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Aplicación clínica de las técnicas neuromusculares I Parte superior del cuerpo Leon Chaitow ND DO Profesor de la University of Westminster, Londres, Reino Unido
Judith Walker DeLany LMT Profesora de Terapia Neuromuscular Directora del NMT Center, San Petersburgo, Florida, EE.UU.
Prólogos de
John Lowe MA DC Certificado por el Consejo de la American Academy of Pain Management, Director de Investigación de la Fibromialgia Research Foundation, Tulsa, Oklahoma, EE.UU.
Benny F. Vaughn LMT ATC CSCS Director Clínico e Instructor Senior del Sports Therapy and Performance Center, Fort Worth, Texas, EE.UU.
EDITORIAL PAIDOTRIBO
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El derecho de Leon Chaitow y Judith DeLany de ser identificados como autores de esta obra es ejercido por ellos en concordancia con la Ley Federal de Copyright, Diseños y Patentes de EE.UU., 1988. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada en un sistema recuperable ni transmitida en forma alguna o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, de fotocopiado, registro u otro, sin permiso previo de los editores. Nota El conocimiento médico se halla en constante cambio. Al surgir nueva información se hacen necesarios los cambios en cuanto a tratamiento, procedimientos, equipamiento y uso de fármacos. Los autores y editores han tenido cuidado en asegurarse de que la información brindada en este texto sea exacta y actualizada. No obstante, se aconseja firmemente a los lectores que confirmen que esta información, en particular respecto del empleo de fármacos, cumple con la legislación vigente y los estándares de la práctica.
Quedan rigurosamente prohibidas, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático, y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos. Esta traducción de Clinical Application Neuromuscular Techniques Volume 1 - The Upper Body 1/e se publica de acuerdo con Churchill Livingstone, una división de Harcourt Publishers Limited. Copyright de la edición original: © Harcourt Health Sciences, 200 Título original: Clinical Application of Neuromuscular Techniques. Volume 1 - The Upper Body, 1ª ed. Traductor: Carlos G. Wernike Director de colección y revisor técnico: Antoni Cabot i Hernández Diseño cubierta: David Carretero © 2006, Leon Chaitow Judith Walker DeLany Editorial Paidotribo Les Guixeres C/ de la Energía, 19-21 08915 Badalona (España) Tel.: 93 323 33 11 – Fax: 93 453 50 33 http: //www.paidotribo.com E-mail:
[email protected] Primera edición: ISBN: 84-8019-868-0 Fotocomposición: Editor Service, S.L. Diagonal, 299 – 08013 Barcelona Impreso en España por Sagrafic
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Amorosamente dedicado a Sasha y Kaila
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Índice
Lista de cuadros
XI
Prólogos
XIII
Prefacio
XVII
Agradecimientos
¿Cuándo deben dejarse librados a su curso el dolor y la disfunción? Músculos benéficamente hiperactivos Somatización: la mente y los músculos Pero, ¿cómo saber?
26 27 27 27
3. Estaciones de información y encéfalo
29
Propiocepción Fascia y propiocepción Mecanismos reflejos Reflejos locales Influencias centrales Disfunción neuromuscular consecutiva a una lesión Mecanismos que alteran la propiocepción Un ejemplo de disfunción propioceptiva Evidencias científicas en el recto posterior menor (RPM) de la cabeza Influencias neurales Efecto de la información propioceptiva contradictoria Sobrecarga neural, atrapamiento y comunicación cruzada Manipulación de las estaciones de información Rehabilitación terapéutica mediante sistemas reflejos Conclusión
29 30 30 32 32 32 32 34
4. Causas de disfunción musculoesquelética
43
Adaptación: SGA y SLA La postura, la función respiratoria y el fenómeno de la adaptación Obteniendo sentido del cuadro Ejemplo Influencias posturales y emocionales sobre la disfunción musculoesquelética Interpretaciones posturales Patrones de contracción Contracciones emocionales Funciones del «puño medio» Funciones del «puño superior» Precauciones e interrogantes El desequilibrio postural y el diafragma Influencias respiratorias
43
XIX
1. El tejido conectivo y el sistema fascial
1
La red fascial Fascia y propiocepción Fascia: La continuidad colágena Otras consideraciones acerca de la fascia Elasticidad Características plásticas y elásticas Puntos gatillo, fascia y sistema nervioso Resumen de las funciones de la fascia y el tejido conectivo Disfunción fascial Restauración de gel a sol Secuenciación terapéutica
2 2 2 3 3 4 6 6 10 11 11
2. Músculos
15
Información esencial acerca de los músculos Tipos de músculos Fuentes de energía muscular Músculos y aporte sanguíneo Principales tipos de contracción voluntaria Terminología Tono y contracción musculares Áreas vulnerables Tipos musculares Actividad muscular cooperativa Espasmo, tensión, atrofia musculares Espasmo Contractura Sensibilidad al estiramiento aumentada Influencia viscoelástica Atrofia y dolor de espalda crónico ¿Qué es debilidad? Patrones engañosos Implicaciones articulares
16 16 17 17 20 20 20 21 21 22 24 24 24 25 25 25 25 26 26
34 35 35 35 35 39 39
44 45 46 47 47 47 48 48 48 49 50 50 V
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APLICACIÓN CLÍNICA DE LAS TÉCNICAS NEUROMUSCULARES I
Resumen de los efectos de la hiperventilación Repercusiones neurales Tetania Modificaciones biomecánicas en respuesta a la respiración torácica superior Factores emocionales adicionales y disfunción musculoesquelética Compromiso selectivo de la unidad motora Conclusión
50 51 52
53 53 53
5. Patrones de disfunción
55
Síndrome cruzado superior Síndrome cruzado inferior Reacción en cadena que produce dolor facial y mandibular: ejemplo Los patrones como hábitos de uso El cuadro global y el evento local Las respuestas «primarias y secundarias» de Janda Reconocimiento de los patrones disfuncionales Secuencia del examen funcional Prueba de extensión de la cadera en posición prona Prueba de flexión del tronco Prueba de abducción de la cadera Prueba del ritmo escapulohumeral Prueba de flexión del cuello Prueba de las flexiones («lagartijas») Cadenas de puntos gatillo
55 56
¿Qué método es el más efectivo?
82
7. Inflamación y dolor
85 85 85 86 86
57 57 58 58 59 60 60 60 61 62 62 63 63
La respuesta inflamatoria Fase aguda de la respuesta inflamatoria Fase regenerativa Fase de remodelamiento Diferencia entre los procesos degenerativos e inflamatorios Los músculos y el dolor Efectos reflejos del dolor muscular La fuente del dolor ¿Es reflejo o local? Dolor radicular ¿Son normales los reflejos? ¿Cuál es el origen del dolor? Dolor neuropático Diferenciación entre dolor de tejidos blandos y dolor articular ¿Cuándo deben dejarse librados a su curso el dolor y la disfunción? Somatización ¿Cómo saber? Control del dolor El punto de vista de Gunn Preguntas Control del dolor
90 91 91 91 92 92 92
6. Puntos gatillo
65
8. Evaluación, tratamiento y rehabilitación
95
Isquemia y dolor muscular Isquemia y evolución de los puntos gatillo Conexión de los puntos gatillo Facilitación segmentaria y local Cómo reconocer un área vertebral facilitada Facilitación local en los músculos Reducción del umbral neural Diferentes modelos de evolución de los puntos gatillo Análisis de los puntos gatillo de Awad Aumento de la oxigenación y reducción del dolor en puntos gatillo: ejemplo Técnicas de tono receptor de Nimmo Perspectiva actual de Simons Puntos gatillo clave y satélites Puntos gatillo y restricción articular Puntos gatillo asociados con la restricción del hombro Otros sitios con puntos gatillo Examen y medición de los puntos gatillo Habilidades básicas requeridas Electromiografía por punción Ultrasonidos Electromiografía de superficie Uso del algómetro para investigación y entrenamiento clínico Termografía y puntos gatillo Características clínicas de los puntos gatillo miofasciales Desarrollo de habilidades para la palpación de los puntos gatillo
69 69 70 70 71 71 72 72 72
Un ejemplo biomecánico «Laxitud y tensión» como parte del modelo biomecánico Lewit (1996) y el concepto de «laxitud-tensión» El tratamiento de los tejidos blandos y las barreras El dolor y el concepto de laxitud-laxitud Patrones tridimensionales Métodos para la restauración de la «simetría funcional en base a un patrón tridimensional» Tratamiento de la disfunción de los tejidos blandos Manipulación de los tejidos Nutrición y dolor: una perspectiva bioquímica Estrategias terapéuticas nutricionales Nutrientes específicos y dolor miofascial Alergia e intolerancia: influencias bioquímicas adicionales sobre el dolor Tratamiento de la «mialgia alérgica» Estrategias nutricionales (bioquímicas) antiinflamatorias Los factores psicosociales en el tratamiento del dolor: la dimensión cognitiva Criterios para el tratamiento del dolor Control grupal del dolor El factor litigio Otros obstáculos en el progreso del control del dolor Etapas de cambio en la modificación de la conducta Educación para el bienestar Establecimiento de metas y pautas Rehabilitación del dolor lumbar
96
52
72 72 73 74 75 75 75 75 75 77 77 77 77 79 80 80
86 86 88 88 88 88 89 89 90
96 97 97 97 98 98 98 99 99 100 100 100 101 101 102 102 102 103 103 103 103 103 104
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ÍNDICE
Acuerdo Temas relacionados con el consejo a los pacientes y el acuerdo (cumplimiento) 9. Las técnicas neuromusculares modernas
104 104 107
Terapia neuromuscular: versión estadounidense 108 Factores biomecánicos 108 Factores bioquímicos 109 Factores psicosociales 109 Interacción de los factores biomecánicos, bioquímicos y psicosociales 110 Técnicas de la TNM contraindicadas en los estadios iniciales de una alteración aguda 110 TNM para el dolor crónico 110 Palpación y tratamiento 111 Herramientas terapéuticas 118 Técnica neuromuscular europea (de Lief) 119 Técnica del pulgar de la TNM 120 Técnica digital de la TNM de Lief 121 Uso de sustancias lubricantes 122 Variaciones 122 Compresión isquémica variable 122 Un marco de evaluación 123 Técnica de inhibición neuromuscular integrada 124 10. Modalidades y técnicas terapéuticas asociadas
129
Hidroterapia y crioterapia 131 Cómo trabaja el agua sobre el cuerpo humano 131 Compresa calentadora 131 Alternancia de calor y frío: hidroterapia constitucional (aplicación casera) 132 Baño neutro 133 Baños alternantes 133 Baños de asiento alternantes 133 Compresas de hielo 134 Refrigerantes de hielo como forma de tratamiento de puntos gatillo 134 Técnica de inhibición neuromuscular integrada 135 Método de la TINI 136 Fundamentación de la TINI 136 Facilitación recíproca de los antagonistas de Ruddy (FRAR) 137 Técnicas de drenaje linfático 138 Masaje 138 Petrissage 138 Amasado 139 Inhibición 139 Effleurage (roce superficial, profundo) 139 Vibración y fricción 139 Fricción transversa 139 Explicación de los efectos 140 Movilización y articulación 140 Notas acerca de los deslizamientos apofisarios naturales sostenidos (DANS) 141 Técnicas de energía muscular (TEM) y sus variantes 142 Explicación neurológica de los efectos de la TEM 142 Uso de la cooperación respiratoria 143 Uso de los movimientos oculares 143
Variaciones de la técnica de energía muscular Técnicas de liberación miofascial (TLM) Ejercicio 1: Liberación miofascial paravertebral longitudinal Ejercicio 2: Liberación del subescapular de la fascia del serrato anterior Técnicas de liberación posicional (TLP) La hipótesis propioceptiva La hipótesis nociceptiva Resolución de restricciones mediante la TLP La hipótesis circulatoria Variaciones de la TLP Rehabilitación Técnicas adicionales de estiramiento Estiramiento facilitado Variaciones de la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) Estiramiento aislado activo (EAA) Estiramientos del yoga (y estiramientos estáticos) Estiramiento balístico Introducción a los capítulos de aplicaciones clínicas
VII
143 145 146 146 147 147 148 148 149 149 153 153 153 154 154 154 154 157
11. La región cervical
159
La columna vertebral: Un prodigio estructural La estructura vertebral cervical Las unidades funcionales cervicales superior e inferior Movimientos de la columna cervical Ligamentos cervicales superiores (occipitocervicales) Ligamentos cervicales inferiores Evaluación de la región cervical Puntos sobresalientes Características funcionales de la columna cervical Características musculares y fasciales Características neurales Características circulatorias y síndrome del plexo braquial Disfunción de la columna cervical Evaluaciones La evaluación se transforma en tratamiento Evaluación y tratamiento de la restricción atlantooccipital (C0-C1) Liberación funcional de la articulación atlantooccipital Evaluación de la columna cervical (C2-C7) mediante traslación Elecciones terapéuticas Abordaje alternativo de liberación posicional Método ECE para la restricción de la flexión cervical Método ECE para la restricción de la extensión cervical Procedimiento general de Stiles (1984) mediante TEM para la restricción cervical Técnica isométrica cooperativa (TEM) de Harakal (1975) Secuencia del tratamiento cervical Planos y capas del cuello Región cervical posterior Trapecio superior
159 162 163 166 167 168 168 169 170 170 170 171 171 174 179 181 182 182 183 184 184 185 185 186 187 187 188 188
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APLICACIÓN CLÍNICA DE LAS TÉCNICAS NEUROMUSCULARES I
TNM para el trapecio superior en posición supina Tratamiento del trapecio superior mediante TEM Liberación miofascial del trapecio superior Variante de liberación miofascial TNM: Técnicas de deslizamiento en la lámina cervical en posición supina Semiespinoso de la cabeza Semiespinoso de la nuca Esplenios Técnicas de TNM para los tendones de los esplenios Espinosos de la cabeza y cervical TNM para los músculos espinosos Complejo menor (longissimus de la cabeza) Cervical transverso (longissimus del cuello) Iliocostal del cuello Multífidos Rotadores largo y corto Interespinosos TNM en los interespinosos Intertransversos Elevador de la escápula TNM para el elevador de la escápula Tratamiento del elevador de la escápula mediante TEM Región suboccipital Recto posterior menor de la cabeza Recto posterior mayor de la cabeza Oblicuo superior de la cabeza Oblicuo inferior de la cabeza TNM para el grupo suboccipital y en posición supina Cutáneo del cuello (platisma) TNM para el cutáneo del cuello Estiramiento muscular general de la parte anterior del cuello mediante TEM Esternocleidomastoideo TNM para el ECM Tratamiento del ECM acortado mediante TEM Músculos suprahioideos Músculos infrahioideos Esternohioideo Esternotiroideo Tirohioideo Omohioideo TNM para los músculos infrahioideos Técnica de tejidos blandos proveniente del método osteopático Largo del cuello Recto anterior mayor de la cabeza TNM para el largo del cuello y el recto anterior mayor de la cabeza Estiramiento con TEM del recto anterior mayor de la cabeza Recto anterior de la cabeza Recto lateral de la cabeza TNM para el recto lateral de la cabeza Escalenos TNM para los escalenos Tratamiento de los escalenos acortados mediante TEM Lámina cervical y en posición prona TNM para la lámina cervical posterior posición prona
190 191 193 194 195 196 196 197 198 199 200 200 200 200 201 201 201 202 202 203 205 205 206 207 208 208 208 209 211 212 212 213 215 216 217 217 218 218 219 219 219 221 221 222 223 224 225 225 226 226 228 230 232 232
TNM para las inserciones craneales posteriores
233
12. El cráneo
237
La estructura craneal Occipital Esfenoides Etmoides Vómer Mandíbula Frontal Parietal Temporal Malar Maxilar superior Palatino Técnicas de tratamiento craneal Músculos de la expresión Músculos de la mímica en el epicráneo Occipitofrontal Músculos temporoparietal y auricular TNM para el epicráneo Método de liberación posicional para el occipitofrontal Músculos de la mímica de las regiones circunorbitaria y palpebral TNM para la región palpebral Músculos de la mímica de la región nasal TNM para la región nasal Músculos de la mímica de la región bucolabial TNM para la región bucolabial Músculos de la masticación Palpación externa y tratamiento de los músculos craneomandibulares TNM para el temporal TNM para el masetero Tratamiento del masetero mediante masaje/estiramiento miofascial Liberación posicional del masetero TNM para el pterigoideo externo (lateral) TNM para el pterigoideo interno (medial) Estilohioideo Palpación externa y tratamiento de las apófisis estiloides y mastoides Palpación intraoral y tratamiento de los músculos craneomandibulares Aplicaciones intraorales de la TNM Temporal TNM para el tendón intraoral del temporal Masetero TNM intraoral para el masetero Pterigoideo externo (lateral) TNM intraoral para el pterigoideo externo (lateral) Pterigoideo interno (medial) TNM intraoral para el pterigoideo interno (medial) Musculatura del paladar blando TNM para el paladar blando Músculos de la lengua TNM para los músculos de la lengua Músculos suprahioideos: el suelo de la boca TNM intraoral para el suelo de la boca
237 238 243 246 248 249 252 254 256 260 260 260 263 263 264 264 264 265 266 266 267 267 268 268 268 269 269 269 276 278 278 278 279 279 280 281 281 282 282 282 284 284 285 286 287 287 288 289 290 291 292
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13. Hombro, brazo y mano
295
Hombro 295 Articulaciones clave que afectan al hombro 296 La perspectiva de Janda 302 Elecciones terapéuticas 309 Infraespinoso 313 Elevador de la escápula 313 Dorsal ancho 314 Pectorales mayor y/o menor 314 Supraespinoso 314 Subescapular 314 Trapecio superior 315 ¿Corresponde el dolor del paciente a un problema de tejidos blandos o articular? 315 La secuencia de Spencer 315 Tratamiento 320 Trapecio 320 TNM para el trapecio superior 325 TNM para el trapecio medio 326 TNM para el trapecio inferior 326 TNM para las fijaciones del trapecio 327 TNM de Lief para la zona del trapecio superior 328 Tratamiento del trapecio superior mediante TEM 328 Liberación miofascial del trapecio superior 328 Elevador de la escápula 329 TNM para el elevador de la escápula 330 Tratamiento del elevador de la escápula mediante TEM 331 Romboides menor y mayor 331 TNM para los romboides 333 TEM para los romboides 334 Deltoides 334 TNM para el deltoides 335 Supraespinoso 336 Tratamiento del supraespinoso mediante TNM 337 Tratamiento del supraespinoso mediante TEM 338 TLM para el supraespinoso 339 Infraespinoso 339 TNM para el infraespinoso 340 Tratamiento del infraespinoso (y el redondo menor) acortado mediante TEM 340 Tratamiento del infraespinoso acortado mediante TLM 341 Tratamiento del infraespinoso mediante TLP (más adecuada en problemas agudos) 341 Tríceps y ancóneo 342 TNM para el tríceps 342 Tratamiento del tríceps mediante TEM (para aumentar la flexión del hombro con el codo en flexión) 344 TNM para el ancóneo 345 Redondo menor 345 TNM para el redondo menor 345 TLP para el redondo menor (más adecuada en problemas agudos) 346 Redondo mayor 346 TNM para el redondo mayor 348 TLP para el redondo mayor (más adecuada en problemas agudos) 349 Dorsal ancho 350 TNM para el dorsal ancho 351 Tratamiento del dorsal ancho mediante TEM 352
TLP para el dorsal ancho (más adecuada en problemas agudos) Subescapular TNM para el subescapular TEM para el subescapular TLP para el subescapular (más adecuada en problemas agudos) Serrato anterior TNM para el serrato anterior Pectoral mayor TNM para el pectoral mayor TEM para el pectoral mayor TEM alternativa para el pectoral mayor TLM para el pectoral mayor Pectoral menor TNM para el pectoral menor Estiramiento miofascial directo (bilateral) del pectoral menor acortado Subclavio TLM para el subclavio Esternal Coracobraquial TNM para el coracobraquial TLM para el coracobraquial TLP para el coracobraquial Bíceps braquial TNM para el bíceps braquial TEM para el tendón doloroso del bíceps braquial (posición larga) TLP para el bíceps braquial Codo 377 Articulación humerocubital Articulación humerorradial Articulación radiocubital Los ligamentos del codo Reflejo bicipital Reflejo braquiorradial Reflejo tricipital Tratamiento Braquial TNM para el braquial Tríceps y ancóneo TNM para el tríceps (posición supina alternativa) TNM para el ancóneo Braquiorradial (supinador largo) TNM para el braquiorradial TLM para el braquiorradial Supinador (corto) TNM para el supinador TLM para el supinador Pronador redondo TNM para el pronador redondo TLM para el pronador redondo TLP para el pronador redondo Pronador cuadrado TNM para el pronador cuadrado Antebrazo, muñeca y mano Cápsula y ligamentos de la muñeca Ligamentos de la mano Principios (osteopáticos) clave para la atención de la disfunción de codo, antebrazo y muñeca Ganglión
IX
352 353 355 356 356 357 358 359 362 364 365 366 366 367 368 369 371 371 372 372 374 374 374 376 377 377 378 378 378 379 380 380 380 383 383 383 384 384 384 385 385 386 385 386 387 387 387 387 388 388 389 389 390 390 393 394
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Síndrome del túnel carpiano Ligamentos carpometacarpianos (2º, 3º, 4º, 5º) Ligamentos metacarpofalángicos Amplitud del movimiento Ligamentos del pulgar Tratamiento de la cara anterior del antebrazo Palmar largo Flexor radial del carpo Flexor cubital del carpo Flexor (común) superficial de los dedos Flexor profundo (común propio) de los dedos Flexor largo del pulgar TNM para la cara anterior del antebrazo TEM para el acortamiento de los extensores de muñeca y mano TLP para la disfunción de la muñeca (incluido el síndrome del túnel carpiano) TLM en áreas de fibrosis o hipertonía Tratamiento de la cara posterior del antebrazo Capa superficial Extensor radial largo del carpo (primer radial externo) Extensor radial corto del carpo (segundo radial externo) Extensor cubital del carpo (cubital posterior) Extensor (común) de los dedos Extensor (propio) del meñique (mínimo) TNM para la cara posterior superficial del antebrazo Capa profunda Abductor largo del pulgar Extensor corto del pulgar Extensor largo del pulgar Extensor (propio) del índice TNM para la cara posterior profunda del antebrazo Tratamiento de los músculos intrínsecos de la mano Músculos tenares y aductor del pulgar Eminencia hipotenar Músculos del metacarpo TNM para las caras palmar y dorsal de la mano
394 398 398 398 399 401 401 403 403 403 404 405 405 407 407 408 409 409 411 411 411 411 412 412 414 414 414 414 415 415 416 417 417 418 418
14. Tórax
421
Estructura Características estructurales de la columna torácica Características estructurales de las costillas Características estructurales del esternón Tórax posterior Identificación de los niveles vertebrales Segmentos vertebrales Método palpatorio para la facilitación segmentaria torácica superior Evaluación mediante la respuesta refleja de enrojecimiento (hiperemia reactiva) Biomecánica rotatoria de la columna torácica
421 421 422 422 423 423 423 424 424 425
Prueba de acoplamiento Observación de los patrones restrictivos de la columna torácica (prueba de observación de la curva c) Evaluación de la onda respiratoria Onda respiratoria: evaluación de la movilidad vertebral durante la inspiración/espiración Examen de la movilidad pasiva de la columna torácica Evaluación de la flexión y la extensión de T1-T4 Evaluación de la flexión y la extensión de T5-T12 Palpación de la columna torácica en flexión lateral Palpación de la columna torácica en rotación Examen segmentario de la rotación en posición prona Tórax anterior Evaluación de la función respiratoria Palpación en relación con la actividad de puntos gatillo Categorización alternativa de los músculos Palpación de las costillas Palpación específica de la 1ª costilla Prueba y tratamiento para las costillas elevadas y deprimidas Movimientos de las costillas Pruebas para las restricciones motoras costales Exposición Técnicas de tratamiento torácico Músculos torácicos posteriores superficiales TNM: Técnicas de deslizamiento torácico posterior TNM para los músculos del surco laminar torácico Espinoso torácico Semiespinoso torácico Multífidos Rotadores largo y corto TNM para los músculos del surco laminar torácico (y lumbar) Método de TLP para la musculatura paravertebral; técnica de la induración Músculos respiratorios Serrato posterosuperior Serrato posteroinferior Elevadores largos y cortos de las costillas (supracostales) Intercostales TNM de los intercostales Influencias de los músculos abdominales Evaluación mediante TNM TLP del diafragma Liberación del diafragma mediante TEM Interior del tórax Diafragma TNM del diafragma Transverso del tórax Índice alfabético
425 426 426 426 427 427 427 427 428 428 429 429 432 432 433 433 433 433 433 435 435 435 438 440 441 441 441 442 443 444 445 445 445 446 448 448 449 449 449 450 450 450 452 452 455
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Índice de cuadros
Cuadro 1.1 Cuadro 1.2 Cuadro 1.3 Cuadro 1.4 Cuadro 1.5 Cuadro 1.6 Cuadro 1.7
Definiciones Términos de la biomecánica relacionados con la fascia Leyes biomecánicas Tejido conectivo Trenes fasciales de Myers Tensegridad Patrones posturales (fasciales)
1 2 2 3 7 9 12
Cuadro 2.1 Cuadro 2.2 Cuadro 2.3 Cuadro 2.4
Sistema linfático Categorización alternativa de los músculos Examen del estiramiento muscular Examen de músculos biarticulares
18 23 25 25
Cuadro 3.1 Cuadro 3.2 Cuadro 3.3 Cuadro 3.4
Influencias neurotróficas Estaciones de información Cocontracción y esfuerzo La bioquímica, la mente y los trastornos neurosomáticos
31 33 36 37
Cuadro 4.1 Cuadro 4.2
Símbolos de la presión parcial La hiperventilación en contexto
51 51
Cuadro 5.1 Cuadro 5.2
Ley de Hooke Cadenas de puntos gatillo
59 63
Cuadro 6.1 Cuadro 6.2 Cuadro 6.3 Cuadro 6.4 Cuadro 6.5 Cuadro 6.6 Cuadro 6.7 Cuadro 6.8 Cuadro 6.9 Cuadro 6.10
66 73 74 77 78 79 80 80 80
Cuadro 6.11
Investigación histórica del dolor muscular referido crónico Fibromialgia y dolor miofascial Factores de activación de los puntos gatillo Rasgos activos y latentes Incidencia y localización de los puntos gatillo Puntos gatillo e inhibición referida Factores que perpetúan los puntos gatillo «Lo que los puntos gatillo no son» ¿Qué son las bandas tensionales? Síntomas clínicos diferentes al dolor resultantes de la actividad de puntos gatillo (usualmente en la misma región en que aparece el dolor) Disfunción linfática y actividad de puntos gatillo
Cuadro 7.1
El poder del placebo
93
Cuadro 8.1
Ejercicio de palpación de laxitud-tensión
97
Cuadro 9.1 Cuadro 9.2 Cuadro 9.3 Cuadro 9.4 Cuadro 9.5 Cuadro 9.6 Cuadro 9.7 Cuadro 9.8 Cuadro 9.9 Cuadro 9.10 Cuadro 9.11 Cuadro 9.12
Las raíces de las técnicas neuromusculares Confusión semántica Resumen de la secuencia de rehabilitación Efectos de la compresión aplicada Establecimiento de un índice de dolor miofascial Dos importantes reglas de la hidroterapia Principios generales de la aplicación de calor y frío Definiciones de compresión Resumen de los protocolos de evaluación según la TNM estadounidense Técnicas de liberación posicional Técnicas de energía muscular Técnica de energía muscular pulsante de Ruddy
83 83
107 108 111 112 112 114 115 115 118 124 125 127 XI
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Cuadro 10.1 Cuadro 10.2
Acupuntura y puntos gatillo Resumen de los abordajes de tejidos blandos en el SFM
130 136
Cuadro 11.1 Cuadro 11.2 Cuadro 11.3 Cuadro 11.4 Cuadro 11.5 Cuadro 11.6 Cuadro 11.7 Cuadro 11.8 Cuadro 11.9 Cuadro 11.10 Cuadro 11.11 Cuadro 11.12 Cuadro 11.13 Cuadro 11.14 Cuadro 11.15
Imbibición acuosa del núcleo Preguntas que es importante formular ¿Cuán agudo es el problema? Fibromialgia postraumática Pruebas para la disfunción circulatoria Pruebas para la disfunción de la columna cervical Latigazo TNM de Lief para la región del trapecio superior Resumen de los protocolos de evaluación de la TNM estadounidense Movilización vertebral utilizando movilización con movimiento (MCM) Liberación de la base del cráneo TNM de Lief para la región suboccipital TLP (esfuerzo-contraesfuerzo en áreas dolorosas localizadas en la musculatura cervical posterior Equilibrio de la cabeza sobre la columna cervical Reposo en decúbito lateral
164 169 169 171 172 173 175 192 194 202 209 210 211 214 229
Cuadro 12.1 Cuadro 12.2 Cuadro 12.3 Cuadro 12.4 Cuadro 12.5 Cuadro 12.6 Cuadro 12.7 Cuadro 12.8 Cuadro 12.9 Cuadro 12.10
Terminología craneal y patrones motores asociados, de acuerdo con la metodología osteopática tradicional El significado de «liberación» Agrupamientos de los huesos craneales Estructura, funcionamiento y disfunción de la articulación temporomandibular Arteritis temporal Notas acerca del oído ¿Cómo mantenemos el equilibrio? Músculos que producen movimientos mandibulares Alerta de alergia al látex Deglución
238 238 240 270 277 279 279 281 281 293
Cuadro 13.1 Cuadro 13.2 Cuadro 13.3 Cuadro 13.4 Cuadro 13.5 Cuadro 13.6 Cuadro 13.7 Cuadro 13.8 Cuadro 13.9 Cuadro 13.10 Cuadro 13.11 Cuadro 13.12 Cuadro 13.13 Cuadro 13.14 Cuadro 13.15 Cuadro 13.16 Cuadro 13.17
Ligamentos de la cintura escapular Precaución: El campo de la práctica Pruebas reflejas (comparar siempre ambos lados) ¿Cuál es la amplitud del movimiento normal de los brazos? Neutralizadores Secuencia de evaluación de Spencer Evaluación clavicular Abordajes de TEM para las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular Secuencia evaluatoria de Spencer, incluido el tratamiento mediante TEM y TLP TLM Dolor de hombro y brazo debido a impacto neural FNP modificada: Técnicas de estiramiento espiral El esternal y el dolor torácico Definición de entesitis Posibilidades de atrapamiento neural Técnicas de movilización de Mulligan Artritis
300 302 304 304 306 316 318 319 321 359 369 370 371 383 395 408 416
Cuadro 14.1 Cuadro 14.2 Cuadro 14.3 Cuadro 14.4 Cuadro 14.5 Cuadro 14.6 Cuadro 14.7 Cuadro 14.8 Cuadro 14.9
Identificación del nivel vertebral a partir de las apófisis espinosas TNM de Lief de la región torácica superior Músculos respiratorios Mecánica respiratoria Algunos efectos de la hiperventilación Costillas superiores y dolor de hombro Barras presoras TNM de Lief para los músculos intercostales McConnell y el diafragma
425 428 429 429 431 434 444 447 450
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Prólogos
La frase introductoria más habitualmente utilizada por los autores de prólogos de libros es «Me siento honrado de escribir este prólogo». A riesgo de parecer trivial, debo comenzar este prólogo de la misma manera. No obstante, lo hago con cierta incomodidad. Tal molestia no surge de mi empleo de una expresión trillada. Antes bien, se origina en mi incapacidad de pensar en una frase que transmita algo más superlativo que «honor», algo que exprese la honra única de escribir el prólogo de un libro sumamente necesario para los profesionales que trabajan desde todas las disciplinas con los tejidos blandos y que está destinado a transformarse en su fuente principal. En especial se requiere una palabra superlativa particular porque se trata del libro que constituye la publicación cumbre de Leon Chaitow, eminente y prolífico autor y autoridad en tejidos blandos, y de Judith DeLany, líder en terapia neuromuscular y autora, conferenciante y educadora de renombre. A falta de un superlativo adecuado, permítaseme decir simplemente que Aplicación Clínica de las Técnicas Neuromusculares. Volumen 1, es una obra monumental, hasta más allá de lo que cabría esperar de autores de la talla de Chaitow y DeLany. Me siento privilegiado de tener la oportunidad de comentar los extraordinarios méritos de este libro. Tanto Chaitow como DeLany contribuyeron al texto en todas sus partes, pero sus participaciones relativas fueron diferentes en diversos momentos. Sin embargo, el libro en su totalidad es una colaboración en que los autores integran y enriquecen la técnica neuromuscular europea con la terapia neuromuscular estadounidense. Al hacerlo, proporcionan una comprensión detallada y extensa de este enfoque clínico del dolor y la disfunción de los tejidos blandos que conocemos como TNM. Los primeros diez capítulos cubren los fundamentos científicos y académicos de las TNM, su historia y sus principios clínicos. Muchos profesionales tienen menos interés por estos temas que por la evaluación y las técnicas terapéuticas. No obstante, el valioso material de estos capítulos concitará incluso la atención de los profesionales más volcados a la práctica. Considérese por un momento el material que los autores presentan acerca de ciencia básica. A menudo entrelazan en el texto sus opiniones clínicamente relevantes. Así por ejemplo, cuando presentan información referida a una estructura anatómica, el lector cuyo principal interés sea clínico rápidamente verá la pertinencia práctica de la información. Sucederá así porque los autores, a breves intervalos, en-
tretejen interesantes descripciones acerca de cómo las tensiones pueden alterar la estructura anatómica modificando su capacidad para funcionar normalmente. Y con frecuencia entremezclan en el texto métodos clínicos útiles para la restauración de la integridad anatómica y la función normal. Con habilidad regresan luego a la anatomía, llevándose con ellos la atención del lector. De aquí que este último vea un tapiz conformado por ciencia básica mezclada con hilos de clínica, una tarea destinada a proporcionar una comprensión de base científica del material de la mayor importancia práctica. La comprensión de la información por parte del lector es facilitada aún más por el uso que los autores hacen de los métodos auxiliares: han incluido abundantes fotografías, dibujos y diagramas que aclaran los temas descritos en el texto. Por otra parte, con cuadros y párrafos destacados han distinguido los puntos clave, de modo que éstos quedan perfectamente aclarados. Estas ayudas son particularmente útiles para los estudiantes, que así podrán captar los puntos esenciales de las TNM, y para los profesionales prácticos, que necesitan recordatorios rápidos. El espectro del material de estos primeros diez capítulos es tan notorio como la presentación que los autores hacen de él. Hasta donde yo sé, las publicaciones en revistas acerca del tratamiento de los tejidos blandos llevan por lo menos doscientos años. En los últimos veinte años, sin embargo, el número de publicaciones ha aumentado precipitadamente. Muchas de estas nuevas publicaciones son informes de resultados de investigación que expanden nuestra comprensión respecto de la naturaleza y dinámica de los tejidos blandos, los trastornos que heredarán y los tratamientos capaces de corregir tales alteraciones. Existe ahora un vasto cuerpo de literatura publicada. Personalmente sé cuán difícil es leer lo suficiente de lo que se ha publicado como para mantenerse al día en relación con la expansiva comprensión del tema de los tejidos blandos. En vista de esta dificultad, la amplia cobertura de estos temas por Chaitow y DeLany impacta aún más. No sé de otro libro que resuma de modo tan exhaustivo e inteligible dicha literatura a la manera en que lo hace Aplicación Clínica de las Técnicas Neuromusculares. Volumen 1. Chaitow y DeLany dedican los últimos cuatro capítulos a las aplicaciones clínicas específicas de las TNM. En ellos describen los métodos terapéuticos que en su experiencia clínica han hallado más útiles. Los autores muestran amplia mentalidad y cortesía respecto de quienes abogan a favor de técniXIII
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cas que ellos no describen; entienden que los profesionales prácticos podrían hallar útiles también estas otras técnicas. El valor del libro es enaltecido por su descripción de la aplicación clínica de técnicas que han encontrado personalmente útiles. Ello significa que las técnicas que describen no son las que ellos esperan que los profesionales hallen valiosas; se trata de aquéllas de las que los autores saben que tienen valor práctico, dado que lo han demostrado en sus propias prácticas clínicas. Sin embargo, al mencionar que los autores limitan su descripción de las técnicas no quiero decir que el libro sea pobre en cuanto a su información técnica. Por el contrario, los autores describen un vasto conjunto de técnicas terapéuticas. Entre ellas se incluyen variantes técnicas de energía muscular, liberación posicional, liberación miofascial, hidroterapia, acupresión, drenaje linfático, movilización, estiramiento y otras. De hecho, nunca he visto antes un libro que contenga descripciones precisas y detalladas de tal diversidad de técnicas aplicables en tejidos blandos. En los capítulos destinados a aplicaciones clínicas, los autores presentan muchos trastornos que cursan con dolor y disfunción de columna cervical, cráneo, hombros, brazos, manos y tórax. Pero cubren mucho más que la evaluación y la técnica de tratamiento de los tejidos blandos. Así por ejemplo, describen la disfunción articular vertebral, cómo evaluarla y su relación con los tejidos blandos. Describen asimismo una multitud de exámenes ortopédicos, neurológicos y articulares. Estas pruebas no son nuevas para los quiroprácticos, fisiatras y fisioterapeutas entrenados a la manera tradicional. Lo novedoso para muchos de ellos es el abordaje que los autores hacen de estas pruebas desde la perspectiva de los tejidos blandos. Será una refrescante modificación en la percepción de muchos profesionales prácticos entrenados de forma tradicional. Respecto de los trastornos incluidos en estos capítulos, los autores proporcionan un amplio abanico de opciones terapéuticas. Entre éstas, los métodos de rehabilitación. Describen también las precauciones apropiadas y señalan sugerencias para evitar o superar obstáculos para la mejoría o la recuperación de los pacientes. En mi opinión, algo que ha limitado el éxito clínico de muchos profesionales prácticos dedicados a tejidos blandos es su fracaso para captar los factores bioquímicos y –en menor extensión– psicosociales que ejercen una influencia negativa (de maneras directa o indirecta) sobre los tejidos blandos de sus pacientes. Así, algunos profesionales de los tejidos blandos consideran que su dominio profesional se limita al exa-
men manual y el tratamiento manual directo de los tejidos blandos. Cuando juzgan qué podría contribuir al dolor y la disfunción de los tejidos blandos de un paciente, estos profesionales buscan sólo factores biomecánicos, a saber, una postura errónea, la repetición excesiva del movimiento o la mala condición de los tejidos musculares y conectivos. Esta práctica compartimentalizada se opone a una práctica holística, integrativa –tal que abarque tratamientos seguros y efectivos, sin por eso hacer referencia a qué métodos comprenden o a quién los aplica. Chaitow y DeLany proclaman este abordaje explicando que los profesionales prácticos de los tejidos blandos pueden lograr los mejores resultados clínicos en la mayor parte de los pacientes si examinan todos los tipos de factores capaces de afectar en forma adversa los tejidos blandos de los pacientes. Con gran comprensión expresan que «...existen una aparición y una mezcla constantes de influencias fundamentales sobre la salud y la enfermedad», y explican el valor de «agrupar los factores etiológicos» cuando se intenta dar sentido a los problemas clínicos del paciente. Describen los efectos interactivos adversos de los factores biomecánicos (tales como el uso exagerado y los traumatismos), los factores bioquímicos (tales como la toxicidad, las deficiencias nutricionales y los desequilibrios endocrinos) y los factores psicosociales (como la ansiedad y la depresión). La ventaja de este abordaje interactivo, escriben, consiste en que ayuda a centrar la atención del profesional sobre factores pasibles de cambio, permitiendo así un resultado terapéutico más satisfactorio. El libro constituye un superlativo ejemplo de filosofía holística, integrativa, aplicada a la atención de la salud. Durante todos estos años en que he enseñado el diagnóstico y el tratamiento referidos a los tejidos blandos a menudo he deseado un libro ideal para recomendar: uno que satisficiese los intereses académicos y al mismo tiempo, dentro de un marco conceptual holístico, proporcionase una guía para la evaluación global y la aplicación de un amplio espectro de técnicas referentes a los tejidos blandos. Ahora existe ese libro, Aplicación Clínica de las Técnicas Neuromusculares, Volumen 1, y lo recomiendo firmemente. No tengo dudas de que prontamente este libro (y su continuación, el Volumen 2) constituirán el recurso informacional estándar para los estudiantes, docentes y profesionales cuya principal preocupación sea la salud de los tejidos blandos de sus pacientes. Dr. John C. Lowe
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PRÓLOGOS
¡Por fin un texto que realmente integra la ciencia con la artística destreza del tratamiento manual! Leon Chaitow y Judith DeLany han organizado una asombrosa visión comprehensiva acerca de la aplicación clínica efectiva de las técnicas neuromusculares. Los dos autores, ambos clínicos profesionales, comparten sus décadas de experiencia en la atención de pacientes al tiempo que brindan evidencias y explicaciones científicas detalladas en relación con el dolor y la disfunción de los tejidos blandos. Incluyen muchos ejemplos prácticos de intervención terapéutica en las afecciones que con frecuencia halla el profesional. El profesional que desee seguir un modelo global de atención capaz de enfrentarse a los desafíos propuestos por los tejidos blandos encontrará que este manual va aún más allá. Los puntos de vista, la experiencia y la investigación de Chaitow y DeLany ofrecen un modelo comprensible que tanto científicos como profesionales hallarán por demás estimulante. Ejerzo la práctica clínica desde 1975, con especialización en la prevención, el tratamiento y la atención de enfermedades de tejidos blandos, tanto deportivas como ocupacionales. Éste es el primer manual que ha combinado todo en un formato inteligible y preciso. De la descripción por Chaitow del sistema fascial y las causas del dolor a la descripción por DeLany de las técnicas neuromusculares precisas en regiones específicas, el misterio de los fenómenos neuromusculares se aclara. Siguiendo el modelo delineado por los autores, el profesional entrenado obtendrá resultados incluso con el dolor de tejidos blandos más pertinaz. Este manual ha puesto particular énfasis en el uso de técnicas de expresión que ayuden al lector a comprender los
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principios biomecánicos corporales complejos y su relación con los factores bioquímicos que contribuyen al dolor y la disfunción. No obstante las implicaciones psicosociales capaces de desafiar al profesional práctico, este texto aporta una espléndida guía e instrucción con una base científica fundada. Los autores emplean la ciencia básica para cimentar un conocimiento fundamental sobre el cual construir una mejor comprensión del dolor y la disfunción. Quedan evidenciados así los enormes beneficios que pueden obtener los pacientes a partir de la aplicación clínica sensata de las técnicas y el tratamiento neuromusculares. Estoy impresionado por los esfuerzos realizados por los autores por integrar la ciencia y el arte de la atención de la salud. Esto es particularmente difícil en los pacientes que padecen un dolor crónico debido a procesos habituales y que no ha respondido a la atención efectuada según los estándares convencionales. Este texto ha llegado con retraso no porque la información no existiese antes, sino debido a que no existía en un solo libro, con un formato comprehensivo e inteligible. Todo terapeuta interesado en proporcionar al paciente una atención tal que logre una diferencia sería sabio si invirtiese su tiempo de estudio en este texto. Le ayudará a dar sentido a una atención al paciente de nivel más elevado y a obtener resultados, así como a resolver muchos de los desafíos frecuentes con que nos enfrentamos día a día en nuestra práctica. Felicito a Leon Chaitow y Judith DeLany por su trabajo, necesario y bien realizado. Gracias. Benny F. Vaughn
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Prefacio
La utilización clínica de la manipulación de tejidos blandos ha aumentado notoriamente en los años recientes en todas las áreas de atención de la salud que utilizan el contacto manual. Los autores creen que un texto que integre la aplicación segura y hábil de algunas de las técnicas de tejidos blandos más efectivas es tanto oportuno como necesario. La decisión de escribir este libro se basó en consecuencia en la creciente conciencia de la necesidad de un texto que describiese con cierto detalle las aplicaciones clínicas de las técnicas neuromusculares en particular y la manipulación de los tejidos blandos en general, y ello en cada una y en todas las áreas del sistema musculoesquelético. Existen numerosos textos que comunican las características de los diferentes sistemas terapéuticos manuales (osteopatía, quiropraxia, terapia física, medicina manual, tratamiento mediante masajes, etc.) y de las modalidades empleadas en cada uno de estos sistemas de atención de la salud (técnicas de impulso breve de alta velocidad, técnicas de energía muscular, liberación miofascial y muchas, muchas más). Hay asimismo excelentes textos que describen problemas circunscritos a regiones, por ejemplo la región pelviana, la articulación temporomandibular o la columna vertebral, con protocolos para la evaluación y el tratamiento, a menudo escritos desde una perspectiva particular. Cada vez más los textos editados incorporan una variedad de perspectivas cuando se dedican a una región en especial, ofreciendo al lector una visión amplia, con información detallada acerca del tema. Y luego están los volúmenes de hermoso diseño, como los producidos por Travell y Simons, que cubren el espectro del «dolor y la disfunción miofasciales» e incorporan el modelo de atención profundamente investigado y todavía en desarrollo de los mencionados. Los autores de este texto decidieron que la visión del cuerpo humano de Travell y Simons ofrecía un valioso modelo de abordaje por regiones en que basar nuestras propias perspectivas. A este modelo, satisfactor en la práctica y desde el punto de vista intelectual, hemos añadido descripciones anatómicas y fisiológicas detalladas, acopladas a soluciones clínicas prácticas a los problemas localizados en cada región. El primer volumen de este texto está dedicado a la porción superior del cuerpo y el segundo volumen, a la región de la cintura hacia abajo. Como autores hemos intentado poner en contexto la importancia relativa de las afecciones locales, dolor y/o disfunción, que constituyen como es lógico el interés
central del paciente. Sin embargo, creemos que es vital que los problemas locales sean vistos por el profesional como parte de un proceso más vasto de compensación, adaptación y/o descompensación, y que se busquen las causas subyacentes (de dolor miofascial local, por ejemplo) y, cuando sea posible, se las erradique o por lo menos se las modifique. Tomamos asimismo la posición de que es parte del papel de profesional tener en cuenta tanto como sea posible las influencias tanto bioquímicas (nutricionales y hormonales, alergia, etc.) como biomecánicas (postura, patrones respiratorios, hábitos, etc.) y/o psicosociales (ansiedad, depresión, estrés, etc.) que podrían estar involucradas. De ser lo apropiado, podrían ofrecerse entonces el consejo o el tratamiento adecuados; en cambio, si el profesional no está entrenado y autorizado para hacerlo, la derivación a otros profesionales se transforma en la elección obvia. De tal modo, el foco de la atención de la salud va más allá del tratamiento de las afecciones locales y se hace holístico, en beneficio del paciente. En este volumen, la persona que aplica las técnicas se mencionará como «profesional», de manera que incluya a todos los terapeutas, médicos, enfermeros, fisioterapeutas u otros que apliquen técnicas manuales. Los métodos descritos en este texto pertenecen en gran parte al campo de la biomecánica, poniendo énfasis sobre todo en la primera descripción detallada y global de la aplicación clínica de la TNM (terapia neuromuscular en EE.UU., técnica neuromuscular en Europa). Las descripciones de las TNM siguen principalmente la versión estadounidense moderna, tal como es descrita por Judith DeLany, cuyos muchos años de compromiso con las TNM desde los puntos de vista tanto clínico como académico la hacen una autoridad líder en el tema. Las elecciones terapéuticas adicionales, entre ellas las nutricionales e hidroterapéuticas, así como los métodos corporales complementarios, tales como la energía muscular, la liberación posicional y variaciones de las técnicas de liberación miofascial, son en su mayoría contribuciones de Leon Chaitow, tanto como en gran parte los capítulos introductorios referidos a la fisiología del dolor y la disfunción. Al combinar nuestra experiencia clínica creemos que hemos ofrecido una perspectiva amplia que los lectores podrán usar como guía segura para la aplicación de los métodos descritos, en particular si han tenido entrenamiento previo en la palpación y el tratamiento de los tejidos blandos. Por consiXVII
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guiente, consideramos este texto un marco para la aplicación clínica de las TNM por todos aquellos que ya están calificados (y, cuando corresponda, autorizados para su práctica), así como una herramienta de aprendizaje para aquellos que se encuentran en período de formación. Queda claro que no se intenta que este texto sustituya el entrenamiento práctico con instructores experimentados. Además de las secciones de aplicación práctica, el libro ofrece capítulos que incluyen un amplio panorama de las corrientes actuales de pensamiento e investigación acerca de los fundamentos de los estados disfuncionales, brindándose para éstos en los últimos capítulos soluciones y sugerencias.
Los capítulos «panorámicos» cubren los últimos hallazgos científicos y la información pertinente para la comprensión de fascia, músculos, factores neurológicos, patrones de disfunción, dolor e inflamación, puntos gatillo miofasciales, influencias emocionales y nutricionales y mucho más. Es nuestro convencimiento que la combinación del «panorama» y los detallados protocolos de TNM ofrece una base sobre la cual construir las excepcionales destrezas de palpación y tratamiento requeridas para encontrar soluciones prácticas y efectivas en relación con los cuadros de dolor crónico. LC - Londres JD - Florida
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Agradecimientos
Los libros se escriben mediante el esfuerzo de muchas personas, aun cuando la mayor parte del equipo de apoyo permanece invisible para el lector. Humildemente expresamos nuestro reconocimiento a nuestros amigos y colegas que ayudaron en el proyecto y enriquecen nuestras vidas simplemente por el hecho de ser ellos mismos. De entre la larga lista de miembros del plantel y profesionales que dedicaron tiempo y esfuerzo a leer y comentar este texto, estamos particularmente agradecidos a Jamie Alagna, Paula Bergs, Bruno Chikly, Renée Evers, José Fernández, Gretchen Fiery, Barbara Ingram-Rice, Donald Kelley, Leslie Lynch, Aaron Mattes, Charna Rosenholtz, Cindy Scifres, Alex Spassoff, Bonnie Thompson y Paul Witt, por revisar páginas del material, a menudo con poco tiempo. Y a aquéllos cuyo trabajo ha inspirado segmentos del texto, como John Hannon, Tom Myers, David Simons, Janet Travell y otros, les ofrecemos nuestro reconocimiento de corazón por sus muchas contribuciones a las terapias miofasciales. John y Lois Ermatinger dedicaron muchas horas como modelos de las fotografías que se presentan en el libro, algunas de las cuales finalmente se transformaron en dibujos, en tanto Mary Beth Wagner destinó su tiempo a coordinar cada sesión de fotografía. Las entusiastas actitudes y la tremenda paciencia demostradas por cada uno de ellos tornó lo que podrían haber sido tareas tediosas en situaciones placenteras.
Muchas personas ofrecieron su apoyo personal, con lo que surgió el tiempo necesario para escribir, entre ellas Lois Allison, Jan Carter, Linda Condon, Andrew DeLany, Valerie Fox, Patricia Guillote, Alissa Miller y Trish Solito. Estamos particularmente agradecidos a Mary Beth Wagner y Andrea Conley por manejar como malabaristas muchas, muchas tareas en tiempo real, lo que ha servido para mejorar y fortalecer este trabajo. Jane Shanks, Katrina Mather y Valerie Dearing ofrecieron su excepcional dedicación, sólo excedida por su paciencia, a hallar claridad, organización y equilibrio en el texto. El equipo de ilustración, así como los muchos autores, artistas y editores que prestaron sus obras de arte de otros libros, añadieron un impacto visual que ayudó a que el material adquiriese vida. A Mary Law le expresamos nuestro reconocimiento más profundo por su visión y compromiso con la medicina complementaria de todo el mundo. La habilidad de Mary para fomentar la organización en medio del caos, para hallar soluciones a los enormes desafíos y para brindar simplemente una escucha cuando se la necesitó la incorporó a nuestros corazones. Por fin, damos a nuestras familias las gracias más profundas por su inspiración, paciencia y comprensión siempre presentes. Su amor y sostén hicieron este proyecto posible.
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EN ESTE CAPÍTULO: La red fascial 2 Fascia y propiocepción 2 Fascia: la continuidad colágena 2 Otras consideraciones acerca de la fascia 3 Elasticidad 3 Características plásticas y elásticas 4 Puntos gatillo, fascia y sistema nervioso 6 Resumen de las funciones de la fascia y el tejido conectivo Disfunción fascial 10 Restauración de gel a sol 11 Secuenciación terapéutica 11
El tejido conectivo y el sistema fascial 6
El tejido conectivo constituye el componente hístico individual de mayor tamaño en el organismo humano. El elemento que conocemos como fascia es una de las muchas formas de tejido conectivo. En este capítulo examinaremos algunas de las características clave y las funciones de la fascia en particular y del tejido conectivo en general, centrándonos específicamente en los modos en que: ● Estos tejidos ejercen influencia sobre el dolor y la disfunción miofasciales. ● Sus características únicas determinan cómo responden a las intervenciones terapéuticas, así como al estrés adaptativo sobreimpuesto.
Para comprender la disfunción miofascial es importante tener un cuadro claro de esta red única que abarca todos los otros tejidos blandos y órganos de la anatomía, la red fascial. Centrarnos en el tratamiento en los capítulos siguientes nos requerirá un notorio esfuerzo de reducción del pensamiento, dado que identificaremos puntos focalizados de disfunción, puntos gatillo locales, tensiones musculares individuales y problemas de fijación, junto con la apropiada descripción de los tratamientos local y general que se desprenden de estas áreas y estructuras. La verdad, por cierto, es que no existe tejido alguno que actúe aisladamente; antes bien, todos ellos se encuentran ligados y entrelazados, hasta el punto de que
Cuadro 1.1 Definiciones.
El Stedman´s medical dictionary (1998) señala que fascia es una vaina de tejido fibroso que envuelve el cuerpo por debajo de la piel; también circunda músculos y grupos de músculos, y separa sus diferentes capas o grupos; y que tejido conectivo es el tejido de sostén o armazón del... cuerpo, conformado por las sustancias fibrosa y fundamental, con células más o menos numerosas de diversos tipos; proviene del mesénquima y éste, a su vez, del mesodermo; las variedades de tejido conectivo son el areolar o laxo, el adiposo, el denso -regular o irregular-, el fibroso blanco, el elástico, el mucoso y el linfoide, el cartílago y el hueso; la sangre y la linfa pueden considerarse tejidos conectivos cuya sustancia fundamental es un líquido. La fascia, en consecuencia, es una forma de tejido conectivo.
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puede demostrarse la directa influencia de un arco caído sobre la disfunción de la articulación temporomandibular (ATM) (Janda, 1986). Cuando trabajemos sobre una región localizada será necesario que tengamos constante conciencia de que estamos ejerciendo influencia sobre todo el organismo.
LA RED FASCIAL La fascia constituye una red integrada y totalmente conectada, desde las fijaciones en la cara interna del cráneo hasta la fascia de la planta de los pies. Si cualquier parte de esta red se deforma o distorsiona, pueden surgir tensiones negativas en lugares distantes y en las estructuras que ella divide, cubre, incluye y sostiene y con las cuales se conecta. Existen amplios indicios de que es aplicable la ley de Wolff (véase
Cuadro 1.3), según la cual la fascia se acomoda a patrones de estrés crónico y se autodeforma, algo que a menudo precede a la deformidad de las estructuras óseas y cartilaginosas en las enfermedades crónicas. Visualicemos una colección compleja, interrelacionada y en funcionamiento simbiótico de tejidos, a saber piel, músculos, ligamentos, tendones y huesos, así como estructuras neurales, vasos sanguíneos y conductos linfáticos que los recorren y visten –todos recibiendo forma, cohesión y capacidad funcional de la fascia. Ahora imaginemos que quitamos de ello todo lo que no sea tejido conectivo. Lo que permanece seguiría mostrando la forma general del cuerpo, desde la forma del globo ocular hasta las vacías cavidades donde se aposentan los órganos.
FASCIA Y PROPIOCEPCIÓN La investigación ha demostrado que: Músculo y fascia son anatómicamente inseparables. La fascia se mueve en respuesta a complejas actividades musculares que se producen sobre huesos, articulaciones, ligamentos, tendones y fascia. ● La fascia, de acuerdo con Bonica (1990), se halla decididamente implicada en la propiocepción, la que, como es obvio, es esencial para la integridad postural (véase Capítulo 3). ● La investigación llevada a cabo por J. Staubesand (mediante estudios de microscopia electrónica) demuestra que en la fascia hay «numerosas» estructuras neurosensoriales mielinizadas, lo que la relaciona tanto con la propiocepción como con la recepción del dolor (Staubesand, 1996) ● Descontadas las aferencias en articulaciones y husos musculares, la mayor parte de la propiocepción restante se da en las vainas fasciales (Earl, 1965; Wilson, 1966). ●
Cuadro 1.2 Términos de la biomecánica relacionados con la fascia. Distorsión: Deformación continua (y creciente) de una sustancia viscoelástica al paso del tiempo, bajo carga constante (tracción, compresión, torsión). Histéresis: Proceso de pérdida de energía debido a la fricción surgida cuando los tejidos reciben cargas y se deshacen de ellas. Carga: Grado de fuerza (tensión) aplicado a una zona. Esfuerzo: Modificación de la forma como resultado de una tensión. Tensión: Fuerza (carga) normalizada sobre la zona en que actúa (todos los tejidos exhiben respuestas de tensión-deformación). Tixotropismo: Cualidad de los coloides por la cual cuanto más rápidamente se aplica la fuerza (carga) mayor será la respuesta del tejido. Viscoelasticidad: Potencialidad de deformación elástica cuando se aplica la carga y de retornar al estado no deformado original cuando se quita la carga. Viscoplasticidad: Deformación permanente producida porque la elasticidad potencial ha sido excedida o se mantienen las fuerzas presoras.
Cuadro 1.3 Leyes biomecánicas. Los principios mecánicos que ejercen influencia sobre el cuerpo desde los puntos de vista neurológico y anatómico se rigen por leyes básicas:
• Ley de Wolff: Los sistemas biológicos (incluidos los tejidos tanto blandos como duros) se deforman siguiendo las líneas de fuerza impuestas sobre ellos. ● Ley de Hooke: La deformación (resultante del estiramiento) impuesta a un cuerpo elástico es proporcional a la tensión (fuerza / carga) aplicada sobre él. ● Tercera ley de Newton: Cuando dos cuerpos interactúan, la fuerza ejercida por el primero sobre el segundo es de igual magnitud y de dirección opuesta que la fuerza ejercida por el segundo sobre el primero. ● Ley de Arndt-Schultz: Los estímulos débiles excitan la actividad fisiológica, los moderadamente fuertes la favorecen, los fuertes la retardan y los muy fuertes la bloquean. ● Ley de Hilton: El nervio que inerva una articulación también inerva los músculos que la mueven, así como la piel que cubre la inserción articular de dichos músculos.
●
FASCIA: LA CONTINUIDAD COLÁGENA La fascia es una forma de tejido conectivo, constituido por el ubicuo colágeno. El armazón del cuerpo humano depende de la fascia para su forma, cohesión, separación y sostén, y para permitir los movimientos entre estructuras vecinas sin irritación. Dado que la fascia es una estructura única, desde la planta de los pies (fascia plantar) hasta la cara interna del cráneo (duramadre y meninges), son claras las implicaciones de las repercusiones que en todo el organismo tienen las distorsiones de tal estructura. Puede encontrarse un ejemplo de ello en las divisiones fasciales dentro del cráneo, las tiendas del cerebelo y la hoz del cerebro, comúnmente combadas durante las dificultades de parto (tiempo demasiado prolongado o demasiado breve en el canal del parto, fórceps, etc.), de las que en la terapia craneosacra se observa que afectan a la mecánica de todo el cuerpo por vía de su influencia sobre la fascia (y por consiguiente la musculatura) a lo largo de todo el organismo (Brookes, 1984). Leon Page (1952) expone su punto de vista acerca de la continuidad craneana de la fascia: La fascia cervical se extiende desde la base del cráneo hasta el mediastino y forma compartimientos que comprenden el esófago, la tráquea y las carótidas, dando sostén a la faringe, la laringe y la glándula tiroides. Existe una directa conti-
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nuidad de la fascia, desde el ápex diafragmático hasta la base del cráneo. Se extiende a través del pericardio fibroso hacia arriba, pasando por la fascia cervical profunda, con continuidad no sólo hacia la superficie externa de los huesos esfenoides, occipital y temporal sino asimismo a través de los agujeros de la base del cráneo, alrededor de los vasos y nervios, para unirse a la duramadre.
menta proporcionalmente a la velocidad de la fuerza que les es aplicada. Esto hace que el tacto suave sea fundamental si han de evitarse el arrastre viscoso y la resistencia cuando se intenta producir un cambio en estructuras fasciales restringidas o bien liberarlas, ya que son todas de conducta coloidal.
OTRAS CONSIDERACIONES ACERCA DE LA FASCIA
Los tejidos blandos, así como otras estructuras biológicas, poseen un grado innato de elasticidad, flexibilidad o resistencia variable, que permite que resistan a la deformación cuando se aplican fuerza o presión. Ellas proveen la potencialidad para la consecutiva recuperación del tejido al cual se ha aplicado la fuerza, de modo que retorna a su forma y tamaño iniciales. Esta cualidad elástica proviene de la capacidad de estos tejidos (blandos u óseos) de almacenar algo de la energía mecánica que les es aplicada, para utilizarla en su movimiento de retorno a su estado original. Este proceso se conoce como histéresis (véase más adelante).
La fascia es coloidal, como es la mayor parte del tejido blando del organismo (un coloide se define como partículas de material sólido suspendidas en un líquido, por ejemplo, el engrudo que se utiliza para pegar papel a la pared o, de hecho, gran parte del cuerpo humano). Scariati (1991) señala que los coloides no son rígidos, sino que se adecuan a la forma de su recipiente y responden a la presión, aun cuando no son compresibles. La resistencia ofrecida por los coloides au-
ELASTICIDAD
Cuadro 1.4 Tejido conectivo. El tejido conectivo está compuesto por células (fibroblastos y condrocitos) y una matriz extracelular de colágeno y fibras elásticas rodeada por una sustancia fundamental constituida principalmente por glicosaminoglicanos ácidos (GAGA) y agua (Gray´s anatomy, 1995; Lederman, 1997). Sus patrones de deposición varían de lugar en lugar, en dependencia de su papel y de las tensiones aplicadas. El colágeno está compuesto por tres cadenas polipeptídicas enrolladas alrededor de sí mismas, formando hélices triples. Estos microfilamentos están organizados de modo paralelo y ligados entre sí por puentes cruzados de hidrógeno, que «adhieren» los elementos, proporcionando firmeza y estabilidad cuando se aplica tensión mecánica. El movimiento estimula a las fibras de colágeno a alinearse a lo largo de las líneas de tensión estructural, y también mejora el equilibrio de los glicosaminoglicanos y el agua, con lo que lubrican e hidratan el tejido conectivo (Lederman, 1997). Si bien estos puentes cruzados brindan sostén estructural, las lesiones, la tensión crónica y la inmovilidad causan una ligazón excesiva, que conduce a la formación de cicatrices y adherencias, las que limitan el movimiento de estos tejidos usualmente flexibles (Juhan, 1987). La pérdida del potencial alargamiento del tejido, entonces, no se debería al volumen de colágeno sino al patrón aleatorio en que éste yace y los puentes cruzados anormales que impiden el movimiento normal. A continuación de la lesión hística es importante introducir la actividad tan pronto como el proceso de curación lo permita, a fin de impedir la maduración del tejido cicatrizal y el desarrollo de adherencias cruzadas (Lederman, 1997). Dice Lederman (1997): El patrón de deposición de colágeno varía en diferentes tipos de tejido conectivo. Se trata de un proceso adaptativo relacionado con la dirección de las fuerzas impuestas al tejido. En el tendón, las fibras colágenas están organizadas según una estructura paralela; esto otorga al tendón rigidez y firmeza bajo cargas unidireccionales. En los ligamentos, la organización de las fibras es más laxa, descansando los grupos de fibras en diversas direcciones. Esto refleja las fuerzas multidireccionales a que están sujetos los ligamentos, por ejemplo durante movimientos complejos de una articulación, como flexión combinada con rotación y deslizamiento... La elastina posee una estructura similar a la del colágeno en la matriz extracelular y su deposición también depende de las tensiones mecánicas impuestas al tejido. Figura 1.1 El colágeno se produce localmente para reparar el tejido conectivo dañado (de Lederman, 1997).
fibroblasto
procolágeno
tropocolágeno
microfibrilla de colágeno subfibrilla fibrilla
fibroblastos fascículo
tendón
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Cuadro 1.4
Tejido conectivo. uniones cruzadas intermoleculares
● El componente proteico es hidrofílico (es decir, extrae agua hacia el tejido), produciendo un efecto amortiguador, a la vez que mantiene el espacio entre las fibras de colágeno. ● La sustancia fundamental proporciona el medio a través del cual se intercambian otros elementos, tales como gases, nutrientes, hormonas, desechos celulares, anticuerpos y leucocitos (Juhan, 1987). ● Las condiciones en que se encuentra la sustancia fundamental, por lo tanto, pueden afectar a la velocidad de la difusión y, en consecuencia, a la salud de las células que rodea.
Juhan (1987) escribe: Donde encontremos sobre todo líquido y unas pocas fibras existe un medio intercelular acuoso, ideal para las actividades metabólicas; con menos líquido y más fibras obtendremos un entramado blando y flexible capaz de mantener células de la piel o hepáticas o nerviosas en su lugar; con poco líquido y muchas fibras observaremos el material firme y fibroso de los sacos musculares, tendones y ligamentos. Si a esta matriz se añaden los condroblastos (células productoras de cartílago) y sus secreciones hialinas, conseguiremos mayor solidez; en los huesos, esta secreción cartilaginosa es reemplazada por sales minerales a fin de lograr una dureza rocosa. uniones cruzadas intramoleculares Figura 1.2 Hélices triples de colágeno ligadas entre sí por uniones cruzadas intermoleculares e intramoleculares.
La elastina proporciona una cualidad de tipo elástico que consiente que el tejido conectivo se estire hasta el límite de la longitud de la fibra colágena en tanto absorbe la fuerza tensil. Si esta cualidad elástica se prolonga en el tiempo puede perder su capacidad de replegarse (como se observa en las estrías del embarazo). Cuando se aplican tensiones, el tejido puede ser estirado hasta el límite de la longitud de la fibra colágena, dependiendo la flexibilidad de la cualidad (y la cantidad) elástica, así como de la extensión de los cruzamientos ocurridos entre las fibras colágenas. Por otra parte, si se aplica repentinamente una fuerte presión, el tejido conectivo puede responder en modo débil y desgarrarse con mayor facilidad (Kurz, 1986). Rodeando a las fibras colágenas y elásticas se encuentra una sustancia fundamental viscosa como un gel, compuesta por proteoglicanos y hialuronano (antes conocido como ácido hialurónico), que lubrica estas fibras y les permite deslizarse una sobre la otra (Barnes, 1990; Gray´s anatomy, 1995). La sustancia fundamental constituye el ambiente inmediato de cada célula del organismo. ●
Características plásticas y elásticas Greenman (1989) describe cómo la fascia responde a cargas y tensiones de manera tanto plástica como elástica, dependiendo su respuesta, entre otros factores, del tipo, la duración y la intensidad de la carga. Cuando se aplican gradualmente fuerzas tensionantes (indeseables o terapéuticas) a la fascia (o a otro material biológico) se presenta en primer lugar una reacción elástica en la que se permite la aparición de cierto grado de resistencia, seguida, en caso de persistir la fuerza, por lo que se conoce como distorsión: un grado variable de resistencia (que depende del estado de los tejidos). Este cambio gradual de la forma es resultado de la propiedad viscoelástica del tejido.
A menos que se hayan dado cambios fibróticos irreversibles o exista otra patología, el estado del tejido conectivo puede ser modificado de una sustancia de tipo gelatinoso a un estado más soluble (acuoso) por introducción de energía, mediante la actividad muscular (movimiento activo o pasivo proporcionado por actividad o estiramiento), manipulación de los tejidos blandos (como la brindada por el masaje) o calor (como en las hidroterapias). Esta característica, llamada tixotropismo, es una propiedad de ciertos geles por la cual se hacen menos viscosos cuando son agitados o se lo somete a fuerzas de deslizamiento y retornan a su viscosidad original después de permanecer en quietud (Stedman, 1998). Sin propiedades tixotrópicas, el movimiento finalmente cesaría, debido a la solidificación de la sinovia y el tejido conectivo. Oschman señala (1997): Si la tensión, el desuso y la ausencia de movimiento hacen que el gel se deshidrate, contraiga y endurezca (una idea sustentada tanto por la evidencia científica como por las experiencias de muchos terapeutas), la aplicación de presión parece producir una rápida transformación en sol y rehidratación. La remoción de la presión permite al sistema volver a estructurarse como un gel con rapidez, pero en el proceso el tejido se transforma, tanto en su contenido hídrico como en su capacidad de conducir energía y movimiento. La sustancia fundamental se hace más porosa, un mejor medio para la difusión de nutrientes, oxígeno, productos de desecho del metabolismo y las enzimas y los bloques constructivos involucrados en el proceso de «regeneración metabólica»...
Distorsión, entonces, es un término que describe con exactitud la deformación lenta y demorada pero continua en respuesta a una carga sostenida de lenta aplicación, en tanto sea lo suficientemente suave como para no provocar la resistencia del «arrastre» coloidal. Durante la distorsión, los tejidos se estiran o distorsionan («deflexión») hasta lograr un punto de equilibrio. Un ejemplo de distorsión utilizado a menudo es el que se produce en los discos intervertebrales, al comprimirse éstos en forma gradual durante los momentos transcurridos en posición erguida. La rigidez de cualquier tejido se relaciona con sus propiedades viscoelásticas y por consiguiente con la naturaleza coloidal tixotrópica del colágeno/la fascia. El tixotropismo se corresponde con la cualidad de los coloides por la cual cuan-
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elongación
región del dedo del pie
región elástica
región plástica
límites límites inicialmente, preelástico/inercia elástico/fisiológico desplazamiento molecular que conduce a microdesgarros y rotura completa-pérdida de propiedades mecánicas
Figura 1.3 Representación esquemática de la curva tensióndeformación.
to más rápidamente se aplica la fuerza (carga), más rígida será la respuesta hística –de aquí la posibilidad de que se produzca una fractura cuando una fuerza rápida se enfrenta a la resistencia del hueso. Si la fuerza se aplica gradualmente, la «energía» es absorbida y almacenada en los tejidos. La utilidad de lo antedicho en el funcionamiento de los tendones es obvia y sus implicaciones en términos terapéuticos, profunda (Binkley, 1989). Histéresis es el término empleado para describir el proceso de pérdida de energía debido a fricción y a una alteración estructural mínima que ocurre cuando los tejidos son cargados y liberados de la carga. Durante tal secuencia se producirá calor, lo que puede ser ilustrado por el modo en que los discos intervertebrales absorben la fuerza transmitida a través de ellos cuando una persona salta. Durante el tratamiento (por ejemplo tensar y relajar tejidos o aplicar presión y soltar), la inducción de histéresis reduce la rigidez y mejora la manera en que los tejidos responderán a las demandas siguientes. Las propiedades de la histéresis y la distorsión brindan gran parte de la fundamentación racional de las técnicas de liberación miofascial y ciertos aspectos de la terapia neuromuscular, y deben ser tenidas en cuenta durante la aplicación de estas técnicas. Especialmente importante es que: ● La fuerza aplicada con rapidez a estructuras colágenas conduce al endurecimiento defensivo.
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● La carga aplicada con lentitud es aceptada por las estructuras colágenas y admite dar comienzo a los procesos de estiramiento o distorsión. Cuando por un tiempo determinado se cargan los tejidos (el cartilaginoso, por ejemplo) que se conducen de modo viscoelástico, lo primero en acontecer es su deformación elástica. A continuación se instala un verdadero cambio de volumen, cuando el agua es forzada a abandonar el tejido, que se hace menos de tipo sol y más de tipo gel. Por último, cuando la fuerza aplicada se interrumpe, debería acaecer un regreso al estado original no deformado. Sin embargo, si se ha excedido la elasticidad potencial o se mantienen las fuerzas presoras, se desarrolla una respuesta viscoplástica y la deformación puede hacerse permanente. El tiempo que lleva a los tejidos volver a la normalidad por vía del repliegue elástico cuando cesa la aplicación de la fuerza depende de la absorción de agua por los tejidos, y esto se relaciona de modo directo con la presión osmótica y con que la viscoelasticidad potencial de los tejidos haya sido excedida o no, produciendo como resultado una respuesta viscoplástica (deformación permanente). Cantu y Grodin (1992) describen lo que consideran la característica «típica» del tejido conectivo, esto es, su «característica deformativa». Ésta se refiere a la combinación de la característica de deformación viscosa (permanente, plástica) y el estado de deformación elástica (temporal) ya expuesto. El hecho de que los tejidos conectivos respondan a la aplicación de una fuerza mecánica modificando en primer lugar su longitud, seguido por la vuelta atrás de alguna parte del cambio en tanto otra parte persiste, posee implicaciones para la aplicación de las técnicas de elongación en tales tejidos, así como para ayudarnos a entender cómo y por qué los tejidos blandos responden como lo hacen a impactos posturales y otros impactos repetitivos que ejercen una carga sobre ellos, con frecuencia durante períodos prolongados. Vale la pena subrayar que si bien las modificaciones viscoplásticas se describen como «permanentes», éste es un término relativo. No necesariamente dichos cambios son permanentes en forma absoluta, ya que el colágeno (la materia prima de la fascia/el tejido conectivo) posee una vida media limitada (300-500 días) y tal como el hueso se adapta a las tensiones que le son impuestas, así lo hace la fascia. Si las tensiones negativas (como una mala postura, etc.) son modificadas para mejor y/o se imponen «tensiones» positivas (terapéuticas) por medio de manipulación y/o ejercicios apropiados, los cambios aparentemente «permanentes» pueden modificarse para mejor. En general, las variaciones disfuncionales del tejido conectivo pueden ser mejoradas, si no con rapidez, ciertamente sí a lo largo del tiempo (Neuberger, 1953). Rasgos importantes de la respuesta del tejido a la carga son:
El grado de la carga. La superficie a la cual se aplica la fuerza. ● El ritmo, la uniformidad y velocidad con que se aplica. ● El tiempo durante el cual la carga se mantiene. ● La configuración de las fibras colágenas (es decir, si son paralelas a la dirección de la fuerza o su orientación es diferente, ofreciendo mayores o menores grados de resistencia). ● La permeabilidad de los tejidos (al agua). ● ●
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● El grado relativo de hidratación o deshidratación del sujeto y de los tejidos implicados. ● El estado y la edad del sujeto, puesto que las cualidades elásticas y plásticas disminuyen con la edad. ● Otro factor (fuera de la naturaleza de la carga tensional) que ejerce influencia sobre el modo en que la fascia responde a la aplicación de una carga tensional, que el individuo siente respecto del proceso, se relaciona con el número de fibras colágenas y elásticas contenidas en cualquier región dada.
PUNTOS GATILLO, FASCIA Y SISTEMA NERVIOSO Los cambios que se produce en el tejido conectivo y que conducen a alteraciones tales como engrosamiento, acortamiento, calcificación y erosión pueden ser el doloroso resultado de una tensión o una tracción repentinas o sostenidas. Cathie (1974) señala que muchos puntos gatillo (él los llama «manchas» disparadoras) corresponden a los puntos donde los nervios horadan los revestimientos fasciales. De aquí que la tensión o la tracción sostenidas aplicadas a la fascia pueda llevar a diversos grados de atrapamiento fascial de estructuras neurales y en consecuencia a un amplio abanico de síntomas y disfunciones. Los receptores neurales dentro de la fascia informan al sistema nervioso central como parte del cualquier proceso adaptativo, siendo particularmente importantes para ello los corpúsculos de Paccini (que informan al SNC acerca del índice de aceleración del movimiento que se está produciendo en la zona), debido a su participación en las respuestas reflejas. Otra aferencia neural al conjunto de actividad y respuestas a la tensión biomecánica involucra las estructuras fasciales, como tendones y ligamentos, los que contienen mecanorreceptores altamente especializados y sensitivos, así como estaciones de información propioceptiva (véase Estaciones de información, Capítulo 3). Por otra parte: ● Investigadores alemanes han demostrado que la fascia es «regularmente» penetrada (por medio de «perforaciones») por una tríada de estructuras (vena, arteria, nervio) (Staubesand, 1996). ● Éstas parecen corresponderse con las perforaciones fasciales previamente identificadas por Heine, que fueron correlacionadas (correlación del 82%) con los puntos de acupuntura conocidos (Heine, 1995). ● Muchas de estas estructuras neurales fasciales son sensoriales y pueden estar comprometidas en los síndromes dolorosos.
Staubesand expresa: Los receptores que encontramos en la fascia de los miembros inferiores de seres humanos podrían ser responsables de diversos tipos de sensaciones de dolor miofascial... Otro aspecto más específico consiste en la inervación y conexión directa de la fascia con el sistema nervioso autónomo. Actualmente parecería que el tono fascial podría ser influenciado y regulado por el estado del sistema nervioso autónomo... la intervención sobre el sistema fascial podría tener efecto sobre el sistema nervioso autónomo en general y sobre los órganos sobre los que ejerce efecto directo (Schleip, 1998).
RESUMEN DE LAS FUNCIONES DE LA FASCIA Y EL TEJIDO CONECTIVO La fascia se halla involucrada en numerosas actividades bioquímicas complejas. ● El tejido conectivo proporciona una matriz de sostén a estructuras más altamente organizadas y se adhiere extensamente a los músculos, a los que reviste. ● Las fibras musculares individuales se encuentran recubiertas por el endomisio, conectado al perimisio, más firme, que rodea a los fascículos. ● Las fibras del perimisio se adhieren al epimisio, aún más firme, el cual rodea al músculo en su totalidad y se adhiere a los tejidos fasciales cercanos. ● Puesto que contiene células mesenquimatosas de tipo embrionario, el tejido conectivo aporta un tejido generalizado capaz de dar origen, en ciertas circunstancias, a elementos más especializados. ● Proporciona (por medio de sus planos fasciales) vías para los nervios, los vasos sanguíneos y las estructuras linfáticas. ● Muchas de las estructuras neurales de la fascia son de naturaleza sensorial. ● La fascia aporta mecanismos limitantes por diferenciación de bandas de retención, poleas fibrosas y ligamentos de control, así como asistencia en la producción y el control armoniosos del movimiento. ● Allí donde el tejido conectivo es de textura floja, permite el movimiento entre las estructuras adyacentes y, por formación de bolsas, reduce los efectos de la presión y la fricción. ● La fascia profunda envaina y preserva el contorno característico de los miembros y promueve la circulación en venas y vasos linfáticos. ● La fascia superficial, que forma el panículo adiposo, permite el almacenamiento de grasa y brinda asimismo una superficie de cubrimiento que ayuda en la conservación del calor corporal. ● En virtud de su actividad fibroblástica, el tejido conectivo ayuda en la reparación en caso de lesión, mediante deposición de fibras colágenas (tejido cicatrizal). ● La capa envolvente de fascia profunda, así como los tabiques intermusculares y las membranas interóseas, proporcionan vastas superficies usadas en la fijación muscular. ● Las mallas de tejido conectivo laxo contienen el «líquido hístico» y proporcionan un medio esencial por el cual los elementos celulares de otros tejidos son puestos en relación funcional con la sangre y la linfa. ● Esto ocurre parcialmente por difusión y en parte por medio del transporte hidrocinético estimulado por alteraciones en los gradientes de presión –por ejemplo, entre el tórax y la cavidad abdominal durante la inhalación y la exhalación. ● El tejido conectivo posee una función nutricia y alberga casi un cuarto de todos los líquidos corporales. ● La fascia es uno de los principales campos en que se dirimen los procesos inflamatorios (Cathie, 1974) (véase Capítulo 7). ● Los líquidos y los procesos infecciosos se trasladan a menudo a lo largo de los planos fasciales (Cathie, 1974).
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Cuadro 1.5 Trenes fasciales de Myers (Myers, 1997).
Línea dorsal superficial (LDS)
Figura 1.4 Línea fascial dorsal superficial (reproducida con permiso del Journal of Bodywork and Movement Therapies, 1997; 1 (2): 95). Tom Myers, un distinguido maestro de la integración estructural, describió una cantidad de grupos de cadenas miofasciales clínicamente útiles. Las conexiones entre las diferentes estructuras («continuos funcionales prolongados») que esta manera de pensar permite serán descritas y mencionadas cuando se discutan en el texto los protocolos de tratamiento. Son de particular importancia para ayudar a poner atención (por ejemplo) a patrones disfuncionales de la extremidad inferior que impactan de modo directo (por vía de estas cadenas) en estructuras de la parte superior del cuerpo.
La línea lateral comprende una cadena que incluye: ● los músculos peroneos, que unen las bases de los metatarsianos 1 y 5 con la cabeza del peroné ● el tracto iliotibial, el tensor de la fascia lata y el glúteo mayor, que unen la cabeza peronea con la cresta ilíaca ● los oblicuos externos, los oblicuos internos y (más profundamente) el cuadrado lumbar, que unen la cresta ilíaca con las costillas inferiores
Las cinco cadenas fasciales principales La línea dorsal superficial (Figura 1.4) comprende una cadena que incluye: ● la fascia plantar, que une la superficie plantar de los dedos de los pies con el calcáneo ● el gastrocnemio (= los gemelos), que une el calcáneo con los cóndilos femorales ● los músculos isquiotibioperoneos que unen los cóndilos femorales con las tuberosidades isquiáticas ● el ligamento subcutáneo, que une las tuberosidades isquiáticas con el sacro ● la fascia lumbosacra, el sistema erector de la columna y el ligamento de la nuca, que unen sacro y occipital ● la fascia del cuero cabelludo, que une el occipital con la eminencia frontal.
La línea frontal superficial (Fig. 1.5) comprende una cadena que incluye: ● el compartimiento anterior y el periostio de la tibia, que unen la superficie dorsal de los dedos del pie con la tuberosidad tibial ● el recto femoral, que une la tuberosidad tibial con la espina ilíaca anteroinferior y el tubérculo del pubis ● el recto abdominal y las fascias pectoral y esternal, que unen el tubérculo del pubis y la espina ilíaca anteroinferior con el manubrio esternal ● el esternocleidomastoideo, que une el manubrio esternal con la apófisis mastoides del hueso temporal.
Línea frontal superficial (LFS) Figura 1.5 Línea fascial frontal superficial (reproducida con permiso del Journal of Bodywork and Movement Therapies, 1997; 1 (2): 97).
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Cuadro 1.5 (Continuación) ● los intercostales externos y los intercostales internos, que unen las costillas inferiores con las costillas restantes ● el esplenio del cuello, el iliocostal cervical, el esternocleidomastoideo y (más profundamente) los escalenos, que unen las costillas con las apófisis mastoides del hueso temporal.
La línea espiral comprende una cadena que incluye: ● el esplenio cefálico, que se enrolla de un lado al otro, uniendo la cresta occipital (digamos a la derecha) con las apófisis espinosas de la columna cervical inferior y torácica superior a la izquierda ● continuando en esta dirección, los romboides (a la izquierda) se unen por el borde medial de la escápula con el serrato mayor y las costillas (aún a la izquierda), enrollándose alrededor del tronco por vía de los oblicuos externos y la aponeurosis abdominal a la izquierda, para conectarse con los oblicuos internos a la derecha y luego a un firme punto de anclaje en la espina ilíaca anterosuperior (lado derecho) ● desde la espina ilíaca anterosuperior, el tensor de la fascia lata y el tracto iliotibial se unen con el cóndilo tibial lateral ● el tibial anterior une el cóndilo tibial lateral con el primer metatarsiano y el cuneiforme ● desde este aparente punto final de la cadena (primer metatarsiano y cuneiforme) surge el peroneo largo para unirse con la cabeza peronea ● el bíceps femoral conecta la cabeza del peroné con la tuberosidad isquiática ● el ligamento sacrotuberoso une la tuberosidad isquial con el sacro ● la fascia sacra y el sistema erector de la columna unen el sacro con la cresta occipital.
La línea frontal profunda describe diversas cadenas alternativas que comprenden las estructuras anteriores a la columna vertebral (por ejemplo internamente): ● el ligamento longitudinal anterior, el diafragma, el pericardio, el mediastino, la pleura parietal, la fascia prevertebral y la fascia de los escalenos, que conectan la columna lumbar (cuerpos y apófisis transversas) con las apófisis transversas cervicales y por vía del músculo complejo menor a la porción basilar del occipital ● otras uniones de esta cadena podrían comprender una conexión entre la parte posterior del manubrio esternal y el hueso hioides por vía de los músculos subhioideos y ● la fascia pretraqueal entre el hioides y el cráneo/la mandíbula, involucrando a los músculos suprahioideos ● los músculos mandibulares, que unen el maxilar inferior con cara y cráneo.
Myers incluye en su descripción de las cadenas aquellas estructuras de los miembros inferiores que conectan el tarso con la columna lumbar inferior, con lo que la vinculación se hace
● Los factores químicos (nutricionales) ejercen influencia directa sobre la conducta fascial. Pauling (1976) demostró que «en gran parte, el resultado de la deprivación de ácido ascórbico (vitamina C) consiste en un déficit de tejido conectivo, que es extensamente responsable de la fortaleza de los huesos, los dientes y la piel y está constituido por colágeno, una proteína fibrosa». ● Los histiocitos del tejido conectivo son parte de un importante mecanismo de defensa contra la invasión bacteriana, debido a su actividad fagocitaria. ● Asimismo, los histiocitos desempeñan un papel como barredores, al remover desechos celulares y material extraño.
completa. Hay cadenas adicionales más pequeñas que involucran los brazos, que se describen como sigue: Línea dorsal del brazo ● La amplia superficie del trapecio une la cresta occipital y las apófisis espinosas cervicales con la espina del omóplato y la clavícula ● el deltoides, junto con el tabique intermuscular lateral, conecta la escápula y la clavícula con el epicóndilo lateral ● el epicóndilo lateral se halla unido a la mano y los dedos por medio del tendón extensor común ● otro recorrido en el dorso del brazo puede originarse en los romboides, uniendo las apófisis transversas torácicas con el borde medial de la escápula ● a su vez, la escápula está unida al olécranon del cúbito por el infraespinoso y el tríceps ● el olécranon se conecta con el dedo meñique por vía del periostio cubital. ● un rasgo de «estabilización» del dorso del brazo incluye al músculo dorsal ancho y a la fascia toracolumbar, que conectan el brazo con las apófisis espinosas, la fascia sacra contralateral y el glúteo mayor, que a su vez se adjuntan a la vaina femoral ● el vasto lateral conecta la vaina femoral a la tuberosidad tibial y por esta vía al periostio de la tibia.
La línea frontal del hueso incluye: ● los músculos dorsal ancho, redondo mayor y pectoral mayor se adhieren al húmero en las cercanías del tabique intramuscular medial, conectándolo con el dorso troncal ● el tabique intramuscular medial conecta el húmero con el epicóndilo medial, que a su vez se conecta con la cara palmar de mano y dedos por medio del tendón flexor común ● una línea adicional al frente del brazo comprende el pectoral menor, el ligamento costocoracoides, el haz neurovascular braquial y la fascia clavipectoral, adhiriéndose a la apófisis coracoides ● la apófisis coracoides proporciona asimismo la adherencia al bíceps braquial (y al coracobraquial), uniéndola al radio y el pulgar por vía del compartimiento flexor del antebrazo ● una línea de «estabilización» en el frente braquial comprende el pectoral mayor, que se une a las costillas tal como los oblicuos externos, siguiendo hasta el tubérculo púbico, donde se realiza la conexión con el primer aductor (aductor mediano) contralateral y el grácil del muslo, la pata de ganso y el periostio tibial.
En las exposiciones acerca de los patrones disfuncionales locales que involucran a las regiones cervical, torácica, del hombro y braquial, en los próximos capítulos, será útil tener en mente las conexiones musculares y fasciales directas que resalta Myers, de modo de que no se olvide nunca la posibilidad de influencias distantes.
● El tejido conectivo es un importante «neutralizador» o detoxicante de toxinas tanto endógenas (las que se producen en condiciones fisiológicas) como exógenas. ● La barrera mecánica constituida por la fascia posee importantes funciones defensivas en casos de infección y toxemia. ● La fascia, en consecuencia, no es sólo una estructura de trasfondo con una pobre función además de su obvio papel de sostén, sino un tejido ubicuo, resistente y vivo que se halla profundamente involucrado en casi todos los procesos fundamentales de la estructura, el funcionamiento y el metabolismo corporales.
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● En términos terapéuticos hay poca lógica en considerar el músculo como una estructura separada de la fascia, dada su tan íntima relación.
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● Remuévase al tejido conectivo de la escena y cualquier músculo que quede será una estructura gelatinosa sin forma ni capacidad funcional.
Cuadro 1.6 Tensegridad. La tensegridad, término acuñado por el arquitecto e ingeniero Buckminster Fuller, representa un sistema caracterizado por un conjunto discontinuo de elementos compresivos (puntales) que se mantienen juntos, erguidos y/o movidos por una red tensional continua (Myers, 1999; Oschman, 1997). Fuller, uno de los pensadores más originales del siglo XX, desarrolló un sistema geométrico basado en formas tetraédricas (de cuatro lados) encontradas en la naturaleza, que maximizan la fortaleza en tanto ocupan un espacio mínimo (máxima estabilidad con un mínimo de materiales) (Juhan, 1987). A partir de estos conceptos diseñó el domo geodésico, incluido el pabellón de EE.UU. de la Expo'67, en Montreal.
A
En realidad, las estructuras tensegritales se hacen más fuertes cuando son tensionadas, dado que la carga aplicada se distribuye no sólo al área que la recibe en forma directa sino a toda la estructura (Barnes, 1990). Emplean elementos tanto compresivos como tensionales. Cuando se aplican los principios de la tensegridad al cuerpo humano fácilmente pueden observarse los huesos y discos intervertebrales como unidades compresivas discontinuas y los tejidos miofasciales (músculos, tendones, ligamentos, fascias y en cierto grado los discos) como elementos tensionales. Cuando se aplica la carga (como al incorporarse), los tejidos tanto óseos como miofasciales distribuyen la tensión surgida.
B
Figura 1.6 A y B. Estructuras basadas en la tensegridad (reproducido con permiso del Journal of Bodywork and Movement Therapies, 1997; 1 (5): 300-302). Acerca de la tensegridad señala Juhan: Además de esta presión hidrostática (ejercida por cada compartimiento fascial y no sólo por la cubierta externa), el armazón de tejido conectivo –en conjunción con los músculos activos– brinda otro tipo de fuerza tensional, crucial para la estructura erguida del esqueleto. No estamos constituidos por pilas de ladrillos que descansan con seguridad uno sobre otro, sino antes bien por polos y alambres cuya estabilidad descansa no en lisas superficies apiladas sino en ángulos apropiados de los polos y en tensiones equilibradas de los alambres... En ningún lugar del esqueleto existe una superficie horizontal única que proporcione una base estable para alguna cosa a apilar sobre ella. Nuestro diseño no fue concebido por un albañil. El peso aplicado a cualquier hueso provocaría que éste se deslice a lo largo de sus articulaciones, si no fuese por los equilibrios tensionales que lo mantienen en su lugar y controlan su pivoteamiento. Al igual que los radios de una estructura tensegritaria simple, nuestros huesos actúan más como miembros espaciadores que compresivos; en verdad, porta más peso el cableado del sistema conectivo que los radios óseos. Oschman (1997) coincide y añade: Robbie (1977) llega a la notoria conclusión de que los tejidos blandos que rodean a la columna vertebral, cuando se hallan bajo la tensión apropiada, pueden realmente elevar cada vértebra por sobre la que se encuentra debajo. Ve a la columna vertebral como un mástil tensegrital. Los diversos ligamentos forman «cabestrillos» capaces de soportar el peso del cuerpo sin aplicación de fuerzas compresivas a las vértebras y los discos intervertebrales. En otras palabras, la columna vertebral no es, como usualmente se la retrata, una simple pila de ladrillos, cada uno de ellos amortiguado por un disco intervertebral.
Más adelante continúa Oschman: Las células y sus núcleos constituyen sistemas tensegritales (Coffey, 1985; Ingber y Folkman, 1989; Ingber y Jamieson, 1985). Excelentes investigaciones han documentado cómo el sistema gravitatorio conecta por vía de una familia de moléculas denominadas integrinas los citoesqueletos de las células de todo el cuerpo. Las integrinas «adhieren» todas las células corporales a las células vecinas y a la matriz de tejido conectivo que las rodea. Un importante estudio de Wang et al. (1993) documenta que las moléculas integrinas portan tensión de la matriz extracelular a través de la superficie celular al citoesqueleto, que se comporta como una matriz tensegrital. Ingber (1993a, b) ha demostrado cómo la forma y la función celulares son reguladas por la tensión interactuante y el sistema de compresión dentro del citoesqueleto. Levin (1997) informa que una vez que se instalan las formas esféricas que conforman las estructuras tensegritales (como en las células corporales) se desarrolla un armazón polifacético que presenta veinte caras triangulares. Se trata del icosaedro tensegrital construido jerárquicamente (en griego, icosa significa veinte), que apilado con otros forma un número infinito de tejidos. Dicho autor (Levin, 1997) explica por otra parte los aspectos arquitectónicos de la tensegridad en su relación con el cuerpo humano. Discute el trabajo de White y Panjabi (1978), que han demostrado que toda porción del cuerpo con libertad para moverse en cualquier dirección posee doce grados de libertad: la capacidad de rotar alrededor de tres ejes en cada dirección (seis grados de libertad), más la capacidad de trasladarse en tres planos en cualquier dirección (otros seis grados de libertad). Y se pregunta: ¿Cómo se estabiliza esto?
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Cuadro 1.6 (Continuación)
Figura 1.8 La estructura de la rueda de bicicleta permite que una carga compresiva se distribuya en el borde de la red tensional. Parece lógico que para fijar en el espacio un cuerpo con doce grados de libertad se necesiten doce limitaciones. Fuller (1975) así lo prueba: este principio queda demostrado en una rueda de bicicleta con radios de alambre. Un mínimo de doce rayos tensionales fija rígidamente el cubo de la rueda en el centro (cualquier cantidad mayor a doce constituye meramente un mecanismo de seguridad en caso de fallo).
Figura 1.7 Estructuras basadas en la tensegridad.
DISFUNCIÓN FASCIAL Mark Barnes (1997) expresa: Las restricciones fasciales pueden crear patrones de estiramiento anormales capaces de apiñarse o empujar las estructuras óseas fuera de su alineamiento apropiado, conduciendo a la compresión de las articulaciones y produciendo dolor y/o disfunción. También las estructuras neurales y vasculares pueden quedar atrapadas por estas restricciones, causando cuadros neurológicos o isquémicos. El acortamiento del fascículo miofascial puede limitar su longitud funcional, reduciendo su potencia, su contractilidad potencial y su capacidad de desaceleración. La facilitación de una modificación positiva en este sistema (por intervención terapéutica) constituiría un evento clínicamente relevante.
Cantu y Grodin (1992) han señalado que «la respuesta del tejido conectivo (fascia) normal a la inmovilización proporciona una base para la comprensión de los cuadros por traumatismo». La siguiente secuencia disfuncional ha quedado demostrada (Akeson y Amiel, 1977; Amiel y Akeson, 1983; Evans, 1960): ● Cuanto más prolongada es la inmovilización, mayor será la cantidad de infiltrado encontrada.
Levin señala que los rayos cargados de tensión transmiten cargas compresivas desde el borde al centro en tanto el cubo permanece suspendido en su red tensegritaria de rayos: «La carga se distribuye uniformemente alrededor del aro y su carga se halla colgada del cubo al igual que una hamaca entre los árboles». Otros ejemplos de tensegridad en la vida habitual son la raqueta de tenis y el juguete infantil denominado escala de Jacob. En el cuerpo este principio arquitectónico se observa en muchos tejidos, específicamente en la forma en que el sacro se encuentra suspendido entre los huesos ilíacos, como se detallará en el Volumen 2 de este texto.
● Si la inmovilización continúa más allá de 12 semanas se observa pérdida de colágeno; sin embargo, en los primeros días de cualquier restricción se produce un grado significativo de pérdida de sustancia fundamental, en particular glicosaminoglicanos y agua. ● Puesto que uno de los propósitos principales de la sustancia fundamental consiste en la lubricación de los tejidos que separa (fibras colágenas), su pérdida conduce de manera inevitable a que la distancia entre dichas fibras se reduzca. ● La pérdida de la distancia entre fibras hace que el colágeno pierda su capacidad de deslizarse suavemente, estimulando el desarrollo de adherencias. ● Ello permite la formación de puentes entre las fibras colágenas y el tejido conectivo de reciente formación, lo cual reduce el grado de extensibilidad fascial, puesto que las fibras adyacentes se unen más y más estrechamente. ● Debido a la inmovilidad, estas nuevas conexiones entre fibras no recibirán una carga tensional que las guíe hacia un entramado direccional, y se depositarán al azar. ● Respuestas similares se observan en los tejidos conectivos ligamentosos y periarticulares. ● La movilización de los tejidos restringidos puede revertir los efectos de la inmovilización, siempre que ésta no se haya producido durante un período excesivo.
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fibra muscular
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Figura 1.9 A: La deshidratación de la sustancia fundamental puede causar el retorcimiento de las fibras colágenas. B: La presión sostenida puede dar por resultado la transformación temporal de la sustancia fundamental en un sol, lo que permite que las fibras colágenas retorcidas se alarguen, reduciendo así el estiramiento muscular (reproducido con permiso de Journal Bodywork and Movement Therapies, 1997; 1 (5): 309).
● Si debido a la alteración se instalan procesos inflamatorios y más inmovilización se produce una evolución más severa, al desencadenar el exudado inflamatorio el proceso de la contractura, conduciendo al acortamiento del tejido conectivo. ● Esto significa que luego de la alteración pueden ocurrir simultáneamente dos procesos separados: puede haber un desarrollo de tejido cicatrizal en los tejidos traumatizados y, por otra parte, fibrosis en los tejidos circundantes (como resultado de la presencia de exudado inflamatorio). ● Cantu y Gradin (1992) brindan un ejemplo: «El hombro puede quedar congelado debido a una adherencia cicatrizal macroscópica en los pliegues de la cápsula inferior... Y un hombro congelado también puede ser causado por capsulitis, en cuyo caso toda la cápsula se retrae». ● En consecuencia, la capsulitis podría ser el resultado de una fibrosis que involucre toda la trama capsular, más que de la formación localizada de una cicatriz en el sitio de la alteración.
RESTAURACIÓN DE GEL A SOL Mark Barnes (1997) insiste en que los métodos terapéuticos que intentan ocuparse de esta suerte de modificación del tejido conectivo fascial (resumida antes en relación con un traumatismo o una inmovilización) consistirían en «elongar y ablandar el tejido conectivo, creando profundidad y amplitud tridimensionales permanentes». Para lograrlo, dice: Lo más importante es el cambio de la sustancia fundamental de gel a sol. Ello ocurre con el realineamiento fásico de los cristales expuestos a campos electromagnéticos. Esto puede darse como evento piezoeléctrico (cambiando una fuerza mecánica en energía eléctrica), lo cual modifica la carga eléctrica
del colágeno y los proteoglicanos dentro de la matriz extracelular.
Para opinar así, Barnes basa su comentario en la evidencia científica relacionada con la conducta del tejido conectivo, que analiza las propiedades de la fascia desde el punto de vista de estudios que incluyen los cristales líquidos y los eventos piezoeléctricos (Athenstaedt, 1974; Pischinger, 1991). A menudo, la terapia manual apropiadamente aplicada puede lograr estos cambios, sugiere Barnes, si incluye estiramiento, presión directa, liberación miofascial u otros abordajes. Todos estos elementos forman parte de las intervenciones de la terapia neuromuscular.
SECUENCIACIÓN TERAPÉUTICA Cantu y Grodin (1992), en su evaluación del complejo miofascial, concluyen que los abordajes terapéuticos que planifican una secuencia en sus protocolos de tratamiento tal que involucre los tejidos superficiales (lo que incluye las respuestas autónomas) y los tejidos más profundos (lo que ejerce influencia sobre los componentes mecánicos del sistema musculoesquelético), y que también se ocupen del factor movilidad (el movimiento), cumplen con los requerimientos del organismo cuando se tratan problemas disfuncionales. Las TNM, tal como se presentan en este texto, adoptan este abordaje comprehensivo y logran por lo menos algunos de sus efectos benéficos debido a su influencia sobre la fascia. En los capítulos siguientes observaremos cómo las influencias que provienen del sistema nervioso, los procesos inflamatorios y los patrones de uso afectan (y son afectados por) la red fascial. En el segundo volumen se verá cómo los principios de tensegridad, tixotropismo y equilibrio postural conforman una parte intrincada de los fundamentos de la integridad estructural del cuerpo entero.
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Cuadro 1.7 Patrones posturales (fasciales) (Zink y Lawson, 1979). Zink y Lawson describieron patrones de conformación de los patrones posturales, determinados por la compensación y la descompensación de la fascia. ● La compensación fascial se observa como útil y benéfica y, sobre todo, como adaptación funcional (es decir, sin síntomas obvios) por parte del sistema musculoesquelético, por ejemplo, en respuesta a anomalías tales como un miembro inferior más corto o a uso excesivo. ● La descompensación describe el mismo fenómeno, pero solamente en relación con una situación en que los cambios adaptativos se ven como disfuncionales, con producción de síntomas, evidenciando un fallo de la adaptación homeostática.
● Zink y Lawson observaron que el 20% de las personas cuyo patrón compensatorio no alternaba presentaba antecedentes de mala salud. ● El tratamiento de los PCC o de los patrones fasciales descompensados tiene por objetivo intentar, tanto como sea posible, la producción de un grado simétrico de movilidad rotatoria en los sitios clave de cruzamiento. ● Los métodos terapéuticos intentan lograr esto mediante abordajes que van desde técnicas directas de energía muscular hasta técnicas indirectas de liberación posicional.
Evaluación de la preferencia hística Área occipitoatlantoidea (Figura 1.10)
Al examinar las «preferencias» hísticas en diferentes áreas, es posible clasificar patrones en formas clínicamente útiles: ● patrones ideales (carga adaptativa mínima transferida a otras regiones) ● patrones compensados que alternan su dirección de área en área (por ejemplo atlantooccipital, cervicotorácica, toracolumbar, lumbosacra), de naturaleza comúnmente adaptativa ● patrones descompensados que no alternan y que habitualmente son resultado de un traumatismo.
El paciente se halla en posición supina. El profesional está sentado detrás de su cabeza y mece la región cervical superior. ● El cuello está completamente flexionado. ● El occipital se encuentra rotado sobre el atlas para evaluar la preferencia hística al rotar la cabeza con lentitud hacia la izquierda y luego hacia la derecha. ● ●
Evaluación funcional de los patrones posturales fasciales Zink y Lawson (1979) han descrito métodos para examinar la preferencia hística. ● Existen cuatro sitios de cruzamiento donde observar las tensiones fasciales: occipitoatlantoideo (OA), cervicotorácico (CT), toracolumbar (TL) y lumbosacro (LS). ● Estos sitios son investigados respecto de su rotación y preferencias de inclinación lateral. ● La investigación de Zink y Lawson demostró que la gente presenta en su mayoría patrones alternantes de preferencia rotatoria; aproximadamente un 80% de las personas muestra un patrón común de «lectura» izquierda - derecha - izquierda - derecha (denominado patrón compensatorio común o PCC) a partir de la región occipitoatlantoidea hacia abajo.
A
B Figura 1.10 Posiciones manuales alternativas para la evaluación de la preferencia direccional de los tejidos en la región cervical superior.
Figura 1.11 A y B: Posiciones manuales para la evaluación de la preferencia direccional de los tejidos en la región cervicotorácica superior.
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Cuadro 1.7 (Continuación) Área cervicotorácica (Figura 1.11) ● El paciente está sentado con una postura relajada y el profesional se halla detrás de él, con las manos colocadas cubriendo las regiones mediales del trapecio superior, de modo que los dedos descansen sobre las clavículas. ● Las manos evalúan el área mediante palpación en busca de las preferencias de «firmeza/flojedad», introduciendo un ligero grado de rotación a la izquierda y luego a la derecha, a la altura de la unión cervicotorácica.
Área toracolumbar ● El paciente se encuentra en posición supina y el profesional está de pie con el paciente a la altura de su cintura, mirando hacia la región cefálica; el profesional coloca sus manos sobre las estructuras torácicas y los dedos lateralmente a lo largo de las vainas costales inferiores. ● Tratando la estructura a palpar como un cilindro, las manos evalúan la preferencia del tórax inferior por rotar alrededor de este eje central, hacia un lado y luego hacia el otro.
Área lumbosacra ● El paciente está en posición supina y el profesional se encuentra de pie con el paciente a la altura de su cintura, mirando
BIBLIOGRAFÍA
hacia la región cefálica; el profesional coloca sus manos sobre las estructuras pélvicas anteriores, usando el contacto como «rueda de timón» para evaluar la preferencia hística al rotar la pelvis alrededor de su eje central, en tanto busca información acerca de sus preferencias de «firmeza/flojedad». NOTA: Las modificaciones pueden ser estimuladas manteniendo los tejidos en sus posiciones «flojas» y en sus posiciones «firmes» e introduciendo una contracción isométrica, o bien teniendo los tejidos en el límite, esperando una liberación. Este último abordaje induciría la liberación miofascial en respuesta a una carga suave y sostenida. Preguntas a continuación de un ejercicio de evaluación: 1. ¿Hubo un patrón «alternante» en las preferencias hísticas? 2. ¿Hubo una tendencia de la preferencia hística a ser la misma en todas o en la mayoría de las áreas examinadas? 3. En este último caso, ¿se trataba de un sujeto cuya salud estaba más comprometida que la del promedio -de acuerdo con la sugerencia de Zink y Lawson? 4. Por medio de cualesquiera de los métodos sugeridos en la «Nota» anterior, ¿es usted capaz de producir un grado más equilibrado de preferencia hística?
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EN ESTE CAPÍTULO: Información esencial acerca de los músculos 16 Tipos de músculos 16 Fuentes de energía muscular 17 Músculos y aporte sanguíneo 17 Principales tipos de contracción voluntaria 20 Terminología 20 Tono y contracción musculares 20 Áreas vulnerables 21 Tipos musculares 21 Actividad muscular cooperativa 22 Espasmo, tensión, atrofia musculares 24 Espasmo 24 Contractura 24 Sensibilidad al estiramiento aumentada 25 Influencia viscoelástica 25 Atrofia y dolor de espalda crónico 25 ¿Qué es debilidad? 25 Patrones engañosos 26 Implicaciones articulares 26 ¿Cuándo deben dejarse librados a su curso el dolor y la disfunción? 26 Músculos benéficamente hiperactivos 27 Somatización: la mente y los músculos 27 Pero, ¿cómo saber? 27
2 Músculos
En este capítulo centraremos nuestra atención en los que son los principales movilizadores y estabilizadores del cuerpo, los músculos. Es necesario comprender aquellos aspectos de su estructura, función y disfunción que puedan ayudar a hacer una selección de las intervenciones terapéuticas y a aplicar éstas de manera tan adecuada y efectiva como sea posible. El esqueleto proporciona al cuerpo un armazón apropiadamente rígido, con facilidad para moverse en sus uniones y
Figura 21. Las milagrosas posibilidades del equilibrio humano (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
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articulaciones. Sin embargo, es el sistema muscular (al que da cohesión la fascia, véase Capítulo 1) el que sostiene e impele a este armazón, brindándonos la capacidad de expresarnos por medio del movimiento, en actividades que van desde cortar madera hasta la cirugía cerebral, desde subir montañas hasta dar un masaje. Casi todo, desde la expresión facial hasta el latido cardíaco, depende del funcionamiento muscular. Los músculos sanos y bien coordinados reciben una multitud de señales del sistema nervioso y responden a ellas, proporcionando la oportunidad de realizar un movimiento coherente. Cuando por uso excesivo, mal uso, abuso, desuso, enfermedad o traumatismo la suave interacción entre los sistemas nervioso, circulatorio y musculoesquelético se altera, el movimiento se hace difícil, restringido, comúnmente doloroso y algunas veces imposible. Los patrones disfuncionales que afectan al sistema musculoesquelético (véase Capítulo 5) y surgen de este trasfondo conducen a adaptaciones compensatorias, con necesidad de intervenciones terapéuticas, rehabilitatorias y/o educacionales. Este capítulo iluminará algunas de las cualidades únicas del sistema muscular. Con tal fundamento será posible dar comienzo a la exploración de los muchos patrones disfuncionales capaces de interferir en la calidad de vida y crear modificaciones dolorosas en el armazón, lo cual da lugar a cambios degenerativos. Debido a que la anatomía y la fisiología musculares se hallan adecuadamente cubiertas en otros lugares (véase una lista de lecturas recomendadas al final de este capítulo), la información contenida en este capítulo se presentará en gran parte en forma resumida, con un análisis más completo de algunos temas específicos (los tipos musculares, por ejemplo), debido a la importancia que tienen en relación con la terapia neuromuscular.
INFORMACIÓN ESENCIAL ACERCA DE LOS MÚSCULOS
Figura 2.2 Detalles de la intrincada organización del músculo esquelético (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
(Fritz, 1998; Jacob y Falls, 1997; Lederman, 1998; Liebenson, 1996; Schafer, 1987)
TIPOS DE MÚSCULOS
Los músculos esqueléticos provienen del mesénquima embrionario y poseen la particular habilidad de contraerse cuando se los estimula neuralmente. ● Las fibras musculares esqueléticas están compuestas por una célula única con cientos de núcleos. ● Las fibras están organizadas en haces (fascículos), que rellenan el tejido conectivo los espacios que quedan entre las fibras (el endomisio), y a la vez rodean los fascículos (el perimisio). ● Los músculos enteros se encuentran rodeados por un tejido conectivo más denso (la fascia, véase Capítulo 1), conocido como epimisio. ● El epimisio conforma un continuo con el tejido conectivo de las estructuras circundantes ● La longitud de las fibras musculares individuales puede variar desde unos pocos milímetros hasta unos sorprendentes 30 cm (en el sartorio, por ejemplo), con un diámetro de 10 a 60 µm. ●
Las fibras musculares pueden ser genéricamente agrupadas en: ● Longitudinales (o en banda o paralelas), con fascículos prolongados, en su mayoría orientados según el eje longitudinal del cuerpo o sus partes. Estos fascículos favorecen una acción veloz y se hallan usualmente involucrados en el espectro de movimiento (por ejemplo, el sartorio o el bíceps braquial). ● Pennado, con fascículos que se dirigen en ángulo hacia el tendón central del músculo (su eje longitudinal). Estos fascículos favorecen el movimiento de fuerza y por su forma se dividen en unipennados (flexor digital largo), bipennados, con un aspecto de plumas (recto femoral, peroneo largo) y multipennados (deltoides), de acuerdo con la configuración de sus fibras en relación con sus inserciones tendinosas. ● Circulares, como en los esfínteres.
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MÚSCULOS
en banda
en banda con intersecciones tendinosas
tricipital
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triangular
cuadrilateral
digástrico
fusiforme cruzado
espiral
unipennado
bipennado
radial
multipennado
Figura 2.3 Tipos de configuración de las fibras musculares (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
● Triangulares o convergentes, en que un origen amplio finaliza en una fijación estrecha, como en el pectoral mayor. ● Espirales o enrollados, como en el dorsal ancho o el elevador de la escápula.
FUENTES DE ENERGÍA MUSCULAR ● Los músculos son los generadores de la fuerza corporal. Con el fin de lograr esta función requieren una fuente de potencia, que obtienen de su capacidad de producir energía mecánica a partir de energía ligada químicamente (en forma de adenosintrifosfato o ATP). ● Cierto grado de la energía así producida se almacena en los tejidos contráctiles para su uso consecutivo cuando se produce la actividad. La fuerza generada por los músculos esqueléticos se emplea para producir o bien impedir el movimiento, de modo que induzca movilidad o asegure la estabilidad. ● Las contracciones musculares pueden describirse en relación con lo que se ha denominado un continuo de fuerza, que varía desde un grado de fuerza muy pequeño, capaz de
mantenerse prolongadamente, hasta una contracción con toda la fuerza, que puede sostenerse durante períodos muy breves. ● Cuando la contracción implica más del 70% de la fuerza disponible, el flujo sanguíneo se reduce y la disponibilidad de oxígeno disminuye.
MÚSCULOS Y APORTE SANGUÍNEO La Gray´s anatomy (1975, pág. 483) explica cómo sigue el intrincado aporte sanguíneo en el músculo esquelético: El aporte sanguíneo a los músculos proviene de las ramas musculares de las arterias vecinas. En muchos de ellos, las ramas de la arteria principal y el nervio ingresan juntos en un solo paquete, llamado hilio neurovascular. Por lo general, hay arterias subsidiarias, que ingresan por la periferia o cerca de los extremos del músculo. Éstas se ramifican en arterias más pequeñas y arteriolas, que a su vez se ramifican en los tabiques del perimisio. Estos capilares yacen en el endomisio, principalmente en forma paralela a las fibras musculares, si bien presentan frecuentes
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anastomosis transversas, formando un enrejillado tridimensional.
La Gray´s anatomy también señala que el lecho capilar de los músculos predominantemente rojos (músculos de tipo 1 posturales, véase más adelante) es holgadamente más denso que el de los músculos blancos (de tipo 2, fásicos). La investigación ha demostrado que existen en el músculo esquelético dos circulaciones claramente diferenciadas (Grant y Payling Wright, 1968). La circulación nutricia proviene de ramas arteriolares que ingresan por el hilio neurovascular. Penetran al endomisio, donde toda la sangre pasa a través del lecho capilar antes de su colección en vénulas y venas, para abandonar nuevamente el músculo a través del hilio. De manera alternativa, algo de sangre llega a las arteriolas del epimisio y el perimisio, donde hay unos pocos capilares. Aquí son abundantes las anastomosis arteriovenosas (la unificación de vasos sanguíneos), y la mayor parte de la sangre retorna a las venas sin pasar por los capilares; este circuito constituye por consiguiente una vía no nutricia (colateral), a través de la cual la sangre puede pasar cuando el flujo del lecho capilar del endomisio está interrumpido, esto es, durante la contracción.
De este modo, la sangre se mantendría en movimiento pero no nutriría los tejidos a los cuales estaba destinada cuando
por cualquier razón el acceso al lecho capilar está bloqueado. Esto es de particular importancia para las técnicas presoras profundas, diseñadas para crear una «compresión isquémica» cuando por ejemplo se tratan los puntos gatillo miofasciales. Ello significa que si se aplica la compresión isquémica la sangre destinada a los tejidos y obstruida por esta presión (sobre el punto gatillo) se difundirá por otro lugar hasta que la presión sea liberada, momento en el cual se dará la afluencia repentina a los tejidos previamente isquémicos. Algunas áreas del cuerpo poseen anastomosis relativamente ineficientes, siendo denominadas hipovasculares. Ellas son particularmente susceptibles a la lesión y la disfunción. Es ejemplo de lo dicho el tendón del supraespinoso, el que según se informa se corresponde con «el sitio más habitual de tendinitis, calcificación y rotura espontánea del manguito de los rotadores» (Cailliet, 1991; Tulos y Bennett, 1984). Otros sitios hipovascularizados son la inserción del tendón del infraespinoso y la cara intraescapular del tendón bicipital (Brewer, 1979). El drenaje linfático de los músculos ocupe por vía de los capilares linfáticos, que se encuentran en las vainas del epimisio y el perimisio. Convergen hacia vasos linfáticos de mayor tamaño, que viajan cercanos a las venas al abandonar el músculo.
Cuadro 2.1 Sistema linfático. Ponerse en contacto con la linfa es conectarse con la dimensión líquida del organismo (Chikly, 1996).
conectivo del cuerpo. Una vez que se halla en los primeros capilares linfáticos, el líquido intersticial recibe el nombre de linfa.
El sistema linfático sirve como sistema de recolección y filtrado de los líquidos intersticiales del cuerpo en tanto remueve sus desechos celulares. Es capaz de procesar los materiales de desecho del metabolismo celular y de proporcionar una firme línea de defensa contra invasores extraños, mientras recaptura los elementos proteicos y el contenido hídrico para su reciclaje en el cuerpo. Por medio de su «memoria inmune» las células linfocíticas, que residen en la linfa y son parte del sistema inmune en general, reconocen a los invasores (antígenos) y actúan rápidamente para neutralizarlos. Este sistema de defensa durante la invasión y consecutiva limpieza del campo de batalla hace que el sistema linfático sea esencial para la salud del organismo.
La colección comienza en los espacios intersticiales cuando una parte de la sangre circulante es tomada por el sistema linfático. Este líquido está compuesto principalmente por grandes partículas excretadas, desechos y otros materiales de los cuales podría ser necesario recuperar proteínas o que podría ser necesario eliminar. Las partículas extrañas y las bacterias patógenas son examinadas por los ganglios linfáticos, interpuestos a lo largo del curso de los vasos. Los ganglios también producen linfocitos, lo que hace que su localización en diversos puntos a lo largo de la vía de transporte sea conveniente en el caso de hallar material infeccioso. Los ganglios linfáticos (Chikly, 1996) filtran y purifican capturan y destruyen toxinas ● reabsorben alrededor del 40% de los líquidos linfáticos, concentrando así la linfa en tanto reciclan el agua removida ● producen linfocitos maduros-glóbulos blancos que destruyen bacterias, células infectadas con virus, sustancias extrañas y materiales de desecho. ●
Organización del sistema El sistema linfático comprende una extensa red de capilares linfáticos, una serie de vasos recolectores y ganglios linfáticos. Se asocia con el sistema linfoide (ganglios linfáticos, bazo, timo, amígdalas, apéndice, tejido linfoide mucoso tal como las placas de Peyer y la médula ósea), principal responsable de la respuesta inmune (Braem, 1994; Chikly, 1996). El sistema linfático constituye: un componente defensivo esencial del sistema inmune un portador de desechos (particularmente pesados y grandes), en beneficio del sistema circulatorio ● un transportador de nutrientes liposolubles (e incluso de grasa) desde el tracto digestivo hasta el torrente sanguíneo. ●
●
La producción de linfocitos aumenta (en los ganglios) cuando se incrementa el flujo linfático (por ejemplo, mediante las técnicas de drenaje linfático).
●
Chikly (1996) observa que: El sistema linfático es una segunda vía de regreso al corazón, paralela al sistema venoso. El líquido intersticial es un líquido de gran importancia. Es el verdadero medio interno (Claude Bernard, 1813-1878) en que las células se encuentran inmersas, que recibe sus sustancias nutritivas y rechaza los productos colaterales dañinos. [El líquido intersticial] se origina en los espacios de tejido
La red capilar linfática constituida por vasos de tamaño ligeramente superior al de los capilares sanguíneos drena líquido hístico de casi todos los tejidos y órganos con vascularización sanguínea. El sistema circulatorio sanguíneo es un sistema cerrado que da inicio ciegamente en los espacios intersticiales. En el momento en que el líquido ingresa a un capilar linfático una válvula labiada le impide su regreso a los espacios intersticiales. Los líquidos, ahora denominados «linfa», continúan avanzando a través de estos vasos «precolectores», que se vacían en los colectores linfáticos. Los colectores presentan válvulas cada 6-20 mm, directamente entre dos a tres capas de músculos espiralados,
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Cuadro 2.1 (Continuación)
pulpa blanca bazo
vasos linfáticos aferentes
ganglio linfático
torrente sanguíneo
retorno por vía de los vasos linfáticos eferentes
drenaje linfático
médula ósea tejido extravascular, que incluye tejido conectivo, epitelios, tejido linfoide no encapsulado intestinal, etc.
Figura 2.4 Un linfangión (se muestra en el círculo ampliado).
denominándose la unidad un linfangión (Figura 2.4). La alternancia de válvulas y músculos da a estos vasos una característica forma «moniliforme», similar a las perlas en un collar. Los linfangiones se contraen de manera peristáltica, lo que ayuda a que los líquidos sean presionados a través de un sistema valvular. Cuando se los estimula, los músculos pueden aumentar en grado sustancial (hasta 20 veces) la capacidad de todo el sistema linfático (Chikly, 1996). El más grande los vasos linfáticos es el conducto torácico, que comienza en la cisterna de Pecquet, una gran estructura con forma de saco dentro de la cavidad abdominal localizada aproximadamente a nivel de la segunda vértebra lumbar. El conducto torácico, que contiene líquidos linfáticos de ambas extremidades inferiores y todas las vísceras abdominales excepto parte del hígado, corre posteriormente al estómago y los intestinos. Los líquidos linfáticos de la extremidad superior izquierda, el tórax izquierdo y el costado izquierdo del cráneo y el cuello se vuelcan en él inmediatamente antes de que se vacíe en la vena subclavia izquierda o bien se vuelcan cerca de la vena yugular interna, la unión braquicefálica o directamente en la vena subclavia. El conducto linfático derecho drena la extremidad superior derecha, el costado derecho de la cabeza y el cuello y el lado derecho del tórax, y se vacía de manera similar al del lado izquierdo. La estimulación de los linfangiones (y en consecuencia del movimiento de la linfa) se da como resultado de la automovilidad de los linfangiones (potenciales eléctricos del sistema nervioso autónomo) (Kurz, 1986). Al contraerse los músculos espiralados de
los vasos, fuerzan a la linfa a través de la válvula labiada, la cual impide su retorno. Por otra parte, la tensión de las fibras musculares del siguiente linfangión (por un mayor volumen líquido del segmento) conduce a una contracción muscular refleja (estimulada internamente) produciéndose así ondas peristálticas a lo largo del vaso linfático. Hay asimismo receptores de tensión externos, que pueden ser activados mediante métodos manuales de drenaje linfático, produciéndose un peristaltismo similar. El movimiento de la linfa se incrementa también por la respiración, dado que la alteración de la presión intratorácica produce succión en el conducto torácico y la cisterna de Pecquet, aumentando así el movimiento de la linfa en el conducto, con lo que es presionada en dirección del arco venoso (Kurz, 1986, 1987). Las contracciones de los músculos esqueléticos, el movimiento de las extremidades, la velocidad del movimiento de la sangre en las venas en que los conductos se vacían y la pulsación de las arterias cercanas contribuyen todos al movimiento linfático (Wittlinger y Wittlinger, 1982). La exposición al frío, las ropas estrechas, la falta de ejercicio y el consumo excesivo de proteínas pueden estorbar el flujo linfático (Kurz, 1986; Wittlinger y Wittlinger, 1982). La contracción de los músculos vecinos comprime los vasos linfáticos, moviendo la linfa en las direcciones determinadas por sus válvulas; una extremidad inmovilizada recibe una cantidad extremadamente pequeña de linfa, mientras que el flujo aumenta debido a movimientos activos o pasivos. Este hecho se ha utilizado en la clínica para reducir la diseminación de toxinas a partir de
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Cuadro 2.1 (Continuación) tejidos infectados mediante la inmovilización de las regiones pertinentes. Por el contrario, el masaje ayuda a fluir la linfa desde regiones edematizadas (Gray´s anatomy, 1995). Por recuperación de hasta el 20% de los líquidos intersticiales, el sistema linfático auxilia al sistema venoso (y por consiguiente al corazón) en su responsabilidad en el transporte de regreso de las grandes moléculas de proteína y desechos a la circulación general. Además, los linfocitos remueven partículas por medio de la fagocitosis, es decir, el proceso de ingestión y digestión celulares de sustancias sólidas (otras células, bacterias, porciones de tejido necrosado, partículas extrañas). Cuando el líquido retorna a las venas ya ha sido ultrafiltrado, condensado y altamente concentrado. En efecto, si el sistema linfático no volviese a obtener el 2-20% del líquido rico en proteínas que escapó al intersticio (gran parte del cual el sistema venoso es incapaz de recuperar), el cuerpo desarrollaría probablemente grandes edemas y una autointoxicación, muriendo en el término de 24-48 horas (Chikly, 1996; Guyton, 1986). En cambio, cuando se aplican técnicas de drenaje linfático a personas con afecciones cardíacas se deberá tener cuidado en evitar incrementos excesivos en el volumen del flujo linfático, ya que el sistema venoso debe acomodar la carga una vez que el líquido ha sido entregado a las venas subclavias. El aumento importante de la carga podría significar un esfuerzo excesivo para el corazón. La circulación linfática se separa en dos capas. La circulación superficial, que en las extremidades constituye aproximadamente el 60-70% de la circulación linfática (Chikly, 1996), se localiza inmediatamente por debajo de la unión dermoepidérmica. La circulación muscular y visceral profunda, por debajo de la fascia, es activada por la contracción muscular; inversamente, la circulación superficial no es directamente estimulada por el ejercicio. Por otra parte, en el tracto digestivo los capilares linfáticos (lácteos) del yeyunoíleon absorben grasa y nutrientes liposolubles, que a través de la circulación sanguínea alcanzan en última instancia al hígado (Braem, 1994). Las técnicas manuales o mecánicas de drenaje linfático son modos efectivos de aumentar la remoción de linfa de tejidos inactivos o edematizados. Las técnicas manuales usan una presión extremadamente leve, que aumenta el movimiento de la linfa por estiramiento cruzado y longitudinal de los filamentos de anclaje que
PRINCIPALES TIPOS DE CONTRACCIÓN VOLUNTARIA Las contracciones musculares pueden ser: Isométricas (sin producción resultante de movimiento) Isotónicas concéntricas (en que el acortamiento del músculo produce aproximación de sus fijaciones y de las estructuras a las que el músculo se fija), o ● Isotónicas excéntricas (en que el músculo se alarga durante su contracción, por lo que las fijaciones se separan entre sí durante la contracción muscular). ● ●
TONO Y CONTRACCIÓN MUSCULARES El músculo muestra excitabilidad: la capacidad para responder a estímulos y, por medio de éstos, de ser capaz de
abren los capilares linfáticos, permitiendo así que el líquido intersticial ingrese en el sistema linfático. Por otro lado, las fuerzas invasoras (como las creadas por las técnicas de deslizamiento con presión profunda) pueden dar lugar a una inhibición temporal del flujo linfático por inducción de espasmo de los músculos linfáticos (Kurz, 1986). El movimiento linfático puede ser reactivado luego mediante el empleo de técnicas manuales que estimulen los linfangiones. Si bien cada caso debe ser considerado en forma individual, numerosas afecciones, desde el edema posquirúrgico hasta la retención premenstrual de líquidos, pueden extraer beneficio del drenaje linfático. Sin embargo, existen entidades en las que debería prestarse atención a determinadas precauciones o en que el drenaje linfático estaría contraindicado. Entre estos últimos, algunos de los procesos más graves son: ● infecciones agudas e inflamación aguda (generalizada y localizada) ● trombosis ● problemas circulatorios ● enfermedades cardíacas ● hemorragia ● cánceres malignos ● problemas tiroideos ● flebitis aguda.
Los procesos en que podría haber beneficio con el drenaje linfático pero ante los cuales se tendrá cautela son: ● ciertos edemas, de acuerdo con su causa, como en la insuficiencia cardíaca ● estenosis carotídea ● asma bronquial ● quemaduras, cicatrices, magulladuras, molas ● cirugía abdominal, radiación o hemorragia o dolor indeterminados ● remoción del bazo ● grandes problemas renales o insuficiencia renal ● menstruación (drenaje previo a la menstruación) ● infecciones ginecológicas, fibromas o quistes ● algunos embarazos (en particular en los primeros 3 meses) ● infecciones o inflamación crónicas ● hipotensión.
contraerse activamente, extenderse (alargarse) o replegarse elásticamente desde una posición de distensión, así como de relajarse pasivamente cuando el estímulo cesa. Lederman (1998) sugiere que el tono muscular de un músculo en reposo se relaciona con elementos biomecánicos: una mezcla de tensión fascial y del tejido conectivo con presión del líquido intramuscular, sin input (ingreso de información) neural (no mensurable mediante el EMG). Si el músculo se ha alterado morfológicamente, por ejemplo debido a acortamiento crónico o a un síndrome compartimental, el tono muscular se hallará alterado y será palpable incluso en reposo. Este autor lo diferencia del tono motor, mensurable por medio del EMG y presente en un músculo en reposo sólo en circunstancias anormales, como por ejemplo cuando hay estrés psicológico o una actividad protectora. El tono motor es fásico o tónico, dependiendo de la naturaleza de la actividad demandada al músculo: mover algo (fá-
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sico) o estabilizarlo (tónico). En los músculos normales, ambas actividades se desvanecen cuando las demandas gravitacionales y de actividad están ausentes. La contracción se produce en respuesta a un impulso nervioso motor que actúa sobre las fibras musculares. La fibra nerviosa motora activará siempre más de una fibra muscular; la colección de fibras inervadas se denomina unidad motora. Cuanto mayor es el grado de control fino que se requiere que un músculo produzca, menos fibras musculares de ese músculo inervará la fibra nerviosa. Esto puede ir desde 6 a 12 fibras musculares inervadas por una única motoneurona en los músculos extrínsecos del ojo hasta una motoneurona que inerva 2.000 fibras en los grandes músculos de las extremidades inferiores (Gray´s anatomy, 1973). Debido a que existe una distribución difusa de la influencia que va de una sola motoneurona a todo el músculo (es decir que la influencia neural no necesariamente se corresponde con las divisiones fasciculares), sólo unas pocas fibras requieren estar activas para ejercer influencia sobre el músculo en su totalidad. La unidad contráctil funcional de una fibra muscular es la sarcómera, que contiene filamentos de actina y miosina. Dichos miofilamentos (de actina y miosina) interactúan con el fin de acortar la fibra muscular. La Gray´s anatomy (1973) describe el proceso como sigue: Se distinguen dos tipos de miofilamentos en cada sarcómero, los finos, de un diámetro de aproximadamente 5 nm, y los gruesos, de un diámetro de alrededor de 12 nm, y se los ha caracterizado respectivamente como actina y miosina. Cada filamento de actina se fija en un extremo a una banda Z y queda libre en el otro; allí, estos filamentos se interdigitan con los filamentos de miosina... En el músculo contraído los filamentos de actina se han deslizado en relación con la miosina hacia el centro del sarcómero, acercando así las bandas Z adheridas entre sí, con acortamiento de toda la unidad contráctil... La contracción muscular puede ser causada por la producción y rotura sucesivas de las conexiones cruzadas entre los filamentos gruesos de miosina y los finos de actina, en forma cíclica, empujando los finos entre los gruesos, hacia el centro del sarcómero.
ÁREAS VULNERABLES ● Para transferir fuerza a su lugar de fijación, las unidades contráctiles se fusionan con las fibras colágenas del tendón que fija el músculo al hueso. ● En el área de transición, entre músculo y tendón, estas estructuras prácticamente se «pliegan» juntas, aumentando la fuerza en tanto reducen la calidad elástica. ● Esta mayor capacidad de control de las fuerzas de cizallamiento se logra a expensas de la capacidad del tejido para manejar las fuerzas tensiles. ● La posibilidad de alteración aumenta en aquellas localizaciones en que el tejido muscular elástico hace una transición al tendón menos elástico y finalmente al hueso no elástico –los sitios de fijación del cuerpo.
Figura 2.5 Del músculo entero a los elementos actina y miosina en el sarcómero (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
TIPOS MUSCULARES Las fibras musculares se presentan en diversos tipos de unidades motoras: básicamente el tipo 1, lento, rojo, tónico, y el tipo 2, rápido, blanco, fásico (véase más adelante). Las del tipo 1 son resistentes a la fatiga, en tanto las de tipo 2 se fatigan con mayor facilidad. Todos los músculos muestran una mezcla de tipos de fibras (1 y 2), si bien en la mayoría existe un predominio de uno u otro, de acuerdo con las principales tareas del músculo (estabilizador postural o movilizador fásico).
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Las que se contraen lentamente (fibras de contracción lenta) se clasifican como de tipo 1 (Engel, 1986; Woo, 1987). Poseen un almacenamiento muy bajo de glucógeno aportador de energía, pero portan elevadas concentraciones de mioglobina y mitocondrias. Estas fibras se fatigan lentamente y están implicadas sobre todo en tareas posturales y de estabilización. El efecto del uso excesivo, el mal uso, el abuso o el desuso de los músculos posturales (véase Capítulos 4 y 5) consiste en que a lo largo del tiempo se acortarán. Esta tendencia al acortamiento es un distingo clínicamente importante entre las fibras musculares del tipos 1 y 2 a la tensión (véase más adelante). Existen asimismo diversas formas de fibras fásicas (de tipo 2), en particular: ● Tipo 2a (fibras de contracción rápida), que se contraen más velozmente que las de tipo 1 y son moderadamente resistentes a la fatiga, con concentraciones relativamente elevadas de mitocondrias y mioglobina. ● Tipo 2b (fibras glicolíticas de contracción rápida), menos resistentes a la fatiga y que dependen más de fuentes glicolíticas de energía, con bajos niveles de mitocondrias y mioglobina. ● Tipo 2m (fibras superrápidas), que dependen de una estructura miosínica única que junto con un elevado contenido de glucógeno las diferencia de las otras fibras de tipo 2 (Rowlerson, 1981). Se las halla principalmente en los músculos de las mandíbulas. Como ya se mencionó, la tensión prolongada de las fibras musculares de tipo 1 las hace acortarse, mientras que las fibras de tipo 2 sometidas a una tensión similar se debilitarán sin acortarse en toda su longitud (sin embargo, pueden desarrollar áreas localizadas de contractura de sarcómeros, por ejemplo donde evolucionan puntos gatillo sin acortamiento global). El acortamiento/la firmeza de un músculo postural no implica necesariamente fuerza. El examen de estos músculos puede demostrar que son fuertes o débiles. No obstante, un músculo fásico débil no se acortará globalmente y su examen siempre mostrará debilidad. El tipo de fibra no es totalmente fijo, toda vez que existen evidencias acerca de la adaptabilidad potencial de los músculos; de tal modo, las fibras musculares de contracción lenta pueden transformarse en fibras de contracción rápida y viceversa (Lin, 1994). Un ejemplo de esta potencialidad, de profunda importancia clínica, es el de los músculos escalenos. Lewit (1985) confirma que se los puede clasificar como músculos posturales o fásicos. Si a los escalenos, que son preponderantemente fásicos y están dedicados al movimiento, se les imponen funciones posturales (por ejemplo, cuando hay un grado inapropiado de respiración torácica superior que compromete a las costillas superiores, las cuales se elevan regularmente para permitir la inhalación) y en consecuencia se encuentran regularmente estirados, su tipo de fibras se alterará y se acortarán, como sucedería con cualquier músculo postural cuando es crónicamente estirado. Entre los músculos posturales más importantes que aumentan su tono en respuesta a una disfunción se hallan:
● Trapecio (superior), esternocleidomastoideo, elevador de la escápula y regiones superiores del pectoral mayor en la parte superior del tronco, y flexores de los brazos. ● Cuadrado lumbar, sistema erector de la columna, oblicuo del abdomen y psoasilíaco, en la parte inferior del tronco. ● Tensor de la fascia lata, recto femoral, bíceps femoral, aductores (largo, corto y mayor), piriforme, músculos isquiotibioperoneos y semitendinoso, en las regiones pelviana y de la extremidad inferior. Los músculos fásicos, que se debilitan en respuesta a la disfunción (es decir, son inhibidos), comprenden los músculos paravertebrales (no así el sistema erector de la columna), los escalenos y los flexores profundos del cuello, el deltoides, las zonas abdominales (o inferiores) del pectoral mayor, las porciones media e inferior del trapecio, los romboides, el serrato mayor, el recto abdominal, los glúteos, los músculos peroneos, los vastos y los extensores de los brazos. Los grupos musculares, como el de los escalenos, son equívocos. Si bien a menudo se los clasifica entre los músculos fásicos, es así como comienzan su vida, pueden transformarse en posturales si se les exige lo suficiente (véase antes).
ACTIVIDAD MUSCULAR COOPERATIVA Pocos músculos, si hay alguno, trabajan aisladamente, involucrando la mayor parte de los movimientos el esfuerzo combinado de dos o más, en tanto uno de ellos actúa como «movilizador principal» o agonista. Casi todos los músculos esqueléticos poseen un antagonista que lleva a cabo la acción opuesta, siendo uno de los ejemplos más obvios el de los flexores (bíceps braquial) y extensores (tríceps braquial) del codo. Los movilizadores principales presentan usualmente músculos sinergistas, que los asisten y se contraen casi al mismo tiempo. Un ejemplo de estos papeles sería la abducción de la cadera, en que el glúteo medio es el movilizador principal, en tanto el tensor de la fascia lata actúa en forma sinérgica y los aductores de la cadera actúan como antagonistas, presentando inhibición recíproca (IR) por la acción de los agonistas. La IR es el fenómeno fisiológico en que hay inhibición automática de un músculo cuando su antagonista se contrae, lo que también se conoce como ley de Sherrington. El movimiento sólo puede producirse con normalidad si hay coordinación de todos los elementos musculares interactuantes. En muchos movimientos complejos habituales, como por ejemplo cómo incorporarse desde la posición sentada, está implicada una gran cantidad de actividades reflejas involuntarias, en gran parte inconscientes. Ello significa que la alteración de tales patrones deberá involucrar un proceso de reaprendizaje o reorganización de los patrones. La acción más importante de un antagonista acontece al principio de un movimiento, cuando su función consiste en facilitar un inicio suave y controlado del movimiento por el agonista y sus sinergistas, aquellos músculos que comparten y apoyan el movimiento. Cuando los músculos agonistas y antagonistas se contraen simultáneamente, actúan desde un papel fijador estabilizante.
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esternocleidomastoideo pectoral mayor
oblicuo del abdomen flexores
porción superior del trapecio
elevador de la escápula
deltoides
dorsal ancho
sacroespinoso cuadrado lumbar
cuadrado lumbar
psoasilíaco piriforme
aductor largo
aductor mayor
tensor de la fascia lata recto femoral
bíceps femoral semitendinoso
semimembranoso
gastrocnemio (gemelos)
sóleo
tibial posterior
A
B
Figura 2.6 Principales músculos posturales. A: Anterior. B: Posterior (reproducido con permiso de Chaitow, 1996).
Cuadro 2.2 Categorización alternativa de los músculos. El uso excesivo, el mal uso o el desuso musculares producen un desequilibrio muscular en que ciertos músculos tienden al acortamiento, mientras otros tienden a distenderse (es decir, se inhiben). Norris (1995a, b, c, d, e, 1998) denomina los músculos de acuerdo con sus principales funciones, esto es, «estabilizadores» o «movilizadores». Según la investigación de Norris (1995a, b, c, d, e, 1998), los músculos inhibidos/débiles se alargan, aportando a la inestabilidad de la región en que operan, siendo los «estabilizadores» los que presentan esta tendencia; en otras palabras, si son inhibidos debido a desacondicionamiento se hacen incapaces de ejercer adecuadamente el papel de uniones estabilizadoras en su «postura neutra». Los músculos «estabilizadores» que caen dentro de esta categoría (es decir, los que están situados a mayor profundidad, son contractores lentos y presentan una tendencia a distenderse y alargarse cuando son desacondicionados) son el transverso abdominal, el multífido del raquis, los oblicuos internos, las fibras mediales del oblicuo externo, el cuadrado lumbar, los flexores profundos del cuello, el serrato mayor, la porción inferior del Estabilizador alargado o hipoactivo 1. glúteo medio 2. glúteo mayor 3. transverso abdominal 4. trapecio inferior 5. flexores profundos del cuello 6. serrato mayor 7. diafragma
trapecio y los glúteos mayor y mediano. Estos músculos pueden correlacionarse en alto grado (excepto el cuadrado lumbar) con los músculos denominados por Lewit (1999) y Janda (1983) «fásicos». Los músculos de contracción rápida, más superficiales, con tendencia al acortamiento (es decir, «movilizadores» en la terminología de Norris) incluyen el grupo suboccipital, el esternocleidomastoideo, la porción superior del trapecio, el elevador de la escápula, el psoasilíaco y los músculos isquiotibioperoneos. Ellos comprenden la categoría de músculos «posturales» según la descripción de Lewit, Janda y Liebenson. Norris los denomina «movilizadores» porque cruzan por más de una articulación. La redefinición de «posturales» como «movilizadores» parece ser confusa, y muchos autores (Liebenson, 1999) prefieren referirse a estos músculos simplemente como «con tendencia al acortamiento». A continuación se resumen ejemplos de patrones de desequilibrio que surgen cuando ciertos músculos se distienden y alargan en tanto sus sinergistas se sobrecargan y sus antagonistas se acortan:
Sinergista hiperactivo tensor de la fascia lata, cuadrado lumbar, piriforme iliocostal lumbar y músculos isquiotibioperoneos recto abdominal elevador de la escápula, trapecio superior esternocleidomastoideo pectoral mayor/menor
La observación Con frecuencia, la observación puede proporcionar evidencias de un desequilibrio que involucra a patrones cruzados de debilidad/alargamiento y acortamiento. Para evaluar el desequilibrio
Antagonista acortado aductores del muslo psoasilíaco, recto femoral iliocostal lumbar pectoral mayor suboccipital romboides escalenos, pectoral mayor
muscular puede emplearse una cantidad de exámenes: inspección postural, pruebas de longitud muscular, patrones de movimiento y tiempos de resistencia interna. La postura es valiosa porque brinda una observación rápida.
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Cuadro 2.2 (Continuación) Inhibición/debilidad/alargamiento musculares transverso abdominal serrato mayor trapecio inferior flexores profundos del cuello glúteo medio glúteo mayor
Signo observable ombligo protruyente escápula alada cintura escapular elevada (hombros «góticos») mandíbula saliente pelvis desnivelada al apoyar sobre un solo pie nalga hundida
Pruebas de resistencia interna Las pruebas de «resistencia isométrica interna» se pueden llevar a cabo en músculos con tendencia a alargarse, a fin de evaluar su capacidad para mantener el alineamiento articular en una zona neutra. Por lo general, un músculo alargado mostrará pérdida de resistencia cuando se lo examina en posición acortada. Esto puede ser investigado por el profesional posicionando pasivamente antes el músculo en una posición acortada y evaluando luego el tiempo durante el cual el paciente puede retener el músculo en esa posición. Son diversos los métodos utilizados, entre ellos 10 repeticiones de la posición retenida durante 10 segundos cada vez. Alternativamente puede requerirse una retención única de 30 segundos. Si el paciente no puede mantener la posición en forma activa desde el momento del posicionamiento pasivo previo, se trata de un signo de acortamiento inapropiado del músculo antagonista. Norris (1999) describe ejemplos de exámenes de resistencia interna. ● psoasilíaco: El paciente está sentado. El profesional eleva una pierna hasta una flexión importante de la cadera, de modo que el
En ocasiones, un músculo presenta la capacidad de que una parte actúe como antagonista de otras partes del mismo músculo, un fenómeno que se observa en el deltoides. Las maneras en que los músculos esqueléticos producen movimientos en el cuerpo o en parte de él pueden clasificarse así: Postural, en que se induce estabilidad. Si esto se relaciona con quedar de pie y quieto, vale la pena notar que el mantenimiento del centro de gravedad del cuerpo en su base de sostén requiere la constante sintonía fina de una multitud de músculos, con continuas pequeñas desviaciones hacia atrás y adelante y de un lado a otro. ● Balística, en que el momento de una acción es mayor que la activación producida por la actividad muscular (el acto de arrojar, por ejemplo). ● Tensional, en que el control fino requiere una actividad muscular constante (tocar un instrumento musical como el violín, por ejemplo, o dar un masaje). ●
ESPASMO, TENSIÓN, ATROFIA MUSCULARES (Liebenson, 1996; Walsh, 1992) A menudo se dice que los músculos se hallan acortados, rígidos, tensos o en espasmo; sin embargo, estos términos se utilizan demasiado laxamente. Los músculos experimentan alteraciones neuromusculares, viscoelásticas o del tejido conectivo, o combinaciones de ellas. Un músculo rígido podría ser el resultado de una ten-
pie esté claramente alejado del suelo; se pide al paciente que mantenga esta posición. ● Glúteo mayor: El paciente se halla en posición prona y el profesional eleva una pierna en extensión hacia la cadera (rodilla flexionada a 90º); se pide al paciente que mantenga la pierna en esta posición. ● Fibras posteriores del glúteo medio: El paciente se encuentra en decúbito lateral, hallándose la extremidad inferior de abajo estirada y la de arriba flexionada en cadera y rodilla, de manera que tanto la rodilla como el pie descansen sobre el suelo/la superficie. El profesional coloca la pierna flexionada en posición de máxima rotación externa no forzada respecto de la cadera, el pie aún descansando sobre el suelo; se pide al paciente que mantenga esta posición. Norris señala que La resistencia óptima es aquélla en que la posición puede mantenerse activamente durante 10 a 20 segundos. Hay alargamiento muscular si la extremidad se aleja de inmediato de la posición.
sión neuromuscular aumentada o de una modificación del tejido conectivo (por ejemplo fibrosis).
Espasmo (tensión con elevación EMG) ● El espasmo muscular constituye un fenómeno neuromuscular relacionado con una enfermedad de la motoneurona superior o bien con una reacción aguda al dolor o a la alteración hística. ● En estos casos, la actividad EMG (electromiográfica) se encuentra aumentada. ● Son ejemplos de ello la lesión de la médula espinal, el espasmo reflejo (como en el caso de una apendicitis) o la antalgia lumbar aguda con pérdida de respuesta de relajación a la flexión (Triano y Schultz, 1987). ● Se ha demostrado que la estimulación nociva prolongada (dolor) activa el reflejo de retirada a la flexión (Dahl et al. 1992). ● Mediante evidencias electromiográficas, Simons (1994) ha demostrado que los puntos gatillo miofasciales pueden «causar espasmo reflejo e inhibición refleja en otros músculos, así como incoordinación motora en el músculo con el punto gatillo».
Contractura (tensión muscular sin elevación EMG) ● Puede haber tensión muscular elevada sin un EMG consistentemente elevado.
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● Un ejemplo es el de los puntos gatillo, en que las fibras musculares fracasan en relajarse de modo apropiado. ● Se ha demostrado que las fibras musculares que albergan puntos gatillo muestran diferentes niveles de actividad EMG en una misma unidad muscular funcional. ● Tal como se observa en las lecturas EMG, se ha demostrado hiperexcitabilidad en el nido del punto gatillo, situado en una banda de tensión (que no presenta actividad EMG aumentada), presentando un patrón característico de dolor referido reproducible (Hubbard y Berkoff, 1993; Simons et al. 1998). ● Cuando se aplica presión a un punto gatillo activo se encuentra que la actividad EMG aumenta en los músculos a los que se refieren las sensaciones («área blanca») (Simons, 1994).
Sensibilidad aumentada al estiramiento Una mayor sensibilidad al estiramiento puede conducir a una tensión muscular aumentada. ● Esto puede ocurrir en condiciones de isquemia local, que se ha demostrado asimismo en el nido de los puntos gatillo como la parte de la «crisis de energía», que según hipótesis (véase Capítulo 6) las produce (Mense, 1993, Simons, 1994). ● Liebenson confirma que «la isquemia local constituye un factor clave en el tono muscular aumentado. En condiciones de isquemia, las aferencias musculares de los grupos III y IV se hacen más sensibles al estiramiento» (Liebenson, 1996). ● Estas mismas aferencias se sensibilizan asimismo en respuesta a la producción de metabolitos cuando se dan contracciones leves sostenidas, tal como se observa en la posición sedente desplomada prolongada (Johansson, 1991). ● Mense sugiere que de la producción de isquemia local surge un abanico de fenómenos disfuncionales que pueden ocurrir como resultado de congestión venosa, contractura local y activación tónica de los músculos por las vías motoras descendentes. ● La sensibilización (que salvo su nombre es en todo igual al fenómeno de la facilitación, y la cual se discute con mayor detalle en el Capítulo 6) incluye una modificación en el perfil estímulo-respuesta de las neuronas que dan lugar a un descenso del umbral, así como a una mayor actividad espontánea de las aferencias primarias de tipos III y IV. ● Schiable y Grubb (1993) han implicado en la producción de esta tensión neuromuscular descargas reflejas a partir de articulaciones (disfuncionales). ● De acuerdo con Janda (1991), la tensión neuromuscular también puede ser incrementada por influencias centrales debidas a disfunción límbica.
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● Durante la fase inflamatoria proliferan en el tejido dañado los fibroblastos (Lehto et al. 1986). ● Si la fase inflamatoria se prolonga, se formará una cicatriz de tejido conectivo, ya que la fibrosis no es absorbida.
Atrofia y dolor de espalda crónico ● En los pacientes con dolor de espalda crónico se ha observado una atrofia generalizada, en mayor extensión en el lado sintomático (Stokes, 1992). ● En los pacientes con dolor de espalda crónico, las fibras de tipo 1 se hipertrofian en el lado sintomático y las fibras de tipo 2 (fásicas o anaeróbicas) se atrofian bilateralmente (Fitzmaurice et al. 1992).
Cuadro 2.3 Examen del estiramiento muscular.
●
Influencia viscoelástica ● La rigidez muscular constituye un fenómeno viscoelástico que tiene que ver con la mecánica de los líquidos y la viscosidad (los así denominados sol y gel) de los tejidos, lo cual se explicó con mayor detalle en el Capítulo 1 (Walsh, 1992). ● La fibrosis se presenta en músculos o fascias en forma gradual, y típicamente se relaciona con la formación de adherencias postraumáticas (véase notas acerca del cambio fibrótico en el Capítulo 1).
Para un examen eficiente de la fuerza muscular es necesario asegurar que: ● El paciente construye la fuerza lentamente luego de enfrentar la barrera de resistencia ofrecida por el profesional. ● El paciente usa un esfuerzo controlado máximo para moverse en la dirección prescripta. ● El profesional asegura que el punto de origen del músculo se encuentra suficientemente estabilizado. ● Se tendrá cuidado de evitar el uso de «trucos» para el reclutamiento de sinergistas por parte del paciente.
La fuerza muscular es graduada en general como sigue: El grado 5 es normal, demostrando una amplitud completa (100%) de movimiento contra la gravedad, con una firme resistencia ofrecida por el profesional. ● El grado 4 presenta una eficiencia del 75% en el logro de una amplitud de movimiento contra la gravedad, con ligera resistencia. ● El grado 3 presenta una eficiencia del 50% en el logro de una amplitud de movimiento contra la gravedad, sin resistencia. ● El grado 2 presenta una eficiencia del 25% en el logro de una amplitud de movimiento, una vez eliminada la gravedad. ● El grado 1 muestra una ligera contractilidad, sin movimiento articular ● El grado 0 no muestra evidencias de contractilidad. ●
Cuadro 2.4 Examen de músculos biarticulares.
Como regla general, cuando se examina un músculo biarticular la buena fijación es esencial. Lo mismo es aplicable a todos los músculos de niños y adultos cuya cooperación sea escasa y cuyos movimientos sean incoordinados y débiles. Cuanto mejor se afirme la extremidad, menos se activarán los estabilizadores y mejores y más exactos serán los resultados de la prueba funcional muscular (Janda, 1983).
¿QUÉ ES DEBILIDAD? La verdadera debilidad muscular es el resultado de patología de la motoneurona inferior (es decir, compresión de raíces nerviosas o atrapamiento miofascial) o atrofia por desuso. En los pacientes con dolor de espalda crónico se ha
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demostrado una atrofia generalizada. Esta atrofia es selectiva bilateralmente en las fibras musculares de tipo 2 (fásicas). Debilidad muscular es otro término utilizado sin rigor. Un músculo simplemente puede ser inhibido, significando ello que no ha padecido atrofia por desuso pero se encuentra débil debido a un fenómeno reflejo. Los músculos inhibidos son capaces de estiramiento espontáneo cuando se identifica y remedia el reflejo inhibitorio (lo que comúnmente se logra mediante la manipulación de tejidos blandos o articulaciones). Un ejemplo típico es la inhibición refleja a partir de un músculo antagonista debido a la ley de Sherrington de inhibición recíproca, según la cual un músculo se inhibirá cuando su antagonista se contrae. La inhibición refleja del músculo vasto oblicuo interno luego de la inflamación/la lesión de la rodilla ha sido repetidamente demostrada (DeAndrade et al. 1965; Spender et al. 1984). ● Hides ha observado el agotamiento segmentario unilateral del multífido en pacientes con dolor de espalda agudo (Hides et al. 1994). Esto ocurrió rápidamente, por lo que no se consideró una atrofia por desuso. ● En 1994, Hallgren et al. hallaron mediante observación por resonancia magnética (RM) que ciertos sujetos con dolor de cuello crónico exhibían degeneración grasa y atrofia de los músculos rectos posteriores mayor y menor de la cabeza. La atrofia de estos pequeños músculos suboccipitales oblitera su importante producción propioceptiva, lo que puede desestabilizar el equilibrio postural (McPartland, 1997) (véase Capítulo 3 para mayores detalles acerca de estos músculos). Se han enumerado diversas situaciones patológicas capaces de afectar la flexibilidad o la fuerza de los músculos. El resultado es un desequilibrio muscular con tensión o rigidez aumentadas en los músculos posturales, coincidentes con inhibición o debilidad de los músculos fásicos. ●
PATRONES ENGAÑOSOS Los patrones alterados de movimiento muscular fueron reconocidos clínicamente por primera vez por Janda, cuando se observó que los métodos clásicos de examen muscular no diferenciaban durante una acción entre el reclutamiento muscular normal y patrones de sustitución «engañosos». Los así denominados movimientos sustitutos (véase luego) son antieconómicos y significan un esfuerzo inusual para las articulaciones. Involucran a los músculos en movimientos incoordinados y se relacionan con una escasa resistencia. En una prueba tradicional de extensión prona de la cadera es difícil identificar la hiperactividad del sistema erector de la columna en la zona lumbar o los músculos de la cara posterior del muslo como sustitutos de un glúteo mayor inhibido. Las pruebas desarrolladas por Janda son mucho más sensibles y nos permiten identificar los desequilibrios musculares, los patrones de movimiento erróneos (sustitutos) y el sobreesfuerzo articular mediante la observación y la palpación de una sustitución anormal durante los exámenes musculares. Así por ejemplo, en posición prona la extensión de la cadera debería ser iniciada por el glúteo mayor. Si los músculos de la cara posterior del muslo se hacen cargo del
papel de movilizador original y se inhibe el glúteo mayor, esto es fácilmente observable por medio de la actividad palpatoria sobre cada uno de ellos al iniciarse el movimiento. Desequilibrios similares pueden palparse y observarse en la región del hombro, donde los fijadores superiores dominan a los fijadores inferiores mediante inhibición de estos últimos, dando por resultado una tensión de importancia en cuello y hombros. Estos patrones presentan gran repercusión, tal como quedará claro cuando se describan los síndromes cruzados y los métodos de evaluación funcional de Janda en el capítulo 5 (Janda, 1978).
Implicaciones articulares Cuando un patrón de movimiento se encuentra alterado, la secuencia de activación o la orden de descarga de los diferentes músculos involucrados en un movimiento específico se trastornan. El movilizador original puede ser lento en activarse, en tanto los sinergistas o estabilizadores lo sustituyen y se hacen hiperactivos. Cuando éste es el caso se hallarán nuevas tensiones articulares. Algunas veces la secuencia temporal es normal, pero el espectro total puede verse limitado debido a una rigidez articular o al acortamiento del músculo antagonista. El dolor bien puede ser un rasgo de estos patrones disfuncionales.
¿CUÁNDO DEBEN DEJARSE LIBRADOS A SU CURSO EL DOLOR Y LA DISFUNCIÓN? El espasmo puede producirse como fenómeno defensivo, protector e involuntario asociado con un traumatismo (fractura) o una patología (osteoporosis, tumores óseos secundarios, influencia neurogénica, etc.) (Simons et al. 1998). El espasmo de tipo contractura de defensa difiere comúnmente de las formas más usuales de contracción e hipertonía porque se libera cuando los tejidos que protege o inmoviliza se ponen en reposo. A consecuencia de la contractura de defensa o inmovilización prolongada pueden aparecer problemas secundarios en articulaciones (por ejemplo contracturas) y huesos asociados (por ejemplo osteoporosis). Travell y Simons (1983) observan que «el dolor producido por la contractura de defensa muscular es usualmente parte de un proceso complejo. Los pacientes hemipléjicos y con traumatismo encefálico identifican un dolor que depende del espasmo muscular». Reparan asimismo en «cierto grado de espasmo maseterino que puede desarrollarse para aliviar la tensión en su músculo paralelo, el temporal». Travell y Simons (1983) advierten un fenómeno similar en relación con el dolor lumbar: En los pacientes con dolor lumbar y dolor a la palpación de los músculos paraespinales, la capa superficial tiende a mostrar un monto de actividad EMG inferior al normal hasta que el movimiento de prueba se hace doloroso. Luego, estos músculos muestran una mayor actividad de la unidad motora, o contractura de defensa... Esta observación se corresponde con el concepto de músculos normales que «se hacen cargo» (espasmo protector) de descargar y proteger a un músculo paralelo que es sitio de una significativa actividad de puntos gatillo.
El reconocimiento de este grado de espasmo en los tejidos blandos es materia de entrenamiento e intuición. Que se de-
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ba hacer intentos por liberar o aliviar lo que parece ser un espasmo protector es algo que depende de que se comprendan las razones de su existencia. Si el «entablilado» es el resultado de un intento cooperativo por descargar una estructura dolorosa pero no comprometida patológicamente, en una rodilla o un hombro lesionados, por ejemplo, obviamente el tratamiento es apropiado para mitigar la causa de la necesidad original de protección y sostén. Por otra parte, si el espasmo o contractura de defensa está de hecho protegiendo a una estructura a la cual rodea (o sostiene) del movimiento y de la alteración consecutiva (posiblemente) importante, como por ejemplo en un caso de osteoporosis avanzada, está claro que se lo debe dejar librado a su curso.
Músculos benéficamente hiperactivos Van Wingerden et al. (1997) describen que el sostén tanto intrínseco como extrínseco de la articulación sacroilíaca (ASI) proviene en parte del estado del bíceps femoral. Intrínsecamente la influencia se produce por medio de la estrecha relación anatómica y fisiológica entre el bíceps femoral y el ligamento sacrotuberoso (que frecuentemente se fija mediante una fuerte unión tendinosa). Los autores señalan: «La fuerza proveniente del músculo bíceps femoral puede dar lugar a un aumento de la tensión en el ligamento sacrotuberoso por diversas vías. Puesto que la tensión aumentada en el ligamento sacrotuberoso disminuye la amplitud del movimiento en la articulación sacroilíaca, el bíceps femoral puede tener un papel en la estabilización de la ASI» (Van Wingerden et al. 1997; véase también Vleeming, 1989). Van Wingerden (1997) también nota que en los pacientes con trastornos lumbares la flexión hacia delante es a menudo dolorosa al aumentar la carga espinal. Esto sucede cuando la flexión se da tanto en la columna como en las articulaciones de la cadera (inclinación de la pelvis). Si los bíceps femorales son firmes y cortos, evitarán efectivamente la inclinación pelviana. «A este respecto, un incremento de la tensión en los bíceps femorales bien podría ser parte de un mecanismo reflejo artrocinemático defensivo del cuerpo para reducir la carga vertebral». Si este estado de cosas se prolonga en el tiempo, los bíceps femorales se acortarán (véase el análisis acerca de los efectos de la tensión sobre los músculos corporales), ejerciendo influencia posiblemente sobre la disfunción sacroilíaca y de la columna lumbar. La decisión de tratar un bíceps femoral rígido, en consecuencia, debe tener en cuenta por qué se encuentra así y considerar que en ciertas circunstancias está brindando un soporte benéfico a la ASI, o que está reduciendo la tensión lumbar. Es posible concebir respuestas de sostén similares en una variedad de contextos, entre ellos la articulación del hombro cuando se han inhibido los fijadores escapulares inferiores, arrojando la carga a otros músculos (véase el análisis del síndrome cruzado superior en el Capítulo 5).
SOMATIZACIÓN: LA MENTE Y LOS MÚSCULOS Es del todo posible que los síntomas musculoesqueléticos representen un intento inconsciente por parte del sujeto de
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sepultar su sufrimiento emocional. Como expresó convincentemente Philip Latey (1996), el dolor y la disfunción pueden tener por causa original el sufrimiento psicológico. La persona puede estar somatizando este padecimiento y presentarse con problemas aparentemente somáticos (véase Capítulo 4).
Pero, ¿cómo saber? Karel Lewit (1992) propone que «en casos de duda los componentes físico y psíquico podrán distinguirse durante el tratamiento cuando la comparación repetida de (la modificación de) los signos físicos y la propia evaluación por parte del paciente proporcionen criterios objetivos». En lo principal, sugiere, si el paciente es capaz de aportar una descripción y una localización lo suficientemente precisas de su dolor, deberíamos ser reticentes en considerarlo «meramente psicológico». En la depresión enmascarada, indica Lewit, los síntomas informados pueden ser de dolor vertebral con compromiso sobre todo de la región cervical, tensión muscular asociada y postura «acalambrada». Así como respuestas anormales en el curso del tratamiento pueden alertar al profesional del hecho de que puede haber causas del problema diferentes a las biomecánicas, también los antecedentes pueden ofrecer pistas. Si la depresión enmascarada es tratada de forma apropiada, el dolor vertebrogénico cederá con rapidez, afirma. En particular, señala Lewit, «el síntoma más importante es el trastorno del sueño. Es característico que el paciente se duerma normalmente pero se despierte en el lapso de unas pocas horas y no pueda reinstalar el sueño». El dolor y la disfunción pueden enmascarar un sufrimiento psicológico de importancia; tomar conciencia de ello y de cuándo se debe derivar deben constituir una parte básica de la tarea experta de un profesional responsable. Los músculos no pueden ser separados, en la realidad o intelectualmente, de la fascia que los envuelve y sostiene. Cada vez que parezca que así lo hemos hecho en este libro, lo que se intenta es iluminar y reforzar las características particulares de cada uno. Desde el punto de vista de las aplicaciones clínicas, estas estructuras deben ser consideradas como unidades integradas. Puesto que la disfunción muscular es modificada y corregida, es casi imposible concebir que las estructuras fasciales no están siendo remodeladas al mismo tiempo. Algunas de las funciones sorprendentemente variadas de la fascia se detallaron en el Capítulo 1. En este capítulo hemos revisado algunas de las importantes funciones de los músculos propiamente dichos, su estructura, su función y por lo menos algunas de las influencias que hacen que se tornen disfuncionales cada cual a su modo, dependiendo en parte del tipo de sus fibras. En el capítulo siguiente, al revisar la miríada de estaciones de información incorporadas a los tejidos blandos en general y a los músculos en particular, quedará claro que los músculos son tanto órganos de los sentidos como agentes de movimiento y estabilidad.
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EN ESTE CAPÍTULO: Propiocepción 29 Fascia y propiocepción 30 Mecanismos reflejos 30 Reflejos locales 32 Influencias centrales 32 Disfunción neuromuscular consecutiva a una lesión 32 Mecanismos que alteran la propiocepción 32 Un ejemplo de disfunción propioceptiva 34 Evidencias científicas en el recto posterior menor (RPM) de la cabeza 34 Influencias neurales 35 Efecto de la información propioceptiva contradictoria 35 Sobrecarga neural, atrapamiento y comunicación cruzada 35 Manipulación de las estaciones de información 35 Rehabilitación terapéutica mediante sistemas reflejos 39 Conclusión 39
3 Estaciones de información y encéfalo
Irwin Korr (1970), un importante investigador osteópata de la fisiología del sistema musculoesquelético, describió éste como la «principal maquinaria de la vida». El sistema musculoesquelético (y no nuestros sistemas digestivo o inmune) es el más importante consumidor de energía del organismo. Nos permite efectuar tareas, jugar y tocar instrumentos musicales, hacer el amor, brindar tratamiento, pintar y, en una multitud de otras formas, involucrarnos con la vida. Korr señala que las partes del cuerpo actúan conjuntamente «para transmitir y modificar las fuerzas y los movimientos a través de los cuales el ser humano actúa en su vida». Esta integración coordinada se produce bajo el control del sistema nervioso central, al responder a una enorme cantidad de información sensorial ingresada desde los ambientes tanto interno como externo. Nuestro viaje a través de las estructuras que constituyen estas vías de comunicación incluye un panorama de las maneras en que la información, sobre todo a partir de los tejidos blandos, alcanza los centros superiores. Las estaciones informativas neurales representan «la primera línea de contacto entre el ambiente y el sistema humano» (Boucher, 1996).
PROPIOCEPCIÓN La información incorporada a los sistemas de control centrales del organismo en relación con el ambiente externo fluye desde los exteroceptores (que incluyen principalmente datos relacionados con las cosas que vemos, oímos y olemos). Una amplia variedad de estaciones de información internas transmite asimismo datos de todo lo que tenga que ver con el tono de los músculos a la posición y el movimiento de todas las partes del cuerpo. El volumen de información que ingresa al sistema nervioso central para su procesamiento desafía la comprensión, y no sorprende que en ocasiones los mecanismos que proporcionan la información o el modo en que ésta es transmitida o recibida o el modo en que ella es procesada y contestada disfuncionen. La propiocepción puede ser descrita como el proceso de aporte de información al sistema nervioso central respecto de la posición y el movimiento de las partes internas del organismo. La información proviene de estaciones de información neural (receptores aferentes) en los músculos, la piel, otros tejidos blandos y las articulaciones. El término propiocepción fue utilizado por primera vez por Sherrington en 29
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1907 para describir el sentido de la posición, la postura y el movimiento. Janda (1996) señala que en la actualidad se emplea («de manera no lo suficientemente correcta») con un sentido más amplio, «para describir el funcionamiento de todo el sistema aferente». Schafer (1987) describe la propiocepción como «conciencia cinestésica» relacionada con «postura, posición, movimiento, peso, presión, tensión, modificaciones en el equilibrio, resistencia a los objetos externos y patrones de respuesta estereotipada asociados». Aparte de considerar los datos inconscientes transmitidos desde los propioceptores, Schafer enumera los receptores sensoriales como sigue: Mecanorreceptores, que detectan la deformación de los tejidos adyacentes. Son excitados por presiones o distorsiones mecánicas y de tal modo responderían al tacto o al movimiento muscular. Los mecanorreceptores pueden ser sensibilizados siguiendo lo que se denomina una «andanada nociceptiva», de manera que comienzan comportándose como si fuesen receptores de dolor. Esto conduciría a que se sienta (se informe) el dolor centralmente en respuesta a lo que normalmente se hubiese informado como movimiento o tacto (Schaible y Grubb, 1993; Willis, 1993). ● Quimiorreceptores, que transmiten una información obvia como la del gusto y el olfato, así como acerca de modificaciones bioquímicas tales como los niveles de CO2 y O2. ● Termorreceptores, que detectan modificaciones de temperatura. Se los utiliza en la palpación de las variaciones de temperatura hística y presentan mayor densidad en manos y antebrazos (y lengua). ● Receptores electromagnéticos, que responden a la luz que ingresa a la retina. ● Nociceptores, que registran el dolor. Estos receptores pueden quedar sensibilizados cuando son estimulados crónicamente, dando lugar a una caída en su umbral (véase notas acerca de la facilitación, Capítulo 6, pág. 70). Se piensa que éste es un proceso asociado con la evolución de los puntos gatillo (Korr, 1976). ●
Lewit ha demostrado que la función alterada puede producir una percepción aumentada del dolor y que ésta es una situación holgadamente más frecuente que el dolor resultante de la compresión directa de las estructuras neurales (que produce dolor radicular). No hay necesidad de explicar el dolor por irritación mecánica de las estructuras nerviosas, como frecuentemente se sugiere, de acuerdo con la obvia influencia del modelo de la compresión de las raíces. Constituiría una peculiar concepción del sistema nervioso (un sistema que trata con información) aquélla que lo hiciera reaccionar como regla no a la estimulación de sus receptores sino a la alteración mecánica producida en sus propias estructuras (Lewit, 1985).
Lewit ofrece como ejemplos de la naturaleza refleja de muchas percepciones dolorosas el dolor referido proveniente de estructuras más profundas (órganos o ligamentos), que produce dolor radiado, sensibilidad cutánea alterada (hiperalgesia) y, en ocasiones, espasmo muscular. Estas transmisiones reflejas se discuten más adelante en este capítulo en el contexto de los reflejos somatosomáticos y viscerosomáticos. El dolor radicular verdadero (por ejemplo, el que es resultado de un colapso distal) involucra principalmente la estimulación de los nociceptores, presentes en pro-
fusión en las vainas de la duramadre y en la duramadre misma, y no la compresión directa que produce paresia y anestesia (pérdida de potencia motora y embotamiento) pero no dolor. El dolor proviene de la irritación de los receptores de dolor; cuando es resultado de cambios funcionales (tales como grados inapropiados de sostén de la tensión en los músculos), Lewit ofrece el descriptivo término de «patología funcional del sistema motor».
Fascia y propiocepción Bonica (1990) sugiere que la fascia está críticamente involucrada en la propiocepción y que, una vez que se ha tenido en cuenta el ingreso de información a través de articulaciones y husos musculares, la mayor parte de la propiocepción restante se da en las vainas fasciales (Earl, 1965; Wilson, 1966). Staubesand (1996) así lo confirma, habiendo demostrado que en la fascia existen estructuras neurales sensoriales mielinizadas que se relacionan tanto con la propiocepción como con la recepción del dolor. Los diversos órganos corporales de información neural proporcionan una fuente constante de retroalimentación informativa al sistema nervioso central y a los centros superiores acerca del estado actual de tono, tensión, movimiento, etc., de los tejidos que los albergan (Travell y Simons, 1983, 1992; Wall y Melzack, 1991). Es importante comprender que el tráfico de este mecanismo dinámico entre centro y periferia opera en ambas direcciones a lo largo de las vías eferentes y aferentes, de manera que cualquier alteración del funcionamiento normal en la periferia (como es una fuente propioceptiva de información) conduce a mecanismos adaptativos que dan inicio en el sistema nervioso central –y viceversa (Freeman, 1967). También es importante percatarse de que no son sólo impulsos neurales los que se transmiten a lo largo de las vías nerviosas en ambas direcciones, sino una multitud de importantes sustancias tróficas. Este proceso de transmisión de sustancias tróficas que se produce en un tráfico de ida y vuelta a lo largo de las vías neurales es razonablemente por lo menos tan importante como el paso de impulsos con el que usualmente se asocia la función nerviosa (véase Cuadro 3.1).
MECANISMOS REFLEJOS La base de los arcos reflejos que controlan gran parte del movimiento corporal puede resumirse como sigue (Sato, 1992). ● Un receptor (propioceptor, mecanorreceptor, etc.) es estimulado. ● Un impulso aferente viaja por el sistema nervioso central a una zona del encéfalo que podemos denominar centro integrativo. ● Este centro integrador evalúa el mensaje y, bajo influencia de los centros superiores, envía una respuesta eferente. ● Esta última viaja hacia una unidad efectora, quizás una placa terminal motora, y se produce una respuesta.
Como señala Schafer (1987), «el cuerpo humano exhibe una estructura de circuitos neurales asombrosamente com-
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pleja». Es posible caracterizar los mecanismos reflejos que operan como parte del funcionamiento del sistema nervioso involuntario como sigue:
Cuadro 3.1 Influencias neurotróficas.
Irvin Korr (Korr, 1967, 1986) pasó medio siglo investigando la fundamentación científica de la metodología y la teoría osteopáticas. Algunos aspectos de su trabajo más importante se relacionaron con el papel de las estructuras neurales en el aporte de sustancias tróficas. Los diversos patrones de estrés que se describirán en el capítulo siguiente son capaces de afectar drásticamente este transporte axoplásmico. Señala Korr: Se piensa que estas proteínas «tróficas» ejercen influencias a largo plazo sobre las cualidades de desarrollo, morfológicas, metabólicas y funcionales de los tejidos –incluso sobre su viabilidad–. Las anomalías biomecánicas del sistema musculoesquelético pueden causar alteraciones tróficas por lo menos según dos vías: 1) Por deformación mecánica (compresión, estiramiento, angulación, torsión) de los nervios, lo que impide el transporte axonal; y 2) por hiperactividad sostenida de las neuronas en segmentos facilitados de la médula espinal (véase análisis de este fenómeno en el Capítulo 6), lo que ralentiza el transporte axonal y, debido a cambios metabólicos, puede afectar la síntesis proteica de las neuronas. Parecería que el tratamiento manipulativo aliviaría dichas alteraciones de la función neurotrófica. El proceso de fabricación de macromoléculas para su transporte se da en las células nerviosas, que son almacenadas por el aparato de Golgi y transportadas a lo largo del axón a las neuronas a las que están destinadas (Ochs y Ranish, 1969). La velocidad de transporte a lo largo de los axones es a veces notoriamente rápida, con una velocidad de hasta medio metro por día (aunque mucho más lenta que los 120 metros por segundo que presenta la transmisión neural real) (Ochs, 1975). Una vez que las macromoléculas alcanzan su destino, donde ejercen influencia sobre el desarrollo y el mantenimiento de los tejidos que nutren, da comienzo un transporte de retorno de las sustancias para su reprocesamiento. Cuando hay interferencias en el flujo axonal (debido a compresión, etc.), los tejidos que no reciben las sustancias tróficas se regeneran y se produce la construcción de axoplasma, que causa tumefacción (Schwartz, 1980). Korr (1981) ha demostrado que cuando un músculo es denervado por lesión y atrofia, es la interrupción de las sustancias tróficas la que lo causa, más que la pérdida de impulsos neurales (véanse notas acerca de la denervación del recto posterior menor de la cabeza a continuación de un latigazo, pág. 34). La investigación ha podido demostrar que cuando el aporte neural a un músculo postural (predominantemente de fibras rojas) se altera quirúrgicamente, de modo que recibe sustancias neurotróficas originalmente destinadas a un músculo fásico (de fibras blancas), se instala una transformación en que el músculo postural puede convertirse en músculo fásico (y viceversa), de acuerdo con las sustancias tróficas que recibe. Ello sugiere que la expresión genética está mediada neuralmente. El axoplasma le indica al músculo cuál será su función (Guth, 1968).
● Reflejos somatosomáticos, que pueden involucrar estímulos de receptores sensoriales en piel, tejido subcutáneo, fascia, músculo estriado, tendón, ligamento o articulación, produciendo respuestas reflejas en estructuras somáticas segmentariamente relacionadas; así por ejemplo, de una de estas localizaciones corporales a otra localización corporal segmentariamente relacionada. Habitualmente, estos reflejos
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son provocados en las técnicas de terapia manual (compresión, vibración, masaje, manipulación, aplicación de calor o frío, etc.). ● Reflejos somatoviscerales, que involucran una estimulación somática localizada (a partir de sitios cutáneos, subcutáneos o músculoesqueléticos), produciendo una respuesta refleja en una estructura visceral segmentariamente relacionada (órgano interno o glándula) (Simons et al. 1998). Estos reflejos también son comúnmente provocados por las técnicas de terapia manual (compresión, vibración, masaje, manipulación, aplicación de calor o frío, etc.). ● Reflejos viscerosomáticos, en que un estímulo localizado en vísceras (órgano interno o glándula) produce una respuesta refleja en una estructura somática segmentariamente relacionada (cutánea, subcutánea o músculoesquelética) (Figura 3.1). Se ha sugerido que estos reflejos producidos en las estructuras superficiales del cuerpo pueden dar lugar a puntos gatillo en los tejidos somáticos (De Sterno,1977; Simons et al. 1998). Balduc (1983) informa que estos reflejos están orientados hacia la intensidad, lo cual quiere decir que el grado de la respuesta refleja se relaciona en forma directa con la intensidad del estímulo visceral. ● Reflejos viscerocutáneos, en que estímulos disfuncionales orgánicos producen efectos superficiales que involucran la piel (incluyendo dolor, dolor a la presión, etc.). Ejemplos obvios de dichos reflejos son el dolor del hombro derecho en la patología de la vesícula biliar y la isquemia cardíaca, que produce la típica distribución anginosa en el brazo derecho con dolor torácico. ● Reflejos visceroviscerales, en que un estímulo de un órgano interno o glándula produce una respuesta refleja en otro órgano interno o glándula relacionados segmentariamente. Se discute si estos reflejos son potencialmente bidireccionales. Algunos investigadores sugieren que un problema visceral puede presentarse en un segmento dermatómico específico por vía de un reflejo viscerocutáneo y que la estimulación de la piel podría tener un claro efecto sobre el músculo somático folículo piloso glándula sudorípara arteriolas periféricas
vía motora periférica vía motora simpática vía aferente visceral Figura 3.1 Representación esquemática del reflejo viscerosomático (reproducido con permiso de Chaitow, 1996a).
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área visceral relacionada por vía de un reflejo cutaneovisceral. Schafer (1987) hizo la muy importante observación de que «la diferencia entre los reflejos somatoviscerales y viscerosomáticos parece ser sólo cuantitativa, debiéndose a la menor densidad de receptores nociceptivos en las vísceras». Esto puede ser mejor comprendido por medio de la ley de Head, que señala que cuando un estímulo doloroso se aplica a una zona corporal de baja sensibilidad (como un órgano) en estrecha conexión central (con el mismo aporte segmentario) con un área de elevada sensibilidad (como una región somática), el dolor se sentirá en el punto de mayor sensibilidad, más que allí donde el estímulo fue aplicado.
Reflejos locales En una diversidad de mecanismos, los reflejos son estimulados por impulsos sensoriales provenientes de un músculo, y dan lugar a una respuesta que es transmitida al mismo músculo. Ejemplos de ello son los reflejos de estiramiento, los reflejos miotáticos y los reflejos tendinosos profundos. El reflejo de estiramiento es un mecanismo protector en que se desencadena una contracción cuando los receptores anuloespirales de un huso muscular se elongan rápidamente. Concomitantemente hay mensajes inhibitorios transmitidos a las neuronas motoras de los músculos antagonistas que inducen inhibición recíproca, con impulsos facilitadores simultáneos hacia los sinergistas. Si está implicada una cantidad suficiente de fibras, se atravesará el umbral de los órganos tendinosos de Golgi, haciendo que el músculo «ceda». Éste es un proceso reflejo conocido como inhibición autógena (Ng, 1980).
Influencias centrales La información sensorial recibida por el sistema nervioso central puede ser modulada y modificada tanto por influencia mental como por las modificaciones en el quimismo sanguíneo, a las cuales es sensible el sistema nervioso simpático (véanse notas acerca de las influencias del dióxido de carbono sobre la sensibilidad neural, Capítulo 4, pág. 51). Cualesquiera sean las influencias bioquímicas que operen, el control último de la respuesta a cualquier ingreso de información (input) neural proviene del encéfalo mismo. ● Hay mensajes aferentes que se reciben centralmente de fuentes somáticas vestibulares (oídos) y visuales, las cuales ofrecen nuevos datos y proporcionan retroalimentación para la información requerida. ● Si toda esta información o parte de ella es excesiva, nociva o inapropiadamente prolongada puede haber sensibilización (véase notas acerca de la facilitación, Capítulo 6, pág. 70) en algunos aspectos de los mecanismos de control central, lo cual dará por resultado respuestas disfuncionales e inapropiadas. ● El sistema límbico encefálico también puede hacerse disfuncional y procesar de modo inapropiado los datos que ingresan, conduciendo a problemas complejos, tales como la fibromialgia (Goldstein, 1996) (véase Cuadro 3.4). ● Todo el sistema motor suprasegmentario, incluyendo corteza, núcleos de la base, cerebelo, etc., responde al ingreso de datos aferentes mediante instrucciones motoras eferentes para las regiones del cuerpo, recibiendo la actividad esquelé-
tica su información a partir de las neuronas motoras alfa y gamma, así como de los aspectos motores de los nervios craneales. Schafer (1987) resume así el proceso: Tanto sea que una persona se encuentre despierta o dormida, el encéfalo es constantemente bombardeado por informaciones que ingresan desde la piel y los receptores internos en su totalidad. Esta andanada de mensajes que ingresan es examinada, evaluada y traducida en relación con un armazón compuesto por instintos, experiencias y condicionamiento psicológico. De alguna forma, que aún resta ser descubierta, se llega a una decisión apropiada, transmitida luego a todos los músculos pertinentes necesarios para la respuesta deseada. Por medio de una diversidad de facilitaciones y restricciones sinápticas dentro de los circuitos apropiados es posible una variedad casi ilimitada de integraciones neurales y transmisiones de señales.
La suma de informaciones propioceptivas da por resultado respuestas específicas. ● La actividad motora es refinada y casi instantáneamente se producen correcciones reflejas de los patrones de movimiento. ● Hay una percatación consciente de la posición del cuerpo y sus partes en el espacio. ● A lo largo del tiempo, los procesos aprendidos pueden ser modificados en respuesta a una información propioceptiva alterada, y pueden aprenderse y almacenarse nuevos patrones de movimiento. ● Es este último aspecto, la posibilidad de aprender nuevos patrones de uso, lo que hace tan importante la influencia propioceptiva para la rehabilitación.
DISFUNCIÓN NEUROMUSCULAR CONSECUTIVA A UNA LESIÓN (Ryan, 1994) ● Resultado de una propiocepción alterada o consecutiva a un traumatismo puede ser la inestabilidad funcional, y así por ejemplo el tobillo «cede» (inestabilidad funcional) durante la marcha sin que exista una razón estructural aparente (Lederman, 1997). ● Se ha demostrado una pérdida propioceptiva consecutiva a una alteración en la columna vertebral, la rodilla, el tobillo y la articulación temporomandibular (ATM) (consecutiva a traumatismo, cirugía, etc.) (Spencer, 1984). ● Estos cambios contribuyen a una patología articular degenerativa progresiva y a atrofia muscular (Fitzmaurice, 1992). ● El sistema motor habrá perdido información retroalimentaria para el refinamiento del movimiento, lo que conducirá a tensiones mecánicas anormales en músculos y articulaciones. Estos efectos del déficit propioceptivo pueden no ser evidentes durante muchos meses después del traumatismo.
MECANISMOS QUE ALTERAN LA PROPIOCEPCIÓN (Lederman, 1997) ● Los fenómenos isquémicos o inflamatorios que se dan en los receptores pueden producir una sensibilidad propioceptiva disminuida debida a la formación de productos metabólicos colaterales que estimulan a los aferentes de los gru-
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Cuadro 3.2 Estaciones de información. Algunas importantes estructuras involucradas en esta ruta de información interna, que bajo determinadas circunstancias pueden estar implicadas en la producción o el mantenimiento del dolor (LaMotte, 1992), se enumeran a continuación. Órganos terminales de Ruffini. Se encuentran dentro de la cápsula articular, alrededor de las articulaciones, de modo que cada uno es responsable de describir lo que está sucediendo en un ángulo de aproximadamente 15º, con una cierta superposición entre cada uno y el órgano final adyacente. Estos órganos no se fatigan fácilmente y son progresivamente reclutados al moverse la articulación, de manera que el movimiento sea suave y no espasmódico. El principal interés de los órganos finales de Ruffini es una posición estable. Con cierta extensión, se ocupan asimismo de informar la dirección del movimiento. Órganos terminales de Golgi. También éstos se adaptan lentamente y continúan descargando durante un período prolongado. Se los halla en los ligamentos asociados con la articulación. A diferencia de los órganos terminales de Ruffini, que responden a la contracción muscular que altera la tensión en la cápsula articular, los órganos terminales de Golgi pueden aportar información independientemente del estado de la contracción muscular. Esto ayuda al cuerpo a saber simplemente dónde está la articulación en un momento dado, sin relación con la actividad muscular. Los receptores articulares de adaptación lenta poseen una influencia moduladora poderosa sobre las respuestas reflejas (por ejemplo, en la articulación sacroilíaca) y parecen tener la capacidad de producir influencias duraderas, bien para mantener la disfunción o para ayudar a su resolución (si la presión/tensión sobre ellos puede ser normalizada). La manipulación articular directa (Lefebvre et al. 1993) puede tener justamente este efecto o, como ha demostrado Lewit, también puede tenerlo la normalización de la función articular por medios menos directos. Lewit (1985) enfatiza lo anterior señalando: Las técnicas básicas [relacionadas con los tejidos blandos]... son muy suaves y también muy efectivas para la movilización, pues utilizan la facilitación e inhibición musculares, es decir, las fuerzas propias del paciente. Es de lo más lamentable que en las mentes de la mayor parte de la gente, tanto de los médicos como de los legos, la manipulación sea equivalente a ejercer la técnica a los impulsos –cuando esto último debería ser la excepción. El corpúsculo de Paccini. Éste se halla en el tejido conectivo periarticular y se adapta rápidamente. Dispara descargas y luego deja de informar, todo en un período de tiempo muy breve. Estos mensajes ocurren sucesivamente durante el movimiento, con lo cual el SNC puede percatarse de la velocidad de aceleración del movimiento que se produce en el área. Se denomina a veces receptor de aceleración. Los receptores cutáneos responden al tacto, la presión y el dolor y están involucrados en respuestas primitivas, tales como los reflejos de retirada y prensión. Los receptores cervicales, relacionados en particular con la musculatura suboccipital (véanse notas acerca del recto posterior
pos III y IV, principalmente aferentes dolorosos (esto ocurre asimismo en la fatiga muscular). ● El traumatismo físico puede afectar directamente a los axones de los receptores (receptores articulares, husos musculares y sus inervaciones). 1. En el traumatismo muscular directo, la alteración del huso puede dar lugar a la denervación (por ejemplo, después de una lesión por latigazo) (Hallgren et al. 1993). 2. Los cambios estructurales en el tejido original conducen a atrofia y pérdida de la sensibilidad para detectar el movimiento, además de producir un índice de descarga alterado (por ejemplo, durante el estiramiento).
menor de la cabeza), interactúan con los receptores laberínticos (oído) para mantener el equilibrio y un posicionamiento apropiado de la cabeza en el espacio. Existen otros órganos terminales, pero puede considerarse que los descritos son los que proporcionan información acerca del estado, la posición, la dirección y la velocidad del movimiento presentes en todo músculo o articulación, y del cuerpo como totalidad. Huso muscular. Este receptor es sensible y complejo. ● Detecta, evalúa, informa y ajusta la longitud del músculo en que se encuentra, dándole el tono. ● Actuando junto con el órgano tendinoso de Golgi, transmite la mayor parte de la información referida al tono y el movimiento musculares. ● Los husos yacen paralelos a las fibras musculares y se adjuntan al músculo esquelético o bien a la porción tendinosa del músculo. ● Dentro del huso se encuentran fibras que pertenecen a uno de dos tipos. Uno de ellos se describe como fibra en «maletín nuclear» y el otro, como fibra en cadena. ● En diferentes músculos la proporción de estas fibras pertenecientes a los husos difiere. ● En el centro del huso se encuentra un receptor denominado receptor anuloespiral (o terminación primaria) y a cada lado de él se halla un «receptor en rosetón» (terminación secundaria). ● La terminación primaria descarga rápidamente, lo que ocurre en respuesta a modificaciones incluso pequeñas de la longitud muscular. ● La terminación secundaria compensa lo anterior, ya que descarga mensajes sólo cuando han ocurrido cambios más grandes en la longitud muscular. ● El huso es un «comparador de longitudes» (también denominado un «receptor de estiramiento»), y puede efectuar descargas durante períodos prolongados, de una vez. ● Dentro del huso se hallan fibras intrafusales finas, que alteran la sensibilidad del huso. Ellas pueden alterarse sin que se produzca ningún cambio real en la longitud del músculo mismo por vía de una eferencia gamma independiente a las fibras intrafusales. Esto posee implicaciones para una diversidad de problemas agudos y crónicos. ● Las actividades del huso parecen brindar información acerca de la longitud, la velocidad de contracción y los cambios en la velocidad: cuán largo es el músculo, cuán rápidamente está cambiando su longitud y qué está sucediendo a esta velocidad de cambio de la longitud (Gray´s anatomy, 1973).
Receptores tendinosos de Golgi. Estas estructuras indican con qué intensidad está trabajando el músculo (tanto si se está contrayendo como si se está estirando), dado que reflejan la tensión muscular, más que su longitud. Si el órgano tendinoso detecta una sobrecarga excesiva, puede causar el cese del funcionamiento muscular para evitar la lesión. Esto produce la relajación.
● Puede haber pérdida de la fuerza muscular (y posiblemente agotamiento) cuando un patrón aferente reducido conduce a inhibición reflexógena central de las motoneuronas que inervan el músculo afectado. ● Las influencias psicomotoras (por ejemplo, una sensación de inseguridad) pueden alterar los patrones de reclutamiento muscular en el ámbito local, dando por resultado el desuso y la debilidad muscular. ● La combinación de inhibición muscular, restricción articular y actividad de puntos gatillo es, de acuerdo con Liebenson (1996), «el componente periférico clave de la patología funcional del sistema motor».
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Un ejemplo de disfunción propioceptiva Con el fin de apreciar algunas de las profundas influencias de la función propioceptiva y el devastador efecto que la alteración de esta función puede producir en términos de estabilidad postural y dolor, se resume a continuación un ejemplo particular relacionado con el recto posterior menor de la cabeza. Evidencias científicas en el recto posterior menor (RPM) de la cabeza ● En la extensión cefálica, el arco atlantoideo posterior mantiene una posición media entre el occipital y el axis. En la traslación cefálica en dirección anterior este espacio prácticamente se desvanece (Penning, 1989). ● Hack et al. (1995) señalaron la existencia de un puente facial entre el RPM y la duramadre orientado perpendicularmente, que resiste al movimiento de la duramadre. ● La fijación del ligamento cervical posterior a la duramadre entre el atlas y el axis tiene una función complementaria con los RPM (Mitchell et al. 1998). ● Por medio del ligamento cervical posterior, otros músculos posteriores también pueden actuar indirectamente junto con el RPM para coordinar la posición de la duramadre con el movimiento cefálico. ● Los estudios EMG sugieren que el RPM no descarga durante la extensión, sino que antes bien lo hace cuando la cabeza se traslada hacia delante (Greenman, 1997, comunicación personal). ● La elevada densidad de husos musculares hallados en los RPM sugiere que el valor de estos músculos no se encuentra en su funcionamiento motor sino en su papel de «monitores propioceptivos» de la columna cervical y la cabeza. ● Las observaciones que vinculan los músculos suboccipitales y cervicales con el equilibrio no son nuevas (Longet, 1845). ● En 1955 se reconoció la importancia de los propioceptores en esta región, acuñándose el término «vértigo cervical» (Ryan y Cope, 1955). ● Actualmente la propiocepción cervical es reconocida como un componente esencial en el mantenimiento del equilibrio. Esto es particularmente cierto en el anciano, en quien existe una desviación en el énfasis de los reflejos vestibulares a los reflejos cervicales para el mantenimiento del equilibrio (Wyke, 1985).
Propiocepción y dolor ● Las señales propioceptivas provenientes de estos músculos suboccipitales también pueden servir como una «puerta» que bloquea la transmisión nociceptiva (fibras dolorosas) hacia la médula espinal y centros más elevados del sistema nervioso central (Wall, 1989). ● De acuerdo con la teoría de la puerta de entrada del dolor, fibras de gran diámetro (A beta) de los propioceptores y mecanorreceptores ingresan en la médula espinal y hacen sinapsis con interneuronas en el cuerno dorsal de la médula espinal. ● Las interneuronas inhiben la transmisión nociceptiva, en especial en los nociceptores que hacen sinapsis en la lámina V del asta dorsal.
A B C H
D E F G
Figura 3.2 Principales estructuras de la región atlantooccipital (corte sagital que muestra el puente que conecta el RPM con la duramadre). A: occipital; B: duramadre posterior; C: membrana atlantooccipital posterior; D: músculo recto posterior menor de la cabeza; E: atlas (arco posterior); F: ligamento atlantoaxial posterior; G: axis; H: puente hacia la duramadre (reproducido con permiso de Journal of Bodywork and Movement Therapies, 1999; 3 (1): 31).
● La tensión postural crónica o los traumatismos pueden dar lugar a músculos suboccipitales hipertónicos. ● Hallgren et al. (1994) hallaron que ciertos sujetos con dolor crónico de cuello exhibían degeneración grasa y atrofia de los rectos posteriores menor y mayor de la cabeza, según observación mediante RM. ● La atrofia del RPM reduce su respuesta propioceptiva, lo cual puede desestabilizar el equilibrio postural (McPartland, 1997). ● Los sujetos con dolor crónico de cuello (y atrofia del RPM según se observa en la RM) presentaban una disminución del equilibrio en posición de pie en comparación con sujetos de control. ● El ingreso reducido de información propioceptiva facilita la transmisión de impulsos a partir de un espectro dinámico amplio de nociceptores, lo cual puede desarrollarse hacia un síndrome de dolor crónico. ● Cuando el dolor muscular aumenta su intensidad ocurre la referencia de la sensación de dolor a sitios remotos, tales como otros músculos, fascia, tendones, articulaciones y ligamentos (Mense y Skeppar, 1991). ● La estimulación nociva de los músculos rectos posteriores de la cabeza provoca actividad EMG refleja en los músculos distales, incluidos los músculos trapecios y maseteros (Hu et al. 1993). Hu et al. (1995) demostraron que la irritación del árbol vascular de la duramadre en la parte superior del cuello da lugar a una actividad EMG refleja de los músculos del cuello y la mandíbula. ● La lesión o la disfunción del RPM puede irritar el nervio C1; en el caso crónico, esto puede dar lugar a facilitación de las fibras simpáticas asociadas con C1, dando por resultado un síndrome doloroso crónico. ● Alternativamente, la irritación crónica de C1 puede referir el dolor al cuello y el rostro por vía de conexiones de C1 con C2 y el V par craneal. ● Conclusión: la disfunción (atrofia) del RPM conduce a una percepción aumentada del dolor, con ingreso reducido de información propioceptiva, lo que afecta en forma refleja, por ejemplo, a otros músculos cervicales y mandibulares (Hack et al. 1995).
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Evaluación y tratamiento del RPM ● McPartland (1997) palpó a sujetos con atrofia del RPM y encontró que presentaban el doble de disfunciones somáticas cervicales que los sujetos de control. ● Las disfunciones somáticas fueron identificadas por dolor a la palpación de los músculos paraespinosos, asimetría de las articulaciones, restricción de la amplitud del movimiento y anomalías en la textura de los tejidos. ● Janda (1978) examinó la disfunción propioceptiva investigando el equilibrio en posición de pie con los ojos cerrados. Un sujeto normal debería ser capaz de permanecer sobre un pie con los brazos cruzados y los ojos cerrados durante 30 segundos. Cualquier cosa inferior a ello se considera indicador de cierto grado de disfunción propioceptiva. Los pacientes con disfunción propioceptiva son tratados con «reentrenamiento sensoriomotor»: reentrenamiento del equilibrio con los ojos cerrados.
