as Practico de
Anatomia topedica
Jon C. Thompson
EI Atlas Practico de Anatomfa Ortopedica Netter es un conciso atlas de anatomfa ortopedica de facil utilizaci6n, ideado para estudiantes y c1fnicos. Este libro reune por primera vez en un unico volumen 450 imagenes realizadas por Frank Netter, procedentes tanto del Atlas de Anatomfa Humana como del volumen 13 de la Colecci6n de I/ustraciones Medicas Netter. Las tablas explican las imagenes y ofrecen informaci6n clave sobre huesos, articulaciones, musculos y nervios, asf como acerca de abordajes quirurgicos. EI material c1fnico se presenta de forma clara y concisa, con especial enfasis en traumatismos, procedimientos menores, anamnesis, exploraci6n ffsica y patologfa. 5e ha empleado un c6digo de colores que facilita la busqueda de informaci6n. Los datos clave se resaltan en negro, rajo 0 verde para proporcionar facij acceso a la informaci6n c1fnica mas relevante.
www.rinconmedico.org
I
CAPiTULO
2'
CAPiTULO
5
CAPiTULO
6
CAPiTULO
7
CAPiTULO
9
. .cAPiTULO
to ..
Anatomia topografica Osteologfa/General Traumatismo Articulaciones Ligamentos Anamnesis y exploraci6n ffsica Musculos Nervios Arterias Patologfa Patologfa pediatrica Abordajes quirurgicos
Elevador de la escapula (profundo allrapecio) ~COIUmna cervical C7 Vertebra prominente
ESlernOcleidom~stOideo
} ~
Trapecio
~
DeI'"'d" "Rornboides (profundo al trapecio)
Musculatura ere tora de la columna
--< Column } ~sacro ~C6CciX
~~p YJl{~ru-
©'WN
lumbar
Agujero vertebral Cara articular superior d€' la masa lat€'ral para el c6ndilo occipital
>--Arco
posterior
Tuberculo posterior
(ara articular inferior de la masa lateral para pI axio:,
Surco para la arteria vertebral
cara articular anterior (para cl areo anterior del alia,)
Dienle, ~
l
PediCUIO
Cara articular superior para el alIas
""
;.,
j
jPOrCi6n
hinterarticlIlar
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tT!~~N ,..... ::,,/
CARACTERisTICAS
OSIFICACION
FUSION
COMENTARIO
-------------------------------------------C1 ATLAS
• Forma anular • Dos masas laterales con carillas articulares • Sin cuerpo, sin ap6fisis espinosas • Arco posterior con surco
Arco anterior (11 Arco posterior (2) (uno para cada mitad)
• EI diente/odontoides se articula en la articulaci6n atlantoaxial media
Cuerpo inf.121 Diente (2)
6 ailos Nacimiento
• La carilla articular superior se articula con el occipucio y el arco anterior se articula con el diente • Fracturas: la mayorla tlene dos puntos • La arteria vertebral discurre por el surco en el arco posterior • La odontoides presenta vascularizaci6n precaria (zona marginal): aumento de Incldencla de no union en fracturas • La rotaci6n cervical se realiza entre Cl y C2
Cuerpo Punta 12 ailos Nacimiento
• Agujero en ap6fisis transversa • Carillas articulares: t<semicoronalesll, permiten la flexi6n/extensi6n, no la rotaci6n • Agujeros intervertebrales estrechos • Ap6fisis espinosa bifida
• Carillas: forma semicircular; permiten la rotaci6n • Carillas costales (para costillas) n·9: en la ap6fisis transversa no·J2: sobre el pediculo
Primario Arco
7·8 sem. (fetall
1·2 ailos 7-10 ailos
Cuerpo Secundario
11·14 ailos
18·25 ailos
Primario Arco
7·8 sem. (fetal I
1-2 ailos
Cuerpo Secundario
7·10 ailos 11·14 ailos
18·25 ailos
• La arteria vertebral discurre a traves del aguJero transverso • Riesgo de compresi6n de las raices nerviosas • Ap6fisis transversa C7 sin agujero transverso • C7 vertebra promlnente, ap6fisis espinosa no bifida • Sindrome de Klippel·Feil: fusi6n congenita de vertebras cervicales • La ap6fisis espinosa T1 es tan prominente como la de C7 • Rotaci6n de la columna en la regi6n toracica • Ap6fisis espinosas superpuestas sobre vertebras inferiores
Cara articular superior para el atlas Parci6n interarticular
I
Area posterior y rnasa lateral osificados (el nucleo aparece en el 7.° rnes prenatal)
Localizaci6n del nucleo de osificaci6n para et area anterior (aparece
1 :_' Parle osificada del area neural_____
(el nucleo aparece entre la 7.a y 8:' semana prenatal) Ap6fisis
transversa
\
..
~ y agujero
4.' vertebra cervical: vision superior
----
~l:
Ap6fisis articular inferior
~
;~,
al final dell,"
ana)
Lugar del nudeo de osificaci6n del dicnte (el nucleo aparece alas 2-3 aiios) Regi6n asificada del diente, originalmente pertcnccientc al atlas (el nudeo aparece en el 6.° mes prenatal)
-
7.' vertebra cervical: vision superior
Escotadura vertebral
superior
(forma el borde inferior del agujero intervertebral)
Vertebra T6: vision superior
Ap6fisis articular inferior
Vertebra T6: vision lateral
Vertebra T12: vision lateral
Vertebra 12: vision superior
CARACTERiSTICAS
OSIFICACION
FUSION
' COMENTARIO'
-------------------------------------LUMBARES
• Cuerpos vertebrales grandes • Laminas y pediculos pequerios • Apofisis mamilares y accesorias • Carillas articulares: sagital: flexion/extension, no rotacion • Sin carillas costales • 5 vertebras fusionadas • 4 pares de agujeros sacros • EI canal sacro se abre al hiato
• 4 vertebras fusionadas • Carecen de la mayoria de las caracteristicas de las vertebras tfpicas
7-8 semanas (fetal)
• L5 es la vertebra mas grande • Cuerpos vertebrales grandes capaces 7-10 arios de soportar carga • L5 presenta una insercion 18-25 arios ligamentosa al ilion
8 semanas (fetal)
2-8 arios
Cuerpo Secundario y apofisis mamllar Cuerpo Arcos Elementos costales Secundario
11-14 arios 7-8 semanas Ifetal)
1-2 arios
2-8 arios 2-8 arios 20 arios 1-2 arios
• Transmite el peso del cuerpo a la pelvis • Salida de los nervios a traves de los aguJeros sacros • Fusion de los segmentos entre si en la pubertad • Se une a los musculos gluteo mayor y coccigeo
Osificacion: tfpicamente 3 nucleos de osificacion primarios Icuerpo y los dos arcos) y 5 secundarios (apofisis espinosa, ap6fisis transversa [21y regiones superior e inferior del cuerpo vertebral [2]1 Fusion dorsal de los arcos; cuando esto no sucede, se produce espina bifida Union de los arcos con los cuerpos en el siguiente orden (6-10 arios): toracica, cervical, lumbar, sacra (7 arios). La articulacion neurocentra I se encuentra en el cuerpo (fusion del arco y el cuerpo)
Cresta sacra media~ Conducto
del sacro
i
1
Vision laleral izquierda A,las(C11-
INFORMACION
GENERAL
• 33 vertebras: 7 cervicales, 12 toracicas, 5lumbares, 5 sacras (fusionadasl y 4 coccigeas • Hueso esponjoso rodeado de hueso cortical • Canal vertebral entre el cuerpo y la lamina: contiene la medula espinal • Curvaturas vertebrates: Cervical: lordosis Toracica: cifosis (se incrementa en la enfermedad de Scheuermann) Lumbar: lordosis • Vertebras: 1. Cuerpo (centro): posee cartilago articular en las caras superior/inferior; aumenta caudalmente 2. Arco (pediculos y laminas) (sin arco, se desarrolla espina bifida) 3. Ap6fisis: espinosas, transversas, costales y mamilares 4. Agujeros: vertebral, intervertebral y transversa • 3 columnas Anterior LLA, mitad anterior del cuerpo y anillo LLP,mitad posterior del cuerpo yanillo Media Posterior Ligamenta amarillo, lamina, pedfculos y carillas articulares NIVEL C2-3 C3 C4-5 C6 C7 T3 T7 TlO L1 L3 L4
ESTRUCTURAS RELACIONAOAS Mandibula Cartilago hioides Cartilago tiroides Cartilago cricoides Vertebra prominente Espina de la escapula Xifoides, punta de la escapula Ombligo Limite caudal de la medula espinal Bifurcaci6n a6rtica Cresta ilfaca
k ~
T;po I. F"Clu,a
de la punta
T;po II. F',lCtu,a de la base 0 weill'
Tipo
Ill. Fractura
que aiecld al cucrpo
del
Fractura de Jefferson del atlas ((1) Cada areo se puede fraelurar por una 0 mas zonas
~
Fractura del ~ ahorcado Fraetura a lraves del area neural del axis ((2) entre
Ap6fisis articular inferior
las carillas articulares superior e inferior
