Approche pratique de la couverture des pertes de substance cutanee de la main et des doigts (Approche pratique en orthopedie-traumatologie)

Approche pratique de la couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

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Dominique Le Nen Weiguo Hu Jacky Laulan

Approche pratique de la couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Dominique Le Nen Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et plastique CHU, Hôpital de la Cavale Blanche Boulevard Tanguy Prigent 29609 Brest Cedex Weiguo Hu Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et plastique CHU, Hôpital de la Cavale Blanche Boulevard Tanguy Prigent 29609 Brest Cedex Jacky Laulan Unité de chirurgie de la main Service d’orthopédie 1 CHU Trousseau 37044 Tours Cedex 9 ISBN-13 : 978-2-287-72095-6 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

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SPIN : 12053971

Maquette de couverture : Nadia Ouddane

Collection Approche pratique en orthopédie – traumatologie dirigée par Christian Fontaine et Alain Vannineuse Dans la même collection : – Fractures de l’extrémité proximale du fémur A. Vannineuse, Ch. Fontaine, Springer-Verlag France, 2000 – La gonarthrose M. Bonnin, P. Chambat, Springer-Verlag France, 2003, 2005 – Pathologie ligamentaire du genou Ph. Landreau, P. Christel, Ph. Djian, Springer-Verlag France, 2003 – Fractures du genou Ch. Fontaine, A. Vannineuse, Springer-Verlag France, 2005 – Biomécanique de l’épaule – De la théorie à la clinique P. Blaimont, A. Taheri, Springer-Verlag France, 2006

Liste des auteurs Bakhach Joseph Institut Aquitain de la Main 56, allée des tulipes 33600 Pessac Bellemère Philippe Clinique Jeanne d’Arc 21, rue des Martyrs 44100 Nantes Beustes-Stefanelli Matthieu Institut Gustave Roussy Service de chirurgie oncoplastique 39, rue Camille Desmoulins 94805 Villejuif Cedex Brunelli Franscesco Institut de la main Clinique Jouvenet 6, square Jouvenet 75016 Paris Carlier Alain Service de chirurgie plastique, maxillofaciale, de la main et microchirurgie CHU Sart Tilman B-4000 Liège Belgique Casanova Dominique Service de chirurgie plastique Hôpital Nord Chemin des Bourrely 13915 Marseille Cedex 20 Casoli Vincent Service de chirurgie plastique – brûlés Hôpital Pellegrin-Tripode 1, place Amélie Raba-Léon 33076 Bordeaux Cedex Chammas Michel Service de chirurgie orthopédique et traumatologique 2 Hôpital Lapeyronie 371, avenue du Doyen Gaston Giraud 34295 Montpellier Cedex 5

Bertrand Coulet Service de chirurgie orthopédique et chirurgie de la main Hôpital Lapeyronie 371, avenue du Doyen Gaston Giraud 34295 Montpellier Cedex 5 Dos Rémédios Carlos Service d’Orthopédie B Hôpital Roger Salengro Rue du Pr. Émile Laine 59037 Lille Cedex Dréano Thierry Service d’orthopédie-traumatologie Hôpital Sud 10, boulevard de Bulgarie 35056 Rennes Cedex 2 Dubert Thierry Urgences Mains de l’Est Parisien Clinique la Francilienne 16, avenue de l’Hôtel de Ville 77340 Pontault-Combault Duteille Franck Service des brûlés adultes et enfants CHU Hôtel-Dieu Place Alexis Ricordeau 44093 Nantes Cedex 1 Fabre Alain Service d’orthopédie-traumatologie Hôpital d’instruction des armées Robert Picqué 351, route de Toulouse 33998 Bordeaux ARMÉES Gay André Service de chirurgie de la main Hôpital de la Conception 145, boulevard Baille 13005 Marseille Genestet Marie Clinique Jeanne d’Arc 21, rue des Martyrs 44100 Nantes

VIII Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts Guimberteau Jean-Claude Institut Aquitain de la Main 56, allée des tulipes 33600 Pessac Hu Weiguo Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et plastique Hôpital de la Cavale Blanche Boulevard Tanguy Prigent 29609 Brest Cedex Hugon Sébastien Unité chirurgicale du membre supérieur Lambersart – Lille 467, Avenue du Général Leclerc 59155 Faches Thumesnil Laulan Jacky Unité de chirurgie de la main Service d’orthopédie 1 CHU Trousseau 37044 Tours Cedex 9 Le Nen Dominique Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et plastique Hôpital de la Cavale Blanche Boulevard Tanguy Prigent 29609 Brest Cedex Liot Maxence Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et plastique Hôpital de la Cavale Blanche Boulevard Tanguy Prigent 29609 Brest Cedex Marcucci Lucienne Centre Hospitalier Privé Saint-Martin 18, Rue des Rocquemonts 14000 Caen Nardella Daniele Service de chirurgie plastique, maxillo-faciale et de la main CHU Sart Tilman Bât B35 4000 Liège Belgique

Pinsolle Vincent Service de chirurgie plastique et reconstructrice Groupe Pellegrin-Tondu Place Amélie Raba-Léon 33076 Bordeaux Cedex Popov Nicolaï Service de chirurgie orthopédique et chirurgie de la main Hôpital Lapeyronie 371, avenue du Doyen Gaston Giraud 34295 Montpellier Cedex 5 Prodhomme Grégory Service d’Orthopédie B Hôpital Roger Salengro Rue du Pr. Emile Laine 59037 Lille Cedex Rivera Juan Carlos Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et plastique Hôpital de la Cavale Blanche Boulevard Tanguy Prigent 29609 Brest Cedex Saint-Cast Yann Centre de la Main 2, rue Auguste Gautier 49100 Angers Schoofs Michel Unité chirurgicale du membre supérieur Lambersart – Lille 467, avenue du Général Leclerc 59155 Faches Thumesnil Siret Pierre Service d’orthopédie-traumatologie Hôpital Sud 10, boulevard de Bulgarie 35056 Rennes Cedex 2 Voche Philippe Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique CHU Trousseau 37044 Tours Cedex 9

Sommaire

Introduction ................................................................................. D. Le Nen

1

Méthodes et applications pratiques Cicatrisation dirigée et greffes cutanées ...................................... J.C. Rivera

9

Membrane Intégra® ...................................................................... V. Casoli

17

Bases vasculaires des lambeaux pédiculés (main et doigts) ........ J. Laulan

23

Classification des lambeaux cutanés............................................ D. Le Nen

31

Lambeau interosseux postérieur en îlot à flux rétrograde et sa variante technique avec pédicule étendu ..................................... W. Hu

49

Lambeau antébrachial radial ou lambeau « chinois » ................ A. Carlier

55

Lambeaux pédiculés sur l’axe ulnaire .......................................... J.-C. Guimberteau

63

Lambeau médial de l’avant-bras .................................................. W. Hu

73

Lambeau interosseux antérieur en îlot à flux rétrograde............ W. Hu

79

Lambeaux de pronator quadratus ............................................... D. Le Nen

85

Autoplasties locales de la face dorsale de la main....................... C. Dos Remedios, G. Prodhomme

91

X

Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Lambeaux pédiculés du dos de la main....................................... J. Bakhach

97

Lambeaux musculaires pédiculés de la main .............................. D. Le Nen

107

Lambeaux cutanés en îlot de la paume : thénar et hypothénar... M. Schoofs, S. Hugon

111

Lambeau cutané péninsulaire de l’éminence thénar................... D. Le Nen

115

Lambeaux du pouce ..................................................................... F. Brunelli

119

Lambeaux avec dissection pédiculaire des doigts longs.............. T. Dréano, P. Siret

133

Lambeaux cutanés latérodigitaux péninsulaires.......................... V. Pinsolle

147

Lambeau cutané « Hueston dorsal »............................................ V. Pinsolle

151

Lambeaux cross-finger .................................................................. A. Gay, D. Casanova

155

Lambeau sous-dermique homodigital palmaire retourné ou lambeau Flip-Flap ........................................................................ P. Voche, M. Beustes-Stefanelli

161

Lambeaux à pédicule adipofascial du dos des doigts longs........ P. Bellemère

167

Lambeaux pulpaires sans dissection pédiculaire......................... T. Dubert

175

Principe du doigt banque ............................................................ M. Chammas, B. Coulet, N. Popov

179

Lambeau inguinal de McGregor.................................................. L. Marcucci

185

Lambeaux libres à la main ........................................................... F. Duteille

195

Sommaire

XI

Levée d’un lambeau cutané pédiculé : principes, trucs et astuces.. D. Le Nen

211

Surveillance des lambeaux pédiculés et libres ............................. M. Liot

221

Stratégie et applications particulières Prise en charge initiale d’un traumatisme de la main avec perte de substance (pluri)tissulaire ....................................................... M. Genestet

227

Lésions du complexe pulpo-unguéal ........................................... T. Dubert

233

Reconstruction du pouce en urgence .......................................... D. Le Nen

241

Main de blast ................................................................................ A. Fabre

249

Spécificités de la main du sujet âgé ............................................. Y. Saint-Cast

257

Synthèse Couverture des pertes de substance cutanée de la main : « comment je fais » au quotidien................................................. J. Laulan, D. Le Nen

263

Introduction D. Le Nen

Jamais la chirurgie réparatrice des pertes de substance cutanée de la main n’a fait autant de progrès qu’au cours des trente dernières années, essentiellement grâce à une meilleure connaissance de la vascularisation cutanée et aux possibilités de lever des lambeaux en îlot à flux rétrograde. Le chirurgien puise ainsi dans une gamme de procédés techniques lui permettant de traiter n’importe quelle perte de substance cutanée. Mais le lambeau s’inscrit dans une logique de prise en charge globale du traumatisme ouvert de la main et n’en représente souvent que l’une des étapes, en l’occurrence, l’ultime.

Étiologies Le polymorphisme lésionnel rend vaine toute tentative de classification. Le mécanisme causal et les lésions observées sont les facteurs déterminant la difficulté de l’acte initial, le pronostic fonctionnel et le résultat à distance. Si la plupart des pertes de substance cutanée requérant une couverture et un comblement sont traumatiques, certaines sont la conséquence d’une exérèse tumorale ou de brûlures profondes (fig. 1). Le chirurgien peut aussi être amené à traiter une séquelle traumatique créant une perte de substance cutanée : un bilan complet de la main et du patient s’imposent pour choisir le meilleur programme thérapeutique (fig. 2).

Fig. 1 – Main de presse chauffante. Plan cutanéo-tendineux cartonné (brûlure du 3e degré).

2

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

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Fig. 2a, b – Séquelle de plaie par balle au niveau de la première commissure. a) Aspect au stade de séquelle, cicatrice instable ; b) Ouverture de la première commissure maintenue par un brochage provisoire.

Traitement initial : la bonne stratégie D’emblée, opposons les pertes de substance cutanée simples aux pertes de substance cutanée complexes. Dans le premier cas, il ne s’agira que de remplacer le revêtement cutané par l’un des multiples procédés de plastie cutanée, puisé dans les « livres de recettes » dont nous disposons actuellement, véritables « livres de chevet » du jeune chef de clinique (fig. 3). Dans le deuxième cas, toute une stratégie se met en route, maintenant bien validée, commençant par la stabilisation osseuse. En cas d’atteinte tendineuse, il faudra choisir entre réparation ou greffe en un ou en deux temps, ou encore faire appel à un transfert tendineux. En présence d’une ischémie, la revascularisation s’impose le plus souvent en fonction de critères communément admis. Le lambeau, geste final, doit être pensé en fonction de la qualité du revêtement et en fonction des gestes futurs, gestes dont l’opérateur doit déjà avoir une idée en urgence (fig. 4).

Fig. 3 - Perte de substance cutanée « simple » du dos de la main. Seule la peau est à remplacer.

Introduction

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Fig. 4a-c – Pertes de substance cutanée complexes de la main. a) Main de portière ; aux lésions cutanées s’associent des lésions tendineuses ; b) Main prise dans un rouleau, avec décollement cutané et lésions osseuses associées ; c) Accident agricole ; perte de substance cutanée, associée à un fracas ostéo-articulaire et pertes de substance tendineuse. c

En urgence, se pose toujours une question essentielle : quand couvrir ? Autant la plupart des pertes de substance relèvent d’une couverture la plus rapide possible, en urgence ou en urgence légèrement différée (24 voire 48 heures) ; autant, après blast, la temporisation est la sécurité. La stratégie globale immédiate doit être bien réfléchie, car elle se situe dans le temps (fig. 5). Il arrivera que certaines erreurs de planification initiale ou de modifications de stratégie en cours d’évolution n’aient pas de retentissement sur le résultat final. A contrario, on regrettera parfois une décision prise, par exemple un lambeau choisi alors qu’un autre eût été plus adapté (fig. 6).

« Commandements » du chirurgien réparateur La chirurgie « réparatrice » appliquée ici à la main est l’une des disciplines chirurgicales les plus riches, requérant la prise en compte de l’ensemble des lésions tissulaires et, donc, une connaissance globale et approfondie dans des domaines très variés : la traumatologie osseuse et ostéo-articulaire, la chirurgie des tendons, celle des vaisseaux et des nerfs (microchirurgie), enfin la chirurgie

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

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Fig. 5a-e – Main de portière. a) Aspect après parage : avulsion complète des tendons, de la moitié dorsale des métacarpiens, des phalanges proximales et moyennes des doigts longs ; b) Après greffes osseuses et utilisation d’un doigt-banque, couverture par un lambeau « chinois » sans décroisement ; c) Aspect radiographique à distance ; d) Désyndactylisation ; e) Aspect clinique après de multiples retouches, avec neuf ans de recul.

plastique. Souvent reléguée au rang des disciplines « annexes », surtout dans nos services d’orthopédie, la chirurgie réparatrice se trouve grandie par l’exigence technique demandée, la course d’obstacles qu’elle constitue parfois, pour un résultat qui s’offre d’emblée à la vue de tous. La chirurgie réparatrice nécessite le recours à un certain nombre de lambeaux, de multiples recettes, qu’il n’est pas possible d’appréhender en totalité. Mais qui peut le plus peut le moins. Le chirurgien de la main se doit d’en posséder la plupart, tant il est vrai qu’il doit davantage combler le défect avec le lambeau adapté qu’adapter la couverture au seul(s) lambeau(x) qu’il connaît.

Introduction

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Fig. 6a-d – Main de portière. a) Aspect après parage : pertes de substance tendineuse et osseuse plus ou moins complète des métacarpiens des doigts longs ; au niveau du pouce, seuls persistent le plan cutanéotendineux antérieur et les pédicules vasculaires ; b) Après greffes osseuses et espaceur en ciment provisoire au niveau du pouce, couverture par un lambeau « chinois » non décroisé ; c) Aspect à distance d’une désyndactylisation : le problème du pouce reste entier ; l’avulsion des phalanges étant complète, une greffe osseuse conventionnelle risque de se lyser ; d) Indication d’un transfert osseux vascularisé : un lambeau de radius pédiculé sur l’artère interosseuse antérieure est réalisé. A posteriori, peut-être aurait-il fallu proposer d’emblée une couverture pour les doigts longs (chinois), associée à une couverture, en urgence ou en urgence différée, par un lambeau composite ostéocutané pour le pouce, évitant ainsi la syndactylisation de la première commissure.

Pour les plus jeunes d’entre nous, la chirurgie des lambeaux passe aussi par un apprentissage au laboratoire d’anatomie, tradition séculaire du chirurgien en formation. Il l’aide à démystifier ce lambeau réputé techniquement difficile, à surmonter ses craintes – mais bien imparfaitement, car les vaisseaux ne sont pas toujours individualisables et les tissus parfois non dissécables. Des aides opératoires attentionnées, un premier lambeau aidé, viennent compléter utilement cette mise en situation sans stress que constitue la dissection cadavérique. À l’aire de l’image toujours en progression, ne nous privons pas de la visualisation filmée d’un lambeau levé, disséqué, tourné sur le site receveur par un senior expérimenté.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Au terme de ce chapitre introductif, je souhaiterais vivement remercier mon ami Christian Fontaine, qui a eu la gentillesse et nous a fait l’honneur de nous confier la direction de cet ouvrage, et adresser mes plus vifs remerciements à l’ensemble des auteurs de ce livre pour leur investissement et le partage de leur expérience.

MÉTHODES ET APPLICATIONS PRATIQUES

Cicatrisation dirigée et greffes cutanées J.C. Rivera

La cicatrisation dirigée et les greffes cutanées occupent encore une place de choix dans le concept de « l’échelle ou pyramide reconstructrice » (« Starting at the beginning of the reconstructive ladder is still a good place to begin ») en chirurgie de la main (fig. 1) (1). Ces techniques sont souvent, à tort, déléguées aux chirurgiens en formation, sous prétexte qu’il s’agit de thérapeutiques « simples ». En fait, elles imposent, outre une technique sans faille, un suivi et une surveillance rigoureux, qui conditionnent au final leur succès.

Fig. 1 – Pyramide des indications de couverture après une perte de substance cutanée.

Particularités topographiques du plan cutané de la main La peau dorsale est assez semblable à celle du reste du corps : fine, lâche, élastique, mobile sur les tendons et les articulations. Pour sa réparation, souplesse et élasticité seront nécessaires. La peau palmaire, responsable du tact grâce aux terminaisons nerveuses de Meissner et de Pacini, est épaisse, adhérente au plan profond, et dépourvue de poils. Pour sa réparation, on aura besoin de sensibilité et d’adhérence. De manière générale, les défects de la peau dorsale sont souvent greffés, alors que ceux de la peau palmaire sont laissés en cicatrisation dirigée (la greffe cutanée, en particulier de peau totale, est considérée comme un « dernier recours ») (2).

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Cicatrisation dirigée (figs. 2, 3, 4) Elle doit être considérée comme un traitement à part entière, et non comme une abstention thérapeutique. La cicatrisation dirigée ou « assistée », consistant à utiliser au mieux les processus de cicatrisation spontanée, est classiquement divisée en trois phases : – la détersion suppurée (variable, traitée par des méthodes médicales ou chirurgicales) ; – le bourgeonnement (sain, atrophique ou hypertrophique ; traité par mise en place d’un microclimat chaud et humide) accompagné d’une rétraction cicatricielle centripète ; – l’épidermisation ou épithélialisation (3). La phase de détersion suppurée est raccourcie par la réalisation d’un parage chirurgical soigneux et l’utilisation de pansements humides. Le contrôle parfait de la qualité du bourgeon charnu permet une repousse épithéliale plus rapide (4). Mais bourgeonnement et épidermisation se déroulent simultanément ; de l’équilibre ou non de ces deux phases dépend la cicatrisation des plaies traitées de cette manière.

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Fig. 2a, b – Patient de 50 ans, hospitalisé pour une plaie par scie circulaire intéressant la face dorsale de la main droite, partant de la face ulnaire de la phalange proximale du pouce, se poursuivant le long de la première commissure, et s’étendant à travers la face dorsale des 4 métacarpo-phalangiennes des doigts longs. Un procédé de type « doigt-banque » utilisant l’index a été utilisé pour reconstruire les articulations métacarpo-phalangiennes du majeur et de l’annulaire. L’auriculaire a été arthrodésé. La première commissure a bénéficié d’un protocole de cicatrisation dirigée (a). On peut apprécier, six mois après, la bride commissurale résiduelle, sans retentissement fonctionnel majeur (b).

Cicatrisation dirigée et greffes cutanées

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Fig. 3a-d – Patiente de 75 ans, prise en charge pour brûlures du deuxième degré avec de l’huile de friteuse (a, b). Le protocole de cicatrisation dirigée s’est révélé efficace avec un recul de deux mois (c, d).

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

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Fig. 4a, b – Patiente de 45 ans, hospitalisée pour brûlures de flamme de briquet (a). Il s’agissait de brûlures pulpaires du deuxième degré, qui ont cicatrisées complètement après trois mois de traitement (b).

La cicatrisation dirigée s’accompagne d’un phénomène délétère : la rétraction cicatricielle des berges cutanées. Cette évolution, si elle est bénéfique dans la réduction des pertes de substance cutanée dans d’autres sièges, peut entraîner des déformations majeures dans la main, notamment au voisinage des commissures interdigitales. Les myofibroblastes et les ponts de collagène entraînent un phénomène rétractile important (50 à 70 % de la surface de la plaie lorsque les tissus voisins sont souples et mobiles), que ne semble arrêter que la greffe de peau totale (5). Dans la paume de la main, la cicatrisation dirigée est couramment utilisée après aponévrectomie dans le cadre des maladies de Dupuytren. Elle donne d’excellents résultats si elle ne traverse pas transversalement un pli de flexion (sous peine d’obtenir une « bride » rétractile) et si des structures dites « nobles » ne sont pas dénudées (tendon, etc.). Indications de la cicatrisation dirigée – Brûlure superficielle peu étendue – Avulsion ou PDS cutanée peu étendue, sans exposition tendineuse ou vasculo-nerveuse – Risque de rétraction ++

Greffes cutanées (figs. 5, 6, 7, 8) Il faut retenir que plus l’épaisseur du derme est réduite, moins la greffe cutanée est exigeante sur la qualité du sous-sol, meilleure sera sa prise, meilleure la cicatrisation de la zone donneuse, mais plus grande sera la rétraction et moins bons seront la qualité du revêtement, la récupération sensitive et l’aspect esthétique. Le lit à greffer doit être bien vascularisé, non infecté et l’hémostase doit être parfaite (6). Idéalement, un bourgeon bien rouge obtenu par la cicatrisation dirigée ou un muscle est un excellent site receveur pour la greffe.

Cicatrisation dirigée et greffes cutanées

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Fig. 5 – Prélèvement d’un greffon de peau totale. (Collection D. Le Nen.)

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Fig. 6a-c – Patiente de 56 ans, aux antécédents d’hémiplégie, adressée pour séquelles de brûlure (a). Idéalement, un lambeau était indiqué (tendons exposés) mais, vu le terrain, l’aspect inflammatoire et l’exposition tendineuse depuis plusieurs jours, nous avons opté pour une cicatrisation dirigée. Après quinze jours de pansements, une greffe semi-épaisse est mise en place (b). Trois mois après, la cicatrisation est complète (c).

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

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Fig. 7a-d – Patient de 45 ans qui a bénéficié d’un lambeau d’O’Brien pour couvrir un moignon de pouce droit et, dans le même temps opératoire, d’une greffe de peau totale sur le site donneur aux dépens du bord ulnaire de la main (a, b, c). Un mois et demi après, la cicatrisation est complète (d).

Généralement, il faut respecter à la main, notamment à la face palmaire et au niveau des commissures, la notion d’ « unités fonctionnelles » pour un résultat esthétiquement irréprochable. Toute greffe doit être immobilisée en période postopératoire, pour éviter les phénomènes de glissement, et la rétraction de la greffe doit être prévenue par une prise en charge précoce avec une greffe d’épaisseur adéquate. En général, les greffes de peau intermédiaires ou semi-épaisses (split-thickness : 0,015 inch ou 0,3-0,5 mm) sont réservées pour la région dorsale, voire les commissures. La paume est plutôt greffée en peau totale (full thickness : 0,045 inch ou 0,8-1,5 mm) (fig. 5). Les meilleurs résultats du point de vue de la sensibilité seraient obtenus avec des greffes de peau totale prélevées en zones pileuses (la présence de corpuscules sensitifs laissant espérer une resensibilisation), mais l’apparition possible d’une pilosité palmaire est mal vécue (2).

Cicatrisation dirigée et greffes cutanées a

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Fig. 8a-g – Patient de 50 ans, victime d’un traumatisme complexe de la main avec fracture de la palette métacarpienne et large ouverture cutanée dorso-radiale (a). Après ostéosynthèse (b), décision d’un traitement par cicatrisation dirigée (c), suivie de greffe de peau totale (d). Résultat à distance (e-g). (Collection D. Le Nen.)

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Les sites habituelles de greffe de peau totale chez l’adulte sont : la région hypothénarienne ou la face médiale du bras (petite surface), la région inguinale (grande surface). Chez l’individu de race noire, une greffe aux dépens de la plante de pied peut éviter une dyschromie. Il faut éviter la prise de greffe en face antérieure du poignet, qui laisserait planer le doute avec une cicatrice de phlébotomie, pas toujours bien vécue par le patient (et parfois son entourage). Les tendons et os dénudés, ainsi que les pédicules vasculo-nerveux, ne doivent pas être greffés et doivent bénéficier d’une couverture par un lambeau (sauf si le péritendon est intact ou que l’os, sur une petite surface, est recouvert de son périoste). La prise de greffe se faisant par revascularisation à partir de la profondeur, elle doit être parfaitement immobilisée et en étroit contact avec la zone receveuse, sans espaces morts ni mouvements possibles de cisaillement. Comment prévenir un échec de greffe cutanée – Une bonne technique et un lit receveur parfait (bourgeon rouge) sont les garants du succès. En effet, une indication chirurgicale posée au mauvais moment (fond fibronécrotique blanchâtre, bourgeon rose pâle, infection locale, etc.) et les erreurs techniques (mise en place de la surface dermique « brillante » à l’envers ; coagulum laissés sous la greffe) sont aussi des causes d’échec. – Un hématome et une immobilisation imparfaite de la greffe sont les causes les plus fréquentes de retards cicatriciels ou de prise incomplète de la greffe. L’hématome peut être évité en utilisant un lavage au sérum physiologique sous la greffe, puis un pansement de type bourdonnet ; de même, l’immobilisation concourt à la prévention du saignement. – La perforation ou « forage en tarte » (pie-crusting) d’une greffe de peau totale ou de peau mince non expansée est prudente mais pas nécessaire si une hémostase soigneuse est faite.

Références 1. Turner A, Parkhouse N (2006) Revisiting the reconstructive ladder. Plast Reconstr Surg 118: 267-8 2. Browne E (1999) Skin grafts. In: Green D, Hotchkiss R, Pederson W (eds), Hand Surgery, 4th ed. Churchill Livingstone, Philadelphia, 1759-82 3. Revol M (1993) Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts. In: Revol M, Servant J (eds), Manuel de Chirurgie, plastique, reconstructrice et esthétique, Pradel, Paris, 647-81 4. Servant JM, Revol M (1989) Pertes de substance superficielles : Cicatrisation dirigée [45050]. In: EMC, techniques chirurgicales – Chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique. Elsevier, Paris. 5. Schwanholt C, Greenhalgh DG, Warden GD (1993) A comparison of full-thickness versus split-thickness autografts for the coverage of deep palm burns in the very young paediatric patient. J Burn Care Rehabil 14: 20-33 6. Fischer J (1996) Skin grafting. In: Georgiade’s Plastic, Maxillofacial and Reconstructive Surgery, 3rd ed. Williams & Wilkins, Baltimore, p 13-8

Membrane Intégra® V. Casoli

Les méthodes dites « simples » de couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts, en dehors des lambeaux, sont représentées essentiellement par la technique utilisant la matrice extracellulaire dermique de type Intégra®. En effet, l’expansion cutanée nécessite une surface cutanée saine de proximité suffisamment large et souple, permettant l’expansion, et la thérapie par pression négative (VAC) pourrait s’appliquer sur une surface large comme le dos ou la face palmaire de la main mais, en pratique, elle est difficilement utilisable, car trop douloureuse et risquant de léser les éléments vasculonerveux (1). L’Intégra® est une membrane bicomposite avec une couche de régénération dermique poreuse tridimensionnelle (entrecroisement de fibres de collagène [origine bovine] réticulées entre elles par des glycoaminoglycanes [requin]) et une couche superficielle de substitution épidermique temporaire (silicone). Développée par J.F. Burke et I.V. Yannas dans les années 1980 (2), elle est disponible en France depuis 1997 et utilisée pour la couverture temporaire des brûlures cutanées aiguës (3, 4), en chirurgie reconstructrice pour les séquelles cicatricielles (5, 6), les tumeurs cutanées et les lambeaux (région de prélèvement). Une fois mise en place sur un sous-sol bien vascularisé, la membrane va s’intégrer progressivement en quinze jours à trois semaines, par l’infiltration et le maintien, à l’intérieur des micropores du support artificiel, d’éléments sanguins et de cellules issues du milieu extracellulaire. Une fois l’intégration obtenue, la partie la plus superficielle de l’Intégra® (silicone) est enlevée pour être remplacée par une greffe dermo-épidermique autologue fine. Cette technique permet ainsi de retrouver un néoderme « identique » au derme normal reproduisant une peau plastique, souple, presque élastique. Depuis quatre ans, notre équipe utilise cette membrane pour la couverture de pertes de substance traumatique complexes avec exposition tendineuse et/ou osseuse et articulaire (7).

Technique Nous illustrons la technique de couverture par Intégra® avec le cas d’une patiente âgée de neuf ans, présentant un sarcome des parties molles de la main, localisé au niveau de la poulie A1 de l’index droit. Il avait été décidé de réaliser une chirurgie d’exérèse large, mais conservant les doigts (fig. 1). L’exérèse

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Fig. 1 – Sarcome des parties molles de la main, localisé au niveau de la poulie A1 de l’index droit. Il est décidé une chirurgie d’exérèse large.

Fig. 2 – Levée du garrot. Hémostase soigneuse.

carcinologique exposait les pédicules vasculonerveux de l’index depuis la paume jusqu’au niveau de la base de la phalange proximale de l’index. Les tendons fléchisseurs de l’index et du majeur étaient aussi exposés. L’exérèse était réalisée sous garrot pneumatique, puis une hémostase soigneuse était réalisée au lâchage du garrot (fig. 2). L’hémostase soigneuse est le point capital de cette technique chirurgicale car l’Intégra® ne souffre pas la présence d’hématome en son contact. L’Intégra® est fixée en périphérie par des points dermiques non résorbables. Cette membrane de couleur jaunâtre est ici colorée en rouge par le contact avec le soussol (fig. 3). Un pansement compressif très intime associant de la Bétadine® crème sur le pourtour de l’Intégra® et un tulle gras permet de maintenir parfaitement l’Intégra® sur son sous-sol. L’ouverture de la première commissure et l’extension digitale sont bien sûr maintenues à l’aide d’une attelle réalisée sur mesure. Les pansements se font tous les trois jours, en respectant une asepsie rigoureuse, afin d’éviter toute infection de la membrane. L’intégration se fait progressivement, avec des changements de couleur de l’Intégra®, passant du rouge au rose puis, progressivement, du rose à l’orange, enfin à une couleur « chamois-blanc ». En général, trois semaines après l’implantation, la couleur « chamois-blanc » est obtenue et indique que le néoderme est formé (fig. 4).

Fig. 3 – Fixation de la membrane Intégra®.

Fig. 4 – Aspect à trois semaines.

Membrane Intégra®

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Lors de la deuxième intervention chirurgicale, la couche de silicone est enlevée (fig. 5). On voit ici le sous-sol obtenu avec une couverture de la perte de substance parfaitement bien vascularisée (fig. 5). Une greffe dermo-épidermique est appliquée sur ce sous-sol selon la technique habituelle. La patiente a bénéficié de séances de kinésithérapie cinq fois par semaine. Les figures 6ac montrent le résultat à six mois dans les positions d’extension et de flexion maximales.

Fig. 5 – Sous-sol obtenu, avec une couverture de la perte de substance parfaitement bien vascularisée, prête à recevoir une greffe de peau.

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Fig. 6a-c – Résultat à distance.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Indications Cette technique est adaptée à la couverture des pertes de substance exposant les tendons et/ou les os et les articulations, monodigitales ou pluridigitales, en créant un plan de glissement tendineux et/ou une néoformation capsulaire pour les articulations métacarpophalangiennes ou interphalangiennes, et en retrouvant une finesse des contours des doigts et de la main. Notre expérience d’utilisation de cette membrane bicomposite pour la couverture d’éléments vasculo-nerveux a été réalisée principalement dans l’exérèse tumorale de la main.

Avantages Les avantages de cette technique sont sa facilité d’utilisation et le fait que l’on évite le sacrifice cutané d’un lambeau.

Inconvénients Cette technique a le désavantage de nécessiter deux temps opératoires avec un délai d’attente d’environ trois semaines entre sa mise en place et la greffe dermo-épidermique. Le produit est coûteux, avec un coût d’environ 5,5 euros au cm3. Trucs et astuces Pour garantir le résultat, rappelons quelques impératifs : – obtenir une perte de substance parfaitement vascularisée, sans colonisation bactérienne ; – une hémostase parfaite avant la pose de l’Intégra® avec contact intime sur la perte de substance ; – il est contre-indiqué de poser l’Intégra® sur une perte de substance tendineuse isolée de petite taille, car le sous-sol tendineux faiblement vascularisé, n’autorisera pas la vascularisation de l’Intégra®.

Conclusion L’utilisation de cette membrane bicomposite représente une technique chirurgicale simple et adaptée pour l’obtention d’une couverture cutanée stable, fonctionnelle et esthétique. Dans les cas cliniques où les éléments à recouvrir sont bien vascularisés, l’utilisation de ce produit a, pour nous, bouleversé les indications chirurgicales habituelles en chirurgie plastique et reconstructrice qui, dans ces situations, faisaient utiliser des lambeaux irrigués par un pédicule vasculaire individualisé prélevé à distance de la perte de substance.

Membrane Intégra®

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Références 1. Polykandriotis E, Kneser U, Kopp J, Horch RE (2006) Modified gloving technique for vacuum therapy in the hand. Zentralbl Chir 131: 36-9 2. Burke JF, Yannas IV, Quinby WC et al. (1981) Successful use of a physiologically acceptable artificial skin in the treatment of extensive burn injury. Ann Surg 194: 413-28 3. Lorenz C, Petracic A, Hohl H-P et al. (1997) Early wound closure and early reconstruction: Experience with a dermal substitute in a child with 60 percent surface area burn. Burns 23: 505-8 4. Heimbach D, Luterman A, Burke J et al. (1988) Artificial dermis for major burns: A multicenter randomized clinical trial. Ann Surg 208: 313-20 5. Dantzer E, Braye FM (2001) Reconstructive surgery using an artificial dermis (Integra®): results with 39 grafts. Br J Plast Surg 54: 659-64 6. Frame JD, Still J, Lakhel-Le Coadu A et al. (2004) Use of dermal regeneration template in contracture release procedures: a multicenter evaluation. Plast Reconstr Surg 113: 1330-8 7. Casoli V, Bollecker V, Isacu C et al. (2004) Utilisation de la matrice extracellulaire dermique Intégra® dans la prise en charge des pertes de substance cutanées complexes avec exposition osseuse et tendineuse. 49th National Congress of the French Society of Plastic Surgery, Paris, November 22-24

Bases vasculaires des lambeaux pédiculés (main et doigts) J. Laulan

Il est nécessaire de connaître certaines bases anatomiques pour comprendre le support vasculaire et pouvoir réaliser les principaux lambeaux pédiculés utiles à la couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts. L’objectif n’est pas de faire un exposé exhaustif, mais de souligner les points anatomiques permettant la réalisation de ces lambeaux.

Description des axes artériels (fig. 1) Artère ulnaire et artères interosseuses (fig. 1 : 1 à 7) Dans la partie proximale de l’avant-bras, l’artère ulnaire (AU) (fig. 1 : 1) donne le tronc des artères interosseuses (AIO) qui se divise rapidement en deux branches. L’artère interosseuse postérieure (artère IOP) passe dans la loge pos-

Fig. 1 – Vue dorsale schématique des axes vasculaires et de leurs anastomoses. 1 : artère ulnaire ; 2 : artère interosseuse postérieure ; 3 : artère interosseuse antérieure ; 4 : branche perforante proximale ; 5 : branche perforante distale ; 6 : branche anastomotique du 5e compartiment ; 7 : rameau dorsal de l’artère ulnaire et ses branches de division ; 8 : artère radiale ; 9 : rameau carpien palmaire ; 10 : artère intercompartimentale 1-2 (entre 1er et 2e compartiments) ; 11 : arcade dorsale du carpe.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

térieure et descend dans le septum entre l’extenseur du 5e doigt et l’extenseur ulnaire du carpe (fig. 1 : 2). L’artère IOP s’épuise à l’avant-bras dans 2 à 5 % des cas (1, 2, 3). L’artère interosseuse antérieure (artère IOA) descend en avant (fig. 1 : 3) et donne en particulier deux branches qui perforent la membrane interosseuse (MIO) (4). La branche perforante proximale (BPP) émerge environ 10 cm au-dessus de l’interligne et descend dans le septum entre long et court extenseurs du pouce (fig. 1 : 4). Elle constitue l’axe vasculaire du lambeau interosseux antérieur (4). Mais dans 30 à 50 % des cas, la BPP naît d’un tronc commun avec la branche perforante distale (BPD), de localisation plus distale (3, 4). La BPD traverse la membrane interosseuse 4 à 5 cm en amont de l’interligne (fig. 1 : 5) et s’anastomose avec l’artère IOP (1, 4). Cette anastomose entre la BPD de l’artère IOA et l’artère IOP est constante quand l’artère IOP est présente et constitue une arcade (fig. 1 : 5-2) située en moyenne 35 mm en amont du processus styloïde de l’ulna (1). Elle permet la réalisation du lambeau interosseux postérieur à flux rétrograde classique (2). À partir de cette arcade entre les artères IO naissent en particulier : une branche vers l’épiphyse radiale, permettant de lever un greffon osseux pédiculé (5), et surtout une branche qui paraît prolonger la BPD de l’artère IOA (fig. 1 : 6) et descend dans le 5e compartiment pour s’anastomoser avec l’arcade dorsale du carpe (1). Cette branche est constante et permet de reporter plus distalement le point de rotation des lambeaux interosseux (6). En amont du poignet, l’AU donne une branche collatérale, le rameau dorsal (fig. 1 : 7), présent dans 99 % des cas (7). Il naît 2 à 5 cm en amont du pisiforme, passe sous le fléchisseur ulnaire du carpe et se divise en deux branches : la branche ascendante vascularise la peau ulnaire de l’avant-bras et constitue le support vasculaire du lambeau de Becker (7) ; la branche descendante présente une anastomose constante avec l’arcade dorsale du carpe qui offre la possibilité de transformer ce lambeau péninsulaire, en un lambeau en îlot à flux rétrograde par section du rameau dorsal de l’artère ulnaire (6). Sa branche distale médiale échange une anastomose constante, sur le bord ulnaire de la MCP, avec le réseau palmaire, et constitue la base du lambeau paramétacarpien ulnaire à flux rétrograde (8).

L’artère radiale et ses branches (fig. 1 : 8 à 11) L’artère radiale (AR) (fig. 1 : 8) donne de nombreuses branches pour les téguments de la face antérolatérale de l’avant-bras, qui sont à la base du lambeau dit « chinois » (9). Elle donne aussi des branches perforantes distales qui permettent de prélever des lambeaux fascio-graisseux au niveau de la face antérieure de l’avant-bras sans avoir à sacrifier l’AR (10). Au niveau du processus styloïde radial, elle donne naissance au rameau carpien palmaire (fig. 1 : 9) qui chemine sur la face palmaire de l’extrémité distale du radius, au bord distal du carré pronateur. Cette branche collatérale est constante et permet de prélever au niveau de la face antérieure de l’épiphyse radiale un greffon osseux pédiculé (11). Le rameau palmaire (branche radiopalmaire) se détache de l’AR juste avant que celle-ci ne s’incline latéralement. Il s’anastomose classiquement avec l’AU pour former l’arcade palmaire superficielle (APS).

Bases vasculaires des lambeaux pédiculés (main et doigts)

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Puis l’AR passe dans la tabatière anatomique et donne d’autres branches collatérales dont un rameau qui remonte entre les 1er et 2e compartiments des extenseurs et vascularise l’extrémité distale du radius (fig. 1 : 10) ; il permet de prélever un greffon osseux pédiculé pour le traitement des pseudarthroses du scaphoïde (12). Dans son trajet carpien, l’AR donne en particulier une branche dorsale participant à la formation de l’arcade dorsale du carpe (fig. 1 : 11), la branche dorsale du pouce et la première artère métacarpienne dorsale. Puis l’AR assure essentiellement la vascularisation du pouce et de l’index et s’anastomose avec le rameau profond de l’AU pour constituer l’arcade palmaire profonde (APF).

Le réseau palmaire (figs. 1 et 2) L’arcade antérieure du carpe (fig. 1 : 9) est constante (5, 11, 13). Elle est formée par le rameau carpien palmaire de l’AR anastomosé avec le rameau antérieur de l’AIOA et parfois avec une branche homologue de l’AU (14). Le réseau palmaire superficiel est essentiellement alimenté par l’AU. Il donne naissance aux artères digitales palmaires communes (ADPC). L’arcade palmaire superficielle (APS) est inconstante : le plus souvent, l’AU vascularise les trois derniers doigts et la moitié ulnaire de l’index ; le pouce et la moitié radiale de l’index sont parfois uniquement vascularisés par l’AR. Il faut donc faire un test d’Allen ou mieux un examen Doppler systématique avant de réaliser un lambeau chinois. L’arcade palmaire profonde (APP) est pratiquement constante (13). Elle est formée par l’AR et le rameau profond de l’AU. Elle donne des rameaux vers le carpe, des perforantes pour le réseau dorsal et des branches descendantes, dont l’artère principale du pouce qui est constante. Le réseau palmaire donne des branches perforantes anastomotiques avec le réseau dorsal et, en particulier, le rameau perforant distal ou branche commissurale (fig. 2 : *). Les ADPC se divisent en artères digitales palmaires propres (ADP) ou artères collatérales. Les ADP dominantes sont situées du côté de l’axe passant par la 3e commissure (15). Il faut en tenir compte, surtout pour les deux doigts extrêmes, dans les replantations et pour la réalisation de lambeaux palmaires

Fig. 2 – Représentation schématique des réseaux vasculaires de la main et des doigts. ADC : arcade dorsale du carpe ; AMD : artère métacarpienne dorsale ; APP : arcade palmaire profonde ; APS : arcade palmaire superficielle ; ADP : artère digitale palmaire propre ; * : anastomose commissurale.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Fig. 3 – Représentation schématique des branches dorsales des artères digitales palmaires propres, d’après Braga-Silva et al. APS : arcade palmaire superficielle ; IPP : articulation interphalangienne proximale.

en îlots neurovasculaires. Les ADP sont anastomosées entre elles par trois arches palmaires (16). Les deux premières sont situées en regard des cols des phalanges ; la troisième est localisée en regard de la base de la phalange distale. Ceci offre la possibilité de lever une palette cutanée proximale avec une des deux ADP qui sera revascularisée a contrario grâce à la présence de ces arcades digitales. C’est la base du lambeau collatéral digital (17). Enfin, les ADP fournissent des branches à destinée dorsale qui ont été bien étudiées par BragaSilva et al. (18). Ils ont montré en particulier que la branche naissant à la partie moyenne de la phalange proximale était constante (fig. 3). Elle réalise une anastomose fiable entre le réseau palmaire et le réseau dorsal, dont nous reverrons l’utilité.

Le réseau dorsal (fig. 1 et 2) Le réseau dorsal profond L’arcade dorsale du carpe (fig. 1 : 11) est habituellement constituée par la réunion de branches carpiennes homologues des artères radiale et ulnaire. Elle siège sous les tendons extenseurs, en regard de la rangée distale du carpe. Elle reçoit des branches provenant en particulier de l’anastomose entre les artères interosseuses (fig. 1 : 6) et du rameau dorsal de l’artère ulnaire (fig. 1 : 7). Elle donne naissance aux 2e, 3e et 4e artères métacarpiennes dorsales (AMD), de façon directe ou par l’intermédiaire de l’arche basimétacarpienne qui reçoit en outre des branches perforantes provenant de l’arcade palmaire profonde (APP) (13). La première AMD naît de l’artère radiale. Utilisée à flux direct, elle constitue le support vasculaire du lambeau cerf-volant décrit par Foucher et al. (19). Les AMD descendent à la face dorsale de l’espace intermétacarpien, parallèles aux métacarpiens, sous les tendons extenseurs et les jonctions intertendineuses, dans le fascia, voire dans le muscle interosseux correspondant. Chacune est accompagnée par deux veines (20). Outre des branches

Bases vasculaires des lambeaux pédiculés (main et doigts)

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musculaires et pour les tendons extenseurs adjacents, chaque artère donne de 4 à 8 branches perforantes cutanées, entre la tête et la base du métacarpien (21). Chaque artère s’anastomose au niveau des têtes métacarpiennes avec le réseau palmaire par la perforante commissurale. Cette branche commissurale est constante (fig. 2 : *). Il est donc possible de réaliser un lambeau en îlot à pédicule axial basé sur l’artère métacarpienne perfusée à contre-courant, via l’anastomose intermétacarpienne distale avec le réseau palmaire (20). Mais, si ces artères sont toujours présentes au niveau des 1er et 2e espaces intermétacarpiens, l’anatomie des autres artères métacarpiennes est plus variable (21, 22).

Réseau dorsal superficiel, sous-dermique (figs. 2, 4, 5) Après avoir reçu l’anastomose palmaire, chaque AMD donne une branche sous-dermique rétrograde et une branche distale. La branche sous-dermique récurrente naît en aval de la jonction intertendineuse et est constante. Si l’AMD est absente, elle provient alors de la branche dorsale (anastomose commissurale) de l’ADPC (22, 23). Quaba et Davison ont été les premiers à montrer qu’il n’était pas nécessaire de prélever l’artère métacarpienne et qu’il était possible d’avoir une palette cutanée vascularisée par le réseau superficiel, grâce à la présence de cette branche sous-cutanée rétrograde ; mais le point de rotation reste limité au niveau de l’anastomose avec le réseau palmaire (24) (fig. 4). La branche distale se divise en deux branches digitales dorsales propres pour les doigts adjacents. Elles vascularisent la face dorsale de la phalange proximale et s’anastomosent avec les branches dorsales provenant des ADP, constituant un réseau longitudinal sous-dermique. Ce réseau longitudinal dorsolatéral est constant au niveau de la phalange proximale, même si l’AMD est absente (fig. 5). Dans ce cas, la branche distale est alimentée par la branche commissurale provenant de l’ADPC. Il est donc possible, grâce à ce réseau dorsolatéral et à ses anastomoses avec l’artère collatérale correspondante, de reporter plus distalement le point de rotation du lambeau. C’est la base du lambeau métacarpien à pédicule étendu (22). De même, il existe toujours une anastomose entre les réseaux vasculaires dorso-latéraux de la phalange proximale, de part et d’autre de la commissure ; c’est la base du lambeau boomerang décrit par Legaillard et al. (25). Ce réseau superficiel dorsal, alimenté par les branches dorsales des ADP, permet aussi de réaliser des lambeaux à charnière latérale (lambeau crossfinger), des lambeaux homodigitaux dorsaux à vascularisation rétrograde (26), et aussi de petits lambeaux homodigitaux à pédicule adipofascial (27).

Conclusion La connaissance des axes vasculaires et des anastomoses permet de comprendre et de réaliser des lambeaux pédiculés fiables. Ils permettent d’assurer

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Fig. 4a-e – Lambeau de Quaba-Davison. a) Représentation schématique de la branche récurrente et du dessin du lambeau ; b) Traumatisme IPP et nécrose secondaire exposant l’articulation ; c) Levée d’un lambeau de Quaba-Davison ; d) Le lambeau est tourné sur la perte de substance ; e) Aspect en fin d’intervention.

Fig. 5 – Le réseau dorsal en l’absence d’artère métacarpienne dorsale. La branche récurrente et la branche distale sont présentes et alimentées par l’anastomose commissurale. ADC : arcade dorsale du carpe ; APP : arcade palmaire profonde ; APS : arcade palmaire superficielle ; * : anastomose commissurale.

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la couverture de la majorité des pertes de substance cutanée de la main et des doigts. La richesse du réseau anastomotique à la face dorsale du poignet offre la possibilité de lever des lambeaux en îlot à flux rétrograde permettant de couvrir la main. À la face dorsale de la main et des doigts, il existe un réseau sousdermique à distribution longitudinale, riche et constant. Les anastomoses distales avec le réseau palmaire offrent la possibilité de lever des lambeaux cutanés dorsaux vascularisés a contrario, dont le point de rotation peut être reporté à la partie moyenne de la phalange proximale, permettant alors de couvrir la partie distale des doigts.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

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Classification des lambeaux cutanés D. Le Nen

De quoi parle-t-on et comment en parler ? Quoi de plus « simple » qu’un lambeau cutané et, pourtant, quoi de plus complexe à classer (1) ? La multiplication des lambeaux découverts, surtout depuis les années 1980, rend difficile l’intégration de toutes leurs caractéristiques dans une seule classification. Nous aurons dans ce chapitre deux objectifs : – adopter une dénomination précise, basée davantage sur des données anatomiques et physiologiques que sur le nom de tel ou tel auteur ; – corriger la confusion fréquente entre le type anatomique (le tissu) et le type vasculaire, pour désigner un lambeau. C’est ce que nous souhaitons proposer ici. Étudier un lambeau suppose au préalable l’intégration première de notions sur la vascularisation cutanée. D’ores et déjà, il est primordial de bien comprendre la dissociation existant entre la vascularisation cutanée, indépendante de la main du chirurgien, et la composition du pédicule vasculaire du lambeau, directement décidée par cette même main.

Angioarchitecture cutanée La peau est irriguée par des artères de manière directe ou indirecte (2, 3). Toutes sont issues de la profondeur, dans la région sous-fasciale. La destinée primordiale de la vascularisation cutanée est le derme. Il est vascularisé de façon très dense par des vaisseaux de très petit calibre et un plexus dermique très riche peut être mis en évidence dans toutes les localisations. De ce plexus, des vaisseaux très fins montent vers les papilles épidermiques. L’épiderme lui-même n’est pas vascularisé : il s’alimente par imbibition aux dépens du derme sous-jacent.

Artères cutanées directes (à la base d’un lambeau dit « axial ») Ce sont des artères à long parcours, cheminant dans l’hypoderme, donc suprafasciales (fig. 1). Elles donnent naissance à des artérioles qui se distribuent spécifiquement à la peau. Ces artères sont peu nombreuses au niveau des membres : par exemple, le rameau dorsal de l’artère ulnaire à l’avant-bras. La plupart d’entre elles sont en fait des artères neurocutanées, accompagnant un nerf sensitif (fig. 2). Ces artères vascularisent le nerf par des artérioles, délivrent des branches pour la peau et engendrent des anastomoses avec le système périfascial (4).

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Fig. 1 – Vue anatomique d’une artère cutanée cheminant dans la graisse suprafasciale.

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Fig. 2a-c – Artère neurocutanée surale. a) Schéma d’après X. De Soras et al. ; b) Vue anatomique de l’artère, satellite du nerf sural ; c) Même vue agrandie.

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Artères septales Elles naissent, perpendiculairement à la surface cutanée, d’un tronc principal, cheminent soit entre les loges musculaires, soit dans un septum vrai, et ont deux destinées après avoir franchi le fascia au travers d’une boutonnière : les unes vont directement dans le tissu adipeux sous-cutané enrichir le réseau hypodermique, les autres participent à la constitution du réseau périfascial (fig. 3). Ce plexus vasculaire périfascial délivre ensuite des branches à destinée cutanée. Seules les branches issues du réseau anastomotique périfascial méritent véritablement le nom d’artères « fasciocutanées ».

Classification des lambeaux cutanés

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a

c

Fig. 3a-c – Artères septales. a) Schéma de levée d’un lambeau « chinois ». Le lambeau est « relié » à l’axe radial par un septum intermusculaire entre le brachioradial (BR) et le fléchisseur radial du carpe (FCR), contenant des artérioles dites septales ; b) Vue par transillumination d’un lambeau « chinois ». Les astérisques correspondent à des artérioles septales ; c) Vue de profil d’un septum authentique, attaché sur l’ulna (U), contenant l’artère interosseuse postérieure, situé entre l’extenseur ulnaire du carpe et l’extenseur du petit doigt.