INFLUENCIAS NEURALES Efecto de la información propioceptiva contradictoria Korr (1976) recuerda lo siguiente: La médula espinal es el tablero en que juega el encéfalo cuando propone una actividad o un cambio de actividad. Cada «tecla» de la consola no suena como un «tono» individual, como la contracción de un grupo particular de fibras musculares, sino como una «melodía» de actividad, una «sinfonía» de movimiento. En otras palabras, incorporado a la médula se encuentra un gran repertorio de patrones de actividad, cada uno involucrando la compleja, armoniosa y delicadamente equilibrada orquestación de las contracciones y relajaciones de muchos músculos. El encéfalo «piensa» en términos de movimientos globales, y no de músculos individuales. Llama selectivamente a los patrones preprogramados que se encuentran en la médula y el tronco encefálico, modificándolos en incontables formas y combinándolos en una infinita variedad de patrones aún más complejos. Cada actividad está sujeta además a modulación, refinamiento y ajuste por la retroalimentación aferente que fluye continuadamente desde los músculos, tendones y articulaciones participantes.
Esto significa que el patrón de información retroalimentada al SNC y el encéfalo refleja, en cualquier momento dado, el estado de las articulaciones, la dirección y la velocidad de la alteración en la posición de las articulaciones y los datos acerca de la longitud de las fibras musculares, el grado de carga que se está portando y la tensión que ello implica. Lo que se recibe es una información global más que piezas individuales de información de estaciones particulares. ¿Qué sucedería si cualquier parte de esta masa informativa fuese contradictoria y entrase realmente en conflicto con otra información recibida? Si desde una diversidad de fuentes llegan informes conflictivos que alcanzan la médula simultáneamente, el SNC no puede reconocer un patrón discernible (véase la exposición de Korr, a continuación, y el Cuadro 3.3). En tal caso no se produciría una respuesta adecuada y es probable que la actividad fuese interrumpida, lo cual pudiera dar por resultado un espasmo de cocontracción protector («congelamiento», contractura de defensa).
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Sobrecarga neural, atrapamiento y comunicación cruzada Korr (1976) discute una variedad de impactos que pueden dar por resultado una excitabilidad neural aumentada, incluyendo el disparo de una andanada de impulsos supernumerarios hacia la médula y desde ella, con «comunicación cruzada» en que los axones pueden sobrecargarse y pasar impulsos el uno al otro directamente. Resultado de esta conducta pueden ser alteraciones en la contracción muscular, movilidad vascular, impulsos dolorosos, mecanismos reflejos y trastornos en la actividad simpática, con cambios hísticos que podrían ser relativamente leves (en los agujeros intervertebrales, por ejemplo), consistentes posiblemente en compresión neural o un verdadero atrapamiento. Por otra parte, Korr señala que una transmisión con patrones normales proveniente de la periferia puede quedar obstruida en caso de alteración de cualquier tejido, sea éste óseo, articular, ligamentario o muscular. Estos factores, combinados con alteraciones mecánicas en los tejidos, constituyen el fundamento de gran parte de la disfunción somática. Korr resume el proceso como sigue: Son los impactos somáticos, las fuentes de una retroalimentación incoherente y falta de significado, los que hacen que la médula espinal detenga las operaciones normales y congele el statu quo en los tejidos ofensores y ofendidos. Son estos fenómenos los que son detectables en la superficie corporal y se reflejan en trastornos de la tensión muscular, la textura de los tejidos, la función visceral y circulatoria e incluso la función secretoria; esto es, los elementos que constituyen en gran parte un diagnóstico osteopático.
Goldstein (1996) ofrece un escenario más complejo en que el encéfalo mismo (o por lo menos una parte de él) se hace hiperreactivo y comienza a interpretar erróneamente la información que ingresa (Cuadro 3.4).
Manipulación de las estaciones de información Existen diversos modos de «manipular» las estaciones de información neurales con el fin de producir modificaciones fisiológicas en los tejidos blandos. ● Técnica de energía muscular (TEM). Las contracciones isométricas utilizadas en la TEM afectan a los órganos tendinosos de Golgi, si bien se discute fuertemente el grado de inhibición consecutiva del tono muscular. Según algunos autores, se trata de un efecto mínimo (Lederman, 1997), en tanto otros sugieren una influencia fuerte, si bien temporal, que permite un estiramiento más fácil de estructuras previamente acortadas (Lewit, 1985). ● Técnicas de liberación posicional (TLP). Los husos musculares son influenciados por métodos que los conducen a un estado de «reposo» y que teóricamente les dan la oportunidad de «volver a estructurarse», reduciendo el estado hipertónico. El método de tensión y contratensión de Jones (1995) y otros métodos de liberación posicional utilizan el retorno lento y controlado de los tejidos perturbados a la posición de tensión como medio de ofrecer a los husos la posibilidad de volver a su posición inicial y así normalizar su funcionamiento. Esto es particularmente efectivo cuando han mante-
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Cuadro 3.3 Cocontracción y esfuerzo. El trabajo de Laurence Jones (1995) consistente en el desarrollo de su método terapéutico de esfuerzo y contraesfuerzo (véase Capítulo 9) lo condujo a investigar los mecanismos que podrían darse en condiciones de esfuerzo agudo. Su concepto se basa en las respuestas fisiológicas predecibles de los músculos en situaciones determinadas. Jones describe cómo en un estado equilibrado el funcionamiento propioceptivo de los diversos músculos que sostienen una articulación alimentará un flujo de información proveniente de los receptores neurales en dichos músculos y sus tendones. Así por ejemplo, los órganos tendinosos de Golgi informarán acerca del tono, en tanto los diversos receptores que se encuentran en los husos descargarán una corriente constante de información (en forma más lenta o más rápida, dependiendo de las demandas impuestas a los tejidos) respecto de su longitud en reposo y de cualquier cambio que podría estar ocurriendo en tal longitud (Korr, 1947, 1974; Mathews, 1981). Jones (1964) observó por primera vez el fenómeno de la liberación espontánea al colocar «accidentalmente» a un paciente bajo dolor considerable y con cierto grado de distorsión compensatoria en una posición cómoda (facilitación), sobre una camilla terapéutica. Pese a no haber brindado ningún otro tratamiento, después de apenas 20 minutos de reposo en una posición de relativa comodidad el paciente fue capaz de incorporarse, libre de dolor. La posición de tranquilidad libre de dolor en la que Jones colocó al paciente consistió en la exageración del grado de distorsión en que su cuerpo se había mantenido. Había colocado al paciente en dirección de su comodidad (en vez de hacerlo hacia la tensión), ya que todo intento por corregir o enderezar el cuerpo sólo podría haberse cumplido con resistencia y dolor. Por el contrario, movilizar el cuerpo aún más hacia la distorsión fue aceptable y cómodo y pareció permitir la operación de procesos fisiológicos involucrados en la resolución del espasmo. Los fenómenos que ocurren en el momento de la distensión proporcionan la clave para comprender los mecanismos de la liberación posicional neuralmente inducida. Considérese un ejemplo demasiado habitual, alguien que se inclina hacia delante. En ese momento, los flexores del tronco se acortarían respecto de su longitud en reposo y sus husos musculares descargarían lentamente, indicando una actividad pobre o nula y ausencia de cambios en la longitud. Al mismo tiempo se estiraría o sería estirado el grupo erector de la columna, que efectuaría descansos rápidamente. Toda elongación que afecte a un músculo (y por consiguiente a sus husos) incrementará la velocidad de información, que en forma refleja inducirá una mayor contracción (reflejo de estiramiento miotático), con aumento del tono en dicho músculo. Esto produce una inhibición recíproca instantánea de los antagonistas funcionales (flexores), reduciendo aún más el ya limitado grado de información a partir de sus husos musculares. Este vínculo retroalimentario con el sistema nervioso central constituye la respuesta aferente primaria de los husos musculares, modulada por una fusión adicional de los husos musculares, el sistema eferente gamma, controlada a partir de centros (encefálicos) superiores. En palabras simples, el sistema eferente gamma ejerce influencia sobre el sistema aferente primario, por ejemplo cuando un músculo se encuentra en estado de quietud. Cuando se encuentra relajado y corto, proviniendo poca información desde los receptores primarios, el sistema eferente gamma podría sintonizar finamente e incrementar («levantar») la sensibilidad de los aferentes primarios a fin de asegurar un flujo informativo continuado (Mathews, 1981). Crisis Imaginemos ahora una situación urgente en que se realizan demandas inmediatas de estabilización a ambos grupos musculares (los flexores cortos «relativamente quietos» y los extensores estirados, de descarga relativamente activa), aun cuando se encuentran en estados bastante diferentes de preparación para la acción.
Los flexores estarían «descargados», relajados, proporcionando una retroalimentación mínima a los centros de control, mientras que los extensores espinales estarían estirados, proporcionando un rápido derrame de información proveniente de los husos, cierta parte de la cual asegura que los músculos flexores relajados permanezcan aún más relajados, debido a la actividad inhibitoria. En ese momento, el sistema nervioso central posee una información mínima acerca del estado de los flexores relajados; en
A
B CARGA
C
CARGA
A
B
C Braquial anterior Tríceps braquial
Figura 3.3 A: Músculos flexor (braquial anterior) y extensor (tríceps braquial) del brazo en una relación cómoda y normal señalada por el índice de descarga en la escala correspondiente a cada músculo. B: Cuando se aplica una fuerza repentina, los flexores son estirados y los extensores protegen la articulación mediante un rápido acortamiento. C: Los receptores de estiramiento de los flexores continúan emitiendo descargas como si el estiramiento continuase. La descarga de flexores y extensores continúa en un grado inapropiadamente elevado, lo que produce el efecto observado en una articulación fija, en que existe restricción dentro de la gama fisiológica de movimiento (reproducido con permiso de Chaitow, 1996b).
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Cuadro 3.3 (Continuación) el instante de demanda crítica de estabilización, estos flexores acortados y relajados estarían obligados a extenderse rápidamente hasta una longitud que equilibrase a los extensores ya elongados –que se contraerían rápidamente para estabilizar el área. Al suceder esto, los receptores anuloespirales de los músculos cortos (flexores) responderían a la demanda de estiramiento repentino mediante una contracción aún mayor, al dispararse el reflejo de estiramiento. Las estaciones de información neural de estos músculos acortados descargarían impulsos como si los músculos estuviesen estirados –incluso cuando los músculos permaneciesen bastante más cortos que su longitud de reposo normal–. Al mismo tiempo, los músculos extensores, que habían estado estirados y que en la situación de alarma fueron obligados a acortarse rápidamente, permanecerían más largos que su longitud de reposo normal, al intentar estabilizar la situación. Korr ha descrito lo que sucede en los músculos abdominales (flexores) en esta situación. Señala que, debido a su estado relajado con una longitud en reposo escasa, se da el silencio de los husos. No obstante, dada la repentina demanda de información por los centros superiores está aumentada la amplificación gamma de modo que, al contraerse rápidamente el músculo para estabilizar la situación y al ser recibidos los requerimientos de información a partir del sistema nervioso central, el músculo devuelve la información de que está siendo estirado cuando en realidad su longitud en reposo normal es breve. Esto conduce a la cocontracción de ambos grupos musculares, agonistas y antagonistas. En efecto, los músculos habrían adoptado una posición restringida como resultado de una información propioceptiva inapropiada (Korr, 1976). Los dos grupos musculares opuestos quedan fijados en posiciones de desequilibrio en relación con su funcionamiento normal. Un grupo
quedaría de esta forma más corto y el otro más largo que su longitud en reposo normal. En ese momento, todo intento por extender la región/la(s) articulación(es) sería fuertemente resistido por el grupo flexor tónicamente acortado. El sujeto quedaría fijado en una distorsión de flexión hacia delante. Las articulaciones involucradas no habrían sido llevadas más allá de su amplitud fisiológica normal, pero el espectro normal no habría estado disponible debido al estado acortado del grupo flexor (en este ejemplo). Aumentar la flexión, en cambio, no hubiese presentado problemas o dolor. Walther (1988) resume la situación como sigue: Cuando los propioceptores envían información conflictiva puede haber contracción simultánea de los antagonistas (...) sin inhibición de los músculos antagonistas puede haber tensiones articulares y otras tensiones (...) se desarrolla un patrón reflejo que hace que los músculos u otros tejidos mantengan esta tensión continuada. Tal disfunción tensional se relaciona a menudo con el envío inapropiado de señales a partir de los propioceptores musculares que han sido puestos en tensión por un cambio rápido, que no permite una adaptación apropiada. Es improbable que esta situación se resolviese en forma espontánea; se trata de la posición («tensión» del método de tensión/contratensión de Jones). Podemos reconocerlo en un contexto agudo, como en la tortícolis o en el «lumbago» agudo. También es reconocible como característica de muchos tipos de disfunción somática crónica en que las articulaciones permanecen restringidas debido a desequilibrio muscular de este tipo. Es el momento de una intensa confusión neural y propioceptiva. Es el momento de «tensión».
Cuadro 3.4 La bioquímica, la mente y los trastornos neurosomáticos. Goldstein (1996) describió muchas entidades crónicas, entre ellas los síndromes de fatiga crónica (SFC) y fibromialgia (SFM), así como los trastornos neurosomáticos, citando a Yunus (1994), quien expresa que «se trata del grupo más común de enfermedades por el cual los pacientes consultan a los médicos». Los trastornos neurosomáticos son patologías que, a sugerencia de Goldstein, son causadas por «una compleja interacción de factores genéticos, de desarrollo y ambientales», implicando a menudo la posibilidad de abuso físico, sexual o psicológico temprano (Fry, 1993). Los síntomas surgen como resultado de un «procesamiento alterado de la información sensorial» por la red neural (incluido el encéfalo). Los ejemplos que se dan al respecto consisten en un toque ligero que es doloroso, olores leves que producen náuseas, una marcha breve que produce agotamiento, el ascenso de escaleras que parece igual a subir una montaña, la lectura de algo de poca importancia que causa alteración cognitiva –ejemplos todos que son una realidad para muchas personas con SFC / SFM. Goldstein es crítico respecto de los abordajes psicológicos para el tratamiento de estas afecciones, excepción hecha de la terapia conductual cognitiva, que según sugiere «...puede ser más apropiada, toda vez que enfrentarse con las vicisitudes de estas enfermedades que sufren altibajos impredecibles constituye un problema de importancia para la mayor parte de aquellos que las padecen». Reclama que la mayor parte de las revistas médicas preocupadas por la medicina psicosomática rara vez discuten la neurobiología y «aplican el concepto de somatización a prácticamente todos los temas que cubren» (Hudson, 1992; Yunus, 1994). Las cuatro influencias básicas ejercidas sobre las enfermedades neurosomáticas son, según cree ese autor, las que siguen: 1. Susceptibilidad genética, que puede ser fuerte o débil. Si sólo existe una débil tendencia, son necesarios otros factores para ejercer influencia sobre el rasgo.
2. Si un niño se siente inseguro entre el nacimiento y la pubertad, puede desarrollarse una hipervigilancia, que alteraría su interpretación del ingreso de información sensorial. 3. La susceptibilidad genéticamente predeterminada a las infecciones virales afecta a las neuronas y la glía. «Las infecciones virales persistentes del SNC podrían alterar la producción de transmisores, así como los mecanismos celulares». 4. Mayor susceptibilidad a los estresores ambientales, debida a una reducción en la plasticidad neural (resultante de todas las causas enumeradas en los puntos anteriores o de algunas de ellas). Esto podría incluir la deficiencia en la secreción del glutamato u óxido nítrico (ON), lo cual produce la codificación de una nueva memoria. La «plasticidad neural» puede agotarse fácilmente en estos sujetos, lo que según sugiere Goldstein es la causa de que los pacientes neurosomáticos desarrollen con frecuencia sus problemas a continuación de cierto grado de exposición aumentada a los estresores ambientales, como infección aguda, atención sostenida, ejercicio, inmunización, emergencia de la anestesia, traumatismo, etc. Goldstein (1996) describe así el sistema límbico y su disregulación: 1. El sistema límbico actúa como regulador encefálico (procesamiento integrativo), con efectos sobre la fatiga, el dolor, el sueño, la memoria, la atención, el peso, el apetito, la libido, la respiración, la temperatura, la presión arterial, el estado de ánimo, el funcionamiento inmune y el funcionamiento endocrino. 2. La disregulación de la función límbica ejerce influencia sobre todas estas funciones y todos estos sistemas o parte de ellos. 3. La regulación del control autónomo de la respiración proviene del sistema límbico, observándose anomalías importantes (tendencia a la hiperventilación, irregularidades en el volumen pulmonar, etc.) en la función respiratoria de personas con síndrome de fatiga crónica, junto con respuestas anormales al ejercicio (incluyendo la imposibilidad de hallar los niveles esperados de
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Cuadro 3.4 (Continuación) aumento de cortisol, catecolaminas, hormona de crecimiento, somatostatina, temperatura central aumentada, etc.) (Gerra, 1993; Goldstein y Daly, 1993; Griep, 1993; Munschauer, 1991). 4. La disfunción del sistema límbico puede provenir de influencias centrales o periféricas (estrés). 5. Se ha demostrado que la ventana sensorial (la importancia dada a los ingresos de información sensorial) es menos efectivamente inhibida en las mujeres que en los hombres (Swerdlow, 1993). 6. Muchos desequilibrios bioquímicos están implicados en la disfunción límbica, pero en este resumen no se intentará detallarlos. 7. Goldstein señala que el nervio trigémino modula la regulación límbica. «El nervio trigémino puede producir la expansión de las zonas receptivas de las neuronas de amplio espectro dinámico y las neuronas específicas para la nociceptividad en ciertas condiciones, involucrando quizás la secreción aumentada de sustancia P, de modo que por estimulación de una zona receptiva se active un mayor número de neuronas, causando que estímulos inocuos sean percibidos como dolorosos» (Dubner, 1992). 8. Goldstein informa que el óxido nitroso, un importante vaso dilatador encefálico, posee profunda influencia sobre la secreción de glutamato y los neurotransmisores, que a su vez influencian la memoria de corto plazo (Sandman, 1993), la ansiedad (Jones, 1994), la liberación de dopamina (Hanbauer, 1992) (afectando así a la fatiga), los procesos de inhibición del dolor descendente, la inducción del sueño e incluso los procesos menstruales: «Las pacientes de sexo femenino con SFC/SFM muestran usualmente exacerbaciones premenstruales de sus síntomas. La mayor parte de los síntomas del trastorno disfórico de la fase luteínica tardía es similar a los síntomas del SFC, y es probable que este desorden presente una etiología límbica similar a la del SFC/SFM» (Iadecola, 1993). La alostasis es una característica de la mayor importancia en el modelo de Goldstein. Este autor informa de lo siguiente: ● Se ha demostrado que aproximadamente el 40% de los pacientes con SFC/SFM investigados padecieron abuso físico, psicológico o sexual durante su niñez. Al examinar los desequilibrios eléctricos encefálicos usando técnicas de mapeo de la actividad eléctrica encefálica (BEAM), Goldstein fue capaz de demostrar anomalías en el área temporal izquierda, un rasgo de las personas que han sido abusadas desde los puntos de vista físico, psicológico o sexual durante la niñez (en comparación con controles no abusados) (Teicher, 1993). ● El estrés significativo durante la niñez, informa, incrementa los niveles de cortisol, lo cual puede afectar al funcionamiento y la estructura hipocámpicos (McEwan, 1994; Sapolsky, 1990).
Predisposición genética Estrés psicosocial intenso temprano (abuso, etc.)
Homeostasis
Alostasis
Estresores ambientales múltiples adicionales Alostasis: homeostasis modificada (genéticamente o por vía de la experiencia temprana) que produce respuestas exageradas o insuficientes; así por ejemplo: Elevación de las hormonas del estrés. Trastornos conductuales y neuroinmunoendocrinos. ● Regulación fisiológica de estados anormales (desequilibrio). ● Elevación de los glucocorticoides. ● Diversos sitios clave del encéfalo producen. modificaciones neurohumorales que ejercen potencialmente influencia sobre prácticamente cualquier parte del cuerpo o sus funciones. ● ●
Figura. 3.4 Representación esquemática de la alostasis (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
Parecería que la experiencia temprana y los estímulos ambientales interactúan con sistemas biológicos subdesarrollados para dar lugar a respuestas homeostáticas alteradas: «Por ejemplo, las respuestas exageradas o insuficientes del eje HPA para defender un estado homeostático en una situación estresante podrían conducir a trastornos conductuales y neuroinmunoendocrinos en la adultez, en particular si los estímulos que podrían ser no estresantes fuesen evaluados... en forma inapropiada por la corteza prefrontal... » (Meaney, 1994). ● Sapolsky (1990) ha estudiado esta área de «alostasis» (regulación del medio interno a través del cambio dinámico de una cantidad de variables hormonales y físicas que no se encuentran en estado estable) e identificó como rasgo principal un sentido de falta de control. Sapolsky también identificó un sentido de falta de predictibilidad y otros diversos estresores que ejercen influencia sobre el eje HPA, menos equilibrados en sujetos con SFC/SFM; todos estos estresores implican «marcada ausencia de control, de predictibilidad o de salidas alternativas a la frustración». ● En estudios acerca de este tema se encuentra que los pacientes con SFC/SFM atribuyen sus síntomas predominantemente a factores externos (virus, etc.), en tanto que los sujetos de control (depresivos) los atribuyen usualmente a estados internos (Powell, 1990). ● La carga alostática, en contraste con los mecanismos homeostáticos que estabilizan desviaciones de las variables normales, constituye «el precio que el cuerpo paga por contener los estímulos despertadores y la expectativa de consecuencias negativas» (Schulkin, 1994). ● Las expectativas negativas crónicas y la vigilia consecutiva parecen incrementar la carga alostática. Ella se caracteriza por ansiedad y anticipación de adversidades, conduciendo a niveles elevados de hormonas del estrés (Sterling y Eyer, 1981). ● Goldstein intenta explicar las interacciones bioquímicas y neurales inmensamente complejas involucradas en este escenario que comprende áreas encefálicas tales como la amígdala, la corteza prefrontal, el tronco encefálico inferior y otros sitios, así como una miríada de secreciones, entre ellas hormonales (incluidos los glucocorticoides), los neurotransmisores, la sustancia P, la dopamina y el óxido nítrico. ● Señala por fin que el funcionamiento de la corteza prefrontal puede verse alterado por numerosos agentes disparadores en el sujeto predispuesto (lo que posiblemente involucre rasgos genéticos o traumatismos tempranos), que incluyen: 1. Infecciones virales que alteran el funcionamiento neuronal. 2.Inmunizaciones que deplecionan las aminas biógenas (Gardier, 1994). 3. Exposición a organofosforados o hidrocarburos. 4. Traumatismo craneocefálico. 5. Parto. 6. Campos electromagnéticos. 7. Deprivación del sueño. 8. Anestesia general. 9.«Estrés», por ejemplo físico –como correr una maratón–, mental o emocional. Lo que describe Goldstein es una respuesta neurohumoral alterada por parte de individuos cuyos sistemas de defensa y reparación están predispuestos a que ello suceda tanto debido a tendencias heredadas como a impacto(s) en el desarrollo temprano (físicos o psicológicos), a lo que se han añadido múltiples estresores adicionales. Su solución es una modificación bioquímica (farmacológica) de los desequilibrios que identifica como rasgos clave de esta situación. Abordajes alternativos podrían intentar modificar la conducta o alterar otros aspectos de estos complejos trastornos, posiblemente utilizando aproximaciones nutricionales. Goldstein nos ha ofrecido sus interpretaciones y sus propias soluciones. No todos aceptarán necesariamente estos remedios, pero es recomendable la iluminación que él ofrece de los mecanismos altamente complicados que están involucrados. También vale la pena reflexionar sobre los posibles efectos, sobre mecanismos predispuestos, de los traumatismos de tipo latigazo, tal como se exponen en este capítulo.
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REHABILITACIÓN TERAPÉUTICA MEDIANTE SISTEMAS REFLEJOS
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DEBILITAMIENTO A: Órganos tendinosos de Golgi B: Vientre muscular C: Huso muscular Figura 3.5 Manipulación propioceptiva de los músculos, tal como se describe en el texto (reproducido con permiso de Chaitow, 1996c).
nido inapropiadamente una zona inmovilizada o para proteger (contractura de protección). ● Puede ejercerse influencia directa, por ejemplo, aplicando presión a los husos o a los órganos tendinosos de Golgi (algo mencionado a veces como «compresión isquémica» o «presión inhibitoria», equivalente a la metodología de la acupresión) (Stiles, 1984). ● Una posibilidad es la manipulación propioceptiva (cinesiología aplicada) (Walter, 1988). Así por ejemplo, la corrección cinésica del tono muscular utiliza dos receptores clave en los músculos a fin de lograr sus efectos. Un músculo en espasmo puede ser ayudado a relajarse por aplicación de presión directa (utilizando aproximadamente 0,5 kg de presión) lejos de la masa central del músculo, en el área de los órganos tendinosos de Golgi, y/o por aplicación del mismo monto de presión hacia la masa central del músculo, en la zona de las células fusiformes musculares (Figura 3.5). ● El efecto precisamente opuesto (es decir, la tonificación temporal o el estiramiento del músculo) se alcanza aplicando presión lejos de la masa central del músculo, en la región del huso muscular o bien hacia la masa central del músculo, en la región de los órganos tendinosos. ● Los mecanorreceptores cutáneos responden muy bien al estiramiento o la presión, por lo que son fácilmente influenciados por métodos que los friccionan (por ejemplo, el masaje), aplican presión sobre ellos (TNM, reflexología, acupresión, shiatsu, etc.), los estiran o «facilitan» (como en la técnica funcional osteopática –véase Capítulo 9). ● Los mecanorreceptores articulares, los tendones y los ligamentos son influenciados en grado diverso por movimientos activos o pasivos, entre ellos la articulación, la movilización, el ajuste y el ejercicio (Lederman, 1997). BIBLIOGRAFÍA
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Vladimir Janda ha investigado y desarrollado formas en que puede lograrse mejor la reeducación de los patrones de uso disfuncionales empleando nuestros conocimientos acerca de las estaciones de información neural –un abordaje «sensoriomotor» (Janda, 1996)–. El autor señala que existen dos estadios en el proceso de aprendizaje de nuevas destrezas motoras o reaprendizaje de otras antiguas. 1. El primero se caracteriza por el aprendizaje de nuevas formas de llevar a cabo funciones particulares. Esto involucra a la corteza cerebral en la participación consciente en el proceso de adquisición de destrezas. Al continuar el proceso, señala Janda, «el encéfalo intenta reducir a un mínimo las vías y simplificar los circuitos regulatorios», acelerando este medio de rehabilitación relativamente lento. Advierte sin embargo que «si este programa motor se ha fijado una vez, será difícil, si no imposible, modificarlo. Esto reclama otros abordajes». 2. Un abordaje más veloz del aprendizaje motor implica ejercicios de equilibrio con el intento de auxiliar al sistema propioceptivo y a las vías asociadas relacionadas con la postura y el equilibrio. Janda informa que «desde el punto de vista de las aferencias, los receptores de la planta del pie, los músculos cervicales y la región sacroilíaca presentan la mayor influencia propioceptiva» (Abrahams, 1977; Freeman et al., 1965; Hinoki y Ushio, 1975). Los auxiliares para la estimulación de los propioceptores en estas áreas son las tablas inestables, las tablas oscilantes, los zapatos de equilibrio, los minitrampolines y muchos otros. Los principios de este abordaje se basan en el trabajo de Bobath y Bobath (1964), que desarrollaron programas de educación motora para niños con parálisis cerebral. Un programa de reeducación del funcionamiento sensoriomotor puede duplicar aparentemente la velocidad de la contracción muscular, mejorando significativamente el funcionamiento general y postural (Bullock–Saxton et al. 1993).
CONCLUSIÓN La valoración del papel de las estaciones de información neural nos ayuda a nuestra comprensión acerca de los modos en que progresan las respuestas adaptativas disfuncionales, dado que se desarrollan a partir de patrones de uso excesivo, mal uso, desuso y abuso. Se observa que los cambios compensatorios que surgen a lo largo del tiempo o como resultado de la adaptación a un único fenómeno traumático presentan una progresión lógica. Nos centraremos en estos patrones en el capítulo que sigue. Allí observaremos de modo tanto amplio como localizado las compensaciones y adaptaciones a las tensiones de la vida normales (gravedad) y anormales (patrones de uso o traumatismos) y cómo ellas impactan en nuestros cuerpos notoriamente flexibles.
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EN ESTE CAPÍTULO: Adaptación: SGA y SLA 43 La postura, la función respiratoria y el fenómeno de la adaptación 44 Obteniendo sentido del cuadro 45 Ejemplo 46 Influencias posturales y emocionales sobre la disfunción musculoesquelética 47 Interpretaciones posturales 47 Patrones de contracción 47 Contracciones emocionales 48 Funciones del «puño medio» 48 Funciones del «puño superior» 48 Precauciones e interrogantes 49 El desequilibrio postural y el diafragma 50 Influencias respiratorias 50 Resumen de los efectos de la hiperventilación 50 Repercusiones neurales 51 Tetania 52 Modificaciones biomecánicas en respuesta a la respiración torácica superior 52 Factores emocionales adicionales y disfunción musculoesquelética 53 Compromiso selectivo de la unidad motora 53 Conclusión 53
4 Causas de disfunción musculoesquelética
La lucha contra la gravedad constituye una batalla de por vida, a menudo complicada por el espectro de tensiones adaptativas a las cuales sometemos nuestros cuerpos mientras vivimos. Adaptación y compensación son los procesos por medio de los cuales nuestras funciones quedan gradualmente comprometidas al responder a una interminable serie de demandas, que van desde el reposicionamiento postural de nuestro organismo y las actividades placenteras hasta los patrones habituales (tales como la manera en que elegimos sentarnos, caminar, permanecer de pie o respirar). Hay cambios en los tejidos locales, así como compensaciones en el cuerpo entero, debidos a impactos que se imponen al cuerpo a corto y largo plazo. Una exposición resumida acerca de los mecanismos de adaptación implicados, junto con un examen más profundo de la evolución de la disfunción musculoesquelética, apoyará la comprensión de cómo el cuerpo se adapta, cómo lo podemos auxiliar y cuándo podría ser apropiado dejar que se adapte por sí mismo.
ADAPTACIÓN: SGA Y SLA Cuando examinamos la función y la disfunción musculoesqueléticas, nos hacemos conscientes de un sistema que puede verse comprometido como resultado de demandas adaptativas que exceden su capacidad para absorber la carga, mientras intenta mantener algo que se aproxime a la función normal. En ocasiones son los límites de la elasticidad los que pueden verse excedidos, lo cual da lugar a modificaciones estructurales y funcionales. La evaluación de estos patrones disfuncionales –que da sentido a lo que podemos observar, palpar, demostrar– permite la detección de las causas y el establecimiento de criterios para una acción remedial. Las demandas que conducen a disfunción pueden ser violentas o forzadas; puede tratarse de fenómenos aislados o de la influencia acumulativa de numerosos fenómenos menores. Cada uno de dichos fenómenos es una forma de tensión y brinda una carga propia de ámbito local y en el cuerpo como un todo. A fin de entender mejor estos procesos, resultará muy útil volver a referirnos a su principal investigador, Hans Selye. 43
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Selye (1956) denominó estrés a un «elemento inespecífico» en la producción de enfermedades. Describió el síndrome general de adaptación (SGA), compuesto por tres diferentes estadios: ● La reacción de alarma, cuando tienen lugar respuestas de defensa iniciales («lucha o huida»). ● La fase de resistencia (adaptación) (que puede durar muchos años, tanto como los mecanismos homeostáticos autorreguladores puedan mantener la función). ● La fase de agotamiento (cuando la adaptación fracasa), en que surge una patología franca.
El SGA afecta al organismo como un todo, en tanto el síndrome local de adaptación (SLA) atraviesa los mismos estadios pero afecta a áreas localizadas del cuerpo. Así por ejemplo, imaginemos la respuesta hística a cavar en el jardín, cortar madera o jugar al tenis después de un período de relativa inactividad –se generaría una «respuesta adaptativa aguda», con acompañamiento de rigidez y dolor, seguidos por la resolución de los efectos del estrés después de unos pocos días. Imaginemos la misma actividad repetida una y otra vez, con el resultado de respuestas adaptativas («entrenamiento») que conducen a respuestas hísticas crónicas tales como hipertrofia y posiblemente acortamiento, robustecimiento, etc. Cualquiera que regularmente se entrene corriendo o levantado pesas reconocerá esta secuencia. El cuerpo, o parte de él, responde al estrés repetitivo (correr, levantar, etc.) adaptándose a las necesidades que se le han impuesto. Se hace más fuerte o capaz, a menos que las demandas adaptativas sean excesivas; en este último caso, finalmente se quebrará o se hará disfuncionante. Selye demostró que el estrés provoca un patrón de adaptación que es individual para cada organismo. Demostró asimismo que cuando un sujeto es agudamente alarmado, tensionado o despertado se activan mecanismos homeostáticos (autonormalizadores). Por el contrario, si el estado de alarma se prolonga o si las demandas adaptativas son excesivas ocurren cambios a largo plazo, crónicos, que casi siempre lo son a expensas de la óptima integridad funcional. Cuando se evalúa o se palpa a un paciente o un área disfuncional, es frecuente observar modificaciones neuromusculoesqueléticas que representan un registro de los intentos del cuerpo por adaptarse y ajustarse a las múltiples y variadas tensiones que se le han impuesto al paso del tiempo. Los resultados de impactos posturales y traumáticos repetidos a lo largo de la vida, en combinación con los efectos somáticos de origen emocional y psicológico, presentarán a menudo un confuso patrón de tejido tenso, acortado, amontonado, fatigado y, por último, fibroso (Chaitow, 1989).
LA POSTURA, LA FUNCIÓN RESPIRATORIA Y EL FENÓMENO DE LA ADAPTACIÓN Algunas de las muchas formas de respuesta de los tejidos blandos al estrés que afectan al cuerpo son las siguientes (Barlow, 1959; Basmajian, 1974; Dvorak y Dvorak, 1984; Janda, 1982, 1983; Korr, 1978; Lewit, 1985; Travell y Simons, 1983, 1992): 1. Factores congénitos e innatos, tales como una pierna corta o larga, una hemipelvis estrecha, influencias fasciales (por ejemplo, distorsiones craneanas en relación con tensión
recíproca de las membranas debido a dificultades de parto, como el uso de fórceps). 2. uso excesivo, mal uso y abuso, tal como alteración o patrones inapropiados o repetitivos de uso en el trabajo, el deporte u otras actividades regulares. 3. Inmovilización, desuso (los cambios irreversibles pueden darse después de apenas 8 semanas). 4. Patrones de tensión postural (véase más adelante). 5. Patrones respiratorios inapropiados (véase más adelante). 6. Estados emocionales negativos crónicos, como depresión, ansiedad, etc. (véase más adelante). 7. Influencias reflejas (puntos gatillo, regiones vertebrales facilitadas) (véase Capítulo 6). Como resultado de estas influencias, que afectan a todos y cada uno de nosotros en cierto grado, se instalan cambios adaptativos agudos y dolorosos, y se producen así los patrones y fenómenos disfuncionales en que se centran las terapias neuromusculares. Cuando el sistema musculoesquelético se halla «estresado» por éstas u otras causas se da la siguiente secuencia de fenómenos: ● «Algo» ocurre (véase lista anterior) que lleva a aumento del tono muscular. ● Si este tono aumentado es de un plazo más que breve, se da una retención de desechos metabólicos. ● Simultáneamente, el tono muscular aumentado conduce a cierto grado de deficiencia localizada de oxígeno (en relación con las necesidades hísticas) y al desarrollo de isquemia. ● En sí misma, la isquemia no es productora de dolor, pero un músculo isquémico que se contrae rápidamente, sí lo produce (Lewis, 1942; Liebenson, 1996). ● El tono aumentado podría dar lugar también a cierto grado de edema. ● Todos estos factores (retención de desechos/isquemia /edema) contribuyen a producir molestias o dolor. ● Las molestias o el dolor refuerzan el incremento del tono. ● Como resultado puede surgir una inflamación o, por lo menos, una irritación crónica. ● Las estaciones de información neurales de estos tejidos hipertónicos estresados bombardearán el SNC con información referida a su estado, lo que a su vez conduce a cierto grado de desensibilización de las estructuras neurales y a la evolución de facilitación, con hiperreactividad acompañante. ● Se activan los macrófagos, dado que están aumentadas la vascularización y la actividad fibroblástica. ● Aumenta la producción de tejido conectivo, con uniones cruzadas, lo cual lleva a acortamiento fascial. ● El estrés muscular crónico (una combinación de la carga implicada y el número de repeticiones o el grado de la influencia sostenida) produce el desarrollo gradual de histéresis, en que las fibras colágenas y los proteoglicanos son reestructurados para producir un patrón estructural alterado. ● Esto da por resultado tejidos que se fatigan mucho más fácilmente y son propensos a padecer una alteración franca si se los estira. ● Puesto que la fascia y otros tejidos conectivos en su totalidad constituyen un continuo en todo el cuerpo, cualquier
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distorsión o contracción que se desarrolle en una región puede crear potencialmente deformaciones fasciales en cualquier otro lugar, ejerciendo influencias negativas sobre estructuras sostenidas por la fascia o adheridas a ella, entre ellas nervios, músculos, estructuras linfáticas y vasos sanguíneos. ● La hipertonía de cualquier músculo producirá la inhibición de su(s) antagonista(s) y conductas aberrantes en su(s) sinergista(s). ● Se desarrollan reacciones en cadena en que ciertos músculos (posturales: de tipo I) se acortan, en tanto otros (fásicos: de tipo 2) se inhiben. ● Debido al aumento sostenido de la tensión muscular surge isquemia en las estructuras tendinosas, tanto como en áreas localizadas de los músculos, lo cual conduce a la aparición de dolor perióstico. ● Se desarrollan adaptaciones compensatorias que dan lugar a patrones de uso habituales, «incorporados», que surgen cuando el SNC aprende a efectuar compensaciones mediante modificaciones en la fuerza, la longitud y la conducta funcional de los músculos (por ejemplo, como resultado de la inhibición). ● Se produce entonces una biomecánica anormal, lo que implica la mala coordinación del movimiento (los grupos musculares antagonistas serán hipertónicos o débiles; así por ejemplo, el sistema erector de la columna se tensiona en tanto el recto abdominal es inhibido y se debilita). ● La secuencia normal de descarga de los músculos involucrados en movimientos particulares se altera, conllevando un esfuerzo adicional. ● La biomecánica articular recibe un impacto directo de influencias acumuladas a partir de los cambios de estos tejidos blandos, y puede transformarse ella misma en fuente significativa de dolor referido y localizado, con refuerzo de patrones disfuncionales de los tejidos blandos (Schaible y Grubb, 1993). ● El desacondicionamiento de los tejidos blandos se hace progresivo, como resultado de la combinación de los fenómenos simultáneos de dolor de tejidos blandos, «espasmo» (defensa hipertónica), rigidez articular, debilidad de los antagonistas, hiperactividad de los sinergistas, etc. ● Se da una evolución progresiva de áreas localizadas de hiperreactividad de las estructuras neurales (áreas facilitadas) en las regiones paraespinales o dentro de los músculos (puntos gatillo miofasciales). ● En el área correspondiente a estos puntos gatillo (véase análisis de los disparadores miofasciales) se instala una actividad neural muy aumentada (de lo cual hay evidencias EMG), capaz de ejercer influencia adversa sobre tejidos distantes (Hubbard, 1993; Simons, 1993). ● El despilfarro de energía debido a una hipertonía innecesariamente sostenida y a una musculatura activa en exceso conducen a fatiga generalizada, así como a una «crisis energética» local en tejidos locales (véase exposición sobre los puntos gatillo). ● Se desarrollan cambios funcionales más amplios –por ejemplo, tales que afectan a la función respiratoria y la postura corporal–, con repercusiones en la economía total del organismo. ● En presencia de una constante retroalimentación neural de impulsos al SNC/encéfalo a partir de las estaciones de in-
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formación neural, lo cual indica una mayor vigilia (el estado muscular hipertónico es parte de la reacción de alarma de lucha/huida), habrá niveles aumentados de vigilia psicológica y una reducción en la capacidad del sujeto, o de los tejidos hipertónicos locales, de relajarse con eficacia, con el consecutivo refuerzo de la hipertonía. ● Surgirán entonces patrones de uso funcionales de una naturaleza biológicamente insostenible, que probablemente comprendan problemas musculoesqueléticos crónicos y dolor. ● En este estadio, la restauración de la función normal requiere el ingreso de información terapéutica dirigida tanto a los múltiples cambios ocurridos como a la necesidad de reeducación del sujeto acerca de cómo utilizar su cuerpo, respirar y transportarse a sí mismo en una forma más sustentable. ● Los cambios adaptativos crónicos que se desarrollan en un escenario tal dan lugar a una mayor probabilidad de futuras exacerbaciones agudas, dado que las estructuras biomecánicas progresivamente más crónicas, menos adaptables y flexibles, intentarán hacer frente a los factores estresantes adicionales que provienen de las demandas normales de la moderna vida cotidiana.
OBTENIENDO SENTIDO DEL CUADRO En la amplia exposición que sigue se prestará atención a tres elementos nucleares: las causas posturales, emocionales y respiratorias del estrés musculoesquelético. Estos tres factores interactúan entre sí y refuerzan las disfunciones resultantes. Como quedará claro en estas descripciones, hay constante aparición y combinación de influencias fundamentales sobre la salud y la enfermedad. Al intentar entender los problemas de un paciente, frecuentemente es valioso desde el punto de vista clínico agrupar los factores etiológicos. Un modelo que los autores hallan útil divide las influencias negativas de la manera siguiente: ● Biomecánicas (congénitas, uso excesivo, mal uso, traumatismo, desuso, etc.). ● Bioquímicas (toxicidad, desequilibrio endocrino, deficiencia nutricional, isquemia, inflamación). ● Psicosociales (ansiedad, depresión, estados emocionales irresueltos, somatización, etc.).
La utilidad de este abordaje consiste en que permite poner el foco en factores modificables (por ejemplo) por las vías siguientes: ● Métodos manuales, como rehabilitación, reeducación y ejercicio, que ejercen influencia sobre factores biomecánicos. ● Tácticas nutricionales o farmacéuticas, que modifican influencias bioquímicas. ● Abordajes psicológicos, que hacen frente a las influencias psicosociales.
En verdad, la superposición entre estas categorías causales es tan grande que en muchos casos las intervenciones pueden ser seleccionadas al azar, ya que, de ser efectivas (en cierto grado), todas ellas modificarán las demandas adaptativas o aumentarán las funciones autorreguladoras lo suficiente como para que se observe un beneficio.
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Influencias bioquímicas: entre ellas, toxicidad adquirida o autogenerada, deficiencias nutritivas, factores infecciosos, endocrinos, alérgicos y otros.
Influencias psicosociales: entre ellas, depresión, rasgos de ansiedad, poca capacidad para enfrentarse al estrés, soledad, temor, consecuencias del abuso en la niñez, etc.
S I S T E M A I N M U N E
Influencias biomecánicas: entre ellas, modificaciones estructurales (congénitas, por ejemplo, una pierna más corta o hipermovilidad, características posturales o inducidas por traumatismos) o inducidas funcionalmente (uso excesivo, mal uso), por ejemplo, tensiones hiperventilatorias sobre los mecanismos y las estructuras respiratorios.
Las influencias interactuantes de naturaleza bioquímica, biomecánica y psicosocial no producen cambios aislados. Así por ejemplo: ● Un estado emocional negativo (por ejemplo, depresión) produce modificaciones bioquímicas específicas, altera la función inmune y da lugar a un tono muscular alterado. ● La hiperventilación modifica la acidez sanguínea, altera la información neural (inicialmente exagerada y luego disminuida), crea sentimientos de ansiedad/aprensión y ejerce impacto directo sobre los componentes estructurales de las regiones torácica y cervical: músculos y articulaciones. ● El quimismo alterado afecta al estado de ánimo; esto último modifica el quimismo sanguíneo; una estructura alterada (por ejemplo, la postura) modifica la función y en consecuencia ejerce impacto sobre el quimismo (por ejemplo, el funcionamiento hepático) y, potencialmente, sobre el estado de ánimo.
Es dentro de estas categorías –bioquímicas, biomecánicas y psicosociales– donde podrá encontrarse la mayor parte de las grandes influencias sobre la salud.
Figura 4.1 Influencias bioquímicas, biomecánicas y psicosociales sobre la salud (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
Ejemplo Considérese a un sujeto que habitualmente respira con una modalidad torácica superior, un esfuerzo que impondrá demandas adaptativas a los músculos respiratorios accesorios, lo cual tiene por consecuencia rigidez, dolor, actividad de puntos gatillo (particularmente en los escalenos) y compromiso articular. Este individuo mostrará probablemente evidencias de ansiedad (véase más adelante) como resultado directo del desequilibrio de CO2 causado por el patrón respiratorio; también podría estar respirando de esta forma debido a una ansiedad predisponente (Timmons, 1994).
● Las intervenciones que reducen la ansiedad ayudarán en el tratamiento de todos los síntomas asociados; éstas podrían ser, por ejemplo, una modificación bioquímica (hierbas, fármacos), abordajes relacionados con el estrés o psicoterapia. ● También ayudarían a reducir los síntomas las intervenciones que mejoren la función respiratoria, tales como probablemente la reducción del distrés de los tejidos blandos (incluyendo la desactivación de los puntos gatillo) y/o de las restricciones articulares, así como el reentrenamiento respiratorio.
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El abordaje más apropiado será aquel que más se acerque a las causas y no a los efectos, y que permita así modificaciones a largo plazo que reduzcan la probabilidad de recurrencia. La bioquímica, la biomecánica y la mente se observan en este ejemplo inextricablemente fundidas entre sí. En otros ejemplos, las influencias etiológicas no siempre se observan tan claramente definidas; sin embargo casi siempre impactarán cada una sobre las otras. El tema de la influencia respiratoria sobre la disfunción musculoesquelética será explorado más adelante en este mismo capítulo. Antes de ello, un resumen de las influencias posturales y emocionales nos preparará para una comprensión más amplia de uno de los procesos corporales importantes: la respiración.
INFLUENCIAS POSTURALES Y EMOCIONALES SOBRE LA DISFUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICA Un perspicaz dibujo de Charlie Brown muestra a éste de pie en una postura manifiestamente encorvada, en tanto filosofa con Lucy acerca de que esta postura es la que permite obtener el mayor beneficio posible del hecho de estar deprimido. Permanecer de pie erguido, asegura, aleja toda sensación de depresión. Otra vez, tal como en el ejemplo anterior de la disfunción respiratoria, podemos ver cómo las emociones y la biomecánica se encuentran estrechamente relacionadas. Todo lo que alivie el estado depresivo casi seguramente dará por resultado una modificación en el lenguaje corporal y, si Charlie tiene razón, estar de pie erguido (por lo menos en cierto grado) ejercerá impacto sobre este estado de la mente. Philip Latey, un osteópata británico de origen australiano (1996), halló una útil metáfora para describir los patrones de distorsión observables y palpables que coinciden con problemas clínicos particulares. Utiliza la analogía de los «puños cerrados» porque, explica, abrir un puño se correlaciona con la relajación fisiológica, en tanto el puño cerrado indica fijeza, rigidez, músculos hipercontraídos, torbellino emocional, retirada comunicativa, etc. Señala Latey: El «puño inferior» está centrado enteramente en la función pelviana. Cuando describo el «puño superior» incluiré cabeza, cuello, hombros y brazos, con tórax superior, faringe y mandíbula. El «puño medio» se centrará principalmente en la parte inferior del tórax y la superior del abdomen.
La manera con que Latey describe el trasfondo emocional de las respuestas físicas nos parece significativa si se la coteja con interpretaciones más mecanísticas de los probables sucesos que se producen en cualquier patrón disfuncional dado. Más adelante se encontrará una breve exposición de su trabajo en cuanto se relaciona con el tema principal de este libro.
Interpretaciones posturales Latey describe al paciente que ingresa en la consulta como mostrando una postura imaginaria, que es la impresión que subconscientemente el paciente desea que uno observe.
Figura 4.2 Caricatura que muestra el concepto de «puño medio» de Latey (reproducido con permiso del Journal of Bodywork and Movement Therapies, 1996; 1 (1): 50).
Si se requiere al paciente que se relaje tanto como le sea posible, la siguiente imagen observada será la de la postura de hundimiento repentino, en que la gravedad actúa sobre el cuerpo en tanto éste responde de acuerdo con sus atributos únicos, las tensiones y debilidades. En este caso es común observar que se ponen en funcionamiento grupos musculares hiperactivos: manos, pies, mandíbula y musculatura del rostro, que pueden retorcerse y cerrarse o enrollarse. Por fin, cuando el paciente yace y se relaja, llegamos a una imagen más profunda, la postura residual. Aquí se encontrarán las tensiones que el paciente no puede aflojar. Éstas son palpables y, señala Latey, exceptuando el sudor, la piel y la circulación, representan la más profunda «capa de cebolla» disponible al examen.
Patrones de contracción Lo que se observa varía según cada persona, de acuerdo con el estado de su mente y su bienestar. Aparentemente existe un registro o patrón psicofísico de las respuestas del paciente, sus acciones, transacciones e interacciones con su ambiente. Los patrones de contracción que se observan y palpan presentan a menudo relación directa con los factores inconscientes del paciente y proporcionan una vía fiable para la detección y el tratamiento. Uno de los conceptos de Latey se refiere al mecanismo que conduce a la contracción muscular como medio de enmascaramiento de una andanada sensorial resultante de un estado emocional. Latey describe: ● Una sensación que podría originarse en la boca del estómago es ocultada, enmascarada, por la contracción de los músculos adheridos a las costillas inferiores, el abdomen superior y la unión entre el tórax y la porción inferior de la columna vertebral.
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● Sensaciones genitales y anales, que podrían ser ahogadas por la contracción de la musculatura de la cadera, las piernas y la región lumbar. ● Sensaciones faríngeas, que podrían ser disimuladas por la contracción de cintura escapular, cuello, brazos y manos.
común hallar una hipercontractura estática del serrato menor en tanto los músculos dorsales subyacentes se encuentran en estado de acortamiento y degeneración fibrosa, que refleja «la fijeza del transverso y la extensión del bloqueo emocional».
Contracciones emocionales
Funciones del «puño medio»
La expresión refrenada de la emoción misma conduce a la supresión de la actividad y, en última instancia, a la contracción crónica de los músculos que serían utilizados si estas emociones (furor, miedo, rabia, alegría, frustración, tristeza o cualquier otra) se expresaran. Latey señala que en toda área corporal productora de sensaciones que dan lugar a excitación emocional el aporte sanguíneo puede quedar reducido por la contracción muscular. También los esfínteres y los órganos huecos pueden contraerse hasta el entumecimiento. Da como ejemplos los músculos que rodean a los genitales y el ano, así como la boca, la nariz, la faringe, los pulmones, el estómago y el intestino. Al considerar el «puño medio», Latey concentra su atención en la función respiratoria y diafragmática y en los muchos ingresos de información emocional que afectan a esta región. Desestima, como un error de concepto popular, la idea de que la respiración sea producida por contracción del diafragma y los músculos que elevan la caja costal, siendo la espiración solamente una relajación de dichos músculos. Así, afirma: «El suave flujo de una fácil respiración estaría producido por la interacción dinámica de... dos grupos musculares». La fase espiratoria activa de la respiración es instigada, sugiere, por los músculos siguientes:
Latey señala que la risa, el llanto y el vómito constituyen tres «válvulas de seguridad» emocionales del funcionamiento del «puño medio», utilizadas por el cuerpo para ayudar a resolver desequilibrios internos. Todo aquello que se encuentra internamente almacenado pero no puede ser contenido emerge explosivamente por esta vía. En la risa y el llanto existe un ritmo de contracción/relajación definido del transverso, mientras que en el vómito éste permanece en contracción total a lo largo de cada onda eliminatoria. Entre las ondas del vómito, la respiración permanece en la fase inspiratoria, con jadeo del tórax superior. En esta fase, el transverso está relajado. Latey sugiere que a menudo es sólo la fatiga muscular la que interrumpe los ciclos de risa/llanto/vómito. Los problemas clínicos asociados con la disfunción del «puño medio» se relacionan con las distorsiones de los vasos sanguíneos, los órganos internos, el compromiso del sistema nervioso autónomo y la alteración en el equilibrio neuroendocrino. Puede haber diarreas, estreñimiento y colitis, pero sus resultados más directos se refieren a problemas de pulmón y estómago. Así, el asma bronquial es un ejemplo obvio de fijación del «puño medio». Existe una postura típica asociada en que la cintura escapular se halla elevada y expandida, como si cualquier descenso precipitase una crisis. Las modificaciones compensatorias incluyen usualmente una gran tensión de los músculos profundos de cuello y hombros (véase la descripción del síndrome cruzado superior de Janda, que se expone en el Capítulo 5) (Janda, 1983). Para el tratamiento de este problema, Latey comienza estimulando el funcionamiento del «puño medio» propiamente dicho, extendiéndose luego a los músculos de cuello y hombros, a los que incita a relajarse y caer. Regresa entonces al «puño medio». Pueden observarse dramáticas expresiones de alarma, intranquilidad y angustia. El paciente, al hablar sobre lo que siente, podría describir sensaciones de sofocación, ahogo, estrangulación, sumersión o estrujamiento.
1. El transverso del tórax, que yace internamente en el frente torácico y se adhiere al dorso del esternón, dispersándose en abanico por dentro de la caja costal y continuando hacia las costillas inferiores, donde las fibras se separan. Esto forma una «V» invertida en la parte baja del tórax. Dicho músculo, señala Latey, posee la capacidad directa de generar por sí mismo todo tipo de sensaciones poderosas y únicas, produciendo en ocasiones con un contacto incluso leve contracciones reflejas de todo el cuerpo, el abdomen o el tórax. Pueden presentarse sensaciones de náuseas y ahogamiento y todo tipo de ansiedad, temor, rabia, risa, tristeza, llanto y otras emociones. Dicho autor descarta la idea de que la sensibilidad del músculo se encuentre en relación con el «plexo solar», y sugiere que su cercanía con la arteria torácica interna es probablemente más significativa, ya que cuando se contrae puede ejercer presión directa sobre la arteria. Piensa que la respiración fisiológica muestra como su fenómeno central la relajación y contracción rítmicas de este músculo. A menudo, en el paciente con problemas de «puño medio» se observa rigidez, y se produce un «control» que amortigua las emociones relacionadas. 2. El otro músculo espiratorio principal es el serrato posteroinferior o menor, que se despliega desde la columna torácica inferior y lumbar superior hacia arriba y afuera, por sobre las costillas inferiores, a las que se prende por detrás para tirar de ellas hacia abajo y adentro en el momento de la espiración. Estos dos músculos son cada uno la imagen especular del otro y trabajan en conjunto. Latey manifiesta que es
Funciones del «puño superior» El «puño superior» comprende músculos que se extienden desde el tórax hasta el dorso cefálico, donde se unen el cráneo y la columna vertebral, incluyendo hacia los costados los músculos de la cintura escapular. En consecuencia, estos músculos son responsables de las posiciones relativas de cabeza, cuello, mandíbula, hombros y tórax; en gran parte el resto del cuerpo sigue esta guía (fue F. M. Alexander [1932] quien demostró que la relación cabeza-cuello constituye el principal mecanismo de control postural). Esta región, señala Latey, es «el centro por excelencia de ansiedades, tensiones y otras expresiones amorfas de intranquilidad».
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En los estados crónicos de función alterada del «puño superior», asegura, la principal impresión física es la de una expresión contenida, hipercontrolada, abatida. El tacto de los músculos transmite que están controlando una «explosión de afecto». Aquellas experiencias a las que no se permite un libre juego en el rostro son expresadas en los músculos del cráneo y la base del cráneo. El autor cree que esto es de importancia central en los problemas de cefaleas, en especial la migraña. Señala Latey: «Nunca he observado a alguien que padece de migraña y no haya perdido espectros completos de expresiones faciales, por lo menos temporalmente».
Efectos de los patrones del «puño superior» Las consecuencias mecánicas de las fijaciones del «puño superior» son muchas y variadas, desde la tortícolis hasta los factores de compresión que conducen a degeneración discal y facies inexpresiva. Las dificultades de deglución y habla son comunes, así como las disfunciones de los hombros, las cuales incluyen la neuritis braquial, el síndrome de Reynaud y problemas del túnel carpiano. Señala Latey: La importancia médica de la contractura del «puño superior» es principalmente circulatoria. Así como la contracción del «puño inferior» contribuye a la estasis circulatoria en piernas, pelvis, periné y abdomen inferior, la contractura del «puño superior» tiene un efecto aún más profundo. El aporte sanguíneo a cabeza, rostro, sensorio, mucosa nasal, boca, tracto respiratorio superior, el corazón propiamente dicho y los principales vasos sanguíneos es controlado por el sistema nervioso simpático y sus principales «cajas de empalme» (los ganglios), que yacen inmediatamente frente a las vértebras, en la base del cuello.
Así, las cefaleas, los dolores oculares y los problemas de oído, nariz, faringe y muchos problemas cardiovasculares pueden albergar importantes elementos mecánicos relacionados con las contracciones musculares del «puño superior». El autor nos recuerda que no es infrecuente que los problemas cardiovasculares se manifiesten al mismo tiempo como dolor crónico muscular en el hombro (tal como la necrosis avascular de los tendones del manguito de los rotadores) y que los músculos largos del cuello están a menudo involucrados centralmente en tales estados. Latey busca evidencias de modificaciones funcionales relacionadas con una disfunción del «puño superior» en nariz, boca, labios, lengua, dientes, maxilares y faringe, con alteraciones psicosomáticas relativamente simples subyacentes. Podrían estar alteradas en formas aguda o crónica funciones importantes tales como olfatear, succionar, morder, masticar, lagrimear, deglutir, tragar, escupir, babear, eructar, vomitar, hacer ruidos, etc. Estos patrones de uso pueden ser todos abordados por vía de la función respiratoria. Cuando todos los componentes del «puño superior» se encuentran relajados, el acto de la espiración produce un movimiento rítmico observable. El cuello se alarga, la mandíbula se eleva levemente (meciendo toda la cabeza), el rostro se llena y el tórax superior cae. Cuando el paciente se encuentra en dificultades, intento estimular estos movimientos mediante trabajo manual sobre los músculos y un suave direccionamiento hacia una espiración relajada. Nuevamente, pidiendo al paciente que permita a los sentimientos suceder y salir, estimulo la resolu-
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ción. Los elementos específicos emergen con frecuencia bastante rápidamente, en particular aquellos mencionados en relación con el «puño medio», es decir, la necesidad de vomitar, gritar, llorar, etc.
Nota: Mayores detalles acerca de la perspectiva de Latey respecto de la función del «puño inferior» se presentan en el Volumen 2 de esta obra, que está dedicada a la parte inferior del cuerpo.
Precauciones e interrogantes Existe un intenso (y justificable) debate respecto de la cuestión de la inducción intencional de la «liberación emocional» en contextos clínicos en que el terapeuta tiene un entrenamiento relativamente escaso en psicoterapia. ● Si la respuesta más apropiada que un sujeto puede dar actualmente al torbellino de su vida consiste en el «encierro» de las emociones resultantes en su sistema musculoesquelético, ¿es aconsejable liberar las emociones que retienen las tensiones y contracciones? ● Si no existe la capacidad actual de procesar mentalmente el dolor que estas áreas somáticas retienen, ¿no es mejor dejarlo donde está hasta que el asesoramiento o la psicoterapia o la autoconciencia den lugar a que el individuo sea capaz de reflejar, manejar, tratar y finalmente elaborar estos temas y recuerdos? ● ¿Cuáles son las ventajas de desencadenar emociones, manifestadas por llanto, risa, vómito o cualquier otra cosa –según la descripción de Latey y otros–, si ni el sujeto ni el terapeuta pueden continuar con el proceso? ● En experiencia de uno de los autores (LC), de hecho existen pacientes cuyos síntomas musculoesqueléticos y otros síntomas se encuentran patentemente vinculados con fenómenos vitales devastadores (tortura, abuso, experiencia de genocidio, estado de refugiado, etc.) hasta un grado tal que por las razones sugeridas antes se requiere una precaución extrema al entrar en relación con sus síntomas obvios. ¿Qué surgiría de una «liberación»? ¿Cómo la manejarían los pacientes? La realidad es que existen en los tiempos modernos muchos ejemplos de personas cuyos síntomas representan el estadio final de condiciones sociales y experiencias de vida consternantes. Su curación puede exigir un cambio de vida (con frecuencia imposible de concebir) o muchos años de trabajo de rehabilitación psicológica, y no intervenciones dirigidas a los síntomas observables, los cuales pueden ser simples puntas de grandes témpanos.
Los puntos de vista contradictorios que surgen en las respuestas a estas preguntas sugieren que no existiría una liberación «espontánea» del «bagaje emocional» a menos que la persona fuese capaz de manejar desde el punto de vista intelectual y emocional lo que surgiere del proceso. En efecto, se trata de un debate sin resolución obvia. Los autores consideran que en este contexto es útil presentarlo, pero no creen estar capacitados para ofrecer respuestas definitivas. Estos interrogantes sólo intentan estimular el pensamiento; se sugiere que cada paciente y cada terapeuta/profesional reflexionen acerca de estos temas antes de remover (aun de modo gentil y aun temporalmente) la armadura defensiva que la vida puede haber obligado a erigir y mantener por
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parte de sujetos vulnerables (casi todos nosotros en un momento u otro). Podría ser que en ciertas circunstancias las «tensiones físicas» de un sujeto sean todo lo que los previene de la fragmentación emocional. En última instancia, todos nosotros deberíamos aprender técnicas que permitan un control seguro de la «liberación emocional», la cual puede producirse merced a deliberados esfuerzos de inducirla o sin ellos. Y deberíamos poder acceder en nuestro lugar de trabajo a un proceso de derivación que permitiese transferir a la persona a un profesional capaz de ayudarle mejor. Como una primera ayuda, si situaciones tales ocurriesen durante el tratamiento o a continuación de éste, el énfasis debería ponerse en conducir al sujeto hacia la calma, y la mejor forma de lograrla es la respiración lenta, centrada en la espiración. Si el paciente lo desea, se le debe permitir hablar; sin embargo, a menos que el terapeuta posea entrenamiento adecuado debería evitar todo intento por aconsejar o por intentar «poner en orden» los problemas del paciente. El foco debe centrarse en ayudarle a atravesar la crisis durante el tiempo que trascurrirá hasta una derivación apropiada.
EL DESEQUILIBRIO POSTURAL Y EL DIAFRAGMA (Goldthwaite, 1945) Goldthwaite, en su clásica exposición acerca de la postura en la década de 1930, vincula un amplio abanico de problemas de salud con la ausencia de una postura equilibrada. Es claro que algunos aspectos de su hipótesis siguen siendo conjeturales, pero es factible observar cuánto impacto puede tener la tensión postural sobre los tejidos asociados, comenzando con la debilidad diafragmática. Los principales factores que determinan el mantenimiento de las vísceras abdominales en su posición son el diafragma y los músculos abdominales, que se encuentran relajados e interrumpen su sostén en una postura errónea. Las alteraciones de la circulación resultantes de un diafragma bajo y la ptosis pueden dar lugar a una congestión pasiva crónica en uno de los órganos del abdomen o la pelvis o en todos ellos, ya que el drenaje venoso tanto local como general puede verse impedido por fracaso de la bomba diafragmática en realizar su tarea plenamente en un cuerpo decaído. Por otra parte, el arrastre de la inervación producido por estos órganos congestionados, así como la presión sobre los ganglios y plexos simpáticos, causan probablemente muchas irregularidades en su funcionamiento, que van desde la parálisis parcial hasta la hiperestimulación. Todos estos órganos reciben fibras tanto del vago como del sistema simpático, cada uno de los cuales puede estar alterado. Es probable que uno de estos factores o todos ellos estén activos en momentos diversos, tanto en el tipo anatómico robusto como en el delgado, siendo responsables de muchos trastornos digestivos funcionales. Dichas alteraciones, en caso de continuar durante un tiempo suficientemente prolongado, pueden dar lugar a enfermedades, más tarde en la vida. Una mecánica corporal fallida en una edad temprana, entonces, se transforma en un factor vital para la producción de un círculo vicioso en las enfermedades crónicas, representando un punto de abordaje central para su prevención... En la posición erguida, al aumentar la edad la tendencia es que el abdomen se relaje y hunda más y más, llevando a los órganos del abdomen y la pelvis a la ptosis, a menos que se enseñe a los músculos abdominales inferiores de sostén a contraerse apropiadamente. Al rela-
jarse el abdomen, es grande la tendencia a la caída del tórax, con un ángulo costal estrechado, hombros hacia delante, omóplatos prominentes, una posición cefálica adelantada y, probablemente, pies pronos. Cuando la máquina humana se encuentra fuera de equilibrio, el funcionamiento fisiológico no puede ser perfecto; los músculos y ligamentos se encuentran en un estado anormal de tensión y esfuerzo. Un cuerpo bien equilibrado es una máquina que trabaja perfectamente, con el menor monto de esfuerzo muscular y, por consiguiente, mejor salud y fuerza en la vida diaria.
Nótese cuán cerca está Goldthwaite de reflejarse en el cuadro pintado por Janda en su síndrome cruzado superior e inferior y en su descripción del «dolor postural y facial» (véase Capítulo 5, pág. 55).
INFLUENCIAS RESPIRATORIAS En las ciudades modernas en particular y en los últimos años del siglo XX en general existe una vasta expresión del desequilibrio respiratorio; la «respiración paradójica». Se observa que la disfunción respiratoria es por lo menos un factor asociado en la mayor parte de las personas crónicamente fatigadas y ansiosas y en casi todos los sujetos que presentan crisis de angustia y conducta fóbica, muchos de los cuales también muestran múltiples síntomas musculoesqueléticos. Al hacerse más pronunciada la tendencia hacia la respiración torácica superior se instalan desequilibrios bioquímicos cuando se espiran cantidades excesivas de dióxido de carbono (CO2), conduciendo a una alcalosis relativa que automáticamente produce una sensación de aprensión y ansiedad. Este proceso da lugar con frecuencia a crisis de angustia y conducta fóbica, de los cuales la recuperación sólo es posible cuando se normaliza la respiración (King, 1988; Lum, 1981). Puesto que el dióxido de carbono es uno de los principales reguladores del tono vascular cerebral, toda reducción debida a patrones hiperventilatorios da lugar a vasoconstricción y deficiencia cerebral de oxígeno. Todo el oxígeno que se encuentre entonces en el torrente sanguíneo presentará una tendencia a ligarse más estrechamente a su molécula portadora hemoglobínica, lo que lleva a una reducción en la oxigenación de los tejidos. Todo esto es acompañado por un menor umbral de descarga nerviosa periférica.
Resumen de los efectos de la hiperventilación ● La reducción de la PCO2 (tensión o presión parcial de dióxido de carbono) causa alcalosis respiratoria por vía de la reducción a ácido carbónico arterial, lo que produce una tensión de dióxido de carbono arterial anormalmente disminuida (hipocapnia), con repercusiones sistémicas importantes (véanse Figuras 4.2 y 4.3). ● La primera y más directa respuesta a la hiperventilación es la vasoconstricción cerebral, que reduce la disponibilidad de oxígeno en alrededor del 50%. ● De todos los tejidos corporales, la corteza cerebral es la más vulnerable a la hipoxia, la que deprime la actividad cortical y causa mareos, inestabilidad vasomotora, obnubilación de la conciencia y alteraciones visuales.
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Respiración más allá de los requerimientos metabólicos
*Tetania, espasmo muscular, parestesias, irritabilidad neuronal aumentada. Flujo sanguíneo reducido en encéfalo, extremidades y corazón
PCO2 reducida = alcalosis respiratoria
*Dominancia simpática: pupilas dilatadas, sequedad de boca, palmas sudorosas, disfunción intestinal y digestiva, meteorismo abdominal, taquicardia
*Actividad neuronal aumentada que acelera los reflejos espinales, así como (inicialmente) aumento de la percepción del dolor + fotofobia + hiperacusia
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1. Hiperactividad de los fijadores superiores y acortamiento de los músculos respiratorios accesorios. 2. Nódulos dolorosos en la nuca, la parte anterior del tórax y la cintura escapular. 3. Cefaleas temporales. 4. Piernas dolorosas. 5. El cuerpo entero expresa tensión; no puede relajarse en posición alguna.
*Todos estos síntomas se encuentran aumentados durante la fase progesterónica del ciclo menstrual
El aumento de las histaminas circulantes hace que la reacción alérgica sea más violenta y posiblemente más probable.
● ● ● ● ● ● ●
Mareo, aturdimiento, obnubilación de la conciencia. Extremidades frías. Dolor torácico. Ansiedad, aprensión (sensación de angustia leve). Actividad cortical deprimida. Inestabilidad vasomotora, obnubilación de la conciencia y visión borrosa. Pérdida de la inhibición cortical, que conduce a la labilidad emocional.
Figura 4.3 Influencias negativas para la salud de un patrón respiratorio disfuncional, como la hiperventilación.
Cuadro 4.1 Símbolos de la presión parcial.
Cuadro 4.2 La hiperventilación en contexto.
La presión parcial era simbolizada antiguamente mediante una p, seguida por el símbolo químico en letras mayúsculas (por ejemplo pCO2, pO2). Actualmente, en fisiología respiratoria la P denota locación y/o sustancia química (por ejemplo PCO2, PO2, PACO2).
La definición más simple de hiperventilación es que ésta representa un patrón de (hiper) respiración que va más allá de los requerimientos metabólicos. Es normal hiperventilar («resoplar y jadear») en asociación con un ejercicio físico, como correr, o cuando existe un grado más elevado de ácido en el torrente sanguíneo (acidosis), por ejemplo como resultado de patología renal o hepática. En estos ejemplos, el patrón respiratorio rápido produce una reducción de la acidez por vía de la espiración de CO2, por lo que se considera una ayuda para restaurar el equilibrio ácido-base normal (pH 7,4). Los problemas surgen cuando el patrón hiperrespiratorio se da sin acidosis asociada, ya que ello conduce a la alcalosis y a los síntomas que provienen de este estado (véanse detalles en el texto). En muchos sujetos, el perfil de gases en sangre no permitiría afirmar que están alcanzando un estado de hiperventilación verdadera, sino progresando claramente hacia dicho estado. Son estos sujetos los que a menudo muestran muchos de los signos tempranos de malestar crónico, desde la fatiga hasta los dolores musculares crónicos y la pérdida de concentración. Estos individuos pueden beneficiarse con una combinación de tratamiento del estrés, normalización musculoesquelética y abordajes de reentrenamiento respiratorio.
PCO2 = presión parcial de dióxido de carbono PO2 = presión parcial de oxígeno PACO2 = tensión arterial de dióxido de carbono (donde A = arterial)
● La pérdida de la inhibición cortical conduce a labilidad emocional.
Repercusiones neurales ● La pérdida de iones CO2 desde las neuronas durante la hiperventilación moderada estimula la actividad neuronal, al tiempo que produce tensión y espasmos musculares, aceleración de los reflejos espinales y percepción aumentada (dolor, fotofobia, hiperacusia), fenómenos todos de la mayor importancia en las afecciones dolorosas crónicas.
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● Cuando la hipocapnia es más intensa o prolongada deprime la actividad neural, hasta que la célula nerviosa queda inerte. ● Lo que parece ocurrir en la hiperventilación avanzada o extrema es una modificación del metabolismo neuronal; la glicólisis anaeróbica produce ácido láctico en las células nerviosas y reduce el pH. La actividad neuronal disminuye hasta que en la hipocapnia (niveles reducidos de CO2) intensa las neuronas quedan inertes. Así, en los extremos de esta entidad la hiperactividad inicial da origen a agotamiento, estupor y coma (Lum, 1981).
Tetania De acuerdo con el Stedman´s medical dictionary (1998), la tetania se caracteriza por crispaciones, calambres y retorcimiento de manos y pies y, en los casos graves, laringoespasmo y convulsiones. Estos signos reflejan la irritabilidad de los sistemas nerviosos central y periférico, la cual puede ser resultado de bajos niveles séricos de calcio o magnesio (raramente) ionizados. También puede producir este efecto un nivel reducido de CO2, que conduce a una alcanilidad excesiva. En la tetania secundaria a la alcalosis (alcalinidad excesiva), los músculos que mantienen un patrón de «ataque-defensa» (hombros encorvados, cabeza sobresaliente, dientes apretados, entrecejo fruncido) son los que más probablemente se vean afectados, siendo también sitios comunes de puntos gatillo miofasciales activos (Timmons, 1994). ● Se desarrollan contracciones musculares dolorosas («nódulos»), fácilmente palpadas en la nuca, la región anterior del tórax y la cintura escapular. ● Son comunes las cefaleas temporales centradas en nódulos dolorosos en la región parietal. ● La dominancia simpática es evidente, dada la presencia de pupilas dilatadas, boca seca, palmas sudorosas, disfunción intestinal y digestiva, meteorismo abdominal y taquicardia. ● Las alergias y las intolerancias alimentarias son frecuentes debido al aumento de histaminas circulantes.
Modificaciones biomecánicas en respuesta a la respiración torácica superior En tanto Goldthwaite (1945), Janda (1982) y otros señalan que el colapso de la postura normal conduce inevitablemente a cambios que impiden el funcionamiento respiratorio normal, Garland (1994) describe el proceso inverso, sugiriendo que es el cambio funcional de una respiración inapropiada (por ejemplo, hiperventilación o patrones respiratorios torácicos superiores) el que en última instancia modifica la estructura. Fue Garland el que acuñó la memorable frase «donde la psicología aplasta a la fisiología» para describir los cambios ocurridos. Garland describe las modificaciones somáticas que siguen a partir de un patrón de hiperventilación y respiración torácica superior. ● Se desarrollará cierto grado de estasis visceral y debilidad del suelo pelviano, así como un desequilibrio entre músculos abdominales progresivamente más débiles y músculos extensores espinosos progresivamente más rígidos.
● Se observará una restricción de la fascia a partir del tendón central por vía de la fascia pericárdica, ascendiendo hacia la base occipital. ● Las costillas superiores estarán elevadas y habrá una tensión con aumento de la sensibilidad en los cartílagos costales. ● La columna torácica se alterará debido a la falta de movilidad normal de la articulación con las costillas, pudiendo verse afectado el flujo simpático desde esta zona. ● El hipertono de los músculos accesorios, que afecta particularmente a los escalenos, a la parte superior del trapecio y al elevador de la escápula, será palpable y observable. ● En dichos músculos se desarrollarán fibrosis y puntos gatillo miofasciales (véase pág. 65). ● La columna cervical se hará progresivamente más rígida, siendo la lordosis fija un rasgo común de la columna cervical inferior. ● Son probables la reducción de la movilidad de la segunda vértebra cervical y la alteración del flujo vagal desde esta región. ● Si bien no se las menciona en la lista de disfunciones de Garland, al desarrollarse este patrón las otras modificaciones señaladas por Janda (véase pág. 55) son consecuencias probables, incluidos los efectos potencialmente devastadores de la posición alterada de la escápula y las fosas glenoideas sobre el funcionamiento del hombro. ● Vale la pena notar asimismo, en relación con la función y la disfunción respiratorias, los probables efectos sobre dos importantes músculos no incluidos en la descripción que hace Garland de las disfunciones resultantes de patrones respiratorios inapropiados, el cuadrado lumbar y el psoasilíaco, cuyas fibras se confunden con las del diafragma. ● Puesto que ambos son músculos posturales con propensión a acortarse en caso de tensión, puede observarse que el impacto de dicho acortamiento, unilateral como a los dos lados, tiene implicaciones de importancia para la función respiratoria, tanto sea que primariamente esta disfunción se presente a consecuencia de distrés diafragmático o de los otros músculos. ● Entre los posibles factores estresantes que conducirán a un acortamiento de los músculos posturales se encuentra la falta de uso. Cuando como norma la respiración torácica superior ha reemplazado a la respiración diafragmática, se instala una reducción de la excursión del diafragma con consecutiva disminución de la actividad de los aspectos del cuadrado lumbar y el psoas integrados al diafragma. El acortamiento (de cualesquiera de ellos) sería probablemente resultado de este patrón de desuso.
Garland concluye su lista de modificaciones somáticas en asociación con la hiperventilación: «Desde los puntos de vista físico y fisiológico [todo] esto va en contra de un patrón biológicamente sustentable; en un círculo vicioso, la función (el uso) anormal altera la estructura normal, lo cual impide el retorno al funcionamiento normal». Garland sugiere también que el consejo (respecto de la ansiedad o la depresión asociadas, quizás) y el reentrenamiento respiratorio tiene posibilidades holgadamente superiores de iniciarse con éxito cuando se trata(n) apropiadamente el (los) componente(s) biomecánico(s), según se describió.
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El médico precursor de la osteopatía Carl McConnell (1962) nos recuerda implicaciones aún más amplias de la disfunción respiratoria. Téngase en cuenta que el estado funcional del diafragma constituye probablemente el más poderoso mecanismo de todo el cuerpo. No sólo involucra mecánicamente a los tejidos faríngeos con los del periné varias veces por minuto, sino que desde el punto de vista fisiológico es indispensable para la actividad de cada célula corporal. El conocimiento operativo de los pilares, los tendones y la extensa ramificación de los tejidos diafragmáticos describe gráficamente la importancia de la continuidad estructural y la unidad funcional. La riqueza del trabajo de los tejidos blandos centrado en este poderoso mecanismo está más allá de todo cálculo y es clínicamente muy práctico.
FACTORES EMOCIONALES ADICIONALES Y DISFUNCIÓN MUSCULOESQUELÉTICA ● El empleo de técnicas electromiográficas ha mostrado correlación estadística entre la hostilidad inconsciente y la tensión en el brazo, así como entre la tensión muscular de la pierna y los trastornos sexuales (Malmo, 1949). ● Sainsbury (1954) demostró que cuanto los pacientes «neuróticos» se quejaban de una sensación de tensión en los músculos del cuero cabelludo había evidencias electromiográficas de tensión en este último. ● Wolff (1948) probó que la mayor parte de los pacientes cefaleicos mostraba una «marcada contracción en los músculos del cuello... debido generalmente a contracciones sostenidas en asociación con tensión emocional, insatisfacción, aprensión y ansiedad». ● Barlow (1959) resume la conexión emoción/musculatura de la manera siguiente: El músculo no sólo constituye el vehículo del habla y la gesticulación expresiva, sino que tiene por lo menos un dedo puesto en una cantidad de otras tortas emocionales –así por ejemplo, en la regulación de la respiración, el control excretorio o el funcionamiento sexual, ejerciendo influencia especialmente sobre el esquema corporal, por medio de la propiocepción. No sólo son actitudes emocionales como, digamos, el temor y la agresión, reflejadas de inmediato en el músculo, sino que también poseen sus patrones y posturas musculares característicos los estados de ánimo tales como la depresión, la excitación y la evasión.
COMPROMISO SELECTIVO DE LA UNIDAD MOTORA (Waersted et al. 1992, 1993) El efecto de las influencias psicogénicas sobre la musculatura puede ser más complejo que un simplista compromiso muscular «global» o regional. Los investigadores del Instituto Nacional de Salud Ocupacional de Oslo, Noruega, demostraBIBLIOGRAFÍA
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ron que un pequeño número de unidades motoras de ciertos músculos puede exhibir una actividad casi constante, o repetida, cuando se ejerce sobre ellos una influencia psicógena. En su estudio fueron evaluados sujetos normales que realizaban tareas para el examen del tiempo de reacción, y se generó ansiedad por hallarse bajo la «presión del tiempo». Mediante el uso del músculo trapecio como foco de atención, los investigadores pudieron demostrar niveles de actividad de baja amplitud (empleando EMG de superficie), incluso cuando el músculo no estaba siendo utilizado. Explican el fenómeno como sigue: Pese a un bajo nivel de actividad global del músculo, durante períodos prolongados un pequeño conjunto de unidades motoras de umbral reducido puede hallarse ante una carga considerable. Este patrón de reclutamiento estaría de acuerdo con el «principio del tamaño» propuesto por primera vez por Henneman (1957), según el cual las unidades motoras son reclutadas en concordancia con su tamaño. Las unidades motoras con fibras de tipo 1 (posturales) predominan entre las unidades motoras pequeñas y de bajo umbral. Si con frecuencia existen factores provocadores de tensión (por ejemplo, ansiedad) y el sujeto como resultado de ello recluta repetidamente las mismas unidades motoras, la consecuencia puede ser una sobrecarga hipotética, que posiblemente conducirá a una crisis metabólica y a la aparición de fibras de tipo 1 con diámetros anormalmente grandes, o fibras «rojo irregular», interpretadas como signo de sobrecarga mitocondrial (Edwards, 1988, Larsson et al. 1990).
Los investigadores informan que en un estudio piloto se lograron observaciones similares (Waersted et al. 1992). Las implicaciones de esta información son profundas, toda vez que sugieren que la tensión emocional puede comprometer selectivamente las fibras musculares posturales, que se acortan a lo largo del tiempo cuando son tensionadas (Janda, 1983). La posible «crisis metabólica» sugerida por esta investigación presenta fuerte paralelismo con la evolución de los puntos gatillo miofasciales propuesta por Simons, un tema que se expondrá con mayor detalle en capítulos posteriores (Wolfe y Simons, 1992).
CONCLUSIÓN En este capítulo hemos observado evidencias de la influencia negativa que sobre los componentes biomecánicos del organismo, músculos, articulaciones, etc., ejercen el uso excesivo, el mal uso, el abuso y el desuso, influencias éstas de naturaleza tanto mecánica (postura) como psicológica (depresión, ansiedad, etc.). Asimismo, hemos visto en estos procesos la interacción de la biomecánica y la bioquímica, siendo la disfunción respiratoria un ejemplo clave. En el capítulo siguiente exploraremos algunos de los patrones emergentes al progresar la disfunción.
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EN ESTE CAPÍTULO: Síndrome cruzado superior 55 Síndrome cruzado inferior 56 Reacción en cadena que produce dolor facial y mandibular: ejemplo 57 Los patrones como hábitos de uso 57 El cuadro global y el evento local 58 Las respuestas «primarias y secundarias» de Janda 58 Reconocimiento de los patrones disfuncionales 59 Secuencia del examen funcional 60 Prueba de extensión de la cadera en posición prona 60 Prueba de flexión del tronco 60 Prueba de abducción de la cadera 61 Prueba del ritmo escapulohumeral 62 Prueba de flexión del cuello 62 Prueba de las flexiones («lagartijas») 63 Cadenas de puntos gatillo 63
5 Patrones de disfunción
En el modelo de la red fascial de Myers hemos visto algo de la interconexión de las estructuras corporales. A consecuencia de la imposición de tensiones sostenidas o agudas, el sistema musculoesquelético pasa por una adaptación y surgen reacciones disfuncionales en cadena. Éstas pueden constituir indicadores extremadamente útiles acerca de la manera en que se ha producido la adaptación, y a menudo pueden ser «leídas» por el clínico con el fin de ayudarle a establecer un plan de acción terapéutico. Cuando se desarrolla una reacción en cadena en que algunos músculos se acortan (tipo postural 1) y otros se inhiben (tipo fásico 2), aparecen patrones de desequilibrio predecibles. El médico e investigador checo Vladimir Janda (1982, 1983) describe dos de estos patrones, los síndromes cruzados superior e inferior.
SÍNDROME CRUZADO SUPERIOR (Figura 5.1) El síndrome cruzado superior presenta el siguiente desequilibrio básico: los pectorales mayor y menor, el trapecio superior, el elevador de la escápula y el esternocleidomastoideo mientras que el trapecio inferior y medio y el serrato mayor y el romboides
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todos se contraen y acortan,
todos se inhiben.
Al instalarse estas modificaciones se alteran las posiciones relativas de cabeza, cuello y hombros, según se verá a continuación. 1. El occipital y C1 y C2 se encontrarán en hiperextensión, con traslación de la cabeza hacia delante. Habrá debilitamiento de los flexores profundos del cuello y tono aumentado en la musculatura suboccipital. 2. Como resultado de ello, las vértebras cervicales inferiores, hasta la 4ª vértebra torácica, se hallarán posturalmente tensionadas. 3. Hay rotación y abducción de las escápulas, dado que el tono aumentado de los fijadores superiores del hombro (trapecio superior y elevador de la escápula, por ejemplo) hace que aquéllas se tensionen y acorten, inhibiendo los fijadores inferiores como el serrato mayor y el trapecio inferior. 55
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Los flexores profundos del cuello se inhiben
El trapecio y el elevador de la escápula se contraen
Los pectorales se contraen
Los romboides y el serrato mayor se inhiben
Figura 5.1 Síndrome cruzado superior (según Janda; reproducido con permiso de Chaitow, 1996).
4. Como consecuencia, la escápula pierde su estabilidad y el eje de la cavidad glenoidea altera su dirección; esto produce inestabilidad humeral, lo que compromete a la actividad del elevador adicional de la escápula, el trapecio superior y el supraespinoso a mantener su eficacia funcional. Estos cambios conducen a estiramiento del segmento cervical, a evolución de puntos gatillo en las estructuras tensionadas y a dolor referido a tórax, hombros y brazos. Puede observarse dolor que simula una angina, con declinación de la eficiencia respiratoria. La solución, de acuerdo con Janda, consiste en ser capaz de identificar las estructuras acortadas y liberarlas (tensionar y relajar), seguido de reeducación hacia una función más apropiada. Se encontrará que este patrón subyacente central de la disfunción se relaciona con la gran mayoría de los procesos dolorosos de cuello, hombro y brazo, todo lo cual será tema de capítulos posteriores. Cualquiera sea el tratamiento local, la base de una rehabilitación a largo plazo consistirá antes que nada en la consideración y la reforma de los patrones, como es por ejemplo el síndrome cruzado superior.
SÍNDROME CRUZADO INFERIOR (Figura 5.2) El síndrome cruzado inferior presenta el siguiente desequilibrio básico: el psoasilíaco y el recto femoral, el tensor de la fascia lata y los aductores cortos y ● el grupo troncal extensor de la columna, todos se contraen y acortan, ● ●
Erector de la columna contraído Glúteo mayor inhibido
Músculos abdominales inhibidos
Psoasilíaco contraído
Figura 5.2 Síndrome cruzado inferior (según Janda; reproducido con permiso de Chaitow, 1996).
mientras que ● los músculos abdominales y glúteos, todos se inhiben. El resultado de esta reacción en cadena consiste en la inclinación de la pelvis hacia delante en el plano frontal, en tanto flexiona las articulaciones de la cadera y exagera la lor-
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dosis lumbar. L5-S1 presentarán mayores probabilidades de distrés de tejidos blandos y articular, acompañado de dolor e irritación. Comúnmente surge un rasgo tensional adicional en el plano sagital, en que el cuadrado lumbar se acorta, mientras que los glúteos máximo y medio se inhiben. Cuando este «corsé lateral» se hace inestable, la pelvis es mantenida en una elevación aumentada, que se acentúa al caminar. Esta inestabilidad lleva a tensión de L5-S1 en el plano sagital, lo que da lugar a dolor en la espalda inferior. Las tensiones combinadas que se han descrito producen inestabilidad en la unión lumbotorácica, en el mejor de los casos un punto de transición inestable. También se encuentran habitualmente comprometidos los músculos piriformes. En el 10 a 20% de los sujetos, el piriforme derecho es penetrado por la porción peronea del nervio ciático o, rara vez, por el nervio entero (con una incidencia holgadamente aumentada en sujetos de ascendencia asiática) (Kuchera y Goodridge, 1997). El síndrome de los piriformes, en consecuencia, puede producir presión y dolor ciáticos directos (si bien no más allá de la rodilla) (Heinking et al. 1997). El compromiso arterial dado por el acortamiento de los piriformes puede producir isquemia en la extremidad inferior y, por medio de una fijación relativa del sacro, disfunción y dolor sacroilíacos en la cadera. La disfunción de la duramadre también es posible cuando la mecánica sacra se encuentra alterada de esta manera, ya que las deformaciones producen tensión y torsión en el tubo dural. Una consecuencia casi inevitable de un patrón sindromático cruzado inferior es que las tensiones se trasladarán hacia arriba, desencadenando o agravando así el patrón sindromático cruzado superior descrito antes. Una vez más, puede verse cómo las partes superior e inferior del cuerpo interactúan entre sí, no sólo funcionalmente sino también cuando existe disfunción. La solución para estos frecuentes patrones consiste en identificar las estructuras acortadas y las inhibidas y emprender la normalización de su estado disfuncional. Esto podría comprender: ● La desactivación de los puntos gatillo que se encuentran dentro de ellos o que podrían ejercer influencia sobre ellos. ● La normalización de los músculos acortados e inhibidos, con el objetivo de restaurar el equilibrio. Esto podría implicar abordajes puramente destinados a tejidos blandos, o combinarse con ajuste y movilización óseos. ● Si es que los resultados han de superar el corto plazo, estos abordajes deberían coincidir con reeducación de la postura y del empleo del cuerpo.
REACCIÓN EN CADENA QUE PRODUCE DOLOR FACIAL Y MANDIBULAR: EJEMPLO Para el caso de que se piense que estos desequilibrios son de interés puramente académico, Janda (1986) brinda un ejemplo práctico de los efectos negativos de las reacciones en cadena descritas. Su premisa es que los problemas de la arti-
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culación temporomandibular (ATM) y el dolor facial pueden analizarse en relación con toda la postura de la persona. La hipótesis de Janda es que el patrón muscular asociado con los problemas de la ATM debe considerarse como hiperactividad y tensión locales en los músculos temporales y maseteros, en tanto que debido a su hipertonía hay inhibición recíproca en los músculos suprahioideo, digástrico y milohioideo. Los pterigoideos externos, en particular, a menudo desarrollan espasmo. Este desequilibrio entre los «aductores de la mandíbula» (elevadores del maxilar inferior) y los «abridores de la mandíbula» (depresores del maxilar inferior) altera la posición ideal del cóndilo, lo que lleva a la consecutiva redistribución de la tensión en la articulación, contribuyendo así en la producción de cambios degenerativos. Janda describe un patrón típico de disfunción muscular del individuo con problemas en la ATM, que comprende los músculos trapecio superior, elevador de la escápula, escalenos, esternocleidomastoideo, suprahioideo, pterigoideos lateral y medial, masetero y temporal, los cuales muestran una tendencia a estrecharse y a desarrollar espasmo. Observa que si bien los escalenos son impredecibles, cuando se hallan bajo sobrecarga comúnmente se atrofian y debilitan, pudiendo desarrollar también espasmo, dolor a la palpación y puntos gatillo. El patrón postural asociado con la disfunción de la ATM, por consiguiente, podría involucrar: 1. La hiperextensión de las articulaciones de la rodilla. 2. Un incremento de la inclinación anterior de la pelvis. 3. La flexión pronunciada de las articulaciones de la cadera. 4. La hiperlordosis de la columna lumbar. 5. Hombros redondeados y escápulas aladas (rotadas y abducidas). 6. La hiperlordosis cervical. 7. La extensión forzada de la cabeza hacia delante. 8. La hiperactividad compensatoria de los músculos trapecio superior y elevador de la escápula. 9. La extensión forzada de la cabeza, que conduce a la apertura de la boca y la retracción mandibular. Este conjunto de modificaciones provoca una mayor actividad del aductor del maxilar inferior (elevador de la mandíbula) y de los músculos protractores, creando un círculo vicioso de actividad disfuncional. La consecuencia es la tensión de las articulaciones intervertebrales en la columna. El mensaje que puede extraerse de este ejemplo es que es necesaria la identificación de los patrones antes de poder evaluarlos respecto del papel que podrían tener en relación con los procesos de restricción y dolor, y ciertamente antes de poder tratarlos con éxito y en forma apropiada. En capítulos posteriores se describirán diversos protocolos para esta modalidad de evaluación funcional.
LOS PATRONES COMO HÁBITOS DE USO Lederman (1997) separa los patrones de disfunción que surgen del uso habitual (mala postura y hombros encorvados al escribir a máquina, por ejemplo) de aquellos que son resultado de un traumatismo. A continuación de una alteración estructural, la reparación hística podrá conducir a patrones de uso compensatorios, con reducción de la fuerza
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muscular y posible agotamiento, algo observado con frecuencia en el dolor de espalda y en pacientes traumatizados. Si no son corregidos, estos patrones de uso darán lugar inevitablemente al desarrollo de patrones motores habituales y, finalmente, a modificaciones estructurales. Lederman enumera así las posibles secuelas de un traumatismo: ● Modificación de la función propioceptiva debido a alteración de la conducta de los mecanorreceptores (véanse notas respecto del traumatismo suboccipital como ejemplo de esto en el Capítulo 3, pág. 34). ● Si la alteración articular es parte de la afección, posible inhibición de las aferencias articulares que ejercen influencia sobre la función muscular local. Esto puede involucrar la producción de productos metabólicos colaterales (Johansson, 1993). ● Patrones motores alterados resultantes de respuestas de los centros superiores al traumatismo. Estos cambios psicomotores pueden incluir una sensación de inseguridad y el desarrollo de patrones conductuales protectores, que conducen finalmente a una modificación estructural real, como el agotamiento muscular. ● Respuestas reflexógenas al dolor y asimismo al traumatismo indoloro (Hurley, 1991). El tratamiento de los patrones de desequilibrio resultantes de traumatismos o de patrones de uso habitualmente estresantes debe dedicarse a las causas del dolor residual y tener por meta mejorar dichos patrones de uso voluntario, centrándose en la rehabilitación de la función propioceptiva normal. Los procesos rehabilitadores activos y dinámicos, que reeducan al sujeto y mejoran la organización neural, pueden ser auxiliados beneficiosamente mediante métodos manuales pasivos, incluyendo un método de masaje básico y abordajes destinados a los tejidos blandos, como se describe en este texto.
EL CUADRO GLOBAL Y EL EVENTO LOCAL Al instalarse en el sistema musculoesquelético cambios adaptativos y al progresar la descompensación hacia grados de funcionamiento inevitablemente más comprometidos, las modificaciones estructurales se hacen evidentes. El resultado consiste comúnmente en cambios posturales del cuerpo entero, regionales y locales, como los que describió Janda (síndromes cruzados) y se ejemplificaron con el caso de dolor facial a que se hizo referencia. Al mismo tiempo que grandes cambios compensatorios se manifiestan como distorsión estructural, se observan influencias locales en los tejidos blandos y en las estaciones de información neural situadas dentro de ellos, sobre todo en propioceptores y nociceptores. Estas modificaciones adaptativas incluyen el fenómeno de la facilitación y la evolución de estructuras activas desde el punto de vista reflexógeno en la miofascia (véanse detalles en el Capítulo 6, pág. 70).
LAS RESPUESTAS «PRIMARIAS Y SECUNDARIAS» DE JANDA Se ha transformado ya en una perogrullada señalar que debemos considerar al cuerpo como un todo; no obstante, el
enfoque clínico dominante parece seguir siendo local. Janda (1988) da diversos ejemplos adicionales acerca de por qué esto es extremadamente miope. Así, detalla los fenómenos que siguen a la presencia de una pierna más corta, que bien podrían ser los siguientes: Posición alterada de la pelvis. Escoliosis. ● Probable disfunción articular, en especial en la unión craneocervical. ● Actividad compensatoria de los pequeños músculos cervicooccipitales. ● Posición modificada de la cabeza. ● Compensación tardía de la musculatura del cuello. ● Incremento del tono muscular. ● Espasmo muscular. ● Y una secuencia de fenómenos que incluirían respuestas de compensación y adaptación de muchos músculos, seguidas por la evolución de una diversidad de posibles síndromes que comprometen cabeza/cuello, ATM, hombro/brazo u otros. ● ●
Janda argumenta que después de que se haya dado la adaptación en su totalidad, el tratamiento de las más obvias restricciones cervicales, por las que la persona podría tener conciencia de dolor y restricción, ofrecería un beneficio limitado. Señala la existencia de los reflejos oculopélvico y pelvioocular, que indican que todo cambio en la orientación de la pelvis altera la posición de los ojos y viceversa, así como que la posición de los ojos modifica el tono muscular, en particular el de los músculos suboccipitales (si se mira hacia arriba los extensores se contraen, si se mira hacia abajo los flexores se preparan para la actividad, etc.). Las implicaciones de la posición ocular modificada debido a una posición pélvica alterada, en consecuencia, constituyen aún otro factor a considerar al desenmarañar reacciones en cadena de elementos interactuantes (Komendatov, 1945). «Estos ejemplos, señala Janda, sirven para enfatizar que uno no debería limitarse a la consideración de los síntomas clínicos locales..., sino siempre mantener una visión general». Grieve (1986) se hace eco de este punto de vista. Explica cómo un paciente que se presenta con dolor, pérdida de movilidad funcional o patrones de contracción, potencia o dureza ha padecido probablemente un traumatismo mayor, que ha superado los límites fisiológicos de tejidos relativamente sanos, o mostrará «una descompensación gradual con lento agotamiento de la adaptabilidad potencial del tejido, con traumatismo o sin él». Al producirse este mecanismo descompensatorio, la adaptación postural progresiva, con la influencia del tiempo y posiblemente del traumatismo, conduce al agotamiento del potencial adaptativo y a disfunción y, en última instancia, a la producción de síntomas. Grieve nos recuerda la ley de Hooke, que manifiesta que dentro de los límites de elasticidad de cualquier sustancia la proporción entre la fuerza aplicada y el esfuerzo realizado es constante (Bennet, 1952). En términos simples, esto significa que el tejido que es capaz de deformarse absorberá las fuerzas que le son aplicadas –o se adaptará a ellas– dentro de sus límites de elasticidad, más allá de los cuales su resistencia se quebrará o su compensación fracasará (conduciendo a descompensación). Grieve expresa correctamente que en tanto la atención a tejidos
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Cuadro 5.1 Ley de Hooke. La fuerza aplicada para estirar o comprimir un cuerpo es proporcional al esfuerzo o el cambio de longitud así producido, en tanto no se exceda el límite de elasticidad de dicho cuerpo.
específicos incriminados de producir síntomas da a menudo excelentes resultados a corto plazo, «a menos que el tratamiento se centre asimismo en la restauración de la función en los tejidos asintomáticos responsables de la adaptación postural original y la consecutiva descompensación, los síntomas recurrirán».
RECONOCIMIENTO DE LOS PATRONES DISFUNCIONALES Vasilyeva y Lewit (1996) han catalogado las modificaciones musculares observables, elevando el arte de la observación a un nivel superior. Dicen así: Puesto que los desequilibrios musculares se manifiestan en músculos individuales y por consiguiente (principalmente) en ciertas regiones, pero son seguidos por reacciones compensatorias en otras áreas que restauran el equilibrio, es de la mayor importancia determinar qué músculo(s) y qué región se encuentran primariamente afectados y dónde se está produciendo la compensación. Entre los criterios básicos a examinar cuando se evalúan los patrones de desequilibrio, por ejemplo en una articulación de una extremidad, se encuentran los siguientes: ● ¿Puede ser llevado a cabo el movimiento en la dirección deseada? ● ¿Es el movimiento ininterrumpido y de velocidad constante? ● ¿Sigue el movimiento el camino más corto? ● ¿Hace el movimiento todo su recorrido? La decisión acerca de qué músculos están probablemente implicados al observar respuestas anormales se basa en lo que sigue: ● Cuando la dirección del movimiento es anormal, hay disfunción de agonistas y sinergistas. ● Si el movimiento preciso falta, los músculos neutralizadores están comprometidos. ● Si el movimiento no es ininterrumpido, están comprometidos los antagonistas.
¿Qué pasa si los principales acusados de causar los patrones motores alterados son los músculos acortados? El músculo acortado, como regla general, también es hiperactivo. Su umbral excitatorio está descendido y en consecuencia se contrae más rápidamente que lo normal; es decir, está alterado el orden en que los músculos se contraen según el patrón normal. Por consiguiente, si el agonista está acortado la relación con sinergistas, neutralizadores, fijadores y antagonistas está fuera de equilibrio y el patrón local, esto es, la dirección, la uniformidad, la velocidad y la extensión del movimiento, está alterado según un modo característico (Vasilyeva y Lewit, 1996).
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¿Qué sucede si los principales acusados de causar los patrones motores alterados son músculos inhibidos? El umbral de excitación de un músculo inhibido se encuentra elevado y en consecuencia éste se contrae, como regla general, más tardíamente que lo normal o, en algunos casos, ni siquiera lo hace. De aquí que el orden en que los músculos se contraen se vea alterado, tanto como la coordinación. El rasgo más característico, sin embargo, es la sustitución, que trastorna el patrón en su totalidad. Este cambio es particularmente evidente si el músculo inhibido es el agonista. En cambio, si están inhibidos los neutralizadores y/o los fijadores, el patrón básico persiste pero existe movimiento accesorio; si los antagonistas se encuentran inhibidos, la extensión del movimiento está aumentada (Vasilyeva y Lewit, 1996).
Un ejemplo de los hallazgos de Vasilyeva y Lewit, relacionado específicamente con un trapecio superior acortado, incluye fijaciones que se desviarán, causando las modificaciones que se enumeran: ● El hueso occipital será traccionado en sentido caudoventral y ligeramente lateral, haciendo que la cabeza se desvíe hacia delante y a un costado, con rotación al lado opuesto, produciendo lordosis craneocervical. ● Habrá tracción de las apófisis espinosas, lo cual se agrega a la inclinación lateral y la rotación hacia el lado opuesto. En compensación se producirá escoliosis en la unión cervicotorácica hacia el lado ipsolateral, con aumento de la cifosis. ● Habrá fijación relativa de la columna cervical y torácica superior, con aumento de la movilidad en las uniones craneocervical y cervicotorácica. ● El acromion será tironeado medialmente hacia el cráneo, haciendo que se desvíen en esa dirección clavícula y acromion, lo cual produce compresión de la clavícula en la articulación esternal, con desarrollo de una compensación que incluye la inclinación en la cintura escapular hacia el lado opuesto, con rotación hacia el lado ipsolateral.
Los patrones motores alterados durante la abducción del hombro, con un trapecio superior acortado, incluyen lo siguiente: ● En la articulación acromioclavicular habrá deslizamiento entre la clavícula y la escápula ● En cabeza y columna cervical habrá extensión, flexión ipsolateral y rotación contralateral ● La cintura escapular se desplazará hacia arriba.
La observación también podrá alertar al profesional acerca de la presencia de un síndrome cruzado: pelvis inclinada hacia delante, abdomen protruido, aumento de la cifosis torácica, extensión de la cabeza hacia delante, hombros redondeados, etc. Pero, específicamente, ¿qué músculos entre los muchos implicados muestran acortamiento o inhibición relativos, o ambas cosas? Se requiere un examen, que puede incluir pruebas funcionales (véase más adelante) y evaluación de la longitud y la fuerza. Más adelante en el libro se dará detalle de estas pruebas en asociación con regiones y articulaciones determinadas. Janda ha desarrollado una serie de evaluaciones (pruebas funcionales) que pueden emplearse para observar cambios que sugieran desequilibrio, por vía de la hiperactividad o el
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déficit de actividad. Algunas de dichas pruebas se describen más adelante.
SECUENCIA DEL EXAMEN FUNCIONAL (Janda, 1996) Los patrones motores alterados pueden investigarse como parte de un examen de detección de la disfunción locomotora. En general, la sola observación es todo lo que se necesita para determinar un patrón de movimiento alterado. No obstante, también puede usarse la palpación ligera si la observación se hace difícil debido a mala iluminación o un problema visual, o si la persona no está lo suficientemente descubierta. Si bien algunas de estas pruebas se relacionan directamente con la parte inferior de la espalda y las extremidades inferiores, su relevancia para las regiones superiores del cuerpo debería estar clara, dada la interconexión de la mecánica corporal ya expuesta.
Prueba de extensión de la cadera en posición prona (Figura 5.3) ● La persona yace en posición prona y el profesional se encuentra de pie a su costado, a la altura de la cintura, con la mano cefálica cubriendo la musculatura lumbar inferior en tanto se evalúa la actividad del sistema erector de la columna. ● La mano caudal está colocada de manera tal que su talón descansa sobre la masa glútea, con las puntas de los dedos sobre los músculos de la cara posterior del muslo. ● Se pide a la persona que eleve la pierna en extensión, mientras el profesional evalúa la secuencia de descarga. ● La secuencia de activación normal es 1) glúteo mayor, 2) músculos de la cara posterior del muslo, 3) sistema erector de la columna contralateral y 4) sistema erector de la columna ipsolateral. (Nota: No todos los clínicos concuerdan con
esta definición de la secuencia; algunos piensan que los músculos de la cara posterior del muslo descargan en primer término o que habría una contracción simultánea de los músculos de la cara posterior del muslo y el glúteo mayor). ● Si los músculos de la cara posterior del muslo y/o los extensores espinosos toman el papel del glúteo como primer movilizador, se acortarán (véanse notas acerca de la respuesta muscular postural y fásica al estrés y el uso excesivo, en el Capítulo 2). ● Janda señala que «el peor patrón se produce cuando el sistema erector de la columna del lado ipsolateral, o incluso los músculos de la cintura escapular, inician el movimiento, y la activación del glúteo mayor es débil y se halla sustancialmente demorada... La elevación de la pierna se logra por inclinación de la pelvis hacia delante e hiperlordosis de la columna lumbar, lo que indudablemente estresa la región».
Variante ● Cuando se realiza el movimiento de extensión de la cadera debe haber una sensación de charnela de la extremidad inferior sobre la articulación de la cadera. ● Si en cambio el gozne, o sensación de movimiento articular; parece estar en la columna lumbar, ello será indicio de que los extensores de la columna lumbar han adoptado gran parte del papel del glúteo mayor y de que esos extensores (y probablemente los músculos de la cara posterior del muslo) se habrán acortado.
Prueba de flexión del tronco (Figura 5.4) ● La persona se encuentra en posición supina, con los brazos doblados, las manos colocadas sobre los hombros opuestos, las rodillas flexionadas y los pies descansando planos sobre la camilla.
Figura 5.3 Prueba de extensión de la cadera, según se describe en el texto (reproducido con permiso de Chaitow, 1996).
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● Se pide a la persona que eleve lentamente la pierna, abduciéndola. ● La normalidad es representada por una abducción pura de la cadera a 45º. ● La anormalidad es representada por:
Figura 5.4 Prueba de flexión del tronco. Si los pies abandonan la superficie o se arquea el dorso, ello será señal de acortamiento del psoas (reproducido con permiso de Chaitow, 1996).
1. flexión de la cadera durante la abducción, indicando acortamiento del tensor de la fascia lata (TFL) y/o 2. rotación externa de la pierna durante la abducción, indicando acortamiento del piriforme y/o 3. «marcha de cadera», indicando acortamiento del cuadrado lumbar (y probablemente inhibición del glúteo medio) y/o 4. rotación pélvica posterior, sugiriendo acortamiento de los aductores de cadera antagonistas.
Variante 1 Se pide a la persona que mantenga la columna lumbar contra la camilla y lentamente eleve desde ella la cabeza, luego los hombros y finalmente las escápulas. ● La función normal está representada por la capacidad para elevar el tronco hasta que los omóplatos se han separado de la camilla, sin elevar los pies ni arquear la porción inferior de la espalda. ● La función anormal queda indicada cuando los pies (o un pie) se elevan desde la camilla o se arquea la porción inferior de la espalda antes de que las escápulas se separen de la camilla. Esto indica hiperactividad del psoas e inhibición de los abdominales. ●
● Antes de efectuar la prueba, el profesional (que está de pie por detrás del paciente en decúbito lateral) coloca ligeramente la punta de sus dedos de la mano cefálica sobre el borde lateral del cuadrado lumbar, mientras pone la mano caudal de manera tal que el talón de la mano se encuentre sobre el glúteo medio y la punta de los dedos, sobre el TFL. ● Si el cuadrado lumbar está hiperactivo (y por definición acortado, véase antes), descargará antes que el glúteo y posiblemente antes que el TFL. ● Ello sería indicio de que el cuadrado lumbar (y posiblemente el TFL) se han acortado, y de que el glúteo medio se inhibió y debilitó.
Variante 2
Prueba de abducción de la cadera La persona yace sobre un costado, idealmente con la cabeza sobre una almohada, con la pierna superior en extensión y la pierna inferior flexionada en cadera y rodilla, a fin de mantener el equilibrio. ● El profesional, que observa sin palpar, está de pie frente a la persona, mirando hacia el extremo cefálico de la camilla. ●
● Cuando se observa la abducción de la cadera debe haber una sensación de «giro sobre una bisagra» en la cadera, y no en la cintura. ● Si hay una sensación definida de que la bisagra se produce en la zona baja lumbar/la cintura, la implicación es idéntica a la de la variante 1: el cuadrado lumbar es hiperactivo y está acortado, mientras que el glúteo medio se encuentra inhibido y debilitado.
Figura 5.5 Prueba de abducción de la cadera, que en el caso normal se produce sin «marcha de cadera», flexión o rotación externa de cadera (reproducido con permiso de Chaitow, 1996).
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Prueba del ritmo escapulohumeral ● Esta prueba tiene implicaciones directas en relación con la disfunción de cuello y hombro. ● La persona está sentada y el profesional se halla de pie tras ella, para observación. ● Se pide al sujeto que permita que el brazo a examinar cuelgue y flexione el codo a 90º, con el pulgar señalando hacia arriba. ● Se pide a la persona que abduzca lentamente el brazo hacia la horizontal. ● Una abducción normal incluirá la elevación del hombro y/o la rotación o el movimiento superior de la escápula sólo después de una abducción de 60º. ● La ejecución de esta prueba es anormal si la elevación del hombro y la rotación y el movimiento superior de la escápula se dan en los primeros 60º de abducción del hombro, lo que indica que el elevador de la escápula y/o el trapecio superior son hiperactivos y están acortados, en tanto los trapecios medio e inferior y el serrato mayor se encuentran inhibidos y en consecuencia están debilitados.
Variante 1 ● La persona lleva a cabo la abducción del brazo según se describió antes y el profesional lo observa desde atrás. ● Si el trapecio superior y el elevador de la escápula son normales, debería observarse que se instala un gozne en la articulación del hombro. ● Si parece producirse una charnela en la base del cuello, ello es indicio de actividad excesiva en los fijadores superiores del hombro y sugiere cortedad del trapecio superior y/o el elevador de la escápula.
Variante 2 ● La persona está sentada o de pie mientras que el profesional se encuentra de pie por detrás de ella, con la punta de un dedo descansando sobre la porción media del músculo trapecio superior correspondiente al lado a examinar. ● Se indica al sujeto que coloque su brazo en extensión (un movimiento que no debería involucrar al trapecio superior). ● Si hay una descarga discernible del trapecio superior durante este movimiento del brazo, el trapecio superior se halla hiperactivo y, por implicación, acortado.
Prueba de flexión del cuello La persona se halla en posición supina, sin almohada. Se le pide que eleve la cabeza y coloque la barbilla sobre el tórax mientras levanta la cabeza no más de 2 cm desde la camilla. ● ●
A
A
B B
Figura 5.6 Prueba del ritmo escapulohumeral. A: Normal. B: Desequilibrio debido a elevación del hombro dentro de los primeros 60º de abducción (reproducido con permiso de Chaitow, 1996).
Figura 5.7 Prueba de flexión del cuello. A: Flexión normal. B: Flexión anormal (proyección del mentón hacia delante), lo que sugiere acortamiento del ECM (reproducido con permiso de Chaitow, 1996).
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● El resultado es normal si el sujeto muestra capacidad para mantener el mentón contra el tórax mientras flexiona la cabeza/el cuello. ● La anormalidad está representada por la proyección del mentón hacia delante durante este movimiento, lo cual indica un acortamiento del esternocleidomastoideo y flexores profundos del cuellos inhibidos.
Prueba de las flexiones («lagartijas») ● Se pide al sujeto que, acostado en el suelo boca abajo y manteniendo la espalda y extremidades inferiores rectas, eleve los hombros y tronco presionando sobre el suelo con las manos y vuelva a descender; en tanto, el profesional observa la conducta de la escápula. ● El resultado normal quedará evidenciado por la protracción de la escápula (que se mueve hacia la columna), sin «aleteo» o desviación hacia arriba al descender el tronco. ● Si la escápula «aletea», se desvía hacia arriba o rota, ello es indicio de que los estabilizadores inferiores de la escápula están inhibidos (serrato mayor, trapecios superior y medio). Además de estas «instantáneas» de desequilibrio funcional, que brindan fuertes indicios acerca de qué músculos individuales podrían estar acortados y/o inhibidos, existe un abanico de otras pruebas para determinados músculos. Algunas de ellas se detallarán en las secciones apropiadas del libro dedicadas a las aplicaciones terapéuticas.
CADENAS DE PUNTOS GATILLO (Mense, 1993; Patterson, 1976; Travell y Simons, 1983, 1992) Al surgir patrones posturales compensatorios, como son los síndromes cruzados de Janda, los cuales implican reestructuraciones distintivas y (por lo general) claramente identificables de la fascia, los músculos y las articulaciones, es inevitable que se desarrollen asimismo modificaciones locales concretas dentro de los tejidos impactados. Tales cambios incluyen áreas que, debido a las particulares tensiones impuestas, se han irritado y sensibilizado. Si hay condiciones locales particulares (véase Capítulo 6), estos puntos de irritación finalmente se hacen hiperreactivos, incluso desde el punto de vista reflexógeno, y maduran hacia fuentes importantes de dolor y disfunción. Esta forma de adaptación disfuncional puede producirse en forma segmentaria (comprometiendo a menudo diversos segmentos espi-
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nales adyacentes) o en tejidos blandos de cualquier lugar del cuerpo (como puntos gatillo miofasciales). La activación y perpetuación de los puntos gatillo miofasciales se transforma ahora en un punto focal de modificaciones aún más adaptativas. La experiencia clínica ha demostrado que las «cadenas» de puntos gatillo aparecen a lo largo del tiempo, contribuyendo con frecuencia a la conformación de patrones predecibles de dolor y disfunción. Hong (1994), por ejemplo, ha demostrado en su investigación que la desactivación de puntos gatillo determinados (mediante inyección) efectivamente inactiva descargas remotas (véase Cuadro 5.2). En el capítulo siguiente se examinará con cierto detalle el fenómeno de los puntos gatillo.
Cuadro 5.2 Cadenas de puntos gatillo (Hong, 1994). Al desactivar ciertos puntos gatillo, Hong observó que los puntos gatillo de zonas distantes, previamente diagnosticados como activos, se inactivaban. Puntos gatillo desactivados
Puntos gatillo asociados inactivados
Esternocleidomastoideo Trapecio superior
Temporal, masetero, digástrico Temporal, masetero, esplenio, semiespinoso, elevador de la escápula, romboides menor Deltoides, extensor radial del carpo, extensor común de los dedos Temporal, semiespinoso Deltoides, extensor radial del carpo Bíceps braquial Flexor radial del carpo, flexor cubital del carpo, primer interóseo dorsal Tríceps, flexor cubital del carpo Tríceps, dorsal ancho, extensor común de los dedos, extensor cubital del carpo, flexor cubital del carpo Glúteos mayor, medio y menor, piriforme, músculos isquiocrurales, tibial, peroneo largo, sóleo, gemelos Glúteos mayor, medio, menor; piriforme Músculos de la cara posterior del muslo Peroneo largo, gemelos, sóleo
Escalenos Esplenio de la cabeza Supraespinoso Infraespinoso Pectoral menor Dorsal ancho Serrato menor posterosuperior Músculos paraespinosos profundos (L5-S1) Cuadrado lumbar Piriforme Músculos isquiocrurales
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EN ESTE CAPÍTULO: Isquemia y dolor muscular 69 Isquemia y evolución de los puntos gatillo 69 Conexión de los puntos gatillo 70 Facilitación segmentaria y local 70 Cómo reconocer un área vertebral facilitada 71 Facilitación local en los músculos 71 Reducción del umbral neural 72 Diferentes modelos de evolución de los puntos gatillo 72 Análisis de los puntos gatillo de Awad 72 Aumento de la oxigenación y reducción del dolor en puntos gatillo: ejemplo 72 Técnicas de tono receptor de Nimmo 72 Perspectiva actual de Simons 73 Puntos gatillo clave y satélites 74 Puntos gatillo y restricción articular 75 Puntos gatillo asociados con la restricción del hombro 75 Otros sitios con puntos gatillo 75 Examen y medición de los puntos gatillo 75 Habilidades básicas requeridas 75 Electromiografía por punción 77 Ultrasonidos 77 Electromiografía de superficie 77 Uso del algómetro para investigación y entrenamiento clínico 77 Termografía y puntos gatillo 79 Características clínicas de los puntos gatillo miofasciales 80 Desarrollo de habilidades para la palpación de los puntos gatillo 80 ¿Qué método es el más efectivo? 82
6 Puntos gatillo
Entre los objetivos clave de las TNM se encuentra la remoción de las fuentes de dolor y disfunción. La moderna investigación del dolor ha demostrado que una característica de todo dolor crónico es la presencia, como parte de la etiología (y a menudo como la mayoría de ella), de áreas localizadas de disfunción de los tejidos blandos que promueven el dolor y el sufrimiento en estructuras distantes (Melzack y Wall, 1988). Estos lugares son conocidos como puntos gatillo, el foco de enormes esfuerzos científicos y terapéuticos clínicos. Este capítulo tiene como meta principal la tarea de resumir los conocimientos y las ideas actuales acerca del tema. Gran parte de la investigación efectuada acerca del fenómeno de los puntos gatillo –mucha de la cual se describe en este capítulo– ha sido llevada a cabo a partir de la aparición de la primera edición de Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual, Volume 1: upper half of the body, de Travell y Simons (1983a), editado por Williams and Wilkins. Dicho libro se transformó rápidamente en el recurso más importante en relación con los puntos gatillo miofasciales y su tratamiento. El volumen acompañante, dedicado a las extremidades inferiores, se publicó en 1992. En la segunda edición del volumen 1 del Trigger point manual, publicada en 1998, Simons et al. se basaron en las investigaciones más recientes para modificar no sólo los conceptos relativos al fundamento teórico de la formación de los puntos gatillo, sino asimismo los protocolos de tratamiento más útiles. Los cambios en la aplicación de la técnica, incluido el énfasis en el masaje y en los métodos de liberación de la presión en relación con los puntos gatillo, acompañan al análisis de las técnicas de inyección, de modo que los métodos manuales apropiados están ahora mucho más claramente definidos. La sugerencia de una nueva terminología ayuda a aclarar las diferencias y las relaciones entre los puntos gatillo centrales (PGC) y de fijaciones (PGF), los puntos gatillo clave y satélites, los puntos gatillo activos y latentes y las contracturas a menudo productoras de entesitis. Muchas de estas definiciones fueron incorporadas a este texto para estimular respecto de estos mecanismos el desarrollo de un lenguaje común entre los profesionales. En la nueva edición, Simons (1998) presenta una explicación acerca de la manera en que ellos creen que se forman los puntos gatillo miofasciales y por qué se forman donde lo ha65
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cen. Al combinar información proveniente de fuentes electrofísicas e histopatológicas, su hipótesis integrada acerca de los puntos gatillo se observa basada sólidamente en la comprensión actual de fisiología y función. Por otra parte, los autores han:
● analizado y en algunos casos refutado investigaciones previas en el área de los puntos gatillo miofasciales, algunas de las cuales, señalan, fueron mal diseñadas ● sugerido la dirección y el diseño de la investigación en el futuro.
validado sus teorías utilizando evidencias científicas citado investigaciones más antiguas (algunas de hace más de cien años) referidas a estos mismos mecanismos (véase Cuadro 6.1 para un breve resumen histórico)
Simons et al. (1998) presentan indicios que sugieren que lo que ellos denominan puntos gatillo «centrales» (aquellos que se forman en el vientre del músculo) se desarrollan casi directamente en el centro de las fibras musculares, donde la
● ●
Cuadro 6.1 Investigación histórica del dolor muscular referido crónico (Baldry, 1993; Cohen y Gibbons, 1998; Simons, 1988; Straus, 1991; Van Why, 1994). F. Valleix, 1841. Treatise on Neuralgia. París. Observó que cuando se palpan ciertos puntos dolorosos se produce dolor referido a otras regiones (neuralgia). Informó también que la dieta era un factor precipitante en el desarrollo de los síntomas dolorosos de las regiones lumbar y cervical. ● Johan Mezger, mediados del siglo XIX (Haberling, W., 1932: Johan Georg Mezger of Amsterdam. Founder of modern scientific massage. Medical Life). Médico holandés que desarrolló técnicas de masaje para el tratamiento de los «nódulos» y bandas tensionales asociadas con este proceso ● T. Inman, 1858. Remarks on myalgia or muscular pain. British Medical Journal 407-408: 866-868. Fue capaz de señalar con claridad que en estas afecciones (mialgia) el dolor irradiado era independiente de las vías nerviosas. ● Uno Helleday, 1876. Nordiskt Medecinkst Arkiv 6 & 8 (8). Médico sueco que describió los nódulos como parte de la «miofisis crónica». ● H. Strauss, 1898. Klinische Wochenschrift 35: 89-91. Médico alemán que distinguió entre nódulos palpables y «bandas». ● A. Cornelius, 1903. Narben und Nerven. Militärärtzliche Zeitschrift 32: 657-673. Médico alemán que demostró que el dolor ejerce influencia sobre las características de los puntos dolorosos a la palpación y los nódulos, insistiendo en que la vía irradiada no la determina el curso de los nervios. Demostró también que las influencias externas, como las climáticas, emocionales o de ejercitación física, pueden exacerbar las estructuras neurales ya hiperreactivas que se asocian con estos procesos. Asimismo, Cornelius describió estos fenómenos dolorosos como debidos a mecanismos reflejos. ● A. Muller, 1912. Untersuchungsbefund am rheumatisch erkrankten Muskel. Zeitschrift Klinische Medizin 74: 34-73. Médico alemán que observó que la identificación de nódulos y bandas requiere una técnica palpatoria refinada, ayudada según su sugerencia por la lubricación de la piel. ● Sir William Gowers, 1904. Lumbago: Its lessons and analogues. British Medical Journal 1: 117-121. Sugirió que se empleara la palabra fibrositis, creyendo erróneamente que la inflamación era una característica clave del «reumatismo muscular». Conferencia, Hospital Nacional de Enfermedades Nerviosas, Londres. ● Ralph Stockma, 1904. Causes, pathology and treatment of chronic rheumatism. Edinburgh Medical Journal 15: 107-116, 223225. Brindó apoyo a la sugerencia de Gowers informando del hallazgo de evidencias de inflamación en el tejido conectivo de estos sujetos (nunca fundamentado) y sugirió que las sensaciones de dolor provenientes de los nódulos podrían deberse a la compresión de los nervios (ahora descartado). ● Sir William Ostler, 1909. Principles and practice of medicine. Appleton, Nueva York. Consideró que los aspectos dolorosos del reumatismo muscular (mialgia) comprendían la «neuralgia de los nervios sensoriales de los músculos». ● W. Telling, 1911. Nodular fibromyositis – an everyday affliction and its identity with so-called muscular rheumatism. Lancet 1: 154158. ●
Telling denominó a esta afección «fibromiositis nodular». ● L. Llewellyn, 1915. Fibrositis. Rebman, Nueva York. Amplió el uso del término «fibrositis» para incluir otras entidades, entre ellas la gota. ● F. Albee, 1927. Miofascitis – a pathological explanation of any apparently dissimilar conditions. American Journal of Surgery 3: 523-533. Denominó a esta entidad «miofascitis». ● F. Gudzent, 1927. Testung und Heilbehandlung von Rheumatismus und Gicht mit spezifischen Allergenen. Deutsche Medizinische Wochenschrift. Observó que en ocasiones el «reumatismo muscular» crónico puede ser de origen alérgico y que la retirada de ciertos alimentos de la dieta daba por resultado una mejoría clínica. ● C. Hunter, 1933. Myalgia of the abdominal wall. Canadian Medical Association Journal 28: 157-161. Describió el dolor referido (mialgia) como resultado de puntos dolorosos a la palpación situados en la musculatura abdominal. ● J. Deiken, C. Wolferth, 1936. Persistent pain in the shoulder region following myocardial infarction. American Journal of Medical Science 191: 201-210. Demostró que la presión aplicada a puntos dolorosos a la palpación en la región escapular podía reproducir el dolor en el hombro que ya se había experimentado. Este trabajo ejerció influencia sobre Janet Travell (véase más adelante). ● Sir Thomas Lewis, 1938. Suggestions relating to the study of somatic pain. British Medical Journal 1: 321-325. Fue un investigador de primer nivel acerca del fenómeno del dolor en general, describió diversos patrones de dolor referido y sugirió que Kellgren (véase a continuación), que lo asistió en estos estudios, continuara la investigación. ● J. Kellgren, 1938. Observations on referred pain arising from muscle. Clinical Science 3: 175-190. Identificó (en los pacientes con «fibrositis» y «mialgia») muchos de los rasgos de nuestra actual comprensión del fenómeno de los puntos gatillo, entre ellos patrones constantes de dolor referido –a músculos distantes y otras estructuras (dientes, huesos, etc.) desde puntos dolorosos (spots) en músculo, ligamento, tendón, articulación y tejido perióstico– que podían ser obliterados mediante el uso de inyecciones de novocaína. ● A. Reichart, 1938. Reflexschmerzen auf Grund von Myoglosen. Deutsche Medizinische Wochenschrift 64: 823-824. Médico checo que identificó y describió patrones de distribución de dolor reflejo a partir de puntos dolorosos (nódulos) en músculos determinados. ● M. Gutstein, 1938. Diagnosis and treatment of muscular rheumatism. British Journal of Physical Medicine 1: 302-321 Médica polaca refugiada que trabajando en Gran Bretaña identificó que en el tratamiento del reumatismo muscular la presión manual aplicada a los puntos dolorosos a la palpación (más tarde llamados «puntos gatillo») produce síntomas tanto locales como referidos y que estos patrones de referencia se corresponden en todas las personas si el punto original se encuentra en la misma localización. La autora desactivaba estos puntos por medio de inyecciones.
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Cuadro 6.1 (Continuación) ● A. Steindler, 1940. The interpretation of sciatic radiation and the syndrome of low back pain. Journal of Bone and Joint Surgery 22: 28-34. Cirujano ortopedista estadounidense que demostró que las inyecciones de novocaína en puntos dolorosos a la palpación localizados en la parte baja de la zona lumbar y en la región glútea pueden aliviar el dolor ciático. Dio a estos puntos el nombre de «puntos gatillo». Janet Travell (véase más adelante) fue influenciada por este trabajo y popularizó el término «puntos gatillo». ● M. Gutstein-Good, 1940 (ídem M. Gutstein, mencionada antes). Idiopathic myalgia simulating visceral and other diseases. Lancet 2: 326-328. Denominó este proceso «mialgia idiopática». ● M. Good, 1941 (ídem M. Gutstein y M. Gutstein-Good, mencionada antes). Rheumatic myalgias. The Practitioner 146: 167174. Dio a la entidad el apelativo de «mialgia reumática». ● James Cyriax, 1948. Fibrositis. British Medical Journal 2: 251255. Consideró que el dolor muscular crónico provenía del impacto nervioso debido a la degeneración discal. «Ella [la presión sobre la duramadre] ha engañado a los clínicos durante décadas, dando origen a infinitos diagnósticos erróneos, ya que las áreas de ‘fibrositis’, ‘puntos gatillo’ o ‘puntos miálgicos’ fueron tenidos por la lesión primaria, y no por el resultado de la presión sobre la duramadre» (Cyriax, J., 1962. Textbook of orthopaedic medicine, Vol. 1, 4ª. ed. Cassell, Londres). ● P. Ellman, D. Shaw, 1950. The chronic «rheumatic» and his pains. Psychosomatic aspects of chronic non-articular rheumatism. Annals of Rheumatic Disease 9: 341-357. Sugirió que, debido a que había pocas manifestaciones físicas que sustentasen el dolor proclamado por los pacientes con dolor muscular crónico, su afección era esencialmente psicosomática (reumatismo psicógeno): «El paciente tiene dolor en sus extremidades porque tiene dolor en su mente». ● Theron Randolph, 1951. Allergic myalgia. Journal of Michigan State Medical Society 50: 487. Este estadounidense líder en ecología clínica describió la afección como mialgia alérgica y demostró que el dolor muscular difundido e intenso (en particular de la región cervical) podía reproducirse «voluntariamente en circunstancias experimentales» luego de una ingesta de prueba de alimentos alergénicos o inhalación de un extracto de polvo casero o de determinados hidratos de carbono, lográndose el alivio sintomático a menudo mediante la evitación de los alergenos. Randolph informa que varios de sus pacientes que lograron alivio por estos medios habían recibido previamente el diagnóstico de «reumatismo psicosomático». ● James Mennell, 1952. The science and art of joint manipulation, Vol. 1. Churchill, Londres. Médico británico que describió «áreas sensibles» que referían el dolor. El tratamiento recomendado consistía en elegir entre manipulación, calor, presión y fricción profunda. Enfatizó también la importancia de la dieta, la ingesta líquida, el reposo, el posible uso de frío y de inyecciones de procaína, así como sugirió ventosas, rodamiento de la piel, masajes y elongación para la normalización de los «depósitos fibrosíticos». ● Janet Travell (y S. Rinzler), 1952. The myofascial genesis of pain. Postgraduate Medicine 11: 425-434. En base a investigaciones previas y siguiendo sus propios estudios de los tejidos comprometidos, acuñó el término
placa terminal motora lo inerva, en la unión neuromuscular (Figura 6.1). Postulan lo siguiente: ● Surge una actividad disfuncional de la placa terminal (comúnmente en asociación con un esfuerzo), lo que hace que se libere acetilcolina (ACh) en exceso en el ámbito sináptico, con frecuencia junto con un exceso de calcio.
«miofascia», añadiéndolo al término de Steindler y describiendo los «puntos gatillo miofasciales» y, finalmente, el «síndrome doloroso miofascial». ● I. Neufeld, 1952. Pathogenic concepts of «fibrositis» fibropathic syndromes. Archives of Physical Medicine 33: 363-369. Sugirió que el dolor de los «síndromes fibrosíticos - fibropáticos» se debía a sensaciones malinterpretadas por el encéfalo. ● F. Speer, 1954. The allergic-tension-fatigue syndrome. Pediatric Clinics of North America 1: 1029. Llamó al proceso «síndrome de alergia-tensión-fatiga» y añadió al dolor, la fatiga y los síntomas generales antes reconocidos (véase Randolph, antes) la observación de que una característica era el edema, que en particular comprometía los ojos. ● R. Gutstein, 1955. Review of myodysneuria (fibrositis). American Practitioner 6:570-577 Denominó a la afección «miodisneuria». ● R. Nimmo, 1957. Receptors, effectors and tonus: a new approach. Journal of the National Chiropractic Association 27 (11): 21 Después de muchos años de investigación, cronológicamente en paralelo con la de Travell, describió su concepto de «técnica del tono receptor», que comprendía prácticamente los mismos mecanismos que los descritos por Travell y Simons, si bien con mayor énfasis en lo manual. «He hallado que un grado apropiado de presión, aplicada en forma secuencial, hace que el sistema nervioso libere al músculo hipertónico». ● M. Kelly, 1962. Local injections for rheumatism. Medical Journal of Australia 1: 45-50. Médico australiano que llevó adelante los conceptos de Kellgren desde los primeros años de la década de 1940, diagnosticando y tratando el dolor (reumatismo) por medio de la identificación de puntos dolorosos y desactivándolos mediante el uso de inyecciones. ● M. Yunus et al. 1981. Primary fibromyalgia (fibrositis) clinical study of 50 patients with matched controls. Seminars in Arthritis and Rheumatism 11: 151-171. Fue quien primero popularizó la palabra «fibromialgia». ● Janet Travell, David Simons, 1983. Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual, Volume 1. El trabajo definitorio (junto con el volumen 2, 1992) acerca del tema del síndrome de dolor miofascial (SDM). ● David Simons, 1986. Fibrositis/fibromyalgia: a form of myofascial trigger points? American Journal of Medicine 81 (supl. 3A): 93-98. Médico estadounidense que colaboró con Travell en el estudio conjunto del SDM y también condujo sus propios estudios respecto de la conexión entre el síndrome de dolor miofascial y el síndrome fibromiálgico, hallando gran superposición entre ambos. ● M. Margoles, 1989. The concept of fibromyalgia. Pain 36: 391. Señala que la mayor parte de los pacientes con fibromialgia muestra numerosos puntos gatillo miofasciales activos. ● R. Bennett, 1990. Myofascial pain syndromes and the fibromyalgia syndrome. En: Fricton, R., Awad, E. (comps.) Advances in pain research and therapy. Raven Press, Nueva York. Demostró que muchos «puntos dolorosos a la palpación»de la fibromialgia son en realidad puntos gatillo latentes. Cree que el SDM y el SFM son síndromes distintos pero se hallan «estrechamente relacionados». Expresa que en muchas personas el SDM progresa hasta desarrollarse una fibromialgia.
● La presencia de niveles elevados de calcio aparentemente mantiene abiertas las puertas cargadas de calcio y la ACh continúa liberándose, produciendo isquemia. ● La isquemia consecutiva implica un déficit de oxígeno/nutrientes, lo que a su vez lleva a una crisis energética local con producción inadecuada de adenosintrifosfato (ATP).
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fibras nerviosas nociceptivas
fibras nerviosas autónomas
sustancias sensibilizantes terminal nerviosa motora
crisis energética
liberación excesiva de acetilcolina
fibra muscular
reducción del aporte de energía
despolarización
aumento de la demanda de energía
liberación de calcio contractura del sarcómero
compresión de los vasos Figura 6.1 Hipótesis integrada de la disfunción de la placa terminal asociada con la formación de puntos gatillo (RS: retículo sarcoplásmico).
● Sin ATP disponible, el tejido local no es capaz de remover los iones calcio que «mantienen las puertas abiertas» para que continúe la liberación de ACh. ● La remoción del calcio superfluo requiere más energía que sostener una contractura, de modo que la contractura continúa. ● La contractura de las fibras musculares que resulta de ello (involuntaria, sin potenciales motores) debe ser distinguida de la contracción (voluntaria, con potenciales motores) y del espasmo (involuntario, con potenciales motores). ● La contractura es sostenida con el sitio de inervación químicamente, y no por potenciales de acción provenientes de la médula espinal. ● Como la placa terminal sigue produciendo flujo de ACh, los filamentos de actina/miosina se deslizan a una posición de total acortamiento (un estado de debilitamiento) en el área que rodea inmediatamente a la placa terminal motora (en el centro de la fibra). ● Al acortarse, los sarcómeros comienzan a amontonarse y se forma un «nudo» de contractura. ● Este nudo constituye el «nódulo», una característica palpable del punto gatillo (Figura 6.2). ● Cuando se produce este proceso, el resto de los sarcómeros de esa fibra (aquéllos que no se amontonan) se elongan, creando así la banda tensional usualmente palpable, también una característica común de los puntos gatillo. ● En los sitios de adherencia de estos tejidos acortados (periósticos, miotendinosos) pueden desarrollarse puntos gatillo de fijaciones, allí donde la tensión muscular provoca inflamación, fibrosis y finalmente depósito de calcio.
Este modelo es explorado con mayor profundidad más adelante en este mismo capítulo, dado que se trata de la interpretación más ampliamente sostenida acerca de la etiología de los puntos gatillo miofasciales. Existen otros modelos que intentan explicar el fenómeno de los puntos gatillo, entre ellos el concepto de la facilitación (véase más adelante) y las ideas y los métodos desarrollados por Raymond Nimmo (1981) (que
Complejo de puntos gatillo
banda tensional
nódulo
A
PGF
B
PGC
PGF
nudo de contracción
fibras normales
Figura 6.2 La tensión producida por el punto gatillo central puede dar lugar a una respuesta inflamatoria localizada (punto gatillo de fijaciones). Adaptado de Simons et al. (1998).
se discuten también más adelante). Antes de examinarlos, será útil investigar un elemento clave del desarrollo de los puntos gatillo miofasciales y su disfunción: la isquemia.
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ISQUEMIA Y DOLOR MUSCULAR (Lewis, 1942; Lewis et al. 1931; Rodbard, 1975; Uchida et al. 1969) La isquemia puede describirse simplemente como un estado en que el aporte actual de oxígeno es inadecuado para las necesidades fisiológicas actuales del tejido. Las causas de la isquemia pueden ser patológicas, como en el caso de una arteria estrechada o un trombo, o anatómicas, tal como en áreas particularmente vascularizadas del organismo, por ejemplo en la región del tendón del supraespinoso, «entre la anastomosis del aporte vascular proveniente de la tuberosidad humeral y los vasos dirigidos longitudinalmente, que arriban desde el centro muscular» (Tullos y Bennet, 1984), o bien, según ocurre en los puntos gatillo, son el resultado de la secuencia de fenómenos descrita, que implica un exceso de calcio y una reducida producción de ATP. Cuando el aporte sanguíneo a un músculo se inhibe, es inusual que se note el dolor hasta que se intenta contraerlo, momento en el cual es probable que el dolor se sienta en un plazo de 60 segundos. Éste es el fenómeno que se da en la claudicación intermitente. Los mecanismos precisos están en discusión, pero se supone que comprenden uno o más de una cantidad de procesos, como la acumulación de lactato y el incremento de iones potasio. Los receptores de dolor se encuentran sensibilizados bajo condiciones isquémicas, se piensa, debido a la influencia de la bradicinina (un mediador químico de la inflamación). Esto es confirmado por el uso de sustancias que inhiben la liberación de bradicinina, permitiendo que un músculo permanezca relativamente libre de dolor durante largos períodos de actividad (Digiesi et al. 1975). Cuando la isquemia cesa la activación de los receptores de dolor persiste durante un tiempo, siendo concebible y de hecho probable que ello contribuya a la sensibilización (facilitación) de estas estructuras, un fenómeno notado en la evolución de los puntos gatillo miofasciales (véase ampliación más adelante). La investigación demuestra asimismo que cuando los receptores de dolor son sometidos a sobrecarga (en forma mecánica o por medio de isquemia) y simultáneamente se los expone a niveles elevados de adrenalina aumenta su velocidad de descarga, es decir, se envía al cerebro un mayor volumen de mensajes de dolor (Kieschke et al. 1988). La misma actividad de los puntos gatillo puede inducir también una isquemia relativa en tejidos «destinatarios» (Baldry, 1993). Los mecanismos por los cuales esto ocurre siguen siendo hipotéticos, pero podrían comprender un aumento, neuralmente mediado, del tono de la zona de referencia del punto gatillo (tejidos destinatarios). De acuerdo con Simons, estas zonas de destino son por lo general periféricas y en ocasiones centrales respecto del punto gatillo, en tanto más rara vez (27%) el punto gatillo se halla localizado dentro de la zona final de referencia (Simons et al. 1998). La traducción de lo anterior es la siguiente: si se procede sólo al tratamiento de la zona dolorida y de la causa de los puntos gatillo miofasciales, se estará en el «lugar erróneo» el 75% de las veces. El término «zona de dolor esencial» describe un patrón de referencia presente en casi toda persona cuando hay un punto gatillo activo. Algunos puntos gatillo también pueden producir una «zona de dolor por derrame» más allá de la zona esencial o, en su lugar, donde el patrón de referencia es más
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intenso (Simons et al. 1998). Estas zonas destinatarias deben ser examinadas e idealmente palpadas en búsqueda de cambios en la densidad y la temperatura hísticas, hidrosis y otras características asociadas con la formación de puntos gatillo satélites (como se verá luego en este capítulo). Todo programa terapéutico apropiado que estimule la función circulatoria normal, ya sea manual, de movimiento o de ejercicios, modulará probablemente estos efectos negativos y reducirá la actividad de los puntos gatillo. El funcionamiento normal retornará a cierto grado de normalidad cuando mejore el entorno circulatorio de los tejidos blandos y se reduzcan o remuevan los elementos productores de la sobrecarga, sea ésta de origen biomecánico, bioquímico y/o psicosocial. El flujo simpático aumentado, que es incrementado por impactos deslizantes suaves y otras formas de arrastre sobre la superficie de la piel, como el creado por el tratamiento consistente en drenaje linfático (Wittlinger y Wittlinger, 1982), ayudará al drenaje de las sustancias de desecho que se acumulan dentro de los tejidos isquémicos, en tanto altera el quimismo celular local y reduce la neuroexcitación. Muchas técnicas de masaje drenan los desechos linfáticos; algunas están diseñadas para inducir dinámicamente el movimiento y el drenaje de la linfa (Chikly, 1996, Wittlinger y Wittlinger, 1982). El uso de estas técnicas especializadas puede mejorar en alto grado las condiciones de los líquidos intersticiales que rodean a las células. Este movimiento también puede incrementar el flujo de nutrientes al área, mejorando así el estado fisiológico celular.
ISQUEMIA Y EVOLUCIÓN DE LOS PUNTOS GATILLO Se denomina hipoxia (anoxia) el estado que compromete los tejidos en los que se ha producido la deprivación de la cantidad adecuada de oxígeno. Esto puede ocurrir por diferentes vías, como sucede en los tejidos isquémicos cuando está alterada la circulación, posiblemente debido a un estado hipertónico sostenido resultante de uso excesivo o esfuerzo exagerado. La anatomía de una región particular puede predisponer también a una isquemia potencial, como se describió antes en relación con el tendón del supraespinoso. Sitios adicionales de hipovascularización relativa son la inserción del tendón del infraespinoso y la cara intercapsular del tendón del bíceps. La compresión prolongada, como se observa cuando el sujeto duerme en decúbito lateral, puede dar lugar a una isquemia relativa bajo el acromion (Brewer, 1979). Estos son precisamente los sitios más asociados con tendinitis del manguito de los rotadores, calcificación y rotura espontánea, así como con la actividad de puntos gatillo (Cailliet, 1991). Por otra parte, una cantidad de músculos de hombro y cuello, entre ellos el elevador de la escápula, los escalenos anterior y medio, el tríceps braquial y el trapecio, tienen por destinataria el área del supraespinoso como zona de referencia, y pueden producir no sólo dolor sino asimismo efectos autónomos y motores, tales como espasmo, vasoconstricción, debilidad, pérdida de coordinación e intolerancia al trabajo (Simons et al. 1998). Debido a la debilidad y la pérdida de coordinación, la persona puede adaptarse utilizando en
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forma inapropiada éstos y otros músculos, con la alteración hística resultante (véanse patrones disfuncionales en el Capítulo 5, pág. 55).
Conexión de los puntos gatillo Mense (1993) describe la evolución hipotética de un punto gatillo, basándose claramente en el modelo de Simons et al. (1998). Una lesión muscular conduce a la rotura del retículo sarcoplásmico y libera calcio de los lugares de almacenamiento intracelulares. La mayor concentración de calcio causa el deslizamiento de los filamentos de actina y miosina; el resultado de ello es una contractura local (activación de los miofilamentos sin actividad eléctrica), con elevado consumo de oxígeno, lo que causa hipoxia. Un factor adicional puede ser la liberación traumática de sustancias vasoneuroactivas (por ejemplo, bradicinina), que produce edema local, lo cual a su vez comprime las vénulas e incrementa la isquemia y la hipoxia. Debido a la caída de las concentraciones de ATP, inducida por la hipoxia, la función de la bomba de calcio en la célula muscular se altera y la concentración de calcio permanece elevada en el sarcoplasma. Esto perpetúa la contractura.
Según Mense, ha sido confirmada la presencia de déficit de oxígeno en el corazón del punto gatillo. «Las mediciones de la PO2 hística mediante microsondas muestran que la tensión de oxígeno... es extremadamente baja. Así, el dolor y el dolor a la palpación de un punto gatillo podrían deberse a liberación, inducida por la isquemia, de bradicinina y otras sustancias vasoneuroactivas, que activan y/o sensibilizan los nociceptores» (Bruckle et al. 1990). La «lesión» original podría haber sido resultado de cualquiera de los múltiples factores etiológicos y mantenedores (uso excesivo, mal uso, abuso, desuso) descritos en el panorama que se brinda del estrés y el sistema musculoesquelético en el Capítulo 4. Podría ser resultado de un traumatismo macroscópico, como un golpe, elongación repentina (lesión por latigazo) o laceración, ocurridos recientemente o incluso años antes. También podría ser consecuencia de sufrimiento emocional sostenido, con su influencia sobre las estructuras somáticas, o de los efectos de un desequilibrio hormonal, deficiencias nutricionales específicas, reacciones alérgicas o niveles aumentados de sustancias tóxicas en los tejidos (véase Capítulo 4). Simons describe la evolución de los puntos gatillo como sigue: Visualicemos un huso como una hebra de hilos de lana en una chaqueta tejida... Se produce una crisis metabólica que eleva localmente la temperatura en el punto gatillo, acorta una parte mínima del músculo (el sarcómero) –igual que un enganche en la chaqueta– y reduce el aporte de oxígeno y nutrientes en el punto gatillo. Durante esta alteración episódica se produce un aflujo de calcio y el huso muscular no tiene la energía suficiente como para bombear el calcio hacia fuera de la célula, donde pertenece. Se mantiene de esta forma un círculo vicioso; el huso muscular no parece poder aflojarse y el músculo afectado no puede relajarse (Wolfe y Simons, 1992).
FACILITACIÓN SEGMENTARIA Y LOCAL (Korr, 1976; Patterson, 1976) La sensibilización neural puede ocurrir por medio de un proceso denominado facilitación. Hay dos formas de facilitación: la segmentaria (o vertebral) y la local (por ejemplo, un punto gatillo). Si hemos de comprender la disfunción de los tejidos blandos, deberemos tener una interpretación de la facilitación. La facilitación se instala cuando un conjunto de neuronas (neuronas premotoras, motoneuronas o, en las regiones vertebrales, neuronas simpáticas preganglionares) se encuentra en estado de excitación parcial o subumbral. En tal estado se requiere un menor grado de estimulación aferente para desencadenar la descarga de impulsos. La facilitación puede deberse a un aumento sostenido de aferencias, patrones aferentes aberrantes o modificaciones dentro de las neuronas afectadas mismas o en su ambiente químico. Una vez establecida, la facilitación puede ser mantenida por la actividad normal del sistema nervioso central. El ejemplo de neuronas mantenidas en un estado de hiperexcitación debido a un estado bioquímico alterado de su ambiente local parece ser el más cercano a la situación que se da en la conducta del punto gatillo. En el ámbito segmentario vertebral, la facilitación puede ser causada por una disfunción orgánica, como se explicará luego (Ward, 1997). La disfunción orgánica producirá sensibilización y por último facilitación de las estructuras paravertebrales en la inervación del órgano correspondiente. Así por ejemplo, si hay algún tipo de patología cardíaca, se instalará una «retroalimentación» de impulsos hacia la columna a lo largo de los mismos nervios que inervan el corazón, de manera que los músculos que se encuentran paralelos a la columna en la zona superior del tórax (por regla general, T2, T3 y T4) presentarán un aumento en el tono. Si el problema cardíaco continúa, la región se facilitará y sus nervios, incluidos los que se dirigen al corazón, quedarán sensibilizados e hiperirritables. Las lecturas electromiográficas de los músculos que se hallan a lo largo de la columna torácica superior mostrarían que esta región está más activa que los tejidos que se encuentran por arriba y por debajo de ella. Los músculos paralelos a la columna, en el nivel de facilitación, estarían hipertónicos y casi con certeza dolerían a la presión. La piel que cubre esta área segmentaria facilitada se alterará en cuanto a tono y función (por lo general, hiperhidrosis) y mostrará un umbral reducido ante los estímulos eléctricos. Una vez ocurrida la facilitación de las estructuras neurales de una zona, cualquier estrés adicional de cualquier tipo que impacte en el individuo, tanto sea emocional, químico, climático o mecánico, de hecho absolutamente cualquier cosa que imponga demandas adaptativas a la persona como un todo y no sólo a esta porción particular de su cuerpo, conducirá a un marcado incremento de la actividad neural en los segmentos facilitados y no en el resto de las estructuras vertebrales normales no facilitadas. Korr (1976) denominó estas áreas «lentes neurales», dado que concentran la actividad neural en la región facilitada, dando lugar de esa forma a una mayor actividad y, asimismo, a un aumento local del tono muscular en las vértebras. Una facilitación segmentaria (espinal) similar ocurre en respuesta a cualquier problema orgánico, y afecta
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sólo a aquella parte de la columna vertebral en que emergen los nervios que inervan el órgano correspondiente. Otras causas de facilitación segmentaria (vertebral) pueden ser las tensiones impuestas a una porción de la columna por traumatismo, hiperactividad, patrones de uso repetitivos, mala postura o desequilibrio estructural (una pierna corta, por ejemplo). Korr (1978) señala que cuando los sujetos en quienes se habían identificado segmentos facilitados fueron expuestos a estímulos físicos, ambientales y psicológicos similares a los de la vida diaria, se exageraron y prolongaron las respuestas simpáticas de los segmentos correspondientes. Los segmentos alterados se conducen como si se hallasen continuamente en un estado de «alarma psicológica», o por lo menos en sus límites. Al evaluar y tratar la disfunción somática debe tenerse en mente el fenómeno de la facilitación segmentaria, toda vez que las causas y el tratamiento de estos segmentos facilitados pueden encontrarse fuera del espectro profesional de muchos profesionales. En muchos casos el tratamiento manipulativo apropiado puede ayudar a «distensionar» las áreas facilitadas. Sin embargo, cuando una disfunción somática recurre constantemente pese al tratamiento apropiado, la posibilidad de una enfermedad o disfunción orgánicas constituye una consideración válida, y debe ser confirmada o descartada por un médico.
Cómo reconocer un área vertebral facilitada Hay una cantidad de signos observables y palpables que indica que se trata de un área de facilitación segmentaria (espinal). ● Beal (1983) señala que un área tal comprenderá usualmente dos segmentos o más, a menos que haya sido inducida mediante traumatismo, en cuyo caso son posibles los segmentos aislados. ● Los tejidos paravertebrales se palparán como rígidos o en tabla. ● Con la persona en posición supina y las manos palpatorias bajo el área paravertebral a examinar (el profesional se encuentra de pie en el extremo cefálico de la camilla, por ejemplo, buscando bajo los hombros la región torácica superior), todo intento de provocar un «rebote» de estos tejidos hacia el cielo tendrá por resultado una clara falta de elasticidad, a diferencia de los tejidos normales que se encuentran por arriba o debajo del área facilitada (Beal, 1983).
Grieve (1986), Gunn y Milbrandt (1978) y Korr (1948) ayudaron a definir los signos palpables y visuales que acompañan a la disfunción facilitada. ● En las áreas facilitadas se observa carne de gallina cuando la piel es expuesta al aire frío como resultado de la respuesta pilomotora facilitada. ● Hay una sensación palpable de «arrastre» cuando se tacta ligeramente a través de estas áreas, debido al aumento de la producción de sudor resultante de la facilitación de los reflejos sudomotores. ● Probablemente habrá hiperestesia cutánea en el dermatoma relacionado, al estar aumentada (facilitada) la sensibilidad.
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● Debido al trofedema subcutáneo, cuando la piel es amasada por sobre el segmento afectado se observa «piel de naranja» en los tejidos subcutáneos. ● Comúnmente, en los músculos de un área facilitada hay espasmo localizado, palpable segmentariamente y periféricamente en la miotoma relacionada. Debido al proceso de facilitación es probable que se acompañe de un reflejo miotático aumentado.
Facilitación local en los músculos Explica Baldry (1993): Las bandas miofasciales palpables son eléctricamente silenciosas en reposo. No obstante, cuando esta banda es «tironeada» con un dedo... puede registrarse una salva transitoria de actividad eléctrica, con la misma configuración que los potenciales de una unidad motora (Dexter y Simons, 1981). Sin duda, es esta hiperactividad eléctrica de fibras nerviosas motoras y sensoriales en puntos gatillo miofasciales la responsable de la así llamada respuesta de sacudida local, una contracción transitoria de fibras musculares que puede verse o palparse... Es también la hiperirritabilidad neural la que causa que los puntos gatillo tanto miofasciales como no miofasciales sean exquisitamente dolorosos a la palpación... El grado de presión requerido para producir esto es una medida del grado de irritabilidad presente.
Un proceso similar de facilitación se produce cuando sitios particularmente vulnerables de los músculos (por ejemplo, las fijaciones) padecen uso excesivo, abuso, mal uso o desuso, en cualesquiera de las muchas formas consignadas en el Capítulo 4. Pueden desarrollarse entonces áreas localizadas de hipertonicidad, a veces acompañadas por edema, en ocasiones con una sensación fibrosa pero siempre con sensibilidad a la presión. Muchas de estas zonas dolorosas a la palpación, sensibles, localizadas y facilitadas contienen puntos gatillo miofasciales, que no sólo son dolorosos ellos mismos cuando se los palpa, sino que también transmitirán o activarán sensaciones de dolor (y otras) a alguna distancia, en tejidos «destinatarios». Melzack y Wall (1988), líderes de la investigación del dolor, han señalado que existen pocos problemas de dolor crónico, si alguno, que no presenten actividad de puntos gatillo como parte importante de la entidad, quizás no siempre como causa principal pero casi permanentemente como rasgo mantenedor. De modo similar a las áreas facilitadas a lo largo de la columna, estos puntos gatillo se harán más activos cuando el estrés, no importa de qué tipo, imponga demandas adaptativas al cuerpo como un todo, y no sólo al área en que se encuentran. Cuando un punto gatillo es mecánicamente estimulado por compresión, punción, estiramiento u otros medios, referirá o intensificará un patrón de referencia (usualmente de dolor) a una zona destinataria. Un punto gatillo activo refiere un patrón que la persona reconoce como parte de su proceso sintomático actual. Cuando se estimula un punto gatillo latente, refiere un patrón que puede no ser familiar para el sujeto o bien refiere un patrón antiguo que existía habitualmente y no había sido percibido durante un tiempo (previamente activo y revertido a latente) (Simons et al. 1998). Todas las mismas características que denotan un punto gatillo activo (tal como se detallan en este capítulo)
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pueden hallarse presentes en el punto gatillo latente, con excepción del reconocimiento del patrón doloroso activo por parte de la persona. Los mismos signos que los descritos para la facilitación segmentaria, como hiperhidrosis, una sensación de «arrastre» en la piel, pérdida de elasticidad, etc., pueden observarse y palparse también en estas zonas localizadas.
Reducción del umbral neural Existe otra forma de ver los procesos de facilitación. Uno de los hallazgos más importantes de Selye (1974) se pasa comúnmente por alto cuando se considera el impacto concomitante de múltiples estresores del sistema. Shealy (1984) lo resume así: Selye ha subrayado el hecho de que cualquier estrés sistémico desencadena una reacción esencialmente generalizada, con liberación de adrenalina y glucocorticoides, además de cualquier alteración específica que tal estresor pueda causar. Durante el estadio de resistencia (adaptación), un estresor dado puede desencadenar una respuesta inferior a una alarma; sin embargo, Selye insiste en que la adaptación a un agente se adquiere a expensas de la resistencia a otros agentes. Es decir, al acomodarse a un estresor dado, otros estresores requerirán umbrales menores para desencadenar la reacción de alarma. De considerable importancia es la observación de Selye de que la exposición concomitante de diversos estresores desencadena una reacción de alarma con niveles de estrés que individualmente no llegan al umbral. En otras palabras, un tercio de la dosis de histamina, un tercio de la dosis de frío y un tercio de la dosis de formaldehído desencadenan una reacción de alarma igual a una dosis completa de cualesquiera de dichos agentes.
Brevemente, al continuar la adaptación a las tensiones y a los estresores de la vida, los umbrales caen y se requiere una menor carga para producir respuestas (dolor, etc.) a partir de estructuras facilitadas, tanto sean ellas paraespinales o miofasciales.
DIFERENTES MODELOS DE EVOLUCIÓN DE LOS PUNTOS GATILLO Análisis de los puntos gatillo según Awad En 1973, Awad examinó fascículos musculares disecados (de aproximadamente 1 cm de ancho y 2 cm de longitud) provenientes de «nódulos» musculares. Bajo el microscopio óptico, en 8 de cada 10 muestras (de diferentes personas) se observaron entre los fascículos musculares grandes cantidades de «material amorfo». Se demostró que éste contenía mucopolisacáridos ácidos (de elevadas propiedades hidrófilas), usualmente presentes en mínima proporción en el tejido extracelular muscular. La microscopia electrónica demostró racimos de plaquetas y mastocitos descargando gránulos que contenían mucopolisacáridos; en 5 casos se observó asimismo un incremento del tejido conectivo. Las sustancias retentivas de agua y ocupantes de espacio violentan el tejido circundante, alteran el flujo de oxígeno, aumentan la acidez y sensibilizan los nociceptores, convirtiendo el área en un punto gatillo productor de dolor.
Baldry (1993) cita interrogantes planteados por Awad (1990): ¿Ocurre la acumulación de mucopolisacáridos en estos nódulos a raíz de una mayor producción de esta sustancia de presencia normal, de una reducción en su degradación o de una modificación en su calidad? Awad identifica el edema como parte de la etiología del punto gatillo en base a su análisis del contenido del tejido. La reducción no traumática de los niveles de líquido y de la acidez, quizás mediante drenaje linfático o técnicas tradicionales de masaje, así como una mejor oxigenación, deberían disminuir en consecuencia la sensibilización nociceptiva, algo que la terapia neuromuscular tiene por objetivo primario.
Aumento de la oxigenación y reducción del dolor en puntos gatillo: ejemplo La fisioterapeuta neocelandesa Dinah Bradley (1999), una experta en rehabilitación respiratoria, se ocupa al comienzo de su tratamiento de rehabilitación de la respiración de identificar los puntos gatillo clave de sus pacientes, por lo general en los intercostales y el trapecio superior. Para ello pide a los pacientes que asignen un valor de hasta 10 al punto gatillo cuando éste se encuentra bajo presión digital, antes de comenzar su programa de ejercicios y tratamiento (durante el cual no se hace tratamiento directo en los puntos gatillo mismos) y periódicamente durante el curso del tratamiento, así como en el momento del alta. Señala Bradley: Yo uso el examen de los puntos gatillo como medición objetiva. Parte de la recuperación [del paciente] consiste en una reducción de su dolor musculoesquelético en estos músculos exageradamente utilizados. Empleo una escala numérica para cuantificarlo. Los pacientes mismos sienten la disminución de la tensión y el dolor, lo cual para ellos es un útil marcador subjetivo y al mismo tiempo una excelente motivación.
Este uso de los puntos gatillo, que no son directamente desactivados, sino que son empleados como monitores de la mejoría de la función respiratoria, ilumina diversos puntos clave. 1. Al mejorar la oxigenación, los puntos gatillo se hacen menos reactivos y dolorosos. 2. La mejora de la función respiratoria representa asimismo una reducción del estrés en general, reforzando los conceptos asociados con la facilitación –si se reduce el estrés de cualquier tipo, los puntos gatillo reaccionan menos violentamente. 3. Las tácticas de desactivación directa no constituyen el único camino para el tratamiento de los puntos gatillo. 4. Los puntos gatillo pueden considerarse señales de «alarma», que prácticamente cuantifican los niveles actuales de la demanda adaptativa impuesta al individuo.
Técnicas de tono receptor de Nimmo Raymond Nimmo (1904 - 1986) desarrolló una interpretación de los síndromes de dolor musculoesquelético paralela a la de Janet Travell (1901 - 1997), cuyo trabajo él admiraba (Cohen y Gibbons, 1998). Nimmo arribó a una visión dife-
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rente (de la de Travell) acerca de la forma en que los puntos gatillo (que él denominaba puntos «generadores de noxas») evolucionan, así como de la manera en que tratarlos. Se mantuvo fiel a un modelo en que el tono muscular aumentado constituía la característica más importante en el inicio de las descargas, por vía del efecto de ellas sobre los receptores neurales. Veía la descarga como un arco reflejo anormal. ● Los niveles excesivos de tono muscular podrían ser resultado de la influencia repetitiva o prolongada de estresores («insultos») tales como frío, traumatismos, esfuerzo postural, etc., que actúan sobre los músculos y provoca la proyección de impulsos a través de la raíz posterior a la sustancia gris de la médula. ● Aquí las neuronas internunciales altamente excitables producirían una prolongada descarga motora, aumentando el tono muscular. ● Si había un mal funcionamiento en este sistema retroalimentario (proveniente, según sugerencia de Nimmo, de insultos tales como «accidentes, exposición a corrientes de aire frío u ocupaciones que requieren períodos prolongados de esfuerzo postural»), el resultado podría ser la hipermiotonía, con la consecuencia de aferencias aún mayores hacia la médula y amplificación de impulsos eferentes adicionales hacia los músculos. ● Este estado de un tono anormalmente aumentado podría formar parte de un ciclo autoperpetuante con actividad simpática involuntaria y «derrame» reflejo causante de vasoconstricción, retención de desechos metabólicos y dolor. El abordaje terapéutico de Nimmo se basó en la liberación del estado muscular hipertónico («he hallado que un grado apropiado de presión secuencialmente aplicada hace que el sistema nervioso libere al músculo hipertónico») (Nimmo, 1981). Este abordaje, que denominó técnica «del tono receptor» (Nimmo, 1957), tiene gran influencia sobre la moderna terapia neuromuscular (DeLany, 1999). Una revisión de 1993 de las actuales técnicas quiroprácticas de ajuste encontró que más de un 40% de los quiroprácticos utiliza en nuestros días el abordaje de Nimmo de forma regular (NBCE, 1993).
Perspectiva actual de Simons Simons et al. (1998) observan la gran necesidad de diferenciar entre puntos gatillo «centrales» y «de fijaciones», tanto desde el punto de vista de su naturaleza como desde el de los requerimientos terapéuticos. Lo que sigue destaca los puntos críticos a considerar cuando se aplica un tratamiento a los puntos gatillo. Gran parte de esta información se expone en detalle en Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual, Vol. 1, 2ª edición. ● Los puntos gatillo centrales se encuentran por lo común en el centro del vientre de una fibra. ● Los puntos motores están constantemente localizados (con unas pocas excepciones) en el centro del vientre de la fibra muscular. ● El profesional que conoce la estructuración de las fibras (fusiformes, pennadas, bipennadas, multipennadas, etc.), así como los sitios de fijación de cada tejido examinado, hallará fácil localizar los puntos gatillo, dado que sus localizaciones son moderadamente predecibles (véase Capítulo 2 pág. 16 y 17).
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Cuadro 6.2 Fibromialgia y dolor miofascial. Entre las investigaciones acerca de la conexión entre la actividad de los puntos gatillo miofasciales y la fibromialgia se cuentan las siguientes: 1. Yunus (1993) sugiere que la «fibromialgia y el síndrome de dolor miofascial (SDM) [dolor proveniente de puntos gatillo] comparten varios rasgos en común [y] es posible que el SDM represente una forma incompleta, regional o temprana del síndrome fibromiálgico, ya que muchos pacientes con fibromialgia presentan claros antecedentes de dolor localizado antes de desarrollar dolor generalizado». 2. Granges y Littlejohn (1993) investigaron en Australia la superposición entre los puntos gatillo y los puntos dolorosos a la palpación de la fibromialgia, extrayendo diversas conclusiones, entre ellas: «Los puntos dolorosos a la palpación del SFM representan un umbral de dolor a la presión difusamente disminuido, en tanto los puntos gatillo son expresión de una anomalía musculoesquelética local». «Es probable que los puntos gatillo de los estados de dolor crónico difuso tales como el SFM... contribuyan sólo de modo limitado y localizado a reducir el umbral de dolor a la presión en estos pacientes». «Tomados individualmente, los puntos gatillo constituyen un signo clínico importante en algunos pacientes con SFM, ya que aproximadamente el 70% de los pacientes con SFM examinados presenta por lo menos un punto gatillo activo». De aquellos pacientes con SFM y puntos gatillo activos, alrededor del 60% informó que la presión sobre el punto gatillo «reproduce un dolor localizado y familiar [SFM]». 3. Investigadores de la Universidad de Ciencias de la Salud de Oregon estudiaron la historia de pacientes con SFM, y hallaron que más del 80% informó que antes del comienzo de sus síntomas generalizados padecían de problemas de dolor regional (casi siempre involucrando puntos gatillo). El traumatismo físico fue citado como la principal causa de su dolor regional pre-SFM. Solamente el 18% presentó un SFM de inicio sin dolor regional previo (Brurckhardt, 1993). 4. En la UCLA, las investigaciones demostraron que la inyección de la droga antiálgica xilocaína en puntos gatillo activos produjo marcados beneficios en pacientes con SFM en cuanto al alivio del dolor y la reducción de la rigidez, pese a que esto no se puede observar realmente en grado significativo durante por lo menos una semana después de las inyecciones. Los pacientes con SFM informaron más dolorimiento local después de las inyecciones que los pacientes que sólo presentaban dolor miofascial, pero mejoraron una vez que aquél cedió. Esto refuerza la opinión de muchos profesionales según la cual los puntos gatillo miofasciales contribuyen en alto grado al dolor experimentado en el SMF (Hong, 1996). 5. Travell y Simons (1993) son claramente de esta opinión, señalando que «es probable que la mayor parte de estos pacientes [con fibromialgia] presentase síndromes dolorosos miofasciales específicos que responderían a la terapia miofascial».
● Los puntos gatillo de fijaciones se encuentran localizados donde las fibras se funden con los tendones o en las inserciones periósticas. ● La tensión proveniente de las bandas tensionales de los tejidos perióstico, conectivo o tendinoso puede conducir a entesopatía o entesitis (proceso patológico en que situaciones recurrentes de tensión muscular provocan inflamación, con fuerte tendencia a la evolución de fibrosis y deposición de calcio). ● Los puntos gatillo tanto centrales como de inserciones pueden dar lugar al mismo resultado final: dolor referido.
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Según Simons, sin embargo, los procesos locales son muy distintos entre sí, por lo que deberían ser considerados en forma diferente. ● Hasta que no hayan sido examinados en detalle, observándose la reacción hística, los puntos gatillo de fijaciones deberían tratarse recordando su tendencia a la inflamación. Así por ejemplo, en las zonas donde se ha desarrollado una entesitis, las aplicaciones de hielo serían más apropiadas que el calor. ● Los puntos gatillo centrales deberían ser tratados teniendo en cuenta sus sarcómeros centrales contraídos y la isquemia local. ● Puesto que es probable que el extremo de la banda tensional cause entesopatía, la elongación del músculo previa a liberar su punto gatillo central podría inflamar aún más los puntos gatillo de fijaciones. ● Se sugiere por tanto ocuparse primeramente de los puntos gatillo de fijaciones, mediante la liberación del punto gatillo central asociado. ● Los estiramientos, en particular aquéllos que involucran abanicos de movimiento activos, elongarán todavía más las fibras, pero deben aplicarse ligeramente hasta observar una reacción, de modo que se evite un mayor «insulto» a los tejidos. ● Cuando se aplica estiramiento pasivo se tendrá cuidado de evaluar si la inflamación es tendinosa o perióstica, evitando una tensión más importante en las fijaciones de tejido conectivo que ya presentan sufrimiento. ● Las técnicas de deslizamiento pueden ser aplicadas con beneficio desde el centro de las fibras hacia sus fijaciones, a menos que estén contraindicadas (como en las extremidades, donde hay válvulas venosas). Por elongación del tejido hacia la fijación, los sarcómeros acortados en el centro de la fibra se alargarán y aquéllos que se encuentran hiperextendidos cerca de los sitios de fijación liberarán su tensión. ● A menudo, los puntos gatillo centrales responden bien al calor, ya que éste puede estimular la transformación del gel fascial en un estado más cercano a un soluto (Kurz, 1986). El calor trae consigo sangre fresca a la zona y, con ella, oxigenación y nutrientes. La aplicación consecutiva de frío (véase más adelante y Capítulo 10) o masaje es necesaria para prevenir la estasis y la congestión una vez que se ha aplicado el calor. ● Las aplicaciones breves de frío (20-30 segundos), una vez removidas, producen un fuerte aflujo sanguíneo (rubor) en los tejidos (Boyle y Saine, 1988). Es probable que las aplicaciones de frío penetren en los tejidos más profundamente que el calor, si bien las aplicaciones prolongadas y continuas de hielo pueden reducir la flexibilidad del tejido conectivo, de manera que se estire menos fácilmente (Lowe, 1995). ● El oxígeno, el ATP y los nutrientes ofrecidos por la sangre que afluye podrían reducir los déficits ambientales locales y estimular la normalización de los tejidos disfuncionales. ● Cuando se emplean técnicas compresivas, el quimismo local puede modificarse, dado el empalidecimiento de los nódulos, seguido por el aflujo de sangre a los tejidos cuando se quita la compresión. ● Los efectos de aplicaciones térmicas u otras aplicaciones neuroalteradoras (irritantes cutáneos, moxibustión, punciones secas o húmedas, etc.) harán usualmente que la contractura se libere con mayor facilidad.
PUNTOS GATILLO CLAVE Y SATÉLITES La experiencia clínica y las evidencias científicas sugieren que existen puntos gatillo «claves» cuya desactivación aliviaría la actividad en los puntos gatillo satélites (usualmente localizados en la zona destinataria del punto gatillo clave). Si estos puntos gatillo clave no son liberados, sino que se tratan los satélites, es usual la reinstalación del patrón de referencia. Cuadro 6.3 Factores de activación de los puntos gatillo. Factores de activación primarios son: ● contracción muscular, la tensión o el uso excesivo persistentes (causas emocional o física) ● traumatismos (reacción inflamatoria local) ● condiciones ambientales adversas (frío, calor, humedad, corrientes de aire, etc.) ● inmovilidad prolongada ● enfermedad febril ● desequilibrio bioquímico sistémico (por ejemplo, hormonal y nutricional).
Factores de activación secundarios: ● La compensación por músculos sinergistas y antagonistas de aquéllos que albergan puntos gatillo primarios puede desarrollar puntos gatillo. ● En la zona referida evolucionan puntos gatillo satélites (a partir de puntos gatillo primarios o referencias de enfermedades viscerales, por ejemplo un infarto de miocardio).
Hong y Simons (1992) informaron más de 100 sitios en 75 pacientes en quienes los puntos gatillo remotos fueron inactivados mediante inyección en los puntos gatillo clave. Los detalles de los puntos gatillo clave y satélites, según observaciones de este estudio, se enumeran a continuación. Puntos gatillo clave
Puntos gatillo satélites
Esternocleidomastoideo Temporal, masetero, digástrico Trapecio superior Temporal, masetero, esplenio, semiespinoso, elevador de la escápula, romboides mayor Escalenos Deltoides, extensor radial del carpo, extensor común de los dedos, extensor cubital del carpo Esplenio de la cabeza Temporal, semiespinoso Supraespinoso Deltoides, extensor radial del carpo Infraespinoso Bíceps braquial Pectoral menor Flexor radial del carpo, flexor cubital del carpo, primer interóseo dorsal Dorsal ancho Tríceps, flexor cubital del carpo Serrato posterosuperior Tríceps, dorsal ancho, extensor común de los dedos, extensor cubital del carpo, flexor cubital del carpo Paraespinosos Glúteos mayor, medio y menor, profundos (L5-S1) piriforme, isquiocrurales, tibial, peroneo largo, gastrocnemio, sóleo Cuadrado lumbar Glúteos mayor, medio y menor, piriforme Piriforme Isquiocrurales Isquiocrurales Peroneo largo, gastrocnemio sóleo
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PUNTOS GATILLO Y RESTRICCIÓN ARTICULAR (Kuchera y McPartland, 1997) Dado que los puntos gatillo ejercen influencia sobre los músculos asociados y se acompañan de una pérdida en el recorrido de movilidad de los tejidos que los albergan, los músculos asociados con una articulación en que el movimiento se encuentra restringido deben ser examinados en búsqueda de participación de los puntos gatillo en dichas restricciones. Si bien esto puede ocurrir en cualquier articulación, se ofrece el siguiente ejemplo respecto de la articulación del hombro, observado por Kuchera.
Puntos gatillo asociados con la restricción del hombro (Kuchera y McPartland, 1997) Movimiento restringido
Músculo que alberga el punto gatillo
Flexión Abducción
Tríceps Subescapular, infraespinoso, supraespinoso, redondo mayor, elevador de la escápula Redondo mayor, infraespinoso Subescapular, pectoral menor
Rotación interna Rotación externa
Otros sitios con puntos gatillo Los puntos gatillo pueden formarse en numerosos tejidos corporales; pero sólo aquéllos que se instalan en estructuras miofasciales se denominan «puntos gatillo miofasciales». Los puntos gatillo pueden establecerse también en piel, fascia, ligamentos, articulaciones, cápsulas y periostio. Los puntos gatillo se desarrollan a menudo en tejidos cicatrizales (Simons et al. 1998) y pueden perpetuar el patrón de dolor original incluso después de que la causa original del dolor haya sido resuelta. Por otra parte, el tejido cicatrizal podría bloquear el drenaje linfático normal (Chikly, 1996), lo que conduce a la acumulación de productos de desecho en el tejido circundante y puede estimular la formación o la recurrencia de puntos gatillo. Las referencias viscerosomáticas, como por ejemplo el dolor en un brazo que se experimenta con frecuencia en asociación con un infarto de miocardio, son observadas comúnmente en la mayoría de los órganos. Las referencias somatoviscerales podrían ser silenciosas, dado que los órganos no siempre informan el dolor; en cambio, las referencias viscerosomáticas recurrentes (dolor lumbar) podrían constituir un grito doloroso del órgano reclamando ayuda (cálculo, infección o patología renales) (véase Capítulo 4 y Figura 6.3).
EXAMEN Y MEDICIÓN DE LOS PUNTOS GATILLO Como el fenómeno de los puntos gatillo sigue teniendo elevado interés científico, se hace cada vez más importante establecer criterios normatizados en relación con las habili-
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dades requeridas para identificar y tratar la disfunción miofascial.
Habilidades básicas requeridas Cuando se diseñan y llevan a cabo estudios clínicos referentes a la disfunción de tejidos blandos es importante que los examinadores tengan experiencia y estén bien entrenados en las habilidades palpatorias y los protocolos necesarios para evaluar los tejidos con precisión. Aquellos que son inexpertos (graduados recientes o estudiantes, por ejemplo), o los profesionales experimentados con entrenamiento insuficiente en las técnicas específicas necesarias, pueden quedarse cortos respecto de las habilidades solicitadas para la aplicación de estrategias técnicas sensibles. Esto es válido particularmente en quienes aplican técnicas manuales, ya que las habilidades palpatorias requieren tiempo y práctica para alcanzar la perfección. Los profesionales expertos, entrenados para palpar e identificar características específicas que son parte de criterios de investigación (véase más adelante), lograrán los hallazgos más útiles y válidos (Simons et al. 1998). Los profesionales deben ser capaces de identificar: Estructuras óseas. Músculos individuales (cuando sea posible). ● Engrosamientos, bandas y nódulos palpables dentro de los tejidos miofasciales. ● ●
Además, el conocimiento de la estructuración de las fibras y las posiciones acortadas y elongadas de cada sección de cada músculo permitirá al profesional aplicar las técnicas de manera tal que obtenga resultados exactos y confiables. El conocimiento de zonas de referencia de los puntos gatillo (o de diagramas accesibles que los muestren) otorgará una mayor precisión. Simons et al. (1998) discuten los criterios diagnósticos para la identificación de un punto gatillo: Banda tensional palpable. Dolor exquisito a la palpación puntual en un nódulo de la banda tensional. ● Patrón referido reconocible (usualmente dolor) por presión sobre un nódulo doloroso a la palpación (activo, con una referencia que resulta familiar, o latente, con una referencia que no resulta familiar). ● Límite doloroso al recorrido completo de movimiento. ● ●
Observaciones adicionales: ● Respuestas torsionales locales que se identifican visualmente, por el tacto o mediante punción. ● Sensaciones alteradas en zonas de referencia. ● Verificación electromiográfica de actividad eléctrica espontánea (AEE) en lugares (loci) activos de puntos gatillo.
Lo más difícil es la identificación de una respuesta de retorcimiento local; sin embargo, cuando está presente aporta una importante confirmación de que se ha localizado un punto gatillo, en especial cuando se la ha obtenido mediante la penetración de una aguja. Por otra parte puede observarse dolor consecutivo a la contracción e inhibición del músculo. Dados los criterios antes mencionados y el hecho de que no se ha establecido oficialmente ningún examen de laboratorio ni técnica por la imagen en particular para la identifica-
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ojo izquierdo
punta de la lengua
molares superiores molares inferiores izquierdos corazón
borde de la lengua diafragma derecho (porción central)
faringe y laringe corazón
pleura hígado
estómago y páncreas
vesícula biliar y duodeno
pleura bazo
apéndice
(úlcera) gastroyeyunal
corazón
mesenterio e intestinos ovario y trompa derechos
pelvis renal y uréter fondo vesical
trígono vesical
A
molares superiores
ojo derecho molares inferiores derechos
faringe y laringe porción central del diafragma izquierdo pericardio diafragmático pulmón y pleura izquierdos (C3 - T12) páncreas
bazo
recto y región trigonal de la vejiga
Figura 6.3 Dolor referido de las vísceras. A: Vista anterior; B: Vista posterior. (Adaptado de Rothstein et al. 1991).
porción central del diafragma derecho cáncer de esófago y aneurisma aórtico vesícula biliar corazón
corazón
B
corazón
riñón y pelvis renal derechos cérvix uterino
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Cuadro 6.4 Rasgos activos y latentes. ● Cuando se aplica presión a los puntos gatillo activos, éstos refieren un patrón reconocible para la persona, sea dolor, hormigueo, entumecimiento, ardor, prurito u otra sensación. ● Cuando se aplica presión a los puntos gatillo latentes, éstos refieren un patrón que no es familiar para la persona o se trata posiblemente de uno que la persona ha utilizado en el pasado pero no ha experimentado recientemente. ● Los puntos gatillo latentes pueden transformarse en puntos gatillo activos en cualquier momento, quizás presentándose como una «cefalea común, cotidiana» o sumándose al patrón de dolor (o expandiéndolo) que está siendo experimentado. ● La activación puede producirse cuando el tejido es utilizado exageradamente, elongado por sobrecarga, enfriado, estirado (en particular bruscamente), acortado, traumatizado (como en un accidente de tráfico o una caída o un golpe) o cuando otros factores perpetuantes (como mala nutrición o respiración superficial) provocan condiciones subóptimas de salud hística. ● Los puntos gatillo activos pueden transformarse en latentes cuando sus patrones de referencia ceden durante períodos breves o prolongados. Más tarde pueden reactivarse, retornando dichos patrones de referencia sin razón aparente, una situación que puede confundir tanto al profesional como al sujeto.
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nea, de que los potenciales similares a lo que ahora identificamos como AEE (actividad eléctrica espontánea) representan potenciales normales mínimos de la placa terminal. Por lo general, los electromiografistas identifican los potenciales de baja amplitud como un ruido de «concha marina». Wiederholt tenía razón al concluir que los potenciales de baja amplitud provienen de las placas terminales, e ilustró un registro de unos pocos potenciales monofásicos concretos con la configuración de potenciales de placa terminal normales mínimos, según la descripción de los fisiólogos. Con todo, los continuos potenciales de placa terminal de tipo ruido que él también ilustró y observó a partir de loci activos presentan una configuración por entero diferente y tienen un origen anormal.
La penetración muy lenta de la aguja, con una suave rotación, constituye un factor clave para alcanzar los loci activos sin provocar un potencial inducido por la inserción, lo cual podría distorsionar el ruido producido por la placa terminal disfuncional. Simons et al. (1998) observan al respecto:
ción de puntos gatillo (Simons et al. 1998), el desarrollo de habilidades palpatorias adquiere aún mayor importancia. Por otro lado, en conjunción con los criterios mínimos descritos, deben utilizarse otros diversos procedimientos de examen, como evidencia confirmatoria de la presencia de un punto gatillo.
Al avanzar la aguja a través de la región del PG, ocasionalmente el examinador escucha sobre este trasfondo electrónicamente quieto un rumor sordo y distante que se expande hasta alcanzar las dimensiones de una AEE completa a medida que la aguja continúa progresando... Algunas veces, la AEE puede ser incrementada o disminuida simplemente aplicando una suave presión lateral al eje de la aguja EMG. Tan decisiva puede ser la distancia de la aguja a la fuente claramente delimitada de la actividad eléctrica.
Electromiografía por punción
Ultrasonidos
Si bien en la mayor parte de los contextos profesionales este método de examen no sería práctico, su valor es altamente obvio para la investigación clínica. Puesto que una exposición detallada de este material se encuentra más allá del espectro de este texto, se recomienda al lector la lectura de Simons et al. (1998), quienes han descrito extensamente la actividad eléctrica espontánea, el método de penetración con agujas, el ruido de la placa terminal anormal y otras informaciones asociadas que sólo se exponen aquí con brevedad. El texto antes mencionado señala la importancia de diversos factores cuando se emplea la EMG por punción para el diagnóstico de puntos gatillo. Son éstos:
La imagen visual de la respuesta de contracción local (RCL) proporciona evidencias objetivas de que ésta ha sido provocada. Si bien en la clínica puede ser práctico usar el ultrasonido, el profesional aún necesitaría provocar la RCL. Esto implicaría introducir una aguja o desarrollar habilidades palpatorias «rasgueantes». La palpación «rasgueante» es una técnica difícil de dominar y no es aplicable en muchos músculos. Sin embargo, cuando es posible usarla, el método provee evidencias no invasivas que fundamentan el hallazgo de un punto gatillo.
Tipo y tamaño de la aguja utilizada para penetrar en el punto gatillo. ● Velocidad con que la aguja es insertada y modo en que se realiza la inserción. ● Registro de los potenciales de punta de amplitud elevada, tanto como de los componentes de tipo ruido, de baja amplitud. ● Sistema de creencias del operador acerca de lo que representa el «ruido de la placa terminal normal». ●
Simons et al. (1998) expresan: El tema de que los potenciales de la placa terminal ahora reconocidos por los electromiografistas como ruido de la placa terminal provengan de placas terminales normales o anormales es de crítica importancia y cuestiona las creencias tradicionales... Desde la publicación del trabajo de Wiederholt en 1970, los electromiografistas han aceptado su conclusión, aparentemente erró-
Electromiografía de superficie La EMG de superficie ofrece una promisoria posibilidad de estudiar los efectos que los puntos gatillo tienen sobre la inhibición y el espasmo referidos a otros músculos. Con estudios bien diseñados se obtendrán evidencias de que los puntos gatillo incrementan la capacidad de respuesta, así como la fatigabilidad y la demora en la recuperación del músculo.
Uso del algómetro para investigación y entrenamiento clínico Cuando se aplica presión digital a un punto doloroso a la palpación con el fin de discernir su estado (¿duele?, ¿es referido?, etc.), es importante estar en posesión de algún modo de saber que la presión que se aplica es uniforme. El término
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«umbral de presión» se usa para describir la menor cantidad de presión requerida para producir información de síntomas de dolor y/o referencia. Obviamente, es útil conocer si se presentan síntomas de dolor y/o referencia, con qué cantidad de presión sucede y si este grado de presión es diferente antes y después del tratamiento o en otra visita clínica. Al diagnosticar la fibromialgia, los criterios diagnósticos dependen de que 11 de 18 sitios de examen específicos den respuesta positiva (dolor intenso) a la aplicación de 4 kg de presión (American College of Rheumatologists, 1990). Si la producción de dolor exige más de 4 kg de presión, el punto no puede ser añadido a la cuenta. Sin un dispositivo de medición, como es el algómetro, no existiría medio de normatizar la aplicación de presión. El algómetro es asimismo una útil herramienta para el entrenamiento del profesional en la aplicación de un grado normatizado de presión durante el tratamiento y para «saber» cuánta presión se está ejerciendo. En el trabajo clínico cotidiano, el empleo del algómetro no es realmente práctico, pero se transforma en una herramienta de importancia si se está efectuando una investigación, como medición objetiva de una modificación del grado de presión requerido para producir síntomas. La investigación de Hong et al. acerca de «qué método terapéutico es más útil para el tratamiento de los puntos gatillo», de la que se informa más adelante en este mismo capítulo, usó lecturas algométricas antes y después del tratamiento, y no podría haberse llevado a cabo con utilidad sin un instrumento tal. Los investigadores belgas Jonkheere y Pattyn (1998) explican cómo emplearon el algómetro para identificar lo que ellos denominan «índice de dolor miofascial» (IDM). Lo utilizan también para definir la naturaleza de los puntos gatillo en investigación, variando ligeramente el modo en que Travell y Simons usan los términos «activo», «latente», etc. «El propósito de la algometría consiste en definir si un punto gatillo es activo, latente, falsamente positivo o ausente». Con el fin de alcanzar este objetivo se examinan diversas localizaciones estándar (por ejemplo, los 18 sitios de examen usados para el diagnóstico de fibromialgia). En base a estos resultados se calcula el IDM. El propósito de este ejercicio es crear una base objetiva (el IDM), surgida inicialmente de los informes subjetivos de dolor del paciente, mediante la aplicación de presión a los puntos de examen. El cálculo del IDM determina el grado de presión requerida para provocar dolor en un punto gatillo y ayuda a separar entre puntos «falsos positivos» y «activos», con el resultado de que estos últimos reciben tratamiento y los primeros no. Los investigadores belgas reconocen que han basado su abordaje en los trabajos anteriores de Hong et al. (1996), quienes investigaron los umbrales de presión de los puntos gatillo y los tejidos blandos circundantes. Jonkheere y Pattyn definen los diversos estados de los puntos gatillo como sigue: 1. Un punto gatillo activo, señalan, es sensible a la palpación y produce un dolor identificable que corresponde, en su totalidad o parcialmente, al patrón conocido de un punto gatillo localizado en un sitio determinado. 2. Un punto gatillo latente es aquél que sólo produce dolor localizado a la palpación.
3. Un punto gatillo «falso positivo» es el que es sensible a la palpación y refiere dolor: pero no se corresponde con patrones conocidos, o produce un patrón de referencia que se corresponde totalmente o parcialmente con el patrón conocido de un punto gatillo localizado en ese sitio en particular, pero sólo cuando la presión requerida para la provocación de tal respuesta es mayor que el IDM. En la terminología de Travell y Simons, este punto «falso positivo» es asimismo un punto latente. ● ●
Los 18 puntos examinados se encuentran localizados en 9 sitios a ambos lados, según los definió el American College of Rheumatologists en 1990 como parte del protocolo diagnóstico del síndrome fibromiálgico (SFM) (Figura 6.4). Sus localizaciones son: ● Las inserciones del músculo suboccipital (cerca de donde se inserta el recto posterior menor de la cabeza). ● La cara anterolateral de los espacios intertransversos, entre C5 y C7. ● El punto medio del borde superior del músculo trapecio, fibras superiores. ● El origen del músculo supraespinoso, por encima de la espina del omóplato. ● La superficie superior de la segunda unión costocondral, inmediatamente al lado de ella. ● Los codos, distalmente a 2 cm de los epicóndilos laterales. ● El cuadrante superoexterno de las nalgas, en el pliegue anterior del glúteo medio. ● Posteriormente a la prominencia del trocánter mayor (fijación del piriforme). ● La cara medial de las rodillas, en la almohadilla grasa, proximal a la línea de unión.
Usando un algómetro (los belgas utilizaron Algoprobe ®) se aplica a cada uno de los puntos, en un ángulo preciso de 90º respecto de la piel, una presión suficiente como para producir dolor, anotando la medición cuando se lo informa. Se registran los 18 valores y se los promedia, lo cual arroja un número, el IDM.
Cuadro 6.5 Incidencia y localización de los puntos gatillo. 1. En 200 reclutas asintomáticos de la Fuerza Aérea de 17 a 35 años de edad se observaron puntos gatillo en el 54% de 100 mujeres y el 45% de 100 hombres (Sola, 1951). 2. Los puntos gatillo pueden presentarse en cualquier tejido miofascial, pero los más comúnmente identificados se encuentran en el trapecio, fibras superiores y el cuadrado lumbar (Travell y Simons, 1983b). (Puede ser frecuente un punto gatillo latente en el extensor del tercer dedo de la mano, Simons et al. 1998). 3. Se observó una incidencia de síndromes miofasciales primarios en el 85% de 283 pacientes consecutivos con dolor crónico y el 55% de 164 pacientes con dolor crónico de cabeza/cuello (Fishbain et al. 1986, Fricton et al. 1985). 4. Las localizaciones más comunes de los puntos gatillo son: ● ● ●
el vientre muscular, cerca del punto motor cerca de las fijaciones los bordes musculares libres.
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Figura 6.4 Nueve pares de puntos utilizados en el examen de la fibromialgia (reproducido con permiso de Chaitow, 1996).
Una vez establecido, esta cantidad de presión se usa para juzgar la naturaleza (activa, «falsa positiva», etc.) de todas las otras localizaciones de potenciales puntos gatillo. Se asigna el nombre «activo» a cualquier punto en que el patrón de referencia se corresponda con la distribución referencial conocida a partir de dicha localización y que requiera menos que el IDM de presión para producir tal respuesta. Aquellos puntos gatillo que cumplen con la condición de «punto gatillo activo» se anotan y tratan. Si se necesita un grado de presión mayor que el IDM para provocar la respuesta dolorosa, el punto gatillo no es considerado «activo». Jonkheere y Pattyn, utilizando la investigación básica de Simons et al. (1998), identificaron asimismo «cadenas» de puntos gatillo que parecen estar relacionadas desde los puntos de vista funcional o estructural con los síntomas dolorosos informados por el paciente. Antes del tratamiento se las examina metódicamente mediante el algómetro en la forma antes descrita. Baldry (1993) (refiriéndose a la investigación de Fischer en 1988) expuso el uso del algómetro (lo denomina un «medidor de umbral de presión») y sugirió que se debería emplear para medir el grado de presión necesario para la producción de síntomas «antes y después de la desactivación de un punto Cuadro 6.6 Puntos gatillo e inhibición referida. ● Diversos estudios han demostrado que los puntos gatillo de un músculo se relacionan con la inhibición de otro músculo funcionalmente relacionado (Simons, 1993b). ● En particular, Simons demostró que cuando hay puntos gatillo en el infraespinoso se puede inhibir el músculo deltoides. ● Headley (1993) demostró que la inhibición del trapecio inferior se relaciona con los puntos gatillo del trapecio superior.
gatillo, ya que cuando ésta es exitosa el umbral de presión aumenta sobre el punto gatillo a alrededor de 4 kg».
Termografía y puntos gatillo Para identificar la actividad de los puntos gatillo se utilizan diversas formas de termografía, a saber: infrarroja, eléctrica y mediante cristales líquidos (Baldry, 1993). Swerdlow y Dieter (1992) hallaron, luego de examinar a 365 pacientes con puntos gatillo demostrables en la zona superior de la espalda, que «si bien en la mayoría se observan puntos de calor termográficos, los sitios no necesariamente coinciden con los lugares donde se localizan los puntos gatillo». Simons sugiere que si bien los puntos de calor habitualmente pueden representar la localización de puntos gatillo, algunos de estos pueden existir en regiones de temperatura «normal», en tanto puede haber puntos de calor por razones diferentes a la presencia de puntos gatillo. El examen térmico de la zona referida (área de destino) muestra usualmente una temperatura cutánea elevada, pero no siempre. Simons (1987) atribuye esta anomalía a los diferentes efectos de los puntos gatillo sobre el sistema nervioso autónomo. Simons (1993a) explica: De acuerdo con el grado y el modo en que el punto gatillo modula el control simpático de la circulación cutánea, la zona referida puede estar inicialmente más caliente, isotérmica o más fría que la piel no afectada. La presión dolorosa del punto gatillo redujo de manera constante y significativa la temperatura de la región de dolor referido y alrededores.
Barrell (1996) demostró que el diagnóstico manual-térmico coincide con precisión con aquello que percibe la mano como «calor» en un 70% de los casos. Aparentemente, cuan-
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do se explora manualmente en búsqueda de calor, cada zona marcadamente diferente de los tejidos circundantes en términos de temperatura es considerada «caliente» por el encéfalo. El examen manual en búsqueda de calor, por consiguiente, es un modo preciso de evaluar la «diferencia» entre los tejidos, pero no de detectar su real estado térmico.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DE LOS PUNTOS GATILLO MIOFASCIALES (Kuchera y McPartland, 1997) Simons et al. (1998) detallaron los criterios recomendados para la identificación de un punto gatillo latente o activo. Observan que todos los puntos gatillo presentan cuatro características esenciales y una cantidad de posibles rasgos confirmatorios, que pueden estar presentes o no. «Claramente, no existe un examen diagnóstico que constituya por sí mismo un criterio satisfactorio de identificación clínica de rutina de un punto gatillo... Los criterios mínimos aceptables son la combinación de dolor puntual a la palpación en una banda palpable y el reconocimiento del dolor por el sujeto». Las cuatro características esenciales de los puntos gatillo activos y latentes son: banda tensional palpable pequeño engrosamiento nodular o fusiforme en el centro de la fibra, con dolor exquisito cuando se ejerce presión palpatoria (también llamado «nido» o «locus activo») ● reconocimiento por parte de la persona de dolor usual (PG activo) o no familiar (PG latente) cuando el punto gatillo es estimulado mecánicamente ● límites dolorosos del recorrido del movimiento al estirar. ●
Cuadro 6.8 «Lo que los puntos gatillo no son». Simons sugiere que las bandas tensionales en que se encuentran los puntos gatillo (Baldry, 1993): no son áreas de «espasmo» (ausencia de actividad EMG) no son modificaciones fibrosíticas (la tirantez se desvanece en segundos tras el estiramiento o la inserción de agujas de acupuntura) ● no están edematizadas (si bien las áreas locales de los tejidos alrededor del punto gatillo contienen más líquido; véase antes la investigación de Awad) ● no implican formación de un gel coloidal (miogelosis). ● ●
Los autores de este texto y otros han observado otros signos palpables. Entre ellos: ● temperatura cutánea alterada (ya sea aumentada o disminuida) ● humedad cutánea alterada (usualmente aumentada) ● textura cutánea alterada (cualidad de tipo papel de lija, aspereza) ● signo «del sobresalto» (o exclamación) que puede acompañar a la palpación, debido a sensibilidad extrema ● cambios tróficos locales o «piel de gallina», que pueden hacerse evidentes sobre el punto gatillo o en la zona destinataria.
●
Otras características comunes de los puntos gatillo activos son las siguientes: ● se observa una respuesta local con una contracción (RSL) (visualmente o mediante ultrasonido) o se siente cuando una banda tensional es pinzada o un nódulo es penetrado por una aguja (ambas técnicas son de difícil realización y requieren un alto nivel de destreza) ● la compresión de un nódulo doloroso a la palpación produce dolor o una sensación alterada en la zona de destino ● evidencias EMG de AEE en los loci activos ● dolor a la contracción ● debilidad muscular.
Cuadro 6.7 Factores que perpetúan los puntos gatillo. Travell y Simons (1983a, 1992) confirman que los siguientes estresores ayudan a mantener los puntos gatillo y aumentan su actividad: ● deficiencia nutricional (en particular de vitamina C, complejo B y hierro) ● desequilibrios hormonales (en especial tiroideo) ● infecciones ● alergias (sobre todo a trigo y lácteos) ● baja oxigenación de los tejidos (agravada por tensión, estrés, inactividad, mala respiración).
