niezwŁocznie tozważyć wskazania i przeciwwskazanta do ptzeszczepienia wątroby (p. niżej Rokowanie or az rozdz. III.J.18). W fazie wyrównanej czynnoŚci wątroby chorych powinno się badać co 3-6 miesięcy, a od chwili dekompensacji_ częŚciej.

zapaIenie Wqtroby guzyWqtroby chorobyrozrostowe zespó|Buddai Chiariego zaciskajqce zapaIenie osierdzia niewydoIność sercaprawokomorowa

7:n:lanir

Leczenieniewyrównanejmarskości wqtroby Podstawową metodą jest ptzeszczepienie wątroby (tozdz. III.J.18).Leczenie poszczególnychpowikłań - p. dalej.

hemoliza

zakrzepica żylyś|edzionowej zakrzepicaży|ywrotnej wrodzonewady ży|ywrotnej uciskz zewnqtrzna ży|ęWrotną wrodzonewłóknienie Wqtrobowe schistosomatoza sarkoidoza idiopatyczne nadciśnienie wrotne lekii toksyny(azatiopryna, metotreksat)

zatokowe

aIkoholowe zapaleniewqtroby hiperwitaminoza A ogniskowyrozrostguzkowy

pozazatokowe

chorobazarostoważyiwqtrobowych aIkohoIowe wlóknieniehiaIinowe

pozawątrobowe

encefaIopatia wqtrobowa

zespółBuddai Chiariego zakrzepica żylygłównejdolnej zaciskajqce zapaIenie osierdzia encefalopatia Wernickego zapaIenie opon mózgowo-rdzeniowych l u bm ó z g u krwawieniepodpajęczynówkowe (hipoglikemia, zaburzenia metaboliczne mocznica, hipomagnezemia, śpiqczka cukrzycowa) psychoza, otępienie zaburzenia krqżenia mózgowego

P0WIKŁANIA

Wodobrzusze Wodobrzuszejest najczęstszym i jednym z najwcześniej występujących powikłań marskości.Istotnie pogarsza rokowanie. Obraz klinic zny, rozpoznawanie i diagnostyka różnicowa_ tozdz,III.A.8.

951

r

Choroby wątroby 1. Patogeneza Mechanizm powstawania wodobrzusza w marskościwątroby jest złożonyi nie do końca poznany. obecnie najszetzej akceptowana jest teoria tozkltczu tętnic obwodowych. W wyniku nadciśnienia wrotnego zatokowego, wrotno-systemowego przecieku krwi i wzmożonego wchłaniania endotoksyn z przewodu pokarmowego dochodzi do wzmożonejprodukcji m.in. tlenku azotu i prostaglandyn, powodujących rozszetzenie naczyń tętniczych ktąż,enia trzewnego i zmniejszenie oporu r:aczyniowego. Zwiększa się pojemnośćminutowa serca przy niskim średnimciśnieniutętniczym (krążenie hiperkinetyczne).Dochodzi do pobudzenia baroreceptorów szyjnych i nerkowych i uruchomienia neurohumoralnych mechanizmów wyrównawczych, ptzede wszystkim układu renina-angiotensyna-a1dosteron, a|e też, układu współczulnego i wydzielania ADH, a w konsekwencji do zatrzymywania sodu i wody ptzez nerki. W miarę progresji marskościi narastania ciśnieniaw dotzecal ż'f!y wrotnej pogłębiają się zaburzenia krqżenia trzewnego, co w połączeniu z obniżonym ciśnieniem onkotycznym krwi (hipoalbuminemia) doprowadza do przesiękania płynu z krążenia trzewnego do jamy otrzewnej (wodobrzusze) Iub z ktąż,enia obwodowego do tkanek śródmiąższowych i tkanki podskórnej (obrzęki). Dodatko. wym czynnikiem jest ograniczenie wydolnościresorpcji płynu puchlinowego przez ukł'ad chłonny. W nerkach z czaserr. dochodzi do przewagi czynników kurczących naczyntatętnicze, zmniejszenia przeptywu krwi i postępującej utraty przesączania kłębuszkowego,co dodatkowo upośIedzawydalanie sodu i wody i usposabia do wystąpienia zespołu wątrobowo-nerkowego (p. dalej). 2.Leczenie Hiponatriemia (występuje pomimo zwiększonej całkowitej zawartościsodu w ustroju i jest wyrazem przewodnienia) najczęściejjest bezobjawowa i wówczas nie wymaga leczenia. ograniczenie podaży płynów (do objętości nieprzektaczającej dobowej diurezy) jest wskazane dopiero przy natriemi
Celem leczenia moczopędnegojest uzyskanie zmniejszenia masy ciałao 0,3-0,5 kg/d w przypadku samegowodobtzusza lub 0,8-1,0 kg/d, jeżeli współistnieją obrzęki obwodowe. Większa redukcja masy ciałagtozi hipowolemią i azotemią. Po ustąpieniu wodobrzusza dawki diuretyków należy utrzymać na poziomie zabezpieczaj4cym przed ponownym gromadzeniem płynu, zwykle w połączeniu z ograniczeniem sodu w diecie do 2 gld i ilościwypijanych płynów do 1,5 1/d. Nieskutecznośćleczenia moczopędnego,wystąpienie powikłań uniemożliwiających zastosowanie diuretyków w skutecznych dawkach albo szybki nawrót wodobrzusza po leczeniu - oznacza wodobrzusze oporne (refractory ascites), które dotyczy -Ilvo chorych i jest wskazaniem do przeszczepienia wątroby. U chorych z masywnym wodobrzuszem alternatywą dla diuretyków jest nakłucie lecznicze (rozdz. III.A.8). Jest to szybka i bardzo skuteczna metoda leczenia tzw. napiętego wodobrzusza (tenseascites). Zabieg można często powtarzać i jest względnie bezpieczny, pod warunkiem prawidtowego wypetnienia łożyskanaczyniowego' najlepiej albuminami w dawce 8 g na litr upuszczonego płynu. Nakłucie jest ponadto leczeniem z wyboru chotych z niewyrównaną hiponatremią. Aby zapobiec ponownemu gromadzeniu płynu puchlinowego' należy po zabiegu wdrożyćleczenie moczopędneoraz ograniczenie podazy ptynów i sodu. Inn4 skuteczną metodą leczenia wodobrzusza jest omijające zespolenie wrotno.systemowe (TIPS _ tozdz. III.K.2).U chorych z opornym wodobrzuszemniekwalifikujących się do przeszczeptenia wątroby ani do TIPS, a chcących uniknąć powtarzanych naktuć, można tozważyć drenaz otrzewnowy albo wykonanie przetoki otrzewnowo.żylnej. ograniczenie ilości wypijanych ptynów i spożywane. go sodu' zanim pojawią się pierwsze oznaki wodobrzusza, jest niecelowe,ponieważmechanizmy kompensuj4ce nadciśnienie wrotne rrrogądziałać sklltecznie ptzez długi czas. Z tych samych względów nie należy stosować profilaktycznie diuretyków. Samoistnebakteryjnezapalenieotrzewnej Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej (spontaneous bacterial peritonitis _ SBP) jest wynikiem zakażenia płynu puchlinowego bez widocznego źródła infekcji w obrębiejamy brzusznej. Występuje u l0.30vo chorych z wodobrzuszem, czasanr'i towarzyszy mu samoistne zakazenie płynu optucnowego. Posiewy na ogół wykazują obecnośćbakterii Gram-ujemnych, co sugeruje, ze źródterr.zakazenia jest przewód pokarmowy. 1. Patogeneza Patogeneza SBP nie jest do końca poznana, ale u.waża się, że na tozwój zakażenia składają się 3 elementy: _ przenikanie bakterii ze światł'aprzewodu pokarmowego do węzłów krezki, a stąd do krąż,eniawrotnego; sprzyja temu zwiększona przepuszcza|nośćbtony śluzowej spowodowana zabutzeniami mikrokrążenia wynikającymi z nadciśnienia wrotnego _ upośIedzenie fagocytarnej aktywności układu siateczkowo-śródbłonkowegou niektórych chorych, co

pokarmowego Choroby układu Iffi powoduje zakłócenie usuwania bakterii z krwi i prowadzi do bakteriemii - upośIedzona aktywnośćprzeciwbakteryjna płynu puchlinowegowskutek niedoboru dopełniacza,fibronektyny i innych elementów wpływających na opsonizu. jące i przeciwbakteryjnewłasności płynu;im mniejsze stężeniebiałka w płynie puchlinowym, tym większa skłonność do SBP. 2. Rozpoznanie Stosunkowo rzadko występujq typowe objawy zapalenia otrzewnej w postaci gotqczkt, dteszczy, rozlanego bólu brzucha, objawów otrzewnowych i osłabionych szmerów perystaltycznych. Niekiedy jedynym objawem SBP jest got4czka lub niewyjaśniona encefalopatia; u niektórych chorych w chwili rozpoznaniawystępuje już wstrząs septyczny, au -70vo zakazenle przebiega całkowicie bezob. jawowo.U wszystkich chorych z wodobrzuszemprzyjmowanych do szpitala zaleca się wykonanie nakłucia diagnostycznego (rozdz. III.A.8). O rozpoznaniu decyduje stwierdzenie w płynie puchlinowym neutrofilów w ilości >250/mm3,bez uchwytnego źródła zakażenia w obrębie jamy brzusznej' W przypadku płynu krwistego należy uwzględnić stosunek liczby leukocytów do erytrocytów i porównać z wynikiem otrzymanym z krwi obwodowej. lJ 20.40vo chorych, pomimo cech zapalnych w płynie puchlinowym, posiewy są ujemne. Ptzyczyną tego zjawiska jest mała liczba bakterii w zakażonym płynie puchlinowym (<1/mm3,;,dlatego materiał do badania bakteriologicznego musi być właściwiepobrany (>10ml ptynu do butelki z pożywk4na posiew tlenowy i beztlenowy krwi), choć i to nie gwarantuje uzyskania wzrostu bakterii. Bakterie najczęściej izolowane z płynu puchlinowego: 1) patogenypochodzqcez przewodu pokarmowego (707o) - Escherichia coli, Enterococcusfaecalis, Enterobacter serratia i bakterie z rodzajów Klebsiella, Proteus i Pseudomonas 2) patogeny pozajelitowe (30Vo)- StreptococcuspneurLoniae i inne paciorkowce. obecnośćbakterii w płynie puchlinowym bez zr;.;rian zapalnych (Iiczba neutrofilów <250lmm3) określa się terminem bacterascites. Taka kolonizacja bakteryjna najczęściejjest przemijaj4ca i nie wymaga leczenia' jeślinie ma objawów klinicznych. SBP wymaga różnicowania z wtórnym zapaleniem otrzewnej u chorego z wodobrzuszem, np. w przebiegu perforacji jelita czy ropnia międzypętlowego.obraz płynu we wtórnym zapaleniu różni się dośćistotnie od zmian stwierdzanych w SBP (tab. III.J.14-3),ale o rozpoznaniu decydują badania obrazowe. Właściweróżnicowanie ma zasadnicze znaczenie, ponieważ we wtórnym zapaleniu otrzewnej niezbędne jest leczenie chirurgiczne. 3. Leczenie Zachowawcze. Antybiotykoterapię empiryczną nalezy tozpocząć niezwłocznie po stwierdzeniu zmian zapalnych (leukocytozy) w płynie puchlinowym. Zastosowanie Ieczenia w oczekiwaniu na wynik posiewu nalezy rozwairyć też u chorych z Iiczbą neutrofilów w ptynie <250/ mm3, ale z innymi objawami mogącymi wskazywać na SBP (np. gorączka, ból brzucha lub encefalopatia). Po. nteważnajbardziej prawdopodobnym czynnikiem etiolo-

Tabe|a |||.J.'|4-3.Różnicowanie samoistnego (SBP) i wtórnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej na podstawie badania ptynu puchlinowego

SBP

Wtórne

(w mm3) neutrofile

250-1200

>1200

pH

>l


glukoza(mg/dl)

>60

<60

LDH(j/dll

<600

>600

białko(g/d|)

<3,0

>3,0

baherie

tlenowe(zwykle 1 patogen)

tlenowei beztlenowe (floramieszana)

gicznym jest flora Gram-ujemna pochodzącaz przewodu pokarmowego' a więc bakterie z Todziny Enterobacteriaceae, nalezy wybrać antybiotyk aktywny wobec tych baktetii. Za|eca się cefotaksym i.u. 2 g co 8_I2 h. U chorych z nadwrażliwościąna cefalosporyny alternatywą są chi. nolony (np. cyprofloksacyna 0,4-0,5 g co 12 h). U chorych w stanie ciężkim za|ecasię chinolon l.u.,natomiast w niepowikłanym SBP lek możnapodawaćp'o. Leczenie prowadzi się do czasu ustąpienia objawów klinicznych lub zmniejszenia liczby neutrofilów w ptynie puchlinowym do <250/mm3. 4. Zapobieganie Zapobieganie pierwszemu epizodowi SBP (profilaktyka pierwotna) poptzez stosowanie ci4głej dekontaminacji przewodu pokarmowego zaleca się u chorych z grupy duż,egotyzyka SBP (przebyty krwotok z przewodu pokar. mowego niezależnie od ptzyczyny lub stężenie białka w płynie puchlinowym <1 g/dl). Stosuje się selektywn4 dekontaminację za pomocą doustnych chinolonów (np. norfloksacyna 400 mg/d, cyprofloksacyna 750 mgltydz.) aibo dekontaminację nieselektywn4 z wykorzystaniem antybiotyków niewchłaniaj4cych się z przewodu pokarmowego (np. neomycyny 3-6 gld czy kolistyny 1,5 mln j./d w dawkach podzielonych).Profilaktykę wtórną powinno się prowadzić u wszystkich chorych po epizodzie SBĘ ponieważ skutecznie zapobiega ona nawrotom zakażenia wywotanego pTzez bakterie Gram-ujemne' Najczęściejzalecanym antybiotykiem jest norfloksacyna w dawce 400 mg/d albo kotrimoksazol. Krwawieniez przewodupokarmowego Miej scem krwawienia rrroż e by ć kailda zmiana w przewodzie pokarmowym (rozdz. III.A.6), np. wrzód żołądka' pęknięcie btony śIuzowejwpustu (zespół Mallory'ego i Weissa), zmieniona zapalnie błona śluzowadwunastnicy czy przełyku, ale najbardziej prawdopodobny i najistotniejszy klinicznie jest krwotok z żylaków przełyku ?IUvo wszystkich ptzyczyn krwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego;rozdz. III.K.2). Ży|aki są skutkiem ktązenia obocznego w nadciśnieniu wrotnym. Ryzyko krwotoku z ży|aków plzełyku wynosi średnio30vo w ciągu 2 lat po ich rozpoznaniu endoskopowym. odsetek wczesnych nawrotów po krwawieniu (do 5 dni) jest bardzo dużryG60vo). W -107o miejscem

953

E

Choroby wqtroby krwawienia nie są żylaki przełyku, |ecz zyły żołądkowe (żylaki podwpustowe); powikłanie to jest trudne do rozpoznania i leczenia. Znacznie rzadziej zdatza się krwawienie z iLylaków dolnego odcinka przewodu pokarmowego (np. żylaków okołoodbytniczych),ajego konsekwencje nie są tak poważne' Ponadto w wyniku długotrwatego nadciśnienia wrotnego dochodzi do zabutzeń mikrokrążenia w btonie śluzowej przewodu pokarmowego i powstania tzw. gastropatii wrotnej oraz podobnych zmian na całejdługoŚcijeli ta cienkiego i grubego, co możepowodowaćutajone krwawienie z przewodu pokarmowego. żółtaczka Pojawienie się żółtaczki w marskości wątroby świadczy najczęściejo trwałym upośledzeniuzdolnościhepatocy. tów do wydalania bilirubiny do żółci i znacznie pogar. sza rokowanie. Hiperbilirubinemia ma wtedy charakter mieszany z ptzewagą bilirubiny sprzężonej;jej stężenie nie zmienia się albo ma tendencję do powolnego narastania, zwykle nie osiągaj4c znacznych wartości (z wyjątkiem cholest atycznych chorób wątroby). Żółtaczka moż,eteż,się pojawić z ptzyczyn odwracalnych, niezwiązanych bezpośrednioz niewydolnościąhepatocytów, takich jak: 1) hemoliza (wtedy przeważa bilirubina wolna) 2) niewydolnośćnerek u chorych z wodobrzuszem' pocl'ągającaza sobą upoŚIedzenie nerkowego wydalania bilirubiny 3) zakaiLenie bakteryjne, które może indukować cholestazę, Żółtaczka możebyć również objawem innych chorób wątroby naktadających się na marskość(rozdz. III.A.7) albo oznaką zaosttzenia pierwotnej ptzyczyny marskości(np. głęboka żółtaczka u chorego z alkoholową marskościąwątroby sugeruje nakładające się alkoholowe zapalenie wątroby). Zaburzeniakrzepnięcia Główną przyczyną zabutzeń krzepnięcia w marskości wątroby jest upośledzonasynteza czynników krzepnięcia przez hepatocyty w przebiegu pogłębiającejsię dysfunkcji metabolicznej wątroby. Ponadto koagulopatia może wynikać z flbrynolizy, rozsianego krzepnięcia wewn4tr znaczyniowego i małopłytkowości'Niewielkie upoś]edzeniekrzepnięcia nie ma zwykle żadnych konse. kwencji klinicznych. W przypadku jawnej skazy pojawia się krwawienie z dzl'ąsełi nosa, wybroczyny na skórze i wylewy do błon śluzowych. PT jest jednym z najczu|szych parametrów wydolnościhepatocytów; jego wydtużenie wyptzedza wszystkie inne objawy dekompensacji metabolicznej i ma wartość rokowniczą. Nie zaleca się korekcji układu krzepnięcia przez podawanie np. osocza świeżomrożonego,jeślinie występuje krwawienie. Zaburzeniahormonalne W marskości wątroby zab:utzenia endokrynologiczne wynikają z upośledzonejzdolnościhepatocytów do ko954

niugowania bądźmetabolizowania hormonów lub z obec. nościwrotno-systemowych zespoleń omijających wątrobę. obserwuje się m.in. feminizację, hipogonadyzm' cuktzycę i hiperinsulinizm. Feminizacja, objawiająca się ginekomastią, obecno. ścią pajączków wątrobowych, rumieniem dłoniowym, utratą owłosieniapachowego lub ogólnie zmianącharakteru owtosienia, jest najprawdopodobniej spowodowana wzmożoną konwersj4 androgenów w estrogeny w tkankach obwodowych (skóra, tkanka tłuszczowa, mięśnie). Stężenie estradiolu i estronu w osoczu może być zatem w normie lub jest tylko nieznacznie zwiększone. Dodatkowo ginekomastię pogłębia spironolakton stosowany w leczeniu wodobrzusza,który zmniejsza stężenietestosteronu i hamuje aktywnośćw4trobowego receptora androgenów. Hipogonadyzm, wynikaj ący ze zmniejszenia stężenia testosteronu w osoczu, manifestuje się u mężczyzn atrofiąjąder' utratą libido i impotencją.Częstajest bezpłodność.Hipogonadyzm najczęściej obserwuje się w marskości alkoholowej, dlatego się uważa, że w dużej mierze wynika on z bezpośredniegowpływu alkoholu, anie z niedomogi wątroby. U kobiet częste są zaburzenia miesiączkowania,brak miesiączki i bezptodność. Zabwrzenia glikemii są bardzo częste u chorych z marskościąwątroby, ponieważdochodzi do nieprawidłowego metabolizmu insuliny w hepatocytach, zwiększone. go jej wydzie|ania ptzez komórki B trzustki i insulinooporności.Cukrzycę w marskości cechuje również nad. mierne stężenie glukagonu. W większości przypadków wystarczy odpowiednia dieta, rzadziej konieczna jest insulinoterapia. EncefaIopatiawątrobowa Encefalopatia wątrobowa (EW) jest zespotem zaburzeń ośrodkowego układu nerwowego(oUN), które pojawiają się w przebiegu ciężkich ostrych lub przewlekłych chorób wątroby. EW może mieć postać utajoną albo jawną klinicznie, cechujqcąsię zmianami zachowania, nastroju, osobowości,ubytkami intelektualnymi, zaburzeniami świadomości i aktywnościnerwowo-mięśniowej. 1. Patogeneza EW w marskości wątroby, zwana encefalopatią wrotną, jest skutkiem upośledzonejdetoksykacji krwi przepływającej przez wrotno-systemowe krążenie oboczne (wytworzone samoistnie bądźchirurgicznie). Patogeneza EW niejest do końca wyjaśniona,ale panuje zgodny pogląd, że powikłanie to wynika raczej z metaboliczno-neurofizjologicznych zabutzeń czynności mózgu niż z jego organicznego uszkodzenia. Rozwaza się 3 hipotetyczne przyczyny EW 1) działanie endogennych neurotoksyn, takichjak: amoniak (główny czynnik), merkaptany, krótko- i średniołańcuchowe kwasy tłuszczowe oraz fenole 2) powstawanie fatszywych neuroprzekaźników, takich jak: B-fenyloetanolamina i oktopamina, hamujących syntezę dopaminy i noradrenaliny 3) zwiększenie gęstościreceptorów dla kwasu y-aminomasłowego(GABA) i aktywację uktadu GABA-ergicznego. Utajona EWjest bardzo częsta i dotyczy 60_707ochorych z marskościąwątroby. Jawna klinicznie EW jest na-

pokarmo*.go Choroby układu ffi Tabe|a|||'J.14-4.Stopniowanie kliniczne nasilenia encefa|opatiiwątrobowej Stopień Stanświadomości

Funkcjeintelektualne

- zachowanie osobowość

Zaburzenianerwowo.mięśniowe

prawidfowa

brak

0

prawidtowy

1

senność, bezsenność |ub subtelnezaburzeniaw wykonywaniu odwrócenie dobowego dzia|ańarytmetycznych, zaburzenia rytmusnui czuwania koncentracji uwagi,zapominanie

2

przymglenie, letarg, zaczynaiqca się dezorientacja

próg kontroIi nasi|ające sięobjawystopnia|,wyraźne obniżony zachowania, jawnezaburzenia pamięci,utrataorientacji zaburzenia osobowości, w czasie zachowanianieadekwatne

wyraźne drżeniamięśniowe. dyzartria, wyraŹna oslabioneodruchyścięgniste, ataksja,patologiapisma(ryc.lll.J.14-

3

senność, sp|qtanie, półstupor

zaawansowane otępienie

wygórowaneodruchyścięgniste, (Babińskiego), odruchypatoIogiczne

zacnowane

pisma zaznaczona zaznaczona ataksja,zaburzenia dyskretnie euforia, przerysowane, (ryc.lll.l.14-10r!D), pojedynae słowotok, draż|iwość, ale adekwatnezachowanie drżeniamięśniowe

reakcje|ękowe,urojenia, n i e p o h a m o w agnny i e w

1 oo )

k|oniczne oczop|qs, skurczemięśni, objawypozapiramidowe śpiączka

brak

tomiast objawem stosunkowo późnym i występuje w po. staci: 1) ostrej, występującej w zw|ązku z jakimś czynnikiem wyzwalającym (krwawienie z przewodu pokaTmowego, przedawkowanie leków moczopędnych, zakażenie), całkowicieodwracalnej 2) przewlekłej,w postaci: a) powtarzających się dyskretnych epizodów dysfunk. cji OUN b) utrzymujqcych się stale objawów korowych, pozapiramidowych lub móżdżkowych w związku z nasilonym krążeniem obocznym 2. Rozpoznanie Nie ma jednolitych kryteriów rozpoznania EW. Jej nasilenie i objawy są zróżnicowane - od subtelnych zaburzeń funkcji poznawczejpo śpiączkę(tab.III.J.14-4).U chorego z marskościqw4troby rozpoznanie ustala się na podstawie: 1) charakterystycznych objawów neuropsychicznych 2 zmian w EEG (zwolnienie średniejczęstościcykli) 3) zwiększonegostężeniaamoniaku we krwi. Jednym z charakterystycznych objawów EWjest drże. nie grubofaliste (asterixis, ang. flapping tremor), wystę. pującew seriach co 1-2 s, najlepiejwidoczne u choregoz wyciąglriętymi ramionami, rozpostartymi palcami i napiętymi mięśniamiobu kończyn górnych. Drżenie grubofaliste dotyczy nie tylko mięśnirąk, ale również całych ramion, głowy i stóp; nie jest swoiste dla chorób wątroby. Znika w śpiączce.objawom neurologicznym towarzy szy często nieprzyjemny zapach z ust (fetor hepaticus). Rozpoznanie utajonej EW (klasyfikowanej między stopniem 0 a 1, tab. III.J.I4-4) możIiwejest tylko na podstawie badań psychometrycznych, które służą do wy. chwytywania dyskretnych zmian wyższych czynności psychicznych przy braku jawnych klinicznie zaburzeń. Zestaw testów neuropsychiatrycznych jest bardzo ztóz. nicowany i bogaty, ale w praktyce klinicznej wykorzystuje się kilka łatwych do przeprowadzenia i oceny testów, takich jak: test łączeniapunktów w wersji AiB (number connection test, ryc. III.J.14-7), test labiryntu (trailrnahing test, ryc. III.J.14-8r!O)oraz test gwiazdy (ryc.

nie do oceny

szerokie sĄwnośćodmóżdżeniowa, źrenice bez reakc.ji

III.J.14-9.to)' Liczą się czas wykonania i popełnione błędy,które świadcząm.in. o zaburzeniach koordynacji wzrokowo-ruchowej,ograniczeniach w inteligencji pozawerbalnej (,,praktycznej " ), zaburzeniach koncentracji uwagi i zapamiętywania. o pogłębiającychsię zaburzeniach świadczytakże postępująca patologia pisma chore. go (ryc. III.J.14-10]'!).Chorzy z objawami utajonej EĘ choć sobie z tego nie zdają sprawy, nie są w stanie sprawnie prowadzić samochodu ani koncentrować się ptzez dłuższyczas najednej czynności'np. na czytaniu. 3. Leczenie Zawsze na|eżydążyćdo identyfikacji i eliminacji czynnika wywołującego(np. do zahamowania krwawienia i eli minacji krwi z przewodu pokarmowego,leczenia zaparcia, korekcji zabvrzeil wodno-elektrolitowych, Ieczenia zakazenia czy odstawienia leku sedatywnego). ogólne zasady leczenia: 1) zmniejszanie wytwarzania i wchłaniania toksyn i związków azotowych pochodzenia jelitowego poprzez ograntczenie podaży białka, zwłaszcza zwietzęcego, otaz opróżnianie jelita i modyfikację flory bakteryjnej przewodu pokarmowego (stosowanie antybiotyków lub niewchłanialnych disacharydów ulegaj4cych fermentacji w okrężnicy i zakwaszajqcych stolec, np. laktulozy) 2) modyfikacja ośrodkowejneurotransmisji (substancje dopaminergiczne lub antagoniścibenzodiazepin) 3) zmiana metabolizmu amoniaku (asparaginian orni-

tvnv).

Leczenie ostrej EIV: 1) wstrzymanie żywienia doustnegona24-48 h; po tym okresie podaż białka w diecie naIeiLyrozpoczynać od 0,5 glkg mc./d (chorzy w ciężkim stanie powinni być żywieni dojelitowo) 2) leki przeczyszczające- najlepiej laktuloza 45 m| p.o. (lub przez zgłębnik) co godzinę do wypróżnienia, apóźniej w dawce powodującej 2_3|uźne stolce dziennie (zwykle 15-45 ml co 8-12 h) 3) u chorych z ciężkimi zaburzeniami świadomości może być konieczne mechaniczne oczyszczeniejelita (wlewki doodbvtnicze)

955

E

wątroby Choroby

(4)

o

c

@

GD

o

*X' @ę'

@ @

@

@ @

\_/

@

tol V

(t

o

@ @

e

start

@ @

@

(13)

@

start

@

@

koniec

o

t!

@

@

@

112)

tt (K)

\_-/

wersjaA

(F)

@

c o

c@

wersjaB

R y c . l ! ! ' J . 1 4 - 7 . T e s t ł q c z e n i ap u n k t ó w w d i a g n o s t y c e u t a j o n e j e n c e f a l o p a t i i w q t r o b o w e j _ w e r s j a A i B

4) neomycyna 3-6 g/d p.o. ptzez 1-2 tygodni (zamiast laktulozy lub tącznie) 5) flumazenil jednorazowo 1 mg i.u. przy podejrzeniu przyjęcia przez chorego benzodiazepiny 6) przy zwiększonym stężeniuamoniaku _ asparaginian ornityny do 30 g/d l.u. Leczenie przewlekłej EW: 1) dieta zawietająca 1-1,5 g białka na kg mc./d, gtównie pochodzenia roślinnegoi nabiałowego(u chorych nietolerujących żadnego białka można stosować diety przemysłowe zawierające aminokwasy rozgaŁęzione, tzn. leucynę, izoleucynę i walinę) 2) laktuloza lub laktitol dawkowanejak w ostrej EW 3) w razie niewystąpienia poprawy rozwazyć przewlekłe stosowanie antybiotyków p.o. (neomycyna I_2 g/d lub metronidazol 250 mg 2 x dz.), starannie monitorując stan neurolo giczny, czynnośćnerek i słuch 4) asparaginian ornityny do 6 g/dp.o. Najskuteczniejszą metodą leczenia przewlekłejEW jest przeszczepieniewątroby (rozdz. III'J.18). 4. Zapobieganie Najważniejszewydaje się wykrywanie i wczesne usuwa. nie czynników usposabiaj4cych' dieta z ograniczeniem biatek pochodzenia zwietzęcego na koruyśćroślinnych (z uwzględnieniem zapotrzebowania na niezbędne aminokwasy), dbanie o regularne wypróżnienia (profilaktyka zaparcia), zapobieganie krwawieniom z przewodu pokarmowego i unikanie stosowania leków, zwŁaszcza uspokajających, ziołowych nieznanego pochodzenia oTaz moczopędnych w dużych dawkach. Zespółwątrobowo.nerkowy Zespół wątrobowo-nerkovty (hepatorenal syndrome . HRS) oznacza pojawienie się niewydolności nerek u chorego z ciężkąchorobą wątroby (ostrą lub przewlekłą)i z wodobrzuszem bez innych możliwych ptzyczyn upośIedzenia czynnościnerek, takich jak: odwodnienie, nefrotoksyczny wpływ leków, kłębuszkowezapalenie nerek czy posocznica. W badaniu histologicznym nerki stwierdza się niewielkie nieprawidłowoŚci albo prawidtowy obraz. 956

HRS występuje u -I\va chorych przyjmowanych do szpitala z powodu napiętego wodobrzusza. Ponad 50vo zgonów w przebiegu marskościw4troby wynika z niewy. dolnościnerek. 1. Patogeneza HRS jest wynikiem zmniejszenia ptzesączania kłębuszkowego wskutek: 1) zmian hemodynami cznych powodujących upośIedzenie perfuzji nerek 2) aktywacji nerkowegouktadu wspótczulnego, prowadzą. cej do obkurc zenla tętniczek doprowad zających 3) wzmożonejsyntezy mediatorów wazoaktywnych. 2. Rozpoznanie Kryteria _ tab. III.J.I4.5.Wyróznia się 2 typy HRS: 1) typ I _ z szybko (w ciqgu kilku dni) narastaj4cą niewydolnościąnerek i klirensem kreatyniny <20 ml/min, na ogół wikłający ostrą niewydolnośćwątroby, alkoholowe zapalenie albo marskośćwąftobyz ostrą dekompensacją (np. w wyniku krwawienia z przewodu pokarmowego) 2) typ II _ z wo]no (tygodniami lub miesiącami) narastającą niewydolnościqnerek oraz stosunkowo niewielką występu. retencją mocznika i kreatyniny, najczęściej jący u chorych z opornym wodobrzuszem. 3. Leczenie Poprawa czynnościnerek nie nastąpi, jeżeli nie dojdzie do poprawy funkcji wątroby. Nie ma metod leczenia o dobrze udokumentowanej skuteczności. Zasadnicze znaczenie ma identyfikacja odwracalnych czynników i ich usunięcie, np.: w1.równanie hipowolemii, od. stawienie Ieków nefrotoksycznych, opanowanie zakażenia. Na wstępiechorzy powinni otrz)rmaćwe wlewie i.u. l,5l0,97o NaCl lub koloidów (np. 4vo roztwór albuminy), najlepiej pod kontrolą ośrodkowegociśnieniażylnego(oCZ). Należy pobrać krew, mocz, płyn puchlinowy i plwocinę na posiew i rozpocz4Ć leczenie antybiotykiem o szerokim spektrum działania' Niezbędne jest utrzymanie ciŚnienia tętniczego skurczowego >75 mm Hg za pomocq koloidów i analogów wazopresyny (terlipresyny). U chorych z napiętym wodobrzuszemnalezy wykonać nakłucie lecznicze, pamiętając o kontroli ciśnieniatętni. czego,monitorowaniu oCŻ i wyrównaniu wolemii.

pokarmowego Choroby ukiadu rc Tabe|aIt|.J.14-5. Kryteria rozpoznania zespołu wqtrobowo-nerkowego główne

ostra|ubprzew|ekfa choroba wqtroby z cechami niewyrównania i nadciśnienia Wrotnego upoś|edzona fi|tracja kłębuszkowa: stęźenie kreatyniny (133pmol/l) >1,5mg/dl lubklirens <40ml/min kreatyniny przyczyn wyk|uoenie innych pogorszenia czynności nerek (wstrzqs, w tymhipowo|emiczny z powodu krwotoku, zakażenie uogó|nione, stosowanie Iekównefrotoksycznych) brakpoprawy czynności nerekpo przetoczeniu 1,5l roztworu koloidowego lub0,9%NaCl <0'5g/di nieobecność bia|komocz objawówchoroby dróg moczowych w USG

dodatkowe

dobowa obiętość moczu<500m stężenie soduw moczu<10mmo|/| osmoIaIność moczu większa od osmoIaIności osocza <50erytrocytóW osadmoczu: W p.W

Jeże|i dziatania te nie przyniosły efektu leczniczego, można podjąć próbę leczenia dopaminą j.u. w matych dawkach (200 mgl24 h w ciągłym wlewie i.u.),ale jeśli nie nastąpi poprawa, Iek ten należy po 24 h odstawić (nasila katabolizm). W typie I HRS korzystne wyniki uzyskiwano, stosującoktreotyd (200 mg 3 x dz. s.c.)z mi. dodryną (do 12,5 mg 3 x dz. p'o.) olaz wlew noradrenaliny i albuminy. U chorych oczekujących na pTzeszczep wątroby moznarozwazyć leczenie nerkozastępcze.U chorych nie. kwalifikujących się do przeszczepienia wątroby hemo. dializy są przeciwwskazane. 4. Zapobieganie Powikłania nerkowe mogą mieć pTzyczynę jatrogenn4 i wynikać z zastosowania leków potencjalnie nefrotoksycznych, np. leków moczopędnych w dużejdawce' nieste. roidowych leków przeciwzapalnych czy aminoglikozydów. Leczenie moczopędnepowinno być prowadzone z zastosowaniem minimalnych skutecznych dawek i przerywane w razie pogorszenia czynnościnerek. U chorego z opornym wodobrzuszem' który jest kandydatem do ptzeszcze. pienia wątroby, można rozważyćTIPS (rozdz. III.K.2). Ptzeszczepienie wykonane przed pojawieniem się zaburzeń nerkowych jest najlepszą profilaktyką HRS. zespółWątrobowo-płucny Zespół wątrobowo-płucny (hepatopulmonary syndrome _ HPS) jest to niedotlenienie krwi u chorych z nadciśnieniem wrotnym, najczęściejw przebiegu marskościwątroby, powstające wskutek r ozszer zenia naczy ń wewnątrz. płucnych i zabutzenia stosunku wentylacji do przeptywu płucnego (wewnątrzpłucnyprzeciek prawoJewy)' Charakterystycznymi cechami HPS s4platypnoe i ortodeoksja (nasilenie odpowiednio dusznościi hipoksemii w pozycji siedzącejlub stojącej,a poprawa w leżącej).Etiologia zespołujest niejasna; vważa się, że głównym czynnikiem powodującym rozszetzenie naczyń jest, podobnie jak w krążeniu trzewnym, tlenek azotu. Hipoksemia w marskościwątroby jest bardzo częsta (>45vo chorych); HPS wg różnych źródeł występuje u4_477o chorych z marskością.

1. Rozpoznanie Nie ma powszechnie przyjętych kryteriów rozpoznania. Polega ono na stwierdzeniu hipoksemii <65 mm Hg ze zwiększonym gradientem pęcherzykowo-tętniczym(>20 mm Hg) przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym otaz wykazaniu t ozszerzenia naczyń wewnątrzpłucnych (za pomocą echokardiografii kontrastowej lub scyntygrafii perfuzyjnej). HPS wymaga różnicowania z pierwotnym nadciśnieniem płucnym (tab. III.J.14.6 9), które występuje u -0,67o chorych z marskościąw4troby i jest obciążone złyrr'rokowaniem' a ponadto stanowi przeciwwskazanie do przeszczepieniaw4troby. 2. Leczenie i zapobieganie Hipoksemię w HPS rnożnakorygować, stosując tlenoterapię, ale postępowanie takie ma raczej znaczenie diagnostyczne (dla odróżnienia od innych przecieków płucnych, które takiej korekcji się nie poddaj4).Leczeniem z wyboru i jedyną skuteczną metodą zapobiegania HPS jest przeszczepienie wątroby (pod warunkiem że nie doszło do rozwoju nadciśnienia płucnego). Chorzy, u których stwierdzono ciśnienieparcjalne tlenu <60 mm Hg niereaguj4ce na podanie l00vo Łlenu, nie powinni być kwalifikowani do przeszczepienia wątroby. Hipersplenizm Hipersplenizm w przebiegu nadciśnienia wrotnego to nadczynnośćśledziony(zwykle powiększonej)polegająca na wzmożonej sekwestracji komórek krwi. Prowadzi do niedokrwistości,małopłytkowości i leukopenii. Jest jednym z najczęstszych narządowych powikłań marskościwątroby,pojawiającymsię wcześniejniż jakiekolwiek inne objawy kliniczne lub laboratoryjne. U >607o chotych z nadciśnieniemwrotnym występuje małopłytkowośći leukopenia. 1. Rozpoznanie Rozpoznanie nie sprawia trudności,jeżeli powiększenie śIedzionyi zaburzenia hematologiczne towarzysz ą ptzewlekłej chorobie wątroby. Czasami u chorego najpierw rozpoznaje się małopłytkowość, a dopiero potem _ w toku diagnostyki różnicowej - marskośćwątroby. Niedokrwistośćjest normo. albo makrocytatna, ze zwiększonym odsetkiem retikulocytów. Wzór odsetkowy leukocytów w nadczynności śledzionyjest prawidłowy' co różnicqje hipersplenizm od innych przyczyn leukopenii. 2.Leczenie Zwykle hipersplenizm nie wymaga żadnegoleczenia. Wfr4. tek stanowi bolesne powiększenie śIedzionyalbo takie powikłania hematologiczne,które wymagają częstych przetoczeń koncentratu krwinek czerwonych lub płytek krwi. Można tozwazyć embolizację tętnicy śIedzionowej, TIPS albo wycięcie śIedziony, choć ten ostatni zabieg jest coraz ruadziej wykonywany z uwagi na duże tyzyko powikłań. Zakrzepicażyływrotnej P. rozdz.III.J.16.1. Rak wqtrobowokomórkowy P. rozdz. III.J.I7.4.

951

E

I nnrnnr rrr:rrnn'

Tabela lll.J.14-7.Klasyfikacja Childa (zmodyfikowana przez Pugha) niewydo|nościWątroby Ocenianyparametr

Punktywg stopnianieprawidłowości 123

encefalopatia

niema

stopień 1_2

wo000rzu5ze

niema

umiarkowane napięte

stopień 3_4

bilirubina(mg/dl[pmol/l]) w PBC

<2(<3s) 2-3(3s-so) >3(>so) <4(<70) 4-10(70-170)>to(>70)

albumina(g/dl)

>3,5

2,8-3,5

<2,8

czasprotrombinowy (w s ponadnormę)

14

5-10

>10

punkacjaogólem

5-6

1-9

10-15

w y n i kw s k a l iC h i l d a

A

B

c

marskość wątrobywyrównana:chorzyw k|asieA, nie ma wskazań do orzeszczeoienia marskość Wątrobyniewyrównana:chorzyw k|asachB i C, wskazania do orzeszczeoienia PBC_ pierwotnamarskość zó|ciowa(primarybiliarycirrhosis,1

SYTUACJE SZCZEGOLNE Ciąża Ponieważ w marskościwątroby częsty jest brak miesiączki i zahamowanie owulacji (z powodu zaburzei't osi podwzgóTzowo-przysadkowej),ciąza _ zwłaszcza w fazie niewyrównania marskości_ jest rzadkością.Sama ciążanie musi oznaczać pogorszenia czynnościwątroby, ale częstymi następstwami są: obumarcie ptodu, mała masa urodzeniowa i wczeŚniactwo. Nie obserwuje się natomiast większej liczby wad wrodzonych, w porównaniu z populacją ogólną. Duże stężenie bilirubiny niesprzężonej (wol. nej) u matki powoduje tyzyko wystąpienia ż,ółtaczkijądet podkorowych u płodu i noworodka, ijest wskazaniem do wykonania transfuzji wymiennej. Duze zagtozenie dla ciąży stanowi krwawienie z zy|aków przełyku. Kobieta cięzarna z marskościąwątroby musi być pod ścistąopiek4 Specjalisty hepatologa i odbywać poród na oddziale mogą. cym prowadzić intensywny nadzót nad noworodkiem. Podeszfywiek osoby starsze w chwili zgJoszeniasię do lekarza albo już mają objawy zaawansowanej choroby wątroby, albo bardzo szybko rozwijają się u nich poważne powikłania w postaci nadciśnieniawrotnego i niewydolnościwątroby. Ponadto na|eżysię liczyć z szybkim rozwojem HCC. Prze. szczep wątroby u osób >65 tż'.jest możIiwypod warunkiem bardzo starannej oceny i wykluczenia dysfunkcji innych narządów. ROKOWANIE Rokowanie zalezy od czynnika etiologicznego, klinicznych i laboratoryjnych objawów marskości w momencie rozpoznania, aktywności zapa|nejw badaniu histologicz. nym or az możliwościleczenia. Najpopularniej sz4 klasyfikacją niewydolnościwątroby jest skala Childa i Pugha

9s 8

(o/dw za|eżności Tabe|a|||.J..|4-8. Przeżywalność od stopnia niewydo|nościwątroby w skaIi Childa i Pughaa SkalaChilda i Pugha

Po roku

Po 5 latach

Po 10 latach

A

84

44

27

B

of

20

10

42

21

a na podstawie:Christenseniwsp., Hepatology,1984;4: 430435

(tab. III.J.14.7) oparta na ocenie parametrów klinicznych (wodobrzusze i encefalopatia) i laboratoryjnych (stężenie bilirubiny i albuminy oraz PT). 5 |at ptzeżywa >90vo chorych bez objawów niewyrównania, a wśródchorych z encefalopatią wątlobowq lub nadużywających alkoholu odsetek tenjest bliski zeru (tab.III.J.14-8). Rokowanie w marskościwątroby nabrało szczegóLnego znaczenia w dobie transplantacji. Do oceny wskazań do ptzeszczepienia wątroby zaproponowano system punktacji MELD (rnodel of end-stage liuer disease). W modelu tym ocenia się 3 parametry: INR, stężenie bilirubiny i kreatyniny; ponadto chory otrzymuje ,,punkty karne" za etiologię i HCC. Wzór jest skomplikowany, dlatego najlepiej posługiwaćsię kalkulatorem dostępnym na stronie Pilne www.unos.org/resources/meldPeldCalculator.asp. wskazanie do ptzeszczepienia mają chotzy, którzy uzyskali >25 punktów.

WPŁYW NA AKTYWN0sc

zYc|0WA

W wyrównanej marskości wątroby jakośćzycia zwyk|e jest dobra i nie odbiega odjakości zyciahldzi zdrowych. Jeżeli marskośćwątroby powoduje utajoną encefalopatię, to chorzy - choć nie mają wytaźnych niedomagań _ mogą osiągać gorsze wyniki w nauce i pracy (z powodu zabltzonej percepcji i trudności w koncentracji uwagi)' przejawiać zaburzenia funkcji spotecznych wskutek nużliwości i skłonnoścido zmian nastroju, gorzej wykonywać czynności wymagające ptecyzji (wskutek zabntzeil koordynacji wzrokowo-ruchowej). Ptzez długi czas tło tych zaburzeit moze być nieuświadomione' Jakośćżycia możebyć także upośledzonaz powodu takich dolegliwości,jak uporczywy świądskóry. W niewyrównanej marskościwątroby pogorszeniejakościżyciajest gwałtowne,chorzy wymagają częstych hospitalizacji, ciągłejkontroli ambulatoryjnej, w końcu pomocy innych osób. Tacy chorzy zwykle nie mogą pracować. ZAPOBIEGANIE 1) zapobieganiei leczenie zakazeń wirusami hepatotropowymi (rozdz. III.J.3) 2) unikanie produktów spożywczych zawietających aflatoksyny, niektórych leków i toksycznych substancji fibrogennych (np. nadmiar witaminy A) 3) nienadużywanie alkoholu 4) abstynencja alkoholowa w przewlekłych chorobach wątroby

pokarmo*.go Choroby ukiadu ffi

15.Ostraniewydolność wątroby łac.insufficientia hepatis acuta alng.a.cuteliuer failure

ostra niewydoIność wątroby potencja|nie odwraca|na, częstonagła,trwa|ai postępujqca dysfunkcja wqtroby(bezwcześniejszej charaheryzujqca chorobyw4troby), się

DEFINICJE ostra niewydolnośćwątroby (oNW) to szybkie pogarszanie się czynnościwątroby u chorych bez marskości,prowadzące w ciągu <26 tygodni od początku objawów do wystąpienia encefalopatii w4trobowej i osoczowych zaburzeń' ktzepnięcia (definicja wg AASLD; inne definicje _ tab. III.J.15-1).

ErprDEMroLoGtA W krajach rozwiniętych oNW występuje z częstością 1-10/mln,w USA stwierdza się -2000 przypadków rocznie. W krajach rozw|jających się częstośćoNW jest większa, wskutek większej zapadalnościna WZW. ETIOLOGIA

T a b e | a | | | . J . 1 5 - 1D. e f i n i c j e n i e w y d o | n o ś c iw q t r o b y wg International Association for the Study of the Liver (1996)

I PATOGENEZA

Przyczyny ONW: 1) wirusowe zapalenia wątroby, zwłaszcza typu B, D i A ftozdz.III.J.3) 2) Ieki a) paracetamol b) halotan c) izoniazyd d) sulfonamidy e) fenytoina f) statyny g) inne (w tym ziołowe) 3) toksyny a) czterochlorek węgla b) cr-amanityna (muchomor sromotnikowy) 4) inne a) wstrząs b) niedokrwienie c) choroba Wilsona d) autoimmunologiczne zapalenie wątroby e) zespót Reye'a f) sepsa g) zespół Budda i Chiariego h) zakrzepica żyływrotnej' W USA najczęstszą przyczynę oNW stanowi zatrucie paracetamolem (39Vr) i reakcje idiosynkrazji na inne leki (l3vo);WZW typu A i B są przyczyną -I2vo przypadków, a w -177o ptzyczyna jest nieokreślona. Nie ma polskich danych epidemiologicznych; zatrucie paracetamolem j est prawdop odobnie znacznie r z adsze, natomiast częściejwystępuje zatrucie muchomorem sromotnikowym. We wszystkich postaciach oNW upośIedzenieczyr'r'ościmetabolicznej i detoksykacyjnej wątroby spowodowane jest masywnym obumieraniem hepatocytów, do którego prowadzą różne mechanizmy: 1) martwica rozpływna spowodowana bezpośrednim uszkodzeniem (np. zatrucie paracetamolem)

wystqpieniem encefa|opatii w ciqgu<4 tygodniod poczqtkuobjawów Wg czasudo wystqpienia encefa|opatii dzielisię na nadostrq(ang 'l hyperacute;< 10 dni) i piorunującąbng' fulminant, 0_30 dni) podostra niewydoIność wqtroby postępujqcadysfunkcjaWqtrobybez wcześnie.|szej chorobywqtroby, charakteryzujqca wqtroby, się cechamiprzetrwałego ostregozapaIenia prowadzącego do rozwojuwodobrzusza |ubencefalopatii w ciqgu5-24 tyg.od poczqtkuobjawów kryteriawyk|uczajqcel poszerzend i er ó g ż ó ł c i o w y cwh U 5 G ż y I a kpi r z e i y k us t o p n i a| | _ | V aIkohoIowa chorobaWqtroby p r z e w I e k łnai e w y d o I n o ś n ećr e k pierścień Kayserai F|eischera Iubmalestężenie cerulop|azminy w surowrcy przewIekłej cechyhistologiczne chorobywqtroby

2) apoptoza (WZW choroba Wilsona) 3) cytotoksycznośćwirusów (HSV' HBV) 4) reakcja immunologiczna gospodarza(HAV HBV, idiosynkrazja leków). P atogeneza encefalopatii wątrobowej _ r ozdz. III.J. 14. Jedną z cech oNW s4 zabutzenia w krążeniu systemowym o nie w pełni poznanej patogenezie (tlenek azotu, cytokiny prozapalne, endotoksyny bakteryjne), charakteryzującesię zmniejszonym oporem naczyniowym, hipowolemią i wyrównawczym wzrostem rzutu serca (podobnie jak w przebiegu sepsy). Ich konsekwencją są: 1) zmniejszona perfuzja i niedotlenienie tkanek 2) kwasica mleczanowa 3) niewydolnośćwielonarządow a.

EoSRAZ

KLrNrczNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Wstępne objawy na ogół są niecharakterystyczne (np. pogorszenie lub brak łaknienia, biegunka' gorączka' osutka). Zasadnicze objawy ONW to: 1) encefalopatia - kluczowy objaw; możemieć różne nasiIenie (stopniel_4; tab,III.J.14-4)i dynamikę rozwoju; czas od wyst4pienia zółtaczki do ujawnienia się encefa. lopatii jest podstawą jednego z systemów klasyfikacji oNĘ uwzględniającego także inne cechy kliniczne i rokowanie (tab. III.J.15-2) 2) żółtaczka _ prawie u wszystkich chorych jest pierwszym objawem (wyjątkowo może się pojawić po wystąpieniu encefalopatii) 3) ewentualne objawy skazy krwotocznej 4) niekiedy napady padaczkowe (objaw pierwotnego uszkodzenia mózguprzezte same czynniki, które prowadzą do encefalopatii, lub jako objaw wzmożonego ciśnieniaśródczaszkoweqo).

959

Chorobywqtroby Tabe|a|||.J'15-2. Podtypy ostrej niewydo|nościwątroby wg O'Grady'ego Nadosta ostra

Podostra

czasod pojawieniasiężó|taczki (dni) do wystqpienia encefa|opatii

<J

8-28

obrzękmózgu

często

często rzadko

wyd|użenie czasuprotrombinowe9o + + +

śpiączki wątrobowej, obrzęku mózgLl i niewydolności wielonarządowej.

29-72

+++ +

hiperbilirubinemia

+++

+++

(bezprzeszczepienia rokowanie Wątroby)

średnie zle

złe

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) zwiększona aktywnośćaminotransferaz (ALT bardziej typowa dla etiologii wirusowej); bardzo duże wartości (>2000j./I) charakterystyczne są dla toksycznegolub niedokrwiennego uszkodzenia wątroby 2) wydłużeniePT (>4-6 s), wzrost INR (>1,5),dość często matopłytkowość 3) hipoglikemia (konieczna systematyczna kontrola stężenia glukozy we krwi) 4) zwiększone stężenie amoniaku we krwi tętniczej 5) zwiększone stężeniemleczanów (wczesnyniekorzystny wskaźnik rokowniczy w zatruciu paracetamolem) 6) w niewydolnościnerek zwiększone stężenie kreatyniny (wobec upośledzonejsyntezy mocznika nie jest to wiarygodny wskaźnik czynnościnerek) 7) inne zabutzenia_ zależnie od etiologii, ciężkościchoroby i powikłań. 2. Badania obrazowe TK z oceną wolumetrycznąmoze wykazać zmniejszenie objętościwątroby (<1000 m| _ złe rokowanie), ułatwia takzeróirnicowanie z zespołemBudda i Chiariego, stłuszczeniem wątroby i rozsianymi ptzetzutami nowotworowymi do wątroby. 3. Badanie morfologiczne Biopsja wątroby z badaniem histologicznym wycinka może być ptzydatna w ustaleniu etiologii (np. choroba Wilsona, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, stłuszczeniowa choroba wątroby ciężarnych,przerzuty nowotworowe). Stan chorego często uniemożliwia wykonanie biopsji przezskórnej (przeciwwska zania, np. zabutzenia krzepnięcia groiLqcepoważnym krwotokiem); bezpieczniejszajest biopsja przezzylna (rozdz. III.J.Z.1). W badaniu histologicznym najczęściejstwierdza się rozlegte obszary martwicy rozpływnej hepatocytów, niekiedy ogniska regeneracji' Martwica >70vohepatocytów rokuie źle.

ROZPOZNANIE

Kryteria Rozpoznanie na ogół nie budzi wątpliwości,kryteria _ p. Definicja. Postępowaniediagnostyczne Należy dążyćdo ustalenia etiologii, która ma znaczenie w wyborze metod leczenia (p. dalej).Istotny jest dokładnie zebrany wywiad co do: przyjmowanych leków, leczenia chirurgicznego,ptzetoczeń krwi, odbytych podróży w od. ległe regiony świata, spożywania grzybów lub chorób wątroby występujących w rodzinie. Badania laboratoryjne zalecane u chorego z ONW: 1) PT (INR) 2) elektrolity (sód, potas, chlor, wapń, magnez, fosfor) 3) glukoza 4) biochemiczne wskaźniki czynnościwątroby - AST, ALT' ALĘ GGTą bilirubina, albumina 5 ) kreatynina, mocznik 6) krew tętnicza - gazometria, mleczany, amoniak 7) grupa krwi 8) stężenie paracetamolu w surowicy q) przesiewowy panel toksykologiczny (krew, mocz) 10)badania wirusologiczne - anty-HAV IgM, HBsAg, anty-HBc IgM, anty-HCV, anty-HDV IgM, ew. anty-HEV (rozdz. III.J.3) 11) stężenieceruloplazminy - jeśliprawdopodobnajest choroba Wilsona 12) test ciąiLowyu kobiet w wieku prokreacyjnym 13) badania immunologiczne _ ANA, SMA, stężenie immunoglobulin 14) anty-HIV (jeślima znaczenie w kwalifikacji do przeszczepu) 75) amylaza i lipaza. Jeśli nie udało się ustalić etiologii, można tozważyć wykonanie biopsji wątroby. TK głowypozwa|awyk|uezyć inne pr zy czy ny z aburz ert neurologicz nych. LECZENIE Leczenie na|eżyprowadzić na oddziale intensywnej terapii, najlepiej w ośrodkudysponującym możliwościąprzeszczepieniawątroby (tozdz. III.J.18).Ważnejest wczesne przewiezienie chorego do ośrodkareferencyjnego, ponieważ jego stan może się szybko pogorszyć i uniemożliwić późniejszytransport. Postępowanie ogó|ne

PRZEBIEG

NATURALNY

Choroba możemieć różną dynamikę; przebieg nadostry nie jest związany z gorszym rokowaniem (np. w zatruciu paracetamolem).W większościprzypadków jeślisię nie zastosuje odpowiedniego leczenia (w tym przeszczepienia wątroby w trybie pilnym), chory umiera wśród objawów 960

1) żywienie - najĘiej doustne dostarczające 30 kcal/kg/d (z wykluczeniem produktów zawierających glutaminę), zawattośćbiałka -60 gld;ptzy przeciwwskazaniach do żywienia doustnego lub dojelitowego można zastosować całkowite żywienie pozajelitowe 2) podawanie płynów j.u., monitorowanie i podtrzymywanie parametrów: hemodynamicznych, biochemicz-

pokarmo*.go choroby uktadu E nych (szczególnie glukozy) , gazornettycznych,morfologii i czasu protrombinowego 3) profilaktyka antybiotykowa i przeciwgtzybicza zmniejszaryzyko zakaiLeń' w niektórych grupach chorych, ale nie wykazano jej wpływu na przeżywalność, podobnie jak w przypadku dekontaminacji jelita; dobór antybiotyków zgodnie z lokalną lekowrażliwością (w pierwszym tygodniu hospitalizacji dominują zakazenia bakteriami Gram-dodatnimi, później Gram-ujemnymi); jeślinie stosuje się profilaktycznej antybiotyko. terapii, to obowiązuje aktywne wykrywanie zakaileń (powtarzane RTG klatki piersiowej i badania mikrobiologiczne krwi, plwociny i moczu) 4) profilaktyka wrzodów stresowych żoŁądka- Ho-blokery lub IPP i.u.,ewentualnie sukralfat. Leczenieprzyczynowe l. Zatracie paracetamolert - rozdz.III.J.6 2. Zatrucie grzybami (głównie muchomor sromotnikowy - rozdz. XII) Płukanie żoŁądkai węgiel aktywowany s4 uzasadnione w ciągu kilku godzin od spożycia muchomora sromotnikowego, ale oNW występuj e znacznie p ó źniej.W wiadomym lub podejrzewanym zatruciu za|eca się stosowanie: 1) penicyliny G 300 000-1 000 000 j./kg/d i.u. 2) sylimaryny 30_40 mg/ks/d l.u. (w Polsce niedostępna) lub p.o. przez 3-4 dni. Wniektórych ośrodkachstosujesię równocześnieN-ace. tylocysteinę (jak w zatruciu paracetamolem). Leczeniem z wyboru jest jednak ptzeszczepienie wątroby (rozdz. III.J.18). 3. Autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AZw rozdz.III.J.7) Podejrzewając AZW, powinno się rozwaźlyćbiopsję wątroby w celu ustaleniatozpoznania. Postępowanie pole. ga na podawaniu glikokortykosteroidów (np. prednizonu w dawce 40-60 ms/d) i zgłoszeniu chorego doprzeszczepienia wątroby. 4. Zakażenie wirusami Herpes simpler |ab Varicella-zoster Przy znanej lub podejrzewanej etiologii HSV lub VZV (rzadkie przypadki, najczęścieju chorych z niedoborami odpornościalbo u c|ężarnychw III. trymestrze) zaleca się stosowanie acyklowiru. 5. Choroby stłuszczeniowe wątroby ciężarnych Rozwiązanie ciąży możeprowadzić do wyleczenia. 6. Niedokrwienne uszkodzenie wątroby optymalizacja parametrów hemodynami cznych. Leczenieobjawowe 1. Leczenie encefalopatii wątrobowej i zapobieganie obrzękowi mózgu (tozdz. III.J.14) 1) stopnie 1 i 2 encefalopatii a) zapewnienie chorym spokoju, ale w miarę możliwo. ściunikanie leków sedatywnych (u chorych niespokojnych, pobudzonych, agresywnych zaleca się opioidy, np. fentanyl) (niektób) laktu]ozap .o. Iub przez zgłębnlk żlołądkowy rzy nie za|ecająjejstosowania,jeśliplanuje się przeszczepienie wqtroby)

2) stopnie 3 i 4 encefalopatii a) kontynuacj a powyższegopostępowania b) intubacja dotchawicza c) uniesienie głowy i tułowia o 307o d) zwalczanie ewentualnych napadów padaczkowych fenytoiną (profilaktyczne stosowanienie jest zalecane) e) częste badanie pod kątem objawów nadciśnienia wewn4trzczaszkowego (tozw ażenie,jeślijest taka możliwość, inwazyjnego monitorowania ciśnienia wewnąttzczaszkowego i ciŚnienia perfuzyjnego mózgu) 2. Koagulopatia 1) witamina K 5-10 mg s.c. (rutynowo) 2) osocześwieżomrożonew głębokichzaburzeniach krzepnięcia (np. INR >7), przed planowanymi zabiegami inwazyjnymi ]ub w razie krwawień; zamiast tego preparatu można stosowaćrekombinowany czynnik VIIa' zwłaszczaw tazie hiperwolemii 3) koncentrat krwinek płytkowych w ciężkiej małoptytkowości(zwykle <10 000/pl),przed planowanymi zabiegami inwazyjnymi lub w razie krwawień przy liczbie płytek <50 000/pI 3. Zabllrzenia hemodynamiczne i niewydolnośó nerek 1) utrzymywanie odpowiedniej objętoś ci wevtnąttznaczyniowej; w resuscytacji płynowej zalecane są roztwory koloidalne (np. albumina) 2) utrzymywanie średniego ciśnienia tętniczego 50_ -60 mm Hg, w razie potrzeby zapomoc4 leków kurczących naczy nia (adrenalina, noradrenalina, dopamina) 3) u chorych niestabilnych hemodynamicznie tozwazyĆ wprowadzenie cewnika do tętnicy płucnej w celu mo. nitorowania 4) ostrożnośćpodczas stosowania dożylnych środków cieniuj4cych; korzystne możebyć wcześniejszepodanie N-acetylocysteiny 5) w razie konieczności|eczenia nerkozastępczegopolecana jest ciqgła dializoterapia (np. ci4gła żylno-zylna hemodializa) 4. Zabu-r zenia metaboliczne Monitorowanie glikemii (w tazie hipoglikemii ciągły wlew glukozy) i innych parametrów, zwŁaszcza stęż'eń fosforanów,potasu i magnezu. Przeszczepienie wqtroby

- Podstawowy sposób leczenia oNW. Wskazane u chorych, u których leczenie zachowawcze nie rokuje powodzenia (choć nie ma metod pozwalających w pełni wiarygodnie okreśIićrokowanie),takich jak: 1) spetniających tzw' kryteria King's College (rozdz. III'J.18), niezaleźLnieod przyczyny oNW 2) z oNW spowodowaną: a) idiosynkrazją na leki (nie dotyczy zattucia paracetamolem) b) ostrym WZW typu B i innymi wirusowymi zapaleniami wątroby (oprócz WZW typu A) c) zatruciem gtzybami (zwŁaszcza muchomorem sromotnikowym) d) autoimmunologicznym zapaleniem w4troby

96'r

f,!

Choroby Wątroby e) chorobą Wilsona f) zespołemBudda i Chiariego g) nteznanąprzyczyr'ą 3) z encefalopatią 3_4 stopnia ptzy ptzyjęciu.

EpoWIKŁANIA t. Zwiększone ciśnienie wewnąttzczaszkowe i obrzęk tnózguW przebiegu oNW u -307o chorych z encefalopatią III stopnia i u 75_807oz encefalopatiąIV stopnia dochodzi do obrzęku mózgll. Jego patogenezanie jest dobrze pozrrarra;uwzględnia się następujące czynniki: 1) obrzęk naczyniowy (zwiększenie ptzepuszczalnościbariery krew-mózg) 2) cytotoksycznośćamoniaku, glutaminy i innych aminokwasów 3) dysfunkcję ATP.azy sodowo-potasowej. Wgłobienie pnia mózgu w wyniku obrzęku mózgu i nadciśnienia wewnątrzczaszkowego jest najczęstszą pTzyczyną śmierci chorych z oNW. Leczenie: 1) ułożeniez uniesieniem gtowy i tułowia do 30. 2) mannitol 0,5-1 g/kgjednorazowo' możnapowtótzyć I_2 razy pod kontrolą osmolarnościosocza (<320mosm/l) i wolemii 3) umiarkowana hiperwentylacja (PaCOz 30-35 mm Hg); efekt jest krótkotrwaty 4) hipertoniczny (30vo)roztwór NaCl do osiągnięcia natremii 145-155 mmol/l 5) krótko działającebarbiturany (tiopental, pentobarbital) przy nieskutecznościpowyższychmetod (mogąnas1laćz abur z enia hemodynamiczne) 6) umiarkowana hipotermia (głębokatemperatura ciała 31-34.c) 7) u chorych z ewidentnymi objawami wzmożonegociśnienia wewnątrzczaszkowego zaIecana jest tzw. śpiączka barbituranowa, wywoływana za pomocą krótko działa. jącego barbituranu (np. tiopentalu lub metoheksytalu) lub propofolu. Kortykosteroidy są nieskuteczne. 2. Krwawienie z przewodu pokarmowego Może być spowodowanewrzodem stresowym żołqdkalub krwawieniem z zy|aków przetyku (mimo żenie stwierdza się marskości wątroby, to ciśnieniewrotne może szybko się zwiększyć). osoczowa koagulopatia usposabia do krwawienia. Postępowanie- rozdz. III.K. 3. Zespół' rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego - tozdz.YI. ROKOWANIE P tzed er ą przeszczepianiawątroby przeżywalność wynoslła -|5vo; obecnie bez wykonania ptzeszczepu przeżywa -40vo chorych, a ogółem >607o.Rokowanie jest korzystniejsze w zatruciu paracetamolem niż w oNW spowodowanej innymi ptzyczynami (p. wyżej).

962

ZAPOBIEGANIE 1) zapobieganie wirusowemu zapaleniu wqtroby (rozdz. III.J.3) i innym możliwym do uniknięcia pTzyczynom ONW (np. zatruciu muchomorem sromotnikowym) 2) stosowanie lamiwudyny u nosicieli antygenu HBsAg w razie konieczności chemioterapii przeciwnowotworowej lub leczenia immunosupresyjnego (zapobieganie reaktywacji zakażenia, mogącego w tej sytuacji spowodowaćoNW)

16.łakrzepica Żyły Wrotnej i Żytwqtrobowych około l\vo przypadków nadciśnienia wrotnego (tozdz. III.A. 8) j est spowodowanych pr zy czy nami naczyniowymi, do których należ4: I) zakrzepica żyły wrotnej i jej dopływów, powodujqca blok przedwątrobowy 2) zakrzepica żyłwątrobowych (zespółBudda i Chiariego), powodująca blok zawątrobowy'

16.1.Zakrzepica ży|y Wrotnei łac,thrornbosis uenaeportae ang.portal uein throtnbosis

ErrroLoGrA

I PAToGENEzA

Przyczyny: 1) w -50,vo przypadków nie udaje się ustalić przyczyny (z akr z epica id iopatycz na) 2) marskość wątroby - najczęstsza zrlar'a przyczyna; zaktzepica żyływrotnej występuje uI0-257o chorych z marskościąwątroby, wskutek zwolnionego przepływu krwi przez iLyłęwrotn4, który w zaawansowanej marskościczęsto ulega nawet odwróceniu. odwrócony (odwątrobowy)przepływ stwierdzany badaniem doplerowskim jest czynnikiem ryzyka zakrzepicy wrotnej. 3) Inne: a) nowotwory wątroby b) choroby krwi, np. czerwienica, niedobór antytrombiny c) urazy d) ucisk na zyłę wrotną' rlp. przez torbiele trzustki, raka trzustki, raka pęcherzyka żółciowego e) ropne procesy zapalne wjamie brzusznej - zapalenlLeiryły pępkowej, dróg żótciowych, trzustki, wy. rostka robaczkowego lub uchyłków. Zaktzepica w układzie wrotnym zdatza się w różnych odcinkach; może dotyczyć żyły krezkowej gfunej, żyły śledzionowej,pnia zyŁy wrotnej lub jej gałęzi wewnątrzwątrobowych.

pokarmowego Choroby układu d powiktania nadciśnienia wrotnego (w tym krwawienie z iLy|aków przełyku), niekiedy żLółtaczkai cechy niewydolnościwątroby. W postaci przewlekłej, zwykle bez marskościwątroby, rozwija się przede wszystkim znaczr:ekrążenie oboczne, powodujące krwotoki z ży|aków przełyku, ale bez cech niewydolności wątroby. Charakterystyczne jest powiększenie wątroby i widoczne krąizenie oboczne w powłokach. W tej grupie chorych po krwotoku stan ogólny szybko się poprawia, gdyżwydolnośćwątrobyjestw znacznym stopniu zachowana. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych

Ryc. ll|.J.l6-1. obraz USG zakrzepicy żyły wrotnej; widoczna s k r z e p I i n a( s t r z a ł k i )

R y C . l l l . J . 1 6 . 2 . o b r a z U s G z a k r z e p i c y ż y t yW r o t n e j z p o s z e r z e n i e m jej światla

OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowe i przedmiotowe Zd,arza się, że chory nie ma żadnych objawów, a tozpoznanie jest ustalane przypadkowo. Wywiad często wskazuje na uszkodzenie miąższu wątroby. W postaci ostrej występuje silny ból brzucha, wzdęcie i cechy podniedrożności, niekiedy z krótkotrwałą krwistą biegunką. obraz taki występuje w zaktzepicy pnia iryły wrotnej z zajęc|em gałęzi śródwątrobowych, kiedy to dochodzi do biernego przekrwienia, a niekiedy martwicy jelit. Taki przebiegjest trudny do odróżnienia od niedokrwienia tętniczego jelit. W postaci podostrej dolegliwościtrwają 4_6 tygodni i charakteryzują się bólem brzucha i opornym na leczenie wodobtz.|7szem.Z upływem czasu mogą wystąpić

1. USG z badaniem doplerowskim Najczęściejwykorzystywane badanie uktadu wrotnego. Pozwala uwidocznić śródwątrobowe i pozawątrobowe tozgałęzieniauktadu wrotnego, ocenić szybkośćptzeptywu krwi (prawidtowo 15_20 cm/s) i uwidocznić skrzeplinę (ryc' III.J.16-1). W ostrej postaci pień ż:yływrotnej bywa poszerzony (ryc. III.J.16-2)'ale nie ma wykształco. nego krążenia obocznego.W postaciach podostrej i przewlekłej widoczne jest krążenie oboczne (ryc. III.J.16-3), z odwątrobowym przepływem krwi. Powiększeniu ulega śledziona. 2.TKiMR TK (spiralna) uwidacznia nie tylko uktad wrotny (jeśli jest drożny), ale pokazuje bardzo wyraźnie krążenie oboczne (ryc. III.J.16-4). W ocenie układu wrotnego wykorzystuje się także MR, ale nie ma on przewagi nad TK. 3. Angiografia W przeszłościw celu uwidocznienia uktadu wrotnego wykonywano splenoportografię bezpośrednią, czyli wstrzykiwano środekcieniu.jący przez naktucie śledziony. Badaniem mniej inwazyjnym jest portografia pośrednia, uwidaczniająca układ wrotny w fazie ży|nej; środek cieniujący wstrzykuje się do tętnicy krezkowej i pnia trzewnego (ryc. III.J.16-5{O).Obecnie do uwidocznienia układu wrotnego wykorzystuje się angiografię subtrakcyjną. Zakontrastowanie układu wrotnego mozna uzyskać również śródoperaryjnie,nakłuwając żyŁęwrotną i podając środekcienĘący bezpośredniodo jej światła(badanie wykonywane bardzo rzadko) lub poprzez nakłucie układu wrotnego z dostępu przezwątrobowegobądź wprowadzaj ąc cewnik do lewej gałęzi iryływ t otnej pt zez żyłęp ępkową. 4. Ezof ago gastro duo deno skopia Wykonywana u chorych z krwotokiem z ży|aków ptzełyku; potwierdzajedynie istnienie ży|aków bądźgastropatii wrotnej. ROZPOZNANIE

Kryteria Charakterystyczne zmiany w USG z badaniem doplerowskim, a w przypadkach wątpliwych - w TK (ryc. III.J.166) lub portografii pośredniej.

963

]::'-:Choroby Wątroby Rozpoznanie różnicowe Takie jak w nadciśnieniuwrotnym (rozdz. III.A.8 i tab' III.A.8-2).

ErrczENrE

R y c . | | l . J . 1 6 . 3o. b r a z U S G k r q z e n i ao b o c z n e g ow n a d c i ś n i e n W i ur o t n y m (cechywzmozonego przepływuw badaniu ko|orowym dopIerem)

ostra zakrzepica z objawami otrzewnowymi i martwicą jelit jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. JeśIi przebiegjest ostry, ale nie ma cech zapalenia otrzewnej, podejmujesię leczenie fibrynolityczne, najczęściej za pomocą rekombinowanego tkankowego aktywatora plazminogenu (alteplaza [tPA]), a następnie stosuje się przewlekle leki przeciwkrzepliwe (rozdz. I.R.2). W przewlekłej zakrzepicy leczenie ogtanicza się do za. pobiegania krwawieniom z żylaków przełyku (rozdz' III.K.2), a gdy jest ograniczona do żyły Śledzionowej - wykonuje się wycięcie śledziony.

16.2. Zakrzepica żyłWqtrobowych tac. thrombosis uenarum hepaticarum ang. hepatic uein thrombosis Ryshistoryczny ' l 8 4 5 - p i e r w s zoy p i sc h o r o b (yB u d d ) 1 8 9 9 _ o p i sz m i a np a t o | o g i c z n ywc h w q t r o b i (eC h i a r i )

DEFINICJA

*#. 1

R y c ' | | | ' J ' 1 6 - 4 'o b r a z w T K k r q ż e n i ao b o c z n e g o w n a d c i ś n i e n i u W r o t n y m ( s t r z a ł k i )_ w i d o c z n a p o w i ę k s z o n a ś | e d z i o n a( g w i a z d k a )

*&

r{

*!

R y c . l l l ' J . 1 5 - 6 . o b r a z T K z a k r z e p i c y ś r ó d w q t r o b o w y c hg a l ę z i z y | y wrotnej (strzatki)

964

Zaktzepicę żył wątrobowych lub żyły głównej dolnej nazywa się zespołem Budda i Chiariego; określenie to niekiedy używa się też w odniesieniu do innych przyczyn upośledzenia odptywu krwi żylnej z wątroby (rozdz, III.A.8).

ĘlrpIDEMIoLoGIA Zakrzepica żył wątrobowych należy do rzadkich patologii; dokładna częstośćwystępowania nie jest zrlar'a.

ElrrroLoGrA 1) zespołymieloproliferacyjne- czerwienica prawdziwa G25vo chorych), nadpłytkowość samoistna 2) stany nadkrzepliwości_ takie jak: czynnik V Leiden, mutacja genu protrombiny, niedobory antytrombiny, biatka S lub białka C, zespóŁantyfosfolipidowy'nocna n apadowa hemoglobinuria 3) przyjmowanie środkówantykoncepcyjnych 4) idiopatyczny zespół Budda i Chiariego OBRAZ

KLINICZNY

Postaci: 1) bez obj awo w a - z akr zepica zwykle doty czy tylko j ednej żyły w4trobowej' a krążenie oboczne jest bardzo do. brze wykształcone

d

pokarmowego Choroby układu

_ brakcech Ryc.||l.J.1 6-7.obrazUSGzakrzepicy zyłwqtrobowych przeplywu w badaniu doplerowskim 2) ostra - zaktzepica obejmuje3 żyty wątrobowe' a choro. ba rozwija się niezwykle gwałtownie,powodującostrą niewydolnośćwątroby 3) podostra _ dynamika narastania objawów jest wol. niejsza 4) przewlekła.

R y c . l l l . J . 1 6 . 8 . o b r a z T K z a k r z e p i c y ż y łw q t r o b o w y c h ( s t r z a t k a )

Objawypodmiotowei przedmiotowe Typowy obraz zespołu Budda i Chiariego to ostra zakrzepica żył wątrobowych, powodująca gwałtowny obrzęk miąższu wątroby, przebiegaj4ca z bólem, powięk. szeniem wątroby i szybko narastaj4cym wodobrzuszem. Ponadto występują:obrzęk kończyn dolnych, osłabienie, brak apetytl, żółtaczka i inne objawy niewydolności wątroby. Częściejjednak choroba rozwija się wolniej i dynamika pojawiania się objawów jest mniejsza (przebiegpodostry i przewlekły). Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. USG z badaniem doplerowskim Uwidocznia niedrożne żyły w4trobowe (Iyc' III.J.16-7) oraz powiększony I segment wątroby, który zwykle powoduje ucisk na zawątrobowy odcinek żyłygłównej dolnej. 2. TK (ryc.III.J.16-8) Wykonuje się przede wszystkim w celu wykluczenia lub potwierdzenia śródwątrobowych przyczyn zespotu Budda i Chiariego, do których nalezą umiejscowione w pobliżu żyłwqtrobowych nowotwory i ropnie wątroby. TK uwidacznia zaburzenia perfuzji miqż,szu wątroby, które nieraz są tak nasilone, że obtaz przypomina zmiany nowotworowew wątrobie (ryc. III.J.16-9).

ETR O Z P O Z N A N I E Kryteria Podstawowym badaniem w celu ustalenia rozpoznania jest badanie doplerowskie naczyń wątroby. Dla pełnej wizualizacji' w tym dla udokumentowania zmian w żyle gtównej dolnej, niezbędne jest wykonanie kawografii. Konieczna jest również ocena drożnościiryły wrotnej, gdyż u l0-207o chorych wspótistnieje jej zaktzepica.

R y c . l l ! . J . 1 6 . 9 . o b r a z T K z a k r z e p i c y ż y łw q t r o b o w y c h p r z y p o m i najqcy zmiany ogniskowe w wqtrobie (wybitnie niejednorodne w z m o c n i e n i em i q ż s z u )

Ro.!949!Ęlóżnico*. W różnicowaniu należybrać pod uwagę przede wszystkim chorobę zarostowążyłwątrobowych(syn.zespółniedrożnościzatokowej),która dotyczy drobnych żyłwewn4ttzw4trobowych (żyłkacentralna i żyłkawrotna), ale daje takie ob. jawyjak zakrzepica żyłwątrobowych.obraz klinicznyjest bardzo zblizony do zespotu Budda i Chiariego, natomiast choroba przebiega łagodniej. Zwykle występuje u chorych po chemioterapii z powodu nowotworu złośliwegolub po przeszczepieniuszpiku (rozdz.VI.K.8). Na Dalekim Wschodzie zaktzepicę żył w4trobowych różnicuje się z przegrodąw zy\e głównej dolnej, umiejsco. wioną na poziomie przepony. W krajach europejskich takich przegród się raczej nie spotyka, ale z kolei zdatzasię, żeguz nowotworowy lub ropień w obrębie miąż'szuw4troby doprowadza do ucisku nażyły wątrobowe. Inne ptzyczyny nadciśnieniawrotnego _ tozdz. III. A.8 i tab. III.A.8-1.

965

E

Choroby wqtroby LECZENIE Postępowanie zaleiLy od przebiegu zaktzepicy źLyłwąttobowych. 1. Postaó bezobjawowa Chorzy z teguły nie wymagają leczenia operacyjnego. Stosuje się zwykle przewlekłe leczenie pt zeciw zakt zepowe (rozdz.I.R.l). 2. ostry zespół Budda i Chiariego W tej grupie chorych od lat 90. XX w. wykonuje się z dobrymi wynikami przeszczepianie wątroby, które w tej postaci choroby jest leczeniem pierwszego wyboru. W wyciętej wątrobie podczas transplantacji widoczny jest znacznie powiększony kompensacyjnie segment I w4troby (ryc. III.J.16-10'tD). W oczekiwaniu na przeszczep doraźnie wykonuje się - jeślijest to możIiwe_ przezzyLne wewnątrzwątrobowe zespoleniewrotno-systemowe(TIPS - rozdz. III.K.2). Ptzy wcześnieustalonym rozpoznaniu można podjąćleczenie trombolityczne streptokinazą lub urokinazą, a obecnie najczęściej tPA(rozdz.I.R.2). Szansa na powodzenieistnieje tylko w pierwszych 2 lub 3 tygodniach choroby. 3. Podostry zespół Budda i Chiariego Należy ustalić ptzyczynę zakrzepicy i zastosowaćleczenie ptzyczynowe. Ponadto stosuje się diuretyki i antykoagu. lanty. Niekiedy wykonuje się - podobniejak w ostrym ze. spole . TIPS, kontynuując leczenie antykoagulantami. Stosunkowo rzadko konieczne jest leczenie operacyjne. W wybranych przypadkach wykonuje się zespolenie pomiędzy żyłąkrezkową (należywcześniejudokumentować jej drożność) i iryłąglówną dolną (operacjaDrapanasa). 4. Zwężenie, ptzegtoda lub świeża skrzeplina w żyle głównej dolnej Możliwe jest leczenie technikami radiologii interwencyjnej. W tej grupie chorych ptzeszczepienie wątrobyjest wskazane w przypadku zr.aczr'egowłóknienia lub rozwijającej się marskości wątroby.

17.Nowotwory wątroby KLASYFIKACJA Nowotwory niezłośliwe: 1) naczyniak krwionośny 2) gtuczolak wątrobowokomórkowy 3) inne (rzadkie) - gruczolak z nabłonka dróg żółciowych, gruczolakotorbielak z dróg zóŁciowych i brodawczaki dróg żółciowych. Nowotwory złośliwe: 1) nowotwory pierwotne a) rak wątrobowokomórkowy b) rak z nabłonka dróg żółciowych(tozdz.III.I.6) c) inne (rzadkie) - torbielakogruczolakorak (cystadenocarcinoma) i postacie mieszane, tzw. carcinoma hepatocholangiocellularae lub hepatoblastoma (zwykle u dzieci) 2) nowotwory wtórne (przerzutowe). 966

17.1.Naczyniak krwionośnyWqtroby Łac. haełnangioma hepatis ang. hepatic hemangiom.a

EPIDEMIOLOGIA Naczyniak krwionośny jest najczęstszym nieztośliwym nowotworem wątroby; w badaniach autopsyjnych wykrywany u 2-5Vo poptilacji.

OBRAZ KLINICZNY 0biawypodmiotowe i przedmiotowe Najczęściejnie ma żadnych objawów; wykrywany przypadkowo w USG. Rzadko występuje ból i stan podgorączkowy, prawdopodobnie związane z zachodzącymi w obrębie naczyniaków zmianami wstecznymi (ogniskowa martwica, zwapnienia), niekiedy z powstawaniem zakrzepicy. Bó] możetowarzyszyć szybkiemu powiększaniu się naczyniaka, co powoduje tozciąganie torebki wątroby (torebki Glissona). Czasami pojawiają się objawy związane z uciskiem guza nanarządy sąsiednie. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. USG Naczyniaki o średnicy<5 cm są widoczne jako struktury owalne, hiperechogenicznei dobrze odgraniczone od otaczającego miązszll wątroby, pozbawione hipoechoge. nicznej otoczki, z dyskretnym wzmocnieniem echa poniż,ejzmiany. Echostruktura większych naczyniaków jest najczęściejniejednorodna (zmiany wsteczne, zwapnienia, martwica - ryc. III.J.17-1).Przepływ krwi w obrębie naczyniaka jest bardzo powolny, wskutek czego w badaniu doplerowskim nie obserwuje się praktycznie żadnego sygnału. 2. TK Przed dożylnympodaniem środkacieniującegonaczyniak jest widoczny jako zmiana hipodensyjna lub (w przypadku stłuszczenia wątroby) hiperdensyjna, owalna, dobrze odgraniczona ijednolita. Po podaniu środkacieniującego obserwuje się powolne wypełnianie nim zmiany, od jej obwodu do środka(ryc. III.J.17-2).W wielu przypadkach interpretacja obrazu TK jest jednak utrudniona.Dotyczy to zmian matych, często wysycających się całkowicie bezpośredniopo wstrzyknięciu lub od środkaku częścizewnętrznej. 3. MR W przypadkach wątpliwych może być badaniem uzupełniającym USG i TK (ryc. III.J.17-3tD)'Czułość w rozpoznawaniu naczyniaków wqtroby jest podobna do USG. 4. Scyntygrafia Scyntygrafia z .użyciemkrwinek czerwonych znakowanych izotopem technetu (99-Tc)jest metodą o dużej swoistości'Wykonywana w przypadkach wątpliwych.

pokarmowego Choroby uktadu

Ryc. IlI.J.17-1. obraz USG naczyniakaWQtroby(strzałki)

ROZPOZNANIE Rozpoznanie wstępneustala się na podstawie obrazu USG, a do potwierdzenia wymagana jest TK. LECZENIE W zdecydowanejwiększościchorzy z naczyniakami wątroby nie wymagają leczenia. Wskazania do leczenia operacyjnego: I) zmiany o średnicy >10 cm (ryc. III.J.17-4{0) 2) objawy kliniczne (ból, gorączka, objawy uciskowe);wystąpienie bólu u chorego z dużym naczyniakiem może pęknięcia guza być objawem zagrażLającego 3) koagulopatia (bardzo rzadko) 4) istotne wątpliwościdiagnostyczne 5) szybkie powiększanie się naczyniaka 6) ucisk naczyniaka na narządy sąsiednie. U chorych, u których resekcja wątrobyjest technicznie niemożliwa lub przeciwwskazana, można wykonać ptzezskórny zabieg wewnątrznaczyniowy (embolizację). MONITOROWANIE U chorych niewymagających leczenia operacyjnego powinno się okresowo (co 12 miesięcy) wykonywać USG wątroby.

P0WIKŁANIA Pęknięcie naczyniaka zdatza się bardzo rzadko i dotyczy zmian dużLych(>10cm). U chorego z krwotokiem do jamy otrzewnej z powodu pękniętego naczyniaka, jeżeli stan chorego i doświadczeniezespołuna to pozwalają, najlepiej wykonać resekcję segmentów wątroby zawietających glz. W innym przypadku wskazanajest czasowa tamponada serwetami. Chory zabezpieczonyprzed krwotokiem po wyrównaniu stanu hemodynamicznego musi być reoperowany w ośrodkureferencyjnym. objawy koagulopatii ze nlżycia (zespół Kasabacha i Meritta) występują bardzo rzadko.

Ryc. lll.J.17.2.obraz TK naczyniaka wqtroby(strzałki) bezpośred. nio (A) i w póŹniejszej fazie(B) po podaniuśrodka cieniujqcego

17.2.Ogniskowy rozrost guzkowy Łac.hyperplasia hepatis nodularis ang.focal nodular łryperplasia(FNH) EPIDEMIOLOGIA ogniskowy rozrost guzkowy (FNH) wątroby jest drugim pod względem częstościwystępowania niezłośliwymguzem wątroby. Zrr'iana ta nie jest zaIiczana do nowotworów. Występuje u' 0,3voosób dorosłych. Stwierdzana 6-8 tazy częścieju kobiet (częściejtakż,eu kobiet stosujących HTZ lub długotrwale przyjmujących doustne leki anty. koncepryjne) niż męż,czyzn,zwykle między 30. a 50. rż. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Nie jest dokładnie wyjaśniona.Wedługteorii naczyniowej nieprawidłowa tętnica zaopatrująca częśćwątroby w wyniku podziału tworzy kształt gwiazdy i powoduje odsepa-

967

E

Choroby wqtroby

(strzałka) Ryc. l|l.J.17-5. obrazUSGrozrostuguzkowego Wqtroby rowanie fragmentu miąższu w postaci guzka, natomiast wedługteorii rozrostu klonalnego guzek powstaje zjednej pluripotencjalnej komórki progenitorowej, która możesię róiLnicowaćw hepatocyty lub nabłonek żółciowy. W stanach z dużym stężeniem hormonów płciowych u kobiet (ciąża,stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych)zmiana możesię powiększać' OBRAZ

KLINICZNY

RyC. lll.J.17-6. obraz TK rozrostu guzkowego Wqtroby (strzałka)

EnozPozNANrE Rozpoznanie ustala się na podstawie badań obrazowych. ostateczne potwierdzenie rozpoznania możliwejest po usunięciu zmiany i wykonaniu badania histologicznego. Nie wykonuje się biopsji cienkoigłowej ze względu na dużeniebezpieczeństwomasywnego krwawienia.

Objawypodmiotowei przedmiotowe FNH na ogół nie powoduje żadnych objawów; najczęściej jest wykrywany przypadkowo w USG. Wyjątkowo osiąga takie rozmiary, że można go wyczuć przez powłoki. Ból brzucha występuje rzadko. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. USG Zmiana może być hipo- lub hiperechogeniczna (ryc. III.J.17-5).Cechą morfologicznąFNH jest centralna blizna i promieniste zwłóknienia, ale zwykle nie można ich uwidocznić. W badaniu doplerowskim uzyskuje się sy. gnałtętniczy, co różnicuje FNH od gruczolaka wątrobowo. komórkowego, dla którego charakterystyczny jest sygnał iLylny. 2. TK Obraz TK jest bardzo charakterystyczny (ryc. III.J.17-6), dzięki bogatemu unaczynieniu tętniczemu zmiany i charakterystycznemu układowi tkanki włóknistej w jej obrębie. Przed wstrzyknięciem środka cienĘącego guz jest hipo- lub izodensyjny.Szybkie podanie dużejdawki środka cieniującego pozwa|a uwidocznić w fazie tętniczej naczy. nie tętnicze położonew obrębie centralnego zwłóknienia. W zmianach o średnicy>3 cm można zreguły uwidocznić charakterystyczne włókniste przegrody i bliznę centralną. W przypadkach małych zmian pomocny bywa MR. 3. Angiografia Wskazana w przypadku wątpliwościdiagnostycznych' Możliwe jest uwidocznienie dużej liczby naczyń tętni czych biegnących od środkaku obwodowi zmiany. 968

LECZENIE Leczenie polega na operaryjnym usunięciu zmiany. Wskazania do operacji: 1) krwotok z guza do jamy otrzewnej lub niekiedy do guza (jeżeli możIiwe _ resekcja wątroby, częściejdoraźnie tamponada serwetami i reoperacja) 2) wątpliwościdiagnostyczne,zwłaszczapodejrzenienowotworu złośIiwego 3) planowana w przyszłościciąża 4) zmiana >10 cm (ryc. III.J.17-7'9) 6) powiększanie się guza po zaprzestaniu przyjmowania doustnych środkówantykoncepcyjnych. W pozostaĘch sytuacjach na ogółnie ma wskazań do leczenia operaryjnego.Kobietom przfrmującym doustneśrodki antykoncepryjne lub inne preparaty hormonalne proponuje się ich odstawienie. MONITOROWANIE U chorych niezakwalifikowanych kontrola USG (co 6 miesięcy).

do operacji okresowa

pokarmowego Choroby układu t

17.3.Gruczo|ak wqtrobowokomórkowy łac. ad,enoma hepatocellulare ang. hepatocellular adenoma, hepatic adenorna

EPIDEMIOLOGIA Gruczolaki wątroby występują u 30-40 na milion kobiet w wieku 1'5_45 lat przyjmujących długotrwale doustne środki antykoncepryjne i u -1 na milion niestosujących tych leków (dla preparatów zawierających małe dawki es. trogenów ryzyko prawdopodobniejest mniejsze).opisywane są również umęzczyzn przyjmujących leki anaboliczne i preparaty androgenowe. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Etiologia nie jest do końca ustalona. oprócz stosowania estrogenów i anabolicznych androgenów czynnikami ryzyka są glikogenozy:typu I i III. Gruczolak wątrobowokomórkowy możeulegać przemianie złośIiwej. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Większośćchorych nie ma dolegliwości.Gruczolak może zostaćwykryty przypadkowo. Rzadko chotzy skarżąsię na ból, który występujewówczas, gdy dochodzi do krwawienia do guza. Jeśligruczolakjest bardzo duży,to wyczuwa się guz pod prawym łukiem żebrowym. Pierwszym objawem choroby możebyć krwawienie do jamy otrzewnej wskutek samoistnegopęknięcia guza. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. USG Zmiana możebyć hipo-, hiper. Iub normoechogeniczna. Często występujące strefy martwiczo-krwotoczne dają obraz niejednorodny, niekiedy z widocznymi wewnątrz zwapnieniami. Zmiana może być otoczona hipoechogeniczną strefą, której obecnośćwynika z uciśnięciamiąższu wątroby (ryc. III.J.17.8.':0).W przeciwieństwie do raka w4trobowokomórkowego, wokół gruczolaka nie obserwuje się zakrzepicy w naczyniach krwionośnych. Badanie doplerowskie pozwala w 40_607oprzypadków uwidocznić typowy dla gruczolaka sygnał żylny. 2. TK Przed podaniem środkacieniuj4cegogruczolak jest widoczny jako zmiana hipodensyjna o wyraźnych granicach (ryc. III.J.17-9l5). Strefy zmian krwotocznych uwidaczniająsię w postaci ognisk hiperdensyjnych. Po podaniu j.u. środkacieniującego zmianaulega szybkiemu wysyceniu od zewnątrz do środka we wczesnej fazie tętniczej, aw fazie wrotnej staje się ponownie izodensyjna. Z powodu licznych ognisk martwicy, zmian krwotocznyeh i zwapnień obtazmoze być trudny do odróżnienia od FNH i raka wątrobowokomórkowego. 3. MR Gruczolak jest trudny do odróżnienia od raka pierwotnego wątroby. Pomocne może być użlycieprogramu su-

presji tkanki tłuszczowejlub podanie środkakontrastowego. 4. Angiografia Bywa przydatna w razie pęknięcia guza t krwawienia, gdyż umożliwia embolizacj ę poprzedzającą leczenie operacyjne. ROZPOZNANIE Wstępne tozpoznanie ustala się na podstawie badań obrazowych. Wobec ryzyka powikłań istotne jest różnicowanie z innymi guzami wątroby. Rozpoznanie ostateczne jest możIiweniekiedy dopieropo wycięciu guza i wykonaniu badania histologicznego.Biopsja cienkoigłowa nie jest przydatna i możespowodowaópoważnekrwawienie z gvza. LECZENIE Leczeniem z wyboru jest leczenie operaryjne. Zakres planowanej operacji powinien uwzględniać wielkośći umiejscowienie zmiany, a|e nalezy d4żyćdo wycięć segmentarg). nych (ryc. III.J.17-10-

Elpowrrtnrurn_ 1) samoistne pęknięcie i krwotok z gvza (wg niektórych autorów nawet u 25vo chorych) 2) ptzemiana złośliwa(8_I3Ea)

17.4.Rak wqtrobowokomórkowy łac. c arcin om a hep at o c ellul are ang. hepatocellular carcin oma (HCC)

EPIDEMIOLOGIA Rak wątrobowokomórkowy (HCC) jest piątym pod względem częstościwystępowania nowotworem złośliwymna świeciei trzecl'4 najczęstszą ptzyczyn4 zgorru z powodu chorób nowotworowych. Zachorowalnośćjest -3-krotnie większa wśródmęzczyznniż kobiet (I4,9us 5,5 na 100 000 na rok).W różnych krajach Świata występujez ńżn4częstością,np. w Azji Potudniowo-Wschodniej-30 na 100 000 mężczyzni -13 na 100 000 kobiet, a w Europie, Ameryce i Australii _ 2-3 na 100 000. Współczynnik umieralności jest zbliżonydo zachorowalności. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Uwaza się, źLeczynnikiem etiologicznym HCC wywodzącego się zhepatocytów jest zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu B lub C. RoIę mogą również odgrywać inne czynniki o udowodnionym dziataniu rakotwórczym: środ. ki chemiczne (aflatoksyny, doustne środkiantykoncepcyjne, androgenowe środkianaboliczne, alkohol), palenie tytoniu, niektóre pasożytniczechoroby wątroby, a także niedobór a'-antytrypsyny. Sumowanie działania niektórych czynników - np. marskości alkoholowej i jednoczesnego

969

zakażenia wirusem zapalenia wątroby B lub C - zwiększa ry zyko przemiany nowotworowej. Kilka jednostek chorobowychwyraźniepredysponujedo zachorowania na HCC. Należą do nich: hemochromatoza, pierwotna zółciowa marskośćwątroby (u mężczyzn) oraz zespółBudda i Chiariego. Ryzyko zachorowaniana HCC nie jest natomiast zwiększone ani w marskościspowodowanej przez autoimmunologiczne zapalenie wątroby lub pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych(u obu ptci), ani przez alkohol lub pierwotną marskośćżółciową(u kobiet). HCC cechuje szczegóInaskłonnoŚćdo tworzenia ognisk satelitarnvch. OBRAZ

KLINICZNY

Badaniepodmiotowe i przedmiotowe U większościchorych w wywiadzie występuje przewlekłe uszkodzenia miąższu wątroby. Wczesne postaci HCC rozpoznaje się podczas przesiewowychbadań u chorych z marskościąwqtroby. Objawy zaawansowanego raka: 1) postępujqcewyniszczenie 2) ból brzucha 3) uczucie pełnościw nadbrzuszu 4) brak apetytu 5) powiększenie obwodu brzucha zvtiązane z wystąpieniem wodobrzusza 6) obrzęki kończyn dolnych 7) zółtaczka 8) gorączka 9) krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Nagłe pojawienie się u chorego z marskościąnieobserwowanego dotąd objawu możenasuwać podejrzenie HCC. Występowanie jednego lub jednocześniekilku wyżęj wymienionych objawów świadczy przeważnie o znacznym zaawansowaniu choroby. HCC niekiedy ujawnia się krwotokiem do jamy brzusz. nej. Nagły, silny ból brzucha jest wynikiem krwawienia do guza i nagłegonapięcia torebki Glissona wskutek powiększania się wątroby. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. USG Guz możebyć izo-, hipo- lub hiperechogeniczny;jest niejednorodny, gdy w guzie (zwłaszcza o dużych rozmia. rach) doszłodo zmian krwotocznych lub martwicy (ryc. III.J.17-11).Dośćswoiste jest występowanie w obrazie USG hipoechogenicznej otoczki z wyraźnie zaznaczonym wzmocnieniem echa, powstającej wskutek ucisku i niedokrwienia otaczającegozmianę miąższu wątroby. USG z badaniem doplerowskim pozwala takze narozpoznanie zakrzepicy układu wrotnego, żyłwątrobowych (25_30vo przypadków) lub żyły głównej dolnej. Stwierdzenie zmian dotyczących układu wrotnego (60_70vo chorych) ma istotne znaczenie dla wyboru sposobu leczenia i oceny rokowania. 2.TK Przed podaniem środkacieniuj4cegozmiana jest zwykle hipodensyjna i niejednorodna, z powodu występujących w jej obrębie zmian wstecznych i martwicy (ryc. III.J.17. 970

-12). ognisko HCC może być także izodensyjne i jego obecnośćw obrazie TK przed podaniem środkacieniującego można podejrzewać jedynie na podstawie zmian zewnętrznych zarysów w4troby. W -10vo przypadków widoczne są zwapnienia. Po podaniu l.u. środka cienĘącego gęstośćzmiany zwiększa się w sposób niejednorodny w fazie tętniczej. W fazie wrotnej zrniana staje się w stosunku do otaczającego tmiązszu hipodensyjna, a wokół uwidacznia się hiperdensyjna otoczka. TK potwierdza naciekanie naczyń układu wrotnego i systemowegowidoczne w USG. Metodą uzupełniaj4cą moze być zakontrastowanie układu wrotnego podczas TK (porto-TK). Jest to możIiwe po podaniu środkacienĘącego przez cewnik umieszczony w tętnicy krezkowej górnej (ryc. III.J.17.13.'). Srodek cieniujący gromadzi się intensywnie w mi4ższu wqtroby, natomiast nie wysyca ognisk nowotworowych unaczynionych przez układ tętniczy. Metoda ta pozwala odróżnić guzki regeneracyjne (unaczynione przez układ wrotny) od zmian nowotworowych. 3. MR MR jest bardzo czałym badaniem obrazowym w wykrywaniu, różnicowaniu oraz określaniu stopnia zaawansowania HCC. Pozwala wykryć torebkę o słabej intensywnościsygnału, uwidocznić tkankę tŁuszczową,stwierdzić nacieczenie naczyń i tozpoznać ogniska satelitarne. HCC najlepiej się uwidacznia w obrazach T'-zależnych (ryc. III.J.17-14!), które lepiej ukazują obecność tłuszczu,torebkę i nacieczenie naczyń', Badania dynamiczne z zastosowaniem wzmocnienia kontrastowego wykazują również,szybszy przepływ przez g17zniz w naczyniakach jamistych. 4. Inne Angiografia ma znaczenie pomocnicze i uzupełniające TK (angio-i porto-TKt. Biopsja cienkoigłowarzadko jest potrzebna do ustalenia tozpoznania. Badanie to za|eca się tylko u chorych, u których leczenie operacyjne jest niemożliwe lub przeciwwskazane.Ze wzg|ęduna ryzyko wszczepienia komórek nowotworu do kanału wktucia igJy Q_3vo), naIezy unikać wykonywania biopsji zmian potencjalnie resekcyjnych. ROZPOZNANIE

Kryteria 1) Rozpoznanie wstępne a) charakterystyczny wynik USG - zmiana ogniskowa w wątrobie chorego z marskościąjest wysoce podejrzana o HCC b) zwiększone stężenieAFP. 2) Rozpoznanie ostateczne a) obraz MR lub TK b) badanie histologiczne. Badaniaprzesiewowe Wczesne postacie HCC w wątrobie uszkodzonej mozna rozpoznać podczas rutynowej kontroli USG i zwiększonego stężenia AFP w surowicy. Nie udowodniono jednak, aby wcześniejsze tozpoznanie zwiększało przeżywaIność.

pokarmowego Choroby uktadu t

Ryc.l!l.J.17.11. (strzatki) obrazUsGrakawqtrobowokomórkowego Badania przesiewowe są wskazane u chorych z marsko. ściąwątroby spowodowaną ptzez: 1) HBV i HCV 2) hemochromatozę 3) alkohol (u męilczyzn; jeśli prawdopodobna jest współpraca w leczeniu) 4) pierwotną marskośćźlółciową(u mężczyzn). USG i oznaczanie AFP na|eily powtaruać co 6 miesięcy. LECZENIE Jedyną metodą dającą szansę wyleczenia jest leczenie operacyjne - częściowewycięcie |ub przeszczepienie wątroby. Przeciwwskazaniem jest obecnośćprzerzutów HCC. Leczenieoperacyine 1. Resekcja wątroby Resekcja (ryc. III.J.17-15ł0)jest najlepszą metodą leczenia i powinna być wykonana z marginesem tkanki bez gaza, zapewniającym doszczętnośćonkologiczną, ale i z oszczędzeniem miąż'sz'tl.Wyjątek mogą stanowić tylko obwodowo położone,wysoko ztóż'nicowane i posiadające torebkę raki pierwotne. Istotnym problemem jest fakt, że u zdecydowanej większości chorych HCC powstaje w wątrobie marskiej. ogranicza to z jednej strony możliwośćresekcji, z drugiej zaś czynnik predysponujący do przemiany nowotworowej nie zostaje wyeliminowany i chory po doszczętnej onkologicznie resekcji pozostaje narażony na powstanie nowych ognisk raka. U chorych z cechami przewlekłego miąższowego uszkodzenia wątroby operacja jest możliwa pod warunkiem za|iczenia do klasy A wydolnościwątroby według klasyfikacji Childa i Pugha (tab. III.J.14-7) albo do grupy I w klasyfikacji okudy (guz o średnicy <5 cm, prawidłowe stężenia albuminy i bilirubiny w osoczu, bez obrzęków). W celu ustalenia stopnia włóknienia niekiedy przed operacją wykonuje się biopsję częściwątroby niezajętej ptzez nowotwór (znaczne nasilenie procesu wtóknienia koreĘe z występowaniem niewydolnościwątroby po resekcji). U chorych z nadciśnieniemwrotnym i żylakami przełyku po usunięciu częściwątroby możedojśćdo znaczne-

(strzałka) Ryc. lll.J.17-12. obrazTKrakawqtrobowokomórkowego go wzrostu przeptywu krwi ptzez krążenie oboczne, co zwiększaryzyko krwotoku z ży7akówprzełyku' U takich chorych na|eżlywykonać obliterację izylaków przed planowaną resekcją wątroby' 2. Ptzeszczepienie wątroby Jest wskazane u chorych z marskościąwątroby spełniających tzw. kryteria mediolańskie: pojedyncze ognisko HCC o średnicy<5 cm lub nie więcej niż 3 zrniany o średnicy <3 cm każda (rozdz. III.J.l8). lnne metody W wielu przypadkach marskośćwątroby uniemożliwia resekcję i wówczas istnieją 3 możliwościleczenia: 1) wstrzykiwanie alkoholu do guza - warunkiem skutecznościjest wielkośćzrniany <5 cm; zabiegna|eżypowtarzać kilkakrotnie, a wyniki są podobne do wyników resekcji 2) kriochirurgia 3) termoablacja. Wyniki stosowania krioterapii i termoablacji sązachęcające,Termoablację powinno się stosowaću chorych, których nie można operować,ale nie zamiast leczenia operacyjnego,jeślito ostatnie jest możliwe. ROKOWANIE 5-letniaprzeżywalnośćpo resekcji wątroby wynosi -25vo, a po przeszczepieniu -807o.

971

Ir

ChorobyWqtroby 17.5.Nowotwory wtórne Ze względa na drenaż krwi wrotnej wątroba jest najczęst. szym miejscem przerzutów nowotworów z innych narządów, a zmiany nowotworowe przerzutowe są najczęstszymi nowotworami złośliwymizlokalizowanymi w wątrobie. EPIDEMIOLOGIA W badaniach autopsyjnych częstośćwystępowania ptzerzutów w wątrobie ,l zmatłych na raka wynosi 407o.Najczęściej(prawie 50vo) są to ptzetzuty nowotworów narządów, zktórych krew spływa drogą układu wrotnego. Spośród nowotworów innych naruądów najczęstsze są: rak płuca, piersi i układu moczowo-ptciowego. Nowotworem dającym najczęściejprzerzuty do wątrobyjest rak okrężnicy i odbytnicy (u25_30vo chorych)' OBRAZ

KLINICZNY

obraz kliniczny ptzerzutów do wątroby często jest połączeniem objawów powodowanych ptzez guz pierwotny i ognisko przerzutowe. Objawypodmiotowei przedmiotowe 1) złesamopoczucie, zmniejszenie masy ciała, osłabienie' niekiedy uczucie pełnościw jamie brzusznej (częste objawy) 2) bó| _ nie jest typovry dla ogniska przerzutowego;niekiedy bóI ciągty wywołany rozciąganiem torebki wątroby Iub przerywany (możeprzypominać kolkę żółciow4) 3) guz wątroby - duże lub położonena brzegu w4troby ptzerzuty mogą być wyczuwalne palpacyjnie w prawym podżebrzu 4) żółtaczka- nie jest objawem typowym dla przerzutów; przy masywnych przerzutach może wystąpić jako objaw niewydolnościwątroby; szybko natastająca ż,ółtaczkamoże świadczyćo naciekaniu przewodów wątro. bowych lub ich uciśnięciuptzez gvz ptzerzutowy 5) obrzęk kończyn dolnych - pojawia się wskutek ucisku nażyłę główną dolną w przypadku bardzo dużych lub licznych ognisk przerzutowych 6) wodobrzusze- jest na ogółwynikiem rozsiewu nowotworu do otrzewnej, ale możebyć takile objawem nie. wydolnościwątroby lub zakrzepicy iLyływrotnej. Wymienione objawy wskaz ują na znaczne zaawansowanie wtórnych zmian w wątrobie i często wykluczają możli wośćleczenia chirurgicznego. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) stężeniebilirubiny jest najczęściejprawidłowe 2) zwiększenie aktywności AST, ALT, ALP i dehydrogenazy mleczanowej w surowicy 3) zwiększone stężenie antygenu rakowo.płodowego (CEA) w surowicy - wskazuje naptzerzuty raka jelita grubego.

972

Ryc' l||'t'17.17. obraz TK przerzuturakaje|itagrubegodo wqtroby (strzałka)

2. USG Bardzo duż, a r óżnotodność obrazuognisk przerzutowych - bezechowe, (ryc.III.J.17-161P) hipo-,normo-lub hiper-

echogeniczne _ zaleznie od obecnościtkanki litej, martwicy rozptywnej lub zwapnień. 3. TK Glzy ptzetzutowe maj4 współczynnik osłabienia zbliiLo. ny do otaczaj ącegomiąż,szuwątroby i dlatego bez uzycia środka cieniującego można wykryć jedynie 30_407o zmian. Przerzutów bogato unaczynionych należy poszukiwać głównie na obrazach TK bez podawania środka cieniującego,gdyżpo wypełnieniu środkiemcieniującym mogą być trudne do odróżnienia od otaczającego miąz. szu wątroby. Z regliy po podaniu j.u. środkacieniuj4cego wykrywalność przetaltów zwiększa się do >607o. Charakterysty czne są ptzetzuŁy raka jelita grubego, gdyil rnają duże, nieunaczynione centrum z chataktery. styczną obrączką na obwodzie, w obszarze wzmożonego gromadzenia środkacieniującego (ryc. III.J. 17-17). Niekiedy w obrębie guza widoczne są zwapnienia; dotyczy to najczęściejprzerzutów nowotworów wydzielających śIuz(jelito grube, tatczyca, sutek). Zwapnienia mogą być widoczne również w ogniskach ptzetnltowych u chorych po chemoemb olizacji guza. Spiralna TKjest przydatna do wykrywania zmian przerzutowych o bogatym unaczynieniu, gdyż,pozwa|a zbadać całąwątrobę w krótkim czasie po wstrzyknięciu j.u. środka cienĘącego. Po uptywie tego czasu dobrze unaczynione przerzuty (nowotwory hormonalnie czyr'r'e, raki piersi i nerki, mięsaki natz4dów trzewnych) mogą mieć podobne wysyceniejak otaczającymi4zsz w ątroby.Badanie przepro. wadzone tą metodą umożliwia wykrycie do 80vo zmian o średnicy>1 cm. Angio-TK po podaniu środka cieniującego wybiórczo do uktadu żyływrotnej przez tętnicę krezkowq górną pozwala wykryć do t00va ognisk przerzutowych. Pruetzuty są wybiórczo unaczynione przez odgdlęzienia tętnicy wątrobowej i po podaniu środkacieniującego pozostają niewysycone.

pokarmo*.go Choroby układu d 4. MR DuiLa róznotodność obtazów. obtazy T,-zaIeżne zwykle Iepiej ukazują ogniska przerzutowe. 5. PET Umożliwia wykrycie większej |iczby zmian ptzetzutowych raka jelita grubego, a także ptzetzutów w innych narządach. 6. Badanie morfologiczne Biopsjajest uzasadniona,jeżelinie udaje się ustalić ogniska pierwotnegou chorego,który nie możebyć operowany (zmiany w wątrobie nieresekcyjne, obecne przeciwwskazania do operacji),a potwierdzenie mikroskopowe jest konieczne do rozpoczęcia chemioterapii. Badanie cytologiczne lub histologiczne nie zawsze pozwala ukierunkować poszukiwania ogniska pierwotnego, szczególnie gdy nowotwór ma bardzo niski stopnieńztóżnicowania. W przypadkach znanego ogniskapierwotnego i przerzutów do wątroby wykonywanie biopsji zmian w wątrobie nie jest uzasadnione.

ROZPOZNANIE Kryteria 1) zmiany ogniskowe w wątrobie w badaniach obrazowych 2) wykrycie ogniska pierwotnego 3) badanie histologiczne po resekcji (potwierdzenie wstęp. nego rozpoznania) Postępowanie diagnostyczne Niejednokrotnie pojawienie się przerzutów w wątrobie jest pierwszym objawem nowotworu złośliwego.Przetzutów w wątrobie na|eży poszukiwać aktywnie, za|ecając okresową kontrolę wszystkich chorych skutecznie leczonych z powodu ogniska pierwotnego.Najczęściejwykonuje się USG i oznacza stężeniemarkerów nowotworowych w surowicy. Po stwierdzeniu, że w wątrobie są ogniska przetzuto. we, a przed podjęciem decyzji o sposobieleczenia chorego, na|eży: 1) ustalić liczbę, wielkośći umiejscowienie ognisk przerzutowych 2) ustalić, czy istnieje możliwość zachowania co najmniej 1-centymetrowegomarginesu tkanki zdrowej 3) określićstosunek zmian do sptywu żyt wątrobowych, podziału pnia żyływrotnej i dróg żółciowych 4) podać objętość i stan tkanki w4trobowej pozostawianej po resekcji 5) ocenić naciekanie sąsiednich narządów (przepony, nerki itp.) 6) wykluczyć przetzuty pozawątrobowe i zmiany w wę. złach chłonnych.

Ieczenia. Przerzuty do wątroby nowotworów innych na. tządów są z reguły wyrazem uogólnionej choroby nowotworowej. W przypadkach (nielicznych) zmian pojedynczych, któte ujawniły się późno po wycięciu pierwotnej zmiany, takiLe nalezy tozwazyć możliwościleczenia operacyjnego. Sytuacja takazdarza się najczęścieju chorych na raka nerki lub piersi, niekiedy tez czetniaka skóry i gałki ocznej. Moment wykonania operacji zalezy od kilku czynników, w tym od tego, czy ptzetzuty są synchroniczne (przerzut istnieje w chwili rozpoznania ogniska pierwotnego) czy metachroniczne (ptzernlt ujawnia się po leczeniu ogniska pierwotnego). W przypadku zmian synchronicznych sposób postępowania za|ezy od zakresu koniecznej resekcji wątroby otaz od dostępu operacyjnego, z jakiego wykonywanajest operacja ogniska pierwotnego. Leczenie operacyjne u chorych z przerzutami metachronicznymi należy podjąćbezpośredniopo ustaleniu rozpoznania (ryc. III. J. 17-1819). Takie czynniki jak płeć'wiek, pierwotne umiejscowienie guza nie mają istotnego znaczenia dla wyników resekcji. Z kolei stopień zaawansowania pierwotnego guza, wielkośći liczba ognisk przetzutowych wpływają na rokowanie pooperaryjne. Najlepszymi kandydatami do leczenia operacyjnego są chorzy mający <4 ptzetzuty o średnicy<5 cm i ze stę. żeniem CEA <5 ng/ml. Istotny jest takze czas ujawnienia się ognisk ptzetzutowych. Te, które pojawiły się >2 |ata po operacji ogniska pierwotnego,rokują lepiej. Planowa operacjajest uzasadniona,jeślibędzie onkologicznie doszczętna, z >l--centymetrowym marginesem zdrowej tkanki otaczającej guz' Nie nalezy wykonywać operacji niedoszczętnych onkologic znie (tzw, cytoredukryjnych), gdyż nie poprawiają losów chorych z ptzerzutami. W pełni uzasadnione są resekcje tkanki wątrobowej z obydwu płatów wątroby, pod warunkiem usunięcia całejmasy nowotworu. Preferuje się resekcje anatomiczne wątroby, które dają mniej powikłań pooperaryjnych i lepsze wyniki odległe. Istnienie zmian pozawątrobowych nie jest bezwzg|ędnym przeciwwskazaniem do resekcji, o ile całkowite usunięcie zmian pozawątrobowychjest technicznie możliwe. Leczenie operacyjne podejmuje się także w przypadku wznowy ogniska przerzutowego. Warunkiem jest zachowanie doszczętnościonkologicznej,jak podczas pierwszej operacji. U chorych z ptzerzutami guzów czynnych hormonalnie nawet częściowaresekcja jest postępowaniem usprawiedliwionym, zwł'aszczajeżeli możeprowadzić do zmniejszenia objawów klinicznych. Leczenie operaryjne powinno sięłączyćz chemioterapią i radioterapią, w zależnościod rodzaju nowotworu. Innemetody

E_1rczENtE Leczenie operacyjne Dotyczy gJównie raka jelita grubego i nowotworów neuroendokrynnych. Wycięcie częściwątroby wraz z ogniskiem przerzutowym jest najskuteczniejszym sposobem

_

Jako metody uzupełniające leczenie operacyjne przet^I. tów nowotworowych stosuje się: 1) krioterapię - polega na niszczeniu gLlzaniską temperaturą (-180.C).Do guza wprowadza się sondę w celu wytworzenia kuli lodowej o średnicy o 1 cm większej od średnicyguza.

973

!f,

Choroby Wqtroby 2) termoablację - polega na podniesieniu temperatury wewnątrz guza do 65-85"C, poprzez zamianę energii fal radiowych na energię cieplną wewnątrz guza. U chorych, których nie można operować,stosuje się dotętniczocytostatyki, ale wyniki tego leczenia s4 niezadowaIające.

Tabe|a|||.J.'|8.,|'Przyczyny przeszczepianiawqtroby u dorosłychchorych w Polscea choIestatyczne chorobywqtroby pierwotnażó|ciowa marskość wątroby pierwotnestwardniajqce zapaIenie dróg żółciowych Wtórnażó|ciowamarskość wqtroby wirusowezapaIenia wqtroby

18. Przeszczeplanie wqtroby Rys historyczny przeszczepienie 1 963 - pierwszena świecie wątrobyzakończone (Starzl) niepowodzeniem 1 967 - pierwszeudaneprzeszczepienie wątroby(Starz|) 1 984 - wprowadzenie technikiprzeszczepiania dzieciomzmniejszonej wqtrobypobranejod zmarlegodawcydoroslego, reduced-size liver transplantation (Bismuth) .l988 wprowadzenie metodypodziału wqtrobyze zwlokd|adwóch (Pichlmayr) biorców:dzieckai doroslego;split|ivertransplantation 1989 _ pierwszeudaneprzeszczepienie wqtrobyod dawcy (Strong) spokrewnionego 1990 _ pierwszeudanepzeszcepieniewqtrobyu dzieckaw Pokce(Ka|iciński) 1994 _ pierwszeudaneprzeszczepienie wqtrobyu doros|ego w Po|sce (Michalowicz i Pawlak) 1999 _ pierwszeudaneprzeszczepienie wątrobyod dawcy spokrewnionego w PoIsce(Krawczyk, KaIiciński)

Przyczyny przeszczepiania wątroby u dorosłychchorych w Polsce - tab. III.J.18-1.

!q

Wieloletnie doświadczeniaw przeszczepianiu wątroby potwierdzają,że nalezy operowaćchorych, którzy: 1) z powodu chorobyw4troby mają <907oszans na przeżycie roku 2) po przeszczepieniumają szanse na wieloletnie przezycie. Kryteria: 1) niewyrównana marskośćw4troby (grupa B i C w skali Childa i Pugha - tab. III.J.14-7) 2) cholestatyczne choroby wątroby a) pierwotna marskośćzół.ciowa(kryteria _ tozdz. III.J.8) - chorych nalezy skierować do ośrodka transplantologii, gdy stężeniebilirubiny >5,6 mgl dl (106 umol/l) b) pierwotne stwardniaj4cezapalenie dróg żółciowych (kryteria - rozdz. III.I.4) 3) ostra niewydolnośćwątroby (najczęściejStosowane są tzw. kryteria King's College _ tab. IiI.J.18-2) _niezależnie od kryteriów szansa na uratowanie choregoz ostr4 niewydolnościąwątroby istnieje wówczas, gdyprzeszczepienie następuje w ciągu 48 h od zgJoszentado ośrodka koordynującegopobranie narządu; w późniejszymokresie dochodzido nieodwracalnegouszkodzenia oŚrodkowego uktadu nerwowego 974

13,40k 6,50/o f ,00k 21 ,90/o 15,20/o 4,lo/o 2,00/o

poaIkohoIowa marskość wqtroby

12,20/o

pochodzenia chorobywątrobynieznanego (kryptogenna marskość wqtroby)

9,4%o

chorobymetaboliczne (chorobaWilsona,hemochromatoza, skrobiawica)

6,5 0/o

autoimmunoIogicZne zapalenieWqtroby

4,50/o

marskość ogÓlem

7 6,50/o

wqtroby ostraniewydoIność

10 , 0 %

nowotworywqtroby (niemaI wy|ącznie rakwqtrobowokomÓrkowy)

9,00/o

zespólBuddai Chiariego

3,20k

torbieIoWatość Wqtroby

1,40/o

a napodstawie danych 356chorych |eczonych w K|inice Chirurgii 0góInej, Transp|antacyjnej i Wqtroby we wspó|pracy z K|inikq |mmuno|ogii i Chorób Wewnętrznych AM W Warszawie

Tabelalll.J.18-2.KryteriaKing's College kwalifikacji do przeszczepuw ostrej niewydo|ności wątroby

EwsrRzłlrllł

KwaIifikacje d9 p]!9sz!!9

typu C typu B typuBiC

f1,90/o

paracetamoIem uszkodzenie wątrobyspowodowane '].pH <7,3 krwitętniczej ru0 2. wszystkie z następujących kryteriów: encefalopatia 3. lub4. stopniaa >100s (lNR>7) czasprotrombinowy >3,4mg/dl(301pmo|/I) stężenie kreatyniny inneprzyczyny 1 .P T> 1 0 0s ( l N R> 7 ) lub 2' >3z następujących kryterióW: w i e k< 1 0 l altu b> 4 0l a t przedWystqpieniem >7 dni czastrwania źÓttaczki encefa|opatii P T> 5 0s ( l N R> 3 , 5 ) (308pmo|/|) >18mg/d| stężenie biIirubiny etiologia: WZWnie-Anie.B,zapalenie Wqtroby halolanem, spowodowane idiosynkrazla naleki a o . t a b .l l l . J . 1 4 - 5

4) rak wątrobowokomórkowy (tzw. kryteria mediolańskie - rozdz. III.J.17.4). U chorych po 45. rz, naIeżyprzed operacją rutynowo wykonać koronarografię'

pokarmo*.go lllł Choroby uk|aclu

E pnzEcrwwsKAzANtA 1) zakażenie HIV 2) pozaw ąttobowe ognisko nowotworowe 3) zaawansowana niewydolnośćserca lub oddechowa 4) alkoholizm 5) odmiany anatomiczne uniemożliwiające wykonanie operacji W ostatnim czasie niektóre z przeciwwskazań zostały zŁagodzonelub przestały obowiązywać (np. w niektórych ośrodkachwykonuje się obecnie ptzeszczepienie w4troby takiLeu biorców zakażonvch HIV).

Eoprs

METoDY

TS4!'klgpg..ji Klasycznie ortotopowe przeszczepienie w4troby rozpoczy. na się od wycięcia uszkodzonej wątroby.Hepatektomia jest często zabiegiem trudnym technicznie z powodu znacznego nadciśnieniawrotnego i masywnego rozwiniętego krążeniaobocznego. Opis i ryciny III.J.18-1-5 - ,9. Niedobór natządów, zwtaszcza dla dzieci kwalifiko. wanych do ptzeszczepu, spowodował'rozwój specjalnych technik ptzeszczepiania od da.wcy zmarłego i rozwój transplantacji w4troby od dawcy żLywego' Technika przeszczepiania zmniejszonej wątroby pobranej od zmarłego dawcy dorosł'ego(reduced-size liuer transplantatjon) poprawiła szanse transplantacji u dzie. ci. Inną metodą jest podział wątroby dla dwóch biorców: dziecka i dorosłego (split liuer transplantatjoz). Po po. braniu wykorzystuje się prawą częśćwątroby dla biorcy dorosłego,a lewą dla dziecka. Niedobór narządów d]a dzieci był również powodem rozwoju transplantacji wątroby od spokrewnionego dawcy irywego(liuing related liuer transplantation). Zwykle dzieciomprzeszczepia się segment II i III pobrany od rodziców (ryc. III.J.18-6'!). Masa pobranej wątroby musi stanowić >Lvomasy ciała biorcy, dlatego dla dorosłegopobiera się najczęściejsegmenty V, VI' vII i VIII. operacja ta jest wykonywana w Polsce w Klinice Chirurgii ogóInej, Transplantacyjnej i Wątroby Akademii Medycznej w Warszawie. Pobieranie w4troby od żywego dawcy wiąże się z tyzy. kiem poważnych powikłań (na świecieopisano co najmniej 10 przypadków zgonów po pobraniu wątroby). oprócz omówionych możliwościprzeszczepienia całej wątroby lub jej częściwykonuje się tzw. wspomagajqceortotopowe przeszczepienia wątroby (dodatkowewszczepie. nie prawego lub lewego płata). Biorcami bywają chorzy z ostrą niewydolnościąwątroby b4dźchoruy bez marskościwątroby, a|e z wrodzoną wadą metaboliczną (np. zespół Criglera i Najjara lub wrodzona hipercholesterolemia rodzinna). Zabiegjest trudny technicznie. Metodą przyspieszenia operacji u chorych na raka wątrobowokomórkowego są tzw. przeszczepy domino, w któ. rych wykorzystuje się wątrobę pobran4 od chorych na polineuropatię amyloidową, którym przeszczepiono w4. trobę od dawcy zmarłego.W4troba biorcy ze skrobiawicą moż,ebyć wykorzystywana dla chorych na raka wqtroby

w wieku >60 lat, gdyż polineuropatia w wyniku defektu enzymatycznego wątroby rozwija się po wielu latach. Leczenieimmunosupresyjne Jest łatwiejsze niż po przeszczepieniu innych narządów unaczynionych. Leki immunosupresyjne stosowane po przeszczepieniu wątroby dzieli się na: 1) nieswoiste - np. GKS, azatiopryna i mykofenolan mofetylu 2) swoiściedział'ającena limfocyty T - cyklosporyna A, takrolimus, sirolimus, surowica antytymocytarna (ATG), muromonab-CD3 (mysie przeciwciało monoklonalne przeciwko antygenowi CD3 wchodzącemu w skład receptora limfocytów T), daklizumab (humanizowane przeciwciało monoklonalne, antagonista receptora dla interleukiny 2) ibazyliksimab (chimerowe ludzko-mysie przeciwciało przeciwko łańcuchowi cr receptora dla interleukiny 2). Leczenie ostrego odrzucania wymaga na ogół dużych dawek GKS; najczęściej stosujesię 3 ,,pulsy''metyloprednizolonu po 500-1000 mg. Leczeniejest skutecznew 90Vo przypadków. Przy braku odpowiedzi podaje się przeciwciała poli. lub monoklonalne. Leczenie przewlekłegoodrzucania (obecnierzadko spotykane) jest o wiele trudniejsze; niekiedy konieczna jest retransplantacja. MONITOROWANIE Chory bezpośredniopo przeszczepieniu wątroby wymaga dokładnejoceny pod kątem funkcjonowania przeszczepu, obejmującej: 1) monitorowanie kliniczne pod kątem wodobrzusza i encefalopatii 2) monitorowanie biochemiczne a) aktywnośćaminotransferaz i GGTP w surowicy b) stężeniebilirubiny i białka w surowicy c) PT (INR) d) stężeniaelektrolitów. Stabilizacj a czynnościpt zeszczepionej wątroby, układu oddechowego,sercowo-naczyniowego i nerek pozwala ptzekazać chorego poza oddział intensywnej terapii. Następujeto zwykle w 3._4. dobie. Przy dalszym prawidłowym przebiegu chory możebyi, wypisany ze szpitala już po 14 dniach poprzeszczepieniu.

P0WIKŁANlA Ciężkiepowikłania pooperaryjnerozwijaj4 się zwykle w ci4. gu 48 godzin po operacji. l. Pierwotne niepoĄięcie czynności ptzez przeszczepiony natząd, Zdarzało się u 6,9-8,5vo c}:Lotyc}'; obecnie u 2_37a cho. rych. Jedynym skutecznym leczeniem jest ponowne przeszczepienie' Niekiedy obserwuje się pierwotną upośledzoną czynnoŚć ptzeszczeplJ,która się stopniowo poprawia. 2. Krwawienie U I}_I\Ea chorych jest wskazaniem do reoperacji. Często krwawienie związane jest z zabutzeniami w układzie krzepnięcia i wymaga ich korekcji.

975

E

Choroby wątroby .Wczesna zaktzepica tętnicy wątrobowej 3. Jest obserwowana u 2-87o chorych' Rzadko możliwa jest rewaskularyzacja; najczęściejtylko ponowne przeszczepienie wątroby możeuratować chorego. Zaktzepicatętnicy wątrobowej (najczęściejniecałkowita) w późniejszym czasie (7 dni do 2 miesięcy) prowadzi do powiktań w drogach żółciowych. 4. Zakrzepiea żyły wrotnej Znacznie rzadsze powikłanie; zdatza się u L_3vochorych kozdz.III.J.16.2). 5. Niedrożnośó żył wątrobowych Zamknięcie lub znaczne zwężenie ujścia iLył wqtrobo. wych utrudnia odpływ krwi z wątroby i prowadzi do ostrego zespołuBudda i Chiariego (tozdz, III.J.16).Zwyklejedyną skuteczna metodą leczeniajest ponowne ptzeszczepienie wątroby. 6. Powikłania żółciowe Występują u t0_207ochorych, a 807opojawia się w pierwszych 6 miesiącach po operacji, najczęściejw ciągu pierwszych 3 miesięcy. 1) wyciek żółci- typowo z miejsca zespolenia, ale możliwy jest z miejsca wyprowadzenia drenu lub z kikuta przewodu pęcherzykowego; znacznego stopnia wyciek żółci wymaga leczenia operacyjnego,a przy mniejszym nasileniu możIiwejest leczenie endoskopowe 2) zwęż,eniadróg żółciowych- mogą powstaćw miejscu zespolenia lub też z powodu niedokrwienia; podstawową metod4leczeniazvtęzeńw zespoleniujest ich poszerzenie techniką endoskopową, natomiast zwężenia niedokrwienne, które w większościrozwljają się w wielu miej. scach, wymagają ponownego ptzeszczepienia w4troby. 7. Powikłania niechirurgiczne !) zakażenia (bakteryjne, gtzybicze, wirusowe) 2) inne powikłania _ zabutzenia oddechowe,sercowo-naczyniowe, nerkowe, neurologiczne, zabL7tzeniaw układzie krzepnięcia, cukrzyca. Niektóre poważne powiktania chirurgiczne, a także _ znacznie tzadziej _ nawrót choroby w przeszczepionym natządzie (WZw typu B lub C, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych'pierwotna ż,ółciowamarskość wątroby),mogą niekiedy spowodowaćkoniecznośćponownego plzeszczepienia wątroby. ROKOWANIE Roczna przeżywalnośćchorych po ptzeszczepieniu wątroby wynosi -90Vo, a S-letnia - 75Vo.Ostre odrzucanie narządu występuje u 40-50vo chorych, ale istotne zagrożenie stanowi odrzucanie przewlekłe, które obecnie zdatza się u <47o.Wyniki przeszczepiania wątroby ńznią się nieco w poszczegóInych wskazaniach. W WZW typu B w większościośrodków1 rok przeżywa 75vo_90vochorych. Ptzezywalność w WZW typu C jest podobna_toczną szacujesięna79vo, a 5-letnią na70vo. Przeszczepianie wątroby z powodu raka wątrobowo. komórkowego przy odpowiedniej kwalifikacji chorych (tzw.kryteria mediolańskie _ tozdz. III.J.17.4)daje wyni ki porównywalne z innymi wskazaniami. Bardzo dobre są wyniki w pierwotnej marskości żółciowej - Toczrra przeżywalnośćwynosi 93vo, a 5-letnia 976

- 88vo. Dobre wyniki uzyskuje się również u chorych na pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych'jednak i w tej grupie są opisywane przypadki nawrotu pierwotnej choroby (nawet do -20%o). Ptzeszczepienie wątroby z powodu choroby Wilsona prowadzi nie tylko do uwolnienia chorego od niewydolnościwątroby, ale u znacznej większościcofają się również nawet zaawansowane objawy neurologiczne. Pomimo postępu w technice operacyjnej i prowadzenia chorych wyniki po retransplantacjach wątroby są gorsze niż po pierwotnych ptzeszczepieniach (1 rok przeżywa -60Vo chorych).

płkarmnuo.lo iliorobyirkłaclLl @

Postępowanie W krwawieniu przewodu z gÓrnego odcinka pokarmowego WitoldBar tnik(K 1),Mar ekKr aw c z yk(K .2 )

1.Krwawienie z wrzodu łac.sanguinatio ex ulcerepeptico (ulcuspepticum sanguinans) ang. ulcer bleeding

-'------

El3i'iuńtoel3_-

Krwotoki z górnego odcinka przewodu pokarmowego są częstą przyczyn4 hospitalizacji i zgonów. Według danych europejskich 40_50vatych krwawień jest wywoływanych przezwtzody trawienne żołądkalub dwunastnicy' Wpraw. dzie w latach 90' XX w. doszłodo zmniejszenia się liczby hospitalizacji z powodu krwotoków wrzodowych, ale śmiertelność nie uległazmianie i wynosi nadal 5_I0vo.

HosRAz

KLrNrczNY

P. rozdz.III.A.6

tl*l9-żi! ż' o

. ż.Ń i i

Algorytm postępowania_ Tyc.III'K'1-1. PostęŁowaniewstępn.e-irozpo'znanie Stwierdzenie objawów krwotoku obliguje do intensywne. go postępowania diagnosty czr'ego i leczniczego. Należy: l) zacząćod oceny i ustabilizowania stanu ogólnegoi he. modynamicznego chorego Mewy krystaloidów ]ub koIoidóq a następnie - w razie konieczności- koncentratu krwinek czerwonych lub krwi pełnej) 2) rozpocz4ć, w oczekiwaniu na leczenie endoskopowe, empiryczne podawanie inhibitora pompy protonowej (IPP) w dużejdawce j.u. (p. niżej);obecnie nie zaIeca sięjuż stosowania antagonistów receptora H, 3) ustalić czynniki rokownicze, uzywaj4c skali Rockal]a i wsp. (tab. III.K.l.1); szczególny nacisk zostałw niej potożonyna następująceczynniki ryzyka: a) zaawansowany wiek chorego

b) wstrząs c) ciężkiechoroby współistniejące d) endoskopoweznamiona krwawienia w górnym od. cinku przewodu pokarmowego 4) przystąpić do oceny endoskopowej górnego odcinka przewodu pokarmowegopo uzyskaniu stabilnościhemodynamicznej (w ciągu 24 h, chyba że stan chorego jest ciężki i zmgsza do wcześniejszegopodejmowania decyzji o leczeniu) w celu ustalenia źródłakrwa. wienia, oceny ryzyka nawrotu krwotoku i kwalifikacji do leczenia. Do gorzej rokujących endoskopowych znamion aktualnego lub niedawnego krwawienia naIezą a) obecność krwi w żołądku b) czynne krwawienie c) widoczne niekrwawiące naczynie oraz skrzep w dnie owrzodzenia. Z wyjątkiem obecnościkrwi w żołądku,która sama jest poważnymczynnikiem rokowniczym' pozostałezna. miona stanowity podstawę klasyfikacji zmian endosko. powych w górnym odcinku przewodu pokarmowego opracowanejprzez Forresta i wsp. (tab.III.K.1-2). Leczenieendoskopowe Wskazania: 1) czynne krwawienie (Forrest ia i Ib) 2) widoczne niekrwawiące naczynie (Forrest IIa) lub skrzep w dnie owrzodzenia (Forrest IIb). Metody: 1) iniekcyjne (adrenalina, alkohol absolutny, chlorek sodu, leki obliterujące) 2) termiczne kontaktowe (jedno- lub dwubiegunowa elektrokoagulacja,sonda cieplna) 3) termiczne niekontaktowe(koagulacjabeameremargonowym, laser neodymowo-jagowy) 4) metody mechaniczne (klipsy naczyniowe i podwiązki gumowe). Równoczesne wykorzystanie 2 technik endoskopowych (np. ostrzykiwania i koagulacji termicznej) daje lepsze wyniki niż uzycie tylko jednej z nich.

971

r

Postępowanie przewodu pokarmowego w krwawieniu z górnego odcinka Zapobieganienawrotomkrwawienia

brakpewnego r0zpoznanra

nixnl i

sKuteczna

nieskuteęna

I

IPPpoczqtkowo 40_80mg l.u, a następnie 8 mg/hw ciqglym wlewieLu przez3 dobyu

IPPp.o. prrez4 tyg.

- leczenieanty-Hpb przez7 dni - lP? p.o.przez3 tyg.

kontro|a endoskopowa z testemna obecność Hp

l.umożna s t o s o w a|ćP Pp ' o ' 2 0 4 0 m g 2 x d z ' , " Z a m i a spt r e p a r a t ó W p r z e z5 d n i . b r o z d zl.l l . D . 4 pylori IPP- inhibitorpompyprotonowej, Hp - Helicobacter Qwynikujemny,@ wynikdodatni Ryc' lll.K.l-.l. A|gorytm postępowania w krwotokach zwrzodu

Do ostrzykiwania krwawią cych naczyń i wrzodów uży. wa się najczęściej adrenaliny w roztworze 1:10000 z 0,9vo NaCI, stężonegoroztworu NaCl albo czystego a]koho]u. Dodawanie leków obliterujących do adrenaliny nie poprawia wyników hemostazy, aznaczenie innych preparatów (głównie trombiny i kleju fibrynowego) jest niepewne. Dobre efekty uzyskuje się,zakładajączaciski (klipsy) naczyniowe, które można zastosować oddzielnie lub w połączeniu z innymi technikami. Leczenieoperacyjne Wskazania do leczenia operacyjnegokrwawienia z wrzodu żoŁądkai dwunastnicy są obecnie ograniczone i obejmują: 1) niestabilnośćhemodyn amiczną pomimo intensywne go leczenia 2) nawrÓt krwawienia po 2 zabiegach endoskopowych. 978

Skutecznośćendoskopowych metod tamowania krwawień wrzodowychjest bardzo dobra i ptzekracza 907o.Niestety po skutecznejwstępnejhemostazieu -207o chotychzdarzają się nawroty krwawień będącejednąz gJównychprzyczyn zgonów (tab.III.K.1-2). Czynniki ryzyka nawrotu krwawienia: 1) małe stężeniehemoglobiny (<10g/dl) 2) wstrząs (skurczowe ciśnienietętnieze <100 mm Hg) 3) aktywne krwawienie 4) świeżakrew w żotądku 5) średnicawrzodu >2 cm. 1. Hamowanie wydzielania żołądkowego W celu zmniejszenia ryzyka nawrotu krwawienia u chorych, u których wstępną hemostazę uzyskano zapomocą metod endoskopowych, zaleca się stosowanie IPP l.u. _ omeprazolu lub pantoprazolu_początkowo we wstrzyknięciu 80 mg, a następnie ptzez 72 h we wlewie 8 mg/h. Korzystne jest również leczenie doustnymi preparatami IPĘ które w dużych dawkach wykazują podobną skutecznośćjak preparaty dożylne. SkutecznośćIPP po pomyślnychwstępnych zabiegach endoskopowych nie zależy od drogi (dożylnejczy doustnej) ani sposobu podania tych leków. Korzyści ze stosowania IPP polegają na zmniejszeniu nawrotowościkrwawień i odsetka chorych kierowanych na operację;leki te nie mają jednak wpływu na częstośćzgonów z powodu krwawień wrzodowych. Jeślipo początkowym sukcesie krwawienie nawróci, to należy jeszeze raz wykotzystaćktórąś z metod endoskopowych, a nie kierować pacjenta na operację stwarzającą większe ryzyko powikłań i zgonu. Następne epizodykrwawień wymagąjąjużjednak leczenia chirurgicznego. 2. Leczenie zakażenia H. pylori Aktualnie zaleca się badanie wszystkich chorych z krwa. wieniem na obecność llelicobacter pylori ileczenie osób zakażonych (tozdz. III.D.4). Test, najlepiej ureazowy, powinien być wykonany już przy pierwszej endoskopii, chociaż ttzeba pamiętać, że obecnośćkrwi w żołądku rrrożebyć pTzyczynąwyniku fałszywieujemnego.W czasie krwawienia testem dokładniejszymod ureazowegojest badanie histologiczne z użyciem specjalnych metod barwienia. MONITOROWANIE Rokowanie w krwotokach z wrzodu poprawia kontrolna endoskopia przeprowadzonapo upływie 76_24h od momentu hemostazy, połączona w odpowiednich przypadkach z powtórnym zastosowaniem endoskopowych technik tamowania krwawienia. Po leczeniu skierowanym przeciwko -FLpylori zastosowanym u chorego, który przebył krwotok z wrzodu, należy udowodnić, żeistotnie doszłodo eradykacji bakterii. Ważne jest też udokumentowanie zagojenia wrzodu, który był fuódtem krwawienia. Kontrolę endoskopową z testem ureazowym przeprowadza się dopiero po dodatkowym leczeniu doustnymi preparatami IPP stosowanymi w zwykłych dawkach jeszcze przez 3 tygodnie po zatrzymaniu krwawienia. Do oceny eradykacji po leczeniu antybiotykami nadają się także testy oddechowe.

pokarmouu.go Cnorooy uktadu Ę T a b e | a | | | . K ' l - 1 .S k a | a R o c k a | | a d o o k r e ś | a n i ar o k o w a n i a u c h o r y c h z k r w a w i e n i e m z g ó r n e g o o d c i n k a p r z e w o d u p o k a r m o w e g o

Punkty

zmienna

't

0 wiek (lata)

<60

60-19

>80

WsIrząs

bezcechwstrzqsu(SBP> 100 mm Hg, tętno< l 00/min)

(SBP>100mmHg, tachykardia tętno> 100/min)

h i p o t o n i(aS B P< 1 0 0 m m H g , t ę t n o> ' l 0 0 / m i n )

choroby bez poważnych chorób wspó|istniejące rozpoznanie

zespó|Ma||ory'ego i Weissa b e zz m i a n bez cechświeżego krwawienia

cechykrwawienia w endoskopii

stopniellc i lll wg Fonestaa

niewydoIność serca chorobaniedokrwienna serca innepoważne choroby wszystkieinnerozpoznania

nerek niewydoIność wqtroby niewydoInośĆ rozsianynowotwórzłoś|iwy

górnego nowotwórzloś|iwy odcinkaprzewodupokarmowego kreww górnymodcinkuprzewodpoKarm0weg0 stopniela-llb wg Forrestaa

_ rokowanie <3 punkty p.ś;.J;i.,'s p'.l..o*_ dużeryzyko dobre, 3_8funktów_ rokowanie zgonu na podstawie:Gut,2002; 51 [suppl.4]: iv|-iv6, zmodyfikowane a p .t a b .l l l , K , 1 - 2 SBP_ ciśnienie tętniczeskurczowe

T a b e | a | | | . K . l - 2 .K | a s y f i k a c j a F o r r e s t a i w s p . z u w z g | ę d n i e n i e m n a w r o t ó w k r w a w i e n i a Stopień

Op!szmiln endoskopowych

(o/o, Występowanie zakres)

Ryzyko nawrotu krwawieniaa (70,zakred

I

czynnekrwawienietętniqce(|a)lub sqczqce(|b)

18 (4-26)

ss (17-100)

lta

wjdoczneniekrwawiqce naczynie

17 (4-3s)

43 (0-81 )

lrb

skrzepw dnieowrzodzenia

17 (0-49)

22 (14-361

ilc

przebarwione dno owrzodzenia

20 (0-42)

10 {0-13)

biafedno owrzodzenia

42 (19-s2)

s (0-10)

ill

napodstawie: Lancet,1974;2:394-397;N.Engl.l.Med.,1994;331:717-T2T,zmodfikowane a bezleczenia endoskopoweqo

2.Krwawienie z żylaków

przetyku

łac. uarice s o esphagi s anguinante s ang. upp er gastrointe stinal uariceal hełnorrhage Rys historyczny przełyku 1 939 - pierwsze zastosowanie sk|eroterapii w |eczeniu żylaków (Crafoord i Frenckner) (Baraniewski) 1975 - pierwsze zastosowanie skleroterapii w Polsce gumowych podwiqzek 1988 _ wprowadzenie metody zakładania naży|aki (Stiegmann) przelyku

p ! p - r .llN I c ] Ą Ży|aki przełyku stanowią oboczne p ot ączenia pomiędzy żyłąwrotną a układowym łożyskiem żylnym, twotzące się w wyniku nadciśnieniawrotnego. Pęknięcie i krwawienie z żylaków przetyku jest głównym powiktaniem nadciśnienia wrotnego' obciążonymdużąśmiertelnoŚcią.

ElrprDEMroLoGrA Zylaki ptzełyku stwierdza się u 24_70vochorych z rr'aTskościąwątroby; krwawienie występuje u -30vo z nich. Po pierwszym krwotoku -307o chorych krwawi ponownie podczasnajbliższych6 tygodni, aż70vow ciągu roku' Krwotoki z zylaków przetyku stanowi4 -L07o ktwawień z górnego odcinka przewodu pokarmowego (p. takżerozdz,III.A.6). I PATOGENEZA Przyczyn4 powstawania żylaków przełyku jest nadciśnienie wrotne, które powodujetworzenie się dróg krązenia obocznegopomiędzy układem wrotnym ażyŁąglówtą górną. Najcz ęstszą przyczyną nadciśnieniawrotnego jest marskośćwątroby (inne przyczyny _ tozdz. III.A.8).Warunkiem utworzenia się żylaków przełyku i wyst4pienia krwawienia jest ptzezwątrobowy gradient ciśnienia żyI. nego (hepatic uenouspressure gradient - HVPG), czyli róż,nicaciśnieńpomiędzy zył.ąvttotn4 a zyłami wątrobo. wymi, wynoszący >12 mm Hg. Pojawienie się żylaków przełyku za|ezy od czasu trwania marskościi stopnia niewydolnościwątroby.

919

Postępowanie przewodu pokarmowego w krwawieniu z górnego odcinka Czynniki ryzyka pierwszego krwotoku: 1) nadużywanie alkoholu 2) dliLe ciśnieniew żyle wrotnej (nie ma jednak liniowej za|eznościmiędzy ciśnieniema ryzykiem krwawienia) 3) duży rozrraiat ży|aków 4) rcz|egJe żylaki z charakterystycznymi ciemnosinymi punktami (ang. red points [czerwone punkty] - ryc. III.K.2-1) w obrazie endoskopowym,obecność nadżerek i wybroczynrra cienkiej błonie śluzowej 5) zaawansowana niewydolnośćwątroby.

OBRAZ KLINICZNY P. rozdz.III.A.6. Chorzy z krwotokiem ziryLaków przetyku mająnajczęściejcharakterystyczny wywiad wskazujący na przebyte wirusowe zapalenie wątroby lub alkoholizm. rzadziej inne choroby wątroby prowadzące do marskości. Krwotok z ży|akówptzełyku objawia się przede wszystkim wymiotami krwią lub skrzepami,rzadziej występu. ją wymioty treścią fusowatą lub tylko smolisty stolec. Znaczna utrata krwi powoduje hipowolemię ze spadkiem ciśnienia tętniczego i przyśpieszeniem czynności serca, nieraz objawy wstrząsu' Często u chorych stwierdza się żółtaczkęi wodobrzusze, a u niektórych objawy te, będące wykładnikiem dekompensacji marskości wątroby, pojawiają się po krwotoku. ROZPOZNANIE

I TECZENIE

Algorytm postępowania- ryc. III.K.2-2. Postępowanie ogó|ne 1) monitorowanie hemodynamiczne 2) zabezpieczenie dostępu do żyłobwodowych (2 kaniule 16 G) lub do żyłycentralnej 3) korekcja ewentualnych zaburzeń krzepnięcia (osocze świeżomrożone, koncentrat krwinek płytkowych) 4) |eczenie wstrząsu hipowolemicznego według ogólnych zasad - płyny (koloidy lub krystaloidy) i.u., krew pełna lub koncentrat krwinek czerwonych 5) intubacja dotchawicza w celu zabezpieczenia dróg oddechowych w przypadkach: a) masywnego, niekontrolowanego krwawienia b) ciężkiej encefalopatii c) niemożnościutrzymania wysycenia hemoglobiny tlenerr' >90Vo d) zachłystowego zapalenia płuc. Natychmiast po uzyskaniu stabilizacji hemodynamicznej należy wykonać endoskopię górnego odcinka przewodu pokarmowego. Badanieendoskopowe Jest podstawąrozpoznania. Niekiedy ze względu na stan chorego trzeba je wykonać w znieczuleniu ogólnym. WielkośćżyIaków przełyku ocenia się w 4-stopniowej skali: I" - pojedyncze ży|aki nietworzące kolumn II. - mate żylaki ułożonew kolumnach 980

Ryc. !|!.K.2-1. przełyku obrazendoskopowy ży|aków z czerwonymi punktami III" _ duże żylakitworzące kolumny, które nie zamykają światłaprzełyku (ryc. III.B,4-1) IV" - żylaki w kolumnach wypełniająceświatłoprzełyku. U -30vo chorych z marskościąwątroby, którzy krwawią z przewodu pokarmowego, wykrywa się inne niżl ży|aki jest to wrzód trawienny lub źródłakrwawienia. Najczęściej krwawienie zbłony śluzowejdna żołądka(tzw. gastropatia wrotna). Dokładne ustalenie miejsca krwawienia z iry|aka przełyku jest trudne, zwŁaszcza jeślikrwotok jest masywny (ryc. III.K.2-3)' Niekiedy widoczne są żylaki i napływająca krew na wysokościpołączenia ptzełykowo-żołądkowego,bez uwidocznienia punktu krwawiącego. Czasem miejsce krwawienia daje się zidenty{ikowaćdopiero podczas powtórnej endoskopii z powodu nawrotu krwawienia. Szczególnie trudnojest znaIeźćkrwawiące żylaki dna żołądka(ryc. III.B.4-3),jak również uwidocznić gastropatię wrotną (ryc. III.K.2- 4, III.B.4.2), Leczenie 1. Leczenie endoskopowe Podstawowa metoda leczenia krwawienia z żylaków przetyku. Obejmuje: 1) skleroterapię (obliterację, nastrzykiwanie lub ostrzykiwanie żylaklw przełyku) 2) endoskopowe zakładanie gumowych opasek na żylaki (opaskowanie, ban ding). (leczenie obliterujące) polega na Skleroterapia wstrzykiwaniu środka dtazniącego podśluzówkowo lub do żylaków w dolnej lls częściprzełyku. Preparat wstrzykiwany ptzy użyciu ezofagoskopu do żylaków i obok nich powoduje odczyn zakrzepowo-zarostowy w żyłachi zgnlbienie pokrywającej je osłony tkankowej (ryc. III'K.2-5). W efekcie dochodzi do czasowegolub trwałegozamknięcia żylaków. Skutecznośćskleroterapii endoskopowej sięga 90-95Vo. Zazwyczaj zabieg skleroterapii wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (0,5volidokaina), choć w niektórych

pokarmowego choroby uktadu d

Ryc. lll.K.2.3. obraz endoskopowykrwawiqcegoży|akaprzełyku _ widocznystrumieńkrwi tryskajqcej z zy|akai utrudniajqcej ocenę błonyś|uzowej

przewodu G0PP_ 9órny pokarmowego, odcinek _ przezży|ne TIPs WeWnQtrzwatrobowe zespoIenie wrotno.systemowe Ryc. l|l.K.2-2.A|gorytmpostępowania W krwotokuz zy|aków przefyku przypadkach wskazane jest znieczulenie ogólne (chotzy nieprzytomni, niewspółpracujący).Do nastrzykiwania należy używać endoskopów operacyjnych o szerokich kanałach płuczącychi odsysających. W przeszłościjako środka obliterującego używano kwasów tłuszczowych ekstrahowanych z wątroby dorsza (Varicocid), ale obecnie stosuje się najczęściejpolidokanol. W ostatnich latach wykazano dużą skutecznośćklejów tkankowych (np. Histoacryl) do obliteracji żylaków w czynnym' gwałtownym krwotoku. Preparat ten wsfuzyknięty do ży|aka zastyga natychmiast, powodując zatkanie krwawiącego naczynia. Jednocześnie w sąsiedztwo naczynia wstrzykuje się polidokanol, by spowodowaćokołonaczyniowy odczyn zapalny.

Ryc. Ill.K.2-4. Obraz endoskopowy gastropatiiwrotnej

Rozpoczętą skleroterapię na|eźlykontynuować, wyko. nując w odstępach najpierw 3-4-dniowych, a następnie kilkutygodniowych kilka sesji nastrzykiwania, aiL do zniknięcia żylaków. Powikłania skleroterapii (występują rzadko): I) gorączka, niekiedy ból zamostkowy lub uczucie dyskomfortu, wysięk w jamie opłucnej _ mogą wystąpić bezpośredniopo podaniu środkaobliterującego 2) owrzodzenia, aw późniejszymokresie zwężeniaprzełyku wymagające niekiedy ro zszerzaniabalonem - powikłanie powtarzanych zabiegów obliteracji 3) perforacja przełyku (bardzo rzadko). Podczas opaskowania endoskop umiejscawia się nad żylakiem, który zostafe wessany do światłacylindra (ryc. III.K.2-6). Na wciągnięty żylak zostaje zsunięta gumowa

981

r

przewodu pokarmowego Postępowanie w krwawieniu z górnego odcinka

R y c . l l l . K . 2 - 5 . N a s t r z y k i w a n i e ż y | a k a p r z e ł y k u .A _ s c h e m a t . B - obraz endoskopowy

podwiązka. Wskutek tego dochodzi do zakrzepicy w żylaku i zamknięcia jego światła.Zakładanie opasek odbywa się naprzemiennie, a nie okrężnie (niebezpieczeństwozwężenia przełyku). Niektórzy tważają tę metodę zalepszą od skleroterapii. W leczeniu gwałtownegokrwotoku poleca się raczej skleroterapię, a następnie eradykację żylaków kontynu. uje się techniką opaskowania. 2. Leczenie farmakologiczne Jeden z leków obniżającychciśnieniew układzie wrotnym powinno się stosowaćod początku po przyjęciu chorego do szpitala i kontynuować po zattzymaniu krwotoku: 1) wazopresyna _ w ciągłym w]ewie i.u. zapomocą pompy, początkowo0,4j.lmin, apo zattzymaniu krwawienia - 0,2 j.lmin; wlew należy kontynuować jeszcze ptzez 6_L2h po ustąpieniu krwawienia' W celu zapobieżenia objawom niepożądanym (l -25vo chorych - wzrost ciśnienia tętniczego, tachykardia, udar mózgu itp.) wazopresynę nalezy łączyćz nitrogliceryną w dawce 40_70 pglmin i.u. (lub 10 mg diazotanu izosorbidu co 30-60 min s.l.). 2) terlipresyna (syntetyczny analog wazopresyny, powodujący mniej działań niepożądanych) _ 1,4_1,6 mg w ciągłym wlewie i.u. za pomocą pompy ptzez 6_8 h wraz z 10 mg izosorbidu podawanegos.l. co 1-2 h; terlipresynę można stosowaćtakże w dawce 1_2 mg l.u. co 4-6h 3) somatostatyna _ wstępne wstrzyknięcie 250 vg i.u., następnie wlew ciągły 250 ,łglh 4) oktreotyd (syntetyczny analog somatostatyny) wstępne wstrzyknięcie 50-100 pgi.U., następnie wlew ciągły 25_50 p'glh. 3. Tamponada żylaków W ce]u doraźnego zatrzymania krwotoku do niedawna, a w niektórych ośrodkachi dzisiaj stosuje się tamponadę żylaków przełyku zgłębnikiemSengstakena i Blakemore'a 982

albo zgłębnikiem Lintona i Nachlasa. Taka tamponada skutecznie zatr zy:nlojekrwotok, ale u 60Vochorych dochodzi do nawrotu krwawienia po usunięciu zgłębnika. Po. stępowanie to traktuje się raczej jako działanie rezerwowe' choćw niektórych ośrodkachnadaljako podstawowe' zwŁaszcza gdy doraźna endoskopia jest niemożliwa lub nieskuteczna. Zgłębniki do tamponady należy wptowadzać przez nos do zołądka, a balony wypełniać powietrzem do uzy. skania ciśnienia30_50 mm Hg. Zgłębnik powinien być stale napięty przez|inkę z ciężarkiem o wadze 250-500 g i utrzym}.wanynie dłużejniz przez 24h (tyc.III.K.2-7). Po prawidłowo wykonanej tamponadzie balony uciskają na podśluzówkowesploty żylne wpustu, ptzetywając naptyw krwi od strony żyływrotnej. Utrzymywanie tamponady dłażejniż dobę powoduje odleżyny błony śIuzowej,które -wTaz z ży|akami_ stają się niekiedy prawie niemożliwym do opanowania źródłemnawracającegokrwotoku. 4. Ptzezżyl;ne śródwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe W przypadku nieskutecznościopisanych powyżejmetod leczenia wykonuje się przezżylne śródwątrobowezespolenie wrotno-systemowe (transjugular intrahepatic portosysternic shunt - TIPS). Zabieg polega na wprowadzeniu cewnika przez żyŁęszyjną, żyłęgłównągórn4 i dolną do irył wątrobowych i wytworzeniu połączenia z zyłą wrotną, w którym umieszcza się stent (ryc. III.K.2-8.r5). Wskazania: 1) niedające się opanować krwawienie z żylaków przetyku 2) nawtót krwawienia po leczeniu endoskopowym 3) żylaki dna żołądkai gastropatia wrotna 4) krwotok u chorego oczekującegonaptzeszczepienie wąttoby (zabezpieczenie przed wykrwawieniem do czasu transplantacji) 5) wodobrzusze oporne na leczenie farmakologiczne 6) ostra zaktzepica żyty wrotnej 7) zespół Budda i Chiariego (wskazanie kontrowersyjne; zabieg musi być przeprowadzony ptzez doświadczonego specjalistę) 8) profilaktycznie u chorych z ciężkimnadciśnieniemwrotnym przed dużymi operacjami brzusznymi z innych powodów. Przeciwwskazania względne: 7) znacznego stopnia encefalopatia wątrobowa (TIPS możenasilić encefalopatię, chociażw mniejszym stopniu niż klasyczne zespoleniechirurgiczne) 2) późna zaktzepica żyty wrotnej (zespolenie nie przywróci przepływu). 5. Leczenie operacyjne Należy je tozwazyć u chorych, u których inne metody (w tym TIPS) okazały się nieskuteczne lub niemożliwe do wykonania. Istnieją 2 rodzaje operacji: 1) zespolenia wrotno-systemowe: całkowite, częściowe lub selektywne (w leczeniu krwotoku z zylaków ptzełyku próbowano stosowaćjedynie zespolenia całkowite) 2) operacjetypunon-shunt (usuwanie żylaków bez wytwatzania połączeń wrotno-systemowych) ; klasycznym przykładem jest operacja Sugiury polegającana wykonaniu z 2 dostępów (ptzez jamębrzuszną i lewostronną torakotomię) dewaskulatyzacji i transekcji (przecięcia i zeszycia) przełyku oraz usunięcia śledziony (ryc.III.K.2-9rF).

pokarmo*.go Choroby układu E|

R y C . l l l . K . 2 - 6 . Z a k l a d a n i e o p a s e k n a ż y | a k ip r z e ł y k u .A - s c h e m a t . B _ o b r a z e n d o s k o p o w y

ROKOWANIE Smiertelnośćw pierwszym krwotoku z zy|aków przełyku szacuje się na -50%. Dalsze rokowanie zalezy od wydolnościwątroby; w ciągu roku po pierwszym krwotoku umiera 5Vo chorych w klasie A i 50Vow klasie C wg klasyfikacji Childa i Pugha (główniew wyniku ponownych krwawień). ZAPOBIEGANIE

RyC. Ill.K.2-7. Schemat prawidłowo założonego zglębnika S e n g s t a k e n ai B l a k e m o r e ' a

Zapobieganienawrotomkrwawienia |. Przeszczepianie wątroby Jedyny sposób |eczenia ptzyczynowegowiększościchorych z nadciśnieniemwrotnym. Najczęstszym wskazaniem jest zaawansowana marskośćwątroby (tozdz' III.J.1S).Zdarua się jednak, żetakż,eu chorych z dobrą czynnościąwątroby (grupa A w klasyfikacji Childa i Pugha) występują trudne do opanowania krwotoki z ży|aków przełyku i należy ich szybciej kwalifikować do przeszczepienia (np. przy iry|akach umiejscowionych w dnie żołądka). 2. Leczenie endoskopowe U większościchorych metodąpierwszegowyboru w zapobieganiu nawrotom krwawienia jest endoskopowe opaskowanie żylaków przełyku. Jeśli jest to niemożliwe, można zastosowaćskleroterapię. 3. B-blokery Nieselektywne B-blokery (np. propranolol w dawce 80-160 mg/d), które obniiLająciśnienie wrotne poprzez obkurczanie tętniczek trzewnych,Stosuje się łącznie z |eczeniem endoskopowym lub samodzielnie,jeślileczenie endoskopowe nie było możliwe. W tym drugim przypadku zaleca się kontrolowanie HVPG, aby potwierdzić, że udałosię go zmniejszyćdo <12 mm Hg. 4. TIPS Skuteczniejsze niż metody endoskopowe,ale nie poprawia ptzeżywalnościi może nasilać lub wyzwalać encefalopatię. Zalecane w przypadku nieskutecznościinnych metod.

W ramach pierwotnej profilaktyki krwawienia z żylaków przełyku u wszystkich chorych z marskościqwątroby zaleca się okresowe wykonywanie badania endoskopowego górnego odcinka przewodu pokarmowego. Dalsze postępowanie zalezy od obecnościi wielkościstwierdzonych żyIaków (ryc. III.K.2-10).

G O P P_ g Ó r n yo d c i n e k przewodupokarmowego

monoazotan izosorbidu 20 mg2 x dz.

R y c . l | l . K ' 2 . 1 o . A | g o r y t m c z y n n e g o r o z p o z n a w a n i aż y | a k ó wp r z e ł y ku i zapobiegania pierwszemu epizodowi krwawienia

983

pokar.mowego {horoby Likładu t

Leczenre zywrenrowe lr

Mar ekP er t ki e w i cz

1.Niedożywienie łac. inanitio ang. undernutrition, protein -energy malnutrition

HorFrNrcJA Niedożywienie to zespół objawów niedoboru podstawowych składników odżywczych (węglowodanów,tŁuszczów, białek, witamin lub pierwiastków śladowych)spowodowany ich niedostatecznąpodażą (w sytuacji normalnego lub zwiększonego zapotrzebowania), zabutzeniami wchtania. nia lub nadmierną utratą. Niedożywienie typu prostego (marasrn,us)charaktery. zuje się zmniejszeniem masy ciała i innych wskaźników antropometry cznych oraz immunologicznych, pr zy pt awidłowychstężeniachbiałka i albuminy w surowicy, które zmniejszają się dopiero w krańcowym stadium niedożywienia.

HrprDEMtoLoGtA Niedożywienie występuje l 30_40vochorych przyjmowa. nych do szpitala,częściej w wieku podeszłym(50vo), w chorobach zapalnych jelit (807o),nowotworach (60-85Vo)i chorobach układu oddechowego(45_60vo)'IJ 5_t0vo chorych stwierdza się krańcowe wyniszczenie (np. u |0_I2vo chorych z niewydolnościąserca).W szpitalu niedożywienie rozwija się u 307o prawidłowo odżywionych, a nasila u 70vo chorych niedożywionychw chwili przyjęcia.

E l ] i ń i o ó l ł r i n i o c r l 'r z ł Przyczyny: 1) odżywianiemniejsze od potrzeb 2) czynniki humoralne (hormony kataboliczne) lub immunologiczne (aktywacja reakcji zapalnej) powodujące hipermetabolizm, hiperkatabolizm i zaburzenia łak. nienia, nasilane przez Ieki 3) niesmaczna, niezbilansowana i ubogokaloryczna dieta szpitalna 4) trudnościw jedzeniu (brak zębów, zaburzenia potykania, niedrożnoŚćlub zwęzenieprzełyku, nasilenie dusz. ności,nudności,nieprzyjemne objawy' np' ślinienie)

5) głodzeniew czasie badań diagnostycznych i w okresie okołooperacyjnym 6) zaburzenia trawienia i wchłaniania (przewlekła bie. gunka, przetoki pokarmowe), 7) straty substancji odżywczych(zespółnerczycowy, dializoterapia). Mimo wiedzy o ptzyczynach, występowaniu, rozpoznawaniu' następstwach i leczeniu niedożywienia,zwykle nie zwtaca się uwagi na stan odżywienia,a leczenie żywieniowe jest rozpoczynane zbyt późno,prowadzone chaotycznie i często obarczone wieloma btędami. W gtodzeniu niepowikłanym nlżrywanesą gtównie rezetwy tłuszczu, a oszczędzanebiałko _ niedożywienietozwlja się powoli (np. w chorobach przewlekłych)'W stanach ostrych niedożywienierozwija się szybko (głodzeniepowi. kłane)'gdyżogólnoustrojowa reakcja zapalna nasila katabolizm związany z brakiem pokarmu' szybko zużywajqc białko wykorzystywane do glukoneogenezy i syntezy białek ostrej fazy. Głodzenie chorego prowadzi do: zmniejszenia sprawnoŚci narządów i układów,upośledzeniagojeniasię ran, zwiększenia podatnościna zakażenia(rozrost i translokacja drobnoustrojów), rozwoju zabutzeit metabolicznych, trawienia i wchłaniania, zwiększenia ryzyka powikłań chorobowych, czasu hospitalizacji i śmiertelności. Do grupy zwiększonego ryzyka rozwoju niedożywienia należąosoby,u których stwierdzono: 1) masę ciata wynosz4c485-907omasy należnejdla wzrostu 2) BMI 18,5-20kglmz.

EosRAz

KLrNrczNY

0bjawyprzedmiotowe i podmiotowe 1) zmniejszenie masy ciała 2) zanik podskórnej tkanki tłuszczowej(m.in.zapadnięcie policzków, wyostrzenie rysów twarzy, wiotka i pergaminowa skóra) 3) zmniejszenie masy i siły mięśniowej,postępująceosła. bienie 4) zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego oraz objętościwyrzutowej i minutowej 5) upośledzenieodpornoŚci (częste zakazenia) 6) zmniejszenie sprawnościpsychomototy cznej,postępu. jąca apatia

98s

lr

Leczenie zywieniowe 7) upośledzeniegojenia się ran 8) objawy niedoboru witamin i pierwiastków ślado. wych (skórne, na błonach śluzowych,oczne' neuro. logiczne) 9) pogorszenie wentylacji, niedodma 10) obrzęki Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) niedokrwistoŚć 2) hipocholesterolemia 3) zmniejszone stężenieprealbuminy, hipoalbuminemia, hipoproteinemia 4) limfopenia (<1000/pl) 5) hipoksja PRZEBIEG

NATURALNY

Zdtowy człowiek możebez większych zabutzeil ptzetrwać krótkotrwaĘ brak pożywienia, nawet gdy potrzeby s4 większe niż zwyk|e' Utrata 40_507omasy ciała lub 40vc biaŁka ustroju nieodwracalnie prowadzi do śmierci.Czas przezycia prawidłowo odż1.wionegoczłowieka podejmującegostrajk głodowywyniesie 70 dni, a takiego samego chorego, głodzo. nego po urazie - zaledwie 2-3 tygodni. ROZPOZNANIE Kryteria: 1) masa ciała <85vonależnejmasy ciała (<70vo_ niedożywienie ciężkie,wyniszczenie) 2) BMI <18,5 kg/mz (bardzo prawdopodobneniedożywienie) ROKOWANIE Niedożywienie jest czynnikiem ryzyka wystąpienia nowych chorób, powiktań leczenia i zgonu oraz -krotnie pogarsza rokowanie odległe. Leczenie żywieniowe poprawia wyniki leczenia chorych po urazach, chorych wyniszczonych, w wieku podesztym i zagr ozonych niedożywieniem. Dostarczenie substratów do syntezy białek ostrej fazy zmniejsza katabolizm biał. ka, wspomaga skutecznośćleczenia i wydłuża okres przeżycia'

ZAPOBIEGANIE Zapobieganie zaburzeniom i leczenie zaburzeń stanu odżywienia jest ważnym elementem każdej terapii. Zasadnicze znaczenie ma wczesne rozpoznawanie chorych zagrożonych rozwojem niedożywienia jeszcze przed jego ujawnieniem się (p. wyżej) itozpoczynanie odpowiednie. go leczenia żywieniowego, aby nie dopuścić do pogłębia. nia się zabutzeń'

986

2. Leczenie zywieniowe ang. nutritional therapy Leczenieżywieniowe(LZ) obejmuje: 1) ocenęstanu odż1.wieniaizapotrzebowaniana substancje odzywcze 2) podawanie energii, biatka, elektrolitów, pierwiastków śIadowych, witamin i wody w postaci zwykłego pokarmu, ptynnych diet doustnych lub sztucznego odżywiania 3) monitorowanie i optymalne wykorzystanie drogi karmienia. LŻ jest integralną częściąterapii i ma na celu ptrprawę Iub utrzymanie stanu odżywienia lub prawidtowego rozwoju, poprawęrokowania, przyśpieszeniewyleczenia lub umożliwienie stosowania innvch metod leczenia.

Eoffi LZ zalezy od dopasowaniapodażydo potrzeb Skuteczność i możliwościorganizmu. Badanie i monitorowanie stanu odżywieniajest konieczne i powinno wchodzić w skład rutynowego badania lekarskiego; zaleca się wdrożenie w każdym szpitalu przesiewowej oceny stanu odżywienia - prostego badania wszystkich chorych, identyfikującego osoby o nieprawidłowym stanie odżywienia lub z tyzykiem wystąpienia niedożywienia(tozdz. III.L.1). W tej grupie istnieją wskazania do dokładnejoceny stanu odżywieniana podstawie: 1) wywiadu klinicznego, dietetycznego i socjalnego 2) pomiarów antropometrycznych (wzrost i masa ciata, obwód ramienia, grubośćfatdu skórnego) 3) badania przedmiotowego 4) badań laboratoryjnych. Nie ma jednego wskaźnika i konieczna jest analiza szeregu czynników. ocena ży'wieniowa obejmuje: 1) ocenę stanu odżywienia _ zaburzeń spowodowanych niedożywieniem 2) ocenę metaboliczną - określa stan i zaburzenia metabolizmu, czynnośćnarz4dów oraz spodziewaną odpowiedźnaLŻ. U S TA L E N IE ZA P OT R Z E B OWA N IA ocena zapotrzebowaniana substancje odzywcze okreśIa zapotrzebowanie na energię i poszczegóIne składniki pokarmowe. Podstawowe zapotrzebowanie energetyczne (PZE) okreŚla się np. zapomocąwzoru Harrisa i Benedicta (tab. III.L.2-1). Całkowite zapotrzebowanie na energię (CZE) ob|iczasię, mnożącPZEptzez współczynniki nasiIenia i aktywności reakcji zapalnej albo _ najproŚciej _ mnożąc masę ciała w kg ptzez 20_35 kcal. Następnie określasię podaż substancji odżywczychw vo CZE, np, 78vo _ białko, 52vo _ węglowodany, 307o _ tłlszcz (tab. III.L.2-2). obie metody powodują nadmierną do zapotrzebowania podaż białka i energii u osób prawidtowo odżywionych i otyłych, a niedostateczną:u wyniszczonych. Ustalaj4c CZE, na|ezy pamiętać, ze podaiLpowinna odpo-

pokarmo*.go Choroby układu Ę T a b e | a | | | . L . 2 - 1W . zór Harrisa i Benedicta (kca|) mężczyźni

66,47+ 13,15M + 5,0 W _ 6,76 L

k o b i e t (yk c a l )

6 6 5 , 1 0+ 9 , 5 6 7N l + 1 , 8 5w - 4 , 6 8L

Tabe|a |||.L.2-2P ' odaż substancji odźywczych w czasie Ieczenia żywieniowego Składnik

Ca|kowita podaźenergii

Wartość Podstawowe energetyczna dawkowanie

1s-20(%)

a kcal.Ę

l - 1 , 5 g / k gm c . / d

węglowodany40_6Ł(1"l

4 kcal/g

maks.5 g/kgmc./d

9 kcal/g

0,8-1,5g/kgmc./d

M _ masa ciała w kg,W_ Wzrost w cm,L_ wiekw |atach

wiadać przede wszystkim możliwościommetabolicznym chorego, że w warunkach klinicznych CZE rzadko przektacza2000 kcall24 h, a podaż białka nie powinna prze. ktaczać 16_18 g azotu na dobę' Zalecane planowanie LZ - tab. III.L.2-3. Podaż wody powinna uzupełniać straty nienaturalne i umożliwiać wydalenie produktów przemiany białka' Prued LŻ na\eiry wyrównać niedobory elektrolitów, a w czasie LŻ_ straty drogami nienaturalnymi (biegunka' wymioty, przetoka). Zuwagina groźnenastępstwa niedoborów należy podawać wszystkie witaminy i pierwiastki śladowe.U wyniszczonych i ciężko chorych substancje nieniezbędne stają się względnie niezbędnymi z powodu zwiększonego zapotrzebowania, bloków metabolicznych lub niedoborów. Trzeba zaplanować ich odpowiednią podaz, gdyil inaczej LŻ będzie nieskuteczne. Na podstawie oceny żywieniowej lekarz opracowuje pIanLŻ _ okreśIającycel i sposób LZ, obejmującyskład diety, wybór dostępu do układu pokarmowego lub do żyły, zasady pielęgnacji cewnika lub zgłębnika,sposób podawania pokarmu, monitorowania otaz,jeślito możliwe,zasady jednoczesnego odżywiania doustnego i przewidywany czas LŻ. Należy uwzględnić dawkowanie i zasady podawania leków otaz zapobieganie powikłaniom.