Subluxaci6n
con angulaci6n
mayor de 110 yla desplazamiento anterior de mas de 3,5 mm; general men Ie indica
DESCRIPCION
inestabilidad
EVALUACION FRACTURAS
• Traumatismo de alta energia: joven-AVM; anciano-caida • Compresi6n axial (mecanismo mas frecuente) que produce fractura en estallido • Luxaci6n a consecuencia de mecanisme de flexi6n/distra cci6n • Lesi6n neurol6gica poco frecuente lespecialmente con fracturas de Cl-21 • A menudo lesiones asociadas • 9 criterios predicen la inestabilidad
Hx: traumatismo, Dolor que empeora con el movimiento, +1- entumecimiento y debilidad EF:sensible a palpaci6n, +1- "escal6nn y sign os neurol6gicos 0 mielopaticos, Realizar examen rectal y genital RX: AP, lateral, odontoides: comprobar partes blandas anteriores TC: muestra el canal: Ifragmentos pueden comprimir el canal! RM: evaluaci6n de partes bland as
CLASIFICACION
TRATAMIENTO
CERVICALES
Basada en el nivel y localizaci6n: Cl: Fractura de Jefferson; fractura de ambos arcos Cl: Fractura masa lateral C2: Fractura del ahorcado (istmo); clasificaci6n de Levine C2: Odontoides: tipo 1, 2, 3 C3-7: Fractura de ap6fisis espinosa (fractura del mineral: C6, 7, T1 (C7 es la mas frecuente)
Inmovilizar todas las fracturas, realizar tracci6n en fracturas inestables de la columna lumbar baja C1 y 2: Estables colladn 0 halo Inestables: halo durante 3 meses y/o artrodesis Odontoides tipo 2: RAFI (peor con tracci6n) C3-7: Estable: collarin 0 halo Inestable: artrodesis Ap6fisis espinosa: sintomatica
COMPLICACIONES: lesiones neural6gicas Ip, ej" VIII par craneal con fractura de C1, etc,l; dolor residual; osteoartritis; seudoartrosis (en especial en fractura de odontoides de tipo 2)
___
Columna posterior A
_
Vision lateral. Las carillas articulares laterales (cigoapofisarias) sc articulan en la columna posterior, con los agujeros inlervertebrales en la columna media
COIl(('pto tricolumnar. Si mas de una columna frJ(lura, se compromelC' la estabilidad dC' la (alumna vertebral "l'
Fractura en estallido del cuerpo vertebral, que afecta a ambas columnas, anterior y media, causando inestabilidad y compresi6n medular
DESCRIPCION
EVALUACION FRACTURAS
• Mecanismo: AVM, caida • Fractura de 1 columna: estable • Fractura de 2 columnas: inestable • Una fractura de la columna anterior (acuiiamientol con perdida de altura> 50% se considera de 2 columnas • Fractura por com presion/ acunamlento (mas frecuentel • Fractura de Chance (raral • Deficit neurologic os raros; se observan en las fracturas por estallido
CLASIFICACION
TRATAMIENTO
TORACOLUMBARES
Hx: traumatismo. Dolor, +/entumecimiento y debilidad EF:sensibilidad a la palpaci6n, +/- ((escaI6n)) y signos neurol6gicos o mielopMicos Hacer exploraci6n rectal y genital RX: AP, lateral columna T-L: altura de los cuerpos, extensi6n de los pediculos TC: muestra cualquier estrechez del canal RM: evaluaci6n de las partes blandas
CDMPLICACIONES: lesi6n neurol6gica; osteoartritis; lesiones asociadas
Mecanismo: Compresi6n/ac uiiamiento columna anterior Estallido, desplazamiento posterior de los fragmentos; columnas anterior y media (inestablel Flexi6n/distracci6n (fractura de Chance/cintur6n de seguridadl: 2 (0 31 columnas: posterior y media (anterior) Fractura/luxaci6n: fractura de las tres columnas
Fracturas estables: reposo en cama, ortesis (OTlS) Fracturas inestables (0 con sintomas neuro169icos/ com presi 6n de canall: descompresi6n medular y artrodesis
Fractura de Chance Fractura transversa complet.1 a traves de tada 1.1vertebra. Res.1ltar cl efcclo bisagra delligamento longitudinal anterior
Lesiones de la medula cervical: sindromes medulares incompletos Orientacion
~
en la medula espinal
Miembro
inferior
Miembro
superior
Miembro
inferior
}
~Tronco
--
-========
DESCRIPCION --
-----
T ronco Miembro
EVALUACION
--
superior
}
Tracto espinotalamico lateral (dolor y temperatura); las fibras se decusan antes de ascender
CLASIFICACION
TRATAMIENTO
Lesion medular completa: seccion medular, sin funcion lei shock medular debe resolverse para su diagnostico) Incompleta: Anterior: afectacion de los tractos espinotalamicos V corticoespinales; column as posteriores preservadas Central: lesion de materia gris Posterior: destruccion de las columnas posteriores Brown-Sequard (Iaterall: hemiseccion medular
Tratar lesiones asociadas: soporte vital primero Corticoides V manitollV pueden mejorar la funcion neurologic a La inmovilizacion es la clave del tratamiento Lesiones estables: collarin, ferula Lesiones inestables: corse 0 fijacion interna
-
• Mas frecuente en varones HX: traumatismo. Sfntomas Jovenes dependientes de la lesion EF:depende de la lesion • Lesion medular completa: sin funcion V con reaparicion Completa: sin funcion motora ni del reflejo bulbocavernoso sensitiva por debajo del nivel de la lesion (pasado el shock medularl • Lesion medular incompleta: 4 tipos Anterior: paralisis Einf. > Esup., perdida de sensibilidad termica • Medula anterior: segunda en frecuencia. Lesion en flexion; V dolorosa; la sensibilidad vibratoria V propioceptiva estan es la de peor pronostico intactas • Medula central: la mas comun. Lesion por hiperextension, en Central: debilidad Esup. > Einf, ancianos Icaida!. asociada con preservacion de la sensibilidad sacra espondilosis Post.: perdida de la sensibilidad • Posterior: muv poco frecuente Ipuede no existirl vibratoria V propioceptiva B-S: perdida motora ipsolateral, • Brown-Sequard: rara, es la vibrato ria V propioceptiva; dolor de mejor pronostico contralateral V perdida de la sensibilidad termica RX: seriada de columna cervical, +1- columna toracolumbar TC: si hay pruebas de fractura
COMPLICACIONES:shock neurogenico; disrreflexia autonomica (requiere sondaje urinario secuelas neurologic as
vlo desimpactacion
fecall;
Shock medular: lesion/disfuncion medular fisiologica (a menudo por compresion 0 tumefaccionl con paralisis V arreflexia. Reaparicion del reflejo bulbocavernoso larco reflejol que indica el final del shock medular Shock neurogenico: hiporensi6n can bradicardia. La lesion medular provoca una reduccion del reflejo simpatico (tono vagal sin oposicionl
Sindrome medular central Hemorragia medular central yedema. Regiones afectadas
de 105 3 tractas a ambos lad os. Miembros superiores mas afectados que los inferiores
[>
Sindrome de la arteria espinal anterior
Arteria lesionada por ('spicula" OSC'd<;0 cartildginosas (area afectada sombrcddd). Pc'rdickt bildlcfal de funci6n molora y sf'n~J(i6n doloro'ia por dcbajo del nivel de lesion; scnsil>ilidad propiolcptiVJ conservada
Sindrome de Brown-Sequard Afectaci6n medular unilateral. Pcrdida de la fUIlci6n matora y scnsihilidad propioceptiva ipsolateral y dolorosa contrdlatcral
t>
Sindrome de la columna posterior (infrecuente) Perdida
de 1.1sensibilidad propiocepliva por debajo del nive! lesional; conservaci6n la sensibitidad dolorosa y funci6n molord
COLUMNA
VERTEBRAL
Clivus (superficie caractertstica) de I. porci6nhd'ilar del hueso OCCiPita1
1
Cclpsula de' 1.1aniculacion
Parte superior del conducto vertebral con ap6fisis espinosas y parte de IDs arcos vertebrales extirpados para exponer IDs ligamentos posteriores de IDS cuerpos vertebrales: vision posterior
f
~
atl
Atla'(Cll~
Axis (C21 C
{igapofi<,aria
__ .......- •...•
Pardon principal de la membrana tectoria extirpada para exponer IDS ligamentos profundos: vision posterior
ligamento del vertice del diente Ligamenta
alar
po~terior del transvcrso del alias) Cara
articular
dipole
___
(para
ef ligarnf'nlO
Tubercula
anterior del alias Cavidades sinoviales
ligamenta
cruciforme extirpado para
mostrar 105 Iigamentos mas profundos: vision posterior
LIGAMENTa
-
INSERCION"
-. '-.