Desarrollo de habilidades para la palpación de los puntos gatillo Las siguientes sugerencias ayudarán a desarrollar o refinar las destrezas palpatorias para cuando sea necesario localizar o desactivar puntos gatillo. En tanto ellas son generales, en la segunda parte de este texto se ofrecen consejos acerca del examen específico de músculos individuales en relación con las aplicaciones clínicas de la TNM. ● Los puntos gatillo centrales son palpables por lo general mediante palpación superficial (contra las estructuras subyacentes) o por medio de compresión con pinzamiento (el tejido es retenido entre el pulgar y los dedos, a manera de pinzas, o más ampliamente con los dedos extendidos, como un broche) (véanse posiciones de las manos en el Capítulo 9, Figura 9.4). ● Las compresiones pueden aplicarse en cualquier lugar en que el tejido pueda ser elevado sin comprimir los haces neurovasculares.
Cuadro 6.9 ¿Qué son las bandas tensionales? Las bandas tensionales parecen representar áreas en que: ● las fibras musculares de áreas circunscritas parecen sometidas a contractura fisiológica ● el retículo sarcoplásmico puede haberse «dañado», liberando iones de calcio y activando los mecanismos contráctiles en los sarcómeros de fibras musculares contiguas ● hay desarrollo de isquemia y acumulación de metabolitos, lo que conduce a una respuesta refleja con vasoconstricción persistente ● la depleción de ATP impide que el calcio vuelva a los reservorios, manteniéndose así el acortamiento de los sarcómeros ● existen otros factores que mantienen las concentraciones de calcio, aún por identificar.
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● Un engrosamiento general de la porción central del vientre muscular usualmente se ablandará cuando se aplique una presión general y amplia mediante el empleo de comprensión en pinzas (con las almohadillas de los dedos). ● Es posible una compresión más específica de fibras individuales usando una comprensión en pinzas más precisa con las puntas de los dedos o mediante una palpación superficial de las estructuras subyacentes, ya que ambos métodos atrapan bandas hísticas determinadas. ● La presencia de las estructuras subyacentes, incluidas las vías neurovasculares que pueden ser impactadas o comprimidas y de superficies angulosas tales como los canales de los agujeros, determinará si son apropiadas la compresión en pinzas o la palpación superficial. En ocasiones pueden utilizarse cualquiera de las dos. ● Las técnicas de compresión entre los dedos y el pulgar poseen la ventaja de ofrecer información desde dos de los dedos –o más– del examinador simultáneamente, en tanto la palpación superficial de tejidos subyacentes brinda una base más sólida y estable con que evaluar el tejido. ● Por otra parte, el tejido puede ser amasado entre los dedos y el pulgar para evaluar calidad, densidad, fluidez y otras características capaces de brindar información al tacto. ● Cuando se buscan puntos gatillo centrales no deben tenerse en cuenta los tendones, pero sí debe considerarse en cambio la longitud real de la fibra. Así por ejemplo, el tendón distal del bíceps braquial no se incluye cuando se evalúan los puntos gatillo centrales de dicho músculo. Sólo se considera el vientre del músculo, ya que constituye la zona en que es predecible que se encuentren los puntos gatillo centrales, mucho más distalmente en el brazo que si se tuviese en cuenta la longitud del tendón. ● Los músculos con inscripciones tendinosas (bandas tendinosas que atraviesan los músculos y los dividen en sectores, tal como ocurre en el recto abdominal) presentan una zona de placa terminal en cada sector. ● Cuando se abordan las capas musculares mediante evaluación manual debe considerarse la estructuración de las fibras de todos los tejidos subyacentes y suprayacentes, de manera que se incluyan todas. Para descubrir la presencia de puntos gatillo, tejidos facilitados y restricciones miofasciales pueden utilizarse habilidades palpatorias adicionales. Dichas destrezas requieren práctica antes de poder confiar en su exactitud; no obstante, una vez desarrolladas son clínicamente valiosas. Entre ellas (Chaitow, 1996a):
Diagnóstico térmico manual, que brinda indicios acerca de las variaciones en la circulación local, probablemente resultantes de las variaciones en el tono así como de factores tales como inflamación e isquemia. La actividad de puntos gatillo es probable en zonas de máxima «diferencia». ● Movimiento de la piel sobre la fascia: la resistencia al fácil deslizamiento cutáneo sobre la fascia indica una zona general de actividad reflexógena, es decir, la posibilidad de un punto gatillo (Lewit, 1992), y puede indicar congestión linfática, capaz de contribuir a la etiología. ● Pérdida local de elasticidad de la piel: puede refinar la localización de puntos gatillo, tanto como ● un deslizamiento extremadamente ligero con un dedo único, que intenta localizar una sensación de «arrastre» (evi●
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dencias de hiperhidrosis en la piel y bajo ella), que ofrece una localización totalmente exacta. ● La presión digital (en ángulo, más que perpendicular) sobre los tejidos sospechosos busca confirmar puntos gatillo activos o latentes (Kuchera y McPartland, 1997). Las posibilidades de desactivación de puntos gatillo, que se examinarán en secciones posteriores de este libro, consisten en (Chaitow, 1996b; Kuchera y McPartland, 1997): ● Técnicas de inhibición de tejidos blandos (también denominadas de liberación de la compresión isquémica o de la presión en puntos gatillo), entre ellas la terapia neuromuscular/el masaje.
Técnicas de enfriamiento (spray enfriador, hielo). Acupuntura, inyección, etc. (punción seca o húmeda). ● Métodos de liberación posicional. ● Técnicas de energía muscular (estiramiento). ● Métodos de liberación miofascial. ● Secuencias combinadas, como la técnica de inhibición neuromuscular integrada (TINI, capítulo 9). ● Corrección de la disfunción somática asociada, que posiblemente implica ajustes en el impulso breve de alta velocidad (IBAV), (THRUST) y/o métodos de movilización osteopática o quiropráctica. ● Educación y corrección de factores contribuyentes y perpetuantes (postura, dieta, estrés, hábitos, etc.). ● Estrategias de autoayuda (estiramiento, métodos hidroterapéuticos, etc.). ● ●
humedad cutánea en un tejido local cenagoso, aumentada sobre el punto miofascial
la piel se adhiere más firmemente a la fascia subyacente
la temperatura difiere de la de tejidos circundantes la piel muestra elasticidad reducida
dirección de la palpación provocadora banda tensional banda tensional con un punto gatillo fibras musculares relajadas retorcimiento local de la banda tensional Figura 6.5 Fisiología alterada de los tejidos en la región del punto gatillo miofascial.
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Figura 6.6 Examen bilateral de la movilidad de piel y fascia llevando los tejidos locales hasta el extremo elástico de su recorrido.
¿Qué método es el más efectivo? Investigadores del Departamento de Medicina Física y Rehabilitación de la Universidad de California en Irvine evaluaron los beneficios inmediatos del tratamiento de un punto gatillo activo en el músculo trapecio superior mediante la comparación de cuatro abordajes de empleo común y un tratamiento placebo (Hong et al. 1993). Los métodos fueron: 1. Spray helado y estiramiento (abordaje de Travell y Simons). 2. Calor superficial aplicado mediante un pack hidrocolador (20-30 minutos). 3. Calor profundo aplicado mediante ultrasonido (1,2-1,5 vatios/cm2 durante 5 minutos). 4. Simulación de ultrasonido (0,0 vatios/cm2). 5. Masaje de tejidos blandos con presión inhibitoria profunda (10-15 minutos de masaje modificado de tejido conectivo y shiatsu/compresión isquémica). Se seleccionó a 24 pacientes con puntos gatillo activos en el trapecio superior presentes durante no menos de 3 meses, sin tratamiento previo al respecto durante por lo menos 1 mes antes del estudio (además de ausencia de radiculopatía cervical o mielopatía, patología discal o enfermedad degenerativa).
Figura 6.7 La elasticidad de la piel se evalúa por estiramiento de la barrera elástica y comparación con el recorrido de la piel circundante.
● El umbral de dolor del área del punto gatillo se midió mediante el uso de un algómetro de presión, tres veces antes del tratamiento y en el lapso de 2 minutos de tratamiento. ● En cada oportunidad se registró el promedio. ● De modo similar se efectuó la medición en dos ocasiones (con un intervalo de 30 minutos) en un grupo de control, que no recibió tratamiento hasta después de la segunda medición. ● Los resultados mostraron que todos los métodos (salvo el ultrasonido placebo) produjeron un aumento significativo del umbral de dolor a continuación del tratamiento, demostrándose el mayor cambio en quienes recibieron tratamiento mediante presión profunda (similar a los métodos aconsejados en la terapia neuromuscular). ● Los métodos de rociado y estiramiento fueron los que siguieron en eficiencia en cuanto a aumentar el umbral de dolor.
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Cuadro 6.10 Síntomas clínicos diferentes al dolor resultantes de la actividad de puntos gatillo (usualmente en la misma región en que aparece el dolor) (Kuchera y McPartland, 1997).
Cuadro 6.11 Disfunción linfática y actividad de puntos gatillo.
diarrea, dismenorrea motilidad gástrica disminuida ● vasoconstricción y cefalea ● dermografismo ● alteración propioceptiva, mareos ● secreción excesiva del seno maxilar ● sudoración localizada ● arritmias cardíacas (en particular con puntos gatillo en el pectoral mayor) ● piel de gallina ● ptosis, lagrimeo de exceso ● enrojecimiento conjuntival.
● Los escalenos (sobre todo el anterior) pueden producir el atrapamiento de estructuras que pasan por el orificio de ingreso al tórax. ● Esto es agravado por la restricción de la primera costilla (y la clavícula) (que puede ser causada por puntos gatillo en los escalenos anterior y medio). ● Se ha demostrado que los puntos gatillo de los escalenos suprimen en forma refleja las contracciones peristálticas del conducto linfático en la extremidad afectada. ● Los puntos gatillo que se encuentran en los pliegues axilares posteriores (subescapular, redondo mayor, dorsal ancho) ejercen influencia sobre el drenaje linfático de las extremidades superiores y las mamas (Travell y Simons, 1992). De manera similar, los puntos gatillo que se hallan en los pliegues axilares anteriores (pectoral menor) pueden estar implicados en la disfunción linfática que afecta a las mamas (Zink, 1981).
● ●
Los investigadores sugieren que: Quizás el masaje de presión profunda, si se hace apropiadamente, pueda ofrecer un mejor estiramiento de las bandas tensionales de las fibras musculares que el estiramiento manual, dado que aplica mayor presión en una zona relativamente pequeña en comparación con el estiramiento grosero de todo el músculo. La presión profunda también puede provocar una compresión isquémica que [ha demostrado que] es efectiva en la terapia del dolor miofascial (Simons, 1989).
BIBLIOGRAFÍA
Travell y Simons (1983a) identificaron puntos gatillo que impiden la función linfática.
Cuando la palpación precisa y las técnicas de liberación se combinan con la elongación de los tejidos (estiramiento), tal combinación puede liberar poderosamente las contracturas y enseñar a la persona nuevas habilidades para mantener la liberación. De la liberación mecánica sola se obtiene poco beneficio a largo plazo. El estiramiento en casa, las modificaciones del uso y la atención a otros factores perpetuantes alterarán las condiciones que han conducido a la conformación de los puntos gatillo y ayudarán a prevenir su recurrencia.
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EN ESTE CAPÍTULO: La respuesta inflamatoria 85 Fase aguda de la respuesta inflamatoria 85 Fase regenerativa 86 Fase de remodelamiento 86 Diferencia entre los procesos degenerativos e inflamatorios 86 Los músculos y el dolor 86 Efectos reflejos del dolor muscular 88 La fuente del dolor 88 ¿Es reflejo o local? 88 Dolor radicular 88 ¿Son normales los reflejos? ¿Cuál es el origen del dolor? 89 Dolor neuropático 89 Diferenciación entre dolor de tejidos blandos y dolor articular 90 ¿Cuándo deben dejarse librados a su curso el dolor y la disfunción? 90 Somatización 91 ¿Cómo saber? 91 Control del dolor 91 El punto de vista de Gunn 92 Preguntas 92 Control del dolor 92
7 Inflamación y dolor
Este capítulo se centra en los procesos autorreguladores del cuerpo humano implicados en la reparación y la curación, con interés particular en el papel del dolor. Como profesionales nos enfrentamos con la aparente paradoja de reconocer la importancia de la inflamación en el proceso de la curación, así como del dolor como señal de alarma, y sin embargo vernos confrontados a pacientes que demandan la remoción de estos procesos (para ellos) indeseables. Esto exige la capacidad de educar al paciente y explicarle el «significado» de los síntomas y de modularlos, sin suprimir el importante papel que a menudo desempeñan.
LA RESPUESTA INFLAMATORIA En respuesta a traumatismos y otros abusos, los procesos defensivos de reparación dan comienzo principalmente en el foco primario de la reorganización y reparación de los tejidos dañados. El logro coordinado de estos procesos, influenciado por una plétora de mediadores bioquímicos, se produce bajo el título general de «inflamación». Estas adaptaciones homeostáticas se dan por lo común de manera ordenada, si bien los estadios que comprenden pueden variar bastante considerablemente en su duración de acuerdo con el estado del sujeto y las condiciones asociadas (por ejemplo, la higiene). Los estadios inflamatorios se conocen como fase de respuesta aguda, fase regenerativa y por fin, si todo ha ido bien, fase de remodelación. El proceso de curación requiere la participación de la reparación y el nuevo crecimiento de los capilares, la proliferación de fibroblastos, la deposición de colágeno y la formación de tejido cicatrizal. Siempre vale la pena recordarnos que los procesos inflamatorios son usualmente beneficiosos y poseen un gran potencial curativo.
Fase aguda de la respuesta inflamatoria La respuesta inflamatoria aguda inicial es resultado de la lesión del tejido, que puede darse en las células microscópicas o implicar una alteración macroscópica. Este estadio se caracteriza inicialmente por vasodilatación, permeabilidad 85
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vascular local aumentada, dolor a la palpación, calor y edema. La forma en que el organismo reacciona al traumatismo involucra respuestas tanto locales como sistémicas (neuroendocrinas). Numerosos mediadores químicos se encuentran implicados en estos procesos, entre ellos la bradicinina, las prostaglandinas, los leucotrienos, las citocinas, los metabolitos oxigenados y las enzimas. Durante esta fase se inicia la temprana reparación de los tejidos dañados, siendo reemplazadas las células dañadas o muertas. Se piensa que diversas citocinas se hallan íntimamente implicadas en este estadio inflamatorio temprano, principalmente la interleucina 1 (IL-1). Para asegurar los tejidos dañados, se depositan en los momentos iniciales estructuras de fibrina altamente inestables (Barlow y Willoughby, 1992), y cualquier cosa que las tensionase (presión, estiramiento, etc.) muy probablemente agravaría y demoraría el proceso de curación (Wahl, 1989). En estos primeros estadios –que pueden durar hasta una semana–, el tratamiento debe consistir en reposo estándar, hielo, compresión (vendaje, por ejemplo) y elevación (la sigla en inglés del abordaje es RICE: rest, ice, compression, elevation), permitiéndose a los tejidos tensiones mínimas, ciertamente sin tratamiento activo. Durante las etapas tempranas siguientes a la lesión hística se reduce la fuerza tensil, por lo que en términos terapéuticos una primera tarea consiste en estimular el proceso de curación adaptativo mediante métodos que promuevan el rápido retorno de la fuerza tensil adecuada.
Fase regenerativa Bajo la influencia de mediadores biológicos tales como la IL-1 se produce la síntesis de colágeno, del que se depositan nuevas fibras. Hunter (1998) sugiere que éste es un momento clave para la iniciación del tratamiento constructivo: «La tendencia a la formación de fibras de colágeno orientadas al azar, que restauran la estructura pero no la función, puede
vía central ganglio de la raíz dorsal vía periférica (de fibras aferentes B)
nervio espinal asta dorsal
estímulo nocivo
capilar
Al aumentar el cruzamiento retorna la estabilidad, si bien a menudo a expensas de la movilidad. Para evitar durante esta fase la pérdida indebida de flexibilidad será útil el tratamiento que estimule cuidadosamente el completo abanico de movimiento. La comprensión de las propiedades del tejido conectivo y la fascia permite la selección de estrategias terapéuticas apropiadas (véanse las notas acerca de la fascia en el Capítulo 1). En este estadio se consideran útiles los movimientos lentos deliberados que localizan la tensión en el sitio dañado tan precisamente como sea posible.
Diferencia entre los procesos degenerativos e inflamatorios Hunter, citado antes, hace un claro distingo entre muchas entidades antes rotuladas como inflamatorias y que de hecho son degenerativas. En tales entidades hay escasas evidencias de las benéficas influencias de la inflamación. Esta «identificación errónea» puede darse por ejemplo, señala con un punto de vista basado en la evidencia, en la tendinitis aquiliana y la tendinitis rotuliana (Kannus, 1997). «Los indicios... sugieren que los cambios degenerativos en el tendón son claros en un tercio de la población urbana sana de 35 años de edad o más». Hunter informa que en la biopsia pueden hallarse modificaciones degenerativas (por ejemplo, una tendinopatía calcificante) y que sin inflamación no habrá estímulo hacia la curación. En estos casos puede considerarse que el tratamiento que deliberadamente inflama en grado leve la estructura ofrece un estímulo terapéutico. Una fricción cuidadosamente controlada, aplicada a dichas estructuras, podría inducir una respuesta inflamatoria leve y ayudar a alcanzar esta meta. Métodos tales como la fricción transversa y profunda de las fibras, como aconseja Cyriax (1962), serían selectivamente útiles en tales contextos.
Cuando hay dolor en una musculatura tensa (en ausencia de otra patología), Barlow (1959) sugiere que proviene de:
SP mastocito
PG Bc SP
Fase de remodelación
LOS MÚSCULOS Y EL DOLOR
tejido conectivo SP
reducirse mediante la cuidadosa tensión del tejido en curación durante la fase regenerativa». El objetivo central durante esta fase consiste en la estimulación del aumento de la fuerza tensil y la estabilidad, lo cual implica una mejora del alineamiento funcional de las fibras de colágeno.
citocina LC
edema hiperalgesia inflamación
citocina histamina
Figura 7.1 Representación esquemática de la cascada de la inflamación neurógena. Referencias: SP: sustancia P; PG: prostaglandinas; Bc: bradicinina; LC: leucocitos.
● El músculo mismo, a través de algún producto metabólico nocivo (el «factor P») (Lewis, 1942) o una interferencia en la circulación sanguínea debida a espasmo, lo que produce isquemia relativa. ● La inserción muscular en el periostio, como la causada por una elevación real del tejido perióstico producida por una tensión muscular marcada o repetitiva, que arrastra la fijación y causa puntos periósticos dolorosos (Lewit, 1992). ● La articulación, que puede verse restringida y comprimida, hasta producir modificaciones osteoartríticas a partir
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ciclo lesivo
traumatismo
dolor
ciclo lesivo articulaciones y ligamentos derrame hemartrosis hipertrofia sinovial degeneración
abandono inapropiado o evoluciones adversas
cronicidad cicatrización excesiva adherencias intraarticulares adherencias extraarticulares dolor continuo pérdida de función pérdida de amplitud pérdida de fuerza (atrofia) tendencia a la repetición de la alteración efectos psicológicos negativos
espasmo
músculos y tendones edema hemorragia atrofia necrosis
atención apropiada, evoluciones terapéuticas positivas
curación cicatrización mínima regeneración reparación ausencia de dolor fuerza normal amplitud normal hipertrofia patrones motores normales sin residuo psicológico
Figura 7.2 Representación esquemática del ciclo lesivo.
de microtraumatismos repetidos en estructuras de tejidos blandos acortadas y desequilibradas. ● La hiperaproximación de superficies articulares (compresión) debida a acortamiento de tejidos blandos, que puede conducir asimismo a un desgaste natural desigual, como por ejemplo cuando la estructura del tensor de la fascia lata se acorta y acerca las estructuras de la cadera y las estructuras laterales de la articulación de la rodilla. ● Irritación neural, que puede producirse tanto por vía espinal como a lo largo del curso de un nervio, como resultado de contracciones musculares crónicas. Puede comprometer fallos mecánicos tanto discales como vertebrales en general (Korr, 1976). ● Variaciones en el umbral del dolor (posiblemente en relación con la percepción, Melzack, 1983), lo que puede hacer que todos estos factores se conviertan en más o menos importantes u obvios.
Baldry (1993) describe la progresión desde el músculo normal hasta el que se encuentra en un estado de sufrimiento crónico doloroso, lo que por lo general implica: ● traumatismo inicial o repetitivo (esfuerzo o uso excesivo), que conduce a ● liberación de sustancias químicas tales como bradicinina, prostaglandinas, histamina, serotonina e iones potasio ● sensibilización consecutiva de las fibras nerviosas sensoriales A-delta y C (grupo IV) con implicación encefálica (sistema límbico y lóbulo frontal).
Liebenson (1996) describió la actual comprensión del dolor desde la perspectiva de la disfunción musculoesquelética. Escribe: «La literatura muestra que el dolor intenso o prolongado puede dar lugar a consecuencias tanto psicológicas (conducta patológica anormal) como neurológicas (sensibilización del asta dorsal)».
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En este ejemplo podemos ver la manifestación de una respuesta adaptativa dada por el sistema nervioso, así como por la mente del individuo, a un estresor prolongado, el dolor. En la secuencia que sigue, Liebenson describe el dolor asociado con una rigidez vertebral, pero el modelo es válido para cualquier otra localización. El autor considera que estas características se encuentran en «el corazón de la transición de un síndrome de dolor agudo a otro crónico» Hay adaptación a un fenómeno doloroso incluyente de una alteración biomecánica. ● Las demandas de capacidad funcional local pueden verse excedidas por estos cambios, produciendo fatiga del tejido al desarrollarse procesos de histéresis y distorsión (por detalles respecto de estos fenómenos, véase Capítulo 1 acerca de la fascia). ● Con el fin de mantener una propiocepción precisa son estimuladas las aferencias de tipos I y II. ● Las descargas aferentes del huso muscular, los mecanorreceptores articulares y los órganos tendinosos de Golgi ayudan a los tejidos en proceso de adaptación a evitar el fracaso. ● Estos receptores son adaptativos, por lo que cesan en su descarga si el proceso de adaptación continúa durante un período más prolongado. ● En última instancia, sin embargo, la capacidad adaptativa se agota, tal como sucede en todas las situaciones de estrés, y sugiere lentamente un proceso doloroso crónico. ● En este estadio dan comienzo procesos inflamatorios (véanse más detalles acerca de la inflamación más adelante en este mismo capítulo), cuando se inicia la estimulación de aferencias nociceptivas no adaptativas de tipos III y IV, lo que conduce a la aparición de mecanismos protectores que inmovilizan la zona. ● La inmovilización es apropiada en situaciones de alteración aguda, pero puede quedar memorizada y ejercer influencia sobre la evolución hacia una conducta crónica. ●
Liebenson (1996) resume: El dolor agudo implica un impacto biomecánico (alteración, esfuerzo repetitivo), mediación bioquímica (inflamación), facilitación de vías algésicas y, por fin, adaptación neuromuscular. Si no se evita el impacto biomecánico repetido se presenta una conducta patológica anormal o se produce una disarmonía que causa una adaptación neuromuscular inadecuada, pudiendo esperarse a continuación la instalación de un dolor crónico con participación del sistema nervioso central (corticalización).
La rehabilitación de los efectos adversos de este ciclo de dolor requiere que el sujeto se involucre activamente para comprender y modificar el proceso implicado, lo que podría incluir: ● alteración de las fuentes de sobrecarga biomecánica externa (postura, hábitos de uso en la vida diaria, como trabajo y actividades placenteras, etc.) ● conocimiento y modificación de las conductas patológicas anormales ● mejoría de la función normal por vía de reforzamiento, estiramiento, entrenamiento, equilibrio y estrategias de coordinación-incremento, de aplicación por el sujeto mismo.
Si estos patrones se abordan apropiadamente debería ponerse en marcha, por medio del tratamiento y la ejercitación
adecuados, la rehabilitación funcional del sistema motor. Cuando el lector se dedique a las secciones de este libro destinadas sobre todo a los aspectos terapéuticos del dolor y la disfunción neuromusculares, deberá tener en mente la esencial necesidad de participación activa del sujeto en el proceso de recuperación.
Efectos reflejos del dolor muscular Liebenson (1996) subraya el hecho de que el dolor muscular produce no sólo mayor rigidez y tensión, sino también inhibición. Cita que la investigación ha demostrado los aspectos siguientes: ● En el dolor lumbar agudo, áreas localizadas del músculo multífido del raquis muestran signos de agotamiento unilateral en asociación con un segmento vertebral disfuncional único (Hides, 1994). ● Como resultado del dolor lumbar crónico, las fibras de tipo 1 (posturales) del multífido se hipertrofian en el lado sintomático, en tanto las fibras de tipo 2 (fásicas) se atrofian a ambos lados (Stokes, 1992). ● En los músculos abdominales aparece inhibición recíproca cuando los músculos erectores de la columna se «rigidizan» excesiva y espontáneamente se hacen otra vez más potentes (sin ejercicios rehabilitadores) cuando se estiran los erectores de la columna hiperactivos (Janda, 1978). ● Los puntos gatillo miofasciales del trapecio superior inhiben la actividad funcional del músculo trapecio inferior (Headley, 1993). ● La inhibición del deltoides se da como consecuencia de la actividad de puntos gatillo miofasciales en el músculo supraespinoso (Simons, 1993).
LA FUENTE DEL DOLOR ¿Es reflejo o local? La palpación de una zona que la persona informa como dolorosa producirá un aumento de la sensibilidad o del dolor a la palpación si el dolor se origina en esa área. En cambio, si la palpación no produce tal incremento en la sensibilidad es grande la posibilidad de que el dolor sea referido desde algún lugar. Pero, ¿de dónde proviene? Si el dolor llega desde un punto gatillo miofascial, el conocimiento de los patrones de distribución de las probables zonas destinatarias del punto gatillo en cuestión (véase Capítulo 6) puede permitir la rápida localización de sitios adecuados para la búsqueda de un punto gatillo ofensor. A menos que el patrón sea resultado de combinaciones de diversas referencias a partir de varios puntos gatillo, los patrones de distribución de los puntos gatillo son bastante predecibles y se encuentran bien documentados por la investigación (Simons et al. 1998).
Dolor radicular La molestia podría consistir en un síntoma radicular proveniente de la columna vertebral. «En los casos en que el dolor es referido a una extremidad debido a un problema ver-
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tebral, cuanto más distal se halle el dolor de la fuente mayor será la dificultad en aplicar rápidamente un tratamiento exitoso», indica Grieve (1984). Dvorak y Dvorak (1984) señalan: «Para los pacientes con un síndrome radicular agudo hay pocas dificultades diagnósticas, lo que no sucede en los pacientes con dolor lumbar crónico. La diferenciación es particularmente importante para su posterior tratamiento, pero no siempre es simple». Observando que es común una patología mixta, siguen diciendo: «Cuando se examine un síndrome radicular se prestará particular atención a las alteraciones motoras y a los reflejos tendinosos profundos. Cuando se examinen los trastornos radiculares sensoriales, la atención deberá dirigirse a las algesias». Dvorak y Dvorak han cartografiado una multitud de lo que ellos denominan «reflejos espondilogénicos», que provienen principalmente de las articulaciones intervertebrales. Los cambios palpados se caracterizan como: Tumefacciones dolorosas y dolorosas a la presión, desplazables mediante palpación, localizadas en el tejido musculofascial de sitios topográficamente bien definidos. Su tamaño promedio varía entre 0,5 y 1 cm, y su principal característica es el vínculo cualitativo y de duración absolutamente determinada con la extensión de la posición funcionalmente anormal (disfunción segmentaria). En tanto la alteración exista, pueden identificarse las zonas de irritación, que empero desaparecen de inmediato después de la remoción de la alteración.
En esta forma de disfunción se observa que la articulación (un segmento de la columna) es el factor de mantenimiento de la manifestación de dolor en el tejido blando. No obstante, Dvorak y Dvorak también ven que la mecánica alterada de una unidad vertebral es causante de un «cambio patológico reflexógeno en el tejido blando, siendo el más importante la ‘miotendinosis’, identificable mediante palpación». Muchos expertos, incluido Lewit, ya citado, argumentarían que las modificaciones de tejidos blandos preceden con frecuencia a estados vertebrales alterados, quizás como resultado de una mala postura y patrones de uso excesivo. «Es en los pacientes con dolor crónico en quienes a menudo se altera la movilidad de la fascia; en estos casos, la movilidad articular (vertebral) es restaurada por regla general por medio de la movilización de la fascia. Se deduce asimismo que, a menos que restauremos la movilidad normal de la fascia, la disfunción de músculo y articulación recurrirá» (Lewit, 1996). El lector debe reflexionar acerca del hecho de que en estos ejemplos se observan los mismos fenómenos (dolor y disfunción articular), adscribiéndoseles interpretaciones bastante diferentes en cuanto a causa y efecto. ¿Determinan y mantienen los tejidos blandos la restricción articular y el dolor consecutivo? ¿O produce y mantiene la restricción articular las modificaciones en los tejidos blandos y el dolor consecutivo? ¿O están ambos elementos (articulaciones y tejidos blandos) tan entrelazados en sus papeles funcionales que esta separación es artificial? Los autores de este texto sostienen, basados en la experiencia clínica, que la mayor parte del tiempo los tejidos blandos tienen el papel principal, aunque no siempre.
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¿Son normales los reflejos? ¿Cuál es el origen del dolor? El dolor referido puede no provenir de un punto gatillo o de la columna vertebral misma. Kellgren (1938, 1939) lo presentó así: «La fascia superficial de las espaldas, las apófisis espinosas y los ligamentos supraespinosos induce dolor local al ser estimulada, mientras que la estimulación de las porciones superficiales de los ligamentos interespinosos y de los músculos superficiales produce un tipo de dolor difuso (más ampliamente distribuido)». Por consiguiente, los ligamentos y la fascia deben considerarse claramente como fuentes de dolor referido, lo cual es explicado con mayor detalle aún por Brugger (1960), quien describe una cantidad de síndromes en que los componentes artromusculares alterados provocan dolor reflexógeno. Estos síndromes son atribuidos a tejidos estimulados mediante dolor (con origen en tendones, cápsulas articulares, etc.), que provocan dolor en músculos, tendones y piel suprayacente. Como ejemplo, la irritación y el aumento de la sensibilidad producidos por esfuerzos ocupacionales o posturales en la región del esternón, las clavículas y las fijaciones esternocostales causarán dolor en músculos intercostales, escalenos, esternocleidomastoideos, pectorales mayores y músculos cervicales. El incremento del tono en estos músculos y sus tensiones resultantes pueden conducir a problemas espondilogénicos en la región cervical, que tendrán mayor difusión aún que los síntomas. Globalmente, este síndrome puede presentar dolor crónico en cuello, cabeza, pared torácica, brazo y mano (simulando incluso una patología cardíaca) (Brugger, 1960).
Dolor neuropático (Corderre, 1993; Merskey, 1988; Nachemson, 1992) El concepto de sensibilización y facilitación se describió en el Capítulo 6. Un mecanismo similar, pero más complejo, es propuesto por los investigadores y clínicos que comparten el punto de vista según el cual el dolor neuropático tiene un papel principal en muchos síndromes dolorosos crónicos. Ello involucra el aumento de la sensibilización de las células nerviosas como causa de dolor regional persistente y síntomas asociados y se considera que explica el dolor de muchas personas que han presentado anteriormente una etiología acorde a sus afecciones (Corderre, 1993; Merskey, 1988; Nachemson, 1992). En su mayoría, los fisioterapeutas han sido seguramente consultados por pacientes cuyos síntomas habían sido calificados como de origen «psicosomático», observando y tratando con éxito una disfunción musculoesquelética (estructural o funcional). La adjudicación de etiología psicológica a un problema biomecánico no es necesariamente inexacta, y de hecho puede existir; la hipótesis neuropática ofrece un punto de mira diferente acerca del dolor crónico, que en otro contexto podría dar lugar a un diagnóstico psicológico. Quienes proponen esta perspectiva creen que a continuación de tensiones biomecánicas (uso excesivo, etc.) un grado sostenido de ingreso normal de información neural (a partir de mecanorreceptores de tipos III y IV, por ejemplo) a las neuronas del asta dorsal puede sensibilizar las células ner-
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viosas y reducir su umbral al dolor. Una vez sensibilizadas se desarrolla una situación de alodinia, en que el umbral al dolor baja de modo que los estímulos que previamente no habrían sido percibidos como dolorosos, como por ejemplo un movimiento fisiológico (normal) o un toque ligero, se transforman en productores de dolor. Si esto ocurre, las áreas afectadas se hacen hiperalgésicas. Como parte de este proceso, que comprende la elaboración central errónea de la información recibida, puede haber cierto grado de hipoestesia cutánea, en que sensaciones tales como un alfilerazo se notarán reducidas. El patrón doloroso neuropático incluirá usualmente asimismo un escaso control motor, mala coordinación y mal control del equilibrio («¿Puede usted permanecer de pie con los ojos cerrados durante 10 segundos?»). Existe también una elevada probabilidad de dolor referido a partir de puntos gatillo miofasciales asociados. En tal situación, la palpación de los tejidos superficiales mostrará el clásico incremento de la actividad simpática que se describió en el Capítulo 6, con hiperhidrosis superficial, menor elasticidad cutánea y mayor adherencia de la piel a la fascia subyacente. El lector debe reflexionar acerca del grado de similitud y superposición entre esta visión neuropática de la etiología del dolor crónico y el concepto de facilitación en osteopatía, expuesto en el Capítulo 6. Asimismo, hay cierta similitud con los enfoques de Nimmo (Cohen y Gibbson, 1998) y de Travell y Rinzler (1952) acerca de la manera en que se desarrollan los puntos gatillo miofasciales, así como con las ideas referidas a la subluxación en quiropraxia y las evidencias científicas relacionadas con las fuentes de dolor en la apófisis cigomática (Bogduk y Twomey, 1991).
Diferenciación entre dolor de tejidos blandos y dolor articular Kaltenborn (1980) ha propuesto diversas pruebas simples de detección. 1. ¿Aumenta el estiramiento pasivo (tracción) del área dolorida el nivel de dolor? En tal caso, es probable que su origen se encuentre en los tejidos blandos (extraarticulares). 2. ¿Aumenta el dolor la compresión de la zona dolorida? En tal caso, probablemente su origen sea articular (intraarticular), y comprenda tejidos que pertenecen a la anatomía de la articulación. 3. Si un movimiento activo (es decir, controlado por la persona) en una dirección produce dolor (y/o queda restringido), en tanto el movimiento pasivo (controlado por el operador) en dirección opuesta también produce dolor (y/o queda restringido), están comprometidos los tejidos contráctiles (músculos, ligamentos, etc.). Las pruebas de resistencia al movimiento, de las cuales luego se describen las principales, pueden confirmar la precisión de esta propuesta. 4. Si los movimientos activo y pasivo en una misma dirección producen dolor (y/o restricción), es probable la disfunción articular. Esto puede confirmarse mediante el empleo de tracción y compresión (y traslación) de la articulación. Las pruebas de resistencia son utilizadas para evaluar tanto la fuerza de la contracción muscular como sus respuestas
dolorosas. Estos exámenes implican la contracción máxima del músculo bajo sospecha mientras la articulación es mantenida inmóvil, aproximadamente en el recorrido medio. Durante la contracción no debe permitirse el movimiento articular. Si la prueba produce dolor, los tejidos contráctiles están implicados en el problema del dolor. Estas pruebas de resistencia se llevan a cabo después de la prueba nº 3 (recién descrita) para confirmar una disfunción de tejidos blandos más que compromiso articular. Antes de efectuar la prueba de resistencia tiene sentido realizar la prueba de compresión (nº 2) a fin de descartar cualquier sospecha de implicación articular. Cyriax (1962) añade las siguientes reflexiones: ● Si en la prueba de resistencia el músculo parece firme y no obstante es doloroso, no hay más que una lesión/disfunción menor en el músculo o su tendón. ● Si está débil y duele, la lesión/disfunción del músculo o tendón es más importante. ● Si está débil pero sin dolor, puede haber una lesión neural o una rotura tendinosa. ● Un músculo normal responde con firmeza y sin dolor.
Se sugiere investigar todas estas posibilidades en condiciones de etiología conocida. En muchos casos, la disfunción de tejidos blandos acompaña (precediendo o siguiendo) la disfunción articular. El compromiso articular es menos probable en los estadios más tempranos de la disfunción de tejidos blandos que (por ejemplo) en los estadios crónicos de acortamiento muscular. Es difícil concebir procesos articulares, agudos o crónicos, sin el acompañamiento del compromiso de los tejidos blandos. Las pruebas descritas brindan un fuerte indicio respecto de cuál es el principal compromiso en una situación tal, si óseo o de tejidos blandos. Blower y Griffin (1984) describieron ejemplos de evaluación articular, incluso usando la compresión, para la disfunción sacroilíaca. Mostraron que la presión aplicada sobre la mitad inferior del sacro o sobre las espinas ilíacas anterosuperiores es diagnóstica de problemas sacroilíacos (indicando posiblemente una espondilitis anquilosante) cuando se produjo dolor en el sacro y las nalgas. La disfunción de tejidos blandos no produciría respuestas dolorosas con este tipo de prueba compresiva. Nota: El dolor lumbar no es significativo si se presenta a la presión del sacro, ya que esta acción provoca el movimiento de la articulación lumbosacra, así como cierta movilidad a todo lo largo de la columna lumbar.
¿CUÁNDO DEBEN DEJARSE LIBRADOS A SU CURSO EL DOLOR Y LA DISFUNCIÓN? El espasmo puede producirse como fenómeno defensivo, protector e involuntario asociado con un traumatismo (por ejemplo, una fractura) o una patología (osteoporosis, tumores óseos secundarios, influencias neurógenas, etc.) (Simons et al. 1998). El espasmo de tipo contractura de defensa difiere comúnmente de las formas más usuales de espasmo porque se libera cuando los tejidos que protege o inmoviliza se ponen en reposo. A consecuencia de la contractura de defensa
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prolongada pueden aparecer problemas secundarios en las articulaciones (por ejemplo, contracturas) y huesos asociados (por ejemplo, osteoporosis). Travell y Simons (1983) observan que «el dolor producido por la ‘contractura de defensa’ muscular es usualmente parte de un proceso complejo. Los pacientes hemipléjicos y con traumatismo craneoencefálico identifican un dolor que depende del espasmo muscular». Reparan asimismo en «cierto grado de espasmo maseterino que puede desarrollarse para aliviar la tensión en su músculo paralelo, el temporal», lo que sugiere que el espasmo es a veces un modo de aliviar la sobrecarga en cualquier lugar. Travell y Simons (1983) advierten también un fenómeno similar en relación con el dolor en la zona baja de la espalda. En los pacientes con dolor lumbar y dolor a la palpación de los músculos paravertebrales, la capa superficial tiende a mostrar una actividad EMG inferior a la normal hasta que el movimiento de prueba se hace doloroso. Luego, estos músculos muestran una mayor actividad de la unidad motora, o «contractura de defensa»... Esta observación se corresponde con el concepto de músculos normales que «se hacen cargo» (espasmo protector) de descargar y proteger a un músculo paralelo que es el lugar de una significativa actividad de puntos gatillo.
El reconocimiento de este tipo de espasmo es materia de entrenamiento e intuición. Que se deban hacer intentos por liberar o aliviar lo que parece ser un espasmo protector es algo que depende de que se comprendan las razones de su existencia. Si la contractura de defensa es el resultado de un intento cooperativo por descargar una estructura dolorosa pero no comprometida patológicamente, obviamente el tratamiento es apropiado para mitigar la causa de la necesidad original de protección y sostén. Por otra parte, si el espasmo o contractura de defensa está de hecho protegiendo una estructura a la cual rodea (o sostiene) del movimiento y una alteración consecutiva (posiblemente) grave, está claro que se debe dejar librado a su curso. Sólo la experiencia puede ayudar a diferenciar entre el tipo de espasmo cooperativo y la rigidez en tabla del espasmo asociado con, digamos, la osteoporosis. Vale la pena advertir que, si existe alguna duda, el espasmo debe ser dejado intacto.
Somatización Es del todo posible que los síntomas musculoesqueléticos representen un intento inconsciente por parte del sujeto de sepultar su sufrimiento emocional. Como se consideró en la sección dedicada a emoción y distrés musculoesquelético (véase Capítulo 4) y expresó convincentemente Philip Latey (1996), el dolor y la disfunción pueden tener por causa original el sufrimiento psicológico. La persona puede estar somatizando este padecimiento y presentarse con problemas aparentemente somáticos. En la exposición anterior referida al dolor neuropático se sugirió que en ocasiones se considera erróneamente que la causa del dolor es «psicosomática». Esto no debería llevar al profesional a ignorar el hecho de que algunos dolores muy reales e intensos tienen sus raíces en la psique del individuo.
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¿Cómo saber? Karel Lewit (1992) propone que «en casos de duda los componentes físico y psíquico podrán distinguirse durante el tratamiento cuando la comparación repetida de (la modificación de) los signos físicos y la propia evaluación por parte del paciente proporcionen criterios objetivos». En lo principal, sugiere, si el paciente es capaz de aportar una descripción y una localización lo suficientemente precisas de su dolor, deberíamos ser reticentes en considerarlo «meramente psicológico». En la depresión enmascarada, indica Lewit, los síntomas informados pueden ser dolor vertebral con implicación sobre todo de la región cervical, tensión muscular asociada y postura «acalambrada». Respuestas anormales en el curso del tratamiento pueden alertar al profesional del hecho de que puede haber causas del problema diferentes a las biomecánicas. También los antecedentes pueden ofrecer pistas, en especial si se trata de un sujeto con «historia abundante», alguien que ha consultado a muchos antes de llegar a nosotros. En particular, Lewit nota que «el síntoma más importante (en asociación con el sufrimiento psicológico) es la alteración del sueño. Es característico que el paciente se duerma normalmente pero despierte en un lapso de pocas horas y no pueda volver a instalar el sueño». Si la depresión enmascarada se trata de forma apropiada, el dolor vertebrogénico desaparecerá con rapidez, señala. El dolor y la disfunción pueden ocultar un sufrimiento psicológico de importancia. El conocimiento de si, cómo y cuándo derivar debe ser parte de las habilidades básicas de un profesional responsable. Becker (1996) aclara que los somatizadores pueden pasar años sin un diagnóstico adecuado, siendo el diagnóstico erróneo el precursor inevitable del tratamiento prolongado e ineficaz y, frecuentemente, de múltiples e inapropiados estudios químicos, eléctricos y por la imagen; de medicaciones inapropiadas, incluidos los hipnóticos (que a menudo complican el problema), o, lo que es peor, de procedimientos invasivos, incluso intervenciones quirúrgicas.
Describe que «con frecuencia, las personas deprimidas y con otros trastornos psicológicos no reconocen la naturaleza psíquica de su problema. De hecho, usualmente niegan con vehemencia toda dimensión psicológica o emocional de su proceso clínico... [lo que] los hace particularmente difíciles de tratar». Becker añade una importante pista para reconocer a los somatizadores, quienes requieren un grado especial de ayuda no necesariamente relacionado de modo directo con sus síntomas musculoesqueléticos: «Ciertos individuos, emocionalmente engañados o marcados durante los años de su formación, evidencian una inclinación a la somatización frente a fenómenos y circunstancias de la vida adulta indeseados y estresantes, en especial aquellos que despiertan sentimientos no queridos soterrados en su inconsciente y enraizados en el pasado» (Becker, 1991). ¿Cómo hacer para reconocer a este paciente? Una lista abreviada de las «banderas rojas» sugeridas por Becker es la siguiente:
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Entre los antecedentes, buscar: historia vaga y no plausible síntomas que proliferan y vinculan áreas corporales diferentes ● descriptores con carga altamente emocional (quemante, cegador, cruel, etc.) ● hipérboles («no me podía mover») ● discrepancias (el paciente informa «no puedo sentarme» pero se mantiene sentado durante toda la entrevista) ● pasividad (por ejemplo, aceptación de su estado discapacitante) ● indicios de descondicionamiento, aumento de peso y/o mayor uso de medicación hipnótica. ● ●
Temas psicosociales: adjudicación de culpas por problemas económicos, de empleo o personales a fuentes externas ● ausencia de expresión de sentimientos ● llanto durante la entrevista ● negación de vínculo entre los síntomas y el estado emocional. ●
Alteraciones del estado de ánimo: ● la hostilidad dirigida al empleador o a los médicos puede ser una hostilidad a los padres desplazada ● fracaso de tratamientos razonables; para perplejidad del profesional, el paciente puede informar de un empeoramiento de los síntomas ● el profesional puede comenzar a sentir hostilidad hacia el paciente (contratransferencia) ● el «hambre emocional» puede estar enmascarada por aumento de peso y uso de medicaciones analgésicas.
Hallazgos del examen: ● presentación teatral (cojera excesiva, uso innecesario de bastón para caminar, a menudo en la mano equivocada, etc.) ● hallazgos sensoriales no anatómicos (acentuando la necesidad de un examen cuidadoso) ● hallazgos motores no anatómicos, como intentos prensiles subóptimos (acentuando la necesidad de un examen cuidadoso) ● respuesta inapropiada a pruebas tales como palpación y percusión, en especial si la mano del profesional es retirada de modo exagerado.
Sin embargo, pese a la importancia de las advertencias sugeridas por Becker et al. también debe recordarse que mucha gente con dolores en todo el cuerpo y prácticamente discapacitada presenta en verdad afecciones musculoesqueléticas (o asociadas) y que su sufrimiento psicológico deriva directamente del dolor y la discapacidad que padecen. Lo cierto es que no debemos efectuar una demarcación neta entre la mente y el cuerpo como orígenes del dolor. En ello ha consistido el error de gran parte de la práctica médica del pasado, siendo cada vez más aparente el reconocimiento de la necesidad de interactuar con la persona como un todo. Si, como sabemos, los factores psicológicos pueden ejercer influencia sobre el cuerpo (el soma), lo contrario es patentemente cierto y bien puede ser que, como parte de la rehabilitación de alguien con dolor crónico y sufrimiento psicológico, el trabajo corporal
apropiado contribuya a la recuperación. Lo que se requiere, con todo, es el reconocimiento de que el lado emocional necesita atención experta, tanto como las manifestaciones somáticas o una disfunción.
CONTROL DEL DOLOR El punto de vista de Gunn El experto en dolor C. Chan Gunn (1983) señala que el control del dolor se simplifica cuando se comprende que a continuación de una alteración se instala una secuencia de tres estadios. 1. Inmediato: una percepción de ingreso de información nociva, que es transitoria a menos que la alteración hística sea suficiente como para producir el estadio siguiente. 2. Inflamación: durante el cual se liberan sustancias algésicas que sensibilizan los receptores de mayor umbral, seguido por 3. Fase crónica: en que puede haber una nocicepción persistente (o una inflamación prolongada). Es posible que haya hiperalgesia, en que estímulos normalmente no nocivos son considerados excesivos debido a la hipersensibilidad de los receptores. Puede observarse una estrecha similitud entre el concepto de facilitación descrito en el Capítulo 6, el concepto neuropático mencionado antes y la secuencia aludida por Gunn.
Preguntas ● ¿Cuáles de los síntomas de esta persona, tanto de dolor como de otras formas de disfunción, son resultado de una actividad reflexógena tal como la de los puntos gatillo o posiblemente de origen espondilogénico o neuropático? ● ¿Qué evidencias palpables, mensurables, identificables conectan lo que podemos observar, examinar y palpar con los síntomas (dolor, restricción, fatiga, etc.) de esta persona? ● ¿Hay evidencias de influencia psicógena en los síntomas que presenta la persona? ● ¿Y qué, si alguna cosa, puede hacerse para remediar o modificar la situación, con seguridad y eficacia?
Control del dolor La eliminación de los puntos gatillo miofasciales y la inhibición de la transmisión del dolor son posibles por vía de una cantidad de abordajes, a saber: farmacéuticos, quirúrgicos, eléctricos, hidroterapéuticos o manuales (Jerome, 1997). ● Anestésicos locales (bloqueantes nerviosos tales como la procaína, etc.). ● Bloqueantes neurolíticos que destruyen las aferencias que llegan al tejido en fibras pequeñas, interfiriendo así con la transmisión del dolor (por ejemplo, rizotomía facetariatermocauterización que elimina la actividad aferente de las fibras pequeñas). ● Punción seca que inhibe la transmisión ascendente del dolor.
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INFLAMACIÓN Y DOLOR
Cuadro 7.1 El poder del placebo. Si la persona cree que una cierta forma de tratamiento aliviará su dolor, ésta lo hará en forma holgadamente más efectiva que si la creencia consiste en que el tratamiento no podrá ayudar. En estudios de más de 1.000 sujetos con dolor crónico, la medicación placebo redujo los niveles de dolor en por lo menos el 50% de lo alcanzado por cualquier forma de sustancia analgésica, incluso la aspirina y la morfina (Melzack y Wall, 1989). Melzack y Wall (1989) explican que «esto muestra a las claras que el contexto psicológico –en particular las expectativas del médico y el paciente– tiene un poderoso valor terapéutico por propio derecho, además del efecto de la droga misma». Datos relacionados con el placebo ● Los placebos son holgadamente más efectivos contra el dolor intenso que contra el dolor leve. ● Los placebos son más efectivos en las personas muy ansiosas y estresadas que en aquéllas que no lo están, lo cual sugiere que el efecto «ansiolítico» de los placebos es responsable de por lo menos parte de la razón de su utilidad. ● Los placebos operan en su mejor nivel contra el dolor de tipo cefalea (efectividad superior al 50%). ● En alrededor de un tercio de la gente la mayor parte de los dolores es aliviada por placebo. ● El placebo opera más rápidamente si es inyectado que si es ingerido por vía oral. ● Los placebos operan con mayor potencia si son acompañados por la sugestión de que son en verdad poderosos y de que producirán resultados con rapidez. ● Los placebos que se presentan en cápsulas o comprimidos operan mejor si se ingieren dos en vez de uno. ● Las cápsulas de mayor tamaño operan como placebo con mayor eficacia que las pequeñas. ● Los placebos de color rojo son los más efectivos en el alivio de problemas dolorosos. ● Los placebos verdes son los que mejor ayudan en caso de ansiedad. ● Los placebos azules son los más sedantes y calmantes. ● Los placebos amarillos son los mejores en contra de la depresión y los de color rosado, los más estimulantes. ● Se ha demostrado que los placebos son efectivos en una amplia variedad de procesos, entre ellos anorexia, depresión, enfermedades de la piel, diarrea y palpitaciones. ● Los efectos placebo no sólo se instalan cuando se recibe algo por boca o por inyección; así por ejemplo, cualquier forma de tratamiento, desde la manipulación hasta la acupuntura hasta la cirugía portan consigo cierto grado de efecto placebo.
El reconocimiento del efecto placebo nos permite entender la importancia del poder de la sugestión sobre todos nosotros, siendo que algunas personas son más influenciadas que otras. Es esencial no pensar que porque un placebo «funciona» en un sujeto éste no está sufriendo un dolor genuino o que el alivio que informa es falso (Millenson, 1995). Las actitudes y emociones de la persona pueden considerarse auxiliares (u obstáculos) poderosos para la recuperación. Los sentimientos de esperanza y la expectativa de mejoría, junto con una relación con ayudantes atentos, profesionales o no, asisten en la recuperación y la confrontación con el proceso.
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● Aplicación de calor que incrementa el flujo sanguíneo (por lo menos temporalmente; el calor seguido de frío sería más efectivo), reduciendo los metabolitos nociceptivos, los reflejos segmentarios y el tono simpático. ● Hielo o sprays fríos (cloretilo) que incrementan la actividad de las fibras pequeñas, inundando las vías aferentes y causando la inhibición del ingreso de información nociceptiva al tronco encefálico desde la zona gatillo. ● TENS, de la que se piensa que logra sus efectos reductores del dolor por vía de:
1. activación preferencial de las fibras mielinizadas grandes, interfiriendo con la percepción del dolor y aumentando la tolerancia. 2. fatiga axonal local que reduce la actividad de las fibras pequeñas y por consiguiente el ingreso de la información dolorosa. 3. activación de influencias inhibitorias descendentes, incluida la liberación de opiáceos. ● Vibración, que estimula de manera diferencial las fibras aferentes propioceptivas grandes, interfiriendo con la percepción del dolor. ● Presión inhibitoria directa (como se usa en la terapia neuromuscular), la cual ofrece una combinación de influencias, entre ellas:
1. mecánica (estiramiento de fibras miofasciales acortadas). 2. aumento de la circulación cuando se libera la compresión isquémica. 3. influencia neural por vía de los mecanorreceptores, lo que inhibe la transmisión del dolor. 4. liberación de endorfinas y encefalinas. 5. y posiblemente influencias energéticas. ● Restauración de las funciones fisiológica (usando métodos manuales) y psicológica, lo que comprende:
1. Reeducación (por ejemplo, modificación conductual cognitiva, véase Capítulo 8). 2. Control global de los patrones disfuncionales musculoesqueléticos asociados (incluyendo EAV, movilización/articular junto con desactivación de los puntos gatillo, estiramiento y/o reforzamiento de tejidos blandos usando TNM, TEM, TLP y masaje). 3. Rehabilitación y autoayuda: respiración, postura, etc. En el capítulo siguiente tornaremos el foco a los métodos de tratamiento y a cómo la selección de los abordajes terapéuticos más apropiados requiere el uso sistemático de correctos protocolos de observación y evaluación.
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EN ESTE CAPÍTULO: Un ejemplo biomecánico 96 «Laxitud y tensión» como parte del modelo biomecánico 96 Lewit (1996) y el concepto de «laxitud-tensión» 97 El tratamiento de los tejidos blandos y las barreras 97 El dolor y el concepto de laxitud-tensión 97 Patrones tridimensionales 98 Métodos para la restauración de la «simetría funcional en base a un patrón tridimensional» 98 Tratamiento de la disfunción de los tejidos blandos 98 Manipulación de los tejidos 99 Nutrición y dolor: una perspectiva bioquímica 99 Estrategias terapéuticas nutricionales 100 Nutrientes específicos y dolor miofascial 100 Alergia e intolerancia: influencias bioquímicas adicionales sobre el dolor 100 Tratamiento de la «mialgia alérgica» 101 Estrategias nutricionales (bioquímicas) antiinflamatorias 101 Los factores psicosociales en el tratamiento del dolor: la dimensión cognitiva 102 Criterios para el tratamiento del dolor 102 Control grupal del dolor 102 El factor litigio 103 Otros obstáculos en el progreso del control del dolor 103 Etapas de cambio en la modificación de la conducta 103 Educación para el bienestar 103 Establecimiento de metas y pautas 103 Rehabilitación del dolor lumbar 104 Acuerdo 104 Temas relacionados con el consejo a los pacientes y el acuerdo (cumplimiento) 104
8 Evaluación, tratamiento y rehabilitación
En este capítulo se considerarán las diversas influencias que interactúan con la salud en general y con la disfunción musculoesquelética en particular, entre ellas factores biomecánicos, bioquímicos y psicosociales. Tomar conciencia de que es necesario tener en cuenta el espectro de influencias sobre la salud que impactan en el individuo constituye el fundamento de una sólida atención complementaria de la salud. Como se podrá ver más adelante en este mismo capítulo, esto no sólo exige poner atención sobre los patrones estructurales y funcionales asociados con el dolor o la disfunción sino también sobre la buena o mala alimentación del individuo; sobre si existen o no intolerancias alimentarias asociadas con sus síntomas; sobre cómo sus creencias y actitudes impactan en su afección y su deseo y capacidad para emprender un programa de rehabilitación. No pertenece a la esfera de la práctica o del conjunto de habilidades y terapias manejar todas esas influencias sobre la salud, pero eso no debería impedir que tomaran conciencia de su potencial incidencia en la recuperación. Cuanto menos, podrán aconsejar en relación con fuentes de información y atención profesional apropiadas. A menudo en los procesos de dolor crónico lo ideal es el abordaje en equipo, como se explicará en las notas referidas a terapia cognitivoconductual que se presentan más adelante en este capítulo. Dar sentido a lo que está sucediendo en un cuerpo que se está adaptando a las tensiones de la vida se requiere un marco (o varios de ellos) de evaluación y mapas de normalidad (relativa) con los cuales confrontar el estado actual de la persona. Esto podría requerir de todos o algunos de los elementos siguientes. ● Evaluación de los músculos respecto de su fuerza o debilidad. ● Evaluación del «acortamiento» relativo de los músculos. ● Examen del margen de movimiento de los tejidos blandos y las articulaciones. ● Evaluación de la presencia, ausencia o hiperactividad de los reflejos neurales. ● Evaluación de la presencia de estructuras localizadas con actividad refleja, como puntos gatillo miofasciales, o de hiperreactividad vertebral (facilitación segmentaria). ● Evaluación de la (a)simetría postural.
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Evaluación de la función de la marcha. Evaluación de la función respiratoria. ● Consideración de las influencias nutricionales y del estilo de vida. ● Conocimiento de las influencias psicosociales. ● ●
UN EJEMPLO BIOMECÁNICO En la exposición previa acerca del síndrome cruzado superior (pág. 55) vimos un ejemplo de una cantidad de estos elementos de evaluación interactuando. Este particular patrón postural disfuncional (síndrome cruzado superior) incluyó: ● Un desequilibrio postural observable, con la cabeza adelantada respecto de su centro de gravedad, el mentón asomado hacia delante, lordosis cervical y cifosis dorsal aumentadas y postura redondeada de los hombros. ● Un acortamiento de los músculos posturales de la región, identificable mediante la utilización de las evaluaciones que se describirán en un capítulo posterior. ● Una mala coordinación demostrable entre los músculos, ya que los que se han vuelto hipertónicos estarán inhibiendo a sus antagonistas (por ejemplo, elevador de la escápula tenso, serrato anterior laxo), como lo demuestran los métodos de evaluación funcional de Janda (1982) descritos en el Capítulo 5. ● La presencia de puntos gatillo miofasciales activos en sitios clave predecibles (por ejemplo, en el trapecio superior o el esternocleidomastoideo), que pueden identificarse por medio de palpación, como se describió en el Capítulo 6, y por métodos palpatorios para la evaluación neuromuscular (abordajes estadounidenses y europeos modernos) descritos en la sección de aplicaciones clínicas de este libro. ● Una probable disfunción del manguito de los rotadores debida a alteración de la posición de la fosa glenoidea en relación con el húmero. ● Restricciones o desequilibrios en las regiones torácica superior, cervical, atlantooccipital y temporomandibular, que pueden evaluarse por palpación normal y métodos de evaluación. ● Una función respiratoria alterada, que puede evaluarse con auxilio de los métodos descritos en el Capítulo 14. ● Además, es posible que existan indicios de factores emocionales o psicosociales que podrían estar en conexión directa o indirecta con los síntomas de presentación.
Los antecedentes del sujeto y sus síntomas de presentación deben confrontarse con esta acumulación de patrones disfuncionales. Al hacerlo surge un cuadro que sugiere una línea de acción a seguir para reducir a un mínimo los síntomas actuales y dar lugar a la rehabilitación con miras a un estado más normal. Esto evitaría o reduciría asimismo las probabilidades de una recurrencia. A menos que la causa de los problemas de la persona se relacione con un traumatismo específico, es probable que los patrones disfuncionales actuales representen el intento del cuerpo por adaptarse a cualesquiera tensiones debidas a uso excesivo, mal uso, abuso o desuso a que se lo haya sometido. El tratamiento debe ocuparse de estos cambios adaptativos en el mayor grado posible, así como de ayudar a recuperar la conciencia del funcionamiento normal, en tanto se evalúan
por otra parte las maneras de prevenir el retorno a los mismos patrones provocadores de los síntomas. Si todos estos elementos no se incorporan al tratamiento, en el mejor de los casos los resultados se verán a corto plazo. Si la finalidad es llegar al éxito verdadero, el programa debería incluir: ● Atención de las modificaciones producidas en los tejidos blandos (tensión anormal, fibrosis, etc.) –probablemente mediante masajes, TNM, TEM, TLM, TLP y/o articulación/movilización. ● Desactivación de los puntos gatillo miofasciales –probablemente mediante masajes, TNM, TEM, TLM, TLP y/o articulación/movilización. ● Liberación y estiramiento de los tejidos blandos acortados –mediante la utilización de TLM, TEM u otros procedimientos de estiramiento, incluido el yoga. ● Fortalecimiento de las estructuras debilitadas –mediante ejercicios y métodos de rehabilitación, tales como el Pilates. ● Reeducación propioceptiva –mediante métodos de terapia física (por ejemplo, la tabla oscilante), así como métodos tales como los ideados por Trager (1987), Feldenkrais (1972), Pilates (Knaster, 1996), Hanna (1988) et al. ● Reeducación de la postura y la respiración –mediante abordajes de fisioterapia, así como Alexander, yoga, tai-chi y otros sistemas similares. ● Estrategias ergonómicas, nutricionales y de control del estrés, según corresponda. ● Atención a los elementos psicosociales que puedan constituir factores de peso en la etiología o el mantenimiento de los síntomas. ● Terapia ocupacional, que se especializa en la activación de mecanismos que imitan el estado de salud, determinando la capacidad funcional, incrementando la actividad que produzca una mayor «colaboración» que los ejercicios que se hacen de memoria y desarrollando estrategias adaptativas para que el individuo vuelva a tener un mayor nivel de autoconfianza y calidad de vida (Lewthwaite, 1990).
Para evaluar los desequilibrios musculoesqueléticos son necesarios exámenes y evaluaciones específicos (véase Capítulos 9 y 10). También se requiere una visión más amplia, como la previamente descripta de Tom Myers (1997), quien sugiere «cadenas» de conexiones de tejidos blandos en las que son claves las estructuras fasciales (véase Capítulo 1).
«LAXITUD Y TENSIÓN» COMO PARTE DEL MODELO BIOMECÁNICO Robert Ward (1997) ofrece un modelo conceptual diferente. Ward discute el concepto de «laxitud-tensión» como imagen necesaria para apreciar la tridimensionalidad al palpar o evaluar el cuerpo o parte de él. Esto puede involucrar zonas grandes o pequeñas en las que la asimetría interactiva produce áreas o estructuras «tensas y laxas» entre sí. Ward lo ilustra por medio de los ejemplos siguientes: ● Un(a) sacroilíaco/cadera «tensos» a un lado y «laxos» al otro. ● Un ECM «tenso» y escalenos «laxos» a un mismo lado. ● Un hombro «tenso» y el otro «laxo».
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En la metodología de la liberación posicional (esfuerzo / contraesfuerzo, técnica funcional, etc., véanse Capítulos 9 y 10), los términos «aflojar» y «trabar» describen fenómenos similares. La evaluación de la «restricción» de los tejidos y de las sutiles cualidades de «sensación final» en tejidos blandos y articulaciones es un prerrequisito para la aplicación de un tratamiento correcto, ya sea de naturaleza directa o indirecta, activo o pasivo. Por cierto, el reconocimiento de estas características (sensación final, tenso/laxo, flojo/trabado) puede ser el factor decisivo en cuanto a qué enfoques terapéuticos se introducen y en qué secuencia. Ward (1997) sostiene: «Tenso sugiere trabado, en tanto que flojo sugiere laxitud de articulaciones y/o tejidos blandos, con inhibición neural o sin ella». Estas barreras (tenso/laxo) se pueden observar también en referencia a los obstáculos que se buscan en la preparación de las técnicas directas (hacia la restricción, la tensión) e indirectas (hacia la laxitud, la flojedad). Desde el punto de vista clínico siempre vale la pena considerar si deben liberarse las barreras restrictivas en el caso de que ofrezcan algún tipo de protección. Como ejemplo, Van Wingerden (1997) describe que el apoyo tanto intrínseco como extrínseco de la articulación sacroilíaca proviene en parte del estado del bíceps femoral. Intrínsecamente, la influencia se ejerce por vía de la estrecha relación anatómica y fisiológica entre el bíceps femoral y el ligamento sacrotuberoso (frecuentemente se unen mediante una fuerte conexión tendinosa). Ward señala que «la fuerza del músculo bíceps femoral puede conducir a un aumento en la tensión del ligamento sacrotuberoso de varias maneras. Dado que la tensión aumentada del ligamento sacrotuberoso disminuye la amplitud del movimiento de la articulación sacroilíaca, el bíceps femoral puede desempeñar un papel en la estabilización de la ASI (Van Wingerden, 1997; véase también Vleeming et al. 1989). También destaca que en pacientes con dolor lumbar a menudo es dolorosa la flexión hacia delante al incrementarse la carga sobre la columna vertebral. Esto sucede tanto si la flexión se efectúa en la columna vertebral como si se produce en la articulaciones de la cadera (basculando la pelvis). Cuando los bíceps femorales están tensos y acortados impiden eficazmente la basculación de la pelvis. «A este respecto, un aumento de la tensión del bíceps femoral podría bien ser parte de un mecanismo reflejo artrocinemático defensivo del cuerpo destinado a disminuir la carga sobre la columna vertebral». Si esta situación se prolonga, los bíceps femorales se acortarán (véase el análisis de los efectos del estrés sobre los músculos posturales, en los Capítulos 4 y 5), posiblemente ejerciendo influencia sobre la disfunción sacroilíaca y de la columna lumbar. La decisión de tratar un biceps femoral tenso («trabado»), en consecuencia, debe tener en cuenta por qué está tenso y considerar que en ciertas circunstancias está brindando un soporte benéfico a la ASI o está reduciendo la tensión de la zona lumbar.
Lewit (1996) y el concepto de «laxitud-tensión» Lewit hace notar que cuando hay un desequilibrio tal que una articulación o un músculo (o grupo muscular) de un lado del cuerpo difiere del homólogo el dolor se siente muchas veces sobre el lado «laxo».
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Frecuentemente se observa un «complejo de tensión y laxitud», es decir, un lado restringido y el otro hipotónico. La desviación [Lewit se refiere al estiramiento de las estructuras fasciales] se examina y trata sobre la espalda, en dirección craneocaudal o caudocraneana, pero debería evaluarse y tratarse de manera circular alrededor del axis, en el cuello, y las extremidades.
El tratamiento de los tejidos blandos y las barreras ● Los métodos de la TEM pueden utilizarse para identificar la barrera tensional y, mediante el uso de contracciones isométricas del agonista o el antagonista, intentar empujar esta barrera directamente hacia atrás o pasar a través de ella. ● La liberación miofascial (en su uso directo) también aplica la dirección de su fuerza directamente hacia la barrera de restricción. ● Por el contrario, los métodos de liberación posicional buscan las barreras indirectas «flojas» o «laxas». Este concepto quedará explicado cuando se describan los métodos de la liberación posicional, en el Capítulo 10.
El dolor y el concepto de laxitud-tensión El dolor se asocia más comúnmente con estructuras firmes y constreñidas/trabadas, lo cual puede deberse a factores locales de uso excesivo/mal uso/abuso, tejido cicatrizal, influencias reflejas o control neural mediado centralmente. Cuando se le exige a un tejido tensionado que se contraiga o se estire por completo a menudo surge una experiencia de dolor. Paradójicamente, como manifestó Lewit antes, el dolor también se percibe con frecuencia en las zonas «laxas» del cuerpo, más que en las «tensas», lo cual puede implicar hipermovilidad y laxitud ligamentaria en la articulación o el área «laxas». Estas zonas (laxas, flojas) son vulnerables a la alteración y propensas a los episodios disfuncionales recurrentes (articulación SI, ATM, etc.).
Cuadro 8.1 Ejercicio de palpación de laxitud-tensión (Ward, 1997). La persona se encuentra en posición supina. El profesional la toma de las muñecas. ● Se efectúa un movimiento lento de ambos brazos hasta la completa elevación por encima de la cabeza, mientras se presta particular atención a la simetría de la libertad de movimiento y a cualquier sensación de restricción que comience en el lugar de contacto con las muñecas pero que posiblemente comprometa a todo el cuerpo. ● Debe prestarse atención tanto a la calidad como a la amplitud del movimiento pasivo. ● El mismo ejercicio debe efectuarse con cada brazo por separado, así como simultáneamente, en tanto se presta atención a todas las sensaciones de restricción y a la sensación final asociadas. ● Señala Ward: «Con la práctica, la tensión y las cargas variables se perciben fácilmente desde las manos y muñecas hasta la fascia lumbodorsal y la pelvis». ● ●
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Los puntos gatillo miofasciales pueden desarrollarse en estructuras tanto «tensas» como «laxas» pero por lo general aparecen con mayor frecuencia y más marcadamente en aquellas que están trabadas, restringidas o tensas. Los puntos gatillo miofasciales continuarán desarrollándose si no se corrigen los factores etiológicos que los crearon y/o sostuvieron; a menos que los puntos gatillo sean desactivados, contribuirán a mantener los patrones posturales disfuncionales que aparezcan a posteriori.
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PATRONES TRIDIMENSIONALES Por lo general, las áreas de disfunción implican patrones de compromiso verticales, horizontales y «circundantes» (también descritos como cruzados, en espiral o «envolventes»). Ward presenta un «típico» patrón envolvente asociado con una zona lumbar izquierda tensa (que termina comprometiendo a todo el tronco y la región cervical), mientras las áreas «tensas» se dirigen a compensar las áreas laxas e inhibidas (o viceversa). «Tensión» en la cadera izquierda, cara posterior, la articulación SI, la porción lumbar del sistema erector de la columna y la parte inferior de la caja costal. ● «Laxitud» en la zona lumbar derecha. ● A la derecha, parte lateral y anterior de la caja costal tensa. ● Tensión en la entrada torácica izquierda, posteriormente. ● Tensión en las fijaciones craneocervicales izquierdas (que implica la mecánica mandibular). ●
En cualquier sesión terapéutica dada, cuando las áreas en tensión son liberadas o aflojadas –aunque sólo sea hasta un cierto grado– las influencias inhibitorias sobre las áreas débiles «laxas» disminuyen, permitiendo el retorno del tono. Es en este momento cuando la persona debe introducir y practicar patrones de uso rehabilitadores, educativos y propiceptivos, de manera que lo que al principio se «sentía mal» en términos de postura y uso (postura y movimiento apropiados) se vuelva cómodo y comience a sentirse «correcto».
Métodos para la restauración de la «simetría funcional en base a un patrón tridimensional» 1. Identificación de patrones de comodidad/traba-laxitud/tensión en un área corporal determinada o en el cuerpo como un todo. Ella puede provenir de la evaluación secuencial del acortamiento y la restricción musculares o de métodos palpatorios, como los descritos por Ward (véase antes), o cualquier otra evaluación comprehensiva del estado de los tejidos blandos del cuerpo globalmente considerado (Ward, 1997). 2. Métodos adecuados para el alivio de áreas identificadas como tensas, restringidas, trabadas (entre ellos posiblemente liberación miofascial, TEM, TNM, TLP, por separado o combinados, además de otros abordajes manuales). 3. Si las articulaciones no responden adecuadamente a la movilización de los tejidos blandos, puede incorporarse a esta secuencia el empleo de métodos de articulación/moviliza-
A
B
C
Figura 8.1 El desequilibrio muscular altera los mecanismos articulares. A: tono muscular simétrico. B: tono muscular desequilibrado. C: degeneración de la superficie articular (reproducido con permiso del Journal of Bodywork and Movement Therapies 1999; 3 (3):154).
ción o impulso breve de alta velocidad, según sea conveniente para el estado del sujeto (edad, integridad estructural, estado inflamatorio, niveles de dolor, etc.) y el espectro de la práctica del profesional. 4. Identificación y adecuada desactivación (mediante la utilización de TNM u otros medios apropiados) de los puntos gatillo miofasciales contenidos en estas estructuras. Que el paso 2 preceda al paso 4 o viceversa es cuestión de juicio clínico (y de debate). También pueden producirse simultáneamente. 5. Los puntos gatillo siempre requieren el estiramiento de los tejidos afectados al final del tratamiento aplicado para su desactivación. 6. Reeducación y rehabilitación (incluidos los ejercicios realizados en el hogar) de la postura, la respiración y los patrones de uso, a fin de restaurar la integridad funcional y prevenir la recurrencia tanto como sea posible. 7. Si ha de lograrse la colaboración del sujeto, la ejercitación (en el hogar) debe ser focalizada, eficiente desde el punto de vista de la inversión de tiempo y de fácil comprensión, dentro de las capacidades del individuo.
TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN DE LOS TEJIDOS BLANDOS Existen muchas formas de aplicar con ventaja los métodos manuales al sistema musculoesquelético. Los abordajes terapéuticos pueden clasificarse como directos e indirectos, activos y pasivos, suaves o mecánicamente invasores; todos son valiosos en el marco adecuado. En su gran mayoría, los métodos de tratamiento manual pueden agruparse bajo el encabezamiento de «neuromusculares», ya que se centran en los tejidos blandos, incluida la musculatura, e incorporan en su metodología las influencias sobre la función neural. Entre los métodos que se consideran aliados naturales de la terapia neuromuscular (TNM), tal como se aplican en Europa y Estados Unidos, se cuentan los siguientes: ● Las técnicas de energía muscular (TEM) (y otras formas de inducción de estiramiento o alivio).
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● Las técnicas de liberación posicional (TLP) (incluyendo el esfuerzo/contraesfuerzo (ECE), la técnica funcional, las técnicas craneosacras, etc.). ● La liberación miofascial (LMF) (que varía entre los polos dinámico y extremadamente suave). ● La presión manual directa (también llamada compresión isquémica, alivio de la presión en puntos gatillo, técnica de inhibición, acupresión). ● Variaciones manuales directas (como fricción transversa de las fibras, movilización específica de tejidos blandos, etc.). ● Métodos de liberación aplicados rítmicamente (incluyendo percusión y técnicas armónicas). ● Movilización de articulaciones asociadas (entre ellos, articulación, abordajes pulsantes rítmicos, como por ejemplo la técnica de Ruddy [Ruddy, 1962], el impulso breve de alta velocidad [IBAV]). ● Variaciones sobre estos temas básicos.
Manipulación de los tejidos Lederman (1997) señala que, en efecto, existe sólo un limitado número de formas de tratamiento de los tejidos («modos de carga») y que en su mayoría las diversas «técnicas» directas empleadas por los fisioterapeutas son variaciones de ellas (Carlstedt y Nordin, 1989). Los abordajes indirectos que «descargan» los tejidos (es decir, se apartan de cualquier barrera de restricción percibida), como la técnica funcional osteopática y el esfuerzo/contraesfuerzo, no se incluyen en este resumen de abordajes directos. De acuerdo con Lederman, entre las variaciones de la posible aplicación de fuerzas terapéuticas directas (con agregados de los autores) pueden mencionarse las siguientes: 1. La carga tensional comprende factores tales como tracción, estiramiento, extensión y elongación. El objetivo es estirar los tejidos. El efecto, si se lo mantiene, es alentar un aumento de la acumulación de colágeno, logrando de esa manera tejidos más densos y fuertes. Las elongaciones constituyen una parte importante de los métodos rehabilitadores y, localmente, de la desactivación de los puntos gatillo. 2. La carga compresiva acorta y ensancha los tejidos, incrementando la presión y ejerciendo significativa influencia sobre el movimiento líquido. Con el tiempo también puede darse un cierto grado de elongación en dirección de la presión, si las estructuras subyacentes lo permiten (es decir, es limitada por cualquier superficie ósea que se encuentre por debajo de la compresión). Así como afecta la circulación, la compresión también ejerce influencia sobre las estructuras neurales (mecanorreceptores, etc.) y estimula la liberación de endorfinas. 3. La carga rotatoria produce una variedad de efectos hísticos, puesto que al mismo tiempo elonga y comprime efectivamente (algunas fibras), con las influencias circulatorias y/o neurales comentadas antes. Las técnicas que producen un efecto de «retorcimiento» de los tejidos blandos, o en las que las articulaciones son rotadas a medida que se articulan, producirán esta forma de carga sobre los tejidos blandos. Puede observarse que métodos manuales tales como las torsiones en «S» (en que los tejidos son estirados en dos direcciones al mismo tiempo, por ejemplo por acción de oposición
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de los pulgares, véase Capítulo 12) simultáneamente comprimen, elongan y, en aquellas fibras cercanas a la transición, aplican carga rotatoria. 4. La carga de torsión, en efecto, es una combinación de compresión (sobre el lado cóncavo) y tensión (sobre el lado convexo). Tiene una influencia tanto de estiramiento como circulatoria. En un tejido blando local se aplica comúnmente una torsión con forma de «C», que puede sostenerse para estimular la elongación. 5. La carga de desplazamiento traslada un tejido lateralmente en relación con otro tejido. Se usa sobre todo en el trabajo articular; sin embargo, en tanto involucra a los tejidos blandos, tiene el efecto de compresión y elongación en la región de transición. 6. Las cargas combinadas comprenden la aplicación de variaciones combinadas de los modos de carga enumerados antes, dando lugar en los tejidos a complejos patrones de demanda adaptativa. Así por ejemplo, Lederman (1997) señala que un estiramiento que se combina con una curvatura lateral es más eficaz que la curvatura lateral o el estiramiento por separado, algo que la mayoría de los fisioterapeutas reconoce. 7. Además de las variaciones elegidas en cuanto a la carga (empujar, tirar, retorcer, curvar, desplazar) existen modificaciones adicionales, tales como: ● ¿Cuán fuerte? ¿Qué grado de fuerza se está empleando (de gramos a kilogramos)? ● ¿Cuán grande? ¿Cuál es el tamaño del área en que la fuerza se está aplicando (un nódulo del tamaño de una lenteja, un miembro entero o aun todo el cuerpo)? ● ¿Cuán lejos? ¿Cuál es la amplitud pretendida del movimiento inducido? El grado de fuerza determina en gran parte la amplitud: cuán lejos se desplazan los tejidos (milímetros o centímetros). ● ¿Cuán rápido? ¿Cuál es la velocidad con la que se aplica la fuerza (aplicación extremadamente rápida a sutilmente lenta)? ● ¿Cuán prolongado? ¿Cuál es el tiempo durante el cual la fuerza se mantiene (desde milisegundos a minutos)? ● ¿Cuán rítmico? ¿Qué tipo de ritmo se le imprime a la fuerza (de rápido a pausado, o sincrónico, por ejemplo, con la respiración o la frecuencia del pulso)? ● ¿Cuán constante? ¿Involucra la fuerza aplicada un movimiento o es estática (presión sostenida o deslizante)? ● ¿Activo, pasivo o mixto? ¿Participa el paciente activamente en alguno de los procesos (por ejemplo, ayudando en el estiramiento o resistiendo a la fuerza aplicada)?
Sería ventajoso para el lector reflexionar acerca de cuáles de las variaciones de carga –y sus modificaciones para refinarlas, como se enumeró– es la incluida en un método o técnica particulares que esté empleando en la actualidad. No obstante, será extraño encontrar métodos directos que no incorporen estos elementos.
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puede observarse una diversidad de influencias nutricionales. Entre ellas: ● ● ●
las deficiencias nutricionales las alergias e intolerancias las estrategias antiinflamatorias.
Estrategias terapéuticas nutricionales Robert Gerwin (1993), Profesor Adjunto de Neurología de la Johns Hopkins University, afirma que mientras que los métodos manuales (presión, punción, etc.) pueden desactivar los puntos gatillo miofasciales: El tratamiento del síndrome de dolor miofascial (SDM) recurrente requiere la consideración de los factores que perpetúan los desequilibrios mecánicos (estructurales, posturales, compresivos) y las anomalías bioquímicas sistémicas que interfieren con la capacidad de recuperación del músculo o que continuamente lo tensan, reactivando los puntos gatillo (Travell y Simons, 1983, 1992).
Entre las «anomalías bioquímicas sistémicas» identificadas se encuentran «el hipotiroidismo, la insuficiencia de ácido fólico y la insuficiencia de hierro». Estos estados deficitarios se consideran importantes debido a su influencia sobre los sistemas enzimáticos. Las vitaminas actúan como cofactores en diferentes sistemas enzimáticos que en un momento dado pueden estar funcionando con ritmos diferentes. El nivel óptimo de una vitamina es aquel que permite el máximo funcionamiento de cada enzima de la cual es un cofactor esencial. Por consiguiente, los requerimientos vitamínicos cambian con el tiempo y las circunstancias. Así, la ingesta diaria de vitaminas debería servir de apoyo a este óptimo funcionamiento..., [siendo] afectada por factores del huésped tales como fumar o la inhibición competitiva establecida por fármacos.
Travell y Simons insisten con absoluta claridad en que, si se quiere tratar adecuadamente el dolor miofascial, debe restaurarse el equilibrio nutricional: Cerca de la mitad de los pacientes que vemos con dolor miofascial crónico requiere para un alivio duradero la solución de sus deficiencias vitamínicas... En la mayoría de los pacientes deben tenerse en cuenta los factores nutricionales si ha de lograrse un alivio duradero del dolor.
Nutrientes específicos y dolor miofascial
● Posible desarrollo de puntos gatillo en las fibras musculares de tipo II en la parte superior del cuerpo.
Hierro (asociado con diversas enzimas sanguíneas, entre ellas la citocromooxidasa) A fin de evaluar los niveles actuales deben medirse los niveles séricos de ferritina. La deficiencia puede observarse más frecuentemente en las mujeres premenopáusicas cuya dieta es inadecuada para reemplazar el hierro perdido durante la menstruación. La pérdida de sangre puede asociarse también con la ingesta de AINE. Entre los síntomas se cuentan: ● fatiga anormal (el hierro es necesario para convertir la hormona tiroidea T4 en su forma activa T3, con lo que un factor de fatiga adicional puede ser la deficiencia de cualquiera de ellas) ● calambres musculares inducidos por el ejercicio ● intolerancia al frío.
Selenio y vitamina E En un estudio a doble ciego se administraron diariamente como complemento 140 mg de selenio y 100 mg de alfa-tocoferol diarios, efectuándose la comparación con placebo. Los niveles de glutationperoxidasa se incrementaron en el 75% de 81 pacientes con dolor muscular y osteoartrítico incapacitante. Las reducciones de los índices de dolor fueron más pronunciadas en los pacientes tratados (Jameson, 1985). Simons et al. (1998) identificaron deficiencias nutricionales adicionales, entre ellas de los complejos vitamínicos C y B, implicadas en el desarrollo y la actividad de los puntos gatillo miofasciales. Es evidente que la fuente ideal de nutrientes es una comida bien seleccionada y apropiadamente preparada. Sea que se elija un patrón dietético de tipo omnívoro o vegetariano (o de otro tipo), el elemento clave sigue siendo la necesidad de nutrientes adecuados en forma de proteínas, hidratos de carbono complejos (vegetales frescos, legumbres y granos), ácidos grasos esenciales, frutas y líquidos. Las elecciones alimentarias pueden verse limitadas por factores económicos, intolerancias (véase más adelante), ignorancia o, más comúnmente, descuido de lo que se sabe que es lo apropiado, algo que la mayoría de las personas reconoce como un problema personal ocasional. Se sugiere como mínimo el agregado de un complemento multivitamínico con minerales a cualquier recomendación de cuidado personal ofrecida a los pacientes con disfunción musculoesquelética.
Ácido fólico (asociado con la enzima tetrahidrofolato) Se ha sugerido que debe medirse su nivel sérico y sanguíneo, junto con el de la vitamina B12 (Gerwin, 1993). Cuando sus valores se hallan en el límite normal inferior, los síntomas pueden ser: Sensación no natural de frío (como en el hipotiroidismo, pero con niveles de colesterol más bien bajos que elevados). ● Tendencia a la diarrea (antes que estreñimiento, que se asocia con deficiencia de B12). ● Tendencia a inquietud en las extremidades inferiores, cefalea y trastornos del sueño. ●
Alergia e intolerancia: influencias bioquímicas adicionales sobre el dolor En las décadas de 1920 y 1930, el doctor A. H. Rowe demostró que los dolores musculares crónicos generalizados –a menudo asociados con fatiga, náuseas, síntomas gastrointestinales, debilidad, cefaleas, somnolencia, confusión mental y lentitud de pensamiento, así como irritabilidad, desánimo y dolor corporal generalizado– tienen comúnmente una etiología alérgica. A este proceso lo llamó «toxemia alérgica» (Rowe, 1930, 1972).
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Theron Randolph (1976) describió la «reacción alérgica sistémica», caracterizada por gran dolor muscular y/o relacionado con las articulaciones, con numerosos síntomas asociados. Estudió el fenómeno del dolor muscular en la alergia, reclamando que los médicos clínicos considerasen esta posibilidad en base a su prolongada experiencia de que se lo ha ignorado. El punto más importante para establecer un diagnóstico de trabajo tentativo de mialgia alérgica es pensar en ella. El hecho es que raramente se considera esa posibilidad, y más rara vez aún se la aborda con medidas diagnósticas y terapéuticas destinadas a identificar y evitar los estímulos ambientales incitadores y perpetuadores más frecuentes de esta afección, en particular los adictivos alimentarios específicos, la exposición ambiental a sustancias químicas y el polvo doméstico.
Randolph señala que cuando se retira de la dieta un alergeno de los alimentos, pueden ser necesarios varios días antes de que se manifiesten los síntomas de «abstinencia». Durante el curso de un control ambiental amplio (ayuno o evitación múltiple), como el que se aplica en ecología clínica, la mialgia y artralgia son efectos especialmente habituales de la abstinencia, y sólo la fatiga excede su incidencia, así como, la debilidad, el hambre y la cefalea.
Los síntomas miálgicos pueden no aparecer hasta el segundo o el tercer día de la evitación, comenzando a ceder después del cuarto día. Randolph advierte que al examinar la reacción (estimuladora) a los alergenos alimentarios (en oposición a los efectos de la abstinencia), el desencadenamiento de la mialgia y los síntomas relacionados puede no instalarse hasta 6 a 12 horas después de la ingestión (de un alimento que contiene un alergeno), lo cual puede causar confusión, ya que otros alimentos ingeridos más cerca en el tiempo de la exacerbación de los síntomas pueden aparecer como culpables. Entre otros signos que sugieren que la mialgia está relacionada con la intolerancia a los alimentos cabe mencionar la presencia de uno comúnmente asociado, las piernas inquietas (Ekbom, 1960). Cuando alguien presenta una reacción alérgica obvia a un alimento, puede considerársela el evento causal en la aparición de otros síntomas. En cambio, si las reacciones se producen muchas veces cada día y las respuestas se vuelven crónicas, puede ser más difícil hacer la conexión causa-efecto. Si con todo pueden conectarse determinados alimentos y síntomas como el dolor muscular, el interrogante principal sigue siendo vigente: ¿Cuál es la causa de la alergia? Una posibilidad es que la mucosa intestinal se haya vuelto excesivamente permeable, permitiendo de ese modo el ingreso de grandes moléculas al torrente sanguíneo, en el que una reacción defensiva es tanto predecible como apropiada.
Tratamiento de la «mialgia alérgica» Randolph se afirma en su posición: «Evitación de los alimentos incriminados, de la exposición a sustancias químicas y, en ocasiones, de estimulantes ambientales menores.» Cómo lograr esto en un contexto diferente a una clínica o un hospital supone grandes obstáculos para el profesional –y para la persona–. Si los alimentos u otros irritantes son identificables, es del todo lógico evitarlos, puedan o no las causas
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subyacentes (como una posible permeabilidad intestinal) afrontarse. De acuerdo con Fibromyalgia Network, la publicación oficial de los grupos de apoyo a pacientes con fibromialgia en los EE.UU., los alimentos más comúnmente identificados como causantes de dolor muscular en mucha gente son trigo y productos lácteos, azúcar, cafeína, aspartamo, alcohol y chocolate (Fibromyalgia Network Newsletter, 1993). Mantener una dieta libre de trigo y productos lácteos durante un período cualquiera no es tarea fácil, aun cuando algunos lo logran. Los temas relacionados con el acuerdo (un término sugerido actualmente como más apropiado que las palabras más frecuentemente utilizadas «cumplimiento» o «adhesión», que denotan obediencia pasiva) merecen especial atención, ya que la forma en que se presenta y explica la información puede significar una gran diferencia en la determinación mostrada por personas que ya están sufriendo al embarcarse en una modificación potencialmente estresante de sus estilos de vida.
Estrategias nutricionales (bioquímicas) antiinflamatorias Existen estrategias dietéticas que tienen una influencia antiinflamatoria, ya que reducen los niveles de ácido araquidónico (una fuente importante de leucotrienos, que provocan la liberación de superóxidos por los neutrófilos y que es un factor contribuyente importante en el grado de inflamación experimentado). La primera prioridad de una dieta antiinflamatoria consiste en reducir o eliminar la grasa de los lácteos. ● La ingestión de leche, yogur y queso libres de grasas o con bajo contenido graso debe preferirse a las variedades con grasa entera, y la manteca debe suprimirse por completo (Moncada, 1986). ● La grasa de la carne debe evitarse totalmente y, dado que gran parte de la grasa cárnica es invisible, por un tiempo (o permanentemente) puede suprimirse de la dieta la carne misma. La piel de las aves debe evitarse. ● En los envases deben buscarse las grasas escondidas en productos tales como galletas y otros productos manufacturados, evitándolas. ● Es beneficioso comer pescado o ingerir aceite de pescado.
Algunos peces, especialmente los de aguas frías como las del Atlántico Norte o Alaska, contienen niveles elevados de ácido eicosapentanoico (AEP) que ayuda a disminuir los niveles de ácido araquidónico y, de esa manera, a reducir la inflamación, ya sea que ésta se encuentre en una articulación, en el tracto digestivo o en una afección cutánea (como el eccema) o cualquier otra reacción alérgica violenta que implique inflamación. El aceite de pescado ejerce estos efectos antiinflamatorios sin interferir en los útiles papeles de algunas prostaglandinas, como la protección de las delicadas paredes del estómago y el mantenimiento del nivel correcto de coagulación sanguínea (a diferencia de algunos fármacos antiinflamatorios). La investigación ha demostrado que el uso del AEP en afecciones reumáticas y artríticas alivia la tumefacción, la ri-
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gidez y el dolor, aunque los beneficios no se hacen evidentes hasta después de 3 meses de iniciada la complementación con aceite de pescado, alcanzando su nivel más efectivo aproximadamente en 6 meses. Un estudio ciego experimental demostró que pacientes osteoartríticos (hombres y mujeres de 52 a 85 años de edad) que no habían respondido previamente a ibuprofeno solo (1.200 mg/día) mejoraron con AEP (10 ml/día más ibuprofeno) tanto el dolor como la funcionalidad luego de 6 meses en comparación con placebo (Ford-Hutchinson, 1985; Stammers, 1989). Para seguir esta estrategia (pero no si el paciente es alérgico al pescado), el sujeto debería: ● Comer pescados tales como arenque, sardina, salmón y caballa (sin freír) por lo menos dos veces por semana ● Ingerir cápsulas de AEP (10-15 por día) cuando la inflamación está en su peor momento y hasta que aparezca el alivio, siguiendo con una dosis de mantenimiento de 6 cápsulas diarias ● Considerar la opción vegetariana con complemento de aceite de semillas de lino (en iguales cantidades que el aceite de pescado mencionado antes).
LOS FACTORES PSICOSOCIALES EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR: LA DIMENSIÓN COGNITIVA El quiropráctico Craig Liebenson (1996), un experto en rehabilitación de la columna vertebral, afirma que: Es un desafío motivar a los pacientes para que compartan la responsabilidad de su recuperación del dolor o la afección. Los escépticos insisten en que la colaboración del paciente con protocolos de autotratamiento es escasa y que por lo tanto éstos no deben siquiera intentarse. Sin embargo, en los trastornos de dolor crónico, en que la causa exacta de los síntomas puede identificarse solamente en un 15% de los casos, la participación del paciente en su programa terapéutico es absolutamente esencial (Waddell, 1998). El consejo de modificar una actividad específica destinado a reducir la exposición a una tensión repetitiva es uno de los aspectos de la educación del paciente (Waddell et al. 1996). Otro es el entrenamiento en ejercicios específicos para lograr la estabilización de una zona frecuentemente dolorosa (Liebenson, 1996; Richardson y Jull, 1995). Los pacientes que sienten que no tienen ningún control sobre sus síntomas presentan un riesgo mayor de desarrollar dolor crónico (Kendall et al. 1997). Una parte esencial de la atención de la persona que sufre dolor es enseñarle lo que puede hacer por sí mismo. Transformar a un paciente con dolor de un receptor pasivo de cuidados en un socio activo de su propia rehabilitación implica un cambio de paradigma de ver en el médico a alguien que cura a verlo como alguien que ayuda (Waddell et al. 1996). Cuando los proveedores de cuidados de salud prometen resolver o curar un dolor, sólo perpetúan la idea de que algo está mal y puede arreglarse (es decir, puede volver a ser puesto en su lugar). En la medicina del dolor, la probabilidad de recurrencia es alta (más del 70%), por lo cual es importante enseñarle a una persona a atenderse a sí misma, además de ofrecerle un cuidado paliativo. Un simple consejo respecto de la actividad es a menudo mejor que las formas más sofisticadas de atención tradicional, como la movilización o la ergonomía (Malmivaara et al. 1995). La promoción de una actitud positiva y la evitación de actitudes discapacitantes que acompañan el dolor son esenciales para la recuperación
(Liebenson, 1996). En general, las personas con el más alto riesgo de desarrollar un dolor crónico han desarrollado escasas aptitudes para manejarlo (Kendall et al. 1997). Tenderán a magnificar su enfermedad y a sentir que no pueden hacer nada por sí mismos. Les resulta fácil volverse dependientes de la manipulación, los masajes, la medicación y diversas modalidades de terapia física. Una clave para lograr que una persona tome participación activa en su propio programa de rehabilitación es transformarla de alguien que evita un dolor en alguien que lo maneja (Troup y Videman, 1989; Waddell et al. 1996). En el caso de una lesión muy dolorosa o agudamente inestable puede ser aconsejable poner en un nivel de igualdad el dolor y el perjuicio. No obstante, en casos menos graves o por cierto en la fase subaguda o de recuperación el dolor no debe asociarse automáticamente con el perjuicio. En realidad, el objetivo del tratamiento puede ser la rigidez causada por el paciente, que se sobreprotege a sí mismo en la fase aguda. Es de esperar que los músculos y las articulaciones que pierden su movilidad cuando el paciente restringe sus actividades en la fase aguda causen molestias, y volver a movilizarlos puede causar dolor pero con seguridad no será perjudicial.
CRITERIOS PARA EL TRATAMIENTO DEL DOLOR (Bradley, 1996) ● Ayudar a la persona a cambiar su creencia de que el problema no es manejable y está más allá de su control. ● Informar a la persona acerca de la enfermedad. ● Ayudar a la persona a pasar de un papel pasivo a un papel activo. ● Permitir que la persona se convierta en alguien que soluciona activamente el problema y desarrolle formas eficaces de responder al dolor, la emoción y el medio ambiente. ● Ayudar a la persona a controlar sus pensamientos, emociones y conductas y a identificar cómo los fenómenos internos y externos ejercen influencia sobre ellos. ● Apoyar el sentimiento de competencia de la persona en la ejecución de estrategias positivas. ● Ayudar a la persona a desarrollar una actitud positiva respecto de la ejercitación y el control personal de la salud. ● Ayudar a la persona a desarrollar un programa secuencial de actividades destinadas a reducir los efectos del desacondicionamiento físico. ● Ayudar a la persona a desarrollar estrategias de control que puedan continuarse y ampliarse una vez que haya finalizado el contacto con el equipo de tratamiento del dolor o los responsables de la atención de la salud.
Control grupal del dolor En las clínicas dedicadas al tratamiento del dolor a menudo se ofrece trabajo grupal para lograr las metas mencionadas en la lista presentada inmediatamente antes. Las posibles razones para excluir a alguien de un tratamiento grupal del dolor son las que siguen (todas se manejan mejor individualmente que en un contexto grupal): ● Problemas psiquiátricos o psicológicos importantes (pacientes psicóticos, pacientes con enfermedad depresiva mayor actual, etc.). ● Abuso de drogas importante, incluidos medicamentos.
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Enfermedad cardiorrespiratoria importante. Deformidad estructural grave.
El factor litigio Un litigio en curso o la obtención de grandes sumas a manera de compensaciones no necesariamente es un impedimento para el tratamiento del dolor, siempre que la persona esté consciente de las consecuencias de una mejoría de su salud para su posición económica y pueda demostrar que está suficientemente motivada para cambiar pese a estas consideraciones y consecuencias (Watson, 2000). Por otra parte, el proceso de litigio en sí (incluidas las declaraciones, las pruebas de mejoría médica, las apariciones en los tribunales y otros procedimientos) puede provocar tensiones, y padecimientos, que constituyen desafíos emocionales que estimulan y provocan la respuesta dolorosa. Esta situación produce a menudo retrocesos en el proceso de recuperación.
Otros obstáculos en el progreso del control del dolor (Gil et al. 1988; Keefe et al. 1996) ● Percepción distorsionada de la persona (y sus parejas o familiares) sobre la naturaleza de su dolor y discapacidad. ● Creencias basadas en diagnósticos anteriores (posiblemente incorrectos) y en fracasos terapéuticos («Pero el especialista dijo...»). ● Falta de esperanzas creadas por los profesionales (que a menudo no entienden las respuestas al dolor miofascial) cuyos pronósticos fueron limitantes («Usted debe aprender a vivir con eso»). ● Creencias disfuncionales acerca del dolor y la actividad («Si hago ejercicio seguro que empeoro»). ● Expectativas negativas acerca del futuro («Va a empeorar no importa lo que haga»). ● Trastornos psicológicos que pueden contribuir a la experiencia de dolor (por ejemplo, depresión y ansiedad). ● Falta de conciencia de la persona acerca del control que tiene sobre el dolor. ● Posibilidad de que la discapacidad ofrezca beneficios secundarios (¿qué beneficio recibe la persona por mantener su dolor o sus limitaciones?).
Etapas de cambio en la modificación de la conducta DiClementi y Prochaska (1982) han desarrollado un útil modelo explicativo de las etapas de cambio. ● Aquellos que no perciben su conducta actual como un problema que requiere un cambio o que no desean cambiar son descritos como precontemplativos. ● Una persona que reconoce la necesidad de cambio se encuentra en la etapa de contemplación. ● Es improbable que los individuos precontemplativos modifiquen su conducta. ● Aquellos que están contemplando un cambio requieren ayuda para comenzar a planificar los cambios necesarios. ● El cumplimiento del programa forma parte de este proceso de cambio y se espera que el sujeto también haga
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planes para acometer modificaciones en su hogar y en su entorno social. ● La siguiente etapa consiste en poner estos planes en marcha; se establecen los cambios conductuales y las metas acordadas. ● A menudo, las personas reinciden en viejos patrones cuando se enfrentan a tensiones y desafíos nuevos o adicionales, tales como el recrudecimiento del dolor, y deben ser preparadas al respecto. ● Los responsables de la atención de la salud deben permitir que las personas adquieran el conocimiento, las habilidades y las estrategias necesarios para evitar el regreso a viejas prácticas.
EDUCACIÓN PARA EL BIENESTAR (Vlaeyen et al. 1996) La educación relacionada con la enfermedad y la salud da comienzo en la primera consulta. La educación inicial en el control del dolor debe brindar a la persona una información tal que le ayude a tomar una decisión fundada acerca de la participación en un programa. Éste debe ofrecer a las personas una fundamentación creíble para involucrarse en el control del dolor, así como información referida a: ● La entidad clínica propiamente dicha (un factor de gran importancia para la rehabilitación). ● Una orientación sencilla acerca de la fisiología del dolor (cómo se transmite el dolor, dónde se siente, qué significa). ● La ruptura de la asociación entre «dolor» y «perjuicio» (lo cual constituye toda una revelación para mucha gente: «Pensé que si dolía me haría daño»). ● Influencias ergonómicas sobre el dolor, lo que incluye educación y asesoramiento acerca de cómo levantar pesos en forma segura y qué posturas buscar en el trabajo, cómo sentarse y estar acostado en forma segura, sin crear tensiones. ● Los efectos del desacondicionamiento y los beneficios del ejercicio y un estilo de vida saludable.
ESTABLECIMIENTO DE METAS Y PAUTAS (Bucklew, 1994; Gil et al. 1988) El ritmo de los ejercicios de rehabilitación es una estrategia que permite a las personas controlar las exacerbaciones dolorosas aprendiendo a regular la actividad y, una vez establecido un régimen de actividad pautada, incrementar gradualmente su nivel. Una parte del proceso de recuperación involucra necesariamente otorgar la sensación de poder, de tener las cosas bajo control, y esto puede lograrse de modo rápido o lento. El control aprendido cuando se experimenta el efecto de los ejercicios rehabilitadores sobre la afección constituye una fuerza de importancia en este proceso de otorgar la sensación de poder, ya que con qué frecuencia, con qué intensidad y durante cuánto tiempo el sujeto que aplicará el programa estará bajo su control y así también, en gran medida, los resultados. Las metas de la rehabilitación pueden clasificarse según tres campos diferentes: 1. Físico: La persona determina el número de ejercicios a realizar, o la duración del ejercicio y el nivel de dificultad.
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2. Funcional: Este campo se relaciona con el logro de las tareas funcionales de la vida cotidiana, como son las tareas domésticas, los pasatiempos y otras tareas aprendidas en el programa. 3. Social: Se alienta a las personas a establecer metas relacionadas con el desempeño de las actividades en el entorno social más amplio. Las metas deben ser personalmente pertinentes, interesantes, mensurables y, por encima de todo, posibles de lograr.
Ejercicio físico (Bennett, 1996) ● El ejercicio físico debe estar dirigido a enmendar los efectos negativos del desacondicionamiento. ● La clave para la participación y la aceptación de los efectos beneficiosos del ejercicio es reducir el temor que despierta la actividad («Puede doler pero no causará perjuicio»). ● Deben incorporarse actividades significativas para la persona, como las relacionadas con sus pasatiempos o intereses (por ejemplo, la jardinería), con algún tipo de adaptación, lo cual incrementará los niveles de actividad y alentará una participación más constante.
Objetivos de una actividad física Superar los efectos del desacondicionamiento. Desafiar (y reducir) el temor de la persona a involucrarse en una actividad física. ● Reducir la alteración física y centrarse en las funciones recuperables. ● Incrementar la actividad física de manera segura y gradual. ● Ayudar a las personas a aceptar la responsabilidad de aumentar la capacidad funcional. ● Promover una visión positiva de la actividad física en el control personal de la salud. ● Introducir actividades funcionales que sean desafiantes para la rehabilitación. El ejercicio debe diseñarse para: ● ●
● ● ●
Estirar, prolongar la longitud de los tejidos blandos. Movilizar las articulaciones. Mejorar el estado físico.
Rehabilitación del dolor lumbar Respecto de la rehabilitación de la disfunción musculoesquelética dolorosa (este texto se relaciona con problemas lumbares pero los principios son universales), Liebenson (1996) sostiene: Las secuencias básicas para facilitar «un suave vínculo» y mejorar el control motor incluyen lo siguiente: ● Entrenar la toma de conciencia del control postural (en articulaciones con una amplitud del movimiento neutra) durante las actividades. ● Prescribir ejercicios para principiantes. ● Facilitar la actividad automática en los músculos «intrínsecos» por medio de la estimulación refleja. ● Avanzar hacia ejercicios más complicados (es decir: superficies lábiles, ejercicios de cuerpo entero).
Transición hacia ejercicios específicos de la actividad. Transición hacia opciones de ejercicios realizados en grupos con determinados problemas de salud. ● ●
Acuerdo Es muy preocupante que el acuerdo (léase cumplimiento, adhesión, participación) sea tan extremadamente pobre en lo que concierne a los programas de ejercicios (así como a otros programas de autoayuda para el mejoramiento de la salud), aun cuando los individuos sientan que el esfuerzo estaba produciendo beneficios. La investigación indica que la mayoría de los programas de rehabilitación informa una reducción en la participación en los ejercicios (Lewthwaite, 1990; Prochaska y Marcus, 1994). Wigers et al. (1996) hallaron durante el seguimiento que el 73% de los pacientes no continuó con un programa de ejercicios, aunque el 83% pensó que le hubiese ido mejor de continuar. No se registró si era parte de esta investigación el establecimiento de metas centradas en el paciente. La participación en los ejercicios es más probable cuando los individuos los encuentran interesantes y gratificantes. La investigación de la participación del paciente en su programa de recuperación en casos de fibromialgia ha detectado que un elemento clave es que cualquier cosa que se aconseje (ejercicios, autotratamiento, cambios en la dieta, etc.) debe tener lógica para el individuo, en sus propios términos, y que esto requiere la consideración de factores culturales, étnicos y educativos (Burckhardt, 1994; Martin, 1996). En general, la mayor parte de los expertos, entre ellos Lewit (1992), Liebenson (1996) y Lederman (1997) (véanse Lecturas complementarias), resalta la necesidad (en el tratamiento y la rehabilitación de la disfunción) de pasar tan rápidamente como sea posible de los métodos pasivos (controlados por un operador) a métodos activos (controlados por el paciente). El ritmo en que esto sucede depende en gran parte del grado de progreso, la reducción del dolor y la mejoría funcional.
Temas relacionados con el consejo a los pacientes y el acuerdo (cumplimiento) Debe estimularse en las personas que presten atención a sus cuerpos y nunca hagan más de lo que consideren apropiado, con el fin de evitar severos retrocesos en el progreso al excederse de sus actuales capacidades. Es vital explicar muy detalladamente las estrategias rehabilitatorias, ya que la participación activa no es alta cuando se sugieren rutinas o métodos nuevos, a menos que sean bien comprendidos. Las rutinas y los métodos (a poner en práctica en el hogar) deben explicarse utilizando términos que la persona y su(s) cuidador(es) entiendan. Notas escritas o impresas, sobre todo con ilustraciones, ayudan mucho a apoyar y estimular el cumplimiento de los tratamientos acordados, en particular si se incluyen a modo de simples ejemplos de experiencias exitosas como modelo de un potencial beneficio. La información ofrecida, oral o escrita, debe anticipar las respuestas a las siguientes preguntas: ● ● ●
¿Por qué se sugiere esto? ¿Con qué frecuencia, cuánto? ¿Cómo me ayudará?
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EVALUACIÓN, TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN
¿Qué evidencias hay de su beneficio? ¿Qué reacciones podrían esperarse? ● ¿Qué debo hacer en caso de haber una reacción? ● ¿Puedo llamarlo o contactar con usted si no me siento bien después de los ejercicios (u otros tratamientos autoaplicados)? ● ●
Es útil explicar que todo tratamiento requiere una respuesta (o respuestas varias) por parte del cuerpo, y que una «reacción» (algo que «se siente diferente») es normal y esperable y no necesariamente será causa de alarma, pese a lo cual está bien tomar contacto para asegurarse bien. Puede ser útil ofrecer un recordatorio de que los síntomas no siempre son malos y que un cambio en la dolencia hacia BIBLIOGRAFÍA
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la normalidad puede ocurrir de manera fluctuante, con pequeños contratiempos en el camino. Puede ser útil explicar, en términos llanos, que existen muchos estresores que se están enfrentando y que es más probable que el progreso aparezca cuando se alivie una parte de la «carga», en especial si determinadas funciones (digestión, respiración, circulación, etc.) se desarrollan mejor. También será útil una comprensión básica de la homeostasis («los huesos rotos se arreglan, los cortes cicatrizan, los enfriamientos mejoran, todos ellos ejemplos de cómo el cuerpo trata siempre de curarse»), poniendo particular énfasis en la explicación de los procesos que operan en su afección.
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EN ESTE CAPÍTULO: Terapia neuromuscular: versión estadounidense 108 Factores biomecánicos 108 Factores bioquímicos 109 Factores psicosociales 109 Interacción de los factores biomecánicos, bioquímicos y psicosociales 110 Técnicas de la TNM contraindicadas en los estadios iniciales de una alteración aguda 110 TNM para el dolor crónico 110 Palpación y tratamiento 111 Herramientas terapéuticas 118 Técnica neuromuscular europea (de Lief) 119 Técnica del pulgar de la TNM 120 Técnica digital de la TNM de Lief 121 Uso de sustancias lubricantes 122 Variaciones 122 Compresión isquémica variable 122 Un marco de evaluación 123 Técnica de inhibición neuromuscular integrada 124
9 Las técnicas neuromusculares modernas
Cuadro 9.1 Las raíces de las técnicas neuromusculares. Las técnicas de la terapia neuromuscular surgieron en los últimos 50 años casi simultáneamente tanto en Europa como en Estados Unidos. Desarrollada por primera vez por Stanley Lief y Boris Chaitow, la TNM al estilo europeo apareció entre mediados de la década de 1930 y los primeros años de la de 1940. Entrenados en quiropráctica y naturopatía, estos parientes (eran primos) desarrollaron conceptos globales aprendidos de maestros de la talla de Dewanchand Varma y Bernarr Macfadden. Lief y Chaitow desarrollaron y refinaron lo que denominaron «técnicas neuromusculares» como medio para la evaluación y el tratamiento de la disfunción de tejidos blandos en el mundialmente famoso centro de salud Champneys de Lief, en Tring, Hertfordshire, Inglaterra. Muchos osteópatas y naturópatas tomaron parte en la evolución de la terapia neuromuscular europea, entre ellos Peter Lief, Brian Youngs, Terry Moule, Leon Chaitow et al. La TNM se enseña ahora ampliamente en el contexto de la osteopatía y el masaje deportivo en Gran Bretaña, y constituye un módulo electivo de los cursos de grado del Bachillerato en Ciencias (BSc(Hons)) de Ciencias Complementarias de la Salud en la Universidad de Westminster, Londres. Unos pocos años después de que las técnicas neuromusculares se desarrollasen en Europa, del otro lado del océano, en Estados Unidos, Raymond Nimmo y James Vannerson comenzaron a escribir en su revista, Receptor-Tonus-Techniques, sobre sus experiencias acerca de lo que llamaron «nódulos nocivos». Paso a paso comenzó a emerger un sistema, sustentado en los escritos de Janet Travell y David Simons. El trabajo de Travell y Simons impactó a las comunidades médicas, odontológicas, de masajistas y otras comunidades terapéuticas con documentación, investigación y referencias en un campo de estudio por completo nuevo –los puntos gatillo miofasciales. Algunos de los estudiantes de Nimmo comenzaron a enseñar sus propios protocolos de TNM en base al trabajo de su maestro. En Estados Unidos, el acrónimo TNM adquirió el significado de terapia neuromuscular, más que de técnica. El Método St. John de la TNM y la versión estadounidense de la TNM se transformaron en dos sistemas prominentes que hasta el presente siguen centrándose fuertemente en las técnicas originales de Nimmo. Las versiones europea y estadounidense de la TNM ofrecen sutiles diferencias en cuanto a sus aplicaciones manuales, en tanto mantienen fundamentaciones similares en lo teórico. La terapia neuromuscular al estilo estadounidense utiliza el deslizamiento del pulgar o del resto de los dedos con una velocidad media para la detección de bandas contraídas o nódulos musculares, mientras que las técnicas neuromusculares de estilo europeo emplean un método de descubrimiento a paso lento basado en el barrido con el pulgar. También es diferente su énfasis en cuanto al método de aplicación de la compresión isquémica en el tratamiento de los puntos gatillo. Ambas versiones acentúan los programas domiciliarios y la participación del paciente en el proceso de recuperación. En este texto, la versión estadounidense de la TNM se presenta como fundamento para el desarrollo de habilidades palpatorias y técnicas terapéuticas, en tanto la versión europea la acompaña como abordaje alternativo.
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Cuadro 9.2 Confusión semántica. En relación con el término TNM hay confusión respecto de su empleo por algunos autores europeos, cuando describen lo que en verdad son variantes del tema de las contracciones isométricas (Dvorak et al. 1988). Estos métodos, todos los cuales forman parte de lo que en la medicina osteopática se conoce como técnicas de energía muscular (TEM), se describirán en el Cuadro 9.11. Dvorak et al. (1988) han enumerado diversos métodos de TEM como TNM, a saber: Denominan «TNM 1» a métodos que implican automovilización, destinados a estimular el movimiento una vez pasado un límite de resistencia. ● La contracción isométrica, que comprende la relajación postisométrica y el estiramiento pasivo consecutivo de los músculos agonistas, se describe como «TNM 2». ● Llaman «TNM 3» a la contracción isométrica de los antagonistas, que comprende la inhibición recíproca seguida por estiramiento. ●
Al denominar a estos métodos TNM 1, 2 y 3 parecería que se agrega confusión semántica (en vez de resolverla), dado que ya habían sido adecuadamente mencionados en los textos de medicina manual general y de osteopatía. En realidad, casi todos los métodos manuales dedicados a los tejidos blandos o a las disfunciones articulares encierran una determinada proporción de elementos musculares y neurales, por lo que podrían recibir el nombre de «neuromusculares». Por vía de este ejercicio verbal parece ser poco lo que se gana. En este texto, cuando se usa la sigla TNM en relación con la versión estadounidense debe entenderse que indica terapias neuromusculares, tal como se las describe en el libro en general y en este capítulo en particular (es decir, como abordaje amplio dirigido a la disfunción musculoesquelética, lo que incluye los puntos gatillo miofasciales). Cuando la abreviatura TNM se usa en relación con el abordaje europeo, se debe entender que se refiere sólo a la técnica de evaluación y tratamiento de la disfunción musculoesquelética local, involucrando principalmente los puntos gatillo miofasciales, con utilización de técnicas digitales y/o de pulgar, y no la selección ecléctica de abordajes complementarios incorporados bajo el rótulo TNM en el sentido estadounidense.
TERAPIA NEUROMUSCULAR: VERSIÓN ESTADOUNIDENSE En su versión estadounidense, tal como se la presenta en este volumen, la terapia neuromuscular (TNM) intenta actuar sobre una cantidad de características usualmente implicadas en la causa o la intensificación del dolor (o por lo menos tenerlas en cuenta) (Chaitow, 1996a). Entre otros, se trata de factores que afectan al cuerpo en su totalidad, a saber: ● ● ● ● ● ●
desequilibrios y deficiencias nutricionales toxicidad (exógena y endógena) desequilibrios endocrinos estrés (físico o psicológico) postura (incluyendo los patrones de uso) tendencias hiperventilatorias,
así como estados disfuncionales locales tales como: ● ● ● ●
hipertonía isquemia inflamación puntos gatillo
●
compresión o atrapamiento neurales.
Estos «componentes del dolor y la disfunción» constituyen áreas particularmente significativas de influencia sobre la percepción del dolor, su intensidad y su distribución a todo lo largo del cuerpo humano, así como sobre el mantenimiento de estados disfuncionales. Éstos y otros factores pueden ser ampliamente agrupados bajo los encabezamientos siguientes: ● biomecánicos (disfunción postural, tendencias hiperventilatorias, hipertonicidad, compresión neural, actividad de puntos gatillo) ● bioquímicos (nutrición, isquemia, inflamación, tendencias hiperventilatorias) ● psicosociales (estrés, tendencias hiperventilatorias).
Para resolver o modificar tantas influencias etiológicas o perpetuantes como sea posible es necesario detectar cuáles de ellas (u otras) ejercen impacto sobre el dolor musculoesquelético (Simons et al. 1998), sin crear más sufrimiento ni requerimientos excesivos de adaptación. A menos que esto se logre en forma global y efectiva, los resultados de la intervención terapéutica podrían ser insatisfactorios (DeLany, 1999).
Factores biomecánicos Los puntos gatillo (PG) se localizan principalmente en los tejidos miofasciales. Se trata de puntos hiperirritables presentes en las bandas tensionales, usualmente dolorosos a la compresión, que (cuando están activos) dan origen a dolor referido (y a otras sensaciones), dolor a la palpación, trastornos motores y respuestas autónomas en otros tejidos corporales (véase Capítulo 6). Los puntos gatillo miofasciales pueden formarse en los músculos (centrales) o en tendones e inserciones periósticas (puntos gatillo de inserción). Los puntos gatillo pueden hallarse asimismo en piel, fascia, ligamentos, periostio, superficies articulares y quizás en órganos viscerales. Sin embargo no se los considera PG miofasciales, ya que aparentemente difieren en cuanto a los mecanismos asociados con la disfunción de placa terminal motora en los tejidos miofasciales (Simons et al. 1998). El desarrollo de los puntos gatillo aún no está del todo comprendido, pero sus localizaciones y patrones de referencia son bastante predecibles. La TNM identifica y desactiva los puntos gatillo por medio de métodos de compresión isquémica (también conocidos como liberación de presión en puntos gatillo). La elongación de las fibras acortadas en que se encuentran los puntos (estiramiento) también es parte del proceso de tratamiento de los puntos gatillo y de la abolición de los factores subyacentes que ayudaron a crearlos (Simons et al. 1998). Los atrapamientos/compresiones de nervios pueden ser producidos por la presión ejercida sobre las estructuras neurales por los tejidos blandos, entre ellos músculos, tendones, discos, ligamentos, fascia o piel, o por vía de la más directa presión ósea (por ejemplo, un espolón artrítico). La(s) estructura(s) que interfiere(n) con la función neural normal se conoce(n) como «interfase mecánica». La causa subyacente de estas situaciones de atrapamiento/compresión puede consistir en incidentes traumáticos o ser resultado de patrones de sobreuso o uso erróneo (trabajo, deporte, hábitos posturales, etc.).
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Para evaluar la posibilidad de atrapamiento/compresión es necesario tener presentes las vías neurales, así como qué tejidos duros pueden agolparse sobre el nervio y/o qué tejidos blandos pueden atraparlo (véanse notas acerca del trabajo de Butler en el Capítulo 13, pág. 369, relacionadas con el dolor de hombro y brazo). Así por ejemplo, al examinar el dolor en un brazo la presión puede haber sido ejercida sobre las raíces nerviosas en la médula por discos herniados, osteófitos o subluxaciones; por los músculos escalenos, al viajar los nervios entre ellos o a su través; por la clavícula o la primera costilla; por el pectoral menor; o por tejidos de la extremidad superior, como los músculos tríceps o supinador. Por otra parte, la misma posición de la extremidad superior puede crear tensión en el plexo braquial y su vaina fascial, o elongarlo. La TNM intenta identificar estos atrapamientos y compresiones y utilizar métodos manuales y ejercicios rehabilitadores para modificarlos o corregirlos cada vez que sea posible. Influencias posturales (y del uso). Sigue en debate cuál es el grado anatómicamente correcto de alineación del sistema musculoesquelético, la así llamada postura «correcta». Los expertos, incluso Feldenkrais (1972) y Hanna (1988), sugieren que de hecho cierto grado de asimetría constituye la norma, pero que dentro de tal asimetría debería haber un equilibrio funcional, un abanico de movimiento, etc., relativamente «normales», teniendo en cuenta las características genéticas (por ejemplo, la hiperflexibilidad), el tipo corporal y la edad. Janda (1982) y Lewit (1992), entre otros, han identificado patrones disfuncionales que modifican regiones relacionadas entre sí (véase la exposición acerca del síndrome cruzado en el Capítulo 5, pág. 55). La TNM busca corregir los patrones posturales disfuncionales por liberación de una tensión estresante en los tejidos musculares y fasciales. Usualmente se organiza un programa domiciliario individualizado que incluya la toma de conciencia de los hábitos posturales y de uso indeseables y mejorados, el estiramiento apropiado y los procedimientos de fortalecimiento. Bajo el encabezamiento general de «influencias posturales» deben considerarse los hábitos de uso, tanto sea que impliquen el sobreuso, el uso erróneo o el abuso (esfuerzos repetidos, tendencias respiratorias hiperventilatorias o posiciones sedente, de pie o de sueño inadecuadas).
Factores bioquímicos La isquemia es una insuficiencia de flujo sanguíneo (y por consiguiente de oxígeno y nutrientes) causada por lo general por espasmo o contractura musculares. Si la isquemia se prolonga, se acumulan productos de desecho dentro de los tejidos, lo que incrementa la neuroexcitabilidad (Cailliet, 1996). Esto puede predisponer a que se desarrolle una crisis energética local dentro del tejido muscular, con la resultante disminución del aporte de ATP en tanto la energía hística necesita aumentar (véase Capítulo 6) (Simons et al. 1998). La TNM evalúa y trata la isquemia mediante el empleo del effluerage (técnicas de deslizamiento), métodos de liberación de presión y elongación de fibras miofasciales acortadas (estiramiento), lo que estimula el flujo sanguíneo y el retorno a la longitud muscular normal.
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La nutrición constituye un área de importancia en relación con el dolor y la disfunción musculoesqueléticos, comprendiendo todos los procesos incluidos en la ingesta de nutrientes necesarios para el metabolismo, la reparación y la normal reproducción celulares en todo el cuerpo. Incluye la ingestión, la digestión, la absorción, la asimilación y multitud de procesos asociados con dichas funciones. Una nutrición sana tiene en cuenta además la evitación de sustancias irritantes y estimulantes del sistema nervioso o tóxicas para el organismo (cafeína, cigarrillos, exposición a sustancias químicas, etc.). Los desequilibrios nutricionales pueden perpetuar la existencia de isquemia, puntos gatillo, neuroexcitación y las distorsiones posturales resultantes (Simons et al. 1998). Se tendrán en cuenta los niveles de vitaminas y minerales, se asegurará una ingesta líquida adecuada y se evaluarán los hábitos respiratorios (dado que tanto el oxígeno, como el dióxido de carbono, son factores de suma importancia para el estado nutricional del cuerpo humano). Por otro lado, deben identificarse las intolerancias y alergias alimentarias obvias u ocultas («enmascaradas»), con el fin de reducir al mínimo los numerosos efectos negativos a que estas reacciones pueden dar lugar, entre ellas una nocicepción aumentada y congestión linfática (Randolph, 1976). Influencias bioquímicas adicionales que requieren consideración son el equilibrio/desequilibrio endocrino (en caso de dolor miofascial sobre todo la tiroides) (Ferraccioli, 1990; Lowe y Honeyman-Lowe, 1998) y los procesos inflamatorios (descritos en detalle en el Capítulo 7). Una influencia bioquímica de importancia para el dolor es el equilibrio corporal entre oxígeno y dióxido de carbono, íntimamente conectado con los patrones respiratorios –una función biomecánica con enormes cargas psicosociales–. Esta interacción de «tres vías» se expone con más detalle en el Capítulo 4.
Factores psicosociales La influencia del estrés emocional sobre el sistema musculoesquelético está más allá de toda duda (véase Capítulo 4). En este momento es suficiente señalar nuevamente que es fundamental considerar a los factores estresantes, tanto autogenerados como provenientes del exterior, como parte de la «carga» a la que se adapta el sujeto. El grado en que cada cual puede ser ayudado respecto del estrés emocional se relaciona de manera directa con cuánta carga es posible excluir, así como cuán eficientemente se está produciendo la adaptación. Por cierto, lo mismo puede decirse de las tensiones biomecánicas y bioquímicas. Como se ve, el papel del profesional comprende la educación y la estimulación del individuo (y sus funciones autorreguladoras, homeostáticas) para que maneje esta carga de manera más eficiente, así como para que pueda aliviar el estrés tanto como le sea posible. Esto comprendería mejorar la eficacia funcional y separar las influencias negativas, manualmente y por medio de rehabilitación; en ningún plano puede verse gráficamente mejor esta situación que en las modificaciones asociadas con la disfunción respiratoria (Chaitow, 2000; Selye, 1956).
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Interacción de los factores biomecánicos, bioquímicos y psicosociales Las influencias de naturaleza biomecánica, bioquímica y psicosocial no producen cambios aislados. La interacción entre ellas es profunda. ● La hiperventilación modifica la acidez sanguínea, altera la información neural (inicialmente hiper y luego hipo), crea sensaciones de ansiedad y aprensión e impacta directamente sobre los componentes estructurales de las regiones torácica y cervical, tanto se trate de músculos como de articulaciones (Gilbert, 1998). ● La alteración de la química (hipoglucemia, acidosis, etc.) afecta en forma directa al estado de ánimo, en tanto que la alteración de éste (depresión, ansiedad) modifica la química sanguínea tanto como modifica el tono muscular y, por implicación, el desarrollo de puntos gatillo (Brostoff, 1992). ● La alteración de la estructura (por ejemplo, la postura) modifica la función (la respiración, por ejemplo) y, por consiguiente, ejerce impacto sobre la química (por ejemplo, el equilibrio O2:CO2, la eficacia circulatoria y el aporte de nutrientes, etc.), lo que a su vez impacta sobre el estado de ánimo (Gilbert, 1998). Dentro de estas categorías (bioquímica, biomecánica y psicosocial) se encontrará la mayor parte de las más importantes influencias sobre la salud, siendo sus «subdivisiones» (tales como isquemia, desequilibrio postural, evolución de los puntos gatillo, atrapamientos y compresiones neurales, factores nutricionales y emocionales) de particular interés para la TNM. La TNM intenta identificar estos estados alterados en tanto ejercen influencia sobre el estado de la persona, así como intenta ofrecer una intervención terapéutica que reduzca la «carga» y/o asistir en las funciones autorreguladoras corporales (homeostasis) o, si ello es inapropiado o se halla fuera del espectro de la práctica, ofrecer derivación a los profesionales de la salud pertinentes. Tanto para el alivio físico de los tejidos (estiramiento, terapias de autoayuda, conciencia postural) como para la remoción de factores perpetuantes, entre ellos elecciones nutricionales, hábitos posturales, prácticas laborales y recreacionales, estrés y factores de estilo de vida (reposo, ejercicio, etc.) debe diseñarse un programa de atención domiciliario (véanse notas al respecto en el Capítulo 8, pág. 104). Se estimulan cambios en el estilo de vida destinados a eliminar las influencias resultantes de hábitos y elecciones potencialmente peligrosas hechas en el pasado.
Técnicas de la TNM contraindicadas en los estadios iniciales de una alteración aguda Si en un lapso de 72 horas anterior al tratamiento se ha producido una lesión, se deberá tener gran cuidado de proteger los tejidos y modular el flujo sanguíneo y la tumefacción. En la mayoría de los casos, de modo natural el organismo «inmovilizará» la zona, a menudo produciendo tumefacción como parte del proceso de recuperación (Cailliet, 1996). El acrónimo RICE recuerda la atención apropiada durante las primeras 72 horas siguientes a la lesión de tejidos blandos: en inglés, rest, ice, compression, elevation (reposo, hie-
lo, compresión, elevación). Las técnicas de la TNM no deben aplicarse directamente a los tejidos dañados en las 72 horas siguientes a la lesión, puesto que ello tendería a incrementar el flujo sanguíneo hacia los tejidos ya congestionados y reduciría la contractura de defensa natural necesario en esta fase de la recuperación. Cuando sea lo indicado, el paciente debe ser derivado para su atención médica, osteopática o quiropráctica calificada; para estimular el proceso de curación natural podrán utilizarse técnicas tales como el drenaje linfático y ciertas terapias de movimiento. Por otra parte, las técnicas de la TNM pueden ser empleadas en otras partes del cuerpo para reducir el distrés estructural global que con frecuencia acompaña a las lesiones. Así por ejemplo, cuando hay un esguince de tobillo la marcha compensatoria cambia y el uso de muletas y la redistribución del peso pueden tensionar la zona lumbar, la cadera e incluso los músculos cervicales y de la mandíbula. La aplicación de TNM a estos músculos puede ayudar a reducir las adaptaciones estructurales que ya no serán necesarias más allá de la fase aguda, reduciendo así los efectos globales de la alteración. Después de las 72 horas la TNM puede ser cuidadosamente aplicada a los tejidos dañados, continuando su aplicación a las estructuras de sostén y los músculos implicados en los patrones compensatorios. Si el alcance del movimiento arroja dudas, como cuando se ha dado un latigazo moderado o importante, se sugiere la consulta con el médico a cargo a fin de evitar un posterior compromiso de las estructuras (en este caso discos, ligamentos o vértebras del cuello) que puedan haber sido dañadas por la lesión.
TNM para el dolor crónico Se considera dolor crónico al que subsiste durante por lo menos 3 meses después de haberse producido una lesión o un «insulto» a los tejidos (Stedman´s medical dictionary, 1998). El estadio subagudo es el que se encuentra entre el agudo y el crónico; en ese momento ha dado inicio cierto grado de reorganización y el estadio de la inflamación aguda ha pasado. Constantemente se evalúa y ajusta el tratamiento activo apropiado para el cuadro actual de la persona, dado que la salud de los tejidos cambia. Es importante recordar que es la extensión del dolor y la inflamación actuales lo que define en cuál de estos estadios se halla el tejido, y no el tiempo transcurrido desde la lesión. Para el momento en que la inflamación aguda ha cedido se sugiere una serie de etapas rehabilitatorias para el tratamiento de los tejidos blandos, según el orden que se presenta a continuación. ● Aplicar técnicas apropiadas para tejidos blandos con el objetivo de reducir el espasmo y la isquemia, incrementar el drenaje de los tejidos blandos y desactivar los puntos gatillo. ● Introducir los apropiados métodos activos, pasivos y autoaplicados de estiramiento, para restaurar la flexibilidad normal. ● Estimular formas de ejercicio atinadamente seleccionadas para restaurar el tono y la fuerza normales. ● Cuando corresponda, introducir ejercicios de condicionamiento y entrenamiento con pesas, con el fin de restaurar la resistencia y la eficiencia cardiovascular normales.
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La secuencia con que se introducen estos pasos de recuperación es importante (véase Cuadro 9.3) (DeLany, 1994). De ser oportuno, los últimos dos pasos pueden dar comienzo en cualquier momento; en cambio, en la mayor parte de los casos, los primeros cuatro pasos deben seguir el orden secuencial presentado. La experiencia clínica indica que la recuperación puede verse comprometida y los síntomas pueden prolongarse si no se tienen en cuenta todos los elementos de la secuencia de rehabilitación sugerida. Así por ejemplo, si el ejercicio o el entrenamiento con pesas se inician antes de la desactivación de los puntos gatillo y la eliminación de las contracturas, la afección podría empeorar y la recuperación podría verse demorada. En caso de tejidos traumatizados poco tiempo atrás, el trabajo con tejidos profundos y el estiramiento aplicados demasiado tempranamente podrían incrementar la alteración y reinflamar los tejidos en recuperación. Una vez que los tejidos traumatizados ya no están inflamados o son particularmente dolorosos, los elementos iniciales –reducción del espasmo y la isquemia, estimulación del drenaje y comienzo (cauteloso) del estiramiento–, así como los ejercicios de tonificación y fortalecimiento, pueden introducirse usualmente en forma segura en la primera sesión terapéutica. El dolor siempre debe ser respetado, como señal de que cualquier cosa que se haga será inapropiada en relación con el estado fisiológico actual de la zona. Los tejidos que respondan con dolor al movimiento activo o pasivo deben ser tratados con particular cuidado y precaución, en especial cuando el dolor es desencadenado ya por una provocación pequeña. Por lo general, el movimiento pasivo suave puede acompañar de modo seguro a la manipulación de los tejidos blandos; en cambio, los ejercicios más globales, sobre todo aquéllos que utilizan pesas, deben ser dejados de lado hasta que los tejidos respondan al movimiento activo y pasivo sin dolor.
alteración
fuerza tensil del tejido
● Ayudar a la función propioceptiva y la coordinación mediante el empleo de abordajes rehabilitadores estándar. ● Enseñar y/o estimular métodos para mejorar la postura y el uso del cuerpo, así como ejercicios para la restauración de los patrones respiratorios normales. En combinación con los abordajes mencionados son metas de cualquier estadio la postura, el uso del cuerpo y el trabajo respiratorio.
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fuerza tensil
fase inflamatoria
regeneración y remodelamiento
Tiempo
Tiempo (depende de la extensión de la alteración)
Aproximada- Desde mente entre aproximadamente los días 4 y 6. los días 5 a 14. Puede durar unas pocas semanas.
Comienza alrededor del día 21, y dura aproximadamente hasta el día 60.
Procesos fisiológicos
Inicialmente, coagulación sanguínea. Predominantemente, células inmunes y células que limpian el sitio de la herida. Muy poco colágeno.
Aumento del número de fibroblastos y miofibroblastos. Aumento de la deposición y la remoción de colágeno. Contracción cicatrizal.
Los fibroblastos permanecen activos. El recambio de colágeno sigue siendo elevado. Los miofibroblastos desaparecen, la contracción cicatrizal cesa. Después del día 60 decrece el contenido cicatrizal, con reducción del recambio de colágeno.
Respuesta al esfuerzo mecánico
Ausencia de fuerza tensil. Mala respuesta al esfuerzo mecánico.
Los fibroblastos y Mejor conducta el colágeno se mecánica de la alinean a lo largo cicatriz. de las líneas de esfuerzo. Mejor formación de vasos sanguíneos a lo largo de las líneas de esfuerzo. Recambio normal de colágeno.
Figura 9.1 Estadios del proceso de reparación.
Palpación y tratamiento Cuadro 9.3 Resumen de la secuencia de rehabilitación. ● Reducir el espasmo y la isquemia, mejorar el drenaje, desactivar los puntos gatillo. ● Restaurar la flexibilidad (elongación). ● Restaurar el tono (fortalecimiento). ● Mejorar la resistencia global y la eficiencia cardiovascular. ● Restaurar la función propioceptiva y la coordinación. ● Mejorar los hábitos posturales, el uso del cuerpo (activo y estacionario) y la respiración.
Las técnicas de TNM descritas en capítulos posteriores incluyen paso por paso los procedimientos terapéuticos para cada músculo descrito. Estos procedimientos se fundamentan en un marco general de evaluación y tratamiento. La selección de abordajes terapéuticos alternativos o adicionales dependerá del entrenamiento del profesional, de modo que para la liberación de un tono excesivo, el alivio del dolor y el mejoramiento de la amplitud del movimiento en una situación dada podría ser efectiva una cantidad de abordajes manuales. En consecuencia, las recomendaciones específicas para la manipulación de los tejidos blandos serán acompañadas por sugerencias de modalidades y métodos alternativos o de apoyo, que se describirán en detalle.
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En base a la experiencia clínica de los autores (y de los expertos citados en el texto) se sugiere utilizar la siguiente guía general para la atención de la mayor parte de los problemas hísticos miofasciales. ● El tejido más superficial es usualmente tratado antes que las capas más profundas. ● Las porciones proximales de una extremidad son tratadas («ablandadas») antes que las porciones distales, de manera de remover las restricciones proximales al flujo linfático antes de que se incremente el movimiento distal de la linfa. ● En un músculo con dos articulaciones se evalúan ambas; en músculos que unen múltiples articulaciones, se evalúan todas ellas. Así por ejemplo, si se examina el tríceps se examinarán las articulaciones tanto glenohumeral como del codo; si se trata del extensor de los dedos se evaluarán la muñeca y todas las articulaciones falángicas a que llega dicho músculo. ● La mayoría de los puntos gatillo miofasciales se encuentra en la zona de la placa terminal (centro de la fibra) de un músculo, o bien en sus sitios de fijación (véase Capítulo 6) (Simons et al. 1998). ● Otros puntos gatillo pueden hallarse en piel, fascia, periostio y superficies articulares. ● El conocimiento de la anatomía de cada músculo, incluidas su inervación y la estructuración de sus fibras y de los músculos suprayacentes y subyacentes, ayudará mucho al profesional a localizar rápidamente los músculos apropiados y sus puntos gatillo. ● Cuando haya múltiples áreas dolorosas se propone una regla práctica general, basada en la experiencia clínica:
Cuadro 9.4 Efectos de la compresión aplicada. Cuando los tejidos reciben presión digital se observan simultáneamente diversos efectos. 1. Como resultado de la interferencia con la eficiencia circulatoria surge cierto grado de isquemia, que revertirá cuando ceda la presión (Simons et al. 1998). 2. La inhibición neural (término osteopático) se logra por medio de una salva sostenida de información eferente, proveniente de la presión constante (Ward, 1997). 3. El estiramiento mecánico de los tejidos se produce cuando se alcanza la barrera elástica y da comienzo el proceso de «distorsión» (Cantu y Grodin, 1992). 4. Hay una posible influencia piezoeléctrica que modifica los tejidos que se encuentran en un relativo estado de sol hacia un estado más cercano al gel (Athenstaedt, 1974; Barnes, 1996), dado que los coloides modifican su estado cuando se aplican fuerzas de cizallamiento (véase Tejido conectivo). 5. Se estimulan los mecanorreceptores, y se inicia una interferencia con los mensajes de dolor que alcanzan el encéfalo (teoría de la puerta de entrada) (Melzack y Wall, 1988). 6. En el cerebro y el SNC se desencadena una liberación local de endorfinas y encefalinas (Baldry, 1993). 7. La presión directa produce a menudo la rápida liberación de la banda tensional asociada con los puntos gatillo (Simons et al. 1998). 8. Los conceptos de acupuntura y acupresura asocian la presión digital con una alteración del flujo de energía a lo largo de hipotéticos meridianos (Chaitow, 1990).
Cuadro 9.5 Establecimiento de un índice de dolor miofascial.
1. Tratar en primer lugar los puntos gatillo más proximales 2. más mediales y 3. más dolorosos. 4. Evitar el tratamiento exagerado de toda la estructura, así como de los tejidos individuales. 5. El tratamiento de más de cinco puntos activos en una sesión cualquiera podría imponer una carga adaptativa al sujeto, lo que podría ser extremadamente estresante. Si la persona es frágil o muestra síntomas de fatiga y susceptibilidad, el sentido común sugiere tratar menos de cinco puntos gatillo activos por sesión. El examen y el tratamiento de la TNM, si bien notoriamente efectivos, pueden ser incómodos para el receptor, dado que uno de sus objetivos es localizar áreas de tejido blando disfuncional dolorosas a la palpación y luego aplicar un grado apropiado de presión. La compresión empleada posee el efecto de reducir los grados inapropiados de hipertonicidad, aparentemente por medio de liberación de los sarcómeros contraídos en el nódulo del PG (Simons et al. 1998), lo que permite un funcionamiento más normal de los tejidos comprometidos. La posible incomodidad temporal debe evaluarse y hay que ajustarse a ella, para evitar un tratamiento excesivo. Es útil establecer en combinación con el paciente una «escala de incomodidad» que le permita cierto control sobre el proceso y ayude a impedir el empleo de demasiada presión. Se sugiere una escala en que 0 = ausencia de dolor y 10 = dolor insoportable. Respecto de las técnicas presoras, lo mejor es evitar presiones que induzcan un nivel de dolor de 8 a 10.
Nota: Este concepto se trata más extensamente en el Capítulo 6. ● El término «umbral de presión» se utiliza para describir la mínima cantidad de presión requerida para producir una información de dolor y/o síntomas referidos. ● Es útil saber si el grado de presión empleado cambia antes y después del tratamiento. ● En el diagnóstico de la fibromialgia, los criterios diagnósticos dependen de 11 de 18 sitios de examen específicos con respuesta positiva (dolor intenso) bajo aplicación de una presión de 4 kg (American College of Rheumatologists, 1990). ● Puede usarse un algómetro (medidor de presión) para la medición objetiva del grado de presión necesario para producir síntomas. ● El algómetro también es una herramienta útil para ayudar a los profesionales a entrenarse ellos mismos en la aplicación de un grado normatizado de presión y «saber» cuánto están presionando. ● Los investigadores belgas Jonkheere y Pattyn (1998) utilizaron algómetros para identificar lo que denominan índice de dolor miofascial (IDM). ● Para su obtención se examinan diversas localizaciones estándar (por ejemplo, los 18 sitios a evaluar utilizados para el diagnóstico de la fibromialgia, mencionados en el Capítulo 6). De acuerdo con los resultados (peso total requerido para producir dolor dividido por el número de puntos investigados) se calcula el índice de dolor miofascial (IDM). ● El cálculo del IDM determina el grado máximo de presión que se requeriría para provocar dolor en un punto gatillo activo. ● Si se necesita una presión mayor que el IDM para producir síntomas, el punto no se considera «activo».
Los investigadores belgas basaron su abordaje en el trabajo previo de Hong et al. (1996), quienes investigaron los umbrales de presión en los puntos gatillo y los tejidos blandos circundantes.
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Se pide a la persona que informe, a requerimiento o voluntariamente, si el nivel de la molestia percibida varía respecto de lo que juzga una puntuación de 5 a 7. Por debajo de 5 se trata usualmente de una presión inadecuada para lograr de los tejidos la facilitación de una respuesta terapéutica adecuada, en tanto una presión prolongada que desencadena un informe de dolor de una puntuación superior a 7 puede provocar en los tejidos una respuesta defensiva, tal como acortamiento reflejo o exacerbación de la inflamación (véanse estaciones de información, Capítulo 3). Las técnicas de tratamiento de tejidos blandos requieren a menudo el uso de una sustancia lubricante para evitar la irritación de la piel y facilitar un movimiento suave. Es mejor efectuar cualquier trabajo en primer lugar sobre piel seca, como en la liberación miofascial, en las evaluaciones cutáneas (buscando evidencias de humedad, aspereza, temperatura) o en el rodamiento cutáneo (Bindegewebsmassage, masaje de tejido conectivo). Con frecuencia la TNM incluye técnicas sobre piel seca previas a la lubricación, en particular en la región de la cintura escapular. Si la piel o los músculos necesitan ser elevados para su lubricación, es posible hacerlo mediante una cubierta, prenda de ropa, toalla de papel o papel tisú colocados sobre la piel. El lubricante también puede ser removido mediante un medio apropiado con base de alcohol.
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● La presión se aplica a través de la muñeca y longitudinalmente a través de las articulaciones de los pulgares, y no a través de los bordes mediales de los pulgares, como ocurriría si el deslizamiento se llevara a cabo con las puntas de los pulgares mirando una a la otra (Figura 9.2 B).
Durante los deslizamientos de evaluación, el profesional toma constante cuenta de la información que está recibiendo al aplicar una presión variable. Al desarrollar habilidades palpatorias, este conocimiento se hace natural y no requiere una constante atención consciente como sucedía durante las primeras etapas de desarrollo de las destrezas manuales.
Técnicas de deslizamiento, roce o presión deslizante Los roces deslizantes bajo lubricación ligera (effluerage) constituyen un componente importante y poderoso entre las aplicaciones manuales de la TNM. Estas suaves frotaciones son ideales para explorar el tejido en búsqueda de bandas isquémicas y/o puntos gatillo, y pueden seguir asimismo a las técnicas de compresión o manipulación. En tanto aumentan el flujo sanguíneo, «inundan» los tejidos y crean una contrapresión mecánica a la tensión intrahística, ayudan al profesional a familiarizarse con la modalidad individual, la tensión (muscular) interna y el grado de dolor a la palpación en los tejidos a evaluar y tratar. ● Para deslizarse más efectivamente sobre los tejidos, los dedos del profesional se abren levemente y «conducen» al pulgar. ● Los restantes dedos sostienen el peso de las manos y los brazos, lo que alivia al pulgar de esa responsabilidad. Como consecuencia, la presión ejercida por el pulgar es más fácilmente controlada y puede ser modificada al encontrarse con diversas tensiones en los tejidos. ● En la mayor parte de los casos, los dedos restantes estabilizan las manos, mientras que los pulgares constituyen la verdadera herramienta terapéutica. ● La muñeca debe permanecer estable de manera que las manos se muevan como una unidad, con movimiento pobre o nulo en la muñeca o en la articulación del pulgar. Un movimiento excesivo en muñecas o pulgares puede producir inflamación, irritación y disfunción articulares. ● Cuando se efectúa un deslizamiento bimanual, los bordes laterales de los pulgares se colocan uno al lado del otro o uno ligeramente por delante del otro, ambos señalando en la misma dirección, esto es, hacia el deslizamiento (Figura 9.2 A).
A
B Figura 9.2 A: Los dedos brindan soporte y aumentan el control durante la aplicación de la presión o el deslizamiento ejercidos por los pulgares. B: Aplicación incorrecta de las técnicas, que fuerza las articulaciones de los pulgares.
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La variación en la presión la determina una corriente constantemente fluctuante de información respecto del estado de los tejidos. Al moverse los pulgares y los dedos en general de tejidos normales a otros tensos, edematosos, fibróticos o fláccidos, el monto de presión requerido para la evaluación variará. Algunas zonas transmitirán una sensación de ser «duras» o tensas y la presión deberá ser aliviada más que incrementada para poder evaluar la calidad y la extensión del tejido denso. Después de la evaluación de la extensión del tejido comprometido (es decir, el tamaño de la región implicada, la sensación de profundidad del compromiso hístico, el grado de dolor a la palpación) puede incrementarse la presión, aunque sólo si es lo correcto. Algunas áreas se sentirán pastosas, si bien pueden ser extremadamente dolorosas a la presión (como en los puntos dolorosos de la fibromialgia), mientras otras podrán sentirse «fibrosas» o «viscosas». El deslizamiento del pulgar transversalmente a través de bandas tensionales puede dar lugar a una sensación de induración. Una vez localizadas las bandas, la evaluación longitudinal a lo largo de la banda ayudará a determinar la parte media de la fibra, donde se forma la mayor parte de los puntos gatillo. La palpación puede modificarse entonces para incluir la compresión y la palpación en pinzas, dependiendo de la disponibilidad de los tejidos a pinzar. A menudo los nódulos están instalados en zonas (en ocasiones extensas) de congestión hística densa (gruesas) y pueden no ser sentidos claramente cuando las manos se aproximan al tejido por primera vez. Al ablandarse el tejido gracias a la repetición de deslizamientos, de breves aplicaciones de calor (cuando sea lo conveniente) o de elongación del tejido (todo lo cual estimulará un cambio de estado de la matriz coloidal), será posible la palpación de bandas y nódulos más claramente diferenciados. El profesional se mueve de la evaluación al tratamiento y de regreso a la evaluación en la medida en que los dedos palpatorios van descubriendo tejidos disfuncionales. Si se encuentran puntos gatillo pueden aplicarse diversas modalidades terapéuticas, entre ellas la liberación de presión sobre los puntos gatillo, diversas técnicas de estiramiento, calor o hielo, vibración o movimiento, que estimularán la liberación de las bandas tensionales que alojan los puntos gatillo. La experiencia clínica indica que por lo general el mejor resultado se obtiene con el deslizamiento repetido sobre los tejidos (6-8 veces) antes de trabajar en otro lugar. El deslizamiento repetido en áreas de hipertonicidad: ● modifica a menudo el grado y la intensidad de los patrones disfuncionales ● reduce el tiempo y el esfuerzo necesarios para modificarlos en tratamientos consecutivos ● tiende a estimular el tejido para que se haga más definido, lo que ayuda sobre todo a la evaluación de las estructuras más profundas ● permite una localización más precisa de bandas tensionales y nódulos con puntos gatillo ● por lo común, estimula las bandas hipertónicas a hacerse más blandas, más pequeñas y menos dolorosas a la palpación que antes.
Si las bandas tensionales tienden a hacerse más dolorosas a la palpación una vez aplicadas las técnicas de deslizamiento, en particular si esto sucede en grado significativo, el tejido puede estar revelando una condición inflamatoria para la que estarían indicadas aplicaciones de hielo. Se sugiere que en estas circunstancias se eviten la fricción, los métodos de elongación excesiva, el calor, los deslizamientos profundos u otras modalidades que podrían incrementar la respuesta inflamatoria, ya que podrían agravar la situación. Los métodos de liberación posicional, la liberación miofascial suave, la crioterapia, el drenaje linfático y otras medidas antiinflamatorias serían más apropiados. Velocidad de los movimientos deslizantes. A menos que el tejido tratado sea excesivamente doloroso o sensible a la palpación, el deslizamiento debe cubrir 8 a 10 cm por segundo; si el tejido está sensibilizado se propone un ritmo más lento, con una presión más reducida. Es importante desarrollar una velocidad de deslizamiento moderada, que permita sentir lo que hay en el tejido. El movimiento demasiado rápido puede enmascarar la congestión y otros cambios en los tejidos o causar molestias innecesarias, en tanto el movimiento demasiado lento puede hacer difícil la identificación individualizada de los músculos. Una velocidad moderada permitirá además repeticiones numerosas, lo que aumentará de manera significativa el flujo sanguíneo y ablandará la fascia para su posterior manipulación. A menos que esté contraindicado por dolor excesivo a la palpación, rubor, calor, tumefacción u otros signos inflamatorios, el calor húmedo aplicado a los tejidos entre los deslizamientos aumentará aún más los efectos de éstos. También se utiliza el hielo, que es especialmente efectivo en los puntos gatillo de fijaciones, donde la concentración constante de la tensión muscular tiende a provocar una respuesta inflamatoria (Simons et al. 1998; Stedman´s medical dictionary, 1998). Los beneficios terapéuticos de las aplicaciones de agua al cuerpo, sobre todo asociando estimulaciones termales, no deben menospreciarse, tanto se trate de aplicaciones clínicas o caseras. Se presentará un extenso análisis de las hidroterapias en el Capítulo 10 (comenzando en la pág. 131), y se ofrece un breve resumen de los efectos de las aplicaciones de calor y frío en el Cuadro 9.7.
Técnicas de palpación y compresión La palpación plana (Figura 9.3) se aplica con toda la mano o con los pulpejos o las puntas de los dedos sobre la piel y da comienzo deslizando ésta sobre la fascia subyacente para evaluación de la restricción (véase Palpación de la piel en el Capítulo 6, pág. 81). Cuadro 9.6 Dos importantes reglas de la hidroterapia. ● Casi siempre debe realizarse una breve aplicación de frío o inmersión después de una caliente, y preferiblemente también antes de ella (a menos que se indique lo contrario). ● Cuando se aplica calor nunca debe ser lo suficientemente intenso como para escaldar la piel; siempre debe ser soportable.
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Cuadro 9.7 Principios generales de la aplicación de calor y frío. ● El calor se define como 36,7-40º centígrados (98-104º Fahrenheit). Cualquier intensidad superior a ésta es indeseable y peligrosa. ● El frío se define como 12,7-18,3º C (55-65º F). ● Cualquier intensidad menor es demasiado fría y cualquier intensidad mayor a este nivel de frío es:
- fresca (18,5-26,5º C/66-80º F) - tibia (26,5-33,3º C/81-92º F) - neutra / cálida (33,8-36,1º C/93-97º F). ● Las aplicaciones de frío breves (menos de 1 minuto) estimulan la circulación. ● Las aplicaciones de frío prolongadas (más de 1 minuto) deprimen la circulación y el metabolismo. ● Las aplicaciones de calor breves (menos de 5 minutos) estimulan la circulación. ● Las aplicaciones de calor prolongadas (más de 5 minutos) deprimen tanto la circulación como el metabolismo. ● Puesto que las aplicaciones prolongadas de calor vasodilatan y pueden dejar la zona congestionada y estática, para ayudar a restaurar la normalidad se requieren aplicaciones de frío o masajes. ● La aplicación breve de calor seguida por aplicaciones breves de frío causa alternancia en la circulación, seguida de un retorno a la normalidad. ● Las aplicaciones neutras o baños a temperatura corporal son muy calmantes y relajantes.
Figura 9.3 Los dedos ejercen presión a través de la piel y los músculos superficiales para evaluar las capas más profundas contra las estructuras subyacentes, usando una palpación plana profunda.
La piel suprayacente disfuncional, tejido reflejamente activo (donde se forman a menudo los puntos gatillo), casi siempre está más adherida («pegada») al tejido subyacente. Tanto sea que esto quede revelado por el deslizamiento de la piel (como se describió aquí y en el Capítulo 6) o por elevación y rodamiento cutáneos entre el pulgar y los demás dedos (como en el masaje de tejido conectivo, Bindegewebsmassage), la ausencia de flexibilidad de la piel puede indicar una zona sospechosa capaz de albergar un punto gatillo o de ser el destino de referencia de éste (Simons et al. 1998). Debido a la actividad simpática aumentada, habrá en estos tejidos un
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mayor nivel de actividad sudorípara (hiperhidrosis); la sensación cutánea superficial brindada por una palpación leve sin lubricación revelará una sensación de fricción al pasar el dedo sobre la localización del punto gatillo. Esto identifica lo que Lewit (1992) denomina una zona de piel hiperalgésica, la evidencia superficial precisa de un punto gatillo. En relación con estos tejidos adherentes, Simons et al. (1998) señalan: En la paniculosis hay un engrosamiento amplio y plano del tejido subcutáneo, de consistencia aumentada, que se siente escasamente granular. No se asocia con inflamación. La paniculosis se identifica por lo general por hipersensibilidad de la piel y resistencia del tejido subcutáneo al «rodamiento cutáneo»... El aspecto particular de la piel de la paniculosis, moteado y con hoyuelos, indica una pérdida de la elasticidad normal del tejido subcutáneo, aparentemente debida a turgencia y congestión.
La paniculosis debe distinguirse de la paniculitis (que es una inflamación del tejido adiposo subcutáneo), la adiposis dolorosa y las herniaciones de grasa. Las técnicas de rodamiento cutáneo y liberación miofascial ablandan y liberan, a menudo en forma notoria, los tejidos afectados; sin embargo, no se las debe aplicar si se ha observado inflamación. Las induraciones en músculos subyacentes pueden sentirse al aumentar la presión para comprimir el tejido contra las superficies óseas o contra los músculos que yacen en la profundidad respecto de aquéllos que son palpados. La presión puede ser incrementada para evaluar los tejidos más profundos y las estructuras subyacentes, buscando tejidos blandos que den una sensación de congestionados, fibróticos, indurados o alterados de alguna forma. La presión de los dedos o de la mano encuentra y copia la tensión hallada en los tejidos. Cuando se encuentra tejido con una tensión excesiva, dos o tres dedos pueden dirigir la presión hacia el tejido o contra él, hasta eliminar la inercia. Puede examinarse entonces el tejido con las puntas de los dedos en búsqueda de niveles de tensión, nódulos con puntos gatillo, fibrosis o dolor excesivo a la palpación. Cuando la presión se dirige a la búsqueda de puntos gatillo situados a mayor profundidad en áreas muy musculadas, con frecuencia es útil aplicarla en un ángulo de alrededor de 45º respecto de la superficie, ofreciendo un ligero «sostén» a cualquier tejido que podría presentar la tendencia a alejarse de la presión aplicada. La palpación plana se emplea principalmente cuando los músculos (como los romboides) son difíciles de elevar o comprimir (véase luego) o para agregar información a la obtenida mediante la compresión. Por ejemplo, el vientre del bíceps braquial puede ser fácilmente elevado, pero no así sus tendones; lo mejor es palparlos contra el húmero subyacente.
Cuadro 9.8 Definiciones de compresión. ● Las técnicas compresivas comprenden el pinzamiento y asimiento del tejido entre el pulgar y los otros dedos, con una mano o con ambas. ● La compresión plana (como un broche de ropa) proporcionará una evaluación y liberación amplia y general. ● La compresión en pinzas (como una tenaza) comprimirá secciones más pequeñas y específicas de tejido.
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Figura 9.4 A y B: La compresión en pinzas puede ser aplicada con precisión con las puntas de los dedos o los pulpejos, para una liberación más general.
Figura 9.5 La palpación transversal puede desencadenar a veces una respuesta torsional local (confirmatoria de la localización de un punto gatillo) y puede ser útil como técnica terapéutica en un tejido más fibrótico cuando (de ser lo adecuado) se aplica repetidamente a la misma fibra.
Las técnicas de compresión en pinzas implican el asimiento y la compresión del tejido entre los pulgares y demás dedos, con una mano o las dos. Los pulpejos de los dedos (aplanados como un broche de ropa) (Figura 9.4 A) proporcionarán una evaluación y liberación amplias y generales, en tanto que las puntas de los dedos (curvados como tenazas) (Figura 9.4 B) abarcarán secciones más pequeñas y específicas del tejido. El músculo o la piel pueden ser manipulados deslizando el pulgar a través de los dedos, manteniendo el tejido entre ellos, o rodando los tejidos entre pulgar y los demás dedos. La palpación rasgueante (Figura 9.5) es una técnica usada para desencadenar una respuesta torsional que confirme la presencia de un punto gatillo. Los dedos se colocan aproximadamente en la mitad de la fibra y pulsan transversalmente con rapidez a través de las fibras tensionales (algo similar a pulsar la cuerda de una guitarra). Aunque una respuesta
torsional confirma la presencia de un punto gatillo que cumple los criterios mínimos, la ausencia de la sacudida no descarta un punto gatillo, ya que la aplicación correcta y la evaluación adecuada de esta técnica son extremadamente difíciles. También se la puede utilizar repetidamente como técnica terapéutica, a menudo efectiva para reducir adherencias fibróticas.
Palpación y tratamiento de puntos gatillo centrales (PGC) Palpación de puntos gatillo ● Cuando se evalúan los tejidos respecto de puntos gatillo centrales o se decide el tratamiento de un punto gatillo central no asociado con una zona de fijación inflamada, se
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coloca el tejido en posición relajada aproximando suavemente (pasivamente) sus extremos (por ejemplo, para trabajar con el bíceps braquial el antebrazo sería pasivamente supinado y el codo, ligeramente flexionado). El centro aproximado de las fibras debe localizarse mediante contacto con un pulgar u otro dedo. ● Los tendones deben ser ignorados; sólo se considerará la longitud de las fibras cuando se localiza su centro, que también es la zona de la placa terminal o motora en la mayor parte de los músculos, así como la localización usual de los puntos gatillo centrales (PGC). ● La presión digital (compresión plana o en pinzas) debe aplicarse al centro de las fibras musculares tensionadas, donde se encuentran los nódulos con los puntos gatillo. ● El tejido debe ser tratado ahora en esta posición o agregando un ligero estiramiento como se describe luego, lo que puede mejorar el nivel de palpación de la banda tensional y el nódulo. ● Al hacerse palpable la tensión, la presión sobre los tejidos debe aumentar para equipararse a ella. ● Los dedos deben deslizarse entonces longitudinalmente a lo largo de la banda tensional, cerca de la zona central de la fibra, para evaluar la asociación de un nódulo palpable (miofascial) o un engrosamiento del tejido miofascial. ● Usualmente se produce un grado exquisito de dolor puntual a la palpación cerca de los puntos gatillo o en ellos mismos. ● Algunas veces, la estimulación producida por el examen puede producir una respuesta torsional local, en particular cuando se emplea una palpación transversa transversal. Cuando está presente, la respuesta torsional local sirve como confirmación de que se ha hallado un punto gatillo. ● Cuando se incrementa (gradualmente) la presión hacia el núcleo del nódulo (PGC), el tejido puede referir sensaciones (por lo general dolor) que la persona reconoce (punto gatillo activo) o no (punto gatillo latente). Las sensaciones pueden incluir asimismo hormigueo, entumecimiento, prurito o ardor, si bien el dolor constituye la referencia más común. ● El grado de presión debe ajustarse de manera que el sujeto informe en su escala de incomodidad un nivel medio, entre 5 y 7, al mantenerse la presión. ● Nota: Al exponer la TNM europea, más adelante en este mismo capítulo, se describen protocolos alternativos de aplicación de la presión sobre los puntos gatillo (véase compresión isquémica variable y TINI). ● Puesto que el dolor de los tejidos a la palpación variará de una persona a otra e incluso de un tejido a otro en la misma persona, la presión necesaria puede cambiar de menos de 30 g a varios kg; no obstante, si se usa la presión correcta, siempre debe provocar un índice de 5 a 7 en la escala de incomodidad del paciente. ● El profesional debe sentir que bajo su presión sostenida los tejidos se «fusionan y ablandan». El sujeto informa con frecuencia que piensa que el profesional está reduciendo la presión sobre el tejido. ● Usualmente puede aumentarse levemente la presión, dado que el tejido se relaja y la tensión se libera, siempre respetando la escala de incomodidad. ● El tiempo durante el cual se mantenga la presión variará, pero la tensión debería ceder en un lapso de 8 a 12 segundos, y el nivel de molestia debería decaer.
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● Si la respuesta no comienza a observarse en el término de 8 a 12 segundos, ajustar la presión (usualmente disminuir), alterar el ángulo de la presión o buscar una localización más precisa (mover un poco en un sentido y otro hasta encontrar un mayor dolor a la palpación o un nódulo más claro). ● Puesto que los tejidos se hallan privados de un flujo sanguíneo normal mientras la presión los comprime isquémicamente (los «blanquea»), se sugiere mantener la presión por un tiempo máximo de 20 segundos.
Adición de estiramiento a la palpación. El ligero estiramiento del tejido muscular a menudo logra que las fibras tensionadas sean mucho más fáciles de palpar. Sin embargo, se tendrá cautela si el movimiento produce dolor o si la palpación de las fijaciones revela un dolor a la palpación excesivo, ya que esto puede representar un punto gatillo de fijaciones e inflamación. Agregar más tensión a estos tejidos ya impactados puede provocar una respuesta inflamatoria. De igual modo, se tendrá precaución en evitar aplicaciones agresivas, como fricciones, mientras el tejido está siendo estirado, dado que en una posición de estiramiento la lesión es más probable. ● Comenzar manualmente un proceso de elongación lenta de las fibras musculares (estirar el músculo lentamente separando sus extremos), en tanto se busca mediante palpación el primer signo de resistencia hística (tensión). ● Al estirarse las fibras musculares, las primera fibras en tensionarse pueden ser las fibras acortadas, que posiblemente alberguen puntos gatillo. ● Al presentarse las fibras tensionadas, los tejidos son mantenidos en la posición alcanzada al tratar las fibras como se mencionó. ● Al reducirse la tensión del tejido, éste puede ser más estirado, hasta que se sientan más fibras tensionadas. ● El mismo procedimiento se usa para liberar estas últimas hasta la restauración de toda la amplitud del movimiento o se encuentre una barrera que no responde al procedimiento.
Otras consideraciones acerca del tratamiento de puntos gatillo ● Los puntos gatillo se presentan frecuentemente en «nidos», siendo necesario aplicar 3 - 4 repeticiones del protocolo a la misma zona, según se describió antes. ● Cada vez que se libera la presión digital, la sangre fluye al tejido y trae consigo nutrientes y oxígeno, en tanto remueve los desechos metabólicos. Si el estado coloidal ha cambiado lo suficiente, el tejido estará más poroso, y ofrecerá un mejor medio para la difusión (Oschman, 1997). ● El tratamiento, tal como se describió, es seguido por lo general por varias elongaciones pasivas (estiramientos) del tejido, hasta el límite de la amplitud del movimiento de ese tejido. ● Se pide entonces a la persona que realice por lo menos 3-4 repeticiones activas del estiramiento, y se la estimula para que continúe haciéndolo como «tarea para el hogar». ● Es importante evitar el tratamiento excesivo durante cualquier sesión, ya que indudablemente es inherente a los procesos hasta ahora descritos cierto grado de microtraumatismo.
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● La molestia residual y las demandas adaptativas que esta forma de terapia impone para la reparación de las funciones reclaman que el tratamiento sea ajustado a la capacidad de respuesta del individuo, a juicio del profesional. ● El tratamiento directo del punto, como se describió, debe ser seguido por el trabajo sobre la amplitud del movimiento, así como por ejemplo por una o más formas de hidroterapia, calor (a menos que haya inflamación), hielo, hidroterapia de contraste o una combinación leve de calor en el vientre muscular y hielo en los tendones (véase hidroterapia en el Capítulo 10 y los Cuadros 9.6 y 9.7). Los estiramientos deben realizarse antes de la aplicación prolongada de frío, ya que la fascia se elonga mejor cuando tiene calor y está más líquida. Los componentes elásticos de músculo y fascia son menos dóciles bajo el frío y no es tan fácil estirarlos (Lowe, 1995). Si el tejido está frío es útil calentar el área con una compresa caliente o unos ejercicios activos leves antes de aplicar los estiramientos. Estas precauciones no son válidas para las breves exposiciones al frío, como las técnicas de rociado frío y estiramiento o hielo en franjas (véase hidroterapia en el Capítulo 10).
Localización y palpación de puntos gatillo de inserción (PGI) Al palpar la banda tensional (véase antes) es posible continuar hasta los puntos de inserción, a cada extremo de la banda. En ellos la palpación debe ser efectuada con cautela, dado que pueden estar inflamados y/o extremadamente sensibles. Los puntos gatillo de fijaciones se forman como resultado de una tensión excesiva y sin alivio en los tejidos de fijación, tanto sean musculotendinosos o periósticos. Si se encuentra gran dolor a la palpación no deberá aplicarse más tensión a las fijaciones, como se haría en las técnicas de estiramiento. La tensión indebida sobre estos tejidos puede provocar o incrementar una respuesta inflamatoria. Los puntos gatillo de fijaciones responden usualmente bien una vez que se ha liberado el punto gatillo central asociado. Entretanto, puede emplearse la crioterapia (tratamiento con hielo) sobre los puntos gatillo de fijaciones, aplicando localmente tracción manual a las fibras tensionadas cercanas al punto gatillo central, para elongar los sarcómeros acortados. Por lo común, los deslizamientos son efectivos para elongar las fibras acortadas. Es especialmente útil aplicar deslizamientos por franjas utilizando un pulgar o ambos. Estos deslizamientos pueden comenzar en el centro de las fibras y ser llevados hacia una de las fijaciones, para repetirlos luego hacia la otra fijación o, usando ambos pulgares, deslizándose desde el centro hacia ambos extremos simultáneamente (Figura 9.6). En sesiones siguientes deben volver a examinarse los puntos gatillo de fijaciones. Si han respondido al tratamiento y no son dolorosos a la palpación o sólo lo son levemente, podrá añadirse al protocolo un abanico de movimiento pasivo y activo.
Herramientas terapéuticas Los profesionales han desarrollado diversas herramientas terapéuticas en un intento por preservar sus pulgares y ma-
Figura 9.6 Los pulgares, cuando se deslizan en direcciones opuestas, proporcionan una tracción precisa de las fibras, con liberación miofascial local.
Cuadro 9.9 Resumen de los protocolos de evaluación según la TNM estadounidense. Deslice donde sea adecuado. Evalúe bandas tensionales usando técnicas de compresión en pinzas. ● Evalúe los sitios de fijación en búsqueda de dolor a la palpación, en particular donde se fijan bandas tensionales. ● Regrese a las bandas tensionales y encuentre nódulos centrales o dolor a la palpación puntual. ● Elongue ligeramente el tejido si los sitios de fijación indican que es lo apropiado o si el tejido puede ser colocado en una posición neutra o próxima a ésta. ● Comprima los PGC durante 8 a 12 segundos (usando técnicas de compresión en pinzas o palpación plana). ● Instruya al paciente para que exhale al aplicar la presión, ya que a menudo ello aumenta la liberación de la contractura. ● La presión correcta debe dar origen a una respuesta de 5 a 7 en la escala de incomodidad. ● Si la respuesta hística comienza en el término de 8 a 12 segundos, se puede seguir por hasta 20 segundos. ● Permita que el tejido repose durante un lapso breve. ● Ajuste la presión y repita, incluyendo la aplicación a otras fibras tensionadas. ● Elongue pasivamente las fibras. ● Estire activamente las fibras. ● El procedimiento puede acompañarse con hidroterapias adecuadas. ● Aconseje al paciente qué procedimientos específicos utilizar para mantener los efectos del tratamiento. ● ●
nos y acceder con mayor facilidad a las fijaciones que yacen por debajo de protrusiones óseas (como la fijación o inserción del infraespinoso bajo la espina del omóplato) o entre estructuras óseas (como los interóseos entre los huesos metacarpianos). Si bien muchas de estas herramientas ofrecen cualidades únicas, las «típicas» de la terapia neuromuscular son un grupo de barras presoras (Figura 9.7), aparentemente introducidas para el trabajo de Raymond Nimmo (1957) en apoyo de sus técnicas de tono receptor. Aunque se requiere
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bón bactericida o con esterilización en frío, o con otros procedimientos recomendados por sus fabricantes. Las descripciones que anteceden se relacionan con la terapia neuromuscular estadounidense. Para evitar confusiones se ofrece a continuación una descripción separada de la técnica neuromuscular europea (de Lief). El lector debe reflexionar acerca de las similitudes y diferencias entre ellas y experimentar con los aspectos que no le sean familiares.
TÉCNICA NEUROMUSCULAR EUROPEA (DE LIEF) (Chaitow, 1996a)
Figura 9.7 El estrés de los pulgares del profesional puede reducirse mediante herramientas terapéuticas apropiadamente sostenidas, como las barras presoras mostradas aquí (reproducido con permiso de Chaitow, 1996a).
tener entrenamiento al lado de la camilla para utilizar estas barras con seguridad, se las ha incluido en este texto para quienes han sido adecuadamente entrenados en su empleo. Se las puede usar además de la presión con el pulgar u otros dedos (o en su lugar), a menos que esté contraindicado hacerlo (algunas contraindicaciones se enumeran luego). Las barras presoras están construidas en madera ligera y están compuestas por una barra cruzada horizontal (arriba) de aproximadamente 2,5 cm y un tallo vertical de aproximadamente 0,6 cm. En el extremo del tallo vertical se observa una punta de goma plana o biselada (recuerda una «T» con un tapón en la punta). La punta plana grande se utiliza para deslizarse sobre vientres musculares planos, como el del tibial anterior, o para hacer presión sobre vientres musculares grandes, como los de los glúteos. La punta biselada pequeña se emplea bajo la espina del omóplato o en el surco laminar, así como para evaluar tendones y músculos pequeños difíciles de alcanzar con el pulgar (como los intercostales). De modo similar puede utilizarse el extremo biselado de una goma de borrar plana. Las barras presoras nunca deben usarse en áreas nerviosas vulnerables, como son las caras laterales del cuello o bajo la clavícula, o en tejidos extremadamente dolorosos a la palpación, o para «cavar» en los tejidos. Los tejidos isquémicos, la fibrosis y las superficies óseas y sus protuberancias pueden «sentirse» a través de las barras como pueden sentirse un grano de arena o una rajadura en la mesa debajo del papel en que se escribe a través de un lápiz. Después de cada uso, las herramientas (barras presoras, borradores u otras que hacen contacto con la piel) deben limpiarse frotándolas con un ja-
La técnica neuromuscular, tal como se utiliza el término en este libro, se refiere a la aplicación manual de presión y deslizamientos (usualmente) digitales especializados, aplicados con la mayor frecuencia por medio del contacto con el pulgar o los otros dedos. Estos contactos digitales pueden tener un objetivo diagnóstico (evaluación) o terapéutico, y el grado de presión empleado varía considerablemente entre estas dos modalidades de aplicación. Desde el punto de vista terapéutico, la TNM tiene por meta producir modificaciones en el tejido disfuncional, estimulando la restauración de la normalidad funcional, con centro sobre todo en la desactivación de los puntos focales de actividad reflexógena, como son los puntos gatillo miofasciales. Un núcleo alternativo de la aplicación de la TNM es la normalización de los desequilibrios hallados en tejidos hipertónicos y/o fibróticos, como finalidad en sí misma o como precursora de la movilización articular. La TNM tiene por fines: brindar beneficios reflejos desactivar los puntos gatillo miofasciales ● preparar al sujeto para otros métodos terapéuticos, como los ejercicios o las manipulaciones ● relajar y normalizar el tejido muscular fibrótico tenso ● aumentar la circulación y el drenaje linfáticos y generales ● ofrecer al profesional información diagnóstica simultánea. ● ●
Existen muchas variaciones de la técnica básica desarrollada por Stanley Lief, cuya elección dependerá de las particulares presentaciones de cada sujeto o de preferencias personales. La TNM puede ser aplicada en forma general o local y en una diversidad de posiciones (sedente, supina, prona, etc.). La secuencia en que las áreas corporales son atendidas no se considera de importancia crítica para el tratamiento general, pero tiene ciertas consecuencias para la reintegración postural, tanto como sucede en el Rolfing ® y en el Hellerwork ®. Los métodos de la TNM que se describen son en esencia los de Stanley Lief y Boris Chaitow (1983). Éste último escribió: Para aplicar con éxito la TNM es necesario desarrollar el arte de la palpación y la sensibilidad de los dedos, sintiendo constantemente las áreas y evaluando toda anomalía en la estructura de los tejidos, en búsqueda de tensiones, contracciones, adherencias, espasmos. Es importante adquirir en la práctica una apreciación de la «sensación» que produce el tejido normal, de mane-
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ra que se sea capaz de reconocer el tejido anormal. Una vez alcanzado cierto nivel de sensibilidad diagnóstica con los dedos será mucho más fácil desarrollar la aplicación consecutiva de la técnica. Todo el secreto consiste en poder reconocer las «anomalías» por cómo se sienten las estructuras hísticas. Habiéndose acostumbrado a comprender la textura y el carácter del tejido «normal», en general la presión aplicada por el pulgar, sobre todo sobre las estructuras vertebrales, debe ser siempre firme pero nunca provocadora de dolor o ardor. En este sentido, la presión a aplicar deberá ser «variable», es decir, con apreciación de la textura y el carácter de las estructuras de los tejidos y acorde a la capacidad de sentir que han desarrollado esos dedos sensibles. El grado de presión aplicado no debe ser constante, dado que el carácter y la textura del tejido son siempre variables. En consecuencia, la presión debe ser aplicada de modo tal que el pulgar sea movido a lo largo de su camino en forma que corresponda a la sensación que transmiten los tejidos. Este factor de variación en la presión de los dedos constituye probablemente la cualidad más importante que un profesional de la TNM pueda aprender, permitiéndole un control más efectivo de la presión y el desarrollo de un mayor sentido diagnóstico, siendo holgadamente menos probable que inflija magulladuras al tejido.
Técnica del pulgar de la TNM Tal como se la emplea en la TNM, la técnica del pulgar, en sus modalidades de evaluación o tratamiento, permite alcanzar una amplia variedad de efectos terapéuticos. La punta del pulgar puede hacer diversos grados de presión, según cuatro abordajes: ● el extremo de la punta puede emplearse para contactos extremadamente focalizados ● las caras medial o lateral de la punta pueden usarse para hacer contacto con superficies angulares o por ejemplo para acceder a estructuras intercostales ● para un contacto más general (menos localizado, menos específico) de tipo diagnóstico o terapéutico se utiliza con frecuencia la amplia superficie de la falange distal del pulgar.
Es usual emplear una sustancia lubricante suave no oleosa para facilitar el paso fácil, sin arrastre, del dedo que palpa. En la aplicación de la técnica del pulgar la mano debe abrirse para hallar equilibrio y control. Las puntas de los dedos proporcionan un punto de apoyo o «puente», con la palma arqueada (Figura 9.8). Esto permite el libre pasaje del pulgar hacia la punta de uno de los dedos, al moverse alejándose del cuerpo del profesional. Durante un deslizamiento único, que cubre aproximadamente 5 a 8 cm, las puntas de los dedos actúan como punto de equilibrio, en tanto la fuerza principal es llevada a la punta del pulgar mediante la aplicación controlada del peso corporal a través del eje longitudinal del brazo extendido. El pulgar y la mano rara vez comunican su propia fuerza muscular, salvo cuando abordan pequeñas contracturas localizadas o «nódulos» fibróticos. Por ende, el pulgar nunca conduce la mano, sino que siempre se arrastra detrás de los dedos estables, cuyas puntas descansan inmediatamente al final de la carrera.
Figura 9.8 Técnica del pulgar en la TNM (reproducido con permiso de Chaitow, 2000).
A diferencia de muchos deslizamientos administrados en el trabajo corporal/el masaje, la mano y el brazo permanecen quietos, mientras el pulgar, aplicando una presión variable, se mueve por los tejidos a evaluar o tratar. La extrema versatilidad del pulgar le permite modificar la dirección de la fuerza impartida de acuerdo con los indicios que brinda el tejido a examinar/tratar. Al deslizarse a lo largo y ancho de dichos tejidos, el pulgar debe transformarse en una extensión del brazo del profesional. Para una más clara evaluación de lo que está palpando, el profesional debe mantener los ojos cerrados para poder notar cada cambio en la textura o el tono del tejido. A fin de que la presión/fuerza puedan transmitirse directamente a su destino, el peso a comunicar debe recorrer una línea tan recta como sea posible, por lo que el brazo no debe ser flexionado en el codo o la muñeca más allá de unos pocos grados. La posición del cuerpo del profesional en relación con la zona en tratamiento es importante para lograr economía de esfuerzos y comodidad. Debe tenerse en cuenta la altura óptima respecto de la colchoneta, camilla, etc., así como el más efectivo ángulo de abordaje de las áreas corporales (Figura 9.9). El grado de presión ejercido dependerá de la naturaleza del tejido a tratar, siendo posibles y de hecho deseables las modificaciones en la presión durante los contactos a todo lo largo y ancho de los tejidos. Cuando está siendo tratado, el paciente no debe sentir dolor, siendo usualmente aceptable sin embargo un cierto grado habitual de molestia, ya que el
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la circulación, la producción de estiramiento localizado, la descongestión, etc. (véase Cuadro 9.4).
Técnica digital de la TNM de Lief
Figura 9.9 Posición del profesional para aplicar la TNM. Nótese el brazo recto para la aplicación de la fuerza desde el peso del cuerpo, con desenvoltura general en su postura.
pulgar, rara vez estacionario, varía su penetración en los tejidos disfuncionales. Un deslizamiento de 5 a 8 cm requerirá por lo general 4 a 5 segundos, rara vez más, a menos que se atienda una zona indurada particularmente obstructiva. Si están siendo tratados puntos gatillo miofasciales, se requerirá por lo común una permanencia más prolongada en un único sitio (o podrá aplicarse presión intermitente); en cambio, para un uso diagnóstico y terapéutico normal el pulgar continúa moviéndose en tanto prueba, descongestiona y trata en general los tejidos. Es imposible precisar las presiones exactas necesarias en una aplicación de TNM, dada la naturaleza misma de su objetivo, que en el momento evaluatorio intenta justamente encontrar la resistencia hística y equipararse a ella, variando la presión de manera continua, en respuesta a lo que está siendo palpado. En el tratamiento consecutivo o sincrónico (con la evaluación) de aquello que se vaya descubriendo durante el examen se usa un mayor grado de presión, que variará en dependencia del objetivo, sea éste inhibir la actividad neural o
En ciertas áreas, la anchura del pulgar impide el grado de penetración adecuado para una evaluación y/o un tratamiento exitosos. Donde esto suceda es apropiado emplear los dedos medio o índice. Lo más probable es que se produzca cuando se intenta acceder a la musculatura intercostal o cuando se pretende ingresar por debajo de los bordes de la escápula en condiciones de tensión o fibrosis. Trabajando desde el lado contralateral, la técnica digital constituye asimismo un útil abordaje en áreas curvadas, como por sobre y por debajo de la cresta ilíaca o la cara lateral del muslo. Los dedos medio o índice deben estar ligeramente flexionados y, según la dirección del apoyo y la densidad de los tejidos, deben ser sustentados por uno de los dedos adyacentes. El ángulo de la presión respecto de la superficie de la piel debe ser de 40 a 50º. Cuando el dedo tratante se apoya, con firme contacto y un mínimo de sustancia lubricante, se crea una deformación tensil entre su punta y el tejido subyacente. Los tejidos son estirados y elevados por el paso del dedo, que al igual que el pulgar debe continuar moviéndose a menos que el tejido indurado denso impida su paso fácil, o hasta que ello ocurra. Estos apoyos pueden repetirse una o dos veces, de acuerdo con cómo lo dicten los cambios en el tejido. La punta del dedo nunca debe guiar el apoyo pero siempre debe seguir a la muñeca, cuya cara palmar será la conductora, ya que la mano se dirige hacia el profesional. Es posible comunicar un mayor grado de tracción sobre los tejidos subyacentes; las reacciones del paciente deben ser tenidas en cuenta para decidir el grado de fuerza a utilizar. Debe esperarse un dolor transitorio o una leve molestia, pero no más que eso. Las áreas más sensibles son indicativas de cierto grado de disfunción asociada, local o refleja. Por tanto, es importante registrar su presencia.
Figura 9.10 Técnica de los dedos de la TNM.
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A diferencia de la técnica del pulgar, en que la fuerza es dirigida en gran parte alejándose del cuerpo del profesional, en general en el tratamiento con los dedos el deslizamiento se da hacia éste. Por consiguiente la posición del brazo se altera, ya que es necesaria la flexión del codo para asegurar que el apoyo del dedo a través de los tejidos ligeramente lubricados es equilibrado. A diferencia del pulgar, que se arrastra hacia las puntas de los dedos mientras el resto de la mano permanece relativamente estacionaria, cuando se aplique un deslizamiento con los dedos toda la mano se moverá. Cierta variación en el ángulo entre la punta del dedo y la piel está bien, y puede ser necesaria una leve variación en el grado de flexión del dedo mismo. Si la resistencia del tejido es marcada, el dedo que trata debe ser sustentado por uno de sus vecinos.
Uso de sustancias lubricantes El uso de una sustancia lubricante durante la aplicación de la TNM facilita el pasaje suave del pulgar o el dedo. Un equilibrio adecuado entre lubricación y adherencia se logra mezclando dos partes de aceite de semilla de colza (o de almendras) y una parte de agua de cal. Es importante evitar la oleosidad excesiva, ya que con ella se perderá el aspecto esencial de tracción ligera producida por el contacto con el dedo. Si se requiere fricción, por ejemplo para lograr una rápida respuesta vascular, no debe utilizarse lubricación.
Variaciones De acuerdo con los síntomas de presentación y la zona comprometida puede llevarse a cabo una serie de procedimientos al mover la mano de un sitio a otro. Éstos pueden ser: deslizamiento superficial en dirección del flujo linfático presión directa a lo largo o a través de la línea axial de las fibras tensionadas ● estiramiento más profundo, alternando «hacer y quebrar» y presión o tracción sobre el tejido fascial ● presión isquémica sostenida o intermitente («inhibitoria»), aplicada en búsqueda de efectos específicos. ● ●
Al administrar una presión variable durante los deslizamientos de evaluación, el profesional debe permanecer constantemente atento a la información que está recibiendo. Es este torrente de información en constante fluctuación lo que determina las variaciones de la presión y la dirección de la fuerza a aplicar. Al moverse el pulgar u otros dedos de un tejido normal a uno tenso, edematoso, fibrótico o fláccido, el monto de la presión requerida para «encontrar y equipararse» variará. Al pasar el pulgar o los dedos a través de estos tejidos modificando la presión aplicada según se describió, cuando se sienta una zona «dura» o tensa, en realidad se debe aligerar la presión, más que aumentarla, dado que el incremento de la presión se sumaría a la tensión de los tejidos, lo que no constituye el objetivo de la evaluación. La metáfora de la vela del barco hinchada por el viento puede ayudar a aclarar este concepto. Si estamos de pie ante el lado convexo de la vela, una mano o un dedo que hiciesen
contacto requerirían una presión mínima para sentir la fuerza del viento del otro lado. En cambio, si el viento fuese suave y la vela no estuviese completamente extendida, una vez dejada de lado la flojedad un contacto manual podría aplicar una presión mucho mayor antes de sentir la fuerza del viento del otro lado. Justamente de esta forma se utiliza la evaluación de la TNM para sentir la «tensión» de los tejidos. Se logra con un contacto ligero, mientras que en el tejido flojo se requiere una mayor presión para sentir lo que se halla más allá de esa flojedad. En la evaluación de los puntos gatillo miofasciales, cuando se nota una sensación de algo «tirante» inmediatamente delante del dedo que contacta al deslizarse a través de los tejidos, la presión se alivia y el pulgar/el dedo se deslizan sobre el área «tirante», pasando a una penetración más profunda para sentir la característica banda tensional y el punto gatillo, momento en el cual se pregunta al paciente si duele y si hay irradiación del dolor o dolor referido. Al efectuar el contacto evaluatorio, toda alteración en dirección de la presión aplicada o en su grado debe producirse en forma gradual, sin cambios repentinos que pudiesen irritar los tejidos o producir una contracción defensiva. En caso de localizar puntos gatillo, como indica la reproducción en el área de destino de un patrón doloroso existente, surgen diversas elecciones posibles. ● El punto debe ser marcado y anotado (en una tarjeta y, de ser necesario, en el cuerpo, mediante un lápiz dermográfico). ● Puede emplearse una presión isquémica/inhibitoria, o de «hacer y quebrar», que se expone a continuación. ● La aplicación de un enfoque de liberación posicional (esfuerzo/contraesfuerzo) reducirá la actividad en el tejido hiperreactivo, como se describe más adelante. ● Podría emplearse el inicio de una contracción isométrica seguida de estiramiento (véanse detalles acerca de la TEM en el Capítulo 10). ● Puede introducirse una combinación de presión, liberación posicional y TEM (técnica de la inhibición neuromuscular integrada [TINI]; véase más adelante y Figura 9.11). ● Pueden utilizarse métodos de spray y estiramiento (spray refrigerante o técnica de enfriamiento, como se expuso en el Capítulo 10). ● Puede emplearse una aguja de acupuntura o una inyección de procaína.
Compresión isquémica variable La presión aplicada a un punto gatillo miofascial puede ser variable, esto es, una presión profunda suficiente como para producir síntomas de dolor referido durante aproximadamente 5 segundos, seguida por alivio de la presión durante 2 a 3 segundos y consecutiva repetición de la presión más fuerte, etc. Esta alternancia se repite hasta que los dolores locales o referidos disminuyan, o bien durante 2 minutos. Un mayor alivio de los patrones hiperreactivos en un punto gatillo puede lograrse por introducción de una posición «tranquila o de reposo» de liberación posicional durante 20 a 30 segundos o por medio de ultrasonido (pulsátil) o aplicación de una toalla caliente a la zona, seguido de deslizamien-
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to. Cualquiera que sea el método utilizado consecutivamente, un requerimiento final seguro será estirar los tejidos para ayudarles a obtener nuevamente su longitud potencial de reposo normal (Simons et al. 1998). Nota: Cualquiera que sea el abordaje empleado, un punto gatillo sólo será efectivamente desactivado si el músculo en que se encuentra es devuelto a su longitud de reposo normal; los métodos de estiramiento como la TEM pueden ayudar a lograrlo.
Un marco de evaluación El tratamiento vertebral básico de Lief sigue un patrón preestablecido. El hecho de que se sugiera un mismo orden de evaluación de los tejidos en cada sesión no significa que cada vez el tratamiento será necesariamente el mismo. La secuencia sugiere un marco y unos puntos de inicio y finalización útiles, pero la terapéutica ofrecida a las diferentes áreas disfuncionales varía según consideraciones individuales. Esto es lo que hace que cada tratamiento sea diferente. En una historia clínica se registrarán las áreas de disfunción junto con todo el material pertinente y los hallazgos diagnósticos adicionales, como puntos gatillo activos o latentes (y sus zonas de referencia), áreas sensibles, hipertónicas, de movilidad restringida, etc. A partir de ese cuadro, superpuesto a la evaluación de las características del cuerpo globalmente considerado, como la postura, así como del estado de la salud en general y del cuadro sintomático, debe surgir un plan terapéutico.
B
C Figura 9.11 A: Se aplica compresión isquémica a un punto gatillo en el supraespinoso. B: Se localiza una posición de comodidad que se mantiene de 20 a 30 segundos. C: Después de la contracción isométrica, se estira el músculo que contiene el punto gatillo.
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Técnica de inhibición neuromuscular integrada (Bailey y Dick, 1992; Chaitow, 1994; Jacobson, 1989; Korr, 1974; Rathbun y Macnab, 1970) En un intento por desarrollar un protocolo terapéutico para la desactivación de los puntos gatillo miofasciales se sugirió una determinada secuencia:
● Se identifica el punto gatillo mediante métodos palpatorios, después de lo cual se aplica una compresión isquémica suficiente como para que el paciente sea capaz de describir que el patrón de dolor referido está siendo activado. ● La secuencia preferida consiste en mantener a continuación el mismo grado de presión durante 5 a 6 segundos, seguidos por 2 a 3 segundos de liberación de la presión.
Cuadro 9.10 Técnicas de liberación posicional. Esfuerzo/contraesfuerzo (Chaitow, 1996b; Jones, 1981; Walther, 1988) Existen muchos métodos diferentes que se dedican al posicionamiento de una zona o del cuerpo entero, de modo tal que provoque una respuesta fisiológica que ayude a resolver la disfunción musculoesquelética. La manera en la que se dan los cambios benéficos parece consistir en una combinación de cambios neuróticos y circulatorios, que se instalan cuando un área bajo padecimiento se coloca en su posición más cómoda, más «fácil» y más libre de dolor. Walther (1988) describe cómo Laurence Jones observó el fenómeno por primera vez.
● el punto doloroso director se haya reducido en, por lo menos, un 75%.
La observación inicial de Jones acerca de la eficacia del contraesfuerzo se produjo en un paciente que no respondía al tratamiento. El paciente no podía dormir debido a su dolor. Jones intentaba hallar una posición cómoda para el paciente con el fin de ayudarle a dormir. Después de 20 minutos de ensayo y error se logró por fin una posición en que se alivió el dolor del paciente. Dejándolo en esa posición por un corto lapso, Jones se asombró de que el paciente saliese de la posición y fuese capaz de quedar de pie erguido, con comodidad. El alivio del dolor fue duradero, y el paciente alcanzó una recuperación sin particularidades.
● Nunca tratar más de 5 puntos «dolorosos a la palpación» en una única sesión, aún menos en individuos sensibles. ● Advertir previamente a los pacientes que, tal como en cualquier otra forma de trabajo corporal que produce un funcionamiento alterado, es inevitable pasar un período de adaptación fisiológica, por lo que habrá una reacción en el día o los días consecutivos a esta forma extremadamente suave de tratamiento. En consecuencia, deben esperarse dolorimiento y rigidez. ● Si hay múltiples puntos dolorosos, como no puede ser de otra forma en la fibromialgia, deben seleccionarse para la primera atención los más proximales y más mediales, es decir, aquellos más cercanos a la cabeza y al centro del cuerpo, más que los distales y laterales. ● De dichos puntos de dolor se seleccionarán para su atención/tratamiento iniciales aquéllos que sean más dolorosos. ● Si se aconseja el autotratamiento de las zonas de dolor y restricción –lo que debe hacerse en todos los casos posibles– se comunicarán al paciente estas reglas (esto es, atender sólo unos pocos puntos en un solo día, esperar una «reacción», seleccionar los puntos más dolorosos y los más cercanos a la cabeza y el centro del cuerpo) (Jones, 1981).
La posición de «comodidad» hallada por Jones para este paciente consistió en una exageración de la posición en que lo mantenía el espasmo; esto hizo que Jones comprendiese los mecanismos involucrados. Toda las áreas que se palpan como inapropiadamente dolorosas responden a algún grado de desequilibrio, disfunción o actividad refleja o se asocian con éstos, lo cual bien puede incluir un esfuerzo agudo o crónico. Jones ha identificado posiciones con puntos dolorosos a la palpación relacionadas con posiciones de esfuerzo particulares; sin embargo, hacerlo en dirección contraria igualmente tiene sentido. Todo punto de dolor hallado durante una evaluación de tejidos blandos podría ser tratado mediante liberación posicional, tanto sea que pueda identificarse o no el patrón de esfuerzo (agudo o crónicamente adaptativo) que lo produce o mantiene. La base común Todos los métodos de TLP movilizan al paciente o a los tejidos afectados alejándolos de las barreras de resistencia y acercándolos a posiciones de comodidad. Los términos abreviados para estos dos extremos son «trabado» y «destrabado». Es posible imaginar una situación en que el uso por Jones de los «puntos de dolor como método de control» sería inapropiado (pérdida de la capacidad de comunicar verbalmente, o sujeto demasiado joven como para verbalizar). En tal caso se requiere un método que permita alcanzar lo mismo sin comunicación verbal. Ello es posible utilizando abordajes «funcionales» que impliquen el hallazgo de una posición de máxima comodidad por medio de la sola palpación, evaluando el estado de «comodidad» en los tejidos. Método El método de strain y contrastrain (SCS) implica mantener la presión sobre el punto doloroso evaluado o examinarlo periódicamente, logrando una posición en que: ●
no haya dolor adicional en cualquier área sintomática, y
Esta posición se mantiene entonces por un lapso apropiado (según Jones, 90 segundos). Reglas del tratamiento mediante ECE Las siguientes «reglas» se basan en la experiencia clínica y deben tenerse en cuenta cuando se utilizan métodos de liberación posicional (ECE, etc.) para el tratamiento del dolor y la disfunción, en particular cuando el paciente se encuentra fatigado, sensible y/o bajo estrés.
Los criterios generales mencionados por Jones para el alivio de la disfunción con que se relacionan estos puntos dolorosos implican dirigir el movimiento de estos tejidos hacia la comodidad, lo que comúnmente comprende los siguientes elementos: ● Para los puntos dolorosos de la superficie anterior del cuerpo, flexión, inclinación lateral y rotación hacia el punto palpado, seguido de sintonización fina para reducir la sensibilidad en por lo menos un 70%. ● Para los puntos dolorosos de la superficie posterior del cuerpo, extensión, inclinación lateral y rotación alejándose del punto palpado, seguido de sintonización fina para reducir la sensibilidad en un 70%. ● Cuanto más cercano se encuentre el punto de dolor a la línea media, menos inclinación lateral y rotación se requerirán, y cuanto más alejado, mayor será la inclinación lateral y la rotación necesarias para alcanzar tranquilidad y comodidad en el punto de dolor (sin que se produzcan dolor o molestia adicionales en cualquier otro lugar). ● A menudo, la dirección hacia la cual se efectúa la inclinación lateral cuando se intenta hallar una posición cómoda debe ser contraria al costado correspondiente al punto doloroso palpado, en especial cuando se trata de puntos de dolor en la superficie posterior del cuerpo.
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Cuadro 9.11 Técnicas de energía muscular (DiGiovanna, 1991; Greenman, 1989; Janda, 1989; Lewit, 1986; Liebenson, 1989, 1990; Mitchell, 1967; Travell y Simons, 1992). Nota: La TEM se describe más ampliamente en el Capítulo 10, con otras variantes adicionales. Evaluaciones y uso de la TEM 1. Cuando se emplea el término «barrera restrictiva» en relación con las estructuras de tejidos blandos, se indica con él los primeros signos de resistencia (según la palpación, según la sensación de «traba o barrera» o de esfuerzo requerido para movilizar el área, o según evidencias visuales u otras evidencias palpatorias), y no el mayor alcance posible de los movimientos disponibles. 2. La ayuda que brinda el paciente es valiosa cuando el movimiento se efectúa hacia un obstáculo o a través de él, siempre que se pueda instruir al paciente para que brinde una cooperación suave y no haga un esfuerzo excesivo. 3. Cuando se aplica la TEM a una restricción articular ello no incluye estiramiento, sino simplemente un movimiento hacia una nueva barrera, siguiendo la contracción isométrica. 4. Durante la aplicación de la TEM no debería experimentarse dolor, si bien es aceptable una leve molestia (estiramiento). 5. Los métodos recomendados proporcionan una base firme para la aplicación de la TEM a músculos y zonas específicos. Mediante el desarrollo de habilidades con que aplicar las TEM, tal como se las describe, puede adquirirse un repertorio de técnicas que ofrecen una amplia base para una elección apropiada en numerosos contextos clínicos. 6. La cooperación respiratoria puede y debe utilizarse como parte de la metodología de la TEM. De ser lo apropiado (dado que el paciente es colaborador y capaz de seguir instrucciones), básicamente el paciente debe inspirar a medida que produce lentamente una contracción isométrica, mantener la respiración
A
durante la contracción por 7 a 10 segundos y soltar el aire durante el lento cese de ésta. Se le debe solicitar que inhale y exhale completamente una vez más luego de la finalización de todo esfuerzo, diciéndole que «suelte completamente». Durante esta última espiración se aborda la nueva barrera o se atraviesa la limitación al estirarse el músculo. Una nota referida al «uso de la respiración correcta» o alguna variante de ella se hallará en el texto que describe las diversas aplicaciones de la TEM. 7. A veces se aconsejan diversos movimientos oculares durante las contracciones isométricas o en su reemplazo y durante los estiramientos (que se describirán en los protocolos terapéuticos para el tratamiento de músculos determinados mediante TEM, específicamente en relación con los escalenos). Contracción isométrica usando inhibición recíproca Indicaciones ● ●
Relajación del espasmo o la contracción musculares. Estiramiento del músculo que alberga un punto gatillo.