METODY LZ moż.naprowadzić: l) przez przewód pokarmowy a) doustnie b) przez zgłębnik lub przetokę odżywczą(dojelitowo) 2) pozajelitowo - gdy żywienie ptzez ptzevtód pokarmowy jest niemożliwe,niewystarc zającelub niewskazane. Wybór metody za|eżyod sytuacji klinicznej' możliwości wykorzystania przewodu pokarmowego, umiejętnościzespołuoTaz czynników ekonomicznych. Algorytm postępo. wania - ryc.III.L.2-I. żywieniedoustne Jest najlepsząi najtańszą metodąLŻ. Należy dobrać smak Iub wybrać dietę o kilku wersjach smaku. Najczęściejsto. suje się dożywianie_ odpowiedni suplement pokarmowy w dawce 500_1000 kcal/d podawany w przerwach między posiłkami i 2_3 h po kolacji. żywieniedoje|itowe(żD) obejmuje podawanie białka lub źródeŁ białka, energii, elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowychi wody do przewodu pokarmowego inną drogą niż doustna, zwykle w postaci płynnych diet przemysłowych o składzie często dostosowanym do zaburzeń metabolizmu.

tłuszcze

20_50(%)

Tabe|all|'L.2.3.Początkowa podaż substancji odżywczych w czasie żywienia pozaje|itowego

calkowitadobowa podażenergii

Wyniszczenii ciężko chorzy

Pozosta|ichorzy

600-900kcal/d

I 200-1500 kcal/d

dobowapodażbiatka 5 . 6 g a z o t u

8-l0gazotu

elehrolity

dawkipodstawowe

wyrÓwnaniezaburzeń

witaminyi pierwiastki dawkipodstawowe+ dawkipodstawowe+ ś|adowe l90 ms t|ami1a25 mg llalina (masa podstawowe zapotrzebowanie na wodę:1500m| + ciała_ 20)x 20 mI

1. Wskazania Niemożnośćpodawania pokarmu doustnie lub niewystarczająca ilośćprzyjmowanego t4 drogą pokarmu przy sprawnym przewodzie pokarmowym chorego. 2, Przeciutwskazania przewodu pokarmowego 1) niedrożność 2) biegunka 3) wstrząs 4) brak zgody chorego . 3. Sposób podawania ZD rnoiLnaprowadzić przez zgJębnik wprowadzony przez nos do żołądka,dwunastnicy lub jelita. Do dtugotrwałegoŻD lepsze są przetoki odżywcze'Najczęściejw tw at za się endoskopowo pr zezskór ną gastrostomię (PEG) albo chirurgicznie gastrostomię lub mikrojejunostomię (cewnik wprowadzany do jelita przez iglę w izoperystaltycznym tunelu podsurowicówkowym). Ptzy przeciwwskazaniach do karmienia dożołądkowego (dużeryzyko zachłyśnięciaz powodu zabutzeń opróż. niania żołądkalub brak odruchu kaszlowego),diety należy podawać pompą perystaltycznąptzez cewnik wprowadzony do dwunastnicy lub jelita (tab.III.L.Z-4). Stopniowe zwiększanie szybkościpodawania i stężeniadiety nie jest potrzebne,jeśliokres głodzenianie przekraczał kilku dni. Korzystne jest żywienie z 5-6-godztnną pTzerwą, a ptzy żywieniu do żołądka- podawanie diety w porcjach. ZgŁębnik naIeży ptzepłukiwać przed kazdą ptzetwą, aprzy żywieniu ciągłym - co najmniej raz na dobę.Uniesienie górnej połowy ciała o 20_30Ea zrrrniejszaryzyko zachłyśnięciasię. Kontrola położeniazgłębnika (badanie RTG; czasem wystarczy osłuchiwanie w czasie insuflacji powietrza lub aspiracja strzykawką) obowiązuje zaraz po wprowadzeniu zgłębnika i w razie podejrzeniajego ptzemieszczenia. Zaleca się monitorowanie zalegania w żołądkui wdrożenie programu kontroli położeniazgłębnika(tab.III.L.2-5).

987

IE

LELLtrrrrtr'vvvrErrruvvts

jestskuteczne czymoż|iwe żywienie drogąnaturaInq?

jestżyWienie czy moż|iWe przezprzewódpokarmowy?

_ _ -

dlugotrwate leczenie niewydolność narzqdowa p o d a ż> 1 8 0 0k c a | / d dużezapotrzebowanie na elektrolity - zaburzenia metaboliczne

- dostępneżyły obwodowe _ nie ma ograniczenia objętości _ można p o d a će m u | s j e tluszczowe _ p o d a ż< 1 8 0 0k c a | / d - przewidywany czas < 14 dni

jestchoćminimaIne czymoż|iwe p o j e n i el u bk a r m i e n ideo u s t n e ?

c z ym o ż | i wj e s tc h o ćm i n i m a I npeo j e n i e Iubkarmienie doustneIubprzezzgłębnik?

plynyobojętne pokarmowy Iubsup|ement lubdietazwykladoustnie

plynyobojętne Iubsup|ement pokarmowy, albodietazwykladoustnie, przezzglębnik |ubprzetokę odżywczq

Ryc. l!l.L.2-1.Algorytmwyboru metody|eczeniażywieniowego

Tabelalll.L.2-4.Zasady podawaniadiet podawania Mie|sce

Sposóbpodawania

początkowe Stężenie

żotqdek

bo|us

dwunastnica Iubje|ito ciqgły w|ew

Rozpoczynanie

Zwiększaniepodaży

Dawkowanie maksymalne

1 kcal/ml

6 x 50 ml/d

o 25-50 m|/dawkę

300 ml 6-8 x dz

0,5 kcal/ml

10-15 ml/h

o 25 nll12-24h,od 100ml/h o 0,25kcal/ml co 12-24h

240-350 ml/h

4. Płynne diety przemysłowe Płynne diety przemysłowenie wymagają przygotowania, mają stały' określonyskład, wszystkie niezbędne składniki pokarmu w ilościach odpowiadających zaleceniom WHo i niewiele sodu. Zawierają zwykle 1 kcal/ml; w Tazie koniecznościograniczenia płynów stosuje się diety zawierająceI,5.2kcaUml' Większośćchorych wymaga diet o składzie podobnym do normalnego pokarmu; w ptzypadku wskazań stosuje się diety o składzie dobranym do choroby (np. cukrzycowe, wątrobowe, nerkowe, wzmagajqce odporność).

988

odiyw!an11

Inne wskazania do diet specjalnych: I) zabltzenia trawienia i wchłaniania tłuszczll' - diety z iluszczamiMOT (triglicerydy zawierające kwasy tłuszczowe o średniejdługości łańcucha) 2) zaburzenia wchłaniania białka - diety zawierające wolne aminokwasy (dieĘ elementarne) lub dipeptydy i tri. peptydy (diety peptydowe),proste cukry oraz niezbędne kwasy tłuszczowez MCT lub bez MCT 3) nietolerancje pokarmowe - diety elementarne 4) przetoki przewodu pokarmowego i choroby zapalnejelit - diety peptydowe.

pokarmowego układu Choroby r Tabe|a|||.L.2-5.Programy monitorowania karmienia do żołądka Programkontro|iza|eganiaw źołądku

ProgramkontroIipołożenia zgłębnika

1. Podaćdo żo|ądka 200_400ml wody 2'ZatkaĆzgłębnik na 2 h 3. Po 2 h podłączyć zgłębnik do pojemnika _ 0dzyskanieponadpo|owypodanejobjętości oznaczaz|eopróżnianie żołqdka przedkażdympodaniem rozwazyĆ modyfikację sposobukarmienia'Powtarzać nowejporcjiIubraz na dobę.

1'1aznaczyĆ miejscewyprowadzenia z nosa 2. Kontro|a znacznikaco 8 h oołożenia 3. Zag|qdanie do gardła: _ przyw|ewieciqg|ymco 8 h - przy podawaniuw bo|usie_ przednastępnqporcją przemieszczenia 4. Przypodejrzeniu koniecznakontrolaRTG

Tabe|al||.L.2.6.Monitorowanie metaboliczne |eczeniażywieniowego PoczątekIeczenia (ciężko chorzy)

Dużestratypłynów i eIektroIitów

Chorzystabilnimetaboliczniea

codziennie

codziennie

co f-l

14xdz.

codziennie

1 x/tydz.

onl

Na,K,Cl w surowicy

14 x dz.

1-2 x dz

1-2 xltydz.

C a ,M g , P w s u r o w i c y

1-2 x dz.

codziennie

1 x/tydz

14 x dz.

codziennie

1 xltydz.

jlE'. glikozuria

1-2 x dz.

codziennie

triglicerydy w surowicy

codziennie

2 rJtydz

1-f xltydz 'Ix/tydz.

bialko, albuminy w

2 xltydz.

2 xllydz.

'I

codziennie

codziennie

1 x/tydz.

AsI ALI'ALĘLDH'GGTĘ bi|irubina w surowicy 1 x/tydz.

1 xltydz.

co 7- 4 dni

cholesterol w surowicy

1 xltydz.

1 xJIydz.

co 7-14 dni

'olf9!sg!!

codziennie

f xllydz

1 xltydz.

INR

2 xltydz.

:urowily mocznik, kreatynina w surowicy

Vtydz

2 xltydz.

co /-t4 onl

codziennie

zaIeżnie od potrzeb

codziennie

codziennie

zależnie od potrzeb

!!t!1tyer9żn]eń

codziennie

codziennie

za|eżnie od potrzeb

bilansazotowy

zaIeżnie od potrzeb

zaIeżnie od potrzeb

zaIeżnie od potrzeb

wydalaniemocznika

codziennie

codziennie

zaIeżnie od potrzeb

moczu ]9!9s"', osmo|arność diureza

a U chorycho ustabi|izowanym przew|ek|e pozajelitowo metabo|izmie, odżywianych w domubadaniawykonujesię co 1_2 mies

pozaie|itowe (żP) żywienie Jest to podawanie fuódeŁbiałka, energ.ii,elektrolitów, witamin, pierwiastków śladowychi wody dożylnie. 1. Wskazania Nie można wykorzystać przewodu pokarmowego lub podaż substancji odzywczych tą drogą nie jest wystarczająca. 2. Przeciwwskazania 1) wstrząs 2) nietolerancja jednego ze sktadników mieszaniny odżywczej 3) ciężkie zabtrrzeiaia metaboliczne do czasu wyrównania 3. Sposób podawania Płyny odżywczemożnapodawaćptzez ż:yłę główną|ubżryĘ obwodowe (pod warunkiem zmniejszenia osmolarności mieszaniny odżywczej do 700-800 mosm/l i codziennej zmiany kaniuli, co zapobiega zakTzepowemu zapa|eniu żył). Większośćchorych wymaga jednakŻP drogąiryłygłównej' Cewnik na|eźrywprowadzać w warunkach aseptycznych, a przy dtużejtrwającymŻP - tunelizować (przeprowadzić,przezkanał utworzony w tkance podskórnej). Miej-

sce wyprowadzenia cewnika na|eży starannie pielęgnować oraz aseptycznie uiLywaćlinii żylnej o jak najmniejszej liczbie połączeń.Cewniki z silikonu lub poliuretanu, umieszczenie końca cewnika w żyle głównej górnej tlż nad przedsionkiem i podawanie emulsji tłuszczowych zmniej szają ry zyko zakr zepicy. , 4.Roztwory dożP Zródłem białka są roztwory syntetycznych L-aminokwasów (ogólnego przeznaczenia, wątrobowe, nerkowe i pediatryczne).W klasycznych roztworach brakuje glutaminy, niezbędnej do prawidłowegofunkcjonowania nabłonka jelita i układu immunologicznego' Można dodać alanyloglutaminę lub zastosować toztwót z glicyloglutaminą. itódłerr- energii jest glukoza' a energii i niezbędnych kwasów tłlszczowych _ emulsje tłuszczowe. Zapottzebowanie na elektrolity wewnątrzkomórkowe na początku ŻP jest zwykle większe, arrazewnątrzkomór. kowe (sód) mniejsze. Witaminy i pierwiastki śladowesą rów. nie niezbędne * ŻP,iakw odż}'wianiunatulalnym. optymalną metodą ŻP jest system jednego pojemnika - zmieszane w jednym worku wszystkie niezbędne,wytwa-

989

r

żywieniowe Leczenie rzane oddzielnie substancje:aminokwasy, glukoza,emulsja tłuszczowa, elektroliĘ witaminy, pierwiastki śladowei woda. Można tak ż,ewymieszaćzawartośćworków 2- lub 3-ko. morowych i dodać brakujące substancje. W celu uniknięcia niezgodnościfarmaceutycznych należy stosowaćmieszaniny o przebadanej stabilności. MONITOROWANIE W celu oceny skuteczności,modyfikacji oraz wczesnego wykrycia powikłań należyprowadzićmonitorowanie meta. boliczne t'Ż (tab,III.L.2-6), łączniez innymi programami nadzoru i kontroli _ oceną stanu ogólnego, odżywienia i funkcji życiowych.W przypadku iD monitoruje się zalezgtębnika lub przeganie, położenie,mocowanie i drożność przypadku ZP - mocowapołączeń', w toki oraz szczeIność położeniei miejsce wyprowadzenia cewnika nie, drożność, ot az szcze|nośó p ołączen. P0WIKŁANlA 1. Powikłania ogólne Groźnyjest zespółponownegoodżywienia(refeedingsyndrome) - zespót zaburzeń metabolicznych występujący we wczesnym okresie LŻ długogłodzonychlub krańcowo wy niszczonych chorych, spowodowany niedoborami po tasu, magnezu, fosforanów i tiaminy. 2. Powikłania ZD 1) techniczne - wypadnięcie, zatkanie lub przemieszczenie zgłębnika, które grozi zachłyśnięciem;niepewny wynik osłuchiwania w czasie insuflacji powietrza i próba aspiracji są wskazaniem do kontroli RTG 2) pokarmowe: a) biegunka i odwodnienie - przyczynąmożebyć za szybka podaż, zadlize stężenie,zakażenie,brak substancji resztkowych i zimna dieta, niedobór |aktazy, zaburzenia trawienia lub wchłaniania, przemieszczenie zgłębnikai podarrane leki; należy zwolnić lub przerwaćZD oraz ustalić i usunąć przyczynę biegunki b) zaparcie - powodem jest brak substancji resztkowych lub niedobór wody c) kolka d) wzdęcie e) nudnościi wymioty 3) metaboliczne (wymieniono tylko najczęstsze) a) hiperkaliemia b) hipofosfatemia c) hiperglikemia d) hipomagnezemia 4) septyczne - zakazenie diety lub kolonizacja przewodu pokarmowego 3. Powikłania ZP 1) mechaniczne a) pęknięcie, ztamanie, skręcenie, przemieszczenie lub zatkanie cewnika b) przedziurawienie naczyń lub serca c) zakrzepicażylna 2) septyczne: zakaż,enieogólne lub miejscowe spowodowane kolonizacją cewnika lub zestawu do przetoczeń oraz kontaminacją mieszaniny odżywczej 990

3) metaboliczne a) nadmierna podaż(najczęstszepowikłanieZP) spowodowana obliczaniem CZE na podstawie masy ciała; powodujehiperglikemię, hiperlipidemię, stłuszczenie wątroby i osłabienieodporności,co sprzyja występowaniu powiktań septycznych b) niedobory elektrolitów, pierwiastków śIadowychi witamin wskutek złegodawkowania i zwiększonych strat Inne powikłaniaŻP są spowodowane brakiem bodźca pokarmowego i jakościąpreparatów. Skuteczne i bezpieczne LŻ wymagawspółpracy wielu specjalistów.W szpitalach powołuje się zespoły LZ, w skład których powinni wchodzić co najmniej: |ekarz, farmaceuta i pielęgniarka.

EsvTUAcJE szczEGÓr-rut Jeślichory nie wymaga hospitalizacji, lepiej prowadzić ŻD |ub Żp w domu. Po przeszkoleniu chorego lub opiekuna, zapewnieniu dostępu i opracowaniu progTamu leczenia następuje wypis. 1. żywienie pozajelitowe w domu Wskazania: 1) zespółkrótkiego jelita 2) czasowy (np. przetoka przewodu pokarmowego)lub definitywny (np. niedrożnośćprzewodu pokarmowego w przebiegu nowotworów)brak możliwościleczeniaoperacyjnego 3) zespołyzłegowchłaniania. 2.Żywienie dojelitowe w domu Wskazania: 1) zaburzenia połykania górnego odcinka przewodu pokarmowego. 2) niedrożność od perfekcyjnego Powodzenie leczenia domowego za|eźry przeszkolenia w zakresie zasad dobrania składu Żp iŻl, prowadzenia terapii oraz zapobieganiapowikłaniom. Najgroźniejsze powikłanie ZP w domu to zakażenie dostępu żylnego.Chociaż rzadkie (0,2_0,4lrok),to może wystąpić w każdejchwili. Konieczne jest zapewnienie chorym stałego kontaktu z zespołem|eczącym,a w przypadku podejrze. nia powikłań - hospitalizacji, szybkiej diagnostyki ileczenia.

pokarmowego Choroby układu

pokarmowa NadwrazliwośĆ Z bioniewB ar tu z i

ł'ac.hypersensitiuitas alirnentaria ang. food hypersensitiuity DEFINICJA Nadwrażliwośćpokarmowa (dawniej:niepożądanereakcje po spożyciupokarmu) oznacza występowanie obiektywnie potwierdzonych, powtarzalnych objawów podmiotowych lub przedmiotowych, wywołanych przez spożycieokreślonego pokarmu lub sktadnika pokarmowego w dawce tolerowanej przez zdrowe osoby. KLASYFIKACJA Nadwrażliwośćpokarmowa obejmuje: 1) alergię pokarmową, w której patogenezie biorą udział mechanizmy immunologiczne; alergie pokarmowe dzieIi się na: a) IgB.zależne b) IgE-niezależne 2) niealerg1cznąnadwrażliwośćpokarmową (dawniej nie. tolerancja pokarmowa), oznaczającą reakcje powstaj4ce bez udziafu mechanizmów immunologicznych. EPIDEMIOLOGIA ocenia się, żenadwrażliwośćna pokarm typu alergicznego występuje u' 2,4_4vodorostych i u 5_8vodzieci, a nieto. lerancja dodatków do pokarmów - u 0,01-0,23vopopu|ac1i,

ETIOLOGIA I PATOGENEZA 1. Alergia pokarmowa Najważniejszymii najsilniejszymi alergenami pokarmowy. mi są białka o średniejmasie cząsteczkowej 15-40 kDa i glikoproteiny rozpuszczaIne w wodzie o masie cząsteczkowej 10-70 kDa. Większość alergenów pokarmowych może wywotywać tózne reakcje uczuleniowe nawet wówczas, gdy zostałypoddane gotowaniu lub częściowemutrawieniu proteolitycznemu. Najczęściejuczulającymi pokarmami w Polsce są: 1) u dzieci - białka mleka krowiego, białko jaja kurzego 2) u dorosłych _ ryby, owoce morza i alergeny pochodzenia roślinnego (orzechy, seler, pomidor, przyprawy).

Nadwrażliwośćtypu alergicznego możeprzebiegaćwedług różnych mechanizmów immunologicznych: 1) alergia lgB-zależna (typ I wg Gella i Coombsa) - występuje u osób ze szczególną predyspozycją genetyczną (atopia),wytwaruających przeciwciata klasy IgE skierowane przeciwko naturalnym cząsteczkom zawattym w produktach żywnościowych,dobrze tolerowanym przez większośćpopulacji. Alergeny za pośrednictwem swoistych IgE powodująuwolnienie z mastocytów i bazofilów mediatorów (histamina, serotonina itp.) i cytokin (TNF-cr, IL-4, IL-s, IL-6, IL.8), wywołujących zmiany w czynności przewodu pokarmowego: zwiększenie wydzielania śluzu i ptzepuszczalnościnabłonka, nasilenie perystaltyki jelit prowadzące do biegunki. Powtarzająca się ekspozycja na alergen moze z czasem prowadzić u osoby uczulonej do rozwoju przewlekłego stanu zapalnego. Reakcje alergiczne IgE-zależne występujące po spożyciu uczulającego pokarmu mogą wystąpić w każdym natządzie. 2) alergia IgE-niezależna (typ II, III lub IV wg Gella i Coombsa). 2. Nadwrażliwośó niealergiczna obejmuje reakcje farmakologiczne (np. na tyraminę i kofeinę) i spowodowanewrodzonymi defektami metabolicznymi (np. niedobór laktazy). Należy podkreślić,żespożyty pokarm możerównocześniewyzwalać reakcje zachodzące w różnych mechanizmach patogenetycznych. Miejscowe lub uogólnione objawy kliniczne mogą wtedy występować w różnym czasie od spożyciapokarmu. OBRAZ

KLINICZNY

Postaci kliniczne ze strony przewodu pokarmowego - tab. III.Ł-1. 1. Reakcje wstrząsowe Alergia pokarmowa jest jedną z glównych przyczyn teakcji wstrząsowych, w tym wstrząsu anafilaktycznego; najpowodująje orzeszki ziemne, ryby, seler, skorupiaczęściej ki, białkojaja kurzego, ziarno sezamowei przyprawy. Grupą szczegó|aie dużego tyzyka ciężkich reakcji wstrząsowych na pokarmy są chorzy na astmę. objawy pojawiają się niemal natychmiast po wniknięciu alergenu do ustroju i mąją z reguĘ g:waŁtownyprzebieg.

99'l

|r

pokarmowa Nadwraż|iwość chwi, selera, jabłek, brzoskwiń, orzechów laskowych i kiwi. Alergeny te są szybko niszczone pod wpływem ciepła lub enzymów żołądkowych,dlatego większośćchoReakciaa Mechanizmc Rozpoznanie rych odczuwa objawy tylko ze strony błony śluzowejjamy zespóta|ergiijamy IgE.za|eżny Wywiad,dodatniePTs ustnej i gardła. pokarmami ustnejb z uczu|ajqcymi objawy- świąd,grudki i obrzęk naczynioruchowybto. (metodaPrick-Prick)+ doustna ny śluzowejjamy ustnej' warg i gardła- pojawiają się zwy_ dodatnia próba prowokacji kle w ciągu kilku minut po spożyciu uczulającego pokarpokarmami, ze świeżymi mu. U niektórych chorych występują trudnościw potykagotowanym ujemnaz niu (związane z obrzękiem przełyku), silny ból brzucha anafi|aktyczna reakcja |gE-za|eżny wywiad,dodatniePTS|ubRAST z towatzyszącymi wymiotami, a także chrypka (wywoła. żo|qdkowo-je|itowa t doustnapróba prowokac.|i na obrzękiem gtośni). a|ergiczne |gE-zależny |ub Wywiad,dodatniePTs, z prlzyezyln 3. Refluks żołądkowo.przełykowy eozynofi|owe komórkowy i biopsja,dieta endoskopia alergicznych prze|yku zapa|enie e|iminacyjna i doustnapróba W przypadku alergii pokarmowej zmiany o charakterze Dr0woKacil odczynu natychmiastowego dotyczą błony śluzowejżołądalergiczne IgE.zaIeżny Iub wywiad,dodatniePTS, ka, a pojawiający się obrzęk odźwiernika, wzmożone wyeozynofilowe komórkowy endoskopia i biopsja,dieta dzielanie śluzui zaburzenia motoryki sprzyjają wstecznezapaIenie żołqdka e|iminacyjna i doustnapróba mu zarzucaniu treścido przełyku i rozwojowi choroby reprowokacji i jelit fluksowej (tozdz.III.C.3). zapaleniejelita komórkowy PTSujemne 4. Ostra reakcja alergiczna błony śluzowej żocienkiegoi okrężnicy eIiminac.|a uczuIajqcego bialka - ustąpienie łądka objawów w ciqgu24_72 h; prowokacja Reakcja nadwrażliwościbłony śluzowejżołądkana pokar- nawracaląceWym|oty my prowadzi we wczesnej fazie do jej obrzęku, przekrwiew ciqgu2 h nia i wybroczyn krwawych, a następnie do rozwoju zapa|eu -15oloobniżenie ciśnienia nia. Natychmiast lub w ciągu kilku minut po spożyciuaIeTtętnicze90 genu występujesilny bóI kurczowy brzuch a, częstopd!ączonapodstawie: Sampson H.A.:Update onfoodallergy. J.Allergy Clin. ny z wymiotami. obrzęk błony śIuzowej,zwłaszcza dotylmmunol., 2004,114:27-34zmodyfikowane czący częściprzedodźwiernikowej inłądka, w niektórych a objawy - p.tekst kliniczne przypadkachjest tak intensywny' żepowodujeobjawyprzyb syn,zespó| pokarmowej a|ergii związany z pytkowicq pominające zwęzenie ( Reakcje odźwiernika. pojawiajq |gE.za|eżne zwyk|e |gE-nieza|eżne sięszybko, natomiast 5. Przewlekła reakcja alergiczna błony śluzopoki|ku godzinach |ubdniach odspożycia a|ergenu. Czaswystqpienia wej żołądka jestzmienny. pokarmów objawów odspożycia w reakcjach mieszanych PTs- punhowe testy skórne Nie ma charakterystycznego dla reakcji alergicznej obrazu przewlekłego zapalenia żoł'ądka,ZwyKe są to dolegliwości dyspeptyczne,z uczuciem pełności, wzdęciem,bólem, utratą łaknienia, zablrzeniami itp. wypróżniania Pierwszymi objawami mogą być: tachykardia i hipotonia, przełyku lub żołąd. Eozynofilowe 6. zapalenie nudnościi wymioty, kolkowy ból brzucha, nagłabiegunka ka i jelit i parcie na mocz. Nie zawsze rozwjja się pełny zespół objaStanowi prawdopodobnieczęśćreakcji aler gicznej obejmuwów wstlząsu anafilaktycznego (rozdz.VIII). jącej całyprzewód pokarmowy. Podstawą rozpoznaniajest odrębną gTupę stanowią reakcje anafilaktyczne na pocharakterystyczny obraz histologiczny błony śluzowej: karm wyzwolone wysiłkiem rlzycznym, występujące tylko Iiczne eozynofile w obrębie błony śluzowej,podśluzowej, wtedy, gdy pacjent wykonuje ćwiczenia ftzyczne w ciągu a czasami w b]aszce mięśnioweji błonie surowiczej, roz. 2_4 h po spożyciuuczulającego pokarmu. o ile chory nie rost warstwy podstawnej, wydłużeniebrodawek i niewywykonuje wysiłku, może bezpiecznie spożywaćpokarm. stępowanie zapalenia naczyit,U >70vochorych stwierdza Zjawisko to prawdopodobnie odpowiada nawet za potowę się mechanizm alergiczny,au50vo obwodowąeozynofilią. przypadków anafilaksji wywołanej wysiłkiem i jest najEozynofilowe zapalenie przełyku objawia się jako choroba częstsze u kobiet w wieku 15-35 lat. Rozpoznanie ustala refluksowa (rozdz.III.C.3)oporna na standardoweleczesię na podstawie wywiadu i po wykazaniu IgE swoistych nie przeciwrefluksowe. Zapalenie żołądkaijelit manifestudla uczulającegopokarmu. je się natomiast uporczywym bólem brzucha, wczesnym 2. Zespół alergii jamy ustnej (oral allergy synuczuciem sytości, wymiotami, biegunką, zaburzeniami drome) wchtaniania, zmniejszeniem masy ciała,niedożywieniem, Zazwyczaj objawy wyzwala spożycieświeżychpokarmów utratą krwi ze stolcem (możewystępowaćniedokrwistość naturalnych (watzywa i owoce) wywołujących reakcje z niedoboru że|aza)i enteropatią z utratą białka, a gdy zaktzyżowe z pyłkiem roślin, na który jest uczulony chory jęta jest także błona surowicza - wodobrzuszem. (najczęściejbrzozy, ambrozji i bylicy pospolitej). Chorzy 7. Ostre i przewlekłe zaburzenia jelitowe uczuleni na pyłek ambrozji mogą reagowaćna świeżeme. W postaciach ostrych dominującym objawemjest biegunlony i banany; uczu]eni na pyłki traw mogą mieć objawy ka. Postaci przewlekłeczęsto są lozpoznawanejako zespót po spożyciu surowych pomidorów, a osoby z aletgiq na jelita drażliwego.Stanowią trudny problem diagnostyczny, pyłek btzozy - po spożyciu surowych ziemniaków, margdyż objawy zglaszane przez chorych są mało charakteryTabe|a |||.Ł-1.Manifestacje nadwraź|iwości na pokarm ze strony przewodu pokarmowego

992

pokarmo*.uo Choroby układu Ę styczne. Występują zabutzenia w wypróżnianiu (zaparcie, okresowobiegunka),wzdęcie,uczucie dyskomfortu lub przelewania w brzuchu, kolkowy ból brzucha. Często chory nie podostrzega związku objawów ze spożyciemokreśIonego karmu lub pokarmów. 8. Objawy pozajelitowe objawy alergii pokarmowej mogą dotyczyć także układu oddechowego(astma, alergiczny nieżyt nosa), skóry (po. krzywka i obrzęknaczynioruchowy, atopowezapalenie skóry), ośrodkowegoukładu nerwowego' układu moczowego' naruądu ruchu, narzqdu wzroku (a|ergicznynieżyt spojówek). Mogą one towarzyszyć objawom ze strony przewodu pokarmowego lub byćjedyną manifestacjq nadwrażliwości pokarmowej. ROZPOZNANIE Ustalenie właściwego rozpoznaniabywa trudne i częstojest możliwe tylko dzięki wnikliwej i kry-tycznej analizie danych z w1.wiaduoraz wyników testów skórnych, badań immunologicznych in uitro oraz testów eliminacji i prowokacji. 1. Wywiad Należy wziąć pod uwagę: choroby atopowe u najbliższych krewnych, związek ptzy czynowo-skutkowy ze spożywanym pokarmem, powtarzalnośćdolegliwoŚci po spożyciu tego pokarmu. 2. Badania laboratoryjne Pomocne w diagnostyce nadwrażIiwościalergicznej na pokarm są: 1) oznaczenie liczby eozynofilów we krwi obwodowej 2) test Phadiatop - test przesiewowy' który polega na ocenie surowicy pacjenta w reakcji z badanymi alergenami w stosunku do surowicy referenryjnej,zawierającejduże stężenieIgE przeciw najczęstszym alergenom 3) oznaczenie całkowitego stężenia IgE i alergenowo swoistych IgE w surowicy (tab. III.Ł-2]9) 4) oznaczenie IgE związanych w tkankach, test stymulacji komórek antygenem (cellular antigen stimulations test- CAST-ELISA) - rzadko wykonywane w rutynowej diagnostyce 5) alergenowe testy skórne (tozdz. VIII) _ dodatni wynik jedynie sugeruje alergię pokarmową (jest dowodem uczulenia, ale nie jego ptzyczynowej roli w wywoływaniu objawów klinicznych); znacznie bardziej przydatne są wyniki ujemne, gdyż w zasadzie pozwalają wykluczyć IgE -za|eżnąalergię pokarmową. 3. Badania morfologiczne W diagnostyceprzydatnajest również ocena histologiczna wycinków bton śluzowych- stwierdzenie dużego odsetka eozynofilów, a także zwiększonej |iczby komórek wiąz4cych IgE w obrębie zmian zapa|nych zwykle potwierdza ich alergiczny charakter. 4.Pr6ba eliminacji Najprostszą i często przydatn4 w codziennej praktyce próbą diagnostyczną a|etgii na pokarmy jest dieta eliminacyjna. Szybkie ustępowaniedolegliwościi objawówchorobowych stanowi potwierdzenie przyczynowej roli wyeliminowanych produktów spożywczych' 5. Próba prowokacji Za ilIoty standard diagnostyczny uznaje się obecnie doustną pokarmowq próbę prowokaryjną przeprowadzoną me-

todq podwójnie ślepejpróby z użyciemplacebo.Inn4 metodąjest endoskopowy test prowokacji alergenem błony śluzowej zołądka i dwunastnicy. Dane z wywiadu i wyniki testów skórnych ]ub oznacze. nia alergenowoswoistych IgE wskazują, które pokarmy należy zastosowaćw próbie prowokacyjnej. Próby prowokaryjne metodą otwartą lub jednostronnie ślepączęsto wykorzystuje się do oceny reakcji na pokarmy, które prawdopodobnie nie wywołują reakcji alergicznej. W celu zwiększenia prawdopodobieństwauzyskania jednoznacznych wyników próby prowokacji,podejrzanepokarmy na|ezy wyeliminować z diety 7_l4 dni przed próbą, a w przypadku niektórych lgB.nieza|eżnych zabutzeń ze strony przewodu pokarmowego (np. eozynofilowego zapaIenia przełyku, żołądkai jelit) _ nawet wcześniej.Należy odstawić leki, które mogą wpływać na wyniki próby prowokaryjnej (m.in. przeciwhistaminowe i p-mimetyki). W niektórych lgE-niezaleznych alergiach pokarmowych (np.w zapaleniu jelit i okrężnicy wywotanym białkami pokarmowymi) w czasie prób prowokacyjnych konieczne jest podanie białka w dawce 0,3_0,6 g/kg 1 lub 2 razy, a chorych naIeżyobserwowaćptzez 4 h. U -757, pacjentów poddanych próbie występuje spadek ciśnieniatętni dożylnegopodaczego,dlatego nalezy zapewnićmożIiwość wania płynów. W innych IgE.niezależnych zaburzeniach (np.w zapaleniu eozynofilowym) chory możewymagać kilkakrotnego podania posiłku zawierającegooceniany alergenptzez 1-3 dni, zanim wystąpi4 objawy kliniczne. okres obserwacji zależy od typu podejrzewanejreakcji. U chorych z zagrazaj4cążyciuanafilaksją w wywiadach próbę prowokacyjną nalezy wykonać tylko wtedy, gdy wywiad i badania laboratoryjne nie pozwalają jednoznacznie określić pokarmu wyzwalającego reakcję lub istnieją przesłanki,żesię rozwinęłatolerancja kliniczna. LECZENIE Eliminacjaszkodliwegopokarmuz diety Jedynym skutecznym sposobem leczenia udokumentowanej nadwrażliwości na pokarm jest jego unikanie' Chorych z alergią pokarmową należy przeszkolić w zakresie unikania alergenów (czytanie etykietek, unikanie sytuacji stvłarzaj4cychryzyko ekspozycji, np. spożywania posiłków w bufetach])'wczesnegorozpoznawania objawów alergicznych i leczenia reakcji anafilaktycznych. Leczeniefarmakologiczne Postępowaniewe wstrz4sie anafilaktycznym _ rozdz. VIII. Leki przeciwhistaminowe mogą przynieśćczęściową poprawę w zespole alergii jamy ustnej i lgB-zaleznych objawach skórnych, ale nie hamują reakcji układowych. Glikokortykosteroidy stosowane ogólnie (p'o. lub pozajelitowo) s4 na ogół skuteczne w ]eczeniu przewlekłych IgB.zateznych oraz lgE-nieza|eżnychchorób przewodu pokarmowego (np.eozynofilowegozapalenia przełyku lub żoł4dka i dwunastnicy, atakze enteropatii wywołanych pokarmami). Krótkotrwat4 kortykoterapię można zastosować w celu uzyskania remisji ciężkich objawów, ale jej przewlekłestosowanienie j est zalecaneze względu na dziatania niepożądane.

993

osoby z alergią pokarmową, u których stwierdzono astmę, przebyte ciężkie reakcje alergiczne lub reakcje na orzeszki ziemne, inne orzechy, nasiona lub owoce morza - powinny zawsze miećprzy sobie ampułkostrzykawkę z adtenaliną do samodzielnego wstrzyknięcia w razie wystąpienia reakcji anafilakĘcznej oraz pisemny plan postępowania w przypadku przypadkowego spożycia szkodzącego im alergenu.

994

pokarmowego układu Choroby

Piśmiennictw Wybrane obcojęzyczne podręczniki chorób ukladu pokarmowego

e . ,D e w b u r yK . , . : M e i r eH . ,C o s g r o v D M e i r eH . ,l r v i n gH . :D i f f u s el i v e rd i s e a s eW , hurchill F a r r a n tP . , r e d . :A b d o m i n a al n d g e n e r a lu l t r a s o u n dT.o r o n t oC

YamadaT.,AlpersD.H.,KaplowitzN. i wsp.,red.:Textbookof gastroenterology. s W i l k i n s2, 0 0 3 W y d .4 , P h i l a d e l p h i Lai,p p i n c o tWt i l l i a m &

C' Choroby przełyku

r . H . , r e d . :S l e i s e n g e&r F o r d t r a n ' s F e l d m a nl \ 4 . ,F r i e d m a n1 . S . ,S l e i s e n g eM g a s t r o i n t e s t i n a la n d l i v e r d i s e a s e : p a t h o p h y s i o l o g y / d i a g n o s i s / management. Wyd. 7, W.B.Saunders,2002

l . 0 . :U p d a t e dg u i d e l i n efso r t h e d i a g n o s ias n d t r e a t m e n t D e V a u lKt . R . ,C a s t e lD . m . J . G a s t r o e n t e r o 2l .0, 0 5 ; 1 0 0 : o f g a s t r o e s o p h a g eraelf l u xd i s e a s e A . e d .P r a k r .2, 0 0 5 ;6 : 8 3 - 9 9 ) 1 9 0 - 2 0 0( t l u m M

M c D o n a l d J . W . D . ,B u r r o u g h sA . K . , F e a g a n B . G . , r e d . : E v i d e n c e - b a s e d gastroenterology and hepatology.Wyd. 2, Malden, 0xford, Carlton, B l a c k w e lPl u b l i s h i n g2,0 0 4

e a r a m e t e rCso m m i t t eoef t h e A m e r i c a nC o l l e g eo f , h eP r a c t i c P S a m p l i n eRr . E . T G a s t r o e n t e r o l o gUyp:d a t e dg u i d e l i n efso r t h e d i a g n o s i ss,u r v e i l l a n caen d 2002; 97: 1888therapyof Barrett'sesophagus.Am. J. Gastroenterol., . e d .P r a k t .2, 0 0 3 ;4 : 1 0 9 - 1 1 8 ) 1 8 9 5( t l u m M

t h e r a p yi n g a s t r o e n t e r o l oagnyd l i v e rd i s e a s e sH a m i l t o n , B a y l e sT s . :A d v a n c e d London,B.C.Decker,2005 2005 Waltham,MA, UpToDate, Rose8.D.,red.:UpToDate.

WyŃyczne oraz wybrane podręczniki szczegó|owe i ańykuly przeg!ądowe A. objawy chorób układu pokarmowego h . F . ,D r o s s m a nD . A . i w s p . : F u n c t i o n abl o w e l T h o m p s o nW . G . ,L o n g s t r e t G d i s o r d e rasn df u n c t i o n aalb d o m i n apl a i n .G u t ,1 9 9 9 ;4 5 G u p l .2 ) :l l 4 3 - 1 1 4 5 'l09_114) ( t ł u mM. e d ' P r a k t .2, 0 0 0 ;1 2 :

Livingstone,2001

S h a r m aP . ,l V l c Q u a iKd. , D e n tJ . i w s p . :A c r i t i c arl e v i e wo f t h e d i a g n o s ias n d managementof Barrett'sesophagus:the AmericanGastroenterological C h i c a g oW o r k s h o pG . a s t r o e n t e r o l o g2y0,0 4 ; 1 2 7 :3 1 0 - 3 3 0 Association ( o p r a cM . e d .P r a k t .2, 0 0 4 ;1 2 :8 8 - 9 1 ) Wang K.K., WongkeesongM., Buttar N.S.: American Gastroenterological in AssociationMedicalPositionStatement:role of the gastroenterologist 2 y0 ,0 5 ;1 2 8 : t h e m a n a g e m e notf e s o p h a g e acla r c i n o m aG.a s t r o e n t e r o l o g 1468-1410 cancer.N. Engl.J, Med.,2003;349:2241-2252 P, MayerR.:Esophageal Enzinger

D. Choroby żo|qdka

MedicalPositionStatement: Association n . P : A m e r i c aGna s t r o e n t e r o l o g i c a l A s s o c i a t i o nAmericanGastroenterological , a s l e r W . LP.a, r k m aH Q u i g l eE y .M.H 'l998; Med. Gastroentero|ogy, 114:579_58(tłum. 2001; of dyspepsia. evaIuation nauseaand vomiting.Gastroenterology, medicalpositionstatement: -1 -262 6: 89-94) (tf Prakt., 1999; 120: 261 um. Med. Prakt.,2003;4: 79 07) T h o m a sP . D . ,F o r b e sA . , G r e e nJ . i w s p . G u i d e l i n efso r t h e i n v e s t i g a t i oonf . u t ,2 0 0 3 ;5 2 : l - 1 5 c h r o n i cd i a n h o e a2, n de d i t i o nG

gastroduodenal disorders. R.C.i wsp.:Functional V.,Heading N.J., Stanghellini Talley (tłum. (sup|. 11:100_109) Med.Prakt.,2000; ||): ||37_|l42 Gut,1999;45

F a i g e lD . 0 . ,E i s e nG . M . ,B a r o nT . H .i w s p . : S t a n d a r dos f P r a c t i c eC o m m i t t e e , Endoscopy:preparationof patients AmericanSocietyfor Gastrointestinal Endosc.,2003;57: 446-450 for Gl endoscopy. Gastrointest.

ClinicalGuidelinelT Dyspepsia: for ClinicalExcellence: NationalInstitute in adultsin primarycare(2004). 8377 www.nice.org.uk/page.aspx?o:21 of and grading J.H.i wsp.:Classification DixonM.F.,GentaR.M.,Yardley on the Workshop International gastritis: System: Sydney the updated 20: 1996; Am.J.Surg.Pathol', Houston 1994. of Gastritis, Histopathology (tfum. 1997, 7'8:151-li9) Med.Prakt., 1161-81 in the concepts Current PyloriStudyGroup(EHPSG): Helicobacter European 2-2000 pyloriiniection- the Maastricht of Helicobacter management Ther.,2002;16: 167-80(tfum. Report.Aliment.Pharmacol. Consensus 20o3;6:93-111) Med.Prakt., w zakażeniu PTG:Postępowanie M. i GrupaRobocza J',Jaro5z Dzieniszewski przez Grupę pyIori(rok 2004).Wytyczneopracowane HeIicobacter Po|., Gastroentero|' Gastroentero|o9ii. ToWarzystwa RoboczqPoIskiego 2004:11: 41-48 gastriclymphoma. Worldl. Gastroent., AhamadM., Al-AkwaA.M.:Primary 2004:l0: 5

W a r i n gJ . P , B a r o nT . H . ,H i r o t aW . K .i w s p . .G u i d e l i n efso r c o n s c i o usse d a t i o n Endosc., endoscopy.Gastrointest. and monitoringduringgastrointestinal

E. Choroby jelita cienkiego

B. Badania diagnostyczne Associationtechnical Green R.M., Flamm S.: American Gastroenterological 2002; reviewon the evaluationof liverchemistrytests,Gastroenterology, 123:1367-1383 D u f o u r D . R . , L o t t J . A . , N o l t e F . S . i w s p . : N a t i o n a lA c a d e m yo f C l i n i c a l Biochemistry standardsof laboratorypractice:laboratoryguidelinesfor s c r e e n i n gd, i a g n o s i sa n d m o n i t o r i n go f h e p a t i ci n j u r y( 2 0 0 0 ) .< h t t p : / / www.nacb.org/lmpg/hepatic_lmpg.stm> . a d i o l .C l i n . M i l l e rF . H . ,r e d . :P a n c r e a sg,a l l b l a d ear n d b i l i a r yt r a c t i m a g i n g R NorthAm., 2002i40 CT:applicationsin the abdomen. Ros P.R.,HoonJ.: Multisection(mulidetector) Radiographics, 200f; 22:697-700

2 0 0 3 ;5 8 :3 1 7 stuttgart, endoscopy. ClassenM., TytgatG., LightdaleC., red.:Gastrointestinal GeorgThiemeVerlag,2002

on conference statement development Institutes of Health: Consensus National 18/1l8celiachtm>
995

lIt'"'tlnictwo A m e r i c a nG a s t r o e n t e r o l o g iA c as sl o c i a t i o n t e c h n i c arl e v i e wo n c e l i a cs p r u e . G a s t r o e n t e r o l o 2g 0y 0 , 1 ;1 2 0 :1 5 2 6 - 1 5 4 0

JohnstoD n . E .K , a p l a nM . l \ 4 .P:a t h o g e n e sai n s dt r e a t m e notf g a l l s t o n e sN.. E n g l . J. Med.,1993;328:412-421

B u c h m a nA . 1 . ,S c o l a p i oJ . , F r y e rJ . :A m e r i c a nG a s t r o e n t e r o l o g iAcsasl o c i a t l o n t e c h n i c arle v i e wo n s h o r tb o w e ls y n d r o m ae n d i n t e s t i n at rl a n s p l a n t a t i o n . Gastroenterology, 2003;124:1111-1134

K h a nS . A . ,D a v i d s o nB . R . ,G o l d i nR . i w s p . :G u i d e l i n efso r t h e d i a g n o s i as n d t r e a t m e not f c h o l a n g i o c a r c i n o mc oa n : s e n s u ds o c u m e n tG . u t , 2 0 0 2 ;5 1 ( s u p lV. l ) :v i l - v i 9

M a r t hT . ,R a o u l tD . :W h i p p l e 'ds i s e a s eL. a n c e t2, 0 0 3 ;3 6 1 :2 3 9 - 2 4 6

A n d e r s o nC . D . ,W r i g h tP i n s o nC . , B e r l i nJ , i w s p , : D i a g n o s ias n d t r e a t m e not f cholangiocarcinoma. 0ncologist,2004;9, 43-57

R a m a g eJ . K . i w s p , , o n b e h a l fo f U K N E T w o rfko r n e u r o e n d o c r i nt uem o u r s : G u i d e l i n efso r t h e m a n a g e m e notf g a s t r o e n t e r o p a n c r enaet ui cr o e n d o c r i n e ( i n c l u d i ncga r c i n o i dt )u m o u r sG. u t ,2 0 0 5 ;5 4 :1 - 1 6

F. Choroby jelita grubego AmericanGastroenterological Associationtechnicalreviewon initable bowel syndrome.Gastroenterology, 2002;123:2108-2131 StollmanN.H.,RaskinJ.8.,for and on behalfof the Ad Hoc PracticeParameters Committeeof the AmericanCollegeof Gastroenterology: Diagnosisand management of diverticular diseaseofthecolonin adults.Am.J.Gastroenterol., 1999;94:3110_3121 (tłum. |\4ed. Prakt.,2000;10: ]29_.| 46) C a r t e r l \ 4 . J ,L, o b o A . J . , T r a v i sS . P L . : G u i d e l i n e sf o r t h e m a n a q e m e not f inflammatob r yo w e ld i s e a s ei n a d u l t s G . u t , 2 0 0 4 ;5 3 :1 - 1 6 E a d e n J . A . , M a y b e r r yJ . F . :G u i d e l i n e sf o r s c r e e n i n ga n d s u r v e i l l a n c eo f a s y m p t o m a t icco l o r e c t acl a n c e ri n p a t i e n t sw i t h i n f l a m m a t o rbyo w e l . e d .P r a k t 2 d i s e a s eG. u t ,2 0 0 2 ; 5 1 1 0 - 1 2( o p r a cM , 0 0 4 ;1 0 : 1 0 2 - 1 0 3 ) K o r n b l u t hA . , S a c h a rD . B . :U l c e r a t i v ec o l i t i s p r a c t i c eg u i d e l i n e si n a d u l t s ( u p d a t e )A: m e r i c a nC o l l e g e o f G a s t r o e n t e r o l o gPyr,a c t i c eG u i d e l i n e s C o m m i t t e eA.m . J . G a s t r o e n t e r o2l .0,0 4 ;9 9 : 1 3 7 1 - 1 3 8 5

J. Choroby wątroby G r a n tA . , N e u b e r g eJ r. ,D a yC . ,S a x s e e nSa. :G u i d e l i n eosn t h eu s eo f l i v e rb i o p s y in clinical practice.BritishSocietyof Gastroenterology, 2004 www,bsg.org.u k/pdf_word_docVl iver_biopsy. B r i t i s hA s s o c i a t i o no f S e x u a lH e a l t ha n d H I V C l i n i c a lE f f e c t i v e n e sGsr o u p : U n i t e d K i n g d o mn a t i o n a lg u i d e l i n eo n t h e m a n a g e m e not f t h e v i r a l hepatitidesA, B & C 2005. . L o k A . S . F . ,M c M a h o nB . J . :C h r o n i ch e p a t i t i sB . A A S L D p r a c t i c eg u i d e l i n e s . ronichep_B.pdf S t r a d eD r . 8 . ,W r i g h tT . ,T h o m a sD . 1 . S , e e f fL . B . :D i a g n o s i sm, a n a g e m e nat ,n d treatmento{ hepatitisC. AASLD practiceguideline,Hepatology, 2004;39: 1147-1171 N I Hc o n s e n s usst a t e m e notn m a n a g e m e notf h e p a t i t iCs : 2 0 0 2 .N I Hc o n s e n s u s and state-of-the-science statements. 2002:19:1-46 B e n i c h oC u . :C r i t e r i o a f d r u g - i n d u c el idv e rd i s o r d e r sR.e p o r o t f an lnternational consensusMeeting.J. Hepatol,,1990;11:f71-276

H a n a u e Sr . 8 . ,S a n d b o r nW . , P r a c t i c eP a r a m e t e rCso m m i t t e o ef the American C o l l e g eo f G a s t r o e n t e r o l oM g ya:n a g e m e notf C r o h n 'ds i s e a s ei n a d u l t sA. m . . e d .P r a k t .2, 0 0 2 ;4 : 9 2 - 1 0 3 \ J . G a s t r o e n t e r o2l0. ,0 1 ;9 6 :6 3 5 - 6 4 3( t l u mM

C z a j aA . J . ,F r e e s eD . K . ,A m e r i c a nA s s o c i a t i ofno r t h e S t u d yo f L i v e rD i s e a s e : D i a g n o s iasn d t r e a t m e notf a u t o i m m u nhee p a t i t i sH. e p a t o l o g y2,0 0 2 ;3 6 : 419-491

A m e r i c a n G a s t r o e n t e r o l o g i cA a ls s o c i a t i o nm e d i c a l p o s i t i o n s t a t e m e n t : Diagnosisand treatmentof hemorrhoids. Gastroenterology, 2004; 126: 1 4 6 1 _ 1 4 6(2t ł u mM. e d .P r a k t ' 2, 0 0 4 ;1 0 : 9 7 _ 9 9 )

H e a t h c o t eE . J . :M a n a g e m e not f p r i m a r yb i l i a r yc i r r h o s i sA, A S L D p r a c t i c e g u i d e l i n e sH.e p a t o l o g 2 y ,0 0 0 ;3 1 : 1 0 0 5 - 1 0 1 3

L o c k e G . R . , P e m b e r t o nJ , H , , P h i l l i p s S . F . :A m e r i c a nG a s t r o e n t e r o l o g i c a l A s s o c i a t i o nm e d i c a l p o s i t i o ns t a t e m e n t g : u i d e l i n e so n c o n s t i p a t i o n . Gastroenterology, 2000;119: 1766-1118

G. Choroby infekcyjne i pasożytniczeprzewodu pokarmowego G u e r r a nR t . 1 . ,T . V a n G i l d e r ,T . S .S t e i n e r i w s p . :P r a c t i c eg u i d e l i n efso r t h e m a n a g e m e notf i n f e c t i o udsi a n h o e aC. l i n .l n f e c t D . i s . ,2 0 0 ' 19, 2 ;3 3 1 - 3 5 1 (tlumM . e d .P r a k t .2, 0 0 2 ;7 - 8 :1 6 9 - 1 8 1 ) FeketyR,,and The PracticeParameters Committeeof the AmericanCollegeof G a s t r o e n t e r o l o gGy u : i d e l i n e sf o r t h e d i a g n o s i sa n d m a n a g e m e not f C l o s t r i d i udmi f f i c i l e - a s s o c i adt ei adr r h eaan dc o l i t i sA. m e r J. . G a s t r o e n t e r o l . . 1997; 92:139-1 50 (ttum. Med. Prakt.,1999; 1 -8:149-1 64\

R o b e r t sE . A . ,S c h i l s k M guidelineA s.practice g u i d e l i n oe n y . L . :A A S L Dp r a c t i c e Wilsondisease.Hepatology, 2003;31: 1415-1 492 T a v i l lA . S . :D i a g n o s ias n d m a n a g e m e notf h e m o c h r o m a t o sAi sA.S L D p r a c t i c e guidelines.Hepatology, 2001,33; 1321-1328 S a n y a lA . J . : A m e r i c a nG a s t r o e n t e r o l o g i A c as ls o c i a t i o nt e c h n i c a rl e v i e wo n nonalcoholic fatty liverdisease.Gastroenterology, 2002;123:1105-1725 M o o r eK . P . W , o n g F . ,G i n e sP i w s p . :T h e m a n a g e m e notf a s c i t e si n c i r r h o s i s : r e p o r to n t h e C o n s e n s uC s o n f e r e n coef t h e l n t e r n a t i o n A a ls c i t e sC l u b . Hepatology, 2003;38: 258-f66 R u n y o n8 . A . , P r a c t i c eG u i d e l i n e C s o m m i t t e eA, A S L D :M a n a g e m e not f a d u l t patientswith ascitesdue to cirrhosis.Hepatology, 2004;39: 841-856 Blei A.T.,CordobaJ., and The PracticeParameters Committeeof the American Collegeof Gastroenterology. Hepaticencephalopathy. Am. J. Gastroenterol., . l 9 6 8 - 1 9 7(6t ł u m . : 2 0 0 1 9; 6 : M e d .P r a k t .2, 0 0 2 ;3 : 1 0 7 _ 1 1 9 )

BartlettJ.G.:Antibiotic-associated dianhea.N. Engl.J. Med.,2002;346 334-339

H o e p e rM . l \ 4 .K, r o w k aM . l . ,S t r a s s b u rCg. P . :P o r t o p u l m o n ahr y p e r t e n s i oann d h e p a t o p u l m o n asryyn d r o m eL.a n c e t2, 0 0 4 ;3 6 3 :1 4 6 1 - 1 4 6 8

F a u t r yl . : G a s t r o i n t e s t i ni n a lf e c t i o n isn t h e i m m u n o c o m p r o m i sheods t .C u r r . 0 p i n .G a s t r o e n t e r o2l .0,0 0 ;1 6 :4 5

P o l s o nJ . , L e e W . M . :A A S L D p o s i t i o np a p e r :t h e m a n a g e m e notf a c u t el i v e r failure.Hepatology, 2005;41: 1179-1197

H. Choroby trzustki T o o u lAi . , B r o o k e - S m iM t h. , B a s s C i . i w s p . :W o r k i n gp a r t yr e p o r tg: u i d e l i n efso r t h e m a n a g e m e notf a c u t ep a n c r e a t i t iJs,.G a s t r o e n t e r oHl .e p a t o l .2, 0 0 2 ; '17: 5 1 5 - 5 3 9( o p r a cl,V e d .P r a k t .2, 0 0 4 ;4 : 8 8 - 1 0 6 ) U K W o r k i n gP a r t yo n A c u t eP a n c r e a t i t iUs K : g u i d e l i n efso r t h e m a n a g e m e notf . t ,2 0 0 5 ;5 4 :1 - 9 a c u t ep a n c r e a t i t iGs u Dzieniszewski )., JaroszM., RakoczyA i RoboczaGrupa TrzustkowaPTG-E: P r z e w l e k l ez a p a I e n i et r z u s t k i . Z a I e c e n i ad o t y c z q c e p o s t ę p o w a n i a diagnostycznego i terapeutycznego. Gastroenterol. Pol.,2004;3: 245-f51

|. Choroby pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych CorazziariE.,ShafterE.A.,HoganW. i wsp.:Functionaldisordersof the biliary tract and pancreas.Gut, 1999;45 Gupl. 2): 48-54 (tlum.Med. Prakt., 2 0 0 1 ;3 : 7 7 - 8 5 )

996

M e n o nK . V . S , h a hV . ,K a m a t hP . S .T: h eB u d d - C h i asryi n d r o m eN. . E n g l .J . M e d . , 2 0 0 4 ;3 5 0 :5 7 8 - 5 8 5 R y d e r S . D . :G u i d e l i n e sf o r t h e d i a g n o s i sa n d t r e a t m e n to f h e p a t o c e l l u l a r c a r c i n o m(aH C C i)n a d u l t s G . u t ,2 0 0 3 ;5 2 ( s u p lI. l l ) :i i i l - i i i 8 M u r r a yK . F .C, a r i t h e rRs . L . A : A S L Dp r a c t i c ge u i d e l i n e se:v a l u a t i oonf t h e p a t i e n t for livertransplantation. Hepatology, 2005, 41:1407-1432

K. Postępowanie W krwawieniu z górnego odcinka przewodu pokarmowego BritishSocietyof Gastroenterology EndoscopyCommittee:Non-variceal upper g a s t r o i n t e s t i nhaale m o r r h a ggeu: i d e l i n e sG.u t ,2 0 0 2 ;5 1 G u p l .l V ) :i v l - i v 6 ( o p r a cM . e d .P r a k t .2, 0 0 4 ;5 : 8 7 - 1 0 1 ) B a r k u nA . , B a r d o uM . , M a r s h a lJl . K . ,f o r t h e N o n v a r i c e aUl p p e rG l B l e e d i n g C o n s e n s uCso n f e r e n cGer o u p :C o n s e n s urse c o m m e n d a t i ofnosr m a n a g i n g p a t i e n t sw i t h n o n v a r i c e aulp p e rg a s t r o i n t e s t l nballe e d i n gA. n n . I n t e r n . M e d . .2 0 0 3 ;1 3 9 :8 4 3 - 8 5 7

J a l a nR . ,H a y e sP . C .U : K g u i d e l i n eosn t h e m a n a g e m e no tf v a r i c e ahl a e m o n h a g e i n c i n h o t i cp a t i e n t sG. u t 2 0 0 0 ;4 6 ( s u p l l.l l ) :i i i l - i i i ] 5

L. Leczenie żywieniowe ForbesA.: Parenteral nutrition: newadvances and observations. Cun.Ooin. 2004;20:114-118 Gastroenterol., Sobotka 1.,Allison5.P.,FurstP.i wsp.:Basics in Clinical Nutrition. Praga, Galen, 2004 Ł. Nadwrażliwość pokarmowa Johansson S.G.0.. Hourihane.l.0.B, Bousquet J. i wsp.:A revised nomenclature forallergy: anEAACIposition statement fromtheEAACInomenclature task force.Allergy, 2001,56,813-824 H.A.,Sicherer Sampson S.H.,Birnbaum A.H.:AmericanGastroenterological guidelines Association medicalposition forthe evaluation statement: of (tfum. foodallergies. Gastroenterology, 2001;120:1023-1040 Med.Prakt. Pediatr.,2001; 3:27-36i 4:55-76)

997

t Chorobyukładu WeW nqtrzwydzieIniczego red. Barbara Jarzqb

A. B. C. D. E. F. G. H. I. '. K. L. Ł.

podwzgÓrza Choroby iprzysadki Choroby tarczycy przytarczyc Choroby Choroby korynadnerczy ......,,....,.. Choroby rdzenia nadnerczy jajników Choroby jqder.'...'...' Choroby plci Zaburzenia determinacji i różnicowania Zaburzenia pfciowego wzrastania i dojrzewania rozproszonego Choroby układu Wewnqtrzwydzie|niczego Zespoły wie|ogruczołowe ........... i zespół Cukrzyca metabo|iczny Zaburzenia odżywiania

....... 1033 .. 1083 . 1097 ......,,... 1125 ,.,,,.1129 . 1139 ',,,''1149 .............,..,.. 1155 .....1161 ..'1171 '''',1179 ',''.,''',,'''''.,1217

wewnqtrzwydzielnic..go uktadu Choroby d

Skróty 1,25(OH)2D3- 1,25-dihydroksycholekalcyferol 5-HIAA - kwas5-hydroksyindolooctowy typu2 11B-hydroksysteroidowa 118-HSD2- dehydrogenaza 1 7-OHKS -'l 7-hydroksykortykosteroidy 25(OH)D3 - 25-hydroksycholekalcyferol 25-OH-D2 - 25-hydroksyergokalcyferol eemTc- technet99m trl; -1o6 promieniotwórczy, izotop131 1311MIBG - metajodobenzylguanidyna jodem znakowana (131|) promieniotwórczym angiotensyny ACE - konwertaza hormonadrenokoftykotropowy ACTH - kortykotropina, (hormon antydiuretyczny) ADH - wazopresyna AFP - o-fetoproteina tarczycy zapalenie AITD - autoimmunologiczne crhormonówg|ikoproteinowych crSU- wo|napodjednostka przysadki alaninowa ALT - aminotransferaza nadmiar mineraIokortykosteroidów AME - pozorny peptydnatriuretyczny ANP - przedsionkowy kwasu przeciwko dekarboksyIazie anty.GAD.u _ przeciwciała glutaminowego przeciwko tyreogIobuIinie anty.Tg _ przeciwciała przeciwko tyreoperoksydazie anty.TPo - przeciwciała przeciwko TSH receptorowi anty.TSHR - przeciwciała zespółniedoczynności APs.l _ autoimmuno|ogiczny typu1 wie|ogruczołowej zespół niedoczynności APs.2 - autoimmunoIogiczny typu2 wie|ogruczołowej zespótniedoczynności APs.3 - autoimmunoIogiczny wie|ogruczołowej typu3 angiotensynowego ARB - blokeryreceptora osocza reninowa ARo - aktywnośĆ asparaginianowa AST - aminotransferaza insu|iny wydzie|ania tętnicza stymulacja Asvs - se|ektywna glukonianem wapnia cienkoiglowa BAC - biopsjaaspiracyjna p-hcc _ |odjednostka.B gonadotropiny łożyskowej Iudzkiej masyciata BMl - wskaŹnik A CgA - chromogranina B CAB - chromogranina C CAC - chromogranina Addisona ChA - choroba i Basedowa ChGB - chorobaGravesa serca niedokrwienna ChNS - choroba kreatynowa CK - kinaża CMV - wiruscytomegalii konykotropinę hormonuwalniajqcy cRH - kortykoliberyna, C-reaktywne CRP - białko

d - doba DHEA - dehydroepiandrosteron dehydroepiandrosteronu DHEA-S - siarczan DOC - deoksykortykosteron rentgenowska absorpcjometria DxA - dwuwiqzkowa EKG - elektrokardiogram przebiegajqcych pozatarczycowych ESS _ zespółzaburzeń z eutyreozq FSH - folitropina FT3 - wolnatrijodotyronina FT4 - wolnatyroksyna sięz komórekpłciowych, wywodzące GCT - nowotwory nowotwory z komórekp|ciowych inwazyjne i przewodu trzustki GEP-NET - guzyneurodokrynne pokarmowego ktębuszkowe GFR - przesqczanie hormonwzrostu GH - somatotropina, somatotropinę hormon uwaIniający GHRH _ somatoIiberyna, peptydhamujqcy G|P - żołqdkowy GI(S - glikokortykosteroidy glukozy GLUT - transpońer uwaIniajqcy hormon GnRH _ gonadoIiberyna, 9onadotropiny glikowana HbAlc - hemoglobina gonadotropina kosmówkowa hcc - |udzka o dużejgęstości HDL - lipoproteiny dużejgęstości frakcjiIipoprotein HDL-C - cho|estero| menotropina menopauzalna, HMG - ludzkagonadotropina insuIinooporności HoMA.lR - wskaźnik tarczycy HT - hormony terapiazastępcza HTZ - hormonaIna (przeciwko insulinie przeciwinsulinowe IAA - przeciwciafa endogennej) przeciwwyspowe ICA _ przeciwciała jodu z niedoboru IDD - zaburzenia _ gIikemia naczczo lFG nieprawidłowa cr IFN-cr- interferon wzrostu typu1 czynnik IGF-1- insulinopodobny glukozy to|erancja lGT - upoś|edzona i.m. - domięśniowo y INF-y- interferon |PTH - intadPTH i.v' - doży|nie j.H. - jednostka Hounsfielda j.m. - jednostka międzynarodowa KN - koranadnerczy l(S - kortykosteroidy o póŹnympoczqtku autoimmuno|ogiczna tnoł - cukrzyca mleczanowa LDH - dehydrogenaza gęstości o małej LDL - |ipoproteiny

't001

l[st'oty gęstości LDL.C _ cho|estero| frakcji |ipoprotein o małej LH - |utropina, hormon |uteinizujący L-T4 _ sól sodowa|ewoskrętnej tyroksyny gruczo|akowatości MEN1 _ zespół wewnątrzwydzie|niczej typu1 MEN2 _ zespÓłgruczoIakowatości wewnqtrzwydzieIniczej typu2 MEN2A - zespótgruaoIakowatości wewnqtrzwydzieIniaej typu2A MEN2B _ zespótgruczo|akowatości wewnqtrzwydzieIniczej Ępu 2B MIBG - metajodobenzylguanidyna MKS - mineralokortykosteroidy MMI -tiamazol(1-metylo-2-merkaptoimidazol) MODY - maturityonset diabetesof theyoung MR - rezonans magnetyczny MSH - melanotropina NET - guzneuroendokrynny NHH - nieketonowa hiperglikemia hiperosmolalna NSE _ eno|aza swoista d|aneuronóW glukozy OGTT - doustny testtolerancji oUN _ ośrodkowy układnerwowy PA - projekcja tylno-przednia jajników PcoS _ zespÓłwieIotorbieIowatych PET - pozytronowa tomografia emisyjna Pi - fosforan nieorganiczny przytarczyc PNP - pierwotna nadczynność p.o, - doustnie POMC - proopiomelanokortyna PRL - prolaktyna PSA - swoistyantygenstercza PTH - oarathormon podobny PTHrP - peptyd do parathormonu PTU - propylotiouracyl RAA - renina-angiotensyna-aldosteron przyLarczyc RNP _ rzekoma niedoczynność rT3 - odwrotna trijodotyronina RTG - radiogram RTH _ zespÓioporności na hormony tarczycy s.c. _ oodskÓrnie ptciowe wiqżqca hormony SHBG _ g|obu|ina S|ADH _ zespółnieadekwatnego wydzieIania Wazopresyny przysadki 5NP _ somatotropinowa niedoczynność pojedynczego SPECT - tomografia emisyjna fotonu 55T - somatostatyna SSTR - receptor somatostatynowy 5URl - receptor sulfonylomocznikowy T3 - trijodotyronina T4 - tyroksyna TBG - g|obuIina wiqżąca tyroksynę TC - cholesterol catkowity TED - orbitopatia tarczycowa TG - triglicerydy Tg - tyreoglobulina TK - tomografia komputerowa TNF-cr_ czynnikmartwicy nowotworów typucr przytarczyc TNP - trzeciorzędowa nadczynność TPO - tyreoperoskydaza TR - receptor hormonów tarczycy TRH _ tyreoIiberyna, hormon uwalniajqcy tyreotropinę TSH - tyreotropina USG - ultrasonografia peptydjelitowy VIP - wazoaktywny WGNT - woleguzkowenietoksyczne WGT - woleguzkowetoksyczne WHO - WorldHealth Organization

1002

WHR _ i|oraz wskaŹnik ta|ia-biodro obwodutaliii biodeł, przytarczyc WNP _ wtórnanadczynność ZC - zespótCushinga

Choroby układu wewnqtrzwydzieInicr.go Ę

Chorobypodwzg orza i przysadki (A.1,A'2,A.3),WojciechZg|iczyński (A.4,A'5) JoIantaKunert-Radek

1.Fizjologia Budowauktadupodwzgórzowo-przysadkowego Podvtzgótze (hypothalamu.s)jest dolną częściąmiędzymózgowia i pozostaje w ścisłymzwiązkll anatomiczno-czynnościowymz przysadk4, tworząc spójny układ podw zgórzowo-przysadkowy(ryc.IV.A.1-1).P odwzgórzez pr zysadką tqczy lejek, zwany tez szypułąprzysadki, utworzony pTzez włókna nerwowe i naczynia krwionoŚne układu wrotnego. Podwzgótze przekazuje neurohormony, głównie z jąder nadwzrokowych i przykomorowych (wazopresy. na i oksytocyna) drogą neurosekrecyjną przez włókna nerwowe do tylnego płata przysadki oraz neurohormony z różnych okolic podwzgórza drog4naczyń krwionośnych przysadkowego układu wrotnego (ryc. iV.A.1.2), do komó. rek gruczotowych przedniego płata przysadki. S4 to liberyny i statyny, pobudzajqce albo hamujące uwalnianie hormonów z płata przedniego. Ucisk lub zniszczenie podwzgórza lub lejka powodujegłębokiezaburzenia czynnoŚci przedniego i tylnego ptata przysadki, prowadząc do wtórnej niedoczynnościprzysadki. Przysadka (hypophysis)ma ksztatt fasoli, 0,6 cm wysokości'0,9 cm w wymiarze przednio-tylnym' 1,3 cm szerokości'masę -0,6 g. Jest znamiennie większa u kobiet i może się dwukrotnie powiększyć w okresie dojrzewania i w ciązy. Znajduje się w środkowym dole czaszkowym, w zagłębieniukościklinowej, tzw siodle tureckim. Struk. tura kostna siodła otacza przysadkę z przodu, od dołu i z tyłu, opona twarda wyścielasiodłotureckie i od góry twot:zyprzeponęsiodłarozpiętą pomiędzy wyrostkami pochyłymi przednimi a grzbietem siodłaod tyłu (wady przepony lub nadciśnieniepłynu mózgowo-rdzeniowegomogą powodować wpuklenie się przestrzeni podpajęczynówkowej w gt4b siodłatureckiego i powstanie zespołu pustego siodła lrozdz. IV.A.3.4]).Z ptzodll powyżej ptzepony znajduje się skrzyżowanie nerwów wzrokowych. Siodło stano. wi sklepienie zatoki klinowej (droga przezklinowego dojścia neurochirurgicznego do guzów śródsiodłowych). Bocznie do siodła przylegają zatoki jamiste zawierające zbiorniki żylne, tętnice szyjne wewnętrzne i nerwy czaszkowe: okoruchowy (III), bloczkowy (IV), odwodzący (VI) otaz gałąźoczną i szczękową nerwu trójdzielnego (V).

Ponad przeponą siodłapołożonejestpodwzgótze połączo. ne lejkiem z przysadką' Wszystkie te struktury s4siaduj4ce z siodłem mog4 być uciskane, naciekane i niszczone w przebiegu procesów chorobowych, szczególnie guzów, a naciekanie zatoki jamistej możedawać objawy porażenia nerwów czaszkowych. Przysadka sktada się z dwóch głównychczęści: 1) Przedni płat przysadki jest utworzony z częścigruczotowej(adenohypophysls). Rozwojowopochodzi z ektodermy' tzw. kieszonki Rathkego. Guzy w1.wodzącesię zprzetrwałych fragmentów kieszonki Rathkego _ czaszkogardlaki (craniopharyngioma) są najczęstszymi hor. monalnie nieczynnymi guzami okolicy podwzgórzowo.przysadkowej.Przedni płat przysadki zawiera 5 głównych typów komórek gruczołowych, produkuj4cych hormony tropowe sterująceczynnościąobwodowychgruczotów dokrewnych: somatotropy _ GH, laktotropy _ PRL, tyreotropy - TSH, gonadotropy- LH i FSH, kortykotropy-ACTH. 2) Tylny ptat przysadki stanowi częśćnerwowa (neurohypophysis).Rozwojowo pochodzi z neuroektodermy dna III komory mózgll. Stanowi anatomiczną wypustkę podwzgórza, zbudowaną z aksonów iich zakończeń, atakze z komórek glejowych _ pituicytów Podstzgórze z przednim ptatem przysadki łączyszczegóIny rodzaj połączeń naczyniowych - przysadkowy układ wrotny (ryc. IV.A.1-2).W nasadzie szypułyprzysadki, tzw. wyniosłościpośrodkowej,tętnice przysadkowe górne _ ga. łęzietętnic szyjnych wewnętrznych _ tworz4 pierwotn4 sieć naczyń włosowatych.Tamteir, znajdująsię zakończenia aksonów neuronów podwzgórzawytwarzającychliberyny i statyny podwzgórzowe. Cata wytworzona pula neurohormonów podwzgórzowych zostaje ptzejętaprzez pierwotną sieć naczyń wtosowatych i ptzekazana żyłamiprzysadkowymi długimi ptzez lejek bezpośredniodo komórek przedniego płataprzysadki. Tam iyły przysadkowetworzą wtórną sieć naczyń włosowatych. Ten system przekazywania powoduje, że neurohormony podwzgórzowe nie są rozcieńczane krwią ogólnego układu krążenia i w dużych stężeniach przenikają do docelowychkomórek gruczołowychprzedniego ptata przysadki, gdzie wywierają silny efekt biologiczny. Krew z przysadki odpływazyłamido zatok jamistych, a na. stępnie do krążenia ogólnego.

I003

|EI

podwzgórza Choroby i przysadki skzyżowanie nenivówwzrokowych

pochyte przednie wyrostki

zatoka .iamista

\\'''}Ś

gnbietsiodła

n.V

7

n'V|/

ś tętniceszyjneWeWnętŻne

tyInypłatpzysadki (tzw.świecenie ty|negopłata)

R y c . l V . A . l - 1 . B u d o w a u k ł a d u p o d w z g ó r z o w o - p r z y s a d k o w e g o ( p r z e k r ó j c z o | o w y i s t r z a ł k o w y ) .A _ s c h e m a t ' B _ a n a t o m i a w M R

podwzgórza Hormony i przysadki Pod.wzgórze,potączoneze wszystkimi regionami ośrodkowego układu nerwowego(oUN) i regulowane ptzezwyższe ośrodkimózgowe,steTujeczynnościąhormonalną przysadki. Ten centralny układ odpowiada za utrzymanie homeostazy ustroju , Podwzgótze zawiera również ośrodkiłaknienia, pragnienia, termoregulacji, snu i czuwania. ReguĘe dobowerytmy aktywności człowiekapopr zez rytmy wydzielania hormonów, stymuluje mechanizmy odpowiedzi na stres oraz na zewnętrzne bodźceftzyczne i psychiczne. Podwzgórze steruje czynnościąprzysadki dwiema drogami: 1) drogą nerwową ptzekanĄe neurohormony (wazopresynę i oksytocynę) aksonami neurocytów jąder nadwzro. kowych i przykomorowychptzez lejek do tylnego ptata przysadki 2) drogąhumoralną przekazuje neurohormony (liberyny i statyny) zjąder podwzgórzowych przez lejek do przedniego płata przysadki poptzez przysadkowy uktad wrotny.

1004

Wazopres5rna (hormon antydiuretyczny, antidiuretic hormone - ADH) - peptyd zbudowany z 9 aminokwasów, jest wytwarzana głównie w parzystych jądrach nadwzrokowych i magazynowana w tylnym płacieprzysadki. Główne działanie wazopresyny to zagęszczaniemoczu - hamowanie diurezy poptzez nasilanie zwrotnego wchłaniania wody z moczu pierwotnego w częścidalszej kanalików nerkowych. Ponadto w dużych stężeniachwazopresyna kurczy mięśniegładkie naczyil krwionośnych.Bodźcami nasilającymi uwalnianie wazopresyny są: zwiększenie osmolalnościosocza (wzrost natremii) pobudzająceosmoreceptory w podwzgórzu i lewym przedsionku serca, a także zmniejszenie objętościkrwi krążąceji obniżenieciśnienia tętniczego (krwotok i odwodnienie) aktywujące baroreceptory w zatoce szyjnej i łuku aorty. Inne hormony, m'in. angiotensyna II, adrenalina, kortyzol i steroidy płciowe, moduĘą wydzielanie wazoplesyny. Oks5ńocyna, peptyd zbudowany z 9 aminokwasów, jest wytwatzana głównie w parzystych jądrach przykomorowych, szczegóInie u ko-

uk|adu wewnqtrzwydzieIniczego Choroby

sknyżowanie nerWÓW wzrokowych.

podwzgóze jqdra nadwzrokowe i pzykomorowe

ol

ośrodkowy układ nerwowy

stres

o

ol

podwzgórze

tętnica przysadkowa gorna wynios|ość pośrodkowa (pierWotna siećnaczyń wfosowatych)

długa (pośrednia) pętIa t|asprzęźenia zwrotnego lejek (szypula pzysadki)

liberl'ny ( n p I RH)

rryny (np s(T\

pzysadkowe żyły d|ugie tylnypfatpzysadki aKsony z Wazopresynq i oksytocyna

pzednipłat pnysadki (Wtórnasieć hormony tropowe naczyń wfosowatych) pzysadki

Ryc.|V.A.1-2. Przysadkowy układ wrotny biet w okresie ciąży i laktacji. Gtówne działanie to skurcz mięśnigładkich macicy podczas porodu, atakze komórek mioepitelialnych przewodów w gTuczołach piersiowych w czasie karmienia. Bodźcemdo jej uwalniania jest draż. nienie brodawek sutkowych podczas ssania. Hormony uwalniające, liberyny podwzgórzowe (releą. - RH) stymuĘą, a hormony hamujące' sta. sing horłrt'one tyny podzwgórzowe (inhibiting horrnone - IH) hamują syntezę i uwalnianie odpowiednich hormonów tropowych w przednim płacie przysadki, wpływają tez na prolifera. cję komórek przysadki (tab. IV.A.1.1). Pobudzeniai sprzężenia zwrotnew ukladzie wewnątrzwydzieIniczym Centralne miejsce w układzie zajmuje podwzgórze, sterujące poprzez liberyny i statyny wydzielaniem hormonów z ptzedniego płataprzysadki. Neurohormony podwzgórzo. we mają krótki okres póttrwania (do kilku minut)' często są wydzielane pulsaryjnie (np. gonadoliberyna u osób doj. rzałych płciowo),podlegająrytmom dobowym (np.kortykoliberyna), a niektóre miesięcznym (np. gonadoliberyna). Rytm hormonalny zmienia się również w czasie życiaosobniczego (np. zwiększone wydzielanie gonadotropin w okresie pokwitania). Neurohormony podwzgórzowe są zwtotnie hamowane (liberyny) lub pobudzane (statyny) przez hormony tropowe przysadki. Ich wydzielanie jest także regulowane przez hormony docelowego gruczołu dokrewnego. Te ujemne sprzężenia zwrotne są najbardziej powszechnym systemem kontroli w układzie wewn4trzwydzielniczym (ryc. IV.A.1.3). Układ jest dodatkowo regulowany z wyżej położonychośrodków pTzez neuTopTzekaźni-

TIA @ pętIa krótkapęt|i sprzężenia zwrotnego

l\7

l

przysadka

hormony tropowe (np.T5H)

o gruczotdocelowy (np.tarczyca)

v

krótka (bezpośrednia) pętIa 5przężenia zwrotnego

o hormonyobwodowe (np.T3,T4)

@ pobudzanie Q hamowanie R y c . l V . A . l - 3 . P o b u d z e n i a i s p r z ę ż e n i az w r o t n e w u k | a d z i e w e w n q t r z w y d z i e I ni c z y m

ki, takie jak acetylocholina i monoaminy, oraz reag"ujena czynniki zewnętrzne, takie jak stres, wysiłek fizyczny, dieta i temperatura. U układzie wewnątrzwydzie|niczym istnieją również dodatnie pętle sprzężeniazwrotnego (np. w połowiecyklu miesięcznegodużestężenieestradiolu wytwatzanego ptzez jajniki indukuje nagły wzrost wydzielania LH). W efekcie istniejących sprzęż,eńnieprawidtowa czynnośćgruczołu obwodowegomożebyćkonsekwencj4uszkodzenia samego gruczołu (pierwotna nadczynnośćlub niedoczynność)albo wynikać z nieprawidłowejfunkcji przy. sadki (wtórna nadczynnośćlub niedoczynność)lub podwzgótza (nadczynnośćlub niedoczynnośćtrzeciorzędowa, zwar'a też centralną). W odniesieniu do czynnościsamej przysadki niekiedy uzywa się też określeniawtórna nadczynnośćlub niedoczynnośćdla podkreślenia,że fuódłem zaburzeń jest nieprawidłowa czynnośćpodvtzgótza.

1005

lE|

podwzgórza Choroby i przysadki T a b e | a | V . A . 1 - 1 .H o r m o n y p o d w z g ó r z a i p r z y s a d k i Hormonypodwzgórzowea (liberyny i statyny) TRH- tyreoliberyna hormonuwaIniajqcy tyreotropinę, thyrotropin releasinghormone (3 aminokwasy, 1969) G n R H C- g o n a d o l i b e r y n a gonadotropiny, gonadotropin hormonuwaIniajqcy releasinghormone okreś|any takźemianemLHRH,IuIiberyna ( 1 0a m i n o k w a s Ó w 1 ,9 7 1 )

Hormonytropowe przysadki (,|J działanie hormonówpodwzgórzowych) 'lTsH tyreotropina (hormonglikoproteinowyb) 'IPRLprolaktyna ( 1 9 8a m i n o k w a s ó w )

DoceIowegruczołydokrewne (,|J dziataniehormonówtropowycn,) pobudzenie czynności tarczycy rozwójgruczolówpiersiowych w okresieciqży, p o b u d z a n il e akacji

Tgonadotropiny ( h o r m o ngyt i k o p r o t e i n o w e b ) 'lLHblutropina hormonIuteinizujqcy, luteinizing hormone

K: tandrogeny,stymulacja owu|acji; ciałkożótte tprogesteron M: komórkiLeydiga;ltestosteron

tFsHb - folitropina (foIIicle stimuIating horn one)

jajnikowych pęcherzyków K: dojrzewanie ,|spermatogeneza ,|ABP _ komórkiSertolego, |\4: (białkowiqżqceandrogeny,androgenbinding protein) ^aromataza: K i M: androgeny-estrogeny

GHRH- somatoliberyna hormonuwa|niajqcy hormonwzros|u,growth hormonereleasinghormone (44aminokwasy, 1982)

fGH - somatotropina hormonwzrostu,growthhormone ( 1 9 1a m i n o k w a s ó w )

_ działanie pobudzanie WzrostU anaboIiczne, p o ś r e d npi rez e z1 | G F - 1( i n s u I i n o p o d o b c znyyn n i k growthfactor-1, wzrostu-1,insulin-like W Wątrobie: somatomedyna C) wytwarzany przerostnarzqdówi tkanek,tkościna dlugość i grubość działanie metaboliczne bezpośrednie: 1|ipoliza w tkancetluszczowej, czynnikdiabetogenny

g h r e I i n a( 2 8a m i n o k w a s ó w )

tGH,1PRL, linsulina

SST- somatostatyna hormonhamujqcyuwaInianie hormonuwzrostu ( . l 4a m i n o k w a s ó w 19 7 3 )

JcH

CRH- kortykoliberyna hormonuwalniajqcy kortykotropinę, corticotropin releasinghormone ( 4 1a m i n o k w a s ó W 198'1)

1ncrH - końykotropina,hormon adrenokortykotrop owy,adrenocorticotropic hormone (39aminokwasóWfragmentlańcuchaPoMCd)

D A - d o p a m i n a( m o n o a m i n a ) prolaktostatyna, PIH

J pRL

VIP - wazoahywny peptydjelitowy, vasoactiveintestin al peptide

.'TSH,JPRL J g a s t r y n aJ,V I P J g l u k a g o nJ,i n s u l i n a pobudzanie korynadnerczy: warstwapasmowata- f kortyzo warstwasiatkowata tandrogenynadnerczowe

JrsH tpRL

a w n a w i a s i eb u d o w ai r o ko d k r y c i a b H o r m o n yg | i k o p r o t e i n o w s qez b u d o w a n ze d w ó c hp o d j e d n o s t eok ':_ w s p ó l n e ji p s w o i s t edj l a d a n e g oh o r m o n uP. o d j e d n o s t kcar ( c r S U ) , i eosbt e c n a w n i e k t ó r y c kh l i n i c z n ine i e c z y n n y chho r m o n a I ngi eu z a c hp r z y s a d k(ia | f o m a ) . CG n R H_ w y d z l e | a n ipeu | s a c y , j(n1e, , p u | sc' ,o . ' 9 0 m i n ) C . z ę s t o t | i w oiś ać m p | i t u dpa u l s ó ww u k t a d z i G e nRH LH/FSH decydujo e p r a w i d t o w ec jz y n n o śocsi i p o d w z g ó r z e . p r z y s a d k a - g o nU a dkyo.b i e t_ c y k l i c z n o ś mći e s i ę c z noas i ( r o z d zI.V . F ' 1 ) o P 0 M C ( p r o o p i o m e | a n o k o r t yj ensat)p r e k u r s o r eAmC T H ,I i p o t r o p i nm y ,e l a n o t r o p i ni yB - e n d o ń i n yN. a d m i a r o wAiC T Ht o w a r z y s zny a d m i a m r e | a n o t r o p i_n y k|inicznyo mb j a w e mj e s tc i e m n i e n isek ó r y . K _ k o b i e t y ,M m ę ż c z y ź n i

2. Badaniadiagnostyczne

1) objawy nadmiaru hormonu (hormonów) wydzielanego przez g1Jz (tozdz.IV.A'5) _ charakterystyczne zespoły

2.1.Objawy podmiotowe i przedmiotowe

kliniczne, tzw. rozpoznania uliczne, np. akromegalia (nadmiar GH), choroba Cushinga (nadmiar ACTH) 2) objawy ucisku guzar'a s4siadujące strukturyobjawy wegetatywne, takie jak wzmożone lub zmniejszone łak-

Są bardzo różnorodne i zaleźLąod ptzyczyny (najczęściej guzy), charakteru nadmiarów lub niedoborów hormonalnych, okresu życia,w którym rozpoczęła się choroba, oraz od czasu trwania i rozległościprocesu chorobowego. Wyróż,nić mozna 4 grupy objawów chorób układu podw zgót zow o -przysadkowego :

1006

nienie (otyłośćalbo wyniszczenie), zabutzenia odczuwania pragnienia (odwodnienie, groźne dla zycta ptzy współistnieniu moczówki prostej), zablrzenia snu i czuwania (bezsenność,senność,sen napadowy i okresowy), zaburzenia termoregulacji (hipotermia, stany podgorączkowe lub gorączka); objawy ucisku

guza to takiLe

Choroby uktadu wewnqtrzwydzie|nic'.go Ę ból głowy otaz zaburzenia widzenia (niedowidzeniepołowicze) 3) objarły vrypadowe - niedoczynnośćprzedniego płata przysadki objawiającasię klinicznie wtórnq niedoczynnością gruczołów obwodowych (tozdz. IV.A.4)' jako wynik zniszczentaprzezmasę guza ośrodkówpodwzgórzowych lub lejka (szczegóIniewe wtórnej niedoczynnościprzysadki) bądźzniszczenia innych niż guzowe komórek przysadki (pierwotna niedoczynnośćprzysadki -rozdz.IV.A.4); uciskowi lub zniszczeniu lejka towarzyszy często hiperprolaktynemia będąca wynikiem zaburzeń dopływu dopaminy (prolaktostatyny)do przedniego płata przysadki 4) moczówka prosta (rozdz. IV.A.3.3.1)_ zaburzenia wytwarzania, transportu lub wydzielania wazopresyny wskutek zniszczenia drogi: jądra nadwzrokowe podwz gót z a_Iejek_tylny ptat przysadki.

2.2. Badania laboratoryjne

tyną Q,5 mg p.o.) s4 uzyteczne do przewidywania skuteczności|eczenia farmakologic znego guzów przysadki. Test z metoklopramidem, blokerem receptorów dopaminowych D2, wyłączadziałanie endogennejdopaminy i pozwala na różnicowanie rodzajów hiperprolaktynemii' Należy pamiętać o pewnych ograniczeniach interpreta. ryjnych badań hormonalnych i testów czynnościowych(np. mate stężenieTSH występuje czasem bez ptzyczyn chorobowych u ludzi w podeszłym wieku, upośledzonewydzielanie GH obserwuje się u ludzi otflych).

2,2'2' H or monyty|negopł atapr zys ad ki obecnie są dostępne czułe metody radioimmunologiczne do oceny stężeniawazopresyny (ADH) w osoczu (norma: 0,46-1,85 pmol/l [0,5-2 pg/ml]). Pojedyncze oznaczenia ADH mają niewielk4 wartośćw stosunku do oceny stęzeit wazopresyny w testach dynamicznych lub odwodnieniowych (rozdz. IV.A.3.3.1)ocenianych w zestawieniu z pomiarami osmolalności osocza(badaniaw warunkach szpitalnvch).

2 . 2 . 1 .H o r m o nyprzedniegopt a t aprzysadki oznacza sięGH, PRL, ACTH (rozdz.IY.D.2.1.3), TSH (rozdz. IV.B.2.2.I.7),LH, FSH i podjednostkęcr (crSU),używaj4c metod radioimmunologicznych lub nieizotopowych metod immunochemicznych.Uwzględnia się czas pobrania (rytmy dobowe),glikemię (na czczo, po positku) i zalezne od metody sposobypobierania krwi (osoczealbo surowica). Należy uzyskać w laboratorium informacje o warunkach pobrania, zabezpieczentai transportu materiału. Ze względu na pulsacyjne wydzielanie hormonów pojedyncze oznaczenia lrraj4 znaczenie diagnostyczne głównie przy ocenie TSH, LH, FSH' PRL i crSU. oznaczasiętez rytmy dobowehormonów przysadkowych, zwłaszczaAcTH i PRL. Najwięcej informacji dostarczają testy czynnościo. we (tab.IV.A.2-1). Testy stymulacyjne z syntetycznymi liberynami podwzgórzowymi (GHRH, CRH, TRH, GnRH) lub innymi czynnikami pobudzającymiodpowiedźprzysadkowq sto. suje się do oceny czynnoŚciowej rezerwy hormonalnej przysadki;pozwalająone na: 1) potwierdzenie pierwotnej niedoczynnościprzedniego płata przysadki (mate wartości podstawowe i brak pobudzenia pr zez libery ny) 2) rozpoznanie wtórnej, zależnej od podwzgórza' monohormonalnej lub całkowitej niedoczynnościprzysadki (wzrost hormonów tropowych przysadki po stymulacji egzogennymiliberynami). Na przykład w ocenie wydzielania GH niewystępowanie wzrostu stężeniaGH >460pmol/l [10 pgit] w 2 testach stymularyjnych (z insuliną, glukagonem, klonidyn4, GHRH lub analogiem ghreliny) potwierdza somatotropowąniedoczynnośćprzysadki (p. także tab. IV.I.1.29). Testy hamujące: np. test hamowania GH po obciążeniu glukozą stosuje się w diagnostyce akromegalii, testy hamowania ACTH i kortyzolu deksametazonem- w różnicowaniu postaci zespołuCushinga. Testy z analogami i agonistami statyn podwzgórzowych: test z oktreotydem(200 pg s.c.)lub bromokryp-

2.3. Badania obrazowe 2 . 3 . 1R . adiogramy Radiogram (RTG) boczny gtowy pozwala ocenić wielkość i kształt siodła, zaokrąglenie grzbietu siodła, uwapnienie kości, typ zatoki klinowej (ryc. IV.A.2-1A). Warunkiem prawidłowej interpretacji RTG bocznego jest nakładanie się przewodów słuchowych ]ub równoległe ustawienie gaŁęzi zuchwy z przesunięciem nie większym niż 1 cm. Powiększenie lub zniszczenie siodła tureckiego wskazuje na wewnątrzsiodłowy proces rozrostowy i sugerujejego inwazyjność. Stwierdzenie zwapnień w okolicy nadsiodłowej budzi podejrzenie obecności czaszkogardlaka lub zmian pozapalnych (ryc. IV.A.Z-lC). Niemniej, badanie to straciło swoje znaczenie dla rozpoznawania guzów przysadki. RTG przednio.tylny i boczny czaszki pozwalają na ocenę proporcji twarzoczaszki i mózgoczaszki otaz zgTnbień kostnych' powiększenia zatok czołowych, wysunięcia żuchwy i rozsunięcia zębów _ objawów charakterystycz. nych dla nieprawidłowo zwiększonego (ryc. IV.A.2-1B) albo zmniejszonego (ryc. IV.A.2-1C) wydzielania hormonu wzrostu.

2.3.2.Tomografiakomputerowa Tomografia komputerowa (TK) z użyciem środkacieniującego umożliwia obrazowanie tkanek miękkich otaz ocenę ponadsiodłoweji okołosiodłowejekspansji guza przy. sadki (ryc. IV.A.2-2 g). TK jest jednak nieprzydatna do obrazowania mikrogruczolaków przysadki (guzy o średnicy <1 cm).TK ma przewagęnad MR jedynie w obrazowaniu kostnych zmian w obrębie czaszki (np. ocena zwapnień w strukturach okotosiodtowych,które nie są widoczne w MR).

r007

podwzgórza Choroby i przysadki Tabe|a|V.A.2-1.Testy czynnościowew chorobach uk|adu podwzgórzowo-przysadkowego Rodzaitestu (dawka i drogapodania hormonu lubleku, punkty czasowe oznaczeń)

Badanyhormon

Zakresnormyw warunkach podstawowycha

Wynikprawidłowy testu (zmiana stężenia tJ badanego hormonu)

testz GHRH 1 0 0p g L u 0,30,60 min stosuje sięteżana|ogi ghre|iny

GH

(0-2pg/l) 0-92pmol/l

'f

>460pmol/l (10 pg/lc)

0-92 pmol/l(0-2rrg/l)

,| >ł6opmo|/l (10 pg/lc)

testz insuIinq j./kgmc.i.v. 0,05-0,1 0 , 3 0 , 6 0 , 9t02,0m i n (testhipogIikemii bezwzględnej) testz glukagonem 1 mgs.c. 0 , 6 0 , 9 0 , 1 2t 08 ,0m i n (testhipogIikemii wzg|ędnej)

GH

0-92 pmol/l(0-2pg/l)

t >460pmol/l (10 pg/l')

testz klonidyną 0,015ng p.o. 0, 30,60,90,120min

GH

0-92 pmol/l(0-2 pg/l)

1>460pmol/l (10 pg/lc)

testhamowania GH po obciążeniu g|ukoząb '100 p.o. 9 0 , 3 0 , 6 0 , 9 0 , 1m2i0n

GH

0-92 pmoll (0-2 pg/l)

J <46pmol/l (1pg/lc)

testz TRHo 200pg r.u 0,30,60 min

0,4-4,0mj.m./lc

J_)XWJUMIN

testz GnRH(LHRH) 100pg i.v. 0 , 3 0 , 6 0 , 9 0 ,m 1 2i n0

LH FSH

0 , 8 - 1 6j . m . / l 1 , 4 - 1 2j . m . l l

LHt 2-5 x F S H T2 X

testz CRH 100pg i.u 0, l s, 30,60 min

ACTHE kortyzol

2 - 1 3 p m o l /(l 1 0 - 6 0n g / l c ) 110-692nmol/l(5-25 pg/dl)

A C T Ht d o 3 5 %w 15 . m i n kortyzolt do 20%w 30.-60.min

testnocnegohamowania deksametazonem osi CRH-ACTH-kortyzole 'Imgp.o.godz. 23.00

kortvzol

1 1 0 - 6 9 2n m o l /(l 5 - 2 5F g / d l )

J < 5 0 n m o l /(l 1 , 8p g / d l o) g o d z .8 . 0 0

testz metoklopramidemr (bloker receptora D2) 1 0m gp . o . 0, 60,120min

pRL

do 0,9 nmol/l(20pg/I.)

t00bx

a Każde|aboratorium powinnookreś|ić zakresnormyd|astosowanej metody. b w akromega|ii na|częściej paradoksa|ny tGH po obciążeniu g|ukozą c testimmunometryczny d brakpobudzenia TsH_ Wtórnaniedoczynność tarczycylub pierwotnanadczynność tarczycy; nadmierne pobudzenie TSH_ pierwotnaniedoczynność tarczycy(test stosowanyw rozpoznaniu trzeciorzędowej niedoczynności tarczycy, cza5empomocnyW utajone.i nadczynności) e różnicowanie postacizespotuCushinga- rozdz.|VD.4 f nadmierne _ hiperprolaktynemia pobudzenie pro|aktyny wydzie|ania czynnościowa; brakpobudzenia, a|ewyjściowe pro|ahynyduże- guz pro|aktynowy stężenie (prolactinoma\

2.3.3.Rezonans magnetyczny Rezonans magnetyczny(MR) jestbadaniem z wyboru wchorobach uktadu podwzgórzowo.przysadkowegoze względu na największqwartośćdiagnostycznq.Umożliwia rozpozna. wanie mikrogruczolaków przysadki (ryc. IV.A.2-SA), atakze dokładnąocenępołożeniaguzów przysadki względem struktur sąsiadujących(ryc.IV.A.2-3B):lejka, sktzyilo. wania nerwów wzrokowych' III komory, zatok skalistych, tętnic szyjnych wewnętrznych, zatoki klinowej,jak również tkanki nerwowej (ryc. IV.A.1-1).Dokładnie uwidacznia zespół pustego siodła(ryc. IV.A.2-4),jak również guzy w okolicy podwzgórzowo-przysadkowejniewywodzące się z ptzy-

1008

sadki (ryc. IV.A.2-5 gi -6 O). Obraz MR koreluje z obtazem śródoperaryjnymi jest niezbędny dla neurochirurga. Użycie kontrastu gadolinowegopozwala na dokładneuwidocznienie mikrogruczolaków o średnicy>3 mm, chociaż częstojako granicę czułościMR przyjmuje się 5 mm.

2.3.4.Scyntygrafiareceptorowa Różne guzy przysadki (nie tylko gruczolaki somatotropowe) wykazują ekspresję receptorów somatostatynowych. IJżywającznakowanej pochodnej oktreotydu możnabada. niem Scyntygraficznym ocenić obecnośći gęstość lecepto-

r

Choroby układ u wewnqtrzwydzie|n iczego

.9rube kości Ryc. lv.A.2-1. RTGbocznygłowy(strzałka pokazujesiod|otureckie). A _ norma.B _ akromegaIia sk|epienia czaszki,wydfużonażuchwaz rozwartymkqtemmiędzytrzonemi gałęziami, nadmiernierozwiniętezatokiczoloweoraz powiększonesiodłotureckieze z n i s z c z o n y m d n e m . C _ n i e d o c z y n n o ś ć p r z_yrsaaddikoi| o g i c z n e c e c h y n i e d o b o r u G H u 5 8 . I ektonbi ieej t y p o p r z e b y t y m w w i e k1u2 | a t g r u ź Iiczymzapa|eniuopon mózgowo-rdzeniowych; widocznepozapaInezwapnieniaponad siodłemw okoIicypodwzgórza(strzałka gruba); dziecięceproporcjetwarzo-i mózgoczaszki.

rów somatostatynowych w guzie (tyc. IY.A.2.719). Duża gęstośćreceptorów somatostatynowych z reguły koreĘe dodatnio ze skutecznością farmakologicznego leczenia tych guzów analogami somatostatyny (p. także rozdz.

rv.J.2.3.D.

2.4. Badanie okulistyczne Guzy okolicy skrzyżowania nerwów wzrokowych, uciskając je, upoŚledzaj4 początkowo ukrwienie odżywcze nerwów, a następnie prowadzą do nieodwracalnego zwyrodnienia nerwów wzrokowych. Badanie pola widzenia wykazuje ubytki skroniowe, a następnie połowiczeniedowidzenie boczne (hernian opsi a bitemporali s) (ryc. IV.A. 2-8). W badaniu dna oka tarcza nerwu wzrokowego jest wów. czas blada od strony nosowej.Przybardzo dużych guzach penetrujących w kierunku III komory możedochodzić do upośledzenia krążenia płynu mózgowo-rdzeniowego, z wodogłowiemi obrazem tatczy zastoinowejna dnie oka. Zabltzenia w polu widzenia, Szczególnie szybko postępujące,jak również obecnośćtarczy zastoinowej na dnie oka s4 stanami naglącymi i wymagajq szybkiej interwencji neurochirurgicznej w celu usunięcia ,,efektu masy'' gvza.

się z przysadki (oponiak, glejak, struniak, ptzetzutraka i in.). Badanie histologiczne nie określajednak czynności hormonalnej grtza ptzysadki. Do tego celu wykorzystuje się badania immunohistochemiczne, wykrywające i lokalizujące hormony w komórkach (ryc. IV.A.2-9A'to). ocena immunohistochemiczna jest podstawą klasyfikacji czynnościowej(endokrynologicznej)guzów przysadki przyjętej przez WHo (rozdz. IV.A.5)' Częśćguzów klinicznie nieczynnych hormonalnie wykazuje w tych badaniach obecnośćhormonów _ nazywa sięje gruczolakami ''uśpionymi'' (silentadenorna)(ryc.IV.A. 2-9Bł:o).Immunohistochemicz. na ocena obecnościreceptorów somatostatynowych(SSTR) i okreŚIenie ich podtypów w pleparatach parafinowych usuniętego glza przysadki daje możliwośćprognozowania leczenia analogami somatostatyny (ryc. IV.A.2-9Cł1O)' Leczenie farmakologiczne jest szczegóInie istotne przy niecałkowitej resekcji gL7zainwazyjnego' jako metoda zapobiegania wznowie nowotworu.

2.5. Badania morfologiczne W przypadku każdejoperacji guza okolicy podwzgórzowo.przysadkowejobowiązujerutynowe badanie histologiczne' które pozwala określićrodzaj usuniętego guza: guz ptzysadki' czaszkogardlak' guz okolicy siodła niewywodzący

1009

lll

podwzgórza Choroby i przysadki

RyC. lv.A.2-4. Zespółpustegosiodław MR (przekrójstrza|kowy) _ śródsiodłowozbiornik płynu mózgowo-rdzeniowego,Iejek przysadkawqska, zepchniętaprzez p|yn do wydłużony(strzałka), dna siodłatureckiego

niedowidzenie dwuskroniowe Ryc. lV.A.2.8. Schemat zaburzeń widzenia w przypadku 9uza ucis k a j q c e g o s k r z y ż o w a n i en e r w ó w w z r o k o w y c h - n i e d o w i d z e n i e p o łowicze boczne (dwuskroniowe) Ryc. lv.A.2.3' MR g|owy (przekrój czołowy). A - mikrogruczo|ak p r z y s a d k i ( s t r z a ł k a )B' _ m a k r o g r u c z o | a kp r z y s a d k i p o ł o ż o n yś r ó d siodłowo i wype|niajqcy zatokę k|inowq; skrzyżowanie nerwów wzrokowych uciśnięteprzez guz (strzałka).

podwzgorza, 3. Choroby płata przysadki ty|nego i szyszynki 3.1. Choroby podwzgórza ogólny algorytm postępowania w chorobach podwzgórza - ryc. IV.A.3-1.

1010

3.1.1.Guzy oko|icypodwzgórzowo-przysadkowej Nowotwory okolicy podwzgórzowej są ptzyczyną -50vo uszkodzeń podwzgórza. Najczęściejsą to guzy zprzetrwałych fragmentów płodowej kieszonki Rathkego, czaszkogardlaki, atakże torbiele szcze|iny Rathkego, torbiele naskórkowe i skórzaste (ryc. IV.A.2-5łD). Guzy podwzgótza dają charakterystyczny zespół objawów klinicznych: 1) wtórna niedoczynność przysadki z niedoczynnością gruczołów obwodowych 2) umiarkowanahiperprolaktynemia- spowodowanaupośledzeniemwydzielania lub transportu dopaminy do przedniego płata przysadki 3) moczówka prosta (lD_2ovo przypadków), batdzo ruadko SIADH

wewnątrzwydzielnic'.go Choroby układu E

zapalenia - pierwotne(autoimmunologione) - wtórne(infekcyjne i ziarniniakowe)

objawy wegetatywne - zaburzenia faknienia - zaburzenia pragnienia - zaburzenia snui czuwania - zaburzenia termoregulacji

zaburzenia hormonalne _ wtórnaniedoczynność przedniego plataprzysadki i brak (zaburzenia hormonów obwodowych wzrostu. dojrzewania, miesiqczkowania, Iibido, bezpłodność) _ moczówka prosta/s|ADH - hiperprolaktynemia

lnne _ bó|egłowy - wodog|owiebez nadciśnienia |ubze Wzrostem ciśnienia śródczaszkowego - depresja

badania hormonaIne i testyczynnościowe (zwiękzenie stężenia hormonów tropowych przysadki postymulacji liberynami)

przyczynowe - operacla - radioterapia - chemioterapia - kortykoterapia - antybiotykoterapia _ agoniści DAw hiperpro|aktynemii

substytucyjne _ wyrÓwnanie niedoborów hormonaInych (GH,wazopresyna) i niedoczynności (tyroksyna, gruczo|ów obwodowych płciowe, hormony hydrokortyzon)

objawowe - dieta _ wyrównaniezaburzeńwodno. -elektrolitowych

AFP_ o.fetoproteina, DA _ dopamina.GH _ hormonwzrostu,hCG_ gonadotropina wydzie|ania kosmÓwkowa, S|ADH_ zespółnieadekwatnego ADH

Ryc. lV-A.3-1. Choroby podwzgórza _ a|9orytm postępowania

4) ograniczenie pola widzenial zabutzenie ostrościwzroku G0-70Vo) 5) ból głowy(50%). (craniopharyngiorna) l. Czaszkogardlaki powolnym Nowotwory o wzroście' za|iczane do grupy guzów bez czynnościhormonalnej. Zachorowalnośćwynosi 0,5-2lmilion rocznie. U dorostych stanowi4 l_3vo wszystkich guzów śródczaszkowych,u dzieci -107o. Najczęściej tozpoznaje sięje u dzieci oraz w wieku 55_65 lat. Położone zwykle ponadsiodłowo(85vo),często z torbielami (75vogu. zów) i zwapnieniami (8lvo;vńdocznew RTGbocznyĘnczasz. ki). Czaszkogardlaki, częściejniz guzy przysadki, uciskają III komorę i powodujązaburzenia przepływu płynu mózgowo-rdzeniowegoz wodogłowiemi nadciśnieniemśródczaszkowym (ból głowy,wymioty). Leczeniem z wyboru jest możliwie radykalny zabieg neurochirurgiczny i częstorównież radioterapia, konieczna w razie niecałkowitegousunięcia guza lub wznowy nowotworu. Po radykalnej operacji potączonejz radioterapią

uzyskuje się trwate wyleczenie w 80_90vo przypadków. Niedobory hormonalne i zablrzenia w polu widzenia się utrzymują, a czasem nawet nasilają po leczeniu operacyjnym; konieczne bywa stałeleczenie substyturyjne. pierwotnych 2. Nowotwory komórek rozrod. (germinalne) czych Według klasyfikacji WHo wyróżnia się następujące nowotwory pierwotnych komórek tozrodczych migrujących w obrębie zarodka: 7) z at o dczak), (g er rnin orna) 2) potworniaki (terat oma) 3) raki zarodkowe (carcinorna embrionale) 4) raki kosmówki (choriocarcinoma). Zarodczaki występująu dzieci i osób młodych(dominuje płećmęska), są nowotworami o wysokim stopniu złośli. wości,dają w cze śr'iept zet zuty t najczęściejzostają wykry. te juz w fazie rozsiewu . Zazwyczaj ptzebiegająz niedoczynnościąprzysadki i moczówk4 prostą. Markerami zarodczaków są: cr-fetoproteina(AFP) i gonadotropina kosmówko.

1011

lr

podwzgórza Choroby i przysadki wa (hCG) oznaczane w surowicy lub w płynie mózgowo. -rdzeniowym . Z ar odcz aki należą do guzów promieniowrażliwych i metodą leczenia z wyboru jest radioterapia. 3. Inne guzy okolicy podwzgórzowej W okolicy podwzgótzowej rzadko występujątakie nowotwory, jak: oponiaki (tneningioma) (ryc. IV.A.2-6Ar!), glejaki (glioma), rdzeniaki (medullobla storna),struniaki (chordo rna),w y ściółczaki (ependymoma) (ryc' IV.A. 2-68. '), a takż,eprzerzuty nowotworowe _ najczęściejraka piersi, rzadko raka płuca i nowotworów przewodu pokarmowego. Leczeniem z wyboru jest możliwie radykalny zabieg neurochirurgiczny oraz radioterapia, szczegó|nie ważna w nieoperaryjnych gazach ztośliwychpierwotnych lub w pooperacyjnych wznowach.

3'1'2.Urazygłowy Utazy rrrogąpowodować wystąpienie moczówki prostej, bólu głowy i różnych zespołów objawów wegetatywnych i zabutzeńhormonalnych, które się rozwijająnajczęściej nagle w wyniku Samego stłuczenia' złamań kostnych i krwawień pourazowych, albo stopniowo,w długim odstępieczasu po urazie. Uszkodzenie podwzgórzowego ośrodkapragnienia przy współistnieniu moczówki prostej stanowi powikłanie groźned|ażycia chorego, gdyż prowadzi do niekontrolowanego odwodnienia ustroju i trudnych do wyrównania zablr zeń elektrolitowych (hipernatremia).

3.1.3.Jatrogenneuszkodzeniapodwzgorza W wyniku leczenia operacyjnegolub radioterapii nowotworów oUN może dojśćdo jatrogennego uszkodzenia podwzgórza i niedoczynnościprzysadki. Najczęściejsam guz pt ow adzi do nieodwracalnego uszkodzenia podwzgó rza. Niekiedy wielkośćguza i jego inwazyjnośćsąptzyczy. ną pogorszenia czynnościhormonalnej lub nasilenia zaburueń widzenia ptzy próbie radykalnego usunięcia nowotworu. Radioterapia zatodczaków, guzów nieoperacyjnych czy guzów nawrotowych okolicy podstzgótza wymaga nie. zwykle precyzyjnego doboru dawki napromieniowania oraz perfekcyjnej koncentracji wiązki w zmianie nowotwo. rowej. Wtórnej niedoczynnościprzysadki nie uważa się za powikłanie, Iecz za naturalne następstwo tego rodzaju leczenia. Popromienne uszkodzenie skrzyżowania nerwów wzrokowych i martwica mózguna\eżąobecnie do rzadkości,dzięki rozwojowi radioterapii stereotaktycznej.

3 . 1 . 4Z. a p a l e n i a objawy zapalenia okolicy podwzgórzowo-przysadkowej mogąprzypominać guz i powodowaćzarówno ,,efektmasy'', jak i różne zabutzenia czynnościpodwzgótza i przysadki, a szczególnie często hiperprolaktynemię i moczówkę prostą. MR z kontrastem jest badaniem o największej wartościdiagnostycznej. Limfocytowe zapalenie przysadki (rozdz. IV'A.4.4) może obejmowaćtakże okolicę okołoprzysadkową.Podwzgórze bywa też sporadycznie zajętew przebiegu zakażeń ogóIno. ustrojowych i chorób ziarniniakowych, np. sarkoidozy.

1012

W przebiegu bakteryjnego zapalenia opon mózgowordzeniowych może się rozwinąć okołoskrzyżowaniowe zapalenie pajęczynówki (arachnoiditis p erichiasmatica) z charakterystycznym, obustronnym koncentrycznym zawężeniem pól widzenia (widzenie ]unetowate), rzadziej przysadki. z niedoczynnością Stosuje się leczenie swoiste, w przypadku utrwalonych niedoborów hormonalnych _ stałeleczenie substytucyjne'

3.1.5.Zaburzenia dziedziczne objawy uszkodzenia podwzgórzawystępują w wielu zespołach o podłożugenetycznym.Wspólną cechą tych zespołów jest brak GnRH i kliniczny obraz wtórnego hipogonadyzmu hipogonadotropowego.W hipogonadyzmie hipogonadotropowym nalezy zawsze ocenić okoIicę podwzgótzowo-przysadkową za pomocą MR i wykonać badania hormonalne oraz badanie okulistyczne i badanie węchu' |. Zespół Kallmanna Najczęstsza postać izolowanego niedoboru gonadotropin w wyniku braku gonadoliberyny podwzgórzowej. Występuje z częstości41:10 000 mężczyzn i 1:50 000 kobiet. Dzledziczy się najczęściejw sposób recesywny związany z chromosomem X. Towarzyszy mu wrodzony brak węchu wskutek zaburzeń rozwoju węchomózgowia. Czasem występuje oczopląs' daltonizm, niedorozwój umystowy i rozszczep podniebienia. 2. Zespół Pradera i Williego Spowodowany anomalią chromosomu 15' Występuje z częstością1:10000-20 000. Charaktetyzuje się silnie wzmożonym apetytem, otyłością'hipogonadyzmem z niedorozwojem prącia i wnętrostwem, małymi rękami i stopami, hipotonią mięśniowąi niedorozwojem umysłowym (ryc.

rv.A.3-29).

3. Zesp6ł Laurence'a, Moona i Biedla Dziedziczony jako cecha autosomalna recesywna. Charakteryzuje się otfością, hipogonadyzmem, niedorozwojem umysłowym, niskim wzrostem, polidaktylią i zwyrod. nieniem barwnikowym siatkówki (retinitis pigmentosa), 4. Zespół de Morsiera Wtórna niedoczynnośćprzysadki z wrodzoną ślepotą.

3.'f.6. Zaburzenianaczyniowe Zaburzenia naczyniowe okolicy podwzgórzowo.przysadkowej, szczególnie krwawienia do guzów (udary krwotoczne) lub zawały niedokrwienne guzów (udary niedokrwienne) stwierdza się w I0_227ooperowanychnowotworów.Klinicznie udary objawiaj4 się niemal 2-krotnie rzadzl'ej. Udar możebyć pierwszym objawemgruczo|akaptzysadki (rozdz. IV.A.4.3.2). Krwotok do guza podvtzgórza lub przysadki jest stanem naglącym, który wymaga leczenia przeciwobrzękowego i często szybkiej interwencji neurochirurgicznej w celu usunięcia ,,efektumasy''.

Choroby wewnqtrzwydzieInic,.9o uktadu E

3.2. Zaburzenia czynnośGiprzedniego plata przysadki pochodzenia podwzgórzowego Zaburzenia czynnościprzedniego płata przysadki pochodzeniapodwzgórzowego maj4 na ogółcharakter niedoczynnościwtórnej (nazywanej czasem centralną)' rzadko nadczynnościtego gruczołu.Klinicznie manifestująsię niedo. czynnościągruczołów obwodowych, rzadko ich nadczynnością.obraz kliniczny zależryod wieku chorego'okresu zycia, w którym powstał i rozwinął się proces chorobowy (np.niedobór wzrostu w przypadku czaszkogardlaka u dzieci) ol:azod charakteru, umiejscowienia, rozległości i dynamiki choroby. W hormonalnych testach czynnościowych wtórna niedoczynnośćprzysadki charakteryzuje się zwiększeniem stężenia hormonów tropowych przysadki po stymulacji syntetycznymi liberynami podwzgórzowymi lub innymi czynnikami pobudzającymi wydzielanie przysadkowe (tab.IV.A.2-1). Batdzo rzadko stę zdarza wtórna nadczynnośćprzysadki w przebiegu guzów podvtzgórza wydzielaj4cych liberyny podwzgórzowe lub w wyniku ektopowego wydzieIania liberyn przez nowotwory złoŚliwe(np. GHRH przez raka trzustki).

3.3. Choroby podwzgórza i tylnego płata przysadki 3.3.1.Moczówkaprosta łac.diabetesinsipidus ang. diabetesinsipidus DEFINICJA Moczówka prosta to rzadko występujący stan chorobowy wywołany niedoborem wazopresyny (moczówka prosta centralna, neurohormonalna) albo utrat4 wrażliwości kanalików nerkowych na wazopresynę (moczówka prosta nerkowa).

EPIDEMIOLOGIA Moczówka prostajest rzadką chorobąwystępując4z częstością1:25000 u obu płci. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

1) Moczówka prosta centralna (neurohormonarna, a) objawowa (wtórna) jest skutkiem uszkodzenia neuronów jąder nadwzrokowy ch podwzgór za wytwarza. jących wazopresynę (moczówka prosta stała) Iub uszkodzenia lejka lub tylnego ptata przysadki, czyli drogi transportu i miejsca magazynowania wazopresyny (moczówka prosta przemijająca) przez guzy podwzgótza, najczęściejczaszkogardlaki' makrogruczo-

Iaki inwazyjne przysadki, stany zapalne okolicy podwzgór zowo-przysadkowej,vr:azyoraz zespółpustego siodła b) samoistna (idiopatyczna)jest wynikiem defektu genetycznego lub reakcji immunologicznej przeciw neuronom j4der nadwzrokowych podwzgórza. 2) Moczówka prosta nerkowa jest wynikiem defektu genetycznego receptorów wazopresynowych w nerkach (występuje tylko u mężczyzn),może występować również w nabytych uszkodzeniach nerek, hiperkalcemii (np. w nadczynno ścipr zytarczy c; r ozdz. IV.C.3) oraz hipokaliemii (np. w hiperaldosteronizmiepierwotnym;rozdz. IV.D.5.1.1). OBRAZ

KLINICZNY

Moczówka prosta charakteryzuje się wzmożonym pragnieniem (polidypsja) i wielomoczem (poliuria), czyli oddawaniem dużej objętości (3_15 Il24 h) rozcieńczonego moczu (cięż,atwłaściwy <1,005).

ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie testu zagęszczania rrrocz:u(test odwodnięniowy), w którym chory nie przyjmu. je płynów, jest ważony co 30 min, a kolejne porcje moczu ocenia się pod względem cięzatu właściwego lub osmolainości oraz oznacza się równocześnie osmolalnoŚć osocza. Test się pTzetywa, gdy masa ciała zmniejszy się o >3volub jeżeli stężenie sodu wzrośnie powyżej górnego zakresu normy' U chorych z moczówką prost4 trwa to zazwyczaj kilka godzin, u dorosłych bez :nroczówki test kontynuuje się do 18 godzin' Podczas testu odwodnieniowego można oznaczać stężenie wazopresyny w surowicy metodą radioimmunologic zną (t ozdz' Iv, A,2,2.2). W moczówce prostej centralnej nie dochodzi do wzrostu cięzatu właściwego lub osmolalności moczu (osmolalność <250 mosm/kg) przy wzroście osmolalności osocza (norma275_290 mosm/kg). W czynnościowejnerwicy pragnientowej (polydipsia compulsiua), w której wielomocz jest spowodowany nawykowym piciembardzo dużych iloŚci płynów, w teście zagęszczaniawztastacięzar właściwy i osmoialnośćmoczu w wyniku stymulacji wydzielania wazopTesyny. Moczówkę prost4 centralną i nerkową różnicuje test wazopresynowy (z użyciem analogu wazopresyny - desmopresyna 0,2 mgp.o. Iub 20 pg donosowo), w którym ocenia się objętość,ciężar wtaŚciwy i osmolalność kolejnych porcji dowolnie oddawanego moczu. Zwyk|e desmopresynę poda. je się pod koniec testu zagęszczaniamoczll, kiedy dwie kolejne porcje moczu nie wykazują różnic w osmolalności >10% (test odwodnieniowo-wazopfesynowy)' W moczówce prostej centralnej stężenie wazoplesyny na zakończenie testu jest bardzo mate, a w moczówce nerkowej - duże (nawet >5 pg/ml). Zagęszczenie moczu po podaniu desmo. presyny przynajmniej o 50vc hazwyczaj 200_400vo) świadczy o moczówce prostej centralnej. Rozpoznanie moczówki prostej centralnej jest bezwzględnym wskazaniem do wykonania MR głowy. Moczówkę prostą należy tóżnicować przede wszystkim z wielomoczem cukrzycowym.

1013

|r

podwzgórza Choroby iprzysadki LECZENIE Leczenie substyturyjne _ stosuje się analog wazopresyny o przedłużonymdziałaniu - desmopresynę,p.o.,donosowo, rzadko i.*. (o chorych nieprzytomnych). Dawkowanie ustala się indywidualnie. Lek najczęściejpodaje sięp.o. od 0,1 mg 2 x dz. do 0,2 mg 3 x dz. DesmopTesynęmożnarów. nież przyjmować donosowo z dozownika dostarczającego w jednej dawce 10 pg (0,1 ml) leku, przeciętnie 10_20 pg 1 lub 2 x dz' Skutecznośćleczenia ocenia się na podstawie ustąpienia objawów klinicznych oraz prawidłowejosmolalnościosocza i prawidłowegostężeniasodu w surowicy.

ROKOWANIE Zalezy od przyczyny moczówki prostej centralnej (grrz, uraz, zespółpustego siodła,zapalenie, moczówka prosta samoistna). Nieleczona moczówka prosta nie stanowi zagroż,eniazycia,jeżelichory pije płyny w odpowiednio dużejilości.Szczególnej uwagi (bilans płynówl) wymagają chorzy nieprzytomni po urazach czy operacjach OUN oraz osoby z zaburzeniami odczuwania pragnienia wskutek uszkodzenia podwzgórzowegoośrodkapragnienia. Dlatego zachęca się chorych, by nosili przy sobie informację o występowaniu u nich moczówki' Moczówka prosta leczona substyturyjnie pozwala na normalne zycie, szczególnie na przesypianie nocy bez wielokrotnego wstawania w celu oddania moczu i koniecznościzaspokajania pragnienia' Przedawkowanie analogu wazopresyny możepowodowaćobjawy SIADH.

3.3'2.Zespótnieadekwatnego wydzie|ania (zespółSchwartzai Barttera) Wazopresyny łac.syndroma nimiae secretionis horrnoni antidiuretici ang. syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) DEFINICJA Zespół'nieadekwatnegowydzielania wazopresyny obejmuje objawy powodowane przez nadmierne ilościwazopresy. ny we krwi przy prawidłowejobjętościkrążącejkrwi. EPIDEMIOLOGIA Hiponatremię (<130 mmol/l), jeden z głównych objawów SIADH, stwierdza się u 757, chorych hospitalizowanych. Przewaznie, poza chorobami nerek i niedoczynnościąnad. Ierczy, hiponatremia wiąże się ze zwiększonym stężeniem ADH. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

SIADH możebyćspowodowanyprzez: 1) uszkodzenie mózgu _utazy, guzy, operacje,zapalenia, psychozy 2) choroby płuc - zapalenia, gruźlica, ropniak optucnej, astma 1014

3) nowotwory - rak płuca, przewodu pokarmowego, stercza, gr asiczaki, rakowiaki 4) prawokomorową niewydolnośćserca 5) leki przeciwbólowe, moczopędne, cytostatyczne 6) narkotyki. Mechanizm powstawania SIADH jest niewątpliwie złoż,onyiwciąiL dyskusyjny. Pewne gazy płuc,trzustki i dwunastnicy mogą ektopowo wytwarzać ADH. W przebiegu nowotworów złośIiwych tylny płatprzysadki możeteż nadmiernie wydzielać ADH lub możedochodzićdo uwalniania innych czynników o działaniu antydiuretycznym. W chorobach nienowotworowych (np. choroby ptuc) czynnikiem stymulującym wydzielanie wazopresyny jest hipoksja. Nadmiar wazopresyny wywotuje zwiększoną retencję wody z normalnym wydalaniem Na+, czego skutkiem jest hiponatremia, hipoosmolalnośćosocza i dużaosmolalność moczu. OBRAZ

KLINICZNY

objawy podmiotowe: ból głowy,apatia, nudnościi wymioty, zaburzenia świadomości, a w ciężkichprzypadkach - śpiącz. (stężenie ka, drgawki i śmierć sodu w surowicy -100 mmol/l jest stanem zagroż,eniażycia).Uchorych nie stwierdza się obrzęków (równomierne tozmieszczenie wolnej wody we wszystkich przestrzeniach wodnychciała),charakterystyczna jest prawidłowaobjętość krwi ktążącej,nie stwierdza się obniżonegociśnieniatętniczego. ROZPOZNANIE Rozpoznanie opiera się na potwierdzeniu hiponatremii (<130mmol/|)z małąosmolalnością osocza(<280mosm/ kg) i wydalania sodu z moczem >20 mmol/I, przy prawidłowejczynnościnerek, nadnerczy i tarczycy' Stwierdzenie hipo- lub hiperwolemii uniemożliwiarozpoznanie.W celu ustalenia organicznej przyczyny SIADH (guzy,nienowotoworowe choroby płuc) konieczne są badania obrazowe OUN, klatki piersiowej i brzucha. Rozpoznanie różnicowe 1) przewlekta hipowolemia spowodowana ptzez diuretyki tiazydowe, biegunkę lub wymioty - stwierdzenie dużej natriurii przy braku cech odwodnienia wskazuje na SIADH 2) ostra i przewlekła niewydolnośćnerek 3) niedoczynnośćprzysadki 4) choroba Addisona 5) hiponatremia rzekoma - fałszywiezaniżonywynik oznaczania sodu w surowicy w ciężkiej hiperlipidemii lub hiperproteinemii

LECZENIE 1) ograniczenie podawania płynów do 500-1000 m|l24h 2) Zwiększenie podażysodu.W ciężkiejhiponatremii podaje się hipertonlczneroztwoty NaCl. Stężeniesodu w surowicy zwiększa się maksymalnie o I.2mmo|l|lh, a w ciągu doby nie więcej niz o 8_I2 mmol/l. Gwałtowne wy-

Choroby wewnqtrzwydzielnic,.go uk|adu E równanie stężenia sodu w surowicy grozi zespołem osmotycznej demielinizacji mózgowej. Izo- lub hiperto. niczne toztwory NaCl podaje się razem z furosemidem (l mgikg).

ROKOWANIE Za|ezy odprzyczyny SIADH: dobre w polekowym, dośćdo. bre w przebiegu zakażenia, gorsze w nowotworze zŁośliwym.

3.4. Zespól pustego siodła łac. synd,roma sellae l)acuae ang. empty sella syndrorne

DEFINICJA Zespółpustegosiodłaobejmujeobjawyrozwijającesię wskutek wnikania opony pajęczejze zbiornikiem płynu rnózgowo-rdzeniowego (II1 komorą) w obręb siodła tureckiego przy nieszczelnejprzeponie siodłai zwiększonym ciśnieniu śródczaszkowym. EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowanta:-5vo populacji. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Ptzyczyny pierwotnego zespołu pustego siodła: 1) wrodzona przepuklina przepony siodła 2) brak pTzepony siodła.

Przyczyny wtórnego zespołu pustego siodła:

1) zabiegi neurochirurgiczne 2) radioterapia

udar w przebiegu dużegoguza okolicy podwzgórzowo. -przysadkowej 4) regresja guzaprzysadki w wyniku farmakoterapii. Zbiornik płynowy uciska przysadkę iptzemieszcza jqdo dna siodłatureckiego (tyc,IY.A'2-4), uciska lejek' a czasem również przemieszcza nerwy wzrokowe i ich skrzyżowanie.

bardzo rzadko obserwowane w pierwotnym, częściej we wtórnym zespolepustego siodta;u dzieci łączysię z deficytem GH i zahamowaniem wzrostu c) moczówka prosta 2) objawy neurologiczne _ bóI głowy o różnyrr' natężeniu 3) Objawy okulistyczne (stosunkowo rzadko) a) ubytki pola widzenia b) koncentryc zne zawęzeniepól widzenia (widzenie lunetowate) jako objaw okołoskrzyżowaniowegozapalenia pajęczynówki c) obecność tarczy zastoinowejna dnie oka (upośIedzenie krążenia płynu mózgowo-rdzeniowegoz wodogto. wiem). ROZPOZNANIE Zespół pustego siodłarozpoznaje się na podstawie: 1) obrazu RTG (powiększeniesiodłatureckiego) i koniecznie TK lub optymalnie MR z kontrastem (obecność zbiornika płynu w siodle tureckim, ocena przebiegu lejka i wielkościprzysadki, tyc' IY'A.2-4) 2) badań hormonalnych ujawniających niedobory hormo. nów przysadki 3) badania okulistycznego - pola widzenia i dna oka. Torbielowate guzy okolicy podwzgórzowo-przysadkowej wymagają różnicowania z tętniakami gałęzitętnicy szyjnej wewnętrznej (różnicuje angiografia MR). Różnicowania wymagajq tez stany chorobowebędące ptzyczynq wtórnego ESS. LECZENIE Wtórny zespółpustego siodła_ leczenie choroby podstawo. wej. W często występującej hiperprolaktynemii stosuje się leki dopaminergiczne, a przy współistnieniu niedoczyn. nościprzysadki _ przewlekłą substytucję hormonalną. W okołoskrzyżowaniowymzapaleniu pajęczynówki stosuje się kortykoterapię; wskazane bywa tozważenie interwencji neurochirurgicznej.

J,'

OBRAZ

KLINICZNY

Pierwotny zespół pustego siodław większościprzypad. ków przebiega bez uchwytnych objawów klinicznych i często wykrywa się go przypadkowo. obraz kliniczny wtótnego zespołu pustego siodłajest bardzo różnorodny: I) Zabur zenia hormonalne a) umiarkowana hiperprolaktynemia, będącawynikiem ucisku Iejka przez zbiornik płynu mózgowo.rdzeniowego i upoŚledzonegotransportu dopaminy do przed. niego płata przysadki (ID_l5qochorych) b) wtórna niedoczynnośćprzysadki (zaburzenia trans. portu czynników podwzgórzowych przez lejek) lub pierwotna (uciśnięcieprzysadki i jej zanik) _ objawy

ROKOWANIE Zalezy od przyczyny i obrazu klinicznego.

3.5. Guzy szyszynki Guzy szyszynki są bardzo różnorodne:szyszyntak (pineocytoma),szyszyniak zarodkowy (plz eoblastoma)oraz nowotwory szyszynki mieszane (klasyfikacja WHO). W okolicy szyszynki występujq również: gwiaździak (astrocytomo), skąpodrzewiak (oligodendrogliolna), oponiak (meningioma), zarodczak (germinoma), potworniak (teratoma) otaz torbiele. Stanowiq -l7o guzów śródczaszko. wych u dorosłych i -9vo u dzieci, Często wywołują blokadę przepływu płynu mózgowo. -rdzeniowegoze wzrostem ciśnieniaśródczaszkowego(ból głowy,nudności,wymioty). Często się stwierdza charakte. rystyczny objaw Parinaud (objaw ,,zachodzącegosłońca''

1015

|r

podwzgórza Choroby iprzysadki ETIOLOGIA

(strzatka gruba) Ryc.tV.A.3-3. Torbiel okolicy szyszynki i mikrogru_ obrazMR (przekrój (strzałka czo|akprzysadki cienka) strzałkowy) - zwrot gałek ocznych ku dołowi na skutek uszkodzenia blaszki czwor aczej),czasem przedwczesne dojrzewanie płciowe, gdy gvz wytwatza gonadotropinę kosmówkową. Badaniem z wyboru w rozpoznawaniu zmian okolicy szyszynki jest MR. Guzy tej okolicy dają przerzuty drogą plynu mózgowo-rdzeniowego oTaz ptzetnJty poza układ nerwowy. Leczenie za\eźLy od rodzaju guza, jegowielkościi stanu chorego. obejmuje leczenie chirurgiczne, stereotaktyczną radioterapię oraz chemioterapię.Torbiele okolicy szyszynki (ryc. Iv.A.3-3) najczęściejwykrywa się przypadkowo i konieczne jest jedynie monitorowanie zmiany. Szyszynka z wiekiem ulega fizjologicznemu zwapnieniu widocznemu w RTG i TK (3-5 mm). Zwapnienia >1 cm wskazują na guz szyszynki.

przysadki 4. NiedoczynnośĆ łac. hyp opituit ari srnu s ang. hypopituitarism Rys historyczny jej przysadki 1913, 1914 _ pierwsze opisyniedoczynności spowodowanej (G|iński, martwicq Simmonds) poporodowej 1 937 _ opispatogenezy i obrazu k|inicznego niedoczynności (Sheehan) przysadki

DEFINICJA Niedoczynnośćprzysadki to zespół objawów związanych z niedoborem jednego lub kilku hormonów przysadkowych. . Niedobór wszystkich hormonów przysadkowych to całkowita niedoczynnośćprzysadki (part'hypopituitarismus). Wrodzony niedobór hormonu wzrostu, przebiegający najczęściejz hipogonadyzmem, w przeszłościnazywano karprzysadkową. łowatością 1016

I PATOGENEZA

Niedoczynnośćprzysadki moze być wynikiem uszkodzenia samej przysadki albo podwzgótza, aznacznieruadziej jest wyrazem wad wrodzonych lub rozwojowych. P tzyczyny niedoczynnościprzysadki: 1) nowotwory a) przysadki - gruczolaki, torbiele b) podwzgórz a _ czaszkogardlak, zarodczak c) okolicy skrzyżowania wzrokowego _ oponiak, glejak d) przerzutowe (najczęściejprzerzuty raka piersi) 2) urazy czaszki i uszkodzeniajatrogenne a) pourazowe uszkodzenie pod.wzgórza lub szypuły przysadki b) śródoperacyjneuszkodzenie szypuły lub przysadki c) popromienna martwica lub uszkodzenie podwzgórza lub przysadki 3) zaburzenia naczyniopochodne a) poporodowamartwica przysadki (zespółSheehana) b) udar przysadki c) tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej 4) zrr'iany zapalne i naciekowe a) ziarniniakowe w przebiegu sarkoidozy, gruźIicy,klły, histiocytozy, ziarniniakowatości Wegenera b) zapalenie limfocytowe (autoimmunologiczne) c) zapalenie mózgu lub opon mózgowo-tdzeniowych 5) zabtrzenia wrodzone lub rozwojowe a) niedorozwój częścigruczołowej lub szypuły przysadki b) przepukliny mózgowia (m.in. zespółpustego siodła) 6) izolowane niedobory hormonów A) GH b) gonadotropin (zespółKallmanna _ brak GnRH) c) izolowane niedobory ACTH, TSH i PRL występują bardzo rzadko. ogólny algorytm postępowania diagnostyczno.terapeutycznegow niedoczynnościprzysadki przedstawionona ryc. Iv'A'4-1, a choroby prowadzącedojej niedoczynnościszczegółowoomówiono w rozdziałach tV.A.4.1_6. OBRAZ

KLINICZNY

obraz kliniczny niedoczynnoŚci przysadki zaIeżyod wieku, w którym wystąpiła, czasu trwania choroby otaz zakresu niedoborów hormonalnych (tab. IV.A.4-1). Jeżeli niedoczynnośćprzysadkipowstajew życiupłodowym lub w pierwszych latach po urodzeniu, z reguły w pierwszej kolejnościujawnia się upośledzenieczynnościkomórek somatotropowych. Jednak dzieci mimo wrodzonego niedoboru GH rodzą się zwykle z prawidłowąmasą i długościąciała.Im większy niedobór GH' tytn większe prawdojezepodobieństwo hipoglikemii, która występuje częściej, li niedoborowi GH towarzyszy niedobór ACTH. Zrr'niejszenie szybkościwzrastania stwierdza się już od 1. rż. i w miarę upływu czasu wzrost chorego dziecka corazbardziej odbiega od wzrostu rówieśników (tozdz. IV.I.2.1). W badaniu przedmiotowym, poza niskim wzrostem, zwracająuwagę drobne ręce i stopy oraz stosunkowo duże'wypukłe czoło (zaburzona proporcja między twatzoczaszką i mózgoczaszką).Wymiary częścimózgowej czaszki odpowiadag.ąwiekowi metrykalnemu, natomiast twarz jest drob-

Choroby uk|adu wewnątrzwydzieInic,.go E

objawy kliniczne _ b|adai suchaskóra - hipotoniaortostatyczna _ jadlowstręt, chudnięcie, hipogIikemia _ zanikIubbraktrzeciorzędowych cechplciowych

b a d a n i ah o r m o n a l n e * niedobórhormonówgruczolówobwodowych przymalychstężeniach odpowiadajqcych im hormonówtropowychprzysadki _ n i em a z w i ę k s z e nw i ay d z i e | a nhi ao r m o n ó w tropowychw odpowiedzina bodźce pobudzajqce

MRmózgowia z kontrastem

(przerzuty) nowotwory

jatrogenne, uszkodzenia urazowe l u bn a c z y n i o p o c h o d n e

wyrównanie niedoborów hormonaInych

operacja

nowotworyokotosiodlowe przerzury n0wolw0rowe

radloterapia

nowotworypromieniowra nowotworynieoperacyjne

wrodzonezaburzeniarozwojowe, n i e d o b o riyz o l o w a n e

wyrównanie niedoborów hormonaInych

z m i a n yn a c i e k o w e ( z a p a l nleu bz i a r n i c z e )

wyrównanie niedoborów hormonaInych

zapalenialimfocytowe glikokortykoterapia sarkoidoza histiocytoza gruź|ica, kiła antybiotykoterapia i n n ez a p a l e n ibaa k t e r y j n e

chemioterapia przerzuty nowotworowe nowotworychemiowraż|iwe

RyC. |V.A.4-1.A|gorytmpostępowania przysadki w niedoczynności na z powodu gorszego rozwinięcia twarzoczaszkt (tyc. IV'A.4-2). U osób dorosłych objawy niedoboru GH są zazwyczaj słabiej wyrażone (tab. IV.A'4.1)' Nagty niedobór ACTH, do którego może dojŚć w ptzy. padku uszkodzenia przysadki w przebiegu udaru, urazu czaszki bądź interwencji neurochirurgicznej, jest bezpośrednim zagtozeniem życia (z powodu przełomu nadner. czowego). Ptzyczynąujawnienia się niedoboru ACTH może być nagłe zwiększenie zapotlzebowania na glikokortykosteroidy w sytuacji stresu lub infekcji. Niedobór TSH prowadzi do wtórnej niedoczynnościtatczycy, niedobór gonadotropin wywołuje hipogonadyzm, a niedobór prolaktyny jest przyczyn4 zahamowania laktacji i zdarza się najczęściejw przebiegu poporodowej martwicy przysadki (zespół Sheehana).

ROZPOZNANIE Rozpoznanie niedoczynnościprzysadki opiera Się na stwierdzeniu: 1) klinicznych objawów wtórnej niedoczynności gruczotów obwodowych (gonad,tarczycy, nadnerczy) lub cech niedoboru hormonu wzrostu 2) zmniejszonych stężeń hormonów gruczołów obwodo. wych i jednocześniemałych stężeń odpowiadaj4cych im hormonów tropowych przysadki lub zmniejszonych stężeńIGF.1i GH 3) upośledzonej odpowiedziwydzielniczej hormonów tropowych przysadki na bodźcestymulacyjne. Bodźcedo wydzielania (rozdz. IY.A,2,2,I): a) GH - hipoglikemia poinsulinowa, GHRH, glukagon i klonidyna b) ACTH - CRH c) gonadotropin - GnRH d) TSH i prolaktyny _ TRH (dla prolaktyny również metoklopramid). W praktyce do rozpoznania upoŚIedzonegowydzielania TSH, gonadotropin i prolaktyny wystarczy stwierdzenie objawów klinicznych i zmniejszonego wydzielania hormo-

1017

!|

podwzgórza Choroby i przysadki Tabela |V'A.4.1'objawy niedoczynnościprzysadki w zaIeżności od niedoboru poszczegó|nych hormonów przysadkowych Niedobór objawy (udzieci) wzrostu niedobór masymięśniowej, zaburzenia cia|a: zmniejszenie skiadu (9łównie przyrost zmniejszenie trzewnej), tkankitłuszczowej

GH

gęstości mineralnej kości h i p o g l i k e m ihai,p e r l i p i d e m i a ACTH

zasłabnięcia niedociśnienie ortostatyczne, jadłowstręt, chudnięcie nudności i Wymioty, podwyższona ciała temperatura pigmentacja zmniejszona skóry (zwlaszcza gdy Współistnieje tendencja do hipogIikemii

TSH

nietolerancja zimna suchaskóra,wypadaniewlosów psychof izyone spowolnienie zaparcie,bradykardia, chrypka niedokrwistość, hiperlipidemia (objawysłabiej niżW pierwotnejniedoczynności wyrażone ta1qq, nie ma wola)

LH i FsH

|ibido ostabienie brakmiesiąoki,impotencja, (owlosienie cechpłciowych zanikIubbraktrzeciorzędowych płciowe)

PRL

braklahacjipo porodzie

n i e d o b óG r H)

nów

tropowych

przysadki

oraz

Ryc. lV.A.4.2. 45.|etni męzczyzna z wrodzonq niedoczynnościq p r z y s a d k i - d z i e c i ę c y w y g | q d t w a r z y ( d y s p r o p o r c j ap o m i ę d z y m ó z go- i twarzoczaszkq), skóra b|ada i sucha, pozbawiona zarostu, z licznymi zmarszczkami odpowiadających

im hor-

monów gruezołów obwodowych. Inaczejjest w przypadku ocenywydzielania GH iACTH, gdyżGH w warunkach fizjologicznych jest wydzielany głównie podczas snu, a podstawowewydzielanie ACTH nie odzwierciedla zachowania tego hormonu w sytuacjach stresu' Najbardziej wiarygodnq metodą wykazania niedoboru GH nie zwiększa się GH jest stwierdzenie, że stęż,enile >460pmol/l (10 pg71;podczas hipoglikemii (stężeniegluko. zy <2,Zmrnol/l taOmg/dl])po wstrzyknięciu j.u.krótko dziatającejinsuliny (0,r;.7kg;albo GHRH (100 pg lub 1 pgikg). Wydzielanie ACTH w sytuacjach stresowych uznaje się za wystar czające,jeże|ipo stymulacji CRH (100 pg lub 1 pg/kg l.u.) stężenie kortyzolu w surowicy zwiększa się >540 nmol/l (18 pg761;(rozdz.IV.D.2.1). Przy różnicowaniu wtórnej i pierwotnej niedoczynnościkory nadnerczy na|eżyzwtócić uwagę na zmniejszoną pigmentację skóry i rzadko występujące zaburzenia elektrolitowe u chorych z wtórr'ą niedoczynnościąkory nadrretczy,w ptzeciwieństwie do hiperpigmentacji skóry, hipo. natremii, hiperkaliemii i hipowolemii dominujących w obrazie pierwotnej niedoczynnościkory nadnetczy. Zaburzenia elektrolitowe we wtórnej niedoczynnościkory nadnerczy są rzadkie' ponieważwydzielanie mineralokortykosteroidów nie jest zabltzone, gdyż za|eżyod układu renina-angiotensyna, a nie od ACTH. W każdym przypadku niedoczynnościprzysadki nale. zy ptzeprowadzić obtazowanie okolicy okołosiodłowejza pomocą MR w celu ustalenia pTzyczyny uszkodzenia. W razie podejrzenia procesu chorobowegoobejmującegoskrzyżowanienerwów wzrokowych powinno się wykonać badanie pola widzenia. 1018

LECZENIE niedoborów hormonalnych 1. Wyrównywanie 1) lVtórna niedoczynnośó kory nadnerczy- hydrokortyzon 20-30 mgldp.o. (2isdawki o godz. 8.00 rano a r/s ok. 15.00).Dawkajest zazwyczaj mniejsza niż w pierwotnej niedoczynnościkory nadnetczy,lecz równiez na|ezy ją zwiększyĆ w sytuacjach stresowych lub przed zabiegaNie podajesię minemi operacyjnymi(tozdz'IV.D.3.1.1)' ralokortykosteroidów. 2) lVtórna niedocz5rnnośó tarczycy _ L-tyroksyna w indywidualnie dobranych dawkach subsĘturyjnych (najpierw jednak wyrównuje się niedoczynnośćkory nadnerczy).Dawkę zwiększa się stopniowo,np. od 25 p'gdo 75-100 pgld, kierując się stanem klinicznym i stężeniem wolnej tyroksyny, a nie TSH. 3) Wtórna niedoczynnośó gonad a) u rnęż'czyzn- preparaty testosteronu o przedłużonym dziataniu (enantan testosteronu i.m. I00 mg co tydzień lub 200 rrrgco2 tygodnie) b) u kobiet - sekwencyjnie estrogeny z gestagenami. 4) Niedobór wzrostu u dzieci - rekombinowany ludzki GH ftozdz.IV.I.2.1)'Niedobór hormonu wzrostu u dorosłych z somatotropinową niedoczynnościąprzysadki również możebyćwskazaniem do leczenia substyturyjnego; znaczr'e koszty tego leczenia stanowiąjednak poważneutrudnienie. 2. Leczenie przyczynowe Dotyczy choroby' która doprowadziłado uszkodzenia przysadki (p. odpowiednie rozdziały).

Choroby uktadu wewnqtrzwydzie|nic,.go Ea ROKOWANIE Chotzy otrzymujący odpowiednie ]eczenie substytucyjne pozostaj4w dobrym stanie zdrowia, dobre jest też rokowanie co do życia. Wyjątki stanowią nowotwory złośliwe oUN powodująceniedoczynność przysadki, w których rokowanie zalezy od ich rodzaiu i zaawansowania.

4.1. Nowotwory prowadzqGe do niedoczynnośGiprzysadki Nowotwory okolicy siodłatureckiego są najczęstsz4przyczynąniedoczynnościprzys adki (- 50voprzypadków)' MiejScowy rozrost guza może prowadzić do ucisku i naciekania częścigru czołowej ptzysadki' j 4der podwzgórza lub naczy ń kt ązenia wrotnego przysadki. 1) Gruczolaki przysadki. Małe gruczolaki przysadki (mikrogruczolaki' tj' o średnicy<10 mm) na ogół nie powodująjej niedoczynności.Spośróddużych gluczolaków (makrogruczolaków) do upośledzeniaczyr'rro. ściprzysadki najczęściejprowadzą gllzy inwazyjne - nieczynne oraz wydzielające hormony glikoproteinowe lub ich wolne podjednostki. Makrogruczolaki wydzielające prolaktynę i GH rzadko s4 przyczyną niedoczynnoŚci przysadki. 2) Pierwotne nowotwory podwzgórza i przerzaty nowotworowe - rozdz. iV.A.3.1.1

LECZENIE Leczenie nowotworów prowadzących do niedoczynnoŚci przysadki obejmujeleczeniesubstytucfrne w celu wyrównania niedoborów hormonalnych oraz leczenie przeciwnowotworowe: 1) operacyjne - metoda z wyboru we wszystkich przypadkach gruczolaków przysadki (z wyj4tkiem guza prolaktynowego), guzów dysontogenetycznych, czyli rczwi. jaj4cych się z kieszonki Rathkego, oraz innych nowotworów okołosiodłowych(z wfrątkiem zatodczaka) 2) farmakologiczne - leki dopaminergicznew przypadku guza prolaktynowego,analogi somatostatynyjako przygotowaniedo zabiegu neurochirurgicznego w przypadku g'uzasomatotropinowegoi tyreotropinowego 3) radioterapia - wskazan a w zarodczaku, należyrozważyćj4 takż'ew przypadku innych guzów nieoperacyj. nych lub nieoperaryjnej wznowy nowotworu po radykalnym zabiegu neurochirurgicznym 4) chemioterapia - stosuje się w przypadku przerzutów nowotworowych do przysadki lub jako leczenie uzupetniające u chorych z chemiowrażIiwymi nowotworami OUN.

4.2. Pourazowe i jatrogenne uszkodzenie przysadki 1) Uszkodzenie pourazowe. Do uszkodzenia przysadki możedojśćjuzprzy potodzie:w przebieguurazu okołoporodowego,zamartwicy płodu czy krwawienia do komór mózgu noworodka. W każdym wieku uraz czaszki może spowodować złamanie struktur kostnych siodła tureckiego i przerwanie szypuły przysadki, jak również doprowadzić do skurczu naczyń i w konsekwencji udaru niedokrwiennego przysadki. Objawy pourazowej niedoczynnościprzysadki tozwtjajq się zazwyczaj stopniowo, ujawniając się w pełni po około roku od uTazu. IJ -30vo chorych w przebiegu urazu głowymoże dojśćrównież do uszkodzenia jąder nadwzrokowych podwzgórza wytw aruających wazopresynę lub tylnego płataprzysadki _ miejsca,z któregojest ona wydzielana, i w konsekwencji do rozwoju moczówki prostej. 2) U szko dzenia j atro genne a) Zabieg neurochiru giczny. Podczas przezklinowej operacji guza przysadki może dojśćdo uszkodzenia jej częścigruczołowej'a w trakcie zabiegów przezczaszkowych (kraniotomia) - do uszkodzenia szypuły przysadki i samego podwzgótza, Konsekwencją śródoperacyjnegouszkodzenia częścinerwowej przysadki lub podwzgórza jest moczówka prosta' b) Radioterapia. U >507ochorych po radioterapii nowotworów okolicy siodła tureckiego dochodzi do popromiennego uszkodzenia przysadki i podwzgótza, objawiającychsię m.in. niedoczynności4częścigruczołowejprzysadki. Promienie jonizujące nieodwracalnie uszkadzają błonę wewnętrzną naczyń oUN, prowadz4c dojej odczynowegorozrostu z następczym z:węzeniemświatłanaczyń i upośledzeniemprzepływu mózgowego.Zmiany te rozwijają się w ciągu wielu lat po napromienieniu i mogą dotyczyćnie tylko czę. Ści gruczołowejprzysadki ipodwzgórza, ale również skrzyzowania nerwów wzrokowych (zaburzenia pola widzenia) oraz tkanki mózgowej płatów skroniowych i czołowych (ból głowy, zaburzenia zachowania). Nowoczesnemetody radioterapii znacznie zmniejszają ryzyko tych rozległychpowikłań.

LECZENIE Farmakologiczne uzupełnianie niedoborów hormonalnych.

4.3. Naczyniopochodne uszkodzenie przysadki Naczyniopochodneuszkodzenie przysadki to najczęściej udar niedokrwienny w przebiegu poporodowej martwicy przysadki (zespółSheehana) i udar krwotoczny guzaptzysadk| Znacznie rzadsze przyczyny to: martwica niedokrwienna w przebiegu cuktzycy i tętniak tętnicy szyjnej wewnętrznej ptzechodzącej przez zatokę jamistą.

1019

EI

podwzgórza Choroby i przysadki

4.3.1.Poporodowamartwica przysadki (zespółSheehana) Przyczynąjest okołoporodowywstrząs krwotoczny powodujący udar niedokrwienny przysadki, która podczas ciąiry jest powiększona i bardzo dobrze ukrwiona. Najbardziej charakterystycznym objawemjest brak laktacji w wyniku nagłegozmniejszenia stężeniaprolaktyny. Inne objawy niedoczynnościprzedniego płata przysadki - brak powrotu miesiączki po porodzie, objawy wtórnej niedoczynnoŚci nadnerczy i tarczycy - rozwijajq się stopniowo, w ciągu miesięcy.W badaniach obrazowych stwierdza się zespót pustego siodta. LECZENIE Farmakologiczne

uzupełnianie niedoborów hormonalnych.

4.3.2.Udar krwotocznyprzysadki Ptzyczyną jest krwawienie do gruczolaka przysadki. Udar krwotoczny przysadki bywa pierwszym objawemgruczolaka przysadki. Wynaczynienie krwi do wnętrza gnza przysadki możenagle zwiększyćjegoobjętość i spowodowaćuciśnięcie skrzyżowania nerwów wzrokowych. obraz kliniczny zalezy od nasilenia krwawienia. Mogą wystąpić: 1) nagły bóI głowy,nudności,wymioty i zaburzenia świadomości_ wskutek wzrostu ciśnieniaśródczaszkowego 2) zabutzenia widzenia w następstwie ucisku na sktzyżowanie nerwów wzrokowych (udar przysadki odpowiada za -7vo wszystkich pilnych przyjęć na oddziały okulistyczne) 3) porażenie mięśni okoruchowych spowodowane wyna. czynieniem krwi do zatoki jamistej 4) objawy ostrej niedoczynnościprzysadki 5) samowyleczenie gruczolaka wskutek jego zniszczenia - ustąpienie objawów nadczynnościhormonalnej. Wyj4tkowo ciężki przebieg, z głębokimi zaburzeniami neurologicznymi, możemieć udar przysadki prowadzącydo krwawienia podpajęczynówkowegolub do komór mózgu. LECZENIE Algorytm postępowania_ ryc' IV.A.5-1. (GKS) - hydrokortyzon 100 mg 1) Glikokortykosteroidy 4x dz. i.u.Iub deksametazoni,u. są lekami z wyboru we wczesnej fazie udaru przysadki, ze względu na możliwośćwystąpienia poudarowejniedoczynnościprzysadki wymagajqcej leczenia substyturyjnego oraz ze względu na dziatanie przeciwobrzękoweGKS, korzystne przy podwyższonymciśnieniuśródczaszkowym. 2) Leezenie neurochirutgiczne.Decyzję o jego celowo. ścinależypodjąćw pierwszym tygodniu od wystąpienia udaru krwotocznego' jeżeli zabutzenia neurologiczne nie ustępująpomimo stosowaniaGKS. Konieczna jest wówczas pilna interwencja neurochirurgiczna' Im krótszy czas od wystąpienia udaru do chirurgicznej ewakuacji krwiaka, tym większe prawdopodobieństwocałkowitego ustąpienia zabutzeń neurologicznych.

't020

4.4. Choroby naciekowo-zapalne przysadki 1) okołoskrzyżowaniowe zapalenie pajęczynówki w przebiegu bakteryjnego zapalenia mózgu lub opon mózgowo-r dzeniowych_ t ozdz, IV.A. 3' 1.4. 2) Zapa|enie ziarniniakowe przysadki może wystąpić w przebiegu sarkoidozy, gtuź|tcy,kiły, histiocytozyX, ziarniniakowatości Wegenera. Spotyka się także idiopatyczne wielkokomórkowe ziarniniakowe zapalenie przysadki (giant cell granulomatous hypophysitis). 3) Limfocytowe zapalenie przysadki wywołuj4 autoprzeciwciałaskierowane przeciwko własnym antygenom przysadkowym. Rozwlja się zapalenie przysadki z naciekami limfocytów i plazmocytów. Najczęściejwystępuje ono u kobiet' możebyć zwi4zane z ci4ząi okresem poporodowym, często towatzyszy innym chorobom autoimmunologicznym (np. chorobie Hashimoto). Objawia się umiarkowaną hiperprolaktynemią, stopniowo rczwijającąsię wtórn4 niedoczynnościągonad, nadnerczy i tarczycy, niekiedy moczówką prostą i zaburzeniami neurologicznymi związanymi z obecnościąnacieków limfocytowych. Rozpoznanie ustala się za pomocą MR przysadki, który ujawnia silne wysycenie zmian naciekowych po podaniu kontrastu (ryc.IV.A.4-3'9).Leczenie polega na wyrównywaniu niedoborów hormonalnych oraz stosowaniu GKS w przypadku nasilonych objawów neurologicznych. Na ogół uzyskuje się poprawę stanu klinicznego i zmniejszenie rozległościzmian naciekowych obejmującychprzysadkę.

4.5. Wrodzone zaburzenia rozwojowe CatkowĘ lub częściowybrak częścigruczołowejprzysadki jest związany z zaburzeniami embriogenezy w pierwszych tygodniach życia płodowego.Pod koniec 4. tygodnia życia płodowegoz bocznych wypustek pierwotnej jamy gębowej - kieszonki Rathkego _ powstajeczęśćgruczołowa,a z dolnego zachytka komory III podwzgórza - lejek i częśćnerwowa przysadki. obie częściprzysadki, gruczołowai nerwo. wa, ulegająpołqczeniuw 10.-12.tygodniu życiaptodowego. W miejscu ich zespolenia powstaje płat pośrodkowy(pors intermedia),w obrębiektórego w obrazie MR często mozna uwidocznić niewielką torbiel koloidową. Zmiany te zazwy. czaj nie mają znaczenia klinicznego i stwierdza się je przy. padkowo. Nieprawidłowa czynnośćgenów, które reguĘ ą róż'nicowanie komórek pierwotnej kieszonki Rathkego i rozwój ich właściwości wewnątrzwyd zie|niczych skutkuje zaburzenia. mi zarówno w morfologii,jak i czynnościprzysadki. Jeżeli wada dotyczy częścigruczołowej,klinicznie będzie się obja. wiać wrodzoną niedoczynnościąprzedniego płataprzysadki' natomiast rozwój częścinerwowej (płatatylnego)nie będzie zaburzony. Dlatego u chorych z wtodzon4 niedoczynnościąprzysa dki zazwyczajnie obserwujesię moczówki pro. stej.W obrazach MR tylny płatprzysadki uwidacznia się na obrazachT '.zależnychpo podaniu kontrastu, ale częstoznajpośrodkowej. duje się poza siodłem,w okolicy wyniosłości

Choroby uk|adu wewnqtrzwydzieIniczego Mutacja swoistegodla przysadki czynnika transkrypcyjnego Pit-1 j est pr zy czy ną w ystępujących łącznie niedo. borów GH, prolaktyny i TSH.

4.6. lzolowane niedobory hormonów przysadki Najczęściejspotykanym izolowanym niedoborem w zakresie wydzielania hormonów przysadki jest niedobór GH (rozdz.IV.L2.1). Rzadziej spotyka się upośledzonewydzielanie gonado. jest tropin. Hipogonadyzm hipogonadotropowynajczęściej spowodowany wrodzonym, genetycznie uwarunkowanym niedoborem GnRH. Z reguły wiąże się on z zaburzeniami węchu (zespółKallmanna _ tozdz,IV.A'3.1.5)' Często występuje przejściowyniedobór ACTH wskutek długotrwategostosowania GKS, natomiast trwały niedobór ACTH lub TSH iest rzadki.

5.Guzyprzysadki KLASYFIKACJA 1) Podziałguzów przysadki ze względuna inwazyjność i złośliwość: a) gruczolak (zdecydowanienajczęstszy) - nieinwazyjny - nie nacieka otoczenia - inwazyjny - nacieka otoczenie b) rak (bardzo rzadki). 2) Podział gruczolaków przysadki na podstawie barwienia immunohistochemicznego i czynnościhormonalnej (rozdz.IV.A.2.5): a) guz prolaktynowy - wydzielający prol aktynę (prolactinoma') b) guz somatotropinowy - wydzielający GH (somatotropiruoma) c) gtlz kortykotropinowy _ wydzielajqcy ACTH (corticotropinoma) d) guz gonadotropinowy - wydzielający FSH lub LH (gonadotropinoma) guz e) tyreotropinowy - wydzielający TSH (tyreotropinoma) f) alfoma - wydzielający crSU g) guzy nieczynne hormonalnie (null cell adenoma). 3) Podziat gruczolaków przysadki ze względuna wielkość: a) mikrogruczolaki - średnica<1 cm b) makrogruczolaki - średnica>1 cm. EPIDEMIOLOGIA Gruczolaki przysadki stanowią -I\vo wszystkich guzów wew nątt zczaszkowych. Są one najczęstszą pt zy czyn4 zaburzeń czynnościukładu podwzgórzowo-przysadkowego.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Gruczolaki przysadki częstoprowadzą do jej nadczynności, ruadziej do niedoczynności.W -40vo prz}padków wydzielają prolaktynę, prowadzqcdo zespołubraku miesiączki i mlekotoku u kobiet, a impotencji u męzczyzn, w 20vo _ GH, dając objawy akromegalii, w I07o- ACTH, wywołującchorobę Cushinga. Niespełna30vowydzielahormony glikoproteinowe (FSH, LH, TSH) lub ich wolne podjednostki (crSU, do objawów nie. BFSH' BLH, BTSH)' prowadząc najczęściej doczynnościprzysadki, a w przypadku wydzielania TSH _ nadczynnościtarczycy, Jedynie kilka procent gruczoIaków nie zawiera żadnychziarnistościwydzielniczych i nie wydziela żadnychhormonów (są to guzy rzeczywiścienie. czynne hormonalnie). około 257owszystkich gruczolaków przysadki to gtlzy mieszane, wydzielającewięcej niż jeden hormon (najczęściej GH i prolaktynę). Naturalny przebieg ogromnej większościgruczolaków jest łagodny' z niewielkq dynamik4 wzrostu. Dotychczas nie ustalono jednak kryteriów histologicznych umożliwiających odróżnienie gruczolaka od niezmiernie rzadko występującegoraka przysadki. Do rozpoznania raka upoważnia wykazanie guzaprzysadki (czynnego lub nieczynnego hormonalnie) dającego odległeprzerzuty. OBRAZ

KLINICZNY

Jest następstwem: 1) czynnościhormonalnej guza, której objawy zaIeząod'ro. dzaju wydzielanego hormonu (p' niżej) 2) ,,efektu masy'' guza, istotnego głównie w makrogruczolakach. Makrogruczolaki wykazujące ekspansję ponadsiodłowq mogą uciskać skrzyżowanie nerwów wzrokowych i powodować ubytki w polu widzenia, czasami daj4 objawy niedoczynnościprzysadki, rzadko objawy podwyższonego ciśnieniaśródczaszkoweqo. ROZPOZNANIE Guzy przysadki rozpoznaje się na podstawie oceny struktury (MR) i wydzielania hormonów (testy czynnościowe)' Mikrogruczolaki o średnicy<3 mm są praktycznie niewykrywalne nawet w MR z kontrastem, co jest szczegó|nie istotne w odniesieniu do guzów produkujących ACTH. Z dtugiej strony, w każdym przypadku stwierdzenia guza okolicy siodłatureckiego w badaniach obrazowych nalezy ocenić czynnośćhormonalną przysadki. LECZENIE Zbiorczy algorytm postępowania w guzach przysadki - ryc. IV.A.5-1. Leczeniefarmakologiczne 1) W przypadku guza prolaktynowego metodą z wyboru jest stosowanie leków dopaminergicznych - rozdz. IV.A.5.1. 2) W pozostałych guzach _ farmakologiczne przygotowanie do resekcii

1021

!|

podwzgórza Choroby i przysadki a) analogi somatostatyny o przedłużonym działaniu w gruczolakach wydzielaj4cych GH (akromegalia) i TSH (wtórna nadczynnośćtarczycy) - poprawa stanu klinicznego' w częściptzypadków zmniejszenie gruczolaka ułatwiającejego usunięcie b) inhibitory steroidogenezynadnerczowej w gruczolakach wydzielającychACTH (chorobaCushinga) - po. prawa stanu klinicznego i przygotowanie do operacji, zmniejszenie częstościpowikłań leczenia chirurgicznego. Leczenieoperacyjne Usunięcie gruczolaka: 1) pilne _ burzliwe i szybko narastająceobjawyneurologiczne spowodowaneudarem krwotocznym przysadki, nieustępujące po zastosowaniu kortykosteroidów, wzrost ciśnieniaśródczaszkowegoi objawy ucisku na sktzyżowanie wzrokowe, szybko narastające objawy ucisku na tkanki otaczające 2) planowe - hormonalnie czynne gruczolaki z objawami akromegalii lub choroby Cushinga, guzy gonadotropinowe, tyreotropinowe, nieczynne hormonalnie makrogruczo|ak| szczególniejeżeli stwierdza się wzrost ciśnienia śródczaszkowegoi objawy ucisku na tkanki otaczaj4ce' Radioterapia Stosowanie radioterapii konwencjonalnejrozważasię w le. czeniu guzów nieoperaryjnych lub nieusuniętych doszczęt. nie, szczególniegdy kilkakrotne leczenie operacyjnenie doprowadziłodo wyleczenia lub trwałejremisji, w przypadku nieskutecznościleczenia farmakologicznegobądźjeślichory nie wyraża zgody na inne formy leczenia. Zahamowanie czynności wydzielniczej guzów czynnych hormonalnie następuje jednak bardzo powoli i odpowiedzi można się spodziewaćdopiero po upływie 2-I0l.at, W przeszłościten typ leczenia wiązał się z dużym prawdopodobieństwem (>50vo)wystąpienia powikłań zwi4zanych z niedoczynnościąprzysadki,utratąwztoku, stuchu, a nawet życia.obecnie radioterapia (szczególnie konformalna) stosunkowo rzadko ma inne działania niepożądaneniż niedoczynność przysadki. Coraz częściejstosuje się radioterapię stereotaktyczną, w której działante energii jonizującej jest wybiótczo ograniczone do guza. Także w tym przypadku odpowiedźnastępujepowoli;jak dotąd nie ma danych pozwalających na porównanie obydwu typów radioterapii.

5.1.Guz prolaktynowy Łac. prolactinoma ang. prolactinoma Rys historyczny przysadki gruczotów 1928 _ pierwsze doniesienia naczynność o wpływie piersiowych przysadki 1954 _ opisgruczo|aka u kobiet z brakiem miesiączki, m|ekotokiem i ma,lym steżeniem FSH(Forbes i wsp.) jej prolahyny 1970 - odkrycie metod i opracowanie radioimmunologionych (Kleinberg, oznaczania Frantz, Friesen) 1972 _ pierwsze doniesienie o skuteczności bromokryptyny w zachowawczym (Besser). guzówprzysadki proIaktynę leczeniu wydzie|ajqcych

DEFINICJA Guz prolaktynowy to gruczolak przysadki wywodzący się z komórek laktotropowych,autonomiczniewydzielaj4cyprolaktynę, którauwalniana do krwiobieguw nadmiarze prowadzi do hipogonadyzmu hiperprolaktynowego, objawiającego się u kobiet zespołembraku miesiączki i mlekotoku (arnenorrhoea'galactorrhoea), a u mężczyzn impotencją. EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania klinicznie jawnej hiperprolaktynem7izalezy od badanej grupy i waha się od0,47ow niewyselekcjonowanejzdrowej populacji dorostych do \vo wśtód pacjentów kliniki planowania rodziny. Guz prolaktynowy _ jedna z pTzyczynhiperprolaktynemii, jest najczęściej wy. stępującym gruczolakiem przysadki. Roczną zapadalność szacuje się na 6 przypadków na 100 000. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Hiperprolaktynemia upośledzapulsacyjne wydzielanie podwzgórzowejgonadoliberyny (GnRH), aprzez to - gonadotropin przysadkowych (LH i FSH); hamuje także receptory gonadotropinowe w gonadach. W konsekwencji dochodzi do zahamowania dojrzewania pęcherzyka Graafa i czynnościdokrewnej jajników (niedobór estradiolu i progesteronu u kobiet) oraz zahamowania spermatogenezy i czynnościdokrewnej jąder (brak testosteronu u mężczyzn).Bezpośrednieoddziaływaniezwiększonegostężenia prolaktyny na gruczoły piersiowe jest ptzyczynąm|e. kotoku. Występująca u mężczyzn ginekomastia związana jest z hipogonadyzmem i w konsekwencji zmniejszeniem stosunku stężeńtestosteronu do estrogenów. OBRAZ

KLINICZNY

objawy kliniczne zależąodwielkościguza (efektmasy) i nasilenia hiperprolaktynemii, prowadzącej do hipogonadyzmu. Stężenie prolaktyny jest wprost proporcjonalne do wielkościguza' Mikrogruczolaki zazwyczaj nie dają objawów neurolo gicznych, natomiast makrogruczolaki często przebiegają z zabutzeniami pola widzenia, bólami gtowy, czasem z niedoczynnościąprzedniego płata przysadki.

1022

Choroby układu wewnątrzwydzieI niczego

nieskuteczność lub zla tolerancja

kontrolny MR p o l / r.,l , 2 , 5l a t a c h

a pilnaw przypadkuudarubez poprawyneurologiczne.l

Ryc.|V.A.5-1. postępowania A|gorytm guzaprzysadki w przypadku objawy u kobiet przed menopauzą: 7) przy stężeniuprolaktyny >4,5 nmol/l (100pgll; norma <0,9 nmol/l 120 pg1111 a) brak miesiączki b) mlekotok c) hipogonadyzm 2) przy stężeniuprolaktyny 2,3_3,4 nmol/l (50-75 pslI) a) rzadkie miesi4czkowanie b) możliwy mlekotok 3) przy stężeniuprolaktyny I,35_2,25 nmol/I (30_50 pgll) a) zabur zenia miesiączkowania b) niewydolnośćciałka żółtego c) niepłodność d) zmniejszone libido.

objawy atnężczyzlt: 1) zmniejszone libido 2) impotencja 3) nieptodność 4) ginekomastia 5) hipogonadyzm a) zmniejszenie masy mięśniowej b) zmniejszenie owłosienia płciowego. U obu płci hipogonadyzm wi4że się takze z utratą masy kostnej, której stopień zależy od czasu trwania i nasilenia hipogonadyzmu.

1023

E

podwzgórza i przysadki Choroby ROZPOZNANIE

Kryteria Rozpoznanie guza prolaktynowego wynika na ogdl ze stwierdzenia zespołuamenorrhoea-galactorrhoeou kobiet i impotencji umęzczyzn, opiera się na wykazaniu znacznie zwiększonegostężeniaprolaktyny w surowicy,które nie rośnieistotnie po podaniu metoklopramidu, i obecnościgruczolakaprzysadki w MR lub TK. Postępowanie diagnostyczne Rozpoznanie guza prolaktynowegojest bardzo prawdopobne,jeżeli stężenieprolaktyny wynosi >9 nmol/I (200 pgll) i dośćprawdopodobne,gdy się mieściw przedziale 6,75_9 nmol/l (150-200 usll). W tych sytuacjach należy wykonać badanie obrazowe przysadki, najlepiej MR. Trudności diagnostyczne stwarza hiperprolaktynemia I,12-6,75 nmol/l (25-t50 pgll),bez jednoznacznych zmian w szeroko dostępnychbadaniach obrazowych - RTG siodła tureckiego lub TK. Wydzielanie prolaktyny ma charakter pulsaryjny (zmienia się z godziny na godzinę),cechuje się rytmem dobowym ze zwtększonym wydzielaniem podczas snu, zwiększa się pod wpływem stresu i za\eżyod rodzaju spożytychpokarmów czy używek, Dlatego znacznie więk. szą wartośóod oznaczenia jednorazowegoma kilkakrotne oznaczeniestężeniaprolaktyny, w odstępachnp. co 30 min. Jeżeli zwiększenie stężeniaprolaktyny się potwierdza, konieczne jest badanie MR, szczególniejeżeliw teściez metoklopramidem nie ma dalszego wzrostu prolaktyny lub jest on niewielki. Rozpoznanie różnicowe Inne (poza guzem prolaktynowym) przyczyny hiperproIaktynemii: pro1) mieszane guzy przysadki wydzielającejednocześnie laktynę i inne hormony 2) zwiększone wydzielanie prolaktyny wskutek braku hamującego oddziaływania podwzgórzowej dopaminy na prawidłowekomórki laktotropowe przysadki w następ. stwie upoŚledzeniajej syntezy lub transportu z podwzgó. rza do przysadki a) guzy podwzgótza lub szypuły przysadki b) choroby naciekowo-zapalnepodwzgórza lub szyputy c) utazy czaszki z uszkodzeniem podwzgórzalub szypuły d) Ieki wptywające na podwzgórzowo-przysadkową regulację wydzielania prolaktyny - neuroleptyki (promazyna, sulpiryd, haloperidol) - leki przeciwdepresyjne(imipramina, amitryptylina) - blokery receptora dopaminowego (metoklopramid) - lekiprzeciwnadciśnieniowe(rezerpina,metylodopa, werapamil, spironolakton) - blokery receptora histaminowego H, (cymetydyna, raniĘdyna) - estrogeny - opioidy 3) okresowe nadmierne wydzielanie prolaktyny w reakcji na różnorodne bodźce(u osób bez otganicznych chorób układu podw zgótzow o-ptzysadkowego)- hiperprolaktynemia czynnościowalub reaktywna

1024

4) hiperprolaktynemia towatzysząca niewyrównanej nie. doczynnościtatczycy (zwiększonewydzielanie TRH pobudza wydzielanie prolaktyny) 5) zwiększone stężenieprolaktyny związane zjej upośledzonym metabolizmem wskutek a) niewydolnościwątroby b) niewydolnościnerek 6) ciąiza. Po wykryciu hiperprolaktynemii należy w pierwszej kolejnościwykluczyć ciążę,wptyw leków, niewyrównaną niedoczynność tarczycy, niewydolnoŚć wątroby lub nerek i makroprolaktynemię (ryc. IV.A.5-2). j est spowodowanawystępowaMakroprolaktynemia niem wielkocząsteczkowej prolaktyny, znacznie mniej aktywnej biologicznie, wykazującej jedynie reaktywnośćimmunologicznq. Makroprolaktynemię naIeżypodejrzewać, gdy przypadkowo stwierdzonemu znacznie zwiększonemu stężeniu prolaktyny w surowicy towatzyszą nieadekwatne lub słabowyrażoneobjawykliniczne. Wcelupotwierdze. niatozpoznania badaną próbkę surowicy poddaje się dziaŁaniu 257ogllko|u polietylenowego (PEG), który wytrqca makroprolaktynę,lub oznacza się prolaktynę inną metodą. Hiperprolaktynemię czynnościową potwierdza >6-krotne zwiększenie stężenia prolaktyny po podaniu metoklopramidu. Rzekomy guz prolakt5rnowy (pseudoprolactinorna). U chorych z uszkodzeniem podwzgórza lub szypuły przysadki w przebiegu zmian organicznych lub pourazowych najczęściejspotyka się umiarkowanie zwiększone stężenie prolaktyny, niewykazującejednak istotnego przyrostu po podaniu metoklopramidu. Natomiast w przypadku guza prolaktynowego stężenieprolaktyny jest znacznie zwiększone i także nie wykazuje istotnego przyrostu po podaniu metoklopramidu. LECZENIE Głównym celem leczenia guzów prolaktynowych jest nie tylko zmniejszeniemasy guza, aleprzedewszystkim normaLizacja stężenia prolaktyny oraz ptzywrócenie prawidtowej czynnościgonad' Wiąże się to z ustąpieniem zaburzeń miesiączkowania i mlekotoku, przywraca ptodność,libido i potencjęoraz zapobiegaosteoporozie'Leczeniem z wyboru jest przewlekłestosowanie leku dopaminergicznego'pozwa|ająceosiągn4ć obydwa cele. Leczeniefarmakologiczne Leki dopaminergiczne (agoniścireceptora dopaminowego): 1) bromokryptyna 2,5_30 mgld p.o, - w większych dawkach wymaga przyjmowania kilka razy w ciągu doby. U -IUvo chorych występuje opornośćna bromokrypty. nę (brak normalizacji stężeniaprolaktyny lub istotnego zmniejszenia gruczolaka przysadki po 3 miesiącach ]eczenia dawką 15 mg/d),a kolejne l1vobardzo źle znosi ten lek, nawet w małych dawkach 2) chinagolid 75-600 pgp.o. w jednej dawce przed snem 3) kabergolina 0,5-3,0 mgltydz. p.o. - najlepiej znoszona przez chorych, przyjmowana 2 razy w tygodniu. U większościchorych możnauzyskaćnotmalizację stężenia prolaktyny, zapobiec dalszemu rozrostowi gruczola.

