Baja Vision

BAJA VISIÓN

BAJA VISIÓN Lic. Martha Marilys González Alonso Instructora Miembro del Comité Académico de la carrera Licenciatura en Tecnología de la Salud, Perfil de Optometría y Óptica Profesora Principal de la asignatura Baja Visión Profesora Principal de Optometría y Óptica de la Facultad “10 de Octubre” Diplomada en habilidades para la docencia

La Habana, 2010

Catalogación Editorial Ciencias Médicas González Alonso, Marta Marilys. Baja visión / Martha Marilys González Alonso. La Habana: Editorial Ciencias Médicas, 2010. 66 p. : il.

WW 140 Baja Visión

Edición: Lic. María Emilia Remedios Hernández Diseño: DI. José Manuel Oubiña González Emplane: Xiomara Segura Suárez

© Martha Marilys González Alonso, 2010 © Sobre la presente edición Editorial Ciencias Médicas, 2010 ISBN 978-959-212-577-3

Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle 23 No. 177 entre N y O, edificio Soto, El Vedado, Ciudad de La Habana, CP 10400, Cuba Correo electrónico: [email protected] Teléfonos: 832 5338/838 3375

A todos mis compañeros profesores. A mis alumnos. A mis padres.

Agradezco sinceramente a quienes de una forma u otra han contribuido a la realización de este libro. A la gran ayuda y apoyo brindados por mi esposo y a mis hijos, los cuales me han animado en la elaboración de este material. A la Lic. Letisia Muñoz Alonso, Metodóloga Nacional del Perfil de Optometría y Óptica, por depositar en mí la confianza para una labor tan delicada como la de confeccionar un texto para el estudio de esta asignatura, dirigido a los estudiantes de dicho perfil. A los licenciados Martín Rodríguez Machado y Félix Pérez Mayor por su aporte en determinadas imágenes de este libro. De igual manera, esperamos que sea apreciado por todos, el amor, la dedicación y el esfuerzo que hemos volcado en este trabajo para la enseñanza de nuestros alumnos y que, como dijera nuestro apóstol: “La enseñanza −¿quién no lo sabe?− es ante todo una obra de infinito amor.” La autora

Prólogo La universalización de la enseñanza es una realidad que nos ha tocado. Producto de la escasez de personal calificado en los servicios de optometría y óptica surge la carrera de Licenciatura en Tecnología de la Salud con perfil amplio, que tiene como objetivo fundamental dar respuesta a las necesidades de la sociedad, con un profesional que brinde todos los servicios de los que requiere. Producto de lo joven de la carrera, surge la problemática de no contar con la bibliografía más moderna y actualizada de los temas, es por ello que nos vemos en el compromiso de elaborar los textos. En este caso nos dimos a la tarea de crear un colectivo de autores, el cual ha sido un eslabón fundamental y una joya muy valiosa para garantizar la calidad del egresado. Sucede que la asignatura Baja Visión es una de las más pobres en este sentido, por ser una materia que estaba muy poco difundida y solo tenían alcance a la bibliografía las personas que se dedicaban a ella. Con el objetivo de que los futuros profesionales completen su formación con calidad, la autora ha dedicado parte de su tiempo a elaborar un texto que recoja los contenidos que plantea el programa de estudios de dicha asignatura. Este libro está dirigido, especialmente, a los estudiantes de la carrera y a todos los profesores y profesionales de la especialidad, por lo que esperamos que sea un instrumento muy útil en la adquisición de los conocimientos. Lic. Letisia Lis Muñoz Alonso Metodóloga Nacional del Perfil de Optometría y Óptica

Prefacio El presente libro de texto está basado en el actual programa de la asignatura Baja Visión, que forma parte de la Licenciatura en Tecnología de la Salud, en el perfil de optometría y óptica. En su confección nos dimos a la tarea de ampliar algunos temas, no solo con la finalidad de cumplir con el texto del programa de estudio, sino de abarcar otros aspectos muy importantes de la especialidad, que contribuirán a una mejor comprensión y un aprendizaje significativo de los estudiantes. Para su elaboración nos apoyamos en publicaciones muy valiosas e interesantes de prestigiosos especialistas de nuestro país y del extranjero, los cuales aparecen en la bibliografía. Esperamos que en su aplicación práctica se cumplan los objetivos del programa que nos hemos trazado; de igual forma estamos seguros que las opiniones de los especialistas en la materia permitirán perfeccionarlas en ediciones futuras, por lo que agradecemos se señalen las deficiencias, omisiones y excesos que puedan existir en esta edición.

Contenido Capítulo 1. Características de los pacientes con baja visión / 1 Concepto de baja visión / 2 Clasificación / 2 Funciones visuales / 3 Funciones óptico-perceptivas / 3 Estimulación temprana / 3 Etapas evolutivas del desarrollo visual / 4 Causas que provocan baja visión en los niños / 5 Efecto del deterioro visual en el desarrollo temprano / 7 Causas que provocan baja visión en los adultos / 8 Limitantes de los pacientes con baja visión / 9 ¿Cómo se puede considerar normal o anormal el proceso de pérdida de la capacidad visual? / 9 Capítulo 2. Exámenes optométricos especiales para la baja visión / 11 Diagnóstico y tratamiento / 11 Examen clínico / 16 Sensibilidad al contraste. Cartillas especiales / 17 Visión a color. Prueba de Ishihara / 18 Alteraciones en el niño con baja visión / 20 Refracción con cartillas especiales. Corrección óptica de lejos, de cerca e intermedia / 21 Capítulo 3. Entrenamiento de los residuos visuales en las personas con baja visión / 25 Valoración / 25 Trastornos del campo visual / 27 Ayudas visuales ópticas y no ópticas / 28 Ayudas ópticas. Sistemas de aumentos / 29 Ayudas ópticas y no ópticas / 33 Características de algunos equipos de ayudas ópticas / 34 Iluminación del paciente con baja visión/ 47 Filtros en baja visión/ 48 Instrumentos auxiliares para la utilización del campo visual / 49

Instrumentos no ópticos auxiliares / 50 Exploración del paciente con baja visión / 52 Manejo del paciente con visión residual / 53 Rehabilitación visual al paciente con baja visión / 53 Historia clínica / 56 Glosario de términos / 61 Bibliografía / 65

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Capítulo 1

CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES CON BAJA VISIÓN

Existe un amplio grupo de personas con dificultades visuales graves que no se encuandran dentro de la categoría de personas ciegas, ni dentro de la categoría de personas videntes. Este colectivo se engloba dentro de lo que se conoce como “personas con baja visión”, quienes padecen diferentes alteraciones oculares y funcionales. Así mismo, muchas tareas vinculadas con la comunicación y la movilidad de estas personas se resuelven como si fueran ciegas. En la actualidad, gracias al avance de la tecnología, las personas con baja visión pueden desarrollar sus actividades mediante la visión residual. Baja visión, hipovisión, visión parcial, o como se decía hace una década atrás, visión subnormal, no son enfermedades. Las personas que por diferentes causas oculares o extraoculares quedan por debajo de una visión determinada, se conocen como discapacitados visuales o pacientes con baja visión. La condición visual de los que padecen baja visión depende de cómo está compuesto su espectro visual, es decir, cómo se combinan las variables clínicas y objetivas que pueden estar alteradas: – Agudeza visual. – Campo visual. – Motilidad ocular. – Visión de contraste. – Visión de colores. Teniendo en cuenta estas variables orgánicas, la condición de baja visión implica intrínsicamente una extensa gama de posibilidades visuales, si se consideran, además, las consecuencias funcionales en general, y las posibles maneras de ver se multiplican por cada persona en déficit visual.

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No obstante la diversidad de causas y consecuencias de la condición de baja visión, las necesidades y posibilidades de recuperación de estas personas se conjugan básicamente en: – Tratamientos específicos de estimulación y rehabilitación visuales. – Soluciones técnicas a través de auxiliares tecnológicos de la visión que compensen las necesidades de comunicación, el desarrollo de actividades de la vida cotidiana, de educación y trabajo, con el objetivo de lograr la mayor autonomía posible. El diseño de los tratamientos de estimulación y rehabilitación visuales incluye, por un lado, la incorporación de técnicas y estrategias tendientes a lograr la eficiencia de la visión disponible y, por otro, la selección de los recursos tecnológicos. Pero todo tratamiento está condicionado según los grados de disminución visual y de incidencia que dicha limitación visual ejerce en la vida del individuo, por tal motivo los tratamientos son estrictamente personales.

Concepto de baja visión Las personas que tengan menos de 0,3 de agudeza visual (AV) en su mejor ojo y que no mejoren con cristales convencionales o tratamiento médico o quirúrgico, se consideran discapacitados visuales, así como también cuando el campo visual es menor de 20o. El tipo de baja visión cercana se divide en: – Moderada: 20/70-20/160. – Severa: 20/200-20/400. – Profunda: 20/5 000-20/1 000.

Clasificación A continuación se brinda una clasificación de los términos relacionados con la baja visión, que han sido aprobados por la Organización Mundial de la Salud, la Asociación Internacional para la Prevención de la Ceguera, la oftalmología y desde el punto de vista de la rehabilitación. Paciente con baja visión. AV de 0,3 o menos en su mejor ojo y/o campo visual menor de 20o. Ciego. El que no tiene percepción ni proyección de la luz (PPL) en ninguno de los dos ojos. Ciego legal. El que tiene una AV menor de 0,1 y/o campo visual menor de 10o. Deficiencias. Cuando un ojo no funciona al 100 %, pero aún cumple la función para la cual está preparado, por ejemplo, paciente ambliope con AV OD 0,7 y OI 0,01. Discapacidad. El órgano es incapaz de realizar la función para la que está preparado y su rendimiento está por debajo de los valores aceptados como normales. El paciente tiene que rehabilitarse con una ayuda y presenta dificultades para desarrollarse socialmente, por ejemplo, ciego, sordo, inválido, etc.

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Minusvalía. La discapacidad ha llevado al paciente a la disminución de su autoestima y se siente marginado socialmente. Capacidad visual. Es individual para cada persona y consiste en la capacidad que se tiene para analizar los estímulos visuales que llegan al cerebro y dar la respuesta correcta. Percepción. El ojo no tiene que estar intacto, pero las áreas de asociación del cerebro sí. No es la baja visión lo que incide en el aprendizaje, sino lo que el cerebro hace con la información visual.