Punto de inicio de la contracción. Comenzar la contracción inmediatamente antes del primer signo de resistencia, mientras los tejidos son llevados a través de su recorrido de movimiento. Método. Los antagonistas del (de los) músculo(s) afectado(s) se utilizan en la contracción isométrica para obligar a los músculos acortados a relajarse por vía de la inhibición recíproca. El paciente intenta empujar a través de la barrera restrictiva en contra de la fuerza en dirección contraria realizada por el operador, quien la equipara con precisión.
B
Figura 9.12 A: Evaluación de la «traba»/barrera restrictiva mediante la percepción por parte del profesional de la transición de un movimiento fácil al «esfuerzo» requerido. B: El mismo punto (barrera constituida por el «primer signo de resistencia») es localizado mediante la sensación, obtenida por palpación, de la tensión que ingresa a los tejidos previamente relajados («destrabados») cuando la extremidad inferior es abducida pasivamente (reproducido, con permiso, de Chaitow, L., 1996: Muscle Energy Techniques. Churchill Livingstone, Edimburgo).
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Cuadro 9.11 (Continuación)
Figura 9.13 Tratamiento del psoas mediante TEM después de una contracción isométrica (reproducido, con permiso, de Chaitow, L., 1996: Muscle Energy Techniques. Churchill Livingstone, Edimburgo). Fuerzas. Las fuerzas del operador y el paciente están equiparadas. El esfuerzo inicial abarca aproximadamente un 20% o menos de la fuerza del paciente; si es lo apropiado, se incrementará hasta no más del 50% en contracciones consecutivas. El aumento de la duración de la contracción, hasta 20 segundos, puede ser más efectivo que cualquier incremento en la fuerza.
Fuerzas. Las fuerzas del operador y el paciente están equiparadas. El esfuerzo inicial abarca aproximadamente un 20% de la fuerza del paciente; si es lo apropiado, se incrementará hasta no más del 50% en contracciones consecutivas. El aumento de la duración de la contracción, de hasta 20 segundos, puede ser más efectivo que cualquier incremento en la fuerza.
Duración de la contracción. Inicialmente 7 a 10 segundos, aumentando hasta 20 segundos en contracciones consecutivas si se requiere un mayor efecto.
Duración de la contracción. Inicialmente 7 a 10 segundos, aumentando hasta 20 segundos en contracciones consecutivas si se requiere un mayor efecto.
Acción siguiente a la contracción. La zona (el músculo) se somete a un ligero estiramiento después de asegurar una completa relajación, de ser posible con participación del paciente. El movimiento se llevará a cabo hasta una nueva limitación o hasta la espiración. El estiramiento es mantenido durante no menos de 20 segundos.
Acción siguiente a la contracción. La zona (el músculo) se somete a un ligero estiramiento después de asegurar una completa relajación, de ser posible con participación del paciente. El movimiento se llevará a cabo hasta una nueva limitación o hasta la espiración. El estiramiento es mantenido durante no menos de 20 segundos.
Repeticiones. Después de la tercera repetición, es probablemente poco lo que se ganará.
Repeticiones. Después de la tercera repetición, es probablemente poco lo que se ganará.
Contracción isométrica utilizando relajación postisométrica (también conocida como estiramiento facilitados o neuromusculares)
Contracción dinámica excéntrica (isolítica)
Indicaciones ● ●
Relajación del espasmo o la contracción musculares. Estiramiento del músculo que alberga un punto gatillo.
Punto de inicio de la contracción. En la barrera de resistencia o inmediatamente antes de ella. Método. Los músculos afectados (agonistas) se usan en la contracción isométrica. Los músculos acortados consecutivamente se relajan por vía de relajación postisométrica. El operador intenta empujar a través de la barrera restrictiva contra la fuerza en dirección contraria, equiparada con precisión, que realiza el paciente.
Indicaciones Estiramiento de una musculatura fibrótica tensionada que alberga puntos gatillo. ●
Punto de inicio de la contracción. Poco antes de la barrera restrictiva. Método. El músculo a estirar es contraído y el operador le impide contraerse mediante un superior esfuerzo; la contracción es superada y revertida, de modo que se estira un músculo que está contrayéndose. El origen y la inserción no se aproximan. El músculo es estirado hasta la longitud fisiológica completa en reposo, o tan cerca de ella como sea posible.
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Cuadro 9.11 (Continuación) Fuerzas. La fuerza ejercida por el operador es mayor que la del paciente. En un primer momento el paciente emplea menos que su fuerza máxima. Las contracciones consecutivas se acercan a ésta si la molestia no es excesiva. Duración de la contracción. 2 a 4 segundos. Repeticiones. Una sola vez es lo adecuado, ya que pueden provocarse microtraumatismos. Precaución. Deben evitarse contracciones isolíticas excéntricas en los músculos de cabeza/cuello o en general si el paciente está debilitado, es muy sensible al dolor o presenta osteoporosis.
Figura 9.14 Tratamiento mediante TEM isolítica del TFL en que se aplican simultáneamente contracción y estiramiento del músculo (reproducido con permiso de Chaitow, L., 1996: Muscle Energy Techniques. Churchill Livingstone, Edimburgo).
● Este patrón se repite durante hasta 2 minutos, hasta que el paciente informa de que los síntomas (de dolor) locales o referidos se han reducido o que el dolor ha aumentado, un fenómeno raro pero lo suficientemente significativo como para interrumpir la aplicación de presión. ● En consecuencia, si al volver a aplicar la presión durante esta secuencia de «hacer y quebrar» el dolor informado se reduce o crece (o si pasan 2 minutos sin que se informe de ninguno de estos cambios), el componente de compresión isquémica de la TINI cesa. ● En ese momento se introduce nuevamente la presión; a cualquier grado de dolor observado se le asigna un valor de 10 y se le pide al paciente que brinde información en forma de «puntuaciones» del dolor que siente al reposicionar la zona de acuerdo con los criterios del método de liberación posicional (Cuadro 9.10). Se busca una posición que reduzca el dolor a una puntuación de 3 o menos. ● Esta «posición de comodidad» se mantiene no menos de 20 segundos para permitir la recontextualización neurológica, la reducción de la actividad de los nociceptores y el aumento del intercambio circulatorio local. ● En este momento se da inicio a una contracción isométrica centrada en la musculatura que rodea al punto gatillo (véase técnica de energía muscular, Cuadro 9.11) y a continuación se estiran los tejidos localmente y, de ser posible, en forma tal que involucre a todo el músculo. ● En algunos casos también se encuentra útil para completar el tratamiento el agregado de la activación reeducativa de los antagonistas del músculo que aloja el punto gatillo mediante los métodos de Ruddy (véase Cuadro 9.12). ● Éste es el protocolo de la técnica de inhibición neuromuscular integrada (TINI).
Fundamentación de la TINI Cuando se palpa un punto gatillo mediante presión directa de un dedo o el pulgar y los mismos tejidos en que se encuentra el punto gatillo están posicionados para alejar el dolor (o su mayor parte), durante la aplicación de la libera●
Cuadro 9.12 Técnica de energía muscular pulsante de Ruddy. Un promisorio agregado a esta secuencia tiene en cuenta la potencialidad de los métodos desarrollados hace algunos años por el médico osteópata T. J. Ruddy (1962). En las décadas de 1940 y 1950, Ruddy desarrolló un método de contracciones pulsantes rápidas contra resistencia, que denominó «ducción resistiva rítmica rápida». Por razones obvias, se aplica ahora al método de Ruddy el nombre «técnica de energía muscular pulsante». Su uso más simple aborda el tejido o la articulación disfuncionales mantenidos en su barrera restrictiva, momento en que el paciente (lo que constituye la situación ideal, o el profesional, si el paciente no puede colaborar adecuadamente con las instrucciones) introduce una serie de fuerzas rápidas mínimas (2 por segundo) en dirección del obstáculo y en contra de la resistencia del profesional. Se exige un esfuerzo inicial mínimo, para emplear las palabras de Ruddy, «sin fluctuaciones ni rebotes». La aplicación de este abordaje condicionante implica, como señala Ruddy, contracciones «cortas, rápidas y rítmicas, que incrementan gradualmente su amplitud y el grado de resistencia, condicionando así al sistema propioceptivo mediante movimientos rápidos». Ruddy supone que es probable que los efectos incluyan una mejor oxigenación y una mejor circulación venosa y linfática en toda la zona tratada. Por otra parte, cree que el método ejerce influencia sobre la postura tanto estática como cinética, debido a los efectos sobre las vías aferentes propioceptiva e interoceptiva, ayudando así a mantener un «equilibrio dinámico» que comprende «un equilibrio homeostático en términos químicos, físicos, térmicos, eléctricos y líquidos hísticos». En un contexto en que una musculatura hipertónica tensa, posiblemente acortada, ha sido tratada mediante estiramiento, es importante comenzar a facilitar y fortalecer los antagonistas inhibidos y debilitados. Esto es válido tanto si los músculos hipertónicos fueron tratados solamente por razones de acortamiento/hipertonicidad como porque acogen puntos gatillo activos en sus fibras. La introducción de un procedimiento de energía muscular pulsante como el de Ruddy, incluyendo a estos antagonistas inhibidos, ofrece la oportunidad de: reeducación propioceptiva facilitación del fortalecimiento de los antagonistas debilitados ● mayor inhibición de los agonistas tensos ● aumento de la circulación y el drenaje locales ● y, al decir de Liebenson (1996), «reeducación de patrones motores, de base refleja subcórtica». ● ●
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ción posicional las fibras más tensas en que se alberga el punto gatillo estarán en una posición de cierta comodidad. ● En ese momento, el punto gatillo ya habría recibido presión isquémica inhibitoria directa y nuevamente se hallaría bajo ella, y habría sido posicionado de modo tal que los tejidos que lo alojan estarían (relativamente o completamente) relajados. ● Tras un período de 30 a 60 segundos en esta posición de comodidad, el paciente introduce una contracción isométrica
BIBLIOGRAFÍA
a los tejidos y la mantiene de 7 a 10 segundos, incluyendo las fibras precisas que habían sido reposicionadas para lograr la liberación posicional. ● El efecto de esto sería producir en estos tejidos (después de la contracción) una reducción del tono. Dichos tejidos podrían ser estirados entonces localmente o de manera que abarcaran todo el músculo, de acuerdo con su localización, estirándose así las fibras destinatarias específicas.
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EN ESTE CAPÍTULO: Hidroterapia y crioterapia 131 Cómo trabaja el agua sobre el cuerpo humano 131 Compresa calentadora 131 Alternancia de calor y frío: hidroterapia constitucional (aplicación casera) 132 Baño neutro 133 Baños alternantes 133 Baños de asiento alternantes 133 Compresas de hielo 134 Refrigerantes de hielo como forma de tratamiento de puntos gatillo 134 Técnica de inhibición neuromuscular integrada 135 Método 1 de la TINI 136 Fundamentación de la TINI 136 Facilitación recíproca de los antagonistas de Ruddy (FRAR) 137 Técnicas de drenaje linfático 138 Masaje 138 Petrissage 138 Amasado 139 Inhibición 139 Effleurage (roce superficial) 139 Vibración y fricción 139 Fricción transversa 139 Explicación de los efectos 140 Movilización y articulación 140 Notas acerca de los deslizamientos apofisarios naturales sostenidos (DANS) 141 Técnicas de energía muscular (TEM) y sus variantes 142 Explicación neurológica de los efectos de la TEM 142 Uso de la cooperación respiratoria 143 Uso de los movimientos oculares 143 Variaciones de la técnica de energía muscular 143 Técnicas de liberación miofascial (TLM) 145 Ejercicio 1: Liberación miofascial paravertebral longitudinal 146 Ejercicio 2: Liberación del subescapular de la fascia del serrato anterior 146 Técnicas de liberación posicional (TLP) 147 La hipótesis propioceptiva 147 La hipótesis nociceptiva 148 Resolución de restricciones mediante las TLP 148 La hipótesis circulatoria 149 Variaciones de las TLP 149 Rehabilitación 153 Técnicas adicionales de estiramiento 153 Estiramiento facilitado 153 Variaciones de la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) 154 Estiramiento aislado activo (EAA) 154 Estiramientos del yoga (y estiramientos estáticos) 154 Estiramiento balístico 154
10 Modalidades y técnicas terapéuticas asociadas
Las técnicas descritas en este capítulo representan los métodos que los autores consideran más útiles en combinación con la TNM (tanto en la versión de Lief como en la estadounidense, según se detalló en el Capítulo 9). Esto no significa proponer que otros métodos destinados al tratamiento de la disfunción de tejidos blandos sean necesariamente menos efectivos o inapropiados. En cambio, sí tiene sentido resaltar que, en base a su experiencia clínica, los autores saben de la utilidad de los métodos que se describen e incorporan a todo lo largo de este texto dedicado a las aplicaciones clínicas, como son por ejemplo las variaciones respecto del tema de la técnica de energía muscular (TEM), la técnica de liberación posicional (TLP) y la técnica de liberación miofascial (TLM). También son mencionados con frecuencia los métodos de masaje tradicionales, así como las técnicas de drenaje linfático. Todas estas metodologías requieren un entrenamiento adecuado, por lo que las descripciones y explicaciones que se ofrecen en este capítulo no intentan reemplazar esa exigencia. El material de este capítulo describe tanto la metodología empleada en las diferentes técnicas como algunos de los principios subyacentes que ayudan a explicar sus mecanismos. Los métodos que se describirán son: acupuntura/acupresión (véase Cuadro 10.1) hidroterapia/crioterapia ● técnica de inhibición neuromuscular integrada (TINI), incluida la facilitación recíproca de los antagonistas de Ruddy (FRAR) ● drenaje linfático ● masaje ● técnicas de movilización ● técnica de energía muscular (TEM) ● técnicas de liberación miofascial (TLM) ● técnicas de liberación posicional (TLP, incluido el esfuerzo/contraesfuerzo (ECE)) ● técnica de energía muscular pulsante de Ruddy ● técnicas de estiramiento (diferentes de la TEM). ● ●
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Cuadro 10.1 Acupuntura y puntos gatillo. Los puntos de acupuntura se sitúan en localizaciones anatómicas bastante precisas que pueden ser corroboradas mediante detección eléctrica, quedando evidenciado cada punto por una pequeña zona de resistencia eléctrica disminuida (Mann, 1963). Cuando están «activos», presumiblemente debido a estimulación eléctrica refleja, estos puntos se hacen aún más fácilmente detectables, dado que la resistencia eléctrica se reduce todavía más. La piel que los cubre también se altera y se hace hiperalgésica y fácil de palpar, a diferencia de la piel circundante. De ese modo, simulan las características de los puntos gatillo (véase Capítulo 6 respecto del análisis de las características de la piel en relación con los puntos gatillo). Los puntos de acupuntura también se hacen sensibles a la presión, lo cual es valioso a la hora de la evaluación, puesto que el hallazgo de áreas sensibles durante la palpación o el tratamiento es de importancia diagnóstica. Las zonas sensibles y dolorosas pueden bien constituir puntos de acupuntura «activos» (o tsubo, en japonés) (Serizawa, 1980). Estos puntos no sólo son detectables y sensibles, sino que también pueden tratarse por medio de técnicas de presión directa (véase más adelante). Con referencia a la existencia de estos puntos, Serizawa (1980) debate una teoría de los «reflejos nerviosos». La teoría de los reflejos nerviosos mantiene que cuando en un órgano interno se produce una situación anormal se instalan alteraciones cutáneas y musculares relacionadas con ese órgano por medio del sistema nervioso. Estas alteraciones suceden como actos reflejos. El sistema nervioso, que se extiende a todo lo largo de los órganos internos, al igual que por la piel, los tejidos subcutáneos y los músculos, transmite constantemente información acerca de la situación física a la médula espinal y el encéfalo. Estos impulsos informativos, de naturaleza centrípeta, desencadenan un acto reflejo que hace que los síntomas del trastorno del órgano interno se manifiesten en las superficies corporales. (...) La relación íntima entre los órganos internos y externos posee asimismo un efecto inverso; es decir, la estimulación de la piel y los músculos afecta al estado de los órganos y tejidos internos. Claramente es evidente un vínculo conceptual entre las fuerzas que subyacen a los puntos de acupuntura/tsubo y las explicaciones referidas a la facilitación (Capítulo 6). ¿Constituyen los puntos de acupuntura y los puntos gatillo el mismo fenómeno? Los investigadores del dolor Wall y Melzack (1989), así como Travell y Simons (1992), sostienen que hay poca diferencia, si hay alguna, entre los puntos de acupuntura y la mayor parte de los puntos gatillo. Puesto que espacialmente ocupan las mismas posiciones en por lo menos el 70% de los casos (Wall y Melzack, 1989), a menudo hay coincidencia terapéutica toda vez que un punto gatillo podría «confundirse» con un punto de acupuntura activo y viceversa. Wall y Melzack llegaron a la conclusión de que «los puntos gatillo y los puntos de acupuntura, cuando son utilizados para el control del dolor, si bien fueron descubiertos independientemente y denominados de modo diferente, representan el mismo fenómeno». No obstante, Baldry (1993) señala diferencias en cuanto a su conformación estructural. Expresa: Parece probable que sean de dos tipos diferentes y que su estrecha relación espacial se deba a que hay puntos de acupuntura inervados por fibras aferentes A delta (receptores de transmisión rápida con umbral elevado y sensibles a estímulos vivamente puntuales o a la estimulación producida mediante calor) en la piel y los tejidos subcutáneos que se encuentran inmediatamente por sobre los puntos gatillo inervados predominantemente por fibras aferentes C (de transmisión lenta, ampliamente distribuidos y
sensibles a estímulos químicos –como los relacionados con las células dañadas–, mecánicos o térmicos). Es claro que la estimulación de una zona que contenga tanto un punto de acupuntura como un punto gatillo ejercerá influencia sobre ambos tipos de transmisión neural y ambos «puntos». Qué vía de estimulación refleja produce el efecto terapéutico o si otros mecanismos operan conjuntamente –por ejemplo, la liberación de endorfinas– es algo que sigue abierto a debate. Esta exposición puede ser ampliada si incluimos la vasta disposición de otras influencias reflejas identificadas por otros sistemas, entre ellas los reflejos neurolinfáticos y neurovasculares, y otros investigadores (Chaitow, 1996b). En tanto los conceptos orientales tradicionales se centran en los desequilibrios de energía (Qi) en reacción a los puntos de acupuntura, existe también una cantidad de interpretaciones occidentales. Melzack (1977) supuso que los puntos de acupuntura representan áreas de actividad fisiológica anormal que producen un continuo ingreso de información de bajo nivel al SNC. Sugiere que eventualmente esto podría dar lugar a una combinación con estímulos nocivos provenientes de otras estructuras, inervadas por los mismos segmentos, para producir una mayor conciencia de dolor y sufrimiento. Halló razonable presumir que los puntos gatillo y los puntos de acupuntura representan el mismo fenómeno, habiendo hallado que la localización de los puntos gatillo en los mapas occidentales y los puntos de acupuntura comúnmente utilizados en condiciones de dolor mostraban en cuanto a su posición una notoria correlación del 70%. Lewith y Kenyon (1984) aportan una variedad de sugerencias en relación con los mecanismos por los cuales la acupuntura (o la acupresión) logran sus resultados de alivio del dolor. Entre ellas están explicaciones neurológicas tales como la teoría de control de la puerta de entrada. En sí misma, ésta es considerada una explicación incompleta, demostrándose que también están implicados en la modificación de la percepción del dolor por el paciente factores humorales (liberación de endorfinas, etc.) y psicológicos. Se piensa que el mecanismo de la acupresión consiste en una combinación de elementos neurológicos reflejos y directos, así como la participación de una variedad de secreciones, como las encefalinas y las endorfinas. También se conjetura que algunas de estas influencias operan durante el tratamiento manual de los puntos gatillo (véase Capítulo 6). Puntos Ah-Shi El método de la acupuntura también incluye el tratamiento de los puntos no enumerados en los mapas de meridianos, conocidos como puntos Ah-Shi. Éstos comprenden todos los puntos que surgen en forma espontánea, por lo general en relación con problemas o enfermedades articulares determinados. Mientras dure su sensibilidad se los tiene por adecuados para un tratamiento con agujas o mediante presión. En consecuencia, estos puntos pueden ser considerados idénticos a los puntos «dolorosos a la palpación» descritos por Laurence Jones (1995) en su método de strain y contrastrain, y asimismo coinciden con frecuencia con puntos gatillo establecidos (véase más adelante). No está dentro de las intenciones de este libro brindar instrucciones acerca del método de la acupuntura ni hacer suyos los puntos de vista expresados por la acupuntura tradicional en relación con los meridianos y su propuesta conexión con órganos y sistemas. Sin embargo, sería corto de vista ignorar el conocimiento acumulado, que ha conducido a muchos miles de hábiles practicantes a atribuir un papel particular a estos puntos. En lo que concierne a la terapia manual, parece valioso tomar conciencia de los papeles atribuidos a determinados puntos de acupuntura e incorporarlos a los contextos diagnóstico y terapéutico. En la técnica neuromuscular básica, al palpar y buscar en los tejidos blandos estamos obligados a atravesar zonas sensibles que se relacionan con dichos puntos.
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HIDROTERAPIA Y CRIOTERAPIA (Boyle y Saine,
Compresa calentadora
1988; Chaitow, 1999; Kirchfeld y Boyle, 1994; Licht, 1963)
En Europa se denomina «compresa fría» y es un método simple pero efectivo. Se toma una tela fría y mojada (lo mejor es el algodón), bien estrujada en agua fría, y se aplica a una zona que inmediatamente se cubre de forma tal que quede aislada, permitiendo que el calor corporal se transmita a la sustancia fría. A menudo se utiliza una cubierta plástica para evitar que la humedad se difunda y aislar aún más el material. Cuando la pieza fría toca la piel por primera vez se desencadena un estímulo reflejo que produce aflujo de sangre, que retorna fresca y oxigenada. Al calentarse lentamente, la compresa logra un efecto profundamente relajante, con reducción del dolor. Es éste un método ideal para un autotratamiento de primeros auxilios en casos como:
Cómo trabaja el agua sobre el cuerpo humano Cuando se aplica a los tejidos algo frío o caliente, los músculos se relajan y los vasos sanguíneos se dilatan. Esto hace que llegue más sangre a esos tejidos. A menos que haya actividad (como ocurriría en el caso de músculos que se contraen y relajan durante el ejercicio o por deslizamientos de effleurage, roce) o a menos que una aplicación de frío de algún tipo siga a la aplicación de calor, los tejidos tenderán a congestionarse. Por tal razón, en el método de la hidroterapia casi siempre una aplicación fría sigue a una caliente. Cuando se aplica frío breve a los tejidos se causa vasoconstricción de los vasos sanguíneos locales. Esto tiene por efecto descongestionar los tejidos y es rápidamente seguido por una reacción en que los vasos sanguíneos se dilatan y los tejidos son inundados con sangre fresca, rica en oxígeno. Las aplicaciones alternadas de calor y frío producen intercambio circulatorio y mejoran el drenaje y el aporte de oxígeno a los tejidos, ya se trate de músculos, piel u órganos. Dos importantes reglas de la hidroterapia son las siguientes: Casi siempre debe producirse una breve aplicación de frío, o inmersión, después de una caliente, y preferiblemente también antes de ésta (a menos que se indique lo contrario) ● Cuando se aplica calor, esta aplicación nunca debe ser lo suficientemente caliente como para escaldar la piel, sino siempre soportable. ●
Los siguientes son principios generales de las aplicaciones de calor y frío: ● Las aplicaciones breves de frío (menos de 1 minuto) estimulan la circulación. ● Las aplicaciones prolongadas de frío (más de 1 minuto) deprimen la circulación y el metabolismo. ● Las aplicaciones prolongadas de calor (más de 5 minutos) producen vasodilatación y pueden dejar el área congestionada y estática, requiriendo una aplicación de frío o masaje para ayudar a restaurar la normalidad. ● Las aplicaciones breves de calor (menos de 5 minutos) estimulan la circulación, pero las prolongadas (más de 5 minutos) deprimen tanto la circulación como el metabolismo. ● Las aplicaciones breves de calor seguidas por otras breves de frío causan alternancia circulatoria, seguida del retorno a la normalidad. ● El calor se define como 36,7-40º centígrados (98-104º Fahrenheit). Cualquier calor mayor a éste es indeseable y peligroso. ● Las aplicaciones o baños neutros, a temperatura corporal, son muy calmantes y relajantes. ● El frío se define como 12,7-18,3º C (55-65º F). ● Cualquier temperatura inferior es muy fría; las temperaturas superiores se dividen en:
fresca (18,5-26,5º C/66-80º F) tibia (26,5-33,3º C/81-92º F) - neutra/cálida (33,8-36,1º C/93-97º F). ● ●
articulaciones dolorosas mastitis ● dolor de garganta (se coloca la compresa en la garganta, de oreja a oreja, sosteniéndola en la parte alta de la cabeza) ● dolor lumbar (véase más adelante compresa para el tronco) ● dolor torácico por bronquitis. ● ●
Materiales ● Una pieza única o doble de tela de algodón lo suficientemente grande como para cubrir la zona a tratar (doble para personas con buena circulación y vitalidad, única para personas con circulación y vitalidad sólo moderadas). ● Una pieza de lana o franela (la toalla no es tan efectiva) más grande que la pieza de algodón, de manera que pueda cubrirla completamente sin que sobresalgan los bordes. ● Material plástico del mismo tamaño que la pieza de lana. ● Agujas imperdibles. ● Agua fría.
Método ● Se sumerge y se escurre bien la pieza de algodón en agua fría, de modo que esté húmeda y no gotee. ● Se la coloca sobre el área dolorida y se cubre inmediatamente con la pieza de lana o franela y, si se lo utiliza, también con el material plástico, que se asegura con alfileres. ● La compresa debe quedar lo suficientemente firme como para asegurar que no haya acceso de aire demasiado frío, pero no tan ajustada como para impedir la circulación. ● La pieza fría debe calentarse rápidamente, dando sensación de comodidad; después de algunas horas ha de estar prácticamente seca. ● La pieza de algodón debe ser lavada antes de volver a ser utilizada, ya que absorbe desechos ácidos del cuerpo. ● Una compresa calentadora local (para una única articulación) se utiliza hasta cuatro veces por día, dejando por lo menos 1 hora entre aplicaciones. Lo ideal es dejarla durante toda la noche.
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Precaución Si por cualquier razón la compresa sigue fría después de 20 minutos (la compresa puede estar demasiado mojada o demasiado floja, o la vitalidad puede no ser adecuada para la tarea de calentar la compresa), se quitará y se aplicará a la zona una fricción enérgica con una toalla.
Compresa de tronco: ejemplo de compresa calentadora La compresa de tronco carece de contraindicaciones y es útil en los estadios tanto agudo como crónico del dolor lumbar. Los materiales son los siguientes: Una o dos capas de algodón lo suficientemente anchas como para abarcar desde la axila hasta la pelvis y largas como para rodear el cuerpo una vez sin superposición. ● Una capa de lana o franela, de casi las mismas dimensiones que las del algodón pero algo más ancha y un poco más larga, de modo que nada de la pieza de algodón tenga contacto con el aire. ● Alfileres de gancho y agua fría. ● Un ambiente cálido. ●
La pieza de algodón se moja y se escurre en agua fría de manera que quede húmeda, sin gotear, y se enrolla alrededor del tronco para cubrir la zona desde la axila hasta la pelvis. Inmediatamente debe ser cubierta con la pieza seca de lana/franela, que se fija con alfileres de manera que cubra la pieza húmeda de algodón sin que sobresalgan sus bordes. Se pide al paciente que permanezca en decúbito y se lo cubre con una manta. El método puede emplearse durante unas pocas horas por el día o por la noche. ● En un lapso de aproximadamente 5 minutos ha de desvanecerse toda sensación de frío y se debe sentir comodidad en contacto con la pieza. Si se sigue sintiendo frío después de 5 minutos, la compresa debe quitarse. ● Después de unos 20 minutos se debe empezar a sentir calor bajo la compresa, sensación que debe mantenerse durante varias horas, hasta que se «hornee» a sí misma, secándose. ● El frío inicial tiene un efecto descongestivo, seguido por un período de temperatura neutra (aproximadamente a temperatura corporal) que afloja la musculatura, a lo que continúa un lapso de calor húmedo que incrementa aún más esta relajación. ● Si el paciente es de constitución fuerte y buena vitalidad y no le influye adversamente, el frío se utilizarán dos capas de algodón húmedo siguiendo los mismos principios, a fin de lograr un efecto más poderoso. ● Este método se emplea tres o cuatro veces por semana (en días alternados), durante los estadios agudos o crónicos del dolor de espalda. ● La pieza de algodón debe ser lavada en profundidad antes de volver a utilizarla, ya que absorberá desechos ácidos del cuerpo, capaces de irritar la piel.
Alternancia de calor y frío: hidroterapia constitucional (aplicación casera) Efectos La hidroterapia constitucional tiene un efecto de «equilibrio» inespecífico, al reducir el dolor crónico, aumentar la función inmune y promover la salud. No tiene contraindicaciones, ya que el abanico del contraste de temperaturas con que se aplica puede ser modificado para abarcar cualquier grado de sensibilidad, fragilidad, etc.
Materiales Algún lugar donde el paciente pueda estar tumbado. Una sábana de dos plazas plegada en dos, o dos sábanas de una plaza. ● Dos mantas (de lana si es posible). ● Dos toallas de baño (cuando se las pliega en dos, cada parte debe alcanzar de lado a lado y de hombros a caderas). ● Dos toallas pequeñas (cada una extendida debe tener el mismo tamaño que la toalla grande plegada en dos). ● Agua fría y caliente (véase temperatura en las notas que siguen). ● ●
Este método no puede ser de autoaplicación, ya que se requiere ayuda.
Método 1. El paciente se desviste y se acuesta en posición supina entre las sábanas y debajo de la manta. 2. Se colocan dos toallas de baño, calientes y plegadas (cuatro capas), directamente sobre la piel del tronco del paciente (de hombros a caderas, de lado a lado). 3. El paciente queda cubierto por sábana y manta durante 5 minutos. 4. El ayudante retorna con una toalla pequeña caliente y otra fría. 5. La «nueva» toalla caliente se coloca sobre las cuatro toallas calientes «antiguas» y la pila de toallas se retira, de modo que queda sobre la piel directamente la toalla caliente. Las toallas antiguas se descartan. 6. De inmediato, se coloca la toalla fría sobre la nueva toalla caliente y se retira esta última, de manera que la fría quede sobre la piel. La toalla pequeña caliente se descarta. 7. El paciente es cubierto con una sábana y así permanece por 10 minutos o hasta que la toalla fría se caliente. 8. La toalla previamente fría (y ahora caliente) se retira y el paciente pasa a la posición prona. 9. Se repiten los pasos 2 a 9 en el dorso del paciente.
Notas ● Si se usa una cama deben tomarse precauciones para evitar que ésta se moje.
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● En este contexto, el agua estará «caliente» si presenta una temperatura lo suficientemente elevada como para impedir que una mano permanezca en ella durante más de 5 segundos. ● El agua más fría proveniente de un grifo es adecuada para la toalla «fría». En veranos cálidos, la adición de hielo al agua en que se retuerce esta toalla es aceptable si el contraste de temperaturas es aceptable para el paciente. ● Si el paciente siente frío después de colocada la toalla fría puede administrarse un masaje de espalda, pies o manos (a través de la sábana y la manta) para calentarlo. ● La aplicación del método puede ajustarse para cumplir con las necesidades individuales variando la brecha entre caliente y frío de modo tal que el contraste sea pequeño, por ejemplo en un sujeto en quien la función inmune y el grado general de vulnerabilidad sean pobres, o grande (muy caliente y muy frío) en alguien cuya constitución sea robusta. ● El método puede emplearse una o dos veces por día, según necesidad.
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● El agua puede ser calentada periódicamente pero no debe exceder el límite de 36,1º C (97º F). ● La duración del baño debe ser de 30 minutos a 2 horas. ● Luego del baño el paciente debe reposar en cama durante por lo menos 1 hora.
Baños alternantes Alternando agua caliente y fría de diferentes modos es posible lograr profundos efectos circulatorios. ● La alternancia de los baños es útil en todos los procesos que impliquen congestión e inflamación, locales o generales, así como para lograr un efecto tónico global. ● La alternancia de los baños de asiento es ideal para las venas varicosas y las hemorroides.
Contraindicaciones
Baño neutro Un baño neutro, en el cual la temperatura corporal es la misma que la del agua, posee una profunda influencia relajante sobre el sistema nervioso. Era el principal método para calmar a pacientes violentos y alterados en los asilos de enfermos mentales del siglo XIX. El baño neutro es útil en los casos de ansiedad, cuando hay sentimientos relacionados con el «estrés» y para el alivio del dolor crónico y el insomnio.
Contraindicaciones Deben evitar este método las personas con afecciones cutáneas que reaccionan mal al agua o presentan una enfermedad cardíaca grave.
Materiales ● ● ●
Una bañera. Agua. Un termómetro para el agua.
Método ● Se llena la bañera con agua tan cercana a los 36º C (97º F) como sea posible. ● El baño hace mejor su efecto con el agua a una temperatura tan cercana a la corporal como pueda lograrse. ● La inmersión en agua a esta temperatura neutra posee una actividad profundamente relajante, con efecto sedante sobre el sistema nervioso. ● El paciente se sumerge en el agua de modo que ésta le cubra los hombros. La nuca debe descansar sobre una toalla o esponja. ● Debe haber un termómetro sumergido en el agua de baño a fin de asegurar que la temperatura no caiga por debajo de 33,3º C (92º F).
Los baños alternantes no deben emplearse si hay hemorragia, cólicos o espasmos, enfermedad cardíaca aguda o crónica grave o infecciones vesicales o renales agudas.
Materiales ●
Recipientes adecuados para contener agua caliente y
fría. ● Si debe sumergirse toda la región pelviana se requiere una gran tina de plástico u otro material (un antiguo baño pelviano es lo mejor), junto con un pequeño recipiente para inmersión simultánea de los pies. ● Un termómetro de agua. ● Agua caliente y fría.
Método ● Si el tratamiento se dirige a una zona localizada, como el brazo, la muñeca o el tobillo, ésta debe sumergirse alternativamente en agua caliente y fría, siguiendo los ritmos que se dan más adelante para los baños de asiento alternantes. ● Para un tratamiento de inmersión localizada pueden colocarse cubos de hielo en el agua fría a fin de lograr mayor contraste. ● Si la zona no es adecuada para su tratamiento por inmersión (el cual podría resultar embarazoso en el caso de un hombro o una rodilla), la aplicación de temperaturas calientes y frías es posible mediante el uso de toallas embebidas en agua de la temperatura apropiada y ligeramente retorcidas, siguiendo los ritmos temporales que se mencionan luego respecto de los baños de asiento.
Baños de asiento alternantes Estos baños comprenden la inmersión del área pélvica (nalgas y caderas, hasta el ombligo) en agua de cierta tem-
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peratura, en tanto que los pies se encuentran sumergidos en agua de la misma temperatura o bien de una contrastante. La secuencia a seguir en los baños pélvicos alternantes es la que ofrecemos a continuación: ● Sentado 1 a 3 minutos en agua caliente (41-43º C/106110º F) ● 15 a 30 segundos en agua fría (alrededor de 15º C/60º F) ● 1 a 3 minutos en agua caliente ● 15 segundos en agua fría.
De ser posible, durante las inmersiones de cadera los pies deberían hallarse en agua de temperatura contrastante, de forma que cuando las caderas se encuentren en agua caliente los pies reciban agua fría y viceversa. Si esto es de difícil organización, se harán solamente las inmersiones alternantes de cadera.
Compresas de hielo El hielo causa vasoconstricción en los tejidos con que toma contacto debido a la gran cantidad de calor que absorbe al transformarse de sólido en líquido. El tratamiento con compresas de hielo es útil en los siguientes casos: todos los esguinces y traumatismos bursitis y otras tumefacciones o inflamaciones articulares (a menos que el frío agrave el dolor) ● odontalgias ● cefaleas ● hemorroides ● mordeduras y picaduras. ● ●
Contraindicaciones Las aplicaciones de hielo se hallan contraindicadas sobre el abdomen durante problemas vesicales agudos, sobre el tórax durante un asma aguda y en caso de cualquier proceso agravado por el frío.
Materiales ● Una pieza de franela o lana lo suficientemente grande como para cubrir el área a tratar. ● Toallas. ● Hielo. ● Alfileres de gancho. ● Plástico. ● Vendas.
Método ● Se coloca hielo molido en una toalla de un grosor de hasta 2,5 cm. ● Se pliega la toalla y se cierra con alfileres a fin de que quede contenido el hielo. ● Se dispone una pieza de lana o franela sobre el sitio dolorido y sobre ella se coloca la compresa de hielo.
● La compresa se cubre con el plástico y la venda se usa para mantener todo en su lugar. ● Las ropas y el ropaje de cama se protegen con otros plásticos y toallas. ● La compresa de hielo se deja en el lugar hasta media hora, repitiendo después de 1 hora si ha sido útil.
Refrigerantes de hielo como forma de tratamiento de puntos gatillo Enfriar y estirar un músculo que aloja un punto gatillo ayuda rápidamente a desactivar la conducta neurológica anormal del sitio. Travell (1952) y Mannell (1974) describieron estos efectos en detalle. Simons et al. (1998) señalan que «aplicar spray y estiramiento es el método no invasivo aisladamente más efectivo para inactivar puntos gatillo agudos» y que el componente de estiramiento es la verdadera acción, en tanto el rociado es una distracción. Expresan también que el spray se aplica antes del estiramiento o durante éste y no después de que el músculo ya haya sido elongado. Travell y Simons (1992; Simons et al. 1998) desestiman el uso de sprays refrigerantes para enfriar el área por consideraciones ambientales relacionadas con la depleción de ozono, instando en cambio a usar la frotación con hielo de manera similar a como se emplea el spray, para alcanzar los mismos resultados. El objetivo consiste en enfriar los tejidos superficiales mientras simultáneamente se estira el músculo subyacente que alberga el punto gatillo. ● Se requiere un spray enfriador o refrigerante respetuoso con el medio ambiente, con un pico calibrado que aporte un chorro moderadamente fino (o una fuente de hielo). ● «Gebauer Spray and Stretch» es un spray respetuoso con el medio ambiente que se está sometiendo a evaluación (Simons et al. 1998). Entretanto, el fluorometano ha sido aceptado transitoriamente en medicina para su uso en Estados Unidos y se prefiere al etilcloruro, que es peligroso para la salud y más frío que lo deseable para este tratamiento (Simons et al. 1998). ● El chorro debe tener fuerza suficiente como para trasladarse en el aire por lo menos 90 cm (un spray tipo nebulización es menos efectivo). ● En su reemplazo puede emplearse un cilindro de hielo formado con agua congelada en un recipiente de papel que luego se pela para exponer el borde del hielo. Dentro del hielo puede congelarse un polo de madera (un depresor) para permitir una más fácil aplicación cuando el borde delgado y frío del hielo se aplica en franjas paralelas unidireccionales, desde el punto gatillo hacia la zona referida, pasándolo varias veces. ● Travell y Simons (1992) han señalado, con todo, que la piel debe permanecer seca para que este método tenga éxito, ya que la humedad retarda la velocidad del enfriamiento cutáneo y asimismo puede demorar el recalentamiento. Cubrir el hielo con un plástico delgado (bolsa o cubierta) evitará que la humedad toque la piel (un factor que según Janet Travell, en una comunicación personal a JD, tendría particular importancia), pero reduce un poco la eficacia respecto de los sprays enfriadores.
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● Uno de los autores (LC) ha hallado que una lata de bebida fría que ha sido parcialmente rellenada con agua y congelada es un buen sustituto. El recipiente metálico helado puede ser rodado sobre la piel reteniendo adecuadamente su poder enfriante, sin que una humedad excesiva toque la piel. ● Los crioestimuladores (instrumentos metálicos con forma de hot dog y extremos lisos, que se congelan antes de su uso) son efectivos y no producen demasiada humedad. ● Otro sustituto del spray refrigerante es la aguja que utilizan los neurólogos, que de modo similar se hace correr en bandas paralelas, lo que crea una sensación de pinchazos, más que de frío (Simons et al. 1998). ● Cualquiera que sea el método elegido, el paciente debe hallarse cómodamente apoyado para promover la relajación muscular y debe sentir calor. Si alguna región del cuerpo está fría podrán utilizarse una manta o compresas de calentamiento, para auxiliar a la persona en su comodidad y desalentar la contracción muscular. ● Si se usa un spray se mantendrá el recipiente de 30 a 60 cm de la superficie, de manera tal que el fino chorro alcance la superficie corporal en ángulo agudo, no perpendicular. Esto reduce el impacto. Por la misma razón, el chorro comienza a veces en el aire sobre la mano del profesional y sólo gradualmente es puesto en contacto con la piel que se encuentra sobre el punto gatillo. ● El chorro fino o la frotación congelada/la lata congelada se aplican sólo por franjas paralelas en un único sentido, no hacia delante y atrás, desde el punto gatillo hacia la zona referida. ● Cada pasaje da comienzo en un sitio ligeramente proximal al punto gatillo y se mueve con lentitud y uniformemente a través de la zona de referencia, a fin de cubrirla, extendiéndose un poco más allá de ella. ● Es ventajoso rociar o enfriar tanto el punto gatillo como la zona de referencia, ya que cuando el dolor es muy fuerte es probable que se hayan desarrollado puntos gatillo secundarios. Este tipo de frotación también atiende a los puntos gatillo centrales y de fijaciones (Simons et al. 1998). ● La dirección del movimiento sigue usualmente la línea de las fibras musculares, hacia su inserción. ● La velocidad de movimiento óptima de la frotación/el rodamiento en la piel parece ser de aproximadamente 10 cm (4 pulgadas) por segundo. Las pasadas son repetidas a un ritmo de pocos segundos, hasta que toda la piel por sobre el punto gatillo y las zonas de referencia hayan sido atendidas una o dos veces. ● Si aparece un «dolor por frío», o si la aplicación del hielo/la lata activa una eferencia dolorosa, ha de prolongarse el intervalo entre las aplicaciones. Se tendrá la precaución de no congelar o decolorar la piel. ● Durante la aplicación de frío o directamente después, las fibras tensionales deben ser estiradas en forma pasiva. Las fibras no deben estirarse antes de la aplicación de frío. ● Si se desea lograr un resultado satisfactorio, en general es esencial el estiramiento suave. ● Al darse la relajación muscular, el estiramiento continuado debe mantenerse de 20 a 30 segundos; después de
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una serie de aplicaciones frías, se evalúa la movilidad activa. ● Se pide al paciente que se mueva en las direcciones que se encontraban restringidas antes de la aplicación del spray o que eran de activación dolorosa. ● Se hará el intento de restaurar el alcance completo del movimiento, si bien siempre dentro de los límites establecidos por el dolor, ya que el sobreestiramiento repentino puede aumentar el espasmo muscular existente. ● El tratamiento continúa de esta manera hasta que hayan sido tratados los puntos gatillo (a menudo hay varios de ellos, o hay un «nido») y sus respectivas zonas de referencia del dolor. ● Todo el procedimiento puede llevar de 15 a 20 minutos, pero no debe apresurarse. ● Debe describirse al paciente simples ejercicios que utilicen el principio del estiramiento pasivo o activo, a fin de que los lleve a cabo varias veces por día en el hogar, después de la aplicación de calor suave (compresas calientes, etc.). Debe mencionársele las precauciones usuales, como evitar el uso de calor si los síntomas empeoran o si hay evidencias de inflamación. Estos ejemplos acerca de la amplia variedad de métodos hidroterapéuticos disponibles para su aplicación tanto en la clínica como en el hogar constituyen una base de lo que se puede recomendar a los pacientes. Una precaución clave consiste en que en cualquier lugar en que se aplique calor, el frío debe seguirlo como aplicación final. Los textos que se presentan entre las referencias bibliográficas son todos recomendables para su posterior lectura acerca del tema, en particular Naturopathic hydrotherapy, de Wayne Boyle y Andre Saine (1988).
TÉCNICA DE INHIBICIÓN NEUROMUSCULAR INTEGRADA (Chaitow, 1994) La TINI implica usar la posición de comodidad como parte de una secuencia que da comienzo con la localización de un punto doloroso/punto gatillo, seguida por la aplicación de compresión isquémica (opcional; debe evitarse si el dolor es demasiado intenso o el paciente es demasiado sensible), luego de la cual se introduce la liberación posicional. Después de un tiempo apropiado, durante el cual los tejidos son mantenidos en una posición «cómoda» (20 a 30 segundos), se guía al paciente para introducir la contracción isométrica en los tejidos que hospedan el punto gatillo, y se mantiene durante 7 a 10 segundos, después de lo cual estos tejidos se estiran (también pueden ser estirados durante la contracción, si eso es lo que reclama el tejido fibrótico). A menudo puede introducirse con utilidad una secuencia adicional que incluya contracciones rítmicas del antagonista del músculo que aloja el punto gatillo, lo que agregará un efecto inhibitorio al tono excesivo de las fibras, en tanto fortalecerá los antagonistas inhibidos. Esta secuencia se describe en detalle a continuación.
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Cuadro 10.2 Resumen de los abordajes de tejidos blandos en el SFM (Chaitow, 2000). Cuando el sujeto está muy enfermo, como en el síndrome fibromiálgico (SFM) y en el síndrome de fatiga crónica (SFC), cuando las funciones adaptativas se han extendido hasta el límite, cualquier tratamiento (aun suave) representa una demanda adaptativa adicional (es decir, constituye otro estresor más al que la persona deberá adaptarse). Por ello, es esencial que las intervenciones terapéuticas sean cuidadosamente seleccionadas y adecuadas a la capacidad real del paciente para responder, en tanto esto pueda evaluarse. Cuando los síntomas están en su peor momento sólo serán apropiados cambios simples, intervenciones simples, dando tiempo a que el cuerpo/mente los procese y maneje. En los estadios iniciales y durante períodos en que los que los síntomas se han incrementado también puede valer la pena considerar abordajes globales, de cuerpo entero, constitucionales (modificaciones en la dieta, hidroterapia, masaje placentero inespecífico, métodos de relajación, etc.), más que intervenciones específicas. En el mejor de los casos, la recuperación de un SFM es lenta, y es fácil empeorar las cosas mediante intervenciones hiperentusiastas e inadecuadas. Se requiere paciencia, tanto por parte del profesional como del paciente, evitando dar lugar a falsas esperanzas y usando en cambio métodos terapéuticos y educativos realistas que no empeoren el proceso y ofrezcan alivio y la mejor oportunidad para una mejoría. Identificación de la disfunción local
observadas y palpadas, métodos de evaluación funcional, etc. (Greenman, 1989). ● El tratamiento consecutivo de los músculos acortados por medio de TEM o autoestiramiento permitirá volver a obtener la fuerza en los músculos antagonistas que han quedado inhibidos. Al mismo tiempo, puede ser adecuado un suave ejercicio tonificador. Tratamiento de problemas musculares locales (es decir, puntos gatillo) y generales ● Los tejidos son mantenidos en la barrera de la elasticidad a la espera de la liberación fisiológica (estiramiento cutáneo, flexión en C, flexión en S, TNM leve, etc.). ● Uso de métodos de liberación posicional, manteniendo los tejidos en un punto «neutro dinámico» (esfuerzo/contraesfuerzo, técnica funcional, técnica de la induración, métodos de liberación de la fascia, etc.) (Jones, 1981). ● Métodos de liberación miofascial, aplicados suavemente. ● Método de la TEM para la disfunción muscular local y general (incluyendo las variantes aguda, crónica y pulsante (de Ruddy) de la TEM, según se describen en este capítulo). ● Técnicas vibracionales (métodos articulatorios rítmicos/de balanceo/oscilantes; vibración mecánica o manual). ● Desactivación de puntos gatillo miofasciales (si la sensibilidad lo permite) utilizando TINI u otros métodos (acupuntura, ultrasonidos, etc.) (Baldry, 1993).
● Examen extracorpóreo de las variaciones de temperatura (el frío puede sugerir isquemia, el calor puede indicar irritación/inflamación). ● Evaluación de adherencias fasciales a tejidos subyacentes, que indican una disfunción más profunda. ● Evaluación de variaciones en la elasticidad cutánea local, ya que su pérdida indica una zona de hiperalgesia y una probable disfunción o patología profunda (por ejemplo, un punto gatillo). ● Evaluación de áreas activas en forma refleja (puntos gatillo, etc.) por medio de palpación muy suave con un único dedo, buscando el fenómeno de «arrastre» (Lewit, 1992). ● Palpación al estilo de la TNM, que utiliza presión variable, con lo que se «encuentra y equipara» el tono del tejido. ● Evaluación funcional para examinar la respuesta hística local a la demanda fisiológica normal, por ejemplo, en la evaluación funcional del hombro, como se describe en el Capítulo 5.
Abordajes de cuerpo entero
Músculos posturales acortados
Nutrición saludable y equilibrio endocrino
● ● ● ● ●
Masaje placentero y/o aromaterapia. Hidroterapia. Técnicas craneanas. Tacto terapéutico. Drenaje linfático.
Abordajes de reeducación/rehabilitación/autoayuda ● ● ● ● ● ● ●
Posturales (Alexander, etc.). Reentrenamiento respiratorio (Garland, 1994). Modificación conductual cognitiva. Entrenamiento aeróbico. Estiramiento de tipo yogui, tai-chi. Métodos de relajación profunda (autógena, etc.). Autoterapia del dolor (por ejemplo, ECE autoaplicado).
Evaluación secuencial e identificación de determinados músculos posturales acortados, en base a las modificaciones ●
Método 1 de la TINI El intento por desarrollar un protocolo de tratamiento para la desactivación de los puntos gatillo miofasciales ha dado lugar a la siguiente secuencia: ● Se identifica el punto gatillo mediante métodos palpatorios. ● Se aplica compresión isquémica en forma sostenida o intermitente. ● Cuando el dolor referido o local comienza a disminuir, los tejidos que alojan el punto gatillo se llevan a una posición de tranquilidad y se mantienen así durante aproximadamente 20 a 30 segundos, permitiendo la recontextualización neurológica, la reducción de la actividad nociceptiva y el aumento del intercambio circulatorio local. ● Se centra una contracción isométrica en la musculatura que rodea al punto gatillo, seguida por estiramiento de los
tejidos, tanto local como (donde sea posible) de manera que involucre a todo el músculo. ● El paciente colabora en los movimientos de estiramiento (cada vez que sea posible) activando los antagonistas y facilitando el estiramiento.
Fundamentación de la TINI Cuando un punto gatillo es palpado por presión directa con un dedo cualquiera o el pulgar y cuando los tejidos mismos en que yace el punto gatillo están posicionados de manera que calmen el dolor (por completo o por lo menos en su mayor extensión), las fibras más alteradas, en que están incluidos los puntos gatillo, se hallan en una posición de comodidad relativa. El punto gatillo se encuentra bajo presión inhibitoria directa (leve o quizás intermitente) mientras está
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en posición, de modo que los tejidos que lo cobijan están relajados (relativamente o en su totalidad). Luego de un lapso de 20 a 60 segundos en esta posición de comodidad y presión inhibitoria (constante o intermitente) se pide al paciente que introduzca en los tejidos (contra la resistencia del profesional) una contracción isométrica leve (20% de su fuerza) y la mantenga de 7 a 10 segundos, en tanto utiliza las fibras precisas que están implicadas en la liberación posicional. A continuación de la contracción se habrá inducido en los tejidos una reducción del tono. En tal caso, los tejidos hipertónicos o fibróticos podrían ser estirados (como en cualquier procedimiento de energía muscular), de manera que cabría elongar las fibras específicamente destinatarias. Cuando sea posible, el paciente debe cooperar en el movimiento de estiramiento para activar los antagonistas y facilitar el estiramiento. Podría ser beneficioso entonces emplear el método FRAR de Ruddy (véase a continuación).
Facilitación recíproca de los antagonistas de Ruddy (FRAR) Liebenson (1996b) resume la forma en que pueden corregirse patrones disfuncionales del sistema musculoesquelético. ● Identificar, relajar y estirar músculos rígido e hiperactivos. ● Movilizar y/o ajustar las articulaciones restringidas. ● Facilitar y fortalecer los músculos débiles. ● Reeducar los patrones motores en forma refleja, subcortical.
Esta secuencia se basa en sólidos conocimientos e investigaciones biomecánicos (Jull y Janda, 1987; Lewit, 1992) y sirve como útil fundamento para la atención y la rehabilitación del paciente. El uso de los mecanismos de relajación postisométrica (RPI) o inhibición recíproca (IR) para inducir la reducción del tono antes del estiramiento es parte integral de la técnica de energía muscular, que es como inicialmente se utilizó en osteopatía y fue adoptada luego por la mayoría de las escuelas de medicina manual (DiGiovanna, 1991; Greenman, 1989; Mitchell, 1967). En las décadas de 1940 y 1950, Ruddy desarrolló un método de contracciones pulsantes rápidas contra resistencia, que denominó «ducción resistiva rítmica rápida». Por razones obvias, se aplica ahora al método de Ruddy el nombre «técnica de energía muscular pulsante». En su uso más simple, aborda el tejido o la articulación disfuncionales mantenidos en su barrera restrictiva, momento en que el paciente (o el profesional, si el paciente no puede colaborar adecuadamente con las instrucciones) introduce una serie de fuerzas rápidas mínimas (2 por segundo). Lo ideal es que estas contracciones mínimas en dirección del obstáculo sean resistidas por el profesional. La iniciación más simple de la fuerza debe llevarse a cabo, para emplear las palabras de Ruddy, «sin fluctuaciones ni rebotes». La aplicación de este abordaje condicionante implica contracciones «cortas, rápidas y rítmicas, que incrementan gradualmente su amplitud y el grado de resistencia, condicio-
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nando así al sistema propioceptivo mediante movimientos rápidos» (Ruddy, 1962). Ruddy sugiere que es probable que entre los efectos se cuenten una mejor oxigenación y una mejor circulación venosa y linfática en toda la zona tratada. Por otra parte, cree que el método ejerce influencia sobre la postura tanto estática como cinética debido a los efectos sobre las vías aferentes propioceptiva e interoceptiva, ayudando así a mantener un «equilibrio dinámico» que comprende «un equilibrio homeostático en términos químicos, físicos, térmicos, eléctricos y líquidos hísticos». En un contexto en que una musculatura hipertónica tensa, posiblemente acortada, ha sido tratada mediante estiramiento, es importante comenzar a facilitar y fortalecer los antagonistas inhibidos y debilitados. Esto es válido tanto si los músculos hipertónicos fueron tratados solamente por razones de acortamiento/hipertonicidad como si acogen puntos gatillo activos en sus fibras. La introducción de un procedimiento de energía muscular pulsante como el de Ruddy, incluyendo a estos antagonistas inhibidos, ofrece la oportunidad de: reeducación propioceptiva facilitación del fortalecimiento de los antagonistas inhibidos ● mayor inhibición de los agonistas tensos ● aumento de la circulación y el drenaje locales ● y, al decir de Liebenson (1996), «reeducación de patrones motores, de base refleja subcortical». ● ●
Considérese el ejemplo de un músculo trapecio hipertónico y acortado. Sea que contenga puntos gatillo activos o no (y de acuerdo con Simons et al. (1988) en general sí los contiene, dado que se trata del lugar del cuerpo en que con mayor frecuencia se encuentran puntos gatillo), cierta forma de estiramiento (TEM u otra) casi seguramente formaría parte de un abordaje terapéutico destinado a normalizar su patrón disfuncional. A continuación del apropiado estiramiento del trapecio superior se sugiere incorporar rehabilitación y reeducación propioceptiva (como parte de la secuencia de la TINI). Los métodos de Ruddy podrían aplicarse como sigue: 1. El operador hace contacto muy ligero con un único dedo contra el borde inferomedial de la escápula, del lado del trapecio superior tratado del paciente, que se encuentra en posición sedente o de pie. Se solicita al paciente que intente relajar la escápula entre el punto de contacto digital y la columna vertebral. 2. Se le indica: «Presione contra mi dedo y hacia su columna con su omóplato, con la misma fuerza con que yo estoy ejerciendo presión contra éste, durante menos de 1 segundo». 3. Una vez que el paciente ha hecho lo necesario para establecer el control sobre la precisa acción muscular necesaria para lograr lo que se le pidió (lo cual puede dar lugar a una cantidad importante de tentativas) y pueda hacerlo repetitivamente durante 1 segundo cada vez es tiempo de iniciar la secuencia de Ruddy. 4. Se dice al paciente algo así como «Ahora que sabe cómo activar los músculos que empujan su omóplato levemente contra mi dedo, deseo que lo repita 20 veces en 10 segundos,
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comenzando e interrumpiendo, de manera que no haya un movimiento real, sino sólo una contracción y su cese». 5. Estas contracciones repetidas activarán los romboides y los trapecios medio e inferior, mientras producen una inhibición recíproca automática del trapecio superior. 6. Se puede enseñar entonces al paciente a efectuar un leve contacto con un pulgar u otro dedo contra su propia escápula, en el borde medial, de modo que pueda llevar a cabo la aplicación casera del método. Con cierta creatividad cabe diseñar aplicaciones similares de la FRAR para su empleo en el resto del cuerpo. Estos métodos complementan los procedimientos de elongación y desactivación de puntos gatillo y pueden constituir el comienzo de una fase educativa y rehabilitatoria de la atención, en particular si el paciente la realiza en su casa.
TÉCNICAS DE DRENAJE LINFÁTICO El experto en drenaje linfático Bruno Chikly (1999) sugiere que los profesionales con entrenamiento avanzado en drenaje linfático pueden aprender a seguir con precisión (e incrementar) el ritmo específico del flujo linfático. Con un conocimiento anatómico firme pueden delinearse las rutas específicas del drenaje, por lo general en dirección del nodo responsable de la evacuación de un área determinada (linfótomo). Chickly subraya que la presión manual utilizada en el drenaje linfático debe ser verdaderamente muy leve, de menos de 28 g por cm2 para estimular el flujo linfático sin aumentar la filtración sanguínea. La estimulación de los linfangiones conduce a una contracción de éstos (a su vez estimulada internamente) inducida en forma refleja, produciéndose así ondas peristálticas a lo largo del vaso linfático. Hay asimismo receptores externos del estiramiento que pueden ser activados mediante métodos manuales de drenaje linfático, lo que crea una peristalsis similar. Sin embargo, las fuerzas de cizallamiento (como las creadas por las técnicas de deslizamiento con presión profunda) pueden conducir a una inhibición temporal del flujo linfático por inducción de espasmos en la musculatura linfática. El movimiento linfático es incrementado también por la respiración, dado que los movimientos del diafragma «bombean» el líquido linfático a través del conducto torácico. Se han diseñado protocolos específicos para el tratamiento más eficiente de la estasis linfática. Así por ejemplo, en general los movimientos se aplican primero proximalmente y luego se dirigen de manera paulatina en sentido distal (retrógrado) a fin de drenar y preparar (vaciar) la vía linfática antes de «evacuar» la linfa de las regiones congestionadas a través de esa misma vía. Una vez tratada la porción distal, el profesional retorna a lo largo de la vía en sentido proximal para estimular aún más (y más completamente) el drenaje linfático. El empleo del drenaje linfático va unido a una diversidad de precauciones y contraindicaciones extremadamente importantes (véase pág. 20). Por esa razón no se intentará en este texto describir su método. Las vías linfáticas han sido ilustradas en este libro en el lugar destinado al panorama de cada región tratada.
● Los profesionales entrenados en drenaje linfático deben recordar aplicar estas técnicas antes que los procedimientos de la TNM para preparar los tejidos para su tratamiento, así como después de la TNM para remover los desechos excesivos liberados por ella. ● Los profesionales no entrenados en técnicas de drenaje linfático pueden aplicar (teniendo en cuenta las precauciones y contraindicaciones mencionadas en pág. 20) un effleurage (roce superficial) muy leve a lo largo de las vías linfáticas antes y después de las técnicas de TNM. Las porciones proximales de la extremidad son atendidas siempre antes que las distales (es decir, el muslo antes que la pierna).
El drenaje linfático, al que beneficia el apoyo brindado por la coordinación con el ciclo respiratorio del paciente, incrementa el movimiento líquido en el tejido tratado, y mejora la oxigenación y el aporte de nutrientes a la zona. Los autores estimulan a los profesionales a recibir entrenamiento en las técnicas de drenaje linfático por instructores calificados, ya que este método terapéutico es un útil auxiliar de la mayor parte de las terapias manuales.
MASAJE Además de las técnicas de tejidos blandos específicamente asociadas con la TNM, sería ventajoso incluir las que citamos a continuación.
Petrissage (amasamiento) Esta técnica implica movimientos de retorcimiento y estiramiento con el intento de expulsar los productos de desecho de los tejidos y ayudar al intercambio circulatorio. Las manipulaciones consisten en presionar y rodar los músculos bajo las manos. El petrissage puede ser llevado a cabo con una mano si el área que requiere tratamiento es pequeña o, más usualmente, con ambas. En áreas extremadamente pequeñas (la base del pulgar, por ejemplo), se puede realizar con dos dedos o un dedo cualquiera y el pulgar. Es aplicable a piel, fascia y músculo. Si se intenta la relajación, el ritmo debe ser de alrededor de 10 a 15 ciclos por minuto, pero para inducir estimulación el ritmo puede elevarse a aproximadamente 35 ciclos por minuto. Por lo general es una actividad que se efectúa cruzando a través de las fibras, en vez de seguir su dirección. La presión profunda (presión deslizante, o roce profundo) sin apuro constituye la modalidad usual a aplicar en las grandes masas musculares, que requieren estiramiento y relajación. Las eminencias tenar o hipotenar ejercen los contactos principales, pero pueden participar los dedos o toda la mano. Un ejemplo de esta forma de movimiento, aplicado a la zona lumbar, sería como sigue. ● Se colocan ambas manos sobre un costado del paciente, estando éste en posición prona, una en la porción superior de los glúteos y la otra varios centímetros más arriba. ● Cada mano describe círculos en dirección contraria a las agujas del reloj. ● Cuando una de las manos comienza a moverse alejándose de la columna vertebral, la otra comienza a acercarse a ésta, desde un punto situado dorsalmente algo más arriba.
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● El contacto está constituido por la mano plana o las eminencias tenar o hipotenar. ● Esta serie de movimientos manuales superpuestos, circulares, en dirección contraria a las agujas del reloj, estira y relaja rítmicamente los tejidos blandos de la zona.
El petrissage unimanual puede utilizarse por ejemplo para el tratamiento de un brazo. La mano terapéutica eleva y aprieta los tejidos con un pequeño movimiento circular. Existen muchas variaciones de esta técnica, dirigida sobre todo a lograr una relajación general de los músculos y mejor circulación y drenaje.
Amasado (amasamiento) Se utiliza para mejorar el intercambio de líquidos y alcanzar la relajación de los tejidos. Las manos se adaptan en su forma a los contornos del área a tratar. Los tejidos que quedan entre las manos, al aproximarse, son elevados y presionados hacia abajo y entre sí. Esto estrecha y amasa los tejidos. Cada posición recibe 3 o 4 ciclos de este tipo antes de que se dé a los tejidos adyacentes la misma atención. Es poca la lubricación requerida, ya que las manos deben adherirse a la parte que está siendo manipulada, elevándola y presionándola y deslizando sólo al cambiar de posición. Se dan por fin unos pocos empujes profundos, para estimular el drenaje venoso.
Inhibición También conocida como compresión isquémica o liberación de presión de los puntos gatillo, implica la aplicación de presión directamente en el vientre o en los orígenes o inserciones de los músculos contraídos o sobre la disfunción de tejidos blandos locales, bien sea durante un tiempo variable o de manera tal que se aplique y luego se libere la presión, con el fin de reducir la contracción hipertónica o para lograr efectos reflejos.
Effleurage (roce superficial o profundo) El effleurage se emplea para inducir la relajación y disminuir la congestión de líquidos, aplicándose superficialmente o en profundidad. Se trata de una técnica relajante de drenaje que es apropiado utilizar para iniciar o finalizar otros métodos de manipulación. Usualmente, la presión es uniforme entre empujes que se aplican poniendo en contacto toda la mano. De esta forma, puede tratarse cualquier combinación de áreas. Por lo general, con este método los tejidos superficiales se tratan en forma rítmica. Puesto que el drenaje es uno de sus principales objetivos, las zonas periféricas son tratadas a menudo con effleurage para estimular el movimiento del líquido venoso o linfático hacia el centro. Es común el uso de sustancias lubricantes. El líquido puede ser dirigido a lo largo de los conductos linfáticos (lo que se muestra en la parte técnica de este libro) mediante un effleurage superficial destinado a incrementar el drenaje en general (véanse las precauciones referidas al drenaje linfático en pág. 20). Los empujes pueden aplicarse con los pulgares u otros dedos.
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Una variante para la parte baja de la espalda consiste en acariciar horizontalmente a través de los tejidos. El profesional está de pie frente al costado del paciente, a la altura de la cintura de éste; el paciente se encuentra en posición prona. La mano caudal descansa sobre la porción superior de los glúteos y la mano cefálica lo hace sobre la superficie que se halla inmediatamente por sobre la cresta ilíaca. Una mano roza desde el costado más cercano al profesional, alejándose hacia el otro lado, al mismo tiempo que la otra mano tironea desde el lado más alejado hacia él. Ambas manos pasan una junto a la otra y, sin cambiar la posición, revierten su dirección y vuelven a pasar. El grado de presión utilizado es variable; se puede repetir la técnica varias veces antes de mover las manos sobre el dorso en sentido cefálico. Ésta es sólo una de muchas variantes en el tema del effleurage, una técnica relajante para el paciente y útil para lograr el movimiento líquido.
Vibración y fricción Se utilizan cerca de orígenes e inserciones y cerca de las fijaciones al hueso en búsqueda de efectos relajantes sobre el músculo como un todo y para alcanzar capas que se encuentran debajo de los tejidos superficiales. Se las lleva a cabo mediante pequeños movimientos circulares o vibratorios, con las puntas del pulgar u otros dedos. También puede emplearse el talón de la mano. La meta consiste en movilizar los tejidos que se hallan por debajo de la piel, y no la piel misma. Se aplica por ejemplo a los espacios articulares, alrededor de prominencias óseas y cerca de un tejido cicatrizal bien cerrado a fin de reducir las adherencias. La presión se aplica de manera gradual hasta alcanzar la tolerancia del paciente. El movimiento circular o vibratorio mínimo se introduce y mantiene durante varios segundos antes de su cese gradual y la búsqueda de otra posición. A continuación se emplean las técnicas de effleurage, para drenar los tejidos y relajar al paciente. La vibración puede lograrse también por medio de dispositivos mecánicos con diferentes velocidades de oscilación que afectan a los tejidos de modo diverso (véase tixotropía en pág. 4).
Fricción transversa Se realiza a lo largo o a través del vientre de los músculos, utilizando el talón de la mano, el pulgar u otros dedos, aplicados lentamente y en forma rítmica. La fricción cruzando las fibras es uno de los abordajes que implican presión a través de las fibras musculares, de manera que el tránsito se da a lo largo de la piel, en una serie de pequeños pasos profundos en sentido transversal. Un pulgar sigue al otro en una serie de estos movimientos, desde las apófisis espinosas hacia los costados, lo cual ayuda a la reducción de la contracción y de la alteración fibrosa locales. Pueden usarse asimismo pequeñas pasadas a lo largo de las fibras musculares, manteniendo el contacto con la piel y movilizando los tejidos por debajo de ella. Esto requiere pequeñas pasadas profundas y es útil en áreas con modificaciones fibrosas. En esta variante, el principal contacto se ejerce por medio de los pulgares.
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Otra variante para el tratamiento de las modificaciones fibróticas es el empleo de fricción profunda, que puede aplicarse a músculos, ligamentos o cápsulas articulares atravesando el eje longitudinal de las fibras, usando el pulgar o haciendo contacto con cualquier dedo. El dedo índice (sostenido por el dedo medio) o el dedo medio (con los dos dedos adyacentes sosteniéndolo) conforman fuertes unidades de tratamiento. Con este tipo de contacto es posible la localización precisa de los tejidos objetivo. Los métodos enunciados antes no representan una descripción acabada de las técnicas de tejidos blandos basadas en masajes, sino que con ellos se intenta mostrar diversos movimientos básicos disponibles. Algunos de ellos, o todos, pueden emplearse con utilidad en el tratamiento de la mayor parte de los problemas de tejidos blandos. Otros métodos que asociaríamos con las técnicas antes mencionadas de masaje tradicional podrían ser las diversas aplicaciones de TNM, TEM y TLM, tal como se describen en el texto.
Explicación de los efectos ¿Cómo pueden explicarse los diversos efectos del masaje y la manipulación de los tejidos blandos? Además de una combinación de efectos físicos se producen indudables influencias reductoras de la ansiedad (Sandler, 1983), que implican diferentes modificaciones bioquímicas. Así por ejemplo, al caer los niveles de ansiedad y reducirse la depresión las concentraciones de cortisol y catecolaminas en plasma cambian marcadamente (Field, 1992). Los niveles de serotonina aumentan al mejorar el sueño, incluso en pacientes severamente enfermos: lactantes nacidos pretérmino, pacientes con cáncer y personas con colon irritable, así como sujetos VIH-positivos (Acolet, 1993; Ferel-Torey, 1993; Ironson, 1993; Weinrich y Weinrich, 1990). En el ámbito físico, la presión (aplicada como amasado profundo o masaje según el eje longitudinal del músculo) tiende a desplazar el contenido líquido. Se estimula así el drenaje venoso, linfático e hístico. El reemplazo de éste con sangre oxigenada fresca ayuda a la normalización por vía del aumento en la filtración capilar y la presión capilar venosa. Esto reduce el edema y los efectos de las sustancias inductoras del dolor que pudiesen estar presentes (Hovind, 1974; Xujian, 1990). El masaje produce asimismo una disminución de la sensibilidad del control eferente gamma de los husos musculares, reduciendo así toda tendencia de los músculos al acortamiento (Puustjarvi, 1990). La fascia ejerce su influencia por medio de la inducción de la transición de gel a sol, tal como se expuso en el Capítulo 1. Los coloides responden a la presión y la vibración apropiadamente aplicadas cambiando su estado de una consistencia de tipo gel a soluto, lo que incrementa la hidratación interna y asiste en la remoción de toxinas de los tejidos (Oschman, 1997). Las técnicas presoras, como se utilizan en la TNM y la TEM, tienen efecto directo sobre los órganos tendinosos de Golgi, que detectan la carga aplicada al tendón o al músculo. Tales efectos tienen capacidad inhibitoria, lo que puede hacer que todo el músculo se relaje. En el músculo, los órganos tendinosos de Golgi se ubican en serie, siendo afectados por la contracción tanto activa co-
mo pasiva de los tejidos. El efecto de cualquier sistema que aplique en el músculo presión longitudinal o estiramiento será el provocar esta relajación refleja. El lento estiramiento deberá ser extenso, sin embargo, ya que se obtienen pocas respuestas con un estiramiento de menor grado. El efecto de la TEM, las técnicas articulatorias y las diversas técnicas de equilibrio funcional depende en gran parte de estos reflejos tendinosos (Sandler, 1983). Lewit (1986) debate aspectos de lo que describe como «tierra de nadie», presentes entre la neurología, la ortopedia y la reumatología, las que constituyen el hogar, señala, de la vasta mayoría de los pacientes con dolor originado en el sistema locomotor pero sin alteraciones morfopatológicas definidas. Sugiere que se los denomine «casos de patología funcional del sistema locomotor». Entre ellos se halla la mayor parte de los pacientes que reciben tratamiento de profesionales de la osteopatía, la quiropraxia y la fisioterapia. El síntoma más frecuente de los sujetos con un cuadro de etiología desconocida es el dolor, que puede expresarse clínicamente en modificaciones reflejas tales como espasmo muscular, puntos gatillo miofasciales, zonas cutáneas hiperalgésicas, puntos de dolor perióstico y una amplia variedad de otras áreas de sensibilidad sin origen patológico obvio. Puesto que el sistema musculoesquelético es el más grande consumidor de energía de todo el cuerpo, no sorprende que la fatiga sea característica de estas modificaciones crónicas de la musculatura. Un papel de primera magnitud de la TNM es ayudar a identificar estas áreas y a ofrecer cierto auxilio en el diagnóstico diferencial. La TNM y otros métodos de tejidos blandos tienen la capacidad de normalizar luego muchos de los aspectos causales de esta gran cantidad de fuentes de dolor y discapacidad.
MOVILIZACIÓN Y ARTICULACIÓN La descripción más simple de la movilización (o articulación) es que implica trasladar una articulación a través de toda la extensión de su movimiento a baja velocidad (movimiento lento) y alta amplitud (la mayor magnitud del movimiento normal). Es un abordaje exactamente opuesto a la manipulación mediante empujes o movilizaciones de alta velocidad (EAV), en el que la amplitud es muy pequeña y la velocidad, muy rápida. La meta terapéutica de la movilización consiste en restaurar la libertad de la amplitud del movimiento cuando ésta ha quedado reducida. La aplicación rítmica de la movilización articulatoria afloja efectivamente gran parte de la hipertonía de los tejidos blandos que rodean a una articulación restringida. Con todo, no reducirá las modificaciones fibróticas, las cuales requerirán métodos manuales más directos. Brian Mulligan (1992), un fisioterapeuta neocelandés, ha desarrollado una serie de procedimientos de movilización extremadamente útiles para las articulaciones dolorosas y/o restringidas. Mulligan describe algunos simples criterios basados en su vasta experiencia con los métodos, más que en estudios clínicos, los cuales –tal como sucede con la mayoría de las técnicas de medicina manual– todavía deben llevarse a cabo.
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El concepto básico de la movilización con movimiento (MCM) de Mulligan consiste en la aplicación de una presión indolora, deslizante y traslativa por el profesional, casi siempre en ángulos rectos al plano de movimiento en que se observa la restricción, en tanto el paciente mueve la articulación activamente (o algunas veces el profesional pasivamente) en dirección de la restricción del dolor (véase «MCM de dedos o muñeca» en la sección dedicada a las aplicaciones clínicas en antebrazo y mano, pág. 408). Mulligan (1992) describió asimismo efectivas técnicas de MCM efectivas para las articulaciones vertebrales. En este resumen sólo se detallan las relacionadas con la columna cervical, si bien se aplican exactamente los mismos principios cualquiera sea el lugar en que se empleen. Mulligan recomienda enfáticamente estudiar el trabajo de Kaltenborn (1985) referido a la movilización de articulaciones, en particular lo relacionado con la sensación final. Estos métodos de movilización se conocen como «deslizamientos apofisarios naturales sostenidos» (DANS). Se emplean para mejorar la función cuando se experimenta restricción o dolor a la flexión, extensión, flexión lateral o rotación de la columna cervical, usualmente desde C3 y más abajo (existen otras variantes más especializadas de estas técnicas para las vértebras cervicales superiores, que no se describen en este texto). A fin de aplicar estos métodos a la columna vertebral, es esencial que el profesional tenga conciencia de las angulaciones de las facetas de estos segmentos a tratar. Se los trata en el Capítulo 12. Debe recordarse que en C3 a C7 estas angulaciones descansan en un plano angulado hacia los ojos. La rotación de las cinco vértebras cervicales inferiores, por con-
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siguiente, sigue los planos facetados y no la horizontal (Kappler, 1997; Lewit, 1986; Mulligan , 1992).
Notas acerca de los deslizamientos apofisarios naturales sostenidos (DANS) ● En su mayoría, los deslizamientos apofisarios naturales sostenidos dan comienzo con el paciente soportando su peso, usualmente en posición sedente. ● Se trata de movimientos activamente llevados a cabo por el paciente en dirección de la restricción, mientras el profesional sostiene pasivamente una zona (en la columna cervical, el segmento inmediatamente cefálico a la restricción) en sentido traslativo hacia delante. ● En la columna cervical el sentido de la traslación se dirige casi siempre hacia delante, a lo largo del plano de la articulación facetada, es decir hacia los ojos. ● En ninguna de las aplicaciones de DANS debe experimentarse dolor, si bien puede esperarse cierta rigidez/molestia residual al día siguiente, tal como sucede con la mayor parte de los abordajes de movilización. ● En algunos casos, además de mover activamente la cabeza y el cuello en dirección de la restricción mientras el profesional mantiene la traslación, es útil que el paciente aplique una «sobrepresión» en que se emplea una mano para reforzar el movimiento hacia la barrera de restricción. ● Se menciona al paciente que en ningún momento debe experimentar dolor y que en caso de aparecer éste deben interrumpirse todos los esfuerzos activos. ● El dolor podría experimentarse por:
1. el plano facetado puede no haber sido correctamente seguido 2. puede haberse seleccionado para la traslación el segmento incorrecto 3. la fuerza con que el paciente puede estar intentando el movimiento hacia la barrera puede ser excesiva. ● Si se logra un movimiento indoloro a través de una barrera de restricción previa en tanto se sostiene la presión, se efectuará el procedimiento varias veces más. ● Debe surgir una mejoría funcional instantánea y duradera. ● El uso de estos métodos de movilización se potencia con la normalización de las restricciones en tejidos blandos y de la musculatura acortada alcanzada mediante TNM, TLM, TEM, etc. ● Véase Capítulo 11, Figura 11.38, págs. 202 y 203, descripciones de la aplicación de los DANS.
TÉCNICAS DE ENERGÍA MUSCULAR (TEM) Y SUS VARIANTES (DiGiovanna, 1991; Greenman, 1989; Janda, 1989; Lewit, 1986; Liebenson, 1989/1990; Mitchell, 1967; Travell y Simons, 1992) Figura 10.1 Deslizamientos apofisarios naturales sostenidos (DANS): Posición de la mano para la movilización en una disfunción cervical media.
Las técnicas de energía muscular (TEM) constituyen métodos manipulativos de tejidos blandos en que el paciente, a requerimiento, usa activamente sus músculos desde una posición controlada, en una dirección específica, realizando un leve esfuerzo contra un contraesfuerzo preciso. El contraes-
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fuerzo puede equiparar el esfuerzo efectuado por el paciente (isométrico - estático), no alcanzarlo (isotónico - dinámico concéntrico) o superarlo (isolítico - dinámico excéntrico), dependiendo del efecto terapéutico buscado. Según cuán agudo sea el proceso, la contracción se iniciará desde una barrera de resistencia previamente detectada o desde un lugar cercano a ella. Para aplicar las TEM con efectividad deben seguirse diversas «reglas» básicas, que deben ser bien comprendidas y aplicadas. ● La «barrera» descrita se refiere al primer signo de resistencia (palpada o sentida) ante el movimiento libre cuando los tejidos blandos son llevados en dirección de su restricción (en base a la palpación de una «traba», la sensación de esfuerzo para movilizar la zona, la evidencia visual u otra evidencia palpatoria). La restricción se hallará cerca de la barrera fisiológica o fisiopatológica, lo que literalmente significa que debe identificarse y respetarse el primer signo de restricción percibido. ● En condiciones agudas es a partir de este obstáculo cuando se aplica la TEM, y se define como agudo cualquier dolor agudo o algo que se relacione con un traumatismo ocurrido aproximadamente en las 3 últimas semanas. ● A continuación de una contracción isométrica (véase más adelante) del agonista o el antagonista en condiciones agudas, el tejido es pasivamente movido hacia la nueva barrera (primer signo de resistencia) sin intento ninguno de estiramiento. Se repite la contracción seguida por movimiento hasta una nueva limitación, hasta que no se obtenga mayor beneficio. ● Cuando se aplica la TEM a las articulaciones siempre se usa el modelo agudo, es decir, sin estiramiento, movimiento simple hasta la nueva restricción y repetición de la contracción isométrica del agonista o el antagonista. ● En condiciones crónicas (no agudas) se identifica el mismo obstáculo, pero la contracción isométrica (véase más adelante) da comienzo desde poco antes de ella para comodidad y seguridad del paciente, evitación de calambres, etc.). ● En condiciones de cronicidad, a continuación de la contracción los tejidos son movilizados más allá (sólo un poco) de la nueva barrera y mantenidos en ese estado de estiramiento durante 1 a 20 segundos (o más) antes de retornar a una posición cercana al nuevo límite para otra contracción isométrica o estática. ● Cada vez que sea posible, el paciente auxilia en el movimiento de estiramiento, a fin de activar los antagonistas y facilitar el estiramiento. ● Existen ocasiones en que es útil una «cocontracción», es decir, la contracción del agonista y el antagonista. Algunos estudios han demostrado que este abordaje es particularmente útil en el tratamiento del aductor mayor del muslo, cuando tanto éste como el cuádriceps están isométricamente contraídos antes del estiramiento (Moore, 1980).
Explicación neurológica de los efectos de la TEM 1. Cuando un músculo es contraído isométricamente se aplica una carga sobre los órganos tendinosos de Golgi, lo que, al cesar el esfuerzo, conduce a un fenómeno conocido
como relajación postisométrica (RPI). Es éste un período de hipertono relativo que dura más de 15 segundos, durante el cual el estiramiento de los tejidos involucrados se logrará con mayor facilidad que antes de la contracción (Lewit, 1986; Mitchell et al. 1979). 2. Durante la contracción isométrica de un músculo y después de ella, el (los) antagonista(s) quedará(n) inhibido(s) recíprocamente (IR), permitiendo que los tejidos sean más fácilmente estirados (Levine, 1954; Liebenson, 1996a). 3. En la metodología de la TEM, las contracciones son leves (15 a 20% de la fuerza disponible), ya que la experiencia clínica indica que para alcanzar los efectos deseados (RPI o IR) esto es más efectivo que una contracción fuerte. Las contracciones leves son también más fáciles de controlar y es mucho menos probable que provoquen do-
fibra aferente Ib respuesta del órgano tendinoso de Golgi
raíz dorsal * excitación interneurona que libera el mediador inhibitorio
fuerte contracción del músculo esquelético
fuerte contracción del músculo esquelético
ganglio de la raíz dorsal
motoneurona
cese de la descarga
raíz ventral
Figura 10.2 Representación esquemática de los mecanismos involucrados en la respuesta de relajación postisométrica a una contracción isométrica según la TEM, con la implicación del agonista (reproducido con permiso de Chaitow, 1996c).
ganglio de la raíz interneurona que libera el mediador inhibitorio motoneurona del músculo agonista motoneurona del músculo antagonista
huso muscular músculo agonista
músculo antagonista
Figura 10.3 Representación esquemática de los mecanismos involucrados en la respuesta de relajación por inhibición recíproca a una contracción isométrica según la TEM, con la implicación del antagonista (reproducido con permiso de Chaitow, 1996c).
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lor o acalambramiento. Hay pruebas de que una fuerza mayor recluta fibras musculares fásicas (de tipo II) más que posturales (de tipo I), siendo estas últimas las que se han acortado y requieren estiramiento (véase Capítulo 4) (Lewit, 1992).
Uso de la cooperación respiratoria (Gaymans y Lewit, 1975) De ser apropiado (es decir, si el paciente es colaborador y capaz de seguir instrucciones), la cooperación respiratoria puede y debe ser utilizada como parte de la TEM. ● El paciente debe inspirar, al tiempo que realiza una contracción isométrica. ● Debe mantener la respiración durante la contracción, por un lapso de 7 a 10 segundos. ● Luego espirar, al interrumpir lentamente la contracción. ● Se pide al paciente que inhale y exhale completamente una vez más luego del cese de todo esfuerzo, indicándole que «se afloje completamente». ● Durante esta última espiración, se incide en la nueva limitación, o bien se atraviesa la barrera al estirarse el músculo.
Uso de los movimientos oculares (Lewit, 1986) Durante las contracciones y los estiramientos se aconsejan a veces movimientos oculares diversos, y por lo general se los describirá en el texto. El uso de los movimientos oculares se relaciona con el incremento en el tono muscular previo al movimiento, cuando los ojos se mueven en una dirección dada. Así, si los ojos miran hacia abajo, habrá un aumento general del tono (ligero pero mensurable) en los flexores del cuello y tronco. El lector podrá experimentarlo fijando su mirada a la izquierda al tiempo que intenta girar su cabeza hacia la derecha. Continúese mirando a la derecha y girando simultáneamente a la derecha a fin de apreciar la influencia del movimiento ocular en el tono muscular.
Variaciones de la técnica de energía muscular Contracción isométrica o estática mediante inhibición recíproca (cuadro agudo, sin estiramiento) Indicaciones ● Relajación del espasmo o las contracturas musculares agudas. ● Movilización de articulaciones restringidas. ● Preparación de la articulación para su manipulación.
Punto de inicio de la contracción. En el caso de un problema muscular agudo o cualquier problema articulatorio, comenzar en la barrera restrictiva más «fácil» (primer signo de resistencia). Método. En la contracción isométrica se utiliza el antagonista del (de los) músculo(s) afectado(s) con el fin de obligar
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a los músculos acortados a relajarse por vía de la inhibición recíproca. El paciente trata de empujar hacia el obstáculo restrictivo, en contra del contraesfuerzo equiparado con precisión que realiza el profesional. Fuerzas. Las fuerzas del profesional y el paciente se oponen igualadas. El esfuerzo inicial implica aproximadamente el 20% (o menos) de la fuerza del paciente; de ser apropiado, se aumenta a no más del 50% en contracciones consecutivas. El aumento de la duración de la contracción, hasta 20 segundos, puede ser más efectivo que cualquier incremento en la fuerza. Duración de la contracción. Inicialmente, 7 a 10 segundos, aumentando hasta 20 segundos en las contracciones siguientes si se requiere un mayor efecto y no se induce dolor por el esfuerzo. Acción luego de la contracción. El área (músculo/articulación) es llevada pasivamente hasta su nueva barrera de restricción sin estiramiento, una vez asegurada una completa relajación. El movimiento hasta el nuevo obstáculo se realizará durante una espiración. Repeticiones. Se repetirá de tres a cinco veces o hasta que no sea posible obtener más beneficio en la amplitud del movimiento.
Contracción isométrica mediante relajación postisométrica (cuadro agudo, sin estiramiento) Indicaciones ●
Relajación del espasmo o la contractura muscular agu-
da. ● ●
Movilización de articulaciones restringidas. Preparación de la articulación para su manipulación.
Punto de inicio de la contracción. En la barrera de resistencia. Método. Se usan en la contracción isométrica los músculos afectados (agonistas), por lo que los músculos acortados se relajan consecutivamente por vía de una relajación postisométrica. Si hay dolor a la contracción, este método está contraindicado y se utilizará el método anterior (uso del antagonista). El profesional intenta empujar hacia la barrera restrictiva, en contra del contraesfuerzo del paciente, equiparado con precisión. Fuerzas. Las fuerzas del profesional y el paciente se oponen igualadas. El esfuerzo inicial implica aproximadamente el 20% (o menos) de la fuerza del paciente; de ser apropiado, se aumenta a no más del 50% en contracciones consecutivas. El aumento en la duración de la contracción, hasta 20 segundos, puede ser más efectivo que cualquier incremento en la fuerza. Duración de la contracción. Inicialmente, 7 a 10 segundos, aumentando hasta 20 segundos en las contracciones siguientes si se requiere un mayor efecto. Acción luego de la contracción. El área (músculo/articulación) es llevada pasivamente hasta su nueva barrera de restricción sin estiramiento, una vez asegurada una completa relajación. El movimiento hasta el nuevo obstáculo se realizará durante una espiración. Repeticiones. Se repetirá de tres a cinco veces o hasta que no sea posible obtener más beneficio en la amplitud del movimiento.
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Contracción isométrica mediante relajación postisométrica (cuadro crónico, con estiramiento, conocido también como estiramiento facilitatorio o neuromuscular) Indicaciones ● Estiramiento de tejidos blandos (fascia, músculo) restringidos, fibróticos, contraídos en forma subaguda o crónica, o de tejidos que albergan puntos gatillo miofasciales activos. Punto de inicio de la contracción. Cerca de la barrera de resistencia, cerca del punto medio de la amplitud del movimiento. Método: Se usan en la contracción isométrica los músculos afectados (agonistas), por lo que los músculos acortados se relajan consecutivamente por vía de una relajación postisométrica, permitiendo que se produzca un estiramiento más fácil. El profesional intenta empujar a través de la barrera restrictiva, en contra del contraesfuerzo del paciente, equiparado con precisión. Fuerzas. Las fuerzas del profesional y el paciente se oponen igualadas. El esfuerzo inicial implica aproximadamente el 30% de la fuerza del paciente; es apropiado el aumento a no más del 50% en contracciones consecutivas. El aumento en la duración de la contracción, hasta 20 segundos, puede ser más efectivo que cualquier incremento en la fuerza. Duración de la contracción. Inicialmente, 7 a 10 segundos, aumentando hasta 20 segundos en las contracciones siguientes si se requiere un mayor efecto. Acción luego de la contracción. Se permitirá un período de descanso de aproximadamente 5 segundos para asegurar una completa relajación antes de dar comienzo al estiramiento. Durante una espiración se conducirá el área (músculo) hasta su nueva barrera de restricción y un poco más allá, sin dolor, manteniendo esta posición durante por lo menos 10 segundos. De ser posible, el paciente debe participar ayudando a mover la zona hacia la barrera y a través de ella, inhibiendo de manera efectiva aún más la estructura a estirar y retardando la posibilidad de aparición de un reflejo miotático de estiramiento. Repeticiones. Se repetirá de tres a cinco veces o hasta que no sea posible obtener más beneficio en la amplitud del movimiento, comenzando cada contracción isométrica desde una posición cercana a la barrera.
Contracción isométrica mediante inhibición recíproca (cuadro crónico, con estiramiento) Indicaciones ● Estiramiento de tejidos blandos (fascia, músculo) restringidos, fibróticos, contraídos en forma subaguda o crónica, o de tejidos que albergan puntos gatillo miofasciales activos. ● Este abordaje se elige cuando la contracción del agonista está contraindicada debido al dolor.
Punto de inicio de la contracción. Cerca de la barrera de resistencia, cerca del punto medio de la amplitud del movimiento. Método. En la contracción isométrica se usan los antagonistas de los músculos afectados, por lo que los músculos
acortados se relajan consecutivamente por vía de una inhibición recíproca, permitiendo que se dé un estiramiento más fácil. El paciente intenta empujar a través de la barrera restrictiva, en contra del contraesfuerzo del profesional, equiparado con precisión. Fuerzas. Las fuerzas del profesional y el paciente se oponen igualadas. El esfuerzo inicial implica aproximadamente el 30% de la fuerza del paciente; es apropiado el aumento a no más del 50% en contracciones consecutivas. El aumento en la duración de la contracción, por hasta 20 segundos, puede ser más efectivo que cualquier incremento en la fuerza. Duración de la contracción. Inicialmente, 7 a 10 segundos, aumentando hasta 20 segundos en las contracciones siguientes si se requiere un mayor efecto. Acción luego de la contracción. Se permitirá un período de descanso de aproximadamente 5 segundos para asegurar una completa relajación antes de dar comienzo al estiramiento. Durante una espiración se conducirá el área (músculo) hasta su nueva barrera de restricción y un poco más allá, sin dolor, manteniendo esta posición durante por lo menos 10 segundos. De ser posible, el paciente debe participar ayudando a mover la zona hacia la barrera y a través de ella, inhibiendo de manera efectiva aún más la estructura a estirar y retardando la posibilidad de aparición de un reflejo miotático de estiramiento. Repeticiones: Se repetirá de tres a cinco veces o hasta que no sea posible obtener más beneficio en la amplitud del movimiento, comenzando cada contracción isométrica desde una posición cercana a la barrera.
Contracción dinámica concéntrica (para tonificación o rehabilitación) Indicaciones ● Tonificación de la musculatura debilitada. Punto de inicio de la contracción. Cerca del punto medio de la amplitud del movimiento, posición cómoda. Método. Se permite al músculo que se contraiga, con cierta resistencia (constante) por parte del profesional. Fuerzas. El esfuerzo del paciente supera al del profesional, ya que la fuerza del paciente es mayor que la resistencia del profesional. El paciente utiliza el máximo esfuerzo disponible, pero la fuerza se aplica lentamente y no por vía de un esfuerzo repentino. El profesional mantiene un grado de resistencia constante. Duración. 3 a 4 segundos. Repeticiones. Cinco a siete veces o más si es apropiado.
Contracción dinámica excéntrica (isolítica, para reducir la modificación fibrótica e introducir un microtraumatismo controlado) Indicaciones ● Estiramiento de una musculatura firmemente fibrótica. Punto de inicio de la contracción. Un poco antes de la barrera restrictiva. Método. El músculo a estirar es contraído; el profesional lo impide mediante un esfuerzo superior; la contracción es superada y revertida, de manera que el músculo en contracción
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se estira. El origen y la inserción no se aproximan. El músculo se estira hasta su completa longitud fisiológica de reposo, o tan cerca de ella como sea posible. Fuerzas. El esfuerzo del profesional supera al del paciente. En un principio el paciente no emplea su máxima fuerza. En las contracciones siguientes se dirige a hacerlo, siempre que la molestia no sea excesiva. Duración de la contracción. 2 a 4 segundos. Repeticiones. Tres a cinco veces si la molestia no es excesiva. Precaución. Se evitará el empleo de contracciones isolíticas en los músculos de cabeza/cuello o en general si el paciente se encuentra frágil, muy sensible al dolor u osteoporótico.
Contracción isocinética (contracciones dinámicas y estáticas combinadas) Indicaciones Tonificación de la musculatura debilitada. ● Incremento de la fuerza en todos los músculos participantes de una función articular determinada. ● Entrenamiento y efecto equilibrante sobre las fibras musculares. Punto de inicio de la contracción. Cerca del punto medio de la amplitud del movimiento, posición cómoda. Método. El paciente se resiste al principio con un esfuerzo moderado y variable, progresando hasta el esfuerzo máximo más tarde, al efectuar el profesional rápidamente un abanico de movimientos articulares tan completo como sea posible. Este abordaje difiere de un simple ejercicio dinámico debido a que están involucradas amplitudes completas de movimiento (y no movimientos únicos) y dado que la resistencia varía, aumentando progresivamente al avanzar el procedimiento. Fuerzas. La fuerza del profesional supera al esfuerzo del paciente por impedir el movimiento. Los primeros movimientos (por ejemplo, producir en el tobillo movimientos en todas direcciones) implican una fuerza moderada, progresando más adelante hasta la completa intensidad de la fuerza. Una alternativa consiste en que el profesional (o una máquina) resista el esfuerzo del paciente por realizar todos los movimientos. Duración de la contracción. Hasta 4 segundos. Repeticiones. Dos a cuatro veces. ●
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viscoso, en que una carga lentamente aplicada (presión) provoca que el medio viscoso se haga más líquido («sol») que lo que permitiría una presión aplicada con rapidez. Puesto que los tejidos fasciales se distorsionan en respuesta a la presión, el proceso se denomina «distorsión» (Twomey y Taylor, 1982). La histéresis es el proceso de intercambio de calor y energía en los tejidos al deformarse (véase Capítulo 1 acerca de la fascia, pág. 4 y 5) (Dorlands medical dictionary, 1985). Mark Barnes (1997) describe el proceso terapéutico de la TLM más simple como sigue: La liberación miofascial constituye una técnica manual de tejidos blandos que facilita el estiramiento en la fascia restringida. Se aplica una presión sostenida a la barrera hística; después de 90 a 120 segundos el tejido se someterá a cambios histológicos en cuanto a su longitud, permitiendo que se sienta la primera descarga. El terapeuta sigue liberando hasta una nueva barrera hística y sostiene. Después de unas pocas descargas, los tejidos se hacen más blandos y flexibles.
Shea (1993) explica así este fenómeno: Los componentes de tejido conectivo (fascia) son largos y delgados filamentos flexibles de colágeno rodeados por sustancia fundamental. Esta última está compuesta por 30 a 40% de glicosaminoglicanos (GAG) y 60 a 70% de agua. Juntos, los GAG y el agua conforman un gel... que funciona como sustancia lubricante, así como para mantener el espacio entre las fibras de colágeno (distancia crítica entre fibras). Toda deshidratación de la sustancia fundamental reducirá el libre deslizamiento de las fibras de colágeno. La aplicación de presión a cualquier entramado cristalino incrementa su potencial eléctrico, atrayendo moléculas de agua e hidratando el área. Se trata del efecto piezoeléctrico de la terapia manual del tejido conectivo.
Al aplicar presión directa (del grado apropiado) en el ángulo correcto (el ángulo y la fuerza deben ser adecuados a la liberación particular requerida), se produce un lento aumento de la longitud del tejido restringido. Para lograrlo se utilizan diferentes abordajes (nótese que algunos tienen un gran parecido con el método de la TNM de Lief, según se describió en el Capítulo 9). ● Se aplica una presión a la miofascia restringida, haciendo contacto mediante una presión de dirección «curva», con el intento de deslizar en contra de la barrera restrictiva.
TÉCNICAS DE LIBERACIÓN MIOFASCIAL (TLM) (Barnes, 1996, 1997; Shea, 1993) John Barnes escribe (1997): «Los estudios sugieren que la fascia, un tejido embriológico, se reorganiza a lo largo de las líneas de tensión impuestas al cuerpo, aportando un sostén a la mala alineación y contrayéndose para proteger a los tejidos de mayores traumatismos». Una vez que se ha evaluado dónde existe un área de restricción, la TLM produce una presión sostenida (por lo general, suave) que compromete el componente elástico del complejo elasticocolágeno, estirándolo hasta que deja de descargar. Esta barrera se mantiene hasta que la descarga recomienza como resultado de lo que se conoce como fenómeno del flujo
Figura 10.4 Posiciones manuales en la liberación miofascial del psoas.
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● Puede pedirse al paciente que ayude por medio de estrategias respiratorias o movilizando el área, de forma que aumente la liberación, en base a las instrucciones dadas por el profesional. ● Al instalarse el aflojamiento se reevalúa la dirección en que se efectúa la presión y ésta se aplica gradualmente hacia una nueva barrera restrictiva.
Mock (1997) describe una jerarquía de estadios o «niveles» de las TLM: 1. El nivel 1 comprende el tratamiento de los tejidos sin introducción de tensión. El profesional hace contacto (mediante el pulgar, un dedo, los nudillos o el codo) longitudinalmente a lo largo de las fibras musculares, de distal a proximal, con el paciente pasivo. 2. El nivel 2 es idéntico al anterior, pero en este caso el deslizamiento es aplicado al músculo tensionado (extendido). 3. El nivel 3 incluye la introducción de un movimiento pasivamente inducido, comprimiendo una zona restringida cuyos tejidos se movilizan en forma pasiva en la gama de movimiento más grande posible. 4. El nivel 4 es idéntico al anterior, pero el paciente mueve activamente los tejidos en la amplitud del movimiento más completa posible, de lo más corto a lo más largo, mientras el operador ofrece resistencia. Las descripciones permiten reconocer que existen diversos modelos de liberación miofascial, algunos que llevan el tejido hasta la barrera elástica y esperan que opere el mecanismo de liberación y otros en que se aplica fuerza para inducir el cambio. Cualquiera sea el abordaje adoptado, las TLM se utilizan para mejorar movimientos potenciales, reducir restricciones, liberar espasmos, disminuir el dolor y restaurar el funcionamiento normal de tejidos previamente disfuncionales. En las secciones dedicadas a tratamiento, este texto brinda muestras de muchas de estas variantes.
● Los tejidos son seguidos hasta sus nuevas barreras y la fuerza leve y sostenida de separación se mantiene hasta que se observa una mayor liberación. ● La fascia superficial quedará liberada y se habrá alterado el estado de los tejidos miofasciales asociados.
Ejercicio 2: Liberación del subescapular respecto a la fascia del serrato anterior ● El paciente yace sobre un lado, quedando arriba el lado afectado. ● El brazo descansa a lo largo del cuerpo, de modo que el dorso de la muñeca queda sobre la cadera, lo que rota internamente el brazo, o queda como se ilustra en la Figura 10.5. ● El profesional se encuentra de pie por detrás de la persona y desliza una mano (la palma de la mano arriba) por debajo del brazo, hacia la axila. ● Las puntas de los dedos llegan al vértice axilar, mientras los pulpejos de los dedos tocan suavemente la superficie anterior de la escápula. ● Este contacto alcanza el subescapular (o posiblemente el redondo mayor y/o el dorsal ancho, más lateralmente). ● Los dedos y el borde de la mano deben pasar tan lentamente como sea posible por la división entre el subescapular y el serrato anterior, sin causar dolor. ● Cuando se ha quitado toda inercia, se pide al paciente que eleve lentamente el brazo hacia el techo y rote externamente el brazo sobre el hombro.
Ejercicio 1: Liberación miofascial paravertebral longitudinal ● El profesional se encuentra de pie al lado del tórax del paciente, en posición prona. ● La mano cefálica se coloca sobre la región paravertebral del lado contrario, mirando los dedos en sentido caudal. ● La mano caudal se coloca con los dedos en sentido cefálico, de manera que los talones de las manos se encuentren a unos pocos centímetros uno de otro y al mismo lado del torso. ● Los brazos están cruzados. Se aplica una leve compresión a los tejidos para quitar la inercia mediante separación de las manos, hasta que cada una alcanza individualmente la barrera elástica de los tejidos contactados. No se aplica presión sobre el torso. En cambio, se tracciona sobre los tejidos superficiales, que descansan entre ambas manos. ● Estas barreras se mantienen por no menos de 90 segundos y por lo general durante 2 a 3 minutos, hasta que se obtiene una sensación de separación.
Figura 10.5 Liberación miofascial del subescapular respecto del serrato.
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● Este movimiento debe llevarse a cabo con lentitud y deliberadamente, varias veces. ● En esta forma de liberación miofascial, el profesional localiza y estabiliza tejidos restringidos, mientras el paciente efectúa los movimientos que los extienden y liberan.
TÉCNICAS DE LIBERACIÓN POSICIONAL (TLP) (Chaitow, 1996a) Hay muchos métodos diferentes destinados a poner en posición una zona o el cuerpo entero, de forma que se provoque una respuesta fisiológica que ayude a resolver la disfunción musculoesquelética. Los resultados beneficiosos parecen deberse a una combinación de modificaciones neurológicas y circulatorias que se producen cuando la zona alterada se coloca en su posición más cómoda, más «tranquila», más libre de dolor.
La hipótesis propioceptiva (Korr, 1947, 1974; Mathews, 1981) Laurence Jones (1964) observó por primera vez el fenómeno de la liberación espontánea cuando en una camilla colocó «accidentalmente» a un paciente con dolor considerable y cierto grado de distorsión compensatoria en una posición de comodidad. Pese a la ausencia de ningún otro tratamiento, después de apenas 20 minutos de descansar en una posición de comodidad relativa el paciente fue capaz de ponerse de pie erguido, hallándose libre de dolor. La posición indolora de tranquilidad o relajación en la que Jones ayudó al paciente a ponerse exageraba el grado de distorsión en que se había mantenido el cuerpo. Había colocado al paciente en una posición de comodidad (en oposición a otra de «traba») porque todo intento de corregir o enderezar el cuerpo se habría enfrentado sólo a resistencia y dolor. Por el contrario, la movilización del cuerpo aumentando la distorsión fue aceptable y fácil, y pareció permitir que operasen los procesos fisiológicos implicados en la resolución del espasmo. Esta «posición de comodidad» constituye el elemento clave de lo que posteriormente se dio en llamar «esfuerzo y contraesfuerzo».
Ejemplo Los fenómenos que se producen en el momento del esfuerzo proporcionan la clave que permite comprender los mecanismos de la liberación posicional inducida de forma neurológica o neuromuscular. ● Si una persona flexionase la cintura hacia delante, pondría los músculos flexores cerca de su longitud de reposo. ● Los husos musculares de dichos músculos informarían una actividad pobre o nula, sin que se dieran cambios de longitud. ● Simultáneamente, los antagonistas, el grupo erector de la columna, se hallarían estirados o en estiramiento, descargando rápidamente. ● Todo estiramiento repentino aumenta la información a partir de los husos musculares afectados, lo que desencade-
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naría una mayor contracción por vía del reflejo miotático de estiramiento. ● Esto incrementa aún más el tono de dicho músculo, junto con la instantánea inhibición de sus antagonistas. ● Este vínculo retroalimentario con el sistema nervioso central se conoce como respuesta aferente primaria del huso muscular y lo modula una función adicional de este último, el sistema eferente gamma, controlado desde centros superiores (Mathews, 1981). ● Si en tales circunstancias surgiese una situación de emergencia (si, por ejemplo, la persona perdiese pie al agacharse o el peso que soportase cambiara de lugar), habría una demanda de estabilización a partir de ambos grupos musculares (los flexores acortados, relativamente «quietos» y los extensores estirados, descargando en forma relativamente activa). ● Los dos grupos musculares se hallarían en estados bastante diferentes de preparación para la acción: los flexores estarían «descargados», inhibidos, relajados y proporcionarían una retroalimentación mínima a la médula, en tanto los espinosos extensores se encontrarían estirados, ofreciendo un rápido aflujo de información proveniente de los husos, una parte de la cual aseguraría que los músculos flexores relajados permanecerían relajados debido a la actividad inhibitoria. ● El sistema nervioso central tendría en este momento mínima información acerca del estado de los flexores relajados; cuando la crisis demandase estabilización, estos flexores acortados/relajados estarían obligados a estirarse rápidamente hasta una longitud que equilibrase los extensores ya estirados, que se contraerían con rapidez. ● Al suceder esto, los receptores anuloespirales de los músculos acortados (flexores) responderían a la demanda de estiramiento repentino contrayéndose todavía más: de nuevo el reflejo de estiramiento. ● Las estaciones de información neurológica de estos músculos acortados descargarían impulsos como si los músculos estuviesen estirados, aun cuando los músculos permaneciesen acortados respecto de su longitud de reposo normal. ● Al mismo tiempo, los músculos extensores que habían estado estirados y que en la situación de alarma fueron obligados a acortarse rápidamente, permanecerían más largos que su longitud de reposo normal al intentar estabilizar la situación (Korr, 1978). ● Korr describe lo que sucede en tal situación en los músculos abdominales (flexores). Señala que debido a su estado de relajación cercano a su longitud de reposo hay un silenciamiento de los husos. No obstante, dada la exigencia de información por parte de los centros superiores aumenta en forma refleja la ganancia gamma, de manera que, al contraerse el músculo rápidamente para estabilizarse, el sistema nervioso central recibe información que expresa que el músculo acortado respecto de su longitud en reposo está siendo estirado. ● En efecto, los músculos han adoptado una posición restringida como resultado de una información propioceptiva inapropiada. Como explica DiGiovanna (1991): «Puesto que esta respuesta propioceptiva inadecuada puede mantenerse indefinidamente, se produce una disfunción somática».
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● La articulación o las articulaciones implicadas no habrían sido llevadas más allá de su amplitud de movimiento fisiológico normal; de todos modos, la amplitud normal no estaría disponible debido al estado de acortamiento del grupo flexor (en este ejemplo en particular). Aumentar la flexión, en cambio, no presentaría problemas ni tampoco generaría dolor. ● Walther (1988) resume la situación como sigue: «Cuando los propioceptores envían información conflictiva puede haber contracción simultánea de los antagonistas... sin inhibición de los músculos antagonistas surgen el esfuerzo articulatorio y otros esfuerzos... se desarrolla un patrón reflejo que hace que los músculos u otros tejidos mantengan este esfuerzo continuo. Esta disfunción se relaciona a menudo con una señalización inapropiada a partir de los propioceptores musculares agotados por el cambio rápido, lo que no permite una adaptación adecuada». ● Sería improbable que esta situación se resolviese por sí misma en forma espontánea, y constituye la posición de «esfuerzo» en el método de strain y contrastrain de Jones. ● Es un momento de intensa confusión neurológica y propioceptiva. Es el momento del «esfuerzo». ● Usando la TLP los tejidos afectados son colocados en una posición «cómoda» y mantenidos allí durante 1 minuto o más, ofreciendo la oportunidad de que se produzca la recontextualización neurológica o neuromuscular, con resolución parcial o total del estado disfuncional.
La hipótesis nociceptiva (Bailey y Dick, 1992; van Buskirk, 1990) Si al detenerse inesperadamente el automóvil alguien experimentase una tensión cervical de tipo latigazo simple, el cuello sería arrojado hacia atrás, en hiperextensión, provocando todos los factores antes descritos, con compromiso del grupo de músculos flexores en el esfuerzo de inclinación hacia delante. El grupo de los extensores se acortaría rápidamente y operarían las diversas modificaciones propioceptivas que llevan a aumentar la tensión y al acortamiento reflejo. En el momento del frenado repentino del automóvil habría hiperextensión y los flexores del cuello, los escalenos, etc., se estirarían violentamente, induciendo una alteración hística real. Habría respuestas nociceptivas (más poderosas que las influencias propioceptivas) y los reflejos multisegmentarios producirían un aumento del tono de los músculos flexores. El cuello presentaría ahora hipertonía tanto de los extensores como de los flexores, se observaría dolor, defensa y rigidez y el papel del terapeuta consistiría en quitar estas influencias restrictivas capa por capa. Cuando el dolor sea uno de los factores en el forzamiento se ha de considerar que éste produce una influencia superpuesta sobre la operación de cualesquiera otros reflejos más «normales». En realidad, es probable que las cosas sean aún más complicadas, ya que un latigazo verdadero introduciría rápidamente tanto hiperextensión como hiperflexión, así como una multitud de capas disfuncionales. Como explican Bailey y Dick (1992):
Es probable que de una respuesta puramente propioceptiva o nociceptiva resulten pocos estados disfuncionales. También debe responsabilizarse de éstos a otros factores, como las respuestas autónomas, otras actividades reflejas, las respuestas de los receptores articulares o estados emocionales.
Por fortuna, la TLP no exige una completa comprensión de lo que sucede desde el punto de vista neurológico, dado que lo que han demostrado Jones y sus seguidores, así como los terapeutas que desarrollaron el arte del «esfuerzo y contraesfuerzo» hasta nuevos niveles de simplicidad, es que mediante un lento e indoloro retorno a la posición de esfuerzo con frecuencia la actividad neuromuscular alterada puede resolverse por sí misma.
Resolución de restricciones mediante las TLP (DiGiovanna, 1991; Jones, 1964, 1966) ● Si un sujeto ha estado en una posición de flexión y encuentra doloroso enderezarse, como en el ejemplo ya presentado al tratar la hipótesis propioceptiva, quedaría fijado en flexión, con un dolor lumbar agudo. ● El espasmo resultante en tejidos «fijados» por esta «tensión» u otras similares inducidas neurológicamente provoca la fijación de la(s) articulación(es) asociada(s) e impide todo intento por regresar a la neutralidad. ● Los intentos por forzar esa posición hacia la anatómicamente correcta serían fuertemente resistidos por las fibras acortadas. ● En cambio, por lo general no es difícil o doloroso llevar la(s) articulación(es) aún más hacia la posición en que se produjo la tensión (en este caso, flexión), acortándose todavía más las fibras. ● Las articulaciones afectadas de ese modo se conducen de manera aparentemente irracional, dado que hacen lo contrario de lo que haría una articulación normal y relajada. Cuando se coloca una articulación tensionada en una posición que exagera su deformidad, se la siente más cómoda.
Hacia la «comodidad» ● Jones (1964, 1981) halló que llevando el área (la articulación) afectada cerca de la posición en que se produjo la tensión original, se daba a las funciones propioceptivas una oportunidad de volver a la normalidad, de hacerse coherentes nuevamente, durante lo cual el dolor de la zona disminuía. ● Éste es el elemento de «contraesfuerzo» del abordaje de Jones. Si la posición de comodidad se mantiene durante cierto período (Jones sugiere 90 segundos), por lo general se resuelve el espasmo de los tejidos acortados e hipertónicos, luego de lo cual usualmente es posible devolver la articulación/la zona a una posición de reposo más normal, si esta acción se realiza en forma extremadamente lenta. ● Los músculos que se han estirado en exceso podrían quedar sensibles por algunos días, pero para todas las consideraciones prácticas la articulación volvería a la normalidad. ● Puesto que la posición alcanzada durante la aplicación del método de Jones es la misma que la de la tensión original, los músculos acortados quedan reposicionados de manera
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que permiten que los propioceptores disfuncionantes cesen en su actividad inapropiada. Acerca de la normalización fisiológica de los tejidos lograda por medio de la liberación posicional, Korr (1975) da la siguiente explicación: Sin embargo, el huso acortado continúa descargando pese a la relajación del músculo principal; gradualmente, el SNC puede reducir la descarga gamma y, a su vez, permitir a los músculos el retorno a una «comodidad neutra», su longitud de reposo. En efecto, el médico ha conducido al paciente a través de una repetición del proceso lesivo, aunque con dos diferencias esenciales: En primer lugar, el movimiento es lento, mediante fuerzas musculares suaves, y en segundo término no ha habido sorpresas para el SNC: el huso ha continuado informando durante todo el tiempo.
El abordaje de posicionamiento de Jones exige confirmación verbal por parte del paciente en relación con el dolor producido en un punto doloroso palpado por el profesional (utilizándolo como monitor) al tratar de hallar una posición de comodidad. No obstante, se requiere un método que permita alcanzar los mismos resultados sin comunicación verbal. También es posible usar abordajes «funcionales» destinados a encontrar una posición de máxima comodidad mediante la sola palpación.
La hipótesis circulatoria A partir de las investigaciones de Travell y Simons (1992) sabemos que en los tejidos blandos tensionados es probable localizar áreas de isquemia relativa con carencia de oxígeno, y que éste puede ser un factor clave en la producción de dolor y alteración del estado del tejido, que conduce al desarrollo de puntos gatillo miofasciales. Los estudios efectuados en cadáveres han demostrado que es más probable que un colorante radioopaco inyectado en un músculo se difunda por los vasos del músculo cuando se ha adoptado una posición tranquila de «contraesfuerzo» y no una posición neutra. Rathbun y Macnab (1970) demostraron lo anterior inyectando una suspensión en el brazo de un cadáver mientras se mantenía el brazo a un costado. No hubo llenado de los vasos sanguíneos. Cuando a continuación de la inyección de una suspensión radioopaca se colocó el otro brazo en posición de flexión, abducción y rotación externa (posición de comodidad del músculo supraespinoso), el resultado fue un llenado casi completo de los vasos sanguíneos. Jacobson (1989) sugiere que «es posible que el llenado arterial sin oposición constituya el mismo mecanismo que se produce en el tejido vivo durante el tratamiento de contraesfuerzo de 90 segundos». En consecuencia, es probable que al llevar un músculo o una articulación afectados, tensionados en forma crónica o aguda, a una posición indolora tal que permita una reducción en el tono de los tejidos involucrados, se instale cierta modificación en la información neuromuscular y mejore la circulación local. El resultado final de este posicionamiento, si se lleva a cabo lentamente y se mantiene durante el tiempo adecuado, es una reducción de la hiperreactividad de las estructuras neurológicas, que las recontextualiza a fin de permitirles alcan-
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zar sin dolor una longitud de reposo más normal, con incremento de la circulación.
Variaciones de las TLP Exageración de la torsión (un elemento de la metodología del ECE) Tomemos el ejemplo de un sujeto inclinado hacia delante con un espasmo del psoas/«lumbago». ● El paciente presenta una molestia o un dolor considerables, posturalmente en flexión, con rotación e inclinación hacia un lado. ● Todo intento por enderezarlo hacia una postura fisiológicamente más normal sería contrarrestado por un aumento del dolor. ● Enfrentar la barrera de resistencia, entonces, no sería una primera opción ideal en un contexto agudo como éste. Alejar la zona de la barrera restrictiva, en cambio, usualmente no constituye problema. ● La posición requerida para que alguien en dicho estado alcance la comodidad implica por lo común incrementar el grado de torsión, colocándolo (en el caso del ejemplo dado) en alguna variación de la inclinación hacia delante, hasta que se encuentre que el dolor se reduce o resuelve. ● Después de 60 a 90 segundos en esta posición de comodidad se procedería a un lento retorno a la neutralidad; por lo general, en la práctica el paciente se hallará parcial o completamente aliviado del dolor o el espasmo.
Repetición de la posición de esfuerzo (un elemento de la metodología del ECE) Tómese ahora el ejemplo de alguien que se inclina para elevar un peso cuando se requiere una estabilización de urgencia y se produce un esfuerzo (la persona resbala o la carga cae). El paciente podría quedar trabado en la misma posición de torsión de tipo «lumbago» que se describió antes. ● Si, como el ECE sugiere, la posición de comodidad es igual a la posición de esfuerzo, el paciente necesita retroceder a la flexión con un movimiento lento hasta que se desvanezca el dolor en el punto de referencia o doloroso y/o se perciba una sensación de comodidad en los tejidos hipertónicos previamente acortados. ● Añadir un pequeño posicionamiento, con «sintonización» fina, a la posición inicial de comodidad lograda por la flexión, conduce usualmente a la máxima reducción del dolor. ● Esta posición se mantiene durante 60 a 90 segundos antes del lento retorno del paciente a la posición neutra, momento en el que se observa una resolución parcial o total de la hipertonía, el espasmo y el dolor. ● La posición de esfuerzo, como se describió, será probablemente similar a la posición de exageración de la aparente torsión. Rara vez los pacientes pueden describir con precisión de qué modo se desarrollaron sus síntomas. Tampoco es la norma un espasmo obvio, como una tortícolis o un espasmo
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agudo en anteflexión («lumbago»), de manera que se necesitan caminos diferentes a la «exageración de la torsión» y la «repetición de la posición de esfuerzo» para identificar con facilidad probables posiciones de comodidad.
Esfuerzo/contraesfuerzo: uso de los puntos dolorosos a la palpación como controles A lo largo de muchos años de experiencia clínica, Jones et al. (1981) compilaron listas de zonas dolorosas específicas y puntuales relacionadas con cualquier esfuerzo imaginable, en la mayoría de las articulaciones y los músculos de todo el cuerpo. Son éstos sus puntos «probados» (por la experiencia clínica). Los puntos dolorosos a la palpación se encuentran por lo general en tejidos acortados en el momento del esfuerzo, más que en aquéllos que están estirados. Periódicamente se informan en la literatura osteopática nuevos puntos, como, por ejemplo, la identificación de puntos en los agujeros sacros, relacionados con las tensiones sacroilíacas (Ramírez, 1989). Jones et al. han proporcionado asimismo estrictos criterios para alcanzar la comodidad en todos los puntos dolorosos palpados (implicando la posición de comodidad por lo común un «plegamiento» o agolpamiento de los tejidos en que se halla el punto doloroso a la palpación). Este método incluye mantener la presión sobre el punto doloroso utilizado como control o examinarlo habitualmente al alcanzar una posición en que: no hay dolor adicional en cualquier área sintomática, y el punto doloroso controlado se ha reducido por lo menos un 75%.
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Se mantiene entonces la presión durante un período adecuado (de acuerdo con Jones, 90 segundos; no obstante, se han sugerido variantes en relación con el tiempo requerido en la posición de comodidad, como se explicará luego). En el ejemplo de una persona con dolor lumbar agudo que se ha fijado en flexión, los puntos dolorosos se localizarán en la superficie anterior del abdomen, específicamente en las estructuras musculares que se hallaban acortadas en el momento de la tensión (cuando el paciente se hallaba en flexión). Por lo general, la posición que aleja el dolor palpatorio de este punto requerirá flexión y, probablemente, cierta sintonización fina con rotación y/o inclinación lateral. Un problema presente en el abordaje de Jones estricto es que en tanto Jones tiene razón frecuentemente acerca de la posición de comodidad recomendada en puntos particulares, la mecánica del esfuerzo determinado con que es confrontado el profesional puede no coincidir con los criterios de Jones. Un profesional que descanse sólo en estos menús o «fórmulas» podría hallar dificultad en el control de una situación en la que las prescripciones de Jones han fallado en producir los resultados deseados. La confianza en la lista de puntos y posiciones puede conducir en consecuencia a que el profesional se haga dependiente de ellos. Creemos que confiar en las habilidades palpatorias y otras variantes de las observaciones originales de Jones ofrecería un enfoque más refinado del tratamiento de la tensión y el dolor. Por suerte, Goodheart (y otros) han diseñado marcos menos rígidos para el empleo de la liberación posicional.
Figura 10.6 Posición de comodidad para un punto doloroso a la palpación asociado con una tensión en flexión de la región torácica inferior (reproducido con permiso de Chaitow, 1996a).
El abordaje de Goodheart (Goodheart, 1984; Walther, 1988) George Goodheart (quien desarrolló la cinesiología aplicada) describió una guía aplicable casi universalmente, que se apoya más en las características individuales del paciente y menos en fórmulas rígidas, como se emplean en el abordaje del ECE de Jones. ● Goodheart sugiere que debe buscarse (palpando) un punto doloroso adecuado en los tejidos opuestos a los que «trabajan» cuando se observan dolor o restricción. ● Si se informan u observan dolor/restricción con algún movimiento determinado, los músculos antagonistas de aquéllos que operan en el momento en que se observa el dolor serán los que alberguen el (los) punto(s) dolorosos(s) a la palpación. ● Así, por ejemplo, un dolor (donde sea que se sienta) que ocurra cuando se gira el cuello hacia la izquierda sugerirá que hay un punto de dolor a la palpación en los músculos que giran la cabeza hacia la derecha. ● Usando el abordaje de Goodheart, en el caso de una persona inmovilizada en inclinación hacia delante, con dolor
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agudo y espasmo, el dolor y la restricción se experimentarían al moverse la persona desde su posición de flexión forzada hacia la extensión. ● Esta acción (enderezarse) causaría usualmente dolor dorsal; no obstante, sin relación con el lugar en que se observa el dolor se buscaría un punto doloroso a la palpación (que consecutivamente se trataría llevándolo a un estado de comodidad) en los músculos opuestos a los que operaban cuando se experimentó el dolor, es decir, en este ejemplo se encontraría en los músculos flexores (probablemente el psoas). Es importante destacar el hecho de que los puntos dolorosos a la palpación que se utilizarán como «test» durante la fase de posicionamiento de este abordaje no se buscarán en los músculos opuestos a aquéllos en que se observó el dolor, sino en los músculos opuestos a aquéllos que activamente movilizan al paciente o la zona cuando pueden observarse el dolor o la restricción.
Técnica funcional (Bowles, 1981; Hoover, 1969) La técnica funcional osteopática se basa en una reducción del tono palpado en tejidos en tensión (hipertónicos/espasmódicos) al colocar o tonificar suavemente el cuerpo (o una parte de él) en relación con todas las direcciones posibles de movimiento en una región dada. ● Una mano palpa los tejidos afectados (se amolda a ellos, sin presión invasora). ● Se la describe como mano «escucha», dado que evalúa las modificaciones en el tono, mientras la otra mano del profesional guía al paciente o una zona a través de una secuencia de posiciones destinadas a mejorar la «comodidad» y reducir la «traba» o restricción. ● Se lleva a cabo una secuencia que involucra diferentes direcciones de movimiento (por ejemplo flexión/extensión, rotación a derecha e izquierda, inclinación lateral a derecha e izquierda, etc.), comenzando cada movimiento en el punto de máxima comodidad según se reveló en la evaluación previa, o al punto combinado de comodidad de una cantidad de evaluaciones previas. De este modo, la posición de comodidad es «apilada» sobre otra hasta que todos los movimientos han sido evaluados respecto de la comodidad. ● Si el mismo paciente imaginario con un problema lumbar fuese tratado mediante la técnica funcional, se palparían los tejidos tensos de la zona lumbar. ● Se incluyen todos los posibles planos de movimiento, uno por uno, buscando en cada caso la posición durante el movimiento (digamos, durante la flexión y la extensión), lo que hace que los tejidos palpados se sientan más relajados («cómodos») bajo la mano palpatoria, de «escucha». ● Una vez identificada una posición de comodidad, se la mantiene (es decir, sin mayor flexión o extensión), con consecutiva evaluación de la siguiente posición cómoda buscada (digamos, incluyendo la flexión lateral a cada lado), apilando esta posición de comodidad sobre la primera y así siguiendo a través de todas las variables (rotación, traslación, etc.). ● Una secuencia completa incluiría flexión/extensión, inclinación lateral y rotación en cada dirección, traslación a derecha e izquierda, traslación anterior y posterior, así como compresión/distracción, incorporando todas las posibles direcciones de movimiento de la zona.
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● Se llegaría por fin a una posición de máxima comodidad, que se mantendría durante 90 segundos. ● El resultado sería el alivio de la hipertonía, con reducción del dolor.
La secuencia precisa en que se evalúan las diversas direcciones del movimiento es irrelevante, en tanto se incluyan todas las posibilidades. Desde un punto de vista teórico (y a menudo en la práctica) la posición de máxima comodidad palpada (tono reducido) de los tejidos afectados se correspondería con la posición que se habría encontrado si se hubiesen usado como guías el dolor, como en los abordajes más básicos de Jones o Goodheart, o la «exageración de la torsión» o la «replicación de la posición de tensión».
Cualquier punto doloroso como lugar de comienzo del ECE ● Todas las áreas que se palpan como dolorosas responden a cierto grado de desequilibrio, disfunción o actividad refleja, o se asocian con éstos; tales situaciones bien pueden implicar tensión aguda o crónica.
Figura 10.7 Palpación funcional en que una mano evalúa los cambios hísticos, buscando la «comodidad», al colocar el cuerpo o parte de él secuencialmente en todas las direcciones de movimiento posibles. Se encuentra una posición compuesta, «apilada», de máxima comodidad y se la mantiene para permitir que los cambios fisiológicos den comienzo (reproducido con permiso de Chaitow, 1996a).
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● Jones identificaba las posiciones de los puntos dolorosos a la palpación en relación con particulares posiciones de tensión. ● Igual sentido tiene trabajar en dirección inversa e identificar dónde es probable que haya ocurrido la «tensión» en base a cualquier punto doloroso identificado. ● Por ello, podría considerarse que todo punto doloroso hallado durante la evaluación de tejidos blandos podría ser tratado mediante liberación posicional, se sepa o no qué tensión se produjo o si el problema es agudo o crónico. La experiencia y la simple lógica nos dicen que la respuesta a la liberación posicional de una zona crónicamente fibrosada será menos impactante que la de tejidos que presentan simplemente espasmo o hipertonía. Sin embargo, aun en un contexto crónico puede producirse cierto grado de alivio, lo que permite un acceso consecutivo más fácil a la fibrosis más profunda. El abordaje terapéutico de todo tejido doloroso mediante el empleo de la liberación posicional es válido tanto si el dolor es controlado por medio de la retroalimentación proveniente del paciente (usando a la manera de guía niveles reducidos de dolor en el punto palpado) como si se emplea el concepto de evaluar la reducción del tono en los tejidos (al modo de la técnica funcional). Se recomienda mantener la posición de máxima comodidad durante 60 a 90 segundos.
Liberación posicional facilitada (LPF) (Schiowitz, 1990) Esta variación sobre el tema de los métodos funcionales y de ECE implica el posicionamiento del área afectada en dirección de la máxima libertad de movimiento, dando inicio desde una posición «neutra» en términos de la posición corporal global. ● La postura sagital del paciente en posición sentada podría modificarse para llevar el cuerpo o la parte corporal (el cuello, por ejemplo) hacia una posición más neutra –un equilibrio entre flexión y extensión–, después de lo cual se introduce la aplicación de una fuerza facilitadora (usualmente la compresión de los tejidos). ● No se utiliza el control del dolor, sino que se aplica una mano palpatoria/escucha (como en la técnica funcional), que siente cambios entre «comodidad» y «traba o bloqueo» en los tejidos alterados al posicionar y reposicionar cuidadosamente el cuerpo/la parte corporal. ● La compresión final de los tejidos para estimular el aflojamiento de la tensión local constituye (de acuerdo con los teóricos) el aspecto facilitador del proceso. ● Esta compresión podría involucrar quizás la aplicación a través del eje longitudinal de una extremidad, o directamente hacia abajo a través de la columna, por vía de presión aplicada en el cráneo, o alguna de estas variantes. ● Por lo general se sugiere que el tiempo durante el cual se mantiene la posición de comodidad sea apenas 5 segundos. Se alega que así puede tratarse con éxito la textura del tejido alterado, sea éste superficial o profundo.
Reglas del tratamiento mediante ECE Las siguientes «reglas» se basan en la experiencia clínica y deben tenerse en cuenta cuando se utilizan métodos de libe-
ración posicional (ECE, etc.) para el tratamiento del dolor y la disfunción, en particular cuando el paciente se encuentra fatigado, sensible y/o bajo estrés. ● No tratar nunca más de 5 puntos «dolorosos a la palpación» en una única sesión, menos aún en individuos sensibles. ● Advertir previamente a los pacientes que, tal como en cualquier otra forma de trabajo corporal que produce un funcionamiento alterado, es inevitable pasar un período de adaptación fisiológica, por lo que habrá una «reacción» en el día o los días consecutivos a esta forma aun extremadamente suave de tratamiento. En consecuencia, deben esperarse dolorimiento y rigidez. ● Si hay múltiples puntos dolorosos, como no puede ser de otra forma en la fibromialgia, deben seleccionarse para la primera atención los más proximales y más mediales, es decir, los más cercanos a la cabeza y al centro del cuerpo, más que los distales y laterales. ● De dichos puntos de dolor, se seleccionarán para su atención/tratamiento iniciales aquellos que sean más dolorosos. ● Si se aconseja el autotratamiento de las zonas de dolor y restricción –lo que debe hacerse en todos los casos posibles– se comunicarán al paciente estas reglas (esto es, atender sólo unos pocos puntos en un solo día, esperar una «reacción», seleccionar los puntos más dolorosos y los más cercanos a la cabeza y el centro del cuerpo). Por tanto, los criterios a recordar y aplicar son los siguientes: ● localizar y palpar el punto doloroso a la palpación o área hipertónica apropiados ● usar mínima fuerza ● usar mínima presión de control ● lograr una comodidad/relación máximas en los tejidos ● no producir dolor adicional en ningún otro lugar.
Estos elementos deben tenerse en cuenta cuando se aprenden los métodos de liberación posicional/ECE y constituyen puntos principales de énfasis en los programas que los enseñan (Jones, 1981). Los criterios generales mencionados por Jones para el alivio de la disfunción con que se relacionan estos puntos dolorosos implican dirigir el movimiento de estos tejidos hacia la comodidad, lo que comúnmente comprende los siguientes elementos: ● Para los puntos dolorosos de la superficie anterior del cuerpo, flexión, inclinación lateral y rotación hacia el punto palpado, palpación precisa o fina para reducir la sensibilidad en por lo menos un 70%. ● Para los puntos dolorosos de la superficie posterior del cuerpo, extensión, inclinación lateral y rotación alejándose del punto palpado, seguido de palpación precisa o fina para reducir la sensibilidad en un 70%. ● Cuanto más cercano se encuentre el punto de dolor a la línea media, menos inclinación lateral y rotación se requerirán, y cuanto más alejado, mayores serán la inclinación lateral y la rotación necesarias para alcanzar tranquilidad y comodidad en el punto de dolor (sin que se produzcan dolor o molestia adicionales en cualquier otro lugar).
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● A menudo, la dirección hacia la cual se efectúa la inclinación lateral cuando se intenta hallar una posición cómoda debe ser contraria al costado correspondiente al punto doloroso palpado, en especial cuando se trata de puntos de dolor en la superficie posterior del cuerpo.
REHABILITACIÓN La rehabilitación implica el retorno del sujeto a un estado de normalidad perdido por traumatismo o enfermedad. La colaboración por parte del paciente y la atención domiciliaria son características clave para la recuperación, y ya se han tratado en otro lugar de este texto (Capítulo 8). Entre los muchos aspectos entrelazados de la rehabilitación comprendidos en cualquier caso individual se encuentran los siguientes: ● La normalización de la disfunción de los tejidos blandos, incluyendo la tensión anormal y la fibrosis. Entre los métodos terapéuticos podrían contarse el masaje, TNM, TEM, TLM, TLP y/o articulación/movilización y/o procedimientos de estiramiento, incluso el yoga. ● La desactivación de los puntos gatillo miofasciales, posiblemente incluyendo masajes, TNM, TEM, TLM, TLP, spray y estiramiento y/o articulación/movilización. Profesionales apropiadamente entrenados y autorizados podrían emplear asimismo inyecciones o acupuntura para desactivar puntos gatillo. ● El fortalecimiento de estructuras debilitadas, con ejercicios y métodos rehabilitadores como el de Pilates. ● La reeducación propioceptiva mediante métodos de fisioterapia (por ejemplo, la tabla oscilante) y ejercicios de estabilización vertebral, tanto como mediante los aconsejados por Trager (1987), Feldenkrais (1972), Pilates (Knaster, 1996), Hanna (1988) y otros. ● La reeducación postural y respiratoria por medio de abordajes de fisioterapia, como el de Alexander, yoga, tai-chi y otros sistemas similares. ● Las estrategias ergonómicas, nutricionales y para el control del estrés, según sea lo adecuado. ● La psicoterapia, el consejo psicológico o las técnicas de control del dolor, como la terapia cognitivoconductual. ● La terapia ocupacional, que se especializa en activar los mecanismos que conducen hacia la salud, determinando la capacidad funcional y aumentando la actividad que produzca una mayor concordancia que el ejercicio rutinario, con desarrollo de estrategias adaptativas para que el sujeto vuelva a un mayor nivel de autoconfianza y calidad de vida (Lewthwaite, 1990). ● Estrategias de ejercitación apropiadas para superar el acondicionamiento (Liebenson, 1996b).
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romuscular propioceptiva (FNP). En algunos de los ejercicios de estiramiento se describen aspectos de la FNP, en particular los movimientos en espiral de los miembros superiores, modificados en forma de TEM (véanse págs. 370 y 371). ¿Por qué nosotros, como autores, no incluimos y describimos otras formas de estiramiento? Existen excelentes métodos alternativos (véase más adelante) y, de hecho, utilizamos otras formas de estiramiento en la práctica. No obstante, en las secciones del libro destinadas a las aplicaciones clínicas, en que se habla de zonas y músculos determinados y se describen protocolos de TNM ofreciéndose en ocasiones ambas versiones, la europea y la estadounidense, así como la adición o la alternativa de TEM, TLM y TLP, no se consideró práctico incluir las muchas variantes disponibles que hay: El método de estiramiento elegido en este texto (TEM) es uno de los que cuenta con la aprobación de David Simons (Simons et al. 1998), así como de los mayores expertos en medicina rehabilitadora de todo el mundo (Lewit, 1992; Liebenson, 1996b). Los autores emplean y recomiendan otros abordajes de estiramiento (si han sido apropiadamente estudiados y aplicados), entre ellos el estiramiento facilitado, el estiramiento aislado activo y el yoga. Estos y otros diversos abordajes se resumen a continuación.
Estiramiento facilitado Este abordaje de estiramiento activo representa un refinamiento de la FNP y se debe en su mayor parte al trabajo de Robert McAtee (McAtee y Charland, 1999). Dicho abordaje utiliza contracciones isométricas fuertes del músculo a tratar, seguidas por un estiramiento activo efectuado por el paciente. La principal diferencia entre este abordaje y la TEM reside en la fuerza de la contracción y el uso de patrones en espiral y en diagonal (véanse notas referidas a la TEM en págs. 142 y 370). El debate acerca de cuánta fuerza debe utilizarse permanece sin resolver. La TEM prefiere contracciones más ligeras que el estiramiento facilitado y la FNP debido a lo siguiente:
TÉCNICAS ADICIONALES DE ESTIRAMIENTO
● Se considera que una vez que se utiliza más de un 25% de la fuerza disponible ocurrirá el reclutamiento de las fibras musculares fásicas, más que de las fibras posturales que se han acortado y requieren estiramiento (Liebenson, 1996a). ● Es bastante más fácil para el profesional controlar contracciones leves que otras fuertes. ● Es holgadamente menos probable provocar calambres, alteración hística o dolor cuando se usan contracciones leves que cuando se emplean contracciones fuertes. ● Los investigadores, como Karel Lewit (1992), han demostrado que las contracciones isométricas muy leves, utilizando solamente la respiración y los movimientos oculares, son a menudo suficientes para producir relajación postisométrica y facilitar de este modo el estiramiento posterior.
Los métodos de estiramiento descritos en este texto se basan en su mayoría en las TEM osteopáticas, que en sí mismas son en parte un refinamiento de la facilitación neu-
Por estas razones, los estiramientos facilitados modificados que se han descrito en este libro son bastante más leves que los recomendados en el excelente texto de McAtee.
El abordaje rehabilitador en equipo es necesario si la derivación y la colaboración permiten lograr mejores resultados.
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Variaciones de la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) Son ellas la retención-relajación y la contracción-relajación (Surburg, 1981; Voss et al. 1985). La mayor parte de las variaciones de la FNP implican el estiramiento, pasivo o pasivo asistido a continuación de una contracción fuerte. Las mismas reservas enumeradas antes, al exponer el estiramiento facilitado, se aplican a estos métodos. En su empleo pueden distinguirse excelentes aspectos, pero los autores consideran que la TEM, como se la describe en este texto, presenta claras ventajas y ningún inconveniente.
Estiramiento aislado activo (EAA) (Mattes, 1995) En el EAA se estimula la flexibilidad por medio del uso del estiramiento activo (por el paciente), para incorporar mecanismos de IR. El estiramiento, efectuado mientras el músculo a estirar se encuentra en un estado tal que no soporta peso, puede ser auxiliado por el profesional o llevado a cabo con independencia. Incorpora la amplitud completa del movimiento activo de la articulación a velocidad media, con lo que se elude el mecanismo reflejo de estiramiento, reteniendo apenas pasada la barrera durante sólo 2 segundos o algo menos. La TEM (como se detalla en el texto) ofrece el uso de la IR o la RPI, así como la participación activa del paciente. En tanto el EAA no hace uso de los beneficios de la RPI tal como lo hace la TEM, su efecto inhibitorio es rápidamente logrado por su empleo del completo arco de movimiento activo. La irritación deliberadamente inducida en los tejidos estirados es leve, y el dolorimiento se corresponde con el grado de irritación producido. Con todo, cuando el tejido es estirado exageradamente (más allá de una irritación leve) o retenido por demasiado tiempo (más de 2 segundos) puede haber cierto grado de microtraumatismo, lo que, según indica Mattes, (1995) no constituye un intercambio aceptable y debe evitarse. Por otra parte, puede estimularse inapropiadamente el reflejo de estiramiento (miotático), lo que conducirá a la aparición de espasmos reflejos debidos a la estimulación de los propioceptores musculares. Éste es el caso particularmente con movimientos duros, con rebotes, de velocidad elevada, que deben evitarse.
El EAA emplea para alcanzar sus resultados (por lo menos en parte) los siguientes factores: ● Las contracciones isotónicas repetitivas (como se las utiliza en el EAA) incrementan el flujo sanguíneo, la oxigenación y el aporte nutricional a los tejidos. ● Cuando los tejidos son cargados y descargados se producirá calor, ya que debido a la fricción se pierde energía. El calor es uno de los aspectos que pueden inducir a que un coloide (la matriz del tejido miofascial) cambie su estado de gel a sol (véase el análisis de la histéresis en relación con el tejido conectivo en pág. 5). ● El movimiento estimula las fibras de colágeno a alinearse a lo largo de las líneas de tensión estructural, así como mejora el equilibrio de glicosaminoglicanos y agua, y por consiguiente lubrica e hidrata el tejido conectivo.
Estiramientos del yoga (y estiramientos estáticos) La adopción de posturas específicas, basadas en el yoga tradicional, y su mantenimiento durante algunos minutos cada vez (por regla general, en combinación con respiración de relajación profunda) permiten la lenta instalación de la liberación de los tejidos contraídos y tensos. Parece producirse una forma de liberación miofascial viscoelástica autoinducida (véase descripción de la «distorsión» en el Capítulo 1, pág. 4) al sostenerse los tejidos sin forzar su barrera de resistencia. Los estiramientos del yoga, aplicados con cuidado después de administrar las instrucciones apropiadas, constituyen un medio excelente de tratamiento en casa. Existen similitudes superficiales entre los estiramientos del yoga y los estiramientos estáticos descritos por Anderson (1984). Sin embargo, Anderson mantiene el estiramiento en la barrera durante períodos breves (usualmente, no más de 30 segundos) antes de trasladarse a otra barrera. En algunos contextos, los estiramientos aplicados por este método son auxiliados por el profesional.
Estiramiento balístico (Beaulieu, 1981) Una serie de movimientos de estiramiento rápidos, «saltadores», constituye la característica clave del estiramiento balístico. Pese a la manifestación de que se trata de un medio efectivo de rápida elongación de los músculos acortados, según nuestro punto de vista el riesgo de irritación o de franca lesión hace que este método no sea deseable.
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Introducción a los capítulos de aplicaciones clínicas
Respecto de cada región se presentan las descripciones de su estructura y función, así como también detallados protocolos de evaluación y tratamiento. Se presume la lectura general de todos los capítulos previos, dado que lo que se detalla en los capítulos de aplicaciones clínicas se desprende orgánicamente de la información y las ideas previamente aportadas. En los capítulos que siguen se incluyen numerosas citas específicas, pero los autores desean reconocer en particular las siguientes fuentes de origen: Gray’s anatomy (ediciones 35ª y 38ª); Clinical biomechanics, de Schafer; Foundations of osteopathic medicine, de Ward; Manipulative therapy in rehabilitation of the motor system, de Lewit (edición en castellano por Paidotribo, 2002); Rehabilitation of the spine, de Liebenson (edición en castellano por Paidotribo, 2002); Myofascial pain and dysfunction: the trigger point manual, vol. 1, 2ª edición, de Simons et al.; The physiology of the joints, vol. I y III, de Kapandji; Color atlas/text of human anatomy: locomotor system, vol. 1, 4ª edición, de Platzer; y los textos de la «Pain Series», de Cailliet.
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EN ESTE CAPÍTULO: La columna vertebral: Un prodigio estructural 159 La estructura vertebral cervical 162 Las unidades funcionales cervicales superior e inferior 163 Movimientos de la columna cervical 166 Ligamentos cervicales superiores (occipitocervicales) 167 Ligamentos cervicales inferiores 168 Evaluación de la región cervical 168 Puntos sobresalientes 169 Características funcionales de la columna cervical 170 Características musculares y fasciales 170 Características neurológicas 170 Características circulatorias y síndrome del plexo braquial 171 Disfunción de la columna cervical 171 Evaluaciones 174 La evaluación se transforma en tratamiento 179 Evaluación y tratamiento de la restricción atlantooccipital (C0-C1) 181 Liberación funcional de la articulación atlantooccipital 182 Evaluación de la columna cervical (C2-C7) mediante traslación 182 Elecciones terapéuticas 183 Abordaje alternativo de liberación posicional 184 Método ECE para la restricción de la flexión cervical 184 Método ECE para la restricción de la extensión cervical 185 Procedimiento general de Stiles (1984) mediante TEM para la restricción cervical 185 Técnica isométrica cooperativa (TEM) de Harakal (1975) 186 Secuencia del tratamiento cervical 187 Planos y capas del cuello 187 Región cervical posterior 188 Trapecio superior 188 TNM para el trapecio superior en posición supina 190 Tratamiento del trapecio superior mediante TEM 191 Liberación miofascial del trapecio superior 193 Variante de liberación miofascial 194 TNM: Técnicas de deslizamiento en la lámina cervical en posición supina 195 Semiespinoso de la cabeza 196 Semiespinoso de la nuca 196 Esplenios 197 Técnicas de TNM para los tendones de los esplenios 198 Espinosos de la cabeza y cervical 199 TNM para los músculos espinosos 200 Complejo menor (longissimus de la cabeza) 200 Cervical transverso (longissimus del cuello) 200 Iliocostal del cuello 200 Multífidos 201 Rotadores largo y corto 201 Interespinosos 201 TNM en los interespinosos 202 Intertransversos 202 Elevador de la escápula 203 TNM para el elevador de la escápula 205 Tratamiento del elevador de la escápula mediante TEM 205 Región suboccipital 206 Recto posterior menor de la cabeza 207 Recto posterior mayor de la cabeza 208 Oblicuo superior de la cabeza 208 Oblicuo inferior de la cabeza 208 TNM para el grupo suboccipital en posición supina 209 Cutáneo del cuello (platisma) 211 TNM para el cutáneo del cuello 212 Estiramiento muscular general de la parte anterior del cuello mediante TEM 212 Esternocleidomastoideo 213 TNM para el ECM 215 Tratamiento del ECM acortado mediante TEM 216 Músculos suprahioideos 217 Músculos infrahioideos 217 Esternohioideo 218 Esternotiroideo 218 Tirohioideo 219 Omohioideo 219 TNM para los músculos infrahioideos 219 Técnica de tejidos blandos proveniente del método osteopático 221 Largo del cuello 221 Recto anterior mayor de la cabeza 222 TNM para el largo del cuello y el recto anterior mayor de la cabeza 223 Estiramiento con TEM del recto anterior mayor de la cabeza 224 Recto anterior de la cabeza 225 Recto lateral de la cabeza 225 TNM para el recto lateral de la cabeza 226 Escalenos 226 TNM para los escalenos 228 Tratamiento de los escalenos acortados mediante TEM 230 Lámina cervical en posición prona 232 TNM para la lámina cervical posterior en posición prona 232 TNM para las fijaciones craneales posteriores 233
11 La región cervical
LA COLUMNA VERTEBRAL: UN PRODIGIO ESTRUCTURAL La columna vertebral es una estructura notable que cumple simultáneamente dos papeles diferentes. Proporciona rigidez, de modo que la estructura sea capaz de mantener la postura erecta, y al mismo tiempo proporciona plasticidad para un abanico de movimientos extremadamente amplio. Para consumar estas tareas aparentemente contradictorias su diseño está constituido por estructuras más pequeñas sobreimpuestas una a la otra, mantenidas juntas por una serie de ligamentos y músculos. Puesto que las fuerzas tensiles de la musculatura sostienen la estructura y también suministran su movimiento, las disfunciones de la musculatura pueden producir un reposicionamiento estructural, así como una pérdida de la amplitud del movimiento, tanto localmente como a distancia.
Estructura de los discos intervertebrales (descrita con mayor detalle más adelante) (Figura 11.2) ● Un anillo fibroso externo, que comprende lamelas fibrocartilaginosas concéntricas orientadas en ángulo a las capas adyacentes (formando un patrón reticular). ● Un núcleo pulposo interno, un gel mucopolisacarídico semilíquido, que pierde hidratación bajo una fuerza compresiva sostenida. ● Las placas terminales son hojas de delgado hueso cortical y cartílago hialino, que separan el disco de los cuerpos vertebrales por arriba y por abajo. ● Los discos están ligados a los cuerpos vertebrales superior e inferior, más firmemente en la periferia y de modo más débil hacia dentro.
Los discos intervertebrales: son potencialmente absorbentes de los choques proporcionan un aumento de la flexibilidad, si bien no uniformemente, variando de una región a otra de la columna, con menor movimiento en la columna torácica ● operan de acuerdo con las leyes que gobiernan las estructuras viscoelásticas (véase análisis de la distorsión y la his● ●
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B Figura 11.1 A y B: La estructura y la forma del cuerpo presentan una sólida rigidez y una fluida plasticidad, debidas a la interacción de puntales esqueléticos y fuerzas tensionales miofasciales (reproducido con permiso de Kapandji, 1998).
téresis en el Capítulo 1), de manera que cuanto mayor sea el grado de la carga aplicada en un disco sano, mayor será el proceso deformativo. ● son avasculares, haciendo que en caso de desgarros anulares sean lentas la reparación y la regeneración. Cuando hay degeneración estas características se pierden; las características de absorción del choque y flexibilidad se reducen. Existe una imagen popular acerca de la columna vertebral que la representa como nada más que una torre creada por el apilamiento de bloques uno sobre otro. Se trata de un modelo comúnmente aplicado en la clínica: la torre está fuera de alineación, los «bloques» se encuentran fuera de lugar y, trabajando en forma biomecánica, se puede intentar «colocar en su lugar lo que se salió». Los autores opinan que esta visión
simplista no constituye la manera más útil de entender la columna vertebral. Una perspectiva diferente es la ofrecida por Buckminster Fuller y su principio de la tensegridad. Cuando se aplica al cuerpo humano, este modelo arquitectónico se caracteriza por una red tensional continua (los tendones), conectada a un grupo discontinuo de elementos compresivos (puntales, es decir, los huesos), formando un sistema estable y sin embargo dinámico, que interactúa de modo eficiente y flexible con las fuerzas que operan sobre él. En relación con la columna vertebral, el principio de tensegridad sugiere que cuando los tejidos blandos que rodean a la columna se encuentran bajo una tensión apropiada pueden «elevar» cada vértebra, alejándola de la que se halla por debajo de ella. Más que como una pila de bloques, este pun-
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Figura 11.2 A y B: Múltiples capas de fibras anulares se superponen entre sí diagonalmente para encerrar un núcleo gelatinoso que se mantiene bajo presión dentro de su envoltura (reproducido con permiso de Kapandji, 1998).
to de vista considera la columna como un mástil con tensegridad (Robbie, 1977). La sugerencia que se desprende de este modelo teórico es que si pueden mejorarse en general la fuerza y el tono de los ligamentos y los tejidos blandos, la columna vertebral puede tener más «tensegridad» y función. Cuando se la observa desde las posiciones anterior o posterior, la columna normal se ve recta; pero si se la mira desde los costados (sagital, inmediatamente se hacen obvias a la observación cuatro curvas superpuestas (Figura 11.3). Se ven dos curvas lordóticas (posteriormente cóncavas), una en la región cervical y otra en la lumbar, en tanto el tórax y el sacro presentan una curvatura cifótica (posteriormente convexas). Las primeras tres son curvas flexibles, mientras que la cuarta, la curva sacra, es inflexible, ya que está compuesta por articulaciones fusionadas. Cada curva no sólo es interdependiente de las otras en cuanto a su posición, sino que cada una se encuentra subordinada al centro de gravedad (Cailliet, 1991). Centrada en la cima de este mástil flexible (de hecho, arqueable) hay una fuerza compresiva adicional de 4 a 12 kg: el cráneo. Kapandji (1974), quien a menudo presenta el cuerpo desde el punto de vista «arquitectónico», nos dice: las curvaturas de la columna vertebral incrementan la resistencia de ésta a las fuerzas compresivas axiales. Los ingenieros han demostrado que la resistencia de una columna curvada es directamente proporcional al cuadrado del número de curvaturas más uno. Si tomamos como referencia una columna recta (número de curvaturas = 0), con una resistencia igual a 1, se sigue que una columna con 1 curvatura presenta una resistencia igual a 2, una columna con 2 curvaturas, una resistencia igual a 5, y una columna con 3 curvaturas flexibles –el caso de la columna vertebral con sus curvaturas (flexibles) lumbar, torácica y cervical–, una resistencia igual a 10, es decir, diez veces la de una columna recta.
Figura 11.3: Los puntos donde estructuras relativamente rígidas encuentran a otras flexibles son los más inestables, en tanto que los puntos de concavidad más profunda son los lugares de mayor formación de osteófitos (reproducido con permiso de Kapandji, 1998).
Aunque las curvaturas proporcionan una tremenda resistencia a las fuerzas compresivas, como la gravedad o el peso del cráneo, las curvas también presentan, al mismo tiempo, su propia colección de desafíos estructurales. Por ejemplo, el lugar de máxima concavidad será asimismo la región de mayor formación de osteófitos (Cailliet, 1991). Por otra parte, si bien cierta curvatura es buena, la curvatura excesiva requiere un sostén muscular excesivo y, por consiguiente, un gasto energético adicional. Considerada globalmente, la columna vertebral no descansa directamente en el centro del cuerpo; sin embargo, las estructuras que soportan peso, como la región cervical, que soporta el peso de la cabeza, y la región lumbar, que soporta el peso de toda la parte superior del cuerpo, están idealmente en el centro, corriendo el centro de gravedad a través de los cuerpos vertebrales. Cuando se logra la posición postural óptima, estar de pie no debería requerir esfuerzo ni gran energía. Escribe Cailliet (1991): La postura normal implica que: 1. la actividad muscular necesaria para sostener la cabeza es esencialmente mínima o nula 2. los discos intervertebrales, mantenidos en su alineación adecuada, no experimentan una excesiva compresión anular anterior o posterior del disco vertebral 3. el núcleo permanece en su centro fisiológico apropiado 4. las articulaciones cigapofisarias se encuentran apropiadamente alineadas y no soportan un peso excesivo una vez que el cuerpo ha adquirido la postura erguida
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5. los agujeros intervertebrales permanecen adecuadamente abiertos y las raíces nerviosas surgen a través de un espacio adecuado. Existen en la columna cuatro regiones de inestabilidad relativa que requieren particular atención. Se trata de áreas en que estructuras relativamente rígidas se hallan en directa oposición a estructuras más flexibles, lo que permite una mayor movilidad y presenta una mayor potencialidad de disfunción. Son ellas: 1. la articulación atlantooccipital, donde el cráneo rígido se encuentra con el atlas, altamente móvil 2. la unión cervicotorácica, donde la columna relativamente móvil se encuentra con la columna torácica más rígida 3. la unión lumbodorsal, donde la columna torácica relativamente rígida se encuentra con la columna lumbar más flexible 4. la unión lumbosacra, donde la columna lumbar relativamente móvil se encuentra con el sacro más rígido. Más que los factores locales solamente, cuando se evalúa la disfunción biomecánica es importante tener en cuenta la postura del cuerpo entero, así como es necesario conocer las adaptaciones previas. En tanto algunos patrones compensatorios pueden considerarse habituales, casi «normales» (véanse notas sobre Zink en el Capítulo 2 y más adelante en este capítulo), la forma en que el cuerpo se ajusta a sí mismo cuando se le imponen traumatismos (incluso menores) y nuevas tensiones posturales estará determinada por las tensiones ya existentes. En otras palabras, existe cierto grado de impredecibilidad en lo concerniente a las compensaciones, en especial cuando las demandas recientes se superponen a los patrones de adaptación ya existentes. Las compensaciones estructurales pueden implicar una diversidad de influencias, por ejemplo cuando el cuerpo intenta mantener los ojos y oídos en una posición ideal. Estas adaptaciones casi siempre involucrarán la región cervical y se superpondrán a cualesquiera cambios adaptativos adicionales que se hayan producido en esa región. En consecuencia, el profesional habrá de tener en mente que lo que se presenta y observa pueden ser problemas agudos que se desarrollan a partir de patrones adaptativos crónicos. «Pelar» las capas del problema para dejar al desnudo y tratar los obstáculos más centrales que se contraponen al funcionamiento normal es algo que requiere paciencia y destreza. El segundo volumen de este texto examina la postura y las compensaciones posturales con mayor profundidad cuando se exponen la pelvis y los pies, los fundamentos mismos del sostén estructural del cuerpo. No obstante, con el fin de lograr comprender la región cervical es imperativo echar una mirada a su conformación estructural y sus disfunciones posturales frecuentes, en particular el adelantamiento de la cabeza.
La estructura vertebral cervical La columna cervical se compone de dos unidades funcionales: la unidad superior (atlas y axis) y la unidad inferior (C3-C7). De estas siete vértebras cervicales, C1 (atlas), C2 (axis) y C7 (vértebra prominente) son cada una de ellas únicas en su diseño, mientras que las vértebras restantes (C3-C6)
son consideradas vértebras cervicales típicas, con sólo pequeñas diferencias entre ellas. Cada vértebra típica (Figura 11.4) posee dos componentes: hacia delante, el cuerpo vertebral y hacia atrás, el arco vertebral. El peso es llevado sobre estos componentes a todo lo largo de la columna vertebral por tres «pilares» de sostén. El pilar mayor se encuentra localizado anteriormente y está compuesto por los cuerpos vertebrales y los discos intervertebrales. Dos pilares menores se hallan más atrás y están compuestos por las apófisis articulares y sus articulaciones artrodiales interpuestas. Entre dichos pilares descansa el conducto vertebral relleno de líquido, que alberga la médula espinal. Entre todos los cuerpos vertebrales (no así entre C1 y C2, ya que C1 carece de cuerpo) hay discos intervertebrales, cada uno con un núcleo relleno de líquido rodeado por 12 capas de laminillas, denominadas anillo fibroso (Cailliet, 1991). Estas fibras anulares ofrecen contención para el líquido y constituyen una construcción altamente móvil. Respecto de los discos, en condiciones normales de salud: ● El anillo está compuesto por hojas de colágeno, siendo cada fibra una cadena conformada por una triple hélice de numerosos aminoácidos, lo que le otorga elasticidad. ● Las fibras pueden ser estiradas hasta su longitud fisiológica, y se retraerán cuando la fuerza cese. ● Si se las estira más allá de su longitud fisiológica, las cadenas de aminoácidos pueden quedar dañadas, y ya no se retraerán. ● Las fibras anulares siguen un trayecto diagonal hasta conectarse a las placas terminales vertebrales adyacentes. ● Cada capa de fibras tiene una dirección opuesta a la capa previa, de modo que cuando una capa es estirada por rotación o fuerzas de desplazamiento, la capa adyacente se relaja. ● Las placas terminales cartilaginosas de las vértebras adyacentes sirven como límites superior e inferior del disco, estando las fibras anulares firmemente adheridas a ambas placas terminales. ● Si bien los discos reciben aporte vascular en las etapas tempranas de la vida, hacia la tercera década el disco se hace avascular. ● La nutrición del disco es aportada luego en parte por imbibición, de modo que la compresión y la relajación alternantes crean una inducción de líquido a manera de esponja. ● El núcleo, un gel proteoglicano, consiste aproximadamente en un 80% de agua. ● El núcleo se halla completamente contenido dentro del centro comprimido del anillo. ● Mientras el recipiente permanezca elástico, el gel no podrá ser comprimido, sino sólo modificado, en respuesta a cualquier presión externa aplicada a él. ● El núcleo se adecua a las leyes que siguen los líquidos bajo presión. ● Cuando el disco se encuentra en reposo, de acuerdo con la ley de Pascal la presión externa aplicada al disco será transmitida en todas direcciones. ● Cuando el disco es comprimido por fuerzas externas, el núcleo se deforma y las fibras anulares, en tanto permanecen tensionadas, se abultan.
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den constreñirse e incluso adherirse, dando lugar así a una gradual limitación estructural. ● Junto con las modificaciones estructurales cartilaginosas se instala un proceso artrítico degenerativo de las articulaciones cigapofisarias. ● Si también hay tensión muscular añadida, la compresión aumenta y se precipitan cambios hísticos estructurales. Juhan (1987) expresa además: Debido a esta postura, las estructuras de sostén normales (la presión interna del disco, los ligamentos intervertebrales, el ligamento cervical posterior, etc.) deben ser complementadas por una contracción muscular isométrica sostenida de la musculatura de extensión. Esta actividad muscular compensatoria es iniciada por los mecanismos neurológicos ya comentados. La contracción de la fibra muscular extrafusal es comenzada y mantenida por la gravedad; la reacción neuromuscular fisiológica normal se hace gradualmente patológica.
Figura 11.4 Los tres pilares de sostén comprenden uno a través de los cuerpos vertebrales con interposición discal y dos pilares menores a través de las apófisis articulares y sus articulaciones (reproducido con permiso de Kapandji, 1998).
Aun cuando el diseño ofrece condiciones óptimas de sostén hidráulico y numerosas combinaciones de movimientos, las distorsiones posturales producidas por el sobreuso, la deformación y los traumatismos pueden dar lugar a cambios degenerativos en el disco, usualmente acompañados por disfunción muscular y a menudo productores de dolor crónico. La disfunción postural, una vez iniciada, tiende a producir una mayor compensación postural y un patrón autoperpetuante en el que la disfunción engendra una disfunción aún mayor. La patología del adelantamiento cefálico es bien explicada por Cailliet (1991): ● En esta posición, las articulaciones cigapofisarias aumentan al máximo su capacidad para soportar peso y el cartílago se expone a un traumatismo persistente y recurrente. ● Siendo la postura cervical exageradamente lordótica, los agujeross intervertebrales están cerrados y hay posibilidades de que las raíces nerviosas queden comprimidas. ● Con la compresión prolongada y sin remisión provocada por la postura, las cápsulas articulares cigapofisarias pue-
Si bien no es posible mantener en todo momento una «alineación postural perfecta», lo cual tampoco es deseable debido a su naturaleza estática, la postura funcional misma es una expresión de la actitud de la persona, de sus sentimientos acerca de sus experiencias y de quién es o cómo se ve a sí misma. A menudo es modificada por la ocupación, los hábitos recreacionales, las enfermedades y los traumatismos, que a su vez pueden ejercer influencia sobre la integridad estructural y conducir a síndromes o enfermedades neurológicas o del aparato locomotor. Feldenkrais acuñó el nombre actura [en inglés acture] para describir una «postura activa» [en inglés active posture] (Myers, 1999). Para apreciar en su totalidad la naturaleza compensatoria de las posturas de la región cervical es esencial entender las dos unidades funcionales de la columna cervical (y el cráneo). El movimiento de la columna cervical y sus adaptaciones a la tensión estructural se basan en estos conceptos.
Las unidades funcionales cervicales superior e inferior La columna vertebral cervical está constituida en realidad por dos segmentos, uno colocado sobre el otro (Figura 11.6): el segmento superior, que comprende C1 y C2, y el segmento inferior, que comienza con la superficie inferior de C2 y finaliza en la superficie superior de T1. Estas unidades presentan diseños diferentes únicos, pero funcionalmente se complementan una a la otra para dar lugar a movimientos puros de rotación, flexión lateral, flexión y extensión del cráneo. Aun cuando la anatomía de estas vértebras está bien expuesta en numerosos libros, los puntos siguientes son importantes para la comprensión de la región. Se recomienda al lector la lectura de Kapandji (1974) para una detallada y bien ilustrada exposición de los movimientos individuales y complejos de la columna cervical.
C1 (atlas) (Figura 11.7) ● Esta vértebra carece de cuerpo y es simplemente un anillo con dos masas laterales.
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Cuadro 11.1 Imbibición acuosa del núcleo. Escribe Kapandji (1974): El núcleo descansa en el centro de la meseta vertebral, un área delimitada por cartílago y atravesada por numerosos poros microscópicos que unen la envoltura del núcleo y el hueso esponjoso que subyace a la meseta vertebral. Cuado se aplica una fuerza axial significativa a la columna, como sucede durante la posición erguida, el agua contenida dentro de la matriz gelatinosa del núcleo se escapa hacia el cuerpo vertebral a través de dichos poros. Puesto que esta presión estática se mantiene a lo largo de todo el día, por la noche el núcleo contiene menos agua que en la mañana, de manera que el disco es perceptiblemente más delgado. En un individuo sano, este adelgazamiento acumulativo de los discos puede llegar a 2 cm. Por el contrario, durante la noche, cuando el sujeto yace tendido, los cuerpos vertebrales se encuentran sujetos no a la fuerza axial de la gravedad, sino sólo a la generada por el tono muscular, que se reduce mucho durante el sueño. En ese momento, la capacidad de absorción de agua que presenta el núcleo hace retornar el agua desde los cuerpos vertebrales, con lo que el disco vuelve a obtener su grosor original. Por consiguiente, el sujeto es más alto por la mañana que por la noche. Dado que el estado de precarga es más marcado por la mañana, en dicho momento la flexibilidad de la columna vertebral es mayor. La presión de imbibición del núcleo es considerable, dado que puede alcanzar los 250 mm Hg. Con la edad, la capacidad de absorción de agua por el disco decrece, reduciéndose su estado de precarga. Esto explica la pérdida de estatura y flexibilidad en los ancianos. Hirsch ha demostrado que cuando se aplica una carga constante a un disco la pérdida de grosor no es lineal sino exponencial (primera parte de la curva), lo que sugiere un proceso de deshidratación proporcional al volumen del núcleo. Cuando se separa la carga, el disco vuelve a obtener su grosor inicial, una vez más en forma exponencial, y la restauración hacia la normalidad requiere un tiempo finito. Si se aplican y quitan fuerzas a intervalos demasiado breves, el disco no tiene el tiempo necesario para volver a su grosor inicial. De manera similar, si estas fuerzas se aplican o trasladan durante períodos demasiado prolongados (incluso si se da tiempo a la restauración), el disco no recupera su grosor inicial. Ello da por resultado un estado análogo al envejecimiento. Rene Cailliet (1991) explica: La nutrición discal ha sido bien estudiada (Maroudas y Stockwell, 1975), y se acepta que el aporte vascular al disco intervertebral es obliterado por calcificación de las placas terminales vertebrales durante la pubertad. Se considera que la nutrición discal se produce en respuesta a la difusión de concentraciones variables de soluto transportadas hacia el disco por vía de 1) vasos sanguíneos que rodean al disco y 2) vasos sanguíneos que se encuentran en las capas subcondrales de las placas terminales. Se ha postulado que la imbibición debida a la variación de fuerzas compresivas alternantes es tan importante en la nutrición del disco como en la del cartílago; sin embargo, surgen diversos interrogantes respecto de este mecanismo en la nutrición del disco. Algunos estudios (Maroudas y Stockwell, 1975) han señalado que la permeabilidad hidráulica de la matriz discal es muy baja, en tanto que la difusividad del soluto es muy elevada. Esto indicaría un mayor ingreso de solutos nutritivos por difusión que por imbibición. La manera por la cual el disco se nutre no está confirmada.
● En la superficie posterior de la cara anterior del anillo hay una carilla (faceta) cartilaginosa de forma oval que se articula con la apófisis odontoides de C2. ● En tanto el atlas no dispone de una apófisis espinosa, sino sólo de un tubérculo engrosado en su línea media posterior, sus apófisis transversas son más anchas que las de las demás vértebras cervicales.
● En estas masas laterales hay superficies articulares superiores bicóncavas que por arriba reciben los cóndilos occipitales del cráneo y por abajo, un segundo grupo que se articula con el axis. ● Las carillas articulares superiores tienen una forma que permite la flexión y la extensión de la cabeza (como al inclinar la cabeza para decir «sí»), en tanto que entre estos dos huesos sólo es posible una mínima rotación.
C2 (axis) (Figura 11.8) ● En la porción central de su cuerpo, esta vértebra porta una apófisis odontoides proyectada alrededor de la cual pivota el atlas. ● En la superficie anterior de esta apófisis odontoides se halla una carilla articular correspondiente a la de la cara interna del anillo del atlas. ● Un ligamento transverso envuelve la apófisis odontoides y, junto con varios otros ligamentos de diseño único, asegura el atlas. ● Puesto que estos ligamentos intentan evitar la intrusión posterior de la apófisis odontoides en la médula espinal, el movimiento normal permite una mínima flexión de la articulación atlantoodontoidea. ● En consecuencia, C2 posee seis superficies articulares: dos carillas superiores, dos inferiores y dos odontoideas, si bien una de ellas se articula con un ligamento, en gran parte del mismo modo que lo hace la articulación radiocubital superior en el codo. ● En las caras superior e inferior de la apófisis transversa de C2 se observan, por arriba, carillas articulares que reciben las carillas articulares inferiores del atlas y, por abajo, un segundo grupo que se articula con C3. ● Las carillas articulares superiores entre C1 y C2 están diseñadas de manera que permiten una rotación considerable, con flexión y extensión o flexión lateral de la cabeza muy limitadas. La intrusión de la apófisis odontoides en la médula espinal podría acusar movimientos excesivos en estas direcciones. ● Por arriba de la articulación C2-C3, la inclinación lateral es mínima.
Las vértebras cervicales típicas (Figura 11.9) ● Estas vértebras poseen cada una un cuerpo anterior y apófisis espinosas posteriores, usualmente bífidas, con dos tubérculos. ● Las apófisis transversas están localizadas algo hacia atrás y a un costado y presentan carillas articulares superiores e inferiores que se corresponden con las de las vértebras contactantes. ● En las apófisis transversas de todas las vértebras cervicales hay un agujero transverso a través del cual corren la arteria vertebral y tributarias de la vena vertebral. ● En la superficie anterior de la apófisis espinosa se encuentra el canal foraminal, por la cual cursan las raíces nerviosas en dirección a la extremidad superior. ● En el extremo proximal de este canal se observa el agujero intervertebral. ● El extremo distal del canal está compuesto por los tubérculos anterior y posterior, a los que se fijan los músculos escalenos.
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1,4 mm
A
2 mm
disco normal bajo carga
disco normal en reposo
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B
disco enfermo bajo carga
C
Figura 11.5 Un disco enfermo puede fracasar al tratar de recuperar su completo grosor después de la carga (reproducido con permiso de Kapandji, 1998).
tubérculo anterior carilla para contorno del la apófisis ligamento odontoides transverso del atlas
arco anterior contorno de la apófisis odontoides apófisis transversa
agujero transverso
arco posterior
carilla articular superior de la masa lateral
surco para la arteria vertebral y el nervio suboccipital tubérculo posterior
Figura 11.7 El atlas (C1) parece un simple anillo, y la apófisis odontoides de C2 llena el espacio donde falta el cuerpo vertebral. La flexión y la extensión de la cabeza se producen entre los cóndilos occipitales y las carillas articulares superiores de C1 (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
Figura 11.6 Las unidades funcionales superior e inferior son diferentes desde los puntos de vista tanto anatómico como funcional (reproducido con permiso de Kapandji, 1998).
● Localizadas inmediatamente antes del agujero y en el cuerpo vertebral se encuentran las apófisis unciformes (también denominadas cuerpos uncovertebrales o articulaciones de Luschka), únicas en su tipo, que hasta cierto grado protegen la arteria vertebral y las raíces nerviosas de la intrusión del disco.
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superficie articular (carilla) superior
apófisis odontoides (inserción del ligamento apical)
cuerpo agujero transverso
inserciones de los ligamentos alares
tubérculo anterior tubérculo posterior
surco para el ligamento transverso del atlas
carilla articular superior
apófisis transversa
apófisis articular inferior
agujero vertebral lámina
agujero transverso
pedículo
pedículo
A
cuerpo
apófisis espinosa bífida
lámina apófisis espinosa
A
labio elevado en la superficie superior del cuerpo
tubérculo anterior de la apófisis transversa escotadura vertebral superior
apófisis espinosa impresión para el ligamento alar carilla para el arco anterior del atlas
apófisis articular superior
surco para el ligamento transverso del atlas apófisis espinosa
carilla para el arco inferior del atlas cuerpo cuerpo superficie articular inferior
labio ventral conducto divergente de la arteria vertebral apófisis transversa
B
lámina
surco para la rama ventral del nervio espinal
apófisis espinosa
tubérculo posterior de la apófisis transversa
B
apófisis articular inferior
Figura 11.8 La rotación cefálica se produce principalmente entre C1 y C2, al rodear el atlas la única apófisis odontoides del axis. La flexión y la extensión se dan entre el atlas (C1) y el hueso occipital (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
Figura 11.9 La unidad funcional inferior está compuesta por las vértebras cervicales típicas y C7, en que la columna cervical hace su transición a la columna torácica (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
C7 (vértebra prominente)
serción de numerosos músculos; en este texto se hace referencia a ella como surco laminar.
● Esta vértebra posee una apófisis espinosa prolongada, usualmente visible en el extremo inferior de la columna cervical. ● Presenta apófisis transversas prominentes y gruesas a través de las cuales la arteria vertebral no transcurre, aunque sí las venas vertebrales.
Con excepción del atlas, todas las vértebras poseen apófisis espinosas, por lo general palpables. La porción vertebral que se encuentra entre las apófisis espinosas y la apófisis transversa se denomina lámina. Cuando las vértebras se disponen como una columna, las láminas son contiguas con las siguientes, conformando una estructura acanalada adyacente a las apófisis espinosas. Esta «acanaladura» es lugar de in-
MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA CERVICAL Los movimientos de la columna cervical son complejos, y su función consiste en colocar la cabeza en el espacio en una diversidad de posiciones, hacia delante, atrás, lateralmente y rotando, en tanto funciona posturalmente manteniendo el nivel de ojos y oídos en la línea del horizonte. Si bien escapa al alcance de este texto exponer estos movimientos en detalle, los siguientes constituyen conceptos importantes al considerar la función cervical. ●
La extensión está limitada por el ligamento longitudi-
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extensión
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● Las contracciones crónicas pueden provocar asimismo modificaciones óseas y patologías cervicales, como se expondrá en este capítulo.
Ligamentos cervicales superiores (occipitocervicales) (Schafer, 1987) A flexión
B Figura 11.10 A y B: El diseño de las apófisis articulares y sus ligamentos asociados permite el movimiento en tanto desalienta la traslación excesiva de sus articulaciones (reproducido con permiso de Kapandji, 1998).
nal anterior, que se estira, y por el impacto de la apófisis articular de la vértebra inferior contra la apófisis transversa de la superior y por la oclusión de las apófisis espinosas hacia atrás (Figura 11.10). ● Durante la extensión, el disco intervertebral es comprimido posteriormente al deslizarse e inclinarse la vértebra superior hacia atrás, lo que empuja al núcleo hacia delante. ● La flexión queda limitada por el estiramiento del ligamento longitudinal posterior, por el impacto de la apófisis articular de la vértebra inferior contra la apófisis articular de la superior y por los ligamentos cervicales posteriores (ligamentos amarillos, ligamento cervical posterior y ligamentos capsulares). ● Durante la flexión, el disco intervertebral es comprimido anteriormente, al deslizarse e inclinarse la vértebra superior hacia delante. El núcleo es empujado hacia atrás, donde puede dañar la médula espinal. ● En tanto en la unidad funcional superior pueden darse movimientos precisos de inclinación afirmativa y rotación, la mayor parte de los movimientos de la cabeza son una combinación de las unidades cervicales superior e inferior. ● Al flexionarse lateralmente la columna hay cierto grado de rotación automática de las vértebras («acoplamiento»), debido a los ángulos de las carillas entre segmentos y a la compresión de los discos intervertebrales y el estiramiento de los ligamentos. ● La unidad cervical superior compensa la rotación automática de la unidad cervical inferior por contracción de los músculos suboccipitales (y otros), que efectúan la contrarrotación. ● Cuando la columna se distorsiona posturalmente durante un período prolongado, por ejemplo debido a un cojín desigual sobre la silla favorita, los músculos deben compensar durante más tiempo. La contracción crónica resultante puede conducir finalmente a la formación de puntos gatillo y fibrosis.
● El ligamento cruciforme se fija a la apófisis odontoides, incluyendo un ligamento transverso bilateral triangular que pasa por detrás de la apófisis odontoides conectando las masas laterales del atlas inmediatamente por delante de la médula. Impide que el atlas se traslade hacia delante. ● Por otra parte, existen dos bandas ligamentosas verticales, una que por arriba fija la apófisis odontoides a la base occipital y la otra que fija la apófisis odontoides al axis, por abajo. La fuerza de estos ligamentos es tal que bajo tensión es más probable que se fracture la apófisis odontoides que ellos abdiquen. ● Los ligamentos atlantoaxiales accesorios transcurren por arriba y lateralmente, uniendo el cruciforme vertical inferior, y así la apófisis odontoides, con C1. ● Los ligamentos apicales y alares se sitúan por delante del brazo superior del ligamento cruciforme. El delgado ligamento apical une la punta de la apófisis odontoides con el borde anterior del agujero magno, mientras que los ligamentos alares, más robustos, corren desde las caras mediales de los cóndilos occipitales hasta la apófisis odontoides. Estos tres ligamentos (dos alares y uno apical), que restringen la rotación y la flexión lateral, se conocen en conjunto como ligamentos dentados. ● Conectando la parte anterior del cuerpo del axis con la cara inferior de la porción anterior del anillo del atlas se encuentra el ligamento atlantoepistrófico, en tanto que el ligamento atlantooccipital une la cara superior de la parte anterior del anillo del atlas con el tubérculo occipital. ● Hay una unión estructural entre la apófisis odontoides y la duramadre, la membrana tectoria en forma de abanico, que constituye la finalización del ligamento longitudinal posterior (véase más adelante). Esta estructura se dirige desde la base de la apófisis odontoides hacia arriba a su cara posterior, antes de cambiar de dirección para angularse hacia delante y arriba para surgir con la duramadre en la base occipital, en la superficie anterior del agujero magno. Se dice que la membrana tectoria tiene por función controlar el movimiento anteroposterior excesivo (Moore, 1980). Esta estructura parecería ser parte de una cantidad de ligamentos «controladores» estructurales con conexión dural (véase análisis del ligamento cervical posterior y su vínculo con el recto posterior menor de la cabeza en el Capítulo 3). ● El poderoso ligamento longitudinal anterior (véase más adelante) posee como cara superior la membrana atlantoaxial posterior (12), que conecta la parte posterior del arco del axis con la porción posterior del anillo del atlas antes de pasar por encima de la arteria vertebral para terminar en el agujero magno como membrana atlantooccipital. ● La articulación atlantooccipital recibe sostén de los delgados ligamentos capsulares, así como la articulación C1-C2, donde los ligamentos son más gruesos. ● Una gran banda triangular, el ligamento cervical posterior, corre en la línea media cervical desde el hueso occipital
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para fijarse a la parte posterior del atlas y a las apófisis espinosas hasta C7. Investigaciones realizadas en el Reino Unido han demostrado la existencia de un puente entre el ligamento cervical posterior, la porción posterior de la duramadre y la porción lateral del hueso occipital (Mitchell, 1998). El papel de este puente dural parecería ser de prevención del repliegue dural durante los movimientos de extensión y traslación de la cabeza. Se ha establecido un fuerte vínculo entre el dolor musculoesquelético en todo el cuerpo (por ejemplo, la fibromialgia) y la alteración de «puentes» asociados a la duramadre formados por el recto posterior menor de la cabeza, que se halla inmediatamente adyacente al ligamento cervical posterior de ambos lados (Hallgren et al. 1994) (véase Capítulo 3).
Ligamentos cervicales inferiores ● Hay cuatro ligamentos intervertebrales anteriores y cuatro posteriores, asociados a las cinco vértebras cervicales inferiores. ● Anteriormente:
1. El ligamento longitudinal anterior, relativamente delgado, conecta por delante los cuerpos vertebrales, fusionándose con el anillo fibroso anterior a los discos. Su papel consiste en limitar la extensión. 2. El anillo fibroso constituye la periferia del disco intervertebral, y está formado por fibras concéntricas laminadas que corren en direcciones oblicuas cerca del núcleo pero que tienden a una orientación vertical en la periferia, donde unen entre sí los cuerpos vertebrales. La fijación a los cuerpos es muy poderosa en la periferia discal (fibras de Sharpey), donde se funden con los ligamentos longitudinales posterior y anterior. 3. El ligamento longitudinal posterior forma una pared anterior para la médula espinal, uniéndose firmemente a los discos intervertebrales (anillo fibroso), pero no así a los cuerpos vertebrales (salvo en sus bordes). Por osificación o engrosamiento, este ligamento puede ingresar en el conducto vertebral. El papel del ligamento es restringir la flexión. 4. Corriendo entre vértebras adyacentes y conectando la cara inferior de la apófisis transversa superior con la superior de la apófisis transversa inferior, inmediatamente por delante de la arteria vertebral, se encuentra el ligamento intertransverso. Su papel consiste en controlar la inclinación lateral y el movimiento rotatorio. ●
Posteriormente: 1. Conectando la lámina de vértebras adyacentes se halla el poderoso ligamento amarillo. La potencialidad estabilizadora de este ligamento impide cualquier tendencia a plegarse o doblarse de las estructuras que sostiene. 2. Conectando las apófisis espinosas se encuentran los ligamentos interespinosos y el supraespinoso. Este último se continúa por atrás con el ligamento cervical posterior. El papel de estos ligamentos es evitar el desplazamiento indebido de las vértebras durante la flexión y la rotación.
3. El ligamento cervical posterior representa una estructura de sostén inelástica que impide la flexión cervical indebida; por medio de su fijación de tipo puente a la duramadre, protege a ésta de plegarse durante la traslación cefálica (véase antes).
EVALUACIÓN DE LA REGIÓN CERVICAL Puede argumentarse convincentemente que el éxito de todo tratamiento depende de cuán apropiado sea éste (McPartland y Goodridge, 1997). Es comprensible que cuando el efecto placebo constituye un factor de importancia (y siempre es un rasgo parcial de cualquier tratamiento), la oportunidad del tratamiento adquiere menos importancia, en tanto no haga daño (Melzack y Wall, 1989). El grado de precisión de un método de evaluación, en consecuencia, está profundamente ligado a los eventuales beneficios terapéuticos (Johnston, 1985). Puesto que las evaluaciones individuales rara vez ofrecen información suficiente para la selección de una estrategia terapéutica, ofrece una base más reaseguradora para la intervención clínica un conjunto de informaciones, recogidas de diferentes procedimientos de observación, palpación y evaluación (que se confirman entre sí). El abanico de posibles procesos disfuncionales relacionados con la columna vertebral (en general) y con la región cervical (en particular) es vasto y su análisis completo está más allá del alcance de este texto. Aquí se brindan abordajes evaluadores multidisciplinarios prácticos referidos al funcionamiento del cuello; el lector es responsable de determinar cuáles de estas técnicas se hallan dentro del marco de su especialidad y sus habilidades. En secciones posteriores se describirá la aplicación clínica de métodos apropiados de manipulación de tejidos blandos, entre ellos la TNM. La medicina osteopática ha constituido una útil secuencia para la evaluación de una zona alterada mediante palpación; se la conoce por su acrónimo TARD (McPartland y Goodridge, 1997; Ward, 1997): Tejidos de textura anómala. Asimetría detectada por observación estática, durante el movimiento, por alteración de temperatura, tono, etc. ● Restricción del movimiento normal. ● Dolor o dolor a la palpación (en la zona anormal). ● ●
Si una región se «siente» diferente de lo usual y/o se observa diferente desde el punto de vista de la simetría (un lado respecto del otro) y/o muestra una restricción de la amplitud normal del movimiento y/o duele al tacto, hay disfunción y sufrimiento. Es útil relacionar estos elementos, junto con los antecedentes y los síntomas de presentación, con el grado de agudeza o cronicidad, con el fin de llegar a conclusiones tentativas acerca de la naturaleza del problema y de qué intervenciones terapéuticas son las más apropiadas. Una precaución debe señalarse respecto de los métodos de evaluación estándar, por ejemplo del efecto de un movimiento particular sobre los síntomas del paciente. Sobre todo McKenzie (1990) ha destacado la necesidad de evaluar el movimiento repetitivo («carga») como simulación de las actividades diarias normales. Jacob y McKenzie (1996) resumen así su punto de vista:
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Cuadro 11.2 Preguntas que es importante formular.
Cuadro 11.3 ¿Cuán agudo es el problema?
Al hacer la historia de un paciente y su afección, entre las importantes preguntas a formular se hallan las que siguen:
Kuchera y Kuchera (1994) sugieren las siguientes características de cualquier trastorno musculoesquelético, en particular las lesiones.
¿Por cuánto tiempo ha tenido usted los síntomas? ¿Son constantes los síntomas? ● ¿Son intermitentes los síntomas? De ser así, ¿siguen un patrón? ● ¿Cuál es la localización de los síntomas? ● ¿Varían los síntomas alguna vez? ● En tal caso, ¿qué piensa usted que contribuye a dicha variación? ● ¿Qué (si hay alguna cosa) inicia, agrava y/o alivia los síntomas? ● ¿Mejoran los síntomas debido a algunos de los siguientes movimientos: mover la cabeza hacia uno y otro lado; mirar hacia arriba o abajo; inclinarse hacia delante; estar de pie, caminar, estar sentado o volver a erguirse; estar acostado, girar y volver a incorporarse; estirar un brazo, etc.? ● ¿Ha ocurrido este problema o algo parecido antes de ahora? ● Si es ése el caso, ¿qué ayudó la última vez? ● ●
Los exámenes estándar de la amplitud del movimiento y las pruebas para el aparato locomotor no exploran adecuadamente cómo son afectados la mecánica y los síntomas vertebrales del paciente por movimientos y posiciones específicos. Quizás la máxima limitación de estos exámenes y pruebas sea la suposición de que cada movimiento de prueba debe ser llevado a cabo sólo una vez (con el fin de) explorar cómo responde la dolencia del paciente. El efecto de movimientos repetidos, o de posiciones mantenidas durante períodos prolongados, no se estudia, pese a que son estas estrategias de carga las que mejor podrían aproximarse a lo que ocurre en la «vida real».
Patrones y acoplamiento Cuando se evalúa el funcionamiento, también deben recordarse otros factores de la «vida real»; uno de los más importantes es que los movimientos deben reproducir a los que realmente se producen en la vida cotidiana. Por cierto, es adecuado evaluar movimientos de direcciones únicas, por ejemplo la abducción del brazo, con el fin de obtener información acerca de músculos específicos. Sin embargo, en la vida diaria la abducción del brazo es rara vez un movimiento realizado por sí mismo; usualmente es acompañado por flexión y extensión, así como por cierto grado de rotación interna o externa, de acuerdo con la razón del movimiento. Esto subraya el hecho de que muchos movimientos corporales (la mayoría) son compuestos y en su mayor parte son de naturaleza espiral (llevar una taza a la boca requiere aducción, flexión y rotación interna del brazo). McAtee y Charland (1999) citan a Hendrickson (1995), quien expone la manera en que los tejidos se organizan microscópicamente en espirales, como hacen la actina y la miosina, y que «la estructura macroscópica del tendón y el ligamento también es en espiral. Los tendones, ligamentos y huesos están compuestos en su mayoría por colágeno de tipo 1, que es una triple hélice. En el ámbito macroscópico los huesos largos, como el húmero, están en forma de espiral a lo largo de sus ejes». Recuérdese asimismo el debate de Myers, en el Capítulo 1, acerca de la naturaleza espiral de la interacción fascial en todo el cuerpo.
Agudo Reciente; vivamente doloroso; piel inflamada, caliente, húmeda, enrojecida; tono muscular aumentado o incluso espasmo; posiblemente, amplitud del movimiento normal pero «ociosa»; tejidos congestionados, edematosos. Crónico Prolongado; dolor sordo, persistente; piel fría y pálida; músculos de tono disminuido, fláccidos; amplitud de movimiento limitada, probablemente más en una dirección que en otras; congestión, fibrosis, contractura. Liebenson (1996) aconseja: Una vez pasada la fase inflamatoria inicial aguda, para evitar la transición de un dolor agudo a otro crónico deben ocurrir tres cosas: 1) Educación del paciente acerca de cómo identificar y limitar las fuentes externas de sobrecarga biomecánica; 2) Temprana identificación de los factores psicosociales subyacentes a una conducta patológica anormal; y 3) Identificación y rehabilitación de la patología funcional del sistema motor (es decir, síndrome de desacondicionamiento). Este último aspecto implica la búsqueda y el tratamiento de disfunciones musculares y articulares específicas.
Estas observaciones refuerzan la necesidad, al efectuar evaluaciones, de tener en cuenta los patrones de movimiento que se aproximan a las actividades de la vida real, que en su mayoría son multidireccionales. En la columna vertebral, por ejemplo, muchos movimientos se encuentran «acoplados». Es prácticamente imposible un movimiento sin participación, por lo menos en cierto grado, de los vecinos, y es casi imposible que se produzca un movimiento de flexión lateral de la columna vertebral sin que también haya rotación (acoplamiento), debido a la biomecánica vertebral. Esto se presenta con mayor detalle en la sección dedicada a la palpación de la motricidad cervical (págs. 177 y 178) y en la sección dedicada a la motricidad torácica, págs. 425) (Ward, 1997).
Puntos sobresalientes Para palpar la columna cervical es necesario identificar las características sobresalientes de dicha palpación (Mitchell et al. 1979; Schafer, 1987). ● Las vértebras cervicales se hallan (como en la columna lumbar) en el mismo plano horizontal que sus apófisis espinosas (lo cual no se cumple en la columna torácica). ● C1 no es palpable, salvo entre la apófisis mastoides y el lóbulo de la oreja, donde por lo general puede localizarse su apófisis transversa. ● La apófisis espinosa de C2 es fácilmente palpable sobre la línea media por debajo del hueso occipital, siendo su punta la más bífida (doble) de todas las vértebras.
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● Las apófisis espinosas de C3-C5 no son tan fácilmente palpables como la de C2, pero la cuidadosa introducción de flexión y extensión leves permite la palpación, a menos que la musculatura cervical sea extremadamente gruesa. ● C4 presenta la apófisis espinosa más corta, usualmente al mismo nivel que el ángulo mandibular. Sin embargo, sus apófisis transversas son fácilmente palpables. ● C4 (Schafer, 1987) o C3 (Hoppenfeld, 1976) se encuentran al mismo nivel que el hueso hioides por delante. ● C4-C5 se hallan al mismo nivel que el cartílago tiroides. ● Las apófisis transversas y espinosa de C6 son de fácil palpación, siendo probable en la mitad de la población que la apófisis espinosa sea bífida. C6 está por delante al mismo nivel que el cartílago cricoides y tiene el tubérculo carotídeo en la superficie anterior de sus apófisis transversas. ● A menudo se confunde C7 con T1, en particular si la apófisis espinosa es la utilizada para la evaluación, ya que ni C7 ni T1 las tienen bífidas. Para asegurar que se hace contacto con C7, el profesional debe palpar las apófisis transversas de lo que se piensa que es C7 y pedir al paciente que extienda el cuello. Si se ha tomado contacto con C7, las piezas palpadas se moverán hacia delante. Si se ha palpado T1 sólo se notará un movimiento mínimo.
Características funcionales de la columna cervical (Calais-Germain, 1993; Jacob y McKenzie, 1996; Kappler, 1997; Lewit, 1992; Schafer, 1987) El movimiento anteroposterior de las vértebras se produce principalmente en los discos intervertebrales fibrocartilaginosos y las articulaciones cigapofisarias, entre las carillas inferiores de la vértebra superior y la carilla superior de la situada por debajo. ● La flexibilidad del disco y el ángulo de la carilla gobiernan estructuralmente en alto grado la amplitud del movimiento posible. ● La cara superior del atlas tiene la forma requerida para articularse con los cóndilos occipitales. ● El cuerpo de C2 (axis) está modificado hacia arriba para formar una punta (la apófisis odontoides) sobre la cual el atlas pivota. ● Las restantes cinco vértebras cervicales poseen una estructura más típica, con carillas situadas en un plano angulado respecto de los ojos. La rotación de las cinco vértebras cervicales inferiores, por consiguiente, sigue los planos de las carillas, más que ser de tipo horizontal. ● La flexión completa de la columna cervical impide toda rotación por debajo de C2, permitiéndola sólo en C1 y C2. ● La completa extensión de la columna cervical traba C1 y C2 y permite la rotación sólo entre ellas. ●
La biomecánica cervical es inusual. Mientras que en la columna por debajo de la región cervical es común que la flexión lateral de un segmento vertebral sea acompañada por rotación hacia el lado opuesto (tipo 1), éste no es el caso en toda la columna cervical (van Mameren, 1992). La articulación atlantooccipital es de tipo 1, de manera que cuando se produce la inclinación hacia un lado habrá rotación hacia el lado opuesto (Hosono, 1991). ●
● La articulación de atlas y axis es neutra, no es de tipo 1 ni de tipo 2. Está destinada en gran parte a la rotación y, como se señaló anteriormente, ocurre alrededor de la apófisis odontoides. Kappler (1997) informa que «estudios cinerradiográficos han demostrado que durante la rotación anterior o posterior el atlas se mueve hacia abajo a ambos lados, manteniendo una orientación horizontal». Nada menos que la mitad de toda la rotación potencial de la columna cervical ocurre en esta articulación; empero, ella posee una mínima posibilidad de inclinarse hacia los costados. La flexión y la extensión rara vez se hallan restringidas aquí, ya que la flexión y la extensión verdaderas de esta articulación están limitadas por la presencia de la apófisis odontoides que, si hubiese flexión, comprimiría la médula espinal. ● Entre C2 y C7, la columna cervical muestra una mecánica de tipo 2, en que la flexión lateral y la rotación se dan hacia el mismo lado. Al haber inclinación hacia un lado entre C2 y C7, se instala cierto grado de traslación («deslizamiento hacia un costado») hacia la convexidad. Esto brinda una útil herramienta evaluatoria, en que se introduce la traslación como medio de evaluar con seguridad la libertad relativa de la inclinación lateral y la rotación en un segmento determinado (esto se describirá más adelante en esta sección como protocolo de evaluación).
Características musculares y fasciales ● Importantes funciones propioceptivas y protectoras se asocian con algunos de los músculos suboccipitales, como los rectos posteriores mayor y menor de la cabeza, que se tratan en mayor detalle en el Capítulo 3. ● Los músculos cervicales prevertebrales (largo del cuello y largo de la cabeza, recto anterior mayor de la cabeza, recto lateral de la cabeza y, de acuerdo con algunos expertos, los escalenos) (Kapandji, 1974), que se encuentran por delante de la columna cervical, corren desde T3 y más arriba hasta el hueso occipital. ● Los escalenos se fijan a la columna cervical anterolateral (el anterior se fija en las apófisis transversas de C3 -C6, el medio en C2-C7 y el posterior en C4-C6) y a las costillas 1ª y 2ª y las clavículas. Los escalenos son estabilizadores y flexores laterales, así como también son músculos accesorios para la respiración. ● El elevador de la escápula se fija a los tubérculos posteriores de C1-C4 y el ángulo superior de la escápula. ● Kappler (1997) señala que «la fascia, que todo lo cubre, se divide para cubrir el músculo esternocleidomastoideo por delante (apófisis mastoides y clavícula) y el músculo trapecio por atrás. Puesto que el músculo trapecio se fija a la escápula, es la conexión principal entre cabeza y cuello y la cintura escapular. El proceso de elevación de la extremidad superior distribuye la fuerza a la columna cervical».