Choroby uk|adu wewnątrzwydzieInic'.go E podejrzeniehiperprolaktynemii _ badaniak|iniczne: zaburzenia miesiączkowania lub potenc,ji, mIekotok _ P R L > 1 , 1 n m o | /(|2 5 p s / | ) - - - + w y k l u c z y ć c i q ż ę , w p | y w | e k ó w , n i e d o c z y n n o ś ć t a r c z y c y , m a k r o p r o | a h y n e m i ę

(2s-150 PRL1,1-6,75 pg/l) nmol/l po metoklopramidzie ocenaprzyrostu

(150pg/l) PRL>6,75nmol/l

ocena: - czynności przysadki - polawidzenia - okolicyokolosiodfowej w MR

wyrównanieew. niedoczynności nadnerczy i tarczycy

po 3-6 mies. odstawienie leczenia ocenatoIerancji i skuteczności Ieczenia - normalizacji PRL - zmniejszenia guza - poprawypolawidzenia

P R L> 1 , 1 n m o l /(l 2 5p g / l ) a zmianyorganiczne (guzy,naciekizapaInei ziarnicze) podwzgórza,szypuły gruczo|owej i części przysadkiprzebiegajqce z hiperpro|ahynemiq PRL- pro|ahyna,HTZ_ hormonalna terapiazastępcza

Ryc. lV'A'5.2. A|gorytm postępowania w hiperpro|aktynemii

ka, doprowadzić do zmniejszenia glza (po roku o >50vo u90Vo chorych),a nawetjego zaniku (ryc. IV.A.5-3IO). Leczenie jest wieloletnie, a uzyskanie remisji uwarunkowane stałym przyjmowaniem leku dopaminergicznego. Zaprzestanie leczenia często prowadzi do nawrotu choroby, wzrostu stężeniaprolaktyny i progresji guza. Leczenieoperacyjne

usuwać z dostępu przez zatokę klinową, jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach neurochirurgicznych. Wyniki operacji zależ,ąod wielkościguza' W nag.lepszych ośrodkach Ieczeniejest skuteczne w 70voprzypadków mikrogruczolaków prolaktynowych (rnicroprolactinoma), ale w -20vo przypadków występuje nawrót choroby.W przypadku makrogruczolaków prolaktynowych (macroprolactinołna) odsetek wyleczeń sięga -30vo, a częstośćnavnotów>50vo.

Należy rozważaćjedynie w nielicznych przypadkach opornościna leki dopaminergiczne lub przy wyjątkowo zŁejto. lerancji tych leków. Gruczolaki przysadki powinno się

1025

E

podwzgórza Choroby i przysadki SYTUACJE

SZCZEGOLNE

Ciaża Przy planowaniu ciążyu kobiet z gazemptolaktynowym należy pamiętać, ze duze stężenieestrogenów łożyskowych prowadzi do powiększenia komórek laktotropowych zdrowej przysadkt, atakżemoze spowodowaćpowiększeniegruczo|aka. Aby uniknąć zablrzeń neurologicznych związanych z powiększeniem przysadki w ciąży, nalezy dązyć w pierwszym etapie leczenia farmakologicznegodo maksymalnego zmniejszenia rozmiarów guza ptzysadki. Dopiero jeśIiprzez 3-6 miesięcy stwierdzi się zmniejszenie guza i jego stabilne rozmiary w powtarzanym MR, zajściew ci4żęstaje się bezpieczne, nawet dla kobiety z wyjściowostwierdzonym macroprolactinorna. W okresie ciąży Ieczenie na|eży ptzetwać i kontrolować stężenieprolaktyny i pole widzenia' W przypadku pojawienia się objawów ,,efektumasy'' i zwiększenia stężeniaproIaktyny (>22,5 nmoUl [500 pgll])' na|eżyponownie zastosowaćlek dopaminergiczny.Nie ma dowodów na zwiększone ryzyko poronień i wad wrodzonych w związku z ptzyjmowaniem bromokryptyny lub kabergoliny w czasie ciąży. Stosowanie tych leków w niewielkich dawkach jest bezpieczne, dobrze znoszone i prowadzi do zmniejszenia stężenia prolaktyny i objętościmasy śródsiodłowej, co ptzyczynia się do ustąpienia bóIu głowyoraz poplawy pola widzenia i czynnościnerwów czaszkowych.W okresie okotoporodowym może dojśćdo udaru gvza, co często prowadzi do samowylecze nia z grucz olaka.

ROKOWANIE Jest dobre. Ryzyko przejściamikrogruczolaka w makro. grriczolaka w ciągu 10 lat wynosi -7vo, D|atego się uważa, żenie wszystkie osoby z tnicroprolactinolna wymagają le. czenia. Należyje podjąć'gdy dla choregojest ważneprzy. wrócenie czynnościgonad. Leki dopaminergiczne są skuteczne w >90voprzypadków. W rnacroprolactinoma skutecznośćfarmakoterapii jest podobnajak w rnicroprolactinoma, natomiast leczenie operacyjne ma ogTaniczoną skutecznośći jest obciążonedużym odsetkiem nawrotów or az |icznymi powikłaniami po. operaryjnymi, więc należyje podejmowaćjedynie w szczególnych przypadkach (zavtszejeśli guz uciska sktzyzowanie nerwów wzrokowych, żebyprzywrócić prawidłowe pole widzenia).

1026

5.2. Guzy wydzielajqce hormon wzrostu (akromegalia) łac. s omatotropinorrl,a ang. softratotropinorna Rys historyczny (Pierre 1 886 _ nabyty rozrost Marie) twarzy, rqki stópnazwano akromega|ią przyczynowo-skutkowym 1 887 _ wysunięcie hipotezy między o zwiqzku (Minkowski) powiększeniem przysadki a akromegaIią pooperacyjnym 1 909 _ opisustąpienia somatycznych objawów akromegaIii (Cushing) guzaprzysadki usunięciu

DEFINICJA Akromegalia to powiększenietwatzoczaszki, rąk i stóp, rozrost tkanek miękkich, kościoraz narządów wewnętrznych w następstwie nadmiernego wydzielania hormonu wzrostu przez gruczolak przysadki wywodzący się z komórek somatotropowych. EPIDEMIOLOGIA Częstość występowania: 50-70/milion, zachorowalność _ 4lm|ntocznie. W Polsce na akromegalię choruje -2000 osób. Akromegalię stwierdzasię2razy częściej u kobiet niż umezczvzn. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Główną przyczyną nadmiernego wydzielania GH prowadzącegodo objawów akromegalii są gruczolaki przysadki wywodzące się z komórek somatotropowych.Są to guzy po. chodzenia monoklonalnego, powstałe w wyniku mutacji pojedynczejkomórki. Przyczyną niekontrolowanegowzrostu komórek gruczolaka produkującegoGH jest u 407ochorych jedna z dwóch mutacji punktowych podjednostki cr białka Gs, prowadząca do ciągtej aktywacji receptora dla GHRH. Następstwem są wzmożona proliferacja zmienionych genetycznie komórek somatotropowych i niekontrolowane wydzielanie GH. W <77oprzypadków nadmierne wydzielanie GH jest spowodowane pobudzeniem przysadki przez somatoliberynę (GHRH) ektopowo wydzie|aną ptzez rakowiaka oskrzela lub przewodu pokarmowego (rozdz. IV.J. 3.2) albo pr zez wyspiaka trzustki (rozdz. IV.J. 3.1). Nadmierne wydzielanie hormonu wzrostu prowadzi do zwiększonej syntezy somatomedyn w wątrobie i tkankach obwodowych, głównie somatomedyny C, zwanej insulinopodobnym czynnikiem wzrostowym typu 1 (insulin-lihe growth factor-l- IGF-1). IGF-1 stymuĘe podziaty komórkowe w tkankach docelowych, czego efektem jest rozrost tkanek miękkich i kości.U dzieci i młodzieżLyz niezakończonym procesem wzrastania, u których nie doszłojeszcze do zrośnięcianasad kościdługich z ttzonami, zwiększone stężenieIGF-1 prowadzi do nadmiernego wzrostu - $gantyzmu. U młodych chorych guzy wydzie|ające GH na ogół są większe i bardziej agresywne. W chwili rozpoznania 80vo gpllczo|aków somatotropowych to makrogruczolaki,

wewnqtrzwydzie| niczego Choroby uk|adu a >70voz nich ma średnicę>20 mm. Hiperprolaktynemia w przebiegu akromegalii mozebyćzwiązanaz guzem mieszanym wydzielającym GH i prolaktynę lub uciskiem szypułyprzysadkiprzez guz somatotropinowy.Ponadto akro. megalia może się ko1atzyć z pierwotną nadczynnością przytarczyc i wyspiakami trzustki w zespoleMENT (rozdz. IV.K.2.1). OBRAZ

KLINICZNY

Gruczolaki przysadki wywołująceakromegalię charakteryzują się umiarkowaną szybkościąwzrastania, a objawy związane z ekspansją guza i uciskiem na skrzyżowanie nerwów wzrokowych pojawiają się po kilku ]atach trwania choroby. Początkowo obserwuje się stopniowo postępuj4ce zmiany wyglądu (ryc. IV'A.5-4): powiększenie rąk i stóp (ryc. Iv.A.5-5), twarzoczaszki (ryc. IV.A.Z-1B) i języka, obrzęk tkanek miękkich oraz charakterystyczne zlewne poty i częsty ból gtowy. Do rozpoznania akromegaIii i podjęcia skutecznego leczenia zwykle upływa długi czas, a chorzy są narażeni na długotrwałeoddziaływanie czynników wzrostowych (m.in. IGF-1) w dużym stężeniu, co jest przyczyną rozwinięcia się powikłań (p. niżej objawy ze strony różnych układów). 1) objawy ogóIne a) powiększenie rąk' stóp, twarzoczaszki (nos, żuchwa, zatoki czołowe)ijęzyka, pogrubienie rysów twarzy b) obrzęk tkanek miękkich c) zwiększenie masy ciała d) wzmożonapotliwość e) nadmierne owłosienie f) zmiana barwy głosu. 2) Objawy ze strony uktadu sercowo-naczyniowego a) nadciśnienietętnicze b) powiększenie serca c) niewydolnośćserca' 3) objawy ze strony układu oddechowego a) obturacyjny bezdech w czasie snu b) upośledzonadrożnośćgórnych dróg oddechowych. 4) objawy ze strony układu wewnątrzwydzielniczego a) upośledzonatolerancja glukozy lub cukrzyca b) wole c) nadczynnośćtarczycy d) towarzyszące objawy współistniejącej nadczynnościprzytarczyc lub guza trzustki pozwalające na rozpoznanie zespołuMEN1 (rozdz. IV.K.2.1). 5) Objawy ze strony uktadu pokarmowego a) zaparcie b) polipyjelita grubego (zwiększone ryzyko raka) 6) objawy ze strony układu moczowo-płciowego a) zaburzenia miesiączkowania b) mlekotok c) obniżenie libido d) impotencja e) kamica nerkowa. 7) objawy ze strony układu neTwowego a) ból głowy b) zespół cieśninadgarstka c) niedowłady.

\'; il'o

_ charakteRyc. |V.A.5-4.A _ 25-|etnimęŻczyzna z akromega|iq rystycznezmianywyg|qdutwarzoczaszkiz powiększeniemnosa, warg,żuchwy,łukówbrwiowychi małżowin usznych'B _ ten 5am męzczyzna5 |at wcześniej.

Ryc. lv.A.5-5. Powiększenie i obrzmienieręki_ najbardziejcharakterystyczny objawakromegalii

8) objawy ze strony układu kostno-stawowego a) ból kości i stawów b) zmiany zwyrodnieniowo.wytwórcze.

ROZPOZNANIE Rozpoznanie czynnej akromegalii opiera się na objawach klinicznych, hormonalnych i radiologicznych. Z objawów klinicznych o czynnej akromegalii świadczą,poza charakterystycznymi objawami somatycznymi, utrzymujące się zlewne poty i ból głowy.W diagnostyce hormonalnej podstawowe znaczenie ma wykazanie: braku zahamowania wydzielania GH po doustnym podaniu 100 g glukozy (stężenieGH nie spada <46 pmol/l t1 pgll]) otaz stężenia IGF-1 powyżej normy dla płci i wieku. Z badań obrazowych największe znaczenie majq MR lub TK uwidaczniające gruczolaka przysadki. W każdym przypadku akromegalii nalezy przeprowadzić badanie okulistyczne, oceniając dno oka i pole widzenia. Zazwyczaj w chwili rozpoznania akromegalii wielkośćguza odpowiada makrogruczolakowi, niekiedy z ekspansją ponadsiodtową i uciskiem na skrzyżowanie nerwów wzrokowych. Konieczne jest również wykluczenie niedoczynności przysadki (możIiwość ucisku guza na zdrową częśćgruczołowąprzysadki) oraz pierwotnej nadczynnościtarczycy (częstowystępującew akromegalii zmiany guzkowe tarczycy mogą ulegać autonomizacji).

10f7

EI

podwzgórza Choroby i przysadki Leczeniefarmakologiczne kryteriarozpoznaniaakromegalii GH w OGTT>46 pmol/l(1 pgil) | G F - 1p o w y ż enjo r m yd | ap ł ciiw i e k u

gruczolak przysadki

guz <5 mm

guz

mm

| |

| |

a n a l) g t s o nato l ;tatyny

przezklinowa operaclaguza

chorobakontrolovrn a a

przecrww skazania d o o por).ii

analo s0matost atyny

chorobakontrolo WAn a a

nte

tak

analogisomatostatyny + lekidopaminergiczne tak

Stosuje się analogi somatostatyny o przedłużonymdziataniu - oktreotyd lub lanreotyd: 1) przed usunięciem makrogruczolaka' zwłaszczanaciekaj4cegootoczenie(skrzyżowanienerwów wnokorych, za. tokę jamistą, a niekiedy płaty skroniowe lub czołowe mózgu); w większościprzypadków uzyskuje się zmniejszenie,aw -507a normalizację stężeniaGH, jak również zmniejszenieguza i jego konsystencji 2) w przypadku braku zgody pacjenta na leczenie operaryine, obecnościprzeciwwskazan do operacji lub nieskutecznoŚci takiego leczenia - celemjest utrzymanie stężenia GH w surowicy po doustnym obciążeniu glukozą <46 pmol/l (1 pgll) i zmniejszenie stężeniaIGF-1 do wartościprawidłowychdla płci i wieku; w przypadku nieskutecznościanalogów somatostatynynależydodatkowo zastosowaćlek dopaminergiczny, przeprowadzić reoperację guza bądźrozwazyć radioterapię. Radioterapia

tak

Stosowanajako leczenie uzupełniaj4cew przypadkach nieskutecznego leczenia operaryjnego i farmakologicznego. Wiąże się z ryzykiem powikłań popromiennych (p. wyżej). Normalizacja stężeniaGH następujepo kilku latach od za. kończenia radioterapii, więc do tego czasu jest konieczne leczenie analogami somatostatvnv.

koniec leczenia okresowa kontrola (chorzy nieoperowani kontynuujq leczenie farmakologiczne)

chorobakontrolowanaa nte

nte

guza reoperacla

choroba ontrolo\' a n a a c czasu

tak

nte

okresowakontrola

norma lizacjiIGF-1 narog :omatostatyny radioterapia

a GH w 0GTT <1 pg/l IGF-1w normiedla plcii wieku OGTT_ doustneobciqżenie 100 g g|ukozy R y c . | V . A . 5 - 6 . A | 9 o r y t m p o s t ę p o w a n i aw a k r o m e g a I i i

LECZENIE Algorytm leczenia akromegalii - ryc. IV.A.5-6. Głównym celem leczenia akromegalii jest zmniejszenie umieralności zvtiązanej ze zwiększonymi stężeniami GH i IGF-I.

ROKOWANIE osoby z nieleczoną akromegalią mają krótsz4 średnioo 10 Iat przewidywaną długość życia, a śmiertelność z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego,oddechowegoi chorób nowotworowychjest u nich2_ tazy większa niż w populacji ogólnej. Rokowanie co do chirurgicznego wyleczenia akromegalii zależy od wielkościguza przysadki oraz doświadczenianeurochirurga. W wyspecjalizowanych ośrodkach skutecznośćleczenia waha Się od 80vo w przypadku mikrogruczolaków do <50vow przypadku guzów o średnicy >1 cm. Przedoperaryjne zastosowanieanalogów somatostatyny moze zwiększaćskutecznoś ć |eczenianeurochirurgicznego.

5.3. Guzy wydzielajqce ACTH 5.3.'1. Chor obaCushinga Rys historyczny 1912_ dok|adny opiszmian somatycznych i zaburzeń metabo|icznych zwiqzanych z hiperkortyzoIemiq, towarzyszqcych zasadochlonnemu (Cushing) gruczoIakowi przedniego płata przysadki

Leczenieoperacyjne Metodą z wybolu jest usunięcie glza pTzez zatokę klirrową, które prowadzi do całkowitegowyleczenia.

I028

DEFINICJA Choroba Cushinga to stan hiperkortyzolemii spowodowany gruczolakiem przysadki wydzielaj4cym w nadmiarze

uk|adu wewnątrzwydzie|nic,.go Choroby d ACTH i związany z nim zespół objawów (zespółCushinga - rozdz.IV.D.4). EPIDEMIOLOGIA Gruczolak przysadki wydzielaj4cyACTH - chorobaCushin. ga - jest najczęstszą przyczyną hiperkortyzolemii prowadzącejdo zespołuCushinga. Zapadalnośćrocznana chorobę Cushinga wynosi 0,1-11100000. Chorujq główniedoro. słekobiety (8 razy częŚciej nii:,mężczyźnl). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Najczęstszą ptzyczyną e90Ea) choroby Cushinga jest mikrogruczolak przysadki,w 50voprzypadków o średnicy <5 mm' Makrogruczolaki (>10 mm), które mogą prowa. dzić do zniszczenia siodłatureck iego, należ4 do rzadkości. W pojedynczych przypadkach stwierdza się rozrost komórek adrenokortykotropowych, który może wskazywać na nadmierne pobudzenie przysadki ptzez podwzgórzową kortykoliberynę (CRH). Nadmierne wydzielanie ACTH wywołujeprzerost warstwy siatkowatej i pasmowatej kory nadnerczy oraz odpowiada za wzmożonewytwarzanie kortyzolu i w mniejszym stopniu androgenów, co prowadzi do rozwoju charaktery. stycznych objawów zespołu Cushinga. Patogeneza hiperkortyzolemii i jej objawy-rozdz.IV.D.4, ryc. IV.D.4-1. W 3lł przypadków choroby Cushinga stwierdza się też zaburzenia czynnościgonad, gdyż hiperkortyzolemia hamuje wydzielanie gonadotropin, a towarzysz4cy hiperandrogenizm u kobietprzyczyniasię również do zaburzeń miesiączkowania, wzmożonegołojotoku, zmian trądz1kowych i hirsutyzmu. objawy te, występujące Ł4cznie z zespołem metabolicznym' mogą przypominać zespół wielotorbielowatychjajników. Męzczyźniskarżąsię na zaburzenia libido, impotencję i niepłodność. Hiperkortyzolemia hamuje również czynnośćtat czycy, zmniejszając wydzielanie TRH i TSH, oraz konwersję T4 do T3. Tak więc w celu monitorowania czynnościtarczy. cy naIeżyoznaczać FT4, a nie TSH. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe objawy choroby Cushinga są głównie związane z hiperkortyzolemią (p. zespół Cushinga _ rozdz. IV'D.4), a nie z obecności4guza śródsiodłowego,gdyż występujące za. zwyczaj mikrogruczolaki przysadki nie wywołują objawów neurologicznych.

2. Badania obrazowe 1) MR - gruczolak przysadki (wykrywa 60-707omikrogruczoIaków) 2) TK _ małoprzydatna, gdyz gtuczolak przysadki produkujący ACTH częstojest mały (<5 mm). B. Inne badania - rozdz.IV.D.4 ROZPOZNANIE Chorobę Cushinga rozpoznajesię na podstawie klinicznych i laboratoryjnych objawów hiperkortyzolemii (zespołuCu. shinga _tozdz.IV.D.4) ze zwiększonymstężeniemACTH, zahamowaniem wydzielania kortyzolu dopiero dużą daw. kq (8 mg) deksametazonu i obecnościągruczolaka ptzysadki w MR. Niestwierdzenie gruczolaka w MR nie wykluczajednak choroby Cushinga. Jeżeli u chorego z ACTH.zaleznyrr. zespołem Cushinga wyniki badań hormonal. nych i obrazowych s4 sprzeczne,to na|eżyrozważyć celowośćrównoczesnego, obustronnego cewnikowani a zatok skalistych dolnych (bilateral inferior petrosal stnus sarnpling _ BIPSS) z oznaczeniem stężeniaACTH po stymulacji CRH w spływającejdo nich z przysadki krwi żylnej.Me. toda ta pozwala nie tylko na różnicowanie źtódł'anadprodukcji ACTH (między produkcją ektopową a przysadką), a]e również na podstawie gradientu stężeńACTH we krwi żylnejspływajqcejz obu stron przysadki, umożliwia określenieczęścigruczołu,w której położonyjestmikrogruczolak. Ułatwia to neurochirurgowi lokalizację zmiany i pozwalana oszczędneusunięcie tylko częściprzysadki z niewidocznym makroskopowo gruczolakiem. Badanie to jest jednak niebezpieczne i wiążesię z poważnymi powikłaniami _ zakrzepicą żytgłębokich,zatorowością płucnąi uszkodzeniem naczyń pnia mózgu. Rozpoznanie różnicowe 1) inne przyczyny zespołuCushinga (tozdz,IV'D.4).Przede wszystkim koniecznejest różnicowaniez innymi przyczynami ACTH-zależnego zespołu Cushinga, głównie ektopowym wydzielaniem ACTH. 2) zespóŁmetaboliczny (rozdz, IV.L.4) 3) u kobiet zespót wielotorbielowatychjajników (rozdz, IV.F.7)

LECZENIE Leczenie operacyjne Postępowaniemz wyboru jest operacyjne,selektywne

usunięcie gruczolaka przysadki z dojściaptzez zatokęklinow4.

Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych 1. Badania hormonalne (rozdz.IV.D.2.1) 1) Hiperkortyzolemia, ulegajqcazmniejszeniuo >507ow stosunku do wartości wyjściowychw teściehamowania 8 mg deksametazonu,Iecz nie przy mniejszych dawkach (1 lub 2 mg) deksametazonu 2) ZwiększonestężenieACTH (na ogół8,8_44,4pmol/l [40-200 ng/I]'które wzrasta o >35vopo podaniu CRH).

Leczeniefarmakologiczne Ze względu na zwiększone tyzyko powikłań związanych z hiperkortyzolemią chorego należyprzygotowaćdo zabie. gu, stosującinhibitor steroidogenezynadnerczowej:ketokonazol (0,4-0,8, rzadko do I,2 gid), aminoglutetimid (0,75-2g/d),metyrapon (0,75-2g/d)Iub mitotan (1,,5-4gld). Prowadzi to do zmniejszenia kruchościnaczyń i ogranicze-

1029

E

podwzgórza Choroby i przysadki nia krwawienia śródoperacyjnego,zmniejsza częstośćzakażeń i powiktań zakrzepowo-zatorowych, ułatwia leczenie cukrzycy i nadciŚnienia tętniczego.

ROKOWANIE Umieralnośćosób z chorobą Cushinga jest 4-krotnie większa niz w populacji ogólnej. Połowa nieleczonych umiera z powodu powikłań hiperkortyzolemii po 5 latach trwania choroby.Rokowanie co do wyleczeniajest dobre, gdyżskutecznośćIeczeniaoperaryjnego w wiod4cych ośrodkachneurochirurgiczny ch pr zekracza 9bVo.

5'3'2,ZespółNe|sona Zespół Nelsona charakteryzuje się hiperpigmentacją skóry i błon śluzowychoraz objawami neurologicznymi związanyrni z guzem przysadki wydzielającym ACTH, szybko rozrastającym się po obustronnym usunięciu nadnerczy (adrenalektomii). obecnie dzięki przyczynowemuleczeniu choroby Cushinga obustronną adrenalektomię wykonuje się sporadycznie. U -30vo osób z chorobą Cushinga poddanych obustronnej adrenalektomii dochodzi do rozrostu pozostawionego guza przysadki pomimo substyturyjnego stosowania GKS, na skutek zniesienia hamującegowpływu kortyzolu na komórki kortykotropowe. Napromienianie przysadki przed adrenalektomią nie zabezpiecza przed inwazyjnym rozrostem guza wydzielającegoACTH. Agresywnie rozrastający się guz prowadzi do szybko narastąjących zabutzeńpo|a widzenia i objawówneurologicznych,a dużestężenieACTH odpowiada za chatakterystyczną hiperpigmentację. Rozpoznanie zespołuNelsona opiera się na stwierdzeniu typowego przebiegu klinicznego i rozrastającegosię guza przysadki,jego potwierdzeniemjest dużestężenieACTH w surowicy (>222 pmol/l [1000 ng/l]). Leczeniem z wyboru jest operacyjne usunięcie gruczoIaka. W nieoperaryjnych guzach o agresywnym przebiegu koniecznajest radioterapia.

5.3.3.ZespółektopowegoWydzie|ania ACTH DEFINICJA Zespół ektopowegowydzielania ACTH to szybko nasilające się objawy hiperkortyzolemii (hipokaliemia, zasadowica metaboliczna i nadmierna pigmentacja skóry) w wyniku wydzielania ACTH ptzez nowotwór pozaprzysadkowy. EPIDEMIOLOGIA Zespół.ektopowego wydzielania ACTH stanowi t}_I1vo wszystkich przypadków ACTH-zaIeżnego zespofu Cushinga i występuje 5 razy częściej u mężczyznniż u kobiet.

1030

ETIOLOGIA I PATOGENEZA W 50voprzypadków ektopowegowydzielania ACTH przyczyną chorobyjest rak drobnokomórkowy płuca.Wydzielanie ACTH zdarza się w -Zvo wszystkich przypadków tego nowotworu. Rzadziej przyczyną ektopowego wydzielania ACTH są guzy neuroendokrynne - rakowiakijelit, oskrzela, grasicy, trzustki lub jajnika (rozdz. IV.J.3.2),wyspiaki trzustki (rozdz. IV.J.3.1.1),rak rdzeniasty tarczycy (rozdz. IV.B.8), guz chromochtonny (rozdz' IV.E.3). opisano równieżpojedynczeprzypadki podobnychnowotworów ektopowo wydzielających CRH.

OBRAZ KLINICZNY U chorych na raka drobnokomórkowego płuca wydzielającego ACTH niektóre cechy somatyczne cech zespołu Cushinga mogą się nie ujawnić ze względu najego szybki przebieg. Dlatego w obrazie klinicznym dominuje osłabienie mięśniowe,utrata masy ciała,hiperpigmentacja, hipokaliemia i zasadowica metaboliczna. Rakowiaki charakteryzują się dłuższym przebiegiem klinicznym, dlatego obok ciężkiej hipokaliemii obserwuje się typowe,częstoznacznie nasilone, cechy zespołuCushinga. Mogą również występować charakterystyczne objawy zespołurakowiaka (rozdz. IV.J'3.2). ROZPOZNANIE o możliwościektopowego wydzielania ACTH należy myślećw każdym przypadku szybko narastających objawów hiperkortyzolemii z ciężką hipokaliemią otaz znacznie zwiększonymi stężeniamiACTH i kortyzolu. Rozpoznanie ułatwia wykazanie braku hamowania wydzielania ACTH oraz kortyzolu i jego metabolitów wydalanych z rrroczem (17-OHKS) w 2. dobie testu z 8 mg deksametazonu, atakite brak istotnego przyrostu (>35Vo)wydzielania ACTH po stymulacji CRH. W poszukiwaniu guzów ektopowo wydzielających ACTH przydatnajest TK klatki piersiowej i brzucha. Guzy neuroendokrynne zazwyczaj mają receptory dla somatostatyny, dlatego znalezienie takich guzów umożliwia scyntygrafia receptorowa z zastosowaniem analogów somatostatyny znakowanych lllln lub eemTc(rozdz.IY.J.2.3.2),Czasami w trudnych przypadkach różnicowania między chorobą Cushinga a zespołemektopowegowydzielania ACTH jedyną i najlepsząmetodą potwierdzenia nadmiernego wydzielania ACTH przez przysadkę jest obustronne cewnikowanie zatok skalistych dolnych. MR przysadki u chorego z ektopowym wydzielaniem ACTH może mylnie wskazywać na chorobę Cushinga, qjawniając guz przysadki (incydentalorna),spotykany u >Llvo zdrowych osób. LECZENIE Metodą z wyboru jest operaryjne usunięcie nowotworu ektopowowydzielaj4cegoACTH. W pierwszej kolejnościnależyjednak wyrównać zaburzenia elektrolitowe i zmniejszyć groźnądla życiahiperkortyzolemię. W tym celu stosqje się

Choroby uk|adu wewnątrzwydzieIniczego inhibitory steroidogenezynadnerczowej.W zespoleektopowego wydzielania ACTH spowodowanymprzez guz neuroendokrynny analogi somatostatyny podawane przed operacją często hamują wydzielanie ACTH i poprawiają stan kliniczny, atakże mogą być stosowanew leczeniu przewlektym.

5.4. Guzy wydzielajqce hormony glikoproteinowe Przysadkowe hormony glikoproteinowe - LH, FSH i TSH _ są zbudowane ze wspóInej podjednostki cr (ctSU) i swoistej dla każdegoz hormonów podjednostki B (BSU)' Dopiero połączenie o,SU i BSU' oddzielnie syntetyzowanych w komórkach przedniego płata przysadki, tworzy biologicznie czynny hormon. Częstojednak gruczolaki przysadki wywodzące się z komórek gonadotropowych wytwarza. ją jedynie nieczynne biologicznie wolne BSU albo samą aSU. S4 to guzy zwyczajowonazywane ,,nieczynnymi hormonalnie'', w odróżnieniu od gruczolaków przebiegających z objawami guza prolaktynowego, akromegalii czy choroby Cushinga. Rozrastający się gruczolak z czasem powoduje ból głowy,postępuj4ceubytki pola widzenia lub niedoczynnośćprzysadki. Z powodu zwykle powolnego rozrostu guza, braku charakterystycznych objawów klinicznych otaz tzadkiego wykonywania oznaczeń wolnych crSU i pSU hormonów glikoproteinowych jako markerów gruczo|aka przysadki, nowotwory te mogą się rozrastać do znaczny ch t ozmiar ów zanim z ostan q r ozp o zrrarre.

5 . 4 . 1G . u z g o na do t ro pino wy ł'ac.go nad, ot rop in om a ang. gonadotropinoma

DEFINICJA Guz gonadotropinowyto gruczolak wywodzący się z komórek gonadotropowych przysadki, wydzielający gonadotropiny lub ich wolne podjednostki.

stanowiq powoli rosnące makrogruczolaki, z czasem wykazujące ekspansję zewnąttz. i ponadsiodłową.Guzy te z reguły nie dają charakterystycznego zespołuklinicznego nadmiernego wydzielania hormonów, a jedynie _ roztastaj4c się do znacznychtozmiarów _ powoduj4 objawy neuro. Iogiczne:ból głowy,postępującqutratę wzroku oraz niedoczynnośćprzysadki. W przypadkach nadmiernego wydzie]ania FSH umężczyzn z występującymi innymi objawami niedoczynności przysadki nie stwierdza się impotencji, a stężeniatestosteronu i estradiolu mteszczą się w granicach normy. Natomiast u kobiet mozna stwierdzić torbielowate zmiany obu jajników, a duż,estężenie estradiolu bywa nieadekwatne do zwiększonego stężeniaFSH. ROZPOZNANIE Rozpoznanie guza gonadotropinowegoopiera się na uwidocznieniu gruczolakaprzysadki w TK lub MR i stwierdzeniu zwiększonych stężeńgonadotropin lub ich wolnych podjednostek w surowicy.Niezmiernie rzadko spotyka się guzy wy. dzie|ająceLH, dlatego stosunek obu gonadotropin - zwiększone stężenieFSH przy częstonieoznaczalnym LH _ może nasuwać podejrzenie guza gonadotropinowego.Ułatwia to również różnicowanie z hipogonadyzmem i menopauzą; w tych stanach na ogół stężenia obu gonadotropin (FSH i LH) s4 zwiększone, a stężenia hormonów gonadowych _ zmniejszone.W guzie gonadotropinowym wydzielaj4cym FSH stężeniahormonów gonad są rzadko zmniejszone.Rozpoznanie ułatwia wykazanie paradoksalnego zwiększenia stężeńgonadotropin i crSU po sĘ-'rnulacjiTRH, co stwierdza się u połowybadanych z guzem gonadotropinowym. LECZENIE Leczeniem z wyboru jest przezklinowe, w miarę możliwościdoszczętneusunięcie gruczolaka. Niestety, u wielu chorych bywa to niemożIiwez powodu znaczrregozaawansowania nowotworu.Należywięc dążyćdo odb arczeniaskrzyżowanianerwów wzrokowych i przez to poprawy pola widzenia, otaz przywrócenia prawidłowejczynnościprzysadki' a w przypadku jej niedoczynności- farmakologic znie uzupełnić niedobory hormonalne. W przypadkach szybkiego odrostu guza zaleca się radioterapię lub leczenie zachowawcze (leki dopaminergiczne lub analogi somatostatyny).

EPIDEMIOLOGIA Najczęściejtozpoznawany po 50. rz., głównie umęzczyzn, stanowi -lił wszystkich makrogruczolaków. OBRAZ

KLINICZNY

Guz wywodzący się z komórek gonadotropowych na ogół jest nieczynny hormonalnie (stężeniagonadotropin w surowicy są prawidtowe).W badaniach immunohistochemicznych możnawykazać, ze wytwatzahormony glikoproteinowe (głównieFSH, niezmiernie rzadko LH) albo ich podjednostki (crSU,BSU lub BLH - mogą byćjedynymi markerami guza gonadotropinowegow surowicy). Większość,,nieczynnychhormonalnie,, gvzów przysad. ki (w rzeczywistościgłównie guzów gonadotropinowych)

5.4.2.Guz tyreotropinowy łac' thyreotropinoma ang. thyreotropinoma

DEFINICJA Guz tyreotropinowy to gruczolak przysadki wywodzący się z komórek tyreotropowych' wydzielający TSH, będ4cy rzadk4 przyczyną nadczynnościtat czycy.

1031

r

podwzgórza Choroby i przysadki EPIDEMIOLOGIA Guz tyreotropinowy stanowi -Ivo wszlstkich guzów przysadki' występuje zazwyczaj u osób w średnimwieku.

OBRAZ KLINICZNY W badaniu przedmiotowym z reguły stwierdza się wole oraz kliniczne objawy nadczynności tatczycy (rozdz. IV.B.3) o róznym nasileniu. U większościchorych w momencie rozpoznania guz przysadki osiąga rozmiary ma. krogruczolaka, częstowykazującegoekspansjępozasiodłową, toteżobjawy neurologiczne w postaci bólów głowyi zaburzeń widzenia mogą dominowaćnad objawami nadczynności tarczycy. Często występują zabutzenia czynności gonad:umęzczyzn upośIedzone libido i impotencja,a u kobiet wtórny brak miesiączki. ROZPOZNANIE Rozpoznanie guza tyreotropinowego polega na wykazaniu zwiększonych stężeńhormonów tatczycy (FT4 i FT3) ptzy niezahamowanym wydzielaniu TSH (stężenieTSH zwiększone u Jle chotych, a prawidłowe u pozostałych) oraz uwidocznieniu guza przysadki w TK lub MR. Brak zwiększenia wydzielania TSH po podaniu TRH potwierdzarozpoznanie. około 70vaprzypadków guza tyreotropinowegoprzebiega z nadmiernym wydzielaniem crSU. Stwierdzenie zwiększonego stężenia crSU lub iloraz stężeń molowych ctSU i TSH >1 ułatwia rozpoznanie guza tyreotropinowego. Rozpoznanie różnicowe Zwiększone stężenieTSH oraz hormonów tatczycy można spotkać w rzadko występującejopornościna hormony tarczycy (tozdz. IV.B.10).W różnicowaniu pomaga wykazanie zahamowania wydzielania TSH po 8-10 dniach podawania trijodotyroniny w dawce 80-100 U.g/d.W 80Voprzypadków opornościna hormony tatczycy dochodzi wówczas do zahamowania wydzielania TSH, którego nie obserwuje się w przypadku guza tyreotropinowego. Często spotykanym błędemjest rozpoznawanie glzatyreotropinowego u osób z niewyrównaną pierwotną niedoczynnościątatczycy na podstawie zwiększonego stężenia TSH i uwidocznionegow TK guza przysadki. Do przerostu przysadkowych komórek tyreotropowych dochodzi wówczas na skutek braku zwrotnego oddziaływania na nie hormonów tatczycy. Taki przerost przysadki mozna odróżnić od gruczolaka autonomicznie wydzielającegoTSH, jedynie wykonując MR z kontrastem' Po wyrównaniu niedoczynnościtarczycy L-tyroksyną szybko dochodzi u tych chorych do normalizacji stężeniaTSH i zmniejszenia rozmiarów przysadki. LECZENIE Leczeniem z wyboru jest przezklinowa resekcjaguza. Wskazane jest wcześniejszezastosowanie analogu somatostatyny o przedłużonymdziałaniu w celu uzyskania eutyreozy i zmniejszeniarozmiatów oraz konsystencji guza.

1032

Samo leczenie operaryjnejest skuteczne tylko u 1/schorych. Dodatkowa radioterapia nieznacznie poprawia wyniki operacji. Głównymi ptzyczynami niepowodzeń są: duże rozmiary i ekspansja guza do zatoki jamistej oraz jego twardy, włóknisty charakter. Wcześniejszeleczenie wtórnej nadczynności tarczycy lekami przeciwtarezyco. wymi, jodem promieniotwórczym lub wykonanie operacji tarczycy pogarsza wyniki leczenia neurochirurgicznego. Zmniejszenie stężeniawolnych hormonów tarczycy powoduje bowiem zwiększenie wydzielania TSH przez guz przysadki oraz większą aktywnośćproliferacyjnąjego komórek, i prowadzi tym samym do zwiększenia inwazyjnościguza.

5.5. Przypadkowo wykryty guz przysadki Przypadkowo wykryte guzy ptzysadki (incidentalorna) z reguły nie wykazujączynności hormonalnej lub przebiegaj4 bez objawów zabutzeit czynnościhormonalnej. w 7I_22Eo badań pośmiertnychwykonywanych z powodów niezwiązanych z zabutzeniami wewnątrzwydzielniczymi stwiergruczolaki i torbiele Rathdzano guzy przysadki' najczęściej kego. Przypadkowe wykrycie guza przysadki stanowi wskazanie do oceny czynnościhormonalnej przysadki (możliwa nadczynnośćalbo niedoczynność)i pola widzenia. W przypadku wykazania czynnego hormonalnie gruczolaka wydzielającegoGH, ACTH, gonadotropiny lub TSH _ postępowaniem z wyboru jest leczenie operacyjne.Wyjątek stanowi guz prolaktynowy, w którym w pierwszej kolejności zaleca się farmakoterapię. W przypadku wykrycia hormonalnie nieczynnego gruczolaka postępowanie zależy od jego wielkości(ryc. IV.A.5-1).JeśIig17zma średnicę<10 mm (mikrogruczolak), a czynnośćhormonalna przysadki i pole widzenia są prawidłowe_ zaleca się powtórzenie MR i oceny czynnościprzysadki oraz pola widzenia po roku. W przypadku wykazania istotnego powiększenia guza lub pojawienia się niedoczynnościprzysadki bądźpogorszenia widzenia należy rozważyć przezklinowe usunięcie nowotworu. U osób z przypadkowo stwierdzonym makrogruczolakiem przysadki (guz o średnicy>10mm), przebiegaj4cym z ubytkami pola widzenia lub niedoczynnością przysadki leczeniemz wyborujest operacja.

wewnqtrzwydzie|nic,.go Choroby układu d

Chorobytarczycy B a r b a r)aa r z q b( B . 1 B, . 2 .,18 . 2 . 2 , 8 . 2 . 3B, . 3 ,8 . 7 ,8 . 8 ,8 . 9 ) , (B1,8 . 2 . 4 ,8 . 4 ,8 . 5 ,8 . 6 ,B . 1 0 ,B 11 ) , Andr z ejLew iński (8.1, EwaPt a c zkiew icz- lankow ska8.2,1,8 . 2 . 2 ,8 . 2 . 3 ,8 3 , 8 . 7 ,B . B ,B . 9 )

1.Fizjologia Tatczyca przy|ega do tchawicy tuż poniżej krtani i jest zbudowana z dwóch płatów otaz łączącejje węziny, zwa. nej też,cieśni4tarczycy (ryc. IV.B.1.1:0). Na ogót ma kształt nieco asymetryczny i płat prawy jest większy od Iewego.Niewielki' nieparzysty płat piramidowy jest pozostałościąprzewodu tarczowo.językowego- świadectwem drogi, jaką odbywają endodermalne komórki zawiązka tarczycy w czasie rozwoju embrionalnego. To miejsce, z któtego uwypukla się zawiązek tarczycy, znajduje się u dorosłegoczłowiekau podstawyjęzyka (stądwolejęzykowe jako wada rozwojowatarczycy). Komórki tarczycy (komórki pęcherzykowe) układaj4 się w pęcherzyki wypełnionekoloidem,będącepodstawow4 jednostką czynnościowąi strukturalną gruczołu. Gtównym białkiem koloidu jest tyreoglobulina (Tg). Białko to stanowi zarówno rusztowanie, na którym atomy jodu są wprowadzane do cz4steczek tyrozyny wchodzących w skład Tg, jak i magazyn gotowych hor. monów tarczycy (ryc. IV.B.1-2 !). Komórki C produkujące kalcytoninę Ież4pomiędzy pęcherzykami lub w ich ścianiei mają niewielki udział w ogólnej masie tarczycy. Tatczyca jest narz4dem bardzo dobrze ukrwionym, a zmiany w ilościprzepływającejkrwi mogą istotnie wptywać na objętośćgruczołu. Przeptyw krwi przez tatczycę wynosi fizjologicznie około5 ml/gimin. Jod i wytwarzaniehormonówtarczycy Hormony tarczycy (HT): tyroksyna (3,5,3',5'-tetrajodotyronina (T4) i 3,5,3'-trijodotyronina(T3) są jodowanymi pochodnymi tyrozyny (ryc. IV.B.1-3 9). Do produkcji HT konieczny jest prawidłowy dowóz jodu, a dzienne zapo. trzebowanie na jod zaIeżyod wieku i sytuacji fizjologicznej (tab. IV.B.1-1).Wewn4trztarczycowa pula jodu wynosi 8-10 mg. Jod jest przede wszystkim substratem do produkcji HT, ale wbudowywany w inne związki organiczne _ jodolipidy _ możehamowaćwzrost tatczycy i uczestniczyć w regulacjijej czynności.Tarczyca wydziela głównie T4, która w warunkach fizjologicznych stanowi -857o produkcji hormonalnej gruczołu, we krwi ktąży związana z białkami i pełni głównie funkcję prohormonu (jej własna aktywnośćbiologiczna jest 3_8.krotnie słabszaniż

aktywnośćT3). Siłędziałania cząsteczki zwiększa odjodowanie T4 do T3 przy udziale dejodynazy typu 1 (D1), które dokonuje się przede wszystkim w wątrobie i nerkach, ale również w mięśniachszkieletowych,sercu i in. nych narządach' odjodowanie T4 do T3 zachodzące w mózgu, przysadce i tarczycy dokonuje się przy udziale D2. Natomiast D3, obecna m.in. w łożysku,inaktywuje T4 i T3, i ochrania płód przed nadmiarem HT (tab. IV.B.1-2 O). T3 jest podstawowym hormonem tarczycy działającym na poziomie komórek obwodowych. Działanie hormonówtarczycy HT reguĘą czynnośćwiększościtkanek, dlatego bardzo trudnojest wydzielić ich poszczegóIneefekty; stają się one widoczne dopiero w warunkach niedoboru albo nadmiaru HT' Uważa się, żeHT działająnajbardziejróżnokierunko. wo spośródwszystkich znanych hormonów (tab. IV.B.l3.9). Regulują teź:'różnicowanie tkanek, ptzy czym ich wpływ zależy odfazy rozwoju tkanki czy natządu. 1. Podstawy molekularne Receptory dla T3 znajdująsię praktycznie we wszystkich komórkach ustroju. Są to receptory j4drowe, wpływające na aktywnoŚć genów - są czynnikami transkrypcyj. nymi, aktywującymi 1ub hamujqcymi ekspresję swoich genów docelowych.Do tej samej grupy należąreceptory hormonów steroidowych, retinoidów i witaminy D. Re. ceptory hormonów tarczycy (TR) wiążąsię głównie z T3, natomiast wykazują znacznie słabsze powinowactwo do T4. Istnieją 2 typy TR - TRcr i TRB, każdy kodowany przez odrębny gen, kodujący kilka wariantów o wyraźnym podobieństwie budowy. Receptory T3 wiążą się z DNA zarówno jako receptory wolne (ryc. IV.B.1-4ł9), jak i kompleksyTR-T3. T3 działa poptzez aktywację (lub rzadziej hamowanie) transkrypcji genów i jej efekty pojawiaj4 się z opóź. nieniem (na ogót kilku godzin), koniecznym do indukcji syntezy białek. Wygasaj4 także wolno, w ciągu dni lub tygodni, w miarę upływu okresu trwania produktów białkowychgenów, które uległy aktywacji. TR są obecne także poza jądrem, w mitochondriach i w błonie komórkowej. Efekty btonowe T3 to zmiany szybkie i krótkotrwate. ale stabo Doznane.

1033

f

choroby tarczycy Tabe|a lV.B.1'.|. Działanie jodu na tarczycę Dzienny dowóz

Efekt

< 1 0 0p r g

o b j a w yn i e d o b o r juo d u ,c i ę ż k ipe r z yd o w o z i e <50 pg

1 s 0p g

f i z j o l o g i c z nzea p o t r z e b o w a ndi eo b o w ed o r o s l e g o człowieka

200[q

z a p o t r z e b o w a nwi ec i 4 ż yi | a k t a c j i

300-400pg

efekthamujqcyrozrostwola, możebyćwykorzystany t e r ap e u t y c z n i e

>1000p9 (1mg) h a m o w a n icez y n n o śtcair c z y c _y p r z e j ś c i o w I uab trwałaniedoczynność tarczycy(efekttatwiej u j a w n i as i ę n a o b s z a r a c dh o b r e g oz a o p a t r z e n i a w jod)u

> > 1m g

indukowanajodem nadczynność tarczycy(efekt l a t w i e js i ę u j a w n i an a o b s z a r a c n h i e d o b o rjuo d u ) u

a U konkretnegochoregonie da się przewidzieć, ktÓry efektprzeważy.

2. Wpływ na embriogenezę i rozwój HT są potrzebne do prawidtowego różnicowania i rozwoju wielu tkanek (tab.IV.B.1-313),przede wszystkim do rozwoju ośrodkowegoukładu nerwowego' SzczegóInie neuronów koly mózgowej, tworzenia wypustek nerwowych' ich mielinizacji oraz prawidłowego unaczynienia oUN. Są teżm.in. niezbędnedo prawidtowegowzrostu koŚci na reguĘ4 czynnośćchrz4stek nasadowych.Warun. długość, kujq prawidłowyprzebieg dojrzewania płciowego. 3. Wpływ na metabolizm i termogenezę Pod wpływem hormonów tarczycy zwiększa się synteza i katabolizm białek,f,ptzewagątego ostatniegoprocesu, co prowadzi do zmniejszenia ich ilościw tkankach' Aktywowana jest lipogeneza w wątrobie i lipoliza w wqtlobie i tkance tłuszczowej, co dostarcza kwasów tłuszczowych do produkcji ATĘ potrzebnego w przemianach metabolicznych i w procesie termogenezy. Zwiększeniu u|ega zatówno synteza, jak i klirens cholesterolu oraz jego konwersja do kwasów żótciowych, prowadząc do zmniejszenia stężenia cholesterolu catkowitego i cholesterolu LDL otaz fosfolipidów i innych frakcji osoczowych lipidów. Wzrasta obwodowe i trzewne zuzycie wę. glowodanów, a zwiększone zapotrzebowanie na glukozę jest równowazone przez wzrost glukoneogenezy i glikogenolizy. Stymulacja termogenezy pod wpływem T3 dotyczy wszystkich tkanek poza mózgiem i wiąze się z nasileniem metabolizmu oksydatywnego w mitochondriach. Znacznie mniejszą rolę przypisuje się obecnie mechanizmom t ozprzęgania fosforylacji oksydatywnej. FizjoIogiczna regu|acja czynności tarczycy Synteza i wydzielanie hormonów tatczycy są pobudzane przez hormon przysadki - tyreotropinę (thyroidstitnulating hormon,e- TSH)' W razie niedoboru TSH czynnoŚć hormonalna tarczycy jest niewystarczająca do zaspokojenia zapotrzebowania ustroju, natomiast nadmierne wydzielanie TSH łączy się z nadmiarem hormonów tarczycy uwalnianych do krwiobiegu. TSH podlega z kolei regulacji ze strony podwzgórza, które wydziela tyreoliberynę (thyrotropin releasing horrnone - TRH).

1034

Podwzgótze, przysadka i tatczyca pozostająw ujemnym sprzężeniuzwrotnym: im więcej HT wydziela tar. czyca, tym silniejsze staje się ich hamujące działanie na przysadkę - wywierane zarówno bezpośredniona komórki przysadki, jak i pośrednio,poptzez hamowanie wydzielania TRH i związane z tym mniejsze pobudzenie komórek tyreotropowych przysadki (ryc. IV.A.1-3). Wiązaniehormonówtarczycyz białkamisurowicy T3 i T4 wiążąsię z białkami osocza - przede wszystkim z TBG (thyroxine binding globulin), która ń'ąze -75vo T3 i -657o T4, ale także z prealbuminą i albuminą' TBG ma bardzo silne powinowactwo do hormonów tatczycy, szczegóInie do T4 (10-15-krotnie większe niż do T3). Drugie swoiste białko _ transtyretyna (TTR) jest prealbuminą, która oprócz hormonów tarczycy moż,ewiązać także witaminę A. obydwa białka są wytwarzane w wątrobie. Albumina ma małe powinowactwo do HT' ale ze względu na jej dużą ilośćw osoczu tównież, ma udział w ich wiązaniu (-57o T3 i -207o T4). Pewną ro1ęodgrywają też' lipoproteiny (szczegóInie LDL), które razem z innymi białkami wiąitą -5vo HT. Pula HT związanych z biatkami stanowi zapas hormonu' co zapewnia ich stały i równomierny dowóz do tkanek oraz zmniejsza ich ufuatę ptzez netki, ogółem większość HT krąży we krwi w postaci związanej zbiaŁkami, a frakcja wolna to zaledwie 0,37oT3 i 0,03%oT4. Do tkanek mogą dyfundować tylko hormony wolne (FTS i FT4), i to właśnieich stężenie decyduje o działaniu tkankowym, podczas gdy całkowite StężenieHT zaIeżyod wahań stężenia osoczowych białek wiążących i ich zdolnoścido łączenia się z hormonami tatczycy (tab.IV.B.1-4'ŁD).

2. Badania diagnostyczne W diagnostyce chorób tarczycy ocenia się równolegle czynnośćtatczycyi jej morfologię (ryc. IV.B.2-1).Ustala się, czy występuj q zabut zenia czynno ścitat czy cy, a t ów. nocześnie- czy tatczyca jest powiększona i czy w miąiLszu są obecne guzki' wyczuwalne podczas badania przedmiotowegolub widoczne w USG. Prawidłowewyniki badań hormonalnych i prawidłowy obtaz USG tarczycy pozwalają zakończyć postępowanie diagnostyczne, gdyż wykluc zają większośćchorób tat czy cy,

2.1. Objawy podmiotowe i przedmiotowe objawy chorób tarczycy mogą być związane zarówno z wielkością wola, jak i wynikać z zaburzeil czynności tarczycy.

Choroby wewnqtrzwydzieInic,.go uk|adu E wzmożonego przepływu krwi i wysłuchuje się wytaźny szmer naczyniowy. Klasyfikacja wola według WHo (rozdz. IV.B.6) ma znaczenie tylko w badaniach epidemiologiczny ch. Badanie przedmiotowe tarczycy jest obci4żonebardzo znaczrlym błędemoceny, dlatego obecnie wole rozpoznaje się raczej na podstawie USG. Tylko w ten sposób rrtożna jednoznacznie stwierdzić, czy tarczyca jest powiększona i odróżnić powiększenie pŁatatarczycy od guzka. zmianywieIkości tarczyczy i z m i a n yo g n i s k o w e

scyntygrafia tarczycy lubbadanie tarczycy iodochWytności

Ryc' lV.B.2-1. Podstawowy a|9orytm diagnostyki chorób tarczycy

0bjawy związanez powiększeniem tarczycy Każda choroba tatczycy może się manifestować jako widoczne lub wyczuwalne powiększeltie tatczycy, czy|i wole _ miąższowe lub guzkowe _ które wymaga dalszej diagnostyki. Wzrost wo]a lub pojawienie się guzka często pozostająniezauważonepTzez chorego' stąd wiele z nich wykrywa się przypadkowo' mog4 im jednak towarzyszyć uczucie ucisku w szyi lub utrudnienie oddychania. Częściejchory zauważa dyskomfort z powodu wysoko zapiętegokołnierzyka lub koniecznościkupowania koszul z większym kołnierzykiem. Znacznie ruadziej występują dysfagia i kaszel. Kaszel może się nasilać u chorych z chorobami układu oddechowego, szczegóInie jeżelipojawia się odkształcenietchawicy. Wole miąźszowe (struma diffusa) stwierdza się' gdy dośćjednolitemu powiększeniu tatczycy nie towarzyszą wyodrębnione guzki. Wole guzkowe (strułna nodosa) oznacza obecność jednego lub wielu guzków, charakteryzujących się często wzmozoną konsystencją w stosunku do otaczającego mi4iLszu.ocenia się położenieguzka,jego wielkość,ruchomośćoraz okreśIacechy jego powierzchni. Wole guzkowe rozpoznajesię także,jeżeli guzek rozwija się w niepowiększonej tarczycy (ale tylko jeślijest wyczuwalny dotykiem). Wole zamostkowe (struma retrosternalis)stwierdza się wtedy, gdy co najmniej l/s objętościtarczycy znajduje się poniżej górnego brzegu mostka. Wole naczyniowe to okreśIeniecechy wola charakterystycznej dla choroby Gravesa i Basedowa (ChGB), polegaj4cejna tym żewyczuwa się drżeniewynikające ze

objawy związanez zaburzeniami czynności tarczycy objawy nadczynności i niedoczynności tarczycy Są na ogółprzeciwstawne,dlatego w czasie badania podmioto. wego i przedmiotowego na|eży rozstrzygn4ć, czy podejrzewa się zabutzenie czynnościtarczycy i jakie. Powinno się także uwzględnićobjawy chorób tatczycy w rodzinie, ekspozycję na duże dawki jodu (środki odkazające, leki wykrztuśne, amiodaron, radiologiczne środki cieniujące) oraz wcześniejsze leczenie chorób tarczycy. Ponadto trzeba szukać równoczesnej obecnościchorób autoimmunologicznych innych narządów. W tabeli IV.B.2-1przeciwstawionoobjawy nadczynnościi niedoczynnościtatczycy ze strony poszczególnych tkanek i narządów. W obrazie klinicznym nadczynnoŚci tarczycy dominują objawy ze strony układu Sercowo-naczyniowego i nerwowego, a w niedoczynnościtatczycy dodatkowo objawy związane z obtzękiem śródmiąższowym. objawy niedoczynności tarczycy są rzadziej za. uważane przez chotych niż objawy nadczynności, co możewynikać z powolnegorozwoju niedoczynności,ale tez z zaburzonej samooceny spowodowanej pogorszeniem czynnościkory mózgowej.Ponadto w nadczynności tatczycy chorzy często posttzegaj4 pojawienie się obja. wów jako nagłe,ale retrospektywne spojrzenie na wyniki wykonanych badań u wielu z nich przekonuje,że dysfunkcja t'atczycy rozwijała się od dawna, pocz4tkowo jako nadczynnośćsubkliniczna.

2.2. Badania laboratoryine 2 . 2 . 1H . ormony Wahania stęzeń T3, T4 i TSH we krwi osób zdrowych są niewielkie' W klimacie umiarkowanym w zimie stężenie T4 jest nieco mniejsze, a stęźl'enie TSH nieco większe niż w lecie. oceniaj ąc czy nnośćtat czycy za pomocąbadań hormonalnych, na|eżysię kierować następującymi zasadami: 1) Oznaczenie TSH ma charakter badania przesiewowego, które wykonuje się jako pierwsze, ponieważprzysadka reaguje dużymi zmianami w wydzielaniu TSH nawet na niewielkie zmiany w stężeniu wolnych hormonów tarczycy (tyc.IY.B.2-2l.lo).Jeżeli stężenieTSH jest nieprawidłowe,należy oznaczyć FT4, co pozwoli ocenić nasilenie zaburzeń czynności tatczycy i przewidziećjego konsekwencje(ryc. IV.B.2-3),a jednocześniezabezpieczy przed błędami wnioskowania w pew. nych sytuacjach wyjątkowych.

1035

tu Tabe|a|V'B.2-1.objawy podmiotowe i przedmiotowe zaburzeń czynnościI,arczycy

o g ó | n ew r a ż e n i e

Nadmiar hormonów tarczycy

Niedobórhormonów tarczycy

pobudzony choryzdenerwowany,

nieruchoma, bladatwarzo grubych,

obiawytowarzyszących chorób autoimmunologicznych lub objawy autoimmunologicznej choroby tarczycy

s!e1atv1!ry35h

blyszczqce, utkwione w jedenpunkt, powieki obrzęknięte dodatni powieka objawGraefego, retrakcja

o r b i t o p a t itaa r c z y c o ww a ChGB

skóra

wilgotnai ciepla ma|opodściółki tłuszczowej

s z o r s t k ac,h i o d n ab, l a d al u b o żó|tawym zabarwieniu

bielactwob

wlosy

wypadajq

s u c h em , a t o w eł, a m I i w ew, y p a d a n i e lysienieplackowateb b r w i i o w l o s i e n i łao n o w e g o

potIiwość

wzmoz0na

zmniejszona

obrzęki

jeżeIi siępojawiajq, wynikajq z niewydo|ności serca

j eys tc e c h qC h G B częste, mogqdotyczyć zarówno o b r z ę kp r z e d g o I e n i o w twarzy,rqk,jaki nó9 (przyucisku nietworzysięwg|ębienie)

rytmserca

przyśpieszony, częstenadkomorowe zaburzenia rytmu

zwolniony

tonyserca

głośne, obecny szmer skurczowy

cechyniewydoIności serca

mogqbyćobecnenawetu młodych cnorycn

częsIe

rezerwa wysilkowa

brak

istnieje

c i ś n i e nti ęe t n i c z e

o z w i ę k s z o n eajm p l i t u d z i(en i s k i e c i ś n i e nri o ezkurczowe)

częstyWzrostciśnienia rozKurczowe9o

duszność

wysifkowa

częstospoczyn|(owa

stolce Wqtroba

częstotIiWość do biegunki zaparcra 1Więk5zona cechyuszkodzenia wynikłe z bezpośredniego wpływu hormonów

niedokrwistość

rzadka

częsta

niedokrWistość złoś|iwab

srawy

bezzmian

bó|ei obrzęki

r e u m a t o i d a I znaep a I e n iset a w ó W b

a u t o i m m u n o I o g i c zmnaar s k o śwćq t r o b y b

llllav.v

m i ę ś n i epir z e w o d n i c t w o c h a r a k t e r y s t y c z n e , d r o b n o f a I i s t e d r ż pe snei eu,d o h i p e r t r o f i a g ł ó w n i er q k ,c z a s e mc i ę ż k a nerwowo-mięśniowe miopatia

m i a s t e n icaz ę ś c iteojW a r z y s zcyh G B

objaw nie jest charakterystyczny

c e c h yw o l a n a c z y n i o w e gwo C h G B

objaw nie jest charakterystyczny, niedoczynnoś c zćę s t op r z e b i e g a z z a n i k i e mt a r c z y c y

a Mogqtowarzyszyć je odróźniać każdemu nadmiarowi hormonów tarczycy i trzeba od cechzapa|enia immunologicznego w przebiegu orbitopatii b Mogqtowarzyszyć (chGB), jaki chorobie zarównochorobie Gravesa i Basedowa Hashimoto.

2) Nie oznacza się stęzeń całkowitych hormonów tarczycy (T3 i T4),lecz tylko hormonów wolnych (FT3 i FT4). Całkowite stężeniahormonów tarczycy zależąw dużej mierze od stężenia biatek wiążących i ich zdolnoścido łączenia się z hormonarr'itarczycy (tab. IV.B.2-9tD). 3) oznaczenie FT4 niesie znacznie więcej informacji niż oznaczenie T3, a nawet FT3, ponieważ T3 jest głównie hormonem wewnątrzkomórkowym, a jej stężeniew su. rowicy zaleiry przede wszystkim od czynników pozatarczycowych. 4) Należy zawsze ocenić, czy wyniki oznaczeń'TSH i hormonu tarczycy prowadzą do zgodnych wniosków i odpowiadają danym z badania podmiotowego i przedmiotowego(tab.IV.B.2-3{9).

1036

2.2.1.1.Tyreotropina (TSH) Metodyoznaczania TSH oznacza się w surowicy metodami immunometrycznymi lub radioimmunometrycznymi. Należy używać testów III generacji, pozwa|ających wiarygodnie oznaczyć stężenie0'01 mj.m./l (najnowszemetody mają nawet większączuŁość). prawidłowe Wartości 0,4-4,0 mj.m./l Przydatność k|iniczna 1) ocena czynnościtarczycy (badanie to należy wykonać jako pierwsze) 2) monitorowanie skuteczności Ieczenia L-tyroksyną (L-T4)' Stosowanąw niedoczynnościtarczycy (kiedy

Choroby uk|adu wewnqtrzwydzie|nic'.go E

wtórnaitzecioaędowa niedoczynność tarczycy (zadko) a Granice przedziałów FT4za|eżq stężenia od stosowanej metody i jejzakresu referencyjnego, naogói prawid|owe stężenie FT4mieści sięw granicach bCzychorypzyjmujeL-T4? cJeżeli (8-20ng/|). 10_25pmo|/| wyk|uczonozespó|zabuzeńpozataraycowychzeutyreozqjakoobjawcięźkiej choroby. R y c ' ! v . B . 2 . 3 . R ó ż n i c o w a n i ez a b u r z e ń c z y n n o ś c ti a r c z y c y n a p o d s t a w i e s t ę ż e ńT S H i F T 4 w s u r o w i c y

oczekuje się normalizacji TSH), jak również w lecze. niu wola lub raka tarczycy (w tych przypadkach celem ' może,ale nie musi być zmniejszenie stężenia TSH poniżej dolnej granicy noTmy);przysadka reaguje z opóźnieniem, więc oznaczenie TSH wykonuje się po upły. wie 6-8 tygodni od zmiany dawki 3) badania przesiewowe w kierunku wrodzonej niedoczynnościtarczycy (test u noworodków, wykonywany z kropli krwi na bibule) 4) ocena skuteczności leczenia przeciwtarczycowego w nadczynno ścitarczycy oznaczenie TSH w surowicy jest najc^r|sządostępną metodą oceny działania hormonów tarczycy _ jego czułość w rozpoznawaniu tkankowego nadmiaru hormonów tatczycy szacuje się na >95vo,a swoistość na -90vo. Dobowe wahania stężeniaTSH są niewielkie (jest najmniejsze w nocy) i nie mają znaczeniaw rutynowej diagnostyce. 2.2.1.2. Próba z tyreoIiberyną (TRH) Polega na wstrzyknięciu l.u. 200 pg TRH i ocenie stężenia TSH w surowicy wyjściowoi po 30 min. Zanim wprowadzono czułe metody oznaczania TSH, próba ta odgryw aŁa duiLą rolę w rozpoznawaniu subklinicznej nadczynnościtatczycy _ jeżle|istężenieTSH po podaniu TRH nie wzrastato, interpretowano ten wynik jako dowód hamowania przysadki przez nadmiar hormonów tatczycy. obecnie ptóba z TRH służy głównie do różnicowania pTzyczyn niedoczynno ścitatczycy (tozdz' IV.B.4).

ich stężenieza pomocą przeciwciał,są obciążonemniejszym błędem. Wartościprawid|owe Każde laboratorium przyjmuje własne normy' ponieważ w dużym stopnilzależąone od stosowanej metody i badanej populacji. orientacyjne ptzedziały prawidłowych stęzeń: 1) FT4 - 10-25 pmol/l (8-20 nłll) 2) FTB - 2,25-6 pmol/l (!,5-4 nglD. Przydatność kIiniczna 1) ocena czynnościtatczycy (na ogół FT4; FT3' jeżeli istnieje k]iniczne podejrzenie nadczynności tarczycy ptzy małym stężeniu TSH, a FT4 jest prawidłowe) 2) monitorowanie skuteczności leczeni a ptzeci.wtatczy cowego (głównie FT4) 3) monitorowanie leczenia L.T4 niedoczynnościtarczycy w ciąiLy oraz wtórnej niedoczynności tarczycy (tylko FT4) 4) monitorowanie leczenia L-T4 raka tatczycy (optócz TSH tylko FT3) 2 . 2 . 1 . 4 .K a l c y t o n i n a Metodyoznaczania Immunometryczne, często test wymaga termicznej inaktywacji nieswoistych proteaz (ogrzewanie do 56"C). Wartościprawidłowe

2.2.1.3. Wolna tyroksyna (FT4) i wolna trijodotyronina (FT3) Metodaoznaczania Stosowane w praktyce metody immunochemiczne lub radioimmunologiczne dają ptzybIiżony wynik, który nie zawsze wy starczająco odzwiercie d|a rueczywiste stęże. nie dostępnego biologicznie hormonu w surowicy. Testy dwustopniowe, w których najpierw oddziela się hormony wolne od związanych z białkami, a następnie ocenia się

<2,9 prno|l|(10 ng/l).W warunkach fizjologicznych stężenie kalcytoniny jest nieco większe u męzczyzn niźl u kobiet. Przydatność k|iniczna Rozpoznanie i monitorowanie raka rdzeniastego tarczycy. Kalcytonina jest bardzo czułym i swoistym markerem tego nowotworu, rozwijającego się z komórek C. Jej stężenie może osiągać nawet kilkadziesiąt tysięcy ng/l,

't037

E

choroby tarczycy Tabela |V'B.2-4. Częstośćwystępowania Antygen anty-TP0

Zdrowi

tyreoperoksydaza 5-10a

przeciwciał przeciwtarczycowych

w różnych chorobach tarczycy (o/o)

oznaczeń Tg Gravesa Podostre zapa|enie Weryfikacja Przewlekleautoimmunologiczne Choroba rakatarczycy i Basedowa tarczycy w monitorowaniu zapalenietarczycy 98

10

anty-TSHR

receptor TSH

3

5

96

anty-Tg

tyreoglobulina

5-10a

s0-60

30

10-15 0 10-15

15-20

a U osób starszych ich częstość wzrasta(szczegó|nie u kobietpo 60. rż.).

ale po operacji juz zwiększenie >10-20 ngll świadczy o resztkowej lub nawracającej chorobie nowotworowej. W celu zwiększenia czułościwykrywania komórek nowotworowych wykonuje się też próbę stymulacyjną z pentagastryną (wzrost >30 ng/l wskazuje na ich obecność). Stężeniekalcytoniny mozebyć zwiększonew niektórych innych nowotworach złośliwych,np. w raku płuc.

przeciwtarczycowe 2'2'3' Przeciwciała Metodyoznaczania Należy stosować ilościowemetody radioimmunologiczne lub immunochemiczne. Testy hemaglutynacji nie są wystarczającoczułeani wiarygodne. Przydatność k|iniczna

2.2 . 2 .T y r e o g l o bulina

P. tab. IV.B.2-4.

Tyreoglobulina (Tg) jest obecna głównie w koloidzie pęcherzyków tarczycowych, ale niewielkie jej ilościprzedostają się do krwi.

2.2.3.1. Przeciwciała przeciwko receptorowi TsH (anty-TSHR)

Metodyoznaczania

Stosowane testy oceniają powinowactwo immunoglobulin do receptora, a nie ich działanie biologiczne. Test II generacji (thyrotropin receptor antibodies - TRAB), w którym wykorzystuje się się rekombinowany ludzkircceptor TSH, charakteryzuje się dużą czułością(95vo) i swoistością(98vo)w wykrywaniu ChGB'

Radioimmunologiczne lub immunochemiczne. Wartościprawidłowe Każde laboratorium przyjmuje własne normy; 1) u osób z zachowanątarezycą_ 1_30 pgil 2) u chorych po całkowitym wycięciu tarczycy z powodu raka -
1038

Metodyoznaczania

Wartościprawidłowe Stężenia anty.TSHR w surowicy <1 j.m./l w testach II generacji i <10-12 j.m./l w testach I generacji (obecnie rzadko używanych). W niektórych metodach norma do 2 j.m.lI. Przydatność kIiniczna I) rozpoznanie ChGB 2) ocena ryzyka nawrotu nadczynnościtarczycyw przebiegu ChGB 3) rozpoznanie orbitopatii tarczycowej, kiedy nie towarzyszy jej nadczynnośćtatczycy 4) w czasie ciąży_ ocena ryzyka wywołania przejściowej wrodzonej nadczynnościtarczycy u dziecka Zwiększenie stężeniaanty-TSHR cechuje się dużąswoistościądiagnostyczną (przeciwciał tych praktycznie nie stwierdza się u osób zdrowych, poza bliskimi krewnymi chorych na ChGB), a|e znaczenie Tozpoznawcze mają one tylko u chorych nieleczonych albo krótko leczonych lekami przeciwtarczycowymi' Dłuższe(3_6 mies.) stosowanie leków przeciwtarczycowych prowadzi do zmniejszenia ich stężenia. Dlatego anty-TSHR warto oznaczać na początku choroby po stwierdzeniu nadczynnościtarczycy (albo przynajmniej zamtozić surowicę do późniejszego badania). W autoimmunologicznych zapaleniach tarczycy anty-TSHR występują bardzo rzadko.

wewnqtrzwydzie|nic'.go Choroby uktadu t 2.z,3.2. Przeciwciałaprzeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO)

ę

odpowiadają poznanym wczeŚniej przeciwciałom antymikro somalnym (AMA)' których oznaczanie,j ako mniej dokładne, z ost ałojuź,z ar z:ucoTle. prawidłowe Wartości <50-100 j.m./ml (zaleznie od metody) Przydatność k|iniczna l) rozpoznanie autoimmunologicznego podtoża niedoczynnoŚci tatczycy ?) r ozp oznanie autoimmunologicznego z apalenia Łarczy cy (AITD) przebiegającego z eutyreozą 3) ocena ryzyka poporodowegozapalenia tarczycy u kobiety w ci4źry@ także zwiększonego ryzyka depresji poporodowej) Stężenia anty.TPo najczęściejsą zwiększone w autoimmunologicznym zapaleniu tatczycy (tab. IV.B.2-4). Anty-TPo s4 obecne tylko u 60_70vochorych na ChGB' więc ujemny wynik nie wyklucza jej rozpoznania. Występują także u chorych leczonych uprzednio z tóżnychprzy. czyn jodem promieniotwótczym (131I)i u chorych po operacji tarczycy. Zwiększenie stężenia anty-TPo stwierdza się także u -Ilvo chorych z podostrym zapaleniem tarczycy. Samo stwierdzenie anty-TPO nie wystarcza do rozpoznania AITD, ponieważich zwiększonestężeniaobserwuje się czasem u osób zdrowych. Częstośćwystępowania anty-TPo wzrasta z wiekiem i u kobiet po 60 rż. wynosi ISVo. W przeciwieństwie do anty-TSHR oznaczanie anty-TPo nie ma żadnegoznaczenia dla monitorowania remisji immunologicznejw ChGB. 2 . 2 . 3 . 3 .P r z e c i w c i a l a p r z e c i w k o t y r e o g l o b u l in i e (anty-rg)

R y c . l V . B ' 2 - 4 ' W o | e z a m o s t k o w e ( s t r z a ł k i )n a z d j ę c i u R T G k | a t k i piersiowei

2.3. Badania obrazowe 2.3.1,RTG,TK, MR Klasyczne badania radiologiczne na ogół nie odgrywają roli w rozpoznawaniu chorób tarczycy, Niemniej jednak RTG k]atki piersiowej często pozwala ocenić przemieszczenie i ucisk tchawicy wywołane obecnościądużegowola guzkowego itozpoznać wole zamostkowe (ryc. Iv'B'2-4). MR (takżeTK) rzadko wnosi dodatkowe informacje o budowie tarczycy, z wyj4tkiem oceny Zaawansowania raka Łarczycy i określeniawielkościdużegowola zamostkowego. Wielkośćtarczycy jest w TK na ogót zawyzona (nawet o 50%),wiarygodniejszy wynik daje MR.

Przydatność kIiniczna 1) Podejrzenie AITD, jeżeli nie można oznaczyć anty. TPO lub wynik jest ujemny; oznaczanie anty-Tg ma mniejsze znaczenie w rozpoznawaniu AITD niż antyTPo, choć ich stężenierównież rośnie. 2) ocena wiarygodności oznaczania Tg u chorych monitorowanych po leczeniu raka tat:czycy - anty-Tg tworzą kompleksy z endogenną Tg i mogą być pTzyczyną fałszywie ujemnego wyniku oznaczenia Tg w surowicy. Wartości prawidłowe WartoŚci decyzyjne zaleząod celu, w jakim wykonuje się badanie: 7) rozpoznanie AITD - >100j.m./ml 2) wykrycie możliwościinterferencji z oznaczaniem Tg u chorych monitorowanychpo leczeniu zróżnicowanego raka tatczycy _ obecnośćanty-Tg (wartościpowyżejprogu czułościmetody)'

2.3.2.Ultr asonogr afia Stanowi podstawę obrazowania tatczycy. Badanie należy wykonywać sondą liniową o częstotliwoŚci >7,5 MHz. Wskazania

1) okreśIeniewymiarów wola 2) ujawnienie zmian ogniskowych i ocena ich echostruktury 3) wybór optymalnego obszaru do biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej (BAC) 4) monitorowanie położeniakońca igły biopsyjnej 5) ocena węzłówchłonnychszyjnych 6) różnicowanie autoimmunologicznych i nieautoimmunologicznych chorób tatczycy Wyniki Prawidłowyobraz USG tarczycy _ ryc. IV.B.2-5.W opisie USG tarczycy najistotniejszesą następująceelementy:

1039

f

choroby tarczycy tarczycy Ryc. !V.B.2-5.USG prawidłowej (przekrójpoprzeczny)' 1. prawyplat tarczycy 2. lewy pfat tarczycy 3' cień akustycznytchawicy 4' tętnicaszyjnawspólna prawa 5. ży|aszyjnaWewnętrznaprawa 6. tętnicaszyjnawspó|na |ewa 7. zy|a szyjnawewnętrzna |ewa i mostko8. mięsieńmostkowo-tarczowy wo-9nyKowy 9. mięsień mostkowo.obojczykoWo-sut. KOwy tarczycy 10.węzina(cieśń)

Ryc. lV.B.2.7. Zmiany ogniskowe tarczycy (UsG). A - torbie| z małq zmianq |itq w świetletorbie|i. B - guzek |ity hipoechogeniczny na 9ranicy c i ó ś niip r a w e g o p ł a t a . C _ g u z e k | i t y h i p ó r e c h o g e n i c z n y . D _ g u z e k l i t y z e z w y r o d n i e n i e m p | y n o w y m . E - w o l e w i e | o g u z k o w e . F - g u z e k | i t y z mikrozwapnieniami(w BAC - rak tarczycy)

1. Położenie tarczycy,jej wielkośó i kształt gruczotu nie przekracza 20 ml u koPrawidłowa objętość biet i 25 m|umęż,czyzn. Nie określonodokładnie dolnych granic normy, co utrudnia rozpoznanie zanikowego zapalenia tarczycy. Asymetrii wielkościptatów nie uważa się objętośćtatczycy ocenia się dla każza nieprawidłowość. dego z płatów z osobna, stosując uproszczony wzór na objętośćelipsoidy obrotowej (potowa iloczynu 3 wymiarów ptata). 2. Echo genieznośó tniążzszrl tar czycy Prawidłowa tarczyca wykazuje drobnoziarnistą strukturę o dośćdobrej echogeniczności.Zmniejszoną echoge. nicznośćcałego miązszu tatczycy stwierdza się w ChGB i w autoimmunologicznych zapaleniach tarczycy, wsku-

1040

tek zmniejszenia pęcherzyków tarczycowych i obecności nacieków limfocytowych (ryc. Iv.B.2-6{o). 3. Zmiany ogniskowe (guzki) (ryc.IV.B.2-7) ocenia się: 1) lokalizację 2) wielkość(wszystkie 3 wymiary) 3) echogeniczność_ wyróżnia się guzki normo., hiperi hipoechogeniczne oraz bezechowe - te ostatnie odpowiadają torbielom (wówczas widać charakterystyczne wzmocnienie echa na ich tylnej ścianie),pozostałezaś - guzkom litym 4) wewnętrzną strukturę - ogniska homogenne albo heterogenne; te ostatnie mogą wykazywać cechy wtór. nego zwyrodnienia płynowego

Choroby wewnqtrzwydzieIniczego ukladu Tabela lV.B.2-5.Wskazania do scyntygrafii tarczycy Znacznik

Wskazaniaszczegótowe

99mTC

guzkaautonomicznego rozpoznanie przyczynnadczynności różnicowanie tarczycy qgiedynczego

99mTC

ocenaobszarów autonomicznych ocenaryzykarozwojuwola guzkowegotoksycznego jodem w woluguzkowym i wstępnaocenamoż|iwości |eczenia

131||ub123|

podejrzenie zaburzeńrozwojowych ocenawieIkości i polożenia tarczycy (agenezja, woIejęzykowe)

najczęściej u dzieci,rzadkou dorosiych

111l

podejrzenie wola zamostkowego

ocenawie|kości i po|ożenia wo|aorazmoż|iwości jodempromieniotwórczym Ieczenia

jestnieprzydatna, scyntygrafia technetowa bo miękkiepromieniowanie technetujest pochłaniane przezmostek

1lrI

kwalifikacja do leczenia.jodem promieniotwórczyma

ocenarozkiadujodochwytności oraziIościowa anaIiza wychwytu,potrzebnado obliczenia dawkienergii jonizującej

1311

- badaniepo operacji, ocenadoszczętności raktarczycy operacji, wykrywanie jodochwytnych farÓWnoscyntygra{ia szyi,jak przerzutówraka i cafegociala

Informacja

Uwagi zdarzajqsięguzki,ktÓrenie gromadzq99'Tc, n a t o m i a si ct hc z y n n o ś u jća w n i as i ęp o p o d a n i u 1 3 1 |

promieniotwÓrczym

jest nieprzydatna; scyntygrafia technetowa stosuje (99'Tc-MIB|) się równieżinneznacznikionkofiIne

a razemz badaniemjodochwytności

5) granice (zwłaszezajeśIinajwiększy wymiar wynosi >1 cm) _ wytaźne i gładkie (od pozostałego rniąższ:u guzek często oddziela wtedy wqska hipoechogeniczna otoczka - ,,halo") albo zatarte, nieregularne 6) zwapnienia - makro- albo mikrozwapnienia (<2 mm) _ obecność tych ostatnich zwiększa ryzyko złośliwości gttzka 7) ukrwienie całego miąższ! i zrr'iar' ogniskowych (badanie kolorowym doplerem lub doplerem mocy) zrr'iany ogniskowe mogą nie wykazywać zwiększonego unaczynienia, cechować, się brzeżnym wzrostem unaczynienia albo w całościwykazywać wzmożone unaczynienie 8) czy ogniskowe zaburzenia echostruktury widoczne w USG Są wyczuwalne dotykiem (czyli są guzkami sensu stricto). W interpretacji obrazu USG powinno się unikać okreśIeńpatomorfologicznych (np. gruczolak). ogniska wykrywane wytącznie w USG nosząnazwę guzków incydentalnych (przypadkowych). około połowy zmian ognisko. wych o średnicy>1 cm w USG jest wyczuwalnych. Guzki położonepowierzchowniei tatwo wyczuwalne mimo swoich niewielkich rozmiarów mogą nie zostać wykryte w USG. Drobne zmiany ogniskowe o średnicykilku milimetrów, częStobezechowe' nie mają na ogóŁ znaczenia klinicznego. Chociaż kilka cech echograficznych nasuwa podejrzenie nowotworu złośliwego(p. niżej),to na podstawie obrazu USG nie można odróżnić zrr'ian niezłośliwychod złośIiwych. W tym celu bezwzględnie konieczne jest wykonanie biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej(BAC; p. niżej) każdejzmiany ogniskowej o średnicy>1 cm, a w przypadku zmian mniejszych - gdy obecne są dodatkowe kryteria złoŚliwościw USG. Te kryteria mają tei:'znaczenie w większych zmianach mnogich przy wyborze miejsca do BAC: 1) Iita struktura, hipoechogeniczność 2) zatańe granice, cechy inwazji w otaczaj4cy miąźlsz 3) obecność mikrozwapnień

4) powiększonewęzły chłonnepo stronie guzka 5) guzek >4 cm, z cechami zwyrodnienia ptynowego 6) guzek z cechami intensywnego przepływu w badaniu doplerem mocy na całym przekroju'

2.3.3.Scyntygr afia PRZYGOTOWANIE

DO BADANIA

Należy ptzetw aĆ stosowanie leków przeciwtarczycowych na >5 dni, a podawanie L-T4 (jeżelijest stosowana w Ieczeniu wola) na 3 tygodnie przed badaniem (z wyjątkiem sytuacji, kiedy się planuje test hamowania).Trzeba równiez zapytać o przyjmowanie innych leków zawieraj4cychjod. W przypadku scyntygrafiijodowej chory powinien być na czczo, 2.3.3.1. Scyntyg raf ia tech netowa OPIS BADANIA Technet ggm (ee-Tc) w postaci nadtechnecjanu (1-2 mCi) wstrzykuje się l.u.Jon ten, podobniejak jon jodkowy,jest aktywnie transportow arry przez symporter sodowo-jodkowy do wnętrza tyreocytu' ale w odróżnieniu od jodu nie zostaje wbudowany w związki organiczne. Badanie wykonuje się za pomoc4 gammakamery po upływie 15_60 min od wstrzyknięcia radiofarmaceutyku. WSKAZANIA P. tab. IV'B.2-5. Tylko za pomoc4 scyntygrafii mozna r ozp oznać pojedynczy guz ek autonomiczny wywołuj ący nadczynność tarczycy i uzupełnić rozpoznanie wola guzkowego toksycznego o dokładną ocenę rozktadl znacznika, co będzie stanowić podstawę decyzji o leczeniu za pomoc4 131I.Nie ma wskazań do wykonywania scyntygrafii tarczycy w wolu prostym, zwŁaszcza młodzieńczym.

1041

f

choroby tarczycy

R y c . l V . B . 2 - 8 . S c y n t y g r a f i e 1 3 1 |t a r c z y c y . A - p r a w i d ł o w e g r o m a d z e n i e z n a c z n i k a ( 1 3 l | )w n i e p o w i ę k s z o n e jt a r c z y c y . B _ p o j e d y n c z y g u z e k autonomiczny (,,gorqcy',)płata prawego tarczycy' Prawidłowy miqzsztarczycy nie wykazuje jodochwytności i nie ujawnia się na scyntygrafii, g d y n i e j e s t p o b u d z a n y p r z e z T S H . C - 9 u z e k c z y n n y W w o | u G r a v e s a i B a s e d o w a . G r a n i c a m i ę d z y g u z k i e m , , c i e p ł y m ,i, , , g o r q c y m ' .m o ż e b y ć p | y n n a , d | a t e g o o k r e ś | as i ę j e w s p ó | n q n a z w q g u z k ó w c z y n n y c h . K a ż d y g u z e k c z y n n y m o ż e , a | e n i e m u s i , b y ć g u z k i e m a u t o n o m i c z n y m . D - guzek nieczynny (,,zimny,')płata prawego tarczycy. E - wo|e guzkowe

WYNIKI ogniskowe zaburzenia wychwytu znacznika na|eży zawsze intelpretować Łącznie z badaniem przedmiotowym i USG (p. takżleryc.IV.B.2.8). 2.3.3.2. Scyntygrafia jodowa i badanie jodochwytności

3) rak tarczycy - badanie wyłącznie z użyciem 131I,w zna. cznie większej dawce (-1-4 mCi). oprócz scyntygrafii szyi, która ocenia dokładnośćoperacji tarczycy i pozwala niekiedy na wykrycie ptzetnltów do węzłów chłonnych, wykonuje się scyntygrafię całego ciaŁa za pomocą specjalnej gammakamery.

WYNIKI OPIS BADANIA Jod promieniotwórczy (131I,-50 pCi) podaje sięp.o. i po 24 h wykonuje scyntygrafię. Do badania wychwytu jodu (jodochwytności),które przedstawia aktywność zmie. rzoną nad tarczycą jako odsetek dawki podanej 24 h wcześniej,wystarcza bardzo mała ilość131I- 15-20 pci. Uczulenie na jod nie jest przeciwwskazaniem do przeprowadzenia tych badań, gdyż wykonuje sięje zużyciem izotopu 131I,i podaje się śladoczystego,beznośnikowego we ilościtego pierwiastka. WSKAZANIA Ze względu na większe obciążenieradiaryjne, w porówna. niu ze scyntygrafią technetową, scyntygrafia 131Iwyko. nywanajest tylko z ograniczonych wskazań: 1) podejrzenie wola zamostkowego 2) kwalifikacja do leczenia za pomocą 13111-o2''u się też posługiwać scyntygrafią technetową uzupetnioną badaniem jodochwytności)

1042

Interpretacja scyntygrafii - ryc. IV.B.2-8. Prawidłowa jodochwytnośćwynosi 20-30vo.

2.4. Badania morfologiczne 2.4.1.Badaniecytologiczne Badanie cytologiczne tarczya5rpolega na mikroskopowej ocenie materiału pobranego zapomocą BAC. Głównym celem BAC jest zakwalifikowanie naktuwanej zmiany do złośliwych,podejrzanych lub łagodnych,a co zatymidzie - dokładniejszeokreśleniewskazań do leczenia operacyjnego. U pacjentów z wolem guzkowym leczonych zachowawczo BAC wykorzystuje się też w monitorowaniu leczenia. BAC stuży także do opróżniania przestrzeni ptynowych w tatczycy oraz jest pomocna podczas formułow ania rozpoznania w przypadkach zapaleit tarczycy.

wewnqtrzwydzie|nic,.go Choroby układu El OPIS BADANIA Wykonanie BAC jest poprzedzone badaniem palpacyjnym szyi i USG tarczycy' optymalnie wykonuje się BAC celowaną, która umożliwia monitorowanie toru igły w miąższu gruczołutarczowegoza pomocąUSG. Zwykle kilkakrotnie nakłuwa się różne obszary ogniska, z użyciem strzykawek o pojemności2_10 ml, specjalnegoaspiratora i igieł o średnicyzewnętrznej 0,4_0,6mm. Uzyskany materiał tozptowadza się na szkiełkach podstawowych. Preparaty utrwala się w 967o alkoholu etylowym lub za pomocąutrwa|aczy aerozolowych, a następnie barwi hematoksyliną i eozyną albo metodą Papanicolaou. W przypadku barwienia metodą Maya, Griinwalda i Giemsy rozmazjest suszony. Preparaty muszą spełniać ptzyjęte kryteria diagnostycznościTozmaz1l,czy|i zawierać określonąminimalną Iiczbę komórek pęcherzykowych tarczycy pozwaIającą na miarodajną ocenę. W porównaniu z biopsją innych natządów podczas BAC tarczycy stosunkowo często ll.zyskuje się niemiarodajne Tozmazy (nawet 20% biopsji) i wówczas zaleca się powtórzenie badania' WSKAZANIA 1) pojedynczyguzek w badaniu przedmiotowym 2) wole wieloguzkowe (BAC jest potrzebna zwłaszcza w guzkach dominujących, wybranych na podstawie badania przedmiotowego [największych, najtwardszych] lub obrazu USG [ocena przepływu krwi w badaniu kolorowym doplerem- p' także rczdz.IY.B.2.3] bądźszybko się powiększających) podczasbadania palpacyj3) wole z wyraźnąbolesnościq nego lub o wyraźnie zwiększonej spoistości 4) ognisko lub ogniska o zmienionej gęstościakustycznej, widoczne jedynie w USG, niewyczuwalne palpacyjnie (guzy incydenta|ne), szczególnie o średnicy>1 cm.

WYNIKI Wynik badania cytologicznego powinien się składać z 2 części:opisowej i wniosku diagnostycznego.Należy go interpretować Łąeznie z badaniem przedmiotowym i USG tarczycy. Częśćopisowa wyniku zawieta informacje o składzie komórkowym aspiratu i cechach komórek, a takze o todzaju zaaspirowanego materiału niekomórkowego. Poniewaz obraz cytologiczny nie zawsze upoważnia do sformułowaniawniosku diagnostycznego'w częściprzypadków uzyskany wynik nie tyle pozwala na końcowe Tozpoznante, co ułatwia tozpoznanie różnicowe lub wybór zaleceit diagnostyczno -terapeutyczny ch. Na podstawie charakterystycznego obrazu cytologicznego możnajednoznacznie rozpoznać tylko: 1) raka brodawkowatego 2) taka niezróżnicowanego 3) podostre i ostre zapalenia tarczycy. W raku rdzeniastym tatczycy i chłoniaku potrzebne są dodatkowe dane kliniczne lub dodatkowe badania immunohistochemiczne,które nie są częściąbadania rutynowego.

Badanie cytologiczne nie pozwala na: (raka) od niezłośli1) odróżnienie nowotworu złośliwego wego (gruczolaka) w przypadkach guza pęcherzykowego i oksyfilnego (onkocytarnego) 2) pewne ztóznicowanie guzka rozrostowego (hiperplastycznego) i nowotworu pęcherzykowego 3) ustalenie typu przewlekłegozapaleniatarczycy (z wyjątkiem choroby Hashimoto, której charakterystycz. nymi cechami są metaplazja onkocytarna i włóknienie o średnimnasileniu oraz typowy obraz kliniczny)' Cytologicz ne t ozpoznanie guz a pęcherzykowego stanowi względne wskazanie do leczenia operacyjnego, gdyż ryzyko raka wynosi wówczas <5vo. Chorych z guzem pęcherzykowymnależyjednak poddaćbar dzo lwaznej ocenie, aby nie przeoczyćrozwijającegosię raka tarczyey, szczególnie w guzkach o średnicy >L_2 crr',co często wiąże się z potrzeb4Ieczenia operacyjnego, które dostatcza materiału do badania histologicznego (ocena naciekania naczyń krwionośnych i torebki guza). Rozpoznanie guza oksyfilnego (onkocytarnego) na podstawie BAC wiąże się z kilkuprocentowym tyzykiem obecnościraka i nakazuje rozwazyć leczenie operacyjne. oksyfilność jest związana z duzą liczbą mitochondriów w komórce tatczycy i może dotyczyć zarówno raka brodawkowatego,jak i pęcherzykowego. Metaplazja onkocytarna jest też częsta w przewlekłychzapaleniachtatczycy i wolu wieloguzkowym.

2.4.2.Badaniehistologicz ne Badanie histologiczne ma najważntejsze znaczenie dla r ozp o znania r aka t ar czy cy. Raka brodawkowatego tozpoznaje się nie ty|e dzięki cechom histologicznym (rozrost tarczycy w postaci podłużnych tworów, podobnych do brodawek), ale przede wszystkim na podstawie wyglądu komórek nowotworowych, a głównieich jąder (liczne, duże,jasne, z wtrętami i bruzdami wewnątrzjądrowymi).W częściprzypadków komórki twotzą pozornie normalne pęcherzyki - tozpoznaje się wówczas wariant pęcherzykowy raka brodawkowatego, szczegó|nie trudny do odróżnienia od raka pęcherzykowego. Istnieje tyzyko wyniku fałszywie dodatniego _ raka brodawkowatego mogą przypominać rozrosty rzekomo brodawkowate, stwierdzane u chorych z wolem nadczynnym, leczonych przewlekle lekami przeciwtarczycowymi. Rak pęcherzykowy, w przeciwieństwie do raka brodawkowatego, nie ma żadnych charakterystycznych cech cytologicznych; komórki są bardzo podobne do prawidtowych. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu cech złośIiwości, wynikających z inwazyjności nowotworu: naciekania naczyn krwionośnych i torebki glza (prze. chodzenie nacieku ptzez całągrubośćtorebki wskazuje na raka). Rak rdzeniasty tarczycy rozwija się w komórkach C, stąd też prawidłowe tozpoznanie jest możliwe tyiko po wykonaniu badania immunohistochemicznego z llżyciem przeciwciał przeciwko kalcytoninie (lub innym markerom neuroendokrynnym).

1043

f

choroby tarczycy Bak anaplastyczny charakteryzuje się m.in. odróznicowaniem komórek nowotworowych i nieobecnością tyreoglobuliny w komórkach. Guzy łagodne w rozpoznaniu histologicznym mog4 odpowiadać prawdziwym nowotworom nieztośliwym (gruczolakom pęcherzykowym) Iub zmianom guzopodobnym. Najczęstsze tozpoznania zmian łagodnych to wole guzkowe i wole koloidowe.Rozpoznania zbliżonedo wola guzkowego to guzek rozrostowy (hiperplastyczny) torIub rozrost guzkowy. Patolog zaznacza też obecność bieli, a jeżeliistniej4 morfologicznecechy pobudzenia komórek tatczycy, obecne zwykle w stanach nadczynności tego gruczołu, używa się określenia ,,woleguzkowe toksyczrte,,,które (bez badań hormonalnych) nie musi się w pełni pokrywać z klinicznym rozpoznaniem wola guzkowego toksycznego. Autoimmun ologiczne zapalenia tarczycy - tozdz. IV.B.5.

2'4'3' Badanieśródoperacyjne tarczycy Polega na makroskopowej ocenie nieutrwalonego materiałlt otaz mikroskopowej analizie zabarwionych skrawków mrożonych. Można też sporządzić odciskowe prepa. raty cytologiczne,które mają przewagę nad przedoperaryjną BAC, dzięki bezbłędnemupobraniu materiału z konkretnej zmiany. Z wytypowanych miejsc gruczołu można również pobrać materiał do badań molekularnych. Istotną wadą badania śródoperacyjnegojest ryzyko mechanicznego zdeformowania nieutrwalonej zmiany - rozerwania torebki łącznotkankowej albo wtłoczenia komórek lub małych fragmentów nowotworu do naczyń', co lnoże się stać przyczyn4 błędu diagnostycznego. Dlatego decyzja o koniecznościwykonywania badania śródoperacyjnegopowinna być w każdym przypadku podejmowana indywidualnie. Badanie śródoperacyjneumożliwia rozpoznanie wola nienowotworowego,raka brodawkowatego, raka rdzeniastego i raka anaplastycznego. Jeżeli BAC nasuwa podej. rzenie nowotworu pęcherzykowego,a badanie śródopera. cyjne nie pozwala na jednoznaczne róznicowanie między rakiem i gruczolakiem pęcherzykowym oraz niesie ryzyko uszkodzenia torebki guza, to rozsttzygające jest pooperacyjne badanie histologiczne. Różnicowanie chłoniaków z niskozróżnicowanymi rakami tarczycy i rakami rdzeniastymi wymaga badań immunohistochem tcznych, podobnie j ak rozpozna nie przer nltów (np. raka jasnoko mórkowego nerki). ostateczne rozpoznanie ustala się zawsze na podstawie pooperacyjnego badania histologicznego, które decydujeo dalszym leczeniu.

tarczycy 3. NadczynnośĆ ł'ac,hyperthyreosis ang. hyperthyroidism DEFINICJE Nadczynnośó tarczycy (hipertyreoza) to zwiększenie wydzielania HT przekraczające aktualne zapotrzebowanie tkankowe; możebyć jawna lub utajona. Zmniejszone stężenieTSH wskazuje na pierwotnq (tarczycowq) przyczynę nadczynności,a zwiększone na wtórną. Jawna nadczynność tatczycy jest zespołem objawów wywołanychprzez HT obecne w nadmiarze iłączy się ze zwiększeniem stęż,eńwolnych HT w surowicy ponad górną granicę normy. (utajona, mało objawowa) nadSubkliniczna czynność tarezycy jest bezobjawowa lub wywołuje dyskretne objawy, stężenia wolnych HT w surowicy są jeszcze prawidłowe, a jedynym sygnałem ich nadmiaru jest zmiejszenie stężeniaTSH. Tyreotoksykoza ozr'acza nadmiar HT - niezależnie od ich fuódła wywołujący objawy kliniczne; obejmuje zatem jawną nadczynnośćtatczycy oraz te przypadki, w których HT są wytwarzane poza tarczycą (wolejajnikowe) lub pochodzą z zewnąttz (przedawkowanie egzogennych HT). Nie każda nadczynnośćtarczycy jest tyreotoksykozą i nie każda tyreotoksykoza wynika z nadmiernej czynnościtarczycy. Mimo formalnego tozróżnienia obu tych pojęć,w piśmiennictwiepolskim częstoużywa się ich zamiennie. określenie,,tyreotoksykoza,, jest szczególnie przydatne, jeśli chcemy podkreślić róznice między nadczynnościąsubkliniczną ijawn4, atakże przy przedawkowaniu HT. EPIDEMIOLOGIA Zapadalność na jawną nadczynność tatczycy wynosi u kobiet 500/100000/rok'aumęzczyzn - 10 razy mniej. szacuje się na l,6vo u kobiet i 0,I4vou mężChorobowość czyzn' co oznacza, że co 60. kobieta zachoruje w ciągu ż,yciananadczynnośćtarczycy' W krajach o dużejpodaży jodu główn4 ptzyczyną nadczynnościtarczycy jest ChGB. W Polsce, z powodu niedoborujodu w latach 80. XX w., znaczącączęśćwszystkich przypadków (30_40va) stanowi nadczynnoŚć tarczycy na podłożuwola guzkowego toksycznego. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

P. ryc.IV.B.3-1. ryc. IV.B.3-2.r]o) 1) pobudzeniereceptora TSH (najczęściej; a) przez autoprzeciwciała- choroba Gravesa i Basedowa (rozdz.IV.B.3.1) b) wskutek mutacji powodującejsamoistną aktywację - wole guzkowe toksyczne (rozdz. IV.B.3.3) - guzek autonomiczny pojedynczy (rozdz. IV.B.3.4)

1044

Choroby układu wewnątrzwydzie|nic,.go El

niekontroIowane uwaInianie hormonów tarczvcv

tarczycy zeWnqtrztarczycoWe Źródto hormonÓw

zwiększonamasakomórek l u b n a d m i ajro d uj a k os u b s t r a t u

gruczolak przysadki produkujqcy TSH

jodochwytność tarczycy zmniejszona

jodochwytnośćtarczycy prawidłowa Iub zwiękzona

jodochwytność tarczycy zmniejszona

Ryc' lV.B.3-1. Przyczyny nadczynnościtarczycy

c) ptzez TSH wydzielaną w nadmiarze z gruczoIaka przysadki (thyreotropinoma; tozdz' IY.A'5'4.2) _ wt'ór na nadczynn ośćtarczy cy 2) uszkodzenie Łatczycy i uwolnienie nagromadzonych w niej zapasów HT - niektóre zapalenia tarczycy powodują zazwyczaj nadczynnoŚć, która mija lub przechodzi w niedoczynność (rozdz,IV.B.3.5 i IV.B.5) 3) pozatarczycowy nadmiar tyroksyny (rozdz. a) egzogenny - przedawkowanie L-tyroksyny

IV.B.3)

b) endogenny - wole jajnikowe (potworniak jajnika zawietający tkankę tarczycow ą), choroba trofobla. styczna (nadmiar gonadotropiny kosmówkowej)

OBRAZ

KLINICZNY

0biawy podmiotowei przedmiotowe Zespół objawów nadczynnościtarczycy jest na tyle charakterystyczny, ż,emozna go rozpoznaĆjużw czasie pierwszegobadania chorego (tab. IV.B.2-1 i IV.B.3-1):

1. Objawy podmiotowe 1) stan psychiczny i układ nerwowy - drażliwość,płaczIiwoŚć, niepokój, pobudzenie psychoruchowe (hiper. kinetyczne zachowanie), lęk, bezsenność,trudności w skupieniu uwagi (zabuTzającenaukę i pracę); rzadko objawy psychotyczne (jak w schizofrenii lub chorobie afektywnej dwubiegunowej) 2) skóra - uczucie ciepła, wzrr.ożonapotliwośći rumienienie się (wskutek nasilenia termogenezyi czynności gruczołów potowych) łatwe wypadanie 4 \ mięśnie - osłabienie i męczliwość 5 ) układ sercowo.naczyniowy _ kołatanie Serca (wskutek dodatniego działania chronotropowego HT - za. burzenia rytmu serca' a w następstwie dodatniego działania inotropowego _ zwiększenie siły skurczu)' niekiedy objawy niewydolnoŚci serca (częścieju osób z jllz uszkodzonym seTcem; staba odpowiedŹ na glikozydy naparstnicy, gdyż HT nasilają ich metaboIizm)

ó) włosy -

1045

f

choroby tarczycy Tabe|a|V.B.3.1.objawy nadczynnościtarczycf objawypodmiotowe

(9o) częstość

nerwowość

35-99

potIiWość wzmożona

45-95

nietolerancja ciepfa

2f-92

kołatanie serca

f2-89

z m ę c z e n iies l a b o ś ć

27-88

ubytekmasyciala

50-85

duszność

41-81

apetytu zWiększenie

10-65

WzrostIiczbystoIcówbez biegunki

4-36

bjeg11nka

23

brakapetytu

9

zapgrcle masyciala 1wleklzenie objawyprzedmiotowe

2

wote

37-95

(>90/min) tachykardia

50-100

przedsionków migotanie

10

drżenie

32-91

powiek retrakcja

34-80

ruchowa zwiększona aktywność

39-80

a na oodstawie:Kinder i Burrow,2004, zmienione

6) uktad oddechowy - duszność(obecna u wielu chorych z ciężką nadczynnością tatczycy, może wynikać ze zmniejszenia pojemnościżyciowejpłuc związanej z dysfunkcją mięśnioddechowych,albo nadmiernego zwiększenia wentylacji w stosunku do zapotrzebowania na tlen podczas wysiłku) 7) układ pokarmowy a) częste stolce, biegunka - charakterystyczna, choć nie zawsze obecna, jest następstwem przyśpieszonego opróżniania żołądkai szybkiego pasażujelitowego; może prowadzić do upośledzenia wchłaniania tłuszczu b) zwiększenie apetytu, które jednak zaz:wyczaj nie kompensuje nasilenia katabolizmu, więc najczęściejŁączy się ze zmniejszeniem masy ciała; u starszych osób możliwe pogorszenie apetytu 8) nerki - łagodny wielomocz (wskutek zwiększenia przeptywu nerkowego, przesączania kłębkowegoi reabsorbcji nerkowej) 9) układ roztodczy a) możIiwezmniejszenie libido b) u kobiet zaburzenia miesiączkowania (rzadkie miesiączki lub brak miesiączki; cykle są na ogół owularyjne) c) l mężczyzn niekiedy zabutzenia wzwodu 2. Objawy przedmiotowe 1) układ nerwowy a) drobnofaliste drżenie rąk (łatwo wyczuwalne przy rękach wyciągniętych do przodu),jgzykabądź gałek ocznych, które czasem może naśladowaćlub nasiIać objawy parkinsonizmu 1046

b) wzmożenie odruchów ścięgnistych c) w przełomietarczycowym śpiączkalub stan padaczkowy (rozdz. IV.B.3.8) 2) oczy a) retrakcja powiek (wrażenie wpatrywania się) b) objaw Graefego _ ukazanie się rąbka twardówki nad tęczówką przy ruchu gatek ocznych w dół, spowodowane opóźnionym ruchem powiek w stosunku do ruchu gałki ocznej c) objaw Kochera - ten sam objaw przy ruchu gałek ocznych do góry d) objaw Móbiusa _ zbaczaniejednej z gałek ocznych pr zy patr zeniu zbieżnym e) objaw Stellwaga - rzadkie mruganie 3) skóra a) ciepta, rózowa (wskutek poszerzenianaczyń), wilgotna (szczególnie skóra rąk), nadmiernie gładka (,,ak. samitna") b) chory tatwo się rumieni c) niekiedy nadmierna pigmentacja (w odróżnieniu od niedoczynnościnadnerczy nie dotyczy błony śluzowej policzków) lub pokrzywka d) u męzczyzn niekiedy ginekomastia 4) włosy - łatwo wypadające, cienkie i łamliwe 5) paznokcie - cienkie i łamliwe; mogą się przedwcześnie oddzielać od łożyska(onycholiza) mięśnie 6) a) zmniejszenie masy mięśniowej(w rozwiniętej nadczynności tarczycy) b) osłabieniemięśni- chory nie możeutrzymać wyprostowanych i uniesionych kończyn dolnych umężczyzn) miopatia c) w ciężkich postaciach (częściej tyreotoksyczna obejmująca dystalne mięśnie kończyn i mięśnietwaruy - chory nie może chodzić czy nawet wstać, widoczny zanik mięśni(badanie histologiczne nie wykazuje zmian zapalnych) d) zajęcie mięśniocznych możenaśladowaćprawdziwą miastenię (opadanie powiek, podwójne widzenie) 7) układ sercowo-naczyniowy a) objawy ktązenia hiperkinetycznego _ przyśpieszenie czynnościserca, zwiększenie amplitudy ciśnienia tętniczego, głośnetony serca b) niekiedy niemiarowość ekstrasystoliczna ]ub zupełna c) szmer skurczowy (nad koniuszkiem może wynikać z wypadania płatka zastawki mitralnej lub jej niedo. mykalności oTaz poszerzenia lewej komory), niekiedy również szmet późnotozkurczowy d) niekiedy objawy niewydolnościserca. Zwiększenie pracy serca na ogół nie prowadzi do jego niewydolnominuŚci, jeślibyto ono wcześniejsprawne.Pojemność towa sercajest jednak prawie maksymalna już w spoczynku i nie możebyć dalej zwiększona w odpowiedzi na wysiłek, stres czy w czasie ciąiry (zmniejszona rezerwa serca), tym bardziej że czynnośćlewej komory jest upośledzonaw wyniku tachyarytmii (otazbezpośredniegowpływu HT na włókna mięśniowe,prowadzącegodo upośledzeniaczynnościrozkurczowej). Jeżeliwcześniejistniata chorobaserca (czasemnierozpoznana),niewydolnośćjestczęstsza,a z powodu zabu-

układu wewnqtrzwydzielnic,.go Choroby El Izonego napełniania lewej komory w czasie rozkurczu możesię nasilać w razie migotania przedsionków. 8) układ pokarmowy _ rzadko powiększenie wqtroby i żółtaczka, będące objawami uszkodzenia wątroby 9) wole U osób w Stalszym wieku nadczynnośćtarczycy moż'e byó skąpoobjawowai ujawnić się tylko pod postacią migotania przedsionków, objawów choroby wieńcowej (świeżych lub nasi]onych) Iub objawów niewydolności serca. Takie ograniczenie objawów nadczynności tarczycy do układu sercowo-naczyniowego nazywa się zespołem tarczycowo-sercowym (nazwa coraz r zadziej używana). Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) badania hormonalne a) stężenieTSH zmniejszone w pierwotnej, a zwiększone we wtórnej nadczynności tarczycy b) stężenia wolnych HT zwiększone w jawnej nadFT4; rzadko izolowane czynnościtarczycy (częściej zwiększenie stężeniaFT3), prawidłowe(częstoblisko górnej granicy normy) w subk]inicznej nad. czynnościtarczycy c) nieprawidłowaodpowiedźna TRH (brak zwiększenia wydzielania TSH po pobudzeniu przez TRH) 2) inne a) morfologia krwi obwodowej - u l/a chorych mikrocytoza, rzadko niedokrwistośćnormocytowa; często zmniejszenie liczby granulocytów obojętnochłonnych;prawidłowa lub zwiększona liczba ]imfocytów, zwiększenie liczby monocytów i eozynofilów b) Iipidogram. zmniejszenie stężeńcholesterolu cał. kowitego i cholesterolu LDL, nieznaczne zwiększenie stężeniaHDL2 (HDL3 bez zmian), niewielkie zmniejszenie stężenia triglicerydów; zwiększenie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych c) nieznaczne zmniejszenie stężeniabiatka w surowicy (w częściprzypadków, jako skutek zabutzeń czyn. nościwątroby) d) zwiększenie aktywności ALT w surowicy (przyczyna jw.) e) zwiększenie aktywności fosfatazy zasadowej w surowicy (przyczyna jw. * nasilenie resorpcji kości) f) zwiększenie stężeniawapnia całkowitego (25vochorych) i zjonizowanego (50Vochorych) w surowicy wskutek nasi}enia resorpcji kości 2. EKG 1) zabutzenia rytmu Serca _ występują często i prawie zavłszesą pochodzenia nadkomorowego: a) częstoskutcz zatokowy - najczęstszy b) migotanie przedsionków. Występuje u -70vo chorych z nadczynnościątarczycy; -107o wszystkich przypadków migotania przedsionków jest spowodowanych tyreotoksykozą. U osób w podeszłym wieku odsetki te wzrastają i wynoszą odpowiednio 25_35voi15vo.Ryzyko przejściaw utrwalone migotanie przedsionków w nadczynnościtarczycy jest zwiększone -3-krotnie. Próby umiarowienia nie są skuteczne, zanim nie ustąpi tyreotoksykoza.

c) przedwczesnepobudzenia komorowe - rzadko 2) nieswoiste zmiany odcinka ST i załamka T' 3. Badania obrazowe tarczycy Nadczynnośćtarczycy możeprzebiegać z woIem (widocznym w USG) tub (rzadziej) bez wola. Scyntygrafia decyduje o rozpoznaniu, jeże|iprzyczyną jest guzek autono. miezny. PRZEBIEG

NATURALNY

Przebieg nadczynności tarczycy za|eżyod jej przyczyny. Nadczynność tatczycy może się pojawić nagle (np' w związku ze stosowaniem amiodaronu) albo tozw|jać latami (guzek autonomiczny),mieć charakter przejściowy i ustępowaćsamoistnie (podostrelub poporodowezapalenie tatczycy), występować naprzemiennie z okresa. mi remisji (ChGB), wreszcie stopniowo coraz bardziej się nasilać (wole guzkowe toksyczne). Powikłania nadczyn. noŚci tarczycy są jednak wspóIne i wynikają z nadmiaru HT w sposób pośredni(np' udar mózgu czy zawał serca u chorego z migotaniem przedsionków wywotanym nadczynnościątatczycy) albo bezpośredni- zarówno ostry (przełomtarczycowy),jak i przewlekły (złamaniaosteo. porotyczne). ROZPOZNANIE Tradycyjnie zakładano, ze lekaru powinien rozpoznać nadczynnośćtarczycy wyłącznie na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego oraz natychmiast rozpocząć leczenie, nie czekającna wyniki badań dodatkowych.To podejściejest już dzisiaj nieaktualne, poza sytuacjami krańcowymi (np. w przełomie tarczycowym), a rozpoznanie się ustala, uwzględniając kryteria laboratoryjne (jeżelileczenie rozpoczyna się wcześniej,należy zabezpieczyć surowicę w celu potwierdzenia rozpoznania). W tab. IV.B.3-1 warto zwrócić uwagę na dolne granice przedziaŁu częstościwystępowan ia poszczegó|nych objawów, z których wynika, że przy wczesnym rozpoznaniu laboratoryjnym nie zawsze zdąży się wyksztatcić pełno. objawowa nadczynnośćtatczycy. Kryteria NadczynnoŚć tarczycy rozpoznaje się wówczas, kiedy typowym objawom klinicznym towarzyszy zmniejszone stężenieTSH (<0,05-0,1mj.m./l)i zwiększenie stężenia FT4, rzadko izolowane zwiększenie stężeniaFTS. Wyjątki od tej zasady obejmują nadczynnośćtarczycy subkli r'iczną (bez zwiększenia stężenia wolnych HT) i wtórną (z prawidłowymlub zwiększonym stężeniemTSH). Gdy stężeniaFT4 lub FT3 są zwiększone ponad górną granicę nolmy' rozpoznaje sięjawną nadczynnośćtatczycy, nawetjeżeli objawy kliniczne sąjeszcze nieznaczne. Rozpoznanie różnicowe 1) Różnicowanie nadczynnościtarczycy z innymi chorobami o podobnej symptomatologii na podstawie oznaczeń TSH i HT: a) stany lękowe (tab. IV.B.3-2)

1047

f

choroby tarczycy Tabe|a|V.B.3-2. Różnicowan ie nadczynnościtarczycy i stanów |ękowychna podstawie objawów podmiotowych i przedmiotowych Nadczynność tarczycy

stanylękowe

reakcja na temperaturę otoczenia

n i e t o l e r a n ccj a iepla

poczucre zrmna

potIiwość

wzmozona

wzmoźona

iLo,.

w i | g o t n ai c i e p ł a

zimnai lepka

d19q1e rat

tak

tak

wyrazrwarzy

przestraszony,

może byćpodobny

oy sq cechychoroby Gravesai Basedowa?

p-bloker"'b - propranolol 3 x 10-40 mg/d (najczęściej) - a t e n o l o1l 2 , 5 - 5 0m g / d - bisoprolol2,5-5 mg/d

n i e r u c h o moec z y , o p ó ź n ! o nryu c hp o w i e k

utratamasyciała

tak

apetyt

raczejwzmozony

osłabiony

tachykardia

z a r ó w n ow c z a s i ed n i a , jakiwczasiesnu

t y | k ow c z a s i ed n i a

czysqcecny nieautoimmunologicznej nadczynności tarczycy?

tak

p o c z u c i e| ę k u i niepokoju d raż|iwość

30-40mg/d (nawet do 120mg/d w 2-3 dawkach)

emocjonn a la i ptacz|iwość

oooaw9n19119!9q c4st9 Wo|e

często

mniA

'l0mglxdzb

h\/ć r7A
powiększenie tarczycy jest W PoIsceczęste i n i e m u s io z n a c z a ć z a b u r z e ńc z y n n o ś c i tarczycy

propylotiouracyl lekdrugiego .jako jeśli rzutu, wystqpiq objawy potiamazolu uboczne

przeciWtarczycowe Wstępnaocenaodpowiedzina Ieczenie

b) guz chromochłonny nadnerczy (ze względu na podobne objawy nadmiaru HT i nadmiaru katecholamin) c) inne choroby przebiegające ze znacznąutratą masy ciała w krótkim czasie. 2) określenie ptzyczyny nadczynności tarczycy (ryc, IV.B.3-1,tab. IV.B.3-3i -4ł9;p' niżej). LECZENIE Istniej4 3 możliwości: 1) leczenie farmakologiczne 2) leczeniejodem promieniotwórczym 3) leczenie operacyjne Dwie ostatnie metody określasię jako leczenie radykalne. WybóT metody leczenia zalezy od przyczyny nad. czynnościtarczycy (tab. IV.B.3-5) otaz decyzji chorego. Leczeniefarmakologiczne Farmakoterapia może być podstawową metodą leczenia nadczynności tarczycy a]bo stanowić przygotowanie do |eczenia radykalnego. Leczenie farmakologic zne często tozpoczyna się jeszcze przed ukończeniem diagnostyki różnicowej, dzięki czemu chory jest lepiej przygotowany do wspólnego wyboru dalszej strategii terapeutycznej (ryc. IV.B.3-3).

1048

ostateczna decyzjaco do przyczyny nadczynności tarczycy i wyboruoptymalnego Ieczenia a Jeże|i nie ma orzeciwwskazań. b Jeże|i obiawynadczynności nie sq bardzonasi|one, możnadiagnostykę

przyczynnadczynności tarczycywykonaćw czasieIeczenia B.bIokerem, przeciWtarczycowe po,jejzakończeniu. a Ieczenie zastosować

R y C . | V . B . 3 - 3 . A | g o r y t m w s t ę p n e j f a z y | e c z e n i an a d c z y n n o ś cti a r czycy

- tionamidy 1. Leki przeciwtarezycowe Leki przeciwtatczycowe (Ęreostatyki) są stosunkowo prostymi cząsteczkami chemicznymi z grupy tionamidów. W Polsce, tak jak w innych krajach europejskich' najczęściejStosuje się tiamazol (1-metylo-2-merkapto(PTU), lek imidazol, MMI), ruadziej propylotiouracyl starszy od MMI i popularny w USA, który należy traktować raczej jako lek drugiego wyboTu (tab. IV.B.3-6). Leki te hamują syntezę HT poprzez interferencję z włą. czaniem jodu do reszŁ tyrozyny w tyreoglobulinie oraz sprzęganiem jodotyrozyn w gotowe HT _ a więc z tymi etapami syntezy HT, które są katalizowane przez TPo (ryc. IV.B.1-3Ł9). Ich działanie ujawnia się dopiero po upływie 1_3 tyg., ponieważnie hamują one wydzielania hormonów wytworzonych wcześniej.PTU hamuje także

Tabe|a|V.B.3-3. Różnicowaniemiędzy autoimmuno|ogiczną i nieautoimmuno|ogicznq nadczynnościq tarczycy Kryteria

(wo|e Nieautoimmuno|ogiczna nadczynność tarczycy guzkowetoksyczne, pojedynczy guzekautonomiczny)

chorobaGravesai Basedowa

objawynadczynności tarczycy

nie ma cech różnicujqcych

,I .|J TSH, FT4(rzadziej FT3),bez cechróżnicujqcych

Iaboratoryjne badaniaczynności tarczyc1l

' . . 4 - - ^ \

'

!

wolea

c e c h yw o l a n a c z y n i o w e g o b

guzektarczycy woleguzkowe lubpojedynczy

USGtarczycy

r o z I a n ah i p o e c h o g e n i c z n omśi qćż s z u b

zmianyogn!1kowe

scyntygrafia tarczycy

bez wyraźnych zmianogniskowych, częstoobraz d r o b n y c hn i e j e d n o r o d n o gśr coim a d z e n i a

w i d o c z n eo b s z a r yc z y n n o śacui t o n o m i c z nieoj b s z a r y nreczynne

objawyoczne

c e c h yo r b i t o p a t (i iz a p a l e n iiam m u n o l o g i c z n e gjoa)w, n a o b j a w yo c z n ew y n i k a j q czee w z m o ż o n e gnoa p i ę c i a (np.objaw Graefego)nie orbitopatiau 20_30%,Wytrzeszczz|oś|iwy u 2_3% współczu|nego plzemaWiają przeciwkoro1Poznan!u

pzedgoIeniowy obrzęk

u 1-3o/o

t antyTSHR

wyslgqule 119

95o/o

nieobecne

1 91t1r10,

7Oo/o

u !sv1(starlzvch) c!91y5h

W s p ó ł i s t n i e ni n i en y c hc h o r ó b autoimm unologicznych

'], m . i n .c u k r z y c tay p u m i a s t e n i ał,y i i e n i ep l u . t o * . . . , b i e I a c t w on,i e d o k r W i s t ozś ł oćś | i W a

wywiad

A I T Dl u b i n n ec h o r o b ya u t o i m m u n o l o g i c zwn er o d z i n i e w c z e ś n i e j sW z eo I en i e t o k s y c z n e l u b u s a m e g oc h o r e g o

i c ho b e c n o śnći ew y k | u c z an i e a u t o i m m u n o I o g i c z n e j nadczynności tarczycy

a Brakwo|a nie jest cechqróżnicujqcq. b Guzkimogq byćobecneu % chorych.c cechao znaczniemniejszejczu|ości i swoistości niżanty-TSHR ,I. zwiększeniestężenia, J zmniejszenie stężenia

Tabela |V.B.3-5. Metody Ieczenia nadczynności tarczycy Przyczyna nadczynności tarczycy chorobaGravesa i Basedowa

B-blokery

Leczenie przeciwtarczycowe

Jod Operacja promienio- tarczycy twórczy(131|)

prerwszy rzut koIejny nawrót jawna orbitopatiatarczycowa ciężkaorbitopatiatarczycowa(wytrzeszcz zloś|iwy) mu z k i e mz i o ś | i w y m z r o z p o z n a n y Imu bp o d e j r z a n y g n a w r Ó tC h G Bp o w c z e ś n i e j s z lyem c z e n i uo p e r a c y j n y m

w o l eg u z k o w e roKsyczne

niewie|kie wo|9b911ci1kldrÓgoddechowych, łagodne _ dużewo!e.1oblopsjizmianogniskowych|agodn9 guzkiem woIez rozpoznanym Iubpodejrzanym złoś|iwym

p o j e d y n c zgyu z e k autonom iczny

B A C_ z m i a n al a g o d n a| u bg u z p ę c h e r z y k o wbye z

współistniejqcych .'yTi!ó! ltry!9złoś|iwości

rozpoznanierakatarczycy(bardzorzadko) nadczynność tarczycy p o a m i o d a r o n o wnaa d c z y n n o ś t aćr c z y c y i n d u k o w a njao d e m

inneqlzyna!!1

z a p a l e n i tea r c z y c y

podostre c i c h el u b p o p o r o d o w e

nadczynnoś t aćr c z y c y u kobietw ciqży subkliniczna nadczynność tarczycy b r a kw s k a z a ń

metoda uzupełniaiq* I

metoda stosowan'

l

preferowunu metoda !

metodaprzeciwwskazana

a W c e | uo s l o n yp r z e dn a s i l e n i e m o r b i t o p a t(i iT E Dp) o d a j es i ęG K S ,n a j c z ę ś cpi er ej d n i z o3n0 m g / dp r z e z2 m i e s .a, n a s t ę p n iset o p n i o w zom n i e j s zsai ęj e g od a w k ę p r z e zd a | s z ym i e s i q cb. P o I e c z e n ioup e r a c y j n yrma k an a o g Ó |k o n i e c z njee s tp o d a n i el 3 1 |c. S t o s o w a n i1e3 1j |e s td o p u s z c z a I nt aek ż ew I e c z e n iguu z a pęcherzykowego w BAC,o i|enie ma k|inicznych cechzłoś|iwości. Ryzykorakaw prawdziwympojedynczym guzkugorqcymwynosi2olo(na|eźy go odróżnićod d W zależności pojedynczego obszaruautonomiiw wolu guzkowymtoksycznym). od typu;w typie I częstoWskazanejest do|ączenie nadch|oranu sodowego, e Tylkojeże|iwskazaniado operacjiwynikajqz ucisku|ubrozpoznania W typie Il stosujesię przedewszystkimg|ikokortykosteroidy. wo|azłoś|iwego.

1049

l-nnrnnl,

rarrTrt(rt

Tabe|alV.8.3.6. Porównanie tionamidów stosowanych w leczeniu nadczynnościtarczycy , MI) T i a m a z o l( m e t i m a z o lM

Propylotiouracyl(PTU)

g r o m a d z e n iwe t a r c z y c y

intensywnei diugotrwałe

sfabsze

hamowanie peroksydazytarczycowej

s i ln e

slabsze

dawkowaniepoczqtkowe

30_40 mg/d'przy niewie|kiejnadczynności 300-450 mg/d 10mg/d

dawkowaniepodtrzymu|qce

2 , 5 - 1 0m g / d

50-150 mg/d

p o s t a ć| e k u

tabletki5 mg l u bt a b l e t k5i , 1 0 ,2 0 m g l u b a m p u t k4i 0 m g

t a b l e t k5i 0 m g

czas do uzyskaniaeutyreozy

do 6 tyg.

d o 1 0 - 1 7t y g .

J z i a ł a n iiem m u n o s u p r e s y jW n et a r c z y c y a

w i e | eb a d a ńp o ś r e d npi or z e m a w i zaa t a k i m działaniem

słabszywp|yw

hamowaniekonwersjiT4 do T3

nie

tak

toksyczność

z a I e ż noad d a w k i ;p o w a ż n p e o w i k t a n isaq rzadkie

zaIeźne od dawki;poważnepowik|ania- zapaIenie naczyń,zapa|eniewqtroby_ choćrzadkie,

okrespółtrwaniaW surowicy

dośćdługi(4_6 h);możnadawkować 1 x dz.b

znaczniekrótsze(75 min);trzebadawkowaćw 2_3 d a w k a c hp o d z i e l o n y c h

o s t a o i e n idez i a t a n ijao d up r o m i e n i o t w Ó r c z e g o C

i e- 7 - d n i o w e n i e w i e l k i (eo d s t a w i e n 5 wystarcza)

siIne(potrzebneodstawieniena miesiqcwcześniej)

d o p u s z c z a I n osś t oćs o w a n iw a c z a s i ec i q ż y

tak; przyzastosowaniunajmniejszych skutecznych dawekd

takd;nie przenikaprzez|ożysko

dopuszczaIność stosowaniaw czasiekarmienia

tak, do 20 mg/d

tak, największadawka nie jest okreś|ona

występu.|q z niecowiększymprawdopodobieństwem

prersra

kosztw Polsce zróżnicowany, dostępnesq tanie preparaty wyraźnie wyższy a istotnew chorobieGravesai Basedowa.bJeże|iMMI podajesię w dawce >10 mg/dz.,|epiejstosować2_3 dawki,żebyzmniejszyć ryzykodzia|ań niepożądanych w przewodziepokarmowym.C Nie chodzity|koo hamowanieorganifikacji jodu, bo to działanieszybkowygasa,a|e o efektochronnyprzed d Część uszkadzajqcym działaniem energii.jonizujqcej. jest |ekiemz wyboru,|ednakdostępnedane wskazujqna to, że autorów uważa,żepropy|otiouracy| takżetiamazoIjest lekiembezpiecznymdIa kobietw ciqży.

konwersję T4 do T3, ale efekt ten na ogół nie ma większegoznaczenia klinicznego. Leczenie tiamazolem tozpoczyna się zwykle od dawki 30_40 mg/d (najczęściej3 x 10 mg lub 2 x 20 mg) (ryc. IV.B.3-3); dawka podtrzymująca wynosi 2,5_10 mg/d (zwykle w jednej dawce dziennej). W ciężkiej nadczynnościtarczycy stosuje się dawki do 60 mg/d w 2-3 dawkach podzielonych, a w zagt ażającymprzełomie tarczycowym - do 120 mg/d. PTU najczęściejsię stosuje, jeśli występują objawy uczulenia na tiamazol, gdyż w około połowie przypadków nie ma reakcji ktzyzowej. Dawka początkowa PTU wynosi 100-150 mg co 8 h; zmniejsza się ją po upływie 4-8 tygodni, dawka podtrzymująca wynosi 50_150 mg/d. Czas do uzyskania eutyreozyjest dłuzszy niż w przypadku tiamazolu. oba leki (a szczególnie intensywnie tiamazol) są aktywnie wychwytywane ptzez tarczycę, gdzie osiągają znacznie większe stężenie niż we krwi, dlatego z czase|n można zmniejszać ich dawkę. W ocenie działania leku początkowo największe zn.a. czenie ma ustąpienie objawów klinicznych. Dawkę leku zmniejsza się tym wytaźniej, im szybciej normalizuje się stan choTego,aby nie wywołaćjatrogennej niedoczynno. śeitatczycy.Monitorowanie stężeńwolnych HT ma zna. czenie pomocnicze (przejŚciowo mogą być zmniejszone).

1050

Wartość oznaczania TSH zwiększa się w miarę zb|iiLania się do eutyreozy, a normalizacja stężenia TSH jest sygnałem' że trzeba szybko zmniejszyć dawkę leku. W praktyce stężenieTSH i FT4 należy oznaczyć,po uptywie 3-6 tygodni od wdrożenia leczenia (w zależnościod nasilenia nadczynności tarczycy i wyjściowej dawki leku). Jeżeli FT4 jest w dolnym zakresie normy lub poniżejnormy, a objawy tyreoksykozyjuż ustąpiły, to należy tozwai,yć redukcję dawki tyreostatyku, nawet jeżeli stężenie TSH jest nadal mate. Kolejne badanie wykonuje Się po upływie 3-6 tygodni i może to być już tylko TSH. Czasami jednak, kiedy nadczynnośćtarczycy trwała długo i wywotała długotrwałehamowanie czynnościty. reotropowej przysadki, oznaczenie TSH jest nieprzydatne, gdyżjego zmniejszone stężeniemożesię utrzymywać pomimo uzyskania eutyreozy, a nawet znacznego niedoboru HT. D ziałanja niepożądane, które bezwz ględnie wymagają zaprzestania stosowania leku przeciwtarczycowego: 1) agranulocytoza (0,2_0,5vo|eczonych),niedokrwistość aplastyczna Qeszcze r zadsza) 2) ostre zapalenie wątroby (bardzo rzadkie; po PTU), zóŁtaczka cholestatyczna (po tiamazolu) 3) zapalenie naczyń z obecnościąprzeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofilów (ANCA) i zespót toczniopodobny.

Działania niepożądane, które nie wymagają natychmiastowego zaptzestania leczenia pochodną tionamidu (możewystarczyć zmniejszenie dawki lub zmiana leku): 1) świąd,osutka, pokrzywka (I_57o),czasem bardzo nasilone objawy skórne - próbuje sięje opanować,stosujqc leki przeciwhistaminowe lub zmieniając lek przeciwtarczycowy 2) ból mięśni i stawów (w zapaleniu stawów, stwierdzanym w L_\vo przfpadków, zaprzestanie leczenia jest najczęściejkonieczne) 3) gorączka 4) zabtrzenia smaku 5) nudności i wymioty (zalezne od dawki, warto stosować lek w dawkach podzielonych) 6) zwiększenie aktywności aminotransfetaz w surowicy (nawetu30Vo chorych leczonych PTU; niewielki wzrost nie musi prowadzić do przerwania leczenia) 7) przejściowagranulocytopenia (I_\vo) lub małopłytkowość(20 mg/d i kierować się|iczbągranulocytów obojętnochłonnych(korzyściz takiego postę. powania nie zostałyjednoznacznie udowodnione). Jezeli|iczba granulocytów zmniejsza się do: a) 1500-1000/mm3 _ wskazane są częstsze kontrole, rozwazyć zmniejszenie dawki leku przeciwtarczycowego b) 1000_500/mme _ zmniejszyć dawkę, rozważyć odstawienie leku c) <500/mm3_ bezwzględnie odstawić lek. Jeśli dochodzi do agranulocytozy, skuteczne mozebyć leczenie za pomocq G-cSĘ choć nie zostało to jednoznacznie udowodnione. Jeżeli pacjent kiedykolwiek przebył agranulocytozę, to stosowanie jakiegokolwiek leku z grlpy tionamidów jest bezwzględnieprzeciwwskazane. 2. Inne leki zmniejszające stężenie hormonów tarczycy Stosuje się je rzadko i zwykle krótkotrwale (z uwagi na dziaŁania niepożądane), szczególnie w sytuacjach gdy podawanie tionamidów jest przeciwwskazane (np. z po. wodu agranuIocytozy) lub gdy dąży się do szybkiego opanowania nadczynności tarczycy' Stosowanie leków za. wierających jod uniemożliwia przeprowadzenie leczenia za pomocą l3IIptzez kolejne 3-6 mies. z powodu zmniejszonej jodochwytności tatczycy, Niżej wymienione leki

można stosować w leczeniu przełomu tarczycowego (rozdz.IV.B.3.8): 1) jod w jodku potasu (iod nieorganiczny) - stosowany jako płyn Lugola (zawierający 8 mg jodu w 1 kropli) lub nasycony roztwór jodku potasu (SSKI) zawietaj4cy 35-50 mgjodu w 1 kropli; zmniejsza syntezęi uwal. nianie HT, stosowany wytącznie w ]eczeniu przełomu tarczycowego (tozdz' IV.B'3.8) ze względu na szybkie działanie zmniejszające stężenieHT w surowicy 2) jodowe środkicienĘące - kwas jopanowy i ipodat sodu (zawierającejod organiczny) _ hamują konwersję T3 do T4, a uwolniony z nich jod nieorganiczny zmniejsza syntezę i wydzielanie HT (trudno dostępne) 3) węglan litu - zmniejsza wydzielanie HT poprzez hamowanie proteolizy tyreoglobuliny; stosowanyp.o. w dawkach ustalonych indywidualnie (np. 250 mg 3 x dz.), należy monitorować stężenieleku w surowicy 4) nadchloran sodu lub potasu - hamuje transport jodu do tatczycy i z tego względu moż,ebyć wykorzystany w leczeniu nadczynności tar czycy indukowanej j odem, j ednak działania niep ożądane ogt aniczają je go szersze zastosowanie 5) glikokortykosteroidy _ oprócz działania ptzeciwzapal. nego hamują również konwersję T4 do T3. 3. B-blokery Stosuje się w leczeniu uzupełniaj ącym. Koruystny efekt blokady B-adrenergicznej występuje w tazie przyśpieszonej czynnościserca i zabltzeit rytmu, ma znaczenie tównież dla ustąpienia retrakcji powiek' drżenia rąk i wzmożonejpotliwości.Głównym wskazaniem jest występowanie objawów SeTcowo-naczyniowychi drżenia mięśni.Jeżeli same leki przeciwtarczycowe są skuteczne, nie ma potrzeby stosowania B-blokerów. Należy pamiętać, że nie normalizują one zwiększonego zuzycia tlenu ani ujemnego bilansu azotowego i nie obniżają zwiększonej kurczliwościmięśniasercowego. Najczęściejzaleca się propranolol (10-40 mg 3 x dz.); tylko niektórzy polecają wyłącznie leki B'-se1ekĘ,wne, takie jak atenolol, metoprolol czy bisoprolol. Uważa się jednak, żeblokowanie konwersji T4 do T3, wymieniane wśród zalet propranololu, nie ma znaczenia terapeutycznego. (131l) Leczeniejodempromieniotwórczym 131Iemituje promieniowanie B, które ma wystarczającą energię, żebyspowodowaćnieodwracalne uszkodzenie komórek tatczycy, a jednocześnieniewielki zasięg (-2 mm). Jego działanie ogranicza się więc do samego gtuczoła tarczowego, a okoliczne zdrowe natządy pozostają nietknięte. Ponieważ ta częśćpodanego 131I,która nie zostanie wychwyconaptzez tatczycę, szybko jest wydalana z moczelr', ekspozycja narządów wrażliwych na promieniowanie (szpik kostny, gonady) jest niewielka. 1. Przeciwwskazania Ciąż,ai karmienie piersią. Nie ma tyzyka trwałego upo. śledzenia ptodności ani wywołania wad wrodzonych u potomstwa, dlatego nie ma przeciwwskazań do leczenia 131Iu młodych kobiet. 2. Środki ostrożności Pacjentka nie powinna zachodzić w ciążlęptzez 6_72 miesięcy po zakończeniu leczenia, co umożliwia naprawę

1051

niewielkich uszkodzeń DNA, do jakich mogło dojść w czasie terapii w komórkach linii rozrodczej.Zalecenie 6 -miesięcznej antykoncepcji dotyczy także rnężczy zn. W lżejszych przypadkach nadczynnoścltarczycy, gdy potrzebna aktywnośćjodu nie przekracza 20 mCi' możli. we jest leczenie ambulatoryjne w wyspecjalizowanych pracowniach medycyny nuklearnej, a w pozostałychsytuacjach leczenie prowadzi się na specjalnie przygotowa. nych oddziałach szpitalnych współpracujących z tymi pracowniami. Emisja promieniowania y przez 131Iwychwycony ptzez Łarczycę powoduje, że przez pewien czas (na ogół do tygodnia) chory musi ogtaniczyć kontakty zmałymi dziećmi i kobietami w ciąży,aby nie narażaćich na niepotrzebną ekspozycję na promieniowanie jonizujące. 3. Przygotowanie do leczenia 13rI l) zaprzestanie stosowania ]eków ptzeciwtatczycowych: tiamazo]u na 5_7 dni, PTU na miesi4c wcześniej(nie tyIko z uwagi na ich hamujący wpływ na jodochwytność tarczycy, ale przede wszystkim ze względu na osłabienie efektu L3|I poprzez działanie radioprotekryjne) (tozdz.IV.B.2.3.3)i zapla. 2) sprawdzeniejodochwytności nowanie wymaganej aktywnościr31I_ szczegółyleczenia tóznią się w ChGB i poszczegó|nych postaciach nieautoimmunologicznej nadczynności tarczy cy 3) w razie podejrzenia ucisku powiększonejtatczycy na tchawicę _ RTG klatki piersiowej lub celowane na tchawicę 4) wykluczenile ci4ży (aktualny ujemny wynik próby ciążowej) 5) poinformowanie choregoo koniecznościzgłoszeniasię na czczo (131Iprzyjmuje się p.o.) i o dalszym postępowaniu (w tym o środkachostrożności wymienionych powyżejoraz innych wymogach ochrony radiologicz. nej) 4. Postępowanie po leczeniu 131I Eutyreozę uzyskuje się w ciągu 6 tygodni do 6 miesięcy od zastosowania 131I,częśćchorych wymaga w tym czasie kontynuacji leczenia przeciwtarczycowego. Utrzymywanie się nadczynnościtarczycy po 6 miesi4cach lub jej nawrót są wskazaniami do powtórnego leczenia 131I. ostatecznej oceny skutecznościleczenia dokonuje się po roku. Konieczne jest monitorowanie czynności tarczycy w celu wczesnego wykrycia i ]eczenia pojawiającejsię niedoczynnościtatczycy. Nie jest ona traktowana jako powikłanie, tylko jako zrozumiała konsekwencja |eczenia 131Ii nie stanowi argumentu przeciwko tej metodzie. Ryzyko niedoczynności tarczycy jest największe w ChGB, a najmniejsze w pojedynczym guzku autonomicznym. Kontrola TSH jest wskazana po 3, 6 i 12 miesiącach, a potem co rok. - tyreoidektomia Leczenieoperacyjne 1. Wskazania 1) bezwzględne: Tozpoznanie lub podejrzenie złośIiwego nowotworu tat czy cy towar zy szącegonadczynno ści 2) względne: w pozostałych przypadkach leczenie operacyjne stanowi alternatywę dla leczenia 131I.Za opera. cją przemawia obecnośóguzków nieczynnych dających

10 5 2

objawy uciskowe (wobecbraku jodochwytnościnie ma szans na zmniejszenieich objętości). Szczegółowekryteria wyboru metody leczenia _ p. poszczególne jednostki chorobowe' Rodzaje operacji i ich powikłania _ rozdz. IV.B.9. 2. Przygotowanie do leczenia operacyjnego Jeżeli operacja (tarczycy lub inna u chorego z nadczynnością tarczycy) odbywa się w trybie planowym, a wcześniejnie leczono nadczynności,należyzastosować lek przeciwtarczycowyw pełnejdawceptzez 4_6 tyg', co będzie skuteczne u większoŚci chorych. Jeżeli operację trzebaprzeprowadzić wcześniej,to jllż 2 tygodnie |eczenia znacznie zŁagodzi objawy i zabezpieczy przed powikłaniami. obecnie nie zaleca się przygotowania do operacji tar. czycy płynem Lugola (hamującym wydzielanie HT i zmniejszaj4cym jej unaczynienie) _ w razie tozpoznania raka tarczycy w badaniu histologicznym po operacji nie będzie można przez kilka miesięcy przeprowadzićdiagnostyki ani leczenia 131I. Leczenie operacyjne nadczynnościtarczycy w trybie pilnym może w niektórych przypadkach wymagać szyb. kiego stosowania dużych dawek jodków lub dożylnego podawania jodowych środkówcieniujących. Przygotowanie chorych do leczenia operacyjnegoma doprowadzić do ustąpienia objawów tyreotoksykozy i normalizacji stężeń wolnych HT w surowicy. Nie jest konieczne czekanie na normalizację TSH, gdyż jego małe stężeniemoze się utrzymywać pomimo uzyskania eutyreozy, ze względu na wcześniejszesilne hamowanie czynności przysadki. Podobnie u chorych leczonych wcześniejdużymi dawkami L-T4, l których doszło do zmniejszenia stężenia TSH, wystaTczy na kilka dni wstrzymać podawanie L-T4 lub zmniejszyć jej dawkę (w przypadku leczenia z powodu raka tarczycy). PrawidłowestężenieFT3 jest wtedy wystarczającymdowodem eutvreozv.

P0WlKŁANIA 1) przetom tarczycowy (najpoważniejsze powikłanie - rozdz.IV.B.3.8) 2) zaburzenia rytmu serca 3) nasilenie choroby wieńcowej 4) zaostrzenie niewydolnościserca 5) osteopeniai osteoporoza(zwłaszczaukobiet po menopauzie)

Choroby uktadu wewnqtrzwydzie|nic'.go El 3.1. Choroba Gravesa i Basedowa łac. morbus Basedowi ang. Graues' disease Rys historyczny (Graves), 1835 _ opischoroby wcześniej opisał Pany .jejobjawy (Basedow) 1840 - opistriadymeklemburskiej: wole,tachykardia i wytrzeszcz (LATS), 1955 _ odkrycie czynnika stymu|ujqcego tarczycę w surowicy który okaza| sięautoprzeciwcia|em genureceptora 1989 _ sk|onowanie TSHumoż|iwi|o identyfikację autoantygenu

DEFINICJA Choroba Gravesa i Basedowa (ChGB) jest chorob4 auto. immunologiczną tatczycy, w której autoantygenem jest receptor TSH (TSHR) _ białko błony komórkowej tyre. ocytu. Przeciwciała przeciwko TSHR pobudzają czynnośćkomórek pęcherzykowych, co prowadzi do objawów nadczynnościtar czycy' Uruchomienie mechanizmów odpowiedzi komórkowej przeciwko temu samemu antyge. nowi obecnemu w fibroblastach oczodołów może prowa. dzić do orbitopatii tarczycowej'

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Pojawienie się autoprzeciwciał przeciw receptoro. wi TSH (anty-TSHR) wynika z zaburzenia nadzoru immunologicznego, którego mechanizm nie jest zr'arry, Ujego podłożależyinterakcja predyspozycjigenetycznej i czynników środowiskowych. Równocześnie(ale nie nie. zaIeznie, ze względl na nasilający wptyw nadmiaru HT) może się toczyć zapalenie immunologiczne w oczodołach lub w tkance podskórnej goleni. l.. Współdziałanie czynników wewnątrz. i ze. wnątrzpochodnych w patogenezie ChGB 1) Predyspozycja dziedziczna - odgrywa istotną rolę, ponieważ u >50vo chorych s4 w rodzinie inne przypadki AITD, i ma charakter wielogenowy.Niemniej jednak u bliźniąt jednojajowych ChGB współistnieje tylko w L7-357o,z czego wynika, żesama predyspozycja dziedziczna nie wystarcza do jej wywołania.Nato. miast wspólne zachorowanie bliźniąt dwujajowych zdarza się tylko w L_37o przypadków. Udowodniono rolę HLA.DR3 i genu CTLA-4, inne geny nie zostały jeszcze dobrze poznane. Sam obraz kliniczny ChGB (np. występowaniejawnej orbitopatii tarczycowej)nie podlega silnej regulacji dziedzicznej; najprawdopodobniej decydujączynniki środowiskowe. 2) Palenie tytoniu _ zwiększa 7_8-krotnie ryzyko jawnej orbitopatii w przebiegu ChGB i około 2.krotnie tyzy. ko nadczynn o ścitarczy cy. 3) Stres _ pomimo wielu doniesień o pojawieniu się ChGB po silnym urazie psychicznym, jego wpływ nie zostałjednoz nacznie udokumentowany. 4) Estrogeny - zapewne na|eż,ądo istotnych czynników endogennych, skoro ChGB jest 10-krotnie częstsza

u kobiet niz u męzczyzn i częstowystępuje po porodzie; nie wyjaśnionojednak ich udziału w rozwoju ChGB. 2. Patomechanizm nadcz5rnności tarczycy w ChGB Autoprzeciwciała anty-TSHR, łącząc się z receptorem TSH obecnym na błonie komórkowej tyreocytów, wywo. łują ich nadmierną, niekontrolowaną aktywację' co prowadzi do wzmożonegowydzielania hormonów i objawów nadczynnościtarczycy (ryc. IV.B.3-2.9). U częścichorych pobudzenie receptora TSH stymuluje też wzrost tarczycy i jej unaczynienie. Ponieważ HT s4 produkowane w nadmiarze, dochodzi do zahamowania wydzielania TSH przez przysadkę. zabrłrzenia nadzoru immunolo3. Przyezyny gicznego w ChGB W rozwoju ChGB ważną rolę odgrywa prezentacja antygenów tarczycowych limfocytów T. Biorą w niej udział cząsteczki HLA2 i stąd wynika związek allelu HLA-DR3 z występowaniem choroby. W ten sam pToces zaangazowana jest jako koreceptor cząsteczka CTLA-4, która w prawidłowych warunkach hamuje aktywację limfocytów T (ryc. Iv'B.3.5.9). 4. Dalsze etapy odpowiedzi immunologicznej przeciwko receptorom TSH W kolejnym etapie reakcji immunologicznej uczulone Iimfocyty T aktywują limfocyty B, które się przekształ. cają w plazmocyty i produkuj4 przeciwciałaanty.TSHR' Grudki chłonne mogą się tworzyć w samej tarczycy (nacieki limfocytowe są typowe dla obrazu mikroskopowego ChGB)' dlatego wycięcie albo zniszczenie gruczołu za pomocą 131Iusuwa teil źtódłoprzeciwciał.Nadmiar HT nasila zaburzenia immunologiczne. 5. Patogeneza orbitopatii tarczycowej Orbitopatia tarczycowa wynika z aktywacji odpowiedzi komórkowej przeciwko receptorowi TSH występującemu na fibroblastach oczodotów. Uczestniczą w niej aktywowane limfocyty typu Th1, wydzielające cytokiny, które nasilają proliferację fibroblastów i wytwarzanie przez nie hydrofilnych glikozaminoglikanów (głównie kwasu hia. Iuronowego)(ryc. IV.B'3-4rl9). Zwiększone wydzielanie cytokin prozapalnych prowadzi do obrzęku mięśni okoruchowych, upośledzeniaich czynnościoraz wzrostu ciś. _ gałki oczne zostajqprzesunięnienia śródoczodotowego te do przodu, poza gtanice kostne oczodołu,upośledzony jest też odpływ ż'ylnyz oczodołu.Spojówki stają się przekrwione, dochodzi do ich obrzęku. obrzęk pojawia się także w tkance podskórnej, najczęściejpowieki górnej, czasem powieki dolnej. Niedomykalność powiek grozi owrzodzeniem rogówki. Z czasem odpowiedź komórkowa typu Thl zaczyna wygasać, a w wyniku aktywacji limfocytów Th2 następuje stłuszczenie i włóknienie. Fibroblasty tkanki oczodoto. wej przekształcają się w komórki tłuszczowe, co utrwala j ej zwiększoną objętośći zw iązany z ty m wy tr zeszcz ot az cechyucisku' Włóknienie w obrębiemięśniocznych trwale upośledzaich czynnośći ruchomośćgałki ocznej. 6. Patogene za obtzęka przedgoleniowego obrzęk przedgoleniowyjest wywołanyzapaleniem autoimmunologicznym skóty, z aktywacją limfocytów pomocniczych Th1. Komórki immunokompetentne obecne w nacieku mogą być źródł.em znaczącejilościprzeciwciał anty-TSHR.

't053

f

choroby tarczycy mopatia tarczycowa, jest patognomoniczny ale stwierdza się go zaledwie w 1_3voprzypadków ChGB 2) akropachi a tatczycowa, w której paliczki końcowe rąk stają się pogrubiałe i zaokrąglone, jest bardzo rzadkim (|0,01vo) objawem ChGB, również o podłożuautoimmunologicznym w badaniachpomocniczych Nieprawidłowości ,"--i;.1,."t,..

-.ł\.....

1;r

Ryc. lV.B.3.7. orbitopatia tarczycowa: A _ łagodna (retrakcja powieki, niewieIkie wysunięcie prawej gałki ocznej bez innych o b j a w ó w z e s t r o n y t k a n e k m i ę k k i c h ) ,B _ j a w n a ( r y c . B . u d o s t ę p n i ta orof. dr hab. med. Ewa Bar-Andziak)

OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe U chorych w wieku 20_50 lat częściejobserwuje się pełnoobjawowy obtaz hipertyreozy (p. wyżej),natomiast u osób starszych objawy mog4 być stabiej wyrażone, a częściejrozwija się zespół tarczycowo-sercowy.U na. stolatków objawy także mogą być nietypowe i nierzadko dopiero badania laboratoryjne wykonane z powodu niecharakterystycznych dolegliwoŚci naprowadzaj ą na rozpoznanie. Nadczynnościtarczycy w przebiegu ChGB mogą,ale nie muszą towatzy szyć objawy zapalenia autoimmunologicznego tkanek oczodołulub skóry, swoiste dla ChGB, a czasem inne choroby autoimmunologiczne (tab. IV.B.2-1). 1. Wole naczyniowe Stwierdzenie wola naczyniowego (rozdz. Iv.B.2.1) ułatwia rozpoznanie ChGB, ponieważ choroba rzadko przebiega bez wola. obecnośćguzków tarczycy nie wyklucza ChGB. 2.Wytrzeszcz Wysunięcie gałekocznych poza kostne granice oczodotu (exophthalmus,proptosis) (ryc. IV.B. 3-7), spowodowane zwiększeniem objętościtkanki oczodołowej,jest objawem orbitopatTi tarczycowej najpowszechniej kojarzonym z ChGB , ale zbyt często tozpoznawanym. orbitopatia moze tez ptzebiegać bez wytrzeszczu. orbitopatia tarczycowa nasila się pod wpływem nadczynności tarczycy, a|e często przebiega niezależnie i dlatego przedstawionoją oddzielnie (rozdz. IV.B.3.2). 3. obrzęk przedgoleniowy i akropachia tarczycowa 1) obrzęk przedgoleniowy (oedemapraetibiale, m,yxed,em,a praetibiale) (ryc. IV.B.3-8I:0),określanytakżejako der-

1054

1. Badania laboratoryjne ChGB możeprzebiegaćjako jawna lub subkliniczna pierwotna nadczynnośćtarczycy - ryc. IV.B.2-3. W tej drugiej postaci zmniejszonemu stężeniu TSH towarzyszą utrzymujące sięjeszcze w granicach normy stężeniaFTS i FT4. W jawnej nadczynnoścttarczycyznaczrraprzewaga wzrostu FT3 nad wzrostem FT4 jest sygnałemniekorzystnym rokowniczo - odpowiedźna leczenie przeciwtarczycowejest gorsza. W fazie remisji wyniki badań hormonalnych na ogót nie odbiegająod normy. Inne badania - tab. IV.B.Z-3 i rozdz. IV.B.3. 2. USG tarezycy Charakterystyczna jest hipoechogeniczność miąilszu, tarczyca najczęściejjest powiększona, ale ChGB może też,przebiegać bez wola (rzadko). PRZEBIEG

NATURALNY

Najbardziej typową cech4 ChGB jest jej nawracający przebieg z okresamizaostrzeń i remisji. W nieleczonejnadczynnościtarczycy w przebiegu ChGB z czasem też dojdzie do samoistnejremisji, ale wcześniejmogą wystąpić groźned|a życia powiktania (przełom tarczycowy, udar mózgu lub do trwałejniedozawat serca).W zejściowej faziernoze dojść czynnościtarczycy. Leczenie farmakologiczne Łagodzi objawy nadmiaru HT i przyśpieszauzyskanie remisji, ale nie zapobiega nawrotowi, który się pojawi w -50vo przlpadków, a u płci męskiej i chorych <20 tz. _ nawet w 70.807o. Remisji można się także spodziewaćw orbitopatii, gdyż nawet ciężkoprzebiegającezapalenie immunologiczne tkanek oczodołuz czasem wygaŚnie, jednak ryzyko trwałego ich uszkodzenia i zaburzenia ruchomościgałek ocznych jest duże,szczegóIoraz ostrościwidzenia, a nawet śIepoty, nie w wytrzeszczu złośIiwym. ROZPOZNANIE Jawna nadczynnośćtatczycy u osoby z wolem miązszowym o cechach wola naczyniowego oraz z wytrzeszczern gałekocznych pozwalajq naTozpoznanie ChGB już w czasie pierwszego badania' jednak pełnoobjawowaChGB dotyczy jedynie ll+_Ilz chotych. Wystąpienie jawnej orbitopatii nie jest warunkiem koniecznym do rozpoznania ChGB. odróżnienie ChGB od innych ptzyczyn nadczynnościtarczycy (traktowanych łączniejako nieautoimmunologiczne)jest konieczne ze względu naróżnice w rokowaniu i kryteriach wyboru leczenia (tab.IV.B.3-3, -4 9t. Decydujące znaczenie ma stężenie anty-TSHR, badane przed rozpoczęciem leczenia tyreostatycznego lub w cza. sie pierwszych 3 miesięcyjego stosowania.

Choroby układu wewnqtrzwydzie|nic,.go E Kryteria Rozpoznanie acjach:

ChGB jest pewne w następujących sytu-

1) jawna lub subkliniczna nadczynnoŚć tarczycy i stężenie anty-TSHR przekraczaj4ce górną granicę normy (1-2 j.m./l, w zależnościod zakresu referenryjnego stosowanego testu). oznaczanie przeciwciał anty.TSHR można zastąpić oznaczaniem przeciwciał anty-TPo, ale wiarygodnośćtego drugiego badaniajest mniejsza. 2) nadczynnośćtarczycy, której towarzyszy orbitopatia tatczycowa z wyraźnym zajęciem tkanek miękkich oczodołu lub dermopatia tat czy cowa 3) nadczynnośćtarczycy, przebiegająca z wolem naczyniowym potwierdzonym w USG (rozlana hipoechogenicznośćmiązszu) - jeżeli nie ma możliwościoznaczenia przeciwciał anty-TSHR 4) izolowana orbitopatia (kryteria rozpoznaniaw takich sytuacjach - rozdz. IV.8.3.2). Rozpoznanie chorobyjest prawdopodobne,jeżeli: 1) w wywiadzie stwierdza się nawracając4nadczynność tatczycy, przedzieloną okresami eutyreozy trwaj4cymi >6 miesięcy bez stosowania leków przeciwtarczycowych 2) w rodzinie chorego z nadczynnościątarczycy występują przypadki ChGB lub choroby Hashimoto, lub u chorego stwierdza się inną chorobę autoimmuno|ogiczną. Izolowane zwiększenie stężenia przeciwciał antyTSHR nie wystarcz a do tozpoznania ChGB (możewystępowaću osób spokrewnionych z chorymi na ChGB, u których nie rczwijają się objawy choroby). Rozpoznanie różnicowe Należy uwzględnić inne rodzaje nieautoimmunologicznej nadczynnościtarczycy _ ryc. IV'B'3-1 i tab. Iv.B.3-4.I3o. W krajach o odpowiedniej podaży jodu w diecie ChGB jest najczęstsz4pTzyczynąnadczynnościtarczycy, dlatego obydwa pojęcia traktowane są wręcz równoznacznie. W krajach, w których prawdopodobieństwo ujawnienia się nieautoimmunologicznejnadczynnościtarczycy jest znaczące (obecnietakze w Polsce),w każdym przypadku rozpoznania nadczynnościtatczycy konieczna jest ana|iza, czy nadczynnośćtarczycy rozwija się w przebiegu ChGB, czy tez ma charakter nieautoimmunologiczny (najczęściej wole guzkowe toksyczne lub pojedynczy guzek autonomiczny),gdyżstrategia leczeniajest inna. Rzadko pojawia się konieczność różnicowania z chorobą Hashimoto, szczegóIniejeżeli w jej pierwszej fazie pojawi się krótkotrwały okres hipertyreozy wynikający z uszkodzeniamiązszu gruczołu tarczowego w przebiegu zapalenia autoimmunologicznego ze zwiększeniem stężenia HT w surowicy. LECZENIE Nie ma leczenia pTzyczynowego ChGB, więc leczy się jej objawy - nadczynnośćŁarczycy i orbitopatię. Pierwszym celem jest jak najszybsze uzyskanie eutyreozy i podjęcie wspólnie z chorym decyzji o dalszej strategii leczenia (ryc. IV.B.3-9). Jeżeli główną metodą po-

stępowania jest leczenie farmakologiczne' dąży się do uzyskania i utrwalenia remisji immunologicznej (ryc.

rv.B.3-10to).

Leczeniefarmakologiczne Leki przeciwtatczycowe nie tylko hamują wytwarzanie HT, Iecz mają takż,e miejscowe (wewnątrztarczycowe) dziatanie immunosupresyjne, w wyniku którego zmniejsza się stężenieprzeciwciał anty-TSHR. Działanie im. munosupresyjne dotyczy w większym stopniu tiamazolu i pojawia się po dłuższymstosowaniu. Sama normalizacjastęzeń HT jest teźLczynntkiem sprzyjającym indukcji remisji immunologic znej, ale zapewne niewystarczającym. Większe dawki leków ptzeciwtatczycowych pozwalają szybciej uzyskać eutyreozę,nie zwiększająjednak szansy uzyskania trwałej remisji, a ich stosowanie wiąże się z większym tyzykiem działart niepożądanych. Istnieje kilka alternatywnych schematów |eczenia przeciwtarczycowego ChGB: 1) Monoterapia lekiem przeciwtarczycowym ze stopniowym zmniejszaniem dawki do podtrzymującej _ klasyczny schemat leczenia, w którym pełne dawki tiamazolu stosuje się do uzyskania eutyreozy, na ogół przez 3_6 tyg., a potem stopniowo się je zmniejsza do dawki podtrzymującej, którą należy stosować przez 12_24 (optymalnie 18) miesięcy. 2) Monoterapia stałą dawką leku przeciwtarczycowego - leczenie tiamazolem rozpoczyna się od 10 mg/d i kontynuuje ptzez dłuzszy czas bez zmiany dawki; poleca się głównie wtedy, gdy objawy nadczynnościtarczycy nie są nasilone. 3) Stosowanie leków przeciwtarczycowych z L!I4: a) schemat ,,zablokuj izastąp', _ptzez cały czas stosu. je się dużą dawkę leku przeciwtarczycowego (tiamazo| 40 mg/d),do którego doŁączasię później L.T4 w petnej dawce substytucyjnej (100 pgld), aby kompensować rozwljającą się z czasem niedoczynność tatczycy' Uważano, żew ten sposób w pełni rrrożna wykorzystać immunosupresyjne działanie tiamazolu, a leczenie jest tatwiejsze, gdyż dzięki stosowaniu L-T4 nie dojdzie do jatrogennej niedoczynnościtarczycy. Metoda ta jednak nie jest skuteczniejsza w uzyskiwaniu pełnej remisji niż metody |, i 2', a moze utrudniać monitorowanie skuteczności leczenia za pomocą oznaczeń wolnych HT oraz TSH. b) stosowanie niewielkich dawek L-T4 w uzupełnieniu metody 1. lub 2. Takie postępowanie próbowano uzasadnić ochronnym działaniem T4' która miata zrr:nlejszać ekspresję endogennych antygenów tarczycowych i w ten sposób zmniejszaćryzyko nawrotu immunologicznego,czego nie udałosię udowodnić. Leczenie farmakologiczne na|eży stosować przynajmniej przez rok, jeżeli celemjest uzyskanie trwałej remisji immunologicznej (ryc. IV.B.3-10ł5). o jego skuteczności świadczyprzede wszystkim trwałośćremisji po zakończeniu leczenia (kryterium 12 mies.). Przyczyny nieskuteczności farmakoterapii: 1) Niewystąpienie remisji hormonalnej - pomimo stosowania leków ptzeciwtarczycowych nie normalizują się

1055

f

choroby tarczycy

rozpoznanie chorobyGravesai Basedowa

przybrakuodpowiedzi_ zwiększenie dawki |eków na ko|ejne3-6 tyg.

decyz.|a o włqczeniu terapiiprzeciwzapa|nej

l31|a jodempromieniotwórczym Ieczenie

131l leczeniu dobrąodpowiedź przyniezbyt uzyskuje sięw -7ooloprzypadkóW; nasi|onych " Popierwszym objawach nadczynności można leczenie131l przeprowadzić przygotowania bezwstępnego przeciwtarczycowymi. Iekami Ryc, !V.B.3-9.AlgorytmleczeniachorobyGravesai Basedowa

stężenia HT albo dochodzi do ich zwiększenia przy próbie zmniejszenia dawki leku. 2) Niewystąpienie wstępnej remisji immunologicznej. Wiarygodnym kryterium jest utrzymywanie się stężenia przeciwciał anty-TSHR >10 j.m./l po 6 miesiqcach farmakoterapii. Ustąpienie objawów nadczynnościtarczycy jest warunkiem koniecznym, lecz niewystarczającym do uzyskania remisji immunologicznej. Stężenie przeciwciat anty-TSHR normalizuje się u większości chorych już po -6 miesiącach leczenia, ale nie daje jeszcze pewności,że uzyskana remisja będzie trwała. Nie jest to więc sygnał do przerwania leczenia przeciwtarczycowego, które powinno trwać co najmniej rok, jeżeli ma być jedyną metodq postępowania. Korzystnie rokuje zmniejszenie objętościwola i ustąpienie cech wola naczyniowego' wynikające ze zmniejszenia działania stymuĘącego przeciwciał anty-TSHR i cofania się nacieków limfocytowych; są to jednak pośredniecechy remisji immunologicznej. 3) Niewystąpienie trwałej remisji immunologicznej. Utrzymywanie się zwiększonego stężenia przeciwciał anty-TSHR po 12 miesiącach leczenia świadczyo duzym ryzyku nawrotu (75-90Va) pomimo eutyrcozy. Małe stężenieprzeciwciat w tym czasie nie dajejednak pewności,że nie dojdzie do nawrotu ijedynym kryterium jest dalsza obserwacja chorego. 4) Nawrót nadczynności tatczycy po uzyskaniu wcześniejszej remisji hormonalnej i immunologicznej.

1056

Prawdziwy nawrót rozpoznaje się wówczas, gdy okres remisji po zakończeniu leczenia trwał co najmniej rok. Ryzyko nawrotu wynosi 30_60vo i jest większe u osób młodych, u mężczyzn oraz u chorych z duzym wolem i dużym wyjściowymstosunkiem FT3/FT4. Przygotowanie farmakologiczne do leczenia radykalnego: 1) Przed leczeniem operacyjnym należyje kontynuować przez 4-6 tyg. (min. 2 ty1.). 2) Przed leczeniem 131Ipowinno trwać 1-3 mies. (trzeba odstawićodpowiedniowcześniew zależności od podawanego leku, tab. IV.B.3-6), ale możliwejest również leczenie 131Ibez uprzedniego stosowania leków przeciwtarczycowych. Leczeniejodempromieniotwórczym Jest metodą z wyboru radykalnego |eczenia nadczynnościtarczycy w przebiegu ChGB (tab. IV.B.3-5). w ChGB promienioczułośćtarczycyjestdużaiw -3lą przypadków wystarcza jeden kurs |eczenia, a w pozostatych konieczne jest jego powtórzenie, na ogót po 6 miesiącach. Duże wole nie jest przeciwwskazaniem, gdyż objętośćtarczycy często znacznie się zmniejsza wskutek leczenia. W przypadku współistniejącej łagodnej orbitopatii ryzyko jej zaostrzenia jest przejściowo wyraźnie większe i wynika najprawdopodobniej z masywnego wyrzutu antygenów tarczycowych podczas leczenia 131I'dla.

Choroby uk|adu wewnqtrzwydzieInicr.go E tego należy je przeprowadzić w osłonie kortykosteroido. wej. Czynna ciężka orbitopatia stanowi przeciwwskaza. nie do leczenia 131I. Niedoczynnośćtarczycy po leczeniu 131Iwystępuje w ChGB bardzo często,ale nie traktuje się jej jako powiktanie' lecz jako dowód jego skuteczności. Leczenieoperacyjne Jest alternatywną metodą |eczenia radykalnego' Na ogół wykonuje się subtotalne wycięcie tarczycy, jednak przed jego wyborem, oprócz wskazań wymienionych w tab' IV.B.3-5, na|eżLy zawsze rozważyć ryzyko powikłail (rozdz, IV.B'9.1). objętośćpozostawionych frag. mentów tarczycy silnie koreluje z ryzykiem nawrotu ChGB' co skłania niektóre ośrodkido wykonywania całkowitego wycięcia tatczycy, Ze wzg|ędu na zwiększone ryzyko trwałych powikłań nie jest to jednak powszech. ne postępowanie.Jednoznacznym wskazaniem do operacji jest towatzyszący guzek o cytologicznych lub klinicznych cechach złośliwości(ryzyko taka tatczycy w ChGB jest podobne jak w innych postaciach wola i wynosi 2_7vo).Leczenie operacyjne możebyĆ również optymalnym wyjściemprzy współistnieniu ciężkiejorbitopatii. Niedoczynnośćtarczycy (przynajmniej subk]ijak niczna) występuje po operacji z podobną częstością, po leczeniu 131I.

3.2 Orbitopatia tarczycowa łac. orbitopathia (ophthalmopathia) thyreogenes ang. thyroid eyedisease (TED), Gr aues' ophth alrnopathy DEFINICJE orbitopatia tarczycowa (TED) jest zespołem objawów ocznych wywołanych immunologic zny m z apa|eniem tkanek miękkich oczodołuw przebiegu ChGB' prowadz4. cym do przejściowego lub trwałegouszkodzenia narządu wzroku. TED najczęściejtowarzyszy nadezynności tarczycy, rzadko bywa jedynym objawem ChGB. W nazewnictwie endokrynologicznym często używa się też terminów: oftalmopatia tatczycowa, oftalmopatia naciekowo-obrzę. kowa lub oftalmopatia Gravesa i Basedowa. Nazwa ,,orbitopatia'' jest jednak właściwsza,gdyż,zapalenie immu. nologiczne dotyczy głównie tkanek pozagałkowych' a sama gałkaoczna bywa zajęta tylko czasami' gdy do. chodzi do owrzodzenia rogówki czy uszkodzenia nerwu wzrokowego.Nazwa ,,orbitopatiaendokrynna" jest zbyt szeroka i ptzez to niepoprawna. ,,Wytrzeszcz złoś|iwy,, określaciężkieprzypadki postępującejorbitopatii naciekowo.obrzękowej,obciqżonej szczegóInie dużym ryzy. kiem trwałvch oowikłań.

EPIDEMIOLOGIA TED występuje w 10_307oprzypadków ChGB' a 5_I0vo chorych wymaga leczenia przeciw zapalnego. Przypadki izolowanej TED, przebie gającebez nadczynnościtarczycy i wola, należy traktować jako szczególn4 postać ChGB. OBRAZ

KLINICZNY

Zapalenie immunologiczne, które obejmuje mięśnieoczne oraz otaczającąje tkankę ł'ącznąi tłuszczową (p. także rozdz. B.3.1)' W wyniku obrzęku, a później sttuszczenia i zwłóknienia, objętośćtych mięśnimoże się powiększyć nawet 4-krotnie. NajczęściejzajęŁesą mięśnieproste dolny i górny. Następstwami zajęcia tkanek oczodotu w ChGB s4: 7) wyfuzeszcz złośIiwy- najcięzsza postać orbitopatii z wytrzeszczem >27 mm i innymi objawami obrzękowo.naciekowymi, prowadzącymi do uszkodzenia narządu wzroku (2_3vo) jawna 2) klinicznie orbitopatia - klasa >2b (tab. IV.B.37,l,9),czy|i co najmniej z wyraźnym zajęciem tkanek miękkich oczodołu(5_l0vo)(ryc.IV'B.3-7B) 3) łagodnaorbitopatia (<30vo)(ryc.IV.B.3-7A) 4) cechy zajęcia mięśni ocznych widoczne w badaniach obrazowych (USG, TK, MR) (<757o; ryc. IV.B.3-11) orbitopatia możesię ujawniać: 1) równocześniez ujawnieniem nadczynnościtatczycy Iub późniejw okresie 18 miesięcy (707o) 2) pt zed ujawnieniem nadczynności tar czy cy (25vo) 3) bez nadczynnościtarczycy (<5vo) 4) z niedoczynnościątarczycy ęsEo)' Objawypodmiotowei przedmiotowe Chorobajest na ogółobustronna, w -15Eo przypadków nasilenie zapalenia immunologicznego w jednym oku jest większe, co stwarza wr azenie wytrzeszczu jednostronnego' ale prawdziwa chorobajednostronna występuje tyIko w 5vo przypadków. Chorzy skarżą się na ból gałek ocznych, łzawienie, podwójne widzenie. Pogorszenie czynnoŚci narzqdu wzroku znacznie zmniejsza jakośćżycia (np. utrudnia kiero. wanie samochodem), zabutzone zostają kontakty międzyludzkie i samoocenachorych. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych Klasyfikacja zaawansowaniaorbitopatii (tab.IV.B.3-71!o) wymaga pełnego badania okulistycznego. Najistotniejszym badaniem obrazowym jest MR, uwidaczniający cechy obrzęku lub zwłóknienia mięśniocznych i ciasnotę w stożku oczodołowymoraz umożliwiający pomiar wysunięcia gałekocznych (ryc. IV.B.3.11).Można też wykonać w tym celu TK, która jest jednak mniej doktadna. PRZEBIEG

NATURALNY

Nieleczona orbitopatia tarczycowa może wygasać bez trwatych następstw,zwłaszczagdy jest łagodna.Niezwykle ważnejest skuteczne leczenie nadczynnościtatczycy, bez którego trudno uzyskać remisję TED. Niekorzystne

1057

ko jego przyczynq jest tzw. guz rzekomy oczodotu (ziarniniak). LECZENIE

Ryc. lV.B.3-11. Obraz orbitopatii tarczycowej w rezonansie m a g n e t y c z n y m w p r z e k r o j u c z o ł o w y m ( A ) i p o p r z e c z n y m ( B ) .o b i e g a ł k io c z n e o s a d z o n e w w y t r z e s z c z u ' G r u b o ś ćm i ę ś n pi r o s t y c h d o | n y c h i p r z y ś r o d k o w y c hj e s t z n a c z n i e z w i ę k s z o n a ( s t r z a ł k ig r u b e ) ' Sygnał wymienionych mięśni jest jednorodnie podwyższony, p o n a d t o t k a n k a t ł u s z c z o w a p o z a g a ł k o w ap o | e w e js t r o n i e m a n i e p r a w i d ł o w y s y g n a ł i z w i ę k s z o n q o b j ę t o ś ć( s t r z a ł k ac i e n k a ) . o b r a z M R p r z e m a w i a z a o b e c n o ś c i qa k t y w n e g o p r o c e s u c h o r o b o w e g o w obrębie mięśno i b u g a | e k o c z n y c h o r a z t k a n k i t | u s z c z o w e jp o z a . ga|kowej Iewego oczodołu.

jest też wystąpienie niedoczynności tarczycy z powodu zwi4zanego z nią obrzęku i zwiększenia produkcji glikozaminoglikanów. Niestety, jei:,eIi zaawansowanie wytrzeszczu i zajęcie tkanek miękkich i mięśniocznych jest wyraźne, albo jeśli dochodzi do zajęcia rogówki lub upośledzeniawidzenia, to ryzyko trwałegouszkodzenia na. rządu wzroku i trwałych zmian w wyglądzie chorego z powodu następczego włóknienia i stłuszczeniajest duże (ryc. IV.B.3-12.9). Dlatego ważnejest wczesne kierowanie chorych z TED do leczenia specjalistycznego. ROZPOZNANIE Nie ma jedno znacznych kryteriów rozpoz nania orbitopatii tarczycowej; decyduje łączna interpretacja wyników klinicznych i badań dodatkowych, która na ogół nie budzi większych wątpliwości u chorych, u których już wcześniejrozpoznano ChGB lub stwierdza się nadczynnośćtatczycy. U chorych w klinicznej eutyreozie decydu. jące dla tozpoznania TED możebyć zwiększenie stężenia przeciwciat anty-TSHR w surowicy lub zmniejszenie stężeniaTSH. W TED istotne jest nie tylko samo stwierdzenie zapalenia tkanek oczodołu,ale ocena, czy nasilenie objawów nakazuje podjęcie leczenia. Rozpoznanie różnicowe Przede wszystkim konieczne jest różnicowanie na podstawie badania przedmiotowego: 1) objawów ocznych towarzyszqcych prawie każdej nasi lonej nadczynnościtarczycy 2) zapalenia immunologicznego w przebiegu ChGB. Zwiększenie stężenia przeciwciał anty-TSHR potwierdza aktywnośćprocesu autoimmunologicznego w ChGB. Wyttzeszcz jednostronny trzeba tóiLnicować z chło. niakiem oczodołu lub przerzutem nowotworowym; rzad10 5 8

Decyzję o rozpoczęciu leczenia podejmuje się na podstawie nie tylko zaawansowania' ale także kryteriów oceny aktywności zapalenia immunologicznego' do których m.in. należą: 1) indeks aktywności klinicznej (clirt'ical actiuity score - CAS) >4 punkty; po 1 punkcie przyznaje się za obecność: a) bólu lub ucisku gałek ocznych b) bólu przy spojrzeniu do góry, na dół, na boki c) zaczerwienienia powiek d) przekrwienia spojówek e) obrzęku mięska łzowego f) obrzęku spojówek g) obrzęku powiek 2) czas trwania objawów <18 miesięcy (niektórych objawów krótszy, np. diplopii <6 mies.) 3) szybkie narastanie objawów: w ciągu ostatnich 1-3 mies. nasilenie wytrzeszczu o >2 mm lub zmniejszenie ruchomościoczu o 5 stopni w którymkolwiek kierunku lub zmniejszenie ostrościwzroku o >1 linię na tablicy Snellena. Należy uwzględnić następujące zasady: 1) Wyleczenie TED nie jest możliwebez wcześniejszego wyleczenia nadczynnościtarczycy. Uzyskanie remisji nadczynno ścitat czy cy możesamo spowodowaćznaczne złagod'zenielub remisję orbitopatii w ciągu 2_3 miesięcy. 2) Leczenie przeciwzapa\ne glikokortykosteroidami trzeba tozpocząć wcześnie,w fazie aktywnego zapalenia. Trudnośćpolega na tym, żeobjawy kliniczne wówczas dopiero narastają i nie osiągnęłyjeszcze swojegomaksimum (ryc. IV.B.3-12ł9). Decyzja wymaga dużego doświadczeniaklinicznego, gdyż wymienione powyżej kryteria aktywności zapalenia immunologicznego są zawodne' a zaawansowanie orbitopatli moż,eodzwierciedlać jego nieodwracalne skutki. 3) W leczeniu orbitopatii na każdym etapie ważną rolę odgrywa leczenie miejscowe zapobiegającem.in. wystąpieniu owrzodzenia rogówki. 4) Szczególnie intensywne i szybkie postępowanie jest konieczne przy objawach ucisku na nerw wzrokowy lub uszkodzenia rogówki. 5) Leczenie aktywnej orbitopatii wymaga współpracy endokrynologa, okulisty i radioterapeuty. Kortykoterapia obecnie nie stosuje się glikokortykosteroidów (GKS) miejscowo,Leczi.u. (tzw.terapia pulsowa: metyloprednizolon 1000 m9, nP. ptzez 2 kolejne dni w tygodniu w ciągu 4 tyg.) albo tzadziejp.o. (prednizon 1 mg/kg/d przez 6-8 tyg., a następnie w dawce stopniowo zmniejszane: pTzez 3 mies.) po starannej ocenie i potwierdzeniu aktywności orbitopatii. Wykorzystuje się ich działanie ptzecivtzapalne i immunosupresyjne (inne leki immunosupresyjne nie

są skuteczne i nie należy ich stosować zamiast GKS). Działania niepożądane_ tozdz IV.D.4. Napromienianie oczodołów Jest raczej uzupełniającąmetodą leczenia. Promieniowanie jonizujące wywołuje apoptozę limfocytów i pobudzonych fibroblastów. Radioterapia jest bezpieczna, jedyne przeciwwskazanie stanowi retinopatia cukrzycowa, ze względu na ryzyko jej zaostrzenia. Kojarzenie GKS i radioterapii daje lepszy i bardziej trwały efekt niż stosowanie tylko jednej z tych metod . W -65Vo przypadków następuje wówczas zł.agodzenieobrzęku okołogatkowego i ustąpienie podwójnego widzenia (o ile w mię. śniachnie doszłojuż do zwłóknień), natomiast wpływ na wytrzeszczjest na ogół znacznie mniejszy.

obawapned1311

malewole brakguzkównieczynnych zaawansowany wiek |ubinnechoroby

niskajodoohwytność potzebaszybkiego|eczenia tarczycy nadcrynności dużewo|e

subkliniczna nadczynność tarczycy

obecność.nięczynnych guzkówbłczycy, któremogąwywotywaó objaĘ uciskowe

nadczynność tarczycy w wvwiadach

pode|zeniez|oś|iwości kliniczne lubw BAC

Leczenieoperacyine Jest jedynym rozwiązaniem w r azie trwałych następstw orbitopatii. Często jest wieloetapowe' z dekompresją oczodołu,Ieczeniemzeza i operacjami powiek.