---------------------------------~--
ATLANTOOCCIPITAL
CaMENTARla~"··7·rf"·'
p--
-----~-
---
• _',
----
(elipsoidel
Realiza primariamente movimientos de flexion, extension y lateralizacion Membrana tectoria Cuerpo del axis y occipucio Extension del LLP Capsula anterior/posterior en tomo alas carillas Articulacion estabilizada por su insercion en el diente; laxa articulares en el sindrome de Down Realiza principalmente movimientos de rotacion; su estabilidad depende de los ligamentos; inestabilidad en el sindrome de Down Transverso Masa lateral-diente-masa lateral Es elligamento mas resistente: mantiene el diente en posicion vertice del diente Diente a occipital Fasciculo delligamento cruciforme Alar Diente a condilos occipitales Evita la rotacion excesiva de la cabeza Longitudinal superior Diente a clivus Junto con el transverso y el del vertice, forma elligamento cruciforme
Conducto
del nervio
Membrana
tectoria
Ligamento
del vert
hipogloso
ice
del diente
ra~l ilUlo
longitudinal superior delligamento crucilorme del atlas
Dll'nlP
fapofisis
Lig.ll1lento ~
,';--
carilla
costallransversa de la costilla delmismo
Carilla costal inferior (para la cabeza dp 1.1 costilla can un numpro mayor)
/
r
Ligamento
.
Fas
uunformp
dl'! axis (C2)
dl'l atlas mlpnor
ell'!
dd
atla"
Llg,ltnenlO
longltudlnill
anlenor
Ligament<>
longitudinal
po<,terior
\
(para el tuberculo numero que la vertebra)
costotransverso
Ligamento
"'--
odontoidps)
tranWl'r<,o
later,,1
inlertransverso
CarilJil co""al superior (para lil cabcza de la cO'itilla dE' su mismo
numeral
;-?~,~uGArvfitNT6,:K-~ ~(~NSERC'ION"¥'"
.!~
'.
CIGOAPOFISARIA
..
"''''''''COMENTARIO'
."
(plana)
Posee discos articulares: esta articulaci6n permite la maxima movilidad de la columna Capsula Alrededor de las carillas Su orientaci6n varia segun el segmento vertebral articulares Su orientaci6n limita el plano de movimiento; C5·6 mas m6vII (zona preferente de cambios degeneratlvos); L4·5 mayor flexi6n Cara inferior y superior de cuerpos vertebrales Anterior: cuerpo a cuerpo Posterior: cuerpo a cuerpo
Intraarticular Radiado
Alrededor de la cabeza de la costilla yarticulaci6n Cabeza de la costilla al disco Cara anterior de la cabeza a ambos cuerpos
Mas grueso que el LLP Mas delgado; herniaci6n del disco, normalmente posterolateral
Mantiene la cabeza en la vertebra Refuerza la articulaci6n anteriormente
Porci6n basilar del hueso occipital Tuberculo faringeo Membrana
atlantooccipital
anterior
Capsula de la articulaci6n allanlooccipilal
L1GAMENTO Longitudinal anterior ILLAI Longitudinal posterior (LLPI
LOCALIZACION
COMENTARIO
Intertransverso Capsula cigoapofisaria Ligamento amarillo Ligamento nucal Supraespinoso Interespinoso Membrana tectoria Ligamento transverso
Cara anterior de cuerpos vertebrales Cara posterior de cuerpos vertebrales (conecta discosl Entre ap6fisis transversas Rodea la carilla articular Une las caras anteriores de las laminas C7 a protuberancia occipital A 10 largo de las ap6fisis espinosas hasta C7 Entre ap6fisis espinosas Cara posterior de los cuerpos y diente al cfivus Masa lateral a diente a masa lateral
Resistente; mas grueso en el centro del cuerpo Mas debil y delgado Iherniaci6n lateral o posterolateral) Debil, aporta poco soporte Debil, aporta poco soporte Resistente, constantemente en tensi6n Extensi6n delligamento supraespinoso Se desconoce su contribuci6n a la estabilidad Se desconoce su contribuci6n a la estabilidad Extensi6n del LLP Parte delligamento cruciforme; importante estabilizador Limita la rotaci6n excesiva Puede producirse fractura por avulsi6n tras traumatismo
Alar Iliolumbar
Diente a la protuberancia occipital externa Ap6fisis transversa L5 a ilion
Anillo fibroso Nlicleo pulposo
Periferia; colageno de tipo I; unido al cartilago hialino articular; amortigua la compresi6n Central; colageno de tipo II; gran contenido en agua hasta la vejez; deriva de la notocord a; puede protruir/herniarse a traves del anillo; es avascular
Vision lateral izquierda (parcia/menle seccionada
enelplanomediO/{ Ligamento longitudinal anterior
1 I
I, ~
Anillofibroso---{
Nucleo pulposo
Pediculo (corfado)___ Disco intervertebral
Ap6fisis articulares superiores; orientaci6n articular (diferencia en el eje facetariol en cllado derccho
~ ~.i
;:'
Una colisi6n frontal contra un objeto estatico 0 un vehrculo que se aproxima en scntido conlrario pucde, si no se usa el cinturon de seguridad, impactar la frente contra cI parabrisas. Esta hiperflexion bruse-a del cuello produce luxaci6n can 0 sin fractura cervical
, PREGUNTA
2 DOLOR a.1ipo
RESPUESTA .
4. ACTIVIDAD 5. SiNTDMAS NEURDLOGICDS
6 AFECTACION SISTEMICA
APLICACION CliNICA'
-
Joven Mediana edad Anciano
Lesiones del disco, espondilolistesis Esguince/distension, hernia cion del disco, patologia degenerativa discal Estenosis vertebral, hernia cion del disco, patologia degenerativa discal, artritis
Irradiado Icalambrel Difuso, sordo, no irradiado Unilateral frente a bilateral
Radiculopatia (herniacion del disco, espondilosisl Esguince lumbar 0 cervical (lesion de partes blandasl Unilateral: herniacion del disco; bilateral: patologia sistemica 0 metabolica; lesion ocupante de espacio Espondilosis cervical, esguince cervical 0 distension muscular Espondilosis cervical (+/- mielopatia), hernia cion del disco Patologia degenerativa discal, esguince lumbar 0 distension muscular, espondilolistesis, tumor Herniacion del disco, estenosis vertebral Tumor Normalmente de etiologia mecanica Herniacion del disco cervical Estenosis vertebral (disminucion estenosis) Estenosis vertebral (p, ej" bajar escaleras) Esguince cervical (Iatigazol. fracturas cervicales, lesion ligamentosa «Defensas/lanzadoresH lespecialmente en futbol americano)
Cervical Brazos (+/- irradiacionl Lumbar
e, Empeoramiento 3. TRAUMATISMD
-
Piernas 1+/- irradiacionl Dolor nocturno Con actividad Elevacion brazos Sentado Extension de la espalda AVM (icinturon de seguridad?1 Deportes (lesion por estiramiento) Dolor, hipoestesias, hormigueo Espasticidad, claudicacion Sintomas vesicales o intestinales Fiebre, perdida de peso
Radiculopatia, neuropatia Mielopatia Sindrome de la cola de caballo
COLUMNA VERTEBRAL
C.:\k:ulo de alincaci6n del tronco mediante plomada
EXPLORACION
TECNICA
APLICACION CLiNICA INSPECCION
Alineaci6n Postura
Inclinaci6n anterior Base amplia Desalineaci6n Cabeza basculada Pelvis basculada Paciente desnudo
Estenosis del canal Mielopatia Luxaci6n, escoliosis, lordosis, cifosis Luxaci6n, contractura, espondilosis, torticolis Perdida de lordosis: contractura Manchas cafe con leche, tumoraciones: posible neurofibromatosIs Manchas vino de Oporto, tumoraciones blandas: posible espina bifid a
Ap6fisis espinosas
Dolor palpaci6n focal!puntual: fractura. Escal6n: luxaci6nl espondilolistesis Dolor: osteoartritis, luxaci6n Dolor: fractura 0 contusi6n Dolor difuso indicativo de esguince/distensi6n muscular. Punto «gatillo)): contractura Tumefacci6n indicativa de fractura clavicular Masas adiposas: posibilidad de espina bifida
Carillas articulares cervicales Examen cocdgeo via rectal Musculatura paravertebral Fosa supraclavicular PieI
Flexi6n lateral: Rotaci6n:
Cervical Lumbar Cervical Lumbar
Barbilla a pecholoccipucio a espalda Tocarse los pies con rodillas extendidas Oreja a hombro Inclinaci6n a ambos lados Estabilizar hombros: rotar Estabilizar cadera: rotar
Normal: flexion: barbilla a 3-4 cm del pecho; extensi6n 70' Normal: 45-60' en flexi6n, 20-30' en extensi6n Normal: Normal: Normal: Normal:
30-40' en cada direcci6n 10-20' en cada direcci6n 75' en cada direcci6n 5-15' en cada direcci6n
Debe realizarse una exploraci6n neurol6gica completa Sensitivo CERVICAL Supraclavicular (C2-3) Nervio axilar IC51 Nervio musculocutaneo (C6) Nervio radial (C6) Nervio mediano (C7) Nervio cubital (CBI Nervio cutaneo medial del antebrazo (Tl)
Cervical anterior y regi6n clavicular Cara lateral hombro Cara lateral antebrazo 1." espacio interdigital dorsal Borde radial del3" dedo Borde cubital del 5.' dedo Cara medial del antebrazo