Características neurológicas ● La médula espinal va desde el encéfalo hasta la columna lumbar (L2) y en consecuencia pasa por la columna cervical. La médula es vulnerable a las lesiones traumáticas por diversas vías y puede padecer isquemia por estenosis vertebral
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Cuadro 11.4 Fibromialgia postraumática. El traumatismo de la región cervical se considera uno de los principales desencadenantes de la instalación del síndrome fibromiálgico (SFM). El diagnóstico de «SFM secundario» o «SFM postraumático» distingue a estos pacientes de aquéllos que desarrollan un SFM en forma espontánea, sin un fenómeno desencadenante obvio. Latigazo como desencadenante de la fibromialgia Un estudio de más de 100 pacientes con lesión traumática del cuello, así como aproximadamente 60 pacientes con traumatismo de la pierna, evaluó la presencia de dolor intenso (síndrome fibromiálgico) un promedio de 12 meses después del traumatismo (Buskila y Neumann, 1997). Los hallazgos fueron que «casi todos los síntomas fueron significativamente más prevalentes o graves en los pacientes con lesión cervical... El índice de prevalencia de la fibromialgia en el grupo con lesión cervical fue 13 veces mayor que en el grupo de fractura de la pierna». Los umbrales de dolor fueron significativamente inferiores, los recuentos de puntos dolorosos a la palpación fueron mayores y la calidad de vida fue peor en los pacientes con lesión de cuello que en los sujetos con lesión de la pierna. Más del 21% de los pacientes con lesión cervical (ninguno de ellos con problemas de dolor crónico previos a la lesión) desarrolló fibromialgia en un lapso de 3,2 meses después del traumatismo, contra sólo 1,7% de los pacientes con fractura de la pierna (sin diferencia significativa con la población general). Los investigadores subrayan particularmente que «pese a la lesión o la presencia de SFM, todos los pacientes se hallaban empleados en el momento del examen y las demandas ante compañías de seguros no se asociaron con mayores síntomas de SFM o funcionamiento alterado». ¿Por qué debería provocar la lesión de tipo latigazo un SFM más seguramente que otras formas de traumatismo? Una respuesta podría hallarse en un músculo en particular, parte del grupo suboccipital, el recto posterior menor de la cabeza. Para una explicación más amplia, véase pág. 207.
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Características circulatorias y síndrome del plexo braquial ● El aporte sanguíneo a la cabeza proviene de las arterias subclavia, carótida (anterior respecto de las vértebras cervicales) y vertebrales. Deberá ejercerse extrema cautela al palpar las regiones donde se encuentran estas arterias. ● En cada una de las caras laterales de las primeras 6 vértebras cervicales existe un agujero a través del cual pasan la arteria y 3 venas vertebrales. El duro encajonamiento de las apófisis transversas ofrece cierta protección a los vasos, pero también los expone al peligro que representan movimientos cervicales inadecuados o segmentos vertebrales crónicamente disfuncionales. Cailliet (1991) señala: «La diferencia espacial entre cuerpo y agujero (3-6 mm) y agujero y carilla (2-3 mm) indica que el impacto vascular se debe más comúnmente a intrusión de la apófisis articular superior y rara vez a cambios de las articulaciones uncovertebrales». ● Kappler (1997) describe que en los sujetos normales la extensión y rotación del hueso occipital producen una oclusión funcional de la arteria vertebral opuesta. Por consiguiente, la rotación prolongada o excesiva de la columna cervical debe evitarse, sobre todo en el anciano, cuando la oclusión incluso transitoria de este vaso podría reducir en grado significativo el flujo arterial o el drenaje venoso en el cráneo. ● El retorno circulatorio de la región de cabeza y cuello puede verse comprometido por diversas posibilidades de compresión, relacionadas con el síndrome del plexo braquial. Éstas consisten en la compresión de estructuras neurológicas y vasculares por causa de:
1. los escalenos anterior y medio 2. la disfunción clavicular y de la primera costilla 3. el pectoral menor y las costillas superiores. ● El drenaje linfático de la región cervical, que ha de pasar a través de la entrada/salida del tórax, es fácilmente restringido por estas mismas características biomecánicas.
cervical, es decir, un estrechamiento del conducto neural, que puede ser exacerbado por formación de osteófitos. ● Otros factores que podrían causar un impacto sobre la médula o su irritación, debido a un grado indebido de traslación vertebral en sentido anteroposterior y de un lado a otro, son la protrusión de un disco cervical o una excesiva laxitud. ● El plexo braquial, que inerva la extremidad superior, proviene de la médula en las cervicales, lo que significa que cualquier impacto sobre una raíz nerviosa (protrusión de un disco, presión por osteófitos, etc.) en los agujeros intervertebrales podría producir tanto síntomas locales como alteraciones neurológicas en toda la extremidad superior. ● Kappler (1997) aclara que «el ingreso de información nociceptiva desde la columna cervical produce modificaciones musculoesqueléticas palpables en la columna torácica superior y las costillas, así como una mayor actividad simpática en esta área. Los problemas de la porción superior del tórax y la extremidad superior pueden tener su origen en la columna cervical».
Disfunción de la columna cervical Mientras Janda (1988) reconoce que no se sabe si la disfunción muscular causa disfunción articular o viceversa, resalta el hecho indudable de que ejercen gran influencia recíproca y de que es posible que una parte importante del beneficio observado en la manipulación de las articulaciones provenga de los efectos que tales métodos tienen sobre los tejidos blandos asociados. Steiner (1994) ha discutido la influencia de los músculos sobre los síndromes de discos y carillas. Describe una posible secuencia: ● Una tensión que implique torsión corporal, estiramiento rápido o pérdida del equilibrio produce una respuesta refleja de estiramiento miotático (por ejemplo, en una parte del grupo erector de la columna vertebral). ● Los músculos se contraen para proteger el movimiento articular excesivo; si hay una respuesta exagerada y los músculos no pueden lograr un tono normal después de la ten-
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sión, puede instalarse un espasmo. La razón de la «respuesta exagerada» podría consistir en factores como la facilitación segmentaria (véanse notas acerca de la facilitación en el Capítulo 6). ● Esto limita el libre movimiento de las vértebras adjuntas, las aproxima y causa compresión y abultamiento de los discos intervertebrales y/o un forzamiento conjunto de las carillas articulares. ● Los discos prominentes podrían comprimir las raíces nerviosas, y en consecuencia producir síntomas de un síndrome discal.
● Cuando la aproximación de las carillas articulares se ve forzada, se produce presión sobre el líquido intraarticular empujándolo contra la cápsula, que se expande e irrita. ● Los nervios capsulares sinovertebrales, en consecuencia, se irritan, lo que provoca defensa muscular y el inicio de un proceso autoperpetuante de dolor-espasmo-dolor.
Continúa Steiner: «Desde el punto de vista fisiológico, la corrección o cura de los síndromes discal o facetario deben revertir el proceso que los produjo, eliminando el espasmo muscular y restaurando el movimiento normal». Argumenta que antes de intentar la discectomía o la rizotomía de la cari-
Cuadro 11.5 Pruebas para la disfunción circulatoria.
Figura 11.11 Prueba de Adson para la compresión de la arteria subclavia.
Prueba de Adson para la compresión de la arteria subclavia (Figura 11.11) ● El paciente está sentado y el profesional sostiene el brazo a la altura del codo, mientras con la otra mano registra la frecuencia del pulso radial. ● En tanto el profesional continúa controlando el pulso, el brazo es sometido a abducción, extensión y rotación externa. ● Cuando estos movimientos han sido completamente realizados, se pide al paciente que inspire y mantenga la respiración mientras gira la cabeza alejándola del lado que está siendo evaluado. ● Si el pulso radial cae o se desvanece o si se informan parestesias en un lapso de pocos segundos, está implicada la compresión de la arteria subclavia, probablemente como resultado de una restricción de los escalenos anterior y/o medio o posiblemente de la primera costilla. ● Una variante consiste en mover el brazo hacia la elevación y extensión completas del hombro (brazo por sobre la cabeza y hacia atrás del tronco), después de tomar inicialmente el pulso. Si la frecuencia del pulso desciende o aparecen síntomas, está implicado el pectoral menor. ● Deben llevarse a cabo ambas variantes, dado que podrían estar involucrados tanto el pectoral menor como los escalenos.
Figura 11.12 Prueba de Maigne para la función de la arteria vertebral. Prueba de Maigne para el vértigo relacionado con la arteria vertebral (Figura 11.12) ● El paciente está sentado y la cabeza se encuentra en extensión y rotación. ● Algunos profesionales prefieren que el paciente se encuentre en posición supina, con la cabeza libre al final de la camilla. de modo que pueda ser mantenida en extensión y rotación. ● Esta posición es mantenida durante aproximadamente 30 segundos, para evaluar la instalación de mareos, náuseas o síncope como resultado de la isquemia. ● El indicio de una isquemia vertebrobasilar señala el compromiso de las arterias vertebrales del lado opuesto a aquél hacia el cual se giró la cabeza.
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Cuadro 11.6 Pruebas para la disfunción de la columna cervical.
Figura 11.13 Prueba de compresión cervical.
Prueba de compresión (Figura 11.13) ● El paciente está sentado y el profesional se encuentra de pie tras él. Se examina un lado por vez. ● Inicialmente, el paciente flexionará y rotará ligeramente la cabeza hacia el primer lado a investigar. ● El profesional interpone sus dedos como traba y coloca sus manos en el vértex de la cabeza del paciente, aplicando una firme presión en sentido caudal (2-3 kg). ● Si existe estrechamiento de un agujero intervertebral, esta prueba de compresión agravará la situación, produciendo un dolor que puede reproducir los síntomas del paciente. ● Un procedimiento alternativo incluye todos los mismos elementos descritos, pero en este caso el paciente extiende la cabeza levemente antes de aplicar la compresión. ● En esta variante se inducirá un agolpamiento foraminal bilateral, con posible reproducción o exacerbación de los síntomas, lo cual confirma las características etiológicas del problema (degeneración discal, etc.).
Prueba de descompresión (Figura 11.14) El paciente está sentado, con el profesional a un costado. Con la mano acopada, el profesional toma la mandíbula del paciente con una mano y el occipital con la otra, e introduce un lento y deliberado grado de tracción, elevando la cabeza hacia el cielo en tanto trata de sentir cualquier barrera defensiva protectora que podría producirse en el caso de que con la maniobra se estén irritando los tejidos. ● Se ejercerá extrema precaución a fin de evitar irritar tejidos que han sido traumatizados, por lo que vuelven a enfatizarse las palabras clave: «lento y deliberado». ● ●
Figura 11.14 Prueba de descompresión.
● Si el dolor y/u otros síntomas radiculares se alivian con esta prueba, ello es indicio de que existe estrechamiento en uno o más agujeros intervertebrales, que genera la protrusión del (de los) disco(s) hacia el conducto vertebral, o de que existe un síndrome facetario cervical.
Prueba de Hautant para alteración del equilibrio ● El paciente permanece sentado con la espalda sostenida y ambos brazos extendidos hacia delante (posición de sonámbulo). ● El profesional está de pie frente a él con los pulgares extendidos, que actuarán como «marcadores» de las posiciones manuales iniciales del paciente. ● Nota: Las manos del profesional no tocan las del paciente. Se las utiliza sólo como indicadores de la posición manual original del paciente. ● El paciente cierra los ojos y el profesional observa durante varios segundos (digamos 5) si las manos del paciente se desvían en relación con sus propios pulgares. ● Se lleva a cabo el mismo procedimiento con la cabeza del paciente en diferentes posiciones: flexionada, extendida, rotada, en flexión lateral, etc. ● El profesional debe retener las manos del paciente en posición neutra cada vez que se pida al paciente que cambie la posición de su cabeza. ● Esta prueba tiene ventaja respecto de evaluaciones similares efectuadas con el paciente en posición de pie, por cuanto la postura sentada y sostenida reduce las posibilidades de que el cuerpo se ladee y ello se interprete como desviación de un brazo. ● Toda desviación involucra la columna cervical.
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Cuadro 11.6 (Continuación) ● También pueden demostrarse posiciones de «alivio», en que se instalan desviaciones en la posición de comienzo (digamos neutra), que se normalizan en una u otra de las posiciones cefálicas. ● Lewit (1985, pág. 327) informa: «En casos de desequilibrio, la reacción a la modificación de la posición de la cabeza es tan característica que podemos hablar de un ‘patrón cervical’». Y continúa: «Un factor cervical (confirmado por la prueba de Hautant) puede estar presente en todas las formas de vértigo y mareos... En 72 exámenes de 69 pacientes hallé que el fenómeno más constante consistía en una desviación aumentada de los brazos extendidos hacia delante al rotar la cabeza, en dirección opuesta a la de la desviación (del brazo durante la prueba de Hautant) y en retroflexión (extensión) de la cabeza». Encontró que la desviación rara vez se dio en el mismo sentido hacia el cual se giraba la cabeza, o en flexión. En un número significativo de casos, informa Lewit, «la desviación (de los brazos) desaparece después del tratamiento de la restricción (cervical asociada) del movimiento, o por lo menos se hace mucho menos marcada, siendo visible el efecto unos pocos minutos después del tratamiento».
Figura 11.15 Prueba de Hautant.
lla que conduce al demasiado frecuente «fracaso de la cirugía del síndrome discal», deberá intentarse prestar atención a la separación de tejidos blandos y articulación para reducir el espasmo, de modo que se permita al disco protruyente ceder y/o a las facetas que reasuman su movilidad normal. Claramente, la manipulación ósea tiene frecuentemente un lugar en el logro de este objetivo; por otra parte, la experiencia clínica indica que en muchos casos también producen excelentes resultados los abordajes de tejidos blandos.
Evaluaciones Examen de la fuerza (Daniels y Worthingham, 1980)
● puntos gatillo en músculos remotos, de los cuales el músculo examinado se encuentra en la zona referida objetivo.
En general, la fuerza muscular se gradúa como sigue: ● El grado 5 es normal, con una completa amplitud del movimiento (100%) contra la gravedad, con firme resistencia ofrecida por el profesional. ● El grado 4 presenta una eficiencia del 75% en el logro de la amplitud del movimiento contra la gravedad, siendo ligera la resistencia. ● El grado 3 presenta una eficiencia del 50% en el logro de la amplitud del movimiento contra la gravedad, siendo nula la resistencia. ● El grado 2 presenta una eficiencia del 25% en el logro de la amplitud del movimiento, habiéndose eliminado la gravedad. ● El grado 1 muestra una contractilidad leve, sin movilidad articular. ● El grado 0 representa la ausencia de contractilidad.
Para registrar los hallazgos referidos a la fuerza (véase explicación más adelante) puede utilizarse una escala, por ejemplo de 5 (normal) a 0 (ausencia de contracción). Por su naturaleza, estas pruebas de la fuerza muscular comprenden contracciones isométricas que se producen al intentar el paciente moverse en contra de la resistencia ofrecida por el profesional. Lewit (1985) señala que estas pruebas pueden inducir dolor, probablemente de origen muscular. Si bien están diseñadas para evaluar la fuerza muscular, también debe poseer valor diagnóstico la presencia de un dolor que comprometa a músculos determinados. Si los músculos se muestran débiles, la razón de ello es a menudo un tono excesivo de sus antagonistas, que los inhibe recíprocamente (Janda, 1988). Véanse los síndromes cruzados superior e inferior en el Capítulo 5 para una completa exposición de las implicaciones de la reacción en cadena a las influencias ejercidas cuando algunos músculos se hacen excesivamente hipertónicos y sus antagonistas se hallan casi constantemente inhibidos. Si no hay atrofia, la debilidad puede deberse a:
Examen de la fuerza en la región cervical
● hipotonía compensatoria en relación con el tono aumentado de los músculos antagonistas ● puntos gatillo palpables en los músculos afectados (débiles), particularmente aquellos cercanos a las fijaciones
● La evaluación de la fuerza de flexión (Figura 11.16A) examina el esternocleidomastoideo, los largos del cuello y de la cabeza, los rectos anterior y lateral de la cabeza (y en grado secundario los escalenos y el hioideo). Si un grupo mus-
Para que el examen de la fuerza muscular sea eficaz, es necesario asegurar que: ● El paciente construye la fuerza lentamente, luego de enfrentar la barrera de resistencia ofrecida por el profesional. ● El paciente utiliza un máximo esfuerzo controlado para moverse en la dirección prescrita. ● El profesional asegura que el punto de origen muscular está suficientemente estabilizado. ● Se tiene cuidado de evitar los «trucos» utilizados por el paciente mediante el reclutamiento de sinergistas.
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Cuadro 11.7 Latigazo. Normalmente se piensa en las lesiones de latigazo verdaderas como relacionadas con traumatismos «no impactantes». Sin embargo, Taylor y Taylor (1996) expresan: Una gran proporción de lesiones de la columna cervical son secundarias a un impacto craneal. Una comparación de la naturaleza y la distribución de las lesiones vertebrales cervicales en los sujetos con impacto craneal primario y en los sujetos sin lesión en la cabeza pero con aceleración primaria del torso (es decir, latigazo) no revela diferencias significativas en cuanto a la naturaleza y la distribución de las lesiones. Los trastornos asociados con el latigazo (TAL) son responsables en algunas regiones geográficas de más del 20% de las demandas por lesiones de tránsito que reciben compensación (Cassidy, 1996). Señala Cassidy que cuando la Quebec Task Force analizó más de 3.000 demandas por latigazo halló que «la vasta mayoría de las víctimas de TAL se recuperó rápidamente, pero un 12,5% de los demandantes que seguía recibiendo compensación 6 meses después de la colisión comprendía el 46% del costo total del sistema de seguros». La Quebec Task Force ha clasificado los trastornos relacionados con el latigazo como sigue (Spitzer et al. 1995): ● Categoría I: Molestias de cuello sin signos musculoesqueléticos como pérdida de movilidad. ● Categoría II: Molestias de cuello con signos musculoesqueléticos como pérdida de movilidad. ● Categoría III: Molestias de cuello con signos neurológicos. ● Categoría IV: Fractura o dislocación cervicales.
Las investigaciones sugieren que el 75% de las personas con lesión por latigazo significativa se recupera en aproximadamente 6 meses y más del 90% hacia el final del primer año siguiente al accidente, sin relación con edad o sexo, como se demostró en estudios canadienses, suizos y japoneses (Cassidy, 1996; Radanov, 1994). Variaciones en la respuesta a los TAL ¿Por qué algunos de estos esguinces traumáticos de tejidos blandos no curan, cuando la mayoría sí lo hace? Para algunos investigadores, la respuesta sugiere una lesión que incluye el desgarro de las placas terminales de los discos y de las carillas articulares (Taylor, 1994). Un estudio de más de 100 pacientes con lesión traumática del cuello, así como aproximadamente 60 pacientes con traumatismo de la pierna, evaluó la presencia de dolor intenso (síndrome fibromiálgico) un promedio de 12 meses después del traumatismo (Buskila y Neumann, 1997). Los hallazgos fueron que «casi todos los síntomas fueron significativamente más prevalentes o graves en los pacientes con lesión cervical... El índice de prevalencia de fibromialgia fue en el grupo de lesión cervical 13 veces mayor que en el grupo de fractura de la pierna». Los umbrales de dolor fueron significativamente inferiores, los recuentos de puntos dolorosos a la palpación fueron mayores y la calidad de vida fue peor en los pacientes con lesión de cuello que en los sujetos con lesión de la pierna. Más del 21% de los pacientes con lesión cervical (ninguno de ellos con problemas de dolor crónico previos a la lesión) desarrolló fibromialgia en un lapso de 3,2 meses después del traumatismo, frente a sólo 1,7% de los pacientes con fractura de la pierna (sin diferencia significativa con la población en general). Los investigadores subrayan particularmente que «pese a la lesión o la presencia de fibromialgia, todos los pacientes se hallaban empleados en el momento del examen y las demandas ante compañías de seguros no se asociaron con mayores síntomas de fibromialgia o funcionamiento alterado». ¿Por qué debería provocar la lesión de tipo latigazo fibromialgia más seguramente que otras formas de traumatismo? Una respuesta podría hallarse en el papel del recto posterior menor de la cabeza, parte del grupo suboccipital, detalles de lo cual se encuentran en las págs. 34 y 207 (Hallgren et al.1993, 1994). Elecciones terapéuticas en el latigazo Siendo los síntomas habituales del latigazo desde el dolor irradiado de cuello y brazo hasta la cefalea crónica y mareos y desequilibrio prácticamente incapacitantes, los TAL han convocado un amplio espectro de estrategias terapéuticas (en su mayoría aparentemente inútiles).
Es probable que los collares estén contraindicados en el latigazo... irritan las mandíbulas, estimulan las adherencias articulares y conducen a atrofia de los tejidos. Los médicos pueden ser culpados por prescribir demasiados medicamentos... la mayoría de los cuales constituyen probablemente un mal enfoque para el latigazo. Los fisioterapeutas son acusados por sus modalidades excesivamente pasivas, que no sólo no hacen bien, sino que por fracaso repetido pueden ayudar a convencer a los pobres y sufridos pacientes de que todo está perdido. Por parte de los quiroprácticos, las manipulaciones repetidas pueden estimular asimismo una conducta patológica, si bien la manipulación y la movilización a corto plazo son útiles (Allen, 1996). Allen, cuya opinión se acaba de citar, es una autoridad mundial acerca del latigazo; sus puntos de vista se basan tanto en la experiencia como en la investigación, por lo que merecen respeto. Opiniones en contrario (Schafer, 1987) y la experiencia clínica sugieren que el uso de collares por corto tiempo y la administración de AINE durante la fase aguda consecutiva al latigazo pueden ser beneficiosos. Sin embargo, en nuestra opinión la conducta patológica y la demora en la curación pueden ser ciertamente promovidas por cualquier cosa que no sea un uso breve de estos tratamientos. ¿Qué sucede en una colisión? Estudios antiguos sugerían que en los accidentes automovilísticos con choque desde atrás el traumatismo ocurrido en la columna cervical se relaciona con la hiperextensión y/o la hiperflexión del cuello. El diseño actual de los asientos y apoyacabezas tiende a prevenir la hiperextensión; no obstante, las lesiones por latigazo no parecen haber disminuido; la investigación ha intentado evaluar las razones de esta aparente anomalía. La lesión cervical resultante de los accidentes provenientes de choques desde atrás parece relacionarse de modo directo con la posición inicialmente adoptada por los sujetos lesionados durante el incidente; aquéllos inclinados hacia delante experimentan tensiones compresivas y lesiones por hiperflexión, y aquéllos sentados en posición erguida y reclinados experimentan una extensión inicial sin lesión cervical compresiva. La velocidad del impacto, así como sus diferentes direcciones y las características de diseño del automóvil añaden obvias variaciones a estos hallazgos básicos (Gough, 1996). ¿Todo mental? Lewit (1996) pone al latigazo en contexto al expresar: La elevada incidencia de las neurosis traumáticas (a continuación de lesiones de tipo latigazo) debe atribuirse al mal control de la situación; en la vasta mayoría de los casos sin signos neurológicos mayores, los médicos no entrenados en el diagnóstico manual de la restricción del movimiento y las modificaciones segmentarias reflejas llegan a la desastrosa conclusión de que no hay «signos orgánicos», por lo que desestiman el problema como «funcional», es decir, una alteración psicológica. Al tratar a pacientes con latigazo y concusión (cuyos síntomas difieren según Lewit sólo en detalles menores), dicho autor halló que en un grupo de 65 pacientes logró resultados que podrían calificarse como «excelentes» en 37 y «buenos» en 18, con 10 fracasos. «El fracaso se observó más frecuentemente debido al dolor ligamentario y a la cefalea por anteflexión [esto es, flexión]; el sitio de bloqueo más frecuente se encontró entre atlas y axis». En estos casos, los métodos de Lewit incluyeron la «manipulación», que en su definición incorpora abordajes de tejidos blandos como TEM y desactivación de puntos gatillo. Creemos que los métodos delineados en este texto, en que se recomienda un abordaje global de los tejidos blandos, incluyendo TNM, TEM, TLP, TLM y masaje, así como métodos rehabilitadores, brindan la mejor oportunidad para un tratamiento exitoso de la mayor parte de los pacientes que padecen las secuelas de un latigazo, así como propiciamos que se lleven a cabo evaluaciones completas y precisas antes del tratamiento y durante éste. En algunos casos es necesaria asimismo la manipulación activa (movilización o impulso breve de alta velocidad), pero se sugiere firmemente intentar inicialmente abordajes de tejidos blandos.
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cular responde débilmente, podría tratarse de influencias provenientes de sus antagonistas. ● El profesional coloca una mano sobre la frente del paciente en posición supina y la otra sobre el esternón (para evitar la flexión torácica), en tanto el paciente intenta lentamente flexionar el cuello contra la resistencia. ● La evaluación de la fuerza de extensión (Figura 11.16B) examina el trapecio superior, los esplenios de cabeza y cuello, los semiespinosos de cabeza y cuello, el sistema erector
de la columna (complejo menor y cervical transverso) y, en grado secundario, el elevador de la escápula y el grupo transversoespinoso. El profesional coloca una mano estabilizante sobre la región torácica posterosuperior y la palma de la otra mano sobre el occipital, en tanto el paciente, situado en posición prona, extiende con lentitud el cuello contra la resistencia. Si este movimiento de extensión concluye con un «saludo» del occipital hacia atrás y en sentido caudal, se examinan los músculos suboccipitales.
B A
C
D
Figura 11.16 Diferentes exámenes de la fuerza en la región cervical. A: Flexión; B: Extensión; C: Rotación; D: Flexión lateral.
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El examen de la fuerza rotatoria (Figura 11.16 C) evalúa los músculos esternocleidomastoideo, trapecio superior, oblicuo mayor de la cabeza, elevador de la escápula y esplenios de cabeza y cuello (y secundariamente los escalenos y el grupo transversoespinoso). El profesional está de pie frente al paciente sentado y coloca su mano estabilizante sobre la cara posterior del hombro y la otra sobre la mejilla del mismo lado; el paciente gira lentamente la cabeza en sentido ipsolateral, en contra de la resistencia ofrecida por la mano. ● La evaluación de la fuerza de flexión lateral (Figura 11.16 D) implica los escalenos y el elevador de la escápula (y secundariamente el recto lateral de la cabeza y el grupo transversoespinoso). El profesional coloca su mano estabilizante sobre la parte superior del hombro para impedir el movimiento y la otra sobre la oreja, mientras el paciente en posición sentada intenta flexionar la cabeza hacia el lado, en contra de la resistencia. ●
Palpación de la simetría del movimiento: generalidades (Figura 11.17) Como frecuentemente es el caso cuando se comparan textos de anatomía, existe desacuerdo acerca de las amplitudes del movimiento normales que presentan las estructuras de la región cervical. Los autores presentan amplitudes aproximadas que intentan guiar al profesional en la evaluación del movimiento articular. Lewit (1985) sugiere que el paciente esté sentado, con la cintura escapular estabilizada con una mano, mientras la otra mano guía la cabeza hacia la flexión. La mandíbula (con la boca cerrada) debería tocar fácilmente el esternón; todo acortamiento de la musculatura cervical posterior lo impedirá. ●
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● La amplitud normal de la flexión es aproximadamente 50º (Mayer et al. 1994). Si se observa dolor cuando se ha logrado una flexión completa sin forzar (y se han descartado meningitis y dolor radicular), ello probablemente indique, en opinión de Lewit, restricción del hueso occipital sobre el atlas. En cambio, si hay dolor después de que la cabeza ha sido colocada en flexión durante 15 a 20 segundos (véanse las notas de McKenzie en este mismo capítulo), se trata probablemente de un dolor ligamentoso. Esto es particularmente frecuente en sujetos que muestran tendencia a la hipermovilidad. Las cefaleas son un síntoma de presentación probable cuando hay extrema sensibilidad a la palpación de la punta lateral de la apófisis transversa del axis. ● La amplitud normal de la extensión es aproximadamente 70º (Mayer et al. 1994). La extensión debe evaluarse con precaución debido a la posible interferencia con el aporte de sangre al cráneo. Durante la extensión puede haber un grado aumentado de protrusión de los discos intervertebrales alterados, junto con el pliegue de la duramadre y la presión dirigida hacia delante sobre el ligamento amarillo, cualquier cosa de las cuales podría producir cierto grado de incremento de los síntomas, incluso dolor. ● La amplitud normal de la flexión lateral es 45º (Mayer et al. 1994). Cuando se evalúa la flexión lateral se estabiliza el lado hacia el cual se está producieno la flexión lateral. Si se estabiliza el hombro del lado desde el cual se está produciendo la flexión lateral, se está evaluando el trapecio superior. ● La amplitud normal de la rotación es aproximadamente 85º (Mayer et al. 1994).
1. Para evaluar la simetría y la calidad del movimiento, con el paciente en posición sentada se efectúa con cuidado una suave rotación alrededor de un eje vertical.
20°
130° 8°
100°
45°
Figura 11.17 Si bien hay desacuerdo acerca de la amplitud «normal» exacta del movimiento cervical, se ofrecen aquí amplitudes aproximadas (reproducido con permiso de Kapandji, 1998).
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2. Se realiza luego una rotación en flexión completa a fin de evaluar la simetría del movimiento rotatorio del occipital y C2. 3. El profesional está de pie detrás del paciente en posición sentada. Con el cuello erguido, la mandíbula del paciente es activamente llevada hacia el cuello (sin flexión del resto de la columna cervical), mientras la otra mano del profesional acuna el occipital para dirigir el movimiento rotatorio consecutivo de la cabeza. Una restricción rotacional con la cabeza en esta posición indica disfunción localizada en C2 y C3. 4. Con cabeza y cuello en extensión, la rotación se centra en forma creciente en las vértebras cervicales bajas (cuanto mayor sea la extensión, más bajo será el segmento involucrado). Es importante evitar en esta evaluación la mandíbula saliente (que induciría la traslación anterior de las cervicales medias), manteniendo en cambio la mandíbula relativamente fija.
Evaluación funcional de patrones posturales fasciales Zink y Lawson (1979) describieron métodos de examen de la preferencia hística. ● Existen 4 sitios de cruzamiento donde pueden observarse las tensiones fasciales con mayor facilidad: atlantooccipital (AO), cervicotorácico (CT), toracolumbar (TL) y lumbosacro (LS). ● Estos sitios se examinan respecto de la preferencia en cuanto a la rotación y la flexión lateral. ● La investigación de Zink demostró (evaluando primero el patrón atlantooccipital) que la mayor parte de la gente presenta patrones alternantes de preferencia rotatoria; cerca del 80% de las personas muestra un patrón común izquierda-derecha-izquierda-derecha (IDID, denominado, «patrón compensatorio común» o PCC). ● Zink observó que el 20% de la gente cuyo patrón compensatorio no alternaba presentaba malos antecedentes de salud y bajos niveles de «bienestar», enfrentando mal el estrés. ● El tratamiento del PCC o de los patrones fasciales descompensados tiene por objetivo intentar tanto como sea posible la creación de un grado simétrico de movimiento rotatorio en los lugares de cruzamiento claves. ● Los métodos utilizados para efectuar esta evaluación van desde abordajes de energía muscular directa hasta técnicas de liberación posicional indirectas y empujes de alta velocidad.
● Los términos «posición cómoda», «comodidad» y «preferencia de los tejidos» son sinónimos. ● Las posiciones de comodidad o preferencia son directamente opuestas a aquéllas que comprometen barreras o se mueven hacia la «traba» o restricción.
1. Área atlantooccipital El paciente se encuentra en posición supina. El profesional se halla en la cabecera de la camilla, mirando a la cabeza del paciente. ● Una mano (la caudal) acuna el occipital de manera que éste permanece sostenido por la eminencia hipotenar y los dedos medio, anular y meñique. ● Los dedos índice y pulgar quedan libres para controlar cada lado del atlas. ● La otra mano se coloca sobre la frente o la coronilla del paciente para ayudar en el movimiento durante el procedimiento. ● El cuello es flexionado hasta donde sea fácilmente posible, inmovilizando la rotación potencial de los segmentos cervicales por debajo de C2. ● La mano contactante situada sobre la articulación atlantooccipital evalúa la preferencia del tejido al rotar lentamente la zona hacia izquierda y derecha. ● Pueden estimularse modificaciones manteniendo los tejidos en sus posiciones «laxas» o cómodas o en sus posiciones «tensas» o trabadas e introduciendo contracciones isométricas o simplemente esperando la liberación. ● ●
2. Área cervicotorácica (Figura 11.18) ● El paciente se encuentra sentado en una postura relajada; el profesional está de pie por detrás, con las manos colocadas de manera que cubran las porciones mediales de los trapecios superiores, en tanto los dedos descansan sobre las clavículas.
Evaluación de la preferencia de los tejidos ● La preferencia del tejido es el sentido del (de los) movimiento(s) preferido(s) de los tejidos, percibido por las manos que palpan, al ser movidos tales tejidos. ● Las evaluaciones de este tipo se detallan en el Capítulo 10, bajo el título Técnica funcional. ● El proceso de evaluación puede ser concebido como una serie de «preguntas» que se formulan al ser movidos los tejidos: ¿Se siente usted más cómodo moviéndose en esta dirección o en ésta?
Figura 11.18 Evaluación de la preferencia rotatoria de los tejidos en la región cervicotorácica.
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● Cada mano evalúa independientemente la zona a palpar respecto de sus preferencias de «tensión/laxitud» (véase antes) durante la rotación. ● Pueden estimularse modificaciones manteniendo los tejidos en sus posiciones «laxas» o cómodas o en sus posiciones «tensas» o trabadas e introduciendo contracciones isométricas o simplemente esperando la liberación.
Variante ● Con el paciente en posición supina, el profesional evalúa la unión cervicotorácica deslizando los dedos por debajo de las apófisis transversas. ● Se aplica una fuerza compresiva anterior, primero hacia un lado y luego hacia el otro, evaluando la respuesta de la apófisis transversa a una fuerza saltatoria, compresiva, anterior. ● De un lado se sentirá fácilmente la tendencia a moverse más hacia delante (y en consecuencia más fácilmente hacia la rotación) que del otro.
3. Área toracolumbar (Figura 11.19) El paciente se encuentra en posición supina; el profesional está de pie mirándolo caudalmente y coloca sus manos sobre las estructuras torácicas inferiores, con los dedos a lo largo de las vainas costales inferiores, a los costados. ● Tratando la estructura palpada como un cilindro, las manos examinan su preferencia de rotación alrededor de su eje central, hacia un lado y luego hacia el otro. ● Una vez realizado esto se evalúa la preferencia relacionada con la flexión lateral, de modo que puedan establecerse posiciones combinadas («apiladas») de laxitud o tensión. ●
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● Pueden estimularse modificaciones manteniendo los tejidos en sus posiciones «laxas» o cómodas o en sus posiciones «tensas» o trabadas e introduciendo contracciones isométricas o sosteniendo en la barrera (posición trabada) sin contracción, simplemente esperando la liberación.
4. Área lumbosacra ● El paciente se encuentra en posición supina; el profesional está de pie debajo del nivel de la cintura mirando en dirección cefálica y coloca sus manos sobre las estructuras pélvicas anteriores, usando el contacto como «rueda de timón» para evaluar la preferencia de los tejidos al rotar la pelvis alrededor de su eje central en búsqueda de información respecto de sus preferencias de «tensión/laxitud» (véase antes). Una vez establecido esto, se evalúa la preferencia de la flexión lateral hacia un lado u otro, con el fin de poder establecer posiciones combinadas («apiladas») de comodidad o traba. ● Pueden estimularse modificaciones manteniendo los tejidos en sus posiciones «laxas» o cómodas o en sus posiciones «tensas» o trabadas e introduciendo contracciones isométricas o sosteniendo en la barrera (posición trabada) sin contracción, simplemente esperando la liberación.
La evaluación se transforma en tratamiento La serie de evaluaciones de la amplitud del movimiento (y la preferencia de los tejidos) recién expuesta ofrece una impresión general. Se llevarán a cabo, después evaluaciones específicas que brinden informaciones que vinculen directamente el procedimiento evaluador con un abanico de opciones terapéuticas. ● Si un movimiento en una dirección se halla más restringido que el mismo movimiento en dirección opuesta, se habrá identificado una barrera. ● Dicha identificación podría producirse a través de la sensación de traba o bloqueo, inmovilización o restricción, en comparación con una sensación de comodidad o libertad en la dirección opuesta. ● La información obtenida por palpación podría tomar la forma de una diferencia en la sensación final o de un contraste en la manera en que se siente la textura hística («traba») o bloqueo. Una vez identificada una barrera de resistencia se abren al profesional diversas opciones terapéuticas.
Figura 11.19 Evaluación de la preferencia de rotación de los tejidos en la región toracolumbar (diafragma).
1. Si durante la evaluación se identifica una estructura de tejidos blandos acortada, mantener los tejidos en su barrera de resistencia y esperar permite que ocurra una lenta liberación miofascial pasiva (como al mantener una postura de yoga y luego ser capaz de moverse aún más en esa dirección). 2. Si durante la evaluación se identifica una estructura de tejidos blandos acortada, mantener los tejidos en su barrera de resistencia y hacer que el paciente intente empujar aún más en esa dirección, usando no más del 20% de la fuerza durante 7 segundos contra la resistencia del profesional, produce una contracción isométrica de los antagonistas de los tejidos con movimiento restringido (los agonistas), lo que provocaría un efecto de inhibición recíproca (TEM) y permitiría el
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movimiento hacia una nueva barrera –o a través de ella si se estaba empleando estiramiento. 3. Si durante la evaluación se identifica una estructura de tejidos blandos acortada, mantener los tejidos en su barrera de resistencia y hacer que el paciente intente empujar aún más alejándose de esa barrera, usando no más del 20% de la fuerza durante 7 segundos contra la resistencia del profesional, produce una contracción isométrica de los agonistas, lo que provocaría un efecto de relajación postisométrica (TEM) y permitiría el movimiento hacia una nueva barrera –o a través de ella si se estaba empleando estiramiento. 4. En los ejemplos 2 y 3, una alternativa consiste en introducir una serie de contracciones rítmicas muy pequeñas (20 contracciones en 10 segundos, más que una sola sostenida durante 7 segundos) hacia la barrera de resistencia o alejándose de ella –TEM pulsante (abordaje de Ruddy)– para alcanzar un incremento de la amplitud del movimiento. Si las contracciones pulsantes se producen hacia la barrera restrictiva, se activarán efectivamente los antagonistas de los tejidos blandos acortados que restringen el movimiento. Por consiguiente, esta acción induciría en los tejidos acortados una serie de influencias mínimas de inhibición recíproca. Nota: El método de Ruddy no debe confundirse con el estiramiento balístico. Ruddy advierte específicamente contra el «rebote» que ocurre durante las pulsaciones que, debido a que involucran sólo el inicio y el cese de una acción, son extremadamente pequeñas en cuanto a su amplitud, limitada tanto para producir una serie de pequeñas contracciones isométricas como para reeducar la función propioceptiva. 5. Si se observa una barrera de resistencia cuando se examina por ejemplo la flexión del cuello, la causa podría hallarse en una restricción (acortamiento de los músculos) que movería el área en dirección opuesta, en este ejemplo los extensores. Si se están usando los principios de esfuerzo/contraesfuerzo (ECE) como parte del método de liberación posicional (TLP), debería buscarse una zona localizada de dolor o dolor a la palpación en la musculatura acortada (los extensores), punto que será utilizado como test (presionar y puntuar como «10») al posicionar el área, para reducir el dolor a una puntuación de «3» o menos. Esta posición de comodidad es mantenida entonces por 90 segundos (véase criterios del ECE, incluyendo el abordaje de Goodheart, en el Capítulo 10). 6. Un método alternativo de liberación posicional (TLP) podría incluir la técnica «funcional», en que el profesional utiliza una serie de movimientos que comprenden todas las variables disponibles (flexión, extensión, flexión lateral hacia ambos lados, rotación en ambos sentidos, traslación, compresión, tracción), buscando con cada una la respuesta más fácil, relajada y cómoda de los tejidos tensos y alterados bajo palpación. Cada dirección motriz investigada comienza en posiciones combinadas de comodidad previamente identificadas, de manera que la posición final representará un «apilamiento» de posiciones de comodidad. Ésta se mantiene durante 90 segundos, antes de soltar lentamente y volver a examinar. 7. Los cambios de naturaleza disfuncional (fibrótica, contraída, etc.) podrían palparse en los tejidos blandos acortados: después de que los tejidos han sido colocados en estado de acortamiento, la zona de restricción podría localizarse
mediante compresión plana (pulgar, otros dedos, talón de la mano). El paciente da inicio entonces a un lento movimiento de estiramiento que llevaría al músculo a su máxima longitud en tanto se mantiene la compresión, antes de permitirle el retorno a un estado de acortamiento, repitiendo luego el ejercicio. Ésta es una forma de liberación miofascial activa (TLM). 8. Los tejidos blandos de la zona podrían ser movilizados por medio de técnicas de masaje, incluida la normalización neuromuscular de áreas de disfunción y actividad reflexógena descubiertas durante la palpación (TNM). 9. Las articulaciones y los tejidos blandos del área pueden ser movilizados mediante cuidados movimientos articulatorios, que toman los tejidos a todo lo largo de sus amplitudes de movimiento normales en una secuencia rítmica indolora, estimulando así una amplitud del movimiento mayor. Este abordaje libera y estira activamente los tejidos blandos asociados con la articulación, movilizando a menudo efectivamente la articulación sin recurrir a la manipulación. 10. Una persona adecuadamente entrenada y autorizada podría enfrentar la barrera restrictiva identificada durante la palpación motora y utilizar un impulso breve de alta velocidad (IBAV) para superar dicha barrera. Todos estos ejemplos indican diferentes modos en que la evaluación se transforma en tratamiento, y cómo un proceso continuo de descubrimiento conduce a la acción terapéutica.
Precaución Cundo se utiliza la TEM en relación con la restricción articular no debe introducirse un estiramiento a continuación de una contracción isométrica, sino sólo un movimiento hacia la nueva barrera. Esto también es válido en el tratamiento mediante TEM de la disfunción aguda de tejidos blandos. En consecuencia, en los problemas musculares agudos y en todas las restricciones articulares: identificar la barrera introducir la TEM ● moverse hacia la nueva barrera después de la liberación de la contractura. ● ●
Toda sensación de que es necesaria la fuerza para mover una articulación o de que los tejidos se están «trabando» al realizar el movimiento informa a las manos del profesional que la barrera ha sido pasada o alcanzada. El estiramiento se introduce más allá de la barrera de restricción sólo en procesos crónicos de tejidos blandos, nunca en restricciones articulares. Los ejemplos que siguen ofrecen un medio de exploración de las posibilidades terapéuticas surgidas de los métodos evaluatorios que detectan restricciones. El lenguaje clínico empleado proviene de la medicina osteopática.
Evaluación de la disfunción cervical superior (Figura 11.20) ● Para examinar la disfunción de la región cervical superior el paciente se encuentra en posición supina. ● El profesional flexiona de manera pasiva y por completo la cabeza sobre el cuello con una mano, en tanto la otra sostiene el cuello.
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● Puesto que la flexión inmoviliza la región cervical por debajo de C2, la evaluación queda circunscrita a la rotación atlantoaxial, donde se produce la mitad de la importante rotación cervical. ● Con el cuello flexionado (inmovilizando todo efectivamente por debajo de C2), la cabeza es pasivamente rotada a izquierda y derecha. ● Si la amplitud es mayor a un lado, ello es indicio de una probable restricción, que puede ser posible de tratamiento manipulativo de tejidos blandos o Impulso de alta velocidad (IAV). ● Si la rotación hacia la derecha se halla restringida en comparación con la rotación hacia la izquierda, ello es indicio de «atlas rotado a izquierda» o, en la terminología osteopática, atlas «izquierdo posterior» (ya que la apófisis transversa izquierda se ha movido hacia atrás). ● Las opciones terapéuticas debatidas antes pueden ser empleadas como medio de enfrentar la barrera e introducir variantes de TEM (inhibición recíproca, relajación postisométrica, TEM pulsante) o considerar métodos de TLP (lo cual es ideal en contextos más agudos).
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Figura 11.21 La facilidad del movimiento y los cambios en la textura de los tejidos pueden evaluarse usando la traslación de lado a lado (sin imponer flexión lateral o rotación).
Evaluación y tratamiento de la restricción atlantooccipital (C0-C1) (Figura 11.21) El paciente se encuentra en posición supina, en tanto el profesional se halla sentado o de pie al extremo de la camilla. ● El profesional sostiene la cabeza del paciente con ambas manos, colocando los dedos medios y/o índices inmediatamente por debajo del occipital a ambos lados. ●
● Los dedos evalúan las modificaciones hísticas al efectuar las manos la traslación lateral de la cabeza en un sentido y luego en el otro (un movimiento de desvío a lo largo del axis; traslación simple de lado a lado, sin rotación o flexión lateral deliberada). ● La evaluación de la traslación se realiza con la cabeza en posición neutra, así como también en flexión y extensión. ● Cuando la traslación se produce en una dirección dada (digamos hacia la derecha) hay una flexión lateral a la izquierda; por consiguiente, en el caso del occipital/el atlas la rotación está ocurriendo hacia la derecha (véanse notas acerca del acoplamiento vertebral en esta sección). ● Es holgadamente más seguro (y mucho más simple) usar la traslación para evaluar la flexión lateral y la rotación que efectuar estos movimientos en cada articulación. ● Cuando se da el movimiento de traslación, se reciben de las manos dos conjuntos de informaciones:
1. La relativa facilidad del movimiento a izquierda y derecha al efectuar la traslación. 2. Las modificaciones en el tono y la textura de los tejidos al darse la traslación. También pueden informarse molestias en respuesta al movimiento o a la palpación de los tejidos suboccipitales.
Figura 11.20 Para evaluar la disfunción de la unidad cervical superior, la cabeza se coloca primeramente en flexión, lo que inmoviliza el área por debajo de C2 y aísla el movimiento rotatorio de la unidad superior. Este paso es omitido cuando existe lesión discal posterior en la región cervical.
Puesto que la biomecánica vertebral decreta que la flexión lateral y la rotación se producen en direcciones opuestas en la unión atlantooccipital, los hallazgos siguientes se relacionarían con cualquier sensación de restricción («traba») observada (usando el mismo ejemplo) durante la flexión y la traslación hacia la derecha. 1. El occipital es extendido y rotado hacia la izquierda y flexionado lateralmente hacia la derecha (lo que describe la situación posicional de la estructura involucrada: el occipital en relación con el atlas).
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2. Este mismo patrón restrictivo puede describirse en forma diferente diciendo que hay flexión, rotación hacia la derecha, restricción de la flexión lateral hacia la izquierda (lo que describe el patrón disfuncional, es decir, las direcciones hacia las cuales el movimiento se encuentra restringido). Las elecciones terapéuticas serían las siguientes: ● TNM. Aplica métodos manipulativos de tejidos blandos, masaje profundo y técnicas neuromusculares para los tejidos blandos de la zona que muestra tono o textura hística alterados, seguido de reevaluación de la amplitud del movimiento. ● TEM. Lleva el occipital/atlas hasta su barrera restrictiva, bien sea utilizando traslación simple (como en la evaluación) o flexión completa, rotación hacia la derecha, flexión lateral hacia la izquierda, para enfrentar la barrera de restricción antes de introducir una leve contracción isométrica hacia la barrera o alejándose de ella durante 7 segundos, y luego reevaluando la amplitud del movimiento. ● TLP. Aleja el occipital/atlas de su barrera de restricción, con traslación hacia la izquierda, en dirección opuesta a aquélla en que se observó la restricción, o bien con extensión, rotación hacia la izquierda, flexión lateral hacia la derecha para alejarse de la barrera restrictiva, esperando durante 30-90 segundos a que ocurra la liberación posicional. Se reevalúa entonces la amplitud del movimiento. ● IAV. Una persona con autorización para ello podría efectuar un impulso breve de alta velocidad llevando las estructuras hasta su barrera de restricción, forzándolas rápidamente a través del obstáculo. Todos estos métodos tendrían éxito en determinadas circunstancias. La elección de TEM y TLP, así como la aplicación de TNM, serían las menos invasivas. El IAV sería la única elección en caso de fracaso de las medidas menos invasivas.
Liberación funcional de la articulación atlantooccipital El paciente se encuentra en decúbito supino. El profesional está sentado en la esquina del extremo cefálico de la camilla, enfrentando la cabeza del paciente desde dicha esquina. ● La mano caudal acuna el occipital, mientras los dedos índice y pulgar opuestos controlan el atlas. ● La otra mano se coloca sobre la frente del paciente. ● La mano caudal («mano escucha») busca sensaciones de «facilidad», «comodidad» o «liberación» en los tejidos que rodean al atlas, en tanto la mano sobre la frente dirige la cabeza en una serie de movimientos compuestos. ● Al «examinar» cada movimiento, se encuentra un punto en que los tejidos palpados se sienten en su máxima relajación o comodidad. Éste se usa como punto de inicio para la siguiente secuencia evaluadora. Sin un orden en particular se exploran las amplitudes y direcciones siguientes, buscando siempre la posición más cómoda que se agregue a las posiciones de comodidad previamente identificadas por la evaluación de la «mano escucha». ● ●
1. Flexión lateral a izquierda y derecha.
2. 3. 4. 5.
Rotación a izquierda y derecha. Traslación anteroposterior. Traslación lado a lado. Compresión/tracción.
● Una vez examinado el «equilibrio tridimensional» (conocido como dinámico neutro), se pide al paciente que inspire y espire completamente para identificar qué estadio del ciclo incrementa la «comodidad», indicándosele luego que mantenga la respiración en esa fase durante aproximadamente 10 segundos. ● La posición combinada de comodidad se mantiene durante 90 segundos, antes de un lento retorno a la posición neutra.
Nótese que la secuencia de movimientos no es relevante, en tanto se empleen tantas variantes como sea posible para buscar una posición combinada de comodidad. El efecto de mantener esta posición de comodidad es permitir la ocurrencia del reacomodamiento neurológico, reduciendo la tensión muscular, así como estimular notoriamente una mejor circulación a través de tejidos tensos y posiblemente isquémicos. A continuación de esta secuencia se utiliza un método inhibitorio directo (como la liberación de la base del cráneo; véase más adelante en este capítulo) para liberar aún más la musculatura suboccipital.
Evaluación de la columna cervical (C2-C7) mediante traslación La siguiente secuencia de la evaluación se basa en el trabajo de Philip Greenman (1989). Al llevar a cabo este ejercicio es importante recordar que la fisiología normal indica que la flexión lateral y la rotación del área cervical por debajo del axis son de tipo 2, esto es, los segmentos sometidos a flexión lateral automáticamente rotarán hacia el mismo lado. En su mayoría, las restricciones cervicales son compensaciones e involucrarán a varios segmentos, todos los cuales adoptarán este patrón de tipo 2. Es una excepción la restricción traumáticamente inducida por un golpe directo en la articulación, en cuyo caso podría haber flexión lateral hacia un lado y rotación hacia el otro (tipo 1), que es el patrón fisiológico del resto de la columna vertebral. ● Para palpar fácilmente la flexión lateral y la rotación se usa un movimiento de traslación de lado a lado, con el cuello en ligera flexión o ligera extensión. ● Cuando el cuello se encuentra en posición absolutamente neutra (sin flexión ni extensión, un estado cervical inusual) es posible la verdadera traslación de un lado a otro. ● Al trasladar un segmento a un lado, automáticamente éste produce la flexión lateral hacia el lado opuesto; debido a las reglas biomecánicas que lo gobiernan, rotará hacia el mismo lado. ● El profesional está sentado o de pie a la cabecera del paciente, éste en posición supina. ● Los pulpejos de los dedos índices descansan sobre los pilares articulares de C6, en una posición medial y superior respecto de las apófisis transversas de C7 (que pueden palparse inmediatamente por delante del trapecio superior).
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● Los pulpejos de los dedos medios reposarán sobre C6, los de los anulares sobre C5 y los de los meñiques sobre C3. ● Con tales contactos es posible examinar la sensibilidad, fibrosis e hipertonía, y también se puede aplicar traslación lateral de los segmentos cervicales con la cabeza en flexión o extensión. ● Para hacerlo eficazmente es necesario estabilizar el segmento superior al que se va a examinar con los pulpejos de los dedos. ● El talón de la mano controla el movimiento de la cabeza. ● Con la cabeza/el cuello en una posición relativamente neutra (ausencia de flexión o extensión), la traslación hacia un lado y luego hacia el otro es introducida por una combi-
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nación de fuerzas de contacto, que incluyen los pulpejos de los dedos sobre los pilares articulares del segmento examinado y las manos que sostienen la cabeza, para evaluar la libertad del movimiento traslatorio (y por implicación la flexión lateral y la rotación) en cada dirección. ● Así por ejemplo, C5 está siendo estabilizada por los pulpejos de los dedos al introducirse la traslación hacia la izquierda. La habilidad de C5 de efectuar libremente la flexión lateral y la rotación hacia la derecha sobre C6 es evaluada con el cuello en posición neutra. ● Si la articulación es normal, esta traslación causará una separación de la carilla izquierda y un cierre de la carilla derecha al efectuarse la traslación hacia la izquierda, y viceversa. Habrá una suave sensación de finalización del movimiento, sin interrupción brusca o repentina. ● Por ejemplo, si la traslación del segmento de derecha a izquierda produce una sensación de resistencia o traba, el segmento está restringido en su capacidad de efectuar flexión lateral hacia la derecha y (por implicación) también de rotar hacia la derecha. ● Si se observa esta restricción, la traslación debe repetirse, pero esta vez con la cabeza en extensión y no en posición neutra. Esto se logra elevando los dedos de contacto con C5 (en este ejemplo) ligeramente hacia el cielo, antes de reevaluar la traslación lado a lado. ● Luego se colocan cabeza y cuello en flexión y se evalúa nuevamente la traslación de derecha a izquierda. ● El objetivo consiste en detectar qué posición da lugar al mayor grado de traba al enfrentar la barrera. ¿Se halla la traslación más restringida en posición neutra, flexión o extensión? ● Si esta restricción es mayor con la cabeza en extensión, el diagnóstico es articulación fijada en flexión, inclinada a izquierda y rotada a izquierda (significando esto que la articulación presenta dificultad en la extensión, la flexión lateral y la rotación hacia la derecha). ● Si esta restricción (de la traslación de C5 sobre C6 de derecha a izquierda) es mayor con la cabeza en flexión, la articulación estará fijada en extensión, con flexión lateral izquierda y rotación izquierda (significando que la articulación presenta dificultad en la flexión, la flexión lateral y la rotación a la derecha).
Elecciones terapéuticas
B Figura 11.22 A: Posiciones de los dedos en relación con los pilares articulares y las apófisis espinosas. B: Los segmentos individuales de la columna cervical (por debajo de C3) son sometidos a traslación a izquierda y derecha para evaluar la comodidad del movimiento en posición neutra, leve flexión y leve extensión.
● Usemos TEM en el mismo ejemplo mencionado (C5 y C6 como antes, con restricción máxima en extensión). ● Las manos palpan los pilares articulares del segmento inferior del par disfuncional. ● Una mano estabiliza los pilares articulares de C6, sosteniendo la vértebra inferior de manera tal que el segmento superior pueda ser movido sobre ella. ● La otra mano controla la cabeza y el cuello por sobre la vértebra restringida. ● Los pilares articulares de C6 deben ser facilitados hacia el techo mediante la introducción de extensión, mientras la otra mano introduce rotación y flexión lateral hasta alcanzar la barrera restrictiva. ● El paciente introduce una contracción isométrica usando flexión lateral, rotación o flexión (o todas ellas) bien sea hacia la barrera o alejándose de ésta.
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● Después de 5 a 7 segundos, el paciente se relaja y aumentan la extensión, la flexión lateral y la rotación a la izquierda hasta la nueva barrera de resistencia. ● Repetir 2 a 3 veces.
Abordaje alternativo de liberación posicional ● Como alternativa, las direcciones de comodidad de la traslación del segmento disfuncional pueden evaluarse en posición neutra, ligera flexión y ligera extensión. ● Cualquiera que sea la posición que produzca la mayor sensación palpada de «comodidad», ésta se mantiene durante 90 segundos. ● Luego de esta reevaluación, la zona debe mostrar cierto grado de «liberación» y una amplitud del movimiento aumentada.
Método SCS para la restricción de la flexión cervical (Figura 11.23) Obsérvese que el método de strain y contrastrain es un abordaje ideal para el autotratamiento de puntos «dolorosos a la palpación», pudiendo ser fácilmente enseñado a los pacientes para su uso en el hogar. ● Se busca un área de disfunción local, utilizando una forma apropiada de palpación de las áreas cutáneas suprayacentes a las puntas de las apófisis espinosas de la columna cervical (Lewit, 1992). ● Se introduce una leve compresión para identificar y establecer un punto sensible (un «punto doloroso a la palpación»), que en esta zona representa (en base a los hallazgos de Jones) un sitio de tensión anterior (inclinación hacia delante). ● Se instruye al paciente en el método para que informe de la reducción del dolor durante la secuencia posicional que sigue:
1. Diga al paciente: «Deseo que puntúe como ‘10’ el dolor causado por mi presión antes de que comencemos a mover su cabeza en diferentes posiciones. Por favor, no diga nada además de darme la puntuación actual (hasta 10) cada vez que se lo pida». 2. La meta es lograr la información de una puntuación de «3» o menos antes de interrumpir el proceso de posicionamiento, evitando una conversación que distraería el centro de atención del profesional, consistente en la palpación de la modificación del tejido y su reposicionamiento. ● La cabeza/el cuello deberían ser sometidos luego a ligera flexión hasta que se describa algún grado de «comodidad» en el punto doloroso a la palpación (de acuerdo con la puntuación informada por el paciente), que en este momento es constantemente comprimido (Chaitow, 1991). ● Cuando se ha alcanzado una reducción del dolor de aproximadamente 50% se da comienzo a cierta sintonía fina, introduciendo grados muy pequeños de posicionamiento adicional, a fin de hallar la posición de máxima comodidad, momento en el que la «puntuación» informada debería haber disminuido en por lo menos el 70%. ● En este momento se puede pedir al paciente que inspire completamente y espire completamente, en tanto observa
Figura 11.23 Para el esfuerzo de flexión cervical usando ECE se controla un punto doloroso a la palpación (pulgar derecho) al flexionar la cabeza y proceder en palpación precisa fina (girando usualmente hacia el lado correspondiente al dolor) con el fin de alejar el dolor del punto.
él mismo las modificaciones ocurridas en el punto doloroso palpado a fin de evaluar qué fase del ciclo reduce la puntuación del dolor aún más. La fase del ciclo respiratorio en que el paciente siente la disminución máxima de la sensibilidad se mantiene durante un período tolerable para el paciente (reteniendo la respiración en inspiración, en espiración o en algún punto entre ambos extremos, durante tanto tiempo como le sea cómodo), mientras continúa manteniendo la posición general de comodidad y se controla la zona dolorosa a la palpación/tensa. ● En el método de Jones, esta posición de comodidad se mantiene durante 90 segundos. ● Durante el mantenimiento de la posición de comodidad, la compresión directa puede ser reducida a un mero contacto del punto durante un cierto tiempo, probando establecer que la posición de comodidad se ha conservado. ● Después de 90 segundos, el cuello/la cabeza retornan muy lentamente a la posición neutra inicial. Este lento regreso a la posición neutra constituye un componente vital del ECE, dado que los receptores neuromusculares (los husos musculares) pueden ser provocados para que retornen a su estado previamente disfuncional si se hace un movimiento rápido al final del procedimiento. ● En este momento pueden reevaluarse el punto/la zona dolorosos a la palpación y toda restricción funcional, y debe encontrarse mejoría.
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Método SCS para la restricción de la extensión cervical (Figura 11.24) ● Con el paciente en posición supina y su cabeza fuera del extremo de la camilla y sostenida totalmente por el profesional se buscan áreas de dolor localizado mediante palpación a lo largo de las puntas de las apófisis espinosas de la columna cervical. ● Una vez localizado un punto doloroso a la palpación se aplica compresión para desencadenar cierto grado de sensibilidad o dolor, que el paciente considera como representativo de una puntuación de «10». ● La cabeza/el cuello son sometidos entonces a ligera extensión junto con flexión lateral y rotación (usualmente alejándose del lado en que hay dolor, si es que no se encuentra en la línea media) hasta lograr una reducción de por lo menos 50% en la sensibilidad informada. ● En este estadio, la presión sobre el punto doloroso a la palpación es constante. ● Con una sintonización fina de la posición debería alcanzarse una disminución de la sensibilidad de por lo menos un 70%, momento en el que el paciente controla su inspiración y espiración a fin de observar qué reduce su sensibilidad aún más; esta fase del ciclo se mantiene tanto tiempo como le resulte cómodo, durante el cual se mantiene la posición general de comodidad. ● Durante el período de sujeción se aplica periódicamente presión intermitente en el punto a fin de asegurarse que la posición de comodidad se ha mantenido. ● Después de 90 segundos se lleva a cabo un retorno muy lento y deliberado a la posición neutra, permitiendo al paciente descansar durante algunos minutos.
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● El punto doloroso a la palpación debe ser palpado nuevamente en búsqueda de sensibilidad o debe reexaminarse la restricción funcional para evaluar las mejorías.
Movilización de la columna cervical Una movilización cervical general e inespecífica, así como liberaciones segmentarias precisas, según corresponda, mejoran considerablemente el funcionamiento craneal por reducción de las tensiones miofasciales y mecánicas indebidas en la región. Los métodos que se presentan a continuación, basados en los trabajos de Greenman, Harakal y Stiles, incorporan abordajes no invasivos y seguros que pueden aprenderse fácilmente. De nuevo se advierte a los profesionales que deben desarrollar estas prácticas dentro del marco que permitan sus atribuciones.
Procedimiento general de Stiles (1984) mediante TEM para la restricción cervical ● Stiles sugiere una maniobra general en que el paciente se encuentra sentado en forma erguida. ● El profesional está de pie tras el paciente y sostiene su cabeza en la línea media, estabilizándola con ambas manos, posiblemente empleando el tórax para impedir la extensión del cuello. ● Se indica al paciente que intente (suavemente) flexionar, extender, rotar y flexionar lateralmente el cuello, alternadamente en todas direcciones. ● No se requiere una secuencia en particular en tanto se atiendan todas las direcciones cierto número de veces.
Figura 11.24 Para el esfuerzo de extensión cervical usando ECE se controla un punto doloroso a la palpación (dedo derecho) al extender la cabeza y proceder en palpación precisa (girando usualmente hacia el lado contrario al dolor) con el objetivo de alejar el dolor del punto.
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● Cada grupo muscular debe someterse a contracción leve durante 5 a 7 segundos, nuevamente con las manos del profesional ofreciendo una fuerza inflexible (en dirección de la barrera o alejándose de ella), una vez que se ha decidido enfrentar una barrera en cualquier dirección determinada. ● Esto relaja los tejidos de manera general. Con este método, los músculos traumatizados se relajarán sin gran dolor. Después de cada contracción, el paciente acomoda la zona a su nueva posición (barrera), sin estirar ni forzar.
Técnica isométrica cooperativa (TEM) de Harakal (1975) (Figura 11.25) La siguiente técnica se emplea cuando hay una restricción específica o general en una articulación vertebral. ● El área debe ser colocada en posición neutra (con el paciente sentado). ● La amplitud del movimiento permitida debe determinarse observando la resistencia del paciente a un movimiento mayor. ● El paciente debe descansar durante algunos segundos en un punto inmediatamente cercano a la barrera de resistencia, denominado «punto de tensión equilibrada», con el fin de «permitir que ocurra la respuesta anatómica y fisiológica». ● Se solicita al paciente que revierta el movimiento hacia la barrera «volviendo hacia donde comenzamos» (contrayendo así todos los agonistas que podrían estar ejerciendo influencia sobre la restricción), movimiento que es resistido por el profesional. ● En este estadio, el grado de participación del paciente puede ser de diversos niveles, variando entre «simplemente piense en girar» y «gire tan fuertemente como lo desee», o se pueden administrar instrucciones específicas («use sólo alrededor del 20% de su fuerza»). ● Después de sostener el esfuerzo isométrico durante unos pocos segundos (5 a 7) y de relajar por completo, se ayuda al paciente a moverse aún más en dirección de la barrera previa, hasta un nuevo punto de restricción determinado por su resistencia a mayor movimiento y por la respuesta hística (sensación de «traba o restricción»). ● Se repite el procedimiento hasta que no se obtenga más beneficio. ● También sería apropiado utilizar la dirección de rotación opuesta; así por ejemplo, se requiere del paciente que «gire más hacia la dirección en que se está moviendo», usando de este modo los antagonistas de los músculos que podrían estar restringiendo el libre movimiento.
¿Qué sucede si duele? Evjenth y Hamburg (1984) sugieren una solución práctica para el problema del dolor producido cuando se emplea una contracción isométrica. ● Proponen que el grado de esfuerzo sea marcadamente reducido, aumentando la duración de la contracción de 10 hasta 30 segundos. ● Si esto no logra la producción de una contracción indolora, otra alternativa es el uso del (de los) músculo(s) antagonista(s) para la contracción isométrica. ● Luego de la contracción, si una articulación es movilizada hasta una nueva barrera de resistencia y eso produce dolor, ¿qué variantes son posibles?
A
B Figura 11.25 A: El abordaje de Harakal requiere que el segmento restringido sea llevado a una posición inmediatamente cercana a la barrera de restricción antes de introducir la contracción isométrica cuando el paciente intenta retornar a la posición neutra, después de lo cual se quita la inercia y se enfrenta la nueva barrera. B: La restricción a la flexión lateral y la rotación de la región cervical se trata sosteniendo el cuello inmediatamente cerca de la barrera de restricción e indicando al paciente que intente retornar a la posición neutra, después de lo cual se quita la inercia y se enfrenta la nueva barrera. ● Si a continuación de una contracción isométrica con movimiento en dirección de la restricción hay dolor, o si el paciente teme al dolor, Evjenth y Hamburg sugieren que «en tal caso el terapeuta debe ser más pasivo y dejar que el paciente mueva activamente la articulación».
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● A menudo, el dolor experimentado puede ser considerablemente reducido si el profesional aplica tracción suave mientras el paciente mueve activamente la articulación. ● En ocasiones, el dolor puede reducirse aún más si, además de aplicar tracción suave, el profesional ayuda al paciente simultáneamente en el movimiento de la articulación o proporciona suave resistencia en tanto el paciente mueve ésta.
SECUENCIA DEL TRATAMIENTO CERVICAL En la sección de este capítulo destinada a la evaluación vimos cómo es posible trasladarse desde la obtención de información hacia el tratamiento casi sin discontinuidad. Ésta es una característica de la TNM. Cuando el profesional busca información, un grado apropiado de modificación de la presión ejercida por el dedo o la mano que contactan puede transformar el «buscar» en «fijar». Esto queda más claro cuando el profesional se familiariza con los métodos y objetivos de la TNM y sus modalidades asociadas. En opinión de los autores es útil sugerir en tejidos evaluados y tratados particularmente tensos, restringidos e indurados el uso previo de los métodos básicos de energía muscular o liberación posicional, que puede reducir en grado suficiente la hipertonía superficial como para permitir un mejor acceso a la exploración, la evaluación y por último el tratamiento de los tejidos disfuncionales. El establecimiento de una secuencia constituye un importante elemento del trabajo corporal, como subraya el desarrollo que se presenta a continuación. ¿Qué debe tratarse primero? ¿Dónde debe empezar el tratamiento? Hasta cierto grado, es cuestión de experiencia personal, pero en muchos casos cabe ofrecer protocolos e indicaciones de acuerdo con la experiencia clínica –y en algunas oportunidades en base a la investigación–. Puede ser beneficioso tener en cuenta diversos conceptos relacionados con la secuencia cuando desde la perspectiva de la TNM se atienden disfunciones de la parte superior del cuerpo (así como del resto). En su mayoría, estas ideas se basan en la experiencia clínica de los autores y de las personas con quienes han trabajado y estudiado. ● Los músculos superficiales deben ser atendidos antes que las capas más profundas (véase más adelante los planos cervicales). ● Las porciones proximales del cuerpo deben ser liberadas antes que las distales; en consecuencia, la región cervical es tratada antes de emplear la técnica craneomandibular u otras técnicas miofasciales. ● La porción de la columna vertebral de la cual emerge la inervación de una extremidad se atiende junto con dicha extremidad (es decir, la columna cervical es tratada junto con la extremidad superior). ● Comenzar en posición supina (en especial durante la primera o las primeras dos sesiones) permite al paciente comunicarse más fácilmente cuando se ha hallado dolor a la palpación, ya que su rostro no queda oculto en la camilla. (La TNM europea [de Lief] aplicada a la zona posterior del cuerpo se lleva a cabo casi siempre con el paciente en posición prona desde un comienzo). ● La posición reclinada del paciente reduce las responsabilidades del músculo en cuanto a la aportación del peso
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y usualmente se prefiere a las posturas erguidas (sentado o de pie), aun cuando estas últimas se utilicen en algunas áreas. ● Pueden emplearse posiciones corporales alternativas, como los decúbitos laterales, cuando sea lo adecuado, aun cuando no siempre se las describa en este texto. ● Nota: Las instrucciones que se brindan en este texto corresponden al lado derecho del cuello, pero siempre deben tratarse ambos lados de la columna con el fin de evitar la inestabilidad y la contractura de defensa refleja, que pueden ocurrir si sólo se atiende un lado.
Planos y capas del cuello Cuando se atienden múltiples músculos simultáneamente, como ocurre durante el tratamiento del surco laminar cervical, es muy útil imaginarlos en capas. Si se conoce la dirección de las fibras de cada músculo y se consideran los músculos pertenecientes a cada capa, cuando aparecen dolor a la palpación, contractura o fibrosis es mucho más fácil detectar qué tejidos están siendo palpados y cuáles están comprometidos. Estas habilidades palpatorias aumentan en caso de un sólido conocimiento de la anatomía, en particular respecto de la estructuración de las fibras y las capas musculares. Por otra parte, cuando se considera el movimiento (o las disfunciones motoras) de la región cervical también es útil pensar en términos de los planos musculares. En la parte posterior del cuello (Kapandji, 1974), éstos serían: ● Plano superficial: trapecio y esternocleidomastoideo (porción posterosuperior) (véase anatomía del ECM y músculos cervicales anteriores más adelante en este mismo capítulo). ● Segundo plano: esplenio de la cabeza, esplenio del cuello, elevador de la escápula (la anatomía del elevador de la escápula se presenta junto con la posición prona, más adelante en este capítulo). ● Tercer plano: semiespinoso de la cabeza, semiespinoso del cuello, transverso del tórax, dorsal largo, la mayor parte de la porción superior del iliocostal (ver los músculos torácicos en el Capítulo 14, destinado al tórax). ● Cuarto plano (profundo): músculos suboccipitales, rotadores, multífido, interespinosos.
Cuando los músculos enumerados en los diversos planos se contraen unilateralmente, suelen producir movimientos similares a otros en el mismo plano (plano superficial: rotación contralateral de la cabeza; segundo plano: rotación ipsolateral de la cabeza; tercer plano: flexión lateral; cuarto plano (profundo): rotación o flexión lateral contralateral fina). Todos estos músculos, cuando se contraen bilateralmente, extienden la columna o la cabeza, con excepción del recto posterior menor de la cabeza, que se adhiere a la duramadre por vía de un puente orientado hacia delante y tira posteriormente de la duramadre para impedir que se pliegue sobre sí misma o sobre la médula espinal durante la traslación anterior de la cabeza (Hallgren et al. 1994). Al considerar la información que presentamos, puede haber confusión si el lector piensa en términos de capas musculares y no de planos musculares. Así por ejemplo, cuando se consideran las capas observamos que la segunda capa en la
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porción superior de la lámina cervical está constituida por el semiespinoso de la cabeza (profundamente respecto del trapecio), en tanto en la región cervical inferior conforman la segunda capa los esplenios (también profundamente respecto del trapecio) y la tercera, el semiespinoso de la cabeza. El desarrollo de habilidades palpatorias que proporcionen una rápida referencia acerca de la musculatura implicada es muy útil en la TNM. Comprender el movimiento y las relaciones de sinergistas y antagonistas también es de gran utilidad. Kapandji (1974) explica e ilustra cómo orientarse con referencia a los planos musculares (para las disfunciones motoras) y las capas musculares (para la palpación). Conocer la dirección y la longitud aproximada de fibras y tendones ayudará a localizar con rapidez los sitios con puntos gatillo. Las porciones superiores del trapecio se incluyen aquí junto con los músculos cervicales posteriores, dado que se trata de la capa de tejido más superficial en la región posterior del cuello, donde actúa como extensor y rotador de cabeza y cuello. No obstante, puesto que una función principal del trapecio consiste en mover la cintura escapular, se lo trata en totalidad en la sección destinada a la región del hombro. Cuando se aborda el trapecio en posición prona debe incluirse el tratamiento de las porciones media e inferior del músculo (véase Capítulo 13). Más adelante en este mismo capítulo se describe el tratamiento del trapecio superior en posición prona mediante la TNM europea de Lief, como alternativa a la TNM estadounidense. La posición en decúbito lateral también es efectiva (y en algunos casos ventajosa) para examinar el trapecio y muchos otros músculos cervicales, pudiendo ser utilizada como posición alternativa en muchas de las técnicas que se enseñan en este texto.
Región cervical posterior
C1 fibras superiores
fibras medias
fibras inferiores
T12
Figura 11.26: Vista posterior del trapecio que indica las porciones superior, media e inferior, según se describe en el texto.
Trapecio superior (Figura 11.26)
Indicaciones terapéuticas
Inserciones: Tercio medio de la línea nucal y ligamento de la nuca hasta el tercio lateral de la clavícula; en algunas personas existe fusión entre las fibras del trapecio superior y el esternocleidomastoideo (Gray´s anatomy, 1995). Inervación: El nervio accesorio (XI par craneal) aporta la inervación principalmente motora, en tanto C2-C4 aportan la inervación primordialmente sensorial. Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se somete a esfuerzo o a estrés. Función: Unilateralmente, flexión lateral de cabeza y cuello al mismo lado cuando el hombro permanece fijado; ayuda en la rotación cefálica contralateral extrema; elevación de la escápula mediante rotación clavicular; ayuda a soportar la extremidad superior cargada de peso; ayuda a rotar la fosa glenoidea hacia arriba; cuando se contrae bilateralmente, ayuda en la extensión de la columna cervical. Sinergistas: ECM (movimientos cefálicos); supraespinoso, serrato anterior y deltoides (rotación de la escápula durante la abducción); el par de trapecios es sinérgico cada uno con el otro para la extensión de cabeza o cuello. Antagonistas: Para la rotación escapular: elevador de la escápula, romboides.
Fibras superiores Cefalea supraocular o intraocular o en el área temporal. Dolor en el ángulo mandibular. ● Dolor y/o rigidez de cuello. ● Dolor por presión de la ropa o de un bolso colgando del hombro. ● ●
Notas especiales Es útil dividir al trapecio en tres porciones, tanto en cuanto a su nomenclatura como a su función (véase Figura 11.26). La porción superior del trapecio fija el occipital al ligamento de la nuca y el tercio lateral de la clavícula. Las fibras medias del trapecio fijan las apófisis espinosas y los ligamentos interespinosos de C6-T3 al acromion y la espina escapular, en tanto el trapecio inferior fija las apófisis espinosas y los ligamentos interespinosos de T3-T12 al extremo medial de la espina escapular. Si bien la mayor parte de los libros de anatomía nombran tres divisiones, los nombres no guardan coherencia y no es consistente qué fibras se incluyen en cada porción. Para los propósitos de la descripción de estas técnicas, el trapecio medio puede ser delimitado trazando parale-
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las desde cada extremo de la espina escapular hacia la columna vertebral. Las fibras que yacen entre estas dos líneas son denominadas trapecio medio. Las fibras cefálicas respecto de las fibras medias constituyen el trapecio superior y las que son caudales a las fibras medias, el trapecio inferior. Las porciones superior, media e inferior del músculo funcionan a menudo en forma independiente (Gray´s anatomy, 1995). Al describir el tratamiento de la porción superior del trapecio usando por ejemplo la TEM (véase más adelante en este capítulo), es útil subdividir funcionalmente el trapecio superior propiamente dicho en fibras anteriores, medias y posteriores (véase Figura 11.27), ayudando las diferentes posiciones de la cabeza a centrar las contracciones en estos aspectos del músculo. Los efectos de este abordaje basado en la experiencia clínica pueden ser fácilmente palpados por el profesional (Chaitow, 1996b). El trapecio superior se conoce como un músculo postural. Esto significa que cuando es disfuncional casi siempre será más corto que lo normal (Janda, 1996) (véase análisis de los músculos posturales en el Capítulo 5). Ayuda a mantener la posición de la cabeza y sirve como «corrector postural» de desviaciones que se originan en zonas más bajas del cuerpo (columna, pelvis o pies). En consecuencia, las fibras del trapecio superior pueden estar activas cuando el paciente permanece sentado o de pie con el fin de efectuar compensaciones adaptativas de distorsiones estructurales o posturas de esfuerzo. Si el músculo se encuentra acortado, el occipital será empujado hacia abajo y lateralmente por fibras muy poderosas. Debido a sus fijaciones, el trapecio posee la potencialidad de ejercer influencia directa sobre las funciones occipital, parietal y temporal, lo que puede observarse en la terapia craneal. La inervación motora del trapecio proviene de la porción vertebral del XI par craneal (accesorio espinal). Originándose dentro del conducto vertebral (usualmente) a partir de las raíces ventrales de los primeros cinco segmentos cervicales, aparece a través del agujero magno y sale por el agujero yugular, donde inerva el esternocleidomastoideo, en el que a veces penetra, antes de alcanzar un plexo que se encuentra por debajo del trapecio (Gray´s anatomy, 1995). Upledger señala que la hipertonía del trapecio puede producir disfunción en el agujero yugular, con implicaciones para la función del nervio accesorio, aumentando y perpetuando la hipertonía del trapecio (Upledger y Vredevoogd, 1983). Las fibras del trapecio superior comienzan la rotación de la clavícula para preparar la elevación de la cintura escapular. Toda posición que signifique un esfuerzo o coloque al trapecio en estado de acortamiento durante un tiempo, sin reposo, puede acortar las fibras y producir disfunción. Las conversaciones telefónicas prolongadas, en particular las de aquellas personas que para sostener el auricular elevan el hombro, el trabajo sentado en una silla demasiado baja para el escritorio o para la terminal del ordenador, o la elevación del brazo para pintar, dibujar, tocar un instrumento musical o trabajar en el ordenador, sobre todo durante períodos extensos, pueden acortar las fibras del trapecio. La sobrecarga de las fibras puede activar o perpetuar la actividad de puntos gatillo o hacer que los tejidos sean más vulnerables a la activación ante un traumatismo menor, como una caída simple, un accidente menor en un vehículo
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de motor o el intento de tomar algo (especialmente con rapidez) difícil de alcanzar. Los puntos gatillo del trapecio superior (véase Figura 11.27) son algunos de los más prevalentes y potentes puntos gatillo hallados en el cuerpo, y su localización es relativamente fácil (Simons et al. 1998). Son fácilmente activados por hábitos y abusos cotidianos (como el uso repetido, un traumatismo repentino, caídas) y asimismo por traumatismos debidos a aceleración/desaceleración («latigazo»). A menudo los predisponen a la activación las asimetrías posturales, entre ellas la inclinación y la torsión de la pelvis, que requieren compensaciones posturales efectuadas por éstos y otros músculos (Simons et al. 1998).
Evaluación del acortamiento del trapecio superior 1. Véase la prueba de ritmo escapulohumeral (pág. 62), que ayuda a identificar la actividad excesiva o el tono inapropiado en el elevador de la escápula y el trapecio superior; debido a que se trata de músculos posturales, ello indica acortamiento. 2. El paciente está sentado y el profesional se halla de pie por detrás, con una mano descansando sobre el hombro a examinar, estabilizándolo. La otra mano se coloca sobre el lado ipsolateral de la cabeza. La cabeza/el cuello se someten a flexión lateral contralateral, sin forzar, mientras el hombro es estabilizado. El mismo procedimiento se efectúa al otro lado, estabilizando el hombro opuesto. Se compara entonces qué maniobra de flexión lateral ha producido la mayor amplitud y si el cuello puede alcanzar con facilidad los 45º de flexión lateral en cada dirección, como debería. Si a ninguno de los lados es posible lograr este grado de flexión lateral, pueden estar acortados ambos músculos trapecios superiores. Se evalúa el acortamiento relativo de cada uno en comparación con el otro. 3. El paciente está sentado y el profesional se halla de pie por detrás, con una mano descansando sobre el músculo del lado a evaluar. Se pide al paciente que extienda el brazo en la articulación del hombro, dirigiendo el brazo/el codo flexionados hacia atrás. Si el trapecio superior está tensionado en ese lado, se activará de manera inapropiada durante este movimiento. Puesto que es un músculo postural puede suponerse su acortamiento (véase explicación de las características posturales de los músculos en el Capítulo 2). 4. El paciente se encuentra en posición supina, con el cuello en completa (pero no forzada) flexión lateral contralateral (alejándose del lado a evaluar). El profesional está de pie en el extremo craneal de la camilla y utiliza un contacto manual acopado en el hombro ipsolateral (es decir, del lado a evaluar), a fin de examinar la facilidad con que se puede deprimir (mover en sentido caudal). Debe haber una cómoda sensación de «resalto» cuando el profesional empuja el hombro hacia los pies, con una suave sensación al final del movimiento. Si la depresión del hombro es difícil o hay una sensación final brusca, repentina, queda confirmado el acortamiento del trapecio superior. 5. Esta misma evaluación (siempre en flexión lateral completa) debe llevarse a cabo con la cabeza rotada por completo contralateralmente, media vuelta hacia el lado contralateral y ligeramente volteada hacia el lado ipsolateral, de manera que se examinen el acortamiento relativo y la eficien-
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cia funcional de las subdivisiones posterior, media y anterior de la porción superior del trapecio (véase más adelante).
PG1
TNM para el trapecio superior en posición supina Porción cervical del trapecio superior. La capa más superficial de los músculos cervicales posteriores está conformada por el trapecio superior. Sus fibras se encuentran directamente al lado de las apófisis espinosas, orientándose verticalmente más arriba y girando hacia los lados cerca de la base del cuello. Con el paciente en posición supina, estas fibras pueden ser aprisionadas entre el pulgar y los demás dedos y comprimidas, un lado por vez o ambos lados simultáneamente, en franjas del tamaño del pulgar, a todo lo largo de la región cervical. La cabeza puede ser colocada en ligera extensión para ablandar el tejido, lo que permite mejorar la prensión. La inserción occipital puede ser examinada mediante fricción suave y debe diferenciarse del semiespinoso de la cabeza, más grueso, que yace más profundamente. Esta inserción será tratada nuevamente en relación con la región suboccipital (véase más adelante). Trapecio superior. El paciente está en posición supina con el brazo colocado sobre la camilla, el codo inclinado y la parte superior del brazo en abducción para reducir la tensión en las fibras superiores del trapecio. Esta posición del brazo permitirá cierta flojedad del músculo, lo que hará más fácil aprisionar las fibras de las porciones cervical y superior (horizontal). Si es adecuado y necesario, pueden estirarse ligeramente las fibras colocando el brazo del paciente más cerca del cuerpo, en la camilla. Esta elongación adicional puede hacer más palpables las fibras en tensión, siendo posible una compresión más precisa; con todo, también puede estirar las fibras en tensión tanto que sea difícil palparlas o duelan. El centro de la porción superior del trapecio superior es asido de manera que las fibras queden entre el pulgar y dos o tres dedos (Figura 11.27). Esta posición manual proporcionará una liberación general, pudiendo aplicarse por segmentos del ancho del pulgar a lo largo de toda la longitud de las fibras superiores para examinarlas mediante una compresión amplia y precisa. Las fibras de la porción más exterior del trapecio pueden ser «desenrolladas» arrastrando dos o tres dedos sobre la superficie anterior de las fibras mientras simultáneamente los dedos presionan a través de las fibras y en contra de la presión del pulgar dirigida hacia delante. Cuando los dedos «desenrollan» directamente a través de las fibras profundas ocultas pueden sentirse bandas palpables, nódulos con puntos gatillo y respuestas espasmódicas. El codo del profesional debe ser mantenido en una posición elevada para evitar el aporte de fuerzas flexoras sobre la muñeca y evitar dar golpes accidentales, y probablemente dolorosos, sobre las fibras más anteriores. Si bien pueden desarrollarse técnicas prensiles pellizqueantes controladas y específicas, utilizadas como modalidad terapéutica o para desencadenar respuestas espasmódicas para la verificación de puntos gatillo, no se las debe aplicar de forma accidental a estas fibras vulnerables.
Figura 11.27 Las fibras más externas del trapecio superior pueden rodarse entre el pulgar y los otros dedos para identificar bandas tensionales. La elevación del codo correspondiente a la mano tratante reduce el esfuerzo de la muñeca, como queda indicado en esta ilustración.
Las bandas tensionales, los puntos gatillo o los nódulos hallados en las fibras superiores del trapecio pueden recibir una compresión estática en pinzas. Bandas del tamaño de un mondadientes, en la porción más externa del trapecio superior, producen con frecuencia referencias nocivas en rostro y ojos. Las respuestas espasmódicas locales se sienten con facilidad en estas fibras a menudo rígidas, fácilmente palpables. Se permite al brazo del paciente descansar en la camilla sobre un costado del cuerpo; también puede asegurarse su mano bajo la nalga del paciente. El profesional está sentado cranealmente respecto del hombro a tratar, colocando el pulgar aproximadamente en medio de las fibras del trapecio superior y usándolo para deslizarse lateralmente hacia la articulación acromioclavicular (Figura 11.28). Este movimiento de deslizamiento se repite varias veces. El profesional regresa a la parte media del vientre muscular y se desliza medialmente hacia C7 o T1, un proceso que asimismo se repite en varias ocasiones. Estas técnicas deslizantes alternantes pueden ser repetidas en diversas oportunidades desde el centro del músculo hacia sus lugares de inserción para estirar los sarcómeros acortados y elongar las bandas tensionales. El deslizamiento de ambos pulgares, estirando las fibras desde el centro en forma simultánea hacia los dos extremos (véase Figura 9.6), traccionará los sarcómeros centrales acortados, pudiendo producir una liberación profunda. Los deslizamientos efectuados en toda la longitud pueden revelar engrosamientos remanentes en el tejido, que deben ser nuevamente atendidos con compresión. Usando los pulgares, otros dedos o las palmas para estirar los tejidos desde el centro, el deslizamiento puede aplicarse tan precisamente como se desee, como liberación miofascial general o específica, para ablandar y elongar las fibras superiores. Los puntos gatillo centrales de estas fibras superiores emiten fuertes referencias al cráneo y en particular al ojo. Los puntos gatillo de fijaciones y el dolor a la palpación pueden asociarse a la tensión de puntos gatillo centrales y no responder bien hasta que se han abolido los puntos gatillo centrales.
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Figura 11.28 Las fibras del trapecio superior pueden ser presionadas contra el supraespinoso subyacente con deslizamientos en dirección lateral o medial.
Inserciones del trapecio superior. La presión estática o la fricción aplicadas con un dedo o el pulgar pueden utilizarse en un plano directamente medial respecto de la articulación acromioclavicular y contra ella en relación con la fijación de las fibras superiores del trapecio. La fricción debe evitarse cuando hay dolor a la palpación moderado o intenso o cuando otros síntomas indican inflamación. La liberación de los puntos gatillo centrales usualmente alivia la tensión en los sitios de fijación. La presión puede ser aplicada en ángulo anteriormente contra la inserción del trapecio en la clavícula (Figura 11.29); cabe aplicar presión estática o fricción transversal suave, aumentando la presión sólo en caso apropiado. La presión se aplica solamente a una distancia igual al ancho del pulgar, medialmente respecto de la articulación acromioclavicular, dado que el plexo braquial está situado debajo de la clavícula y la intrusión en la fosa supraclavicular
podría dañar los nervios y vasos sanguíneos acompañantes de esta zona. Para calmar los tejidos pueden emplearse deslizamientos con lubricación. Los deslizamientos pueden ser utilizados a lo largo de la cara superior de la espina escapular para evaluar y tratar las inserciones del trapecio y revelar áreas de entesitis y tensión perióstica, las que, de estar presentes, pueden responder más favorablemente a aplicaciones de hielo que al calor.
Tratamiento del trapecio superior mediante TEM ● Para tratar todas las fibras del trapecio superior, debe aplicarse la TEM en forma secuencial. El trapecio superior se subdivide aquí en fibras anteriores, medias y posteriores.
Figura 11.29 Para evaluar el dolor a la palpación debido a inflamación, a menudo asociado con los puntos gatillo de fijaciones, se aplica con cuidado presión o fricción sobre la fijación clavicular del trapecio.
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Cuadro 11.8 TNM de Lief para la región del trapecio superior.
Figura 11.30 «Mapas» de la TNM de Lief para el área torácica superior (reproducido con permiso de Chaitow, 1996a).
● En la TNM de Lief, el profesional comienza de pie casi frente al extremo craneal de la camilla, a la izquierda del paciente en posición prona, hallándose las caderas del profesional a la altura de la región torácica media. ● El primer contacto con el lado izquierdo de la cabeza del paciente consiste en un movimiento deslizante con presión leve de la cara medial de la punta del pulgar derecho, desde la apófisis mastoides a lo largo de la línea de la nuca hasta la protuberancia occipital externa. El mismo deslizamiento se repite con una presión más profunda. La mano izquierda del profesional descansa sobre el tórax superior o la zona del hombro, como contacto estabilizador. ● La mano tratante/evaluadora debe estar relajada, moldeándose al contorno de los tejidos. Las puntas de los dedos ofrecen equilibrio a la mano. ● A los dos primeros deslizamientos del pulgar derecho –uno somero y diagnóstico, el otro, más profundo, aplicando un esfuerzo terapéutico–, sigue otro que se produce a una distancia igual al ancho de medio pulgar, caudalmente respecto de los primeros. Hay cierto grado de superposición cuando estos deslizamientos, que se inician en el vientre del esternocleidomastoideo, se deslizan cruzando y atravesando el trapecio, el esplenio de la cabeza y los músculos cervicales posteriores. ● De esta manera se aplica una serie progresiva de deslizamientos, hasta alcanzar el nivel de la unión entre cuello y tórax. A menos que se halle una importante disfunción subyacente, rara vez es necesario repetir los dos deslizamientos superpuestos en cada nivel de la región cervical. Si surge tejido fibrótico
● Para un tratamiento preciso de las diversas fibras, el cuello debe ser colocado en diferentes posiciones de rotación, junto con flexión lateral, tal como se describió al tratar las evaluaciones (en este capítulo). ● El paciente se encuentra en posición supina, la cabeza/el cuello en flexión lateral contralateral inmediatamente cercana a la barrera de restricción, mientras el profesional es-
subyacente, puede ser necesario un tercero o cuarto deslizamiento lento, más profundo. ● El profesional se mueve ahora hacia el extremo craneal de la camilla. El pulgar izquierdo se coloca sobre la cara lateral derecha de la primera vértebra torácica y se efectúan una serie de deslizamientos en sentido caudal y lateral, así como diagonalmente hacia la escápula (Figura 11.46). ● Un conjunto de deslizamientos con el pulgar, primero superficiales y luego profundos, se aplica en sentido caudal desde T1 a aproximadamente T4 o T5 y lateralmente hacia el omóplato y a lo largo y a través de todas las fibras del trapecio superior y los romboides. La mano izquierda trata el lado derecho y viceversa, mientras la mano no operativa estabiliza el cuello o la cabeza. ● Adoptando otra posición, es posible que el profesional aplique con mayor facilidad una serie de contactos de búsqueda en la zona de la salida del tórax. Los deslizamientos con el pulgar que dan comienzo en esta depresión triangular se mueven hacia las fibras del trapecio y a través de ellas hacia los bordes superiores de la escápula. ● Varios deslizamientos palpatorios deben aplicarse asimismo directamente sobre las apófisis espinosas, en sentido caudal, hacia la zona torácica media. Los puntos gatillo se encuentran a veces en las inserciones a las apófisis espinosas o entre ellas. ● Todos los puntos gatillo localizados deben ser tratados de acuerdo con el protocolo de la técnica de inhibición neuromuscular integrada (TINI, véase Capítulo 9).
tabiliza el hombro con una mano y acopa con la otra el área de la oreja/la mastoides del mismo lado de la cabeza. ● Con el cuello en flexión lateral completa y rotación completa contralaterales, están involucradas en la contracción que se producirá las fibras posteriores del trapecio superior, como se describe luego. Ello facilitará el estiramiento consecutivo de esta parte del músculo.
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● Con el cuello en completa flexión lateral y rotación media están involucradas en la contracción las fibras medias. ● Con el cuello en completa flexión lateral y ligeramente rotado hacia el lado a tratar están involucradas las fibras anteriores del trapecio superior. ● Estas diversas contracciones, con sus estiramientos consecutivos, pueden realizarse con los brazos del profesional cruzando sobre sí mismos, estabilizando sus manos la región mastoidea y el hombro. ● El paciente introduce una ligera resistencia (20% de la fuerza disponible) para llevar el hombro estabilizado hacia la oreja (el movimiento de encogerse de hombros) y la oreja hacia el hombro: el doble movimiento (o esfuerzo para moverse) es importante para la introducción de una contracción muscular desde ambos extremos simultáneamente. El grado de esfuerzo debe ser leve y no debe aparecer sensación de dolor. ● Se sostiene la contracción durante aproximadamente 10 segundos; luego de la completa relajación del esfuerzo, el profesional acomoda suavemente la cabeza/el cuello en un mayor grado de flexión lateral, donde permanecen estabilizados al estirar el hombro en sentido caudal. De ser apropiado (es decir, no en un caso agudo, en que el estiramiento podría ser inadecuado), los tejidos tratados son llevados hacia la barrera de resistencia percibida y enseguida a través de ella. ● Si se introduce el estiramiento, es útil que el paciente ayude en esta fase del tratamiento iniciando bajo consigna el estiramiento muscular («Al espirar, por favor deslice su mano hacia sus pies»). Esto reduce la posibilidad de que dé comienzo un reflejo de estiramiento. ● PRECAUCIÓN: No debe introducirse un estiramiento desde el extremo craneal del músculo, ya que esto podría producir tensión del cuello.
Liberación miofascial del trapecio superior ● El paciente se encuentra sentado en posición erguida. Los pies están separados con una distancia entre ellos igual a la de los hombros, planos sobre el suelo, debajo de las rodillas; los brazos cuelgan libres. ● El profesional está de pie a un lado y por detrás del paciente, con la cara proximal de su antebrazo contactando con el paciente, sobre la cara lateral del músculo a tratar (Figura 11.31a). Se permite al antebrazo deslizarse lentamente en sentido medial hacia la escápula/la base del cuello, manteniendo todo el tiempo una presión firme pero aceptable hacia el suelo. ● En el momento en que el brazo de contacto se acerca a la porción medial del borde superior de la escápula, el contacto terapéutico del profesional se hará con el codo propiamente dicho. ● Al darse este suave deslizamiento, el paciente debe efectuar deliberadamente flexión lateral, girando la cabeza para alejarla del lado tratado, consciente de la necesidad de mantener una postura sedente erguida durante todo este período (Figura 11.31b). ● La presión a aplicar por el antebrazo/el codo contactantes del profesional debe transferirse por la columna er-
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guida hacia las tuberosidades isquiáticas y en última instancia hacia los pies. No se debe permitir que la postura del paciente decaiga. ● Si el brazo en movimiento del profesional encuentra áreas de tensión extrema es de utilidad mantener firme presión sobre la zona restringida, siendo posible solicitar mientras tanto al paciente que devuelva lentamente la cabeza a la posición neutra y haga algunas lentas rotaciones y flexiones laterales del cuello en sentido contrario al lado tratado, alterando el grado de flexión cervical tanto como sea apropiado para asegurar el máximo estiramiento tolerable de los tejidos comprimidos. ● En forma separada o concurrente puede pedirse al paciente que abra la mano y estire los dedos del lado tratado hacia abajo, lo que se añade al «arrastre» fascial, que es el que por último logra una elongación y una liberación determinadas.
A
B Figura 11.31 A: Liberación miofascial usando compresión del trapecio superior mediante el antebrazo. B: Liberación miofascial usando compresión mediante el codo y estiramiento inducido por el paciente en el trapecio superior.
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Variante de liberación miofascial ● El paciente se encuentra en posición supina, con el cuello en flexión lateral contralateral inmediatamente antes de la barrera de restricción, con la cabeza rotada contralateralmente respecto de la barrera de restricción. ● El profesional estabiliza el hombro con su mano más medial y cruzando los antebrazos coloca su mano más lateral sobre la superficie lateral del cuello, inmediatamente por debajo de la región mastoidea del mismo lado de la cabeza. ● El profesional aplica presión leve con la palma a través de la piel y desliza la piel del cuello hacia el cráneo, hasta sentir la restricción. Esta presión estabilizará simultáneamente el cuello en la posición de flexión lateral y rotación. ● El profesional tracciona lateralmente la piel bajo la palma colocada sobre el hombro hacia su barrera de restricción, en tanto presiona al mismo tiempo el hombro en sentido caudal y lateral hasta sentir una firme barrera cutánea y muscular entre ambas manos. ● El profesional mantiene la tracción de la piel y la fascia muscular de la región durante 90 a 120 segundos. Al mantener la presión puede sentirse entre las manos un ablandamiento de los tejidos. Cuando esto ocurre, las manos pueden traccionar el tejido hasta encontrar la siguiente barrera de restricción. ● Se tendrá cautela con la mano cervical con el fin de no tensionar el cuello. La mano correspondiente al hombro se usa para aplicar la mayor tracción, en tanto la mano colocada sobre el cuello estabiliza a éste y su piel, aplicando una presión apenas suficiente para tratar la piel y evitando tensiones indebidas sobre la región cervical. ● Al variar la colocación de la mano correspondiente al hombro y el ángulo de flexión lateral, cambiarán las fibras a tratar. ● Se pueden emplear los pulpejos de los dedos, colocándolos con mayor precisión para contactar con porciones específicas o bandas halladas en el trapecio superior. Con este método, el centro de las fibras musculares puede ser estirado con más exactitud.
Como observamos en la región cervical posterior, el trapecio, que es superficial y cubre extensamente la parte superior de la espalda, es inmediatamente obvio. Con su remoción se revela una estructura compleja y a menudo confusa de extensores y rotadores largos y cortos. En tanto los nombres de estos músculos son similares, sus diferencias quedan claras cuando se entienden los sistemas mediante los cuales se los asocia y diferencia. Existen muchas maneras útiles de interpretar estos músculos y de agruparlos según su función. ● Se podría establecer un grupo conformado por los músculos que yerguen la columna vertebral y producen su flexión lateral (grupo erector de la columna), los cuales descansan en su mayor parte sobre una línea vertical. ● Los músculos que atraviesan la columna en una línea diagonal (grupo transversoespinal) rotan la columna. ● Todos ellos extienden la columna bilateralmente.
Platzer (1992) divide estos dos grupos en los tractos lateral (superficial) y medial (profundo), cada uno con un com-
ponente vertical (intertransverso) y diagonal (transversoespinoso). Esta subdivisión es útil en particular cuando se evalúan las disfunciones rotacionales, ya que los rotadores superficiales son sinérgicos con los rotadores profundos contralaterales. ● El tracto lateral consiste en el grupo iliocostal y el grupo de los longissimus (complejo menor, cervical transverso, dorsal largo) y los músculos esplenios, produciendo los componentes verticales la extensión vertebral y los esplenios diagonales, la rotación ipsolateral de la columna. ● El tracto medial incluye el grupo espinoso, los interespinosos e intertransversos como componentes verticales, y el grupo de semiespinosos, rotadores y multífido como grupo diagonal profundo, que rota la columna en forma contralateral.
El sistema erector de la columna vertebral se muestra con mayor detalle en el segundo volumen de este texto, debido a su papel sustancial en el posicionamiento postural y su origen en las regiones lumbar y sacra. Sin embargo, se incluyen aquí sus componentes cervicales; las porciones torácicas se tratan más adelante, cuando se presentan estas regiones.
TNM: Técnicas de deslizamiento en la lámina cervical en posición supina En los pasos siguientes se utiliza el pulgar para efectuar deslizamientos de forma repetida (comenzando en el occipital y dando fin en la región de C7) a lo largo de 3 o 4 franjas, el primero de ellos a los lados de las apófisis espinosas y el último en la cara posterior de las apófisis transversas. Estos
Cuadro 11.9 Resumen de los protocolos de evaluación de la TNM estadounidense. Deslizar cuando sea lo apropiado. Evaluar la existencia de bandas tensionales usando técnicas de compresión en pinzas o palpación plana. ● Evaluar los sitios de fijación respecto de dolor a la palpación, en particular donde se fijan bandas tensionales. ● Retornar a la banda tensional y hallar nódulos centrales o dolor a la palpación puntual. ● Elongar el tejido ligeramente si los sitios de fijación indican que esto es lo apropiado o el tejido puede ser colocado en una posición neutra o aproximada a ella. ● Comprimir los PG centrales durante 8 a 12 segundos (mediante técnicas de compresión en pinzas o palpación plana). ● Instruir al paciente para que espire al aplicar la presión, lo que a menudo aumenta la distensión de la contractura. ● La presión apropiada debería provocar una respuesta en la escala de molestia de 5, 6 o 7. ● Si la respuesta hística comienza en 8 a 12 segundos, se la puede mantener hasta 20 segundos. ● Permitir que el tejido repose durante un tiempo breve. ● Ajustar la presión y repetir, incluyendo la aplicación a otras fibras tensionadas. ● Elongar las fibras pasivamente. ● Estirar activamente las fibras. ● Pueden acompañar el procedimiento hidroterapias adecuadas. ● Aconsejar al paciente acerca de procedimientos específicos que pueden utilizarse en el hogar para mantener los efectos del tratamiento. ● ●
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deslizamientos deben repetirse varias veces con una presión progresivamente más profunda, para evaluar diversas capas de los músculos cervicales posteriores (variando el número de capas de acuerdo con la posición del pulgar: véanse planos y capas del cuello antes en este mismo capítulo). Las fibras de los músculos más profundos, sobre todo, no siempre son distinguibles cuando los tejidos son normales. En cambio, cuando existen contracturas en los músculos más profundos usualmente las bandas tensionales son dolorosas y varían de ser claramente palpables a gruesas e indefinidas. Las descripciones que siguen corresponden al tratamiento del lado derecho, con el paciente en posición supina y el profesional sentado detrás de la cabeza. Todos los pasos deben repetirse respecto del otro lado; los autores recomiendan que todos los músculos espinosos sean evaluados y tratados a ambos lados. ● El surco laminar se lubrica ligeramente desde el occipital hasta T1 y desde las apófisis espinosas hasta las transversas. ● La mano izquierda del profesional eleva y sostiene la cabeza lo suficiente para que la mano derecha se adecue a estar bajo el cuello y para que el antebrazo contacte con el cráneo por debajo. Esta posición ayuda a alinear el pulgar, para evitar una tensión indebida sobre sus articulaciones. ● Los dedos de la mano derecha se encuentran detrás de la nuca, en el borde occipital, con el antebrazo completamente supinado. ● El pulpejo del pulgar mira al cielo y se coloca inmediatamente al lado de la apófisis espinosa de C2. ● La posición de la mano debe resultar cómoda. ● El profesional desliza el pulgar de C1 a T1 mientras simultáneamente presiona los tejidos (hacia el cielo). ● El pulgar vuelve a C1 y los movimientos deslizantes se repiten de 5 a 6 veces. ● El codo del profesional está inclinado aproximadamente 90º; el brazo debe permanecer en el mismo plano que el espinal. ● No debe haber tensión en las articulaciones del pulgar, ya que la presión se aplica a todo lo largo de este dedo sin incurrir en tensión lateral de dichas articulaciones (véase Capítulo 9). ● El profesional puede observar la cabeza moviéndose en extensión al progresar el pulgar hacia abajo en el cuello. ● Se rota luego contralateralmente la cabeza del paciente (alejándola del lado tratado) a aproximadamente 60º de la línea media y permitiendo que repose en la camilla mientras es estabilizada por la mano opuesta. ● No se recomienda la rotación cefálica extrema (en particular en los ancianos), ya que ello puede causar oclusión de la arteria vertebral en las apófisis transversas. ● El pulgar del profesional se mueve lateralmente a una distancia igual al ancho del pulgar (aproximadamente 2,5 cm), repitiéndose los movimientos de 5 a 6 veces. ● Al deslizarse el pulgar sobre las franjas más laterales, la cabeza no debe flexionarse o extenderse. ● El profesional continúa con los pasos de deslizamiento hasta que ha sido tratado todo el surco laminar. ● El pulgar permanece posterior a las apófisis transversas, ya que los canales foraminales (los tubérculos anterior y posterior) de la superficie anterior de estas apófisis son agu-
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das y pueden dañar los tejidos blandos y las estructuras neurales. ● Cuando se rota la cabeza, las apófisis espinosas quedan en diagonal desde el lóbulo de la oreja hasta el centro del vértice del hombro, en la base del cuello. ● En consecuencia, la franja final sobre la que se producen los deslizamientos en la cara posterior de las apófisis transversas seguirá esta línea diagonal. Todo este procedimiento se repite al otro lado. La alternancia entre ambos lados permitirá instalar breves pausas para mejorar el drenaje de los tejidos. Progresivamente puede aplicarse una presión más profunda, al repetir el procedimiento en varias oportunidades a cada lado, con el fin de evaluar las capas de los músculos cervicales posteriores. Las aplicaciones de calor o hielo (según sea lo adecuado: véanse criterios al respecto en el Capítulo 10) pueden usarse para aumentar los efectos de los deslizamientos o reemplazarlas si alguna capa es demasiado dolorosa a la palpación para tratarla de esta manera. En algunos casos, el tratamiento de las capas más profundas debe demorarse hasta sesiones futuras. Muchos de los músculos descritos a continuación se atienden con los procedimientos de deslizamiento explica-
A
B
Figura 11.32 A y B: Los deslizamientos en el surco laminar se aplican por primera vez inmediatamente al lado de las apófisis espinosas, en tanto los deslizamientos más laterales se efectúan contra la cara posterior de las apófisis transversas.
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dos antes. Respecto de algunos de estos músculos se ofrecen procedimientos adicionales o se sugieren modalidades de sostén. Aun cuando las técnicas de deslizamiento antes descritas son de muy simple aplicación, son extremadamente efectivas para la atención de mucho de lo que se encuentra en la musculatura cervical posterior. Por otra parte, la liberación de la presión en puntos gatillo, el estiramiento y otras técnicas pueden utilizarse para tratar contracturas y otras disfunciones descubiertas durante los pasos del deslizamiento.
esplenio (corte) semiespinoso de la cabeza
complejo menor (corte) esplenio (corte)
Semiespinoso de la cabeza (Figuras 11.33, 11.34) Inserciones: Apófisis articulares de C3 (C4)-C7 y apófisis transversas de T1-T6 (T7) hasta la zona limitada por las líneas nucales superior e inferior. Inervación: Ramos dorsales de los nervios cervicales. Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se tensa/somete a esfuerzo. Función: Extensión cefálica; existe controversia acerca de su papel en la rotación y la flexión (Simons et al. 1998). Sinergistas: Complejo menor, músculos suboccipitales, trapecio superior, esplenio de la cabeza. Antagonistas: Flexores de la cabeza, en especial el recto anterior menor de la cabeza y fibras anteriores del esternocleidomastoideo.
rotadores cervical transverso multífidos cervicales
iliocostal del cuello (retrotraído)
Figura 11.33 La dirección de las fibras y la profundidad de la presión necesaria para palpar bandas tensionales en la región cervical posterior ofrecen indicios para la identificación de bandas tensionales.
Indicaciones terapéuticas ● Cefalea en banda alrededor de la cabeza y en la región ocular. ● Pérdida de flexión de cabeza y cuello. ● Restricción de la rotación (posible).
Semiespinoso de la nuca Inserciones: Apófisis transversas de T1-T5 (T6) a apófisis espinosas de C2-C5. Inervación: Ramos dorsales de los nervios cervicales. Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se tensa/somete a esfuerzo.
centro del semiespinoso de la cabeza
localización 3 (superficial)
Función: Unilateralmente flexiona el cuello hacia el mismo lado y rota contralateralmente la columna cervical; bilateralmente es extensor de la columna vertebral. Sinergistas: Para la rotación del cuello: esplenio cervical y elevador de la escápula contralaterales, y multífidos y rotadores ipsolaterales. Para la extensión del cuello: esplenio del cuello, cervical transverso, semiespinoso de la cabeza, elevador de la escápula, multífidos. Antagonistas: Para la extensión del cuello: músculos cervicales anteriores, incluidos los músculos infrahioideos y prevertebrales.
multífidos
localización 3 (profunda)
Figura 11.34 La localización de puntos gatillo en el semiespinoso de la cabeza y los multífidos se superpone, pero sus patrones de referencia son notablemente diferentes.
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Indicaciones terapéuticas: Cefalea (especialmente cervicogénica). Flexión reducida de cabeza y cuello. ● Posiblemente, otros movimientos restringidos y dolorosos. ● ●
Notas especiales Los músculos semiespinosos son poderosos extensores de la cabeza y el cuello. Comprenden la segunda y la tercera capas musculares en la mitad medial superior de la nuca y la tercera y cuarta capas en la mitad medial inferior, donde son cubiertos por los esplenios. La inserción occipital del semiespinoso de la cabeza, grande y gruesa, se confunde a menudo con el tendón del trapecio, que es más delgado y la cubre. El trapecio y el semiespinoso de la cabeza atrapan entre ambos el nervio occipital mayor de Arnold, que usualmente pasa a través de ellos en su camino a inervar el cuero cabelludo con ramas sensoriales (Simons et al. 1998, pág. 455). Este nervio también aporta ramas motoras al mismo semiespinoso de la cabeza. El semiespinoso de la cabeza puede estar dividido por una o más inscripciones tendinosas que separan a las fibras, que tienen zonas de placas terminales separadas. Debido a la diferente longitud de las fibras, los puntos gatillo se distribuirán ampliamente a todo lo largo de la región cervical posterior. Las técnicas de deslizamiento antes descritas evaluarán la mitad superior de los semiespinosos tanto de la cabeza como de la nuca, si bien en algunas áreas se encuentran en las capas tercera y cuarta, lo que hace más difícil distinguirlos. Además de las técnicas de deslizamiento puede utilizarse la fricción transversa unidireccional (presión en forma de chasquido cruzando las fibras en una dirección; véanse músculos espinosos más adelante en este mismo capítulo) en tanto se tenga cuidado de no ejercer impacto sobre las apófisis espinosas. Se sugiere para esta región la elongación de los tejidos, consecutiva a las técnicas de deslizamiento y el estiramiento en el hogar.
Esplenios (Figuras 11.35, 11.36) Inserciones: Esplenio de la cabeza: mitad inferior del ligamento de la nuca, apófisis espinosas y ligamentos supraespinosos de las 4 vértebras cervicales inferiores y las 3 a 4 vértebras torácicas superiores, que cursa en diagonal a la apófisis mastoides y el hueso occipital (inmediatamente más profundo que el ECM). Esplenio del cuello: Apófisis espinosas de T3-T6, que cursan en diagonal a las apófisis transversas de las 2 o 3 vértebras cervicales superiores. Inervación: Ramos dorsales de los nervios cervicales medio e inferior (variando de C1 a C6). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se tensa. Función: Extensión de la cabeza y el cuello; rotación y flexión (cuestionable respecto del esplenio de la cabeza) ipsolaterales de cabeza y cuello. Sinergistas: Para la extensión: grupo cervical posterior, en particular los músculos semiespinosos.
semiespinoso de la cabeza esplenio de la cabeza esplenio del cuello elevador de la escápula
esplenio del cuello
Figura 11.35 Las bandas diagonales de los esplenios son fácilmente identificables cuando se produce el deslizamiento sobre el surco laminar, ya que no hay otros músculos que presenten fibras en dirección similar.
Para la rotación: ECM, trapecio, semiespinoso de la cabeza, rotadores y multífidos contralaterales y elevador de la escápula ipsolateral. Antagonistas: De la extensión: ECM, músculos prevertebrales y músculos hioideos. De la rotación: ECM, trapecio, semiespinoso del cuello, rotadores y multífidos ipsolaterales y elevador de la escápula contralateral.
Indicaciones terapéuticas ● ● ● ●
«Cuello rígido». Dolor producido por la rotación. Cefalea y particularmente dolor ocular. Visión borrosa.
Notas especiales Con frecuencia los esplenios se distinguen en la segunda capa de los músculos cervicales posteriores como una banda diagonal que yace en el surco laminar, corriendo desde la línea media inferior de la región cervical hasta las apófisis
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esplenio de la cabeza
esplenio del cuello PG superior
PG inferior
Figura 11.36 Patrones combinados de zonas de referencia destinatarias de puntos gatillo esplenios.
transversas cervicales superiores y las apófisis mastoides, inmediatamente por debajo de la cara posterior de la fijación del esternocleidomastoideo. A menudo los esplenios (más el de la cabeza que el del cuello) pueden ser palpados durante las técnicas de deslizamiento antes descritas, al deslizarse el pulgar en sentido caudal sobre la segunda (a veces la tercera) franja de la lámina, dado que los dos músculos descansan directamente bajo la piel de esta zona y no quedan ocultos por otras fibras musculares. La inserción craneana del esplenio de la cabeza cruza la sutura que se encuentra entre los huesos temporal y occipital inmediatamente por detrás de la mastoides. Como señalan Upledger y Vredevoogd (1983), la contracción del esplenio de la cabeza hace que la porción escamosa del hueso temporal rote posteriormente, en tanto se produce la rotación interna de la porción petrosa. La compresión de la sutura occipitomastoidea, afirman, puede contribuir a la instalación de una amplia variedad de síntomas, entre ellos cefalea, dislexia, síntomas gastrointestinales y problemas de personalidad. Las fijaciones craneanas se estudian junto con la región suboccipital, más adelante en este mismo capítulo. La cefalea (dolor del vértex cefálico) y el dolor de cuello, así como la visión borrosa, pueden ser resultado de la actividad de puntos gatillo en el esplenio de la cabeza (Simons et al. 1998). La cefalea con presión ocular «explosiva» es una queja frecuente, por lo que deben descartarse el glaucoma y otras patologías oftálmicas además de atender los puntos gatillo dentro de éstos y otros músculos cervicales y craneales. Las corrientes de aire y el viento frío en el cuello tienden a activar los puntos gatillo en estos dos músculos. Las disfun-
ciones de las articulaciones cervicales se asocian a menudo con los esplenios, particularmente las de C1 y C2.
Técnicas de TNM para los tendones de los esplenios La zona central de los vientres de los esplenios es atendida mediante las técnicas de deslizamiento previamente señaladas. Sus inserciones craneanas son tratadas en consonancia con la evaluación suboccipital. Sin embargo, las inserciones vertebrales pueden ser evaluadas aquí mediante un procedimiento especial que permita colocar el pulgar a mayor profundidad que el trapecio y directamente sobre una porción de las inserciones vertebrales. Raymond Nimmo denominaba este procedimiento la «técnica del tirabuzón» (Chaitow, 1996a). ● No debe aplicarse presión hasta que la mano esté en posición correcta y la cabeza haya rotado. ● Los dedos de la mano derecha rodean la base de la nuca, como el cuello de una camisa (nivel C6-C7). ● El pulgar derecho se coloca anteriormente respecto del trapecio y posteriormente respecto de las apófisis transversas cervicales inferiores, señalando en sentido caudal. ● La mano izquierda es utilizada para rotar la cabeza en sentido ipsolateral, es decir, hacia el lado tratado (Figura 11.37A). ● Cuando la mano izquierda rota la cabeza, la derecha debería rotar con el cuello como si estuviese adherida a la base de la nuca.
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● Situado el pulgar inmediatamente al lado de las apófisis espinosas, la presión se dirige hacia el techo. ● Se aplica continuamente la presión apropiada, durante 8 a 12 segundos; si se encuentran puntos gatillo activos, esto provocará a menudo un patrón de referencia. ● El pulgar presionará sobre los tendones de los esplenios de la cabeza y el cuello superficialmente. ● Al repetirse la técnica de liberación de presión el pulgar debe hundirse luego más profundamente en el bolsillo (en sentido caudal). ● Cuando las fibras tensionadas interrumpen los movimientos del pulgar en sentido caudal, la presión estática leve a moderada puede producir una mayor relajación del tejido circundante y permitir que el pulgar se deslice aún más caudalmente sobre la columna vertebral. Este paso también puede tratar una pequeña porción del romboides menor, el serrato posterosuperior, los semiespinosos de cabeza, cuello y tórax, el espinoso del cuello, los multífidos y rotadores, dado que estos músculos se fijan a la lámina de esta zona. ● Si hay dolor a la palpación, repítase en una única sesión todo el proceso de 3 a 4 veces. ● Este paso ayudará a restaurar la rotación cervical, así como a reducir la tracción hacia un lado de las apófisis transversas de C1-C3. ● El tejido circundante también puede ser tratado ajustando la posición del pulgar y la dirección de su presión.
Espinosos de la cabeza y cervical B
C Figura 11.37 El pulgar se desliza dentro de un «bolsillo» formado por delante del trapecio, posteriormente a las apófisis transversas, palpando directamente una porción de los esplenios inferiores.
Inserciones: Apófisis espinosas de C7-T2 y porción inferior del ligamento de la nuca hasta las apófisis espinosas (cervicales) de C2-C4 o fusión (cefálica) con el semiespinoso de la cabeza. Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales (C2-T10). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se estresa, hiperactividad, etc. Función: Flexiona lateralmente la columna vertebral hacia el mismo lado; bilateralmente la extiende. Sinergistas: Para la flexión lateral: grupo de los longissimus (complejo menor y cervical transverso), semiespinoso del cuello, esplenio del cuello, iliocostal del cuello. Para la extensión: grupo cervical posterior. Antagonistas: Para la flexión lateral: fibras contralaterales del mismo músculo y fibras contralaterales de sus sinergistas. Para la extensión: grupo prevertebral.
Indicaciones terapéuticas ● Este movimiento rotatorio «abrirá el bolsillo» al acortar pasivamente las fibras del trapecio superior en tanto se angula el pulgar hacia el pezón contralateral y contra la superficie lateral de las apófisis espinosas. ● El pulpejo del pulgar presiona hacia arriba mientras el pulgar derecho se desliza en el «bolsillo» que se ha formado anteriormente al trapecio. ● Si la zona no permite la penetración o si la presión del pulgar produce una molestia más que moderada, se aplicará una leve presión sostenida a la «boca» del bolsillo, hasta que los tejidos se relajen lo suficiente como para deslizarse aún mas hacia dentro (Figura 11.37 B, C).
● ●
Incapacidad para flexionar completamente el cuello. Pérdida de amplitud del movimiento en flexión late-
ral.
Notas especiales Los músculos espinosos representan las fibras localizadas más centralmente de tres columnas musculares comúnmente conocidas como grupo erector de la columna. Los componentes longissimus (de la cabeza, del cuello, torácico, respectivamente complejo menor, cervical transverso, dorsal largo) se ubican en una zona intermedia, en tanto el iliocostal ejerce
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la influencia más lateral sobre la situación del torso y la columna vertebral. El músculo espinoso cervical está ausente a menudo y el espinoso de la cabeza sólo ocasionalmente se encuentra presente; en tal caso, por lo general se fusiona en cierto grado con el semiespinoso de la cabeza (Gray´s anatomy, 1995). Cuando estos músculos existen añaden volumen a la masa de fibras musculares laminares inmediatamente laterales a las apófisis espinosas, a las que se llega en la primera franja de deslizamientos aplicados al surco laminar cervical.
TNM para los músculos espinosos ● Repítanse los pasos deslizantes en el surco laminar mientras se incrementa la presión (de ser lo adecuado) con el objeto de penetrar en los músculos espinosos, que yacen profundamente respecto de los músculos semiespinosos. ● Cuando se desencadena dolor a la palpación por puntos gatillo o contracturas se harán exámenes individualizados y se aplicarán las liberaciones apropiadas, como compresión estática, técnicas de energía muscular y liberación posicional. ● En tanto no haya evidencias de inflamación, en tejidos de calidad más fibrótica puede aplicarse una fricción pellizqueante transversal. ● Para aplicar estas técnicas se usan las puntas de los dedos de la mano contralateral (las uñas deben estar cortadas). ● La mano atraviesa la nuca, con las puntas de los dedos buscando la lámina del lado opuesto. ● Evitando el contacto con las apófisis espinosas, las puntas de los dedos chasquean transversalmente a través de las fibras, como si pulsaran la cuerda de una guitarra. ● La fricción transversal pellizqueante se aplica repetidamente a la mayoría de las fibras fibróticas, que son elongadas luego mediante estiramiento. ● El microtraumatismo de los tejidos es un resultado casi seguro de este tratamiento, y requiere atención apropiada para evitar molestias posterapéuticas excesivas. ● Pueden utilizarse aplicaciones de hielo, tanto inmediatamente después del tratamiento como en el hogar, junto con la elongación activa de los músculos implicados, efectuada con cuidado. ● Los métodos de movimiento activo pueden seguir inmediatamente a la sesión terapéutica y deben añadirse asimismo para su uso en casa.
Complejo menor (longissimus de la cabeza) Inserciones: Apófisis transversas de T1-T5 y apófisis articulares de C4-C7 al borde posterior de la apófisis mastoides. Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se estresa. Función: Rotación ipsolateral de la cabeza, flexión lateral de la cabeza al mismo lado y extensión de la cabeza cuando se activa a ambos lados. Sinergistas: Semiespinoso de la cabeza, espinoso de la cabeza, cervical transverso.
Antagonistas: Fibras de sus sinergistas contralaterales.
Cervical transverso (longissimus del cuello) Inserciones: Apófisis transversas de T1-T5, ascendiendo a las apófisis transversas de C2-C6. Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se tensa. Función: Flexión lateral y rotación ipsolateral del cuello; bilateralmente extiende el cuello. Sinergistas: Semiespinosos de la cabeza y del cuello, iliocostal cervical, complejo menor y cervical transverso, espinoso del cuello. Antagonistas: Fibras de sus sinergistas contralaterales.
Indicaciones terapéuticas en los músculos longissimus ●
Pérdida de amplitud del movimiento en flexión y rota-
ción. ● Dolor detrás de la región auricular y por debajo o dentro de ella, en la región ocular y en la parte baja del cuello (patrón de referencia de puntos gatillo).
Notas especiales Los músculos longissimus constituyen la columna vertical intermedia de tensión muscular que yergue torso y cabeza. La fijación craneana del complejo menor está en un plano más profundo que el esplenio de la cabeza y el esternocleidomastoideo. Por lo general, presenta una inscripción tendinosa que lo atraviesa, de modo que sus fibras superiores e inferiores tendrían placas terminales separadas y por consiguiente dos localizaciones para la potencial formación de puntos gatillo centrales. Las fibras de los músculos longissimus se tratan por medio de las técnicas de deslizamiento y fricción transversal mencionadas en esta sección. La fijación occipital se trata mediante las técnicas suboccipitales señaladas más adelante en pág. 205. Pueden hacerse aplicaciones de hidroterapia adecuadas a la situación de los tejidos, así como aplicarse técnicas de estiramiento, tanto en la sesión terapéutica como en casa.
Iliocostal del cuello Inserciones: Porción superior de los ángulos de las costillas 3ª a 6ª a los tubérculos posteriores de las apófisis transversas de C4-C6. Inervación: Ramos dorsales de los nervios cervicales inferiores (C6-C8). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se tensa. Función: Flexión lateral de la columna vertebral y, cuando se activa bilateralmente, extensión de la columna vertebral. Sinergistas: Para la extensión: Esplenio del cuello, semiespinoso cervical, cervical transverso. Para la flexión lateral: Escalenos, recto anterior mayor de la cabeza, largo del cuello
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Antagonistas: Fibras contralaterales de los escalenos, recto anterior mayor de la cabeza, largo del cuello y fibras del iliocostal cervical contralateral.
Notas especiales Los músculos iliocostales constituyen la columna vertical más lateral de los músculos de la espalda. Se extienden segmentariamente desde las fijaciones más caudales del grupo erector de la espina en el sacro, la cresta ilíaca y la fascia toracolumbar hasta las vértebras cervicales. Si bien no hay fibras que cubran todo el trayecto, estos segmentos operan dinámicamente para erguir la columna vertebral. Aun cuando el iliocostal no se fija al cráneo, ejerce influencia sobre el posicionamiento craneano a través de su fijación a la columna cervical. Las fibras del iliocostal del cuello son influenciadas por los deslizamientos más laterales en la lámina cervical posterior, con el pulgar a lo largo de la cara posterior de las apófisis transversas. Otras aplicaciones del deslizamiento y de la fricción transversa se utilizan en posición prona, lo que se detalla más adelante en esta misma sección.
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Función: Cuando se contraen a un lado producen rotación contralateral; cuando lo hacen a ambos lados, extienden la columna vertebral. Sinergistas: Multífidos, semiespinosos del cuello. Antagonistas: Las fibras contralaterales equiparables de los rotadores, así como los multífidos contralaterales y semiespinoso del cuello.
Indicaciones terapéuticas ● Dolor y dolor a la palpación en segmentos vertebrales asociados. ● Dolor a la presión o golpeteo aplicados a las apófisis espinosas de vértebras asociadas.
Notas especiales
cia).
Los músculos multífidos y rotadores constituyen la capa más profunda de los músculos cervicales posteriores y son responsables del control fino de la rotación de las vértebras. Existen a todo lo largo de la columna vertebral; los multífidos se fijan además ampliamente al sacro, luego de hacerse apreciablemente más gruesos en la región lumbar. A menudo, estos músculos se asocian con segmentos vertebrales que son de difícil estabilización; cuando hay escoliosis deben ser abordados a través de la columna. Las molestias o el dolor provocados por la presión o el golpeteo aplicados a las apófisis espinosas de vértebras asociadas, una prueba utilizada para la identificación de articulaciones vertebrales disfuncionales, también indican con frecuencia el compromiso de multífidos y rotadores. En los rotadores, los puntos gatillo tienden a producir referencias bastante localizadas, mientras que los puntos gatillo de los multífidos producen referencias locales y a la región suboccipital, el borde medial de la escápula y el vértice del hombro. Estos patrones de referencia locales (en ambos casos) y a distancia (en el caso de los multífidos) continúan expresándose en toda la longitud de la columna vertebral. De hecho, los niveles vertebrales inferiores de los multífidos pueden enviar referencias también a las caras anteriores de tórax o abdomen. Además del nivel máximo de profundidad de las técnicas de deslizamiento sugerido antes respecto del surco laminar cervical (cuando sea lo adecuado), las fibras pueden ser tratadas mediante presión digital sostenida, como la usada en la liberación de la presión en puntos gatillo. A menos que esté contraindicado, la hidroterapia de contraste (alternando aplicaciones de calor y frío) puede aplicarse varias veces durante cortos intervalos (10 a 15 segundos), lo que a menudo libera en profundidad los músculos suprayacentes, de manera que estos tejidos más profundos puedan palparse con mayor facilidad.
Rotadores largo y corto
Interespinosos
Inserciones: De las apófisis transversas de cada vértebra a las apófisis espinosas de la segunda (largo) y la primera (corto) vértebras hacia arriba (finalizando en C2). Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se tensa/somete a esfuerzo.
Inserciones: Conectan las apófisis espinosas de vértebras contiguas, uno a cada lado del ligamento interespinoso, en las regiones cervical y lumbar. Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se tensa/somete a esfuerzo.
Multífidos Inserciones: De las apófisis articulares de C4-C7 estos músculos atraviesan las vértebras C2 y C4 y se fijan a las apófisis espinosas de vértebras más altas. Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se tensa/somete a esfuerzo. Función: Cuando se contraen a un lado producen flexión ipsolateral y rotación contralateral; bilateralmente extienden la columna vertebral. Sinergistas: Para la rotación: Rotadores, semiespinoso cervical, escalenos, recto anterior mayor de la cabeza, largo del cuello. Antagonistas: Las fibras contralaterales equiparables de los multífidos, así como rotadores contralaterales, semiespinoso del cuello, escalenos, recto anterior mayor de la cabeza, largo del cuello.
Indicaciones terapéuticas ●
Inestabilidad crónica de segmentos vertebrales asocia-
dos. ● ● ● ●
Flexión cervical reducida. Rotación restringida (a veces dolorosa). Dolor suboccipital (zona de referencia). Dolor del borde vertebral escapular (zona de referen-
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Función: Extienden la columna vertebral. Sinergistas: Todos los músculos posteriores y en particular los multífidos, rotadores e intertransversos. Antagonistas: Flexores de la columna vertebral.
Indicaciones terapéuticas Dolor a la palpación entre las apófisis espinosas. Pérdida de flexión cervical.
● ●
Notas especiales Los músculos interespinosos se encuentran en las regiones cervical y lumbar y en ocasiones en los extremos del segmento torácico. En la región cervical se extienden a veces por encima de dos vértebras (Gray´s anatomy, 1995).
TNM en los interespinosos Se coloca la punta de un dedo índice entre las apófisis espinosas de C2 y C3. Se aplica una presión leve o una fricción transversal suave para examinar los tejidos que conectan las apófisis espinosas de vértebras contiguas. Este proceso se aplica con suavidad a cada músculo interespinoso de la región cervical. El cuello puede ser colocado en flexión pasiva, de manera que se separen ligeramente las apófisis espinosas y se cree un poco más de espacio para la palpación. Los tejidos examinados son el ligamento supraespinoso, el ligamento interespinoso y los músculos interespinosos. En la región cervical, el ligamento supraespinoso se modifica para formar el ligamento de la nuca.
Sugerimos que el uso de la pequeña barra de presión biselada no es apropiado en la región cervical debido a la vulnerabilidad de la arteria vertebral en la región suboccipital y a la naturaleza altamente móvil de las vértebras cervicales en general. Esta herramienta puede ser empleada en las regiones torácica y lumbar, pero las puntas de los dedos son más seguras, y suficientes, para el tratamiento de la región cervical.
Intertransversos Inserciones: Pares anterior y posterior de músculos bilaterales, que unen las apófisis transversas de vértebras contiguas. Inervación: Ramos dorsales y ventrales de los nervios espinales. Tipo muscular: No establecido. Función: Flexión lateral de la columna vertebral. Sinergistas: Interespinosos, rotadores y multífidos. Antagonistas: Flexores espinosos del lado contralateral.
Indicaciones terapéuticas ●
Segmentos cervicales restringidos en flexión lateral.
Notas especiales Estos músculos cortos y de posición lateral actúan lo más probablemente como músculos posturales que estabilizan las vértebras adyacentes durante el movimiento de la columna espinal como un todo. El patrón de movimiento de los intertransversos se desconoce, pero se supone que producen fle-
Cuadro 11.10 Movilización vertebral utilizando movilización con movimiento (MCM) Brian Mulligan (1992), un fisioterapeuta neocelandés, describió una serie de procedimientos de movilización extremadamente efectivos, con técnicas de movimiento de las articulaciones vertebrales. En este resumen sólo se detallan las relacionadas con la columna cervical, aun cuando son aplicables los mismos principios cualquiera sea la región en que se empleen. Mulligan recomienda enfáticamente estudiar el trabajo de Kaltenborn (1985) referido a la movilización de articulaciones, en particular lo relacionado con la sensación final (véase Capítulo 13). Estos métodos de movilización se conocen como «deslizamientos apofisarios naturales sostenidos» (DANS). Se los emplea para mejorar la función cuando se experimentan restricción o dolor a la flexión, extensión, flexión lateral o rotación de la columna cervical, usualmente desde C3 y más abajo. (Existen otras variantes más especializadas de estas técnicas para las vértebras cervicales superiores, que no se describen en este texto). A fin de aplicar estos métodos a la columna vertebral es esencial que el profesional tenga conciencia de las angulaciones de las facetas de estos segmentos a tratar. Se los presenta en la sección de este capítulo dedicada a los aspectos estructurales. Debe recordarse que en C3 a C7 dichas angulaciones descansan en un plano angulado hacia los ojos. La rotación de las cinco vértebras cervicales inferiores, por consiguiente, sigue los planos facetados y no la horizontal (Kappler, 1997; Lewit, 1985). Notas acerca de los deslizamientos apofisarios naturales sostenidos (DANS) En su mayoría, los deslizamientos apofisarios naturales sostenidos dan comienzo con el paciente soportando su peso, usualmente en posición sedente. ●
● Se trata de movimientos de traslación activamente llevados a cabo por el paciente en dirección de la restricción, mientras el profesional sostiene pasivamente una zona (en la columna cervical, el segmento inmediatamente craneal a la restricción). ● En la columna cervical el sentido de la traslación se dirige casi siempre hacia delante, a lo largo del plano de la articulación facetada, es decir, hacia los ojos. ● En ninguna de las aplicaciones de DANS debe experimentarse dolor, si bien puede esperarse cierta rigidez/molestia residual al día siguiente, tal como sucede en la mayor parte de los abordajes de movilización. ● En algunos casos, además de mover activamente la cabeza y el cuello en dirección de la restricción mientras el profesional mantiene la traslación, es útil que el paciente aplique una «sobrepresión» en que se emplea una mano para reforzar el movimiento hacia la barrera de restricción. ● Se menciona al paciente que en ningún momento debe experimentar dolor y que en caso de aparecer éste deben interrumpirse todos los esfuerzos activos. ● El dolor podría experimentarse por las causas siguientes:
1. el plano facetado puede no haber sido correctamente seguido 2. puede haberse seleccionado para la traslación el segmento incorrecto 3. la fuerza con que el paciente puede estar intentando el movimiento hacia la barrera puede ser excesiva. ● Si se logra un movimiento indoloro a través de una barrera de restricción previa en tanto se sostiene la presión, se efectuará el procedimiento varias veces más.
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Cuadro 11.10 (Continuación) Debe surgir una mejoría funcional instantánea y duradera. El uso de estos métodos de movilización se potencia con la normalización de las restricciones en tejidos blandos y de la musculatura acortada alcanzada mediante TNM, TLM, TEM, etc. ● ●
Tratamiento de la rotación cervical limitada o del dolor a la rotación ●
El paciente está sentado, con el profesional de pie detrás de
él. ● Los segmentos restringidos se habrán identificado mediante los métodos palpatorios normales. ● El profesional coloca la cara medial de la falange distal de un pulgar contra la apófisis espinosa de la vértebra, cranelmente respecto de la vértebra disfuncional. ● Este contacto contra la punta de la apófisis espinosa actúa como «cojín» al colocar el otro pulgar contra la cara lateral del primer pulgar, reforzando el contacto. ● Las manos del profesional descansan sobre la cara lateral del cuello. ● El profesional desliza la apófisis espinosa a lo largo de su plano articulatorio (hacia los ojos), hasta que haya cesado la inercia (se notará un pequeño grado de traslación o deslizamiento). La «fuerza» utilizada es aplicada por el pulgar sobreimpuesto, no por el que hace contacto con la apófisis espinosa, el cual actúa como cojín para evitar molestias en la punta de la apófisis espinosa.
● El deslizamiento/la traslación sostenidos se mantienen hasta que el paciente gira la cabeza y el cuello en sentido de la restricción o el dolor. Este movimiento debe ser indoloro y de gran amplitud. Respecto de que una apófisis espinosa incorrecta sea la que está recibiendo la traslación apropiada dice Mulligan: «Recuérdese intentar más de un nivel (segmentario) si la primera elección ha sido dolorosa. Existe una tendencia a localizar la apófisis espinosa que se encuentra debajo de la apropiada, o por lo menos ése ha sido a menudo mi caso». ● Si sigue habiendo dolor o si la amplitud no ha aumentado en forma indolora, el profesional debe volver a controlar e identificar el segmento correcto, repitiendo el proceso. ● Cuando la rotación está siendo efectuada por el paciente, las manos del profesional siguen el movimiento, de manera que el ángulo de la traslación sea constante. ● Si se logra una nueva amplitud, se la debe mantener por varios segundos antes de retornar a la posición inicial y repetir el proceso varias veces.
Mecanismos idénticos se usan para el tratamiento de las restricciones en la flexión lateral, la flexión y la extensión. El deslizamiento/la traslación hacia delante se mantienen cuando el movimiento es activamente introducido por el paciente, con todas las precauciones y recomendaciones ya mencionadas. Es importante recordar que al alcanzar la flexión completa el sentido del deslizamiento debe ser más o menos horizontal (siempre hacia los ojos) y durante la extensión, más vertical. Mulligan recuerda al lector que asegure que se mantiene la amplitud extrema durante varios segundos antes del retorno a la posición neutra, y que el deslizamiento/la traslación deben mantenerse hasta que se reasuma la posición neutra. Se tendrá aún una cautela adicional en relación con la disfunción de la extensión, porque al introducirse merced a esta última la aproximación de las apófisis espinosas se hace más difícil la localización del contacto. Manifiesta Mulligan que «esto es especialmente válido si el cuello tratado es pequeño y los pulgares son de tamaño generoso. Es en este caso cuando los ´auto-DANS´ son maravillosos». Autotratamiento mediante DANS
Figura 11.38 Movilización para la restricción de la rotación cervical con el método DANS.
xión lateral. Las fibras también podrían extender la columna vertebral. Es difícil alcanzar estos músculos; los intentos por palparlos pueden poner en peligro a los nervios cervicales, que abandonan la columna cerca de la musculatura. Por otra parte, la arteria vertebral cursa entre cada par unilateral, por lo que debe evitarse la presión. La porción cervical de los inter-
Mulligan sugiere el uso de una pequeña toalla de mano para abordar la apófisis espinosa, sosteniendo el paciente los extremos de la toalla para introducir una tracción hacia delante y en consecuencia un deslizamiento/traslación del segmento abordado. Al mismo tiempo se realiza lentamente el movimiento restringido. Hemos hallado que esto se logra aún más eficazmente si el paciente coloca sus manos detrás de la nuca, con un dedo medio (o índice) sobre la apófisis espinosa correcta (previamente identificada por el profesional y señalada al paciente). En el contacto inicial, el otro dedo medio (o índice) queda sobreimpuesto, y el paciente desliza el segmento hacia delante, en sentido ocular. Este proceso habrá sido explicado y mostrado por el profesional. Se efectúa entonces el movimiento restringido (flexión lateral, rotación, etc.), mientras se mantiene la traslación. Luego de haber alcanzado el extremo del movimiento en toda su amplitud, se sostiene la traslación hasta que el cuello reasuma una posición neutra.
transversos puede ser elongada por flexión contralateral activa, en especial cuando se combina con rotación, como cuando se intenta tocar con la mandíbula el hombro ipsolateral.
Elevador de la escápula (Figura 11.39) Inserciones: Desde las apófisis transversas de C1 y C2 y los tubérculos dorsales de C3 y C4 hasta el borde medial del
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elevador de la escápula
Figura 11.39 El patrón referido al elevador de la escápula es una dolencia común que se suele confundir con el dolor del trapecio.
omóplato, entre el ángulo superior y el extremo medial (raíz) de la espina escapular. Inervación: Nervios espinales C3 y C4 y nervio escapular dorsal (C5). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se tensa. Función: Eleva la escápula; resiste el movimiento hacia abajo de la escápula cuando el brazo o el hombro soportan un peso; rota la escápula medialmente para enfrentar hacia abajo la fosa glenoidea; asiste en la rotación del cuello hacia el mismo lado; actúa bilateralmente ayudando a la extensión cervical y quizás a la flexión lateral ipsolateral (Warfel, 1985). Sinergistas: Elevación/rotación medial de la escápula: Romboides. Estabilización del cuello: Esplenio del cuello, escaleno medio. Antagonistas: Para la elevación: serrato anterior, trapecio inferior, dorsal ancho. Para la rotación escapular: serrato anterior, trapecio superior e inferior. Para la extensión cervical: Largo del cuello, recto anterior mayor de la cabeza, recto anterior menor de la cabeza, recto lateral de la cabeza (Norkin y Levangie, 1992).
una que se fija a la cara posterior del ángulo superior, en tanto la otra fusiona sus fibras anteriormente con el omóplato y la vaina fascial del serrato anterior (Gray´s anatomy, 1995, pág. 838; Simons et al. 1998). Entre ambas capas de la inserción proximal se encuentra a menudo una bolsa, que puede ser sitio de considerable dolor a la palpación. Las fijaciones en las apófisis transversas incluyen el escaleno medio, el esplenio del cuello y los intertransversos, que pueden abordarse al mismo tiempo que el elevador de la escápula mediante fricción transversa dirigida (unidireccional) o presión estática. Las fricciones mediales están contraindicadas, ya que podrían magullar el tejido contra las apófisis transversas subyacentes. Se tendrá la prudencia de estabilizar los dedos tratantes para evitar presionar las raíces nerviosas contra canales foraminales de borde agudo. La superficie anterior del ángulo superior, si bien con frecuencia es fuente de dolor profundo, por lo general es despreciada durante el tratamiento, a menos que se utilicen posiciones de acceso especiales. Estas fibras «soterradas» pueden tocarse/palparse directamente en posición supina, tal como se describe más adelante, así como en posición prona, como se muestra en la pág. 329, cuando se trata el elevador de la escápula en detalle junto con el hombro.
Evaluación del acortamiento del elevador de la escápula ● El paciente se encuentra en posición supina, con el brazo del lado que se debe evaluar estirado, la mano supinada y el antebrazo apretado bajo las nalgas para ayudar a refrenar el movimiento del hombro/la escápula. ● El brazo contralateral del profesional se pasa por debajo al otro lado del cuello para sujetar el hombro del lado a evaluar, en tanto el antebrazo sostiene el cuello. ● La otra mano del profesional sostiene la cabeza. ● El antebrazo se usa para elevar el cuello en una flexión completa sin dolor (auxiliado por la otra mano). La cabeza se lleva completamente a flexión lateral y rotación contralaterales.
Indicaciones terapéuticas ● Rigidez del cuello o pérdida de la amplitud de rotación cervical. ● Tortícolis. ● Alteraciones posturales, incluso hombros elevados y cabeza ladeada. ● El paciente indica el ángulo superior cuando dice sufrir molestias.
Notas especiales Al descender por el cuello para fijarse al ángulo medial superior de la escápula, el elevador de la escápula usualmente lo hace en espiral. Se sabe que se divide en dos capas,
Figura 11.40 Evaluación y tratamiento mediante TEM del elevador de la escápula derecho.
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● Con el hombro sostenido caudalmente y la cabeza/el cuello en la posición descrita (cada uno en su barrera de resistencia), se estira el elevador desde ambos extremos. Si hay disfunción y/o el elevador de la escápula está acortado, el paciente describirá molestia en la fijación del borde medial superior del omóplato y/o dolor cerca de la apófisis espinosa de C2. ● La mano que se encuentra sobre el hombro puede empujar sobre éste suavemente en resorte, en sentido caudal. ● Si el elevador está acortado habrá con esta acción una sensación brusca, rígida, al modo de la madera. Si es normal, se sentirá ante la presión en resorte una sensación suave.
TNM para el elevador de la escápula El paciente se halla en posición supina, con el brazo sobre la camilla. El profesional está sentado o de pie cranealmente respecto del hombro, con una mano colocada sobre la cara posterior de la escápula, tomando levemente su ángulo inferior y desplazándolo en sentido craneal. El desplazamiento correcto es imperativo. El hombro se eleva pasivamente (como en el encogimiento de hombros) y el omóplato se mueve hacia la cabeza hasta que su ángulo quede disponible para la palpación por los dedos de la mano tratante del profesional. Los pulpejos de los dedos se colocan sobre la cara anterior del ángulo medial superior, en tanto la mano estabilizadora continúa traccionando suavemente la escápula en sentido craneal (Figura 11.41). Por lo general, el trapecio se desplaza naturalmente hacia la camilla, pero si su inserción en la clavícula es ancha puede yacer sobre el ángulo escapular superior. Los dedos deben situarse todo el tiempo alrededor de la mayoría de las fibras anteriores del trapecio para tocar la cara anterosuperior de la escápula. La presión ejercida a través del trapecio no logrará los mismos resultados y podría irritar los puntos gatillo localizados en estas fibras. La palpación de la superficie anterior del ángulo superior evaluará la inserción de las fibras del elevador de la escápula, el serrato anterior y posiblemente una pequeña porción de los músculos subescapulares. En algunos
Figura 11.41 Contacto directo con la cara anterior del ángulo superior del omóplato, donde se fija el elevador de la escápula.
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casos, la angulación lateral de los dedos puede permitir (si bien es raro) el contacto con la inserción del omohioideo, pero es dudoso que el romboides menor se palpe medialmente. Si hay dolor a la palpación pueden utilizarse para el abordaje de estos tejidos vulnerables la presión estática o un masaje suave. En las inserciones a las apófisis transversas del elevador de la escápula, así como de otros tejidos que se fijan allí, pueden emplearse presión estática o fricción unidireccional aplicada lateralmente. El deslizamiento más lateral en el marco del tratamiento del surco laminar, ya presentado, también abordará fibras del elevador de la escápula (pág. 194).
Tratamiento del elevador de la escápula mediante TEM (véase Figura 11.40) El tratamiento del elevador de la escápula mediante TEM aumenta la posibilidad de elongación de los músculos extensores que se fijan al occipital y la columna cervical superior. La posición descrita a continuación se usa para efectuar el tratamiento en el límite de la amplitud del movimiento fácilmente alcanzada, o bien cerca de dicho límite, dependiendo del grado de cronicidad, la que asimismo determina la magnitud del esfuerzo exigido (20-30%) y la duración de cada contracción (7 a 10 segundos o hasta 30 segundos). Cuanto más agudo sea el cuadro, menor será la resistencia ofrecida. ● El paciente se encuentra en posición supina, con el brazo del lado a evaluar estirado a un costado del tronco y la mano supinada. ● El profesional, de pie al extremo craneal de la camilla, pasa su brazo contralateral por debajo del cuello del paciente y lo reposa sobre su hombro ipsolateral, de manera que el antebrazo del profesional soporta el cuello. ● La otra mano del profesional sostiene y dirige la cabeza hacia el movimiento consecutivo (véase enseguida). ● El antebrazo del profesional eleva el cuello en flexión completa (auxiliado por la otra mano). La cabeza se lleva completamente a flexión lateral y rotación contralaterales. ● Con el hombro sostenido caudalmente por la mano del profesional y la cabeza/el cuello en completa flexión, flexión lateral y rotación (cada cual en su barrera de resistencia), se estira el elevador desde ambos extremos. Si hay disfunción y/o está acortado, el paciente describirá una marcada molestia en la inserción del borde medial superior del omóplato y/o dolor cerca de la apófisis espinosa de C2. ● Se solicita al paciente que devuelva la cabeza hacia la camilla y ligeramente al lado desde el cual se la giró, contra la resistencia estática del profesional, mientras éste resiste simultáneamente un leve encogimiento de hombros (al 20% de la fuerza disponible). ● Luego de la contracción isométrica y relajación completa durante 7 a 10 segundos, se quita la inercia al deprimir el hombro en sentido caudal con ayuda del paciente («Al espirar, estire su mano hacia sus pies»), en tanto el cuello se adapta a más flexión, flexión lateral y rotación (en el caso agudo) o se producen éstas (en caso de cronicidad). ● El estiramiento se mantiene durante por lo menos 20 segundos.
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recto posterior menor de la cabeza oblicuo superior de la cabeza recto posterior mayor de la cabeza arteria vertebral oblicuo inferior de la cabeza intertransversos
oblicuo superior de la cabeza
recto posterior menor de la cabeza triángulo suboccipital recto posterior mayor de la cabeza oblicuo inferior de la cabeza intertransversos
Figura 11.42 A y B: Los suboccipitales, a menudo descritos como grupo, presentan cada uno una función única en los movimientos de la cabeza.
● Se tendrá precaución para evitar el sobreestiramiento de esta zona sensibilizada.
Región suboccipital (Figura 11.42) Los rectos posteriores menor (RPMe) y mayor de la cabeza (RPMa) y los oblicuos superior (OSC) e inferior de la cabeza (OIC) (colectivamente llamados grupo suboccipital) realizan movimientos de sintonía fina que son vitales para el posicionamiento de la cabeza y contrarrestan los movimientos compuestos triples de la unidad funcional de la región cervical, más abajo. El grupo suboccipital, debido a sus inserciones, está a menudo directamente involucrado en el apiñamiento de las suturas craneanas y/o la disfunción del hueso temporal, pudiendo ejercer potencial influencia negativa sobre la función craneana. La contracción unilateral de los cuatro músculos produce una leve flexión lateral de la cabeza, con rotación cefálica ipsolateral asociada, acompañada de extensión: los tres movimientos compuestos de la unidad cervical superior (tipo II).
La contracción bilateral de los cuatro músculos produce extensión del cráneo y traslación del cráneo hacia delante sobre el atlas. En cambio, cuando actúan solos cada uno de estos músculos produce individualmente un fino control de la estabilización o un movimiento del cráneo sobre el atlas o del atlas sobre el axis o retracción del tubo dural dentro del conducto vertebral (véase la exposición acerca del recto posterior menor de la cabeza en págs. 34 y 207). Sus funciones pueden ser apreciadas más completamente cuando se las observa desde arriba y desde el costado, ya que la vista posterior normal no expone por completo sus ángulos oblicuos y por consiguiente no permite observar su completa influencia como posicionadores de la cabeza. Sus papeles se explican luego individualmente. Tres de los cuatro músculos suboccipitales (todos excepto el RPMe) conforman el triángulo suboccipital. La arteria vertebral descansa relativamente expuesta en la cara inferior de este triángulo y debe evitarse cuando se aplican a esta zona presión o fricción, en particular cuando se estiran los tejidos. El importante nervio occipital mayor de Arnold cursa a través del vértice superior del triángulo antes de penetrar en los músculos semiespinoso de la cabeza y trapecio en su camino a inervar la parte posteroexterna del cráneo. El nervio puede penetrar también en el oblicuo inferior de la cabeza. Idealmente, la flexión (10º) y la extensión (25º) cefálicas se dan entre el hueso occipital y el atlas, así como la traslación de la cabeza sobre el atlas. El grado de rotación o flexión lateral es apenas leve, puesto que más sería indeseable en esta articulación particular, dado el riesgo de intrusión vertebral de la apófisis odontoides en la médula espinal. La arteria vertebral, que se encuentra en la cara superior de las masas laterales del atlas, también podría ser comprimida por movimientos excesivos de éste. El ligamento transverso retiene la apófisis odontoides en posición, mientras permite al atlas rotar alrededor de ella. El ligamento se articula con la cara posterior de la apófisis odontoides, en tanto el atlas se articula con su superficie anterior. La mecánica defectuosa de la cabeza/el cuello, como por ejemplo la postura cefálica adelantada, impone una elevada demanda a los músculos suboccipitales para el mantenimiento de la posición de la cabeza mientras comprimen simultáneamente el espacio en que operan, a menudo acortándose fisiológicamente en el proceso. Cuando los músculos suboccipitales albergan puntos gatillo, éstos se acompañan por lo general de disfunciones articulares de los tres niveles cervicales superiores (Simons et al. 1998). Todos los músculos suboccipitales, con excepción del oblicuo inferior de la cabeza, conectan el atlas o el axis con el cráneo, mientras que el inferior une atlas y axis. En tanto la función motora de estos músculos consiste principalmente en extender, trasladar y rotar la cabeza, entre sus disfunciones se cuenta la demasiado común postura cefálica adelantada. Algunos investigadores han demostrado que la disfunción de estos pequeños músculos en general y del RPMe en particular (con frecuencia como resultado de un latigazo) conduce a un marcado incremento en la percepción del dolor, así como a irritación refleja de otros músculos cervicales y de los músculos mandibulares (Hack et al. 1995; Hallgren et al. 1994; Hu et al. 1995). Una meta última de la compensación postural es mantener ojos y oídos en una posición aproximadamente nivelada. Cuando el cráneo está ro-
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tado posteriormente, el papel del grupo suboccipital en el mantenimiento de esta posición es fundamental. La postura cefálica adelantada implica un cráneo rotado posteriormente que luego ha sido traído a una posición en que ojos y oídos están nivelados con el horizonte. El espacio suboccipital está apiñado y los músculos, significativamente acortados, lo que a menudo conduce a la formación de puntos gatillo. Las contracturas asociadas con puntos gatillo pueden ayudar entonces a mantener la posición acortada sin excesivo consumo de energía. Los patrones dolorosos y los patrones biomecánicos disfuncionales asociados con puntos gatillo pueden dar lugar a modificaciones compensatorias en la unidad funcional inferior y estructuras aún más distantes. Hasta que estos músculos sean tenidos en cuenta y tratados, es improbable que los intentos por restaurar una postura equilibrada de la cabeza tengan completo éxito. De modo similar, atender sólo a estos músculos suboccipitales en el caso de una postura cefálica adelantada, en tanto se ignora el papel de otros tejidos cervicales, el pectoral menor, el diafragma, la porción superior del recto del abdomen y el posicionamiento de la pelvis, así como se ignoran las causas más amplias de desequilibrio postural, producirá en el mejor de los casos resultados de corto plazo. El papel propioceptivo de los músculos de la región suboccipital se relaciona de manera directa con el número de husos por gramo de músculo. Hay en promedio 36 husos/g en el RPMe y 30,5 husos/g en el RPMa, en comparación por ejemplo con 7,6 husos/g en el esplenio de la cabeza y apenas 0,8 en el glúteo mayor (Peck et al. 1984). McPartland y Brodeur (1999) sugieren que «la elevada densidad de husos musculares hallada en los músculos RPM de la cabeza indica que su valor... no se halla en su función motora, sino en su papel como ‘receptores propioceptivos’ de la columna cervical y la cabeza». Hallgren et al. (1994) sugieren que la lesión del RPMe, como ocurre en el latigazo, reduce su capacidad de aferencia propioceptiva en tanto que facilita la transmisión de impulsos desde una amplia variedad de nociceptores, lo que podría desarrollarse hasta producir un síndrome doloroso crónico (como la fibromialgia). La postura cefálica adelantada se presenta también en el volumen 2 de este texto, al explorar con mayor detalle las influencias provenientes de la porción inferior del cuerpo sobre la mecánica corporal general.
Recto posterior menor de la cabeza (Figura 11.43) Inserciones: Parte medial de la línea nucal inferior en el hueso occipital y entre la línea nucal y el agujero magno al tubérculo del arco posterior del atlas. Inervación: Nervio suboccipital (C1). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se tensa. Función: Si bien en su mayoría los textos manifiestan que este músculo extiende la cabeza, investigaciones recientes (Greenman, 1997) han demostrado que se contrae durante la traslación cefálica y tensa una inserción de tejido conectivo (puente fascial) a la duramadre, lo que retrae el tubo dural y le impide plegarse sobre la médula espinal. El
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porción superior del semiespinoso de la cabeza
Figura 11.43 Los patrones de referencia de los músculos suboccipitales y la porción superior del semiespinoso de la cabeza son similares.
RPMe puede tener un pequeño papel en la extensión y traslación de la cabeza, pero su papel principal, como se señaló, parece ser propioceptivo más que motor. Sinergistas: En la extensión de la cabeza: Recto posterior mayor de la cabeza, oblicuo superior de la cabeza, semiespinoso de la cabeza, complejo menor. Antagonistas: Recto anterior mayor de la cabeza.
Indicaciones terapéuticas ● ● ● ●
Pérdida del espacio suboccipital. Dolor nucal profundo. Cefalea que afecta el lateral de la cabeza a los ojos. Puntos gatillo en los músculos suprayacentes.
Notas especiales Investigaciones de Hack et al. (1995) han demostrado que una extensión de tejido conectivo une este músculo con la duramadre, lo que le otorga la potencialidad de ejercer influencia directa sobre las membranas, con particulares implicaciones en relación con la fluctuación del líquido cefalorraquídeo dada su situación cercana a la fosa craneal posterior y la cisterna magna. Podría ejercer influencia asimismo sobre el funcionamiento normal de la arteria vertebral y el nervio suboccipital, siendo posible que agravase cualquier hipertonía en la región. Una presentación más completa del recto posterior menor de la cabeza se encuentra en la pág. 34. Los investigadores de la Universidad de Maryland en Baltimore expresan: Al revisar la literatura, Becker (Upledger y Vredevoogd, 1983) se ha dedicado al tema de las relaciones funcionales entre los músculos voluntarios y las membranas durales, sugiriendo que los músculos voluntarios podrían actuar sobre las membranas durales por vía de la continuidad fascial al modificar la tensión sobre ellas, ejerciendo así una posible influencia sobre la presión del LCR. Nuestra observación, según la cual la contracción simulada del recto posterior menor de la cabeza (RPMe) flexiona el complejo membrana dural atlantooccipital posterior (AOP)-espi-
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nal y produce movimiento del LCR, sostiene la hipótesis de Becker... Durante la extensión de la cabeza la duramadre espinal es sometida a plegamiento, el cual se produce en su más alto grado en el área de la articulación atlantooccipital (Cailliet, 1991). Una posible función (motora) del músculo RPMe puede consistir en modular el plegamiento dural, ayudando así al mantenimiento de la circulación normal del LCR. Un traumatismo que produzca cambios atróficos del músculo RPMe puede interferir con este supuesto mecanismo (Hallgren et al. 1994). La observada transmisión de la tensión creada en la duramadre espinal a la duramadre craneal de la fosa craneal posterior se corresponde con la discontinuidad descrita entre las porciones espinal e intracraneana de la duramadre (Penfield y McNaughton, 1940). La cubierta dural de la fosa craneal posterior no sólo se ha descrito como inervada por nervios que emiten dolor (Kimmel, 1961), sino que también se ha demostrado que la presión aplicada a la duramadre de la fosa craneal posterior de pacientes neuroquirúrgicos induce dolor en la región de la base posterior del cráneo (Northfield, 1938). En consecuencia, podría postularse que la duramadre de la fosa craneal posterior puede ser alterada y hacerse sintomática si el músculo RPMe, actuando sobre ella, la tensiona en grado desacostumbrado.
McPartland y Brodeur (1999) teorizan: Un ciclo patológico que involucra el RPMe, iniciado por lesión o disfunción somática crónica... conduce a la atrofia del RPMe... (que) puede irritar directamente las meninges por vía de la membrana atlantooccipital posterior, dando por resultado una eferencia propioceptiva reducida hacia centros más elevados. La falta de eferencia propioceptiva provoca una pérdida del equilibrio en posición de pie y vértigo cervical... dolor crónico... actividad refleja cervical y mandibular, que afectan en forma directa a la biomecánica de la región.
Recto posterior mayor de la cabeza Inserciones: Desde la parte lateral de la línea nucal inferior en el hueso occipital y desde el hueso occipital inmediatamente inferior a la línea nucal hasta la apófisis espinosa de C2 (axis). Inervación: Nervio suboccipital (C1). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se tensa. Función: Rotación cefálica ipsolateral, extensión de la cabeza. Sinergistas: Para la rotación: Esplenio de la cabeza, esternocleidomastoideo contralateral. Para la extensión: Recto posterior menor de la cabeza (cuestionable), oblicuo superior de la cabeza, semiespinoso de la cabeza, complejo menor. Antagonistas: Para la rotación: Correspondientes contralaterales del oblicuo inferior de la cabeza y recto posterior mayor de la cabeza. Para la extensión: Recto anterior menor de la cabeza.
Indicaciones terapéuticas ● ● ● ●
Pérdida del espacio suboccipital. Dolor nucal profundo. Cefalea al costado de la cabeza y los ojos. Puntos gatillo en los músculos suprayacentes.
Notas especiales Las personas que crónicamente colocan el cuello en flexión o extensión tensionan estos músculos de «control», estimulando el desarrollo de hipertonía y actividad de puntos gatillo. El dolor referido de puntos gatillo es de mala definición, irradiándose hacia el lateral de la cabeza, desde el occipital al ojo. Upledger y Vredevoogd (1983) expresan que la hipertonía bilateral de los rectos posteriores mayor y menor de la cabeza puede retardar la flexión occipital, mientras que la hipertonía unilateral puede producir torsión en la base del cráneo. La posibilidad de que tal torsión se produzca en la base del cráneo de un adulto es muy improbable una vez que se ha instalado la osificación de la sincondrosis esfenobasilar. En cambio, podría ocurrir en el cráneo de un lactante o un adulto joven, más maleable (Chaitow, 1999).
Oblicuo superior de la cabeza Inserciones: Desde la superficie superior de las apófisis transversas de C1 hasta el hueso occipital, entre las líneas nucales superior e inferior. Inervación: Nervio suboccipital (C1). Tipo muscular: No establecido. Función: Extensión de la cabeza, flexión lateral mínima de la cabeza. Sinergistas: Para la extensión: Rectos posteriores menor (cuestionable) y mayor de la cabeza, semiespinoso de la cabeza, complejo menor. Para la flexión lateral mínima: Recto lateral de la cabeza. Antagonistas: Para la extensión: Recto anterior menor de la cabeza. Para la flexión lateral: Oblicuo superior de la cabeza contralateral y recto lateral de la cabeza contralateral.
Indicaciones terapéuticas ● ● ● ●
Pérdida del espacio suboccipital. Dolor nucal profundo. Cefalea al costado de la cabeza y los ojos. Atlas inestable, en particular flexión lateral del cráneo.
Oblicuo inferior de la cabeza Inserciones: Apófisis espinosa de C2 a cara inferior y dorso de apófisis transversas de C1. Inervación: Nervio suboccipital (C1). Tipo muscular: No establecido. Función: Rotación ipsolateral del atlas (y por consiguiente del cráneo). Sinergistas: Para la rotación: Esplenio de la cabeza, ECM contralateral. Antagonistas: Para la rotación: Correspondientes contralaterales del oblicuo inferior de la cabeza, RPMa y esplenio de la cabeza, y ECM ipsolateral.
Indicaciones terapéuticas ● Pérdida de rotación, como cuando se mira por encima del hombro.
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Dolor nucal profundo. Cefalea al costado de la cabeza y los ojos. ● Atlas inestable, en particular flexión lateral inferior con rotación. ● ●
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Cuadro 11.11 Liberación de la base del cráneo.
Notas especiales La Gray´s anatomy (1995) sugiere que el oblicuo superior y los dos músculos rectos son probablemente posturales, más que músculos fásicos, lo que tiene implicaciones respecto de su respuesta a la tensión, por cuanto es probable que con el paso del tiempo se acorten (Lewit, 1992). Estos dos músculos oblicuos transmiten al atlas una tracción lateral, y crean una base inestable para la cabeza. A menudo serán disfuncionales en conjunto contralateralmente. Es decir, el oblicuo superior de un lado y el inferior del opuesto serán acortados por un atlas inclinado y rotado. Puesto que la compensación por la unidad cervical funcional superior puede asociarse con cualquier distorsión que se dé en el resto de la columna vertebral, recomendamos el examen de la región suboccipital (y de la columna cervical) cuando se hallen distorsiones vertebrales más abajo en la columna. De igual modo, cuando se encuentra que la unidad superior es disfuncional, un completo examen vertebral puede revelar distorsiones asociadas. Cuando los tejidos de la región suboccipital son demasiado dolorosos a la palpación como para ser friccionados o cuando han de aplicarse técnicas craneales, deben preferirse a las que aparecen aquí las técnicas de liberación estática que se presentan en el Cuadro 11.11. La liberación de la base del cráneo puede emplearse asimismo antes de los pasos siguientes o después de ellos, y se recomienda como acompañante de la terapia craneomandibular, en especial cuando se observe una postura cefálica adelantada.
TNM para el grupo suboccipital en posición supina (Figura 11.45) El profesional está sentado al extremo craneal de la camilla, con el paciente en posición supina. Las palmas del profesional acunan la parte posterior del cráneo y los dedos se adaptan al hueso occipital, con los pulpejos de los dedos descansando sobre la superficie inferior del hueso. Los primeros dos dedos de la mano tratante abordan un lado por vez, ya que la persona puede no tolerar que se traten ambos lados a un tiempo. Usualmente se palpa un espacio de media a una pulgada entre el reborde occipital y la primera vértebra (atlas). Esta área ejerce influencia sobre el balanceo y la inclinación de la cabeza y en consecuencia sobre la rotación craneana posterior. Los dedos tratantes se colocan inmediatamente laterales respecto de la línea media, en la parte inferior del hueso occipital, presionando sobre el músculo trapecio y su tendón. La presión estática ejercida durante 8 a 12 segundos puede ser seguida por fricción medial a lateral, directamente sobre la fijación del trapecio. De ser adecuado, una presión más profunda abordará el semiespinoso de la cabeza y el RPMe. Puesto que la fijación de este último a la duramadre puede ser frágil, se prefiere la presión estática a las técnicas friccio-
Figura 11.44 Posiciones de las manos en la liberación de la base del cráneo. Esta técnica libera los tejidos blandos donde se fijan a la base craneal, y puede utilizarse antes o después de la evaluación suboccipital mediante TNM. ● El paciente se encuentra en posición supina y el profesional está sentado al extremo craneal de la camilla, con sus brazos descansando sobre la camilla y sostenidos por ésta. ● El dorso de las manos del profesional descansa sobre la camilla, con las puntas de los dedos señalando hacia el techo, como punto de apoyo sobre el cual el paciente descansa el occipital, de manera que la parte posterior del cráneo se encuentre sobre la palma del profesional. Las puntas de los dedos tocan los músculos suboccipitales, en tanto las superficies palmares de las puntas de los dedos (los pulpejos) palpan el occipital mismo. ● El paciente permite que la cabeza se apoye pesadamente, de modo que la presión contra la punta de los dedos induzca liberación hística. ● Al instalarse la relajación y hundirse las puntas de los dedos más profundamente en los tejidos puede palparse el arco del atlas, con lo que se puede estimular para que se destrabe del occipital aplicando una leve tracción a este último,«separándolo» del atlas (apenas una pizca de esfuerzo, aplicado cranealmente por los dedos medios). Probablemente esto no se producirá hasta pasados algunos minutos de comenzado el ejercicio. ● El efecto consiste en relajar las fijaciones de la zona tratada, con beneficio para todo el músculo. Esta «liberación» de estructuras profundas de la parte superior del cuello aumenta el drenaje desde la cabeza y la circulación hacia ella, en tanto reduce la congestión.
nales más agresivas, en que la presión se introduce en profundidad. Los dedos se mueven lateralmente 2,5 cm y se repite la presión estática y los movimientos friccionales para ejercer influencia sobre el resto del trapecio, el semiespinoso de la cabeza y el RPMa. La cabeza puede ser levemente rotada, alejándola del lado tratado, para hacer estos músculos más palpables. PRECAUCIÓN: No se recomienda la rotación cefálica extrema durante períodos prolongados, ya que la arteria vertebral puede quedar ocluida en la apófisis transversa, y producirse el flujo sanguíneo en dirección al cráneo.
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A
B
Figura 11.45 A y B: La fricción puede aplicarse a los suboccipitales y músculos suprayacentes desde la línea media a la apófisis mastoides. No obstante, se tendrá PRECAUCIÓN para evitar la fricción profunda del recto posterior menor de la cabeza y la arteria vertebral, localizada en el triángulo suboccipital.
Cuadro 11.12 TNM de Lief para la región suboccipital.
Figura 11.46 «Mapa» de la TNM de Lief de las áreas cervical y torácica superior (reproducido con permiso de Chaitow, 1996a).
● El paciente se encuentra en decúbito prono, con el rostro en una concavidad o un orificio al efecto. ● El profesional está de pie al extremo craneal de la camilla, descansando las puntas de sus dedos sobre la cara lateral inferior
del cuello y las puntas de los pulgares colocadas en una posición inmediatamente lateral a las primeras apófisis torácicas. ● Se aplica cierto grado de presión hacia abajo (en dirección al suelo) mediante los pulgares, que son arrastrados lentamente a ambos lados en sentido craneal a lo largo de los bordes laterales de las apófisis espinosas cervicales. ● Este deslizamiento bilateral culmina en el occipital, donde se introduce un estiramiento evaluatorio lateral cruzando las fibras amontonadas de los músculos que se insertan en la base del cráneo. ● El deslizamiento en sentido craneal debe contener un elemento de presión medial hacia las apófisis espinosas, de manera que el pulpejo del pulgar presione hacia abajo (hacia el piso) en tanto la punta del pulgar lateral se dirige hacia el área medial/central, intentando tocar los contornos óseos de la columna evaluando anomalías hísticas, todo el tiempo arrastrándose lentamente en sentido cefálico, hasta que el deslizamiento finaliza en el occipital. ● Este deslizamiento combinado se repite dos o tres veces. Las puntas de los dedos que descansaban sobre el esternocleidomastoideo pueden emplearse en este estadio también para elevar y estirar el músculo en sentido posterior y lateral. ● La serie de deslizamientos laterales (si son bilaterales, efectuados de uno en uno o en forma simultánea) cruzando el occipital desde su margen inferior hasta arriba de la protuberancia occipital intenta evaluar la induración y contracción relativas de las fibras que se fijan al occipital. ● Las puntas de los pulgares aplican presión para quitar toda inercia de las fibras mediales de los haces musculares paraoccipitales al instituir un estiramiento manual dirigido en sentido lateral, usando la fuerza de los brazos, como si se intentase «abrir» el occipital. ● Los pulgares se arrastran luego lateralmente cruzando las fibras de la inserción muscular al cráneo, en una serie de deslizamientos que culminan en la unión occipitoparietal. ● Las puntas de los dedos restantes, que actúan como punto de apoyo para estos movimientos, deben descansar en este momento en el área mastoidea del hueso temporal. ● Se realizan entonces varios deslizamientos muy suaves pero evaluatorios con un pulgar o el otro, corriendo en sentido caudal sobre las apófisis espinosas, desde la base del cráneo hasta la zona torácica superior. ● Donde sea que se perciban modificaciones hísticas localizadas, y en particular si éstas producen una respuesta dolorosa, se las debe palpar cuidadosamente a fin de descubrir si hay puntos gatillo activos.
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Cuadro 11.13 TLP (esfuerzo-contraesfuerzo en áreas dolorosas localizadas en la musculatura cervical posterior.
Figura 11.47 Posición de ECE para la disfunción cervical posterior. ● Con el paciente en posición supina se identifica un área de dolor localizado a la palpación («punto doloroso») en la cara posterolateral del cuello o la nuca. ● Se aplica compresión sobre el punto doloroso, suficiente como para provocar un cierto grado de sensibilidad o dolor que se le presenta al paciente como puntuación igual a «10». ● Se relaja entonces con cuidado la cabeza/el cuello en ligera extensión, hasta que se logre una reducción de la sensibilidad informada. ● La presión ejercida sobre el punto doloroso puede ser constante o intermitente, siendo esta última la preferible si la sensibilidad es grande. ● Una vez hallada una posición que reduzca la puntuación de dolor dan comienzo maniobras de movilización fina, sutil, siendo la dirección más habitualmente beneficiosa el movimiento de cabeza/cuello en rotación, alejando la cabeza del lado correspondiente al dolor palpado. ● Si esto fracasa en reducir la puntuación de dolor, lentamente deben intentarse variaciones, una por vez, entre ellas la flexión lateral hacia el sitio del dolor y alejándose de éste, así como rotación hacia él y/o movimientos de traslación. ● Cualquier movimiento de sintonía fina que incremente la puntuación de dolor o cree dolor en cualquier otro lugar indica que el movimiento o la posición no son apropiados, debiendo explorarse direcciones alternativas. ● Una vez alcanzada una reducción de la sensibilidad de por lo menos 70%, el paciente efectúa inspiración y espiración completas para observar qué fase del ciclo respiratorio reduce más su sensibilidad, manteniendo esta fase durante un período de comodidad durante el cual continúa en la posición global de comodidad. ● Si se usa presión intermitente sobre el punto, debe aplicarse a cortos intervalos durante el tiempo de sostén para asegurar que se ha mantenido la posición de comodidad (en virtud de la ausencia de retorno del dolor inducido por la palpación). ● Después de 90 segundos se efectúa un retorno muy lento y deliberado a la posición neutra y se permite que el paciente descanse durante varios minutos.
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La presión estática y la fricción continúan a intervalos de 2,5 cm a lo largo del resto del borde suboccipital para tratar el ECM, el esplenio de la cabeza, el complejo menor y el oblicuo superior de la cabeza. La rotación contralateral de la cabeza debe usarse con la precaución antedicha en mente. La presión sobre la apófisis estiloides debe evitarse por delante del tendón del ECM, donde ésta se localiza inmediatamente por debajo y ligeramente por delante del lóbulo de la oreja. También puede utilizarse fricción en sentido craneal a caudal sobre las fijaciones de los tendones occipitales, teniendo influencia menor sobre los músculos suboccipitales pero influencia significativa sobre los tejidos que se encuentran por encima de ellos. Los dedos se colocan ahora aproximadamente 1 cm más allá en sentido caudal, repitiendo los pasos dados entre C1 (atlas) y C2 (axis) para tratar la mitad inferior del RPMa, con inclusión del oblicuo inferior de la cabeza. Si se localiza la apófisis espinosa de C2, los dedos examinarán el espacio en sentido cefálico y algo lateralmente respecto de la apófisis. Esta área ejerce influencia sobre la rotación de la cabeza. El centro del triángulo suboccipital se evita durante las técnicas friccionales debido a la localización en él de la arteria vertebral. Para examinar los tejidos que se encuentran caudalmente respecto de los músculos suboccipitales e incidir sobre ellos, este proceso puede continuar a todo lo largo de los músculos cervicales posteriores, siempre repitiéndose al lado opuesto. Cuando sea adecuado, las bandas fibróticas o las fijaciones tendinosas se tratarán mediante fricción cruzando las fibras y por medio de presión estática.
Musculocutáneo del cuello (platisma) (Figura 11.48) Inserciones: Una amplia hoja de fibras musculares originadas en la fascia de la parte superior del tórax se entrelaza medialmente con el músculo contralateral, por debajo y detrás de la sínfisis mentoniana; las fibras intermedias se fijan al borde inferior del cuerpo mandibular, en tanto las fibras posteriores cruzan la mandíbula y la parte anterolateral del masetero y se fijan al tejido subcutáneo y la piel de la porción inferior del rostro. Inervación: Nervio facial (VII par craneal). Tipo muscular: No establecido. Función: Puede ayudar a deprimir la mandíbula o tirar del labio inferior y los ángulos de la boca hacia abajo, en particular cuando el maxilar inferior ya está ampliamente abierto; produce repliegues cutáneos en el cuello, lo que puede aliviar la presión sobre las venas subyacentes (Moore, 1980). Sinergistas: Para la depresión mandibular: Pterigoideo lateral, milohioideo, digástrico, genihioideo, gravedad. Antagonistas: Masetero, pterigoideo medio, temporal.
Indicaciones terapéuticas ● Dolor punzante en porción inferior de la cara y mandíbula o en la parte del tórax. ● Presencia de puntos gatillo en el esternocleidomastoideo.
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zona cervical posterior y respete algo la parte anterior del cuello. Se otorgará un tiempo adecuado después de la aplicación y antes de pedir al paciente que se ponga de pie.
TNM para el musculocutáneo del cuello La piel de la porción anterior del cuello es bastante elástica, por lo que en general se eleva y permite fácilmente el rodamiento. Para atender las fibras del cutáneo del cuello se hace rodar de forma suave y lenta la piel de la parte anterior del cuello entre el pulgar y los dedos restantes, intentando distinguir puntos dolorosos o puntos gatillo. Cuando se encuentre tejido doloroso a la palpación, puede aplicarse una suave presión estática para evaluar patrones de referencia y fibras tirantes, que se sienten como si estuviesen «pegadas» a la superficie interna de la piel.
Figura 11.48 El patrón de dolor punzante del musculocutáneo del cuello es diferente del patrón correspondiente al ECM subyacente (véase Figura 11.51).
PRECAUCIÓN: No deben utilizarse técnicas agresivas de tracción de la piel, que la estiran alejándola del cuello o rodando continuamente los tejidos una y otra vez, a fin de evitar la alteración de sus fijaciones a los tejidos subyacentes. La piel que se halla sobre la zona anterior del cuello tiende a aflojarse con la edad. Las fibras elásticas y colágenas son frágiles y deben ser tratadas con especial cuidado para impedir la inducción de un «cuello hundido».
Notas especiales Si bien el musculocutáneo del cuello no parece poseer una función de importancia, su patrón de referencias y su potencial influjo sobre los músculos localizados en su zona destinataria pueden producir influencias indirectas y perpetuación de puntos gatillo en dichos tejidos. Es posible que reciban esta influencia los músculos de la masticación (sobre todo el masetero). Puesto que se sabe que hay referencias somatoviscerales en otras áreas corporales (véase pág. 31), sería lógico suponer que los tejidos que cubren la glándula tiroides podrían tener impacto sobre la función glandular. El musculocutáneo del cuello debe examinarse cuando se observen disfunciones glandulares (así como el esternocleidomastoideo, el infrahioideo y los escalenos). Los estudios indican actividad durante la inspiración profunda repentina y una contracción vigorosa durante un esfuerzo violento e imprevisto (Gray´s anatomy, 1995). PRECAUCIÓN: Aun cuando las técnicas de spray y estiramiento para el tratamiento de los puntos gatillo constituyen excelentes aplicaciones para los músculos anteriores del cuello, no se recomienda la administración sostenida de calor o frío sobre la arteria carótida y la glándula tiroides. Debe advertirse claramente que ha de evitarse la posición de pie bajo una ducha de agua caliente con el cuello estirado en extensión para recibir un baño caliente sobre la parte anterior del cuello, ya que se podría experimentar una rápida fluctuación de la presión arterial, acompañada de mareos, lo que podría provocar pérdida del equilibrio y lesiones. Con el paciente reclinado o sentado puede aplicarse un pack hidrocolador discretamente enrollado, colocado de manera que centre su calor principalmente en la
Estiramiento muscular general de la parte anterior del cuello mediante TEM ● Para abordar los músculos recto anterior menor de la cabeza, suprahioideos, infrahioideos, musculocutáneo del cuello, supratiroideos e infratiroideos, los dos procedimientos descritos a continuación se efectúan con la boca cerrada. ● Para abordar el largo del cuello y el recto anterior mayor de la cabeza, la boca permanecerá ligeramente abierta. Nota: Los estiramientos del esternocleidomastoideo y el escaleno, descritos en otro lugar de este mismo capítulo, producirán automáticamente el estiramiento de muchos de estos músculos anteriores del cuello.
PRECAUCIÓN: Evítese la tracción o la flexión lateral, especialmente con rotación cervical, si se sospecha lesión discal o inmediatamente después de un accidente, hasta que no se conozca la extensión de las lesiones.
Variantes 1. Decúbito supino ● Éste es un procedimiento de estiramiento general e inespecífico (Figura 11.49). No debe utilizarse si se sospecha el desplazamiento anterior del disco articular, ya que una presión incluso leve del cóndilo mandibular hacia la fosa articular puede crear una intensa molestia. ● Para abordar diferentes estructuras debe observarse que la boca esté abierta o cerrada, como se explicó antes. ● El profesional coloca su antebrazo (el izquierdo en este ejemplo) en una posición que permita que la parte media de
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Figura 11.49 Estiramiento cervical general en posición supina, tras una contracción isométrica.
Figura 11.50 Estiramiento cervical general en posición sentada, tras una contracción isométrica.
la columna cervical descanse sobre él, en tanto la mano derecha acopa la mandíbula del paciente (que debe estar relajada durante el procedimiento, bien sea abierta para el largo del cuello y el recto anterior mayor de la cabeza o cerrada para los demás músculos anteriores relacionados con el hioides). ● El profesional toma con la mano izquierda la parte distal de su propio antebrazo derecho, dando lugar así a un contacto estable. ● Cuando el profesional se reclina suavemente hacia atrás se introduce cierto grado de leve tracción en la columna cervical del paciente para eliminar la inercia. ● Se pide al paciente que mueva levemente la cabeza hacia la flexión en contra de la resistencia de la mano de contacto que se encuentra sobre la mandíbula (relajada). Esta posición de contracción isométrica es mantenida de 7 a 10 segundos. ● Luego de disminuir el esfuerzo se introduce una leve extensión (10º) para estirar eficazmente los músculos anteriores del cuello. ● El profesional se inclina suavemente hacia atrás, de manera que se introduzca un cierto grado de leve tracción en la columna cervical del paciente. Esta tracción es soltada de modo extremadamente lento. ● Se interrumpe el procedimiento si se informan dolor o mareos.
● El dedo meñique de la mano izquierda del profesional queda a la altura del axis (C2) del paciente. ● La mano derecha del profesional estabiliza la nuca para sostenerla por debajo del nivel de C3. ● Suavemente se inicia una tracción, efectuando un lento movimiento hacia la extensión simple de la cabeza y el cuello, de no más de aproximadamente 10º. ● Se solicita al paciente que ponga la cabeza y el cuello suavemente (con el 20% de su fuerza) hacia delante, en flexión, en tanto el profesional resiste el esfuerzo principalmente mediante el contacto con la mano izquierda. ● La contracción se produce durante 7 a 10 segundos, después de lo cual, mientras se sigue manteniendo la tracción, se inicia una extensión de otros 5º, que durará no menos de 10 segundos. ● Para introducir un estiramiento de los músculos que se fijan más distalmente que C3, la mano de contacto sobre la nuca puede ir descendiendo, un segmento por vez, de manera que se efectúen otras contracciones isométricas con estiramiento. ● Antes de cada contracción y estiramiento consecutivo debe producirse un ligero movimiento (5º) hacia la posición neutra. ● En caso de que se produzcan mareos, se interrumpirá el estiramiento de inmediato. ● Para dar mayor énfasis al estiramiento de un lado o el otro puede introducirse un grado moderado de flexión lateral (aproximadamente 20º) hacia el lado contrario, antes de la extensión.
2. Sentado Se realiza un estiramiento general en base a TEM, que involucre la mayor parte de los músculos profundos y superficiales fijados a la cara anterior de columna cervical y cráneo y al hueso hioides, como sigue (Figura 11.50). ● El paciente está sentado y el profesional, de pie a su lado, en este ejemplo al lado izquierdo de la cabeza. ● La mano izquierda del profesional rodea el lado derecho de la cabeza del paciente, con la palma de su mano abarcando oreja y mastoides y estabilizando la cabeza firmemente contra el tórax o la región abdominal superior del profesional. ● Los profesionales de sexo femenino deben introducir un cojín bajo entre la cabeza del paciente y su propio torso para evitar un contacto inapropiado. ● Debe observarse el uso de la boca abierta o cerrada para abordar estructuras diferentes, como se ha explicado antes.
Esternocleidomastoideo (Figura 11.51) Inserciones: Cabeza esternal: Superficie anterior del esternón a apófisis mastoides y hueso occipital (mitad lateral de la línea nucal superior). Cabeza clavicular: Desde la superficie superior del tercio medio de la clavícula, fusionándose con el tendón de la cabeza esternal, hasta fijarse junto con éste a la apófisis mastoides y el hueso occipital. Inervación: Nervio accesorio (XI par craneal) y haces de los ramos ventrales de los nervios espinales cervicales C2-C4. Puede incluir también fibras motoras del nervio vago que se unen en el agujero yugular (Simons et al. 1998).
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Cuadro 11.14 Equilibrio de la cabeza sobre la columna cervical. La cabeza está en equilibrio cuando los dos ojos miran horizontalmente. En esta posición, el plano de la mordida, que aquí se muestra mediante un trozo de cartón mantenido firmemente entre los dientes, también está horizontal, tal como el plano auriculonasal (AN), que pasa a través de la espina nasal y el borde superior del meato auditivo externo.
músculo esternocleidomastoideo Figura 11.51 Patrones de referencia compuestos del músculo ECM. G
Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se tensa. Función: Unilateralmente: Rota la cabeza en forma contralateral (y la inclina hacia arriba y produce flexión lateral ipsolateral de cabeza y cuello). Bilateralmente: Flexiona o extiende la cabeza, de acuerdo con la posición de las vértebras cervicales (ver luego), eleva la cabeza de la almohada cuando el paciente se halla en posición supina, puede auxiliar en la inspiración forzada (en especial cuando están paralizados los intercostales). Sinergistas: Para la rotación: Trapecio ipsolateral, esplenios de la cabeza y del cuello contralaterales, oblicuo inferior de la cabeza y elevador de la escápula. Para la flexión lateral: Escalenos, trapecio. Para la flexión de la columna cervical: (véase luego) Largo del cuello. Antagonistas: Para la rotación: ECM y trapecio contralaterales, esplenios de la cabeza y del cuello, elevador de la escápula y oblicuo inferior de la cabeza ipsolaterales. Para la flexión lateral: ECM, escalenos y trapecio contralaterales.
AN F O
M
C P
Figura 11.52 Los músculos cervicales posteriores compensan el centro de gravedad del cráneo, situado hacia delante (reproducido con permiso de Kapandji, 1998).
Indicaciones terapéuticas ● Diagnóstico de neuralgia facial atípica, cefaleas tensionales o cervicocefalalgia. ● Tos seca o dolor de garganta persistentes. ● Cuadro similar a la neuralgia del trigémino, con producción de dolor facial y dolor a la palpación del cuero cabelludo. ● Visión borrosa, percepción de una menor intensidad de la luz. ● Alteraciones visuales, dolor ocular, lagrimeo excesivo y dificultad para elevar el párpado. ● Senos inflamados o congestionados. ● Pérdida auditiva. ● Alteraciones en la orientación, incluyendo mareos posturales, vértigo, desequilibrio, ataxia, caídas repentinas y náuseas.
Notas especiales El esternocleidomastoideo (ECM) es un músculo prominente, que se asocia estrechamente con el trapecio.
La cabeza, considerada como un todo, constituye un sistema de palancas: Mes el plano de la mordida. C es la cuerda que tensa el arco. ● P es la perpendicular. ● El punto de apoyo O se halla a nivel de los cóndilos occipitales. ● La fuerza G se produce por el peso de la cabeza aplicado hacia su centro de gravedad, que se encuentra cerca de la silla turca. ● La fuerza F es producida por los músculos cervicales posteriores que constantemente compensan el peso de la cabeza la cual tiende a inclinarse hacia delante. ● ●
Esta localización anterior del centro de gravedad craneal explica la fortaleza de los músculos cervicales posteriores en relación con la de los músculos flexores del cuello. De hecho, los músculos extensores contrarrestan la gravedad en tanto los flexores son ayudados por ella. Esto también explica el tono constante de estos músculos cervicales posteriores, que impide que la cabeza caiga hacia el frente. Cuando la persona se duerme mientras está sentada, el tono de estos músculos se reduce y la cabeza cae... (hacia) el tórax (Kapandji, 1974).
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Con frecuencia, el esternocleidomastoideo actúa como compensador postural de la inclinación de la cabeza asociada a alteraciones posturales de cualquier otro lugar (por ejemplo, alteraciones funcionales o estructurales de la columna, la pelvis o la extremidad inferior), pero rara vez causa restricción del movimiento cervical. El ECM es sinergista con los músculos anteriores del cuello para la flexión de la cabeza y la flexión de la columna cervical sobre la columna torácica, cuando la columna cervical ya fue aplanada por los músculos prevertebrales. Sin embargo, cuando la cabeza es colocada en extensión y el ECM se contrae, acentúa la lordosis de la columna cervical, flexiona la columna cervical sobre la columna torácica y añade extensión a la cabeza. De tal modo, el ECM es tanto sinergista como antagonista de los músculos prevertebrales (Kapandji, 1974). Los puntos gatillo del ECM son activados por el posicionamiento de la cabeza hacia delante, la lesión por «latigazo», el posicionamiento de la cabeza para mirar hacia arriba durante largos períodos y compensaciones estructurales. Las dos ramas del ECM presentan cada una sus propios patrones de referencia de los puntos gatillo, entre ellos hacia la oreja, el vértice craneal, la articulación temporomandibular, la zona supraciliar, dentro de la faringe, y aquéllos que causan trastornos propioceptivos, desequilibrio, náuseas y mareos. El dolor a la palpación del ECM puede asociarse con puntos gatillo en el músculo digástrico, y los puntos gatillo digástricos pueden ser satélites de los puntos gatillo del ECM (Simons et al. 1998). Señalan Simons et al. (1998): Cuando se sostienen en las manos objetos de igual peso, el paciente con PG unilaterales en la rama clavicular (del ECM) puede presentar resultados anormales en el examen de los pesos: cuando se le pide que juzgue cuál es el más pesado de dos objetos del mismo peso que parecen similares pero podrían no pesar lo mismo (por ejemplo, dos recipientes de spray refrigerante, uno de ellos usado), el paciente (brindará) evidencias (de) dismetría al subestimar el peso del objeto sostenido en la mano del mismo lado que el músculo esternocleidomastoideo afectado. La inactivación de los PG esternocleidomastoideos responsables restaura rápidamente la apreciación del peso mediante esta prueba. Aparentemente, las descargas aferentes provenientes de estos PG alteran el procesamiento central de la información propioceptiva que llega desde los músculos de la extremidad superior, así como la función vestibular relacionada con los músculos del cuello.
Superficialmente y a lo largo de la porción medial del ECM hay ganglios linfáticos que pueden ser palpados, en particular cuando su tamaño está aumentado. Estos ganglios pueden ser indicadores de infecciones craneanas crónicas provenientes de una inflamación faríngea, un absceso dentario, sinusitis o un tumor. De igual modo, los PG del ECM pueden ser perpetuados por algunos de estos procesos (Simons et al. 1998). Lewit (1999) manifiesta que el dolor a la palpación observado en el extremo medial de la clavícula es a menudo indicio de hipertonía del ECM. Ésta acompañará comúnmente a la posición de la cabeza hacia delante y/o la tendencia a la respiración torácica superior; casi inevitablemente se asociará con hipertonía, acortamiento y evolución de puntos gatillo en la musculatura emparentada, entre la que se cuentan los escalenos, el trapecio superior y el elevador de la escápula (véanse notas sobre los síndromes cruzados en pág. 55).
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TNM para el ECM El paciente se encuentra en posición supina y el profesional está sentado cefálicamente respecto de su cabeza, algo alejado de la línea media, hacia el lado a tratar. La cabeza del paciente se rota aproximadamente a 45º ipsolateralmente e inclinada a un lado en forma pasiva, para acortar el ECM de manera que pueda ser elevado cuando se lo mueva alejándolo algo de la arteria carótida. Queda una zona en que la arteria descansa vertical y profunda respecto del ECM, que aquí la cubre en diagonal. Orientar la cabeza y el cuello de esta manera evita el posicionamiento del ECM por sobre toda la longitud arterial y reduce las posibilidades de problemas en la arteria. No obstante, en toda circunstancia se tendrá cuidado de no presionar esta última. El ECM se comprime en forma amplia y general entre los dedos aplanados y el pulgar opuesto de la misma mano tratante. Los pulpejos de los dedos brindan una compresión más efectiva contra el pulpejo del pulgar opuesto que sus articulaciones. Una vez que se han localizado bandas engrosadas o nódulos en la rama esternal del ECM, se puede situar el cráneo en diversas posiciones para estirar las fibras ligeramente, lo que permite al músculo ser elevado y mantenido en esta compresión plana. Las fibras musculares pueden ser rodadas entre los dedos y el pulgar suavemente, para revelar contracturas más localizadas. Las bandas son examinadas en toda su longitud en búsqueda de engrosamientos asociados con la formación de puntos gatillo o de puntos exquisitamente dolorosos. Cuando se encuentran lugares activos se aplica presión sobre el tejido miofascial sos-
Figura 11.53 La rama esternal del ECM es examinada mediante compresión en pinzas por segmentos iguales al ancho del pulgar, desde la apófisis mastoides hasta la fijación esternal.
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pechoso a fin de hallar y equilibrar la tensión de la contractura. El paciente debe describir la intensidad media en su escala de molestias y los patrones de referencia de los puntos gatillo activos (patrón reconocible) o latentes (patrón no familiar). Una vez identificadas las bandas, a menudo las puntas de los dedos proporcionan una compresión más precisa contra el pulgar. La repetición de los síntomas del paciente, en particular los que concuerdan con los patrones de referencia de dicho músculo, indica que se ha localizado un punto gatillo; las respuestas de crispación locales, observadas o sentidas, sirven de confirmación. A todos los puntos gatillo hallados se les aplica la liberación de la presión. Si corresponde, el tejido puede ser suavemente llevado al estiramiento aplicando compresión. Las técnicas compresivas pueden administrarse por segmentos iguales al ancho del pulgar, desde la porción superior del vientre de la rama esternomastoidea hasta su lugar de inserción esternal. Puede ser que la mano tratante deba ser pronada al acercarse al tórax, para un mejor reposicionamiento de los dedos al efectuar la prensión cerca de la inserción. Si no presenta demasiado dolor a la palpación, la inserción esternal puede ser friccionada, ya que con frecuencia es sitio de un dolor exquisito a la palpación (Figura 11.54). A menudo, la inserción occipitomastoidea de ambas ramas del ECM puede tomarse entre el pulgar y los primeros dos dedos, cerca de la inserción en el cráneo. En ocasiones, la separación de las ramas clavicular y esternal es clara; en otras, con frecuencia el tejido se sentirá grueso, confuso, fibrótico o de alguna manera indefinido. Pueden utilizarse breves deslizamientos aplicados con el pulgar (o los demás
dedos) para ablandar los tendones y las porciones más superiores de las fibras musculares, de modo que finalmente puedan ser levantadas y asidas. Los deslizamientos deben ser cortos porque la arteria carótida está relativamente expuesta, a unas pocas pulgadas de la inserción en sentido inferomedial. Por otra parte, para que los dedos que sujetan no se deslicen al aplicar las compresiones siguientes se limpiará la lubricación empleada para el deslizamiento o se colocará una tela delgada o un papel tisú sobre el tendón. La rama clavicular del ECM puede distinguirse en ocasiones de la rama esternal suprayacente si se le permite deslizarse suavemente (en forma intencional) entre los dedos que sujetan. Una vez aislada, en algunas oportunidades puede abordarse la rama clavicular en toda su longitud con la misma técnica prensiva y compresiva utilizada para la rama esternal. Con todo, la rama más profunda es a veces difícil de aprehender, incluso cuando el cráneo es reposicionado para acortarla. Si no se la puede aislar para su compresión sin intrusión en los tejidos subyacentes, pueden usarse técnicas de estiramiento para elongar sus fibras y ablandarlas. Eventualmente se la puede distinguir al final de la sesión o en sesiones venideras. La inserción clavicular responde a menudo con mucho dolor cuando se aplica fricción: puede sustituirse ésta por presión estática o aplicaciones de hielo hasta que se desactiven los puntos gatillo centrales y se reduzca la tensión sobre la inserción. Algunas veces, las inserciones del complejo menor y del esplenio de la cabeza pueden ser influenciadas en la apófisis mastoides, profundamente respecto de la inserción del ECM. La cabeza descansa sobre un cojín o una cuña de sostén a fin de llevarla a una flexión sostenida de alrededor de 45º, lo que pasivamente acorta el ECM. El paciente debe relajar el ECM por completo, por lo que no puede brindar ayuda en el mantenimiento de la posición de su cabeza. La cabeza es rotada contralateralmente para acceder a la cara posterior (medial) de la inserción occipital del ECM. Si se ha ablandado el tendón del ECM, la punta del pulgar u otro dedo del profesional puede ser capaz de desplazar las fibras más posteriores y de deslizarse ligeramente por debajo del borde más posterior (medial) del ECM. Este paso también puede aplicarse con la cabeza en rotación ipsolateral (sin elevación), lo que emplea el peso del cráneo para crear presión sobre el lugar de inserción. Los dedos desplazan las fibras más mediales en tanto también aplican presión sobre todas las inserciones craneales posibles por debajo del borde del ECM. La presión estática o la fricción leve pueden usarse en cada posición de la cabeza.