Funciones visuales – Discriminación de la luz y la oscuridad, color intenso y contorno, líneas gruesas y ángulos, formas, colores, tamaños en objetos concretos, dibujos de objetos y personas. – Reconocimiento e identificación de caras, personas y colores. Formas y dibujos de objetos. Detalles de dibujos y objetos. Semejanzas y diferencias de figuras abstractas. – Representaciones simbólicas: memoria visual para objetos concretos, personas, color, dibujos de personas, detalles interiores, figuras abstractas y símbolos. – Percepción de objeto sencillo en el espacio; relación de los objetos con otros o con su cuerpo, distancia de objeto, coordinación visomotriz (alcanza, manipula, toma objetos, etc.).

Funciones óptico-perceptivas Facultad de reconocer, discriminar e interpretar los estímulos visuales, asociados a experiencias anteriores, es decir, un proceso mediante el cual se recibe o se extrae información del medio ambiente; gracias a ello se recuerdan las características de un objeto en cualquier tipo de iluminación para poder organizar la información visual dentro de un esquema sintético para aprender a ver.

Estimulación temprana Es el conjunto de estrategias y técnicas que facilitan el aprendizaje del niño. El niño discapacitado visual en edad temprana (0-6 meses) debe valorarse por un equipo multidisciplinario, formado por el oftalmólogo, optometrista, maestro, neuropediatra, otorrinolaringólogo, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, genetista, psicólogo y trabajador social, ya que existen enfermedades asociadas a este tipo de afectación, como la pérdida de la audición y las alteraciones motoras y neurológicas. El objetivo básico de la estimulación temprana es que el niño confiera un significado a los estímulos visuales que recibe, de modo que pueda llegar a formar un proceso visual y que sea potencializado al máximo. Cuanto más mire de cerca, tanto más se estimula el cerebro, y a medida que se le proporciona

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más información se produce una gran variedad de imágenes y memorias visuales. El niño discapacitado visual (débil visual o ciego) tiene las mismas necesidades de atención que el niño vidente, pero en él son más difíciles de implementar. La falta o déficit de un sentido como la visión crea dificultades en el niño para incorporarse al mundo circundante y por parte de los padres para mantener el flujo adecuado de comunicación a través del resto de los sentidos sanos. Actualmente ya se acepta que el recién nacido ve. Se sabe que existen determinadas formas de respuestas innatas en la corteza visual, o sea, el funcionamiento visual del hombre se inicia desde su nacimiento. Entre los factores que deteminan el desarrollo visual se encuentran: – La perfecta integridad de los mecanismos visuales y cerebrales en el proceso de percepción visual. – La adecuada y progresiva maduración de todos los órganos. – La interacción entre experiencia y aprendizaje.

Etapas evolutivas del desarrollo visual – – – – – –

De 0 a 1 mes de nacido: Ojo histológico y funcionalmente inmaduro. Inmadurez de la zona macular. Músculos ciliares débiles. Reacción a la luz, el color y el movimiento. Predominio de la visión central sobre la periférica. Cierre de los párpados ante la luz intensa.

De 1 a 3 meses: – Pestañeo defensivo. – Determinada flexibilidad de acomodación; emerge la capacidad de convergencia; determinado logro en el control de los músculos ciliares. – Comienza el desarrollo de la visión binocular. – Capacidad de fijación y mantenimiento de la mirada. – Ampliación de la distancia focal. – Trata de seguir los objetos en movimiento. – Mueve los ojos. – Percibe visualmente la aproximación del ser humano. – Se interesa por objetos con detalles y un buen contraste. – Cierra los ojos y gira la cabeza intencionalmente. – Trata de alcanzar los objetos. De 3 a 6 meses: – Agudeza visual de 0,2. – Progreso de la visión binocular.

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Máximo desarrollo de la mácula. Coordinación ojo-mano. Percepción de la profundidad. Fija y sigue un objeto que se mueva lento (a 180o). Toma objetos con la mano y los examina con cuidado.

De 6 a 12 meses: – Mayor flexibilidad de la acomodación: la capacidad visual para cerca y lejos progresa rápidamente. – Estabilización de la visión binocular y percepción de colores. – Control de dirección de la mirada. – Mecanismo de fijación completamente desarollado. – Elección de campo visual. – Sigue objeto-persona con los ojos y no con la cabeza. – Mueve la cabeza para mirar hacia arriba. – Alcanza y agarra; manipula y observa el objeto de su interés. – Búsqueda visual basada en la memoria de experiencias. De 1 a 2 años: – Buen nivel de desarrollo de convergencia. – Agudeza visual igual a la del adulto. – Buen control fisiológico de los movimientos del ojo. – Seguimiento visual de los objetos en profundidad y mayor distancia. – Coordinación visomotriz muy desarrollada. – Discriminación, reconocimiento y percepción de gran variedad de figuras. – Discrimina formas geométricas. – Le gusta mirar cuentos con imágenes. – La imitación visual alcanza su punto máximo.

Causas que provocan baja visión en los niños Las causas que provocan la baja visión en los niños son múltiples, entre ellas se destacan la retinopatía diabética del prematuro y la juvenil, que es una anomalía congénita, multifactorial, debido a la inmadurez de la retina. También se presentan otras como la miopía degenerativa, amaurosis congénita, desprendimiento de retina, traumas, hipertensión arterial y ocular, infecciones en los ojos, tumores cerebrales y oculares, enfermedades de origen hereditario como la retinosis pigmentaria, la cual tiene 3 tipos de herencia: autonómica recesiva, dominante y ligada al sexo; puede aparecer a cualquier edad: primero toma los bastones y luego los conos; provoca mala visión nocturna y el campo visual queda solo con visión central, hasta llegar a ser débil visual.

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Asimismo existen causas de origen congénito como el albinismo, el cual es un grupo heterogénico determinado genéricamente de enfermedades en las que interviene una deficiencia de la enzima tirozinasa que media la conversión de tirozinasa a melanina, los 2 tipos principales son: Óculo Cutáneo Ocular / / / Tirosinasa Tirosinasa Yellom positiva negativa (niños muy rubios) La tirosinasa es una enzima que se desenvuelve en la producción de pigmento. El albinismo se caracteriza por una hipoplasia macular foveal y se acompaña de atrofia óptica. En ocasiones el albino ve con sus cristales igual que sin ellos; la mala visión se debe a la hipoplasia. Las malformaciones congénitas también provocan baja visión, así como la atrofia óptica, la cual se observa tanto en los niños como en los adultos. Entre estas se pueden citar: – Atrofia óptica de Leber, que es congénita. – Atrofia óptica ideopática: nacen ciegos por atrofia; su causa se desconoce. Las personas que padecen distrofia de conos también sufren baja visión. Se presenta por herencia recesiva y se caracteriza por una alteración al nivel de los conos; no tienen visión de colores y aparece un deslumbramiento en el fondo del ojo; ojo de buey, electrorretinograma subnormal, fotofobia, lesiones en segmento anterior; en las enfermedades de la retina hay deslumbramiento. La distrofia de conos y el albinismo siempre se presentan con nistagmo porque hay lesiones en la mácula. El síndrome de Peter también se incluye entre las afecciones que provocan baja visión, como el síndrome de Marfan, que es una enfermedad generalizada del tejido conjuntivo, de herencia autonómica dominante; es una enfermedad sistémica que se comporta como un afáquico. Cuando una persona que presenta el síndrome de Marfan tiene mala visión es porque está acompañado de catarata, hay subluxación bilateral del cristalino. En la posición anómala del cristalino el ojo funciona como un afáquico, se ve tanto monocular como binocular. En el síndrome de Marchesani, contrario a Marfan, el cristalino está luxado hacia adentro y hacia abajo; el glaucoma puede presentarse como consecuencia del bloqueo pupilar y la encarcelación del cristalino en la pupila, o bien por una dislocación total de este en la cámara anterior. El coloboma, por ser una mutilación o defecto congénito en alguna parte del ojo (iris, papila, coroides, etc.), también provoca baja visión. En los casos de toxoplasma (madre portadora) el niño puede manifestarse como un débil visual porque presenta lesiones al nivel de la mácula.

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La neuritis óptica también causa pérdida visual; se caracteriza por presentar un escotoma central en el campo visual y alteración de los colores, esto no es reversible porque hay toma del haz papilomacular. ¿Cómo valorar a un lactante con baja visión? Incluye varias evaluaciones (Fig. 1.1), por ejemplo, la funcional: – Visual. – Global: • Aspectos cognitivos. • Aspectos motores. • Aspectos emocionales. – Comunicación. – Orientación y movilidad.

Fig. 1.1. Evaluación de un lactante con baja visión.

Efecto del deterioro visual en el desarrollo temprano Función motora Interés visual: – Estimula a ver alrededor. – Levantar la cabeza. – Alcanzar objetos. Afección visual: retraso del desarrollo motor. El infante necesita estimulación en el ambiente y fisioterapia.

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Pruebas objetivas: Examen externo ocular. Oftalmoscopia. Posición y movimiento de los ojos: prueba de Hirsberg, Cover test. Dirección de la mirada: fijación, seguimiento y escaneo. Posición anómala de la cabeza.

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Reflejo pupilar. Reflejo de parpadeo. ERG. VEP. MRI y TAC. Retinoscopia.

Pruebas subjetivas (Fig. 1.2): – Intervienen las funciones mentales: atención, interés, frecuentemente el lenguaje y habilidades motoras. – Iniciar con test de cerca: generalmente 20 a 50 cm. En baja visión es mejor iniciar a 10-15 cm e ir aumentando. – Seguir con test de lejos: máximo 3 m. – Son inseparables de la observación del comportamiento del niño. – Mejor resultado: si el ambiente es familiar. – Iluminación controlada. – Personal profesional.

Fig. 1.2. Prueba subjetiva.

Causas que provocan baja visión en los adultos Entre las causas que provocan la baja visión en los adultos se encuentran los traumas, cataratas, glaucoma, diferentes enfermedades de la retina, retinopatías, maculopatías degenerativas, desprendimiento de retina, atrofia óptica, retinosis pigmentaria, queratoconos, infecciones (toxoplasma, leptosporia), y todas las alteraciones sistémicas que dañan estructuras o el funcionamiento ocular.

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Limitantes de los pacientes con baja visión Existen trabajos en los que se necesita una buena agudeza visual o que se realizan en condiciones de mala iluminación. Estas labores no pueden ser realizadas por deficientes visuales, por ejemplo, un laboratorista, un médico, un constructor, sin embargo, pueden desempeñarse como maestros, psicólogos, deportistas, etc. En el caso de los niños se debe tener en cuenta no solo el déficit visual, sino cuáles limitaciones puntales acarrean su limitación en el desarrollo general (área psíquica, cognitiva, psicomotriz, socioafectiva) y en su actividad principal, la escuela.