Artères musculocutanées Les muscles reçoivent leur vascularisation par des pédicules de calibre variable. Ces pédicules qui vascularisent le muscle donnent des branches à la peau. Ces branches, issues soit de l’artère musculaire, soit d’une ramification intramusculaire, traversent d’emblée le fascia et alimentent, perpendiculairement à la surface cutanée, les réseaux parallèles dans toutes les zones charnues (réseau périfascial, réseau hypodermique et dermique) (fig. 4). Chaque perforante assure la perfusion d’un îlot de plusieurs centimètres de diamètre.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Fig. 4 – Vue anatomique d’une perforante musculocutanée, issue du muscle, traversant le fascia et se ramifiant dans le tissu adipeux sous-cutané.

Synthèse Les artères cutanées viennent constituer de véritables réseaux anastomotiques vasculaires, avec de la profondeur à la surface (fig. 5) : – des anastomoses sous-fasciales, entre perforantes musculocutanées et septocutanées ; – un réseau anastomotique directement suprafascial, qui fait office de réseau véritablement axial ; – un réseau anastomotique hypodermique, entre artères cutanées ou neurocutanées mais aussi artères septocutanées et musculocutanées, venues de vaisseaux en profondeur, et le réseau périfascial superficiel ; ces anastomoses constituent un relais de vaisseaux à direction verticale et longitudinale ; – enfin un réseau anastomotique dermique et sous-dermique alimenté par toutes ces artères.

Fig. 5 – Schéma d’ensemble, très représentatif, de l’angio-architecture cutanée, d’après R. Casey.

Classification des lambeaux cutanés

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Applications chirurgicales Les artères cutanées ou neurocutanées autorisent la levée de lambeaux cutanéoadipeux. L’inclusion du fascia est ici facultative. Mais, si l’on veut augmenter la fiabilité et le ratio longueur/largeur, le fascia épargne les plexus suprafascial et intratissulaires (réseau anastomotique sous-cutané), ce qui permet d’étendre le territoire par ailleurs restreint d’une artère cutanée. Un lambeau nourri par des artères septales nécessite impérativement la levée du fascia. À la main, très rares sont les indications de lambeaux levés sur des artères musculocutanées.

Anatomie chirurgicale des lambeaux cutanés Un lambeau cutané peut être défini par trois critères classiques : l’anatomie descriptive, le mode migratoire, et enfin le sens du flux artériel.

Anatomie descriptive du lambeau Un lambeau est schématiquement constitué de deux parties : la « palette » cutanée ou lambeau proprement dit, et son pédicule. Pour chacune d’entre elles, il est possible de définir la structure tissulaire et la structure vasculaire qui les composent (fig. 6).

a

b

Fig. 6 – Un lambeau est constitué de deux parties : la « palette » cutanée ou lambeau proprement dit (a) et son pédicule (b).

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

La palette cutanée Il est habituel et commode de dénommer un lambeau selon le tissu qui le constitue. Lambeaux dermo-épidermiques Ils ne sont plus guère employés en raison de leurs contraintes d’utilisation (position inconfortable, temps de sevrage, séquelles inesthétiques du site donneur, etc.) (fig. 7). Nous avons recours à des procédés plus « modernes ». Il s’agit en fait de « greffes de peau pédiculées », à mi-chemin entre une greffe cutanée et un lambeau, dont la finesse prend tout son intérêt dans la main brûlée par exemple (5). Ils sont vascularisés par les plexus dermiques et sous-dermiques, leur plan de dissection passant sous et au ras du derme. Lambeaux cutanéo-adipeux (dits lambeaux cutanés) Ils sont levés de pleine épaisseur ou, parfois, après dégraissage partiel (fig. 8). Le plan de dissection passe au-dessus du plan fascial. La graisse offre un matelassage de qualité, autorisant par ailleurs le glissement des structures sousjacentes, mais aussi une couverture stable dans le temps, sans risque d’ulcération. Ces lambeaux sont vascularisés par des artères cutanées directes ou neurocutanées (vascularisation dite axiale). Parfois, ils sont levés sans artères cutanées individualisables : ils vivent alors grâce aux plexus dermique, sousdermique et hypodermique sous-jacents. Leur levée doit obéir au respect du rapport longueur/largeur, qui varie selon les régions de 1/1 à 1,5/1, voire 2/1. C’est le cas de toutes les autoplasties locales au dos de la main ou au niveau des commissures (lambeaux d’échanges), dont il existe des modalités très variées (fig. 9).

Fig. 7 – Lambeau-greffe recouvrant une perte de substance cutanée sur deux doigts.

Fig. 8 – Lambeau cutanéo-adipeux inguinal de McGregor.

Classification des lambeaux cutanés

a

b

c

d

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Fig. 9 – Multiples procédés de plasties d’échanges. e

Lambeaux fasciocutanés Emportant peau, graisse et fascia, ils sont parmi les plus employés pour leur qualité tissulaire et leur sécurité vasculaire (fig. 10). Leur plan de dissection passe immédiatement sous le fascia. Ils sont souvent minces, donc très adaptés à la main. Plusieurs types d’artères irriguent ces lambeaux : – les artères cutanées directes ou neurocutanées ; – le fascia, qui est inclus par sécurité ou par nécessité, apportant une vascularisation par l’intermédiaire d’un réseau vasculaire suprafascial (6), véritable réseau axial, qui entretient des connexions avec les artères cutanées. Ainsi, la levée de tels lambeaux autorise-t-elle un rapport de 3/1, voire 4/1.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Fig. 10 – Vue chirurgicale montrant la solidarisation du fascia au derme par des points de fil résorbable, dans le but de prévenir le « savonnage » entre ces deux structures.

Lambeaux fasciaux Ils ont un plan de clivage superficiel qui doit préserver une faible épaisseur de tissu adipeux ou de tissu aréolaire, par une dissection au large, pour des raisons vasculaires. Leur intérêt réside dans le caractère esthétique du site donneur, qui est auto-fermant. On les appellent aussi lambeaux « adipofasciaux » ou fascio-adipeux (par exemple, les lambeaux digitaux). Lambeaux ostéocutanés ou ostéomusculocutanés (fig. 11) En chirurgie reconstructrice, les pertes de substance composites peuvent faire l’objet d’une réparation par une association tissulaire vascularisée par un pédicule unique, plus rarement indiquée à la main.

Fig. 11 – Lambeau ostéocutané de fibula, utilisé pour combler à distance une perte de substance osseuse et cutanée.

Le pédicule Structure tissulaire Le pédicule peut être constitué de tout ou partie de la structure tissulaire composant la palette cutanée. On distingue ainsi deux types de lambeaux (fig. 12) : – les lambeaux dits péninsulaires, composés de l’ensemble des tissus composant la palette cutanée. Ici, il n’y a pas de dissection du pédicule vasculaire. Ils sont peu mobiles et obligent à un sacrifice cutané inutile, au retentissement esthétique non négligeable. Les autoplasties locales, les lambeaux d’échanges sont des lambeaux péninsulaires ; – les lambeaux insulaires sont constitués d’une partie seulement des tissus composant la palette cutanée. Ils ont pour caractéristique essentielle d’être très mobiles, d’éviter un sacrifice cutané, et d’être plus esthétiques.

Classification des lambeaux cutanés

a

c b

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Fig. 12a, b – Schéma représentant la structure tissulaire du pédicule. a) Lambeau en îlot, comportant une dissection pédiculaire ; b, c) Lambeaux péninsulaires, avec pédicule plus ou moins large, ne comportant pas de dissection pédiculaire.

La composition tissulaire du pédicule peut varier avec, le plus souvent pour la main : un pédicule vasculaire seul (lambeau en îlot vasculaire), vasculonerveux (lambeau en îlot neuro-vasculaire), ou adipofascial. Pour une même palette cutanée ou fasciocutanée, certains lambeaux peuvent avoir un pédicule variable dans sa constitution. C’est le cas notamment au voisinage des articulations, où existent des arcades anastomotiques. Par exemple, le lambeau « ulno-dorsal », levé sur le rameau dorsal du nerf ulnaire, peut être levé comme lambeau péninsulaire ou insulaire, et, dans ce cas, avec un pédicule antéro- ou rétrograde (7, 8). Constitution du pédicule vasculaire Le pédicule d’un lambeau représente ses attaches nourricières, c’est-à-dire son apport artériel et son drainage veineux, superposables ou séparés (fig. 13). CONSTITUTION VASCULAIRE DU PÉDICULE

a

b

c

d

Artère

Micro-artériole

Veine

Micro-veinules

Nerf

Lambeau cutané ou fascio-cutané

Fig. 13a-d – Schéma illustrant la structure vasculaire du pédicule. a) Pédicule artério-veineux bien individualisable ; b) Pédicule avec axe artériel dominant ; c) Pédicule avec axe veineux dominant ; d) Pédicule neuro-vasculaire.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Plus les vaisseaux contenus dans le pédicule sont fins, plus large devra être le pédicule, d’une part pour prendre le plus de veinules et d’artérioles possibles, et d’autre part pour sécuriser la prise du lambeau en évitant de blesser ces mêmes vaisseaux. Lambeaux à pédicule artério-veineux défini Dans ce cadre, les vaisseaux sont parfaitement et macroscopiquement individualisables : – soit l’artère est emportée avec sa (ou ses) veines comitantes, sans chercher à dissocier les éléments et en conservant si possible une atmosphère graisseuse autour des vaisseaux, d’autant plus qu’il s’agit de vaisseaux fins. C’est le cas des lambeaux fasciocutanés à vascularisation septocutanée, comme les lambeaux interosseux antérieur et postérieur. Le pédicule artério-veineux, dont sont issues les artétioles septales, est disséqué et mobilisé pour atteindre la perte de substance à couvrir ; – soit la présence du pédicule est connue, mais la dissection se fait au large, comme dans le cadre du lambeau de McGregor (fig. 14) (9), sans forcément aller chercher les éléments vasculaires (lambeau péninsulaire cutanéo-adipeux à vascularisation axiale, par l’intermédiaire de l’axe artério-veineux circonflexe iliaque superficiel).

a

b

c

d

Fig. 14a-d – Lambeau à pédicule artério-veineux bien individualisable. a) Schéma de la vascularisation ; b) Lambeau de McGregor ; la base du lambeau, tubulisée pour faciliter les soins, contient le pédicule vasculaire ; c) Vaste perte de substance cutanée dorsale de la première commissure ; d) Couverture par un lambeau interosseux postérieur, lambeau à pédicule artérioveineux bien individualisable.

Classification des lambeaux cutanés

a

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b

Fig. 15a, b – Lambeau à pédicule artériel ou veineux dominant. a) Schéma d’un lambeau à pédicule artériel dominant ; b) Schéma d’un lambeau à pédicule veineux dominant.

Lambeaux à pédicule artériel ou veineux dominant Dans ce cas, le pédicule comporte seulement l’un des deux constituants parfaitement individualisables macroscopiquement : l’artère ou la veine, l’autre étant de petite taille (fig. 15). Ces lambeaux « veineux » ou « artériels » ont en commun un mode de dissection univoque, emportant un large pédicule adipeux ou fascio-adipeux, englobant les éléments vasculaires, sans chercher à les dissocier. Les lambeaux « veineux » tirent leur vascularisation artérielle des microartérioles incluses dans la graisse cutanée. Ils sont adaptés à la main, vu la présence de nombreuses veines dorsales, mais leurs résultats sont contradictoires (10). De plus, il existe des incertitudes quant aux limites du lambeau et à la longueur du pédicule à ne pas dépasser. De même, les lambeaux artériels, d’indication exceptionnelle (lambeau de Rose) (10), possèdent un réseau de microveinules comitantes dans la graisse pédiculaire (fig. 16).

Fig. 16 – Schéma illustrant un lambeau à pédicule artériel dominant décrit par Rose. Il s’agit d’un lambeau cutané de doigt, vascularisé par un pédicule collatéral, après avoir séparé le nerf de l’artère et laissé ce premier en place.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Fig. 17a, b – Lambeaux à pédicule neuro-vasculaire. a) Avec artère dominante ; b) Avec veine dominante.

a

b

Lambeaux à pédicule neuro-vasculaire Encore appelés « lambeaux neuro-cutanés », il s’agit de lambeaux axiaux, dont le pédicule est composé d’un nerf sensitif, dont la vascularisation artérielle est fournie par les plexus vasculaires situés autour et dans le nerf, sous la forme soit d’un plexus anastomotique, soit d’un authentique axe au contact du nerf, et le retour veineux assuré inversement par une grosse veine satellite ou des microveinules (11) (fig. 17). Nous appelons ces lambeaux plutôt lambeaux cutanés ou fasciocutanés à vascularisation axiale, avec un pédicule neuro-vasculaire. À la face palmaire de la main, la relation artère-nerf cutané est importante, avec des artères bien individualisables car de bon calibre (12). On distingue ainsi les lambeaux de Littler, homodigitaux en îlot sur un pédicule collatéral, contenant un nerf, une artère de bon calibre et des microveinules (fig. 18).

a

b

Fig. 18 – Lambeau homodigital en îlot neuro-vasculaire de l’hémipulpe ulnaire du majeur, pour combler une perte de substance cutanée du pouce. c

Classification des lambeaux cutanés

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Fig. 19 – Schéma, inspiré des travaux de J. Bertelli et Z. Khoury, de lambeaux cutanés à pédicule neuro-vasculaire avec axe veineux dominant.

À la face dorsale de la main, la parenté anatomique entre la disposition des nerfs cutanés et des veines permet la levée de lambeaux « neuro-veineux », aux dépens des rameaux superficiels du nerf radial ou du nerf ulnaire (fig. 19) (13, 14). Le pédicule doit être dessiné large (3 cm), mais il existe une incertitude quant à la longueur du pédicule. L’apport artériel est fourni par le nerf et des micro-artérioles ou une artère, situés dans la graisse pédiculaire. Lambeaux sans pédicule artério-veineux défini Deux situations sont rencontrées : – soit, effectivement, le lambeau ne comporte pas de vaisseaux macroscopiquement individualisables dans le pédicule ; – soit il s’agit du mode de prélèvement, ignorant le type vasculaire, reposant davantage sur des règles de prélèvement traditionnelles (ratio 2/1) assurant la sécurité vasculaire du lambeau. Les lambeaux cutanés, voire fasciocutanés péninsulaires, tels que les « autoplasties locales » à la main, relèvent de ce mode de vascularisation. Ces lambeaux nommés improprement « au hasard » sont en fait des lambeaux sans dissection pédiculaire. Les lambeaux pulpaires, tels que celui d’Atasoy, qui a une charnière constituée de tissu adipeux et de structures vasculaires et nerveuses terminales, et dont la mobilisation assure l’avancée du lambeau, mais de façon relativement modérée, sont des lambeaux sans pédicule vasculaire défini (fig. 20).

Mode migratoire Il s’agit de la façon dont le lambeau atteint la perte de substance à couvrir. Nous pouvons définir des lambeaux libres ou sans « charnière », et les lambeaux « pédiculés » ou à charnière.

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a

b

Fig. 20a-c – Lambeau d’Atasoy. a) Schéma du lambeau ; b, c) Hémi-Atasoy pulpaire. c

Lambeaux sans charnière Sans charnière, c’est-à-dire libres, micro-anastomosés, ces lambeaux sont utilisables de différentes manières : – physiologique, avec reconstitution d’un circuit artério-veineux : artère branchée sur une artère, veine sur une veine, en termino-terminal ou terminolatéral, et habituellement sans rétablissement d’un flux de sortie, sauf dans le cadre d’un lambeau « pontage » ; – non physiologique, tel le lambeau veineux artérialisé : ici, seul le circuit artériel est rétabli, le retour veineux se faisant par suintement. Lambeaux avec charnière Avec une charnière, c’est-à-dire pédiculés. Nous évoquerons ici deux types de lambeaux pédiculés déjà étudiés, péninsulaires et en îlot : – les lambeaux péninsulaires ont une utilisation plutôt locale, car le maintien d’une charnière cutanée large limite leur rotation. Ils peuvent nécessiter un temps de sevrage. Ils atteignent la perte de substance par rotation, translation, translocation, retournement, ou rotation axiale ; – les lambeaux en îlot ont davantage une utilisation régionale, car la minceur et souvent la longueur de leur pédicule autorisent un arc de rotation plus important.

Classification des lambeaux cutanés

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Cette charnière peut être provisoire, dans le cadre d’un lambeau de McGregor ou d’un cross-finger, qui sont des lambeaux à distance de la perte de substance, ou définitive quand il s’agit d’un lambeau à usage local ou régional. Enfin, cette charnière pourra être proximale (lambeau à pédicule proximal), distale (lambeau à pédicule distal), transversale ou oblique. L’intérêt d’une charnière proximale est le sens physiologique du flux artériel, mais aussi veineux. Cependant une charnière distale est parfois utile ; c’est le cas par exemple de la couverture du poignet par le lambeau médial de l’avant-bras péninsulaire. Une charnière latérale est possible au dos de la main, car il existe à ce niveau une grande richesse vasculaire et de nombreuses arcades anastomotiques, mais avec un risque de sacrifice veineux et des petites branches nerveuses sensitives.

Sens du flux artériel On définit enfin les lambeaux à flux artériel antérograde ou direct, par opposition aux lambeaux à flux artériel rétrograde, bénéficiant de l’apport vasculaire des cercles anastomotiques péri-articulaires le plus souvent (fig. 21).

b

a

Fig. 21a, b – Arcades anastomotiques péri-articulaires autorisant la levée de lambeaux à flux rétrograde. a) Au niveau du poignet : 1, artère radiale ; 2, artère ulnaire ; 3, artère interosseuse postérieure ; 4, arcade dorsale du carpe ; 5, arcade palmaire profonde ; 6, arcade palmaire superficielle ; b) Au niveau des doigts : 1, arcade dorsale du carpe ; 2, arcade palmaire profonde ; 3, arcade palmaire superficielle ; 4, rameaux cutanés ; 5, anastomoses avec le réseau interosseux.

Classification des lambeaux selon la difficulté technique Rappelons ici un mode de classification graduée, proposée par Oberlin (15), fondée sur la difficulté technique. L’incidence de cette classification est directe sur la notion d’apprentissage au préalable au laboratoire d’anatomie, d’autant que l’on passe du grade I au grade IV (tableau I).

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Grade I Pas de dissectin rapprochée d’un pédicule vasculaire. Peut être réalisé sans l’aide d’un chirurgien habitué à ce lambeau. Peut être fait sans avoir vu réaliser ce lambeau par un autre opérateur. Peut être réalisé en clinique, sans dissection cadavérique préalable. Grade II Pas de dissection rapprochée d’un pédicule vasculaire. Peut être réalisé sans l’aide d’un chirurgien habitué à ce lambeau. Peut être fait sans avoir vu réaliser ce lambeau par un autre opérateur. Nécessité d’une dissection cadavérique préalable. Grade III Dissection facile d’un gros pédicule vasculaire. Nécessité d’avoir vu faire ce lambeau par un opérateur entraîné. Dissection cadavérique préalable nécessaire. Grade IV Nécessité de l’habitude de la dissection des très petits vaisseaux = expérience de la microchirurgie. Nécessité d’avoir vu faire ce lambeau par un opérateur entraîné. Si possible faire son premier cas avec l’aide d’un chirurgien habitué à ce lambeau. Dissection cadavérique préalable indispensable. Tableau I – Classification selon le degré de difficulté (C. Oberlin). Grade I

Grade II

Grade III

Grade IV

Hueston dorsal

Lambeau en drapeau Lambeau homodigital en îlot uni ou bipédiculé

Lambeau « chinois » libre

Lambeau latérodigital

Lambeau médial de Lambeau en îlot à l’avant-bras pédicule distal [péninsulaire]

Lambeau interosseux postérieur

Lambeau cross-finger

Lambeau de grand dorsal pédiculé

Lambeau cerf-volant

Lambeau brachial latéral libre

Lambeau métacarpien dorsal à pédicule distal

Lambeau de grand dorsal libre

Lambeau « chinois » pédiculé

Lambeau scapulaire et parascapulaire libres

Lambeau thénarien Lambeau inguinal [péninsulaire]

Lambeau médial de l’avant-bras en îlot vasculaire Lambeau brachial latéral pédiculé Lambeau scapulaire et parascapulaire pédiculés

Classification des lambeaux cutanés

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Remerciements. Les photographies de dissection sont issues du laboratoire d’Anatomie de Brest (Service du Pr Bernard Sénécail).

Lambeau interosseux postérieur en îlot à flux rétrograde et sa variante technique avec pédicule étendu W. Hu

Décrit indépendamment et quasi simultanément par Zancolli et Masquelet, le lambeau interosseux postérieur est un lambeau fasciocutané en îlot, vascularisé par l’artère interosseuse postérieure. Il est utilisé pour traiter les pertes de substance cutanée de la main sous forme d’îlot à pédicule distal.

Bases anatomiques Le trajet de l’artère interosseuse postérieure (IOP) peut être représenté par une ligne unissant l’articulation radio-ulnaire distale à l’épicondyle latéral. Après être passée sous l’arcade fibreuse d’insertion des muscles extenseurs, l’artère IOP chemine dans un septum intermusculaire entre l’extenseur ulnaire du carpe (cubital postérieur), en dedans, et l’extenseur propre du petit doigt, en dehors, en livrant de nombreuses branches cutanées étagées, qui assurent la vascularisation de la face postérolatérale des deux tiers distaux de l’avantbras. L’artère IOP se termine au voisinage du poignet par des anastomoses avec des rameaux de la branche perforante inférieure de l’artère interosseuse antérieure (IOA). Dans la technique décrite initialement sous la forme d’îlot à flux rétrograde, les anastomoses entre l’artère IOP et la branche descendante de l’artère IOA sont respectées. Ainsi, le pédicule de ce lambeau est plus court que celui du lambeau antébrachial radial, ce qui limite son utilisation aux pertes de substance du dos de la main et de la face palmaire, sans dépasser les métacarpiens des doigts longs (fig. 1). Compte tenu de la participation constante de la branche perforante inférieure de l’artère IOA au réseau anastomotique dorsal du poignet, nous avons proposé d’allonger le pédicule du lambeau IOP en ligaturant la branche perforante inférieure de l’IOA en amont de l’anastomose avec l’IOP. Le principe de dissection distale du pédicule est identique à celui du lambeau IOA. Le point de pivot du lambeau peut être ainsi reporté au niveau de la face dorsale de l’articulation radio-carpienne, permettant au lambeau d’atteindre la partie la plus distale de la main. Le lambeau ainsi prélevé est vascularisé à flux rétrograde par le réseau anastomotique dorsal du poignet (fig. 2).

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Fig. 1 – Schéma du prélèvement d’un lambeau IOP classique.

Fig. 2 – Schéma du prélèvement d’un lambeau IOP à pédicule étendu.

Technique de levée de la forme typique Le lambeau IOP peut être levé sous anesthésie loco-régionale. Afin de faciliter le repérage de l’artère IOP et de ses branches cutanées, nous recommandons de lever le lambeau sous garrot pneumatique brachial sans procéder à une exanguination du membre par bandes d’Esmach.

Tracé du lambeau La ligne repère du trajet de l’artère IOP est tracée sur la peau entre l’épicondyle latéral et l’articulation radio-ulnaire distale, l’avant-bras étant en pronation et le coude fléchi. Le point d’émergence de l’artère IOP et de la plus proximale des perforantes cutanées se situe à la jonction entre le tiers proximal et le tiers moyen de cette ligne. Les limites du lambeau cutané sont tracées ensuite, en incluant au moins ces points d’émergence.

Repérage du pédicule distal L’absence d’anastomoses distales entre les deux artères interosseuses dans environ 3 % de cas impose le repérage du pédicule distal du lambeau avant son prélèvement. Les 3 ou 4 cm distaux de la ligne repère du lambeau sont incisés, l’interstice entre les tendons extenseur ulnaire du carpe et extenseur propre du petit doigt est disséqué, ce qui permet la visualisation de la partie distale du pédicule IOP et ses anastomoses avec son homologue antérieur.

Dissection du lambeau L’incision débute par le bord ulnaire de l’îlot cutané. La peau, le tissu souscutané et le fascia recouvrant l’extenseur ulnaire du carpe sont incisés. Ce fascia

Lambeau interosseux postérieur et variante technique avec pédicule étendu

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est solidarisé à la peau par quelques points provisoires, pour éviter toute traction intempestive. Pendant toute la durée de l’intervention, une hémostase très soigneuse est primordiale pour éviter un hématome. La dissection se poursuit en soulevant la face profonde du lambeau du corps charnu de l’extenseur ulnaire du carpe, de dedans en dehors. À ce stade, en réclinant le muscle, il est possible de visualiser le pédicule et la disposition des perforantes cutanées. L’incision est poursuivie le long de la ligne repère, puis sur le versant radial du lambeau. La face profonde du lambeau est soulevée du corps charnu de l’extenseur propre du petit doigt, de dehors en dedans. L’artère IOP est ensuite ligaturée, immédiatement en amont de l’émergence d’une perforante cutanée de bonne qualité. Le lambeau est levé de proximal à distal, avec une hémostase soigneuse à la pince bipolaire.

Variante avec pédicule étendu (figs. 3, 4) Lorsqu’un long pédicule est nécessaire, il est possible d’avancer le point de pivot du lambeau en ligaturant la branche perforante inférieure de l’artère IOA en amont de la première anastomose entre les deux artères interosseuses. La

a

b

c

d

Fig. 3a-d – Il s’agit d’une patiente de 50 ans, qui présente une large perte de substance cutanée de la première commissure au niveau de la main gauche, suite à une nécrose septique (a). La perte de substance cutanée intéresse toute la commissure (en avant jusqu’au 3e métacarpien). Un lambeau IOP fasciocutané de 16 × 8 cm est prélevé avec ligature de la branche descendante de l’artère IOA, en amont des anastomoses distales entre les deux artères interosseuses (b). Le pédicule du lambeau est disséqué jusqu’à un centimètre proximalement à l’articulation radiocarpienne, ce qui permet d’amener le lambeau en îlot à flux rétrograde au niveau de la perte de substance cutanée. Le site donneur du lambeau est greffé d’emblée. L’évolution de cette intervention est favorable avec un résultat fonctionnel final satisfaisant (c, d).

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

a

b

c

d

Fig. 4a-d – Il s’agit d’un patient de 27 ans, travailleur manuel, droitier, qui présente une amputation du pouce, de l’index, du majeur et de l’annulaire de la main droite lors d’un accident de travail. La prise en charge initiale a été effectuée dans un autre établissement avec échec de tentative de réimplantation des quatre doigts. Le moignon d’amputation était ensuite recouvert par un lambeau de McGregor. Nous avons réalisé dans un premier temps un transfert du 2e orteil gauche pour reconstruire le pouce droit. Trois mois après, afin de lui donner une pince solide, nous avons effectué un transfert en monobloc des 2e et 3e orteils droits, pour restaurer les 3e et 4e rayons. L’évolution de ces trois orteils transférés a été satisfaisante, mais par imprudence, il a été victime d’une brûlure du troisième degré de la face dorsale des deux orteils transférés en monobloc avec exposition des tendons extenseurs (a). Il a été ensuite réalisé une couverture de ces pertes de substance par un lambeau IOP avec pédicule étendu (b). Ce lambeau, prélevé avec une taille supérieure à la perte de substance, a permis secondairement une désyndactylisation de ces deux orteils transférés, sans créer de trouble cutané. À un an postopératoire, le patient a récupéré une fonction satisfaisante de la main droite avec une pince pollicidigitale solide (c, d). Une sensibilité de bonne qualité est retrouvée au niveau des trois orteils transférés avec un test de Weber à 6 mm sur chaque doigt. Il a repris son travail de chef d’équipe dans une usine agro-alimentaire un an après le traumatisme initial.

dissection du pédicule se poursuit de proximal à distal, à la pince bipolaire, en laissant une couche de tissu cellulograisseux autour du pédicule. Il est conseillé de ne pas pousser la dissection du pédicule au-delà de l’articulation radio-ulnaire distale, afin de préserver une bonne vascularisation rétrograde issue du réseau anastomotique dorsal du poignet.

Mise en place du lambeau La tunnellisation du lambeau est possible, à condition qu’elle soit large. Pour éviter tout risque d’hématome compressif, l’hémostase doit être faite avec beaucoup d’attention avant la mise en place du lambeau à la main. Le pan-

Lambeau interosseux postérieur et variante technique avec pédicule étendu

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sement doit être souple et non compressif. Le poignet est immobilisé en extension par une attelle palmaire pendant les dix premiers jours postopératoires.

Soins postopératoires Une congestion veineuse, un œdème et une éventuelle tension de surface du lambeau doivent être dépistés pendant les premiers jours postopératoires. Il est primordial de bien maintenir le poignet en extension lors des premiers pansements, afin d’éviter tout étirement du pédicule vasculaire.

Avantages et inconvénients L’avantage principal du lambeau IOP par rapport aux lambeaux de l’artère radiale ou ulnaire est la conservation des axes vasculaires principaux de l’avantbras. Le revêtement cutané apporté est fin, la couleur est satisfaisante, les séquelles au niveau du site donneur sont en général modérées. Grâce à la variante technique du pédicule étendu, le lambeau peut atteindre la partie la plus distale de la main. Son inconvénient principal, par rapport aux autres lambeaux de l’avantbras, est la difficulté technique pour les débutants.

Trucs et astuces – Opérer sous garrot, mais sans exsanguination du membre, afin de faciliter le repérage du pédicule et ses branches perforantes cutanées. – Vérifier les anastomoses distales. – Inciser le bord ulnaire en premier, pour identifier facilement l’extenseur ulnaire du carpe. – Garder un large « pédicule fascial » en cas de prélèvement d’un petit lambeau cutané, afin d’assurer une vascularisation suffisante. – Utiliser la pince bipolaire pour l’hémostase et pour « disséquer » le pédicule distal en laissant une couche de tissu cellulograisseux, en cas de prélèvement d’un lambeau avec pédicule étendu. – Immobiliser le poignet en extension stricte pendant la période postopératoire, y compris pendant le pansement.

Indications Les indications du lambeau IOP sont larges en couverture cutanée de la main grâce à une vascularisation relativement fiable, un territoire cutané important, un pédicule long (sous forme de pédicule étendu). C’est le lambeau idéal pour la couverture cutanée de la face dorsale de la main et de la première commissure.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Références 1. Zancolli EA, Angrigiani C (1988) Posterior interosseous island forearm flap. J Hand Surg 13B: 130-5 2. Masquelet AC, Penteado CV (1987) Le lambeau interosseux postérieur. Ann Chir Main 6: 131-9 3. Hu W, Martin D, Foucher G, Baudet J (1994) Le lambeau interosseux antérieur. Ann Chir Plast Esthét 39: 290-300 4. Hu W, Martin D, Baudet J (1994) Thumb reconstruction by the anterior inter-osseous osteocutaneous island flap. Eur J Plast Surg 17: 10-6 5. Hu W, Le Nen D, Dubrana F et al. (1998) Le réseau anastomotique dorsal du poignet, conception nouvelle de la base anatomique commune de trois lambeaux en îlot à flux rétrograde de l’avant-bras. Ann Orthop Ouest 30: 105-16

Lambeau antébrachial radial ou lambeau « chinois » A. Carlier

Basé sur l’artère radiale, le lambeau antébrachial radial (LAR) est un lambeau septofasciocutané. Introduit en 1981 par Yang et al. (1) comme lambeau libre, puis en 1982 par Lu et al. (2) comme lambeau pédiculé rétrograde, le lambeau antébrachial radial a révolutionné les possibilités de prélèvement des lambeaux pédiculés. En effet, la fiabilité démontrée du drainage veineux rétrograde, contraire aux notions anatomiques habituelles, a conduit à la création d’autres lambeaux basés sur ce principe, tels que le lambeau interosseux postérieur.

Bases anatomiques L’artère radiale (AR), branche de division de l’artère brachiale, naît habituellement au niveau de la fosse antécubitale en regard du col du radius, à deux ou trois travers de doigt du pli du coude. De sa situation subfasciale au pli du coude, l’AR suit longitudinalement un trajet linéaire antérolatéral dans l’avantbras. Dans son tiers supérieur, elle passe superficiellement au muscle rond pronateur (pronator teres), habituellement recouverte par le bord antérieur du corps musculaire du brachioradial (brachioradialis). À la partie moyenne de l’avantbras, alors que ce muscle se latéralise, l’artère radiale se place au-dessus du corps charnu du chef radial du fléchisseur superficiel des doigts (flexor digitorum superficialis) pour rejoindre la face antérieure du long fléchisseur du pouce (flexor pollicis longus). À ce niveau, l’artère radiale est latérale au fléchisseur radial du carpe (flexor carpi radialis), et médiale au brachioradial (brachioradialis) tout en se superficialisant progressivement, pour gagner la région antébrachiale distale, où elle reste dans la même position au niveau de la gouttière du pouls. Au rebord radial du poignet, elle glisse en dessous des tendons du long abducteur du pouce (abductor pollicis longus) et du court extenseur du pouce (extensor pollicis brevis) pour rejoindre, dorsalement, la tabatière anatomique juste après avoir donné son rameau palmaire. Enfin, l’artère radiale rejoint la base de la première commissure pour entrer dans la paume et constituer, après avoir donné différentes branches dorsales, l’arcade palmaire profonde (arcus palmaris superficialis) (présente dans plus de 97 % des dissections) (3). Dès sa naissance au niveau du coude, l’artère radiale s’insinue dans le septum intermusculaire qui sépare la loge antérieure des loges latérale et postérieure de l’avant-bras. Il est donc essentiel de bien appréhender le trajet de

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

ce septum qui dessine un axe légèrement oblique de dedans en dehors et de haut en bas, depuis son origine au niveau du centre de la fosse antécubitale jusqu’au niveau de la gouttière du pouls. Tout au long de ce trajet antébrachial, après avoir donné l’artère récurrente radiale au niveau du coude, l’artère radiale (d’un diamètre de l’ordre de 2,6 mm) donne naissance à des artérioles destinées aux structures avoisinantes (muscles, tendons, périoste, nerfs, etc.), mais également des branches à distribution cutanée antébrachiale antérieure et radiodorsale. Celles-ci quittent l’artère en suivant un trajet septal intermusculaire pour se distribuer, en un vaste réseau aux fascias antébrachiaux et à la peau. Ces artérioles ont un diamètre de l’ordre de 0,3 à 0,5 mm. Il existe souvent une quinzaine de branches septocutanées avec une distribution préférentielle au niveau de la moitié distale de l’avantbras (en moyenne 9 de ces branches s’y retrouvent). La branche septocutanée la plus importante apparaît souvent à 7 à 8 cm du pli du poignet. L’artère radiale est systématiquement accompagnée d’au moins deux veines satellites ou comitantes (qui présentent un diamètre de l’ordre de 1,5 mm). Ces veines, munies de valves, constituent un système de drainage profond, parallèle à l’artère radiale. Elles présentent entre elles de nombreuses connexions établissant, par « cross-over » ou par « by-pass », un drainage à double sens (antérograde ou rétrograde) (4). Ces veines satellites drainent les veinules septocutanées correspondantes. En outre, de ce côté de l’avant-bras, au niveau souscutané, le passage de la veine céphalique et de ses affluents constitue un système de drainage superficiel annexe. L’innervation cutanée de la région antébrachiale est assurée par le nerf cutané latéral de l’avant-bras (n. cutaneus antebrachialis lateralis) et par la branche antérieure du nerf cutané médial de l’avant-bras (n. cutaneus antebrachialis medialis). Leurs rameaux s’arborisent à la surface du fascia antébrachial.

Technique de levée de la forme typique (figs 1, 2) Alors même qu’il existe plusieurs variantes, la forme la plus originale de prélèvement du LAR, en particulier en traumatologie de la main, est un lambeau septo-fasciocutané à pédicule distal, utilisé par exemple pour la couverture des pertes de substance dorsale de la main et du poignet (fig. 1).

Fig. 1a, b – Variantes proximale (a) et distale (b) du lambeau septofasciocutané à pédicule distal.

a

b

Lambeau antébrachial radial ou lambeau « chinois »

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1

3 2

3

a

2

1

1 4 5

Fig. 2a, b – Visualisation, au niveau d’un lambeau antébrachial vascularisé par l’artère radiale, du septum intermusculaire contenant les très fins vaisseaux venant irriguer la peau. a) Schéma et coupe du lambeau ; 1, artère radiale ; 2, septum ; 3, lambeau fascio-cutané ; 4, fléchisseur radial du carpe ; 5, brachioradial ; b) Vue per-opératoire du lambeau. (Collection D. Le Nen.)

Avant de prélever le lambeau, il est impératif de pratiquer un test d’Allen au poignet dans le but de vérifier la suppléance de l’artère ulnaire au niveau de la main (5). Le prélèvement se fait sous anesthésie au moins locorégionale, sous garrot (après exsanguination partielle permettant de laisser encore l’arbre vasculaire visible), avec utilisation de moyen de grossissement optique et d’un bistouri électrique bipolaire. En théorie, le lambeau peut emporter virtuellement toute la peau antébrachiale antérieure, et une bande dorsoradiale de 5 à 6 cm sur le rebord latérodorsal de l’avant-bras (compte tenu de la distribution septocutanée déjà rappelée). Le lambeau peut donc être très large et très long (20 cm de longueur pour 10 cm de largeur), mais peut aussi être très petit (quelques centimètres). Il est dessiné en fonction de la perte de substance à couvrir. Pour ce faire, l’axe de l’artère radiale est représenté sur la peau, obliquement depuis la région centrale de la fosse antécubitale jusqu’au niveau de la gouttière du pouls où l’artère peut être palpée (au besoin étudiée par écho Doppler). Ensuite, le dessin du lambeau est défini en traçant d’abord sa limite distale. Celle-ci se localise en fonction du point pivot styloïdien radial. En utilisant un arc de rotation, le chirurgien transpose la limite proximale du défect à couvrir à la limite antébrachiale distale du lambeau. À partir de celleci, la superficie à couvrir peut être schématisée au niveau antébrachial, en développant la surface à inciser par rapport à l’axe de l’artère radiale, avec un tiers latéral et deux tiers médiaux. La dissection commence par la mise en évidence du pédicule vasculaire dans le tiers distal de l’avant-bras. Une incision longitudinale ou en zigzag, dans l’axe de la gouttière du pouls, permet de visualiser l’artère radiale et ses comitantes, dans le septum intermusculaire. Ce premier temps permet de corriger au besoin l’axe de dissection et parfois de réaliser en début d’intervention un test d’Allen complémentaire (clampage et levée du garrot) pour confirmer la suppléance ulnaire. Ensuite, le deuxième temps permet l’incision du bord médial du lambeau, en arrêtant la dissection au niveau de l’axe du pédicule.

b

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

La section emporte la peau, le tissu sous-cutané et le fascia profond antébrachial en bloc. Il est utile de suturer le fascia au plan cutané sur le pourtour du lambeau pour éviter que le glissement des plans incisés ne fasse perdre le niveau correct de dissection. Celle-ci doit en effet rester subfasciale. Le plan subfascial est levé en prenant soin de ligaturer ou de coaguler soigneusement les perforantes qui y sont rencontrées (pince bipolaire). De médial en latéral, le fléchisseur ulnaire du carpe (flexor carpi ulnaris), le long palmaire (palmaris longus), puis le fléchisseur radial du carpe (flexor carpi radialis) sont successivement rencontrés. Il importe de respecter très soigneusement, surtout dans le tiers distal de l’avant-bras, l’épitendon de ces structures, pour garantir une vascularisation péritendineuse lors de la couverture par greffe cutanée. Lors de cette dissection, les nerfs cutanés sont repérés, et au besoin disséqués avec une longueur adéquate pour éventuellement réinerver le site receveur. Arrivée au rebord latéral du fléchisseur radial du carpe, la dissection s’arrête pour respecter le septum intermusculaire comprenant l’artère et ses branches septocutanées. En soulevant le lambeau, il est souvent possible de voir leurs arborisations. Ensuite, le troisième temps chirurgical permet l’incision du bord radial du lambeau selon le même principe que précédemment décrit. Ainsi, le fascia du brachioradial est emporté avec les éléments cutanés et la dissection se porte médialement. Le brachioradial est récliné latéralement, ce qui permet de visualiser l’émergence du rameau superficiel du nerf radial (à quatre travers de doigt du processus styloïde radial). Ce rameau doit être impérativement préservé. Au cours de ce temps de dissection, la veine céphalique et ses branches sont repérées (et au besoin soigneusement prélevées pour utilisation ultérieure). Le septum intermusculaire est ainsi isolé en ayant pris soin de le respecter (fig. 2). Le quatrième temps libère et ligature par double point l’artère radiale au bord proximal du lambeau. Celle-ci est alors solidarisée, après section, au fascia et à la peau. Dès ce moment, la levée du lambeau peut se faire de proximal en distal en descendant précautionneusement au niveau de l’espace septal entre le fléchisseur radial du carpe médialement et le brachioradial latéralement. Il importe d’être extrêmement précis lors de la libération du septum profondément à l’artère radiale. Les branches musculaires et périostées sont contrôlées, en respectant les branches fasciocutanées, et en alternant la dissection de part et d’autre de l’espace septal. Le lambeau peut ainsi être levé jusqu’au niveau de son point pivot. De là, il est transposé au niveau du site receveur, soit par un tunnel souscutané, soit en incisant la peau et en le plaçant adéquatement. Toute mise en tension excessive et toute torsion du pédicule doivent être évitées. Le lambeau et son pédicule peuvent être passés sous les tendons de la tabatière anatomique. Cet artifice de décroisement, qui place le point de pivot au sommet de l’angle entre le premier et le deuxième métacarpiens augmente l’arc de rotation d’environ 7 à 8 cm. Le lambeau est suturé en place, avec au besoin suture microchirurgicale de veines sous-cutanées et des nerfs sensitifs (dans la forme classique, il faut cependant noter que les veines et les nerfs sous-cutanés utilisables sont souvent loca-

Lambeau antébrachial radial ou lambeau « chinois »

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lisés distalement et donc rarement utilisables comme tels. À ce sujet, l’artifice de Wu et al. (4) est utile à considérer. Après suture du lambeau, le site donneur est habituellement couvert par une greffe de peau fine (prélevée de préférence en-dehors du membre concerné). Une attelle plâtrée antébrachiale est conseillée, pour permettre la cicatrisation des lésions traumatiques et assurer une meilleure prise de la greffe cutanée. Un drain est utile au niveau du site receveur pour éviter des hématomes.

Variantes La distribution vasculaire du pédicule radial et son diamètre sont tels qu’il est possible d’imaginer un grand nombre de variantes : – prélèvement de deux palettes cutanées sur l’axe radial ; – variante pédiculée proximale : le dessin cutané se situe au niveau du tiers distal de l’avant-bras ; le lambeau est levé sur un pédicule proximal ; – variante fasciale n’emportant que le fascia et le tissu sous-cutané, la peau étant levée comme une greffe de peau épaisse ; – lambeau composite tel que fasciocutanéo-tendineux ou musculocutané (avec prélèvement de tendon ou muscle, constituant des lambeaux d’unité fonctionnelle), cutanéo-osseux (avec prélèvement d’une baguette osseuse à cheval sur le tiers moyen et le tiers distal du rebord latéral du radius) (fig. 3) ; – le lambeau peut aussi être utilisé comme lambeau porte-vaisseaux, compte tenu du passage à plein canal de l’artère radiale dans l’axe du lambeau (il est alors levé en lambeau libre au niveau de l’avant-bras controlatéral, l’artère suturée au site receveur par microchirurgie) ; – l’expansion cutanée peut être appliquée au LAR, ce qui augmente la taille du lambeau et permet parfois d’obtenir une fermeture directe du site donneur (avec l’inconvénient de nécessiter deux temps de chirurgie) ; – à la suite de Chang (6), divers auteurs (7, 8, 9) ont décrit le lambeau fascial radial rétrograde. Cette dernière variante est utile à considérer, évitant le prélèvement de l’artère radiale mais avec des risques non négligeables d’atteinte du nerf radial.

Soins postopératoires Le suivi postopératoire est assuré par une fenêtre d’observation dans le pansement. La tache ischémique et l’étude Doppler du flux artériel sont principalement analysées. La mesure de la température cutanée n’est pas suffisamment fiable pour être utilisée. L’utilisation d’un laser Doppler peut être utile, mais n’est pas indispensable. Le premier pansement est réalisé, sauf problème, vers le troisième jour postopératoire. L’immobilisation plâtrée est maintenue en fonction des lésions traumatiques traitées. Le patient reçoit habituellement une thérapeutique à visée anti-agrégante pendant cinq jours.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

a

b

c d

Fig. 3a-d – Séquelles d’une amputation trans-IP du pouce traitée par lambeau composite. a) Dessin d’un lambeau composite peau + os (radius) ; b) Levée du lambeau ostéocutané ; c, d) Résultat à distance, après réalisation d’un lambeau de Littler (lambeau pulpaire en îlot neurovasculaire, unipédiculé, à flux antérograde) de resensibilisation de la néopulpe du pouce. (Collection D. Le Nen.)

Indications La distribution vasculaire du pédicule radial, les dimensions potentielles du lambeau sont telles que ce lambeau et ses variantes présentent une très grande versatilité. Ce large spectre d’application peut être utilisé en urgence pour la couverture de presque toutes les pertes de substance cutanée de la main, pour autant que les arcades palmaires soient intactes, au besoin avec reconstruction tendineuse ou osseuse. Les indications les plus fréquentes correspondent aux couvertures des pertes de substances dorsales de la main et du poignet, aux amputations multidigitales, aux avulsions et dégantages de la main (fig. 4). L’apport de vaisseaux de bons diamètres peut servir ultérieurement pour des reconstructions secondaires, telles que les transferts d’orteil. Sa forme fasciale peut être utilisée même en cas de correction de séquelles de brûlures. Sa variante libre est « sans limite », permettant de reconstruire un grand nombre de pertes de substance cutanée dans tous les domaines correspondants (orthopédie, ORL, etc.).

Avantages Ce lambeau est devenu un standard de la chirurgie reconstructrice grâce à sa fiabilité et à son anatomie relativement constantes (artère de 2,6 mm de dia-

Lambeau antébrachial radial ou lambeau « chinois »

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a

Fig. 4a, b – Lambeau antébrachial. a) Pour une perte de substance de la face dorsale de la main ; b) Pour la face dorsale des doigts. Il faut prévoir dans ce cas une désyndactylisation secondaire. Même sans l’artifice du décroisement, comme dans le cas présent, le lambeau peut atteindre les IPD, voire l’extrémité des doigts. (Collection D. Le Nen.)

mètre avec un excellent drainage veineux), à sa technique de prélèvement simple (vaisseaux superficiels), à sa versatilité (un grand nombre de variantes), à ses dimensions et à son axe de rotation avec un long pédicule. La qualité de la peau antébrachiale (souple, fine) assez équivalente à la face dorsale de la main (et du poignet) en fait une palette cutanée de choix pour la couverture de ses pertes de substance (même s’il faut tenir compte de la pilosité plus importante du côté latéral de l’avant-bras). Le LAR peut être facilement proposé chez les personnes âgées, compte tenu de la faible incidence de l’athérosclérose au niveau de l’artère radiale.

Inconvénients Au plan esthétique, le site donneur ne pouvant le plus souvent être fermé directement (sauf artifice), une greffe de peau fine est justifiée. Celle-ci peut ne pas prendre en totalité (30 à 50 % des cas), en particulier si l’épitendon n’a pas été soigneusement respecté (dans le tiers distal de l’avant-bras en particulier), et peut cicatriser avec un aspect inesthétique non négligeable (rétraction, hypertrophie, etc.), en particulier chez la femme. Au niveau du site receveur, ce lambeau peut présenter un aspect bombant qu’il convient secondairement de corriger par plasties en Z multiples, à sa périphérie. Du point de vue fonctionnel, le risque théorique d’une hypovascularisation au niveau de la main existe, suite au sacrifice d’une de ses artères principales. Le risque d’ischémie est exceptionnel, mais il est décrit (il peut être évité si le test d’Allen est bien utilisé), de même que des nécroses digitales distales tardives (en cas de pathologie artérielle ulnaire). La sélection rigoureuse des patients et la compensation qui s’installe dans les six mois (augmentation progressive du diamètre de l’artère ulnaire et développement des systèmes interosseux) rendent cependant ce risque fonctionnel moins important. Il existe aussi des risques de fracture du radius (si le prélèvement emporte plus de 40 % de l’épaisseur du radius et si la baguette osseuse n’est pas taillée

b

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

en tranches triangulaires), de dysesthésies dans le territoire radial voire de névrome de son rameau superficiel, d’œdème de la main avec risque de raideur articulaire, de perte de force.

Trucs et astuces – La suture du fascia et de l’artère radiale au plan cutané, l’utilisation de moyens de grossissement optique sont des artifices qui rendent plus sûr le prélèvement. – En cas d’altération de l’épitendon, certains utilisent la couverture tendineuse par glissement des masses musculaires sous-jacentes pour permettre une meilleure prise de la greffe cutanée (fléchisseur superficiel des doigts, par exemple). – Nous avons plutôt recours à une greffe cutanée au niveau du site donneur quelques jours après le lambeau, pour favoriser l’apparition d’un tissu de granulation qui en optimalise la prise. – L’immobilisation plâtrée nous paraît impérative pour éviter les inconvénients de la prise incomplète de la greffe cutanée au niveau du site donneur.

Références 1. Yang G, Chen B, Gao Y (1981) Forearm free skin flap transposition (Chinese). Natl Med J China 61: 139-42 2. Lu KH, Zhong DC, Chen B, Luo JW (1982) The clinical application of the reverse forearm island flap. Clin J Surg 20: 695-7 3. Coleman SS, Anson BJ (1961) Arterial patterns in the hand based upon a study of 650 specimens. Surg Gynecol Obstet 113: 409-42 4. Wu TY, Brown RE (2004) Anterograde venous drainage in a reverse radial forearm flap. Plast Reconst Surg 113: 645-8 5. Gelberman RH, Blasinghame JP (1981) The timed Allen test. Journ of Trauma 21: 477-9 6. Chang SM (1990) The distally based radial forearm fascia flap. Plast Reconst Surg 85: 150-1 7. Chang SM, Hou CL, Zhang F et al. (2003) Distally based radial forearm flap with preservation of the radial artery: anatomic, experimental and clinical studies. Microsurgery 23: 328-37 8. Page R, Chang Y (2006) Reconstruction of the hand soft-tissue defects: alternative to the radial forearm fasciocutaneous flap. J Hand Surg (Am), 31: 847-56 9. Gardet H, Pinsolle V, Pélissier P et al. (2006) Lambeau antébrachial fondé sur les perforantes distales de l’artère radiale : étude anatomique sur dix cas. Ann Chir Plast Esthét 51: 47-52

Lambeaux pédiculés sur l’axe ulnaire J.-C. Guimberteau

Décrit par Lovie en 1984 en tant que transfert libre microchirurgical, c’est ce même auteur qui en 1988 le propose en transfert pédiculé en îlot rétrograde. Le lambeau antébrachial ulnaire, comme son homologue radial, appartient aux lambeaux à vascularisation septale.

Bases anatomiques L’artère ulnaire chemine avec le nerf ulnaire dans le fond d’une vallée anatomique entourée, en dedans, du muscle fléchisseur ulnaire du carpe (cubital antérieur) et, en dehors, du corps des fléchisseurs superficiels de l’annulaire et de l’auriculaire. Aux tiers inférieur et moyen de l’avant-bras, sur six centimètres de long, cette artère est superficielle, n’étant recouverte que par la peau, la graisse sous-cutanée et le fascia superficialis (fig. 1). En revanche, au tiers supérieur, les relations cutanées et vasculaires sont moins évidentes, et l’élaboration d’un lambeau en îlot rétrograde cutané est plus aléatoire. Les communications artérielles sont constituées par une série de branches antérieures, antérolatérales et postérieures issues de l’artère sous la forme de mésovaisseaux. Les branches à visée cutanée sont au nombre de deux ou trois, d’environ un centimètre de long, développées au niveau de la face antérieure de l’artère, dont le diamètre peut varier de 0,5 mm à 1 mm. Elles sont espacées de 15 mm à 25 mm, ce qui fait que, pour un lambeau de taille moyenne, soit en général 10 cm de long sur 6 à 7 cm de large, il n’est pas rare d’avoir au moins deux pédicules de bonne qualité. Cela permet de séparer le lambeau en deux parties

Fig. 1 – Aux tiers distal et moyen de l’avant-bras, l’artère ulnaire est superficielle.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts 2. ISLAND SKIN FLAP.