Deficit Deficit Deficit Deficit Deficit Deficit
indica indica indica indica indica indica
lesi6n del nervio/raiz lesi6n del nervio/raiz lesi6n del nervio/raiz lesi6n del nervio/raiz lesi6n del nervio/raiz lesi6n del nervio/raiz
correspondiente correspondiente correspondiente correspondiente correspondiente correspondiente
Flexion pasiva de la cadera. DClenerse cuando aparece el dolor. Dcscender ta eXlremidad hasta que el dolor desaparezca y. a continuaci6n, f1cxionar dorsalmente el pie
EXPLORACION
TECNICA NEUROVASCULAR
APLICACION CLINICA (Continuaci6n)
Debe realizarse una exploracion neurologic a completa (v. otras secciones para detallesl LUMBAR Cara medial de pierna y tobillo Deficit indica lesion Nervio femoral/safeno IL41 Deficit indica lesion Nervio peron eo superficial! Dorso del pie y 1."-2.' espacios profundo (L51 interdigitales Deficit indica lesion Nervio tibial/sural (Sl) Cara lateral del pie Nervios sacros (S2, 3, 41 Deficit indica lesion Sensibilidad perianal
del nervio/raiz correspondiente del nervio/raiz correspondiente del nervio/raiz correspondiente del nervio/raiz correspondiente
Motor CERVICAL Nervio accesorio IPC XII Nervio axilar (C51
Flexion y rotacion cuello Abduccion del hombro contra rresistencia Flexion del coda contrarresistencia Nervio radiallNIP) (C71 Extension digital Flexion pulgar, oposicion, Nervio mediano IC81 abduccion Nervio cubital (ramo profundol (lll Cruce de dedos (abduccion/aduccionl LUMBAR Nervio peroneo profundo (L4) Inversion del pie y dorsiflexion Extension del dedo gordo Nervio peroneo profundo (L5) Nervio peroneo superficial (Sl) Eversion del pie Nervio tibial (Sl) Flexion del dedo gordo Reflejos Bicipital C5 Braquiorradial C6 Tricipital C7 Rotuliano L4 Aquileo Sl S1,2, 3 Bulbocavernoso NMS Pulsos Extremidad superior Extremidad inferior
Braquial, radial, cubital Femoral, popliteo, pedio, tibial posterior
Debilidad = lesion del ECM 0 nervio/raiz correspondiente Debilidad = lesion del deltoides 0 nervio/raiz correspondiente Debilidad = lesion del braquial
0
nervio/raiz correspondiente
Debilidad = lesion del ED, EI, EM 0 nervio/raiz correspondiente Debilidad = lesion del FLP/ musculatura tenar 0 nervio/raiz correspondiente Debilidad = lesion de los ID/IP 0 nervio/raiz
Debilidad Debilidad Debilidad Debilidad
= = = =
lesion lesion lesion lesion
del tibial anterior 0 nervio/raiz del ELDG 0 nervio/raiz del peroneo largo/corto 0 nervio/raiz del FLOG 0 nervio/raiz
Disminucion/ausencia indica radiculopatia C5 Disminucion/ausencia indica radiculopatia C6 Disminucion/ausencia indica radiculopatia C7 Disminucion/ausencia indica radiculopatia L4 Disminucion/ausencia indica radiculopatia Sl Con dedo en el recto, golpear el pene (Foleyl: espasmo del esfinter anal Alzamiento del dedo gordo es compatible con lesion NMS Disminuido/ausente = lesion Disminuido/ausente = lesion
0 0
compromiso vascular compromiso vascular
Valoraci6n de la giba costal y evaluaci6n de la correcci6n de la curva a medida que el pacienle gira de lado a lado
Prueba de Trendelenburg Con apoyo monopodal sobre ellado afectado,
la cadera derecha
desciende,
10cual indica debilidad de la cadera izquierda
EXPLORACION
TECNICA PRUEBAS
CERVICAL Spurling
LUMBAR Lasegue
Lasegue en sedestaci6n (signo del girol Kernig
APLICACION
CLiNICA
ESPECIALES
Carga axial; entonces, flexi6n lateral Y rotaci6n del cuello Fuerza de distracci6n ascendente
Dolor irradiado indicativo de compresi6n de la raiz nerviosa Alivio de los sfntomas que indica compresi6n del agujero de la raiz nerviosa
Flexi6n de cadera hasta sentir dolor; dorsiflexion del pie Decubito supino: flexi6n de cadera Y rodilla 90', extension de rodilia Elevaci6n de la pierna, flexi6n de rodilla, aplicar presi6n poplftea Sentado: paciente en distracci6n, extensi6n pasiva de la pierna Decubito supino: flexi6n de cuello
Reproducci6n de sfntomas (dolor por debajo de la rodillal indicativos de etiologia radicular > 20° de flexi6n = origen del dolor: isquiotibiales cortos
Decubito supino: flexi6n del cuello, flexion de cadera De pie, flexi6n de la cintura
Decubito supino: con manos bajo los talones, el paciente eleva una pierna
Dolor radicular con la presi6n poplitea indicativo de etiologia del nervio ciarico Un paciente con dolor ciarico se arqueara 0 girara al extender la rodilla Dolor 0 irradiaci6n a extremidades inferiores, indicativos de irritaci6n menfngea 0 infecci6n Disminuci6n del dolor al flexionar la rodilla, indicativo de irritaci6n meningea Asimetrfa de la espalda (escapula/costillasl indicativa de escoliosis Descenso de la cadera dellado de la pierna elevada: debilidad del gluteo medio Debe notarse presi6n sobre el tal6n contralateral. La ausencia de presi6n indica falsa debilidad (ausencia de esfuerzo)
Su presencia indica patologia no organica: 11 respuesta exagerada 0 hiperreacci6n; 21 dolor al tacto ligero; 3) localizaci6n no anat6mica del dolor, Y 4) signa del giro negativo con prueba de Lasegue positiva
MUSCULATURA: REGION CERVICAL
ANTERIOR
Asa fibrosa
para
el
tendon intermedio del digastrico
Musculo ornohioidco (vi entre
superior)
(corrado) Glandula
~
tiroides
Melseulo esternohioicleo
(cortar/o)
Clavicula
Anterior: milohioideo (V PC) Posterior faciallVl1 PC)
Rafe en el hioides Cuerpo del hioides Cuerpo del hioides
Eleva el hioides, de prime la mandibula Igual Que el anterior Eleva el hioides Eleva el hioides
Manubrio y clavicula Escotadura supraescapular
Cuerpo del hioides Cuerpo del hioides
Desciende el hioides Desciende el hioides
Asa cervicallCl-31 Asa cervicallCl-31
Cartilago tiroides
Asta mayor del hioides
Cl via XII PC
Esternotiroideo
Manubrio
Cartilago tiroides
ECM
Manubrio y clavicula
Apofisis mastoides
Desciende/retrae hioides/la ring e Desciende/retrae hioides/la ring e Gira la cabeza hacia ellado opuesto
Digastrico Milohioideo Estilohioideo Genihioideo
SUPERFICIAL Esternohioideo Omohioideo PROFUNDO Tirohioideo
Anterior: mandibula Posterior: escotadura mastoidea Mandibula Apofisis estiloides Espina mentoniana de la mandibula
Cuerpo del hioides
Milohioideo IV PCI Nervio facial (VII PCI Cl via XII PC
Asa cervical (Cl-31 XI PC
Musculos semiespinoso de la caben yesplenio de la cabe73 pn el lriangulo pO'ilerior del cuello
Nervio
ouipil
mayor (ramo dor",ll del nervio f''ipin,ll e2l
3.'
nervio
O«IPII.l1
(menor) (ramo dor'ial dd Ilf'rvio e~pinillCJ
Nervio occipital menor . Iplcxo cervical 0,
MlJsculo
3)
/
~
I
J
P'ilernocleidomastoideo
Ramos cutanf'o'i posle-riore'i de 105 ramos dorsales de 105 nf'rvios e5pinales C4-6
MUSCULO REGION
Recto posterior mayor de la cabeza Recto posterior menor de la cabeza Oblicuo menor de la cabeza Oblicuo mayor de la cabeza
ORIGEN CERVICAL
Apofisis espinosa del axis Tuberculo posterior del atlas Apofisis transversa del atlas Apofisis espinosa del axis
INSERCION POSTERIOR:
TRIANGULO
Linea nucal inferior Hueso occipital Hueso occipital Apofisis transversa del atlas
0
ACCION
INERVACION
SUBOCCIPITAL
Extension, rota cion y flexion lateral Extension, flexion lateral Extension, rotacion y flexion lateral Extension, flexion lateral
Nervio suboccipital Nervio suboccipital Nervio suboccipital Nervio suboccipital
lEI
MUSCULATURA SUPERFICIAL: NUCA Y ESPALDA
Musculo
serrato
posterior superior
Musculo romhordps IllClYor
(cor/ado)
Fascia infrapspinosa (sabre p( musculo infraespinosol
Musculas redondo., mayor y
mellor
:\\u<,< lito ohlllUO 1fl1l'rr10 (!l,I.lhdoflwn ('11 ellridngulo lUlllh.lf ell-I'l'liIJ
Crest a iliac-a
\pOO1(,lOro,,, glutp" '
MUSCULO
medlO)
ORIGEN
INSERCION
SUPERFICIALES
Trapecio Dorsal ancho Elevador de la escapula Romboides menor Romboides mayor Serrato posterior superior Serrato posterior inferior
IDI
Ap6fisis espinosa CH12 Ap6fisis espinosa T6-S5 Ap6fisis transversa Cl-4 Ap6fisis espinosa C7-Tl Ap6fisis espinosa T2-T5 Ap6fisis espinosa C7-T3 Ap6fisis espinosa Tll-L3
ACCION
INERVACION
(EXTRINSECOS)
Clavicula; escapula (AC, SPI Humero
Bamboleo escapular
XI PC Toracodorsal
Escapula (medial)
Extensi6n, aducci6n, RI del brazo Eleva la escapula
Escapula (espina!