¿Cómo se puede considerar normal o anormal el proceso de pérdida de la capacidad visual? La vejez es una etapa de la vida que a los seres humanos les toca vivir y hasta ahora constituye un proceso irreversible. Los ojos también sufren el envejecimiento: la presbicia, que implica la necesidad de usar espejuelos para ver de cerca, es fisiológica y comienza por lo regular después de los 40 años de vida. En cuanto a lo que puede considerarse anormal depende de la enfermedad que presente el paciente, por ejemplo, la degeneración macular, el glaucoma del adulto, que se manifiesta como deficiencia visual. La baja visión no conduce necesariamente a la ceguera. Existen débiles visuales como consecuencia de enfermedades que no avanzan en el transcurso de la vida y otras que se pueden controlar con tratamientos médicos o quirúrgicos. En Cuba existen consultas para la atención de la baja visión en todas las capitales de provincias. El hospital oftalmológico “Ramón Pando Ferrer” es el centro de referencia nacional de baja visión.

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Capítulo 2

EXÁMENES

OPTOMÉTRICOS ESPECIALES

PARA LA BAJA VISIÓN

Diagnóstico y tratamiento Cuando a un paciente se le realiza la esquiascopia, se le está haciendo la prueba objetiva de la refracción; posteriormente se pasa a la subjetiva con la ayuda del proyector o, en su lugar, la cartilla de Snellen, situada a 6 m de distancia. Si se trata de una persona mayor de 39 años de edad, se le debe tomar para su visión cercana y luego de ponerle su adición de acuerdo con la edad, labor que realiza y agudeza visual (AV) de lejos, se le pone la cartilla de Jaguer a 33 cm para valorar la visión alcanzada de cerca. Ahora bien, para tomar la AV de los pacientes con baja visión existen diferentes tipos de cartillas especiales, tanto para la visión de lejos como de cerca, es decir, cuando un paciente no alcance 0,1 como AV de lejos, se emplea una cartilla especial llamada Fleibon, que se coloca a 3 m de distancia, esto es en caso de que sepa leer, de lo contrario se emplea la cartilla Lía Hivariven, que presenta diferentes muñequitos (Figs. 2.1 y 2.2). Esta cartilla al lado de la línea, al igual que las ya conocidas, tiene una cifra, pero diferentes, por ejemplo, si el paciente es capaz de llegar a la línea que tiene al lado un número 18, en la historia clínica se pone que alcanzó: 3/18 Distancia de la cartilla

Tamaño de la letra que alcanzó leer

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Fig. 2.1. Examen optométrico especial de cerca.

Fig. 2.2. Examen optométrico especial de lejos.

Existen tablas de valores para tomar la AV, teniendo en cuenta la distancia de los objetos dada en centímetros, que a su vez brinda el aumento correspondiente a esa distancia y la potencia de las lentes que se necesitarían en dioptrías (Tablas 2.1 y 2.2).

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Tabla 2.1. Valores para tomar la agudeza visual cuando la prueba es realizada a 25 cm

Distancia del objeto (cm) 25,00 12,50 6,25 5,00 4,25 3,30 2,50 1,00

Aumentos 1X 2X 4X 5X 6X 8X 10X 25X

Potencia de las lentes que se necesitan en dioptrías* 4 8 16 20 24 32 40 100

*Las dioptrías necesarias se pueden conseguir: por una lente convergente (+), por medio de la acomodación, por una miopía no compensada de igual potencia, o por cualquier combinación de las anteriores. Tabla 2.2. Valores para tomar la agudeza visual cuando la prueba es realizada a 40 cm

Distancia del objeto (cm) 40,00 20,00 10,00 5,00 4,00 2,00 1,00

Aumentos 1X 2X 4X 8X 10X 20X 40X

Potencia de las lentes que se necesitan en dioptrías* 2,5 5 10 20 25 50 100

*Las dioptrías necesarias se pueden conseguir: por una lente convergente (+), por medio de la acomodación, por una miopía no compensada de igual potencia, o por cualquier combinación de las anteriores.

Para tomar la AV de cerca generalmente se utiliza otra cartilla llamada Zeeis, que se coloca más o menos a 13 cm, aunque también para esta distancia se puede usar la Lía Hivariven. Para los niños más pequeños existen varias pruebas especiales para determinar su capacidad visual. Prueba de bolas de Sheridan. Son bolas blancas de diversos tamaños y se usan en un fondo negro (piso y pared). El niño es colocado sobre una alfombra o silla y 2 personas, frente a frente, echan a rodar las bolas, a una distancia del niño de 1,5 a 6 m (generalmente no mayor de 3 m) (Fig. 2.3). En este caso se observa la conducta del pequeño: la fijación de la mirada y el seguimiento a las bolas; de esta manera se calcula su AV.

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Fig. 2.3. Prueba de bolas de Sheridan.

Prueba de Teller. Se estudia la mirada preferencial. Consiste en 17 cartillas (25,5 x 51 cm) que presentan líneas negras y blancas (entre ellas hay un espacio de 12,5 x 12,5 cm), y una frecuencia espacial de 0,32 ciclos/cm a 38 ciclos/cm (Figs. 2.4 y 2.5).

Fig. 2.4. Cartilla de Teller.

A medida que se le va tomando la AV, esta se va transfiriendo como dato muy importante a su historia clínica, ya que se tiene en cuenta en el tratamiento a indicar posteriormente. Rejilla de Amsler. Marc Amsler las desarrolló en 1920 y se publicaron por primera vez en 1947. Son 7 cartillas con diferentes propósitos, la número 1 es la más empleada y versátil (Figs. 2.6 y 2.7).

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Fig. 2.5. Prueba de Lea. Mirada preferencial. Es semejante a la de Teller.

Fig. 2.6. Cartilla de Amsler.

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Fig. 2.7. Distancia y posición para realizar la prueba.

Detecta rápidamente pequeñas irregularidades a 20º centrales de campo visual, como escotomas relativos y absolutos. Está formada por líneas que hacen una rejilla, con un punto de fijación blanco en el centro; los cuadrados son de 5 mm y vistos desde 30 cm subtienden un ángulo visual de 1º, con la luz suave, iluminada la cartilla uniformemente por una fuente perpendicular. La prueba se realiza de forma monocular, entre 28 y 30 cm del ojo a examinar. El examinador debe estar frente al paciente, sosteniéndole la cartilla de manera que los ojos de este queden a la altura del punto de fijación. A esta distancia sin oftalmoscopia previa, sin ningún medicamento que afecte la acomodación. Cuando se le coloca la cartilla al paciente, se le pregunta: ¿Ve el punto central? Si no lo ve hay escotoma central. ¿Al mirar al punto central, ve los 4 lados? Si no los ve, puede tener escotoma arqueado, glaucoma que penetra el área central o escotoma cecocentral. ¿Ve la rejilla completa? Si no ve un área, hay escotoma paracentral. Existen otras cartillas para valorar la AV de lejos y de cerca, por ejemplo, para la visión lejana está también la Slonin y para la de cerca la llamada Keeler y Light House.

Examen clínico La primera medición que se debe realizar en la evaluación es la AV, siempre con la mejor corrección óptica, tanto lejana como cercana. Para ello hay que contar con cartillas especializadas, como las ya descritas para la baja visión,

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que permiten tener un dato exacto de la capacidad visual del paciente y así saber cuánta magnificación se necesita para llegar a su objetivo visual. Entre las diferentes evaluaciones complementarias hay que tener en cuenta la percepción del color y la sensibilidad al contraste. Para realizar las evaluaciones de sensibilidad al contraste existen unas pruebas que determinan este tipo de visión.

Sensibilidad al contraste. Cartillas especiales La sensibilidad al contraste es la capacidad de discernir diferencias mínimas entre matices grises y posee 2 variables: frecuencia y contraste. Al relacionar el umbral de contraste y la frecuencia espacial se obtiene la función de sensibilidad al contraste, que se representa en una típica U invertida y determina el rango de tamaño de los objetos que pueden ser vistos bajo condiciones del umbral de contraste. Las afecciones oculares que ocasionan baja visión pueden evolucionar con una disminución de la sensibilidad al contraste o calidad de la visión y, por tanto, interferir en el reconocimiento de caras, la percepción de obstáculos en la movilidad (como las escaleras sin contrastes de color o con bajo contraste), etc., por ello se recomienda explorar la sensibilidad al contraste visual con pruebas específicas (Fig. 2.8).

Fig. 2.8. Cartilla para valorar el contraste del paciente.

Para poder observar un objeto deben existir ondas lumínicas que estimulen las células visuales sensitivas, por ello cualquier objeto visible puede fraccionarse en ondas espaciales que se representan en rejillas de ondas sinusoidales, con las cuales se evalúa la sensibilidad al contraste. Se conocen varios métodos para evaluar la sensibilidad al contraste: cartillas con discos impresos y equipos de generación electrónica computadorizada, estos últimos son los más acertados y completos. Por ejemplo, una disminución de las frecuencias espaciales medias puede deberse a la atrofia óptica, glaucoma, catarata o neuritis óptica, y una disminución en las frecuencias espaciales altas puede indicar errores refractivos, catarata, degeneración macular, edema macular, problemas con los lentes de contacto o ambliopía. Hay que tener en cuenta que estos pacientes van a mejorar su rendimiento visual al realizar sus diferentes tareas con un buen contraste, pudiendo requerirse,

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incluso, menos aumento en las ayudas ópticas, en el caso de que estas fueran necesarias, por ello resulta muy recomendable el uso de rotuladores y lápices de punta blanda, así como el papel rayado en la escritura, además, los tiposcopios mejoran el contraste y ayudan a los pacientes a no perderse en un texto durante la lectura. En los casos de frecuencias espaciales bajas se puede pensar en lesiones corticales al nivel de las células simples y en los usuarios de lentes de contacto se valora un cúmulo de proteínas en sus lentes. Con esta prueba se pueden diagnosticar diferentes enfermedades oculares e incluso el estado de una catarata. Existe una prueba conocida como Pelli-Robson (PSC) que se emplea para explorar la sensibilidad al contraste; se evalúa según el número de tríadas vistas en: – Patológico: entre 1 y 10. – Normal: entre 11 y 13.