1. ISLAND SKIN FLAP. FLEXORS SUPERFICIALIS

VENOUS SUPERFICIAL NETWORK

FLEXORS PROFONDUS FLEXORS SUPERFICIALIS

VENOUS SUPERFICIAL NETWORK

FLEXORS PROFONDUS ULNAR PEDICLE

FLEXORS CARPI ULNARIS

MEDIAN NERVE

MEDIAN NERVE

ULNAR NERVE

FLEXORS CARPI ULNARIS ULNAR NERVE

ULNAR ARTERY

a

b

Fig. 2a-c – Schémas du lambeau fasciocutané centré sur l’artère ulnaire. a, b) Coupes ; c) Vue globale.

c

distinctes et de l’utiliser dans deux sites séparés (fig. 2). Le retour veineux du lambeau antébrachial ulnaire dépend de deux systèmes : un réseau superficiel, sous la dépendance de la veine basilique (médiale) de l’avant-bras, très utile dans les transferts libres microvasculaires et un réseau profond, représenté par les deux veines ulnaires comitantes, assurant à elles seules le drainage veineux dans la forme pédiculée en îlot rétrograde.

Technique de levée de la forme typique du transfert cutané Avant l’intervention, le test d’Allen, le contrôle des pouls et, éventuellement, un Doppler ou un bilan artériographique, sont effectués, pour s’assurer des capacités supplétives de l’artère radiale. Le lambeau est dessiné sur l’avant-bras, le long de l’axe vasculaire ulnaire, vers la jonction entre le tiers moyen et le tiers inférieur, de façon à ce que le muscle fléchisseur ulnaire du carpe soit son axe longitudinal (fig. 3). Une incision en baïonnette est réalisée au poignet ; le pédicule vasculaire y est repéré sur un lac, après qu’il ait été séparé du nerf. L’incision est alors commencée du côté médial du lambeau jusqu’au contact du muscle fléchis-

Lambeaux pédiculés sur l’axe ulnaire

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a b

Fig. 3 – Levée d’un lambeau fasciocutané vascularisé par l’artère ulnaire.

Fig. 4 – Visualisation des petits pédicules vasculaires sagittaux issus de l’artère ulnaire et vascularisant la peau.

seur ulnaire du carpe, dont le fascia est sectionné et récliné avec précaution. Puis on aborde le bord antérieur du muscle en position subfasciale, et l’on descend dans la vallée vasculonerveuse. Une légère traction vers le haut de la berge du lambeau permet de découvrir les petits pédicules vasculaires sagittaux venant de l’artère ulnaire et vascularisant directement la peau (fig. 4). Le côté latéral du lambeau est alors incisé à son tour jusqu’au contact des fléchisseurs superficiels de l’annulaire et de l’auriculaire. Là encore, on incise le fascia et l’on descend dans la vallée vasculonerveuse en position subfasciale. Bien sûr, si l’on désire réaliser un lambeau libre, il est indispensable à ce stade de repérer une veine superficielle de bon calibre, ce qui ne manque pas à cet endroit. Au fond de cette vallée, la dissection entre le nerf ulnaire et le pédicule vasculaire est poursuivie, et de nombreuses ligatures sont effectuées entre le pédicule et les branches à visées nerveuses, osseuses, musculaires et tendineuses. Il reste enfin à isoler le pédicule à ses extrémités distale et proximale, et à les lier en fonction de la nature du lambeau, soit libre, soit pédiculé. On pratique alors un clampage du pédicule ulnaire au niveau de la partie proximale par rapport aux branches à visée cutanée. Cela permet de noter une bonne vascularisation de la main et du transfert cutané par un flux rétrograde venant des arcades palmaires. Le lambeau en îlot est alors retourné de 180°, et peut ainsi servir à recouvrir un grand nombre de types de pertes de substance cutanée de la main (fig. 5). Pour la mise en place, on prend la précaution de remettre le garrot, afin d’éviter la turgescence du lambeau (fig. 6). Le site donneur est facilement

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Fig. 5 – Un lambeau en îlot est levé, pouvant être retourné de 180° pour recouvrir une perte de substance cutanée de la main.

fermé, sans besoin de greffe cutanée complémentaire. La cicatrice résiduelle est, le plus souvent, de bonne qualité et bien dissimulée sur le bord médial de l’avant-bras.

Variantes Ce qui est particulièrement intéressant au niveau de ce pédicule, c’est le fait que, sur environ 6 cm de long, c’est-à-dire dans une zone allant du tiers inférieur de l’avant-bras jusqu’au niveau de l’entrée dans le canal de Guyon, l’artère ulnaire présente, dans son schéma le plus classique, non seulement au moins deux rameaux antérieurs pour irriguer la peau, comme nous l’avons vu précédemment, mais aussi des rameaux postérieurs pour l’ulna et des rameaux antérolatéraux pour les tendons fléchisseurs superficiels et la gaine commune carpienne (fig. 6). Cette multiplicité des possibilités de combinaison, grâce à

Fig. 6a – Schéma montrant la variété des transferts possibles (cutanés, tendineux, etc.) à partir des branches issues de l’axe ulnaire.

Skin Flexor Superficialis

Ulna bone

6 cm

Fig. 6b – Dissection des différentes branches.

Lambeaux pédiculés sur l’axe ulnaire

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cette remarquable richesse vasculaire, permet de donner aux transferts ulnaires leur véritable spécificité.

Transferts tendineux de fléchisseurs Le pédicule ulnaire donne, au tiers inférieur du poignet, juste avant le rétinaculum des fléchisseurs, des branches au nombre de deux à trois, d’environ un millimètre de diamètre, issues de sa face antérolatérale et se dirigeant à travers la gaine digitocarpienne vers les tendons fléchisseurs superficiels, essentiellement du majeur, de l’annulaire et de l’auriculaire, grâce à un mésotendon, fin, transparent, agissant comme un véritable mésentère (fig. 7). Le principe de base est donc de remplacer la zone de glissement digitale (zones I et II) par la zone de glissement naturelle du poignet et de la paume, soit les zones III, IV et V. Il est possible d’associer en même temps un lambeau cutané sur le même axe vasculaire, pour reconstruire la surface cutanée digitale. Cette nouvelle technique est actuellement notre technique habituelle pour la reconstruction des systèmes fléchisseurs des doigts dans les classes III et IV de la classification de Boyes (fig. 8). Le fait très important est de pouvoir apporter une solution technique en un seul temps opératoire, évitant les deux temps de la technique de Hunter.

a

b

Fig. 7 – Transfert tendineux.

Fig. 8 – Il est possible d’associer un lambeau cutané au transfert tendineux.

Transferts osseux Parmi les branches postérieures, on peut classer les branches à visée osseuse en deux types : – type A : branches issues directement du pédicule ulnaire (70 % des cas) ;

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

– type B : branches développées aux dépens de la branche dorsale dite « dorso-ulnaire » (30 % des cas). La dissection doit être minutieuse et, pour le type A, on conseille de conserver un fragment de muscle avec le pédicule, pour éviter de disséquer la branche musculaire, dont la lésion pourrait provoquer une hémorragie interstitielle. En général, le saignement corticospongieux est très important et de bonne qualité (fig. 9). Notre principale indication est, le plus souvent, la pseudarthrose itérative du scaphoïde et la nécrose du lunatum au stade 4.

a

b

Fig. 9a, b – Transfert osseux (a) et ostéocutané (b).

Soins postopératoires Ils sont très simples. Il faut juste surveiller l’œdème postopératoire et une éventuelle tension du lambeau.

Complications Sur 572 transferts, nous avons eu huit cas de nécrose, dont un causé par une excision peropératoire exagérée de graisse, ayant entraîné une lésion vasculaire. Un autre lambeau a nécrosé au quatrième jour chez un patient jeune sans antécédent particulier, et sans raison apparente. Ceci représente une fréquence de 1,35 %.

Avantages et inconvénients La vascularisation du lambeau antébrachial ulnaire est constante, avec un pédicule de calibre important et de longueur appréciable. La technique opératoire est aisée (1 h). L’arc de rotation est très large, permettant à la palette d’atteindre toutes les régions de la main et des doigts. La peau est fine et de faible pilosité, mais la surface du prélèvement cutané est relativement limitée (10 × 3 cm).

Lambeaux pédiculés sur l’axe ulnaire

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Ce lambeau cutané peut aussi être un lambeau sensible grâce aux branches terminales des nerfs cutanés latéral et médial de l’avant-bras (fig. 10). Par ailleurs, ce lambeau présente une telle richesse vasculaire (le plus souvent deux ou trois artères de bon calibre) que cela permet de diviser la palette cutanée initiale en deux ou trois petits lambeaux, plus faciles à manœuvrer, et qui peuvent ainsi couvrir des pertes de substance sur des doigts différents ou à la paume (fig. 11). Ce lambeau peut comporter plusieurs îlots tissulaires de différentes natures : un îlot osseux situé sur le bord médial du tiers distal de l’ulna, et un ou plusieurs îlots tendineux pour la reconstruction du système fléchisseur digital, ce qui en fait l’originalité (figs. 12-14). Les séquelles du site donneur sont dissimulées sur le bord médial de l’avant-bras.

Fig. 10 – Ce lambeau peut être resensibilisé grâce aux branches terminales des nerf cutanés latéral et médial de l’avant-bras.

Fig. 11 – La surface du prélèvement cutané est relativement limitée (10 × 3 cm), utilisable comme dans le cas présent comme lambeau bifolié.

Fig. 12 – Le lambeau peut comporter plusieurs îlots tissulaires de différentes natures : un îlot osseux, cutané et un ou plusieurs îlots tendineux.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

a

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Fig. 13 – Homme de 53 ans, opéré à deux reprises auparavant pour récidives de maladie de Dupuytren. Utilisation d’un lambeau cutané de 8 × 3 cm divisé en deux.

L’inconvénient majeur de ce lambeau est le sacrifice d’un axe vasculaire majeur de la main. En théorie, la dissection du nerf ulnaire pourrait induire des troubles neurologiques, mais aucun cas n’a jusqu’ici été rapporté dans la littérature. Trucs et astuces – Rechercher les branches cutanées les plus proximales possibles, lorsque le pédicule ulnaire émerge de la masse musculaire du fléchisseur ulnaire du carpe. – Disséquer le pédicule jusqu’à la visualisation de la séparation entre son rameau superficiel et son rameau profond, car on peut parfois se laisser abuser par des branches « pseudo-profondes » en amont, qui raccourcissent alors la longueur du pédicule. – Si l’on souhaite diviser le lambeau en deux parties, pour deux doigts ou la paume et un doigt, il faut chercher une branche proximale et une autre au tiers moyen. – Ne pas se contenter d’une dissection du tiers distal de l’avant-bras, car vers le tiers moyen, on peut y trouver des branches cutanées de bon calibre. – Ne pas disséquer le nerf ulnaire à sa face postérieure. Cela est inutile et potentiellement iatrogène. – Suturer le lambeau avant le lâchage du garrot, sinon la tension tissulaire est très gênante.

Lambeaux pédiculés sur l’axe ulnaire

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Fig. 14 – Patient opéré trois fois de suture des fléchisseurs, ténolyse, rupture, greffe de palmaire long en deux temps. Puis ensuite un transfert en îlot vascularisé cutanéo-tendineux en 1 temps opératoire a été effectué. Résultat fonctionnel.

g

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Indications – Reconstructions de tout type de perte de substance cutanée, d’origine traumatique ou non, quel que soit le niveau, quel que soit le doigt et quelle que soit la surface, avec ou sans nerf pour la resensibilisation. – Reconstruction des structures osseuses digitales, avec si nécessaire le système fléchisseur et la surface cutanée. – Reconstruction des systèmes fléchisseurs et des poulies, avec ou sans reconstruction de la surface digitale en un temps opératoire.

Références 1. Guimberteau JC, Goin JL, Panconi B, Schumacher B (1988) The reverse ulnar artery forearm island flap in hand surgery: about 54 cases. Plast Reconstr Surg 81: 925 2. Guimberteau JC, Panconi B (1990) Recalcitrant nonunion of the scaphoid treated with a vascularized bone graft on the ulnar artery. J Bone Joint Surg Am 72: 88-97 3. Guimberteau JC, Panconi B, Boileau R (1993) Mesovascularized island flexor tendon: new concepts and techniques for flexor tendon salvage surgery. Plast Reconstr Surg 92: 888-903 4. Guimberteau JC (2001) New ideas in hand flexor tendon surgery. Institut Aquitain de la Main (ed), chap. 2, p 16-44

Lambeau médial de l’avant-bras W. Hu

La vascularisation du bord médial de l’avant-bras par le rameau dorsal de l’artère ulnaire a été étudiée par C. Becker et A. Gilbert (1). Ils ont décrit en 1988 un lambeau cutanéo-adipeux basé sur cette artère avec une vascularisation antérograde (fig. 1). L’avantage de ce lambeau par rapport aux lambeaux de l’artère radiale et de l’artère ulnaire est sa simplicité technique de prélèvement sans interruption d’un axe principal de la main. Le site donneur, situé sur le bord médial de l’avant bras, est relativement facile à cacher. Son inconvénient principal est la brièveté de son pédicule qui ne lui permet que d’atteindre le poignet et les têtes des métacarpiens. Nous avons proposé en 1994 une modification originale de ce lambeau sous forme d’îlot à flux rétrograde augmentant considérablement son arc de rotation (2).

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Fig. 1a-c – Lambeau médial de l’avant-bras à pédicule antérograde. a) Schéma de la distribution sous-cutanée du rameau dorsal de l’artère ulnaire. 1 : artère ulnaire ; 2 : rameau dorsal de l’artère ulnaire ; 3 : pisiforme ; 4 : muscle fléchisseur ulnaire du carpe (FUC) ; 5 : branches musculaires ; 6 : passage du rameau dorsal de l’artère ulnaire sous le FUC ; 7 : rameau descendant vers le poignet (artère du lambeau de Weiguo Hu) ; 8 : rameau récurrent (artère du lambeau de Corinne Becker) ; b) Schéma du pédicule du lambeau médial à pédicule antérograde ; c) Schéma du lambeau médial à pédicule antérograde. (Figs a, b : Collection D. Le Nen.)

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Bases anatomiques Le rameau dorsal de l’artère ulnaire naît 1 à 4 cm au-dessus de l’interligne radiocarpien. Après avoir contourné le bord médial de l’ulna en passant sous le muscle fléchisseur ulnaire du carpe (cubital antérieur), il atteint le tissu souscutané du bord médial de l’avant-bras en se divisant en deux branches cutanées : – la branche ascendante se dirige vers l’épicondyle médial selon un trajet longitudinal et donne de nombreuses collatérales pour vasculariser les deux tiers distaux du bord médial de l’avant-bras, ce qui correspond à une surface de 7 à 8 cm de large sur 15 à 18 cm de long ; – la branche descendante se dirige vers la face dorsale du 5e métacarpien avec le rameau dorsal du nerf ulnaire. Son calibre, à la naissance, varie de 0,6 à 1,1 mm de diamètre. Durant sa course, il irrigue le bord ulnaire du poignet, le versant médial de la face dorsale de la main et le muscle abducteur du petit doigt. En amont de l’insertion du tendon de l’extenseur ulnaire du carpe (cubital postérieur), il envoie un rameau transversal en dedans qui passe sous ce tendon pour s’anastomoser avec le rameau transverse du carpe de l’artère radiale. Quinze à vingt millimètres plus loin, en aval de l’insertion de l’extenseur ulnaire du carpe, il envoie un autre rameau transversal en dehors pour Fig. 2 – Vue anatomique de la branche dess’anastomoser avec l’artère métacar- cendante du rameau dorsal de l’artère ulnaire. pienne dorsale du 4e espace sous les tendons extenseurs (fig. 2). En constatant que la branche descendante du rameau dorsal de l’artère ulnaire participe d’une manière constante au réseau anastomotique dorsal du poignet, nous avons réalisé en 1994 notre premier cas clinique de lambeau médial de l’avant-bras en îlot à flux rétrograde.

Technique de levée du lambeau à flux antérograde (fig. 3) Le lambeau est dessiné sur le bord médial des deux tiers distaux de l’avantbras ; sa limite antérieure est représentée par le tendon du long palmaire (petit palmaire) et sa limite postérieure par l’extenseur (commun) des doigts. La longueur du lambeau est calculée en fonction de la surface à couvrir et ne doit pas dépasser la jonction du tiers moyen et du tiers supérieur de l’avant-bras. On incise alors la peau et le tissu sous-cutané en emmenant éventuellement le fascia antébrachial. Le lambeau est ensuite levé de proximal en distal. Le rameau dorsal de l’artère ulnaire est identifié 2 à 4 cm au-dessus du pisiforme, en réclinant le corps charnu du fléchisseur ulnaire du carpe. Dans la tech-

Lambeau médial de l’avant-bras

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Fig. 3a-g – Enfant de 9 ans prise en charge à distance d’un grave syndrome de Volkmann ayant entraîné une déformation en flessum du poignet à plus de 90° (a). Après ténolyse, arthrolyse et ostéotomies de l’ulna et du radius, la déformation du poignet a pu être corrigée, laissant une vaste perte de substance cutanée antérieure (b). La couverture cutanée est assurée par un lambeau médial de l’avant-bras péninsulaire à flux antérograde, et le site donneur recouvert immédiatement par une greffe de peau mince dermo-épidermique (c-e). La correction se maintient avec six mois de recul (f-g). (Collection D. Le Nen.)

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

nique décrite initialement par C. Becker, le lambeau était levé en péninsulaire en conservant une charnière cutanée distale qui occasionnait souvent une plicature inesthétique. La proposition de G. Dautel de prélever ce lambeau en îlot vrai peut pallier cet inconvénient, mais ne permet pas de corriger la brièveté du pédicule qui limite son arc de rotation (3).

Technique de levée en forme d’îlot à flux rétrograde (fig. 4) a

b

Fig. 4a, b – Lambeau médial de l’avant-bras à pédicule rétrograde. a) Principe du pédicule du lambeau médial à pédicule rétrograde ; b) Schéma du lambeau médial à pédicule rétrograde. (Fig. a : Collection D. Le Nen.)

Le premier temps de levée est identique à celui du lambeau à flux antérograde. La dissection se poursuit en ligaturant le rameau dorsal de l’artère ulnaire en amont de sa bifurcation en deux branches cutanées. La branche descendante du rameau dorsal de l’artère ulnaire est ensuite disséquée au large, en conservant une couche de tissu cellulo-adipeux. Il faut, à ce moment, veiller à ne pas léser le rameau dorsal du nerf ulnaire qui le croise à sa face profonde. Pour éviter une congestion veineuse, il est conseillé de conserver une veine superficielle dans le pédicule distal. La dissection doit s’arrêter 1 cm en aval du pli de flexion du poignet pour éviter de léser de fins rameaux artériels et veineux qui rejoignent le réseau anastomotique dorsal du poignet en amont et en aval de l’insertion du tendon de l’extenseur ulnaire du carpe. Le lambeau est ensuite tourné distalement avec une vascularisation à flux rétrograde permettant d’atteindre la partie la plus distale de la face dorsale ou palmaire de la main et la phalange moyenne des doigts longs. Le site donneur est fermé soit par suture directe si sa largeur ne dépasse pas 3 à 4 cm, sinon une greffe dermo-épidermique est utilisée (fig. 3).

Avantages et inconvénients Le lambeau médial de l’avant-bras, comme les lambeaux interosseux, a l’avantage de ne sacrifier aucun axe vasculaire principal de l’avant-bras. La technique de dissection est relativement simple. La peau est fine et peu pileuse. Les séquelles esthétiques du site donneur à la face médiale de l’avant-bras sont relativement faciles à cacher. Sous forme d’îlot à flux rétrograde, ce lambeau présente un arc de rotation important lui permettant d’atteindre la phalange moyenne des doigts longs.

Lambeau médial de l’avant-bras

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Fig. 5a-h – Homme de 43 ans présentant, suite à un traumatisme balistique, une perte de substance osseuse de 3 cm des 2e et 3e métacarpiens, une destruction des tendons extenseurs de l’index et du majeur, et une vaste perte de substance cutanée de la face dorsale de la main droite (a, b). Après un parage complet de la plaie, une greffe corticospongieuse a été prélevée aux dépens de la crête iliaque pour combler « en monobloc » la perte de substance osseuse des 2e et 3e métacarpiens. La reconstruction des tendons extenseurs est effectuée dans le même temps opératoire par une greffe tendineuse en utilisant le tendon de l’extenseur propre de l’index. La couverture cutanée est assurée par un lambeau médial de l’avant-bras en îlot à flux rétrograde, et le site donneur recouvert immédiatement par une greffe dermo-épidermique (c-f). L’évolution postopératoire a été favorable avec une récupération fonctionnelle satisfaisante (g, h). Le patient a repris son travail de manutentionnaire trois mois après le traumatisme.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

L’inconvénient principal de ce lambeau par rapport aux autres lambeaux de l’avant-bras est la brièveté du pédicule, même sous forme d’îlot à flux rétrograde. Pour atteindre les doigts, il est nécessaire de prélever un long lambeau pour compenser cette brièveté.

Indications Les meilleures indications du lambeau médial de l’avant-bras sont les pertes de substance cutanée dorsale ou palmaire du versant ulnaire de la main et des doigts ulnaires (fig. 5).

Références 1. Becker C, Gilbert A (1988) Le lambeau cubital. Ann Chir Main 2: 136 2. Hu W, Le Nen D, Dubrana F et al. (1998) Le réseau anastomotique dorsal du poignet, conception nouvelle de la base anatomique commune de trois lambeaux en îlot à flux rétrograde de l’avant-bras. Ann Orthop Ouest 30: 105-16 3. Merle M, Dautel G (1992) Lambeau antibrachial de l’artère cubitale. In: La main traumatique, Tome 1 : L’urgence. Masson, Paris, pp. 148-54

Lambeau interosseux antérieur en îlot à flux rétrograde W. Hu

Décrit par nous-même en 1991, il s’agit d’un lambeau fasciocutané ou composite (avec peau, os, tendon, nerf ) en îlot à flux rétrograde, prélevé sur la branche perforante proximale de l’artère interosseuse antérieure (IOA).

Bases anatomiques L’artère IOA participe à la vascularisation dorsale du poignet par ses deux branches perforantes proximale et distale. Selon le mode de perforation de la membrane interosseuse, on distingue deux types de variation : le type I et le type II.

Type I (fig. 1) Les deux branches perforantes perforent la membrane interosseuse à deux niveaux différents. Cette variation est observée dans près de deux tiers des cas. La branche perforante proximale perfore la membrane interosseuse 8 à 12 cm au-dessus de l’interligne radiocarpien. Son calibre au niveau de sa naissance varie de 0,9 à 1,5 mm de diamètre. Accompagnée de deux veines satellites, elle chemine dans l’espace entre le long extenseur du pouce et le court extenseur du pouce, prenant contact avec le tiers distal du radius pour atteindre la face dorsale de l’épiphyse radiale et le versant latéral du poignet. Durant sa course, elle envoie cinq à sept rameaux septocutanés qui vascularisent la peau

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b

Fig. 1a, b – Vascularisation du lambeau IOA de type I. a) Schéma de la vascularisation ; 1, artère IOA ; 2, branche perforante proximale ; 3, branche perforante distale ; 4, branche terminale antérieure de l’artère IOA ; 5, artère IOP ; b) Schéma du lambeau.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

des deux tiers distaux de la face dorsale de l’avant-bras, et trois à cinq rameaux métaphysaires et épiphysaires qui vascularisent la face postérieure du tiers distal du radius et, enfin, plusieurs rameaux musculaires destinés aux extenseurs du pouce et des doigts longs. Cette cartographie constitue la base anatomique du lambeau interosseux antérieur que nous avons largement décrit. La branche perforante distale perfore la membrane interosseuse 4 à 5 cm au-dessus de l’interligne radiocarpien. Son calibre à son origine varie de 0,9 à 1,6 mm de diamètre. Accompagnée de deux veines satellites, elle chemine vers la face postérieure du poignet entre la membrane interosseuse et les extenseurs des doigts longs. Durant sa course, elle envoie également des rameaux aux extenseurs du pouce et des doigts longs, à la face dorsale de l’épiphyse radiale ainsi qu’au plan cutané du tiers distal de la face dorsale de l’avant-bras. Mais ces rameaux sont beaucoup moins importants en nombre et en calibre que ceux issus de la branche perforante proximale. Deux à trois centimètres audessus de l’articulation radio-ulnaire distale, cette branche perforante distale donne un rameau se dirigeant en bas et en dedans pour s’anastomoser avec l’artère interosseuse postérieure (IOP) dans 97 % des cas de notre série. Elle émet ensuite, un centimètre plus loin, un autre rameau parallèle au dernier vers la face postérieure de la tête ulnaire pour former le cercle artériolaire de la tête ulnaire en s’anastomosant avec les rameaux terminaux de l’artère IOP. Elle poursuit ensuite son trajet en se divisant en trois rameaux terminaux. Le plus latéral est destiné à la face dorsale de l’épiphyse radiale où il s’anastomose avec des rameaux issus de la branche perforante proximale. Les deux rameaux médiaux passent sous les extenseurs des doigts longs pour atteindre la face dorsale du poignet, où ils s’anastomosent avec la branche transverse dorsale du carpe de l’artère radiale et les rameaux transverses dorsaux du rameau dorsal de l’artère ulnaire.

Type II (fig. 2) Les deux branches perforantes traversent la membrane interosseuse par un tronc commun qui se situe en moyenne 7 cm au-dessus de l’interligne radiocarpien, avec des extrêmes allant de 5 à 10 cm. Cette variation est observée dans près du tiers des cas. Le mode de participation de ces perforantes à la vascularisation dorsale du poignet est très proche de celle du type I. Quelle que soit la variation anatomique, la branche perforante distale participe toujours à la vascularisation dorsale du poignet par ses deux rameaux terminaux internes. Fig. 2 – Vascularisation du lambeau IOA de type II. 1, Artère IOA ; 2, branche perforante proximale ; 3, branche perforante distale ; 4, branche terminale antérieure de l’IOA ; 5, artère IOP.

Lambeau interosseux antérieur en îlot à flux rétrograde

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Techniques de levée L’incision doit être commencée au bord ulnaire du lambeau en incluant le fascia en profondeur. La dissection progresse sous le fascia, de dedans endehors, jusqu’au muscle long extenseur du pouce. En réclinant ce muscle en dedans, on visualise l’émergence des branches perforantes de l’artère interosseuse antérieure. Le dessin du lambeau s’adapte selon le type anatomique de la branche perforante proximale.

Type I Dans le type I, pour obtenir un long pédicule, il est préférable de dessiner le lambeau le plus distal possible, sans dépasser le pli d’extension du poignet. On isole soigneusement cette branche perforante proximale au niveau de son émergence. On ouvre ensuite la membrane interosseuse en aval, ce qui permet d’isoler le tronc de l’artère IOA et ses deux veines jusqu’au niveau de l’émergence de la branche perforante distale, tout en protégeant le nerf IOA. L’incision du bord radial est ensuite réalisée et le lambeau est levé de dehors en dedans en ménageant le rameau superficiel du nerf radial. L’artère IOA est ensuite ligaturée en amont de sa branche perforante proximale et en aval de sa branche perforante distale. La dissection distale du pédicule est poursuivie sur la branche perforante distale, si cela est nécessaire. Les anastomoses entre l’artère IOP et la branche perforante distale de l’artère IOA ne sont pas indispensables pour assurer la vascularisation du lambeau à flux rétrograde. Le point de pivot théorique le plus distal du lambeau se situe au niveau de la tête du capitatum, mais il est conseillé d’arrêter la dissection du pédicule au niveau de l’articulation radiocarpienne. Ce lambeau ainsi prélevé peut atteindre la phalange Fig. 3 – Prélèvement du lambeau interosseux moyenne des doigts longs avec une antérieur en îlot à flux rétrograde. vascularisation en îlot à flux rétrograde (fig. 3).

Type II Lorsqu’il s’agit d’un type II, il est conseillé de dessiner le lambeau au niveau du tiers moyen de l’avant-bras, afin d’obtenir un maximum de longueur du pédicule. Les rameaux cutanés ascendants doivent être clairement identifiés et conservés solidement avec le lambeau. Le tronc de l’artère IOA est ligaturé proximalement et la dissection du pédicule se poursuit distalement, sans nécessairement ouvrir la membrane interosseuse. Dans ce type de variation, il ne faut pas confondre la branche perforante proximale, qui se situe dans l’espace

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

entre le court extenseur du pouce et le long extenseur du pouce, et qui chemine à la face postérieure du tiers distal du radius, et la branche perforante distale, qui se situe profondément entre la membrane interosseuse et les tendons extenseurs.

Variantes Il est possible de prélever les deux lambeaux interosseux (antérieur et postérieur) à flux rétrograde dans le même temps opératoire, pour couvrir deux pertes de substance cutanée au niveau de la main, par exemple, la face dorsale et la paume (4) (fig. 4).

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Fig. 4a, b – Double lambeau interosseux. a) Prélèvement simultané des deux lambeaux interosseux ; b) Transfert des lambeaux combinés des deux artères interosseuses en îlot à flux rétrograde.

Avantages et inconvénients Le lambeau IOA, comme le lambeau IOP, a le grand avantage de ne sacrifier aucun axe vasculaire principal de l’avant-bras. Il peut être prélevé composite (avec peau, os, tendon, nerf ). L’inconvénient principal de ce lambeau est la difficulté technique pour les débutants. Sa dissection est exigeante et doit être réalisée en s’aidant de moyens optiques grossissants.

Trucs et astuces – Opérer sous garrot, mais sans exsanguination du membre, afin de faciliter le repérage du pédicule et ses branches perforantes cutanées. – Inciser le bord ulnaire en premier pour identifier facilement le long extenseur du pouce. – Utiliser la pince bipolaire pour l’hémostase et pour « disséquer » le pédicule distal en laissant une couche de tissu cellulograisseux. – Immobiliser le poignet en extension stricte en postopératoire, y compris pendant le pansement.

Lambeau interosseux antérieur en îlot à flux rétrograde

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Indications Les indications du lambeau IOA sont larges en couverture cutanée de la main, grâce à une vascularisation relativement fiable, un territoire cutané important, un pédicule long. C’est le lambeau idéal pour des pertes de substance composites (peau, os, tendon…) du dos de la main, du pouce, de la phalange proximale des doigts longs (fig. 5). a

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h

Fig. 5a-g – Homme de 45 ans, victime d’un accident par scie circulaire. a) Il présente une large perte de substance osseuse et cutanée du pouce gauche. Cette perte de substance s’étend du tiers moyen du premier métacarpien jusqu’à la moitié de la phalange moyenne ; b-e) Un lambeau IOA ostéocutané est prélevé en îlot à flux rétrograde (type I), ce qui permet de traiter les pertes de substance osseuse et cutanée du pouce en un seul temps. Le site donneur du lambeau est fermé de première intention ; f) La consolidation osseuse est obtenue trois mois après l’intervention ; g) La fonction finale du pouce gauche est satisfaisante, malgré l’absence des articulations métacarpophalangienne et interphalangienne.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Références 1. Hu W, Martin D, Foucher G, Baudet J (1994) Le lambeau interosseux antérieur. Ann Chir Plast Esthét 39: 290-300 2. Hu W, Martin D, Baudet J (1994) Thumb reconstruction by the anterior inter-osseous osteocutaneous island flap. Eur J Plast Surg 17: 10-6 3. Hu W, Martin D, Baudet J (1993) Reconstruction de la colonne du pouce par lambeaux ostéocutanés de l’avant-bras. Ann Chir Plast Esthét 38: 381-91 4. Hu W, Le Nen D, Dubrana F et al. (1998) Le réseau anastomotique dorsal du poignet, conception nouvelle de la base anatomique commune de trois lambeaux en îlot à flux rétrograde de l’avant-bras. Ann Orthop Ouest 30: 105-16

Lambeaux de pronator quadratus D. Le Nen

Le muscle carré pronateur (pronator quadratus PQ) est levé dans sa forme habituelle avec un pédicule proximal (1). Il est peu utilisé, mais garde quelques indications dans la couverture des pertes de substance cutanée modérées de l’avant-bras, du poignet, voire de la paume.

Bases anatomiques (1, 2) Le muscle, épais et profond, est plaqué entre radius et ulna sur lesquels il s'insère. Il mesure 48 à 50 mm en hauteur et 30 à 40 mm en largeur. Le pédicule principal du muscle est l’axe vasculonerveux interosseux antérieur (artère = 2,1 mm de diamètre), dont la longueur varie de 70 à 80 mm après éventuellement dissection intraneurale des nerfs du muscle long fléchisseur du pouce. L’artère interosseuse antérieure (IOA), accompagnée de deux veines satellites et du nerf, passe profondément par rapport au muscle et lui abandonne quelques branches. Elle donne plusieurs rameaux perforant la membrane interosseuse (MIO) pour le plan profond des extenseurs, avant d’aborder le muscle PQ, puis un dernier rameau perforant à hauteur variable derrière le muscle, qui s’anastomose dans la loge postérieure avec l’artère interosseuse postérieure (IOP) et se termine par plusieurs branches dans l’arcade dorsale du carpe (fig. 1). Avec l’artère radiale, l’artère IOA prend part à l’arcade transverse du carpe au bord distal du muscle, et se termine par de fines branches dans l’arcade transverse antérieure du carpe.

Technique de levée de la forme typique Le muscle et le pédicule sont abordés par voie antérieure à partir du pli de flexion du poignet, en reprenant si besoin un abord existant, et remontant sur 12 à 15 cm. En passant entre fléchisseur radial du carpe et long palmaire, puis dans l’interstice entre long fléchisseur du pouce et fléchisseur profond des doigts, on découvre le muscle. Dans la forme à pédicule proximal, le muscle est levé avec son pédicule de distal en proximal, après avoir procédé à la ligature de l’anastomose avec l’arcade transverse antérieure du carpe, et en liant les perforantes selon les besoins. Son arc de rotation autorise la couverture de n’importe quelle partie de la face

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Fig. 1a, b – Vue anatomique du pédicule IOA et du muscle PQ. a) Vue globale ; b) Vue agrandie. Notez plusieurs rameaux perforants la MIO (RP). a

b

antérieure l’avant-bras (en cas de libération haute), les faces latérale et médiale du poignet, jusqu’au pli de flexion proximal du poignet (mais pas au-delà), même en flexion du poignet. En fin d’intervention, la suture du muscle, par des points séparés de fil à résorption lente au derme du site receveur, permet de couvrir la perte de substance. Le muscle est greffé en peau mince expansée ou non, dans le même temps ou à distance.

Variantes Le nerf interosseux peut être laissé en place, ce qui entretient la trophicité du muscle et évite un risque inutile de lésion du pédicule vasculaire. Mais rien n’empêche de le sacrifier. L’insertion du muscle en zone spongieuse sur le radius et l’existence de rameaux musculopériostés issus de l’artère IOA permettent de lever le lambeau avec une baguette osseuse antérieure. Il est possible d’augmenter l’arc de rotation distal en levant le lambeau avec un pédicule rétrograde. Le lambeau peut être levé de plusieurs manières : – soit sur le réseau de l’arcade dorsale du carpe, par l’intermédiaire de l’anastomose entre le rameau perforant de l’artère IOA et l’artère IOP à travers la membrane interosseuse (fig. 2). Après ligature du tronc de l’artère IOA au bord proximal du muscle, le lambeau peut être retourné et le pédicule libéré

Lambeau de pronator quadratus

a

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b

Fig. 2a, b – Schémas d’une vue palmaire de l’avant-bras et de la main avec levée d’un lambeau de PQ [modifiés d’après (3)]. a) Un lambeau musculaire avec un segment osseux est prélevé, à pédicule distal, après avoir ligaturé le pédicule IOA en amont du muscle PQ ; b) Pour augmenter l’arc de rotation distal, la MIO est ouverte, le lambeau est levé sur la dernière perforante dorsale.

au plus bas après ouverture de la MIO (le gain distal sera d’autant plus important que le rameau perforant naît plus haut) pour atteindre la base des métacarpiens (3). Mais le lambeau peut aussi être passé à travers la MIO vers la face dorsale de l’avant-bras et de la main, pour couvrir une perte de substance dorsale du poignet (2) ; – soit sur les anastomoses avec l’arcade transverse antérieure du carpe. Le lambeau peut atteindre le canal carpien, le carpe, la base des métacarpiens, mais n’atteint pas les commissures, ni la portion distale de la paume de la main (fig. 3). L’indication en transfert libre reste exceptionnelle (4).

Avantages et inconvénients L’absence du muscle ne laisse aucune séquelle sur la pronation. Sa levée est moins facile qu’il peut y paraître, car il est profond.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

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e

f

g

Fig. 3a-g – Patient de 40 ans, traité pour séquelles de plaie du nerf ulnaire au poignet, avec cicatrice fibreuse et instable, et névromes récurrents. Couverture par un lambeau de PQ à pédicule distal sur les anastomoses palmaires (a-c). Après libération maximale, le lambeau atteint le bord distal du retinaculum des fléchisseurs (d, e). Résultat avec deux ans de recul (f, g).

Lambeau de pronator quadratus

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Trucs et astuces – L’abord du muscle et de sa face profonde est plus aisé en commençant par le bord radial. – Le muscle est facilement repéré en profondeur par ses fibres à direction transversale. – Pour faciliter l’hémostase des branches perforantes, la MIO peut être incisée. – Le muscle étant épais et le pédicule profond, une éventuelle reprise pour excédent musculaire peut être proposée en toute sécurité. – Afin d’augmenter l’arc de rotation d’un lambeau à pédicule distal sur l’arcade transverse antérieure du carpe, on peut positionner le poignet en légère flexion palmaire.

Indications – Pertes de substance cutanée de 4 × 5 cm. – Couverture ou enveloppement du nerf médian après fibrose périneurale, neurolyse itérative ou greffe nerveuse (5). – Protection de sutures tendineuses et/ou nerveuses au poignet sur cicatrices instables.

Références 1. Dellon AL, McKinnon SE (1984) The pronator quadratus muscle flap. J Hand Surg (Am) 9: 423-7 2. Fontaine C, Millot F, Blancke D, Mestdagh H (1992) Anatomic basis of pronator quadratus flap. Surg Radiol Anat 14: 295-9 3. Rath S, Hung LK, Leung PC (1990) Vascular anatomy of the pronator quadratus musclebone flap: a justification for its use with a distally based blood supply. J Hand Surg (Am) 15: 630-6 4. Dautel G, Merle M (1993) Pronator quadratus free muscle flap for treatment of palmar defects. J Hand Surg (Br) 18: 576-8 5. Voche P, Merle M (1997) The use of pedicular flap from the squared pronator muscle in the prevention and treatment of neuritis. Report of 8 cases. Ann Chir Plast Esthet 42: 58792

Autoplasties locales de la face dorsale de la main C. Dos Remedios, G. Prodhomme

Les autoplasties locales sont l’équivalent de lambeaux péninsulaires, cutanés purs en général, adjacents à une perte de substance cutanée, fréquemment utilisés en chirurgie reconstructrice. Les autoplasties locales apportent une qualité tissulaire identique à celle des défects cutanés à couvrir. Leur réalisation est limitée à la main par le faible capital cutané disponible. La face dorsale de la main est le site privilégié des autoplasties locales, car il n’existe pas de tractus fibreux sous-cutanés cloisonnant la région comme c’est le cas à la paume. Les prélèvements cutanés ne doivent pas altérer la fonction globale de la main. Ainsi, les espaces commissuraux, le bord ulnaire de la main et le talon de la paume de la main sont des sites donneurs à proscrire.

Techniques des autoplasties locales Autoplasties de transposition (figs 1, 2) Elles sont utiles en cas de perte de substance de forme allongée. Le lambeau est dessiné perpendiculairement et à la base de la perte de substance cutanée.

a

b

Fig. 1a, b – Schémas d’un lambeau de transposition. a) Dessin du lambeau ; b) Résultat après transposition sur le site receveur.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

a

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d

Fig. 2a-d – Cas clinique d’un lambeau de transposition pour la couverture de la première commissure ; a) Schéma des lambeaux possibles ; b) Bride cicatricielle ; c) Lambeau en place ; d) Résultat à distance avec l’aspect à trois semaines de la greffe de peau mise en place sur le site donneur. (Collection D. Le Nen.)

Le plan de décollement se fait jusqu’en surface du péritendon des extenseurs des doigts longs et du pouce. Le site donneur est recouvert par une greffe cutanée ou laissé en cicatrisation dirigée s’il est de petite taille.

Autoplasties de rotation (fig. 3) Les dimensions du tracé quadrangulaire à angles arrondis doivent respecter le rapport largeur/longueur égal à 1,5. De même ici, le décollement doit respecter le péritendon, la perte de substance laissée est en cicatrisation dirigée ou greffée.

Autoplastie d’avancement : lambeaux VY ou YV En transformant une incision en V en une incision en Y, la suture distale de la pointe du lambeau en V permet un allongement cutané, alors qu’un rapprochement cutané est possible lorsque la pointe du lambeau en Y est transformée en V.

Autoplasties locales de la face dorsale de la main

a

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b

Fig. 3a, b – Schémas d’un lambeau de rotation. a) Dessin du lambeau ; b) Résultat après rotation sur le site receveur.

a

b

Fig. 4a, b – Schémas d’un lambeau de type LLL. a) Dessin du lambeau ; b) Résultat après mise en place de la plastie sur le site receveur.

Autoplastie d’échange : plasties en Z et LLL (figs 4, 5) Les plasties en Z ont un intérêt particulier en cas de cicatrice rétractile dorsale ou en cas de rétraction modérée au niveau des espaces commissuraux. Le lambeau en LLL décrit par Dufourmentel associe deux lambeaux de rotation permettant un échange cutané. Il est utilisé en cas de perte de substance cutanée de forme losangique ou rendue losangique. La réalisation de cette autoplastie nécessite un tracé préopératoire précis. À partir du losange ABCD, le lambeau est tracé par deux lignes droites DE et EF dont la longueur est identique et égale au côté du losange. On repère ainsi le prolongement des

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

a

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c

Fig. 5a-e – a) Perte de substance « rendue losangique » au dos de la main et proche du 3e espace commissural. b, c) Couverture par un lambeau de type LLL. d, e) Résultat à 7 ans. (Collection D. Le Nen.)

droites CD et BD et on trace, sur la bissectrice de l’angle qu’elles forment au niveau du point D, le segment DE. On trace enfin le segment EF qui est parallèle à l’axe du losange AC.

Autoplasties locales de la face dorsale de la main

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Trucs et astuces – La souplesse et l’élasticité de la peau dorsale sont des critères essentiels avant d’envisager une autoplastie locale. Le pincement de la peau dorsale ou une peau dorsale qui autorise la fermeture complète des doigts signent une réserve cutanée suffisante pour la réalisation de ces autoplasties. – La réalisation d’un décollement sous-cutané des lambeaux soulevés est indispensable pour éviter les sutures cutanées en tension, pour respecter l’excédent cutané dorsal, enfin pour permettre une rotation correcte, sans risque de souffrance veineuse en particulier. – La réalisation d’un « back-cut » à la base du lambeau permet d’augmenter l’arc de rotation et l’avancement du lambeau. Mais le « back-cut » doit être modéré, car il réduit la largeur du pédicule et donc la fiabilité du lambeau. – Les plasties en YV ou en VY sont très utiles dans la chirurgie de la maladie de Dupuytren, en transformant les incisions en V de Bruner en incisions transversales en Y.

Indications Les autoplasties locales peuvent être proposées pour couvrir des petites pertes de substance cutanée isolées de la face dorsale de la main et des espaces commissuraux.

Avantages Ils sont nombreux : geste technique simple et rapide, faible morbidité, texture cutanée identique entre les sites donneur et receveur, glissements en rotation et en translation autorisant des échanges cutanés, et fiabilité de ces lambeaux « au hasard », sans dissection pédiculaire.

Inconvénients Ils nécessitent une souplesse cutanée normale. En présence de troubles trophiques locaux perturbant la vascularisation dermique et sous-dermique (cicatrices, adhérences, œdème, contusion, fragilité cutanée), ils ne peuvent être proposés.

Ce qu’il faut retenir de ces lambeaux – – – – – – –

Impératif = souplesse cutanée. Ils créent une perte de substance cutanée secondaire, sauf le LLL. Nécessité d’un décollement large des lambeaux. Respect des éléments nerveux et veineux, si possible. Le sens du flux importe peu (lambeaux « au hasard »). Pas de pédicule vasculaire individualisable. Indications : petites pertes de substance cutanée.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Références 1. Legré R (2004) Les « petits lambeaux » en chirurgie de la main. Chir Main 23: 119-30 2. Le Nen D (1998). Traitement des pertes de substance cutanée de la main. Conférences d’enseignement de la SOFCOT n° 66, Expansion Scientifique Française, Paris, 123-35 3. Merle M, Dautel G (1997). La main traumatique. L’urgence. Petites pertes de substance de la main (2e éd ), 63-165 4. Ebelin M, Auclair E, Leviet D (1991) Couvertures de la main et des doigts. Éditions Techniques – Encycl. Méd. Chir. (Paris, France), Techniques chirurgicales – Chirurgie plastique, 45700, 20 p 5. Dufourmentel C (1962) La fermeture des pertes de substance cutanée limitée. « Le lambeau de rotation en L pour losange » dit « LLL ». Ann Chir Plast 7: 61-6 6. Servant JM (1994) Les lambeaux cutanés. Chirurgie Plastique Reconstructive et Esthétique. Flammarion Médecine Sciences, Paris, p. 29-52

Lambeaux pédiculés du dos de la main J. Bakhach

Les travaux anatomiques récents ont puisé dans la face dorsale de la main une réserve de lambeaux précieux pour la reconstruction des pertes de substance des doigts. La présence d’une laxité cutanée naturelle, d’une peau fine et souple et d’une coloration identique à celle de la peau digitale dorsale font d’elle le site donneur idéal.

Organisation vasculaire de la face dorsale de la main Pour approcher ces différents lambeaux, il est fondamental de comprendre l’architecture vasculaire de la face dorsale de la main et ses connexions avec le réseau vasculaire digital dorsal d’une part, et palmaire d’autre part. Ces communications avec le réseau palmaire représentent le substratum anatomique des différents lambeaux dorsaux de la main à îlot rétrograde (fig. 1). Fig. 1 – Le réseau artériel de la face dorsale de la main et des doigts avec en 1 les communicantes nourricières du lambeau métacarpien dorsal, en 2 celles du lambeau digitométacarpien dorsal rétrograde et en 3 celles du lambeau dorsocommissural.

L’artère métacarpienne dorsale naît de l’arcade dorsale du carpe, court au contact du fascia interosseux dorsal et passe sous les jonctions intertendineuses en direction de la commissure. Elle envoie tout le long de son trajet de multiples branches qui traversent l’espace intertendineux extenseur et se jettent dans le réseau sous-cutané dorsal de la main. Elle envoie aussi des branches pour le muscle interosseux dorsal, les diaphyses métacarpiennes qui bordent l’espace et les tendons extenseurs correspondants. Au niveau du col métacarpien, l’artère métacarpienne dorsale contracte une anastomose constante avec l’artère digitale palmaire commune. C’est l’artère du lambeau métacarpien dorsal rétrograde. Elle se divise ensuite en deux branches terminales pour les faces dorsolatérales des doigts qui bordent la commissure. Chaque branche se jette dans le réseau digital dorsal qui s’organise selon une orientation préférentielle lon-

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

gitudinale en position latérale. Ce réseau artériel hypodermique s’anastomose d’une part, avec son homologue controlatéral et d’autre part, avec les branches dorsales de l’artère digitale palmaire propre (collatérale). Ces dernières se situent : – en regard du milieu de la phalange proximale. C’est l’artère du lambeau digitométacarpien rétrograde ; – en regard du col phalangien formant le réseau artériel péri-articulaire. C’est l’artère du lambeau dorsocommissural.

Lambeau métacarpien dorsal rétrograde Bases anatomiques Axée sur le trajet des artères métacarpiennes dorsales, la palette cutanée est centrée sur l’espace intermétacarpien (1, 2). Le point pivot se place au niveau du col métacarpien, lieu d’anastomose du réseau métacarpien dorsal et de l’artère digitale palmaire commune. Les artères métacarpiennes dorsales obéissent à des variations anatomiques ; celles des deux premiers espaces sont constantes, alors qu’elles ne sont retrouvées que dans 70 % des cas dans le troisième espace et dans seulement 30 % des cas dans le quatrième espace. Si l’artère est absente, elle est remplacée par un réseau artériolaire suprafascial, d’où l’intérêt d’inclure systématiquement le fascia interosseux dorsal dans le prélèvement.

Technique opératoire Le dessin du lambeau est centré sur l’espace intermétacarpien sans dépasser la ligne carpienne en proximal. La largeur du lambeau doit être adaptée à la perte de substance sans dépasser 2,5 cm, avec un point pivot situé entre les têtes métacarpiennes. Le prélèvement du lambeau commence par l’exposition du pédicule en levant la peau qui le recouvre dans le plan dermique. Tout le réseau veineux sous-cutané est respecté. La palette cutanée est ensuite incisée et le lambeau levé de proximal en distal. La dissection débute dans le plan du paratendon jusqu’à visualisation du sinus intertendineux. Les tendons extenseurs sont donc écartés et l’artère métacarpienne dorsale repérée. Elle est ligaturée et levée avec le fascia en rasant les muscles interosseux dorsaux. La dissection se poursuit en distal jusqu’aux jonctions intertendineuses, sectionné à son tour puis levé en masse avec le lambeau. La dissection du pédicule est ensuite complétée en disséquant en masse tout le tissu cellulograisseux qui l’entoure jusqu’au point pivot situé entre les têtes métacarpiennes. Les variantes techniques sont nombreuses. Elle peuvent inclure une unité tendineuse pour la reconstruction du système extenseur digital (extenseur propre de l’index ou de l’auriculaire) et/ou une unité osseuse (tiers de la diaphyse métacarpienne) (fig. 2). La pointe proximale de la palette cutanée peut atteindre l’articulation radiocarpienne, augmentant ainsi l’arc de compétence.

Lambeaux pédiculés du dos de la main

a

b

c

d

e

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Fig. 2 a-e – Lambeau métacarpien dorsal composite tendinocutané. a) Perte de substance cutanée dorsale et de tout l’appareil extenseur de la phalange proximale de l’index droit ; b) Un lambeau métacarpien dorsal composite cutanéotendineux incluant l’extenseur propre de l’index est levé ; c) Le lambeau en place reconstruisant la couverture cutanée et l’appareil extenseur ; d) Résultat à six mois avec récupération d’un triple enroulement ; e) Et d’une extension interphalangienne proximale complète.

Une forme particulière, rapportée par Quaba (3), consiste à lever la palette cutanée dans le plan supratendineux sans inclure l’artère métacarpienne dorsale. Elle respecte ainsi le fascia interosseux dorsal et les jonctions intertendineuses (cf. fig. 4 p. 28).