Tratamiento del ECM acortado mediante TEM (Figura 11.55)
Figura 11.54 Las fijaciones esternal y clavicular del ECM son suavemente friccionadas.
El paciente se encuentra en posición supina, con la cabeza sostenida en una posición neutra por una de las manos del profesional. Los hombros descansan sobre un cojín, de modo que cuando la cabeza se coloca sobre la camilla se hallará en leve extensión. La mano contralateral descansa sobre la parte superior del esternón, donde actúa como cojín cuando se aplica presión durante la fase de estiramiento de la operación.
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Figura 11.55 Tratamiento del esternocleidomastoideo mediante TEM.
● La cabeza del paciente se encuentra rotada por completo pero cómodamente en sentido contralateral. ● Se pide al paciente que eleve la cabeza completamente rotada en pequeño grado hacia el cielo y contenga la respiración. ● Cuando la cabeza es incorporada no hay necesidad de que el profesional aplique resistencia, ya que la misma gravedad la proporciona. ● Después de 7 a 10 segundos de contracción isométrica manteniendo la respiración, se pide al paciente que abandone lentamente el esfuerzo (y libere la respiración) y permita que la cabeza/el cuello (aún en rotación) se apoyen sobre la camilla, de manera que haya cierto pequeño grado de extensión. ● La mano del profesional cubre la mano del paciente, que actúa como un cojín (al descansar sobre el esternón) para aplicar presión oblicua/estiramiento al esternón, que es alejado de la cabeza, hacia los pies. ● La mano que no participa en el estiramiento del esternón en sentido caudal debe refrenar suavemente la tendencia de la cabeza a seguir este estiramiento, pero no debe aplicar presión bajo ninguna circunstancia para estirar la cabeza/el cuello mientras estén en esta posición vulnerable de rotación y ligera extensión. ● El grado de extensión cervical debe ser leve, a lo sumo de 10 a 15º. ● Este estiramiento, que se aplica cuando el paciente espira, se mantiene durante no menos de 20 segundos, para lograr la liberación/el estiramiento de estructuras hipertónicas y fibróticas. ● El otro lado se debe tratar seguidamente de la misma manera.
PRECAUCIÓN: Al aplicar este útil procedimiento de estiramiento se requiere cautela, en especial en pacientes de mediana edad y ancianos. Deben efectuarse pruebas apropiadas para evaluar los problemas circulatorios cerebrales (véase antes, pág. 172), que, de existir, sugieren evitar este particular método de TEM.
Músculos suprahioideos Los músculos suprahioideos fijan el hueso hioides a la mandíbula (y al cráneo) y también lo colocan en relación con la columna cervical. La situación del hueso hioides, la tráquea y la laringe/faringe es esencial, ya que la vía de pasaje del aire cursa entre el hioides y la columna cervical (aproximadamente C3-C4), así como entre la tráquea y la columna cervical inferior. Los músculos suprahioideos deben tratarse junto con los infrahioideos en caso de lordosis cervical reducida, ya que en conjunto contribuyen a la flexión cervical, actuando como el brazo largo de una palanca. Cuando la mandíbula queda fijada por los elevadores de la mandíbula, los músculos suprahioideos e infrahioideos flexionan la cabeza sobre la columna cervical y ésta sobre el tórax. La colocación de este modo producirá asimismo un aplanamiento (reducción) de la curvatura cervical (Kapandji, 1974). Los músculos suprahioideos se presentan en detalle en el Capítulo 12 junto con el cráneo y los músculos craneomandibulares, dado su obvio papel en el posicionamiento hioideo y mandibular, así como debido a su contribución física en el suelo de la boca. Los músculos suprahioideos son fácilmente palpables desde dentro de la boca, desde donde se pueden abordar sobre todo los vientres musculares. Si las fijaciones a lo largo de la superficie inferior del maxilar inferior son dolorosas a la palpación, se sugiere el tratamiento intraoral descrito en la página 290.
Músculos infrahioideos (Figura 11.56) El grupo de músculos infrahioideos está conformado por el esternohioideo, el esternotiroideo, el tirohioideo y el omohioideo. Este grupo estabiliza y deprime el hueso hioides y, actuando con los músculos suprahioideos, contribuye a la flexión de la columna cervical cuando la boca está cerrada. Puesto que se sabe que las referencias somatoviscerales ocurren en otras zonas corporales (pág. 31), sería lógico que
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digástrico
estilogloso apófisis transversa del atlas esplenio de la cabeza
estilohioideo
hiogloso
milohioideo
asa fascial alrededor del tendón del digástrico recto anterior mayor de la cabeza
esternocleidomastoideo elevador de la glándula tiroidea
elevador de la escápula omohioideo
esternohioideo
escaleno medio trapecio cricotiroideo
escaleno posterior escaleno anterior
esternotiroideo
Figura 11.56 Los músculos suprahioideos e infrahioideos controlan el posicionamiento del hueso hioides, que entre otras funciones ayuda a mantener un adecuado pasaje de aire por las vías aéreas (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
los tejidos que cubren el tiroides tuviesen influencia sobre la función glandular. Cuando se observan disfunciones glandulares, deben examinarse los músculos infrahioideos, el esternocleidomastoideo y los escalenos, debido a su proximidad con las glándulas tiroides y paratiroides.
Antagonistas: Para el movimiento del hioides: Músculos suprahioideos. Para la flexión de la columna cervical: Músculos cervicales posteriores.
Indicaciones terapéuticas
Esternohioideo Inserciones: Superficie posterior del manubrio esternal, tercio medio de la clavícula y ligamento esternoclavicular, para fijarse al borde inferior y la superficie interna del cuerpo de hueso hioides, fusionándose sus fibras con el esternohioideo contralateral, cerca de la porción media del vientre. Inervación: Asa cervical (C1-C3). Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se somete a esfuerzo. Función: Deprime el hueso hioides (en particular desde una posición elevada durante la deglución); junto con el grupo infrahioideo produce flexión de la columna cervical con la boca cerrada. Sinergistas: Para el movimiento del hioides: Unidad esternotiroideo/tirohioideo, omohioideo. Para la estabilización del hioides: Suprahioideos y restantes infrahioideos. Para la flexión de la columna cervical: Largo del cuello, recto anterior mayor de la cabeza, esternocleidomastoideo, grupo de los escalenos, rectos anterior y lateral de la cabeza, suprahioideos y restantes infrahioideos.
● Disfunción del movimiento del hueso hioides durante la deglución. ● Preparación para el tratamiento prevertebral (largo del cuello, recto anterior mayor de la cabeza). ● Dificultades de deglución.
Esternotiroideo Inserciones: Superficie posterior del manubrio esternal y desde el cartílago de la primera costilla al cartílago tiroides. Inervación: Asa cervical (C1-C3). Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe con el esfuerzo. Función: Depresión de la laringe, depresión del hueso hioides cuando actúa como unidad con el tirohioideo; junto con el grupo infrahioideo produce flexión de la columna cervical con la boca cerrada. Sinergistas: Para el movimiento del hioides: Esternohioideo, tirohioideo, omohioideo. Para la estabilización del hioides: Suprahioideos y restantes infrahioideos. Para la flexión de la columna cervical: Largo del cuello, recto anterior mayor de la cabeza, esternocleidomastoideo, gru-
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po de los escalenos, suprahioideos y restantes infrahioideos. Antagonistas: Para la depresión de la laringe: Tirohioideo. Para el movimiento del hioides: Músculos suprahioideos. Para la flexión de la columna cervical: Músculos cervicales posteriores.
Indicaciones terapéuticas ● Disfunción del movimiento del hueso hioides durante la deglución. ● Preparación para el tratamiento prevertebral (largo del cuello, recto anterior mayor de la cabeza). ● Cambios en el espectro de la voz (posicionamiento laríngeo). ● Dificultades de deglución.
Notas especiales El esternotiroideo arrastra la laringe hacia abajo por ejemplo durante la deglución y el habla y durante el canto de notas bajas. El vínculo entre el esternón y el hioides permite a este músculo ejercer influencia sobre la mecánica craneal. Las fibras del esternotiroideo están en contacto directo con la superficie anterolateral de la glándula tiroides y deben ser examinadas y tratadas junto con todas las disfunciones glandulares. Sin embargo, se tendrá cuidado de evitar friccionar donde se encuentra la glándula. Se requieren mayores estudios para evaluar los patrones de referencia de puntos gatillo de los músculos infrahioideos y su posible papel en las disfunciones de cuello, faringe, tiroides, voz y ATM.
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● Cambios en la voz o el espectro de la voz (posicionamiento laríngeo).
Omohioideo Inserciones: El vientre inferior de este músculo de vientre doble surge del borde superior de la escápula, cerca de la escotadura coracoidea; su vientre superior proviene del borde del hueso hioides, lateralmente a la inserción del esternohioideo. Ambos vientres están unidos por un tendón central envainado por un lazo fibroso que puede extenderse a la fascia cervical profunda, fijándose a la clavícula y la primera costilla. Inervación: Asa cervical profunda (C1-C3). Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se tensa. Función: Deprime el hueso hioides; tensa la fascia cervical profunda, lo que reduce la posibilidad de que el tejido blando sea succionado hacia dentro durante la respiración; dilata la vena yugular interna; junto con el grupo infrahioideo produce flexión de la columna cervical con la boca cerrada. Sinergistas: Para el movimiento del hioides: Esternohioideo, esternotiroideo, tirohioideo. Para la estabilización del hioides: Suprahioideos y restantes infrahioideos. Para la flexión de la columna cervical: Largo del cuello, recto anterior mayor de la cabeza, esternocleidomastoideo, grupo de los escalenos, suprahioideos y restantes infrahioideos. Antagonistas: Para el movimiento del hioides: Músculos suprahioideos. Para la flexión de la columna cervical: Músculos cervicales posteriores.
Tirohioideo Inserciones: Superficie anterior del cartílago tiroides hasta la porción inferior del asta mayor y el cuerpo del hueso hioides. Inervación: Nervio hipogloso. Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se tensa. Función: Deprime el hueso hioides; eleva la laringe; junto con el grupo infrahioideo produce flexión de la columna cervical con la boca cerrada. Sinergistas: Para el movimiento del hioides: Esternohioideo, esternotiroideo, omohioideo. Para la estabilización del hioides: Suprahioideos y restantes infrahioideos. Para la flexión de la columna cervical: Largo del cuello, recto anterior mayor de la cabeza, esternocleidomastoideo, grupo de los escalenos, suprahioideos y restantes infrahioideos. Antagonistas: Para el movimiento del hioides: Músculos suprahioideos. Para la flexión de la columna cervical: Músculos cervicales posteriores. Para la elevación de la laringe: Esternotiroideo.
Indicaciones terapéuticas ● Disfunción del movimiento del hueso hioides durante la deglución. ● Preparación para el tratamiento prevertebral (largo del cuello, recto anterior mayor de la cabeza).
Indicaciones terapéuticas ● Disfunción del movimiento del hueso hioides durante la deglución. ● Preparación para el tratamiento prevertebral (largo del cuello, recto anterior mayor de la cabeza).
Las extraordinarias conexiones de este músculo, que une escápula, clavícula y hueso hioides (lo cual por medio de otras fijaciones lo une indirectamente con la mandíbula), da cierta idea de los potenciales problemas craneanos que pueden originarse a partir de numerosas influencias sobre estas estructuras, incluyendo disfunciones respiratorias y posturales. El omohioideo puede provenir de la clavícula, en vez de la escápula; de ser así, debe mencionarse como músculo cleidohioideo.
TNM para los músculos infrahioideos PRECAUCIÓN: Los protocolos terapéuticos de los músculos cervicales anteriores superficiales y profundos son algunos de los más delicados y precisos entre los empleados en la TNM. Estos músculos deben ser abordados con extrema cautela debido a la proximidad de la arteria carótida y la glándula tiroides. Se recomienda firmemente el entrenamiento (con supervisión manual) antes de practicar cualquier técnica cervical anterior.
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El profesional está de pie a la altura de los hombros o el tórax del paciente, en posición supina, y frente a la faringe. El hueso hioides es estabilizado mediante el dedo índice de la mano más caudal del profesional alcanzando el asta mayor opuesta del hueso hioides y colocando con cuidado el dedo índice sobre su superficie externa. Se tendrá precaución de permanecer en contacto con el hueso hioides y no permitir que el dedo estabilizador o la punta del dedo orientada hacia atrás se aventure más allá del borde lateral del hueso hioides, donde reside la arteria carótida. Por otra parte, el hueso hioides no debe ser comprimido posteriormente sino sólo lo suficientemente estabilizado como para desalentar su movimiento cuando se emplean técnicas friccionales. Con el dedo índice de la mano cefálica del profesional puede aplicarse una suave fricción a los músculos suprahioideos e infrahioideos sobre las caras superior, anterior e inferior del hueso hioides. Se tendrá cuidado de mantener el dedo tratante en contacto con el hueso hioides, sin permitir que se deslice o accidentalmente sea colocado lateralmente respecto del borde del hueso hioides o el cartílago tiroideo, debido a la localización de la arteria carótida (véase Figura 11.57 A). El dedo estabilizador es recolocado sobre el cartílago tiroideo del lado contralateral. El dedo tratante se coloca sobre la porción medial más superior de la superficie anterior del cartílago tiroideo y se usa para presionar los músculos infrahioideos suprayacentes sobre el cartílago tiroides, donde se emplea presión estática o suave fricción transversa para evaluar sus fibras. Cuando se utiliza la presión apropiada, las fibras verticales pueden ser sentidas claramente al quedar capturadas contra la superficie cartilaginosa subyacente o al deslizar el dedo tratante transversalmente a ellas en suaves movimientos friccionales. Si se emplea una presión demasiado pobre, la piel simplemente se deslizará sobre los músculos y el beneficio terapéutico quedará significativamente reducido. Demasiada presión podría comprimir toda la estructura hacia atrás, en dirección del esófago, el largo del cuello, el recto anterior mayor de la cabeza y la superficie anterior de las vértebras cervicales. La presión correcta encontrará y equiparará la tensión hallada en los tejidos y producirá una respuesta de amplitud media en la escala de molestias del paciente si existe tensión en los tejidos. El dedo tratante es movido lateralmente hasta un ancho de la punta de un dedo, repitiendo el trabajo friccional. En la mayoría de los casos puede moverse una vez más en sentido lateral, según el tamaño de las manos del profesional y el ancho del cartílago del paciente (véase Figura 11.57 B). La superficie anterior del cartílago tiroideo estabilizado es tratada de esta manera compresiva o friccional hasta alcanzar el cartílago cricoides (primer anillo cartilaginoso traqueal), aproximadamente a mitad de camino entre el hueso hioides y la horquilla esternal. Se tendrá cuidado extremo en las porciones más laterales del hueso hioides y el cartílago tiroideo a todo lo largo de su longitud, a fin de evitar que el dedo tratante vaya lateralmente más allá del borde del cartílago (incluso levemente durante la fricción), ya que la arteria carótida corre verticalmente a todo lo largo de estas estructuras. La fricción aplicada cerca del borde lateral debe ser unidireccional, en dirección de la línea media, atravesando las fibras musculares mientras se evita el contacto con la arteria.
A
arteria carótida
B
arteria carótida
Figura 11.57 El grupo infrahioideo es examinado por segmentos iguales al ancho de la punta de los dedos, desde el hueso hioides (A) hasta el cartílago cricoideo (B). Se tendrá extrema PRECAUCIÓN para evitar la arteria carótida (inmediatamente lateral al borde del hueso hioides y el cartílago tiroideo) y el tiroides (caudal al cartílago cricoideo). Véanse PRECAUCIONES en el texto.
El tiroides se halla caudal al cartílago cricoideo, relativamente expuesto y cubierto sólo por la piel, la fascia cervical y los delgados músculos infrahioideos. Las técnicas friccionales o compresivas (planas o en pinzas) no se usan caudalmente al cartílago cricoides (debajo de él), dado que es probable que fuese invadido el tiroides. Las porciones inferiores
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de estas fibras son fácilmente estiradas (en la mayoría de los casos) por extensión craneal y cervical con la boca cerrada. La cabeza del paciente es sostenida mediante una cuña o una almohada en flexión pasiva a aproximadamente 45º (la mandíbula contra el tórax). La punta del dedo tratante del profesional es colocada sobre la superficie posterior de la horquilla esternal. Cuando el paciente inspira profundamente y retiene el aire, el esternón se eleva alejándose del tórax y (a veces en forma notoria) permite al dedo penetrar aún más (Figura 11.58). El dedo pasa primero sobre un lado y luego el otro, en tanto mantiene firme contacto con la superficie posterior del esternón, donde se fijan los músculos esternohioideo y esternotiroideo. Puede usarse presión estática si las inserciones son demasiado dolorosas al tacto como para emplear técnicas de fricción.
Técnica de tejidos blandos proveniente del método osteopático Simone Ross (1999), al presentar diversos abordajes osteopáticos de la disfonía, describe esta segura técnica terapéutica de tejidos blandos. El control del tono de la voz se ejerce principalmente mediante los músculos tirohioideos. Para tratar dichos músculos el paciente se encuentra en posición supina y el (profesional) fija el cartílago tiroideo con el dedo índice y el pulgar de una mano mientras con un dedo y el pulgar de la otra fija el borde inferior del hioides. Los cartílagos son mantenidos aparte durante 20 segundos fijando uno y moviendo el otro. Este estiramiento debe efectuarse en sentido inferior a superior y lateral. En relación con el funcionamiento de las cuerdas vocales es esencial tratar el «visor cricotiroideo» cuando está cerrado debido a un músculo cricotiroideo restringido. Estos músculos son de particular importancia, ya que afectan directamente a las cuerdas
Figura 11.58 Con la cabeza elevada en forma pasiva y el paciente manteniendo una inspiración profunda pueden alcanzarse en la cara posterior del esternón (en algunos pacientes) las fijaciones del esternohioideo y el esternotiroideo.
cartílago tiroideo
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cartílago cricoideo
Figura 11.59 Técnica para abrir el «visor cricotiroideo» (reproducido con permiso de Journal of Bodywork and Movement therapies 1999; 3 (3): 141).
vocales. Si los músculos cricotiroideos son cortos y el mecanismo visor está cerrado, se crea una elongación nociva de las cuerdas vocales. Para abrir el visor, la punta del pulgar de una mano se coloca sobre la superficie anterior del cricoideo, en tanto la punta del otro pulgar se sitúa sobre la cara inferior del cartílago tiroideo y se aplica suave presión a ambos cartílagos de modo que se abra el visor.
Entre los efectos posterapéuticos el paciente podría notar un descenso del tono y una mayor resonancia vocal, reducción del dolor y las molestias, menos dolor a la palpación en la musculatura y disminución de la ronquera cuando estos síntomas han estado presentes. También pueden emplearse aplicaciones de spray y estiramiento en el cuello anterior, como explican Simons et al. (1998), así como la liberación miofascial descrita (Figura 11.59).
Largo del cuello (Figura 11.60) Inserciones: Porción oblicua superior: Tubérculos anteriores de las apófisis transversas de C3-C6 al tubérculo anterior del atlas. Porción oblicua inferior: Desde los primeros tres cuerpos vertebrales torácicos hasta los tubérculos anteriores de las apófisis transversas de C4-C7 (varía). Porción vertical: Desde los cuerpos vertebrales de C5-T3 hasta los cuerpos vertebrales de C2-C4. Inervación: Ramos ventrales (C2-C6). Tipo muscular: No establecido. Función: Unilateralmente, flexión lateral y rotación contralateral del cuello; bilateralmente, flexión de la columna cervical. Sinergistas: Para la flexión lateral y la rotación: Escalenos ipsolaterales, ECM, recto anterior mayor de la cabeza, elevador de la escápula (Warfel, 1985). Para la flexión: Recto anterior mayor de la cabeza, suprahioideos, infrahioideos, recto anterior menor de la cabeza, ECM (cuando el cuello ya está flexionado). Antagonistas: Para la flexión lateral y la rotación: Escalenos contralaterales, elevador de la escápula contralateral, ECM, recto anterior mayor de la cabeza, largo del cuello Para la flexión cervical: Músculos cervicales posteriores, ECM (cuando el cuello ya está extendido).
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recto anterior menor de la cabeza recto lateral de la cabeza apófisis transversa del atlas recto anterior mayor de la cabeza esplenio de la cabeza
largo del cuello, porción oblicua superior
elevador de la escápula largo del cuello, porción vertical
escaleno medio largo del cuello, porción oblicua inferior escaleno anterior
escaleno medio
escaleno posterior escaleno posterior serrato anterior
1ª costilla
Figura 11.60 El escaleno anterior ha sido separado al lado izquierdo de este dibujo para revelar la inserción del escaleno medio, profundamente respecto de aquél. La apófisis estiloides también ha sido separada anterior al recto lateral de la cabeza (reproducido, con permiso, de Gray´s anatomy, 1995).
Recto anterior mayor de la cabeza Inserciones: Tubérculos anteriores de las apófisis transversas de C3-C6 a la porción basilar del hueso occipital. Inervación: Ramos ventrales de C1-C3. Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se tensa. Función: Unilateralmente, rotación contralateral del cuello y flexión ipsolateral de la cabeza; bilateralmente, flexión de cabeza y cuello. Sinergistas: Para la flexión lateral y la rotación contralateral: Escalenos, ECM, largo del cuello, elevador de la escápula (Warfel, 1985). Para la flexión cervical: Largo del cuello, suprahioideos, infrahioideos, recto anterior menor de la cabeza, ECM (cuando el cuello ya está flexionado). Antagonistas: Para la flexión lateral y la rotación: Escalenos contralaterales, ECM, recto anterior mayor de la cabeza, largo del cuello, elevador de la escápula contralateral. Para la flexión cervical: Suboccipitales posteriores, músculos cervicales posteriores, ECM (cuando el cuello ya está extendido).
Indicaciones para el tratamiento de los músculos prevertebrales ●
Dificultades de deglución.
● Diagnóstico de pérdida de la lordosis cervical, o «cuello militar». ● Columna cervical inestable. ● Atlas inestable. ● Disfunción miofascial cervical posterior crónica. ● Disfunción crónica en cualquier otro lugar de la columna vertebral (compensatoria). ● Pérdida de la dimensión vertical de los discos cervicales. ● Protrusión posterior de los discos cervicales.
Notas especiales Los músculos largo del cuello y recto anterior mayor de la cabeza se encuentran sobre la superficie anterior de los cuerpos vertebrales de la columna cervical. Superficialmente respecto de ellos se hallan el hueso hioides, el cartílago tiroideo, la laringe, la faringe, el esófago y la tráquea. Inmediatamente laterales a estas estructuras, las arterias carótidas corren verticalmente al pasar a través de la región cervical para irrigar el cráneo. Todas estas estructuras circundantes requieren extrema precaución en la evaluación y el tratamiento de los músculos prevertebrales. Las uñas de los dedos del profesional deben ser cortas y suaves. Hoppenfeld (1976) señala: «Las dificultades o el dolor al tragar pueden ser causados por una patología de la columna
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cervical, como protuberancias óseas, osteófitos o tumefacción de tejidos blandos debida a hematomas, infección o tumores en la porción anterior de la columna cervical». Si el paciente informa dificultades de deglución o si el profesional encuentra un tejido sospechoso, es importante descartar estas patologías (así como las esofágicas) antes del tratamiento de los músculos cervicales profundos. Los músculos cervicales anteriores profundos producen flexión cefálica y cervical y por consiguiente reducen la curvatura del cuello. Cuando se acortan, pueden incrementar la presión anterior sobre los discos y contribuir a la protrusión posterior de los discos hacia la médula espinal. Unilateralmente también producen la flexión lateral y rotación de la columna, por lo que pueden verse involucrados en disfunciones posturales compensatorias, escolióticas u otras, que se originan en otras partes de la columna vertebral o en algún otro lugar del cuerpo. El número de haces de cada uno varía grandemente, tanto como sus fijaciones individuales. Las superficies musculares del cuello anterior siempre deben ser tratadas antes que el largo del cuello y el recto anterior mayor de la cabeza para ayudar a liberar la tensión de los músculos que cubren el cartílago tiroides. Las estructuras superficiales deben ser todas desplazadas para alcanzar los músculos prevertebrales. La tensión de los «fornidos» músculos suprayacentes puede impedir que las estructuras sean movidas lo suficiente como para dar espacio a la aplicación del tratamiento manual. No se han establecido patrones de referencia específicos para la mayor parte de los músculos cervicales anteriores profundos. Simons et al. (1998) observan que las referencias pueden darse en cuello anterior, región laríngea y boca. La región anterior del cuello requiere claramente mayor investigación respecto de muchas áreas de dolor y disfunción miofasciales. PRECAUCIÓN: Los protocolos terapéuticos de los músculos cervicales anteriores profundos son algunos de los más delicados y precisos entre los empleados en la TNM. Estos músculos deben ser abordados con extrema cautela debido a la proximidad de la arteria carótida, las cuerdas vocales y la glándula tiroides. Se recomienda FIRMEMENTE el entrenamiento (con supervisión manual) antes de practicar estas técnicas.
TNM para el largo del cuello y el recto anterior mayor de la cabeza El paciente en posición supina mira hacia el techo (con la cabeza en posición neutra) y el profesional se halla de pie a la altura de la parte superior del tórax, mirando hacia la región cervical. El pulgar de la mano caudal del profesional se usa para desplazar el hueso hioides, el cartílago tiroides, el esófago y la tráquea, alejándolos del sitio a tratar. Todos los movimientos de estas estructuras deben efectuarse con lentitud, suavemente y extremo cuidado respecto de las arterias carótidas, como se indica luego. Quizás sea necesario crear «piel sobrante» para evitar el estiramiento de los tejidos superficiales, lo que crea una superficie tirante e inflexible a través de la cual es difícil sentir los tejidos subyacentes. Para asegurar una superficie cutánea
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Figura 11.61 La piel se desplaza primeramente hacia el lado a tratar para crear un exceso de la misma con el fin de proporcionar una superficie más flexible a través de la cual palpar una vez que se han desplazado las estructuras más superficiales. Véanse detalles e importantes precauciones en el texto.
más blanda, la «piel sobrante» se desplaza primeramente hacia el lado tratado, dando comienzo con el pulpejo del pulgar caudal del profesional, pasada la línea media del cartílago tiroideo y del hueso hioides (Figura 11.61). El pulgar es movido lateralmente junto con la piel subyacente hacia el lado tratado. Sin liberar la piel desplazada se contraen las estructuras subyacentes presionando a través de la piel y hacia el borde ipsolateral del cartílago tiroideo. El cartílago se levanta levemente, separándolo de los músculos subyacentes (hacia el techo) al mover contralateralmente las estructuras superficiales, de manera que su borde lateral quede inmediatamente después de la línea media. Se evita toda presión hacia abajo (hacia las vértebras cervicales), ya que ella causaría que las estructuras superficiales raspasen los músculos al ser desplazadas. Una vez que las estructuras han sido desplazadas hacia la línea media o más allá, debe localizarse con precisión la arteria carótida a fin de asegurarse de que existe suficiente espacio para colocar un dedo sobre la superficie anterior de la columna cervical. Suavemente se coloca un dedo índice sobre la arteria carótida y se localiza el pulso. Se tendrá extremo cuidado de no friccionar con el dedo palpatorio ni alterar la arteria en modo alguno. En la bifurcación arterial se encuentra el seno carotídeo, que contiene las terminaciones nerviosas del receptor de presión (barorreceptores) asociadas con la presión arterial (Leonhardt, 1986; Stedman´s medical dictionary, 1998). La alteración de esta área podría provocar una disminución de la frecuencia cardíaca o una caída incontrolada de la presión arterial. Por otra parte, el glomo carotídeo, un pequeño órgano cuyos quimiorreceptores son sensibles a la presión parcial de oxígeno en sangre, también se alberga en el mismo lugar. Si no hay suficiente espacio entre la arteria y el cartílago tiroideo desplazado para colocar el dedo tratante, se permite suavemente que las estructuras retornen a su posición origi-
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nal. Este desplazamiento puede aplicarse nuevamente para reevaluar las condiciones para el tratamiento. Cuando no hay espacio suficiente para tratar los tejidos manualmente, pueden emplearse en cambio técnicas de energía muscular u otros métodos de estiramiento. Bajo ninguna circunstancia debe aplicarse el tratamiento si el pulso arterial se halla muy cercano a la línea media como para permitir una aplicación segura. Si el espacio entre el pulso arterial y el cartílago tiroideo desplazado es por lo menos ligeramente más ancho que el dedo del profesional, puede colocarse el dedo sobre la superficie anterior de los cuerpos vertebrales, tan alto como permitan los tejidos suprayacentes. Esto sucede habitualmente alrededor del nivel de C3, que es el nivel aproximado del hueso hioides. El dedo presiona entonces suavemente sobre los tejidos (hacia la camilla), lo que aprisiona los músculos suavemente contra la superficie de las vértebras subyacentes. Las fibras de los músculos largo del cuello y recto anterior mayor de la cabeza son por lo general palpables cuando están tensas; también pueden ser moderadamente dolorosas a la palpación. Pueden aplicarse la presión estática o una fricción transversa muy estrecha, en tanto se tenga extremo cuidado de no alterar lateralmente la arteria carótida. El dedo palpatorio puede discernir entre la superficie redondeada de los discos entre los cuerpos vertebrales o las duras protrusiones de «osteofitos» calcificados anteriores. Se tendrá cautela en no ejercer una excesiva presión sobre los discos o sobre los «osteofitos», para evitar la alteración de los tejidos. El disco nunca debe ser presionado posteriormente en un intento por recolocarlo, ya que sus fibras anteriores pueden estar debilitadas debido a protrusión anterior y a una posible debilidad asociada del ligamento longitudinal anterior. El dedo tratante es colocado a una distancia igual a la punta de un dedo en sentido caudal, aplicando nuevamente presión estática o ligera fricción. Esta aplicación puede continuar en sentido caudal tan lejos como sea posible, en
tanto el desplazamiento de las estructuras y la localización de la arteria lo permitan. En la región cervical inferior (aproximadamente C5, nivel del cartílago cricoideo), el paciente puede sentir la necesidad de toser o puede percibir una sensación de asfixia, sin relación con cuán suavemente opere el profesional. En este punto, el tratamiento se interrumpe y se permite a las estructuras descansar en posición normal. Los procedimientos se repiten al otro lado y todo el protocolo se repite después de un breve reposo. Estos músculos prevertebrales responden por lo general rápidamente al tratamiento manual; con mucha frecuencia, uno o dos tratamientos producen un profundo cambio en la tensión de los tejidos. Las técnicas de estiramiento (como se explican luego) pueden seguir estos pasos; es posible darlas como «tarea para casa», a menos que estén contraindicadas debido a lesión ligamentosa o discal.
Estiramiento con TEM del recto anterior mayor de la cabeza PRECAUCIÓN: El estiramiento con la cabeza en extensión puede ser peligroso si está comprometida de algún modo la circulación hacia el cráneo (véase pág. 172). ● Para el tratamiento del músculo recto anterior mayor de la cabeza el paciente se encuentra en posición supina, en una posición tal que la cabeza se extienda más allá del borde de la camilla. El profesional está de pie mirando hacia el lado izquierdo de la cabeza (que está fuera del extremo de la camilla) y la sostiene con firmeza. ● La mano derecha del profesional aprisiona el lado derecho del occipital del paciente mientras estabiliza la cabeza contra el tronco del profesional, con la cabeza en posición neutra.
Figura 11.62 Detrás de la tráquea se procede al desplazamiento del hueso hioides y el cartílago tiroideo; se localiza cuidadosamente el pulso carotídeo para evaluar si se dispone de espacio adecuado para la palpación del largo del cuello y el recto anterior mayor de la cabeza (como se muestra aquí). Se tendrá PRECAUCIÓN extrema para evitar cualquier contacto con la arteria carótida al aplicar fricción suave o presión estática. Esta técnica no se recomienda sin previa supervisión manual.
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● El antebrazo y la mano izquierdos del profesional descansan cruzados sobre el tórax del paciente, con la mano sobre el hombro derecho de este último, presionándolo contra la camilla. ● Usando este sostén, el profesional aplica una suave tracción cefálica para interrumpir la inercia y luego introduce una ligera extensión (máximo 10º), con flexión lateral y rotación a la izquierda (estirando así el recto anterior mayor de la cabeza del lado derecho) mediante un firme sostén occipital y movimiento corporal. ● Cuando se ha interrumpido la inercia se pide al paciente que flexione lateralmente de modo suave y gire la cabeza retornando a la derecha, contra resistencia, durante 5 a 7 segundos. ● Cuando este esfuerzo cesa, el profesional incrementa ligeramente la tracción, la extensión, la flexión lateral y la rotación, manteniéndolas durante 10 segundos. ● Este estiramiento involucra efectivamente la mayor parte de la musculatura faríngea anterior, incluidos el cutáneo del cuello y las diversas estructuras relacionadas con el hioides, así como el recto anterior menor de la cabeza. ● En el procedimiento no debe utilizarse la fuerza ni se debe producir dolor; el tratamiento debe ser interrumpido si se describen mareos. ● Se repetirá en el lado opuesto.
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neo (en la unión esfenobasilar). La posibilidad de que dicha torsión se produzca en un cráneo adulto es remota una vez que se ha instalado la osificación. El recto anterior mayor de la cabeza puede ser alcanzado por detrás de la pared faríngea posterior a través de la boca abierta (Simons et al. 1998). La posibilidad de palpación del m. recto anterior menor de la cabeza sería similar, a través del m. recto anterior mayor de la cabeza, profundamente respecto de la porción más superior de sus fibras. No obstante, ésta es una técnica difícil que requiere significativa destreza. Es dudoso que se pueda alcanzar por otra vía. Las técnicas de energía muscular y los estiramientos activos que implican flexión y extensión de la articulación atlantooccipital (aislada) abordarán los músculos rectos anterior mayor y menor y lateral de la cabeza y los suboccipitales posterosuperiores. Los estiramientos en extensión deben aplicarse apenas y con cuidado debido a la localización de la arteria vertebral en el triángulo suboccipital.
Recto lateral de la cabeza
Inserciones: Cara anterior de la masa lateral del atlas y raíz de su apófisis transversa a la superficie inferior de la porción basilar del hueso occipital, inmediatamente por delante de los cóndilos occipitales. Inervación: Ramos ventrales de C1-C2 o C3. Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se tensa. Función: Flexiona la cabeza sobre el atlas. Sinergistas: Rectos anterior mayor de la cabeza, esternocleidomastoideo (cuando la columna cervical ya está en flexión). Antagonistas: Rectos posteriores mayor y menor de la cabeza, esplenio de la cabeza, semiespinoso de la cabeza, trapecio, ECM (cuando la columna cervical ya está en extensión).
Inserciones: Superficie superior de la apófisis transversa del atlas a la superficie inferior de la apófisis yugular del hueso occipital. Inervación: Ramos ventrales de C1-C2. Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se tensa. Función: Unilateralmente, flexión lateral leve del cráneo hacia el mismo lado; bilateralmente, flexión de la cabeza sobre el atlas. Sinergistas: Para la flexión cefálica: Suprahioideos e infrahioideos cuando la boca está cerrada, recto anterior menor de la cabeza, ECM (cuando el cuello ya está flexionado), recto anterior mayor de la cabeza. Para la flexión lateral de la cabeza: Oblicuo superior de la cabeza ipsolateral, escaleno medio cuando se fija al atlas, complejo menor, elevador de la escápula. Antagonistas: Para la flexión cervical: Músculos cervicales posteriores (en particular los músculos suboccipitales), ECM (cuando el cuello ya está en extensión). Para la flexión lateral de la cabeza: Recto lateral de la cabeza contralateral, complejo menor, oblicuo superior de la cabeza, elevador de la escápula contralateral.
Indicaciones para el tratamiento
Indicaciones para el tratamiento
Recto anterior de la cabeza
●
Pérdida de extensión del cráneo.
Atlas inestable o bloqueado en flexión lateral. Dolor a la palpación o molestias alrededor de la región de la apófisis estiloides. ● ●
Notas especiales Cuando el músculo largo de la cabeza se menciona como recto anterior mayor de la cabeza, el músculo que estamos tratando se denomina recto anterior menor de la cabeza. Sin embargo, textos recientemente publicados les dan el nombre de largo de la cabeza y recto anterior de la cabeza. Aún deben establecerse los patrones de referencia de los puntos gatillo desde estos tejidos cervicales anteriores profundos o hacia ellos. De acuerdo con Upledger y Vredevoogd (1983), la hipertonía bilateral de los rectos anteriores mayor o menor de la cabeza inhibe la flexión occipital; la hipertonía unilateral produciría probablemente fuerzas torsionales en la base del crá-
Notas especiales Las inserciones en la apófisis estiloides deben abordarse antes de iniciar este trabajo. Se las presenta junto con los músculos mandibulares en la página 280. Por otra parte, debe evitarse la presión indiscriminada o accidental sobre la apófisis estiloides cuando se aborda el recto lateral de la cabeza. El profesional ha de ser cauto con la colocación de la mano (los dedos) de manera de evitar la apófisis estiloides, ya que ésta es frágil y aguda. El terapeuta debe llevar las uñas cortas y pulidas.
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La arteria carótida externa y el nervio hipogloso cursan cerca de las apófisis transversa y estiloides. Se tendrá cuidado de no ocluir las estructuras neurovasculares contra los elementos óseos.
TNM para el recto lateral de la cabeza PRECAUCIÓN: Este procedimiento de TNM debe llevarse a cabo con extremo cuidado. El paciente se encuentra en posición supina, con la cabeza rotada en sentido contralateral, aproximadamente a 45º de la línea media, lo que aleja la apófisis estiloides ligeramente de la apófisis transversa y abre levemente el espacio en que se colocará el dedo del profesional, quien estará de pie a la altura de la parte superior del tórax, mirando hacia la cabeza del paciente. Para encontrar la apófisis transversa del atlas (C1), el dedo índice de cada mano del profesional se coloca sin presión alguna sobre la superficie anterior de la apófisis estiloides. Desde esta posición el dedo se mueve hacia atrás a una distancia igual al ancho de la punta de un dedo, luego una punta de dedo hacia abajo, después una punta de dedo en sentido medial. Si el profesional tiene manos grandes y la estructura del paciente es más bien pequeña se aplicarán anchos iguales a medio dedo, o se usará el meñique como herramienta tratante. El orden de los movimientos es importante para evitar los ligamentos, que cursan superficialmente respecto de la mandíbula y el hueso hioides, colocando por último el dedo tratante sobre la superficie anterior de la apófisis transversa del atlas. Se aplica una suave presión estática directamente sobre la superficie anterior de la apófisis transversa del atlas (Figura 11.63). Si bien el recto lateral de la cabeza se fija a la superfi-
cie superior de la apófisis transversa y muy probablemente no se tocará de forma directa, se puede ejercer influencia sobre el tejido conectivo que se encuentra por sobre la apófisis transversa misma. Si no es demasiado doloroso a la palpación y las estructuras neurovasculares se hallan lejos del dedo tratante, puede aplicarse también una suave fricción medial/lateral. Esta zona es con frecuencia extremadamente dolorosa a la palpación, pudiendo requerir varias aplicaciones de presión ligera. Los autores advierten en contra del empleo de presión fuerte o incluso moderada sobre C1 cuando se tratan tejidos miofasciales. Esta región cervical superior se halla involucrada en el ingreso de información propioceptiva de relevancia, conteniendo además estructuras neurológicas y vasos sanguíneos importantes y vulnerables, por lo que todo abordaje manual debería ser suave.
Escalenos (Figura 11.64) Inserciones: Anterior: Tubérculos anteriores de C3-C6 de las apófisis transversas a la cara superior de la 1ª costilla, anterior a la arteria subclavia. Medio: Tubérculos posteriores de las apófisis transversas a la superficie superior de la 1ª costilla, posterior a la arteria subclavia. Posterior: Tubérculos posteriores de C4-C6 de las apófisis transversas a la 2ª costilla. Mínimo (fascículo supernumerario, músculo pleurotransverso, músculo pleural): Tubérculo anterior de C7 (C6) a la membrana suprapleural y la 1ª costilla. Inervación: Ramos ventrales-anterior: C4-C6; medio: C3-C8; posterior: C6-C8: mínimo: C8. Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se esfuerza; pero cambia al tipo 1 (postural) si el patrón de uso lo requiere, como en asmáticos o en la respiración hiperventilatoria habitual (Lin, 1994).
Figura 11.63 Primeramente se localiza la apófisis estiloides, para lo cual se evita la presión sobre ella cuando se intenta localizar la cara anterior de la apófisis transversa.
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escaleno medio
escaleno posterior
escaleno anterior
A
escaleno mínimo
B
Figura 11.64. Los puntos gatillo de los escalenos producen patrones de molestia comunes que pueden provenir de cualesquiera de los músculos escalenos.
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Función: Unilateralmente, el grupo de los escalenos flexiona la columna cervical hacia un lado y rota la columna hacia el lado contrario. Bilateralmente, flexionan el cuello y ayudan a la elevación de la 1ª y la 2ª costillas (lo que asiste a la respiración). Sinergistas: Para la flexión lateral: Esternocleidomastoideo ipsolateral, músculos prevertebrales, músculos cervicales posteriores. Para la rotación contralateral: Esternocleidomastoideo ipsolateral, esplenio del cuello contralateral, elevador de la escápula, rotadores, multífidos. Para la flexión de la columna cervical: Largo del cuello, recto anterior mayor de la cabeza, suprahioideos, infrahioideos, cutáneo del cuello. Antagonistas: Para la flexión lateral: Escalenos contralaterales, ECM, largo del cuello, músculos cervicales posteriores. Para la rotación contralateral: ECM contralateral, escalenos y esplenio del cuello ipsolateral, elevador de la escápula . Para la flexión de la columna cervical: Músculos cervicales posteriores, ECM (cuando el cuello ya está extendido).
Indicaciones para el tratamiento Obstrucción arterial hacia el brazo. Compresión del plexo braquial. ● Diagnóstico de síndrome del plexo braquial o síndrome del túnel carpiano. ● Dolor en tórax, espaldas y brazo (cualquiera o todos ellos). ● Hormigueo y adormecimiento de la mano, en asociación con síndrome de atrapamiento. ● Síndrome de latigazo, en particular si hubo flexión . ● Disfunciones cervicales que no responden a otras modalidades. ● Estilo de vida sedentario, que conduce a patrones respiratorios más sosegados que lo normal. ● Evidencia de patrones respiratorios disfuncionales en general. ● Pérdida de la dimensión vertical de los discos cervicales. ● ●
Notas especiales Las inserciones de los músculos escalenos varían tanto como su presencia. En ocasiones, el escaleno posterior está ausente, y a veces se funde con las fibras del escaleno medio. Este último se observa con frecuencia fijándose al atlas (Gray´s anatomy, 1995) y en algunas oportunidades se extiende hasta la 2ª costilla (Simons et al. 1998). El escaleno mínimo, que se fija a la cúpula pleural, está presente un tercio (Platzer, 1992) a tres cuartos (Simons et al. 1998) de las veces en por lo menos uno de los lados; cuando está ausente es reemplazado por un ligamento cupular transverso (Platzer, 1992). El plexo braquial sale de la columna cervical entre los escalenos anterior y medio. Estos dos músculos, junto con la 1ª costilla, forman el hiato de los escalenos (también denominado apertura de los escalenos o apertura del escaleno posterior) (Platzer, 1992). Es a través de esta abertura por donde el plexo braquial y las estructuras vasculares pasan hacia la ex-
tremidad superior. Cuando estas fibras musculares están tensas pueden producir directamente el atrapamiento de los nervios (síndrome del escaleno anterior) o elevar la 1ª costilla contra la clavícula superpuesta y producir un atrapamiento indirecto de las estructuras vasculares o neurológicas (el compromiso simultáneo de las estructuras tanto neurológicas como vasculares es raro) (Stedman´s medical dictionary, 1998). Cualesquiera de estos procesos puede ser diagnosticado como síndrome del plexo braquial, un «título colectivo para una cantidad de afecciones atribuidas al compromiso de los vasos sanguíneos o las fibras nerviosas (plexo braquial) en algún punto entre la base del cuello y la axila» (Stedman´s medical dictionary, 1998). Durante la respiración, los escalenos ayudan por medio de tracción de las dos costillas superiores y la pleura en sentido craneal. Esta acción incrementa el diámetro de la cavidad torácica, sustentando así la inspiración. Cuando está reducida la función diafragmática, los escalenos pueden hallarse sobrecargados, en particular en la respiración tranquila. Véase el Capítulo 14 para mayores detalles acerca del importante papel de estos músculos en la respiración. Cuando el músculo largo del cuello mantiene rígido el cuello y se reduce la lordosis cervical, los escalenos de ambos lados flexionan la columna cervical sobre la columna torácica (como si se mirase hacia abajo al propio tórax). En cambio, cuando la columna cervical no se mantiene rígida la contracción bilateral de los escalenos flexiona la columna cervical sobre la columna torácica y acentúa la lordosis cervical (como si se mirase hacia arriba), lo que, cuando es disfuncional, puede contribuir considerablemente a adelantar la postura de la cabeza en el caso de que los ojos y oídos sean llevados a un plano horizontal.
TNM para los escalenos El tratamiento de los escalenos puede realizarse en posición supina o bien en decúbito lateral (véase Cuadro 11.15). Aquí se presentan ambas posiciones. El paciente se encuentra en posición supina, con la cabeza rotada en sentido contralateral a aproximadamente 45º. El profesional está sentado a nivel de la cabeza del paciente y localiza las inserciones esternales y claviculares del músculo esternocleidomastoideo. En ocasiones es necesario que el paciente eleve un poco la cabeza para que el ECM sea más evidente a la palpación. La rotación contralateral de la cabeza moverá el ECM en sentido medial y permitirá un acceso ligeramente mejor al escaleno anterior, que a menudo se halla por debajo del borde lateral del ECM. Por otra parte, la flexión lateral contra resistencia asistirá al profesional para localizar los vientres musculares. Se trata un lado por vez. El profesional usa los primeros dos dedos de la mano tratante para localizar el escaleno anterior inmediatamente lateral al extremo clavicular del ECM o ligeramente por debajo de él (Figura 11.66 A). Se sentirá similar al ECM clavicular y se fijará en la primera costilla. La arteria subclavia es evitada palpando su pulso y localizando los dedos con el fin de evitar la arteria, que cursa entre el escaleno anterior y el medio.
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Cuadro 11.15 Reposo en decúbito lateral. Frecuentemente es útil colocar al paciente en posición lateral para el tratamiento de ciertos músculos o cuando debido a la condición física del paciente (como durante el embarazo) es incapaz de reposar en decúbito supino o prono. Si es necesario el decúbito lateral para un protocolo terapéutico en particular pero la persona no puede yacer en esa posición, usualmente se puede sustituir por un decúbito supino o prono. Cuando se coloca al paciente en posición lateral, la cabeza es sostenida por una almohada o un cojín, de modo que la columna cervical se mantenga recta en el plano sagital medio. La cabeza no debe quedar sin sostén durante la sesión ni el paciente debe intentar sostener su cabeza con un brazo, ya que la musculatura cervical y de la extremidad superior podrían tensarse y generar incomodidad. Esta posición potencialmente tensionante podría activar puntos gatillo y producir exacerbación del proceso o la molestia actuales en otras áreas. En decúbito lateral, la pierna de abajo (en contacto con la camilla) es mantenida bastante lineal, en tanto la de arriba se flexiona en la cadera y la rodilla, lo que la trae hacia delante, donde descansa sobre un cojín o una almohada alta a fin de mantener la pierna en un plano sagital neutro. Esta posición de las piernas estabiliza la pelvis y evita la torsión del tórax, en tanto permite acceso a la cara medial del muslo de la pierna inferior. De igual manera, el torso lateral, la parte más superior de la cadera lateral y la pierna de arriba son más accesibles en decúbito lateral. Ésta es la posición que se describe como preferida en este texto para el tratamiento de estas zonas. Cuando se aborda la extremidad superior en decúbito lateral, el brazo de arriba del paciente se coloca a menudo en una posición sostenida (pág. 346), de modo que el profesional tiene ambas manos libres. En la posición sostenida, el brazo de abajo del paciente (sobre la camilla) se flexiona a 90º en hombro y codo, con rotación interna, para sujetar el brazo de arriba inmediatamente por encima del codo. El brazo de arriba se flexiona asimismo a 90º, con rotación interna, mientras el antebrazo y la mano cuelgan pasivamente hacia el suelo (Figura 11.65). John Hannon, quiropráctico e instructor de Feldenkrais (1999), describió una cantidad de posiciones sostenidas útiles para aumentar el «reposo». «El reposo incluye el estado de preparación para la acción en quietud. Esto representa más que tranquilidad de conciencia o relajación muscular, aun cuando ambas pueden tener un papel importante. El reposo incluye tanta quietud y calma como corresponda a la acción instantánea potencial en cualquier dirección».
Los dedos aplican una fricción transversa unidireccional (orientada hacia un lado) en forma suavemente pellizqueante, comenzando cerca de la 1ª costilla y operando hacia arriba, en dirección de las fijaciones en los tubérculos. Las técnicas pellizqueantes agresivas y no controladas se evitan, y se tendrá considerable cuidado de evitar la arteria y asimismo el plexo braquial, que abandona las vértebras entre los primeros dos músculos escalenos. Debe evitarse el atrapamiento de los nervios o su irritación por los dedos del terapeuta; los dedos deben resituarse si se provocan referencias similares a un choque eléctrico. Por otro lado, se tendrá precaución extrema en evitar la compresión de nervios en los surcos foraminales que se encuentran entre los tubérculos anterior y posterior. Estos surcos son agudos y podrían dañar los nervios o los tejidos miofasciales que se fijan en la cercanía. Los dedos del terapeuta se movilizan posterolateralmente y hacia el escaleno medio (Figura 11.66 B). Este músculo es el más largo y usualmente el más grande del grupo de los escalenos. Los dedos de tratamiento repiten los pasos de fricción transversa mientras evitan el plexo braquial, que abandona
Figura 11.65 La parte inferior del cuerpo se halla cómodamente apoyada sobre un cojín en decúbito lateral; la parte superior del brazo puede ser sostenida por el paciente, lo que permite al profesional usar ambas manos en la aplicación de las técnicas.
Almohadas y cojines se usan para disminuir la actividad muscular. Por otra parte, los terapeutas manuales pueden hallar que los Body Support Cushions ® * constituyen una valiosa herramienta para posicionar al paciente. Su diseño se ha pensado para sostener el cuerpo en posiciones prona, supina o lateral ideales. Ambos autores apoyan los principios en que se basa el diseño de este sistema, ya que la mayor parte de su sostén se da en las prominencias óseas, lo que permite a los tejidos blandos liberarse espontáneamente durante el tratamiento. Además, el espacio construido en la porción media del sistema de sostén corporal permite una posición prona cómoda, incluso en el embarazo avanzado. * Body Support Systems Inc., PO Box 337, Ashland OR 97520, EE.UU. Tel.: 1-800-448-2400 o 1-541-488-1172.
la columna entre los primeros dos músculos escalenos. Cuando se localizan bandas tensionales en alguno de los músculos escalenos puede aplicarse una palpación plana contra los tubérculos subyacentes, siempre que los nervios no sean comprimidos o irritados por los dedos que tratan. Los dedos se mueven nuevamente en sentido posterolateral y hacia el escaleno posterior, que se fija a la 2ª costilla y se encuentra casi directamente bajo el oído cuando la cabeza está en posición neutra y en un apropiado alineamiento coronal (Figura 11.66 C). A menudo este músculo es de difícil palpación. Otra vez se utilizan las técnicas de fricción transversa y presión estática para evaluar este corto músculo escaleno. Los movimientos digitales unidireccionales orientados hacia delante identificarán usualmente a este músculo cuando está presente, si es que puede ser palpado. Las inserciones tuberculares pueden ser tratadas flexionando los dedos de modo que se arqueen alrededor de la cara anterior de las apófisis transversas; se colocan directamente sobre los tubérculos anteriores, al tiempo que se tiene cuidado de evitar los nervios que cursan inmediatamente por
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C Figura 11.66 Cuando se traten los músculos escalenos se tendrá PRECAUCIÓN para evitar el plexo braquial, que cursa entre los escalenos anterior y medio. A: Escaleno anterior. B: Escaleno medio. C: Escaleno posterior.
calenos, de modo que se verifique su localización. El escaleno anterior se encontrará inmediatamente lateral al ECM y se sentirá similar al extremo clavicular del ECM. Se evalúa por separado toda la longitud de los escalenos anterior, medio y posterior, y se los trata de modo similar a como se describió antes en posición supina. No se recomiendan técnicas generales de deslizamiento en la parte lateral del cuello debido a la localización del plexo braquial y su estrecha proximidad con los agudos surcos foraminales.
Tratamiento de los escalenos acortados mediante TEM B detrás de los tubérculos (Figura 11.67 A). Los tubérculos posteriores se hallan deslizándolos desde atrás. Se localizan las apófisis transversas y los dedos se deslizan alrededor de sus puntas laterales y hacia los tubérculos posteriores (Figura 11.67 B). Se usan leves movimientos friccionales mínimos o una leve presión estática, en tanto sea seguro que se han evitado los agudos surcos foraminales y los nervios cervicales. Variante del decúbito lateral. Los escalenos también pueden ser tratados con el paciente en decúbito lateral y la cabeza rotada hacia la camilla aproximadamente a 45º (Figura 11.68). El profesional está de pie detrás de la cabeza. El paciente puede comenzar simplemente elevando la cabeza de la camilla, sin que se requiera resistencia para activar los es-
● El paciente está en posición supina con un cojín o una toalla plegada bajo el área torácica superior, de modo que la cabeza caería en extensión a menos que fuese sostenida por la mano contralateral del profesional. ● La cabeza es rotada hacia el lado opuesto (alejándola del lado a tratar). ● Para ello se requieren tres posiciones de rotación, que son las siguientes:
1. la rotación contralateral completa de cabeza/cuello, que produce la participación de las fibras más posteriores de los escalenos 2. una rotación contralateral de 45º de cabeza/cuello, que implica a las fibras medias 3. una posición de rotación contralateral apenas leve, que involucra las fibras más anteriores.
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Figura 11.67 Los tubérculos anterior y posterior deben palparse con cuidado. Se tendrá PRECAUCIÓN para evitar los bordes agudos de los surcos foraminales y el plexo braquial. A: Tubérculos anteriores. B: Tubérculos posteriores.
Figura 11.68 Puede emplearse el decúbito lateral para abordar los músculos escalenos y sus fijaciones a los tubérculos.
● La mano libre del profesional se coloca sobre el costado de la cabeza del paciente a fin de resistir la contracción isométrica que se utilizará para liberar los escalenos. ● Con la ayuda de una respiración apropiada («inspire y mantenga el aire al comenzar el esfuerzo y espire completamente al cesar éste»), se instruye al paciente para que eleve un poco la frente e intente girar la cabeza hacia el lado afectado en tanto la mano del profesional aplica resistencia para impedir ambos movimientos («elevar y girar»). ● Tanto el esfuerzo como la presión en contrario deben ser constantemente modestos e indoloros. ● Después de una contracción de 7 a 10 segundos se permite a la cabeza acomodarse en extensión.
● La mano contralateral del paciente se coloca (con la palma hacia abajo) inmediatamente por debajo del extremo lateral de la clavícula del lado afectado. ● La mano del profesional (que actuaba para producir resistencia a la contracción isométrica) está colocada ahora sobre el dorso de la mano del paciente. ● La mano del paciente se halla sobre la 2ª costilla y la parte superior del tórax; a medida que el paciente espira lentamente, la mano de contacto que descansa sobre ella empuja oblicuamente hacia el pie del mismo lado, estirando la musculatura y la fascia adheridas. ● Este estiramiento se mantiene durante por lo menos 20 segundos después de cada contracción isométrica.
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Figura 11.69 Tratamiento del escaleno anterior mediante TEM.
Se repite entonces el proceso una vez más. La cabeza está rotada contralateralmente a 45º y la mano de contacto que aplica el estiramiento del escaleno medio se coloca inmediatamente por debajo del tercio medio de la clavícula (la mano del profesional sobre la mano del paciente, que actúa como «cojín»). ● Cuando la cabeza se halla en posición neutra para el estiramiento del escaleno anterior, la mano de contacto se encuentra ella misma sobre la parte superior del esternón (nuevamente con la mano contralateral del paciente como cojín) (Figura 11.69). ● En todos los demás aspectos, el método es el descrito para la primera posición explicada. ● ●
Nota: Es importante no permitir grados extremos de extensión cervical durante fase alguna de este tratamiento. Debe haber cierta extensión, pero adecuada a la edad y la afección del sujeto. ● Cierto grado de movimiento ocular puede ayudar al tratamiento de los escalenos. ● Si el paciente mira en sentido caudal (hacia sus pies) y hacia el lado afectado durante la contracción isométrica, incrementará el grado de contracción muscular. ● Si durante la fase de reposo en la cual se introduce el estiramiento el paciente mira hacia el lado contrario al tratado, hacia el vértice de su cabeza, aumentará el estiramiento del músculo. ● Todo este procedimiento puede llevarse a cabo bilateralmente varias veces en cada una de las tres posiciones cefálicas. Los estiramientos de los escalenos en todas sus diferentes posiciones ejercen asimismo clara influencia sobre muchas de las estructuras cervicales anteriores.
Lámina cervical en posición prona También los músculos de la región cervical posterior pueden ser abordados desde una posición prona. Esta posición corporal revela a menudo fibras tensas que no quedan defi-
nidas en posición supina. El profesional debe atender cuidadosamente a las comunicaciones emitidas por el paciente, ya que en posición prona la concavidad en que se halla el rostro puede oscurecer la voz. Por otra parte, podrán ser necesarias señales manuales para que el paciente comunique rápidamente si la presión es demasiado importante o si experimenta referencias de puntos gatillo. Durante los deslizamientos pueden encontrarse en el surco laminar estructuras de índole ósea. Estas densas protuberancias calcificadas pueden corresponder a apófisis espinosas bífidas (divididas), a una apófisis espinosa de una vértebra disfuncional (rotada) o a los efectos de una entesitis sobre la multitud de tejidos miofasciales que se fijan en el surco laminar. Cuando se encuentra tejido óseo se examinará el lado contralateral en búsqueda de estructuras similares. De ser necesario, se examinarán y tratarán los tejidos blandos del área y se aplicarán manipulaciones óseas. No obstante, se aconseja firmemente al profesional efectuar esta práctica dentro del espectro de su autorización para actuar. Cuando los segmentos no respondan a las aplicaciones en tejidos blandos será necesaria la derivación al profesional de la salud apropiado para la evaluación y la manipulación óseas.
TNM para la lámina cervical posterior en posición prona Con el paciente en posición prona se flexiona su mandíbula hacia el tórax. El profesional está de pie a la altura del hombro y trata un lado por vez. Uno o los dos pulgares del profesional comienzan a la altura de C7 y se deslizan desde C7 hacia arriba hasta el occipital, en tanto mantienen contacto contra la superficie lateral de las apófisis espinosas y la lámina. Los dedos proporcionan estabilidad a los pulgares, que repiten el deslizamiento de 6 a 8 veces (Figura 11.70). Los pulgares se mueven lateralmente aproximadamente 2,5 cm y los deslizamientos se repiten de 6 a 8 veces. Los deslizamientos continúan por franjas en la lámina, a lo largo de la cara posterolateral de las apófisis transversas. Los des-
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Figura 11.70 Los dedos restantes ayudan a estabilizar los pulgares cuando se deslizan por el surco laminar cranealmente.
Figura 11.71 Las múltiples inserciones en la parte posterior del cráneo pueden evaluarse mediante el contacto del hueso occipital con los pulgares.
lizamientos no continuarán más adelante debido a la posición del plexo braquial y los agudos bordes de los surcos foraminales en la superficie anterolateral de las apófisis transversas. La fricción transversa unidireccional o bidireccional puede aplicarse a las fijaciones del elevador de la escápula, el esplenio cervical y otros músculos cervicales posteriores, a menos que esté contraindicado debido a inflamación. También se presentan en posición prona protocolos detallados de evaluación y tratamiento del trapecio (pág. 320) y el elevador de la escápula (pág. 329).
de aplicarse presión estática cuando se han localizado puntos gatillo en los músculos suboccipitales o los cervicales posteriores suprayacentes, o cuando los tejidos son demasiado dolorosos a la palpación como para ser friccionados. Las fijaciones del trapecio, el semiespinoso de la cabeza, el esplenio de la cabeza, el longísimo de la cabeza y el esternocleidomastoideo pueden incluirse en este examen de las fijaciones craneales posteriores. También puede usarse una fricción craneal a caudal en tanto se evita la arteria vertebral (véase pág. 206). Las técnicas de fricción se repiten entre C1 (atlas) y C2 (axis) para abordar la mitad inferior del recto posterior mayor de la cabeza y el oblicuo inferior de la cabeza a través de los tejidos suprayacentes. Quizás sea necesaria una presión más leve y sólo se pueda penetrar en los tejidos superficiales si hay demasiado dolor a la palpación como para presionar a través de ellos. Se examinarán cuidadosamente las inserciones de los músculos oblicuos superior e inferior de la cabeza, el elevador de la escápula y el esplenio del cuello en las apófisis transversas de C1. Se tendrá precaución de mantener contacto con la punta posterolateral de la apófisis transversa sin que los pulgares se introduzcan en el triángulo suboccipital, dada la localización de la arteria vertebral dentro del triángulo (Figura 11.72). Los pulgares se localizan sobre el músculo occipital, que está a unos 2,5 a 5 cm lateralmente respecto de la protuberancia occipital (Figura 11.73). La fricción transversal o la presión estática pueden usarse para examinar el músculo occipital. Este músculo, plano y delgado, se fija a la línea nucal superior del hueso occipital y a la aponeurosis epicraneana, que se fija a la piel que cubre el cráneo y la desliza sobre la superficie ósea de éste al elevar las cejas. Con frecuencia, las fibras del músculo occipital no se presentan claras y para localizarlo el profesional debe descansar en sus conocimientos anatómicos más que en sus habilidades palpatorias. Cuando las fibras del occipital están tensas pue-
TNM para las inserciones craneales posteriores Con el paciente en posición prona se flexiona su mandíbula hacia el tórax, con el fin de abrir suavemente el espacio suboccipital entre el occipital y el atlas (C1). El profesional permanece a la altura del hombro o tórax mirando hacia la cabeza, para hacer un tratamiento ipsolateral. Para estos procedimientos que tratan los tejidos blandos de la región suboccipital posterior no se recomienda el estiramiento excesivo en flexión, dada la posición de la arteria vertebral sobre la cara lateral del espacio suboccipital entre C1 y el occipital. Se tendrá cuidado de evitar la arteria vertebral, que se encuentra relativamente expuesta en el triángulo suboccipital. Los dedos restantes proporcionan estabilidad y sostén a los movimientos de los pulgares. Los extremos de éstos se tocan, colocados inmediatamente caudales a la línea nucal inferior, donde se fijan los rectos posteriores mayor y menor de la cabeza, y entre las líneas nucales inferior y superior, donde se fija el oblicuo superior de la cabeza (Figura 11.71). Se aplica fricción transversal (medial a lateral) a las fijaciones craneales de los músculos cervicales posteriores y la región ventral media de los músculos suboccipitales. También pue-
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Figura 11.72 La apófisis transversa del atlas es el sitio de inserción de diversos músculos, que pueden ser tratados mediante fricción unidireccional (lateral) cuidadosamente aplicada.
Figura 11.73 El músculo occipital, plano y delgado, es parte del epicráneo y produce importantes referencias en la región ocular.
den ser vagamente palpables, pero su dolor a la palpación y sus referencias de puntos gatillo se harán presentes al paciente al abordarlas. El movimiento de este músculo puede ser palpable en algunos sujetos cuando se elevan repetidamente las cejas, puesto que se fusiona con la aponeurosis craneana y se conecta con el músculo frontal. Sin embargo, con el paciente en posición prona la concavidad adaptada al rostro del paciente inhibe el movimiento de la fascia craneal e impide la palpación de un claro movimiento del occipital.
Las referencias de puntos gatillo provenientes del occipital producen a menudo patrones de dolor intenso, compresión y cefalea en la órbita del ojo ipsolateral y alrededor de ella. El peso de la cabeza sobre una almohada de espuma compacta puede irritar los puntos gatillo occipitales y hacer que el paciente despierte en la noche con el patrón de cefalea (ocular). Véanse mayores detalles acerca del cráneo en el capítulo que sigue.
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EN ESTE CAPÍTULO: La estructura craneal 237 Occipital 238 Esfenoides 243 Etmoides 246 Vómer 248 Mandíbula 249 Frontal 252 Parietal 254 Temporal 256 Malar 260 Maxilar superior 260 Palatino 260 Técnicas de tratamiento craneal 263 Músculos de la expresión 263 Músculos de la mímica en el epicráneo 264 Occipitofrontal 264 Músculos temporoparietal y auricular 264 TNM para el epicráneo 265 Método de liberación posicional para el occipitofrontal 266 Músculos de la mímica de las regiones circunorbitaria y palpebral 266 TNM para la región palpebral 267 Músculos de la mímica de la región nasal 267 TNM para la región nasal 268 Músculos de la mímica de la región bucolabial 268 TNM para la región bucolabial 268 Músculos de la masticación 269 Palpación externa y tratamiento de los músculos craneomandibulares 269 TNM para el temporal 269 TNM para el masetero 276 Tratamiento del masetero mediante masaje/estiramiento miofascial 278 Liberación posicional del masetero 278 TNM para el pterigoideo externo (lateral) 278 TNM para el pterigoideo interno (medial) 279 Estilohioideo 279 Palpación externa y tratamiento de las apófisis estiloides y mastoides 280 Palpación intraoral y tratamiento de los músculos craneomandibulares 281 Aplicaciones intraorales de la TNM 281 Temporal 282 TNM para el tendón intraoral del temporal 282 Masetero 282 TNM intraoral para el masetero 284 Pterigoideo externo (lateral) 284 TNM intraoral para el pterigoideo externo (lateral) 285 Pterigoideo interno (medial) 286 TNM intraoral para el pterigoideo interno (medial) 287 Musculatura del paladar blando 287 TNM para el paladar blando 288 Músculos de la lengua 289 TNM para los músculos de la lengua 290 Músculos suprahioideos: el suelo de la boca 291 TNM intraoral para el suelo de la boca 292
12 El cráneo
La cabeza es tan central para el funcionamiento humano que enfatizar una vez más su importancia puede parecer innecesario. Sin embargo, será útil volver a señalar algunos aspectos de su papel. Las más importantes funciones humanas son expresadas por el cráneo, a través de éste, dentro de él y sobre él, involucrando el pensamiento, el procesamiento neural y el habla, así como comer, mirar, escuchar, expresar o respirar. El cráneo no sólo alberga cuatro de los cinco sentidos, sino que también es un elemento principal en el notable acto de equilibrio que permite el funcionamiento normal de éstos (la audición y la visión, tanto como la respiración y el habla); asimismo, ayuda a crear un equilibrio frente a los importantes desafíos impuestos por la gravedad y la conducta humana. El lugar donde se mantenga la cabeza en el espacio ayuda a determinar el tono muscular y ejerce una importante influencia sobre la eficiencia con que se llevan a cabo todas las tareas corporales (Alexander, 1957). La aparición de los conceptos de craneosacralidad y sacrooccipitalidad colocan la disfunción de los huesos del cráneo, sus suturas y las estructuras fasciales internas (duramadre, membranas de tensión recíproca, etc.), así como la circulación de sangre, linfa y líquido cefalorraquídeo, en el centro de muchos problemas de salud. En este capítulo examinaremos diversos aspectos de este amplio abanico de actividades craneales desde la perspectiva de las influencias pasibles de ser modificadas por técnicas neuromusculares y otras, asociadas a éstas.
LA ESTRUCTURA CRANEAL Antes de tratar la disfunción craneal aparente, daremos atención a las modificaciones de tejidos blandos, músculos y fascia que podrían tener impacto, por ejemplo, sobre la movilidad de las suturas del cráneo. En las descripciones emplearemos el formato siguiente: Hueso tratado y sus partes constituyentes. Huesos con los que se articula y uniones (suturas). (Gray´s anatomy, 35ª edición, 1973). Esta información será proporcionada en forma de texto o bien como figura detallada. ● Relaciones de las membranas de tensión recíproca con el hueso tratado (si hay alguna). ● Fijaciones musculares (si hay alguna). ● ●
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● Amplitud y dirección del movimiento esperables en el caso normal (empleando la terminología osteopática craneal tradicional y craneosacra) (Cuadro 12.1). ● Otras asociaciones e influencias. ● Patrones disfuncionales y sus consecuencias. ● Ejercicios palpatorios (para algunos huesos clave).
Los ejercicios palpatorios incluidos provienen de los métodos osteopáticos craneales tradicionales (Brookes, 1981). Por otra parte, algunos de los métodos descritos son tomados de las enseñanzas de expertos craneales reconocidos a quienes se hace justicia en este texto (Kingston, 1996; Milne, 1995; Wilson y Waugh, 1996). En muchos de estos ejercicios se hará referencia a la «liberación»: el Cuadro 12.2 explica su significado. Huesos craneales únicos (centrales): ● ● ● ● ● ●
occipital esfenoides etmoides vómer mandíbula frontal
Huesos pares: ●
parietales
Cuadro 12.1 Terminología craneal y patrones motores asociados, de acuerdo con la metodología osteopática tradicional. Durante la flexión craneal (también conocida como fase inspiratoria), los huesos pares del cráneo rotan externamente. Esta parte del ciclo craneal se asocia con lo siguiente: ● Se dice que la base occipital se mueve en sentido anterior/superior. ● La base sacra se mueve en sentido posterior/superior («flexión sacra»). ● Los huesos de la línea media craneal se «flexionan». ● Los huesos pares del cráneo rotan externamente. ● El efecto de estos movimientos es aplanar y ensanchar el cráneo (el diámetro transversal aumenta, en tanto el diámetro anteroposterior disminuye y el vértex se aplana). ● La tienda del cerebelo se aplana y la hoz del cerebro se acorta de frente a dorsal. ● La columna vertebral, como un todo, se estira. ● Los ventrículos se llenan.
Durante la extensión craneal (también conocida como fase espiratoria), los huesos pares del cráneo rotan internamente, al retornar a su posición inicial neutra. ● En esta fase, todos los movimientos del cráneo implican un retorno a la posición neutra. ● Se dice que la base del occipital se mueve en sentido posteroinferior. ● La base sacra se mueve en sentido anteroinferior («extensión sacra»). ● Los huesos de la línea media se «extienden» a sus posiciones iniciales. ● Los huesos pares del cráneo rotan internamente a sus posiciones de inicio. ● El efecto de estos movimientos es que el cráneo se hace más largo y estrecho (el diámetro transversal disminuye, en tanto el diámetro anteroposterior aumenta y el vértex se eleva). ● La tienda del cerebelo se eleva en cúpula y la hoz del cerebro restaura su posición normal. ● Las curvas espinales regresan a su posición normal. ● Los ventrículos se vacían.
Cuadro 12.2 El significado de «liberación». Mantener los tejidos, las suturas o las articulaciones en una posición de relativa comodidad o reposo, o aplicar técnicas específicas puede conducir a una «liberación» del patrón disfuncional, bien sea completa o parcial. ¿Cómo habrá de reconocer el profesional cuándo ocurre esto? Hay ciertos criterios basados en la experiencia clínica de muchos expertos que pueden indicar la liberación del tejido local: ● Se incorpora a la zona una sensación de pulsación constante y fuerte, o de mayor calor. ● Se nota un cambio muy definido (reducción) en el tono palpado. ● Se percibe una sensación de que los tejidos se «estiran» o «liberan».
En un ámbito más amplio, que incluye a todo el cuerpo, estos fenómenos de liberación también pueden implicar una liberación emocional más profunda, a veces denominada «descarga emocional». Ésta puede verse acompañada de todo o parte de lo siguiente: ● El paciente presenta acaloramiento y se observa un cambio en el color de la piel (rubor), quizás de pálida a rubicunda. ● Sobre el labio superior o la ceja del paciente aparece una ligera sudoración. ● El patrón respiratorio puede alterarse y hacerse lento y profundo o, por el contrario, hacerse más rápido y acompañarse de movimientos oculares rápidos e inquietud. ● La observación de la región diafragmática puede brindar útil información acerca de que este cambio es inminente o ya se ha instalado. ● Puede observarse fasciculación, con temblor y sacudidas en forma intermitente o constante. ● El paciente puede expresar deseos de vomitar o llorar, o simplemente puede llorar o reír.
¿Cómo deben manejarse estos cambios? Si se observa una liberación local, se la puede mantener suavemente, sin hacer nada más en esa zona en particular en esa sesión, salvo algunas suaves caricias masajeantes. Como alternativa, la retención puede continuar hasta la nueva «barrera», ofreciendo a los tejidos la oportunidad de continuar liberándose, tal vez como si se desplegasen. Las habilidades adecuadas para esta aplicación técnica deben ser aprendidas en centros educativos apropiados. El fenómeno de la «liberación emocional» se presenta en detalle en el Capítulo 4. ● ● ● ●
temporales malares maxilares superiores palatinos
No se presentan en detalle, pero se encuentran en el texto los siguientes huesos: ● ● ● ●
lagrimales (par) cornetes nasales inferiores (par) nasal (único) sacro (único)
Véase en el Cuadro 12.3 el agrupamiento anatómico de estos huesos.
Occipital ● Porción escamosa, el cuerpo principal del hueso que forma el borde posterior del agujero magno (= agujero occipital).
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huesos frontales hueso temporal izquierdo
hueso parietal derecho
apófisis cigomática ala izquierda del esfenoides crista galli hueso etmoides hueso nasal
porción petrosa del hueso temporal (peñasco)
apófisis pterigoides
hueso occipital
hueso malar
hueso temporal
antro de Highmore (maxilar)
apófisis cigomática apófisis mastoides apófisis estiloides ala mayor del esfenoides apófisis pterigoides
cornete inferior
maxila (maxilar superior)
hueso lagrimal hueso malar
vómer
maxila (maxilar superior)
apófisis coronoides
rama del maxilar inferior mandíbula (maxilar inferior)
Figura 12.1 Cráneo desarticulado que muestra los principales componentes óseos (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
● Base del occipital, que forma el borde anterior del agujero magno y posee un pico que lo une al esfenoides en la sincondrosis. ● Los cóndilos, que forman los bordes laterales del agujero magno.
Articulaciones Con el atlas por medio de los cóndilos. Con el esfenoides a través de la sincondrosis –que es potencialmente móvil hasta alrededor de los 20 años de edad (Gray´s anatomy, 1973, pág. 311). ● Con los huesos parietales por la sutura lambdoidea. ● Con los huesos temporales. La escotadura yugular del occipital y la fosa yugular del hueso temporal se unen para formar una articulación. ● Posteriormente a esta escotadura hay una articulación biselada parcialmente hacia dentro (cara anterior de la arti● ●
culación) y parcialmente hacia fuera (cara posterior de la articulación), con un punto de transición conocido como pivote condiloescamomastoideo, que permite un balanceo potencial de fácil logro en la evaluación y el tratamiento clínicos. ● Por delante de la escotadura, la base del occipital presenta una articulación de tipo lengua/ranura con la porción petrosa del hueso temporal.
Relaciones de las membranas de tensión recíproca con el occipital ● Tanto la hoz del cerebro como la tienda del cerebelo se fijan al occipital. ● La inserción bifurcada de la hoz del cerebro se halla por encima de la protuberancia interna y alberga el seno sagital superior. ● Por debajo de la protuberancia interna se encuentra la inserción de la hoz del cerebelo.
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Cuadro 12.3 Agrupamientos de los huesos craneales. Huesos abovedados Ambos huesos parietales. Escama del occipital. ● Porciones del hueso temporal que se desarrollan a partir de la membrana. ● ●
Base del cráneo Cuerpo del esfenoides. Porciones petrosa y mastoidea de los huesos temporales. ● Porciones basilar y condílea del occipital (formadas a partir de cartílago). ● ●
Huesos faciales ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
Malar Lagrimal Palatino Nasal Cornetes Etmoides Maxilar superior Mandíbula Frontal Vómer
Huesos del oído ● ● ●
Yunque Estribo Martillo
Huesos impares (de la línea media) ● ● ● ● ●
Occipital Esfenoides Etmoides Vómer Mandíbula
Huesos pares ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ●
Parietales Temporales Frontales Malares Maxilares superiores Palatinos Lacrimales Cornetes inferiores Nasales Yunque Estribo Martillo
● Lateralmente a la protuberancia interna hay dos crestas formadas por las inserciones bifurcadas de la tienda cerebelosa, y dentro de las bifurcaciones se localizan los senos transversos.
Inserciones musculares (Figura 12.2) ● El occipitofrontal está constituido en realidad por dos músculos que atraviesan muchas suturas:
1. El occipital, que se fija a los huesos occipital y temporal (por vía de las fibras tendinosas a la mastoides), atravesando la sutura en las caras laterales de la línea nucal superior. 2. El frontal, que no posee inserciones óseas sino que se funde con la fascia superficial de la región de las cejas, se continúa en algunas fibras con fibras de los superciliares y los orbiculares de los párpados y se fija a la apófisis cigomática del hueso frontal, con vínculo además con la aponeurosis epicraneal por delante de la sutura coronal. ● El trapecio (superior) se fija a la línea nucal superior y la protuberancia occipital externa, así como también al ligamento de la nuca. ● El recto anterior mayor de la cabeza se fija a la superficie inferior de la base occipital. ● El recto anterior (menor) de la cabeza se fija a la parte inferior de la base occipital, por delante del cóndilo y de la masa lateral y la raíz de las apófisis transversas de C1 (atlas). ● El esplenio de la cabeza se fija a la línea nucal superior y la apófisis mastoides, atravesando la sutura, y a las apófisis espinosas de la mitad inferior de la columna cervical (Platzer, 1992; Simons et al. 1998) hasta T3 y la parte inferior del ligamento de la nuca. La Gray´s anatomy (1973, 1999) hace notar que este músculo se fija al ligamento de la nuca y las apófisis espinosas de C7 a T3 y sus ligamentos supraespinosos. ● El semiespinoso de la cabeza y el espinoso de la cabeza se fijan a las líneas nucales superior e inferior y a las apófisis transversas de C7 y T1 a T7 y a las apófisis articulares de C4 a C6. ● El recto lateral de la cabeza se fija a la apófisis yugular del occipital, así como a la apófisis transversa del atlas. ● El recto posterior mayor de la cabeza es uno de los músculos suboccipitales, y se fija profundamente a la porción lateral de la línea nucal inferior y a la apófisis espinosa del axis. ● El recto posterior menor de la cabeza es uno de los músculos suboccipitales, y se fija profundamente a la porción medial de la línea nucal y al arco posterior del atlas; por lo común se describe que actúa bilateralmente extendiendo la cabeza y manteniendo su integridad postural. Se ha demostrado que este músculo inusual se fija a la membrana atlantooccipital posterior mediante tejido conectivo denso y se funde con la duramadre por medio de numerosos elementos de tejido conectivo (sólo recientemente identificados –véanse notas más detalladas en págs. 34 y 240) (Hack et al. 1995). ● El oblicuo superior de la cabeza es uno de los músculos suboccipitales y se fija profundamente entre las líneas nucales superior e inferior, así como a la apófisis transversa del atlas. Las restricciones y la hipertonía en cualquiera de estos músculos, tanto de un lado como de ambos, ejercerán gran influencia sobre la función occipital.
Amplitud y dirección del movimiento La posibilidad de flexionar la unión occipitoesfenoidal en el adulto sigue siendo cuestionable. No obstante, existe un indudable grado de docilidad en las suturas con los parietales. También hay un poderoso pivote entre los huesos occipi-
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ácigos de la úvula tensor del velo del paladar (aponeurosis palatina) pterigoideo medio pterigoideo lateral tensor del velo del paladar masetero
temporal
recto anterior mayor de la cabeza (largo de la cabeza)
estilogloso estilohioideo
tensor del tímpano estilofaríngeo constrictor faríngeo superior
temporal elevador del velo del paladar
digástrico; vientre posterior longissimus de la cabeza recto lateral de la cabeza esplenio de la cabeza recto anterior menor de la cabeza esternocleidomastoideo oblicuo superior de la cabeza recto posterior mayor de la cabeza
occipital
semiespinoso de la cabeza recto posterior menor de la cabeza
trapecio
Figura 12.2 Vista inferior del cráneo, sin mandíbula, que muestra las inserciones musculares (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
tal y temporal, que permite a los temporales «rotar externamente» cuando la movilidad es normal. El movimiento del hueso occipital al ser palpado, el cual se flexiona hacia delante al inspirar y retorna a su posición normal al espirar, lleva a preguntarse qué lo impulsa. Existen diversas hipótesis: influencias respiratorias, respuesta de las membranas de tensión recíproca a fuerzas intrínsecas (por ejemplo, el LCR), respuesta directa a influencias musculares, etc. Se sugiere que al palpar el hueso se evalúe el ligero grado de movimiento notado sin preconceptos respecto de qué lo impulsa (Chaitow, 1999).
● La lesión o tensión que afecte al temporal o al parietal influirá en el occipital, y puede haber restricciones suturales en relación con las articulaciones parietales o temporales. ● La disfunción muscular en la región suboccipital puede ejercer influencia directa sobre el estado dural, y provocar así fluctuaciones en el líquido cefalorraquídeo (véanse las notas referidas al recto posterior menor de la cabeza, antes y en los Capítulos 3 y 11). ● El drenaje interno del cráneo puede ser directamente influido por cambios que afectan a las membranas de tensión recíproca que se fijan al occipital y albergan los senos sagital superior y lateral.
Patrones disfuncionales Toda lesión que afecte a la articulación atlantooccipital ejercerá probablemente influencia negativa sobre la movilidad del occipital. ● Cualquier tipo de golpes producidos sobre el occipital desde atrás pueden llegar a causar el apiñamiento de la base del occipital con el esfenoides, previamente a la osificación. ●
Ejercicios palpatorios Palpación de la sincondrosis esfenobasilar. Este ejercicio se lleva a cabo usando dos sostenes o presas diferentes. Sostén abovedado (Figura 12.3). El paciente se encuentra en posición supina y el profesional está sentado mirando su cabeza, con los antebrazos descansando sobre la camilla. Los dedos relajados se colocan así:
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(al principio puede ser que todo lo observable sea una sensación de «plenitud» en las palmas de las manos). Al comenzar la fase de flexión (también conocida como fase de rotación externa inspiratoria) del ciclo craneal (que se manifiesta por una sensación de plenitud, ligero hormigueo, presión mínima en las palmas de las manos o las muñecas/los antebrazos transmitida por los propioceptores) podría notarse lo siguiente: ● Los dedos anular y medio parecen ser llevados en sentido caudal y lateral. ● El dedo índice parece ser llevado en sentido anterior y caudal.
Estos movimientos, reales o aparentes, son todos de naturaleza pasiva y no requieren esfuerzos por parte del profesional. Al comenzar la extensión esfenobasilar (espiración/fase de rotación interna) podría producirse la sensación de que los huesos palpados retornan a su posición inicial (el dedo índice se mueve en sentido cefálico y hacia atrás, en tanto los dedos anular y medio se mueven en sentido cefálico y medial). Sostén frontooccipital (Figura 12.4). El paciente se encuentra en posición supina y el profesional está sentado a la derecha o a la izquierda, cerca del extremo cefálico de la camilla.
Figura 12.3 Sostén abovedado para la palpación craneal (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
El meñique se encuentra sobre la porción escamosa del occipital. ● El anular descansa detrás de la oreja, cerca del asterión parietal, de modo que la porción distal del dedo se halla inmediatamente sobre la mastoides. ● El dedo medio está por delante de la oreja, descansando sobre el pterión, con la punta tocando la apófisis cigomática. ● El dedo índice reposa sobre el ala mayor del esfenoides. ● Los pulgares descansan, tocándose entre sí o cruzados, si es posible sin tocar la cabeza, permitiendo que la presión entre ellos forme una base para que los músculos flexores de la mano operen. ●
El profesional permanece sentado quieto durante por lo menos 2 minutos o hasta que se note el movimiento craneal
● La mano caudal descansa sobre la camilla acunando la zona occipital de manera tal que la escama del occipital, que es lo más cercano al profesional, reposa sobre la eminencia hipotenar, mientras las puntas de los dedos sostienen el ángulo occipital opuesto. ● La mano cefálica del profesional (la más cercana a la parte anterior de la cabeza) descansa sobre el hueso frontal de modo que el pulgar se encuentre sobre un ala mayor del esfenoides y las puntas de los otros dedos sobre la otra ala mayor, con tan poco contacto con el hueso frontal como sea posible. ● Si la mano del profesional es pequeña, los contactos se realizarán en los ángulos laterales del hueso frontal. Puede llevar algunos minutos hasta que se note el movimiento craneal.
Al comenzar la flexión esfenobasilar (inspiración/fase de rotación externa) (sensación manual de plenitud, hormigueo, etc.), el profesional podría sentir: ● Un movimiento occipital caudal y anterior, en tanto simultáneamente ● Las alas mayores parecen rotar en sentido anterior y caudal, alrededor de su eje transverso.
Si estos movimientos se sienten, se los debe estimular, con el objeto de evaluar cualquier restricción, usando una muy leve presión (apenas gramos) en las direcciones apropiadas para impedir el movimiento descrito. Durante la extensión esfenobasilar (espiración/fase de rotación interna) puede notarse un retorno a la posición neutra al llevar la mano inferior en sentido cefálico y la superior en sentido cefálico y posterior. Estos dos ejercicios palpatorios ofrecen la oportunidad de evaluar las discutidas funciones motoras de la línea media, flexión y extensión, del mecanismo craneal, de la sincondrosis esfenobasilar y todo lo que se sigue de ello.
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lar la hipótesis «eléctrica líquida» en las descripciones de la función esfenoidal, inmediatamente después (Chaitow, 1999; Ettlinger y Gintis, 1991; Greenman, 1989; Upledger y Vredevoogd, 1983).
Esfenoides ● Cuerpo, situado en el centro del cráneo: una estructura hueca que encierra un seno aéreo. ● Dos alas mayores, cuyas superficies laterales conforman la única porción palpable desde fuera de la cabeza, en las sienes, y cuyas superficies anteriores forman parte de la órbita. ● Dos alas menores, cuyas superficies anteriores forman parte de la órbita. ● Dos apófisis pterigoides que cuelgan de las alas mayores y son palpables desde dentro de la boca posteromedialmente al octavo diente superior. ● Láminas pterigoideas, que forman parte de las apófisis pterigoides y son importantes sitios de inserción muscular. ● Silla turca, que alberga la hipófisis. ● Unión esfenobasilar con el occipital, una sincondrosis que en la vida adulta se fusiona (Gray´s anatomy, 1973).
Articulaciones Con el occipital en la sincondrosis. Con los huesos temporales en la porción petrosa y posterolateralmente con la escama. ● Con los huesos parietales a través del pterión. ● Anteriormente con el etmoides. ● Inferiormente con los huesos palatinos. ● Anteriormente, tanto las alas mayores como las menores se articulan a ambos lados con el hueso frontal. ● Hacia abajo con el vómer. ● En sentido anterolateral con el malar. ● ●
Figura 12.4 Sostén frontooccipital para la palpación craneal (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
Relaciones de las membranas de tensión recíproca con el esfenoides Tanto la hoz del cerebro como la tienda del cerebelo se fijan al esfenoides.
Inserciones musculares
● ¿Pueden sentirse estos movimientos occipitales y/o esfenoidales? ● Si el movimiento se siente, ¿qué se mueve en realidad? ● ¿Continúa el movimiento cuando el paciente retiene la respiración? ● ¿Se acentúa el movimiento con la inspiración y/o la espiración profundas?
No hay respuestas definitivas acerca de lo que realmente sucede, yendo las opiniones desde hipótesis locomotrices hasta la energía sutil. Algunos aspectos relacionados con estos conceptos se incluyen en este capítulo; véase en particu-
● El músculo temporal se fija al ala mayor y a los huesos frontal, parietal y temporal, atravesando importantes suturas, como la coronal, la escamosa y la frontoesfenoidal. ● Específicamente, las inserciones del temporal se producen en el hueso temporal y la apófisis coronoides y el borde anterior de la rama mandibular. ● A la lámina pterigoidea interna se insertan el buccinador y una cantidad de pequeños músculos relacionados con el paladar. ● El pterigoideo interno se fija a la lámina pterigoidea lateral y los huesos palatinos, cursando a la rama media y el ángulo mandibulares. ● El pterigoideo externo se fija al ala mayor del esfenoides, la lámina pterigoidea lateral y el cuello anterior de la mandíbula y su disco articular.
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espina etmoidal
surco quiasmático apófisis clinoides media
tubérculo de la silla apófisis clinoides anterior
conducto óptico
hendidura orbitaria superior ala menor
agujero redondo
ala mayor agujero oval agujero espinoso (redondo menor)
espina
agujero esfenoidal emisario
língula
fosa hipofisaria
surco carotídeo
dorso selar
apófisis clinoides posterior
apófisis clinoides anterior apófisis clinoides posterior dorso selar ala menor ala mayor hendidura orbitaria superior hendidura ocasional para el nervio motor ocular externo agujero redondo espina fosa escafoidea
conducto pterigoideo
fosa pterigoidea gancho pterigoideo
lámina pterigoidea lateral rostrum (pico) del esfenoides
apófisis vaginal
lámina pterigoidea medial
Figura 12.5 Vistas superior (A) y posterior (B) del hueso esfenoides (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
● Diversos músculos pequeños relacionados con el movimiento ocular, así como el elevador del párpado, se fijan a aquellas partes de las alas mayores esfenoidales que forman parte de la órbita.
Amplitud y dirección del movimiento ● En el marco del pensamiento osteopático tradicional, el esfenoides rota anteriormente en flexión y retorna a una posición neutra durante la fase de extensión del ciclo respiratorio craneal (Figura 12.7). ● Se considera que en el cráneo adulto este movimiento es imposible (debido a la fusión de la sincondrosis esfenoba-
silar), pese a lo cual sigue siendo parte central del sistema de creencias de la mayoría de los terapeutas craneosacros. ● Existen otros modelos, diferentes al original, para explicar la influencia de la función y la disfunción craneales, incluyendo lo que se denomina el «modelo eléctrico líquido», cuya hipótesis según los huesos craneales se mueven en respuesta al movimiento del encéfalo, que a su vez responde a los impulsos rítmicos impartidos por la duramadre espinal y una variedad de influencias musculares. ● En este modelo, los huesos del cráneo «flotan» y se mueven en relación con un punto central focal en el centro del encéfalo. Según este concepto, no hay ejes o puntos pivote fijos, respondiendo todo movimiento a modificaciones hís-
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hoz del cerebro
esfenoides
incisura de la tienda del cerebelo
seno recto
tienda del cerebelo
Figura 12.6 Membranas de tensión recíproca del cráneo (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
Otras asociaciones e influencias eje de rotación etmoidal eje de rotación esfenoidal
eje de rotación vomeriana la SEB se mueve en sentido
eje de rotación occipital
Figura 12.7 Representación esquemática de las hipotéticas características del movimiento craneal (SEB: sincrondrosis esfenobasilar) (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
ticas en otros lugares. Milne (1995) explica que «los huesos neurocraneales flotan como si tuviesen una capacidad de flotación neutra y estuviesen suspendidos en agua, y fuesen empujados o impulsados por fuerzas de marea eléctricas, musculares y óseas». ● Este modelo imagina un mecanismo abierto a múltiples fuerzas y evita la negación fisiológica inherente a la «articulación flexionante» del modelo osteopático clásico.
● Los primeros seis pares craneales poseen directa asociación con el esfenoides, ya que los pares II (óptico), III (parte del oculomotor), IV (troclear), V (ramas nasociliar, frontal, lagrimal, mandibular y maxilar del trigémino) y VI (motor ocular externo) pasan todos a través del hueso en la órbita (el par I, olfatorio, corre por arriba de las alas menores). ● La íntima relación con la hipófisis sugiere que la función endocrina puede ser fuertemente influida por una disfunción esfenoidal, que dirigiría tensiones circulatorias u otras sobre la hipófisis. ● Los vínculos musculares con el maxilar inferior crean una conexión entre la disfunción temporomandibular y la disfunción esfenoidal, siendo posibles las influencias desde cada dirección.
Patrones disfuncionales ● Debido a la íntima ligazón con las estructuras neurológicas, la disfunción esfenoidal puede asociarse directamente con alteraciones ópticas, trigeminales y auditivas. ● Dada la proximidad a la hipófisis, como resultado de la disfunción esfenoidal pueden surgir trastornos endocrinos. ● De acuerdo con el modelo estructural/mecánico, puede existir un abanico de posibles patrones «lesivos» entre el
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esfenoides y cualquiera de sus vecinos articulatorios, causados por traumatismos (posiblemente incluyendo el parto por fórceps o un traumatismo de nacimiento con sufrimiento), que pueden ser evaluados y tratados mediante un proceso de examen (véanse ejercicios palpatorios más adelante). ● Si se acepta el modelo «energético» o «líquido», se sugiere un abordaje palpatorio diferente, más intuitivo y desestructurado, tal como se presenta en la sección de ejercicios a continuación.
Ejercicios palpatorios Liberación esfenoidal general (también conocida como «ascenso esfenoidal»). Dado que en el modelo mecánico/estructural de la terapia craneal se considera que puede haber seis posibles patrones disfuncionales en la unión esfenobasilar, se los evalúa y trata por medio de ligera palpación del occipital y el esfenoides. ● La cabeza del paciente es acunada con las manos, de manera que los dedos abarquen el occipital y los pulgares descansen levemente sobre las alas mayores del esfenoides. ● Mediante ligeros arrastres de los pulgares hacia las manos se «agolpa el esfenoides hacia el occipital». ● Este agolpamiento se mantiene por varios segundos, durante los cuales los pulgares alteran la dirección de su em-
puje y se llevan levemente hacia el techo, de manera que (teóricamente) descompriman la unión esfenobasilar y apliquen tracción a la tienda del cerebelo al arrastrar el peso del cráneo sobre las palmas y los dedos del profesional. ● Con el sostén descrito, la facilidad de movimiento del esfenoides se evalúa individualmente de forma muy ágil. Estos métodos no se describirán, ya que requieren cierto grado de entrenamiento para su aplicación segura. Para evaluar este abordaje con otros ojos será útil una cita del agudo texto The heart of listening (pág. 277), de Hugh Milne (1995). Milne sugiere una presión de contacto de aproximadamente 5,5 g, prácticamente lo mismo que recomiendan Upledger y Vredevoogd (1983). Para introducir descompresión en la articulación esfenobasilar aléjese primeramente toda la inercia cutánea que se halle bajo los pulgares con el fin de obtener un apoyo firme sobre las alas mismas –y no sobre los bordes supraorbitarios o las porciones orbitarias del malar–. Se incrementará luego gradualmente la presión con los pulgares sobre las alas mayores controlando el estado del esfenoides, el occipital y la articulación esfenobasilar, al introducir de manera suave y fluida la descompresión. Milne sugiere que es posible distinguir seis niveles de separación hística entre el primer contacto y la finalización. 1. Piel, cuero cabelludo y fascia. 2. Liberación muscular lenta (principalmente occipitofrontal y temporal). 3. Separación de las suturas («semejante a apartar un imán de una pieza de metal»). 4. Liberación dural (similar a «bandas elásticas que resisten al estiramiento»). 5. Liberación de la circulación de líquido cefalorraquídeo («toda la cabeza parece repentinamente oceánica, fluyente como una marea, expansiva... es la influencia del líquido cefalorraquídeo optimizado»). 6. Por fin, liberación energética («una sensación táctil de descarga quimicoeléctrica que se despliega y distribuye hacia fuera en ondas, debajo de los dedos»).
A
En este lenguaje poético podemos percibir la naturaleza del debate entre aquellos que desean entender lo que sucede en términos ortopédicos y quienes abrazan los conceptos «líquido/eléctrico» y energéticos.
Etmoides
B Figura 12.8 Posiciones manuales de contacto con las alas mayores del esfenoides (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
● Una estructura hística delgada como un papel comprende una placa horizontal (lámina cribosa), que contiene diminutas aberturas para el paso de estructuras neurológicas, rodeada por: ● senos aéreos en forma de concha que forman un panal de abejas a cada lado de la lámina, que es coronada por ● una delgada cresta (crista galli) formada por la inserción de la hoz del cerebro; ● delgadas estructuras óseas con forma de placa que conforman la porción medial de la órbita; ● proyecciones y placas adicionales, una de las cuales forma parte del tabique nasal; la lámina perpendicular es prácticamente la continuación del vómer (véase luego).
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apófisis alar lámina perpendicular crista galli
celdas aéreas etmoidales
hendidura etmoidal para la prolongación de la duramadre surco etmoidal anterior
lámina cribosa
surco etmoidal posterior
A alas de la crista galli
crista galli laberinto placa orbitaria
concha superior
concha superior meato superior apófisis uncinada
apófisis uncinada
concha media lámina perpendicular
concha media
B Figura 12.9 Vistas superior (A) e inferior (B) del etmoides (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
Articulaciones Hay suturas interdigitadas con el esfenoides y suturas no digitadas con el vómer, los huesos nasales, los palatinos, los maxilares superiores y el hueso frontal.
Relaciones con las membranas de tensión recíproca ● ●
La hoz del cerebro se fija directamente a la crista galli. El borde inferior se conecta con el cartílago nasal.
No hay inserciones musculares directas al etmoides.
Amplitud y dirección del movimiento La tracción de la hoz sobre la crista galli impulsa a ésta hacia arriba y ligeramente hacia delante. La tracción de la hoz necesariamente debe determinar aspectos importantes de la
potencialidad motora del etmoides. El presunto eje de rotación sugiere que el etmoides rota en dirección opuesta al supuesto eje de rotación esfenoidal, como si perteneciesen a un engranaje. El aire que pasa a través de las celdas aéreas etmoidales con forma de concha se calienta antes de alcanzar los pulmones; la alternancia de presiones en el etmoides al entrar y salir el aire seguramente produce grados menores de movimiento entre el etmoides y sus estructuras vecinas. Puesto que en vida su delicada estructura hística similar al papel presenta una consistencia esponjosa, se presume que la estructura actúa absorbiendo localmente los impactos.
Otras asociaciones e influencias El primer par craneal (olfatorio) se encuentra por encima de la lámina cribosa; desde él surgen numerosas penetracio-
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nes neurológicas que inervan las membranas mucosas, lo que nos proporciona el sentido del olfato.
Patrones disfuncionales Cuando hay inflamación sinusal, es probable que el etmoides esté tumefacto y duela. Dado su papel como absorbedor de impactos, es potencialmente vulnerable a golpes directos y a la absorción de impactos provenientes de cualesquiera de sus vecinos. No hay manera directa de hacer contacto con el etmoides, pero es fácil ejercer influencia sobre él por vía del hueso frontal o el vómer.
Ejercicios palpatorios
● La separación «bombeante», repetida y las aplicaciones liberadoras continúan durante por lo menos un minuto para lograr un efecto de drenaje local, aumentando el flujo de aire y sangre a través del etmoides y liberando las restricciones provocadas por las suturas. ● Se cree que este método es más efectivo si esta acción dual coincide con lo que se percibe como estadio en flexión del ciclo craneal. ● Alternativamente puede mantenerse la separación hasta que se note la liberación (véase Cuadro 12.2). ● La acción de separación (pulsátil o constante) relaja el impacto sutural que posiblemente exista entre el etmoides y los huesos frontal, nasal y maxilar superior, de los que es alejado en la presunta posición de rotación externa (fase flexora del ciclo).
Técnica de liberación nasal
Vómer
● La frente del paciente (el hueso frontal) es suavemente acopada por la mano caudal del profesional, que está de pie a un lado y mira hacia el paciente en posición supina. ● La mano cefálica del profesional está cruzada sobre la mano caudal, de modo que el índice y el pulgar pueden tomar suavemente las porciones superiores del maxilar superior, por debajo de la sutura frontomaxilar. ● Los dedos que no se usan, correspondientes a la mano antes cefálica y ahora caudal, deben ser plegados y reposar sobre el dorso de la otra mano. ● Se introduce una lenta separación rítmica de los dos contactos, de manera que la mano que se encuentra sobre la frente aplique una suave presión hacia el suelo, empujando así la hoz del cerebro lejos del etmoides, arrastrándola, mientras el índice y el pulgar de la mano ahora caudal aflojan anteriormente el maxilar superior.
● Se trata de un emparedado con forma de arado de delgado tejido óseo que alberga una membrana cartilaginosa, la cual forma el cartílago nasal. ● Separa y une etmoides, maxilares superiores, palatinos y esfenoides.
Articulaciones ● Por arriba se articula con el esfenoides como articulación que penetra como una lengua en un surco, de espectacular belleza. ● En la porción inferior del esfenoides, el vómer presenta asimismo contactos articulatorios menores con los huesos palatinos, en el rostrum. ● Presenta una sutura directa y plana (no interdigitada) con el etmoides, en su parte anterosuperior. El vómer es prácticamente continuación de la lámina perpendicular del etmoides. ● La parte inferior del vómer se articula con los maxilares superiores y los palatinos. ● Presenta una articulación cartilaginosa con el tabique nasal. No hay asociaciones directas con las membranas de tensión recíproca ni fijaciones musculares directas.
Amplitud y dirección del movimiento El movimiento del vómer es idéntico al del etmoides y opuesto al del esfenoides.
Otras asociaciones e influencias ● Igual que el etmoides, es una estructura flexible absorbente de impactos, que se forma y deforma según las demandas impuestas por las estructuras circundantes. ● La membrana mucosa que cubre el vómer ayuda a calentar el aire en la respiración nasal.
Patrones disfuncionales Figura 12.10 Tratamiento del etmoides usando contacto en pinzas (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
● En raros casos, el vómer puede penetrar en la sutura palatina y producir un agrandamiento/una tumefacción de
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la porción central del suelo del paladar duro, lo que se conoce como eminencia palatina. ● Como en el caso del etmoides, la inflamación del vómer está probablemente relacionada con la sinusitis. ● El traumatismo directo puede causar la desviación del vómer e interferir así con la respiración nasal normal.
Mandíbula ● El cuerpo es la porción horizontal que se une en la protuberancia mandibular central con el cuerpo del otro lado, en la sínfisis mentoniana. ● Fijadas a la parte posterior de los cuerpos se encuentran las ramas, las porciones verticales del maxilar inferior. ● Cada rama forma dos proyecciones: la posterior se transforma en el cóndilo articular a través de un cuello delgado para su articulación con el hueso temporal, en tanto la anterior se transforma en la apófisis coronoides, a la que se fijan los temporales.
Articulaciones La única articulación ósea de la mandíbula se produce con el hueso temporal por vía del disco que se halla en la articulación temporomandibular. Se articula asimismo con los dientes, que se articulan (ocluyen) con los dientes superiores colocados en el maxilar superior. No hay conexiones con las membranas de tensión recíproca.
Principales inserciones musculares ● El temporal se fija a la fosa temporal, cursando en sentido medial y convergiendo medialmente respecto del arco cigomático para insertarse en la apófisis coronoides y la rama mandibular. Las fibras anteriores/superiores ocluyen los dientes al ser elevada la mandíbula, mientras que las fibras posteriores ayudan en la retracción del maxilar inferior, así como también en los movimientos masticatorios laterales. ● El masetero se fija mediante sus fibras superficiales a la apófisis y el arco cigomáticos, en tanto las fibras profundas surgen de la superficie más profunda del arco cigomático. Superficialmente se inserta en la rama lateral, mientras que las fibras más profundas se fijan a la porción superior de la rama y a la apófisis coronoides. Sus funciones consisten en ocluir la mandíbula durante la masticación y (por medio de las fibras que corren en diferentes direcciones) alternativamente retraer y protruir la mandíbula durante la masticación. Se considera el más poderoso músculo de la anatomía. ● El pterigoideo externo (lateral) se inserta al ala mayor del esfenoides y a la lámina pterigoidea externa, insertándose ambos extremos por medio de un tendón a la porción anterior del cuello de la mandíbula y al disco articular de la articulación temporomandibular. Entre las diversas acciones en que se ve comprometido el músculo se cuentan la depresión y la protrusión de la mandíbula, así como la estabilización de la articulación temporomandibular cuando la mandíbula se está cerrando.
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● El pterigoideo interno (medial) aparece superficialmente de la tuberosidad del maxilar superior y del hueso palatino. Un origen más profundo se halla en la lámina pterigoidea interna y el hueso palatino. Las fibras superficiales y profundas se fusionan para fijarse a la cara medial de la rama mandibular, cerca del ángulo. Las funciones del músculo son elevar y protruir la mandíbula (actuando junto con el pterigoideo externo y el masetero) y la desviación contralateral de la mandíbula. ● El digástrico surge de dos lugares: el vientre posterior, que viene de la escotadura mastoidea del hueso temporal, y el anterior, de la fosa digástrica que se encuentra en la superficie interna de la porción anterior de la mandíbula. Las dos partes del músculo se unen por un tendón fijado al hueso hioides por medio de una conexión fibrosa. Sus acciones son deprimir la mandíbula, elevar el hueso hioides y ayudar a la retracción mandibular. ● Las fibras anteriores del musculocutáneo del cuello se entrelazan con las del músculo contralateral a través de la línea media, por debajo y detrás de la sínfisis mentoniana. Las fibras intermedias se fijan al borde inferior del cuerpo mandibular, en tanto las fibras posteriores cruzan la mandíbula y la parte anterolateral del masetero y se fijan al tejido subcutáneo y la piel de la parte baja de la cara. Las acciones del musculocutáneo del cuello incluyen la reducción de la concavidad presente entre la mandíbula y el costado del cuello. Por delante puede ayudar a deprimir la mandíbula o arrastrar el labio inferior y los ángulos de la boca hacia abajo, en particular cuando la mandíbula ya está ampliamente abierta. ● El milohioideo proviene de la superficie interna de la mandíbula y se fija al hueso hioides. Su función consiste en deprimir la mandíbula y elevar el hioides durante la deglución. ● El genihioideo se fija a la sínfisis mentoniana y corre hacia la superficie anterior del hueso hioides, actuando en gran parte de la misma manera que el milohioideo.
Inserciones musculares menores (que no se describen aquí) ● ● ● ● ● ● ● ●
Buccinador Depresor del ángulo de la boca Orbicular de los labios Depresor de los labios inferiores Hiogloso Borla de la barba Constrictor superior de la faringe Geniogloso
Amplitud y dirección del movimiento El movimiento involuntario de la mandíbula se relaciona con el movimiento de los huesos temporales, con los que se articula. Será modificado por el grado de contracción muscular en dicha unión. Existe cierto desacuerdo acerca de la amplitud «normal» activa del movimiento mandibular, que en diversos textos se considera de 42 a 52 mm (Rocobado, 1985; Tally, 1990). Skaggs (1997) informa:
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cóndilo del maxilar inferior apófisis coronoides temporal
masetero porción alveolar
agujero mentoniano ángulo
borla de la barba depresor del labio inferior
buccinador cutáneo del cuello (sólo en parte)
protuberancia mentoniana
A
depresor del ángulo de la boca (sólo en parte)
tubérculo mentoniano
pterigoideo externo
temporal
língula
constrictor superior
agujero mandibular surco milohioideo
foseta sublingual
pterigoideo interno
geniogloso
B
geniohioideo
foseta submandibular línea milohioidea vientre anterior del digástrico
Figura 12.11 Caras lateral (A) y medial (B) de la mandíbula, mostrando los sitios de inserción muscular (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
Rocobado (1985) señala que la apertura mandibular máxima es 50 mm, llevando al tejido conectivo periarticular a un estiramiento de 112%. Opina que el estiramiento del tejido conectivo periarticular no debería exceder el 70-80%, con lo que la amplitud de movimiento funcional de la mandíbula debería ser de aproximadamente 40 mm. Los criterios de Okeson (1996) son que los valores normales de la distancia interincisiva mínima y las amplitudes activas del movimiento son 36 y 44 mm, algo menos en la mujer.
La amplitud del movimiento mandibular incluye más que sus aspectos mecánicos, como expresa Milne (1995): La mandíbula está más abierta a la aferencia psicológica que cualquier otro hueso de la cabeza... la agresión inexpresada, la determinación o el temor a expresarse causan modificaciones en el movimiento de la mandíbula que van desde lo sutil hasta lo espectacular. Así, por ejemplo, en los estados de furia la mandíbula está tan tensa desde el punto de vista muscular que pierde casi todo movimiento.
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Patrones disfuncionales Las lesiones y tensiones tanto físicas como emocionales pueden conducir a la conducta disfuncional de la articulación temporomandibular: sus efectos se demuestran a través de dolor, chasquidos y variaciones acerca del tema de la restricción y patrones anormales de abertura y cierre (véase Cuadro 12.4). Creemos que en casi todos los casos de disfunción de la ATM deben ponerse en primer lugar las consideraciones relacionadas con los tejidos blandos. Se sugiere que los tejidos blandos asociados con esta articulación reciban atención apropiada antes de intentarse correcciones articulares, en combinación con estrategias de ejercitación casera para su rehabilitación, así como que se atiendan las causas subyacentes, tanto sea que se las encuentre entre los hábitos (bruxismo, mascar goma, etc.) o en alteraciones emocionales y de las habilidades para enfrentar las tensiones.
A
Ejercicios palpatorios Compresión y descompresión de la ATM (Figura 12.12) PRECAUCIÓN: Los pacientes con desplazamiento anterior del disco articular pueden hallar las técnicas compresivas demasiado incómodas, pero es posible que se beneficien y alivien con las descompresivas. Si el paciente informa de una considerable incomodidad con la compresión, se debe interrumpir ésta de inmediato. ● El paciente se encuentra en posición supina y el profesional se halla sentado al extremo craneal. ● Las palmas de las manos se colocan a los lados del rostro del paciente de modo que sigan los contornos; las eminencias tenares se sitúan por encima de la ATM y los dedos se curvan alrededor de la mandíbula. En este estadio no se utilizan sustancias lubricantes. ● Las manos son arrastradas hacia el extremo craneal de manera que se aplique tracción sobre la piel y la fascia de las mejillas, hasta la remoción de toda inercia. De esta forma, la articulación temporomandibular es hiperaproximada/comprimida. ● Se sostiene durante no menos de 1 minuto, o más si no es incómodo para el paciente. ● Se cambia luego el sentido de la tracción, de manera que se lleve la piel y la fascia a sus límites elásticos y las estructuras subyacentes sean separadas de la ATM. Se mantiene durante no menos de 1 minuto, siendo lo ideal varios minutos. ● Puede notarse una sensación de «desenvolver» al relajarse los tejidos, en cuyo caso el movimiento es seguido sin sobreimponer dirección alguna.
B
Figura 12.12 Estadios de compresión (A) y descompresión (B) en el tratamiento temporomandibular (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
Método 1 de la TEM (Figura 12.13) ● Si la mandíbula no puede abrirse por completo o adecuadamente, puede utilizarse la inhibición recíproca. ● El paciente está sentado cerca de la camilla, mirando hacia ella. ● Se abre la boca hasta su límite de comodidad y, luego de la contracción isométrica (descrita más adelante), se la
Figura 12.13 Tratamiento de la articulación temporomandibular mediante TEM que implica la restricción de la apertura (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
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abre más (lo que es realizado por el paciente o por el profesional) hasta su nueva barrera, antes de repetir este paso. ● Se indica al paciente que abra aún más la boca ya abierta, contra la resistencia aplicada por el profesional o por la propia mano del paciente (en el autotratamiento el paciente coloca su codo sobre la mesa, la mandíbula en la mano, intentando abrir la boca contra su propia resistencia, durante más o menos 10 segundos), inhibiendo así los músculos que actúan en el cierre bucal. ● Este método de la TEM posee efecto relajante sobre los músculos que puedan estar acortados o tensos y que actúan restringiendo la apertura de la mandíbula. Método 2 de la TEM (Figura 12.14) ● Lewit (1992) sostiene que los movimientos laterolaterales (excursión lateral) del maxilar inferior son de particular importancia, y sugiere el siguiente método para los problemas de la ATM. ● El paciente está sentado con la cabeza volteada hacia un lado (digamos, por ejemplo, hacia la izquierda). ● El profesional está de pie detrás del paciente y estabiliza la cabeza de éste contra su tórax con la mano derecha. ● El paciente abre la boca permitiendo la caída de la mandíbula y el profesional acuna ésta con su mano izquierda, de manera que los dedos estén curvados bajo el maxilar inferior. ● El profesional arrastra la mandíbula suavemente hacia su propio tórax; una vez removida la inercia, el paciente ofrece cierto grado de resistencia a que aquélla sea llevada más lateralmente. ● Después de unos pocos segundos de suave contracción isométrica, el profesional y el paciente se relajan con lentitud y simultáneamente; por lo general la mandíbula presentará una excursión lateral aumentada. ● Esto se repite tres veces. ● Este método debe ser realizado de modo que el empuje lateral se haga hacia el lado opuesto a aquél hacia el cual la mandíbula se desvía al abrirse.
● El paciente tuerce la lengua hacia arriba, colocando la punta tan lejos del suelo de la boca como le sea posible. ● Manteniéndola en posición, el paciente abre y cierra lentamente la boca (con suavidad), para activar los músculos suprahioideo, parte posterior del temporal y parte posterior del digástrico (el grupo retropulsivo).
Frontal ● Una sutura metópica central se encuentra usualmente fusionada, pero algunas veces (infrecuentemente) es interdigitada; en su interior se encuentran las fijaciones bifurcadas de la hoz del cerebro. ● Protuberancias cóncavas abovedadas a ambos lados, que albergan los lóbulos frontales del cerebro, así como los senos aéreos en el ángulo medial inferior. ● Arcos superciliares, una espina nasal y aspectos mediales de la órbita.
Articulaciones Con los parietales en la sutura coronal interdigitada. Con el etmoides en la escotadura etmoidal. ● Con el esfenoides en las alas mayores y menores. ● Con el malar vía la apófisis cigomática interdigitada en la sutura dentada. ● Con los maxilares superiores vía la apófisis orbitaria interna. ● Con el temporal (no siempre). ● Con los huesos lagrimales y los huesos nasales. ● ●
Relaciones con las membranas de tensión recíproca La hoz del cerebro se fija firmemente sobre la línea media, en la cara interna del hueso frontal, en una doble cresta formada por sus inserciones bifurcadas, lo que crea un espacio que se transforma en el seno sagital superior.
Inserciones musculares (véase Figura 12.24, pág. 265) Ejercicio de autotratamiento ● Gelb (1977) sugiere el empleo de un ejercicio de retropulsión, como sigue.
Figura 12.14 Tratamiento de la articulación temporomandibular mediante TEM que implica la desviación lateral (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
● El temporal proviene de la fosa temporal y sus fibras convergen para fijarse en la apófisis coronoides y la rama de la mandíbula, medialmente respecto del arco cigomático. El origen del temporal cruza la sutura coronal entre los huesos frontal y parietal, así como la sutura entre los huesos temporal y parietal. ● El occipitofrontal cubre toda la bóveda craneal, desde la línea nucal superior hasta las cejas, envolviendo por completo la sutura parietal. El músculo también se extiende sobre las suturas lambdoidea y coronal, fijándose de maneras directa e indirecta a los huesos frontal, temporal, parietal y occipital. El frontal se fusiona con la fascia superficial de la zona supraorbitaria, en tanto algunas fibras se continúan con las fibras del músculo superciliar y el orbicular de los párpados, fijándose a la apófisis cigomática del hueso frontal y vinculándose además a la aponeurosis epicraneal, por delante de la sutura coronal. ● El músculo superciliar reposa medialmente respecto de la ceja; se trata de una pequeña estructura de forma piramidal que se sitúa más profundamente que el occipitofrontal y el orbicular de los párpados.
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tuberosidad frontal
arco superciliar
apófisis cigomática
A escotadura supraorbitaria glabela
borde supraorbitario
restos de la sutura frontal (metópica) espina nasal
suelos de las celdas aéreas etmoidales
surco para el seno sagital
B
apófisis cigomática escotadura etmoidal fosa para la glándula lagrimal
placa orbitaria
agujero supraorbitario
agujero supraorbitario seno frontal
agujero frontal escotadura frontal
espina nasal
cresta frontal
Figura 12.15 Caras frontal (A) e inferior (B) del hueso frontal (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
● El orbicular de los párpados es un músculo plano y ancho que forma parte del párpado, rodea el ojo y corre hacia la mejilla y la región temporal. En parte se continúa con el occipitofrontal. ● El piriforme de la nariz es una banda nasal delgada que se continúa con el lado medial de la porción frontal del occipitofrontal.
Amplitud y dirección del movimiento Durante la flexión se dice que el hueso frontal: ... es conducido por las alas del esfenoides y sostenido por la hoz del cerebro, rotando así alrededor de un eje oblicuo a través de sus escamas, de modo que la glabela se mueve hacia atrás, la escotadura etmoidal se amplía, el borde posterior de la fosa orbitaria se mueve ligeramente hacia abajo y late-
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ralmente, las apófisis cigomáticas se mueven en sentido anterior y lateral y las escamas se curvan y contraen en la línea media (Brookes, 1981). Se considera que es el efecto combinado de la flexión esfenoidal y el empuje hacia atrás de la hoz durante la fase de flexión del ciclo lo que produce la flexión del hueso frontal en la línea media; esto sería concebible si hubiese una sutura verdadera, pero claramente no podría ocurrir si los huesos se hubiesen fusionado, como sucede en la mayoría de los casos.
Otras asociaciones e influencias Las asociaciones con las dificultades oculares y sinusales son claras a partir de la sola topografía de la región; la congestión y las molestias en esta área pueden relacionarse en ocasiones con la compresión del hueso frontal o la falta de libertad de movimiento. La conexión con la hoz del cerebro ofrece otras posibles vinculaciones, en particular con la circulación y el drenaje craneales.
Patrones disfuncionales Además de los golpes directos en la región frontal parecen surgir pocos problemas como resultado directo de la disfunción frontal. Pueden aparecer problemas como resultado de la acomodación del hueso a influencias que llegan a él desde los huesos temporal, parietal, esfenoidal o faciales.
Ejercicios palpatorios
los codos completamente sostenidos y los dedos entrelazados, de modo que las eminencias hipotenares descansan sobre los ángulos laterales del hueso frontal, con los dedos cubriendo la sutura metópica. ● Cuando el paciente espira, las manos entrelazadas ejercen una ligera fuerza compresiva para remover la inercia (apenas unos gramos) por vía de las eminencias hipotenares (trayéndolas cada una hacia la otra), con empleo de una muy leve contracción de los músculos extensores de la muñeca (en particular los radiales, extensor de los dedos y cubital posterior). Al utilizar de esta forma los extensores del antebrazo y evitar la contracción de los flexores, los contactos con el hueso frontal evitan «apretarlo», pese a que se aumenta efectivamente la suave compresión. ● Al mismo tiempo se introduce bilateralmente una ligera elevación (levemente craneal y hacia el techo), para liberar el hueso frontal de sus articulaciones con los parietales, el esfenoides, el etmoides, los maxilares superiores y el malar. ● Esta elevación se mantiene durante varios ciclos de inspiración y espiración, después de lo cual se permite al hueso frontal regresar a su posición de reposo.
Parietal ● La más simple de las estructuras craneales: dos hemibóvedas curvadas, de lo que resultan cuatro caras.
Articulaciones Véase Figura 12.17.
Aplicación de la eminencia hipotenar para el ascenso del frontal (Figura 12.16) El paciente se encuentra en posición supina y el profesional está sentado en el extremo craneal de la camilla, con ●
A
Relaciones con las membranas de tensión recíproca La hoz del cerebro se fija fuertemente a un surco a cada lado de la sutura sagital formando un espacio, el seno sagi-
B Figura 12.16 Acciones manuales y direcciones de la fuerza (A) y las posiciones de contacto (B) para el tratamiento descompresivo del hueso frontal (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
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línea temporal superior línea temporal inferior tuberosidad parietal
se articula con el hueso frontal
se articula con el hueso occipital
se articula con el ala mayor del hueso esfenoides
articulación con la porción escamosa del hueso temporal
articulación con el hueso occipital
A surco para el seno sagital superior
se articula con el hueso parietal opuesto
ángulo frontal
ángulo occipital
ángulo esfenoidal
B ángulo mastoideo surco para el seno sigmoideo
surco para la rama frontal de los vasos meníngeos medios surco para la rama parietal de los vasos meníngeos medios
Figura 12.17 Superficies externa (A) e interna (B) del hueso parietal izquierdo (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
tal superior. Podría esperarse, por consiguiente, que toda restricción de la flexibilidad normal de la sutura sagital (aproximadamente 250 micronas (µm) de movimiento rítmico en sujetos normales, 8-14 veces por minuto) (Lewandowski y Drasby, 1996) ejerza influencia negativa tanto sobre el estado de la membrana de tensión recíproca que se fija (la hoz) como también sobre el drenaje a través de este importante seno.
Inserciones musculares ● El temporal surge de la fosa temporal; sus fibras convergen para insertarse a la apófisis coronoides y la rama mandibular, medial al arco cigomático. Su origen cruza la sutura coronal y la que hay entre temporal y parietal. ● El auricular superior es un músculo delgado en forma de abanico que se origina en la aponeurosis epicraneal, para
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insertarse por medio de un tendón plano en la superficie superior de la oreja. ● El occipitofrontal no se fija directamente a los parietales, aun cuando su aponeurosis los cubre.
Amplitud y dirección del movimiento ● Los estudios efectuados en seres humanos indican que en la sutura sagital el movimiento disponible asciende a aproximadamente 250 micronas (µm) (Lewandowski y Drasby, 1996). Hay un mayor grado de interdigitación en la parte posterior de la sutura sagital, donde la posibilidad de movimiento es por tanto máxima. ● De acuerdo con el concepto osteopático craneal, los parietales se flexionan hacia abajo («aplanamiento») en la sutura sagital. ● Un punto de vista más pragmático consiste en que la flexibilidad de la sutura ayuda a absorber las tensiones impuestas a la estructura por fuerzas internas o externas (Chaitow, 1999). ● Otros modelos (líquido/eléctrico, energético, etc.) ofrecen diferentes interpretaciones acerca del potencial movimiento de estos huesos (Milne, 1995).
Otras asociaciones e influencias La conexión con la hoz del cerebro es una de las vinculaciones más importantes de los parietales con la circulación interna y el drenaje del cráneo. La articulación con el hueso temporal es un área clave para la búsqueda de evidencias de disfunción craneal y su tratamiento, usualmente por medio de contacto temporal.
Patrones disfuncionales En los parietales, los patrones disfuncionales son raros, salvo en los casos en que reciben golpes directos o se trata de suturas flexibles que pierden su potencialidad de libre «absorción de choques». Es más probable que tengan problemas los huesos que se articulan con los parietales; cuando esto sucede, los parietales se ven obligados a acomodarse a las tensiones resultantes.
● Con los pulpejos de los dedos se aplica medialmente presión suave (aproximadamente 10 g) para apiñar la sutura sagital y desprender su articulación temporal. ● Los pulgares estabilizan las manos al mantener la presión; se introduce con los pulpejos de los dedos una elevación ligera pero persistente de los parietales en sentido directamente craneal (en tanto se mantiene la compresión medial) durane 2 a 5 minutos, en cuyo transcurso podría sentirse que los parietales se «abren» y se elevan. ● Durante este procedimiento la otra influencia restrictiva, además del contacto con la sutura temporal, es la ofrecida por la hoz del cerebro; se mantendrá la sensibilidad a toda resistencia ofrecida. La aplicación exitosa de esta elevación del parietal mejorará el drenaje a través del seno sagital superior formado por las inserciones de la hoz del cerebro a los parietales. ● Durante este procedimiento debe evitarse el contacto con los parietales.
Temporal Una compleja estructura de diferentes formas óseas. ● Una delgada porción superior con forma de abanico, la escama, con un bisel interno para la articulación con el parietal. ● Una columna que se proyecta en longitud, la apófisis cigomática, que se dirige hacia delante para articularse con el malar. ● Un punto de anclaje para el esternocleidomastoideo, la apófisis mastoides. ● Una porción petrosa similar a una roca, el peñasco, cuyo vértice se une con el esfenoides mediante un ligamento.
Articulaciones Véase Figura 12.19.
Relaciones con las membranas de tensión recíproca En la porción petrosa del hueso se observa un surco en el que se fija la tienda del cerebelo, que forma el seno petroso.
Inserciones musculares Ejercicios palpatorios Ascenso del parietal (Figura 12.18) ● El paciente se encuentra en posición supina y el profesional está sentado al extremo craneal de la camilla. ● Los dedos del profesional están colocados de manera tal que la punta del dedo meñique se halla cerca del asterión, por delante de la sutura lambdoidea. ● Los pulpejos de los dedos restantes descansan sobre el hueso parietal inmediatamente por encima de la sutura temporoparietal, de modo que el dedo medio se encuentra aproximadamente a un dedo de ancho por sobre el hélix de la oreja, sobre el hueso parietal (y no sobre el temporal). ● Los pulgares actúan como punto de apoyo, abrazándose entre sí o cruzados por encima de la sutura sagital, sin contacto directo.
● El esternocleidomastoideo proviene de las divisiones en el manubrio esternal y la clavícula y se fija poderosamente a la apófisis mastoides (las fibras claviculares), así como a la línea nucal superior (las fibras esternales). Esta influencia muscular permite ejercer enorme fuerza sobre uno de los huesos craneales más vulnerables e importantes. ● El temporal surge de la fosa temporal. La parte posterior del origen muscular se encuentra en el hueso temporal. La inserción inferior se produce en la apófisis coronoides. ● El longissimus de la cabeza de las apófisis transversas de T1-T5 y las apófisis articulares de C4-C7, fijándose a la apófisis mastoides. También éste es un poderoso músculo postural que se acortará bajo una tensión mecánica prolongada, siendo capaz en consecuencia de producir un arrastre sostenido y prácticamente permanente sobre la mastoides en sentido inferoposterior. Si dicha tracción se combinara con un arrastre similar en sentido anteroinferior por parte del esternocleido-
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Figura 12.18 Técnica de ascenso del parietal que muestra A) las posiciones de las manos, B) los sitios de contacto digital, C) los sitios de contacto que evitan las suturas y D) las direcciones de aplicación de la fuerza tractora leve (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
mastoideo, la capacidad del hueso temporal de moverse libremente se vería seriamente comprometida. ● El esplenio de la cabeza surge de las apófisis espinosas de C7-T3 y de la mitad inferior del ligamento de la nuca, fijándose a la apófisis mastoides y la porción lateral de la línea nucal superior. Toda tracción sostenida de este músculo comprimiría la sutura entre los huesos occipital y temporal, reduciendo su potencial libre movilidad.
Amplitud y dirección del movimiento El movimiento durante la flexión puede verse como una apertura hacia fuera de la escama (al pivotar sobre su unión biselada con el parietal), en tanto la punta de la mastoides se mueve en sentido posteromedial. Todas estas estructuras retornan a su posición neutra durante la fase de extensión (rotación interna) del ciclo.
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porción escamosa
surco para la arteria temporal media hendidura parietal
apófisis cigomática sutura escamomastoidea tubérculo articular
porción mastoidea
fosa mandibular
triángulo suprameatal
tubérculo posglenoideo
apófisis mastoides
cisura timpanoescamosa meato auditivo externo, borde anterior
porción timpánica (placa) apófisis estiloides
vaina de la apófisis
surco para la rama parietal de la arteria meníngea media y venas acompañantes se articula con el hueso
surco para la rama frontal de la arteria meníngea media y venas acompañantes se articula con el ala mayor del esfenoides
eminencia arcuata surco para el seno sigmoide agujero mastoideo
surco para el seno petroso superior
acueducto vestibular
fosa subarcuata meato auditivo interno se articula con el hueso occipital
apófisis estiloides canalículo coclear
Figura 12.19 Caras externa (A) e interna (B) del hueso temporal izquierdo (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
Otras asociaciones e influencias ● El conducto auditivo es parte del hueso temporal; por el meato auditivo interno pasan los VII y VIII pares craneales. ● El ganglio trigeminal se halla en contacto directo con la porción petrosa.
● La vena yugular pasa por el agujero yugular, parte del cual está formado por la superficie inferior del hueso temporal. ● El agujero estilomastoideo permite el paso del nervio facial (VII par craneal). ● La fosa mandibular forma parte de la articulación temporomandibular.
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Éste podría ser el hueso más complejo del cráneo (posiblemente con exclusión del esfenoides), sujeto a una diversidad de influencias, entre ellas tensiones torácicas y cervicales por vía del esternocleidomastoideo y el recto anterior mayor de la cabeza, así como a influencias dentarias por vía de la articulación temporomandibular y el músculo temporal. Es clara la potencialidad de influencias negativas directas sobre la mecánica temporal provenientes de hábitos emocionalmente inducidos como el bruxismo o patrones respiratorios torácicos superiores. Debido a su directo vínculo con la tienda del cerebelo, cualquier patrón disfuncional en un hueso temporal ejercerá automática influencia sobre los demás huesos con los que la tienda está conectada, así como sobre el otro temporal, el occipital y el esfenoides.
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otra de manera que la cabeza sea acunada, con los pulgares sobre las superficies anteriores de las apófisis mastoides y paralelos a ellas, en tanto que las eminencias tenares sostienen la porción mastoidea del hueso. Los dedos índices deben cruzarse entre sí (atención, porque esto no se muestra en la Figura 12.20). ● Se introduce un movimiento balanceante alternativo (un lado va hacia la flexión y el otro hacia la extensión) en el contacto ejercido por los pulgares, pivotando las articulaciones medias de los índices una contra otra. ● La cantidad de presión introducida en las mastoides se medirá en gramos, e inicialmente debe mantener e incrementar el ritmo actual de movimiento craneal. ● Después del rodamiento bitemporal se efectuará un rodamiento sincrónico (ejercicio siguiente).
Patrones disfuncionales Un amplio espectro sintomático puede asociarse con la disfunción temporal, a menudo después de traumatismos como un latigazo o un impacto en la cabeza. Entre los síntomas descritos más frecuentemente en la literatura osteopática se encuentran: pérdida de equilibrio, vértigo náuseas ● cefaleas crónicas ● dificultades de audición e infecciones auditivas recurrentes en niños ● acufenos ● problemas de visión ● fluctuaciones emocionales y de la personalidad («oscilaciones en el estado de ánimo») ● parálisis de Bell ● neuralgia del trigémino ● ●
Ejercicio de rodamiento bitemporal (Figura 12.20) ● El profesional se coloca sentado junto a la cabeza del paciente en posición supina, con una mano acopada sobre la
Ejercicio de rodamiento temporal sincrónico ● La presa manual y el posicionamiento general son idénticos a los descritos en el ejercicio anterior. ● Los flexores profundos de los dedos se emplean para ejercer por medio de los pulgares suave presión sobre las apófisis mastoides durante la fase inspiratoria (rotación externa/flexión) del ciclo. ● Esto traslada las mastoides en sentido posterior y medial y estimula el movimiento de flexión normal de los huesos temporales. ● Cuando se produce la espiración (rotación interna/extensión), se relajan los músculos de los antebrazos para evitar la inhibición de un retorno a la neutralidad. ● Cuando sucede este retorno puede introducirse una presión muy ligera (apenas gramos), por medio de las eminencias tenares, sobre la porción mastoidea del hueso temporal, que se traslada ligeramente en sentido medial y posterior, estimulando una leve exageración de la fase de extensión. ● La repetición de estos movimientos logrará un aumento global de la amplitud de ambas fases del ciclo de movimiento craneal.
Figura 12.20 Posiciones manuales (A) y direcciones de aplicación de una leve fuerza (B) en la técnica de rodamiento bitemporal (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
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● Es posible una aceleración gradual de este ritmo, lo que se supone estimula una mayor fluctuación en el líquido cefalorraquídeo. ● También es posible hacer este ritmo más lento, produciendo un efecto relajante. ● Este rodamiento sincrónico siempre debe utilizarse para completar el tratamiento si se ha empleado el rodamiento alternante (véase ejercicio previo). ● Siempre se completará el contacto con los temporales durante la fase neutra, entre los extremos del movimiento.
Deben desaconsejarse hábitos tales como sostener la cara/el pómulo con una mano, por ejemplo al escribir, ya que la presión persistente modifica la posición no sólo de los maxilares superiores sino de todos los huesos y estructuras asociados. Éstos deben ser evaluados y tratados en relación con los problemas que comprometan a temporales, los maxilares superiores y el esfenoides.
Maxilar superior Véase Figura 12.22.
Malar Una superficie malar central, ampliamente curva. ● Un ángulo cóncavo que constituye la mayor parte de la órbita lateral y la mitad de su borde inferior. ● Un borde anteroinferior que se articula con el maxilar superior. ● Una apófisis superior que se articula hacia arriba con la porción temporal del hueso frontal (por vía de interdigitaciones) y hacia atrás con el ala mayor del esfenoides. ● Un borde posteromedial que se articula por vía de interdigitaciones con el ala mayor del esfenoides y por abajo con la superficie orbitaria del maxilar superior. ●
Articulaciones Véase Figura 12.21. No hay relaciones directas con las membranas de tensión recíproca.
Inserciones musculares Véase Figura 12.21.
Amplitud y dirección del movimiento Según la descripción osteopática clásica del movimiento flexor, se dice que el borde orbitario «rueda en sentido anterolateral y la tuberosidad, en sentido inferior» (Brookes, 1981).
Otras asociaciones e influencias
Articulaciones Como ya se describió, los maxilares superiores se articulan con numerosas suturas complejas, entre sí y con los dientes que alberga, así como con el etmoides y el vómer, los palatinos y los malares, los cornetes inferiores y los huesos nasales, el hueso frontal y la mandíbula (por medio del contacto dentario) y a veces con el esfenoides.
Inserciones musculares Véase Figura 12.22.
Amplitud y dirección del movimiento Estos huesos siguen a los palatinos (que a su vez siguen a las apófisis pterigoides del esfenoides), de modo que durante la fase flexora del ciclo craneal «la cresta nasal se mueve hacia abajo y atrás, la tuberosidad se mueve hacia un lado y ligeramente hacia atrás, el borde posterior de la apófisis frontal se mueve hacia un lado y el arco alveolar se amplía posteriormente» (Brookes, 1981).
Otras asociaciones e influencias Debido al compromiso de dientes y senos aéreos, en esta región no es fácil diagnosticar la causa de dolor. Estas conexiones (dientes y senos), así como las estructuras neurológicas que pasan a través de estos huesos y sus múltiples asociaciones óseas y su vulnerabilidad ante los traumatismos, constituyen una de las áreas clave de atención terapéutica craneal.
Los malares ofrecen protección a las regiones temporales y ojos, y, junto con el etmoides y el vómer, absorben impactos que difunden el choque de los golpes a la cara. Milne (1995) sugiere que «actúan como reductores de velocidad entre los movimientos marcadamente excéntricos de los temporales y la relativa inercia de los maxilares superiores». Los agujeros cigomáticos facial y temporal permiten el paso del V par craneal (rama maxilar del trigémino).
Patrones disfuncionales
Patrones disfuncionales
Palatino
Los problemas sinusales pueden beneficiarse a menudo con la mayor libertad de los malares. Éstos siempre deben recibir atención luego de traumatismos dentarios, en particular extracciones de piezas dentarias superiores así como traumatismos de cara de cualquier tipo, ya que es probable que hayan absorbido los efectos de las fuerzas involucradas.
Las cefaleas, el dolor facial y los problemas sinusales, más una multitud de conexiones bucales y faríngeas con las emociones (en particular las «no verbalizadas»), demuestran que aquí tienen su encuentro problemas puramente estructurales con otros que en gran parte son del cuerpo-mente, justo como sucede en los patrones disfuncionales respiratorios.
Véase Figura 12.23.
Articulaciones ● Cresta del cornete para la articulación con el cornete nasal inferior.
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ángulo anteroinferior del hueso parietal agujero supraorbitario
porción escamosa del hueso temporal
hueso nasal
ala mayor del hueso esfenoides
placa orbitaria del hueso etmoides hueso lagrimal
A hueso malar
maxilar superior rama mandibular
apófisis frontal superficie orbitaria
B apófisis temporal
agujeros cigomáticos
cigomático mayor elevador del labio superior masetero apófisis maxilar
cigomático menor
se articula con el frontal
agujeros cigomáticos faciales
C
se articula con el temporal
se articula con el maxilar masetero
Figura 12.21 A: Hueso malar izquierdo y estructuras asociadas. B: Cara lateral que muestra inserciones musculares y articulaciones. C: Cara medial (reproducido con permiso de Chaitow, 1999). ● Cresta etmoidal para la articulación con el cornete nasal medio. ● La superficie maxilar presenta una superficie rugosa e irregular para su articulación con el maxilar superior. ● El borde anterior posee una articulación con el cornete nasal inferior. ● El borde posterior es aserrado, para la articulación con la lámina pterigoidea media del esfenoides.
● El borde superior muestra una apófisis orbitaria anterior (que se articula con el maxilar superior y la concha esfenoidal) y una apófisis esfenoidal posterior (que se articula con la concha esfenoidal y la lámina pterigoidea medial, así como con el vómer).
No hay inserciones directas de membranas de tensión recíproca.
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se articula con el hueso frontal ligamento palpebral medio
apófisis frontal
surco nasolagrimal
orbicular del ojo se articula con el etmoides
elevador común del ala de la nariz y el labio superior
superficie orbitaria surco infraorbitario
elevador del labio superior
apófisis cigomática, con el hueso malar
agujero infraorbitario escotadura nasal
aperturas de los conductos alveolares
espina nasal anterior parte transversa nasal parte alar
{
tuberosidad
depresor del septo eminencia canina
elevador del ángulo de la boca
buccinador
se articula con el hueso frontal surco nasolagrimal cresta etmoidal meato medio hiato maxilar para la lámina perpendicular del hueso palatino
cresta para el cornete meato inferior espina nasal anterior
hueso palatino para la lámina perpendicular del hueso palatino
apófisis palatina conducto incisivo
Figura 12.22 Caras lateral (A) y medial (B) del maxilar superior izquierdo que muestran las inserciones y articulaciones (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
Inserciones musculares
Otras asociaciones e influencias
El pterigoideo interno constituye la única fijación muscular de importancia. Se fija a la lámina pterigoidea lateral y a los huesos palatinos, corriendo hacia la cara medial de la rama y el ángulo del maxilar inferior.
Estas delicadas estructuras absorbentes de impactos, con sus múltiples articulaciones suturales, distribuyen la fuerza en muchas direcciones cuando ésta se ejerce sobre ellas. Son capaces de deformación y transmisión de tensión, y sus desequilibrios y deformaciones reflejan por lo general lo que ha sucedido en las estructuras con las que se articulan. Es necesaria gran cautela en todo contacto con los palatinos (en particular en caso de presión craneal) debido a su extrema fragilidad y proximidad sobre todo al esfenoides, así como a nervios y vasos sanguíneos que los atraviesan.
Amplitud y dirección del movimiento Los palatinos se mueven durante la flexión para seguir a las apófisis pterigoides del esfenoides, en tanto la cresta nasal se mueve hacia abajo y ligeramente hacia atrás y la lámina perpendicular lo hace en sentido lateral y posterior.
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hiato maxilar apófisis orbitaria escotadura esfenopalatina apófisis frontal apófisis esfenoidal
surco nasolagrimal cresta para el cornete
cresta etmoidal lámina perpendicular del hueso palatino cresta para el cornete área rugosa para la lámina pterigoidea medial apófisis piriforme
para el maxilar opuesto
agujero palatino posterior mayor
sutura palatomaxilar
escotadura esfenopalatina
apófisis orbitaria
apófisis esfenoidal
cresta etmoidal cresta para el cornete apófisis maxilar
apófisis piriforme
lámina horizontal
Figura 12.23 A: Cara interna del hueso palatino izquierdo que se articula con el maxilar superior. B: Principales características del hueso palatino (reproducido con permiso de Chaitow, 1999).
PRECAUCIÓN: En un informe sobre efectos yatrogénicos surgidos de un tratamiento craneal inapropiadamente aplicado, John McPartland (1996) presentó nueve casos ilustrativos, dos de ellos con tratamiento intraoral. Todos los casos parecieron implicar fuerza excesiva, lo que destaca la necesidad de prestar particular atención cuando se trabaja dentro de la boca.
TÉCNICAS DE TRATAMIENTO CRANEAL Músculos de la expresión Los músculos de la mímica se fijan de piel a piel, de piel a la fascia subyacente o de piel a hueso, y participan de una
amplia variedad de expresiones faciales. La piel joven es altamente elástica, en tanto la piel en proceso de envejecimiento no vuelve a tensarse tan bien. De ahí que arrugas y pliegues cutáneos, comúnmente expresados por la contracción de estos músculos subyacentes, puedan permanecer grabados en el rostro de la persona de edad, o incluso en el de otra más joven cuando ha usado exageradamente sus músculos, como en el caso del surco vertical que se forma entre las cejas en asociación con la fatiga visual o al fruncir el entrecejo. Los músculos de la mímica se pueden agrupar fácilmente en cuatro regiones (Gray´s anatomy, 1999; Platzer, 1992), a saber, el cuero cabelludo (epicraneal), los párpados (circunorbitaria y palpebral), la nariz (nasal) y la boca (bucolabial). Estas
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regiones operan en conjunto en infinitas combinaciones para producir una vasta cantidad de movimientos, a menudo inconscientes, que representan la expresión física de la amplia variedad de emociones experimentadas en la vida cotidiana. Dichos músculos, al igual que las posturas que expresan estados de ánimo y sentimientos en general, son utilizados con frecuencia de forma inconsciente por la persona, muchas veces de forma crónica. Si bien no todos estos músculos se presentan en detalle en este texto, en el panorama de la región que se brinda a continuación sí se detalla la mayoría. Los que están más involucrados en el dolor cefálico y de la cara se explican en este capítulo. Aún deben establecerse con mayor precisión las influencias ortodóncicas y craneales de los músculos de la expresión. Considérense por ejemplo las influencias que una sonrisa de labios cerrados de alguien que a conciencia cubre los dientes podría tener sobre la posición de los dientes anteriores y la mandíbula. Simplemente hay que reproducir este tipo de sonrisa para sentir su efecto potencial sobre el maxilar inferior. Ténganse en cuenta asimismo las profundas observaciones de Philip Latey (1996), quien señala que durante su larga carrera como osteópata rara vez ha visto a alguien que sufra cefaleas migrañosas al tiempo que muestra un espectro normal de expresiones faciales.
Músculos de la mímica en el epicráneo El cuero cabelludo está compuesto por cinco capas. Es mejor considerar las primeras tres (piel, tejido subcutáneo y epicráneo con sus aponeurosis) en conjunto como una sola, ya que permanecen conectadas entre sí cuando se desgarran o son quirúrgicamente apartadas. El tejido areolar subaponeurótico más profundo permite que el cuero cabelludo se deslice fácilmente sobre la capa más profunda, el pericráneo. Los músculos epicraneales expresan sorpresa, asombro, atención, horror y miedo y son usados cuando se mira hacia arriba. Cuando se empuja desde abajo, el frontal puede arrastrar el cuero cabelludo hacia delante, expresando preocupación, duelo o profunda tristeza, en especial en combinación con otros músculos en la zona de las cejas.
Occipitofrontal (Figura 12.24) Inserciones: Porción occipital: línea nucal superior del occipital y huesos temporales a la aponeurosis del cráneo (galea aponeurótica). Porción frontal: Aponeurosis craneal (galea aponeurótica) por delante de la sutura coronal a la piel y la fascia superficial de las cejas, fusionándose las fibras con el piriforme de la nariz, el superciliar y el orbicular de los párpados. Inervación: Nervio facial (VII par craneal). Tipo muscular: No establecido. Función: Elevar las cejas durante la expresión y, por consiguiente, arrugar la frente. Sinergistas: Ninguno. Antagonistas: Piriforme de la nariz, superciliar, orbicular de los párpados.
Indicaciones terapéuticas ● ● ● ●
Dolor occipital profundo persistente. Dolor profundo e intenso de órbita y ojo. Cefaleas frontales. Dolor sinusal frontal.
Músculos temporoparietal y auricular Inserciones: Aponeurosis epicraneal a las partes anterior, superior o posterior de la oreja. Inervación: Nervio facial. Tipo muscular: No establecido. Función: Mover la oreja en diversas direcciones. Sinergistas: Indirectamente, el occipitofrontal. Antagonistas: Ninguno.
Indicaciones terapéuticas ● Dolor a la palpación por delante, arriba y detrás de la fijación a la oreja.
Notas especiales El occipitofrontal es una capa musculofibrosa, ancha y delgada, que cubre por completo la sutura parietal. Se difunde además hacia las suturas lambdoidea y coronal y se fija de modos directo o indirecto a los huesos frontal, temporal, parietal y occipital, ejerciendo potencialmente influencia significativa sobre la movilidad y la función de las estructuras craneales. Las restricciones y la tensión en los músculos frontal u occipital producirán una «tirantez» del cuero cabelludo que puede ser diagnóstica. Lewit (1996) señala que «el cuero cabelludo debe ser movido suavemente en todas direcciones en relación con el cráneo. En los pacientes con cefaleas y/o vértigo se justifica el examen de la movilidad del cuero cabelludo». Se observa asimismo que la tensión en el occipitofrontal o en la aponeurosis epicraneal impide el grado mínimo de movilidad existente entre los huesos occipital, parietal y frontal. Para localizar y tratar puntos gatillo en el occipitofrontal se emplea la palpación plana. Los puntos gatillo del vientre frontal de esta estructura refieren a la frente, en tanto los de las fibras occipitales lo hacen al dorso del cráneo y a la zona retroocular. Kellgren observa que los patrones de referencia del occipital dan origen al dolor de oídos (Kellgren, 1938; Simons et al. 1998). Los músculos temporoparietal y auricular se disponen superficialmente respecto del músculo temporal y pueden presentar dolor a la palpación en asociación con puntos gatillo en el temporal subyacente. En tanto estos músculos tienen una función significativa en la mayoría de los animales, su influencia evidente es muy pobre en la mayor parte de los seres humanos. Sin embargo, la Gray´s anatomy (1999) señala que los estímulos auditivos producen respuestas modeladas en estos músculos. Pueden ser irritados por anteojos o auriculares telefónicos inadecuados. Para evaluar los tejidos epicraneales pueden aplicarse las técnicas que se describen a continuación. Las técnicas de fricción o de tracción capilar deben evitarse cuando hay pérdida
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temporal
frontal orbicular del ojo
occipital
piriforme de la nariz (procero) nasal: transverso alar
risorio
elevador del labio
digástrico
elevador del ángulo de la boca malares mayor y menor
estilohioideo masetero
orbicular de la boca
esplenio de la cabeza
modiolo cutáneo del cuello, porción labial depresor del labio inferior
buccinador esternocleidomastoideo
depresor del ángulo de la boca
elevador de la escápula
cutáneo del cuello: porción modiolar porción mandibular porción labial omohioideo
escaleno medio escaleno anterior trapecio omohioideo
Figura 12.24 El dolor profundo e intenso en la órbita y el ojo puede ser referido del occipital. Debe evaluarse la existencia de patología ocular incluso cuando se encuentran puntos gatillo que reproducen la queja dolorosa. Nótese que aquí se muestra el modiolo, una masa fibromuscular altamente móvil e inmensamente compleja.
de cabello, implantación de cabellos trasplantados o sospecha de neuropatía segmentaria (herpesvirus), actuales o que se han producido durante los últimos 6 meses. Si el pelo se ha perdido por completo puede utilizarse la liberación miofascial, según sea necesario. Si el cabello es demasiado corto como para tomarlo con las manos, pueden utilizarse fricciones. Si el paciente informa de una cefalea actual, cabe aplicar el método de tracción capilar, que a veces alivia la cefalea. No obstante, las técnicas de fricción son usualmente demasiado incómodas durante una cefalea. Por otra parte, ambas técnicas pueden aconsejarse al paciente para realizarlas en casa, ya que la autoaplicación es fácil.
TNM para el epicráneo El profesional está sentado cranealmente respecto del paciente, que se encuentra en posición supina. Se coloca una almohada o un cojín bajo las rodillas del paciente; en caso de una posición cefálica extremadamente adelantada también puede ser necesario colocar una almohada o un cojín bajo la cabeza. De no ser así, la cabeza descansa sobre la camilla en posición neutra. Para alcanzar la parte posterior de la cabeza será necesaria la rotación de ésta. Para ablandar la fascia superficial y comenzar con el tratamiento de los músculos del cráneo pueden aplicarse a toda la superficie craneal fricción transversa y técnicas de masaje en
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pequeños círculos. Un masaje con fricciones enérgico del cuero cabelludo creará calor, que permitirá al tejido conectivo externo ablandarse. Todas las zonas dolorosas a la palpación deben ser tratadas con una combinación de fricción y presión estática. Especial atención se brindará a la líneas de sutura craneales, que pueden ser más dolorosas a la palpación que otras áreas y pueden indicar la necesidad de continuar con la atención del cráneo. Ahora puede aplicarse una tracción capilar ligera a moderada en segmentos del ancho de la palma de la mano a lo largo de todo el cráneo, de a una mano por vez, si el cabello es lo suficientemente largo como para ser tomado con la mano. El pelo es suavemente levantado del cuero cabelludo por la mano no tratante y los dedos de la mano tratante se deslizan a su lugar, cerca del cuero cabelludo, quedando porciones de pelo entre los dedos. Al cerrarse, los dedos en flexión se enrollan también alrededor de los tallos capilares, de manera que prenden el cabello cercano al cuero cabelludo (Figura 12.25). La mano no tratante estabiliza el cráneo en tanto la mano prensil empuja suavemente el cabello alejándolo del cráneo, hasta que se anula la inercia y se produce tensión. La tracción capilar es mantenida por 30 segundos a 2 minutos. Si se ha aplicado una fricción enérgica inmediatamente previa a la tracción capilar, por lo general los tejidos fasciales se liberarán y ablandarán con rapidez. Cuando no se aplica primero la fricción, la liberación de los tejidos se demora de 1 a 2 minutos. Puede repetirse todo el procedimiento, aunque a menudo es adecuada una sola aplicación. Si se aplicase la terapia craneosacra, las técnicas craneales deben preceder o seguir a la tracción capilar o al masaje con fricciones. En ocasiones, los músculos auriculares pueden ser manualmente estirados tirando de la oreja hacia diversas posiciones mediante la prensión del cartílago auricular en su unión a la cabeza y la tracción hacia atrás, abajo y adelante. Esta técnica también puede tener efecto sobre la posición de la placa temporal y no debe aplicarse despreocupadamente por el sistema craneal. El profesional no familiarizado con el tratamiento craneal pero que emplea la tracción auricular en estos tejidos debe finalizar el tratamiento tirando suavemente de la oreja directamente hacia un lado, sosteniendo el estiramiento durante 30 a 60 segundos.
Tratamiento manual del occipitofrontal. Se recomienda la liberación manual directa de las restricciones fasciales del occipitofrontal. La tensión del cuero cabelludo interfiere con la movilidad craneal, de igual modo que una restricción importante en la fascia toracolumbar puede arrastrarse al sacro. Entre los métodos que alcanzan la liberación de estas estructuras se cuentan la TNM, los masajes, la liberación miofascial y la liberación posicional. Si se emplea la TNM, como se describió antes, se la puede auxiliar mediante una contracción isométrica del músculo previa. El entrecejo fruncido firmemente durante 7 a 10 segundos reducirá la hipertonía y permitirá con mayor facilidad las aplicaciones manuales en los tejidos blandos.
Método de liberación posicional para el occipitofrontal ● Con los pulpejos de dos o tres dedos, el profesional aplica compresión ligera, menos de 14 g, sobre la piel que cubre las partes del músculo que parecen más firmemente adheridas al cráneo, que se identifican por medio de evaluaciones deslizantes hacia delante y atrás de la piel sobre la fascia subyacente. ● El punto de contacto inicial es el punto «neutro». ● Desde aquí se evalúa la libertad relativa del movimiento de la piel sobre la fascia subyacente en dos sentidos opuestos, por ejemplo moviendo lateralmente en un sentido, luego de regreso al punto neutro y por fin en sentido opuesto. ● Se decidirá qué dirección del movimiento es la más «fácil» y se efectuará un deslizamiento de la piel sobre la fascia en dicha dirección. ● A continuación, desde esta primera posición de facilidad se evaluará la relativa libertad de deslizamiento en otro par de sentidos, digamos moviendo hacia delante y atrás. ● ¿Cuál de ellos ofrece la menor resistencia? ● Se relajarán los tejidos en esa dirección, logrando una combinación de dos posiciones de relajación. ● Desde esta segunda posición de comodidad se evaluará si el movimiento rotatorio leve es más fácil en el sentido de las agujas del reloj o en el contrario. Se llevarán los tejidos hacia el lugar correspondiente y se mantendrán durante 20 a 30 segundos. ● Después de ello se permitirá a los tejidos retornar a la posición inicial y se reevaluará la libertad del movimiento de deslizamiento de la piel; debería haber una amplia mejoría en comparación con la evaluación inicial. ● Se repetirá este abordaje cada vez que parezca haber cierta restricción del movimiento libre de la piel del cuero cabelludo sobre la fascia subyacente.
Músculos de la mímica de las regiones circunorbitaria y palpebral
Figura 12.25 Los dedos se cierran alrededor de los tallos capilares al ser éstos tironeados suavemente lejos del cráneo, en tanto estiran y liberan la fascia craneal.
El orbicular del ojo y el superciliar son los músculos de la mímica de la región ocular (hendidura palpebral). Estos dos músculos son importantes no sólo para la expresión facial sino también para los reflejos oculares. Al igual que todos los músculos de la mímica, son inervados por el nervio facial.
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El orbicular del ojo está dividido en tres partes: orbitaria, palpebral y lagrimal. La porción orbitaria rodea al ojo y descansa sobre la órbita misma, en tanto la porción palpebral reposa directamente sobre los párpados superior e inferior. Las fibras de la porción lagrimal, pequeñas y cortas, atraviesan el saco lagrimal y se fijan a la cresta lagrimal. Sus puntos gatillo pueden referirse a la nariz o dar lugar a una «lectura saltatoria». Como se trata de un esfínter, el orbicular del ojo es responsable de cerrar el ojo en forma voluntaria o refleja, como en el parpadeo. Ayuda asimismo a reducir la cantidad de luz que ingresa en el ojo, por lo que está comprometido en el bizqueo. El elevador del párpado superior antagoniza el cierre del ojo al elevar el párpado superior. El superciliar se combina con el músculo frontal y el orbicular de los párpados y se irradia hacia la piel de las cejas. Arrastra las cejas hacia la línea media. Estos dos músculos son responsables de juntar las cejas como protección para el ojo contra la luz intensa o cuando el esfuerzo ocular produce un movimiento similar al bizqueo. Crean arrugas verticales entre las cejas que, a lo largo del tiempo, pueden transformarse en surcos profundos. Por otra parte, el orbicular de los párpados produce líneas laterales irradiantes denominadas «pies de cuervo», que expresan preocupación; por su parte, el superciliar es denominado el músculo del dolor patético, produciendo la expresión asociada con pensar profundamente.
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Figura 12.26 Todas las técnicas aplicadas a la región ocular deben ser suaves y cuidadosas, ya que el tejido conectivo de esta zona es extremadamente delicado.
TNM para la región palpebral La región ocular contiene los tejidos más delicados del rostro, que deben ser tratados mediante el tacto más suave. Se tendrá extremo cuidado en evitar el estiramiento de la piel de la región ocular. Las técnicas de esparcir y estirar no se recomiendan cerca de los ojos; las inyecciones en la región ocular pueden provocar equimosis («ojo negro», «ojo en compota») (Simons et al. 1998). La palpación plana se utiliza para ejercer presión sobre porciones del orbicular del ojo iguales al tamaño de la punta de los dedos contra la órbita ósea subyacente (Figura 12.26). La presión estática suave o un movimiento transversal extremadamente suave pueden ayudar a evaluar el músculo que está por debajo. En cambio, los movimientos friccionales, las técnicas deslizantes o el rodamiento cutáneo, que pueden ser efectivos para localizar puntos gatillo, también pueden ser demasiado agresivos para este delicado tejido. El uso de la palpación por «arrastre cutáneo» (como se describe en el Capítulo 6, pág. 71), por su parte, es suave, seguro y efectivo para localizar la actividad de puntos gatillo subyacentes. El superciliar es fácilmente levantado cerca de la línea media, entre las cejas, y comprimido entre el pulgar y un lado del índice (Figura 12.27). También puede rodarse suavemente entre los dedos palpatorios. Esta compresión con técnica de rodamiento se aplica por segmentos del ancho del pulgar sobre toda la amplitud de la ceja y puede incluir fibras del piriforme de la nariz, el frontal y el orbicular del ojo, así como del superciliar.
Figura 12.27 La compresión y la liberación miofascial precisa pueden ablandar las profundas arrugas verticales entre las cejas.
Músculos de la mímica de la región nasal El piriforme de la nariz (procero) proviene de la aponeurosis facial sobre el hueso y el cartílago nasales, y se fija a la piel de la frente entre las cejas. Reduce el resplandor de la luz excesiva y produce arrugas transversas en el puente nasal. Entre las expresiones asociadas con el piriforme de la nariz se cuentan las miradas amenazantes, el fruncimiento del entrecejo y la concentración profunda. El nasal consiste en una porción transversa (el compresor de la nariz) que une el maxilar superior al puente nasal y una porción alar (dilatador de la nariz) que une el maxilar superior a la piel del ala de la nariz. La porción transversa comprime la abertura nasal en tanto la porción alar la ensancha, finalmente reduciendo el tamaño de la narina y produciendo un aspecto de deseo, demanda y sensualidad.
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El depresor del septo une la porción móvil del tabique nasal al maxilar superior por encima del diente incisivo central. Deprime el tabique durante la constricción y el movimiento de las narinas. El elevador del labio superior y las alas nasales fija la piel del labio superior y el ala de la nariz al borde infraorbitario. Cuando se contrae agranda las narinas y eleva el ala nasal, produciendo pliegues transversos en la piel a cada lado de la nariz, así como un aspecto de displacer y descontento, observado en particular cuando se olfatea un olor desagradable.
TNM para la región nasal El piriforme de la nariz es fácilmente aprisionado por el pulgar y los demás dedos en el puente nasal. Puesto que ésta es una acción que las personas realizan a menudo cuando experimentan cefalea o cansancio visual, puede deducirse su asociación con patrones disfuncionales. A los lados de la nariz pueden usarse la palpación plana y la fricción leve, dispersándolas lateralmente hacia las mejillas para tratar el resto de los músculos nasales. Los dos dedos índices, muy ligeramente apoyados, pueden brindar una liberación miofascial precisa, pero se recuerda al profesional que los tejidos faciales son muy delicados y cualquier presión que no sea excepcionalmente leve está contraindicada. La firme tensión de los tejidos tampoco se recomienda. Aún no se han establecido sitos de puntos gatillo y patrones de referencia en esta región, pero sugerimos que estos músculos sean evaluados cuando se encuentren problemas en nariz, labios y ojos o se experimenten dolores o sensaciones en el rostro, en dichos tejidos o cerca de ellos. La piel arrugada puede sugerir tensiones musculares subyacentes, posiblemente relacionadas con el sobreuso crónico.
Músculos de la mímica de la región bucolabial
la perseverancia, la seriedad, la duda, la indecisión, el desdén, la ironía y una diversidad de otros sentimientos, se muestran en la parte inferior de la cara por la acción y las acciones combinadas de estos músculos. Los movimientos, así como cada una de las expresiones, se muestran en detalle tanto en la Gray´s anatomy (1999) como en el Color atlas/text of human anatomy, Vol. 1, locomotor system (Platzer, 1992). Diversos músculos de la región bucolabial convergen en el modiolo, inmediatamente lateral al ángulo de la boca. El modiolo puede palparse en un examen intraoral y se siente usualmente como una masa fibromuscular densa y móvil, que puede doler a la palpación o bien no. Esta irradiación de fibras musculares en forma de abanico permite que la movilidad tridimensional del modiolo integre las actividades faciales de los labios y el orificio oral, las mejillas y la mandíbula, como son masticar, beber, succionar, deglutir y modular diversos tonos vocales.
TNM para la región bucolabial Los músculos de esta región se abordarán mediante un examen intraoral, incluida la zona labial. El profesional debe emplear guantes protectores (véanse precauciones para el examen intraoral en pág. 280). Por otra parte, algunas de las fijaciones de los músculos bucolabiales pueden ser tratadas cuando se efectúa el examen externo del masetero continuando medialmente a lo largo de la superficie inferior del arco cigomático hasta cerca de la región nasal. El dedo índice de la mano tratante enguantada se coloca dentro de la boca, con el pulgar en la superficie exterior (facial). Al deslizarse el dedo interno contra el pulgar externo, el tejido queda comprendido entre ambos dedos mientras se manipula el tejido sostenido entre ellos (Figura 12.28). Los dedos tratantes progresan por segmentos del ancho del pulgar alrededor de la boca, hasta que todos los tejidos hayan si-
Los movimientos de los labios surgen de un complejo sistema tridimensional que coloca en posición los labios y controla la forma del orificio. La estructura de los labios y sus límites de movimiento se presentan bien en la Gray´s anatomy (1995), como son los detalles de los músculos que se enumeran a continuación. ● Elevadores, retractores y evertores del labio superior: elevador del labio superior y el ala nasal, elevador del labio superior, cigomáticos mayor y menor, elevador del ángulo de la boca y risorio. ● Depresores, retractores y evertores del labio inferior: depresor del labio inferior, depresor del ángulo de la boca y borla de la barba. ● Esfínter compuesto: orbicular de la boca, incisivos superior e inferior. ● Buccinador.
Los músculos de la región bucolabial intervienen en el comer, el beber y el hablar, así como en la expresión emocional. Una multitud de expresiones, entre ellas la reserva, la risa, el llanto, la satisfacción, el placer, la autoconfianza, la tristeza,
Figura 12.28 Un dedo índice enguantado comprime los músculos bucolabiales contra el pulgar externo por segmentos pequeños, alrededor de toda la boca.
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do examinados. Los puntos dolorosos o los puntos gatillo pueden tratarse mediante presión estática o técnicas de spray y estiramiento, como describen Simons et al. (1998), con las precauciones que presentan en su texto. También los músculos bucolabiales pueden ser tratados desde el exterior, presionándolos contra los maxilares superior e inferior o los dientes subyacentes; la palpación plana puede ser empleada para su evaluación y tratamiento. Si es obvio que los dientes o las encías no están sanos o son dolorosos o dolorosos a la palpación, debe evitarse la presión en contra de ellos; en tal caso, alentamos firmemente la derivación a un odontólogo. Se ha observado que las infecciones dentales se asocian con dolor y disfunción de la ATM (Simons et al. 1998).
Músculos de la masticación Las acciones consistentes en fracturar el alimento, combinarlo con saliva y prepararlo para la deglución constituyen un complejo proceso colectivamente denominado masticación. Las fuerzas compresivas son colocadas sobre el alimento por las superficies dentarias debido a las cargas aplicadas por los músculos que atraviesan la articulación temporomandibular (ATM). El proceso masticatorio consiste en una interacción compleja y coordinada de numerosos músculos y glándulas y depende notablemente de la integridad de la ATM y la salud de los tejidos miofasciales asociados. Los puntos gatillo incluidos en estos tejidos, las disfunciones intraarticulares o los factores dentarios que inhiben la normal oclusión de las piezas dentarias (como la incapacidad de masticar de un lado, que a su vez recarga el lado contralateral) son sólo unos pocos de los muchos procesos que interrumpen, afectándola, la acción sincronizada del comer. Dado que estos músculos también son responsables de muchas de las actividades requeridas para el habla, las disfunciones asociadas con la ATM y los movimientos de la lengua significan un gran impacto para nuestras vidas cotidianas. Los músculos suprahioideos conforman el suelo de la boca y participan de la abertura de ésta y la desviación de la mandíbula hacia un lado. Estos músculos y su abordaje se presentan en relación con el tratamiento intraoral siguiente a la palpación externa. Los músculos del paladar blando y la lengua también se incluyen en el abordaje intraoral. Los músculos que cruzan directamente la ATM son el temporal, el masetero y los pterigoideos externo e interno. Estos músculos otorgan poder al movimiento mandibular, en tanto otros ejercen influencia sobre la calidad del movimiento de modo directo (como el digástrico) o indirecto (como los que posicionan la cabeza en el espacio). Para evaluar los músculos asociados con el movimiento primario de la mandíbula pueden utilizarse la palpación externa y el tratamiento intraoral de los músculos. En su mayor parte la palpación externa tiene por meta la evaluación, con algún beneficio terapéutico; sin embargo, la palpación externa del temporal es de importancia primaria, más que secundaria, ya que se encuentra casi enteramente por fuera de la cavidad oral. Solamente su inserción tendinosa a la apófisis coronoides es pal-
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pable desde dentro de la boca. Por el contrario, las aplicaciones internas al resto de los cuatro músculos se consideran el tratamiento primario.
Palpación externa y tratamiento de los músculos craneomandibulares El profesional está sentado cranealmente respecto de la cabeza del paciente, que se encuentra en posición supina. La mano ipsolateral se usa en toda la extensión de la palpación externa. Cada procedimiento se lleva a cabo a ambos lados. Puesto que esta articulación es bilateral (la mandíbula abarca todo el cráneo), las disfunciones que afectan a un lado también lo hacen al lado opuesto. Cuando se aplican técnicas bilaterales para liberar los músculos hipertónicos y acortados y/o ayudar a tonificar los músculos inhibidos (debilitados o laxos), puede alcanzarse un estado de equilibrio que permita un funcionamiento articular normal. En cambio, si estas técnicas se aplican unilateralmente, es probable el desequilibrio de la musculatura, con lo que es posible predecir consecuencias indeseables. Si bien podría concebirse que los procedimientos terapéuticos (como se describen luego) deberían ser aplicados por completo primero de un lado y después del otro, se sugiere realizar sólo uno o dos de sus pasos antes de repetir los mismos pasos al lado opuesto, para luego continuar con el protocolo. De esta manera, el profesional puede comparar de inmediato ambos lados, mientras mantiene un mejor equilibrio de la musculatura.
TNM para el temporal Precaución: Los siguientes tratamientos NO deben efectuarse si se sospecha una arteritis temporal. Véase el Cuadro 12.5 respecto a esta afección. El profesional utiliza los dedos índice y mayor para aplicar fricción transversa a toda la fosa temporal, un pequeño segmento por vez. Los dedos comienzan cefálicamente respecto del arco cigomático y en la porción más anterior del tendón del temporal, más bien extenso (Figura 12.36). Los dedos se trasladan en sentido cefálico para abordar las fibras más anteriores del temporal. Se aplica fricción transversa con presión suficiente como para sentir las fibras verticales o producir un nivel medio de molestia. Las fibras son examinadas en toda su longitud, hasta el borde superior de la fosa temporal. Las fibras tensionadas son evaluadas en búsqueda de puntos gatillo centrales y de inserciones y se tratan mediante presión estática. Los dedos se mueven hacia atrás a razón de un ancho de dedo y se colocan una vez más sobre el tendón, inmediatamente por encima del arco cigomático. El examen aborda ahora de manera similar el siguiente grupo de fibras. Este proceso continúa en toda la fosa temporal. Puesto que el músculo tiene una forma que recuerda a la de un abanico, las fibras medias se hallan en diagonal, en tanto las más posteriores están orientadas en sentido anteroposterior, sobre la oreja.
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Cuadro 12.4 Estructura, funcionamiento y disfunción de la articulación temporomandibular. La articulación temporomandibular (ATM), localizada a ambos lados inmediatamente por delante del trago auricular, es una articulación sinovial compuesta (que actúa al modo de un gozne o bisagra), cuyas superficies fibrocartilaginosas, con el disco articular interpuesto, permiten una notoria variedad de movimientos en respuesta a las demandas del comer, el habla y la expresión facial. Los múltiples movimientos de la mandíbula comprenden la protracción, la retracción, la rotación lateral, cierto grado de circunducción, la depresión y la elevación. Dichos movimientos se efectúan a menudo en combinación entre sí, así como en coordinación con la ATM contralateral. Las articulaciones sinoviales, como es la articulación temporomandibular, presentan según la Gray´s anatomy (1999): ● Una cápsula fibrosa, usualmente con engrosamientos ligamentarios intrínsecos (con frecuencia de ligamentos accesorios internos o externos). ● Superficies óseas cubiertas por cartílago articular (hialino o fibrocartílago), sin continuidad entre sí. ● Membranas sinoviales, que dentro de la cápsula fibrosa cubren de modo parcial o total todas las superficies no articulares, entre ellas las superficies no articulares óseas, tendones y ligamentos. ● La membrana sinovial que por lo general cubre cualquier tendón que se fije a la articulación y provenga de ella, proyectándose hacia el exterior junto con él. ● Un disco o un menisco articulares (compuestos por fibrocartílago, siendo el elemento fibroso usualmente predominante), que se instalan entre las superficies articulares allí donde la congruencia (la conformidad de los huesos entre sí) es baja. ● Un líquido sinovial viscoso (sinovia) que proporciona un entorno líquido con un estrecho margen de pH, lubricación y reducción de la erosión e interviene en el mantenimiento de la vida celular en los cartílagos articulares, el disco o el menisco.
▲ ANTERIOR
inserción fijación temporal temporal anterior del menisco ligamento temporomandibular
extensión anterior banda anterior
región bilaminar pared lateral de la cápsula
zona intermedia banda posterior pared medial de la cápsula ligamento esfenomandibular A Superior
pared posterior de la cápsula región bilaminar banda posterior
zona intermedia
zona intermedia
pared posterior de la cápsula pared lateral de la cápsula (corte) fijación mandibular posterior
fijación temporal anterior extensión anterior banda anterior fijación mandibular anterior ANTERIOR
B Lateral suelo de la fosa región bilaminar inserción temporal posterior
compartimiento articular superior banda posterior zona intermedia banda anterior fijación temporal extensión anterior
inserción mandibular posterior pared posterior de la cápsula
fijación temporal posterior
▲
compartimiento articular inferior
cabeza condílea
C En sección sagital
inserción mandibular anterior ANTERIOR
▲
En medio de la articulación sinovial puede extenderse un disco que la divide desde los puntos de vista estructural y funcional en dos cavidades sinoviales en serie, lo que tiene como ventaja la amplitud combinada de ambas articulaciones. La función del disco es incierta; puede consistir en la absorción de impactos, la mejor adecuación entre las dos superficies, la facilitación de movimientos combinados, el control de la traslación articular (como en la rodilla), la difusión del peso sobre superficies mayores, la protección de los bordes articulares, la facilitación de los movimientos de rodamiento y la distribución de la lubricación. Los discos se conectan hacia la periferia con cápsulas fibrosas, por lo común mediante tejido conectivo vascularizado (vasos y nervios aferentes y motores simpáticos). El término «menisco» debe reservarse para discos incompletos. Los discos pueden ser completos o perforados. Donde son usuales los meniscos pueden presentarse discos completos o ligeramente perforados. El disco articular de la ATM, compuesto por tejido fibroso denso no vascularizado (Simons et al. 1998), está firmemente ligado al cóndilo, adecuándose su superficie inferior cóncava al cóndilo como una tapa, en tanto su superficie concavoconvexa se adapta a la foseta mandibular y se desliza contra el tubérculo articular. Las superficies articulares, así como el disco interpuesto, están diseñados de manera que puedan remodelarse en respuesta a la tensión, modificado su forma para acomodarse a las fuerzas impuestas, como las correspondientes a la mecánica oral, la posición de la cabeza o las compensaciones posturales o estructurales. El disco está firmemente fijado a los polos condíleos medial y lateral por fuertes bandas y anteriormente a la cápsula articular, así como a fibras del extremo superior del pterigoideo externo. Este último también se fija al cóndilo y tira del disco y el cóndilo hacia delante como una unidad durante la abertura de la boca (Cailliet, 1992; Simons et al. 1998). Por detrás se encuentra la zona fibrovascular bilaminar, en que las gruesas fibras se separan en dos capas, una inferior conformada por tejido fibroso inelástico que se
fija al dorso del cóndilo y otra superior, que es una capa fibroelástica que se fija al borde posterior de la fosa. El área entre ambas capas es de tejido conectivo laxo, altamente vascularizado y rico en terminaciones nerviosas.
Figura 12.29 Disco intraarticular temporomandibular (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1999).
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Cuadro 12.4 (Continuación)
región bilaminar inserción temporal posterior
banda posterior zona intermedia
meato auditivo externo
banda anterior inserción del pterigoideo externo
placa timpánica
inserción temporal anterior
inserción mandibular posterior
cojinete de tejido blando
inserción mandibular anterior
pared capsular posterior
Figura 12.30 Amplitud de la apertura y el movimiento del cóndilo y el disco mandibulares (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1999). El disco interpuesto constituye un cojinete deformable más grueso por delante (pie) y atrás (pars posterior) y más delgado en el centro (pars gracilis). Al aumentar la carga se engrosa su anillo (véase más adelante) (Gray´s anatomy, 1999). Su tarea consiste en permitir un considerable movimiento de rodamiento, giro y deslizamiento de la cabeza condílea (a menudo bajo carga completa) en tanto reduce la posibilidad de traumatismo. Cuando el cóndilo gira en gozne hacia su lugar, en preparación para la traslación contra el tubérculo articular, involucra la porción central (más delgada) del disco, «exprimiendo» así la sustancia para formar una zona engrosada, el ánulo de Osborn, que rodea la zona delgada –un receso para el cóndilo mandibular (Gray´s anatomy, 1999). El pterigoideo externo obliga al disco y al cóndilo a deslizar hacia abajo el tubérculo articular (en virtud de su inclinación) hasta que los elementos fibroelásticos posteriores son estirados hasta el límite. La cabeza del cóndilo puede girar en gozne y deslizarse contra la superficie inferior del disco, para articularse con sus partes más anteriores. Durante los movimientos de cierre, la cabeza condílea queda asentada sobre el receso central, al deslizarse de retorno hacia arriba y descansar en la fosa mandibular.
La Gray´s anatomy (1999) señala que: ... en tanto el disco es autoestabilizante, su otro papel principal consiste en desestabilizar el cóndilo mandibular y permitir un movimiento libre y complejo bajo carga. Los tejidos elásticos pueden actuar para retirar los tejidos y evitar así el atrapamiento entre las superficies articulares durante el cierre de la boca. ● En la protrusión (abducción), los dientes son paralelos al plano oclusal pero están variablemente separados, los inferiores llevados hacia delante por ambos pterigoideos externos. ● En la retracción (aducción), la mandíbula retorna a la posición de reposo (dientes ligeramente apartados). ● En los movimientos masticatorios rotatorios (en el plano oclusal pero claramente no en la oclusión), una cabeza con su disco se deslizan hacia delante, rotando alrededor de un eje vertical que se halla inmediatamente por detrás de la cabeza opuesta, y luego se deslizan hacia atrás rotando en el sentido opuesto, al adelantarse a su vez la cabeza opuesta. Esta alternancia hace oscilar a la mandíbula de lado a lado.
Idealmente, la articulación temporomandibular, de gran diseño, debe funcionar normalmente ante las numerosas exigencias diarias
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Cuadro 12.4 (Continuación) que le son impuestas. Las condiciones que mejoran las posibilidades de que la función articular sea sana son las siguientes: ● El disco se halla firmemente fijado al cóndilo y reposa sobre él en posición ideal para cargar y transportar la mandíbula en una diversidad de direcciones. ● El disco se deforma durante estos movimientos y vuelve a adquirir su forma una vez que los movimientos han finalizado (Cailliet, 1992). ● Las superficies articulares internas son bien nutridas y lubricadas por la sinovia sana. ● La musculatura que cubre la articulación está libre de contracturas, trismo, puntos gatillo y dolor miofascial, y permite una completa amplitud del movimiento en todas direcciones. ● La musculatura entre cuyas zonas destinatarias de puntos gatillo se encuentran la articulación temporomandibular y cualquiera de los músculos de la ATM está libre de puntos gatillo. ● La postura de la persona, de pie o sentada, refleja el equilibrio simétrico y la alineación coronal con cabeza y pelvis en posición neutra. ● Ni la articulación ni la región cervical han padecido traumatismos significativos.
Las situaciones de la vida real rara vez se presentan cumpliéndose todas las condiciones antes mencionadas. Más frecuentemente se observan diversas combinaciones de lo contrario; en algunos casos lo que el paciente muestra es opuesto a todo lo antedicho, con tensiones nutricionales, emocionales y estructurales adicionales. Las causas y los efectos de las disfunciones de la articulación temporomandibular demandan en ocasiones los esfuerzos de un equipo clínico en que cada profesional ejerce su influencia sobre el cuerpo y su proceso de curación interactuando con los demás. La comprensión del papel que desempeñan los otros miembros del equipo ayudará a establecer un plan global bien formulado destinado a alejar las causas y algunos de los resultados de una disfunción de larga duración. Gran parte de lo que puede observarse en la mandíbula puede ser resultado de tensiones estructurales, producidas por hábitos o la postura, nutricionales, hormonales o emocionales, más que de síndromes localizados en la ATM, descritos tan a menudo. De igual modo, la reducción de las interferencias oclusales, la terapia de descarga y la reducción de las infecciones podrían reducir considerablemente las tensiones, no sólo en la ATM sino asimismo en la región cervical. Los esfuerzos combinados llevados a cabo para el bienestar de las áreas dentaria, musculoesquelética (en particular postural) y emocional pueden brindar un alivio del dolor sustancial y a menudo inmediato, en tanto progresan la recuperación y la restauración de la estabilidad funcional. El diagnóstico de disfunción de la ATM (DTM) podría incluir a uno o más de los siguientes trastornos discales internos por falla biomecánica. Éstos pueden deberse a traumatismo macroscópico, como el que se da en las lesiones por aceleración-desaceleración, o a esfuerzos impuestos a la articulación por músculos deficitarios, interferencias oclusales y hábitos orales o una posición postural dañosos. Desplazamiento anterior con reducción El disco puede ser girado desde el cóndilo subyacente, lo que permitiría a las fibras del pterigoideo externo dislocarlo anteriormente (Cailliet, 1992).Cuando esto ocurre, la cabeza condílea necesitará superar el grueso reborde posterior, produciendo un «click» al asentarse ella sobre el disco (a menudo con dolor). Si se ha producido la reducción (se recapturó la posición condílea), el cóndilo puede trasladarse (si no se lo impide alguna otra razón) y la mandíbula se abrirá. Cuando el disco no es reductible, la amplitud del movimiento se interrumpe bruscamente cuando la cabeza condílea encuentra la porción posterior del disco desplazado hacia delante. Usualmente, la amplitud del movimiento decrece significativamente con un desplazamiento anterior no reductible. Rene Cailliet (1992) comenta: «En presencia de un «click» que indica la posibilidad de un síndrome de impacto discal, existen
factores que ejercen influencia sobre el pronóstico e incluso el tratamiento preferido. La presencia de dolor junto con el «click» o su ausencia constituyen un factor pronóstico, ya que su presencia lo empeora». Cailliet señala que la respuesta a un tratamiento conservador es más favorable si la historia del cliqueo es reciente, si se produce tempranamente durante la fase de abertura del movimiento mandibular y si el cliqueo es reducido por el reposicionamiento de la mandíbula (con órtesis), en particular cuando se requiere una distancia breve. El pronóstico es menos favorable si se requieren más de 3 a 5 mm de reposicionamiento para abolir el click. Expresa Cailliet: Cuanto más tempranamente el paciente reciba la ortesis que lo alivia, mejor será el pronóstico a largo plazo. Si el cliqueo no es doloroso, el tratamiento se diferirá a menos que el cliqueo sea considerado inaceptable por el paciente. Queda implícito que el cliqueo en sí mismo es por lo general razonablemente inocuo. Sin embargo, prevalece la opinión de que el cliqueo presagia una última degeneración del disco y/o el cartílago de la articulación. El cliqueo (así como la crepitación) producido durante la traslación de la mandíbula puede muy bien ser el primer indicio de un problema de la ATM. A menudo el paciente no refiere quejas hasta que experimenta dolor o hasta que «repentinamente un día notó que no podía abrir la boca para morder un emparedado». Cuando el disco es desplazado hacia delante, la zona bilaminar posterior (si sigue fijada) se estira y posiciona de manera que quede directamente sobre la cabeza del cóndilo. La alteración fibrilar, la irritación de los tejidos neurovasculares y la excitación resultante de los músculos suprayacentes son algunos de los riesgos que pueden presentarse en el momento en que el disco se desplaza. La recaptura discal (si es posible) mediante intervención ortésica puede reducir la presión de las fibras elásticas por reposicionamiento de la cabeza del cóndilo hacia delante y sobre el disco a la posición ideal. Al reducirse la presión sobre los tejidos neurovasculares por remoción de la cabeza condílea y por reducción de la tensión muscular y la presión intraarticular a menudo resultante, dados los efectos de la ley de Hilton puede darse una tranquilización de la musculatura. Ley de Hilton El nervio que inerva una articulación inerva asimismo los músculos que la mueven y la piel que cubre la inserción articular de esos músculos. Desplazamiento anterior sin reducción La inmovilización con la boca cerrada es un proceso más serio. El proceso es similar a un disco desplazado con reducción, salvo que el disco es incapaz de reposicionarse sobre el cóndilo y en vez de ello lo impacta contra la porción posterior del disco, siéndole imposible seguir trasladándose. Esta alteración da por resultado una limitación de la abertura, con frecuencia a 25 mm o menos. Se trata de una inmovilización cerrada sin reducción, siendo difícil corregirla mediante medidas conservadoras. Comenta Cailliet (1992): Cuando ha habido dislocaciones repetidas con reducción o sin ella, el cartílago glenoideo y el cóndilo se dañan y aparece degeneración, con la resultante artritis degenerativa. En presencia de las modificaciones que ésta impone hay crepitación persistente, dolor, limitación de la amplitud del movimiento articulatorio y espasmo concomitante de los músculos masticatorios. En la artritis inflamatoria sistémica (reumatoide, psoriásica, anquilosante, gotosa, etc.), la ATM frecuentemente queda comprometida. Con estas etiologías hay crepitación dolorosa, limitación de la apertura, protrusión y movimiento mandibular masticatorio lateral y rotatorio, con concurrencia de espasmo muscular masticatorio y dolor y sensibilidad a la palpación musculares.
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Cuadro 12.4 (Continuación) Dolor en la ATM y factores asociados La postura cefálica adelantada acompaña a menudo al dolor de la ATM, por lo que debe constituir un foco de atención primaria en la rehabilitación de la disfunción de la ATM. La postura cefálica adelantada y sus disfunciones miofasciales relacionadas, incluida la evolución de nidos y cadenas de puntos gatillo, subraya el importante papel de estos mecanismos de alarma para alertar al cuerpo (y al profesional) acerca de los problemas que surgen cuando hay esfuerzo, uso excesivo, mal uso o abuso de un tejido. El examen de la postura cefálica adelantada (posición hacia delante de la cabeza), señalan Simons et al. (1998), constituye «el parámetro postural aisladamente más útil» respecto del dolor de cabeza y cuello. Hacen notar que una postura cefálica adelantada: Se da con hombros redondeados. Conduce a acortamiento en las áreas suboccipital y cervical posterior y del trapecio superior y el esplenio de la cabeza, para permitir a los ojos mirar hacia delante. ● Con la mayor frecuencia se presenta con pérdida de la lordosis cervical (aplanamiento de la curvatura cervical). ● Sobrecarga el ECM y el esplenio del cuello. ● Significa un esfuerzo adicional para la articulación atlantooccipital (la coloca en extensión). ● Aumenta las patologías compresivas. ● Estira los suprahioideos e infrahioideos y tensiona hacia abajo mandíbula, hueso hioides y lengua. ● Induce la contracción refleja de los elevadores mandibulares para contrarrestar la tracción hacia abajo de la mandíbula. ● Esto a su vez produce una presión intraarticular aumentada en las ATM, lo que podría dar origen al desarrollo de cliqueo, en especial en un disco posteriormente adelgazado (véanse asimismo patrones de síndromes cruzados, Capítulo 5). ● ●
DeLany (1997) expresa: La DTM se caracteriza por muchos síntomas que podrían originarse en otros padecimientos, de ahí su reputación de ser una afección evasiva y desconcertante. Entre dichos síntomas se cuentan cefalea, dolor dentario, ardor o sensaciones de hormigueo en el rostro, dolor a la palpación y tumefacción a los lados de la cara, cliqueo o chasquido mandibular cuado se abre o cierra la boca, reducida amplitud de movimiento mandibular, dolor de oídos sin infección, modificaciones en la audición, mareos, respuestas de tipo sinusal, conductas y posturas de dolor evidentes, así como importante pérdida de la autoestima y del apoyo social, debido a la disminución de las actividades sociales y ocupacionales normales. Larry Tilley (1997) escribe: Incluso habiendo hallado a un odontólogo bien informado debemos recordar que algunos pacientes son muy «claros» y responden al tratamiento más básico. Otros, en cambio, requieren un abordaje más abarcativo, holístico y multidisciplinario. En el momento en que muchos de estos pacientes de larga data son diagnosticados como DTM a menudo ya se han transformado en casos de dolor y/o disfunción muy severos. Estos pacientes requieren que el profesional posea el conocimiento más amplio posible o por lo menos comprensión de las diferentes disciplinas, de modo que pueda efectuar las derivaciones correspondientes.
● Aprender a usar técnicas de acupresión o técnicas neuromusculares autoaplicadas. ● Aprender técnicas de relajación. ● Evitar actividades que agraven la patología (alzar pesos, barrer, conducir vehículos). ● Evaluar el lugar de trabajo en búsqueda de posibles irritantes posturales: escritorio demasiado elevado, sostener el auricular del teléfono con el hombro. ● Llevar el registro de las cefaleas. ● Hacer una dieta de eliminación para identificar y abandonar las sustancias provocadoras. ● Evitar la cafeína. ● Evaluar la postura durante el sueño: de espaldas, con almohada cervical y almohada bajo las rodillas, o de lado, con una almohada entre las piernas. ● Calor húmedo/compresas frías en la zona temporal y cervical. ● Continuar siendo activo en actividades familiares y de la comunidad.
Si bien está fuera del objetivo de este texto extenderse acerca de los factores dentarios que podrían estar involucrados en las disfunciones de la ATM, se recomienda al profesional abarcar en detalle el diagnóstico odontológico y su plan terapéutico, así como efectuar una anamnesis que incluya antecedentes de dolor de cabeza y cuello, caídas significativas, traumatismos directos, accidentes automovilísticos, hábitos como comerse las uñas y mascar goma, historia odontológica pertinente, indicios de respiración bucal habitual, situaciones vitales estresantes, signos de cambios hormonales (como menopausia o desequilibrio tiroideo), alergias alimentarias conocidas o sospechadas, uso de medicaciones de venta libre o de prescripción obligatoria y apoyos o resistencias por parte de la familia (u otros). A menudo se descubren pistas cuando se pregunta acerca de qué induce y qué parece aliviar el dolor. Pueden ser necesarias modificaciones físicas y/o emocionales, que pueden ser sinérgicas entre sí. El examen de los tejidos blandos de cuello y cráneo puede revelar puntos gatillo, tensión postural, amplitud de movimientos reducida y fascia muscular hipertónica. La liberación de elementos de tejidos blandos, la restauración de la amplitud activa de movimiento en la columna cervical, los hombros y las ATM, así como los pasos dados hacia la evaluación y la mejoría del equilibrio postural en todo el cuerpo, se justifican desde el comienzo de la terapia de la ATM. La ortesis dental (placa de descarga) o la oclusión pueden requerir una evaluación más frecuente si modificaciones del posicionamiento pélvico, vertebral o craneal alteran la posición de la mandíbula y en consecuencia de los dientes o los aparatos dentales. Evaluación de las estructuras asociadas Las siguientes evaluaciones, llevadas a cabo antes y después de las aplicaciones terapéuticas, brindarán información básica acerca
Tilley (1997) sostiene que cualquiera sea la modalidad terapéutica es importante la autoasistencia activa y minuciosa. Se tendrá en cuenta lo siguiente: Evitar goma de mascar u otros alimentos masticables viscosos. Evitar manzanas y bocadillos gruesos que requieran una abertura excesiva de la boca. ● Mejorar la nutrición mediante dieta y complementos. ● Ejercicio: estiramiento (en particular de cuello y hombros), elongamiento, resistencia. ● Evitar el uso prolongado de analgésicos, que pueden provocar cefaleas por rebote. ● ●
Figura 12.31 La cabeza adelantada produce consecuencias posturales significativas.
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Cuadro 12.4 (Continuación) de los tejidos posiblemente involucrados y ayudarán a examinar la respuesta al tratamiento. La eliminación de los puntos gatillo en los músculos de la ATM y los músculos cervicales asociados, el reposicionamiento postural de cabeza y cuello y el reequilibrio de los músculos agonistas y antagonistas de la ATM puede alterar las mediciones, el movimiento y la tensión en la musculatura de la ATM. La anotación de los hábitos dietéticos, de sobreuso y abuso, así como de los patrones y la frecuencia del dolor, pueden brindar comprensión respecto de las áreas en que la modificación es necesaria. La instrucción, el asesoramiento, los cambios de estilo de vida y nutricionales, el ejercicio y el estiramiento, junto con las modificaciones miofasciales, complementarán los esfuerzos del equipo odontológico (Cailliet, 1992). La evaluación y la corrección de la postura cefálica adelantada son de principal importancia, como señalan Simons et al. (1998): «La posición adelantada de la cabeza con actividad refleja de los músculos elevadores causa también una presión intraarticular aumentada en las ATM, pudiendo provocar trastornos internos leves en las articulaciones cuyos discos están comprometidos». Describen asimismo que la posición mandibular, como ocurre en la posición cefálica adelantada, puede activar el temporal y/o sus puntos gatillo. La postura cefálica adelantada puede asociarse con disfunciones respiratorias habituales, como la respiración por boca u otras (por ejemplo, escalenos hiperactivos), que de manera directa o indirecta desplazan la cabeza hacia delante. Es probable que la ilustración y explicación de Cailliet (1992) referidas a la tensión adicional sobre los elevadores mandibulares y el alineamiento oclusal en respuesta a la cabeza adelantada puedan aplicarse al acortamiento crónico de los suprahioideos debido a la respiración bucal. Cuando se desarrolla un plan terapéutico, uno de los temas a considerar es la postura del cuerpo en su totalidad, así como los pasos hacia su equilibrio simétrico. Este texto muestra opciones terapéuticas para la región cervical que deberían incluirse entre los elementos miofasciales de la disfunción temporomandibular. El profesional debe incluir el trapecio superior, el ECM, el deslizamiento de la lámina cervical posterior, la región suboccipital, los suprahioideos y los infrahioideos y, de estar indicado, los músculos cervicales profundos, dadas sus influencias posturales, tanto como los patrones asociados de referencias desde puntos gatillo. Se ha observado que refieren a la región temporomandibular puntos gatillo tan lejanos como el sóleo (Travell y Simons, 1992). Evaluación de la ATM ● Los dedos palpatorios del profesional pueden ser colocados sobre las articulaciones temporomandibulares a ambos lados, para
Figura 12.32 El movimiento de las ATM puede ser evaluado bilateralmente respecto de la simetría durante la apertura y el cierre de la boca
evaluar el dolor a la palpación local en respuesta a la presión leve o moderada sobre la cápsula articular. ● El ángulo mandibular puede ser presionado suavemente hacia el vértice de la cabeza para evaluar el dolor intraarticular a la palpación. Este paso puede omitirse si hay desplazamiento anterior del disco, ya que puede producir una molestia extrema dentro de la articulación. ● Las cabezas de los cóndilos pueden palparse externamente durante la traslación en todas direcciones, comparándose la simetría del movimiento. ● Una regla milimetrada simple, un calibre odontológico o una escala Therabite ® para la medición de la amplitud del movimiento pueden comparar las aperturas preterapéutica y posterapéutica entre sí y con los valores normales. La abertura incisal adulta puede ser de 50 a 60 mm (Gray´s anatomy, 1999); la apertura normal mínima es de 36 a 44 mm (Simons et al. 1998), permitiéndose de 5 a 10 mm de amplitud en la protrusión y el deslizamiento lateral en cada dirección, con gran variación individual (Gray´s anatomy, 1999). ● Una autoevaluación simple de dos (mínimo) o tres (máximo) nudillos (Simons et al. 1998) colocados verticalmente entre los incisivos superiores e inferiores constituye una prueba fácilmente
Figura 12.33 Compresión suave de la ATM. Este paso se omite si hay desplazamiento discal anterior.
Figura 12.34 Una amplitud de apertura de la boca de dos nudillos como mínimo y tres como máximo constituye una fácil evaluación que el paciente puede realizar por sí mismo.
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Cuadro 12.4 (Continuación) utilizable por el paciente para examinar la necesidad de una terapia neuromuscular, aplicada por sí mismo o por un profesional. ● Una amplitud de apertura de más de tres nudillos (más de 60 mm) puede indicar laxitud ligamentaria y es un signo de alerta cuando se efectúa un trabajo intraoral. La apertura excesiva puede producir una dislocación en posición abierta que es dolorosa y atemorizante, y usualmente puede ser evitada poniendo particular cuidado. ● Cuando el maxilar inferior es deprimido durante la abertura de la boca, el profesional podrá observar la huella del incisivo central inferior, para ver desviaciones o movimientos inusuales durante el recorrido. Estas desviaciones pueden ser resultado de puntos gatillo o fibras acortadas en la musculatura (la desviación se producirá por lo general hacia el lado del acortamiento), de problemas internos del disco o de otras patologías internas. ● Una sensación dura contra la apertura, en particular cuando la amplitud se halla significativamente reducida, puede indicar un deslizamiento anterior sin reducción o el inicio o la presencia de una artritis degenerativa. ● La derivación a un odontólogo especializado para la evaluación (o en búsqueda de una segunda opinión) puede ser de gran importancia y parte necesaria del tratamiento cuando se emplean con éxito aplicaciones de tejidos blandos, debido a la capacidad de éstas para alterar significativamente la posición de la cabeza y la mandíbula y, por consiguiente, la oclusión dentaria.
Método autoterapéutico de rehabilitación ● El paciente agarra/sujeta suavemente un mondadientes de madera entre los incisivos centrales superiores y otro entre los incisivos centrales inferiores. ● El paciente está sentado frente a un espejo, con los labios retraídos de modo que los dos mondadientes protruyan entre los labios. ● Muy lentamente, el paciente abre y cierra la boca, y al hacerlo se concentra en mantener las puntas de los mondadientes en línea entre sí. ● La repetición de este ejercicio de 5 a 10 veces en varios momentos del día ayuda a «reubicar» los patrones musculares disfuncionales.