Visión a color. Prueba de Ishihara Para evaluar la visión a color se aplica la prueba de Ishihara, la cual permite también determinar la afección, según las láminas que vea el paciente (glaucoma, atrofia óptica, retinosis pigmentaria, retinopatías, desprendimiento de retina y otras) (Fig. 2.9).

Fig. 2.9. Cartilla de Ishihara.

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Los límites de esta prueba son: Normal: entre 18 y 21. Leve: entre 17 y 13. Moderada: entre 12 y 7. Severa: 6 o menos.

Si la prueba de colores se realiza con la llamada prueba FMH-100, se clasifican en: – Deuteranopes. – Protanopes. – Tritanopes (bajos o altos). – Normal. Para explorar las alteraciones a los colores también existe la prueba de Farnsworth, la cual permite precisar el eje del color que se encuentra afectado (azul-amarillo o rojo-verde), aunque no siempre se puede precisar cuál de los 2 presenta esta afectación. También se usa el Farnsworth de 28 tonalidades si la visión es suficiente, de lo contrario, se emplearán las muestras de colores (Fig. 2.10).

Fig. 2.10. Prueba de colores.

El anomaloscopio de Pickfocd-Nicolson es un dispositivo que se emplea también para detectar cualquier anomalía que presente el paciente en su visión a colores.

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Alteraciones en el niño con baja visión En los menores con baja visión las dificultades en el analizador visual, durante los primeros años de vida, pueden inhibir el desarrollo funcional y estructural de la retina y el campo visual hacia el cerebro. En la misma forma el área visual del cerebro no se desarrolla, ya que la madurez total del sistema visual depende de las experiencias visuales. La falta de madurez o desarrollo del sistema visual lleva a una reducción de la información visual usada por el niño, por lo que la cantidad y la calidad del aprendizaje que recibe a través del órgano de la visión son limitadas. Todo esto trae como consecuencia grandes discrepancias por parte de las personas que lo rodean, para poder entender su funcionamiento en la vida diaria desde las primeras edades. Estos niños se encuentran en tierra de nadie, ya que no están ni en el mundo de los videntes, ni en el de los invidentes. En su desarrollo motor las adquisiciones postulares (dar vueltas, permanecer sentado sin apoyo, gateo, marcha, etc.), por las dificultades que tienen de percibir los objetos del mundo exterior al inicio de la automovilidad, pueden estar retrasadas. Estos niños presentan retraso en el desarrollo motor debido a que el sistema visual actúa como impulsor y activador del movimiento. Cuando el niño aprende a caminar y desplazarse dentro del entorno en que vive, aparecen dificultades en el área afectiva. Estas contradicciones en el orden personal surgen desde el momento en que existe una relación niño-espacioambiente. En este mundo donde él interactúa se encuentran familiares, vecinos y otros niños de su misma edad, que no tienen una actitud adecuada ante sus limitantes. Surge un alto grado de sobreprotección, al tratar de evitar golpes o accidentes, y a menudo se escuchan frases como: “pobrecito, no ve casi nada”; “está casi ciego”; “no puede jugar con los demás” y otras. Estos niños piensan que todos ven lo que ellos ven; no saben lo que deberían ver y mucho menos lo que no ven, por ello, en estos primeros años de vida, que son decisivos en la formación y el desarrollo de la personalidad, cuando no se les brinda la estimulación requerida van a carecer de información, de estímulos, de preparación hacia la adquisición de nuevos conocimientos. Los tratamientos específicos para niños deberán contemplar los aspectos mencionados y los recursos didácticos y tecnológicos que faciliten el acceso a la información y la comunicación, a la adquisición de conocimientos y, por ende, a la integración social. El niño que se siente amado y apreciado aprende a quererse y valorarse. La escuela, la familia y la comunidad van desenvolviendo en él su imagen calificada con valores de bondad y belleza, inteligencia y normalidad, o por el contrario valores negativos.

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Refracción con cartillas especiales. Corrección óptica de lejos, de cerca e intermedia Una vez que al paciente con baja visión se le realiza la refracción con las cartillas especiales estudiadas anteriormente, se determina la potencia de la lente correctora para lejos, cerca e intermedia (Figs. 2.11, 2.12, 2.13, 2.14 y 2.15). De este resultado se parte para determinar la ayuda óptica que necesita el paciente. Todos estos datos se anotan minuciosamente en la historia clínica, ya que son muy necesarios para su rehabilitación.

Fig. 2.11. Agudeza visual cercana.

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Fig. 2.12. Prueba de lentes correctoras. A: con lectura lineal. B: en escritura lineal.

Fig. 2.13. Agudeza visual a 3 m.

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Fig. 2.14. Cartilla para lejos.

Fig. 2.15. Cartilla de Rosenbaum.

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Capítulo 3

ENTRENAMIENTO DE LOS RESIDUOS VISUALES EN LAS PERSONAS CON BAJA VISIÓN

Valoración En los pacientes con baja visión es importante tener en cuenta una información acerca del estado de la funcionalidad de su visión y, conjuntamente con el oftalmólogo, evaluar el estado de su enfermedad para poder realizar una selección de acuerdo con su agudeza visual (AV) y la causa que la provoca y, si es posible, iniciar o no un proceso de rehabilitación. Por tanto, la exploración oftalmológica en los que padecen baja visión no difiere mucho de la practicada con un paciente normal, pero sí reúne una serie de características que hay que tener en cuenta. Para un mejor estudio es de gran interés evaluar la capacidad funcional del paciente e indagar acerca de: Postura/comportamiento visual: – Usa preferentemente la visión o el tacto. – Posición de la cabeza. – Qué ojo usa como principal. – Si tiene visión central o periférica (excéntrica). – Presencia de nistagmo o estrabismo. Es importante, además, conocer sus necesidades visuales en diferentes distancias, ya sea en visión próxima (menos de 40 cm), intermedia (entre 40 y 90 cm) o lejana (más de 90 cm). La exploración oftalmológica estará dirigida a obtener una mayor información posible acerca del resto visual que poseen los pacientes y para ello se tienen que conocer y utilizar los elementos de exploración propios de la baja visión.

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Resulta imprescindible conocer: – AV de lejos y de cerca. – Campo visual: central y periférico. – Sensibilidad al contraste. Estos son los 3 elementos fundamentales de la exploración de baja visión, que ya fueron debidamente explicados, y acerca de los cuales se debe incidir; el resto de la exploración es prácticamente igual a la de cualquier otro paciente que llega a una consulta ordinaria. Sin duda, la AV es el dato más importante a obtener y siempre debe constar en la historia clínica, pues aporta mayor información sobre el resto visual del paciente y las posibilidades, según lo requiera el caso, de adaptarle ayudas visuales. Es necesario tomar la AV de lejos, sin corrección por cada ojo por separado, ya que muchos pacientes llegan a la consulta sin haberse realizado la graduación o no tienen una graduación adecuada, por ello la actualización de la refracción es muy importante, dado que deben situarse en la mejor posición de enfoque posible, para que se les pueda trabajar con mayor calidad el resto visual de que disponen, así podrá determinarse la ayuda visual que se debe tener en cuenta para cada caso. Muchas veces los pacientes mejoran cuando se les varía la graduación previa de sus elementos ópticos. Para determinar su AV se deben utilizar los tests específicos para baja visión ya estudiados, con cartillas especiales, tanto para la visión de lejos como para la de cerca, de esta manera se puede determinar objetivamente la visión por baja que sea, aquí no se tienen en cuenta los términos que generalmente son utilizados, como C/D o MM, etc. En la visión próxima uno de los objetivos fundamentales es que los pacientes puedan alcanzar un adecuado nivel de lectura y escritura, por tanto es importante determinar, de la forma más precisa posible, su nivel de visión próxima, es decir, la cantidad de resto visual que alcanza para la visión cercana, tanto si el paciente es présbita como si no lo es, y tener esta medición estandarizada dentro de la exploración de cualquier paciente con baja visión, independientemente de su edad y afección. Para realizar esta valoración también hay que contar con el material específico, adaptado a estos pacientes, dado que las cartas de visión próxima estandarizadas no contienen una información útil y el tamaño mayor pocas veces es legible para el paciente, por ejemplo, las tarjetas o el test de visión próxima de Zeiss es quizás el más adecuado para determinar el nivel de lectura de los pacientes con baja visión, ya que al mismo tiempo brinda una información acerca de su capacidad de lectura (resto visual), así como del número de aumentos que precisará para alcanzar la visión de textos del tamaño corriente de lectura (periódico o revistas).

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Después de realizarse un estudio minucioso, como lo explicado anteriormente, se tendrán en cuenta las diferentes ayudas visuales ópticas y no ópticas que se necesiten para cada caso: para la visión lejana y cercana y para mejorar la movilidad en pacientes con campo visual reducido.

Trastornos del campo visual En los servicios de baja visión no se realiza la campimetría con fines puramente diagnósticos, sino para evaluar el campo visual residual (Fig. 3.1).

Fig. 3.1. Exploración del campo visual en una niña con baja visión.

Cuando a este tipo de paciente se le realiza el campo visual, los resultados obtenidos son muy útiles, por ejemplo, cuando aparece un escotoma central el problema se encuentra en la mácula. En los casos de retinopatía diabética la AV está disminuida, hay gran sensibilidad a la luz y al deslumbramiento y donde miran no ven. Se exploran siempre los campos visuales central y periférico con mucho cuidado (Fig. 3.2). Existen métodos para la toma de la AV periférica del lactante, que requieren de mucha destreza y paciencia por parte del examinador.

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Fig. 3.2. Campo visual central.

Cuando aparece una reducción del campo visual periférico, el problema puede estar en la retina y/o en el nervio óptico a causa de un glaucoma, retinosis pigmentaria, etc. En estos casos se presenta ceguera nocturna, sin embargo, existe una buena AV, pero con pérdida de la visión periférica. Si en el campo visual aparece una hemianopsia, el problema debe estar localizado en el quiasma y/o lóbulo occipital y por ello se presenta pérdida de la mitad del campo visual. Lo más indicado en estos casos son los espejuelos con espejos: el paciente mira hacia el espejo cuando desea ver los objetos ubicados en la parte ciega. Si existe una reducción periférica del campo visual, ven mejor de lejos, pero no calculan las distancias; también presentan dificultades para desplazarse y son muy lentos al leer.