Aducci6n escapular
C3-4, dorsal de la escapula Dorsal de la escapula
Escapula (borde mediall
Aducci6n escapular
Dorsal de la escapula
2.'-5.' costilla (borde superior! 9.'-12.' costilla Iborde inferior)
Asciende costillas
IntercostaIITl-4)
Desciende costillas
IntercostallT9-121
MUSCULATURA PROFUNDA: NUCA Y ESPALDA
Linea
!lucal
Tubercula
Mu<;culo ('rpctorde
superior
del
craneo~
posterior del atlas
eel)
Musculo longfsimo
la columna
Mu,,( ulo
tr.lIl<;\'('r"'O
elf'1 abdomcn
df'
MUSCULO
ORIGEN
INSERCION
MUSCULOS
PROFUNDOS
y
It.·ndon
ongen
ACCION
INERVACION
(INTRINSECOS)
PLANO SUPERFICIAL: GRUPO TRANSVERSOESPINOSO Ligamento nucal
Mastoides y linea nucal
Ambos: flexion lateral y rota cion del cuello hacia el mismo lado
Ramos dorsales de los nervios cervicales inferiores
Apofisis espinosas Tl-6
Iliocostal Longisimo Espinoso
PLANO INTERMEOIO: GRUPO SACROESPINAL Todos presentan tres partes: toracica, Origen comun: Costillas sacro, cresta Apofisis espinosas T y C, iliaca yapofisis apofisis mastoides espinosas Apofisis espinosas lumbares toracicas
(erectores de la columna) cervical y cabeza Flexion lateral, extension y rotacion de la cabeza Ihacia el mismo ladol y columna vertebral
Ramos dorsales de los nervios espinales
,
COLUMNA VERTEBRAL
MUSCULATURA NUCA
\'u'>(ulo lr,ln dt'l ,lhdompl1 \ I('ndon
..•\('r",O
rip ongcn
MUSCULO
ORIGEN MUSCULOS
Semiespinoso de la cabeza Multifido IC2-S41
Interespinosos Intertransversos
PROFUNDA:
Y ESPALDA
INSERCION PROFUNDOS
ACCION
INERVACION
(INTRINSECOS)
PLANOS PROFUNDOS: GRUPO TRANSVERSDESPINDSD Apofisis transversa Apofisis espinosa Extension, rotacion hacia ellado contrario Apofisis transversa Tl-6 Apofisis transversa Flexion lateral, rotacion hacia ellado opuesto Rotacion de vertebras sup. Apofisis transversa hacia ellado opuesto Extension de columna Apofisis espinosa Apofisis espinosa + 1 Flexion lateral de columna Apofisis transversa Apofisis transversa + 1
Ramo primario dorsal Ramo primario dorsal
NERVIOS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR: PLEXO CERVICAL
Nervio auricular mayor N('rvio
occipilal menor Mu':>culo ('')lernoc1eidomastoideo ( ortdUO \" fevantadoJ
Mu\('u[o (\ ientre
dig,htrico anterior) Arteria
\u<.,(ulo (vt('nlre lingual
dlga"tri(o posteriori
('r,in {",pinal (rarno \ (,Illrall
Art('ria carotida externa
'\Iprvio
dcce ...• orio
C2 (Xl)
Arteria carotida in lerna \;prvio
1\-'U5culo tirohioideo
C"3
(",pindl
(r,lIllO\pnlrah
Arteria tiroidea superior
Mu<.,{
ulo
f'1f'\cldor
Mu<.,culo
elf' la esc.lpula
e"'(cl[(~nOmC'dio
-
Musculo homoioideo (vientre inferior) (corrado)
Nervio
J«P ••orio
(XI)
--+-Ne'VIO
f
"u,ltul", m"yor NervlO
occipital
Para 10<, Illu<,culo<;
menor reclo
later,ll, I
P,ua 10••musculos largo de' la cabe7cl y largo dE'l cuello
Para los musculas cs<..:alcnos
de'
1(1
yeJevador
psc.ipulJ
PLEXO CERVICAL (ramas anteriares Cl-C4) situada par detras de la VI y el ECM 1. Nervio occipital menor (C2-31:emerge desde el borde posterior del ECM Sensitiva: Region superior tras la oreja Motora: NINGUNA 2. Nervio auricular mayor (C2-31:emerge inferior al nervio occipital menor, para ascender sabre el ECM Sensitiva: Par encima de la parotida y junto a la oreja Motora: NINGUNA 3. Nervio transverso del cuello IC2-31:emerge inferior al nervio auricular mayor, luego hacia region anterior del cuello Sensitiva: Triangulo anterior del cuello Motora: NINGUNA
4. Supraclavicular (C2-31:se divide en tres ramos: anterior, media y posterior Sensitiva: Sabre la clavicula, trapecio lateral y deltoides Motora: NINGUNA 5 Asa cervicaIICl-31: las raices superiores (Cl-21 e inferiores IC2-31forman un bucle Sensitiva: NINGUNA Motora: Omohioideo Esternohioideo Esternotiroideo 6. Nervio frenico IC3-51:sabre el escaleno anterior, se introduce en el torax entre la arteria y la vena subclavias Sensitiva: Pericardia y pleura mediastfnica Motora: Oiafragma
PLEXO BRAQUIAL (ramos anteriores C5-T1) (variaciones (v. tam bien Hombro) SUPRACLAVICULAR (abordaje
a traves
del
triangulo
INFRACLAVICULAR posterior)
RAicES 1. Dorsal de la escapula (C5): perfora el escaleno media, profunda al elevador de la escapula y romboides Sensitiva: NINGUNA Motora: Elevacion escapula Romboides mayor y menor 2. Toracico largo (C5-71:sabre la cara anterior del serrato anterior can la arteria toracica lateral Sensitiva NINGUNA Motora: Serrato anterior (escapula alada cuando hay neuropatia) TRONCOSUPERIOR 3. Supraescapular (C5-61:a traves de la escotadura coracoidea, Jw.Q elligamento transversa superior de la escapula Sensitiva: Articulacion del hombro Motora: Supraespinoso Infra espinoso 4. Nervio subclavio (C5-61:desciende anterior al plexo y posterior a la clavicula Sensitiva: NINGUNA Motora: Subclavio INFRACLAVICULAR (abordaje
a traves
C4-T2)
de la axila)
FAscicULO LATERAL • Raiz lateral al nervio mediano 5. Pectora/lateraIIC5-71: debe su nombre al cordon lateral, es medial al nervio pectoral medial y discurre can la arteria pectoral Sensitiva: NINGUNA Motora: Pectoral mayor Pectoral menor (anastomosis can el nervio pectoral mediall 6 Musculocutaneo IC5-71: perfora el coracobraquial; discurre entre el biceps y el braquial Sensitiva: Cara lateral del antebrazo (a traves nervio cutaneo lateral! COMPARTIMIENTO ANTERIOR DEL BRAZO Coracobraquial Biceps braquial Braquial
(abordaje
a traves
de la axila)
FAscicULO MEDIAL • Raiz medial al nervio mediano 7. Pectoral medial (C8-T1): debe su nombre al fasciculo medial, es lateral al nervio pectoral lateral Sensitiva: NINGUNA Motora: Pectoral menor Pectoral mayor Isobre el musculol 8. Nervio cutaneo medial del brazo Ibraquial, C8-TlI: se une can el intercostobraquial Sensitiva: Cara medial (internal del brazo Motora: NINGUNA 9. Nervio cutaneo medial del antebrazo lantebraquial, C8-Tl) discurre con la vena basilica Sensitiva: Cara medial del antebrazo y cara anterior del brazo Motora: NINGUNA 10. Cubita/lC [7]8-T11:discurre par detras de la epitroclea par un canal. Multiples lugares de posible atrapamiento Sensitiva: Palma, mitad medial y 11/2 dedos; via: ramo palmar y ramos digitales palmares Dorsa mana, mitad medial y 11/2 dedos; via: ramo dorsal. digital dorsal y ramos digitales palma res Motora: ANTEBRAZO (discurre entre los dos musculos) Flexor cubital del carpo IFCCI Flexor profunda de los dedos (FPD) (dedos 4° y 5.") MANO (division en eminencia hipotenarl Ramo superficiaillateral al pisiformel Palmar carta Ramo profundo (motor) [rodea el gancho del ganchosol Ad,uctor del pulgar MUSCULOS TENARES FJexor carta del pulgar (FCPllcon medianol MUSCULOS HIPOTENARES Abductor del meiiique (AMI Flexor carta del meiiique (FCM) Qponente del m~iiique (OM) MUSCULOS INTRINSECOS Interoseos dorsales OODllabduccionl Interoseos palmares OOPlladuccionl Lumbricales (dos mediales 13,4]1
PLEXO BRAQUIAL (ramos anteriores C5-T1) (variaciones: (v. tambien Hombro) INFRACLAVICULAR da'e
a traves
de la axilal
FAscicULOS MEDIAL Y LATERAL 11. Mediano (C[516-T11:discurre anteromedial, sin ramos en el brazo Multiples lugares posibles de atrapamiento Sensitiva: Dorsa de las falanges distales de los dedos 31/2laterales via: ramos digitales palmares Cara palmar 31/2 dedos y mitad lat. de la palma via: ramos palmar y digitales palmares Motora COMPARTIMIENTO ANTERIOR DELANTEBRAZO Flexores superficiales Pronador redondo (PRI Flexor radial del carpo IFRCI Palmar largo (PL) Flexor superficial de los dedos (FSDI (en ocasiones, considerado un flexor (,medio»1 Flexores profundos: NIA (nervio interaseo anterior) Flexor profunda de los dedos (FPDI ldedos 2, 31 Flexor largo del pulgar (FLP) Pronador cuadrado (PCl MANO: ramo motor recurrente (motor tenar) Tenar Abductor corto del pulgar (ACPI Oponente del Pulgar Flexor carta del pulgar (FCP) Icon cubitall Intrinsecos Lumbricales (dos laterales [1, 2]) FAScicULO POSTERIOR 12. Subescapu/ar superior (C5-61 Sensitiva: NINGUNA Motora: Subescapular (porcian superiorl 13. Subescapu/ar inferior (C5-61 Sensitiva: NINGUNA Motora: Subescapular Iporcian inferiorl Redondo mayor 14. Toracodorsa/IC7-8): discurre can la arteria toracodorsal Sensitiva: NINGUNA Motora: Dorsal ancho
C4-T2)
INFRAClA\(ICUlAR (abordaJe
a traves
.