Avantages et inconvénients Une immobilisation postopératoire en extension des articulations métacarpophalangiennes est nécessaire pour éviter les tractions sur le pédicule vasculaire. Néanmoins, elle peut générer des raideurs articulaires. La forme axiale est plus sûre sur le plan vasculaire que la forme à pédicule hypodermique, mais avec des risques supérieurs d’adhérences tendineuses. Ce lambeau présente une fiabilité constante, mais son arc de compétence ne dépasse pas les articulations interphalangiennes proximales.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Lambeau digitométacarpien dorsal rétrograde Bases anatomiques Décrit par Bakhach en 1999 (4), ce lambeau est basé sur les anastomoses entre la branche de division terminale de l’artère métacarpienne dorsale et la branche dorsale de l’artère digitale palmaire propre (collatérale) en regard du milieu de la phalange proximale.

Technique opératoire Le lambeau est centré sur l’espace intermétacarpien et le pédicule correspond à l’ensemble de la bande hypodermique de la commissure et de la face dorsolatérale de la base de la phalange proximale. La largeur du pédicule est au moins d’un centimètre incluant tout le réseau artériolaire et les veines de drainage. La palette cutanée est placée entre la ligne carpométacarpienne en proximal et les têtes métacarpiennes en distal. Le point pivot est placé sur la ligne dorsolatérale au milieu de la phalange proximale. Après exposition du pédicule vasculaire, la palette est incisée et levée de proximal en distal dans le plan du péritendon extenseur. Au-delà des jonctions intertendineuses, la dissection plonge entre les deux cols métacarpiens et repère l’extrémité distale de l’artère métacarpienne dorsale. Cette dernière est ligaturée et levée avec toute l’ambiance cellulograisseuse. Ensuite, l’anastomose entre l’artère digitale palmaire commune et la branche terminale pour le doigt sain est ligaturée. La dissection se poursuit sur la face dorsolatérale du doigt traumatisé, levant le pédicule jusqu’au milieu de la première phalange. Une bande de pédicule d’un centimètre de largeur au moins est levée, entre la ligne médiane dorsale et le ligament de Cleeland. Ce lambeau est généralement levé sous forme cutanée pure, mais peut inclure une unité tendineuse : – l’extenseur propre de l’index avec le lambeau du deuxième espace pour reconstruire le système extenseur de l’index ou du majeur ; – ou l’extenseur propre de l’auriculaire avec le lambeau du quatrième espace pour reconstruire le système extenseur de l’annulaire ou de l’auriculaire.

Avantages et inconvénients Le territoire de compétence de ce lambeau est très large. Il permet de couvrir toutes les pertes de substance importantes des faces dorsales des deux dernières phalanges des doigts longs. L’avantage principal de ce lambeau est de ne pas nécessiter une immobilisation des articulations métacarpophalangiennes avec possibilité de rééducation précoce (fig. 3).

Lambeaux pédiculés du dos de la main a

c

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b

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f e

g

h

Fig. 3 a-h – Lambeau digitométacarpien dorsal rétrograde. a) Délabrement de la main gauche par coup de fusil avec amputation de l’index et perte de substance latérale radiale des deux dernières phalanges du majeur ; b) Un lambeau digitométacarpien dorsal de la deuxième commissure de 5 × 2 cm est levé. La palette cutanée est disséquée dans le plan sustendineux ; c) Au-delà de la jonction intertendineuse, la dissection plonge dans l’espace commissural, levant l’extrémité distale de l’artère métacarpienne dorsale ; d) Le lambeau est repositionné sur le site donneur et le garrot lâché ; e) La palette cutanée est étalée sur la perte de substance avec des points de suture lâches sans aucune striction vasculaire ; f) Aucune immobilisation métacarpophalangienne n’est nécessaire et la rééducation peut être entreprise rapidement ; g) Le résultat à trois mois avec récupération d’une extension digitale complète ; h) Et un triple enroulement physiologique.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Lambeau paramétacarpien ulnaire Bases anatomiques Décrit par Bakhach en 1995 (5, 6), le lambeau paramétacarpien ulnaire est basé sur le rameau ulnaire de la branche descendante du rameau dorsal de l’artère ulnaire. Ce rameau court parallèlement au cinquième métacarpien en position dorsomédiale. Il contracte des anastomoses constantes avec l’artère digitale palmaire propre médiale de l’auriculaire situées de part et d’autre de l’articulation métacarpophalangienne. Ces anastomoses constituent les bases du lambeau paramétacarpien ulnaire à pédicule rétrograde. La constance de cette branche donne à ce lambeau une nette supériorité par rapport au lambeau métacarpien dorsal du quatrième espace.

Technique opératoire La palette cutanée est dessinée à cheval sur le bord dorso-ulnaire de la main sans dépasser le pli dorsal du poignet en proximal et le col du cinquième métacarpien en distal. La largeur peut facilement atteindre trois centimètres. Le point pivot est généralement placé au niveau de l’anastomose distale en regard de la base de la phalange proximale et le pédicule, d’une largeur d’un centimètre, est positionné sur la face dorsomédiale de l’articulation métacarpophalangienne. La peau qui recouvre le pédicule est levée en premier dans le plan dermique en respectant toutes les veines de drainage sous-cutanées. Ensuite, la dissection de la palette cutanée progresse de proximal en distal. Il est possible de préserver les branches terminales du rameau dorsal du nerf ulnaire sauf celle qui accompagne l’artère nourricière du lambeau. En radial, la dissection doit respecter le paratendon des extenseurs de l’auriculaire alors qu’en ulnaire elle doit emporter le fascia des muscles hypothénar au contact de laquelle chemine l’artère du lambeau. À hauteur du pédicule, une bande hypodermique d’au moins un centimètre de largeur est levée, en continuité avec le lambeau et centrée sur son axe. Le pédicule est levé au ras de la dossière du système extenseur jusqu’au point pivot en regard de la base de la phalange proximale. Une fermeture primaire du site donneur est obtenue si la largeur de la palette ne dépasse pas trois centimètres. Une immobilisation postopératoire est nécessaire pendant une semaine, prenant les interphalangiennes en extension et laissant libre la métacarpophalangienne. Levé souvent sous forme cutanée pure, le lambeau paramétacarpien ulnaire peut également être composite, comprenant une unité tendineuse « extenseur propre de l’auriculaire », une unité nerveuse « branche médiale du rameau dorsal du nerf ulnaire » comme greffe nerveuse vascularisée et enfin une unité osseuse prélevée aux dépens de la diaphyse du cinquième métacarpien. La palette cutanée peut aussi être resensibilisée.

Lambeaux pédiculés du dos de la main

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Avantages et inconvénients Le territoire de compétence du lambeau paramétacarpien ulnaire couvre la totalité de l’auriculaire et de l’annulaire jusqu’à l’interphalangienne proximale, en plus des faces dorsale et palmaire des articulations métacarpophalangiennes des doigts longs (fig. 4). Le lambeau paramétacarpien ulnaire est fiable de par la constance de sa vascularisation artérielle. Son inconvénient majeur est de laisser une cicatrice sur la face sociale de la main. a

b

c

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e

f

g

Fig. 4 – Lambeau paramétacarpien ulnaire. a) Amputation totale par chaîne de moto de l’auriculaire droit ; b) Une réimplantation digitale est conduite avec succès ; c) Apparition d’une nécrose cutanée sur le bord ulnaire avec exposition osseuse. Un lambeau paramétacarpien ulnaire est le seul à pouvoir couvrir cette perte de substance ; d) Le lambeau est repositionné sur le site receveur et revascularisé ; e) Le lambeau est mis en place recouvrant toute la perte de substance ; f, g) Le résultat à distance.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Lambeau dorsocommissural Bases anatomiques Décrit par Valenti en 1990 (7), il est prélevé sur la face dorsale des 2e, 3e ou 4e commissure. Le lambeau dorsocommissural est vascularisé selon un mode rétrograde au travers du réseau dorsodigital de la phalange proximale et de ses connexions avec le réseau palmaire au niveau du cercle anastomotique péri-articulaire de l’interphalangienne proximale.

Technique opératoire La palette cutanée est dessinée sur la face dorsale des 2e, 3e ou 4e commissure. Le pédicule est placé sur la face dorsolatérale de la phalange proximale du doigt à reconstruire et le point pivot en regard du col de la phalange proximale. Après exposition du pédicule et dissection de la couverture cutanée dans le plan dermique, le lambeau est incisé et levé de proximal en distal avec toute la graisse commissurale. Le prélèvement du pédicule amène une bande hypodermique d’un centimètre de large entre le tendon extenseur en arrière et le ligament de Cleeland en avant. En profondeur, la dissection passe au ras de la dossière du système extenseur et du périoste phalangien jusqu’au col phalangien où se trouve l’anastomose avec le réseau palmaire, branche nourricière du lambeau. Une immobilisation digitale postopératoire est nécessaire. La fermeture du site donneur ne peut être obtenue de première intention que si la largeur du lambeau est petite, ne dépassant pas un centimètre. Dans le cas contraire, une greffe de peau est nécessaire après une période de bourgeonnement comblant le site donneur.

Avantages et inconvénients Ce lambeau est très utile pour les pertes de substance dorsales de petite dimension des deux dernières phalanges. Il couvre l’appareil unguéal, mais présente l’inconvénient majeur de détruire la zone commissurale, qui est fondamentale pour la dynamique des doigts longs.

Trucs et astuces Un certain nombre de gestes techniques opératoires sont impératifs pour sécuriser au maximum le prélèvement de ces différents lambeaux cutanés. – La dissection doit se faire sous garrot pneumatique sans exsanguination préalable du membre supérieur. Ceci évite de vidanger complètement le circuit vasculaire et permet de mieux visualiser les structures, en particulier veineuse au cours du prélèvement.

Lambeaux pédiculés du dos de la main

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(suite) – Dans le dessin de la palette cutanée, la largeur du lambeau doit dépasser légèrement celle de la perte de substance et la longueur du pédicule doit prévoir un centimètre de plus pour prendre en compte le coude formé par la transposition du lambeau. – Il ne faut jamais chercher à individualiser les éléments du pédicule vasculaire, ce qui induirait un risque de lésion ou de vasoconstriction. La dissection doit emporter en masse le pédicule avec son ambiance cellulograisseuse. – Avant l’étalement de la palette cutanée, il faut la repositionner sur son site donneur et lâcher le garrot. Ces lambeaux à bas débit doivent être revascularisés avant d’être positionnés sur le site receveur (évitant les points de suture à effet de striction). – Le pédicule doit être passé à ciel ouvert. La tunnélisation n’est pas conseillée (risque de compression veineuse). – La fermeture du site donneur peut être facilitée par l’adjonction d’incisions de décharge.

Références 1. Maruyama Y (1990) The reverse dorsal metacarpal flap. Br J Plast Surg 43(1): 24-7 2. Dautel G, Merle M (1991) Dorsal metacarpal reverse flaps. Anatomical basis and clinical application. J Hand Surg [Br] 16: 400-5 3. Quaba AA, Davidson PM (1990) The distally-based dorsal hand flap. Br J Plast Surg 43: 28-39 4. Bakhach J, Demiri E, Conde A, Baudet J (1999) Le lambeau métacarpien dorsal à pédicule rétrograde étendu ; étude anatomique et à propos de 22 cas cliniques. Ann Chir Plast 44: 185-93 5. Bakhach J, Saint Cast Y, Gazarian A et al. (1995) Le lambeau paramétacarpien ulnaire. Etude anatomique et application clinique. Ann Chir Plast 40, 136-47 6. Bakhach J, Martin D, Baudet J (1996) Lambeau paramétacarpien ulnaire ; expérience de dix cas cliniques. Ann Chir Plast 41: 269-75 7. Valenti P, Masquelet AC, Begué T (1990) Anatomic basis of a dorsocommissural flap from the 2nd, 3rd and 4th intermetacarpal spaces. Surg Radiol Anat 12: 235-9

Lambeaux musculaires pédiculés de la main D. Le Nen

Les petits muscles répartis dans la main représentent des lambeaux potentiels, mais peu expansibles, pour couvrir des pertes de substance cutanée limitées (1) (fig. 1). Leur emploi est anecdotique, car il existe pour les mêmes indications d’autres solutions : les lambeaux cutanés ou simplement la cicatrisation dirigée (par exemple, dans la paume de la main, même une plaie largement ouverte peut se fermer sans séquelles par simple cicatrisation dirigée).

a

b

c

Fig. 1a-c – a) Dissection de la paume, avec exposition des muscles palmaires. APB, abductor pollicis brevis (court abducteur). L, lombrical, ADM, abductor digiti minimi (abducteur du petit doigt) ; b) Schéma d’une dissection de la paume, avec exposition des muscles palmaires et leur arc de rotation ; c) Schéma d’une vue de la face dorsale de la main. IOD, muscles interosseux dorsaux ; 1er IOD, muscle premier interosseux dorsal.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Fig. 2 – Dissection de la paume, avec exposition des muscles palmaires. Les petits crochets réclinent le 2e lombrical.

Lambeaux musculaires utilisables sans séquelle Certains lambeaux musculaires ont un « coût » modéré, et de fait sont utilisables sans séquelles ou presque : – les muscles interosseux dorsaux permettent par exemple de traiter une ostéite métacarpienne de voisinage (2) ; – les lambeaux de muscle lombrical, très étroits, sont utiles pour couvrir des petites pertes de substance de la paume (3, 4) (fig. 2). Seule la vascularisation des 2e et 3e lombricaux semble fiable pour une transposition. Leurs branches dominantes, issues de l’arcade palmaire superficielle et de l’artère digitale palmaire commune, pénètrent invariablement le muscle à la jonction entre le tiers proximal et le tiers moyen. Cette vascularisation est indépendante de celle du fléchisseur profond auquel le muscle est annexé. Le lombrical peut être utilisé de deux façons : sans interrompre son attache tendineuse au fléchisseur profond (le lombrical se trouve toujours sur le côté latéral du tendon auquel il est annexé), en étalant le muscle sans excès sur la zone de défect ; soit libéré sur ses vaisseaux, l’arc de rotation ainsi créé permettant au muscle d’atteindre l’entière paume, voire au-delà du pli de flexion du poignet. Le lambeau sera laissé en cicatrisation dirigée, greffé en peau totale ou en peau mince non expansée. La simplicité, la rançon cicatricielle et l’absence de séquelles en font un lambeau intéressant (fig. 3).

Lambeaux non utilisables en première intention D’autres lambeaux ne doivent pas être employés de première intention, vu le retentissement de leur sacrifice : – le court abducteur du pouce doit être évité, compte tenu de son importance fonctionnelle (fig. 1). Muscle le plus superficiel de l’éminence thénar, il est fin. Son pédicule majeur est issu de l’axe radial. Il pénètre la face profonde du muscle près de son insertion. Basé sur ce pédicule, ce lambeau atteint la face palmaire du bord radial du poignet ;

Lambeaux musculaires pédiculés de la main

a

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b

Fig. 3a-c – Cas clinique. a) Perte de substance traumatique de la paume à évolution torpide ; b) Excision, couverture avec un lambeau de lombrical ; c) Greffe de peau totale hypothénarienne.

c

Fig. 4 – Dissection de la paume, avec exposition des muscles palmaires. Levée d’un lambeau aux dépens de l’ADM.

– l’abducteur du petit doigt (abductor digiti minimi) est le plus superficiel des hypothénariens (figs 1, 4). Son pédicule, issu de l’axe ulnaire, entre par la face profonde et proximale du muscle. Il peut être employé dans les pertes de substance du bord ventro- ou dorso-ulnaire de la main et du poignet, chez des patients n’ayant pas une haute demande fonctionnelle pour le petit doigt ou s’il existe des antécédents d’amputation de l’auriculaire ;

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

– le plus large des interosseux, le 1er interosseux dorsal, est un lambeau classique. Son sacrifice perturbant la fonction de la pince pollici-digitale, il est raisonnable de limiter ses indications (sauf peut-être en cas de dénervation par lésion du nerf ulnaire ou en présence d’un index séquellaire, voire amputé). Son pédicule, issu de l’axe radial, passe entre ses deux chefs d’insertion et pénètre le muscle près de son origine. Libéré sur son pédicule d’origine, il peut couvrir les premier et deuxième métacarpiens.

Court palmaire Le court palmaire (palmaris brevis), muscle fin et sous-cutané du talon de la main, peut être levé, mais il fait l’objet de variations trop importantes. Il est possible d’utiliser un muscle de l’avant-bras, retourné sur son insertion distale, avec une vascularisation rétrograde à partir du réseau palmaire ou dorsal du carpe : le fléchisseur radial du carpe (5) ou le brachioradial, levés avec l’axe radial ; le carré pronateur (pronator quadratus) sur l’axe interosseux antérieur.

Indications des lambeaux musculaires Ces lambeaux peuvent couvrir des petites pertes de substance cutanée de la paume ou du canal carpien, traumatiques ou après excision tumorale. Dans les récidives de neurolyses du nerf médian au canal carpien ou les névromes dans la paume (interosseux palmaires, lombricaux), ils offrent un néoparanèvre vascularisé. Comme pour tout lambeau musculaire, le tissu est particulièrement adapté à l’exposition d’un métacarpien ou pour traiter une ostéite. Les 2e et 3e muscles interosseux peuvent, par exemple, être employés pour les métacarpiens centraux, l’abducteur du petit doigt ou le 1er interosseux dorsal pour les métacarpiens extrêmes (avec les réserves émises auparavant).

Références 1. Mathes S, Nahai F (1979) Clinical atlas of muscle and musculocutaneous flaps. CV Mosby Co, St Louis, 449-70 2. Rose J, Belsky MR, Millender LH, Feldon P (1996) Intrinsic muscle flaps: the treatment of painful neuromas in continuity. J Hand Surg [Am] 21: 671-74 3. Koncilia H, Kuzbari R, Worseg A et al. (1998) The lumbrical muscle flap: anatomic study and clinical application. J Hand Surg [Am] 23: 111-9 4. Zbrodowski A, Mariéthoz E, Bednarkiewicz M, Gajisin S (1998) The blood supply of the lumbrical muscles. J Hand Surg [Br] 23: 384-8 5. Saulis AS, Sukkar SS, Dumanian GA (2002) The distally based radial artery/flexor carpi radialis muscle flap for dorsal hand reconstruction: a clinical and cadaver study. J Hand Surg [Am] 27: 1081-6

Lambeaux cutanés en îlot de la paume : thénar et hypothénar M. Schoofs, S. Hugon

La paume de la main représente un site de prélèvement de lambeaux fasciocutanés de taille suffisante pour couvrir des pertes de substance palmaires étendues des doigts longs et du pouce. La vascularisation de la paume de la main et des doigts détermine la technique de prélèvement de chaque lambeau. Nous distinguons la zone thénarienne, la zone hypothénarienne et le triangle médiopalmaire.

Vascularisation de la paume de la main L’arcade palmaire superficielle est complète quand l’artère ulnaire rejoint le rameau palmaire de l’artère radiale, ou l’artère digitale palmaire propre radiale de l’index, ou une artère contributive du côté radial. Les variantes sont nombreuses. L’artère ulnaire émet constamment une ou plusieurs branches hypothénariennes, dont l’artère digitale palmaire propre ulnaire du petit doigt. Dans 25 % des cas, l’artère ulnaire alimente la totalité de l’arcade palmaire superficielle et émet trois artères digitales palmaires communes. L’anastomose avec le rameau palmaire de l’artère radiale est présente dans 25 % des cas, et avec une branche de la première artère métacarpienne dorsale dans 20 % des cas. Plus rarement, on trouve une artère médiane ou une branche issue de l’arcade palmaire profonde. L’arcade palmaire profonde est rarement incomplète. Elle est constituée par l’anastomose de l’artère radiale avec un ou deux rameaux profonds de l’artère ulnaire. Des communicantes rejoignent les deux arcades, de même les artères métacarpiennes palmaires rejoignent les artères digitales palmaires communes. Les connexions anatomiques entre les deux réseaux existent toujours. La peau palmaire est vascularisée par des perforantes issues de l’arcade palmaire superficielle et de ses branches. L’artère digitale palmaire propre ulnaire du petit doigt vascularise la partie distale de l’éminence hypothénar, le rameau palmaire de l’artère radiale la partie thénarienne (1).

Lambeau fasciocutané thénarien Le lambeau fasciocutané thénarien est prélevé de taille correspondante à la perte de substance à traiter. Après avoir repéré le rameau palmaire de l’artère radiale en regard du tubercule du scaphoïde ou au niveau de la gouttière

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

radiale, la dissection se poursuit de proximal en distal en passant sous le fascia. Le rameau moteur thénarien du nerf médian doit être préservé. En cas de lambeau libre, le réseau anastomotique périphérique est ligaturé pour isoler le lambeau sur son pédicule, le rameau palmaire de l’artère radiale. En cas de lambeau à pédicule rétrograde, le rameau palmaire de l’artère radiale est ligaturé pour isoler le lambeau sur un point pivot, dont le choix dépendra de la perte de substance à traiter et des variantes anatomiques de l’arcade palmaire superficielle. Une branche sensitive distale du rameau superficiel du nerf radial ou un rameau perforant inconstant du nerf digital palmaire commun du deuxième espace peut éventuellement être suturé à un nerf digital palmaire propre (collatéral).

a

b

c

d

e

f

Fig. 1a-f – Perte de substance palmaire et dorsale de l’index gauche (a, b). Couverture par lambeau fasciocutané thénarien en îlot rétrograde centré sur l’artère digitale palmaire commune du deuxième espace. Résultat fonctionnel et esthétique à trois mois (c-f).

Lambeaux cutanés en îlot de la paume : thénar et hypothénar

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Le site donneur est autofermant par la mise en opposition de la colonne du pouce. La surface de prélèvement peut atteindre 6 × 3 cm. Les meilleures indications sont les pertes de substance palmaire du pouce, de la première commissure, du deuxième et du troisième rayons (2-5) (fig. 1).

Lambeau fasciocutané hypothénarien L’artère digitale palmaire propre (collatérale) ulnaire du petit doigt, non dominante mais constante, sert de pédicule au lambeau fasciocutané hypothénarien. La taille du lambeau étant précisée, la dissection débute par la recherche de l’artère digitale palmaire propre (collatérale) ulnaire du petit doigt, un peu en amont de la région métacarpophalangienne. Le nerf digital palmaire propre (collatéral) est préservé. La dissection de distal en proximal dans le plan subfascial atteint l’émergence de l’artère sur l’arcade palmaire superficielle. Les perforantes alimentant le lambeau fasciocutané hypothénarien doivent être préservées. En cas de lambeau en îlot à pédicule rétrograde, le point pivot se situe sur la digitale palmaire propre (collatérale) ulnaire du petit doigt, si possible en amont de la phalange moyenne. Une utilisation à pédicule proximal ou comme lambeau libre est envisageable. Le site donneur est autofermant jusqu’à 2 × 3 cm (7-8) (fig. 2).

a

b

c

d

Fig. 2a-d – Polytraumatisme main droite. Perte de substance du petit doigt. Confection d’un lambeau fasciocutané hypothénarien en îlot rétrograde pour couverture de l’articulation interphalangienne distale et de la phalange distale (a-c). Résultat fonctionnel et esthétique à trois mois (d).

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Lambeaux médiopalmaires La peau palmaire de la main susjacente à n’importe quel pédicule vasculaire peut être prélevée en îlot sur une ou des perforantes ou avec le pédicule lui-même pour réaliser un lambeau fasciocutané à flux direct ou à flux rétrograde (8). La séquelle cicatricielle verticale en zone médiopalmaire peut poser un problème (9). Une variante de lambeau à dessin transversal atténue la séquelle cicatricielle (10).

Trucs et astuces – Avant de réaliser un lambeau fasciocutané thénarien, il faut prendre le pouls du rameau palmaire de l’artère radiale sur le tubercule du scaphoïde. S’il est présent, le pédicule sera confortable, même pour un lambeau libre. – L’absence de tendon palmaire long (palmaris longus) laisse suspecter une variante anatomique d’arcade palmaire superficielle incomplète. - Lors de la dissection des pédicules, il faut garder de la graisse périvasculaire pour assurer le retour veineux du lambeau en îlot.

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Lambeau cutané péninsulaire de l’éminence thénar D. Le Nen

L’éminence thénar représente un site de prélèvement de lambeaux (fascio)cutanés pour couvrir des pertes de substance palmaire ou dorsale de la phalange distale des doigts longs. Il s’agit de la forme la plus connue et la plus ancienne des lambeaux du talon de la main (lambeaux péninsulaires) qui peuvent être levés libres ou en îlot à pédicule distal.

Bases anatomiques Ces lambeaux « au hasard » sont levés avec une charnière, sans tenir compte de l’apport vasculaire. En respectant un ratio longueur/largeur de 2/1, voire au maximum 3/1, leurs dimensions atteignent en général 1,5 cm par 2,5 ou 3 cm. Ils sont parfaitement fiables.

Dessin de la forme typique Le lambeau présente trois côtés. La charnière est distale de manière générale pour couvrir une pulpe, en revanche proximale pour couvrir la face dorsale de la phalange distale. Le siège du lambeau se trouve en pleine éminence thénar. L’axe longitudinal du lambeau est dans l’axe du doigt.

Technique de levée – Après incision des trois côtés, le lambeau est levé en le surdimensionnant légèrement. La peau et la graisse sous-cutanée sont incisées jusqu’au muscle, en prenant soin de laisser en profondeur les éléments nerveux destinés au pouce. – Le site donneur est laissé en cicatrisation dirigée, ou fermé partiellement en VY, si l’on a pris soin de dessiner le lambeau avec un V au niveau du côté opposé à la charnière. – En fléchissant le doigt concerné et en l’amenant devant l’éminence thénar, on rapproche la zone donneuse du site du lambeau. Les berges de la palette cutanée sont soigneusement suturées sur celles de la perte de substance à couvrir.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

– On termine par un pansement au tulle gras et un système souple de contention du doigt au site donneur (bandes en tissu, par exemple). – Un deuxième temps de sevrage est nécessaire : section de la charnière, remodelage du lambeau sur le site receveur, éventuellement complément de fermeture par VY ou petite greffe cutanée.

Variantes – La variante avec charnière proximale n’est concevable sur la face dorsale de la phalange distale qu’en cas d’exposition osseuse avec destruction de l’ensemble de l’appareil unguéal. – Au niveau du petit doigt, le lambeau peut être prélevé sur l’éminence hypothénar, selon les mêmes modalités.

Soins postopératoires Il existe un risque septique (macération) ou de désunion. Une surveillance et des pansements réguliers s’imposent. Après le sevrage, une rééducation immédiate, voire le port d’une orthèse dynamique d’extension, prévient la raideur en flexion. Une rééducation sensitive est utile, car ce lambeau, surtout chez l’enfant, se resensibilise en un an à dix-huit mois de façon partielle.

a

b

Fig. 1a-c – Lambeau thénarien destiné à couvrir une perte de substance dorsale de la phalange distale du petit doigt. a) La perte de substance après parage ; b) Fixation du lambeau ; c) Résultat à distance. La dyschromie et le galbe du lambeau rappellent, dans une certaine mesure, l’aspect d’un ongle. c

Lambeau cutané péninsulaire de l’éminence thénar

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a

b

d

c

Fig. 2a-e – Lambeau thénarien destiné à couvrir une perte de substance pulpaire de e l’index. a) Traumatisme pluritissulaire complexe, avec avulsion pulpaire ; b) Lambeau thénarien. Sevrage à J15 ; c-e) Résultat fonctionnel à distance.

Indications La meilleure indication est l’avulsion dorsale totale exposant la phalange distale (fig. 1). Une avulsion pulpaire peut être couverte par un lambeau thénarien, s’il n’y a aucune solution locale possible, au mieux sensible (fig. 2).

Avantages – Lambeau fiable, apportant une peau stable de bonne qualité. – Excellent résultat cosmétique. – Resensibilisation partielle de qualité plus ou moins grande, surtout chez l’enfant.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Inconvénients – Lambeaux nécessitant un deuxième temps de sevrage. – Le risque de raideur est prévenu par un sevrage à quinze jours au maximum. – L’immobilisation en flexion peut compromettre la surveillance ou la rééducation en cas d’atteinte associée pluritissulaire au niveau du même doigt.

Références 1. Beasley RW (1969) Reconstruction of amputed fingertips. Plast Reconstr Surg 44: 349-52 2. Melone CP, Beasley RW, Carstens JH Jr (1982) The thenar flap. An analysis of its use in 150 cases. J Hand Surg [Am] 7: 291-7 3. Oberlin C, Bastian D, Gréant P (1994). Lambeaux thénariens. In: Les lambeaux pédiculés de couverture des membres. Expansion Scientifique Française, Paris, 41-4

Lambeaux du pouce F. Brunelli

Les lésions pulpaires représentent l’un des problèmes les plus fréquents auxquels les chirurgiens de la main ont à faire face, que ce soit en urgence ou en reconstruction secondaire. Les procédés proposés pour leur traitement sont innombrables, si l’on considère les techniques de base et leurs modifications. En effet, l’importance fonctionnelle des extrémités des doigts doit exiger une grande attention de la part des chirurgiens. Dans les cas des lésions complexes, nous devrions aussi prendre en compte le devenir de l’appareil unguéal qui est un élément important, non seulement sur le plan esthétique, mais aussi sur le plan fonctionnel, car il assure à la pulpe un contre-appui efficace. Par ailleurs, les séquelles d’ongles décollés, voire capotés, et les résidus matriciels ectopiques sont très handicapants et nécessitent des reprises ultérieures. Dans l’idéal, le traitement devrait s’efforcer de conserver à la fois la longueur du doigt, d’apporter un recouvrement suffisamment épais et surtout sensible, permettant une cicatrisation rapide avec le minimum de séquelles. Une expérience chirurgicale suffisante est nécessaire pour utiliser sans danger certaines de ces techniques qui, entre des mains moins expertes, peuvent considérablement et définitivement aggraver les lésions initiales. Avant de nous engager dans des procédés compliqués, n’oublions donc pas les techniques les plus simples. Dans les cas où, malgré des pertes de substance cutanée importantes, la phalange distale reste étoffée par un tissu sous-cutané de bonne qualité, la cicatrisation dirigée apportera le meilleur résultat possible. Les lésions avec exposition osseuse nécessitent au contraire un traitement chirurgical. La plupart des chirurgiens sont actuellement d’accord sur le fait qu’il ne reste plus beaucoup de place pour les greffes cutanées qui apportent des résultats médiocres. Il vaut donc mieux faire appel aux lambeaux cutanés. Par rapport au type de la lésion et aux exigences du patient, on peut considérer les lambeaux locaux, les lambeaux en îlot et les lambeaux à distance. Nous prendrons en considération dans ce chapitre seulement les deux premiers groupes, leur description sera limitée aux lambeaux les plus utiles, du moins dans notre expérience, qui permettent de restaurer au mieux l’unité fonctionnelle de la phalange distale dans la grande majorité des cas. La connaissance de l’anatomie vasculaire nous aidera dans le choix du lambeau le plus fiable. En effet, si les lambeaux locaux sont utilisables indifféremment aux doigts longs et au pouce, les indications changent sensiblement lors de l’utilisation des lambeaux en îlot.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Enfin, n’oublions pas que, si des efforts considérables sont justifiés pour conserver l’apparence d’une pulpe chez une jeune fille, un travailleur manuel serait mieux traité par un simple raccourcissement digital qui aura dans la plupart des cas le maximum de chances d’apporter un doigt souple, sensible et indolore dans de plus courts délais.

Lambeaux locaux Les lambeaux locaux trouvent leur indication dans les pertes de substance limitées, représentées par des amputations transversales ou légèrement obliques emportant moins d’un quart de la longueur de la pulpe (capital osseux maintenu). Ils prévoient le soulèvement d’une zone cutanée en continuité avec la perte de substance à recouvrir, sans décollement étendu de pédicules vasculaires. Les plus utiles sont : le lambeau en V-Y, le lambeau quadrangulaire d’avancement-rotation, le double lambeau latéral d’avancement.

Lambeau V-Y Appelé aussi lambeau de Tranquilli-Leali (8) ou d’Atasoy (1), ce lambeau est très utile dans la reconstruction des amputations transversales ou légèrement obliques, palmaires ou dorsales. La région cutanée palmaire de la phalange distale qui reste intacte est soulevée jusqu’au plan osseux, emportant dans son épaisseur les terminaisons vasculaires et sensitives qui permettront au lambeau de garder presque intact son capital vasculonerveux. Son potentiel d’avancement est limité à environ 7 mm. Technique opératoire (simple) Elle est relativement aisée. Après parage adéquat de la plaie, une incision en V (nous préférons une incision en U) est effectuée jusqu’au pli digital distal. Le lambeau pivote sur une charnière de tissu sous-cutané pulpaire, son avancement est obtenu en libérant sa face profonde du périoste de la phalangette sous-jacente, tout en respectant les terminaisons vasculaires et nerveuses qui sont incluses dans l’épaisseur du lambeau. Après avoir libéré le pédicule à la base du lambeau et soulevé la palette cutanée, le lambeau est glissé jusqu’à la région apicale et fixé avec une aiguille intradermique dans la phalangette. Deux fils cutanés stabilisent latéralement le lambeau, et la région proximale est laissée à la cicatrisation dirigée ; la guérison est complète deux ou trois semaines plus tard. Il n’est en effet pas souhaitable de suturer les berges proximales du lambeau (comme dans la description originale) pour éviter toutes rétractions secondaires ou strangulation du pédicule. Fiabilité vasculaire (excellente) La richesse de la vascularisation de la région rend ce lambeau extrêmement fiable. L’arcade pulpaire et ses terminaisons sont soulevées en bloc avec le lambeau et glissent dans le même sens que le déplacement de la palette cutanée.

Lambeaux du pouce

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Récupération sensitive (excellente) Il s’agit de l’un des lambeaux qui reconstituent au mieux la sensibilité pulpaire. Les terminaisons sensitives des deux nerfs digitaux palmaires propres sont emportées intactes dans la palette cutanée, et la tension au niveau du pédicule est modeste et n’entraînera pas de douleurs ou d’intolérance au froid, si l’on respecte la limite de déplacement distal du lambeau qui est d’environ 7 mm.

Lambeau quadrangulaire d’avancement-rotation Décrit par Hueston en 1966 (4), ce lambeau est particulièrement utile dans les amputations en léger sifflet latéral. Il prévoit le soulèvement « en drapeau » de la région pulpaire restée intacte qui est transposée pour recouvrir la perte de substance ; la palette cutanée reste nourrie par un seul des deux pédicules vasculonerveux. Son potentiel d’avancement est d’environ 1 cm. Technique opératoire (simple) Il s’agit d’un lambeau quadrangulaire délimité par une incision en L dont la branche verticale est à l’union entre les peaux palmaire et dorsale. La dissection commence au niveau de la branche verticale d’une façon assez superficielle, pour laisser en place l’un des deux pédicules collatéraux (le pédicule opposé à la charnière sur laquelle pivote le lambeau). La branche transversale est ensuite incisée, en prenant garde de ne pas abîmer la gaine du tendon long fléchisseur. La dissection se fait progressivement plus profonde, au ras de la phalange, pour emporter toutes les terminaisons vasculaires et sensitives provenant du pédicule opposé à la branche verticale qui seront responsables de la vascularisation et de l’innervation du lambeau. Une fois la palette cutanée soulevée en drapeau, elle est stabilisée par transfixion à la phalangette avec une aiguille hypodermique et quelques fils. En fonction de sa taille, la région donneuse peut être laissée en cicatrisation dirigée ou bénéficier d’une petite greffe de peau. Fiabilité vasculaire (excellente) Les branches distales du pédicule collatéral incluses dans la charnière et celles provenant de l’arcade pulpaire assurent une excellente vascularisation à ce lambeau. Par ailleurs, la direction du glissement du lambeau correspond au sens dans lequel sont orientés les vaisseaux, ce qui rend la technique encore plus fiable. Récupération sensitive (moyenne) La dissection sacrifie obligatoirement tous les rameaux nerveux issus du pédicule collatéral qui est laissé en place (celui opposé à la charnière). La partie du lambeau qui avance le plus, celle qui assure la couverture du défaut pulpaire, est donc aussi celle qui sera la moins sensible. Il est donc essentiel de privilégier l’hémipulpe dominante lors du dessin du lambeau. Ainsi, pour

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

l’index, la branche verticale sera tracée du côté ulnaire pour préserver au mieux la sensibilité de l’hémipulpe dominante du côté radial ; l’inverse sera proposé pour le cinquième doigt. Pour ces raisons, hormis les cas exceptionnels, nous n’utilisons pas ce procédé pour le pouce, car tous nos efforts doivent alors être mis en œuvre pour conserver une sensibilité proche de la normale.

Double lambeau latéral d’avancement Deux triangles cutanés sont dessinés sur la face latérale de la phalange distale et glissés jusqu’à la région apicale où ils sont suturés l’un à l’autre. Nous n’utilisons cette technique, décrite par Kutler en 1947 (5), que pour des indications exceptionnelles (cf. infra). Technique chirurgicale (simple) La base du triangle correspond au niveau de l’amputation. Cette base doit mesurer environ un tiers de la longueur de la pulpe. La pointe de chaque triangle est dessinée à l’extrémité latérale du pli digital de l’IP ou, si plus de tissu est nécessaire, un peu plus proximal. Les deux triangles sont incisés au bistouri et décollés du plan osseux, tout en gardant la continuité du pédicule sous-cutané proximal qui maintiendra en vie les lambeaux. Quelques fils cutanés réunissent la base des deux lambeaux sur la ligne médiane et les régions donneuses sont laissées en cicatrisation dirigée. Les fibres du ligament de Cleland sur la face latérale de l’articulation interphalangienne rendent difficile le déplacement des deux triangles, et le glissement distal est inférieur à 5 mm. Fiabilité vasculaire (moyenne) La région où les deux lambeaux triangulaires sont prélevés est vascularisée par des branches provenant des artères collatérales palmaires. Elles sont très fines, profondes, la plus importante d’entre elles passant au-dessous du ligament interosseux de Flint. Par ailleurs, leur parcours est transversal et ne correspond pas à la direction de glissement longitudinal des lambeaux (fig. 1). Il n’est donc pas exceptionnel d’observer une souffrance distale des lambeaux qui peut provoquer une désunion de la suture avec, comme conséquence inévitable, l’exposition de la phalangette.

Fig. 1 – Dissection anatomique montrant la vascularisation de la face latérale de la pulpe.

Lambeaux du pouce

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Récupération sensitive (moyenne) Les terminaisons nerveuses ne sont que partiellement prises dans l’épaisseur des lambeaux et la cicatrice au milieu de la pulpe peut gêner la récupération sensitive qui reste donc sensiblement inférieure à celle fournie par le lambeau d’avancement palmaire.

Lambeaux en îlot pour la pulpe du pouce Les lambeaux en îlot que l’on décrit pour les doigts longs ne trouvent que des indications exceptionnelles pour la reconstruction pulpaire du pouce. En revanche, d’autres procédés pourront être utilisés pour le pouce, mais seront extrêmement risqués au niveau des doigts longs. Les différences fondamentales sont les suivantes : – le pouce est environ 30 % plus court que les doigts longs. Cela représente un avantage, car sa pulpe peut être plus facilement rejointe par des lambeaux qui ne pourront pas être utilisés dans les doigts longs, comme par exemple le lambeau cerf-volant. En revanche, c’est un handicap quand il s’agit d’obtenir un glissement distal en disséquant le pédicule, comme dans les lambeaux en îlot direct, ou d’effectuer un lambeau à contre-courant qui se trouvera trop près de la région traumatisée ; – en règle générale, les artères digitales palmaires propres du pouce ne sont dissécables que jusqu’au pli de flexion digital proximal, point où elles prennent leur origine à partir de la division de l’artère principale du pouce (fig. 2). La marge de manœuvre se trouve donc encore plus restreinte par cette limite, alors que les artères des doigts longs peuvent être suivies facilement jusqu’à l’arcade palmaire superficielle ;

Fig. 2a, b – Préparation anatomique illustrant la disposition des artères digitales palmaires du pouce et leur origine de la division de l’artère principale du pouce. a) Avant ouverture de la gaine du tendon fléchisseur ; b) Après le soulèvement du tendon pour montrer l’anastomose sous-tendineuse au niveau du col de la phalange proximale. a

b

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

– le pouce présente une vascularisation dorsale autonome et indépendante des artères palmaires (fig. 3). Cela permet de séparer complètement la peau palmaire du reste du doigt (comme prévu dans le soulèvement du lambeau de Moberg) sans risque de nécrose distale, complication qui peut se rencontrer au niveau des doigts longs. Cette vascularisation dorsale est, par ailleurs, à la base du lambeau dorso-ulnaire qui sera décrit par la suite ;

Fig. 3 – Radiographie de la peau dorsale d’un doigt long (à gauche) et d’un pouce (à droite) après injection par matériel radioopaque On peut remarquer la situation fragmentaire du circuit artériel dorsal du doigt, dépendant des artères palmaires, par rapport à celui du pouce, où il existe un axe continu sur le côté ulnaire.

*

Fig. 4 – Comme pour les doigts longs, il peut y avoir au niveau du pouce une différence de calibre entre les deux artères, et c’est l’artère collatérale ulnaire (repère noir) qui est dominante.

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Les petites pertes de substance pulpaires seront ici traitées par les lambeaux locaux déjà décrits au début de ce chapitre, sans différences substantielles par rapport aux doigts longs. Trois lambeaux dédiés au pouce nous aident à reconstruire les défauts plus importants et nous permettent de recouvrir la plus grande majorité des lésions. Bien sûr, d’autres options sont possibles et trouvent leurs indications dans des cas particuliers. Nous pensons en particulier au lambeau « cross-finger », aux lambeaux en îlots hétérodigitaux et aux lambeaux pulpaires libres, pour lesquels nous renvoyons le lecteur aux autres chapitres de l’ouvrage.

Lambeau d’avancement palmaire Ce lambeau aurait pu être classé dans les lambeaux locaux, mais nous avons préféré le décrire dans ce cadre, car il est particulièrement dédié au pouce et parce qu’il demande, dans certaines circonstances, une vraie dissection de son pédicule. Recommandé par Moberg en 1964 (7), il permet de restaurer une anatomie pulpaire proche de la normale, grâce à l’avancement de la peau palmaire restée intacte. Cette peau palmaire est complètement détachée du reste du pouce jusqu’à l’émergence de l’artère principale du pouce à la racine du doigt. Les risques de nécrose digitale distale sont pratiquement inexistants et cela grâce à l’autonomie du système artériel dorsal et à la relative brièveté du doigt. C’est, à notre avis, le meilleur lambeau pour la reconstruction des pertes de substance de petite et moyenne taille et nous tendons à l’utiliser même pour les cas qui pourraient être traités par des lambeaux de type Atasoy, cela pour éviter les cicatrices palmaires. Son avancement peut atteindre, voire légèrement dépasser, les 2 cm, à condition de libérer l’origine de l’artère principale du pouce et de mettre le pouce en flexion. Les risques de raideur sont moins importants qu’aux doigts longs, du fait de la majeure souplesse de la peau commissurale et de la nonextériorisation du pédicule. Nous ne trouvons pas plus d’avantages à utiliser la modification apportée par O’Brien, qui prévoit la transformation de ce lambeau en îlot bipédiculé disséquant les artères et les nerfs au niveau de la région métacarpophalangienne, puisque la libération de l’artère principale du pouce, tout en gardant intact le revêtement cutané, permet davantage de glissement distal. Technique chirurgicale (simple) L’incision est latérale, à l’union des peaux palmaire et dorsale, des deux côtés, jusqu’au niveau du pli de flexion digitopalmaire et au-delà, si cela est nécessaire. Tous les tissus sont disséqués avec soin à partir de l’os et de la gaine du tendon long fléchisseur, en coagulant à la pince bipolaire les petites branches des artères pour prévenir un hématome. Les deux pédicules collatéraux sont aisément reconnaissables dans le tissu sous-cutané et ils sont suivis jusqu’à la naissance de l’artère principale du pouce. Elle peut, en cas de besoin, être libérée des adhérences aux tissus avoisinants dans le premier espace intermétacarpien pour obtenir plus de mobilité. Le lambeau ainsi libéré est glissé distalement, où il est fixé à la phalange distale avec une aiguille hypodermique, la suture cutanée sur les deux côtés stabilise définitivement le lambeau (fig. 5).

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Fig. 5a-f – a) Séquelles d’un traumatisme au niveau de l’interphalangienne, traumatisme ayant abouti à une pulpe douloureuse et peu sensible ; b) Dissection du lambeau d’avancement palmaire jusqu’à l’artère principale du pouce ; c) Glissement distal du lambeau pouvant facilement atteindre deux centimètres ; d) Stabilisation du lambeau ; e-f) Résultat à deux ans lors d’une intervention pour canal carpien.

Une ou deux plasties en Z latérales peuvent aider à combler la différence de longueur entre la peau palmaire et la peau dorsale. Fiabilité vasculaire (excellente) Les deux pédicules collatéraux étant englobés dans le lambeau, sa fiabilité vasculaire est excellente. Par ailleurs, la richesse vasculaire de la région et la présence des branches artérielles provenant de la région palmaire de la main, souvent de l’arcade superficielle, assurent une vascularisation satisfaisante, même en cas d’étirement de l’artère principale. Récupération sensitive (excellente) Le lambeau de Moberg restitue à l’extrémité du pouce une sensibilité très proche de la normale. Bien sûr, la discrimination se voit légèrement diminuée

Lambeaux du pouce

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par rapport à une pulpe normale, mais ce défaut est très bien toléré par le patient et l’adaptation est, en règle générale, excellente. L’absence de cicatrice pulpaire, la topographie sensitive maintenue et la texture cutanée similaire permettent d’obtenir un meilleur résultat qu’avec les autres procédés actuels, et nous privilégions cette technique, quand cela est possible.

Lambeau dorso-ulnaire Ce lambeau, décrit en 1993 (2), utilise la peau de la face ulnaire de la région métacarpophalangienne du pouce. Les artères digitales dorsales propres du pouce sont, contrairement à celles des doigts longs, indépendantes du réseau artériel palmaire. Des deux artères, c’est celle qui est située sur le côté ulnaire qui est la plus importante et à la base de la vascularisation du lambeau. Le point de pivot principal pour nourrir ce lambeau à contre-courant est représenté par l’arcade du repli proximal de l’appareil unguéal (fig. 6). Un point de pivot supplémentaire est fourni par l’anastomose entre les artères dorsales et palmaires au niveau du col de la phalange proximale. Ce lambeau peut être utile pour la reconstruction des pulpes gravement endommagées et non recouvrables avec le lambeau de Moberg.

* *

*

Fig. 6 – Dissection anatomique de la face dorsale du pouce. La vascularisation artérielle est constituée par deux axes localisés sur les côtés des tendons extenseurs (repère blanc). L’axe ulnaire est dominant ; sont visibles, de bas en haut, deux repères blancs indiquant respectivement (repère gauche) l’origine de l’artère dorso-ulnaire et (repère droit) l’anastomose avec le réseau dorsal. L’arcade du repli proximal de l’ongle, point de pivot du lambeau à contre-courant, est aussi clairement visible.

Technique opératoire (difficulté moyenne) Le lambeau est dessiné, de la taille appropriée, en regard de l’articulation métacarpophalangienne, sur sa face dorso-ulnaire, et centré sur le prolongement proximal de l’artère digitale dorsale ulnaire qui est tracée à 1 cm en dedans du grand axe du pouce. L’intervention commence par une incision à la limite distale du lambeau, elle est superficielle pour respecter le tissu sous-cutané et l’artère qu’il contient. Une autre incision, elle aussi superficielle, est effectuée sur le dessin de l’artère digitale dorsale ulnaire. Deux volets cutanés dermoépidermiques sont soulevés en direction dorsale et palmaire à partir de cette dernière incision. La dissection emporte une languette de tissu sous-cutané, centrée sur l’axe de l’artère, d’une largeur équivalente à la largeur du lambeau. Aucune recherche de l’artère ne doit être faite ; elle risquerait d’être blessée, surtout lorsqu’elle est très fine. La dissection du pédicule doit s’arrêter à 1,5 cm du repli proximal de l’appareil unguéal. À ce stade, le lambeau peut être soulevé de proximal en distal, en commençant par cliver l’îlot cutané du plan

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

sous-jacent, en prenant garde de ne pas abîmer le péritendon de l’extenseur qui devra, dans la plupart des cas, recevoir la greffe cutanée. Il est ensuite fixé par quelques points cutanés à la région receveuse (fig. 7). Il faut porter une attention particulière pour éviter toute tension ou compression au niveau du pédicule sous-cutané qui est retourné de 180° et qui est éventuellement laissé à la cicatrisation dirigée. Au moment de l’incision proximale, on peut éventuellement disséquer le nerf digital dorsal ulnaire du pouce, s’il s’agit d’une couverture de perte de substance pulpaire importante. Le nerf, situé entre 1 et 2 cm du grand axe du pouce, est sectionné à environ 2 cm de la limite proximale du lambeau (ou plus selon le cas) pour permettre le rebranchement à l’un des nerfs digitaux palmaires propres (collatéraux). a

c

b

d

Fig.7a-d – a) Pulpe dystrophique et douloureuse du pouce suite à un écrasement ; b) Dessin du lambeau dorsoulnaire ; c) Résultat à 15 jours ; d) Résultat à 12 mois.

Dans certains cas, le lambeau a été utilisé comme un lambeau en « crossfinger » pour recouvrir les pertes de substance pulpaires des doigts longs (fig. 8). Le pédicule provisoire contenant l’artère dans son épaisseur était alors constitué d’une languette de tissu sous-cutané et de peau pour lui donner plus de stabilité. Le temps nécessaire pour l’autonomisation était de deux ou trois semaines, le sevrage étant effectué seulement après un test de clampage. L’immobilisation a été obtenue grâce à un simple pansement stabilisant le pouce et le doigt à recouvrir ; la position d’immobilisation a été bien supportée et elle est relativement confortable grâce à la position en « intrinsèque plus » du doigt à recouvrir.

Lambeaux du pouce a

c

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b

d

Fig. 8a-d – a) Avulsion pulpaire quasicomplète d’un troisième doigt ; b) Couverture avec lambeau dorsoulnaire en version « cross-finger » ; c) Résultat à deux ans au niveau du site receveur ; d) Couverture avec lambeau dorso-ulnaire en version « cross-finger » ; d) Résultat du site donneur.

Fiabilité vasculaire (moyenne) L’artère nourricière du lambeau peut être, dans certains cas, extrêmement fine, ce qui la rend très sensible à toutes dissections traumatiques ou aux tractions, même minimes, sur le pédicule, dans le positionnement distal de la palette cutanée. Nous tenons encore à souligner l’importance de ne pas rechercher, pendant la dissection, l’artère du lambeau. Plus qu’un vrai îlot, ce lambeau doit être considéré comme un « pseudo-îlot » et son pédicule sous-cutané doit être prélevé « en bloc » sans geste traumatisant, à l’intérieur de son atmosphère cellulo-graisseuse. Malgré ces réserves, les bases assez solides de sa vascularisation artérielle justifient à notre avis l’utilisation de ce procédé, surtout si nous tenons compte des séquelles relativement négligeables du site donneur. Récupération sensitive (décevante) La mauvaise récupération sensitive est sans doute le point faible de cette technique en cas de reconstruction pulpaire. Même si au bout de quelques mois, on récupère une sensibilité de protection satisfaisante, la discrimination des deux points descend rarement en dessous de 10 mm. Par ailleurs, aucune différence significative n’a été observée entre les patients pour lesquels le nerf du lambeau avait été reconnecté et ceux pour lesquels nous n’avions effectué aucune suture nerveuse. La qualité de la récupération sensitive semble être plutôt en rapport avec l’âge du patient et la qualité du sous-sol du site receveur.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Au niveau du pouce, une sensibilité de protection semble assez bien tolérée par les patients qui retrouvent un usage correct de leur doigt. Cela semble surtout dû au fait qu’ils sont obligés d’utiliser leur pouce, et la rééducation fonctionnelle, essentielle à la récupération, constitue une aide précieuse.