Ayudas visuales ópticas y no ópticas Una de las áreas particularmente afectadas por la baja visión es la movilidad independiente; esta es una libertad básica que la mayoría de las personas toman por supuesto. Los que presentan baja visión sufren diferentes desafíos con respecto a los que son totalmente ciegos.

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La movilidad independiente y segura se ve potenciada aún más si, por un lado, se lleva a cabo el entrenamiento personalizado de orientación y movilidad, adecuando las necesidades individuales, y por otro la visión puede ser aumentada mediante las ayudas ópticas específicas. Los recursos tecnológicos existentes para la movilidad aumentan la eficiencia visual, dándole mayor seguridad a la persona y poder disfrutar del andar independiente.

Ayudas ópticas. Sistemas de aumentos Las ayudas ópticas son medios que permiten ampliar las imágenes retinianas y de esta forma se estimulan las células retinianas y llega más información al cerebro, con lo que se puede interpretar mejor la imagen (Figs. 3.3 y 3.4).

Fig. 3.3. Sistemas de aumento. A: frontal. B: lateral y C: empleado por el paciente.

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Fig. 3.4. Paciente con su sistema de aumento de lejos, que le posibilita realizar cualquier actividad con las manos desocupadas.

Estos aumentos se utilizan después de haber conseguido la visión de lejos del paciente. Existen las ayudas ópticas y no ópticas. Entre las ayudas ópticas se pueden encontrar las que se emplean para la visión cercana, que permiten ver la escritura y los gráficos en general con lentes especiales y lupas, con y sin luz, de apoyo y manuales. En la visión intermedia son útiles para ver tejidos, cuadros de un museo, computadoras, vidrieras, televisión, etc., con telescopios y lupas. También existen las ayudas electrónicas a través de circuitos cerrados de TV; son posibles la lectura y la escritura de lo que necesita ver la persona, según su interés y el desarrollo de gran variedad de actividades manuales que de otra manera estarían vedadas, por ejemplo, para ocupaciones como joyería, electricidad, trabajo en telas y otros. Entre las ayudas tecnológicas para la visión lejana se encuentran: – Ayudas telescópicas mono y binoculares, fijas o para adosar al lente o de tipo manual, que permiten la captación de datos visuales a diferentes distancias, según la graduación (Figs. 3.5; 3.6; 3.7 y 3.8). – Filtros de absorción que favorecen la percepción de bajos contrastes y eliminan los trastornos de encandilamiento que sufren muchas personas con baja visión. – Espejuelos con sistemas de anteojos, los cuales favorecen la visión de lejos, pero limitan el campo visual del paciente.

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Fig. 3.5. Variedad de telescopios.

Fig. 3.6. A: partes de un modelo de telescopio. B: telescopio cerrado y C: telescopio abierto para su uso.

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Fig. 3.7. Telescopio de bajo costo, tipo Galileo.

Fig. 3.8. Telescopio HSG.

A continuación se describen las formas de lograr los diferentes aumentos para la ayuda visual. Ampliación del tamaño relativo del objeto. Tiene como objetivo que las células retinianas se estimulen en mayor cantidad y por lo tanto se duplique la AV. Ventajas: distancia normal de lectura. Desventajas: difícil de trasladar y costoso, por ejemplo, macrotipos, rotuladores. Ampliación por la disminución de la distancia relativa. Se logra reduciendo la distancia a la mitad o ¼ de lo establecido. Al reducir la distancia se duplica o cuadruplica la AV. Ventajas: más estéticos y sencillos; menos costosos. Desventajas: disminución del campo visual; acorta la distancia de trabajo. Ampliación angular. Es la que se logra viendo a través de un telescopio, el que consiste en 2 lentes: una cercana al ojo que se llama ocular y otra más lejana que se llama objetivo (Fig. 3.9). Ventajas: único sistema de aumento que permite ampliar los objetos lejanos, por ejemplo, el número o nombre de una calle. Son manuales y de poco peso. Desventajas: cambio de la apreciación espacial, movimiento de paralaje, limitación del campo visual. Ampliación por proyección. Se logra cuando se proyecta en una pantalla el objetivo. La lupa televisión puede agrandar la imagen hasta 60 veces. Ventajas: distancia normal de trabajo. Gran campo visual sin aberración. Desventajas: costoso y difícil de trasladar.

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Fig. 3.9. Ampliación angular.

Ayudas ópticas y no ópticas Ayudas ópticas: – Telescopio. – Microtelescopio. – Microscopio. – Magnificadores. – Telemicros. – Lupas TV. – Circuitos cerrados de televisión. – Telescopios bióticos. – Prisma de Fresnel. – Gafas hemianópsicas. Ayudas no ópticas. Son instrumentos que tienen la función de ayudar al paciente a mejorar su agudeza visual de diferentes maneras. Instrumentos y medios auxiliares no ópticos: – Macrotipos. – Iluminación: gafas de absorción de la luz. – Utilización del contraste: atril. – Flexos. – Lámparas, plumas, guías para leer y escribir, papel oscuro. – Tiposcopio. – Filtros. – Contraste.

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En la figura 3.10 se muestra una guía para leer y escribir.

Fig. 3.10. Ayuda no óptica lineal.

Características de algunos equipos de ayudas ópticas Telescopios. Son muy útiles para la ayuda inmediata y a distancia; algunos se colocan detrás del lente, con su soporte de abajo (Fig. 3.11).

Fig. 3.11. Telescopio biótico.

Bióticos. Se observan 2 sistemas ópticos: el de arriba es un telescopio y el de abajo se compone de 2 lentes, que permiten la visión general y telescópica. Los hay montados en gafas (Fig. 3.12); manuales (Fig. 3.13); enfocables y no enfocables, afocales y de focos fijos, monoculares o bifocales. En los telescopios existe un sistema que se logra con un lente de contacto. Se conocen también los telescopios de sistemas especiales como el Kestembaum y los de Galileo y Keepler (Figs. 3.14 y 3.15).

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Fig. 3.12. A: telescopio montado en gafas. B: paciente usando el telescopio montado en gafas.

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Fig. 3.13. Telescopios de mano. A: largo. B: corto y C: mediano.

Fig. 3.14. Telescopio Galileo.

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Fig. 3.15. Telescopio Keepler.

Montados en gafas. Están acoplados a gafas todo el tiempo. Ventajas: tener las manos libres. Desventajas: no es posible desplazarse con ellos porque no se puede ver en torno al telescopio; su campo visual es reducido. Manuales: Ventajas: son más estéticos y fáciles de trasladar. Desventajas: las manos ocupadas. Enfocables y no enfocables. Permiten ver de lejos y de cerca, sin necesidad de corrección óptica (enfocables). En cuanto a los no enfocables, no se puede ver de cerca sin aditamentos. Afocables y de focos fijos. En el primer caso los focos primario y secundario coinciden, mientras que en el otro están hechos para una distancia determinada. Monoculares: Ventajas: son pequeños, se pueden llevar encima; se utilizan para localizar objetos lejanos y en tareas cortas. Desventajas: no es posible desplazarse con ellos; el campo visual es pequeño. Bifocales: Ventajas: mayor campo visual (es más amplio), como complemento de otro sistema; es más fácil para sujetarlo (Fig. 3.16). Desventajas: son grandes, incómodos y poco estéticos. También existen bifocales convencionales de hasta 6 D de adición, descentrando 1 mm por cada DP de adición.

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Fig. 3.16. Telescopio bifocal.

Anteojos. Existen diferentes modelos y forman parte también de las ayudas ópticas; son muy útiles y prácticos. Una de sus desventajas es que no son fáciles de trasladar. Sistema con una lente de contacto. Se utiliza en una lente negativa que hace de ocular y otra positiva que hace de objetivo en unas gafas. Ventajas: mayor campo visual; es el único sistema de campo completo en que se puede desplazar el paciente. Desventajas: movimiento de paralaje; movimientos pequeños de cabeza. Causan cambios en el campo visual. Para longitudes cortas necesitan lentes potentes. Sistema de Kestembaum. Es el que se logra poniendo una lente convergente fuerte frente a un ojo afáquico (no corregido), de forma que el foco primario de la lente coincida con el foco secundario del ojo y esto da un telescopio afocal. Este sistema solo se puede aplicar en pacientes afáquicos y es difícil de lograr. Telescopios de Galileo y Keepler: Galileo. Se forma con 2 lentes: el ocular es negativo y el objetivo es positivo, y entre ellos un prisma. Se emplea para distancias intermedias, adicionándole un aditamento especial (Fig. 3.17), a diferencia del telescopio HSG que no necesita aditamento para su uso. Ventajas: se puede transportar fácilmente y no necesita corrección óptica; se utiliza para localizar objetos lejanos. Desventajas: el campo visual es reducido; no es posible desplazarse con ellos debido a los movimientos de paralaje. Keepler. Está formado por 2 lentes positivas; la imagen sale invertida, pero tiene un prisma en el medio.

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Existen otras variantes de telescopios como el central en gafas y el superior en gafas (Figs. 3.18 y 3.19).

Fig. 3.17. Aditamentos especiales.

Fig. 3.18. Telescopio central en gafas.

Fig. 3.19. Telescopio superior en gafas.

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A manera de resumen, en el cuadro se presenta una comparación entre los telescopios Galileo y Keepler. Cuadro. Comparación entre los telescopios Galileo y Keepler Características

Galileo

Extensión Peso Campo visual Aumento Luminosidad Imágenes Precio

Corto Menor Menor Pequeños Mayor Derechas Menor

Keepler Largo Mayor Mayor Superiores Menor Invertidas Mayor

Cálculo de la potencia necesaria para indicar el uso de telescopios: – Determinar la AV para lejos. – Determinar la AV que necesita el rehabilitando. – Calcular el aumento necesario para conseguir el objetivo. Con AV de 0,5 se pueden realizar la mayoría de las tareas habituales. – Seleccionar el telescopio según las características. Se debe señalar que, además de los telescopios estudiados hasta ahora, también existen telescopios de implantes (Fig. 3.20).

Fig. 3.20. Telescopio de implante.

Sistema telescópico Galileo monocular implantado: – Magnificación: 3X-8X. – DMRI seca, AV menor o igual a 20/200. – Foco: 50 cm-infinito (variable con AD).