de la axlla)
15. Axilar IC5-6): discurre can la arteria C1fcunfleja humera posterior a traves del espacio cuadrangular .' Sensitiva: Porcian superior y lateral del brazo: via nervlo cutaneo lateral del brazo Motora: Deltoides (ramo profundol Redondo menor Iramo superficiall 16. Radia/(C5-Tll: discurre can la arteria humeral profunda en el intervalo triangular .. Sensitiva: Cara lateral del brazo: mediante el nervlO cutaneo lateral inferior Cara posterior del brazo: via nervio cutaneo posterior Cara posterior del antebrazo: via nervio cutaneo posterior .. Dorsa dedos 31/2 y mana: via ramo superficial (ramos digitales dorsalesl Motora: COMPARTIMIENTO POSTERIORDEL BRAZO Triceps Ivasto medial, lateral, cabeza larga) Ancaneo PORCION MOVIL: (nervio radial-ramo profundol Extensores superficiales Braquiorradial (BRI Extensor radial corto del carpo (ERCCI Extensor radial largo del carpo (ERLCI COMPARTIMIENTO POSTERIOR DEL ANTEBRAZO: NIP Multiples posibles lugares de atrapamiento Iv. Antebrazol Extensores superficiales Extensor cubital del carpo IECC) Extensor del meiiique (EM) Extensor de los dedos IEOI Extensores profundos Supinador Abductor largo del pulgar Extensor largo del pulgar IELP) Extensor corto del pulgar IECPl Extensor del indice lEI)
S falces (faro.
\eS
oS veO\ra oS es\l\O
3\Cj)
Conlnbucron
dp C4
deoefV\ N dorsal de la escapula (CS) Paraeln
\
IrOn,(O\
\
\
r
/'
/'"
Ramo dorsal
,/
C5.
"
Nervio pectoral lateral ICS, 6, 7)
I Npr\io
rnu<.,culoculdneo
1C>,h,7)~
('f\IO
..-/
axilar(('5,61/ N('r\ io ,.ldial Ic>, 6,7,8, Tt
/ 0)
Para los musculus largo del cupllo y pscaJeno<; Ic>, 6, 7,8)
l'i'~<\\ \\
\
Nen
'0
Nervlo
pectoral
med,allC8,
cutaneo
braquralmedral (Tl)
Tt)
NprvlO cutimeo anlebraqUlal medial (CB, T I)
Nervio subcostal (T12) ~
KcUllOS
\l'ntral('~ dl'los n('r\'io'> ('~pinal('~
Ramos musculares para 1o,"musculos psoas e ilfaco ~
Nerviofemoral_ Nervio obturador
~
accesorio Caffienudo ausente)
PLEXO LUMBAR (profundo al musculo psoas) DIVISION
ANTERIOR
1. SubcostallT12): Sensitiva: Region subxifoidea Motora NINGUNA 2. lIiohipogastrico (LlI: Sensitiva: Par encima del pubis Region posterior-lateral de las nalgas Motora: Transversa del abdomen Oblicuo interno del abdomen 3. Ilioinguinal Ill) Sensitiva: Region inguinal Motora: NINGUNA 4. Genitofemoral (Ll·2): perfora el psoas; descansa sabre su cara anteromedial Sensitiva: Escroto/monte de Venus Motora: Cremaster 5. Obturador(L2-41: emerge par el canal obturador, se divide en partes ante ria res y paste ria res. Puede lesionarse par retractores situados tras elligamento acetabular transversa Sensitiva: Region inferior-medial del muslo a traves de ramo cutaneo del nervio obturador Motora: Oblicuo externo del abdomen Aductor largo Idivision anterior) Aductor carta Idivisiones anterior y posteriori Aductor mayor Idivision posterior) Gracil (division anteriorl Obturador externo Idivision posteriori 6. Obturador accesorio IL2-4): inconstante Sensitiva: NINGUNA Motora: Psoas
DIVISION
POSTERIOR
7. Cutaneo femoral lateral INCFLI IL2-31: cruza la EIAS, puede quedar atrapado en la EIAS Sensitiva: Cara lateral del muslo Motora: NINGUNA 8. Femoral (L2-41:descansa entre el psoas mayor y el iliaco Sensitiva: Region anteromedial del muslo a traves del nervio cutaneo anterior intermedio Cara medial de la pierna y pie a traves de los nervios cutaneos mediales Inervio safenol Motora: Psoas Iliaco Pectineo Cuadriceps Recto femoral Vasto lateral Vasto intermedio Vasto medial Sartorio Articular de la rodilla
COLUMNA VERTEBRAL
PLEXO SACRO DIVISION
ANTERIOR
1. 1ibia/IL4-S31: desciende entre las cabezas de los gastrocnemios hasta el maliJolo medial Sensitiva: Region posterior-lateral proximal de la pantorrilla, via nervio cutaneo sural medial Region posterior-lateral distal de la pantorrilla, via nervio sural Region plantar medial talon, via ramos calcaneos mediales Region plantar medial, via ramos plantares mediales Region plantar lateral, via ramos plantares laterales Motora MUSLO POSTERIOR Biceps femoral Semitendinoso Semimembranoso COMPARTIMIENTO POSTERIOR SUPERFICIAL DE LA PIERNA Soleo: nervio del sol eo Gastrocnemio Plantar COMPARTIMIENTO POSTERIOR PROFUNDO DE LA PIERNA Popliteo nervio del popliteo Tibial posterior ITPI Flexor largo de los dedos (FLD) Flexor largo del dedo gordo IFLDGI PRIMER PLANO PLANTAR DEL PIE Abductor del dedo gordo: plantar medial Flexor corto de los dedos IFCDI: plantar medial Abductor del quinto dedo: plantar lateral SEGUNDO PLANO PLANTAR DEL PIE Cuadrado plantar: plantar lateral Lumbricales: plantar lateral y medial TERCERPLANO PLANTAR DEL PIE Flexor corto del dedo gordo IFCDGI: plantar medial Aductor del dedo gordo: plantar lateral Flexor corto del quinto dedo IFCQD): plantar lateral CUARTO PLANO PLANTAR DEL PIE Interoseos dorsales: plantar lateral Interoseos plantares: plantar lateral 2. Nervio del cuadrado femoraIIL4-S1): Sensitiva: NINGUNA Motora: Cuadrado femoral Gemelo inferior 3 Nervio del obturador interne (L5-S2): emerge del agujero ciatico mayor Sensitiva: NINGUNA Motora: Obturador interno Gemelo superior 4. Pudendo (S2-4!· emerge por el aguJero ciatico mayor y vuelve por el menor Sensitiva: Perine: via perineal (ramos escrotales/labialesl. Via nervio rectal inferior Via nervio dorsal del pene/clitoris Motora: Bulboesponjoso: nervio perineal Isquiocavernoso: nervio perineal Esfinter uretral: nervio perineal Diafragma urogenital: nervio perineal Esfinter externo del ano: nervio rectal inferior 5. Nervio coccigeo IS3-41 Sensitiva: NINGUNA Motora: Coccigeo Elevador del ano
DIVISION
POSTERIOR
6. Peroneo comun (L4-S2): se encuentra entre el biceps
7.