Lambeau cerf-volant La réalisation d’un lambeau prélevé sur la face dorsale de l’index comme lambeau neuro-vasculaire en îlot a été proposé par Foucher en 1978 (3). Dans notre expérience, le lambeau cerf-volant, utile pour la couverture d’autres régions du pouce ou de la face dorsale de la main, trouve peu d’indications dans les reconstructions complètes de la pulpe. En effet, sa richesse vasculaire ne permet pas toujours de nourrir un lambeau capable de rejoindre les régions apicales du pouce. Par ailleurs, son innervation, dépendant du nerf radial, pose des problèmes d’intégration sensitive. Il peut toutefois être utile en cas d’amputation en sifflet palmaire à un niveau plus proximal, par exemple, au niveau de l’articulation interphalangienne (fig. 9). Le débranchement-rebranchement du nerf du lambeau à l’un des deux nerfs digitaux palmaires peut être utile pour diminuer les inconvénients liés à la récupération sensitive (4, 5). a

b

c

Fig. 9a-c – a) Reconstruction d’une amputation apicale du pouce en sifflet palmaire au niveau de la base de la phalange distale ; b) Résultat à 15 jours ; c) Résultat à six mois de l’intervention.

Technique opératoire (difficulté moyenne) Le lambeau est dessiné sur la face dorsoradiale de la phalange proximale de l’index. Une incision sinueuse sur le côté radial du deuxième métacarpien prolonge proximalement le dessin du lambeau jusqu’au tendon du long extenseur du pouce. Les deux volets cutanés de l’incision sinueuse sont soulevés d’une façon assez superficielle pour maintenir intact le tissu sous-cutané. Par la suite, une languette de tissu sous-cutané, emportant le fascia sous-jacent et

Lambeaux du pouce

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d’une largeur équivalente à la base du lambeau, est détachée du plan musculaire de la première commissure jusqu’à l’émergence de l’artère nourricière. À ce stade, le lambeau peut être soulevé de distal en proximal, en commençant par cliver l’îlot cutané du plan sous-jacent et en faisant attention de ne pas abîmer le péritendon de l’extenseur qui devra, dans la plupart des cas, recevoir une greffe cutanée. La palette cutanée est alors complètement soulevée avec son pédicule constitué d’une bandelette de tissu sous-cutané contenant l’artère, les veines superficielles et les rameaux sensitifs du nerf radial destinés à l’innervation de la face dorsale de l’index. Le fascia est emporté pour faciliter la dissection et donner plus de stabilité au pédicule. Comme pour le lambeau précédent, il n’est pas nécessaire de rechercher le pédicule vasculaire. Au contraire, nous conseillons de prélever le tout « en bloc » jusqu’à l’émergence de l’artère nourricière du lambeau. Elle doit être identifiée à son émergence de l’artère radiale, à la base du premier espace intermétacarpien. Ceci représente le point le plus délicat de la dissection, car toute blessure, dissection inappropriée ou tension au niveau de l’origine de cette artère, risque de provoquer la nécrose du lambeau. Le « cerf-volant » ainsi prélevé est tunnelisé pour recouvrir la perte de substance. Fiabilité vasculaire (moyenne) La face dorsale du premier espace intermétacarpien est principalement vascularisée par deux artères provenant de l’artère radiale à l’endroit où elle plonge entre la base du premier et du deuxième métacarpiens pour former l’arcade palmaire profonde. De ces deux artères, l’une est superficielle au fascia (et c’est l’artère du lambeau cutané), l’autre est profonde et longe le corps du deuxième métacarpien (fig. 10). Ces artères ont un calibre variable et inversement proportionnel l’une à l’autre. Toute dissection ayant pour but de voir l’artère, risque de la blesser quand elle est trop fine. Comme le lambeau précédent, le lambeau cerf-volant doit être considéré comme un pseudo-îlot à partir du moment où le prélèvement est fait « à l’aveugle » jusqu’à l’émergence de son pédicule. Par ailleurs, nous avons constaté des souffrances de la palette cutanée dans certains de nos cas pour lesquels nous avons poussé le prélèvement au

a

b

* Fig. 10a, b – a) Disposition des artères du premier espace intermétacarpien dorsal ; en bas, avec le repère blanc, l’artère superficielle du lambeau cutané, en haut l’artère profonde qui longe le deuxième métacarpien sous la fascia ; b) Grossissement microscopique du point d’origine des deux artères à partir de l’artère radiale (point délicat de la dissection).

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niveau de la face dorsale de la phalange proximale de l’index. Nous conseillons de prélever le lambeau un peu plus proximal et plutôt sur le côté dorsoradial pour éviter ces inconvénients. Ce lambeau a donc du mal à être tout à fait fiable, s’il est destiné à atteindre les régions apicales du pouce. Récupération sensitive (décevante) Comme pour le lambeau dorso-ulnaire, la récupération sensitive du lambeau cerf-volant est médiocre. Si l’on maintient la continuité des branches originaires provenant du nerf radial, l’intégration corticale est difficile ; si l’on dénerve le lambeau, la récupération n’est que partielle et dépend du tissu avoisinant, comme pour un lambeau « cross-finger ». Si enfin, on procède au débranchement-rebranchement du nerf du lambeau avec l’un des nerfs digitaux palmaires, la récupération n’est que très partielle et similaire à celle obtenue, encore une fois, avec un lambeau « cross-finger » et dépassant difficilement la qualité d’une sensibilité de protection. Nous tenons toutefois à souligner que, pour ce qui concerne la récupération sensitive, nous avons obtenu des différences substantielles avec d’autres techniques plus lourdes et difficiles, telles que le lambeau en îlot hétérodigital ou le lambeau libre de pulpe d’orteil. Paradoxalement, au niveau du pouce qui est le doigt le plus important, une sensibilité diminuée permet de retrouver un usage correct du doigt et il nous semble qu’une récupération partielle soit mieux tolérée qu’une sensibilité croisée.

Références 1. Atasoy A, Ioakimidis E, Kasdat ML et al. (1970) Reconstruction of the amputated fingertip with a triangular volar flap. J Bone Joint Surg [Am] 52, 921-6 2. Brunelli F (1993) Le lambeau dorso-cubital du pouce. Ann Chir Main 12: 105-14 3. Foucher G, Braun FM, Merle M, Sibilly A (1978) Le lambeau cerf-volant. Ann Chir 32: 593-6 4. Hueston JT (1966) Local flap repair of fingertip injuries. Plast Reconstr Surg 37: 349-50 5. Kutler W (1947) A new method for fingertip amputation. JAMA 133: 29-30 6. Littler JW (1953) Neurovascular pedicle method of digital transposition for reconstruction of the thumb. Plast Reconstr Surg 12: 303 7. Moberg E (1964) Aspect of sensation in reconstructive surgery of the upper extremity. J Bone Joint Surg 46: 817-25 8. Tranquilli-Leali E (1935) Ricostruzione dell’apice delle falangiungueali mediante autoplastica volare peduncolata per scorrimento. Infort Traum Lavoro 1: 186-93

Lambeaux avec dissection pédiculaire des doigts longs T. Dréano, P. Siret

Les pédicules vasculaires des doigts longs étant représentés par les deux artères digitales palmaires propres (dites « collatérales »), il est théoriquement possible de lever un lambeau sur l’un ou l’autre des pédicules, voire les deux. Néanmoins, nous déconseillons les lambeaux d’avancement bipédiculés au niveau des doigts longs, car la peau dorsale distale est vascularisée par des branches dorsales issues de ces mêmes artères collatérales ; le sacrifice obligé de ces branches, pour obtenir l’avancement souhaité, peut entraîner une nécrose de la peau dorsale. Les lambeaux à dissection pédiculaire des doigts longs seront donc des lambeaux unipédiculés sur ces artères collatérales. Ils ont des caractéristiques communes : – il s’agit de lambeaux en îlot vasculaire ou plus souvent neurovasculaires (donc sensibles) ; – ils nécessitent l’intégrité des deux artères collatérales : il faut prendre garde à une séquelle traumatique ou à des antécédents de chirurgie au niveau du doigt concerné, et réaliser un test d’Allen digital préopératoire ; – la dissection du pédicule vasculaire est toujours réalisée au large, pour conserver les veinules assurant le retour veineux. Il faut, dans la réalisation de ces lambeaux, s’aider de moyens grossissants, et réaliser une hémostase soigneuse ; – le site donneur est soit laissé en cicatrisation dirigée, soit greffé en peau épaisse ; – tous ces lambeaux ont un risque postopératoire d’engorgement veineux qui régresse en quelques jours ; – ils peuvent être levés à flux antérograde (forme la plus fréquente) ou à flux rétrograde.

Lambeaux à flux antérograde homodigital Bases anatomiques Le prélèvement de ces lambeaux est basé sur l’anatomie de l’artère collatérale. Le prélèvement est conseillé du côté ulnaire pour les deuxième et troisième rayons, et côté radial pour les quatrième et cinquième rayons. Ainsi laisset-on intacte l’hémi-pulpe dominante du doigt. On évite aussi d’être confrontés

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

à des variations anatomiques (artère de petit calibre, voire inexistante, au niveau de l’artère collatérale radiale de l’index et ulnaire du cinquième rayon).

Dessin de la forme typique Nous prendrons comme exemple le lambeau de Venkataswami-Subramanian (1), (ou lambeau VSS) deuxième manière (avec dissection en îlot) (2). Il s’agit d’un lambeau pulpolatéral, triangulaire à base distale. Le sommet est situé sur la projection du pédicule vasculonerveux, en regard ou en amont du pli de l’interphalangienne distale (fig. 1).

Technique de levée de la forme typique Le lambeau est levé de distal en proximal, en utilisant une voie d’abord soit en hémi-Bruner, soit plutôt une voie d’abord médiolatérale. La dissection du pédicule vasculaire est réalisée au large, en conservant l’ambiance graisseuse péripédiculaire. Elle peut remonter proximalement jusqu’au niveau commissural (fig. 2). L’avancement du lambeau est obtenu par l’élasticité du pédicule, sa médialisation, et surtout la mise en flexion de l’IPP. En libérant jusqu’à la paume, on peut gagner en longueur au niveau du pédicule. L’étendue de la dissection dépend de l’avancement désiré (figs. 3, 4). L’extension de la dissection jusque dans la paume permet aussi, en positionnant la métacarpo-pha-

Fig. 1 – Dessin cutané du lambeau VSS.

Fig. 2 – Levée du lambeau VSS.

Fig. 3 – Positionnement du lambeau VSS (notez le flessum IPP).

Lambeaux avec dissection pédiculaire des doigts longs

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langienne en flexion, de diminuer le flessum IPP. L’avancement obtenu au niveau du lambeau est d’environ 10-15 mm.

Variantes Il existe des variations au niveau du dessin du lambeau. Ces variations du dessin permettent de répondre aux problèmes de couverture de pertes de substance plus étendues : – le lambeau peut être pulpaire, avec un tracé le plus simple possible, rectangulaire, tracé qui dépend en fait du défect. Le tracé Fig. 4 – Lambeau VSS en place. de ce lambeau peut dépasser la ligne médiane sur la pulpe. Il porte alors le nom de lambeau pulpaire en îlot homodactyle (figs. 5, 6) ; – le lambeau peut être dorsolatéral, avec une zone de prélèvement de l’îlot cutané qui déborde largement la face dorsale. Il s’agit du lambeau de Joshi (3) (fig. 7). La peau dorsale est vascularisée par les branches artériolaires provenant de l’artère collatérale.

Soins postopératoires Ces lambeaux présentent un risque d’engorgement veineux qui régresse en quelques jours. Il existe une hypersensibilité au niveau de la zone de l’îlot transposé, accessible aux techniques de désensitivation. Le problème essentiel de ce type de lambeau est le flessum IPP. Nous conseillons la mise en place d’une orthèse dynamique d’extension à partir du quinzième jour post opératoire, une fois l’autonomisation du lambeau obtenue.

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c

b

Fig. 5a-c – Lambeau pulpaire en îlot homodactyle (dessin). a) Dessin du lambeau ; b) Schéma de la levée du lambeau ; c) Dissection anatomique : levée du lambeau.

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Fig. 6a-g – Lambeau pulpaire en îlot homodactyle. a) Perte de substance pulpaire distale transversale exposant le plan osseux ; b) Hémi Bruner, exposition du pédicule neuro-vasculaire ; c) Levée de la palette cutanée, exposant l’insertion du fléchisseur profond ; d) Lambeau en place après avancement. Vue latérale ; e) Lambeau en place après avancement. Vue dorsale ; f, g) Résultat à trois semaines. (Collection D. Le Nen.)

Lambeaux avec dissection pédiculaire des doigts longs

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b

Fig. 7a, b – Lambeau de Joshi. a) Schéma ; b) Dissection anatomique.

a

La mobilisation en flexion peut être (et doit être si possible) débutée en activo-passif dès le premier jour postopératoire. La greffe au niveau du site donneur, si elle est choisie, nécessite les soins habituels des greffes cutanées.

Indications Ces lambeaux sont utilisés pour couvrir les défects cutanés pulpaires : – l’utilisation la plus simple est la plastie d’échange pulpaire, indiquée dans les pertes de substance de la pulpe dominante (fig. 8) ;

a

b

c

Fig. 8a-d – Plastie d’échange pulpaire. a) Schéma du lambeau ; b) Amputation pulpaire distale oblique ; c) Levée du lambeau ; d) Lambeau en place. (Figs b, c, d : Collection D. Le Nen.)

d

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

– l’indication idéale pour le lambeau VSS est le sifflet latéral ; – le lambeau pulpaire permet la couverture de défects plus importants ; – le lambeau de Joshi permet une rotation de la peau dorsale qui se retrouve alors en position pulpaire. Il permet la couverture de défects plus grands, mais avec une peau moins sensible, moins épaisse et moins adaptée à la pulpe, alors que la peau transposée dans les deux autres types de lambeaux est de meilleure qualité aux plans mécanique et sensitif. Ces lambeaux sont contre-indiqués dans les pertes de substance pulpaire totales ou subtotales, et nécessitent, nous l’avons déjà vu, l’intégrité des deux axes artériels.

Avantages Ces lambeaux sont fiables. Ils sont prélevés au niveau du doigt traumatisé. Les qualités mécaniques pulpaires sont préservées.

Inconvénients Ces lambeaux nécessitent la mise en flexion de l’IPP pour obtenir un avancement satisfaisant, avec en contrepartie le risque de raideur. Leur taille et leur avancement reste limités. Si l’on choisit une voie d’abord médiolatérale, celle-ci doit rester parfaitement latérale car la cicatrice a une forte tendance à la rétraction et à la médialisation, pérennisant ainsi le flessum IPP.

Lambeaux à flux antérograde hétérodigital Ces lambeaux sont utilisés pour la couverture de défects pulpaires au niveau du pouce. Ce sont des lambeaux sensibles. Pour pouvoir mobiliser le lambeau en îlot jusqu’à la colonne du pouce, il faut disséquer le pédicule vasculonerveux jusqu’à l’arcade palmaire superficielle. Il y a nécessité de ligaturer l’artère digitale palmaire propre du doigt adjacent, qui naît de la même artère digitale palmaire commune. Il faut aussi réaliser une dissection intraneurale. La longueur pédiculaire utile est de 8 à 10 cm. Le transfert peut être ensuite tunnellisé ou transféré à ciel ouvert vers la pulpe du pouce. Nous préférons le transfert à ciel ouvert, car il existe toujours un œdème au niveau du pédicule ; il peut aussi exister une compression au niveau d’un tunnel, surtout sur une peau palmaire peu extensible. Les deux types de lambeau antérograde hétérodactyle les plus utilisés sont le lambeau pulpaire et le lambeau dorsal de la phalange moyenne (2, 4).

Lambeau pulpaire ou lambeau de Littler (fig. 9) La forme typique utilise l’hémi-pulpe ulnaire du quatrième doigt (5). La limite latérale du lambeau est la ligne médiane. Il est possible de s’étendre médialement, au-delà de la ligne médiolatérale, recrutant ainsi le territoire des branches

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b

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d c

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g

h

Fig. 9a-h – Lambeau de Littler. a) Dissection anatomique ; b-d) Dissection et levée du lambeau pulpaire sur son pédicule ; e) Préparation d’un tunnel sous-cutané ; f) Greffe de peau totale sur le site donneur ; g) Résultat à trois jours ; h) Résultat chez un autre patient à un mois. (Figs b-h : Collection D. Le Nen.)

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

terminales à destinée dorsale issu du nerf digital palmaire propre. Proximalement, le lambeau peut être étendu à la demande sur la face médiale de la phalange moyenne. Distalement, ce lambeau ménagera quelques millimètres de pulpe distale, de manière à limiter la morbidité du prélèvement et à améliorer les conditions de prise de la greffe de peau. Nous préférons, pour réaliser ce type de lambeau, une voie d’abord de type hémi-Bruner digitale, puis un Bruner standard palmaire. Le lambeau est levé de distal en proximal. La variante la plus fréquente consiste à prélever l’hémipulpe ulnaire du majeur. Il faut ligaturer l’artère digitale palmaire propre radiale du 5e doigt. L’avantage de ce lambeau est qu’il apporte une peau palmaire, donc de qualité satisfaisante. Les inconvénients sont la morbidité au niveau du site donneur, le problème d’intégration corticale, et les douleurs au froid qui sont fréquentes, voire quasi constantes.

Lambeau dorsal de la phalange moyenne (lambeau de Büchler) (fig. 10) Le lambeau est prélevé au niveau de la face dorsale de la phalange moyenne du médius le plus souvent, plus rarement de l’annulaire (6). La vascularisation est assurée par la branche dorsale de l’artère collatérale (en général, l’artère collatérale radiale). Le drainage veineux est assuré par les veines comitantes, mais l’on peut réaliser une anastomose microchirurgicale des veines dorsales au niveau du site receveur. L’innervation dépend des rameaux dorsaux des nerfs collatéraux. Ce lambeau emporte toute la face dorsale de la phalange moyenne, respectant l’appareil extenseur. La branche dorsale du nerf collatéral est disséquée, clivée avec dissection intraneurale, puis sectionnée et rebranchée au niveau du site receveur. Ce lambeau est utilisé pour les pertes de substances du pouce. Il entraîne moins de morbidité au niveau du site donneur. Il apporte une peau dorsale de qualité mécanique moins bonne qu’une peau palmaire. Il nécessite des gestes de microchirurgie, avec une suture de la branche dorsale du nerf collatéral et d’une veine au niveau du site receveur.

b

a

Fig. 10a, b – Lambeau de Büchler. a) Schéma du lambeau ; b) Dessin du lambeau sur une préparation anatomique.

Lambeaux avec dissection pédiculaire des doigts longs

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Au total, ces deux lambeaux sont indiqués dans les défects étendus du pouce, quand il existe une contre-indication à la réalisation d’un transfert prélevé aux dépens du gros orteil. En pratique, si le premier est encore utilisé, le second l’est rarement.

Lambeaux à flux rétrograde Nous décrivons le lambeau homodigital unipédiculé à flux rétrograde ou à pédicule distal. Ce lambeau a été imaginé par plusieurs auteurs dans sa version non sensible (7). Brunelli proposa secondairement la suture du nerf collatéral (8).

Bases anatomiques Ce lambeau est vascularisé en flux rétrograde par une artère digitale palmaire propre (dite « collatérale »). Entre les deux artères collatérales, il existe trois arcades anastomotiques constantes décrites par Brooks : une anastomose proximale au niveau de la plaque palmaire de l’IPP ; une anastomose moyenne au niveau de la plaque palmaire de l’IPD ; et enfin une anastomose distale au niveau de la pulpe. Ces anastomoses suffisent à assurer la vascularisation d’un doigt par une seule artère collatérale (fig. 11). C’est l’anastomose moyenne qui assure la vascularisation de ces lambeaux a contrario (fig. 12).

Fig. 11 – Réseau anastomotique antérieur.

Fig. 12 – Anastomose moyenne des artères collatérales (flèche).

Dessin du lambeau Le lambeau est prélevé au niveau de la face palmaire de la phalange proximale, de préférence du côté du doigt correspondant au pédicule non dominant. Le dessin prend la forme d’un rectangle qui peut s’étendre jusqu’au bord latéral de l’IPP et qui mesure en moyenne 3 cm sur 2 cm (fig. 13).

Technique de prélèvement On réalise une contre-incision proximale à la zone de prélèvement du lambeau pour contrôler le pédicule (fig. 14). Dans la forme artérielle pure du lambeau, l’artère est ligaturée à ce niveau, alors que le nerf est laissé intact. En aval, on

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

b

Fig. 13a, b – Lambeau a contrario. a) Schémas du lambeau ; b) Dessin du lambeau sur une préparation anatomique.

a

Fig. 14 – Lambeau a contrario. Repérage du pédicule.

réalise soit une voie d’abord en hémi Bruner, soit une voie d’abord médio-latérale. La dissection va de proximal à distal. Dans la forme artérielle pure, on dissèque au ras du nerf collatéral. La dissection va en profondeur jusqu’à la gaine des tendons fléchisseurs en avant, jusqu’au plan des extenseurs en arrière, en respectant le péritendon. Cette dissection s’arrête au milieu de la phalange moyenne pour ménager l’arcade anastomotique de l’interphalangienne distale (fig. 15). a

b

Fig. 15a-c – Lambeau a contrario. Dissection. a) Schéma. Levée du lambeau ; b) Levée du lambeau sur une préparation anatomique ; c) Lambeau en place sur une préparation anatomique.

c

Lambeaux avec dissection pédiculaire des doigts longs

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Variantes Ce lambeau peut être utilisé dans sa forme resensibilisée. La technique de prélèvement est plus simple, car il n’y a pas à disséquer le nerf qui est pris avec l’ensemble du pédicule, avec une dissection Fig. 16 – Lambeau a contrario. Forme resensibitoujours réalisée au large de ce lisée. Flèche : nerf collatéral en attente de suture. pédicule. Le nerf ainsi prélevé est ensuite suturé sous microscope au nerf collatéral correspondant à la perte de substance, pour donner un lambeau sensible. Dans cette forme, il faut disséquer le nerf proximalement par une voie d’abord en hémi-Bruner, puis en Bruner, pour recouper le nerf collatéral après dissection intraneurale dans la paume, et réaliser un enfouissement intramusculaire pour éviter tout névrome (fig. 16).

Soins postopératoires La zone donneuse est couverte par une greffe de peau totale, qui nécessite les soins habituels. On déconseille la mise en place d’un bourdonnet, car il existe des risques de compression. Ce lambeau présente une stase veineuse postopératoire habituelle, qui régresse en quelques jours car le drainage veineux de ce lambeau est faible.

Indications Il peut être proposé dans les larges pertes de substance pulpaire des doigts longs, de 2 cm sur 2,5 cm, ou 2,5 cm sur 3 cm. On l’utilise alors dans sa forme resensibilisée. Il peut aussi être utilisé pour des pertes de substance dorsale des doigts, depuis la phalange moyenne jusqu’à la base de l’ongle. On l’utilise alors préférentiellement dans sa forme artérielle pure.

Avantages Ce lambeau permet de traiter les pertes de substance pulpaires étendues en un seul temps, avec un bon résultat fonctionnel, car il autorise une mobilisation immédiate. Le résultat esthétique est satisfaisant, car la peau est souple et bien vascularisée. Il permet au plan sensitif un résultat utile, avec une récupération satisfaisante de la sensibilité dans sa forme resensibilisée. Au plan mécanique, le tissu palmaire prélevé au niveau de la phalange proximale est un compromis acceptable, il est moins bon que la peau pulpaire, mais meilleur que la peau dorsale.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Ce lambeau, par rapport au lambeau antérograde, a un arc de rotation plus important et couvre des pertes de substance plus étendues, car on n’est pas limité par le problème de l’avancement. Il n’y a pas de nécessité, pour avancer le lambeau, de mettre en flexion l’IPP.

Inconvénients Ce lambeau sacrifie une artère collatérale avec des risques d’intolérance au froid. Il semble donc justifié pour la reconstruction de défects pulpaires importants. En revanche, il est plus discutable pour couvrir une perte de substance dorsale. Un autre inconvénient est la section d’un nerf collatéral sensitif dans la forme resensibilisée, avec un risque potentiel de névrome au niveau de la zone donneuse, et une perte d’une partie de la sensibilité digitale. Au total, ce lambeau peut être proposé dans les pertes de substance étendues et symétriques, dépassant les capacités des lambeaux d’avancement direct sur un doigt avec deux artères collatérales, et avec une intégrité de l’arcade moyenne. La peau palmaire transposée est un bon compromis au plan sensitif, surtout dans sa forme resensibilisée, et au plan mécanique.

Lambeau de Rose Ce lambeau peut être utilisé en homodigital ou en hétérodigital, à flux direct ou a contrario (9). Il exploite la participation de l’artère collatérale à la vascularisation dorsale du doigt. Le pédicule est constitué de la seule artère collatérale.

Dessin du lambeau Le lambeau est losangique, à cheval sur le pédicule collatéral, formé pour une moitié de peau dorsale et pour l’autre moitié de peau palmaire. Il s’agit d’un lambeau artériel pur, n’incluant pas le nerf collatéral. Ce lambeau a un arc de rotation étendu. La dissection est possible indifféremment d’un côté ou de l’autre du doigt.

Inconvénients Ce lambeau sacrifie une artère collatérale digitale et ne doit être utilisé que lorsqu’aucune autre solution n’est possible.

Lambeaux avec dissection pédiculaire des doigts longs

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Conclusion Nous utilisons de manière préférentielle les lambeaux à dissection pédiculaire des doigts longs dans leur forme homodigitale, à flux antérograde et rétrograde. Il faut toujours, dans le dessin du lambeau, surdimensionner la taille de la palette par rapport à la perte de substance, et s’aider d’un patron taillé dans une compresse. Dans les pertes de substance transversales ou à biseau dorsal, le lambeau pulpaire en îlot est parfaitement indiqué. Il reste possible si le biseau palmaire est limité. Dans les biseaux obliques, il demeure possible, mais le côté de la perte de substance conditionne le choix du pédicule. Lorsque la perte de substance intéresse toute la pulpe, le lambeau a contrario apporte une solution fiable. Remerciements. Nous remercions Monsieur Guy Tudy pour ses croquis des lambeaux.

Références 1. Venkataswami DR, Subramanian N (1980) Oblique triangular flap: a new method of repair for oblique amputations of the fingertip and thumb. Plast Reconstr Surg 66: 296-300 2. Merle M, Dautel G (1992) La main traumatique. Tome 1 : L’urgence. Masson, Paris 3. Joshi BB (1974) A dorsal island flap for restoration of sensation after avulsion injury of finger-tip pulp. Plat Reconstr Surg 54: 175-82 4. Gilbert A, Masquelet AC, Hentz RV (1990) Les lambeaux artériels pédiculés du membre supérieur. Expansion Scientifique Française, Paris 5. Littler JW (1953) The neurovascular pedicled method of digital transposition for reconstruction of the hand. Plast Reconstr Surg 12: 303-19 6. Büchler U, Frey HP (1990) Lambeau dorsal de la phalange moyenne. In: Les lambeaux artériels pédiculés du membre supérieur. Gilbert A, Masquelet AC, Hentz RV. Expansion Scientifique Française, Paris, p 116-20 7. Lai CS, Lin SD, Yang CC (1989) The reverse digital artery flap for fingertip reconstruction. Ann Plast Surg 22: 495-500 8. Brunelli F, Mathoulin C (1990) Lambeaux digitaux en îlot. In: Les lambeaux artériels pédiculés du membre supérieur. Gilbert A, Masquelet AC, Hentz RV (eds). Expansion Scientifique Française, Paris, p 132-8 9. Rose E (1990) Lambeaux digitaux artérialisés en îlot en chirurgie réparatrice de la main. In: Les lambeaux artériels pédiculés du membre supérieur. Gilbert A, Masquelet AC, Hentz RV. Expansion Scientifique Française, Paris, p 110-5

Lambeaux cutanés latérodigitaux péninsulaires V. Pinsolle

Bases anatomiques Ce lambeau suit l’axe latéral du doigt, mais il ne s’agit pas d’un lambeau « axial ». Sa vascularisation est assurée par les réseaux dermiques et sous-cutanés.

Dessin de la forme typique (fig. 1) Il faut prélever la peau de la face latérale du doigt avec une charnière proximale. Pour conserver une bonne fiabilité au lambeau, il convient de placer sa limite distale à la moitié de la phalange moyenne.

Technique de levée de la forme typique (1) • Inciser les trois côtés du lambeau. • Décoller sa face profonde dans le plan sous-cutané, sans léser le péritendon et en laissant les veines dans le lambeau, jusqu’au ligament de Cleland qui protège le pédicule vasculonerveux digital palmaire propre (collatéral). • Inciser le ligament de Cleland et finir de lever le lambeau en laissant le pédicule collatéral en place. • Mettre en place le lambeau par rotation-translation sur la perte de substance à couvrir. • Greffer le site donneur en peau épaisse en brisant, si besoin, la suture palmaire de la greffe pour éviter une bride (fig. 1).

Fig. 1 – Dessin du lambeau latérodigital dans sa forme typique. Comme l’incision palmaire du lambeau croise le pli de flexion de l’articulation interphalangienne proximale, il est nécessaire de briser la suture antérieure de la greffe (2).

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Indications Le lambeau latérodigital est utile pour traiter les brides cicatricielles commissurales. En traumatologie, il sert essentiellement pour les petites pertes de substance de la face palmaire, mais aussi dorsale, de la phalange proximale des doigts longs, jusqu’à l’articulation interphalangienne proximale.

Avantages Les avantages sont la simplicité et rapidité de dissection.

Inconvénients Couverture assez modeste du fait de la faible largeur du lambeau (10-15 mm maximum selon les patients), convenant essentiellement pour des pertes de substance longitudinales. En traumatologie, il faut s’assurer que la base du

Fig. 2 – Pertes de substance de la face dorsale de la phalange proximale et de l’IPP des 3e, 4e et 5e rayons.

Fig. 3 – Après parage, trois lambeaux latérodigitaux permettent de couvrir les pertes de substance.

Fig. 4 – Nécrose précoce de l’un des lambeaux, certainement à cause de la contusion initiale proche de la charnière du lambeau.

Fig. 5 – Résultat à huit mois après réalisation d’un lambeau intermétacarpien de rattrapage.

Lambeaux cutanés latérodigitaux péninsulaires

a

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b

Fig. 6a, b – Résultat fonctionnel à dix-huit mois après greffes tendineuses.

lambeau qui va le nourrir n’a pas été lésée, car elle est en général proche de la perte de substance (figs. 2-6).

Références 1. Bunnell S (1948) Skin and flexion contractures. In: Bunnell S (ed) Surgery of the Hand. 2nd ed. JB Lippincot, Philadelphia, p 152-3 2. Colson P (1984) Le lambeau latérodigital. In: Tubiana R. Traité de chirurgie de la main. Masson, Paris, p 261

Lambeau cutané « Hueston dorsal » V. Pinsolle

Bases anatomiques Il s’agit d’un lambeau cutané rectangulaire de rotation-avancement « au hasard » de la face dorsale de la phalange proximale ou de la phalange moyenne des doigts longs. Sa vascularisation est assurée par les réseaux dermiques et souscutanés au niveau de la charnière du lambeau. Il est connu sous le nom de lambeau de « Hueston dorsal », même si le lambeau décrit par Hueston était palmaire (1).

Dessin de la forme typique (fig. 1) Le dessin est rectangulaire comprenant toute la phalange, sauf une charnière latérale. Une petite contre-incision de quelques millimètres sur cette charnière améliore la mobilisation du lambeau (« back cut »).

Technique de levée de la forme typique (perte de substance de l’IPP) – Inciser les trois côtés du lambeau. – Décoller le lambeau de pleine épaisseur en respectant le péritendon.

Fig. 1 – Le lambeau est levé et retourné. Le péritendon est parfaitement visible et respecté. (Collection D. Le Nen.)

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

a

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Fig. 2a, b – a) Dessin de deux lambeaux de Hueston dorsaux pour couvrir la face dorsale de l’articulation interphalangienne proximale ; b) Les lambeaux en place. Les deux triangles peuvent être greffés ou laissés en cicatrisation dirigée.

– La perte de substance triangulaire à la base de la phalange est laissée en cicatrisation dirigée ou greffée en peau totale. – Si l’avancement est insuffisant, recommencer l’opération sur la phalange moyenne en changeant le côté de l’incision (fig. 2).

Variantes Yii et Elliot ont proposé de confectionner un VY au niveau du bord proximal du lambeau (2). Il faut le tailler sur la face dorsale de l’articulation métacarpophalangienne, et non aux dépens du lambeau au niveau de la phalange proximale. Cet artifice est très utile si l’on n’a pas pu épargner le péritendon du système extenseur, par exemple en confectionnant une plastie de retourne-

a

b

Fig. 3a-c – a) Perte de substance de la face dorsale de l’IPP ; b) Levée et avancement d’un lambeau de Hueston prélevé à la face dorsale de la phalange proximale. Perte de substance laissée en cicatrisation dirigée ; c) Rééducation en flexion avant la fin de la cicatrisation. (Collection D. Le Nen.)

c

Lambeau cutané « Hueston dorsal »

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ment pour reconstruire la bandelette médiane au niveau de l’IPP. L’avantage de cet artifice est de permettre la fermeture du site donneur.

Soins postopératoires Il faut immobiliser l’IPP (ou l’IPD) en extension le temps de la cicatrisation (10 à 15 jours). En revanche, il ne faut pas attendre la cicatrisation de la zone donneuse pour débuter la mobilisation.

Indications Les indications sont les suivantes : face dorsale des doigts, exposition des tendons extenseurs, de l’articulation IPP (lambeau d’avancement sur la phalange proximale, éventuellement associé à un lambeau de recul sur la phalange moyenne) (figs. 3, 4) ou de l’IPD (lambeau d’avancement sur la phalange moyenne) (fig. 5).

Avantages Les avantages sont la simplicité, la fiabilité et le peu de séquelles.

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b

c

d

Fig. 4a-d – a) Dessin d’un lambeau avec V proximal ; b) Levée du lambeau ; c) Fermeture complète du site donneur avec Y proximal ; d) Résultat à distance en flexion complète. (Collection D. Le Nen.)

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

a

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Fig. 5a, b – a) Perte de substance de la face dorsale de l’IPD d’un doigt long ; b) Prélèvement d’un lambeau de Hueston dorsal de rotation-avancement sur la face dorsale de la phalange moyenne.

Inconvénients Le gain de peau est faible, au maximum 10 mm par lambeau. Ne pas hésiter à utiliser deux lambeaux à charnières opposées pour l’IPP, car une perte de substance du soufflet nécessite beaucoup de peau pour ne pas avoir de limitation à la flexion.

Références 1. Hueston J (1966) Local flap repair of fingertip injuries. Plast Reconstr Surg 37: 349-50 2. Yii NW, Elliot D (1994) Dorsal V-Y advancement flaps in digital reconstruction. J Hand Surg [Br] 19: 91-7

Lambeaux cross-finger A. Gay, D. Casanova

Le lambeau cross-finger est un lambeau régional au hasard, pédiculé, prélevé sur le doigt adjacent à la perte de substance. Décrit par Cronin en 1951 (1) pour la couverture des pertes de substance palmaire, à partir d’un lambeau prélevé sur la face dorsale de la phalange moyenne des doigts longs, ce lambeau présente aujourd’hui de nombreuses variantes. Dans tous les cas, le prélèvement de ces lambeaux implique la mise en place d’une greffe au niveau du site donneur. Les risques de rétraction et d’adhérences de cette greffe à l’appareil extenseur ne sont pas négligeables et nous font préférer, dans les mêmes indications, les lambeaux prélevés au dos de la main, lorsque ceux-ci sont réalisables (2). Les lambeaux cross-finger ne nécessitant aucune dissection du doigt lésé, ils restent très utiles pour la couverture de doigts replantés ou revascularisés (3).

Technique de prélèvement Choix du site donneur Le choix du doigt donneur est fonction de la topographie de la perte de substance. Il peut être guidé par une simulation de positionnement. Dans la mesure du possible, on essaie d’éviter un prélèvement au niveau de l’index, pour préserver la pince pouce-index pendant la durée de l’immobilisation. Le lambeau est dessiné à la face dorsale de la phalange moyenne. Idéalement, il faut prélever toute l’unité fonctionnelle, située entre les plis de flexion IPP et IPD, même s’il est possible de prélever un lambeau de taille adaptée à la perte de substance. L’intérêt de cette approche est d’assurer la bonne vascularisation du lambeau, mais également d’obtenir un résultat esthétique satisfaisant au niveau du site donneur (4) (fig. 1).

Levée du lambeau Le décollement se fait au ras du péritendon de l’extenseur qu’il faut préserver (fig. 1c). La rotation sur la charnière latérale du doigt permet facilement le retournement du lambeau pour s’adapter à la perte de substance palmaire du doigt voisin. La suture cutanée doit être soigneuse, pour obtenir un bon affrontement des berges de la plaie et favoriser la revascularisation du lambeau par ces berges (fig. 1d). La perte de substance du dos du doigt est immédiate-

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

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Fig. 1a-e – Plaie de la face antérieure de l’index avec perte de substance cutanée. a) Réparation d’une plaie des tendons fléchisseurs, associée à la perte de substance cutanée ; b) Décision de couverture par un lambeau cross-finger prélevé sur le troisième doigt. Tracé du lambeau ; c) La dissection emporte l’ensemble du tissu sous-cutané, mais laisse le péritendon en place ; d) Le lambeau est suturé sur le site receveur ; e) Résultat à six mois sur le site donneur après greffe de peau mince.

Lambeaux cross-finger

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ment greffée en peau mince ; dans notre expérience, la greffe de peau totale n’a pas beaucoup amélioré le résultat fonctionnel et esthétique du site donneur (fig. 1e) (2). Les doigts sont immobilisés par un pansement en syndactylie et la mobilisation des métacarpo-phalangiennes est immédiatement entreprise, pour éviter leur enraidissement. La séparation du pédicule se fait au quinzième jour sous anesthésie locale.

Variantes techniques Cross-finger désépidermisé retourné Ce type de lambeau peut être proposé pour des pertes de substance dorsale (5). Il en existe deux versions : – dans la première, l’épiderme du lambeau est excisé au bistouri jusqu’au derme, qui apparaît blanc. Le lambeau désépidermisé est ensuite levé avec une charnière située du côté de la perte de substance cutanée. Une greffe de peau est alors placée sur les deux sites (donneur et receveur) ; – dans la seconde (version habituelle), on dessine le même type de lambeau, mais en conservant le plan épidermique (fig. 2). Le décollement cutané est fait au bistouri, au ras de l’épiderme, en respectant le plan veineux et la graisse péritendineuse, avec une charnière opposée au défect (fig. 2b). Un lambeau désépidermisé dont la charnière est, cette fois-ci, du côté de la perte de substance, est alors prélevé, le plan de dissection profond est réalisé au contact du péritendon (fig. 2c). Ce lambeau est alors retourné pour être appliqué sur la perte de substance. Le décollement épidermique est repositionné sur le doigt donneur, et une greffe de peau mince est posée sur le tissu adipeux vascularisé retourné (fig. 2d). Contrairement aux habitudes en matière de greffe de peau, celle-ci ne sera pas plaquée par un bourdonnet pour ne pas compromettre la vascularisation du lambeau. Les soins postopératoires sont identiques à ceux réalisés en cas de cross-finger classique. L’utilisation de ce type de lambeau est particulièrement intéressante dans la prise en charge des pertes de substance du lit de l’ongle.

Cross-finger resensibilisé Le rameau sensitif dorsal du doigt donneur est disséqué proximalement pour être ensuite suturé au nerf digital palmaire propre (collatéral). Cette technique semble très séduisante sur le plan théorique, mais la complexité technique surajoutée par la dissection et la suture nerveuse ne nous semble pas justifiée, au vu des excellents résultats obtenus en termes de sensibilité en utilisant la technique originale. Pour mémoire, Kleinert et al. retrouvent une sensibilité discriminatoire inférieure à 8 mm au two-point test chez 70 % de leurs patients. L’utilisation du cross-finger resensibilisé ne se justifie pour nous que lorsque ce lambeau est utilisé dans la couverture des pertes de substance pulpaire du

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

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Fig. 2a-f – Prélèvement d’un lambeau crossfinger desépidermisé-retourné pour la couverture d’une perte de substance unguéale du majeur. a) Lésion initiale ; b) Sur le doigt adjacent, dessin d’un lambeau avec, dans un premier temps, levée du plan épidermique, avec une charnière opposée au défect ; c) Puis vient la levée du lambeau désépidermisé, dont la charnière est du côté de la perte de substance ; d) Lambeau en place ; e) Aspect dans les suites ; f) Résultat fonctionnel et cosmétique à distance.

f

Lambeaux cross-finger

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Fig. 2g-h – Résultat fonctionnel et cosmétique à distance.

pouce, la branche sensitive dorsale de l’index est alors suturée sur le nerf collatéral radial du pouce (6).

Trucs et astuces – La greffe de peau sur le site donneur est beaucoup plus aisée si elle est mise en place avant de suturer le lambeau sur le site receveur. – Pour éviter une flexion excessive des IPP en cas de lésion distale, on peut dessiner un lambeau oblique qui facilite le positionnement des doigts. Une courte contre-incision réalisée à la partie proximale de la charnière cutanée permet également d’obtenir un meilleur avancement du lambeau (back-cut). – Le lambeau cross-finger peut également se révéler très utile lors des replantations de doigt, en utilisant les veines dorsales pour réaliser un pontage veineux (7).

Conclusion Le lambeau cross-finger permet de couvrir de manière fiable et simple d’importantes pertes de substance de la face palmaire ou de la face dorsale (version désépidermisée) des doigts. On doit néanmoins lui reprocher les deux temps opératoires et la peau pileuse qu’il apporte (gênant sur la face palmaire du

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

doigt). Dans notre expérience, nous n’avons pas eu à déplorer de séquelle fonctionnelle au niveau du doigt donneur et les séquelles esthétiques de son prélèvement semblent négligeables lorsque toute la face dorsale de la phalange moyenne a été prélevée.

Références 1. Cronin TD (1951) The cross finger flap: a new method of repair. Am J Surg 17: 419-25 2. Paterson P, Titley OG, Nancarrow JD (2000) Donor finger morbidity in cross-finger flaps. Injury 31: 215-8 3. Foucher G, Merle M, Debry R (1982) The reversed de-epithelialized flap. Ann Chir Main 1: 355-7 4. Kisner WH (1979) Cross finger flaps. Am Fam Physician 19: 157-60 5. Pakiam IA (1978) The reversed dermis flap. Br J Plast Surg 31: 131-5 6. Nishikawa H, Smith PJ (1992) The recovery of sensation and function after cross-finger flaps for fingertip injury. J Hand Surg [Br] 17: 102-7 7. Martin DL, Kaplan IB, Kleinert JM (1990) Use of a reverse cross-finger flap as a vascularized vein graft carrier in ring avulsion injuries. J Hand Surg [Am] 15: 155-9

Lambeau sous-dermique homodigital palmaire retourné ou lambeau Flip-Flap P. Voche, M. Beustes-Stefanelli

Bases anatomiques (fig. 1) En complément d’une étude initiale (1), un travail récent (2) a confirmé l’existence de nombreuses branches palmaires étagées, issues de chaque artère digitale palmaire propre (artère collatérale), au nombre moyen de dix par côté (extrêmes cinq à quinze), soit une tous les 5 à 10 mm, destinées au tissu adipeux sous-dermique palmaire, qu’elles vascularisent par l’intermédiaire d’un réseau anastomotique développé entre elles et avec leurs homologues controlatérales.

Dessin cutané de la forme typique Il réalise un volet dermo-épidermique en U palmaire, levé en couverture de livre à charnière controlatérale au pédicule choisi pour le lambeau, d’une longueur identique ou légèrement supérieure à celle de la perte de substance. Le lambeau sous-dermique homodactyle palmaire retourné est de nature adipeuse, de forme rectangulaire, avec trois bords libres et une charnière représentée par un pédicule collatéral digital.

Technique de levée de la forme typique (3) (figs 2-4) Après dessin et levée du volet dermo-épidermique palmaire, le lambeau est disséqué en commençant la libération par son bord libre, du côté opposé au

Zone de libération du pédicule

Le lambeau sous-dermique

Fig. 1 – Étude anatomique montrant la richesse de la distribution vasculaire adipeuse palmaire issue d’une artère collatérale.

Volet dermoépidermique

Fig. 2 – Principe technique de levée du lambeau sous-dermique homodactyle.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

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Fig. 3a-g – Homme de 67 ans présentant une amputation distale de l’annulaire gauche avec perte de substance dorsale en regard de la phalange moyenne restante. a) Lésion initiale ; b) Levée du volet dermo-épidermique palmaire sur le bord ulnaire et levée du lambeau sous-dermique homodactyle sur le pédicule collatéral radial ; c) Mise en place et fixation du lambeau au niveau de la perte de substance ; d) Fermeture du volet dermo-épidermique palmaire ; e) Mise en place de la greffe de peau mince sur le lambeau ; f) Vue dorsale à six mois ; g) Vue palmaire à six mois. g

Lambeau sous-dermique homodigital palmaire retourné ou lambeau Flip-Flap

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Fig. 4a-f – Homme de 30 ans victime d’une brûlure électrique de la main. a) À la face dorsale des IPP de l’index et du majeur droits, exposition articulaire et perte de substance de la bandelette centrale du tendon extenseur. Vue de la perte de substance avec préparation de la reconstruction tendineuse par plastie de retournement selon Snow ; b) Abord palmaire et levée du lambeau sous-dermique sur l’index ; c) Mise en place des lambeaux après brochages obliques d’arthrorise temporaire de protection des reconstructions tendineuses ; d) Greffe de peau semiépaisse ; e) Vue dorsale à six mois ; f) Vue palmaire de l’index à six mois.

pédicule choisi (fig. 2), soit au ras du pédicule controlatéral. Le lambeau est isolé proximalement et distalement par section aux ciseaux fins, en veillant à réaliser une hémostase minutieuse, puis en profondeur au-dessus de la gaine des tendons fléchisseurs dans un plan de dissection qui est avasculaire. Cette dissection est poursuivie jusqu’à isolement du lambeau sous-dermique sur son pédicule. Pour permettre la transposition du lambeau par rotation axiale du pédicule associée à une dorsalisation du tissu sous-dermique, le pédicule (nerf, artère et tissu cellulaire périvasculaire pour préserver le retour veineux) est libéré dorsalement, latéralement et médialement (fig. 2). Pour minimiser le risque de torsion ou de coudure, la dissection est complétée par une libéra-

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

tion circonférentielle du pédicule en amont et en aval du lambeau sur un centimètre. Un tunnel sous-cutané est réalisé au niveau de la peau dorsolatérale séparant la perte de substance du pédicule du lambeau. Le lambeau peut alors être transposé à la face dorsale et ses berges libres sont suturées aux berges correspondantes de la perte de substance (fig. 3c). L’hémostase palmaire est complétée si besoin, puis le site donneur est fermé par repose et suture du volet dermo-épidermique (fig. 3d). Le lambeau est recouvert par une greffe de peau semi-épaisse de manière immédiate (fig. 3e) ou différée.

Variante théorique (3) (non réalisée cliniquement) Le pédicule collatéral digital peut être sectionné distalement ou proximalement au lambeau, pour réaliser un lambeau graisseux en îlot à grand arc de rotation.

Trucs et astuces – Dessiner un lambeau d’une largeur minimale de 2 cm pour garantir la fiabilité vasculaire par inclusion systématique minimum d’une à deux branches à destinée palmaire, issues de l’artère collatérale. – Bien libérer le pédicule vasculaire proximalement et distalement du lambeau pour éviter tout phénomène de torsion sur son axe. – Disséquer et manipuler délicatement le lambeau et le suturer sans tension pour prévenir toute déchirure. – Choisir comme pédicule du lambeau celui situé le plus proche de la perte de substance pour atteindre aisément la berge opposée. – Ne pas greffer immédiatement le lambeau mais, soit le laisser en cicatrisation dirigée s’il est de petite taille, soit greffer en peau semi-épaisse à J8 après apparition d’un tissu de bourgeonnement.

Soins postopératoires Les soins opératoires sont les suivants : – pansement gras, compresses humides ; – pas d’immobilisation nécessaire ; – main surélevée de principe ; – contrôle à 48 h ou 72 h.

Indications Les pertes de substance dorsale des doigts longs et du pouce avec face palmaire intacte, d’une longueur de 2 cm minimum, situées de l’interligne métacarpophalangien jusqu’à l’éponychium et ne dépassant pas les deux tiers laté-

Lambeau sous-dermique homodigital palmaire retourné ou lambeau Flip-Flap

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raux de la face dorsale, car le lambeau ne peut atteindre la ligne de jonction palmo-dorsale controlatérale.

Avantages Les avantages sont une relative facilité de dissection, la reproductibilité, la fiabilité vasculaire si la longueur est d’au moins 2 cm, le caractère homodigital, le respect des deux artères collatérales, l’absence de séquelles du site donneur (fig. 3g), un seul temps opératoire en cas de greffe immédiate ou en l’absence de greffe.

Inconvénients Les inconvénients sont la finesse et la relative fragilité lors de la dissection, la prise parfois difficile des greffes de peau immédiates.

Références 1. Voche P, Merle M (1996) Vascular supply of the palmar subcutaneous tissue of fingers. Br J Plast Surg 49: 315-8 2. Beustes-Stefanelli M (2005) Le lambeau sous-dermique homodigital palmaire retourné ou lambeau Flip-Flap : étude anatomique, raffinements techniques et expérience clinique. Mémoire DU lambeaux, Bordeaux 3. Voche P, Merle M (1994) The homodigital subcutaneous flap for cover of dorsal finger defects. Br J Plast Surg 47: 435-9

Lambeaux à pédicule adipofascial du dos des doigts longs P. Bellemère

Bases anatomiques La vascularisation artérielle cutanée dorsale des doigts longs est assurée par un fin réseau anastomotique longitudinal situé dans le tissu adipofascial entre le derme et l’appareil extenseur. Ce réseau est alimenté par des branches sagittales dorsales bien systématisées, issues des artères digitales palmaires propres (collatérales) (1, 2, 3). Au-delà du tiers proximal de la phalange proximale, la disposition anatomique de ce réseau d’alimentation présente en effet une distribution constante et identique pour tous les doigts longs, et symétrique entre le côté radial et le côté ulnaire du doigt (4). Ce réseau comprend des artérioles de plus gros calibre au nombre de 4, situées à hauteur de l’interphalangienne distale, au milieu de la phalange moyenne, ainsi qu’au milieu et au tiers distal de la phalange proximale (2, 4, 5). L’espacement maximum entre deux artérioles sagittales est d’environ 12 mm de part et d’autre de l’articulation interphalangienne proximale. Des lambeaux cutanés dorsaux homodigitaux peuvent ainsi être prélevés en îlot, pédiculés sur une de ces branches sagittales très courtes, comme l’a proposé Bertelli (3). Mais la richesse du réseau anastomotique, dans le tissu adipofascial situé latéralement et au dos du doigt, permet en fait la levée de lambeaux à pédicule plus long, adipofascial, avec une grande souplesse d’utilisation. Il peut s’agir de lambeaux cutanés à pédicule adipofascial à flux rétrograde prélevés au hasard, comme l’a montré Del Bene (5), de lambeaux à flux antérograde ou rétrograde dont le pédicule adipo-fascial est centré sur au moins une artériole principale, comme nous l’avons proposé (6), ou encore de lambeaux sous-cutanés adipo-fasciaux purs (7).