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Microscopio. Es una lente o sistemas de lentes convergentes, diseñados para minimizar las observaciones y ayuda de cerca. Se utiliza el principio de ampliación, por disminución de la distancia. Por sí mismo no aumenta, pero permite ser nítido al acercarse al objeto y por eso se produce el aumento. Esto de acercarse las cosas para aumentar el tamaño relativo lo hacen los miopes, los jóvenes con potencia acomodativa elevada y los débiles visuales. Mientras mayor es el aumento del microscopio, menor es el campo visual y más corta es la distancia, donde puedan realizar sus tareas. Ventajas: el campo visual es mayor en relación con los telemicroscopios y lupas del mismo poder; cómodas para leer y escribir mucho tiempo. Es de poco costo. Desventajas: distancia de trabajo corta y posición incómoda; se necesita una buena iluminación, además de movimientos de cabeza y manos para leer, en vez de mover los ojos, lo cual implica aprendizaje, ya que provoca fatiga ocular. La visión de cerca binocular es posible hasta 12 D; cuanto más potente sea la profundidad, es menor. Existen varias clasificaciones de los microscopios, pero esta es una de las más prácticas: – Por su uso: monofocal o bifocal. – Por el material de que están hechos: cristal o plásticos. – Por su construcción: una o varias lentes. – Por su geometría: esféricos o asféricos. – Especiales: trifocales. Telemicroscopios. Son telescopios, pero enfocados para distancias cortas que utilizan una lente de aproximación superpuesta al objetivo. Lupas. Es una lente o grupo de lentes convexas (para eliminar aberraciones) que permiten aumentar el tamaño de los objetos; se sujetan con la mano o soporte. Si se colocan en contacto directo con la adición, esta se suma (Fig. 3.21). Existe una gran variedad de estas (Figs. 3.22, 3.23, 3.24, 3.25, 3.26 y 3.27), por ejemplo, lupa de 8 D adición +3,00, total 11D.

Fig. 3.21. Diferentes tipos de lupas.

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Fig. 3.22. Lupa de lejos.

Fig. 3.23. Visión de cerca con lupa manual, de gran ayuda para las labores de cerca, con el inconveniente de tener el paciente una mano ocupada.

Fig. 3.24. Visión de lejos con lupa manual, útil para la visión lejana, ocupándole una mano al paciente.

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Fig. 3.25. Paciente leyendo con una lupa manual, que es una de las variedades estudiadas.

Fig. 3.26. Lupa con banda elástica que tiene la ventaja de dejar las manos libres.

Fig. 3.27. Lupas especiales para trabajos de cerca, con aumento de 3,5 x a 12,5 x.

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Si la lupa no está en contacto con las gafas, la suma de las potencias es inferior a un potencial real combinado. Tipos de lupas: – Manual. – Con soporte. – Lupa televisión. Lupas manuales: Ventajas: – La más común de las ayudas ópticas. – Algunas llevan iluminación incorporada y son de gran ayuda cuando se puede aumentar la iluminación ambiental. – Son fáciles de manejar en el caso de rehabilitandos con visión excéntrica o campo reducido. – La distancia ojo-lente es mayor que con las gafas. Desventajas: – Campo visual más reducido que los microscopios de igual potencia. – Tiene ocupada una o las 2 manos. – Casi siempre la velocidad de lectura es menor con respeto a los microscopios. – Mirar perpendicularmente a la lupa (aberraciones). – Postura desconformada. – Necesita coordinación motora. Lupas con soporte: Ventajas: – La más común de las ayudas ópticas. – Algunas tienen iluminación propia. – Fáciles de manejar (prescripción inicial para niños). – La distancia ojo-lente es mayor que con las gafas. – Muy cómodas para rehabilitandos con deficiencias en el control motor. Existen cajas de pruebas de lupas muy útiles para valorar la potencia que necesita el paciente (Fig. 3.28). Desventajas: – Campo visual más reducido que los microscopios de igual potencia. – Velocidad de lectura menor con respeto a los microscopios. – Mirar perpendicularmente a la lupa (aberraciones). – Postura desconformada. – Necesita coordinación motora.

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El aumento mayor es independiente de la separación entre el ojo y el lente. El campo visual varía con respecto a la distancia entre el ojo y el lente (cuanto más cerca esté el ojo de la lente, el campo de lectura será mayor). Si se acorta la distancia entre la lupa y el texto, el aumento disminuye y el haz de rayo que emana de la lupa es el diámetro, por lo tanto es menor el campo visual. Más de 20 D deben ser asféricos. Se pueden usar de 2 formas: 1. Pegadas al ojo: la cara más aplanada se debe poner junto al ojo. 2. Separadas del ojo: la cara más curva debe estar hacia el ojo. Estas lupas pueden tener soporte y ser Fig. 3.28. Caja de prueba de lupas. enfocables. Para compensar el defecto miope se puede acercar a su distancia focal, ya que los rayos que salen son divergentes. En caso de querer compensar la hipermetropía, se separaría de su distancia focal, porque los rayos saldrían convergentes. Ventajas: – Distancia de lectura relativamente normal. – Con soportes son útiles a niños y minusválidos. – Fácil de manejar, sobre todo para pacientes con visión excéntrica. – Con iluminación propia son para lugares con poca luz. Desventajas: – El campo visual reducido, sobre todo con +20 D. – Si es un soporte se tienen las 2 manos ocupadas. – Tiene que colocarse a distancia focal correcta para conseguir el máximo de aumento. – Hay que mirar perpendicularmente a ellos para evitar las aberraciones. – Si no son enfocables hay que usar bifocales para leer. Lupa televisión o circuito cerrado de televisión. Por sus características y peculiaridades merecen un apartado especial. Está formado por un monitor, una cámara y un sistema óptico. El monitor puede ser blanco y negro o inverso, negro y blanco; tiene control de iluminación y contraste, al igual que la cámara (Fig. 3.29).

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Fig. 3.29. A: esquema de una lupa televisión. B: lupa televisión.

El sistema óptico es distinto para tareas de cerca, según los aumentos que tenga. Su función primordial es el acceso a la lectura de todo tipo de material impreso, así como a la escritura y en algunos casos a actividades de distancias intermedias como manualidades, ver fotos, computadora, etc. También se puede dibujar, hacer montajes mecánicos, costura, escribir a máquina y otros. Ventajas: – Se puede leer a distancia normal. – Se puede variar la distancia de lectura alejando o acercando al paciente. – El campo de lectura es mayor. – Se pueden controlar el brillo y el contraste. – Las manos están desocupadas y pueden pasar las hojas y escribir. – El aumento es mayor que en otras ayudas. – Se puede ver de forma binocular. – Se puede trabajar con 2 cámaras a la vez para realizar 2 tareas diferentes al mismo tiempo.

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Desventajas: – Es costosa y difícil de trabajar. No se puede transportar. – Es necesaria en pacientes que no se han adaptado a los instrumentos ópticos antes señalados o que necesiten leer muchas horas y se cansan con otro tipo de ayuda.

Iluminación del paciente con baja visión Se cuenta con lámparas, partiendo de la premisa que la cantidad de luz no implica calidad. En cada caso se debe evaluar cuál es el tipo y nivel de iluminación más adecuado para cada paciente con baja visión (Fig. 3.30).

Fig. 3.30. Prueba de lectura con los aumentos calculados y la iluminación necesaria en pacientes con dificultad visual.

Entre las lámparas existentes, las fluorescentes son las más aconsejables, ya que proporcionan buena iluminación y apenas dan calor (habitualmente los pacientes precisan situarse muy cerca de ellas). Cuando las distancias de trabajo (W) son muy cortas, es conveniente colocarlas encima de la cabeza, pues de esa manera el texto quedará uniformemente iluminado. También se tendrá en consideración cómo está distribuida la iluminación de la habitación donde se encuentra el paciente realizando actividades de cerca, y así valorar que no resulta adecuado concentrar toda la iluminación en la zona de trabajo, sino que se procurará que el resto de la habitación tenga una luz menos intensa. La prescripción de filtros solares permite que los pacientes se encuentren más cómodos ante la presencia de luz natural o artificial, mejorando el tiempo de adaptación a la luz y a la oscuridad, además de que se controlará el deslumbramiento.

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Para el control de la iluminación se recomienda usar viseras y tener cortinas en las habitaciones que emiten el foco de luz, así como evitar superficies brillantes a la hora de trabajar.

Filtros en baja visión Es conocido que la mayoría de los pacientes con baja visión presentan una elevada sensibilidad al deslumbramiento, producido por dispersión de la luz, preferentemente en las ondas de menos de 500 nm (extremo azul del espectro), por lo que su adaptación es mayor tanto en condiciones fotópicas como escotópicas (Fig. 3.31). Así, los filtros se utilizan en una tentativa de realizar el funcionamiento visual en las personas que presentan baja visión. Los filtros atenúan la luz excesiva a niveles confortables de tolerancia para los pacientes, ya que transmiten selectivamente las longitudes de onda para las que el ojo comprometido puede ser más sensible, además de absorber las longitudes de onda potencialmente dañinas. En general, los filtros realizan el contraste, aunque pueden alterar la impresión del color. También pueden ser recomendados como medio refractivo, al poder ser prescritos con la corrección del error refractivo del paciente, eje, los filtros fotocromáticos, filtros polarizados mencionados anteriormente.

Fig. 3.31. Filtros.

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Instrumentos auxiliares para la utilización del campo visual Se clasifican en 3 tipos: – Sistema de reducción. – Gafas con espejo de hemianopsias. – Prisma de Fresnel. Sistema de reducción. Telescopio de Galileo invertido: se reduce el tamaño de la imagen para el aumento del campo visual. Esto se puede hacer cuando la AV no es muy baja y el campo visual es pequeño. Gafas con espejo de hemianopsia. Sirven para ver un objeto en el área ciega; se utiliza la mitad del campo visual que funciona. Existen varios tipos, pero la más común tiene un espejo en la parte nasal. Se necesita entrenamiento y ocasionan molestias para adaptarse. Prismas de Fresnel. Son prismas de 30º que se colocan en el borde exterior del cristal, de manera que no interfieran la visión; permiten traer la imagen de la periferia hacia el centro (Fig. 3.32).

Fig. 3.32. Prisma de Fresnel.