3.3. Wole guzkowe toksyczne Łac.struma nodosa toxica, m'orbusPlułnmeri ang. toxic nod.ular goiter DEFINICJA Wole guzkowe toksyczne (wGT) jest chorobą, w której nadczynnośćtarczycy rozwija się na podłożuguzkowego rozrostu gruczotu tarczowego i nie ma tła autoimmunologicznego. Cechą charakterystyczną jest obecnośćguzków wydzielających HT w sposób autonomiczny, niezależny od TSH'

E t p r D E M r o L o G r A ,E T r o L o G r A I PATOGENEZA

WGT jest końcowym stadium rozwoju naturalnego wola guzkowego, od wola prostego przez wole guzkowe nietoksyczne' ajego częstośćw danej populacji za|eżyw dlżej mierze od podażyjodu w ciągu ostatnich 20-40 lat. Choroba jest rzadka w USA, natomiast częsta w Europie. obecnie w Polsce znacznie się zwiększa częstośćzachorowań na WGT wskutek niedoboru jodu przed 10_25 laty. Rozwój autonomicznej czynności niektórych guz. ków jest stopniowy i zachodzi w miarę zwiększania ich masy oraz stopnia autonomii (ryc. IV.B.3-14). Obserwuje się zmniejszanie stężenia TSH w surowicy, początkowo bez zmian stężeńHT. Nadczynnośćtarczycy rozwija się więc bardzo powoli, często niezauważa|nie dla chorego (najczęścieju kobiet w wieku 40-50 lat), z długim okresem skąpoobjawowym. Jawna hipertyteozamoże też wystąpić nagle, pod wpływem dużej dawki jodu, podanej np. w postaci radiologicznego środkacieniującego czy zawartej w lekach (amiodaronie lub środkach odkażają. cych). W pewnym uproszczeniu można powiedzieć, że

jodem promieRyc. !V.B.3..l3.Kryteriawyboru między|eczeniem w wo|u guzkowym niotwórczym131| i |eczeniem operacyjnym mechanizmy molekularne są już przygotowane, więc kiedy pojawia się duża ilość substratu, dochodzi do gwał. townego wzrostu produkcji HT.

OBRAZ

KLINICZNY

I ROZPOZNANIE

objawom nadczynnościtarczycy (tozdz. IV'B.3) towarzyszy wole guzkowe różnej wielkości, potwierdzone za pomocą USG. Czasami (szczegóInie na obszarach niedo. borujodu) występuje tzw. rozsiana autonomia tarczycy, bez wyraźnych guzków. W badaniach hormonalnych stwierdza się całe spektrum nieprawidłowości- od niewielkiego zmniejszenia stężenia TSH poprzez wyraźne sttumienie jego wydzielania, ale jeszczebez zmian w wolnych HT (subkliniczna nadczynnośćtatczycy, wole guzkowe subtoksyczne), do wyraźnie zwiększonych stężeńFT4 lub tylko FTS. Porównanie obrazu USG i scyntygrafii tarczycy ujawnia obszary czynnościautonomicznej (guzki gorące).W każdym przypadku zmian ogniskowych o średnicy >1 cm należy wykonać BAC. PRZEBIEG

NATURALNY

W nieleczonym WGT zwiększa się ryzyko zabutzeil rytmu serca i innych powikłań seTcowo-naczyniowycholaz pTzełomu tarczycowego. Nie ma jednak żadnych cech o znaczeniu rokowniczym, które pozwoliłyby przewidywać rozwój choroby u poszczególnych chorych (p. takźLerczdz. IV.B.3.6).

LECZENIE Leki przeciwtatczycowe pozwalają opanować objawy nadczynnościtarczycy w WGT, ale autonomizacja komórek tarczycy jest nieodwracalna, więc odstawienie leku przeciwtarczycowego nieuchronnie prowadzi do nawrotu

1059

nadczynnościtarczycy (czasemwręcz w ciągu kilku dni z powrotem rozwlja się zespółtarczycowo-sercowy'w innych przypadkach trwa to kilka lub kilkanaście tygodni). Dlatego zawsze potrzebne jest leczenie radykalne - operacyjne (na ogół subtotalne wycięcie tarczycy) albo za pomocą 1311- u wybór metody jest indywidualny u każdego chorego i za|eżynie tylko od wskazań lekarskich, ale również od preferencjipacjenta (tab. IV.B.3.5, ryc. IV.B.3-13).B-blokery stosuje się podobnie jak w innych typach nadczynnościtatczycy, jednak w WGT czę. sto są potrzebne większe dawki niż w ChGB (chorobaczęściejsię ujawnia j ako zespół tarczycowo-sercowy). Leczenie 131Iwymaga przy tej samej objętościtar. czycy większej aktywności (dawki jodu promieniotwór. czego) niz leczenie ChGB, gdyż promieniocnlŁość guzków autonomicznychjest mniejsza' Guzki nieczynne nie ulegają zmianie, a większość guzków czynnych nie znika, tylko się zmniejsza. Uzyskuje się jednak ust4pienie nadczynności tarczycy, chociaz w -llą przypadków trzeba ponownie podać 131Ipo 6 miesiącach' Małe wole i nieobecnośćcech złośIiwości skłaniaj4 bardziej do leczenia 131I,podobniejak przeciwwskazania do operacji. Leczenia operacyjnego wymaga guzek o cytologicznych lub klinicznych cechach ztośliwości;należy je też rozlłłazaću chorych z duzym wo]em dającym objawy uci. skowe' szczegó|nie w tazie obecnościnieczynnyc}. guzków tarczvcv.

3.4. Guzek autonomiczny pojedynczy łac. nodulus autonomicus singularis glandulae thyroideae ang. autonomous functioning thyroid nodule

DEFINICJA Guzek autonomiczny pojedynczy to gruczolak lub guzek hiperplastyczny, o autonomicznej czynnościw scyntygrafii, zwykle (ale nie zawsze) prowadzący do nadczynności tarczyey. Najczęściejrozwija się w wyniku somatycznej mutacji receptora TSH lub genu koduj4cego współpracujące z nim białko G (jego podjednostkę o). EPIDEMIOLOGIA Stanowi \vo wszystkich przypadków nadczynności tar. czycy i 5_I0vo wszystkich pojedynczych guzków tarczycy'

EosRAz

KLrNrczNY I PRZEBTEG

NATURALNY

Guzek autonomiczny pojedynczyróżni się od WGT obrazemtarczycy w badaniu przedmiotowym, USG i scyntygrafii, ale nie objawami hipertyreozy. Można więc obserwować stopniowy rozwój od guzka autonomicznego wyrównanego (w którym nie ma jeszcze całkowitegostłumienia wydzielania TSH ani objawów nadczynności

1060

TSH stężenie prawidłowe

pojawiajq się rozwinięta supresja TSHijawna cechyautonomiiautonomia nadczynnośćtarczycy

komórka z somatyonq mutacjq aktywujqcq receptor TSH

FT4 stężenie prawidfowe

Wzrost 9uzlG

>

dużestężenie FT4 - zakresreferencyjny

Ryc. lV'B.3.14.Rozwójautonomicznego 9uzkatarczycy tarczycy) do petnoobjawowej nadczynności tarczycy (ryc, IV'B'3-14). Ryzyko nadczynności jest istotne klinicznie, jeżeli średnicaguzkawynosi >3 cm (u 20vo chotychnadczynność pojawi się wówczas w ciągu 6lat).

LECZENIE W leczeniu pojedynczego guzka autonomicznego metodą z wyboru jest zastosowanie jodu promieniotwórczego (tab.IV.B'3-5). Z powodu małegostężeniaTSH dochodzi do zahamowania jodochwytności pozostałego mi4ższu, w wyniku czego ryzyko rozwoju niedoczynnościtarczycy po leczeniu jest niewielkie. Jeżeli wcześniejstosowano Ieki przeciwtarczycowe, to po ich odstawieniu trzeba sprawdzić, czy stęż'enieTSH z powrotem się zmniejszyło ileczyć jodem radioaktywnym dopiero wówczas, kiedy stężenieTSH wynosi <0,1 mj.m./l.Za leczeniem jodem promieniotwótczym przemawia również stosunkowo niewielkie (- 2Vo)ryzyko rozwoju raka w pojedynczym guzku autonomicznym' niemniej jednak warto wykluczyć nowotwór złośliwy,wykonując BAC. Biopsja nie powinna bezpośredniopoptzedzaÓ podania jodu promieniotwórczego, gdyz rnoze spowodowaćprzejściowe(trwające do 1_2 tyg.) zahamowanie jodochwytnościguzka. W guzkach autono. micznych bez cech tyreotoksykozy lub subtoksycznych (szczególnie tych o średnicy <3 cm) w niektórych ośrodkach z zadowa|ającymefektem stosuje się wstrzykiwanie etanolu do guzka' W guzkach o średnicy<3 cm wdrażanie leczenia nie jest konieczne,jeżeli nie ma tyreotoksykozy (ryzyko jej rozwoju wynosi 2_5vow ciągu 6 lat); wystarczy wówczas monitorować TSH i kontrolować wzrost guzka w odstępach6-12 miesięcznych.

Choroby układu wewnqtrzwydzie|niczego

3.5. lnne przyczyny nadczynnośG. tarczycy Inne, rzadsze przyczyny nadczynnościtarczycy _ tab. IV.B.3-4.to;ich leczenie_ p. takżetab. IV.B.3-5' 1. Przejściowa nadczynnośó tarczycy w pierw. szej fazie niektórych zapa|eń tarczycy (tozdz. IV.B.5) Jest typowa zwłaszczaw podostrym zapaleniu tarczycy (rozdz. IV.B.5.2) i niebolesnym zapaleniu tarczycy (rozdz. IV.B.5.1.2).Wymaga szczegó|nieu,waznegotóż,nicowania z ChGB, w której wtączenie pełnegoleczenia przeeiwtarczycowego jest potrzebne, podczas gdy w pozostałych przypadkach wystarczy leczenie B-blokerem. 2. Nadczynnośó, tatczycy indukowana jodem Stanowi częste źródłonieporozumień. Używane dawniej określenie,,jod-Basedow''nie w pełni jest uzasadnione' gdyż'tylko w częściprzypadków choroba rozwija się na podłożupredyspozycji do autoimmunologicznej nadczynnościtarczycy (nadmiern4 ekspozycję na jod wymienia się wśród czynników wyzwalających ChGB). W większo. ściprzypadków nadczynnośćŁarczycy po ekspozycji na dużą ilośćjodu rozwija się u osób z wolem guzkowym (lub pojedynczym guzkiem autonomicznym), którego przejściew wole guzkowe toksyczne następuje w sposób nagły. ocenia się, ze to powikłanie występuje np. u 77o osób poddawanychkoronarografii (co nie uzasadniajednak rutynowego profilaktycznego stosowania leków ptzeciwtarczycowych, ale może skłaniać do takiej profi Iaktyki u chorych z cechami autonomizacji istniej4cego wola nietoksycznego). Szczegó|nąpostaci4 nadczynnośc t tarczycy indukowanej jodem jest poamiodaronowa nadczynnośó tar. czycy, a istotną ro1ęodgrywajq w niej dwa elementy: 1) nadmiar jodu działający na podłożu wcześniejszej choroby tarczycy (typ I) 2) bezpośrednietoksyczne działanieamiodaronu na tarczycę,która często wczeŚniej była zdrowa (typ II). W poamiodaronowejnadczynnościtarczycytypu I stosuje się duże dawki leków przeciwtarczycowych (tozdz. IV.B.3),aprzez pierwsze 3_4tyg. także nadchloran sodu (800-1000mg/d w 4 dawkach podzielonych, przez 2 tygodnie potem zmniejszenie dawki; 10 kropli dostępnego w Polsce preparatu zawiera 200 mg leku). Typ II leczy się GKS (prednizon 40 mg/d przez pierwszy miesiąc i w zmniejszanych dawkachprzez kolejne 2 mies.),ponieważ nadmiar HT nie wynika z ich nadmiernej syntezy, lecz raczej jest wynikiem uwalniania z uszkodzonego gruczołu.Często stosuje się leczenie mieszane, tym bardzilejiLeróżnicowanie tych typów nie za,wszejest możliwe, szczególnie jeżeli nic nie wiadomo o stanie tarczycy przed zastosowaniemamiodaronu' Nadczynnośćtarczycy jest tzadszym powikłaniem leczenia amiodaronem niz niedoczynność(tozdz. IV.B.5.1.4).

3.5. Subklinicznanadczynność tarczycy łac. hyp erthyr eosi s subclinica ang. subclinic aI hyp erthyr oi di sm DEFINICJA Subkliniczna nadczynność tarczycy jest stanem łagodnego tkankowego nadmiaru HT, w którym mimo nieobecności jawnych i jednoznacznych objawów stwierdza się zmniejszone stężenie TSH' podczas gdy stężenia FT4 i FTS nie ptzekraczają górnej granicy normy (choć mog4 się do niej zb\iż,ać),Stan ten bywatez określany terminem małoobjawowej lub skąpoobjawowej nadczynności tarczycy' ponieważ dokładniejsze badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz badania dodatkowe mogą wykazać dyskretne objawy nadmiaru HT. Stosuje się też określenie ,,wole subtoksyczne,,, szczegó|nie jeżeli występuje wole guzkowe.

ETIOLOGIA

I EPIDEMIOLOGIA

Subkliniczna nadczynnośćtarczycy bywa wczesnym objawem każdej choroby przebiegaj4cej z nadczynnością tarczycy (ryc. IV.B.3.1).Może też wynikać z egzogennego nadmiaru HT: 7) zamietzonego - spowodowanego leczeniem supresyjnymi dawkami L-T4, stosowanymi w raku tarczycy, a niekiedy też w wolu 2) niezamierzonego - wskutek przedawkowania L-T4 podczas leczenia niedoczynnościtar czycy. W częściprzypadków doktadne okreśIenieptzyczyny subklinicznej niedoczynnościtatczycy jest jednak niemożliwe, co uzasadnia jej wyodrębnienie. Częstośćwystępowania jest większa wśród osób starszych, ale w -50% przypadków dochodzi do samoistnej normalizacji stężeniaTSH. Ryzyko progresji do jawnej nadczynnoścltatczycy ocenia sięna5vo rocznie (bywa indukowana ekspozycją na jod). Zagtożeni są nią chorzy, u których stężenieTSH wynosi <0,1 mj.m./l.Następstwami nieleczonej skąpoobjawowejnadczynnościtatczycy u takich chorych jest zwiększone ryzyko powikłań sercowo.naczyniowych (głównie zabutzeń rytmu serca) i zmniejszenia gęstościmineralnej kości. OBRAZ

KLINICZNY

Konsekwencjami subklinicznej nadczynności tat czycy bywają: 1) przyśpieszonaczynnośćserca 2) częstsze występowanie arytmii nadkomorowych (ryzyko migotania przedsionków wzrasta 3.krotnie) 3) zwiększenie masy lewej komory serca 4) upoŚledzenie czynnościrozkurczowej lewej komory 5) zwiększona zachorowalność i umieralnośćz ptzyczyn sercowo-naczyniowych 6) zmniejszenie gęstościmineralnej kościi zwiększenie tyzykazłamań 7) pogorszeniejakościżycia.

1061

Fl

choroby tarczycy LECZENIE Granica z jawnąklinicznie chorobąjest płynna i dlatego postępowanie w subklinicznej nadczynności tatczycy musi uwzględniać jej pTzyczynę oraz choroby współistniejące i wiek chorego. Jeżeli nie ma innych objawów chorób tat czycy, to leczeniejest jednoznacznie wskazane tylko u starszych chorych, u których stężenieTSH <0,1 mj'm.il. U młodych osób' u których nie występują inne cechy chorób tarczycy ani choroby układu Sercowo-naczyniowego,dopuszcza się obserwacjębez leczenia W subklinicznej nadczynnościtarczycy wywołanej Ieczeniem L-T4 postępowaniezaIeżyod wskazań do stosowania tego leku. U chorych na raka tarczycy ze znaczącym ryzykiem wznowy lub postępu tego nowotworu najpierw stosuje się B-bloker,który bardzo częstojest skuteczny, a dopiero później tozważa zmniejszenie dawki L-T4. JeiLe|isubkliniczną nadczynnośćtarczycy stwierdza się u chorego leczonego z powodu niedoczynności tatczycy, nalezy niezwtocznie zmntejszyć dawkę L-T4; na ogół tak się też postępujew wolu nietoksycznym.

3.7. Nadczynnośćtarczycy podczas ciqży Nadczynnośćtatczycy jest częstą chorobą młodych ko. biet, zdarza się więc również w okresie ciąży.Nieleczona stwarza zagrozenie dla matki i płodu _ zwiększa tyzyko poronienia i porodu przedwczesnego otaz przełomu tarczycowego w czasie porodu. Jeżeli jest spowodowana przez ChGB (co się zdatza często), przeciwciała anty-TSHR mogą przejśćdo płodu i wywołać u noworodka przejściowąnadczynnośćtatczycy, Rozpoznanie jest utrudnione zarówno ze względu na częste występowanie tachykardii, labilnościemocjonalnej i wzmożonej potliwości w ciąży, jak i na towatzyszące ciąży zmniejszenie stężeniaTSH (częstopod koniec I trymestru w związku ze szczytem wydzielania hCG) i zwiększenie stężeniacałkowitej T4 (wynikające ze zwiększenia stężenia TBG). Dlatego najważniejszym kryterium rozpoznania nadczynności tarczycy u kobiet w ciąży jest zwiększone stężenieET4. Leczenie polega na stosowaniu jak najmniejszych skutecznych dawek leków przeciwtarczycowych - większe dawki mogą przejśćptzez łożyskoi wywotać niedoczyn. nośćtarczycy u płodu oraz indukować u niego wole. Stosowanie tiamazolu Tozpoczynasię od dawki 10-15 mg/d, a PTU od 100 mg/d, i zmniejsza dawkę jak najszybciej po uzyskaniu normalizacji FT4. Nie stosuje się równocześnie L.T4, gdyż prowadzi to do zwiększenia dawki tyreostatyku i może wywołać wole lub niedoczynność tarczycy u płodu.Leczenie chirurgiczne przeprowadza się w II trymestrze, tylko w razie konieczności.

1062

3.8. Przelom tarczycowy DEFINICJA Przełom tarczycowy jest stanem nagłegoi gwałtownego zatamania homeostazy ustrojowej rozwijającym się na podtożu nierozpoznanej lub niedostatecznie leczonej nadczynnościtarczycy i przebiegaj4cyrr' z zabltzeniami świadomości do śpiączki włącznie, niewydolnościąserca i objawami wstrząsu oraz wysoką temperaturą ciała.

ETIOLOGIA I PATOGENEZA Przełom tarczycowy rozwija się często w związkla z zakażeniem lub inną ciężką chorobą. Moze też wystąpić, jeżeli chory z nadczynnościątarczycy zostanie poddany operacji bez wystatczającego przygotowania przeciwtarczycowego. Patogeneza przetomu tarczycowego nie jest dobrze poznana i prawdopodobnie różni się w zależności od ptzyczyny wywołującej nagłe zwiększenie stężenia HT; istotna możebyć też interakcja z katecholaminami. OBRAZ

KLINICZNY

Objawy prodromalne: (częstohalucynacje i inne zaburzenia psy1) bezsenność chotyczne pojawiają się w nocy) 2) znaczne zmniejszenie masy ciała 3) nasilenie drżenia mięśniowego 4) gorączka 5) nudnościi wymioty. Pełnobjawowy przełom tarczycowy: 1) nagłe nasilenie tyreotoksykozy 2) gotączka >38-40.C 3) odwodnienie (często poprzedzone okresem wzmożonej potliwości) 4) pobudzenie' a czasem odwrotnie _ apatia, nawet śpiączka; może wystąpić stan padaczkowy 5) tachykardia i objawy niewydolności serca' aż do wstrząsu. ROZPOZNANIE Wywiad może wskazywać na nierozpoznaną lub niewystarczająco leczoną nadczynnośćtatczycy. Przełom tarczycowy należy teźlpodejrzewać w każdym przypadku nagtego zał'amania się stanu ogóInego u chorego z już l.ozpozl;.al;.ą nadczynnościątarczycy, Stężenia FT4 i FTS nie muszą być bardzo zwiększone. LECZENIE Należytozpocząćnatychmiast,jeszcze przed potwierdzeniem laboratoryjnym, a na oddziale intensywnej terapii: 1) podawaćleki przeciwtarczycowej.u' (tiamazol 40-80 mg 3 x dz') lub przez zgŁębnik żołądkowy(tiamazol 30 mg 4 x dz.)' Jeżeli przetom nie jest wywołany ekspozycją na jod, po podaniu tiamazolu możnapodaćjod p.o. w postaci jodku potasowego 800-1000 mg/d lub

Chorobyuktaduwewnqtrzwydzielniczego roztworu jodu w jodku potasowym (40 kropli jest równoważne 320 mg), tozcieńczonego w 5_I07o glukozie lub j.u. (jodowe środki cieniujące). Niekiedy można zastosować węglan litu, który zmniejsza wydzielanie HT (250 mg 3 x dz.ptzez zglębnikż,ołądkowy,pamiętając o konieczności monitorowania stężenia leku w surowicy). 2) wyrównać zabutzenia wodno.elektrolitowe pod kontrolą ośrodkowego ciśnieniażylnegoi badań bioche. micznych wykonywanych co 12 h; I07o roztwór glukozy wyrównuje utratę glikogenu wątrobowego 3) ptzy wysokiej temperaturze ciała stosować zimne okłady.Jeżeli konieczne są leki przeciwgorączkowe, nalezy stosować taczej paraeetamol niż salicylany, które blokują wiązanie T4 z TBG. 4) stosować leki sedatywne i przeciwdrgawkowe (diazepam lub fenobarbital, który zwiększa metabolizm T4 w wątrobie) 5) podawać tlen 2 l/min przez cewnik donosowy albo w tazie potrzeby prowadzić intensywniejszą tlenoterapię 6) stosowaćB-bloker,np. propranolol ostrożniei.u (2 mg) l u b p . o . 6 0 - 1 2 0m g 4 x d z . 7) stosować digoksynę (w stosunkowo dużych daw. kach) w skurczowej niewydolnościserca lub migotaniu przedsionków z szybką czynnościąkomór 8) podawać hydrokortyzon l.u. 100 mg 4 x d,. (poza działaniem przeciwwstrząsowym także hamowanie konwersji T4 do T3) 9) stosować antybiotyki i,u, przy najmniejszym podej. rzeniu zakażenia, a nawet zapobiegawczo 10) prowadzić profilaktykę przeciwzaktzepową (rozdz'

r.R.3)

11) prowadzić intensywne leczenie choroby, która wy. wołata przełom tatczycowy (najczęściejzakażeń, a|e także kwasicy ketonowej' zatorowościptucnej, udaru mózgu i innych). Śmiertelność w przebiegu przetomu tarczycowego wy. nosi 30-507a, dlatego cała strategia wczesnego i skutecznego leczenia nadczynnościtarczycy jest skierowana na zapobieganie temu groźnemupowikłaniu.

4' NiedoczynnośĆ tarczycy ł.ac'hypothyreosis ang. hypothyroidisrn Ryshistoryczny 1877 _ pierwsze myxoedema oznaeajqcego obrzęk użycie terminu - zaawansowaną (0rd) postać ś|uzowaty niedoczynności tarczycy Najcięższą postacią niedoczynności tatczycy był występujący na obszarach drastycznegoniedoborujodu kretynizm endemiczny (wole, bardzo niski wzrost, zmiany wyglądu twarzy i zrraczr'eupośledzenieumysłowespowo. dowane niedoborem jodu w życiu płodowym i niedoczynnościątarczycy u matki).

DEFINICJA Niedoczynnośćtarczycy to zespół objawów klinicznych wywołanych niedoborem T4 i wynikającym z tego niedostatecznym działaniem T3 w komórkach ustroju, prowadzącym do uogóInionego spowolnienia procesów metabolicznych. EPIDEMIOLOGIA Niedoczynno śćtat czy cy występuje - 5 t azy częścieju ko biet niż u r;;.ężczyzr', stwierdza się ją u 1_67oosób do 60. rż., a częstośćwystępowania choroby zwiększa się z wiekiem. KLASYFIKACJA Zewzględu na lokalizację uszkodzenia prowadzącego do niedostatecznej syntezy i wydzielania HT rozróżnia się następującepostaci niedoczynnościtatczycy: 1) pierwotną - spowodowaną uszkodzeniem gruczołu tarczowego 2) wtórną - w następstwie niedoboru bądź braku wydzielania TSH wskutek uszkodzenia przysadki 3) trzeciorzędową - spowodowaną brakiem lub niedosta. tecznym działaniem podwzgórzowej tyreoliberyny (TRH). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Ptzyczyny pierwotnej niedoczynności tarczycy: 1)przewlekłe autoimmunizacyjne zapalenie tatczycy (choroba Hashimoto) 2) inne zapalenia tarczycy: a) podostre zapalenie tatczycy _faza3 (niedoczynności) b) poporodowe zapalenie tarczycy c) bezbolesne (ciche) zapalenie tarczycy 3) całkowite lub subtotalne wycięcie tarczycy (po zabiegu niekiedy rozwija się proces autoimmunologiczny uszkadzający pozostawiony mi4zsz tarczy cy) 4)leczenie 131I(efekt późny, ale występujący u >80?o chorych leczonych tą metodą; coraz częstszaptzyczyna niedoczynnościtarczycy) 5) napromienianie okolicy szyi (np. z powodu chłoniaka Iub raka) oraz z powodu raka piersi (mimo że naświetlanie nie obejmuje bezpośrednio okolicy gruczołu tarczowego);rozwija się na ogół po kilku latach 6) nadmierne spożyciejodków, które w dużych stężeniach unieczynniają tyreoperoksydazę, co prowadzi do zahamowania przechodzenia jodków ze stopnia utlenienia -1 do stopnia 0 i ich wbudowywania do tyrozyny (zjawisko Wolffa i Chaikoffa jest przejściowe,zazwyczaj czynnośćtatezycy szybko się normalizuje, co określanejest jako ucieczka od zjawiska Wolffa i Chaikoffa, przy braku tej ucieczki dochodzi do niedoczynności tarczycy). W przypadku dalszego dostarczania jodków w bardzo dużych stężeniach możliwe jest spowodowanie nadczynności tarczycy gdy TPo nie jest unieczynniana ptzez duże stężeniajodków.

1063

f

choroby tarczycy (zwłaszcza na obszarach 7) stosowanie amiodaronl o prawidłowej Iub znacznej podaży jodu w diecie) oraz jodowych środków cieniujących

8) znaczny niedobór jodu w środowisku e) wrodzona niedoczynnośćtarczycy u dzieci urodzonych ptzez matki z niewyrównan4 niedoczynnością tarczycy podczas ciąży (gtównie przypadki kretynizmu endemicznegona terenach ciężkiegoniedoboru Jooul 10) wrodzone bądź (tzadziej) nabyte defekty e:nzyrrratyczne syntezy HT 11) defekty embriogenezy: ap|azjabądźhipoplazjatar czycy, ektopi a tatczycy 1'2) pt ze dawkowanie leków przeciwtarczycowych (tyreostatycznych) - powoduje przejściową,odwracalną niedoczynnośćtatczycy, ustępującąpo odstawieniu leku, który był jej przyczyną 13) przewlekłaekspozycja na substancje wolotwórcze (goitrogeny) pochodzenia naturalnego - goitryna (1,5winy1-2-tio-oksazolina),maniok; albo z innych fuódet: nadchlorany (C1O4-),tiocyjanki (SCN-), selenocyjanki (SeCN-), azotany (NOB ), nadtechnecjany (TcOn-), nadreniany (ReOn-),tetrafluoroborany (BFn ); aniony te hamują gromadzenie jodków w tarczycy 14) przyjmowanie niektórych leków: a) związków litu _ blokowanie wydzielania T4 i T3 b) nitroprusydku sodu c) fenytoiny - lek zwiększa katabolizm HT w wątrobie. objawy kliniczne niedoczynnościtarczycy mogą wystąpićrównież w przypadku obwodowejopornościna HT (tozdz,Iv.B.10) pomimo prawidłowej,a nawet zwiększonej syntezy tych hormonów. W latach 80. i 90. XX w. w warunkach niedoborujodu w Polsce i częstego występowania wola guzkowego, zarówno nietoksycznego'jak i toksycznego,najczęściej występowała pooperacyjna niedoczynność tarczycy' obecnie, po normalizacji podażyjodu, stopniowozwiększa się częstośćniedoczynności tar czycy spowodowanejprzewlekłym autoimmunologicznym zapaleniem tatczycy (tj. chorobą Hashimoto),która wysuwa się na pierwsze miejsce. Wtórna niedoczynn ośćtarczy cy występuje rzadko jako choroba izolowana, częściejjako jedna ze składowych zespotu niedoczynności przysadki (tozdz. IV.A'4). P r zy czy ną tt ze cior zę dowej niedoczynności tar. czycy są najczęściejguzy podwzgórza, sarkoidoza oraz stany prowadz4ce do przerwania ciągłościszyp!ły ptzysadki (rozdz.IV.A.3). Niedoczynnośćtarczycy powoduje uogólnione spowolnienie procesów metabolicznych i zmniejszenie rozkładu glikozaminoglikanów (główniekwasu hialuronowego)'Nagromadzenie glikozaminoglikanów w tkankach prowadzi do zatrzymywania w nich wody, co jest głównąpTzyczyną występowania obrzęku śródmiąższowego,zwłaszcza w miejscach występowania tkanki łącznej wiotkiej, np. w Skórze (twarzy _ w okolicy powiek!)' ale także w mięśniu sercowym i mięśniachpoprzecznie prążkowanych.

1064

OBRAZ

KLINICZNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe obraz k]iniczny rozwiniętej (jawnej) niedoczynności tarczy cy jest dośćcharakt ety sty czny' 1. Objawy podmiotowe 1) przyrost masy ciała 2) osłabienie, zmęczenie i zmniejszona tolerancja wysiłku 3) senność,ogólne spowolnienie 4) zmniejszenie zdolności do skupiania uwagi 5) zabutzenia pamięci 6) uczucie chłodu, łatwe marznigcie (zwłaszcza rąk i stóp, odczuwalne bardzieffpołudniu i wieczorem) 7) zaparcia objawy te wi4zą się przede wszystkim ze zwolnieniem tempa przemian metabolicznych. U kobiet ponadto: zaburzenia miesiączkowania (skrócenie długoŚci cyklu, obfite krwawienia miesięczne, niepłodność,często trudno. ści w donoszeniu ciązy), au męzczyzn _ osłabienie libido i niekiedy zabtrzenia wzwodu. 2. Objawy przedmiotowe 1) skóra a) sucha, zirrrrta, blada, o zółtawym zabarwieniu, nadmierne rogowacenie naskórka, np. na łokciach (następstwa zmniejszonej produkcji ciepła, zmniejszonego przepływu krwi, zahamowania czynności gruczołów potowych i łojowych oraz zabutzeń ptzemiany karotenu) b) obrzęk podskórny (tzw. obrzęk śluzowaty), głównie w okolicach zr'acznego nagromadzenia tkanki łącznej wiotkiej - pogrubienie rysów twatzy, obrzęki powiek, dłoni (wskutek odkładania w tkance pod. skórnej fibronektyny i hydrofilnych glikozaminoglikanów, których syntezę hamuje T3) c) suche, łam]iwe wŁosy,przerzedzenie owłosienia, niekiedy wypadanie brwi 2) układ seTcowo-naczyniowy a) zwo]nienie czynności serca b) osłabienie tętna, ciche tony serca (efekt zmniejszenia pojemności minutowej setca, związanej z bradykardią i zmniejszeniem kurczliwości mięśnia sercowego) c) powiększenie sylwetki serca (spowodowane obecnością płynu w worku osierdziowym, obrzękiem śródmiąższowym, obrzmieniem włókien mięśnia sercowego i poszerzeniem lewej komory serca) d) nieprawidłowe ciśnienie tętnicze - tendencja do niskiego ciśnienia' rzadziej nadciśnienie 3) układ oddechowy a) ochrypły, matowy głos (pogrubienie strun głoso. wych, powiększenie języka) b) spłycenie i zmniejszenie częstotliwoŚci oddechów c) objawy niewydolności oddechowej (rozdz. II.o) _ w ciężkich przypadkach (śpi4czka hipometaboliczna). 4) układ pokarmowy a) przewlekłe zaparcie, spowodowane znacznym zwolnieniem perystaltyki jelit, w ciężkich przypadkach niedrożnośćjelit b) wodobrzusze (w zaawansowanej chorobie)' z rcguły skojarzone z obecnością płynu w innych jamach ciała (jama osierdzia, jama opłucnej)

wewnqtrzwydzieInic,.go Choroby uk|adu EJ 5) nerki i układ moczowy _ obrzęk tkanek wskutek zmniejszonegowydalania wody (szczególniewidoczny w miejscach nagromadzenia tkanki ł'ącznejwiotkiej), związany zarówno z czynnikami nerkowymi (zmniejszenie przesączania kłębuszkowegowskutek zmniejSzonegoprzepływu krwi przez nerki), jak i hormonalnymi (zwiększeniewydzielania wazopresyny w reakcji na hipowolemię); predyspozycja do rozwoju zattucia wodnego w przypadku nadmiernej podazy ,,wolnej" wody \. 6) układ nerwowo-mięŚniowy \ a) osłabieniesiły mięśniowej,niekiedy z cechami po. zornegoprzerostu mięśnii rzekomej miotonii l b) osłabienieodruchów c) spowolnieniemowy d) niekiedy osłabienie słuchu e) w skrajnych przypadkach otępienie, a nawet śpiączka f) mononeuropatie (np. zespół cieśninadgarstka) 7) stawy _ obrzęk' zwŁaszczastawów kolanowych (wskutek pogrubienia btony maziowej i wysięku). objawy łagodnej niedoczynności tarczycy mogą być dośćsubtelne (p. niżej - Subkliniczna niedoczynność tarczycy). Niekiedy na plan pierwszy wysuwają się objawy nietypowe: 1) parestezje,kurcze mięśnii ostabieniesiły mięśniowej 2) objawy nieżytu górnych dróg oddechowych 3) stany subklinicznej depresjibqdźjawnej depresji,cho. roba afektywna dwubiegunowa,niestabilnośćemocjonalna, niekiedy nawet objawy psychozy paranoidalnej, otępienie 4) upośledzeniewzrastania lub opóźnienie dojrzewania płciowegow przypadku wystąpienia niedoczynnościtar. czycy w wieku rozwojorWm (objawów tych nie stwierdza się bądź obserwuje się ich ustępowanie u prawidłowo leczonychdzieci). objawy wtórnej niedoczynności tarczycy są zazwyczaj słabiej wyrażone niz w ptzypadku niedoczynnoŚci pierwotnej, a całość obrazu klinicznego za\eilyod tego,czy niedomogatyreotropowaprzysadkijest izolowana,czy tez stanowi sktadową uogólnionej niedoczynnościprzedniego płata przysadki. Niedoczynnośćtarczycy możewystępowaćtakżejako jedna ze składowych zespołów niedoczynności wielo. gruczołowej o podłożu autoimmunologicznym (rozdz.

rv.K.1).

Nieprawidtowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) badania hormonalne a) stężenieTSH w surowicy _ zwiększone w pierwot. nej niedoczynnościtarczycy, zmniejszone we wtórnej i trzeciorzędowej b) stężenieTSH w suIowicy w teściez TRH - nadmierne wydzielanie TSH w pierwotnej niedoczynnościtarczycy, brak istotnego zwiększenia TSH we wtórnej (przysadkowej) niedoczynnościtarczycy, umiarkowane i opóźnionezwiększenie TSH w trzeciorzędowej niedoczynnościtarczycy

c) zmniejszonestężenieFT4 w surowicy (częstotakże T4) d) stężenieFT3 i T3 w surowicy dośćczęstoprawidłowe, czasem zmniejszone 2) inne badania a) zwiększone Stężenie przeciwciał ptzeciwtatczycowych (gtównie anty-TPo) w przypadku niedoczynno ścitat czy cY Spowodowanejautoimmunologicz ną chorobą tar czycy (AITD) b) jodochwytnośćtarczycy _ zmntejszona lub prawidłowa(badanie bez znaczenia diagnostycznego) c) niedokrwistość,której ptzyczyną mogą być: upośle. dzona synteza hemoglobiny, niedobór żelaza (upośledzeniewchłanianiaw jelitach, zwiększonestraty wskutek obfitych miesiączek), niedobór kwasu foliowego (upośledzonewchtanianie w jelitach) i niedo. krwistośćztośliwa,często współwystępującaz tnnymi chorobami autoimmunologicznymi. d) zwiększenie stężeńcholesterolucałkowitegoi frakcji LDL oraz fuiglicerydów, zmniejszenie stężenia wolnych kwasów tłuszczowych e) zwiększenie aktywnościaminotransferazy asparaginianowej (AST) w surowicy f) zmniejszenie aktywnościfosfatazy zasadowejw surowicy (niekiedy) g) zwiększenie aktywności dehydrogenazy mleczano wej (LDH) i kinazy kreatynowej (CK) w surowicy otaz amylazy w moczu (umiarkowane), ulegające normalizacji po 2-4 tygodniach leczenia h) niekiedy hipernatremia i niewielkie zwiększenie stężeniawapnia w surowicy. 2. Badania obrazowe 1) USG tatczycy _ obraz za|eżyodprzyczyny niedoczynnościtarczycy (ani obecność,ani nieobecnośćwola nie wyklucza niedoczynnościtarczycy) 2) USG jamy brzusznej - w zaawansowanej chorobie płynw jamie otrzewnej 3) RTG klatki piersiowej - w zaawansowanej chorobie płyn w jamie opłucnej,powiększenie sylwetki serca 3. EKG Bradykardia zatokowa; niski woltaż zaŁamków, zwłaszcza zespołów komorowych; spłaszczenie lub odwrócenie załamków T; wydłużenieodstępu PQ, rzadko całkowity blok przedsionkowo-komorowy;wydłużenieodstępu QT PRZEBIEG

NATURALNY

objawy nieleczonej niedoczynnościtarczycy ulegają nasileniu, a w krańcowym stadium możedojśćdo rozwoju śpiączki hipometabolicznej. ROZPOZNANIE

Kryteria o rozpoznaniu pierwotnej niedoczynno ścitatczycy decyduje stwierdzenie zmniejszonego stężenia FT4 i zwiększonego stężeniaTSH w surowicy; w przypadku wtórnej t trzectotzędowej niedoczynności tarczycy stężenieTSH nie wzrasta, a nawet możebyć małe pomimo

'1065

f

choroby tarczycy

pacjentnieprzyjmujqcy hormonówtarczycy

p r z e r w aw l e c z e n i6u t y g . a

steżenieT5H i FT4

F T 4w n o r m i e T S Hw n o r m i e

-

- FT4w normie _ TSHnieznaczenie zwiększone

FT4male T S Hw n o r m i el u b m a t e

wynikjestwqtpliwy IeżeIi

hipotyreoza trzeciorzędowa (chorobapodwzgórza)

R y c . l V . B . 4 . 1 . A | g o r y t m r o z p o z n a w a n i a n i e d o c z y n n o ś cLi a r c z y c y n a p o d s t a w i e o z n a c z e ń s t ę ż e n i aT s H , F T 4 i t e s t u z T R H

zmniejszonego FT4. Algorytm rozpoznawania poszczególnych rodzajów niedoczynno ścitarczycy na podstawie oznaczeń w surowicy stęŻeń FT4, TSH i testu z TRH - ryc. IV.B.4-1. Rozpoznanie różnicowe 1) zespół nerczycowy a) wspólnymi cechami są obrzęki i hipercholesterolemia b) w zespole nerczycowym stwierdza się białkomocz i hipoalbuminemię 2) niedokrwistość ztośliwa (choroba Addisona i Biermera) a) różnicowanie utrudnia możliwość współwystępowania niedoczynności tatczycy na tle autoimmunologicznym b) wspólnymi objawami są (poza niedokrwistością): bladość powłok' obrzęki, palestezje' niedokwaś. nośćsoku żołądkowego c) obecność przeciwciał przeciwko komórkom oktadzinowym zołądka potwierdza rozpoznanie niedokrwistoŚci złośliwej (s4 obecne u >90vo chorych, ale niekiedy stwierdza sięje też u osób zdrowych) d) u -407o chorych z niedokrwistości4 złośliwą stwieldza się w surowicy przeciwciała przeciwtatczycowe' pTzy czym w części przypadków dochodzi z czasem do rozwoju jawnej niedoczynności tarczycy 3) niewydolność serca a) wspóInymi objawami są obrzęki i przesięki do jam ciała, stabo wypełnione tętno' powiększenie sylwetki Serca, obniżenie ciśnienia tętniczego

1066

b) w przeciwieństwie do niewydolnościserca o innej etiologii w przebiegu niedoczynnościtarczycy jest zachowana odpowiedź układu sercowo.naczyniowego na wysiłek fizyczny _ następuje zwiększenie pojemnościminutowej serca podczas wysiłku c) objawy niewydolnościserca zwi4zanej z niedoczyT|nościątatczycy nie ustępuj4 po zastosowaniu glikozydów naparstnicy i leków moczopędnych, ob. serwuje się natomiast poprawę po leczeniu HT LECZENIE Niezależnie od ptzyczyny choroby' niedoczynnośćŁarczycy jest bezwzględnym wskazaniem do zastosowania leczenia substytucyjnego.Lekiem z wyborujest sóI sodowa lewoskrętnej tyroksyny (L-T4) w dawce dobowej ustalanej indywidualnie dla każdegochorego.L-T4 należy poda.waćtaz na dobę, na czczo, -30 min przed posiłkiem, co zapewnia optymalne wchłanianieleku. W leczeniu substytucyjnym należy tak dobrać dawkę L-T4, aby stężenie TSH (oznaczane metodą II lub III generacji) otaz stężenie FT4 mieściłysię w granicach normy. Nie należydążryć do uzyskania stężeniaTSH bliskiego dolnej granicy normy' gdyż nie wszyscy chorzy dobrze tolerują dawkę leku wywołującątaki efekt' Leczenierozpoczyna się od matej dawki L-T4 (12,5_25,0 pgld), którą zwiększa się co 2-4 tyg. i dochodzi do dawki optymalnej w ciągu -3 miesięcy, choć w niektórych przypadkach czas ten

trzeba wydłużyć, Rozpoczęcie \eczenia od dawek większych możebyć niebezpieezne dla chorego z powodu nadmiernej wrażliwościmięśnia sercowego na egzogenny hormon w warunkach długotrwałego niedoboru HT. Niekiedy celowejest dołączeniew pocz4tkowym okresie terapii B-blokera (propranololu).Leczenie jest tatwiejsze i bezpieczniejszeu osób młodych,u których w razie dobrej tolerancji L:I4 czas dojścia do optymalnej dawki leku można znacznie skrócić. Początkowe dawki L-T4 powinny być tym mniejsze,im starszy jest chory, im dłużejtrwa chorobai im cięższyma przebieg.Średnia dawka substytucyjna u osób dorosłych wynosi I,7 pglkgld, a u osób w starszym wieku nawet 1,0 pglkgid. U większościchorych dawka podtrzymująca wynosi 100-150 pg/d' Stężenie TSH ozrracza się nie wcześniej niż, 4-6 tyg.po ostatniej zmianie dawkowania L-T4 (optymalnie rano przed przyjęciem kolejnej dawki leku). We wtórnej i trzeciotzędowej niedoczynności tarczycy właściwą dawkę L-T można ustalić wył4cznie na podstawie oznaczeńFT4. W przypadkach zabutzeń' wchtaniania L.T4 podawanej p.o. (stany zapalne błony śluzowejprzewodu pokar. mowego) nalezy zwtększyć dawkę leku pod kontrolą stężenia TSH. W razie koniecznoŚci równoczesnego stosowania leków ograniczających wchłanianie L-T4 (np. cholestyraminy, preparatów glinu, wapnia' związków zelaza) wskazane jest również odpowiednie zwiększenie dawki L.T4 otaz zachowanie kilkugodzinnego odstępu pomiędzy podaniem L-T4 i leku zmniejszającego jej wchłanianie. Jeżeli chory nie może przyjmować przez dłuzszy czas lekówp.o., nalezy podawać L-T4 inn4 drogą' najczęściej doodbytniczo. Dawka powinna wynosió 75_80vo dawki podawanejp.o. Jeślikonieczne jest szybkie wyrównanie niedoboru HT (np. w śpiączcehipometabolicznej),to stosuje się leki zawierające T3, przy czym 25 pg T3 jest ekwiwalentem 100 pg T4. Dawka początkowa T3 wynosi 5 pgld, i stop. niowo się ją zwiększa' W Polsce preparaty czystej T3 nie są dostępne, natomiast jeden z leków zawiera T3 i T4 w proporcji 1:5. Poniewaz T4 ulega konwersji do T3, wskazania do tego sposobu terapii u chorych z niedoczynnościątarczycy są stosunkowo rzadkie' oczywiście u tak leczonych chorych stężenie FT4 nie moze być wskaźnikiem skutecznościleczenia. Leczenie niedoczynnościtarczycy jest zawsze długotrwałe i na ogół musi być prowadzone ptzez całeżycie chorego. P0WIKŁANIA SpiqczkahipometaboIiczna 1. Definicja Śpi4czka hipometaboliczna to wyraz nieleczonej,skrajnie ciężkiej niedoczynnościtatczycy i jej najpoważniejsze powikłanie, bezpośredniozagrazaj4ce i'yciu chorego, które przebiega z hiperkapnią i hipoksj 4, zaburzeniami elektrolitowymi i h ipotermią.

2. Epidemiologia obecnie zdarza się wyjqtkowo rzadko, zazwyczaj u starszych kobiet. Współistnienie zabutzeń o charakterze otę. piennym może dodatkowo utrudniać właściwerozpoznanie. Śmiertelnośćjest duża, zwŁaszcza jeśliśpiączkahipo. metaboliczna wystąpi u osoby z juz istniejącą chorob4 uktadu ktązenia lub układu oddechowego' 3. Rozpoznanie Poza hipotermią (<30.C, nawet do 24"C) i znaczn4bradykardi4 zatokowąwystępująhipoksemia z hiperkapnią, spowodowanqhipowentylacją.obserwuje się hipoglikemię i hiponatremię z objawami zatrucia wodnego. Rozwija się wstrząs' Wystąpienie śpiączkipoprzedza osłabieniei otępienie. Napięcie mięśniowejest zmniejszone' ale mog4 wyst4pić drgawki; odruchy ścięgnistesą osłabione'Stężenie TSH jest zwykle znacznie zwiększone,a stężenieFT4 mate. Mogą występować objawy przedmiotowe innych chorób współistniej4cych(np. zapalenia płuc lub innych zakażeń', zawałuserca, krwawienia z przewodu pokarmowego). 4.Leczenie Należy je prowadzić na oddziale intensywnej terapii i musi być zawsze wielokierunkowe: 1) podawanieL-T4 i,u,w stosunkowodużejdawcepoczątkowej (300_400pg),a w następnychdniach 50_100pg (nie obowiązuje zasada lozpoczynania leczenia od małych dawek L-T4 i stopniowego ich zwiększania)' U chorych na chorobę niedokrwienną serca szczegó\nie duże jest ryzyko wywołania dławicy piersiowej, niewydolnościserca lub zaburzeń rytmu serca po zastosowaniu dużej dawki L-T4' 2) zapewnienie właściwejwentylacji płlc (zazwyczaj konieczna intubacja i wspomaganie oddechu) 3) wyrównanie stężeńelektrolitów i odpowiednia podaż płynów l.u. (unikać nadmiernego podawania wolnej wody!) 4) intensywne leczenie chorób współistniejqcych (m.in. niewydolnościserca, zakażeń) 5) w cięzszych przypadkach lub gdy możliwejest współistnienie niedoczynnościnadnerczy _ hydrokortyzon 50_100mg co 6 hi.u. (Ieczenieto możnaszybko zakoń'czyć po potwierdzeniu prawidłowegostężeniakortyzolu w surowicy zabezpieczonej przed podaniem hydrokortyzonu) 6) przeciwwskazane jest aktywne ogrzewanie chorego w hipotermii, gdyżpostępowanie takie możedoprowadzić do tozszerzenianaczyń' krwionośnychi wstrz4su' 5. Zapobieganie Podstawowe znaczenie ma prawidłowe, systematyczne leczenie substytucyjne niedoczynnościtatczycy. Poniewaz śpi4czkaw przebiegu niedoczynnościtarczycy może być wywołana chorobą zakaźną, chorobą serca, układu oddechowegolub nerwowego' istotne jest również właściweleczenie chorób ogóInoustrojowych,które współistnieją z niedoczynno ściątarczycy,

1067

E

choroby tarczycy SYTUACJE SZCZEG LNE Ciążai |aktacja W okresie ciążlyi laktacji dawkę L-T4 na|ezy zu,iększyć o 25_50vo,pod kontrolą sŁęże(tTSH i FT4 w surowicy' W przypadku tozpoznania niedoczynności tarczycy (nawet subklinicznej lutajonej] _ p. niżej) u kobiety cięż,arnej za|eca się rozpoczęcie leczenia L-T4 od razu w dawce pokrywającej zapotrzebowanie (nie jest wskazane tozpoczynanie od małej dawki leku i stopniowe jej zwiększanie). Niedoczynność tarczycyu osób z chorobamiserca Należy stosować wyłącznie L-T4 (mniejsza aktywność biologiczna niż T3), rozpoczynaó leczenie od niewielkiej dawki (25 pgld, a nawet 12,5 pg/d),zwiększanej o I2,5_ 25 1l'gco 4_6 tyg' pod kontrolą stężeniaTSH, które powinno się mieścićw granicach normy (nie wolno stosować dawek powodujących supresję wydzielania TSH, _ czyli stężenia0,1-0,3 mj.m./l).W razie nawet częściową przyśpieszenia stwierdzenia rytmu serca korzystne jest dołączeniepropranololu (jeśIinie ma przeciwwskazań), Niedoczynność tarczycyjako skladowazespołóW niedoczynności wieIogruczołowej autoimmunologicznej W przypadku niedoczynno ścitarczycy na tle autoimmu. nologicznym możewyst4pić niedoczynnośćinnych gru. czołów dokrewnych. Szczególnie istotne jest tozpoznanie i odpowiednie leczenie wspótistniejącej niedoczynności kory nadnerczy. U chorych z niewyrównaną niedoczynnościątarczycy okres półtrwania kortyzolu ulega wydtużeniu, co może zapobiegać ujawnieniu się niewydolności nadnerczy.Pod wpływemleczenia L-T4 dochodzi do normalizacji przemiany kortyzolu, co może spowodowaćwystąpienie objawów ostrej niewydolnościkory nadnerczy. Dlatego leczenie współistniej4cychniedoczynnościtarczycy i kory nadnerczy rozpoczyna się zawsze od uzupełnienia niedoboru kortyzolu. P, takż,erozdz. IV'K.1' niedoczynność tarczycy Subk|iniczna Charakteryzuje się zwiększonym stężeniemTSH w surowicy i prawidłowym stężeniemFT4, które często jest bliskie dolnej granicy normy. StężenieFT3 jest tówniez prawidłowe i nie stwierdza się typowych objawów kli nicznych niedoczynnościtatczycy. Zdarzają się jednak _ zwł'aszcza u kobiet w okresie okołomenopauza|nym - stany obniżonegonastroju, jawna depresja b ądźobjawy choroby afektywnej dwubiegunowej. Dochodzi ponadto do zwiększenia stężeniacholesterolu LDL. Ryzyko rozwoju jawnej niedoczynno ścitarczycy jest 2 razy większe' jeżeli zwiększonemu stężeniu TSH towarzyszy wzrost stężeniaprzeciwciałanty-TPo. U chorych z tozpoznaną (lub wcześniejleczoną) chorobą tarczycy zwiększenie stężenia TSH >4-5 mj.m./l częściejwymaga zastosowania L-T4, gdyiLprawdopodo. bieństwo przejściaw jawną niedoczynnośćtarczycy jest zlaaczące,U osób bez wcześniejszejchoroby tarczycy leczenie L-T4 daje udowodnione korzyści (przede wszyst10 6 8

kim zmniejszenie stężenia cholesterolu całkowitego i cholesterolu LDL) tylko wtedy, gdy pocz4tkowe stężenie TSH wynosi >10 mj.m./1.Jeżeli stężenieTSH wynosi <10 mj.m.il, to zastosowanie leczenia zaleiLyod obecnościobjawów niedoczynnościtarczycy, wieku chorego (chętniejpoddaje się leczeniu chorych starszych, u których ryzyko rozwojujawnej niedoczynnościtarczycy jest większe) i zŁagodzenia objawów po substytucyjnym za. stosowaniu L-T4. Jeże|istężenieTSH jest zwiększone u kobiety w ciąży,zawsze należy zastosować leczenieL-T4, niezaleznie od tego jak bardzo ptzektacza ono górną granicę normy i bez względu na występowanie albo nieobecnośćobjawów klinicznych. Wtórna niedoczynność tarczycyu chorych przysadki z wieIohormonaInq niedoczynnościq Konieczne jest wyrównanie niedoboru kortyzolu przed zastosowaniemL-T4. U chorych z rnoczówkąprostą niedoczynnośćtatczycy możemaskować wielomocz, a objawy moczówki mogą się nasilić po zastosowaniu L-T4. ROKOWANIE Wcześnie rozpoznana i prawidłowo |eczona niedoczynnośćtarczycynie prowadzi do istotnych ograniczeń trybu życia' W przypadku nierozpoznanejniedoczynnościtarczycy bądź zaptzestanta|eczenia dochodzi do pogorszenia stanu ogólnego chorego, a nawet do rozwoju śpiączki. Niedobór HT jest przyczyną gorszego rozwoju umysłowego w wieku dziecięcym i zmian otępiennych u osób starszych. ZAPOBIEGANIE Można zapobiegaćjedynie tym przypadkom niedoczynnościtarczycy, które wynikają z niedoborujodu, poprzez prowadzenie odpowiedniej profilaktyki jodowej (rozdz. IV.B.6). W przypadku niedoczynnościwrodzonej metodą profilaktyki wtórnej (zapobieganiepowikłaniom)jest wczesne wykrywanie dzięki badaniom przesiewowym polegającym na oznaczaniu TSH u wszystkich noworodków'

5.Zapalenia tarczycy KLASYFIKACJA 1) ze względu na przebieg kliniczny a) ostre b) podostre c) przewlekte (występują najczęściej) 2) ze względu na obraz histologiczny a) przewlekłe limfocytowe zapalenie tarczycy _ przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tatczycy (chorobaHashimoto)

wewnątrzwydzieIniczego Choroby uk|adu b) inne limfocytowe zapalenie tatczycy (przez niektórych traktowane jako podostre, a przez innych zaIiczane do zapaleń przewlekłych) - poporodowe zapalenie tatczycy - sporadyczne niebolesne zapalenie tarczycy c) ziarniniakowe zapalenie tarczycy - choroba de Quervaina, zapalenie wirusowe, podostre zapalenie tarczycy (granulocytowe, olbrzymiokomórkowe) d) bakteryjne zapalenie tarczycy - ropne zapalenie tar czy cy, ostre zapalen ie tarczy cy e) naciekające włókniste zapalenie tarczycy (klasyfi kowane także jako zapalenie przewlekłe) - choroba Riedla

5.1. Przew|ekłe zapalenia tarczycy 5 . 1 . 1P. r z e wlek t ae ut o im m uno lo gi czne zapalenietarczycy(chorobaHashimoto) łac.thyreoiditi s lylnphocytica (morbus H ashłmoto) ang. chronic aut oimrnune thyro i diti s (H a shim oto's thyroiditis) Ryshistoryczny 1 91 2 _ k|asyczny opis niedoczynności tarczycy z wo|em(Hashimoto) podłoża 1 967 - usta|enie chorobyHashimoto autoimmuno|ogicznego

DEFINICJA Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tatczycy, określanerównież mianem zapalenia limfocytowego, to zapalenie tatczycy związane z obecnościąprzeciwciał przeciwko tyreoperoksydazie (anty-TPO) i tyreoglobulinie (anty-Tg) oraz nacieków limfocytowych w tarczycy, które możeprzebiegaćz eutyreoząlub prowadzić do nie. doczynnościtarczycy, Wyróżnia się 2 postaci kliniczne choroby: z obecnością wola i zanikową. EPIDEMIOLOGIA Choroba Hashimoto jest najczęściej występuj4cym typem zapalenia tarczycy i najczęstszą przyczyną niedoczynności tatczycy, Występuje we wszystkich grupach wiekowych z częstościądo 2vo, także u dzieci, znacznie częściej(do 957o)u płci żeńskiej.Zapadalnośćoceniana na 0,3-1,5 przypadkódl0OO/rok jest zapewne zanizona (w badaniach autopsyjnych stwierdza się je u L4_I77oba. danvch). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Kluczową rolę w rozwoju choroby odgrywają zabutzenta odpowiedzi immunologicznej. Chociaz u >90Vochorych stwierdza się wysokie miana przeciwciał anty-TPo

i anty.Tg, atakze wykrywa się przeciwciała blokujące receptor TSH, to ich udział w patogeneziechoroby niejest jednoznaczny. W chorobie Hashimoto zjawiska autoimmunologiczne za|eż,ą od limfocytów Th1 i najistotniejszą rolę przypisuje się aktywności cytotoksycznych limfocytów T, odpowiedzialnych za niszczenie komórek pęche. rzykowych tatczycy, Mechanizmy cytotoksyczn ościzależnej od przeciwciat mają mniejsze znaczenie. OBRAZ

KLINICZNY

I ROZPOZNANIE

Choroba możewystępowaćz wolem, z prawidłowąobję. tościątarczycylub jako postać zanikowa' W pierwszym przypadku stosunkowo często stwierdza się niebolesne powiększenie i wzmożonąspoistośćgruczołu tarczowego. Rzadziej dochodzi do zaniku tarczycy. Wszystkie postaci choroby mog4 przebiegać z niedoczynnościątarczycy' subkliniczną lub jawną klinicznie. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) zwiększone stężenia autoprzeciwciał przeciwtarczycowych: anty.TPo, anty-Tg, przeciwko T3 (występują sporadycznie, powodują zrraczrrywzrost stężenia całkowitej T3) 2) zwiększone stężenieTSH w surowicy 3) zmniejszonelub prawidłowestężeniaFT3 i FT4 w surowicy 2. Badanie obrazowe USG i scyntygrafia z lżyciem 1311_ '.1" mają decydującego znaczenia. W obrazie USG charakterystyczna jest hipoechogenicznośćmiąższ.tl,widoczna zarówno w ptzypadku wola, jak i zaniku tarczycy. 3. BAC i badanie morfologiczne 1) nacieki zapa|ne z,lożonez limfocytów i plazmocytów 2) tworzenie grudek chłonnych z duzymi ośrodkami namnażania (podobne do odczynowych rozrostów w węzłach chłonnych) 3) zanik lub przemiana onkocytarna nabłonka pęcherzyków tatczycy; jądra onkocytów (tzw. komórek Askanazy'ego) są powiększone i różnokształtne, imitują komórki nowotworu złośliwego. obraz cytologiczny może być zróżnicowany _ od ma. sywnych nacieków z tworzeniem grudek chłonnych do jedynie niewielkiego włóknienia. ocena badania cytologicznego tatczycy powinna uwzględniać spożyciejodu w danej populacji. PRZEBIEG

NATURALNY

Choroba ma przebieg przewlekły, często postępujący. Bardzo rzadko spotyka się zaostrzenia z nagłym powiększeniem i tkliwością tatczycy oraz wystąpieniem ogólnych objawów procesu zapalnego (zwiększone stężenie białka C-reaktywnego, przyśpieszonyoB, rzadko gorączka). Czasem stwierdza się w tym okresie objawy k]iniczne nadczynnoścl tarczycy (Hashitoxicosis, hyperthyreoiditis), a w trakciejej naturalnego przebiegu lubjeszcze szybciej - jeiLeli niepotrzebnie tozpoczęto leczenie tyre.

1069

El

choroby tarczycy ostatykami - dochodzi do szybkiego ujawnienia niedoczynnościtarczycy.

związana prawdopodobnie ze szkodliwym wpływem tiocyjanków tworzących się u palaczy. Zaptzestanie palenia tytoniu jest więc postępowaniem profilaktycznym.

ROZPOZNANIE

Kryteria O rozpoznaniu autoimmunologicznego zapalenia decyduje stwierdzenie zwiększonego stężenia przeciwciał anty.TPo lub anty-Tg u osoby z wolem lub z niedoczynnością tatczycy. Cechy obrazu cytologicznego omówiono powyżej,z punktu widzenia histologicznegojest to zapalenie charakteryzujące się - wśród zapa|eń przewlekłych - średnionasiIonym procesem włóknienia i występowaniem metaplazji onkocytarnej. Jeżeli współistnieje niedoczynnośćtatczycy i zwiększenie stężenia anty-TPo, to BAC nie jest konieczna do potwierdzenia rozpoznania. Rozpoznanie różnicowe 1) wole nietoksyczne (zavłszeeutyreoza, rzadko zwiększone stężenieanty-TPo) 2) inne zapalenia tatczycy (tzadziej zwiększone stężenie anty-TPo i niedoczynn ośćtat czy cy ; rozstrzyga BAC) 3) inne choroby prowadzące do niedoczynnościtarczycy (wywiad, ruadziej zwiększone stężenie przeciwciał anty-TPO, inny obraz morfologiczny) LECZENIE Nie ma leczenia przy czynowego autoimmunologicznego zapalenia tatczycy, a stosowanie GKS lub leków immunosupresyjnychjest nieskuteczne. U osób z niedoczynnościątarczycyobowi4zuje leczenie substytucyjne L -T4. Niektórzy zalecają profilaktycz ne stosowanie L-T4 również u chorych w stanie eutyre. ozy, uzasadniając,,ż'ezapobiega to postępowi choroby t zmniejsza stężenia serologicznych i komórkowych wskaŹników autoimmunologicznego procesu zapalnego. Nie udowodniono jednak jednoznacznie takiego efektu.

PoWIKŁANIA Jeżeli niedoczynnośćtatczycy jest prawidłowoleczona, to choroba nie wiąże się z żadnymi konsekwencjami. Współistnienie choroby Hashimoto i pierwotnego chło. niaka złośliwegotarczycy (a raczej transformacj a zapalenia w chłoniaka)jest możliwe, ale bardzo rzadkie. ROKOWANIE Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tarczycy wadzi często do trwałej niedoczynno ścitatczycy.

pto-

ZAPOBIEGANIE Istotnym czynnikiem tyzyka chorób tarczycy na terenach niedoborujodujest palenie tytoniu. U chorych na choropomiędzy paleniem tyto. bę Hashimoto istnieje za\eżność niu a zwiększonym ryzykiem niedoczynności tarczycy,

'1070

(ciche) zapalenietarczycy 5.1.2.Niebolesne i poporodowezapalenietarczycy obydwie choroby za|icza się do destrukcyjnych zapa|eit tatczycy o podłożuautoimmunologicznym. Niebolesne zapalenie tarczycy (ł'ac,thyreoiditis silens, ang. silent thyroidjlls) charakteryzuje się -fazowym przebiegiem, z przejściowąnadczynnościątarczycy z małym wychwytem jodu (faza 1), przejściowąeutyreozą (faza 2), następnie fazą niedoczynności (faza 3), po której następuje powrót do eutyreozy (faza4). Stwierdza się niewielkie, niebolesne wole (poza bezbólowym przebiegiem choroba przypomina podostre zapalenie tarczycy). Choroba występujesamoistnie lub w okresie poporodowym. Poporodowe zapalenie tarczy cy (łac.thyreoiditi s post parturn) definiuje się jako zespót przemijających lub trwałych zabltzeń czynnościtatczycy rozwijających się w pierwszym roku po porodzie. Choruje -57o kobiet po porodzie. Przydatnym wskaźnikiem diagnostycznym moż,ebyĆoznaczanie przeciwciał anty-TPo, choć poporodowe zapalenie tatczycy stwierdza się jedynie u -50vo chorych, u których podczas ciązy stężenie przeciwciał anty-TPo było zwiększone. Jednocześnie zwiększone w okresie ciąży stęi:,enieprzeciwciał anty-TPo wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poronień samoistnych. oznaczante przeciwciał anty-TPo może być badaniem przesiewowym w kierunku poporodowego zapalenia tarczycy,jednak dużejczułościtego badania(90vo)towatzyszy jego mała swoistość(507o).Mniejsze znaczenie diagnostyczne ma stężenieprzeciwciat anty-Tg. Choroba ma w większości ptzypadków samoograniczający przebieg, może współwystępować z depresją poporodową, rzadziej obserwuje się trwałą niedoczynność tarczycy. W fazie nadczynnościtarczycy stosuje się B-bloker, a w cięższychprzypadkach - GKS. JeśIidojdzie do rozwoju trwałej niedoczynno ścttar czycy, prowadzi się leczenie substytucyjne za pomocąL-T4.

5.1.3.Chor obaRiedla w 1896 r. B. Riedel po raz pielwszy opisał2ptzypadkizapalenia tarczycy z intensywnym włóknieniem samego gruczołu tarczowego i sąsiednich tkanek. W badaniu palpacyjnym grlczoł tarczowy jest bardzo twardy (syn. wole drewniane |strurna lignosa), ar'g, iron-hard tłt.yroiditis). Proces włóknienia obejmuje stopniowo całą tarczycę i tkanki szyi, w tym - mięśnieszkieletowe, węzłychłonne i przytarczyce. Może się pojawić duszność,związana ze zwężeniemświatłatchawicy, porażenienerwu krtaniowego zwrotnego' zespół Hornera, niedoczynnośĆptzytarczyc.Ptzeważa pogląd, żechoroba możebyć ostatnim stadium zapalenia Hashimoto, przebiegającym z niezwykle nasilonym włóknieniem, jednak jej szczegó|ne cechy upo-

Choroby uktadu wewnqtrzwydzieIniczego ważniają do traktowania choroby Riedla jako odrębnej jednostki chorobowej.BAC nie pozwala uzyskać materia. łu diagnostycznego (zbyt twarde wole) albo aspiraty są bezkomórkowe' Leczenie operacyjne jest wskazane w przypadku ucisku na tchawicę:postępowaniemz wyboru jest klinowa resekcja cieśnitarczycy; tyreoidektomia totalna jest praktycznie niemożIiwa,a subtotalna wiąże się ze zbyt dużym ryzykiem z uwagi na rozległośćprocesu chorobowego, tozprzestrzeniającego się czasami nawet pozatarczycę,

5,1'4'Przew|ekłe zapa|eniatarczycy i n d u k o w a n elek am i 1. Interferon a IFN-cr - lek stosowany m.in. w wirusow1.rnzapaleniu w4troby typu C - wywołuje wytwarzanie autoprzeciwciał, w tym przeciwciałprzeciwtarczycowych,u osób genetycznie podatnych. Najczęściejstwierdza się podostre limfocytowe zapalenie tatczycy, choćjego postać niebolesnajest bardzo ruadka. W przebiegu przewlekłego zapalenia autoimmunologicznegomożesię rozwijaćniedoczynność tarczycy, istnie. je też,ryzyko wywołania ChGB. Proces zapalny w obrębie tatczycy niejest całkowicieodwracalny - u częścichorych, nawet po wielu latach od zakończenia leczenia IFN-cr, stwierdza się przewlekte zapalenie tarczycy. 2. Amiodaron Ten lek antyarytmiczny jest bogatą w jod pochodną benzofuranowq' W 14_I8voprzypadków amiodaron wywołuje zaburzenia czynnościtarczycy - hipotyreozę (ałniodaron induced hypothyreoidjsn - AIH), albo tyreotoksykozę (amiodaron induced thyreotoxicosls _ AIT), zarówno u osób z uprzednio prawidłow4 czynnościątarczycy, jak i u osób z zabutzeniami subklinicznymi na podłożupre. dyspozycjigenetycznej(p. także rozdz. IV.B.3.5).AIT jest zwi4zana ze zwiększonym wytwarzaniem HT, indukowanymnadmiaremjodu (typ IAIT) b4dźwiążesię z destrukcją gruczołu i uwolnieniem hormonów z uszkodzonej tatczycy (Ęp II AIT). Spotyka się też postaci mieszane.

5 . '1 . 5Wo . l e a my lo ido we U chorych ze skrobiawicą, zatówno pierwotną, jak i wtórną następuje gromadzenie zł'ogów amyloidu w gruczole tarczowym, niezwykle rzadko prowadzącedo powiększenia tarczycy. objawy choroby są zmienne, najczęściejpodobnejak w nawracającympodostrym zapaleniu tatczycy, z cechami destrukcji miąższu tarezycy'

5 . 1 . 6T. o r b i e |bąb|o wc o wa Torbiele bąblowcowe (Echinococcus granulosus) mogą być _ w wyjątkowych przypadkach _ zlokalizowane w tatczycy. Towarzyszące objawy zapalenia mogą odpowiadać procesowi ostremu, podostremu lub przewlekłe. mu. obowiązuje leczenie operacyjne; ze względu na ryzyko rozprzestrzeniania pasożyta przeciwwskazany jest pt zezskórny dr enaz torbieli.

5.2. Podostre zapalenie tarczycy (choroba de Quervaina) łac.thyreoid,itis subacuta ang. subacute thyroiditis Ryshistoryczny 1825 - pierwszyopis choroby 1904 zdefiniowanie obrazuklinionegopodostrego zapaleniatarczycy ( d eQ u e r v a i n )

DEFINICJA Podostre zapalenie tarczycy (syn. choroba de Quervaina, zapalenie granulocytowe, zapalenie ziarniniakowe, zapalenie olbrzymiokomórkowe)jest zapaleniem o etiologii prawdopodobnie wirusowej, w którym w pierwszej fazie dominuje destrukcja miąższu z bóIem, czasem z gorączką, z uwolnieniem dużychilościHT mogącychprzejściowo spowodowaćobjawy tyreotoksykozy,Później możesię rozwin4ć niedoczynnośćtarczycy - najczęściejprzejściowa. EPIDEMIOLOGIA Choroba dotyczy osób dorosłych,2_6 razy częściejkobiet niiLmęiLczyzn.Wzmożonazachorowalność na danym obszatzeł4czy się z epidemiami zakazeń wirusowych. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Proces zapalny jest najprawdopodobniej następstwem zakażenia wirusem grypy, odry, Świnki (niekiedy bezobjawowego,ale z obecności4 we krwi przeciwciałprzeciwwirusowych), następstwem mononuk|eozy, zakażenia adenowirusami, wirusami ECHo b4dź Coxsackie' Podostre zapalenie tarczycy najczęściejjest poprzedzone zakazeniem górnych dróg oddechowych' Istnieje silna zaleznośćmiędzy występowaniem podostrego zapale. niatarczycy a obecności4pewnych antygenów zgodności tkankowej (przedewszystkim HLA-Bw35). OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe W początkowym okresie choroby pojawia się bolesny obrzęk tatczycy i gotączka, Ból promieniuje do uszu, okolicy kąta żuchwy i górnej częściklatki piersiowej' Często stwierdzana w tym okresie nadczynnośćtarczycy, która wynika z destrukcji miązszu gruczołowego' na ogół się nie wiąże z wyraźnymi objawami klinicznymi _ dominują cechy zapalenia miejscowego,któremu może towarzyszyć złe samopoczuciei bóIe mięśniowe.

1071

E

lrtvruuv

LorL4vLU

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne I) znacznie przyśpieszony oB (towarzyszy bolesności tarczycy) 2) w pierwszej fazie choroby charakterystyczne poł4czenie nadczynnościtarczycy z bardzo małąjodochwytnością 3) przeciwciała przeciwtarczycowe (tylko u 10_20vochorych, częściejanty-Tg niż anty-TPo). 2. USG Rozlana lub ogniskowa hipoechogeniczność Larczycy. 3. Badanie cytologiczne Typowy obraz materiału uzyskanego metodą BAC pozwala na ustalenie właściwegotozpoznania _ dominują granulocyty obojętnochłonnez charakterystycznymi komórkami olbrzymimi (makrofagami wielojądrowymi; mogą zawieraĆ az 200 jąder) oraz z komórkami nabłonkowatymi (makrofagami jednoj4drowymi). 4. Badanie histologiczne Nieserowaciejąceziarniniaki z komórkami olbrzymimi oraz nacieki z neutrofilów i olazmocvtów. PRZEBIEG

CHOROBY

Choroba ma przebieg 4-fazowy (tab. IV.B.5-1). Objawy (bóI i gorączka) ustępują samoistnie, a parametry hormonalne normalizują się po upływie 8-16 tygodni, z czego na fazę hipertyreozy przypada 3_8 tyg. Ttzecia faza (hipotyreozy) nie zawsze się pojawia; trwała niedoczynnośćtarczycy jest niezmiernie rzadka. W ostatnich latach cotaz częściejsię stwierdza niebolesn4, szybko powiększającąsię zmianę guzkową, wymagajqcąoceny cytologicznej w celu wykluczenia procesu nowotworowego, która okazuje się naciekiem w przebiegu podostregozapalenia tatczycy. BezbóIowy przebieg stanowi nietypowy wariant choroby. U -2vo chorych choroba możenawrócić po długim (nawet 2O-letnim)okresie utajenia. ROZPOZNANIE

Kryteria Rozpoznanie choroby de Quervainajest pewne,jeżeli są spełnione oba kryteria gtówne i dowolne 2 kryteria do. datkowe: 1) kryteria główne a) bolesne, tkliwe uciskowo wole b) wzrost OB 2) kryteria dodatkowe a) zmniejszonajodochwytnoŚć b) przejściowanadczynno śćt,arczycy c) obraz USG typowy dla podostregozapalenia tarczycy d) obraz BAC typowy dla podostrego zapaleniatarczycy e) nieoznaczalne lub małe stężenia przeciwciał ptzeciwtarczycowych. Chorobę de Quervaina często się rozpoznaje na podstawie 2 kryteriów głównych lub 1 głównego i 2 charakterystycznych kryteriów dodatkowych (nadczynność tatczycy, zmniejszonajodochwytnoŚć otaz obtaz cytologiczny w BAC).

1072

TabelalV.B.5-1.Fazowyprzebieg klinicznypodostrego zapalenia tarczycy stężenia hormonóW JodochWytnośćobrazkliniczny

t rrł,t rr:,J rsH

niska

nadczynność tarczycy

fazall

prawidlowe

niska

prawidłowa czynność

fazalll

J n ł , J n : , t r s H wysoka

niedoczynność tarczycy

faza lV

prawidlowe

prawidlowaczynność

prawidłowa

stężenia, 1 zwiększenie J zmniejszenie stężenia

Rozpoznanie różnicowe Choroba wymaga różnicowania z innymi' rzadko obserwowanymi zapaleniami wytwórczymi (ziarniniakowatymI) tarczycy (p. niżej). Granica między cichym zapaleniem tatczycy a zapaleniem ziarniniakowym moze być płynna,jeżeli nie wykonuje się BAC' a bóI nie jest objawem dominującym _ wówczas znacznte przyśpieszony oB, mate stężenie przeciwciał ptzeciwtarczycowych i związek z wcześniejszqchorobą wirusową przemawiają za chorobą de Quervaina. objawy ogólne (gorączka, wzrost oB) wymagają różnicowania z chorobami pozatarczycowymi. Różnicowanie typów zapaIeń tarczycy - ryc. IV.B.5-

1to.

LECZENIE Faza nadczynnościtarczycy nie wymaga specjalnego leczenia (ew. można podać plopranolol); w fazie niedoczynnościstosowanie L.T4 zapobiega zaosttzeniom choroby, jednak ze względu na przejściowycharakter hipotyteozy nie ma bezwzględnejkoniecznościzastosowania L-T4, a tym bardziej kontynuowania takiej terapii przewlekle. Ból i odczyn zapalny można zmniejszyć, stosując salicylany (np. kwas acetylosalicylowy 2-4 gid lub paracetamol 2 gld w dawkach podzielonych) lub inne niesteroidowe leki przeciwzapalne; w cięższychprzypadkach stosuje się prednizon w dawce początkowej40-60 mg/d w 1. tygodniu leczenia, zmniejszanejstopniowo az do zakończenia leczenia po 4 tygodniach. Zastosowanie GKS nie zmniejsza tyzyka wystąpienia fazy niedoczynności tarczycy, znosi jednak bóI. Leczenie operacyjnejest błędem, ponieważchoroba cofa się samoistnie i nie prowadzi do trwałeso uszkodzenia tar czy cv. INNE

POSTACI

1. Zapalenie grwź|icze Występuje rzadko, niemal wyłącznie u osób ze zmianami w innych narządach, zajmuje również węzły chłonne szyi' Rozpoznanie wymaga potwierdzenia gruźIiczej etiologii zmian, występującychw postaci guzka lub ropnia tat czy cy. Należy w ykluczy ć r aka tar czy cy. 2. Inne zapalenia ziarniniakowe Są spowodowane zakażeniami grzybiczymi (Aspergillus, C an'dida' Cryptococcus); zakażenia Pneumocy sti s carinii zdarzają się wyłącznie u chorych z obnizonąodpornością.

wewnqtrzwydzieIniczego Choroby układu

5.3. Ostre zapalenie tarczycy łac' thyr eoi d'itis acuta ang. acute thyroditis DEFINICJA ostre zapalenie tatczycy jest na ogół zapaleniem bakteryjnym, ropnym.

E rprDEMroLoGrA, ETroLoGtA

2. Palpacyjne zapalenie tarczycy Choroba jest następstwem niedelikatnego badania tarczycy dotykiem (Iub innego urazu). Zmiany powstałe w wyniku mikrourazów tarczycy należą do najczęściej spotykanych w materiale pooperacyjnym (85-95Vobadanych tarczyc). Obraz histologiczny pozwala zakwalifikować chorobę do grupy zapaleń ostrych. 3. Ostre zapalenia tarczycy polekowe Niektóre leki - pochodne difenylohydantoiny, sole litu, bromki, amiodaron - mogą wywoływać objawy ostrego zapalenia tatczycy. Zapalenie przewlekłepo amiodaronie - rozdz. 8.5.1.4.

I PATOGENEZA

Choroba występuje rzadko' przede wszystkim u dzieci i u młodychdorostych,w -60vo przypadków w już zmienionej chorobowo tarczycy. Najczęściejjest wywotana przez bakterie: paciorkowce (Streptococcuspyogenes) i gronkowce (Staphylococcusaureus),rzadziej - Escherichia coli i Salmonella typhimurium. W zapaleniach nawracających czynnikiem etiologicznym mog4 być bakte. rie beztlenowe. Do zakażenia dochodzi drogą krwio. pochodną lub wskutek przejŚcia procesu ropnego z są. siednich tkanek. OBRAZ

KLINICZNY

I ROZPOZNANIE

Pojawia się bolesny obrzęk gruczołu tarczowego i często dochodzi do wytworzenia ropnia. okoliczne węzłychłonne są powiększone.Występują gorączka i dreszcze. Na ogół nie mazabutzeń czynnościtarczycy, obszar objęty zapaleniem w USG wykazuje zmniejszonąi niejednorod. ną echogeniczność, w scyntygrafii nie ma zdolnościwy. chwytu znacznika (obszar ,,zimny"). W badaniu cytologicznym uzyskuje się wyłącznie wysięk ropny. Występu. je leukocytoza i znaczny wzrost OB. LECZENIE Leczeniem z wyboru jest antybiotykoterapia prowadzona w szpitalu. Stosuje się l.u. antybiotyki o szerokim spektrum działania - gentamycynę lub cefalosporyny III generacji z penicyliną pótsyntetyczną odporną na działanie B-laktamazy' Leczenie modyfikuje się po wykryciu czynnika etiologicznego i ustaleniu jego lekowrażIiwości. W przypadku ropnia konieczna jest inter. wencja chirurgiczna _ drenaż'ropnia lub nawet subtotalne wycięcie tatczycy. INNE

POSTACI

1. Zapalenie tarczycy po napromienieniu Rozwija się po podaniu jodu promieniotwórczego (131I) w celach |eczniczych. Po okresie objawów ostrego zapalenia proces zapalny przechodzi w fazę przewlekłą. Popromienne uszkodzenie tatczycy może takż,e wynikać z napromieniania od zewnąttz stosowanego w terapii nowotworów, wówczas jednak pojawia się późno, bez ostrej fazy _ jako popromienna niedoczynno śćtarczycy'

jodu 6. Zaburzenia z niedoboru Rys historyczny jodowejw Po|sce_ jodowaniesol. profi|aktyki 1 935 _ rozpoczęcie spożywczej w regioniekarpackiej endemiiwo|ai niedoczynności tarczyry joduw Po|sce, ponieważ 1980 _ nasi|enie niedoboru zaprzestano jodowaniaso|iwskutekzaniedbańadministracyjnych 1 9 8 9 - p o n o w n ew p r o w a d z e nni ei e o b l i g a t o r y j n jeogdoo w a n isao l i jodu niemalw calej 1 992-1 993 - wykazanieumiarkowanego niedoboru _ niedoborustopniałagodnego; Po|sce, a na Wybrzeżu opracowanie jodowej(Po|ska obowiqzkowego mode|uprofi|aktyki Komisjads. Kontro|i Z a b u r z ezń N i e d o b o rJuo d u ) jodowe.j proiiIaktyki 1 996 _ wprowadzenie obowiązkowej zarzqdzeniem MinistraZdrowiai OpiekiSpołecznej o zakazieprodukcji i wprowadzania przeznaczonej do obrotuso|iniezawierajqcej K|w zalecanych i|ościach, przez|udzi;zarządzenie do spożycia to obowiązuje od stycznia1997 r.

E rprDEMroLoGtA, ETtoLoGtA I PATOGENEZA

Zaburzenia z niedoboru j odu (iodine deficiency disorders - IDD) uznano za grupę chorób społecznycho znaczeniu globalnym. Wedtug WHO w 2003 r. >2 mld Iudzi (357c populacji światowej),w tym 284 mln dzieci, było nara. żonychna skutki niedoboru jodu ze względu na miejsce zamieszkania. Zapotrzebowanie na jod i jego rola fizjologiczna - rozdz.IV.B.l. i tab. IV.B.1-1. Niedobór jodu prowadzi do zmniejszonejsyntezy HT, a we wczesnych okresach rozwojowych możetakże upośIedzaćrozwójpłoduw sposób bezpośredni.Szczególnie wazny jest prawidłowy dowóz jodu w okresie rozwoju ośrodkowegoukładu nerwowego. W warunkach niedoboru jodu tarczyca oszczędza jod _ prawidtowo zaledwie 5_I5vo hormonów wydzielanych ptzez tatczycę stanowi T3, natomiast przyjego niedobotzeten odsetek rośnie,a w tyreoglobulinie nawet do 50vo zmagazynowanych hormonów stanowi T3; stopniowo rozwija się wole endemiczne.

1073

POSTACI

ZABURZEN

Mechanizmy adaptacji do niedoboru jodu utrzymują ustrój w stanie równowagi tyreometabolicznej,jednak przy dłuzej trwających niedoborach dochodzi do zaburzeń z niedoborujodu. obraz kliniczny IDD zależyod stopnia niedoborujodu w środowiskuoraz od okresu zycia, w którym dana osoba byŁa narazona na niedobór jodu (tab. IV.B.6-1ł9). Wptyw niedoboru jodu na ustrój ludzki zaczyna się już w okresie płodowym i powoduje różne skutki podczas caŁegozycia cztowieka. W Polsce do niedawna (jeszcze w ostatniej dekadzie XX w.) występowałoprzede wszystkim wole miąższowe nietoksyczne,w tym wole noworodkowe.U noworodków stwierdzano także hipertyreotropinemię i przemijającą niedoczynnośćtatczycy. obecnie względny niedobór jodu w stosunku do zapotrzebowania można stwierdzić jedynie u kobiet ciężarnychi karmiących. Ciążajest stanem szczegó|nie związanym z większą produkcją i wy. dzielaniem HT, predysponującymdo powiększenia tarczvcy. OCENA

STOPNIA

NIEDOBORU

JODU

Podstawę dotychczas stosowanych metod tozpoznav,łania i monitorowania niedoboru jodu w badaniach epidemiologicznych stanowi ocena wielkościwola oraz wydalania jodu z rr'oczem (jodurii dobowej). Proponowana przez WHO uproszczona klasyfikacja wola: _ stopień 0 - nie ma wola - stopień 1 * wole wyczuwalne palpacyjnie, Iecz niewidoczne - stopień 2 _ wole widoczne przy przełykaniu w normalnej pozycji szyi. Lepszym wykładnikiem niedoboru jodu jest jednak ultrasonograficznie zmier zona objętośćtar czy cy. o cena wydalania jodu z moczemjest wskaźnikiem podażyjodu i możeokreślaćstopień niedoborujodu wpopulacji. Prawidłowo stężeniejodu w próbce moczu powinno przekraczać I00 pgll. Ponadto do oceny stopnia niedoboru jodu w populacji (a nie u poszczegó|nychchorych) służyczęstość występo. wania zwiększonego stężenia TSH u noworodków (>5 mj.m./l) w badaniach przesiewowych wrodzonej niedoczynności tatczycy' Kryteria oceny stopnia niedoboru jodu - tab. IV.B.6-2lD PROFILAKTYKA

I TECZENIE

Polski model profilaktyki jodowej obejmuje obecnie: 1) powszechne, obowiązkowejodowanie soli kuchennej (NaCl) z użyciemjodku potasu (KI) w ilości30 +10mg KI/kg soli, co zapewnia podażjodu 55-111 pg/d 2) obowiązkowe jodowanie mieszanek mlekozastępczych dla niemowląt 3) zalecenie przyjmowania dodatkowej dawki jodu (150200 pgld) w postaci leku w czasie ci4ily i karmienia 4) zaIecenia zwiększenia spożycia nośników jodu (ryby morskie, jaja, mleko, watzywa, owoce). 1074

obecnie nie występują w Polsce wskazania do leczenia preparatami KI wola nietoksycznego u dzieci i osób dorosłych, z wyjątkiem kobiet ciężarnych i karmiących. W przypadku występowania wola miąższowego nietoksycznego u kobiet ciężarnych zaleca się leczenie L.T4 w dawce 50-100 pgld niezależnie od podawania KI. Z teotetycznego punktu widzenia efektem ubocznym skutecznej profilaktyki jodowej moż,ebyć zwiększenie ty zyka wystąpienia nadczynnościtarczycy indukowanej jodem. Jednak w wieloośrodkowychbadaniach przeprowadzonych w Polsce w latach 2000 i 2001 nie stwierdzono, aby na poziomie popularyjnym zagtazała ona nadczynnościątarczycy, Stanowi to dowód' że zastosowany w Polsce obligatoryjny model jodowania soli kuchennej jest bezpieczny. Na stronie internetowej International Council for the Control of Iodine Deficiency Disorders (ICCIDD) - www.iccidd.org- znajdujesię aktualnabaza danych na temat IDD otaz wytycznych podażyjodu w różnych krajach świata'

przebiegające 7.Choroby z eutyreozq 7.1.Wole miqższowe nietoksyczne DEFINICJA Wole miąższowe nietoksyczne (syn. wole proste, wole rozlane) to powiększenie objętościtarczycy stwierdzane w USG, które nie wiąże się z ogniskowymi zaburzeniami struktury o średnicy >1 cm ani z zabutzeniem czynnościtarczycy. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Powiększenie tatczycy prowadzącedo wola stwierdzanego w badaniu przedmiotowym lub w USG (rozdz. B.2,6.2)możewynika ć z ńiLny ch pt zy czyn. Historycznie najczęściej związane było z niedoborem jodu (rozdz. IV.B.6), dziścoraz większe znaczenie mają czynniki autoimmunologiczne (przewlekłe zapalenie tarczycy). Niemniej jednak u znacznej części chorych jednoznaczne rozstrzygnięcie jego etiopatogenezy nie jest obecnie możli:we.Z całą pewnościąwptyw rr.ajątakze czynniki dziedziczne. ROZPOZNANIE

Kryteria P. Definicja. objętośćtarczycy >20 ml u kobiet i >25 mI umęzczyzn.

Choroby ukladu wewnqtrzwydzie|nic'.go El Postępowaniediaqnostyczne USG tarczycy' oznaczenie stężenia TSH w surowicy, oznaczenie przeciwciał anty-TPo w celu wykluczenia przewlekłego limfocytowego z apalenia tar czy cy.

LECZENIE Ponieważ hiperplazja, która na ogółjest ptzyczynąwo|a, możeprowadzić do twotzenia guzków (p. niżej),konieczne jest podjęciepróby leczenia, szczegó|nie u osób mtodych. Polega ono na stosowaniu L-T4 w dawkach powodujących zmniejszenie stężeniaTSH poniżejdolnej gra. nicy normy, jednak bez wywołania jatrogennej nadczynnościtarczycy, i powinno ttwać 12_24 miesięcy. U części chorych skuteczność leczenia L-T4 nie przejawia się zmniejszeniem tatczycy, tylko zahamowaniem dalszego przyrostu jej objętości. Jeżeli więc w ciągu 6-12 miesięcy nie obserwuje się zmniejszenia wola, należy leczenie przetwać i kontrolować przez następny rok, czy nie dochodzi do wzrostu objętościwola, cojest wskazaniem do stałegostosowania L-T4. W leczeniu wola na tle przewlekłego zapalenia limfocytowego tarczycy przebiegającego bez hipotyreozy także stosuje się L-T4, chociaż nie powoduje to zmniejszenia objętościwola. Nie jest to ogólnie przyjęte postępowanie, ponieważ nie wszyscy się zgadzają, że |eczenie L-T4 zapobiega wzrostowi wola i tagodzi reakcje autoimmunologiczne.

7.2. Wole guzkowe nietoksyczne łac. struma nodosa non-tolcica ang. non-toxic nod,ular goiter

DEF!NICJA Wole guzkowe nietoksyczne (WGNT) jest chorobą tarczycy,w której dominują ogniskowe zaburzeniajej budowy, wynikające najczęściejz rozrostu, ale także ze zmian zwyrodnieniowych lub zwłóknienia, bez zabutzeń czynnościtarczycy. Wole guzkowe tozpoznaje się także wtedy, jeżeli w badaniu przedmiotowym stwierdza się pojedynczy guzekbez powiększenia pozostałej tatczycy (w USG często towatzyszą mu inne zmiany ogniskowe w pozostałym miąższu). EPIDEMIOLOGIA W populacji o dośćdobrej podażyjodu (Wielka Brytania), stwierdzono guzki tarczycy u 5,37okobiet i a 0,8vo męż. czyzn. Na podstawie dużych badań przekrojowych przeprowadzonych w Polsce w latach 90. XX w. można sądzić, że nawet do miliona kobiet może obecnie mieć cechy wola guzkowego' co jest konsekwencją niedoboru jodu w latach 80. XX w.

ETIOTOGIA I PATOGENEZA WoIe guzkowe rozwija się w wyniku współdziałania wielu czynników, w tym niedoboru jodu, predyspozycji dziedzicznej, oddziaływania substancji wolotwórczych, hormonów płciowych (ryc. IV'B.7-1ljo). Pewną rolę od. grywa także palenie papierosów, ekspozycja na promieniowanie jonizujące i wcześniejszezapalenie tatczycy, rzadko ogniskowy proces autoimmunologiczny. W obszarach niedoboru jodu wole guzkowe najczęściejpowstaje na podtożu wcześniejszegowola rozlanego. W krajach o wystarczającej podażyjodu wyraźniej się zaznaczaptedyspozycja dziedziczna, choć nie zidentyfikowano jesz. cze odpowiedzialnych genów. ROZPOZNANIE Rozpoznanie wola guzkowego nietoksycznego wymaga, poza badaniem przedmiotowym, oceny USG oraz ozrlaczenia TSH w surowicy.

Kryteria 1) guzek tarczycy wyczuwalny podczas badania przedmiotowego, który można uwidocznić w badaniu USG lub 2) w USG tarczyca powiększona >20 ml u kobiet i >25 mI u męzczyzn, wykazująca ogniskowe zaburzenia echostruktury o średnicy >1 cm otaz 3) prawidłowestężenieTSH (0,4-4,0 mj.m./l) Rozpoznanie WGNT nie jest prostą konsekencją wykrycia podczas USG jakiegokolwiek zaburzenia echostruktury tatczycy, bez powiększenia jej objętości,gdyż wiele z nich to tzw. guzki incydentalne (przypadkowe), a sama nazwa ,,gl)zek" niezbyt do nich pasuje, skoro nie wyczuwa się ich w badaniu przedmiotowYm (p. też niżej). Postępowaniediagnostyczne 1) Stwierdzenie wyczuwalnych guzków lub zmian echostruktury o średnicy >1 cm jest wskazaniem do BAC tarczycy (rozdz. IV. B.2.4.1). 2) WGNT rozpoznaje się wtedy, gdy BAC wykazuje zmiany łagodne,a jednocześniestężenieTSH jest prawidtowe. 3) Jeżeli tarczyca ma prawidłowąwielkośćw USG, a podczas badania przedmiotowego nie wyczuwa się guzków i nie ma innych cech zwiększających ryzyko złośliwości, to stwierdzenie zmian ogniskowych o średnicy <1 cm nie zobowi4zujedo dalszych badań. 4) Jeśli w pierwszej BAC nie stwierdzono cech złośIiwo. ści badanych guzków, to należy powtórzyć BAC po upływie 6-12 miesięcy (lub wcześniej,jeśli się pojawi kliniczne podejrzenie nowotworu ztośliwego). 5) Jeżeli stężenie TSH jest małe (a szczegó|nie jeile|i także zwiększa się stężenie FT4, co kieruje tozpozr'anie w stronę wGT), wskazana jest scyntygrafia tarczycy (rozdz.8.2.3.3). P. także rvc. IV.B.7-2'l!o

r075

LECZENIE W WGNT moznaplzyj4ć 3 zasadnicze strategie postępowania: 1) obserwacja 2) próbaleczenia za pomocą T4, podejmowana w wybranych przypadkach' skuteczna tylko u 1/łchorych 3) leczenie operacyjne. Leczenieoperacyjne Wskazania: 1) podejrzenieraka tarczycy lub niewystatczająco pewne jego wykluczenie 2) duźLe wole (zwykle >40 ml) uciskające drogi oddechowe i mogące zagrazać ich drożności 3) wole zamostkowe (niezależnieod występowanie ucisku na drogi oddechowe). Najczęściejwykonuje się subtotalne wycięcie obu płatów ]ub całkowite wycięcie pŁata z gLLzemdominującym i subtotalnym wycięciem drugiego płata. Ten drugi typ operacjijest wskazany w guzie pęcherzykowym i oksyfilnym, gdyżbadanie śródoperacyjnena ogółnie jest w stanie tozstrzygnąć, czy występuje taktatczycy, czy guzł'agodny. Należy przypomniećjednak, ze guz pęcherzykowy stanowi względne wskazanie do leczenia operacyjnego (rozdz.IV.B.2.4.1). W pozostałych przypadkach, kiedy ani badanie BAC, ani badanie kliniczne nie nasuwają podejrzenia raka tatczycy, decyzję o wyborze strategii postępowania - operacja czy obserwacja _ należLypodejmowaćwspóInie z chorym (tab. IV.B.7-1).Argumenty zaleczeniem operacyjnym są tym silniejsze, im większe jest wole. W wolu wieloguzkowym zawsze istnieje ryzyko przeoczenia guzka, który nie dominuje w obrazie USG i nie zostanie poddany BAC, a okaże się rakiem tarczycy. W dużych ośrodkachchirurgicznych ocenia się ryzyko raka w wolu wieloguzkowym na 8_77vo,Także w guzkach pojedynczych mimo ujemnego wyniku biopsji istnieje niewielkie tyzyko (<\vo)przeoczenia cech złośliwości. Guzek może się powiększać i dawać objawy uciskowe, które z czasem mogą wymagać|eczenia chirurgicznego. W wolu guzkowym istnieje też pewne ryzyko stopniowego rozwoju nadczynności tar czycy. Kliniczne czynniki ryzyka złośliwości guzka tarczycyz 1) wywiad rodzinny w kierunku rakatarczycy 2) ekspozycja na napromienianie szyi w wywiadzie 3) chrypka wynikająca z potazenia nerwu krtaniowego wstecznego 4) towat zy szące powiększenie węzłów chłonnych 5) przerzuty odlegte znieznanego ogniska 6) wiek <18 lat i >60 lat 7) płećmęska 8) szybkie powiększanie się guzka. Postępowanie nieoperacyjne 1. Leezenie L-T4 lub obserwacja Przed ostateczną decyzją o leczeniu operaryjnym WGNT lnozna podjąćpróbę leczeniaL-T4, zwłaszczaw przypad. kach niewielkiego powiększenia tarczycy i guzków 1076

Tabela lV.B.7-1. Leczenie wola guzkowego nietoksycznego: za|ety i wady różnych opcji terapeutycznych Metoda leczenia

Wady

operacla (podejrzenie

p o w i k l a n i a c h i r u r g i c z n eu s u n i ę c i e g u z k a ( p o r a ż e nsi et r u n c a l k o w i t eu s t q p i e n i e głosowych-1olo, objawów

zloś|iwości, u c l s kn a tchaWicę)

nledoczynność przytarczyc-1o/o,

Zalety

o s t a t e c z nreo z p o z n a n i e histologiczne

niedoczynność tarczycy) konieczność hospitalizacj i wysoki koszt

terapiasupresy.lna nieskutecznau 750lo tyr0|(syn4 chorych dlugotrwała terapia ponownywzrost po odstawieniuL-T4 o b j a w yu b o c z n e (serce,kości)

s p o w o l n i e n iwe z r o s t u guzka z ap o b i e g na i e powstawaniunowych g uzków niskikoszt

jod p o w o l n ez m n i e j s z a n i e niskikoszt promien iotwórczy w o t a n i e w i e l k i oe b j a w y (chory >60'rż', n i e d o c z y n n o tśa ćr c z y c y ub o c z n e wole>60-100 ml) ( 1 0 % w c i q g u 5 | a t ) z m n i e j s z e noi eb j ę t o ś c i p o r a d i a c y j nzea p a l e n i e tarczycy(1-2%)

wo|ao40%wciqgu 2 lat

u mtodszychchorych k o ni e c z n o ś ć z a p o b i e g a n icai q ż y p r z e z s k ó r nien i e k c j e u t r u d n i o npaó ź n i e j s z a n i s k ik o s z t e t a n oul o c e n ac y t o l o g i c z n a bezniedoczynności (guzkisubtoksyczne, w ostrzykiwanych tarczycy gu z k a c h torbieleproste) konieczność powtarzaniainiekcji n i e s k u t e c z nper z y guzkach dużych ( > 1 5m l ) p o t r z e b n de o ś w i a d c z e n i ew y k o n u j ą c e g o b o l e s n yz a b i e g przejściowa dysfonia (1-2o/ol

o średnicy <3_4 cm. Zmniejszenie objętości guzków o >50% następuje jednak zaledwie w 257o przypadków Zwolennicy |eczenia L-T4 uważają, że zabezpiecza ono przed dalszym wzrostem wola, a przeciwnicy - ze nie udowodniono tego jednoznacznie i może dojśćdo jatrogennej hipertyreozy (najczęściejsubklinicznej). Postępowaniem kompromisowym jest wstrzymanie się z leczeniemprzez 6 miesięcy, a następnie - wykonanie USG tarczycy. Jezeli objętość wola się zwiększyła, można podjąć próbę leczeniaL:I , które jednak nie powinno trwać dłuiLej niż,6-12 miesięcy, jeżeli nie dochodzi do zmniejszenia guzka lub objętości tarczycy' W tych przypadkach dalsza kontynuacja leczenia jest nieuzasadniona i wystarczy wykonywać USG w odstępach 6-12 miesięcy. Jeżeli chory byŁ jużlwcześniej leczony L-T4, sprawdza się, czy zaptzestanie jej stosowania nie prowadzi do wzrostu wola. Kwestia leczenia L-T4 wiąże się z wyborem docelowego stężenia TSH. Jeżeli nie uzyska się zmniejszenia stę-

wewnątrzwydzieIniczego Choroby uk|adu żenia TSH <0,5-1 mj.m./l, skutecznośćleczenia będzie mniejsza' Ponieważjednak stężenieTSH <0'05 mj.m./I wiąże się z tyzykiem wywotania jatrogennej nadczynnościtatczycy,w czasie próby leczeniaL-T{ warto dążyćdo uzyskania stężenia0,1_0,3mj.m./l. Jeżeli wybiera się strategię uważnejobserwacji,w pierwszym okresie (I-2 lat, zaleznie od grupy ryzyka) nalezy badać chorego co pół roku, powtarzając w razie wątpliwo. ściBAC (przyjmuje się, że dwie ujemne BAC wykonane w ośrodkuptzestrzegającymkontroli jakoŚci badań stano. wią wystarczając4 podstawę do wykluczenia nowotworu złośliwego). Jeżeli ta obserwacja nie nasunie podejrzenia złośliwości i nie będzie wzrostu guzka, to dalsze kontrole mogą być tzadsze, nie możnajednak ich zaniechać' 2. Przeskórne wstrzykiwanie etanolu do guzka Rozważ,asię je jako alternatywę operacji. Wywołuje mar. twicę guzka. W pojedynczych guzkach możedoprowadzić do znacznego zmniejszenia ich objętości,szczególntejezeIi wyjŚciowo wynosiła do 15 mI' Takie postępowaniewy. maga jednak niezwykle starannego wykluczenia raka i jest uzasadnione tylko w guzkach pojedynczych.Najwięcej dowodów na skutecznośćzebrano w pojedynczych guzkach pretoksycznych (guzek autonomiczny w scyntygrafli, jeszcze bez wzrostu FT4)' a więc w guzkach na po. graniczu WGNT i WGT. 3. Leczenie 131I Duża skuteczność w nadczynnościtarczycyskłania wiele ośrodków do leczenia 1311 wola nietoksycznego, "5*''1u2 zwł.aszcza u osób >60. rż' z przeciwwskazaniami do operacji. Jednoznaczne wskazania dotyczą chorych z dużym wolem o objętości>60 mI' a nawet 100 ml. Można uzyskać zmniejszenieobjętości wola o 407o.Jedynie pojedyncze doniesieniadotycząmłodszychchorych i u nich leczenie wola nietoksycznego1311nie jest jeszcze lznaIląrnetodą postępowania. Kryteria pomocne przy wyborze opcji terapeutycznej - tab. IV.B.7-1.

7.3. Guzki przypadkowe tarczycy USG uwidacznia ogniskowe zaburzenia echostruktury u blisko połowyzdrowych osób, z których większośćma prawidłową tarczycę w badaniu przedmiotowym. Jeżeli nie ma żadnych innych cech sugerujących chorobę tarczycy' a Średnica przypadkowych guzków tar. czycy wykrytych w USG nie przekracza l cm w największym wymiarze, to nie wymagają one żadnegodalszego postępowania diagnostycznego ani leczniczego. Nie ma wskazań do BAC, chyba że inne badania wskazują na zwiększone ryzyko raka (rozdz. IY.B.2'3.2)' Ponowne USG tarczycy wykonuje się po 12 miesiącach, a następnie po kolejnym roku, żeby sprawdzić, czy wielkośćgllzków nie uległaistotnej zmianie.

8. Raktarczycy DEFINICJA

I KLASYFIKACJA

Rak tarczycy jest nowotworem złośIiwymwywodzącym się: 1) z komórek pęcherzykowych tarczycy: a) raki ztóznicowane (90vc przypadków): - rak brodawkowaty _ rak pęcherzykowy b) rak niezróżnicowany i anaplastyczny (2.5vo) lub 2) z komórek C (okotopęcherzykowych) wytwarzających kalcytoninę - rak rdzeniasty (\vo), Innym, rzadkim nowotworem złośliwymtarczycy jest chłoniak (typu MALT). EPIDEMIOLOGIA Rak tarczycy jest najczęstszym nowotworem ztośliwym gruczoł'ówwydzielania dokrewnego: w Polsce obserwuje się >1000 nowych zachorowań na raka tarczycy rocznie. Zapadalność wynosi -2,8 u kobiet i 0,8/100000/roku mężczyzn. Zachorowanie może nastąpić w każdym wieku, ajego szczyt przypada na okres 40-50 lat. Choć rak tatczycy stanowi tylko -1',57o wszystkich zachorowań na nowotwory złośIiwe, to populacja chorych wymagających leczenia i monitorowania jest stosunkowo duża i w Polsce obejmuje-20 000 osób, co jest zwtązane z niewielką agresywności4 biologiczną nowotworu i dużą skutecznościąleczenia' ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

1. Dostępność jodu w środowisku Na terenach ubogich w jod częściejwystępujerak pęche. jodu maleje rzykowy; w miarę zwiększania dostępności udział raka pęcherzykowego, a zwiększa się - raka brodawkowatego. 2. Ekspozycja na promieniowanie jonizujące Jedyny udowodniony czynnlkryzyka raka tarczycy (raka brodawkowatego), szczególnie jeżeli narażenie wyst4piło w dzieciństwie. W praktyce dotyczy to gtównie chorych poddanych radioterapii (najczęściejz powodu ziatnicy złośliwej).Skutkiem katastrofy elektrowni atomowej w Czarnobylu był gwałtowny wzrost Zapadalności na takatatczycy na Białorusi' Ukrainie i w najbliżejpołożonych częściachRosji, głównieu dzieci <5' tż. w chwili katastrofy. W Polsce przeprowadzono wtedy udaną akcję podawania płynu Lugola, który przejściowozmniejszył jodochwytnośćtatczycy, a tym samym wychwyt promieniotwórczych izotopów jodu, obecnych ptzede wszystkim w mleku, i nie obserwowanopóźniejznaczącegowzrostu zachorowań wśróddzieci. 3. Czynniki dlziedziczne około 1/łprzypadków raka rdzeniastego to nowotwory dziedziczne (jest to jeden z największych odsetków raków dziedzicznych wśródwszystkich nowotworów) wynikające z aktywującej mutacji zarodkowej genu RET ftozdz.IV.K.2.D.

1017

OBRAZ

KLINICZNY

Obraz kliniczny rakatarczycy nie jest charakterystyczny - rozwijającysię guzek nie różni się od guzków łagodnych i dlatego wczesne rozpoznante (wstępne lub ostateczne) jest możliwe wyłącznie Za pomocąBAC (tozdz, IV.B.2.4.1). Objawypodmiotowei przedmiotowe W częściprzypadków pierwszym zau.ważonymobjawem choroby są powiększone wskutek przerzutów węzły chłonne szyjne. W -5./o przypadków już w chwili tozpoznaniarakatatczycy istnieją ptzerzuty odległe i to one mogąjako pierwsze naprowadzić na rozpoznanie' Szybki wzrost guzka, jego wzmożona konsystencja, nieprzesuwalnośćwzględem podłożalub chrypka (objaw naciekania neTwu krtaniowego wstecznego),występują w rakach zróżnicowanych rzadko i w stadium zaawansowanym. Ból i dusznośćsą pierwszymi objawami tylko w raku anaplastycznym. Obj awem charakterysty czny m, ale rzadkim, jest biegunka w raku rdzeniastym tarczycy, wynikająca z nadmiernego wydzielania kalcytoniny i innych substancji biologicznie czynnych. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. USG Cechy USG guzka tarczycy nie są patognomoniczne dla raka, ale niektóre z nich zwiększająpodejrzenie złośIiwo. ści(tozdz. Iv.B.2.3.2 i Iv.B.g - Leczenie operaryjne). 2. Scyntygrafiaz użyciem 131I L) tarczycy Prawdopodobieństwo raka w przypadku guzka nieczynnegojest takie samo jak w innych guzkach, natomiast w przypadku pojedynczego guzka autonomicznego - mniejsze (ZVo). 2) całego ciaŁa Ma duże znaczenie w pooperaryjnej ocenie ztóż,nlcowanego r aka tar czycy. Wykazanie ognisk jodochwytnych w płucach jest prawie zawsze tównoznaczne z Tozpoznascyntygrafii niem przerzutów tego raka do płuc (czułość jest tak duza, ze wykrywa nawet mikroprzerzuty niewidoczne w spiralnej TK płuc).Podobnie obrazowanie jodochwytnych ptzerzutów do kości rnoże wyptzedzać zmiany wykrywane innymi metodami radiologicznymi. Jednak tylko połowa przerzutów raka jest jodochwytna, pozostałewykrywane są w TK, MR lub PET. 3. Badania laboratoryjne 1) Zwiększenie stężenia Tg w surowicy po całkowitym usunięciu tarczycy z powodu raka świadczyo obecnościjego komórek w ustroju, natomiast przed operacj4 ma niewielkie znaczenie, gdyż hipertyreoglobulinemia często towatzyszy nienowotworowym chorobom tatczycy (p. także rczdz. IY.B.2.2.2' 2) Znaczne zwiększenie stężeniakalcytoniny w surowicy u chorego z guzkiem tarczycy jest praktycznie równoznaczne z Tozpoznaniem raka rdzeniastego (p. takze rozdz. IV.8.2.2.7.4). 4. Badania morfologiczne Różnicowanie między niektórymi zmianami łagodnymi i rakiem tarczycy jest bardzo trudnym zadaniem dla pa10 7 8

tologa i często wymaga drugiej konsultacji. Cechą charakterystycz ną raków zt óznicow anych j est ekspresja Tg, któt ą można w ykaz ać immunohistochemicznie. W razie wątpliwości (jeżeli ocenia się ptzernlt i poszukuje ogniska pierwotnego)badanie to często rozstrzyga o lozpoznaniu, podczas gdy najważniejszym markerem raka rdzeniastegojest kalcytonina. PRZEBIEG

NATURALNY

Przebieg naturalny za\eży od typu histologicznego raka. Wzrost raków ztóżnicowanychjest wolny, co możeprowadzić do fałszywegoprzekonania o łagodnym charakterze guzka. Niestety nadal u -5Vo chorych rozpoznanie ustala się późno,w fazie rozsiewu odlegtego,kiedy rokowaniejest jlz znacząco gorsze i mimo leczenia tylko 50vo chotych przeżywa 10 lat. Szczególnie niekorzystne jest powstanie niejodochwytnych przerzutów odlegtych. Nieleczony rak brodawkowaty czy pęcherzykowy tarczycy nieuchronnie, chociaż często bardzo wolno, prowadzi do zgonu, najczęściejz powodu niedrożnościgórnych dróg oddechowych Iub z powodu niewydolnościoddechowejwskutek pTzerzutów do płuc. Poważne zagrożenie jest także związane z odróżnicowaniem do raka anaplastycznego, które wiąże się z szybkim wzrostem gazat zgonem chorego w dramatycznych okolicznościach(śmierćz uduszenia). W tym typie raka od pojawienia się pierwszych objawów do zgonu chorego mija nie więcej niż 6_12 miesięcy, i to niezależnie od podjętego leczenia. W nieleczonych rakach rdzeniastych tatczycy przebieg jest także niekorzystny, szczegó]nie w rakach niedziedzicznych z rozsiewem choroby i zgonem chorego na ogół w ciągu kilku lat. ROZPOZNANIE Raka tarczycy rozpoznaje się na podstawie pooperacyjnego badania histologicznego (rozdz. IY.B.2.4.2), kttue ostatecznie potwierdza wstępne rozpoznanie ustalone na podstawie BAC. Rozpoznanie raka pęcherzykowego nie jest możliwe na podstawie badania cytologicznego, jeżeli guzkowi tatczycy nie towarzyszą ptzerzuty raka tarczycy, dlatego w tym typie raka rozstrzyga dopiero pooperacyjne badanie histologiczne. W przypadkach nieoperacyjnych raka tatczycy można tozpoznać na podstawie biop. sji, raka zróżnicowanego - po stwierdzeniu także jodochwytnych przetzutów odległych w scyntygrafii całego ciaŁa,a raka rdzeniastego - na podstawie bardzo dużego stężenia kalcytoniny w surowicy. LECZENIE Różn ice w le czeniu raków zr ó żnicowanych t at czy cy, t aka rdzeniastego i raka anaplastycznego wynikają z odmiennej biologii tych nowotworów i dotycz4 głównie postępowania pooperacyjnego(p. niżej).

wewnątrzwydzie|niczego Choroby uk|adu

8.1. Mikrorak tarczycy ł'ac.microcarcinom'a glandulae thyroideae ang. thyroi d mic rocarcinoma określenie to odnosi się wyłącznie do raka brodawkowatego, kiedy pojedyncze ognisko glrzaw badaniu pooperacyjnym ma średnicę<1 cm i nie towarzysząm1lptzeTzuty do węzłów chłonnych ani przetzuty odlegte. Mikroogniska rakatarczycy. które nigdy nie powodują klinicznie jawnej choroby, są częste u osób zdrowych (stwierdzano je u I0-20V0 zmartych z innych przyczyn). Jeżeli więc tatczyca zostanie zoperowana np. z powodu ChGB czy wola guzkowego i zostanie znalezione małe, kilkumilimetrowe ognisko raka, pojawia się pytanie, czy jest to taki rak o ograniczonym potencjale wzrostowym, czy też wcześnierozpoznano raka, który już wkrótce ujawniłĘ się klinicznie. Niestety, nie jest jeszcze znany marker molekularny, który umożliwiałby takie roztóżnienie. W dalszym postępowaniu stosuje się więc kryteria morfologiczne,podane poniżejprzy wskazaniach do leczenia operacyjnego.

8.2. Rak brodawkowaty i rak pęcherzykowy LECZENIE

Leczenie operacyine Podstawą leczenia ztóżnicowanegoraka tarczycyjest cał. kowite wycięcie tatczycy uzupetnione o wycięcie węzłów chłonnych ptzedziału centralnego szyi (przedtchawiczych i przytchawiczych). Do takiego postępowania zobowiązuje zawsze przedoperaryjne rozpoznanie raka tarczycy, niezależnie od wielkości ogniska nowotworowego.Jeżeli raka rozpoznano po operacji (co zdatza się w potowie przypadków), to na ogół wskazane jest wtórne całkowite wycięcie tarczycy. W każdym przypadku na\eżly takze precyzyjnie ustalić zakres potrzebnej operacji węzłów chłonnych.Wtórne wycięcie tarczycy wykonuje się w ciągu kilku dni po wcześniejszejoperacji lub dopiero po uptywie 2-3 miesięcy (kiedy zakończy się proces gojenia tkanek). Wykazanie w badaniu pooperacyjnym jednoogniskowego raka brodawkowatego tarczycy o średnicy<1 cm (mikrorak, p. wyżej),stanowi jedyny wyjątek, kiedy nie jest potrzebna druga operacja w celu całkowitego wycięcia tarczycy, jeźLe|i wykluczono przerzuty do węzłów chłonnych i ptzeruuty odległe. Leczenie operacyjne raka tatczycy należLyzawsze ptowadzić w wyspecjalizowanym ośrodku.Jest to szczególnie ważne przy operacjach wtórnych, obciążonych większym ryzykiem powikłań (rozdz. IV.B.9.1). 131| Leczeniejodempromieniotwórczym Raki zróżnicowane tatczycy _ rak brodawkowaty i pęcherzykowy - zachowują na ogół zdolnośćwychwytu jodu.

U większościchorych leczenie 131Ima charakter leczenia uzupełniającegowcześniejszeleczenie operacyjne. Zniszczenie minimalnych resztek prawidłowegogruczołu tarczowego,które dajq się wykryć scyntygraficznie nawet po batdzo doktadnym makroskopowo wycięciu gruczołu, jest ważnym celem leczenia, tak samo jak zniszczenie przetrwałych komórek nowotworowych. Leczenie 1311jest główną metodą terapii w nieoperacyjnym raku tarczycy. Wjodochwytnych przerzutach do płuc można osiągn4ć remisję całkowitą,jeżeli podanie 131Inastępuje po całkowitym wycięciu gruczołu (inaczej prawidłowy miąiLsz tarczycy znacznie sprawniej wy. chwyci większość131I).Prawdopodobieństwowyleczenia jest szczególnie duże u młodszych chorych, u których rak brodawkowaty często daje rozsiew typu prosówkowego do płuc, dobrze odpowiadający na leczeniejodem promieniotwórczym. Jeżeli ptzerzuty do płuc stwierdzane są wytącznie w scyntygrafii po podaniu 131I(ryc. IV.B.81l9), a nie wykrywa się ich jeszcze w badaniu radiolo. gicznym (faza mikrorozsiewu), to prawdopodobieństwo wyleczenia sięga8Ovo'Nawet jeżeli leczenie 131Inie prowadzi do pełnej remisji, to w ptzetzutach jodochwytnych do płuc osiąga się często wieloletnią stabilizację choroby i -50vo chorych przeżywa >10 lat od rozpoznania. Kiedy przerzuty nie wykazują jodochwytności, rokowanie jest znacznie gorsze. W przerzutach do kości, nawet jodochwytnych, szansa wyleczenia i długośćptzeżycia są znacznie mniejsze' Także wtedy warto zastosować paliatywnie L3II,ze względu na działanie przeciwbóIowe. Leczenie 131Iraka tarczycy wymaga specjalnie przygotowanego oddziału terapii izotopowej, który dysponu. je możliwościąodizolowania chorych w czasie leczenia i dekontaminacji skażonego moczu. Leczeniesupresyjnymidawkami L-T4 Zróżnicowane raki tarczycy wykazują ekspresję receptora TSH i hormon ten jest dla nich czynnikiem wzrostowym. Dlatego po wycięciu tarczycy z powodu raka nie wystarczy zwykłe uzupełnianie niedoboru HT, lecz wskazane są takie dawki, które zapewniają niewielki nadmiar T4 w surowicy - nie wywołujący jeszcze objawów tyreotoksykozy, ale prowadzący do zahamowania wydzielania TSH z przysadki w mechanizmie ujemnego sprzężenia zwrotnego. Jeśli nie uzyskano remisji raka, takie leczenie na\eżyprowadzić ptzez całeżycie i stężenie TSH powinno wynosić <0,05 mj.m./I.Jeżeli uzyskano petną remisję po zakończonym leczeniu pierwotnym, dopuszcza się supresję niepełną - tzn. nieco mniejsze dawki L-T4, pozwalająceosiągnąćstężenieTSH w przedziale 0,1_0,3 mj.m./l. ostatnio cotaz częściejrozważa się nawet rezygnację z supresji TSH, o ile udowodniono po zakończeniu leczenia, ze ryzyko nawrotu raka jest bardzo małe. Dawki L-T4 są bardzo ztóżnicowane i zależne od beztłuszczowej masy ciała. Należy rozpoczynać leczenie od dawki 1,5-2 pglkg, a następnie modyfikować ją w odstępach co 6-8 tygodni, kierując się stężeniemTSH ozna. czanymr.aczczo przed przyjęciem kolejnej dawki leku.

1079

El

choroby tarczycy Innemetodypostępowania Teleradioterapia ma ograniczone wskazania, terapia jest nieskuteczna.

a chemio-

ROKOWANIE Rokowanie w rakach zróżnicowanych tarczycy jest wyraźnielepsze u chorych młodszych,dlatego większośćklasyfikacji klinicznych raka wprowadza granicę wieku (45 lat w systemie TNM). Najlepiej rokuje rak brodawkowaty w stadium mikroraka (p. wyżej),któryjest całkowicieulecza|ny; w guzach o największym wymiarze <4 cm ptzezy. wa 10 lat 90_95vo chorych, jeżeli jednak guz nacieka tkanki otaczające- tylko -60vo. W raku pęcherzykowym odsetki ptzeżyć1OJetnich są na ogóło -I0%omniejsze.

8.3. Rak rdzeniasty W ]eczeniu podstawowe znaczenie ma usunięcie całej tatczycy iwęzłów chłonnychszyjnych,cojednak w -507o przypadków nie normalizuje stężeniakalcytoniny w surowicy (jej źródłemsą wówczas na ogót mikroprzerzuty w węzłach chłonnych lub w wątrobie). Z uwagi na duże prawdopodobieństwo choroby dziedzicznej zaw sze nale zy przeprowadzić badanie w kierunku mutacji zarodkowej protoonkogenuRET w DNA izolowanym z krwi obwodowej (rozdz. IV.K.2.2).

8.4. Rak anaplastyczny Rokuje źle,a jego progresja jest tak szybka, że u większościchorych rozpoznanie zostaje ustalone w stadium nieoperacyjnym. Teleradioterapia nie prowadzi do uzyskania stanu trwałej kontroli miejscowej.Skuteczność chemioterapiijest niewielka.

chorób 9. Leczenie operacyjne

tarczycy

Rozważ,asię je w wolu nietoksycznym' zvłłaszczaguzkowym i w niektórych przypadkach nadczynnościtatczycy. W obu tych sytuacjach wskazania do operacji wiążą się przede wszystkim z podejrzeniem raka tarczycy lub uciskiem na drogi oddechowe.Tylko w raku tarczycyleczenie operacyjne stanowi zasadniczy sposób postępowania. W zależnościod zakresu operacji wyróżnia się: 1) całkowitewycięcie tatczycy, wskazane przede wszyst. kim w raku tarczycy; prawie catkowite wycięcie tarczycy oznacza, że pozostawiono resztki gruczołu o objętości<2 ml

1080

2) całkowite wycięcie pł'ataz cieśniq'często podejmowa. ne w pojedynczym guzku tarczycy (jeżeli pooperacyjnie się okaze, ze był to rak tatczycy, to reoperacja dotyczy tylko drugiej strony, co zwiększa bezpieczeństwo drugiego zabiegu) 3) subtotalne wycięcie tarczycy _ pozostawiona niewielka ilośćmiąższll tarczycy (2-4 ml po każdejstronie). operacji tarczycy o mniejszej rozległości(wycięcie częściowe,klinowe lub wyłuszczenieguzka) obecnie się już nie wykonuje ze względu na duże ryzyko nawrotu wola.

9.1. Powikłania pooperacyine Najczęstszepowiktania pooperacyjne: 1) niedoczynnośćpr zy tar czyc (tozdz. IV' C.4)' 2) uszkodzenie nerwu krtaniowego wstecznego i wynikające stąd porażenie fałdów głosowych (najczęściej jednostronne , związane z chrypką, rzadko z poważną dysfunkcją oddychania, która występuje przy potazeniu obustronnym i wymaga tracheotomii, nierzadko w trybie pilnym). Częstośćtrwatych powikłań (jednego lub obydwu, utrzymujących się >12 mies.) wynosi średnio -57o, a w najlepszych ośrodkachchirurgicznych powinna być <27o.Zależy ona od zakresu operacji,dlatego całkowite. go wycięcia tarczycy powinni się podejmowaćtylko chi. rurdzy wykonujący >50 takich operacji rocznie. Pruejściowezabutzenia są znacznie częstsze i zwykle ustępują po kilku tygodniach (do 6-12 mies.). Pooperacyjna niedocz5mnośó tatczycy jest konsekwencj4 znacznego zmniejszenia objętościmiąższu gru. czołowegoi wymaga zastosowania L-T4 od razu po operacji. Dawkowanie zalezy od przyczyny operacji.Najmniejsze dawki stosuje się wówczas, jeżeli wcześniejwystępowała nadczynnośćtarczycy (w pierwszym okresie ci chorzy mogą wykazywać wzmożoną wrażliwośćna tyroksynę), a największe _ po operacji takazróżnicowanego (p. wyżej). Po operacji wola guzkowego podawanie L-T4 nie tylko służy do wyrównania istniejqcej niedoczynnościtarczycy' ale możezapobiegaćwznowie wola (czegojednoznacznie nie udowodniono).Na ogót się przyjmuje, że pooperacyjne leczenie L-T4 powinno ttwać >2lata. Jeżeli po tym okresie próba stopniowego odstawienia L-T4 nie wiąże się z zwiększeniemstężeniaTSH powyżejnormy, to|eczenie możnaprzetwać, a w pozostałychprzypadkach rozpoznaje się trwatą niedoczynnośćtarczyey, która wymaga standardowego leczenia (rozdz. IV.B.4).

.l0.Zespoł oporności na hormonytarczycy ang. resistance to thyroid hormone (RTH) Rys historyczny (Refetoffl 1967 _ pierwszy opisRTHu 6-|etniej głuchonieme,j dziewczynki

DEFINICJA Zespół opornościna hormony tarczycy to dziedziczny zespół zmniejszonejwrażliwościtkanek na działanie HT. EPIDEMIOLOGIA Dotychczas opisano >600 przypadków RTH w blisko 200 rodzinach. obecnie szacuje się częstośćRTH na 1:50000' przy czym prawdopodobniewiększoŚćptzypadków pozostaje klinicznie nieuchwytna. około 757oprzypadków RTH to postać rodzinna. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyną większościudokumentowanych przypadków RTH są punktowe mutacje (opisano >100) w obrębie genu kodującegoreceptor TRp (rozdz. iV'B'1). Dziedziczenie jest autosomalne,dominuj4ce. OBRAZ

KLINICZNY

Jest mało swoisty i charakteryzuje się dużą zmiennością objawów u poszczególnych chorych. Dośćczęsto współistniej4 kliniczne i laboratoryjne cechy niedoczynnościi nad. czynnościtarczycy będące wyrazem różnego stopnia wy. równania zmniejszonej wrażliwościna HT w poszczególnych tkankach i narządach. Wynika to z różnej ekspresji poszczególnychizoform TR w narz4dach: w wątrobie i nerkach charakterystycznajest przewaga TRB1, w przysadce - TRp2, a w sercu i mięśniach szkieletowych _ TRo1. Skoro wiadomo, żeu podłożazespołuopornościna hormo. ny tarczycy |eżymutacja genu kodującegoreceptor TRB, to zrozumiałe,że w sercu i mięśniachszkieletowych upośledzenie reakcji (odpowiedzi na hormony) jest mniej nasilone niż w innych tkankach. Objawypodmiotowei przedmiotowe

Choroby uktadu wewnqtrzwydzie|nic..go E Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych Charakterystyczne jest nawet kilkakrotne zwiększenie stężeńFTS i FT4' Mimo to stężeniaTSH nie są zmniejszone, lecz zwyk|epozostaj4w górnym zakresie normy. Charakterys ty czną, j eślinie patognomon iczną ce chą RTH jest zachowanie odpowiedzi TSH w teściez TRH, pomimo zwiększonego stężenia HT. odpowiedź ta jest prawidłowalub nawet nasilona, co odróżnia RTH od tyreotropowego gruczolaka przysadki, w którym nie obserwuje się wzrostu wydzielania TSH po podaniu TRH. Do zahamowania wydzielania TSH i uzyskania typowej odpowiedzi tkankowej niezbędnejest podawanie egzogennych HT w dawkach zwiększających ich stężenia w surowicy znacznie ponad górną granicę normy. ROZPOZNANIE Istotne jest stwierdzenie obecnościstale zwiększonych stężeń FT4 i FT3 w surowicy, którym nietowatzyszy zahamowanie wydzielania TSH. Potwierdzeniem jest wykrycie mutacji w genie kodującym receptor TRB lub (jeślito nie jest możliwe)wykazanie opornościtkanek na HT; ryc. IV.B.10-1'9). U osoby zdrowej podanie TRH powoduje zwiększenie stężenia TSH i efekt ten jest tłumiony silnie już po podaniu 50 pg T3, a wydzielanie TSH wtaściwie zanika przy większych dawkach T3. W RTH odpowiedźna TRH jest zachowana, co umożli. wia ztóznicowanie z tyreotropinotLa' a wzrastaj4ce dawki L-T3 tłumią odpowiedźdużo słabiejniż u osób z prawidłowąwrażliwości4na T3 (ryc. IV.B'10-2.!). Ponadto stosunek stężeńmolowych podjednostki crdo TSH wynosi <1, a w badaniu MR przysadki nie stwierdza się obecnościgruczolaka' LECZENIE Znaczna częśćchorych z zespołemopornościna HT nie wymaga żadnegoleczenia. U częściosób stosuje się po-tri io nadfizjologiczne dawki L-T4 lub tyratrykol (13,5,3' d,othyroaceticacid), który jest silniejszym agonistq TRB niż TRcr. Dawkę leku ustala się indywidualnie, monitorując parametry odpowiedzi tkankowej. Tachykardię i nadpobudliwość znosi się, stosującp.blokery. Zwiększenie stężeńHT w surowicy niekiedy jest przy. czy ną omyłkowego rozpo znania nadczynno ści tar czy cy i błędnegozastosowania leków przeciwtarczycowych lub 131J.

Najczęstszejest wole umiarkowanej wielkoŚci, które zwykle ma charakter miąilszowy (rozlany). Bardzo częste są tachykardia i zaburzenia emocjonalne;u dzieci często spotyka się zespół deficytu uwagi i nadmiernej pobudliwości (atten'tiondeficit hyperactiuity disorder _ ADHD). UpośIedzenie umysłowe (i]oraz inteligencji <85) obserwuje się u 1/ł chorych, ale niedorozwój umysłowy jedynie u 3vo. Rzadzlej, choć stosunkowo często,występują:niskorosłość' opóźnionywiek kostny, upośledzeniesłuchu,nawracające zakaż,eniaucha i górnych dróg oddechowych'

1081

lE

choroby tarczycy

11.Zespotzaburzen pozatarczycowych przebiegających z eutyreozą ang. euthyroid sich syndrome (ESS) DEFINICJA Zespół zabltzeń pozatarczycowych przebie gających z eutyteozą (prawidłową czynnością tatczycy) to nieprawidłowe stężenia HT (jednego albo obu) wskutek zabutzeń tkankowego metabolizmu T4, towatzyszące cięzkim zaburzeniom ogólnoustrojowym, ostrym lub przewlekłym'

10) ciężkieurazy II) przeszczep szpiku 12) fizjologicznie _ w okresie płodowym. ROZPOZNANIE O rozpoznaniu decyduje oznaczenie T4, T3, TSH, FT4, FT3 i (o ile to moż]iwe)rT3. W praktyce te badania hormonalne najczęściej nie s4 potrzebne,ponieważESS nie wymaga swoistego leczenta, lecz bywają przydatne w razie istotnego podejrzenia choroby tarczycy celemjej różnicowania z ESS. W przebiegu ESS w okresie zdrowienia obserwuje się przejściowozwiększenie stężenia TSH, co może być błędnie interpretowane jako wyraz niedoczynno ścitar czy cy. Charakterys ty czne dla tych z espołówjest dużestężenierT3, w przeciwieństwie do nie. doczynnościtarczycy, w której stężenierT3 jest małe.

KLASYFIKACJA 1) zespół niskiej T3 _ zmniejszenie stężenia catkowitej i wolnej T3 (T3' FTS), zwiększenie stężeniaodwrotnej T3 (rT3), prawidłowe stężenie TSH, prawidłowe (lub nieznacznie zwiększone) stężenie całkowitej i wolnej T4 (T4,FT4) 2) zesp6ł niskiej T3 i T4 _ zmniejszenie stężeńT3 i T4' prawidłowelub nieznacznie zmniejszone stężenieTSH, prawidłowestężenieFT4, zwiększone stężenierT3 3) zespół wysokiej T4 _ zwiększone stężenia T4 i FT4, zmniejszone stężenieT3 i zwiększone stężenierT3, prawidłowestężenieTSH ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyną ESS jest zaburzenie obwodowegometaboliz. mu T4 w wyniku zmniejszenia aktywności5'-dejodynazy typu 1 lub aktywacji dejodynazy typu 3, co przyśpiesza konwersję T4 do tT3 oraz T3 do 3,3'T2. Następuje zahamowanie przekształceniaT4 w T3, zmniejszenie do. stępnościT4 dla wątroby, atakże utrudnienie wiązania T4 z globuliną wiążącąHT (TBG)' Przyczynąwymienionych zaburzeń mogą być cytokiny wydzielane przez komórki odczynu zapalnego,np. TNĘ uwalniane ze zmienionych zapalnie tkanek, które hamują aktywność5'-dejodynazy typu 1, ptzyśpieszającdejodynację pierścienia wewnętrznegoT4. Zmniejszenie stężeń T3 i T4 prawdopodobnie za|eży od kr4żących inhibitorów wiązania HT z TBG. Jednym z takich inhibitorów mogą być wolne kwasy tłuszczowe uwalniane z tszkodzonych i niedotlenionych tkanek. Stany, w których występuje ESS: 1) stany ciężkiegoniedożywienia 2) jadłowstrętpsychiczny 3) marskośćwqtroby 4) niewydolnośćnerek 5) zawał serca 6) choroby płuc przebiegające z przewlekłym niedotlenieniem 7) choroby zakaźne przebiegające z wysok4 gorączką 8) sepsa 9) nowotwory złośliwe

1082

ROKOWANIE W zespole niskiej T3 zaburzenia hormonalne ulegają normalizacji wraz z poprawą stanu chorego i jego powrotem do zdrowia. Zespół niskiej T3 i T4 występuje w stanach krytycznie ciężkich i jest zjawiskiem rokowniczo niekorzystnym. Prawdopodobieństwozgonu przy stężeniu T4 <4 p'gldlwynosi 507o, ajeśli stężenieT4 spada <2 p'gldl,to śmiertelnośćsięga 807o.

LECZENIE Polega przede wszystkim na leczeniu przyczyny ESS. Przewaza pogl4d, że zespótjest wyrazem adaptacji ustro. ju do ciężkiejchoroby, poptzez zmniejszenie zużycia tlenu i zwolnienie procesów metabolicznych. Stosowanie L-T4 lub L.TS nie jest korzystne,amożebyćwręcz szkodliwe.

Choroby uktadu wewnqtrzwydzie|niczego

Chorobyprzytarczyc FranciszekKokot.Edward Franek

1.Fizjologia IJ -907o ludzi występują 4 gruczołyprzytatczyczne o łącz. nej masie 100_120mg, u pozostałychjest ich więcej (do 8) lub mniej. Zwyk|e znajdują się zatarczycąw okolicy jej górnych i dolnych biegunów, au -I07o osób w miejscu nietypo. wym - w tatczycy, grasicy, worku osierdziowym lub śródpiersiu. Gruczoły przytatczyczne są miejscem syntezy parathor. monu (PTH). Składa się on z 84 aminokwasów. Aktywność biologiczna PTH jest związanaz N-końcowym fragmentem jegocząsteczki, składającymsię z 29 aminokwasów _ PTH(1-29)' w surowicy stwierdza się: C-końcowe fragmenty PTH (w największym stężeniu),całecząsteczki PTH, tj. PTH-(1-84) (w znacznie mniejszym stężeniu)oraz N-końcowe fragmenty PTH (w najmniejszym stężeniu). Głównym regulatorem wydzielania PTH ptzez przytarczyce jest stężeniewapnia zjonizowanegow surowicy - hipokalcemia pobudza, a hiperkalcemia hamuje wydzielanie PTH. Zwiększenie wydzielania PTH spowodowane przez hipokalcemię zachodzi tylko wtedy, gdy nie ma niedoboru magnezu. W nerkach PTH zwiększa syntezę 1,25-dihydroksycholekalcyferolu(pobudzając1o,-hydroksylację 25(oH)D' do 1,25(oH)2D3)i wchłanianie zwrotne wapnia w cewkach bliższych,a hamuje wchłanianie zwrotne fosforanów otaz w mniejszym stopniu również sodu, wodorowęglanów,glukozy i aminokwasów w cewkach dalszych. PTH wptywa na wchłanianie zwrotne fosforanów, sodu i wodorowęglanów, aktywując układ cyklaza adenyIanowa-cAMP' W kościach w obecnościaktywnych metabolitów witaminy D, przedewszystkim 1,25(oH)'D', i duzych stężeń PTH przeważ,aefekt osteolityczny (osteoliza osteoklastyczna i osteocytowa). W stanach niedoboru 1'25(oH)2D3 stwierdza się wyraźn4 opornośćkościna osteolityczne działaniePTH. W stężeniachfizj ologicznych PTH wywiera istotne działanie na procesy tworzenia i przebudowy kości.Pobudzaj4cy wpływ PTH na osteoblasty i osteocyty wyraża się wzrostem aktywnościfosfatazy zasadowejwe krwi. W jelitach PTH zwiększa wchłanianie wapnia i fosforuza pośrednictwem 1,25(oH)'D'. Efekt biologiczny PTH zależy od aktywności receptora, który jest wspólny dla PTH i PTHrP (peptyd PTH-podobny). Poza PTH podstawową rolę w regulacji gospodarki wapniowo-fosforanowej odgrywaj4:

1) aktywne metabolity witaminy D' szczegóInie 1'25(oH)2D3,który sptzyja wchłanianiu wapnia i fosforanów w jelitach i nerkach, uczestniczy w procesach osteogenezyi osteolizy, silnie hamuje wydzielanie PTH (oile nie ma niedoborumagnezu)'Syntezę 1,25(oH)2D3 pobudzają PTH, hipofosfatemia i hipokalcemia, natomiast hamują hiperfosfatemia, hiperkalcemia i niedobór PTH 2) stęzenie fosforanów. Hiperfosfatemia powoduje obniżenie kalcemii, hamowanie syntezy 1,25(OH)'D3 orazbezpośredniopobudza wydzielanie PTH torem nieza|eżnym od hipokalcemii i niedoboru 1,25(OH)2D3. 3) kotransporter Na-Pi rąbkaszczoteczkowego cewek nerkowych i fosfatoniny (np. FGF-23). Kotransporter NaPi pod wpływem PTH i fosfatonin ulega internalizacji, w wyniku czegodochodzido upośledzenia resorpcjifosforanów w cewkach nerkowych. Stałość stężeniawapnia w osoczu za|ezy więc od niezaburzonegowspółgrani a: 1) wydzielania PTH i PTHrP oraz aktywnościich receptorów 2) stężenia1'25(oH)2D3i jego receptora 3) fosfatemii i aktywnoŚci kotransportera Na.Pi 4) kalcemii i czynnościreceptora wapniowego 5) wydzielania i inaktywacji fosfatonin.

2. Badania diagnostyczne 2.1.Objawy podmiotowe i przedmiotowe objawy podmiotowe i przedmiotowe chorób ptzytatczyc są nieswoiste i zwtązane z zabutzeniami gospodarki wapniowo.fosforanowej;są to objawy ze strony ńznychnatz4dów i układów.Wyróżnić można zespółi przełomhiperkalcemiczny w przebiegu nadczynnościptzytarczyc otaz tężyczkęzwiązan4 z niedoczynnościąptzytarczy c.

1083

2.1 . 1Z. e s p o th i p erk alc em ic zny Składowezespotu hiperkalcemicznego: 1) zaburzenia czynnościnerek _ wielomocz, hipostenuria, hipoacyduria, hiperkalciuria, hiperkaliuria, wapnica i kamica nerek 2) objawy ze strony przewodu pokarmowego - brak apetytu, nudności,wymioty, zapatcie, przewlekła choroba wrzodowa iLołądkalub dwunastnicy, ostre i przewlekłe zapalenie trzustki, złogi wapnia w trzustce, kamica dróg żółciowych 3) zabutzenia czynności serca _ tachykardia, niemiarowość,nadwrażliwośćna glikozydy naparstnicy, wydłużenieodstępu PQ i skrócenie odstępu QT w EKG; ponadto złogi wapnia w sercu 4) objawy nerwowo-mięśniowe_ adynamia, osłabieniesiły mięśniowej'dysfagia,wzmożenieodruchów ścięgnistych' przemijająceporażeniemięśnitw arzy 5) objawy mózgowe - ból głowy,depresja,zaburzenia orientacji, senność, Śpiączka 6) zaburzenia metaboliczne - odwodnienie, hipokaliemia z z as adowicąnieoddechowq,czasami kwasica hiperchlo. remiczna' wzmożonewydzielanie gastryny, objawy cukrzycy 7) inne objawy - nadciśnienietętnicze' keratopatia wstążkowa, zwapnienie tarczki powiekowej, złogi wapnia w tkankach okołostawowych.

2. 1 . 2 .P r z e to mh iperk alc em ic zny objawy przełomu hiperkalcemicznego: 1) hiperkalcemia 4,0-4,85 mmol/l (16-17mg/dl) 2) zaburzenia świadomości_ splątanie, osłupienie, śpiączka 3) tachykardia, zaburzenia przewodzenia 4) jadtowstręt, nudności' wymioty, ból brzucha (nawet ,,ostrybrzuch") 5) objawy odwodnienia, wielomocz (nerkopochodna moczówka prosta wskutek upośledzenianerkowego działania wazopresyny)' nadmierne pragnienie.

2'1,3'Tęzyczka Hipokalcemia powoduje obniżenie progu pobudliwości struktur nerwowo-mięśniowych, co się objawia tężyczką lub równoważnikami tężyczkowymi. Napad tężlyczkow,;tto drętwienie i symetryczne kurcze toniczne mięŚni rąk (,,ręka położnika''),następnie przedramion i ramion, z kolei twarzy (skurcz powiek, ,,usta karpia''), klatki piersiowej ikończyn dolnych (ustawienie końsko- szpotawe), z zachowaniem świadomości. Tężyczka utąjona cechuje się dodatnimi objawami Chvostka (skurcz mięśni twarzy po uderzeniu młoteczkiem w nerw twarzowy -2 cm do przodu od płatka ucha tuż poniżejwyrostka jarzmowego) i Trousseau (,,rękapoŁoznika,, po uciśnięciuramienia przez 3 min mankietem sfigmomanometru napompowanym do 20 mm Hg powyżej ciśnieniaskurczowego)otaz możliwością wywołania napadu tężyczkowegohiperwentylacją. 1084

Równoważniki tężyczki to: skurcz powiek, światłowstręt, podwójne widzenie, skurcz mięśnikrtani, skurcz oskrzeli (napad astmy), skurcz tętnic wieńcowych (dławi ca piersiowa),brzusznych (ból brzucha), obwodowych (rzekomy zespół Raynauda) lub mózgowych (napad migreny, chwi]owa utrata świadomości)'

2.2. Badania laboratoryine 2 . 2 . 1 P. a r a t h o r m o n Parathormon (PTH) jest polipeptydem liniowym złozonym z 84 aminokwasów (PTH-[1-84]).Cząsteczka PTH-(l-84) po połączeniu się z receptolem w narządach docelowych (nerki, kości)aktywuje cyklazę adenylanową i jest przyczyną powstawania cyklicznego AMĘ będącegomediatorem działania PTH na komórki. Dlatego cząsteczka PTH(1-84) jest okreś]ana skrótem CAP (cyclase actiuating PTH). CAP zwiększa obrót kostny, kalcemię i fosfaturię, natomiast zmntejsza fosfatemię. Fragmenty PTH pozbawione 6 aminokwasów na N.końcu (PTH-I7-84])określa się skrótem CIP (cyclase inactiue PTH). CIP wykazuje działanie antagonistyczne do CAĘ tj. hamuje obrót kostny i zmniejsza kalcemię; w działaniu CIP na komórki docelowe pośredniczyswoisty receptor. Metodyoznaczania oznacza się tzw. intactPTH (iPTH), który jest sum4 stężenia CAP i CIP, za pomoc4 metod radioimmunologicznych lub nieizotopowychmetod immunochemicznych,głównie immunochemiluminescencyjnych, pr zy użycil zautomatyzowanych analizatorów. Używając zestawów tt zeciej generacji (tzn. wolnych od krzyżowej reaktywnoŚci CAP i CIP)' możnaokreśIićstężeniesamegoCAP. iPTH i CAP oznacza się w surowicy lub w osoczu (krew pobiera się do probówki z EDTA). osocze trzeba szybko oddzielić od krwinek, próbka moiLebyć przechowywana do 24 h w temper aturze *4"C, dłlższeprzechowywaniewymaga zamtoilenia' Próbki surowicy powinny być zamrożone do 2 godzin po pobraniu materiału, jeśliw tym czasie nie rnoż,nawykonać oznaczenia. prawidtowe Wartości 1) iPTH - I,1-6,7 pmol/l (10-60 pg/ml) 2) CAP i CIP - 6-37 pg/ml Przydatność k|iniczna Oznaczanie iPTH w surowicy ma zasadnicze znaczenie w rozpoznawaniu: 1) nadczynnościprzytarczyc 2) paraendokrynopatii PTH (wydzielania PTH przez nowotwór p ozaprzy tat czy cowy) 3) niedoczynnościptzytarczyc. Ponadto PTH oznacza się śródoperaryjniew celu oceny skutecznościparatyreoidektomii. Dotychczas nie udowodniono wyższościdiagnostycznej oznaczania stężeńCAP i CIP nad oznaczeniem iPTH.

wewnqtrzwydzieInic'.go Choroby uk|adu E Tabela lV.C.2-1. Przyczyny hiperkalcemii

Tabela fV.C.2-2. Przyczyny hipokalcemii

hiperka|cemia z dużymstężeniemPTH (PTH-za|eżna)

niedostatecznapodażwapnia z pokarmami

pierwotnanadczynność przytarzyc

upoś|edzone wchłanianiewapnia z przewodupokarmowego

sporadyczna

zespółupoś|edzonego wchłaniania Iubtrawienia

(zespó|MEN1' |\t|EN2A) dziedziczna

n i e d o b o rwy i t a m i n D y

i n d u k o w a nsao l a m li i t u mutacjeinahywujqcereceptor Wapniowy(rodzinna hiperkaIcemia hipokaIciuryczna, z|ośIiwa hiperkalcemia niemowlqtz hipenekrecjq PTH) przeciwciala wiqżqcereceptor wapniowy paraendokrynopatia PTH(wydzielanie PTHprzeznowotwory) hiperkaIcemia z małymstężeniemPTH (PTH-niezaIeżna) - Wzmożone noWotwory wydzie|anie PTHrĘcytokin,chemokin i prostaglandyn o dzialaniuosteolitycznym, bialkaDKK-1 zatrucieWitaminqD |ubjej metabo|hami (sarkoidoza) przezziarniniaki Wytwarzanie 1,25(0H)2D] lub chłoniaki zatrucieWitamina osteoIiza) A (wzmożona nadczynność tarczycy(wzmożona osteoIiza) diuretykitiazydowe, teofilina(zmniejszenie wydalaniawapniaz moczem) _ nadużycie (zespólBurnetta zespótmIeczno.aIkaIiczny Ieków zobojętniajqcych sok żolqdkowy zawierajqcych wapń |ubnadmierne produktów mIecznych) spożycie

nadmierneodkładaniesię wapnia w tkankachmiękkich|ub w kościach ostrezapalenietrzustki po usunięciu g ruczo|a zespó|,,głod CayC nychkości,, ka p|z\ltar stosowaniebisfosfonianów nadmiernautratawapnia z moczem stosowanie diuretykówpęt|owych kwasicecewkowe bezwzg|ędny|ub wzg|ędnyniedobór witaminy D upoś|edzona WitaminyD u chorychz miqższowym 25-hydroksylacja uszkodzeniem wqtroby upoś|edzona 1o-hydroksy|acja 25-0H-Dąu chorychz przew|ek|ą niewydoInościq nerek niedostateczne wchlanianie witaminyD z przewodupokarmowego u chorych na żóttaczkę zastoinowq zwiększona inaktywacja witaminyD u chorychprzyjmujqcych niektóreleki (pochodne przeciwpadaczkowe hydantoiny i kwasubarbiturowego)

(mobiIizacja dlugotrwa|e unieruchomienie wapniaz kości)

hipeńosfatemia

fazawie|omoczu nerekspowodowanq u chorychz ostrqniewydo|nościq rabdomioIizą

ostra|ubprzew|ek|a niewydo|ność nerek

adynamiczna chorobakości u chorychdiaIizowanych z przew|ekłą niewydoInością nerek(upoś|edzone odkladanie wapniaw kościach)

- p|zyczyny przytarczyc niedobór PTH (niedoczynność rozdz.|VC.4)

zespólIizynowotworów

(de|ecja genukodujqcego zespółWi||iamsa Iubtrans|okacja e|astynę) hiperkaIcemia z prawidłowymstężeniemPTH zespó|Jansena(mutacja ahywujqcareceptora PTH-PTHrP)

2'2.2' Wapń całkowityi zjonizowany W warunkach fizjologicznych stężenie wapnia we krwi zalezy odi 1) podażywapnia z pokarmami 2) wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego do krwi 3) wydalania wapnia z moczem 4) odkładania lub mobilizacji wapnia w kościach. Głównymi reg"ulatoramikalcemii są aktywne metabolity witaminy D i PTH (zwiększająwchłanianiewapnia z przewodu pokarmowego' pobudzająmobilizację wapnia z kości oraz hamują wydalanie wapnia z moczem).Catkowite stę. żeniewapnia za|eżyod stężeniabiałek osocza, głównie al. buminy. Wzrost albuminemii o każde 10 g/l powyżej40 g/l zwiększa stężeniewapnia całkowitego o 0,2 mmo]il i odwrotnie - zmniejszenie albuminemii o każde 10 g/l poniżej 40 g/l zmniejsza kalcemię o 0'2 mmol/I' Przy prawidłowym pH krwi 40_50vowapnia w surowicy występuje w stanie zjonizowanym. Kwasica zwiększa, natomiast zasadowica zmniejszastężeniewapnia zjonizowanego. Metodyoznaczania Wapń całkowity oznacza się w surowicy lub w moczu metodami kolorymetrycznymi (fotometria ptomieniowa lub spektrofotometria atomowo-absorpcyjna).

Wapń zjonizowany oznacza się we krwi petnej (pobranej do probówki zhepatyną w warunkach beztlenowych) za pomocą elektrody jonoselektywnej. Wartościprawidłowe 1) wapń catkowity - 2,25_2,75mmol/l (9_11ms/dl) 2) wapń zjonizowany _ 1,0_1,3mmol/l (4_5,2 mgldl) 3) wydalanie wapnia z rr.oczem_ za|eżyod podaży wapnia z pokarmami, zwykle <5 mmolid (200 mg/d) Przydatność kIiniczna Największąprzydatność diagnostycznąma stężeniewapnia zjonizowanego.Ptzyczyny hiper- i hipokalcemii - tab. IV.C.2-7i 2-2.

2.2.3.Fosfor anynieor ganiczne 857o eałegofosforu organicznego znajduje się w kościach, 67ow mięśniachi 9% w innych tkankach. Stężenie fosforanów nieorganicznych (Pi) w surowicy za|eżyod': 1) podażyPi z pokarmami 2) wchłaniania w przewodzie pokarmowym (aktywne meta. bolĘ witaminy D i hormon wzrostu zwiększają wchtanianie jelitowe fosforanów) 3) wydalania Pi z moczetn (PTH działa fosfaturycznie) 4) mobilizacji Pi w kościachlub odkładania się tych zwi4zków w kościach(nadmierne wydzielanie PTH wykazuje działanie osteolĘczne)

1085

Tabela lV.C.2-3. Przyczyny hiperfosfatemii

Tabef a lV.C. 2-4. Przyczyny hipofosfatemi i

(Pi) podaż nadmierna fosforanów nieorganicznych

(Pi)z pokarmami niedostatecznapodażfosforanów nieorganicznych

(mleko) pokarmy

(np.u a|koho|ików) dietaubogobiałkowa

Iekiprzeczyszczajqce zawierajqce Pi

zvw|91!e uboo9fosf99nowa lubbezfosforanowq ry1aie!!9*99'.tq pokarmowego upoś|edzone wchłanianie Pi z przewodu

pozajeIitowe żywienie nadmierne uwa|nianie Pi z komórek fazakatabo|izmu u chorych z ciężkimi urazami |ubzakażeniami

(CaC0., A|(0H)., sewelamer, węgIan stosowanie Iekówwiqżqcych fosforany lantanu)

nadmierny wysiłek fizyczny

uporoywewymiotylub biegunka

(mleczanowa, kwasica ketonowa, oddechowa)

Pi z przestrzeniwodne! pozakomórkowej nadmierneprzemieszczenie do śródkomórkowej

zespóiIizynowotworów hemoliza rabdomioliza hipenermia zloś|iwa upoś|edzone wydaIaniePi przez nerki

fazaanaboliczna u chorychpoparzonych |ubpo ciężkich urazach ng syndrome) zespól ponownegoodżywienia(refeedi g|ikemiiu chorychna cukrzycę faza norma|izacji z kwasicqketonowq(nap|yw Pi do komórekzwiększajq węg|owodany i insu|ina)

ostrai przewlekia mocznica

(zespól,,głodnych po usunięciu wzmożony napływPi do kości kości,, przytarczyc) gruczolaka

n i e d o b óPr T H

zasadowica oddechowa

nadmierne wydzielanie hormonuwzrostu

nadmiernautrata Pi z moczem

n i e d o b óm r agnezu

nadmiarPTH

przy'jmowanie bisfosfonianów

nadmiernapodaźwitaminy D |ubjej aktywnychmetabo|itów

przezdefek PHEX- enzymu nadmiarfosfatonin(spowodowany FGF-23przeznowotwór rozkładającego FGF.23,nadmierne wydzieIanie niepodatnej IubsyntezęFGF-23o zmienionej sekwencji aminokwasowej przezPHEX[np.u chorychz krzywicqhipofosfatemicznq na rozkład dziedziczonq autosomaInie dominujqcoJ)

(witaminaD zwiększawchłanianie Pi z przewodupokarmowego)

niedobórwitaminyD |ubjej aktywnychmetabo|itóW

nadmiernamobi|izacjaPi z kości nadmierne wydzielaniePTH,PTHrPlub bialkaDKK1

nadmiargIikokortykosteroidów kwasicecewkowe

5) wymiany Pimiędzy przestrzeniąpoza- i śródkomórkową (insulina zwiększa napĘ'w Pi do komórek). Przyczyny hiper- i hipofosfatemii - tab. IV.C.2-3 i -4. Metodyoznaczania Pi najczęŚciej oznacza się metodami kolorymetrycznym1' w surowicy, osoczu lub moczu. prawidtowe Wartości 1) Pi - 0,9-1,6 mmol/l (2,8-5,0mgidl) 2) wydalanie Pi z moczem (przy diecie o normalnej zawartościbiatka) - 15-30 mmol/d (46,6-93,1mg/d) Przydatność kliniczna U osób z prawidłową czynnościąnerek i prawidłowo się odiLyw iających fosfat emia odzwiercied Ia czy r'rrość pTzy tarczyc i stan gospodarki witaminy D. Nadmierne wydzielanie PTH (pierwotna nadczynność przytarczyc) objawia się hiperfosfaturi4 i hipofosfatemią. Niedobór PTH (niedoczynnośćptzytarczyc) Iub defekt receptora dla PTH charakteryzuje się upośIedzonymwydalaniem Pi przez nerki i hiperfosfatemią. Największe znaczenie diagnostyczne ma oznaczanie Pi u chorych z niewydolnościąnerek i z pierwotną niedoczynnościąprzytarczyc (hiperfosfatemia), mniejsze natomiast w pierwotnej nadczynnościptzytatczyc (hipofosfa. temia). oznaczanie wydalania Pi z moczem za\ecasięprzy podejrzeniu kwasicy cewkowej oraz w stanach chorobo1086

wych przebiegaj4cych z nadmierną sekrecją fosfatonin dzi ałajqcych fosfaturycznie (tab. Iv.C.2 -4).

2.2.4.Wchtanianie z w r otne fosforanów przez cewki nerkowe Różnica pomiędzy ilościąPi pnzesączonychw kłębuszkach nerkowych (czy\i obciążeniemPi) a ilościąPi wydalonych w tym czasie z moczem,wyrażonajako odsetek obciążenia Pi, odzwierciedla wielkośćwchłaniania zwrotnego Pi przez cewki nerkowe. W warunkach fizjologicznych 85-907, Pi ptzesączonych w kłębuszkach nerkowych ulega resorpcji zwrotnej w cewkach nerkowych. Wchłanianie zwrotne fosforanów jest zmniejszone (<85E,)w stanach nadczynności ptzytarczyc (PTH hamuje wchłanianie zwrotne Pi w cewkach nerkowych i jest ptzyczyną hiperfosfaturii i hipofosfatemii), natomiast zwiększone w stanach niedoboru PTH lub uszkodzenia receptorów dla PTH (prowadzi do hiperfosfatemii).

2.2.5.WitaminaD ijej aktyw nemetab ol i ty Witamina D i jej aktywne metabolity odgrywają główną rolę w gospodarce wapniowo-fosforanowej.W osoczu wita. mina D występuje pod postacią cholekalcyferolu (witamina D3) lub ergokalcyferolu (witamina D2). Cholekalcyferol

wewnqtrzwydzie|niczego Choroby uktadu powstaje z cholesterolu w skórze pod wptywem promieni UV, a ergokalcyferoljest zawarty w składnikach pokarmowych pochodzenia roślinnego.Cholekalcyferol i ergokalcyferol wykazują podobne działanie biologiczne. W wątrobie związki te ulegają 25-hydroksylacji, w wyniku której powstają 25-oH-D3 i25-oH-D2, a w nerkach 1-cr-hydroksy. lacji,wwyniku której powstają1,25(oH)'D3i 1,25(oH)2D2. Biologicznie najbardziejaktywny jest hormon 1,25(OH)2D3. Aktywne metabolity witaminy D uczestniczą m'in. w mineralizacji kości,zjawiskach odpornościowychoraz różnicowaniu komórek. W celach diagnostycznych ozna. cza się stężenie25(oH)D3 lub 1,25(oH)'D'. Metodyoznaczania Witaminę D i jej metabo|ity oznacza się w surowicy lub oSoczu metodami: radioimmunologiczną, radioimmunokompetycyjną lub metodą chromatografii gazowej wysokociśnieniowej. prawidłowe Wartości 1) witamina DB- I,3-47 nmol/l (0,5-18 ng/ml) 2) 25-OH-D - obejmuje25-OH-DB i 25-OH-D' - 10-125 nmol/l (5-50 ng/ml) 3) 1,25(OH)'DB- 50-150 pmolil (20-60 ps/ml) Przydatność kIiniczna Najlepszym wskaźnikiem stanu gospodarki witaminą D jest stężenie25-oH-D i 1'25(oH)2D,. oznaczanie tych metabolitów ma wartośćdiagnostyczną w chorobachkości(niedobórjest przyczynąkrzywicy i osteopenii) oraz w rozpoznaniu różnicowym hiperkalcemii. Nadmierna podaż witaminy D z pokarmami lub nadmierna synteza 1'25(oH)2D3 ptzez ziarniniaki możebyć ptzyczyną hiperkalcemii i hiperfosfatemii. U chorych z pierwotną nadczynnościqprzytatczyc synteza 1,25(oH)2D3jest wzmożona, a w niedoczynnościprzytarczyc _ zmniejszona.

2 . 2 . 6 .Wy d a laniec AM P z m o c zem w warunkachpodstawowych oraz po podaniu egzogennegoPTH (testEllsworthai Howarda) PTH, łqczącsię ze swoistym receptorem, aktywuje układ cyklaza adenylowa-cAMP. Zwiększone wytwarzanie cAMP jest odzwierciedlone przez wzrost wydalania cAMP z moczem. Prawidłowe wydalanie cAMP z rrroczerr'za|eżyod przesqczaniakłębuszkowegoi wynosi I,7_2,I nmo1/100m] GFR. U chorych z pierwotnąnadczynnościąprzytarczycwyda]anie cAMP jest wytaźnie zwiększone (2_10-krotnie). Test Ellswortha i Howarda polega na oznaczaniu wydalania fosforanów nieorganicznych i cAMP z moczem wwarunkach podstawowych oraz po podaniu egzogennego PTH. U chorych z niedoczynnościąprzytarczyc i niedoborem PTH podanie egzogennegoPTH powoduje 60-krotny wzrost wydalania cAMP oraz 2-krotne zwiększenie fosfaturii. U chorych z rzekomą niewydolnościąprzytarczycuwarunkowaną defektemreceptora dla PTH takie zmiany wydalania cAMP i fosforanów z rrroczelrrnie występują.

2.2.7.Peptyd podobny do parathormonu (PTHTP) PTHrP (parathyroid hormone related peptide)jest hormonem polipeptydowym zllożonymz 135_173aminokwasów. Wykazuje on strukturalną homologię do N-końcowego fragmentu PTH. Jego działanie biologiczne jest podobne do PTH _ wywołujehiperkalcemię, hipofosfatemięi zwiększonewydalanie cAMP z moczem.PTHrP oznacza się w surowicy metodami radioimmunologicznymi. Prawidtowe stężeniePTHrP wynosi <1,5pmol/l. oznaczanie PTHrP jest przydatne w diagnostyce różnicowejhiperkalcemii spowodowanejnadmiernym wydzielaniem tego hormonu przez nowotwory pozaptzytarczycowe (np. rak płuc, piersi, nerek).

2.2.8.Markeryosteogenezyi osteolizy W pierwotnej i wtórnej nadczynnościptzytarczyc (podobnie jak w innych stanach wzmożonejaktywnościosteoblastów) zwiększonejest stężeniewe krwi markerów osteogenezyi 1) fosfatazy zasadowej, szczegóInie frakcji kostnej (bone alkaline phosphatase- BALP) 2) osteokalcyny 3) N.końcowego (PINP) i C-końcowego(PICP) propepty. dów prokolagenu typu I. Do oceny osteolizy wskutek wzmożonej aktywności osteoklastów, np. w pierwotnej nadczynnościprzytarczyc, wykorzystuje się oznaczenia: 1) aktywnoŚci w surowicy fosfatazy kwaśnejopornej na winian 2) wydalania z moczem produktów degradacji kolagenu maciet:zy ko stnej, głównie a) fragmentów sieciu.jącychkoIagen- pirydynoliny i deoksypirydynoliny b) C-końcowego(CTX) i N.końcowego (NTX) usieciowanego telopeptydu łańcucha o, kolagenu typu I. Szczegółoweomówienie markerów osteogenezyi osteoIizy - rozdz.VII.C.1.8-9.

2.3. Badania obrazowe Badania obrazowe w chorobach pt:zytarczyc wykonuje się w celu: 1) wykrycia następstw zabutzeń gospodarki wapniowo-fosforanowej w kościach (rozdz. VII.C.2) i tkankach miękkich (zwapnienia w niedoczyrności pt z1ńatczyc) 2) uwidoczni enia przytat czyc - USG (ryc. IV.C.2 -1r!), TK, MR, scyntygr afia z uzyciemMlBl znakowanego technetem 99m (ryc.IY.C.2-2'9). Badanie USG wykrywa tylko znacznilepowiększone przytatczyce, stąd duża wartośćscyntygrafii MIBI, która możepomóc w lokalizacji 70_80vogruczolaków. Wskazania do jej wykonania dotyczą jednak tylko chorych z PNP potwierdzoną bio. chemicznie.

1087

E

przyrarczyc choroby

przytarczyc 3. Nadczynność 3.1.Pierwotna nadczynność przytarczyc łac. hyperparathyroidi smu s primarius ang. p r im ary hyp erpar athyroi di sm Ryshistoryczny 1891 _ pierwszyopis ostelt/sfibrosacystica,którejwówczas nie wiqzano (Reck|inghausen) przytarczyc z nadczynnością 1 925 _ wysunięcie hipotezyo zwiqzkupatogenetycznym między przytarczycami a zmianamikostnymipo zaobserwowaniu cofaniasię zmian (Mand|) przytarczyc kostnychu chorego,któremuusuniętogruczo|ak

DEFINICJA Pierwotna nadczynnośćptzytatczyc (PNP) to stan wzmożonegowydzielania PTH, którego przyczynąjest pierwotny defekt kom ótek przytar czyc, wyr azającysię nadprodukcj4 PTH nieadekwatną do potrzeb ustrojowych i niewrażIiwą lub mało wrażIiwą na supresyjne działanie hiperkalcemii. EPIDEMIOLOGIA Zachorowalnośćw populacji ogólnej nie jest znarra; szacuje sięj4 na 4-6 przypadków na 100 000 rocznie' Kobiety chorują 2_3 razy częściejniz męzczyźni, Szczyt zachorowalnościw 6. dekadzie życia.PNP występujeu7vo chorych na kamicę nerkową iu 1vo chorych przewlekle leczonych litem (nawet po odstawieniu leku). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Pruyczyną PNP jest najczęściejpojedynczy gruczolak (85Vo),rzadziej mnogie gruczolaki lub przerost przytarczyc (I1Vo),a bardzo rzadko rak przytarczyc (
't088

Skutkiem tych zaburzei:r jest hiperkalcemia i hipofosfatemia. Wystąpieniu PNP może sprzyjać przewlekłe przyjmowanie soli litu oraz naświetlanieszyi promieniami jonizującymi.