8. 9. 10
y la cabeza lateral del gastrocnemio, rode a la cabeza peroneal, profundo al peroneo largo; entonces se divide Sensitiva: Region proximal y lateral de la pierna: nervio cutaneo sural lateral Region distal y lateral de la pierna y dorso del pie: nervio peroneo superficial Cara lateral pie: sural (ramos calcaneos laterales y cutaneos dorsales) 1. y 2. espacios interdigltales: peroneo profundo Motora: MUSLO POSTERIOR Biceps femoral (cabeza corta) COMPARTIMIENTO ANTERIOR DE LA PIERNA Peroneo profunda Tibial anterior (TA! Extensor largo del dedo gordo (ELDGj Extensor largo de los dedos IELD) Tercer peron eo COMPARTIMIENTO LATERAL DE LA PIERNA Peron eo superficial Peroneo largo Peroneo corto PIE, peroneo profundo Extensor corto del dedo gordo (ECDGj Extensor corto de los dedos (ECD) Glliteo superior IL4-S1) Sensitiva: NINGUNA Motora: Gluteo medio Gluteo menor Tensor de la fascia lata Glliteo inferior IL5-S2): Sensitiva: NINGUNA Motora: Gluteo mayor Nervio del piriforme IS2!: Sensitiva: NINGUNA Motora: Piriforme Nervio cutaneo femoral posterior (NCFP)ISl-3) Sensitiva: Cara posterior del muslo Motora: NINGUNA
Division anterior Division posterior
Nervio gillteo superior
_
Nervio gluteo inferior~ ervio
1
del Piririo<me~
Nervio
tibial
Nervio
pero~
comun~~
Nervio del cuadrado femoral
(V
NervlO del obturador interno
gemelo inferior) (V
!
gemelo superior)
Division anterior Division posterior
Ramo genital V Ramo femoral del nervio genitofemoral
Ramos anteriores V Ramos lalerates de 105nervios subcostal e iliOhiPOgastrico~
Troneo lurnbosacro
\
Nervio para el cuadrado femoral (V gemelo inferior) (L4, 5, 51) Ncrvio para el obturador interior (y gemelo superior) Il5, 51,21
Ncrvio pelvicos esplacnicos Nervio perforanle (utaneo (52, 3) Nervio cUlaneo femoral posterior (5 1,2,3)
ervio para el eJevador del ano y coccfgeo (53, 4)
Nervio pudendo (52,3,4)
Ramo perineal del 4.° nervio sacro
Nervio cialico
{~~4~r;~~:) N. tibial (l4, 5, 51,2,3)
ervio anococcfgeos Nervio obturador Nervio anal (rectal) inferior
COLUMNA VERTEBRAL
ARTERIA
RECORRIDO
RAMAS ---
--
--
COMENTARIO
-
Mayor irrigacion arterial de la columna cervical y medula Sale de ambas subclavias Segmentarias medulares anterior a traves del agujero y posterior transverso CI-6
Cervical ascend. Cervical profunda Segmentaria/ intercostal
Oesde la tirocervical Oesde el tronco costocervical Rama de la aorta
A 10 largo de los cuerpos vertebrales
Medular segmentaria ant. Medular segmentaria post.
A 10 largo de raices nerviosas A 10 largo de ralces nerviosas Linea media de la cara anterior medular Sale de la linea media (I y OJ
- ---------------
Nutre las arterias espinales anterior y posterior respectivamente
Se forma superiormente de ambas vertebrales Se forma superiormente desde cada vertebral Contribuye alas arterias espinales ant. y post. via arterias segmentarias medulares Contribuye alas arterias espinales ant. y pos. via arterias segmentarias medulares Rama dorsal Rama espinal Rama ventral Medular segmentaria anterior mayor (de Adamkiewicz)
Nutre la duramadre, elementos posteriores Nutre los fasclculos y cuerpos Nutre los cuerpos vertebrales Irriga la columna tonlcica inferior y columna lumbar superior, nutre la arteria espinal anterior en la columna lumbar Medular segmentaria anterior Sobre las raices anteriores; nutre la arteria espinal anterior Nutre las arterias espinales posteriores Medular segmentaria posterior Ramas radiculares (anterior y posterior) A 10largo de las ralces nerviosas; no nutre las espinales Sobre las raices anteriores; nutre la arteria espinal anterior Medular segmentaria posterior Nutre las arterias espinales posteriores Arteria espinal anterior Arteria individual, discurre en la linea media No nutre las arterias espinales anteriores Arteria espinal posterior Arterias bilaterales (izquierda/derechal Arterias radiculares posteriores No nutren las arterias espinales Irriga '2)3 anterior de la medula; recibe multiples contribuciones de las arterias segmentarias Ramas del surco Irriga el centro de la medula Plexo arterial pial Irriga la periferia medular Irriga 1/3posterior de la medula; recibe mUltiples contribuciones de las arterias segmentarias
Cada raiz nerviosa se asocia a una arteria medular segmentaria
0
radicular
Arteria cervical ascendente Arteria cervical
profund~"
I
j
Arteria subclavia rj
Notd: toddS las rakes de 105nervios espinales tienen asociadas arterias radiculares 0 medulares segmentarias. La mayorra de la~ raices poseen arterias rdCli(ulare'>. Ambos lipos de arlerias discurren a 10 largo de las rakes; no obslanle, las arlerias radiculares terminan antes de alcanzar las arterias ('spinales
COLUMNA VERTEBRAL
DESCRIPCION
Hx y EF
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS/ HALLAZGOS
TRATAMIENTO
• Compresi6n de la cola de caballo Hx EF:dolor de piernas, espalda, nalgas. Disfunci6n • Etiologia: normalmente una vesical (pref.) e intestinal. gran herniacl6n del disco en la linea media Paralisis e hipoestesia • Emergencia quirurgica de las piernas
RX: realizaci6n no de urgencias RM (0 mielograffal: muestra la compresi6n
Descompresi6n quirurgica inmediata (cuando el diagn6stico se ha confirmadol
• Degeneraci6n discal con artritis vertebral y facetaria • 3 fuentes del dolor: disco, ligamentos, raices (NPH) • Localizaci6n preferente C5-6 • Calcificaci6n LLP,con estenosis de canal (mas frecuente en asiaticos)
Hx: anciano, var6n. Dolor cervical y ESup., rechinamiento 0 rigidez EF: SA disminuido, DP en linea media de la nuca. Signos radiculares 0 mielopMicos si hay compresi6n del NPH o la medula
RX: AP, lateral: 1. Oste6fitos 2. Estenosis del canal 3. Espacio intervertebral disminuido 4. Osteoartritis facetaria 5. Inestabilidad
1. Discogenico: collarin blando, AINE, fisioterapia, +/tracci6n 2. Radiculopatfa persistente o mielopatia: descompresi6n yartrodesis (no para el dolor discogenico)
• No es un esguince. Contractura de partes blandas (musculo/ligamento) • Etiologia: traumatismo o movimiento menor
Hx: rigidez, dolor (pesadez/no irradiadol en cuello y boca EF:musculos paravertebrales dolorosos a la palpaci6n (+/- contractural. Prueba de Spurling
RX: si existe historia de traumatismo 0 sintomas neurol6gicos 0 persistentes
1. Collarin blando (tipo Filadelfia) 2. AINE, relajantes musculares 3. +/- hielo, calor, masajes
• Proceso de envejecimiento: disco deshidratado y roto • Degeneraci6n facetaria yesclerosis • Asociado al tabaquismo
Hx: DL cr6nico (+/- nalgasl. rigidez (empeora con el movimientol EF:dolor de espalda a la palpaci6n, +/- signos de Waddell
RX AP, lateral: envejecimiento, oste6fitos, disminuci6n espacio intervertebral. «signo del vacio))
1. AINE (no narc6ticosl 2. Antidepresivos si estan indicados 3. Fisioterapia, ejercicio, control de peso
• Protrusi6n del nucleo pulposo presionando la raiz • Normalmente posterolateral en C5-6 0 C6-7
Hx: j6venes 0 de mediana edad Hipoestesias y dolor irradiado EF: + debilidad, hipoestesia y disminuci6n reflejos, prueba de Spurling +
RX: Ap, lateral: espondilosis RM: protrusi6n del nucleo pulposo
1. Collarin blando, descanso 2. Fisioterapia, AINE 3. Descompresi6n quirurgica
Degeneraci6n Radiograffa df' la columnil muestra cl cstrpchamiento CSPd( ;0'" de pin)"
DESCRIPCION
intervt'rtcbrales
toracica de los
que
y la formacii>n
Hx y EF Hx: POD sx 1+/- sx, radicularesl. Aumenta con el estornudo, disminuye con la flexion de cadera EF: debilidad radicular, disminucion sensitiva y reflejos, prueba de Lasegue y cuerda de arco +
intervcrtebrale<,
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS/ HALLAZGOS
-----------H-E-R-N-IA-'-D-I-S-C-A-L-L-U-M-B-A-R-(
• POD y lesion del anillo fibroso: herniacion del nucleo, +/- compresi6n radicular ode la cola de caballo • Puede ser asintomiltica • Mas frecuente en L4·5 • Mayormente posterolateral Idebilidad del LLPI
de 105 discos