Varios de los tratamientos miofasciales presentados en esta sección pueden ser aplicados por el paciente en su casa e incluye el masetero, temporal, pterigoideo externo, lengua y suelo de la boca. Es mejor que las aplicaciones efectuadas en las estructuras palatales blandas sean llevadas a cabo por un profesional entrenado, debido a la delicadeza de los huesos palatinos, el vómer y el gancho de la apófisis pterigoidea del esfenoides, así como a la posible estimulación (probable en posición sedente) de reflejos nauseosos.
ganglios parotídeos superficiales ganglios retroauriculares ganglios occipitales
ganglio bucal ganglios submentonianos
ganglios cervicales superficiales ganglios cervicales profundos superiores ganglios submandibulares ganglio yuguloomohioideo
ganglios cervicales profundos inferiores
Figura 12.35 Flujo linfático superficial de las regiones cefálica y cervical (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1999).
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temporal
Figura 12.37 La boca del paciente debe abrirse ampliamente y el dedo del profesional situarse con precisión para evitar el conducto parotídeo cuando se accede a la pequeña porción del tendón del temporal disponible en la apófisis coronoides.
Figura 12.36 Por delante, las fibras temporales se orientan en sentido vertical y por detrás, en sentido horizontal, con fibras diagonales entremedio.
La porción del tendón que se encuentra por encima del arco cigomático puede evaluarse usando fricción transversa mientras la boca se halla abierta o cerrada. El tratamiento con la boca abierta estira el tendón y requiere menos presión que con la boca cerrada. El tendón también puede ser presionado cuando el paciente acorta y alarga activa y lentamente los tejidos bajo presión. Con la boca abierta, el profesional localiza la apófisis coronoides, que es el primer hueso (además de los dientes) que se encuentra cuando se mueve el dedo desde el ángulo de la boca hacia la parte superior de la oreja. La boca está abierta tanto como sea posible, lo que hará descender la apófisis coronoides por debajo del arco cigomático (a menos que la depresión mandibular esté restringida) y dejará al tendón del temporal disponible a la palpación. A lo largo de la porción anterior de la apófisis coronoides se tendrá precaución de evitar comprimir el conducto parotídeo contra la cara anterior de la superficie ósea. El conducto puede localizarse en la mayoría de las personas usando una leve fricción craneocaudal, aproximadamente a mitad de camino sobre la cara anterior de la apófisis coronoides. Una vez situado, el dedo palpatorio se orienta cefálicamente respecto del conducto, evitándose el contacto con éste durante el tratamiento.
El dedo palpatorio debe ser colocado de manera que quede completamente anterior al masetero, sin presionar a través de las fibras de éste, ya que ello podría interpretarse erróneamente como dolor a la palpación en el temporal. Por otra parte, el índice del profesional descansa debajo del arco cigomático, con su borde lateral tocando el arco y el pulpejo «enganchado» sobre la superficie anterior de la apófisis coronoides. La uña del dedo mira al techo cuando se coloca apropiadamente el dedo sobre la cara del paciente, que está en posición supina (Figura 12.37). Con frecuencia, cuando se localiza la inserción tendinosa se encuentra un exquisito dolor a la palpación, siendo a veces necesario aplicar presión para reducirlo significativamente. Puede utilizarse la presión estática o, si no hay dolor a la palpación, una fricción leve.
TNM para el masetero Las inserciones del masetero al arco cigomático y la porción anterior de la inserción a la superficie lateral del ángulo inferior de la mandíbula deben evaluarse con cautela debido a la glándula parótida a un lado de la cara y a la ATM misma, inmediatamente anterior al meato auditivo. El profesional sostiene el lado contrario del maxilar inferior cuando aplica cualquier presión con el fin de impedir el desplazamiento lateral de la mandíbula durante el procedimiento. Se aborda un lado por vez. PRECAUCIÓN: Si hay evidencia de inflamación o infección en glándulas parótidas (salivales) o dientes, se sugiere la derivación al odontólogo o al médico antes de aplicar cualquier técnica al rostro o a la musculatura interna. Si hay rubor, edema, calor, dolor extremo a la palpación y otros signos de infección, se demorará el procedimiento hasta que un diagnóstico revele la extensión del proceso. Es frecuente que dentro de las glándulas salivales haya cálculos, que deben descartarse como fuente de dolor e infección. Las aplicaciones de calor están contraindicadas cuando hay (o se sospechan) edema o infección.
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Cuadro 12.5 Arteritis temporal (Cailliet, 1992) Este cuadro de arteritis necrosante se caracteriza por inflamación de los vasos sanguíneos de tamaños medio y pequeño y a menudo se manifiesta inicialmente por fiebre, anorexia, pérdida de peso, cefalea, fatiga y mialgia, que progresa a dolor de cabeza a lo largo de la arteria temporal y en la cara, el cráneo y la mandíbula. El examen puede revelar nódulos dolorosos o dolorosos a la palpación en tejidos del cuero cabelludo y en la arteria temporal, a su vez dolorosa a la palpación, puede no hallarse el pulso. La infiltración de leucocitos polimorfonucleares en las paredes de las arterias implicadas puede dar lugar a trombosis y necrosis fibrinoide segmentaria (Cailliet, 1992). René Cailliet señala: Esta afección puede ser acompañada por parálisis oculomotora con ceguera por neuropatía óptica, de aparición rápida y usualmente irreversible. La pérdida de visión es la secuela más temida de este proceso, en particular en pacientes sin diagnóstico y tratamiento apropiados. La visión puede perderse en el otro ojo en el término de una semana después de la afección inicial. La ceguera gradual, en vez de la pérdida visual brusca, es rara. Kappler y Ramey (1997) afirman: Esto... se observa por lo general en pacientes de más de 50 años de edad. La arteria está tumefacta y duele a la palpación. La cefalea asociada es intensa, pulsátil o punzante y se localiza sobre una de las sienes. El dolor empeora cuando el paciente se agacha o yace a lo largo, y disminuye cuando se aplica presión sobre la arteria carótida común. Pueden desarrollarse alteraciones visuales secundarias a la neuropatía óptica isquémica. El diagnóstico se confirma por biopsia. El tratamiento precoz es esencial. Cuando el paciente se presenta con los síntomas antes señalados debe evitarse la fricción del área temporal hasta tanto el diagnóstico descarte la arteritis temporal. Si se ha diagnosticado, se evitará el tratamiento de esta zona hasta que el médico tratante indique que es seguro efectuarlo.
El profesional lubrica ligeramente desde la cara externa del arco cigomático hasta el ángulo inferior de la mandíbula. El pulpejo del pulgar se coloca sobre las fibras más anteriores del masetero, inmediatamente por debajo del arco cigomático. Este borde muscular es fácilmente palpado cuando el paciente cierra firmemente los dientes, pero el músculo debe ser tratado con el maxilar inferior relajado y los dientes apenas separados, los labios juntos. El pulgar se desliza en sentido caudal de 6 a 8 veces y luego es movido hacia atrás al siguiente segmento de fibras del masetero. Las técnicas de deslizamiento se repiten por segmentos hasta que haya sido tratado todo el músculo masetero. Puesto que la glándula parótida cubre la mitad posterior del masetero, se tendrá cuidado en evitar la presión excesiva sobre la glándula, así como sobre la ATM misma. Si bien los especialistas en la atención de la piel (belleza) aconsejan a la gente a menudo que produzcan el deslizamiento hacia arriba al tratar los tejidos faciales, en este protocolo en particular, que aborda las disfunciones craneomandibulares, se hace una excepción, ya que se utiliza el deslizamiento en sentido caudal para evitar presionar la mandíbula hacia la fosa temporal y contra el disco articular o sus fibras posteriores. El profesional sitúa el pulpejo o la punta del dedo índice sobre el rostro, inmediatamente lateral a la nariz, y presiona sobre la porción inferior del arco cigomático o sobre el maxi-
Figura 12.38 Leve fricción aplicada a la superficie inferior del arco cigomático, donde se inserta el músculo masetero.
lar superior y aplica presión estática o fricción (Figura 12.38). El dedo se traslada por segmentos iguales al ancho de la punta de un dedo en sentido lateral y se aplican nuevamente las técnicas de fricción o de presión estática. Las aplicaciones en los primeros dos o tres segmentos pueden evaluar el elevador del labio superior, el elevador del ángulo de la boca, el nasal, el cigomático o el orbicular de la boca, de acuerdo con el lugar donde se coloca el dedo. El masetero rellenará el resto de la superficie inferior del arco cigomático hasta inmediatamente antes de la ATM. La fricción de la ATM se evitará. La inserción del masetero en la superficie lateroinferior de la mandíbula puede evaluarse por medio de palpación plana contra la superficie ósea que está por debajo. Las bandas tensionales halladas en la mitad anterior del músculo pueden ser «rasgueadas» mediante palpación pellizqueante, o bien el profesional puede evaluarlas mediante las técnicas intraorales que se presentan luego. La fricción no se emplea en la mitad posterior del masetero debido a que está cubierta por la glándula parótida (Figura 12.39).
Figura 12.39 Cuando se aplica fricción a la inserción inferior del masetero debe evitarse la presión sobre la glándula parótida.
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Tratamiento del masetero mediante masaje/estiramiento miofascial ● Un abordaje muy suave de liberación miofascial se logra sentándose a la cabeza del paciente en posición supina y colocando los pulpejos de los tres dedos medios sobre los tejidos que se encuentran inmediatamente por debajo de la apófisis cigomática. El contacto debe ser «piel a piel», sin presión perceptible. La intensidad de la fuerza aplicada en sentido inferoposterior debe ser mínima, de apenas 15 g. Se mantiene durante hasta 3 minutos, durante los cuales puede notarse una sensación de liberación o «desenvolvimiento». ● Inmediatamente después de ello, las eminencias tenares son situadas sobre los tejidos que cubren los maseteros, con los dedos descansando sobre la cara y siguiendo sus contornos. Debe aplicarse un grado ligeramente mayor de presión, de hasta 120 g, por suave movimiento de las muñecas que entran y salen de la extensión, de modo que se logre un lento efecto repetitivo de caricia/amasado en sentido inferior/posterior, a lo largo del eje muscular. Puede usarse una sustancia levemente lubricante. ● Goodheart (Walther, 1988) recomienda la aplicación de una manipulación «en tijeras» cruzando el músculo con el pulgar (o los demás dedos) en forma de «S» –un pulgar empuja hacia arriba a través de las fibras en tanto el otro lo hace hacia abajo (Figura 12.40)–. Así, las fibras que quedan entre los pulgares son efectivamente estiradas durante unos 10 a 15 segundos. Puede aplicarse una serie de estos estiramientos, que dan comienzo cerca de la rama mandibular y finalizan en el arco cigomático. El músculo buccinador está siendo tratado al mismo tiempo.
Liberación posicional del masetero Scariati (1991) describe un método de contraesfuerzo para el tratamiento del dolor a la palpación en el músculo masetero. ● El paciente se encuentra en posición supina y el profesional está sentado al extremo craneal de la camilla. ● Un dedo controla el punto doloroso en el músculo masetero, por debajo del arco cigomático. ● Se indica al paciente que relaje el maxilar inferior; con su mano libre, el profesional facilita la mandíbula hacia el lado afectado hasta que el punto ya no duela. ● Se mantiene durante 90 segundos antes de permitir el retorno a la posición neutra y volver a palpar el punto.
Figura 12.40 Liberación miofascial en «S» del músculo masetero.
El dedo índice presiona en la indentación (a través del músculo masetero) y sobre el vientre del músculo pterigoideo externo. Se aplica presión estática sobre un lado por vez, mientras al lado opuesto de la cara se sostiene la mandíbula. Lo más probable es que este paso encuentre la porción superior del pterigoideo externo y la porción posterior de la porción inferior (Simons et al. 1998). Nótese que al presionar a través del
TNM para el pterigoideo externo (lateral) Con la boca del paciente abierta tanto como sea posible sin inducir dolor, el profesional localiza la apófisis coronoides. El dedo índice se coloca inmediatamente por detrás de la apófisis coronoides, en tanto permanece por delante del cóndilo mandibular. Cuando el paciente cierre lentamente la boca, los tejidos suprayacentes se aflojarán y se sentirá una indentación en la localización de la escotadura sigmoidea. La boca sigue aproximadamente medio abierta (Figura 12.41).
Figura 12.41 Una pequeña porción del pterigoideo externo puede ser influenciada desde el exterior presionando a través del masetero, con la boca del paciente a medio abrir.
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masetero para alcanzar el pterigoideo externo, el dolor a la palpación del masetero puede confundirse con dolor a la palpación en el pterigoideo externo. El masetero, más superficial, puede requerir tratamiento intraoral para reducir su compromiso.
TNM para el pterigoideo interno (medial) Con la boca del paciente cerrada se colocan por fuera dos dedos sobre la cara interna del ángulo inferior de la mandíbula, donde se fija el músculo pterigoideo interno (Figura 12.42). La rotación cefálica ipsolateral permite más espacio para que los dedos se deslicen a su lugar. Se usan la fricción o la presión estática sobre la cara medial del ángulo inferior del maxilar inferior, con cuidado de no presionar el cóndilo mandibular hacia la fosa y de evitar la presión sobre la apófisis estiloides.
Estilohioideo (véase Figura 12.52) Cuadro 12.6 Notas acerca del oído. ● El oído sirve a dos propósitos principales: la audición y el mantenimiento del equilibrio. ● El hueso temporal alberga la mayor parte de las estructuras del oído, lo que sugiere que la disfunción del hueso temporal puede contribuir al vértigo o a los problemas de audición. ● Esto sugiere además que los desequilibrios en los músculos que se fijan al hueso temporal podrían estar implicados también en la disfunción auditiva o el vértigo, en particular:
1. El esternocleidomastoideo, que se origina como dos divisiones en el manubrio esternal y la clavícula y se fija poderosamente a la apófisis mastoides (fibras claviculares) y a la línea nucal superior (fibras esternales). 2. El temporal, que surge de la fosa temporal. La porción posterior del origen muscular se encuentra en el hueso temporal mismo, en tanto la inserción inferior se realiza en la apófisis coronoides del maxilar inferior. 3. El complejo menor, que proviene de las apófisis transversas de T1-T5 y las apófisis articulares de C4-C7 y se fija a la apófisis mastoides. 4. El esplenio de la cabeza, que llega de las apófisis espinosas de C7-T3 y la mitad inferior del ligamento de la nuca y se fija a la apófisis mastoides y la porción lateral de la línea nucal superior. ● La trompa de Eustaquio conecta la rinofaringe y el oído medio y está diseñada para ecualizar las presiones de oído medio y atmosférica. ● Señala Kappler (1997) que «la disfunción de la trompa de Eustaquio es la causa más común de otitis media y se beneficia con... el tratamiento craneal, del pterigoideo interno y las fascias cervicales». ● Travell y Simons (1983) informan que el dolor de oídos puede ser resultado de puntos gatillo en los pterigoideos externo o interno, el esternocleidomastoideo (clavicular) o el masetero (profundo). ● El tensor del velo del paladar (periestafilino externo) parece abrir la entrada a la trompa para ecualizar la presión aérea durante la deglución; la hipertonía de este músculo posee un importante significado clínico, ya que la trompa, cuando está abierta, puede constituir un fácil pasaje para que las infecciones del tracto ororrespiratorio alcancen el oído medio (Clemente, 1987).
Figura 12.42 La inserción inferior del pterigoideo interno puede ser alcanzada desde el exterior cuando se rota la cabeza ipsolateralmente.
Inserciones: Superficie posterior de la apófisis estiloides al cuerpo del hueso hioides, en la unión del asta mayor (que se halla inmediatamente por encima del omohioideo). Inervación: Nervio facial. Tipo muscular: No establecido. Cuadro 12.7 ¿Cómo mantenemos el equilibrio? (Gagey, 1991; Gagey y Gentaz, 1996). La información integrada por el encéfalo para mantener el equilibrio ortostático proviene de las fuentes siguientes: ● ● ● ● ● ●
Retina. Otolitos (vestíbulo). Exteroceptividad plantar. Propioceptividad de los 12 músculos oculomotores. Músculos paraespinosos. Músculos de piernas y pies.
Por consiguiente, la pérdida de equilibrio puede ser resultado de un fracaso en la información sensorial, incluso la de los mecanismos vestibulares auditivos, o de una integración defectuosa de la información recibida por el encéfalo. Prueba laberíntica El paciente se encuentra de pie, con los ojos cerrados. Se indica al paciente que sostenga la cabeza en diversas posiciones, flexionada o extendida, con rotación en una dirección o la otra. ● Los cambios de dirección en la inclinación se interpretan como resultado del desequilibrio laberíntico. ● El paciente se ladea en dirección del lado afectado. ● ●
Elecciones de rehabilitación Estar de pie y caminar con los ojos cerrados en un suelo cubierto de una gruesa espuma de goma para reducir la normal estimulación de los receptores de los pies reeduca los sistemas vestibular y somatosensorial. La reeducación de los mecanismos vestibulares puede comprender asimismo el uso de hamacas y pelotas gimnásticas.
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Función: Eleva el hueso hioides y lo tira hacia atrás, lo que indirectamente puede ejercer influencia sobre la apertura de la boca cuando el hueso hioides es estabilizado por los músculos infrahioideos. Sinergistas: Músculos suprahioideos, en particular el digástrico. Antagonistas: Para la elevación del hueso hioides: Músculos infrahioideos. Para el posicionamiento posterior: Genihioideo. Para la abertura de la boca: Elevadores de la mandíbula.
El paciente con este síndrome se queja de dolor en el ángulo mandibular del lado implicado y puede presentar mareos y visión borrosa, con visión «disminuida» del mismo lado... Los PG activos de estos músculos pueden producir una elevación sostenida del hioides. El dolor a la palpación de la apófisis estiloides y la calcificación del ligamento estiloideo pueden representar entesitis y consecutiva calcificación debido a tensión sostenida causada por bandas tensionales de PG. Los mareos y la visión borrosa pueden causarlos los PG asociados en el músculo esternocleidomastoideo adyacente.
Indicaciones terapéuticas
El examen del hueso hioides estaría justificado asimismo debido a la tensión simultánea que se produciría en él a través de la fijación del tendón central del digástrico por una asa fascial.
● ● ● ●
Dolor a la palpación en la apófisis estiloides. Dificultades de deglución. Posicionamiento posterior del hueso hioides. Diagnóstico de síndrome de Eagle (véase más adelante).
Notas especiales El músculo estilohioideo proviene, por vía de un tendón, de la superficie posterior de la apófisis estiloides y se fija en el hueso hioides, habiendo sido perforado por el tendón que une los dos vientres del músculo digástrico. Su acción consiste en elevar el hueso hioides, llevándolo hacia atrás y elongando el suelo de la boca, con lo que ejerce influencia sobre el habla, la masticación y la deglución. Las fibras del músculo estilohioideo están en estrecha relación con el digástrico, que en ocasiones también se fija (parcialmente o en su totalidad) a la apófisis estiloides (Gray´s anatomy, 1999). Las fibras del estilohioideo y las fibras posteriores del digástrico son difíciles de distinguir por la sola palpación (Simons et al. 1998). La zona destinataria de puntos gatillo en el digástrico comprende el área del músculo estilohioideo, cuyo patrón doloroso aún no ha sido claramente establecido, si bien se presume similar (Simons et al. 1998). Por otra parte, este patrón de referencia incluye la porción superior de los músculos esternocleidomastoideos y contribuye a la expresión «dolor pseudoesternocleidomastoideo» utilizado por algunos profesionales. La tensión miofascial y ligamentaria sobre la apófisis estiloides puede producir la prolongación de la apófisis debido a deposición de calcio, lo que a su vez puede causar presión o irritación a las estructuras circundantes, incluida la arteria carótida. Sin relación con cuál sea la etiología, la prolongación anormal de la apófisis estiloides productora de dolor facial se denomina síndrome de Eagle (Stedman´s medical dictionary, 1998). Las radiografías panorámicas y frontales pueden confirmar la calcificación del ligamento estiloideo; la palpación intraoral de la apófisis cerca de la foseta tonsilar puede revelar la prolongación de la apófisis misma (Grossmann y Paiano, 1998). Grossmann y Paiano (1998) escriben: «El dolor bucal difuso, la sensación de cuerpo extraño en la faringe, la disfagia, la disfonía y el malestar son todos síntomas que se han asociado al síndrome de Eagle». Concluyen más adelante: «Cuando los pacientes presentan síntomas leves, a menudo es posible controlarlos mediante un tratamiento conservador. En cambio, los casos graves deben tratarse con cirugía». Simons et al. (1998) citan los puntos gatillo del digástrico posterior y el estilohioideo como factor de importancia en el síndrome de Eagle.
Palpación externa y tratamiento de las apófisis estiloides y mastoides La cabeza es rotada ligeramente en sentido contralateral, aplicándose una leve lubricación a la apófisis estiloides. El dedo índice se sitúa inmediatamente por debajo del lóbulo de la oreja y posteriormente a la mandíbula, con el pulpejo colocado directamente sobre la apófisis estiloides (Figura 12.43 A). Con una presión de muy leve a leve, el dedo se desliza caudalmente a lo largo de la superficie anterior de la apófisis estiloides para tratar los músculos estilogloso, estilofaríngeo y estilohioideo y los ligamentos estilohioideo y estilomandibular. La apófisis estiloides puede ser muy frágil, por lo que sólo se usará sobre esta estructura una presión muy leve. El dedo índice se traslada posteriormente sobre la apófisis mastoides. Con una leve lubricación se aplican deslizamientos en los 5 cm superiores del músculo ECM, a razón de 8 a 10 veces. La cabeza es rotada luego en sentido contralateral y pasivamente doblada hacia el hombro ipsolateral para relajar aún más el ECM. Éste es desplazado hacia atrás (si fuese ne-
Figura 12.43 Tres músculos y dos ligamentos se fijan a la frágil apófisis estiloides. El digástrico se fija a la superficie anterior de la apófisis mastoides, inmediatamente por detrás de la apófisis estiloides.
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Cuadro 12.8 Músculos que producen movimientos mandibulares (Gray´s anatomy, 1995). Protrusión: Pterigoideos interno y externo (medial y lateral). Retracción: Temporal (fibras posteriores), masetero (fibras medias y profundas), digástrico, genihioideo. Elevación: Temporal, masetero, pterigoideo interno, pterigoideo externo. Depresión: Pterigoideos externos, digástrico, genihioideo, milohioideo. Traslación lateral: Pterigoideos interno y externo. Mantiene la posición de reposo: Temporal.
cesario) y se coloca el dedo índice sobre la parte anterior de la apófisis mastoides. Se aplican presión estática o fricción leve sobre la fijación del digástrico a la ranura digástrica de la apófisis mastoides. Si la zona no es demasiado dolorosa a la palpación puede emplearse fricción. El dedo tratante permanece posterior a la apófisis estiloides, evitándose la presión sobre ésta debido a su fragilidad.
Palpación intraoral y tratamiento de los músculos craneomandibulares Antes del examen intraoral se recomienda que el profesional obtenga una historia clínica completa, incluyendo las entidades odontológicas, médicas, traumáticas o crónicas particularmente relacionadas con cavidad oral, rostro, maxilar inferior, cráneo o cuello. Se anotará la alergia al látex y se evitará la exposición a éste usando barreras fabricadas con otro material. El profesional debe tomar todas las precauciones para impedir la sobreexposición al látex tanto por parte del paciente como de él mismo, proporcionando barreras adecuadas durante el contacto intraoral directo. La uña del dedo índice (u otro dedo tratante) debe estar bien cortada. Siempre se emplearán guantes protectores cuando se examine la cavidad oral. Se recomiendan los guantes no espolvoreados, ya que la alergia o la sensibilidad al polvo pueden ser desconocidas con antelación a su utilización. Los guantes usados deben descartarse apropiadamente enseguida después del tratamiento. El profesional que elige utilizar guantes de látex (véase Cuadro 12.9) debe tener en cuenta que el aceite disuelve el látex. Las manos y demás superficies con que los guantes entran en contacto, incluida la cara del paciente, deben estar libres de sustancias aceitosas. Antes de dar comienzo al trabajo intraoral el profesional debe observar las piezas dentales removibles, los aparatos de ortodoncia u otras estructuras que podrían desgarrar el guante. En caso de aparatos de ortodoncia se aplicará cera sobre las superficies agudas, para evitar el desgarro de la barrera. Una mirada al interior de la boca podrá revelar asimismo excreciones óseas (mandibulares, eminencia palatina), excrecencias de partes blandas o decoloraciones de las encías o la cara interna de las mejillas. Se recomienda la derivación al odontólogo o estomatólogo si previamente no se ha efectuado un diagnóstico. Si bien las eminencias usualmente sólo son preocupantes si interfieren con las dentaduras artificiales completas o parciales o el habla, deben supervisarse los teji-
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Cuadro 12.9 Alerta de alergia al látex. Las reacciones defensivas del sistema inmune contra sustancias normalmente inofensivas producen a menudo respuestas alérgicas. Tal como sucede con la mayor parte de las reacciones alérgicas y de sensibilidad, existen grandes variaciones en la gravedad observada, que van desde la reacción inaparente hasta las erupciones cutáneas leves o graves, complicaciones respiratorias y, rara vez, la muerte. Desde que se dio inicio a la comunicación de precauciones universales en los últimos años de la década de 1980 a fin de evitar la difusión de enfermedades, como las producidas por el VIH y la hepatitis, la exposición a los productos con látex (que proporcionan barreras a estos virus y a otros) ha aumentado en proporción significativa, en particular entre los profesionales de la salud. El látex, derivado de la savia lechosa del árbol del caucho y otras plantas de la familia de las euforbiáceas, se emplea en la producción de pertrechos médicos (entre ellos los guantes), pinturas, adhesivos, globos y otros numerosos productos. Sólo en los últimos 15 años se ha reconocido como causa de reacciones alérgicas graves. El látex está compuesto por proteínas, lípidos, nucleótidos y enzimas. Se piensa que el elemento proteico es la causa de la respuesta alérgica, en tanto los polvos que a menudo se usan para que los guantes sean más fáciles de colocar y quitar brindan a la proteína potencialidades aéreas agregadas. La mayor exposición al látex se asocia aparentemente con una mayor sensibilidad, con lo que la instalación de la reacción alérgica surge muchas veces de forma insidiosa. Si bien la conexión exacta no se conoce por completo, las personas alérgicas al aguacate (palta), el plátano (banana), el kiwi y las castañas con frecuencia también son sensibles al látex. Entre las respuestas alérgicas pueden observarse frente a la exposición al látex urticaria, dermatitis, conjuntivitis alérgica, tumefacción o ardor alrededor de la boca o las vías aéreas a continuación de procedimientos odontológicos o después de inflar un globo, ardor genital después de la exposición a condones de látex, tos, sibilancias, respiración acortada y asma ocupacional. Casos extremos pueden desembocar en un shock anafiláctico, a veces mortal. La evitación de la exposición está ciertamente recomendada en aquellas personas que ya son sensibles al látex, y también puede constituir el mejor curso de acción para evitar el desarrollo futuro de la sensibilidad. Por otra parte, el Instituto Nacional de Seguridad Ocupacional y Salud de EE.UU. (NIOSH) publicó en 1997 un alerta titulado Preventing allergic reactions to natural rubber latex in the workplace (Publicación del NIOSH nº 97 135), que puede obtenerse llamando al 001 (800) 356-4674. En el momento de la publicación de este texto se dispone de numerosos sitios en la red, incluso algunos que enumeran barreras alternativas libres de látex, que pueden encontrase mediante una búsqueda en la red titulada «latex allergies» [alergias al látex].
dos intraorales sospechosos, en particular si el paciente no frecuenta el consultorio odontológico. Por otra parte, los patrones de desgaste observados en las superficies oclusales de los dientes podrían dar indicios acerca de si el paciente presenta bruxismo, frotando inapropiadamente los dientes entre sí o abusando de alguna otra manera de la dentición.
Aplicaciones intraorales de la TNM El paciente se encuentra en posición supina a todo lo largo del examen y el tratamiento intraorales. El profesional se halla a la altura del hombro del paciente durante la mayor par-
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te de los pasos y puede cambiar de posición libremente para evitar acometer esfuerzos con la muñeca. Mientras que la mayoría de los pasos se lleva a cabo ipsolateralmente, algunos músculos son mejor tratados alcanzándolos desde el otro lado del cuerpo, lo que se describe en el texto. El profesional debe experimentar todas las técnicas sin esfuerzo y cambiar las manos de posición o entre sí o realizar otros ajustes para evitar esforzarse y obtener el mejor acceso a la musculatura.
Temporal Inserciones: Fosa temporal y superficie profunda de la fascia temporal que la cubre a los bordes medial, apical, anterior y posterior de la apófisis coronoides y al borde anterior de la rama mandibular. Inervación: Nervios temporales del ramo mandibular del trigémino (V par craneal). Tipo muscular: No establecido. Función: Elevación y retracción del maxilar inferior, excursión lateral. Sinergistas: Para la elevación: Temporal contralateral y maseteros de ambos lados, pterigoideos internos, pterigoideos externos (porción superior). Para la retracción: Porción profunda del masetero. Antagonistas: Para la elevación: Suprahioideos, infrahioideos (estabilizan el hueso hioides), pterigoideo externo (porción inferior). Para la retracción: Pterigoideos externos.
Indicaciones terapéuticas ● ●
tectura de la sutura escamosa, entre el hueso temporal (bisel interno) y el hueso parietal (bisel externo), es posible entre ellos cierto grado de deslizamiento. La compresión prolongada de esta sutura (proveniente de maloclusión dentaria, ira, tensión, traumatismo, etc.) puede dar lugar a modificaciones isquémicas y a dolor local y a distancia. Influencias consecutivas podrían involucrar al seno sagital y posiblemente a la reabsorción de LCR. Upledger y Vredevoogd (1983) señalan que este escenario puede conducir a una isquemia cerebral leve a moderada reversible. Los puntos gatillo del músculo temporal refieren al lado y el frente de la cabeza, las cejas, la zona retroocular y supradentaria, así como la ATM. El temporal se encuentra en la zona de referencia de diversos músculos cervicales, entre ellos el trapecio y el esternocleidomastoideo, y sus puntos gatillo pueden ser satélites de puntos gatillo en dichos músculos (Simons et al. 1998) (véase Figura 12.36). PRECAUCIÓN: Cuando el síntoma es el dolor difuso, es necesario efectuar el diagnóstico diferencial con la polimialgia reumática (la PR usualmente se presenta en las personas de más de 50 años de edad, y la distribución del dolor es por lo general más amplia que la del dolor causado por puntos gatillo sobre la cara/la cabeza. Un examen de la circulación confirma la PR). También debe descartarse la arteritis temporal, en especial si hay una cefalea particularmente intensa sobre la arteria temporal o difundida en cráneo, rostro o mandíbula, ya que en ocasiones puede instalarse la ceguera unilateral repentina (véase Cuadro 12.5). La arteritis temporal comparte muchos de los síntomas de la polimialgia reumática (Stedman´s medical dictionary, 1998).
Cefalea lateral. Dolor o sensibilidad dentarios maxilares.
Notas especiales Esta estructura con forma de abanico cubre una gran parte del costado craneal. Pasa profundamente al arco cigomático, cursando las fibras en forma vertical, en tanto las fibras posteriores se orientan de manera horizontal y las intermedias, de modo oblicuo variable. Todas las fibras contribuyen a la función principal de cerrar el maxilar inferior; las fibras posteriores están implicadas en la retrusión y la desviación lateral de la mandíbula hacia el mismo lado, en tanto las fibras anteriores están involucradas sobre todo en la elevación (el cierre) y el posicionamiento de los incisivos medios. El temporal es responsable del posicionamiento postural y el equilibrio de la mandíbula. El masetero, por otra parte, participa principalmente en masticar, apretar y cerrar la boca firmemente. Los dos músculos temporales están directamente conectados con los huesos temporales (la fosa y la escama), los parietales (la escama), las alas mayores del esfenoides y las porciones posterolaterales de los huesos frontales, cruzando las suturas coronal, esfenoescamosa y temporoparietal. Es difícil imaginar músculos con mayor influencia mecánica que estas estructuras gruesas y poderosas. Upledger y Vredevoogd (1983) señalan que cuando los dientes están firmemente apretados la contracción del temporal lleva el hueso parietal hacia abajo. Debido a la arqui-
TNM para el tendón intraoral del temporal El profesional trata el temporal ipsolateral. Se indica al paciente que abra la boca tanto como sea posible sin provocarse dolor y que desvíe la mandíbula hacia el lado tratado, a fin de permitir suficiente espacio para que el dedo tratante descanse entre la apófisis coronoides y los dientes. El pulpejo del dedo índice palpa la superficie interna de la mejilla y el dedo se desliza hacia atrás hasta que se encuentra con la apófisis coronoides, una superficie ósea encajada en la mejilla. El índice se desliza hacia la superficie interna de la apófisis coronoides y usa presión estática o fricción suave para examinar las porciones anterior, superior, interior y posterior de la apófisis coronoides (o lo que pueda alcanzarse de ellas), donde se fija el tendón del temporal (Figura 12.44). El tendón es muy duro y se sentirá como una continuación de la apófisis coronoides. A menudo presenta mucho dolor a la palpación, de modo que se aplica una presión ligera y se la incrementa sólo si es apropiado hacerlo.
Masetero (Figura 12.45) Inserciones: Tres divisiones surgen de la apófisis cigomática del maxilar superior y de la porción inferior del arco cigomático, yendo a las porciones inferior, central y superior de la cara lateral de la rama mandibular.
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Inervación: Nervio maseterino del ramo mandibular del trigémino (V par craneal). Tipo muscular: No establecido. Función: Eleva el maxilar inferior; alguna influencia en la retracción, la protracción y la desviación lateral (Gray´s anatomy, 1999). Sinergistas: Para la elevación: Temporal y pterigoideo interno bilaterales, masetero contralateral. La porción superior del pterigoideo externo sigue siendo discutida (Simons et al. 1998). Antagonistas: Suprahioideos y porción inferior del pterigoideo externo.
Indicaciones terapéuticas Dolor en las áreas indicadas en la Figura 12.45. Restricción de la apertura de la boca. ● Acúfenos unilaterales, a menos que estén comprometidos ambos maseteros. ● Bruxismo. ● Hábitos repetitivos, como mascar goma, comerse las uñas o apretar los dientes. ● ●
Figura 12.44 La mandíbula es desviada hacia el lado tratado para permitir mayor espacio, de manera que el dedo alcance la parte interna de la apófisis coronoides y la inserción del tendón del temporal.
Figura 12.45 El masetero y otros músculos masticatorios pueden referir directamente a los dientes, produciendo dolor o sensibilidad.
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Notas especiales El masetero comprende tres capas, una sobre la otra. El estrato maseterino más profundo, cuyas fibras son verticales, no es tan grande como la porción superficial, de fibras orientadas en diagonal. Su posición topográfica puede producir la alteración del hueso temporal y de la ATM; el hecho de que comparta considerable cantidad de neuronas nociceptivas (Simons et al. 1998) con la articulación puede explicar su elevada tendencia a estar comprometido cuando hay dolor en la ATM. La marcada restricción en la amplitud de la abertura se asocia a menudo con puntos gatillo en el músculo. Los puntos gatillo profundos pueden causar asimismo acufenos unilaterales, o bilaterales si están comprometidos ambos lados. Los problemas emocionales que conducen a apretar la mandíbula en exceso pueden causar problemas de importancia en el músculo, que también puede estar involucrado en la maloclusión. De modo similar, el dolor y las disfunciones asociados con éste y otros músculos de la ATM pueden contribuir a la tensión emocional. El masetero está implicado principalmente en masticar, apretar y cerrar fuertemente la mandíbula. El temporal, por otra parte, es responsable del posicionamiento postural y el equilibrio mandibulares. Se debe aconsejar respecto de la actividad irritativa representada por la respiración bucal, mascar goma, el bruxismo y apretar los dientes, así como el posible compromiso dentario.
TNM intraoral para el masetero La superficie exterior del rostro se sostiene con el dorso de la mano externa. El índice enguantado de la mano intraoral se coloca dentro de la boca inmediatamente por debajo del arco cigomático, con el pulpejo del dedo mirando hacia la mejilla. Se aplican deslizamientos desde el arco cigomático hacia el borde inferior de la mandíbula, en tanto se comprimen los músculos masetero y buccinador contra el dorso de la mano externa. Los deslizamientos se repiten de 8 a 10 veces por franjas, hasta que ha sido tratado todo el músculo. El índice de la mano externa no toca la cara, ya que efectuará el tratamiento intraoral del lado opuesto. Con el dedo aún en el lugar, se indica al paciente que apriete los dientes para contraer la porción profunda del masetero y luego relaje la mandíbula. Podrá ser necesario hacer que el paciente desvíe el maxilar inferior hacia el lado tratado, de manera que se dé espacio al dedo tratante. Se aplica una compresión estática en pinzas que equilibre la tensión hallada en los tejidos, por segmentos iguales al ancho de un dedo, dando comienzo inmediatamente caudal al arco cigomático y descendiendo por el músculo tanto como sea posible, de a una punta de dedo por vez (Figura 12.46). Puede aplicarse presión contra un dedo externo de la mano opuesta (salvo el dedo índice «tratante») o entre el pulgar externo y el dedo interno de la misma mano. En tanto la mayoría de los tejidos responde a la compresión en el término de 8 a 12 segundos, el masetero puede liberarse más rápidamente o requerir una compresión más prolongada, de 15 a 20 segundos.
Figura 12.46 Se aplica compresión al masetero por segmentos del ancho de un dedo, descendiendo hacia el vientre muscular, así como a lo largo de la superficie inferior del arco cigomático.
El estiramiento del músculo se logra tirando en forma sostenida pero sin ejercer fuerza hacia delante y abajo, quitando toda la inercia y manteniendo, para permitir el desarrollo de una liberación lenta. Se tendrá cuidado en soslayar el uso de fuerza cuando se abre la boca, dado que podría estar dañado el disco articular. A fin de liberar las restricciones musculares es mejor aplicar el tratamiento manual ya descrito en primer lugar, para determinar mejor si la restricción de la amplitud del movimiento es de origen miofascial u óseo (en este caso, del disco). A menudo hay un profundo cambio en la tensión del masetero cuando se ha aplicado un tratamiento exhaustivo (no agresivo). Usualmente el paciente notará una apreciable diferencia cuando compara el lado tratado con el otro. Siempre se tratan ambos lados, para evitar el desequilibrio de la mandíbula.
Pterigoideo externo (lateral) Inserciones: La porción superior proviene de la cresta infratemporal y la superficie lateral del ala mayor del esfenoides, para insertarse en la fóvea pterigoidea (o el cuello de la mandíbula) y el disco y la cápsula articulares; la porción inferior surge de la superficie lateral de la lámina pterigoidea lateral, para fijarse al cuello de la mandíbula. Inervación: Nervio pterigoideo externo del ramo mandibular del trigémino (V par craneal). Tipo muscular: No establecido. Función: Mueve el cóndilo y el complejo discal como una unidad; es activo durante la abertura y el cierre del maxilar inferior y la protrusión y la desviación contralateral de la mandíbula. Sinergistas: Abertura: Músculos suprahioideos. Cierre: Masetero, temporal, pterigoideo interno. Protrusión: Masetero superficial, temporal anterior, pterigoideo interno.
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Desviación contralateral: Pterigoideo interno ipsolateral, masetero contralateral y temporal contralateral. Antagonistas: Para la apertura: Masetero, temporal, pterigoideo interno. Para el cierre: Suprahioideos. Para la protrusión: Porciones del temporal, masetero profundo. Para la desviación: Pterigoideos interno y externo contralaterales y masetero y temporal ipsolaterales.
Indicaciones terapéuticas Dolor o cliqueo en la ATM. Disarmonía oclusal, contacto prematuro. ● Dolor del seno maxilar, secreción excesiva o sinusitis. ● Acúfenos. ● Bruxismo. ● Hábitos repetitivos, como mascar goma, comerse las uñas o apretar los dientes. ● Patrones de desviación lateral cuando se abre o cierra la mandíbula. ● ●
Notas especiales Las inserciones mandibulares de las dos divisiones del pterigoideo externo siguen siendo discutidas, si bien hay completo acuerdo acerca de su inserción craneal a la lámina pterigoidea y el hueso esfenoides (Simons et al. 1998). Hay concordancia general en que ambas divisiones se insertan al cuello del cóndilo, pero no en cuanto al grado de inserción de la porción superior al disco y el cóndilo. Simons et al. (1998) describen una revisión de estudios acerca del examen de las fijaciones, efectuada por Klineberg (1991). Los resultados señalan que «la tracción aplicada por el pterigoideo superior (porción superior) durante el cierre bucal afecta al cóndilo y el complejo discal como unidad, y no al disco en forma selectiva». Las acciones del pterigoideo externo también son confusas cuando se comparan diversos textos, en particular si también se añaden textos antiguos. Los pterigoideos externos (colectivamente) están implicados en todos los movimientos mandibulares, con excepción de la retracción. Simons et al. (1998) señalan que es posible la actividad recíproca de ambas divisiones como antagonistas durante los movimientos mandibulares vertical y horizontal, pero señalan: Dado que en el presente se coincide en que no siempre existe una inserción separada de la porción superior al disco, se piensa ahora que ambas divisiones del músculo afectan al cóndilo y el complejo discal como a una unidad. Toda tendencia a la actividad recíproca (de ambas divisiones entre sí) reflejaría con toda probabilidad una ventaja mecánica de una u otra debido a la diferencia de angulación de sus fibras.
A la confusión referente al pterigoideo externo se agrega el uso de términos diferentes para identificar a ambas divisiones del pterigoideo externo o para distinguir los pterigoideos externo e interno, en ocasiones denominados respectivamente pterigoideos lateral y medial (Gray´s anatomy, 1999); respecto del pterigoideo externo, en general denominamos a sus
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dos porciones divisiones superior e inferior (Gray´s anatomy, 1999), salvo cuando se han citado otros textos. La disfunción de la ATM involucra a menudo al pterigoideo externo, que debido a sus sitios de inserción puede ejercer influencia también sobre la más amplia disfunción craneal, sobre todo del esfenoides. Travell y Simons (1983) manifiestan que «el músculo pterigoideo externo (lateral) es frecuentemente la llave para la comprensión y el tratamiento del síndrome disfuncional de la ATM y los trastornos craneomandibulares relacionados». Upledger y Vredevoogd (1983) informan que «el [pterigoideo externo] es causa frecuente de problemas articulares craneosacros y temporomandibulares recurrentes». Tal como sucede con otros músculos clave de la región, la evaluación y (de ser necesario) la atención terapéutica del pterigoideo externo constituyen un prerrequisito absoluto de la terapia craneosacra. El dolor referido de puntos gatillo de este músculo se centra en la zona de la ATM y el maxilar superior. Puesto que la disfunción de la porción superior del pterigoideo externo puede impactar directamente sobre el estado del disco de la ATM (produciendo cliqueo y posiblemente desplazamiento condíleo y/o del disco), es importante tratar los puntos gatillo asociados de este músculo, así como aquéllos de otros músculos que incluyen esta área como zona destinataria de sus referencias. La palpación intraoral requiere una gran sensibilidad, ya que este músculo es extremadamente doloroso a la palpación. Lo más probable es que la técnica intraoral que se describe a continuación alcance sólo a la porción anterior de la porción inferior. La porción posterior de la porción superior del pterigoideo externo y la porción posterior de la porción inferior pueden ser posiblemente influenciadas desde el exterior (Simons et al. 1998), como ya se presentó en pág. 278.
TNM intraoral para el pterigoideo externo (lateral) El profesional está a nivel de la cara del paciente para tratar el lado opuesto. La boca del paciente está abierta y la mandíbula desviada hacia el lado evaluado para dar espacio para que el dedo tratante sea situado entre el maxilar superior y la apófisis coronoides. La uña del dedo descansa contra la mejilla, mientras el pulpejo yace sobre el maxilar superior. Se desliza un dedo índice enguantado (mirando el pulpejo en sentido medial) sobre el maxilar superior, por arriba del borde gingival y tan posteriormente como sea posible. Se aplica presión medialmente (hacia la lámina pterigoidea externa). Si el tejido no presenta dolor a la palpación, se mueve el dedo ligeramente en sentido caudal y nuevamente se presiona hacia la línea media. El dedo puede ser movido a veces una punta de dedo más en sentido caudal y en ocasiones puede ser deslizado levemente «por debajo» del músculo para alcanzar una pequeña porción caudal de él. En cada localización se utiliza leve presión hasta que se evalúa el dolor a la palpación del tejido, aumentando la presión sólo si fuese apropiado hacerlo (véase Figura 12.48).
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Figura 12.47 Una porción del pterigoideo externo puede tratarse internamente con el dedo índice o el meñique (como se muestra aquí) si el índice es demasiado grande. La mandíbula se desvía ipsolateralmente para crear más espacio.
te ésta y cualquier otra palpación intraoral, ya que se podrían dañar delicados tejidos suprayacentes por presión indiscriminada o excesiva. Es importante notar que cuando se coloca el dedo correctamente, con el pulpejo mirando hacia el maxilar superior, el músculo tratado es el pterigoideo externo; en cambio, si el dedo se gira de modo que el pulpejo mire hacia la mejilla y presione contra la apófisis coronoides, se está abordando el tendón del temporal. Es importante diferenciar y localizar el dolor a la palpación que describe el paciente.
Pterigoideo interno (medial)
Figura 12.48 Posición digital para el acceso intraoral al pterigoideo externo.
Si el dedo tratante continuase medialmente se encontraría con el pterigoideo interno, así como con el agudo gancho pterigoideo. La presión sobre el gancho debe evitarse duran-
Inserciones: Del hueso palatino y la superficie medial de la lámina pterigoidea externa del hueso esfenoides a la tuberosidad pterigoidea, en la porción posteroinferior de la superficie medial de la rama y el ángulo mandibulares. Inervación: Haz pterigoideo interno del ramo mandibular del trigémino (V par craneal). Tipo muscular: No establecido Función: Eleva la mandíbula; tiene cierta influencia sobre la protracción, la desviación contralateral y la rotación alrededor de un eje vertical (Gray´s anatomy, 1999). Sinergistas: Para la elevación: Temporal y masetero de ambos lados, pterigoideo interno contralateral. Para la protrusión mandibular: Pterigoideo externo. Para la desviación contralateral: Pterigoideo externo ipsolateral.
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Antagonistas: Para la elevación: Digástrico y pterigoideo externo. Para la desviación contralateral: Pterigoideos interno y externo contralaterales.
Indicaciones terapéuticas ● Dolor en la ATM, en particular si es aumentado por mascar goma, apretar los dientes o abrir la boca. ● Dolor de garganta. ● Deglución dolorosa. ● Restricción de la amplitud de la apertura mandibular.
Notas especiales La posición del pterigoideo interno sobre la cara medial de la mandíbula espeja la posición del masetero lateral respecto de él; ambos forman una honda mandibular destinada a la poderosa elevación del maxilar inferior. Un pterigoideo interno hipertónico puede interferir con la función esfenoidal y del maxilar superior y el movimiento normal de los palatinos. Comúnmente participa de los problemas de la ATM. Cuando el pterigoideo interno es hipertónico (usualmente en asociación con el pterigoideo externo), la observación de la apertura y el cierre bucales mostrará por lo general una desviación contralateral. Los puntos gatillo de este músculo están presentes en las dificultades deglutorias, el dolor de garganta y la restricción de la capacidad para abrir la boca por completo, así como en el dolor en la ATM.
TNM intraoral para el pterigoideo interno (medial) La mejor forma de llevar a cabo estos pasos es ipsolateral, con el profesional de pie. El reflejo nauseoso es fácilmente activado en esta región, y puede ser transitoriamente inhibido haciendo que la persona espire o inspire completamente y mantenga la respiración. Se puede inhibir además haciendo que el paciente fuerce la punta de la lengua hacia un costado y atrás durante la palpación, lejos del lado palpado, tanto como sea posible. El índice de la mano tratante se coloca entre los molares superiores e inferiores y se mueve hacia atrás hasta que toque el borde más anterior del músculo pterigoideo interno, el cual es posterior y medial respecto del último molar. Puede aplicarse presión estática o deslizamientos breves sobre el vientre del pterigoideo interno (Figura 12.49). Es probable un extremo dolor a la palpación si hay un punto gatillo activo en el músculo, de manera que la presión debe ser leve hasta tanto se evalúe dicho dolor a la palpación. El dedo puede ser cuidadosamente deslizado hacia la inserción del pterigoideo interno en la lámina pterigoidea interna y el hueso palatino, evitando el gancho, debido a su punta aguzada, y los delicados tejidos suprayacentes. También debe evitarse la presión sobre los huesos palatinos. Los músculos palatogloso y palatofaríngeo pueden ser tratados al mismo tiempo. El dedo tratante se desliza en sentido caudal tanto como sea posible mientas se intenta alcanzar la fijación inferior en
Figura 12.49 Para acceder al pterigoideo interno se coloca el dedo medialmente respecto de los dientes, en tanto el pterigoideo externo se alcanza con el dedo situado lateralmente respecto de los dientes.
la superficie interna de la rama mandibular (Figura 12.50). Si el deslizamiento hacia abajo sobre el pterigoideo interno causa muchas molestias o un reflejo nauseoso, puede alcanzarse el ángulo inferior deslizando el índice a lo largo de la superficie interna de la mandíbula, hasta alcanzar la superficie interna del ángulo inferior. Si corresponde, pueden aplicarse presión estática o suave fricción.
Musculatura del paladar blando (véase Figura 12.52) El paladar blando es un alerón muscular móvil que cuelga del paladar duro y presenta su borde posterior libre; cuando éste se eleva cierra el pasaje entre la rinofaringe y la orofaringe. La úvula cuelga del borde posterior y cuando está relajada descansa sobre la raíz de la lengua. La úvula elevada ayuda a los músculos tensor del velo del paladar (periestafilino externo, esfenosalpingoestafilino) y elevador del velo del paladar en sellar la rinofaringe. Cerca se encuentran las amígdalas palatinas y el agudo gancho pterigoideo, alrededor del cual el tensor del velo del paladar se irradia horizontalmente hacia la aponeurosis palatina. La musculatura palatina incluye el elevador y el tensor del velo del paladar, el palatogloso, el palatofaríngeo y el músculo de la úvula (ácigos, palatoestafilino). La inervación de la musculatura del paladar blando es controvertida (Gray´s anatomy, 1999) y puede comprender los nervios vago, trigémino, mandibular, glosofaríngeo y facial. Estos músculos participan de la deglución y el habla. El palatogloso se presenta al tratar la lengua y el palatofaríngeo se considera junto con la deglución, más adelante en esta misma sección.
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Las infecciones auditivas en niños pequeños y su relación con la hipertonía del tensor del velo del paladar y los puntos gatillo de esta área merecen la investigación clínica. Puesto que estas infecciones ocurren fácilmente (y con la mayor frecuencia) en niños pequeños que se encuentran en un estadio de succión crónica (pulgares, otros dedos, chupetes, juguetes, pezones mamarios o de botellas), la asociación con el tensor del velo del paladar parece obvia y merece consideración. Kappler y Ramey (1997), no obstante, sugieren que «la disfunción de la trompa de Eustaquio es la causa más común de otitis media» y que ésta puede ser resultado de la inserción del hueso temporal (véase la exposición acerca del hueso temporal antes, en este mismo capítulo). Los músculos uvulares, pares, fijan la úvula a los paladares duro y blando. Estos músculos irradian hacia la mucosa uvular, elevándola y retrayéndola para sellar la rinofaringe. La úvula puede contener puntos gatillo, que inducen hipo (Simons et al. 1998; Travell, 1977).
TNM para el paladar blando (Figura 12.51) El paciente inclina la cabeza en extensión y respira lentamente por la boca, en tanto retiene la respiración en completa inspiración o espiración para inhibir el reflejo del vómito. Se usa una presión confiable pero no agresiva para evitar una sensación cosquilleante que podría causar náuseas. El índice de la mano tratante del profesional se sitúa inmediatamente lateral a la línea media del paladar duro y se desliza hacia atrás sobre éste, hasta alcanzar el paladar blando. No se hace presión sobre los huesos palatinos ni el vó-
Figura 12.50 Palpación de la porción media del vientre del pterigoideo interno.
El elevador del velo del paladar es un músculo cilíndrico que cursa desde la porción petrosa (peñasco) del hueso temporal, la vaina carotídea y la cara inferior de la porción cartilaginosa de la trompa de Eustaquio, para fundirse en el paladar blando y la aponeurosis palatina. Este músculo tira del paladar blando hacia arriba y atrás. Tiene poco efecto sobre la trompa de Eustaquio (Gray´s anatomy, 1999). El tensor del velo del paladar es un delgado músculo triangular que se fija a la raíz de la apófisis pterigoidea, la espina del hueso esfenoides y la pared membranosa de la trompa faringotimpánica. Se enrolla alrededor del gancho pterigoideo antes de fijarse a la aponeurosis palatina, a la que eleva durante la deglución. Su papel principal, sin embargo, parece ser abrir la entrada a la trompa auditiva para ecualizar la presión aérea durante la deglución. La hipertonía de este músculo tiene un importante significado clínico, ya que la trompa de Eustaquio, cuando está abierta, puede brindar un fácil pasaje para que las infecciones del tracto ororrespiratorio alcancen el oído medio (Clemente, 1987).
Figura 12.51 La musculatura del paladar blando es cuidadosamente abordada para evitar los huesos palatinos, el agudo gancho pterigoideo y el mecanismo reflejo del vómito.
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mer. El dedo se flexiona como un gancho en forma de «C» al hundirse en el paladar blando posteriormente al hueso palatino, y barre hacia el tercio lateral del paladar blando. Se aplican un movimiento digital medial/lateral de ida y vuelta o presión estática al tercio lateral del paladar blando, en tanto se presiona a través de los tejidos superficiales del paladar blando y sobre los músculos palatinos.
Músculos de la lengua (Figura 12.52) Los músculos linguales extrínsecos provienen de fuera de la lengua para actuar sobre ella, en tanto los músculos intrín-
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secos se originan completamente dentro de la lengua y tienen como tarea central cambiar la forma del cuerpo principal de la lengua (Leonhardt, 1986). Los músculos linguales son inervados por el nervio hipogloso (XII par craneal). Los músculos extrínsecos de la lengua son: ● Hiogloso: Fija un costado de la lengua al hueso hioides por debajo mediante fibras verticales que sirven para deprimir la lengua (como cuando se dice «aahh»). ● Geniogloso: Cursa desde la apófisis geni (cranealmente respecto del genihioideo), distribuyéndose en abanico hacia atrás y arriba para fijarse al hueso hioides, fundirse con el constrictor medio de la faringe, fijarse a la membrana hioglo-
elevador del velo del paladar tensor del velo del paladar
recto lateral de la cabeza oblicuo superior gancho pterigoideo rafe pterigomandibular buccinador
ligamento estilohioideo apófisis transversa del atlas oblicuo inferior arteria vertebral
constrictor superior estilogloso estilofaríngeo
intertransverso anterior apófisis transversa del axis constrictor medio estilohioideo
geniogloso hiogloso
genihioideo constrictor inferior membrana tirohioidea
cricotiroideo
Figura 12.52 Músculos de la apófisis estiloides, la lengua y el paladar blando (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1999).
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sa y a toda la longitud de la superficie ventral de la lengua, desde la raíz a la punta, y entremezclarse con los músculos linguales intrínsecos. Tracciona la lengua hacia delante para protruir su punta fuera de la boca. ● Estilogloso: Ancla la lengua a la apófisis estiloides, cerca de la punta de ésta, y al extremo estiloideo del ligamento estilomandibular. Sus fibras se dividen en una porción longitudinal, que se une con el músculo longitudinal (lingual) inferior, y una porción oblicua, que se superpone al hiogloso y lo cruza para decusarse con él. Tira de la lengua hacia atrás y arriba. ● Condrogloso: Asciende desde el hueso hioides para fusionarse con la musculatura intrínseca entre el hiogloso y el geniogloso y ayudar al hiogloso a deprimir la lengua. ● Palatogloso: Se extiende desde el paladar blando al costado de la lengua y la superficie dorsal y se entremezcla con el músculo lingual transverso. Eleva la raíz de la lengua en tanto aproxima el arco palatogloso, cerrando así la cavidad oral desde la orofaringe. Los músculos intrínsecos de la lengua son: ● Longitudinal (lingual) superior: Se extiende bilateralmente desde el tejido submucoso cerca de la epiglotis y desde el septo lingual medio hasta los bordes y la punta de la lengua. Acorta la lengua y lleva la punta y los lados hacia arriba, con lo que se hace cóncavo su dorso. ● Longitudinal (lingual) inferior: Se extiende desde la raíz lingual y el hueso hioides hasta la punta de la lengua, mezclándose con el estilogloso. Acorta la lengua y lleva la punta y los lados hacia abajo para hacer convexo su dorso. ● Lingual transverso: Se extiende desde el septo fibroso medio hasta el tejido fibroso submucoso en el borde lingual. Estrecha y elonga la lengua. ● Lingual vertical: Se extiende desde las porciones dorsales hasta los ventrales de los bordes de la parte anterior de la lengua. Aplana y ensancha la lengua.
Los músculos de la lengua pueden actuar solos o por pares y en una infinita combinación. Brindan a la lengua movimientos precisos y una formidable movilidad, que ejerce impacto no sólo sobre las actividades de la masticación y la deglución sino asimismo sobre el habla. Si bien no se han establecido aún la localización de los puntos gatillo y los patrones de referencia respecto de estos músculos, uno de los autores (JD) ha observado puntos gatillo en varios de estos músculos, sobre todo en la porción lateral más caudal y más posterior de la lengua, en relación con dolor de garganta crónico; también, el inmediato alivio del proceso mediante la aplicación de presión estática y deslizamientos, como se describe más adelante. Se sabe que los tejidos miofasciales producen puntos gatillo y que los puntos gatillo producen patrones de referencia y disfunciones en los movimientos coordinados de los músculos en que están albergados. Parece razonable suponer que los músculos de la lengua también podrían contener puntos gatillo y que éstos podrían producir dolor en los tejidos circundantes, así como podrían participar de respuestas disfuncionales que interfieren con la deglución o los patrones normales del habla. La lengua debe ser examinada y, de ser necesario, tratada, en procesos como los mencionados o en aquéllos que incluyen disfunción, un hueso hioides elevado o dolor de garganta.
TNM para los músculos de la lengua Es más fácil abordar estos músculos alcanzándolos en el lado opuesto de la lengua y contralateral del cuerpo. El dedo índice enguantado del profesional se coloca sobre la superficie lateral de la lengua, tan lejos como sea posible. El dedo se enrolla en forma de «C» al resbalar hacia delante de la lengua en toda la longitud de ésta. La acción en tirabuzón del dedo lo hunde al costado de la lengua y penetra en la musculatura más efectivamente que lo haría el deslizamiento de un dedo recto (Figura 12.53). El movimiento de deslizamiento en espiral se repite de 6 a 8 veces. El dedo se mueve caudalmente a segmentos de ancho igual a la punta del dedo, repitiéndose el proceso tan caudalmente como sea posible. Especial atención debe brindarse a la porción más caudal y más posterolateral de la lengua, donde los deslizamientos largos previamente aplicados pueden hacerse más cortos y ser aplicados con mayor precisión o donde puede utilizarse la presión estática. La lengua también puede ser suavemente tironeada hacia delante estirando los músculos al tomarla firmemente a través de un paño limpio (Figura 12.54). Este estiramiento puede ser mantenido durante 30 a 60 segundos y la dirección de la tensión modificada tirando de la lengua a un lado u otro. Puesto que estos músculos son fácilmente tratados por el paciente, puede aplicarse un autotratamiento en casa cuando esté indicado. El estiramiento lingual, como se ha descrito, puede ser combinado con beneficio con métodos de spray y estiramiento (aplicados a la parte anterior del cuello), como describieron Simons et al. (1998) para los suprahioideos.
Figura 12.53 El dedo tratante gira sobre sí al ser arrastrado hacia delante para penetrar en los músculos de la lengua.
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deo ha sido presentado previamente al describir la palpación de los músculos craneales externos (pág. 278). Los suprahioideos restantes, digástrico, milohioideo y genihioideo, se presentan aquí y deben ser abordados junto con el tratamiento de la parte anterior del cuello, la articulación temporomandibular y los músculos de la lengua. Son inervados por los nervios trigémino e hipogloso.
Figura 12.54 Los músculos de la lengua pueden ser suavemente estirados tirando de la lengua hacia delante.
Músculos suprahioideos: el suelo de la boca El grupo suprahioideo conforma el suelo de la boca y sirve para situar el hueso hioides y, cuando éste está fijado a los infrahioideos, deprimir la mandíbula. El músculo estilohioi-
conducto parotídeo
● Genihioideo: Se extiende desde el hueso hioides hasta la sínfisis mentoniana, en la superficie interna de la porción media de la mandíbula, donde sirve para elevar el hueso hioides y arrastrarlo hacia delante y deprimir el maxilar inferior cuando el hioides permanece fijo. ● Milohioideo: Se extiende desde toda la longitud de la línea milohioidea de la porción interna de la mandíbula hasta el frente del cuerpo del hueso hioides. Sus fibras anteriores y medias se decusan en un rafe fibroso que se extiende a través de la línea media desde el hueso hioides hasta la sínfisis del mentón, permitiendo que este músculo forme el suelo de la boca. Eleva el suelo de la boca y el hueso hioides, y deprime el maxilar inferior cuando el hioides está fijo. ● Digástrico: Presenta dos vientres unidos por un tendón central. El vientre posterior surge de la escotadura de la apófisis mastoides del hueso temporal, en tanto el vientre anterior se fija a la fosa digástrica de la mandíbula (cerca de la sínfisis). Se unen por un tendón común que pasa a través de una honda fibrosa fijada al hueso hioides y a veces cubierta por una vaina sinovial. Las fibras del estilohioideo y las fibras posteriores de digástrico son difíciles de distinguir por la sola palpación (Simons et al. 1998). El digástrico deprime el maxilar inferior (secundariamente al pterigoideo externo), eleva el hueso hioides y, con el genihioideo, puede ayudar en la retracción mandibular. Cuando el digástrico presenta hipertonía supone una carga para el temporal y el masetero contralaterales, que intentan equilibrar la desviación que produce el digástrico tensionado.
porción accesoria de la glándula parótida
glándula parótida buccinador masetero nervio lingual mucosa (corte) con conductos sublinguales glándula sublingual
conducto submandibular cuerpo mandibular esternocleidomastoideo digástrico: vientre posterior
hiogloso glándula submandibular (parte superficial) cutáneo del cuello (corte) digástrico: vientre anterior milohioideo (reclinado hacia abajo)
músculo estilohioideo glándula submandibular (parte profunda)
Figura 12.55 La compresión de las glándulas salivales debe evitarse cuando se abordan los músculos suprahioideos en el suelo de la boca (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1999).
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Para los movimientos descritos, los músculos suprahioideos funcionan usualmente como un par. Puesto que la posición del hueso hioides es importante para el mantenimiento de unas vías aéreas libres de dimensión constante, así como de la vía alimentaria, su libertad de movimiento es de gran importancia para la deglución, la respiración normal y el habla. Deben abordarse estos músculos cuando se observan una respiración por boca habitual, así como posición cefálica adelantada y las causas de la respiración bucal (alergias, tabique desviado, infecciones sinusales, etc.). Deben evaluarse la región abdominal superior y el diafragma (y de ser necesario efectuar su tratamiento), tal como los intercostales (véase sección sobre la respiración en pág. 429). Las infecciones de las glándulas salivales submandibulares pueden inducir a disfunción en el tejido muscular circundante, lo que a su vez puede crear patrones motores disfuncionales en el maxilar inferior, entre ellos la excursión lateral durante la abertura (produciendo un patrón zigzagueante) e interferencias oclusales. Las infecciones glandulares y los cálculos de las glándulas salivales deben tenerse en cuenta y descartarse, en especial cuando los músculos suprahioideos presentan dolor a la palpación unilateral. Upledger y Vredevoogd (1983) señalan que el milohioideo puede interferir con la mecánica craneal debido a su acción en la abertura de la boca, cuando el hioides es estabilizado por los infrahioideos, que sería contrarrestada por los músculos que se fijan a los maxilares superiores y los malares. El complejo de estabilización y contrapresiones, sugieren, puede «interferir con la función del sistema craneosacro y contribuir a la disfunción temporomandibular».
Los puntos gatillo del vientre posterior del digástrico pueden referir dolor a la porción superior del músculo esternocleidomastoideo y producir asimismo dolor de cuello y cabeza, en tanto los puntos gatillo del vientre anterior refieren a los incisivos inferiores. Si un punto gatillo del digástrico refiere a los incisivos inferiores, la producción de rápida tensión de los músculos anteriores del cuello por el paciente («lleve vigorosamente los ángulos de la boca hacia abajo») activará el punto gatillo y reproducirá el dolor. La zona destinataria de los puntos gatillo del digástrico incluye el área del músculo estilohioideo, cuyo patrón doloroso aún no está claramente establecido (si bien se presume similar) (Simons et al. 1998). La fijación posterior del digástrico y del estilohioideo se ha tratado ya en conjunto con las apófisis mastoides y estiloides (véase antes). El tratamiento intraoral del vientre anterior del digástrico, así como del milohioideo y el genihioideo, se describen aquí.
TNM intraoral para el suelo de la boca Estos músculos pueden ser tratados bien en forma ipsolateral o contralateral, dependiendo de la comodidad del profesional y del ángulo mandibular. Sin usar presión para colocar el dedo para el tratamiento, se sitúa el dedo índice de la mano tratante del profesional (usualmente la mano más caudal) a un lado del suelo de la boca, deslizándolo tan atrás como sea posible. Un dedo de la mano externa se opone al de-
Figura 12.56 El suelo de la boca puede tratarse en su totalidad por medio de un dedo colocado dentro de ella, en tanto los dedos opuestos proporcionan presión desde el exterior.
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Cuadro 12.10 Deglución (Figura 12.57).
lámina pterigoidea externa, parcialmente extirpada arteria maxilar
tuberosidad maxilar
tensor del velo del paladar nervio mandibular maxilar superior
arteria meníngea media
buccinador
espina del esfenoides elevador del velo del paladar
conducto parotídeo
gancho pterigoideo
rafe pterigomandibular
constrictor superior de la faringe estilofaríngeo nervio glosofaríngeo
mandíbula
estilogloso constrictor medio de la faringe
hiogloso milohioideo
ligamento estilohioideo asta mayor del hueso hioides
genihioideo asta menor del hueso hioides nervio laríngeo interno membrana tirohioidea
ligamento tirohioideo lateral
vasos laríngeos superiores
tirofaríngeo constrictor inferior de la faringe
cartílago tiroideo ligamento cricotiroideo esófago
cricotiroideo tráquea
nervio laríngeo recurrente tensor del velo del paladar
Figura 12.57 Buccinador y músculos de la faringe (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1999).
Helmut Leonhardt (1986) resumió los procesos de la deglución como sigue: Inicio voluntario de la deglución ● Los músculos del suelo de la boca se contraen y la lengua, junto con el bolo (alimentario), es presionada contra el paladar blando. ● Los movimientos siguientes se deben a la estimulación de los receptores en la mucosa del paladar.
Protección de la vía aérea por acción refleja ● El paladar es tensado y elevado por los músculos tensor y elevador del velo del paladar, que presionan contra la pared posterior de la faringe.
● Esta última protruye como una eminencia debido a la contracción del constrictor superior de la faringe (eminencia anular de Passavant), separando el paso del alimento del paso correspondiente a las vías aéreas superiores. ● Si los músculos palatinos están paralizados, por ejemplo a continuación de una difteria, durante la deglución el alimento ingresará a la nariz. ● Los músculos milohioideo, digástrico y tirohioideo elevan el suelo de la boca y ayudan a la elevación visible y palpable del hueso hioides y la laringe, mientras se aproximan las entradas a la laringe y a la epiglotis. ● El suelo de la lengua hace descender la epiglotis con ayuda de los músculos ariepiglóticos y se cierra (en forma incompleta) la entrada a la laringe. ● Simultáneamente cesa la respiración al cerrarse la hendidura glótica.
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Cuadro 12.10 (Continuación) ● Se impide así completamente el paso de alimento a la vías aéreas inferiores.
las fauces a la faringe. El bolo de desliza sobre todo a través de los recesos piriformes y parcialmente por encima de la epiglotis.
Transporte del bolo a través de faringe y esófago
Los constrictores faríngeos pueden empujar entonces el bolo a través del esófago dilatado «directamente hacia abajo, en dirección del cardias». Concluye Leonhardt: «El bolo también puede ser propulsado hacia el estómago por ondas continuas de contracción de la musculatura circular (peristaltismo), incluso contra la gravedad, si el sujeto adopta una postura apropiada».
Leonhardt explica además: La hendidura faríngea se despliega hacia arriba y adelante cuando la laringe asciende. La lengua es tirada entonces como un pistón por los músculos estilogloso e hiogloso y empuja el bolo de
do interno para brindar una superficie de sostén contra la cual ejercer presión sobre los músculos (Figura 12.56). El dedo tratante es presionado hacia el dedo externo, capturando una porción de la musculatura suprahioidea entre ambos dedos. El tejido puede ser comprimido o friccionado entre los dos dedos por segmentos iguales al ancho de la punta del dedo, hasta que todo el suelo de la boca haya sido BIBLIOGRAFÍA
tratado. Las glándulas salivales submandibulares deben evitarse, pero el tejido que las rodea debe ser exhaustivamente examinado. El dedo externo también puede ser utilizado como dedo tratante, mientras el dedo interno ofrece estabilidad. Esta inversión de funciones permite en particular abordar el vientre anterior del digástrico.
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EN ESTE CAPÍTULO: Hombro 295 Articulaciones clave que afectan al hombro 296 La perspectiva de Janda 302 Elecciones terapéuticas 309 Infraespinoso 313 Elevador de la escápula 313 Dorsal ancho 314 Pectorales mayor y menor 314 Supraespinoso 314 Subescapular 314 Trapecio superior 315 ¿Corresponde el dolor del paciente a un problema de tejidos blandos o articular? 315 La secuencia de Spencer 315 Tratamiento 320 Trapecio 320 TNM para el trapecio superior 825 TNM para el trapecio medio 326 TNM para el trapecio inferior 326 TNM para las fijaciones del trapecio 327 TNM de Lief para la zona del trapecio superior 328 Tratamiento del trapecio superior mediante TEM 328 Liberación miofascial del trapecio superior 328 Elevador de la escápula 329 TNM para el elevador de la escápula 330 Tratamiento del elevador de la escápula mediante TEM 331 Romboides menor y mayor 331 TNM para los romboides 333 TEM para los romboides 334 Deltoides 334 TNM para el deltoides 335 Supraespinoso 336 Tratamiento del supraespinoso mediante TNM 337 Tratamiento del supraespinoso mediante TEM 338 TLM para el supraespinoso 339 Infraespinoso 339 TNM para el infraespinoso 340 Tratamiento del infraespinoso (y el redondo menor) acortado mediante TEM 340 Tratamiento del infraespinoso acortado mediante TLM 341 Tratamiento del infraespinoso mediante TLP (más adecuada en problemas agudos) 341 Tríceps y ancóneo 342 TNM para el tríceps 342 Tratamiento del tríceps mediante TEM (para aumentar la flexión del hombro con el codo en flexión) 344 TNM para el ancóneo 345 Redondo menor 345 TNM para el redondo menor 345 TLP para el redondo menor (más adecuada en problemas agudos) 346 Redondo mayor 346 TNM para el redondo mayor 348 TLP para el redondo mayor (más adecuada en problemas agudos) 349 Dorsal ancho 350 TNM para el dorsal ancho 351 Tratamiento del dorsal ancho mediante TEM 352 TLP para el dorsal ancho (más adecuada en problemas agudos) 352 Subescapular 353 TNM para el subescapular 355 TEM para el subescapular 356 TLP para el subescapular (más adecuada en problemas agudos) 356 Serrato anterior 357 TNM para el serrato anterior 358 Pectoral mayor 359 TNM para el pectoral mayor 362 TEM para el pectoral mayor 364 TEM alternativa para el pectoral mayor 365 TLM para el pectoral mayor 366 Pectoral menor 366 TNM para el pectoral menor 367 Estiramiento miofascial directo (bilateral) del pectoral menor acortado 368 Subclavio 369 TLM para el subclavio 371 Esternal 371 Coracobraquial 372 TNM para el coracobraquial 372
TLM para el coracobraquial 374 TLP para el coracobraquial 374 Bíceps braquial 374 TNM para el bíceps braquial 376 TEM para el tendón doloroso del bíceps braquial 377 TLP para el bíceps braquial (posición larga) 377 Codo 377 Articulación humerocubital 378 Articulación humerorradial 378 Articulación radiocubital 378 Los ligamentos del codo 379 Reflejo bicipital 380 Reflejo braquiorradial 380 Reflejo tricipital 380 Tratamiento 383 Braquial 383 TNM para el braquial 383 Tríceps y ancóneo 384 TNM para el tríceps (posición supina alternativa) 384 TNM para el ancóneo 384 Braquiorradial (supinador largo) 385 TNM para el braquiorradial 385 TLM para el braquiorradial 385 Supinador (corto) 386 TNM para el supinador 386 TLM para el supinador 387 Pronador redondo 387 TNM para el pronador redondo 387 TLM para el pronador redondo 387 TLP para el pronador redondo 388 Pronador cuadrado 388 TNM para el pronador cuadrado 389 Antebrazo, muñeca y mano 389 Cápsula y ligamentos de la muñeca 390 Ligamentos de la mano 390 Principios (osteopáticos) clave para la atención de la disfunción de codo, antebrazo y muñeca 393 Ganglión 394 Síndrome del túnel carpiano 394 Ligamentos carpometacarpianos (2º, 3º, 4º, 5º) 398 Ligamentos metacarpofalángicos 398 Amplitud del movimiento 398 Ligamentos del pulgar 399 Tratamiento de la cara anterior del antebrazo 401 Palmar largo 401 Flexor radial del carpo 403 Flexor cubital del carpo 403 Flexor (común) superficial de los dedos 403 Flexor profundo (común propio) de los dedos 404 Flexor largo del pulgar 405 TNM para la cara anterior del antebrazo 405 TEM para el acortamiento de los extensores de muñeca y mano 407 TLP para la disfunción de la muñeca (incluido el síndrome del túnel carpiano) 407 TLM en áreas de fibrosis o hipertonía 408 Tratamiento de la cara posterior del antebrazo 409 Capa superficial 409 Extensor radial largo del carpo (primer radial externo) 411 Extensor radial corto del carpo (segundo radial externo) 411 Extensor cubital del carpo (cubital posterior) 411 Extensor (común) de los dedos 411 Extensor (propio) del meñique (mínimo) 412 TNM para la cara posterior superficial del antebrazo 412 Capa profunda 414 Abductor largo del pulgar 414 Extensor corto del pulgar 414 Extensor largo del pulgar 414 Extensor (propio) del índice 415 TNM para la cara posterior profunda del antebrazo 415 Tratamiento de los músculos intrínsecos de la mano 416 Músculos tenares y aductor del pulgar 417 Eminencia hipotenar 417 Músculos del metacarpo 418 TNM para las caras palmar y dorsal de la mano 418
13 Hombro, brazo y mano
HOMBRO ESTRUCTURA El hombro es una estructura inmensamente complicada. Es fácil confundirse por su complejidad y el amplio espectro de protocolos de evaluación utilizados en su estudio clínico. Las evidencias provenientes de pruebas que examinan la amplitud del movimiento, la evaluación de los reflejos neurológicos, la evaluación de la fuerza y la debilidad musculares, el análisis postural y la palpación del tono alterado de los tejidos, de los patrones dolorosos y de los puntos gatillo miofasciales pueden todas ser obtenidas y comparadas con beneficio. Puede descubrirse a la vez una multitud de otras «patologías funcionales», sin mencionar la patología lesiva, entre ellas los procesos inflamatorios, las modificaciones artríticas y las posibilidades degenerativas. Es fácil ver que como resultado de la disponibilidad de todos estos datos puede haber «sobrecarga en la información», sin indicio claro acerca de dónde dar comienzo a la intervención terapéutica. Liebenson (1996) señala este acertijo clínico como sigue: «Existen tantas patologías estructurales y funcionales en el individuo asintomático que bien podrían no ser clínicamente significativas cuando se las encuentra en los pacientes sintomáticos». La profunda expresión de Liebenson nos lleva a preguntarnos cómo será posible hallar un camino a través del laberinto informativo, identificando y extrayendo los elementos clave en cada caso en particular. Con toda seguridad, no se está recomendando escatimar evaluaciones: sin embargo, se pretende llamar la atención sobre la oportunidad de evaluar significativamente los patrones funcionales, que a menudo pueden iluminar lo que se ha llamado «patrones motores estereotípicos clave» (Jull y Janda, 1987; Lewit, 1991). ¿Cómo está funcionando la zona? ¿Se está conduciendo normalmente? ¿Son secuenciales los patrones de descarga y se hallan dentro de parámetros normales? ¿Es óptima la amplitud del movimiento? Describimos protocolos de evaluación funcional (véase más adelante) que podrán emplearse para enfatizar estructuras particulares que de esa manera podrían recibir atención principal. Debemos tener en mente estos conceptos al elaborar nuestro camino a través de los muchos aspectos esenciales de la función y la disfunción del hombro, sus componentes articulares y de tejidos blandos y los exámenes asociados con ellos. 295
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Articulaciones clave que afectan al hombro Cuando se consideran los movimientos del hombro, siete articulaciones deben ser funcionales para la comodidad y la integridad del uso del hombro. Es útil pensar en la cintura escapular como compuesta por estas siete articulaciones separadas, cada una interdependiente de la integridad y el funcionamiento de las otras. En forma resumida (más adelante se hace una presentación más detallada), estas siete articulaciones son: ● La articulación glenohumeral (escapulohumeral) es una articulación verdadera, por cuanto dispone de dos huesos que se articulan de manera directa (la cabeza del húmero con la fosa glenoidea), está cubierta por el cartílago hialino, posee una cápsula articular y está llena de líquido sinovial. La cabeza humeral puede deslizarse en la fosa hacia arriba o abajo, hacia delante o atrás, con abducción o aducción. ● La articulación suprahumeral (subdeltoidea) es una articulación falsa, por cuanto no presenta aposición directa de dos huesos ni éstos poseen una superficie articular, sino que un hueso (cabeza humeral) se mueve respecto de otro hueso
(articulación acromioclavicular) y el ligamento coracoacromial sobresaliente. ● La articulación escapulotorácica (escapulocostal) es una articulación falsa compuesta por la escápula y sus movimientos deslizantes sobre la pared torácica (articulación toracoescapular). ● La articulación acromioclavicular es una articulación verdadera de la apófisis acromial de la escápula y el extremo lateral de la clavícula. Esta articulación forma un resalto sobresaliente que, al tiempo que ofrece protección, también interfiere con el movimiento de la cabeza humeral debajo del reborde. La única fijación ósea de la escápula a todo el tórax es la articulación acromioclavicular. Todas las otras fijaciones son musculares. ● La articulación esternoclavicular es una articulación verdadera cuyo movimiento como parte de la cintura escapular es a menudo pasado por alto. Puesto que el extremo distal de la clavícula debe elevarse y rotar junto con el acromion durante la elevación del brazo, su articulación esternal y su movimiento también son de importancia vital. ● Articulación esternocostal: una articulación verdadera. ● Articulación costovertebral: una articulación verdadera.
Articulación glenohumeral
Figura 13.1 Radiografía anteroposterior de una mujer de 18 años de edad que muestra: 1. cabeza del húmero; 2. acromion; 3. articulación acromioclavicular; 4. clavícula; 5. apófisis coracoides; 6. superficie articular glenoidea (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1999).
Seguramente, la articulación glenohumeral es la más importante de la cintura escapular. Si en esta articulación los movimientos son sanos, aun cuando las otras articulaciones sean disfuncionales, el brazo es en cierto grado funcional. Cuando la articulación glenohumeral está restringida, incluso si las demás articulaciones están libres, habrá un uso pobre o nulo del brazo. Cuando todos los tejidos asociados con la articulación funcionan normalmente, esta articulación tiene mayor grado de movimiento que cualquier otra articulación en todo el cuerpo. El extremo proximal del húmero es un ovoide convexo que excede significativamente la superficie de la fosa glenoidea, con la que se articula. En consecuencia, sólo una pequeña parte de la superficie de la cabeza humeral se articula con la cavidad glenoidea en cualquier momento dado. Una superficie adicional es proporcionada por el rodete glenoideo, un reborde fibrocartilaginoso que extiende la cavidad glenoidea para hacer de ella un «enchufe» modificado, sostenido además por la cápsula articular. Los músculos del manguito de los rotadores (supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular: SIRS) mezclan sus fibras con la cápsula articular y brindan sostén muscular. Los tendones de los SIRS están tan estrechamente próximos a la cápsula articular que son especialmente vulnerables a la alteración. La cabeza del húmero es capaz de lograr muchas combinaciones de balanceo y giro, lo que produce una articulación altamente móvil, pero relativamente inestable. No obstante, presenta básicamente tres planos de movimiento (abducción/aducción, flexión/extensión y rotación medial/lateral), que se observan mejor cuando la escápula está fija.
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HOMBRO, BRAZO Y MANO
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C
Figura 13.2 Los tres grados de libertad de movimiento de la articulación del hombro. A: Flexión-extensión. B: Abducción-aducción. C: Rotación medial-lateral (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
También deben ser posibles los movimientos pasivos accesorios, como la traslación de la cabeza humeral en todas direcciones de la superficie glenoidea (juego articular). Las disfunciones óseas, ligamentosas y musculares pueden limitar el juego articular y la amplitud del movimiento, y deben corregirse cuando se ha perdido dicho juego articular.
Articulación suprahumeral Directamente localizados en sentido cefálico respecto de la cabeza humeral se encuentran la articulación acromioclavicular saliente y el ligamento coracoacromial. Aun cuando no se relacionan como en una articulación verdadera, la cabeza humeral se mueve en relación con las estructuras salientes y por consiguiente es vulnerable al desarrollo de diversas patologías que afectan al acromion. El tendón del supraespinoso, la cabeza humeral misma, la superficie inferior de la articulación acromioclavicular o el ligamento coracoacromial pueden ser (repetidamente) dañados cuando está comprometido el espacio de la articulación suprahumeral. Esto último puede suceder: ● Cuando el tejido normalmente residente allí aumenta su tamaño, por uso exagerado o inflamación. ● Por pérdida de la posición normal de la articulación acromioclavicular, debido a desequilibrio muscular. ● Por reposicionamiento de la articulación acromioclavicular debido a compensaciones posturales. ● Por la existencia de un depósito osteoartrítico subacromial.
Cuando el espacio articular ha quedado reducido y la cabeza humeral es abducida en más de 90º, el tendón del supraespinoso puede quedar atrapado entre las estructuras y dañarse. La abrasión excesiva del tendón dará lugar a infla-
mación y finalmente a deposición de calcio en él. Este depósito cálcico puede transformase entonces en un bloqueo mecánico para la abducción y la elevación del brazo por encima de la cabeza. Por otra parte, la bolsa subdeltoidea, localizada entre el tendón y la articulación acromioclavicular, puede inflamarse o infiltrarse con calcio, lo que produce el síndrome del «hombro congelado» (o capsulitis adhesiva). Para evitar el impacto contra las estructuras salientes, la cabeza humeral presenta una clara ventaja -su capacidad de rotar lateralmente. Cuando el brazo está elevado en una abducción de más de 90º, la rotación lateral moverá la tuberosidad mayor y el tendón del supraespinoso fijado a ella hacia atrás, eludiendo así las protuberancias óseas superiores. Esta rotación, junto con la adecuada elevación de la articulación acromioclavicular (lograda por los trapecios medio y superior) y la rotación escapular ayudarán a asegurar el movimiento correcto (véase más adelante).
Articulación escapulotorácica Con los movimientos de la articulación escapulotorácica, la superficie cóncava de la escápula se traslada por la superficie convexa del tórax y rota contra ella. La escápula puede ser abducida, aducida, elevada, deprimida y rotada tanto en sentido lateral (de manera que la fosa glenoidea mire hacia arriba) como medial (de manera que la fosa glenoidea mire hacia abajo). Los movimientos de la articulación escapulotorácica (escapulocostal) no sólo son de importancia significativa para el movimiento del húmero, sino que están precisamente coordinados con él. Durante la abducción humeral hay un movimiento proporcionado del húmero y la escápula, llamado ritmo escapulohumeral, en una relación aproximada de 2:1. En otras palabras, cuando el brazo ha sido elevado a 90º, la es-
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cápula ha rotado 30º y el húmero se ha movido 60º, haciendo un movimiento total de 90º. La regla de la relación 2:1 puede aplicarse también a la elevación completa (180º: escápula 60º, húmero 120º). En cambio, si los músculos de la región son disfuncionales, con debilidad de los fijadores inferiores (por ejemplo, trapecio, serrato), habrá un movimiento excesivo de la escápula durante los primeros 60º de abducción. En el curso de estos primeros 60º de abducción el movimiento debería producirse principalmente en la articulación glenohumeral. En consecuencia, la relación 2:1 puede no ser pertinente con cualquier grado de abducción (Cailliet, 1991). Ésta es la base de la prueba del ritmo escapulohumeral (descrita más adelante), que muestra si hay un movimiento escapular indebido antes de una abducción de 60º, lo cual indica una pobre estabilización de los fijadores inferiores y un tono excesivo de los fijadores superiores (elevador de la escápula y trapecio superior). Es el movimiento coordinado del brazo con la escápula, acoplado con la rotación humeral proporcionada, lo que da por resultado el movimiento fisiológico del brazo (Cailliet, 1991). El espacio que se encuentra entre la escápula y el tórax es ocupado por dos músculos (serrato anterior y subescapular) y tejido areolar, lo que hace imposible la articulación ósea directa pero no obstante permite el movimiento. Es por eso que la articulación es clasificada como «falsa». Las contracturas y la hipertonía del serrato anterior y/o el subescapular pueden ejercer influencia directa sobre la capacidad de rotar de la escápula. La función escapular también puede verse alterada debido a la adherencia de estos músculos entre sí. Las técnicas de movilización escapular, como las que se presentan en la pág. 146, pueden ser necesarias para restaurar la rotación y la traslación de la escápula.
Articulación acromioclavicular La articulación del acromion con el extremo lateral de la clavícula es la articulación acromioclavicular, que forma una articulación verdadera; es importante no sólo debido a su potencialidad para impactarse (como se describió) sino asimismo debido a que su propio movimiento es requerido para la elevación de la extremidad superior. El movimiento clavicular respecto del acromion se da en todas direcciones; la rotación axial de la clavícula permite un mayor movimiento, incrementado por su diseño de cigüeñal. A menudo hay entre las superficies de la clavícula y el acromion un disco articular que ha evolucionado hasta transformarse en un meniscoide a partir de un puente fibrocartilaginoso existente a los 2 a 3 años de edad. Puede presentar cambios degenerativos en respuesta a las fuerzas de tracción redundantes y/o rotatorias que le son impuestas. Esta articulación puede mostrar inestabilidad si se daña cualquiera de sus ligamentos de sostén. La pérdida de integridad articular puede impedir entonces el movimiento de la cabeza humeral sobre la cavidad glenoidea. Por otra parte, la inflamación crónica causada por impactos repetidos contra la superficie inferior de la articulación acromioclavicular puede conducir a la formación de un depósito osteoartrítico subacromial. Si bien esta calcificación de la articulación puede brindarle estabilidad y sostén estructural, su movilidad puede verse alterada.
Figura 13.3 La movilidad escapular adecuada permite alcanzar un punto gatillo «escondido» en el serrato posterosuperior (véase pág. 446).
Articulación esternoclavicular La articulación esternoclavicular es una articulación verdadera, cuyo movimiento a menudo es pasado por alto como parte de la cintura escapular. Puesto que el extremo distal de la clavícula debe elevarse junto con el acromion durante la elevación del brazo, su articulación esternal y su movimiento son vitales. A la manera de los dos extremos de un cigüeñal construido para enrollarse, la articulación esternoclavicular y la acromioclavicular tienen un diseño similar. El extremo esternal de la clavícula se articula con el esternón por medio de un disco articular y también directamente con el primer cartílago costal. En comparación con la articulación acromioclavicular, pocos cambios degenerativos ocurren en la articulación esternoclavicular. Su ventaja consiste en su sostén ligamentario y su debilidad es fracturarse, más que dislocarse, aun cuando su movilidad puede verse restringida debido a una fijación muscular disfuncional (por ejemplo, la del subclavio).
Articulación esternocostal Dado que la clavícula se articula con el cartílago esternocostal de la primera costilla, la salud de esta articulación es-
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ternocostal adquiere importancia. En posiciones extremas por encima de la cabeza, el peso podría distribuirse sobre el cartílago costal desde la clavícula y transmitirse al esternón. La primera articulación esternocostal, en consecuencia, se considera parte de la cintura escapular, y su movilidad e integridad son importantes para la atención del hombro. Según Lewit (1991), su integridad puede verse comprometida por una fuerza excesiva impuesta por los escalenos; señala Lewit: «La tensión en el pectoral y los puntos dolorosos en la unión esternocostal de las costillas superiores parecen estar conectados con la tensión en los escalenos». Continúa diciendo que «el bloqueo de la primera costilla va de la mano con el espasmo reflejo del escaleno del mismo lado, que es abolido por el tratamiento de la primera costilla».
Articulación costovertebral Puesto que la costilla transmite estructuralmente a la columna vertebral, la articulación costovertebral asume esta tensión. Las articulaciones costovertebrales de todo el tórax deben ser móviles y hallarse libres de dolor. Sin embargo, son particularmente importantes la salud y la posición de las primeras dos costillas, debido a las fijaciones de los músculos escalenos. Las influencias de estos músculos sobre el dolor del hombro son numerosas, entre ellas patrones de referencia de puntos gatillo y posibilidades de atrapamiento neurológico. Su influencia sobre la fijación a las costillas superiores, por consiguiente, puede impactar indirectamente sobre el funcionamiento del hombro.
EVALUACIÓN Es holgadamente más probable que el tratamiento manual sea exitoso si su aplicación se basa en rasgos disfuncionales identificables. El profesional necesita una «historia» para trabajar sobre ella, tanto se trate de una posible conexión entre los síntomas del paciente y una característica palpable (algo que es tenso, duro, restringido, etc.) o de una anomalía demostrable (amplitud restringida, debilidad, etc.) o de síntomas que puedan modificarse manualmente (aumento o reducción del dolor mientras se realiza la evaluación, por ejemplo). Para que la «historia» sea clínicamente útil, es necesario que conecte los síntomas de presentación del paciente con algo que han identificado la palpación y la evaluación como de alguna manera causal, contribuyente o mantenedor de los síntomas. Las elecciones terapéuticas apropiadas fluyen naturalmente de esta secuencia: Anamnesis + síntomas + «características disfuncionales» = una «historia» que ayuda a determinar las elecciones terapéuticas. Al obtener la anamnesis de un paciente y su cuadro, entre las importantes preguntas a formular se cuentan las siguientes: ¿Por cuánto tiempo ha tenido usted estos síntomas? ¿Son constantes los síntomas? ● ¿Son intermitentes los síntomas y, de ser así, siguen algún patrón? ● ¿Cuál es la localización de los síntomas? ● ¿Varían? ● ●
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● En tal caso, ¿qué piensa usted que contribuye a dicha variación? ● ¿Qué, si algo, inicia, agrava y/o alivia los síntomas? ● ¿Mejora o empeora los síntomas algún movimiento, como por ejemplo girar la cabeza en un sentido u otro, mirar hacia arriba o abajo, estar de pie, caminar, sentarse o incorporarse, estar recostado, girar en la cama y volver a ponerse de pie, estirar el brazo, etc.? ● ¿Ha sucedido esto antes? ● De ser así, ¿qué ayudó la última vez?
Es muy importante identificar qué reduce los síntomas y qué los empeora, ya que ello puede revelar patrones que «cargan» y «descargan» las características biomecánicas de las cuales surgen los síntomas. El propio punto de vista del paciente acerca de lo que alivia y empeora los síntomas, así como la evaluación efectuada por el profesional acerca de qué restricciones y anomalías hísticas existen y cómo la disfunción se manifiesta durante el examen estándar y la palpación, deben conformar en conjunto, junto con la anamnesis, la base de una evaluación inicial tentativa.
Las repeticiones son importantes Al llevar a cabo una evaluación (por ejemplo, el examen de la rotación interna en un hombro), si realizar la acción una vez no produce síntomas, será útil efectuar el movimiento varias veces. Como explican Jacob y McKenzie (1996): El espectro estándar de exámenes motores y pruebas del aparato locomotor no explora adecuadamente cómo la mecánica y los síntomas vertebrales (u otra área corporal) de un paciente en particular son afectados por movimientos y/o posiciones específicos. Quizás la mayor limitación de estos exámenes y pruebas consista en la suposición de que cada movimiento de examen deba ser efectuado sólo una vez para desentrañar cómo responde la molestia del paciente. Los efectos de repetir movimientos o posiciones mantenidos por períodos prolongados no se exploran, aun cuando estas estrategias de carga podrían aproximarse mejor a lo que ocurre en la «vida real». ● Las evaluaciones deben examinar los síntomas en relación con la postura y la posición, así como en relación con la función o el movimiento. ● La función debe ser evaluada en relación con la calidad, la simetría y la amplitud del movimiento. ● Cada evaluación debe tener en cuenta sexo, edad, tipo corporal y estado de salud del individuo examinado, ya que todos estos factores pueden ejercer influencia sobre la comparación con la «norma».
Se prestará atención al efecto del movimiento sobre los síntomas (¿duele más o menos cuando se efectúa un movimiento en particular?), así como al grado de normalidad funcional revelado por el movimiento. En el caso de un hombro, por ejemplo, la abducción del brazo puede lograrse en su amplitud total con síntomas mínimos, pero: ● ¿Se logra según la secuencia apropiada de movimientos escapulares, el giro en gozne se produce en el acromion y llevan a cabo los movilizadores principales eficientemente sus acciones?
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Cuadro 13.1 Ligamentos de la cintura escapular.
ligamento trapezoidal apófisis coracoides
ligamento conoide
ligamento coracoacromial ligamento escapular superior transverso
ligamento coracohumeral ligamento glenohumeral superior apertura de la bolsa subescapular tuberosidad menor ligamento humeral transverso ligamento glenohumeral medio tendón del bíceps, porción larga cápsula fibrosa de la articulación del hombro
ligamento coracoacromial
tendón del supraespinoso
ángulo acromial cavidad glenoidea rodete glenoideo
bíceps largo apófisis coracoides ligamento glenohumeral superior tendón del subescapular borde de apertura a la bolsa subescapular
ligamento glenohumeral inferior cápsula subordinada en aducción dorsal ancho
pectoral mayor
clavícula
articulación acromioclavicular
cápsula articular
ligamento glenohumeral medio ligamento glenohumeral cápsula inferior articular
B
A
disco articular
fibrocartílagos
ligamento esternoclavicular anterior
ligamento interclavicular
ligamento costoclavicular
ligamento costoclavicular, fibras posteriores primer cartílago costal
segundo cartílago costal
C
sínfisis del manubrio esternal
segunda articulación esternocostal: sinovial doble; fibrocartílagos; ligamento intraarticular
Figura 13.4 A-C: Diversos ligamentos de la cintura escapular (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
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Cuadro 13.1 (Continuación) En su mayoría, las articulaciones del esqueleto apendicular (aparte del pubis y la unión tibioperonea) son sinoviales. Las articulaciones sinoviales comprenden una cápsula gruesa que protege la articulación y, si bien restringe algo el movimiento excesivo, permite un mayor grado de movilidad. La capa fibrosa externa de la cápsula se fusiona con el periostio de los huesos que forman la articulación. En el caso del hombro, la cápsula fibrosa [1] y los ligamentos asociados presentan las siguientes características: ● La cápsula se fija medialmente a la circunferencia de la cavidad glenoidea [2], más allá del rodete glenoideo [3]. ● Por arriba se fija a la raíz de la apófisis coracoides [4], envolviendo el origen de la porción larga del bíceps [5]. ● Lateralmente, la cápsula se fija al cuello del húmero [6] cerca del borde articular, además de hacerlo en la parte medial, donde la fijación se realiza aproximadamente 1 cm más abajo, sobre el hueso. La cápsula es suficientemente laxa como para permitir un notable grado de movilidad articular. ● La estabilidad de la articulación depende en gran parte de los músculos y ligamentos de sostén (ligamentos glenohumerales [7, 8, 9]), que se fusionan con la cápsula y la rodean. ● La cápsula es reforzada por diferentes músculos:
1. Por arriba, el supraespinoso. 2. Por abajo, la porción larga del tríceps. 3. Por abajo, los tendones del infraespinoso y el redondo menor. 4. Por delante, el subescapular. ● Los tendones del subescapular, el supraespinoso, el infraespinoso y el redondo menor se mezclan todos con la cápsula, creando un manguito. ● La cara inferior de la cápsula (y la articulación), que durante la abducción soporta un gran esfuerzo, es la menos estable. Esto se debe a que la porción larga del tríceps no tiene una relación tan cercana con la cápsula como los músculos previamente mencionados, debido a la presencia de estructuras neurológicas y vasos sanguíneos. ● Una mayor estabilización de la cápsula proviene de los tres ligamentos glenohumerales [7, 8, 9] (bandas superior, media e inferior). ● Todos ellos se fijan en su extremo escapular a la parte superior del borde medial de la cavidad glenoidea, fusionándose con el rodete glenoideo [3] (un reborde fibrocartilaginoso que se fija en el borde de la cavidad glenoidea). ● La banda superior del ligamento glenohumeral [7] corre a lo largo de la cara medial del tendón del bíceps antes de fijarse por encima del tubérculo menor del húmero. ● La banda media del ligamento glenohumeral [8] se fija a la parte inferior del tubérculo menor. ● La banda inferior del ligamento glenohumeral [9] se fija a la parte inferior del cuello anatómico del húmero. ● Los tendones del pectoral mayor y el redondo mayor refuerzan aún más la cara anterior de la cápsula (y por lo tanto la articulación como un todo).
Entre otros ligamentos de la articulación del hombro se cuentan:
● El ligamento coracoclavicular [11] fija la clavícula a la apófisis coracoides de la escápula, manteniendo eficientemente el contacto de la clavícula con el acromion. Si la articulación acromioclavicular se disloca, este ligamento puede desgarrarse, lo que hace que la escápula caiga alejándose de la clavícula. Este ligamento presenta dos partes, las porciones trapezoidal y conoide.
1. El ligamento trapezoidal [12] corre casi horizontalmente, fijándose por abajo a la superficie superior de la apófisis coracoides y por arriba a la superficie inferior de la clavícula. 2. El extremo estrecho del ligamento conoide [13] se fija por abajo al borde posteromedial de la raíz de la apófisis coracoides y por arriba, al tubérculo conoide de la superficie inferior de la clavícula. ● El ligamento coracoacromial [14] comprende una fuerte banda triangular que une la apófisis coracoides de la escápula con el acromion. En algunos casos, el pectoral menor se fija a la cápsula del hombro (en vez de hacerlo como usualmente en la apófisis coracoides) y su tendón pasa por debajo del ligamento coracoacromial. ● El ligamento coracohumeral [15] es una ancha estructura que refuerza la cara superior de la cápsula (sus bordes inferior y posterior se fusionan con ésta). El ligamento se fija a la base de la apófisis coracoides y corre en sentido oblicuo, inferior y lateral hacia la porción anterior del tubérculo mayor del húmero, donde se mezcla con el tendón del supraespinoso. ● El ligamento humeral transverso [16] corre desde el tubérculo menor del húmero al mayor, formando un canal para el retináculo de la porción larga del bíceps.
En el extremo esternal de la clavícula se presentan estructuras ligamentosas adicionales: ● En la articulación esternoclavicular, la superficie de la articulación esternal es más pequeña que la de la superficie de la clavícula, que está cubierta por un fibrocartílago en forma de montura y separada de la horquilla esternal por un disco articular. ● Esta articulación se halla rodeada, como en el caso del hombro mismo, por una cápsula fibrosa. ● El ligamento esternoclavicular anterior [17] cubre la superficie anterior de la articulación, fijándose por arriba a la clavícula y por abajo y medial a la cara anterior del manubrio esternal y el primer cartílago costal. ● El ligamento esternoclavicular posterior [18] reposa sobre la cara posterior de la articulación, fijándose por arriba a la clavícula y por abajo a la cara posterior del manubrio esternal. ● El ligamento interclavicular [19] se fusiona con la fascia cervical profunda por arriba y conecta las caras superiores de los extremos esternales de las clavículas. Algunas fibras se unen asimismo al manubrio. En aproximadamente un 7% de la población se observan en el ligamento pequeñas estructuras osificadas, los osículos supraesternales. Estas estructuras de forma usualmente piriforme son originalmente cartilaginosas, y se osifican en la adolescencia. Pueden fusionarse con el manubrio o articularse con éste. ● El ligamento costoclavicular [20] se fija por abajo a la primera costilla y su cartílago adyacente, y por arriba a la clavícula.
● El ligamento acromioclavicular [10], que cubre la parte superior de la cápsula fibrosa de esta articulación, antes de fusionarse con las fibras aponeuróticas de trapecio y deltoides.
● ¿O gira el brazo desde la base del cuello, con un ingreso de información muscular inapropiado desde los sinergistas?
Es necesario evaluar la calidad de un movimiento, su amplitud y su efecto sobre los síntomas. Para lograrlo son útiles las pruebas funcionales de Janda (véase pág. 60).
En esta sección se detallarán aspectos de la evaluación del hombro, y se describirán métodos de examen para averiguar: ● ● ● ●
Amplitud del movimiento. Fuerza. Información refleja. Pruebas en condiciones específicas.
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ser reemplazado el músculo por tejido graso (véase recto posterior menor de la cabeza, Capítulo 3). 5. Atrapamiento neural por estructuras de tejidos blandos en diversos sitios a lo largo de la vía nerviosa (como el atrapamiento del nervio radial por los escalenos, pectoral menor, tríceps o supinador) (véase impacto neural y extremidad superior, en pág. 369).
Cuadro 13.2 Precaución: El campo de la práctica. En todo el segmento terapéutico de este libro se presentan pruebas y criterios diagnósticos destinados a aquellas personas que poseen permiso para efectuar el diagnóstico de procesos patológicos. Si bien todos los profesionales pueden beneficiarse con el conocimiento y la comprensión de estas pruebas, los autores de este libro apoyan firmemente que la práctica se produzca dentro del campo autorizado del profesional. Es responsabilidad de cada uno determinar qué abarca el campo de su práctica. Se sugiere la derivación a un profesional calificado y adecuado cuando hay evidencias de la existencia de un proceso patológico, toda vez que la licencia y el entrenamiento del profesional no permiten una investigación apropiada.
PRECAUCIÓN: SE EVITARÁ EL EXAMEN (activo o pasivo) de la amplitud del movimiento si hay posibilidades de luxación, fractura, patología avanzada o lesión hística profunda y aguda (desgarro).
Comentarios generales ● Los factores limitantes más habituales en relación con la pérdida de la amplitud del movimiento del hombro son espasmo, contractura, fractura y luxaciones. ● Las restricciones que se sienten duras durante la evaluación de la amplitud del movimiento se relacionan en general con las articulaciones. ● Las restricciones que transmiten una sensación menos dura, con una ligera elasticidad aún disponible al final de la amplitud del movimiento, son usualmente debidas a disfunciones de tejidos blandos extraarticulares. ● Véanse en el Capítulo 8 (pág. 96) las notas referidas a «tensión/laxitud», que describen el concepto de «traba o restricción» de los tejidos, así como la sensación final obtenida. La percatación de estas características (sensación final, tensión/laxitud, flojo/trabado) es importante para tomar decisiones terapéuticas en base a lo que se ha palpado durante el examen (Ward, 1997). ● Si la causa del dolor del brazo se encuentra en la extremidad superior, existe por lo general una restricción asociada de toda la amplitud del movimiento. ● En cambio, cuando el dolor es referido desde otro lugar –quizás desde las vísceras o desde la columna cervical pero no desde puntos gatillo–, el movimiento pasivo rara vez se halla restringido (Simons et al. 1998) y el dolor será usualmente difuso, más que localizado, y por lo común será peor de noche. En estos casos otros síntomas ofrecerán una pista acerca del origen (problema digestivo, dolor de cuello, tos, etc.). ● La atrofia muscular se debe usualmente a: 1. Desuso (inmovilización, lesión, lateralidad manual). 2. Patología nerviosa o muscular (los reflejos estarán aumentados y la parálisis será obvia en la patología de la motoneurona superior). 3. Disfunción vertebral. 4. Traumatismo que denerva la estructura, en cuyo caso no habrá fuerza muscular ni reflejos tendinosos, y sí se observará una marcada reducción del tamaño al
Al presentar el síndrome de hombro-brazo, Lewit (1991) señala: La experiencia ha demostrado que cualquier tipo de dolor originado en la columna cervical, tanto en su parte superior como inferior, en la columna torácica superior y las primeras costillas –e incluso en las vísceras, el corazón, la vesícula biliar y el estómago– puede ser el origen de un dolor referido al dermatoma C4.
Expresa Lewit que las imágenes británicas y estadounidenses muestran usualmente que la región del hombro es cubierta por el dermatoma C5, con lo que discrepa: El nervio frénico, originado en el segmento C4, brinda una explicación mucho más creíble de esta difundida irradiación que el dermatoma C5. Esto explica el término algo vago «síndrome hombro-brazo».
La perspectiva de Janda En el Capítulo 5 se expusieron detalles acerca del trabajo de investigación del médico checo Vladimir Janda (1982, 1983), que describió el síndrome cruzado superior, en el que se acortan y estrechan los siguientes músculos: pectorales mayor y menor trapecio superior ● elevador de la escápula ● esternocleidomastoideo mientras que al mismo tiempo se inhiben y debilitan: ● ●
● ●
trapecio inferior y medio serrato anterior y romboides
Cuando se producen estos cambios, las posiciones relativas de cabeza, cuello y hombros se modifican, de manera que se desarrolla tensión cervical en tanto, más específicamente, hay un cambio en la biomecánica del hombro. ● La escápula abduce y rota debido a un aumento del tono del trapecio superior y el elevador de la escápula, inhibiéndose el serrato anterior y el trapecio inferior. ● Esto produce una alteración de la dirección del eje de la cavidad glenoidea, de modo que el húmero demanda una estabilización adicional por parte del elevador de la escápula, el trapecio superior y el supraespinoso, tensando aún más los músculos ya comprometidos. ● En parte, el resultado de estos cambios consistirá en el desarrollo de puntos gatillo en las estructuras estresadas, con dolor referido a tórax, hombros y brazos. ● Puede observarse un dolor que simule una angina, con alteración de la eficiencia respiratoria.
Janda enfatiza la necesidad de identificar las estructuras acortadas y relajarlas, después de lo cual está indicada la re-
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educación propioceptiva. Cualquiera que sea el tratamiento local que reciban estos puntos gatillo, un aspecto esencial de la rehabilitación es la reeducación postural.
Prueba del ritmo escapulohumeral de Janda Para lograr un rápido panorama del funcionamiento de los músculos posturales asociados con la conducta de hombro y escápula, Janda ha diseñado una serie de «pruebas funcionales». Su fundamento estriba en que, si puede demostrarse que una acción normal incluye una actividad excesiva de músculos posturales clave (de tipo 1, véase Capítulo 5), ello implica que: 1. El músculo o los músculos posturales así identificados serán hiperactivos, y en consecuencia, por definición, acortados; 2. los antagonistas fásicos, por tanto, se encontrarán inhibidos y no estarán cumpliendo con sus funciones de movilizadores principales, de modo que: 3. probablemente los sinergistas, como compensación, se hagan hiperactivos, 4. y como resultado de ello la mayor parte de estos músculos desarrollará áreas localizadas de sufrimiento y surgirán puntos gatillo. El método de la prueba del ritmo escapulohumeral, con directas implicaciones para la disfunción de cuello y hombro, es el que sigue: ● El paciente está sentado y el profesional, de pie, detrás de él, observando. ● Se indica al paciente que deje que el brazo del lado examinado cuelgue, flexionando el codo a 90º, con el pulgar hacia arriba. ● Se pide al paciente que efectúe la lenta abducción del brazo hacia la horizontal. ● Una abducción normal incluirá la elevación del hombro con rotación o un movimiento superior de la escápula, que comienzan sólo después de una abducción de 60º. ● En esta prueba, el rendimiento es anormal cuando la elevación del hombro o la rotación, el movimiento superior o el aleteo de la escápula ocurren dentro de los primeros 60º de abducción. ● Esto indicaría que el elevador de la escápula y/o el trapecio superior están hiperactivos y por consiguiente acortados, en tanto los trapecios inferior y medio y el serrato anterior se presentan inhibidos y debilitados. ● Objetivamente, el segmento correspondiente a un tercio del camino entre el ángulo del cuello y el borde lateral del hombro se «amontonará» durante la prueba si el elevador de la escápula se encuentra excesivamente hiperactivo. ● Otra forma de considerar la prueba es juzgar si el «movimiento» de la abducción del brazo se produce en la articulación acromioclavicular o en la base del cuello.
Variante ● El paciente está sentado o de pie y el profesional está de pie detrás de él, descansando la punta de un dedo sobre el músculo trapecio superior del lado a investigar. ● Se indica al paciente que coloque el brazo a examinar en extensión.
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● Si en el mismo inicio de este movimiento del brazo hay una descarga discernible en el trapecio superior, éste está hiperactivo y, por implicación, acortado. ● Esta hiperactividad sugiere que los fijadores inferiores son débiles, observándose el mismo tipo de desequilibrio que en los hallazgos iniciales de la prueba tal como se la describió antes.
Siempre es útil confirmar una prueba funcional como ésta con la evidencia de acortamiento real. Las pruebas destinadas a establecer esta evidencia se describirán más adelante en este mismo capítulo.
Observación Se observarán simultáneamente los hombros de la persona a tratar. ● ¿Hay evidencia de asimetría (un hombro más elevado o desviación del cuello en una curva escoliótica, por ejemplo)? ● ¿Está redondeado uno de los hombros (o ambos)? (posicionamiento postural). ● ¿Se observa el síndrome cruzado superior? ● ¿Cuál, si hay alguna, es la influencia de las curvas vertebrales? (por ejemplo: ¿hay una cifosis torácica aumentada?) ● ¿Hay alteración en el color de la piel? (así, por ejemplo, el empalidecimiento indica isquemia y la hiperemia aumentada indica inflamación). ● ¿De qué evidencias se dispone acerca de una hipertrofia muscular (por ejemplo, desarrollo acentuado del trapecio superior) o atrofia muscular (por ejemplo, laxitud extrema y debilidad de los fijadores inferiores de la escápula)? ● ¿Se observan temblores que sugieren disfunción neuromuscular?
Palpación de los tejidos blandos superficiales Evaluar la piel y el tono y tamaño musculares. Examinar los pulsos braquial y radial (el braquial se encuentra medialmente respecto del tendón bicipital y el radial se halla en la cara ventrolateral de la muñeca), y evaluar los reflejos en general y la amplitud del movimiento. Si existe asimetría en la frecuencia, ritmo, fuerza o forma de la onda de los pulsos arteriales, es probable una disfunción circulatoria. ● ●
Amplitud del movimiento de las estructuras del hombro Hay controversia acerca de la normal amplitud del movimiento del hombro y de qué músculos están implicados en cada movimiento en particular. La lista siguiente dará alguna referencia para el profesional acerca de qué músculos son sinergistas en determinados movimientos. Por referencia a los movimientos antagonistas el profesional podrá discernir asimismo qué músculos podrían estar restringiendo la amplitud del movimiento. La lista no pretende aumentar la controversia, sino ser un auxiliar para un exhaustivo examen de los tejidos que podrí-
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Cuadro 13.3 Pruebas reflejas (comparar siempre ambos lados) (Schafer, 1987). ● Examen del reflejo bicipital. El profesional y el paciente están sentados enfrentados. El brazo examinado (digamos el derecho) descansa (completamente relajado) sobre el antebrazo izquierdo del profesional; el pulgar izquierdo del profesional está situado en la fosa cubital, sobre el tendón del bíceps. La uña de ese pulgar es golpeteada con un martillo de reflejos; si el reflejo es normal, el bíceps debe producir un ligero salto cerca del tendón, que será tanto palpable como visible. Esto permite evaluar la integridad neurológica en C5. ● Examen del reflejo braquiorradial. Se adopta la misma posición que en el examen previo, pero esta vez el golpeteo se ejerce sobre el tendón del braquiorradial (supinador largo), en el extremo distal del radio. Debe haber un pequeño «resalto» del braquiorradial, que indica la normalidad de C6. ● Examen del reflejo tricipital. Se adopta la misma posición, pero esta vez se golpea sobre el tendón del tríceps al cruzar la fosa olecraniana. Un «resalto» del tríceps cerca del tendón indica la normalidad de C7.
Nota: Estos niveles vertebrales son importantes para la función del hombro, dado que la principal inervación de los músculos clave de esta región proviene de C4-C7.
Abducción 0-90º Deltoides, supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, porción larga del bíceps.
Elevación 90-180º Deltoides, supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, porción larga del bíceps, trapecio, serrato anterior (a 120º, estos músculos lumbares más contralaterales, que flexionan lateralmente el tronco del lado opuesto).
Rotación lateral (externa) 0-80º Infraespinoso, redondo menor, deltoides posterior, supraespinoso (posiblemente).
Rotación medial (interna) 0-100º Subescapular, pectoral mayor, dorsal ancho, redondo mayor, deltoides anterior.
Flexión horizontal 0-140º Cuadro 13.4 ¿Cuál es la amplitud del movimiento normal de los brazos?
Deltoides, subescapular, pectorales mayor/menor, serrato anterior, porción corta del bíceps, coracobraquial.
La amplitud del movimiento normal de los brazos es materia de discusión (Cyriax, 1982).
Extensión horizontal 0-40º Deltoides, supraespinoso, infraespinoso, redondos mayor/menor, romboides, trapecio, dorsal ancho.
an estar comprometidos. Qué es «normal» seguirá siendo probablemente discutible, por lo menos hasta que se evalúen los puntos gatillo latentes (que restringen la amplitud del movimiento sin síntomas de dolor) y se los desactive en los pacientes «normales» empleados en los estudios de la amplitud del movimiento.
Circunducción Combina los movimientos alrededor de los tres ejes cardinales. ● ●
Flexión 0-180º En la articulación glenohumeral, a 0-60º: fibras anteriores del deltoides, coracobraquial, fibras claviculares del pectoral mayor, bíceps braquial, supraespinoso (posiblemente); a 60120º implica la rotación escapular: los anteriores más trapecio y serrato anterior; a 120-180º implica la columna vertebral: todos los anteriores más los músculos lumbares, que extienden el tronco y estabilizan el torso.
Extensión 0-50º Redondos mayor/menor, fibras posteriores del deltoides, dorsal ancho, porción larga del tríceps, romboides, trapecio medio.
Aducción 0-45º Pectoral mayor, dorsal ancho, redondos mayor/menor, porción larga del tríceps, fibras claviculares y espinales del deltoides, coracobraquial (a neutro), porción corta del bíceps.
●
Plano sagital: flexión y extensión. Plano frontal: aducción y abducción. Plano horizontal: flexión y extensión horizontales.
Elevación escapular Trapecio superior, elevador de la escápula, romboides mayor y menor.
Depresión escapular Trapecio inferior (indirectamente dorsal ancho y pectoral mayor a través de sus inserciones humerales). Respecto de esta función, las fibras inferiores del serrato anterior son cuestionables.
Aducción escapular Trapecio, romboides mayor y menor.
Abducción escapular Serrato anterior, pectoral menor.
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Pruebas activas y pasivas para el movimiento de la cintura escapular (en posiciones de pie o sentado) Pueden utilizarse pruebas tanto activas como pasivas de la amplitud del movimiento para evaluar: ● Límites de movimiento de la articulación glenohumeral. ● Movimiento escapular. ● Participación de tejidos blandos.
Al efectuar ambos lados la acción en forma simultánea es posible la comparación bilateral. Si el examen activo muestra una amplitud normal sin dolor ni molestia, usualmente no son necesarias las pruebas pasivas. Sin embargo, debe recordarse la sugerencia de McKenzie (véase antes) de repetir un movimiento activo varias veces simulando una conducta de la «vida real», lo que ofrece una evaluación más exacta que los movimientos aislados. Estas pruebas activas iniciales ofrecen un panorama del movimiento y la simetría normales. Elevación (rotación lateral de la escápula) y depresión (rotación medial de la escápula): Encoger los hombros y volver a la posición normal. ● Rotación externa y abducción: Estirar el brazo hacia arriba y por encima del hombro para tocar el ángulo medial superior de la escápula contralateral, primero con una mano y luego con la otra. ● Rotación externa y abducción, examen bilateral: Colocar ambas manos por detrás del cuello (los dedos entrelazados) y mover los codos hacia un costado y atrás en arco. ● Rotación interna y aducción: Estirar el brazo cruzando el tórax, con el codo cerca del tórax, tocando la punta del hombro opuesto; o estirar el brazo por detrás a la altura de la cintura y tocar el ángulo inferior de la escápula opuesta. ● Abducción bilateral: Abducir los brazos horizontalmente a 90º con los codos rectos y las palmas hacia arriba. Continuar la abducción (elevación) hasta que las manos se encuentran en el centro. ●
Prueba para el síndrome subacromial El paciente se encuentra en posición supina, con los brazos a los costados. ● El codo del lado a examinar se flexiona a 90º y se rota internamente, de modo que el antebrazo descanse sobre el abdomen del paciente. ● El profesional coloca una mano acopando el hombro para estabilizarlo, mientras la otra mano acopa el codo flexionado. ● Se aplica una firme fuerza compresiva a través del eje longitudinal del húmero, forzando a éste contra la porción inferior de la apófisis acromial y la fosa glenohumeral. ● La reproducción de los síntomas o la observación de dolor son indicios de disfunción tendinosa del supraespinoso y/o el bíceps (véase a continuación información falsa positiva).
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Prueba compresiva falsa positiva (véase asimismo antes prueba para el síndrome de impacto) Con frecuencia se ha señalado la asociación entre el síndrome del plexo braquial y la restricción de la primera costilla (Nichols, 1996, Tucker, 1994). Sin embargo, hasta fecha reciente no se había registrado en la literatura una conexión entre la restricción de la segunda costilla y el dolor del hombro. Boyle (1999) informa dos casos en que había síntomas que recordaban en todos los sentidos (criterios diagnósticos, etc.) al síndrome subacromial del hombro o desgarro parcial del manguito de los rotadores y respondieron rápidamente a la movilización de la segunda costilla. Ambos pacientes presentaron pruebas positivas para el impacto del hombro, con disfunción tendinosa del supraespinoso y/o el bíceps (véase descripción de la prueba antes). Boyle (1999) describe las evidencias que fundamentan en qué forma(s) las restricciones de la segunda costilla (en particular) podrían producir resultados falsos positivos en el examen, con síntomas de hombro. ● La rama dorsal del segundo nervio torácico continúa lateralmente al acromion, con distribución cutánea en la región posterolateral del hombro (Maigne, 1991). ● Se ha demostrado que las restricciones rotacionales que involucran la región cervicotorácica producen una diversidad de síntomas cervicales y del hombro. Puesto que la segunda costilla se articula con la apófisis transversa de T1 (articulación costotransversa) y el borde superior de T2 (articulación costovertebral), la restricción rotacional de estas vértebras podría producir disfunción costal (Jirout, 1969). ● La habitual hiperactividad del escaleno posterior puede producir una «subluxación crónica de la segunda costilla en su articulación vertebral» (Boyle, 1999). Esto podría conducir a un deslizamiento hacia arriba del tubérculo de la segunda costilla en la unión costotransversa. ● Boyle afirma que el síndrome subacromial «verdadero» se relaciona a menudo con la hiperactividad de los romboides, que «rotarían hacia abajo la escápula», impidiendo así la elevación del húmero en la articulación glenohumeral. ● Sugiere que la hiperactividad del romboides también podría impactar sobre la región torácica superior en conjunto (T1 a T4), cerrando estos segmentos en una postura de extensión. Si esta situación fuese acompañada por hiperactividad del escaleno posterior, la segunda costilla podría «subluxarse hacia arriba en el segmento torácico fijado», dando lugar a dolor y disfunción, lo que simularía un síndrome subacromial del hombro. ● Boyle formula la hipótesis de que podría haber una interferencia mecánica que comprometiese «la rama cutánea dorsal del segundo nervio torácico... en su paso a través del túnel adyacente a la articulación costotransversa». Este nervio podría verse «traccionado, debido a la subluxación superoanterior de la segunda costilla», conduciendo ello a los síntomas de dolor y movimiento restringido asociado. ● La razón de un examen subacromial falso positivo, según sugiere Boyle, se relaciona con el componente rotatorio interno que se agrega a la tensión mecánica del área costal disfuncional. A través de la inhibición del dolor esto podría conducir asimismo a un resultado de debilidad en el examen
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de los músculos del manguito de los rotadores, induciendo a pensar incorrectamente que se ha producido un desgarro parcial. ● La posibilidad del compromiso de una segunda costilla no descartaría la posibilidad de su coexistencia con una verdadera lesión subacromial.
Pruebas de fuerza para los movimientos del hombro En ausencia de atrofia, la debilidad de un músculo puede deberse a: ● Hipotonía compensadora relacionada con un tono aumentado en los músculos antagonistas. ● Puntos gatillo palpables en el músculo afectado (débil), sobre todo aquéllos cercanos a las fijaciones. ● Puntos gatillo en músculos remotos, en cuya zona de referencia destinataria se halla el músculo examinado.
La fuerza muscular se gradúa en general como sigue: ● El grado 5 es normal, demostrando una amplitud completa (100%) del movimiento contra la gravedad, con una firme resistencia ofrecida por el profesional. ● El grado 4 presenta una eficiencia del 75% en el logro de una amplitud del movimiento contra la gravedad, con ligera resistencia. ● El grado 3 presenta una eficiencia del 50% en el logro de una amplitud del movimiento contra la gravedad, sin resistencia. ● El grado 2 presenta una eficiencia del 25% en el logro de una amplitud del movimiento, una vez eliminada la gravedad. ● El grado 1 muestra una ligera contractilidad sin movimiento articular. ● El grado 0 no muestra evidencias de contractilidad.
Para un examen eficiente de la fuerza muscular es necesario asegurar que: ● El paciente construye la fuerza lentamente después de afrontar la barrera de resistencia ofrecida por el profesional. ● El paciente usa un esfuerzo controlado máximo para moverse en la dirección prescrita. ● El profesional se asegura de que el punto de origen del músculo se encuentra suficientemente estabilizado. ● Se tendrá cuidado de evitar el uso por el paciente de «trucos» para el reclutamiento de sinergistas.
Relaciones musculares (Janda, 1983) ● En cualquier acción, el movilizador principal (agonista) lleva a cabo la mayor parte del movimiento. ● Los músculos auxiliares (sinergistas) ayudan al movilizador principal pero no efectúan el movimiento real a menos que el agonista se encuentre gravemente dañado o paralizado. ● El movimiento en dirección opuesta lo realizan el antagonista o los antagonistas, que son pasivamente elongados durante el movimiento normal iniciado por el agonista. En consecuencia, si hay acortamiento del antagonista o los antagonistas, la amplitud del movimiento se verá limitada.
● Los músculos que estabilizan partes del cuerpo durante el movimiento de una zona son estabilizadores. No efectúan el movimiento pero, si son ineficientes en la producción de la estabilización, se hace más difícil para el agonista llevar a cabo su función, y las evaluaciones de la fuerza pueden perder su significado. ● Algunos músculos actúan como neutralizadores. De acuerdo con su posición anatómica cada músculo opera en por lo menos dos direcciones. Si un músculo puede flexionarse y supinarse (por ejemplo, el bíceps) y si se requiere una acción de pura flexión, un músculo (o un grupo de músculos) que actúe como pronador (en este ejemplo, el pronador redondo) debe neutralizar la potencial supinación del bíceps.
Cuadro 13.5 Neutralizadores. Los neutralizadores son de gran importancia en la vida cotidiana, pero para el examen de la función muscular constituyen un estorbo. Su acción es disminuida en alto grado por la posición correcta de las extremidades, para permitir una resistencia precisa y buena fijación (Janda, 1983).
Señala Janda (1983): Como regla general, cuando se examina un músculo de dos articulaciones es esencial la buena fijación. Lo mismo se aplica a todos los músculos de niños y adultos cuya cooperación sea mala y de movimientos incoordinados y débiles. Cuanto mejor asentada esté una extremidad, menos estarán activados los estabilizadores y mejores y más exactos serán los resultados de la prueba funcional muscular. Los autores recomiendan calurosamente el texto de Janda y los demás textos enunciados entre las referencias bibliográficas de este capítulo para un mejor desarrollo del arte de la evaluación.
Fuerza flexora del hombro (Figura 13.5 A) (Deltoides anterior y coracobraquial con asistencia de pectoral mayor, cabeza clavicular y bíceps). El profesional se halla de pie detrás del paciente, cuyo codo está fijado en flexión a 90º. La mano estabilizante se encuentra sobre un hombro (situada de manera tal que también pueda palpar el deltoides anterior durante la prueba). La otra mano sostiene la cara anterior del antebrazo; se pide al paciente que flexione el hombro. Se gradúa la fuerza y se la compara con el lado opuesto. Si se observa debilidad se examinará la inervación de C4 a C8, así como el ingreso de información de puntos gatillo a los músculos activos.
Fuerza en extensión (Figura 13.5 B) (Dorsal ancho, redondo mayor, deltoides posterior, con ayuda de redondo menor y porción larga del tríceps). La mano estabilizante sobre el hombro palpa el deltoides posterior y la otra sostiene la cara posterior del antebrazo flexionado (como en la prueba anterior), indicándose al paciente que extienda el hombro. Se registrará la fuerza como se indicó an-
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Figura 13.5 Pruebas de fuerza en diversos movimientos del brazo para músculos de dos articulaciones. A: Flexión. B: Extensión. C: Abducción. D: Aducción. E: Rotación interna. F: Rotación externa.
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tes. Si se observa debilidad se examinará la inervación de C4 a C8, así como la entrada de información de puntos gatillo a los músculos activos.
fuerza debe ser registrada como se sugirió antes. Si se observa debilidad se prestará atención a la inervación proveniente de C2 a C8, así como el ingreso de información de puntos gatillo a los músculos activos.
Fuerza en abducción (Figura 13.5 C) (Deltoides medio, supraespinoso con asistencia del serrato anterior más deltoides anterior y posterior). La mano estabilizante se coloca sobre el hombro palpando el deltoides medio y aumentando la resistencia por encima del codo flexionando al introducir la abducción. La fuerza debe registrarse como se sugirió antes. Si se observa debilidad, se prestará atención a la inervación desde C4 a C8, así como el ingreso de información de puntos gatillo a los músculos activos.
Aducción (Figura 13.5 D) (Pectoral mayor, dorsal ancho asistido por el redondo mayor, el deltoides anterior y posiblemente el deltoides posterior). La mano estabilizante se coloca sobre el vértice del hombro; el brazo flexionado del paciente es abducido y se ejerce resistencia desde una posición medial en el codo y por encima de éste cuando el paciente intenta aducir. La fuerza debe ser registrada como se sugirió antes. Si se observa debilidad se prestará atención a la inervación proveniente de C4 a C8, así como el ingreso de información de puntos gatillo a los músculos activos.
Rotación interna (Figura 13.5 E) (Subescapular, pectoral mayor, dorsal ancho, redondo menor asistido por el deltoides anterior). Con el brazo a un costado, el codo flexionado a 90º y el codo sostenido, el paciente intenta llevar el antebrazo medialmente cruzando el tronco en tanto se le ofrece resistencia. La fuerza debe registrarse como se sugirió antes. Si se observa debilidad se prestará atención a la inervación proveniente de C4 a C8, así como el ingreso de información de puntos gatillo a los músculos activos.
Rotación externa (Figura 13.5 F) (Infraespinoso, redondo menor asistido por el deltoides posterior). El codo flexionado descansa sobre la mano estabilizante (el codo permanece todo el tiempo al costado), con el pulgar del profesional en la flexura del codo. La otra mano sostiene la muñeca y aplica resistencia creciente cuando el paciente intenta rotar externamente el hombro moviendo el antebrazo lateralmente. La fuerza debe registrarse como se sugirió antes. Si se observa debilidad, se prestará atención a la inervación desde C4 a C8, así como la entrada de información de puntos gatillo a los músculos activos.
Elevación de la escápula (Trapecio, elevador de la escápula asistido por los romboides mayor y menor). El profesional se encuentra detrás del paciente y evalúa la fuerza relativa cuando se resiste el intento del paciente por encogerse de hombros –esto permite examinar la integridad del nervio accesorio (espinal). La
Depresión escapular (Romboides mayor y menor, asistidos por el trapecio). El profesional está de pie frente al paciente y coloca sus manos de manera que sus dedos cubran el deltoides superior y los pulgares se apoyen anteriormene debajo de las clavículas. Se indica al paciente que lleve sus hombros hacia atrás y abajo mientras el profesional resiste y evalúa la fuerza. Puesto que C5 es la única inervación de los músculos principalmente involucrados (si bien el trapecio es inervado por C2), la debilidad puede relacionarse con la integridad de aquélla. La fuerza debe ser registrada como se sugirió antes. Si se observa debilidad se prestará atención a la inervación proveniente de C2 a C8, así como el ingreso de información de puntos gatillo a los músculos activos.
Abducción de la escápula (Serrato anterior). El examinador está detrás del paciente, que flexiona el brazo de modo que quede paralelo al suelo, con el codo flexionado y el antebrazo a 90º del brazo, mirando en sentido medial. El profesional ofrece estabilización en la región medioescapular para evitar el movimiento vertebral en tanto la otra mano acopa el codo flexionado, ofreciendo resistencia cuando el paciente intenta empujar el brazo hacia delante, alejándolo del cuerpo. Si durante este movimiento se observa aleteo, éste implica debilidad de los fijadores inferiores del hombro. Si hay debilidad en cualquiera de los movimientos descritos pero particularmente depresión escapular, puede estar implicada C5 (o C4 –véanse los puntos de vista de Lewit, antes). La fuerza debe ser registrada como se sugirió antes. Si se observa debilidad se prestará atención a la inervación proveniente de C4 a C8, así como el ingreso de información de puntos gatillo a los músculos activos.
Efectos espinales y escapulares del tono excesivo ● Trapecio: Tira de la cintura escapular medialmente, del occipital en sentido posteroinferior, de las apófisis espinosas asociadas en sentido lateral; eleva el hombro, rota la escápula en sentido lateral. ● Elevador de la escápula: Tira de la escápula en sentido medial y superior, rota la escápula en sentido medial y las apófisis transversas asociadas (C1-C4) hacia abajo, a un costado y atrás. ● Romboides mayor y menor: Tira de la escápula en sentido medial y superior y de las apófisis espinosas asociadas en sentido lateral e inferior; rota la escápula en sentido medial.
Dolor de hombro y estructuras asociadas Lewit resume algunas de las fuentes más frecuentes de disfunción y dolor del hombro y señala que, si existe dolor
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de hombro, requieren evaluación y palpación las estructuras siguientes: Columna cervical y unión craneocervical. Unión cervicotorácica, costillas superiores. ● Articulación escapulohumeral (incluido el juego articular con el brazo en horizontal). ● Articulaciones claviculares. ● Arco de abducción. ● Todas las inserciones musculares disponibles. ● Epicóndilos. ● Juego articulatorio de los huesos del carpo. ● ●
Nota: No todas las evaluaciones sugeridas por Lewit se describen en esta sección del libro dedicada al hombro. Lewit (1991) describe asimismo las reacciones en cadena más relevantes para la disfunción del hombro. ● La restricción de la unión craneocervical se asocia a menudo con la restricción costal superior (lo más frecuente es la tercera costilla) y viceversa. ● La restricción atlantooccipital se asocia a menudo con la disfunción de los extensores suboccipitales («espasmo»). ● Si están restringidas C1 o C2, usualmente es dolorosa la cara lateral de la apófisis espinosa de C2 y es probable la actividad de puntos gatillo en el esternocleidomastoideo, inferiormente respecto de la apófisis mastoides. ● Si es evidente la tensión postural (cabeza adelantada o anteflexión cefálica persistente durante el trabajo) o bien si los fijadores superiores del hombro están excesivamente tensos, puede esperarse dolor a la palpación en C2 (apófisis espinosa), junto con restricciones en esta región. La inserción del elevador de la escápula al omóplato, así como la inserción clavicular del ECM, albergan probablemente puntos gatillo activos. ● Puede haber una cadena de disfunciones interconectadas entre el pectoral subclavicular y el ECM. Esto se asocia a veces con patrones respiratorios torácicos superiores, que podrían incluir asimismo a los músculos escalenos y el masetero (con la resultante actividad de puntos gatillo en todos o alguno de estos músculos). ● El dolor en el epicóndilo puede vincularse con una restricción mediocervical, a su vez probablemente relacionada con la disfunción de la unión craneocervical. Más localmente, «el dolor en la apófisis estiloides del radio... puede ser el único signo de bloqueo de la articulación radiocubital (codo)». ● El dolor en el epicóndilo, que por lo general involucra músculos del antebrazo que están hipertensos, se relaciona probablemente con una tensión muscular aumentada de la cintura escapular, todo lo cual requiere evaluación individual. ● El síndrome del túnel carpiano se relaciona habitualmente con la disfunción del estrecho superior del tórax, que comprende la unión cervicotorácica, las costillas superiores, los escalenos y probablemente un patrón respiratorio alterado. También es probable una conexión con el epicóndilo. ● Función muscular alterada. Cuando se consideran las disfunciones de cuello, hombro y brazo es importante recordar el análisis efectuado en relación con el síndrome cruzado superior por Lewit (1991) y Janda (1982, 1983). En este patrón disfuncional, los desequilibrios se producen entre:
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1. Pectorales tensos y acortados y músculos interescapulares débiles (inhibidos). 2. Fijadores del hombro tensos y acortados (trapecio superior, elevador de la escápula y posiblemente los escalenos) y fijadores inferiores débiles e inhibidos (trapecio inferior, serrato anterior). 3. Extensores del cuello tensos y acortados (sistema erector de la columna cervical, trapecio superior) y flexores profundos del cuello débiles e inhibidos (largo del cuello, recto anterior mayor de la cabeza, omohioideo y tirohioideo). 4 Esto conduce a una situación de desequilibrio que como características clave presenta lordosis cervical exagerada y el consecutivo «mentón saliente», cifosis dorsal y una postura general de hombros redondeados, con escápula alada hacia un costado, lo que lleva inevitablemente a un esfuerzo excesivo sobre los músculos del manguito de los rotadores, que luchan por mantener la posición y la función normales del húmero, que ahora se encuentra con la fosa glenoidea en un plano erróneo.
Elecciones terapéuticas Si el dolor de hombro es acompañado por desequilibrios musculares (como describieron Lewit y Janda en el síndrome cruzado superior) es necesario proceder a: ● La evaluación de restricciones articulares, músculos acortados y puntos gatillo miofasciales locales. ● La eliminación de los puntos gatillo miofasciales activos (TNM). ● La restauración del equilibrio entre músculos hipertónicos e inhibidos (TEM). ● La movilización de las articulaciones restringidas (articulación y posible manipulación). ● El empleo de tácticas rehabilitadoras y reeducación postural y posiblemente respiratoria.
Si el dolor de hombro se irradia desde las estructuras espinales, los síntomas se verán agravados por el movimiento de cabeza y cuello y se observará cierto grado de bloqueo articular (restricción). Para su necesaria normalización se dispone de las siguientes elecciones: ●
Identificación y tratamiento de los puntos gatillo ac-
tivos. ● Normalización de músculos y tejidos blandos asociados (véase antes la descripción de las reacciones en cadena según Lewit). ● Uso de TEM para estimular la función articular normal (pág. 142). ● Uso de la TEM pulsante de Ruddy para estimular la función articular normal (pág. 137). ● Uso de métodos de liberación posicional para estimular la función articular normal (pág. 147). ● Técnicas de impulso breve de alta velocidad (si se dispone de licencia profesional para efectuarlas).
Si el dolor de hombro se origina en las costillas superiores, el tratamiento puede incluir: ● Uso de TEM, TLP y/o TNM (en especial en la musculatura intercostal y todos los músculos que se fijan).
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● Métodos de liberación posicional y TEM para la restauración de la función normal en costillas elevadas y deprimidas, como se verá en la pág. 435.
Nota: Algunos de los signos de compromiso costal en el dolor del hombro pueden ser los siguientes: ● Dolor de hombro probable si la primera costilla es disfuncional, con marcado dolor a la palpación por delante cuando se palpa su fijación al manubrio esternal. ● Dolor escapular más dolor de hombro en la disfunción de las costillas 2ª, 3ª y 4ª, con marcado dolor a la palpación del borde escapular medial.
Disfunciones de hombro específicas Las pruebas y evaluaciones que se describen a continuación provienen principalmente de las siguientes fuentes: ● Janda, V. (1983): Muscle function testing. Butterworths, Londres. ● Lewit, K. (1991): Manipulative therapy in rehabilitation of the locomotor system. Butterworths, Londres. ● Liebenson, C. (1996): Rehabilitation of the spine. Williams and Wilkins, Baltimore. ● Schafer, R. (1987): Clinical biomechanics. Williams and Wilkins, Baltimore. ● Ward, R. (comp.) (1997): Foundations of osteopathic medicine. Williams and Wilkins, Baltimore.
Capsulitis (disfunción escapulohumeral, «hombro congelado» Un dolor generalizado del hombro, no localizado, puede sugerir una capsulitis o contractura de la cápsula articular. Usualmente, el dolor se observa durante el movimiento tanto activo como pasivo. El dolor se siente más por la noche y cuando el brazo cuelga, se mueve o transporta pesos. Cyriax (1982) sugiere que hay tres estadios, cada uno de una duración de 3 a 4 meses: Ellos son: 1. Dolor intenso y empeoramiento con cierta restricción. 2. Reducción del dolor, con continuación de la restricción. 3. Desvanecimiento lento del dolor y la restricción, durando todo el proceso alrededor de un año. La capsulitis puede ser continuación de bursitis o tendinitis o bien relacionarse con enfermedad pulmonar crónica, infarto de miocardio o diabetes mellitus. Cuando existen estos procesos viscerales más graves (y potencialmente amenazantes para la vida) como etiología subyacente del dolor de hombro, y el tratamiento alivia el dolor a un nivel manejable sin abordar la causa, la afección o las afecciones viscerales pueden evolucionar silenciosamente. Por ello es esencial el diagnóstico efectuado por un médico. La afección puede relacionarse con el uso exagerado o una subluxación que se ha reducido espontáneamente o mediante tratamiento. Si dentro de la cápsula articular se forman adherencias, la cabeza del húmero puede unirse a la superficie glenoidea (capsulitis adhesiva). La entidad es más frecuente en mujeres de 45 a 65 años de edad. Usualmente, el dolor es pronunciado en la inserción del tendón del deltoides, así como a la altura del subescapular.
En casos graves, los músculos deltoides, infraespinoso y supraespinoso pueden atrofiarse, siendo posible la observación de modificaciones circulatorias (con inclusión de cianosis y/o edema). Se requieren métodos terapéuticos que no exacerben los procesos inflamatorios, sino antes bien intenten normalizar la disfunción articulatoria y muscular asociada. Señala Lewit: «Las usuales técnicas de movilización y manipulación son inútiles cuando se realiza el tratamiento de la articulación del hombro propiamente dicha». En nuestra opinión, destaca así la crítica importancia de la evaluación y el tratamiento de tejidos blandos en esta articulación en particular y, en general, en la mayoría de las articulaciones del cuerpo.
Tendinitis del supraespinoso Ésta puede asociarse con bursitis subdeltoidea o acromial o disfunción del manguito de los rotadores (como en el caso de una secuela del estiramiento del supraespinoso). Entre los síntomas se cuentan: ● Dolor en reposo, en especial cuando se yace sobre el lado afectado. ● Molestia creciente en la abducción. ● Dolor que puede irradiar a la inserción del deltoides. ● Dolor con la actividad que se restringe a un arco doloroso (véanse pruebas más adelante) debido al efecto de la apófisis acromial sobre el tendón durante la excursión del brazo. ● Dolor a la palpación localizado sobre los tejidos inflamados.
Prueba del «rascado» en abducción ● El paciente, sentado o de pie, eleva el brazo sobre la cabeza (abducción) y flexiona el codo, colocando los dedos tan abajo sobre la escápula contralateral como le sea posible. ● Se lleva entonces el brazo de regreso a un costado y el paciente intenta situar el brazo detrás de la espalda para alcanzar la escápula tan arriba como le sea posible. ● Si se observa dolor durante cada uno de los movimientos es probable que esté inflamado uno de los tendones del manguito de los rotadores, en particular el del supraespinoso. ● Si hay limitación pero no dolor, son probables la restricción de tejidos blandos o la osteoartritis, sin inflamación activa.
Prueba de la «caída del brazo». El paciente abduce completamente el brazo y comienza lentamente a descenderlo hacia el costado del cuerpo. Si el brazo cae desde alrededor de los 90º de abducción, es probable la alteración del manguito de los rotadores, siendo el más seguramente involucrado el supraespinoso.
Tendinitis bicipital ● Habrá dolor a la palpación sobre la porción inflamada del tendón. ● Los síntomas de la tendinitis bicipital son similares a los de la tendinitis del supraespinoso, pero difieren en cuanto a la localización, ya que la referencia en este caso es la inserción del bíceps.
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● Si hay rotura bicipital (porción larga) o subluxación tendinosa fuera de la corredera, habrá dolor en abducción y extensión. ● Pruebas específicas (véase más adelante) ayudan a localizar la disfunción.
Prueba de Lippman (Figura 13.6)
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Prueba de Yergason (de estabilidad tendinosa) (Figura 13.7) ● El paciente flexiona el codo por completo en tanto el profesional lo toma proximalmente a la muñeca. ● Se pide al paciente que resista el intento del profesional de supinar y extender el antebrazo. ● Un tendón inestable se desplazará, observándose dolor.
● El paciente está sentado, con el codo flexionado pasivamente y relajado sobre su falda. ● Se palpa el tendón de la porción larga del bíceps (aproximadamente 8 cm por debajo de la articulación glenohumeral, sobre la superficie lateral del hombro). ● Se aplica presión, en un intento por desplazar el tendón en sentido medial o lateral. ● Si esto puede lograrse, o si es reproducido el dolor sintomático, se confirma la evaluación de un tendón inestable, con posible tenosinovitis. ● Variante: Hágase que el paciente eleve un peso de 2 kg por encima de la cabeza y lo baje lentamente a la posición horizontal lateral. Si con esto se reproducen los síntomas (haya o no desplazamiento del tendón fuera de la corredera), el resultado de la prueba es positivo.
Prueba de resistencia en supinación ● Se flexiona por el codo el brazo del paciente sentado, con la palma hacia abajo. ● Se ofrece resistencia al antebrazo proximalmente a la muñeca, en tanto el paciente intenta supinar el antebrazo. ● El dolor localizado en la fijación proximal del tendón indica posible inflamación e inestabilidad (o desplazamiento) de la porción larga del tendón.
Figura 13.6 Tendinitis bicipital.
Figura 13.7 Prueba de Yergason.
Signo de Hueter (test de Speed) (Figura 13.8) ● El paciente flexiona el antebrazo supinado contra resistencia. ● Si se observa duplicación del dolor u otros síntomas, queda sugerida una rotura parcial del bíceps.
Figura 13.8 Signo de Hueter.
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Figura 13.9 Bursitis subdeltoidea.
Figura 13.10 Bursitis subacromial.
● Si el dolor aumenta en la zona de la corredera bicipital, ello induce a pensar en una tendinitis.
apófisis, se desliza el dedo ligeramente a un lado y hacia arriba hasta alcanzar una porción de la bursa subacromial. Si en este lugar la misma presión palpatoria causa mayor dolor a la palpación que en la apófisis, se trata de un signo positivo de bursitis subacromial». ● Durante este procedimiento se tendrá cuidado de evitar la aplicación de presión sobre el paquete neurovascular que cursa a través de esta región. ● El profesional está de pie detrás del paciente y aplica presión a la zona de la bolsa subacromial (inmediatamente por debajo de la apófisis coracoides), produciendo algo de dolor. ● Se toma el brazo del paciente proximalmente a la muñeca y se lleva suavemente a una abducción de aproximadamente 100º. ● Se mantiene la presión digital en el límite de la tolerancia del paciente; si hay bursitis, el dolor debe disminuir significativamente al darse la abducción. Se prestará particular atención al mantenimiento de una presión palpatoria constante, ya que la reducción del dolor podría ser resultado de que el profesional pierde el contacto digital con la bursa al comprimir el tejido deltoideo. ● Si el dolor inducido por la presión sigue igual o aumenta durante la abducción, es improbable que se trate de una bursitis.
Nota: La tendinitis bicipital limitará la fuerza de flexión y extensión.
Bursitis subdeltoidea (Figura 13.19) ● La inflamación produce un dolor intenso, profundo y localizado con debilidad general, pero sobre todo en abducción. ● Los movimientos de rotación, flexión y extensión puede estar limitados. ● La palpación de la bolsa y la región que rodea al tendón revelará edema, que restringe en alto grado la tuberosidad humeral en su movimiento hacia la abducción. ● Estarán afectados los tendones que pasan por la bolsa (bicipital, rotador y subescapular). ● Cuando es crónico, el proceso va desde dolor localizado hasta aquél que produce severa limitación del movimiento (en particular abducción y rotación externa), al formarse una cápsula adhesiva. ● La enfermedad sigue por lo general a modificaciones degenerativas en el manguito de los rotadores, en la base de la bolsa subdeltoidea, lo que da lugar a calcificación e inflamación acompañante.
Calcificación del supraespinoso Bursitis subacromial (Figura 13.10) La abducción dolorosa o limitada del brazo puede sugerir una bursitis subacromial. ● Informa Schafer (1987): «Un arco de abducción dolorosa y vacilante es característico de la bursitis subacromial. Para diferenciarla, se palpa la apófisis coracoides por debajo del pectoral mayor. Se la halla por circunducción del húmero, normalmente doloroso a la palpación. Una vez encontrada la ●
El tendón del supraespinoso se inserta en la faceta superior de la tuberosidad mayor, donde es posible la aparición de calcificaciones. Sus síntomas son: ● Dolor intenso (si bien no tanto como en la tendinitis del supraespinoso) que empeora con la mayor parte de los movimientos del hombro; se localiza en la zona superficial respecto de su inserción en la tuberosidad mayor del húmero.
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● El dolor puede observarse en abducción, en particular en los primeros momentos de la abducción del brazo. ● También puede haber bursitis. ● Es posible observar evidencias radiológicas de calcificación sobre la parte externa de la cabeza humeral. ● Puede producirse la reabsorción espontánea, sobre todo cuando se quita la interferencia mecánica.
Calcificación del tríceps braquial ● Las lesiones por lanzamiento de objetos pueden agravar e inflamar las estructuras posteriores de la cápsula, dando lugar a calcificación osteotendinosa en la zona infraglenoidea, cercana a la fijación de la porción larga del tríceps braquial. ● La acción de arrojar, en particular el movimiento complementario que se ejecuta después de efectuado el lanzamiento, será limitada y dolorosa.
les hiperactivos, hipertónicos, se inhibirán (se debilitarán). El músculo hiperactivo que se está acortando puede mostrarse al examen como débil, pero lo cierto es que su antagonista será más débil de lo que debería ser. En los tejidos blandos tensionados pueden desarrollarse puntos gatillo, y de hecho así sucede; cada vez que los músculos están en estado de acortamiento existen grandes probabilidades de que alberguen puntos gatillo activos. Los antagonistas debilitados también pueden hospedar puntos gatillo; esto lleva a la conclusión de que en todos los músculos deben buscarse puntos gatillo que podrían contribuir a la actividad muscular disfuncional o ser resultado de ella. A continuación se describen pruebas que investigan el acortamiento de los siguientes músculos posturales (de tipo 1), con conexión directa con el funcionamiento del hombro: ● ● ● ●
Evaluaciones musculares específicas Ya antes en este capítulo se han descrito pruebas genéricas para investigar la debilidad muscular. Es fácil hallar excelentes recursos con descripción de exámenes más específicos (véase la lista de libros recomendados en la pág. 310). Asimismo, hay distintos métodos de evaluación con los que pueden identificarse estados disfuncionales de los músculos posturales. Algunos de éstos presentan claras evidencias de acortamiento, en tanto otros sugieren una tendencia a llegar a ese estado en virtud de su actividad inapropiada. Con el fin de detallar lo antedicho vale la pena repetir que cuando se encuentran «tensionados» (por uso excesivo, abuso, mal uso, desuso), al paso del tiempo los músculos con mayor papel estabilizador (posturales: de tipo 1) se acortarán, mientras que aquéllos con una tarea más orientada al movimiento (fásicos: de tipo 2) se debilitarán (véase Capítulo 2). Si puede identificarse una actividad inapropiada, como en la evaluación funcional descrita antes en este capítulo (prueba del ritmo escapulohumeral, pág. 303), en relación con el síndrome cruzado superior en general y con la actividad del trapecio superior en particular, podrá suponerse un acortamiento. Si un músculo descarga fuera de secuencia y es postural (tipo 1), está acortado o en vías de acortarse. Una simple extensión de este conocimiento nos conduce a que los músculos que son antagonistas de músculos postura-
Figura 13.11 Posición para la prueba del dorsal ancho.
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● ● ●
infraespinoso elevador de la escápula dorsal ancho pectorales mayor y menor supraespinoso subescapular trapecio superior
Infraespinoso Se indica al paciente que por detrás y cruzando la espalda alcance el borde medial de la escápula opuesta (rotación interna de la cabeza del húmero). El dolor es indicador de disfunción/acortamiento del infraespinoso. En otra evaluación, el paciente se encuentra en posición supina, con el brazo en abducción a 90º y el codo flexionado a 90º, el antebrazo señalando en dirección caudal y la palma hacia abajo (rotación interna de la cabeza del húmero). El antebrazo debería ser capaz de apoyarse paralelo al suelo, sin que el hombro se eleve de la superficie de la camilla. Si el antebrazo está elevado, el infraespinoso está acortado (Figura 13.12).
Elevador de la escápula El profesional se halla de pie al extremo craneal de la camilla, sosteniendo el cuello del paciente en posición supina, y lleva el cuello hacia la completa flexión y flexión lateral, en sentido opuesto al lado a examinar. Se introduce entonces la rotación de la cabeza, también en sentido contrario al lado exa-
Figura 13.12 Posición para la prueba y el tratamiento mediante TEM del acortamiento del infraespinoso.
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Figura 13.13 Posición para el tratamiento del acortamiento del elevador de la escápula mediante TEM.
Figura 13.14 Posición para la evaluación y el tratamiento mediante TEM del acortamiento del supraespinoso.
minado. La cabeza y el cuello son estabilizados en esta posición mediante una de las manos del profesional, en tanto la otra palpa el vértice del hombro (del lado examinado) para evaluar la facilidad con que éste puede ser deprimido (es decir, movido en dirección distal). Debería haber una sensación de fácil resalto al empujar el hombro hacia los pies, con una sensación final blanda. Si hay una sensación final dura y brusca, el elevador de la escápula está acortado (Figura 13.13).
mantenga en una posición estable, sin torsión (las rodillas pueden asistir en el intento). El brazo del lado evaluado se lleva a la abducción; fácilmente debería alcanzar la horizontalidad. Cualquier grado de elevación indica acortamiento. Pueden incorporarse asimismo otras posiciones del brazo; así por ejemplo, para evaluar la porción costal del músculo se introduce la abducción junto con una elevación de aproximadamente 45º por encima del hombro. Se puede permitir entonces que el brazo cuelgue flojamente fuera de la camilla. En ese momento, el profesional aplica una ligera presión a la superficie anterior de la articulación del hombro, hacia la camilla, debiendo notarse una «barrera blanda». Si la porción costal del pectoral mayor está acortada, se notará en cambio una barrera firme y dura.
Dorsal ancho El paciente se encuentra en posición supina con la cabeza a 45 cm del extremo craneal de la camilla, y se le solicita que coloque sus brazos en completa extensión (los codos rectos) por encima de la cabeza, de manera que descansen sobre la superficie de tratamiento, con las palmas hacia arriba. Los brazos deberían ser capaces de alcanzar fácilmente la horizontal mientras se hallan más arriba que los hombros, en contacto con la superficie en casi toda la longitud de los brazos, sin que haya un arco en la espalda ni torsión torácica. Si uno de los brazos no se apoya paralelamente al otro por encima del hombro sino que es mantenido a un costado, con el codo flexionado y empujado hacia fuera, es probable que de ese lado el dorsal ancho esté acortado.
Supraespinoso El profesional está de pie detrás del paciente sentado, con una mano estabilizando el hombro del lado a evaluar, en tanto la otra se dirige hacia delante del paciente para sostener el antebrazo (codo en flexión). El brazo del paciente es aducido hasta que se siente una barrera fácil (es decir, que no requiere ser forzada) y el paciente intenta abducir el brazo. Si se observa dolor en la región posterior del hombro, es diagnóstico de disfunción del supraespinoso (Figura 13.14).
Pectorales mayor y menor Usando la misma posición inicial recién descrita que para el dorsal ancho, si el dorso de uno de los brazos no puede descansar en contacto con la superficie de la camilla sin esfuerzo, casi ciertamente están acortadas las fibras de los pectorales mayor o menor. Otra forma de evaluar el pectoral mayor es hacer que el paciente adopte la posición supina, con el lado a evaluar cerca del borde de la camilla. Es importante que el tronco se
Subescapular El paciente se encuentra en posición supina con el brazo en abducción a 90º y el codo en flexión a 90º, el antebrazo señalando en dirección craneal y la palma hacia arriba (rotación externa de la cabeza humeral). El antebrazo debe ser capaz de descansar paralelo al suelo sin que el hombro se eleve de la superficie de la camilla. Si se eleva el antebrazo, están acortados el subescapular o el pectoral menor.
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Figura 13.15 Posición para la evaluación del acortamiento del subescapular o el pectoral menor. A: Normal. B: Acortamiento.
Trapecio superior El paciente se encuentra en posición supina con el cuello completamente rotado y en flexión lateral hacia el lado opuesto a aquél a examinar. En este punto, el profesional, de pie en el extremo craneal de la camilla, usa el contacto con el hombro (lado examinado) para evaluar la facilidad con que éste puede ser deprimido (movido en sentido distal). Debe haber una fácil sensación elástica al empujar el hombro hacia los pies, con una sensación suave al final del movimiento. Si la sensación es dura y brusca, es probable que estén acortadas las fibras posteriores del trapecio superior. De modo similar, puede efectuarse la rotación de la cabeza hacia el lado examinado para evaluar el acortamiento de las fibras anteriores (Figura 13. 16).
¿Corresponde el dolor del paciente a un problema de tejidos blandos o articular? En el Capítulo 7 se enumeraron diversas pruebas simples diseñadas por Freddy Kaltenborn (1980), quien sugiere las preguntas siguientes: 1. ¿Incrementa el estiramiento pasivo (tracción) del área dolorida el nivel de dolor? De ser así, indica compromiso del tejido blando extraarticular. 2. ¿Se incrementa el dolor mediante la compresión del área dolorida? Si es así, indica disfunción intraarticular. 3. ¿Están restringidos los movimientos activos (controlados por el paciente) o producen éstos dolor en una dirección del movimiento, en tanto el movimiento pasivo (controlado por el profesional) en el sentido precisamente opuesto también produce dolor (y/o se halla restringido)? Si es así, están comprometidos los tejidos contráctiles de la zona (músculos, ligamentos, etc.). Esto puede confirmarse mediante pruebas con resistencia.
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Figura 13.16 Posiciones manuales para la evaluación y tratamiento mediante TEM del trapecio superior.
4. ¿Producen dolor (y/o restricción) el movimiento activo y el movimiento pasivo en la misma dirección? Si es así, es probable la disfunción articular. Esto puede confirmarse por medio de tracción, compresión y deslizamiento de la articulación. Las pruebas que incluyen resistencia se utilizan para evaluar tanto la fuerza como las respuestas dolorosas a la contracción muscular, provenientes éstas tanto del músculo como de sus fijaciones tendinosas. Estas pruebas comprenden la producción de una contracción máxima del músculo sospechado mientras la articulación se mantiene inmóvil cerca de la mitad del recorrido del movimiento. Durante esta evaluación no se permite el movimiento articular. Es útil efectuar las pruebas con resistencia a continuación de evaluar la pregunta 3 (véase antes) si lo que se desea es confirmar que se trata de una disfunción de tejidos blandos más que de compromiso articular. Kaltenborn sugiere que antes de llevar a cabo la prueba con resistencia es sensato realizar la prueba de compresión (pregunta 2, véase antes) a fin de despejar cualquier sospecha de compromiso articular. Estos pensamientos también deben tenerse en cuenta cuando se efectúe la secuencia de Spencer, descrita en el Cuadro 13.6.
La secuencia de Spencer Una tradicional secuencia de evaluación en osteopatía es la que se describe en el Cuadro 13.6. Esta secuencia es altamente recomendada como agregado a la terapia neuromuscular, ya que brinda una evaluación precisa de restricciones incluso menores de la amplitud y la calidad del movimiento del hombro, con la ventaja adicional de permitir el tratamiento desde esta posición de examen (véase pág. 321).
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Cuadro 13.6 Secuencia de evaluación de Spencer (Patriquin, 1992; Spencer, 1916). La secuencia de Spencer, proveniente de la medicina osteopática de los primeros años del siglo XX, se enseña en todas las escuelas de osteopatía de EE.UU. Cuando el hombro se lleva a través de sus varias amplitudes o grados de movimiento, se atiende a cualquier signo de restricción y se anota. De lo que se palpa y observa en esta secuencia pueden deducirse claros indicios acerca de qué estructuras podrían estar comprometidas en la creación de una restricción en particular. Así, por ejemplo, si se observa restricción durante la flexión del hombro, es razonable suponer que están comprometidos uno o varios tejidos blandos implicados en la extensión del hombro, no importa qué sea lo que restringe el movimiento. Estas disfunciones de tejidos blandos pueden ser secundarias a una disfunción ósea real; también, las modificaciones de los tejidos blandos podrían ser (de hecho usualmente son) la principal causa de restricción en la amplitud del movimiento. La calidad de la sensación final ayuda a señalar si las restricciones son principalmente el resultado de dificultades en los tejidos óseos o blandos. En el transcurso de los años, la secuencia de evaluación ha cambiado para incluir elementos terapéuticos diferentes a la intención original de movilización. Podrían añadirse posibilidades terapéuticas mediante energía muscular (TEM) y liberación posicional (TLP), que se describirán en la sección correspondiente al tratamiento del hombro (Cuadro 13.9). Cuando se emplea esta secuencia de examen para evaluación y tratamiento, la escápula debe ser firmemente sostenida fijándola a la pared torácica a fin de aislar la participación de la articulación glenohumeral. El paciente permanece en decúbito lateral durante toda la secuencia, con el lado a examinar hacia arriba. El profesional está de pie frente al paciente, a la altura de los hombros de éste. 1. Evaluación de la restricción de la extensión del hombro (Figura 13.17 A) ● La mano craneal del profesional acopa el hombro, y comprime con firmeza la escápula y la clavícula al tórax en tanto el codo flexionado del paciente es sostenido por la mano caudal del profesional, mientras el brazo se lleva a la extensión hasta un óptimo de 90º. ● Se anotará toda restricción de la amplitud del movimiento, cesando éste al primer indicio de resistencia. Si el movimiento es de menos de 90º, la restricción puede ser resultado del acortamiento de los flexores del hombro (lo que posiblemente involucre la parte anterior del deltoides, el coracobraquial o la porción clavicular del pectoral mayor).
2. Evaluación de la restricción de la flexión del hombro (Figura 13.17 B)
● El profesional está de pie a la altura del tórax, algo rotado hacia el extremo craneal. ● La mano alejada de la camilla toma el antebrazo del paciente mientras la mano cercana a ella sostiene la clavícula y la escápula firmemente contra la pared torácica. ● Al examinar la amplitud del movimiento a 180º, el profesional introduce con lentitud la flexión del hombro en un plano paralelo al suelo, mientras el codo está en extensión. ● Se anota la posición en el momento en que surge el primer indicio de restricción del movimiento de flexión del hombro; si ésta es menor de 180º, supone una disfunción o alteración. ● Si se observa restricción de la flexión, los tejidos blandos implicados en el mantenimiento de la disfunción serían los extensores del hombro (parte posterior del deltoides, redondo mayor, dorsal ancho, posiblemente infraespinoso, redondo menor y porción larga del tríceps).
3a. Evaluación de la capacidad de circunducción con compresión ● El paciente se encuentra en decúbito lateral con el codo en flexión (Figura 13.17 C). ● La mano craneal del profesional acopa el hombro mientras comprime firmemente la escápula y la clavícula hacia el tórax. ● Su mano caudal toma el codo y lleva el hombro a través de una lenta circunducción pasiva en sentido de las agujas del reloj, en tanto añade compresión a través del eje humeral longitudinal. ● Esto se repite varias veces con el objeto de evaluar amplitud, libertad y comodidad del movimiento de circunducción, al moverse la cabeza del húmero sobre la superficie de la fosa glenoidea. ● Se anota toda molestia o restricción.
3b. Evaluación de la capacidad de circunducción con tracción (Figura 13.17 D) El paciente se encuentra en decúbito lateral con el brazo recto. La mano craneal del profesional acopa el hombro con firmeza, comprimiendo escápula y clavícula contra el tórax, en tanto la mano caudal toma el antebrazo inmediatamente proximal a la muñeca e introduce una ligera tracción, antes de conducir el brazo a través de una lenta circunducción en sentido de las agujas del reloj. ● Con esto se evalúa la amplitud del movimiento en circunducción, así como el estado de la cápsula de la articulación glenohumeral. ● El mismo proceso se repite en sentido contrario a las agujas del reloj. ● Se anota toda restricción. ● ●
● El paciente se halla en la misma posición inicial que en la prueba anterior.
A Figura 13.17 A y B: Véase pie de figura en la página siguiente.
B
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Cuadro 13.6 (Continuación)
C D
E
F
Figura 13 17 Posiciones de la secuencia de Spencer. A: Extensión del hombro. B: Flexión del hombro. C: Circunducción con compresión. D: Circunducción con tracción. E: Abducción con rotación externa del hombro. F: Rotación interna del hombro (véase más adelante).
Nota: Si se observa restricción o dolor en cualesquiera de las secuencias de circunducción (utilizando compresión o tracción), es posible evaluar qué músculos serían activos si se llevara a cabo precisamente el movimiento opuesto; son éstos los que ofrecerían restricción de tejidos blandos al movimiento. Obviamente, hay probables razones articulares o capsulares para estas restricciones; en tal caso, el compromiso de los tejidos blandos sería secundario.
4. Evaluación de la restricción de la abducción del hombro (Figura 13.17 E) ● El paciente se encuentra en decúbito lateral y el profesional acopa el hombro y comprime escápula y clavícula hacia el tórax con la mano craneal, mientras agarra el codo flexionado con la mano caudal. ● La mano del paciente es sostenida sobre el antebrazo/la muñeca cefálicos del profesional, para estabilizar el brazo.
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Cuadro 13.6 (Continuación) ● Para evaluar la amplitud del movimiento, el codo es abducido hacia la cabeza del paciente. ● De esta abducción participa asimismo cierto grado de rotación externa. ● La abducción, fácil e indolora, debe ser cercana a los 180º. ● Si hay restricción hacia la abducción, los tejidos blandos implicados en el mantenimiento de la disfunción serían los aductores del hombro (pectoral mayor, redondo mayor, dorsal ancho y posiblemente la porción larga del tríceps, el coracobraquial y la porción corta del bíceps braquial). ● Como en el caso de todos los movimientos de la secuencia de Spencer, ésta es una actividad pasiva.
5. Evaluación de la restricción de la aducción del hombro (no ilustrada) ● Con el paciente en decúbito lateral, el profesional acopa el hombro y comprime escápula y clavícula hacia el tórax con la mano craneal, en tanto ase el codo con la mano caudal.
● La mano del paciente es sostenida sobre el antebrazo/la muñeca del profesional para estabilizar el brazo. ● El codo se lleva en arco por delante del tórax, de modo que el codo se mueva en sentido tanto cefálico como medial cuando el hombro realice aducción y rotación externa. ● La acción es efectuada lentamente y se anotan todos los signos de resistencia. ● El grado de aducción considerada normal en este movimiento sería el que permitiese que el movimiento progresase, sin restricción, hasta que el codo flexionado se aproximase a la línea media del tórax. ● Si hay restricción de la aducción, los tejidos blandos implicados en el mantenimiento de esta disfunción serían los abductores del hombro (deltoides y supraespinoso). ● Puesto que también está implicada la rotación externa, otros músculos involucrados en la restricción o el dolor serían los rotadores internos (subescapular, pectoral mayor, dorsal ancho y redondo mayor).
Cuadro 13.7 Evaluación clavicular (Greenman, 1989). Nota: De acuerdo con la experiencia del autor, estas restricciones claviculares pueden ser normalizadas usualmente mediante el empleo de abordajes de tejidos blandos. Los métodos terapéuticos apropiados se describirán en el texto. 1. Evaluación y tratamiento de la abducción restringida en la articulación esternoclavicular Al abducir la clavícula, ésta rota hacia atrás. ● El paciente está en posición supina (o sentado), con los brazos a los lados. ● El profesional sitúa sus dedos índices sobre la superficie superior de la porción medial de la clavícula. ● Se pide al paciente que encoja los hombros en tanto se palpa el movimiento en la clavícula. ● Cada clavícula debe moverse ligeramente en sentido caudal (hacia los pies). ● Si no lo hace, hay restricción de la articulación asociada.
2. Evaluación de la flexión horizontal restringida en el brazo (Figura 13.18) ● El paciente se encuentra en posición supina; el profesional está a su lado a la altura de la cintura, mirando hacia el extremo craneal, con sus dedos índices sobre la superficie anteromedial de cada clavícula. ● Se pide al paciente que junte sus brazos frente a la cara, con los brazos extendidos, de manera que sus manos se encuentren en posición de «plegaria», señalando hacia arriba, en tanto se controla el movimiento clavicular cuando el paciente empuja sus manos hacia el cielo. ● Si la articulación funciona normalmente habrá una «caída» de la cabeza clavicular hacia el suelo (un movimiento posterior). ● Si una de las cabezas claviculares o ambas no caen, sino que permanecen estáticas o incluso se elevan (hacia el cielo), es que hay restricción.
3. Evaluación de la articulación acromioclavicular (AC) restringida Stiles (1984) sugiere iniciar la evaluación de la disfunción AC en la escápula, cuya mecánica se relaciona estrechamente con la función AC. ● El paciente está sentado erguido; el profesional, de pie detrás del paciente, palpa las espinas de ambas escápulas.
Figura 13.18 Evaluación de la restricción de la flexión horizontal en la articulación esternoclavicular. ● Las manos se mueven en sentido medial hasta que se identifican los bordes mediales de las escápulas en la espina de cada una de ellas. ● Usando los dedos palpatorios como mojones se controla que ambas estén al mismo nivel; una diferencia sugiere disfunción AC. ● El lado disfuncional aún debe ser evaluado (es decir, en el lado disfuncional la escápula podría estar por arriba o por debajo, de modo que en tanto sugiere disfunción la desigualdad de las escápulas, es la evaluación específica (véase más adelante), que identifica el lado disfuncional).
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Cuadro 13.7 (Continuación). Cada lado se examina entonces separadamente. Para investigar la articulación AC derecha, el profesional se sitúa detrás del paciente, palpando la articulación con la mano izquierda. La derecha sostiene el codo derecho del paciente. El brazo se eleva en un plano a 45º de los planos sagital y frontal. ● Cuando el brazo se aproxima a una elevación de 90º, la articulación AC debe ser cuidadosamente palpada en búsqueda del movimiento en gozne entre el acromion y la clavícula. ● ●
● En el movimiento normal sin restricción, los dedos palpatorios deben moverse ligeramente en sentido caudal cuando el brazo es abducido más allá de 90º. ● Si la articulación AC se encuentra restringida, el dedo palpatorio se moverá en sentido craneal y se notará una acción escasa o nula en la articulación misma al pasar el brazo los 90º.
Cuadro 13.8 Abordajes de TEM para las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular (Janda, 1988; Kaltenborn, 1985; Lewit, 1985; Stiles, 1984). La prueba de la restricción de la articulación AC se encontrará en la evaluación clavicular de la pág. 318.
TEM para la restricción de la articulación AC La técnica de energía muscular se emplea con el brazo mantenido en su barrera restrictiva, como en la evaluación descrita en el Cuadro 13.7, esto es, en el punto inmediatamente previo a la elevación craneal de la clavícula cuando se eleva el brazo. ● Si se ha demostrado que la escápula del lado disfuncional (fracaso de la articulación AC en girar en gozne apropiadamente) está más proximal que en el lado normal, antes de que comience la elevación del brazo el húmero se sitúa en rotación externa, lo que conduce la escápula caudalmente contra la barrera. ● En cambio, si la escápula del lado de la disfunción AC es más distal que la escápula del lado normal, antes de que comience la elevación el brazo está en rotación interna, y lleva la escápula cranealmente contra la barrera antes de dar inicio la contracción isométrica. ● La mano izquierda (suponemos que se trata de un problema del lado derecho) estabiliza la porción lateral de la clavícula, aplicando una presión leve pero firme con el pulgar izquierdo, que se apoya sobre su superficie superior. ● El brazo, sostenido en el codo por el profesional (con rotación interna o externa en el hombro, dependiendo de los indicios obtenidos por el desequilibrio escapular) es elevado hasta que se sienta el primer signo de movimiento inapropiado en la articulación AC (una sensación de «restricción o barrera»), identificándose la barrera. ● En este estadio es importante asegurar que se ha quitado toda la inercia de la rotación interna o externa del brazo. ● Con la mano derecha se presenta una contrapresión inflexible en el codo del paciente; se indica a éste que intente llevar el codo hacia el suelo con una fuerza menos que completa. ● Después de 7 a 10 segundos el paciente y el profesional se relajan, se introduce una rotación interna o externa más importante para remover toda inercia presente en ese momento y se eleva el brazo hacia la barrera, hasta que se sienta la «barrera». ● Una vez que la inercia ha sido quitada de los tejidos se mantiene sobre la clavícula, en dirección caudal, una presión firme pero no cargada de fuerza. ● Se solicita una nueva contracción isométrica y se repite el procedimiento varias veces, hasta que no se observa mejoría en términos de la amplitud del movimiento o hasta que se siente que la clavícula ha reasumido su funcionamiento normal. ●
● Para hacerlo, el brazo del profesional debe ser pasado por delante de la garganta del paciente, teniendo cuidado de evitar cualquier presión sobre ésta. ● La otra mano acopa el codo flexionado del paciente y lo mantiene a 90º, con el brazo en rotación externa y abducción. ● Se pide al paciente que efectúe la aducción del brazo durante 5 a 7 segundos contra resistencia, utilizando aproximadamente el 20% de la fuerza de que dispone. ● Luego del esfuerzo y de una relajación completa, se vuelve a efectuar en el brazo la abducción y la rotación externa hasta que se sienta una nueva barrera (el profesional siente la «restricción» en la articulación EC). ● Una vez hecho esto se mantiene una firme presión caudal sobre el extremo medial de la clavícula. ● El proceso se repite hasta lograr el libre movimiento del extremo medial de la clavícula.
La prueba de restricción de la flexión horizontal de la articulación esternoclavicular se encuentra en el Cuadro 13.7.
Tratamiento mediante TEM de la restricción de la flexión - aducción horizontal del brazo (restricción esternoclavicular) (Figura 13.19) ● El paciente se encuentra en posición supina y el profesional está de pie al lado contrario al que será tratado.
La prueba de restricción de la abducción de la articulación esternoclavicular se describió en el Cuadro 13.7.
Tratamiento mediante TEM de la abducción restringida en la articulación esternoclavicular (EC) ● El profesional está de pie por detrás del paciente sentado, con su eminencia tenar sobre el margen superior del extremo medial de la clavícula a tratar.
Figura 13.19 Tratamiento mediante TEM de la restricción de la flexión (aducción) horizontal en la articulación esternoclavicular.
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Cuadro 13.8 (Continuación) ● La eminencia tenar del profesional más alejada del borde de la camilla se coloca sobre el extremo medial de la clavícula, sujetando ésta hacia el suelo. ● La mano más cercana al borde de la camilla se sitúa, con la palma hacia arriba, bajo el hombro ipsolateral del paciente, de manera que quede en estrecho contacto con la cara dorsal de la escápula. ● Se pide al paciente que estire el brazo del lado a tratar de modo que la mano pueda apoyarse en la nuca o detrás del hombro del profesional cercano al borde de la camilla. ● El profesional se inclina hacia atrás ligeramente para quitar toda inercia del brazo y el hombro extendidos del paciente, en
TRATAMIENTO Trapecio (véase pág. 188) Inserciones: Fibras superiores: Tercio medio de la línea nucal y ligamento de la nuca hasta el tercio lateral de la clavícula. Fibras medias: Apófisis espinosas y ligamentos interespinosos de C6-T3 al acromion y la espina escapulares. Fibras inferiores: Apófisis espinosas y ligamentos interespinosos de T3-T12 al extremo medial de la espina escapular. Inervación: El nervio accesorio (XI par craneal) aporta la inervación principalmente motora, en tanto C2-C4 aportan la inervación primordialmente sensorial. Tipo muscular: Trapecio superior: Postural (tipo 1), se acorta cuando se esfuerza. Trapecios medio e inferior: Fásicos (tipo 2), se inhiben cuando se tensionan (Janda, 1996b). Función: Todo el músculo: Cuando se contrae bilateralmente asiste en la extensión de la columna cervical y torácica. Fibras superiores: Unilateralmente, extensión y flexión lateral de cabeza y cuello al mismo lado; ayuda en la rotación cefálica contralateral extrema; elevación de la escápula mediante rotación clavicular; ayuda a soportar la extremidad superior cargada de peso; ayuda a rotar la fosa glenoidea hacia arriba. Fibras medias: Ayuda en la extensión de la escápula y en la rotación de la escápula hacia arriba una vez que la rotación se ha iniciado. Fibras inferiores: Aducción y depresión de la escápula. La rotación escapular sigue siendo una función discutida de las fibras inferiores (Simons et al. 1998); con todo, pueden estabilizar la escápula mientras otros músculos la rotan (Johnson et al. 1994). Sinergistas: El par de trapecios es sinérgico cada uno con el otro para la extensión de cabeza, cuello o tórax. Fibras superiores: ECM (movimientos cefálicos); supraespinoso, serrato anterior (Norkin y Levangie, 1992) y deltoides (rotación de la escápula durante la abducción). Fibras medias: Romboides (aducción de la escápula), deltoides, supraespinoso y porción larga del bíceps braquial (elevación del brazo en la articulación del hombro). Fibras inferiores: serrato anterior (rotación hacia arriba de la fosa glenoidea); pectoral menor (Norkin y Levangie, 1992) y dorsal ancho (Kendall et al. 1993) (depresión).
tanto al mismo tiempo eleva levemente la escápula respecto de la camilla. ● Se indica luego al paciente que intente empujar al profesional hacia sí mismo. ● Se ofrece firme resistencia durante 7 a 10 segundos. ● Luego de finalizar por completo todo esfuerzo del paciente, se mantiene (en forma indolora) la presión de la eminencia tenar hacia abajo (hacia el suelo) y se quita más inercia (el profesional se reclina un poco más hacia atrás). ● El proceso se repite una vez o dos, o hasta que la prueba de la «plegaria» dé resultado negativo. ● Durante el procedimiento no debe notarse dolor.
Antagonistas: Fibras superiores: Elevador de la escápula (rotación escapular) y fibras inferiores del trapecio. Fibras medias: Pectoral mayor, pectoral menor (Kendall et al. 1993). Fibras inferiores: Fibras superiores del trapecio, elevador de la escápula.
Indicaciones terapéuticas Fibras superiores Cefalea supraocular o intraocular o en el área temporal. Dolor en el ángulo mandibular, dolor de cuello. ● Rigidez de cuello. ● Dolor por presión de la ropa, un bolso o equipaje colgando del hombro. ● ●
Fibras medias ● ● ●
Dolor interescapular urente. Dolor acromial. Piel de gallina en la cara laterosuperior del brazo.
Fibras inferiores ● Dolor de cuello, acromial, supraescapular o interescapular.
Notas especiales ● Para evaluar y tratar el trapecio, se divide el músculo en fibras superiores, medias e inferiores, tanto en cuanto a su nomenclatura como a su función. Las porciones superior, media e inferior funcionan a menudo de forma independiente (Gray´s anatomy, 1995). ● Cuando se fija el hombro, el trapecio extiende y flexiona lateralmente cabeza y cuello. ● Con el acortamiento del músculo el occipital será traccionado hacia abajo y lateralmente por fibras muy poderosas. En la terapia craneal, la potencial influencia negativa de la disfunción del trapecio va dirigida directamente al funcionamiento occipital, parietal y temporal. ● En algunas personas, las fibras del trapecio superior se fusionan con el esternocleidomastoideo, lo que produce
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Figura 13.20 A y B: Vías de drenaje linfático de la extremidad superior (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
Cuadro 13.9 Secuencia evaluatoria de Spencer, incluido el tratamiento mediante TEM y TLP. La secuencia de Spencer, proveniente de la medicina osteopática de los primeros años del siglo XX, se enseña en todas las escuelas de osteopatía de EE.UU. A lo largo de los años se la ha modificado para incluir elementos terapéuticos diferentes al intento de articulación original. Las secuencias pueden ser transformadas de una técnica evaluadora/articuladora en un enfoque de energía muscular o de liberación posicional. Cuando se usa para evaluación y tratamiento, la escápula se fija firmemente a la pared torácica para atender el compromiso de la articulación glenohumeral. En todas las secuencias evaluadoras y terapéuticas de Spencer el paciente se encuentra en decúbito lateral, con el lado a evaluar hacia arriba, el brazo descansando a un costado con el codo (usualmente) flexionado, en tanto el profesional, que se encuentra a la altura del tórax, mira en dirección ligeramente craneal (Patriquin, 1992; Spencer, 1916).
1a. Evaluación y tratamiento de la restricción de la extensión del hombro mediante TEM (Figura 13.17 A) ● La mano craneal del profesional acopa el hombro, comprimiendo la escápula y la clavícula al tórax con firmeza en tanto el codo flexionado del paciente es sostenido por la mano caudal del profesional, mientras se lleva el brazo a la extensión pasiva hasta un óptimo de 90º. ● Se anotará toda restricción de la amplitud del movimiento, cesando éste al primer indicio de resistencia. ● En esa barrera se instruye al paciente para que impulse su codo hacia sus pies o hacia delante o empuje en dirección de la extensión, utilizando no más del 20% de su fuerza y degradando ésta con lentitud. ● Este esfuerzo es firmemente resistido y después de 7 a 10 segundos se indica al paciente que lentamente lo abandone. (La
dirección en que se pide al paciente que empuje es arbitraria; su objetivo es investigar el beneficio en términos de una libertad de movimiento consecutivamente aumentada). ● Después de una relajación completa y luego de la espiración se mueve el codo para llevar el hombro aún más hacia la extensión, hasta la siguiente barrera restrictiva, repitiéndose el procedimiento de la TEM (Liebenson, 1990; Mitchell et al. 1979). ● Usualmente es útil cierto grado de participación activa del paciente en el movimiento hacia la nueva barrera, ya que creará una respuesta inhibitoria en el tejido que está siendo estirado (Chaitow, 1996a).
1b. Alternativamente, la TLP (Goodheart, 1984; Jones, 1985) ● Si se observa restricción durante el movimiento hacia la extensión, los tejidos blandos implicados en el mantenimiento de la disfunción serían los flexores del hombro -deltoides anterior, coracobraquial y porción clavicular del pectoral mayor. ● La palpación de estos músculos revelaría áreas de marcado dolor a la palpación. ● El punto más doloroso a la presión digital se utiliza como punto de control cuando el brazo es movido hacia una posición que reduzca el dolor en no menos del 70%. ● Esta posición de comodidad implica por lo general cierto grado de flexión y sintonización fina para aflojar el músculo que alberga el punto doloroso a la palpación. ● Este estado de comodidad debe ser mantenido durante alrededor de 30 a 90 segundos, antes de un lento retorno a la posición neutra y la consecutiva reevaluación de la amplitud del movimiento.
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Cuadro 13.9 (Continuación)
2a. Evaluación y tratamiento mediante TEM de la restricción de la flexión del hombro (Figura 13.17 B) ● El paciente y el profesional se hallan en la misma posición inicial que en la prueba anterior. ● La mano alejada de la camilla toma el antebrazo del paciente mientras la mano cercana a ella sostiene la clavícula y la escápula firmemente contra la pared torácica. ● Al examinar la amplitud del movimiento a 180º, el profesional introduce con lentitud la flexión del hombro en el plano horizontal, mientras el codo es extendido completamente. ● En la posición correspondiente al primer indicio de restricción del movimiento se indica al paciente que lleve el codo hacia sus pies o posteriormente, o empuje aún más en dirección de la flexión, empleando no más del 20% de su fuerza y degradando ésta lentamente. ● El esfuerzo del paciente es firmemente resistido y después de 7 a 10 segundos se indica al paciente que lo abandone lentamente, simultáneamente con el profesional. ● Una vez que el paciente se ha relajado por completo y después de la espiración se mueve el codo para llevar el hombro aún más hacia la flexión, hasta la siguiente barrera de restricción, donde se repite el procedimiento de la TEM. ● Usualmente es útil cierto grado de participación activa del paciente en el movimiento hacia la nueva barrera, ya que creará una respuesta inhibitoria en el tejido que está siendo estirado.
2b. Alternativamente, la TLP ● Si hay restricción a la flexión, los tejidos blandos implicados en esta disfunción serían los extensores del hombro: deltoides posterior, redondo mayor, dorsal ancho y posiblemente infraespinoso, redondo menor y porción larga del tríceps. ● La palpación de estos músculos revelaría áreas de marcado dolor a la palpación. ● El punto más doloroso a la presión digital se utiliza como punto de monitoreo cuando el brazo es movido hacia una posición que reduzca el dolor en no menos del 70%. ● Esta posición de comodidad involucra por lo general cierto grado de extensión y sintonización fina para aflojar el músculo que alberga el punto doloroso a la palpación. ● Este estado de comodidad se mantiene de 30 a 90 segundos, antes de volver a la posición neutra y reevaluar la amplitud del movimiento.
3a. Articulación y evaluación de la capacidad de circunducción con compresión (Figura 13.17 C) ● El paciente se encuentra en decúbito lateral con el codo en flexión, en tanto la mano cefálica del profesional acopa el hombro firmemente, comprimiendo la escápula y la clavícula hacia el tórax. ● La mano caudal del profesional toma el codo y lleva el hombro a través de una lenta circunducción en sentido de las agujas del reloj, en tanto añade compresión a través del eje longitudinal del humero. ● Esto se repite varias veces con el objeto de movilizar la articulación y evaluar amplitud, libertad y comodidad del movimiento de circunducción, al moverse la cabeza del húmero sobre la superficie de la fosa glenoidea. ● El mismo procedimiento se lleva a cabo luego en sentido contrario a las agujas del reloj. Si se observa alguna restricción, puede implementarse la «TEM pulsante» de Ruddy, en que el paciente intenta ejecutar una serie de contracciones mínimas hacia la barrera de restricción (20 veces en un período de 10 segundos), continuándose luego con la articulación (Ruddy, 1962).
en tanto la mano craneal del profesional acopa el hombro con firmeza, comprimiendo escápula y clavícula contra el tórax. ● La mano caudal del profesional toma el brazo del paciente por encima del codo e introduce una ligera tracción, antes de conducir el brazo a través de una lenta circunducción en sentido de las agujas del reloj. ● Este procedimiento moviliza la articulación en tanto evalúa la amplitud del movimiento en circunducción, así como el estado de la cápsula de la articulación glenohumeral. ● El mismo proceso es repetido en sentido contrario a las agujas del reloj. ● Si se observa alguna restricción, puede implementarse la «TEM pulsante» de Ruddy, en la que el paciente intenta ejecutar una serie de contracciones mínimas hacia la barrera de restricción (20 veces en un período de 10 segundos), antes de continuar con la articulación (Ruddy, 1962).
3c. TLP para el dolor o la restricción en la circunducción ● Si se observa restricción o dolor en cualesquiera de las secuencias de circunducción (utilizando compresión o tracción), se evaluará qué músculos serían activos si se llevara a cabo precisamente el movimiento opuesto. ● Así por ejemplo, si en caso de compresión y rotación en sentido de las agujas del reloj una parte del recorrido de la circunducción en particular implica restricción o molestia/dolor, se interrumpirá el movimiento y se evaluará qué músculos sería necesario contraer para producir la reversión activa de dicho movimiento (Chaitow, 1996b; Goodheart, 1984; Jones, 1985). ● En estos músculos antagonistas se palpará el punto más «doloroso» y se usará como punto de control cuando las estructuras se lleven a una posición de comodidad que reduzca el dolor percibido en por lo menos el 70%. ● Se mantiene durante 30 a 90 segundos, antes del lento retorno a la posición neutra y reevaluación.
4a. Evaluación y tratamiento mediante TEM de la restricción de la abducción del hombro (Figura 13.17 E) ● El paciente se encuentra en decúbito lateral y el profesional acopa el hombro y comprime escápula y clavícula hacia el tórax con su mano craneal, mientras sujeta el codo flexionado con su mano caudal. ● La mano del paciente es sostenida sobre el antebrazo/la muñeca craneales del profesional, para estabilizar el brazo. ● Para evaluar la amplitud del movimiento, el codo es abducido hacia la cabeza del paciente. ● De esta abducción participa asimismo cierto grado de rotación externa. ● La abducción, que ha de ser fácil e indolora, debe ser cercana a los 180º. ● Se anotará toda restricción de la amplitud del movimiento. ● En la posición correspondiente al primer indicio de resistencia al movimiento se indica al paciente que lleve el codo hacia su cintura o empuje aún más en dirección de la abducción, empleando no más del 20% de su fuerza y degradando ésta lentamente. ● Este esfuerzo es firmemente resistido y después de 7 a 10 segundos se indica al paciente que lo abandone lentamente, simultáneamente con el profesional. ● Una vez que el paciente se ha relajado por completo y después de la espiración se mueve el codo para llevar el hombro aún más hacia la abducción, hasta la siguiente barrera de restricción, donde de ser necesario (es decir, si aún hay restricción) se repite el procedimiento de la TEM. ● Usualmente es útil cierto grado de participación activa del paciente en el movimiento hacia la nueva barrera.
3b. Articulación y evaluación de la capacidad de circunducción con tracción (Figura 13.17 D) ●
El paciente se encuentra en decúbito lateral con el brazo recto,
4b. Alternativamente, la TLP ●
Si se observa restricción hacia la abducción, los tejidos
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Cuadro 13.9 (Continuación) blandos implicados en el mantenimiento de esta disfunción serían los aductores del hombro: pectoral mayor, redondo mayor, dorsal ancho y posiblemente porción larga del tríceps, coracobraquial, porción corta del bíceps braquial. ● Puesto que en este movimiento también hay rotación externa, en cualquier restricción o dolor podría haber compromiso de los rotadores internos. ● La palpación de estos músculos revelaría áreas de marcado dolor a la palpación. ● El punto más doloroso a la presión digital se utiliza como punto de control cuando el brazo es movido y finamente sintonizado hacia una posición que reduzca el dolor en no menos del 70%. ● Esta posición de comodidad involucra por lo general cierto grado de abducción y rotación externa para relajar el músculo que alberga el punto doloroso a la palpación. ● Este estado de comodidad debe mantenerse durante unos 30 a 90 segundos antes de un lento retorno a la posición neutra y la consecutiva reevaluación de la amplitud del movimiento.
5a. Evaluación y tratamiento mediante TEM de la restricción de la aducción del hombro (no ilustrada) ● Con el paciente en decúbito lateral, el profesional acopa el hombro y comprime escápula y clavícula hacia el tórax con su mano craneal, en tanto toma el codo con su mano caudal. ● La mano del paciente es sostenida sobre el antebrazo/la muñeca craneales del profesional para estabilizar el brazo. ● El codo se lleva en arco por delante del tórax, de modo que el codo se mueva en sentidos tanto cefálico como medial cuando el hombro realiza aducción y rotación externa. ● La acción es efectuada lentamente y se anotan todos los signos de resistencia. ● En la posición correspondiente al primer indicio de resistencia al movimiento se indica al paciente que lleve el codo hacia el cielo o empuje aún más en dirección de la aducción, empleando no más del 20% de su fuerza y degradando ésta lentamente. ● Este esfuerzo es firmemente resistido, y después de 7 a 10 segundos se indica al paciente que lo abandone lentamente. ● Una vez que el paciente se ha relajado por completo y después de la espiración, se mueve el codo para llevar el hombro aún más hacia la aducción, hasta la siguiente barrera de restricción, donde se repite el procedimiento de la TEM si sigue habiendo restricción. ● Usualmente es útil cierto grado de participación activa del paciente en el movimiento hacia la nueva barrera.
6a. Evaluación y tratamiento de la restricción de la rotación interna mediante TEM (Figura 13.17 F) ● El paciente se encuentra en decúbito lateral y coloca su brazo flexionado detrás de la espalda para evaluar si el dorso de la mano puede ser llevado en forma indolora contra la superficie dorsal del área lumbar ipsolateral. ● Esta posición del brazo se mantiene a lo largo de todo el procedimiento. ● El profesional acopa el hombro y comprime escápula y clavícula contra el tórax con su mano craneal, en tanto sujeta el codo flexionado con la mano caudal. ● Lentamente, el profesional trae el codo (ventralmente) hacia su cuerpo y anota cualquier signo de restricción al producirse este movimiento, que incrementa la rotación interna. ● En la posición correspondiente al primer indicio de resistencia a este movimiento se indica al paciente que aleje el codo del profesional en dirección posterior o medial o en ambos sentidos simultáneamente, empleando no más del 20% de su fuerza y degradando ésta lentamente. ● Este esfuerzo es firmemente resistido y después de 7 a 10 segundos se indica al paciente que lo abandone lentamente, simultáneamente con el profesional. ● Una vez que el paciente se ha relajado por completo y después de la espiración, se mueve el codo para llevar el hombro aún más hacia la abducción y la rotación interna, hasta la siguiente barrera de restricción, donde se repite el procedimiento de la TEM.
6b. Alternativamente, la TLP ● Si se observa restricción hacia la rotación interna, los tejidos blandos implicados en el mantenimiento de esta disfunción serían los rotadores externos del hombro: infraespinoso y redondo menor, con el posible compromiso también de la parte posterior del deltoides. ● La palpación de estos músculos revelaría áreas de marcado dolor a la palpación. ● El punto más doloroso a la presión digital se utiliza como punto de control cuando el brazo es movido hacia una posición que reduzca el dolor en no menos del 70%. ● Esta posición de comodidad involucra probablemente cierto grado de rotación externa para aflojar el músculo que alberga el punto doloroso a la palpación. ● Este estado de comodidad debe ser mantenido durante unos 30 a 90 segundos antes de un lento retorno a la posición neutra y la consecutiva reevaluación de la amplitud del movimiento.
5b. Alternativamente, la TLP Si se observa restricción hacia la aducción, los tejidos blandos implicados en el mantenimiento de esta disfunción serían los abductores del hombro: deltoides, supraespinoso. ● Puesto que en este movimiento también hay rotación externa, otros músculos implicados en la restricción o el dolor podrían ser los rotadores internos, como el subescapular, el pectoral mayor, el dorsal ancho y el redondo mayor. ● La palpación de estos músculos revelaría áreas de marcado dolor a la palpación. ● El punto más doloroso a la presión digital se utiliza como punto de control cuando el brazo es movido hacia una posición que reduzca el dolor en no menos del 70%. ● Esta posición de comodidad involucra por lo general cierto grado de abducción, junto con una fina sintonización que incluye la rotación interna, para relajar el músculo que alberga el punto doloroso a la palpación. ● Este estado de comodidad debe ser mantenido durante alrededor de 30 a 90 segundos, antes de un lento retorno a la posición neutra y la consecutiva reevaluación de la amplitud del movimiento. ●
7. Liberación general de tejidos blandos (y bomba linfática) de Spencer ● El paciente se encuentra en decúbito lateral, con el profesional algo rotado en dirección craneal, a la altura del tórax. ● La mano del paciente (con el codo extendido) descansa sobre el hombro del profesional cercano al borde de la camilla. Ambas manos del profesional envuelven la parte superior del húmero del paciente. ● Se aplica tracción al húmero, venciendo la inercia de los tejidos blandos periarticulares. ● La tracción es abandonada lentamente. ● Se aplica compresión a la fosa glenoidea forzando suavemente el húmero dentro de ella. El ciclo de compresión y tracción alterna rítmicamente hasta que se logra una sensación de libertad. ● Por otra parte, pueden incorporarse movimientos traslatorios, por ejemplo anterior/posterior o cefálico/caudal, en combinación con la alternancia de tracción y compresión.