OBRAZ KLINICZNY obraz kliniczny PNP zależy od czasu trwania i stopnia zwiększonegowydzielania PTH oraz hiperkalcemii. Często przez wiele lat nie występują żadneobjawy chorobowe i PNP wykrywa się przypadkowo dzięki rutynowo wyko. nanym badaniom biochemicznym. W prawie 80vo przypadków PNP przebiega pod maską: 1) nefrologiczn4 - nawrotowa kamica nerkowa, odmiedniczkowe zapalenie nerek (jako powikłanie kamicy), przewlekła niewydolnośćnerek 2) reumatologiczną- bóIe kostno-stawowei mięśniowe 3) gastroenterologiczną _ nawrotowa choroba wrzodowa zołądka i dwunastnicy, ostre lub przewlekłe zapalenie trzustki przebiegaj4ce z zaosttzeniami, kamica dróg żółciowych 4) psychiatryczną _ depresja 5) endokrynologiczn4 _ cuktzyca po przebytym ostrym zapaleniu trzustki, objawy moczówki pochodzenia nerkowego spowodowaneopornościącewek nerkowych na wazopreSynę 6) kardiologiczn4 _ nadciśnienie tętnicze, zaburzenia rytmu serca 7) hematologiczną_ niedokrwistoŚć oporna na leczenie. Pełny obraz kliniczny PNP występuje za|edwie u 20vo chorych z PNP i jest spowodowany nasileniem hiperkalcemii, zaawansowaniem zmian kostnych i zaburzeniami czynnościnerek. U 50_607ochorych obraz kliniczny PNP jest jednoobjawowy(np. izolowane zmiany nerkowe albo kostne, nadciśnienietętnicze, choroba wrzodowa). Niekiedy PNP ujawnia się jako zespółhiperkalcemicz. ny (tozdz, IV.C.2.1.1) lub przełom hiperkalcemiczny (tozdz.Iv,C,2.l.2), poprzedzony męczącympragnieniem, niepowściągliwymiwymiotami i bó]em brzucha. Objawypodmiotowei przedmiotowe objawypodmiotowe są niecharakterystyczne_ ogólne osłabienie, depresja,ból kostno.stawowy. Inne objawy są związane ze zmianami w różnych narządach. objawy kostne s4 spowodowaneuogó]nionym lub umiejscowionym zrzeszoŁnieniem kościlub ogniskowymi ubyt. kami typu osteitis fibrosa cystica. Występuje tępy bóI kręgosłupa,stawów i kościdługich koi.lczyn, a niekiedy złamania patologiczne żeber,kręgów lub innych kości,zniekształcenie kręgosłupa i trudności w chodzeniu (chód kaczkowaty). U większościchorych z PNP występuj4 objawy ze strony nerek, takie jak kolka nerkowa, wielomocz lub objawy przewlekłej niewydolnościnerek. objawem PNP możebyć nadziąślak(epulis)_ guz dziąsłao bardzo zróżnicowanejbudowie histologicznej.

niczego uk|adu wewnątrzwydzieI Choroby Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne Najczęściej: 1) hiperkalcemia 2) zwiększone stężenie PTH w surowicy 3) zwiększona aktywnośćizoenzymu kostnego fosfatazy zasadowej w surowicy znaeznie rzadziej: 4) hipofosfatemia 5) zwiększone wydalanie fosforanów z rr'oczerr' o, zwiększone wydalanie wapnia z moczem 7 ) upośledzonezagęszczanie i rozcieitczanie moczu' 8) w zależnościod zaawansowania zmian kostnych - prawidłowelub zwiększone wartościwskaźników osteoIizy i osteogenezy(rozdz.VII.C.1.8-9). 2. EKG Cechy hiperkalcemii (rozdz. I.B. 5.1) 3. Badania obrazowe 1) Pozwalająwykryć gll'z przytatczyc (p. tozdz.IV.C.2.3). 2) Radiogramy kościujawniają: uogólniony zanik kości, resorpcję podokostnową (zwłaszczadrugiego paliczka palca wskazuj ącego)oraz powstawanie torbieli kostnych (osteitis fibrosa cystica), osteolizę głównie kościpiętowej,łonowej,dalszego odcinka obojczyków,blaszki twar. dej wokół zębów oraz sklepienia czaszki (obraz ,,soli zmieszanej z pieprzem"), a w zaawansowanej PNP - pojedynczelub mnogie torbiele (zawierającebrunatny śluz),tzw. guzy brunatne (utworzone przez dużewielojądrzaste osteoklasty,najczęściej w kościżuchwowej,żebrach i kościachdługich),ścieńczeniewarstwy korowej kościdługich i złamania patologiczne różnych kości. 3) Nierzadko stwierdza się złogi wapniowe w trzustce, nerkach, mięśniachlub innych narządach. 4. Densytometria kości Badanie metodą DXA ujawnia cechy osteopenii lub osteoporozy (rozdz.VII.I.1). 5. Badanie okulistyczne Zapomocą lampy szczelinowej można wykryć złogi wapniowe w rogówce (keratopatia wstążkowa). PRZEBIEG

NATURALNY

Na ogół przewlekĘ. Większośćchorych jest leczona ptzez wiele lat z powodu błędnie rozpoznawanego reumatoidalnego zapalenia stawów, nawracajqcej choroby wrzodowej żołądkai dwunastnicy, nawrotowego zapalenia trzustki, nawrotowej kamicy nerkowej, moczówki nerkowopochodnej lub nerwicy. Nieleczona PNP prowadzi nieuchronnie do dużych zniekształceń szkieletu i przewlekłejmocznicy. ROZPOZNANIE Bywa bardzo trudne na początku choroby i u chorych z jednoobjawowym obrazem PNP. Należypamiętać o PNP w rozpoznaniu różnicowym ww. chorób rozwijających się w następstwie PNP (p. obraz kliniczny)' ostatecznie rozpoznanie PNP opiera się na stwierdzeniu klinicznych objawów zespołu hiperkalcemicznego i destrukcji kościoraz musi być poparte wynikami badań biochemicznych krwi (hiperkalcemia, wzrost stęże.

nia PTH i aktywności izoenzymu kostnego fosfatazy zasadowej w surowicy). Konieczne jest wykonanie badań radiologicznych kościoraz badań obrazowych i czynnościowychnerek. Rozpoznanie bezobjawowej PNP opiera się na przypadkowym stwierdzeniu umiarkowanej hiperkalcemii (ptzektaczającej górną granicę nolmy stężenia wapnia całkowitego w surowicy o <0,25 mmolil lub górną granicę normy stężeniawapnia zjonizowanegoo <0,125mmol/l) i zwiększenia stężeniaiPTH o 50_100vogórnej granicy normy (do 9,9-13,2 pmol/l [90-120 pg/m|). Rozpoznanie różnicowe Należy uwzględnić stany chorobowe przebiegające z: 1) hiperkalcemią PTH-zależn4 i PTH.niezależną (tab. IV.C.2-1) 2) osteopenią, osteoporozą lub innymi zmianami strukturalnymi kości a) pierwotne lub przerzutowe nowotwory kości,w tym szpiczak mnogi b) choroba Pageta c) osteomalacja wywotana niedoborem aktywnych metabolitów witaminy D, przewlektą kwasicq cewkową nerek lub niedoborem fosforanów spowodowanym zabutzeniami wchłaniania lub trawienia bądź utratą fosforanów przez nerki wskutek nadmiaru fosfatonin (tab. IV.C.2-4) 3) aktywną kamicą nerkową _ dna moczanowa, szczawianica, cystynuria lub hiperkalciuria. U większościchorych stwierdzenie hiperkalcemii, hiperkalciurii (>10 mmol/l), zwiększonego stężeniaiPTH oraz osteopenii lub osteoporozy pozwala ustalić ptzyczynę hiperkalcemii zależnejalbo niezależnejod PTH. Trudno ścidiagnostyczne może stwarzać obecność: 1) rodzinnej hiperkalcemii hipokalciurycznej (bardzo rzadka), charakteryzującej się łagodnąhiperkalcemią, hipokalciurią <5 mmol/d, ilorazem klirensu wapniowego do klirensu kreatyniny <0,01 i prawidtowym stęże. niem PTH w osoczu lub jego niewielkim zwiększe. niem; o ostatecznym rozpoznaniu decyduje stwierdzenie mutacji inaktywującej receptora wapniowego 2) gruczolakaptzytarczyc u chorego z hiperkalcemią humoralną, uwarunkowaną obecnościąnowotworu złośIiwego(w tym przypadku stwierdza się zwiększone stężeniew osoczu zatówno PTH, jak i PTHrP) 3) paraendokrynopatii nowotworowej- wydzielania PTH oraz innych czynników o działaniu osteolitycznym przez nowotwory niewywodzące się z przytarczyc. LECZENIE Leczenieoperacyjne Polega na usunięciu gruczolaka (ryc. IV.C.3-1to) Iub raka, a w razie rozrostu przytar czyc - wszystkich ptzytar czyc z przeszczepieniem niewielkiego fragmentu jednej z nich do mięśnikończyny górnej (pozostałegruczoły się zamtaża i przechowuje,by móc je wszczepió w razie wystąpienia pooperacyjnejniedoczynnościpt zy tarczy c).

1089

przytarczyc Wskazania: 1) występowanie klinicznych objawów nerkowych, kostnych i objawów zespołu hiperkalcemicznego 2) kalcemia całkowita po korekcji białkowej >3 mmol/l lub stężeniewapnia zjonizowanego>1,5 mmol/l 3) kalciuria >10 mmol/l 4) wskaźnik T w badaniu DXA <-2'5. Wskazania u chorych z bezobjawow4PNP: 1) hiperkalcemia (stężeniewapnia całkowitegow surowicy ptzektaczające górnągranicę normy o>0,25 mmol/l lub stężenie wapnia zjonizowanego przekraczające górną granicę normy o >0,I25 mmol/I) 2) kalciuria >10 mmol/l 3) zmniejszenie przes4czania kłębuszkowego o >30vo normy 4) wskaźnik T w badaniu DXA <-2,5 5) wiek <50lat. Pozostali chorzy z bezobjawowąPNP wymagaj4 oznaczania stężenia wapnia w surowicy co 6 miesięcy i badania densytomettycznego kościraz w roku. W przebiegu pooperacyjnym możesię rozwin4ć znaczna hipokalcemia wywołana ,,głodemwapniowym'' kości. Skutecznośćleczenia operacyjnegowynosi >907ow ośrodkach specjalistycznych.obecnie efekt operacji ocenia się już śródoperacyjnie,stwierdzając spadek stężeniaiPTH o >50vow 20 minut po usunięciu nadczynnych przytat. czyc. Przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnegojest rodzinna hiperkalcemia hipokalciutetyczna. U chorych z nowotworową mnogą gruczolakowatoŚci4 wewnątrzwy dztelniczą typu MEN 1 (gruczolak pt zy tar. czyc, ptzysadki gruczołowej i wysp Langerhansa; rozdz. IV.K.2.1) lub MEN2A (rak rdzeniasty tarczycy, guz chromochłonny,PNP; rozdz, IY,K.2,2) nalezy pamiętać o współwystępujących zaburzeniach endokrynnych.

P0WIKŁANIA Zwi'ązane ze zmianami w różnych narządach spowodo. wanymi przez hiperkalcemię (p. obraz kIiniczny), szczególnie: 1) przewlekła niewydolnośćnerek 2) osteoporozaze zŁamaniami kości 3) przełomhiperkalcemiczny(p,wyżeji rozdz.IY,C.2.I,Z). ROKOWANIE ZaIeiLy od zaawansowania zmian kostnych, nerkowych i zespołu hiperkalcemicznego. U chorych ze sporadyczną postacią PNP skutecznie leczonych operacyjnie rokowanie jest pomyślne,jeżeli stopień zaawansowania ww. zmian chorobowych jest umiarkowany. U chorych na taka przytatczyc w około1/aprzypadków leczenie operaryjne wiąże się z całkowitym wyleczeniem, u dalszej 1/schorych dochodzi do nawrotu choroby, który można leczyć operacyjnie, a w pozostałej llz przypadków choroba przebiega szybko i agresywnie.

3.2. Wtórna nadczynnośćprzytarczyc łac,hyperparathyroidisrnus secund,arius ang. secondary hyperparathyroid.ism DEFINICJA Wtórna nadczynnośćprzytatczyc (wNP) to odwracalny stan zwiększonego wydzielania PTH przez wtótnie ptzerośnięteprzytarczyce wskutek ograniczonego napływu jonów wapnia do komórek przytatczyc.

Leczeniefarmakologiczne 1) Hamowanie wydzielania PTH kalcymimetykami (cinakalcet 10-80 mc/d) _ w razie przeciwwskazań do leczenia operacyjnego. 2) Uzupełnianie fosforanów _ szczegóInie w okresie przełomu hiperkalcemicznego otaz po usunięciu gtuczo|a. ka wydzielającegoPTH. 3) Leczenie przełomu hiperkalcemicznego: a) obfite nawodnienie (-5 | 0,9%oroztworu NaCl) z równoczesnym podawaniem furosemidu (20_40 mg i.u. po nawodnieniu) b) kalcytonina (100j.m. 2 x dz. i.u.) c) glikokortykosteroidy (hydrokortyzon 100 mg i.u. co6h) d) bisfosfoniany (pamidronian 60-90 mg w 200 ml 0,97oNaCl l.u. w ciągu 2 h albo zoledronian 4 mg w 50 ml 0,97oNaCl l.u. w ciągu 15 min) e) przy długotrwałejhiperkalcemii _ mitramycyna (25 ,pglkgm.c. przez 4-G h i.u. w roztworze 0,9Vo NaCl) lub azoLangalu t100-200 mglmz i.u. przez 24hprzez 4-5 kolejnychdni) f) w ciężkich przypadkach _ hemodializy z uzyciem dializatu bezwapniowego. 4) Nastrzykiwanie etanolem pojedynczy ch gtuczolaków jest mało skuteczne.

1090

EPIDEMIOLOGIA Nie ma danych. WNP występuje w zasadzie u wszystkich osób z przesączaniem kłębuszkowym <60 ml/min. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

WNP jest najczęściej spowodowanaptzez| 1) hipokalcemię (ptzyczyny _ tab. IV.C.2-2)- u dorosłych najczęściejwskutek hiperfosfatemii i innych mechanizmów w ostrej lub przewlekłej niewydolnościnerek 2) mutację inaktywującą receptora wapniowego (u chorych z rodzinną hiperkalcemią hipokalciuryczną) lub blokadą tego receptora przez swoiste przeciwciała. Hipokalcemia lub upośledzona czynność receptora wapniowego powodują pobudzenie wydzielania PTH, który nasilając osteolizę, wchłanianie zwrotne wapnia w cewkach nerkowych oraz wchłanianie wapnia zptzewodu pokarmowego(za pośrednictwem1,25(oH)2D3)- uruchamia mechanizmy zwiększające stężenie wapnia we krwi' W tazie przew|ekłegoniedostatecznego uruchomienia tych mechanizmów wyrównawczych dochodzi do przerostu i rozrostu przytarczyc typu mono- lub poliklonalnego. Czynnośćprzerośniętychprzytatczyc może z czasem ulec autonomizacji; dochodzi wówczas do tzw. wtórnie

wewnqtrzwydzie|nic'.go Choroby ukladu E pierwotnej nadczynnościptzytarczyc. Taki stan spotyka się nierzadko u chorych z przewlekłą mocznicą leczonych hemodializami lub dializami otrzewnowvmi. OBRAZ

KLINICZNY

Zaleity od choroby podstawowej,czasu jej trwania oraz sposobu leczenia. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się zwykle: 1) hipokalcemię 2) hiperfosfatemię 3) zwiększone stężeniaPTH w surowicy 4) mate stężenie25-oH-D' Badania obrazowe mogą ujawnić powiększenie przytarczyc. PRZEBIEG

łac.hyperparathyroid,ismus tertiarius ang. tertiary hyperparathyroidism DEFINICJA Trzeciorzędow4nadczynnościąprzytarczyc (TNP) nazywa się pojawienie hiperkalcemii u chorych z wtórn4 nadczynnościąprzytarczy c. EPIDEMIOLOGIA Nie ma danych. Występuje najczęścieju chorych z ptzewlekłąmocznicą leczonych dializami.

NATURALNY

ZaleiLy od choroby podstawowej.Nasilenie zmian kostnych lub nerkowychjest uwarunkowane stopniem autonomizacji wydzielania PTH ptzez przerośnięteprzytarczyce. od tych samych czynników za|eżyrównież rcdzaj i nasilenie powikłań WNP. ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie hipokalcemii i zwiększonegostężeniaPTH w surowicy. Rozpoznanie różnicowe Należy uwzględnić przede wszystkim metaboliczne i niemetaboliczne choroby kości.U chorych z podejrzeniem utraty wapnia zrrroczemnaleiLy ocenić kalciurię i wskaźniki czynności cewek nerkowych (wydalanie z rr'oczem H+, glukozy, fosforanów i aminokwasów).

LECZENIE Stosuje się leczenie przyczynowe,ale jeślinie jest możliwe, podejmuje się leczenie objawowe: 1) węglan wapnia 2) aktywne metabolity witaminy D lub jej analogi 3) niewapniowe związki chelatujące fosforany w przewodzie pokarmowym 4) kalcymimetyki. Algorytm postępowania i dawkowanie leków _ rozdz.

v.c.2.

3.3. Trzeciorzędowa nadczynność przytarczyc

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Główną ptzyczynąTNP jest nieskuteczne leczenie WNP: utrzymywanie się hiperfosfatemii i niedoboru aktywnych metabolitów witaminy D otaz używanie płynu dializacyjnego o nieoptymalnym stężeniu wapnia. Ponadto rozwojowi TNP sprzyjają kwasica nieoddechowa i współwystępująca cukrzyca. Hiperkalcemia jest spowodowana autonomiczną nadczynnościąptzytatczyc i mobilizacją wapnia w kościach przezPTH. OBRAZ

KTINICZNY

Za\eiryod nasilenia mocznicy, zespołuhiperkalcemicznego i osteodystrofii mocznicowej. Dominują objawy przewlektej niewydolnościnerek. W badaniach laboratoryjnych stwierdza się zwykle: 1) hiperkalcemię 2) hiperfosfatemię 3) zwiększone stężeniePTH, przekraczające >l0-krotnie górną granicę noTmy 4) zwiększone stężenia wskaźników obrotu kostnego (osteolizyi osteogenezy). Badania obrazowe ujawniają powiększenie przytarczyc (niekonieczniewszystkich).

PRZEBIEG NATURALNY Nieleczona TNP prowadzi nieuchronnie do powiktań sercowo-naczyniowych,zakaźLeńi do śmierci.TNP czasem ujawnia się po przeszczepieniu nerki. W takich przypadkach rzadko występuje autonomiczne zwiększone wydzielanie PTH, a zwiększone stężeniePTH w surowicy jest taczej wytazem wydzielania PTH ptzez ptzetośnięte przytarczyce, ustępującegosamoistnie u 907achorych po kilku miesiącach od transplantacji.

1091

ROZPOZNANIE Rozpoznanie ustala się na podstawie hiperkaIcemii i znacznie zwiększonego stężenia PTH w surowicy u chorego ze schyłkową niewydolnością nerek i rozrostem przytatczyc' Rozpoznanie różnicowe Należy wykluczyć hiperkalcemię spowodowaną ptzezi 1) przedawkowanie witaminy D lub jej analogów 2) endogenne wytwarzanie 1,25(OH)2D" przez ziarniniaki 3) adynamiczną osteodystrofię mocznicową 4) chorobę nowotworową 5) przyjmowanie soli wapnia w dużych dawkach (zespót mleczno-alkaliczny). We wszystkich tych stanach chorobowych stężenie PTH w surowicy jest prawidłowe lub nawet zmniejszone.

LECZENIE Leczeniezachowawcze Stosuje się aktywne analogi witaminy D _ kalcytriol lub alfakalcydol w dawce >0,25 pgld. Konieczne jest dokładne monitorowanie gospodarki fosforanowej. Algorytm postępowaniai dawkowanie leków _ rozdz.Y'C.2. Leczenieoperacyjne Totalna lub subtotalna paratyreoidektomia. Wskazania (tylko w razie nieskut ecznościleczenia zachowawczego): 1) stężeniePTH w surowicy >1000pg/ml pomimo leczenia 2) hiperkalcemia >3 mmol/l 3) uporczywy świądskóry 4) ból kostny 5) zwapnienia tkanek pozakostnych (w płucach,mięśniach, skórze) oraz ciężkamiopatia. Powikłaniem paratyreoidektomii totalnej moze być adynamiczna osteodystrofiamocznicowa. ROKOWANIE ZaIeży odprzyczyny TNP i zaawansowania powikłań na. rządowych wywołanych mocznicą.

przytarczyc 4. NiedoczynnośĆ Łac,hypoparathyroidismus ang. hyp opar athy roi di sm DEFINICJA Niedoczynność ptzytarczyc (NP) to zespół chorobowy spowodowany pierwotnym Iub wtórnym niedoborem albo brakiem PTH' syntezą biologicznie nieczynnych cząste-

109f

czek PTH lub opornościątkanek docelowych na PTH. W tym ostatnim przypadku rozpoznaje się rzekomą niedoczynnośćpr zytat czyc. EPIDEMIOLOGIA Częstość występowania NP nie jest dokładnre znana i za|ezy głównie od częstości wykonywania Stlumektomii, w czasie której może dojśćdo niezamierzonego usunięcia przytarczyc.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyny NP: 1) operacyjneusunięcie przytarczyc podczas strumektomii (zapewne807owszystkich przypadków niedoczynnościprzytarczyc) Iub innych zabiegów chirurgicznych w obrębie szyi 2) zniszczenie przytarczyc w następstwie: a) zapalenia tarczycy b) naświetlania tat czycy promieniami joniz ującymi c) zwyrodnienia wskutek odkładania się żelaza (hemochromatoza), miedzi (choroba Wilsona) lub amyloidu (skrobiawica) d) urazu szyi e) procesu autoimmunologicznego - NP wchodzi w sktad wielogruczołowejniedoczynnościendokrynnej skojarzonejz kandydozą,niedokrwistoŚcią złośliwą, łysieniem i bielactwem' Spowodowanejprzez defekt genu regulatorowegoAIRE (rozdz. IV.K.1.1) f) nowotworu (pierwotnego lub przerzutowego) tarczycy 3) brak przytarczyc w następstwie wad wrodzonych (ze. spół DiGeorge'a) 4) wrodzona niedoczynnośćprzytarczyc dziedzicząca się z chromosomem X lub genem autosomalnym 5) choroby mitochondrialne (zespół Kearnsa i Sayre'a, zespółMELAS) 6) wydzielanie PTH o zmienionej strukturze (biologicznie nieaktywnej), który nie wiąże się z receptorem 7) upośIedzeniewydzielania PTH Spowodowanehipomagnezemią, zasadowicą oddechowąlub mutacjq aktywującą receptora wapniowego 8) mutacja inaktywująca receptora PTH.1 (rzekoma niedoczynnośćprzytarczyc typu Ia, Ib i Ic oraz II), będąca przyczyną opornościtkanek docelowych na PTH, którą nasila hipomagnezemia. Niedobór lub brak PTH, zmieniona Struktura PTH lub receptora dla PTH - sąprzyczyną hipokalcemii wskutek: 1) zmniejszonejmobilizacji wapnia z kości 2) zmniejszonejbiosyntezy 1,25(OH)'D, w nerkach, co prowadzi do zmniejszenia wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego 3) hiperfosfatemii spowodowanejzmniejszeniem klirensu nerkowego fosforanów (hiperfosfatemiaupoŚIedza biosyntezę 1,25(oH)2D3, co jeszcze pogłębianiedobór tego hormonu). Hipoka1cemia jest przy czyną obniżenia progu pobudli. wościstruktur nerwowo.mięśniowychoraz występowa-

Choroby uk|adu wewnątrzwydzie|nic'.go E nia tęzyczki lub równoważników tęilyczkowych (rozdz. IV.C.2.1.3).Ponadto przewlekła hipokalcemia zabutza czynnośĆośrodkowegoukładu nerwowego (oUN) oraz powoduje zaburzenia troficzne, szczegóInie w tkankach pochodzenia ektodermalnego. Hiperfosfatemia sprzyja odkładaniu soli wapniowych w oUN i innych tkankach miękkich. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Chorzy zgłaszająsię do lekarza najczęŚciej z powodu występowanianapadów tężyczki,równoważników tęzyczkowych (rozdz. IV.C.2'1.3)otaz zmian troficznych różnych naruądów,Ponadto często skarż4 się na uczucie stałego znuzenia i zmęczenia, stany lękowe i wzmożonenapięcia nerwoweoraz ostabieniepamięci. Występują: 1) objawy hipokalcemii _ napady tęzyczkowe, równoważniki tężyczkowe Iub tęilyczka utajona (tozdz.

rv.c.2.1.3)

2) następstwa przewlektejhipokalcemii: a) zabw:zenia neurologiczne - pląsawica, parkinsonizm, spastyczne potaż,eniepoprzeczne b) zaburzenia psychiczne _ upośledzenieumysłowe, depresja,nerwica, psychozy c) zmiany troficzne, zwłaszczatkanek pochodzeniaektodermalnego _ zaćma warstwowa, szorstka i sucha skóra o zwiększonej skłonnoścido wyprysków i grzybicy, łamliwośćwłosów i rzęs, bruzdkowanie poprzeczne,bielactwo i rozwarstwienie paznokci oraz pierścieniowatelub punkcikowate ubytki szkliwa zęł:ów. U chorych z oporności4narz4dów docelowych na PTH stwierdza się obraz kliniczny rzekomej niedoczynnościprzytar czyc (tozdz, Iv.C.4.2)' Występowanie niedoczynnościplzytatczyc we wczes. nym dzieciństwie może|syćprzyczyną niskiego wzrostu oraz niedorozwojuumysłowego. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne W przypadku braku przytarczyc lub uszkodzenia ich czynnościwydzielniczej,bądźwytwatzania PTH o zmie. nionej sekwencji aminokwasowej : 1) hipokalcemia 2) hiperfosfatemia 3) małe lub nieoznaczalne stężeniePTH w surowicy 4) prawidłowaaktywnośćfosfatazy zasadowejw surowicy 5) prawidtowe stężeniemagnezu w surowicy 6) zmniejszone stężenie1,25(oH)2D3w surowicy 7) znaczne zwiększenie wydalania fosforanów i cAMP po podaniu egzogennegoPTH (test Ellswortha i Howarda). 2. EKG Wydłużenieodstępu QT (rozdz. I.B.5.1). 3. Badania obrazowe Ujawniaj4 zwapnienia w jqdrach podstawy mózgu i w innych tkankach miękkich olaz zagęszczenie struktury kostnej (osteosclerosis).

4. Badanie przewodnictwa nerwowego i elektromiografia obniżenie progu pobudliwościi chronaksji nerwów oraz występowanie spontanicznych dwufazowych potencjałów o dużejczęstotliwościw mięśniachszkieletowych. PRZEBIEG

NATURALNY

Przewlekła NP może przez długi czas przebiegaćbezobjawowo. Pierwszym zauważonym objawem bywa zaćma b4dź zmiany troficzne skóry' paznokci lub włosów

ROZPOZNANIE W NP niespowodowanej defektem receptora PTH-1 opiera się na stwierdzeniu objawów tężyczki lub równoważni. ków tężyczkowych, zmian troficznych tkanek pochodzenia ektodermalnego oTaz na wynikach badań biochemicznych. Rozpoznanie bywa trudne, jeżeli występują tylko równoważniki tęityczki. Dobrze zebrane wywiady mogą ułatwić rozpoznanie (np. przebyta choroba lub operacja tar czycy, napromienianie tar czy cy). Rozpoznanie różnicowe Należy uwzględnić: I) przyczyny hipokalcemii (tab. IY.C.2-2) 2) stany tęzyczkowe przebiegające z prawidłowym stężeniem wapnia całkowitegow surowicy, ale ze zmniejszo. nym stężeniemwapnia zjonizowanego _ zasadowica oddechowai nieoddechowa, organiczne choroby mózgu (np. padaczka' stany zapa\ne,nowotwory iurazy),tężyczka hiperwentylacyjna pochodzenia nerwicowego' zatrlcia endo- i egzogenne'tęzyczka w przebiegu chorób gorączkowych u dzieci, przełomunadciśnieniowego (we wszystkich wymienionych stanach zmniejszenie stężenia wapnia zjonizowanegojest spowodowane hiperwentylacją) 3) choroby układu nerwowego przebiegaj ącebez drgawek _ parkinsonizm, pląsawica, migrena, porażenie po. przeczne' światłowstręt, skurcz powiek 4) choroby psychiczne 5) choroby wywoływane skurczem mięśni gładkich _ astma, dławica piersiowa, dławica brzuszrta, rzekomy zespół Raynauda. odróżnienie niedoczynnościgruczołów ptzytar czycznych od rzekomej niedoczynności_ rozdz' Iv.C.4.2. LECZENIE Napadtężyczkowy 20 mI 10Varoztworu glukonianu wapnia LeczenieprzewIekłe I. Zw alczanie hipokalcemii 1) sole wapnia - węglan wapnia (1000 mg CaCo' zawle. ra 400 mg Ca) Iub octan wapnia (1000 mg octanu wapnia zavtieta 253 mg Ca), zazwyczaj podaje się 1000-3000mg/d

1093

2) aktywne metaboliĘ witaminy D _ 1,25(oH)'D' (kalcytriol) i alfakalcydol w dawkach dziennych 0,5-2 pg (dawka nasycającamoże czasem wynosić nawet 3-4 pg); ze względu na zróżnicowaną indywidualną reakcję na te Ieki ich dawkowanie wymaga częstego oznaczania kalcemii i kalciurii, zwłaszcza w początkowej fazie Ieczenia 3) diuretyki tiazydowe jako leki wspomagające zmniejszające wydalanie wapnia z moczem,jednak ich stosowanie możesię wiązać z większym ryzykiem hiperkalcemii. 2. Korygow anie zabwrzeń gospodarki magnezowej (rozdz. XII. E) Uwaga: bez korekcji hipomagnezemii nie mozna przywrócić prawidłowejkalcemii. 3. Zw alczanie hiperfosfatemii Wapniowe (CaCo', octan wapnia) i niewapniowe leki wiążącefosfor (sewelamer6_8 gid, węglan lantanu 0,3-3 g/d)' Stosowanie tych leków zwykle nie jest konieczne.

4.1.Wtórna niedoczynność przytarczyc łac.hypoparathyroid.ismus secundarius ang. secondary hypoparathyroidi sm DEFINICJA Wtórna niedoczynnośćptzytarczyc (WNP) to stan chorobowy spowodowany hiperkalcemi4 PTH-niezależną lub mutacją aktywującą receptora PTH-1 (zespół Jansena) bądźreceptora wapniowego. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyny WNP: 1) hiperkalcemia PTH.nieza|eżna _ tab. IV.C'2-1 2) hiperkalcemia spowodowanamutacją aktywującą receptora PTH-1 (zespółJansena) 3) mutacja aktywująca receptora wapniowego' sprzyjająca napływowi jonów wapnia do ptzytatczyc _ defekt tego receptora jest pTzyczyną zespołu chorobowego manifestującegosię hipokalcemią i matym stężeniem PTH, przy prawidtowym stężeniuPTHrP. Mutacja aktywująca receptora wapniowego lub receptora PTH-1 stanowi tzadkąprzyczynę WNP. Hiperkalcemia PTH-niezalezna powoduje zahamowanie wydzielania PTH ptzez przytarczyce. OBRAZ

KLINICZNY

Dominują objawy choroby podstawowej i zespołu hiperkalcemicznego (rozdz. IV.C.2.1.1).W zespole Jansena stwierdza się objawy chondrodystrofii, niezwiększone stężeniePTH i łagodnąhiperkalcemię.

1094

ROZPOZNANIE opiera się na danych z wywiadów otaz stwierdzeniu hiperkalcemii i małego stężenia PTH, jak również objawów choroby podstawowej i zespołu hiperkalcemicznego w różnym nasileniu' Rozpoznanie różnicowe Stany chorobowe przebiegające z hiperkalcemią PTHzal'eż'nąiPTH-niezależną (tab. IV.C.2-1). LECZENIE Należy stosowaćleczenie przyczynowe,jeślijest możli we. Leczenie objawowepolega głównie na zwalczaniu hi. perkalcemii (rozdz. IV.C.3.1).

4.2. Rzekoma niedoczynność przytarczyc Łac.p seud ohyp opar athyroi di smu s ang.p seud ohypopar athyroi di srn Ryshistoryczny 1942 _ pierwszyopis oporności tkanekdoce|owych na PTH_ zespołu wrodzonejosteodystrof ii (AIbright)

DEFINICJA Rzekoma niedoczynnośćptzytatczyc (RNP), zwar'a zespołem Albrighta, jest genetycznie uwarunkowaną chorobą charakteryzują się oporności4tkanek docelowych na PTH. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyną RNP jest genetycznie uwarunkowany defekt receptora PTH-PTHrP. W warunkach fizjologicznych PTH po związaniu się z receptorem dziata na biatko G" wiązące nukleotydy guaninowe. W następstwie tej reakcji dochodzi do aktywacji cyklazy adenylanowej, w wyniku której uwalnia się cAMP będący mediatorem działania PTH na komórki docelowe.Białko G. składa się z 3 podjednostek:cr,F i y.Wyróżnia się następującetypy zespołu Albrighta: Typ Ia _ charakteryzuje się mutacją inaktywującą genu GNAS1 kodującego łańcuch G.o, oporności4receptora PTH-PTHTP na dziatanie PTH-(1-84) (brak wzrostu wydalania cAMP z rrloczerrrpo podaniu egzogennego PTH), opornościąreceptorów dla TSH, glukagonu i gonadotropin na działanie tych hormonów, występowaniem typowych zmian szkieletu otaz upośledzeniemumysłowym. Ponadto stwierdza się hipokalcemię, hiperfosfatemię, duże stężeniePTH w surowicy oraz zmniejszone wydalanie fosforanów z moczerr'po podaniu PTH. Typ Ib - charakteryzuje się hipokalcemią, hiperfosfatemią i dużym stężeniemPTH w surowicy' zmniejszo-

Choroby układu wewnqtrzwydzie|nic,.go E nym wydalaniem cAMP i fosforanów z moczem po podaniu PTH-(1-84), niewystępowaniem opornościna inne hormony, prawidłowąbudową ciała i prawidtowym wzrostem' Receptor dla PTH-PTHrP jest opolny na działanie PTH, lecz reaguje prawidłowo na podanie PTHrP. Przyezyną chotoby ma być defekt metylacji zmutowanego genu GNASI. Typ Ic - jest morfologicznie i biochemicznie podobny do typu Ia, ale aktywnośćG.o jest prawidłowa. Przyczyna chorobyjest nieznana. Typ II - charakteryzuje się prawidłowym wzrostem i wydalaniem cAMĘ ale nie fosforanów, z moczem po podaniu PTH-(1-84), prawidłową reakcją receptorów dla TSH, glukagonu i gonadotropin po podaniu tych hormonów, niewystępowaniem wad kośćcatypowych dla zespołuAlbrighta.Przyczyna chorobyjest nieznana. Występuje czasem u chorych z dystrofią miotonicznq lub niedoborem witaminy D. Zespół' rzekomo rzekomej niedoczynności przytarczyc (pseudopseudohypoparathyroidismus) spotyka się w rodzinach, w których występuje RNP. Mimo że cho. ruy wykazują fenotyp choroby Albrighta, to nie mają nieprawidłowościhormonalnych spotykanych w typie Ia tego zespołu.U chorych stwierdza się mutację genu kodującego białko G"o. Jeżeli chory dziedziczy zmutowany gen od ojca, to obraz kliniczny odpowiada zespołowi rzekomo rzekomej niedoczynnościptzytarczyc, a w razie dziedziczenia tego genu od matki stwierdza się obraz RNP. oporność na PTH dotyczy głównie receptora PTHPTHrP w nerkach, a nie w kościach.W następstwie tej opornościbiosynteza 1,25(oH)2D3jest upośledzona'co jest przyczyną golszego wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego. Ponadto upośledzeniewydalania fosforanów przez nerki jest ptzyczyną hiperfosfatemii. OBRAZ

i fosfaturii, wyniki badań radiologicznychkościoraz stwierdzenie zmian troficznych wywołanych przewlekłą hipokalcemią. LECZENIE RNP przebie gającąz hipokalcemią i hiperfosfatemtą|eczy się tak jak prawdziwą NP'

KLINICZNY

Za7eżyod nasilenia hipokalcemii i hiperfosfatemii oraz współwystępujących zabutzeń hormonalnych (niedoczynnościtarczycy, gonad).W RNP typu Ia ilc oraz w rzekomo rzekomej niedoczynnościprzytarczyc występuje petnoobrazowy fenotyp zespołu Albrighta: hipokalcemia, hiperfosfatemia, duże stężeniePTH w surowicy, niski wzrost, okrągła twarz, otytość,skrócenie kościśródręcza i śródstopia oraz zwapnienia podskórne. Ponadto u chorych z RNP typu Ia i Ic stwierdza się objawy niedoczynnościtarczycy i gonad. ROZPOZNANIE W przypadkach RNP typu Ib i II możebyć trudne z powodu prawidtowego wzrostu chorych. Cechy biochemiczne i hormonalne wyróżniające typy RNP - p. Etiologia i patogeneza. Rozpoznanie różnicowe odróżnienie RNP od niedoczynnoŚci pierwotnej ]ub wtórnejjest możliwena podstawie testu E1lswortha i Howarda. Ponadto w różnicowaniu pierwotnych, wtórnych i rzekomych postaci niewydolności przytarczyc pomocne są wyniki oznaczania kalcemii, fosfatemii, stężenia iPTH

1095

wewnątrzwydzie|niczego Choroby uktadu

Chorobykorynadnerczy (D A n n aA . K a s p e r l i k - Z a t u s k. 1.a1, D . 2 . 1 . 1 - 6D,. 7 . 2D, . 3 ,D . 4 ,D . 7 ,D . 8 ) , (D .1'2, D .] .3,D . 2 . 1 . 7D, . 2 . 1 . 8D, . s ,D . 6 ) . Ja dwiga S t o wińska- Sr z ednicka

1.Fizjologia Nadnercza to parzysty natz4d położonyzaotrzewnowo na górnych biegunach nerek, zbudowany z części wewnętrznej zwanej rdzeniem i częściZewnęLrZnejzwanej korą. Kora nadnerczy (KN) składasię z 3 warstw: 1)kłębkowatej (zewnętrznej),2) pasmowatej (środkowej) i 3) siatkowatej (wewnętrznej). Hormony KN, zwane kortykosteroidami (KS)' są wy. twarzane z cholestero]u,poprzez odłączeniełańcucha bocznego,i z teszt octanowychpowstającychw toku prze. mian metabolicznych. Schemat biosyntezy hormonów KN - ryc. IV.D.1-1.Wyróżnia się 3 grupy KS, różniące się budową, wiązaniem ze swoistymi receptorami' działaniem biologicznym i podlegaj4ce odmiennym mechanizmom regulacyjnym: 1) glikokortykosteroidy (GKS) - kortyzol i kortyzon 2) mineralokortykosteroidy (MKS) - aldosteroni deoksykortykosteron (DOC) 3) androgeny uzupełniającepulę hormonów pochodzenia gonadowego- dehydroepiandrosteron (DHEA), androstendion i testosteron; estrogeny powstają głównie w tkankach pozanadnerczowych z androstendionu i testosteronu. Kortyzol jest wytwarzanyw warstwie pasmowatej,aldosteron- w warstwie kłębkowatej,DoC - w warstwie kłębkowatej i pasmowatej, androgeny - w warstwie siatkowatej. Wydzielanie hormonów KN podlega wpływom regulapodwzgórza i przysadki (rozdz. IV'A.l). Hormonem "yj.'yprzysadkowym swoiściepobudzaj4cym receptory w KN jest kortykotropina (adrenocorticotropichormone - ACTH). W podwzgórzu jest wytwarzany neurohormon pobudzający wydzielanie ACTH w komórkach kortykotropowych przysadki, zwany kortykoliberyn4 (corticotropin releasing factor - CRF lub corticotropin releasing horrnone CRH). ACTH wywiera wpływ troficzny na KN, zwiększa przepływ ktwi ptzez nadnercza i pobudza wydzielanie wszystkich hormonów KN, przede wszystkim kortyzolu. Regulacja w układzie podwzgórze.przysadka-nad\ercza zachodzi na zasadzie ujemnego sprzężenia zwrotnego: nadmiar kortyzolu hamuje, natomiast niedobór kortyzolu pobudza wydzielanie CRH i ACTH. Podobnie działają syntetyczne pochodne kortyzolu i dlatego w przebiegu

długotrwatejkortykoterapii z zastosowaniem ponadfizjoIogicznychdawek GKS rozwija się wtórna (posteroidowa) niedoczynność KN'

1.1. G likokortykosteroidy Najważniejsząrolę biologicznąspełniakortyzol, który re. guluje wiele procesów zapewniających homeostazę metaboliczn4 i umożliwia adaptacjędo sytuacji stresowych.Wy. dzielanie kortyzolu ma charakter pulsów, których częstośĆ i wielkośćzalezy od ACTH, jest maksymalne w godzinach rannych, a minimalne okołopółnocy (dobowyrytm korty. zolu). W warunkach prawidłowych stężeniekortyzolu we krwi w godzinach wieczornych zmniejsza się o >50%w stosunku do wartościporannych. We krwi kortyzol wi4że się z białkiem nośnikowymz grupy ct'-globulin _ transkortyną. W warunkach fizjologicznych9}_9\vo kortyzolu wystę. puje w postaci związanejz transkortynq, pozostałaczęść to tzw. wolny kortyzol. Tylko wolny kortyzol możewywierać efekty biologiczne. Przemiany kataboliczne KS zachodzq głównie w wątrobie i polegająna redukcji do związków tetrahydropochodnych. KS s4 wydalane głównie z moczem i w niewielkiej ilościz kałem' Molekularne dział'aniakortyzolu: 1) wpływ na transkrypcję określonychgenów i modulację potranskrypcyjną 2) stabilizacja błonbiologicznych (Iizosomówi mitochondriów) 3) rola ,,przyzwa|aj4ca,,na działanie innych czynników biologicznych (np' umożliwianie presyjnego działania noradrenaliny). Wolny kortyzol tatwo dyfunduje do wnętrza komórek docelowych, gdzie po związaniu z receptorem cytoplazmatycznym twotzy kompleks przemieszczający się do j ądra komórkowego. Podstawowym mechanizmem działa. nia KS jest wpływ na transkrypcję genów. Metaboliczne działania kortyzolu dotyczą gospodarki węglowodanowej,białkoweji tłuszczowej(dzięki wiązaniu się z receptorem glikokortykosteroidowym)oraz wodno-elektrolitowej (wiązanie się z receptorem mineralokor. tykosteroidowym).

1097

Chorobykorynadnerczy

HO aldosteron

cholesterol

, ''(o ł.ń

.YY

Ho/\-.\-./

-\ .YY.ń

.-(o

4,

o4'.?\.2

'l 7-hydroksypregnenolon

'I1-deoksykortyzol

17-hydroksyprogesteron

As-androstendiol

0H

kortyzol

oj d\ Ho,^\,.\.,/

e'

a\Y o\?'J

(DHEA) dehydroepiandrosteron

aa-androstendion

8l

l.JĄ 2, .1+ o^-'2'')

-I- .YY'

kortykosteron

l.]Ą .2' l.Ą

dY Ho/\-.\-/

1 ł 'oY,^.l1

oĄ)\-,

o4\',,.\'ż

1o100

l -Ą .Yw Ho.!,l\-,

ftY

pr0gesreron

pregnenolon

8

.ń

ę,

OH

8

9" .łl.JĄ -Ł HoĄ-\-)

testosteron

estradiol

0H

w steroidogenezie enzymyuczestniczące 'l. 20o-hydroksylaza 20,Z2-liaza 2. 3p-hydroksysterydodehydrogenaza 45,4-izomeraza 3. 17o-hydroksylaza 4.21-hydroksylaza 5. 11p-hydroksylaza 6. syntazaaldosteronu, I 8-hydroksylaza, 18-dehydrogenaza 7. 17,20-desmolaza 8. 17-ketosterydoreduhaza 9. aromataza

Ryc. lV.D.1-1. Biosyntezahormonów kory nadnerczy

Wpływ GKS na gospodarkę węglowodanową: 1) pobudzanie glukoneogenezy w wątrobie 2) nasilanie syntezy glikogenu w wątrobie, dzięki czemu powstaje zapas łatwo dostępnej glukozy na czas wysił. ku fizycznego Iub dłuższejpTzetwy międzyposiłkowej 3) zmniejszanie zuzycia glukozy w tkankach obwodowych - mięśniowej,tłuszczowej,limfatycznej i Łącznej. W efekcie zwiększa się pula glukozy wykorzystywanej przez tóżne narządy, przede wszystkim niezbędnej w procesach metabolicznych ośrodkowegoukładu nerwowego (oUN)' nerek i erytrocytów Spośród syntetycznych pochodnych kortyzolu jedynie triamcynolon nie zwiększa stężenia glukozy we krwi' ponieważ znacznie silniej niż inne GKS pobudza w wątrobie syntezę glikogenu. Wpływ GKS na gospodarkę białkową: 1) pobudzanie rozpadu biatek w tkankach obwodowych (główniew mięśniach)'z uwalnianiem aminokwasów wykorzystywanych w glukoneogenezie 2) pobudzanie syntezy białek w wątrobie.

1098

Wpływ GKS na gospodarkę tłaszczowąz 1) pobudzanie rozpadu tŁuszczów, z uwalnianiem glice. ro]u i kwasów tłuszczowych 2) pośredni ldział w rozwoju otyłości, gtównie typu centralnego, poptzez pobudzanie łaknienia i w związku z wpływem na metabolizm glukozy. Wpływ GKS na gospodarkę wodno.elektrolitową: 1) zwiększenie wchtaniania zwrotnego Na+ i wody w cewkach nerkowych oraz zmniejszenie wydzielania sodu ptzez grlczoły ślinowe, grlczoły potowe i gruczoły wydzielnicze przewodu pokarmowego oraz nasilanie wydaIania potasu, jednak w stopniu znacznie mniejszym, niż to czynią MKS 2) zwiększanie ptzesqczania ktębuszkowego. Wszystkie te efekty pozwalają utrzymać homeostazę i fizjologiczne procesy wzrastania otaz zapewniają prawidłowe gojenie się ran. GKS wywierają też wpływ na czynność wielu narzqdów. W oUN decyduj4 o prawidłowej zawartości wody w przedziale komórkoWYffi , dzięki stabilizacji błon komórkowych.

Choroby układu wewnqtrzwydzie|nic'.go El WpĘwają korzystnie na zdolnośćdo koncentracji myślowej i czynności poznawcze. W układzie sercowo-naczyniowym GKS reguĘą ekspresjęreceptorów adrenergicznych. W celach leczniczych zsyntetyzowano pochodne kortyzolu, o nieznacznie zmodyfikowanej budowie chemicznej, nasilając w ten sposób dziatanie glikokortykosteroidowe, a ogtaniczając zatrzymywanie sodu i wody. Tylko leki za. wierające grupę 11-oH (hydrokortyzon, prednizolon' metyloprednizolon, deksametazon, triamcynolon) mogą wywierać w ustroju efekty biologiczne' Związki zawierające grupę 11-Co (np. prednizon) muszą ulec konwersji do po. chodnych 11-oH, aby osiągrrąćaktywnośćbiologiczną. Syntetyczne pochodne kortyzolu, stosowane w dawkach ponadfizjologicznych, zna|azŁy szerokie zastosowanie w lecznictwie dzięki działaniu przeciwzapalnemu i immunosupresyjnemu' Mechanizmy tych działań to przede wszystkim: ].) hamowanie aktywności fosfolipazy A' - kluczowego enzymu w wytwarzaniu prostaglandyn 2) zwiększenie ekspresji lipokortyny 1 3) zmniejszenie wytwarzania cytokin prozapalnych (np. TNF) 4) hamowanie proliferacji komórek 5) hamowanie migracji leukocytów 6) nasilanie apoptozy limfocytów T.

1.2. M ineralokortykosteroidy Syntezę aldosteronu kontroluje układ reninowo-angio. tensynowy. Najważniejszą rolę w pobudzaniu syntezy aldosteronu odgrywają angiotensyna II i jony potasowe. Działanie wspomagającemają ACTH, p-endorfina,endotelina i wazopresyna' W aparacie przykłębuszkowym nerek wytwarzana jest renina _ erLzym,który odszczepia z angiotensynogenu (cr'-globuliny wytwarzanej w wątrobie) biologicznie nieczynny dekapeptyd - angiotensynę I. Wydzielanie reniny zwiększają: hipowolemia, spadek ciśnienia perfuzyjnego w nerkach, niedobór sodu i potasu, zmniejszenie zawartościsodu w plamce gęstej,pobudze. nie układu współczulnego oraz prostaglandyny PGE' i PGI2. Natomiast hiperwolemia, blokada układu współczulnego, hipernatremia i hiperkaliemia hamuj4 wydzie. Ianie reniny. Enzym konwertujący (ACE) przekształ'ca angiotensynęI w angiotensynęII; w toku dalszych prze. mian angiotensyny I i II mogą powstać inne biologicznie czynne angiotensyny. Angiotensyna II za pośrednictwem receptorów AT1 i AT2 wywierarozLiczne dziaŁania (rozdz. I.M), m.in. zwiększa aktywnośćl8-hydroksylazy i l8-oksydazy w warstwie ktębkowatejKN i w ten sposób pobudza wydzielanie aldosteronu, działającsynergistycznie z jonami potasowymi. Głównymi inhibitorami syntezy aldosteronu są: przedsionkowy peptyd natriuretyczny (ANP), dopamina, somatostatyna i tlenek azotu. DoC _ MKS o znacznie słabszymdziałaniu niż aldosteron - powstaje zarówno w warstwie kłębkowatej,jak i pasmowatej, a jego wydzielanie za|eżyod ACTH. MKS są konieczne do utrzymania prawidłowegostężenia sodu i potasu oraz prawidłowejobjętościpłynów poza-

komórkowych. Receptory mineralokortykosteroidowe znajdują się w nerkach, śliniankach przyusznych, jelicie grubym, naczyniach krwionośnych, mózgu i sercu. AIdosteron warunkuje wchtanianie zwrotne Na+ oraz wydalanie K+ i H+ w dystalnej częścinefronu. Nadmierne wydzielanie aldosteronu przez KN prowadzi do zattzymania wody i sodu, zwiększenia wydalania K+ i Mg++, zmniejszenia stężeniasodu w śliniei w pocie oraz stęż,enia potasu w mięśniach.U osób zdrowych, które spożywają normalne ilościsodu, podanie aldosteronu powoduje początkowo zatrzymywanie wody, ale w krótkim czasie następuje zjawisko ,,uniku'' - działanie aldosteronu zani. ka, występujespontaniczna diureza, wolemia się normalizuje, natomiast utrzymuje się zwiększone wydalanie potasu. Taki stan występuje u chorych z autonomicznym wydzielaniem a]dosteronu (zespót Conna). Aldosteron, działającsynergistycznie z angiotensyną II, powodujeprzerost, przebudowęi wtóknienie serca i ściany naczyniowej oraz upoŚledza czynnośćśródbtonka.W nerkach nadmiar aldosteronu, zwłaszcza przy diecie bogato. sodowej,prowadzi do uszkodzenia średnichi małych tętniczek i rozwoju nefropatii. Poza tym MKS podwyższają ciśnienietętnicze, pobudzając swoiste receptoly w oUN. Receptory mineralokortykosteroidowe nie są selektyw. ne. Zdolnośćwiązania się z nimi ma nie tylko aldosteron, ale także kortyzol (ale nie kortyzon). Wydzielanie kortyzolu z nadnerczy (10_20 mg/d) wielokrotnie przewyższa wydzielanie aldosteronu (100-150 pgld). Receptory mineralokortykosteroidowe,,chroni" przed kortyzolem dehydrogenaza 11B-hydroksysteroidowa typu 2 (118-HSD2), która katalizuje przemianę kortyzolu w kortyzon.

1.3.Androgeny nadnerczowe Androgeny są wydzielane przezjądra,jajniki i nadnercza, atakze pochodzą z konwersji obwodowejprekursorów. Najsilniejsze działanie androgenne wykazuje dihydrotestoste. ron (DHT) i testosteron.U męzczyzn9\vokrązącegotesto. steronu i 20vo DHT pochodzi z jąder, a 807a DHT _ z konwersji obwodowej. U kobiet 50vo krąż,ącegotestosteronu wydzielają nadnercza ijajniki, a 507opochodzi z konwersji obwodowej.U męzczyzn i u kobiet z nadnetczy wydzielany jest dehydroepiandrosteron(DHEA), androstendion i testosteron. Androgeny nadnerczowe- DHEA i androstendion, w;rtwarzane w warstwie siatkowatej KN _ mają stabe dziatanie biologiczne i są prekursorami silnych androgenów testosteronu i DHT. Syntezę androgenów nadnerczowych pobudza ACTH. Ponad 90vo DHEA w wątrobie i nerkach ulega przekształceniuw siarczan DHEA (DHEA-S), którego stężenienie za|eżyod ACTH. Wydzielanie androgenów nadnerczowychw okresie dzieciństwa jest nieznaczne, natomiast w okresie poptzedzającym pokwitanie (zwanym adrenarche) gwałtownie się zwiększa sekrecja DHEA. objawem odrenarche jest rozwój owłosienia łonowego i pachowego. W okresie dojrzewania obserwuje się stopniowe zwiększenie stężeń DHEA i DHEA.S, które osiągająnajwiększe wartości-30. rż.StężenieDHEA-S jest 100 razy większe niż DHEA.

1099

2. Badania diagnostyczne 2.1.Badania Iaboratoryjne 2.1.1.Kortyzol 1. Kortyzol w surowicy Metody oznaczania: radioimmunologiczna lub chemiluminometryczna (optymalnie test o czułościfunkcjonalnej <1 pgldl)' Zakres wartościprawidłowych (możesięńznić zaIeżnieod producenta zestawu): IL0_692 nmol/I (5-25 pgldl)' oznaczenia wykonuje się zwykle rano i wieczorem. Jeżeli badanie przeprowadza się u osoby leczonej hydrokortyzonem, to krew pobiera się po 24.godzinnej przerwie w stosowaniu tego leku. Wartościponiżejdolnej granicy normy występują w niedoczynnościKN, natomiast zwiększonestężeniekortyzo. lu jest typowe dla nadczynności KN (czyli zespołu Cushinga _ ZC). U chorych z ZC stęzenie wcześnierano może się mieścićw granicach normy' ale rytm dobowego wydzielania kortyzolu jest zniesiony i nie dochodzi do zmniejszania kortyzolemii w godzinach popołudniowych (wynosi >607o stęzenia porannego) ani osiągania najmniejszej wartościokołopółnocy. Jeżeli wykonuje się do. datkowe oznaczenie kortyzolu o północy w warunkach szpitalnych u pacjenta obudzonego ze snu (czas pobrania krwi musi być jak najkrótszy, aby zminimalizować stres zwiększający kortyzolemię), to oczekujemy stężenia kortyzolu
11 0 0

ZC. Przyczyną wyniku fatszywie ujemnego może być zmniejszone pr zesączaniektębuszkowe (<30 m]/min).

2.1.2. 17-hydroksykortykosteroidy (17-OHKS) w moczu i wolnekortykoidy Badanie wydalania 17-OHKS lub wolnych kortykoidów z moczerr. wykonuje się wówczas' gdy nie ma wiarygodnej moż]iwości oceny wydalania wolnego kortyzolu. 17-OHKS są metabolitami kortyzolu i innych KS zawierającymi grupę 17-oH i 20-Co w pierŚcieniu steroidowym, a wolne kortykoidy to frakcja 17.OHKS niesprzężonaz kwasem glukuronowym. Metody oznaczania: metoda Portera i Silbera. oznaczeniawykonuje się w dobowej zblórce moczu. Zaktes wartości prawidłowych jest okreśIanyindywidualnie dla każdego laboratorium, najczęściej:17-OHKS - 6,1_19,3 vmoll24 h (2,2-7,0 mCl24 h), wolne kortykoidy - 80-250 LLslz4h' WartoŚci mniejsze stwierdza się w niedoczynnoŚci KN, awiększe_wZC i podczasstosowaniasyntetycznych KS (częstybłądto wykonywanie badań czynnościKN bez odstawienia na 3 doby leków z tej grupy).Niewielkie zwiększenie wydalania 17-OHKS z moczem zdatza się w otyło. ści. oznaczanie wolnych kortykoidów ma zastosowanie (masa w różnicowaniu nadczynnościKN z otyłościąprostą ciała nie wpływa na wyniki oznaczeń).

2 . 1 . 3A. C T H oznaczenie wykonuje się w próbce krwi pobranej o godz. 9.00 rano do schłodzonej probówki za.wierającejEDTA. Próbkę umieszczon4 w wodzie z lodem nalezy szybko dosŁarczyć do laboratorium (wirowanie z chłodzeniem).Metoda oznaczania: immunoradiometryczna i nieizotopowe metodyimmunochemiczne.Pomiar stężeniaACTH w osoczlJ ma zasadnicze znaczenie w różnicowaniu pierwotnej i wtórnej niedoczynnościKN (przyczyny niedoboru kortyzolu) otaz poszczególnych postaci nadczynnościKN (jeco nadmiaru). StężenieACTH <2 pmol/l (10 ng/l) u osoby z hiperkortyzolemią wskazuje na ACTH-nieza|eżny ZC, a >4 pmol/I (20 ng/l) - na ACTH-zaIeżny ZC; jeśIiwynosi 2-4 prr.olll (10-20 ng/l), wskazane jest wykonanie testu stymulacyjnego z CRH. Wydzielanie ACTH możenie być całkowicie zablokowane mimo autonomicznej nadnerczowej produkcji kortyzolu, zwłaszcza gdy wydzielanie korty. zolu jest przerywane' a wzrost jego stężeniastosunkowo niewielki. Na podstawie samego stężenia ACTH nie za. wsze jest możIiwetoztóżnienie choroby Cushinga i zespołu ektopowego wydzielania ACTH.

2.1.4.Testpobudzaniaw ydz ielania kortyzoIusyntetycznąkortykotropinq Wstrzykuje się syntetyczny ludzki ACTH: tetrakozaktyd (Synacthen)w dawce 0,25 mg i.m. albo i.u. i oznacza stęzenie kortyzolu w surowicy wyjściowo oraz po 30, 60 i ewentualnie 120 min. Wzrost stężeniakortyzolu >540 nmol/l (18 pg761)w 60. minucie testu wyklucza pierwot-

wewnątrzwydzieIniczego Choroby uktadu ną niedoczynnośćKN' Test ten (tzw' krótki test stymulacji) jest przydatny w diagnostyce ambulatoryjnej. Jako test Teze!:wynadnerczowejsłużybadanie z użyciem tetrakozaktydu o przedtużonymdziałaniu (Cortrosyn Depot),który wstrzykuje się l,m. w dawce 0,5 mg co 12hprzez 2 doby ioznaczawydalanie 17-OHKS albo kortyzolu w moczu dobowym w obu dniach testu (test lżywany do rozpoznania i różnicowania pierwotnej i wtórnej niedoczynnoŚciKN). Prawidłowaodpowiedźnadnerczyto wzrost wydalania wolnego kortyzolu lub 17-OHKS co najmniej 4-krotny w stosunku do wartości podstawowych, mieszcz4cych się w granicach normy; wzrost 2_ -ktotny świadczyo zmniejszonej rezerwie nadnerczowej ze wzgIę. du na brak dostatecznejstymulacji przez ACTH (czyli potwierdza wtórną niedoczynność KN), wzrost <2-krotny oznaczapierwotnąniedoczynność KN.

2 . 1 . 5T. e s tp o budzaniawy dziela niaACTH i kortyzo|uza pomocq CRH (teststymulacyjnyz CRH) Wstrzykuje się l.u. 100 pg (lub 1 Lrg/ke)syntetycznejCRH' StężenieACTH w osoczu ozn'acza się przed podaniem CRH oraz po 15, 30, 60 i 90 min, a stężeniekortyzolu w surowicy - wyjściowootaz po 30, 60, 90 i 120 min. Prawidtowo stężenieACTH wzrasta 2-krotnie, a stężenie kortyzolu o 40_60vowartoŚci wyjściowej. Dla chorobyCu. shinga jest charakterystyczne duże' kilkakrotne zwiększenie stężeńACTH po CRH, ale w przypadku znacznie podwyższonych wartości wyjściowych za znamlenny przyjmuje się przyrost stężeńACTH co najmniej o 35_ 50% i kortyzolu o I4_207c, W ACTH-niezaIeżnym ZC zwykle nie ma odpowiedzina CRH albo jest ona nikła. Interpretacjawyników zależyod rodzaju CRH i czasu dokonywania pomiarów Test ten zast4plłpróby pośredniejstymulacji wydzielania ACTH plzez ptzysadkę z użycieminsuliny lub metyraponu.

2 . 1 . 6T. e styham o wa niadek s am et azonem 1. Test hamowania małą dawką deksametazonu (test nocnego hamowania deksametazonem, krótki test hamowania deksametazonem) Polega na przyjęciu przed snem (godz'23.00_24.00)1 mg deksametazon17 p.o. Pomiar stężeniakortyzolu w Surowicy wykonuje się na czczo między 8.00 a 9.00 następnego dnia. Stężenie <50 nmol/l (1,8 pgldl) wykllcza ZC (w niektórych ośrodkachprzyjmuje się do1n4 granicę normy porannej kortyzolemii 138 nmol/l [5 pg/dl]).Badanie jest stosunkowo mało swoiste.Wyniki fałszywiedodatnie mogą być spowodowanezwiększonym stężeniem transkortyny (ostra lub przewlekła choroba, rzekomy ZC), upośIedzeniem wchłaniania deksametazonui przyjmowaniem leków nasilających jego przemianę (barbiturany, fenytoina, karbamazepina, ryfampicyna, meprobamat, aminogiutetimid, metakwalon).

2. Klasyczny test hamowania deksametazonem wg Liddle'a składa się z dwóch etapów: testu hamowania 2 mg deksametazonu (I etap) i testu hamowania 8 mg deksametazonu (II etap). Przed podaniem deksametazonu przez 2 kolejne doby oznacza się wydalanie wolnego kortyzolu lub 17-OHKS w moczu' W I etapie próby podaje się 0,5 mg deksametazonu co 6hprzez 2 doby,a następnie (II etap próby) 2 mg co 6 h ptzez dalsze 2 doby. Mocz do oznaczeń wolnego kortyzolu a]bo 17-oHKS zbiera się w 2. dobie I i II etapu' odpowiedź jest prawidłowa, jeżeli dobowe wydaIanie wolnego kortyzolu zmniejszy się już w I etapie testu <27 nmoll24 h (10 VSl24 h), a wydalanie 17-OHKS do 5,52 pmoll2{h (2 mgl24 h) albo poniżej.W chorobieCushinga dopiero w II etapie testu wydaianie kortyzolu albo 17-OHKS z moczem zmnlejsza się o ok. 50%, natomiast w zespole ektopowegowydzielania ACTH i w ZC wywołanym guzem albo autonomicznym rozrostem guzkowym KN również w II etapie brak jest hamowania wydzielania kortyzolu. Podanie 8 mg deksametazonu jest szczegóInie istotne dla różnicowania plrzyczyln ACTH-za|eżnego ZC i można od niego odstąpić,jeżeli u chorego obserwuje się bardzo małe stężenieACTH. W zmodyfikowanym teściehamowania deksametazonem wstępnie oznacza się stężeniekortyzolu w surowicy o 9.00 rano, a następnie podaje się 0,5 mg deksametazonu co 6 hpl:zez 2 doby' W próbce krwi pobranej po 48 h (czyli po ostatniej dawce)stężeniekortyzolu w surowicy zmniejszasię u osób zdrowych <50 nmol/l (1,8prg/dl)(czułość i swoistość tego wariantu testu przekracza957o)'

2'1'7'Badaniahor monaIneukładur e n i n a_ a ng iotensyna-aldosteron Przed wykonaniem badań hormonalnych uktadu reninaangiotensyna-aldosteron(RAA) należy: 1) wyrównać niedobór potasu 2) odstawić na 4 tygodnie diuretyki i spironolakton, apTzez 2 tygodnie przed badaniem unikać przyjmowania leków wpływaj4cych na aktywnoŚć układu RAA, takich jak: B-blokery,klonidyna, metylodopa,pochodne dihydropirydyny, inhibitory ACE, blokery receptora angiotensynowego lub mineralokortykosteroidowego. Należyteżodstawićniesteroidoweleki przeciwzapalne' Jedynymi lekami, które według wielu autorów można stosować w okresie wykonywania badań hormonalnych w kierunku hiperaldosteronizmupierwotnego,są werapamil (preparat o powolnym uwalnianiu) i o-blokery, ale czasami wysokie ciśnienietętnicze zmusza do stosowania innych leków hipotensyjnych, wpływających na uktad RAA. Aktywność reninowa osocza (ARo) jest pośred. nim wskaźnikiem wydzielania reniny. okreśIailośćwy. tworzonej angiotensyny I (oznaczanej metodą radioimmunologiczną)z 1 ml krwi w ciągu 1 h inkubacji w kontrolowanych warunkach. U osób zdrowych wartośćARo zalezy od pozycji ciałai zawartościsoIi w diecie' Jednocześniez ARo oznacza się metodą radioimmunologiczną stężenie aldosteronu we krwi.

1101

-

Chorobykorynadnerczy ocenę ARo i stężeniaaldosteronu we krwi przeprowadza się w warunkach dynamicznych po zastosowaniu czynników hamujących i pobudzających aktywność układu RAA. Pobudza wydzielanie reniny i zwiększa stężeniealdosteronu: 1) 3-dniowa dieta ubogosodowa(do 20-30 mmol/d - np. potem 3-4-godzinna pionizacja dieta ryżowo-owocowa), 2) 2-3-godzinna pionizacja poprzedzona podaniem 20-40 mg furosemidu. Hamuje wydzielanie reniny i zmniejsza stężeniealdosteronu: 1) 3-dniowa dieta bogatosodowa 2) fludrokortyzon 0,2 mg 2 x dz. p.o. przez 3 dni (biodopo podaniup'o. jest zmienna) stępność 3) 0,9voNaCl 500 m|lhptzez 4 h (u osób z nadciśnieniem tętniczym może wywołać przełom nadciśnieniowy, a w pierwotnym hiperaldosteronizmie może spowodow aĆ cięiLkąhipokaliemię). Zastosowanie czynników hamujących układ RAA wymaga szczególnej ostrożnościu osób z nadciśnieniem t ętniczym i hipokaliemią. Zakresy wartościprawidłowychARo i stężeniaaldosteronu we krwi oraz wydalania aldosteronu z rr'oczerr' powinny być określoneindywidualnie w każdym laboratorium; zwykle wynoszą: 1) ARo i stężeniealdosteronu w spoczynku (pozyĄa|eżąca) a) ARO - 0,75-2,15nmol/l/h (0,2-2,8 nglml/h) b) aldosteron - 140-555 pmol/l (5-20 ng/dl) 2) stymulacja układu RAA ARo i stężeniealdosteronu po 2_3-godzinnejpionizacji zwiększa się 2-S-krotnie, a w czasie diety ubogosodowej lub po podaniu furosemidu - kilkakrotnie. 3) hamowanie układu RAA a) w czasiewlewu 0,97oNaCl stężeniea]dosteronuu osób zdrowych zmniejsza się do <140 pmolil (5 ng/dl), a ARO do <0,077nmol/lih (0,1ng/ml/h). b) podczastestu z fludrokortyzonem stężeniealdosteronu u osób zdrowych zmniejsza się do <166 pmol/l (6 ngldl). Prawidłowe stężenieDoC w godzinach rannych wynosi 0,12-0,36 nmol/l (40-120 pg/ml). Wydalanie aldosteronu z r;lnoczerlnocenia się, oznaczajqc met abolity aldo steronu (pochodne 18 -glukuronianu) metodą radioimmunologiczną. W warunkach prawidłowychprzy diecie o normalnej zawartościsodu i potasu wydalanie aldosteronu wynosi 14*53 nmoll24h (5-19 pgl 24h).

2.1. 8 .A n d r o g enynadnerc zo we Stężenia DHEA, DHEA.S' androstendionu i testosteronu we krwi (zakresy wartościprawidłowych - tab. IV.D.2-1) oznacza się metodami radioimmunologicznymi lub immunoenzymatycznymi. Ponieważtestosteron wiąże się zbiałkami krwi, lepszą miarą aktywnego hormonu może być stężeniewolnego testosteronu, chociaz obydwie wartości są dośćwyraźnie skorelowane. W niektórych chorobach nadnerczy istotne jest też oznaczanie 17.oH-progesteronu, który jest prekursorem androgenów niewykazuj4cym aktywności androgennej.

Tabe|a|V.D'2-1. Stężenieandrogenów i ich prekursorów we krwi (mogąsię różnićw za|eżności od metody)

Ko!lgly

Mężczyźni

7-31nmol/l (200-900 ng/dl)

7-31nmol/l (200-900ng/dl)

DHEA.S

2-10pmol/l

3-12 pmol/l ( 1 1 0 - 4 7 0p s / d l )

a n d r o s t e ni od n

1,4-9,4 nmol/l (40-270ng/dl)

2 , 8 - 9 , 8n m o l / l ( 8 0 - 2 8 0n g / d l )

testosteron

0,52-2,43nmol/l (1s-70 ng/dl)

nmol/l 9,0-34,7 (260-1000 ng/dl)

wolny testosteron

<29,5 pmol/l ( < 8 , 5n g / l )

17Ą_]92pnj'o|l| (s0-21 0 ng/l)

0,9-3,9nmol/l ( 3 0 - 1 3 0n g / d l )

0,9-3,9nmol/l (30-130 ng/dl)

'17-0H-progesteron

9| 31Łry1d|)

Metabolity androgenów w moczu (mniej wiarygodne) ozna. cza się metod4 Zimmermana jako l7-ketosteroidy (17.KS). Wydalanie l7-KS za|eiryod wieku i od płci:u kobiet wyno. si 5_16 mglz4h, aLLmęzczyzn10_25 mgl24 h. Największe stężeniaDHEA i DHEA-S oraz największe wydalanie 17KS z moczem stwierdza się w 3. dekadzie iLycia;z wiekiem wydzielanie androgenów nadnelczowych stopniowo male. je. Bardzo duże stężeniaDHEA i DHEA-S oraz zwiększone wydalanie 17-KS >30 mg/24 h stwierdza się w raku nadnerczy, guzach wirylizujących nadnerczy oraz we wrodzo. nym przerościenadnerczy w następstwie niedoboru 21-hy. droksylazy i 11B-hydroksylazy. W diagnostyce nadmiaru androgenów nadnerczowych stosujesię teżtesty czynnościowe: test hamowania deksa. metazonem (ocenia się stężenie androgenów, głównie DHEA-S i testosteronu), test pobudzania syntetyczną kortykotropiną (ocenia się 17-oH-progesteron).

2.2. Badania obrazowe 2.2.1.Tomogr afiakomputer ow a 1) TK jamy brzusznej - podstawowa metoda obrazowania nadnerczy a) wykrywanie guzów nadnerczy (ryc. IV.D.2-1)i ich ocena (wielkość,fenotyp obrazowy, położenie) b) wykrywanie ptzetzutów raka nadnercza c) wykrywanie guzów nowotworowych stanowiących źtódłoprzerzutów do nadnerczy. Typowe cechy guzów nadnerczy w TK - tab.IY.D.2-2. 2) TK klatki piersiowej a) wykrywanie przerzutów raka nadnercza do płuc b) wykrywanie guza nowotworowego u chorych z zespołemektopowegowydzielania ACTH 3) TK głowy a) wykrywanie guzów przysadki i okołosiodłowych, otaz ocerraich wielkości b) wykrywanie ptzetzutów raka nadnercza do oUN.

1102

a

Ryc. lV.D.2-2.USG- gruczolakprawegonadnercza:centralniewidoczne bezechoweogniskamartwicy(przedrukzi Med. Prakt., 1994; 5:371

2.2.2.Rezonansmagnetyczny

Ryc. lv.D.2.1. TK guzów nadnercza.A _ guz nadnercza prawego (strzałki),z centraInq strefq rozpadu (przedruk z: Med. Prakt., 2004; 7 - 8 : 1 5 7 ) .B - p r z y p a d k o w o w y k r y t e , n i e c z y n n e h o r m o n a l n i e g u z y obu nadnerczv

1) MR nadnerczy a) ocena wielkości guza nadnercza i jego fenotypu (zwł'aszczazawartościlipidów) otaz położenia b) w sekwencjach T'. i T,-zależLnych różnicowanie gruczolaków i raka nadnercza c) poszukiwanie wznowy lub przerzutów raka nadnetcza oraz tÓznicowanie krwiaka pooperacyjnego i wznowy raka. Typowe cechy guzów nadnerczy w MR - tab. IV.D.2-2. 2) MR przysadki - podstawowametoda obrazowaniaprzysadki a) wykrywanie mikrogruczolaków i gruczolaków przysadki oraz ocena ich wielkości b) różnicowanie poszczególnych postaci zespołu Cushinga c) poszukiwanie obrazu pustego siodławe wtórnej nie. doczynnościKN.

Tabela |V.D'2.2'Typow€ cechy guzóW nadnerczy W TK i MR Cecha

Gruczolak

Rak

Guzchromochłonny

Przerzutnowotworowya

wielkość

zwykle<4 cmb

z w y k l e> 4 c m

niemareguły

niemareguły

kształt

okrqgły

nieregularny

naogó|kszta|tny

nieregularny

odgraniczenie od otoczenia

wyrazne

nteostre

wyrazne

wyraźne

struktura

homogenna

n i e h o m o g enna (ogniskamartwicy)

(obecność niehomogenna torbieIi n o m o g e n n a rzekomych, rozpadu, krwiakóv' lubniehomogenna i zwapnień)

gęstość W TK

<10j.H.cwlfazie < 4 0 j . H .w 3 0 . m i n l l f a z y

>l0j.H.wlfazie t4q!H.* 30.minll fazy

>l0j.H.wlfazie >40j.H.w 30.minll fazy

>l0j.H.wlfazie > 4 0 j . H .w 3 0 . m i n l l f a z y

z a w a r t o śl ićp i d ó ww M R znaczna( b r a kI u bs k q p ai I o ś ć oraK oraK a najczęściej rak nerkii rak płuc b G r u c z o | am k io g q o s i q g a ć 1 0 c m , a m y e | o | i p o m a , k t ó r y n i e j e s t g r u c z o | a k i e m , a | e t e ż n a | e ż y d o g u z ó w ł a g o d n y c h , n a w e t > 2 0 c m . C Gruczo|aki z Warstwysiatkowatej mogqbyćuboższe w |ipidyi wówczasgęstość Wynosi10_20j.H l . H .- j e d n o s t kHi o u n s f i e l d a

't'103

2. 2 . 3 .Ul tr a so no ra g fia 1) USG nadnerczy a) może ujawnić guz nadnercza (tyc. IY.D.2-2) ptzy okazji badania narządów jamy brzusznej z innych wskazań b) kontrola zmian w nadnerczach w ramach długoterminowej obserwacji w przypadkach niezakwalifikowanych do leczenia operacyjnego 2) USG jajników _ w przypadku hiperandrogenizmu, w celu wykluczeniazmiany w jajnikach (rozdz. IV.F).

2.2.4.Scyntygrafia Scyntygrafię z użyciem analogów cholestero]u znakowanych radioaktywnym 131I(gromadzi się w KN) wykorzy. stuje się w diagnostyce ZC, przypadkowo wykrytych guzów nadnerczy i ektopowej tkanki KN _ badanie jest jednak rzadko wykonywane ze względu na wysoką cenę. W diagnostyce hiperaldosteronizmu pierwotnegow niektórych ośrodkachprzez kilka dni przed badaniem i w trakcie badania podaje się deksametazon w celu wyeliminowaniaz obrazu scyntygraficznego tkanki zaleznej od ACTH; w przypadku obustronnego przerostu kory nadnerczy obserwuje się wyraźne zmniejszenie gromadzenia znacznika w obu nadnerczach.

3. Niedoczynność kory nadnerczy 3.1. Przewlekła niedoczynność kory nadnerczy 3. 1 . 1P. i e r wo tn aniedo c zy nno ść k o ry (choroba nadnerczy Addisona) łac. hypofunctio corticis glan,d,ularum suprarenalium primaria (morbusAddisoni) ang. adrenal hypofunction (Addison's di sease) Ryshistoryczny przyczynowo 1855 _ plerwszyopisobjawówpowiązanych ze zmianami (Addison) stwierdzonymi w nadnerczach 1 949 _ zsyntezowanie kortyzonu, umoż|iwiajqce Ieczenie zastępcze (Kendall)

DEFINICJA Zespół objawów klinicznych wywołanych długotrwałym niedoborem hormonów KN, przede wszystkim kortyzoIu, wskutek bezpośredniego uszkodzenia nadnerczy.

1104

EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania w populacji rasy białej wynosi 40-110/milion. Zachorowanie zwykle w 3. lub 4. dekadzie życia. Kobiety chorują znacznie częściejniż, rr'ęźLczyźni. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyny: 1) autoimmunizacja 2) gruź|ica 3) inne choroby zakaźne a) grzybice (histoplazmoza, kryptokokoza, blastomykoza i kokcydioidomykoza) b) AIDS (zakażenia towarzyszqce AIDS, najczęściej CMV) 4) nowotwory a) przetzutowe (najczęściejrak nerki i rak płuca) b) pierwotne (najczęściejchłoniaki) 5) z abut zenta metaboliczne a) skrobiawica b) adrenoleukodystrofia, adrenomieloneuropatia c) hemochromatoza 6) zaburzenia wrodzone a) wrodzony przerost nadnerczy receptora ACTH b) niewrażIiwość c) zespółAllgrove'a d) hipoplazja nadnerczy 7) polekowe zmniejszenie syntezy hormonów KN (mitotan, aminoglutetimid, ketokonazol, metyrapon, etomidat, heparyna) 8) stan po obustronnej adrenalektomii 9) stan po krwotoku do obu nadnerczy (np. w przebiegu sepsy i rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego) 10)nacieki ziarniniakowe (sarkoidoza). obecnie najczęstszą Q0_90vo przypadków) pTzyczyną choroby Addisona (ChA) jest autoimmunizacja. Rolę autoantygenów spełniająenzymy uczestniczącew steroidogenezie: Z1-hydroksylaza, 17-hydroksylaza i 20-21-Iiaza (enzyrrr odłączającyłańcuch boczny cholesterolu). Z ChA mogą się kojarzyć inne choroby autoimmunologjczne,najczęściej tatczycy, tworząc zespoły zaburzefl wielogruczołowych (rozdz. IV.K.1). W obrazie histologicznym nadnerczy we wczesnej fazie autoimmunologicznejChA stwierdza się nacieki limfocytowe, które mogą powodować powiększenie nadnerczy, natomiast w późnym stadium nadnercza są małe,z cechami zaniku. W odróżnieniu od limfocytowego zapalenia nadnerczy, ziatnina gruź\icza i grzybicza moż,e ulegaćwapnieniu. Nowotwory sąptzyczyną objawów ChA tylko w przypadku zajęcia obu nadnerczy i - podobnie jak w innych procesach destrukryjnych - gdy zniszczeniu ulegnie około 907otkanki KN. Jeżeli uszkodzenie jest mniejsze, rozwija się powoli subkliniczna ChA. Adrenoleukodystrofia (choroba Schildera) jest spowodowana mutacją genu ABCDI, odpowiedzia|n4 za zaburzenia gospodarki lipidowej, z nagtomadzeniem długotańcuchowych kwasów tłuszczowych tworzących estry

układu wewnqtrzwydzie|nic,.go Choroby Ę cholesterolu. Dochodzi do postępuj4cej demielinizacji w oUN otaz zmian w korze nadnerczy, st4d skojarzenie objawów neurologicznych i objawów niedoczynnościKN. Wrodzony przerost nadnerczy ł4czyobjawy niedoboru kortyzolu i nadmiaru androgenów (tozdz' Iv.D.6.3 i 4). W zespole Allgrove'a (zespół 3A), ujawniającym się w dzieciństwie, oprócz objawów ChA występuje achalazja ptzełyku (tozdz, III.C'Z.1)i alakrimia (brak łez). Polekowe upoŚledzenie syntezy kortyzolu (w wyniku bezpośredniegohamowania) ma charakter przejściowy i ustępuje po odstawieniu leku; najdłużejutrzymuje się po leczeniu mitotanem.

OBRAZ KLINICZNY Objawypodmiotowei przedmiotowe objawy podmiotoweto najczęściej: stałeostabienie,ze skłonnościądo okresowych zasłabnięć(wskutek hipotonii orto. statycznej lub hipoglikemii), łatwamęczliwość, złatolerancja wysiłku ftzycznego i sytuacji stresowych, chudnięcie, brak apetytu, nudności(tzadziej wymioty), chęć spożywa. nia słonychpokarmów, luźne stolce, ból mięśnii stawów. objawy często pojawiają się po zakażeniach,ciężkich urazach i w innych sytuacjach stresowych. W subklinicznej ChA epizody osłabienia,braku apetytu i bóIu mięśniwystępujątylko przejściowo, w sytuacjach stresowych, zwłaszcza po dużym wysiłku fizycznym. Objawy przedmiotowe: 1) ciemnienie skóry, szczegó|niew okolicach eksponowanych na światłosłoneczne,z brunatnym przebarwieniem łokci, linii zgięć na dłoniach i grzbiecie rąk, otoczek sutkowych otaz bIizn, a takż,ew częściprzypadków brązowe plamy jamy ustnej; zmiany te są spowodowa. na błonie śIuzowej ne nadmiarem ACTH i melanotropiny (MSH) wskutek niedostatecznegohamowania zwrotnego przez końy zo| 2) niskie ciśnienietętnicze i hipotonia ortostatyczna. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) Podstawowebadania biochemiczne:hiperkaliemia, hiponatremia, czasem hipoglikemia, rzadko hiperkalcemia, niekiedy zwiększone stężenia mocznika i kreatyniny (wskutek zmniejszenia filtracji kłębuszkowej) 2) Badania hormonalne (rozdz. IV.D.2.1): a) zmniejszone (czasem nieoznaczalne) stężeniekortyzolu i duże stężenieACTH we krwi - główny objaw ChA; zwiększenie stężeniaACTH jest pierwszym objawem ChA (jeślikortyzolemia jest prawidłowa,toz. poznaje się postać subkliniczną) b) test stymulacji syntetyczną kortykotropinq _ brak odpowiedzi albo <2-krotne zwiększenie wydalania kortyzolu lub 17-OHKS w moczu dobowym potwierdza ChA, zwiększenie <4-krotne oznacza ograniczoną rezerwę nadnerczową w subklinicznej ChA. Kortyzolemia >540 nmol/l (18 pgldl) w którymkolwiek etapie krótkiego testu stymulacji pozwala wykluczyć ChA. c) zmniejszone stężenia DHEA.S' androstendionu i aldosteronu

d) zwiększona ARo e) niekiedy zwiększone stężenia TSH i prolaktyny. 3) Badania immunologiczne: najczęściejswoiste przeciwciała przeciwnadnerczowe skierowane przeciwko 21-hydroksylazie; w przypadku zespołu wielogruczołowego mogą być obecne także przeciwciata przeciwtar. czycowe. 2. EKG Cechy hiperkaliemii - rozdz. I.B.5.1. 3. Badania obrazowe RTG, TK i USG brzucha mogą ujawnić zwapnienia w rzucie nadnerczy po przebytej gruź|icylub grzybicy nadnerczy. Ponadto TK w późnym okresie autoimmunologicznej ChA ukazuie nadnercza zanikowe. ROZPOZNANIE Algorytm postępowaniadiagnostycznego- ryc. IV.D.3-1'

LECZENIE Podstawę stanowi stosowanie syntetycznego preparatu hydrokortyzonu w dawkach odpowiadających jego dobowej produkcji. 1. Substytucja glikokortykosteroidowa Należy dąizyćdo odtworzenia rytmu dobowegowydzielania kortyzolu (największa dawka rano), z uwzględnieniem czasu działania pojedynczejdawki (4-8 h) i zwiększonego zapottzebowania w sytuacjach stresowych. Stosuje się hydrokortyzon 20-30 mg/d w 2 dawkach podzielonych (rano i ok. 15.00: 15 mg + 5 mg lub 20 mg + 10 mg) lub w 3 dawkach (rano, ok. 13.00 i ok. 18.00:15 mg + 10 mg + 5 mg). W doborze dawki uwzględnia się masę ciała. W sytuacjach stresowychoumiarkowanym nasileniu dawkę należyzwiększyć o 10-30 mg/d.W razie wymiotów lub biegunki należy wstrzykiwać i.m, 50 mg soli sodowejbursz. tynianu hydrokortyzonu co 12 h. Informację o dawkowaniu hydrokortyzonu w warunkach codziennych i w sytuacjach stresowych pacjent powinien otrzymać w formie pi. semnej.W szczegóInych przypadkach (np. w razie nadciś. nienia tętniczego, obrzęków) hydrokortyzon można zastą. pić prednizolonem w równoważnejdawce (20 mg hydrokor. tyzonu = 5 mgprednizolonu). 2. Substytucja mineralokortykosteroidowa Stosuje się fludrokottyzon 0,025_0,2 mg/d, rano. Ko. niecznyjest indywidualny dobór dawki; u osób starszych dośćczęsto zachodzi potrzeba odstawienia tego leku, ze względu na pojawianie się nadciśnieniatętniczego. B. Substytucja androgenowa Dehydroepiandrosteron 10-25 mg po śniadaniu'szczególnie u osób ze wspótistniej4cym niedoborem androgenów pochodzenia gonadowego(umęż,czyzngótna granica dawki wynosi 50 mg). Wbadaniach ztandomizacjąkotzy. ściobserwowanogłównieu kobiet, ale przy większych daw. kach należy zachować ostrożność,by nie wywołać objawów androgenizacji, Przydatne mogą być oznaczenia stężeniaDHEA-S w surowicv.

1105

Chorobykorynadnerczy

hipotoniaortostatyczna.Na+ <'135mmol/|,K+ >5,0 mmol/l

i 17-oHKS W moczu dobowym kortyzo| w surowicy oznaczyć

- konyzol<110nmol/l (5pg/dl) - 17-0HKS<6] pmoll14h (f,2 nglZ4h)

kortyzoli 17-0HKSw normie (blisko dolnejgranicy)

podejrzenie rezerwy zmniejszonej nadnerczy albo przysadki

2-dobowytestz ACTHa (oznaczenie kortyzolulub '17-0HKS w moczudobowym)

> 1 3 , 3p m o l / l ( > 6 0n g / l )

<4,4 pmol/l ( < 2 0n g / l )

testz CRH (oznaczenie ACTH i kortyzolu)

4,4-13,3pmolll (20-60ng/l)

pierwotnaniedoczynność kory nadnerczy a w warunkachambulatoryjnych krótkitestz ACTH R y c . l V . D . 3 - 1 . A | g o r y t m p o s t ę p o w a n i a d i a g n o s t y c z n e 9 o w n i e d o c z y n n o ś c ki o r y n a d n e r c z y

SYTUACJE

SZCZEGOLNE

Ciqża W ciążyna ogółnie ma potrzeby modyfikacji dawek hydrokortyzonu, wskazane możLebyć natomiast zmniejszenie dawki fludrokortyzonu albo odstawienie tego leku w razie wystąpienia nadciśnieniatętniczego. osłona hydrokortyzonem porodu i okresu poporodowego u kobiet z niedoczynnościąKN: _ z chwilą rozpoczęc7apotodu _ 100 mg soli sodowejbursztynianu hydrokortyzonu i.m. + 50 mg i.rn. co 6-8 h; w tazle obniżania się ciśnieniatętniczego - dodatkowo 100 mg we wlewie kroplowym i.u. w 500 ml soli fizjologrczneJ doba 1

2. po porodzie - 50 mg i.rn. co 6-8 h doba 3. i 4. - 60 mg p.o. doba 5. i 6. - 40 mgp.o. doba 7. - 30 mgp.o. Hydrokortyzon doustnie (od 3. doby) podaje się początkowo w 3, a następnie w 2 lub 3 dawkach podzielonych, jak ptzed ciąż,ą.

-

Zabiegioperacyjne osłona hydrokortyzonem dużych zabiegów chirurgicznych u chorych z niedoczynnościąKN: _ dzień przed operacją _ 40 mg p.o. - w dniu operacji - 100 mg we wlewie i.u. w czasie operacji, potem 100 mg l.u. co 8 h - doba 1. po operacji - 100 mg l.u. co 8 h - doba 2. _ 50 r;;'gi.łn'co 6 h, a w razie obniżania się ciŚnienia tętniczego dodatkowo 100 mg we wlewie l.u. - doba 3. - 50 mgi.rn. co 8 h, aw razie obniżaniasię ciś. nienia tętniczego dodatkowo 100 mg we wlewie i'u. - doba 4. i 5. - 60 mgp.o. - doba 6. - 40 mgp.o. - doba 7. - 30 mgp.o. ROKOWANIE W przypadkach leczonych substyturyjnie, w sposób włażycia. ściwy,choroba Addisona nie ma wpływu na długość Nieleczona choroba Addisona nieuchronnie prowadzi do zgonlt.

11 0 6

' *'*tr.!nlfi!,illl'ltt!'-* "

wewnqtrzwydzie|nic,.go Choroby układu El

3'1.2'Wtórna niedoczynność kory nadnerczy łac. hypofunctio corticis glandularurn suprarenalium secundaria ang. secondary adrenal hypofunction DEFINICJA

wolnego kortyzolu lub 17-OHKS w moczu dobowym (2-3-krotny) oraz kortyzolemii. 2. Badania obrazowe pu. MR lub TK mogąujawnić obraz pustego albo częściowo stego siodła po przebytym limfocytowym zapa|enill przy. sadki. ROZPOZNANIE

Zespół objawów klinicznych wywołanych długotrwałym niedoborem hormonów KN wskutek niedoboru ACTH.

Algorytm postępowaniadiagnostycznego_ ryc. IV.D.3-1.

LECZENIE EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania szacuje się na 150-280/milion, znacznie częścieju kobiet niż'u męż'czyzn. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Najczęstsze ptzyczyny to hamowanie zwrotne AOTH w toku przewlekłej kortykoterapii, konsekwencje interwencji leczniczych w guzach przysadki i okotosiodtowych oraz autoimmunizacja, arzadsze przyczyny to przebyty udar przysadki, martwica poporodowa (zespót Sheehana - rozdz.IV.A.4.3.1),zmiany naciekowe i pourazowe.Posteroidowa niedoczynnośćKN możemieć charakter od. wracalny.

OBRAZ KLINICZNY Obiawypodmiotowe i przedmiotowe 1) Objawy swoiste podobnejak w ChA, ale zwykle znacznie wolniej narastające i stabiej wyrażone' Gtówna róż. nica to odbarwienie skóry, zwłaszcza otoczekbrodawek sutkowych, na skutek niedoboru ACTH i MSH. 2) objawy choroby podstawowejbędącej przyczynąwtótnej niedoczynnościKN. Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) podstawowe badania biochemiczne: nieprawidłowości jak w ChA, ale słabiejwyrażone,hiponatremia wystę. puje wcześnie 2) badania hormonalne a) zmniejszona kortyzolemia wieczorem (pierwszy objaw) b) zmniejszone stężenia ACTH i kortyzolu w równo. cześniepobranych próbkach krwi rano (główny objaw) c) na ogół zmniejszone wydalanie 17-OHKS w moczu dobowym, alezdarzająsię wartościbliskie dolnej granicy normy, ponieważ poza ACTH korę nadnerczy mogą pobudzać inne substancje d) stężenia gonadotropin i prolaktyny prawidłowe w izolowanej wtórnej niedoczynnościKN, zmniejszone w wielohormonalnej niedoczynnościprzysadki e) test stymulacji syntetyczną kortykotropiną (test re. zerwy nadnerczowej)- stopniowy wzrost zawartości

1) Dieta bogatosolna. 2) Substytucja glikokortykosteroidowa - hydrokortyzon, zwykle w mniejszych dawkach niż w ChA (10-30 mg/d),w 2 albo 3 dawkach podzielonych (na|eżyd4iLyć do odtworzenia rytmu dobowego wydzielania kortyzolu). 3) Substytucja mineralokortykosteroidowa w wielu przypadkach nie jest konieczna, gdyżwydzielanie aldosteronu jest zachowane dłużejniż w ChA; w razie potrzeĘ - fludrokortyzon 0,025-0,05 mg/d rano. 4) Substytucja androgenowa - można rozwazyĆ stosowanie DHEA 5-10 mg/d rano.

SYTUACJE SZCZEGOLNE Zabieqioperacvine Ostona hydrokortyzonem zabiegu chirurgicznego u chorych po przebytej kortykoterapii lub po usunięciu nieczynnego hormonalnie gtza nadnercza: - w dniu operacji - 100 mg we wlewie l.u. w czasie operacji + 50 mg i.m. co 8h - doba 1. po operacji- 50 mg i.m, co 8_I2 h, w razie obniżania się ciśnieniatętniczego dodatkowo 100 mg we wlewie l.u. - doba 2. - 50 mgi.tt. rano, w razie obniżaniasię ciśnienia tętniczego dodatkowo 100 mg we wlewie j.u. ROKOWANIE Izolowana wtórna niedoczynnośćkory nadnerczy, leczona substytucyjnie w sposób właściwy,nie stanowi zagrożeniażycia i nie wpływa na długośćprzeirycia. W wypadku pełnoobjawowejniedoczynnościprzysadki rokowanie za|eżyod zabutzeń wywotanych niedoborem innych hormonów przysadki (rozdz. IV.A.4).

1101

lf

choroby korynadnerczy

3.2. ostra niewydo|nośćkory nadnerczy (przełomnadnerczowy) łac'irtsufficientiacortici s glandularułn suprarenalium acuta ang. adrenal crisis DEFINICJA ZespóŁ objawów klinicznych wywołanych nagtym, bardzo znaczącym niedoborem kortyzolu, stanowiący zagrożenie zycia.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przełom nadnerczowy możewystąpić: 1) w przebiegu przewlekłejniedoczynnoŚci KN w sytuacjach stresowych,bez osłonydostatecznądawką hydrokortyzonu (najczęstszaprzyczyna); nierzadko jest to pierwszy sygnałnierozpoznanej choroby 2) w następstwieuszkodzenia zdrowych nadnerczy ptzez a) uraz b) wylew krwi w przebiegu zespotu wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (np. w sepsie), Ieczenia przeciw zaktzepowego lub rzucawki ciężarnych. OBRAZ

KLINICZNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe Typowe objawy to bardzo znaczne osłabienie, nudności, wymioty, obniżenie ciśnienia tętniczego i tachykardia. W zagraż'ającvm przełomie nadnerczowym nasila się uczucie osłabienia, występują silne bóle mięśni, nudności i wymioty, luźne stolce, obniża się ciśnienie tętnicze. Może tez dojśćdo wzrostu temperatury ciała wywołanego pTzez cytokiny uwalniane przy niedoborze kortyzoht. W przełomie nadnerczowym spowodowanytn pr:zez krzepnięcie wewnątrznaczyniowe w przebiegu posocznicy, zwŁaszcza meningokokowej, objawom ostrej niewydol. ności kory nadnerczy towarzyszątozległe wylewy krwi w skórze; jest to zespół Waterhouse'a i Friderichsena. Nieprawidtowościw badaniach pomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) Nieprawidłowości w podstawowych badaniach biochemicznych: hiperkaliemia, hiponatremia, hipoglikemia. 2) Badania hormonalne: zmniejszone stężenie kortyzolu w surowicy (Ieczenie r:ozpoczyna się przed otrzymaniem wyniku oznaczania kortyzolu). 2. Badania obrazowe Wykonuje się zależnie od podejrzewanej przyczyty przełomu nadnerczowego'

11 0 8

LECZENIE Leczenie ma na celu uzupetnienie niedoboru kortyzolu, ptynów i glukozy, wyrównanie zaburzeń elektrolitowych oraz opanowanie ewentualnego zakażenia stymuĘącego roz. wój przełomu. Leczenie ostrej niewydolności KN obejmuje stosowanie: 1) soli sodowej bursztynianu hydrokortyzontt - 100 mg niezwłoczniewe wstrzyknięciu l.u.,następnie 100 mg we wlewie i.u, co 6 h, a po normalizacji ciŚnienia tętniczegoi tętna _ 50 mg i'u' Iub j.ri. co 6 h 2) 0,9vaNaCl + 70voroztwórglukozy,takżepłynykrwiozastępcze,np. dekstran, w celu wyrównania hipowolemii, łącznie2_4\w ciągu24h 3) NaCl3,5_10,0gw ctągll24h, Ilośći rodzaj przetaczanych płynów oraz dawka chlorku sodu zaIeżą od bilansu płynów, nasilenia zaburzeń elektrolitowych, wydolnościukładu selcowo.naczyniowego i nerek otaz od masy ciała. Ponadto konieczne jest leczenie choroby podstawowej. W zagrażającym przełomie nadnerczowym może wystarczyć wczesne wstrzyknięcie l.u. 100 mg soli sodowej bursztynianu hydrokortyzonu. ROKOWANIE WłaŚciwie prowadzone leczenie przełomu nadnerczowego ratuje choremu życie, ale rokowanie moze być niepewne w przypadku współistnienia innych zaburzeń, odpowiedzialnych za wystąpienie przełomu'

przebiegające 4. Choroby glikokortykoz nadmiarem

(zespot Cushinga) steroidów łac. syndroma Cushingii ang. Cushing's syndrome

DEFINICJA ZespóŁ Cushinga (ZC) to zespółobjawów klinicznych wy. nikających z nadmiaru GKS. określenie',endogennyzespół Cushinga'' obejmujewszystkie przypadki nadmiernego wydzielania GKS przez KN, niezaleznie odprzyczyny tego zabw:zenia. KLASYFIKACJA ZC klasyfikuje się na podstawie etiologii: 1) endogennyZC a) ZC niezależny od ACTH, czyli postać nadnerczowa (pierwotnanadczynnośćnadnerczy),stanowi |5_20vo przypadków endogennegoZC - autonomiczny gtiz lub mnogie guzy KN (gruczolak albo rak)

Choroby wewnqtrzwydzieInic'.go układu E -

zmiany rozrostowe i mikroguzkowe)

nadnerczy

(makro-

_ aktywująca mutacja receptora melanokortynowego MC2 (bardzo rzadko) b) ZC zależnyod ACTH (wtórna nadczy nność nadnerczy * rozdz.IV.A.5.3) - postaćprzysadkowa (nadmierne wytwarzanie ACTH przez ptzysadkę _ rczdz' IV.A'5.3.1)- choroba Cu. shinga (najczęściej) - zespół ektopowego wydzielania ACTH ptzez gu'z o lokalizacji pozaprzysadkowej- rozdz. IV.A.5.3.3 (rzadziej) - zespół ektopowegowydzielania CRH (najrzadziej) 2) egzogenny ZC, spowodowany lekami glikokortykosteroidowymi. Ptzyczynąobjawów endogennegoZC są przede wszyst. kim działania kortyzolu wydzielanego w nadmiarze przez nadnercza, a egzogennego- leki glikokortykosteroidowe. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowe i przedmiotowe 1) Objawy podmiotowe a) osłabieniemięśniowei złatolerancja wysiłku fizycznego, duża podatnoŚć ścieńczałejskóry na urazy, z powstawaniemtrudno gojącychsię owrzodzeń _ spo. wodowanewzmożonymkatabolizmem białek(doosła. bienia mięśniptzyczyniaj4 się też niedobory potasu i fosforanów, wydalanych w nadmiarze z moczem) b) zwiększone pragnienie i wielomocz - wskutek hiperglikemii (cukrzyca) c) nadmierny apetyt (główna przyczyna otyłości) d) ból i zawroty głowy _ zwi4zane z nadciśnieniem Łętniczyrr' e) chwiejność emocjonalna,skłonność do depresji,a niekiedy do euforii, pogorszeniepamięci, rzadko stany psychotyczne, skłonnościsamobójcze f) bóIe kostne wywotane patologicznymi złamaniami w przebiegu zaawansowanej osteoporozy - skutek nasilonego przez GKS katabolizmu macierzy kostnej, ujemnegobilansu wapnia w wyniku zmniejszenia jego wchłaniania w przewodzie pokarmowym i nasilonego wydalaniaz moczem;złamaniom patologicznym ulegają kościzawierające głównie kośćbeleczkową, czyli trzony kręgów, zebra otaz kościłonowe i kulszowe g) sktonnośćdo zakai:,eń,zwŁaszczaoportunistycznych (np. grzybiczych),często o ciężkim przebiegu - wskutek obniżeniaodpornościkomórkowej i humoralnej h) osłabieniepotencji l mężczyzn, a u kobiet skąpe miesi4czki albo wtórny brak miesiączki _ w następstwie hamowania wydzielania GnRH i gonadotropin (LH i FSH), ze stłumieniem czynnościhormonalnej gruczołów płciowych' spadkiem wydzielania testosteronu i estrogenów oraz brakiem owulacji i) objawy wtórnej niedoczynnościtarczycy - wskutek zahamowania wydzielania TRH i TSH j) zaburzenia widzenia _ spowodowanejaskr4 |ub zaĆm4 (głównie u chorych z predyspozycjq genetycznq)

Ryc. |V.D.4-1.28.|etnimęzczyznaz zespołemCushinga:otyłość typu centraInego z otłuszczeniem twarzy,karku,brzuchai tutowia, z zanikamimięśni kończyni czerwonymirozstępami na skórze(zdję. cie udostępnił dr hab.WojciechZ9|iczyński) k) objawy choroby niedokrwiennej serca - rozwijającej się wskutek dyslipidemii i nadciśnieni a tętntczego l) objawy choroby wrzodowej żołądka i dwunastnicy, zwłaszcza u osób przyjmujących niesteroidowe leki przeciwzapalne. 2) Objawy przedmiotowe (ryc. IV.D.4-1) a) otyłośćtypu centralnego' z otłuszczeniem tułowia i karku, z poduszeczkami tłuszczowymi w dotkach nadobojczykowych i ze szczupłymi kończynami; tw ar z zaokr ąglona (,,księżycowata'' ), często zaczer wieniona (wskutek nadkrwistości i ścieńczenia skóry); tłusta, krótka szyja (,,byczy kark',) b) szerokie, czerwone lub czerwonosine rozstępy (striae)

c) d)

e) f)

na skórze brzucha, bioder, sutków, ud' a u osób młodych także wokót dołów pachowych i łokciowych wskutek pękania włókien sprężystych; należy róinicować z wąskimi, różowymi, częstoIicznymi rozstępami skóry, które powstają u osób młodych w czasie szybkiego przybierania na wadze, bez związku z hiperkortyzolemią ścieńczenie skóry tatwo powstajqce wylewy krwawe do skóry, niekiedy samoistne wybroczyny - wskutek nadmiernej kruchości ścian naczyń. krwionośnych zanik mięśni kończyn i tutowia nadciśnienie tętnicze (70 _80vo pr zypadków ZC, pr ze. ważnie łagodne lub umiarkowane).

11 0 9

lf

choroby korynadnerczy

podejrzenie k|iniczne nadmiernego wydzie|ania końyzoIu

(ew 17-0HKS wyda|anie wo|nego zwiększone kortyzo|u |ubwo|nych kortykoidów) (3dobowe z moczem zbiórkimoczu) braksupresji kortyzolu w teście hamowania malqdawkqdeksametazonu w raziepotrzeby - ocenarytmudobowego wydzielania kortyzolu _ stęźenie kortyzo|u w osoczu o pÓłnocy - testz deksametazonem (2mg)i ew.z CRH

(zespólCushinga) potwierdzone wydzieIanie nadmierne końyzoIu

ptzyczyna przysadka stężenie ACTH

ma|e

prawid|owe aIboduże

prawidłowe aIbobardzoduże

odpowiedź

rzadkoodpowiedź rzadkohamowanie

(8 mg) testz deksametazonem

brakhamowania

hamowanie

TK|ubMRnadnerczy

(guzki) guz(y), częściej rzadko rozrost

(guzki) prawid|owe (guzki) prawidłowe lubrozrost |ubrozrost

MRprzysadki

obrazprawidłowy

(60%) gruczo|ak

obrazprawidłowy

RyC. lV.D'4-2.A|gorytmpostępowania diagnostycznego w zespo|eCushinga

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) Podstawowe badania biochemiczne a) hipokaliemia i hiperkaliuria oraz hipofosfatemia z hiperfosfaturią - wskutek zmniejszonegowchłaniania zwrotnego potasu i fosforanów w cewkach nerkowych b) hiperglikemia (upośledzonatolerancja glukozy lub cukrzyca) - wskutek nasilenia glukoneogenezy i glikogenolizy oraz zmniejszenia zuzycia gliJkozy przez tkanki c) zwiększone stężenia cholesterolu catkowitego, cho]esterolu LDL i triglicerydów, zmniejszone stężenie HDL d) zwiększona|iczba erytrocytów, leukocytów i płytek krwi oraz zwiększone stężeniehemoglobiny - wskutek pobudzenia szpiku 2) Badania hormonalne kozdz. IV.D.2.1) a) zwiększone stężeniekortyzolu w surowicy b) brak rytmu dobowegowydzielania kortyzolu c) zwiększone wydalanie wolnego kortyzolu (ew. 17OHKS lub wolnych kortykoidów) zmoczem d) testy hamowania małą dawką (1 lub 2 mg) deksametazonu - stężeniekońyzolu >50 nmol/l (>1,8pgld|; e) stężenieACTH w surowicy _ zalezy od etiologii ZC f) wyniki testów hamowania większą dawką (8 mg) deksametazonu i testu stymularyjnego z CRH _ zaleilą od etiologii ZC. 1110

2. Badania obrazowe 1) Badania obrazowe przysadki i nadnerczy - zmiany zależnie odptzyczyny ZC (p. niżleji algorytm postępowania diagnostycznego - ryc. IV.D.4-2) 2) BTG klatki piersiowej _ możeujawnić powiększenie lewej komory Serca u chorych z długotrwałym nadciśnieniem tętniczym lub cechy niewydolności serca 3) RTG kości - cechy osteoporozy' złamaniapatologiczne; u dzieci imŁodzieży często opóźnieniewieku kostnego 4) Densytometria - cechy osteopotozy, wcześniejosteopeni| szczególnie w odcinku lędźwiowym kręgosłupa i bliższym odcinku kościudowej'

ROZPOZNANIE PełnoobjawowyZC stwierdza się dopiero w zaawansowa. nym stadium długotrwałejchoroby. Znacznie częściejwystępują tylko niektóre objawy, np. upośledzonatolerancja glukozy, nadciśnienie tętnicze i zwiększenie masy ciała w krótkim czasie (otyłość), składającesię na obraz zespołu metabolicznego. Dlatego przesiewowe badania hormonalne w kierunku ZC naleźLy rozważyću osób, zwłaszcza młodych,które są nieskutecznie leczone z powodu zespołu metabolicznego. Algorytm rozpoznawania ZC - ryc. IY.D.4-2. W przypadku istotnego klinicznego podejrzenia ZC pojedynczy prawidłowy wynik któregokolwiek testu przesiewowego nie wystarcza do wykluczenia choroby.

Choroby uktadu wewnqtrzwydzie|nic,.go El LECZENIE Zalezy od etiologii ZC - dalej i rozdz.IV.A.5.3. W leczeniu nadciśnieniatętniczego w przebieguZC za leki z wyboru uważa się diuretyki tiazydowe, inhibitory ACE i blokery kanału wapniowego. Nadciśnienie zwykle ustępuje po skutecznym leczeniu przyczynowymZC. odpowiedniego Ieczenia wymagają także pozostałe powi. kłania ZC, takie jak zaburzenia gospodarki węglowo. danowej i lipidowej, osteoporoza oraz zaburzenia psychiczne.

4.1. Zespół Cushinga Wywołany autonomicznym guzem albo guzami kory nadnerczy

3. TK Typowyobraztojednostronnyguz nadnercza,o średni-

cy zwykle do 4 cm, okrągły albo owalny, dobrze odgrani. czony od otoczenia, na ogół homogenny (rzadko z obszarem martwicy), o gęstoścido 10 j.H. (jednostek Hounsfielda) przed podaniem środkacieniującego,z wypłuki. waniem co najmniej 607o środkacieniującego w ciągu 15 min od jego podania. Drugie nadnercze wykazuje zwykle cechy zaniku. Mnogie gruczolaki KN, znacznie tzadsze niż pojedyncze, zazwy czaj występują obustronnie. 4. MR Ksztatt i położenie guza, jak w TK, zTracznaza-wartośĆ lipidóq szybkie wypłukiwanie środkacieniującego. 5. USG Zwykle wstępna metoda ujawniaj4ca guz nadnercza, 6. Scyntygrafia Rzadko wykorzystywana w tym typieZC, główniew celu poszukiwania ektopowo potożonegoguza.

EPIDEMIOLOGIA Autonomiczny guz albo guzy kory nadnerczy są odpowiedzialne za 75_207oprzypadków zespołu Cushinga' U kobiet zmiany te występują -2 razy częściej niil tl męizczyzn.U osób dorosłychnajczęstszymtypem guza jest gruczolak. U dzieci najczęstszą ptzyczyną ZC jest rak nadnerczy. ETIOLOGIA

Cechy nadnerczowejpostaci ZC (podmiotowei przedmiotowe objawy ZC, hiperkortyzolemia ze zmniejszonym stężeniemACTH, brak hamowania wydzielania kortyzolu nawet duż4 dawką [8 mg] deksametazonu, często zwiększone stężenia androgenów) olaz g1tz lub guzy nadnerczy stwierdzone w TK lub MR.

I PATOGENEZA

Najczęściejptzyczy\ą jest gruczolak wywodzący się z warstwy pasmowatejalbo siatkowatej,bądźo charakterze mieszanym, otoczony torebką łącznotkankową. Guzy z warstwy pasmowatej wydzielają w nadmiarze wyłącznie kortyzol, natomiast pozostałe typy guzów _ także androgeny. Nadmiar kortyzolu tłumi wydzielanie CRH i ACTH, dlatego dochodzi do zaniku tkanki KN położonejpoza torebką guza i drugiego nadnercza. OBRAZ

ROZPOZNANIE

KLINICZNY

1. Objawy podmiotowe i przedmiotowe Występują objawy ZC, a ponadto przy równoczesnym nadmiarze androgenów: ttądzik, hirsutyzm i inne, różnie nasilone objawy hiperandrogenizmu u kobiet (do różnicowania z zespołem wielotorbielowatych jajników rozdz.IY.F.4). 2. Badania laboratoryjne 1) Podstawowe badania biochemiczne - jak w ZC (p. wyżej) 2) Badania hormonalne kozdz. IV.D.2.1) a) zwiększone stężeniekortyzolu w surowicy b) brak rytmu dobowego wydzielania kortyzolu c) zwiększone wydalanie z rr'oczem wolnego kortyzoIu (ew. 17.OHKS lub wolnych kortykoidów), często też 17-KS d) często zwiększone stężenieDHEA-S w surowicy e) małe stężenieACTH w surowicy f) brak hamowania wydzielania kortyzolu deksametazonem (niezależnie od dawki); w ZC z cechami wirylizacji dotyczy to takż,e17-KS.

LECZENIE Metodą z wyboru jest operacyjne usunięcie guzanadnetcza, po przygotowaniu przed operacją inhibitorem steroidogenezy, co jest szczegóInie ważne w przypadkach pełnoobjawowych.W tym celu stosuje się zwykle ketokonazol 400-800 mg/d w 3 dawkach podzielonych (rzadko do 1200 mgid; dla porównania maksymalna dawka w leczeniu grzybic wynosi 400 ms/d).Dośćczęsto guzy nadnerczy wykazują bardzo dużą wrażliwośćna inhibitory syntezy kortyzolu; mogą nawet wystąpić objawy zagtazaj4cego ptzdlomu nadnerczowego (tozdz, IV.D.3.2). Najpierw uzyskuje się remisję biochemiczn4, a po upływie około 3 tygodni - poprawę kliniczną, pod warunkiem stosowania dobrze dobranej dawki. Alternatywę stanowi aminoglutetimid (500-750 mg/d) albo mitotan (przeciętnie -3 g/d). osłona kortykosteroidowa zabiegu jest podobna jak w przypadku zabiegów chirurgicznych wykonywanych u chorych z niedoczynnościąKN (tozdz,IV.D.S'1.1).Po usunięciu guza konieczne jest stosowanie substytucyjnych dawek hydrokortyzonu, ponieważ z reguły czynnośćpozostałegonadnercza jest upośIedzona;w ciągu kilku następnych tygodni dawkę dobową hydrokortyzonu stopniowo się zmniejsza, dąż,ącdo odstawienia leku. W ci4gu 4_5 tygodni ustępuj4 objawy chorobowe.Przez następne 2 lata bywa konieczne stosowanie hydrokortyzonu w ciężkich sytuacjach stresowych (np. zabiegi chirurgiczne)' W rzadkich przypadkach nie udaje się odsta. wić hydrokortyzonu,

1111

tf

korynadnerczy choroby LECZENIE

ROKOWANIE Usunięcie gruczolaka albo gruczolaków kory nadnerczy powoduje całkowite ust4pienie objawów ZC. Jedynie w przypadkach o długotrwałymprzebiegu mog4 wystę. pować powikŁania naczyniowe zalezne od nadciśnienia tętniczego.W raku KN (rozdz. IV'D.8) rokowanie zalezy od stopnia zawansowania procesu chorobowegoi zakresu leczenia operacyjnego.U pacjentów leczonych obustronną adrenalektomią konieczne jest stałe leczenie substytucyjne,przede wszystkim - hydrokortyzonem.

4.2. Zespół Cushinga Wywołany rozrostem guzkowym nadnerczy nadnerczy 4.2.1 . Rozrostmakroguzkowy łac.hyperplasia macronodularis corticis glandularum suprarenalium ang. corticotropin (ACTH) - independent macronodular adrenal hyperplasia (AIMAH)

Zametodę z wyboru uważasię usunięcie obu nadnerczy (jednoczasowoalbo w 2 etapach)' osłona hydrokortyzonem _jak przy operacji gruczolaka (p. wyżej). ROKOWANIE obustronne usunięcie nadnerczy powoduje ustąpienie objawów ZC, jednak koniecznejest stałeleczenie substytucyjne' W przypadkach o długotrwałymprzebiegu mogą się zaznaczać objawy zmian naczyniowych, stanowią. cych konsekwencjęnadciśnieniatętniczego.

4.2.2.Roz r ostmikr oguzkow ynadner c z ypierwotnypigmentowanyd robnoguzkowy kory nadnerczy rozrost(dysplazja) łac. hyperplasia (dysplasia) micronodularis pigmentosa corticis glandularum suprarenalium ang. primary pigmented nodular adreno c ortical dysplasia (PPNAD)

EPIDEMIOLOGIA

EPIDEMIOLOGIA T a r z adka pt zy czy na ZC zost ała wyodrębniona nie dawno i prawdopodobniejest w rzeczywistoŚci częstsza, niz to się obecnierozpoznaje'

Jest to rzadki typ zmian w ZC, występujący sporadycznie lub uwarunkowany dziedzicznie (zespółCarneya). ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyną są nietypowe, ektopowe receptory w korze nadnerczy, reagujące na nietypowe bodźcestymulujące. Najczęściejpobudza je żoł4dkowypeptyd hamujący (gostric inhibitory peptid,e_ GIP), wydzielany poposiłkowo w przewodzie pokarmowym; inne czynniki stymulujące ektopowereceptoryw nadnerczachto katecholaminy,wazopresyna' TSH, LH, gonadotropinakosmówkowa (hCG), FSH, estrogenyw dużym stężeniui interleukina 1. OBRAZ

KLINICZNY

I ROZPOZNANIE

objawy podmiotowe i przedmiotowe otaz wyniki badań biochemicznych i hormonalnych w warunkach podstawowych sq podobne, jak w przypadku autonomicznego guzanadnercza. W celu ustalenia rozpoznania tego typu ZC sprawdza się reaktywnoŚć nadnerczy na nietypowe bodźce, tzn. ozTlacza się stężenie kortyzolu w surowicy wyjŚciowo i w 30., 60., 90. i 120. min po: 1) śniadaniu albo doustnym obciążeniu 75 g glukozy, 2) pionizacji' 3) podaniu p.o. l0 mg metoklopramidu, 4) wstrzyknięciu l.u. 100 pg GnRH albo 200 [g.TRH. Stwierdzenie wzrostu stężenia kortyz olu prz emawia z a To zp oznaniem, poniewa ż fizjoIo glcznie kortyzolemia zmniejsza się w ciągu dnia. W TK nadnercza są symetryczne, zwykle powiększone, często o policyklicznych zarysach, a ich gęstośćodpowiada gruczolakom. W MR stwierdza się w nadnerczach znaczną zawartość lipidów.

1112

I PATOGENEZA

Rozróżniasię 2 postacierozrostumikroguzkowego:rodzinną (zespółCarneya) i sporadyczn4.W zespoleCarneya przyczynąjest inaktywująca mutacja genuPRKAR1A na chromosomie |7 (częśćprzypadkówmożebyć spowodowanamutacjami innego genu na chromosomie 2)' W częściprzypadków sporadycznych spotyka się krążącewe krwi immunoglobuliny pobudzającerozrost KI{. Nazwa pierwotnego pigmentowanego drobnoguzkowegorozrostu kory nadnerczy (PPNAD) wywodzi się od charakterystycznego zóttoczarnego zabarwieni a guzków nadnerczy, spowodowanego obecnościqlipofuscyny. Podobniejak w innych postaciach ACTH-niezależnych, tkanka nadnercza między guzkami możemieć charakter zanikowy. OBRAZ

KLINICZNY

I ROZPOZNANIE

W zespole Carneya, oprócz nadczynnościKN, występują inne nieprawidłowości:śluzaki skóry, serca i gruczołów piersiowych'jasnobr4zoweplamy na skórze, czasem inne zmiany w układzie endokrynnym, w tym gruczolaki przysadki (akromegalia)i guzy jądet (takżetab' IV.K.2-3). Wyniki badań laboratoryjnych - jak w rozroście makroguzkowym. W TK i MR nadnercza s4 symetryczne, małe albo normalnych rozmiarów, dlatego tozpoznanie ustala się śródoperacyjnie' LECZENIE Usunięcie obu nadnerczy.

Choroby uk|adu wewnątrzwydzieInic'.go Ę

W postaci sporadycznej obustronna adrenalektomia powoduje wyleczenie. W zespole Carneya rokowanie zależy od rodzaju współistniejących zmian'

4.3. lnne stany z nadmiarem g l i kokortykostero idów 4'3'1,Zespołydziedziczne I. Zespół McCune'a i Albrighta Rzadki zespót chorobowy z ACTH-niezalezną nadczyn. nościąKN, skojarzoną z innymi zaburzeniami hormonalnymi, takimi jak przedwczesne dojrzewanie płciowe niezalezne od gonadotropin, wole guzkowe nadczynne, gruczolaki przysadki wydzielające GH, i z obecnością jasnobrązowych plam na skórze. Leczenie nadczynności KN - adrenalektomia. 2. Zespół' oporności na glikokortykosteroidy Uwarunkowany genetycznie,rzadki zespótczęściowo upośIedzonej wrażliwości receptoraGKS. Przebiegaz nadmiarem ACTH, kortyzolu, androgenów i aldosteronu,ale bez objawów nadmiaru kortyzolu, z cechami androgenizacji u kobiet i hiperaldosteronizmu.Zachowanyjest rytm dobowy wydzielania kortyzolu oraz odpowiedźprzysadki i nadnerczy na CRH. Leczenie - deksametazon 1.0-1.b mg/d w celu tłumienia wydzielania ACTH.

4 , 3 '2 ' Z e spo łyc zy nno śc io we 1. Depresja W przebiegu depresji zdatza się hiperkortyzolemia i upośledzeniehamowania deksametazonem, ale zachowany jest rytm dobowy wydzielania kortyzolu i prawidłowe jest stężenieACTH. 2. Ciąża W fizjologicznym przebiegu ciązy zwiększa się we krwi stężenie transkortyny, a więc takze stęilenie kortyzolu. Wytwarzanie CRH w łożyskuwztasta w III trymestrze, zwiększa się wydalanie wolnego kortyzolu z moczem, Hamowanie deksametazonem bywa nieco upośledzone, ale zachowanyjest rytm dobowy wydzielania kortyzolu. 3. Alkoholizm W nielicznych przypadkach występuj4 cechy somatyczne ZC. Zjawisko to tłumaczy się zmian4 metabolizmu kortyzolu w w4trobie i wpływem alkoholu na oUN. Absty. nencja powodujeust4pienie objawów. 4. Jadłowstręt psychiczny Stężenie kortyzolu często jest zwiększone, głównie w wyniku zmniejszenia klirensu nerkowego,ale stwierdzano też:, zwiększone wydzielanie ACTH. Upośledzenie hamowania deksametazonem jest wyrazem nabytej opornościreceptora GKS, co tłlmaczy też brak jakichkolwiek cech nadczynnościKN.

przebiegające 5.Choroby z zaburzeniami wydzielan ia mineralokortykosteroidów 5.1.Nadciśnienie tętnicze zależneod nad miaru minera|okortykosteroidów Przyczyny nadciśnieniatętniczego zaleznegood nadmiaru MKS - tab. IV.D.5-1

5.1.1.H iper aldoster onizm pier w otn y (zespołConna) łac. hyperaLdosteronismus primariu s ang. primary hyperaldosteronism Rys historyczny 1953 _ pierwszy opisnadciśnienia tętniczego guzaWarstwy w przebiegu (Lityński) k|ębkowatej nadnercza 1954 - pierwszy (Conn) opishiperaldosteronizmu pierwotnego

DEFINICJA Hormonalnie uwarunkowane nadciśnienie tętnicze za. leżne od autonomicznego wydzielania aldosteronu.

EPIDEMIOLOGIA Hiperaldosteronizm pierwotny występuje u <5_I5va chorych z nadciśnieniemtętniczym. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyny: 1) gruczolak nadnercza wydzielaj4cyaldosteron(30_60vo przypadków) 2) obustronny przerost KN idiopatyczny ?5OVo) 3) hiperaldosteronizm rodzinny (bardzo rzadki) 4) rak KN wydzielający aldosteron (<17o). Nadmierne wydzielanie aldosteronu prowadzi do nadciśnieniatętniczego poprzez zattzymywanie sodu i wody oraz skurcz i uszkodzenie naczyn (rozdz.IV.D.1).Wytwarzany autonomicznie, niezależnie od układu reninowo. -angiotensynowego' aldosteron działa na cewkę nerkową dalszq, gdzie zwiększa wchtanianie zwrotne Na+ i wydalanie K+ i H+, Zatrzymywanie sodu i wody w początkowym okresie prowadzi do hiperwolemii, ale w krótkim czasie dochodzi do spontanicznej diurezy i objętość płynu pozakomórkowego ulega normalizacji. To zjawisko ,,uniku'' jest prawdopodobnie związane ze zwiększonym wydzielaniem przedsionkowego peptydu natriuretycznego (ANP). Gruczolaki wydzielaj4ce aldosteron powstają jako rozrosty monoklonalne; przy czyna obustronnegoprzerostu KN nie zostaładotychczaspoznana.

'1113

lf

choroby korynadnerczy Tabe|a|V.D.5.1 . Przyczyny nadciśnieniatętniczego za|eżnegood nadmiaru mineraIokortykosteroidów Przyczynanadciśnienia tętniczego

Mineralokortykosteroid

Główneobjawy kliniczne(pozanadciśnieniem) i hormonalne

hiperaldosteronizm pierwotny

aldosteron

hipokaliemia I1 ARO I 1 aldosteron

wrodzonyprzerostnadnerczy:niedobórl7cr-hydroksy|azy Doc

hipogonadyzm I1 ARO I aldosteron I kortyzol

,l'1 wrodzonyprzerostnadnerczy: niedobór B.hydroksy|azy

DOc

wirylizacja I ARO aldosteron N

guzynadnercza wydzie|ajqce DOC

D0c

guz nadnercza IJ ARO I aldosteron

p o z o r n yn a d m i a m r ineraIokortykosteroidów n i e d o b ó rd e h y d r o g e n a z 1 yp' l- h y d r o k s y s t e r o i d otwyepju2 ( 11p - H s D 2 )

kortyzol

w z m o ż o nper a g n i e n i e wielomocz I ARO I aldosteron I m e t a b o l i tkyo r t y z o l u l u b k o r t y z o n (uT H F / T H E )

J zmniejszenie, 1 zwiększenie,N - w granicachnormy,THF|IHE_ stosunektetrahydrokortyzo|u do tetrahydrokortyzonu

W hiperaldosteronizmie rodzinnym - w typie I (tzw glucocorticoid supressible h.yperaldosteronism- GSH) stwierdza się mutację ger,u CYP 'Z'ZBIkodującego syntazę aldosteronową i CYP llw kodującego 1J'B-hydroksylazę. W następstwie tej mutacji powstaje gen chimeryczny, warunkujący syntezę aldosteronu w walstwie pasmowatej KN zależn4 od ACTH. Podanie deksameta. zonu (wpływającegona zmniejszenie stężenia ACTH) hamuje wówczas wydzielanie aldosteronu, dlatego pierwotny hiperaldosteronizm typu I nazywa się hiperaldosteronizmem poddającym się leczeniu glikokortykosteroidami. W typie II hiperaldosteronizm nie zależy od ACTH, defekt genetyczny nie jest ustalony, ale prawdopodobnie dotyczy genu CYP11$2. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe 1) nadciśnienie tętnicze' często o ciężkim przebiegu, oporne na leczenie hipotensyjne 2) osłabieniemięśniowe,wielomocz,wzmożonepragnienie, parestezje i kurcze mięśni,tężyczka Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) Podstawowebadania biochemiczne a) hipokaliemia (możenie występowaćprzy obustronnym przerościenadnerczy lub - rzadziej _ grvczolakach) b) zwiększone wydalanie potasu z moczerrr u osób z hipokaliemią (>30 mmolid) c) hipernatremia (143-152mmol/l) d) hipomagnezemra e) zasadowicametaboliczna

2) Badania hormonalne a) ARO w spoczynku <0,77nmol/l/h (<1,0nglml/h) b) ARO po stymulacji - nie ma wzrostu c) aldosteron we krwi >420 pmolll (15 ng/dl) d) wskaźnik aIdosteronowo.reninowy (aIdosteron w ngldl: ARO w ng/mlih) >20 e) testy hamowania wydzielania aldosteronu - S-dniowa dieta bogatosodowa(potwierdzonawydaIaniem sodu z moczem >200 mmoll?4 h) - aldosteron w moczu >39 nmoll24h (I4 p,elZLh) - test z kaptoprylem (25 mg p.o.) - po 2 h nie ma zmniejszenia stężeniaaldosteronu - test hamowania 0,97oNaCl (rozdz.IV.D.2.1.6) - al(10 dosteron we krwi >277 pmoIll ng/dl) - test z fludrokortyzonem (rozdz. IV.D.2.1.6)- aldosteron we krwi >166 pmol/l (6 ngldl). 2. Badania obrazowe TK umożliwia uwidocznienie gruczolaka' jeżeli średnica guzkaprzektacza8_IO mm. MR wykazuje podobn4 czujak TK, natomiast jest przydatny w odłośći swoistość różnianiu gruczolaków wydzielających aldosteron od guzów nieczynnych hormonalnie. Scyntygrafia nadnerczy z użyciem analogu cholesterolu znakowanego 131Ijest przydatna do wykrycia guzów wydzielaj4cych aldosteron o średnicy>1,5 cm. ROZPOZNANIE Algorytm postępowania diagnostyczrrego_ ryc. IV.D.5.1. Hiperaldosteronizm pierwotny nalezy podejrzewać u osób z hipokaliemi4 (również u leczonych diuretykami), w przypadku nadciśnieniatętniczego,którego przebieg nasuwa podejrzenienadciśnieniawtórnego (ciężkie, oporne na leczenie),otaz u osób z przypadkowo wykrytymi guzami nadnerczy.

1114

.*1frll[ilnil!'rńli]r* .

Chorobyuktad u wewnqtrzwydzie|niczego Badania przesiewowe w kierunku hiperaldosteronizmu pierwotnego to: 1) ARO 2) stężeniealdosteronu w surowicy' Zmniejszenie ARo <0,77nmol/l/h (1 ng/ml/h),zwiększenie wskaźnika aldosteronowo-reninowego >20 i stężenie aldosteronu >420 pmol/l nakazuje wykonanie badań czynnościowych (hamowanie wydzielania aldosteronu, pobudzanie wydzielania reniny). Potwierdzeniem hiperaldosteronizmu pierwotnego jest brak hamowania lub niedostateczne hamowanie wydzielania aldosteronu przez bodźcefizjologiczne (dietę bogatosodową, wlew 0,9Vo NaCl) lub leki (fludrokortyzon, kaptopryl), a także brak wzrostu ARo po pionizacji. Należy pamiętać, że obciążenie dużą dawką sodu może być niebez. pieczne dla chorego z ciężkim nadciśnieniem tętniczym (możenawet wywołaćprzetom nadciśnieniowy)oraz spo. wodować cięż:kąhipokaliemię. Po ustaleniu rozpoznania hiperaldosteronizmu pierwotnego na|ezy określić przyczynę autonomicznego wydzielania aldosteronu: 1) gruczolak KN - stężeniealdosteronujest większe niż w przerościenadnerczy,w teściepionizacyjnym stężenie aldosteronu się nie zwiększa, a nawet może się zmniejszyć 2) obustronny przerost nadnerczy - stężenie aldosteronu w spoczynku jest mniejsze niż w gruczolaku, a po pionizacji rośnieo >30vo;zwiększone są też stężenia l8-oH-kortykosteronu (bezpośredniegoprekursora aldosteronu) i kortyzolu 3) hiperaldosteronizm rodzinny _ rodzinnie występujący hiperaldosteronizm pierwotny na|eży podejrzewać u osób, u których nadciśnienie tętnicze w przebiegu hiperaldosteronizmu wystąpiło we wczesnym dzieciństwie lub hiperaldosteronizm występuje u członków rodziny, u których w młodym wieku obserwowano incydenty naczyniowomózgowe. W typie I podanie deksametazonu hamuje wydzielanie aldosteronu. Rozsttzygające znaczenie mają badania obrazowe TK i MR nadnerczy, aw razie konieczności- scyntygrafia nadnerczy i cewnikowanie żył nadnerczowych. Wy. krycie guzka nadnercza o matej gęstościi średnicy >1 cm u osoby przed 40. rż. z biochemicznym potwierdzeniem nadmiernego wydzielania aldosteronu stanowi już wskazanie do leczenia operacyjnego bez konieczności prowadzenia dalszych badań lokalizacyjnych. Stwierdzenie w TK lub MR guza o średnicy >4 cm może wskazywać na raka nadnercza. Pomiar stężenia aldosteronu we krwi uzyskanej w czasie cewnikowania żyłnadnerczowych jest uznawany za ,,złoty standard'', umożliwiający pewne odróżnienie przerostu nadnerczy od gruczolaka i zalecany u chorych >40' til. Zazwyczaj stężeniealdosteronu po stronie guza jest 4_5 razy większe. Cewnikowanie żyłnadnerczowych na|ezy wykonywać jedynie w wyspecjalizowanych ośrodkach. Rozpoznanieróżnicowe 1) inne przyczyny hipokaliemii (rozdz. XII.D.2) 2) hiperaldosteronizm wtórny (p. niżej)

nadciśnienie tętnicze z hipoka|iemiq pierwotny hiperaldosteronizm (potwierdzony badaniami biochemicznymi)

TKlub MR nadnerczy

oezguzaladnercza

- 18-0H-kort' rkosteron - scyntygrafienadnerczy - cewnikowatie żył 'ycn nadnerczot

guz naolt e l'cza>1 cm

o l)e'acla

przerost obustronny nadnerczy

leczeniefarmakologiczne

Ryc. lV.D.5.1'Algorytmpostępowania diagnostycznego i Iecznipierwotnym czegow hiperaldosteronizmie 3) aktywująca mutacja receptora mineralokortykosteroidowego ujawniająca się u kobiet w ciąily (progesteron pobudza ten receptor)

LECZENIE Celem leczenia jest normalizacja ciśnienia tętniczego, stężenia potasu w surowicy i wydzielania aldosteronu. Za|eea się utrzymywanie prawidłowejmasy ciała, umiarkowany wysiłek fizyczny i dietę z ogtaniczeniem soli (także przed operacją gruczolaka). 1. Leczenie operacyjne Usunięcie nadnerczajest metodą z wyboru w przypadku gruczolaka wydzielającego aldosteron. 2. Leczenie farmakologiczne 1) Blokery receptora mineralokortykosteroidowego spironolakton lub eplerenon a) wskazania - przed operacjągruczolaka wydzielającegoaldosteron - przeciwwskazania do leczenia operacyjnego - obustronny przerost nadnerczy (idiopatyczny i rodzinny) b) dawkowanie: spironolakton przyjmowany razem z positkiem w dawce początkowej12,5-50 rng2 x dz, zwiększanej w taziepottzeby do maksymalnej dawki 200 mg 2 x dz. (na|ezy stosowaćtaką dawkę, która

11't5

lr

nadnerczy choroby kory warunkuje prawidłowestężeniepotasu bez koniecznościsuplementacji)lub eplerenon 25 mg 2 x dz, c) działania niepożądanespironolaktonu _ ginekomastia (u 50Vo chorych przy dawce 150 mg/d),impotencja i zabutzenia miesiączkowania wskutek blo. kowania działania androgenów i progestagenów, nudności,wymioty, biegunka; w przypadku nietolerancji spironolaktonu stosuje się amiloryd 5 mg 2 x dz., maksymalnie 15 mg/d, zwykle w skojarzeniu z hydrochlorotiazydem t2,5-25 mgld z powodu hiperwolemii wywoływanejprzez amiloryd. 2) Inhibitory ACE - w obustronnym przerościenadner. czy' jeżeliblokery receptora mineralokortykosteroido. wego nie powodująnormalizacji ciśnieniatętniczego. 3) GKS w rodzinnym hiperaldosteronizmie typu I - najczęśeiej deksametazon 0,5-0,75 mg/d' ROKOWANIE Leczenie operacyjne gruczolaka wydzielającego aldosteron prowadzi do pełnej remisji objawów w połowie (35_70vo)ptzypadków,

Zespotynadmiaru 5.1.2. deoksykortykosteronu 1. Wrodzony przerost nadnerczy z niedoborem 1lB-hydroksylazy i l7cr-hydroksylazy Nadmierne wydzielanie DoC powodujenadciśnienietętnicze niskoreninowe, hipokaliemię i zahamowanie wy. dzielania aldosteronu. Niedobór llp-hydroksy|azy _ rozdz. IY.D.6.4. Niedobór l7cr.hydroksylazy jest spowodowany mutacją genu CYP17, występuje bardzo rzadko i dotyczy nadnerczy oraz gonad. Zmniejszonejest wydzielanie androgenów, estrogenów i kortyzolu, a zwiększone wydzielanie DoC. Rozwija się nadciśnienieniskoreninowe z hi. pokaliemią oraz zabutzenia rozwoju płci _ występuje hi pogonadyzm, u dziewczynek często pierwotny brak mie. siączki, a u chłopcówpseudohermafrodytyzm. Nadci Śnienie tętnicze zw iązane z niedoborem 11p-hydroksylazy i 17cr-hydrok sylazy |eczy się glikokortyko steroidami _ prednizonem i deksametazonemu dorosłych, hydrokortyzonem u dzieci. 2. Pozorny nadmiar mineralokortykosteroidów (apparent mineralocorticoid excess - AME) AME rozwija się w następstwie genetycznieuwarunkowanego braku ]ub niedoboru 11B-HSD2' enzymu, który przekształca kortyzol w mniej aktywny kortyzon i chroni w ten sposób receptory mineralokortykosteroidowe przed nadmiernym pobudzaniem. Zmniejszenie aktywkortyzolu do recep. ności11-BHSD2 zwiększa dostępność torów mineralokortykosteroidowych (w nerkach, łoży. sku, śliniankach,trzustce, gonadach, oUN) - kortyzol zaczyna petnić rolę MKS niepodlegającegoregulacji układu reninowo-angiotensynowego. Zmniejszenie aktywności11B-HSD2 w łożyskuzwiększa działaniekortyzolu na płód. W przeciwieństwie do wrodzonego przero. stu nadnerczy stężeniaACTH i kortyzolu są prawidłowe, 1116

ARo i aldosteronemia są nieoznaczaIne.Narządy płciowe są prawidłowe' Nasilenie objawów k|inicznych zależy od stopnia niedoboru 118-HSD2. Rozpoznanie AME ustala się na podstawieoceny wydalania z moczemtettahydropochodnych kortyzolu i tetrahydropochodnych kortyzonu' W AME wydalanie wymienionych metabolitów kortyzolu jest S.krotnie większe niż metabolitów kortyzonu. Badanie DNA potwierdza rozpoznanie. Leczenie polega na stosowaniu diety ubogosodowej,antagonistów receptora mineralokortykosteroidowego (spironolakton) oraz leków hipotensyjnych hamujących aktywność nabłonkowegokanału sodowego (amiloryd i triamteren)' Zmniejszenie aktywności11B-HSD2 możebyć nabyte, niezależneod mechanizmów genetycznych,np. spowodowane przez kwas glicyretynowy zawarty w lukrecji, która jest surowcem w przemyślecukierniczym i farma. ceutycznym' Podobne działanie wywiera karbenoksolon stosowany dawniej w leczeniu choroby wrzodowej żołądka oraz flawonoidy zawarte w soku grejpfrutowym.

5.2. Hiperaldosteronizm wtórny Długotrwałenadmierne pobudzenie układu reninowo-angiotensynowego' wyrażające się zwiększoną ARo i zwiększonym stężeniemangiotensyny II, pobudza warstwę ktębkowatą nadnerczy do nadmiernego wydziela. nia aldosteronu. Najczęstszeprzyczyny hiperaldosteronizmuwtórnego: 1)utrata sodu 2) hipowolemia 3) przyjmowanie zbyt dużych dawek leków ptzeczyszczających i moczopędnych 4) marskośćwątroby z wodobrzuszem 5)niewydolnośćserca 6) zawałserca 7) zespół nerczycowy 8) nadciśnienietętnicze wskutek zwęzenia tętnicy nerkowej 9) guz wydzielający reninę l0) faza przyśpieszonanadciśnienia tętniczego niezalreznie od przyczyny nadciśnienia 11)nadciśnienietętnicze wywołaneprzez estrogeny,stosowane w hormonalnej terapii zastępczejlub w doustnych środkachantykoncepcyjnych.

5.3. Hipoaldosteronizm Najczęstsze przyczyny hipoaldosteronizmu: 1) pierwotny niedobór aldosteronu a) pierwotna niedoczynnośćnadnerczy b) stan po usunięciu obu nadnerczy c) niedobór 2l.hydroksylazy d) niedobór syntazy aldosteronowej e) heparyna f) leki hamujące syntezę steroidów nadnerczowych (np. ketokonazol)

Choroby układu wewnqtrzwydzieInic,.go El 2) zahamowanie układu renina.angiotensyna-aldosteron a) hipoaldosteronizm hiporeninowy: nefropatia cukrzycowa' zaawansowany wiek, leki hamujące wydzielanie reniny (niesteroidoweleki przeciwzapalne, B-blokery,cyklosporyna) b) inhibitory ACE c) blokery receptora angiotensynowego 3) opornośćna aldosteron a) hipoaldosteronizm rzekomy typu I i II b) blokery receptora aldosteronowego(spironolakton, eplerenon) c) diuretyki oszczędzaj4cepotas(triamteren, amiloryd). Zmniejszenie lub zahamowanie wydzielania aldosteronu z warstwy kłębkowatej nadnerczy należybrać pod uwagę u osób z prawidłowozachowan4 czyn. nościąnerek' które nie otrzymują suplementacjipotasu ani leków oszczędzającychpotas' a u których stwierdza się hiperkaliemię.W diagnostyceróżnicowejnależyuwzględnić przyczyny hiperkaliemii spoza układu wewnątrz. wydzielniczego (rozdz.XiI.D.3). Niewydolność nadnerczy prowadzi do hipoaldosteronizmu z hiperkaliemią i hiponatremią ftozdz. IV.D.3)' Genetycznie uwarunkowany niedobór syntazy aldo. steronowej prowadzi do izolowanego hipoaldosteronizmu, natomiast niedobór 2l-hydroksylazy charakteryzuje się nadmiernym wytwarzaniem androgenów nad. nerczowych ze zmniejszonym wydzielaniem kortyzolu i aldosteronu (rozdz. IV.D.6.3). Heparyna, także drobnocząsteczkowa, zmniejsza liczbę receptorów angiotensyny II w warstwie kłębkowatej, co powodujezahamowanie syntezy aldosteronu i hiperkaliemię. Ciężka hiperkaliemia moze wystąpić u leczonychjednocześnieheparyną i inhibitorami ACE oraz diuretykami oszczędzaj4cymi potas, jak również u cho. rych z niewydolnościqnerek. oporność na działanie aldosteronu najczęściej po. wodują diuretyki,'oszczędzające'' potas. Amiloryd i triamteren hamuj4 aktywnośćkanałów sodowychw nerce, a spironolakton i eplelenon hamuj4 wiązanie aldoste. ronu z receptorem mineralokortykosteroidowym.Amiloryd w połączeniuz tiazydem zmniejsza ryzyko wystąpienia hipokaliemii wywoływanej ptzez diuretyki tiazydowe.

6.Zespoły nadmiaru androgenow 5.1.Hirsutyzm i wirylizacja DEFINICJE Hirsutyzm _ nadmierny wzrost włosówu kobiet w miejscachzależnychod androgenów,takichjak warga górna, klatka piersiowa, wewnętrzne powierzchnie ud, plecy i brzuch, wywołany nadmiarem androgenów lub lekami.

Wirylizacja - zespół objawów związany z wyraźniejszym nadmiarem androgenów u kobiet' w którym poza hirsutyzmem występuje: powiększenie łechtaczki, zmniejszenie piersi i macicy' obniżeniegłosu,zwiększe. nie masy mięśniowej,trądzik, łysienietypu męskiego. Hypertrichosjs - nadmierne owłosienie w dowolnej częściciała,bez nadmiernej sekrecji androgenów, naj. częściejwywołanelekami (fenytoina' penicylamina, diazoksyd, minoksydyl' cyklosporyna)' Występuje też u ko. biet z niedoczynnościątarczycy, jadłowstrętempsychicz. nym' porfiri4 lub zapaleniem skórno.mięśniowym. Łysienie typu męskiego oznacza tysienie zaczyna. jące się od kątów skroniowych i widoczne także na czubku głowy. Łysienie typu żeńskiego dotyczy gtównie skóry nad kośćmiciemieniowymi, na szczycie gtowy. ETIOLOGIA Ptzyczyny hirsutyzmu: 1) chorobyjajników a) zespółwielotorbielowatychjajników (PCoS) b) guz wirylizuj4cy jajnika 2) choroby nadnerczy a) guz nadnerczy produkuj4cy androgeny b) zespół Cushinga c) wrodzony przerost nadnerczy wywołany niedoborem 2l-hydroksylazy lub 1lB-hydroksylazy 3) Ieki a) androgeny b) steroidy anaboliczne c) danazol d) doustne środki antykoncepcyjne z androgennym progestagenem 4) hiperprolaktynemia 5) hirsutyzm idiopatyczny 6) zespółoporności na insulinę. OBRAZ

KLINICZNY

Kliniczna manifestacja nadmiaru androgenów nadner. czowych zalezy od wieku i płci 1) w okresie przedpokwitaniowym: a) u chtopców _ powiększenie narządów płciowych i przyrost masy mięśniowej b) u dziewczynek - hirsutyzm, tr4dzlk, powiększenie łechtaczki c) u obu płci - zahamowanie wzrastania 2) w okresie pokwitania u dziewczynek pierwotny brak miesi4czki i objawy wirylizacji 3) u kobiet - hirsutyzm, wirylizacja (z trądztkiem i łysie. niem typu męskiego),nieregularne miesiączki lub ich brak oraz bezpłodność 4) u męzczyzn _ możedojśćdo hamowania wydzielania gonadotropin,zmniejszenia wydzielania testosteronu i upośledzeniaspermatogenezy. Wirylizacja, nagłepojawienie się i szybkie nasilenie hirsutyzmu otaz rozwój nadmiernego owłosienia w innym czasie niż'okres dojrzewania mogą wskazywać na wirylizlljący guz jajnika lub nadnerczy, który możebyć rakiem.

1117

E

choroby korynadnerczy ROZPOZNANIE Rozmieszczenie i rodzaj włosów jest wskaźnikiem stop. nia nadmiaru androgenów Najlepszym sposobemoceny nasilenia hirsutyzmu jest użycie półilościowejskali Ferrimana i Gallweya opartej na ocenie nasilenia hirsutyzmu (w skali 0_4) we wszystkich 9 okolicach za|eż,nych od androgenów (ryc. Iv.D.6-13, tab. IV.D.6-19). Łącz. na liczba punktów w tej skali koreluje ze stopniem zwiększenia stężenia androgenów - hirsutyzm rozpoznaje się przy >8 pkt. Algorytm postępowania diagnostycznego w hirsuty. zmie - ryc. IV.D.6-2. W pierwszym etapie zaleca się oznaczenie stężeńtestosteronu,DHEA-S i prolaktyny. Jeżeli stężenieprolaktyny wynosi >6,75nmol/I (150ng/ml),należywykonać MR przysadki, aby ustalić, czy występuje gruczolak (prolactinoma). Jeżeli stężenie prolaktyny wynosi 7'125_6,75 nmol/l (25_150 ngiml)' na|ezy wykonać test z metoklopramidem (tab. IV.A.2.1) i ustalić ptzyczynę hiperpro. laktynemii (rozdz. IV.A.5.1). Jeżeli stężenietestosteronu wynosi >6,9 nmol/I (200 ng/dl), a stężenie DHEA-S >21,8 pmol/I (800 pgldl) i stwierdza się cechy wirylizacji lub jeśIipocz4tek hirsutyzmu był nagły - konieczna jest TK nadnerczy i jajników; w przypadku stwierdzenia guzana|ezy go usunąć operacyjnie. Jeżeli badania obrazowe nie potwierdzaj4 guza |ub gdy stężenietestosteronuwynosi <6,9nmol/l (200 ng/dl)' a DHEA-S <21,8pmol/l (800 pgldl), nalezy wykonać test hamowania 2 mg deksametazonu: 0,5 mg p.o. co 6 h przez 2 dni lub przez 5 dni (5-dniowy test hamowania androgenów). Deksametazorl, blokując wydzielanie ACTH, hamuje nadnerczowqprodukcję androgenów,natomiast nie wpływa na wydzielanie androgenów przez jajniki' Niewystępowanie zahamowania czynnościnadnerczy wskazuje na autonomiczne wydzielanie androgeguzkowego autonomicz. nów nadnerczowych (możliwość nego przerostu nadnerczy lub guza nadnerczy). Jeżeli deksametazon hamuje wszystkie androgeny' a ich stężenie zmniejsza się do wartościprawidłowych,to przyczyną choroby mozebyĆpóźnoujawniającysię przerost nadnerczy lub hirsutyzm idiopatyczny. Zaharnowanie wydzielania DHEA-S przy braku hamującegowpływu deksametazonu na stężenietestosteronu wskazuje najajnikowe źródłotestosteronu (rozdz,IV.F). Rozpoznanie nieklasycznej postaci przerostu nadnerczy w następstwie niedoboru 2l-hydroksylazy ustala się, oznaczając stężenie 17.oH.progesteronupo stymulacji ACTH (p. niżej). Jeżeli stężenietestosteronu wynosi >6,9 nmol/l (200 ng/dl) należy brać pod uwagę guz wirylizuj4cy jajnika, który najczęściejjest guzem małym i do ustalenia rozpoznania konieczna jest laparoskopia lub cewnikowanie żyłjajnikowych. NajczęŚciej brak hamującego wpływu deksametazonu na stężenie testosteronu wskazuje na zespół wie]otorbielowatych jajników (polycystic ouary syndrome - PCOS) - rozdz. IV.F.4.

1118

LECZENIE 1) Guz jajnika lub nadnerczy - usunięcie operacyjnie (takżerozdz.IV.F.5 i IV.D.8) 2) Wrodzony przerost nadnerczy - GKS i antyandrogeny 3) PCOS -rozdz.IY.F. 4) Hirsutyzm polekowy _ odstawienie leku powoduj4cego rozwój nieprawidłowego owłosienia. 5) Hirsutyzm idiopatyczny - mechaniczne usuwanie nadmiernego owłosienia(stosowanetakże, ze względów kosmetycznych, w hirsutyzmie wywołanym wszystkimi powyższymi przy czynam1).

6.2. Guzy nadnerczy Wydzielajqce androgeny Guzy nadnerczy, zarówno niezłośliwe,jak i złośliwe, mogą wydzielać androgeny. Gruczolaki nadnerczy wydzielającejedynie androgeny są rzadkie, stężenieandrogenów w surowicy i wydalanie 17-KS z moczem jest wtedy znacznie zwiększone i nie ulega zahamowaniu po podaniu deksametazonu. Typowo w TK lub MR nadnerczy stwietdza się guzy o średnicy>4,0 cm. Rak nadnercza (rozdz. IV.D.8) wydzielający androge. nyjest częstszy niz gtuczolaki wydzielające androgeny. W raku nadnercza stężenie DHEA-S wynosi >21,8 pmol/l (800 pgldl),a wydalanie zrr'oczem 17-KS >30 mg/ 24h.

6.3. Wrodzony przerost nadnerczy z niedoboru 21-hydroksylazy DEFINICJA Wrodzony przerost nadnerczy z niedoboru 2l-hydroksylazy jest spowodowany mutacją genu CYP21 i charakte. ryzuje się nadmiernym wydzielaniem androgenów nad. nerczowych z niedoborem kortyzolu, a w ciężkich przypadkach takze z niedoborem DOC i aldosteronu. EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania: I_2vokobiet z klinicznymi obja. wami androgenizacji. Postać klasyczna występuje u IlI4 200 żywourodzonych noworodków i jest najczęst. szą ptzyczyną obojnactwa rzekomego żeńskiego. Częstośćmutacji genu CYP21 wykazuje duze róznice etnicz. ne, najczęściej choroba stwierdzana jest u Żydów aszkenazyjskich i jest w tej populacji najczęstsz4 chorobą jednogenową,ujawniaj4cą się na ogół w postaci nieklasycznej.

wewnqtrzwydzie|nicr.go Choroby uk|adu d

- testosteron >6,9pmol/l(200pg/dl) - DHEA-S >21,8pmol/l(800pq/dl) - wirylizacja

TKlubUSG nadnerczy i jajników

- testosteron (N) - DHEA-S (N) - 17-OH-progesteron (N)

testosteron <6,9pmol/l(200trg/dl) (800pg/dL, pmo|/| DHEA-S ś21,8

testhamowaniadeksametazonem (testosteron, DHEA-S,kortyzol)

17-0H-progesteron (takżepo stymuIacji)

jajników prawidłowe, T _ zwiększenie stęźenia, N - stęźenie PC0S- zespółwieIotorbieIowatych

Ryc. |v.D'6-2. A|gorytm postępowania diagnostycznego w hirsutyzmie

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Brak lub niedobór 2l-hydroksylazy powoduje zahamowanie syntezy kortyzolu i aldosteronu (ryc. IV.D.1-1). Niedobór kortyzolu stymuluje przysadkę do zwiększonego wydzielania ACTH, która pobudza czynnośćnadnerczy. Nagromadzeniu ulega 17-oH-progesteTon, który na skutek braku 2l-hydroksylazy nie możeulec przekształceniu w 11-deoksykortyzol i kortyzol, a progesteron nie ulega przekształceniu w DoC. Dochodzi do nagromadzenia steroidów, których synteza niejest zaburzona defektem enzymatycznym, co prowadzi do stałego, nadmieTnego wydzielania androgenów nadnerczowych (DHEA' androstendionu i testosteronu). OBRAZ

KLINICZNY

Wyróżnia się: 1) postać klasyczną z utTatą soli, która występuje przy całkowitym braku 2 l-hydroksylazy

2) postać klasyczną bez utraty soli 3) postaćnieklasyczną,czyLipóźnoujawniający się przerost nadnerczy 4) postać kryptogenną, bez objawów klinicznych, którą można Tozpoznać na podstawie badań hormonalnych i badań DNA. Postaó klasyczna zutratąsoli ujawnia się w okresie życia płodowego, objawy niedoboru soli występują w okresie noworodkowym, nieleczone prowadzą szybko do wymiotów, biegunki, odwodnienia, hiponatremii, hiperkaliemii, kwasicy metabolicznej, wstrząsu i śmierci. W postaci klasycznej bez utraty soli objawy kli niczle za|eżąod niedoboru kortyzolu i nadmiaru androgenów; występuje skłonnośćdo przetomów nadnerczowych, hipoglikemii i wstrząsu. W postaci nieklasycznej objawy rczwiljają się później, są różnorodne i trudne do tozpoznania. Może wystąpić przedwczesne dojrzewanie płciowe,przyśpieszenie wzrastania i przedwczesna mineralizacja chrząstek nasadowych, co prowadzi do zahamowania wzrastania. Po-

1119

Choroby korynadnerczy stać nieklasyczną, w której objawy występują dopiero w wieku dorosłym, rozpoznaje się wyłącznie u kobiet' u których występuje hirsutyzm, tojotok, łysienie skroniowe i zabut zenia miesiączkowania.

6.4. Wrodzony przerost nadnerczy z niedoboru 11B-hydroksylazy DEFINICJA

PRZEBIEG NATURALNY U dorostych dochodzi do odległychnastępstw choroby. Chorzy osiągająniiLszywzrost, a ponadto: 1) u kobiet często rozwija się zespót wielotorbielowatych jajników (PCOS) i zespót metaboliczny; a u 40_50vo (szczególniew postaci klasycznej) bezpłodność 2) u męzczyzn występujeoligospermia lub azoospermia, rozwijają się guzy jąder wywodzące się bezpłodność, z ektopowo położonejtkanki nadnerczowej. U ponad 40vo osób z postacią klasyczną rozwijają się guzy nadnerczy. ROZPOZNANIE W postaci klasycznej stężeniel7-oH-progesteronu zwykle wynosi >30 nmol/l (1000 ng/dl) i znacznie zwiększone jest wydalanie 17-KS z moczem. Rozpoznanie postaci nieklasycznej potwierdza zwiększenie stężenia 17-oH.progesteronu po stymulacji ACTH >15 nmolil (500 ng/dl) (wg innych >30 nmol/l [1000 ng/du), z towarzyszącym znacznym zwiększeniem stężeńDHEA-S, DHEA, androstendionu i testosteronu' W zespoleutraty soli stężeniaaldosteronui 11.deoksykortyzolu są małe' a ARo duża. Rozpoznanie ostatecz. nie potwierdza badanie DNA. LECZENIE W dzieciństwie stosuje się hydrokortyzon lO-25 mglmzld w dawkach podzielonych, a w zespole utraty soli - rów. nież fludrokottyzon z solą kuchenną. Dziewczynki z obojnaczymi narz4dami płciowymi poddajesię operacji korekcyjnej zewnętrznych narządów płciowych. W okre. sie dojrzewania płciowegonajczęściejzwtększa się dawkę hydrokortyzonu, podającgo 4 x dz. Po okresie dojrzewania zamiast hydrokortyzonu można stosować GKS długo działające,takie jak prednizon 5_7,5 mgld lub deksametazon 0,25-0,75 mg wieczorem przed snem. Konieczne jest monitorowanie w celu uniknięcia przedawkowania i rozwojujatrogennegozespołuCushinga. Podczas ciąży zamiast deksametazonu stosuje się jednak hydrokortyzon, ponieważ deksametazon przechodzi przez łożysko i niekorzystnie wpływa na rozwój płodu. U kobiet z postacią klasyczn4 i nieklasycznąw celu niedopuszczenia do rozwoju PCoS stosujesię doustne środkiantykoncepcyjne, często w poł4czeniu z antyandrogenami, takimi jak spironolakton lub flutamid. W postaci klasycznej u dorostych stosuje się również fludrokortyzon w dawce 0,1-0,2 mgld z solą kuchenną' Leczenie wymaga monitorowania biochemicznego: oznaczania 17-OH-progesteronu, androstendionu i testosteronu.

i 120

Wrodzony przerost nadnerczy z niedoboru 11B-hydroksylazy jest spowodowany mutacją genu CYPllBl i charakteryzuje się nadmiernym wydzielaniem androgenów nadnerczowych prowadzącym do androgenizacji z niedo. borem kortyzolu i nadciśnieniemtętniczym. EPIDEMIOLOGIA Występujez częstością-U100 000 żywourodzonych noworodków i stanowi 5_87o wszystkich przypadków wrodzonegoprzerostu nadnerczy. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Brak lub niedobór 11B.hydroksylazyuniemożliwia prze. kształcenie l1.deoksykortyzolu w kortyzol oraz DoC w kortykosteron i aldosteron (ryc. Iv.D.1-1).Niedobór kortyzolu powodujestałenadmierne wydzielanie ACTH i pobudza syntezę androgenów, DoC i 1l-deoksykortyzolu. OBRAZ

KLINICZNY

Wrodzony przerost nadnerczy z niedoboru 11B-hydroksyIazy moze występować w postaci klasycznej - z objawami maskulinizacji narządów płciowych zewnętrznych u noworodków żeńskich przy prawidłowym rozwoju macicy ijajników. U chłopcówpostać klasyczna objawia się przedwczesnymdojrzewaniemGnRH-niezależnym. Nad. miar androgenów u obu płci powoduje przyśpieszenie wzrastania i przyśpieszeniedojrzewania szkieletu, co prowadzi do niskiego wzrostu z zaburzeniem proporcji ciała.Towarzyszy temu nadciśnienietętnicze zalezne od wydzielanego w nadmiarze DOC. Postaci nieklasyczne u dziewczynek i u chłopców powodują przedwczesnąadrenarche i przedwczesne dojrzewanie. Po okresie dojrzewania u kobiet z postaci4 nieklasyczn4 rozwijają się hirsuzn trądzik. tyzm i zaburzenia miesi4czkowania, u męźLczy

ROZPOZNANIE Występuje androgenizacjai nadciśnienietętnicze nisko. reninowe z hipokaliemią. Markerami hormonalnymi są zwiększone stężeniaACTH' 11-deoksykortyzolui DoC. Znacznie zwiększają się stężeniaDHEA i DHEA-S, androstendionu i testosteronu. Wydalanie 17-OHKS jest zwiększone, ponieważ obejmują one metabolity 11-deo. ksykortyzolu. Rozpoznanie potwierdza badanie genetyczne. LECZENIE U dzieci stosuje się hydrokortyzon. Dziewczynki z wityItzacją narządów płciowych zewnętrznych poddaje się operacji korekcyjnej. Po okresie dojrzewania hydrokorty-

Chorobyukiadu wewnqtrzwydzieIniczego zon mozna zastąpić deksametazonem lub prednizonem. Nadciśnienietętnicze po podaniu GKS najczęściej ulega normalizacji i nie wymaga dodatkowegoleczenia. Monitorowanie leczenia polega na kontroli ciśnieniatętniczego, stężenia1l-deoksykortyzolu, androstendionu i ARo.

7. Przypadkowo wykrytyguz (incydentaloma) nadnercza DEFIN!CJA Nieprawidłowa masa tkankowa w nadnerczu' o średnicy >1 cm, stwierdzona przypadkowo w badaniu obrazowym wykonywanym w innym celu. Najczęściejtak4 zmianę wykrywa się w USG, ale wówczas konieczne jest po. twierdzenie za pomocą TK lub MR. EPIDEMIOLOGIA Nieme klinicznie guzy nadnercza wykrywa się w J.-37a TK i 2_l5vo badań pośmiertnych,najczęściej po 60. rż., częścieju kobiet niż u mężczyzn. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Pierwotne nowotwory nadnerczy występują znacznie częściejniz przerzuty nowotworowe, częściejwywodz4 się z kory niż z tdzenia i znacznie częściejmają charakter tagodny niż złośliwy.Zależnie od stopnia aktywności hormonalnej tozróżnia się guzy czynrre i nieczynne hormonalnie. Najczęściej spotyka się gruczolaki, które mogą się wywodzić ze wszystkich 3 warstw nadnerczy i często mają charakter mieszany. Z mezenchymy wywo. dzi się inny guz _ myelolipoma, zawietający utkanie szpi. ku i tkankę ttuszczową; dośćczęsty, zazwyczaj łagodny' Spośród guzów wywodz4cych się z rdzenia nadnerczy najczęściej występuje guz chromochłonny(pheochromocytoma) (rozdz. IV.E. 3), nerwiak przyzwojowy (paraganglioma) i zwojakonerwiak (ganglioneuroma), a u dzieci nerwiak zarodkowy (neuroblastomo).Rzadko występują: zmiany zapalne, ziarnicze, torbiele prawdziwe albo rzekome, krwiaki. Najczęstszym nowotworem ztośliwym nadnerczy jest rak (rozdz. IV.D.S).Spotyka się też chtoniaki o tóż,nymstopniu złośliwości, często obustronne. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Guzy zna|ezione przypadkowo są zwykle nieme klinicznie, ale starannie zebrane wywiady i badanie przedmiotowe pozwalają niekiedy wykryć dyskretne zmiany sugeruj ące niezn acznie w zmozoną aktywność hormonaln4, tzw. subkliniczną nadczynność KN. Należy zwtócić uwagę na niedawno ujawnione nadciśnienietętnicze, cu. krzycę lub upośledzonątolerancję glukozy, szybko nara-

stającą otytośćlub postępujący hirsutyzm. W badaniu przedmiotowym można zauważyćnp. poduszki tłuszczowe w dołkach nadobojczykowych,niewielki zanik mięŚni, rozszerzenia naczyniowe na policzkach. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) Podstawowebadania biochemiczne: a) rzadko stała hipokaliemia, częściejskłonnośćdo jej występowania, np. w następstwie stosowania diuretyków w małych dawkach (w subklinicznym zespole Conna) b) nieprawidłowaglikemia na czczo lub upośIedzona tolerancja glukozy w subklinicz nym ZC. 2) Badania hormonalne - p. Rozpoznanie. 2. Badania obrazowe 1) RTG kościi densytometria mogą ujawnić osteopenię lub osteoporozęjako objaw subklinicznego ZC, 2) USG służy jako badanie przesiewowe, najczęściej niespodziewanie wykrywaj ące guza nadnet czy, ot az do kontrolowania jego wielkościu chorych niezakwa. lifikowanych do leczenia operacyjnego. 3) TK i MR służądo oceny prawdopodobieństwa nowo(p. Rozpoznanie). tworu złośliwego ROZPOZNANIE Po stwierdzeniu guza (najczęściejw USG), nalezy ocenić (ryc. IV.D.7-1): 1) stan czynnościowy- na podstawie objawów podmioto. wych i przedmiotowych otaz wyników badań ]aboratoryjnych (głównie hormonalnych) 2) prawdopodobieństwo nowotworu złośliwegona podstawie rozmiarów guzai cech w TK i MR' 1. Badania hormonalne We wszystkich przypadkach świeżowykrytych guzów nadnerczy powinno się oznaczyćw surowicy stężenia: - kortyzolu rano (w celu wykrycia subklinicznego ZC) - DHEA-S (marker raka nadnercza) - androstendionu (marker raka nadnercza) Prawidtowe wyniki u chorych z guzkiem o średnicy <3 cm i gęstości<10j.H. w TK, u których nie występu. j4 objawy nadczynnoŚci hormonalnej, pozwalają na dalszq obserwacjęambulatoryjną, bez poszerzania zakresu badań diagnostycznych.W razie stwierdzenia kortyzole. mii w pobliżu górnej granicy normy wykonuje się test hamowania matą dawką (1 mg) deksametazonu. Stężenie kortyzolu w próbce krwi pobranej następnego dnia rano poniżej dolnej granicy normy czyni mało prawdopo. dobnym rozpoznanie subklinicznego ZC, a wartość<50 nmol/l (1,8 pgidl) wykIuczaZC. W przypadku guzów o średnicy3-4 cm również wykonuje się test hamowania małą dawką (1 mg) deksametazori). oraz oznaczenia wolnego kortyzolu lub 17-OHKS w moczu dobowym, ponieważ wtedy częściejzdatza się subkliniczny ZC. Przy zwiększonych ponad normę stężeniach DHEA-S lub androstendionu w surowicy oznacza się 17-KS w moczu dobowym i 17-OH-progesteronw surowicy (poszukiwanie nowotworu i badania w kierunku nieklasvcznei postaci wrodzonegoprzerostu nadnerczy).

1121

E

choroby korynadnerczy

przypadkowowykrytyguz nadnercza

_pomiarciśnieniatętniczego -kortyzo| - glukozaw osoczunaczczo - DHEA-S - potasw surowicy - androstendion

guz <3 cmi <10j.H.w TK

g u z 3 - 4 c m
guz4-5 cmi(lub) 10-20j.H.w TK

guz>5cmi(lub)>20i.H.w TK

testz I mg deksametazonu wolnykortyzolw moczu(lub17-0HKS)

a podmiotowei przedmiotowe guza objawysugerujqce nadczynność hormonaInq b niezaIeżnie guza od wieIkości . pe|naocenaczynności guza:rytmdobowykortyzo|u, (z oznaczeniem hormona|nej ACTHrano,4.dniowytest hamowaniadeksametazonem wo|negokortyzo|u |ub17-0HK5WmoczuW2.i4.dobie,orazandrogenówwsurowicyw4'dobie),wrazienadciśnieniatętniczegotestpionizacyjny(a|dosteroniARO) i metoksykatecholaminy RyC. lv.D.7.1. A|gorytm postępowania w przypadkowo wykrytym guzie nadnercza (incydenta|oma)

W razie nadciśnieniatętniczego, zwł'aszczachwiejnego, lub napadowychzab.tzeńrytmu serca zaleca się oznaczenie metoksykatecholamin w moczu dobowym (p. diagnostyka w kierunku guza chromochłonnego_ rozdz. IV.E) oraz aldosteronu i ARO (p. diagnostyka w kierunku nadciśnieniatętniczego za|eżnegood nadmiaru MKS _ rozdz. IV.D.5.1). Dalsze badania przeprowadza się u pacjentów z guzeIn o średnicy>4 cm i gęstości>10j.H. (niezależnieod wielkości),a także u chorych z podejrzeniem subklinicznego ZC na podstawie objawów podmiotowych lub przedmiotowych, bądź wyników wstępnych badań hormonalnych. oznacza się rytm dobowy kortyzolu, stężenieACTH rano i wykonuje się test hamowania deksametazonem (klasyczny, 4-dobowy w tazie potrzeby różnicowania Z przerostem guzkowym w przebiegu choroby Cushinga albo tylko 2-do-

1122

bowy dawką 8 *g/d w celu oceny autonomii guzów, zwła. szcza o średnicy >4 cm). W toku testu oznacza się dobo. we wydalanie wolnego kortyzolu lub 17-OHKS i 17-KS z lmoczem w 2. i 4. dobie oraz stężenie androgenów we krwi w dniu zakończenia testu. Ponadto u pacjentów z nadciśnieniemtętniczym wykonuje się oznaczenia aldosteronu i ARo. W subklinicznymZC wartościposzczegó|. nyeh oznaczeń hormonalnych we krwi bądźw moczu dobowym mogą przekraczać gótnągranicę norm' stężenie kortyzolu we krwi w godzinach wieczornych nie zmniejsza się o 50vow stosunku do porannego i efekt hamujący deksametazonu jest upośledzonyalbo nieobecny. ocenia się, żepostać ta występuje w 5-8vo przypadków przypad. kowo wykrytych guzów nadnerczy. W subklinicznym hiperaldosteronizmie zwiększone jest wydalanie aldosteronu w moczu dobowym i stężeniewe krwi oraz niskaARo,

Choroby układu wewnqtrzwydzielnic..go El a w próbie stymulacyjnej _ brak prawidłowej odpowiedzi a]dosteronu i ARo na pionizację. Stosunek aldosteron/ ARO w warunkach ftzjologicznych nie powinien przekraczać20. Utajony zespół Conna występuje w t_\vo przypadków. Subkliniczny nadmiar androgenów zdarza się w -I7o przypadków. U kobiet z cechami androgenizacji konieczne różnicowanie z PCOS' Częstośćwystępowania gvza chromochtonnego ocenia się na -5vo przypadków. 2.TKi MR - typowe cechy -tab.IY.D.2-2. 3. Biopsja aspiracyjna cienkoigłowa celowana (BACC) pod kontrolą TK Wskazaniem do jej wykonania jest podejrzenie przerzutu nowotworowego w nadnerczu o nieznanym ognisku pierwotnym, a celem - ustalenie rodzaju nowotworu. Przeciwwskazaniarni s4 podejrzenia raka nadnercza lub guza chromochłonnego' W gruczolakach ma rr'ałe znaczenie diagnostyczne.

istotnie, to następne kontrolne badania USG wykonuje się co 6 miesięcy przez 2 lata, a potem raz w roku. W razie powiększania się guza wykonuje się TK w celu poszukiwania cech nowotworu złośIiwego.oznaczanie stężeńkortyzolu i DHEA.S we krwi raz w roku (lub częściejw razie potrzeby) pozwala nie ptzeoczyć rozw1jającej się postaci subklinicznej ZC bądź ruka ROKOWANIE W przypadkach guzów łagodnych rokowanie jest po. myśIne;w przypadkach raka zaIeiryod stopnia zaawarlSowania guza i możliwościleczenia operacyjnego.

8. Raknadnercza

LECZENIE 1. operacyjne usunięcie gwza nadnercza 1) wskazania a) pilne - objawy krwawienia do guza, ze względu na przerwania torebki guza i groźbękrwomożliwość toku zaotrzewnowego b) planowe onkologiczne - cechy guza w badaniach obrazowych: średnica >5 cmbądź gęstość>20 j.H. bez obecnościlipidów w MR albo szybkie powiększanie się guza; w guzach o średnicy4-5 cm lub gęstości11-20 j.H. decyzję podejmuje się w każdym przypadku indywidualnie - zwiększone stężenie androgenów (marker raka nadnercza; po wykluczeniu późno ujawniającejsię postaci wrodzonego przerostu nadnerczy i PCOS u kobiet) c) planowe endokrynologiczne - subkliniczny ZC - subklinicznyhiperaldosteronizm - wszystkie przypadki guza rdzenia nadnetczy, ze względu na możliwośćnagtego wystąpienia gtoźne. go dla życia nadciśnieniatętniczego 2) postępowanie okołozabiegowe- operacja pod ostoną hydrokortyzonu, który odstawia się pod koniec pierw. szego tygodnia po operacji, o ile przed operacją nie rozpoznano subklinicznego ZC lub nie ma obawy wtórnej niedoczynnościpozostałegonadnercza, wynikaj ącej z pr zebytej, nieuchwytnej klinicznie hiperkortyzolemii. Należy to wykluczyć, oznaczając w okresie pooperacyjnym stężenie kortyzolu we krwi rano' po 24 h od ostatniej dawki - zmniejszona kortyzolemia nakazuje dłuższeprzej ścioweleczenie hydrokortyzo. rrern,ze stopniowym zmniejszaniem dawki dobowej 3) badania kontrolne: USG jamy brzusznej po -3 miesiącach i po roku od operacji. 2. Obserwacja Wprzypadku guzów o średnicy<4 cm i gęstości<10j.H. zaleca się zazwyczaj obserwację ambulatoryjną. Pierwszą kontrolę obrazową (USG) wykonuje się po miesiącu, a następnq po 3 miesiącach;jeżeli guz się nie powiększa

DEFINICJA Rak nadnerczato rzadki nowotwór złośliwypochodzenia nabłonkowego,wywodzący się z KN, o dużej skłonności do inwazji miejscowej i przerzutów odległych. EPIDEMIOLOGIA Częstośćwystępowania: 2_4lmilion; 2_4 tazy częściej u kobiet niz męż,ezyzn. ETIOLOGIA

I PATO,GENEZA

Ptzyczyn raka nadnercza upatruje się w mutacjachlocus chromosomu 11p15i genu supresorowegop53 oraz czynnikach środowiskowych_ zaniec zyszczeniu środowiska pestycydami. Zdo|nośćdo syntezy biologicznie czynnych kortykosteroidów za|eżyod stopnia zróż,nicowania komórkowego. Dośćczęsto występują zabutzenia steroidogenezy, jak np. niedobór l1B-hydroksylazy, co nie pozwala na prawidłową syntezę kortyzolu i prowadzi do nadmiernego wytwarzania deoksykortyzolu (p. ryc. IV.D.1-1).Niedobór 21.hydroksylazy powoduje zwiększoną produkcję 17-oH-progesteronu. Wysoko zt ó żnicowany rak wydzie Ia w nadmiarze główniekortyzol i androgeny,ale niekiedy też wytwatza zrLaczneilościestrogenów i MKS. Niekiedy, gdy nie występuj4 objawy wzmożonej czynności hormonalnej, wydzielane są w nadmiarze nieczynne biologicznie kortykosteroidy typu płodowego, np. 16-oH-androstendiol. Rzadko zdatza się wydzielanie innych hormonów, np. hormonu wzrostu lub erytropoetyny. OBRAZ

KLINICZNY

I ROZPOZNANIE

Objawypodmiotowei przedmiotowe obraz kliniczny za\eży od tego, czy jest to gllz czynny czy nieczynny hormonalnie. Rak czynny hormonalnie najczęściej wywołuje ZC, ze współistniejącymi cechami andro-

1123

m

choroby korynadnerczy genizacjt, nierzadko o bardzo dynamicznym przebiegu. Często występuje nadciśnienie tętnicze i wtórny brak miesiqczki u kobiet. Nadmiar estrogenów możepowodować u mężczyznginekomastię i inne objawy feminizacji, np. zmianę rozkładutkanki ttuszczowej'W raku nieczyn. nym hormona\nie zdarzają się ogólnoustrojowe objawy choroby nowotworowej,takie jak chudnięcie i podwyższona temperatura ciała. Ponadto mogq wystąpić objawy ptzerzutów, które poza węzłami chłonnymi są najczęstsze w ptucach, wątrobie i kościach. W >607o przypadków raka nadnercza tozpoznaje się już w postaci regionalnej lub przerzutowej. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) Podstawowebadania biochemiczne:najczęściej: wysoki OB, hipokaliemia, hiperglikemia; w razie przernrtów w w4trobie _ zwiększona aktywnośćaminotransferaz i fosfatazy zasadowej,hiperbilirubinemia. 2) Badania hormonalne(rozdz.IV.D.2.1). Jeżeli występĄe ZC, stwierdza się laboratoryjnie wyraźnecechy hiperkortyzolemii, a stężenieACTH jest małe. Nie udaje się zahamować wydzielania kortyzolu nawet dużądawką deksametazonu' Ponadto często się stwierdza bardzo duże stężenia androgenów we krwi i niezwykle dużewydalanie 17-KS z moczem (>80 mgl24 h uważa się za wynik patognomoniczny dla raka nadnercza). Wczesnym objawemraka nadnerczamozebyć zwiększonestężenie DHEA.S w surowicy. Zwiększone bywa też stężenie 17.oH-progesteronu,co nie musi świadczyć o wrodzonym przeroście nadnetczy, ale o nieprawidłowym przebiegu steroidogenezy. W razie niewątpliwych objawów klinicznych raka nadnercza należy ograniczyć zakres badań diagnostycznych do oznaczeń,w warunkach podstawowych' aby nie opóźniaĆleczenia operacyjnego'W przypadkach niemych klinicznie, przypadkowo wykrytych guzów nowotworowych, wyniki wszystkich badań hormonalnych mogą być prawidłowe. 2. Badania obrazowe 1) RTG _ może ujawnić pl:zeralty w płucach, ruadziej w kościach. 2) TK i MR - tab. IV.D.2-2. LECZENIE 1. Leczenie operacyjne Metodą z wyboru jest usunięcie guza, uzupełnione farmakoterapiq mitotanem. operacja jest uzasadniona, jeze|i mozna usunąć >50vo rnasy guza i nie spowoduje się bezpośredniego zagrozenia życia chorego.Adrenalek. tomii nie można wykonywać laparoskopowo, ponieważ jest konieczna dokładnarewizja pola operacyjnego.Chorych z bardzo nasilonymi objawami hiperkortyzolemii nalezy przygotować do zabiegu inhibitorem steroidogenezy,np. ketokonazolem,zwykle w dawce 600-1000 mg/d (czyli większej od stosowanych w leczeniu gtzybic), 2. Leczenie farmakologiczne Możliwie szybko po usunięciu guza nalezy zastosować mitotan, niezaleznie od wstępnej oceny stopnia zaa.waTlsowania raka, poniewaz nte rnozna ustalić w sposób pew1124

lry' czy nie doszto wcześniejdo mikroprzerzlltów. Dawka dobowa mitotanu w raku nieprzekraczającym torebki nadnercza (postaćlokalna) <4g,w naciekającymokoliczne tkanki i(lub) z pt:zerzutami do lokalnych węzłówchłonnych (postaćregionalna) _ 4_8 g, a w postaci zpt:zel:zuta. mi odległymi (postaćprzerzutowa) _ 4_l0 g; dawkę maksymalną stosuje się we wczesnym okresie leczenia ptzez 2-4 tygodnie w celu osiągnięcia terapeutycznego stężenia leku (wskazane monitorowanie stężenia leku we krwi). Leczenie mitotanem prowadzi się w postaci lokalnej raka przez 3-5 lat, natomiast w postaci regionalnej i przernttowej - bezterminowo. Powikłania wynikają z toksycznego działania mitotanu na szpik, wqtrobę i płytkę nerwo_ możedojść wo.mięśniowq do pancytopenii,wzrostu aktywnościaminotransfetaz i fosfatazy zasadowej, a takze miastenii (najczęściejzabll:zenia artykulacji mowy' wymagajqcezmniejszeniadawki).W takich przypadkach korzystne bywa zastosowanieprednizolonu (5-10 mg/d). Z powodu okresowegozahamowania czynnościpozostałegonadnercza konieczne jest równoczesne stosowanie leczenia substytucyjnego. Zazwyczaj potrzebne są większe dawki hydrokortyzonu niż w typowej chorobie Addisona, ponieważ mitotan przyśpieszajego przemianę w wątrobie i zwiększa stężeniebiałka wiążącego, wskutek czego zrnniejsza się pula wolnego, łatwo dostęp. nego kortyzolu. Zwykle stosuje się 40_60 mg hydrokortyzonu dziennie, w 3 dawkach podzielonych.Dawka fludrokortyzonu wynosi 0,1_0,2mgld (nie stosuje się tego leku u chorych z nadciśnieniemtętniczym). W postaci regionalnej i ptzerzutowej raka nadnercza cisplatyna, stosujesię także chemioterapię (najczęściej etopozyd i doksorubicyna). MONITOROWANIE Badania kontrolne służądo wykrycia Wznowy (USG lub TK jamy brzusznej, oznaczenia kortyzolu i DHEA-S), ptzerzutów (USG i TK jamy brzusznej, RTG lub TK klatki piersiowej) i powikłańleczenia mitotanem (morfo. logia krwi obwodowej,wskaźniki czynnościwątroby). W razie wznowy miejscowejraka nadnercza warto wykonać ponowną operację,a gdy ujawniqsięprzerzuty _ zasLosowaćchemioteraoie. ROKOWANIE 5 lat od tozpoznania przezywa na ogół <207o chorych. W postaci miejscowej można uzyskać catkowite wyleczenie' a]e ujawnienie się przerzutów albo wznowa w toku dalszej obserwacji znacznie pogarsza rokowanie. Tylko wyj4tkowo dochodzi do wyleczenia u pacjentów z tozpoznaniem raka nadnercza ustalonym w fazie inwazji regionalnej lub odległych przerzlltów, ale skojarzenie agresywnego leczenia operacyjnego, przewlektego stosowania mitotanu i okresowej chemioterapii może znacznie wydłlzyć przeżycie u >20vo chorych. Rokowanie jest Iepsze w przypadkach raka KN u dzieci <4. rz. i jeśIiwirylizacja jest jedynym objawem klinicznym.