lumbares y cJmbios hipcrtr6ficos en 10s m~rgenf>'" vprt('brales con forrn,l{ i6n de pico..,. InVd"i(ln oSI(.'ofltica <;obre 105 .lgulcros intervertebral".., que (ornprimc' las raiet'..,
TRATAMIENTO
N-P-H~) ----------
RX: AP, lateral: cambios degenerativos EMG/ECN: + despues de 3 semanas RM: muestra la herniacion
1. Descanso en cama, AINE 2, Fisioterapia, programa de ejercicios 3. Discectomia 4. Sindrome de la cola de caballo: cirugia de urgencias
DESCRIPCION
Hx y EF
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS/ HALLAZGOS
TRATAMIENTO
• Distension 0 lesion por estiramiento • Lesion de partes bland as Icontractura muscular, lesion tendinosa 0 ligamentosa, lesion discal sin protrusionl
Hx: DL (+/- irradiacion a nalgas, no piernas), contractura paravertebral e hipersensibilidad EF:examen neurologico normal
RX: si hay sintomas neurologic os 0 refractariedad al tratamiento
1. Reposo en cama 11-2dias), AINE (no narcoticosl 2. Fisioterapia 3. Gimnasia
• Aumento de la cifosis tOriicica langulo de Cobb> 45°) con 3 vertebras con acufiamiento anterior • Etiologia desconocida • Nlidulos de Schmorl Icartilagol en el cuerpo vertebral
Hx: adolescente con malos habitos posturales, +/dolor de espalda EF:"espalda circularn en la exploracion, normalmente sin dolor ala palpacion
RX: AP, columna toracica lateral: 1. Aumento de la cifosis 2. Acufiamiento anterior (3) 3. Nodulos de Schmorl
Adolescente: ejercicio, correctores u ortesis Adultos: liberacion anterior y fusion posterior
• Curvatura lateral de la columna (+/- rotacionl • Multiples etiologias (pre! idiopatical • Chlcas > chicos Inecesario lx.1 • DeteCCIon en revisiones medic as escolares • Progresion: se basa en la madurez osea yangulo de curvatura
Hx: +/- dolor, cansancio, deformidad fisica apreciable EF:examen neurologico normalmente normal. Prueba de flexion en bipedestacion +. Realizar plomada (suspender desde Cl)
• Congenita frente a adquirida Imas frecuente) • Reduccion sintomatica de canal • Etiologia: POD u osteoartritis facetaria y laxitud ligamentosa
RX: AP columna entera, lateral: curva lateral en AP Medicion angulo de Cobb: angulo formado por Iineas perpendiculares trazadas entre las vertebras afectas superior e inferior
Curvas: 1. < 30° observacion 2. 30-40° corse 3. > 40° quirurgico: fusion vertebral
Hx: claudicacion neurogenica (cansanciol, +/- dolor, extension espalda reproduce sx. EF:debilidad, disminucion reflejos y sensibilidad dolorosa
RX: AP, lateral: cambios degenerativos TC/RM: mejar evaluacion del canal, muestra estenosis
1. Fisioterapia: refuerzo abdominal y ejercicios de flexion de la espalda 2. AINE (+/- esteroidesl 3. Laminectomia
• Desplazamiento vertebral anterior • 6 tipos (ubicaciones mas frecuentesl 1. Congenita: defecto facetario ISll 2. Istmo Imas frecuentel: defecto bilateral IL5-S1; asociada can hiperextensilinl 3. Degenerativa: artropatia facetaria IL4-51 4. Traumatica 5. Patologica 6. Posquirurgica
Hx: Tipo: I (nifiosl II (jovenesl III (ancianosl Dolor espalda mecanico, +/- sintomatologia radicular EF: +/- escalon palpable y contractura. +/- signos radiculares (p ej., debilidad, hipoestesia, hiporreflexial
RX. AP, lateral: medicion del desplazamiento anterior par grados II-V, 0-100°1 Tipo: 1. Signa del perrito: cuello largo 2. Signa del perrito: cuello rota 3. Artritis facetaria
1. Modificacion actividad, reposa, AINE 2. Ejercicios de flexion 3 Descompresion quirurgica y artrodesis par desplazamiento progresivo a sintomatologia radicular
• Defecto a fractura par estres Isin desplazamiento) en la pars
Hx: joven, atleta (futbol, gimnasia). Dolor lumbar, empeora con la actividad (causa mas frecuente en pediatria)
RX: oblicua de columna lumbar "EI perrito lIeva un collarn
1. Tratamiento sintomatico 2. Disminucion de la actividad, +/- carse 3. Estiramientos de la musculatura lumbar
interarticularis • Induce espondilolistesis • L5 can mayor frecuencia
Ap6fisis articular superior (oreja del perrita) Pedicula
(aja)
Ap6fisis transversa (cabeza)
Ap6fisis articular inferior contralateral (pierna trasera) Espondil61isis sin espondilolistesis. Vision posterolateral que muestra la formacion radiografica «del perrito». En la radiograHa de perfil, el perri to aparece con collar
COLUMNA VERTEBRAL
Cilculo de Jlineaci6n del tronco I1lcdiJllle
plomarla
TRATAMIENTO/ COMPLICACIONES
DESCRIPCION
EVALUACION
• Defecto de cierre del tuba neural • Sin funcion par debajo del nivel de lesion; el nivel determina la funcion III paraplejial S1: cerca de la normalidad) • Asociado a Incremento de AFP • Asociado a malformaciones
Hx: ocasionalmente can historia familiar EF/RX:depende del tipo de defecto: 1. Espina bifida oculta 2. Meningocele 3. Mielomeningocele 4. Raquisquisis
Debe individualizarse para cada paciente: La mavoria necesita asistencia en la deambulaci6n, ortesis, liberaciones quirurgicas, etc. Problemas frecuentes que requieren tratamiento: deformidades via contracturas de columna, caderas, rodillas, tobillos V pies
• Curvatura lateral de la columna +1- rota cion • Multiples etiologias (pref. idiopatical • Diferencias entre sexos: chicas -> chicos • Pr~diccion de progresion de la curvatura: 1. Angulo de curvatura 2. Madurez 6sea IEstadios de Risser: apofisis iliacal
Hx: +1- dolor V fatiga, deformidad visible, deteccion en revisiones escolares EF: prueba de flexion en bipedestacion + (asimetria) Examen neurologico normalmente normal Determinar plomada desde C7 RX: AP longitud total: medir el angulo de Cobb Iv. tabla de patologias)
Basado en la curvatura vias estadios de Risser; 1. < 30°: observaci6n Itipica) 2.30-40°: corse (Boston, para el apex bajo T8 frente a corse de Milwaukee) 3. > 40°: fusion vertebral
• • • •
Hx: los familia res notan la deformidad EF: cabeza desviada hacia un lado, barbilla hacia ellado contra rio, +1- asimetria facial RX: columna V caderas; descarta otras anomalias
1. Fisioterapia/estiramientos del ECM 2. Si persiste, intervencion quirurgica Complicacion: desarrollo ocular disminuido
-----------------------------------MIELODISPLASIA
Contractura del ECM Asociado can otras patologias Asoclado can posicion intrauterina Etiologia multiples teorias
Incisiones transversas en eJ nivel deseado (preferiblemente en et lado Izquierdo)
Fascia prevertebral (abierla) Disco intervertebral Cuerpo vertebral Musculo largo del cuello (relraido) Es6fago (retraidol Traquea (retrafda)
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,JOHN A.C:RAIC-"'D
I
PLANOS
usa INTERNERVIOSOS RIESGOS COMENTARIO --------------------------------------ABORDAJE
1. Reseccion del disco hernia do 2. Artrodesis vertebral 3. Reseccion del osteofito 4. Tumor a biopsia
Superficial: 1. ECM (XI PC) 2. Musculos fusiformes (Cl-31 Profunda: entre los musculos largos del cuello derecho e izquierdo
ANTERIOR
1. Nervio laringeo recurrente 2. Cadena simpMica 3. Arteria carotida 4. Yugular intern a 5. Nervio vago 6. Arteria tiroidea inferior
• Acceso de C3 a Tl • Nervio larfngeo recurrente derecho mas susceptible de lesion; escoger abordaje izquierdo • Las arterias tiroideas limitan la extension del abordaje
COLUMNA VERTEBRAL
Ligamenta
amarillo
Ap6fic;;s espinosa Ligamenta intcrespinoso
capsula atlantoaxial
usa
PLANOS INTERNERVIOSOS
RIESGOS
COMENTARIO
---------------------------------------ABORDAJE
CERVICAL 1. Artrodesis posterior 2. Herniacion de disco 3. Luxacion facetaria
LUMBAR 1. Herniacion del disco 2. Revision de raices nerviosas
POSTERIOR
Musculos paracervicales derechos e izquierdos (ramo cervical posteriori
1. Medula espinal 2. Raices nerviosas 3. Ramos posteriores 4. Arteria vertebral 5. Vasos segmentarios
1. Abordaje mas utilizado de columna cervical 2. Marcar preoperatoriamente el nivel de la patologia con un marcador radioopaco para hallar el nivel adecuado en la intervencion
Musculos paravertebrales derechos e izquierdos (ramos dorsales)
Vasos segmentarios para IDS paravertebrales
Incision a 10largo de las apofisis espinosas