Dessin du lambeau Le lambeau peut être prélevé au dos du doigt, de la phalange proximale à la phalange distale. Son dessin peut être quadrangulaire, rectangulaire ou ovalaire, avec une limite latérale pouvant se situer sur la face dorsolatérale du doigt. Sa taille maximum est déterminée par celle d’une unité fonctionnelle, soit environ 2,5 cm sur 2,5 cm. Au-delà de cette surface, le préjudice esthétique et fonctionnel lié au prélèvement du lambeau est trop important.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Technique de levée : lambeau cutané adjacent à la perte de substance à flux rétrograde (fig. 1) Il s’agit, dans notre expérience, du type de lambeau adipofascial le plus fréquemment utilisé, permettant de couvrir une perte de substance dorsolatérale du doigt située en aval des deux tiers proximaux de la phalange proximale. Le prélèvement du lambeau est réalisé sous garrot pneumatique, à l’aide de grossissement optique. Le bord distal du lambeau correspond au bord proximal de la perte de substance cutanée. Le prélèvement de ce lambeau doit faire en sorte que son pédicule soit le plus long et le plus distal possible, tout en restant dans les limites du tissu sain. La perte de substance étant légèrement latéralisée, cela permet de prélever obliquement le pédicule du côté le moins traumatisé. Le lambeau est prélevé en incisant d’abord sur trois de ses bords les tissus cutané et sous-cutané en respectant le péritendon de l’appareil extenseur. L’isolement du pédicule s’effectue d’abord par une Fig. 1 – Schéma du principe du lambeau adjacent levée en bloc du tissu adipofascial, en libérant sa face profonde du bord latéral de l’appareil extenseur et du à flux rétrograde. squelette, et sa face superficielle par une incision entre le derme et l’hypoderme. Ces gestes déterminent un plan adipofascial dans lequel cheminent les artères sagittales et leur réseau anastomotique. Le pédicule peut alors être libéré en incisant obliquement ce plan adipofascial, de façon à inclure au moins une artère sagittale visible par transparence dans la racine du pédicule (fig. 2). La largeur du pédicule est au maximum de 10 mm et au minimum de 5 mm. Il faut en effet conserver une atmosphère fasciograisseuse incluant un réseau veineux communiquant entre les réseaux veineux dorsal et palmaire, pour assurer le retour veineux du lambeau (8). Le garrot est lâché avant le positionnement définitif du lambeau, afin de vérifier sa revascularisation. La zone de prélèvement du pédicule est fermée par une suture cutanée directe. Le site donneur du lambeau est couvert par une greffe de peau totale, prélevée sur le bord ulnaire de la main avec une fermeture directe du site de prélèvement.

Variantes Lambeau cutané à distance de la perte de substance à flux rétrograde (fig. 3) La présence de lésions cutanées (contusion ou lésion cicatricielle), adjacentes à la perte de substance, contre-indique la levée d’un lambeau adjacent. Le

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Fig. 2a-g – Lambeau adjacent à flux rétrograde. a) Traumatisme du dos de la phalange moyenne de l’index avec perte de substance cutanée, osseuse et tendineuse ; b, c) Dessin du lambeau ; d) Prélèvement du pédicule ; e) Mise en place du lambeau avec une greffe de peau totale sur le site donneur ; f, g) Résultat.

e

lambeau et son pédicule peuvent alors être prélevés à distance en zone saine. Le pédicule du lambeau est ici beaucoup plus long que dans le cas d’un lambeau adjacent. Le principe de prélèvement du lambeau et de son pédicule reste cependant identique (fig. 4).

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Fig. 3 – Schéma du principe du lambeau à distance à flux rétrograde.

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Fig. 4a-f – Lambeau à distance à flux rétrograde. a) Séquelle de fracture ouverte de la phalange moyenne par écrasement avec ostéite ; b) Dessin du lambeau ; c, d) Prélèvement du lambeau et de son pédicule ; e, f) Résultat.

Lambeaux à pédicule adipofascial du dos des doigts longs

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Fig. 5a-d – Lambeau adjacent à flux antérograde. a) Séquelle d’ostéoarthrite fistulisée de la base de la phalange proximale ; b, c) Prélèvement du lambeau et de son pédicule adipofascial ; d) Positionnement du lambeau et couverture du site donneur par une greffe de peau totale.

Lambeau cutané à flux antérograde Ce type de lambeau est indiqué pour les pertes de substance cutanée situées aux deux tiers proximaux de la phalange proximale. Le lambeau est prélevé en aval de la perte de substance avec un pédicule à flux antérograde. Le principe de prélèvement du lambeau est le même que pour un lambeau à flux rétrograde. Le lambeau à flux antérograde peut également être prélevé au contact (lambeau adjacent) ou à distance de la perte de substance (fig. 5).

Lambeau dorsal adipofascial pur Le prélèvement s’effectue en désépidermisant le lambeau et en ne gardant que le tissu adipofascial. Cela permet la possibilité d’un retournement du lambeau autour de son pédicule, plutôt qu’une simple translation ou une rotation d’un lambeau cutané. Le lambeau retourné est ensuite greffé en peau totale.

Indications Ces lambeaux sont destinés aux pertes de substance cutanée dorsales ou dorsolatérales des doigts longs qui n’excédent pas 25 mm de diamètre, quel que

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

soit leur siège. Le choix du type de lambeau adipofascial dépend de la perte de substance, dont il faut apprécier quatre critères : son siège, sa taille, l’étendue des lésions cutanées adjacentes et son caractère latéralisé ou non.

Lambeau adjacent à la perte de substance Il est indiqué lorsque la perte de substance est latéralisée sur la face dorsale du doigt et que le tissu cutané avoisinant est de bonne qualité, c’est-à-dire non contus, s’il s’agit d’un patient vu en urgence, et non cicatriciel, pour un patient vu secondairement. La migration du lambeau par translation-rotation est, dans ce cas, bien plus importante qu’un simple lambeau de transposition de type Hueston dorsal.

Lambeau à distance de la perte de substance Il est indiqué lorsqu’un lambeau adjacent n’est plus réalisable, soit du fait du siège de la perte de substance ou de sa taille, qui ne permettent plus le prélèvement d’un pédicule suffisamment long et distal, soit du fait d’une mauvaise qualité trophique du tissu cutané adjacent. Le pédicule du lambeau est alors beaucoup plus long que dans le cas d’un lambeau adjacent, et cela autorise un arc de rotation plus important.

Lambeau dorsal adipofascial pur désépidermisé Retourné et greffé, il partage les mêmes indications que les lambeaux adipofasciaux cutanés. Toutefois, son arc de rotation et sa migration sont plus importants, du fait du retournement possible de ce lambeau. Cela peut s’avérer utile dans certaines indications limites pour un lambeau cutané, notamment en présence d’une perte de substance très étendue sur la longueur du doigt.

Avantages Les lambeaux adipofasciaux partagent les avantages des lambeaux homodigitaux en respectant, contrairement aux lambeaux hétérodigitaux, les doigts sains adjacents. Ce sont des lambeaux fiables, dont la technique de levée est aisée (5, 6, 9). Leur prélèvement respecte les axes artériels principaux du doigt et épargne les commissures et le dos de la main, ce qui évite des cicatrices rétractiles ou inesthétiques. Leurs possibilités de couverture sont bien plus importantes que celles des lambeaux de transposition simple de type Hueston dorsal, qui ne permettent qu’une migration limitée, parfois au prix d’une « oreille » disgracieuse. Ils offrent une grande souplesse d’utilisation par le choix du dessin du lambeau et de la longueur de son pédicule (lambeau adjacent ou à distance), ainsi que la possibilité d’un pédicule à flux antérograde ou rétrograde, permettant de s’adapter au mieux à chaque situation.

Lambeaux à pédicule adipofascial du dos des doigts longs

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Leur rançon cicatricielle est minime, car la greffe de peau totale sur la zone de prélèvement s’intègre parfaitement au dos du doigt.

Inconvénients Leur migration maximum se limite à un intervalle d’unité fonctionnelle (du dos de la phalange proximale au dos de la phalange moyenne, ou du dos de l’IPP au dos de l’IPD, ou vice versa). Au-delà d’un tel intervalle, la longueur du pédicule risquerait d’entraîner des troubles vasculaires, en particulier veineux ainsi qu’une redondance tissulaire inesthétique. Leur possibilité de couverture n’excède pas 2,5 cm sur 2,5 cm, parfois un peu plus dans le sens de la longueur pour un lambeau désépidermisé adipofascial pur. Les lambeaux adipofasciaux purs peuvent avoir des échecs de cicatrisation de la greffe de peau totale (30 % des cas par Tremolada (7)) et entraîner d’autres problèmes cutanés comme la survenue de kystes épidermiques. Ces inconvénients peuvent en limiter l’indication, notamment chez des patients à forte pilosité.

Références 1. Oberlin C, Sarcy JL, Alnot JY (1988) Apport artériel cutané de la main : application à la réalisation des lambeaux en îlot. Ann Chir Main 7: 122-5 2. Strauch B, De Moura W (1990) Arterial system of the fingers. J Hand Surg [Am] 15: 14854 3. Bertelli JA, Pagliei A (1994) Direct and reversed flow proximal phalangeal island flaps. J Hand Surg [Am] 19: 671-80 4. Braga-Siva J, Kuyven C R, Fallopa F, Albertoni W (2002) An anatomical study of the dorsal cutaneous branches of the digital arteries. J Hand Surg [Br] 27: 577-9 5. Del Bene M, Petrolati M, Raimondi P et al. (1994) Reverse dorsal digital island flap. Plast Reconstr Surg 93: 552-7 6. Bellemère P, Poirier P, Gaisne E et al. (2006) Les lambeaux cutanés à pédicule adipofascial de la face dorsale des doigts longs Chir Main 25: 63-8 7. Tremolada C, Abbiati G, Del Bene M, Blandini D (1998) The subcutaneous laterodigital reverse flap. Plast Reconstr Surg 101: 1070-3 8. Moss SH, Schwartz KS, Von Drasek-Ascher G et al. (1985) Digital venous anatomy. J Hand Surg [Am] 10: 473-82 9. Pelissier P, Casoli V, Bakhach J et al. (1999) Reverse dorsal digital and metacarpal flaps: a review of 27 cases. Plast Reconstr Surg 103: 159-65

Lambeaux pulpaires sans dissection pédiculaire T. Dubert

Destinés aux petites pertes de substance distales de la pulpe, les lambeaux pulpaires sans dissection pédiculaire sont de deux types : avancement de proximal à distal d’un lambeau unique (Tranquilli-Leali/Atasoy), ou translation latérale de deux lambeaux latéraux (Kutler).

Bases anatomiques La mobilisation de ces lambeaux est rendue possible par la souplesse du tissu sous-cutané. Aucune continuité cutanée n’est conservée. La vascularisation est assurée par les vaisseaux contenus dans le tissu sous-cutané (1-2).

Lambeau de Tranquilli-Leali/Atasoy (figs. 1, 2) Dessin de la forme typique C’est un triangle isocèle à base distale et à sommet proximal. La base est la berge proximale de la perte de substance. Il faut inclure toute la largeur de l’extrémité digitale en allant latéralement jusqu’à la jonction peau palmaire/peau dorsale. Le sommet proximal du lambeau est placé sur le pli de flexion interphalangien distal (IPD) ou au-delà, mais pas en amont. Les côtés du triangle sont légèrement arrondis de façon à emporter le plus de largeur de pulpe distalement.

Fig. 1 – Perte de substance pulpo-unguéale exposant l’extrémité de la phalange distale qui est fracturée. La cicatrisation dirigée est contre-indiquée. Il n’y a pas de fragment distal replantable. C’est une bonne indication de couverture distale par un lambeau de Tranquilli-Leali/Atasoy. La perte de substance distale du lit unguéal peut être soit couverte par une greffe de lit unguéal, soit par l’extrémité du lambeau désépidermisé.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

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Fig. 2a, b – (de face et de profil). Le lambeau est en place, après translation et fixation distale par une broche axiale dans la phalange distale. L’extrémité de la broche est protégée par une boule. L’ablation de la broche peut être programmée en consultation trois semaines après l’intervention. Il est possible d’utiliser une aiguille à la place de la broche. La zone donneuse est laissée à la cicatrisation dirigée qui laissera moins de séquelles qu’une greffe de peau.

Technique de levée Il faut faire un bon parage de la base distale traumatisée, inciser latéralement sans aller trop profond, car l’incision croise les pédicules collatéraux de chaque côté, décoller la face profonde du lambeau à sa partie distale. Latéralement, il faut sectionner petit à petit de la surface à la profondeur tout ce qui retient l’avancée du lambeau. Les freins principaux se trouvent généralement en regard des pédicules. Attention à ne pas ouvrir le canal digital au niveau de la zone donneuse, qui sera laissée à la cicatrisation dirigée. Le lambeau est fixé en bonne position par une broche (aiguille) longitudinale introduite de distal à proximal dans la phalange distale, et par quelques points latéraux. Il faut alors faire des retouches distales (excision de deux triangles latéraux) pour donner un bel aspect arrondi à la nouvelle pulpe. La partie distale du lambeau peut être désépidermisée et rabattue à la face dorsale en cas de perte de substance distale du lit unguéal (3).

Indications Ce lambeau est indiqué pour couvrir les petites pertes de substance distales des pulpes avec exposition de l’os (4-5). Au-delà de 5 millimètres, il faut utiliser une autre technique. L’indication idéale est l’amputation passant par la houppe phalangienne. Si l’os n’est pas exposé, il vaut mieux la cicatrisation dirigée avec ou sans pansements semi-occlusifs (6).

Avantages C’est un lambeau très simple à réaliser, pratiquement sans risque, utilisable sur les doigts longs comme sur le pouce.

Lambeaux pulpaires sans dissection pédiculaire

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Inconvénients Il ne peut couvrir que les petites pertes de substance.

Soins postopératoires La zone donneuse est laissée en principe en cicatrisation dirigée. On peut aussi la couvrir par une greffe de peau, ce qui raccourcit le délai de cicatrisation et rend les pansements immédiats moins douloureux (particulièrement chez les enfants).

Lambeaux de Kutler (fig. 3) Moins souvent utilisés, ils peuvent être utiles dans certaines formes cliniques particulières de pertes de substance distales.

Dessin de la forme typique Les deux lambeaux triangulaires ont leur base à la partie distale et médiane de la pulpe restante. Les sommets des triangles sont situés latéralement en proximal, en regard des pédicules collatéraux.

Technique de levée Fig. 3 – Perte de substance distale exposant la phalange, mais ne concernant pas toute la largeur de la pulpe. C’est une bonne indication de lambeaux de Kutler. Deux petits lambeaux triangulaires à base distale sont transférés sur la perte de substance. Les zones donneuses sont refermées d’emblée.

Les principes techniques sont les mêmes que pour le lambeau de Tranquilli-Leali/Atasoy. Les deux bases des lambeaux se rejoignent sur la ligne médiane et sont suturées par quelques points. La fixation par broche est inutile. Les zones donneuses peuvent souvent être suturées d’emblée, évitant la cicatrisation dirigée.

Indications Ces lambeaux sont indiqués lorsque la perte de substance distale de la pulpe n’atteint pas toute la largeur du doigt. La reconstruction par lambeaux de Kutler donne alors un meilleur résultat qu’un « trop petit » lambeau de Tranquilli-Leali/Atasoy.

Références 1. Tranquilli-Leali E (1935) Reconstruzione dell’appice delle falangi unguali mediante autoplastica volare pedunculata per scorimento. Infort Traum Lavoro 1: 186-93

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

2. Atasoy E, Igakimidis E, Kastan ML et al. (1970) Reconstruction of the amputation finerie with a triangulaire volar flap: a new surgical procedure. J Bone Joint Surg [Am] 52: 921 3. Dumontier C, Tilquin B, Lenoble E, Foucher G (1992) Reconstruction des pertes de substance distales du lit unguéal par un lambeau d’avancement pulpaire désépiderminé. Ann Chir Plast Esthét 37: 553-9 4. Chow SP, Ho E (2000) Open treatment of fingertip injuries in adults. J Hand Surg [Am] 7: 470-6 5. Foucher G, Merle M, Michon J (1986) De la cicatrisation dirigée au transfert microchirurgical de pulpe d’orteil. Indications et résultats. Chirurgie 112: 727-35 6. Mennen U, Wiese A (1993) Fingertip injuries management with semi-occlusive dressing. J Hand Surg [Br] 18: 416-22 7. Kutler W (1947) A new method for fingertip amputation. JAMA 133: 29-30

Principe du doigt banque M. Chammas, B. Coulet, N. Popov

Les traumatismes pluridigitaux graves sont caractérisés par leur fréquence, le fait que les grandes fonctions affectées à la main sont compromises en totalité ou en partie, et la complexité du traitement. Restauration fonctionnelle optimale, qui ne veut pas dire obligatoirement anatomique, avec mobilisation précoce, pulpes sensibles, aspect esthétique, intégration dans le schéma moteur représentent les objectifs à atteindre. Le procédé du doigt banque est l’un des principes essentiels de la prise en charge thérapeutique en urgence de ces traumatismes (1-3). La technique du doigt banque est l’utilisation de tout ou partie d’un doigt traumatisé au profit d’une amélioration fonctionnelle et/ou esthétique de la main restante. Le prélèvement de tissu sur un doigt sain, inclus dans le concept de doigt banque par Foucher (2), sort à notre avis de ce cadre.

Classification (2) Transfert global d’un doigt mutilé en urgence L’exemple le plus marquant est la pollicisation d’un doigt lésé (4). Cela sort du cadre strict de la couverture des pertes de substance cutanée.

Utilisation en urgence d’une partie d’un doigt qui doit être sacrifié Cela se voit en cas de doigt non réimplantable, ou si l’étendue des lésions voue un doigt à une impasse fonctionnelle et à une amputation secondaire (5). Ici, comme le signale Foucher « l’audace est permise » (2). Ce doigt devient un site donneur privilégié pour la reconstruction des doigts voisins conservables. Il n’y a pas de morbidité surajoutée liée à la zone de prélèvement. Tous les types de tissus peuvent être transférés sous réserve de leur intégrité : peau, complexe unguéal, os, articulations (greffes ostéochondrales libres, transfert ostéo-articulaire libre vascularisé isolé ou composite cutanéotendineux), tendons, vaisseaux (fig. 5), nerfs digitaux palmaires et dorsaux. Le transfert se fait soit en pédiculé (lambeau cutané ou composite doigt croisé), soit en îlot (îlot cutané ou composite hétérodactyle), soit en libre (transfert vascularisé ou non, cutané ou composite).

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Stockage sur place du doigt banque pour utilisation différée (2) Cela peut s’imposer en cas de lésions étendues, où le bilan de vitalité tissulaire ne peut être fait initialement.

Timing L’utilisation du principe du doigt banque est à privilégier au stade de l’urgence. Toutefois, dans certains cas, son application différée sera préférable si le doigt mutilé est conservable jusque-là. En cas de traumatisme par écrasement, de lésions étendues par blast, de contamination bactérienne importante, la plus grande prudence devra être apportée à toute dissection supplémentaire susceptible d’aggraver les lésions et de couper les ponts vis-à-vis d’une reconstruction secondaire. Un ou plusieurs parages au bloc opératoire peuvent être nécessaires. L’insuffisance d’expérience de l’opérateur, l’état du blessé, qui peut avoir d’autres sites lésionnels pouvant mettre en jeu le pronostic vital, constituent des freins au principe du doigt banque en urgence au profit d’une prise en charge différée.

Principe du doigt banque appliqué à la couverture des pertes de substance cutanée Tubiana écrivait (6) : « On n’amputera jamais un doigt sans avoir envisagé au préalable l’utilisation de sa peau ». Il peut s’agir d’une couverture cutanée isolée ou combinée dans le cadre d’un transfert composite.

Greffe de peau C’est la technique la plus simple. En pratique, il s’agit essentiellement de greffes de peau totale. Autant que possible la peau banque aura une texture et une épaisseur adaptées au site receveur. La peau dorsale est privilégiée. La peau palmaire, du fait de son épaisseur, prend plus difficilement.

Chéiroplastie ou « fillet flap » Elle est appelée plastie de récupération par Tubiana (6, 7), « fillet pedicle » par Bunnell. Une chéiroplastie peut être considérée pour couvrir une perte de substance de la main ou d’un doigt, lorsqu’un doigt adjacent est le siège de lésions non réparables ostéoarticulaires ou tendineuses, mais avec un revêtement cutané suffisamment indemne et vascularisé (fig. 1). Le doigt sacrifié est préparé en tenant compte de la perte de substance à réparer et en préservant les pédicules vasculonerveux (fig. 2a). Le revêtement cutané est relevé au ras de l’épitendon ; tendons, squelette, complexe unguéal sont enlevés. La résection proximale du

Principe du doigt banque a

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b

Fig. 1a-b – Traumatisme dorsal par blast des trois premiers rayons avec perte de substance diaphysaire des trois premiers métacarpiens. Index non conservable, voué à la raideur. Perte de substance cutanée étendue dorsale.

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Fig. 2a-b – Reconstruction des 1er et 3e métacarpiens au moyen des phalanges de l’index. Réfection de la 1re commissure par chéiroplastie de l’index.

squelette se fait au niveau métacarpien et permet une plus grande mobilisation cutanée ainsi qu’un meilleur aspect de la commissure. Pour l’index, la résection est un peu plus distale que la métaphyse proximale (fig. 2b). La pulpe distale n’est en général pas incluse, compte tenu de son épaisseur, sauf si la perte de substance a une certaine profondeur. Les téguments sont ensuite rabattus sur la zone à couvrir. Afin de mieux adapter la chéiroplastie en cas de perte de substance sur le bord radial ou ulnaire de la main, l’incision longitudinale du doigt donneur est pratiquée sur son bord ipsilatéral à la perte de substance. Afin

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

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Fig. 3a-c – Résultat final.

d’augmenter l’arc de rotation, une incision circulaire à la base du doigt, en respectant les pédicules, transforme la chéiroplastie en lambeau en îlot. La surface de couverture que peut donner une chéiroplastie peut être approchée par le produit de la longueur du doigt par sa circonférence. La cheiroplastie a de nombreux avantages : fermeture immédiate de la perte de substance par un revêtement d’excellente qualité, peau sensible et cicatrisation rapide (fig. 3). En cas de lésion pédiculaire, le lambeau sera beaucoup plus limité et obéira aux règles des lambeaux prélevés au hasard (« random ») (figs 4 à 7).

Lambeaux en îlot Tous les lambeaux en îlot digitaux peuvent être utilisés à partir d’un doigt non conservable sous réserve de l’intégrité vasculaire. Pour la reconstruction d’une pulpe dominante, on fera appel de préférence à un lambeau en îlot palmaire neurovasculaire pour la qualité de la sensibilité obtenue. a

Fig. 4a-b – Traumatisme palmaire par blast des trois premiers rayons avec dévascularisation du pouce, index non conservable.

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Principe du doigt banque

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Fig. 5 – Vue opératoire. Revascularisation du pouce et reconstruction du nerf collatéral ulnaire du pouce par transfert du pédicule ulnaire de l’index sur le pouce, amputation du 2e rayon à sa base. L’artère transférée est marquée par des flèches. Fig. 6 – Vue opératoire. Réfection de la 1re commissure par la peau de l’index en « random flap ».

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b

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Fig. 7a-c – Résultat final.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Lambeaux libres L’application principale réside dans la reconstruction pulpaire par transfert de pulpe libre vascularisée à partir d’un doigt non réimplantable ou fonctionnellement sacrifié (8). L’exploration première du site receveur permet de repérer les pédicules et d’analyser leur viabilité. Le lambeau pulpaire est relevé sur le doigt donneur avec un ou ses deux pédicules palmaires neurovasculaires. La longueur pédiculaire doit permettre une anastomose sans tension en zone saine sur les deux versants, donneur et receveur. Le retour veineux est assuré soit au moyen du réseau veineux superficiel palmaire s’il s’y prête, soit par le biais d’une veine dorsale avec inclusion de peau dorsale. Le résultat en termes de sensibilité, qualité du revêtement font de cette technique une technique de choix lorsqu’elle est possible. Le principe de chéiroplastie peut être utilisé sous la forme de lambeau libre en cas de difficulté d’adaptation de la forme pédiculée. Outre la couverture cutanée, le lambeau libre provenant du doigt banque peut jouer le rôle de lambeau porte-vaisseau pour la revascularisation (9). En cas de lésions des deux mains, ces techniques peuvent être appliquées sur la main controlatérale.

Couverture cutanée et transfert composite L’apport cutané sert ici de plastie « d’augmentation », par exemple en cas de reconstruction articulaire par transfert composite articulaire et tendineux, quand le revêtement cutané du site receveur est insuffisant.

Références 1. Alpert BS, Buncke HJ (1978) Mutilating multidigital injuries: use of a free microvascular flap from a nonreplantable part. J Hand Surg [Am] 3:196-8 2. Foucher G (1992) Le doigt banque. In: Cahiers d’Enseignement du GEM. Expansion Scientifique Française, Paris, p 146-52 3. Schoofs M, Raoult S, Février P et al. (1994) Stratégie du doigt banque. Ann Chir Main 13: 240-6 4. Foucher G, Rostane S, Chammas M et al. (1996) Transfer of a severely damaged digit to reconstruct an amputated thumb. J Bone Joint Surg [Am] 78: 1889-96 5. Dautel G (1997) Le doigt banque. In: Merle M, Dautel G (eds) La main traumatique, l’urgence (2e ed). Masson, Paris, p 331 6. Tubiana R (1984) Les lambeaux cutanés. In: Tubiana R (ed) Traité de Chirurgie de la Main. Masson, Paris, p. 182-214 7. Le Nen D (1994) Couverture cutanée de la main. In: Cahiers d’Enseignement du GEM. Expansion Scientifique Française, Paris, p 19-36 8. Teran P, Araya E, Casado C (2002) Reconstruction of a pulp defect using a free fingerpulp flap from a non-replantable digit. Br J Plast Surg 55: 158-9 9. Brandt K, Khouri RK, Upton J (1996) Free flaps as flow-through vascular conduits for simultaneous coverage and revascularization of the hand or digit. Plast Reconstr Surg 98: 321-7

Lambeau inguinal de McGregor L. Marcucci

Le lambeau inguinal est un lambeau « axial » pédiculé à distance. Il s’agit d’un lambeau très fiable pour les couvertures des grandes pertes de substance du membre supérieur, même si son inconvénient majeur est de nécessiter deux temps opératoires. Il reste un lambeau de choix dans l’arsenal thérapeutique de la chirurgie de la main, en urgence ou en chirurgie réglée. McGregor, en 1972 (1), propose ce lambeau, en s’inspirant de la vascularisation du lambeau deltopectoral, centré sur un pédicule artérioveineux propre, en recherchant un lambeau cutané dans une zone de prélèvement dépendant d’un système vasculaire constant, anatomiquement fiable et pouvant être transféré aisément, tout en laissant un préjudice esthétique acceptable. La zone, correspondant à l’artère circonflexe iliaque superficielle, lui paraît le site de prélèvement idéal, permettant de lever un grand lambeau inguinal, avec l’avantage de pouvoir réaliser une tubulisation qui autorise une mobilisation de la main.

Bases anatomiques L’artère circonflexe iliaque superficielle est une branche constante (fig. 1) de la face latérale de l’artère fémorale (isolément ou d’un tronc commun avec l’artère épigastrique inférieure). Elle naît de 2,5 à 3,5 cm sous le ligament inguinal et mesure environ 1 mm de diamètre. Elle a un trajet ascendant,

Fig. 1 – Origine et trajet de l’artère circonflexe iliaque superficielle, branche latérale constante de l’artère fémorale.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

infrafascial au niveau du muscle sartorius, se divisant en deux branches à son tiers moyen : une branche profonde, restant suprafasciale, qui va entourer l’épine iliaque antérosupérieure (EIAS), et une branche superficielle infrafasciale, passant sous l’EIAS pour se diviser en un réseau sous-dermique. C’est cette branche qui vascularise le lambeau (2). Le pédicule veineux est composé d’un réseau satellite des artères, qui se draine dans la veine fémorale et d’un réseau superficiel indépendant se jetant dans la veine grande saphène. Les dimensions du lambeau peuvent atteindre 30-35 cm de long sur 15 cm de large. Dans les lambeaux de grande taille, la vascularisation de la portion la plus latérale est assurée par les anastomoses des réseaux vasculaires souscutanés. On peut sans risque prélever jusqu’à la partie latérale de la paroi abdominale. Pour McGregor (1), la longueur maximale ne doit pas dépasser les deux tiers de la distance séparant l’émergence de l’artère iliaque circonflexe superficielle et l’articulation sacro-iliaque.

Technique de prélèvement Bilan préopératoire Il faut rechercher l’existence de cicatrices opératoires dans la zone de prélèvement. Les cicatrices d’appendicectomie ne sont pas des contre-indications. Il faut éviter ce lambeau en cas de cure de hernie.

Installation Le patient est installé en décubitus dorsal, avec un billot sous la fesse ipsilatérale, ce qui permet de parfaitement dégager la crête iliaque.

Préparation Le premier temps opératoire consiste à parer et à réparer, voire à seulement repérer les différentes structures lésées au niveau de la perte de substance à couvrir. Puis vient la mesure des dimensions du lambeau nécessaire. Le choix du côté du prélèvement est guidé par la localisation de la perte de substance et le confort donné par la position du membre receveur. On choisit généralement le côté ipsilatéral, mais ceci n’est pas une règle.

Tracé du lambeau (2, 3, 4) (figs 2, 3) C’est l’étape préparatoire la plus importante. Il est indispensable de tracer les incisions cutanées en tenant compte des repères anatomiques : – repérage premier du ligament inguinal, en joignant par un trait l’épine du pubis à l’EIAS ;

Lambeau inguinal de McGregor

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Fig. 2 – Axe du lambeau.

b a

c

Fig. 3a-c – a) Tracé du lambeau de part et d’autre du trajet de l’artère circonflexe iliaque superficielle ; b) Vue peropératoire du tracé d’un lambeau de taille moyenne ; c) Vue peropératoire du tracé d’un lambeau de grande taille. (Fig. 3a, b : Collection D. Le Nen.)

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

– puis repérage de l’émergence de l’artère circonflexe iliaque superficielle, environ 2,5 cm au-dessous du ligament inguinal, par la palpation de l’artère fémorale (grossièrement à deux travers de doigts) ; – l’axe du lambeau est tracé, correspondant à la ligne rejoignant le point d’émergence de l’artère à l’EIAS ; – on peut alors centrer le dessin du lambeau autour de cette ligne, selon les nécessités de taille pour la couverture de la perte de substance. Le lambeau dessiné prend la forme d’une raquette, présentant à son origine, de part et d’autre de l’émergence de l’artère, une largeur de 2,5 cm (deux travers de doigts). Il va en s’élargissant vers la partie latérale. Schématiquement, la longueur du pédicule à tubuliser correspond à la distance séparant l’émergence de l’artère du lambeau et l’EIAS ; les dimensions du lambeau proprement dit, destiné à couvrir le défect cutané, sont calculées à partir de l’EIAS.

Levée du lambeau (fig. 4) Le prélèvement débute à la partie distale ou latérale, en emportant tout le tissu sous-cutané, en restant suprafascial. Au bord supérieur du prélèvement, on poursuit la dissection jusqu’au ligament inguinal ; en revanche, au bord inférieur, il faut repérer le bord latéral du muscle sartorius. Quand on arrive à son bord latéral, il faut emporter le fascia recouvrant le muscle pour ne pas léser le paquet artérioveineux. a

Fig. 4a-c – Levée du lambeau aux abords du sartorius : prise du fascia dans le lambeau pour « sécuriser » la levée. a) Schéma ; b) Vue cadavérique ; c) Vue clinique. (Fig. b, c : Collection D. Le Nen.)

b

c

Lambeau inguinal de McGregor

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Il n’est pas nécessaire de poursuivre la dissection jusqu’à l’émergence de l’artère. On s’arrête au bord médial du muscle sartorius, mais il est possible d’inciser la peau plus loin pour avoir une élasticité plus grande. Lors de la dissection, il faut prendre garde au nerf cutané latéral de la cuisse, qui passe entre le tenseur du fascia lata et le sartorius. Ce nerf passe en principe à distance du prélèvement, mais il peut être sujet à des variations anatomiques.

Fermeture du site donneur (fig. 5) Elle est toujours possible et doit être réalisée avant la fixation de la paroi du lambeau sur le site receveur. Il ne faut pas hésiter à décoller les téguments de la paroi abdominale, parfois jusqu’à l’ombilic. L’élasticité cutanée, dans le segment supérieur, est importante ; en revanche, sous la crête iliaque, elle est quasi nulle. On peut s’aider de la mise en flexion des hanches (coussin sous les genoux pendant les premières heures). Un drainage est utile dans les grands lambeaux, en raison de l’important décollement.

Fig. 5 – Fermeture du site donneur sur lames ou drains de Redon, avant la mise en place du lambeau sur la main.

Tubulisation du pédicule Pour le confort du patient et des soins infirmiers, il est préférable d’avoir un tube fermé, mais ceci est difficile à réaliser en cas de pannicule adipeux important et ce n’est pas indispensable. Il faut de toute façon vérifier que la tubulisation ne compromet pas la vascularisation du lambeau et, en cas de doute, lâcher des points.

Adaptation du lambeau à la perte de substance (fig. 6) Il faut toujours commencer par fixer la partie distale du lambeau. Au contraire, si le lambeau est tubulisé à sa base, il vaut mieux commencer par le point d’angle. La position du membre doit être étudiée pour le meilleur confort du patient, permettant la meilleure mobilité. La portion pédiculaire peut se situer indifféremment sur le bord radial ou ulnaire de la main, l’important est que l’on puisse mobiliser les doigts et le poignet en pronation-supination.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

a

b

d c

e

Fig. 6a-e – Patient de 25 ans, victime d’un accident de la voie publique en moto. Perte de substance de la face dorsale du poignet avec fractures ouvertes de l’extrémité distale du radius et des métacarpiens (a, b). Parage et ostéosynthèse (c). Prélèvement, puis adaptation du lambeau (d, e).

Dégraissage de la zone distale ? (fig. 7) On peut se permettre un dégraissage au niveau de la zone distale du lambeau en cas d’épaisseur excessive, mais il faut rester très prudent pour ne pas léser le réseau artériel.

Pansement postopératoire Le pédicule est recouvert d’un pansement gras, ainsi que les zones de sutures. Le pansement doit permettre de surveiller la coloration du lambeau en laissant une large fenêtre. La contention du membre supérieur doit être efficace, pour faire face au réveil à une éventuelle phase d’agitation. Il est souhaitable d’immobiliser l’épaule et le coude par un bandage de type Dujarrier dans les premières heures. En revanche, il ne doit pas comprimer le lambeau. La contention peut être limitée si l’anesthésiste réalise un bloc plexique, ce qui a le double avantage de limiter la mobilité du membre au réveil et, surtout, celui de procurer un bloc antalgique pendant les premières heures postopératoires.

Lambeau inguinal de McGregor

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a

b

c

d

e f

g

Fig. 7a-g – Patient de 35 ans victime d’un accident de la voie publique : perte de substance dorsale de la main et lésion des extenseurs (a). Un lambeau de McGregor est décidé. Un patron de la perte de substance est découpé dans un gant (b). Le calque est reporté sur la région inguinale, permettant de dessiner le futur lambeau (c). Levée du lambeau qui commence par le bord latéral (d). Un dégraissage (2 temps) donne au lambeau un aspect esthétique tout à fait acceptable (e). Résultat en flexion-extension à distance, sans reconstruction de l’appareil extenseur, le patient n’ayant pas souhaité une chirurgie complémentaire, étant satisfait du résultat au plan fonctionnel (f, g). (Collection D. Le Nen.)

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Variantes Dans le tracé du lambeau D’autres tracés sont possibles : soit l’axe du lambeau est dessiné de l’émergence de l’artère à 2,5 cm au-dessous de l’EIAS (5, 6, 7), soit le lambeau est dessiné autour de l’axe du ligament inguinal, mais décalé un tiers au-dessus et deux tiers au-dessous (8).

Le slip flap et le string flap de Mitz (9) Le lambeau inguinal horizontal, ou slip flap, est taillé en crosse de hockey. Il est fémorofessier. Il laisse une cicatrice de prélèvement horizontale, basse, la taille du lambeau prélevé peut être au maximum de 9 cm sur 25 cm. Le mini lambeau inguinal ou string flap est centré sur le pli inguinal, vascularisé par une perforante cutanée qui se situe immédiatement en-dehors des vaisseaux fémoraux. Il peut être intéressant pour une perte de substance localisée sur un doigt. Sa longueur utile est de 10 cm sur 6 cm de large. Ses indications sont exceptionnelles, la couverture digitale relevant plutôt des lambeaux locaux ou régionaux.

Lambeau composite ostéocutané Un prélèvement de crête iliaque est possible (vascularisation de la crête par une branche de la circonflexe iliaque superficielle). Le tracé du lambeau doit être bien pensé, pour disposer la greffe osseuse au niveau souhaité, tout en autorisant la couverture de la perte de substance cutanée.

Suites opératoires Dès le premier jour postopératoire, l’épaule et le coude peuvent être libérés, le patient est autorisé à allonger les jambes. Dans notre expérience, le lever est possible dès le troisième jour, ainsi que la marche. D’autres équipes n’autorisent que la mise au fauteuil. Les soins locaux, hormis les premiers pansements, sont faits sous la douche, le patient étant assis ou debout selon son état général. La mobilisation de la main peut être commencée dès les premiers jours, elle est d’autant plus aisée que le pédicule est plus long. La sortie est autorisée à partir du sixième jour, après avoir organisé les soins avec l’équipe soignante à domicile.

Sevrage La revascularisation se fait par le site receveur dans un délai de trois semaines. Le sevrage est donc possible sans risque à ce moment-là. Certains auteurs (3, 5)

Lambeau inguinal de McGregor

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raccourcissent le délai à 15 jours avec des épreuves de clampage du pédicule. Le sevrage est réalisé par section du pédicule et fermeture du site donneur, puis adaptation de la zone de section du lambeau à la berge de la perte de substance cutanée.

Dégraissage Il est souvent nécessaire de réaliser un dégraissage du lambeau, au maximum la moitié de la surface en un temps. Celui-ci est souvent associé à une réadaptation cutanée par des recoupes. On peut réaliser un dégraissage par lipo-aspiration mais, étant donné qu’il est souvent nécessaire de retendre les berges cutanées, ce procédé n’offre que peu d’avantages. Il peut donc être nécessaire de réaliser plusieurs temps de dégraissage (en général deux), chaque fois à six semaines d’intervalle.

Avantages – Dimensions du lambeau, plus grandes que celle des lambeaux régionaux de l’avant-bras. – S’agissant d’un lambeau à distance, il ne sacrifie pas d’axe vasculaire majeur comme le lambeau chinois, l’artère radiale pouvant être nécessaire lors de temps ultérieurs de reconstruction. – Grande facilité technique dans la réalisation, ainsi que reproductibilité. – Excellente fiabilité. – Séquelles esthétiques peu visibles au niveau du site de prélèvement (cicatrice dissimulée dans le maillot de bain).

Inconvénients – Nécessité de plusieurs temps opératoires : sevrage, puis dégraissage(s), souvent obligatoire(s) chez les patients ayant un pannicule adipeux important. – Difficulté des soins postopératoires avec un risque d’infection, vu la localisation abdomino-pelvienne, facilement évitée par des pansements soigneux et réguliers (douche +++). – Difficulté de la rééducation. De plus, la position déclive de la main ne permet pas de lutter efficacement contre l’œdème postopératoire. – Difficulté à récupérer une autonomie chez les patients âgés, avec un enraidissement rapide, une récupération de la mobilité de l’épaule et de la marche qui reste difficile.

Indications Le lambeau inguinal a une place de choix dans les grandes pertes de substance du membre supérieur, de la main (face dorsale ou palmaire), du poignet ou de l’avant-bras, jusqu’au coude.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Il est en particulier indiqué lorsque la perte de substance concerne la face dorsale du poignet, qui contre-indique le prélèvement d’un lambeau interosseux postérieur. En cas d’échec d’un lambeau d’avant-bras, il constitue un recours fiable. Chez la femme, il ne laisse pas de cicatrice visible, comme le fait par exemple un lambeau antébrachial.

Références 1. McGregor IA, Jackson IT (1972) The groin flap. Br J Plast Surg 25: 3-16 2. Tassin X, Teot L (1993) Lambeau inguinal. In: « Lambeaux cutanés, osseux et musculaires du membre inférieur ». F Bonnel, L Téot, E Lebreton et al. (eds). Sauramps, Montpellier 3. Legré R, Samson P, Magalon G (1996) Chirurgie des pertes de substance cutanée du membre supérieur. Encycl Med Chir (Elsevier, Paris) Techniques chirurgicales. Chirurgie plastique reconstructrice et esthétique, 45-690, 20 p 4. Baron JL, Bénichou M, Louchahi N et al. (1991) Techniques et indications actuelles du lambeau inguinal pédiculé en chirurgie de la main. À propos de cent observations. Ann Chir Plast Esthét 36: 31-44 5. Masquelet AC, Romana MC, Gilbert A (1993) Les lambeaux musculaires et cutanés. Tome 2 : Les lambeaux de couverture au membre supérieur. Springer, Paris 6. Chow JA, Bilos J, Hui P et al. (1986) The groin flap in reparative surgery of the hand. Plast Reconstr Surg 77: 421-5 7. Pederson W, Lister G (2005) Skin flaps. Green’s operative hand surgery. Elsevier – Churchill Livingstone, Baltimore 8. Guiga M, Fourati MK, Meherzi A et al. (1988) Notre expérience des lambeaux inguinaux pédiculés. À propos de quatre-vingts cas. Ann Chir Main 7: 79-84 9. Mitz V, Guiga M, Staub S, Vilain R (1982) Prélèvement esthétique des lambeaux inguinaux : Le « slip flap », le « string flap ». Ann Chir Plast 27: 165-9

Lambeaux libres à la main F. Duteille

Lambeau de fascia du Serratus anterior Bases anatomiques La vascularisation du fascia du serratus anterior (FSA) est assurée, comme pour le lambeau musculaire du serratus anterior, par le pédicule thoracique, branche de division de l’artère thoracodorsale. La totalité du FSA est vascularisée par cette artère. Il n’y a donc pas de limite à son prélèvement.

Dessin de la forme typique Le prélèvement du lambeau sera fait en fonction de la perte de substance en essayant de garder l’axe vasculaire au centre.

Technique de levée Le malade est mis en position latérale, le bras à la retourne de manière à avoir accès à la fosse axillaire. La voie d’abord est identique à celle du serratus anterior : incision 1 à 2 cm en avant du rebord antérieur du latissimus dorsi. Ce dernier est rejeté vers l’arrière. Puis le pédicule thoracodorsal est individualisé à la partie proximale de la voie d’abord et disséqué de proximal en distal jusqu’à retrouver le pédicule thoracique qui est ligaturé. Le fascia est ensuite séparé du muscle (sur quelques centimètres) le long du bord postérieur de manière à être individualisé. Puis l’aide tracte légèrement sur le fascia, permettant à l’opérateur de soulever progressivement le fascia du bord postérieur vers le bord antérieur. Tout au long de cette levée, il faut thermocoaguler à la pince bipolaire les branches vasculaires partant du pédicule thoracique et à destinée du muscle serratus anterior. Une fois le FSA levé, il est sevré par section du pédicule thoracodorsal (fig. 1).

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

a

b

c

d

e

f

Fig. 1a-f – Patient de 22 ans présentant une « main de portière » avec perte de substance de la face dorsale de la main et mise à nu des tendons et du 2e métacarpien (a). Levée d’un lambeau de fascia de serratus anterior dont on peut remarquer la surface et la finesse (b). Le lambeau est mis en place et revascularisé (c). Avec un recul d’un an, on peut remarquer le bon résultat cosmétique (absence de surépaisseur) et le résultat fonctionnel (absence d’adhérence des éléments tendineux) (d-f).

Trucs et astuces – Tout au long de la dissection, il est important d’hydrater régulièrement le fascia de manière à éviter son dessèchement. – Si la longueur du pédicule nécessaire est modérée, on peut théoriquement conserver le pédicule thoracique. Cependant la section de ce dernier donne beaucoup de jour et facilite la dissection. – Le temps difficile correspond à la levée du fascia en regard direct du pédicule, car il existe alors un nombre important de branches musculaires à coaguler sans léser le pédicule thoracique. – Chez le patient pléthorique, il peut être difficile de séparer le fascia des structures graisseuses se situant entre les deux muscles.

Lambeaux libres à la main

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Variantes L’importance et l’épaisseur du FSA sont relativement variables en fonction des patients. Notamment, il n’existe pas toujours de corrélation directe entre l’état nutritionnel et l’épaisseur du fascia.

Soins postopératoires Le fascia correspond à une lame vasculaire dont le risque majeur est son dessèchement. Aussi, contrairement aux lambeaux musculaires, le lambeau de FSA est greffé dans le même temps opératoire que sa réalisation (après avoir vérifié sa revascularisation après les anastomoses vasculaires). Le lambeau n’est pas surveillé et le premier pansement est réalisé au quatrième ou cinquième jour postopératoire.

Indications Le lambeau de fascia est intéressant dans la couverture des pertes de substance de la main, essentiellement au niveau de sa face dorsale. Il permet de couvrir des surfaces importantes (environ 20 sur 10 cm). La longueur du pédicule peut être particulièrement intéressante, car elle permettra de décaler les anastomoses vers un territoire sain (plus proximal par rapport à la perte de substance). Cet argument est particulièrement intéressant dans les cas d’écrasement où les axes vasculaires près de la perte de substance sont souvent inflammatoires, entourés d’une gaine de fibrose.

Avantages – Surface importante. – Longueur du pédicule.

Inconvénients – Dissection non aisée. – Variabilité de l’épaisseur.

Lambeau de fascia superficialis temporalis (FST) Bases anatomiques (fig. 2) Le FST est une lame vasculaire de glissement située entre le fascia du muscle temporal (en profondeur) et le cuir chevelu (en superficie). Il est vascularisé par les vaisseaux temporaux superficiels qui s’arborisent à l’intérieur du FST.

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a

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d

e

Fig. 2 – Lambeau FST. a) Schéma de la levée du lambeau. 1 : Cuir chevelu avec visualisation des bulbes pileux ; 2 : Fascia du muscle temporal ; 3 : FST levé sur ses vaisseaux ; b) Schéma du plan de dissection du lambeau FST. 1 : Cuir chevelu ; 2 : Bulbes ; 3 : Fascia du muscle temporal ; 4 : Muscle temporal ; 5 : Fascia superficialis et ses vaisseaux ; c-e) Levée d’un lambeau FST.

Dessin de la forme typique Le FST correspond à un triangle équilatéral (d’environ 12 à 15 cm de côté) situé en zone chevelue temporale, dont la pointe inférieure se place 3 à 4 cm au-dessus du tragus de l’oreille.

Lambeaux libres à la main

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Technique de levée Le pédicule peut être d’abord repéré au Doppler. L’incision est réalisée de façon légèrement décalée afin d’éviter toute lésion vasculaire. La dissection commence en zone chevelue et doit trouver un plan de dissection entre le fascia en profondeur et les bulbes chevelus en superficie. Une fois le fascia disséqué dans sa partie superficielle (séparé du cuir chevelu), les vaisseaux temporaux superficiels sont visibles à la partie superficielle du FST. Ces derniers sont alors disséqués et individualisés dans la région prétragienne. Le FST est ensuite incisé et séparé du fascia du muscle temporal dans sa partie la plus haute. Il est alors nécessaire de faire l’hémostase précautionneuse de toutes les branches de l’artère temporale superficielle. On pratique de la même façon sur le bord latéral et médial du lambeau (de manière à avoir un prélèvement de lambeau triangulaire), en prenant soin de conserver l’artère temporale superficielle dans le lambeau. Puis le lambeau est soulevé en le séparant totalement du fascia du muscle temporal. Le FST ne tient plus alors que par ses vaisseaux nourriciers qui sont disséqués au plus loin. Trucs et astuces – Le plan de dissection dans la partie superficielle du lambeau est le plus difficile en raison du risque de lésion des vaisseaux et du pédicule. Le plus simple est de se repérer par rapport aux bulbes pileux qui doivent être vus, mais qui doivent toujours rester « à l’intérieur » du cuir chevelu soulevé. – Le plan de dissection profond (entre FST et fascia temporal) est un plan avasculaire qui peut être disséqué au doigt assez rapidement. – La dissection du pédicule dans sa partie prétragienne est assez difficile en raison du caractère sinueux des vaisseaux avec des trajets tortueux et parfois aberrants.

Variantes Certains auteurs ont décrit la possibilité de séparer le FST en lames superficielle et profonde vascularisées par le même pédicule. Cette étude essentiellement anatomique n’a pas été confirmée par des séries cliniques.

Soins postopératoires Comme le FSA, le fascia correspond à une lame vasculaire dont le risque majeur est son dessèchement. Il sera greffé dans le même temps opératoire que sa réalisation.

Indications La finesse du FST est particulièrement intéressante dans la couverture des pertes de substance de la main. La taille des vaisseaux permet des anastomoses

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sans incongruence avec des artères intermétacarpiennes, voire avec la partie proximale d’une artère digitale. Sa taille permet de couvrir de façon complète un doigt. En revanche, en raison de la longueur du pédicule, il ne permet pas de branchement à distance de la perte de substance.

Avantages – Absence de séquelles.

Inconvénients – Dissection non aisée. – Vaisseaux de petite taille et pédicule court.

Lambeaux scapulaires (ortho et para) Bases anatomiques (fig. 3) L’artère circonflexe scapulaire est une branche de l’artère subscapulaire qui prend naissance au niveau de la région axillaire. Après avoir contourné la fosse axillaire d’avant en arrière, elle se divise en deux branches perpendiculaires : une branche à axe horizontal vascularisant le lambeau orthoscapulaire et une branche à axe vertical vascularisant le lambeau parascapulaire. Les veines de drainage sont comitantes à l’artère et suivent le même trajet. La particularité des lambeaux scapulaires est d’avoir un mode de vascularisation axial (l’artère nourricière chemine dans la peau) et non pas fasciocutané comme la plupart des lambeaux cutanés.

Dessin de la forme typique Le dessin du lambeau inclut le point d’émergence de l’artère circonflexe scapulaire au niveau du dos. Ce point se situe entre le bord latéral de la scapula (juste sous l’articulation glénohumérale) et la fosse axillaire. Sur un patient avec le bras en adduction, l’artère sera très proche de la scapula. Plus le bras sera en abduction et plus l’artère va se latéraliser pour aller vers la fosse axillaire. Pour le parascapulaire, son axe central se situe le long du bord latéral de la scapula. Sa longueur moyenne est environ de 10 à 12 cm. Celle-ci pourra être prolongée, en sachant que la partie distale du lambeau vit alors sur une vascularisation au hasard. La largeur est fonction des besoins, mais il faut savoir que la fermeture est souvent difficile au-delà de 4 cm. Pour l’orthoscapulaire, l’axe central est perpendiculaire au précédent. Les mêmes principes de longueur et de largeur peuvent y être appliqués.

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a

b

c

Fig. 3a-c – Lambeaux scapulaire et parascapulaire. a) Schématisation de la vascularisation des lambeaux scapulaire et parascapulaire. 1 : Artère circonflexe scapulaire ; 2 : Branche descendante ; 3 : Branche transverse ; 4 : Lambeau scapulaire ; 5 : Lambeau parascapulaire ; b, c) Levée d’un lambeau scapulaire. (Collection D. Le Nen.)