Choroby układu wewnqtrzwydzie|nic..go @

Chorobyrdzenia nadnerczy Wlodzi mierz Januszewicz, Andrzejja nuszewrcz

1.Fizjologia Niezróżnicowane komórki neuroektodermalne' pochodzące z grzebienia nerwowego'migrujq w 7,_12,tygodniu życia ptodowego do rdzenia nadnerczy, przeksztiłcając się tam w komórki chłomochłonn", ",yli.f"o"hromocyty. Komórki te wytwarzająi magazynujq iatecholaminy: noradrenalinę, adrenalinę i dopaminę. Rdzeń nadnerczy jest bogato unerwiony pr zez przedzwojowe włókna wspótcztl]ne. Ich aktywnośćreguluje uwalnianie katecholamin z ylz9nia nadnerczy. Uwolnione do krwi katecholaminy oddziałują na receptory adrenergiczne umiejscowione w różnych narządach, po czym głównie w postaci meta. bolitów są wydalane z moczem. Skupienia komórek chromochłonnychznajduj4 się również poza rdzeniem nadnetczy _ w ciałkach przyzwojowych współczulnych w przestrzeni zaotrzewnowej,na brzuszno_bocznej po_ wierzchni aottybrzusz1% na wysokości odejściatętnicy krezkowej dolnej (narzqd Zuckeńandlu' onuł*pęcherzu moczowym'jajnikach i w obrębieszvi.

2. Badania diagnostyczne 2.1.Badania laboratoryjne 2 . 1 . '1K.a te cho la m iny i ic h m et abo lity oznacza się: 1) wydalanie w dobowej zbiórce moczu (w trakcie zbiórki do moczu dodajesię 10 ml 25%Hci,by zmniejszyćjegopH do 1,5-4,0): a) metoksykatecholamin (metabolitów katecholamin) - metanefryny, normetanefryny i B_metoksytyraminy b) katecholamin - adrenaliny, noradr".rui*y i dopa_ miny c) kwasu wanilinomigdałowego (pochodna metanefryny i normetanefryny) 2) stężenie w surowicv a) metoksykatecholańin b) katecholamin.

Na wynik powyższych badań wpływa wiele leków i innych substancji, takich jak: 1) metylodopa 2) lewodopa 3) labetalol 4) sotalol 5) chinidyna 6) niektóre antybiotyki (np. tetracyklina, erytromycyna, sulfonamidy) 7) leki sedatywne 8) niektóre leki przeciwdepresyjnei przeciwpsychotyczne inhibitory MAo, chlorp,o^u,ynu,ińipramina) 1"-p 9) leki przeciwhistaminowe 10) jodowe środkicieniująceużywane do badań radiologicznych 11) spożyciew czasie badania orzechóq bananów, owoców cytrusowych, czatnej herbaty, kawy, słodyczy zawietających wanilinę. Pełnalista zależyod stosowanejmetody oznac zania, dlatego należy się skontaktować z miejscowym laboratorium przed wykonaniem badań

2.1'2'Próbyczynnościowe 1. Test hamowania wydzielania katecholamin klonidyną (0,3 mgp.o.) Zwiększone stężeniekatecholamin wynikaj4ce z pobudzenia neurogennegoulega zmniejszeniu o gO_gOqow B godziny po podaniu klonidyny, natomiast w przypadku guza chromochłonnegosię nie zmienia. 2. Test pobudzania wydzielania katecholamin glukagonem (1 mg j.u.) Sporadycznie stosowana próba prowokacyjna u chorych z rz-7!ko występuj4cymi objawami' jezeliionieczne jest rozstrzygnięcie, czy występuje guz chromochtonny. ::ylkie Należy zachowaćostrożność ," *,gięi, na możliwość nagłegowzrostu ciśnieniatętn iczegoipt:zygotować się do szybkiego podania fentolaminy.

1125

f

nadnerczy rdzenia choroby

2.2. Badania obrazowe Badania obrazowe w chorobach rdzenia nadnerczy wykonuje się w celu uwidocznienia glza chromochłonnego' również mnogiegoi w lokalizacji pozanadnerczowej. USG możeujawnić guz nadnercza (tyc, Iv.D,2-2)' TK (zwtaszcza spiralna; ryc. IV.D.2.1) umożliwia wykrycie zmian o wielkości>1 cm, ale ma ograniczoną przydatnośćw obrazowaniu zmian mniejszych i zlokalizowanych poza nadnerczami. MR umożIiwia różnicowanie guzów nadnerczy (tab' Iv,D,2-2), a ponadto jest metodą z wyboru w diagnostyce guzów chromochłonnych pozanadnerczowych i u kobiet w ciąily. Scyntygrafi a z uzyciem metajodobenzyloguanidyny (MIBG) znakowanej 131Ilub 123I.jestszczegó|nie przydatna w wykrywaniu guzów mnogich, pozanadnerczowych i ptzetz'tltów. MIBG jest swoiściewychwytywana ptzez komórki chromochłonne. PET wykonuje się z użyciem 6-ll8F]fluorodopaminy lub jej prekursora ll8F]fluorodopy. 6-[18F]fluorodopamina (analog dopaminy)jest aktywnie wychwytywanaprzez tkanki wytwarzające katecholaminy. Dzięki szybkiemu metabolizmowi katecholamin przez guz badanie wykonuje się w krótkim czasie po podaniu znaczn7ka, w przeciwieństwie do klasycznej scyntygrafii, w której wizualizacja możliwajest po upł}'wie24hi 48 h od podania znaczn7ka.

3. Guzchromochłonny łac. pheochromocytoma ang. p h eoc hr orno cy to m a Rys historyczny (Frdnkel) opisguzachromochtonnego 1885- pierwszy 'l895 wykrycie (Cybulski, Szymonowicz, w rdzeniu nadnerczy adrenaliny 0livielSchafer) guzachromochtonnego usunięcia 1927_ pierwszy zabiegchirurgicznego (Mayo) guza przypadków że>20o/o sporadyanych 2002_ wykazanie, (Neumann germina|nej i wsp.) W mutacji mapodloże chromoch|onnego

DEFINICJA Guz chromochłonny to nowotwór rozwijający się z komórek chromochłonnych, zlokalizowany najczęściejw nadnerczach, którego objawy sązwiązane z nadmiernym wytwatzaniem i uwalnianiem katecholamin.

EPIDEMIOLOGIA Guz chromochłonny nadnerczy występuje u -},Ivo całej populacji chorych na nadciśnienietętnicze. Rozwija się zwykle w 4. i 5. dekadzie życia.Nierzadko jednak występuje również u osób młodszych (postaci rodzinne) i starszych. 1126

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Guz chromochtonny rozwija się z komórek chromochłonnych, w -90vo przypadków w obrębiejednego, rzadziej obu nadnerczy, ale może powstać w każdym miejscu, gdzie znajdują się skupiska tkanki chromochłonnej.U 5_l0vo chorych ma charakter złośliwy. Może występować sporadycznie albo rodzinnie, wchodząc w skład mnogich nowotworów układu wydzielania wewnętrznego(rozdz. IV.K.2)' takich jak: 1) zespoły gruczolakowatości wewnąttzwydzielniczej typu 2A i 28 (MEN2A i MEN2B) 2) zespół von Hippla i Lindaua (VHL) 3) nerwiakowłókniakowatośćtypu 1 4) zespół guzów chromochłonnych i przyzwojaków (pheochrołnocytorna-paragangliom,asyndrome - PPS). Guzy chromochłonnewystępujące rodzinnie ujawniają się w młodszym wieku i częściejmają mnogi charakter. OBRAZ

KLINICZNY

Wzajemna proporcja między noradrenaliną i adrenaliną uwalnianymi przez guz chromochłonny decyduje o bogatej symptomatologii klinicznej. Cechą charakterystyczną są napady, które mogą mieć różne nasilenie i występować z tóżnączęstością.Do czynników wyzwalających objawy nalieżą wysiłek fizyczny, uciśnięciebrzucha, obfĘ posiłek, niektóre leki (efedryna, fenylefryna, ACTH, fenotiazyna, amfetamina), sytuacje stresowe. Guz chromochłonny moze teżprzebiegaćbezobjawowo. Obiawy podmiotowei przedmiotowe Najcz ęściejz glaszane objawy : 1) nadciśnienietętnicze napadowe lub chwiejne utrwalone 2) ból głowy 3) nadmierne pocenie się 4) kołatanie serca 5) bladośćskóry 6) drżeniemięśniowe 7) uczucie niepokoju 8) hipotonia ortostatyczna. Objawy nietypowe: 1) ze strony układu Sercowo-naczyniowego- bóI w klatce piersiowej, nadmierny wzrost ciśnieniatętniczego podczas próby wysiłkowej,ostry zespółwieńcowy, zabutzenia rytmu serca 2) ze sttony przewodu pokarmowego - nudności,wymioty, ból brzucha, zapatcie, ostre rozdęcie okrężnicy 3) guz chromochłonnyujawniający się w okresie ciąży_ poronienia, przedwczesne oddzielenie łożyska,napadowe nadciśnienie tętnicze podczas znieczulenia do cięcia cesarskiego 4) martwica krwotoczna guza i jego pęknięcie - ból brzu. cha, tachykardia, nudności,wymioty, nadciśnienietętnicze, hipotonia, objawy ostrego brzucha i wstrząs 5) g,lz chromochłonnyujawniający się podczas znieczulenia ogólnego lub zabiegu operacyjnego - dramatyczny wzrost ciśnienia tętniczego u chorych z nietozpoznanym g.uzem chromochłonnym podczas znieczulenia

d

układ u wewnqtrzwydzie|niczego Choroby ogólnego, zabiegu operaryjnego lub po podaniu radiolo. gicznych środkówcieniujących 6) związane z lokalizacją w pęcherzu moczowym - zvtyż,ki ciśnienia towatzyszące mikcji, nadciśnienie tętnicze z towarzy szącym krwinkomoczem. Badaniem przedmiotowym można stwierdzić bladą i wilgotną skórę, nadmiernie rozszerzone źtenice,atakż,e zmiany charakterystyczne dla zespołów mnogich nowotworów wydzielania wewnętrznego (rozdz. Iv. K. 2). Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych Badania laboratoryjne: 1) zwiększone wydalanie z moczem metoksykatechola. min, katecholamin i kwasu wanilinomigdałowego 2) zwiększone stężenie w surowicy metoksykatecholamin i katecholamin 3) niekiedy hiperglikemia. ROZPOZNANIE

W przebiegu tych stanów mogą występować objawy charakterystyczne dla nadmiaru katecholamin: nadciśnienie tętnicze, pocenie się, kołatanie serca, zblednięcie' Diagnostykę różnicową często utrudnia zwiększenie stężenia katecholamin i ich metabolitów w niektórych stanach przypominających guz chromochłonny (zmiany w oUN, nadreaktywność układu autonomicznego, hipoglikemia, przyjmowanie narkotyków), ale wartościna ogół są mniejsze od stwierdzanych w przebiegu guza chromochłonnego. LECZENIE Metodą leczenia z wyboru jest adrenalektomia. Leczeniefarmakologiczne Napadowy wzrost ciśnieniatętniczego w przebiegu guza chromochłonnegomożna opanować,podając fentolaminę i,u,,zazwyczaj2-5 mg i powtarzającwstrzyknięciew razie potrzeby.

Kryteria

Leczenieoperacyjne

Podstawowym kryterium rozpoznania klinicznego jest stwierdzenie zwiększonego stężeniakatecholamin lub ich metabolitów w moczu lub surowicy otaz z|oka|izowanie g'uza w badaniach obrazowych. Ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania histologicznego gfza.

Istotne znaczenie ma odpowiednie przygotowanie chorego do operacj i, zmietzającedoobniżeniaciśnieniatętniczego, zmniejszenia częstotliwościrytmu serca i opanowania napadowych zwzek ciśnieniatętniczego oraz innych objawów zaleznych od nadmiaru krqzących katecholamin. W tym celu stosujesię zazwyczajprzez 2_3tygodni leki blokujące receptory adrenergiczr|edi fenoksybenzaminę (20-100 mg/dp.o.w 2-B dawkach podzielonych)lub doksazosynę (1-8 mgld p.o. w 1-2 dawkach podzielonych),bądźlabe. talol, blokującyjednocześniereceptory o i B. U chorych ze znacznie przyśpieszonączynnościąserca pożądanejest dołączenie B-blokera, ale dopiero po zablokowaniu recepto. rów o,. obecnie adrenalektomię wykonuje się zwykle metodą laparoskopową, zwyjątkiem guzów o średnicy>8 cm lub z cechami naciekania otaczającychstruktur.

Postępowaniediagnostyczne Algorytm diagnostyczny - ryc. IV.E.3-1. 1. Diagnostyka biochemiczna Za metodęnajbardziej przydatną w diagnostyce guzachromochłonnegouznaje się oznaczanie stężeniametoksykatecholamin w moczu lub we krwi. oznaczanie stężeń katei swoistocholamin w moczu cechujesię mniejszą czułością ścią,a najmn iejszą pr zy datność diagnosty czną mają oznaczenia stęzeń kwasu wanilinomigdałowego i dopaminy w moczu oraz stężeńkatecholamin we krwi. W wybranych przypadkach wykonuje się test z klonĘną lub test z glu. kagonem (tozdz.IV.8.2.I.2). guza 2. Zlokalizowanie USG możeułatwić tozpoznanie, ale ujemny wynik bada. nia nie wyklucza guza chromochłonnego.Podstawowymi badaniami obrazowymi są TK i MR, a w okreśIonychsytuacjach - scyntygrafia z MIBI, ewentualnie PET. 3. Badania genetyczne Mają na celu wykrycie mutacji predysponujących do rozwoju guza chromochtonnego. Rozpoznanie różnicowe Obejmuje przede wszystkim: 1) nadciśnienietętnicze pierwotne z objawami wzmoż,onej aktywnościwspółczulnej 2) napady niepokoju 3) nadczynnośćtatczycy 4) menopauzę 5 ) cukrzycę (epizody hipoglikemii lub hiperglikemii) 6) zmiany w OUN 7) przyjmowanie niektórych leków ]ub narkotyków (ko. kaina).

o r r o R o w A Nr E L E c zENt A E r v rN I PRZEBIEGU

CHOROBY

Po adrenalektomii konieczna jest wieloletnia obserwacja chorego,obejmującakontrolę ciśnieniatętniczegooraz wy. dalania katecholamin lub ich metabolitów w celu wczesnego wykrycia ewentualnej wznowy guza lub pojawienia się hormonalnie czynnych pt zet zr:rtów. ROKOWANIE U większości(-70vo)chorych leczenie operaryjne powodu. je ustąpienie objawów oraz normalizację ciśnieniatętni czego.Do niekorzystnych czynników rokowniczych za|icza się m.in.: rodzinne występowanie choroby, guz wieloogniskowy lub o lokalizacji pozanadnerczowej.

1121

E

choroby rdzenia nadnerczy

_ napadowe: nadciśnienie tętnicze, bÓ|gtowy, kotatanie serca, obfitepocenie się,zblednięcie skóry _ inneob.jawy podejrzenie nasuwajqce guzachromoch|onnego

metoksykatecho|aminy w dobowej zbiórcemoczulubw surowicy

diagnostyka obrazowa: TKnadnerczy (ew.MR nadnerczy)

3-krotne oowtórzenie: _ oznaczenia stężenia metoksykatechoIamin w dobowej zbiórcemoczu|ubw surowicy lub - dobowego wydalania w moczu wolnej adrenaliny, noradrenaliny i kwasu wanilinomigdaiowego

scyntygrafia catego ciała z użyciem metajodobenzyloguanidyny znakowanej radiojodem

diagnostyka biochemiczna i obrazowa (ew.PETz ]8F-f|uorodopq) w wyspecja|izowanym ośrodku

TK|ubMRokolicwskazanych przezobrazscyntygraficzny

po prrygotowaniu adrenalektomia farmakologicznym

- bezterminowa obserwacja _ badania genetyczne genóW: w kierunku mutacji VHL,REI SDHDi SDHB

gruczoIakowatości MEN2- zespół wewnqtrzwydzieIniczej typu2 NFl _ nerwiakow|ókniakowatość typu1 (choroba Reck|inghausena) _ guzówchromochlonnych PPS zespół i przyzwojaków VHL_ zespó| vonHipp|a i LindaLta @ wyniknieprawidfowy, Q wynikprawidiowy

Ryc. lV.E'3-1. A|gorytm postępowania diagnostycznego w przypadku guza chromochłonnego

ZAPOBIEGANIE W przypadku rodzinnych zespołów o podłożugenetycznym' w skład których wchodzi guz chromochłonny,istotne znaczenie mają badania genetyczne członków rodziny oraz badania przesiewowe (wydalanie metoksykatecholamin w moczu) w celu wczesnegowykrycia choroby.

Leczenie za pomocą131I.MIBGjest stosunkowodobrze udokumentowaną metodą stosowaną w przypadku nieresekcyjnych guzów złośIiwych.Najlepiej udokumentowanym schematem chemioterapiii jest skojarzenie cyklofosfamidu, winkrystyny i dakarbazyny.

guzchromochtonny 4. Zlosliwy obecnie jedynym powszechnieprzyjętym kryterium ztojest występowanieprzeguza chromochłonnego śliwości tzutów, choć niektórzy uznają także miejscowe naciekanie otaczającychtkanek. ZłośIiwycharakter guzana|ezy podejrzewaćw każdym przypadku guza dużegolub przetzutów hormonalnie czynnych do narządów niezawierających tkanki chromochłonnej. Nie ustalono dotychczas cech guza (klinicznych lub histologicznych), które świad. czyłybyojego złośliwości. Duży odsetek (367o)guzów z1okalizowanych pozanadnetczowo ma charakter złośliwy'

1' t 2 8

jajnikow Choroby P io trSkatb a

1.Flzjologia Jajnik jest parzystym narządem leżącym wewnątrzotrzewnowo, o objętości6-8 ml, zbudowanym z kory i rdzenia. Kora zawiera pęcherzyki' stanowi4ce Środowisko komórek jajowych, oraz ztąb, Rdzeń jest utworzony z luźnej tkanki ł'ącznej,zawierającej naczynia, nerwy oraz komórki wnękowe. Komórki struktur pęcherzykowych _ ziarniste i tekalne, atakże w mniejszym stopniu komórki wnękowe i zrębowe wydzielaj4 estrogeny, an. drogeny i progesteron.Jajniki pełni4 funkcję roztodczą i są gruczotami wydzielania wewnętrznego. Cykl życiowy jajników charakteryzuje się stałym zanikaniem komórek płciowychi somatycznych. W 4. miesiącu życia płodowegojajniki zostaj4 wyposażonew pęcherzyki pierwotne, których większośćpozostaje w stanie oczekiwania na sygnałinicjuj4cy zanik lub pobudza. jący do wzrastania. ostatecznie większość(997o)ulega zanikowi, a tylko -I7o osiqga stadium jajeczkowania. W okresie rozrodczym zmiany w jajniku mają charakter cykliczny. Cykl miesiąezkowy, zwany również płciowym lub miesięcznym, polega na kompleksowych, powtarzających się w określonychodstępach czasu zmianach hormonalnych i morfologicznych w jajniku i macicy. Zmiany w jajniku, nazwane cyklem jąinikowym, polegają na wzrastaniu wyselekcjonowanego pęcherzyka' który staje się dominuj4cy i osiąga Średnicę 18_20 mm, co ma miejsce w 1. fazie cyklu (pomiesi4czkowej'folikularnej). Na. stępnie dochodzi do pęknięcia pęcherzyka (owulacji,ja. jeczkowania) i kolejnej_ 2. fazy (przedmiesi4czkowej,lutealnej), w której powstaje ciałko zółte, ulegające degra. dacji,jeżeli nie nastąpi zapłodnienie. W macicy w 1. fazie (wzrostowej),kontrolowanej głównle ptzez estrogeny, zachodzi stopniowy wzrost błony śluzowej (endom,etriuln),który dotyczy również zrębu i naczyń krwionośnych,aw 2. fazie (wydzielniczej),kon. trolowanej głównie przez progesteron, gruczoły błony śluzowejwydzielają śluzi substancje niezbędne do zagnieżdżeniasię zarodka. Jeżeli nie nastąpi zapłodnienie, warstwa czynnościowabłonyśluzowejulega złuszczeniu i dochodzi do krwawienia miesiączkowego. W okresie rozrodczym, który trwa u kobiety od pokwitania (przeciętnie-I3. rż,.)do menopauzy (przeciętnie-50, tż.),

za prawidłowemiesiączkowanie (eumenorrhoea)uważa się występowanieco 24_32 dni krwawień macicznych, trwaj4cych 3_5 dni, których obfitoŚć nieprzektacza 20-40 ml. Cykl jajnikowy i maciczny pozostaje pod kontro1ą hormonów wydzielanych przez uktad podwzgótze-przysadka-jajniki: gonadoliberyny (GnRH), gonadotropin (lutropiny [LH] i folitropiny [FSH]) oraz estrogenów i progesteronu. Wzajemne relacje pomiędzy jajnikami a układem podwzgórzowo.przysadkowym regulują mechanizmy ujemnego i dodatniego sprzężeniazwrotnego. Powtarzaj4ce się w okreśIonysposób cykliczne zmiany stężeńgonadotropin i steroidów jajnikowych (ryc. IV.F.1-1) są zsynchronizowane ze zmianami morfologicznymi w jajnikach, jajowodach, macicy i pochwie. Zasadnicze dla czynnościcałegoukładujest pulsacyjne wydzielanie GnRH przez podwzgótze i wtórnie gonadotropin przez przysadkę. U kobiety podstawowa czynnośćneurohor. monalna jest autonomiczniekontrolowana przez ośrodki podwzgórza i jedynie w niewielkim stopniu podlega zmia. nom rytmicznym zależnym od pory roku, dnia, snu i czuwania, świattai ciemnościoraz bodźców epizodycznych, takichjak: stres, ssanie brodawki sutkowej czy stosunek płciowy. Fizjologia menopauzy - rozdz. iV.F.6.

2. Badania dlagnostyczne 2.1.Objawy podmiotowe i przedmiotowe Do podstawowych objawów nieprawidłowej czynnościjajników należązaburzenia miesiączkowania: 1) brak miesiączki (amenorrhoea) 2) nieprawidtowa częstotliwość miesi4czek a) rzadkie miesiączkowanie (oligomenorrhoea)_ tzadziej niż co 32 dni b) częste miesiqczkowanie (polymenorrhoea)_ częściej niż co 21 dni 3) nieprawidłowa objętośćtraconej krwi a) obfite miesiączkowanie (hypermenorrhoea)- >40 ml b) skąpe miesiączkowanie (hypomenorrhoea)

1129

E

Chorobyjajników Ryc. |V. F.l-1. Zmianystężeńniektórych hormonóww cyk|umiesiqczkowym

Fwuffi-l I faza

ł

(pęchenykowa, wzrostowa)

ll faza

(lutealna, wydzielnicza)

miesiqczka

E_J

LH/FSH 1 (j.m./l)

3

5

7

9

I

,-fr

11 13 15 17 19 f1 f3 25 27 29

80

200

60

80

40

60

20

40 30 20 '10 0 pro9esreron (n9/ml) 20 17 0 H 'I 5 lprogesteron

0 estradiol (ng/l) 3oo testosteron (ng/l)220

I(nsloD l o-l:oo I 2s0 s llso I 100

150 I 00( 7 5 50( 30( t0(

(

prolaKyna

fu,s/l)

0

I

0 J0

9

II 13 15 17 19 21 23 25 27 29 dnicvklu

4) bolesne miesiączkowanie (algornenorrhoea) - jeż,eli współwystępuje z objawami wegetatywnymi, takimi jak wymioty, biegunki, bóle głowy czy zasłabnięcie,to rozpoznaje się zespół bolesnego miesiączkowania (dysmenorrhoea): a) pierwotny - pojawia się wraz z pierwszymi cyklami owulacyjnymi b) wtórny - na podłożuzmian organicznych. W przypadku guzów wytwarzających androgeny łvystępują obj awy wirylizacji (rozdz. IV.D.6.1; ryc. IV.F.2-1). objawy związane z lnernopau.zą- tozdz.IV.F.6.

2.2. Badania laboratoryine 2,2'1'Podstawoweoznaczeniastęzeń hormonów W surowicy Metody oznaczania: radioimmunologiczne i immunoenzymatyczne. Każde laboratorium powinno określić zakres normy dla stosowanej metody. Ponieważ stężenia hormonów jajnikowych wykazują wahania związane z cyklem miesiączkowym, należy je oznaczaćw 2. lub 3. dniu cyklu' W fazie lutealnej stężenia androstendionu i l7-oH.progesteronu mogą być większe. Tylko progesteron oznacza się w fazie lutealnej.

1. Estradiol

1) w fazie folikularnej: 110-440 pmol/l (30-120 ng/l) 2) w czasie owulacji: 477-1358pmol/l (130-370 ng/l)

w fazie lutealnej: 257-gl7 pmol/l (70-250 nSlI) 2. Progesteron 1) w fazie folikularnej: 2,5-3,8 nmol/l (0,8-1,2 pgll) 2) w fazie lutealnej: 15,9-63,6 nmol/l (5,0-20,0 pgll). 3. LH, FSH i prolaktyna oznaczeniahormonów przysadkowych - rozdz. Iv.A.2.2. Prawidłowe stężenia gonadotropin u kobiet: 1) FSH w fazie folikularnej: 1,4-9,6j.m./I,w czasie owuIacji:2,3-2lj.m./1, po menopauzie: 42-188 j.n.lI 2) LH w fazie folikularnej: 0,2-26 j.m./I,w czasie owulacji:25-57 j.m./l, po menopauzie 8-102 j.m./l 4. Testosteron, androstendion, siarczan dehydro(DHEA-S) i l7-OH-progesteron epiandrosteronu P. rozdz.IV.D.2.1. 5. Gonadotropina kosmówkowa (hCG) jest Swoiste oznaczenie podjednostki B-hCG' której stężenie w osoczu kobiet niecięż,atnychwynosi <3 j.m./l. Ja. kościowetesty stosowane do tozpoznania ciąży wykry. wają hCG w moczu w stężeniach>25-100 j.m./l. 6. Globulinawiążąca hormony płciowe (SHBG) Prawidłowe stężenie u kobiet poza okresem ciąży: 30-90 nmol/l. a\

i 130 ł.r

wewnqtrzwydzieIniczego Choroby układu

Ryc. lV.F.2-2. Ultrasonograficzny obraz policystycznego jajnika

Ryc. lV.F.2.1.Kobieta|at56 z rozpoznanqmaskuIinizacjq obejmujqcqhirsutyzm,|ysienieandrogenowe, zmianyrysów twarzy,obniżenietonu głosu

torebki. Ujawnia torbiele, guzy lite (określeniecharakteru guza zazwyczaj nie jest możliwe),atakze zmiany cha. rakterystyczne dla zespołu wielotorbielowatych jajników lub jajników wielopęcherzykowych (ryc. IY.F.2-2). TK i MR wykorzystuje się gtównie do oceny zaawansowania nowotworów jajnika.

2'2.2' Probyczynnościowe 1. Próba progesteronowa Wykonywana w stanach braku miesiączki po wykluczeniu ciązy. Po|ega na wstrzyknięciu domięśniowo25-50 mg progesteronu przez 3 kolejne dni lub podawaniu medroksyprogesteronu 10 mgp.o. przez 10 dni. Wynik jest dodatni, jeślipo kilku dniach przyjmowania progestagenu wystąpi krwawienie, co przemawia za zachowaną produkcją estrogenów w jajniku i brakiem czynnościlutealnej. Ujemny wynik próby (brak krwawienia) dowodzi niewydolności jajników lub braku miesiączki pochodzenia macicznego. 2. Próba estrogenowo-progesteronowa Wykonywana w stanach braku miesiączki, po wykluczeniu ciąży, gdy wynik próby progesteronowej był ujemny. Pruez 20 dni podaje się estrogeny w dawce substytucyj. nej (np. estradiol 2mgldp.o.), dodającprogestagen w ciągu ostatnich 10 dni (np. medroksyprogesteron 10 mg/d). Wynik jest dodatni, jeśIipo odstawieniu progestagenu wystąpi krwawienie, co świadczyo niewydolnościhormonalnej jajników i zachowanej reaktywności btony śluzowej macicy. Brak krwawienia przemawia za rnaciczn4 pr zy czy ną braku miesiączki. 3. Test z GnRH Wykonywany w celu oceny rezerwy wydzielniczej LH i FSH (rozdz.IV.A.2.2,tab. IV.A.2-1). 4. Test z metoklopramidem Wykonywany w celu oceny za|lutzeń wydzielania prolaktyny (rozdz. IV.4.2.2.I, tab. IV.A. 2-1).

2.3. Badania obrazowe Podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce zmian w jajnikach jest USG przezbrzuszna l.ub przezpochwowa. Zapewnia dobrą ocenę strukturyjajnika ijego

3.Zaburzenia miesiqczkowania 3.1' Pierwotny i wtórny brak miesiqczki DEFINICJE Pierwotny brak miesi ączki (arnenorrhoeaprimaria) to niewystąpienie samoistnej pierwszej miesiączki u dziewcząt, które ukończyły 16 lat. Wtórny brak miesiączki (amenorrhoea secundaria) to brak miesiączek ptzez >6 miesięcy u kobiet w okresie rozrodczvm. ROZPOZNANIE Pierwotny i wtórny brak miesiączki są objawami poważ. nych zabut zeń czynności osi podwzgórze -przysadka-jajnik lub zmian patologicznych narządu rodnego, i mog4 również występować przy prawidłowym wydzielaniu estrogenów. Wskazówką diagnostyczną w pierwotnym braku miesiączki może być rczwój wtórnych cech płciowych: 1) prawidtowo wykształcone sutki oraz owłosienie łono. we i pachowe - wskazują na wrodzone wady narządów powstających z przewodów Miillera (zespół Mayera, Rokitansky'ego, Kiistera i Hausera) hlb atrezję (zarośnięcie)błony dziewiczej, poprzeczne zarośnięciepochwy lub niewykształcenie szyjki macicy; stężenia gonadotropin przysadkowych i estrogenów są prawidłowe

1131

l}!

jajników Choroby 2) btak lub opóŹniony rozwój wtórnych cech płciowychi a) mate stężenie gonadotropin przysadkowych wskazuj4 na opóźnionepokwitanie, wrodzony izo. lowany niedobór GnRH, inne uwarunkowane gene. tycznie zaburzenia czynnościpodwzgórza, nowotwory ośrodkowegoukładu nerwowego' stres lub hiperprolaktynemię b) dużestężeniegonadotropinprzysadkowych- wskazująna dysgenezjęgonad lub przedwczesnewygaśnięcie czynnościjajników c) prawidłowy rozwój sutków przy braku rozwoju owłosienia pachowego i łonowego_ wskazują na zespółniewrażliwościna androgeny. We wtórnym braku miesiączki istotna jest ocena stężeńw surowicy: estradiolu, gonadotropin przysadkowych' androgenów i prolaktyny 1) hipoestrogenizm a) duże stężenia gonadotropin _ pierwotna niedoczynnośćjajników b) małe stężenia gonadotropin - wtórna niedoczynnośćjajników c) stężeniaprolaktyny i androgenów są prawidłowe 2) hiperprolaktynemia (rozdz. IV.A.5.1) 3) nadmiar androgenów _ w 75voprzypadków odpowiedzialne są jajniki, a w pozostałych25vo _ nadnercza lub nowotwory 4) prawidłowewyniki badań hormonalnych _ uszkodzenie macicy i wtórne zaroŚnięciejej jamy (amenorrhoea traumatica - zespółAshermana).

ja jnik ów 3. 1 '1 P. i e r wo tn aniewy do |no ść Pierwotna niewydolnośćjajników to zaburzenia ich czynnościrozrodczej i hormonalnej' przebiegaj4ceze zmniejszonym stężeniemestrogenów otaz zwiększonym stężeniem gonadotropin przysadkowych, głównie FSH, w osoczu. I. Zespół przedwczesnego wygasania czynności jajników obejmuje brak miesiqczki, hipoestrogenizm i zwiększone stężeniegonadotropin we krwi u kobiet przed ukończeniem 40. rz. (1:100u kobiet w wieku 40 lat, 1:1000 u kobiet w wieku 30 lat)' Niedobór pocz4tkowejliczby pę. cherzyków jest spowodowany zabutzeniami niedokładnie poznanych mechanizmów regulujqcych migrację komórek tozrodczych, proliferację oogonii oraz inicjację mejozy pęcherzyków pierwotnych. RoIę odgrywają: galaktozemia, uszkodzeniejatrogenne (chemioterapiai napromienianie),trucizny środowiskowei choroby autoimmunologiczne. Zespół przedwczesnegowygasania czynnościjajnikówwystępujeu 10%kobiet z chorobąAddisona5-I4 lat przedjej ujawnieniem.U 37okobiet z tymzespotem współistnieje niedoczynnośćnadnerczy, co się określajako autoimmunologicznyzespółniedoczynności wielogruczołowejtypu I i 2 (tozdz. iV.K.1). Podstawowym objawemjest wtórny brak miesiączki występujący ptzed 40' rz., zwykle niepoprzedzony innymi zaburzeniami miesiączkowania. Wyst4pienie zaburzeń miesiączkowania mogq zwiastowaćuderzenia gorąca i zawroty głowy.Występują również objawy zanikowe w układach ptciowym i moczowym. Rozpoznanie ustala się na podstawie 2-krotnego oznaczenia w odstępach co 113f

najmniej 1 miesiąca stężeniaFSH w surowicy. Wartości >40 j.m.ll u kobiety przed 40, rż. są charakterystyczne dla zespołuprzedwczesnegowygasania czynnościjajników. Wskazanajest też ocena czynnościnadnerczy i tarpęcherzyków wjajniku czycy. Nieobecnośćlub obecność stwierdzona w USG nie zmienia rokowania ani postępowania. Biopsja jajnika nie jest przydatna. Leczenie polega na podawaniu hormonów jajnikowych. Należy powiadomić pacjentkę o możliwoŚci okresowych powrotów czynnościjajnikai -\vo szansie na zajściew ciążę.Chore należy badać co 6_8 miesięcy w celu nadzoru nad leczeniem hormonalnym i wykrycia chorób towarzyszących, 2. Dysgenezja gonad Dysgenezje gonad sq zaburzeniami determinacji i różni. cowania pŁci(tozdz,IV.H). Częśćz nich jest wrodzonq postacią pierwotnej niedoczynnościj ajnik ów, zw l'4zaną najczęściejz zab.lrzeniami chromosomów płciowych' Dysgenetycznągonadą nazywa się narz4d pozbawiony komórek t ozr odczy ch, charakterysty cznych dla j ajników lub j ąder, zbudowany głównie z włóknistej tkanki ł4cznej, 1) Czysta dysgenezja gonad z kariotypem 46,XX. Charakteryzuje się prawidłową sylwetką ciała, prawidłowym rozwojem intelektualnym, infantylizmem ptciowym i występującymi obustronnie dysgenetyczny. mi gonadami' U większościchorych występuje pierwotny brak miesi4czki i nie ma znamion zespołuTurnera. Narządy płciowesą żeńskie.Po okresie pokwitania przy prawidtowym owłosieniuwystępuje niedorozwój piersi. Stężeniaestrogenówwe krwi są małe,a gonadotropin zwiększone' Niekiedy występuje nieznaczny hiperandrogenizm. Leczenie polega na podawaniu hormonów jajnika. 2) Czysta dysgenezja gonad z kariotypem 46,XY (zespół Swyera). Chatakteryzuje się żeńskim fenotypem, żeńskimi wewnętrznymi narządami płciowymi (macica,jajowody,pochwa),prawidtowym lub wysokim wzrostem, infantylizmem płciowym i pierwotnym brakiem miesiączki. Leczenie polega na chirurgicznym usunięciu gonad i podawaniu hormonów jajnika. 3) Zesp6ł Turnera jest wrodzon4 chorob4 uwarunkowaną utratą częścilub całościmateriału genetycznego jednego z 2 chromosomów X. Charakteryzuje się niskorosłości4,zabltzenjami proporcji ciała i u większościchorych obustronnie występującymi dysgenetycznymi gonadami, czego wynikiem jest pierwotny brak miesiączki. Mogą też występowaćwady układu kostnego, szyi, klatki piersiowej, układu sercowo-naczyniowego,skóry i paznokci. Częśćz tych zaburzeń jest charakterystyczna i nazywana znamionami zespołu Turnera (ryc. IV'F.3-1!)' W -70voptzypadków występuje kariotyp 45'X. U osób z kariotypem mozaikowym objawy kliniczne są bardzo różne. Niekiedy występują miesiączki, a nawet dochodzi do zajściaw ciążę.Moze występować kariotyp mozaikowy z chromosomem Y, dlategou osób z podejrzeniemzespołuTurnera na|eży obowiązkowo wykonać badanie cytogenetyczne.Ponadto należyoznaczyćstężenieFSH w surowicy (typowo >40 j.m.lD, wykonać USG narzqdów miednicy mniejszej (mała macica, brak gonad lub małe gonady bez pęcherzyków), a także RTG układu kostnego (cha-

Choroby układu wewnqtrzwydzielnic,ego ts rakterystyczne zmiany w obrębie śródręcza[objawAr. chibalda] i pionowe wydłużeniewewnętrznego wyrostka kościudowej [objawKosowicza])' Leczenie polega na postępowaniu dietetycznym (u otyłych),podawaniu hormonu wzrostu (przed pokwi. taniem) oraz hormonów jajnika (rozpoczynając od małych dawek estrogenów po osiągnięciu wieku 1'4 lat, a później stosując typowe hormonalne leczenie zastępcze),natomiast w przypadku stwierdzenia chromosomuY - takze chirurgicznym usunięciu gonad.

jajnikow 3 , 1 . 2 Wto ' r na niewy do | no ść Wtórna niewydolnośćjajników jest spowodowana chorobami układu podwzgórzowo.przysadkowego (rozdz. Iv.A.4). U kobiet w okresie rozrodczym dominują zaburzenia miesi4czkowania - pierwotny lub wtórny brak miesiączki' Rozwój drugo- itrzeciorzędowych cech płcio. wych u większościchorych jest prawidłowy' rzadziej występujeich niedorozwój.Należy oznaczyĆw surowicy stężenia prolaktyny, gonadotropin' estradio]u i androge. nów. Stężeniahormonów jajnikowych i gonadotropin we krwi s4 małe.Reakcja na progesteroni klomifen jest najczęściejujemna (brak krwawienia), chociażw przypad. kach o lżejszymprzebiegu możebyć dodatnia. Rezerwę przysadki w zakresie wydzielania LH i FSH ocenia się Za pomocą testu z GnRH. Postępowanie w przypadku zwiększonegostężeniaprolaktyny _ rozdz.IY'A'5.1. KIuczowym badaniem obrazowym jest MR przysadki. 1. Wrodzony izolowany niedobór GnRH (izolowany hipogonadyzm hipogonadotropowy) Charakteryzuje się niepetnym rozwojem lub brakiem cech pokwitania oraz pierwotnym brakiem miesiączki. Przypadki, w których hipogonadyzm hipogonadotropowy współistniejez upośledzeniemwęchu, określasię zespołem Kallmanna; jest to zaburzenie o podłożugenety cznym (rozdz. IV.A. 3.1.5). 2. Zabrłrzenia miesiączkowania spowodowane głodzeniem Głodzenie (np. w przebiegu jadłowstrętu psychicznego; tozdz. IY.Ł.2'1) jest przyczyną wydłużeniafazy pomiesiączkowej, następnie skrócenia fazy pr zedmiesiqczkowej i ostatecznie wtórnego braku miesiączki. Podstawowe znaczenie ma przyrost masy ciała i przywrócenie prawidłowegoodżywiania się. Leczenie hormonalnejest postę. powaniem pomocniczym. Do 18' rz. na ogółnie jest konieczne, choć możnarozważyćpodawanie małych dawek estrogenów (np. 0'5 mg/d mikronizowanego estradiolu p.o.).Po 18. rż' podaje się hormony jajnikowe z okresowymi przerwami (na -3 miesi4ce),w czasie których oczekuje się na powrót samoistnego rytmu miesiączkowania. W celu uzyskaniajajeczkowania u kobiet starającychsię zajśćw ciązę mozna zastosowaćgonadotropinylub pulsa. cyjne podawanie GnRH. 3. Zabarzenia miesiączkowania spowodowane intensywnymi ćwiczeniami fizycznymi Wskutek intensywnych ćwiczeń fizycznych następują wydłużeniefazy pomiesiączkowej,niewydolnośćciałka zóttego i często wtórny brak miesiączki. Jeżeli dziewczynka tozpoczyna ćwiczenia przed pierws z4 miesiączką

(menarche), mogą one doprowadzić do jej opóźnienia o -3 lata. Zmniejszenie zawartościtłuszczu ustrojowego
3.2. lnne zabur zenia miesiqGz kow an i a 3'2,1,Bo|esnemiesiączkow anie WiększoŚć kobiet mających regularne cykle miesiączkowe z jajeczkowaniem odczuwa w czasie miesiączki ból i skurcze. U 3_I0vcbói jest silny i towarzyszą mu nudności,wymioty, biegunki i osłabienie.Stan ten określasię jako pierwotne bolesne miesiączkowanie lub zespół bolesnegomiesiączkowania (dysmenorrhoea). Podstaw4 tozpoznania pierwotnego bolesnego miesiączkowaniajest wykluczenie chorób narz4dów miedni. cy mniejszej, takich jak zapalenie, endometrioza' mięś. niaki macicy, zwęzenie kanału szyjki macicy po zabie. gach, wady rozwojowe i nowotwory. W przypadku wykrycia takiej choroby rozpoznaje się wtórne bolesne miesiączkowanie' W pierwotnym bolesnym miesiączkowaniu bóI jest najsilniejszy w pierwszym dniu miesiączki, a we wtórnym _ poprzedza początek miesiączki i trwa przez kilka dni, aż do końca krwawienia. W 80% przypadków skuteczne s4 niesteroidoweleki przeciwzapalne lub doustne środkiantykoncepcyjne.

3.2'2'Zespotnapięcia przedmiesiączkowego Zespół napięcia przedmiesiączkowego (ł'ac,syndroma praemenstruale, ang. premenstrual syndrome - PMS) obejmujedolegliwościpsychiczne i somatyczne o znacz. nym nasileniu, ograniczaj4ce aktywnośćkobiety, które stale się powtarzają w przedmiesiączkowej fazie cyklu. Występuje u 3_5vomłodychkobiet. Etiologia nie została wyjaśniona'Ptzyczynami mogą być stres lub zaburzenia afektywne. objawy pojawiajq się tuż po jajeczkowaniu i nasilają az do 5. dnia przed maj4cą nastąpić miesiączką, a ustępuj4 po niej. Najważniejszeobjawy to: ospałość, uczucie zmęczenia, drażliwość,stany depresyjne, brak koncen-

1133

J-

E tracji i zapominanie, oraz objawy somatyczne,takie jak wzdęcia, napięcie piersi, nadmierny apetyt i pragnienie, bóle głowy i wymioty. Lekami pierwszegorzutu sq inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, np. fluoksetyna. Progestageny powodują nasilenie depresji i z tego względu ograniczają stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych. Bromokryptyna znosi objawy napięcia i bolesność sutków, choć u częściosób wykazuje działania niepożądane.

ROZPOZNANIE Kryteria Do rozpoznania PCOS muszą być wykluczone inne przyczyny zabutze(t (p, Diagnostyka różnicowa) oraz spet. nione 2 spośród3 kryteriów (tzw.rotterdamskich): 1) rzadkie jajeczkowanie lub jego brak 2) kliniczne lub biochemiczneobjawy hiperandrogenizmu 3) wielotorbielowatośćjajników. Postępowanie diagnostyczne Zaleca się oznaczenie wolnego testosteronu we krwi lub wskaźnika wolnego testosteronu . o znaczenia całkowitego testosteronu są mniej przydatne, ale wraz z oznaczeniem DHEA-S mogą pomóc w odróżnieniu PCOS od nowotworów wydzielających androgeny. Diagnostyka zespołównadmiaru androgenów _ rozdz.IV.D.6. P rzyjętym kryterium wielotorbielowatości jajników w obrazie USGjest obecność >I2pęcherzyków o średnicy 2-9 mm, przynajmniej w jednym jajniku o objętości>10 ml. Kryterium to nie odnosi się do kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne, gdyż zmieniają one morfologięjajników, zwłaszczaw PCoS. Badanie naIeży wykonać w pierwszych dniach cyklu (2_5 dz.)' Jeżelt stwierdzi się dominuj4cy pęcherzyk (o średnicy >10 mm) lub ciałko ż,ółte,to na|ezy powtórzyć USG w następnym cyklu. Jeśli obrazowi USG wielotorbielowatościjajników nie towarzys zą zablł zenia owulacji i hiperandrogenizm, to nie rozpoznaje się PCOS, lecz bezobjawowąwielotorbielowatośćjajników (jajnik wielopęcherzykowy Lmultifollicular ouary - MFOI). U chorych z PCOS na|eżywykonać badania w kierun. ku zespołumetabolicznego (rozdz, IV.L'4).

4. Zespót wieIotorbielowatych jajnikow łac.syndroma ouariorum polycysticorum ang.polycystic ouary syndrome (PCOS) DEFINICJA PCOS obejmuje liczne zaburzenia endokrynolo giczno-metaboliczne,wŚród których centralną pozycjęzajmuje dysfunkcja jajników. Charakteryzuje się zaburzeniami miesiączkowania, niepłodnością i androgenizacjąz często występującym nadmiernym owtosieniem i otyłością, zwykle u kobiet z powiększeniem i wielotorbielowatości4 jajników oraz hiperinsulinizmem. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

PCOS wykazuje tendencję do rodzinnego występowania i ma prawdopodobnie podłoże wielogenowe.

OBRAZ

KLINICZNY

0bjawy podmiotowei przedmiotowe Ujawniają się po pokwitaniu i trwajq przewlekle do okresu przekwitania. U większościkobiet występuj4 zaburzenia miesiączkowania (rzadkie miesiączki lub wtórny brak miesiączki), skórne objawy hiperandrogenizmu (hirsutyzm i trądzik), a -5o7o chorych jest otyłych.PCoS możelvystępować również u kobiet regularnie miesi4czkuj4cych z hi. jajników. perandrogenizmem lub wielotorbielowatością Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) zwiększonestężenieandrogenów:testosteronu,androstendionu, w częściprzypadków DHEA-S 2) zwiększenie stężeniaLH we krwi i stosunek LH/FSH >2 (60voprzypadków) 3) hiperglikemia na czczo |llb po obciążeniu glukozą. oporność na insulinę występuje u I0_257o młodych kobiet i w 507cprzypadków PCOS. Przeważnie insu. linoopornośćtkankowa jest umiarkowana, niemniej jednak upośledzona tolerancja glukozy występuje u 357okobiet z PCOS, a cukrzyca -u7,\Vo. 2. USG - p. Rozpoznanie. 1134

Rozpoznanie różnicowe 1) zespół Cushinga 2) nowotwory wydzielająceandrogeny 3) nieklasyczny przerost nadnerczy (poranne stężenie l7-oH-progesteronu w pomiesiączkowej fazie cyklu (rozdz' <6 nmol/l [200 ng/dl] wyklucza tę możIiwość) IV.D.6.3) 4) zabutzenia czynnościtarczyey jajników 5) pierwotna i wtórna niedoczynność 6) choroby przebiegaj4ce z hiperprolaktynemią 7) choroby z insulinoopornościątkankową (zespółmetaboliczny, stan przedcukrzycowy, cukrzyca typu 2) LECZENIE Jest objawowei za|ezy od aktualnego celu. Ze względu na przewlekłość choroby jest długie i praktycznie obejmuje cały okres rozrodczy; zaniechanie leczenia powoduje nawrót dolegliwości i gtozi poważnymi powikłaniami (p. dalej). U nastolatek i młodych kobiet leczenia wymagają zaburzenia miesiączkowania i skórne objawy hiperandrogenizacji: hirsutyzm i trądzik. Kobiety w wieku 25_401at leczą się z powodu niepłodności, a po 40. riL, glównym problemem bywają krwotoczne miesiączki i krwoto-

Choroby układu wewnątrzwydzie|niczego kt z macicy spowodowanerozrostem endornetrium. osiągnięcie dobrego wyniku leczniczego zalezy w pierwszym etapie od normalizacji wydzielania androgenów. Postępowanie niefarmakoIogiczne - zmniejszenie masy W przypadku nadwagi lub otyłości ciała (dieta,wysiłek fizyczny). Leczeniefarmakologiczne 1. Leki zmniejszające wytwarzanie lub hamują. ce działanie androgenów W hirsutyzmie skuteczność2O_95vo,efekt po 6_12 mie. siącach (cykl wzrostowy włosów trwa 6_24 mies.). W przypadku tysienia efekt po 3 latach (dłuższycykl wzrostowy włosów na głowie).Bezwzględnie przeciw. wskazane w ci4ży(feminizacjapłodówmęskich). 1) Octan cyproteronu - stosowany w umiarkowanym hirsutyzmie, trądziku i tojotoku, najczęściejw postaci ta. bletek dwuskładnikowych zawierających teil etynylo. estradiol. Można stosowaćwiększe dawki (25_100mg/d) między 5. a 15. dniem cyklu miesięcznego, łączniez innymi doustnymi lub przezskórnymi estrogenami. Nale. zy sprawdzać czynnośćwątroby przed wdrożeniem Ie. czenia, a następnie po 2_3 miesiącach stosowania leku i później co 6 miesięcy. Zajściew ci4zę możnaplanować nie wcześniejniż 3 miesi4ce po zakończeniu leczenia, ponieważlek gromadzi się w tkance tłuszczowej' 2) Spironolakton - blokuje takze działanie androgenów, stosowany w dawkach 50-200 mg/d. 3) Flutamid - jego aktywny metabolit (hydroksyflutamid) blokuje receptor androgenowy,zmniejsza syntezę androgenów i przyśpieszaich metabolizm. Zlrr-:niejsza stężeniawe krwi wolnego i całkowitegotestoste. ronu, DHEA, DHEA-S oraz androstendionu,korzystnie wpływa na profil lipidowy. objawy niepożądane, rzadkie przy małych dawkach (125-150 mgld), to nudności, wymioty, zaburzenia czynności wątroby, ż,ółtaczkacholestatyczna, polekowe zapalenie wątroby (0,5qoprzypadków; może doprowadziĆdo zgonu). Należy ocenić czynnoŚć wątroby przed rozpoczęciem Ieczenia i po 6 tygodniach. 2. Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne Przewlekłe stosowanie dwuskładnikowych tabletek anty. koncepcyjnych, zawieraj4cych progestagen o stabym działaniu androgennym, skutecznie łagodzi objawy hiperandrogenizmu, hamując wydzielanie LH. 3. Leki pobudzające jajeczkowanie Farmakologiczna stymulacja owulacji jest trzecim etapem leczenia niepłodności'po normalizacji masy ciała i stężeniaandrogenów.Stosuje się cytrynian klomifenu, który się wi4ile z receptorami estrogenowymi w podwzgó. rzu, hamuje ujemne sprzężeniezwrotne pomiędzy estradiolem a GnRH' normalizując wydzielanie gonadotropin przysadkowych. Jajeczkowanie następuje u 7O-9Ovokobiet, natomiast w ciążę zachodzi 4O_50vo(z tego -2lg w pierwszych 3 cyklach leczniczych). Niewyst4pienie satysfakcjonującejliczby cykli owulacyjnych w ciągu 6 miesięcy leczenia oznaczaopornoŚć na klomifen, która częŚ ciej dotyczy pacjentek otyłych, ze zw iększoną objęto-

ściąjajników, ze znacznie zwiększonym stężeniem wolnego testosteronu i LH we krwi oraz z insulinoopornościątkankową. U chorych opornych na klomifen stosuje się FSH w małych dawkach lub analogi GnRH. 4. Metformina Stosowana zwłaszczau chorych z nadwagą lub otyłości4, w dawkach 500 mg 2 lub 3 x dz. Zmniejsza insulinoopornośćoraz stężenia wolnego testosteronu i androstendionu we krwi, może przywrócić regularność miesi4czkowania i cykle owulacyjne. 5. Leczenie składowych zespołu metaboliczne. go - t:ozdz.IV.L.4. Leczenie operacyjne Polega na zmniejszeniu masy jajników' Podstawowymi wskazaniami są: brak jajeczkowania pomimo stosowania leków je wywołuj4cych, powtarzaj4ce się tworzenie torbieli jajnikowych mimo farmakoterapii i znaczny przerost zrębu jajników. Nie leczy się w ten sposób hirsutyzmu, otyłościi nie. płodności,jeśli nie ustalono jednoznacznie, ze przyczyną jest brak jajeczkowania. Aktualnie wykonywanymi zabiegami są punktowanie jajników (z użyciem technik en. doskopowych, Ściśle dobranych elektrod ]ub lasera), a ostatnio tez _ częściowa resekcja z uzyciem nozaharmonicznego.

P0WIKŁANIA 1) ze wzg]ędu na cechy zespołu metabolicznego można się liczyć z przyspieszonym rozwoj ern miazdżycy i przedwczesnym wystąpieniem chorób sercowo-naczyniowych 2) niepłodność(73Ea przypadków PCOS) 3) rozrost i rak błony śluzowej macicy

ROKOWANIE Brak jest danych, czy prawidłowe IeczeniePCoS może zabezpieczy ć przed powikłaniami związanymi z zespołem metabolicznym.

5. Guzyjajnlkaczynne hormonaln ie DEFINICJA Czynne hormonalnie guzy jajnika są nowotworami pochodzącymi z komórek sznurów płciowych lub podścieliska. Kliniczne znaczenie ma przede wszystkim nadmierna produkcja androgenów' niemniej jednak niektóre guzy mogą wytwarzać także lub wyłącznie estrogeny' a niekiedy również progesteron lub kortyzol.

'I 135

1u,-

[!

jajników Choroby Podziat Nowotwory jąjnika wydzielające głóv.'nie estrogeny: l) ziar nisz cz ak (foIli cu Iorna) 2) otoczkowiak (thecoma) 3) guzy sznurów płciowych z pierŚcieniowatymi kanalikami (sex-cordturnors with annular tubules - SCTAT) Nowotwory jajnika wydzielające głównie an. drogeny: 7) guzy z komórek Sertoliego i Leydiga (androblastoma) 2) szkliwiejący guz podścieliska(sclerosingstromal tumor) 3) gynandroblastoma 5) guzy produkujące steroidy (steroidcell tumors) EPIDEMIOLOGIA

I PATOGENEZA

Guzy produkujące w nadmiarze estrogeny mogą być łagodne (otoczkowiak) lub złośliwe(ziatniszczak, 7,5_70vo pierwotnych ztośliwychguzów jajnika). Guzy wydzielające androgeny stanowią <17owszystkich nowotworów jajnika i na ogół są złoŚliwe. Mog4 się wywodzić z komórek warstwy ziarnistej, komórek tekalnych, komórek wnękowych, komórek Sertoliego i komórek Leydiga. W guzach typu gynandroblastorna współistnieją komórki warstwy ziarnistej i komórki Leydiga.

0biawy podmiotowei przedmiotowe W guzach produkujących estrogeny objawy ogólne są mniej wyraźne i dominuj4 objawy masy guza. W guzach wydzielających androgeny pierwsze pojawiają się objawy androgenizacji (hirsutyzm, łojotok, trądzik, łysienie skroniowe _ rozdz. IV.D.6), zaburzenia miesiączkowania Iub brak miesiączki. Ich szybkiemu narastaniu towatzyszy postępującawirylizacja' która ujawnia się w ciągu kilku tygodni lub miesięcy od początku objawów (ryc. IV.F.2-1).objawy masy guza w miednicy mniejszej (bóI brzucha, wzdęcia, ból' krzyża, dysuria i dyspareunia) mogą być jedynymi objawami podmiotowymi - także w guzie produkującym androgeny. w badaniachpomocniczych Nieprawidłowości Badania laboratoryjne 1) zwiększenie stężenia androgenów we krwi, przede wszystkim testosteronu (>200 ng/dl, u kobiet po menopauzie >100ng/dl)w guzach wydzielającychandro. geny 2) niekiedy zwiększenie stężenia estradiolu, estronu' progesteronu lub kortyzolu 3) inne nieprawidłowościw badaniach laboratoryjnych zwi4zane z nadmiarem androgenów _ tozdz,IV.D.6. ROZPOZNANIE Zwiększenie stężenia testosteronu nasuwa podejrzenie guza jajnika wydzielającego androgeny (niekiedy koniecznejest kilkakrotne oznaczenie, z uwagi rrazr'aczrre wahania jego stężenia we krwi). Stężenie >6,9 nmol/l

'r136

(200 ng/dl)wymaga obrazowaniajajników, a w razie wykluczenia glJza - obrazowania nadnerczy. Inne badania - rozdz.IV.D.6. O wskazaniach do leczenia operacyjnego najczęściejdecyduje obraz USG przezpochwowej,tzadziej TK lub MR; ostateczne rozpoznanie ustala się na podstawie badania histologicznego. różnicowe Rozpoznanie 1) PCOS _ objawy hirsutyzmu i androgenizacji narastają wolno od momentu pokwitania i nie są tak nasilone 2) zespół Cushinga i guzy nadnerczy wydzielające androgeny- rozdz.IV.D.6 3) nieczynny hormona]nie łagodny lub ztośIiwyguz jaj. nika, któremu towatzyszy nadmierne wydzielanie androgenów przez komórki podścieliska. LECZENIE Podstawową metodą leczenia hormonalnie guzów jajnika jest leczenie operacyjne.

czynnych

okresu 6.Zaburzenia okotomenopa uzalnego i pomenopauzalnego DEFINICJE Naturalna menopauza to ostatnie krwawienie miesiączkowe, po którym przez 12 miesięcy miesiączka już nie występuje, ptzy czym nie stwierdza się żadnych patologicznych przyczyn tego stanu (definicja WHO, 1996). (okres okołomenopauzalny) obejPerimenopauza muje 2-8 lat poprzedzających menopauzę' w których zmiany rytmu miesiączkowania i objawy kliniczne zapowiadają menopauzę'oraz jeden rok po menopauzie. określeniepremenopauza stosuje się w dwóch znaczeniach: dotyczy kilku lat poprzedzających menopauzę albo catego okresu roztodczego - od pierwszej miesiączki do menooauzv.

6.1.Zaburzenia okresu okolomenopauzalnego FIZJOLOGIA U kobiet w krajach zachodnich menopauza występuje przeciętnie w wieku -50 lat. Za nieprawidłoweprzyjmuje się występowanie menopauzy <40. i >60. rż. Wygaśnięcie czynnościjajników po menopauzie jest naturalnym, genety cznie zapr ogramowanym procesem fizjologicznym, kończącym okres rozrodczy kobiety. Na proces ten składają się: zaburzenia, a następnie ustanie mie-

Choroby uktadu wewnątrzwydzie|nic'.go E siączkowania, objawy wypadowe oraz hipoestrogenizm. U podłożaprzekwitania Ieżązmianymorfologicznew jajnikach. Liczba pierwotnych pęcherzyków w jajniku zmniejsza się w jednostajnym tempie od dzieciństwa do 40. rż.,późniejmaleje gwałtowniewskutek ich przyspieszonej atrezji. Zmiana rytmu miesiączkowania u kobiet, które dotychczas miesiączkowałyregularnie, polega najczęściej na skróceniu cyklu, gtównie fazy pomiesi4czkowej,o 3-7 dni. U częścikobiet po okresie występowania krótkich cykli następuje samoistny powrót do regularnego miesiączkowania, natomiast u pozostałychrytm miesiączkowania nie ulega zaburzeniu aż do dnia ostatniej mie. siączki. ZmianyhormonaIne w okresieokołomenopauzaInym Pęcherzyki tracą zdolność do osiągnięciapełnejdojrzało. ści,co powoduje,że ciałko żółtejest niewydolne lub też wcale nie powstaje.Występują: 1) niedobór progesteronu oraz hipergonadotropinemia i niedobór inhibin 2) niewielkie zmniejszenie wytwarzania androgenów jajnikowych (testosteronui androsteronu) 3) istotne zmniejszenie wydzielania androgenów nadnerczowych (DHEA) 4) zmniejszeniewydzielania hormonów osi somatotropow ej,jeszcze pt zed po czątkiemz aburzeń miesiączkowa. nia i przed zmniejszeniemwydzielania estrogenów 5) wahania stężeńFSH i estradiolu, sprawiaj4ce żleich oznaczanie ma ograniczoną wartośćw rozpoznawa. niu okresu okołomenopauzalnego. OBRAZ

KLINICZNY

ostre objawy okresu okołomenopauzalnego: 1) krwawienia z macicy 2) objawy wypadowe (zwane też' naczynioruchowymi) uderzenia gorąca' którym mogą towarzyszyć z\ewne poty, kołatania serca i lęk (nawetnapady paniki) a) pojawiająsię w okresie okołomenopauzalnym,osiągają największe nasilenie w okresie od pierwszych 6 miesięcy do 2 laŁ po menopauzie,po czym łagodnieją b) występujq z tózną częstotliwościąu poszczególnych kobiet - co miesiąc, co tydzteń, a nawet co godzinę c) nasilają się w godzinach wieczornych d) znacznie pogarszaj4 jakoŚć życia, ograniczają ak. tywnośćzawodow4i powodująbezsenność e) w Europie i USA występująu -757c kobiet, częściej u kobiet z wcześniejwystępuj4cymumiarkowanym lub ciężkim zespotemnapięcia przedmiesi4czkowe. go, otyłych,palących papierosy i o niskim statusie społeczno-ekonomicznym. LECZENIE

I ZAPOBIEGANIE

Większość kobiet w okresie okołomenopauzalnym nie wymaga swoistego leczenia' Zaleca się zapt:zestanie palenia

tytoniu, unikanie stresu, zdrową dietę i zwiększenie ak. tywności fizycznej. CzęstoŚćwystępowaniauderzeń gorącamożnazmniejszyć,stosując: 1) estrogeny lub estrogeny z progestagenarni - rozdz. IV.F.6.3 2) progestagenyogóInie 3) paroksetynę (L2,5_25mg/d),wenlafaksynę' fluoksetynę 4) gabapentynę(100 mg/d) 5) etynyloestradiol w małych dawkach (jako składnik doustnych środków antykoncepcyjnych).

6.2. Zaburzenia okresu pomenopauzalnego FIZJOLOGIA Okres pomenopauzalny cechuje się hipoestrogeni. zmem ze zwiększonymi stężeniamiFSH i LH w Surowl. cy. Wydzielanie gonadotropin ma charakter pulsacyjny, a częstość i amplituda pulsów jest podobnajak w fazie po. miesiączkowejcyklu, co wskazuje na to, ze wydzielanie GnRH po menopauzie pozostajeprawidłowe.Dominują. cym estrogenemjest estron (stężeniew surowicy 74_222 pmol/I[20_60pg/ml],śr,l29,5pmol/I[35pg/ml]l,pocho. dzący głównie z konwersji androstendionu w komórkach zrębowych tkanki tłuszczowej,mięśniach'wątrobie,ner. kach, mózgu i nadnerczach. Ma on jedynie -25vo bioaktywnościestradiolu, nie jest związany z SHBG, a jedynie w niewielkim stopniu z albuminą. Nadmiar estronu po menopauzie powoduje rozrost i być może również raka end'ometrium.W stężeniach>259_277pmol/l (70-75 pg/ ml) wywołujekrwawienia z macicy, Stężenieestradiolu w surowicy jest mate. Powstaje on najprawdopodobniej w wyniku pozagruczołowejkonwersji estronu,jest związanyzSHBGizalbuminą. Głównym androgenem jest androstendion, chociaż jego stężeniejest mniejsze niz przed menopauz4: -80% pochodzi z nadnerczy, a -20vo z jajników' Stężeniewolnego testosteronu nie maleje, natomiast stężeniaDHEA i DHEA-S stopniowo się zmniejszaj4, a stężenieSHBG rośnie.Testosteron w okresie pomenopauzalnvm Dochodzi z jajników. OBRAZ

KLINICZNY

Występują objawy zanikowe w uktadach moczowym i płciowym' spowodowanehipoestrogenizmem i starzeniem tkanek: 1) zanik błonyśluzowejpochwy,powodującybolesne stosunki płciowe (dyspareunia) i sprzyjający zapaleniu pochwy; objawia się uczuciem suchości,podrażnieniem, pieczeniem' świądemotaz niezbyt obfitymi żółtymi upławami 2) nawracaj4ce zapalenie cewki moczowej i pęcherza moczowego 3) częstomoczi bolesne oddawanie moczu 4l wysilkowenietrzymanie moczu.

1137

6.3. Zasady leczenia hormonalnego w okresie okołomenopauzalnym i pomenopauzalnym 1. Umiarkowane i ciężkie objawy wypadowe otaz zwi4zane z nimi zaburzenia snu uważa się obecnie za gŁówne wskazanie do systemowejterapii estrogenami (TE) albo estrogenami z progestagenami (TEP). Stosowanie samych estrogenów dopuszcza się jedynie u kobiet, które nie mają macicy (wrodzony brak lub chirurgiczne usunięcie). U kobiet z zachowanąmacicą TE zwiększatyzyko wystąpienia raka endometrium (w ciągu 3 lat 5-krotnie, a w ciągu 10 lat _ lO-krotnie). W cehl ochtony endometrium u tych kobiet stosuje się progestageny' Uważa się, że podawanie progestagenów kobietom' które nie mają macicy,jest niepotrzebne. 2. Do |eczenia objawów zanikowych w układach mo. czowym i płciowym rrrozna zastosować systemow4 TE lub TEP. Jeze|i zrniany te są jedynym wskazaniem do leczenia hormonalnego,to za|ecasię miejscowąTE. 3. U częścikobiet z zachowanąmacicą, u których stosuje się TEĘ progestagenmożewywierać działania nie. pożądane.W takim przypadku rrrożnaspróbować długocyklicznego podawania progestagenu (np. co 3-6 miesięcy ptzez 12-14 dni), zastosowaniawkładki wewnątrzmacicznej uwalniającej progestagen lub stosowania samych estrogenów w małych dawkach. Nie wiadomo jednak, czy metody te są bezpieczne dla endometrium. 4. Nie powinno się stosować leczenia hormonalnego w celu pierwotnej lub wtórnej profilaktyki chorób sercowo-naczyniowych. 5. Ryzyko rozwoju inwazyjnego raka piersi zwiększa się u kobiet stosujących leczenie hormonalne >5 lat. Progestageny dodatkowo zw iększaj4 to ry zyko' Wielkość tego ryzyka w niewielkim stopniu zależLyod drogi i schematu podania hormonów, ich rodzaju i dawki. Rozważając zastosowanie leczenia hormonalnego u kobiety obcią. żonejzwiększonym ryzykiem rozwoju raka piersi, naIeży uwzględnić następujące fakty: 1) ryzyko rozwoju inwazyjnego raka piersi zaczyna nieznacznie wztastać juz w 4. roku stosowania leczenia hormonalnego' a według innych badań _ już po roku 2) większośćbadań obserwaryjnych nie wskazuje na to, aby zwiększenie zachorowalnościna raka piersi wiązało się ze zwiększeniem umieralności 3) w ostatnio przeprowadzonym dużym badaniu nie stwierdzono zwiększenia tyzyka zachorowania na ten nowotwór w wyniku stosowania samych skoniugowanych estrogenów. 6. Stosowanie TE(P) zmniejszaczęstośćztamań osteoporotycznych,ale niejest to leczenie z wyboru w celu zapobiegania złamaniom u kobiet obciążonych zwiększonym ryzykiem, ponieważ są dostępne leki bezpieczniejsze ftozdz.VII.I.1). 7. Nie zaleca się rozpoczynania TE(P) u kobiet po 65. rż. w ce]u zapobiegania otępieniu, ponieważ nie jest skuteczna. 8. Przed rozpoczęciem leczenia hormonalnego nalezy oeeniĆ tyzyko związane z leczeniem i poinformować o nim pacjentkę.

9. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do TE są: czyrrlaachoroba zakrzepowo.zatorowa, ostra choroba wątroby, rak sutka i end,ometrium. Za przeciwwskazania względne się uważa: krwawienie z macicy o niewyjaśnionej przyczynie, przebyty rak sutka lub end,ometriurn,rodzinne występowanie raka sutka, przebytą chorobę zakrzepowo-zatorowąi rodzinne występowanie zaktzepicy'

'l 138

'*,'

'

Choroby układu wewnqtrzwydzie|nic'.go El

jąder Choroby KrzysztofKu|a,Jo|anta Słowikowska-Hilczer

1.Fizjologia Gonada męska - jądro (testis)jest narządem parzystym o objętości12_30 mI, otoczonymłącznotkankowąbłonąbia. ławą.W kanalikach plemnikotwótczych (ryc. IV.G.1-1.9)' które stanowią -95vo masy narządu, znajduje się nabłonek plemnikotwótczy, składający się z komórek plemnikotwórczych i komórek Sertoliego. Proces podziałów i przekształceń komórek plemnikotwórczych do. prowadzającydo powstania męskich gamet (plemników) nazywa się spermatogenezą. Zadaniem jąder jest wytwarzante dojrzałych komórek płciowych - plemników (spermatozoa), biosynteza i wydzielanie hormonów steroidowych, głównie testosteronu (przez komórki Leydi. ga),oraz hormonów białkowych - inhibiny i aktywiny (głównie ptzez komórki Sertoliego). Czynnośćj4der regulują hormony przysadki (ośpod. wzgórze.ptzysadka.gonady: rozdz. IV.A.I i IV.F.1). LH, działającna komórki Leydiga, aktywuje enzymy steroido. genezy - przemian cholesterolu w testosteron. FSH pobudza dojrzewanie i wzrost jąder, wpływa na czynnośćkomórek Sertoliego, a za ich pośrednictwemreguluje spermatogenezę.Na drodze sprzężeniazwrotnego testosteron zmniejsza wydzielanie GnRH i LH' a białkowe hormony jąder hamują (inhibina), ale także pobudzają (aktywina) wydzielanie FSH. Do biologicznie aktywnych hormonów jądra należy nie tylko testosteron, lecz także jego pochodne _ dihydrote. stosteron (DHT) i estradiol. DHT powstajeprzy udziale enzJnnu 5.o-reduktazy i ma 2-5-krotnie większe od testosteronu powinowactwo do receptora androgenowego (najaktywniejszy biologicznie androgen).Estradiol powstaje przy udziale enzymu atomatazy i działającpoprzez receptor estrogenowy, odpowiada za rozwój dymorficznych płciowo struktur mózgu, wywołanie spermatogenezy, pokwitanio. wy ,,skok'' wzrostu ciata, a późniejzaroŚnięcie nasad kości długich. Działania androgenów: 1) wczesny okres życia płodowego(8.-20. tyg.) - testo. steron odpowiada za różnicowanie męskich narządów płciowychwewnętrznych (najądrze,nasieniowód, pęcherzyki nasienne, stercz), a DHT _ zewnętrznych (prąciei moszna) 2) okres okotoporodowy (8. mies. życia płodowego do 4. mies. po urodzeniu) - androgeny uczestnicząw zstę-

powaniu jąder do moszny, w różnicowaniu dymorficznych ptciowo struktur mózgu i czynności podwzgórza oraz determinująmęską płećpsychicznq 3) okres dojrzewania płciowego _ wpływają na wzrost ciała, rczwój somatycznych cech płciowych męskich (m.in. wzrost prącia), wywołanie i utrzymanie sper. matogenezy oraz powstanie popędu płciowego 4) okres dojrzałości- utrzymujq spermatogenezęi popęd płciowy,działająanabolicznie na wątrobę' układ krwiotwórczy, mięśniowy,kostny i immunologiczny.

2. Badania diagnostyczne 2.1.Objawy podmiotowe i przedmiotowe objawy niedomogi jądet zalez4 od okresu życia, w któ. rym wystąpiłozaburzenie: 1. Objawy podmiotowe 1) w okresie płodowym_ tozdz. IV.H.I 2) przed okresem spodziewanegodojrzewania płciowego i podczas tego okresu _ brak cech dojrzewania,rozwój eunuchoidalnej budowy ciała, brak popędu płciowego, brak wzwodów prącia i wytrysków nasienia, obniże. nie nastroju, osłabienie,nieptodność 3) po okresie dojrzewania płciowego- brak lub osłabienie wzwodów prącia, brak wytrysku nasienia, obniże. nie popędu płciowego,obniżenienastroju' osłabienie, niepłodność. 2. Objawy przedmiotowe 1) w okresie ptodowym _ zaburzenia różnicowanla mę. skich narządów płciowych wewnętrznych i zewnętrz. nych (najczęściej spodziectwo) oraz wnętrostwo (tozdz.IV.G.3.1 i IV.H.Z.1) 2) w okresie spodziewanegodojrzewania płciowego- eu. nuchoidalna budowa ciała: wysoki wzrost, nadmier. nie długie kończyny, krótki tułów, wąski pas barkowy i szeroki pas biodrowy (budowagynoidalna),odkłada. nie się tkanki tłuszczowejw okolicach bioder i gruczo. łów piersiowych, czasem ginekomastia, brak zarostu

1'r39

na twatzy, owłosienia łonowegoi pachowego, małe prącie i moszna' małejądra (objętość <6 m]),b]adość i suchośćskóry, brak mutacji głosu(ryc. Iv.G.2.1) 3) po okresie dojrzewania płciowego- prawidłowabudowa ciała' wypadanie owłosieniałonowegoi pachowego,zaniki mięśniowe,gynoidalny rozkład tkanki tłuszczowej, czasem ginekomastia, bladośći suchośćskóry. Badanie okolicy narządów płciowych na|eży wykonywać ciepłymi rękami, natychmiast po zdjęciu ubrania przez chorego.

2.2. Badania laboratoryjne 2 . 2 . 1B. a d a n i h aormonalne 1. Stężenia hormonów we krwi 1) uczestnicz4cych w regulacji czynnoŚci jąder - FSH, LH, prolaktyna (rozdz.IV.4.2.2.I, tab. IV.A.2 -1) 2) steroidów płciowych - testosteron (6,9_34'7 nmol/l [200-1000nCidI) estradiol (44-275pmoVl [12-75g/ml]). 2. Próby czynnościowe 1) próba z |udzką gonadotropiną kosmówkow4 (hCG) - >2-krotne zwiększenie stężenia testosteronu we krwi po upływie 48 i 72 h od wstrzyknięcia l.m. hCG w dawce 2000j,m,lmz służydo oceny czynnościkomórek Leydiga (i potwierdzenia obecnościjąder) 2) próba z gonadoliberyną (GnRH) _ słuzy do oceny zdolnościwydzielania gonadotropinprzez przysadkę. Stężenia FSH i LH we ktwi oznacza się przed podaniem i w odstępachco 30 min przez okres 120 min po dożylnym podaniu preparatu GnRH w dawce 100 pg. Prawidłowejest co najmniej 2-krotne zwiększenie stęże. nia LH we krwi i 1,5-krotne stężenia FSH (rozdz. IV.4.2.2.1,tab. IV.A.2-1) 3) próba z klomifenem (antyestrogenem) _ służy do oceny rezerwy wydzielniczej przysadki w zakresie gonadotropin. Po doustnym stosowaniu 50 mg cytrynianu klomifenu przez 7_10 dni określasię stężenie FSH i LH w surowicy. Jest tańszy, ale mniej precyzyjny od testu z GnRH.

2 . 2 . 2 .B a d a n i en a s i e n i a Badanie nasienia wykonuje się po uptywie 2_7 dni wstrzepłciowej. mięźliwości 1) ocena makroskopowa - objętośćejakulatu, czas upłynnienia, wygląd, kolor, zapach, pH 2) ocena mikroskopowa _ ruchliwość,liczebność, morfologia' aglutynacja plemników. Normy spermiogramu - tab. IV.G.2-1'1); nazewnictwo nieprawidtowościnasienia - tab. IV.G.2.2r9'

2.2. 3 .B a d a n i ag enet y c zne 1. Badanie kariotypu W razie podejrzenia zaburzeń o podtożu genetycznym wykonuje się badanie morfologiczne chromosomów w lim1140

Ryc, lV-G.2-1, Hipogonadyzm hipogonadotropowy u 40-letniego męzczyzny,leczonego preparatem hCG w dzieciństwie z powodu Wnętrostwa. Powiększone sutki nie zawierajq tkanki gruczołowej ( s t e a t o m a s t i a ) .W i d o c z n y g y n o i d a I n y r o z k t a d t k a n k i t ł u s z c z o w e j . Rozwój owłosienia łonowego rozpoczq| się po 2-miesięcznym p o d a w a n i u e n a n t a n u t e s t o s t e r o n uw d a w c e 1 0 0 m g c o 1 4 d n i .

focytach

krwi

obwodowej,

rzadziej

w komórkach

tkanki

gonad.

2. Genetyka molekularna Badanie regionów chromosomu Y odpowiedzialnych za prawidłowy przebieg spermatogenezy ma znaczenie przy zaburzeniach organogenezy gonad i ocenie nowotworowego potencjału komórek ptciowych oraz poszukiwaniu przyczyn niepłodności(mutacje w regionie AZF na ra. mieniu długim chromosomuY) Iub zaburzenia transportu plemników (mutacja w genie CFTR Lcystic fibrosis transtnembrane conductance regulator]); mutacje w genach dla receptorów androgenów, estrogenów, FSH i LH' atakż'e genów kontrolujących biosyntezę enzymów steroidogenezy mog4 być pTzyczyną zaburzeń czynnościdokrewnej j4dra.

2'2'4' Markerynowotworów z komórek płciowych 1) o-fetoproteina(AFP) - norma <6,0 prg/l 2) gonadotropinakosmówkowa (B.hCG)- norma <3,0j.m./I 3) dehydrogenaza mleczanowa (LDH) - norma <270,0 j.m./l 4) fosfataza zasadowa typu łożyskowego(ang. placental like alkaline phosphatase- PLAP). P. takze rczdz.IY.G.4.

wewnątrzwydzieI niczego Choroby uk|adu

2 . 2 . 5 .l n n e b adaniala bo rat o ry jne Raz w roku podczas leczenia preparatami testosteronu: 1) morfologia krwi 2) biochemiczne wskaźniki czynności wątroby - AST, ALI bilirubina 3) biochemiczne wskaźniki czynności nerek - mocznik, kreatynina 4) swoisty antygen stercza (ang.prostatic specific antigen - PSA) - norma <4,0 1tgll.

2.3. Badania obrazowe 1) USG jąder - ocena położenia,objętości,struktury jąder otaz ich unaczynienia. Badanie wykonuje się gło. wicą liniową o częstotliwości7-10 MHz. 2) TK lub MR głowy - ocena układu podwzgórzowo. -przysadkowego (rozdz. IV.A.2.3.2 i IV.A.2.3.3). 3) Densytometria kości _ wykrycie osteoporozy kozdz. VII.I.1).

2.4. Badanie histologiczne

I

Wskazaniami do wykonania biopsji j4dra są: 1) diagnostyka ptzyczyn niepłodności_ ptzy azoospelmii umożliwia odróżnienie zaburzeń czynnościplemnikotwórczej jądra od niedrożnościdróg wyprowadza. jących plemniki 2) diagnostyka w kierunku zmian nowotworowych jądra - wewn4trzkanalikowego raka jądra (carcinoma in sj'u - CIS) oraz przerostu gruczołu śródmiąższowego jądra. Tkankę pobiera się chirurgicznie. Jawny guz jądra jest przeciwwskazaniem do biopsji - gruczoł wycina się wówczas w całości.

ETIOTOGIA

Zaburzenia czynności hormonalnej i plemnikotwórczej jąder mogą byó spowodowane: 1) uszkodzeniem samej gonady (rozdz. IV.G.3.2

i rv.c.3.3)

2) zabutzeniem czynności podwzgórza lub przysadki (ptzyczyna przedjądrowa _ t ozdz. Iv.G. 3.4). ROZPOZNANIE Algorytm postępowania w hipogonadyzmie u męzczyzn - ryc. IV.G.3-1.

3.1.Wnętrostwo łac.cryptorchismus ang. cryptorchism DEFINICJA Wnętrostwo to patologiczne zatrzymanie j4dra (jednego lub obu) w obrębie brzucha lub kanału pachwinowego albo położenieektopowe' poza drogą naturalnego zstępowania. ETIOLOGIA

DEFINICJA Chorobyjąder prowadzące do zaburzeń ich czynnościhormonalnej oraz zmniejszenia płodnościlub niepłodności. EPIDEMIOLOGIA Nie jest doktadnie poznana. ocenia się, że zaburzenia płodnościwystępują u -I5vo par w wieku prokreacyjnymi -7vo mężczyzn styka się z tym problemem w ciągu swojegożycia.W ostatnich 50 latach obserwuje się postępujące zmniejszenie liczby plemników w nasieniu mężczyzn w niektórych krajach.

I PATOGENEZA

1) zmniejszone wytwarzanie i upośledzenie działania androgenów _ zabltzenia organogenezy (dysgenezja) jąder, niedobór 5-o-reduktazy, zesp6ł całkowitej niewrażliwościna androgeny, niedobór gonadotropin 2) anatomiczne utrudnienie zstępowania jąder - przepuklina pachwinowa, zwęzenie kanału pachwinowego, skrócenie powrózka nasiennego 3) zaburzenia rozwoju mózgu i rdzenia kręgowego PRZEBIEG

jąder 3.Zaburzenia czynności

I PATOGENEZA

NATURALNY

Bez względu na czas trwania nieprawidłowegopołożenia jąder i sposób leczenia obustronne wnętrostwo w -7o7o przypadków wiąże się ze zmniejszoną płodnością, a w -6vo przypadków wnętrostwa występuje inwazyjny nowotwór z komórek płciowych (rozdz. IV.G.4.1; częściej u męzczyzn z jądrami w jamie brzusznej)' ROZPOZNANIE Podczas badania przedmiotowego oprócz zawartości moszny na|eży zbadać okolice kanałów pachwinowych. Pomocne są badania obrazowe kanałów pachwinowych i jamy brzusznej, dzięki którym można określićpołożenie gonad. Rozpoznanieróżnicowe 1) jądra wędrujące (tac. testes migran's, ang' retractile testes)_przy badaniu jądra łatwomogąbyćprzesunię-

1141

badaniepodmiotowe i przedmiotowe _ orawid|owa Iubbudowa budowa ciała eunuchoida|na - prawidłowe sutkiIubglnekomastia _ prawidłowy |ubwysoki wzrost _ jądrama|e (<.l2m|) - prawidłowo prącie p|ciowej i moszna rozwinięte |ubbrakcechpełnej dojrzałości - braknasienia luboligoJazoospermia - brakluboslabione plciowe reakcje

LH,FSH,testosteron, PRL

'l., LH t, FsH testosteronN/J (hipogonadyzm hipergonadotropowy), P R LN

LH J/N, FsH J/N, testosteronJ (hipogonadyzm hipogonadotropowy), P R LN

PR i

d i a g n o s t y khai p:rprolahynemii,

guzeprolaktynowego wykluczenie badaniegenetyczne leczenieorganioneJ I czynnoscrowel przyczyny hiperprolakynemii

prawr( llowy

4 1 {XY

przyczyny diagnostyka jqder, uszkodzenia w tym biopsjajqder

- |eczenie guzówjqder - gonadektomia przy jqde1 dysgenezji - leczeniehormonalne (hCG) lub operacyjne wnętrostwa

wykluoeniewad innychuk|adów

zespÓ| Klineleltera

leczenie substytucyjne

preparaty testosteronu dla uzyskaniarozwojui podtrzymania męskichcechplciowychorazdziałańmetabolicznych

- diagnostyka podwzgórzai przysadki czynności _ wyk|uczenie guzóWtej oko|icy _ wyk|uoeniepozajqdrowej przyaynyniepiodności

- |eczenie guzów okoIicypodwzgórzowo.przysadkowej - leczeniezmianw ukladziemoczowo-ofciowvm

leczeniesubstytucyj ne

preparaty testosteronu lubdlauzyskania - gonadotropiny (hcG+tsH) p|odności

N -stężenieprawidłowe, J _zmniejszenie stężenia, J_zwiększeniestężenia, LH- |utropina, FSH_folitropina,PRL_ pro|aktyna

Ryc' lV'G'3-1. A|gorytm postępowania w hipogonadyzmie u mężczyzn

te do moszny i powracają do kanału pachwinowego po odsunięciu ręki, co Zależyod skurczu mięśniadźwiga. cza jqdra. Jądra wędrujące zwykle zstępują na stałe w okresie dojrzewania płciowego. 2) brak jąder (łac'anorchia) - obie gonady sq niewyczu. walne i nie uwidaczniają się w badaniach obrazowych. Do różnicowania z wnętrostwem służy test z hCG, który przy wnętrostwie wykazuje zwiększenie stężenia testosteronu we krwi.

1142

LECZENIE Stosuje się preparaty hCG lub GnRH, aw tazie nieskutecz. ności- chirurgiczne Sprowadzeniejąder (jądra) do moszny i przymocowanie do skóry moszny (łac,orchidopexia). Szczególnymi wskazaniami do operaryjnego leczenia wnętrostwa są: przyczyna anatomiczna, położeniejąder w jamie brzusznej lub położenieektopowe oraz wnętroStwo rozpoznane w okresie dojrzewania płciowegoi u dorosłych.

Choroby wewnqtrzwydzieIniczego układu U wyleczonych wymagane s4 przynajmniej raz w roku kontrolne badanie palpacyjne i USG jąder w celu wczesne. go uchwycenia zmian nowotworowych.

3.2. Pierwotna niewydolność hormonalnajqder łac. hypogonadismus hypergonadotropicus ang. hypergonadotropic hypogonadism

DEFINICJA Pierwotna niewydolność hormonalna j4der (syn. hipogonadyzm hipergonadotropowy, pierwotny, jądrowy) to upośledzenie czynności hormonalnej komórek Leydiga i komórek Sertoliego w okresie dojrzewania płciowego Iub jej wygaśnięcie w okresie dojrzałości, któremu towarzyszy nadmierne wydzielanie gonadotropin przez nieuszkodzoną przysadkę (hipergonadotropizm) wskutek braku hamowania zwrotnego.

KLASYFIKACJA Pierwotna niewydolność hormonalna jąder: 1) całkowita _ brak czynności komórek Leydiga i komórek Sertoliego, stąd nadmierne wydzielanie zarówno LH, jak i FSH 2) częściowa _ brak czynności tylko komórek Leydiga, z w ybiót czy m. nadmiernym wydzielaniem samego LH, albo brak czynności tylko komórek Sertoliego, z wyblótczym, nadmiernym wydzielaniem samego FSH.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

1) wrodzony brak jąder (agenesia testium) _ zaburzenie rozwoju lub czynnośc| naczyń krwionośnych jądra w życiu płodowym po okresie różnicowania narządów płciowych, dzięki czemu po urodzeniu obecny jest męski fenotyp 2) Iiczbowe, strukturalne i czynnoŚciowe zaburzenia chromosomów ptciowych' np. w zespole Klinefe]tera (rozdz.

iv.G.3.2.1) 3) nabyty zanik jąder (atrophiatestium)_ następstwo !taz]J, zapaIenia, nowotworu jąder, niedokrwienia, np. przy skręcie powrózka nasiennego, operacji wnętrostwa, przepukliny pachwinowej lub mosznowej 4) kastracja na skutek urazu lub usunięcia jąder, np. z powodu nowotworu 5) starzenie się - upośIedzenie czynności hormonalnej jąder 6) agenezja komórek Leydiga . ptzyczyny nieznane

OBRAZ

KLINICZNY

Objawy podmiotowei przedmiotowe- rozdz.IV.G.2.1.

3.2'1.Z espó |K|inefe|ter a Zespół Klinefeltera jest najpowszechniejsząpostacią hipogonadyzmu hipergonadotropowego u męzczyzn (0,2vc męskiej populacji),uwarunkowaną genetycznie i rozwijajqcq się najczęściejwskutek obecnościdodatkowego chromosomu X. Objawy podmiotowe i przedmiotowe: jqder i eunuchoidalna sylwet1) brak wzrostu objętości ka, często niezauważonaw okresie dojrzewania 2) trudności w nauce z powodu obniżonej inteligencji (w częściprzypadków) 3) bardzo mate (<4 ml) i twarde j4dra 4) często ginekomastia 5) niepłodność 6) wszystkie inne objawy hipogonadyzmu hipergonadotropowego ftozdz. iV.G.2.1), pojawiające się podczas po tym okresie. dojrzewania ptciowegolub (częściej) Nieprawidłowości w badaniach pomocniczych: 1) badania hormonalne a) stężeniaFSH i LH we krwi >15j.m'/l b) zmniejszenie stężenia testosteronu <3,5 nmol/l (100 ng/dl) po podaniu hCG brak zwiększenia lub nieznaczne c) zwiększeniestężeniatestosteronu d) po podaniu GnRH lub klomifenu nadmierne wydzielanie LH i FSH ptzez ptzysadkę 2) badanie nasienia - brak plemników (łac.azoospermia) 3) kariotyp _ w 80voprzypadków występujejeden dodatkowy chromosomX (47,XXY); w pozostałych207c_ jeszcze większa liczba chromosomów X (48,XXXY; 4g,xxxxY) lub także dodatkowy chromosom Y (4S,XXYY) b4dź aberracje strukturalne chromosomu X 4) USG jąder _ zmniejszenie objętościi nieregularna echostruktura jąder 5) badanie histologiczne jąder _ zmiany wsteczne (zmniejszona średnicakanalików plemnikotwórczych <150 pm, pogrubienie >10 pm i zeszkliwienie ścianykanalików, zarośnięciekanalików), brak spermatogenezy (same komórki Sertoliego),rozrost gruczołuśródmiąższowego jądra (nadmierna ]iczba komórek Leydiga). Leczenie polega na substytucyjnym podawaniu preparatów testosteronu: enantan testosteronu l.m. w dawce 50 mg co 3 tygodnie przez pierwsze 6 miesi4cy, zwiększanej do 100-200 mg co 2-3 tygodnie.Po kilku, kilkunastu tygodniach pojawiają się somatyczne objawy dojrzewania płciowego,popęd płciowy,wzwody prącia i wytryski na. sienia; zwiększa się gęstośćmineralna kościi poprawia nastrój chorego,Iecz nie jest możliwe pobudzenie czynnościkanalików plemnikotwórczych. Monitorowanie Ieczenia- rozdz. IY.G.2.2.5.

3.3. Uszkodzenie kanalików jqdra Przyczyny wybiórczego uszkodzenia nabłonka plemnikotwórczego: mutacje genów regionu AZF chromosomu Y, wnętrostwo, wewnątrzkanalikowy nowotwór z komórek płciowych (CIS)' toksyczne czynniki środowiskowe,

1143

1:

np. metale ciężkie, ksenobiotyki. Jednak w większości przypadków przyczyna nie jest zrrar'a, Występuje niepłodnośó bez zaburzeń we współżyciu płciowym i bez innych objawów hipogonadyzmu. Nieprawidłowościw badaniach pomocniczych: 1) badanie nasienia - brak lub zmniejszona liczba plemników (azoospermialub oligozoospermia) 2) USG jąder - zmniejszenie objętości,nieregularna echostruktura, zwapnienia albo brak zmian 3) badania hormonalne a) zwiększonestężenieFSH we krwi >15j.m./ml przy prawidtowym stężeniu LH i testosteronu b) prawidłowa odpowiedźtestosteronu na hCG c) wzmożone wydzielanie FSH i prawidtowe LH po podaniu GnRH albo klomifenu 4) badania genetyczne _ zwykle prawidłowy kariotyp, mogą występować mutacje regionu AZF chromosomu Y 5) badanie histologiczne wycinków z j4der - zmiany wsteczne kanalików plemnikotwórczych (zmniejszona średnicakanalików, pogrubienie i zeszkliwienie ściany kanalików lub catkowite ich zaroŚnięcie - ryc. IV.G.32,E)) oraz zabutzenia spermatogenezy (same komórki Sertoliego- ryc. IV.G.3-3 9; zatrzymanie spermatogenezy na poziomie Spermatogonii lub spermatocytów lub jej zaburzenia ilościowe- ryc' IV.G.3-4r9); grlczoł śródmiąższowyjądra jest zwykle prawidłowy. Nie są znane skuteczne sposoby leczenia wybiórczych zaburzeń czynnościkanalików plemnikotwórczych jądra poza wyeliminowaniem potencjalnego czynnika toksycznego. W oligozoospermii skuteczne okazały się próby leczenia preparatem testosteronu łącznie z antyestrogenem.

3.4. Wtórna niewydo|ność hormonalna jqder łac.hypogoruadismus hypogonadotropicus ang. hypogonadotropic hypogonad.ism DEFINICJA Wtórna niewydolność hormonalna jąder (hipogonadyzm hipogonadotropowy) to zaburzenie czynności jąder spogonadotropin wodowane upośledzeniem wydzielania ptzez ptzysadkę lub GnRH przez podwzgótze.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyną jest wrodzona albo nabyta niedoczynność przysadki lub podwzgórza(rozdz.IV'A'3.1i IV.A.a).Najczęstszą postacią izolowanego niedoboru gonadotropin wskutek braku GnRH jest zespół Kallmanna (rozdz, IV.A.3.1.5). Najczęściej występujeniedobór obu gonadotropin (LH i FSH), niemniej jednak możesię zdarzyć niedobór tylko jednej z nich, np' LH w zespolepłodnegoeunucha (zespół Pasqualiniego), w którym spermatogenezępodtrzymuje FSH. 1144

OBRAZ

KLINICZNY

I ROZPOZNANIE

obiawy podmiotow€ i przedmiotowe

Rozdz.IV.G.2.1. pomocniczych Nieprawid|owości w badaniach 1) badania hormonalne a) stężeniaFSH i LH we krwi <1,0j.m./I b) brak zwiększenia sŁężeńLH i FSH we krwi po podaniu GnRH i klomifenu c) zmniejszone podstawowe stężenie testosteronu (<3,5nmol/l [100ng/dl]),Ieczjego prawidtowe zwiększeniepo podaniu hCG 2) badanie nasienia (jeśIimożna je wykonać) - brak plemników. 3) badania genetyczne - w niektórych przypadkach obecne s4 zmiany strukturalne chromosomów, charakterystyczne dla pewnych zespołów chorobowych np. zespotu Kallmanna, zespołu Pradera i Williego ftozdz. IV.A.3.1.5). (<4 ml) i regularna echo4) USG jąder - mata objętość j4der struktura 5) badania histologicznejąder wykonywane są rzadko ze - zmniejszona średnica względu na ich małq objętość kanalików plemnikotwótczych (<130 pm), prawidłowa budowa ściankana]ik ów, zatrzymanie spermato genezy na poziomie spermatogonii, brak komórek Leydiga.

LECZENIE 1) Podawanie testosteronu (rozdz. IV.G.3.2.1) a) zapewnia tylko substytucję androgenowąi nie wywołujeczynnościplemnikotwórczej b) stosuje się na pocz4tku leczenia, aby skutecznie i szybko wywołać cechy dojrzewania płciowego ot az znor malizow ać metabolizm ustroju (działanie anaboliczne, leczenie niedokrwistościi osteoporozy),otazjeżeli uzyskanie płodności nie ma już znaczenia. 2) Substytucyjne podawanie gonadotropin przez wiele mięsięcy w celu uzyskania płodności: a) hCG (gonadotropinakosmówkowa)- ekstrakty z mo. czu kobiet cięzatnych;hCG łączysię z receptoremLH i ze względu na lepsze właściwości farmakodynamiczne jest stosowana w zastępstwie LH; dawka 1000_ -2500 j.m. 2 x w tyg.,i.rn.Iub s.c. b) Iudzka gonadotropina menopauzalna (human rnenopausal gonadotropin - hMG) - ekstrakty z rrrocztt kobiet po przekwitaniu; hMG wykazuje aktywność FSH, hormonu wydzielanego w nadrniarze przez przysadkę u kobiet po przekwitaniu (fizjologiczny u kobiet hipogonadyzm hipergonadotropowy);dawka menotropiny75-150j'm. 3 x w tyg' i.rn.ll:.bs.c.aż do pojawienia się pierwszych plemników w nasieniu, co zwykle występuje po upływie 3_6 miesięcy leczenia (w tym czasie partnerka powinna być przygotowana do zajściawciążę) c) wysoko oczyszczony FSH - uzyskiwany z moczukobiet po przekwitaniu, dawkowanie takie jak hMG

d) rekombinowany FSH, uzyskiwany metodami inży. nierii genetycznej 3) GnRH podawany pulsacyjnie za pomocą minipompy w dawce 5-120 pg/puls co 120 min s.c.

jqdra 4. Nowotwory EPIDEMIOLOGIA Stanowią 0,5_Ivowszystkich nowotworów występujących u mężczyzni 4_57onowotworówmęskich narządów płciowych w 95vo ptzypadków są ztośliwe.Zachorowalnośćna nowotwory złośliwejądra w Europie wynosi 0,9_11,8/ /100 000/rok.

4.1. lnwazyine nowotwory z komórek płciowych łac. tumores germinales ang. germ cell tumors (GCT)

KLASYFIKACJA GCT wywodz4 się z płodowychkomórek płciowych- gono. cytów stanowią -95vo wszystkich nowotworów jąder; wszytkie są złośliwe. Wyróżnia się: 1) nasieniaki (seminomd, które stanowi4 średnio48vo wszystkich GCT i występują najczęściej w 30._50' rż. (ryc.IV.G.4-1O) 2) nowotwory nienasieniakowate (nonseminomo),które stanowią 52vowszystkich GCT i występująnajczęściej w 20.-50.rż. a) raki zarodkowe (carcinomaembryonale) b) kosmówczaki (choriocarcinoma)utworzone z elementów trofoblastu, które wytwa ru ają biaŁka ł'oży (HPL) ska: hCG, ludzki łożyskowylaktogen i 91. -glikoproteinę swoistą dla ciąży (SP.) c) potworniaki (teratoma),utworzone z tkanek dojtzałych i płodowych,pochodzącychzjednego lub wszystkich listków zarodkowych.

CZYNNIKI RYZYKA Dysgenezjagonad przy obecnościchromosomuY, rak jed. negojqdra, wnętrostwo,brak wrażliwościna androgeny, zaburzenia czynnościkanalików plemnikotwórczych (objawiające się oligo- lub azoospermi4).

OBRAZ KLINICZNY Objawypodmiotowe i przedmiotowe Pierwsze objawy to zwykle niebolesne powiększenie, stwardnienie i nierównośćpowierzchni j ądta oraz uczucie ciężaruw mosznie.Niekiedy pierwszymi objawami s4 bóI

i rozpieranie moszny' sugerujące zapalenie jąder. Zdarza się, żenajpierw pojawiająsię objawy kliniczne przerzutów, np. ból w okolicy lędźwiowej,ból brzucha, kaszel, krwioplucie, duszność,powiększenie węzłów chłonnych nadobojczykowych. Nieprawidtowości w badaniachpomocniczych 1. Badania obrazowe 1) USG jąder - ograniczony guz o wzmożonejechogenicznościlub nieregularna echostruktura gonad (ryc.

rv.G.4-20)

2) RTG, TK lub MR klatki piersiowej i jamy brzusznej - możliwe objawy przerzutów do węzłów chłonnych i innych narz4dów. 2. Badania laboratoryjne 1) Markery nowotworowewe krwi _ stężeniaB-hCG' AFP i LDH s4 zwiększone w -80vo przypadkach inwazyjnych GCT. Zwiększenie stężeniajedynie B-hCG może świadczyĆo obecnościnasieniaka, natomiast AFP jest charakterystycznym markerem nowotworów nienasieniakowatych. Zwiększenie aktywności LDH jest mało swoiste, występuje w wielu nowotworach z ptzetzutami i znajduje zastosowaniejako parametr rokowniczy oraz kontrolny. 2) Badania hormonalne - hipergonadotropizm i zmniejszone stężenietestosteronu,wskazującena uszkodzenie jądra. PRZEBIEG

NATURALNY

Przebieg jest gwałtowny - szybko powstają przerzuty do okolicznych węzłów chłonnych towarzyszących naczyniom powrózka nasiennego, potem żyły głównej dolnej, a dalej do śródpiersia i węzłów chłonnych nadobojczykowych'

ROZPOZNANIE Rozpoznanieustala się na podstawiebadania histologicznego usuniętegojądra. LECZENIE operacyjne usunięcie gonady oraz zastosowanie che. mio- i radioterapii w zależnościod typu i stopnia za. awansowania nowotworu. Najczęściejstosowanym obecjest BEP nie schematemleczenia chemioterapeutycznego (bleomycyna, etopozyd, cisplatyna). Wykonuje się też limfadenektomię zaott zewnow4'

4.2. lnne nowotwory jadra 1) wewnątrzkanalikowy rak jądra z komórek płciowych (CIS) - przedinwazyjna postać GCT 2) nowotwory z płodowych sznurów płciowych _ gonadoblastoma i nowotwór mieszany z komórek płciowych, sznurów płciowych i podścieliska(rnixed germ cell-sex - MGCSCST) cord stromal tułrt,or

1145

ft|

jqder Choroby 3) nowotwór z komórek Leydiga (leydigioma) 4) nowotwór z komórek Sertoliego (sertolioma) (lympho5) pozostałenowotwory jądra: chtoniak złośIiwy rno),ogniska biataczkowe (leucaernia),rakowiak (carcinoid), mię sak siateczkowy (reti cul osar com a), mięsak mięśni poprzecznie prążkowanych (rhabdom,yosarcorrr,o),mięśniakomięsakgładkokomórkowy (leiornyosarcoma), tłlszczakomięsak (liposarcołna);rzadko nowotwoty ptzetzutowe w przebiegu raka gruczołu krokowego,jelita grubego, nerki.

5.Ginekomastia łac. gynaecornastia arrg. gynaecomastia

DEFINICJA Ginekomastia to powiększenie jednego lub obu grL7czo. łów piersiowych u chłopców i mężczyzn, spowodowane niezłoŚIiwym rozrostem tkanki gruczołowej,ezasem z tow arzy szącym rozrostem tkanki tłuszczowej. EPIDEMIOLOGIA Najczęstsza choroba sutka u mężczyzn,która możesię pojawić w każdym wieku, a najczęściejwystępuje w okresie: 1) noworodkowym (60_90vowszystkich noworodków) 2) dojrzewania płciowego (-50vo chłopców w wieku 13_ 14lat) 3) starzenia (50-80 lat). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Ginekomastia idiopatyczna występuje l -36vo zdrowych, młodychmęzczyzn. W pozostałych przypadkach przy czyną moze być: 1) zwiększonestężeniewolnego (aktywnegobiologicznie) estradiolu w stosunku do wolnego testosteronu we krwi, co możebyćskutkiem: a) zwiększonejbiosyntezy estrogenów,np. fizjologicznie u chłopców w okresie dojrzewania płciowego, w nowotworach hormonalnie czynnych (leydigioma, sertoliołno),które wytwarzająestrogeny, a także w GCT, które mogą wytwarzać gonadotropiny (tozdz. IV.G.4) otaz w przerościelub guzach nadnerczy (rozdz. IV.D.6) b) zmniejszonej biosyntezy androgenów, ilP. W hipogonadyzmie (rozdz.IV.G.3.2i IV.G.3.4)lub u starszych mężczyzn c) zwiększonej biosyntezy SHBG w w4trobie (białko wiązące steroidy płciowe),np. w nadczynnościtar. czycy (tozdz, IV.B.3). SHBG wykazuje większe powinowactwo do testosteronu niż do estradiolu' Zwiększone wiązanie testosteronu przez SHBG prowadzi do zmniejszenia frakcji testosteronu wolnego, 1146

a tym samym do zwiększenia stosunku estradiolu do testosteronu d) zwolnionego metabolizmu estrogenów i androgenów, np. w marskości wątroby lub przewlekłej niewydolnościnerek 2) ]okalnie zwiększona aktywnośćatomatazy, enzymu przeksztaŁcającegotestosteron do estradiolu, np. w otyłości 3) nadmierna wrażIiwośćgtuczołu sutkowego na estrogeny 4) wrodzony defekt receptora androgenowego lub jego zablokowanie czynnikami egzogennymi, np. przez niektóre ]eki o działaniu antyandrogennym (najczęściej soironolakton). OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Nagle pojawia się powiększenile gtuczotów sutkowych po jednej lub obu stronach. Może mu towarzyszyć bolesność i uczucie napięcia piersi. objawy ginekomastii okresu no. worodkowego i dojrzewania zwykle znlkają samoistnie w ciągu kilku miesięcy' niemniej jednak rozrost tkanki gruczołowejsutka możesię utrwalić, jeślitowarzyszy mu przerost tkanki łączneji tłuszczowej. Gruczot sutkowy bada się, ujmując go między palcem wskazującym a kciukiem i oceniając utkanie, sprężystość oraz ruchomośćtkanki gruczotowejwzględem podłoża. Lekkim uciskiem sprawdza się, czy jest obecna wydzielina z brodawki sutkowej. Nieprawidlowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) badania hormonalne _ oznaczenie podstawowych stęzeńwe krwi estradiolu,testosteronucatkowitego'proIaktyny, FSH i LH, TSH w celu różnicowania przyczyn ginekomastii (p. Rozpoznanie różnicowe) 2) oznaczanle markerów nowotworów z komórek płciowych (wykonywane w uzasadnionych przypadkach) 3) oznaczanie biochemicznych wskaźn1ków czynności w4troby i nerek oraz badanie morfologii krwi przy podejrzeniu zabutzeń metabolizmu hormonów płciowych. 2. Badania obrazowe 1) USG obu sutkólv _ bywa pomocnew celu wykluczenia nowotworu gruczołu piersiowegoi różnicowania ginekomastii z lipomasti4 2) USG j4der - jest konieczne dla wykluczenia hormonalnie czynnych nowotworów, które u męzczyzn najczęŚciej s4 zlokalizowane w gonadach 3) USG, TK lub MR nadnerczy,MR przysadki - wykonywane w uzasadnionych przypadkach w celu wykluczenia nowotworów hormonalnie czynnych 4) RTG klatki piersiowej - wykonywane w uzasadnionych przypadkach w celu wykluczenia hormonalnie czynnych guzów śródpiersia. 3. Biopsja sutka i ocena histologiczna wycinka W uzasadnionych przypadkach w celu różnicowania z rakiem.

Choroby uktadu wewnqtrzwydzie|nic'.go El ROZPOZNANIE Stwierdzenie ginekomastii wymaga przeprowadzenia dokładnegoogóInegobadania przedmiotowegoze szczególnym uwzględnieniem oceny nie tylko gruczotu sutkowego, lecz takze jąder, zewnęttznych narządów płciowych i obwodowych węzłów chłonnych. Należy także poszukiwać objawów nadczynnościtarczycy i kory nadnerczy, niewydolnościwątroby i nerek oraz guzów ośrodkowego układu nerwowego. Rozpoznanie przyczyny ginekomastii ustala się na podstawie wyników badań pomocniczych (p. wyżej). Rozpoznanie różnicowe 1) rak piersi _ w -607o przypadków twardy guzek, często zrośniętyz podłożem;możewystąpić zniekształcenie sutka i tzw. objaw skórki pomarańczowej 2) hiperprolaktynemia - wydzielina z brodawki sutkowej, która wydostaje się samoistnie lub przy ucisku, zwiększenie stężenia prolaktyny we krwi i różnej wielkości g17z w badaniach obrazowych okolicy pod'wzgórza i przysadki (rozdz.IV.A.5.1) 3) przerost tkanki tłuszczowej w okolicy sutków (steatomastia, lipomastia) _ tozsttzyga USG sutków LECZENIE Fizjologiczna ginekomastia okresu noworodkowegoi dojrzewania, jeślinie trwa dłużejniż rok i nie jest bardzo nasilona, nie wymaga leczenia. Jeżeli ginekomastia jest objawem zaburzeń ogóIno. ustrojowych, to poprawę przynosi leczenie choroby podstawowej. Konieczna jest też ocena przyjmowanych leków i ewentualne zastąpienie ich innymi, jeśli ich dziataniem ubocznym jest ginekomastia (m.in. spironolakton, ketokonazol, enalapryl, werapamil, ranitydyna, omeprazol). Poprawę lub ustąpienie ginekomastii uzyskuje się po. przez zmniejszenie stosunku estradiol/testosteron we krwi, podając testostelon lub antyestrogeny (leki hamujące wiązanie estradiolu z receptorami tkankowymi) lub inhibitory aromatazy. Długotrwała ginekomastia jest zwykle niepodatna na farmakoterapię, Jeżeli nadal stanowi problem dla chorego, wówczas chirurgicznie usuwa się tkankę gruczołową i nadmiar tkanki tłuszczowei.

1141

Chorobyukladu wewnqtrzwydzie| niczego

Zaburzenia determ inacji i roznicowania ptci .rll

Krzysztof KuIa, .Jolanta Słowikowska-HiIczer

1.Fizjologia Różnicowanie płcioweto procesy zachodz4cew okresie płodowym, które na podstawie determinacji genetycznej (płci genetycznej) prowadzą do różnic płciowych w budowie i czynnościgonad (płeó gonadalna) narz4dów płciowych (płeó somatyczna) otaz mózgu (płeć psychiczna). Genetycznadeterminacjapłci Zespół genów determinujących rozwój gonady w kierunku męskim znajduje się na krótkim ramieniu chromosomu Y. Geny odcinka SRY (Sex Determining Region of the Y) uruchamiają kaskadę aktywacji genów doprow adzających do ukształtowania jqdra, a współdziałaz nimi gen SoX9 na chromosomie 19. Żeński genotyp zaytieta 2 chromoso. my X. Dla morfogenezy jajnika zasadnicze znaczenie ma gen DAX-1 na chromosomie X. Geny zlokalizowane na chromosomach autosomalnych, np. WTI (chromosom 11), Str'l (chromosom 9), uczestnicz4 w powstawaniu i ukierunkowaniu rozwoju gonady (ryc. IV.H.1-1). Determinacja płcipsychicznej Składowymi płci psychicznej są: 1) tożsamośćpłciowa lub identyfikacja płciowa (ang. gender identity), która jest intuicyjnym poczuciem przynależnoścido płci żeńskiej lub męskiej, lub poczuciem niezdefiniowanym (ambiwalentnym),a ujawnia się między drugą połowq2. a pierwsz4 potow4 3. roku życia 2) rola płciowa (gender role),która jest intuicyjną formą zachowania, określanąprzez otoczeniejako żeńskie' męskie |ub niezdefiniowane 3) psychoorientacja płciowa (sexual psychoorientation), która jest ukierunkowaniem popędu płciowego,najczęściejheteroseksualnym, w kierunku płci przeciwnej, ruadziej homoseksualnym, w kierunku tej samej płci,lub biseksualnym - do obu płci. obecnie się uważa, i:,epteć,psychiczna ma podłoże neurobiologiczne. okolic a pr zedwztokowa podwzgórza reguluje zarówno wydzielanie gonadotropin przez przysadkę, jak i popęd płciowy. Morfogeneza dymorficznej

Ryc. lV.H.'l-1. Schematgenetycznej ptcigonadalnej determinacji płciowo części środkowej, zwanej dymorficznym płciowo jądrem okolicy przedwzrokowej (ang. sexual dymorphic nucleus of the preoptic (l'rea _ SDN-POA), jest zależna od działania steroidów płciowych. SDN.POA jest 2-krotnie większe u mężczyzn niż u kobiet. Testosteron po przekształceniu w estradiol indukuje wzrost także innej okolicy podwzgórza _ jądta przedwzrokowego przyśrodkowego. W działaniu maskulinizacyjnym steroidów płciowych w obrębie centralnego układu nerwowego pośredniczą takż,e prostaglandyny.

2. Badania diagnostyczne 2.1. Objawy podmiotowe i przedmiotowe Pierwszym, najczęściejstwierdzanym objawem są nie w pełni ztóżnicowane narządy płciowe zewnętrzne (niezróżnicowane lub obojnacze narządy płciowe'ambiguous genitalia). Mogą im towatzyszyć w różnym stopniu rozwinięte wewnętrzne narządy płciowe zarówno męskie, jak i żeńskie, w za|eżności od czynnościhormonalnej płodowych gonad, a takze od wpływu steroidów ptcio-

1149

Zaburzenia determinacii i różnicowania otci wych pochodzących z innego, pozagonadalnego źródła ftozdz.IV.H.3). Zaburzenia płci psychicznej najczęściej się ujawniają w okresie dojrzewania płciowego, ale pierwsze oznaki można stwierdzićjuż w okresie dziecięcym, po 3' rż., kiedy się ujawnia identyfikacja płciowa (tozdz' IV.H.4)'

2.2. Badania laboratoryjne Po rozpoznaniu obojnaczych zewnętrznych narządów płciowych lub słabo rozwiniętych męskich narządów płciowych i braku wyczuwalnych gonad w mosznie i kanałach pachwinowych należy jak najszybciej, w celu wy. kluczenia wrodzonego przerostu nadnerczy, oznaczyć: 1) stężenia sodu' potasu i chloru w surowicy oTaz paTa-

metry równowagi kwasowo-zasadowej 2) stężeniaglukozy i mocznika w surowicy 3) aktywnośćreninow4 osocza (rozdz. IV.D.2.1.7). Inne badania hormonalne: 1) oznaczenia podstawowych stężeńhormonów a) przysadkowych (rozdz. IV.A.2.2.1):FSH i LH we krwi, które mogąbyć zwiększonejuż w okresie dziecięcym (norma d]a okresu przeddojrzewaniowego F S H i L H < 2j . m . l l ) b) gonadalnych (rozdz. IV.F.2.2 i IV.G.2.2):testosteron i estradiol we krwi (norma dla okresu przeddojrzewaniowego:testosteron <100 ng/dl, estradiol <12 pg/ml) c) nadnerczowych (rozdz. IV.D.2.1):DHEA, DHEAS, androstendion, 17-OH-progesteron,kortyzol, aldosteron we krwi lub ich metabolity (17-ketosteroidy, pregnantriol, pregnantriolon i in.) w moczu. 2) ptóby czynnościowe a) test z hCG _ ocena czynnościwewnątrzwydzielniczej gonad (rozdz.IV.G.2.2.l) i poszukiwanie gonad u pacjenta z chromosomem Ę gdy nie można ich zlokaIizować badaniem palpacyjnym ani badaniami obrazowymi b) test z ACTH _ ocena czynnościkory nadnerczy przy podejrzeniu jej wrodzonego przerostu (rozdz. IV.D.2.r.4). Badania genetyczne: 1) Ocena kariotypu w limfocytach krwi obwodowei, rzadziej w tkance gonad, umożliwia rozpoznanie za. burzeń liczbowych i strukturalnych chromosomów płciowych. 2) Badania molekularne pozwalajq m.in. na okreśIenie czynnościregionów chromosomu Y odpowiedzialnych za organogenezę gonad i nowotworowy potencjał komórek płciowych. Znalezienie mutacji w genach chromosomu X kodujących receptory dla androgenów lub w genach kontrolujących biosyntezę enzymów steroidogenezygonad umożliwia okreśIenieprzyczyn zabutzeń różnicowania nar zqdów płciowych.

1150

2.3. Badania obrazowe 1) USG' TK lub MR jamy brzusznej umożliwiająocenę położenia,objętościi struktury gonad oraz towarzysz4cych im wewnętrznych narządów płciowych. 2) Cystowaginoskopia i cystogenitografia służą do oceny budowy wewnętrznych żeńskich naruądów płciowych. 3) Urografia pozwala na wykluczenie wad układu moczowego'które często towatzysząwadom układu płcio. wego. 4) Densytometria kości umożliwia wykrycie osteopotozy, kŁóta pojawia się po kilkuletnim trwaniu hipogonadyzmu.

2.4. Badanie histologiczne ocena usuniętej gonady albo wycinka pobranegochirurgicznie lub laparoskopowo umoż1iw ia r ozp oznanie zabutzeń otganogenezy gonad i diagnostykę w kierunku zmian nowotworowych(rozdz. IV.G.4).

ptci 3.Zaburzenia róznicowania gonadalnej i somatycznej (interseksua lizm) DEFINICJA Zaburzenie organogenezy gonad to ich agenezja, dysgenezja lub występowanie gonad obupłciowych, czemu towatzyszą zaburzenia organogenezy (różnicowania) natządów płciowych, Zablrzenia narządów organogenezy płciowych mogą występ ow ać bez zaburzeń organogenezy gonad.

EPIDEMIOLOGIA Interseksualizm, definiowany jako wady różnicowania płciowego(obojnactwoprawdziwe, łącznie z obojnactwem rzekomym żeńskim i męskim), w ]atach 2000_2002 występowałw krajach europejskichz częstości40,58/10000 żywourodzonych noworodków,w Polsce 0,64110000. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

P rzyczyną interseksualizmu mogą by ć zabutzenia liczbowe i strukturalne chromosomów płciowych. U osób z gonadami obupłciowymi (obojnaczyml) zabutzenia te występują w -67vo przypadków, a przy dysgenezji jąder w -30vo przypadków. Mutacje mogą dotyczyć także genów odpowiedzialnych za enzymy steroidogenezy, receptory dla hormonów płciowych, hormonu antymi.ille-

rowskiego (anti-miillerian hormone - AMH) i gonadotropin. W większościprzypadków ptzyczyna interseksualizmu jest nieznana.

3.1. Obojnactwo prawdziwe (hermafrodytyzm prawdziwy) łac.herrnaphro ditismus uerus ang. true hermaphroditisrn Jest to wspótobecnośćjądra i jajnika (gonady obupłcio. we). Po jednej stronie znajduje się jądro, a po drugiej jajnik, lub jedna gonada zawiera elementy struktury j4dra i jajnika (gonada obojnacza,ouotestis;ryc. IV.H.3-19). Podstawą rozpoznania jest badanie histologiczne. Wewnętrzne i zewnętrzne narządy płciowesą zwykle obojna. cze, ale mog4 być męskie albo żeńskie w zależnościod aktywnościhormonalnej jądra w okresie płodowym.Identyfikacja płciowabywa różna. Gonadę obojnacząusuwa się ze względu na zwiększo. ne ryzyko nowotworowe. W przypadku obecnościjądra i jajnika usuwa się gonadę inarządy płciowewewnętrzne niezgodne z identyfikacją płciową.Przeprowadza się wie. loetapowe operacje zew nęttznych narządów płciowych, aby dostosować ich wygląd do płci psychicznej. Przy pozostawieniu jądra lub jajnika możesię rozpocz4ćdojrze. wanie płciowe zgodne z płcią gonadalną albo występuje hipogonadyzm hipergonadotropowy (rozdz. IV.G.3.2) i wtedy konieczne jest substytucyjne podawanie hormonów płciowych zgodnych z identyfikacją płciową.

3.2. Obojnactwo rzekome łae.p seud,ohermaphroditi smu s ang.p seudoh erm aphr oditi srn DEFINICJA Niezgodność płci genetycznej z płcią gonadaln4 i somatyczną,

KLASYFIKACJA 1) obojnactwo rzekome męskie _ w kariotypie chromosom Y lub przynajmniej jego marker molekularny (SRY), narządy płcioweżeńskie lub niezróżnicowane (obojnacze) 2) obojnactwo rzekome żeńskie _ brak chromosomu Y, narządy płciowe w różnym stopniu ztóżnicowane w kierunku męskim (androgenizacja, maskulin izacja, wirylizacja)

3'2.1'obojnactwo rzekomemęskie łac.p seud,ohermaphroditi srnus tnasculinus ang. male p seudoherrnaphroditism L. Zaburzenia organogenezy gonad Różnego stopnia zabutzenia rozwoju struktury gonady, jądra, stanowiące bardzo silny czynnik tyzyka najczęściej rozwoju nowotworów wywodzących się z komórek płciowych (GCT |germ cell tumour]; w częściowejdysgenezji gonad ryzyko sięga 907o).Dysgenetyczne gonady mogą też ulec zmianom wstecznym, np. atrofii lub zwapnieniu. Podstawą rozpoznaniajest ocena histologiczna, na podstawie której wyróżnia się: 1) czystą dysgenezję gonad (pure, complete gonadal dysgenesis,zespółSwyera) _ obustronnie zamiast gonad obecne łącznotkankowe podścieliskogonady, przypominajqce zr4b jajnika; natządy płciowe wewnętrzne i zewnętrzne, atakze identyfikacja płciowazwyk|e iLeń'. skie (gonada ptodowa nie jest aktywna hormonalnie); jeżeli są obecne komórki Leydiga, które wydzielają testosteron, to mogą się rozwinąć obojnacze narządy płciowe zewnętrzne i męska identyfikacja ptciowa 2) mieszaną dysgenezję gonad (ang. mixed gonadal dysgenesis)_ po jednej stronie pasmo tącznotkankowe (dysgenetyczna gonada)' a po drugiej słaborozwinięte jądro; narządy płciowewewnętrzne i zewnętrzne oraz identyfikacja płciowa różne w zaIeżnościod aktywnościhormonalnej obecnegojednostronnie jądra 3) częściową dysgenezję gonad (partial gonadal dysgenesis) - obustronnie struktura jądra z różnego stopnia zaburzeniami rozwoju kanalików plemnikotwórczych; narządy płciowewewnętrzne i zewnętrzne róznie ukształtowane w zależnościod aktywności hormonalnej gonad płodowych. We wszystkich typach dysgenezji gonady najczęściejsą potożonew miednicy mniejszej,mają małąobjętość i zwykle nieregularną echostrukturę. W badaniach hormonalnych stwierdza się narastający z wiekiem hipergo. nadotropizm (u dorosłych stężenia FSH i LH we krwi >20 j.m./l) oraz zmniejszone stężeniatestosteronu i estradiolu. Po podaniu hCG stężenietestosteronu się nie zmienia lub nieznacznie rośnie.Testy z GnRH i z klomifenem wykazują wzmożonewydzielanie FSH i LH. Najczęściej,ze względu na duże tyzyko rozwoju GCT, gonady dysgenetyczne usuwa się w dzieciństwie. Niekiedyjednak, w przypadku stwierdzenia dobrze rozwiniętego jądra, z prawidtowąreakcją komórek Leydiga w teście zhCG, gonady się pozostawia. obowiązkowa jest jednak kolejna biopsja w okresie dojrzewania i badanie histologiczne w kierunku rakain sllrz lub GCT. Przy braku postępu dojrzewania płciowego (brak czynnościhormonalnej pozostawionej gonady) konieczne jest substyturyjne podawanie hormonów płciowychw okresie spodziewanego dojrzewania, zgodnie z identyfikacją płciową. 2. Zaburzenia tkankowego działania androgenów 1) Zabulzenia biosyntezy testosteronu w jądrach płodu Przyczyną jest nieaktywnośćenzymów steroidogenezy jądrowej o podłożugenetycznym. Pomimo obecności

1151

.ti-".Ę,

Er

Zaburzenia płci determinacji i różnicowania gonad brakuje najądrzy, nasieniowodów i pęcherzyków nasiennych lub s4 one nie w pełni rozwinięte, ponie. waż nie zachodzt biosynteza testosteronu' Narządy płciowe zewnętrzne s4 zwykle obojnacze i występuje wnętrostwo. Identyfikacja płciowajest przeważnie żeńska. W okresie spodziewanego dojrzewania ptciowego rozwija się obraz kliniczny hipogonadyzmu hipergonadotropowego zptzewagą wydzielania LH (tozdz,IV.G.3.2).Konieczna jest substytucja preparatami testosteronu i korekcja narządów płciowych zgodnie z identyfikacją płciową' 2) Upośledzenie aktywności 5-ct-reduktazy Pruyczyną jest mutacja genu 5-c-reduktazy powodujq. ca niedobór tego enzymu i w konsekwencji - brak prze. miany testosteronu w dihydrotestosteron (DHT). Jądra są zlokalizowane w mosznie i zwykle prawidtowo rozwinięte. Towarzyszą im najądrza i nasieniowody, ale zewnętrzne naruądy płciowe nie są w pełni rozwinięte (zwykle spodziectwo kroczowe, dwudzielna moszna, małe prącie). W większościprzypadków identyfikacja płciowa jest męska' Dojrzewanie płciowetozpoczyna się o czasie i postępuje w kierunku męskim. Stężenia testosteronu i gonadotropin są w granicach normy. Postępowanie lekarskie sprowadza się do korekcji narządów płciowych zgodnie z identyfikacją ptciowq. 3) Zespół niewrażliwości na androgeny (androgen insensitiuity syndrorne - AIS) Zaburzenie spowodowane jest brakiem receptora androgenowego wskutek mutacji genu na chromosomie X. Może występować w postaci całkowitej (cornpleteo,ndrogen irlsensitiuity syndrome - CAIS) Iub częściowej(partial androgen insensitiuity syndrorne - PAIS). W CAIS, zwanej zespotem nieowtosionych kobiet (ang, hairless wornen),zespotem Morrisa lub zespołem feminizacji jądrowej - fenotyp (płećsomatyczna) jest żeński przy męskiej płci gonadalnej.Nie występujeowłosienie łonowei pachowe, pochwa jest krótka i ślepozakończona. W okresie ptodowym wydzielanie AMH było zachowane, stąd brak macicy i jajowodów. Identyfikacja płciowa jest najczęściejżeńska. W badaniach hormo. nalnych możnastwierdzićpodwyższonestężenieLH (>15 j.ll) ptzy prawidłowym stężeniuFSH we krwi. Stężenia testosteronu rnieszcząsię w zakresie normy dla dorosłych męzczyzn lub ją przewyzszają,a stężeniaestradiolu są takie jak w fazie folikularnej normalnych kobiet. Test z hCG wykazuje prawidłową odpowiedźwydzielniczą komórek Leydiga. W badaniu histologicznym stwierdza się prawidłowąstrukturę jąder' czasem z pełnąspermatoge. nezq. Ryzyko wystąpienia GCT jest wysokie (I0_25vo przypadków), dlatego jądra zwykle usuwa się w ramach postępowania przeciwnowotworowego, a wtedy konieczna jest substytucjaestrogenami. W PAIS natządy płciowe ulegają maskulinizacji w różnym stopniu. Identyfikacja płciowa jest męska, żeńska lub niezdefiniowana. 4) Zespół przetrwałych przewodów Miillera (ang. persistent Miłllerian d,uctsyndrome) Przy zaburzeniach biosyntezy AMH przewody Miillera nie ulegająregresji i rozwijaj4 się żeńskie narządy płciowe wewnętrzne, które towatzysząjądrom oraz męskim wewnętrznym i zewnętrznym narządom płciowym.Zwy. 1152

kle występuje wnętrostwo (p. rozdz, IV.G'3.1).Identyfikacja płciowajest zawsze męska. Wydzielanie androgenów przez jądra jest prawidłowe również w okresie doj. rzewania i dojrzałościpłciowej,ale występuje nieptodność z powodu azoospermii' Pozostałościprzewodów Mtillera usuwa się operacyjnie.

3'2'2'obojnactworzekomezeńskie łac.p seudohermaphroditismus fernininus ang. female p sudohermaphroditis Zabutzenie polega na maskulinizacji zewnętrznych na. rządów płciowych (powiększenie łechtaczki lub nawet wytworzenie męskich zevtnęttznych narzqdów płcio. wych) u osób z kariotypem 46,XX, jajnikami po obu stronach oraz żeńskimi wewnętrznymi narządami płcio. wymi' Identyfikacja płciowa jest najczęściejżeńska, ale rola płciowa i orientacja płciowa mogą być ambiwa. lentne. Najczęstszą ptzyczyną jest wrodzony przerost nadnerczy (rozdz.IV.D.6.3 i IV.D.6.4).Inne przyczyny; 1) brak aktywności aromatazy (ryc. IV.D.1-1), która ptzeksztaŁea androgeny do estrogenów (mutacja genu CYPL9 na chromosomie 15) 2) przyjmowanie leków o działaniu androgennym (np' niektóre progestageny)przez matkę w okresie ciąży 3) nowotwory nadnerczy lub gonad wytwarzające androgeny u płodu lub matki.

4. Zaburzenia identyflkacji płciowej ł'ac'perturbationes identificationis sexualis ang. gender identity disorders DEFINICJA Wspólną cechązabutzeń identyfikacji płciowej (ZIP) jest chęć życia jako osoba przeciwnej płci. ZIP u dorosłych bywaj ą nazywane transseksualizmem, czyli tozbieżno. ściąmiędzy płcią biologiczną i psychiczną _ przekona. niem, że jest się osobą przeciwnej ptci' Emocjonalnq składową tego zabutzenia jest dezaprobata płci (gender dysphoria), czyli niezadowolenie ze swojej ptci biologicznej, chęć bycia uznanyIn ptzez otoczenie za osobę odmiennej płci i posiadania jej cech anatomicznych. EPIDEMIOLOGIA CzęstośćwystępowaniaZIP u dzieci szacuje się na0_2vo u chłopcówi 3_5vou dziewczynek, ale dane te są bardzo niepewne; u dorosłychZIP występująu IlL2 000 mężczyzni u U30 000 kobiet.

wewnqtrzwydzieInic..oo Choroby układu frl ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Etiologia transseksualizmu i dezaprobaty płci nie jest zlaalaa,Tradycyjnie transseksualizm uważano za problem czysto psychologiczny,ale obecnierozwaza się możliwośćzaburzeń różnicowania płci. Nie ma przekonujących dowodów na genetyczne lub hormonalne podłoże zaburzenia ani na to, żewychowanie ma wpływ na identyfikację ptciową,chociażjest to prawdopodobne' OBRAZ

KLINICZNY

objawy ZIP za|eż4od wieku: 1) dzieci - mogq deklarować chęćbycia osobąodmiennej płci, preferują ubrania, zabawki i wol4 się bawić w grupie przeciwnej płci. Młodsze dzieci mogą wietzyć, że mają inną płećlub żetatwo mogąją zmienić. Starsze dzieci mog4 mieć gesty i manieryzmy charak. terystyczne dla płci przeciwnej. Zwyk|e w wieku 6_9 Iat zaczynają ukrywać swoje zachowania, zwłaszcza ubieranie się, w obawie przed oŚmieszeniem. 2) nastolatki - narastanie problemów związanych z tozwojem niechcianych trzeciorzędowychcech płciowych lub uczuć homoseksualnych. U dlodzież'y z dezaptobatą płci zmiany te są źródłemlęku i częstą przyczyną konfliktów w rodzinie. 3) dorośIi- większośćsama u siebie rozpoznaje ZIP. U częścichorych obserwuje się zaburzenia osobowożesą ści.Niektórzy pacjenci mogąpoczątkowomyśIeć, homoseksualni, chociażnie czują się dobrze w homoseksualnym towarzystwie iw zwiqzkach z partnerami uważająsię za osoby heteroseksualne. ROZPOZNANIE Większośćchorych próbuje stłumić poczucie dezaprobaty płci,dlatego pomiędzy pierwszymi objawami a poszukiwaniem pomocy lekarskiej zwykle mija wiele lat. Nie ma testów psychologicznychpozwalaj4cych z cał4 pewnościątozpoznać ZIP' U wszystkich chorych konieczna jest pomoc psychologa lub psychiatry w celu wykluczenia choroby psychicznej współistniejącejlub przypominającej ZIP. W rozpoznaniu różnicowym należy uwzględnić zabutzenia różnicowania płci gonadalnej i somatycznej (tozdz. IV.H.3), zespół Klinefeltera (rozdz. Iv.G.3.2.1)' homoseksualizm (nieuznawany za chorobę) i transwestytyzm (upodobaniedo noszenia strojów płci przeciwnej bez chęci zmiany płci).

interwencji w rodzinie powinna być jej integracja i zapew. nienie nastolatkowi wsparcia ze strony najbliższych. 3. Dorośli Najczęściej oczekująleczenia hormonalnegoi chirurgicznego w celu zmiany płci, która u niektórych pacjentów z silną dezaprobatą płci może być najlepszym tozwiązaniem. Leczenie powinno być nadzorowaneptzez doświadczonegopsychiatrę i endokrynologa.Uważa się, żeprzed rozpoczęciem |eczenia hormonalnego pacjent powinien przejść,,test tzeczywistego życia'' - zwykle na l_2lat pa. cjent zmienia imię, pracę i rolę społeczn4na zwiqzaną zpłciąprzeciwną. Po ,,zdaniutestu'' możnatozpocząĆIe. czenie hormonalne. Leczenie chirurgiczne polega na rekonstrukcji narządów płciowych zgodnie z identyfikacją płciową. ROKOWANIE Prawie 90vo osób, które zmieniły płećz męskiej na zeń. skąi 97voosób, które zmieniły płećz żeńskiejna męską, jest zadowolonych i nie załuje zmiany płci. Dane te mogą jednak być zawyżorte,ponieważ prawdopodobnie część niepowodzeń leczenia nie jest zglaszana.

WPŁYW NA AKTYWN0sc

ZYc|0WA

ostracyzm ze strony rówieśników możeutrudniać lczęszczanie do szkołyi kontynuację nauki, zwłaszczachtopcom. odrzucenie społeczne,lęk lub poczucie winy związane z identyfikacją płciowąmogą prowadzić do nadużywania alkoholu lub innych substancji. U osób dorosłychZIP są częstą pTzyczyną rozpadu małżeństwa,ponieważ pragną zmiany płci lub partner przestaje tolerować noszenie ubrań odmiennej ptci. osoby te mogą mieć znaczne poczucie winy ilęku związane z wpływem ich zachowania na dzieci.

LECZENIE 1. Dzieci Należy wyjaśnić,że determinacja płci jest nieodwracalna. Leczenie polega przede wszystkim na wykształceniu akceptacji swojej płci biologicznej i związanej z nią roli spotecznej. 2. Nastolatki Nastolatki i rodziców na\eżyupewnić, żepreferencjapartnera tej samej płci nie jest objawem patologicznym' Celem

1153

.rr-

Choroby układu wewnqtrzwydzieIniczego

Zaburzeniawzrastania i dojrzewania ptciowego Ewa Matecka-Tendera

DEFINICJA Zaburzenia wzrastania i dojrzewania to sytuacje, kiedy przyrost długości ciata nie następujeodpowiedniodo wieku i płci,a cechy dojrzewania nie pojawiaj4 się w wieku odpowiednim dla danej plci.

1.Fizjologia Procesami wzrastania i dojrzewania kieruj4 hormony wydzielane w przysadce mózgowej,których synteza jest stymulowana lub hamowana przez odpowiednie hormony wytwatzane w podwzgórzu (rozdz' IV.A.1).Zawzrost ciała na długość odpowiada - od chwili porodu aż do za. kończenia procesu wzrastania - głównie hormon wzro. stu (GH), który jest białkiem składajqcym się ze 191 aminokwasów i wydziela rrym plzez komórki somatotropowe przedniego płata przysadki' Uwalnianie i synteza GH s4 pobudzane przez GHRH (growth hormone reIeasing hormone) i GHRP (growth hormone releasing peptide),a hamowane przez somatostatynę.GH jest wydzielany w postaci pulsów, których największa amplitudaprzypada na okres snu fizjologicznego.W surowicy kt4żly w postaci związanej z białkiem GHBP (GH bind,illg protein),którego strukturajest ident yczna z zewn4ttzbłonow4częściąreceptora dla GH. Chociaż,GH w pewnym stopniu ma działanie bezpośrednie'to jednak jego główna rola polega na pobudzaniu syntezy insulinopodobnegoczynnika wzrostu (IGF.l), wytwarzanego głów. nie w wątrobie' ale równiez w wielu innych tkankach. IGF-1 wiąże się z tóż,nymibiatkami (IGF binding protejns _ IGFBP) , z ktfuych największe znaczenie w diagnostyce zaburzeń wzrastania ma IGFBP-3. Bardzo istotne znaczenie w stymulowaniu przyrostu ciałana długość mają również hormony t arczycy,a w okre. sie dojrzewania _ hormony płciowe.Te ostatnie nie tylko powodujqprzyśpieszenie tempa wzrastania w okresie pokwitania (tzw. skok wzrostowy, który u dziewcząt wystę. puje o -2 lata wcześniejniż u chłopców)i rozwój drugorzędowych cech płciowych' ale również wpływają na zakończenie procesu wzrastania.

2. Badania diagnostyczne 2.1.Objawy podmiotowe i przedmiotowe Ptzy intetptetacji pomiarów wzrostu i masy ciaŁa na|ezy zawsze uwzględnić wzrost rodziców. Monitorowanie procesu przyrostu ciała na długośćoraz związanego z tym zwiększania masy ciata umożIiwiajątzw. siatki percentylowe, które sąsporządzane dla określonejpopulacji chłopców i dziewcząt. Niedobór wzrostu oznacza wzrost <3. percentyla dla płci i wieku. osoba z niedoborem wzrostu jest często ogólnie zdrowa. Jeśliniskorosłośćjestcechą zespołu genetycznie uwarunkowanego' to występują mniej lub bardziej nasilone cechy dysmorfii izabutzone proporcje ciała. Nadmierny wzrost oznacza wzrost >97. percentyla dla płcii wieku. Nadmierny wzrost uwarunkowany rodzinnie ujawnia się zwykle przed okresem pokwitania ptzy za. chowanych prawidłowychproporcjach budowy.osoby z zespołemMarfana lub homocystynuri4 mają cechy typowe dla tychjednostek chorobowych, a chorzy z gigantyzmem przysadkowym - zwykle również,pewne cechy akromegaIiczne (rozdz. IV.A.5.2). Nadmierny wzrost może również występować u chorych z hipogonadyzmem, u których stwierdza się cechy eunuchoidalne (nadmiernie długiekończyny w stosunku do tułowia,brak lub niedorozwój drugorzędowych cech płciowych odpowiednich do wieku i płci). Również dzieci' u których występuje przedwczesne dojrzewanie, charakteryzują się wysokim wzrostem w porówna. niu z rówieśnikami,jednak ich wzrost ostatecznyjest niski ze względu na wczesne ukończenie procesu wzrastania. Do oceny fazy rozvtoju płciowego służyskala spotz4dzona ptzez Marchalla i Tanneta, zwarIa potocznie skalą Tannera (tab. IV.I.1.1). IJ dziewczqt fizjo|ogiczne dojrzewanie tozpoczyna się od powiększenia gruczołów piersiowych, które możebyć asymetryczne (stadium M-II w skali Tannera), u chłopcówpierwszym objawem dojtzewania jest powiększenie się objętościjąder >4 ml (stadium G-II w skali Tannera)' Do pomiaru objętości jąder służyorchidometr (ryc. IV.I.1-1:!).

11 5 5

E

Zaburzenia plciowego wzrastania i dojrzewania Tabela lV.l.1-1. Skala Tannera płećmęska Stadium

Narządy ptciowe (genitalia_ G\

owłosieniełonowe(pubarche_ P)

Wiek (|ata)

jąder (cm3) objętość

+sD średnia l s D I

, oszna w y g | ą dp r z e d p o k w i t a n i ojwqyd:r am i prqcieprawietychsamychrozmiarów jak we wczesnymdzieciństwie i proporcji

|l

mosznai jqdrazaczynajq proste,slabopigmentowane się powiększać, zmiana pojedyncze, wlosy pomarszczenie u poosTawy fakturyskóry moszny_ dyskretne prqc|a i pigmentacja

11,1

|||

powiększenie prqcia,a u niehórych dlugości jqder równieżgrubości; daIszepowiększanie

13,2

14,68

6,32

|V

da|szepowiększanie prąciana dlugość i grubość, owlosienietypudoros|ych, mocnoskręcone, ciemne, 1 4 , 1 jqder rozwójżotędzi; gęste,a|enie rozprzestrfenia daIszepowiększanie się na wewnętrznq pigmentacji p o W i e r z c h nui dę i moszny;zwiększenie moszny

1 , 1 20,13

6,17

V

kszta|ti wie|kość narzqdówpiciowychjak u doroslegomęzczyzny

0 . 1 29,28

9,10

wyg|qdprzedpokwitaniowy: możebyćwidoczny meszekw oko|icywzgórkatonowego,hóry n ri z u c h a ; n i ej e s tW i ę k s znyi żn a p o w i e r z c h b łonowego brakowtosienia

grubsze,bardziejskręcone, wlosyciemniejsze, rozprzestrzeniajq się ponadpodstawęprącia

przedpokwitaniowy 4,98

1, 3

3,63

6,1Ą

I moszny

owłosienie uktadasięw ksztalcie odwróconego trójkqtai rozprzestrzenia się na Wewnętrznq powierzchnię ud; z wiekiemrozprzestrzenia siętakżepowyżej podstawytrójkqtai na kresębia|ą

płećżeńska Stadium Gruczołypiersiowe(thelarche- T |ub M)

owłosieniełonowe(pubarche_ P)

Przeciętny wiek (lata)

Granicawieku (lata)

I

stanprzedpokwitaniowy, uwypuklona tylko brodawkasutkowa

brakowłosienia tonowego

przedpokwitaniowy <8,0

|l

piersii brodawki stadiumpączka,uniesienie z poszerzoną średnicq otoczki

pojedyncze, dlugie,prostewlosy,slabo pigmentowane wzdtużwargsromowych

9,5-1 0,5

8,0-13,0

|||

dalszepowiększanie się piersii otoczki

grubsze, owlosienieciemniejsze, bardziejskręcone, rozciqgajqce się ponadspojenie|onowe

10,5-1 2,0

9,0-14,5

|V

'wtórnywzgórekutworzonyz otoczkii brodawki

owlosienietypudoroslych, mocnoskręcone, ciemne gęste,nie rozprzestrzenia się na wewnętrznq p o w i e r z c h nui ęd

12,0-13,5

10 , 0 - 15 , 5

V

piersidojrzalejkobietyz wykszta|conq otoczkq i brodawkq

owlosienietypudoroslych, mocnoskręcone, ciemne gęste,rozprzestrzenia się na WeWnętrznq p o W i e r z c h nui dę

1 4 , 0 -5t, 0

1 1 . 5 , 1,10

2.2. Badania laboratoryjne 1. Niedobór wzrostu 1) podstawowebadania krwi i moczu oraz badania biochemiczne Z pomiarem stężenia elektrolitów w celu wykluczenia chorób ogólnoustrojowych 2) oznaczeniastężeńIGF-1 i IGFBP-3 w surowicy; oznaczenie GH w warunkach spoczynkowychjest małoswoiste 3) oznaczanie GH podczas testów stymularyjnych (tab. IV.A.2-1 i N.I.1-2 9); stężenieoznaczorlemetodą radioimmunologiczną>460 pmol/l (10 pgll) w którejkolwiek próbce krwi wyklucza niedobór tego hormonu;rozpozna. nie niedoboru GH na podstawie braku odpowiedniego zwiększenia wydzielania GH jest możliwe z zastosowaniem przynajmniej 2 metod oceniającychlezerwę GH 4) oznaczenie stężenia TSH i FT4: wykluczenie niedoczynności tarczycy jako ptzyczyny niskorostości lub jako zaburzenia towarzyszącego niedoborowi hormonu 1156

wzrostu u chorego z wielohormonalną niedoczynnością przysadki 2. Nadmierny wzrost Oznaczenie GH i IGF-1 w surowicy i test hamowania glukozą @ozdz,IV.A.5.2) 3. Zabatzenia dojrzewania płciowego I) oznaczenia podstawowegolub stymulowanego stężenia hormonów gonadotropowych (rozdz. IV.A.2.2.1) w surowicy oraz hormonów ptciowych (rozdz. Iv.F.2.2 iIv.G.2.2) 2) przy podejrzeniu wrodzonych bloków metabolicznych syntezy hormonów nadnerczowych oznaczenia odpo. wiednich hormonów w surowicy i dobowej zbiórce moczu (rozdz.IV.D.2.1) 4. Badania cytogenetyczne W każdym przypadku podejrzenia zab:utzerriawzrastania i dojrzewania płciowegotowarzysz4cegoZespołowiTurnera' zespołowiKlinefeltera, zespołowiXYY i innym zespo. łomgenetycznieuwarunkowanym; u każdejkobiety z istot-

Choroby układu wewnątrzwydzie|nic'.oo ]]l1 nym niedoboremwzrostu i brakiem cech dojrzewania płciowego lub niepełnym dojrzewaniem w odpowiednim wieku nalezy zawsze wykluczyć zespółTurnera'

2.3. Badania obrazowe 1. RTG Pozwalaocenićwiek kostny.Wykonujesię RTG w projekcji PA lewegonadgarstkai ręki, i porównujez odpo-

wiednim schematem z atlasu wieku kostnego (np. atlas Greulicha i Pyle'a). Za nieprawidłoweuznaje się przy. śpieszenielub opóźnieniewieku kostnego o >2 odchylenia standardowe. 2. TK Wykonuje się w razie podejrzenia wady wrodzonej lub nowotworu ośrodkowegoukładu nerwowego. 3. MR Wykonuje się w razie podejrzenia nowotworu w okolicy przysadkowo-podwzgórzowej.Szczególnie przydatny w obrazowaniu przysadki i przy podejrzeniu zmian okolicy podwzgórza o niedużychrozmiarach, które nie ujawniajq się w TK (np. hamartomalub gliom,a). 4. USG Wykonuje się: a) u kobiet z zabutzeniami dojrzewania płciowegoUSG miednicy mniejszej- w celu wykluczenia guzów i torbieli jajnika, okreŚlenia wielkości i struktury jajników, kształtu i wielkościmacicy oraz grubościendometrium b) u mężczyzn z zaburzeniami dojrzewania USG jąder w celu wykluczenia zmiany guzowatej.

3.Zaburzenla wzrastania 3.1.Somatotropinowa niedoczynność przysadki Łac.hypopituitari smus somatotropinalis ang. growth hornzone d,eficiency DEFINICJA Somatotropinowaniedoczynność przysadki (SNP) to niewystarczające dla ptci i wieku wydzielanie GH przez komórki somatotropoweprzysadki. EPIDEMIOLOGIA -114000 W USA i Szkocji SNP występujez częstotliwością urodzeń' Nie ma danych epidemiologicznycho występowa. niu SNP w Polsce.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Niedobór GH możewynikać z zablrzonej czynnościprzysadki lub podwzgórza. Ponieważ często nie udaje się ustaIiĆ przyczyny SNĘ zwykle używa się okreŚlenia ,,idiopa. tyczny niedobór hormonu wzrostu''. Przyczyny SNP: 1) wrodzony niedobór GH a) genetycznie uwarunkowany - mutacje lub delecje genu Pit-1 (pituitary specific transcription factor) - delecje lub mutacje genu GH1 b) wrodzona aplazjaalbo hipoplazja przysadki lub podwzgótza - bezmózgowie (anencephalia)_ wada letalna _ przodomózgowie jednokomolowe (holoprosencephalia) - hipoplazja nerwów wzrokowych, agenezjaprzegrody przeztoczystej i ciała modzelowatego, zaburzenia struktury i czynności pod-wzgórza oraz przysadki $ epto-optic dyspl asia) 2) nabyty niedobór GH (rozdz.IV.A'4) a) guzy okolicy przysadkowo-podwzgórzowej (rozdz. IV.A..3.1.1) b) histiocytoza X c) urazy głowy d) wodogłowie e) zespót pustego siodta (rozdz.IV'A.3.4). OBRAZ

KLINICZNY

1. Wrodzona somatotropinowa niedoczynnośó przysadki 1) deficyt wzrostu 2) nadmierne gromadzenie podskórnej tkanki tłuszczowej w starszym wieku, przy istotnym niedoborze wzrostu 3) dziecięceproporcjei wytaz twatzy (tyc.IY.A.4.2) 4) wysoki tembr głosu 5) często towarzyszące opóźnionewystępowanie lub brak cech dojrzewaniaplciowego 2. Nabyta somatotropinowa niedoczynnośó przysadki 1) w dzieciństwie zmniejszenie dynamiki wzrastania lub jego całkowite zahamowanie (budzi podejrzenie nowotworu okolicy podwzgórzowo-przysadkowej ) 2) jednoczesne zwiększenie masy ciata może być objawem niedoczynnościtarczycy lub hiperkortyzolemii. objawy niedoczynnościprzysadki - tab. IV'A'4.1. ROZPOZNANIE 1) Badanie przesiewowe to testy stymulujące wydzielanie GH pr z ez przysadkę (rozdz. Iv.I.2.2).Prawidłowy wyrzut GH ptzez przysadkę po stymulacji nie wyklucza SNP spowodowanej zabutzeniami czynnościpodwzgórza. Jedynie wyrzut >10pgll w trakcie snu fizjologicznego pozwala wnioskować o prawidłowym funkcjonowa. niu osi podwzgórzowo-przysadkowejw zakresie wydzielania GH. 2) oznaczenie stężenia IGF.1 i IGFBP-3 w surowicy (metoda alternatywna).

1151

E

ptciowego Zaburzenia wzrastania i dojrzewania 3) określenie wieku kostnego na podstawie RTG ręki i nadgarstka: SNP towarzyszy zwykle opóźnionepoja. wianie się jąder kostnienia, a wiek kostny zgodny z bioIogicznym przemawia raczej za niskorosłościąpochodzenia rodzinnego lub, u dziewcz4t, za rozpoznaniem zespotu Turnera. 4) Rozpoznanie SNP zobowiązuje do wykonania TK lub MR głowy w celu wykluczenia nowotworu i zablrzeń rozwojowych OUN. Rozpoznanie różnicowe Inne przyczyny niedoboru wzrostu: 1) endokrynologiczne a) wielohormonalna niedoczynnośćprzysadki (rozdz. IV.A.4) b) niedoczynnośćtar czycy - wrodzona i nabyta (tozdz.

rv.B.4)

c) nadmiar glikokortykosteroidów - endogenny i jatrogenny (p. rozdz. IY.D.4) d) rzekoma niedoczynnoś ć przytatczyc (rozdz.IY.C,4.2) e) zaburzenia metabolizmu witaminy D f) moczówka prosta (tozdz, IV.A'3.3.1) g) niewyrównana cukrzyca typu I (rozdz.IV.L.3) h) przedwczesne dojrzewanie (niski wzrost ostateczny; rozdz. IV.I.4.1) i) nieaktywny GH - defekt receptorowy lub poreceptorowy GH z niedoborem IGF-1 (zespółLarona) 2) nieendokrynologiczne a) konstytucjonalnie niski wzrost b) rodzinnie uwarunkowana niskorosłość c) wewnątrzmaciczne opóźnienie wzrastania d) zespołygenetycznie uwarunkowane - zespółTurnera - zespółNoonan _ zespółDowna _ zespół.Pradera i Williego - zespót Laurence'a, Moona i Biedla - inne zespołyz dysmorfią e) przewlekłe choroby układowe f) choroby wątroby g) choroby autoimmunologiczne h) przewlekłe choroby zakaźne i) choroby OUN j) zaburzenia wchłaniania (np. celiakia) k) niedobory żywieniowe- ilościowei jakościowe przewlekty brak pokarmu jadłowstrętpsychiczny (tozdz' Iv.Ł.2'1) psychiczna (rozdz. Iv.Ł,z,2) żarł'oczność krzywica. LECZENIE U dzieci stosujesię rekombinowany hormon wzrostu (rGH) w codziennych wstrzyknięciach s.c. |ub i.rn. w dawce 0,35_ 0'85 j./kg/tńz. (większa dawka w okresie dojrzewania).

11 5 8

3.2. Nadmierny wzrost Przyczyny 1) endokrynologiczne a) gruczolak przysadki wydzielający GH (rozdz. IV.A.5.2) b) przedwczesne dojrzewanie (w pierwszejfazie choroby; rozdz.IV.I.4.1) c) hiperinsulinizm (dzieckomatki z cukrzycą) d) zespół Beckwitha i Wiedemanna 2) nieendokrynologiczne a) konstytucjonalny wysoki wzrost b) rodzinnie uwarunkowany wysoki wzrost c) zespoły genetycznie uwarunkowane - zespótMarfana - homocysteinuria - zespół Klinefeltera. Nadmierny wzrost u dzieci jest najczęściejpochodzenia rodzinnego i stanowi problem głównie dla płci żeńskiej. Po wykluczeniu przedwczesnego dojrzewania, zespołu Marfana, homocysteinutii oraz gruczolaka przysadki wydzielającegoGH (rozdz. Iv.A.5.2) należy podjąćdecyzję o ewentualnym leczeniu hormonalnym powodującym zmniejszenie wzrostu ostatecznego.W tym celu stosuje się u dziewcząt duże dawki estrogenów (etynyloestradiol 0,15-0,30 mgld) z dołączeniemcyklicznego podawania progestagenu po rozpoczęciu miesiączkowania. Leczenie prowadzi się do czasu zarośnięciachrząstek nasadowych (przydatny w ocenie jest RTG stawu kolanowego) i jest tym skuteczniejsze, im szybciej się je rozpocznie przed okresem dojrzewania, zwyklejednak nie należy go wdrażaćptzed I0. rit. Z pacjentką i jej rodzicami należy zawsze omówió potencjalne skutki uboczne leczenia (powikłania zakrzepowo-zatorowe,przerost i rak endometrium, rozrost wielotorbielowaty gtllczołów piersiowych). U chłopcóww celu zahamowania wzrastania stosuje się testosteron (200 mgltydz. i.m.), gł'ównieu chorych z zespołemMarfana, u których nadmiernemu wzrostowi towatzyszączęsto skolioza i deformacjeklatki piersiowej.

nia 4. Zaburzen ia dojrzewa ptciowego 4.1. Przedwczesne dojrzewanie pfciowe Łac.pubertas praeco,C ang.precocious puberty, sexual precocity Dojrzewanie płcioweuznaje się za przedwczesne,jeślijego objawy występują u dziewcząt przed 8. rz., au chłopców przed 9. rż. (ryc.IV.I.4-1). Ptzyczyny - tab. IV.I.4-1'!: I) zaleiLneod GnRH 2) niezależne od GnRH (odrębne dla obu płci).

Choroby układu wewnqtrzwydzie|nic'.go EJI Rozpoznanie i leczeniejest domeną pediatrii. Rozpoznanie różnicowe - tab. IV.I.4-2.

4.2. opóźnione dojrzewanie p|ciowe łac.pubertas tarda ang. delayed puberty DEFINICJA Dojrzewanie płcioweuznaje się za opóźnione,jeślipierwsze objawy nie występują u dziewczątpo 13. rż.,a u chłopców po 14. rz. ETIOLOGIA

I OBRAZ

KLINICZNY

Najczęstszą pr zyczyną jest konstytucjonalne ]ub rodzinne opóźnienie wzrastania i dojrzewania, które dotyczy częściejchłopców.Wzrost mieścisię wtedy w dolnych granicach lub nieco poniżejnormy dla wieku, a wiek kostny jest opóźniony o >2 lata (ryc. IV.I.4-2). R y C . ! v . l . 4 - 1 ' R T G r ę k i 1 3 - | e t n i e g oc h ł o p c a , u k t ó r e g o w y s t q p i ł o przedwczesne dojrzewanie płciowe, rozpoznane w 8. rż.Wiek kostn y 1 5 l a t . D o b r z e w y k s z t a ł c o n yw y r o s t e k r y l c o w a n y k o ś c ip r o m i e niowej (strzałka).

ROZPOZNANIE 1) Należy uwzględnić późne dojrzewanie u rodziców, objawy chorób przewlekłych, długotrwałe leczenie glikokortykosteroidami, zaburzenia łaknienia, zaburzenia psychiczne, nadmierny trening flzyczny, objawy guzów podwzgótza i przysadki (bóI głowy, zabltzenia widzenia), a także ocenić występowanie cech dysmorfii (w razie potrzeby pomiary antropometryczne) i zbadać zewnęttzne narządy płciowe. 2) ocena wieku kostnego:RTG ręki i nadgarstka 3) Badania laboratoryjne: morfologia krwi obwodowej, ogólne badanie moczu' oznaczenia podstawowych stęż,efiLH, FSH, TSH, prolaktyny i u chłopcówtestosteronu' au dziesrczątestradiolu 4) Jeirc|i stężeniegonadotropinjest zwiększone _ poszukiw anie przy czyn hipogonadyzmu hipergonadotropowego: kariogram (zespół Turnera, zespół Klinefeltera) i USG miednicy mniejszej(rozdz.IV.F i fV.G). 5) Jeżeli stężenie gonadotropin jest zmniejszone - konieczne różnicowanie konstytucjonalnego opóźnienia dojrzewania płciowegoi hipogonadyzmu hipogonadotropowego: oznaczenia stężeń LH i FSH po stymulacji GnRH (rozdz.IV.A.2.2.I) oraz testosteronupo stymulacji hCG (rozdz.IV.G.2.2.1). Wskazana jest obserwacja postępu dojrzewania przez 6 miesięcy i w razie braku postępu - powtórzenie testu stymulacji GnRH. Rozpoznanie różnicowe

RyC. lv.l.4-2. RTG ręki 16-|etniego ch|opca,u którego wystqpilo płciowe(||stadiumwg skaIiTannera). opóźnionedojrzewanie Wiek kostny13 |at,z cechamirozpoczynającego się dojrzewania.

1) Hipogonadyzm hipergonadotropowy a) duże stężenie gonadotropin w surowicy przemawia jednoznacznie za obwodową przyczyną braku cech dojrzewania (uszkodzenie lub agenezjająder lub jajników).

't159

,-

n

Zaburzenia wzrastania i dojrzewania ptciowego Tabe|a. |V'|.4.2'Rozpoznanie róźnicowe przedwczesnego dojrzewania płciowego (PD) Płeć

gonad obiętość

Stężenie gonadotropin w surowicy

LH po stymulacji GnRH

Hormony pfciowe

męska

L H > 7 , 5j . m . / l F S H> 4 j . m . / l

> 1 5j . m . / l

>200 ng/dl testosteron

j q d r a> 4 m |

żeńska

L H > 7 , 5j . m . / | F 5 H> 4 j . m . / l

> 1 5j . m . / l

e s t r a d i o>l 1 0 p g / m l

jajnikio budowie MR glowyw celuwykluczenia pęcherzykoWej procesurozrostowego pokwitaniowe proporcje trzonu i szy.lki macicy

t hcc |UbLH

t podstawowe, t testosteron n i ew z r a s t ap o G n R H

lnne badania

PD za|eżneod GnRH MR glowyw celuwykluczenia procesur0zr0stoweg0

PD nieza|eżne od GnRH męsKa guzywydzie|ajqce hCG

guz z komórekLeydiga male

nie wzrastapo GnRH

wrodzonyprzerost na0nerczy

male

nie wzrastapo GnRH

ziarniszczak

mate

nie wzrastapo GnRH

torbie|jajnika

małe

nie wzrastapo GnRH

'f'f

testosteron

1 testosteron

nieznacznie powiększone

MRgiowy, USGIubTKwqtroby

asymetryczne powiększenie jqder

USGjqder

j q d r a< 4 m |

t1 17-oHprogesteron

jajnikaw USG powiększenie l u bT K

guzczęsto wyczuwaIny perrectum w badaniu

t o r b i ewl i d o c z n w a U S Gl u bT K

wyczuwalny 9uzczęsto perrectum w badaniu

żeńska

'l'f

estradiol

malelub1

t zwiększenie stężenia, tt bardzodużezwiększenie stężenia

b) u kobiet najczęstsząprzyczynąhipogonadyzmu hipergonadotropowegojest pierwotna dysgenezja gonad (zespółTurnera) (rozdz.IV.F.3.1.1). 2) Hipogonadyzm hipogonadotropowy - różnicowanie z konstytucjonalnym opóŹnieniem wzrastania i dojrze. wania (p. wyżej). 3) opóźnione dojrzewanie może być również objawem uszkodzenia podvtzgótza i przysadki w przebiegu proceSu rozrostowego, najczęściejczaszkogatd|aka, a także wynikać z zabuTzeń chromosomalnych (np. zespół Klinefeltera;rozdz.IV.G.3.2.1). LECZENIE 1. Konstytucjonalne opóźnienie wzrastania i dojrzewania Nie wymaga leczenia. Trzeba zapewnić pacjenta, żeproces dojrzewania będzie przebiegałprawidtowo, choćz opóźnteniem. |) U męzczyzn, u których brak cech dojrzewania w połąjest istotnym problemem psyczeniu z niskorosłości4 chologicznym,stosuje się przez 3 miesiące testosteron w postaci o przedtużonymdziałaniu (100 mg co 2 tyg, i.m.) w celu przyśpieszeniadojlzewania i uzyskania fizjologicznego skoku wzrostowego. 2) U kobiet (bardzo rzadko) stosuje się w tym samym celu estrogeny w małych dawkach' 2. Hipogonadyzm hipergonadotropowy Leczenie polega na substytucji hormonów ptciowych. I) U dziewcząt nalezy rozpoczynać leczente od bardzo małychdawek estrogenóq najlepiejpodawanychprzezskór. '160 1

nie (Iląplastra zawierajqcego2 mg estradiolu). Stopniowe zwiększanie dawki w ciągu 8-12 mies. powinno doprowadzić do rozwoju gruczołów piersiowychi wykształcenia kobiecejsylwetki. Pojawienie się krwawienia z rnacicy jest wskazaniem do zastosowania leczenia sekwencyjnego (dotączeniaprogestagenów;nie wcześniejniż po upływie 6_10 mies. od zastosowania estrogenów). 2) U mężczyzn stosuje się testosteron o przedłużonym działaniu (rozdz.Iv.G.3.2.1). 3. Hipogonadyzm hipogonadotropowy Leczenie polega na substytucji hormonów płciowych.Po. jąder możnauzyskać, nadto u męzczyzn wzrost objętości podajqc duże dawki gonadotropiny kosmówkowej (4000j. 2_3 xw tyg. i.m.) lub ludzką gonadotropinęmenopauzalną (menotropinę;tozdz. Iv.G. 3.4). 4. Choroby przewlekłe Jeśli są pTzyczyną opóźnionegodojrzewania płciowego i wzrastania, prowadzi się swoiste leczenie i koryguje niedobory żywieniowe. Jeśli stosuje się glikokortykosteroidy, należy d4żyć_ jeślito możliwe_ do zmniejszenia ich dawki.

Choroby uktadu wewnqtrzwydzie|nic'.go El

Chorobyrozproszonego układu WeWnątrzwydzieInicze9o

(J'2, Ba rba ra ) a rzq bQ '1,).3,2),Bar bar Kr a zyzanow ska- Sw iniar ska J .3 .1 ), Ew aP ł acz kiew icz- Jankow ska Q'1 , )' 3 ,2 )

'1. Fizjologia Komórki rozproszonego układu wewn4trzwydzielnicze. go mogą występowaćw skupiskach (wyspy trzustkowe), w mniejszych grupach albo nawet pojedynczo, najczęściejw Ścianie przewodu pokarmowego i oskrzeli' ale także w innych narządach. Wydzielają różne hormony o budowie peptydowej,z ktfuych częśćwystępuje także w układzie nerwowym (neuropeptydy).Granica między neuropeptydami działającymimiejscowoa neurohormo. nami wydzielanymi do krwiobiegu jest nieostra. Przez wiele lat uważano,żegastryna, sekretyna i cholecystokinina, wydzieIane ptzez komórki endokrynne przewodu pokarmowego, uczestniczą tylko w kontroli trawienia. Dopiero rozwój metod immunologicznych umożliwił ich lokalizację w neuronach. Komórki produkujące zarówno te hormony, jak i inne peptydy występują także w niektórych innych gruczołach dokrewnych, a nawet w takich narządach,jak gruczołkrokowy i pęcherz moczowy. Z kolei neuropeptydy mogą występować w komórkach endokrynnych jelita i trzustki. Najlepszym przykładem tej ostatniej grupyjest somatostatyna,odkrytajako hormon podwzgórzowy hamujący wydzielanie hormonu wzrostu, a syntetyzowana także przez komórki D wysp trzustkowych i komórki endokrynne jelita. Komórki układu pokarmowego zdolne do produkcji i wydzielania hormonów zostały nazwane jelitowymi (używa się też nazwy komórkami endokrynnymi ,,komórki enteroendokrynne'');czasem wł4cza się je do szerszej grupy komórek neuroendokrynnych' Ze względu na rozmiary przewodu pokarmowegote rozpro. szone komórki stanowią tazem gl:uczotwydzielania wewnętrznego o znacz4cejmasie (niektór zy uwaz ają, izenajwiększy u cztowieka). oprócz różnych peptydów, część produkuje serotoninę (co nadaje im cechę srebrochłonnościw badaniu histologicznym), a niekiedy histaminę. Ponieważwystępowanie tych komórek nie ogranicza się do układu pokarmowego,coTazczęściejużywa się nazwy rozproszony układ endokrynny. Guzy wywodzące się z komórek tego układu nazywa się guzami neuro. endokrynnymi. odrzucono teorię z lat 60, XX w., któr a łączył.akomórki neuroendokrynne W przewodzie

pokarmowym i poza nim w jedną dużą grupę APUD (amine precursors uptake and decarboxylation - wychwyt i dekarboksylacja prekursorów amin). Niepraw. dziwe okazało się przede wszystkim wspólne pochodzenie z neuroektodermy,dlatego nazwa,,APUDoma" dla guzów neuroendokrynnych nie jest uzasadniona, niemniej jednak wspóIne cechy komórek s4 faktem niekwestionowanym i obejmuj4 zdolnośćdo produkcji Szeregu peptydów o czynnoŚci hormonów lub neuroprzekaźników oraz związane z tym podobieństwo cech mikroskopowych, widoczne przede wszystkim w badaniach immunohistochemicznychi wynikające z ekspresji tych samych genów. Wspólna jest obecnośćtakich markerów, jak chromogranina A i synaptofizyna oraz receptorów somatostatynowych,dzięki którym somatostatyna moze hamować ich aktywność'Cechy te wykazują także inne komórki, np. komórki C tatczycy lub komórki rdzenia nadnerczy. Typy komórek neuroendokrynnych w układzie pokarmowym i ich iokalizacja - tab. IV.J.1-1.

2. Badania diagnostyczne 2.1.Objawy podmiotowe i przedmiotowe objawy guzów neuroendokrynych (neuroendocrine tumors _ NET) są niezwykle zróznicowane i mogą się zmieniać w czasie naturalnego przebiegu choroby. Najbardziej typowe są wywołane nadmiarem wydzielanego hormonu. Zawsze nalezy poszukiwać objawów MENl w badaniu podmiotowym (wywiad rodzinny) i przedmiotowym (rozdz. IV.K.2.1). Jedynymi charakterystycznymi objawami przedmiotowymi są zaczerwienie twarzy i szyi w zespolerakowiaka (rozdz' IV.J.3'2) otaz pełzający rumień nekrotyczny w guzie glukagonowym (rozdz,

rv.J.3.1.3).

1161

'

pokarmowym Tabe|a|V.J.l-1.Typy i umiejscowienie komórek rozproszonego układuwydzielania wewnętrznego w układzie Umieiscowienie

Typkomórki Wytwarzanyhormon trzustka

trzon i dno

odźwiernik dwunastnicai |e|itotzcze

A

glukagon

+

B

insulina

+

D

somatostatyna

+

+

+

PP

peptydtrzustkowy

D1

ghrelina

rzadko

rzadko

rzadko

+

+

+

substancja Ę neurokininy serotonina+ moty|ina,

+

+

ECt

histamina

+

U

9asrryna

P EC

cholecystokinina

+

|e|itokręte

rzadko

rzadko

+ +

K

(GIP) peptydhamujący żołqdkowy

Mo

motylina

+ +

s

sel(retyna

+

N

jelitogrube

jelitocienkie

żołądek

neurotensyna jelitowyglukagon(GLP)+ peptydYY

2.2. Badania laboratoryine 2. 2 . 1 .M a r k e r yswo is t e 1. Hormony Bezpośrednieoznaczanie w surowicy b ądźosoczu hormonów lub ich prekursorów wytwarzanych przez komórki guza neuroendokrynnego pozwala go bliżej określić (tab. IV.J.2-1)' Nawet jeśliguz nie ma charakterystyczne. go obrazu klinicznego (wydziela polipeptyd trzustkowy, crmarkera pozwala niekielub B-hCG, ghrelinę),to obecność dy przewidziećjego wielkośći śIedzićprzebieg kliniczny. 2. Aminy biogenne i ich metabolitY oznaczanie pomaga w rozpoznaniu rakowiaków (tozdz. IV'J.3.2) i guzów chromochłonnych(rozdz. IV.E.3). Markerem rakowiaka jest kwas 5-hydroksyindolo' octowy (5-HIAA), pochodzący z serotoniny i wydalany z lrnoczem(norma <0,05 mmol/z4hlI0 mgl24 hl). Nateily przeprowadzić,ptzynajmniej 2 dobowe zbiórki moczu (w trakcie zbiórki do moczu dodajesię 10 ml Z1voHC\,by zmniejszyćjego pH do 1,5-4,0). Spożywanie w czasie zbiórki moczu czekolady, kawy, herbaty, bananów, awokado, ananasów i orzechów możespowodowaćwynik fałszywie dodatni, podobnie jak niektóre leki (m.in. paracetamol, salicylany, metysergid, fenobarbital, niektóre cytostatyki). Niewydolność nerek, alkohol, neuroleptyki, inhibitory MAO, metylodopa, izoniazyd i kwas acetylosalicylowy lr'ogą zaniżyć wynik.

f .2.2.Markerynieswoiste A 1. Chromogranina Chromograniny A, B i C (CcA, CgB i CgC) są wytwarza. ne w ziarnistościach wydzie|niczych komórek guza. Naj116f

większe zastosowanie w praktyce zna|azło oznaczanle stężenia CgA w surowicy, chociail niektóre NET (guz insulinowy) wydzielają tylko CgB. Normy stężenia CgA w surowicy za|ezą od metody (RIA, ELISA) oraz todzaju używanych przeciwciał (monoklonalne, poliklonalne) i są wyrażane w różnychjednostkach (<40jednostek arbitralnych; 1,6-5,6 ng/ml; do 4 nmol/l). Czutośći swoistośćCgA jako markera guzów przewodu pokarmowego szacuje się na 68_1007o,Największe stężeniaCgA stwierdza się w przerzutach rakowiaka i innych guzach neuroendokrynnych przewodu pokarmowego z wyjątkiem NET żołądkatypu 1 i 2 (p. Badanie morfologiczne).Stężenia CgA są zwiększone również w innych NET (guz chromochtonny, ptzyzwojaki, gruczolaki ptzytarczyc i przysadki, atakże chociaż mniej w raku drobnokomórkowym płuca). Bardzo duże stężenia CgA są złym wskaźnikiem rokowniczym i mogą wskazywać na nisko zróżnicowanego raka neuroendokrynnego. 2,E;nolaza swoista dla neuronów i synaptofizyna Występują w cytoplazmie komórek guzów neuroendokrynnych i mogą być takż'eich markerami oznaczanymi we krwi. Zwiększenie stężeniaenolazy swoistej dla neuronów (neuron specific enolase _ NSE) stwierdza się najczęścĘ w raku drobnokomórkow1tn płuca,a}etezw -50vo przypadków rakowiaka i grrza komórek wysp trzustkowych.