La adaptación a estos es difícil, por tanto se necesita un entrenamiento complejo. Se utilizan en personas con campo visual reducido. El cambio de la apreciación espacial es su mayor inconveniente. LVES. Es un sistema para la magnificación de la baja visión. Este equipo fue creado y desarrollado en Visiones (centro), en Baltimore. Es un aparato especialmente diseñado para pacientes con problemas crónicos de visión que no se pueden corregir con gafas, medicación o cirugía. Este aparato, parecido a un simulador de realidad virtual, según apunta el profesor Jorge Alió, del Instituto de Oftalmología de Alicante, es el primer intento real de visión de imagen artificial aplicado a pacientes, que además de magnificar la

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visión, intensifica el contraste de imagénes y mantiene los campos de visión con una amplitud mayor. Consiste en un casco electrónico que se coloca frente a los ojos y se sujeta a la cabeza. Su misión es ayudar al paciente a emplear la poca visión que le queda, de manera más eficiente a través de la magnificación de las imágenes y el aumento de las diferencias entre luz y oscuridad de forma más contrastada. El resultado es lo más parecido a una sesión de la realidad virtual. El paciente lleva sujeto a la cabeza el LVES, que cuenta con 3 minicámaras de video que ubican y aumentan en una pequeña pantalla que hay frente a sus ojos y proporcionan una visión tridimensional ampliada, además de brindar el mayor campo de visión que hasta ahora han ofrecido otros tipos de ayudas de baja visión conocidas. Estas 2 cámaras van en cada uno de los brazos del aparato y son tubos de TV en blanco y negro. Cada una de estas pantallas ofrece 50º de visiones horizontales y 40º verticales, un total de 60º horizontales, un tamaño de visión equivalente al campo que tendrían mirando una pantalla de TV de 1,5 m de ancho, a 80 cm de distancia. La tercera cámara se sitúa en el centro del sistema y es un zoom con autofocus, que brinda ampliaciones de las imágenes hasta 10 veces mayor de lo normal en visión lejana y 12 de cerca. Después de un período de entrenamiento en el que el paciente aprende a manejar la unidad de control y el sistema completo, las ventajas del LVES son evidentes, ya que este equipo va sujeto a la cabeza, frente a los ojos, y permite a su portador realizar cualquier tarea, al tener sus manos libres. Este aparato es fácilmente transportable y puede ajustarse para obtener una visión normal o se puede aumentar cuando la tarea así lo precise. Funciona con baterías. Características técnicas. Tiene 3 cámaras monocromo de alta definición. Características ópticas. Tiene 2 lentes de enfoque que dan magnificación 1 a 1 para propósitos de movilidad; una cámara en el centro 1,8-8,5 de magnificación.

Instrumentos no ópticos auxiliares Son aquellos que mejoran el uso de la visión, con o sin intervención de las ayudas ópticas. Macrotipos. Son textos ampliados que utilizan el principio de ampliación del tamaño relativo. Se hacen con fotocopias aumentadas del original, tantas veces como sea necesario. Desventajas: incómodos y difíciles de trasladar. Iluminación: es muy importante, sobre todo para la lectura de cerca, y debe ser mayor que la de una persona que no sufra baja visión. Filtros polarizados. Son cristales coloreados o un suplemento sobre las gafas del paciente. También pueden ser lentes coloreados o protectores laterales o viceversa (se muestran en la figura 3.31).

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Los filtros son muy útiles para las personas que han perdido la visión por trasmisión de iluminación y padecen sensibilidad al deslumbramiento, pérdida de sensibilidad al contraste; así mismo, ayudan a los que presentan problemas para adaptarse a los diferentes niveles de iluminación. Filtros ultravioleta y gama de azules. Dan muy buenos resultados en rehabilitados con disminución del campo periférico, como en los casos de retinosis pigmentaria y en general en cualquier caso que produzca deslumbramiento. Contraste. Puede lograrse con: – Rotuladores negros. – Filtro del tamaño de las páginas sobre el texto, generalmente amarillo; si las letras son negras sobre fondo blanco y ayudan a evitar el deslumbramiento. – Tiposcopia: es un pedazo de cartón o plástico negro con una hendidura para que el paciente vea la línea de lectura. Atriles. Se utilizan para adaptarles diferentes tipos de ayuda visual. Los hay de diferentes modelos, como los plegables, que ayudan a poner el objetivo a la distancia que necesita el paciente, evitando posturas molestas. Flexos fluorescentes. Proveen de buena iluminación y pueden colocarse cerca de la labor que se encuentra realizando el paciente, sin que le moleste la luz. Luego de haber estudiado los diferentes tipos de ayudas ópticas y no ópticas para la rehabilitación del paciente débil visual, se puede expresar que el paciente débil visual rehabilitado es aquel cuyo resto visual se puede rehabilitar con ayuda óptica y el no rehabilitado, el que su resto visual no se puede rehabilitar por ser muy pobre su visión, se le enseña el Braile. El paciente débil visual se clasifica de la manera siguiente: – Débil visual ligero: 0,3. – Débil visual mejorado: 0,1-0,05. – Débil visual profundo menor de 0,05-PL. A modo de ejemplo, un niño de 6 años que presenta distrofia de conos y su AV con cristales no mejora de: - OD: 0,2. - OI: 0,3. Es un débil visual ligero. En la figura 3.33 se muestran otros tipos de ayudas ópticas y no ópticas.

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Fig. 3.33. Diferentes tipos de ayudas ópticas y no ópticas.

Exploración del paciente con baja visión La exploración del paciente con baja visión debe comenzar en el momento que lo saludamos, observando todas las reacciones que este tiene cuando nos mira, contesta y se levanta. En este aspecto es una buena costumbre ir personalmente por él a la sala de espera, pues de esta manera se puede observar la movilidad que tiene. A la entrada del consultorio o en su recorrido se pueden colocar determinados obstáculos como una silla, una mesa, etc., que no supongan riesgos en caso de tropezar con ellos, pero que puedan indicar la facilidad de localización que presenta. También se puede contrastar la iluminación, haciendo que el consultorio permanezca en penumbra, para poder observar su capacidad de adaptación a la oscuridad. Durante la exploración propiamente dicha se deben observar continuamente todos estos aspectos, al ver cómo se desplaza de un lado para otro con buena y mala iluminación, cómo localizar la mentonera de los aparatos, si se deja guiar o prefiere hacerlo solo, etc. La exploración no se orienta hacia un diagnóstico, el objetivo va encaminado a obtener la funcionalidad del resto visual, para llegar a conocer cómo se

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desenvuelve el paciente en sus actividades diarias y cómo se puede lograr una mejoría en este sentido.

Manejo del paciente con visión residual Las etapas en las que se proyecta el manejo se clasifican en psicológicas y terapéuticas. Psicológicas. En esta se descubre la expectativa del tratamiento, la motivación, los requerimientos visuales del paciente, las actividades de su interés: leer, caminar, ver televisión, así como la edad y ocupación, entre otras. Terapéuticas. En esta fase se consideran las ayudas o técnicas de rehabilitación, las ayudas ópticas sencillas que representen utilidad en tareas visuales y despierten el interés del paciente. Se debe calcular la magnificación de acuerdo con la AV que presenta el paciente y la AV que requiera la tarea a realizar, teniendo en cuenta que un aumento es igual a 4,00 D (1X = 4,00 D).

Rehabilitación visual al paciente con baja visión Es el conjunto de procedimientos encaminados a obtener el máximo de aprovechamiento posible del resto visual que posee una persona con baja visión. Existe un programa de entrenamiento que enseña cómo deben ser empleadas las diferentes ayudas ópticas. Como se expresó anteriormente, cada paciente lleva un tratamiento personalizado, pues cada cual tiene sus características visuales, necesidades personales y limitantes específicas. Este programa es la base para que el uso posterior de la visión residual con ayudas ópticas se produzca satisfactoriamente y el paciente no abandone su utilización ante cualquier dificultad, lo cual ocurre en ocasiones, sobre todo cuando el entrenamiento no tiene una función en el tratamiento rehabilitador y solo se prioriza la prescripción inicial, es por ello que se hace imprescindible un buen entrenamiento para que él conozca qué puede hacer con la ayuda óptica indicada. Depende mucho del personal calificado en el entrenamiento al paciente con baja visión un buen resultado de la adaptación a su indicación óptica especial. Factores que influyen en el entrenamiento: – Causa y grado de la deficiencia. – Edad en que se manifiesta. – Inteligencia. – Experiencia visual. – Motivación. – Conciencia del resto visual. – Habilidades visuales, con o sin ayudas ópticas. – Adaptación a las nuevas condiciones. – Utilización óptica de los instrumentos prescritos.

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Parámetros para la rehabilitación visual: Agudeza visual. Campo lineal. Campo visual. Velocidad de lectura. Distancia de trabajo. Resistencia a la fatiga.

Los objetivos que persigue la rehabilitación visual son: – Mejorar la capacidad de detención temprana. – Mejorar la eficiencia (tiempo) de la perimetría computadorizada. – Validar los criterios para documentar los cambios oculares. Rehabilitación y entrenamiento: – Estimulación visual. – Visión cercana y media: • Lectura. • Escritura. • Entrenamiento lupa TV. – Visión lejana: • Según su objetivo. – Seguimiento y controles. Entrenamiento al paciente. Está basado en necesidades específicas y depende de: – Causa y grado de la deficiencia. – Edad. – Inteligencia. – Experiencia visual. – Motivación.

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Normas para la rehabilitación de las ayudas ópticas de cerca: Agudeza visual. Velocidad de lectura. Sensibilidad al contraste. Campo visual. Adaptación a la luz. Resistencia. Iluminación. Rastreo. Distancia de trabajo. Funciones motrices del ojo. Postura corporal.

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Normas para la rehabilitación de las ayudas ópticas para lejos: Movimiento. Distorsión espacial. Distancia y localización del objeto. Tiempo de detección. Enfoque. Rastreo o seguimiento. Conciencia de las zonas con escotomas del campo visual.

Aspectos a tener en cuenta para confeccionar un programa de rehabilitación: – Conciencia del resto visual. – Habilidad visual con o sin ayuda óptica. – Adaptación a nuevas condiciones. – Utilización óptima de los instrumentos prescriptos. La rehabilitación visual ayuda a mejorar la visión de estos pacientes y, una vez lograda, que puedan incorporarse a la vida social (Figs. 3.34, 3.35, 3.36). En el proceso de rehabilitación se verifican muchos aspectos, entre los que se destacan la adaptación del paciente a la ayuda óptica indicada, y se comprueba, además, su desempeño.

Fig. 3.34. Trabajo del rehabilitador visual.

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Fig. 3.35. Forma de realización de pruebas optométricas durante el período de rehabilitación.