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Technique de levée (fig. 4) Nous décrirons ici le lambeau parascapulaire. a

b

c d

e

g

f

Fig. 4a-g – Enfant de 5 ans ayant mis sa main dans une bétonnière et présentant, après nécrosectomie sur peau contuse, une perte de substance au niveau de la tabatière anatomique avec mise à nu de différents éléments nobles (a, b). Un lambeau parascapulaire est dessiné (c) et levé (d). Le lambeau est mis en place et revascularisé (aspect du pansement à J + 5) (e, f). Avec un recul de cinq ans, et après la réalisation d’un transfert vascularisé articulaire d’orteil pour la reconstruction de la 2e MCP, le résultat tant fonctionnel que cosmétique est honorable (g).

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Il est préférable de repérer les vaisseaux (trajet et abouchement au niveau axillaire) au Doppler avant l’incision. Ce repérage doit être réalisé avec le bras dans la même position que lors du prélèvement chirurgical (le plus simple étant de réaliser le Doppler une fois le patient endormi et installé). Le patient est positionné en décubitus latéral (opposé au côté du prélèvement), l’épaule en abduction et le bras en extension. L’incision en forme de U est ensuite réalisée dans la partie distale du lambeau centré sur l’axe artériel précédemment repéré. La levée du lambeau va se faire de proximal en distal. L’incision cutanée est poursuivie à la demande selon les barres verticales du U initié au départ. Le plan de décollement se situe théoriquement en suprafascial. Pour des raisons de sécurité, les vaisseaux étant vraiment situés juste au-dessus de l’aponévrose, il est intéressant de disséquer dans un plan subfascial. Au fur et à mesure de la levée du lambeau, on peut vérifier la vascularisation de ce dernier (vérification du pouls capillaire cutané) qui témoigne de l’absence de faute technique. À l’approche de la région axillaire, la dissection est poursuivie dans un plan suprafascial et les vaisseaux circonflexes scapulaires sont disséqués. Une fois ces derniers individualisés et mis sur un repère (tissu ou silicone), l’incision cutanée proximale est terminée en pointe. Il faut alors disséquer avec délicatesse car le lambeau n’est plus retenu que par ses vaisseaux nourriciers. On peut fixer transitoirement le lambeau par deux points cutanés afin d’éviter tout incident ou traction sur les vaisseaux. Ces derniers sont disséqués vers la région antérieure en fonction de la longueur de pédiculé souhaité. La zone de prélèvement est fermée directement quand cela est possible. En cas d’impossibilité, on est alors généralement obligé de faire une greffe de peau mince.

Trucs et astuces – Le repérage du pédicule, une fois le patient installé et endormi, facilite beaucoup le dessin du prélèvement (surtout si la largeur du lambeau est faible) et l’émergence de l’artère circonflexe scapulaire. – La dissection première dans un plan subfascial évite toute lésion des vaisseaux.

Variantes Lambeau orthoscapulaire Ce lambeau est vascularisé par l’une des branches de division de l’artère circonflexe scapulaire (celle ayant un axe horizontal). Les modalités de prélèvement sont identiques à celle du parascapulaire, mais sa rançon cicatricielle est généralement moins dissimulable.

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Lambeau bifolié Il consiste à prendre en même temps les lambeaux para- et orthoscapulaires, tous les deux vascularisés par l’artère circonflexe scapulaire. L’existence de deux palettes cutanées à axe perpendiculaire est particulièrement intéressante quand il existe deux pertes de substance voisines mais séparées par un élément cutané sain. Prélèvement d’un élément osseux scapulaire associé Le bord latéral de la scapula peut être prélevé en même temps que le lambeau parascapulaire. Ce prélèvement osseux nécessite cependant, afin de préserver les éléments anastomotiques vasculaires, de garder en continuité le lambeau cutané, les attaches musculaires du teres major (grand rond) et du teres minor (petit rond) et la zone de scapula prélevée.

Soins postopératoires Il n’y a pas de particularité dans le mode de surveillance du lambeau scapulaire. Comme tout lambeau cutané, il est facilement surveillé (recoloration cutanée, chaleur…).

Indications Les lambeaux scapulaires conviennent parfaitement à la couverture des zones palmaires. Ils sont un peu épais et on pourra préférer d’autres lambeaux en zone dorsale. La longueur du prélèvement possible (> 20 cm) peut être particulièrement intéressante en cas de perte de substance débordant la main (poignet, voire plus proximal).

Avantages – Grande longueur du prélèvement possible. – Plusieurs variantes possibles (bifolié, prélèvement osseux…).

Inconvénients – Séquelles cosmétiques du prélèvement.

Lambeau de serratus anterior (SA) Bases anatomiques Le SA (dentelé antérieur) est un muscle composé de neuf digitations. Les cinq dernières sont vascularisées principalement par la branche thoracique de l’artère thoracodorsale et accessoirement par les artères intercostales. Ses fonctions sont doubles : muscle respiratoire accessoire et stabilisateur de la

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scapula sur le grill costal lors des mouvements de l’épaule. Il est innervé par le nerf thoracique long. Ce nerf devra être soigneusement respecté au cours de la dissection afin d’éviter une scapula alata.

Dessin de la forme typique Théoriquement, les cinq dernières digitations peuvent être prélevées. Cependant, afin d’éviter toute déstabilisation de la scapula, seules les trois dernières sont habituellement prélevées. La taille et la forme du lambeau seront fonction de la perte de substance.

Technique de levée Le malade est mis en position latérale, le bras à la retourne de manière à avoir accès au creux axillaire. L’incision cutanée se situe 1 à 2 cm en avant du bord antérieur du latissimus dorsi. Ce dernier est rejeté vers l’arrière. Puis le pédicule thoraco-dorsal est individualisé à la partie proximale de la voie d’abord et disséqué de proximal en distal jusqu’à retrouver le pédicule thoracique qui est ligaturé. Le pédicule thoracique est alors disséqué et soulevé du SA jusqu’à la partie musculaire qui va être prélevée. Cette dernière est bien sûr fonction de l’importance de la perte de substance. Le lambeau est alors soulevé du plan costal et sectionné au bistouri électrique sur ses bords latéral et médial de façon à le laisser uniquement pédiculé sur ses vaisseaux nourriciers.

Trucs et astuces – Si la longueur du pédicule nécessaire est faible, on peut éviter de ligaturer le pédicule thoracique de manière à garder toute la vascularisation du latissimus dorsi. Cependant la visibilité est moindre et complique un peu la dissection. – Le lambeau a toujours intérêt à être positionné « à l’envers » au niveau de la perte de substance (vaisseaux en profondeur) de manière à ce que le pédicule ne soit pas superficiel, mais protégé par le muscle. – Il peut être intéressant de garder une petite lame triangulaire musculaire à la partie proximale du muscle juste en regard des vaisseaux. En effet une fois le muscle retourné, cette petite lame triangulaire pourra protéger une partie du pédicule. – Lors de la section des bords latéral et médial, il est intéressant de coincer des compresses entre les côtes et le muscle de manière à stabiliser ce dernier et à éviter tout soubresaut.

Variantes – Formes associées à un prélèvement costal. Il existe un réseau anastomotique vasculaire entre le muscle SA et les côtes qui peuvent donc être prélevées dans

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le même temps opératoire. Il s’agit bien sûr des côtes en regard des faisceaux musculaires prélevables, à savoir la septième, la huitième ou la neuvième. Le risque majeur du prélèvement costal est le pneumothorax. Si deux côtes adjacentes sont prélevées, il existe un risque de hernie pulmonaire. – Formes réinnervées. Le nerf moteur est bien visualisé lors de la dissection, il est donc tout à fait possible de le « rebrancher ». Les résultats fonctionnels sont soumis aux aléas de la chirurgie nerveuse. – Formes avec palette cutanée. Elles peuvent être intéressantes si un prélèvement de peau est nécessaire ou pour faciliter la surveillance du lambeau (palette cutanée « monitor »).

Soins postopératoires La surveillance d’un lambeau musculaire est toujours plus difficile que celle d’un lambeau cutané. La surveillance doit donc être rapprochée (1/heure le premier jour ; 1/2 heures le deuxième jour… jusqu’au cinquième jour). Il faut vérifier l’aspect vivant et saignant du lambeau (notion assez empirique). Toute modification d’aspect est à prendre en considération. Il est bien sûr intéressant d’avoir une équipe formée à la surveillance. La greffe de peau mince est généralement réalisée entre le sixième et le huitième jour. Une petite palette cutanée peut être prélevée pour faciliter la surveillance, mais impose alors de positionner le lambeau « dans le bon sens » et d’avoir l’inconvénient d’avoir les vaisseaux en superficie.

Indications Le muscle SA, bien que relativement fin, reste toujours un élément épais au niveau de la main. Son indication reste limitée aux pertes de substance importantes avec phénomène de cavitation (traumatisme balistique, écrasement…) ou aux plaies torpides avec ostéite. La forme réinnervée peut être utilisée pour redonner une fonction à une masse thénarienne. Un prélèvement costal peut être intéressant quand il existe une perte de substance complexe (tissulaire et osseuse) ou la côte pourra remplacer le métacarpe.

Avantages – Très long pédicule permettant de se « brancher » très à distance de la perte de substance. – Possibilité d’effectuer un prélèvement pluritissulaire (muscle, os, peau).

Inconvénients – Problème du lambeau musculaire au niveau de la main : souvent trop épais.

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Lambeau brachial latéral Bases anatomiques (fig. 5) Il s’agit d’un lambeau fasciocutané vascularisé par des branches artérielles issues de la branche postérieure de l’artère brachiale profonde. L’artère brachiale profonde chemine, accompagnée du nerf radial, entre le muscle triceps en arrière et le brachial antérieur en avant. Cette artère se divise (au niveau du tiers distal du bras) en une branche antérieure et une branche postérieure. Cette dernière qui chemine entre le muscle brachioradial et le triceps est l’artère nourricière du lambeau brachial externe. Tout au long de son trajet dans le septum entre les deux muscles, l’artère va détacher des artères cutanées qui vont permettre le prélèvement du lambeau. a

b

Fig. 5a-b – Schéma du lambeau brachial latéral. a) Axe du lambeau sur la face latérale du bras ; b) Schéma en coupe du lambeau BE. 1 : Branche postérieure de l’artère brachiale profonde ; 2 : Humérus ; 3 : Septum ; 4 : Lambeau fasciocutané. (Collection D. Le Nen.)

Dessin de la forme typique Comme son nom l’indique, l’axe central du lambeau correspond à l’axe latéral du bras (fig. 5a). Pour dessiner le lambeau, il faut donc repérer à la main le septum qui sépare la loge antérieure de la loge postérieure du bras (entre muscle brachial et chef latéral du triceps). Pour effectuer ce repère, il faut mettre le bras du patient dans la même position que pour l’intervention : épaule en abduction, coude en flexion et avant-bras en pronation. Les limites postérieure et antérieure du lambeau sont fonction des besoins. En revanche, au-delà de 4 à 5 cm, la zone donneuse est difficilement autofermante. La partie inférieure prend généralement une forme elliptique pour faciliter la fermeture

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et ne dépasse pas la tête radiale. Il n’existe théoriquement aucune limite proximale, le prélèvement cutané pouvant s’étendre jusqu’au niveau de la région deltoïdienne.

Technique de levée Le membre supérieur est positionné sur une table à bras avec si possible un garrot stérile qui facilite l’installation. Le bras est mis dans la même position que lorsque le dessin a été effectué. On met un drap stérile sous le coude de manière à faciliter la dissection. L’incision commence par la partie postérieure du lambeau car elle est généralement plus aisée. L’incision comporte le plan cutané et le fascia du muscle triceps brachial. Cet fascia est alors fixé au plan cutané par des fils résorbables de manière à éviter tout savonnage entre les deux plans. Puis, alors que l’aide tracte légèrement sur le fascia du triceps, l’opérateur « rase » le muscle jusqu’à rentrer en contact avec l’humérus. Il doit normalement avoir visualisé l’artère du lambeau et éventuellement le nerf radial dans la partie haute. Le même principe est appliqué pour la partie antérieure du lambeau avec le fascia du brachial et du brachioradial. La dissection visualise le nerf radial ainsi que la branche antérieure de l’artère brachiale profonde qui est normalement plaquée contre le muscle brachial (qu’il ne faudra bien sûr pas confondre avec la branche postérieure). Une fois les deux parties (antérieure et postérieure) disséquées, le lambeau n’est plus solidaire du bras que par ses attaches osseuses. Le décollement est fait de distal en proximal en soulevant le lambeau cutané au ras de l’os. Trucs et astuces – Lorsque l’on soulève le lambeau de proximal en distal, on peut par sécurité emporter une bandelette de périoste huméral afin d’éviter toute lésion du pédicule. – La branche antérieure de l’artère brachiale profonde peut être sectionnée d’emblée (juste au niveau de sa division), ce qui facilite la mobilisation du lambeau et sa dissection. – Le nerf radial peut être individualisé et mis sur un repère (tissu ou silicone) pour le protéger, mais il pourra y avoir une parésie postopératoire transitoire.

Variantes – Forme septale pure. Comme tout lambeau fasciocutané, le lambeau brachial latéral peut être prélevé sous sa forme fasciale pure. Le lambeau est alors plus fin (bien que la forme cutanée soit déjà assez fine) et les rançons cicatricielles sont moins importantes. Sur le plan technique, cette forme est plus difficile. – Forme cutanéo-osseuse. Un fragment corticospongieux peut être prélevé aux dépens de l’humérus. La baguette est alors prélevée en regard direct de l’artère nourricière du lambeau. Au vu de la littérature, cette forme n’a pas suscité beaucoup d’intérêt.

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Soins postopératoires La surveillance est aisée pour la forme cutanée (temps de recoloration) et ne présente aucune particularité. Pour la zone donneuse, la fermeture est faite de façon directe si cela est possible. La qualité de la fermeture (deux plans, surjet) conditionne bien sûr la qualité de la cicatrice. Il persiste cependant souvent un creux au niveau de la zone de prélèvement que l’on peut essayer de minimiser en mettant des points de rapprochement entre les muscles des loges antérieure et postérieure, en prenant garde au nerf radial… Quand la fermeture directe est impossible, il ne sert à rien de forcer sur les berges. On a alors recours : – à une greffe de peau mince : jamais expansée ; elle laisse souvent des rançons cicatricielles assez sévères ; – à une greffe de peau totale, qui donne un meilleur résultat cosmétique au prix d’une prise moins certaine ; – au derme artificiel, qui a des inconvénients connus (trois semaines de pansement et deux temps opératoires), mais qui donne un résultat équivalent à la greffe de peau totale sans ses inconvénients.

Indications La peau du lambeau brachial latéral est fine et s’adapte bien à la main, tout particulièrement à la face dorsale et la première commissure. La forme avec prélèvement osseux pourra éventuellement rendre service au coup par coup.

Avantages – Peau relativement fine et adaptée au revêtement cutané de la main. – Possibilité d’obtenir un pédicule long.

Inconvénients – Rançon cicatricielle souvent importante en raison de l’élargissement secondaire de la cicatrice. – Risque de lésion du nerf radial lors de la dissection.

Références 1. Masquelet AC, Romana MC, Gilbert A (1993) Les lambeaux musculaires et cutanés, Tome 2 : Les lambeaux de couverture au membre supérieur. Springer, Paris 2. Strauch B, Yu HL (1993) Atlas of microvascular surgery. Anatomy and operative approaches. Thieme, New York

Levée d’un lambeau cutané pédiculé : principes, trucs et astuces D. Le Nen

Lever un lambeau en îlot est en apparence simple, mais bien lever un lambeau, avec une fiabilité optimale, est plus difficile. Le succès d’un lambeau, comme tout acte de chirurgie en général, commence avec la planification préopératoire ; il n’est définitivement acquis qu’après la période postopératoire. Il faut savoir que chaque étape de la couverture d’un défect cutané par un lambeau en îlot peut être à l’origine d’un échec par nécrose.

Planning préopératoire Le choix du lambeau se fait selon l’expérience de l’opérateur, le siège et l’état du site receveur, le point de rotation et la longueur pédiculaire potentielle du lambeau.

Expérience de l’opérateur Elle est primordiale, basée sur la dissection au laboratoire d’anatomie et la pratique clinique de lambeaux, dont le nombre est devenu presque inchiffrable. Mais il existe, dans les différents « livres de recettes de lambeaux », des standards dont la pratique régulière permet d’accroître la fiabilité.

Siège de la perte de substance Il représente le facteur logique pour le choix du lambeau pédiculé.

État du site receveur L’existence d’une fibrose locale ou régionale, d’une brûlure, sont des éléments importants à prendre en compte ; leur présence pourra obliger à agrandir la perte de substance initiale pour se retrouver en zone saine.

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Point de rotation et longueur du pédicule présumés Ils permettent de choisir le lambeau qui atteindra le plus aisément la perte de substance à couvrir.

Préparation du site receveur Le parage, sur lequel nous ne reviendrons pas, est primordial, devant aboutir à une plaie propre aux berges cutanées saines (fig. 1). b a

Fig. 1a, b – a) Fractures ouvertes avec pertes de substance cutanée étagées de la main et des doigts ; b) Aspect après parage et lavage soigneux.

Dessin du lambeau proprement dit Dimension « Surdimensionner » légèrement le dessin du lambeau prévient la réalisation d’une suture en tension, source d’ischémie cutanée ou de difficulté au retour veineux.

Crayon démographique Employer un crayon dermographique, et parfois, pour les grandes pertes de substance, réaliser un calque, par exemple à l’aide d’un gant, est utile, sinon indispensable (fig. 2). Le dessin du point de rotation et du trajet du pédicule doivent figurer au crayon, ce qui permet de parfaitement positionner le niveau en hauteur et en largeur de la palette cutanée ou fasciocutanée (fig. 3). Une erreur d’estimation de la longueur pédiculaire de un ou de deux centimètres peut conduire à une couverture incomplète du défect cutané.

Levée d’un lambeau cutané pédiculé

Fig. 2 – Calque réalisé avec un gant, coupé aux dimensions de la perte de substance cutanée. Ce calque est ensuite reporté sur le site donneur.

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Fig. 3 – Vue peropératoire du traitement d’une perte de substance de la face dorsale de la main par un lambeau interosseux postérieur. * : point de pivot ; P : pédicule ; L : lambeau.

Lambeau composite Parfois, un lambeau composite (os-peau en particulier) sera levé. S’il s’agit d’un lambeau avec pédicule ostéocutané, la levée concomitante des deux tissus est difficile et les erreurs de dessin fréquentes. Il faudra préférer, si l’on n’en a pas une certaine habitude, un lambeau cutané en îlot associé à une greffe osseuse non vascularisée conventionnelle (crête iliaque, par exemple).

Technique proprement dite Instrumentation Elle comprend une boîte de plastie, une micro-instrumentation (bien qu’elle ne soit pas systématique), et souvent aussi une magnification par lunettes grossissantes, une pince bipolaire pour l’hémostase, du sérum tiède.

Garrot pneumatique Travailler sous garrot, quand cela est possible (lambeau distal), est d’un confort évident. Une question souvent débattue est de savoir s’il faut vider ou non le sang veineux avant le gonflage du garrot. L’absence de vidange veineuse rend les vaisseaux bien visibles, ce qui facilite donc la dissection ; mais le risque en est la congestion veineuse, avec turgescence des veines, rendant la dissection hémorragique avec présence de sang noir.

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Dissection de la palette cutanée Lever un lambeau cutanéograisseux ne pose pas de difficulté technique particulière ; lever un lambeau fasciocutané nécessite la fixation du fascia à la peau par des points d’amarrage dermofasciaux (par exemple au fil résorbable tressé décimale 2). La solidarisation évite des phénomènes de cisaillement des afférences vasculaires cutanées (fig. 4). L’hémostase devra être très soigneuse, à la pince bipolaire, complétée après le lâcher de garrot, dans le but d’éviter un hématome qui peut conduire à la perte du lambeau. Dans le cas d’un lambeau fasciocutané à vascularisation septocutanée (lambeau antébrachial radial, interosseux postérieur ou antérieur, etc.), la présence d’un réseau septal habituellement minuscule oblige à disséquer avec une infinie douceur, l’inconvénient de cette disposition vasculaire étant une certaine fragilité aux manipulations (fig. 5). Surtout, il faut procéder à une dissection atraumatique de la palette cutanée : éviter par exemple de saisir la peau avec des pinces à griffes et préférer la tenue du lambeau entre les doigts, non traumatisant.

Fig. 4 – Point entre le derme et le fascia dans le cadre d’un lambeau fasciocutané.

Fig. 5 – Lambeau antébrachial vascularisé par l’artère radiale. Visualisation du septum intermusculaire (Septum) contenant les vaisseaux très fins venant irriguer la peau.

Levée du pédicule Une règle fondamentale consiste à disséquer le pédicule vasculaire d’autant plus à distance que les vaisseaux sont fins (fig. 6). Ainsi, dans la réalisation d’un a

b

Fig. 6a, b – Pédicule vasculaire d’un lambeau métacarpien a contrario (a) et d’un lambeau cerf-volant de Foucher (b). Remarquer la largeur de ces pédicules, permettant de prendre les structures nourricières artérielles et veineuses en toute sécurité.

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lambeau métacarpien a contrario par exemple, on ne cherchera pas à voir le pédicule, mais on lèvera une large bande de tissu adipofascial, évitant ainsi de blesser l’artère et les veines nourricières. Ici aussi, l’hémostase de toutes les petites branches destinées aux structures adjacentes est impérative au niveau du pédicule, car un hématome dans celui-ci ou dans le septum peut entraîner une compression et la perte du lambeau par thrombose.

Lâcher du garrot Le garrot devra être levé avant de tourner le lambeau, ce qui permet, d’une part, son autonomisation vasculaire et, d’autre part, de compléter l’hémostase (fig. 7).

Passage du pédicule Pour atteindre le site receveur, il ne faudra passer le pédicule sous un tunnel préparé à l’avance que si cette manœuvre ne comporte aucun risque de compression (fibrose, cicatrice cutanée rétractile, radiodermite, etc.). Au moindre doute, nous préconisons plutôt la réalisation d’une incision pour le passage du pédicule qui sera, soit refermée en l’absence de tension, soit laissée ouverte ou éventuellement greffée (fig. 8). Parfois, de principe notamment chez l’enfant, le pédicule peut être laissé exposé ; il est alors réséqué entre deux ligatures après autonomisation deux à trois semaines plus tard. Cela permet, par exemple pour un lambeau interosseux postérieur, d’étendre son arc de rotation et de couvrir au-delà de la limite habituelle, constituée par les phalanges proximales. Il existe d’autres techniques « d’allongement pédiculaire » par dissection plus poussée du pédicule, ou par utilisation de la technique de l’YV (fig. 9). Lors du retournement du lambeau en îlot, il faudra éviter un certain nombre d’erreurs comme les chevalets, les porte-à-faux et torsions qui peuvent compromettre sa vascularisation (fig. 10).

a

Fig. 7 – Levée de garrot suite à la dissection d’un lambeau interosseux postérieur.

b

Fig. 8 – Lambeau antébrachial couvrant une face dorsale de main, après ouverture au niveau du trajet pédiculaire.

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a

b

c

Fig. 9 – Schéma du procédé de l’allongement pédiculaire en YV dans le cadre d’un lambeau interosseux antérieur [dessins d’après Hu W, Martin D, Foucher G, Baudet J (1994) Le lambeau interosseux antérieur. Ann Chir Plast Esthét 39: 290-300].

Fig. 10 – Torsion pédiculaire d’un lambeau cerf-volant.

Suture du lambeau Celui-ci doit être positionné sur le site receveur en « tension physiologique », ce qui suppose d’avoir au préalable calculé de façon assez précise les dimensions de la perte de substance (une légère surdimension est préférable). Un lambeau dessiné trop petit risque de souffrir par tension au niveau de ses microvaisseaux cutanés ou, tout simplement, de ne pas couvrir tout le défect ; au contraire, un lambeau cutané trop grand risque d’avoir un aspect « brioché ». Dans le cadre d’un lambeau à charnière provisoire, comme le lambeau de McGregor, l’affrontement parfait, derme à derme, entre le lambeau et les berges du site receveur est impératif (fig. 11). On évitera, si ce lambeau

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Fig. 11 – Affrontement parfait des berges cutanées entre lambeau et site receveur.

est réalisé à distance du traumatisme, l’aspect invaginé de la ligne de suture en pratiquant un « contre-lambeau », c’est-à-dire un décollement sur quelques millimètres des berges cutanées invaginées du site receveur (fig. 12). Lors de la réalisation d’un point unissant le lambeau au site receveur, l’apparition d’un sillon ou d’un aspect blanchâtre de la peau autour de ce point, synonyme de tension, doit conduire à l’ablation de ce dernier, sous peine d’observer une souffrance ultérieure du plan cutané, le plus souvent veineuse (fig. 13). Parfois, mieux vaut un petit pansement au tulle gras qu’un point de trop !

Fig. 12 – Décollement des berges d’une perte de substance (« contre-lambeau »), pour permettre un affrontement adéquat entre le lambeau et le site receveur.

Fig. 13 – Le point de trop ! Il doit être enlevé.

Pansement Il sera modérément compressif au niveau du site donneur, si une greffe de peau à été réalisée dans le même temps opératoire, mais assez lâche au niveau du pédicule et du point de pivot, en raison du risque de compression, source d’ischémie. La palette cutanée sera laissée exposée sur une petite surface, permettant aux infirmières et au chirurgien la surveillance postopératoire.

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Immobilisation Nous immobilisons systématiquement le segment de membre dans une attelle plâtrée ou un plâtre circulaire fenêtré, dans le but d’éviter toute tension ou compression intempestive du pédicule et du lambeau (transports ou retournement du patient dans son lit…).

Période postopératoire Elle est primordiale et nécessite une très bonne « complicité » entre l’équipe infirmière et le chirurgien. Cette surveillance est simple et ne nécessite que de fréquentes visites du patient, la détection par un personnel compétent et formé de tout incident, et surtout une réaction adaptée du chirurgien à tout incident de parcours.

Pour augmenter les chances de succès Afin d’augmenter les chances de succès, le patient est installé dans une chambre chaude (27 °C), le membre opéré en position allongée dans le plan du lit. Sont prescrits de manière systématique des macromolécules et vasodilatateurs ; une anticoagulation à visée prophylactique des thromboses veineuses seulement est prescrite. Il faut inciter le patient à ne pas fumer ; cela nuit autant à la chirurgie des lambeaux qu’à la consolidation osseuse !

Chaleur cutanée La chaleur cutanée du lambeau est un critère peu utile et source d’erreurs.

Couleur du lambeau La couleur du lambeau à la recherche de signes de souffrance est plus fiable. Il faut savoir qu’un lambeau en îlot cutané a, en général, une couleur rose pâle (fig. 14). S’il est blanc, il y a peu de chance qu’il souffre d’ischémie, car il s’agit la plupart du temps d’un lambeau à bas débit. En revanche, l’expérience nous a montré que les signes de souffrance cutanée sont pratiquement toujours veineux : un piqueté bleuté (fig. 15), un lambeau globalement cyanique sont des signes d’alarme ou de souffrance devant conduire, selon la cause, à lâcher quelques points sténosants ou sous tension, à faire l’hémostase d’un saignement sous le lambeau ou dans un tunnel, à utiliser des sangsues. Les signes de souffrance sont en général précoces : la surveillance sera donc très rapprochée dans les premières heures. En d’autres termes, si le lendemain de la réalisation d’un lambeau en îlot, celui-ci reste bien vascularisé, sans signe de souffrance veineuse, il « passera » bien. Il faut avoir conscience que l’on peut perdre un lambeau en raison d’un saignement postopératoire (hématome, infiltration hématique entre fascia et plan cutané dans le cadre d’un lambeau septocutané, etc.) (fig. 16).

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Fig. 14 – Aspect peropératoire d’un lambeau interosseux postérieur : rose pâle.

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Fig. 15 – « Piqueté » bleuté d’une souffrance veineuse.

Fig. 16 – Nécrose d’un lambeau interosseux postérieur par défaut de surveillance : hématome constitué progressivement.

Temps de recoloration Le temps de recoloration est un critère de surveillance fiable et rassurant pour l’équipe infirmière.

Conclusion Patience, calme, méthode, rigueur et obstination sont les qualités vers lesquelles devraient tendre les chirurgiens pratiquant la levée d’un lambeau.

Surveillance des lambeaux pédiculés et libres M. Liot

La réussite d’un lambeau relève souvent du détail. On ne peut concevoir une telle chirurgie sans une technique irréprochable, mais aussi sans une surveillance rigoureuse qui débute dès le temps opératoire. Des conditions optimales doivent être réunies afin de dépister précocement toute complication, et ce jusqu’à la cicatrisation et la stabilité du lambeau.

Planification du lambeau Dès la décision chirurgicale prise, la stratégie de couverture doit prendre en compte un certain nombre de paramètres : – l’état général du patient, sa compréhension du geste et sa compliance prévisible aux soins postopératoires ; – il faut offrir à l’équipe soignante les meilleures conditions de surveillance du lambeau, de soins locaux et de nursing ; – le choix du lambeau doit être réfléchi, en fonction du siège de la perte de substance et de l’expérience du chirurgien. La plupart du temps, l’option la plus simple doit être retenue. Au cours de l’intervention, le chirurgien acquiert la meilleure expertise de la qualité du site receveur. Il est aussi le seul à connaître le trajet exact du pédicule, la situation des microsutures dans le cadre d’un lambeau libre, ou les difficultés techniques rencontrées. Il est donc l’interlocuteur privilégié de l’équipe d’infirmières ou de l’interne de garde, en cas de complication postopératoire, voire de reprise par un autre opérateur.

Pansement au bloc opératoire La réalisation du pansement en fin d’intervention est un temps particulièrement important. Il est toujours assuré par le chirurgien lui-même : – la contention et l’étanchéité par compresses vis-à-vis des sutures cutanées aide à prévenir le risque de contamination ; – le pansement ne doit en aucun cas être compressif pour le pédicule ou le membre opéré, source d’ischémie, de stagnation veineuse, d’œdème et de douleurs ;

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– il comporte un accès pour la surveillance du lambeau à travers une fenêtre. Sa première réfection sera moins douloureuse et facilitée par l’emploi de tulle gras ; – en plus de leur rôle postural, la confection d’attelles rigides sur mesure protège le site opératoire d’éventuels traumatismes ou d’une compression, sources de souffrance du lambeau, tout en permettant une mobilisation la plus précoce possible (fig. 1).

Fig. 1 – Attelle en « coquille », immobilisant parfaitement le poignet et la main et autorisant aisément la surveillance d’un lambeau ou d’un doigt replanté.

Surveillance postopératoire D’une manière générale, le membre supérieur doit être dans le plan du lit ou légèrement surélevé, pour limiter l’œdème. Une feuille postopératoire détaillée, au besoin avec un schéma, accompagne le patient à la sortie du bloc opératoire. Elle précise clairement les consignes de surveillance, les prescriptions médicamenteuses, de soins ou de rééducation. La surveillance postopératoire se fait en milieu spécialisé, au sein d’une équipe rodée à cette chirurgie. La chambre doit se trouver à un endroit « stratégique » dans le service, proche du poste infirmier, ce qui facilite la surveillance, les soins réguliers, la température ambiante pouvant être réglée à la demande.

Dépistage d’une modification dans les caractéristiques du lambeau Les lambeaux sont des transferts tissulaires incluant leur propre vascularisation. Cette dernière est au centre des préoccupations et impose les modalités de surveillance. Les mesures de surveillance font partie intégrante de la prise en charge chirurgicale. Elles permettent de dépister des complications dans les plus brefs délais et de réagir en conséquence. Tout retard de prise en charge peut compromettre les chances de sauver le lambeau. Une surveillance, quasi horaire le premier jour, contrôle le bon état général du patient, relève ses constantes (pouls, température, pression artérielle, saturation) et dépiste localement des signes de souffrance du lambeau en fonction de sa coloration, de sa température locale ou de la rapidité du pouls capillaire, s’il intègre une palette cutanée. L’insuffisance veineuse, complication la plus fréquente, entraîne plutôt une cyanose avec accélération du pouls capillaire. L’insuffisance artérielle est source de pâleur avec froideur. Tous deux sont ischémiants et présagent un échec.

Surveillance des lambeaux pédiculés et libres

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Une souffrance précoce, voire immédiate, témoigne d’une torsion du pédicule, d’un point de fermeture compressif, d’une posture inadéquate ou d’un hématome. Il peut aussi s’agir d’une thrombose de l’anastomose en cas de lambeau libre. Il est généralement admis que le risque de thrombose des microsutures est important durant les cinq premiers jours, diminuant ensuite après endothélialisation des microsutures. Un examen du pédicule au Doppler portable est préconisé par certaines équipes, afin de s’assurer de sa perméabilité. Ainsi, on peut être amené à refaire un pansement (serré ou imbibé de sang, risquant de faire garrot lorsque le sang sèche), à modifier une attelle (position inadéquate), à réaliser un geste local simple au lit du malade (ablation simple d’un point « de trop »). La reprise chirurgicale est parfois requise, lorsqu’il s’agit d’évacuer un hématome, de faire une hémostase ou de reprendre une anastomose. À un stade plus tardif, le geste peut constituer en une nécrosectomie, un repositionnement du lambeau ou un lavage pour sepsis. Le terme ultime de la souffrance du lambeau, la nécrose, est un drame pour le patient et pour le chirurgien, car le problème pour lequel la couverture fut requise reste entier (fig. 2). Alors quelle solution choisir ? Un autre lambeau ou une simple cicatrisation dirigée, dont on connaît les risques à la main ?

Fig. 2 – Nécrose d’un lambeau pulpaire au niveau d’un pouce.

Pansements dans le service Les pansements, au mieux en présence du chirurgien, peuvent être espacés, sauf en cas de suppuration ou de macération (lambeau inguinal) nécessitant des soins quotidiens. On recherche un hématome ou des signes d’inflammation, sources de thrombose du pédicule. Le site donneur n’est pas oublié. Les premiers jours, l’emploi de compresses tièdes héparinées améliore les chances de survie, une aiguille de drainage trempée dans l’héparine peut éviter un engorgement veineux. À l’ablation du pansement, le maintien du poignet dans la même position est souvent « vital », par exemple pour un lambeau antébrachial, comme pour un lambeau interosseux postérieur (risque d’élongation du pédicule, source de souffrance du lambeau).

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Rééducation Plus qu’ailleurs, la chirurgie des lambeaux à la main se veut reconstructrice, mais aussi fonctionnelle. Une rétraction cicatricielle, une raideur, un syndrome adhérentiel limitant la fonction du membre, peuvent pénaliser le résultat final malgré une couverture satisfaisante du site receveur. Il convient donc d’appliquer à ce type de chirurgie les règles de la chirurgie de la main et de mobiliser les articulations et les tendons le plus tôt possible, ce qui permet de lutter dans le même temps contre l’œdème. La rééducation est entreprise dans, puis hors de l’attelle, avec des consignes très précises quant à la position du poignet (fig. 3).

Fig. 3 – Séance de rééducation postopératoire immédiate.

Traitements associés L’emploi d’anticoagulants ou de vasodilatateurs est très discuté. Une antibiothérapie n’est pas systématique, mais fonction du terrain préopératoire, de la présence de matériel d’ostéosynthèse ou de l’exposition d’un os ou d’une articulation. Enfin une alimentation riche en protéines, un soutien psychologique et l’arrêt impératif du tabac constituent autant de mesures contribuant au succès.

Situation particulière : les lambeaux libres Étant donné que le pédicule nourricier constitue le seul apport sanguin vers le lambeau, la perméabilité des microsutures vasculaires est essentielle à la survie tissulaire. Une thrombose peut survenir au niveau de la microsuture artérielle ou veineuse (ou les deux), mettant immédiatement le lambeau en danger dans tous les cas. Il est largement reconnu que l’origine principale de ces thromboses est la technique chirurgicale. En effet, l’inclusion de structures adventitielles, le traumatisme intimal, une exposition des structures sous-intimales représentent des risques identifiables d’échec par thrombose. La compression par un hématome, la torsion du pédicule lors de la mise en place du lambeau ou la fermeture « sous tension » constituent d’autres causes fréquentes d’échec. D’autres facteurs moins palpables, dont certains sont discutés, représentent des risques supplémentaires d’échec : l’infection préopératoire du site chirurgical, les états hypercoagulables, l’interposition de greffes veineuses. Les mesures de surveillance étudiées auparavant permettent de réagir au plus vite en cas de suspicion de thrombose vasculaire.

STRATÉGIE ET APPLICATIONS PARTICULIÈRES

Prise en charge initiale d’un traumatisme de la main avec perte de substance (pluri)tissulaire M. Genestet

Le bilan lésionnel initial est capital pour établir la stratégie thérapeutique ; il doit être fait dès les urgences (voire en situation préhospitalière), mais il sera plus précis au bloc opératoire après détersion. La perte de substance est souvent pluritissulaire : cutanée, tendineuse, vasculaire, nerveuse, et/ou osseuse. Par ailleurs, elle peut toucher un ou plusieurs rayons de la main. L’objectif sera de restaurer une pince pollicidigitale la plus fine, stable, puissante, sensible et mobile possible.

En situation préhospitalière Quelle que soit l’équipe prenant en charge le patient (sapeurs-pompiers, médecin du SAMU), elle doit s’attacher à prévenir la structure d’accueil et à aller vite (SAMU, hélicoptère), le délai d’ischémie chaude en cas de dévascularisation étant court (six heures), pour optimiser le pourcentage de réussite d’une éventuelle replantation. Les premiers soins consistent en : – une première détersion au sérum physiologique et une désinfection avec réalisation d’un pansement bétadiné ; – la mise en place d’une voie veineuse périphérique avec perfusion d’antalgiques et antibioprophylaxie IV ; – selon les habitudes de chacun, une anesthésie locorégionale sera au mieux réalisée ; – la récupération et le conditionnement des fragments dévascularisés sur les lieux de l’accident (compresse humide, double sachet plastique, puis glace).

En milieu hospitalier Le projet thérapeutique doit être établi dès les urgences, selon le bilan lésionnel effectué par le chirurgien lui-même. Dès lors, plusieurs questions se posent : – réimplantation ou non ? – amputation d’attente ou définitive ?

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

– reconstruction en urgence ou différée ? – chirurgie en un ou plusieurs temps ? Le patient sera informé avec psychologie de la nature des lésions et de la planification des différents temps chirurgicaux de reconstruction qui peuvent en découler, ce qui n’est pas toujours aisé, ni réalisé dans les meilleures conditions dans le cadre de l’urgence. La prise en charge en urgence est globale, selon le principe de hiérarchie thérapeutique et du « Tout en un temps avec mobilisation précoce » décrit par Michon et Foucher (1). Elle comprend : – le parage ; – la stabilisation osseuse ; – la revascularisation ; – les sutures nerveuses et tendineuses ; – enfin, et seulement enfin, la couverture cutanée.

Parage L’évaluation de la vitalité du revêtement cutané est délicate (décollement cutané, ecchymoses sont des facteurs de mauvais pronostic). Le parage doit être « carcinologique » et parfois renouvelé, lors d’un deuxième temps chirurgical à quarante-huit heures, si la vitalité des tissus (peau, muscles, etc.) est douteuse initialement. La détersion mécanique par lavage abondant est effectuée au sérum bétadiné et/ou à l’eau oxygénée. Le parage est réalisé sans garrot pour apprécier au mieux la vitalité des tissus lésés, sauf en cas de saignement important gênant le bilan lésionnel.

Stabilisation osseuse L’ostéosynthèse doit être suffisamment stable pour permettre une mobilisation précoce et rapide, car elle ne constitue que la première étape d’une intervention souvent longue. De la stabilité dépend la qualité de l’acte chirurgical (réparations vasculaires, nerveuses, etc.) et la simplicité des suites opératoires. L’embrochage multiple divergent (broches de Kirchner diamètre 6 à 10/10e mm) est souvent utilisé en raison de sa simplicité et de l’absence d’abord dévascularisant, mais l’usage de vis ou de plaques n’est pas contre-indiqué (2). En cas de perte de substance osseuse, une greffe osseuse intercalée (greffon corticospongieux à partir d’un doigt banque ou de la crête iliaque, ou greffon radial aux dépens du tubercule dorsal de Lister) est réalisable si la couverture cutanée est satisfaisante ; cette greffe rétablit la longueur du doigt lésé. En cas de perte de substance distale, la greffe osseuse devra être vascularisée pour être viable et n’être pas résorbée. Au moindre doute sur le parage ou la couverture, le squelette est stabilisé par brochage et/ou fixateur externe et la reconstruction osseuse reportée secondairement.

Prise en charge initiale d’un traumatisme de la main

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Par ailleurs, l’étendue des lésions ostéocartilagineuses (> 50 % de la surface articulaire) nécessite parfois une arthroplastie digitale en urgence, si l’intégrité de l’appareil capsuloligamentaire le permet (implant en Silastic® le plus souvent), voire une arthrodèse interphalangienne (IPD en position de fonction à 10-20° de flexion ; IPP selon la cascade suivante : D2 à 25°, D3 à 30°, D4 à 35° et D5 à 40° de flexion), mais le sauvetage articulaire des IPP doit toujours être tenté, notamment au niveau des doigts ulnaires, plus mobiles lors des prises de force.

Revascularisation Les sutures vasculaires microchirurgicales sous microscope se font au fil non résorbable 10/0 (ou 11/0 distalement et/ou chez l’enfant) : au mieux une artère et deux veines après dissection des deux extrémités, parage et adventicectomie circonférentielle. Lorsqu’il existe une perte de substance artérielle ou une contusion étendue (souvent sous-estimée), interdisant toute suture terminoterminale sans tension, la revascularisation peut se faire par : – suture croisée d’une artère digitale palmaire propre (collatérale) déroutée sur l’autre, quand la section siège à deux niveaux différents sur les deux axes, évitant ainsi les aléas d’un pontage. Cet artifice est cependant contre-indiqué si un geste complémentaire palmaire est envisagé (ténolyse, greffe nerveuse, etc.) ; – pontage veineux (greffon inversé, prélevé à la face palmaire du poignet le plus souvent). Au niveau du pouce, le pontage sera branché proximalement sur l’une des branches de l’artère radiale, pour faciliter l’abord et l’accessibilité des sutures (dans la tabatière anatomique ou plus bas dans le sommet de l’espace M1-M2).

Reconstruction nerveuse La réparation primaire a montré sa supériorité par rapport à toutes les techniques de reconstruction secondaire (orientation globale du nerf, revascularisation). Les nerfs digitaux palmaires propres (collatéraux) sont réparés par suture directe épi-périneurale au fil de nylon non résorbable 9/0 ou 10/0. En cas de perte de substance nerveuse liée au mécanisme lésionnel ou à la résection nerveuse après recoupe en zone saine (la contusion nerveuse est difficile à évaluer, se basant sur la présence d’un hématome sous l’épinèvre et la palpation du nerf s’il est en continuité), un manchonnage veineux ou une greffe nerveuse courte (nerf interosseux postérieur ou branche du nerf cutané latéral de l’avantbras) évitent toute suture sous tension. L’enrobement nerveux par plaque de silicone (3), comme chambre de repousse nerveuse, peut également être utilisé (alternative aux greffes courtes) pour des pertes de substance du nerf médian ou du nerf ulnaire à l’avant-bras (zones de moindre mobilité) (fig. 1).

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Fig. 1 – Principe d’enrobement nerveux (veineux ou chambre de repousse).

Si la perte de substance est trop importante ou si l’environnement est défavorable, un deuxième temps de greffe nerveuse (à partir d’un site opératoire à distance notamment sural) est envisagé. On s’attachera au moins en urgence à rétablir l’orientation globale du nerf (en s’aidant de la vascularisation épineurale), à en repérer et à en fixer les deux extrémités au fil non résorbable, pour éviter toute rétraction nerveuse et préserver au maximum la longueur, facilitant ainsi la réparation secondaire.

Reconstruction tendineuse L’appareil extenseur et les tendons fléchisseurs sont suturés, selon Tsuge au PDS boucle 4/0 ou en cadre selon Kessler modifié pour les fléchisseurs, et les lésions proximales des tendons extenseurs ; surjet de 4/0 ou 5/0 pour les lésions digitales des extenseurs. Les pertes de substance tendineuse de l’appareil extenseur doivent être réparées en urgence dans la mesure où leur couverture est assurée, sans oublier de réparer les lésions de la sangle métacarpophalangienne : – reconstruction par adossement tendineux (effet ténodèse) en urgence, surtout pour les extenseurs en zone 6 et 7 ; – plasties de Snow ou de Burkhalter et Aiache pour reconstruire la bandelette centrale en zone 3 (multiplicité des plasties décrites dans la littérature au niveau des pertes de substance digitale) ; – plastie de retournement de Foucher pour les grandes pertes de substance en zones 3-4-5 ; – pour les grandes pertes de substance plus proximales : • greffes tendineuses en un temps : greffon prélevé sur un doigt banque (4), hémi-fléchisseur radial du carpe, ou long palmaire entiers ou dédoublés en deux bandelettes pour reconstruire deux extenseurs adjacents, notamment dans les mains de portière ;

Prise en charge initiale d’un traumatisme de la main

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• ou greffes tendineuses en deux temps si l’atteinte du squelette risque d’entraîner des adhérences périostées (avec mise en place en urgence de conformateurs de Hunter en silicone) ; – Transfert de l’extenseur propre de l’index pour réanimer une grande perte de substance du long extenseur du pouce. En cas de perte de substance des fléchisseurs ou de contusion étagée imposant une résection : – si le revêtement cutané est satisfaisant ou qu’une couverture par lambeau est réalisée dans le même temps en urgence, le premier temps de reconstruction s’effectue au mieux : réparation des poulies A2 et A4 et mise en place d’un conformateur en silicone (deuxième temps de greffe tendineuse selon Hunter programmé le plus souvent à trois mois du traumatisme et au minimum huit semaines après celui-ci) ; – sinon, les deux temps de reconstruction tendineuse sont effectués à distance, ce qui péjore le résultat (risque important d’adhérences). Il est également important de restaurer les poulies fondamentales du canal digital, A2 et A4.

Couverture cutanée Le type de couverture, détaillé dans les autres chapitres du livre, est fonction de multiples facteurs : – facteurs intrinsèques : bases vasculaires et anatomie, siège et profondeur des lésions (un péritendon intact indique une greffe de peau ; une atteinte tendineuse et/ou ostéoarticulaire indique des lambeaux locaux, régionaux, pédiculés ou libres, ou le repositionnement de la peau restante si la vitalité le permet), patient et « tares » associées, notamment tabagisme actif, mécanisme, etc. ; – facteurs extrinsèques : lésions associées, notamment patient polytraumatisé, habitudes du chirurgien, etc. Ces facteurs conduisent à poser l’indication d’une simple cicatrisation dirigée (rare, mais qui ne doit pas être considérée comme un abandon thérapeutique) jusqu’à la couverture par lambeau libre à l’autre extrême de l’arsenal thérapeutique (fig. 2).

Conclusion La prise en charge des traumatismes de la main avec perte de substance pluritissulaire s’effectue au mieux en urgence stricte ou légèrement différée avant « l’orage cicatriciel » et selon le principe du « tout en un temps » décrit par Foucher, dans le but de faciliter la rééducation et ainsi de minimiser les séquelles, notamment en termes de raideur articulaire.

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Fig. 2a-d – Homme de 40 ans, droitier, victime d’une « main de portière » gauche, lors d’un accident de voiture. Il présente une perte de substance cutanée étendue de la face dorsale de la main, une perte de substance des tendons extenseurs et une exposition ostéoarticulaire (a). Le traitement proposé comporte une réinsertion capsuloligamentaire des MCP exposées, la réanimation des extenseurs par suture après dédoublement tendineux (b), la couverture par lambeau inguinal type McGregor à pédicule temporaire (c, d).

Références 1. Michon J, Foucher G, Merle M (1977) Traumatismes complexes de la main, Traitement tout en un temps avec mobilisation précoce. Chirurgie 103: 956-64 2. Le Nen D, Hu W, Genestet M et al. (2004) Ostéosynthèse stable dans le traitement des mains complexes par le « brochage multiple ». Chir Main 23: 100-8 3. Lundborg G, Dahlin LB, Danielsen N et al. (1982) Nerve regeneration in silicone chambers: influence of gap length and of distal stump components. Exp Neurol 76: 361-75 4. Foucher G, Braun F, Merle M et al. (1970) Le « doigt banque » en traumatologie de la main. Ann Chir 34: 693-8

Lésions du complexe pulpo-unguéal T. Dubert

La reconstruction par lambeau des extrémités digitales n’est indiquée que si la phalange ou les tendons sont exposés. Dans tous les autres cas, il vaut mieux choisir la cicatrisation dirigée. La meilleure reconstruction du complexe pulpounguéal est la replantation des fragments lorsqu’elle est possible (1). Ce chapitre traite des techniques de reconstruction lorsqu’il n’y a pas de fragment replantable et lorsque l’os est exposé. Il s’agit ici de décrire la stratégie thérapeutique, plus que la description des lambeaux eux-mêmes qui sont décrits ailleurs dans cet ouvrage.

Reconstruction dorsale La perte de substance concerne l’unité unguéale. Il faut bien différencier le lit de l’ongle et la matrice unguéale.

Lit de l’ongle Le lit de l’ongle peut être reconstruit par une greffe de lit d’ongle qui est bien préférable à une greffe de peau (2, 3, 4). Cette greffe n’est utile que si la perte de substance mesure plus de 3 mm de diamètre (4) ; les petites pertes de substance seront comblées par la cicatrisation spontanée, à condition d’être couvertes par une table unguéale (naturelle ou prothétique). La greffe peut être posée directement sur l’os, ou sur un sous-sol constitué par un lambeau palmaire désépidermisé à sa partie distale et basculé à la face dorsale (5). La greffe de lit d’ongle peut être prélevée au niveau d’un orteil (fig. 1) ou sur une région adjacente au traumatisme, restée intacte au niveau

Fig. 1 – Greffe de lit d’ongle au niveau du gros orteil. L’ongle est soulevé partiellement ou totalement en fonction de la taille de la perte de substance à combler. La greffe doit être suffisamment fine pour laisser apercevoir la lame de bistouri en transparence lors du prélèvement. Plus la greffe est fine, plus elle prend facilement et moins elle laisse de séquelle sur le site donneur. Lorsque cela est possible, il est plus simple de prélever la greffe sur le doigt traumatisé lui-même ou sur un doigt voisin.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

du doigt traumatisé. Dans tous les cas, la greffe doit être très fine, prélevée tangentiellement au bistouri froid. Le « truc », pour juger de l’épaisseur au moment du prélèvement, est de vérifier que la lame du bistouri est visible en transparence à travers la greffe (4). La fixation de la greffe sur le site receveur est réalisée par des fils résorbables très fins (PDS 5-0 ou 6-0). La table unguéale du doigt traumatisé ou d’un autre doigt, ou une prothèse unguéale est fixée par dessus de façon à aplanir les sutures en modelant la cicatrisation. Cette prothèse doit être poussée jusqu’au fond du repli unguéal proximal pour éviter les synéchies à ce niveau. La table unguéale est fixée par un point en X passant par les replis unguéaux, et respectant la matrice (fig. 2).

Fig. 2 – Fixation de la table unguéale (anatomique ou prothétique). La fixation se fait par un point en X (résorbable chez l’enfant). L’aiguille doit passer par les replis unguéaux latéraux et épargner la matrice.

Matrice unguéale La matrice unguéale ne peut pas être remplacée par une greffe non vascularisée. En cas de perte de substance importante touchant la matrice unguéale, il faut commencer par compléter l’excision de la matrice. Pour que cette excision soit complète, il faut aborder la matrice en soulevant largement le repli unguéal proximal. La couverture de l’ensemble de l’unité unguéale peut être alors réalisée soit par un lambeau, soit par un transfert libre d’unité unguéale d’orteil. Couverture par greffe ou lambeau digital Une greffe de peau est rarement possible, car la résection de l’unité unguéale doit inclure le périoste pour éviter la survenue de résidus unguéaux. Il est donc préférable de couvrir la perte de substance par un lambeau. Suivant l’état du doigt et des doigts voisins, on peut faire soit un cross-finger désépidermisé, soit un lambeau en îlot homodigital à pédicule rétrograde. L’aspect esthétique sera d’autant plus acceptable que le lambeau aura une forme proche de l’unité unguéale d’origine.