2'2'3' P r ó by cz ynnościow e Przeprowadza się je wówczas, gdy objawy wskazują na NET przewodu pokarmowego, lecz nie wykryto markerów NET w osoczu lub surowicy. 1. Próba głodowa Podczas głodzeniaozrLaczasię glikemię i stężenieinsuliny (rozdz.IV.L.2). Wskazaniem jest podejrzenieguza in-

wewnqtrzwydzie|nic'.go Choroby ukiadu Ell Tabe|a|V.J.2-.l.Prawidłowestężenianiektórych hormonaInychmarkerów guzów neuroendokrynnych Hormon

Wartościreferencyjne

jednostki zwyczajowe

Sl

insulina

5-22p.i.m./ml 0,2_0,8 ng/ml

30-132pmol/l

peptyd C

0,5-2,0ng/ml

0,17-0,66 nmol/l

proinsu|ina

do 25olo stężenia całkowitej insu|iny

ACTH

9-52ngll

2-13pmol/l

CRH

10-60ng/l

20-120pmol/l

B-hCG

niewykrywalne

niewykrywalne

GHRH

<50 ng/l

8,8pmol/l

somatostatyna 10-22ngll

sekretyna

3-15 ng/l

1-5 pmol/l

gastryna

<42 ngll

<20pmol/l

glukagon

20-100 ng/l

pmol/l 5,7-28,7

VIP

<50 ng/ml

< 15 pmol/l

cholecystokinina3,9ng/ml

2 , 3 , 1T. K , M R , U S G W guzach nieczynnych spiralna TK i MR stanowi4 podstawę rozpoznania. Guzy neuroendokrynne czynne hormonalnie tozpoznaje się na podstawie charakterystycznych objawów i często dopiero potem wykonuje badania lokalizacyjne, utrudnione ptzez małe rozmiary tych glzów. USG wykonuje się śródoperacyjniew celu loka. lizacji (mnogich) guzów trzustki i ptzerzutów do wątroby, natomiast badanie przezbtzuszne służy głównie do wstępnego rozpoznania ptzetzutów do wątroby. USG endoskopowa(rozdz.III.B.3.4)jest przydatna u chorych z podejrzeniemNET trzustki.

4,3-9,4pmolll <1,3pmol/l

PTHTP

2.3. Badania obrazowe

1 pmol/l

sulinowego. Wśród osób z tym nowotworem hipoglikemię stwierdza się u 307opo 12 h, u 80vopo 24 h i u I007o po 72 h, obecnie coraz częściejwykonuje się próbę 48-godzinną, a badanie przesiewowe może stanowić skrócone próba głodowa,w której stężeniainsuliny i glu. kozy oznacza się rano (o godz. 8.00) i w południe. U osób zdrowych po 48 h głodzenia glikemia może wynosić <2,2 mmo|ll (45 mg/dl), ale stężenieinsuliny jest wtedy bardzo małealbo niewykrywalne. Jeżeli insulinemia pozostaje w normie, czyli jest nieadekwatna do hipoglikemii, to wynik próby wskazuje na guza insulinowego.Jeżeli nie dojdzie do hipoglikemii (comożesię zdarzyć mimo obecnościguza insulinowego)na zakończenie próby można oznaczaćstężenieglukozy po podaniu glu. kagonu (1 mg l.u.). 2. Test hamowania peptydu C Egzogenna insulina nie hamuje wydzielania peptydu C u chorych z gu.zeminsulinowym. 3. Selektyw na tętnicza stymulacj a wydzielania insuliny glukonianem wapnia i oznaczanie jej stężenia w próbkach krwi pobieranej z żyły wąttobowej, śIedzionowej i krezkowej (arterial stirnulation uenoussdmpling - ASVS). 4. Próba z sekretyną Wstrzykuje się i.u. 2 j.lkg mc. Sekretyny i oznacza stęż'enia gastryny w próbkach krwi pobieranych w 2.,5., I0' i 20. min badania. Za dodatni wynik testu, wskazujący na glJza gastrynowego,przyjmuje się zwiększenie stężenia gastryny >95 pmolil (200 ng/I) w jednej z próbek. Ptzed oznaczeniem gastryny na|ezy ptzetwać na 3 tygodnie Stosowanieinhibitorów pompy protonowej.

2.3.2.Scyntygrafia 1. Scyntygrafia receptorowa Wykorzystuje obecnośćreceptorów dla somatostatyny na błonach komórkowych g,lza' Analogi somatostatyny _ najczęściejoktreotyd - są znakowane izotopami promieniotwórczymi, do niedawna gtównie indem 111 (111In)'a obecnie także technetem 99.Tc. Funkcję mostkat,ączącego analog somatostatyny z atomem pierwiastka promieniotwórczegopełniąskoniugowanez nimi niewielkie związki organiczne (np. oktreotyd-DTPA nosi lazwę pentreotydu)' Scyntygrafia receptorowa (ryc. Iv.J.2-1,o i IvJ'2-2) moż,ebyć scyntygrafią planarną, najczęściej całegociata; optymalnie uzupełnia się ją jednak badaniem tomografi cznym (SPECT). Rozdzie|czość badania wynosi 1-1,5 cm (guzy mniejsze mogą pozostać niewykryte, szczegóInie jeżeli gęstośćreceptorów somatostatynowych nie jest duża), a czutośĆocenia się na -85vo. Ind jest wychwytywany przez wątrobę i śledzionę, co może utrudnić wykrycie małych guzów trzustki lub dwunastnicy. Guzy niskozróżnicowane często nie zostaj4 uwidocznione, gdyżfuacą zdolnośćdo ekspresji receptorów somatostatynowych. Analogi somatostatyny mają wybiórcze powinowactwo do niektórych tylko klas receptorów somatostatynowych, stąd znacznikami na bazie oktreotydu można zobrazować guzy wykazujące ekspresję receptorów SSTR2 (w znacznie mniejszym stopniu SSTRS). Scyntygrafia receptorowajest najczulszym badaniem w poszukiwaniu ptzerzutów guzów neuroendokrynnych, może służyć do monitorowania ich wznowy' a takze pozw ala kwalifikować chorych do lecze nia analogami somatostatyny i do terapii izotopowej prowadzonej znakowanymi analogami somatostatyny. 2. Scyntygr afia z aźryciem metajodobenzyloguajodem promienionidyny (MIBG) znakowanej twórczym (131I) Komórki neuroendokrynne swoiściewychwytują i magazynują pochodne guanetydyny (dzięki ekspresji transporterów katecholamin). Badanie służyprzede wszystkim do lokalizacji guzów chromochłonnych(rozdz.IV.E), ale stosowany znacznik jest takżLeczęsto wychwytywany przez komórki rakowiaka (ryc. IV.J.2-3) l rzadko ptzez komórki raka rdzeniastego tarczycy. Zastosowany w dużych dawkach może mieć działanie lecznicze.

1163

E

rozproszonego Choroby uktadu wewnątrzwydzie|niczego ,.{ ! I

g|,

d",ts

*p *{

t. 1..* tr f

t

Ryc. fV.J.2-2. Scyntygrafia receptorowa z uzyciem pentreotydu z n a k o w a n e g o 1 1 1 1 un c h o r e g o z z a a w a n s o w a n y m r a k i e m n e u r o e n d o k r y n n y mo n i e z n a n e jl o k a l i z a c joi g n i s k a p i e r w o t n e g o ,z p r z e r z u t a m i d o w q t r o b y , w ę z ł ó w c h ł o n n y m z a o t r z e w n o w y c h i k o ś c i( k o ś ć r a m i e n n a , k r ę g o s ł u p ,ż e b r a ) .A - c a ł ec i a l o A Ę B _ k | a t k a p i e r s i o w a A Ł C _ j a m a b r z u s z n aA P

2. 4. B a d a n i a mo rfo lo gic zne Klasyfikacja patomorfologiczna(wgWHo) wyróżnia grupy (klasy) guzów neuroendokrynnych w zależnoŚci od ich zt óż'nicowania i potencjału proliferacyj nego: I) guzy neuroendokrynne wysoko ztóżnicowane (nowotwory niezłośIiwe) 2) raki neuroendokrynne wysoko zróżnicowane 3) raki neuroendokrynne nisko ztóznicowane 4) raki mieszane (raki te zawietają zarówno kompo. nenty wywodzące się z zewnątrzwydzie|niczej części trzustki, jak i z komórek neuroendokrynnych; Ieczy sięjejak inne raki trzustki). Z tego punktu widzenia rakowiaki czy gvzy insulinowe zaIicza się do klasy 1, kiedy są łagodne,a do klasy 2 _ gltzy złoŚliwe o wysokim stopniu ztóznicowania. obecnośćprzerzutów (w węzłach chłonnych lub przerzutów odlegtych) jest jedynym pewnym kryterium różnicowania między gruczolakiem i wysoko zróżnicowanym ra. kiem. Jeżeli nie ma ptzetzutów, to w różnicowaniu między klas4 I i 2 bierze się pod uwagę cechy atypii komórkowej, indeks mitotyczny ]ub odsetek komórek wykazujących antygen Ki-67 (który świadczyo ich potencjale proliferacyjnym), a nawet wielkośćguza (guzy o średnicy >2 cm są najczęściej złośIiwe). Nisko zróżnicowane raki neuroendokrynne (klasa 3 wg WHo) na ogół nie wytwarzają już'żadnychczynnych peptydów iwytóż'nia się je spoŚród innych raków na podstawie immunohistochemicznego stwierdzenia CgA lub częściejsynaptofizyny, bądźNSE.

116Ą

Ryc. lV.J.2-3. Scyntygrafia z uzyciem MIBG znakowanego 1311 u chorego po operacji rakowiaka je|ita krętego z rozsiewem do Wqtroby i węzłów chłonnych zaotrzewnowych, potwierdzajqca z a s a d n o ś ćl e c z e n i ad u ż y m i d a w k a m i 1 3 1 |M I B G . A _ c a ł ec i a ł oA Ę B - j a m a b r z u s z n aA P

3.Guzyneuroendokrynne ang. neuroendocrinetumors (NET) Guz neuroendokrynny to nowotwór rczwijający się z komórek lozproszonego układu wydzielania wewnętrznego. Wyróżnia się guzy czyr'r'e, czy|iwydzielające hormony, i guzy nieczynne' które nie wytwatzają hormonów. W obrazie klinicznym glza czyr.r'egodominują zazwyczaj objawy spowodowane nadmiarem wydzielanego przez niego hormonu' a rozmiary guza są niewielkie, co utrudnia jego umiejscowienie. Cechy neuroendokrynne guzów, które nie powodują objawów uwarunkowanych hormonalnie (są klinicznie nieczynne), często można wykazać tylko w badaniu immunohistochemicznym. Zarówno gvzy czynne, jak i nieczynne mogą być nowotworami niezłośIiwymi raki wysoko ztóznl'albo złośIiwymi; cowane mogąbyć glzami czynnymi, raki nisko ztóznicowane tracq czynnośćwydzielntczą. W grupie czynnych guzów neuroendokrynnych udział poszczególnych typów mozna z pewnym przybliżeniem przedstawić następująco: 1) rakowiaki (wytwarzająceserotoninę)- 507o 2) neuroendokrynne gtzy trzustki i przewodu pokarmowego a) gMY gasttYnowe - 257o b) guzy insulinowe - 157o c) glzy produkująceYIP _6vo d) guzy glukagonowe - 37o 3) inne -
Choroby układu wewnqtrzwydzie|nic'.go ElI

3.1.Guzy neuroendokrynne trzustki i przewodu pokarmowego ang. gastroenteropa.ncreatic neuroendocrine turnors (GEP-NET) Stanowiq -70vo guzów neuroendokrynnych. Częstość występowania szacuje się na 3,6/mln osób, ale GEP. -NET wykrywa się podczas 0,5-I,57o autopsji. objawy kliniczne daje -34vo guzów, a 4,47owystępuje jako skła. dowa zespołuMEN1 fuozdz,IV.K.2.1)

LECZENIE NET TRZUSTKI Leczenieoperacyjne 1. Leczenie radykalne 1) Usunięcie guza pierwotnego. Przed jego wycięciem śródoperaryjniewykonuje się: eksploracjęjamy brzusznej, USG trzustki i wątroby (o ile wcześniejnie zlokalizowano w nich zmian nowotoworowych),a w zespole Zo|lingeru i Ellisona (tozdz, III.D.5) - również transiIuminację dwunastnicy. Rodzaj zabiegu za|eżyodIokaIizacji i rodzaju guza. W guzach hormonalnie czynnych obowiązuje okołooperaryjnepodawanie krótko działających analogów somatostatyny, aby zapobiec objawom przełomu hormonalnego (p. niżej). 2) Usuwanie ptzerzutów do wątroby (równoczesna enukleacja, resekcja segmentarna, hemihepatektomia lub hemihepatektomia tozszetzona), Zabieg wykonuje się, jeż,e\iprzerzuty są ograniczone do wątroby i można usunąć -90vo z nich. 2. Le czenie paliatSrwne Dotyczy przetzutów do w4troby. Możliwe zabiegi to: 1) cytoredukcja przerzutów a) selektywna embolizacja (polecana, można powtarzać) b) chemoembo|izacja (embolizacja chemioterapią do. tętniczą) 2) radioablacja 3) terapia izotopowa (możliwatakże w innych lokalizacjach, p. niżej) 4) przeszczepienie wątroby - jeśIi nie ma ptzerzutów pozawątrobowych;podstawowym wskazaniem są objawy hormon a|ne zagr aż,ającezy ciu, Leczeniezachowacze 1. Farmakoterapia objawowa 1) diazoksydw guzie insulinowym (rozdz.IV.J.3.1.1) 2) inhibitory pompy protonowej w guzie gastrynowym kozdz.III.D.5) 2. Terapia celowana 1) analogi somatostatyny krótko działające(100 mg s.c. 2-3 x dz.) a) w przełomach hormonalnych b) osłonowo(zapobieganieobjawomprzełomuhormonalnego) w leczeniu operacyjnym i podczas chemioterapii c) w początkowym okresie leczenia (pierwsze 10-14 dni) długo działającymi analogami somatostatyny

2) analogi somatostatyny długo działające (oktreotyd o przedłużonymdziałaniu 20_30 mg i.m. co 4 tyg. Iub lanreotyd 20 mg i.m. co 2 tyg.) a) leczenie objawowe- hamowanie czynnościwydziel. niczej łagodziobjawy nadmiary hormonów l 40_807o osób z guzami czynnymi i jest wskazane u wszyst. kich chorych, u których obserwuje się odpowiedź b) leczenie przyczynowe - skuteczne u -IlVo chorych poptzez bezpośredniedziałanie antypoliferacyj ne, hamowanie wydzielania czynników wzrostowych, hamowanie angiogenezy i indukcję apoptozy 3) interferon o, (naogół razemz analogiem somatostatyny) a) ]eczenieobjawowe(3-5 mln. j. s.c. 3-5 xtyg.; złago. dzenie objawów u 30_60vo chorych) b) leczenie ptzyczynowe (skuteczność-llvo) Mechanizm działania:blokowanie cyklu komórkowego w fazie G1/S i pobudzanie uktadu odpornościowego. Leczenie przyczynow e NET analogami somatostatyny i interferonem o jest jeszcze przedmiotem badań, a j ego skutecznośćnie jest jednoznacznie udowodniona. 3. Chemioterapia Niewielka skuteczność.Wskazana gdy zostan4 wyczerpane inne możIiwości leczenia i obserwujesię postęp choroby nowotworowej. 1) klasa I i2wg WHO: streptozotocyna,5-fluorouracyl, doksorubicyna 2) klasa 3 wg WHo (odsetek komórek wykazujących ekspresję Ki67 >15-20): cisplatyna lub karboplatyna, etopozyd 4. Terapia radioizotopowa Znakowane izotopem promieniotwórczym analogi somatostatyny:ery-DOTA-TOC, 177Lu-DOTA; rzadziej131IMIBG.

3 . 1 . 1G. u z i n s u l i n o w y łac. insulinorna ang. insulinoma

DEFINICJA

I PATOGENEZA

Guz insulinowy to nowotwór wywodzący się z komórek B wysp trzustkowych, wytwarzaj4cy insulinę, której nadmiar jest ptzyczyną hipoglikemii. EPIDEMIOLOGIA Jest najczęstszym NET komórek wysp trzustki, stanowi 25vo wszystkich guzów neuroendokrynnych tego natz4du' Zapadalnośćwynosi l_2lmlnlrck.W 90vajest guzem pojedynczym, małym (<2,0 cm), dobrze unaczynionym i otorbionym, zlokalizowanym w podobnym odsetku w głowie,trzonie i ogonie trzustki. okoł'o LUvoguzów jest wieloogniskowych, a 8_I0vo ma przebieg złośIiwy,z objawami inwazji lokalnej iptzetzutami do węzłów ptzyaoF talnych oraz wątroby. Zespół'MEN1 (tozdz, IV.K.2.1) występuje w 4_8vo przypadków; g17zysą wtedy często wieloogniskowe i w -25vo złośIiwe.Pozatrzustkowa lokalizacja guzajest bardzo rzadka.

1165

Choroby rozproszonego wewnątrzwydzieIniczego układu OBRAZ

KLINICZNY

Głównym objawemjest hipoglikemia (rozdz.IV.L.3) pojawiająca się często po wysiłku fizycznymiptzedłużającym się głodowaniu, ale także samoistnie. objawy neuroglikopenii mogą przypominać upojenie alkoholowe albo przebiegać podobnie jak napad padaczki. Uczucie głodutowarzyszące hipoglikemii skłania chorych do częstych positków i odpowiada za otyłość, objawy kliniczne guza insulinowego układają się w tzw. triadę lY.hipple'a: występują w czasie gtodzenia, towatzyszy im spadek gli kemii i ustępują po podaniu węglowodanów.

ROZPOZNANIE

tna pancreatogenous hypoglycernia - NIPH). Objawy występują, podobnie jak w hipoglikemii reaktywnej, w 2_4 h po jedzeniu. Wynik próby gtodzenia jest ujemny. Przyczyn4jest rozlany przerost komórek B trzustki. 6) Przetrwała hipoglikemia hiperinsulinemiczna (nesidioblastosis; 0,7voptzypadków endogennej hiperinsulinemii). objawy hipoglikemii występują po upływie 8-14 h gtodzenia. W różnicowaniu nesidioblastosis z NIPH najbardziej przydatna jest ASVS (rozdz.

rv.J.2.2.3).

7) Hipoglikemia spowodowana ektopowym wydzielaniem pro-IGF-Z ptzez różne guzy nowotworowe. 8) Hipoglikemia spowodowana niewydolnościąwątroby.

Kryteria objawy hipoglikemii, którym towarzyszy zmniejszenie stężenia glukozy w osoczu <2,2 mmo|Ą (45 mg/dl) i nieadekwatnie duże stężenia insuliny tj. >36 pmol/l (6 pj.m./m])oraz stężeniapeptydu C >200 pmol/l. Postępowaniediagnostyczne Bardzo przydatna jest próba głodowa(tozdz.Iv.J.2.2.3). W przypadkach wątpliwych pomocne bywa oznaczenie proinsuliny, której stężenie stanowi >25vo stęź:,enia insuliny całkowitej. Markerem nieswoistym jest chromogranina B (CgB), a nie jak w innych NET chromogranina A (rozdz.IV.J.2.2.D. Do metod lokalizacyjnych należą USG przezbtnsz. na i endoskopowa, TK z podaniem środka cieniuj4cego i MR. W razie nieuwidocznienia guza wykonuje się selektywną arteriografię lub selektywną tętniczą stymulację glukonianem wapnia (ASVS). Scyntygrafia receptorowa z użyciem analogu somatostatyny wykrywa ty|ko -46vo guzów insulinowych, ponieważ nie wszystkie mają receptory somatostatynowe. Dośćpowszechna, chociaż kontrowersyjna, jest opinia, że większośćguzów moż'naz|okalizować dotykiem w czasie zabiegu operacyjnego lub dzięki USG śródoperacyjnej. Rozpoznanie różnicowe 1) Hipoglikemia po lekach hipoglikemizujących. Można ją zwykle wykluczyó na podstawie badania podmiotowego lub oznaczając pochodne sulfonylomocznika w surowicybądźmoczu. U chorych leczonych insuliną pomocne jest stwierdzenie małego stężenia peptydu C przy bardzo dużym stężeniu insuliny' 2) Hipoglikemia poposiłkowa. Występuje u chorych po resekcji źLołądka. 3) Hipoglikemia reaktywna. Występujew 2-3 h po posiłku. Dominują objawy pobudzenia układu adrenergicz. nego. Przedłużenie okresu gtodzenia nie nasila objawów, w przeciwieństwie do guza insulinowego. 4) Hipoglikemia autoimmunologiczna. Ptzyezyną są przeciwciata przeciwinsulinowe' Występuje nieza|eżnie od głodzenia i wysiłku, a częstośónapadów maleje w miarę trwania choroby.Stężeniainsuliny są bardzo duże (>>600pmol/l [100 pj.m./mlJ). 5) Hipoglikemia pochodzenia trzustkowego' niezwiąza. na z występowaniem guza insulinowego (noninsulino1't66

LECZENIE P. także rozdz. IV.J.3.1.Leczenie NET trzustkr. Leczenieoperacyjne Metodą z wyboru jest wycięcie guza,któte daje całkowite wyleczenie w przypadku guzów łagodnych, pojedynczych. W gazach złośliwych(8_707o)pierwszym etapem Ieczeniajest usunięcie guza wraz z przerzutami, szczególnie jeśli są zlokalizowane tylko w wątrobie. W ciągu 3|atu60vo chorych z guzami złośliwymidochodzi do nawrotu. leczenie objawowe Napady hipoglikemii przerywa się doustnym podaniem jednak dożylnym wstrzyknięciem węglowodanów,częściej Iub niekiedy wielogodzinnym wlewem roztworu glukozy. Częste spożywanie posiłków może zmniejszyć częstość napadów hipoglikemii. Najskuteczniejszym lekiem w zapobieganiu hipoglikemii jest diazoksyd (50-600 mgTd), któryjednak w dużych dawkach powodujeobrzęki, uszkodzenie nerek i hirsutyzm. Przydatne bywają blokery kanału wapniowego i glikokortykosteroidy. W szczególnie ciężkich przypadkach stosowano duże dawki glikokortykosteroidów i rekombinowanegoludzkiego hormonu wzrostu. Analogi somatostatyny są nieskuteczne u ponad połowy chorych, ponieważ guzy insulinowe często nie mają receptorów somatostatynowych. Leki te mogą nasilać hipoglikemię i zwiększać jej częstość,ponieważ hamują również czynnośćhormonów o dziataniu antagonistycznym wobec insuliny, zwłaszcza GH i glukagonu.

3.1.2.Guz gastrynowy łac.gastrinoma ang. gastrinoma Guz gastrynowy to NET wywodzący się z komórek wydzielających gastrynę. Jest drugim co do częstościwystępowania NET wysp trzustki (po guzie insulinowym). Zapada|nośćwynosi 1-2lmln/rok. Guz gastrynowy, jeżeli występuje w trzustce, lokalizuje się przeważnie w głowietrzustki. Guzy zlo-

wewnqtrzwydzie|nic'.go Choroby uk|adu Ę kalizowane w dwunastnicy wywodzą się z komórek G i stanowią -60vo guzów neuroendokrynnych tej oko}icy. Są zwykle małe (<1 cm), wieloogniskowe i często stanowią składową MENI. około 60vo ma przebieg ztośliwy, z przetzatami do węzłów chtonnych i wątroby (61vogllzów o średnicy>3 cm, 287o guzów <3 cm). Guzy te mogą wy. dzie|aó oprócz gastryny także ACTH. Dolegliwościskła. dające się na obraz zespołu Zollingera i Ellisona ma -477o chorych; wyprzedzają one średnio o 5-7,2 roku rozpoznanie guza gastrynowego. Etiopatogeneza, obraz kliniczny, rozpoznanie i leczenie - rozdz. III.D.S.

3 . 1 . 3G . u z g luk ago no wy ł.ac.glucagonoma ang. glucagonorna Wywodzi się z komórek A trzustki i wydziela w nadmiarze glukagon. Stanowi 1.,2vowszystkich guzów neuroen. dokrynnych trzustki. Zapada|nośćwynosi 0,5-1110mln/ /rok. Należy do guzów dużych (o średnicynawet >6 cm), lokalizuje się często w ogonie (50vo)igłowie (22vo)ttzustki, sporadycznie może wystąpić w dwunastnicy. Najczęściejjest guzem pojedynczym. W 80v, przypadków jest guzem złośliwym,często rozpoznawanym już w momencie ptzerzutów do wątroby, a w 5_l7qo - jest objawem MEN1 (rozdz.IV.K.2.1). Najczęstszymi objawami są: cukrzyca o łagodnym przebiegu, ubytek masy ciała, zapalenie błony śluzowej jamy ustnej, biegunki i niedokrwistośćnormobarwliwa, ale najbardziej charakterystyczny j est p eŁzającyrumień nekrotyczny, występujący niemal zawsze. Mniej typowe są: zakrzepic a zy|na, zatorowośćpłucna, psychozy, depresja, hipoalbuminemia, niedobór aminokwasów i hipo. cholesterolemia. Za większośćobjawów odpowiada glukagon, który w dużych stężeniach zaburza podstawowe procesy metaboliczne i zwiększa odkładanie glikogenu w narządach i tkankach, a|e guzy mogą wydzielać takile VIĘ który nasila objawy związane zewzmożeniem katabolizmu. DIa rozpoznania istotne jest wykazanie znacznie zwiększonego stężenia glukagonu w osoczu i obecności guza trzustki. Stwierdzić można też zwiększone stęże. nia polipeptydu trzustkowego (PP), gastryny, VIP i insuliny w surowicy oraz zwiększone wydalanie 5-HIAA z moczem. Leczeniem z wyboru jest wycięcie guza. Rokowanie jest dobre, jeśli nie stwierdzono przerzutów. W guzach mających receptory somatostatynowe analogi somatostatyny mogą hamować postęp choroby. Guzy złośliwe, zwłaszczawydzielająceVIP i serotoninę,leczy się streptozotocyną, 5-fluorouracylem i doksorubicyną; na|eży podać analogi somatostatyny (oktreotyd, lanreotyd), aby zapobiec przełomowi hormonalnemu. Częstą pTzyczyną zgonów są powikłani a zaktzepowo.zatorowe.

3,1.4.Guz wydzie|ającyVlP (zespołVernera i Morrisona) ł.ac. VIPom.a ang. VIPoma, syn. watery diarrhea, hypohaliernia, achlorhydria (WDHA) syndrome Jest rzadkim guzem neuroendokrynnym trzustki (l,4Vo). Zapadalnośćwynosi 1/10 mln/rok. Najczęstsza lokalizacja to ogon trzustki (-90v,), a|e gaz moźletez się wywodzić z nadnetczy, ptzesttzeni zaottzewnowej, śródpiersia, płuc i jelita cienkiego. Częśćguzów zlokalizowanych poza trzustką pochodzi z układu nerwowego (nerwiakozwojaki, nerwiaki zarodkowe). W 50vo przypadków guz jest złośliwyi daje przerzuty przede wszystkim do wątroby, W -8,4vo przypadków jest objawem MEN1 (rozdz, Iv.K.2.1). WiększośćVIPoma wydziela także inne hormony przewodu pokarmowego: gastrynę, neurotensyny, PP i żołądkowypeptyd jelitowy. Dominującym objawem są wodniste biegunki (wydzielnicze), bardzo obfite (5_20 l/d), które nie ustępują po gtodzeniu.W 53voprzypadków mają charakter prze. Iywany' w 47vostały. Prowadządo znacznego odwodnie. nia, hipochlorhydrii, hipokaliemii z zaburzeniami rytmu serca i astenią, zasadowicą wskutek utraty wodorowęglanów (rzadko spotykana zasadowica hiperchloremicz. na). objawy mniej typowe to hiperkalcemia, upośledzona tolerancja glukozy i łagodna cukrzyca, aw 20Eoprzy. padków może się pojawiać rumień wywołany bezpośrednim działaniem VIP nanaczynia krwionośne. Rozpoznanie potwierdza wykazanie zwiększonego guza trzustki. W okre. stężeniaVIP w osoczu i obecność sach bezobjawowych stężenieVIP w osoczu może być prawidłowe, dlatego la|eży powtótzyć badanie w czasie biegunki. Można stwierdzić także zwiększone stężenia wymienionych wcześniejpeptydów w osoczu' Lokalizacja i leczenie są takie jak w innych guzach neuroendokrynnych trzustki.

3.1.5.Guz somatostatynowy ł'ac.somatostatinomtl, an;.g. sonlatostatinoma Dotychczas opisano -200 ptzypadków, Zapadalnośćwynosi 1/40 mln/rok. W -507o przypadków umiejscawia się w trzustce' Poza trzustką występuje przede wszystkim w dwunastnicy (wywodzi się z komórek D) i w jelicie cienkim, a sporadycznie - w jelicie grubym. W 4-I0Vo przypadków jest objawemMEN1, a w 70vo_ jest złośIiwy, ale pomimo przerzutów czas przeżyciajest stosunkowo długi. Przebieg kliniczny zaleity od lokalizacji. Guzy trzustki w momencie rozpoznania są duże (o średnicy-5 cm), a objawy kliniczne są związane są z masą glza. ,,Zespół hamowania'', tj' objawy hamującego wptywu somatostatyny na czynnośćzewnąttzwydzie|niczą i wewnątrzwydzie|niczą przewodu pokarmowego, obserwuje się u l9vo chorych. Są to: łagodna cukrzyca, kamica pęcherzyka żółciowego,biegunka, stolce tłuszczowe i achlorhydria.

1167

E

rozproszonego Choroby uktadu wewnqtrzwydzie|niczego Guz umiejscowiony w trzustce możewydzielać inne peptydy aktywne hormonalnie. Ból brzucha, utrata masy ciała i niedokrwistośćmogą się pojawić u chorych ze złośIiw4postacią guza somatostatynowego.Współwystępowanie z zespołem von Recklinghausena (nerwiakowłókniakowatośćtypu 1 _ tozdz. IV.K.2.3) jest charaktery. styczne dla lokalizacji jelitowej, ale możliwe również w guzach trzustki. Guzy dwunastnicy są mniejsze i rza. dziej dają objawy ,,zespołuhamowania'' niil guzy trzustki' Niekiedy objawami są niedrożnośći krwawienia z przewodu pokarmowego (rozdz. III.A). Rozpoznanie potwierdza wykazanie zwiększonegostężenia somatostatyny w osoczu przy obecnym guzie trzustki lub dwunastnicy. oprócz opisanych wcześniejbadań lokalizacyjnych ważne znaczenie ma gastroduodenoskopia i kolonoskopia. Leczenie polegana usunięciu guza. Dalsze postępowa. nie zależryod stopnia zróżnicowania nowotworu i obecnościprzerzutów. Leczenie objawowejest mało skuteczne.

3.1.6. Guzyneuroendokrynne trzustki (wyspiaki) nieczynne hormonalnie Są nowotworami ztóinicowanymi, ale nie powodują objawów wynikających z wytwarzania hormonów' Do przy. czyn endokrynologicznie,,cichego" przebiegu choroby naIeżą:wydzielanie nieaktywnych biologicznie hormonów, współwydzie]anieinhibitorów hormonów lub zmniejszenie liczby receptorów obwodowych. Nieczynne hormonalnie NET trzustki stanowią -357o wszystkich guzów trzustki, z czego2lz ma charakter złośliwy.Badania immunohistochemiczne wykazują obecność polipeptydu trzustkowego (PP), insuliny, glukagonu bądźsoma. tostatyny. objawy zaLeiląod wielkościguza i obecnościprzerzutów. Najczęstsze to: bóI brzucha, wyczuwalny guz, ubytek masy ciała,ilółtaczka mechaniczna. Podstawą rozpoznania jest wykazanie guza trzustki, niekiedy także ptzetzutów. Prawdopodobieństwo jest większe,jeśliw TKpo podaniu środkacienĘącego stwier. dza się wzmocnienie sygnału w obrębie guza, a wynik scyntygrafii z oktreotydem jest ujemny. Zasadnicz4 metodq leczeniajest usunięcie guza.

3.2. Rakowiak ł.ac.carcinoid, ang. carcinoid Rys historyczny 1888 - pierwszy opischoroby 1907 _ wprowadzenie nazwyrakowiak, hórazewzg|ędu nafa|szywe mniemanie o zawsze tagodnym guzapodkreś|a|a charakterze różnicę między jelita(0berndorfer) nima rakiem

11 6 8

DEFINICJA Rakowiaki to guzy neuroendokrynne rozwijające się w narządach pochodzących z pierwotnej cewy jelitowej (prajelita):przewodzie pokarmowym, płucach lub grasi. cy, rzadko innych. obecnie proponuje się, żeby za|iczać do rakowiaków wyŁącznie glzy wywodzące się ze środkowej częściprajelita i wytwarzajqce serotoninę, a dla guzów rozwijających się z jego górnej i dolnej częścistosować ogóIniejsze okreśIenie guzów neuroendokrynnych. Niniejszy rozdziałprzedstawia rakowiaki we wcześniejszym,szerszym ujęciu' KLASYFIKACJA Podziat oparty na pochodzeniu ma duże znaczenie dla przewidywania przebiegu oraz planowania diagnostyki: 1) guzy wywodzące się z przedniej częścipierwotnej cewy jelitowej (foregut twnors) - rakowiaki oskrzeli, płuc, grasicy, żoł'ądka,górnej częścidwunastnicy; niektótzy zaliczają tu także guzy trzustki, ponieważ histologicznie i ze względu na pochodzenienie ńżni4 się od rakowiaków 2) guzy wywodzące się ze środkowejczęścipierwotnej cewy jelitowej (rnid,gut tumors) - rakowiaki dolnej częścidwunastnicy, jelitaczczego i krętego, wyrostka robaczkowego i okrężnicy wstępującej 3) guzy wywodzące się z tylnej częścipierwotnej cewy jelitowej (hindgut tumors) - rakowiaki poprzecznicy i okrężnicy zstępującej oraz odbytnicy. EPIDEMIOLOGIA Rakowiaki (wg szerszej definicji) występują z częstością 1/100 000 (0'3-21100 000), częścieju kobiet i osób star. szych, najczęściejw jelicie grubym, cienkim i żołądku. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Tak jak wszystkie nowotwory rozw|jają się na podłożu mutacji somatycznych; w częściprzypadków istnieje pre. dyspozycja dziedziczna (w MEN1 pojawiają się głównie guzy pochodzące z przedniej części prajelitai tozdz. IV.K.2.1).Rakowiaki żołądkamogą się rozwljać w przebiegu autoimmunologicznego zanikowego zapalenia błony śluzowejżołądka(typu A; rozdz. III.D.3),wtórnie do nadmiaru gastryny (80vo ptzypadków, u >50vo chorych niedokwistość złośIiwa), a takźlew wyniku dtugiego leczenia inhibitorami pompy protonowej (wtedy ustępują po normalizacji wydzielania gastryny). Rakowiaki mogą wytwarzać serotoninę, inne aminy biogenne (histaminę) otaz czynne biologicznie peptydy i tachykininy. Guzy wywodzące się ze środkowejczęści pierwotnej cewy jelitowej wydzielaj4 dużo serotoniny, natomiast guzy z przedniej i tylnej częściprajelita wytwaruająjej mało albo nie produkują jej wcale.

uk|adu wewnqtrzwydzieInic'.go Choroby El| OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe Rakowiaki mogą długonie powodowaćobjawów i są rozpoznawane przypadkowo dzięki badaniom obrazowym wykonywanym z innych przyczyn. W typowych rakowiakach jelit pierwszymi objawami są najczęściejból lub jelit, a rakowiaki odbytnicy mog4 po. cechy niedrożności wodowaćkrwawienia' U I07ochorych występujezespół rakowiaka spowo. dowany rozsiewem guza neuroendokrynnegowytwarzającego serotoninę, tachy- i bradykininy, a w częściprzy. padków histaminę. Są one wydzielane ptzez guz pier wotny, ale jeżelijest on zlokalizowany w obrębie spływu żyły wrotnej, ulegają inaktywacji w wątrobie. Dopiero gdy rozwiną się przerzuty do w4troby, wydzielane sub. stancje trafiają bezpośrednio do izyły wątrobowej i wywołująobjawy kliniczne. Zespół rakowiaka w klasycznej postaci rozpoznaje się, gdy występują: 1) przerzuty do wątroby 2) wada zastawkowa prawego serca - niedomykalność zastawki trójdzielnej lub zwężeniepnia płucnego 3) obwodowe objawy naczynioruchowe. Zwłóknienie wsierdzia prawej częściserca jest wywołane przez serotoninę (jej ptzeważającaczęśćjestmeta. bolizowana w ptucach i nie trafia do dużegokrążenia). Rakowiak wywołuje typowe napady, które cechuje: 1) kilkuminutowe zaczerwienienie twarzy i szyi 2) tachykardia 3) zawroty głowy 4) nadmierne pocenie 5) skurcz oskrzeli (rzadziej). Ponadto występuje biegunka, utrata masy ciała oraz zmiany skórne typu pelagry (spowodowanejniedoborem tryptofanu, którego zużycie do syntezy serotoniny jest bardzo duże).Napady mog4 być wywołaneprzez alkohol, ostre potrawy, stres i niektóre leki, przede wszystkim in. hibitory zwrotnego wychwytu serotoniny. W rakowiaku oskrzela, który częściejniż serotoninę wytwatza 5-hydroksytryptofan lub histaminę, zaczelwienienie może trwać dłużeji łączyć się z łzawieniem oraz obniżeniemciśnieniatętniczego,a w lewym przed. sionku może dojśćdo uszkodzenia wsierdzia. Jezeli guz pierwotny znajduje się w żotądku, gdzie komórki ECL produkują przede wszystkim histaminę, twarz chorego w czasie napadu przybiera sinawy odcień, ajej skóra charakterystycznie przerasta (,,lwiatwarz"). Jeż,eli guz neuroendokrynny wydziela hormony (np. ACTH w rakowiaku oskrzela), to objawy choroby pojawiają się bardzo wcześnie,kiedy jego średnicajest bardzo mała i trudnościw dokładnejlokalizacji wysuwają się na plan pierwszy. Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne (p. także rozdz.IYJ,2.2) 1) zwiększeniestężeńw surowicy: a) chromograniny A - nieswoiste' możewystępowaćw innych guzach neuroendokrynnych i zespoleMEN1 b) serotoniny - nie zawsze; norma do 2 pmol/l (400 ng/ml)

c) niekiedy innych hormonów - np. ektopowe wydzieIanie ACTH (rozdz.IV.A.5.3.3) 2) zwiększenie wydalania 5-HIAA z moczem >0,05 mmoll? h (I0 mgl24h) w 707orakowiaków ze środkowej częściprajelita i w 30vo guzów z jego przedniej części(p. także rozdz, Iy.J'2.2.I) 3) niedokrwistośćzłośliwaw >50vo przypadków rakowiaka żołądka 2. Badania obrazowe TK, MR, USG (rozdz. IV.J.2.3.1)i scyntygrafia receptorowa lub zuźlyciem131I-MIBG(tozdz.Iv.J.2.3.2) łatwiej uwidaczniają ptzetzuty odległe niz guz pierwotny. 3. Badanie histologiczne Rakowiak odpowiada według klasyfikacji WHo guzów neuroendokrynnych (tozdz, IvJ,2,4) guzowi łagodnemu (gruczolakowi, klasa I) lub dobrze zróżnicowanemu Iakowi neuroendokrynnemu (klasa II, dawna nazwa rakowiak atypowy). ROZPOZNANIE We wczesnym, bezobjawowym okresie choroby rozpoznanie bywa przypadkowe (badania obrazowelub operacje wykonywane z innych ptzyczyn). Nieoperacyjny zespół rakowiaka często rozpoznajesię na podstawie: 1) charakterystycznych objawów 2) stwierdzenia przerzutów w badaniach obrazowych (USG, TK, MR, scyntygrafia) 3) zwiększonegowydalania S.HIAA w moczu 4) zwiększonegostężeniachromograniny A w surowicy. Scyntygrafia receptorowa pomaga ustalić ognisko pierwotne,jednak w -25vo przypadków nie udaje się go zlokaIizować. Guzy dystalnejczęścijelitagrubegonie wytwarzają serotoniny, więc w ich przypadku oznaczanie 5-HIAA jest bezcelowe. Rozpoznanie różnicowe 1) inne guzy neuroendokrynne, w tym powodującepodobne objawy (zaczerwienienia skóry i biegunki) _ rak rdzeniasty tatczycy, guzy wydzielające VIP. 2) mastocytoza _ zrrriany skórne na tvłatzy podobne jak w zespole rakowiaka

LECZENIE 1. Leczenie operacyjne Polega na usunięciu guza. Powszechnie stosowanew zlokalizowanych rakowiakach, często nie jest możIiwew zaawansowanejchorobie, szczególnie' jeżeli przebiega ona z zespołemrakowiaka. Inne metody _ tozdz.IV.J.S.1, 2. Leczenie zespołu rakowiaka objawy skutecznie znosząanalogi somatostatyny (oktreotyd o przedłużonymdziałaniu 20-30 mg co miesiąc lub Ianreotyd 20 mg co 2 tyg,),jeżeliscyntygrafia receptorowa wykazała obecnośćreceptorów somatostatynowych. Ze względu na działanie przeciwbiegunkowe przydatny jest też loperamid (2 mg p'o' 3 x dz.). Niekiedy skuteczny okazuje się metysergid.

11 6 9

Il

Choroby rozproszonego uktadu wewnqtrzwydzielniczego PoWIKŁANlA 1) konsekwencje zwtóknienia wywoływanego plzez sero. toninę i inne substancje czynne a) zastawkowa wada serca (najczęściejprawej części) - wcześniejznacząca ptzyczyna zgonów, występuje coraz ruadziej (obecnie u -I07o chorych), prawdopodobnie ze względu na wcześniejszerozpoznawanie rakowiaka i szerokie stosowanie analogów somatostatyny b) niedrożnośćjelit c) zwłóknienie zaotrzewnowe z upośledzeniemodpty. wu moczu d) niedrożnośćtętnic i żlyłtrzewnych z zawałemjelita e) artropatia 2) nasilenie objawów zespotu rakowiaka _ przełom rakowiakowy 3) następstwa ektopowego wydzielania hormonów a) zespót Cushinga (ACTH) b) akromegalia (GHRH). ROKOWANIE Za|eży od lokalizacji i cech złośliwości, w tym obecności przerzutów odlegtych. U chorych bezptzerzatów ocenia się szansę 5-letniego przeżyeia na 80_907o, w chorobie zlokalizowanej - na 65vo (chociaż niektórzy lvłażają, ile nie ma wyraźnej różnicy w zależnościod występowania ptzetnltów węzłowych), a w przypadku przerzutów odległych - na36_50vo.

1170

wewnqtrzwydzie|nic,.go Choroby układu El

Zespoły Wielo9 ruczotowe (K.1),Barbara )arzqb(K'2), AndrzejLewiński (K.2) Ewa Ptaczkiewicz-Jankowska

1.Poliendokrynopatie uwarunkowane autoimmunologicznie

EPIDEMIOTOGIA APS-1 jest rzadką chorobą. Najczęściejwystępuje w Finlandii (1/25000), a następnie w populacji irańskich Żydów oraz u mieszkańców Sardynii. Ujawnia się zazwyczaj w 3.-5' rż.

Rys historyczny 1 980 - wyróżnienie autoimmunoIogicznych zespolów niedoczynności wie|ogruczołowejtypu 1 itypu2 (Neufe|d i B|izzard)

DEFINICJA Zespoły niedoczynnościwielogruczotowej stanowią grupę chorób o podłożuautoimmunologicznym, charakteryzującą się współwystępowaniem niedoczynności kilku gruczo ów wydzielania wewnętrznego.

1.1.Autoimmunologiczny zespól niedoczynnościwielogruczołowej typu 1 łac.syndroma insufficientiae polyglandularis autoimmunologicae - typus I ang' autoitnmun.ep oĘglandular syndrorne type r (APS-l)

DEFINICJA Autoimmunologiczny zespół niedoczynności wielogruczołowejtypu 1 (APS.l) to choroba charakteryzująca się występowaniem niedoczynności gruczotów wydzielania wewnętrznego, najczęściejpt zy t,atczyc i kory nadnerczy, z dtoż,d'życą i dystrofią ektodermalną (autoimmunologiczny zespół wielogruczołowy z drożdżycą i dystrofią ektodermaln ą; autoimmune polyglandular-candidia,sisectod,erłnald,ystrophy- APECED, syn. zespół Whitakera, zespółBlizzarda).

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

APS.1 jest prawdopodobniejedyną jednogenowąukładową chorobą autoimmunologiczną. Ptzyczyną są mutacje genu kontroĘącego tolerancję immunologiczną (auto. imrnune regulator _AIRE), znajdującegosię na ramieniu długim chromosomu 2I (2Lq22.3).Ekspresja genuAIRE zachodzi gtównie w komórkach odgrywających kluczową rolę w stabilizacji tolerancji immunologicznej komórek T (np. w komórkach dendrytycznych grasicy lub w makrofagach). Wydaje się, że APS-1 nie ma związku z gJównym układem antygenów zgodnościtkankowej, choć obseTwowano częstsze występowanie antygenów HLA.A28 i HLA-A3. Dziedziczony jest w sposób autosomalny recesywny. Do gtównych autoantygenów nadnerczowych należą enzymy: 17a.hydroksylaza (CYP17) i P450scc (CYP11Al - side-chain cleauageenzym.e).

EosRAz

KLrNrczNY I PRzEBTEG

CHOROBY

Zazwyczaj pierwszą manifestacją APS-1 jest przewlekła kandydoza błon śluzowychi skóry, obejmującanajczęściej błonęśluzowąjamy ustnej i paznokcie, jak również błonę śluzowąodbytu (tzadziej przełyk). Kandydoza najczęściej pojawia się przed 5. fit., możenawracać i jest oporna na leczenie konwencjonalne. Niedoczynnośćptzytatczyc (rozdz,IV.C.4)pojawiasię zwykle przed 10' rż.(u88vochorych)' Może być następstwem wytwarzania przeciwciał przeciwprzytarczycowych skierowanych przeciwko receptorowi wapniowemu. Niedoczynnośćkory nadnerczy (tozdz' IV.D.3) zazvtyczaj rozwija się później - w wieku 10-].5 lat (a nawet do 30. rż.). Niedobory mineralokortykosteroidów i glikokortyko. steroidów najczęściejpojawiają się jednocześnie(ale niekiedy nawet w odstępie do 3 lat). Rzadziej występujące w APS-1 zaburzenia, które wynikają z autoimmunolo-

1171

f

Zespoly wielogruczotowe TabeIaIV.K.1-1.Różnicowanieautoimmunologicznych zespołów wieIogruczołowych APS-1 sposóbdziedziczenia

recesywny autosomalny

genetyczne uwarunkowania

genuAlRĘewentua|ny mutacje HLA zwiqzekzukładem

początek choroby

zwiqzek z uk|adem HLA

HLA związek z uk|adem

w dzieciństwie(najczęściej 3'_5. rż')

20'40' rż..

średni wiek

3_4xczęściejukobiet

częściej u kobiet

p|eć

bardzonieznacznaprzewagau kobiel

chorobaAddisona

60-720/,

prz\Ąar niedoczynność czyc

l9-960/o

autoimT'ynoloŁczn9jĘro!9 !9lczy!y

(czasami autosomalny wielogenowy autosomalnyprawdopodobnie penetlacjq lub dominyiacy 11leqelnQ ]9c!:yY|y dominujqcy)

(wgniehórych bardzo rzadko W ogÓ|eniewystępuje) autoróW

-5%o

-7lYo

istotny składnik zespołu

cukrzyca typu1

14%(zwykleprzed21.rz.)

>50%

jedenz ważnych eIementów zespolu

pierwotny hipogonadyzm

u kobiet600/o u mężrczyzn 14o/o

5_50%(częściej u kobiet)

przysadki niedoczynność

.999rykp,":t. przew|ekła kandydoza i skóry blonś|uzowych

75-100o/o

łysienie o podłożu autoimmunoIogicznym

20-29%o

bielactwo

Ę13ok

4-5o/o

choroba trzewna

niewystępuje

21o/o

innezespoły złego wctlanqla

25o/o

jedenz ważnych zespo|u eIementów

jedenz ważnych eIementów zespołu

opryszczkowe zapaIenie skóry

autoimmunoIogiczne zapaIenie Wqtroby wczesnaoierwotnamarskość żółciowa kamicażółciowa przewIekłe zanikowezapaIenie błonyś|uzowej żołqdka

rakowiak żolqdka niedokrwistość z|oś|iwa

jedenz ważnych eIementów zespo.lu

13-160k

hipoplaz.ja szpikuw zakresieszeregu czerwonokrwinkowego

Lq|op.qglu !!u'ica małopłytkowa hipoplazja szkliwa

0 0

dystrofiapaznokci

zwapnienie blonybębenkowej

sl!!!: !v!:1ry!,"

zespółsztywnegocz|owieka chorobaParkinsona

b"! ltdignv

+

zapa|enia rogówkii spojówek

postępujqca miopatia b|oniasto-rozpIemowe kłębuszkowe zapaIenie nereK niedobórIgA zapaleniebfonsurowiczvch idiopatyczny blokserca zespólGoodpasture,a

0

zespół5,jógrena

0

+ +

reumatoidaIne zaoaIenie stawów sarkoidoza (J nie występuje, (+) możeWystępować (pojedyncze (0)- nie ma doniesień doniesienia),

1172

0 +

wewnątrzwydzie|nic,.go Choroby uk|adu El| gicznego uszkodzenia innych tkanek i narządów - tab. IV.K.1-1. ROZPOZNANIE Dla APS-1 charakterystyczna jest triada chorób wystę. pująca u 40_57vochorych: 1) przewlekła kandydoza błon śluzowychi skóry ptzytarczyc 2) autoimmunologiczna niedoczynność 3) niedoczynnośćkory nadnerczy (chorobaAddisona). Do rozpoznaniaAPS-1 wystarcza potwierdzeniewspół. występowania2 z tych chorób, a w przypadku rodzeństwa - tylko jednej. Rozpoznanie różnicowe Różnicowanie autoimmunologicznych zespołów wielogruczołowych- tab. Iv.K.1-1' LECZENIE Polega na hormonalnym leczeniu substytucyjnym niedoczynnościgruczołowychoraz na swoistym |eczeniuróiL. nych innych chorób, mogących występować w przebiegu APS-1 (p. odpowiednie tozdziały). Leczenie ketokonazolem kandydoz błon śIuzowychi skóryjest na ogół skuteczne, niekiedy możejednak wywołać niedoczynnośćkory nadnerczy w uprzednio uszkodzonym gruczole nadnerczowym' gdyż ketokonazol jest inhibitorem cytochromu P450 i hamuje steroidogenezę.

1.2.Autoimmunologiczny zespół niedoczynnościwie!ogruczolowej typu 2 łac.syndroma insufficientiae polyglandularis autoimmunologicae- typus II ang. autoimmune polyglandular syndrorne type 2 (APS-2) DEFINICJA Autoimmunologiczny zespół niedoczynnościwielogruczołowej typu 2 (APS.2) to współwystępowanie pierwotnej niedoczynnościkory nadnerczy (choroby Addisona) i autoimmunologicznej choroby tatczycy _ najczęściejchoroby Hashimoto (zespółSchmidta), którym dodatkowo może towatzyszyć cukrzyca typu 1 (zespółCarpentera).

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Sposób dziedziczenia wielogenowy lub czasami autosomalny recesywny bądź autosomalny dominujący. Wiele składowych APS.2 jest związanych z uktadem HLA (m.in.HLA-A1, B8, DR3, DR4, DQAl*0501i DQBl*0201). Gtównym autoantygenem nadnerczowym w APS-Z (atakze w izolowanej chorobieAddisona) jest prawdopodobnie 2l-hydroksyl aza (CYPZI). OBRAZ

KLINICZNY

I PRZEBIEG

APS-2 w -50vo przypadków tozpoczyna się niedoczynnościąkory nadnerczy (tozdz. IV.D.3). Cukrzyca typu 1 (rozdz.IV.L. 3) lub choroba Hashimoto (rozdz. IV.B.5.1.1) pojawiają się średnio7 lat po wystąpieniu choroby Addisona, choć w -207o przypadków mogą wystąpić jednocześniez niedoczynnościąkory nadnerczy, a w pozosta. łych 30vo przypadków ją poprzedzać. Hipoglikemia lub zmniejszone zapotrzebowaniena insulinę u chorych na cukrzycę typu 1 może świadczyćo pojawieniu się niedo. czynnościkory nadnerczy. Rzadziej występujące w APS-2 zabutzenia, które wy. nikają z autoimmunologicznego uszkodzenia innych tkanek i narządów - tab. IV.K.1.1. ROZPOZNANIE

Kryteria APS-2 rozpoznajesię,jeśliwystępująco najmniej2z 3 na. stępujących chorób: 1) niedoczynnośćkory nadnerczy (chorobaAddisona) 2) choroba autoimmunologicznatarczycy - zazwczaj przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie tatczycy (choroba Hashimoto), a niekiedy choroba Gravesa i Basedowa 3) cukrzyca typu 1. LECZENIE Polega na hormonalnym leczeniu substytucyjnym niedoczynnościgruczołowych otaz na swoistym leczeniu róż. nych innych jednostek chorobowych, mogących występować w przebiegu tego zespołu (p. odpowiednie rczdziały). W zespole Schmidta (choroba Addisona i choroba Hashimoto) leczenie substytucyjne należy tozpocząć od stosowania hydrokortyzonu, a dopiero w drugiej kolejnościmożnapodawaćpreparaty lewotyroksyny (L-T4). odwrotna sytuacja, tj. leczenie L-T4 u chorych z nie|eczoną chorobą Addisona może spowodować wystąpienie objawów niedoczynnościkory nadnerczy, stanowi4cych zagtozenie zycial.

EPIDEMIOLOGIA APS-2 jest najczęściejwystępującym zespołem niedoczynnościwielogruczołowej(14_20 przypadków na mi. lion mieszkańców w USA). Ujawnia się zwykle w 20,_40. riL.,3-4razy częściej u kobiet.

1173

!|

wie|ogruczołowe Zespoly

1.3.Autoimmunologiczny zespó| niedoczynnościwielogruczo|owej typu 3 ł'ac,syndrorna insufficientiae polyglandularis autoimmunologicae - typus III ang. autoirntnune polyglandular syndrort'e /ype3 (APS-B) DEFINICJA Autoimmunologiczny zespół niedoczynnościwielogruczołowej (APS-3) to choroba, w której (w przeciwieństwie do APS-I i APS-2) nie stwierdza się zaburzeń czynności kory nadnerczy. Jeże|i u osoby z tozpoznanym APS-S kory nadnerczy, zmienia się rozwystąpi niedoczynność poznanie na APS-2. EPIDEMIOLOGIA Nie ma doktadnych danych na temat częstościwystępowania APS.3. Występuje on częścieju kobiet (szczegó|nie w średnimwieku). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Występowanie APS.S, podobnie jak APS-2, ma związek z genami klasy II HLA. Niektóre haplotypy HLA są często zwiqzane z pojawieniem się danej jednostki chorobowej, np. HLA-DQB1*0301 kojarzy się z autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy, HLA-DRB1*IS - z bielactwem, a HLA-DQB1*03 i DRBL*1104-z tysieniem plackowatym. APS-3 u osób pochodząZewzg|ędu na częstszą obecność cych z tej samej rodziny sugeruje się autosomalny dominujący sposób dziedziczenia z niepełnąpenetracją.

OBRAZ KLINICZNY I ROZPOZNANIE APS-S rozpoznaje się wówczas, jeżeli występują co najmniej 2 z 4 chorób autoimmunologicznych: 1) niedoczynnośćtarczycy 2) niedokrwistośćzłośliwa 3) cukrzyca typu 1 4) bie]actwo i(lub) łysienie. Wyróżnia się 3 podtypy APS-3: 1) APS-3A: autoimmunologsczne zapalenie tarczycy z cukrzycą typu 1 2) APS-3B: autoimmunologiczne zapalenie tarczycy z niedokrwistością ztośliwą 3) APS-3C: autoimmunologicznezapalenie tarczycy z bielactwem i(lub) łysieniem, lub innymi chorobami autoimmunologic znymi natządowoswoistymi (np. choroba trzewna, hipogonadyzm, miastenia). W APS-3 mogą też występować: sarkoidoza, zespół Sjógrena, reumatoidalne zapalenie stawów, rakowiak żołądka i zaburzenia wchłaniania spowodowaneupośIedzeniem czynnościzewnątrzwydzielniczej trzustki.

1174

TECZENIE Polega na hormonalnym leczeniu substytucyjnym niedoczynnościgruczołowych oraz na swoistym leczeniu innych składowych APS.3 (p. odpowiednie rozdziały).

mnogich 2' Zespoły

uktadu nowotworow WeWnętrznego wydzieIania 2.1. Zespó| gruczo|akowatości Wewnqtrzwydzielniczej typu 1 ang. multiple endocrine neoplasia /ype I (MEN1) Rys historyczny opis(Wermer) 1954 - pierwszy genuMENI,kodujqcego meninę t997 - sk|onowanie

DEFINICJA Zespół gruczolakowatościwewnątrzwydzielniczejtypu 1 (MEN1) jest chorobą dziedziczną, w której obserwuje się współwystępowanie nadczynności ptzytar czyc z guzami innych gruczołów wydzielania wewnętrznego, najczęściej neuroendokrynnymi guzami trzustki lub gruczolakami przysadki. EPIDEMIOLOGIA MENl występuje z częstością1:30 000 i stanowi 1-37o przypadków nadczynności przytarczyc. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

MEN1 jest chorobą dziedziczonąjednogenowo - autosomalnie dominująco. Gen MENL na|eiLy do genów supresorowych i koduje białko meninę, a jego mutacja powoduje utratę funkcji genu. Brak meniny utatwia tworzenie się nowotworów w niektórych gruczołach dokrewnych (tab. IV.K.21);na ogót są to gruczolaki, ale niekiedy także raki. OBRAZ

KLINICZNY

MEN1 jest najbardziej heterogennym zespotem wielogruczołowym (tab. IV.K.2-1). obraz kliniczny za|eżyod wieku chorego i zajęcia poszczególnych narządów wydzielania wewnętrznego, a także od czynnościhormo. nalnej guzów i ich złośliwości.

Choroby układu wewnątrzwydzieInic'.go Ęl (rozdz. 1. Pierwotna nadczynność przytarczyc IV.C.3.1). pierwszym objawem MEN1, pojawia się Jest najczęściej u 957onosicieli mutacji genu MEN1 do 40. tż. Przyczyną są mnogie drobne gruczolaki wszystkich ptzytarczyc. Prawie nigdy nie występuje rak tych gruczołów. Przebieg często długojest bezobjawowy. 2. Guzy trzustki i przewodu pokarmowego oraz rakowiaki oskrzeli i grasicy (rozdz.IV.J.3) Dają objawy u 607ochorych' a nieme wydzie|niczo gruczoIaki można stwierdzić śródoperacyjnieu każdegochorego po 40. rż. Ujednego chorego mogą współwystępować różne typy neuroendokrynnych guzów trzustki (np. guzo. wi insulinowemu daj4cemu objawy klinicznie mogą towa. r zyszyć gllzy nieczynne hormonalnie). Ryzyko złośIiwości guza trzustki w przebiegu MEN1 jest istotne. 1) guzy gastrynowe Najczęściej występują drobne guzy dwunastnicy. MEN1 tozpoznaje się u 25vo osób z zespołem Zollingera i Ellisona (rozdz. III.D.5), a jego objawy ujawniają się wtedy -10 lat wcześniejniż w przypadkach sporadycz. nych. Guzy gastrynowe są na ogół złośliwei najczęściej powodują ptzerzuty do lokalnych węzłów chtonnych; ptzerzuty do wątroby ujawniają się u -1ls chorych, spośródktórych połowa ptzeżywa 5 Iat. 2) guzy insulinowe Są najczęściejpojedyncze i łagodne. Stanowią 107o wszystkich guzów insulinowych. objawy i kryteria rozpoznania są takie same jak w guzie sporadycznym,natomiast ryzyko nawrotu po leczeniu chirurgicznym jest nieco większe i wynosi -20vo. 3) inne guzy trzustki Przeważnie są nieczynne, czyli ptzebiegają bez jaw. nych klinicznie zabutzeń'hormonalnych, choć immunohistochemicznie można często wykazać wytwarzanie tóż,nych peptydów, a g17zyuwidocznić w scyntygrafii (ryc. IV.K.2-1,!o). około l/a guzów przebiegającychbezobjawowo produkuje polipeptyd trzustkowy (PP). Rzadziej występują gozy czynne hormonalnie, wydzielające m.in. glukagon, wazoaktywny peptyd jelitowy (niekiedy jednocześniez peptydem podobnym do PTH, który możepowo. dować hiperkalcemię) i GHRH (wyjątkowo rzadkie guzy, z których potowa rozwija się jednak na tle MENI). 4) rakowiaki Najczęściej wywodzą się z przedniej częścicewy jelitowej (rozdz. Iv. J.3.2). Guzy grasicy są częstsze u męż. czyzn, a oskrzela u kobiet. Rakowiak grasicy jest często G70vo) złośliwy,łakowiak oskrzela jest złośliwyw 20vo przypadków, natomiast rakowiaki żołqdkasą najczęściej guzami łagodnymi. około 25vo rakowiaków grasicy powstaje na tle MEN1. 3. Guzy przysadki Rozkład różnych typów gruczolaków przysadki jest podobny jak w guzach sporadycznych, z przewagą guzów prolaktynowych, które stanowią ponad potowę.Drugie w kolejnościsą guzy nieczynne hormonalnie, potem guzy somatotropinowe i inne typy. Przyjmuje się, ż,eguzy ptzysadki w przebiegu MEN1 są większe niz guzy sporadyczne, jednak MEN1 leży u podłoża tyIko 1vo wszystkich guzów przysadki.

Tabe|alV.K.2.1'Częstośćwystępowania składowychMEN1 Skladowa zespolu

częstość występoWania zmutowanego u nosicieli g e n um e n l n y

przytarczyc(najczęściej90-950/o nadczynność n a t l e d r o b n y c hm , nogich gruczolaków I u bh i p e r p | a z j i ) guzyneuroendokrynnetrzustki, rzadziejprzewodupokarmowegoi innychnarządów(oskrzele, grasica) guzy gastrynowe

60-700/0

40_50%(w tym złośIiwe 30%)

g u z yi n s u l i n o w e

1 0 _ 2 0 %( w t y m z l o ś | i w5e% )

g u z yn i e c z y n n he o r m o n a l n i e

5-20o/o

i n n ec z y n n eg u z y ,w y d z i e | a j q cVe| Ę g l u k a g o nl u b i n n ep e p t y d y

-5o/o

guzy przysadki guzy prolaktynowe

15-25o/o

n i e c z y n n he o r m o n a l n i e

10-200/0

g u z ys o m a t o t r 0 p r n o w e (akromegalia)

5-l 5%

guzy adrenokortykotropinowe

5o/o

inneguzyendokrynne rakowiaki

5-15%

guzy nadnerczy(na ogól nieczynne gruczolakikorynadnerczy)

20_40o/o

guzytarczycy(gruczolaki)

5o/o

inneguzy nieendokrynne n a c z y n i a k o w l ó k n i a k i s k ó r y ( g | ó w n i9e0 % twarzy) guzki ko|agenowe skóry

70o/o

tluszczaki

20-35o/o

mięśniaki

10o/o

4. Inne guzy gruczołów wydzielania wewnętrznego Guzy nadnerczy są stosunkowo częste, jednak tylko wyjątkowo wykazują czynnośćhormonalną - jako gruczo. Iaki wywodzące się z kory nadnercza, produkujące kortyzol lub aldosteron albo jeszcze ruadziej jako guzy chromochłonne z rdzenia nadnerczy. Guzy tarczycy (najczęściejgruczolaki) są prawdopodobnie częściejwyrazem współwystępowania wola z MEN1 niż wspólnego tta patogenetycznego. ROZPOZNANIE W rodzinach ze znanąpredyspozycją do MEN1 wcześniej rozpoznaje się objawy choroby (na ogół w 2._4. dekadzie życia; w niektórych przypadkach rozpoznano nadczynnośćprzytarczyc <10 rż.).U cztonków takich rodzin wystatczy juit rozpoznaniejednego guza- przytarczyc (lub pierwotnej nadczynności przytarczyc), przysadki lub trzustki _ iLebystwierdzić MEN1. U chorych bez wywiadu rodzinnego koniecznejest rozpoznanie zajęcia co najmniej 2 z 3 kluczowych dla MEN1 narządów wydzielania wewnętrznego: pt zy tat czy c, trzustki i przysadki.

1175

r

Zespoły wie|ogruczo|owe Badania dodatkowe za|ezą od lokalizacji guza i jego czynnościhormonalnej (tozdz. Iv.A.2, IY.C.2, IV'J.2). Badanie genu MEN1 jest rozstrzygające,lecz dośćtrudne, gdyżL nie ma żadnych typowych miejsc mutacji i trzeba ich szukać w obrębie całegogenu; w Polsce badanie to nie jest wykonywane rutynowo.

kich znalezionych guzóq skoro istnieje ryzyko rozwoju nowych ognisk nowotworowych i zalecają leczenie operacyjne tylko gdy średnica guzów >2,5-3 cm, ponieważ jest znaezące. wtedy ryzyko złośliwości

Rozpoznanie różnicowe

Za\eżyod rodzaju guza' jego czynnościhormonalnej i złoś]iwości. około 1/gchorych z MEN1 umiera z powodu raka neuroendokrynnego,przy czymzls z nich to chorzy ze ztośliwymiguzami trzustki, aIl3 ze złośliwymirako. wiakami. Rokowanie w nadczynnościprzytarczyc, akromegalii i chorobie Cushinga rozwijającejsię na podłożu MENl jest podobnejak w przypadkach sporadycznych, chorzy ci s4 jednak obciążeni ryzykiem mnogich guzów, co szczególnie się odnosi do ptzytarczyc.

Zależy od lokalizacji guza i jego czynnościhormonalnej: 1) Nadczynn ośćpt zytarczyc. Postać sporadyczna ujawnia się na ogół później i dotyczy częŚciej kobiet, ale może też współistnieć z glzem incydentalnym przysadki. Postać rodzinna wymaga różnicowania z łagodnąhi. perkalcemią hipokalciuryczną i zespołem nadczynnoścl'ptzytatczyc przebiegającym z guzem szczęki lub żuchwy (tab.IV.K.2-3)' 2) Zespół Cushinga. W MEN1 na|ezy staranie róznicować guz adrenokortykotropinowy przysadki i ektopowe wydzielanie ACTH przez rakowiaka (lokalizacja małegoguza ektopowowydzielającegoACTH w badaniach obrazowych może być batdzo trudna, nawet scyntygrafia receptorowa bywa ujemna, zdatza się też dodatnia reakcja na podanie CRH). Rzadziej występuje czynny gruczolak lub rak kory nadnercza. 3) Zespół von Hippla i Lindaua (tab. 1V.K.2-3) _ przy rodzinnym występowaniu guzów trzustki.

ROKOWANIE

2.2. Zespó| 9 ruczola kowatości Wewnqtrzwydzie|niczej typu 2 ang. multiple endocrine neoplasia type 2 (MEN2) Ryshistoryczny 1959 pierwszyopis(Sipple) 1 9 9 3 - s k l o n o w a n oi ee n uR E I

LECZENIE Postępowanie w poszczególnych typach guzów _ tozdz, IV.A.5, IV.C.3, IV'J.S. odrębnościzwiązane z MEN1: 1. Pierwotna nadczynnośó przytarczyc Leczenie operacyjne utrudnia wieloogniskowy charakter choroby, a nawroty następują w połowieprzypadków, dlatego w MEN1 chorych do operacji przytarczyckientje się szczegó]nieostrożniei nie wykonujejej' gdy choroba prz ebiega bezobjawowo. operacj a to najcz ęściejsubto talna (3 i7lz gtuczołu),rzadko totalna paratyreoidektomia; ta ostatnia z przeszczepieniem niewielkiej ilości tkanki do mięŚni przedramienia. Jednocześnienależy usunąć grasicę, w której może się tozw1jaćguz neuroendokrynny (rakowiak). Samo współistnienie nadczynnościprzytarczyc i guzów gastrynowych nie stanowi wska. zania do operacji przytarczyc, chyba żeleczenie farmakologiczne guzów gastrynowych nie znosi objawów choroby wrzodowej. 2. Guzy gastrynowe Leczenie operacyjnejest często nieskuteczne, ponieważ występują wieloogniskowo i często dająprzetzuty. Nacisk kładzie się więc na stosowanie inhibitorów pompy protonowej w dużych dawkach' które choć zwiększają ryzyko (gdyż sprzyja im achlorhyrozwoju rakowiaków źLoŁądka dria), to nie pogarszająprzebiegu spontanicznych rako. wiaków żotądkaw MEN1. Alternatywą jest leczenie anaIogami somatostatyny.P. takiLerozdz. III.D.5. 3. Mnogie guzy trzustki Nie ma jednoznacznie przyjętych kryteriów leczenia operacyjnego,jeżeli nie wydzielają czynnych biologicznie pep. tydów. Niektórzy kwestionują potrzebę resekcji wszyst1116

DEFINICJA Zespół gruczolakowato ściwewnętrzwydzielni czej ty pu 2 (MEN2) jest chorobą dziedziczn4, w której rakowi rdzeniastemu tarczycy towarzyszy predyspozycja do guzów chromochłonnych nadnerc zy i nadczynnościptzytatczy c, a w rzadkich przypadkach także do nerwiaków błon śluzowych lub innych anomalii wrodzonych. EPIDEMIOLOGIA MEN2 nalezy do rzadkich chorób. W Polsce można się li czvć z 50_100 nowvmi zachorowaniami rocznieETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Za rozwój MEN2 odpowiedzialny jest gen RET, którego zarodkowa mutacja ujawnia się w komórkach C tatczycy i komórkach rdzenia nadnercza (oba typy komórek mają wspólne pochodzenie- wywodzą się z neuroektodermy). Dziedziczona autosomalnie dominująco' z wysokq penetracją. U nosicieli mutacji genu RET ryzyko rozwoju raka rdzeniastego tarczycy wynosi >957a,gtlza chromochłonnego _ 45vo, nadczynności przyŁatczyc _ 15_30vo, nerwiaków błon śluzowych i innych anoma]ii określanych jako zespółMEN2B -5vo (tab.Iv.K.2-219). Badanie DNA pozwala na wykrycie mutacji ,BET u95Vo chorych z dodatnim wywiadem w kierunku MEN2 iu l\vo chorych na raka rdzeniastego tatczycy, u których ten wywiad jest ujemny.

T.t.|. N.K.2-3. Mżni.omnie 4pdó' f4śpól

f.śń| ME r

gen(ijegoprodukt MEN| (m.nina} bia @y)

dzi.dziao.ylh

j.dn.g.nom'

f.śpólMEI2

(Ęeplowa Linaa tyrozynowaRET)

w ttóry.h wy'Ę'ują guzy gru@|ów wyd'|.|.ni. w.Męta.go

z.śP bn H|pph z.śpólg!żó' ó.ońo' I undlu. .h|ońny.hi pEyM. }t|.ów SDHBi SDHD

(bi.ko vH| )

(podj.dnostki

t|.ft|alo'róbhb mroćłtylu t

f.!p.' ('m.y.

(n.u@iibEmiE}

(rodj.d6l&

B i D dehydrogenazy

PRKARIA

z.jP& n.dayńnold pr.yt.roy
(pa6|ibonind)

nodjdńń. hip.*a|@ni! lipol.bury@E genreceprora wapniN.go

regulatorowa

bursztynianowej)

kinazybialkowelA)

przysadka

gruczolaki

nie

guzy czasem nre somalotropinowe

tarczyca

czasemgruczolaki, być możety|ko koincydencja

niemalzawszerak rdzeniasty

bardzorzadkorak rdzeniasty

nie

nie

gruczolaki czasem

nie

nte

przytarczyce

mnogiegruczolaki

hiperplazja (16-350/o w MENZA; tylko RET 634)

nie

nie

bardzorzadko

nie

r a k( 1 5 %l)u b gruczolaki

poliklonalny

nte

nie

nie

nie

wyspytrzustkowe

gruczolakilub raki

nie

nreczynne gruczolaki

nre

koranadnerczy

gruczolaki, na|częście| nieczynne

nie

nie

nie

autonomiczny rozrost

rdze nadnerczy

bardzorzadko

w połowie przypadkÓw,

częstomnogie, naiczęściej łagodne

częstomnogie,częstotakże rzadko czynne|ub nieczynne przyzwojakiw innych IokaIizacjach, częściej z|oś|iwe

nte

bardzorzadko

nie

nie

nie

rozrost

drobnoguzkowy

najczęściej |agodne

rozproszony rakowiaki z przedniej nie uklad prajeIita wewnqtrzwydzie|. części niczypoza trzustką jąd19

nte

nte

innenarządy

guzy rÓżnetagodne

nerwiakib|on ś|uzowych

bardzorzadkorakowiaki

nie

Ć| ::r

raki torbie|e nerki naczyniaki siatkÓwki naczyniaki zarodkowe 0UN torbieIe rÓżnych narządÓw

nte

czynnegruczolaki

nerwiakow|Ókniaki skÓry i p|amytypu ,,kawa z mlekiem",glejaki

ś|uzaki serca,skÓry, piersi, otoczkowiaki nerwÓw obwodowych

skrzyżowania nerwÓw wzrokowych

o o o\<

ry guz szczęki|ub żuchwy,guz Wilmsa,torbiele nerki

nie

-o) CL

= .D Ę 5

.oJ N

E r< oN.

Ł =. N .D

\J !

(o o

Ę .r_

r

Zespoły wie|ogruczo|owe OBRAZ KLINICZNY Najczęściejwystępuje zespół'MEN2A, w którym rakowi rdzeniastemu tarczycy może u częścichorych towarzyszyć guz chromochłonny (pojawiający się w 3. Iub 4. de. kadzie życia). Najpóźniej i najrzadziej rozwija się nadczynnośćptzytarczyc. Niektóre mutacje genll RET są związane z batdzo niewielkim ryzykiem guza chromochłonnego i nie predysponują do nadczynności przytarczyc. Rozpoznaje się wtedy tzw. rodzinnego raka rdzeniastego tarczycy, którego traktuje się jako odmianę zespołu MEN2A. W zespole MENZB rakowi rdzeniastemu tarczycy, który jest szczegó|nie agresywny' rozwija się już u małych dzieci i źle rokuje _ towatzyszy zespół anomalii fenotypowych, obejmujących przede wszystkim nerwiaki i nerwiakozwojaki błon śluzowych.Nerwiaki języka na. dają mu typowy wygląd ,,postrzępiony na brzegach''. Podśluzówkowe nerwiaki warg czynią je wydatnymi. Przerost zwojów nerwowych podśluzówkowych w jelicie grubym często doprowadzado upośledzeniajegoczynności. W MEN2B obserwuje się także inne charakterystyczne objawy - żuchwajest wydłużona, często doŁączają się cechy marfanoidalne. Ryzyko guzów chromochłonnych jest podobnejak w MEN2A, nigdy nie rozwija się natomiast nadczynnośćprzytarczyc, ROZPOZNANIE Rozpoznanie raka rdzeniastego tarczycy, guzów chromochłonnych i nadczynności ptzytarczyc _ rozdz, IV'B.S, IV.E.3 i IV.C.s. Ponieważ rak rdzeniasty tarczycy najczęściejujawnia się jako pierwszy i nie ma żadnych cech charaktetystycznych pozwalających na odróżnienie postaci sporadycznej i dziedzicznej, w każdym przypadku rozpoznania tego typu raka na|eżyocenić ryzyko rozwoju zespołu MEN2, badając DNA. Ma to zasadnicze znaczenie takdla postępo. wania u samego chorego (u którego wykrycie mutacji pozwala dośószczegóŁowoocenić agresywnośćraka tatczycy i ryzyko guza chromochłonnego),jak i dla wczesnego rozpoznania innych przypadków raka wjego rodzinie. Instytut onkologii w Gliwicach wykonuje badania DNA u każdego chorego z rakiem rdzeniastym tarczycy, można więc tam kierować pacjentów z caŁegokraju (tel. 32.278930L), Rozpoznanie różnicowe Należy uwzględnićinne zespołydziedziczne(tab.IV.K.2-3). Różnicowanie z MEN1 nie jest potrzebne- oba te zespoły łączy tylko podobieństwo nazwy, podczas gdy patoge. nezai obraz kliniczny wykazują zasadniczetóilnice. Czasem trzeba natomiast tóżnicować MEN2 z zespołemvon Hippla i Lindaua, w którym opisano bardzo rzadkie przypadki współistnienia guzanadnetczy z rakiem rdzeniastym tatczycy, a jeże|i objawem dominującym są guzy chromochłonne - także z zespołem guzów chromochłonnych i przyzwojaków.

1118

LECZENIE Zasady ]eczenia poszczególnych guzów w MEN2 są podobne jak w izolowanych przypadkach sporadycznych. Przed leczeniem raka rdzeniastego tarczycy należy sprawdzić, czy występuje guz chromochłonny.Jeślitak, zawsze powinno się najpierw operować guz nadnercza, a dopiero potem przeprowadzić operację tatczycy, nawet w zaawansowanym raku rdzeniastym. Leczenie zaawansowanych postaci obejmujetakże leczeniejodem promieniotwórczym na nośnikuMIBG' które jednak na ogółma charakter paliatywny. Postępowaniepo wykryciu nosicie|stwamutaciigenu REr Wykrycie i scharakteryzowanie mutacji genuRETu chorego umożliwia badanie jego rodziny pod kątem nosicielstwa mutacji. Badaniu takiemu powinno się poddać wszystkich cztonków rodziny chorego, szczególnie krewnych I stopnia. W rodzinach z MEN2A badanie w kierunku nosicielstwa nalezy wykonać przed 5. tżt',gdyż w tym wtaśniewieku wskazana jest operacja płofilaktyczna tarczycy w razie stwierdzenia nosicielstwa. W zespole MENZB, zewzg|ędu na szybszy rozwój i większą agTesyw. nośćraka, operacje wykonuje sięjuż po ukończeniu 1. rż., diagnostyka musi być więc przeprowadzona odpowiednio wcześniej.operacja profilaktyczna polega na całkowitym wycięciu tarczycy i najczęściej ujawnia już stan hiperplazji -50vo przlpadków komórek C, a w nawet mikroskopowe ognisko raka.

2.3. |nne zespo|y gruczolakowatości Wewnątrzwydziel niczej Do innych zespotów dziedzicznych, w których można się Iiczyć z guzami z komórek endokrynnych, na|eżąprzede wszystkim: 1) zespół von Hippla i Lindaua - rak nerki, laczyniaki ośrodkowegoukładu nerwowego' guzy chromochłonne (25_357oprzypadków)' guzy neuroendokrynne trzustki (1,5-2OEo) 2) zesp6ł' guzów chromochłonnych i przyzwojaków -w zaleznościod typu mutacji przeważająw nim albo nieczynne przyzwojaki, albo guzy chromochłonne - nadnerczowe i pozanadnerczowe (czyli czyr:lrreprzyzwojaki) 3) nerwiakowłókniakowatośó typu 1 - guzy chromochłonne są rzadkim objawem tego zespołu, ale jest to najczęstsza z wymienionych chorób jednogenowych (o częstościU3000). Rozpoznanie różnicowe - tab. IV.K.2-3.

wewnqtrzwydzie|nic'.go Choroby uktadu Ell

i zespótmetabo|iczny Cukrzyca JacekSieradzki

1.Fizjologia Przemianyglukozy Prawidłowa regulacja stężenia glukozy we krwi zależLy w głównej mierze od wydzielania insuliny przez komórki B wysp Langerhansa oraz od działania insuliny na komórki docelowe.Zanimjednak glukoza zostanie poddana częściowoza|einej od insuliny dystrybucji w tkankach, musi zostać wchłonięta, gtównie w proksymalnej połowiejelita cienkiego. Węglowodany złozonesą trawione w jelicie cienkim ptzez g|llkozydazy, które rozkładają wielocukry do oligocukrów i dwucukrów, a następnie dwucukry do jednocukrów (cr-glukozydazy rozkładają sacharozę do glukozy i fruktozy, a B-glukozydazy lakto. zę do glukozy i galaktozy). Wchłonięta glukoza metabolizowana jest w komór. kach ustroju. W hepatocytach, komórkach mięśniowych i tłuszczowych potrzebna jest do tego insulina, natomiast w tkance mózgowej i erytrocytach insulina nie jest niezbędna. Na czczo 60%og|ukozy jest pobierane przez tkankę ttuszczową. Po spożyciu węglowodanów tkanki obwodowe, głównie tkanka mięśniowa, przejmują 50_707o wchłoniętej glukozy. Glukoza jest transportow ana ptzez błonę komórkową dzięki przezbtonowym białkom, tzw. transporterom glukozy (GLUT) 1-10, które ł.ączą się z g|ukozą i przemieszczająją przez błonękomórkową. Proces glikolizy rozpoczyna się fosforylacją glukozy przy udziale tkankowo swoistych heksokinaz. Po izomery zacji i dalszej fosforylacji powstaje fruktozo-1,6 -difosforan, który u|egatozszczepieniu przez swoistą aldolazę na trójwęglowe cząsteczki fosfodihydroacetonu i aldehy. du 3 -fosfoglicerynowego.Następnie powstaje 1,3 -difosfo. glicerol i NADH. Powstające c ząsteczki ttójwęglowe są ostatecznie przekształcane do pirogronianu, który w warunkach tleno. wych jest włączany do cyklu kwasów trikarboksylowych Krebsa i wykorzystany do produkcjiwiązań bogatoenergetycznych. Istotne znaczenie w metabolizmie glukozy ma również szlak poliolowy. W warunkach prawidłowych odpowiada on za przemianę -Svo wewnątrzkomórkowej glukozy. Hiperglikemii towatzy szy 10-krotne zwiększenie przemiany glukozy w cyklu poliolowym, w którym jest ona, przy

udziale reduktazy aldozowej, przeksztaŁcana do sorbitolu, co sprzyja m'in. zmniejszeniu komórkowej zawartości NADPH i mioinozytolu, zwiększeniu stosunku NAD+/ NADH i generowaniu wolnych rodników. Regulacjawydzielaniainsu|inyi innychpeptydów wysp trzustkowych Glukokinaza odgrywa rolę ,,czujnika,, st'ężeniaglukozy w komórce B trzustki. Zwiększenie stężenia glukozy i jej przemiany w komórce B prowadzą do wzrostu wytwarzania adenozynotrifosforanu (ATP)' który powoduje za. mknięcie za|eżnychod ATP kanałów potasowych. Kanały te (ryc. Iv.L.1-1,{9)są heterooktamerami składającymisię z 4 podjednostek właściwego kanału potasowego (Kir 6.2) i 4 podjednostekreceptora sulfonylomocznikowego(SURI) otaczających właściwykanał potasowy. Podjednostki Kir 6.2 tworzą pory do przenikania jonów potasowych, a podjednostki SUR1 pełnią rolę regularyjną. ATP i pochodne sulfonylomocznika indukują zamknięcie kanału potasowego, natomiast ADĘ a także np' diazoksyd, powodują otwarcie kanatu i wypływ jonów potasowych. Zahamowanie wypływu jonów potasowych wywołuje depolaryzację błony komórkowej komórki B, skutkującą otwarciem kanałów wapniowych za|einych od woltażu i napływem jonów wapnia. Zwiększone stężeniejonów wapnia w cytozolu powodujeuwalnianie ziarnistościze zgromadzonąinsuliną, a takiLe nasilenie syntezy insuliny i jej gromadzenie w ziarnistościach. Synteza insuliny rozpoczyna się w siateczce endoplazmatycznej od w5ńworzenia preproinsuliny i rozszczepieniajej do proinsuliny. Po jej przemieszczeniu do aparatu Golgiego, w toku dojrzewania ziarnistości,wskutek dziatania endopeptydaz dochodzi do wytworzenia końcowegoproduktu, jakim są - po połączeniuz jo. nami cynku - heksamery insuliny i peptyd C. Insulina wydzielana jest przez komórkę B dwufazo. wo. Faza pierwsza, szybka, trwająca do 10 min, to ,,wyrzut" insuliny zgromadzonej w dojrzatych ziarnistościach'W drugiej fazie wydzie|ana jest insulina wytwarzanade nouo.Proces ten trwa dtużej,do 2 h po podaniu glukozy, i dostarcza więcej insuliny. UpośIedzeniepierwszej fazy wydzielania insuliny może być pierwszym sygnałem zabltzeń czynnościowych komórki B. Na wydzielanie insuliny wptywają także róine substancje regulujące (m.in. białka, których defekty mogąbyć przy1119

r

Cukrzyca izespót metabo|iczny na substraty receptora insulinowego (IRS), a takżrcszereg innych białek (m.in. Shc i APS). Za|ei,nie od kierunku aktywacji kaskady biatek sygnatowych dochodzi do efektów metabolicznych insuliny - transportu glukozy, syntezy białek, syntezy glikogenu, regulacji przeżLyciakomórki, hamowania lipolizy i glukoneogetlezy, a poptzez integrację z receptorami jądrowymi także do pobudzenia replikacji DNA (ryc. IV.L.1-3).

2. Badania diagnostyczne 2.1.Glikemia R y c . l V . L . l - 3 . E f e k t y d z i a ł a n i ai n s u I i n yn a p o z i o m i e k o m ó r k o w y m

czyną cuktzycy MODY), liczne substancje pokarmowe, hormony i neuroprzek aźniki (ryc. IV.L. 1-2tD)' Komórki A wysp Langerhansa wydzielają glukagon, 29-aminokwasowy peptyd powstający z proglukagonu. Glukagon jest silnym stymulatorem wydzielania insuliny, dziaŁającymw powiązaniu z układem cyklazy adenylowej i cyklicznego AMP poptzez białka G. Tzw. miniglukagon stanowi do \vo produktu komórek A i hamuje na krótko wydzielanie insuliny, otwierając kanały potasowe. Naturalnymi analogami glukagonu są GLP-1 i GLP-2 (glucagon like peptide), wydzielane przez komórki ściany jelita. Somatostatyna, wydzielana pTzez komórki D wysp Langerhansa, jest podobna do wytwarzanej przez podwzgórze i również hamuje większośćhormonalnie czynnych peptydów, a także m.in. zewnątrzwydzie|niczą czynność trzustki i wydzielanie żołądkowe.Komórki PP trzustki wydzielają polipeptyd trzustkowy, pozostający pod kontrolą układu współczulnego i wykazująry zabutzenia w przebiegu cukrzycowej neuropatii wegetatywnej. Strukturai mechanizmy obwodowegodzialaniainsuliny Insulina jest polipeptydem składającym się z 2 łańcuchów aminokwasowych: A (21 aminokwasów) i B (30 aminokwasów), połączonych mostkami dwusiarczkowymi. Insulina, podobnie jak inne polipeptydy, wywiera swoje działanie metaboliczne na tkanki docelowe,ł.ącząc się ze swoistym receptorem błonowym komórek docelowych. Receptor insulinowy jest heterotetrapeptydem składającym się z 2 podjednostek ct i 2 podjednostek B. Występuje w 2 izofotmach (A i B) i należy do rodziny receptorów transbłonowych, podobnie jak receptor insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-l). Podjednostka o receptora znajduje się na zewnątrz błony komórkowej, natomiast podjednostka B przechodzi przez błonę komórkową. Potączenie podjednostki o z insuliną aktywuje kinazę tyrozynową zlokalizowaną w częściwewnątrzkomórkowej podjednostki B. Sygnał insulinowy jest przekazywany na struktury poreceptorowe' w tym głównie

't180

Metody oznaczania W celu rozpoznania cukrzycy: stężenieglukozy w oso. czu krwi żylnej oznacza się metodami enzymatycznymi z użyciem analizatora biochemicznego. Krew należy pobrać do probówki zawierającejsubstancje hamujące gliko\izę (najczęściejfluorek sodu) i antykoagulant, a krwinki oddzielić od osocza przed upływem 1 h od pobrania krwi. Zgodnie z algorytmem rozpoznawania cukrzycy (ryc. IV. L. 3 -7) oznacza się glikemię przygo dną, na czczo i po obciążeniu glukozą. lV celu monitorowania leczenia i w badaniach przesiewowychl oznaczenie wykonuje się w pełnejkrwi wtośniczkowejza pomocą glukometru. Stężenie glukozy we krwi włośniczkowejna czczo jest o LD_L\vomniejsze niż w osoczu krwi żylnej' okresowo należy kontrolować umiejętności chorego w zakresie samodzielnego ozna. czania glikemii i sprawnośćużywanego glukometru. Wyniki uzyskiwane za pomocą glukometrów należy systematycznie kontrolować, porównując z wynikami metod laboratoryjnych. Za|eca się używanie glukometrów, które podają jako wynik badania stężenie glukozy w osoczu. Oznaczenia glikemii w celu monitorowania leczenia cukrzycy: 1) oznaczenia przygodne - najczęściej Iaczczo 2) profil glikemii - najpełniejszą ocenę przebiegu glikemii w ciągu doby umożliwia jej oznaczanie a) rano. naczczo b) przed każdym gtównym posiłkiem c) I20 min po każdym głównym posiłku d) przed snem e) o god2.24.00 f) o godz. 3.30 3) półprofil glikemii _ 4 oznaczenia glikemii: na czczo i po 3 głównych posiłkach. Dyskusyjny pozostaje czas oznaczania glikemii po posiłku. Zwyczajowo wynosi 2 h, niektórzy za|ecająpo 1 h, natomiast WHO - po 90 min. oznaczanie glikemii popositkowej' ważne ze względu na hamowanie rozwoju powikłań naczyniowych cLlkrzycy, zwłaszcza makroangiopatii, nie jest wystandatyzowane zarówno pod względem czasu od spożyciaposiłku, jak i składu oraz wielkości posiłku.

wewnqtrzwydzie|nic,.go Choroby uktadu d Istnieje także moż]iwoŚćciągtegomonitorowania glikemii, szczególnie przydatnego u chorych na cukrzycę typu 1 o chwiejnym przebiegu oraz wymagających ścisłego wyrównania metabolicznego' np. u kobiet ciężarnych z c,lkrzycą, atakż,eprzy wprowadzaniu zmian w leczeniu. Dostępne Systemyumo ż'|iwiająoznaczanie stężeniagluko. zy w pobieranych ptzez wkłuty cewnik próbkach płynu tkankowego w regularnych odstępach cza$Iprzez 48_72h, z odczytem zarejestrowanych wyników po zakończeniu badania albo ciągły pomiar glikemii w czasie rzeczywistym, polegający na przezskórnym pobieraniu glukozy przez elektroosmozę. prawidtowe Wartości Prawidłowe stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo wynosi 4,0_5,5 mmol/I (72_99 mg/dl). Wartości nieprawidłowe _ p' Nazewnictwo i kryteria tozpoznania stanów hiperglikemi czny ch. Przydatność kIiniczna 1) rozpoznawanie cukrzycy, nieprawidłowejglikemii na czczo i upośledzonejtolerancji glukozy (osoczekrwi żylnej_ p. Rozpoznanie cukrzycy) a) objawy hiperglikemii - oznaczenie glikemii przygodnej lub na czczo b) badanie przesiewowew grupach zwiększonego ryzyka wyst4pienia cukrzycy c) w celu oceny metabolizmu węglowodanów w przewlekłych chorobach wątroby, ostrym zapaleniu i przewlekłych chorobach trzustki, akromegalii, zespole Cushinga, podczas leczenia glikokortykosteroidami 2) monitorowanie leczenia cukrzycy (glukometr) 3) wykrywanie i diagnostyka hipoglikemii

2.2. Hemoglobina glikowana (HbA1c) Glikacja jest procesem nieenzymatycznego ł4czenia się glukozy z wolnymi grupami aminowymi białek. W cuktzycy glikacji ulegaj4 wszystkie białka: strukturalne' transportowe, enzymatyczne, hormonalne i in. Stężenie glikowanego białka odzwierciedla średnią glikemię w okresie zblizonym do czasu półtrwania tego biatka we krwi. HbAlc jest trwałym produktem nieenzymatycznego przył'ączeniacząsteczki glukozy do wolnej grupy aminowej jednej lub obu N-końcowych cząsteczek waliny łańcucha B hemoglobiny. Metodyoznaczania HbA1c oznacza się metodami chromatograficznymi i immunochemicznymi, zwykle za pomocą zautomaty zowanych analizatorów. Metodą referencyjną (wg standardów Diabetes Control and Complications Trial IDCCT] i kontroli zgodnie z zaleceniami International Federation of Clinical Chemistry [IFCCI) jest wysoko sprawna chromatografia cieczowa (high perforrnance liquid chroma-

T a b e l a l V . L . 2 - 1 .Z a I e ż n o ś ćm i ę d z y o d s e t k i e m h e m o g | o b i n y g | i k o w a n e j H b A 1 c a ś r e d n i qg | i k e m i ą HbAl c (o/o)

g|ukozyw średniestęźenie surowicymmol/l(mg/dl)

6

7,s (136)

1

9,4(170)

8

11 , 4( 2 0 s )

9 '10

13,3(240)

11

11,2 (310)

1s,3(275)

tography - HPLC). oznaczenie na|ezy wykonać jak najszybciej po pobraniu krwi (dopuszcza się przechowywanie do tygodnia w temperaturze +4'C). prawidłowe Wartości ZawartośćHbA1c wyraza się jako odsetek całkowitego stężeniahemoglobiny' Przy oznaczaniu metodami certyfi. kowanymi w amerykańskim National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) odsetek HbAlc odzwierciedlający dobre wyrównanie metaboliczne wynosi (wg różnych wytycznych) <6_7vo,a według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego(PTD) <6,17o. Przydatność kIiniczna odsetek HbA1c jest retrospektywnym wskaźnikiem glikemii i służydo oceny wyrównania metabolicznego cukrzycy. Przy przeciętnym okresie ptzezycl'a erytrocytów wynoszącym 120 dni poziom HbA1c odzwierciedla średnią glikemię w ciągu 3 miesięcy przed oznaczeniem (tab. IV.L.2-1).Zaleca się oznaczanie HbA1c 2 razy w roku' a u dzieci, młodzieżyi chorych na cukrzycę o chwiejnym przebiegu - co 3 miesiące. Należy zwrócić uwagę na stany zakłócające oznaczenie lub uniemożIiwiające interpreta. cję wyniku: hemoglobinopatie, niedokrwistość,stany po przetoczeniu koncentratu krwinek czerwonych, hipertriglicerydemię, hiperbilirubinemię, niewydolność nerek, przyjmowanie salicylanów w dużych dawkach. Oznaczenie HbA1c nie może służyć do rozpoznania cuktzycy i innych zaburzeń gospodarki węglowodanowejze wzglę. du na niedoskonałoŚci standaryzacji metody oznaczania. HbA1c nie jest jedynym wskaźnikiemwyrównania gospodarki węglowodanowej,ponieważ nie odzwierciedla dobo. wych i międzydobowych wahań glikemii. Informuje o średniejglikemii, ale nie o tym, jak dużesą jej wahania; nawet krótkie (kilkunastominutowe) epizody hiperglike. mii sprzyjaj4 rozwojowi przewlekłych powikłań cukrzycy.

2.3. Fruktozamina Fruktozamina jest produktem glikacji białek osocza' głównie albuminy, i powstaje w reakcji glukozy z gTupą e-aminowqreszt lizynowych tych białek.

11 8 1

r

Cukrzyca i zespół metabo|iczny Metodyoznaczania Metody spektrofotom etryczne, wykorzystujące właści. wości redukcyj ne frukto z aminy. o znaczenia wykonuj e się z a pomocą zaltomatyzowanych analiz atorów bioche. micznych. Wartościprawidłowe Docelowe stężenia fruktozaminy u leczonych chorych na cukrzycę zależą od metody oznaczania, np. dla metod opartych na redukcji NBT wynoszą <285 pmol/I. Przydatność kIiniczna Stężenie fruktozaminy odzwierciedla średniąglikemię w ciągu ostatnich 3 tygodni (czas półtrwania albuminy). Fruktozaminę oznacza się,jeżeli: 1) oznaczenie HbAlc nie jest wiarygodne, np. w hemoglobinopatia ch i żółtaczcehemolitycznej 2) trzeba ocenić wyrównanie cukrzycy w okresie krótszym, niz umożIiwiato HbA1c (<3 mies.) a) u kobiet cięzatnych chorych na cukrzycę b) w razie niestabilnego przebiegu cukrzycy c) po wprowadzeniu istotnych zmian w leczeniu d) w indywidualnych przypadkach przed zabiegiem operacyjnym.

2.4. Glukozuria Metodyoznaczania 1) pótilościowe_ testy paskowe 2) ilościowe- dawniej stosowana metoda polarymettyczna, wykorzystująca zdolnośćcząsteczek glukozy do skręcania pŁaszczyzny światłaspolaryz owanego, j est powszechnie zastępowana przez metody suchej chemii (testy paskowe) z odczytem reflektometrycznyrn Wartościprawidłowe Prawidłowo nie stwierdza się obecnościglukozy w moczu. Przydatność kIiniczna Stwierdzenie glukozy w moczu stanowi wskazanie do oznaczenia glikemii. Ocena glukozurii w celu monitorowania leczenia cukrzycy straciła na znaczeniu; stało się tak głównie z powodu zdecydowanego obniżenia glikemicznych kryteriów wyrównania cukrzycy, przy których glikemia rzadko przekracza próg nerkowy, a tzw. dobowy profil glukozurii (oznaczanie glukozy w kilkugodzinnych porcjach moczu) nie dostarcza takich informacji o wyrównaniu metabolicznym jak profil glikemii'

2.5. Ciała ketonowe W moczu i we krwi We krwi i w moczu występuj4 3 ciała ketonowe: aceton, kwas acetooctowy i kwas B-hydroksymasłowy.Powszech1182

nie stosowaną metodą wykrywa się gtównie kwas acetooctowy. Metodyoznaczania 1) półilościowe_ testy paskowe oparte na reakcji z nittoprusydkiem sodu i glicyną' w moczu i w rozcieńczonej surowicy; w reakcji nie bierze udziału kwas p-hydroksymasłowy 2) ilościowe_ oznaczanie kwasu B-hydroksymasłowego w surowicy lub pełnej krwi metodą enzyrr.atyczną z pomiarem spektrofotometrycznym lub amperometrycznym prawidtowe Wartości Testy paskowe wykrywaj ą ciała ketonowe w moczu w stężeniach większych niż fizjologiczne, zatem prawidłowy wynik jest ujemny (0).Prawidłowe stężeniekwasu we krwi naczczo wynosi 0,02-0,27 B-hydroksymasłowego mmol/I. Przydatność kIiniczna Ketonuria i ketonemia świadcząo ketozie lub kwasicy ketonowej i tazem z g\ukozuri4 występują w cukrzycy niewyrównanej metabolicznie. Może również towarzy. szyć nasilonej lipolizie, np. podczas stosowania diety re. dukcyjnej, w innych stanach głodu, wymiotach, po nadużyciu alkoholu (alkoholowa kwasica ketonowa), atakiLe po epizodzie hipoglikemii. Ilościowe oznaczanie kwasu p.hydroksymasłowegowe krwi zaleca się w monitorowaniu leczenia cukrzycowej kwasicy ketonowej.

2.6. Insulina Metodaoznaczania Radioimmunologiczna i nieizotopowe metody lmmunochemiczne. Wartościprawidłowe Prawidłowe stężenieinsuliny we krwi na czczo wynosi 36-150 pmol/l (6-25 mj.m./l). Przydatność k|iniczna obecnie oznaczante stężenia insuliny służydo rozpoznawania insulinooporności(p. niżej),a nie do oceny upośledzenia czynnościwydzielniczej komórek B. Wykorzystywane jest również w rozpoznawaniu guza insulinowego kozdz. IV.J.3.1.1).

2.7. Peptyd C Peptyd C jest odłączanyod cząsteczki proinsuliny podczas jej ptzeksztaŁcania w insulinę. Jego stężenie w surowicy odpowiada stężeniu endogennej insuliny.

wewnqtrzwydzie|nic'.go Choroby uktadu Ę Metodyoznaczania Radioimmunologiczna chemiczne.

i nieizotopowe metody immuno-

Wartościprawid|owe

1) w warunkach podstawowych- 0,2-0,6 nmol/l (0,7-2,0 pgll) 2) w 6. min po wstrzyknięciu l.u. 1 mg glukagonu - 1_4 nmol/l Przydatność kIiniczna Prawidłowe stężeniepeptydu C, zwłaszeza po stymulacji glukagonem, świadczy o zachowanych rezerwach wydzielniczych komórek B. Stężenie<0,6 nmol/l po stymulacji glukagonem spotyka się głównie w cukrzycy typu 1 (brak peptydu C może tłlmaczyć chwiejnośćjej przebiegu) i długo trwającej cukrzycy typtt 2, po wyczerpaniu rezerw wydzie|niczych komórek B' Bardzo duże stężenia peptydu C na czczo i po stymulacji glukagonem mogą wskazywać na hiperinsulinizm w cukrzycy typu 2, albo być objawem guza insulinowego (rozdz. IV.J'3.1'1). ocena czynnościwydzielniczej komórek B na podstawie stężenia peptydu C we krwi po podaniu glukagonu stosowana jest w diagnostyce wtórnej nieskutecznościdoustnych leków hipoglikemizujących oraz czasami w tóż,nicowaniu typów cukrzycy.

2.8. Przeciwciala przeciwwyspowe W procesie autoimmunologicznym Ieżącym u podłoża patogenezy cukrzycy typu 1, obok najistotniejszego procesu aktywacji limfocytów T, dochodzi do wytwarzania przeciwciał przeciwko antygenom wysp Langerhansa. oznacza się następująceprzeciwciała: 1) przeciwko róznym antygenom cytoplazmatycznym komórek B (nazywane tez przeciwctałami przeciwwyspowymi - islet cell antibodies - ICA) 2) przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego, izoenzymowi o masie cząsteczkowej65kD (y-glutamic acid decarboxylase- anty-GAD65) 3) przeciwko fosfatazom tyrozyny (insulinoma-associated antigen - IA-2,I4-2p) 4) przeciwko insulinie endogennej (insulin autoantibod,ies-IAA). Metodyoznaczania ICA oznacza się metodą immunof luorescencji pośredniej' a pozostałeprzeciwciała_ metodami radioimmunologicznymi lub nieizotopowymi metodami immunochemicznymi.

munologicznego' a właściwie po jego zakończeniu, wskutek zniszczenia komórek B ovysp Langerhansa, przeciwciała przeciwwyspowe znikają i w późniejszych okresach cukrzycy typu 1 mog4juz nie występować. 2) odróżnianie cukrzycy autoimmunologicznej o póź. nym początku (LADA) od cukrzycy typu 2. obecnoŚć przeciwciałpfzeciwwyspowych, zwłaszczaanty-GAD, charakteryzuje LADA. 3) Poszukiwanie osób o zwiększonym ryzyku wystąpienia cukrzycy typu I, zwłaszczawśród krewnych chorych na cukrzycę typu 1. Ponieważ nie ma skutecznych metod zapobiegania cukrzycy typu 1, badanie w tym celu wykonuje się obecnie tylko w ramach prac naukowych. 4) Wykrywanie przeciwciał wiąż,ącychinsulinę u cho. rych leczonych insulin4 _ obecnie, w związku ze stosowaniem nieimmunogennych insulin ludzkich, badanie to ma niewielkie znaczenie.

2.9. Próby Gzynnościowe glukozy 2.9.1.Doustnytesttolerancji Doustny test tolerancji glukozy (oral glucose tolerance /esź_ OGTT) jest najczęściejwykonywanym badaniem czynnościowymw diagnostyce cukrzycy i zaburzonej tolerancji glukozy. Powtarzalność OGTT wynosi tylko 607o,nierrrniejjednak stanowi on jedną z 3 metod rozpozna'wania cukrzycy (rozdz. IV.L. 3). Wykonanietestu OGTT (z 75 g glukozy)rozpoczyna się na czczo,po >8-godzinnym wstrzymaniu się od jakichkolwiek posiłków,po 3 dniach spożywania przeciętnej diety o normalnej za. wartości węglowodanów. Należy ustalić, czy pacjent nie przyjmuj e leków zwięks z ających glikemię (glikokortyko steroidy, diuretyki tiazydowe, p-blokery). Po pobraniu krwi żylnej na czczo pacjent wypl.ia w ci4gu 5 min 250_300 ml wody, w której tozpuszczorlo 75 gbezwodnej glukozy. Następnie w pozycji siedzącej,powstrzymując się od wykonywania wysiłku fizycznego, palenia tytoniu i spożywania dodatkowych posiłków,pacjent czeka120 min na pobranie krwi. Jeślirównocześnieoznacza się insulinę, możnawykonywać oznaczenia co 60 min, a nawet co 30 min. Niekiedy, w celu rozpoznania reaktywnej hipoglikemii, przedłuża się oGTT, oznaczając glikemię w 180. min, a nautet 240. min od obciążeniaglukozą. Wbadaniach przesiewowych w kierunku cukrzycy cięzarnych (w okresie 24._28. tyg. ciąży)stosuje się obciążenie 50 g glukozy, bez wzg|ędu na spożyty wcześniejposiłek (glucose challenge test _ GCT; nie ma konieczności przeprowadzania go na czczo),i oznacza gl7kemięw osoczu po 60 min.

Przydatność k|iniczna 1) Rozpoznanie różnicowe cukrzycy typu 1 i 2. W celu potwierdzenia procesu autoimmunologicznego (cukrzycy typu 1) wystarczy wykrycie 2 rodzajów przeciwciał (np. IA i anty-GAD lub IAA). W toku procesu autoim-

Wynikiprawidlowe Stężenie glukozy oznaczorLew osoczu krwi żylnej: 1) OGTT (z 75 g glukozy) - <7,8 mmol/l (140 mgidl) po 120 min

11 8 3

!r

izespó| metabo|iczny Cukrzyca 2) GCT (z 50 g glukozy u ciężarnych)_ <7,8 mmol/l (140 mC/dl)po 60 min. kIiniczna Przydatność Wskazania: 1) podejrzenie cukrzycy lub upośledzonejtolerancji glukozy (OGTT z 75 g glukozy) a) cechy zespołu metabolicznego ptzy prawidłowej glikemii na czczo b) nieprawidłowaglikemia na czczo (5,6-6,9 mmol/l [100-125 mc/dl]) c) badanie diagnostyczne w cukrzycy ciężarnych (wykonywane, jeżeli glikemia na czczo wynosi 5,3_6,9 mmol/l [95-125 mc/du lub w razie nieprawidłowego wyniku GCT) 2) podejrzenie reaktywnej hipoglikemii (przedłużony OGTT zTSgglttkozy) 3) badanie przesiewowe w kierunku cukrzycy cięzarnych (24'_28.tydzień ciąży;GCT z 50 g glukozy). Interpretacja wyników nieprawidłowych - rozdz. IV.L.3.

todą euglikemicznej hiperinsulinemicznej klamry metabolicznej polega na wlewie l.u. insuliny, utrzymującym jej stężeniew surowicy -100 mj.m./l,oraz wlewie j.u. glukozy, zapewniającym okreśIonąglikemię (np. 80 mg/dl). Dzięki egzogennejhiperinsulinemii uzyskuje się całkowite zablokowaniewytwarzania insuliny poprzez trzustkę i produkcji glukozy przez wątrobę. W tych warunkach podana ilośćglukozy odzwierciedla jej tkankowe zuży. cie, ezy|i pośredniowrażliwośćtkanek na insulinę. Im mniejsza dawka glukozy jest potrzebna do utrzymania euglikemii, tym większa insulinooporność.Badanie to wykorzystuje się w rozpoznawaniu zespołu metabolicz. nego otaz do oceny udziału insulinooporności w patogenezie cukrzycy.

3. Cukrzyca łac.diabetes mellitus ang. diabetes mellitus

2'9.2' Testdozy|negoobciązeniagIukozq

Ryshistoryczny

Test dożylnegoobciążenia glukozą polega na podaniu w ciągu 3 min we wlewie i.u. 0,33 g glukozy (najczęściej w postaci 20vo roztworu) na 1 kg mc. Próbki krwi do oznaczenia glikemii i insulinemii pobiera się przed podaniem glukozy oraz w 3., 5., 10.,15. i 30. min. Test ten może służyćdo oceny tzw. wczesnej fazy wydzielania insuliny, której upośledzenie bywa jednym z najwcześniejszych objawów zabltzeń wydzielania insuliny. Przebieg krzywej spadku glikemii w toku testu dożyl. nego możebyć również miarą obwodowegozużycia glukozy.

z po|iuriq i innymi 1 550 p.n.e. _ najstarszy opisstanuprzebiegającego odna|ezionym w X|Xw.(Eben) cechami sugerujqcymi cukrzycę w papirusie płynów ucieczki ok' 200 _ użycie słowa ,,diabetes,, Gfion)naokreś|enie pragnienia, piciap|ynów nadmiernego z powodu ogó|nego z ustroju, prowadzqcego do zgonu(Areteusz z Kapadocji) wysuszenia organizmu (Ro||o) 1?97 _ uzycieokreś|enia dl.abetes mel/ltus (Langerhans) 1859 - opiswysptrzustkowych (Prout) 1824 _ opisśpiqczki cukrzycowej (Kussmaul) 1824 - opisoddechu kwasiczego _ cukrzyca Langerhansa 1889 - odkrycie zwiqzku cukrzycy z wyspami (Minkowski po pankreatehomii i vonMering) jejw leczeniu i zastosowanie cukrzycy 1921-1922 - odkrycie insuliny (Banting, Best,Mcleod,Collip) pochodnych hipogIikemizujqcego 1942 _ odkrycie dziatania (Loubatieres) sulfonylomocznika (Sanger) 1955 - budowa insuliny aminokwasowa (Goeddel, 1980 - pierwsza rekombinowana Kleid,Bolivar) ludzka insulina

na insu|inę 2'9'3'ocenawraz|iwości Istnieją różne metody oceny wrażliwościna insulinę, m.in. test dożylnegoobciążeniaglukozą (p. wyżej). Do orientacyjnej oceny wraż]iwościna insulinę może służyćobliczenie stosunku insulinemii do glikemii na czczo (7|orazstężeniainsuliny w pj.m./mli stężeniaglukozy w mc/dl) - wartość >0,3 może wskazywać na zmniejszoną wrażliwośćna insulinę (insulinooporność). Ta tzw. metoda HOMA (horneostatic model assessrnent) ma dużą przewagę dzięki swej prostocie. W związku z pulsacyjnym wydzielaniem insuliny pomiary należy wykonać 3-4-krotnie i posługiwać się wartościąśrednią. Wskaźnik insulinooporności HOMA-IR oblicza się wedługwzoru: HOMA-IR = (insulinemia [pj./ml]x glikemia [mmol/]]) : 22,5

ZŁotym standardem oceny wrażliwości na insulinę jest obliczanie zużycia tkankowego glukozy metodą klamry metabolicznej (metabolic clamp). Badanie me1

't84

DEFINICJA Cukrzyca to grupa chorób metabolicznych charakteryzljących się hiperglikemią wynikającą z defektu wydzieIania lub dziatania insuliny. Przewlekta hiperglikemia w cukrzycy wiąże się z uszkodzeniem, zaburzeniem czynnościi niewydolnościąróżnych natządów, szczegó|nie oczu, nerek, nerwów' serca i naczyft krwionośnych (definicja WHO).

KLASYFIKACJA Aktualnie obowiązująca klasyfikacja cukrzycy (wHo, ADA) ma 2 podstawowe założenia: 1) uwzględnia czynniki etiologiczne, a nie - jak w poprzednich klasyfikacjach (WHo, 1985) - częciowo sposób leczenia (cukrzyca insulinoza]eżnai nieinsu]inozależna)

wewnątrzwydzie|nic,.go Choroby układu Ę 2) umożliwia modyfikację przynależnoścido typu cukrzycy w miarę odkrywania etiologii. Główne typy cukrzycy: 1) cukrzyca typu 1 2) cukrzyca typu 2 3) cukrzyca o znanej etiologii 4) cukt zy ca ciężarnych. Szczegółowy podział cukrzycy: 1) cukrzyca typu 1 spowodowanazniszczeniem komórek B, zwyk\e wiodącym do bezwzględnego niedoboru insuIiny a) wywołana procesem immunologicznym b) idiopatyczna 2) cuktzyca typu 2 rozwijająca się od dominującej insu. Iinoopornościze względnym niedoborem insuliny do dominującego defektu jej wydzielania z insulinoopornością 3) inne określonetypy a) defekty genetyczne czynnościkomórek B - chromosom 12, HNF-1cr (MODY 3) - chromosom 7, glukokinaza (MODY 2) - chromosom 20, HNF-4cr (MODY 1) - mitochondrialne DNA - chromosom 13, IPF-1 (MODY 4) - chromosom 17,HNF-18 (MODY 5) - chromosom 2, Neuro D1 (MODY 6) - inne b) defekty genetyczne działania insuliny - insulinoopornośćtypu A (defekt genetyczny receptora insulinowego) - krasnoludkowatość(leprechaunizm) _ zespół Rabsona i Mendenhalla - cukrzyca lipoatroficzna - inne c) choroby zewnątrzwyd zielniczej cz ęścitrzustki - zapalenie trzustki - vraz trzustki, pankreatektomia - nowotwór - mukowiscydoza - hemochromatoza _ pankreatopatia włóknisto-wapniejqca - inne d) endokrynopatie - akromegalia - zespdtCushinga - guz glukagonowy (glucagonorna) _ gLl'zchromochłonny - nadczynnośćtatczycy - guz somatostatynowy (somatostatinoma) - guz aldosteronowy (aldosteronoma) e) cukrzyca wywołana przez leki lub inne substancje chemiczne - Vacor (trucizna naszczuty) - pentamidyna - kwas nikotynowy _ glikokołtykosteroidy - hormony tarczycy diazoksyd B-mimetyki tiazydy fenytoina

f) _ g)

interferon cr inne zakaż'enia tózyczkawrodzona cytomegalia inne rzadkie postacie wywołaneprocesem immunologicznym - zespółuogólnionej sztywności - przeciwciała przeciwko receptorowi insulinowemu (insulinooporność typu B) - inne h) inne zespoły genetyczne niekiedy związane z cuktzycą - zespół Downa - zespół Klinefeltera - zespół Turnera _ zespół'Wolframa - ataksja Friedreicha - pląsawicaHuntingtona - zespół Laurence'a, Moona i Biedla - dystrofiamiotoniczna - porfiria _ zespół Pradera i Williego - inne 4) cukt zy ca ciężarnych. EPIDEMIOLOGIA Cuktzy ca jest chorobą społeczn4- chorobowoś ć przektacza 7voi stale rośnie.Przewiduje się, że w 2030 roku na świeciebędzie -360 mln osób z cuktzycą, Chorobowośó zwiększa się we wszystkich grupach wiekowych, a najbar. dziej u osób w średnimwieku (45-64 lat). Zjawisko to jest szczególnie wytaźne w krajach rozwijających się i odzwier. ciedla tendencjędo rozpoznawania choroby w coraz młodszym wieku, a nie - jak dotychczas- zwiększenia choro. bowościwtaz z wiekiem. Tylko 50-60qo ptzypadków stanowi tzw. cukrzyca znana, a pozostałe40 -50vo - cukrzy. ca nieznana (nierozpoznana). Cukrzycatypu 1 ChorobowoŚćw Polsce szacuje się na 0,37o,ZapadalnoŚć (na 100 000 osób na rok) w Polsce, podobniejak w więk. szościkrajów, wzrasta i od połowy lat 90. XX w. wynosi średnio>9. Występująróznice etniczne (mniejsza zapadalnośću Murzynów niż wśródrasy białej),geogtaficzne (większa zapadalnośćna północy niż,na południu Europy: we Włoszech 6,5 [z wyjątkiem Sardynii], a w Finlandli 42,9) i sezonowe (większa zapadalnośćw zimie, prawdopodobnie wskutek częstszych zakaż,eń wirusowych i mniejszej aktywności fizycznej). Wiek zachorowania: na ogół <30. rż. (wyjątek- LADA' p. niżej);2 szczyty zapadalności- większy w 10'-12. rż. (rok wczeŚniej u dziewcz4t niz u chtopców),mniejszy w 16.-19.rż. Cukrzycatypu 2 Chorobowośćw Polsce wynosi l,6_3,7vo (istnieją donie. sienia o większej chorobowościw populacjach miejskich),

'l'185

r

izespó| metabo|iczny Cukrzyca wywo|u|ący czynnikśrodowiskowy (wirus, dieta,tokynai in.) pzeciwcialaanty-(iAD,IM, ICA E

p0stępujqce

.o o

:

N

predyspozycja genetyczna

wczesnystan pzedcuknycowy insulitis-

wydzielania \ upoś|edzona insuIiny \ tolerancja \\' glukozy

brak peptydu

\'.

podatność komórek B na czynnikiuszkadzające

--==____''

\ ;awnacukzyca

\

pnedcukzycowy Ryc. lV.L.3.1.NiszczeniekomórekB Wysptrzustkowych w procesieautoimmuno|ogicznym

średnio3,5vo(vtgWHo), na świecieod 17o(Chiny) do >50vo (Indianie Pima i niektóre plemiona mikronezyjskie). Zapadalność(na 100 000 osób na rok) w Polsce szacuje się na -200. Wiek zachorowania: na ogół >30. rż., zapadalność zwiększa się z wiekiem do 70. rż., później się zmniejsza. Umieralność:w Polsce -15 na 100 000 osób (>75.til.- >120). 70vo zgonów z powodu powikłań sercowo-naczyniowych. lnne typy cukrzycy Cukrzyca o znanej genetycznej etiologii typu MODY stanowi 3_5vo wszystkich przypadków cukrzycy. Zapada|nośćna cukrzycę wtórną (choroby trzustki, cukrzyca indukowana lekami) zwiększa się z wiekiem i wynosi 3,6/ 100 000/rok ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Cukrzyca typu 1 genetyczne 1. Uwarunkowania Ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 1 u rodzeństwa osób z tą chorobą wynosi -6vo, a u bliźniaka jednojajowego osoby chorej _ 36vo' Wskazuje to na stosunkowo małą penetrację genów-kandydatów związanych z rozwojem cukrzycy typu 1 u rasy białej. Co najmniej 24 rcgiony w ludzkim genomie są związane z cuktzycą typu 1, a więc mogą sprzyjać niszczeniu komórek B wysp trzustkowych. Najsilniejszy związek z cukrzycą typu 1 wykazuje locus określonyjako IDDMI, związany z antygenami ludzkich leukocytów (HLA) w głównym układzie zgodnościtkankowej (MHC) na chromosomie 6. Antygeny tego regionu mogą uczestniczyć w odpowiedzi autoimmunologicznej, a ściślej- w prezentacji autoantygenów Iimfocytom T. Polimorfizmy genów kodujących łańcuchy peptydowe cząsteczek HLA mogą zatem wpływać na odpowiedźautoimmunologiczną na czynniki inicjujące proces zapalny w cukrzycy. Do cukrzycy typu 1 predysponują haplotypy HLA-DRB 1*03.DQ2i HLA-DRB1*04.DQ8, natomiast inne, np. HLA-DQ6' mają dziatanie ochronne. Współwystępowanie różnych haplotypów wptywających na odpowiedźautoimmunologiczną i ich równowaga mo11 8 6

gą warunkować czas wystąpienia, przebieg choroby, jej dynamikę oraz postać kliniczną. Polimorfizm genu zlokalizowanego na chromosomie 11p15 (tzw. locus IDDM2), odpowiadający genowi insuliny, ma mniejsze znaczenie patogenetyczne, podobnie jak polimorfizmy innych genów. 2. Proces autoimmunologiczny Przebieg niszczenia komórek B w procesie autoimmunoIogicznym - ryc. IV.L.3-l, Jeże|i istnieje predyspozycja genetyczna (dziedziczne czynniki ryzyka ptzewazają nad ochronnymi), to po zadziałaniu czynnika wyzwalającego (np. wirusów, bakterii czy czynników pokarmowych _ p. niżej) rozwija się reakcja autoimmunologiczna i dochodzi do zapalenia wysp trzustkowych (insulitis). Proces ten charakteryzuje się pojawieniem we krwi przeciwciał _ przeciwwyspowych (ICA)' przeciwinsulinowych (IAA), przeciwko dekarboksylazie kwasu glutaminowego (anty-GAD) lub przeciwko białkowej fosfatazie tyrozynowej (IA-2) - na wiele miesięcy, a nawet lat przed wystąpieniem objawów cukrzycy, po czym następuje stopniowa utrata możliwościwydzielniczych komórek B, zaczynająca się od zaniku wczesnej fazy wydzielania insuliny. Kolejnymi etapami są: stan przedcukrzycowy, objawiający się raczej krótkotrwałym upośledzeniemtolerancji glukozy, a potem -jawna cukrzyca. Czynnik wywołujący (wirus, toksyna, in.) powoduje ekspresję autoantygenu. Uwolnione z komórki B antygeny są przetwarzand w makrofagach i następnie w łącznościz HLA klasy II prezentowane limfocytom T (CD4+). Aktywowane limfocyty T wyzwalają odpowiedźhumoralną i komórkową (ryc. IV'L.3-2.I]D);wytwatzajątakże cytokiny, takie jak interleukina 2 (ILZ) i interferon f (IFN-y;. Cytokiny aktywują cytotoksyczne limfocyty T (CD8+) oraz komórki NK, natomiast aktywowane limfocyty B wytwarzają autoprzeciwciata. IFN-y pochodzący z limfocytów T pobudza makrofagi, które uwalniają toksyczne dla komórek B wolne rodniki i tlenek azotu. Postępuje niszczenie komórek B aż do wyczerpania antygenów tych komórek. Po ujawnieniu się cukrzycy proces niszczenia komórek B trwa jeszcze przez pewien czas, w którym o wciąil

Choroby uktadu wewnqtrzwydzielnic'.go El istniej4cych rezerwach wydzielniczych komórek B świadczymożliwość wykrycia peptydu C w surowicy. Zniknięcie peptydu C z surowicy oznacza całkowite zniszczenie komórek B i zakończenie procesu autoimmunologicznego' co się wiąze ze na ogół zniknięciem po pewnym czasie autoprzeciwciał. Rolę w inicjowaniu procesu autoimmunologicznego przypisuje się: 1) wirusom - głównie wirusowi zapalenia ślinianek, Coxachie B, CMv retrowirusom, wirusowi tóżyczki, EBV, HAV wirusowi poliomyelitis i wirusom grypy; wirusy mogą bezpośredniouszkadzać komórki B albo wyzw alaó odpowiedźautoimmunologiczną 2) białkom pokarmowym a) białkom mleka krowiego _ ze względu na podo. bieństwo B-kazeiny i laktoglobuliny do antygenów komórek B szkodliwe możebyć wczesne karmienie niemowląt mlekiem krowim (cojest w toku badań). Karmienie mlekiem ludzkim moze działaćochronnie, sprzyjaj4c rozwojowi tolerancji na doustną insulinę, ponieważ zavtiera ono -4-krotnie więcej insuliny niż mleko krowie. odpowiedź autoimmunoIogiczną wiodącą do cukrzycy typu 1 mogą wyzwaIaćrównież niektóre odżywki produkowanez wyrobów m]eczarskich. b) białkomzbóz _ narolę gliadyny wskazuje 5_|0 razy częstszewystępowaniechorobytrzewnej i >30 razy częstsza obecnośćprzeciwciał przeciwko antygenom charakterystycznym dla celiakii, takim jak transglutaminaza tkankowa (tozdz.III.E.2.1),u osób z cu. krzycą typu 1 niż w populacji ogóInej. Cukrzycatypu 2 W etiopatogenezie cukrzycy typu 2 zasadniczą rolę od. grywają 2 zjawiska: 1) interakcja między czynnikami genetycznymi (dziedziczeniem monogenowymlub wielogenowym)a czynnikami środowiskowymi 2) tóznie nasilone upośledzeniewydzielania insuliny i obwodowa insulinooporność. genetyczne 1. Uwarunkowania RoIę może odgrywać dziedziczenie wielogenowe'ale nie usta]ono genów odpowiedzialnych za zachorowanie. W zakresie upośledzeniawydzielania insuliny optócz genów odpowiedzialnychza cukrzycę MODY (p. Graniczne postaci cukrzycy) do genów kandydatów zalicza się geny transportera glukozy 2 (GLUTZ), kanałów potasowych, receptorów sulfonylomocznika, kanałów wapnio. wych i całej ,,kaskady'' wewnątrzkomórkowej przemiany wapnia (np. kalmoduliny) oraz białek strukturalnych ziarnistościwydzielniczych insuliny. Za insulinooporność,obok genetycznie uwarunkowanego defektu receptora insulinowego (opisano10 rodzin), mogą odpowiadać geny kodujące białka postreceptorowe, takie jak substraty receptora insulinowego, kinazy białkowe, kinazy serynowe' transportery glukozy. Najwięcej danych o polimorfizmach w różnych populacjach dotyczy genu kalpainy, receptora witaminy D oraz receptora aktywowanego proliferatorami peroksysomów typu y (PPAR-y).

f0

60

80 wiek(lata)

Ryc. |V.L'3.3. Wpływ czynników genetycznych i środowiskowych na wiek zachorowania na cukrzycętypu 2

Niewątpliwie diabetogenny wpływ mają polimorfizmy genów odpowiedzialnych za produkcję i wydzielanie wielu substancji i hormonów wytwarzanych ptzez tkankę tłuszczową(m.in' adiponektyna, r ezystyna, TNF- cr; rozdz. IV.Ł.1)' które mogą decydować o nasi]eniu insulinoopornościi poprzez swój udział w patogeneziezespołumetabo. Iicznego współuczestniczyć w rozwoju cukrzycy typu 2 ftozdz.IV.L.4). Wymienione polimorfizmy wywieraj4 wpływ diabetogenny najprawdopodobniejw poł4czeniuz innymi poIimorfizmami genów odpowiedzialnych za wydzielanie i działanie insuliny oTaz z czynnikami środowiskowymi' 2. Czynniki środowiskowe Gwałtownezwiększenie częstościwystępowania cukrzycy typu 2 tŁumaczy się czynnikami środowiskowymi (ryc.IV.L.3-3). 1) otyłość' zwłaszczabrzuszna, jest najistotniejszym środowiskowym (nabytym) czynnikiem ryzyka cu. krzycy typu 2. Zagrozenie wystqpieniem cukrzycy rośniew miarę zwiększania Sięwskaźnika masy ciata (body mass index - BMI; ryc. IV.L.3-4r'Ol) oraz stosunku obwodu talii i bioder (waist-hip ratio - WHR). Ściste związki epidemiologiczne otyłościi cukrzycy typu 2 wynikają z insulinooporności powodowanej ptzez otyłość. Nadprodukcja wolnych kwasów tłuszczowych ptzez trzewną tkankę tłuszczow4 zwiększa oksydację tłuszczów w mięŚniach i wątrobie, co hamuje metabolizm glukozy poprzez zmniejszenie aktywnościheksokinazy. Ta ,,Iipotoksyczność'' w odniesieniu do metabolizmu glukozy jest przyczyną kompensacyj. nego wydzielania insuliny ptzezkomórki B. Zwiększone wydzielanie insuliny, zwł'aszczaw warunkach genetycznej skłonnoścido jego upośledzenia,szybciej doprowadza u osób otyłych do wyczerpania rezerw komórek B i załamania metabolizmu glukozy. Niekorzystny wpływ otyłoŚci na rozwój cukrzycy może się tez wiązać ze zwiększeniem objętości komórek tkanki tłuszczowej i ich niekorzystnym profilem wydzielniczym (zwiększenie wytwarzania leptyny, rezystyny i TNF-cr, a zmniejszenie wytwarzania adiponektyny) oraz z pobudzeniem układu adrenergicznego.

1181

r

Cukrzyca i zespół metabo|iczny Ryc. lV.L.3-5. Warianty przebiegucukrzycy typu I r E

ś : G

40 czas(lata) cukzycawieku dziecięcego

wieku cukzycatypu1 cukrzyca cukrzyca m|odzieńczego w wiekudojrzałym LADA

2) l!{ał'a aktywność fizyczna nie tylko sprzyja rozwojowi otyłości,lecz także hamuje utlenianie glukozy, zmniejsza aktywność komórkowych transporterów glukozy i nasila efekt zwiększonej produkcji wolnych kwasów ttuszczowych' 3) Inne czynniki zagrożenia, wyrózniające grupy zwiększonego tyzyka wystąpienia cukrzycy - p. Rozpoznanie. OBRAZ

KLINICZNY

Objawypodmiotowei przedmiotowe objawy podmiotowe są nieswoiste i zróżnicowane, zwiqzarle z typem cukrzycy i dynamiką przebiegu choroby. Ponad połowa przypadków cukrzycy typu 2 przebiega bezobjawowo. Typowymi objawami cukrzycy są: 1) wielomocz (poliuria) 2) wzmożonepragnienie (polidypsja) 3) osłabienie i sennośćspowodowane odwodnieniem (diureza osmotyczna wskutek glukozurii) 4) chudnięcie (rzadko). objawy te pojawiają się znacznie częściejw cukrzycy typu 1 niż typu 2, podobniejak kwasica i śpiączkaketonowa, które bywają pierwszą zauważoną manifestacją cuktzycy typu 1, zwłaszczau dzieci i młodzieży(p. Powikłania).Rzadkim objawemjest sktonnośćdo ropnych zakazeń'. Należy wnikliwie pytać pacjenta o wszystkie wymienione dolegliwości,ponieważ często chorzy ich nie dostrzegają lub niezapytani nie informuj4 o nich. Istotne znaczenie ma wywiad rodzinny. Występowanie cukrzycy w >3 pokoleniach skłania do poszukiwania cukrzycy MoDY. obecność cukrzycy, nadciśnieniatętniczego lub otyłościw rodzinie chorego przemawia w sytuacjach wątpliwych bardziej za cuktzycątypu 2 niż typu 1. Objawy przedmiotowe cukrzycy typu 1: 1) cechy odwodnienia, zazwyczaj umiarkowanie nasilone - zmniejszenie elastycznościskóry, suchośćskóry i bton śIuzowych 2) zmniejszenie masy ciała 3) zanik tkanki podskórnej (rzadko). objawy kwasicy i śpiączkiketonowej - p. Powiktania. W 85vo przypadków cuktzycy typu 2 występuje otyłość,najczęściejtypu brzusznego.

11 B B

Nieprawidłowości w badaniachpomocniczych 1. Badania laboratoryjne 1) hiperglikemia (przygodna' na czczo lub po obciążeniu glukozą - p. Rozpoznanie) 2) glukozuria (niekiedy) 3) przeciwciałaprzeciwwyspowe (rozdz. IV.L.2.8) w cu. krzycy typu 1; przeciwciała anty.GAD charakterystyczne dla cukrzycy LADA 4) stężeniepeptydu C w surowicy _ zmniejszonelub nieoznaczalne w cukrzycy typu 1' zwiększone w począt. kowej fazie cukrzycy typtt 2, gdy dominuje insulinoopornośći zwiększa się wydzielanie insuliny, natomiast zmniejszone po wyczerpaniu tezerw wydzielniczych komórek B 5) zaburzenia lipidowe _ zwiększone stężenia cholesteroIu całkowitego,LDL i triglicerydów, zmniejszone stężeniecholesterolu HDL 6) ciała ketonowe w moczu lub ich zwiększone stężenie w surowicy (w kwasicy ketonowej). Nieprawidtowości w innych powikłaniach cukrzycy - p. Powikłania. PRZEBIEG

CHOROBY

Cukrzycatypu 1 Zalezy od tempa utraty komórek B (ryc. IV.L.3-5)' Gwałtowne wyczerpanie się rezerw wydzielniczych komórek B u dzieci i młodzieżyjest przyczyną nagłego początku choroby, której pierwszymi dostrzeżonymi objawami bywają kwasica i śpiączka,oraz chwiejnegoprzebiegu cukrzycy ze skłonnością do wahań glikemii od hiperglikemii do Śpiączki hipoglikemicznej. Chwiejny przebieg cukr zy cy pt zy śpieszar ozwój prz ewlekłych powikłań, które mogą się pojawiaĆjuż od 5. roku trwania choroby.W Ieczeniu dążysię do jak najlepszegowyrównania cukrzycy metodq intensywnej insulinoterapii. Przebieg cuktzycy typu I rozpoznanej u osób dorosłych, pomimo występowania wszystkich typowych objawów,nie jest tak dynamiczny' a objawy narastają wolno, czasem przez kilka miesięcy. Choroba nie tozpoczyna się z reguły śpiqczkąkwasiczą, choćwyraźniepojawiająsię objawykwasicy ketonowej.Wolniejszy, kilkumiesięczny przebieg może jednak spowodować,żeniekontrolowana hiperglikemia za-

rl

Choroby uktadu wewnqtrzwydzieIniczego Ryc. lV.L.3-6.Przebiegnaturalnycukrzyc y t y p u 2 i j e g o w p ł y wn a k o n i e c z n o ś ć modyfikacjileczenia

metaboIicznvinsuIinowraż|iwość sulfonylomocznika

inicjuje rozwój przewlekĘch powikłań. Leczenie insuliną pozwala na dobrą kontrolę glikemii i z reguły na powstrzymanie postępu przewlekłychpowikłań cuktzycy. Postać LADA cechuje się długotrwałym, ,,tl4cym,, ptzebiegiem, wynikającym prawdopodobnie z pewnej ,,równowagi'' genetycznych czynników predysponujqcych i ochronnych w odniesieniu do procesu autoimmunologicznego.Do ujawnienia się pełnegoobrazu klinicznego dochodzi w 4. lub 5. dekadzie życia, co może prowadzić do btędnego zastosowania leków doustnych zamiast bezwarunkowego wdrożenia insulinoterapii. Wieloletni przebieg pozornie łagodnejhiperglikemii, nawet z okresow;rm cofaniem się zaburzeń biochemicznych, może sprzyjać podstępnemu rozwojowi przewle. kĘch powiktań, tak więc w chwili wykrycia cukrzycy LADA często występuje już nefropatia lub retinopatia. Cukrzycatypu 2 Cukrzyca typu 2 jest chorobą o dynamicznie zmieniaj4cym się przebiegu, postępującym od dominuj4cej insuli nooporności, poptzez kompensacyjną hiperinsulinemię, do wyczerpania możliwościwydzielniczych komórki B (ryc.IV.L.3-6).W początkowymokresie rozwoju cukrzycy typu 2 zmniejszona wrażliwość na insulinę jest kompensowana coraz intensywniejszym jej wydzielaniem przez komórki B. Jeśliz insulinooporności4uwarunkowaną genetycznie lub środowiskowo(otyłość, mała aktywnośćfizyczna) współistnieje uwarunkowany wielogenowo defekt wydzielania insuliny, to stosunkowo szybko dochodzi do wyczerpania rezerw wydzielniczych komórki B. Jeżeli sprawnośćwydzielnicza komórek B jest duża,to hiperin. sulinemia (kompensująca hiperglikemię) może się dtugo utrzymywać i sprzyjać postępowi miaż,dirycy.Kiedy rezer. wy wydzielnicze komórek B zaczynają się wyczerpywać, skuteczne jest wdrożenie, oprócz leków poprawiających insulinowrażIiwość,także leków pobudzającychwydzielanie insuliny. Dalsze jednak wyczerpywanie się rezerw komórek B jest przyczyną nieskutecznościdoustnych leków przeciwcukrzycowych i zmusza do rozpoczęcia leczenia insuliną. Brytyjskie badanie UKPDS potwierdziło ten postępujący charakter choroby, wymagający modyfikacji Ieczenia zaleznie od zmieniającej się sytuacji patofizjologicznej. Niewyrównanie metaboliczne zagtaza szybszym rozwojem przewlekłych powikłań (p. niżej).

ROZPOZNANIE Cukrzyca doŚć często przebiega bezobjawowo (do 207o przypadków w polskim badaniu Screen-Pol),jednak także wówczas prowadzi do rozwoju przewlekłych powikłań, zwłaszcza sercowo.naczyniowych, które s4 glówną ptzyczyną zgonów tych chorych. Sprzyjają im również zablltzenia gospodarki węglowodanowej poprzedzające cukrzycę. Należy zatem dążyć do wczesnego rozpoznania. czynnie poszukując cukrzycy i stanu przedcukrzycowego.Zewzglę. du na skąpoobjawowy lub bezobjawowy przebieg rozpo. znanie powinno się ustalać zapomocąbadań laboratoryjnych. Aktualne kryteria ustalono w dużym stopniu na podstawie ryzyka powikłań przewlekłych. Algorytm rozpoznawania cukrzycy - ryc. IV.L.3-7. Nazewnictwoi kryteriarozpoznania stanóW hiperglikemicznych 1. Stan przedcukrzycowy (praediabetes) Rozpoznaje się na podstawie obecnościjednej lub obu z p oniż'szych nieprawidtowości: glikemia rla czczo (łac. hyper1) nieprawidłowa glycaemia iłnpransa, ang, irnpaired fasting glucose - IFG) - glikemia naczczo w przedziale 5,6-6,9 mmol/l (100-125 mg/dl); jest wskazaniem do wykonania OGTT (p. niżej) 2) upośledzona tolerancja glukozy (łac. intolerantia glucosi, ang.irrupairedglucosetolerance- IGT )- glikemia w 120. min po doustnym obciążeniu 75 g glukozy (OGTT - rozdz.IY.L.Z.9.I)w przedziale7,8-11,0mmol/l (140-199 mcldl). 2. Cakrzyca Rozpoznaje się ją w 3 sytuacjach: 1) przygodna glikemia >11,1mmol/l (200 mg/dl) z typowymi objawami cukrzycy (p. Obraz kliniczny) 2) 2-krotnie glikemia na czczo >7,0mmol/l (126 mg/dl) 3) glikemia w 120. min po doustnym obciążeniu75 g glu. kozy (OGTT) >11,1mmol/l (200 mg/dl). Jeżeli nie stwierdza się jednoznacznej hiperglikemii z ostrym niewyrównaniem metabolicznym, należy potwierdzić uzyskany wynik innego dnia.

11 8 9

I

r

Cukrzyca i zespó| metabo|iczny

hiperglikemii objawy lubglukozuria, przygodna lubhiperglikemia

g|ikemię porzew ciągudnia oznaayć o dowo|nej

>1l,l mmol/l(200mq/dl)"

>7,0mmol/l(126mg/dl)

< 7 , 0m m o U(l 1 2 6m g / d l ) >5,6mmol/l(100mg/dl)

<5,6 mmol/l(100mg/dl)

rozważyć kontroIne coroczne badanie w kierunku czynników ryzykamiażdźycy, glikemii w tymoznaczanie >7,0mmol/l(126mg/dl)

> 11 , 1m m o l /(l 2 0 0m g / d l )

(200mg/dl) <11,1mmol/l

(140mg/dl) <7,8mmol/l

I

>7,8mmol/l (140mg/dl) glikemiana czczo(lFG) nieprawidfowa

aJeże|i wyĘpujqtypoweobjawy cukrzycy, to dojejrozpoznania niejestkonieczne g|ikemii. kolejne oznaczenie - doustne OGTT g|ikemii obciqźenie 75 g g|ukozy z oznaczeniem w 120.min Ryc. lV.L.3-7.Algorytm rozpoznawaniacukrzycy

Preferuje się oznaczanie glikemii w osoczu krwi żylnej (rozdz. IV.L.2.1). Nie zaleca się oznaczania HbAlc w celu rozpoznania cukrzycy. Diagnostyki stanów hiperglikemicznych nie należy przeprowadzać podczas ostrej fazy choroby, bezpośrednio po urazie lub zabiegu operacyjnym ani w trakcie nawet krótkotrwałego stosowania leków zwięks zających glikemię. U osób z IFG lub IGT badania w kierunku rozpoznania cukrzycy powtarza się co rok lub co 2 lata. Czynneposzukiwaniecukrzycy Znaczna częśćprzypadków cukrzycy przebiega bezobjawowo, dlatego konieczne jest jej czynne poszukiwanie, czyli wykonywanie badań diagnostycznych (glikemia na czczo |ub OGTT) w gTupach zwiększonego ryzyka wystąpienia cukrzycy: 1) nadwaga i otyłość(wskaźnik masy ciała |body mass inder - BMII >25 kglmz) I190

2) cuktzyca występująca w rodzinie 3) osoby mało aktywne fizycznie lub które nag|e zaprzestały aktywności fizy cznej 4) grupa środowiskowalub etniczna o zwiększonej zachorowalnościna cukrzycę 5) uprzednio stwierdzone zabltzenia gospodarki węglowodanowej (nieprawidłowa glikemia na czczo lub upośledzonatolerancja glukozy) 6) przebyta cukrzyca ciężarnych 7) kobiety, które urodziły dziecko o masie ciata >4kg 8) nadciśnienietętnicze (>140/90mm Hg) 9) HDL-C <1,0 mmol/l (40 ms/dl) Iub stężenietriglicerydów >2,85 mmol/I (250 ms/dl) 10) zespół wielotobielowatych jajników 11) choroba układu krążenia. Czynnego poszukiwania cukrzycy wymagają także wszystkie osoby >45.rż, (raz na 3 lata)' Zasady czynnego poszukiwania cukrzycy w ciązy - p. Cukrzyca a ciąża'

Choroby uk|ad u wewnqtrzwydzie| niczego Postacigraniczne cukrzycy Rozróżnienie cuktzycy typu 1 od typu 2 często nie jest jednoznaczne. Postacią, która ma zasadnicze cechy cukrzycy typu 1, lecz przebiegapod ,,mask4,, cukrzycy ty1lu2, jest cukrzyca LADA (latent autoimrnune diabetes in ądults). Natomiast postaciami o charakterze cukrzycy typu 2, ale z ,,maską'' fenotypową cukrzycy typu 1, są: cukrzyca MODY (maturity onset diabetes in young) oraz cukrzyce noworodków wynikające z mutacji genu odpowiedzialnego za strukturę kanału potasowego Kir.2 i re. ceptora sulfonylomocznikowego SUR1. 1. Cukrzyca LADA Powolny rozwój choroby cechuje się okresami przyśpieszonego niszczenia komórek B i ich regeneracji (ryc. IV.L.3-5). Niszczenie komórek B przebiega stopniowo aż do wieku dojrzałego i starszego. Cukrzyca LADA ujawnia się więc powoli, zwykle między 35. a 45. rż.,a nawet później, częstotakże u osób z nadwagą i pozorną wrażliwości4na pochodne sulfonylomocznika. odróżnienie cukrzycy LADA od typowej w późniejszym wieku cukrzycy typu 2 ma duże znaczenie praktyczne, ponieważ rozpoznanie cukrzycy autoimmunologicznej nakazuje zastosowanie insuliny. U chorego w wieku 30-60 lat, u którego świeżotozpoznana cukrzyca cechuje się kliniczną niezależnościąod insuliny, ale szczuptego,bez nadciśnienia tętniczego, otyłości,cukrzycy typu 2 w rodzinie, natomiast z chorobami autoimmunologicznymi w wywiadzie, także rodzinnym - powinno się oznaczyćprze. ciwciała anty-GAD, gdyż ich obecnośćpotwierdza rozpoznanie cukrzycy LADA. Pomocne w rozpoznaniu może być oznaczenie peptydu C (małe stężenie), antygenów HLA, innych przeciwciał przeciwwyspowych lub przeciwko innym narządom (np. tarczycy, komórkom okładzinowym żotądkai in.). 2. Cukrzyca MODY Jest postacią graniczną występującą w wieku typowym dla cukrzycy typu 1, ale przebieg kliniczny zbliża ją do cukrzycy typu 2. Wynika z uwarunkowanego genetycznie upośledzenia wydzielania insuliny, dziedziczonego jako cecha autosomalna dominująca. Lokalizacja chromosomalna mutacji jest różnorodna, w związk! z czym ztóznicow any jest obraz kliniczny. Cukrzyca MODY pojawia się w 15_35 rż. i cechuje się występowaniem w wielu pokoleniach tej samej rodziny. Cukrzyca związana z genem glukokinazy ujawnia się we wczesnym dzieciństwie, cukrzyca związana z genem kanatu potasowego - w wieku niemowlęcym. Najczęstsze są cukrzyce MODY związane z defektem czynników transkrypcyjnych (MODY I,3, 4, 5 i 6), z których zdecydowa. nie najczęściejwystępuje MODY 3, związana z wątrobowo-jądrowym czynnikiem 1cr(HNF-1ct).Cukrzyca MODY często się kojarzy ztóżnyrniwadami wrodzonymi - m.in. stuchu, układu moczowego' układu nerwowego. Z powodu wyczerpywania się rezerw wydzielniczych komórek B należy się liczyć z koniecznościązakończenia leczenia pochodnymi sulfonylomocznika i tozpoczęcia insulinoterapii. Znaczenie rozpoznania cukrzycy MODY wynika z możliwościprognozowania rodzinnego i leczenia (pomimo bardzo mtodego wieku chorych) pochodnymi sulfonyIomocznika az do wyczetpania się ich skuteczności.

Cukrzyca z defektem wydzielania insuliny może być również spowodowana mutacjami DNA mitochondrialnego i dziedziczy się wówczas wyłącznie w sposób mat. czyny. Występuj4 wtedy także inne nieprawidłowości: 1) głuchota(zespółMIDD) 2) miopatia, encefalopatia i kwasica mleczanowa (zespół MELAS) 3) moczówka prosta, głuchota i zanik nerwu wzrokowego (zespółWolframa - DIDMOAD). LECZENIE Leczenie cukrzycy jest kompleksowe i wymaga zastosowania kilku' a czasem wszystkich niżej wymienionych metod równocześnie.Należa do nich: 1) leczenie dietetyczne 2) wysiłek fizyczny 3) Ieczeniefarmakologiczne a) doustnymi lekami hipoglikemizującymi b) insuliną 4) edukacja terapeutyczna. Postępowanie niefarmakologiczne ma łównorzędne znaczenie jak farmakoterapia. Polega na wdrażaniu prozdrowotnego stylu życia, jest niezbędne w każdym typie cukrzycy i musi towarzyszyć leczeniu farmakologicznemu, a w początkowym okresie cukrzycy typu 2 bywa stosowane bez leków Leczeniedietetyczne ogólne zasady stosowania i składuwspótczesnej diety ,,cukrzycowej'' są tożsamez regułami zdrowego żywienia: 1) regularnośćprzyjmowania posiłków 2) zbliżonałączna kalorycznośćposiłków każdego dnia 3) zmniejszenie dowozu kalorii u osób z otyłościąlub nadwagą, w celu osiągnięcia prawidłowej masy ciata 4) skład jakościowy diety zapewniający odpowiedni udziat składników pokarmowych otaz zabezpieczaj4. cy przed wystąpieniem czynników tyzyka miazdżycy, |. Pod'aż energii U osób bez nadwagi powinna być dostosowana do należnej masy ciała, obliczonej według reguły Broca (wzrost [cm]- 100)lub wzoru Lorentza: (wzrost [cm]- 100 - 0,25 x lwzrost w cm - 150]) i wykonywanej pracy: a) praca w pozycji siedzącej _ 20_25 kcal/kg należnej masy ciała (mc.) b) praca związana ze średnim wysiłkiem fizycznym - 25-30 kcal/kg mc. c) praca cięilka * 30-40 kcal/kg mc. U osób z cuktzycąi nadwagą lub otytościątak obliczony dowóz energii na|eiry zmniejszyć o 250-500 kcal/d. Samo wprowadzenie tej zmiany zmniejsza insulinoopornośćtowarzyszącą otyłościi cukrzycy typw2.Zmniejszanie masy ciała nie powinno przektaczaćZkgnatydzień, 2.Liczba posiłków W cukrzycy typu 2 leczonej dietą albo dietą i lekami doustnymi nie musi ptzekraczać 3 na dobę. U osób leczonych insulinami ludzkimi nie powinna być mniejsza niż 5 na dobę. Jedynie osoby leczone analogami szybko dziatającymi mogą spożywać3 lub 4 posiłki na dobę.

1191

r

Cukrzyca izespó| metaboliczny 3. Skład diety 1) Białko _ l5-20vo catkowitego dowozu energii. Zapotrzebowanie dobowe wynosi 0,8 g/kg mc. (wartość maksymalna dla chorych z nefropatią), a u kobiet ciężarnych otaz w okresie choroby przebiegającej z gorączką czy w okresie rekonwalescencji - do 1 g/kg mc. Należy preferować biatko roślinne, ryby i drób. 2) Ttuszcze - <30vocałkowitegodowozu energii. Ttuszcze nasycone powinny stanowić 2,6mmol/l [100 ms/dl])' tłuszcze wielonienasycone _ 7-707o,jednonienasycone -
łaj4cej.Ponadto wskutek wysiłku insulina możesię szybciej wchłaniać z miejsca wstrzyknięciai działać,tak szyb. ko, jak jej analogi. W ce]u uniknięcia hipoglikemii naIezy się kierować następującymi zasadami: 1) kontrolowaćglikemię przed wysiłkiem, w trakcie wysiłku i przez kilka godzin po jego zakończenil 2) przyjmować dodatkowe węglowodany przed wysiłkiem i co godzinę podczas wysiłku, a także po jego zakończeniu,zwłaszczajeślitrwał dłużej(20-30 g na 30 min wysiłku) 3) unikać ciężkiegowysiłku w czasie szczytu działania insuliny 4) nie wstrzykiwać insuliny w okolice ciała szczegóInie intensywnie uczestniczące w wysiłku 5) zmniejszać dawkę insuliny przed wysiłkiem nawet od nasilenia wysiłku i wartoo 30_50vo,w zależności ściglikemii (nie u wszystkich chorych). Stałestężenieinsuliny (np.w przypadku insulin o pośrednim czasie działania lub przy stosowaniu pompy osobistej) ułatwia kontrolę glikemii w czasie wysiłku fizycznego. Podczas wysiłku fizycznego może również wystąpić hiperglikemia, jeśli dochodzi do hipoinsulinemii, np. wskutek ustępowania dziaŁania insuliny o pośrednim czasie działania. postępowaniajest dobre wyWarunkiem właściwego szkolenie chorego, aby potrafił ocenić nasilenie i czas trwania wysitku oraz zapotrzebowanie na insulinę i dodatkowe węglowodany. Dobra kontrola glikemii pozwala nawet na uprawianie sportu wyczynowego. 3. Cukrzyca typu 2 Podczas wysiłku fizycznego zużycie obwodowe glukozy zwiększa się bardziej niż jej wytwarzanie w wątrobie. W przypadku hiperinsulinemii jest to korzystne, gdyż wpływa równocześniena zmniejszente stężeńinsuliny i glukozy. o ile w cuktzycy typu 1 wysiłek fizyczny jest działaniem wspomagającym leczenie, a uprawianie sportu wy. kładnikiem normalnego ttybu życia, o tyle w ulkrzycy typu 2 systematyczny wysiłek fizyczny jestjedną z podstawowych metod leczenia, mając4 na celu zmniejszenie masy ciała i opornościtkanek obwodowychna insulinę. Stanowi on też jedn4 z najważniejszych metod zapobiegania cukrzycy typu 2, poniewaz zmniejsza ryzyko jej wyst4pienia nawet do 60vo (p' Zapobieganie cukrzycy). Za|ecając choremu zwiększ enie aktywno ści fizy cznej, na|ezy się kierować następujqcymi zasadami: 1) ryzyko hipoglikemii u chorych leczonych dietą i lekami doustnymi jest małe,dlatego rzadko jest konieczne przyjmowanie dodatkowych węglowodanów, zwłaszczaptzez osoby otyte 2) wysiłek fizyczny sprzyja redukcji masy ciata 3) chorzy powinni systematycznie (przynajmniej co 2-3 dni, a najlepiej codziennie) podejmować aktywność fizyczn4 jako składowq leczenia cukrzycy 4) na|eży dostosować aktywność fizyczną do ogólnego stanu chorego ijego dotychczasowego stylu życia 5) większe wysiłki fizyczne są wskazane kilka razy w tygodniu, a nie tylko okazyjnie; powinny się rozpoczynać i koń'czyć lżejszymi ćwiczeniami wykonywanymi przez 5-10 min

Choroby uktadu wewnqtrzwydzieIniczego 6) bardzo intensywny wysiłek możewywołaćhiperglikemię i ketozę - jeżeli glikemia wynosi >13,9 mmol/l (250 mg/dl) w cukrzycy typu 1, a >76,7mmol/l (300 mg/dl) w cukrzycy typu 2, należy oznaczyć ciała keto. nowe w moczu i w razie stwierdzenia ketonurii unikać wysiłku. - leki doustne Leczeniefarmakologiczne Doustne leki przeciwcukrzycowe, odgrywające - obok metod niefarmakologicznych - podstawową rolę w leczeniu cukrzycy typu 2, dzieli się na 2 grupy o odmiennym wpływie na gospodarkęwęglowodanową: 1) leki hipoglikemizujące a) pochodne sulfonylomocznika b) glinidy (pochodne metiglinidu i fenyloalaniny) 2) leki antyhiperglikemiczne a) pochodne biguanidu (metformina) b) leki hamujące cr-glukozydazę c) glitazony (pochodne tiazolidynodionu) i glitazary. Stosuje się je w monoterapii i w leczeniu skojarzonym, łączącze sobą leki doustne z różnych grup a]bo leki doust. ne z insuliną. Algorytm leczenia cukrzycy typu 2 - ryc. IV.L.3-8. Ponieważjestto chorobao charakterze postępujący., leczenie naIeży modyfikować z upływem czasu. Wybierając lek doustny, zwłaszczaw okresie monoterapii, na|ezy uwzględnić aktualnie dominujący mechanizm patogenetyczny - insulinooporność albo upośledzeniewydzielania insuliny. Na przewagę insulinoopornościwska(BMI >30 kglmz), otyłośćbtzuszna, zwięk. zują: otyłość szonestężenieinsuliny naczczo lub zwiększonywskaźnik insulinoopornościIHoMA-IR] > 5 pkt (rozdz.Iv.L.2.9.3). 1. Pochodne sulfonylomocznika Mechanizm działania: 1) pobudzanie wydzielania insuliny z komórek B wysp trzustkowych. Pochodne sulfonulomocznika wiążąsię ze swoistymi receptorami (SUR1), znajdującymi się wokót ATP-zależnych kanałów potasowych (Kir 6.2) w btonie komórkowej. Skutkami są: zamknięcie lub przedtużeniezamknięcia kanałów potasowych,depo. Iatyzacja błony komórkowej, otwarcie kanałów wapniowych i zwiększenie wydzielania insuliny z komórek B w następstwie napływu jonów wapnia. W zaIeżnościod pochodnej sulfonylomocznika wiązanie z SURl jest bardziej lub mniej trwałe, co decyduje o bardziej lub mniej przedłużonymwydzielaniu insuliny. 2) receptorowe działanie na inne narządy. Kanały potasowe ATP-zaIeżneznajdują się też m.in. w sercu i naczyniach. Zamykanie kanałów potasowych w komórkach mięśniasercowego niekorzystnie wpływa na ich adaptację do niedot]enienia (zaktóca tzw. hartowanie przez niedokrwienie). 3) metaboliczne działania pozatrzustkowe: nasilenie transportu węglowodanów do tkanki tłuszczowej i mięśni oraz translokacji białek transportujących glukozę, nasilenie syntezy glikogenu w wątrobie i mięśniach oraz lipogenezy wątrobowej, hamowanie glukoneogenezy i oksydacji kwasów tłuszczowych w wątrobie, nasilenie transportu aminokwasów i fruk. tozodifosforanu w mieśniach.hamowanie insulinazv.

g|ikemiii HbA'. osiqgnięte? doce|owe Wartości

zastosować doustny Iekprzeciwcukrzycowy - metformina - pochodne sulfonylomocznika - glinidy - inhibitory a-glukozydazy _ agoniści receptora PPAR-Y

g|ikemiii HbA'. osiqgnięte? doce|oweWartości

zwiększyć dawkę|eku dodać drugi|eka dodać trzeciIeka

gIikemiii HbA'. osiqgnięte? doceIowewartości

zastosować insuIinę w Ieczeniu skojarzonym lubw monoterapii u po uprzednimosiqgnięciu tolerowanej stosowanego dawkidotychczas |eku ko|ejnodo|qczać |ekiz innychgrup b H b A l c> 7 , 0 %

Ryc. lV.L.3-8, Algorytm leczenia cukrzycy typu 2

nasilenie syntezy i wydzielania aktywatora plazminogenv przez komórki śródbłonka' Klasyfikacja i dawkowanie. Leków pierwszej ge. neracji (tolbutamid i chlorpropamid) praktycznie już się nie stosuje. Glibenklamid jest coraz tzadziej stosowany, gdyż istotnie nasila hiperinsulinemię i działa długo, ptzez co stwarza zagroż,eniehipoglikemią (łączy się nie ty|ko z leceptorem SURI, Iecz takze z receptorami osłonek ziarnistości insulinowych). Pozostałe pochodne sul. fonylomocznika nie mają tak silnego dziatania. Poniżej przedstawiono zasady ich dawkowania, pt zy czy m na|eży pamiętać, że leki powinny być stosowane łącznie z dietą cukrzycową, a ich dawkowanie ustala się indywidualnie na podstawie profilu glikemii. 1) gliklazyd: dawka dobowa 80-320 mg, najczęściej w 2 dawkach podzielonych,30 min przed posiłkami. Preparat o zmodyfikowanym, wydłużonymuwalnianiu (modified releą,se- MR, zmienione uwalnianie preparatu mikronizowanego) przyjmuje się 1 x dz., podczas śniadania,początkowo30 mg 1 x dz., następ. nie dawkę się zwiększa o 30 mg, nie częściejniż co 2 tyg., w zależnościod glikemii' do maks. I20 mgld.

1193

r

metabo|iczny Cukrzyca izespół 2) glikwidon: leczenie tozpoczyna się od dawki 15 mg, przyjmowanej podczas śniadania; jeżeli dawka jest niewystarczająca, nalezy ją stopniowo zwiększaĆ. Dawki 15-60 mg/d podaje się 1 x dz., większe _ w 2_3 dawkach podzielonych. Stosowanie dawki >120 mg/d nie powoduje zwykle zwiększenia działania hipoglikemizującego. 3) glimepiryd: początkowo 1mg 1x dz., dawkę zwiększa się stopniowo co l-2 tyg., opierając się na wynikach kontroli glikemii; zwykle stosuje się 1-4 mg (maks. 6 mg) I x dz.; zaleca się przyjmowanie leku tuż przed pierwszym głównym posiłkiem.Jeślizostałapominięta dawka leku, nie należy zwiększać następnej dawki. 4) glipizyd: dawka dobowawynosi2,5_20 mg, najczęściej l x dz. przed śniadaniem,ale >15 mg/d podaje się w 2 dawkach podzielonych, bezpośrednioprzed głównymi posiłkami. Tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu (gastro-intestinal therapeutic system - GITS; powolne uwalnianie leku do światta jelita przez mikroskopijny otwór w osłoncekapsułki) początkowo od 5 mg/d podczas śniadania,następnie, w zależności glikemii, do 20 mg I x dz. Działania niepożądane: 1) hipoglikemia _ zwłaszcza dtugo dziaŁająceleki pierwszej generacji; nowsze mogą powodować łagodniejsze epizody hipoglikemii, szczegóInie u osób starszych lub przy nadmiernym wysitku fizycznym albo wskutek interakcji z kwasem acetylosalicylowym, innymi niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, sulfonamidami, antykoagulantami i alkoholem 2) ptzytost masy ciała. 2. Pochodne metyglinidu i fenyloalaniny (glinidy) Cechują się krótkotrwałyrr' wiązaniem częścibenzoeso. wej do receptora sulfonylomocznikowego _ pobudzają wydzielanie insuliny przezkomórkę B, jednak dziatanie to jest dośćsłabe i krótkotrwałe. Dzięki temu można je stosować do uzyskiwania krótkotrwałych wzTostów insulinemii potrzebnych po posiłkach.Należą do tzw. posiłkowych reg"ulatorów glikemii i znajdują zastosowanie w łagodnych postaciach cukrzycy typu 2. IcJa za|etą, w przeciwieństwie do większościpochodnych sulfonylomocznika, jest niepowodowanie hiperinsulinemii i zwią. zarregoz nią przyrostu masy ciała. 1) repaglinid: dawka początkowa wynosi zwykle 0,5 mg p.o,, aw przypadku wcześniejszego stosowania innego leku hipoglikemizującego _ 1 mg. Dawkę można w razie potrzeby zwiększać co I_2 tyg., jednak maksymalna dawka jednorazowa nie powinna być większa niz 4 mg, a dobowa - 16 mg. Lek należy przyjmować bezpośrednio przed głównymi posiłkami, zwykle 3 x dz., a w przypadku pominięcia posiłku na|ezy również pominąć dawkę leku. 2) nateglinid: początkowo stosuje się zwykle 60 mg 3 x dz', następnie dawkę mozna zwiększyć do 120 mg 3 x dz., <30 min przed gtównymi posiłkami. Dawkowanie należy ustalić na podstawie glikemii poposiłkowej (1-2 h po posiłku).Maksymalna dawka jednorazowa wynosi 180 mg, a dobowa - 540 mg.

1194

3. Pochodna biguanidu (metformina) Mechanizm działania: 1) działanie antyhiperglikemiczne: hamowanie wątrobowej produkcji glukozy, nasilanie beztlenowej przemiany glukozy, pobudzanie obwodowego dziaŁania insuliny (prawdopodobnie dzięki aktywacji transportera glukozy GLUT4), hamowanie jelitowego wchłaniania glukozy (taczej w dawkach większych niż,|ecznicze) 2) zmniejszenie masy ciała, poprawa profilu lipidowego, obniżanieciśnieniatętniczego. Wskazania: 1) cukrzyca typu 2, szczegó|nie przy współistniejącej otyłości(insulinopornośó) 2) inne stany związane z insulinoopornością (wskazania względne): zespół metaboliczny, zespóŁ wielotorbielowatych jajników. Dawkowanie. Początkowa dawka 0,85_1 g/d.Lek należy podawać w dawkach podzielonych,wraz z porannym i wieczornym posiłkiem. Efekt działania leku osiąga się zwykle w dawce 'I,5 eld. W przypadku stosowania większych dawek zaleca się podawanie leku w 3 dawkach podzielonych. Dawkę leku można zwiększać o 500 mgitydz., dobowa dawka maks. 3 g. Równomierne wchłanianie leku mogą zapewnić nowe preparaty o zmodyfikowanym dwu. etapowym uwalnianiu - w żotądkui jelicie cienkim. D ziałania niepożądane : 1) kwasica mleczanowa (ryzyko: 1/mln) 2) najczęściejprzej ściowo:biegunka, nudności,wymioty, wzdęcia brzucha, metaliczny posmak w ustach _ często skuteczne jest przejściowezmniejszenie dawki lub przyjmowanie leku w trakcie posiłku. Przeciwwsk azania. Zwiększone zagt ozenie kwasicą mleczanową wskutek nasilenia beztlenowej przemiany glukozy: 1) niedotlenienie _ niewydolnośćoddechowa, niewydolnośćserca 2) niedokrwienie dużych narządów - udar mózgu, zaawansowana choroba niedokrwienna i zawat serca, upośledzenieukrwienia kończyn dolnych 3) niewydolnośćnerek 4) uszkodzenie wątroby (w razie umiarkowanego zwiększenia aktywnościenzymów wątrobowych,np. w stłuszczeniu wątroby, nalezy podczas stosowania metforminy wykonywać kontrolne oznaczenia tych enzyrnów). W wątpliwych sytuacjach nalezy monitorować stężenie kwasu mlekowego w surowicy. 4. Leki hamr4iące ct-glukozydazę (akarboza) Mechanizm działania. Akarboza ma -100 000 razy większe powinowactwo do cr-glukozydazy (enzymu rąbka szczoŁeczkowegokosmków jelitowych) niż oligosacharydy iłącząc się z miejscem aktywnym tego enzymu, przejściowoprawie całkowicie blokuje jego działanie. Zablokowanie cr-glukozydazy hamuje i spowalnia końcowy enzymatyczny etap trawienia polisacharydów, oligosachary. dów i niektórych disacharydów (maltozy, sacharozy), czego efektem jest zmniejszenie popositkowej glikemii i insulinemii, otaz przyczynia się do zmniejszenia syntezy triglicerydów. Dawkowanie. Początkowo zwykle stosuje się 50 mg 3 x dz. i powoli (co 2_4 tyg.) zwiększa się dawkę do maksymalnej tolerowanej przez chorego lub uzyskania kon-

wewnqtrzwydzieIniczego Choroby uk|adu troli glikemii. Srednia dawka wynosi 300 mg/d w 3 dawkach podzielonych,a maksymalna 600 mg/d. Lek przyjmuje się bezpośrednio przed posiłkiem (działa natychmiast). Działania niepożądane: 1) wzdęcia, bóI brzucha, nadmierne oddawanie gazów, uczucie pełności,niekiedy biegunka - są spowodowane opóźnieniem i przesunięciem wchtaniania cukrów do dalszych odcinków jelita cienkiego' Nasilają się w razie nieprzestrzegania diety cukrzycowej. W celu ich uniknięcia należy stopniowo zwiększać dawkę leku' Bardzo często ustępują po początkowym okresie leczenia. Zmuszajądo odstawienia leku w <8vo przypadków. 2) uniemożliwienie wyrównania hipoglikemii (wywołanej innymi lekami) za pomocą oligosacharydów - chorzy w tazie hipoglikemii powinni spożywać glukozę, której wchłanianie nie jest upoś]edzone;akarboza stosowana w monoterapii nie powoduje hipoglikemii. 5. Glitazony (pochodne tiazolidynodionu) Mechanizm działania. Pobudzają receptory aktywowane proliferatorami peroksysomów typu y (PPAR-y), zlokalizowane na granicy cytoplazmy i jądra. Aktywacja receptora PPAR-1 prowadzi do transkrypcji genów kodujących biatka zwiększające wrażliwośćna insulinę (GLUT4, adiponektyna i in.). Glitazony zmniejszają więc insulinooporność,insulinemię i zapotrzebowanie na insulinę egzogenną otaz stężenia glukozy i wolnych kwa. sów tłuszczowychwe krwi. lYskazania i dawkowanie. Rozyglitazon _ początkowo zwykle 4 mgld, po 8 tyg. w tazie potrzeby moż,na zwiększyć dawkę do 8 mg/d. Lek stosuje się 1 lub 2 x dz,, niezależnie od posiłków. W Polsce zarejestrowany do leczenia skojarzonego cukrzycy typu 2. Pioglitazon - początkowo 15-30 mg/d, maks. 45 mg txdz., można stosowaćw monoterapii, jak również w le. czeniu skojarzonym z metforminą lub pochodną sulfony. lomocznika. Działania niepożądane: 1) hepatotoksyczność - konieczna kontrola enzymów wątrobowych 2) ptzytost masy ciała (bez nasilania otyłościbrzusznej) 3) obrzęki - spowodowanezwiększeniem objętościosocza i pobudzeniem współczulnym prowadz4cym do nasile. nia zwrotnego wchtania sodu w kanalikach nerkowych, rozkurczunaczyń obwodowych i ich zwiększonej ptzepuszczalności(dlatego glitazony są przeciwwska. zane w niewydolnościserca). 6. Glitazary Pobudzając receptory PPAR-y i PPAR-cr, nie tylko zwięk. szają wrażliwośćna insulinę, ale także zmniejszają stężenia lipidów w osoczu' głównie triglicerydów. Przedsta. wicielem tej grupy jest tezaglitazat. 7. Leczenie skojarzone Jeśli leczenie cukrzycy typu 2 za pomocą zmiany stylu życia ijednego leku doustnego staje się nieskutecz7\e,zaleca się stosowanie kilku leków doustnych lub leków doustnych w połączeniu z insuliną (ryc. IV.L.3-8). Podstawową zasadą leczenia skojarzonego jest łączenie leków o odmiennych mechanizmach dziatania (stosowanie leków z tej samej grupy terapeutycznej lub o tym samym dziataniu jest błędem):

1) połączenia zalecane a) pochodna sulfonylomocznika + metformina b) pochodna sulfonylomocznika + akarboza c) pochodna sulfonylomocznika + glitazon d) glinid ł metformina e) glinid ł akarboza f) glinid + glitazon 2) poŁączenia dopuszczalne a) metformina + akarboza b) metformina ł glitazon c) glitazon + akarboza 3) połączeniaprzeciwwskazane a) 2 pochodne sulfonylomocznika b) 2 glinidy c) 2 glitazony d) pochodna sulfonylomocznika + glinid. Jeśli glikemia nie jest dobrze wyrównana pomimo stosowania 2 doustnych leków przeciwcukrzycowych, lraozna dołączyć3. lek z innej grupy (np. metformina ł pochodna sulfonylomocznika * akarboza). Korzystne w leczeniu cukrzycy typu 2jest skojarzenie leków doustnych z insuliną. Leczenie to stanowi pomost między leczeniem doustnym a insulinoterapią, umożliwiając choremu zapoznanie się z zasadami stosowania insuliny i odbycie odpowiedniego szkolenia (p. Edukacja). Jedynie w leczeniu skojarzonym można wstrzyki. waćinsulinę1xdz. Z insuliną można w zasadziekojarzyć każdy doustny lek przeciwcukrzycowy. Rozpoczynając leczenie skojarzone, na|eżyjednak ustalić, jaką rolę będzie odgrywać lek doustny: 1) jeśli ma pobudzać wydzielanie insuliny po posiłkach, to jedno wstrzyknięcie insuliny o pośrednim czasie działania (rano lub wieczorem) albo analogu długo działającegobądźbezszczytowego kojaruy się z podawaniem w porze posiłków glinidu a]bo krótko działającej pochodnej sulfonylomocznika, bądź z podawaniem 1 x dz. pochodnej sulfonylomocznika o zmodyfikowanym uwalnianiu 2) jeieli celem leczenia skojarzonego jest zmniejszenie dawki insuliny, tokażLdymodel insulinoterapii można łączyć ze stosowaniem leków zmniejszających zapotrzebowanie na insulinę (metforminy, glitazonu lub akarbozy). Leczenie skojarzone jednym wstrzyknięciem insuliny i dotychczas stosowanymi lekami doustnymi jest przejściowymmodelem postępowania w cukrzycy typu 2, i po pewnym czasie (kilka miesięcy do kilku lat) prowadzi do wdrożeniamonoterapii insuliną. - insulina Leczeniefarmakologiczne 1. Wskazania do insulinoterapii 1) cukrzyca typu 1 a) u dzieci imłodzieiry b) u dorosłych c) cukrzyca LADA od chwili rozpoznania 2) cukrzyca typu 2 a) wtórna nieskutecznośćleków doustnych b) przeciwwskazania do stosowania leków doustnych (uszkodzenia narządowe, uczulenie)

1'r95

r

Cukrzyca i zespót metabo|iczny c) _

leczenie czasowe opanowanie glukotoksyczności świeżyzawał serca ostre stany zapalne i inne stany naglące zabiegoperacyjny ciąż,a. Bezwzględne wskazanie do insulinoterapii stanowią wszystkie postaci cukrzycy typu 1, ze względu na niedo. bór insuliny od chwili ujawnienia się choroby. Również cukrzyca LADA od chwili rozpoznania stanowi wskazanie do insulinoterapii, ponieważ podawanie egzogennej insuliny ma ochronny wpływ na komórki B (m.in. dzięki hamowaniu ich pobudzania ptzez hiperglikemię). Natomiast stymulacja komórek B pochodnymi sulfonylo. mocznika jest niekorzystna u tych chorych, gdyż ptzyśpieszawyczerpanie Tezerwwydzielniczych. W cukrzycy typu 2 najistotniejszym wskazaniem do leczenia insuliną jest wyczerpanie rezerw wydzielniczych komórek B i nieskutecznośćleków doustnych, następuj4cepo -5 latach u 30%ochorych. Insulinoterapię w cukrzycy typu 2 często rozpoczyna się zbyt późno, co skutkuje utrzymywaniem się hiperglikemii i zwiększonego stężenia proinsuliny, przyśpieszającychrozwój powiktań mikro- i makroangiopatycznych. Zbyt wczesne wdrożenieinsulinoterapii w cukrzycy typu 2 możenatomiast powodowaćhiperinsulinemię, sptzyjać rozwojowi otyłości i powikłań miaiLdż'ycowych.Wskazaniem do wdrożeniainsulinoterapii w cukrzycy typu 2, po wykluczeniu btędów dietetycznych i innych przyczyn nieskuteczności leków doustnych (ogniska zakazenia), jest utrzymywanie się HbA1c >7vo.W razie wątpliwoścido tozpoczęcia insulinoterapii może skłonić stwierdzenie zmniejszonego stężenia peptydu C w surowicy, zwłaszcza w teściez glukagonem(tozdz.Iv.L.2.7), Czasową insulinoterapię cukrzycy typu 2 należy wdroiLyć w ostrych chorobach towarzyszących i ciąily. Podawanie insuliny w ciągłym wlewie dożylnym w celu normalizacji glikemii zapobiega zgonom u chorych na świeżyzawał serca i cukrzycę typu 2. Insulinę stosuje się zataz po wykryciu cukrzycy typu 2, jeśliglikemiar'aczczo wynosi >J.6,7mmol/l (300 mg/dl) lub w moczu s4 obecne ciała ketonowe. Po opanowaniu hi. perglikemii (glukotoksyczności)można, zgodnie ze wskazaniami, zastosowaćleki doustne w potqczeniu z insulin4 Iub bez niej. 2. Rodząje insulin (tab. IV.L.3-2) Insuliny ludzkie i ich analogi uzyskiwane dzięki metodom inżynierii genetycznejpraktycznie zastąpiłyjużinsuliny wieprzowe. Najszybciej i najkrócej działaj4szybko działająceana. logi insuliny ludzkiej (ryc. IV.L.3.9'.D), które się uzyskuje poprzez modyfikacje cz4steczki insuliny polegające na zmianie pozycji lub zamianie 1 lub 2 aminokwasów, bądź dołączeniudodatkowych grup chemicznych. Wynikiem tego jest zmniejszenie zdolnoścido tworzenia heksamerów i szybsze w porównaniu z insulinami ludzkimi (już po 5-15 min) wchtanianie się po wstrzyknięciu z tkanki podskórnej. Szybkie wchłanianie umożliwia wstrzykiwanie analogu tuz przed posiłkiem, podczas posiłku, a nawet po nim, natomiast krótki czas działania pozwala zmniejszyć liczbę posiłków. Szybko d'ziałajqce

'r196

Tabe|a|V'L'3-2'Podziałinsulinwg czasu działania lnsulina

Działanie początek

szczy|

czastrwania

15min

1-2h

4h

asparr

l5min

l-fh

4h

glulizyna

5min

th

4h

insuIinyszybkodziałające lispro

insuIinykrótkodziatające neutralna

30-45min 2-3 h

6-8 h

insuIinyo pośrednim czasiedziałania NPH

z-4h

4-6h

1 0 - 1 6h

lente

2-4h

s-6 h

10-16h

4-5 h

1 0 - 1 2h

1 6 - 2 0h

2h

8h

16-20h

insuIinydtugodziatające ultralente anaIogidtugodziatające detemir analogibezszczytowe glargina

2h

24h

mieszankiinsulinowe Mix25175 z lispro

1 5m i n

1 - 2 1 4 - B h 1 0 - 1 6h

Mix50/50 z lispro

15min

1-214-8h 10-16h

Mix30/70z aspart

15min

1-Zl4-Bh 10-16h

mieszanki insuliny neutralnej30-45min 2-314-8h 10-16h i NPH:10/90,20/80, 30/70,40/60i 50/50

analogi insulin wstrzykuje się najczęściejtuz ptzed roz. poczęciem spożywania posiłku, natomiast krótko dział'a. jące insuliny ludzkie - 30 min wcześniej.Analogi długo dział'ającei bezszczytowe (ryc. IV'L.3.10 ]jo) dobrze naśladująpodstawowewydzielanie insuliny, gdyżich stężenie we krwi jest równomierne, co znacznie ułatwia pro. wadzenie intensywnej insulinoterapii. Mieszanki insulinowe (insuliny złożone,dwufazo. we) są często stosowane w leczeniu cukrzycy typu 2, z'łtłaszczal osób starszych i mniej sprawnych, u których spełnieniekryteriów wyrównania nie jest bezwzględnie konieczne. Wyróżnia się: 1) mieszaniny szybko działającego analogu insuliny z zawiesiną protaminową tego analogu (co powoduje wydłużenieczasu jego działania) 2) mieszaniny krótko działających insu]in ludzkich z ludzką insuliną izofanową (NPH |neutralprotamin Hagedorn]) o pośrednimczasie dziatania. Każda z insulin zawartych w mieszaninie osiąga szczyt swojego działania w innym czasie i dlatego pojedyncze jej wstrzyknięcie powoduje 2-krotny wzrost stężenia insuliny we krwi. Wielkośćtych szczytów zależy od proporcji składników wybranego preparatu i od poda. nej dawki, jednak szczyt związany z działaniem insuliny szybko lub krótko dział'aj4cejjest większy, a czas jego trwania krótszy. Przy leczeniu mieszankami wstrzykiwanymi 2 x dz, ważne jest spożywanie posiłku przed każdym szczytem działania insuliny.