Este aspecto es muy importante, porque de no detectar a tiempo cualquier molestia o no adaptación del paciente a la ayuda óptica que debe usar, puede ocurrir que la abandone, por ello es fundamental el seguimiento de estos; así mismo, tanto el rehabilitador como todo el personal calificado, dedicado a esta labor, deben de sensibilizar a los pacientes y sus acompañantes para que interioricen cuán importante es su función en los resultados positivos finales (Figs. 3.37 y 3.38).

Historia clínica La historia clínica de un paciente que presente cualquier tipo de enfermedad es de suma importancia no solo para él, sino para el personal paramédico que lo atiende, tanto de importante es la historia clínica oftalmológica en los pacientes que presentan baja visión. Los datos a tomar son semejantes a los que se recogen en una historia clínica oftalmológica general: – Situación de salud visual y tecnológica. – Revisión de la remisión del paciente. – Motivo de consulta. – Interrogatorio: • HEA. • APP. • APF. – Exploración ocular y visual: • Distancia de 3 m para lejos y de 25 cm para cerca.

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Fig. 3.36. Rehabilitación visual. A: por medio de lectura. B: por medio de juegos y C: por otros medios.

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Fig. 3.37. Pruebas durante la rehabilitación con lupas de mano.

Fig. 3.38. Prueba de cerca durante la rehabilitación.

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Evaluación de los campos visuales central y periférico. Sensibilidad al contraste y visión a color. Refracción con cartillas especiales. Interpretación de las pruebas. Diagnóstico presuntivo. Selección de la ayuda a indicar. Comprobación de la visión con la ayuda indicada. Entrenamiento para la rehabilitación. Orientación al paciente o sus padres sobre el tipo de iluminación que requiere el mismo y su desenvolvimiento especial.

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Es muy importante escribir en la historia clínica el tipo de ayuda óptica o visual que necesita el paciente y cómo usarla en su rehabilitación. Asimismo, la ayuda óptica se anotará con su respectiva sigla, como se ejemplifica a continuación: – LTV: lupa televisión. – LMI: lupa manual de iluminación. – LSI: lupa con soporte de iluminación. – LM: lupa manual. – F: filtros (se especificará cuál). – FUV: filtros ultravioleta. – FPL: filtro polarizado. – FCON: filtro convencional. El paciente debe tomar conciencia de lo importante que resulta su chequeo periódico y de llevar a cabo, tal y como debe ser, su entrenamiento, de lo contrario, todo sería en balde. Hay que recordar que cada paciente lleva un tratamiento y entrenamiento diferentes para su rehabilitación, estos dependen del tipo y grado de afectación, su necesidad y su corrección óptica, por lo que también se valora la distancia, velocidad y rastreo que es en ayudas ópticas tanto de lejos como de cerca. Debe haber un seguimiento y control permanente o cuando haya cambiado su AV o actividad requiriendo nuevos elementos de trabajo. En los chequeos periódicos se valorarán los progresos del paciente; estas valoraciones serán escritas en la historia clínica. Después de todo lo estudiado se debe concluir que es necesario que tanto oftalmólogos como licenciados en optometría sepan todo con respecto al paciente débil visual y su manejo, ya que teniendo en cuenta los parámetros de AV y campo visual registrados anteriormente, cada vez es más frecuente que se detecten pacientes de baja visión en nuestras consultas. Si recordamos que las principales causas de baja visión son las degeneraciones maculares, glaucoma, retinopatía diabética, entre otras, y que la incidencia de estas enfermedades progresa con el aumento de la esperanza de vida, se hace más probable el número de pacientes con estas características. El 80 % de las personas que antes se consideraban como ciegas, y de las que se pensaba que ya nada más se podía hacer por ellas, son débiles visuales, con un remanente de visión utilizable, por ello es muy importante ayudarlos a mejorar su visión y su calidad de vida. Hemos aprendido que existen muchas maneras de brindar ayuda a estas personas, como lo es la magnificación ya estudiada, recurso utilizado en la práctica de la oftalmología, que permite percibir nuevamente los detalles, tanto en la visión de cerca como de lejos, de manera que se debe acudir a este y todos los demás métodos existentes para lograr ayudar al desarrollo integral de la personalidad de estos pacientes.

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Es importante recordar que la mayoría de las personas con resto visual pueden leer y escribir textos en tamaño normal y desempeñarse en su vida diaria con independencia, gracias a la utilización de los servicios de Baja Visión. Los niños con un resto visual aprovechable son el principal objetivo de este servicio, gracias a los resultados que se obtienen con el tratamiento, teniendo en cuenta que se hallan en su etapa de aprendizaje. Establecer y desarrollar servicios de baja visión es la prioridad en la prevención de la ceguera.

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GLOSARIO DE TÉRMINOS A Acomodación: capacidad que tiene el ojo para ajustar su potencia dióptrica y enfocar a diferentes distancias. Tiene lugar cambiando la forma del cristalino, lo que consigue contrayendo el músculo ciliar y disminuyendo así la tensión de las fibras zonulares o ligamentos suspensorios, con lo que el cristalino aumenta su curvatura, sobre todo en la cara anterior. Afaquia: ausencia congénita o adquirida del cristalino. Agudeza visual (AV): capacidad de diferenciar estímulos de detalles próximos de un objeto, separados por un determinado ángulo, llamado ángulo de resolución, desde el centro de la pupila de entrada (punto nodal del ojo). Albinismo: deficiencia congénita y hereditaria de pigmento, asociada con una agudeza visual disminuida, nistagmo y fotofobia, a menudo acompañada de vicios de refracción. Amaurosis: pérdida total o parcial de la visión de un ojo, sin una lesión aparentemente del mismo, por enfermedad de la retina, nervio óptico o cerebro. Ambliopía: cuando un ojo tiene una disminución de la agudeza visual, sin que haya una lesión orgánica aparente y que además no se pueda corregir con medios ópticos terapéuticos. Anomaloscopio: dispositivo empleado para detectar anomalías en la visión a colores. Atrofia óptica: degeneración de los axones del nervio óptico. APF: antecedentes patológicos familiares. APP: antecedentes patológicos personales.

B Bastones: células fotorreceptoras de la retina, responsable de la visión escotópica, con forma de bastón en la parte próxima al epitelio pigmentario. Binocular o bilateral: referente a los dos ojos.

C Capacidad visual: capacidad que tiene el individuo para analizar los estímulos visuales que llegan al cerebro y dar la respuesta correcta. Es individual para cada persona.

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Catarata: opacidad parcial o total del cristalino y/o su cápsula. Ciego: persona que no tiene ni percepción, ni proyección de la luz (PPL) en ninguno de los dos ojos. Coloboma: mutilación o defecto especialmente congénito de alguna parte del ojo (iris, papila, coroides). Congénito: que nace con la persona. Conos: células fotorreceptoras de la retina, responsables de la visión del color y de la agudeza visual, o sea, de la visión fotópica. Su nombre se debe a que la parte más próxima al epitelio pigmentario tiene forma de cono, con el vértice hacia dicho epitelio. Convergencia: movimiento coordinado de los ojos para variar el ángulo formado por sus ejes visuales, de forma que se unan en un punto y se obtenga la imagen del mismo.

D Deficiencia: cuando un órgano no funciona al 100 %, pero aún cumple la función para la que está preparado. Degeneración: pérdida de los caracteres y funciones primordiales, y cambios de las sustancias constituyentes en un órgano o en un tejido. DR: desprendimiento de la retina, que consiste en la separación de la retina neurosensorial del epitelio pigmentario, dando una disminución del campo visual correspondiente a las partes que se han separado. Discapacidad: órgano incapaz de realizar la función para la que está preparado.

E Edema: acumulación en exceso de líquido seroalbuminoso en el tejido celular. Es un aumento de volumen por líquido. Escotoma: zona de no visión o ceguera total o parcial del campo visual. ERG: electrorretinograma.

F Fijación: proceso por el cual el objeto que se mira se mantiene en la fóvea Fijación excéntrica: cuando la imagen de un objeto que se mira no está en la foveola. Fotofobia: intolerancia anormal a la luz.

G Glaucoma: enfermedad de los ojos, caracterizada por un aumento de presión intraocular, que lleva a una dureza del globo ocular, atrofia óptica y ceguera (es una de las causas más comúnes de ceguera).

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Globo ocular: el ojo separado de los anexos oculares (músculos, glándulas, órganos protectores y tejido que lo rodea).

H HEA: historia de la enfermedad actual.

I IAPB: International Association for Prevention of Blindes.

M Mácula (mácula lútea): zona pequeña de la retina, de región más nítida. En el centro tiene la depresión foveal y se encuentra por debajo y hacia el lado temporal de la papila o disco óptico. Monocular o unilateral: un solo ojo. Músculo ciliar: se encuentra en la cara interna de la esclerótica, detrás de la unión de esta con la córnea. Es liso y tiene como función la acomodación visual.

N Nervio óptico: se encuentra en la porción posterior del globo ocular; es el 2do. par. Transmite el impulso nervioso del cerebro. Neuritis óptica: inflamación del nervio óptico (existen diferentes tipos de neuritis óptica).

O OMS: Organización Mundial de la Salud. Optotipos: test empleado para la medida de la AV.

P Percepción: impresión material hecha en nuestros sentidos por alguna cosa exterior. Presbicia: disminución fisiológica de la acomodación. Envejecimiento del músculo ciliar. Resulta de un alejamiento del punto próximo (pp). Se corrige con lentes esféricas positivas. Aparece alrededor de los 40 años de edad.

R Retina: capa nerviosa interna del globo ocular que contiene fotorreceptores o células visuales. Consta de un total de 10 capas. Retinopatía: enfermedad de la retina. Retinopatía diabética: efecto sobre la retina de la enfermedad sistémica diabetes mellitus.

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Retinosis pigmentaria: enfermedad degenerativa de la retina, de tipo no inflamatorio.

T Test de Ishihara: cartas para el examen de la visión cromática. Sobre un fondo de puntos variados en cuanto a claridad, saturación y tono; hay un conjunto de puntos del mismo color que conforman una figura.

V Visión binocular: cuando los dos ojos participan en el proceso de percepción visual, tanto si este se traduce en una visión única, como si no. Visión central: visión de los estímulos que inciden en la mácula. Visión periférica: visión debida a un estímulo en la zona de la retina, que no forma parte de la mácula. Visión escotópica: visión con niveles bajos de luminancia (inferiores a 10-3 cd/m-2). Es posible por la existencia de rodopsina en los bastones. Visión fotópica: visión con niveles altos de luminancia (superiores a 10 cd/m-2). Tiene lugar por la respuesta de los conos.

W W: trabajo.

X X: aumento.

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