Lésions du complexe pulpo-unguéal

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Reconstruction par transfert libre partiel d’orteil Le transfert libre d’unité unguéale d’orteil est prélevé « sur mesure » sur le premier ou le deuxième orteil. Il est préférable d’y inclure un fragment osseux et une partie de la pulpe, et cette technique s’adresse donc plutôt aux pertes de substance étendues.

Eponychium (repli unguéal proximal) Cette structure doit être reconstruite et recouvrir la partie proximale de la prothèse unguéale. Un lambeau local à pédicule latéral est la solution la plus simple (fig. 3). Lorsque ce n’est pas possible, le « cross-finger » peut être une bonne solution.

Exposition de la matrice unguéale

Le lambeau recouvre la matrice Greffe de peau

Dessin du lambeau

Fig. 3 – Reconstruction d’une perte de substance du repli unguéal proximal (eponychium) par un lambeau local. Après cette reconstruction, une table unguéale (naturelle ou prothétique) doit impérativement être poussée dans le repli proximal néoformé pour éviter les synéchies à ce niveau.

Reconstruction palmaire La technique dépend essentiellement de la taille de la perte de substance.

Perte de substance mesurant moins de 5 mm C’est l’indication idéale d’un lambeau de Tranquilli-Leali/Atasoy.

Perte de substance mesurant entre 5 et 10 mm Le lambeau de Tranquilli-Leali/Atasoy est trop petit ; il faut avoir recours à un lambeau en îlot antérograde homodigital.

Perte de substance mesurant plus de 10 mm Un lambeau en îlot antérograde homodigital serait trop petit, il faut avoir recours à un lambeau en îlot rétrograde homo- ou hétérodigital, à un lambeau thénarien ou à un transfert de pulpe (fig. 4).

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Fig. 4a-d – Transfert libre d’hémipulpe de gros orteil. a) La perte de substance dépasse 15 millimètres, expose le tendon et l’os et siège sur une pulpe dominante (pouce) ; b) La pulpe est prélevée avec son pédicule (artère et au moins un nerf ), et une veine dorsale ; c) La séquelle au niveau du pied est très minime ; d) Aucun lambeau local ne peut redonner un galbe pulpaire aussi satisfaisant.

Trucs et astuces La mesure de la taille de la perte de substance est toujours sous-estimée : il faut se souvenir qu’une pulpe normale dépasse de plusieurs millimètres l’extrémité de la phalange.

Pertes de substance transversales La reconstruction dépend du niveau de l’amputation par rapport à la matrice unguéale. Si la lésion passe par le lit unguéal et que la matrice est respectée : – Lambeau de Tranquilli-Leali/Atasoy, si la lésion est très distale (il reste environ 50 % de lit unguéal). Le lambeau est fixé à l’extrémité du doigt pour couvrir la tranche osseuse. La reconstruction dorsale est inutile. L’ongle sera un peu court, mais le résultat sera acceptable ; – Reposition–lambeau, si la lésion est plus proximale, et que l’on dispose d’un fragment non replantable. Le principe de cette technique est de reposer la partie dorsale en greffe sur une pulpe reconstruite par un lambeau (1, 6-7). La technique (fig. 5) consiste à exciser toute la pulpe du fragment amputé,

Lésions du complexe pulpo-unguéal

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Fig. 5a-d – Reconstruction d’une amputation distale par « reposition-lambeau ». a) L’amputation très distale enlève une grande partie du lit unguéal mais respecte la matrice. La phalange est fracturée. Presque toute la pulpe est amputée ; b) Le fragment distal est débarrassé de toute la pulpe en conservant la table unguéale, le fragment de phalange et le lit de l’ongle ; c) Le fragment distal est reposé puis ostéosynthésé par une broche axiale ; d) La pulpe est reconstruite par un lambeau en îlot homodigital antérograde.

en ne conservant que le segment osseux et l’appareil unguéal solidaires. Cet ensemble est ostéosynthésé par une broche axiale sur la partie proximale de la phalange distale. La pulpe est ensuite reconstruite par un lambeau (lambeau en îlot homodigital antérograde le plus souvent). L’extrémité de la broche est utilisée pour fixer le lambeau au bout du doigt. Ce procédé n’est utilisable que si la matrice unguéale a été épargnée par le traumatisme. Si la lésion a traumatisé la matrice (amputation à travers ou en amont de la matrice), une reposition-lambeau donnerait un résultat catastrophique. Il n’y a plus assez de pulpe pour un lambeau de Tranquilli-Leali/Atasoy. Il reste deux options : le raccourcissement avec couverture distale par un lambeau, la reconstruction par un transfert libre d’extrémité complète d’orteil (fig. 6).

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

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Fig. 6a-c – Perte de substance complète de la phalange distale. Reconstruction pulpounguéale par transfert libre de la phalange distale du deuxième orteil. a) Amputation complète chez une jeune fille de 18 ans ; b) Le transfert comprend toute la phalange distale du deuxième orteil, avec le support osseux, la pulpe et l’unité unguéale complète ; c) Le résultat final, plus acceptable sur le plan esthétique, et sensible. c

Pertes de substance latérales C’est un cas particulier de combinaison de perte substance pulpo-unguéale, qui ne concerne qu’un côté de l’extrémité du doigt. C’est une bonne indication de transfert partiel d’orteil composite ongle/os/pulpe lorsque l’amputation dépasse 50 % de la largeur. Lorsque la perte de substance est plus petite, on peut accepter un rétrécissement de l’ongle, et reconstruire l’hémi-pulpe manquante par un transfert en îlot de la pulpe adjacente.

Au niveau du pouce Les indications sont les mêmes que pour les doigts longs. La seule différence consiste à utiliser le lambeau de Moberg-O’Brien, c’est-à-dire un lambeau en îlot homodigital antérograde pédiculé sur les deux axes vasculonerveux. Ce lambeau apporte une plus grande quantité de tissu.

Conclusion Les indications ne sont pas uniquement fonction des considérations anatomiques. Pour les lambeaux homodigitaux, il faut préférer ceux qui donnent la meilleure sensibilité. Les lambeaux libres doivent être réservés aux grandes pertes de substance des pulpes dominantes.

Lésions du complexe pulpo-unguéal

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Références 1. Dubert T, Houimli, S, Valenti P, Dinh A (1997) Very distal finger amputation: replantation or « reposition-flap » repair. J Hand Surg [SBr] 22: 353-8 2. Dumontier C, Dap F, Sautet A (2000) Les lésions traumatiques de l’appareil unguéal de l’adulte. In: Monographie du GEM n° 27 « L’ongle », Expansion Scientifique Française, Paris, p 129-41 3. Ashbell TS, Kleinert HE, Putcha SM, Kutz JE (1967) The deformed finger nail, a frequent result of failure to repair nail bed injuries. J Trauma 7: 177-90 4. Shepard GH (2000) Traitement des dystrophies unguéales par greffes fines de lit unguéal. In: Monographie du GEM n° 27 « L’ongle », Expansion Scientifique Française, Paris, p 147-66 5. Dumontier C, Tilquin B, Lenoble E, Foucher G (1992) Reconstruction des pertes de substance distales du lit unguéal par un lambeau d’avancement pulpaire désépidermisé. Ann Chir Plast Esthét 37: 553-9 6. Douglas B (1959) Successful replacement of completely avulsed portions of fingers as composite grafts. Plast Reconstr Surg 23: 213-25 7. Foucher G, Braga Da Silva J, Boulas J (1992) La technique de « reposition-lambeau » dans les amputations digitales distales. À propos d’une série de 21 cas. Ann Chir Plast Esthét 37: 438-42

Reconstruction du pouce en urgence D. Le Nen

L’indication d’une chirurgie de reconstruction du pouce après traumatisme complexe pris en charge secondairement est, dans une certaine mesure, plus aisée que dans le contexte de l’urgence car, d’une part, les techniques sont relativement bien codifiées et, d’autre part, le choix technique définitif est souvent fait à l’occasion d’une réunion de service. Mais dans le contexte différent qu’est celui de l’urgence, la codification et surtout les décisions à prendre devant un traumatisme complexe du pouce sont plus difficiles, le chirurgien se retrouvant seul devant une situation quelquefois difficile à gérer. L’expérience de l’opérateur et la connaissance des nombreux procédés de reconstruction sont alors les uniques recours. Dans la prise en charge des traumatismes graves de la main, l’atteinte du pouce est en pratique soit isolée, soit associée à celle d’un autre doigt et, en particulier, l’index. Dans ce dernier cas, il faudra autant que possible tirer partie de ce doigt, quand il n’est pas « récupérable », pour la reconstruction de pertes de substance du pouce (principe du « doigt banque »). Vouloir reconstruire le pouce par tous les moyens disponibles, avec pour objectif d’obtenir un doigt mobile, stable, sensible et, au mieux, esthétique, est le but vers lequel tout chirurgien doit tendre. Les procédés ne manquent pas, ils peuvent être combinés à l’infini, selon les associations souhaitées et la sensibilité de l’opérateur.

En pratique, deux questions essentielles se posent dans l’urgence : quand reconstruire et comment reconstruire ? Quand reconstruire ? En clair, doit-on reconstruire en urgence vraie ou légèrement différée ? Il est toujours préférable de traiter de telles lésions, et en général toutes lésions de la main, en urgence. De nombreuses études de la littérature et l’expérience au quotidien ont montré que la réparation en urgence ou en urgence différée était le meilleur garant d’un résultat sans les complications redoutables que sont la pseudarthrose et le sepsis. À la main, se rajoute le risque spécifique de raideur secondaire à la fibrose. Ainsi, en dehors des cas où une replantation impose une prise en charge immédiate, l’attitude n’est pas stéréotypée. En particulier, en cas d’hésitation sur le choix technique, il est toujours plus raisonnable de couvrir la main par un pansement provisoire, de discuter l’indi-

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Fig. 1a-g – Patient de 27 ans, reçu suite à un accident par ensileuse (a). Le bilan initial retrouvait une avulsion complète du pouce avec pertes de substance ostéo-cutanée, tendineuses et nerveuses, de la base du premier métacarpien à l’interphalangienne. Seule la phalange distale du pouce était intacte (b). La reconstruction fut réalisée de manière chronologique : 1) parage et lavage abondant au sérum physiologique, prélèvement d’une veine de l’avant-bras pour la réalisation d’un pontage veineux inversé entre l’artère collatérale au niveau de l’interphalangienne et l’artère radiale dans la tabatière anatomique. Ce geste artériel fut réalisé « sur la table », en commençant par l’anastomose distale ; 2) greffe osseuse en utilisant les fragments restants (« os banque »), fixés par de multiples broches de Kirschner, ce qui permit de restituer la continuité osseuse ; 3) pontage veineux dorsal ; 4) en raison de l’avulsion haute de l’appareil extenseur, réalisation d’un transfert de l’extenseur propre de l’index sur le long extenseur du pouce. Aucun geste ne fut réalisé au niveau du long fléchisseur avulsé ; 5) levée d’un grand lambeau interosseux postérieur dessiné en « L », autorisant la couverture complète de la première commissure, et de la circonférence du pouce, largement exposés (c-e). À un an, après consolidation, sans geste osseux complémentaire, et après resensibilisation par l’intermédiaire d’un lambeau hétérodigital en îlot à pédicule neurovasculaire, seule la trapézométacarpienne est bien mobile. Les prises pollicidigitales pouce-index, pouce-médius, termino-terminales et termino-latérales étaient excellentes et le test de Weber à 6 mm (f, g).

Reconstruction du pouce en urgence

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cation et de reconstruire dans les vingt-quatre voire au maximum les quarantehuit heures suivantes. Nous avons aussi la possibilité du recours à une greffe de peau « provisoire », si la perte de substance cutanée n’est pas étendue.

Comment reconstruire ? Utilisera-t-on un tissu de voisinage ou un tissu prélevé à distance ? Dans ce dernier cas, utilisera-t-on un transfert composite (peau + os, etc.) ou non ? En pratique, l’indication de reconstruction d’un pouce se pose de manière différente, que l’on dispose ou non d’un doigt banque.

Amputation complète isolée du pouce L’attitude dépend de la conservation ou non du segment amputé, et s’il est présent, de son état de conservation et de délabrement (replantable ou non).

Avec le segment amputé disponible Il est actuellement possible d’aller très loin dans la conservation d’un pouce amputé, même très endommagé (fig. 1). Tout peut donc être tenté, et tout est préférable, quels que soient l’âge et le terrain, pour conserver un pouce, à un geste secondaire, par transfert d’orteil par exemple.

Sans le segment amputé disponible Les méthodes sont nombreuses, mais « coûteuses ». Elles varient selon le niveau d’amputation (1) (fig. 2). Dans la majorité des cas, il vaut mieux obtenir une

IP MCP

Fig. 2 – Les sept zones d’amputation du pouce selon Merle.

TM

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

cicatrisation stable du moignon (fermeture per primam ou greffe cutanée) et réaliser secondairement l’une des techniques suivantes : – le transfert d’orteil, et en particulier le transfert « sur mesure » (niveaux 1, 2, 3), reste le procédé le plus esthétique, mais ses résultats fonctionnels dépendent principalement de la repousse nerveuse (2, 3). Plus le patient est âgé, moins bonne sera la récupération sensitive ; – le transfert composite, dans les niveaux 2 surtout, a le grand avantage de proposer un allongement « extemporané » d’un pouce amputé, emportant os et peau, au prix d’un doigt non esthétique et peu sensible. Les modalités de prélèvement font appel à des lambeaux cutanés, dont le pédicule possède des connexions osseuses permettant la prise concomitante de peau et d’os. Ce sont : le lambeau chinois composite (radius + lambeau antébrachial) (4), les lambeaux interosseux antérieurs composites (radius + lambeaux IOA) (5, 6, 7), mais d’autres possibilités de transferts sur des artères très accessoires du poignet ou de la main ont été décrits (8) ; – l’allongement progressif selon la technique de Matev (9) garde encore de rares indications, dans les séquelles d’amputation entre les niveaux 1 et 4, en raison essentiellement de la longueur du traitement et de l’aspect inesthétique du néo-pouce ; – la pollicisation d’un doigt sain peut être proposée dans les amputations de niveau 4 à 6 (10, 11, 12). Nous préférons transférer l’annulaire.

Traumatisme complexe isolé du pouce (en continuité) Chaque tissu lésé peut être remplacé, le but étant de laisser le moins de séquelle possible au niveau du site donneur. – En cas de perte de substance osseuse, certaines règles sont à présent bien établies, comme ne jamais réaliser une greffe corticospongieuse non vascularisée à une extrémité sous peine de la voir se résorber (« coked hat » de Gilles (12)). En revanche, lorsqu’il s’agit d’une greffe intercalaire, il est possible de prélever un greffon osseux seul non vascularisé, ou bien un greffon composite avec os et lambeau cutané en particulier. L’os seul vascularisé n’a pratiquement pas d’indications dans les traumatismes ouverts de la main (8). En cas de fracas ostéo-articulaires de la MCP et/ou de l’IP du pouce, l’arthrodèse représente la meilleure solution. – Une perte de substance au niveau d’un nerf est difficile à traiter en urgence. En cas de contusion ou d’avulsion, il faut savoir différer le geste en repérant simplement le nerf en urgence, et proposer secondairement une greffe nerveuse ou, en cas d’avulsion, un transfert pulpaire pédiculé, voire exceptionnellement, une neurotisation à partir de certaines branches sensitives du nerf radial (13). Il faudra au moins réparer le nerf digital palmaire propre (collatéral) ulnaire, au mieux les deux nerfs collatéraux du pouce. – Les artères seront réparées par suture directe, greffes veineuses inversées, exceptionnellement en déroutant une artère donneuse d’un index sain ; les veines seront réparées par suture directe, greffe veineuse non inversée ou déroutement d’une veine voisine.

Reconstruction du pouce en urgence

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– Une perte de substance cutanée peut être traitée par l’un des nombreux lambeaux locorégionaux, voire à distance, dont nous disposons. Toute la panoplie des lambeaux pourrait ici être passée en revue, tant les possibilités sont multiples (4, 5, 6, 14, 15). Nous avons pour habitude de proposer le procédé le plus simple en premier, souvent local, pour aller crescendo vers des procédés plus complexes, de plus en plus éloignés du site receveur, au « coût » plus important pour le patient. Du côté palmaire, l’avulsion pulpaire du pouce est une situation fréquente qui, lorsqu’elle expose la phalange distale, conduit à des soucis de couverture pour obtenir une pulpe bien matelassée. Le lambeau décrit par Littler (16) répond bien à ces exigences, offrant, à partir du transfert de l’hémipulpe ulnaire du majeur, un pouce esthétique, fonctionnel, avec une sensibilité croisée, mais efficace, le test de Weber étant le plus souvent normal ou allongé de 1 ou 2 mm. Chez le sujet âgé, le résultat dépendant de la repousse nerveuse, il faut préférer pour des raisons évidentes ces transferts pédiculés qui confèrent une sensibilité immédiate et discriminative. L’avulsion totale du plan cutané palmaire du pouce, moins fréquente, ne peut être reconstruite par un lambeau hétérodigital. Chez un sujet jeune, il s’agit d’une excellente indication, en urgence ou légèrement différée, d’un transfert libre d’hémipulpe latérale du gros orteil ipsilatéral, avec anastomoses dans le sommet du premier espace intermétacarpien ou dans la tabatière anatomique (fig. 3). Cependant, le test de Weber est en moyenne souvent de 10 mm (3). En cas d’atteinte cutanée dorsale, si la perte de substance cutanée est distale au niveau du complexe unguéal, les possibilités sont limitées et le recours au transfert à partir du gros orteil est indiqué, plutôt secondairement. Si la perte de substance est proximale, un lambeau sensible n’est pas nécessaire, les lambeaux cerf-volant de Foucher (17) aux dépens de l’index et celui de Brunelli (18) aux dépens de la base du pouce sont les plus intéressants.

a

b

Fig. 3a-c – Patient de 22 ans, victime d’un accident d’usine. Il se présentait avec une avulsion totale du revêtement cutané antérieur du pouce c droit (a). Un transfert libre d’hémi-pulpe ipsilatérale est levé (b). L’artère dorsale du premier espace est suturée à l’artère radiale, en terminoterminale dans le sommet de l’espace M1-M2 à la main. Le résultat à distance est esthétique, la pulpe bien matelassée, le test de Weber à 12 mm (c).

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Fig. 4a-f – Patient de 75 ans, adressé suite à un traumatisme par tondeuse à gazon. Il présentait initialement un fracas ouvert du pouce et de l’index (a). Le pouce, siège de lésions osseuses majeures (fractures comminutives étagées du col du premier métacarpien à la phalange distale) associées à des lésions des parties molles importantes, a été régularisé. L’index était le siège d’un traumatisme ostéo-articulaire ouvert de l’IPP et de la base de P1. Nous décidions en urgence d’ostéosynthéser le fracas articulaire de l’IPP par brochage multiple, puis de polliciser l’index reconstruit sur le premier métacarpien (b, c). Avec 18 mois de recul, et après sepsis ayant guéri après une reprise chirurgicale, l’ostéosynthèse est consolidée avec un recurvatum acceptable, le pouce présente une mobilité trapézométacarpiene normale permettant une abduction complète et une bonne pince pollicidigitale (d-f) ; le test de Weber est à 6 mm.

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Fig. 5a-f – Patient de 75 ans adressé suite à un traumatisme de la main par tondeuse à gazon. Il présentait une amputation totale de l’index, trans-IPP avec un fragment de la base de la phalange moyenne, et une amputation du pouce avec un fragment de la base de la phalange distale (a, b). En urgence, au vu de l’âge, nous décidions de ne pas replanter les segments digitaux. Une pollicisation du moignon de l’index fut réalisée, montée par deux broches (c). Avec un recul d’un an, la fonction du néopouce est optimale, et surtout, la sensibilité satisfaisante avec un test de Weber à 6 mm (d-f).

Traumatismes complexes du pouce (en continuité ou non) et d’un doigt long L’existence d’un doigt long sévèrement traumatisé est quelquefois une « chance » pour le pouce. Il est possible d’utiliser le principe du « doigt banque » (souvent, il s’agit de l’index), sans avoir, de ce fait, recours à des structures saines au niveau de la main. Ce sont donc la présence d’un site donneur providentiel et les possibilités de transferts composites qui rendent la méthode très intéressante : soit le trans-

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

fert d’un tissu seul, qui peut être de la peau (greffe cutanée, lambeau), une phalange, un vaisseau, un nerf collatéral ; soit un transfert composite (nerf et vaisseaux, peau et phalange, articulation entière...). Au maximum, un segment de doigt, distal avec l’appareil unguéal, ou proximal (moignon d’index), peut être transféré. Enfin, toutes ces structures sont utilisables de deux manières : libres, avec micro-anastomoses ou, mieux, pédiculées, avec le grand avantage de la conservation d’une sensibilité discriminative immédiate, solution à privilégier chez le sujet âgé, lorsqu’elle est possible. Ainsi, il faudra toujours mettre en valeur les potentialités de tout tissu traumatisé d’un doigt long, même sévèrement, pour valoriser un pouce gravement traumatisé, et ce, quels que soient l’âge et le terrain (figs. 4, 5).

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Main de blast A. Fabre

Le tableau lésionnel des plaies de la main par explosion est probablement sans égal sur le plan de la gravité. Tout oppose le caractère brutal et dévastateur de l’agression à la complexité et la fragilité des unités fonctionnelles de la main. Les blessures de la main par effet de souffle ou lésions de blast sont provoquées par des engins explosifs et s’accompagnent le plus souvent de plaies par éclat. Lors des conflits récents, la majorité des plaies de guerre des membres a été le fait de polycriblages, dus a des explosions d’armes déflagrantes (1, 2). Les conflits civils, les attentats aveugles, les bombes artisanales ou les accidents industriels relèvent de mécanismes lésionnels très voisins. Nous ne retiendrons dans ce chapitre que les formes les plus dramatiques de ces « mains de blast », qui déclinent fracas ostéochondraux, pertes de substance, ischémie et surinfection et qui, de ce fait, posent des problèmes de couverture bien particuliers (fig. 1). Les lésions occasionnées par des explosifs mineurs (pétards, etc.), qui ne provoquent que des lésions superficielles et pour lesquelles toutes les audaces microchirurgicales sont permises, ne seront pas abordées ici.

Fig. 1 – Main de blast.

Mécanismes lésionnels Une plaie de la main par projectile est la conséquence d’un transfert d’énergie brutal d’un corps solide en mouvement qui va perforer une structure anatomique de grande densité osseuse sur une faible épaisseur. Les projectiles pénétrants peuvent être séparés en deux groupes ; d’une part les balles, auxquelles on peut rajouter les cartouches de chasse, et d’autre part les éclats, qui accompagnent les phénomènes de blast et qui font l’objet de cet exposé. Les éclats ont un comportement totalement aléatoire, projetés par l’engin explosif luimême ou arrachés à l’environnement par l’effet de souffle.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Une explosion est le résultat d’une décomposition chimique quasi instantanée d’un solide ou d’un liquide en gaz expansif, responsable d’un phénomène de souffle, dont la propagation fulgurante est à l’origine d’une onde de choc. Cette onde de choc ou blast provoque quatre effets élémentaires (3) : – le blast primaire, ou effet de souffle proprement dit, est susceptible d’entraîner des arrachements de la main ou du membre supérieur dans les cas les plus violents ; le blessé, très proche de l’explosion, survit rarement à ses lésions ; – la projection de projectiles, ou blast secondaire, qui accompagne le souffle, est le principal mécanisme des lésions de polycriblages. Les éclats observés sont de toute taille et de toute nature, responsables de lésions superficielles comme d’amputations traumatiques (fig. 2) (4). Les blessures des victimes d’attentats sont actuellement comparables aux plaies de guerre, elles sont essentiellement le fait de polycriblages, les bombes artisanales sont utilisées pour propulser des fragments métalliques tranchants comme des clous ; – la projection de la victime dans l’espace est à l’origine de blessures surajoutées, ou blast tertiaire, du membre supérieur, elles sont comparables à des lésions de chute d’un lieu élevé ; – les brûlures sont également fréquentes, elles caractérisent le blast quaternaire, elles sont causées par l’explosion elle-même ou par un incendie secondaire, les mains découvertes étant bien sûr très exposées. Les blessures par mine du membre supérieur sont rares et le plus souvent mortelles. Le terme « mine » désigne classiquement un engin explosif enterré fonctionnant comme un piège ; par extension, les dispositifs explosifs disposés à la surface du sol (ou sous-munitions) peuvent être assimilés à cette définition. Chez le non-combattant, les lésions sont fréquemment bilatérales, car elles concernent essentiellement les enfants victimes de leur curiosité ou les ruraux lors du travail de la terre (fig. 3). Les associations lésionnelles sont fréquentes (face, membre supérieur), ce qui en accroît encore la morbidité. Ce type de mécanisme peut engendrer des amputations traumatiques bilatérales, d’autant plus graves qu’elles surviennent chez des sujets jeunes.

Fig. 2 – Amputation de la main droite par explosion d’une bombe.

Fig. 3 – Main de mine.

Main de blast

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Réponse tissulaire à l’agression La main n’oppose qu’une très faible résistance à un tel mécanisme lésionnel et les filières ostéo-fasciales insufflées par les gaz de l’explosion provoquent une pétalisation des chaînes digitales et un éclatement des massifs thénariens. Les plans profonds sont dilacérés et tatoués de débris variés, les muscles intrinsèques fragiles sont dévitalisés ou menacés par un syndrome de loge. Autour d’une zone centrale d’attrition s’observent des lésions périphériques ischémiques et douteuses. Pour les traumatismes à haut transfert d’énergie, des blocs tissulaires complets peuvent avoir totalement disparu, et il s’agit le plus souvent des bords ulnaire ou radial de la main (fig. 4). La densité ostéochondrale à la main est telle que les plaies par projectile épargnent rarement les articulations. La libération brutale d’énergie pulvérise les frêles chaînes articulaires et disloque le massif carpien (fig. 5). La première commissure ouverte est très exposée au contact de l’engin explosif. L’effet de cisaillement commissural entraîne des fractures-luxations de la colonne du premier rayon, des lésions ostéoligamentaires, cutanées, musculotendineuses, voire neurovasculaires pour les plus graves. Toussaint et al. (5) ont proposé une classification en quatre stades de ces lésions : -– le premier stade associe une atteinte cutanée et musculaire de la première commissure sans lésions ostéoligamentaires ; – le deuxième stade associe aux lésions précédentes une atteinte distale des deux premiers rayons ; – le troisième stade se caractérise par une luxation fracture de l’articulation trapézométacarpienne associée à une dilacération de la première commissure ; – enfin le quatrième stade correspond aux dévascularisations complètes du pouce. L’atteinte commissurale fait toute la gravité de ces lésions qui sont à l’origine de séquelles majeures.

Fig. 4 – Main de blast par engin explosif.

Fig. 5 – Explosion d’une bombe artisanale.

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Les lésions vasculaires à la main mettent rarement en jeu le pronostic vital, le réseau de suppléance maintient un équilibre vasculaire, même dans les situations extrêmes, sauf pour les doigts qui sont rapidement menacés par l’ischémie. Pourtant, ce réseau vasculaire, même s’il apparaît continu à l’exploration, doit faire l’objet de toutes les attentions, car les différentes tuniques des parois ont subi les effets de l’onde de choc, souvent bien en amont de la main. À ce stade, aucune exploration instrumentale « extensive » n’est souhaitable, afin de ne pas mettre en péril une situation précaire en provoquant des spasmes intempestifs, tout au plus peut-on apprécier la vascularisation distale (pouls capillaire, remplissage des pulpes). Le tatouage en profondeur de corps étrangers, l’attrition des tissus, l’effraction des filières synoviales et des coulées celluleuses, le confinement de la plaie et l’ischémie latente réalisent un milieu de culture propice à la pullulation bactérienne. Les phénomènes septiques dominent la physiopathologie de ces plaies de la main par blast. Toute suture étanche primitive est à proscrire et la réalisation de couvertures par greffe ou lambeau sera différée sous peine d’emprisonner une collection septique ou d’hypothéquer le capital tissulaire. La difficulté vient plutôt des lambeaux suspects d’ischémie qui seront préférentiellement laissés en place après avoir été dégraissés, surtout s’ils participent à la couverture d’un élément noble, et parés itérativement (fig. 6). Avant de procéder à la régularisation d’un doigt, chaque structure anatomique devra faire l’objet d’un bilan lésionnel précis car, à ce niveau, les mesures conservatoires sont de rigueur pour une éven- Fig. 6 – Lambeau tissulaire en voie de tuelle exploitation secondaire. nécrose.

Problèmes de couverture La prise en charge d’une main de blast s’accompagne le plus souvent d’un climat particulier : le blessé est profondément choqué, marqué par l’angoisse et la stupeur (attentats, accidents, agressions, etc.) qui accompagnent les traumatismes graves de la main ou des deux mains ; le chirurgien est confronté à une lésion inhabituelle, déconcertante par l’ampleur du délabrement et dont la physiopathologie n’est pas toujours bien connue. La maîtrise de ce type de lésions passe par une démarche systématique et raisonnée, tant l’ampleur de la tâche paraît déroutante : hémostase, parage et stabilisation sont les grands principes de prise en charge en urgence de ces plaies après une décontamination complète de la lésion. Un tableau de choc hypovo-

Main de blast

253

lémique, un blast thoracique, un polycriblage, une atteinte céphalique, rachidienne ou abdominopérinéale seront systématiquement recherchées ; le blast ORL, bien que moins préoccupant dans un premier temps, ne doit pas être négligé. Pour ces grands délabrements de la main, nous pensons comme Iselin (6) que le traitement d’urgence doit impérativement être suivi d’une reprise précoce et systématique. En effet, la couverture ne peut se concevoir que sur une main revascularisée (à partir d’un ou des deux troncs artériels radial et/ou ulnaire), décontaminée, avec des chaînes digitales alignées et stabilisées. Dans les jours qui suivent le traumatisme, la plaie est anfractueuse, les berges cutanées ont une vitalité précaire et les phénomènes septiques sont latents. Les loges de l’avant-bras sont tendues, parfois siège de polycriblages ou de lésions de brûlures, quant elles n’ont pas été largement ouvertes par des fasciotomies de décharge (fig. 7). Lorsque la lésion est bilatérale (manipulation d’engin explosif ), la main dominante est généralement la plus atteinte. Dans ce contexte, la levée d’un lambeau locorégional paraît donc aléatoire, car les réseaux vasculaires superficiel et profond fortement ébranlés par le Fig. 7 – Blast de la main et de l’avant-bras. blast sont menacés de phénomènes de spasmes. Les tentatives de réparation microchirurgicales (5, 7) ou d’anastomoses pour lambeaux libres précoces sont également vouées à l’échec la plupart du temps. La fiabilité est donc indiscutablement de rigueur, la couverture différée et le lambeau à distance s’imposent, la conduite à tenir que nous préconisons est schématiquement rappelée dans le tableau I. Tableau I – Physiopathologie des lésions de main de blast. Physiopathologie des lésions de blast de la main

Principes de prise en charge

Plaie délabrée

→ Hémostase, parage, stabilisation

Perte d’un bloc composite fonctionnel

→ Projet de reconstruction forcément limité

Évolutivité des lésions

→ Couverture différée

Insécurité tissulaire

→ Lambeaux à distance

Le lambeau inguinal, lambeau pédiculé à distance, s’est avéré particulièrement fiable dans notre expérience, ses capacités de couverture sont largement suffisantes pour couvrir une perte de substance de la main, la rançon esthétique peut être considérée comme mineure chez un mutilé de la main, la partie proximale du membre supérieur étant préservée (fig. 8). Ses capacités d’irrigation et de drainage peuvent être déterminantes en attendant la période de sevrage. Comme le lambeau n’est pas exploité dans sa version maximale, il faut prendre soin de tubuliser le pédicule sur une longueur suffisante pour faciliter la suture peropératoire et les pansements.

254 a

Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts b

d

c

f

e

g

Fig. 8a-g – Blessé militaire de 25 ans victime d’une main de blast par grenade, alors qu’il était en poste en Afrique. Le bilan initial faisait état d’une avulsion du bord ulnaire de la main emportant les axes des quatrième et cinquième rayons (a). La colonne du pouce était préservée, l’arcade palmaire superficielle avait disparu, les deuxième et troisième métacarpiens étaient le siège de fractures comminutives, la plaie était souillée (b). Un deuxième parage, réalisé à 48 heures, retrouvait une plaie anfractueuse laissant s’écouler un liquide louche (c). Le quatrième jour, après un ultime parage (d), la couverture était réalisée par un lambeau inguinal levé sur mesure avec un pédicule suffisamment long pour faciliter l’affrontement des berges de suture (e). Les suites étaient simples, le pansement était parfaitement accessible, la main a pu être surélevée et le pouce mobilisé en attendant le sevrage qui n’a posé aucun problème particulier à 21 jours (f). Résultat à distance (g).

Main de blast

255

La programmation du lambeau impose la confection d’un pédicule étanche de 10 cm environ. L’erreur serait, face à une perte de substance modérée, de lever une version minimale du lambeau inguinal. Nous avons vu que l’insécurité tissulaire était l’une des caractéristiques de ces mains de blast, la qualité de l’affrontement des berges du lambeau sur le site receveur est donc plus que jamais primordiale pour les suites. Elle sera d’autant facilitée que la main pourra être mobilisée à distance de la paroi abdominale.

Conclusion La physiopathologie des lésions de la main de blast nous incite à la plus grande prudence en matière de couverture des grands délabrements. Un lambeau pédiculé à distance comme le lambeau inguinal réalisé en urgence différée nous paraît une stratégie de choix dans ce contexte dramatique.

Références 1. Burkle FMJM, Newland C, Meister SJ, Blood CG (1994) Emergency medicine in the Persian Gulf War: battlefield casualties. Ann Emerg Med 23: 755-60 2. Ryan JM, Cooper GJ, Haywood IR, Milner SM (1991) Field surgery on a future conventional battlefield: strategy and wound management. Ann R Coll Surg Engl 73: 13-20 3. Covey DC (2002) Blast and fragment injuries of the musculoskeletal system. J Bone Joint Surg [Am] 84: 1221-33 4. Dibbell DG, Chase RA (1996) Small blast injuries. Plast Reconstr Surg 37: 304-13 5. Toussaint B, Jacoulet P, Gomis R, Allieu Y (1989) Lésions par blast de la première commissure. Ann Chir Main 8: 338-43 6. Iselin F, Audren JL, Hautefort E et al. (1991) Traumatismes des mains par agents balistiques. Ann Chir Main 10: 437-42 7. Bourrel P, Robert H, Damas R et al. (1971) Sauvetage fonctionnel des mutilations de la main par explosions d’armes. Ann Chir Plast 16: 215-19

Spécificités de la main du sujet âgé Y. Saint-Cast

Avec l’âge, surtout à partir de la septième décennie, le revêtement cutané de la main perd son élasticité, devient plus fin, sec et fragile (1, 2). La flaccidité de la peau, en augmentant la surface de l’enveloppe tégumentaire, peut constituer un réel avantage pour la réalisation des lambeaux, à condition de s’adapter à la finesse et à la fragilité de la peau. a

b

c

d

e

f

Fig. 1a-f – Troisième récidive d’un sarcome de bas grade chez une femme de 72 ans. Reconstruction en un seul temps sous bloc brachial, après exérèse compartimentale (a, b). Le bord radial de la main a été recouvert par un lambeau interosseux postérieur, dont le drainage veineux a été amélioré par une anastomose veineuse, afin d’éviter une turgescence du lambeau ; le pouce a été reconstruit par pollicisation du quatrième doigt (c-e). Résultat à distance (f).

258

Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

Sur le plan fonctionnel, préserver la capture manuelle est un objectif prioritaire, d’autant qu’une altération d’acuité visuelle peut s’associer, rendant encore plus précieuses les capacités tactiles de la main. L’âge semble en effet peu altérer l’innervation de la peau (3). Techniquement, il faut exploiter les modifications tégumentaires (finesse et excédent), en privilégiant les lambeaux locaux qui peuvent couvrir plus largement que chez l’adulte jeune. Tous les autres types de lambeaux, notamment les lambeaux en îlot ou libres, sont possibles pour peu que l’on respecte la texture fine et dissociable des différents éléments qui font l’épaisseur du lambeau (figs. 1, 2). Pratiquement toutes les pertes de substance peuvent être traitées sous anesthésie locorégionale. Lors de la réhabilitation fonctionnelle, il faut veiller à maintenir une bonne hydratation pour lutter contre la sécheresse de la peau (4) et se méfier des massages trop vigoureux. En conclusion, les sujets âgés peuvent bénéficier des progrès thérapeutiques dans les pertes de substance cutanée. Ils méritent que l’on prenne du temps, à toutes les étapes de la prise en charge : lors de la décision chirurgicale, en a

c

Fig. 2a-e – Amputation de la pulpe chez un patient de 70 ans (a, b). Reconstruction par lambeau prélevé sur la face dorsale du majeur (c). Notez l’artifice de la résection de l’éponychium pour augmenter la surface visible de la tablette unguéale (b). Comme pour le sujet jeune, le lambeau a été sevré au quinzième jour. Résultat à distance (d, e).

b

d

e

Spécificités de la main du sujet âgé

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différant au besoin l’acte chirurgical afin de mieux apprécier l’état physiologique et les ambitions fonctionnelles ; lors de la réalisation technique afin de préserver des structures fragiles ; lors de la réhabilitation fonctionnelle en s’investissant dans le suivi et l’acquisition des objectifs. Ces conditions étant réunies, on ne sera que rarement déçu d’une prise en charge globale ambitieuse et exigeante.

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SYNTHÈSE

Couverture des pertes de substance cutanée de la main : « Comment je fais » au quotidien J. Laulan, D. Le Nen

En guise de synthèse, il nous a paru intéressant d’évaluer les habitudes des différents auteurs concernant leurs indications, les principaux points techniques de la réalisation des lambeaux sur le terrain, et leurs habitudes dans le suivi postopératoire. L’objectif de cette évaluation était de voir s’il était possible de dégager des constantes ou des tendances fortes parmi les différents opérateurs. Quinze d’entre eux ont répondu à un questionnaire type. Voici la synthèse de leurs réponses.

1 - Dans quel délai réalisez-vous la couverture d’une perte de substance cutanée : en urgence ou en urgence différée ? Votre choix est-il systématique ou fonction des conditions locales ? Tous les auteurs s’accordent sur la nécessité d’une couverture en urgence ou en urgence différée (dans les premiers jours), en insistant sur l’importance du parage initial. Cependant, quatre d’entre eux précisent que certains mécanismes lésionnels (délabrement, arc électrique, etc.) ou un doute sur la qualité du parage leur fait différer la couverture. Enfin, deux auteurs préfèrent réaliser les lambeaux libres de façon différée précoce. Il faut rappeler à ce propos les travaux de Godina qui avait montré que le taux de succès était meilleur si le lambeau libre était réalisé dans les soixante-douze premières heures après le traumatisme (1).

2 - Quel est votre lambeau préféré pour les pertes de substance : 1) de la face dorsale de la main, 2) de la première commissure, 3) de la paume, 4) de la face dorsale de l’IPP, et 5) de la pulpe ? Quelques auteurs ont donné plusieurs réponses pour le même site, parfois en fonction de l’étendue de la perte de substance. Pour la face dorsale de la main, le lambeau le plus souvent cité est le lambeau interosseux postérieur (LIOP) (2). Le lambeau de McGregor (3) est cité deux fois, ainsi que le lambeau de fascia de dentelé antérieur (4) ; ils sont bien sûr préconisés en cas de perte de substance étendue. Les autres lambeaux (bra-

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

chial latéral libre, fascia temporal superficiel libre, lambeau ulnaire) ne sont cités qu’une seule fois chacun. Pour la première commissure, là aussi c’est le LIOP qui est le plus souvent cité, puis le lambeau brachial latéral libre (5) qui est cité par deux auteurs. Les autres lambeaux (dorsoradial, fasciocutané thénarien, cerf-volant, ulnaire) ne sont cités qu’une fois chacun. Pour la paume, la cicatrisation dirigée vient en tête. Le lambeau chinois pédiculé (6) est cité quatre fois ; le LIOP et le lambeau brachial latéral libre (5) sont cités deux fois chacun. Le lambeau ulnaire (7) est cité deux fois et le paramétacarpien ulnaire (8) une fois. Pour la face dorsale de l’IPP, les lambeaux cités par les différents auteurs sont nombreux. Les lambeaux locaux viennent en tête. Parmi eux, le plus fréquemment utilisé est manifestement le lambeau de Hueston dorsal simple (lambeau proximal d’avancement) ou double (avancement proximal et recul distal) ; deux auteurs signalent l’intérêt de combiner le lambeau d’avancement proximal à une plastie en V-Y reportée à la face dorsale de la MP (9). Les lambeaux en îlot à pédicule cellulograisseux sont cités deux fois (10). Après les lambeaux locaux, les lambeaux prélevés aux dépens de la face dorsale de la main viennent en deuxième position (11, 12, 13), puis les lambeaux prélevés aux dépens d’un doigt adjacent qu’il s’agisse d’un lambeau cross-finger (désépidermisé-retourné) ou du lambeau boomerang (14). Pour la pulpe digitale, le lambeau d’avancement en îlot (16) est cité six fois, le lambeau d’Atazoy (15) cinq fois. Le lambeau de Littler (17) et le transfert libre de pulpe d’orteil sont cités deux fois. Les autres lambeaux (crossfinger, Hueston palmaire, ulnaire, thénarien péninsulaire) sont cités une seule fois chacun.

3 - Levez-vous un lambeau pédiculé avec ou sans garrot ? Quelles sont les raisons de votre choix ? Tous les auteurs utilisent un garrot, essentiellement pour des raisons à la fois de confort et de fiabilité de la dissection. Deux précisent aussi que son utilisation limite la perte sanguine.

4 - Si vous utilisez un garrot, réalisez vous la vidange par simple surélévation ou avec une bande ? Si le garrot fait l’unanimité, ce n’est pas le cas pour ce qui concerne la technique d’exsanguination. Plus des trois quarts des chirurgiens ayant répondu préfèrent une vidange partielle par simple surélévation, pour mieux repérer les structures vasculaires. Moins du quart restant privilégient une vidange la plus complète possible par bande, pour éviter la gêne occasionnée par un éven-

« Comment je fais » au quotidien

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tuel saignement veineux. Ce résultat illustre bien la pratique quotidienne : laisser du sang dans les vaisseaux améliore leur visibilité, mais la dissection risque d’être gênée par un saignement veineux... Il faut savoir naviguer entre Charybde et Scylla !

5 - Faites-vous un tunnel pour passer le pédicule d’un lambeau en îlot ? Est-ce une attitude systématique ou dictée par les conditions locales ? Pour les trois quarts des auteurs, il faut privilégier une ouverture du pont cutané pour prévenir toute compression vasculaire. Pour éviter l’exposition du pédicule, soit il est recouvert par une greffe cutanée (deux réponses), soit l’ouverture du pont cutané est décalée (une réponse). Pour certains d’entre eux, cette règle est intangible, pour d’autres elle peut être transgressée si les conditions locales sont très favorables (tissus parfaitement souples, non cicatriciels et bonne tonicité du pédicule, etc.). Un quart des auteurs privilégie la tunnellisation du pédicule, soit pour des raisons esthétiques, soit pour éviter l’exposition du pédicule. Mais tous sauf un précisent qu’ils n’hésitent pas à ouvrir le pont cutané au moindre doute de compression vasculaire, en particulier veineuse, ou en cas de conditions locales défavorables. Là encore... pas de vérité absolue. La sécurité est probablement d’ouvrir la peau pour éviter toute compression vasculaire, mais se pose alors le problème (relatif ) de l’exposition du pédicule qui peut justifier d’une protection par greffe cutanée. En zone cutanée souple, si la tunnellisation n’est pas hémorragique, on peut parfois ne pas ouvrir le pont cutané.

6 - Au niveau du site de prélèvement, quelle est votre attitude : fermeture directe, cicatrisation dirigée ou greffe ? En cas de greffe, quel est votre site de prélèvement privilégié ? Bien sûr, tous les auteurs privilégient la fermeture directe chaque fois qu’elle est possible sans tension excessive. Les trois sites, cités par plusieurs, qui se prêtent particulièrement à une fermeture directe sont la face dorsale de l’avantbras (LIOP), la face dorsale de la main (lambeaux métacarpiens dorsaux et variantes) et, bien sûr, le site de prélèvement inguinal du lambeau de McGregor. À l’exception d’un auteur qui l’utilise régulièrement, la cicatrisation dirigée n’est pratiquement jamais utilisée, sauf pour les petites pertes de substance de la face palmaire des doigts découvertes après prélèvement d’un lambeau digital. Elle laisse en effet un « système ouvert » et provoque des rétractions. Si la fermeture directe n’est pas possible, la plupart des auteurs réalisent une couverture immédiate, qui est le plus souvent assurée par une greffe de peau totale prélevée à la face médiale du bras ou sur le bord ulnaire de la main. Les autres sites de prélèvement (pli de flexion du coude, bord médial de l’avant-

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

bras, pli de flexion du poignet, pli inguinal) n’apparaissent qu’une ou deux fois chacun dans les réponses. Il ne faut pas oublier le doigt banque, rappelé à juste titre par un auteur. Deux auteurs privilégient plutôt les greffes de peau semiépaisse. Un seul utilise des greffes de peau mince, voire du derme artificiel « qui assure une meilleure qualité cicatricielle ». Enfin, certains préfèrent une greffe secondaire, systématique (une réponse) ou si le prélèvement du lambeau a créé un creux (une réponse) ; le bourgeonnement permet alors d’obtenir un comblement avant la greffe. Celle-ci est réalisée de une à trois semaines après le prélèvement du lambeau. Les grandes greffes de peau mince, évoquées par deux auteurs, sont prélevées à la cuisse (une réponse) ou au cuir chevelu (une réponse).

7 - Quelle est votre attitude concernant le site receveur : drainage systématique ou non, types de sutures et de fils utilisés ? Le drainage est systématique seulement pour la moitié des auteurs ; deux d’entre eux précisent utiliser plutôt une lame de Delbet ou des crins de Florence. Pour l’autre moitié, le drainage se fait à la demande (fonction du risque hémorragique de la surface à couvrir et du lambeau) ; il est d’utilisation exceptionnelle pour l’un d’entre eux. Pour 85 % des auteurs, l’utilisation de points séparés est systématique. Deux chirurgiens utilisent parfois un surjet. La majorité utilise du fil résorbable (Vicryl®). Seuls cinq auteurs sur quinze utilisent du fil non résorbable. Enfin, deux auteurs précisent utiliser des agrafes, parfois pour l’un et souvent pour l’autre.

8 - Dans le suivi postopératoire, quels sont vos critères de surveillance ? Utilisez-vous des traitements associés, du chauffage, une immobilisation, et/ou d’autres méthodes ? Pour tous les auteurs, les critères de surveillance sont des critères cliniques, dominés par la coloration du lambeau et le pouls capillaire. Un auteur explique bien que c’est une affaire de petits trucs et d’impression clinique : recoloration à la pression, qualité des berges, couleur à jour frisant, etc. Un seul auteur utilise aussi un monitorage de la température cutanée. Certains n’utilisent aucun traitement associé. Pour les autres, les réponses sont très variables, et il n’y a manifestement aucun consensus sur le sujet. Les vasodilatateurs sont cités cinq fois, l’héparine est citée trois fois et avec des réserves, et l’acide acétylsalicylique deux fois. Les autres (hémodilution, bloc axillaire continu) ne sont cités qu’une fois, de même que les antalgiques ! Le chauffage n’est pas utilisé par cinq auteurs et parfois par un. Les autres tendent à l’utiliser régulièrement, le plus souvent en chauffant la chambre ou en utilisant une lampe. L’immobilisation paraît plus ou moins systématique pour neuf auteurs. Pour d’autres, elle n’est indiquée que si le pédicule ponte une articulation ou paraît tendu.

« Comment je fais » au quotidien

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Deux autres consignes sont signalées à deux reprises : d’une part, la nécessité d’observer un repos strict les premiers jours et, d’autre part, la surélévation du membre pour favoriser le drainage veineux.

9 - Utilisez-vous un traitement préventif des cicatrices dystrophiques ? Seuls deux auteurs utilisent de façon régulière des produits siliconés (plaques ou gels), en particulier chez l’enfant et les sujets jeunes. Les autres ne réalisent pas de prévention systématique des cicatrices dystrophiques. Le plus souvent, le traitement est assuré à la demande par des massages et autres traitements mécaniques de la cicatrice, voire par plaque ou gel de silicone.

10 - Avez-vous des recettes qui paraissent améliorer le taux de succès de vos lambeaux ? À cette question pleine d’espoir, il n’y a pas eu de réponse « miracle ». Chacun a donné une réponse différente, mais ces réponses peuvent être résumées par deux mots : sérénité et technicité. La sérénité nécessite un contexte favorable (équipe) et de ne pas avoir d’impératif horaire. La technicité repose sur l’entraînement et l’expérience ; il n’y a pas de honte à relire la technique, ou, pour un auteur (seulement !), à disséquer au laboratoire d’anatomie... En outre, deux conseils techniques peuvent paraître utiles : inclusion et suture d’une veine superficielle pour les lambeaux pédiculés ; laisser le lambeau se revasculariser avant son positionnement sur le site récepteur. La dissection au large du pédicule et l’absence de tunnel sont mis en avant par un auteur.

11 - En cas d’échec d’un lambeau, quelle est votre attitude ? La majorité des auteurs optent pour un nouveau lambeau dès que possible. Un auteur a recours à un lambeau libre branché à distance. Cinq d’entre eux précisent cependant que leur attitude est conditionnée par les constatations après parage : une nécrose partielle peut être accessible à une cicatrisation dirigée, ou une infection peut justifier d’un délai avant nouvelle couverture. Pour d’autres, il est important d’évaluer la cause de l’échec et de recourir à la méthode la plus fiable ou à un VAC d’attente, avant utilisation de derme artificiel ou réalisation d’un nouveau lambeau.

Conclusion La vérité absolue n’existe pas en matière de couverture. L’expérience et le bon sens de l’opérateur jouent un rôle important. Entre deux lambeaux, à indications et séquelles comparables, il faut probablement choisir celui que l’on connaît le mieux. Il est possible de faire face à la majorité des situations avec quelques lambeaux : McGregor, qui reste une valeur sûre pour les pertes de substance éten-

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Couverture des pertes de substance cutanée de la main et des doigts

dues (3), LIOP (2), cerf-volant (18), lambeau de Hueston dorsal modifié (9), lambeau métacarpien dorsal à pédicule étendu (11), cross-finger, Atazoy (15), lambeau d’avancement unipédiculé en îlot (16). Il est rare d’avoir recours à un lambeau libre : les lambeaux brachial latéral (5) et de fascia de dentelé antérieur (4) sont alors les plus utiles à connaître. Le garrot doit être utilisé chaque fois que possible ; c’est le seul point faisant l’unanimité. La tunnellisation du pédicule et l’absence de drainage constituent probablement un risque d’échec supplémentaire : ils ne sont à envisager qu’après une certaine expérience de cette chirurgie et sous réserve de conditions locales favorables. La fermeture par des points séparés doit être vivement conseillée. Il n’y a pas de médicament miraculeux permettant d’augmenter le taux de succès. Mais certaines mesures (repos au calme, chaleur, surélévation) associées à une surveillance clinique étroite les premiers jours sont fondamentales.

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