Choroby wewnqtrzwydzieIniczego uktadu 3. Modele i sposoby insulinoterapii Wprowadzenie do codziennej praktyki wstrzykiwaczy insulinowych (tzw. piór) umożliwiło tatwiejszą rca|izację różnych programów insulinoterapli, a także samodziel. ne wykonywanie iniekcji nawet ptzez osoby niepełno. sprawne (niektóre rodzaje wstrzykiwaczy s4 dostosowane do niesprawnych rąk, osób słabowidzących czy młod. szych dzieci). 1) Skojarzone leczenie cukrzycy typu 2 insuliną i lekami doustnymi stosuje się tylko przejściowo 1p.wyżej);insulinę wstrzykuje się 1 x dz. 2) Stosowanie mieszanek insulinow5rch pozostaje podstawowym modelem insulinoterapii cukrzycy typu 2. ZaIetą jest mała liczba wstrzyknięć (zwykle 2), co umożliwia stosowanie insulinoterapii u osób w podeszłym wieku i niepełnosprawnych. Wadą jest niemożnośćpełnegouzyskania zalecanych kryteriów wyrównania cukrzycy otaz koniecznośćstałych pór posiłków, zwłaszczaw południe. 3) Leczenie ,,intens5rfikowane'' jest modyfikacją po. przedniej metody, umożliwiajqcą nieznaczne zmiany pory posiłku południowego.Przed tym posiłkiem dodatkowo wstrzykuje się insulinę szybko lub krótko działającą, wybierając preparat insuliny wchodzącej w skład podawanej mieszanki insulinowej. Niektórzy stosująteż mieszanki insulinowe 3 x dz. 4) Intens5rvrna insulinoterapia metodą wielokrotnych wstrzyknięć insuliny w ciągu doby jest zasadniczym sposobem|eczenia cukrzycy typu 1. Podstawowe stęże. nie insuliny uzyskuje się, wstrzykując insulinę o działa. niu przedłużonym lub analog długo działający, bqdź bezszczytowy. Popositkowe zwiększenie insulinemii zapewniają natomiast wstrzyknięcia w porze posiłków insulin krótko działających lub szybko działających analogów. Jeżeli stosuje się insuliny krótko działające, wystarcza 1 wstrzyknięcie insuliny NPH wieczorem, natomiast stosowanie w poTze posiłków szybko dział'ających analogów wiąże się często z koniecznością 2 wstrzyknięć insuliny NPH lub stosowania dtugo dzia. łającegoanalogu. Glargina wstrzykiwana raz na dobę zapewnia podstawowestężenieinsuliny ptzez -24h, Przykładowe schematy wielokrotnych wstrzyknięć: a) 4 wstrzyknięcia - insulina krótko dział'ającaprzed śniadaniem (2025Va dawki dobowej), przed obiadem (L\Vo)i przed kolacją Q\vo) - insulina o pośrednim czasie działania lub bezszczytowa przed snem około godz. 22.00 (40vo dawki dobowej) b) 5 wstrzyknięć - analog szybko działający przed śniadaniem (20vo dawki dobowej),przed obiadem (207o),przed pierwsza kolacją okołogodz. 17.00-18.00(107o) - NHP przed śniadaniem(25vo)i przed drugą kolacj4 QSVo). 5) Intensywna insulinoterapia cz5rnnościowa jest rozwinięciem poprzedniej metody. W zależnościod przewidywanej pory i składu posiłku (jego indeksu glikemicznego), jak również planowanego wysiłku fizycznego,chory modyfikuje czas podania i dawkę insu-

liny. Podobne modyfikacje wlewu podstawowego i wstrzyknięć posiłkowych są możIiwepodczas ciągłego podskórnego wlewu insuliny za pomocą osobistej pompy insulinowej. podające insulinę 4) osobiste pompy insulinowe, krótko działającą lub analog szybko działaj4cy w ciągłym wlewie podskórnym, są stosowane cotaz częściej. W nowych zminiaturyzowanych pompach zarówno wlew podstawowy, jak i wstrzyknięcia (bolusy) mogą ulegać bardzo wielu modyfikacjom. Dawka we wlewie podstawowym z reguły powinna być większa w nocy' aby zrównoważyć zwiększone wytwarzanie glukozy przez wątrobę. Wyzwalając bolusy posiłkowe, można zmieniać dawkę insuliny i szybkośćjej podania w zależnościod składu positku i jego indeksu glikemicznego. Pompy zapewniające ciągły wlew podskórny insuliny mająszczegóIne zastosowanie w chwiejnej cukrzycy, w tazie występowania zjawiska ,,brzasku'' (hiperglikemia we wczesnych godzinach rannych i przed śniadaniem) otazw sytuacjach, kiedy okreso. wo należy bezwzględnie dążyćdo normoglikemii (np. w ciąży lub podczas |eczenia zespołu stopy cukrzycowej)' Stosując pompy insulinowe, na|eźrysię liczyć z ryzykiem związanym z przetwaniem wlewu (szybciej dochodzi do kwasicy przy stosowaniu analogów niż insuliny ludzkiej), zakażenia w miejscu wkłucia podskórnego i hipoglikemii (jeślidawka podawana we wlewie podstawowym jest za duża w stosunku do podaży ka]orii). Postępowaniewieloczynnikowe Zasadą wspótczesnego leczenia cuktzycy jest uwzględnianie i leczenie wszystkich zaburzeń towarzyszących cuktzycy, a nie ograniczanie się wyłącznie do kontroli gospodarki węglowodanowej. Ma to szczegó|ne znaczenie w leczeniu cukrzycy typu 2, w której obok zaburzeń gospodarki węglowodanowej równie często występują zaburzenia lipidowe, nadciśnienie tętnicze i inne choroby uktadu krążenia. obecnie przyjęte kryteria wyrównania cukrzycy wymuszają prowadzenie takiego wielokierun. kowegoleczenia. Konieczne jest dążeniedo zmniejszenia masy ciała w przypadku nadwagi lub otyłości.Postępowanie obejmujące zwiększenie aktywności fizycznej, odpowiednią dietę, stosowanie leków przeciwcukrzycowych oraz leczenie nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii _ zmniejsza tyzyko powikłań mikro- i makroangiopatycznych u chorych na cukrzycę typu 2. Kryteriawyrównaniacukrzycy Głównym celem leczenia cukrzycy jest zapobieganie przewlekłym powikłaniom. Wykazano, że tylko ścisłe wyrównanie cukrzycy może opóźnić wystąpienie powikłań lub im zapobiec. Kryteria wyrównania cukrzycy wedługPTD: gospodarki węglowoda1) kryteria wyrównania nowej a) HbAIc <6,lVo b) glikemia na czczo w osoczu żylnym <6,1 mmol/l (110mg/dl)

1197

r

Cukrzyca izespót metabo|iczny b) glikemia \acrczo przy samokontroli 3,9-5,0 mmol/l (70-90 ms/dl) c) glikemia po posiłku przy samokontroli 3,9_7,5mmol/I (70-135 mg/dl) gospodarki lipidowej 2) kryteria wyrównania a) cholesterol catkowity <4,5 mmol/l (175 mg/dl) b) LDL-C - u osób bez choroby niedokrwiennej serca <2,6 mmol (100 mgldl) - u osób z chorobąniedokrwienną serca <1,9 mmol/l (70 mg/dl) c) HDL-C _ umężczyzn >1,0mmol/l (40 ms/dl) - u kobiet >1,3 mmol/l (50 mg/dl) d) cholesterol ,,nie HDL" <3,4 mmol/l (130 mg/dl) e) triglicerydy <1,7mmol/l (150 mg/dl) 3) kryterium wyrównania ciśnienia tętniczego <130/80 mm Hg (ryzyko sercowo-naczyniowe wzrasta wraz z ciśnieniemtętniczym >LI5l75 mm Hg). DIa każdego chorego należy indywidualnie określać docelowe wartościglikemii. Kryteria te mogą zostać,złagodzone u osób starszych, u których wspótistniejące choroby nie rokują ptzeżycia 1O-letniego, czy u chorych z ciężkimi i licznymi epizodami hipoglikemii. osiągnięcie kryteriów wyrównania cukrzycy jest szczególnie ważne w niektórych grupach chorych, takich jak dzieci i kobiety w ciąity.Jeśli nie osiągnięto docelowej wartości HbA1c pomimo utrzymywania docelowych wartości glikemii na czczo, należy dążyćdo zmniejszenia glikemii poposiłkowych. Kryterium HbA1c na|eży osiągać stopniowo, gdyżl_ z:wł'aszcza w cukrzycy typu 1- gwałtowne zmniejszenie glikemii grozi hipoglikemią' a u chorych z zaawansowanymi powikłaniami typu mikroangiopatii (głównie retinopatii) możeprzejściowoprowadzić do progresji powikłania. obniżając ciśnienietętnicze <130/80mm Hg, na|eży dążyć,do uzyskania takiego ciśnienia,które jest dobrze tolerowane. Kryteria wyrównania cukrzycy stanowią cele zapewniające istotne zmniejszenie tyzyka rozwoju przewlekłych powikłań cukrzycy. Jeśli celów tych nie udaje się osiągnąć,,należy się do nich możIiwienajbardziej zb|iżyć. Alternatywnemetody leczenia l. Przeszczepianie trzustki w catości Do 2000 r. przeprowadzono >1'4000 zabiegów ptzeszczepienia trzustki, zwykle wraz z nerką. Liczbę zabiegów ogranicza dostępnośćdawców, koniecznośćleczenia immunosupresyjnegow celu zapobieganiaodrzuceniu przeszczepu i możIiwepowikłania, do których na|eż,ą: ropnie wewnątrzbrzuszne' zakrzepy, nieszczelnośćzespoleń, za. każenia (m.in. wirusem cytomegalii) Iub nowotwór. Rok po zabiegu ptzeżywa82%ochorych, a 5 lat _ 50%o. 2. Przeszczepianie wysp Langerhansa Jest obciążone mniejszym ryzykiem niz ptzeszczepianie trzustki w całościi umożliwia uzyskanie całkowitej nor. moglikemii, jednak z czasem dochodzi do upośledzenia czynności ptzeszczepionych komórek. Metody immuno'l 't98

supresji lub ochrony przed reakcją immunologiczną są coraz skuteczniejsze. Trudności stanowią: potrzeba 2_3 dawców dla 1 biorcy i koniecznośćponawiania przeszcfepień. 3. Inne drogi podawania insuliny Najbardziej zaawansowane są badania nad insulinami wziewnymi. Wykazano już ich skutecznośćhipoglikemizującą, Najbardziej prawdopodobne jest ich zastosowanie w cukrzycy typu 2. 4. Wszczepialna pompa insulinowa sterowana glikemią Dostępny jest tylko jeden typ takiego ltządzenia, działającegonazasadzie zamkniętej pętli, czyli dawkującego insulinę zależnie od aktualnej glikemii. Szerokie zastosowanie utrudnia zawodnośćsystemu ciągłegopomiaru glikemii. Edukacja Szkolenie chorych jest tak samo ważną metodą leczenia cukrzycy jak dieta, aktywnośćftzyczna i farmakoterapia (,,Kto więcej wie o cukrzycy, iryje dłużej''- Joslin). Istot. nym celem edukacji jest dążenie do wdrożenia u chorego zachowań, które zapewniatyby współpracę w leczeniu zespołowym. Szkolenia na|ezy povttatzać, a ich efekty stale kontrolować - nie tylko wiedzę chorego, Iecz przede wszystkim jego umiejętnościradzenia sobie z chorobą. 1. Metody edukacji w cukrzycy W cukrzycy prowadzi się edukację indywidualnąi zbiorową. Wykazano, ż'e metody szkolenia zbiorowego są skuteczniejsze i chętniej akceptowane ptzez chorychniż, szkolenie indywidualne. Szczególnie cenną metodą edukacji zbiorowej sq tzw. grupy wsparcia, w których chorzy dzielą się doświadczeniamii spostrzeżeniami dotycz4cymi choroby i z:wiązanych z nią problemów. Edukacja indywidualna jest konieczna w sytuacjach specjalnych, kiedy stosuje się rzadsze metody |eczenia (np. osobiste pompy insulinowe) i u chorych dializowanych. obok edukacji ogólnej, obejmującej wiadomościo cukrzycy i sposobach jej leczenia, olganizuje się specjalne tematyczne programy edukacyjne dla określonychgrup chorych, np. kobiet ciężarnych lub chorych ze stopą cukrzycową. Chorych na cukrzycę typu2 od początku cho. roby należy przygotować najej postępujący przebieg, wymagający stopniowych zmian w leczeniu. 2. Koncepcja leczenia zespołowego W leczeniu cuklzycy wypracowano koncepcję leczenia zespołowego,według której wyszkolony pacjentjest pełnoprawnym członkiem zespołu |eczącegoijego propozycje są w pełni uwzględniane w całościprogramu leczni. czego. W skład zespołu wchodzi chory, Iekarz i edukator, na wyższym szczeblu organizacyjnym opieki diabetologicznej - dodatkowo diabetolog, drugi edukator, psycholog, fizjoterapeuta,a w razie koniecznościpostępowania wysoko specjalistycznego _ także specjaliściz innych dziedzin, np. położnik, ortopeda, chirurg naczyniowy.

osTRE PoWIKŁANIA Kwasicai śpiqczka ketonowa 1. Epidemiologia Możewystąpićw przebiegu cukrzycy każdegotypu.'Często jest pierwszą manifestacją cukrzycy typu 1. Smiertelnośćwynosi 5_l07o. 2. Etiologia i patogeneza Rozwija się wskutek bezwzględnego lub względnego niedoboru insuliny, współistniejqcegoze zwiększeniem stęzen antagonistycznych w stosunku do insuliny hormonów katabolicznych' Czynniki wywotujące: 1) zakaż,eniabakteryjne, zwł'aszczat opne 2) ostre choroby Sercowo-naczyniowe, takie jak zawał serca czy udar mózgu 3) zapalenie trzustki 4) przerwanie insulinoterapii (często wskutek zabutzeń ze strony przewodu pokarmowego powodujących wstrzymanie się od przyjmowania posiłków) 5) opóźnione tozpoznanie cukrzycy 6) wszystkie stany powodujące gwałtowne zwiększenie zapotrzebowaniana insulinę. Wskutek niedoboru insuliny dochodzi do nadmiernego wytwarzania glukozy w wątrobie w wyniku gluko. neogenezy oraz nasilonej lipolizy z powstawaniem ciał ketonowych. Skutkami tego s4: utrata glukozy z moczem, diureza osmotyczna, odwodnienie, zaburzenia elektrolitowe (zwłaszczahiperkaliemi a, pt zy współist. niejącym wewnątrzkomórkowym niedoborze potasu) i kwasica metaboliczna. 3. Obraz kliniczny i rozpoznanie 1) objawy podmiotowe - nadmierne pragnienie, suchośćw jamie ustnej' wielomocz' ostabienie, uczucie zmęczenia i senność,zabutzenia świadomościaż do śpiączki, zawtoty i ból głowy,nudnościi wymioty, ból brzucha' ból w klatce piersiowej 2) objawy przedmiotowe - obniżenieciśnieniatętniczego, tachykardia, przyśpieszonyi gtęboki' a późniejpłyt. ki oddech, objawy odwodnienia (utrata masy ciała, zmniejszenie napięcia skóry), osłabienieodruchów ścięgnistych, zapach acetonu z ust, zaczerwienienie twarzy, zmniejszenie napięcia gałekocznych, zwiększone napięcie powłokbrzucha (jak w zapaleniu otrzewnej) 3) nieprawidłowości w badaniach pomocniczych a) hiperglikemia >22,2 mmol/l (400 mg/dl) b) kwasica metaboliczna - pH krwi tętniczej <7,25 (niekiedy <7,0) c) obecność ciat ketonowych w moczu i w surowicy d) luka anionowa od 10 do >12 mEq/l 4) r ozp oznanie różnicowe a) ketonowa kwasica alkoholowa - glikemia rzadko >13,9 mmol/t (250 mg/dl), stężeniewodorowęglanów >18mmol/l b) kwasica mleczanowa - glikemia nie jest bardzo duża, dominują objawy wstrząsu' zwiększone stęż,entemleczanów w surowicy c) ketoza głodowa- nie ma hiperglikemii d) śpiqczki:mocznicowa, wątrobowa, mózgowa, którym niekiedy towarzyszy hiperglikemia

4.Leczenie 1) nawodnienie - ptzetoczenie5,5_6,5 I płynów l.u. a) 2000 ml 0,97oNaCl w ciągu pierwszych 2 h, pod kontrolą oŚrodkowegociśnieniażylnego b) 300 mI 0,9voNaCl przez każdą następną godziną c) gdy glikemia <13,9 mmol/l (250 mg/dl) - 5Voglukoza 100-150 ml/h zamiast 0,97oNaCl d) w przypadku hipernatriemii >155 mmol/l - roztwór 0,457oNaCl - insulinoterapia do2) zmniejszanie hiperglikemii ży|na a) początkowewstrzyknięcie 0'1j./kg mc. (4-8 j.) b) ci4gływlew l.u. 0,1 j./kg mc./h (4-8 j./h) c) zmniejszenie szybkościwlewu do 2_4 j./h' gdy glikemia <13,9 mmol/l (250 mgidl) 3) wyrównanie zaburzeń elektrolitowych a) jeżeli stężeniepotasu wynosi 4,5_6,0 mmol/l przy prawidtowej czynnościnerek - wlew l.u. 20 mmol KClwciągu2h b) jeśli stężenia potasu wynosi <4,5 mmol/l - wlew l'u. 20 mmol KCI w ciągu 1 h c) wodorowęglansodu; dawkowanie _tozdz' XII.G.4; początkowo zwykle 0,5-1,0 mmol/kg mc. (60 mmol) l.u. tylko przy pH <7,0 (tylko do chwili, gdy pH przekroczy 7,0);uwaga na niebezpieczeństwo po. dania pozanaczyniowego 4) leczenie przyczyny wywołującej 5. Monitorowanie 1) pomiary ciśnieniatętniczego, częstotliwościtętna i od. - co 1 h dechów, stanu świadomości 2) ocena masy ciata co 6-12 h 3) bilans płynów - co 1 h 4) pomiar temperatury ciała - co 8 h lub osoczu - co 305) glikemia we krwi włośniczkowej 60 min 6) stężeniepotasu w surowicy _ co 2-4h 7) stężeniesodu, chloru i ketonów w surowicy - co 4 h 8) gazometria krwi tętniczej - co 30_60 min, ażpH przekroczy >7,0-7,1 9) stężenie fosforanów i wapnia _ co 4 h (gdy są zwiększone) albo co 8 h (jeślisą prawidłowe) I0) oznaczenie ketonów i glukozy w moczu _ po każdym oddaniu moczu Podczas leczenia kwasicy i śpiączki ketonowej mogą wystąpić następujące zdatzenia niepożądane: 1) nagłahipokaliemia 2) hipernatremia, mogąca się ptzyczyniać do: a) obrzęku ptuc z niewydolnościąoddechow4 b) obrzęku mózgu - w razie jego wystąpienia należy zastosowaćmannitol we wlewie j.u. (u chorego wazącego 70 kg należy w ciągu 15-20 min przetoezyć 350-700 mI 20vo roztworu mannitolu); przyczyn4 obrzęku mózgu często jest zbyt szybkie obniżanie glikemii 3) hiperglikemia - wskutek zbyt wczesnego zaprzestania wlewu insuliny 4) hipoglikemia 5) hiperchloremia - wskutek nadmiernej podażyNaCl 6) niewydolnośćnerek 7) powikłani a zaktzepowo-zatorowe.

1199

r

Cukrzyca i zespó| metabo|iczny Nieketonowa hiperglikemia hiperosmolalna 1. Epidemiologia Nieketonowa hiperglikemia hiperosmolalna (NHH) występuje głównie u chorych na cukrzycę typu?, zwłaszcza w starszym wieku, a|e zdatza się też w cukrzycy typu 1 w wieku młodszym, nawet u dzieci. W starszym wieku NHH możebyć pierwszą manifestacją cukrzycy. Występuje 5-6.krotnie ruadziej niż kwasica ketonowa, a śmiertelność wynosi -157o. 2. Etiologia i patogeneza Czynniki wywołujące: 1) ciężkie zakaż,enia(z:właszczaz odwodnieniem) 2) ostre choroby sercowo-naczyniowe, takie jak zawał serca czy udar mózgu 3) upojenie alkoholowe 4) stosowanie leków moczopędnych i psychotropowych. Mimo bardzo dużej glikemii, nawet >55,5 mmol/l (1000 mg/dl), nie występuje kwasica ketonowa. Tłumaczy się to resztkowym wydzielaniem insuliny, które nie zabezpiecza przed hiperglikemią, ale hamuje ketogenezę. Ponadto hiperosmolalnośćhamuje lipolizę. 3. Obraz kliniczny i rozpoznanie 1) objawy podmiotowe - objawy choroby wywołującej NHH, zaburzenia świadomości aż do śpiączki 2) objawy przedmiotowe _ tachykardia, przyśpieszony i płytki oddech, cechy bardzo znacznego odwodnienia (utrata napięcia skóry, suche błony śluzowe,zapadnięte gatki oczne),zaczerwienienie twarzy, często obniżenieciśnieniatętniczego 3) nieprawidłowości w badaniach pomocniczych a) hiperosmolalność osocza >320 mosm/kg H'o (prawidłowaosmolalność:280_295 mosm/kg H'o; osmolalność(mosm/ kg H'o) = 2 x ([Na] +[K]) + [glukoza] + lmocznik],jeżelistężeniaNa, K, gluko. zy i mocznika są wyrażone w mmol/l) b) zwiększone stężenia sodu, mocznika, kreatyniny i kwasu moczowego w surowicy Nie stwierdza się ciał ketonowych ani kwasicy. 4) rozpoznanie różnicowe a) kwasica ketonowa z hiperosmolalnością b) śpiączki pochodzenia mózgowego (hiperosmolalnośćnie jest statym objawem) c) śpiączka wątrobowa i mocznicowa (nie ma dużej hiperglikemii, w śpiączcewątrobowej nawet hipoglikemia) d) zatrucia. 4.Leczenie _ przetoczenie 4-5 l płynów l.u. 1) nawodnienie w ciągu 3-4 h, a w ciągu 12 h uzupełnienie 507oniedoboru wody a) 2000 m| 0,45voNaCl w ciągu pierwszej godziny b) 1000 ml w ciągu każdej z następnych 3 h c) w niewydolności serca szybkośćwlewu zmniejszyć o połowę d) w razie hipotonii przetaczać 0,97aNaCl - insulinoterapia do2) znniejszanie hiperglikemii żty|na a) początkowewstrzyknięcie 0,1j./kg mc. (4-8 j.) b) ciągływlew l.u. 2_ą j.tl,

1200

c) zmniejszenie szybkościwlewu do 1-2 j./h' gdy glikemia się zmniejszy do 11,1mmol/l (200 mg/dl) - jak zabarzeń elektrolitowych 3) wyrównanie w kwasicy ketonowej 4) leczenie przyczynowe 5. Monitorowanie Zasady monitorowania są podobne jak w kwasicy ketonowej. Nie ttzeba kontrolować stężeń fosforanów i wapnia, a gazometrię krwi tętniczej po wykluczeniu kwasicy możnapowtarzać co 8 h. 6. Powikłania 1) rabdomioliza wskutek znacznej hiperosmolalności 2) żylna choroba zakrzepowo-zatorowa - występuje często, dlatego wskazana jest profilaktyka przeciwzakrzepowa (heparyna s.c. - rozdz. I.R.3). Kwasicamleczanowa 1. Definicja Kwasica ze stężeniem kwasu mlekowego w surowicy >5 mmol/1. 2. Epidemiologia Kwasica i śpiączkamleczanowa występuje u chorych na cukrzycę ruadziej niż inne stany śpiączkowe,ale śmiertelnośćwynosi -50vo. 3. Etiologia i patogeneza Czynniki wywołujące: 1) uszkodzenie narządów bogatokomórkowych lub hi poksja tkankowa 2) zatrucie etanolem (także wypicie większej ilościalkoholu) Iub glikolem etylenowym 3) duże dawki salicylanów Kwasica mleczanowa nie jest swoistym powikłaniem cukrzycy i najczęściejwystępuje u chorych we wstrząsie. Częściejsię zdarza w cukrzycy typu 2, choć zaawansowana mikroangiopatia (zw]Iaszczaz niewydolnościąnerek) może sptzyjać wystąpieniu kwasicy mleczanowej w cukrzycy typu 1. Typy kwasicy mleczanowej skojarzonej z cukrzycą: 1) typ A - beztlenowa, występuje w stanach niedotlenienia tkankowego (sepsa' wstrząs' niewydolnośćserca) 2) typ B - tlenowa, towatzyszy ciężkim powikłaniom cukrzycy, np' kwasicy ketonowej, albo jest następstwem niewtaściwegostosowania metforminy. 4. Obraz kliniczny i rozpoznanie 1) objawy podmiotowe _ znaczne osłabienie,nudności i wymioty, ból brzucha; w wywiadach spożycieśrodka toksycznego, alkoholu ]ub leczenie metforminą bez zachowania przeciwwskazań 2) objawy przedmiotowe - oddech kwasiczy, zamroczenie z majaczeniem i śpiączka,mierne odwodnienie, skąpomocz, hipotermia, hipotonia i wstrząs 3) nieprawidłowości w badaniach pomocniczych a) niewielka hiperglikemia (niekiedy normoglikemia) b) stężenie kwasu mlekowego w surowicy >5 mmol/l, rosnące w miarę niewydolnościnerek c) pH często <7,0 d) luka anionowa >16 mEq/l e) hiperkaliemia 4) r ozp oznanie różnicowe a) kwasica ketonowa - większe stężenia glukozy i ciał ketonowych, bez objawów wstrząsu, pH rzadko <7

uktadu wewnqtrzwydzie|niczego Choroby b) NHH _ zrraczna hiperosmolalność, prawidłowe stężeniekwasy mlekowego, prawidłowe pH c) zatrucie alkoholem _ bez wyraźnego spadku pH, prawidłowa glikemia, bez objawów wstrząsu, stężenie kwasu mlekowego w surowicy <5 mmol/l d) inne rodzaje śpiączek- wątrobowa, mocznicowa e) inne przyczyny wstrząsu' 5. Leczenie 1) profilaktyka i leczenie wstrząsu a) nawodnienie i wypełnienie łożyska naczyniowego wedtug zasad jak w śpiączceketonowej i NHH (p. wyizej) b) w razie hipotonii wlew l.u. katecholamin; wodorowęglany w celu wyrównania kwasicy 2) poprawa utlenowania krwi i leczenie hipoksji - tlenoterapia, w razie koniecznościwentylacja mechaniczna płuc 3) zmniejszanie hiperglikemii a) wlew insuliny tak jak w leczeniu NHH b) jeżeliglikemia <11,1mmol/I (200 ms/dl) _wIew \vo glukozy, a po normalizacji glikemii - I\Vo glukozy i kontynuacja wlewu insuliny 4) zwalczanie kwasicy - wodorowęglan sodu l.u. kozdz. XILG.4) 5) niekiedy hemodializa (w celu usunięcia toksyn i mleczanu) 6) leczenie przyczylny wywołującej. 6. Zapobieganie Przesttzeganie przeciwwskazań do leczenia metforminą' W razie wątpliwościoznaczanie stężenia kwasu mlekowego w surowicy. polekowa Hipoglikemia 1. Klasyfikacja 1) tagodna _ chory sam potrafi ją opanować, przyjmuj4c dodatkowy pokarm, zjadająckostkę cukru lub wyplja. jąc słodzonyptyn 2) umiarkowana - wymaga pomocy drugiej osoby' która poda dodatkowy pokarm, cukier prosty lub wstrzyknie glukagon (1-2 mg) 3) ciężka- z ufuatq przytomności,wymaga hospitalizacji 2. Epidemiologia U chorych na cukrzycę typu 1, u których d4ży się do utrzymania ścisłejkontroli glikemii, hipoglikemia (glikemia <50-60 mmol/I) możewystępowaćnawet u' l\va osób, ze średnio2 epizodami objawowejhipoglikemii na tydzień i J.epizodem ciężkiej hipoglikemii na rok. Epizody hipoglikemii u chorych na cukrzycę typu2 występują znacznie tzadziej, nawet podczas stosowania intensywnej insulinoterapii. 3. Etiologia Przyczyną jest zbyt duża dawka leku hipoglikemizującego (insuliny, pochodnej sulfonylomocznika lub glinidu) w stosunku do podażypokarmów i intensywnościwysitku fizycznego. Pewną ro1ę może odgrywać również zmniejszona endogenna produkcja glukozy (np. po spożyciu alkoholu) lub zwiększona wrażliwośćna działanie insuliny (np. po schudnięciu, późno po wysiłku fizycz. nym lub w związku z poprawą wyrównania cukrzycy).

Ryc.lV.L'3.12'B|ędne ko|ohipogIikemii Duze znaczenie ma też upośledzeniefizjologicznych me. chanizmów przeciw dział'ającychhipoglikemii. Ryzyko hipoglikemii jest zwiększone,jeślisię dążydo normalizacji glikemii i obniżeniaHbA1c ś6,Ivo,stosując intensywną insulinoterapię. 4. Obraz kliniczny Najczęstsze objawy ostrej hipoglikemii w cukrzycy: 1) ogóIne - nudności,bóI głowy 2) spowodowane pobudzeniem współczulnego układu nerwowego (pojawiają się przy glikemii -3,2 mmol/I [58 mg/du) _ poty, kołatanie serca, drżenie, głód 3) objawy neuroglikopenii (niedoboru glukozy w ośrodkowym układzie nelwowym' towatzyszące glikemii <3 mmol/l [55 mg/dl])- splątanie, senność, trudności w mówieniu, zaburzenia koordynacji, nietypowe zachowania, zabutzenia widzenia, wędrujące parestezje, śpiączka. Nieodczuwanie hipoglikemii wynika zwykle z uszkodzenia wegetatywnego układu nelwowego i częściejtowatzyszy długo trwającej cukrzycy. Wtedy nie występują objawy ostrzegawcze wynikające z pobudzenia adrenergicznego, lecz hipoglikemia manifestuje się dopiero po zmniejszeniu stężeniu glukozy w surowicy <3 mmol/I (55 mg/dl) i od razu pojawiają się cechy neuroglikopenii. Istotnym czynnikiem sprzyjającym nieodczuwaniu hipoglikemii są uprzednio przebyte ciężkie hipoglikemie, które upośledzaj4przeciwregulację przeciwdziałającąhi poglikemii, co uruchamia błędne koło kolejnych epizodów hipoglikemii (ryc. IV.L.3-12). Właściweszkolenie chorych możeodwrócić ten niebezpiecznytrend' 5. Rozpoznanie różnicowe 1) hipoglikemie z innych przyczyn - insulinoma i inne (rozdz.IV.J.3.1.1) 2) utraty przytomności z innych przyczyn _ śpiączki cukrzycowe, omdlenia (rozdz. I.W),padaczka 6. Leczenie 1) leczenie doraźne a) doustne podanie prostych węglowodanów lub zawierającychje pokarmów bądźptynów; następnie chory powinien spożyćwęglowodany złożone,aby zapobiec nawrotowi hipoglikemii; kontrolny pomiar glikemii po t h b) glukagon I_2 mg i.rn. - nie na|eżLy stosowaćw pTzypadkach hipoglikemii wywołanejpr zez leki doustne,

1201

r

metabo|iczny Cukrzyca i zespót ponieważ może pobudzać wydzielanie endogennej insuliny; przeciwwskazany po spożyciualkoholu c) glukoza (roztwór 20vo)we wlewie i.u. _ w przypadku śpiączki,nawet 80_100ml; po odzyskaniu przytomnościdoustne podawanie węglowodanów i monitorowanie glikemii 2) da|sze postępowanie a) ocena ryzyka nawrotu - hipoglikemia wywołana długo działającymi pochodnymi sulfonylomocznika albo insulinami o przedłużonym działaniu lub długo działającymi może nawrócić nawet w ciągu 16-20 h; przy stosowaniu mieszanek insulinowych na|eiry uwzględnić ich 2 szczyty działania b) ocena częstościi pór występowania hipoglikemii c) modyfikacja leczenia cukrzycy - hipoglikemia o stałej potze - zmiana modelu żywienia i dawek insuliny - hipoglikemia pojawiająca się nieregularnie - okreś]enie i skorygowanie przyczyr', do których na|ezą: nieregularne przyjmowanie posiłków, nieprawidłowe wstrzykiwanie insuliny, różne nasilenie wysiłku fizy cznego, spożyciealkoholu, zaburzenia moto. ryki żołądka,zmienne tempo wchłaniania węglowodanów z przewodu pokarmowego. Występowanie hipoglikemii nie powinno skłaniać do rezygnacji z osiągnięcia kryteriów wyrównania cukrzy. cy,lecz do weryfikacji stosowanegoleczenia.

PoWIKŁANIA PRzEWLEKŁE Przew]ekłe powikłania cukrzycy są głównym wyzwaniem współczesnejdiabetologii.Trudnościw osiągnięciu kryteriów wyrównania cukrzycy powodują, że nie udaje się w pełni zapobiegać rozwojowi powikłań mikro- i makroangiopatycznych. Do powikłań mikroangiopatycznych tradycyjnie się zalicza: 1) powiktaniaoczne 2) powikłania nerkowe 3) neuropatię cukrzycową, w tym stopę neuropatyczną. Nie jest to jednak ścisłypodział,ponieważ: 1) w tych powikłaniach istotną rolę mogą odgrywać makroangiopatia (nadciśnienie tętnicze w retinopatii cukrzycowej i nefropatii) i pierwotne zrr'iany metaboliczne (w neuropatii i zaćmie cukrzycowej aktywacja szlaku poliolowego [sorbitolowego]) 2) zabutzenia małych naczyń dotyczą całego ustroju, a ww. powikłania narządowe są najczęstsze i prowa. dzą do inwalidztwa. Zintegrowana koncepcja patogenezy powikłań mikronaczyniowych, uwzględniająca rolę stresu oksydacyjnego jako wspólnego ogniwa łączącego wystąpienie przewlekłych powikłań w cukrzyey z ich gtównym sprawcą i czynnikiem wyzwa|ającym (hiperglikemią)_ ryc. IV.L.3-13{0. Powikłania makroangiopatyczne związane są głównie z ptzyśpieszonymrozwojem miaż,dżycy(p. niżej).

1202

Powikłania oczne 1. Porażenie nerwów czaszkowych (ophthalmoplegia) W postaci mononeuropatii dotyczy najczęściej nerwu czaszkowegoIII, IV lub VI. Następstwem są zaburzenia czynnościmięśni okoruchowych, prowadzące do upośle. dzenia ruchów gałki ocznej i podwójnego widzenia, zaburzeń ruchomości źtenic, bólu w okolicy oczodołowej (n. III) oraz nieprawidłowego ustawienia głowy (n' VI) w celu korekcji zabgtzeń widzenia spowodowanych zezem. 2. Zaburzenia refrakcji Częste powikłanie. Najbardziej prawdopodobrrąptzyczyną jest zmiana uwodnienia soczewki, prowadząca do zmian jej grubości i krzywizny. Mogą być przemijające, ale też prowadzić do utrwalonej wady wzroku wymagającej korekcji okularowej. 3. Zaólna (ryc. IV.L.3-14ł9) W cukrzycy typu 1 występuje u -Ilvo chorych; pojawia się gtównie w 2. pierwszych dekadach życia. Dotyczy zwykle obu oczu i wiąże się głównie ze złąkontto|ą cuktzycy, Patogeneza nie jest jasna; głównąrolę przypisuje się zarówno mechanizmowi osmotycznemu (wskutek aktywacji szlaku poliolowego), jak i nieenzymatycznej glikacji biatek soczewki. Jedyną skuteczną metodą leczenia jest usunięcie zaćmy i wszczepienie sztucznej soczewki. Przed zabiegiem należy ustalić, czy ptzyczyną zablltzeń widzenia jest rzeczywiście zaćma, a nie zaawansowana retinopatia proliferacyjna. 4. Jaskra wtórna krwotoczna Spowodowana jest nowotwórstwem naczyniowym w tęczówce, prowadzącym do krwotoku albo zamknięcia kąta przesączaniaprzez nowe naczynia, co w obu przypadkach prowadzi do wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego. Świadczy o zaa'wansowanejcukrzycowej chorobie oczu. Częstośćwystępowania wynosi 4%. Rokowanie co do utrzymania widzenia jest niepomyśIne. 5. Retinopatia cukrzycowa Epidemiologia. Na początku cuktzycy typu 1 retinopatię spotyka się sporadycznie (do 27o),ale po >15 Latachaz tt 987o chorych. W chwili rozpoznania cukrzycy typu 2 retinopatia występuje u 57o chorych. W cukrzycy typu2 gtówną pTzyczyną utraty wzroku jest makulopatia. Po 30 latach trwania cukrzycy typu 2 makulopatia występuje u -60Vo chorych (w cukrzycy typu 1 tt -20Vo). Etiologia i patogeneza. Podstawowe znaczenie mają hiperglikemia i nadciśnienietętnicze. Istotne są plocesy prowadzące do nasilenia stresu oksydacyjnego (ryc. IV.L.3-13'I3D)i nadmierne wytwatzanie czynników wzrostowych, takich jak IGF-1' VEGF i PEDF. Postępowi retinopatii cukrzycowej sprzyjają: ciąża,okres dojrzewania ptciowego i operacja zaćmy. Klasyfikacja wg WHO: 1) retinopatia nieproliferacyjna bez makulopatii 2) retinopatia nieproliferacyjna z makulopatią 3) retinopatia przedproliferacyjna (wewnątrzsiatkówkowe nieprawidłowościmikronaczyniowe |intraretinal microuascular abnormalitles - IRMAI) 4) retinopatia proliferacyjna 5) retinopatia proliferacyjna z powikłaniami.

Choroby uktadu wewnątrzwydzieIniczego obraz kliniczny. Retinopatię nieproliferacyjną (ryc. IV.L.3-15) charakteryzuj4 poszetzenie i zamykanie się włośniczek,mikrotętniaki, wybroczyny, zwyrodnienie siatkówki (tzw. twarde wysięki) oraz nieprawidtowości naczyń' zylnych i tętniczych. Najcięższ4 form4 retinopatii nieproliferaryjnej jest stadium przedproliferacyjne, w którym rozwijają się IRMA' Retinopatia proliferacyjna (ryc' IV.L.3-16)cechuje się ponadto nowotworzeniem naczyń, z których tatwo dochodzi do krwotokóW oraz rozrostem tkanki włóknistej. Bozpoznantie i monitorowanie. Pierwsze badanie okulistyczne należyprzeprowadzić najpóźniejpo 5 latach od wykrycia clrkrzycy typu 1, a w cukrzycy typu 2 _ w chwili tozpoznania. Badania kontrolne u osób bez retinopatii wykonuje się raz w roku, w początkowej fazie retinopatii nieproliferacyjnej - 2 razy w roku, a w bardziej zaawansowanej _ co 3 miesiące, natomiast podczas ciąily i potogu - taz na miesiąc (niezależnie od zaawansowania retinopatii). Najczęściej wystarcza dokładnebadanie oftalmoskopowe;rzadko wskazane są badania specjalistycz ne, np. angiografia f luoresceinowa - pr zy d,atna w bardzo wczesnych stadiach retinopatii (niewidocznych oftalmoskopowo), w makulopatii, retinopatii przedproliferacyjnej i do oceny skutecznościlaseroterapii. Leczenie. Podstawową metodą jest fotokoagulacja laserowa siatkówki, mająca zastosowanie w makulopatii, zaawansowanych postaciach retinopatii nieproliferacyjnej i w początkowej fazie retinopatii proliferacyjnej. Zaawansowana retinopatia proliferacyjna (wylewy do ciata szklistego, rozrost tkanki łącznej)jest wskazaniem do witrektomil Poza lekami przeciwpłytkowymi skuteczność,Ieczenia farmakologicznego (np. dobesylanu wapniowego, związków flawonowych hamujących reduktazę a|dozow4), w bardzo wczesnych stadiach, gdy nie ma jeszcze wskazań do laseroterapii, nie została udowodniona. Zapobieganie. Podstawowe znaczenie ma wczesne wykrycie i wyrównanie cukrzycy oraz nadciśnieniatętniczego.

Ryc. lV.L.3-15. Retinopatiacukrzycowa nieproliferacy;na

Ryc.lV.L.3-16.Retinopatia proliferacyjna cukrzycowa

Cukrzycowachorobanerek 1' Nefropatia cukrzycowa (szczegółoweomówienie - rozdz. V.D.3.2.1) Epidemiologia. Szacuje się, żejawna nefropatia występujeu9vo chorych na cukrzycę typu 1 w wieku 15-60 lat iu167o chorych na cukrzycę typu2. Etiologia i patogeneza. Rozwój nefropatii cukrzycowej za\eżyod czasu trwania cukrzyey, stopnia niewyrównania gospodarki węglowodanowej,towatzy szącegonadciśnienia tętniczego i czynników genetycznych. Zmiany w błonie podstawnej, prowadzące do zmniejszenia jej ładunku ujemnego i zwiększenia polów, oraz wzrost ciśnienia wewn4trzkłębuszkowego wskutek hiperglikemii (zwiększenie przepływu nerkowego i obkurczenie naczyń odprowadzających kłębuszków nerkowych) powoduj4 przesączanie albuminy, najpierw w postaci mikroalbuminurii, a następniejawnego białkomoczu. Rozpoznanie i klasyfikacja. Najważniejszym badaniem przesiewowym jest oznaczanie wydalania albu-

miny z moczem. Daje ono podstawę do podziału na normoalbuminurię, mikroalbuminurię i jawn4 nefropatię (tab. IV.L.3-3). Mikroalbuminurię rozpoznaje się wówczas, jeśli wyniki co najmniej 2 z 3 pomiatów wykonanych w ciągu 6 miesięcy byty dodatnie. Badanie przesiewowe w kierunku mikroalbuminurii należy wykonywać u chorych na cukrzycę typu 1 najpóźniej po 5 latach trwania choroby, aw cukrzycy typu 2 - w chwili rozpoznania. Kontrolne badania w kierunku mikroalbuminutli, wtaz z oznaczeniem kreatyninemii, należy wykonywać co rok od pierwszego badania. Podział kliniczny nefropatii cukrzycowej wedługMogensena - tab. IV.L.3-4. Zapobieganie i leczenie. Obejmuje: 1) osi4gnięcie kryteriów wyrównania cukTzycy. Nieza. leżnie od typu cukrzycy ma podstawowe znaczenie w zmniejszaniuryzyka i hamowaniu rouwojunefropatii; może nawet spowodować cofnięcie się nefropatii we wczesnym stadium. 2) dieta z ogtaniczeniem białka <0,8 gikg mc. If u 3

r

Cukrzyca izespót metabo|iczny Tabe|a|V.L.3-3. ocena wydalaniaaIbuminyz moczem u chorych na cukrzycę Nletodaoceny

N o r m o al b um i n ur i a

Mikroalbuminuria

Jawnanefropatiaa

(mg/|) ,tęi.ni.ulIurniny w moczub


20-300

>300

(mg/24 dobowe wldalgl!9 albumlnV z moczem h)c

<30

30-300

>300

(pg/min)d minutowe wydalanie albuminy z moczem

<20

20-200

>200

s t o s u n ew k y d a l a n i a l b u m i n yi k r e a t y n i n ym o c z e m (bm g / g ) 1 s t o s u n ew k y d a l a n i a l b u m i n yi k r e a t y n i nzym o c z e m (bm g / m m o l ) "

<30

30-299

>300

męzczyźni

<2,5

2,5-20

>20

kobiety

<3,0

3-30

>30

a JaWnqnefropatięcukrzycowqrozpoznajesię również,gdy wydalaniebiałkaz moczemwynosi >0,5 g/d b w przygodnejpróbcemoczu . w d o b o w ezj b i ó r c em o c z u( n a j | e p ize j e d n o c z e s noąc e n qk | i r e n skur e a t y n i n y ) d w o k r e s o w ezjb i ó r c em o c z u( n p .4 - g o d z i n n eI ju bn o c n e j ) e w s k a ź n iakI b u m i n a / k r e a t y n i n a

Tabe|a |V.L.3-4. Podział nefropatii cukrzycowej Wg Mogensena oraz jej przebieg obraz kliniczny Czas cukrzyly Fa;;za 11wan!a i ee r e k przerost nerek z w i ę k s z e n iGeF Rd o 1 6 0m | / m i np, o w i ę k s z e 1 n od poczqtku |.hipeńi|tracja, 5horoby j e j p o d s t a w n e j poczqtek p o g r u b i e n i e ł a d unku b l o n y i z m i a n a 2_5|at ||. zmianhistologicznych, zmianastruktury i funkcjibłony e | e k t r y c z n e gpoo, w i ę k s z e n ime e z a n g i u mb,r a k podstawnej

Rokowanie c oć{ n i ę c izam i a n moż|iwoś możliwoś c zćę ś c i o w e cgoof n i ę c i a zmtan

m i k r o a l bm ui nu r i i

5-10(15)lat

Il|. poczqtkowak|iniczna nefropatia

z aćh a m o w a n ipao s t ę p u m,n i e j s z e nG i eF Rz e 1 6 0d o 1 3 0m l / m i n , m o ż | i w o ś m i k r o a l b u m i n u rzi a z m i a n ,c o f n i ę c i e ? w z r o s tc i ś n i e ntięa t n i c Z e g o

10(15)-25 lat

lV.jawna nefropatia

z wćo I n i e n ipar z e b i e g u ) ,n i e j s z e n i em o ż | i w o ś s t a ł yb i a ł k o m o c( zm e t o d a msit a n d a r d o W y mzim ']0 m | / m i ns,t a | yW z r o s t z m i a n ,z a t r z y m a n i e ? G F Rd o 7 0 m | / m i np' ó ź n i edj o c i ś n i e nti ęa t n i c z e g oo,b r z ę k iz,a b u r z e n iIai p i d o w e

>15lat

V. niewydoInoś n ećr e k

z w i ę k s z e n iker e a t y n i n e mni ia, d c i ś n i e nt ęi et n i c z e

n i e o d w r a c a I npyo s t ę pz m i a n niewydoIności do schyłkowej nerek

GFR- przesqczanie kłębuszkowe

3) zaptzestanie palenia tytoniu 4) leczenie farmakologiczne. Mikroalbuminuria i jawny białkomocz stanowią wskazar.ie do stosowania inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACE) lub blokerów receptora angiotensynowego (ARB), niezależnie od wysokościciŚnienia tęŁniczego. 5) leczenie niewydolności nerek w tazie jej wystąpienia - rozdz. Y.C. Jeżeli GFR zmniejszy się <60 mUminl7,73m2 lub wystąpią trudności w leczeniu nadciśnienia tętniczego bądźhiperglikemii, należy rozważyć skierowanie chorego do nefrologa;jeśliGFR zmniejszy się do <30 m]/min/ 1,73 m2, zdecydowanie za|eca się konsultację nefrologiczną. Wykazano, że wczesne skierowanie chorych do specjalisty możeoddalaćw czasie koniecznośćdializoterapii. Spośróddializowanych chorych na cukrzycę 1 rok pr zeżywa 7Svo,3 |ata _ 507o,a 5 lat _ 257o.P rzeszczepie. nie nerki najlepiej przeprowadzać, zanim pojawi4 się wskazania do przewlekłych dializ. Niekiedy ptzeszczepia się równocześnienerkę i trzustkę. Po przeszczepieniu nerki I rok przezywa blisko 1007o chorych, 3 lata _ >907o,a 5 lat _ 82% (odsetki podobnejak wśródu chorychbez cukrzycy).

1204

2, Inne choroby nerek towarzyszące cukrzycy fuozdz.Y) 1) tubulopatie 2) nawracaj4ce zakazenia układu moczowego (sprzyja im pęcherz neurogenny) 3) martwica brodawek nerkowych Neuropatiacukrzycowa Epidemiologia. Jest najczęstszym przewlekłym powikłaniem olkrzycy. U 25vo chorych na clkrzycę Stwierdza się objawy podmiotowe'natomiast w badaniu neuroIogicznym neuropatię wykrywa się u 50vo, a w badaniu neurofizjologicznym - u I 07ochorych. Etiologia i patogeneza. RoIę odgrywają: 1) czynniki metaboliczne - hiperglikemia (aktywacja szlaku poliolowego, kinazy białkowej C, nieenzymatyczna glikacja białek), stres oksydacyjny, niedobór czynnika wzrostowegonerwów (NGF)' jego receptora i innych czynników troficznych (neurotrofina, IGF-1) 2) czynniki naczyniowe -zmiany reologiczne, miazdzyca, zrmianyw naczyniach odzywczych (uasa neruorum) 3) czynniki genetyczne. Największe znacz enle ma hiperglikemia, uruchamia. j ąca pozostałemechanizmy patogenetyczne..Dochodzido

wewnqtrzwydzieIniczego Choroby uktadu odcinkowej demielinizacji, zaniku i zwyrodnienia aksonów, zaniku neuronów w rogach przednich i zwojach międzykręgowych. Pojawiaj4 się też cechy regeneracji nerwów oraz zmiany w naczyniach odżywczych nerwów (uasaneruorum). Neuropatia sercowo-naczyniowa jest poważnym czynnikiem ryzyka zgonu sercowego u chorych na cukrzycę. Klasyfikacja. Istniej4 różne podziały, np.: 1) neuropatie symetryczne a) czuciowo-ruchowo-autonomiczna b) proksymalna (amiotroficzna) 2) neuropatie ogniskowe a) czaszkowe b) udowe c) inne 3) przewlekła neuropatia bólowa 4) neuropatia autonomiczna. Obraz kliniczny i rozpoznanie. 1) przewlekła neuropatia bólowa (najczęstsza) a) parestezje i dysestezjerąk i stóp b) bolesne kurcze mięśnii ostre napady bólu c) ubytki czucia powierzchniowego i głębokiego d) osłabienie siły mięśniowej e) osłabienielub brak odruchów f) zmiany troficzne g) zabtr zenia autonomicz ne. Badanie czucia dotyku (na podeszwie stopy) wykonuje się monofilamentem o ucisku 10 g (np. Semmesa i Weinsteina),badanie czucia wibracji (zalecaneco 6-L2 mies.) - kamertonem (L28 Hz, przykładanym do kostki boczneji przyśrodkowej,górnej częścikościpiszczeli, pa. Iucha i głowyV palca stóp), a bólu (na podeszwie stopy) - sterylną (jednorazową) igłą' Ponadto, jeśli istnieją wskazania, bada się przewodnictwo nerwowe i wykonuje badanie elektromiogr aficzne. 2) neuropatia autonomiczna a) układu kr4żenia _ objawia się gtównie hipotonią ortostatycznąi omdleniami, W rozpoznawaniu neuropatii sercowo-naczyniowejnajdoktadniejszajest tzw. bateria Ewinga, czy|i zestaw testów wykrywaj4cych brak zmiennoŚci rytmu Serca przy głębokim oddychaniu, pionizacji i próbie Valsalvy oraz hipotonię ortostatyczną przy pionlzacji lub brak wzrostu ciśnieniapodczasściskaniadynamometru' Inne metody to m.in. komputerowa ocena analizy spektralnej rytmu serca i arraliza odstępu QT w EKG. b) przewodu pokarmowego - objawia się zaburzeniami motoryki. Do rozpoznawania neuropatii przewodu pokarmowego służ4:badanie radiologiczne żołąd. ka, USG iLoŁądka,manometria plzewodu pokarmo. wego' badania izotopowe (ocena zalegania treści pokarmowej w żołądku),elektrogastrografia. c) układu moczowo-płciowego.Neuropatia autonomiczna jest jedną z najczęstszych przyczyn zaburzeń wzwodu, które występują u -50va męilczyzn chorujących na cukrzycę. Może również wywoływać zaburzenia seksualne u kobiet, a zwt.aszcza suchość pochwy i osłabieniepopędu płciowego.Powoduje też zaleganie moczu w pęcherzu moczowym (ocena za pomocąUSG po mikcji).

d) narządu wzroku - m.in. zabutzenia reakcji źrenic na światło e) zaburzenia potliwości,smaku i wydzielania wewnętrznego. W celu wykrycia neuropatii autonomicznej zaleca się wykonywanie badań pomocniczych co 1_2 lata. Leczenie polineuropatii bólowej : I) przyczynowe - dobre wyrównanie cukrzycy 2) objawowe- trójpierścienioweleki przeciwdepresyjne (amitryptylina 25-150 mg/d, imipramina 25-150 mg/d), leki przeciwdrgawkowe (karbamazepina do 800 mg/d, lamotrygina 200-400 mg/d),meksyletyna (do 450 mg/d), leki przeciwbólowe (paracetamol do 1500 mg/d, tramadol 50-400 mg/d),wybiórcze inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny, kwas liponowy (600 mg/d' przez pierwsze 2_4 tyg, i.u., późniejp,o') i rozpuszczalna w ttuszczach pochodna tiaminy. Leczenie neuropatii autonomicznej : I) przyczynowe _ dobre wyrównanie cl7krzycy 2) objawowe,m.in. a) omdlenia-tozdz.I]il/. b) atonia żołądka- leki prokinetyczne c) atonia pęcherua moczowego - parasympatykomi. metyki d) zaburzenia wzwodu - inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (sildenafil, tadalafil, wardenafil). Stopa cukrzycowa Patogeneza. Rolę odgrywa czynnik neuropatyczny i naczyniowy (ryc. IV.L.3-17). Neuropatia ruchowa prowadzi do zaników mięśniowychzabltzających współpracę prostowników i zginaczy,i do zniekształcenia stopy.Neuropatia czuciowa,prowadząc do zaburzeń czucia bóIu' temperatury i dotyku, nataza na powtarzające się niekontrolowane lrazy sprzyjające owrzodzeniom. Neuropatia autono. miczna powoduje powstawanie przetok tętniczo-żylnych i upośIedzenieutlenowania krwi, co prowadzi do zaburzeń troficznych, sprzyjającychowrzodzeniu. Zmianami patologicznymi w stopie są objętewszystkie jej struktury: naczy. nia (miażdżycai stwardnienie ściany)'nerwy (neuropatia), skóra (zabur zenia ciepłoty,sprężystości,zmiany tro ficzne, modzele,owrzodzenia)'mięśnie(zaniki, przykur. cze) i kości (osteoporoza miejscowa, zapalenie kości i szpiku' martwica jałowa). Klasyfikacja i rozpoznanie różnicowe. W zespoIe stopy cukrzycowej wyróżnia się: 1) stopę neuropatyczną 2) stopę niedokrwienną (wskutek miażdżycytętnic kończyn dolnych) 3) stopę neuropatyczno-niedokrwienną' odróżnienie stopy neuropatycznej od stopy niedokrwiennej jest bardzo ważne, ponieważ ich leczenie istotnie się różni (tab. IV.L.3.5). Kliniczny podział zespołustopy cukrzycowej: 0 - stopa dużego tyzyka I - powierzchowneowrzodzenie II _ owrzodzenie głębokie, drążącedo mięśnii stawów III _ zmiany bardziej zaawansowane niż w stopniu II oraz zapalenie kościi szpiku kostnego IV _ miejscowazgotzeI palców Y - zgorzel stopy,posocznica

1f05

r

Cukrzyca izespót metabo|iczny

Ryc. lV.L.3-18. Typowe owrzodzenieneuropatycznena p|ęc|e w zespolestopycukrzycowej

Ryc. lV,L.3-17. Patogeneza stopy cukrzycowej

Tabe|a |V.L.3.5. Różnicowanie stopy neuropatycznej i niedokrwiennej Objaw

Niedokrwienie stopy

bo|esność w ruchu

++

bo|e11ośćw spoczynku+++

Stopa neuropatyczna

t

Ryc. lV.L.3-19. Stopa cukrzycowa ze stawem Charcota

czucia zaburzenia tętnonakończynach brak dolnych

oDecne

skóra

zimna

ciepla

kości struktura

prawidłowa

uszkodzona

rodzaj zmiany

zgotzel

owrzodzenie

u m i e j s c o w i e nzim e i a n y z a I e żoy d I o k a I i z a c j i z a I e żoy d o b s z a r u c i ś n i ewń e w n ę t r z n y c h z m i a nW t ę t n i c a c h i zewnętrznych leczenie

ruch

nrlrieionia

Powikłania: 1) owrzodzenie - ryc. IV.L.3-18 2) staw Charcota (neuroartropatia)- ryc. IV.L.3-19;wytóznia się 4 fazy kliniczne: a) faza l _ ,,gorąca,,, czeTwona'obrzęknięta stopa cuprzypominaj kr zy cowa, ąca zapalenie tkanek _ faza2 złarr.ania i zwichnięcia stawów stopy b) zniszczenie faza 3 deformacja stopy' stawów c) d) faza 4 _ owrzodzenie w okolicy łuku stopy. Zapobieganie. Chorym zagrozonym rozwojem stopy cukrzycowej (z neuropatią cukrzycową, zniekształceniami stopy lub wyroślami kostnymi, niedokrwieniem obwodowym, przebytym owrzodzeniem)zaleca się:

1206

1) codzienne oglądanie stóp, także między palcami (jeśli chory nie może sam obejrzećstóp, powinien poprosić inną osobę) 2) regularne mycie stóp w wodzie o temperaturze <37"C z doktadnym suszeniem' zwłaszcza między palcami 3) unikanie chodzeniaboso i noszeniabutów bez skarpet, codzienną zrr'ianęskarpet, noszenie skarpet i rajstop szwami na zewnąttz, a najlepiej bez szwóq codzienne oglądanie i sprawdzanie dotykiem wnętrza butów 4) obcinanie paznokci prosto;jeślichory niedowidzi, nie powinien sam obcinać paznokci 5) unikanie samodzielnegousuwania zrogowaceń i modzeli (także za pomocq plastrów i środków chemicznych) 6) niezwłoczne zgtoszenie się lekarza w tazte powstania pęcherza, skaleczenia, zadrapania lub owrzodzenia. Badanie stóp jest składowąbadania lekarskiego przy każdej wizycie. Zaleca się także ocenę co 2 lata (od 35. rż') wskaźnika kostkowo-ramiennego(rozdz. I.B. 9). Leczenie. Nieleczony lub źIe|eczony zespóŁ stopy cukrzycowej wymaga częstszych wizyt lekarskich, hospitaIizacji, a wielokrotnie prowadzi do amputacji kończyny. Leczenie jest postępowaniemzespołowymi obejmuje: 1) dobre wyrównanie cukrzycy 2) Ieczeniepoprawiająceukrwienie _ rozdz.I.O

Choroby układu wewnątrzwydzieIniczego 3) leczenie stopy zakażonej (algorytm postępowania - ryc. IV.L.3-20.P) a) wskazanie do zastosowania insulinoterapii b) odciążeniestopy (np. wkładki do butów, kule, opatrunki gipsowe) c) antybiotykoterapię _ początkowo empiryczn4 (uwzględniając4 gronkowca złocistegoi paciorkowce' np. zakaż'eniach umiarkowanych i lekkich amoksycylina z klawulanianem, chinolony lub klindamycyna, aw zakażeniach ciężkich - cyprofloksa. cyna z klindamycyną), potem celowaną d) zabiegi chirurgiczne _ dtenaż,,nacinanie, usuwanie martwych tkanek e) opatrunki f) inne sposobyleczenia (stosowanieczynników wzrostu, opatrunków z inhibitorami proteinaz, substytutów ludzkiej skóry, oksygenacji hiperbarycznej |rozdz. II.o.4]) mogą być przydatne do przyśpie. sz enia gojenia przewlekłych owr zodzeń' niez akazonych. Powikłania makroangiopatyczne Chorych na cukrzycę typu Zlub typu 1 z mikroalbuminurią traktuje sięjako obciążonychdużym ryzykiem sercowo-naczyniowym (rozdz.I.D). Cukrzyc a zr'acznie przyśpieszarozwój miazdżycy i jest jej niezależnym czynni kiem ryzyka. W cukrzycy, oprócz klasycznych, występuje wiele dodatkowych czynników sprzyjających rozwojowi mtazdzycy (tab. IV.L.3-6). Czynniki te s4przyczyną odrębnościobrazu miaż'dżycyu chorych na cukrzycę, takich jak: 1) rozwój miazdzycy u osób młodszych 2) zmiany w tętnicach o mniejszym kalibrze i bardziej rozsiane 3) wyrównanie ryzyka u obu płci 4) upośledzeniepowstawania krążenia obocznegowskutek mikroangiopatii 5) zaburzenia Teaktywności naczyń i adaptacji układu krążenia wskutek neuropatii wegetatywnej 6) bezbólowy przebieg zespołów miaż,dżycowych- choroby wieńcowej, choroby tętnic obwodowych 7) częstsze współistnienie nadciśnieniatętniczego i oty. łości. Istotną rolę w rozwoju mlai:,dżycyu osób z zaburzeniami gospodarki węglowodanowej odgrywa insulinoopornośćoraz dyslipidemia aterogenna (tozdz. I.D.2,4), na którq składająsię: hipertriglicerydemia, małe stężenie HDL-C oraz obecnośćmałych' gęStych cz4steczek HDL-C i LDL-C. Zaburzenia lipidowe w cukrzycy (tab. IV.L.3-7) wymagają wczesnego tozpoznanta i leczenia, ponieważ ich normalizacja jest jednym z kryteriów wyrównania cukrzycy. W cukrzycy typu2 zaleca się oznaczanie lipidogramu raz w roku, a w przypadku dyslipidemii - co 8-12 tygodni od rozpoczęcia|eczeniaaż do osiągnięcia warto. ścidocelowych, a później co 6 miesięcy. W cukrzycy typu 1 lipidogram wykonuje się co 2-5 lat (rzadziej,jeŚli stężenia lipidów śwtadcząo małym ryzyku). Podstawo. wym warunkiem wyrównania zablrzeń lipidowych jest wyrównanie gospodarki węglowodanowej, które jednak

Tabe|a|V.L.3-6.Mechanizmy sprzyjajqcerozwojowi miażdżycyu chorych na cukrzycę Czynnikryzyka

M e c h a n i z mo d d z i a t y w a n i a

hiperg likem ia

g l i k a c j ai o k s y d a c j ap,o b u d z e n icez y n n i k ó w w z r o s t o w y c hs ,t r e so k s y d a c y j n n y ,a s i l a n i e p r o c e s uz a p a l n e g o

hiperinsulinemiaz g r u b i e n ibeł o n yp o d s t a w n enja c f y ń ,p r o l i f e r a c j a i insuIinooporność m i o c y t ó wz, w i ę k s z e n iset ę ż e n iPaA | - 1d, z i a ł a n i e

iiuur..n i. lipidowe

aterosenne glsteLD l flDL ry9in2!n1ry]e

hipertrigIicerydem i an, i e j s z e nsi et ę ż e n i a zm H D L - Ci z w i ę k s z e n iset ę ż e n icah o I e s t e r oLI u DL-C, m9!łf]kacjeczqsteczekLDLi HDL

otyłość brzuszna

d y s l i p i d e m i(aj w . )i,n s u l i n o o p o r n X i

tromboiilia cukrzycowa

u p o ś | e d z e fni iber y n o I i z(yw z r o s Pt A | - 1 ) , t r o m b o g e n e z(an a s i l e n iaeg r e g a c ji ia d h e z j i ptytek,zwiększeli9sĘżenia !!brynogenu) n a s i l e n i pe r o c e s uz a p a l n e g ou, s z k o d z e n i e śródbłolka, oksydacjalipidów

stresoksydacyjny n e ur o p a T r a autonomtczna

u t r a t aa d a p t a c jui k l a d uk r q ż e n i as p , zyjanie mi k r o an g i o p a ti i

upośledzenie reaktywności naczyń

zwiększonareaktywność naczyńna bodźce skurczowe,nadciśnienie tętnicze,utratareguIacji naczynioruchowej

up o ś | e d z e n i e c z y n n o śncei r e k

n a d c i ś n i e nt ęi et n i c z ez,a b u r z e n icaz y n n o ś c i ś r ó d b | o n knaa, s i | o noak s y d a c j a

TabelalV.L.3-7.Zaburzenialipidowe charakterystyczne dla cukrzycy Cuklzyca

TC

TG

cukrzyca typu1 dobrakontrola

N/J

N/J

N/f

mewyrownana

t

N/1

N/.f

dobra kontrola

N/1

N

niewyrównana

t

t

N/J

cukrzycatypu 2

J J

N/t f

N _ s t ę ż e n iper a w i d t o w et , s t ę ż e n izew i ę k s z o n eJ , s t ę ż e n izem n i e j s z o n e , TC _ choIesteroI całkowity, TG _ trigIicerydy

nie zawsze wystarcza. Zasady leczenia hipolipemizuj4cego - rozdz. LD. 1. Choroba niedokrwienna serca Epidemiologia. Ryzyko zgonu sercowo-naczyniowego umęzczyzn i kobiet z cuktzycąjest blisko 3-krotnie większe niz u osób bez cuktzycy. Ryzyko pierwszego zawaŁu. selca u chorego na cukrzycę jest takie samo, jak u osoby po przebytym zawale serca bez cttkrzycy. Rozpoznanie. Przeprowadzenie badań diagnostycznych w kierunku choroby niedokrwiennej serca (ChNS) jest wskazane w następującychsytuacjach: 1) objawy podmiotowe lub przedmiotowe nasuwające podejrzenie choroby sercowo-naczyniowej 2) zrr-iany w spoczynkowym EKG wskazujące na niedokrwienie lub przebyty zawat serca 3) miaż,dzycatętnic szyjnych lub obwodowych 4) planowane tozpoczęcie intensywnych ćwiczeń fizycznych u osób >35. rż., w przeszłościmało aktywnych fizycznie

1207

Cukrzyca i zespó| metaboIiczny 5) cukrzyca typu 1 trwająca >15 lat 6) występowanie >2 spośród następujących czynników ry zyka: dyslipidemia, nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu, przedwczesna miażdżycaw rodzinie, mikrolub makroalbuminuria, neuropatia autonomiczna. U chorych na cukrzycę >35. tż' bez objawów ChNS zaleca się wykonywanie EKG spoczynkowego raz w roku i EKG wysiłkowegoco 2|ata. Zapobieganie i leczenie. Zasady pierwotnej i wtórnej prewencji ChNS - rozdz. LD; zasady leczenia ChNS - tozdz.I.F. Kontrola glikemii w ostrym zespole wieńco. wym. U wszystkich osób z ostrym zespołemwieńcowym i cukrzycą lub glikemią >10,0 mmol/l (180 mg/dl) naleiLy wdrożyćinsulinoterapię. W 1. dobie powinno się zaprzestać podawania doustnych leków przeciwcukrzycowych i wstrzyknąć 2_8 j. insuliny l.u.,a następnie podawaćwe wlewie ciągłymi.u.2_8 j.lh (u osób otyłychlub gdy glikemia >11,1mmol/l [200 ms/dl] _ rozwazyć dawkę 10-12 j./h).Po zmniejszeniu glikemii <10 mmol/l nalezy dodatkowo podawać glukozę we wlewie i.u., zapewniającym dowóz 800-1000 kcal/d (200_250 g glukozy), i dążyćdo utrzymania glikemii w przedziale 5,6-10,0mmol/l (100180 mg/dl). Co 2 h nalezy kontrolować stężenie glukozy. od 2. doby do końca 3. miesiąca stosuje się insulinoterapię w modelu wielokrotnych wstrzyknięć, utrzymując glikemię na czczo w przedziale 5,6-6,6 mmo]/l (100-120 mg/dD,aw 2h po posiłku <7,5mmol/l (135mg/dl)' Po tym okresie ustala się sposób dalszego |eczenia, wybierając leki doustne lub kontynuując leczenie insulin4. 2. Udar mózgu W cukrzycy typu 1 i 2 występuje 2_3 tazy częściejniz u osób bez cukrzycy. Poza tętnicami szyjnymi cukrzyca nasila miażdżycęw dużych,średnichi małych tętnicach mózgowia. Leczenie świeżegoudaru mózgu _ rozdz. IX.C. Za|eca się ścisłąkontrolę glikemii. 3. Niedokrwienie kończyn dolnych U chorych na cukrzycę czynnikami pogarszającymi przebieg niedokrwienia kończyn dolnych wskutek zmian miażdzycowych są gorsze warunki do rozwoju krążenia obocznego' zabut zenia mikrokrążen ia ot az neuropatia. W rozwoju zespołu stopy cukrzycowej zmiany makro. angiopatyczne mogą się nakładać na zmiany neuropatyczne. Rozpoznanie i leczenie przewlekłegoniedokrwienia kończyn dolnych _ rozdz. I'O. 4. Nadciśnienie tętnicze Epidemiologia. Występuj e u -I5vo męzczyzn i 2,5vokobiet z cukrzyc4 typu 1 oraz u -25vou chorych na cukrzycę typu 2 (w chwili jej tozpoznania). Patogeneza. Związki patogenetyczne nadciśnienia tętniczego i cukrzycy sązłożonei nieco odmienne w typie 1 i typie 2. W cukrzycy typu 1 główną ptzyczyn4wspót. istniejącego nadciŚnienia jest nefropatia cukrzycowa, rzadziej nadciśnienie pierwotne czy rózne postaci nadciśnieniawtórnego. Natomiast w cukrzycy typu 2 najczęściejwystępuje nadciśnienie pierwotne. W patogenezie zarówno cukrzycy typu 2, jak i nadciśnienia tętniczego istotną rolę odgrywajq insulinoopornośći hiperinsuline. mia. Uruchamiają one szeTeg mechanizmów wywołujących wzrost ciśnienia krwi, takich jak zatrzymywanie

1208

sodu i wapnia w ścianie naczynia, przerost błony mięśniowej ścianynaczyniowej, zwiększenie zwrotnego wchłaniania sodu w nerkach i pobudzenie wspótczulnego uktadu wegetatywnego. Wiele danych przemawia za znaczeniem czynnika genetycznego sprzyjającego rozwojowi nadciśnieniaw cukrzycy. Leczenie. Kontrola ciśnienia tętniczego jest jednym z podstawowych kryteriów wyrównania cukrzycy (p. Kryteria wyrównania cukrzycy). Ciśnienietętnicze <130/80 mm Hg (doce]owedla chorych na cukrzycę) w polskim badaniu DINAMIC osiągnęło za\edwie \vo osób z cuktzycątypu 2. Lekami pierwszego wyboru są inhibitory ACE oraz ARB. Istotną rolę w leczeniu skoja. rzonym odgrywają diuretyki i niedihydropirydynowe blokery kanału wapniowego. Wybór leków przeciwnadciśnieniowych u chorych na cukrzycę, dawkowanie i działania niepożądane_ rozdz. I.M. Zmianyskórne Zmiany skórne występuj4 u 25_30vochorych na cukrzycę. Spowodowane są zaburzeniami metabolicznymi (glikacja, dyslipidemia) i naczyniowymi (mikroangiopatia) oraz neuropatią (zaburzenia potliwości,świąd,przeczulica). L) Zmiany zanikowe skóry - występująu -45vo chorych na cukrzycę typu 2, głównie na przedniej powierzchni podudzi, czasem ud lub grzbietu stopy. Ewoluują od wykwitów plamistych lub plamisto-grudkowych o barwie czerwonawej do brunatnych przebarwień (wskutek odkładania hemosyderyny), niekiedy z teleangiektazjami. (bullosis diabeticorum.) 2) Pęcherzyca cukrzycowa jest rzadkim, ale charakterystycznym dla cukrzycy powikłaniem skórnym, o niejasnej patogenezie.Umiejscawia się głównie na stopach i rękach, niekiedy na bliżlszychczęściachkończyn. Po pęknięciu pęcherzy twotzą się nadżerki gojącesię częstobez powstawania blizny, a w przypadku pęcherzy powstających pod naskórkiem _ z wyŁwotzeniem blizny. 3) Tłuszczowate obumieranie skóry (necrobiosis Iipoidica) występuje u0,3vo chorych na cukrzycę, kilka razy częścieju kobiet; może na wiele lat wyptzedzać jawną cukrzycę i towarzyszyćstanowi przedcukrzycowemu. Lokalizuje się główniena przedniej powierzch. ni podudzi, czasem bywa jednostronne. okrągłe lub owalne zmiany o charakterze rumienia przechodzą w guzkowate, zanikowo-bliznowaciejące, o zabarwieniu woskowym, z.właszczaw środkowejczęści,czasem wrzodziejące. Nie wykazano jednoznac znego związku ze stopniem wyrównania cukrzycy, stwierdzono natomiast korelację z mikroangiopatią. 4) Rumieniec cukrzycowst (rubeosisdiabetica) to czer wonawe zabarwieniem skóry, najczęściejtwarzy, ale tez rąk i stóp. Towarzyszy mu wypadanie brwi. Występuje w długo trwającej niewyrównanej cukrzycy, a przyczyną sątozszerzenia naczyń i mikrotętniaki związane z mikroangiopatią skóry. 5) Plamica cukrzycowa powstaje głównie wskutek uszkodzenia naczyń skóry' 6) Cukrzycowa twardzina obrzękowa (scleroedema diabeticorum) występuje u -3vo chorych na cukrzycę.

wewnqtrzwydzieIniczego Choroby układu Dotyczy skóry twarzy, obtęczy barkowej i górnej czę. ściklatki piersiowej. Skóra jest pogrubiała, nie daje się ująć w fałd, ogranicza ruchy i mimikę. 7) Zakażenia skóry towatzysz4 zwłaszcza źIewyrównanej cukrzycy i rozwijają się z powodu upośledzenia odporności,dużej zawartościglukozy w pocie i moczu oraz z powodu zmian naczyniowych. Zakażenia gtzybi. cze są wywołane najczęściejptzez dermatofity i grzyby drożdżopodobne(Candida albicans). Te ostatnie są pTzyczynąwyprzeni, zapalenia sromu i pochwy, zapa. lenia cewki moczowej, a nawet sepsy. ZakaiLenia bakteryjne mogą należeó do pierwszych objawów cukrzycy. Czyraki, czytaki gromadne, róża, wyptzenia bakteryjne są częste, zwłaszczaw niewyrównanej cukrzycyiuosóbotyłych. 8) Złogi lipidowe' najczęściejkępki żółte (xantelasrna) na powiekach (ryc. I,D.2-2),są przejawem dyslipidemii towarzyszącej cukrzycy. 9) Rogowacenie ciemne (acanthosis nigricans) występuje rzadko i kojarzy się zbatdzo zr'aczr'q insulino. opornościąo podłożu immunologicznym i genetycznym (zaburzenia czynności receptora insulinowego). Cechuje się brodawkowatym przerostem naskórka z hiperpigmentacją i umiejscawia najczęściejw okolicy pach, okolicy podsutkowej oraz na karku. Hiperinsulinemia wywołanaprzez insulinoopornośćaktywuje receptory insulinopodobnegoczynnika wzrostowego 1 (IGF-l) w różnych tkankach, m.in. pobudzając melanocyty i keratynocyty w skórze. Leczenie. Nie ma swoistych metod ]eczenia powikłań skórnych cukrzycy. Podstawowe znaczenie ma dobre wyrównanie cukrzycy. Wtedy można |iczyć, ze nawet bar. dzo uporczywe zmiany ustąpią lub zakończą naturalny przebieg powstaniem blizn ]ub przebarwień. W niektórych sytuacjach, np. w ttuszczowatym obumieraniu skóry czy pęcherzach cuktzycowych, wyrównanie cuklzycy nie jest w pełni skuteczne. Zakażenia skóry pogarszają wyrównanie cukrzycy, zw iększają zapotrzebowanie na insulinę i często wymagają zastosowania intensywnej insulinoterapii.

4) Staw Charcota (neuroartropatia) spowodowany zaawansowanąneuropatią czuciową (co naraża stawy - zwłaszcza stóp - na silne i częste urazy mechaniczne),a także uszkodzeniemunerwienia wegetatywnego i zmniejszeniem przepływu naczyniowego; jest późnym powikłaniem cukrzycy (p' Stopa cukrzycowa).

Zmianystawowe

Zaburzeniapsychologiczne i psychiczne

Ptzyczynami zmian stawowych w cukrzycy mogą być: nadmierna aktywnośćczynników wzrostowych i zwięk. szona przepuszczaInośćnaczyń, a przede wszystkim gli. kacja kolagenu. 1) Zespół ograniczonej ruchomości stawów (chei. roartropatia) częściejwystępuje w cukrzycy typu 1 i w niektórych grupach etnicznych, co może wskazy. wać na udział czynnika genetycznego. ograniczenia ruchomościstawów łatwo wykazai w tzw. próbie rąk modlącego się (niemożnośćpetnego złozenia r4k jak do modlitwy). Zmiany mogą dotyczyć takiLe stawów nadgarstka, tokciowych, skokowych, obręczy biodrowej i barkowej otaz kręgostupa. 2) Zespół cieśni nadgarstkajest spowodowany odkładaniem się kolagenu i neuropatią obwodową. 3) Choroba Dupuytrena (przykurcz rozcięgna dłoniowego) nie jest swoista dla cukrzycy, ale towarzyszy jej w 40_60voprzypadków' Wykazano korelację z czasem trwania cukrzycy i innymi powikłaniami przewlekłymi'

Wptyw cukrzycy na stan psychiczny chorego zależLyod jego wieku i ogóInegostanu zdrowia (tab. IV.L.3.8). Naj. częściejwystępują: depresja i nerwica lękowa. Chotzy na cukrzycę z powodu nieulecza]nego chalakteru choroby wymagają wsparcia psychospołecznego. Bardzo ważne w dziataniach choregojest poczucie wpływu na przebieg choroby,którejest silniejsze u osób wyszkolonych i umie. jących sobie radzić w trudnych sytuacjach. Życz|iwość i zrozumienie rodziny, a zwłaszcza postawa otoczenia w szkole i pracy, mogą mieć decydująceznaczenie w unikaniu i leczeniu zabutzeń psychologicznych i psychicznych.

Zmianykostne U chorych na cukrzycę dominuje zmniejszenie masy kostnej (osteopenia,osteoporoza), ale zdaruają się też przerosty kostne (hiperostozy). 1) Osteopenia i osteoporoza uogólniona(tozdz. VII.I.l) - zmniejszona gęstośćmineralna kościwystępuje zarówno w cukrzycy typu 1, jak i typu 2. W cukrzycy typu 1 wynika z braku działania troficznego insuliny, czego efektem jest mata szczytowa masa kostna; występuje tt -50vo chorych. U l0_20vo redukcję masy kostnej stwierdza się już w chwili rozpoznania cukrzy. cy, a niewyrównanie metaboliczne i powikłania mikro. naczyniowe zwiększają ten odsetek. Neuropatia autonomiczna nasila osteopenię cukrzycową. W cukrzycy typu 2 zmiany osteoporotyczne przy pomiatze densytometrycznym mogą być maskowane towatzyszącąotyłościhiperostozą. Niemniej jednak pobudzenie osi podwzgórzowo-przysadkowo-nadnerczowej w oty. łościtowarzyszącej cnkrzycy typu 2 może prowadzić do zmniejszenia masy kostnej. Decyduje przewaga czynników sprzyjających resorpcji (hiperkortyzolemia, niewyrównanie cukrzycy) albo tworzeniu kości(czynniki wzrostowe, otyłość). 2) osteoporoza miejscowa ma szczegó|ne znaczenie w rozwoju stopy cukrzycowej, a zwtaszcza stawu Charcota (p. Stopa cukrzycowa). Leczenie osteopenii i osteoporozycukrzycowej polega przede wszystkim na wyrównaniu cukrzycy. Wskaza. na jest suplementacja wapnia i witaminy D. Po wykluczeniu neuropatii przewodu pokarmowego oraz niewydolnościnerek, w zaawansowanym zespole stopy cukrzycowej (zwłaszczaneuroartropatii Charcota) stosuje się bisfosfoniany (rozdz.VII).

ROKOWANIE

Cukrzyca typu l Istotne znaczenie dla rokowania ma dynamika rozwoju powikłań przewlekłych. Prueżywalnośćzmniejszają głów. nie:

1209

r

metabo|iczny Cukrzyca izespót Tabela lV.L.3-8. Problemy psychologiczne w cukrzycy Grupa chorych z cukrzycą

probIemy Szczegó|ne psychologiczne

dzieci mlodziew ż chwi|i r0zpoznanra cul(rzycy

z a b u r z e n ipar z y s t o s o w a n iiaz :o l a c j a | ę, k ,d e p r e s j a społeczna

mlodzichorzyz powtarzajqcymi u p o ś | e d z e nc zi ey n n o ś c i poznawczych,werbalizacji sięepizodami hipogIikemii wrażeń doroś|i z dłużej trwajqcqchorobq, zw laszczaczęstohospitalizowa ni

z a b u r z e n ipas y c h o m o t o r y c z n e , u w a g i ,u c z e n i as i ę , zapamiętyWania

1) neuropatia wegetatywna selcowo-naczyniowa- w ciągu 3 lat umiera -50Vo chotych 2) nefropatia ze schyłkową niewydolnościąnerek -tocznie umiera -30Vo chorych. Rokowanie odnośniedo inwalidztwa jest niekorzystne w retinopatii cukrzycowej i zespole stopy cukrzycowej. Dobra kontrola glikiemii możepoprawić rokowanie dzię. ki zapobieganiu powikłaniom przewlektym lub hamowaniu ich rozwoju. Udowodniono to w odniesieniu do nefropatii i retinopatii. Zmniejszenie odsetka HbAIc o 7Vo zmniejszyło tyzyko retinopatii o 45vo. Cukrzycatypu 2 Najistotniejszy wpływ mają powikłania sercowo.naczy. niowe związar.e ze stopniem wyrównania alkrzycy. Zmniejszenie HbAlc o 17opowoduje zmniejszenie tyzyka zaw ału Serca o l4vo, udaru mózgu o 12vo, zgonL7z powodu choroby tętnic obwodowych o 43vo, niewydolności serca o l6vo, zaśobniżenie skurczowego ciśnieniatętniczego o 10 mm Hg _ zmniejszenie tyzyka zawału serca o l2vo, udaru mózglt L87o, choroby tętnic obwodowych o l6vo, a niewydolnościserca o 727o. CUKRZYCA

A CI

ZA

Cukrzycaprzedciqżowa Epidemiologia. Częstośćwystępowania wynosi 0,20'3vo,co oznacza' że w Polsce tocznie 1500_2000kobiet z alktzycą zachodzi w ciąiLę.Ptzeważnie są to chore na cukrzycę typu 1' aIe coraz częściejtakże kobiety z c1tktzycątypu2, co wynika z opóźnienia prokreacji i obni żenia wieku zachorowania na cukrzycę typtt 2. Klasyfikacja cukrzycy w ciąży według White (tab. IV.L.3-9) służydo oceny rokowania. Nowsza klasyfikacja (wg Hare) dokładniej uwzględnia przewlekłe powikłania cukrzycy (tab. IV.L.3-10.I9). Wpływ ciąży na przebieg eukrzycy. U kobiet w ciązy wytaźnie się zwiększa stężeniehormonów o działaniu antagonistycznym wobec insu]iny (laktogen łoży-

1210

wg White w modyfikacji Hare

Cukrzyca ciężarnylh

nieprawidłowatoIerancjagIukozy e u g I i k e m i ak o n t r o | o w a n d a i e t ą| u bi n s u I i n ą

klasaA

wystarczyodpowiedniadieta

klasaB

z a c h o r o w a n inea c u k r z y c > ę 2 0 .r ż .| u bc z a st r w a n i a c u k r z y c y< 1 0 l a t

k l a s aC

z a c h o r o w a n inea c u k r z y c w ę 1 0 _ 1 9 r. ż .| u bc z a s t r w a n i ac u k r z y c y1 0 - ] 9 l 9 t

k l a s aD

z a c h o r o w a n inea c u k r z y c ę< 1 0 ' r ż .l u b c z a st r w a n i a cukrzycy>20lat, lub retinopatianieproliferacyjna I u bn a d c i ś n i e nt ęi et n i c z e

k l a s aR

retinopatiaproliferacyjna lub krwotokido clała szklistego

k l a s aF

jawna nefropatia

k l a s aR F

kryterium R+F

k l a s aH

k l i n i c z n ijea w n ac h o r o b an i e d o k r w i e n nsae r c a

k l a s aT

przebyteprzeszczepienie nerki

depresja

życia, chorzyz zaawansowanymi depresja,pogorszeniejakości (m powikłaniam i a k r o a n g i o p a t i a , z a b u r z e n ipas y c h o m o t o r y c z n e stopacukrzycowa,retinopatia proliferacyj na) d t u g o t r w a łhai p e r g I i k e m i a u dorosiych

Tabe|a|V.L.3.9.Podziałcukrzycy w ciąży

skowy, estrogeny' progesteron i prolaktyna), co w dużej mierze wynika z hormonalnej czynnościtożyska.Skutkami są: insulinooporność,hiperglikemia i zwiększone zapotTzebowaniena insulinę, atakż,echwiejnośćcukrzycy i przyśpieszenierozwoju jej powiktań. Wpływ cukrzycy na przebieg ciąży. W odróżnieniu od insuliny' glukoza przenika ptzezbarierę tożyskową. Hiperglikemia u matki powodujezwiększenie stężenia glukozy we krwi płodu' pobudzenie i przerost płodowych wysp Langerhansa oraz nadprodukcję insuliny, ktfua dziaŁa anabolicznie, przyśpieszając wzrastanie płodu (makrosomia, tj. masa urodzeniowia >4 kg), ale także przyczynia się do jego niedojrzałości.Makrosomia u niedojrzałego płodu zwiększa zagrożerriepowikłaniami położniczymi - częstsze rozwiązanie cięciem cesarskim, urazy okołoporodowe,wielowodzie, EPH-gestoza i niska ocena noworodka w skali Apgar. Duży niedobór insuliny i hiperglikemia u matki mogą pTowadzić do kwasicy u płodu i obumarcia wewnątrzmacicznego lub wystąpienia wad wrodzonych, najczęściejcewy nerwowej i serca. opieka nad kobietą z crukrzycą ma charakter zespołowy i wymaga współpracy diabetologa, położnika i neonatologa. Istotne jest właściweprzygotowanie chorej na cukrzycę do zajściaw ciążę.Jeszcze w okresie pla. nowania ciązy na|eży uzyskać normoglikemię, usunąć ogniska zakazenia, wykrywać i leczyć przewlekłe powikłania (laseroterapia retinopatii) ot az zintensyfikować edukację. Wyrównanie cukrzycy powinno być idealne już w pierwszych w tygodniach ciąży,poniewaz wtedy tyzyko rozwoju wad płodujest największe. Jeśli nie prowadzono intensywnej insulinoterapii, należy ją rczpocząć i kontynlować ptzez całą ciązę, a jeśli mimo to nie uzyska się wyrównania cukrzycy - zastosować osobist4 pompę insulinową. Należy się liczyć ze zwiększaniem zapotrzebowania na insulinę' a nawet z podwojeniem dawki dobowej.Monitorowanie i wartościdoceloweglikemii _ p. Cukrzyca ciężarnych.

Choroby uktadu wewnqtrzwydzieIniczego Poród siłami natury i cięcie cesarskie u ciężarnejz cuktzycątraktuje sięjak stan nagl4cy w cukrzycy' obowiązuje podawanie insuliny w ciągłym wlewie j.u' w dawce odpowiadającej dobowemu zapotrzebow aniu oraz zabez. pieczenie dowozu energii (800-1200 kcal) wlewem i.u. glukozy. Po porodzie zapotrzebowaniena insulinę możeSię zmniejszyć do 50vo,a nawet do 30vodawki sprzed rozwi4. zania. W cukrzycy typu 2 doustne leki przeciwcukrzycowe można zastosować dopiero po zakończeniu karmienia piersią. Cukrzycaciężarnych Definicja. Cukrzyca ciężarnych (ciążowa)to każdy stan hiperglikemiczny pojawiaj4cy się po raz pierwszy lub wykryty podczas ciązy, a więc nie tylko cukrzyca według podanych wcześniej kryteriów tozpoznania, ale także stwierdzona w trakcie ciąży nieprawidtowa glikemia na czczo i nieprawidłowatolerancja glukozy. Epidemiologia. Występuje u 3_57o kobiet ciężarnych, stanowi >907o przypadków q)ktzycy towarzyszą. cej ciqżyiw -I07o przypadkówjest niewykrytq wcześniej cukrzyc4typu 1' U -30va kobiet powtarza się w kolejnej ciąży.Jest predyktorem cukrzycy typu 2, która wyst4pi po 15 latach w 30_45voprzypadków. Patogeneza. Podobniejak w cukrzycy przedciążowej istotną rolę odgrywa zwiększone wydzielanie antagonistów insuliny (p. wyżej).Hormony te zwiększaj4 zapotrzebowanie na insulinę wskutek insulinooporności. W efekcie,najczęściej w 24'_28. tygodnia ciązy, dochodzi do nadmiernego obciążeniakomórek B, które nie mogą kontrolowaćgospodarki węglowodanowej,jeślijuż wcześniejbył obecny defekt wydzielania insuliny (np. genetycznie uwarunkowany, jak w cukrzycy typu 2). Cukrzyca ciężarnychmoiLebyćteż niestwierdzoną wcześniejlub rozpoczynającą się cukrzycą typu 1 albo typu 2. Następstwa hiperglikemii u matki są takie jak w cukrzycy przedciążowej' Czynniki ty zyka cukrzy cy ciężarnych: 1) wielorództwo 2) ci4ża >35.rz. 3) urodzenie uprzednio dzieci o masie >4 kg 4) urodzenie noworodka zwadq 5) zgon wewn4trzmaciczny 6) nadciśnienietętnicze lub nadwaga (BMI >27 kglmzl przed ciązą 7) wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu 2 8) uprzednio przebyta cukrzyca ciężarnych. Rozpoznanie. Glikemię ozrLaczasię u każdej kobie. ty cięzarnej podczas pierwszej wizyty u lekarza. Algorytm postępowania - ryc. IV.L.3-21. Testy obciążenia glukozą (GCT i OGTT) _ rozdz,IV.L.2.9.1. Po zakończeniu ciąży na|ezy ustalić typ cukrzycy (cukrzyca ciężar. nych, cukrzyca typu 1 albo cukrzyca typu 2). Leczenie. Podobnie jak w cukrzycy przedciążowej ma charakter zespołowyi celem jest normoglikemia (p. wyż,ej), Rozpoczyna się od wprowadzenia diety cukrzycowej. Dowóz energii (kalorii) zalezy od masy ciała,wztostu' aktywnościfizycznej i okresu ciqży.Przy wskaźni-

ku masy ciała (BMI) <19,8 kg/mz powinien wynosić 35-40 kcal/kg mc/d;jeżeli BMI mieścisię w przedziale 19,8-29 kglmz - 30-32 kcal/kg/d, a gdy BMI wynosi >29 kglmz _ 24_25 kcal/kg/d. U pacjentek otyłych (BMI >30 kg/mz) można zmniejszyć liczbę kalorii o 300/d. Dieta powinna zawierać 40-50vo węglowowodanów (z ptzewagą zł'ozonych),20_30votłuszczów (w równych częściachnasyconych i nienasyconych)i30vo białka (1,3 g/kg mc./d). Nieskuteczno ść diety, czy|i nieuzy skanie normo glike mii przy stosowaniu diety przez 5-7 dni, jest wskazaniem do intensywnej insulinoterapii (wielokrotne wstrzyknięcia lub podskórny wlew z osobistej pompy insulinowej). Do wstrzyknięć s.c. stosuje się krótko dział.ająceinsuliny ludzkie lub analogi szybko działająceoraz insuliny ludzkie o przedłużonymdziałaniu.Nie dopuszczonodo stosowania w ciąży długo działających ani bezszczytowych analogów insulin' Doustne leki przeciwcukrzycowe są przeciwwskazane. Kobiety ciężarne z cukrzycą powinny same monitorować glikemię (po przeszkoleniu),przynajmniej 4 x dz, (w cukrzycy chwiejnejlub niewyrównanej częściej, a podczas insulinoterapii tównież okresowo w nocy). Wartościdoceloweglikemii (pomiary glukometrem): I) na czczo- 3,3-5,0 mmol/l (60-90 mC/dl) 2) przed posiłkiem_ 3'3-5,8 mmol/I (60_105mg/dl) 3) 1 h po posiłku _ <7,5 mmol/l (135 mg/dl) 4) 2}rpo posiłku - <6,7 mmol/l (120 mg/dl) 5) w nocy między godz.2,00 a 4.00 - >3,3 mmol/l (60 mc'/dl). Postępowanie podczas porodu jest takie samo jak w cukrzycy przedciążowej. Insulinoterapię kończy się zarazpopotodzie lub najpóźniej w 4.-6. tygodniu połogu.Nie możnajej zaprzestać,jeżeli podczas ciąży wyktyto cukrzycę typu 1. JeŚli natomiast stwierdzono cukrzycę typu 2, której wyrównania nie zapewnia dieta, insulinoterapię kontynuuje się do czasu zakończenia karmienia piersią' kiedy możliwe będzie zastosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych. Zapobieganie. Możliwościsą bardzo ograniczone. Należy dążyćdo normalizacji ciśnieniatętniczegoi masy ciała przed c1ąż,4, a w tazie obciążeniarodzinnego cukrzycą nie odwlekać decyzji o zajściuw ciązę.

SYTUACJE SZCZEG LNE CiężkachorobaWspółistniejqca Największy problem stanowią ciężkie zakażenia przewodu pokarmowego i układu oddechowego. W cukrzycy typu 1 powodują one z jednej strony zwiększenie zapotrzebowania na insulinę, a z drugiej strony, zwłaszcza w chorobach przewodu pokarmowego, ograniczenie lub catkowitq niemożnośćspożywania pokarmów. Częstym błędemjest zmniejszenie dawki insuliny, co moze doprowadzić do kwasicy i śpiączki.Chorzy powinni zostaćprzeszkoleni' jak się zachowaćw takich sytuacjach. Zwiększeniu lub rzadziej utrzymaniu dawki insuliny powinno towatzyszyć równoczesne zapewnienie dowozu kalorii. W chorobach przewodu pokarmowego Z nudnościami

1211

!l

izespótmetabo|iczny Cukrzyca

na początkuciqżyg|ikemiana czczo

5,3-6,9 mmol/l (9s-12smg/dl)

>6,9mmol/l ('125 ms/dl)

w 24'_28'tyg.ciążyGCTa

<7,8mmol/l (1a0mg/dl)

7,8-l1,0mmol/l (140-199 mg/dl)

> l 1 , 1m m o l / l (200mg/dl)

<7,8mmol/l (1a0mg/dl)

>7,8mmol/l 140mg/dl

>6,9mmol/l (12smg/dl)

_ obserwacja objawów - g l i k e m in a a c z c z o> 1 1 , 1m m o l / l (200mg/dl)

<7,8mmol/l (140mg/dl)

> 7 , 8m m o l / l ( 1 4 0m g / d l )

u Możnaod razuwykonaćOGTT. GcT _ doustneobciqżenie 50 g g|ukozyz oznaczeniem glikemiiw 60. min (niewymagawcześniejszego pozostawania na czczo) g|ikemii OGTT- doustneobciqżenie 75 9 g|ukozyz oznaczeniem pozostawania w 120. min (wymagawcześniejszego na czczo)

Ryc.lV.L'3-21. A|9orytm rozpoznawania cukrzycy ciężarnych i wymiotami jedynym możliwym rozwiązaniem jest wlew i'u. gIukozy zapewniający dowóz 1000-1200 kcal/d' który najlepiej ł4czyćz ciągłym wlewem i.u. insuliny. W cukrzycy typu 2 dotychczas leczonej lekami doustnymi lub wyłącznie dietą ciężkie zakaż,enia stanowią wskazanie do przejściowegozastosowania insulinoterapii, najlepiej metodą intensywną lub, jeśli nie ma przeszkód w żywieniu, z użyciem mieszanek insulinowych. Zapobieganie ciężkim zakażeniom w cukrzycy powinno być elementem edukacji chorych. W okresie wyrównania cukrzycy można przeptowadzić szczepienia ptzeciw grypie (zalecane, zwłaszcza u chorych podlegających w ciągu ostatniego roku częstym kontrolom lekarskim lub hospitalizacjom) i wirusowemu zapaleniu wątroby. Postępowanie w ostrych zespołach wieńcowych - p. Powikłania makroangiop atyczne, Postępowanie okołooperacyjne I. Zabieg planowy Chorych na cukrzycę poddawanych operacji z reguty należy |eczyćinsuliną' Można odstąpić od tej zasady przy matych zabiegach (ekstrakcja zęba, nacięcie małegoropniabez gorączki itp.), jeżeli sam zabieg i przygotowanie do niego nie wpływa istotnie na żywienie chorego. Przed planowym zabiegiem należy: 1) wyrównać cukrzycę (glikemia na czczo 5'6-6,6 mmol/I [100-120mg/du,2 h po posiłku ś7,5mmol/l [135mg/dl])

1212

2) opanować (w miarę możliwości)przewlekłepowikłania cukrzycy (np. przeprowadzićlaseroterapięretinopatii) 3) przerwać stosowanie doustnych leków przeciwcukrzycowych i wdrozyć intensywną insulinoterapię. Przygotowanie najlepiej przeprowadzić na oddziale internistycznym i ptzyjąć choTegona oddział chirurgiczny 2_3 dni przed planowaną operacją. obowiązkowymi badaniami (możnaje wykonać przed hospitalizacją)są: 1) dobowy profil glikemii (7 oznaczeń w ciqgu doby, w tym o godz. 3.30 w nocy) 2) morfologia krwi obwodowej zliczbąpłytek krwi 3) stężenia w surowicy: kreatyniny, sodu, potasu, białka całkowitego oraz aktywnośćaminotransferaz 4) gazometria krwi tętniczej 5) ocena dna oka 6) EKG spoczynkowy 7) RTG klatki piersiowej. Termin zabiegu na|eżyprzesunąć fieślijest to możliwe), gdy glikemia poposiłkowa >11,1 mmol/l (200 mgi dl), a HbAlc >9,0Vo. W dniu zabiegu r:.aleilyl 1) zastosować insulinę w ciągłym wlewie l.u. 2) podawać glukozę we wlewie i.u. dostarczającym 8001000 kcal/d (zwykle llva roztvtót glukozy, inny roz. twór zaleznie od wymaganego dowozu ptynów).

Choroby układu wewnqtrzwydzie|nic'.go E 3) sprawdzić kaliemię i w razie potrzeby uzupełnić potas 4) spta.wdzaćglikemię podczas zabiegu i po nim 5) w trakcie zabiegu utrzymywaó glikemię w ptzedzia|e 5,6-10,0mmol/l (100-180mg/dl),a po zabiegu dqżyćdo normoglikemii, unikając jednocześniehipoglikemii. Z chvtllą rozpoczęcia żywienia doustnego należy powrócić do modelu intensywnej insulinoterapii, a ewentualne niedobory kaloryczne uzupełniać wlewami glukozy. Po zagojeniu rany operacyjnej można |eczyć cuktzycę tak jak ptzed zabiegiem, jeśli cukrzyca była wtedy dobrze wyrównana. 2. Zabieg pilny lub natychmiastowy Pilny zabieg na|ezy przeprowadzić, możliwie najlepiej wyrównując glikemię: podaje się insulinę w ciągłym wlewie l.u. i zapewnia dowóz kalorii wlewem l.u. glukozy. Jeżeli występuje kwasica (pH <7,3) lub śpiączka hiperosmolarna, na|ezy je opanować przed zabiegiem (p. ostre powikłania cukrzycy). Jeżeli trzeba przeprowadzić operację natychmiast (np. z powodu krwotoku), naIezy wyrównywać kwasicę podczas operacji. Cukrzycaw wieku podeszłym Epidemiologia. Częstośćwystępowania cuktzycy zwięk. sza się wtaz z wiekiem. U osób w wieku 65_75 lat sięga 1,57o,a w wieku >75 rz. navtet 407o. obt az kliniczny bywa niecharakterystyczny: osłabienie, sennośći zablrzenia pamięci mogątowarzyszyć hiperglikemii, a dolegliwościsercowo-naczyniowe, takie jak duszność,ból dławicowyczy chromanie przestankowe _ hipoglikemii. Wielomocz i nykturia często nie są kompensowane przez polidypsję. objawami niewyrównania cukrzycy bywają zaburzenia orientacji, nastroju i zachowania oraz otępienie. Często towarzysząim zaburzenia widzenia. Cele leczenia. Należy uwzględnić rokowanie. Jeśli stan ogólny i współwystępujące choroby, zdIaszczaukładu sercowo-naczyniowego, oddechowego i nerwowego, wskazują, że oczekiwany czas zycia wynosi <10 lat, powinno się zŁagodzić kryteria wyrównania gospodarki węglowodanowej tak, żeby zapewnić dobrą jakośćżycia. Dotyczy to również kryteriów lipidowych i ciśnieniatętniczego (p' Kryteria wyrównania cukrzycy). Leczenie niefarmakologiczne. W podeszłym wieku można stosować wszystkie metody leczenia cukrzycy, choć często z pewnymi ograniczeniami. Wdrożenie diety cukrzycowej natrafia na trudności wynikające z nawyków żywieniowych, ale łatwiejjest zapewnić regularne przyjmowanie posiłków Aktywność fizyczną ograniczają częste choroby układu kostno.stawowego' sercowo-naczyniowegoi oddechowego.Za\eca się dostosowany do indywidualnego ryzyka i wydolnościwysitek na świeżym powietrzu, o powolnym początku i zakończeniu. Doustne leki przeciwcukrzycowe. Częściejwystę. pują przeciwwskazania do stosowania metforminy i gli tazonów, Ze względu na ryzyko hipoglikemii, zwtaszcza nocnej, nie należy stosować długo działaj4cych pochodnych sulfonylomocznika mających aktywne metaboliĘ. Insulinoterapia. Można stosować wszystkie modeIe. Intensywną insulinoterapię prowadzi się w cukrzycy typu 1 i u aktywnych oraz sprawnych osób z cukrzycą

typu 2, które tego wymagają. Najczęściejjednak stosuje się mieszanki insulinowe; niekiedy można ten model ,'intensyfikow ać,,,podając insulinę krótko dz iałającą lub szybko działającyanalog w porze obiadu (p. Modele i sposoby insulinoterapii). W cukrzycy typu 2 korzystne jest takźlekojaruenie insuliny i leków doustnych, stanowiące zwykle etap przejściowydo pełnej insulinoterapii.

WPŁYW NA AKTYWN0

YCIOW

Cukrzyca właściwieleczona nie powinna powodować zasadniczych ograniczeń aktywności życiowej. Chorzy na cukrzycę powinni się starać iryć aktywnie. Należy ich przekonywać, żewiększośćról zawodowych i społecznych jest w ich zasięgu. Zawód ograniczenia są niewielkie i związane głównie z tyzykiem hipoglikemii podczas insulinoterapii (w niektórych krajach dotyczątylko osób z udokumentowaną chwiejnościącukrzycy): 1) zawody przeciwwskazane ze względu nabezpieczeństwo publiczne - pilot, kierowca zawodowy, motorni czy, maszynista kolejowy, zwrotniczy, strażnik przej azdów kolejowych, operator dźutigów, sternik 2) zavtody przeciwwskazane ze względu nabezpieczeństwo własne _ dekarz, kominiarz, murarz' monter napowietrznych linii energetycznych i telefonic zny ch, strażak, hutnik, akrobata cyrkowy, nurek 3) zawody niewskazane z powodu trudności ptzesttzega. nia diety i rytmu leczenia - cukiernik, kucharz, piekarz, pracownik zmianowy 4) przeciwwskazania w przypadku zabutzeń widzenia - mechanik precyzyjny, zegarmistrz, pracownik laboratorium. W miejscu pracy lub nauki osobom z cukrzycąna|eży zapewnić warunki do monitorowania glikemii i wstrzykiwania insuliny (w tym celu niezbędna jest edukacja spotecznaw środowiskachpracy i szkotach). Aktywnośćrekreacyjnai sport Wysiłek fizyczny najlepiej podejmować o stałych porach; powinien mieć ustaloną (powtarzalną) intensywność. JeśIito nie jest możliwe,przed wysiłkiem należy zwiększyć dowóz kalorii, a gdy wysiłekjest długotrwały_ zwięk. szyćdowóz energii także podczas wysiłku. Nie powinno się zmniejszać dawki insuliny lub doustnego leku przeciwcukrzycowego. Można jedynie modyfikować porę podawania insuliny (p. także: Leczenie niefarmakolo giczne, Wysiłek fizyczny). Możliwości podejmowania wysiłku fizycznego mogą być ograniczone ptzez przewlekłe powikłania cukrzycy. Retinopatia proliferacyjna nie pozwala na wysiłek izometryczny, zwŁaszczajeślinie przeprowadzonolaseroterapii. Neuropatia i stopa cukrzycowa pogarszają Sprawnośćfizyczną, zwiększa się również tyzyko urazów. Chory możeuprawiać sport wyczynowy, jeśli się opracuje indywidualny program |eczenia,uwzględniający pory i skład posiłków oraz odrębny model stosowania leków

1213

r

Cukrzyca i zespół metabo|iczny hipoglikemizujących' Sporty ekstremalne są raczej ptzeciwwskazane. ZAPOBIEGANIE Nie ma skutecznych metod zapobiegania wystąpieniu (prewencji pierwotnej) cukrzycy typu 1. W prewencji pierwotnej cukrzycy typu 2 skuteczne są zdrowa dieta i zwiększenie aktywnościfizycznej, prowadzące do redukcji nadwagi lub utrzymania wtaściwejmasy ciała. Wykazano również,korzyścize stosowania niektórych leków, gtównie w stanie przedcukrzycowym lub otyłości(metformina, akarboza, orlistat), niemniej jednak żadnegoz nich nie zarejestrowano do zapobiegania cukrzycy. Poza tym nie wiadomo, na jak długo opóźniająonewystąpienie cukrzycy i czy ich dziatanie zapobiegawczesię utrzymuje po zaprzestaniu leczenia. Czynne poszukiwanie cukrzycy w celu jej wczesnego wykrycia i uzyskanie kryteriów wyrównania są metodami profilaktyki powiktań (prewencja wtórna), a w tazie wystąpienia przewlekłych powikłań - zahamowanie ich postępu i zapobieganieinwalidztwu to metody prewencji trzeciorzędowej.

4. Zespół metaboliczny Łac. syndroma rruetabolicurn ang. met ab o li c sy ndrorne Rys historyczny 1988 _ wprowadzenie okreś|enia X,,,obe'imujqcego ,,zespól hiperinsuIinemię, insuIinooporność, dysIipidemię' nadciśnienie tętnicze, (Reaven) hipergIikemię i chorobę wieńcowq

DEFINICJA Zespół metaboliczny według International Diabetes Federation to występowanie: 1) otyłoŚci brzusznej (trzewnej)' zdefiniowanej jako obwód talii >80 cm u Europejek i >94 cm u Europejczyków otaz 2 z 4 następującychczynników: 2) zwiększone stężenietriglicerydów >1,7 mmol/l (150 mC/dl) lub leczenie hipertriglicerydemii 3) zmniejszone stężenieHDL-C <1,0 mmol/l (40 mg/dl) u mężczyzni <1,3 mmolil (50 mgidl) u kobiet lub le. czenie tego zaburzenia lipidowego 4) podwyższone ciśnienie tętnicze skurczowe >130 mm Hg lub rozkurczowe >85 mm Hg,bądź leczenie rozpo. znanego wcześniejnadciśnieniatętniczego 5) zwiększone stężenieglukozy w osoczu na czczo >5,6 mmol/l (100 mg/dl) lub rozpoznana wcześniejcukrzy. catypu 2

1214

EPIDEMIOLOGIA W polskiej populacji dorosłejczęstośćwystępowania zespołu metabolicznego wynosi 207o (22vo u kobiet i 187a i zwiększa się wraz z wiekiem. Szacuje się, że u męźLezyzn) w Polsce zespółmetabolicznywystępujeu 5,7 mln osób.

ETIOTOGIA I PATOGENEZA Patogeneza nie jest dokładnie wyjaśniona' niemniej jednak za istotne czynniki sprawcze uważa się otyłość btzusznąi oporność na insulinę (tozdz. IV.L.3., Etiologia i patogeneza cukrzycy typu 2) Składowe zespołu metabolicznego są istotnymi czynnikami ryzyka miaźLdżycy(tozdz. I.D i I.E). Występuje zaburzenie czynnościśródbłonkai zmniejszenie wytwatzania tlenku azotu, prowadzące do zwęż,enianaczyń, nasilenia agregacji płytek krwi i adhezji monocytów, zwiększenia stężenia czynników wzrostowych i do zakrzepicy. Wyrazem uszkodzenia śródbłonkajest mikroalbuminuria, której występowanie koreluje z nadciśnie. niem tętniczym. W patogenezienadciśnieniatętniczego istotną rolę odgrywa hiperinsulinemia, która pobudza współczulny układ nerwowy i aktywuje pompę sodowo.protonową' wskutek czego zwiększają się wewnątrzko. mórkowe stężeniasodu i wapnia i dochodzi do obkurczenia mięśnigładkich naczyń.'Wykazanotakże silny zwi4zek składowychzespołumetabolicznegoze wskaźnikami zapalenia, takimi jak białko C.reaktywne. OBRAZ

KLINICZNY

Zasadnicze objawy przedstawiono w definicji. Na pierwszy plan wysuwa się otyłośćbrzuszna, z nagtomadze. niem tkanki tłuszczowej w obrębie sieci większej. Nadciśnienie tętnicze, najczęściejwystępująca składowa zespotu metabolicznego,możew początkowym okresie manifestować się jedynie zmianami rytmu dobowego ciśnieniatętniczego (brak obniżeniaciśnieniatętniczego w nocy [tozdz. I.B.7]). PRZEBIEG

NATURALNY

Nieleczony zespół metaboliczny prowadzi do wystąpienia jawnej cukrzycy typu 2 i przedwczesnego rozwoju miaż. dżycyoraz ich powikłań. ROZPOZNANIE

Kryteria P. Definicja. Starsze kryteria uwzględniały bezpośrednią ocenę insulinoopornościlub insulinemii. Pierwsza definicja - p. Rys historyczny. Kolejne (tab. IV.L.3.11ł9) uwzględniały także: otyłoś ćbrzuszną, zabutzenia ktzep. nięcia i fibrynolizy, mikroalbuminurię, nadczynnośćosi przysadkowo-nadnerczowej, hiperurykemię i hiperhomocysteinemię.

Choroby uk|adu wewnqtrzwydzieIniczego

Polega na poszukiwaniu składowych zespołu metabolicznego. Zł'otymstandardem do oceny insulinowrażliwościjest badanie metodą klamry metabolicznej (tozdz. IV.L.2.9.3).o nadmiernej zawartościtkanki tłuszczowej w jamie brzusznej świadczy zwiększony obwód talii i wskaźnik talia-biodra (iloraz obwodu talii i bioder; waist-hip ratio _ WHR; rozdz. IV'Ł.S). Dokładniejszesą badania obrazowe: TK, MR i DXA, ale rzadko wykonywane; wskazaniem mogą być przypadkibez otyłościczy nadwagi, kiedy się podejrzewa,żejedynie nadmiar międzyjelitowej tkanki tłuszczowejodpowiada za insulinooporność. LECZENIE Leczenie zespołumetabolicznegostanowi równocześnie profilaktykę cukrzycy typu 2 i chorób sercowo-naczyniowych. Obejmuje: 1) zmianę stylu życia- rozdz,IV.L.3, IV.Ł'3 i I.D a) dietę ubogokaloryczną, zmniejszenie masy ciała b) zwiększenie aktywności fizycznej 2) leczenie poszczególnych składowych zespołu metabolicznego a) nadciśnieniatętniczego - rozdz.I.M b) dyslipidemli - rozdz. I.D.2 _ rozdz,IY,Ł.3 c) otyłości 3) farmakologiczne zwiększanie wrażliwościna insulinę - rozdz. IY.L.3 a) metformina b) akarboza c) glitazony i glitazary. Leczenie niefarmakologiczne stanowi podstawę postępowania i jest najskuteczniejsze. Farmakoterapię in. sulinooporności rzadko się wdraża u osób bez cuktzycy, ponieważ leki zmniejszające insulinooporność(antyhiperglikemiczne) są zarejestrowane do stosowania jedynie u chorych na cukrzycę'

1f15

Choroby układu wewnqtrzwydzieIniczego

Zaburzenia odzywiania (Ł.3) BogustawaBaranowska(Ł'1, Ł.2),Barbara Krzyzanowska-Świnarska

1.Neuroendokrynna kontrola gtodui sytości W regulacji głodui sytościnajistotniejszą rolę odgrywają: 1) neuropeptydy podwzgórzowe 2) w ew nątr zw y dzielnicz a czy nno ść tka nki tłusz cz owej 3) insulina 4) hormony przewodu pokarmowego. 1. Neuropeptydy podwz gótzowe Bodźce aferentne z przewodu pokarmowego i z tkanki tłuszczowejdocierają do ośrodkowegoukładu nerwowego (oUN), głównie do podwzgórza, gdzie się znajduje ośrodek sytości(wjądrze brzuszno-przyśrodkowym)oraz ośrodek głodu(w jądrach bocznych podwzg&za). W jądrze łukowatym następuje integracja sygnałów regulujących taknienie (ryc' IV'Ł.1.1). Wyróżnia się dwa główneukłady i ntegracyjne: 1) układ stymulujący łaknienie (oreksygeniczny) - neuropeptyd Y (NPY)/ białko Agouti (Ag.RP)

2) układ hamujący łaknienie (anoreksygeniczny) - układ melanokortyn POMC/CART. Proopiomelanokortyna(POMC) jest prekursorem hormonów o.MSH i ACTH. CART (cocaine arnphetamine related transcrlpl) wywiera silne działanie hamujące łaknienie we współdziałaniuz PoMC. Układ PoMC/CART pobudza, a układ NPY/AgRP hamuje układ wspótczulny' W regulacji łaknienia uczestnicząrównież inne układy neuroprzekaźników.Zwiększenie aktywnościukładu dopaminergicznego, crr-adrenergicznegoi GABA-ergicznego prowadzi do zwiększenia łaknienia, natomiast zwiększenie aktywnościukładu B-adrenergicznego,cholinetgicznego i serotoninergicznego wiąiLesię z hamowaniem łaknienia. 2. Wewnątrzvtyd'zie|nicza czytlność tkanki tłuszczowej Tkanka tluszczowajest nie tylko magazynem energetycznym ustroju, Iecztakżenarzqdem wydzielania wewnętrzne. go i miejscem działania hormonów. SpoŚród białek wydzielanych przez tkankę thszczową największq rolę w kontroli taknienia odgrywają leptyna, adiponektyna i rezystyna.

R y c . | V . Ł . 1 - 1S. c h e m a t m e c h a n i z m ó w k o n t r o I jł a k n i e n i a

1211

r

Zaburzenia odżywiania Leptyna j est wydzielana pt zez korr'ótki tłu sz cz owe (adipocyty) i transportowana ptzez barierę krew-mózg do oUN, gdzie dziata za pośrednictwemswoistych receptorów, hamuje układ stymulujący łaknienie (NPY/Ag.RP) i pobudza układ hamujący łaknienie (POMC/CART). Dzia. łającza pośrednictwemnelwu błędnegoi jąder pasma samotnego na jądra podwzgótza i pnia mózgu, zwiększa aktywnośćukładu współczulnego. W wyniku tych działań dochodzi do wystąpienia uczucia sytości,zahamowania łaknienia i spożywania mniejszej ilości pokarmu. Leptyna wywiera również wpływ na procesy metaboliczne poptzez zwiększenie termogenezy.Leptyna pobudza ruzycie gh.l'kozy, hamuje lipogenezęi pobudza metabolizm tkanki tłuszczowej.odgrywa takzeważnąrolę w procesachwzrastania, dojrzewania ptciowegou dzieci' w regulacji gęstości mineralnej kości,procesach reprodukcyjnych, stymulacji hematopoezy i angiogenezy orazbietze udział w regulacji mechanizmów odpornościowych.Wydzielanie leptyny jest tyrn większe, im większe są wańości wskaźnika masy ciała (bodyrnass ind.ex- BMI; iloraz masy ciata w kg i wzrostu w m do kwadratu) i zawartośćtkanki tfuszczowej w ustroju. Adiponektyna zwiększa wruz|istośćna insulinę, nasiglukozy i oksydację tłuszczów, co prowadzi do Ia zuźLycie zmniejszenia stężeniawolnych kwasów tłuszczovtychi zawartości triglicerydów w wątrobie i mięśniachszkieletowych. Ponadto wywiera dziatanie ochronne na śródbłonek m.in. poprzez działanie ptzeciwzapalne. Zmniejszenie stężenia adiponektyny w osoczu obserwowanow otytości,cukrzycy typu 2 i insulinooporności.Adiponektynę uznano zatem za hotmon o działaniu przeciwcuktzycowym, ptze ciwzapalnym i przeciwmiazdzycowym. Rezystyna jest peptydem wywierającym działanie przeciwstawne do adiponektyny, nasila bowiem insulinoopornośći dodatnio koreĘe z za'wattościątkanki tłuszczowej i insulinoopornością. 3. Insulina Stężenieinsuliny w surowicy, podobniejak stężenieleptyny, wzrasta w warunkach dodatniego bilansu energetycznego i maleje w warunkach bilansu ujemnego. Insulina przechodziptzez barierę krew-mózg i hamuje układ NPY/AgRP. 4. Hormony przewodu pokarmowego Ghrelina jest peptydem wytwarzanym przezkomórki ż,ołądka otaz jelita cienkiego i grubego; jej ekspresję wykryto również w innych tkankach (nazwa ghrelina nawiązuje do jej zdolnościindukowania wydzielania GH). Ghrelina jest naturalnym ligandem receptorów dia tzw. substancji pobudzających wydzielanie hormonu wzrostu (growth hormone secretagouges_ GHS), które działają niezaIeżnie od hormonu uwalniającego hormon wzrostu (GHRH). Aktywacja receptora GHS-R typu 1 przez ghrelinę w neuronach NPY/AgRP w j4drze tukowatym powoduje zwiększenie taknienia. Ghrelina zwiększa również ilość tkanki tłuszczowej przez zmniejszenie oksydacji tłuszczów,ponadto wywiera wpływ lokalny na opróżnianie żołądkai zmniejsza wydatek energetyczny. Do hormonów przewodu pokarmowego odgrywających istotną rolę w kontroli łaknienia należLątakże peptyd glukagonopodobny 1 (GLP-1) i cholecystokinina, pobudzające uktad nerwu błędnego,oraz peptyd YY (PYY) 3_36, hamujący układ NPY/AgRP. 1f18

2. Zaburzenia zachowania zwiqzane z odŻywianiem DEFINICJA Zaburzenia odżywiania omówione dalej oznaczają nieprawidłowościzachowań dotyczących odżywiania i kontrolowania masy ciała' które skutkują upośledzeniem stanu somatycznego i funkcj onowania psychospołecznego oraz nie są następstwem innej choroby somatycznej lub psychicznej.

2.1.Jadłowstręt psychiczny łac. a,norexia. neruosa ang. anorexia neruosa

DEFINICJA Jadłowstręt psychiczny jest zespołem psychosomatycz. nym cechującym się zmniejszeniem masy ciała i innymi następstwami celowego nieprzyjmowania pokarmów. EPIDEMIOLOGIA Ponad 90vo zachorowań dotyczy kobiet. Częstośćwystępowania szacuje się na -lvo wśród nastoletnich dziewcząt, zapadalnośćroczną - na 19/100 000 dziewcząt i 2lI00 000 chłopców.Szczyt zachorowań przypada na 2. dekadę zycia(zapadalność50/100 000 dziewcząt w wieku 13-19 lat). ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Przyczyna choroby nie jest znafia, Zwtaca się uwagę na podłoże: 1) genetyczne _ zabutzenia odżywiania występują rodzinnie 2) neurobiologiczne - zaburzenia kontroli sprawowanej przez neuTopeptydy i neuroprzekaźnlki; przyjmuje się, ze zabutzenia neurohormonalne (w zakresie układów: podwzgórzowo-ptzysadkowo-gonadowego,podzgótzow o -ptzysadkowo.nadnerczowego, podvtzgórzo wo-przysadkowo-tarczycowego i układu podvłzgórze-GH-IGF-l) mają charakter wtórny 3) psychologiczne - wedtug teorii poznawczo-behawioralnych wewnętrzna potrzeba ścisłejkontroli nad własnym życiemw potączeniu ze zbyt surową ocenąwtasnegowyglądu i masy ciała skutkuje nieprzyjmowaniem pokarmów. Czynniki ry zyka zachorowania: 1) płećżeńska 2) wiek mtodzieńczy 3) przyna|eiLność do zachodniej cywi|izacji 4) obciąilający wywiad rodzinny - występowanie zaburze(t odzywiania, depresji, zabltzeit lękowych, zaburzeń kompulsywno-obsesyjnych (nerwica natręctw)

wewnqtrzwydzieIniczego Choroby uktadu 5) nieprawidtowe relacje z rodzicami (słabykontakt, nadmierne oczekiwania, konfl ikty), molestowanie seksualne' krytyczne komentarze na temat diety i wyglądu ze strony otoczenia' presja zawodowa lub społeczna na szczupŁą sylwetkę 6) niska samoocena' perfekcjonizm, zabl:rzer'ia lękowe 7) wcześniactwo,mała masa urodzeniowa. W jadłowstręcie psychicznym udowodniono nieprawidłowąaktywnośćukładu opioidowegoi dopaminergicznego, które uczestniczą w regulacji GnRH. Nie jest jednak jasne, czy są one pierwotne, czy wtórne do istniejących zaburzeń, odżywiania. Za procesem adaptacyjnym do zmniejszonego dowozu pokarmu przemawia opóźnione dojrzewanie i wzrost u tych chorych, u których jadłowstręt wystąpił przed okresem dojrzewania, oraz hipoinsulinemia jako konsekwencja małegostężenia glukozy i aminokwasów. Stwierdzono zmniejszenie wydzielania leptyny i zaburzenia w zakresie sptzężeniazwrotnegomiędzy leptyną i NPY (z obniżonym wydzielaniem obydwu), oraz zwiększenie wydzielania ghreliny, adiponektyny i naczynioruchowego peptydu jelitowego (VIP). Zaburzenia te na ogół miały przeciwstawny charakter wobec zaburzeń w otyłościprostej. OBRAZ

KLINICZNY

objawy są następstwem niedożywienia i dotycząróżnych układów i narządów (ryc. IV.Ł.2-1): ].) zmniejszenie masy ciała 2) nietolerancja zimna, zimne ręce i stopy 3) skóra sucha, łuszcząca się, meszek (Ianugo) na plecach, przedramionach i tw arzy, obrzęki ponadto 4) ze strony układu krążenia: zawroty głowy i omdlenia wskutek zabutzeń rytmu serca (szczególnej uwagi wymaga wydłużenieodstępu QT), bradykardia, hipotensja, niewydolnośćserca 5) ze strony układu pokarmowego: zapatcie, wzdęcia i uczucie petnościpo jedzeniu (wskutek upośledzenia opróżniania i rozdęcia żołądka) oraz spowolnienie motoryki jelit 6) ze strony mięśni:osłabieniei zanik mięśni,zwiększenie aktywności acetylocholinesterazy w surowicy 7) ze strony uktadu rozrodczego: brak miesiączki, zmia. ny zanikowe pochwy, hipoplazja macicy 8) ze strony układu nelwowego: apatia, osłabienie koncentracji, upośledzenie czynności poznawczych, depresja, drażliwość 9) hematolo giczne:.niedokrwistość (umiarkowana' normochromiczna), neutropenia ze względną limfocytozą, małopłytkowość 10)kostne: bóle wskutek osteopenii i osteoporozY (następstwa niedoboru estrogenów i IGF-1 oraz hipokal. cemii i hipoproteinemii) 11)zmniejszeniestężeńwe krwi: potasu, wapnia, magnezu, fosforanów, glukozy, białka (w tym albuminy). Zabltzenia hormonalne stwierdzane w jadłowstręcie psychicznym dotyczą czynno ścip odwzgót z a i obwodowego metabolizmu hormonów. Zablatzenia czynności poilsvzgórza obejmują nieprawidłową kontrolę wydzielania GnRH, GHRH, CRH

I* E.

ą

#

w

(masa psychicznym Ryc.lv.Ł.2-1. Kobieta z jadłowstrętem cia|a26kg, wzrost170cm).Zwracauwagęzaniktkankitłuszczowej i mięś. (80-90/60 niowej.U chorejstwierdzono hipotonię ortostatycznq -50/min, mmHg),bradykardię łuszczqcq sięskórę,naskórze suchq, jestzachowane, pachowei łonowe meszek. owłosienie a rozwój piersiprawidłowy. i somatostatyny. Stwierdza się wzrost GH przy małym stężeniu IGF-I (oporność na GH). Głównym wykładnikiem klinicznym zaburzeń wydzielania GnRH jest brak miesiączki, który występuje w przebiegu odchudzania lub często wyptzedza okres odchudzania (p. także rozdz. IV.F.3.1).Jego przyczyną jest niedostateczne wydzielanie GnRH, którego pośrednimi dowodami są: 1) upośledzeniepulsacyjnegowydzielania LH 2) zabtrzenia rytmu dobowego LH 3) zmniejszone stężenieLH i estradiolu, czasem zmniejszony stosunek LH/FSH, jak w okresie prepubertalnym 4) brak odpowiedzi na podanie klomifenu, blokującego receptory estrogenowe w podwzgórzu (normalizuje się po uzyskaniu przyrostu masy ciała) 5) brak odpowiedzi po podaniu malych dawek GnRH (25 pg) i normalizacja LH po podaniu dawek większych (100-500

pc).

Także u mężczyzn stężeniagonadotropin i testosteronu są zmniejszone, Zabru;tzenia metabolizmu obwodowego hormonów mają charakter wtórny i obejmująprzede wszystkim zespółniskiej trijodotyroniny (p.rczdz. IV.B.11) z małym stężeniemT3 i wzrostem rT3 oraz zwiększenie stężeniakortyzoll ze zmniejszonym wydalaniem 17.hydroksykortykosteroidów (obniżenieklirensu metabolicznego kortyzolu), które normalizują się po przyrościemasy ciała. Zwiększenie stężeniakortyzolu wynika też z aktywacji osi podwzgórze.przysadka w odpowiedzi na przewlekły stres.

1219

!l

Zaburzenia odżywiania ROZPOZNANIE

Kryteria Kryteria American Psychiatric Association (DSM-IV) : A - dążeniedo utrzymywania masy ciała na dolnej gra. nicy lub poniżej masy należnej (np. utrata masy ciała do <85Vo naleznej masy ciata albo niedostateczny przyrost masy ciata w okresie wzrastania' prowadzący do osiągnięcia <85vomasy należnej) B _ silny lęk przedprzyrostem masy ciała lub otyłością, nawet w sytuacji niedowagi C _ zaburzenie postrzegania własnej masy ciała i syl. wetki, nadmierny wpływ tego postrzegania na samoocenę lub zaprzeczanie niebezpieczeństwu wynikającemu zmałej masy ciała D _ u kobiet w okresie popokwitaniowym niewystąpienie przynajmniej 3 kolejnych cykli (brak miesiączki tozpoznaje się także wówczas, gdy krwawienia miesięczne występują jedynie pod wpływem podania hormonów, np. estrogenów) Szczególne typy: 1) typ restrykryjny-podczas aktualnie trwającegoepizodu jadłowstrętu psychicznego tylko nieregularnie dochodziło do niepohamowanego spożywania pokarmów lub zachowań mających spowodowaćutratę masy ciała (np. prowokowania wymiotów lub nadużywania leków ptzeczyszczających, moczopędnych lub wlewów przeczyszczających) 2) żarłoczność i prowokowanie utraty masy ciała _ podczas aktualnie trwającego epizodu jadłowstrętu psychiczne. go regularnie dochodziło do znacznego i niekontrolowanegowzrostu ilościspożywanegopokarmu lub zachowań mających spowodowaćutratę masy ciała (np. prowokowanie wymiotów lub naduż1tvanie leków ptzeczyszczających, moczopędnychlub wlewów przeczyszczaj4cych). Rozpoznanie różnicowe 1) choroby przewodu pokarmowego (zespół złegowchłaniania) 2) nowotwory 3) cukrzyca typu 1 4) niewydolnośćkory nadnerczy 5) zabutzenia podwzgórzowe będące następstwem zmian organicznych, najczęściejguzów naciekających lub uci. skających podwzgórze (czaszkogardlak, gwiaździak, oponiak, szyszyniak' glejak), guzów przysadki rozrastających się ponad przeponę siodła tureckiego lub przerzutów nowotworowych, najczęściejraka piersi 6) niedoczynnośćprzysadki (tab' Iv.Ł.z-I)

LECZENIE Leczeniew ostrejfaziechoroby Skojarzone leczenie psychiatryczne, ogólnointernistyczne i żywieniowe. Hospitalizacj a ze w skazań: 1) psychiatrycznych - duże tyzyko samobójstwa, poważne problemy w środowiskudomowym' nieskuteczność leczenia pozaszpitalne go

12f0

TabeIaIV.Ł.2-1. Różnicowaniejadłowstrętupsychicznego przysadki i niedoczynności Jadłowstręt psychiczny

Niedoczynność przysadki

wychudzenie

TT

pachowe,lonowe owłosienie

zachowane

brak brak

rozwójpiersi

prawid'lowy

GH

TJ

prolahyna

N.t

LH

J

odpowiedź LH na dużqdawkęGnRH

N

J

F5H

N

J

kortyzol

t

w y d a l a n ile7 - 0 H K Sz m o c z e m

J

ACTHWteściezcRH

t

J z m n i e j s z e nT i ez, w i ę k s z e n iNe ,_ w g r a n i c a cnho r m y

2) internistycznych _ bardzo mała masa ciała lub szybki jej spadek, powiktania somatyczne (dużeobrzęki, zaburzenia elektrolitowe, hipoglikemia, cięż,kiezakazenie). Leczenieprzew|ekłe 1. Psychoterapia Powinna być prowadzona ptzez >6 miesięcy. U nastolatków najlepsze efekty daje terapia rodzinna. 2. Leczenie żywieniowe Nieskuteczne bez psychoterapii. Celem jest zwiększenie masy ciała o 0,5-1,5 kgltydz' w szpitalu lub 250-500 gltydz., jeśli leczenie prowadzi się poza szpitalem. Wymaga to zwykle podaży dodatkowych 3500_7000 kcal/ tydz. Na ogółtozpoczyna się od podaży 30_40 kcal/kg/d (1000-1600 kcal/d). W fazie zwiększania masy ciała podaż możesię zwiększyć do 70_100kcal/kg/d (w zależ,nościod możIiwości spożywaniawiększych ilościpokarmn ptzez chorego),a w fazie utrzymania masy ciała wy. nosi 40-60 kcal/kg mc.ld.Korzystne jest stosowaniepreparatów suplementacyjnych witamin i mikroelementów oraz uzupełnianie niedoboru fosforanów. W ciągu kilku dni po rozpoczęciu prawidłowegoodżywiania może się rozwinąć zespół ponownego odżywienia (refeeding syndrome), charakteryzujący się ciężkąhipofosfatemią, będ4cq następstwem nasilonego anabolizmu komórkowego i dokomórkowegonapływu fosforanów. Często współistniej4 zabur zenia gospodarki wodno-elektrolitowej, węglowodanowej oraz niedobory witaminowe. Konieczna jest więc obserwacja chorych pod kątem tego zespołu, obejmująca:bilans płynów, oznaczenia fosforanów,sodu, potasu, wapnia i magnezu w surowicy oraz sprawdzanie, czy występująobrzęki i objawy niewydolnościserca. U nastolatków ze znacznie zmniejszoną masą ciała wskazane bywa ciqgłemonitorowanie rytmu serca, zwŁaszczaw nocy. W razie koniecznościstosujesię żywieniepozajelitowe w warunkach hospitalizacji internistycznej dla wyrównania zabut zeń wodno -elektrolitowych i białkowych.

Choroby układ u wewnqtrzwydzie|niczego 3. Leczenie farmakologiczne Wykazano niewielki korzystny efekt leków przeciwdepTesyjnych (fluoksetyny) w zapobieganiu nawrotom u osób z już wyrównaną masą ciała.Wskazana bywa odpowiednia farmakoterapia tow arzyszących zablrzeń psychiatrycznych - depresji i zabltzeń obsesyjno.kompulsywnych. Stosowanie cyproheptadyny, która opr ó cz działania pt zeciwhistaminowego wywiera także działanie przeciwserotoninowe, może się przyczyntć do uzyskania szybszego przyrostu masy ciała i dodatkowo pobudzić wydzielanie GnRH, jego skuteczność nie jest jednak w petni udowod. niona. U -507o kobiet po uzyskaniu normalizacji masy ciałasamoistnie wraca miesiączka, au pozostałychnależywdro. żyćleczenieindukującemiesiączkowanie(rozdz.IV.F). Patogenetycznieuzasadnionejest pulsacyjne podawanie GnRH lub podawanie matych dawek analogów GnRH, wskazane przede wszystkim u tych chorych, u których nie powrócity cykle owulacyjne, a które chc4 zajśćw ciązę. ROKOWANIE Wyleczenie uzyskuje się w 45vo przypadków, poprawę _ w 36vo, przewlekłe zaburzenia odżywania utrzymuj4 się l20vo, a 5vo (wedługinnych danych nawet 157o)chorych umiera. U częścikobiet pomimo normalizacji masy ciała miesiączkowanie nie powraca i chore te wymagają leczenia substytucyjnego. Korzystne czynniki rokownicze to młodywiek zachorowania i szybkie podjęcieleczenia. Niekorzystnie rokują: wymioty, epizody bulimii, bardzo duży spadek masy inne chorociała,przedtużaniesię choroby'wcześniejsze by i zaburzenia rozwojowe.

psychiczna (bulim ia) 2'2. Zarłoczność Łac.bulimia neruosa ang. bulirnia neruosa DEFINICJA psychiczna (bulimia)jest zespołempsychoso. Zarłoczność matycznym cechującym się regularnymi epizodami nie. kontrolowanego spożywania dużychilościpokarmów oraz stosowaniem ekstremalnvch metod zwalczania skutków obżarstwa. EPIDEMIOLOGIA Ponad 907o zachotowań dotyczy kobiet. Częstośćwystępowania szacuje się na 0,5_2% wśród kobiet w wieku 16_35 lat, zapadalnośćtoczną _ na 29lI00 000 kobiet i 1/100 000 męzczyzn.

ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

Podobne jak w jadłowstręciepsychicznym. Wśród czynników ryzyka zachorowania dodatkowo nadużywanie alko. holu i narkotyków oraz otyłość. OBRAZ

KLINICZNY

W wywiadach epizody spożywania dużych ilości pokarmów, po których następuje prowokowanie wymiotów, stosowanie środków przeczyszczających lub moczopędnych, głodzeniesię, nadmierny wysiłek fizyczny. objawy są następstwem prowokowanych wymiotów i biegunek: 1) objawy odwodnienia 2) zaburzenia elektrolitowe: hipokaliemia, hipochloremia i zasadowica metaboliczna wskutek wymiotów; hipomagnezemia i hipofosfatemia wskutek nadużywania środkówpr zeczyszczających 3) zaburzenia rytmu serca i osłabienie mięśni (wskutek zabutze(t elektrolitowych) 4) uszkodzenie szkliwa zębów (wyrnioty) 5) powiększenie ślinianek (wymioty) 6) nadżerki błonyśluzoweji zaburzeniamotoryki przełyku otaz zołądka,sporadycznie zespół Mallory'ego i Weissa (wskutek wymiotów); zaburzenia motoryki i melanoza okrężnicy (wskutek biegunki). ROZPOZNANIE

Kryteria Kryteria American Psychiatric Association (DSM-IV): A- nawracające epizody żatłoczności. Epizody te chatakteryzują się obydwoma poniższymi cechami 1) zjadanie w określonymczasie (np. w ciągu 2 h) ilości pokarmu, która jest na pewno większa niż spożywanaprzez innych ludzi w podobnym czasie i okolicznościach 2) uczucie braku kontroli nad nadmiernym spożywaniem pokarmów podczas takiego epizodu (np. niemożność zaptzestania jedzenia, brak kontroli rodzaju i ilości pokarmu) B _ nawracające niewłaściwezachowania kompensujące, mające na celu zapobieżeniezwiększeniu masy ciała, takie jak prowokowanie wymiotów, nadużywanie leków przeczyszczających,moczopędnychi wlewów pt zeczyszczających, głodzenie się lub nadmierny wysiłek fizyczny C _ epizody zatŁocznościi niewłaściwezachowania kompensuj4ce występuj4 >2tazy w tygodniu przez 3 miesiące D - nadmierny wpływ postrzegania własnej masy ciała i sylwetki na samoocenę E _ zaburzenie nie występuje wyłącznie podczas epizodów jadłowstrętu psychicznego SzczegóInetypy: l) typ z wymiotami lub biegunkami - podczas trwającego epizodu zatłocznościpsychicznej regularnie dochodziło do prowokowania wymiotów lub nadużywania

1221

Zaburzenia odżywiania leków przecz y szczaj ących, moczopędnych lub wlewów przeczyszczających 2) typ bez wymiotów i biegunek - podczas trwającego epizodu zarłocznościpsychicznej regularnie występowały niewłaściwezachowania kompensacyjne, takie jak głodzenie się lub nadmierny wysiłek fizyczny,Lecz nie dochodziło regularnie do prowokowania wymiotów lub nadużywania leków przeczyszczających,moczopędnych lub wlewów pt zeczy szczających'

prosta 3. Otyłość łac.obesitas sirnplex ang. sirnple obesity Ryshistoryczny prostqza chorobęprzewlek|q; 1998'WH0 uznałaotylość AHA uzna|o otyłość za niezaIeżny czynnikryzykachoróbsercowo-naczyniowych'

Rozpoznanie różnicowe 1) inne ptzyczyny utraty masy ciała _ rozdz. Iv.Ł.2.I 2) inne przyczyny uporczywych wymiotów _ zwęilenie odŹwiernika (choroba wrzodowa) LECZENIE Postępowanie niefarmakoIoqiczne Postępowaniem z wyboru jest terapia poznawczo-behawioralna (16-20 sesji przez 4-5 mies.). Skuteczna jest też psychoterapia interpersonalna. U nastolatków dobre efekty przynosi terapia rodzinna. W przypadku niedożywienia leczenie ż5rwieniowe jak w jadłowstręcie psychicznym. U chorych prowokujących wymioty - higiena jamy ustnej i leczenie stomatologiczne. Leczeniefarmakologiczne W ostrej fazie choroby i w celu zapobiegania nawrotom psychicznej stosuje się leki przeciwdepreżarłoczności syjne. Fluoksetyna (uważanaza lek pierwszego wyboru, 60 mg/d p.o.), inhibitory monoaminooksydazy i trójpierścienioweleki przeciwdepresyjne są skuteczne w wywoływaniu remisji choroby. Leki przeciwdepresyjne nie są skuteczniejsze od terapii poznawczo-behawioralnej ani nie zwiększają jej skuteczności. Chorym stosującym przewlekle środki ptzeczyszczające doradza się stopniowe zmniejszanie ich dawek i częstotliwościstosowania. ROKOWANIE Wyleczenie uzyskuje się w 507a przypadków, poprawę _ w 30vo,al 207ochorych zaburzenia odżywania się utrzymują.

1f22

DEFINICJA otyłośćto choroba przewlekła charakteryzująca się nadmiernym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej (>757o masy ciała dorostegomężczyzny i >25vomasy ciała dorosłejkobiety) i wskaźnikiem masy ciała (BMI) >30 kg/mz, czego konsekwencjąjest pogorszeniejakościżycia,niepełnosprawnośći zwiększone ryzyko przedwczesnegozgonu. otyłośćprosta (samoistna,pokarmowa)jest spowodo. wana nadmierną podażą pokarmów w stosunku do wydatku energetycznego. EPIDEMIOLOGIA otytośćjest uwazanazapandemię XXI wieku. Częstość występowaniaotyłości na świeciegwałtowniewzrasta. WUSA w latach 1991-2003 liczba osób otyłych(BMI >30 kglmzl zwiększyła się od 15 do 257o.W Polsce stwierdza się ją u L9vo osób, ałącznie nadwaga i otyłość występuje u 15,7 mln osób (wg badania NATPOL PLUS, 2002 t.). Leczenie otlości i jej powikłań w USA pochłania 707o,a w Polsce 21%o budzetu ptzeznaczonego na ochronę zdrowia. ETIOLOGIA

I PATOGENEZA

1. Czynniki dziedziczne Ich udział w patogenezie otyłościszacuje się na 20_707o, D ziedziczenie otytościj est najczęściejwielogenowe. Loc j związane z cechami fenotypowymi otyłościznajdują się na wszystkich chromosomach ludzkich, z wyjątkiem chromosomu Y. Liczba genów, markerów genetycznych i regionów chromosomalnych związanych z fenotypami otyłościu ludzi przektacza 600. opisano około 150 przy. padków jednogenowego dziedziczenia otyłościz mutacjami w 6 genach. Najczęściejstwierdzanoje w genie receptora typu 4. melanokortyny (MC4R). 2. Czynniki nabyte 1) złe nawyki żywieniowe 2) zmniejszona aktywnośćfizyczna 3) stres i zaburzenia emocjonalne 4) czynniki kulturowe i tradycje rodzinne 5) leki: octan medroksyprogesteronu, glikokortykosteroidy, Ieki przeciwdepresyjne, neuroleptyki (pochodne fenotiazyny i butyrofenonu), niektóre leki hipotensyjne (B-blokery, cr-blokery,klonidyna), insulina, pochodne sulfonylomocznika 6) uszkodzenia podwzgótza (tozdz. IV.A. 3) 7) mata masa urodzeniowa, ale tez duzy BMI noworodka.

ChorobyuktaduwewnqtrzwydzieIniczego powiklań otyłości Patogenezanajważniejszych 1. Insulinoopornośó i cukrzyca typu 2 Konsekwencje metaboliczne otyłościwiążą się przede wszystkim z trzewnym nagromadzeniem tkanki tłuszczowej.Trzewna tkanka tłuszczowajest bardziej aktywna metabolicznie od podskórnej i zawiera większą liczbę dużych adipocytów opornych na insulinę, z dużą gęsto. ściąreceptorów adrenergicznych. Skutkuje to większym uwalnianiem wolnych kwasów ttuszczowych, odgrywa. jących istotną rolę w patogenezie insulinooporności u osób otyłych. Do jej rozwojlptzyczyniają się także lep. tyna i rezystyna wydzielane ptzez adipocyty oraz mała aktywnośćfizyczna. Insulinooporność, aktywacja układu podwzgótzeprzysadka-nadnercza oraz małe stężenia GH i IGF-1 pre. dysponują osoby otyłe do wystąpienia cukrzycy typu 2, osoby z nadwagą lub otyłości4stanowią 90_957o cho. rych na ten typ cukrzycy (rozdz.IV.L.3). 2. Povrikłania sercowo-nacz;rniowe (nadciśnienie tętrricze, choroba wieńcowa, niew5rdolnośó serca) Wydzielana przez adipocyty leptyna może bezpośrednio powodowaó skurcz naczyń krwionośnych, nasilać odkładanie wapnia w naczyniach i prawdopodobnie stymuĘe proliferację komórek śródbłonkanaczyń i syntezę transformującego czynnika wzrostu Ą (TGF-B'). Aktywując układ adrenetgiczny, leptyna możepowodowaćprzyspieszenie rytmu serca i zwiększenie objętościkrwi krążącej, co skutkuje wzrostem ciśnieniatętniczego. Ponadto adi. pocyty wykazują zwiększoną ekspresję wszystkich składowych układu renina-angiotensyna-aldosteron, a ekspresja genu konwertazy angiotensyny i receptora typu 1 angiotensyny koreluje z wartościami 24-godzinnego pomiaru ciśnieniatętniczego. otyłośćwiąże się ze zwiększonymi stężeniami w su. rowicy markerów zapalenia: białka C-reaktywnego (CRP)' cytokin (interleukiny 6 i 18) i selektyny P. Małe stężenia adiponektyny (która hamuje ekspresję cząsteczek adhezyjnych VICAM-I i ICAM-1 oraz selektyny E) nie chronią układu sercowo-naczyniowegou osób otyłych przed niekorzystnym działaniem powyższych czynników. Sprzyja to wczesnemu rozwojowi miaż,dżycy(rozdz. I.E). (ogniskowe segmentalne 3. Glomerulopatia stwardnienie kłębuszków nerkowych) Za uszkodzenie nerek w otyłościodpowiadać mogą te same czynniki hormonalne i zapalne, które są odpowiedzialne za uszkodzenie naczyń. Hiperinsulinemia może podwy zsz ać ciśnienie wewnątrzkłębuszkowe i pr zy czy niać się do przerostu mezangium oraz większego wytwarzania macierzy mezangium. Leptyna może odpowiadać za parakrynną interakcję między wydzielanym przez śródb|onekTGF-B a uwrażliwionymi komórkami mezangium. 4. Zaburzenia hormonalne i nowotwory (p. niżej)czynnościowyhiperW trzewnym typie otyłości estrogenizm doprowadza do zwiększonego uwalniania lutropiny (LH). Wydzielana w nadmiarze, zwiększa syntezę androgenów jajnikowych, które ulegają konwersji do estrogenów w zrębie tkanki tłuszczowej i zamykają błęd. ne koło dodatniego sprzężenia zwrotnego. Ponadto hiperinsulinemia towarzysząca otyłościtrzewnej zwiększa

aktywność 17-cr-hydroksylazy w komórkach tekalnych jajnika, co w konsekwencji potęguje wydzielanie androgenów jajnikowych. Zwiększone wydzielanie androgenów nadnerczowych w wyniku pobudzenia układu pod. wzgórze-ptzysadka-nadnetcza i małe stężenia SHBG uzupełniają zaburzenia hormonalne składające się na obraz zespołu czynnościowegohiperandrogenizmu jajnikowego (functional ouarian hyperandrogenisnz - FOH). Manifestuje się on nadmiernym owtosieniem i zahamowaniem owulacji. Progesteron nie jest w stanie zrównoważyć niekorzystnych efektów tkankowych estrogenów, co z upływem czasu, szczególnie w okresie menopauzy' sprzyja rozwojowi nowotworów estrogenozależnych, takich jak rak sutka i tak endometrium. W rozwoju tego ostatniego u otytych kobiet istotną rolę może odgrywać duże stężenie leptyny, która ma receptory w błonie śluzowej trzonu macicy. Stres psychogenny możebyć przyczynąhipogonadyzmu hipogonadotropowego u osób otyłych. Zmniejszone wy. dzielanie obu gonadotropin powoduje zmniejszoną sekrecję estrogenów, która jest kompensowanaprzez aromatyzację androgenów nadnerczowych w podścielisku tkanki tłuszczowej i mate stężenie globuliny wiążącej steroidy płciowe (SHBG). Upośledzonewytwarzanie progesteronu jest jedną z ptzy czy n z abutzeń miesiączkowania. OBRAZ

KLINICZNY

I ROZPOZNANIE

Podstawę rozpoznania i klasyfikacji otlości stanowi BMI. Prawidłowy BMI u dorostyeh wynosi 18,5_24,9 kglm2, a o nadwadze świadczyBMI 25,0-29,9 kg/m2. otyłośćtozpoznaje się przy BMI >30 kglmz' W zależnościod nasilenia (BMI) wyróżnia się otyłość: 1) I stopnia - 30-34,9 kglmz 2) II stopnia - 35-39,9 kg/mz 3) III stopnia (skrajna)- >-40kglmz W zależnościod rozmieszenia tkanki tłuszczowejwyróżnia się: 1) otyłość brzuszną (trzewną) - w obrębie tułowia i jamy brzusznej a) wskaźnik talia-biodra (waistlhip ratio _ WHR; iloraz obwodu talii i bioder) >0,8 u kobiet i >1,0 umęzczyzn b) obwód talii >80 cm u kobiet i >94 cm umężczyzn gynoidalnq (udowo-pośladkową)- w obrębie 2) otył'ość pasa biodrowego i ud Na obraz kliniczny składają się również objawy chorób towarzyszących otyłości' do których na|eżą 1) nadciśnienietętnicze i choroba niedokrwienna serca 2) cukrzycatypu? 3) choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych, biodrowych i stawów kręgosłupa, związana z przeciążeniem uktadu ruchu 4) iry|na choroba zakrzepowo-zatorowa i żylaki kończyn dolnych 5) obturaryjny bezdech senny i zespół hipowentylacji spowodowanejotyłością 6) kamica pęcherzyka żółciowego 7) zaburzeniamiesiączkowania lub hirsutyzm u kobiet

1223

8) ginekomastia i zaburzenia libido męzczyzn 9) dna moczanowa 10)nowotwory jelita grubego, pęcherzyka żótciowego i nowotwory hormonozależne (rak sutka i tak endometrium u kobiet, rak gruczołu krokowego u mężczyzn) 11)niewydolnośćnerek W badaniu podmiotowym należy uwzględnić: 1) zmiany masy ciałaod dzieciństwa, pTzezokres dojrzewania płciowegopo życie dorosłe, zsttacajqc uwagę na tempo (równomierne albo skokowe) przyrostu masy ciała i towarzyszące okoliczności 2) otyłość w rodzinie (czynniki genetyczne) 3) zwyczaje żywieniowerodziny i zachowanie żywieniowe: reakcje na stres, emocje pozytywne i negatywne, epizody żarłoczności 4) aktywnośćfizyczną (styl życia, praca zawodowa, tolerancja wysiłku) 5) dotychczasowe wyniki prób zmniejszenia masy ciała (okoliczności powodzeń i niepowodzeń) 6) dolegliwościwynikające z powikłań otyłości 7) istnienie zabutzeń' psychicznych związanych z otflością'takich jak depresja 8) motywację do zmniejszenia masy ciała i ograniczenia, jakie mogą napotykać próby osiągnięcia tego celu (związane zptacą zawodową, stylem życia, sytuacją ekonorniczną, współwystępującymi chorobami i ich lecze. niem). Wbadaniu przedmiotowym' poza określeniemBMI i pomiarem obwodu talii (w połowieodległościmiędzy łu. kiem żebrowym a gTzebieniem kości biodrowej), na|eży szczególnie zwtócić uwagę na objawy chorób towarzysz4cych otyłości. Spośródbadań pomocniczych u każdej osoby z otyłościąnależywykonać badania w kierunku czynnlków ryzyka chorób sercowo-naczyniowych (tozdz, I'D). Inne bada. nia zmieruają do wykrycia chorób towarzyszących otyłości (p. łvyżej). Skład ciała (masętkanki tłuszczowej)można określić metodą bioimpedancji i za pomocą DxA, TK lub MR. Rozpoznanie różnicowe Należy uwzględnić choroby, których objawemjest otyłość: 1) zespół Cushinga 2) zespół'wielotorbielowatych jajników 3) niedoczynnośćtarczycy 4) niedoczynnośćprzysadki 5) organiczne uszkodzenia podwzgórza 6) zespół Turnera 7) dziedziczne choroby i zespoły przebiegające z otył.ością,charakterystycznymi cechami dysmorficznymi, innymi wadami rozwojowymi i często z upośledzeniem umysłowym a) dziedziczone autosomalnie dominujaco, m.in.: osteodystrofia Albrighta, rodzinna miejscowa lipodystrofia Dunnigana i zespół Pradera i Williego b) dziedziczone autosomalnie recesywnie, m.in.: zespót Bardeta i Biedla i zespół Cohena. 12f4

LECZENIE Do leczenia kwalifikują się już osoby z nadwagą i >1 po. wikłaniem otyłościoraz wszyscy z otyłością.Sukcesem w leczeniu zachowawczym jest zmniejszenie masy ciała o lUvo i utrzymanie jej ptzez dłuższyczas. Jest to możliwe dzięki kompleksowemu leczeniu otyłości,w którym uczestniczy dietetyk, rehabilitant, psychologi lekarz. Postępowanie niefarmakologiczne 1. Leczenie dietetyczne Jest podstawową metodą postępowania. Dowóz energii powinien być mniejszy od zapotrzebowania o 500_1000 kcal/d. Dąży się do zmniejszenia masy ciała o -0,5-1 kgltydz. i o -10vo wartościwyjściowejw ciągu 6 miesięcy. Należy ogtaniczyó ilośćspożywanych tłuszczów, uzupełnićdietę warzywami, owocami i pokarmami resztko. wymi (dieta zrównoważona; tab. IV.Ł.3-1) otaz regularnie spożywaćposiłki. Umiejętnośćdoboru odpowiednich składników pokarmowych i modyfikacja dotychczasowej diety oraz zachowań żywieniowych wymaga odpowiedniej edukacji. 2. Wysiłek fizyezny osoby otyłepowinny systematycznie wykonywa ć ćwiczenia aerobowe (>30 min dziennie umiarkowanego wysiłku, np. szybkie chodzenie).Wysitek fizyczny powinien być dostosowany do wydolności fizycznej pacjenta (6Ovo maksymalnego zużycia tlenu [Vo,max]) i oszczędzać stawy kolanowe (korzystne są ćwiczenia z odciążeniem, zwłaszczaw wodzie)' Wysiłek fizyczny zwiększa zuzycie energii (zwiększenie aktywności współczulnego układu nerwowego), termogenezę poposiłkową i wydolnośćfi zyczną (wzrost Vo'max). Pomaga także utrzymać lub zwiększyć masę mięśnipodczas stosowania diety ubogo. kalorycznej, zapobiega zj awisku odbicia (efektjo -jo, czyli ponowne zwiększenie masy ciała), a takze poprawia na. strój, łagodzącstres (zwiększa wydzielanie B-endorfiny). Nawet niewielka aktywnośćfizyczna jest lepsza od żad. nej i stanowi nieodłączny element kompleksowego \eczejest też niezbędna do utrzymania zmniej. nia otyłości, szonej masy ciała. Niemniej jednak sam wysiłek fizyczny (bez leczenia dietetycznego) może nie być skuteczny w zmniejszaniu masy ciała, 3. Psychoterapia (modyfikacja zachowań) Terapia behawioralna skupia się na analizie i modyfikacji zachowań żywieniowych i związanych z aktywnością fizyczną. Doradza się chorym przyjmowanie prostych celów i dążenie do nich stopniowo, drobnymi krokami oraz prowadzenie dzienniczka, w którym odnotowuj4 spożywane pokarmy, podejmowany wysiłek fizyczny i masę ciata (np. na wykresie). Leczeniefarmakologiczne Leki stosuje się u osób z otyłościąalboz nadwagą i BMI >27,0 kglmz otaz >7 chorobą związaną z otyłością,jezeli nie udało się wystarczająco zmniejszyć masy ciał'aza pomocą metod niefarmakologicznych, które trzeba kontynuować w czasie farmakoterapii. Pozwala ona na utrzymanie zmniejszonej masy ciała.

ChorobyukladuwewnqtrzwydzieInicf e9o Tabe|a |V.Ł.3-1.Sk|ad diety za|ecanej w nadwadze

i oty|ości pokarmowy Skfadnik

Za|ecane5pożycie

tłuszcz ca|kowiĘ

<25-30o/oCZE

nasycone kwasytluszczowe

<10kczE

jednonienasycone kwasytłuszczowe

<20o/o CZE

wieIonienasycone kwasy tłuszczowe

Ś10o/oCZE

(z|ożone, pochodzqce węgIowodany z różnych warzyw, owocówi produhów z pe|nego ziarna)

50_60%czE |ubwięcej

białka

-15o/o

cholesterol

<200 mg/d

błonnik

20-30 s/d

łądka rv1.daja się najskuteczniejsze. Preferuje się operacje techniką laparoskopoiva. Śmiertelność okołooperacyjna w ciągu 30 dni rł'1'nosi-ICi t75., zgonórr.icst spowodowanych zapaleniem otrze$'nej t'skutek nieszczelności zespolenia, a257o - zatorow.ościapłucna'.

CZE- cafkowite zapotrzebowanie energetyczne

Sibutramina hamuje wychw.yt zwrotny noradrenaliny, serotoniny i (w mniejszym stopniu) dopaminy. Zmniejsza spożyciepokarmów, wywołującwcześniejszeuczucie syŁości podczas jedzenia i opóźniając przy1ęciekolejnych posiłków, oraz zw iększawydatek enelgetyczny (prawdopodobniepobudzając termogenezę).Stosowana ptzez rok zmniejsza masę ciałao .5 kg. Dawkowanie: początkowo 10 mg/d,później5-15 lngldp.o.Działanianiepożądane: Suchość w ustach, zapatcie, bezsenność' niewielkie przyspieszenieczynnościserca (o 46/min) i wzrost ciśnieniatętniczego (o 2-4 mm Hg). Przeciwwskazania: niekontrolowanenadciśnienietętnicze, choroba wieńcowa, zastoinowa niewydolnośćserca' przebyty udar mózg"u, niewydolnośćwątroby, niewydolnośćnerek, rozrost gruczotu krokowego z zaleganiem moczu, jaskra ze zmniejszonym kątem przesączania' jednoczesne leczenie inhibitorami monooksydazy lub wybiórczyrni inhibitorami wychwytu serotoniny. Orlistat hamuje trawienie i wchłanianie tłuszczów, wiąiLąc się z lipazami jelitowymi. Zwiększa wydalanie tłuszczów z katem. Stosowany ptzez tok zmniejsza masę ciałao -3 kg. Dawkowanie: t20 mgp.o.3 x dz. Należy zachowaćodstęp >2 h od przyjęcia leków lipofilnych. Może powodować dolegliwości ze stlony przewodu pokarmowego: luźne i częste stolce, parcie na stolec, wzdęcia, bóle brzucha. Leczenieoperacyjne Stosuje się u osób z otyłościąIllstopnia (BMI >40 kg/mz) albo z otyłością II stopnia (BMI35-39,9 kglmz) i z >1poważną chorobą z:wiązanąz otyłością(nadciśnienietętnicze, cukrzyca typu 2, niewydolnośćserca, obturacyjny bezdech senny)' u których leczenie zachowawcze okazało się nieskuteczne. Najczęściej wykonuje się operacje restrykryjne, ograniczające pojemnośćżołądka(np. operacje opasania żotądka),niekiedy w potączeniu z opela. cją ograniczającą wchłanianie składników pokarmowych (ominięcie żołądka'wycięcie środkoweji obwodowej częściżołądkaz wytworzeniem ,,krótkiego jelita''). Wybór metody operacji i częstośćpowikłań pooperacyjnyc}a za|ezy w dużej mierze od doświadczenia zespołu chirurgicznego' niemniej jednak operacje ominięcia żo-

1225

wewnqtrzwydzieIniczego Choroby uk|adu

Piśmiennictw Wybrane obcojęzycznepodręczniki chorób u kładuwewnqtrzwydzie|niczego GreenspaF n. S . G , a r d n e rD . G . ,r e d . :B a s i ca n d c l i n i c ael n d o c r i n o l o gW y .y d . 6 , L a n g eM e d i c a B l o o k s / M c G r a w - HMi l el ,d i c a P l u b l i s h i nD g i v i s i o n2,0 0 1 L a r s e nP . R , K , r o n e n b e rHg. ,M e l m e dS . ,P o l o n s k yK . ,r e d . :W i l l i a m tse x t b o o ko f e n d o c r i n o l o gW y .y d .1 0 ,S a u n d e r sE,l s e v i eSr c i e n c e2,0 0 3 Martin1 i . ,r e d . :E n c y c l o p e doi af e n d o c r i ndei s e a s e sS.a n D i e g o E , l s e v i e r2,0 0 4

l\łansmann mass: G.,LauJ.,BalkE, i wsp.:Theclinically inapparent adrenal Endocr. f004;f5:309-340 update in diagnosis andmanagement. Rev., Allolio8.,Hahner S.,Weisman M.:Management ofadrenocortical D.,Fassnacht carcinoma. Clinical 2004;60:213-281 Endocrinology, E. Choroby rdzenia nadnerczy Manger W.M,,Eisenhofer andmanagement G.:Pheochromocytoma: diagnosis update. Curr.Hypertens. Rep., 2004;6t 477-484

RoseB.D.,red.:UpToDate. Waltham,MA, UpToDate, 2005

Wytyczne oraz Wybrane podręCzniki szczegółowe i artykuły przeglądowe A. Chorobypodwzgórzai przysadki

J. Choroby rozproszonego niczego

układu Wewnqtrzwydzie|-

Ramage J.K.,Davies A.H.G., ArdillJ. i wsp.:UKNETwork for neuroendocrine tumours. Guidelines for the management of gastroenteropancreatic (including neuroendocrine tumours. Gut,2005;54 (supl.lV): carcinoid) t v t - t v Ib

M e l m e dS . , C a s a n u e v aF . F . C , a v a g n i nFi , i w s p . :G u i d e l i n efso r a c r o m e g a l y m a n a g e m e nJt . C l i n . E n d o c r i n o M l . e t a b . ,2 0 0 f ; 8 7 4 0 5 4 - 4 0 5 8( t t u m . Med. Prakt.,2003;7-8: 121-129)

P | ó c k i n g eUr ' , R i n d iG . , A r n o | dR . i w s p . :G u d e | i n efso r t h e d i a g n o s i sa n d t r e a t m e not f n e u r o e n d o c r i no ea s t r o i n t e s t i ntaulm o u r s N . euroendocrinology,2004;80: 394-424

B o s c a r oM . , B a r z o n1 . ,F a l l oF . ,S o n i n oN . :C u s h i n g 'ssy n d r o m eL.a n c e t , 2 0 0 1 ; 351:183-191

K. Zespoływie|ogruczołowe

Z g I i c z y ń sSk.i ,Z g I i c z y ń sW k i. :S t a n d a r deyn d o k r y n o l o gW i i .a r s z a w aS,t u d i oP I N , 2002

B. Choroby tarczycy

B r a n dM i , 1 . ,G a g e lR . F .A, n g e l A i . i w s p . :G u i d e l i n ef so r d i a g n o s iasn dt h e r a p yo f M E Nt y p e 1 a n dt y p e2 . J . C l i n .E n d o c r i n oMl .e t a b .2, 0 0 1 ;8 6 :5 6 5 8 - 5 6 7 1 ThakkerR.V.:Multipleendocrine Horm.Res.,2001;56 (supl.1l:.67-12 neoplasia.

Roberts C.G.P., Ladenson P: Hypothyroidism. Lancet, 2004;363:793-803 (tlum.Med.Prakt., 2004;10:71-91) D,5.: Cooper Hyperthyroidism. Lancet, 2003; 362:459-468(tlum. lvled. Prakt., 2004;4:107-123\

D e F r o n z oR . A . ,F e r r a n n i nEi. ,K e e nH . ,Z i m m e tP . ,r e d . :I n t e r n a t i o ntaelx t b o o k o f d i a b e t em s e l l i t u sC. h i c h e s t eW , 004 r ,i l e y 2

MańinoE.,Barta|ena L.,Bogazzi F'i wsp':Theeffects ofamiodarone onthethyroid. (tlum. Endocr. Rev., 2001;22:240-254 l\4ed. Prakt., 2003;10:121-130)

A m e r i c a nD i a b e t eAs s s o c i a t i o nS.t a n d a r dosf m e d i c acl a r ei n d i a b e t e sD. i a b e t e s , e d .P r a k t .2, 0 0 5 ;1 - 2 :9 9 - 1 0 8 ) C a r e ,2 0 0 5 ;2 8 ( s u p l .1 ) :S 4 - S 3 6( o p r a cM

Hedinger D.,Sobin Ch.,Williams L.:The WH0histological classification ofthyroid tumors: a comentary onthesecond edition, Cancer, 1989; 63:908-911

P o I s k i e T o w a r z y s t w o D i a b e t o I o g i c z n eZ: a I e c e n i a k I i n i c z n e d o t y c z ą c e p o s t ę p o w a n ui ac h o r y c hn a c u k r z y c 2ę0 0 5 'M e d ' P r a k t ' 2, 0 0 5 ;4 : 2 7 _ 8 7

C. Choroby

przytarczyc

MarxS.J.:Hyperparathyroid andhypoparathyroid disorders, N. Engl.J. Med., 2 0 0 0 ; 3 4 13 8: 6 3 - 1 8 7 5

L' Cukrzyca i zespół metabo|iczny

W o r l dH e a l t h0 r g a n i z a t i o nD:e f i n i t i o nd,i a g n o s ias n d c l a s s i f i c a t i oonf d i a b e t e s m e l l i t u sa n d i t s c o m p l i c a t i o n R s .e p o r to f a W H 0 c o n s u l t a t i o nP.a r t 1 . D i a g n o s i as n d c l a s s i f i c a t i oonf d i a b e t e sm e l l i t u sW . H O , G e n e w a ,1 9 9 9 (tiumM . e d .P r a k t .2, 0 0 0 ;1 - 2 :8 5 - 1 0 9 )

P o z z i l lPi . ,D i M a r i oU . :A u t o i m m u ndei a b e t e n s o tr e q u i r i n ign s u l i na t d i a g n o s i s ( l a t e n ta u t o i m m u nde i a b e t e so f t h e a d u l t ) .D e f i n i t i o nc,h a r a c t e r i z a t i o n , primary Bilezikian J.P., Silverberg S.i.:Asymptomatic hyperparathyroidism. and potentialprevention. DiabetesCare,2001:24:1460-1461(ttum.lVled. N. Engl. J.Med.,2004;350:1746-1151 P r a k t .2, 0 0 2 ;6 : 1 1 0 - 1 2 4 )

D. Choroby kory nadnerczy ArnaldiG.,AngeliA,8.,Atkinson X. iwsp.:Diagnosis andcomplications of Cushing's syndrome: a consensus statement. J. Clin.Endocrinol. Metab., (oprac. 2003;88:5593-5602 Med.Prakt., 2005;5:8l-90) ArltW.,AllolioB.:Adrenal insufficiency. Lancet, 2003; 361:1881-1893 - changing YoungW.F.:Minireview: Primaryaldosteronism concepts in diagnosis andtreatment. Endocrinology, 2003;144:2f08-2213

A p e l q v i sJt . , B a k k e rK . ,v a n H o u t u mW . H .i w s p . :I n t e r n a t i o ncaol n s e n s uasn d p r a c t i c aglu i d e l i n eosn t h e m a n a g e m e na tn dt h e p r e v e n t i oonf t h ed i a b e t i c f o o t . D i a b e t e s / M e t a b o l iR sm e s e a r c ha n d R e v i e w s ,2 0 0 0 ; 1 6 ( s u p l .1 ) : S84-S92(ttum.Med. Prakt.,2001;1 -8:97,114\ L i p s k y8 . A . ,B e r e n dAt . R . ,G u n n e rD e e r yH . i w s p . :D i a g n o s iasn d t r e a t m e not f . ed. d i a b e t i fco o t i n f e c t i o n sC.l i n .l n f e c t D . i s . ,2 0 0 4 ;3 9 : 8 8 5 - 9 1 0( t f u m M P r a k t .2, 0 0 5 ;7 - 8 :1 1 7 - 1 5 5 ) A l b e r tG i . ,Z i m m e P t , S h a wJ . i w s p . : T h eI D Fc o n s e n s uws o r l d w i d ed e f i n i t i oonf . e d .P r a k t 2 t h e m e t a b o l iscy n d r o m ew. w w . i d f . o r(gt i u m M . 0 0 5 ;5 : 4 5 - 5 5 )

1zfl

I

Piśmiennictwo Ł' Zaburzenia odżywiania and SnowV., Bany P.,Fitterman N., QaseemA., WeissK.: Pharmacologic of obesityin primarycare:a clinicalpractice surgicalmanagement guideline Ann.Intern.Med., fromthe American Collegeof Physicians. 2005;142:525-531 for the treatment of AmericanPsychiatric Association. Practiceguidelines (revision). patients 2000;157(supl. witheatingdisordes Am.J. Psychiaily, 1):1-39 of theAmerican Dietetic Association: American Dietetic Association. Position nutritionintervention in the treatment of anorexianervosa.bulimia (EDN0S). nervosa, and eatingdisorders not otherwise specified J. Am. Diet.Assoc., 2001; 101:810-819 on Association medicalpositionstatement AmericanGastroenterological 2002;123: 879-881 obesity. Gastroenterology of obesity with implications KleinS.,Burke1.E.,BrayG.A.i wsp.:Clinical forprofessionals from focusoncardiovascular disease: a statement specific Physical Activity, and American HeartAssociation Councilon Nutrition, Metabolism: College of Cardiology. Circulation, endorsed bytheAmerican 2004:110:2952-2967 2003;361:407-416 Fairburn C.G.,Hanison P.J.:Eatingdisorders. Lancet,

""'=I-.

1228

a