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Figura 13.21 Patrones combinados de puntos gatillo comunes en el trapecio (véase asimismo la Figura 11.27).
otras posibles áreas de influencia cuando son disfuncionales (Gray´s anatomy, 1995). ● La inervación motora del trapecio proviene de la porción vertebral del XI par craneal (nervio accesorio espinal). Luego de surgir dentro del conducto vertebral (usualmente) a partir de raíces ventrales de los primeros cinco segmentos cervicales, aparece a través del agujero magno y sale por el agujero yugular, donde inerva el esternocleidomastoideo, en el que a veces penetra, antes de alcanzar un plexo que se encuentra por debajo del trapecio (Gray´s anatomy, 1995). ● Upledger y Vredevoogd (1983) señalan que la hipertonía del trapecio puede producir disfunción en el agujero yugular con implicaciones para la función del nervio accesorio, e incrementar y perpetuar la hipertonía del trapecio. Las fibras del trapecio superior inician la rotación de la clavícula a fin de prepararla para la elevación de la cintura escapular. Las fibras medias se unen luego para elevar la articulación acromioclavicular de la cabeza humeral y elevar el hombro entero. Puesto que el resalto sobresaliente creado por la articulación acromioclavicular puede ocluir el tendón del supraespinoso y la bolsa subacromial y puede impactar la cabeza humeral, la incapacidad para subirlo por completo, alejándolo de las estructuras subyacentes, es significativa. Por otra parte, esta acción se usa a menudo para sostener el auricular telefónico junto al oído, llevar artículos colgando del hombro (equipaje, bolsos, mochilas) y soportar pesos en la mano dependiente (cubo con agua, equipaje). Cualquier posición que tense el trapecio o lo coloque en un estado de acortamiento durante períodos no interrumpidos por descansos puede acortar las fibras y dar lugar a la activación de puntos gatillo. Las prolongadas conversaciones telefónicas, en particular con el hombro elevado para sostener el auricular, el trabajo en una silla demasiado baja para el escritorio o para el teclado del ordenador, la elevación del brazo para pintar, dibujar, tocar un instrumento musical o manejar el ordenador, sobre todo durante períodos largos,
todo ello puede acortar las fibras del trapecio. La sobrecarga de las fibras puede activar o perpetuar la actividad de los puntos gatillo o hacer los tejidos más vulnerables a la activación incluso en el caso de traumatismos menores, como una simple caída, accidentes menores en vehículos de motor o el intento (especialmente si es rápido) de llegar a algo que está fuera de alcance. Los puntos gatillo del trapecio superior (véanse págs. 190 y 324) se cuentan entre los más prevalentes y potentes puntos gatillo hallados en el cuerpo humano, y son de localización relativamente fácil. También son fácilmente activados por hábitos y abusos cotidianos, como el uso repetido, un traumatismo repentino, caídas y lesiones por aceleración / desaceleración («latigazo»). Con frecuencia son predispuestos a la activación por asimetrías posturales, incluidas la inclinación y la torsión pélvicas, que requieren compensaciones posturales por éstos y otros músculos. El trapecio superior ayuda a mantener la posición de la cabeza y sirve como «corrector postural» de desviaciones originadas en otro lugar del cuerpo (columna, pelvis o pies). Por consiguiente, las fibras del trapecio superior pueden estar trabajando cuando el paciente se halla sentado o de pie, a fin de efectuar correcciones adaptativas de distorsiones estructurales o posiciones forzadas. El tratamiento adicional de la porción cervical y la fijación occipital del trapecio superior se describen en la pág. 188, junto con la región cervical. ● Las instrucciones que se brindan a continuación para una posición prona son por lo general las más fáciles para aprender estas técnicas palpatorias. No obstante, el decúbito lateral también es efectivo para examinar el trapecio, y, en algunos casos, incluso ventajoso. Cuando el paciente yace sobre un costado, con el brazo de arriba sobre la superficie lateral correspondiente del cuerpo, los trapecios superior, medio e inferior pueden ser fácilmente palpados y elevados respecto de los tejidos subyacentes. Por otro lado, las fibras de cada uno pueden ser acortadas o elongadas simplemente
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posicionando el hombro de manera que el peso del brazo quede sostenido por el cuerpo del paciente. La posición prona o el decúbito lateral poseen ventaja sobre la posición sedente, ya que el trapecio no se encuentra sosteniendo la cintura escapular o la cabeza durante el examen (como sucedería con una postura erguida). La posición en decúbito lateral se describe junto con la región cervical en la pág. 229.
Evaluación del acortamiento del trapecio superior 1. Véase la prueba del ritmo escapulohumeral (pág. 303), que ayuda a identificar la actividad excesiva o el tono inapropiado del elevador de la escápula y el trapecio superior que, toda vez que se trata de músculos posturales, indican acortamiento. 2. El paciente se encuentra sentado y el profesional está de pie detrás de él, con una mano apoyada sobre el hombro del lado a investigar. La otra mano se coloca del lado examinado de la cabeza y se llevan la cabeza/el cuello a la flexión lateral, alejándolos de ese lado sin forzar, en tanto es estabilizado el hombro. El mismo procedimiento se lleva a cabo del otro lado, estabilizándose el hombro opuesto. Se compara qué maniobra de flexión lateral produjo la mayor amplitud y se evalúa si el cuello puede alcanzar con facilidad un ángulo de 45º respecto de la vertical, lo que debería. Si en ninguno de ambos lados se puede lograr este grado de flexión lateral, ambos músculos trapecios pueden estar acortados. Se evalúa el acortamiento relativo de uno en comparación con el otro. 3. El paciente se encuentra sentado y el profesional está de pie detrás de él, con una mano apoyada sobre el músculo correspondiente al lado a evaluar. Se pide al paciente que extienda el hombro, trayendo el brazo/el codo flexionados hacia atrás. Si el trapecio superior se halla tensionado/acortado en ese lado, se activará inapropiadamente durante el movimiento. Dado que se trata de un músculo postural, puede suponerse su acortamiento. 4. El paciente está en posición supina con el cuello en flexión lateral completa (aunque no en grado forzado) hacia el lado contrario al que se va a evaluar. El profesional, de pie al extremo craneal de la camilla, usa una mano acopada para hacer contacto con el hombro (del lado a examinar), de modo que se valore la facilidad con que éste puede ser deprimido (movido en sentido distal). Debe haber una fácil sensación «elástica» al empujar el hombro hacia los pies, con una sensación final blanda. Si la depresión del hombro es difícil o la sensación final es más rígida, es probable que el trapecio superior de ese lado esté acortado (véase la pág. 302).
TNM para el trapecio superior Porción cervical. La capa más superficial de la región cervical posterior está conformada por el trapecio superior. Sus fibras se encuentran directamente al lado de las apófisis espinosas, orientándose verticalmente más arriba y girando hacia los lados cerca de la base del cuello. Con el paciente en posición supina, prona o en decúbito lateral, estas fibras pueden ser aprisionadas entre los pulgares y los demás dedos y
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comprimidas entre sí (un lado por vez o ambos lados simultáneamente). La inserción occipital puede ser examinada mediante fricción suave y debe diferenciarse del semiespinoso de la cabeza, más grueso, situado más profundamente. Trapecio superior. El paciente está en posición prona con el brazo colgando fuera de la camilla para reducir la tensión en las fibras superiores del trapecio. Esta posición del brazo permitirá cierta relajación del músculo, lo que hará más fácil aprisionar las fibras, al enrollarse éstas hacia delante en una suave espiral respecto de sus inserciones claviculares. Si es adecuado y necesario, pueden estirarse ligeramente las fibras colocando el brazo del paciente al lado del cuerpo, sobre la camilla. Esta elongación adicional puede hacer más palpables las fibras en tensión, siendo posible una compresión más precisa; con todo, también puede estirar las fibras en tensión tanto que sea difícil palparlas o se agraven los puntos gatillo debido al incremento de la tensión por el estiramiento. La mano no tratante del profesional puede descansar suavemente sobre la espalda del paciente, como «sostén reconfortante». La palpación plana cercana al centro del vientre muscular (las fibras se retienen entre el pulgar y otros varios dedos, aplanadas, como mediante unas pinzas para ropa) proporcionará una liberación general y puede aplicarse en segmentos de 2,5 a 5 cm a lo largo de las fibras superiores, con el fin de examinar toda su longitud. La compresión en pinzas (dedos en general y pulgares simulan un sujetador en C) puede utilizarse entonces para examinar con mayor precisión y tratar las restantes fibras tensionales. Las fibras de la porción más externa del trapecio pueden desenrollarse arrastrando dos o tres dedos sobre la superficie anterior de las fibras en tanto el pulgar presiona a través de las fibras (desde su cara posterior) en contra de los dedos que desenrollan (Figura 13.22). Cuando los dedos se desenrollan directamente a través de las fibras profundas ocultas, pueden sentirse bandas palpables, nódulos con puntos gatillo y respuestas de torsión. La muñeca se mantiene baja para evitar las sacudidas sobre las fibras más anteriores, ya que el golpeteo a través de ellas produce una molestia extrema en el paciente y desencadena dolor referido. Si bien pueden desarrollarse técnicas de percusión controladas y específicas, usándolas como modalidades terapéuticas o para desatar respuestas de torsión para la verificación de puntos gatillo, no se las debe aplicar en forma accidental sobre estas fibras vulnerables. Se aplicará compresión estática en pinzas a las bandas tensionales, los puntos gatillo o los nódulos hallados en las fibras superiores del trapecio. Bandas del tamaño de un mondadientes pertenecientes a las fibras más externas del trapecio superior envían a menudo referencias nocivas a cara y ojos; en estas fibras fácilmente palpables, con frecuencia tensionales, es fácil sentir respuestas de torsión. Se permite que el brazo del paciente descanse sobre la camilla a un costado del cuerpo para colocar la articulación glenohumeral y la escápula en posiciones bastante neutras. El pulgar del profesional puede ser empleado para deslizarse desde el trapecio medio hacia el superior, lateralmente respecto de la articulación acromioclavicular. El pulgar vuelve entonces al centro del vientre muscular y se utiliza nuevamente para deslizarse hacia C7 o T1. Estas técnicas de deslizamiento alternante se repiten para dispersar los sarcómeros
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Figura 13.22 Los dedos se arrollan alrededor del «labio» inferior de las fibras anteriores del trapecio.
y las bandas tensionales desde el centro muscular hacia sus sitios de fijación (véase pág. 118). Un deslizamiento efectuado con ambos pulgares dispersando las fibras desde el centro simultáneamente hacia los dos extremos traccionará los sarcómeros centrales acortados y puede producir una profunda liberación. Los deslizamientos en toda la longitud pueden revelar el engrosamiento remanente dentro del tejido, el cual requiere ser reabordado con compresión u otras técnicas. También cabe utilizar la liberación miofascial para ablandar y elongar las fibras superiores. Los puntos gatillo centrales de estas fibras superiores refieren fuertemente al cráneo y en particular al ojo. Los puntos gatillo de inserciones y el dolor a la palpación pueden asociarse con la tensión proveniente de los puntos gatillo centrales y no responder bien hasta que estos últimos hayan sido abolidos.
TNM para el trapecio medio Esta porción del trapecio puede delimitarse trazando líneas paralelas entre los extremos de cada espina escapular y la columna vertebral. Las fibras que se encuentran entre estas dos líneas representan el trapecio medio. La porción central de la mayor parte de estas fibras se levantan fácilmente cuando las manos del profesional se colocan correctamente. Si es necesario, la cabeza del húmero puede ser elevada 7,5 a 10 cm (mediante una toalla enrollada, una cuña, etc.) para aproximar más las fibras de los trapecios medio e inferior, lo que a menudo permite que sean aprisionadas y levantadas. Estando de pie cranealmente respecto del hombro del paciente, el profesional toma las fibras medias del trapecio con ambas manos (Figura 13.23). Puede aplicar entonces compresión a la región central del vientre de la mitad superior del
Figura 13.23 Las fibras medias de trapecio pueden elevarse alejándolas del tejido subyacente, plegadas entre el pulgar y los demás dedos o comprimidas para liberar los puntos gatillo. Cuando sea difícil levantar las fibras, la piel subyacente puede traccionarse de forma similar para lograr la liberación miofascial.
trapecio medio, donde se hallan usualmente sus puntos gatillo centrales. Estos tejidos también pueden ser manipulados plegándolos entre los pulgares y demás dedos. Las fibras inferiores del trapecio medio yacen normalmente planas respecto del torso, y no es fácil elevarlas con los dedos. Estas fibras son abordadas con deslizamientos una vez que se ha tratado el trapecio inferior.
TNM para el trapecio inferior Las fibras diagonales del trapecio inferior atraviesan la parte media de la espalda desde T12 hasta la porción inferior del tercio medio de la espina escapular. Ocasionalmente, las fibras del trapecio inferior serán más accesibles sin la elevación producida por la toalla (o la cuña) mencionada antes. El profesional cambia de posición y queda de pie inmediatamente craneal a la cintura del paciente, mirando hacia el hombro opuesto. El profesional debe tomar y elevar el borde externo (diagonal) del trapecio inferior (Figura 13.24). Si corresponde, puede aplicarse a las fibras compresión y manipulación para revelar bandas tensionales y puntos gatillo. Usualmente, la presión en puntos gatillo o la suave tracción de las contracturas en la parte central del vientre (con los dos pulgares) liberará los puntos gatillo hallados en estas fibras. Cuando las fibras musculares del trapecio inferior no se elevan, podrá utilizarse la palpación plana contra las costillas y los músculos subyacentes. (La prensión puede evaluarse levantando las fibras y permitiéndoles resbalar suavemente a través de los dedos comprimidos para asegurarse de que se está aprisionando algo más que piel). Por otra parte, el trapecio inferior puede liberarse de restricciones fasciales cuando la piel que cubre sus fibras más externas es elevada hacia
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Tanto se emplee la barra presora biselada como la presión digital, la presión puede ser angulada anteriormente contra la inserción del trapecio a la clavícula (véase pág. 191), donde pueden aplicarse presión estática o fricción transversa leves, aumentando la presión sólo si corresponde hacerlo. Se tendrá extrema cautela cuando se examina la clavícula más allá de uno o dos segmentos del ancho de la puntas de un dedo medialmente respecto de la articulación acromioclavicular. Medialmente a este punto (la posición exacta varía de acuerdo con el ancho de la fijación del trapecio a la clavícula) se presenta el borde lateral de la fosa supraclavicular, un área en que el plexo braquial se encuentra relativamente expuesto. La intrusión podría dañar los nervios y vasos sanguíneos acompañantes de esta zona. La barra presora biselada o el dedo deben colocarse inmediatamente mediales a la articulación acromioclavicular, presionando directamente hacia dentro (caudalmente, a través del trapecio) para tratar el tendón del supraespinoso y (quizás) el tendón del bíceps (porción larga).
Figura 13.24 Las fibras del trapecio inferior se tratan de la misma manera.
el techo y mantenida así durante 1 a 2 minutos. La piel debe ser estirada hasta su barrera elástica y sostenida, permitiendo a la fascia que se ablande y elongue. Cuando la piel se hace más móvil, las fibras musculares profundas respecto de ella mostrarán una mayor libertad de movimiento que los tejidos circundantes.
TNM para las inserciones del trapecio La cabeza humeral es descendida y se permite al brazo que descanse con comodidad. Pueden aplicarse deslizamientos lubricados al surco laminar adyacente a las apófisis espinosas, entre C7 y L1 y sobre la escápula y el acromion. Los deslizamientos progresivamente más profundos aplicados con los pulgares al surco laminar pueden liberar capas de tensión tendinosa y revelar localizaciones de puntos gatillo de inserciones y entesitis en cualquiera de las capas que se fijan a las apófisis espinosas y transversas (que forman las «paredes» del surco). Por otra parte, cabe usar en el surco laminar una barra presora biselada (con una punta de goma biselada) (véase en la pág. 443) para la evaluación y el tratamiento de los numerosos tendones que allí se fijan. La presión estática o la fricción aplicada con un dedo, el pulgar o la barra presora biselada pueden utilizarse de manera directa medialmente respecto de la articulación acromioclavicular y contra ella para la inserción de las fibras superiores del trapecio. PRECAUCIÓN: El uso de fricción o de la barra presora está contraindicado cuando hay dolor a la palpación moderado a extremo o cuando otros síntomas indican inflamación.
PRECAUCIÓN: Este paso está contraindicado si se sospecha un desgarro del supraespinoso, una bursitis subacromial o una tendinitis bicipital, ya que los tejidos circundantes pueden estar inflamados (véanse las evaluaciones en la pág. 299 y la prueba para el síndrome subacromial en la pág. 305). Para el tratamiento de las inserciones del trapecio, la barra presora biselada se angula hacia atrás, contra la superficie superior de la espina escapular, aplicándose fricción transversa por segmentos de aproximadamente 1,25 cm a la superficie superior de la espina escapular. La superficie inferior de la espina escapular puede abordarse de la misma manera. Pueden usarse deslizamientos con lubricación en todas direcciones sobre todas las porciones del trapecio para sedar los tejidos y aumentar el flujo sanguíneo. Esto es particularmente importante cuando se han utilizado técnicas más agresivas, como la manipulación y el trabajo con la barra presora. Los deslizamientos a lo largo de los sitios de fijación también pueden revelar zonas de entesitis (inflamación de la fijación muscular o tendinosa a un hueso) y tensión perióstica, que a veces responden favorablemente a aplicaciones de hielo, más que de calor. El deslizamiento es particularmente apropiado en todas las caras del trapecio que no hayan sido abordadas durante los pasos previos. Cuando se han localizado los puntos gatillo centrales puede emplearse la compresión en pinzas si es posible alzar el tejido, o compresión plana contra las estructuras subyacentes. Por otra parte, los deslizamientos pueden ser aplicados desde el centro de las fibras (donde se encontrará la mayor parte de los puntos gatillo centrales) hacia los sitios de inserción. Estas técnicas están destinadas a la tracción manual de los elementos de actina y miosina y dispersar los tensos sarcómeros centrales hacia la tensión perióstica en los sitios de inserción. Si se sospecha inflamación en las inserciones, el deslizamiento debe dirigirse claramente hacia ellas, de manera que se evite aportar mayor tensión a este tejido conectivo ya alterado.
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TNM de Lief para la zona del trapecio superior (véanse págs. 192 y 210)
Tratamiento del trapecio superior mediante TEM
● En la TNM de Lief, el profesional comienza estando de pie mirando a medias hacia el extremo craneal de la camilla, a la izquierda del paciente –que yace en posición prona–, con sus caderas frente a la región torácica media del paciente. ● El primer contacto, sobre el lado izquierdo de la cabeza del paciente, es un movimiento deslizante con leve presión efectuado mediante la porción medial de la punta del pulgar derecho, desde la apófisis mastoides a lo largo de la línea nucal hasta la protuberancia occipital externa. El mismo deslizamiento se repite con una presión más profunda. La mano izquierda del profesional se apoya sobre la zona torácica superior o del hombro, como contacto estabilizador. ● La mano tratante/evaluadora debe estar relajada, moldeándose a los contornos de los tejidos. Las puntas de los dedos ofrecen equilibrio a la mano. ● Después de los primeros dos deslizamientos con el pulgar derecho –uno superficial y diagnóstico, el segundo más profundo, comunicando el esfuerzo terapéutico–, el siguiente deslizamiento se da a una distancia igual a medio pulgar, en dirección caudal respecto del primero. Hay en estos deslizamientos cierto grado de superposición, ya que al iniciarse sobre el vientre del esternocleidomastoideo resbalan cruzando y atravesando el trapecio, el esplenio de la cabeza y los músculos cervicales posteriores. ● De este modo se aplica una serie progresiva de deslizamientos hasta que se alcanza el nivel de la unión cervicodorsal. A menos que se encuentre una intensa disfunción subyacente, rara vez es necesario repetir estos dos deslizamientos sobreimpuestos en cada nivel de la región cervical. Si surge tejido fibrótico inflexible, tal vez sea necesario un tercero o un cuarto deslizamientos, más profundos. ● El profesional se traslada ahora al extremo craneal de la camilla. El pulgar izquierdo se coloca sobre la cara lateral derecha de la primera vértebra dorsal y se realiza una serie de deslizamientos en sentido caudal y lateral, así como diagonalmente hacia la escápula. ● Se aplica una serie de deslizamientos mediante el pulgar, primero superficiales y luego profundos, en sentido caudal, de T1 a aproximadamente T4 o T5, y lateralmente hacia la escápula y a lo largo y a través de todas las fibras del trapecio superior y los romboides. La mano izquierda trata el lado derecho y viceversa, mientras la mano no operativa estabiliza cuello o cabeza. ● Al cambiar de posición hacia un lado, el profesional puede aplicar más fácilmente una serie de contactos de búsqueda sensible en la zona del estrecho superior del tórax. Los deslizamientos efectuados con los pulgares que dan comienzo en esta depresión triangular se mueven hacia las fibras del trapecio y, atravesándolas, hacia los límites superiores de la escápula. ● Deben aplicarse asimismo varios deslizamientos palpatorios directamente sobre las apófisis espinosas, caudalmente hacia la región mediodorsal. En ocasiones hay puntos gatillo en las inserciones de las apófisis espinosas o entre ellas. ● Todos los puntos gatillo localizados deben tratarse de acuerdo con el protocolo de la técnica de inhibición neuromuscular integrada (TINI) (pág. 10).
● El paciente está en posición supina, con cabeza/cuello en flexión lateral, alejándose del lado a tratar; el tratamiento se producirá inmediatamente antes de la barrera de restricción, mientras el profesional estabiliza el hombro con una mano y acopa con la otra la zona auricular/mastoidea del mismo lado de la cabeza. ● Para tratar todas las fibras del músculo, la TEM debe aplicarse secuencialmente. El cuello debe ser colocado en diferentes posiciones de rotación, junto con la flexión lateral descrita para las diferentes fibras. ● Con el cuello en flexión lateral y completamente rotado participan de todas las contracciones y los estiramientos las fibras posteriores del trapecio superior (así como las fibras del elevador de la escápula). ● Con el cuello en flexión lateral y a medio rotar participan las fibras medias. ● Con el cuello en flexión lateral y ligeramente girado hacia el lado desde el cual se ha efectuado la flexión lateral se están tratando las fibras anteriores. ● Esta maniobra puede efectuarse con los brazos del profesional cruzados, las manos estabilizando la región mastoidea y el hombro, o no cruzados, según dicte su comodidad, estando el profesional de pie al extremo cefálico o a un lado, también como dicte su comodidad (Figura 13.16). ● Se pedirá al paciente que introduzca un ligero esfuerzo resistido (20% de la fuerza disponible) para llevar el hombro estabilizado hacia la oreja (un encogimiento de hombros) y la oreja hacia el hombro. El doble movimiento (o esfuerzo para el movimiento) es importante para introducir una contracción del músculo desde ambos extremos. El grado de esfuerzo debe ser leve y no debe aparecer dolor. ● Después de aproximadamente 10 segundos de contracción y completa relajación del esfuerzo, el profesional lleva suavemente la cabeza/el cuello a un mayor grado de flexión lateral, antes de estirar el hombro alejándolo de la oreja mientras estabiliza la cabeza, a través de la barrera de resistencia –percibida en el caso crónico–, según corresponda. ● Es útil que el paciente ayude en el tratamiento iniciando en respuesta a la consigna el estiramiento del músculo («Cuando espire, por favor deslice las manos hacia los pies»). No se introducirá estiramiento desde el extremo craneal del músculo, ya que esto podría tensionar indebidamente el cuello.
Liberación miofascial del trapecio superior (véase pág. 193) ● El paciente se encuentra sentado en posición erguida, con los pies separados una distancia igual a la de los hombros, planos respecto del suelo y situados debajo de las rodillas; los brazos cuelgan libres. ● El profesional está de pie a un lado y por detrás del paciente, con la cara proximal del antebrazo más cercano al paciente apoyada sobre la cara lateral del músculo a tratar. Se permite que el antebrazo se deslice lentamente en sentido
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medial hacia la escápula/la base del cuello, manteniendo todo el tiempo una presión firme pero aceptable hacia el suelo (Figura 11.31, pág. 193). ● En el momento en que el brazo de contacto se acerque a la porción medial del borde superior de la escápula, el contacto terapéutico del profesional se hará con el codo propiamente dicho. ● Al producirse este suave deslizamiento, el paciente debe efectuar deliberadamente flexión lateral, girando la cabeza para alejarla del lado tratado, consciente de la necesidad de mantener una postura sedente erguida. La presión a aplicar debe transferirse por la columna erguida hacia las tuberosidades isquiáticas y en última instancia hacia los pies. No se debe permitir que la postura del paciente decaiga. ● Si el brazo en movimiento del profesional encuentra áreas de tensión extrema es de utilidad mantener firme presión sobre la zona restringida, siendo posible solicitar mientras tanto al paciente que regrese lentamente la cabeza a la posición neutra y haga algunas lentas rotaciones del cuello en sentido contrario al lado tratado, alterando el grado de flexión cervical tanto como sea apropiado para asegurar el máximo estiramiento tolerable de los tejidos comprimidos. ● En forma separada o concurrente puede pedirse al paciente que abra la mano y estire los dedos del lado tratado hacia el suelo, lo que se añade al «arrastre» fascial, que es el que por último logra una elongación y una liberación determinadas.
Elevador de la escápula (véase pág. 204) Inserciones: Desde las apófisis transversas de C1 y C2 y los tubérculos dorsales de C3 y C4 hasta el borde medial del omóplato, entre el ángulo superior y el extremo medial (raíz) de la espina escapular. Inervación: Nervios espinales C3 y C4 y nervio escapular dorsal (C5). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se somete a esfuerzo o estrés. Función: Eleva la escápula; resiste el movimiento hacia abajo de la escápula cuando el brazo o el hombro portan un peso; rota la escápula medialmente para enfrentar hacia abajo la fosa glenoidea; asiste en la rotación del cuello hacia el mismo lado; actúa bilateralmente ayudando a la extensión cervical y quizás a la flexión lateral ipsolateral (Warfel, 1985). Sinergistas: Elevación/rotación medial de la escápula: Romboides. Estabilización del cuello: Esplenio del cuello, escaleno medio. Antagonistas: Para la elevación: serrato anterior, trapecio inferior, dorsal ancho. Para la rotación escapular: serrato anterior, trapecio superior e inferior. Para la extensión cervical: Largo del cuello, recto anterior mayor de la cabeza, recto anterior menor de la cabeza, recto lateral de la cabeza (Norkin y Levangie, 1992).
Indicaciones terapéuticas ● Rigidez del cuello o pérdida de la amplitud de rotación cervical.
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Tortícolis. Distorsiones posturales, incluso hombros elevados y cabeza ladeada. ● ●
Notas especiales Al descender por el cuello para fijarse al ángulo superior de la escápula, el elevador de la escápula usualmente se coloca en espiral. Se sabe que se divide en dos capas, una que se fija a la cara posterior del ángulo superior, en tanto la otra fusiona sus fibras anteriormente con el omóplato y la vaina fascial del serrato anterior (Gray´s anatomy, 1995; Simons et al. 1998). Entre ambas capas de la inserción proximal se encuentra a menudo una bolsa, que puede ser lugar de considerable dolor a la palpación en esta región. Las inserciones en las apófisis transversas se encuentran con otros numerosos tejidos que se fijan en las cercanías, entre ellos el escaleno medio, el esplenio del cuello y los intertransversos, que pueden abordarse al mismo tiempo mediante fricción transversa lateral (unidireccional). Las fricciones mediales deben evitarse, ya que podrían magullar el tejido contra las apófisis transversas subyacentes. Se tendrá cuidado de evitar el deslizamiento de los dedos tratantes, que podrían presionar las raíces nerviosas contra goteras foraminales de borde agudo. La inserción del elevador de la escápula a la superficie posterior del ángulo superior del omóplato es a menudo sitio de crepitación, una sensación obtenida por el dedo palpatorio cuando en los tejidos subcutáneos hay gas o aire. Sea que esté acompañado por depósitos de calcio, tejido cicatrizal o inflamación, el «crujido» o engrosamiento sentido por el dedo a menudo es doloroso a la palpación y constituye un sitio de frecuente autotratamiento. La superficie anterior del ángulo superior, si bien con frecuencia es fuente de dolor profundo, por lo general es descuidada durante el tratamiento, a menos que se utilicen posiciones de acceso especiales. Estas fibras soterradas pueden palparse directamente para abordar los puntos gatillo de inserciones y para el alivio de la entesitis frecuentemente acompañante.
Evaluación del acortamiento del elevador de la escápula ● El paciente se encuentra en posición supina, con el brazo del lado a evaluar estirado, la mano supinada y el antebrazo apretado bajo las nalgas para ayudar a refrenar el movimiento del hombro/la escápula. ● El brazo del profesional (contralateral al lado evaluado) se pasa por debajo al otro lado del cuello para acopar el hombro del lado a evaluar, en tanto el antebrazo sostiene el cuello (véase pág. 314, Figura 13.13). ● La otra mano del profesional sostiene la cabeza. ● Con el antebrazo se eleva el cuello en una flexión completa sin dolor (auxiliado por la otra mano) y se lleva completamente a flexión lateral y rotación, alejándolo del lado que se va a tratar. ● Con el hombro sostenido caudalmente y la cabeza/el cuello en la posición descrita, en su barrera de resistencia hay un estiramiento del elevador; si hay disfunción y/o el elevador de la escápula está acortado, el paciente aquejará moles-
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tia en la inserción del borde medial superior del omóplato y/o dolor cerca de la apófisis espinosa de C2. ● La mano que se encuentra sobre el hombro empujará sobre éste suavemente en resorte caudalmente. ● Si el elevador está acortado, habrá con esta acción una sensación dura, rígida, como de madera. Si es normal, se sentirá ante la presión en resorte una sensación suave.
TNM para el elevador de la escápula El paciente está en posición prona, con la mano apoyada sobre la camilla o colgando a un lado. El profesional está de pie a la altura del hombro en el lado a tratar. La piel se lubrica ligeramente sobre la porción del trapecio que se halla directamente cubriendo el elevador de la escápula. Los pulgares del profesional se deslizan de 6 a 8 veces desde el ángulo superior de la escápula a las apófisis transversas de C1-C4. Este deslizamiento permanece en la cara más lateral del surco laminar y en la porción posterior de las apófisis transversas. Puede aplicarse un «roce profundo» unidireccional cruzando las fibras (lateral) a las inserciones tendinosas de las apófisis transversas. Se usan sólo deslizamientos orientados en sentido lateral para evitar magullar el tejido contra las apófisis transversas (véase pág. 234). El profesional cambia de lugar para quedar de pie cranealmente respecto del hombro a tratar. Se aplican de 6 a 8 deslizamientos en sentido caudal por encima del elevador de la escápula, desde las inserciones en las apófisis transversas hasta el ángulo superior de la escápula. Si se encuentran fibras fibróticas puede aplicarse fricción transversa a la inserción del ángulo superior (a través del trapecio) (Figura 13.25). Las técnicas de fricción se evitarán si el tejido es excesivamente doloroso a la palpación o si se sospecha inflamación.
Figura 13.25 La fijación del elevador de la escápula en el ángulo superior de la escápula a menudo presenta una cualidad fibrótica.
Figura 13.26 Elevador de la escápula y músculos circundantes.
El trapecio puede desplazarse medialmente para permitir la palpación directa de la porción central del vientre del elevador de la escápula (Figura 13.26), donde se desarrollan los puntos gatillo centrales. Para hacerlo, el trapecio superior debe ser relajado mediante elevación pasiva del hombro, de manera que sus fibras estén lo suficientemente laxas como para ser movidas a un lado. Los dedos palpatorios, el pulgar incluido, pueden aislar el elevador de la escápula y quizás el escaleno posterior, que se encuentra cercano. Para abordar la superficie anterior del ángulo superior de la escápula, el profesional utiliza su mano más caudal para aprisionar el ángulo inferior de la escápula y presionarlo hacia la oreja del paciente con el fin de elevar el ángulo escapular superior más allá del vértice del hombro y asegurar esta elevación mientras se aborda el tejido. Si bien puede ser necesario colocar la mano del paciente por detrás de la región lumbar para acceder a la escápula, esto será demasiado incómodo para un paciente con el hombro lesionado. Los dedos de la mano craneal del profesional están completamente cerrados alrededor de las fibras anteriores del trapecio y en contacto directo con la superficie anterior del ángulo superior (elevado) del omóplato, en tanto la mano caudal continúa manteniendo la posición desplazada de la escápula (Figura 13.27). Los dedos deben cerrarse todos alrededor de las fibras anteriores del trapecio, dado que presionar a través de éste no logrará los mismos resultados y podría irritar los puntos gatillo localizados en estas fibras. La palpación de la superficie anterior del ángulo superior evaluará las inserciones fibrilares de los músculos elevador de la escápula y serrato anterior y posiblemente una pequeña porción del subescapular. En algunos casos, mediante la angulación de los dedos en sentido medial y lateral se podrá hacer contacto (rara vez) con el romboides menor y el omohioideo, respectivamente. Si hay dolor a la palpación, para abordar estos tejidos vulnerables pueden emplearse la presión estática o el masaje suave.
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● Al liberar el esfuerzo se lleva el cuello a su nueva barrera de resistencia en flexión, flexión lateral y rotación antes de indicar al paciente que deslice su mano en dirección a sus pies, a través de la barrera de resistencia y hacia el estiramiento. El profesional mantiene este estiramiento durante 20 a 30 segundos antes de repetir el procedimiento.
Romboides menor y mayor (Figura 13.28)
Figura 13.27 Los dedos se cierran completamente alrededor del trapecio para tocar directamente las inserciones de la superficie anterior del ángulo superior de la escápula.
Tratamiento del elevador de la escápula mediante TEM (véase pág. 314)
Inserciones: Menor: Desde las apófisis espinosas de C7-T1 hasta el borde (medial) de la escápula, en la raíz de su espina. Mayor: Desde las apófisis espinosas de T2 - T5 hasta el borde vertebral (medial) de la escápula. Inervación: Nervio escapular dorsal (C4-C5). Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se estresa sin embargo, los romboides pueden modificar el tipo de sus fibras a posturales (de tipo 1) en condiciones de mal uso prolongado (Salmons, 1985). Función: Aducen y elevan la escápula; rotan la escápula medialmente para hacer que la fosa glenoidea mire hacia abajo; estabilizan la escápula durante los movimientos del brazo. Sinergistas: Aducción de la escápula: Trapecio medio. Elevación de la escápula: elevador de la escápula, trapecio superior. Rotación de la escápula: Elevador de la escápula, dorsal ancho. Antagonistas: Para la aducción de la escápula: serrato anterior y, de modo indirecto, pectoral mayor. Para la elevación de la escápula: serrato anterior, trapecio inferior, dorsal ancho. Para la rotación escapular: Trapecio superior, romboides.
Indicaciones terapéuticas La posición descrita a continuación se aplica inmediatamente antes del final de la amplitud del movimiento, que es fácilmente alcanzado, y debe implicar un 20 a 30% de la fuerza del paciente y no más. La duración de cada contracción debe ser de 7 a 10 segundos. ● El paciente se encuentra en posición supina, con el brazo del lado a evaluar relajado a un costado. ● El profesional, de pie al extremo craneal de la camilla, pasa su brazo contralateral (respecto del lado a tratar) por debajo del cuello del paciente, cruzándolo para acopar el hombro del lado a tratar, en tanto el antebrazo sostiene el cuello. ● La otra mano del profesional sostiene la cabeza en el occipital. ● El antebrazo del profesional facilita la flexión completa sin dolor del cuello (auxiliado por la otra mano); la mano de contacto con la cabeza guía ésta completamente a flexión lateral y rotación, alejándola del lado a tratar. ● Con el hombro sostenido caudalmente y la cabeza/el cuello en la posición descrita, se indica al paciente que haga con el hombro un ligero «encogimiento» (elevación) contra la mano del profesional y simultáneamente regrese cuello y cabeza hacia la camilla, contra la resistencia del antebrazo y la mano del profesional. Esto se mantiene durante 7 a 10 segundos.
Prurito o dolor en la región torácica media. Postura que refleja una posición escapular retraída («los hombros hacia atrás»), que implica un posible acortamiento con hiperactividad/hipertonía de los romboides. Esta hiperactividad puede ser acompañada, paradójicamente, por una relativa debilidad de estos músculos. Esto subraya el hecho de que la hipertonía no debe tomarse automáticamente como signo de fuerza. ● ●
Notas especiales Cuando los músculos trapecio medio y romboides se colocan en posiciones de esfuerzo, como por ejemplo al trabajar con el ordenador, pintar por encima de la cabeza o abducir y/o flexionar el brazo durante períodos prolongados, pueden activarse sus puntos gatillo o acortarse sus fibras, produciendo una tensión muscular en exceso. Puesto que muchos puntos gatillo refieren a la zona de la inserción escapular de los romboides, deben examinarse asimismo otros músculos, como los escalenos, el serrato anterior, el infraespinoso y el dorsal ancho. Otros músculos que se fijan profundamente respecto de los romboides, entre ellos el iliocostal (sacrolumbar) torácico (sistema erector de la columna), el serrato posterosuperior, los multífidos y los intercostales,
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elevador de la escápula romboides mayor trapecio
romboides menor supraespinoso
deltoides
infraespinoso redondo menor redondo mayor serrato anterior
dorsal ancho tríceps ancóneo supinador largo (braquiorradial) extensor radial del carpo extensor de los dedos abductor largo del pulgar extensor corto del pulgar
Figura 13.28 A- C: Músculos de las capas superficial y secundaria del tórax posterior, el hombro y el codo.
pueden ser fuente de dolor directo o referido. Puesto que cada una de las funciones de los romboides es llevada a cabo también por músculos más fuertes, el examen de su debilidad específica es difícil. Una «escápula alada» puede indicar debilidad de cada uno de los romboides y/o del serrato anterior, dado que su función compartida consiste en aplanar el omóplato contra el tórax, en tanto se antagonizan entre sí en aducción (retracción) y abducción (protracción), respectivamente. Profundamente respecto de las fibras del romboides menor se encuentra un punto gatillo oculto en el serrato posterior (véanse págs. 445 y 446). La escápula debe ser trasladada lateralmente para alcanzarlo, una posición a la que se llega más fácilmente si el paciente se encuentra en decúbito lateral.
Evaluación de la debilidad de los romboides ● El paciente sentado flexiona el codo a 90º mientras que el profesional acopa con una mano el codo y con la otra el hombro.
● Se indica al paciente que mantenga el brazo a un lado mientras el profesional intenta abducirlo usando una fuerza firme y creciente. Si la escápula se retira de la columna cuando el hombro es forzado a la abducción, puede suponerse debilidad de los romboides de ese lado. ● En otras palabras, si el brazo se abduce fácilmente pero la escápula queda relativamente en su lugar, la debilidad, demostrada no incluye los romboides.
Evaluación del acortamiento de los romboides ● La palpación directa es la única manera en que pueden evaluarse el acortamiento y las modificaciones fibróticas (como en los procedimientos de TNM que se describen luego). ● Una útil estrategia alternativa para aumentar la localización de los romboides a partir de las fibras del trapecio consiste en que el paciente se coloque en posición prona, con el dorso de la mano sobre la parte inferior de la espalda. ● El profesional coloca una mano plana contra la palma del paciente y pide a éste que empuje contra la mano de con-
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tacto. Esto hará que resalten los romboides (y no el trapecio) para una más fácil palpación. ● De este modo pueden identificarse tejidos fibróticos y contracturados localizados, pues se palparán respecto de la actividad de puntos gatillo.
TNM para los romboides El paciente se encuentra en posición prona. El profesional está de pie a la altura de los romboides y puede moverse según necesidad para apoyar los roces en todas direcciones. El diseño ancho y plano de los romboides y las fibras del trapecio hacen que aquéllos sean difíciles de levantar. Lo mejor es utilizar en este caso la palpación plana, con roces en bandas, presionando contra los músculos subyacentes y la caja costal. Se lubrica ligeramente la zona torácica media y se usan los pulgares para deslizar en todas direcciones entre el borde vertebral de cada omóplato y las apófisis espinosas. Roces superficiales pueden ablandar las fibras suprayacentes del trapecio y permitir una penetración más profunda, hacia los romboides. Una presión aún más profunda (a través del trapecio y los romboides) ejercerá influencia sobre el músculo serrato menor posterosuperior y el sistema erector de la columna. Se evitarán las apófisis espinosas en tejidos dolorosos a la palpación o inflamados, en especial cuando se emplea presión profunda. Los pasos siguientes pueden ser realizados con mayor facilidad si el profesional cruza el cuerpo desde el lado opues-
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to de la camilla. También pueden ser llevados a cabo sobre el lado en que el profesional está de pie o, de ser necesario, con el paciente en posición sedente. La mano del paciente se coloca detrás de la zona lumbar, de ser posible sin dolor de hombro, lo que elevará el borde vertebral de la escápula alejándola del tórax y permitirá la palpación del borde medial de la escápula, la parte medial de su superficie anterior y las porciones de la parrilla costal profundas respecto de su borde medial. Cuando el borde medial de la escápula no se eleva, el tratamiento del serrato anterior y las técnicas de movilización escapular permitirán que lo haga. Por otra parte, tal vez sea necesario el tratamiento del infraespinoso y el redondo menor para permitir que la mano llegue detrás de la espalda, ya que estos rotadores laterales del húmero, cuando están en tensión, impiden la rotación medial del húmero, un movimiento necesario para llegar a la espalda. ● Roces ligeramente lubricados se aplican directamente al borde vertebral de la escápula, donde se fijan los romboides. ● Por otra parte, pueden colocarse los pulpejos de los pulgares o las puntas de los demás dedos (con uñas muy cortas) bajo la superficie anterior del borde vertebral (medial) de la escápula, aplicando la presión hacia el omóplato (Figura 13.29 A). ● Pueden usarse fricción o deslizamientos para examinar las inserciones del serrato anterior y posiblemente una pequeña porción del subescapular, donde se fijan a lo largo de todo el borde vertebral anterior.
B
Figura 13.29 A y B: Aplicaciones sobre la cara anterior de la porción medial de la escápula y la región posterior del tórax, por debajo de ella.
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● Hallándose el borde medial de la escápula aún elevado, se colocan los pulgares profundamente respecto del borde vertebral y se aplica presión hacia abajo sobre la parrilla costal para abordar las inserciones costales del serrato menor posterosuperior (Figura 13.29 B) y su importante punto gatillo «oculto». ● Puede aplicarse liberación por medio de presión estática a los puntos gatillo y fricción transversa a las bandas isquémicas y áreas levemente dolorosas a la palpación del serrato posterosuperior, así como de otros músculos de la zona torácica media. ● Es más fácil y efectivo acceder al tejido que se encuentra profundamente respecto del borde medial de la escápula si el paciente se halla en decúbito lateral. ● El brazo de arriba está flexionado sobre el tórax del paciente, y permite así a la escápula trasladarse lateralmente sobre el tórax. ● Pueden lograrse así de 5 a 7,5 cm de acceso adicional, con lo que los pasos previos se efectuan con facilidad. ● Esta posición es especialmente conveniente cuando el paciente es incapaz de alcanzar la espalda.
TEM para los romboides ● El paciente se encuentra en posición supina; el profesional está de pie cerca de los romboides a evaluar y frente a la camilla. ● El paciente flexiona el codo y coloca el brazo en aducción horizontal (cruzando el tórax) tanto como le sea cómodo y ayuda a esta posición con su mano opuesta, que sostiene su propio codo. ● Es importante asegurarse de que el torso del paciente no gira cuando el brazo se pone en aducción. ● El profesional coloca su mano caudal sobre la superficie dorsal de la porción distal del brazo del paciente. ● La mano craneal del profesional se desliza bajo la escápula del paciente de manera tal que los pulpejos de los dedos puedan palpar el borde medial. ● Se pide al paciente que arrastre la escápula ligeramente pero de modo firme hacia la columna, presionando contra los pulpejos de los dedos del profesional, sin que el brazo del paciente se esfuerce. ● Después de 7 a 10 segundos se indica al paciente que cese el esfuerzo. ● El paciente aduce entonces el brazo un poco más, ayudado por la presión aductora aplicada por el profesional al brazo flexionado, en tanto también tira de la escápula alejándola de la columna con los dedos, con el fin de estirar los romboides.
Deltoides (Figura 13.30) Inserciones: Desde el tercio lateral de la clavícula, el acromion y el tercio lateral de la espina escapular hasta la prominencia (tuberosidad) deltoidea humeral. Inervación: Nervio axilar (C5-C6). Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se somete a esfuerzo. Función: Fibras anteriores (claviculares): Flexión humeral,
aducción horizontal del húmero flexionado, estabilización de la cabeza humeral durante la abducción, rotación medial del húmero (cuestionable); sus fibras anteriores más periféricas pueden aducir el brazo. Fibras laterales (acromiales): Abducción humeral, flexión (fases tardías). Fibras posteriores (vertebrales): Extensión humeral, estabilización de la cabeza humeral durante la abducción, movimientos laterales cuando el húmero es abducido a 90º (abducción horizontal), prevención de la dislocación hacia abajo cuando el brazo soporta pesos, rotación lateral (sin confirmar); sus fibras posteriores más periféricas pueden aducir el brazo. Sinergistas: Abducción del húmero: Supraespinoso, trapecio superior, romboides. Flexión humeral: Supraespinoso, pectoral mayor, bíceps braquial, coracobraquial. Aducción horizontal del húmero: Coracobraquial, fibras claviculares del pectoral mayor. Extensión humeral: Porción larga del tríceps, dorsal ancho, redondo mayor. Antagonistas: Para la traslación hacia arriba durante la abducción (por el deltoides): Subescapular, infraespinoso, redondo menor. Las fibras anteriores y posteriores del deltoides son antagonistas entre sí.
Indicaciones terapéuticas Dolor de hombro. Dificultad o dolor en la mayoría de los movimientos del brazo. ● Dolor consecutivo a un impacto traumático en la región del hombro. ● ●
Notas especiales Las porciones anterior y posterior del deltoides poseen una estructura fusiforme que sacrifica la fuerza en tanto consigue velocidad. En cambio, las fibras acromiales poseen un diseño multipenado que proporciona una tremenda fuerza, pero no la velocidad de las otras porciones. Mientras que los puntos gatillo de las fibras anteriores y posteriores se presentan principalmente en el medio de ellas, los puntos gatillo de la porción multipenada parecen rociados a todo lo largo de la superficie lateral del brazo, debido a la organización de sus fibras. Por debajo del deltoides se encuentran numerosos músculos e inserciones musculares. Una porción del infraespinoso puede alcanzarse a través de las fibras posteriores (espinales), mientras que el pectoral mayor, el tendón tubular de la porción corta del bíceps y el ancho tendón del subescapular pueden abordarse a través de las fibras anteriores (claviculares) suprayacentes. Las fibras laterales (acromiales) cubren la vaina sinovial de la porción larga del bíceps y las bolsas subdeltoidea y subacromial. La inflamación en estos tejidos subyacentes puede no ser percibida en la superficie exterior del grueso deltoides hasta que la zona se ha fatigado. Los tendones subyacentes deben palparse antes de la aplicación de fricción o deslizamientos profundos, para evaluar la presión apropiada. Cuando en los tejidos subyacentes hay dolor a la palpación moderado o ex-
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deltoides medio
deltoides anterior deltoides posterior
B
Figura 13.30 A: Los patrones de referencia del deltoides abarcan la mayor parte del brazo; sus fibras laterales son multipenadas, con una extensa zona de placa terminal. B: Patrón compuesto de zonas objetivo de los rotadores laterales sinergistas.
tremo debe aplicarse hielo y otros tratamientos antiinflamatorios antes de utilizar las TNM.
TNM para el deltoides ● El paciente se encuentra en posición prona, con el brazo colgando fuera de la camilla o la mano colocada cerca del
rostro, para acortar pasivamente las fibras del deltoides, de manera que puedan ser elevadas y sujetadas. ● Cada una de las tres porciones del deltoides puede ser comprimida individualmente y manipulada de modo lentamente creciente, hasta que se han tratado las fibras en toda su longitud (Figura 13.31). ● La amplia compresión de los tejidos reducirá la isquemia generalizada de las fibras, mientras que el pliegue de las fibras entre el pulgar y los demás dedos revelará con mayor
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Figura 13.31 Todas las porciones del deltoides pueden comprimirse, como se muestra aquí en relación con las fibras medias.
precisión bandas tensionales y nódulos característicos de puntos gatillo, a menudo hallados aquí. ● Pueden aplicarse a los puntos gatillo de las fibras deltoideas técnicas compresivas o palpación plana durante 10 a 12 segundos, mientras se siente la liberación de la banda tensional. ● La posición del brazo puede ser alterada para efectuar un estiramiento mayor o menor de las bandas tensionales, al evaluar y liberar éstas. ● Pueden aplicarse técnicas de fricción o roces con los pulgares a lo largo de la espina escapular, el acromion y la clavícula, para revelar puntos gatillo de fijaciones. ● La tuberosidad deltoidea debe examinarse en búsqueda de dolor a la palpación o evidencias de inflamación (Figura 13.32). ● Es posible que los puntos gatillo de inserciones deban ser abordados como un tejido inflamatorio posiblemente causado por la tensión impuesta a los sitios de inserción; las aplicaciones de hielo pueden reducir el dolor y el dolor a la palpación. ● Con el deltoides lubricado pueden aplicarse mediante los pulgares roces proximales, de la tuberosidad deltoidea a las inserciones proximales, para relajar aún más las fibras deltoideas y aliviar los tejidos. ● Al examinar los músculos asociados puede observarse dolor a la palpación en las inserciones localizadas profundamente respecto del deltoides.
Figura 13.32 Palpación de la tuberosidad deltoidea, donde las tres porciones del deltoides se funden en una inserción común.
Función: Abduce el húmero (junto con el deltoides), asienta la cabeza del húmero en la fosa glenoidea, estabiliza la cabeza humeral durante los movimientos del brazo Sinergistas: Abducción: Deltoides medio, trapecio superior, trapecio inferior, serrato anterior (mientras los romboides estabilizan la escápula durante la abducción) (Simons et al. 1998). Estabilización de la cabeza humeral: Infraespinoso, redondo menor, subescapular (en tanto el serrato anterior estabiliza la escápula). Antagonistas: Para la abducción: Pectoral mayor (fibras inferiores), dorsal ancho, redondo mayor.
Indicaciones terapéuticas ● Dolor durante la abducción del brazo o dolor amortiguado durante el reposo. ● Dificultad o dolor al intentar alcanzar por encima de la cabeza o incluso hasta esta misma. ● Compromiso del manguito de los rotadores.
Supraespinoso
Notas especiales
Inserciones: Dos tercios mediales de la fosa supraespinosa de la escápula a la faceta superior del tubérculo mayor del húmero. Inervación: Nervio supraescapular (C5-C6). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se somete a esfuerzo.
El supraespinoso, el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular son los cuatro músculos del manguito de los rotadores, denominados a veces tendones SIRS por la combinación de las primeras letras de sus nombres. Estos cuatro tendones están situados directamente sobre la articulación y sus fibras se mezclan a menudo con la cápsula articular.
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Puesto que la superficie articular de la articulación glenohumeral es superficial, la traslación excesiva en todas direcciones hace que para estos músculos sea necesario controlar constantemente la posición de la cabeza humeral y estabilizar la articulación durante todos los movimientos del brazo. El supraespinoso ayuda al deltoides en la abducción, en tanto el infraespinoso, el redondo menor y el subescapular contrarrestan la tendencia de la cabeza humeral a deslizarse hacia arriba cuando el deltoides se contrae, tirando del húmero hacia abajo y situándolo en la fosa. El supraespinoso está involucrado en todas las fases de la abducción, mientras el infraespinoso y el redondo menor rotan el húmero lateralmente y el subescapular lo rota en sentido medial. Los cuatro estabilizan la cabeza del húmero contra la fosa glenoidea y soportan el peso portado por el brazo, de manera que la cabeza del húmero no sea traccionada hacia abajo por el peso. Este papel posicionador se cumple en el caso del supraespinoso incluso cuando el brazo no está cargado, ya que el peso del brazo mismo podría hacer que la cabeza humeral fuese traccionada hacia abajo. En el plano coronal, la abducción humeral pura finaliza a 90º, cuando el tubérculo mayor impacta sobre la superficie inferior de la articulación acromioclavicular. Más allá de este punto el húmero debe ser rotado lateralmente, de modo que el tubérculo mayor pase por detrás del acromion (Cailliet, 1996; Hoppenfeld, 1976) (Figura 13.33). Cuando no hay una suficiente rotación lateral, en particular cuando los rotadores laterales no funcionan apropiadamente debido a isquemia o puntos gatillo, o cuando las estructuras suprayacentes comprometen de alguna otra manera el espacio, como cuando se lleva equipaje sobre el hombro, el tendón del supraespinoso puede quedar comprimido o ser sometido a abuso repetido contra el acromion. Este proceso de abuso, sobre todo cuando se combina con uso excesivo repetido, produciendo sobrecarga o cualquier otro esfuerzo, puede producir tendinitis del supraespinoso y finalmente calcificación del tendón. Este proceso se explica bien en Shoulder pain (Cailliet, 1991). Simons et al. (1998) describen que con la inactivación de los puntos gatillo del supraespinoso pueden resolverse en el sitio de inserción los depósitos de calcio tempranos. El supraespinoso es el músculo del manguito de los rotadores que con mayor frecuencia se rompe (Gray´s anatomy, 1995), si bien también pueden dañarse porciones del tendón conjunto (infraespinoso y redondo menor) o el subescapular. Si se sospecha un desgarro parcial o completo, las pruebas de amplitud del movimiento y los procedimientos de estiramiento deben demorarse hasta conocer la extensión del desgarro (Simons et al. 1998), dado que estos pasos podrían conducir a un mayor desgarro de los tendones SIRS. Las fibras del supraespinoso son profundas respecto del trapecio y su tendón de inserción se encuentra más profundo que el deltoides. En consecuencia, el supraespinoso no es directamente palpable, salvo en ciertos casos en que el desplazamiento del trapecio superior permite un pequeño acceso. No obstante, el dolor a la palpación y los puntos gatillo en este músculo pueden abordarse a través del trapecio que lo cubre si las fibras no son demasiado dolorosas a la palpación como para ser presionadas.
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Evaluación de la disfunción del supraespinoso ● El profesional está de pie detrás del paciente sentado con una mano estabilizando el hombro del lado a evaluar, en tanto la otra se coloca frente al paciente para sostener el codo flexionado y el antebrazo. ● El brazo del paciente es aducido hasta el límite de su comodidad, luego de lo cual el paciente intenta abducirlo. ● Si se observa dolor en la región posterior del hombro se sospecha disfunción del supraespinoso; puesto que es un músculo postural, esto implica que está acortado.
Evaluación de la debilidad del supraespinoso ● El paciente está sentado o de pie, con el brazo en una abducción de 15º y el codo en extensión. ● El profesional estabiliza el hombro con una mano mientras la otra ofrece resistencia en el húmero distal, de manera que si aumentara la fuerza aduciría el brazo. ● El paciente intenta resistir; el grado de esfuerzo requerido para superar la resistencia del paciente se puntúa como débil o fuerte (véase escala de gradación, pág. 306).
Tratamiento del supraespinoso mediante TNM El paciente se encuentra en posición prona con el brazo apoyado sobre la camilla o bien en decúbito lateral con el brazo apoyado sobre el costado del cuerpo, en tanto el profesional está de pie cranealmente respecto del hombro. ● El vértice del hombro se lubrica desde la articulación acromioclavicular hasta el ángulo superior de la escápula. ● Pueden aplicarse roces en sentido tanto medial como lateral, de 7 a 8 veces, en la región de la fosa supraespinosa, para revelar áreas engrosadas o dolorosas a la palpación. ● La presión profunda a través del trapecio suprayacente, de corresponder, servirá para tratar el vientre muscular del supraespinoso. ● A menudo, el trapecio necesitará un tratamiento extenso para reducir la tensión en los trapecios medio y superior y los puntos gatillo asociados, antes de poder utilizar presión más profunda.
Cuando el trapecio ha sido relajado y sus terminaciones nerviosas se han aproximado se puede desplazar a veces hacia atrás para permitir el acceso a una pequeña porción del supraespinoso, más profunda. Este procedimiento de desplazamiento permitirá usualmente comprimir sólo una pequeña porción del supraespinoso directamente. No obstante, este procedimiento vale la pena en aquellos casos en que el desplazamiento es posible. Si se encuentran puntos gatillo en el supraespinoso pueden aplicarse técnicas de roce, desde el centro de sus fibras hacia fuera, en la dirección de los extremos, para elongar los sarcómeros y reducir la tensión de las fibras tensionadas en la fijación. La liberación de la presión en puntos gatillo puede aplicarse asimismo a través del trapecio. Dado que el supraespinoso está por debajo del grueso trapecio, que efecti-
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La punta de un dedo o de la barra presora biselada pueden presionar en línea recta (caudalmente) hacia los tejidos, medialmente respecto de la articulación acromioclavicular, para tratar el tendón del supraespinoso a través de las fibras del trapecio. Se mantiene presión estática durante 10 a 12 segundos. Este procedimiento se evita si se sospecha un desgarro del supraespinoso, bursitis subacromial (o subdeltoidea) o tendinitis bicipital o supraespinosa. La inserción tendinosa del supraespinoso se aborda junto con los tendones SIRS (en decúbito lateral) una vez tratados los músculos infraespinoso y redondo menor. Véase la descripción en la sección de este texto destinada al redondo menor, en las págs. 346 y 348.
Tratamiento del supraespinoso mediante TEM (véase pág. 315, Figura 13.14) B Figura 13.33 La abducción glenohumeral pura es incrementada hasta una amplitud completa de 180º con la sola rotación lateral del húmero a fin de evitar el impacto del tubérculo mayor contra el acromion.
vamente dificulta la palpación, éste es un candidato a inyecciones en los puntos gatillo cuando los métodos manuales de liberación hayan fracasado.
● El profesional está de pie detrás del paciente sentado con una mano estabilizando el hombro del lado a tratar, en tanto la otra se coloca frente al paciente para sostener el codo flexionado y el antebrazo. ● El brazo del paciente es aducido hasta el límite de su comodidad, luego de lo cual el paciente intenta abducir el brazo usando el 20% de su fuerza, contra la resistencia del profesional. ● Después de una contracción isométrica de 10 segundos, el brazo es llevado suavemente a su nueva barrera de resistencia, en mayor aducción, con ayuda del paciente.
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● Se repite varias veces, manteniendo cada estiramiento indoloro por no menos de 20 segundos.
TLM para el supraespinoso (Figura 13.34) ● El profesional palpa el músculo disfuncional, buscando una zona de restricción local, fibrosis o «engrosamiento». ● Esta zona puede hallarse por encima de la espina escapular o la tuberosidad mayor del húmero. ● Habiendo localizado un área hística sensible con textura alterada y después de que el paciente ha abducido el brazo a aproximadamente 30º se hará un firme contacto con el pulgar, algo lateralmente al área disfuncional. ● Se indica entonces al paciente que aduzca en forma lenta y deliberada el brazo, tan lejos como le sea posible, en tanto se mantiene el contacto del pulgar (reforzado por la otra mano si es necesario). ● Este proceso lleva el tejido miofascial de una posición de acortamiento a su longitud máxima y modifica el estado del tejido bajo el pulgar. ● Se repite el procedimiento de 2 a 5 veces.
Infraespinoso Inserciones: Dos tercios mediales de la fosa infraespinosa de la escápula a la faceta media del tubérculo mayor del húmero. Inervación: Nervio supraescapular (C5-C6) Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se somete a esfuerzo o estrés.
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Función: Rota lateralmente el húmero, estabiliza la cabeza humeral en la cavidad glenoidea durante los movimientos del brazo. Sinergistas: Rotación lateral: Redondo menor, deltoides posterior. Estabilización de la cabeza humeral: Supraespinoso, redondo menor, subescapular (en tanto el serrato anterior estabiliza la escápula). Antagonistas: Para la rotación lateral: Pectoral mayor, dorsal ancho, deltoides anterior.
Indicaciones terapéuticas Dolor al dormir de costado. Dificultad para enganchar el sostén por la espalda o para poner la mano en el bolsillo de atrás. ● Prueba del ritmo escapulohumeral positiva (véase pág. 303). ● Identificación de acortamiento (véanse pruebas a continuación). ● ●
Notas especiales El infraespinoso y el redondo menor presentan acciones casi idénticas y están tan estrechamente relacionados que a menudo sus tendones están fusionados (Cailliet, 1991; Gray´s anatomy, 1995; Platzer, 1992). La fascia suprayacente envuelve a ambos músculos juntos, como si se tratase de uno solo. Sin embargo, sus inervaciones son diferentes. Cuando hay puntos gatillo activos en el infraespinoso, el paciente halla difícil llegar detrás de su espalda para meter la camisa dentro del pantalón o abrochar un sostén, peinarse o rascarse la espalda. Los puntos gatillo del infraespinoso producen con frecuencia dolor de hombro profundo, dolor suboccipital y patrones de referencia inmediatamente mediales al borde vertebral de la escápula, una zona de molestias habituales. Los puntos gatillo del infraespinoso responden favorablemente a aplicaciones de masajes y métodos de liberación manual (Simons et al. 1998). La inserción humeral del infraespinoso se aborda junto con los tendones SIRS (en decúbito lateral) una vez que se han tratado los restantes músculos del manguito de los rotadores. Sin embargo, tal como sucede con el supraespinoso, si se sospecha un desgarro parcial o completo deben demorarse las pruebas de amplitud del movimiento y los procedimientos de estiramiento hasta tanto se conozca la extensión de la lesión.
Evaluación del acortamiento/la disfunción del infraespinoso
Figura 13.34 Liberación miofascial del supraespinoso.
● Se pide al paciente que toque el borde superior de la escápula opuesta, alcanzándola con el antebrazo por detrás de la cabeza. ● Si este esfuerzo es doloroso debe sospecharse un acortamiento del infraespinoso. ● La evidencia visual del acortamiento se obtiene con el paciente en posición supina, su húmero en ángulo recto con el tronco y el codo flexionado de modo que el antebrazo pronado esté paralelo al tronco, mirando en dirección caudal.
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● Esto pone el brazo en rotación interna y coloca el infraespinoso en estiramiento (véase pág. 314, Figura 13.12). ● El profesional asegura que el hombro permanezca en contacto con la camilla durante la evaluación aplicando una leve compresión sobre la cara anterior del hombro. ● Si el infraespinoso está acortado, el antebrazo no será capaz de descansar paralelo al suelo, sino que se verá obligado a desviarse algo en dirección al techo.
Evaluación de la debilidad del infraespinoso ● El paciente está en posición prona, con la cabeza rotada hacia el lado a evaluar. ● El brazo del paciente es abducido a 90º en el hombro y flexionado a 90º en el codo. ● El antebrazo cuelga sobre el borde de la camilla y el codo queda sostenido sobre una almohadilla, una toalla plegada o un cojín para mantenerlo en el mismo plano que el hombro e impedir una presión indebida desde el borde de la camilla. ● El profesional proporciona una ligera compresión estabilizante inmediatamente proximal al codo para impedir la extensión del hombro y ofrece resistencia al antebrazo cuando el paciente intenta llevarlo desde su posición inicial señalando al suelo a otra paralela al suelo, con la palma hacia abajo. ● Se compara la fuerza relativa de los esfuerzos de cada brazo. ● Nótese que en esta prueba, así como en otras para evaluar la debilidad, puede haber mayor colaboración si el profesional aplica la fuerza y se indica al paciente que resista tanto como le sea posible. La fuerza siempre debe ser desarrollada lentamente y no en forma repentina.
TNM para el infraespinoso El paciente se encuentra en posición prona con el brazo reposando sobre la camilla, o en decúbito lateral con el brazo sobre la superficie lateral del cuerpo. Se lubrica ligeramente la fosa infraespinosa del omóplato y se aplican roces (tanto mediales como laterales) bajo el borde inferior de la espina escapular, donde se inserta el infraespinoso. Los roces se repiten de 7 a 8 veces en cada dirección para examinar el sitio de inserción. Los pulgares se mueven en sentido caudal y se repite el proceso de roce, por franjas, hasta que se ha cubierto toda la superficie escapular. Los roces se aplican asimismo según un patrón diagonal y vertical, ya que hay en este músculo fibras en muchas direcciones; variando la dirección de los roces se revelarán más claramente las fibras de tensión. Los puntos gatillo centrales se forman en el centro de los vientres de las diversas fibras. En el centro de las fibras más laterales puede encontrarse un punto gatillo especialmente doloroso a la palpación, con un fuerte patrón de referencia. Los pulgares del profesional se colocan contra el borde lateral del músculo y aplican gradualmente presión sobre estas fibras a menudo muy dolorosas a la palpación (Figura 13.35). Las áreas dolorosas a la palpación o los puntos gatillo centrales se tratan por medio de presión estática durante 8 a 12
Figura 13.35 Palpación de las fibras más laterales del infraespinoso.
segundos, cuando la presión del pulgar encuentra y equipara la tensión hallada en ellos. Con frecuencia se forman puntos gatillo de inserciones bajo la superficie inferior de la espina escapular. La punta de la barra biselada se coloca paralela a la espina del omóplato en un ángulo de 45º, por debajo de la parte inferior de la espina escapular, que a menudo presenta un reborde saliente. Se emplea fricción suave para evaluar las fibras al insertarse, en búsqueda de bandas tensionales y puntos dolorosos. La presión estática se usa para dar comienzo al tratamiento de los puntos gatillo encontrados allí. Si se encuentra dolor a la palpación extremo puede aplicarse masaje bajo hielo para reducir la inflamación que a menudo existe en los sitios de inserción.
Tratamiento del infraespinoso (y el redondo menor) acortado mediante TEM (Figura 13.36) ● El paciente se encuentra en posición supina con el brazo en ángulo recto respecto del tronco, el codo flexionado de manera tal que el antebrazo quede paralelo al tronco, señalando en dirección caudal con la palma hacia abajo. ● Esto pone al hombro en rotación interna y estira el infraespinoso. ● El profesional aplica una ligera compresión a la parte anterior del hombro para asegurar que no se elevará de la camilla al introducirse la rotación, dado que ello daría una falsa apariencia de estiramiento del músculo. ● El profesional aplica resistencia leve inmediatamente proximal al dorso de la muñeca durante 10 a 12 segundos, mientras el paciente intenta elevarla hacia el cielo, introduciendo así la rotación externa del húmero en el hombro. ● Durante la relajación, el antebrazo se lleva hacia el suelo (acción combinada de paciente y profesional), lo que in-
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● El paciente yace con el brazo del lado afectado flexionado en el codo y cercano al costado del cuerpo para llevar al músculo a un estado de acortamiento. ● El profesional aplica un contacto compresivo plano y firme (con la eminencia tenar o el pulgar) a una zona del músculo inmediatamente superior y lateral al área disfuncional. ● El paciente inicia una lenta abducción del hombro con extensión del codo, seguida por flexión del hombro hasta su límite máximo, lo que pondrá los tejidos blandos alterados bajo la presión ejercida por el profesional. ● Cuando se lleva a cabo el movimiento debe incluirse un cierto grado de rotación interna, de manera que al final del recorrido el brazo del paciente quede a un costado de la cabeza, con el pulgar hacia abajo. ● El brazo vuelve a traerse a la posición inicial y se repite el proceso (de 3 a 5 veces).
Tratamiento del infraespinoso mediante TLP (más adecuada en problemas agudos) Figura 13.36 Tratamiento del infraespinoso mediante TEM.
crementa la rotación interna del hombro y estira el infraespinoso (principalmente en su inserción al hombro).
Tratamiento del infraespinoso acortado mediante TLM (Figura 13.37) ● El paciente se encuentra en posición prona y el profesional palpa y localiza áreas dentro del músculo en que hay tensión, contracturas o fibrosis pronunciadas.
● El paciente se encuentra en posición supina y el profesional, de pie o sentado a la altura de la cintura y mirando a la cabeza del paciente, usa la mano cercana a la camilla para localizar una zona de marcado dolor a la palpación en el infraespinoso. ● Se indica al paciente que puntúe la presión aplicada a esta región disfuncional del músculo como «10». ● La otra mano del profesional sostiene el antebrazo y coloca lentamente el brazo flexionado del paciente de manera que la puntuación se reduzca a «3» o menos. ● Esto incluirá casi siempre que el profesional lleve pasivamente el músculo a un mayor grado de acortamiento, lo cual implica rotación externa con abducción o aducción (lo que reduzca la «puntuación» más eficientemente), así como cierto grado de extensión del hombro.
Figura 13.37 Liberación miofascial del infraespinoso.
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● Cuando la puntuación ha quedado reducida a «3» o menos, se mantiene la posición de comodidad durante 90 segundos antes de un lento retorno a la posición neutra.
Tríceps y ancóneo (Figura 13.38) Inserciones: Porción larga: Tubérculo infraglenoideo de la escápula. Porción medial: Superficie posterior del húmero (medial y distal respecto del nervio radial) y septo intermuscular. Porción lateral: Superficie posterior del húmero (lateral y proximal respecto del nervio radial) y septo intermuscular lateral. Las tres porciones: Se unen para formar un tendón común que se fija al olécranon cubital. Ancóneo: Superficie doral de la superficie lateral del cóndilo a superficie lateral del olécranon y el cuarto proximal de la superficie dorsal del cúbito. Inervación: Nervio radial (C6-C8). Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se esfuerza o fatiga (Janda, 1983, 1988). No obstante, el tríceps puede necesitar estiramiento para ayudar a normalizar los puntos gatillo localizados en sus fibras. Función: Las tres porciones: Extensión del codo. Porción larga: Aducción y extensión del húmero; contrarresta la tracción hacia abajo de la cabeza humeral. Ancóneo: Extensión del codo; puede estabilizar el cúbito durante la pronación del antebrazo. Sinergistas: Extensión del codo: Ancóneo. Aducción y extensión del húmero: Redondos mayor y menor, dorsal ancho, pectoral mayor (aducción). Antagonistas: Para la extensión del codo: Bíceps, braquial anterior. Para la aducción y extensión del húmero: Pectoral mayor, bíceps braquial, deltoides anterior. Contrarresta la tracción hacia abajo de la cabeza humeral por el pectoral mayor y el dorsal ancho.
Indicaciones terapéuticas ● ● ● ●
Dolor vago del hombro y brazo. Epicondilitis. Bursitis olecraniana. «Codo del tenista» o «codo del golfista».
Notas especiales En los dos tercios superiores del brazo, el tríceps rellena el compartimiento extensor del brazo con las porciones larga y lateral, superficiales respecto de la porción medial. A la porción medial se llega directamente en las superficies tanto medial como lateral de la parte posterior del brazo inmediatamente por encima del codo. El nervio radial corre profundo respecto de la porción lateral del tríceps y es vulnerable al atrapamiento por fibras tensionales o tejido cicatrizal. Durante el masaje profundo o de fricción se tendrá cuidado de evitar la irritación del nervio radial. El ancóneo, un pequeño músculo triangular localizado en la parte posterolateral del codo, es fácilmente abordado cuando se trata la inserción olecraniana del tríceps. Se asocia
con este último en su acción común de extensión del codo y puede servir para estabilizar la articulación del codo durante la pronación del antebrazo al asegurar el cúbito. El músculo articular del cúbito (subancóneo) es una pequeña banda de la porción medial del tríceps y, cuando está presente, puede insertarse en la cápsula de la articulación del codo.
Evaluación de la debilidad del tríceps ● El paciente se encuentra en posición prona, con su cabeza descansando en una concavidad para que acoja el rostro. ● El brazo del paciente está flexionado en el hombro; se flexiona el codo y la mano reposa tan cerca de la escápula del mismo lado como sea posible, con el brazo cerca del costado de la cabeza. ● El profesional acuna el codo del paciente inmediatamente proximal a la articulación e indica al paciente que empuje el codo hacia el suelo. ● Se comparan ambos lados respecto de la fuerza relativa del tríceps. ● Nótese que en esta prueba (como en otras destinadas a evaluar la debilidad) puede haber mayor colaboración si el profesional aplica la fuerza y se pide al paciente que resista tanto como pueda. La fuerza siempre debe ser desarrollada lentamente y no en forma repentina.
TNM para el tríceps (véase también pág. 384) El paciente se encuentra en posición prona, con el brazo colgando fuera de la camilla, de modo que la parte superior del brazo quede sostenida por la superficie de ésta. Se lubrica la superficie posterior del brazo, aplicándose roces proximales en franjas iguales al ancho del pulgar para cubrir toda la superficie posterior del brazo, con el fin de evaluar las porciones lateral y larga (localizadas superficialmente). El nervio radial corre profundamente en relación con la porción lateral y es vulnerable a la compresión con presión profunda. Si en el brazo se siente una sensación «eléctrica» se cambia la posición de las manos o se usa una presión más leve para evitar la compresión del nervio. La porción medial del tríceps se encuentra profundamente situada respecto de las otras dos porciones, salvo inmediatamente por arriba del codo, donde es superficial respecto de las porciones medial y lateral. De ser apropiado, el profesional aumenta la presión y repite los deslizamientos proximales para abordar la porción medial a través de las porciones lateral y larga. También puede usarse una técnica de deslizamiento simultáneamente sobre las superficies medial y lateral de la porción medial (profundamente respecto de las otras dos porciones), dirigiendo la presión de cada pulgar a la línea media de la cara posterior del húmero. La inserción de la porción larga del tríceps se aísla de la tuberosidad infraglenoidea de la escápula y se trata mediante presión estática o fricción leve (Figura 13.39). El profesional aplica resistencia a la extensión del codo, mientras simultáneamente palpa la inserción del tendón para asegurar su localización. También puede ser ventajoso investigar y aislar los dos músculos redondos, ya que el tríceps pasa entre los
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porción lateral del tríceps braquial porción medial del tríceps braquial porción larga del tríceps braquial
porción medial del tríceps braquial (vista anterior)
ancóneo
Figura 13.38 Patrones de referencia para los puntos gatillo del tríceps.
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porción larga del tríceps redondo menor redondo mayor
Figura 13.40 Fricción digital del tendón del tríceps en el olécranon. Se evitará la presión sobre el nervio cubital.
Figura 13.39 Inserción de la porción larga del tríceps en el tubérculo infraglenoideo.
redondos mayor y menor antes de insertarse al omóplato. La inserción olecraniana del tríceps se trata mediante fricción digital o fricción cuidadosamente aplicada por medio de la barra presora biselada (Figura 13.40). La presión debe aplicarse directamente sobre el tendón para evitar la compresión de estructuras neurales a cada lado del tendón.
Tratamiento del tríceps mediante TEM (para aumentar la flexión del hombro con el codo en flexión) (Figura 13.41) ● El paciente se encuentra en posición prona, con la cabeza situada en una concavidad al efecto. ● El brazo del paciente está flexionado en el hombro, con el codo flexionado y la mano descansando tan cerca de la escápula ipsolateral como sea posible, en tanto el brazo está situado cerca del costado de la cabeza.
Figura 13.41 Posición del tríceps para el tratamiento mediante TEM.
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● El profesional acuna el codo del paciente inmediatamente proximal a la articulación y pide al paciente que empuje el codo hacia el suelo durante 10 segundos, usando no más del 20% de su fuerza, en tanto se ofrece resistencia al movimiento. ● Después de esta contracción isométrica se indica al paciente que estire la mano aún más hacia la escápula, ayudado por el profesional. El estiramiento debe mantenerse durante no menos de 20 segundos.
TNM para el ancóneo (véase también pág. 384) El ancóneo se encuentra inmediatamente lateral y distal al olécranon. Es fácil aislarlo colocando el dedo índice sobre el olécranon y el mayor sobre el epicóndilo lateral, con la mano del profesional plana contra el antebrazo del paciente. El ancóneo se encuentra entre ambos dedos. Se aplican breves roces entre cúbito y radio (en el espacio que queda entre ambos dedos) para evaluar este pequeño músculo a menudo involucrado en el dolor del codo. Nota: Los músculos siguientes se abordan con la persona en decúbito lateral (véase Reposo en decúbito lateral, pág. 229). En la parte más superior del brazo se coloca a menudo un apoyo de manera que el profesional tenga ambas manos libres. En muchos casos, esta posición admite variaciones, incluso apoyar el brazo sobre el hombro del profesional.
Redondo menor Inserciones: De los dos tercios superiores de la superficie dorsal de la porción más lateral de la escápula a la faceta más inferior (la tercera) del tubérculo mayor del húmero. Inervación: Nervio axilar (C5-C6). Tipo muscular: No establecido. Función: Rotación lateral del húmero, estabilización de la cabeza humeral en la cavidad glenoidea durante los movimientos del brazo. Sinergistas: Rotación lateral: Infraespinoso, deltoides posterior. Estabilización de la cabeza humeral: Supraespinoso, infraespinoso, subescapular (mientras el serrato anterior estabiliza la escápula). Antagonistas: Para la rotación lateral: Redondo mayor, pectoral mayor, dorsal ancho, deltoides anterior, subescapular, bíceps braquial (Platzer, 1992).
Indicaciones terapéuticas Disfunción del manguito de los rotadores. ● El redondo menor debe considerarse siempre un posible contribuyente al dolor del brazo o el codo. ●
Notas especiales PRECAUCIÓN: Si se sospecha el desgarro del manguito de los rotadores, no se recomienda el examen de la amplitud del movimiento, los estiramientos o cualquier inter-
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vención terapéutica que aumente el riesgo de lesión hística hasta tanto un diagnóstico completo ayude a descubrir la extensión y la exacta localización del desgarro. Hasta que quede claro el diagnóstico, la evaluación y los pasos técnicos sólo podrán ser suaves. El redondo menor es el tercer músculo posterior del manguito de los rotadores. Junto con el infraespinoso y el deltoides posterior, antagoniza la rotación medial y proporciona estabilidad a la cabeza del húmero durante la mayoría de los movimientos del brazo. El redondo menor y el infraespinoso también actúan conjuntamente para contrarrestar la tracción hacia arriba del deltoides durante la abducción del húmero, para impedir el deslizamiento hacia arriba de la cabeza humeral. Con su tensión hacia abajo, la cabeza del húmero podrá rotar en abducción en vez de deslizarse hacia arriba; esto podría dar lugar a lesión capsular, pero con mayor seguridad conducirá a disfunción mecánica. La porción larga del tríceps pasa entre los redondos menor y mayor y se palpa colocando un pulgar entre estos dos músculos para tocar el tubérculo infraglenoideo del omóplato. El examen muscular de los redondos menor y mayor, con rotación resistida lateral y medial respectivamente, ayuda a identificar claramente a ambos músculos.
Evaluación de la debilidad del redondo menor ● El paciente está sentado con el codo flexionado a 90º, el brazo tocando el costado del cuerpo y el húmero en rotación interna. ● El profesional acopa y estabiliza el codo con una mano mientras la palma de la otra sostiene el antebrazo inmediatamente proximal a la muñeca, para mantener el húmero en rotación interna. ● Se pide al paciente que efectúe la rotación externa del húmero («Tuerza el brazo contra mi resistencia», o «Intentaré girar su brazo hacia dentro; usted debe resistir contra mi mano en su muñeca tan fuertemente como pueda») y el profesional puntúa la fuerza relativa de la acción, comparando un lado con el otro. ● Nótese que en esta prueba (así como en otras destinadas a evaluar la debilidad) puede haber mayor colaboración si el profesional aplica la fuerza y se indica al paciente que resista tanto como le sea posible. La fuerza siempre debe ser desarrollada lentamente y no en forma repentina.
TNM para el redondo menor Se coloca al paciente en decúbito lateral, con el brazo a tratar hacia arriba. El brazo se lleva a flexión pasiva a 90º y así lo sostiene el paciente. A esta posición nos referiremos de aquí en más como posición sostenida del brazo (véase la posición sostenida del brazo, pág. 229). El profesional está de pie, de rodillas o sentado caudalmente respecto del brazo extendido. Usa ambas manos (o la mano caudal) para sujetar la cara posterior de la axila mediante una compresión en pinzas, tan cerca de la cabeza humeral como sea posible. Sus dedos se colocan en la superficie
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posterior del redondo menor, salvo los pulgares, que descansan sobre la superficie (axilar) anterior (Figura 13.42). La prensión del profesional abarca las fibras del redondo mayor y el dorsal ancho, pero no las aprisiona cuando el pulgar y los dedos restantes se sitúan con mayor precisión capturando el redondo menor. El examen muscular con rotación lateral resistida producirá la contracción del redondo menor, que asegurará la palpación directa (Figura 13.43 A). El músculo se encuentra relajado antes de su tratamiento. Se aplica presión en forma precisa y se controlan las respuestas locales de torsión provenientes de ambos lados del músculo. Cuando los tejidos se liberen y ablanden puede aplicarse un ligero estiramiento hasta que las fibras tensionales sean otra vez claramente distinguibles. Con frecuencia hay un nódulo firme (o un nido de ellos) dentro de una banda tensional, cerca del centro de las fibras. La presión que equipara la tensión en el tejido y reproduce el patrón doloroso del paciente confirma la presencia de un punto gatillo, que a menudo es efectivamente liberado al liberar la presión sobre él. Compresión, fricción o palpación pellizqueante se usan en toda la longitud del redondo menor y sus inserciones escapulares, a menos que se sospeche un desgarro, lo que exigiría mayor precaución. El músculo se fija a la tercera faceta del tubérculo mayor del húmero, a menudo doloroso a la palpación. El brazo del paciente es flexionado hacia delante para colocarlo pasivamente por delante del tórax. El profesional evalúa la inserción escapular del redondo menor deslizando un pulgar a lo largo de los dos tercios del borde lateral (axilar) del omóplato (Figura 13.44). De ser adecuado, se aplican presión estática o leve fricción a todos los puntos dolorosos a la palpación o puntos gatillo en el sitio de inserción; si se sos-
pecha inflamación se aplica hielo. La inserción del redondo mayor se localiza en el tercio inferior restante de este borde y puede ser abordada de manera similar. Para el tratamiento de los tendones SIRS, el brazo permanece flexionado cruzando el tórax del paciente. Cuando el húmero queda así posicionado, la cabeza humeral se halla en flexión, combinada con aducción horizontal extrema y rotación medial. Esta posición rota el tubérculo mayor del húmero por detrás de la articulación acromioclavicular y permite palpar (a través del deltoides) la inserción del supraespinoso a la faceta. La inserción de este último mira directamente al profesional, junto con las inserciones del infraespinoso y el redondo menor en las facetas segunda y tercera, respectivamente (Figura 13.45). A menos que esté contraindicado por una extrema sensibilidad al dolor a la palpación o por sospecha de desgarro del manguito de los rotadores, el profesional aplicará cautelosamente fricción o compresión estática directamente en la inserción de cada uno de los tendones SIRS. La inserción tendinosa del cuarto músculo del manguito de los rotadores, el subescapular, se trata más tarde en la superficie anterior de la cápsula articular (véase Figura 13.79). La TEM es la misma para el redondo menor que para el infraespinoso, ya descrita.
TLP para el redondo menor (más adecuada en problemas agudos) (Figura 13.46) ● El paciente se encuentra en posición supina y el profesional (de pie o sentado a la altura de la cintura y mirando hacia la cabeza del paciente) usa la mano más cercana al borde de la camilla para localizar una zona de marcado dolor a la palpación en el redondo menor, sobre el borde lateral de la escápula y cerca de la axila. ● Se indica al paciente que puntúe la presión aplicada a esta región disfuncional del músculo como «10». ● La otra mano del profesional sostiene el antebrazo y coloca lentamente el brazo flexionado del paciente de manera tal que la puntuación se reduzca a «3» o menos. ● Casi siempre, esto incluirá que el profesional lleve pasivamente el músculo a un mayor grado de acortamiento, lo que implica cierto grado de flexión, abducción y rotación externa del hombro. ● Cuando la puntuación ha quedado reducida a «3» o menos, se mantiene la posición de comodidad durante 90 segundos antes de un lento retorno a la posición neutra.
Redondo mayor (Figura 13.47)
Figura 13.42 El pulgar y los demás dedos rodean las fibras del redondo mayor y el dorsal ancho a fin de comprimir con precisión el redondo menor.
Inserciones: Del área oval de la superficie dorsal de la escápula (cerca del ángulo inferior) al reborde medial de la corredera bicipital del húmero. Inervación: Nervio subescapular inferior (C5-C7). Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se tensa. Función: Ayuda a la rotación medial y la extensión del húmero contra resistencia; aduce el húmero, en particular cruzando la espalda. Sinergistas: Rotación medial: Dorsal ancho, porción larga del tríceps, pectoral mayor, subescapular.
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A
B
Figura 13.43 En la rotación lateral resistida el pulgar siente al palpar la contracción de las fibras del redondo menor (A), mientras que en la rotación medial se contrae el redondo mayor (B).
Extensión del húmero: Dorsal ancho, deltoides posterior y porción larga del tríceps. Antagonistas: Para la rotación medial: Redondo menor, infraespinoso, deltoides posterior. Para la extensión del húmero: Pectoral mayor, bíceps braquial, deltoides anterior, coracobraquial.
Indicaciones terapéuticas ● ●
beza.
Dolor al moverse. Dolor en el estiramiento completo por encima de la ca-
Notas especiales El redondo menor, el redondo mayor y el dorsal ancho forman juntos el pliegue axilar posterior. El examen muscular mediante rotación medial resistida hace que las fibras del redondo mayor se contraigan y las distingue de las del redondo menor pero no de las del dorsal ancho, que «acuna» el redondo mayor cuando los músculos cursan medialmente alrededor del húmero para fijarse a él por delante. Las fibras del redondo mayor y el dorsal ancho pueden ser más fácilmente distinguidas por separación de sus fibras que a través del examen muscular, ya que tienen una misma
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Figura 13.44 Las fijaciones de los redondos mayor y menor en el borde lateral (axilar) de la escápula son con frecuencia «sorprendentemente» dolorosas a la palpación.
Figura 13.46 Esfuerzo-contraesfuerzo (TLP) para el redondo menor.
banda de él puede fusionarse con la porción larga del tríceps (Gray´s anatomy, 1995).
TNM para el redondo mayor
Figura 13.45 Los tendones SIR son fácilmente abordados por detrás del acromion con el paciente en decúbito lateral y el brazo flexionado cruzando el tórax.
acción. La diferenciación es usualmente fácil de hacer, puesto que las fibras del dorsal ancho continúan más allá de la escápula, mientras que las del redondo mayor finalizan allí. Sin embargo, ocasionalmente el redondo mayor puede fusionarse con el dorsal ancho (Platzer, 1992), en particular cerca de la porción escapular) (Gray´s anatomy, 1995), o una delgada
El paciente está en decúbito lateral con el brazo sostenido (véase pág. 229). El profesional se halla de pie caudalmente respecto del brazo extendido y usa una de ambas manos para sujetar la cara posterior de la axila mediante una palpación en pinzas similar a la empleada para el redondo menor. Los dedos palpatorios se colocan de 2,5 a 5 cm hacia el borde libre del pliegue axilar posterior, haciendo contacto directo con el redondo mayor (Figura 13.48). El examen muscular con rotación medial resistida ayudará a distinguir las fibras del redondo mayor de las del redondo menor, que se encuentra relajado (inhibido) durante la rotación medial. El dorsal ancho también se activará durante la rotación medial, junto con el redondo mayor, y debería poder distinguirse de éste (véase Figura 13.43 B). El profesional aplica compresión en pinzas, fricción o palpación pellizqueante a lo largo del redondo mayor. Si es apropiado, las fibras del redondo pueden ser ligeramente estiradas, moviendo el húmero hacia una mayor flexión. Las fibras del dorsal ancho se distinguen usualmente de las del redondo mayor porque aquéllas continúan más allá de la escápula y hacia la zona lumbar (véase Figura 13.47). El brazo del paciente está plegado hacia delante y descansa pasivamente cruzando el tórax. El profesional está de pie frente al paciente y evalúa la inserción escapular del redondo mayor deslizando un pulgar a lo largo del tercio inferior del borde lateral (axilar) del omóplato. La inserción escapular a menudo es dolorosa a la palpación, por lo que se emplea una presión más leve antes de aplicar otra mayor. Los puntos gatillo en los sitios de inserción requieren que se desactive el
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dorsal ancho
redondo mayor
Figura 13.47 Zonas objetivo compuestas de puntos gatillo de los rotadores mediales.
punto gatillo central asociado. Si se sospecha inflamación se aplicará hielo. La inserción del redondo menor se localiza en los dos tercios superiores restantes de este borde y puede ser abordada de modo similar.
TLP para el redondo mayor (más adecuada en problemas agudos) (Figura 13.49) ● El paciente está sentado y el profesional, de pie por detrás, localiza una zona de marcado dolor a la palpación en el
redondo mayor, cerca de su inserción a la superficie lateral inferior de la escápula. ● Se indica al paciente que puntúe la presión aplicada a esta región disfuncional del músculo como «10». ● La otra mano del profesional sostiene el antebrazo trayendo el brazo hacia atrás, con rotación interna del húmero y lento posicionamiento del brazo extendido, de forma que reduzca marcadamente la «puntuación». ● La posición simula prácticamente la toma de lucha libre que consiste en doblar el brazo del contrincante hacia su espalda.
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Figura 13.48 Compresión del vientre del redondo mayor. ● Cuando la puntuación ha quedado reducida a «3» o menos, la posición de comodidad se mantiene durante 90 segundos antes de un lento retorno a la posición neutra.
Dorsal ancho
Figura 13.49 Posición de esfuerzo-contraesfuerzo (TLP) para el redondo mayor.
● Casi siempre, esto incluirá que el profesional lleve pasivamente el músculo a un mayor grado de acortamiento, con extensión, aducción y rotación interna del hombro. ● La compresión longitudinal a través del húmero en dirección al hombro puede proporcionar un alivio adicional al punto doloroso a la palpación.
Inserciones: Apófisis espinosas de T7-T12, fascia toracolumbar (que lo ancla a todas las vértebras lumbares y el sacro), tercio posterior de la cresta ilíaca, costillas 9 a 12 y (a veces) ángulo inferior de la escápula a la corredera bicipital del húmero. Inervación: Nervio toracodorsal (subescapular largo) (C6C8). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se somete a esfuerzo o fatiga, estrés. Función: Rotación medial cuando el brazo está en abducción, extensión del húmero, aducción del húmero particularmente cruzando la espalda, depresión humeral; ejerce influencia sobre posturas cervicales, torácicas y pelvianas y (quizás) la espiración forzada (Platzer, 1992). Sinergistas: Rotación medial: Redondo mayor, pectoral mayor, bíceps braquial. Extensión del húmero: Redondo mayor y porción larga del tríceps. Aducción del húmero: Fibras más anteriores y más posteriores del deltoides, porción larga del tríceps, redondo mayor, pectoral mayor. Depresión de la cintura escapular: Parte inferior del pectoral mayor, trapecio inferior. Antagonistas: Para la rotación medial: Redondo menor, infraespinoso, deltoides posterior. Para la extensión del húmero: Pectoral mayor, bíceps braquial, deltoides anterior.
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Para la distracción de la cabeza humeral: Estabilizado por la porción larga del tríceps, coracobraquial. Para la depresión de la cintura escapular: Escalenos (elevación del tórax), trapecio superior.
Indicaciones terapéuticas ● Dolor en la parte media de la espalda según un patrón de referencia no agravado por el movimiento. ● Identificación del acortamiento (véase las pruebas más adelante).
Notas especiales Si el dorsal ancho está acortado, tiende a «apiñar» la región axilar, rotando internamente el húmero e impidiendo el drenaje linfático normal (Schafer, 1987). Ciertas partes del dorsal ancho se fijan o insertan a las costillas inferiores en su camino a la parte inferior de la espalda y las inserciones pélvicas. El dorsal ancho deprime poderosamente el hombro, por lo que puede ejercer influencia sobre la posición de éste y las posturas cervicales, así como sobre las posturas pélvicas y troncales, por sus extensas inserciones a las vértebras lumbares, el sacro y la cresta ilíaca (Simons et al. 1998). El dorsal ancho puede aportar tensión al plexo braquial al deprimir toda la cintura escapular; siempre debe ser abordado cuando el paciente se presenta con un dolor cervical muy «de defensa», asociado con rotación cefálica o movimientos del hombro. Este tipo de dolor se siente a menudo como «neurológico», cuando el plexo nervioso tenso es estirado además por movimientos de cuello o brazo. El alivio es muchas veces inmediato y duradero cuando se alivia la contractura del dorsal ancho y las restricciones miofasciales, en particular si éstas «tenían amarrada» la cintura escapular.
Evaluación del acortamiento/la disfunción del dorsal ancho ● El paciente se encuentra en posición supina con las rodillas flexionadas y la cabeza a 45 cm del borde superior de la camilla, y extiende los brazos sobre la cabeza, dejándolos descansar sobre la superficie con las palmas hacia arriba. ● Si el dorsal ancho es normal, los brazos deben ser capaces de apoyarse bien y con facilidad sobre la camilla, por encima de los hombros. Si el brazo se mantiene a un costado, con el codo alejado del cuerpo, es probable que el dorsal ancho esté acortado de ese lado.
O bien: ● Se pide al paciente que flexione el tórax en posición de pie y permita que los brazos cuelguen libremente desde los hombros, mientras mantiene una posición inclinada con el tronco paralelo al suelo. ● Si los brazos cuelgan de una forma distinta a la perpendicular al suelo, hay alguna restricción muscular involucrada; si implica al dorsal ancho, los brazos serán mantenidos más cerca de las piernas que de la perpendicular (y si cuelgan marcadamente hacia delante de esta posición es posible el acortamiento de los trapecios o los deltoides).
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● Para evaluar el dorsal ancho en esta posición (un lado por vez), el profesional está de pie frente al paciente (quien permanece en esta posición inclinada). Mientras estabiliza la escápula con una mano, el profesional aprisiona el brazo inmediatamente proximal al codo y suavemente tira del brazo (recto) hacia delante. ● Si no hay una «restricción» excesiva en el tejido investigado, el brazo debe alcanzar un nivel más alto que la parte posterior de la cabeza. ● Si esto no es posible, el dorsal ancho está acortado.
TNM para el dorsal ancho (Figura 13.44) El paciente permanece en decúbito lateral con el brazo sostenido, como en el tratamiento del redondo mayor. La liberación miofascial puede aplicarse fácilmente antes o inmediatamente después de estas técnicas (Figura 13.50). El profesional está sentado (o de pie) caudalmente respecto del brazo sostenido y sujeta el dorsal ancho, que es el tejido muscular restante en el borde libre del pliegue axilar posterior. Se usa la compresión en pinzas, de modo similar a la empleada para con el redondo mayor. Comenzando cerca del húmero, el profesional evalúa las fibras largas del dorsal ancho por segmentos del ancho de una mano, hasta alcanzar las inserciones costales. Estas fibras superiores «atan» el húmero a las costillas inferiores. A menudo se encuentran en esta porción muscular bandas isquémicas, así como puntos gatillo en la región media de las fibras de esta porción más lateral del músculo, que se encuentra aproximadamente a mitad de camino entre el húmero y las costillas inferiores. El profesional está de pie y el paciente en decúbito lateral; el brazo del paciente es sostenido por la parte superior del hombro del profesional a fin de elevar el dorsal ancho y alejar del tórax (algo) hacia arriba sus fibras inferiores, lo que hace más fácil prenderlas. En esta posición, el control del brazo se mantiene fácilmente mientras se mueve hacia diversas posiciones para estirar las fibras y definir las bandas tensionales a los fines de su localización y palpación. En algunas oportunidades, las fibras están más definidas y responden con mayor rapidez en una posición de estiramiento; cuando el tejido se trata en esta posición de estiramiento lo usual es que se requiera menos presión. Una vez localizadas, las fibras pueden ser más fácilmente alzadas alejándolas del tórax (y manualmente estiradas) si se reduce la tensión sobre ellas. En consecuencia, variar la posición del húmero ayudará al profesional a descubrir la mejor posición para acceder a las fibras del dorsal ancho y tratarlas. Las inserciones en las apófisis espinosas, el sacro y la cresta ilíaca pueden abordarse mediante fricción, roces o presión estática, de acuerdo con el nivel del dolor a la palpación. La barra presora biselada puede ser utilizada para aplicar técnicas de fricción o presión estática a todo lo largo del surco laminar y el sacro, en tanto que es mejor usar los pulgares a lo largo de la parte superior de la cresta ilíaca. Estas porciones del dorsal ancho se describen con mayor detalle en el Volumen 2 de esta obra (parte inferior del cuerpo), ya que este músculo se asocia muy frecuentemente con distorsiones pélvicas.
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Figura 13.51 Posiciones corporal y manual en el tratamiento del dorsal ancho mediante TEM.
Figura 13.50 Aplicación amplia de la liberación miofascial a la región axilar.
Tratamiento del dorsal ancho mediante TEM (Figura 13.51) ● El paciente se encuentra en posición supina, con una pierna cruzada sobre la otra a la altura del tobillo. ● El profesional está de pie del lado opuesto al que se va a tratar, a la altura de la cintura y mirando hacia la camilla. ● El paciente efectúa una ligera inclinación contralateral del torso (hacia el profesional). ● Con las piernas rectas, los pies del paciente se colocan inmediatamente fuera del borde de la camilla para ayudar a anclar las extremidades inferiores. ● El paciente sitúa el brazo ipsolateral por detrás del cuello mientras el profesional desliza su mano craneal por debajo de los hombros del paciente para prender la axila del lado a tratar, al tiempo que el paciente sujeta el brazo del profesional por el codo. ● La mano caudal del profesional se coloca suavemente sobre la espina ilíaca anterosuperior del lado a tratar, con el objeto de ofrecer estabilidad a la pelvis durante las fases siguientes de contracción y estiramiento. ● Se indica al paciente que muy suavemente lleve la punta de ese codo hacia el sacro, al intentar –también con suavidad– inclinarse hacia atrás y hacia el lado tratado. El profesional resiste este esfuerzo con la mano que sostiene la axila
y con su antebrazo, que cruza la parte superior de la espalda del paciente. Esta acción produce una contracción isométrica del dorsal ancho. ● Después de 7 segundos, se pide al paciente que se relaje por completo mientras el profesional, utilizando el peso corporal, inclina aún más hacia un costado al paciente y al mismo tiempo endereza su propio tronco y se inclina en sentido caudal, elevando efectivamente el tórax del paciente de la camilla, con lo que se introduce el estiramiento del dorsal ancho (y del cuadrado lumbar). ● Este estiramiento se mantiene durante 15 a 20 segundos, permitiendo la elongación de la musculatura acortada de la región. ● Se repetirá una o dos veces para alcanzar un máximo efecto.
TLP para el dorsal ancho (más adecuada en problemas agudos) (Figura 13.52) ● El paciente se encuentra en posición supina, cerca del borde de la camilla. El profesional está al lado de este borde, a la altura de la cintura y mirando en dirección cefálica. ● Usando la mano cercana al costado de la camilla, el profesional busca y ubica una zona de marcado dolor a la palpación localizada sobre la superficie medial superior del húmero, donde se fija el dorsal ancho. ● Se indica al paciente que puntúe la presión aplicada a esta región disfuncional del músculo como «10». ● La mano del profesional alejada del costado de la camilla toma el antebrazo del paciente cerca del codo y lleva el húmero a ligera extensión o compresión, asegurando antes del siguiente movimiento (mediante «sintonización fina» del grado de extensión) que la «puntuación» se ha reducido algo. ● El profesional produce entonces la rotación interna del húmero mientras también aplica tracción o compresión ligeras con el fin de reducir más la «puntuación» de dolor.
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Figura 13.52 Posición de esfuerzo-contraesfuerzo para el tratamiento del dorsal ancho.
● Cuando la puntuación ha disminuido a «3» o menos, la posición de comodidad se mantiene durante 90 segundos antes de un lento retorno a la posición neutra.
Subescapular (Figuras 13.53, 13.54) Inserciones: De la fosa subescapular (superficie costal de la escápula) al tubérculo menor del húmero y la cápsula articular. Inervación: Nervios subescapulares superior e inferior (C5C6). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se somete a esfuerzo. Función: Rotación medial y aducción del húmero, estabilización de la cabeza humeral. Sinergistas: Rotación medial: Dorsal ancho, pectoral mayor, redondo mayor. Aducción del húmero: Fibras más anteriores y más posteriores del deltoides, porción larga del tríceps, redondo mayor, pectoral mayor. Estabilización de la cabeza humeral: Supraespinoso, infraespinoso, redondo menor. Antagonistas: Para la rotación medial: Infraespinoso, redondo menor. Para la aducción: Deltoides, supraespinoso.
Indicaciones terapéuticas ● Pérdida de rotación lateral y abducción del húmero, capsulitis adhesiva (síndrome del «hombro congelado»).
● Dificultad para extender el brazo, por ejemplo al arrojar una pelota. ● Identificación del acortamiento (véase prueba más adelante).
Notas especiales El subescapular es un músculo del manguito de los rotadores cuya tarea consiste en estabilizar la cabeza humeral y asentarla profundamente en la fosa glenoidea. Es un poderoso rotador medial del húmero, responsable de contrarrestar la tensión descendente de la cabeza humeral cuando la acción inicial de abducción fuerza el húmero hacia arriba, en dirección del acromion sobresaliente (Simons et al. 1998). Cuando la hipertonía o los puntos gatillo del subescapular causan una tensión excesiva en el músculo, éste afirma la cabeza humeral contra la fosa glenoidea, creando un hombro «pseudocongelado» (Simons et al. 1998). En otras palabras, la cabeza del húmero parece inmóvil, como en el verdadero síndrome de hombro congelado, pero no hay adherencias intraarticulares asociadas. En última instancia, sin embargo, la movilidad reducida y la irritación capsular por disfunción del subescapular dan lugar a largo plazo a una capsulitis adhesiva (Cailliet, 1991). Por otra parte, dentro del espacio de la articulación escapulotorácica el subescapular está en directa relación con el serrato anterior. Las adherencias miofasciales entre estos tejidos pueden contribuir a una pérdida completa o parcial de la movilidad escapular. El tendón del subescapular pasa por encima de la superficie anterior de la cápsula articular y cursa horizontalmente entre los dos tendones casi verticales del bíceps braquial.
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Evaluación de la disfunción/el acortamiento del subescapular
bíceps braquial
coracobraquial
subescapular
braquial
● La palpación directa del subescapular es un excelente medio para establecer su disfunción, pues los patrones dolorosos de hombro, brazo, escápula y tórax pueden todos provenir de él. ● Las uñas del profesional deben estar muy cortas. ● El paciente se encuentra en posición supina y el profesional está de pie del lado a tratar; usa la mano del lado craneal para posicionar el húmero, tomándolo inmediatamente por encima del codo. El brazo del paciente se coloca de manera que el codo, completamente flexionado, mire al cielo, en tanto la mano del paciente descansa sobre el vértice del hombro ipsolateral. ● El profesional coloca los dedos de la mano caudal (tratante) de tal manera que quedan entre la escápula y el tórax, con los pulpejos de los dedos en contacto con la superficie anterior (interna) del omóplato y el dorso de la mano mirando a las costillas. La mano se deslizará (finalmente) con mayor profundidad dentro del espacio subescapular (Figura 13.5 A). ● Una vez que los dedos han quedado «preposicionados», se pide al paciente que trate de alcanzar lentamente la superficie anterior del hombro contralateral. En tanto el paciente mueve con lentitud su mano, el profesional libera suavemente el húmero y desliza la mano craneal por debajo del tórax, para «enganchar» los dedos en el borde vertebral de la escápula. ● El omóplato es traccionado lateralmente por la mano craneal al deslizarse más la mano caudal en sentido medial sobre la superficie ventral de la escápula, presionando sobre el subescapular (Figura 13.55 B). ● Puede haber una marcada reacción del paciente cuando se toca este músculo, lo que indica sensibilidad aguda.
Observación de la disfunción/el acortamiento del subescapular (véase pág. 315)
Figura 13.53 Músculos que cubren la superficie anterior de la articulación glenohumeral.
Puede lesionarse o desgarrarse cuando la persona cae de espaldas y lanza las manos hacia atrás para soportar el peso corporal. Este impacto forzará la cabeza del húmero hacia delante, contra la cápsula articular y el tendón del subescapular, que cubre la parte anterior de la cápsula articular (Cailliet, 1991). La bolsa subescapular se encuentra entre el tendón y la cápsula articular y se comunica con la cápsula entre los ligamentos glenohumerales superior y medio, en tanto la bolsa subcoracoidea se halla entre el subescapular y la apófisis coracoides. Ambas bolsas se comunican con la cavidad articular del hombro, por lo que pueden tener un papel en la capsulitis adhesiva verdadera si se inflaman (Cailliet, 1991; McNab y McCulloch, 1994; Simons et al. 1998). Se aplicará hielo si se sospecha inflamación tendinosa o de las bolsas, o si se encuentra que la región es excesivamente dolorosa a la palpación.
● El paciente se encuentra en posición supina con el brazo en abducción a 90º y el codo flexionado a 90º, en tanto el antebrazo está en rotación externa, con la palma hacia arriba. ● Todo el brazo descansa en su barrera de restricción, siendo la gravedad su contrapeso. ● Si el subescapular está acortado, el antebrazo será incapaz de apoyarse con facilidad, paralelo al suelo, quedando en cambio algo elevado, con la mano señalando el cielo. ● Se tendrá cuidado de evitar que el hombro se alce respecto de la camilla y dé así un resultado falso negativo (es decir, se permita que el antebrazo quede paralelo al suelo mediante la elevación del hombro).
Evaluación de la debilidad del subescapular ● El paciente se encuentra en posición prona con el húmero abducido a 90º, el codo flexionado a 90º y el húmero en rotación interna, de manera que el antebrazo quede paralelo al torso y la palma mire al cielo. ● El profesional estabiliza la escápula con una mano y con la otra aplica presión (hacia el suelo) sobre la porción dis-
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subescapular
Figura 13.54 Patrones de referencia subescapulares a la cara posterior del hombro y las caras anterior y posterior de la muñeca.
A
B Figura 13.55 A y B: El acceso al subescapular mejora significativamente cuando la escápula se traslada lateralmente (con ayuda) mediante el posicionamiento apropiado del brazo.
tal del antebrazo del paciente para producir la rotación externa del húmero contra la resistencia del paciente. ● Se compara la fuerza a ambos lados.
TNM para el subescapular El paciente está en decúbito lateral (véase la pág. 229) con el brazo sostenido por él mismo o colocado sobre el vértice del hombro del profesional, estando éste sentado frente al
paciente a la altura del tórax de éste. El brazo del paciente es traccionado directamente hacia delante tanto como sea posible, para trasladar la escápula hacia un lado y permitir el máximo espacio palpable en la superficie ventral (anterior) del omóplato. La mano craneal del profesional descansa sobre la porción posterolateral del hombro y puede utilizarse para mantener la posición del hombro. Los vientres del redondo mayor y el dorsal ancho comprimen el pliegue axilar posterior. El subescapular se halla medial a estos dos músculos y rellena la fosa subescapular de la superficie ventral de la escápula. El
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Figura 13.56 En decúbito lateral puede alcanzarse una pequeña porción del subescapular.
profesional localiza el borde lateral de la escápula (medial respecto del redondo mayor y el dorsal ancho) con el pulgar de la mano caudal y desliza éste medialmente sobre la cara anterior de la escápula, donde reside el subescapular. El codo del brazo tratante del profesional debe permanecer bajo, para asegurar el ángulo apropiado de su pulgar (Figura 13.56). Puesto que este músculo es a menudo extremadamente doloroso a la palpación, se usa inicialmente presión leve, incrementándola sólo en caso apropiado. El profesional aplica presión estática durante 10 a 12 segundos por segmentos iguales al ancho del pulgar, sobre todas las porciones accesibles del subescapular. Si no es demasiado doloroso a la palpación se repite el proceso, incrementando la presión estática o aplicando una fricción transversa (unidireccional). Todo el proceso se repite de 3 a 4 veces durante la sesión, lo que permite cortas interrupciones entre las aplicaciones de presión. La inserción humeral y una porción del tendón del subescapular pueden ser tratados entre los dos tendones bicipitales, en la superficie anterior de la cabeza humeral; esto se describe al tratar el bíceps braquial (pág. 376). La tendinitis bicipital recurrente y la capsulitis adhesiva pueden mejorar considerablemente después de tratar el tendón (horizontal) del subescapular, entre ambos tendones bicipitales (verticales).
TEM para el subescapular (Figura 13.57) ● El paciente se encuentra en posición supina con el brazo en abducción a 90º y el codo flexionado a 90º, en tanto el antebrazo está en rotación externa, con la palma hacia arriba. ● Todo el brazo descansa en su barrera de restricción, siendo la gravedad su contrapeso. ● Se tendrá cuidado de evitar que la cara anterior del hombro se alce en esta posición (moviéndose hacia el techo), y se dé así una imagen falsamente normal.
Figura 13.57 Tratamiento del subescapular mediante TEM.
● El paciente eleva el antebrazo ligeramente, rotando internamente el hombro, pivotando en el codo contra una leve resistencia ofrecida por el profesional sobre la porción distal del antebrazo, y la mantiene de 7 a 10 segundos. ● Luego de la relajación, la gravedad o la ligera asistencia del profesional llevan el brazo a la rotación externa a través de la barrera de resistencia de los tejidos blandos, donde se mantiene durante por lo menos 20 segundos.
TLP para el subescapular (más adecuada en problemas agudos) ● El paciente se encuentra en posición supina, de forma que el brazo a tratar queda cerca del borde de la camilla. ● El profesional localiza una zona de marcado dolor a la palpación en el borde anterior de la escápula, usando el procedimiento ya descrito para la evaluación mediante palpación directa. ● Se indica al paciente que puntúe la presión aplicada a esta región disfuncional del músculo como «10». ● La otra mano del profesional sostiene el brazo encima del codo y lo lleva a leve extensión, preguntando al paciente por su puntuación. Si no se describe reducción, se efectúa una «sintonización fina» del grado de extensión para alcanzarla. ● Una vez descrita la disminución de la puntuación, el profesional produce la rotación interna del húmero con el fin de reducir aún más la «puntuación». ● Cuando la puntuación ha sido reducida a «3» o menos, se mantiene la posición de comodidad durante 90 segundos antes de permitir el lento retorno del brazo a la posición neutra.
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serrato anterior
Figura 13.58 Entre los puntos gatillo del serrato anterior hay uno que produce un proceso de «respiración acortada», así como un dolor interescapular a menudo familiar.
Serrato anterior (Figura 13.58) Inserciones: Parte superior: De las superficies externa y superior de las costillas 1 y 2 y fascia intercostal a las superficies costal y dorsal del ángulo superior de la escápula. Parte intermedia: De las superficies externa y superior de las costillas 2, 3 y (quizás) 4 y fascia intercostal a la superficie costal de casi todo el borde medial de la escápula. Parte inferior: De las superficies externa y superior de las costillas 4 o 5 hasta 8 o 9 y fascia intercostal a las superficies costal y dorsal del ángulo inferior de la escápula. Inervación: Nervio torácico largo (o nervio del serrato anterior) (C5-C7), que cursa sobre la superficie externa del músculo. Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se tensa. Función: Estabilización de la escápula durante la flexión y la abducción del brazo; rotación lateral de la escápula para hacer que la fosa glenoidea mire hacia arriba; abducción de la escápula y en consecuencia protracción de la cintura escapular; ayuda en la elevación de la escápula; presión de la escápula contra el tórax, contrarrestando el «aleteo» de la escápula; puede ser un músculo accesorio de la inspiración en caso de patrones respiratorios anormales o demandantes. Sinergistas: Abducción de la escápula: Pectoral menor y fibras superiores del pectoral mayor. Rotación hacia arriba de la fosa glenoidea: Trapecio. Elevación de la escápula: Elevador de la escápula, trapecio superior, romboides. Fijación de la escápula durante los movimientos del brazo: Romboides, trapecio medio. Antagonistas: Para la abducción: Romboides, dorsal ancho, trapecio medio.
Para la rotación hacia arriba de la fosa glenoidea: Dorsal ancho, músculos pectorales, elevador de la escápula, romboides.
Indicaciones terapéuticas Respiración acortada debido a puntos gatillo. «Aleteo» de la escápula («escápula alata») (debilidad refleja con inhibición). ● Fijación de la escápula plana contra el tórax (fibras tensas). ● Pérdida de expansión de la parrilla costal durante la inspiración. ● Interrupción del ritmo escapulohumeral. ● Restricción de la aducción escapular. ● ●
Notas especiales El serrato anterior es un músculo respiratorio accesorio que se emplea durante las situaciones demandantes, más que en las normales. Que sus fibras sean activadas y en qué grado es algo que variará de acuerdo con las condiciones. Cuando está inhibido puede haber una exigencia inusual para otros músculos respiratorios, como los escalenos y el esternocleidomastoideo, en casos en que normalmente se habría utilizado el serrato anterior. Esta sobrecarga puede dar lugar a la formación asociada de puntos gatillo en este músculo respiratorio y en otros, si bien no siempre está claro qué sucede primero –si el patrón respiratorio anormal o los puntos gatillo (Simons et al. 1998). El nervio torácico largo, que inerva el serrato anterior, cursa verticalmente sobre la superficie del músculo en la línea del pliegue axilar, por lo que es vulnerable durante la palpación. Por otro lado, partes de este nervio pueden pasar a través del músculo escaleno medio, donde es posible que quede atrapa-
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do. La lesión o la compresión de este nervio produciría un «aleteo» excesivo de la escápula, en que el borde medial del omóplato se destaca alejándose del tórax. No obstante, puesto que en ocasiones el «aleteo» puede ser aliviado cuando se inactivan los puntos gatillo de este músculo (Simons et al. 1998), la afección puede ser resultado de la combinación de la activación de antagonistas (facilitación refleja) y la debilidad inducida en el serrato anterior, dado que se trata de un músculo fásico y se inhibe cuando se somete a esfuerzo (Janda, 1996a; Simons et al. 1998). La debilidad del serrato anterior afectaría la capacidad del paciente para elevar el brazo o empujar con él. Las lesiones por herpes zóster recorren a menudo el curso de los nervios intercostales y se desarrollan en la superficie cutánea superficial por encima del serrato anterior. Estas lesiones son extremadamente dolorosas, tienen un prolongado proceso de recuperación y a menudo son recurrentes. Se tendrá cuidado de evitar su estimulación mediante el examen del músculo, en particular durante los estadios tempranos del proceso, cuando es máximo el dolor a la palpación y hay tendencia a la dispersión de las erupciones. Durante los primeros estadios de la erupción el dolor por herpes zóster puede simular el de los puntos gatillo en el serrato anterior o los intercostales; es probable que los herpesvirus agraven y perpetúen también los puntos gatillo miofasciales (Simons et al. 1998). PRECAUCIÓN: Se tendrá prudencia en las regiones axilares profundas, pues allí hay ganglios linfáticos que habrán de evitarse, en especial si su tamaño está aumentado. Si se encuentran ganglios linfáticos agrandados u otras masas, el paciente debe ser inmediatamente derivado al profesional de la salud apropiado para confirmar o descartar cáncer de mama, infecciones torácicas o sistémicas u otras patologías graves.
TNM para el serrato anterior El paciente permanece en decúbito lateral con el brazo en posición sostenida, sin tracción hacia delante. El profesional está de pie caudalmente respecto del brazo extendido y usa el pulgar de su mano más caudal para llevar a cabo el tratamiento. El brazo del paciente puede ser colocado sobre el hombro del profesional para sostén y elevación, lo que también permitirá un más fácil acceso a porciones del serrato anterior que se hallan profundas respecto de la escápula (Figura 13.59). El profesional palpa las fibras del serrato anterior en la pared torácica anterior para determinar el nivel de dolor a la palpación y si es apropiado aplicar fricción o deslizamientos. El tratamiento da comienzo en la parte alta de la axila y progresa hacia abajo por la superficie lateral del tórax. Cada segmento palpable del serrato anterior es más ancho que el anterior, conformando una zona de tratamiento triangular con vértice en la axila. Al continuar el tratamiento hacia abajo por la cara lateral del tórax, en la parte más anterior el profesional encuentra las fibras verticales del pectoral menor (a menudo extremadamente dolorosas a la palpación). La escápula, que constituye el borde posterior de la región palpable, puede ser elevada desde el tórax de modo que alcance tanto músculo como sea posible al deslizar el pulgar tratante bajo la cara lateral del omóplato a fin de aplicar fricción o roces a la parrilla costal. Si las fibras musculares no son excesivamente dolorosas a la palpación se aplica una leve fricción entre las costillas y sobre ellas para evaluar y tratar el serrato anterior. Si, en cambio, son extremadamente dolorosas a la palpación, se aplican
Los puntos gatillo del serrato anterior, así como el diafragma y el oblicuo externo, pueden producir una molestia del tipo «puntada en el costado», en particular bajo una gran exigencia respiratoria excesiva. El dolor puede ir acompañado por la imposibilidad de inspirar completamente, al restringir el serrato anterior y los tejidos circundantes el movimiento de las costillas. La inyección en estos puntos gatillo sólo debe intentarse cuando han fracasado los métodos manuales de liberación y en todos los casos debe ser llevada a cabo por un profesional experimentado, debido al riesgo de punción torácica (Simons et al. 1998).
Evaluación de la debilidad del serrato anterior ● El paciente se pone en posición de gateo, colocando el peso sobre los brazos más que sobre las rodillas. ● Al flexionar ligeramente los codos se observa las escápulas para ver si aletean o se desvían lateralmente, lo que indica debilidad del serrato anterior (hay cierta influencia del trapecio inferior en esta evaluación, pero en lo esencial se centra en el serrato anterior). ● La implicación, de acuerdo con Lewit (1985) y Janda (1996a), es que el tono excesivo de los fijadores superiores del hombro y los músculos respiratorios accesorios probablemente inhiba a estos fijadores inferiores.
Figura 13.59 Cuando el serrato anterior es intensamente doloroso a la palpación, los deslizamientos lubricados suaves pueden sustituir a las técnicas friccionales.
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roces con presión leve (de anterior a posterior) a un área que comienza en la parte laterosuperior del tórax (en la axila) y finaliza en la parte baja de la parrilla costal. Cuanto más dolor a la palpación presente un músculo, más leve deberá ser la presión. Si la presión más ligera es aún demasiado, se la puede sustituir por crioterapia (aplicaciones de hielo), intentando el tratamiento nuevamente en una sesión futura. Al ceder el dolor a la palpación con el tratamiento progresivamente puede aplicarse mayor presión, a menos que la osteoporosis o fracturas costales recientes contraindiquen las técnicas presoras. La fricción o los roces pueden repetirse por segmentos del ancho del pulgar, desde el pectoral menor hasta tan posteriormente como sea posible y desde la axila hasta la 9ª costilla. Permitir al tejido reposar entre las aplicaciones de roces o fricción producirá a menudo una notable reducción del dolor a la palpación. También las técnicas de liberación miofascial pueden utilizarse en la superficie lateral del cuerpo. Cuadro 13.10 TLM La sigla TLM designa la técnica de liberación miofascial. Bajo este encabezamiento se agrupan diferentes abordajes. 1. John Barnes (1996) describe la TLM como la aplicación de suave presión pasiva (el profesional activo, el paciente pasivo) a estructuras miofasciales restringidas en la dirección que estirará los tejidos hasta su «barrera colágena». La presión sostenida produce el fenómeno denominado «distorsión» (véase Capítulo 1), una elongación gradual y, en última instancia, la «liberación de la restricción». 2. Mark Barnes (1997) señala: «La liberación miofascial es una técnica táctil para tejidos blandos que facilita el estiramiento de la fascia restringida. Se aplica a la barrera de restricción del tejido una presión sostenida; después de 90 a 120 segundos, el tejido presentará cambios histológicos en cuanto a su longitud, lo que permite sentir la primera liberación. El terapeuta sigue la liberación en una nueva barrera y mantiene. Luego de unas pocas liberaciones el tejido se hará más blando y más flexible». 3. Mock (1997) presenta una forma diferente, más activa (tanto por parte del profesional como del paciente) de liberación miofascial. Las «adherencias» (descritas como «viscosas», «correosas», «fibrosas», «nodulares», etc.) son identificadas en los tejidos blandos mediante palpación. Se describen diversos métodos de liberación, siendo los más activos los que implican la compresión de los tejidos disfuncionales; el músculo en que éstos se encuentran es llevado, 4 o 5 veces en una sesión terapéutica, bien sea de forma pasiva o activa, a través de la amplitud del movimiento, desde su menor hasta su mayor longitud. Esto efectivamente «arrastra» la «adherencia» bajo el contacto compresivo y la «libera».
Nota: La TEM aplicada para liberar la hipertonía de los fijadores superiores del hombro (si el examen demuestra su acortamiento), sobre todo del trapecio superior, aumentaría automáticamente el tono del serrato anterior.
Facilitación del tono en el serrato anterior mediante TEM pulsante (Ruddy, 1962) Esta técnica se utiliza para la rehabilitación y la reeducación propioceptiva de un serrato anterior débil.
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● El paciente está sentado o de pie; el profesional hace contacto muy leve con un solo dedo contra el borde medial inferior de la escápula, del lado del trapecio superior tratado. Se indica al paciente que intente aliviar el omóplato (en el punto del contacto digital) llevándolo hacia la columna. ● Se le pide: «Presione contra mi dedo con su omóplato en dirección a la columna, tan fuerte (es decir, muy levemente) como yo estoy presionando contra su omóplato, durante menos de 1 segundo». ● Una vez que el paciente ha conseguido establecer el control sobre la particular acción muscular requerida para lograr este movimiento sutil (lo que puede llevar una cantidad significativa de intentos) y pueda hacerlo durante 1 segundo por vez, está listo para comenzar la secuencia basada en el método de Ruddy (véase Capítulo 10). ● Se le dice al paciente por ejemplo: «Ahora que sabe cómo activar los músculos que empujan su omóplato ligeramente contra mi dedo, deseo que lo haga 20 veces en 10 segundos, empezando y terminando, de manera que no haya un movimiento real, sino sólo contracción y cese, repetitivamente». ● Esta contracción repetida activará los romboides, los trapecios medio e inferior y el serrato anterior, los cuales serán probablemente inhibidos por el trapecio superior si éste está hipertónico. Las contracciones repetidas también producen la inhibición recíproca automática del trapecio superior. ● Se debe enseñar al paciente a efectuar un leve contacto de uno de sus dedos o su pulgar con el borde medial de su propia escápula (el brazo opuesto detrás de la espalda), de manera que pueda producirse la aplicación casera de este método, varias veces por día.
Pectoral mayor (Figuras 13.60, 13.61) Inserciones: Porción clavicular: Mitad esternal de la superficie anterior de la clavícula. Porción esternal: Esternón. Porción costal: Cartílago costal de las costillas 2ª a 6ª (o 7ª). Porción abdominal: Fascia superficial del oblicuo externo y (a veces) parte superior del recto abdominal; todas las porciones convergen en un tendón que se fija al borde lateral de la corredera bicipital del húmero en su tubérculo mayor. Inervación: Nervios pectorales medial y lateral (C5-T1). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se somete a esfuerzo. Función: Aducción (y aducción horizontal); rotación medial del húmero; flexión humeral (clavicular); extensión del hombro flexionado (esternal, costal); atracción del tronco hacia el húmero cuando éste se encuentra fijado (como cuando el sujeto se eleva tomado de las manos); descenso del brazo alzado (esternal, costal, abdominal); tracción de la cintura escapular hacia abajo y adelante (esternal, costal) o hacia arriba y adelante (clavicular); accesorio en la respiración profunda (forzada). Sinergistas: Aducción: Redondo mayor (y quizás menor), deltoides anterior y posterior, subescapular, tríceps (porción larga), dorsal ancho. Rotación medial: Dorsal ancho, redondo mayor, subescapular.
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pectoral mayor deltoides pectoral menor
bíceps
Figura 13.60 Pectorales mayor y menor.
Flexión humeral: Supraespinoso, deltoides anterior, bíceps braquial, coracobraquial. Anteversión del hombro: Subescapular, pectoral menor, serrato anterior, subclavio. Depresión del hombro: Dorsal ancho, trapecio inferior, serrato anterior. Asisten a la porción clavicular: Deltoides anterior, coracobraquial, subclavio, escaleno anterior, esternocleidomastoideo. Asisten a las fibras inferiores: Subclavio, pectoral menor. Antagonistas: Para la porción esternal: Romboides, trapecio medio. Para la aducción: Supraespinoso, deltoides. Para la rotación medial: Redondo menor, infraespinoso, deltoides posterior; las fibras claviculares y costales se antagonizan entre sí en la elevación y el descenso del brazo a la horizontal.
Indicaciones terapéuticas Dolor de espalda entre las escápulas. Dolor en la cara anterior del hombro, tórax y/o bajo el brazo. ● Dolor torácico intenso. ● Dolor mamario. ● Síntomas del síndrome del plexo braquial vascular. ● ●
Notas especiales El pectoral mayor es uno de los músculos más complejos de la región del hombro; presenta cuatro secciones, en que se
observa una torsión en espiral que conduce a sus capas laminares, cruzando tres articulaciones (esternoclavicular, acromioclavicular, glenohumeral) y ejerciendo influencia sobre diversos movimientos de la extremidad superior. La compleja estructuración de sus capas laminares se observa mejor desde atrás (como finamente demostraron Simons et al. 1998, en la Figura 42.5), ya que la vista anterior sólo abarca las capas superficiales. Para formar el pliegue axilar anterior, las capas dorsales se pliegan bajo las capas ventrales en una espiral, de modo que las fibras más inferiores se fijan al húmero en la posición más alta. El pectoral mayor es uno de los muchos músculos cuyos puntos gatillo pueden referir un dolor que simula un verdadero dolor cardíaco. Si bien es importante descartar estos puntos gatillo como fuente de una falsa angina, aún más lo es descartar una cardiopatía isquémica como fuente de dolor torácico viscerosomático. Cuando los puntos gatillo son el origen de un patrón anginoso simulado y se logra abolir este patrón, aún puede existir una alteración cardíaca real, incluso si se ha eliminado el patrón doloroso externo. De manera similar, una vez estabilizado el proceso cardíaco puede seguir existiendo dolor torácico, y es posible hallar puntos gatillo como fuente de un dolor duradero (y provocador de temor) (Simons et al. 1998) mucho después de que el origen del dolor ha sido anulado. El pectoral mayor o las fibras intercostales subyacentes pueden contener puntos gatillo asociados a las arritmias cardíacas, una referencia somatovisceral que provoca latidos cardíacos irregulares. Los puntos gatillo correspondientes se encuentran entre las costillas 5 y 6 del lado derecho, en tanto los puntos gatillo en similar ubicación al lado izquierdo simulan una enfermedad cardíaca isquémica. En el síndrome del plexo braquial deben ser tratados el pectoral mayor y el subclavio debido a su tracción de la clavícula hacia abajo. Esta tensión, acoplada con la tracción hacia arriba de las costillas 1ª y 2ª por los músculos escalenos, puede cerrar el espacio subclavicular, y dar lugar a la impactación de las estructuras neurovasculares y/o linfáticas que irrigan la extremidad superior, lo que por definición constituye el síndrome del plexo braquial (Simons et al. 1998) Por otra parte, el pectoral menor puede producir un resultado similar a unos pocos centímetros en sentido inferolateral, siguiendo el curso del paquete neurovascular, mientras los músculos escalenos pueden atrapar los nervios cervicales al salir de la columna vertebral (en particular cuando hay patrones respiratorios anormales). El acortamiento crónico de los pectorales mayor y menor produce un hombro redondeado y una postura hundida que usualmente es acompañada por una posición cefálica adelantada. El tratamiento de los músculos pectorales, el diafragma, el recto del abdomen superior y otros músculos que ejercen influencia sobre esta postura disfuncional es importante, pues realiza un esfuerzo por devolver al cuerpo una alineación apropiada. Por otra parte, los romboides y el trapecio inferior son a menudo inhibidos y débiles, lo que permite el hundimiento de la cara frontal. Debe implementarse entonces un programa de reentrenamiento postural que incorpore ejercicios de elongación, fuerza y concienciación para evitar los patrones posturales disfuncionales recurrentes, a menudo inducidos por posiciones laborales y hábitos recreativos crónicos.
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pectoral mayor
pectoral mayor
subclavio
Figura 13.61 Patrones de puntos gatillo en el pectoral mayor y el subclavio.
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Por encima del pectoral mayor se encuentran los tejidos mamarios y los pezones. En ambos sexos, pero en un porcentaje significativamente mayor en mujeres, el cáncer de mama es una enfermedad en que pueden observarse intervenciones quirúrgicas, diversos tipos de reconstrucción y alteraciones hísticas; un 99% de los cánceres de mama se presenta en mujeres. Hace cincuenta años, las posibilidades de que una mujer desarrollase un cáncer de mama eran de 1 de cada 20, en tanto hoy en día han ascendido a 1 de cada 8 (DeLany, 1999, Fitzgerald, 1998). Se trata de la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres y es la principal causa de muerte por todas las causas en mujeres de 40 a 55 años de edad. La atención consecutiva a la mastectomía es una situación que se presenta con frecuencia al profesional que interviene en la rehabilitación de la extremidad superior y los músculos del tórax. Puesto que el cáncer de mama es una patología con riesgo de muerte, es por demás importante dar inicio a un programa global de tratamiento efectuado por un profesional de la salud calificado tan pronto como se haya establecido el diagnóstico de cáncer de mama. Los tratamientos tradicionales son cirugía, radiación, quimioterapia y administración de tamoxifeno (DeLany, 1999; Fitzgerald, 1998). Cada uno de estos tratamientos posee sus propios efectos colaterales posterapéuticos, por lo que en cada caso se tomarán precauciones especiales. Antes de dar comienzo a la terapia miofascial se recomienda la interconsulta con el médico (o los médicos) de la paciente y la obtención de una clara comprensión de su cuadro personal y plan terapéutico. Se tendrá gran cautela cuando se aborden los tejidos posmastectomizados, en particular si ha habido reconstrucción o extirpación de ganglios linfáticos (Chikly, 1999). Los tejidos miofasciales de la zona pueden ser extremadamente dolorosos a la palpación, y el sitio de incisión puede no haber curado por completo. En caso de radioterapia se prestará particular cuidado a todo tejido irradiado, ya que a menudo sus capilares son más frágiles. Las terapias agresivas, como fricción, ondulación de la piel o incluso liberación miofascial, pueden producir alteración permanente de los vasos capilares. En los casos de postmastectomía se tendrá especial precaución en evitar la congestión linfática creciente en la extremidad (Chikly, 1999), obviar el estiramiento del tejido en que se efectuó la incisión antes de que haya curado y prescindir de ciertas técnicas si ya existen edema o inflamación. A menos que esté contraindicado, podrá aplicarse a estos tejidos drenaje linfático y técnicas antiinflamatorias como la crioterapia, hasta que las condiciones hísticas cambien para permitir la aplicación de masajes. Se requiere entrenamiento especial para aplicar con seguridad el drenaje linfático y otras técnicas en el tratamiento de recuperación del cáncer. Hasta que los tejidos cuestionables puedan ser tratados mediante TNM es posible aplicar a los músculos asociados otras técnicas menos agresivas, como la liberación miofascial o el estiramiento leve. El dolor a la palpación extremo –incluso al tacto leve–, el rubor, la tumefacción y el calor dentro de los tejidos indican todos una respuesta inflamatoria, que podría ser intensificada o dispersada con la aplicación de TNM. Se aconseja encarecidamente la interconsulta con el médico del paciente y se sugiere un entrenamiento especial
en la atención de la postmastectomía, sobre todo si la experiencia del profesional es limitada en esta área.
Evaluación del acortamiento del pectoral mayor ● El paciente se encuentra en posición supina con la cabeza bastante alejada (a varios pies) del borde craneal de la camilla; se le pide que extienda los brazos sobre la cabeza y los apoye sobre la superficie de tratamiento con las palmas hacia arriba. ● Si el pectoral mayor es normal, los brazos deben ser capaces de alcanzar con facilidad la horizontal (paralelos al suelo), en contacto directo con la superficie de la camilla en toda su longitud. No debe haber arqueo de la espalda ni torsión del tórax. ● Si un brazo no puede apoyar su dorso para hacer contacto con la superficie de la camilla sin esfuerzo, casi ciertamente las fibras del pectoral están acortadas. ● La evaluación de la porción esternal del pectoral mayor implica la abducción del brazo a 90º (Lewit, 1985). En esta posición el tendón del pectoral mayor en el esternón no debe estar indebidamente tenso, incluso en abducción máxima del brazo, a menos que el músculo esté acortado. ● Para la evaluación de las inserciones costal y abdominal se coloca el brazo en elevación y abducción para palpar el músculo y el tendón en el tubérculo mayor del húmero. ● Si las fibras esternales se han acortado, la tirantez será visible y se describirá dolor a la palpación de los tejidos.
Evaluación de la fuerza del pectoral mayor (Figura 13.62) ● El paciente se encuentra en posición supina con el brazo en abducción en la articulación del hombro, con rotación en sentido medial (la palma de la mano mira hacia abajo) y el codo en extensión. ● El profesional está de pie en el extremo craneal y asegura el hombro opuesto con una mano para impedir cualquier torsión del tronco, en tanto palpa el dorso de la porción distal del húmero con la otra. ● El paciente intenta alzar el brazo y hacerle cruzar el tórax contra resistencia para evaluar la fuerza en las fibras esternales. ● Para evaluar las fibras claviculares y costales pueden emplearse diferentes posiciones del brazo. ● Así por ejemplo, con un ángulo de abducción/elevación de 135º estarán involucradas las fibras costales y abdominales; con una abducción de 45º se evaluarán las fibras claviculares. ● El profesional palpará para asegurarse de que cuando se realizan las evaluaciones se contraen las fibras «correctas».
TNM para el pectoral mayor El paciente permanece en decúbito lateral. El brazo a tratar se encuentra arriba y descansa en la posición de brazo sostenido, sin tracción hacia delante. El profesional está sen-
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tado caudalmente respecto del brazo extendido, a la altura de la cintura del paciente, y sujeta las fibras de la porción axilar del pectoral mayor con su mano cefálica (tratante). El brazo del paciente puede ser colocado sobre el hombro del profesional para sostén y elevación, lo que permitirá asimismo un mejor acceso a la zona, o puede ser sostenido por el paciente. El brazo es traccionado hacia delante hasta que el pectoral mayor se aleja de la pared torácica. Los tejidos mamarios se desplazarán a sí mismos hacia la camilla alejándose de la región media del vientre del pectoral mayor, donde pueden encontrarse puntos gatillo centrales. Pese a que el profesional podría estar de pie para llevar a cabo esta técnica, se recomienda la posición sedente a fin de disminuir la tensión en la muñeca y evitar la inclinación de ésta (que podría producir tensión lumbar). Si el profesional halla que su muñeca se siente tensionada, debe buscar una nueva posición de modo tal que la muñeca descanse en una posición neutra, lo que usualmente incluye trasladarse en dirección de los pies de la paciente. Se usa la palpación en pinzas para aislar y evaluar cada sección del músculo (por pequeñas porciones) en tanto se evita la intrusión en los tejidos mamarios. Si no son demasiado dolorosos a la palpación y no está contraindicado, se manipula cada una de las tres porciones del pectoral mayor ondulando las fibras entre el pulgar y los dedos restantes de la mano examinadora. Se podrán separar bandas tensionales adheridas entre sí, con lo que se las abordará más independientemente. El profesional continúa examinando las fibras por segmentos del ancho de un pulgar mientras se mueve hacia la inserción humeral (Figura 13.63). El proceso se repetirá para todas las divisiones del pectoral mayor. A menudo se encuentra en la región media de las fibras un engrosamiento asociado con los puntos gatillo. Cuando se hallan nódulos, puntos exquisitamente dolorosos o fibras tensas, el profesional localiza y aísla los puntos gatillo y aplica compresión estática durante 8 a 12 segundos, lo cual puede provocar patrones de referencia clásicos a los tejidos mamarios, al tórax y distalmente en el brazo. Por otra parte, un ligero estiramiento de las fibras puede hacer que las fibras tensas sean más palpables, con lo que asimismo aumentará la liberación.
Figura 13.62 Prueba para la fuerza del pectoral mayor. A: Procedimiento incorrecto. B: Procedimiento correcto (debido a que el hombro está estabilizado).
Figura 13.63 El tejido mamario se autodesplaza hacia la mesa de tratamiento, lo que permite un excelente acceso a las porciones laterales del pectoral mayor.
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Para tratar la inserción clavicular del pectoral mayor y del subclavio (véase pág. 361), que se encuentra profunda respecto del primero, el paciente permanece en decúbito lateral y el profesional está de pie cranealmente respecto de la cabeza del paciente. El brazo sostenido de éste se lleva tan adelante como sea posible para separar la clavícula del tórax. Los dedos de la mano cercana al rostro (tratante) están curvados hacia la superficie inferior de la clavícula, aplicándose fricción a toda la longitud de la superficie inferior de la clavícula para tratar la inserción clavicular del pectoral mayor y el subclavio (Figura 13.64). Se evita la fosa supraclavicular, ya que aquí se encuentran el plexo braquial y los vasos sanguíneos, que pueden ser dañados por una presión excesiva. Por lo general el pectoral mayor es grueso, por lo que a veces es necesario incrementar la presión para ejercer influencia sobre el subclavio, que yace profundo respecto a él. Con todo, la presión debe dirigirse a la superficie inferior de la clavícula y no profundamente sobre el torso, ya que el haz neurovascular que sirve a la extremidad superior también cursa a través del área subclavicular. Cuando en esta posición se aborda el subclavio, el brazo debe ser llevado hacia delante tanto, que el paciente casi ruede en esa dirección, lo que alejará la clavícula aún más de la pared torácica y ayudará a proteger las estructuras neurovasculares. Luego del tratamiento del pectoral menor en decúbito lateral (véase pág. 367), se coloca al paciente en posición supina. El profesional, de pie a la altura del tórax del lado a tratar, evalúa las inserciones esternal y costal del pectoral mayor y el esternal. Las restantes porciones del pectoral mayor pueden recibir roces o presiones deslizantes lubricados, fricción o liberación miofascial, teniendo cuidado de no introducirse en el tejido mamario. La mano del paciente puede utilizarse para desplazar y proteger la mama mientras el profesional examina las inserciones a lo largo del esternón y la porción muscular caudal a la mama.
Figura 13.64 El brazo es traccionado hacia delante para alejar la clavícula de las estructuras neurovasculares subyacentes.
Se aplica fricción transversa lenta al esternón para examinar el músculo esternal o puntos gatillo dentro de la fascia que cubre la zona esternal. Estos puntos gatillo pueden referir un dolor profundo al tórax y al brazo (los detalles en relación con el músculo esternal se encuentran en pág. 271). El profesional localiza el vértice de la apófisis xifoides o palpa dónde se juntan ambas costillas si la xifoides no es palpable. El dedo palpatorio del profesional se moviliza lateralmente hacia el lado derecho (aproximadamente 5 cm según el tamaño corporal) y al espacio intercostal entre las costillas 5 y 6. El profesional palpa las costillas y entre ellas el pectoral mayor y las fibras musculares intercostales en búsqueda de dolor a la palpación y puntos gatillo. Estos puntos gatillo de «arritmia cardíaca» pueden referir al corazón y causar trastornos de su ritmo normal (Simons et al. 1998) (Figura 13.65). Si bien el punto gatillo se encuentra sobre el lado derecho, los puntos correspondientes del lado izquierdo también deben ser tratados para eliminar referencias contralaterales que podrían perpetuar estos volátiles puntos gatillo.
TEM para el pectoral mayor ● El paciente se encuentra en posición supina con el brazo en abducción hacia una dirección que produzca las evidencias más marcadas de acortamiento del pectoral (evaluado por palpación y evidencia visual de las fibras involucradas).
Figura 13.65 La porción esternal del m. pectoral mayor presenta un atemorizante patrón doloroso de «tipo cardíaco» que es independiente del movimiento, en tanto el punto gatillo de la «arritmia cardíaca» (véase punta del dedo) contribuye a producir alteraciones del ritmo cardíaco normal sin dolor referido.
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● Cuanto más se eleva el brazo (es decir, cuanto más cerca está de la cabeza), más habrá que centrarse en las fibras costales y abdominales. ● Con una menor abducción, de hasta alrededor de 45º, el profesional se centrará más en las fibras claviculares. ● Entre estos dos extremos se encuentra la posición que ejerce influencia más directa sobre las fibras esternales. ● El paciente está acostado lo más cerca posible del borde de la camilla, de manera que el brazo abducido pueda ser llevado por debajo de la horizontal para aplicarle una tracción gravitacional con un estiramiento pasivo apropiado de las fibras. ● El profesional está de pie del lado a tratar y sujeta el húmero, en tanto la otra mano tacta la inserción de las fibras acortadas (en una costilla o cerca del esternón o la clavícula, dependiendo de qué fibras son tratadas y qué posición del brazo se ha adoptado). ● Las eminencias tenar e hipotenar de la mano tratante estabilizan el área durante la contracción y el estiramiento, impidiendo el movimiento pero sin ejercer presión alguna para estirar. ● La mano del paciente debe ser colocada sobre el área de contacto de modo que el profesional pueda situar su mano sobre ella, haciéndole actuar de «cojín». Esta posición de la mano tiene por meta la comodidad física y evita por otra parte el contacto físico con áreas emocionalmente sensibles, como es el tejido mamario. ● Todo estiramiento se logra por medio de posicionamiento y apalancamiento del brazo; la mano de contacto sobre el tórax (directamente o a través de la mano del paciente) actúa sólo como contacto estabilizante. ● Como regla general, el eje longitudinal del brazo del paciente debe hallarse en línea con las fibras a tratar. ● Un útil sostén, que dependerá de los tamaños corporales relativos del paciente y el profesional, involucra la sujeción por el profesional de la cara anterior del brazo flexionado del paciente inmediatamente por encima del codo, en tanto el paciente acopa el codo del profesional y sostiene este contacto a todo lo largo del procedimiento (Figura 13.66). ● Comenzando con el brazo del paciente en una posición tal que lleve las fibras afectadas inmediatamente antes de su barrera de restricción, el paciente introduce una ligera contracción (20% de la fuerza), con aducción contra resistencia por parte del profesional, durante 7 a 10 segundos. ● Si previamente se ha identificado un punto gatillo en el pectoral mayor, el profesional debe asegurar, si es necesario mediante palpación o bien mediante observación, que las fibras que albergan los puntos gatillo están implicadas en esta contracción. ● Cuando el paciente espira después de la completa relajación de la zona, activa un estiramiento a través de la nueva barrera, que es mantenido por el profesional. ● El estiramiento se hará de tal forma que el brazo sea traccionado alejándolo del tórax antes de introducir el estiramiento, para lo cual el húmero se ha llevado por debajo de la horizontal. ● Durante la fase de estiramiento es importante estabilizar todo el tórax. No deben permitirse el bamboleo o la torsión del tórax en la dirección del estiramiento. ● El procedimiento de estiramiento debe pensarse como compuesto por dos fases:
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Figura 13.66 Tratamiento del pectoral mayor en posición supina mediante TEM.
1. El control de la inercia por tracción del brazo alejándolo de la mano de contacto/estabilizante colocada sobre el tórax. 2. El movimiento del brazo hacia el suelo, iniciado cuando el profesional flexiona sus propias rodillas. ● El estiramiento debe ser repetido de 2 a 3 veces en cada posición. ● Deben tratarse todas las fijaciones, lo que exige el empleo de diferentes posiciones del brazo, como ya se describió, así como de diferentes contactos estabilizantes («cojines»), al estirar las fibras en diferentes direcciones y las diversas fijaciones.
TEM alternativa para el pectoral mayor (Figura 13.67) ● El paciente se encuentra en posición prona, con el rostro hacia un orificio o una concavidad al efecto. ● Su brazo derecho es abducido a 90º y el codo flexionado a 90º, con la palma de la mano hacia el suelo y el brazo sostenido por la camilla. ● El profesional está de pie a la altura de la cintura mirando en dirección craneal y sitúa la palma de su mano más lejana al borde de la camilla contra la palma de la mano del paciente, de modo que el antebrazo de éste quede en contacto con la superficie ventral del antebrazo del profesional. ● La mano del profesional cercana al borde de la camilla descansa sobre la zona de la escápula derecha del paciente, asegurándose de que no haya rotación del tronco. ● El profesional pone el brazo del paciente en extensión a la altura del hombro hasta sentir el primer signo de resistencia del pectoral. Cuando se extiende el brazo de este modo es
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Figura 13.68 Palpación del pectoral mayor para la aplicación de TLM.
Figura 13.67 Tratamiento del pectoral mayor en posición prona mediante TEM.
importante asegurarse de que no haya rotación del tronco y que la superficie anterior del hombro permanezca en contacto con la camilla durante todo el procedimiento. ● Se pide al paciente que, utilizando no más del 20% de su fuerza, lleve el brazo hacia el suelo cruzando el tórax, siendo el codo el que toma la delantera en este intento, que es completamente resistido por el profesional. ● El profesional asegura que el brazo del paciente permanezca paralelo al suelo durante toda la contracción isométrica. ● A continuación de la liberación de la contracción y durante una espiración se lleva el brazo a una mayor extensión con ayuda del paciente, manteniéndose el estiramiento durante no menos de 20 segundos. ● Este procedimiento se repite de 2 a 3 veces, quitando la inercia del músculo ligeramente del final de su recorrido antes de cada contracción consecutiva, para reducir la incomodidad y facilitar la aplicación de la contracción. ● Pueden lograrse variaciones en la participación de las fibras del pectoral alterando el ángulo de la abducción; con un ángulo mayor (alrededor de 140º) se alcanzarán las fibras esternales bajas y costales, y con un ángulo menor (aproximadamente 45º), las fibras claviculares.
TLM para el pectoral mayor (Figura 13.68) ● El paciente se encuentra en posición supina con el brazo en abducción en la articulación del hombro y rotado medialmente de manera que la palma de la mano mire hacia abajo y el codo quede extendido. ● El profesional palpa y evalúa el pectoral mayor hasta descubrir áreas de restricción, congestión o fibrosis.
● Se coloca entonces el brazo en aducción, para quitar la inercia de las fibras musculares. ● El proceso de retirada de la inercia es estimulado además mediante ligera compresión desde la parte superior del húmero sobre la parte baja del esternón. ● Se efectúa luego un amplio contacto digital plano (con los pulpejos del pulgar o los dedos restantes) inmediatamente distal respecto de los tejidos disfuncionales. ● A continuación se indica al paciente que mueva el brazo hasta su completa abducción y de regreso a la aducción, elongando y acortando el músculo, con el fin de arrastrar intermitentemente los tejidos disfuncionales bajo la fuerza compresiva del pulgar o los dedos restantes del profesional. ● Suelen ser adecuadas de 3 a 5 repeticiones para cada zona de contacto. ● Pueden emplearse diferentes posiciones del brazo para tratar de la misma manera las diversas fibras pectorales.
Pectoral menor Inserciones: De las superficies externa y superior de las costillas 3 a 5 (en ocasiones 2 a 4) y la fascia de los intercostales adyacentes a la superficie medial de la apófisis coracoides. Inervación: Nervios pectorales medial y lateral (C5-T1). Tipo muscular: No determinado. Función: Tira del hombro hacia abajo y adelante, rota la escápula (deprimiendo la cavidad glenoidea), es accesorio en la respiración profunda (forzada), eleva el ángulo inferior y el borde medial de la escápula alejándola de las costillas. Sinergistas: Respiración profunda: Diafragma, escalenos, intercostales, elevador de la escápula, esternocleidomastoideo, trapecio superior. Depresión del hombro: Pectoral mayor, dorsal ancho, trapecio inferior. Rotación hacia abajo: Romboides, elevador de la escápula. Antagonistas: Para la abducción y rotación de la escápula: Trapecio inferior.
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Para la depresión o descenso del hombro: Trapecio superior, elevador de la escápula.
Indicaciones terapéuticas Dolor torácico similar al dolor cardíaco. Movimientos humerales restringidos (en particular para llegar por encima de la cabeza). ● Constricción del flujo nervioso o sanguíneo cuando se pone el brazo por encima de la cabeza o cuando se duerme con los brazos por encima de la cabeza (síndrome de atrapamiento neurovascular). ●
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mo (apófisis coracoides hasta la primera costilla) (Gray´s anatomy, 1995) y el pectoral intermedio (desde los cartílagos costales hasta la fascia que cubre el bíceps braquial y el coracobraquial) (Simons et al. 1998). Aunque rara vez está ausente, el pectoral menor puede estar presente o ausente cuando falta el pectoral mayor (Gray´s anatomy, 1995).
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Notas especiales Las implicaciones posturales relacionadas con el pectoral menor ya se describieron al tratar el pectoral mayor. Es fácil observar posturas hundidas ampliamente prevalecientes, creadas por la tensión del pectoral menor (junto con una posición adelantada de la cabeza) cuando se mira el cuerpo desde un costado (plano coronal). A menudo, acompañan al aspecto «deprimido» de esta postura la cifosis y patrones respiratorios inhibidos. El impacto sobre las estructuras neurovasculares que cursan profundamente respecto del pectoral menor puede dar lugar a una duplicación de los síntomas del síndrome del plexo braquial. En tal caso, el paciente describirá la pérdida de sensación en la mano o una tendencia a que se le caigan objetos, en particular cuando intenta volver a colocarlos en un anaquel por encima de él. Por otra parte, el pulso radial (que se palpa simultáneamente) desaparecerá, ya que la arteria axilar se ocluirá cuando el profesional haga la maniobra de Wright, que coloca el brazo en hiperabducción o, en algunos casos, simplemente cuando abduzca el húmero a 90º con rotación lateral (véase Simons et al. 1998, pág. 350, Figura 43.4). Los puntos gatillo del pectoral menor pueden referir a la mama, dando lugar a dolor y sensibilidad en mama y pezón, al tórax y la cara anterior del hombro, y al lado cubital del brazo, la cara palmar de la mano y los tres últimos dedos. Si bien es más probable que el escaleno anterior produzca edema de la mano y rigidez de los dedos por atrapamiento de la vena subclavia, la experiencia clínica de los autores indica que las restricciones fasciales y el tejido cicatrizal debidos a cirugía u otros traumatismos cerca de la apófisis coracoides también pueden ocluir el drenaje linfático de la extremidad superior. Esta consideración es particularmente importante si fue necesaria la exéresis de los ganglios linfáticos, sobre todo de la región subclavicular (véase más información acerca del sistema linfático en la pág. 18). Simons et al. (1998) observan que el pectoral mayor puede ocluir el drenaje linfático mamario y que los puntos gatillo que se forman en el tejido cicatrizal postraumático del área correspondiente a la inserción del pectoral menor en la apófisis coracoides se alivian mediante inyección. Con todo, se aconseja extrema cautela cuando se inyecta en los músculos del tórax, a fin de evitar la penetración en la cavidad torácica. En algunas oportunidades se observan bandas musculares adicionales de diverso número y nivel (Gray´s anatomy, 1995; Platzer, 1992; Simons et al. 1998), incluso fibras que se extienden hasta la tuberosidad mayor del húmero (Simons et al. 1998). Variaciones más raras constituyen el pectoral míni-
TNM para el pectoral menor El paciente está en decúbito lateral, con el brazo sostenido por él mismo o situado sobre el vértice del hombro del profesional cuando éste se halla sentado a la altura del tórax del paciente. El brazo es traccionado hacia delante lo suficiente como para permitir que el pulgar de la mano caudal del profesional sea colocado posteriormente al pectoral mayor, directamente sobre el extremo caudal del pectoral menor. El profesional presiona sobre la porción lateral del pectoral menor en su inserción a la quinta costilla, para evaluar el dolor a la palpación. Puede utilizarse la presión estática durante 8 a 12 segundos o, si no hay dolor a la palpación, una fricción transversa con presión ligera. Este músculo, cuando el dolor a la palpación es nulo o sólo leve, responde bien a la fricción pellizqueante unidireccional que atraviesa sus fibras. El pulgar tratante del profesional se mueve hacia arriba por el músculo, por segmentos del ancho del pulgar, aplicando presión estática y/o fricción cuando cruza las fibras a todo lo largo del pectoral menor (Figura 13.69). Este músculo puede ensancharse significativamente en las inserciones de la cuarta y luego de la tercera costillas. Las técnicas terapéuticas se interrumpen aproximadamente 5 cm por debajo de la apófisis coracoides para evitar la compresión del paquete neurovascular que asiste al brazo. Si el pectoral menor no presenta demasiado dolor a la palpación se repetirán estos pasos (suavemente) de dos a tres veces. A menudo, la compresión estática liberará las fibras más fácilmente, en especial después de que se haya aplicado fricción leve por lo menos una vez.
Figura 13.69 Cuando el pectoral menor presenta dolor extremo a la palpación la presión estática leve sustituye a las técnicas friccionales.
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Figura 13.70 Zonas de referencia de puntos gatillo del pectoral menor.
Figura 13.71 Estiramiento miofascial directo del pectoral menor.
Estando el paciente en posición supina, el pectoral menor puede ser abordado también a través del pectoral mayor. Con el codo flexionado a 90º se coloca el brazo en abducción con rotación externa (posición de saludo) (Figura 13.70). Puede emplearse la liberación miofascial superficial por encima del pectoral menor (a través del pectoral mayor). La presión debe ejercerse hacia la clavícula más que hacia la mama para evitar estirar la fascia y los ligamentos que sostienen el tejido mamario. Este paso también puede ayudar a traer los hombros hacia atrás, en alineamiento coronal. Asimismo, puede aplicarse fricción suave a través del pectoral mayor mientras se atraviesan las fibras del pectoral menor, el coracobraquial y la inserción del tendón de la porción corta del bíceps braquial, en tanto se respetan las estructuras que sostienen la mama, antes mencionadas, y las estructuras neurovasculares que se encuentran profundas respecto de la apófisis coracoides. En esta posición, el tendón del bíceps y el coracobraquial están orientados hacia un lado y perpendicularmente respecto del pectoral menor. Cuando el brazo está en esta posición de rotación lateral extrema, las fibras musculares están todas estiradas; se utiliza entonces menos presión para evitar el desgarro de las fibras o la provocación de un espasmo reflejo. Los tratamientos del pectoral mayor efectuados mediante TEM y TLM (págs. 364 a 366) incluyen asimismo el pectoral menor.
● El profesional, de pie al extremo craneal de la camilla, rota internamente sus brazos y coloca las palmas de las manos (habiéndose asegurado de tener las uñas cortas) en la axila tocando las palmas la cara medial del húmero y el lado de los índices correspondiente al pulgar tocando la axila. ● En este estadio, el dorso de los pulpejos de los dedos se localiza bajo el borde lateral de cada pectoral menor. ● El profesional efectúa ahora lentamente la rotación externa de sus brazos y usando suave presión insinúa las puntas de sus dedos (índice, medio y anular: no participan en este método los meñiques ni los pulgares) bajo el borde lateral del músculo. ● Las manos, cuyas palmas miran ahora en dirección medial, se llevan ligeramente cada una hacia la otra (en sentido medial) hasta que se ha suprimido la inercia del pectoral menor. ● Luego, las manos del profesional elevan los tejidos «al techo» en forma lenta, deliberada e indolora, alejando el músculo de sus inserciones, hasta que se haya suprimido toda inercia (es decir, en este estadio no se produce un estiramiento real, sino simplemente la remoción de la inercia). ● El profesional transferirá entonces el peso corporal hacia atrás para introducir una inclinación que elimina aún más la inercia, traccionando en sentido superior (hacia la cabeza). ● Al aflojarse lentamente, las fibras musculares, ahora relajadas en sentido medial, anterior y superior, deben ser mantenidas en estas barreras combinadas durante unos pocos minutos. ● Si la aplicación es correcta, esto no debería producir dolor ni invadir el tejido mamario. Por lo común, el procedimiento es bien aceptado y efectivo para liberar las tensiones en el estrecho inferior del tórax.
Estiramiento miofascial directo (bilateral) del pectoral menor acortado (Figura 13.71) ● El paciente se encuentra en posición supina con los brazos cómodamente a los costados.
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Subclavio Inserciones: Desde la primera costilla, en su unión con el cartílago costal, hasta el tercio medio de la clavícula, sobre su superficie caudal. Inervación: Nervio subclavio (C5-C6). Tipo muscular: No determinado.
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Función: Ayuda a llevar el hombro hacia abajo y adelante; asienta la clavícula sobre el disco articular de la articulación esternoclavicualar. Sinergistas: Anteversión del hombro: Pectoral mayor, subescapular, pectoral menor, serrato anterior. Antagonistas: Trapecio, romboides.
Cuadro 13.11 Dolor de hombro y brazo debido a pinzamiento neurológico. ● Los tejidos que rodean a las estructuras neurales y que se movilizan independientemente del sistema nervioso son conocidos como interfase mecánica (IM) (por ejemplo, el músculo supinador es la IM del nervio radial al pasar a través del túnel radial). ● Toda patología de la IM produce tensión en la estructura neurológica con resultados impredecibles; así por ejemplo, puede provocar protrusión discal, contacto con osteófitos y constricción del túnel carpiano. ● Los síntomas son más fácilmente provocados en las pruebas de movimiento activo que en las de movimiento pasivo. ● Las modificaciones fisiopatológicas resultantes de inflamación o alteración química (es decir, tóxica) conducen comúnmente a restricciones mecánicas internas de las estructuras neurales en forma diferente a las causas mecánicas, como las que por ejemplo impone una lesión discal. ● Los cambios de una tensión mecánica adversa (TMA) no afectan necesariamente a la conducción nerviosa (Butler y Gifford, 1989), aunque la investigación de Korr (1981) demuestra que es probable que se vea afectado el transporte axonal. ● Maitland (1986) sugiere que el tratamiento (colocando las estructuras neurales en tensión en las posiciones de examen) implica la «movilización» de las estructuras neurales y no sólo su estiramiento, y recomienda que dichas pruebas sean reservadas para los casos en que no haya una respuesta adecuada a la movilización normal de las estructuras blandas y óseas (músculos, articulaciones, etc.), por ejemplo con el uso de técnicas tales como TNM o TEM.
Notas 1. Cuando una prueba tensional es positiva (es decir, uno u otro elemento del examen produce dolor sólo en la posición inicial o con agregados «sensibilizantes»), indica solamente que existe una TMA en algún lugar del sistema nervioso. 2. Sin embargo, la restricción no se encuentra necesariamente en el sitio en que se ha informado el dolor. 3. Cuando se estiran los tejidos que albergan puntos gatillo miofasciales puede producirse dolor. Esto puede agregar cierta confusión cuando se evalúan las evidencias provenientes del empleo de las pruebas tensionales.
estructuras neurales implican la replicación de las posiciones de la prueba. ● Butler (1991) sugiere que en sujetos o procesos sensibles el estiramiento inicial dé comienzo bien alejado del sitio doloroso. ● Es útil la reevaluación regular durante el tratamiento a fin de observar si hay aumento de la amplitud del movimiento o disminución del dolor provocado durante la prueba. ● Toda sensibilidad provocada por el tratamiento debería ceder inmediatamente después de la aplicación de una posición de prueba/un estiramiento. Si no es así, la técnica / la prueba deben interrumpirse para evitar la irritación de los tejidos neurales implicados. ● También serían apropiadas pruebas adicionales destinadas a las estructuras musculares acortadas y las restricciones articulares, ya que éstas pueden ser causa de tensión adversa en el sistema nervioso. Pruebas para la tensión del miembro superior (PTMS) Ambas versiones de las PTMS descritas a continuación pueden emplearse en casos con síntomas torácicos, cervicales y de la extremidad superior, incluso si sólo implican dolor local en un dedo. PTMS 1 1. El paciente se encuentra en posición supina y el profesional coloca el brazo a investigar en abducción, extensión y rotación lateral de la articulación glenohumeral. 2. Una vez que estas posiciones se han establecido, se introduce la supinación del antebrazo, junto con extensión del codo. 3. Ello es seguido por la adición de extensión pasiva de muñeca y dedos. Si se experimenta dolor en cualquier estadio hasta llegar a la posición de examen, o si durante la adición de maniobras de sensibilización (véase más adelante), en particular la reproducción de síntomas de cuello, hombro o brazo ya informados la prueba resulta positiva, se confirma cierto grado de interferencia mecánica que afecta a las estructuras neurales. La sensibilización adicional es lograda por medio de:
PRECAUCIONES GENERALES Y CONTRAINDICACIONES ● Se tendrá cuidado al introducir la flexión lateral del cuello durante la prueba para la tensión del miembro superior. ● Si hay alguna zona sensible, se tendrá cuidado de no agravar procesos existentes durante la ejecución de las pruebas. ● Si hay problemas neurales obvios, se tendrá particular cuidado de no exacerbar el proceso mediante un estiramiento vigoroso o fuerte. ● Precauciones similares son válidas para los diabéticos, SM o pacientes quirúrgicos recientes, o cuando el área a evaluar se encuentre muy afectada por una deficiencia circulatoria. ● Las pruebas no deben ser utilizadas si ha habido reciente instalación o empeoramiento de signos neurológicos o si hay lesión de la cola de caballo o medular.
Consejos generales en relación con el uso de estos métodos ● Usualmente, las posiciones terapéuticas que estimulan la liberación de las restricciones mecánicas que impactan sobre
Agregado de flexión lateral cervical hacia el lado contrario al examinado, o ● introducción de la PTMS 1 simultáneamente en el otro brazo, o ● uso simultáneo de elevación de la extremidad inferior recta, bilateral o unilateral, o bien ● introducción de la pronación de la muñeca, en vez de la supinación. ●
PTMS 2 Butler sostiene que la PTMS 2 replica la postura funcional involucrada en muchos casos de trastornos repetidos de miembro superior. 1. Para realizar la PTMS 2 del lado derecho, el paciente yace cerca del lado derecho de la camilla; es decir, la escápula queda en el aire. 2. El tronco y los miembros inferiores están angulados hacia la izquierda respecto del extremo caudal de la camilla.
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Cuadro 13.11 (Continuación) 3. El profesional está de pie al lado derecho de la cabeza del paciente, mirando hacia los pies, con su muslo izquierdo deprimiendo la cintura escapular del paciente. 4. El brazo derecho del paciente, completamente flexionado, es sostenido en codo y muñeca. 5. Pueden usarse variaciones en el grado y el ángulo de la depresión del hombro («elevado» hacia el cielo, mantenido hacia el suelo). 6. Al mantener el hombro deprimido, la mano derecha del profesional sujeta la muñeca derecha del paciente, en tanto con la mano izquierda sostiene el codo. Las opciones de sensibilización incluyen: ● ● ●
Rotación interna o externa del hombro. Flexión lateral o extensión del codo. Supinación o pronación del antebrazo.
Lo más sensible es una combinación de rotación interna del hombro, extensión del codo y pronación del antebrazo.
El profesional desliza luego su mano derecha sobre la mano abierta del paciente con el pulgar entre los dedos pulgar e índice del paciente e introduce supinación o pronación, desviaciones en sentido cubital o radial o estiramiento del pulgar/los restantes dedos. Otra sensibilización puede ser como sigue: Movimiento del cuello (por ejemplo, flexión lateral en sentido contrario al lado examinado) o ● posición alterada del hombro, como aumento de la abducción o la extensión. ●
Notas ● Butler (1991) afirma que, cuando hay restricciones en la interfase mecánica, la flexión lateral cervical hacia el lado contrario al examinado incrementa los síntomas del brazo en el 93% de las personas y la flexión lateral cervical hacia el lado investigado aumenta los síntomas en el 70% de los casos. ● Las PTMS movilizan la teca dural cervical en dirección transversa.
Cuadro 13.12 FNP modificada: Técnicas de estiramiento en espiral o rotación. Los métodos de la facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) han sido incorporados en útiles secuencias de evaluación y tratamiento (McAtee y Charland, 1999). Estas ideas se han modificado para tener en cuenta los principios de la TEM (Chaitow, 1996a).
1. Estiramiento hacia la extensión ● Destinado a incrementar la amplitud del movimiento en flexión, aducción y rotación externa. ● El paciente se encuentra en posición supina; se asegura de que sus hombros permanecerán en contacto con la camilla a todo lo largo del procedimiento y voltea la cabeza hacia la izquierda. ● Flexiona, aduce y rota externamente por completo su brazo (derecho), manteniendo el codo en extensión (la palma de la mano mirando al techo). ● El profesional está de pie al extremo craneal de la camilla y sostiene el brazo del paciente por la parte proximal del antebrazo y la mano. ● Se pide al paciente que comience el proceso de retornar el brazo a su lado, por pasos, contra resistencia. ● La cantidad de la fuerza utilizada por el paciente no debe exceder el 25% de su fuerza potencial. ● La primera instrucción consiste en pronar y rotar internamente el brazo («Gire el brazo hacia dentro de manera tal que la palma de la mano mire hacia el otro lado»), seguido de abducción y luego extensión («Traiga su brazo de regreso y a su lado»). ● El paciente combina todos estos esfuerzos en uno sostenido que es resistido por el profesional, de manera que se produce una contracción isométrica «compuesta» que incluye al infraespinoso, el trapecio medio, los romboides, el redondo menor, el deltoides posterior y el pronador redondo. ● En completa relajación, el profesional, asistido por el paciente, lleva el brazo aún más a la flexión, aducción y rotación externa, estirando estos músculos hasta una nueva barrera. ● El mismo procedimiento se repite de 2 a 3 veces.
2. Estiramiento hacia la flexión
Figura 13.72 Aplicación en espiral o rotación de la TEM para aumentar la amplitud de la flexión, la aducción y la rotación externa del hombro.
● Destinado a incrementar la amplitud del movimiento en extensión, abducción y rotación interna. ● El paciente se encuentra en posición supina; se asegura de que sus hombros permanecerán en contacto con la camilla a todo lo largo del procedimiento.
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Cuadro 13.12 (Continuación). ● Extiende, abduce y rota internamente por completo el brazo (derecho), manteniendo el codo en extensión (la muñeca pronada). ● El profesional está de pie al extremo craneal de la camilla y sostiene el brazo del paciente por la parte distal del antebrazo y el codo. ● Se pide al paciente que comience el proceso de retornar el brazo a su lado, por pasos, contra resistencia. ● La cantidad de fuerza utilizada por el paciente no debe exceder el 25% de su fuerza potencial. ● La primera instrucción consiste en supinar y rotar externamente el brazo («Gire el brazo hacia fuera de manera que la palma de la mano mire hacia el otro lado»), seguido de aducción y luego flexión («Traiga su brazo de regreso hacia la camilla y luego a su lado»). ● El paciente combina todos estos esfuerzos en un esfuerzo sostenido que es resistido por el profesional, de manera que se produce una contracción isométrica «compuesta» que incluye la porción clavicular del pectoral mayor, el deltoides anterior, el coracobraquial, el bíceps braquial, el infraespinoso y el supinador o ● En completa relajación, el profesional, asistido por el paciente, lleva el brazo aún más a la extensión, abducción y rotación interna, estirando estos músculos hasta una nueva barrera. ● El mismo procedimiento se repite de 2 a 3 veces.
Figura 13.73 Aplicación en espiral de la TEM para aumentar la amplitud de la extensión, abducción y rotación interna del hombro.
Indicación terapéutica ●
Dolor bajo la clavícula que desciende por el brazo.
Notas especiales Este músculo presenta un tendón corto y grueso y es difícil de palpar o de abordar mediante electromiografía. Puede faltar, pero sería difícil determinarlo manualmente, ya que se encuentra por debajo de la porción clavicular del pectoral mayor. Algunas de sus fibras pueden ser influidas a través del pectoral mayor si se tiene cuidado de evitar la intrusión en el complejo neurovascular que cursa profundamente respecto de una porción del músculo. El patrón doloroso del subclavio es significativo, ya que se trata de uno de los numerosos músculos que refieren un patrón que simula cardiopatía isquémica. Como se ha descrito en otras secciones de esta obra, se aconseja la derivación a un médico para descartar la implicación cardíaca. Las técnicas de TNM para el subclavio se han presentado junto con el pectoral mayor (pág. 364).
TLM para el subclavio ● El músculo se halla situado profundo respecto del pectoral mayor, entre la primera costilla y la clavícula. ● El paciente abduce y rota internamente el brazo. ● El profesional hace contacto digital con el músculo aplicando una amplia presión mediante los pulpejos aplanados
de los dedos, tan por debajo de la clavícula como sea posible, sin causar una molestia indebida. ● Se indica entonces al paciente que con lentitud y deliberadamente aduzca y rote externamente el hombro, mientras se mantiene una firme presión digital. ● Se repetirá de 3 a 5 veces.
Esternal
Cuadro 13.13 El esternal y el dolor torácico. El dolor torácico referido desde este músculo (el esternal) posee una cualidad aterrorizante notoriamente independiente del movimiento corporal (Simons et al. 1998).
Inserciones: Una banda vertical que asciende desde la vaina del recto del abdomen, de la fascia torácica o de los cartílagos costales de las costillas más bajas para fusionarse con la fascia del tórax superior, fijándose al esternón o mezclándose con el esternocleidomastoideo. Inervación: Varía considerablemente, pero por lo general es inervado por los nervios intercostales o el nervio pectoral medio. Tipo muscular: No determinado. Función: Desconocida. Sinergistas: No aplicable. Antagonistas: No aplicable.
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Indicaciones terapéuticas ● ●
Estado doloroso sobre la superficie esternal. Dolor profundo e intenso por detrás del esternón.
Notas especiales El esternal sigue siendo uno de los grandes misterios de la anatomía moderna. Puesto que su función se desconoce y no se ha determinado en él un movimiento aparente, la evolución de este músculo continúa intrigando a quienes estudian el sistema locomotor. Para ahondar aún más la naturaleza misteriosa de este músculo anómalo, su presencia es altamente variable; puede ser unilateral o, si es bilateral, puede no ser simétrico en cuanto a longitud o tamaño, y sus inserciones e inervación son impredecibles. En promedio, está presente en el 4,4% de los sujetos, pero los estudios necrópsicos varían entre 1,7 y 14,3% (Simons et al. 1998). Es tan probable que sea bilateral como unilateral, pero cuando está presente es factible que desarrolle puntos gatillo a continuación de un infarto agudo de miocardio o una angina de pecho; prolonga inútilmente el miedo asociado con el dolor del ataque cardíaco (Simons et al. 1998). Las técnicas de TNM para el esternal se han presentado con el pectoral mayor (pág. 364).
Coracobraquial (Figura 13.74) Inserciones: Desde la apófisis coracoides a la mitad del borde medial de la diáfisis humeral (entre los músculos tríceps y braquial). Inervación: Nervio musculocutáneo (C6-C7). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se somete a esfuerzo. Función: Flexiona el brazo hacia delante y lo aduce, asienta la cabeza humeral dentro de la fosa glenoidea durante la abducción, puede ayudar en el regreso del brazo a una posición neutra. Sinergistas: Flexión del húmero: Deltoides anterior, bíceps braquial (porción corta), pectoral mayor. Antagonistas: Para la flexión: Dorsal ancho, deltoides posterior, redondo mayor, tríceps (porción larga).
Indicaciones terapéuticas ● Dolor en la cara anterior del hombro y hacia abajo, por la cara posterior del brazo. ● Dolor cuando cruza la zona lumbar.
Notas especiales La posición de este músculo le permite estirarse tanto con la rotación medial como lateral del húmero. Ayuda a la aducción y puede asistir (como único músculo) en la hiperabducción, así como tirando del brazo hacia la línea media en estas dos posiciones verticales. Aproximadamente la mitad de su vientre puede palparse de forma directa por debajo de la piel antes de que curse profundamente respecto del pectoral mayor en su camino hacia la apófisis coracoides. El pulgar del profesional puede desli-
zarse por debajo del pectoral mayor para palpar una pequeña porción adicional de aquél. El profesional debe tener precaución sobre la superficie interna de la parte superior del húmero para evitar presionar el paquete neurovascular que cursa posteriormente al coracobraquial, palpando el pulso arterial y quedando por delante de éste.
Evaluación de la fuerza del coracobraquial (Janda, 1983) ● El paciente está sentado con el brazo a lo largo del tronco, en rotación interna, el codo flexionado. ● El profesional ofrece un contacto estabilizante al hombro desde arriba, en tanto su mano descansa directamente sobre la articulación. ● La otra mano del profesional está situada sobre la porción distal del brazo, por encima del codo, brindando contraesfuerzo/resistencia cuando el paciente intenta flexionar el brazo a 90º. ● Deben investigarse ambos lados, comparando su fuerza relativa.
TNM para el coracobraquial El paciente se encuentra en posición supina y su brazo está abducido a 90º, con el antebrazo supinado y el brazo sostenido por la camilla. Esta posición permitirá el acceso a la cara medial del brazo y dará espacio para que las manos del profesional se deslicen proximalmente cuando están correctamente posicionadas. Para evaluar el coracobraquial se colocan los pulgares sobre la superficie medial de la parte superior del húmero, a nivel medio y por detrás del bíceps braquial, evitando el paquete neurovascular ya mencionado (Figura 13.75). Una prueba muscular de aducción horizontal (resistida por encima del codo al estar elevado el brazo hacia el techo) ayudará a definir las fibras inferiores del coracobraquial para su palpación. El profesional aplica roces o presiones deslizantes proximales de 7 a 8 veces, directamente sobre la porción disponible del coracobraquial. Al encontrar el pectoral mayor, los pulgares se deslizan profundamente a él para continuar deslizándose tan alto como sea posible sobre el coracobraquial. Pueden usarse métodos de liberación de la presión sobre puntos gatillo, presionando el músculo contra el tallo humeral. Sin embargo, se debe tener cuidado de evitar la arteria y los nervios que cursan posteriormente al músculo. Para tratar este músculo de manera segura se requiere la palpación del pulso y luego el posicionamiento de las manos para evitarlo. La inserción coracoidea del coracobraquial se ha descrito junto con el pectoral menor en posición supina (pág. 367). En dicho procedimiento se aplica fricción a través del pectoral mayor donde atraviesa las fibras del pectoral menor, el coracobraquial y la inserción tendinosa de la porción corta del bíceps braquial, mientras se evitan las estructuras neurovasculares que cursan profundamente respecto de estos tejidos.
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coracobraquial
bíceps braquial
bíceps braquial
Figura 13.74 Tanto el bíceps como el braquial refieren patrones similares a la cara anterior del brazo, pero el braquial también se extiende al pulgar.
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● La elongación del músculo durante el momento extensor de este movimiento pondrá el tejido disfuncional bajo el contacto compresivo del pulgar. ● Se repite el procedimiento de 3 a 5 veces.
TLP para el coracobraquial ●
El paciente está sentado y el profesional, de pie detrás
de él.
Figura 13.75 El examen muscular efectuado para la localización del coracobraquial evita las estructuras neurovasculares en las cercanías.
TLM para el coracobraquial (Figura 13.76) ● Se palpa e identifica una zona de restricción o de modificación fibrótica de la parte accesible del músculo, esto es, en el tercio distal a mitad del borde medial de la diáfisis humeral (entre los músculos tríceps y braquial). ● El profesional realiza un contacto plano con el pulgar, ligeramente distal a los tejidos disfuncionales. ● El paciente yace cerca del borde de la camilla, con el codo flexionado y el hombro en rotación externa. ● El pulgar del profesional introduce una compresión leve pero firme cuando el paciente, en forma lenta y deliberada, extiende el codo y el húmero en el hombro, antes de retornar a la posición inicial.
● El profesional identifica un punto doloroso a la palpación en la superficie anteromedial de la apófisis coracoides. ● La mano palpatoria acopa el hombro mientras uno de sus dedos hace contacto con el punto doloroso a la palpación y aplica presión sobre él, lo suficiente como para que el paciente adjudique a la molestia un valor de «10». ● Con su otra mano el profesional facilita el movimiento en extensión del brazo ipsolateral e introduce la rotación interna en el hombro, con el dorso de la mano del paciente aplanado contra su propia espalda. ● Se pide al paciente que informe la puntuación de dolor y se efectúa una sintonización fina de la posición del brazo para alcanzar una reducción en la puntuación de dolor de por lo menos el 50%. ● Se aumenta entonces la sintonización fina, por ejemplo se puede llevar el codo flexionado del paciente hacia delante, en una mejor posición, incrementando la rotación interna en el hombro para reducir aún más la puntuación informada. ● Otros métodos de sintonización fina para reducir la puntuación de dolor podrían ser:
1. La mano en el hombro aplica un «apiñamiento» inferomedial leve (500 mg) desde el contacto del hombro hacia el punto de dolor, o 2. apiñamiento de la articulación acromioclavicular por compresión longitudinal del húmero en dirección craneal (una fuerza de hasta 500 mg). ● Una vez que el dolor ha quedado disminuido en un 70% se mantiene la posición durante no menos de 90 segundos antes de llevar a cabo un lento retorno del brazo a su posición neutra y una reevaluación de la función y el dolor a la palpación.
Bíceps braquial
Figura 13.76 Liberación miofascial del coracobraquial.
Inserciones: Porción corta: Vértice de la apófisis coracoides. Porción larga: Desde el tubérculo supraglenoideo de la escápula en el vértice de la cavidad glenoidea hasta un tendón común que fusiona las dos porciones y se fija a la superficie posterior de la tuberosidad radial con expansiones adicionales (aponeurosis bicipital) que se mezclan en la fascia profunda del antebrazo, del lado cubital Inervación: Nervio musculocutáneo (C5-C6). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se somete a esfuerzo. Función: Supinación del antebrazo (cuando el codo está por lo menos ligeramente flexionado), flexión del codo (más potente sobre todo con el antebrazo en supinación), auxiliar en la flexión de la articulación del hombro (cuando está en rotación medial), estabilización de la cabeza
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humeral contra la traslación hacia arriba cuando se contrae el deltoides y contra la traslación hacia abajo cuando el brazo dependiente porta peso, ayuda en la abducción del brazo (cuando está en rotación lateral), aducción horizontal del brazo, contracciones excéntricas (elongación) cuando extiende el antebrazo portador de peso, tracción del húmero hacia el antebrazo cuando éste está fijado (como en la tracción del cuerpo hacia arriba, tomado de las manos) Sinergistas: Supinación: Supinador Flexión del codo: Braquial y braquiorradial (supinador largo) Flexión del hombro: Deltoides anterior, pectoral mayor Abducción del brazo: Deltoides medio, supraespinoso Aducción del brazo: Pectoral mayor (porción clavicular), coracobraquial Antagonistas: Para la supinación: Pronador redondo, pronador cuadrado Para la flexión del codo: Tríceps braquial Para la flexión del hombro: Deltoides posterior, tríceps braquial(porción larga) Para la aducción del brazo: Deltoides medio, supraespinoso Para la biodisponibilidad del brazo: Pectoral mayor (porción clavicular), coracobraquial
Indicaciones terapéuticas Dolor de hombro (anterior y superficial) Dolor cuando supina o cuando la flexión del antebrazo está sobrecargada ● Chasquidos o crepitaciones al abducir el brazo ● Dolor o debilidad cuando se eleva la mano por arriba de la cabeza
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El tendón de la porción corta es grueso y plano. No se fija a la cápsula articular ni la atraviesa, sino que corre en sentido ligeramente diagonal (por delante del tendón del subescapular) para fijarse a la apófisis coracoides, junto con el coracobraquial y el pectoral menor. Es profundo respecto del deltoides y de la masa usualmente gruesa del pectoral mayor. La supinación pasiva del antebrazo y la rotación lateral leve del húmero colocan al bíceps braquial en la posición más ideal para la palpación. El tendón de la porción larga puede sentirse con mayor facilidad cuando el húmero se sitúa en rotación lateral completa. Por otra parte, rasguear lateralmente cruzando el tendón medial (porción corta) y medialmente cruzando el tendón lateral (porción larga) ayudará al profesional a sentirlos con mayor constancia a través de la masa, a menudo engrosada, del músculo deltoides suprayacente. Entre los dos tendones bicipitales proximales puede abordarse una porción del tendón del subescapular, lo que puede ser fuente de dolor cuando se ha diagnosticado tendinitis bicipital recurrente. Horizontalmente entre el tendón y la cápsula articular hay una bolsa, que se comunica con la cápsula entre los ligamentos glenohumerales superior y medio. Si se sospecha inflamación de los tendones subescapular o bicipital podrán requerirse aplicaciones de hielo sobre la cara anterior del hombro. El subescapular se describe con mayor detalle en la pág. 353.
● ●
Notas especiales El bíceps braquial cruza las articulaciones del hombro y el codo, por lo que se describe aquí junto con la región del hombro y le sigue un completo análisis de la articulación del codo, dado que cruza ambas articulaciones. Por otra parte, nótese que también el tríceps braquial cruza las dos articulaciones; no obstante, se lo describe brevemente junto con el codo (posición supina). Para una descripción completa del tríceps braquial, el lector debe dirigirse a la pág. 342. El bíceps braquial es un complejo músculo del hombro, donde pasa por tres articulaciones (glenohumeral, humerocubital y humerorradial) y consiste en dos porciones (y a veces tres), cuya forma y longitud son diferentes entre sí. Algunos autores describen una tercera porción en el 1% - 10% de los casos (Gray´s anatomy, 1995; Platzer, 1992; Simons et al. 1998). El tendón largo y estrecho de la porción lateral se halla en la corredera bicipital (o surco intertubercular) y cursa a través de la cápsula articular, incluido en una doble vaina tubular que se continúa con la cápsula articular. Es mantenido en la corredera por el ligamento humeral transverso. Cuando este ligamento se libera, el tendón de la porción larga puede dar un ¨chasquido¨ al dislocarse de la corredera durante las rotaciones lateral y medial. Cuando el tendón se rompe por completo, la cabeza del húmero se eleva visiblemente y el vientre muscular se abulta en la cara anterior del brazo.
Evaluación de la fuerza del bíceps braquial ● Janda (1983) informa: «Debe recordarse que el bíceps braquial es el más importante flexor (del codo). Su diferenciación ... es un medio para decidir acerca de un futuro tratamiento; en consecuencia, el brazo debe ser posicionado de manera tal que el bíceps braquial pueda actuar como flexor principal ... Una ligera debilidad del bíceps braquial sólo se observa al examen si el movimiento comienza a partir de su máxima extensión». ● El paciente se encuentra en posición supina con el brazo en máxima extensión, abducción y rotación externa a partir del hombro a 90º, con la palma de la mano hacia arriba. ● El profesional coloca una mano, con la palma hacia arriba, sobre la superficie posterior de la región distal del brazo, por sobre el codo. ● La otra mano se sitúa con la palma hacia abajo sobre el antebrazo proximal, por encima de la muñeca. ● El profesional introduce una hiperextensión leve del codo del paciente, utilizando el contacto sobre la parte inferior del brazo para hacer palanca. ● Se pide al paciente que haga flexión del codo contra resistencia. ● Se compara la fuerza relativa del bíceps braquial a cada lado.
Evaluación del acortamiento y tratamiento mediante TEM del bíceps braquial ● El paciente está sentado sobre la camilla con el profesional sentado a su lado sobre el costado que corresponde al brazo disfuncional. ● El profesional sostiene el codo con la mano más cercana al paciente mientras la otra mano sujeta la zona proximal
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de la muñeca del paciente (el antebrazo del paciente supinado), introduciendo una ligera extensión del codo (con remoción de la inercia: no se trata de una extensión forzada). ● Si hay acortamiento del bíceps braquial, la extensión del codo será limitada y posiblemente dolorosa. ● Para tratar este acortamiento mediante TEM se indica al paciente que flexione el codo durante 7 a 10 segundos usando su mínimo esfuerzo, que es resistido por el profesional. ● Luego de la contracción se incrementa el grado de extensión con ayuda del paciente, manteniéndose el estiramiento durante no menos de 20 segundos. ● El proceso se repite de 2 a 3 veces.
TNM para el bíceps braquial El paciente se encuentra en posición supina con el brazo sobre la camilla para su sostén y el antebrazo pasivamente supinado. La cara anterior del húmero se lubrica levemente y se usan los pulgares para deslizarse en sentido proximal, por segmentos del ancho del pulgar, desde el pliegue del codo hasta la cabeza humeral, para abordar todo el vientre del bíceps braquial. Los deslizamientos en sentido medial abordan la porción corta, en tanto los deslizamientos en sentido lateral evalúan las fibras de la porción larga; se repiten de 7 a 8 veces en cada segmento, examinándose las evidencias del dolor a la palpación, el engrosamiento o las fibras tensionales en los vientres del bíceps braquial. Sobre ambos vientres bicipitales puede utilizarse la fricción transversa, aplicada suavemente, para evaluar nódulos musculares y bandas tensionales, ambos característicos de los puntos gatillo. Cuando se localizan engrosamientos, fibras tensionales o nódulos de puntos gatillo puede emplearse compresión en pinzas para alzar y diferenciar el bíceps braquial del braquial, que se encuentra por debajo (Figura 13.77). Los puntos gatillo hallados dentro de los vientres pueden tratarse mediante técnicas compresivas, elevando y comprimiendo las fibras o presionándolas contra el vientre más profundo del braquial. Con el antebrazo pasivamente supinado se localiza el surco entre cúbito y radio; se pide al paciente que flexione levemente el codo contra resistencia mientras el profesional tacta el área tendinosa con un pulgar u otro dedo (Figura 13.78). La contracción de la inserción radial del bíceps braquial y de la inserción cubital del braquial hará obvia la localización. El paciente debe relajar el brazo antes del tratamiento del tendón mediante presión estática o fricción leve. Una bolsa bicipitorradial protege al tendón de la tuberosidad radial (véase la descripción de las articulaciones del codo más adelante). Para abordar los tendones proximales del bíceps braquial (a través del deltoides), se localizan el tendón de la porción corta –sobre la superficie anterosuperior del húmero– y el tendón de la porción larga –la superficie laterosuperior del húmero (Figura 13.79)–. Estos tendones tienen forma tubular y su diámetro es ligeramente superior al de un lápiz. Las técnicas de rasgueo usadas para localizar los tendones (ya mencionadas) también se emplean como un paso terapéutico de la fricción transversa (pellizqueante) si el tejido no está inflamado. Por otra parte, proximalmente se aplican deslizamientos para calmar los tejidos a continuación de las técnicas fric-
Figura 13.77 El bíceps y el braquial pueden tomarse individualmente y comprimirse entre el pulgar y los demás dedos.
Figura 13.78 La flexión ligeramente resistida con el antebrazo en supinación contraerá el tendón del bíceps para identificar su fijación específica y para evitar las estructuras neurovasculares cercanas.
cionales. Se aplican breves deslizamientos (a través del deltoides) entre los tendones bicipitales para abordar el tendón del subescapular, que se encuentra entre los dos tendones bicipitales y profundo al deltoides. El bíceps braquial y el tríceps braquial cruzan ambos las articulaciones del hombro y del codo. El tríceps braquial se describe en la pág. 342 y se presenta un abordaje adicional en
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espalda con el fin de colocar el dorso de esa mano contra la nalga contralateral. ● El profesional sujeta la mano del paciente y la lleva suavemente a la pronación, quitando la inercia. ● Se pide al paciente que intente girar levemente la mano hacia una posición de supinación contra la resistencia ofrecida por el profesional. ● Después de 7 a 10 segundos, el paciente cesa en su esfuerzo y el profesional (ayudado por el paciente) incrementa el grado de pronación al mismo tiempo que extiende el codo y aduce aún más el brazo. ● Este estiramiento se mantiene durante por lo menos 20 segundos. ● El proceso se repite de 2 a 3 veces.
TLP para el bíceps braquial Hay dos puntos dolorosos asociados con el bíceps braquial: en la corredera bicipital (porción larga) y en la superficie inferolateral de la apófisis coracoides (porción corta). Figura 13.79 Los tendones corto y largo del bíceps se identifican por medio de palpación transversa. El tendón del subescapular llena el espacio entre ambos.
posición supina (véase pág. 384) después de la descripción de la articulación del codo.
TEM para el tendón doloroso del bíceps braquial (porción larga) (Figura 13.80) ● ●
El paciente está sentado, con el profesional detrás de él. Se indica al paciente que ponga su mano detrás de su
Porción larga ● El profesional localiza una zona de dolor a la palpación en la corredera bicipital y aplica presión suficiente para que el paciente le adjudique a la molestia un valor de «10». ● El profesional lleva el brazo del paciente a una posición en la que éste descansa, el codo en flexión, con la cara dorsal del antebrazo contra la frente del profesional. ● El profesional efectúa la sintonización fina de esta posición hasta que el dolor a la palpación informado se reduzca en por lo menos el 70%. ● Usualmente es posible una mayor reducción de la «puntuación» por adición de un pequeño monto de presión (0,5 kg como máximo) aplicada desde el codo a través del eje longitudinal del húmero para «apiñar» la articulación del hombro.
Porción corta ● El profesional localiza una zona de dolor a la palpación en la superficie inferolateral de la apófisis coracoides y aplica presión suficiente para que el paciente le adjudique a la molestia un valor de «10». ● La posición de comodidad que reduce la puntuación de dolor en este punto doloroso la halla el profesional llevando el brazo del paciente en rotación interna, con el codo en flexión, a la aducción. ● Una vez reducido el dolor en un 70% en cualquiera de estas posiciones, se mantiene durante no menos de 90 segundos antes del lento retorno del brazo a una posición neutra y la reevaluación de la función y el dolor a la palpación.
CODO
Figura 13.80 Tratamiento de la disfunción del tendón bicipital mediante TEM.
Entre las ventajas mecánicas que ofrece la articulación del hombro se encuentra la capacidad para alcanzar un asombroso abanico de posiciones. El codo presenta una capacidad
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más limitada, pero su uso es absolutamente imprescindible para el funcionamiento diario normal. Su acción flexora es la que permite llevarse el alimento a la boca, rascarse la parte superior del cuerpo y muchas otras actividades cotidianas realizadas literalmente sin pensar. El diseño de esta articulación permite asimismo rotar la mano y el antebrazo, lo que nos ayuda a girar picaportes, usar destornilladores y abrir la tapa de un frasco. Las dos funciones claramente diferentes de la articulación del codo –flexión/extensión y supinación/pronación– se describen individualmente, aunque a menudo se las utiliza en combinación durante el movimiento real. Así por ejemplo, para que el alimento sea colocado en la boca, el brazo comienza en extensión con pronación y finaliza en flexión con supinación. El acto de comer, de hecho, se vería diferente si una de estas acciones no fuese posible.
que la extremidad se flexione y que el antebrazo rote. La articulación radiocubital proximal, la articulación humerorradial y la articulación humerocubital forman en conjunto la articulación compuesta usualmente conocida como codo. Las tres trabajan en combinación para producir:
INTRODUCCIÓN AL TRATAMIENTO DEL CODO
Articulación humerocubital
Antes de comenzar el tratamiento del codo deben observarse las alteraciones posturales del cuerpo entero, haciendo una distinción entre las causas estructurales y musculares. La imposibilidad del brazo de colgar recto a un lado, la pérdida de la amplitud del movimiento en la articulación del codo, las diferencias funcionales en la longitud de los brazos y las desviaciones del torso en el plano vertical sugieren todas desafíos biomecánicos que pueden estar siendo compensados por la articulación del codo (y otras articulaciones). Así por ejemplo, cuando está restringida la movilidad del hombro las compensaciones podrían incluir las porciones más distales de la extremidad, esforzando indebidamente el codo, la muñeca o la mano. Se debe indicar al paciente que señale al profesional el tipo de sus actividades y posiciones laborales cotidianas, sentado y de pie. A menudo se pasan largas horas sin pausas en escritorios de la oficina y el hogar, prestando poca atención al diseño ergonómico (postural) del espacio laboral. Si se desea lograr un alivio duradero, deben abordarse las causas posturales y de uso de los trastornos tensionales repetitivos, lo que incluye a los músculos del antebrazo y a los esfuerzos de brazo, muñeca, hombro, cuello y tronco. Las pausas frecuentes, junto con estiramientos y terapias del movimiento, deben ser parte tanto de la recuperación como de los programas de prevención. Cuando se aborda el dolor del codo, el antebrazo y la mano es importante tratar los puntos gatillo en los músculos de tórax y cintura escapular, así como las posibles compresiones nerviosas en las vértebras y los potenciales sitios de atrapamiento a lo largo de las vías nerviosas. Respecto de todos los patrones dolorosos de mano, brazo u hombro debe evaluarse la región cervical, incluyendo el estrecho superior y la zona subclavicular (el pectoral menor, por ejemplo, debe ser examinado en búsqueda de su potencial intrusión en el espacio neurovascular).
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN La articulación del codo es la articulación intermedia de la extremidad superior, que une antebrazo y brazo, y permite
● Flexión/extensión –por las articulaciones humerorradial y humerocubital. ● Pronación/supinación –por las articulaciones humerorradial y radiocubital.
La estabilidad de estas articulaciones la proporciona el sostén óseo que ofrece la aposición de la tróclea humeral y la cavidad sigmoidea mayor del cúbito, así como el sostén ligamentario brindado por los ligamentos anular y laterales. Por otra parte, una cápsula articular envuelve la estructura, y alberga las tres articulaciones dentro de ella.
Esta articulación se estructura donde la tróclea humeral, una superficie en forma de cuchara, se encuentra con la cavidad sigmoidea mayor del cúbito. La cresta longitudinal de la cabeza cubital encaja en el conducto troclear, mientras las superficies cóncavas a cada lado de la cresta corresponden a los labios de la tróclea. El borde anterior de la cabeza cubital, la apófisis coronoides, y su borde posterior, el olécranon, se deslizan dentro del conducto durante la flexión y la extensión, el único movimiento de esta articulación. Posteriormente, en el extremo distal del húmero, la fosa olecraniana recibe la apófisis olecraniana protrusiva del cúbito cuando el codo está en completa extensión.
Articulación humerorradial Esta articulación se forma donde el cóndilo humeral, una superficie semiesférica, se encuentra con la fosa cóncava (cúpula) de la cabeza del radio. Esta articulación de encaje de una bola en una concavidad permite la flexión y la extensión, así como movimientos rotatorios. La cabeza radial es estabilizada por el ligamento anular. Dicho ligamento, que rodea a la cabeza del radio y se fija por ambos extremos al cúbito, permite la rotación y la flexión/extensión mientras que prohibe los movimientos laterales y mediales de la cabeza radial. Al estabilizar el cúbito y el radio juntos, el ligamento anular asegura que ambas articulaciones actuarán como una sola durante la flexión y la extensión.
Articulación radiocubital Esta articulación de pivote se forma donde la circunferencia redondeada de la cabeza radial se ajusta a la cavidad sigmoidea menor. En tanto la parte proximal del cúbito permanece estable durante la pronación y la supinación, el radio gira dentro del ligamento anular contra el cúbito y contra la superficie distal redondeada del cóndilo humeral. Durante esta acción rotatoria, la diáfisis radial rota alrededor del cúbito, lo que vuelve el antebrazo y la mano hacia arriba. Si estas articulaciones radiales son funcionales, la pronación y la supinación pueden producirse en cualquier punto de la flexión y la extensión.
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La membrana interósea proporciona una articulación fibrosa continuada entre el radio y el cúbito, en toda la longitud de ambos huesos. Esta membrana impide que los dos huesos resbalen hacia arriba o se desplacen; actúa además transmitiendo fuerzas presoras de un hueso al otro. Constituye una red fibrosa extremadamente firme que proporciona un lugar para la inserción muscular y asimismo un tremendo soporte estructural para el antebrazo. De hecho, en un sufrimiento estructural el radio y el cúbito son susceptibles de fracturarse antes de que se produzca el desgarro de las fibras de esta membrana (Platzer, 1992).
húmero húmero membrana sinovial
ligamento anular
Evaluación del alineamiento óseo de los epicóndilos (epicóndilo medial = epitróclea; epicóndilo lateral = epicóndilo) (Figura 13.81) El brazo del paciente cuelga a un lado. El profesional, de pie por detrás, coloca su pulgar sobre el epicóndilo medial, el índice sobre el olécranon y el dedo medio sobre el epicóndilo lateral. ● Cuando el codo se encuentra en completa extensión, los tres contactos deben estar en línea recta. ● Cuando el codo se encuentra en flexión de 90º deben formar un triángulo invertido. ● Los impactos traumáticos, por ejemplo sobre la articulación radiocubital, pueden alterar estos alineamientos.
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ligamento anular
radio cúbito
cúbito
● ●
Figura 13.82 La cabeza del radio «gira» dentro de los límites del ligamento anular (vistas anterior y posterior).
Los ligamentos del codo ● La cápsula articular es delgada y laxa y se continúa con el ligamento anular, una fuerte banda que rodea la cabeza del radio. ● El ligamento medial (ligamento lateral cubital) es una gruesa banda triangular que comprende una banda anterior y otra posterior que se unen en una delgada porción intermedia. ● La parte anterior se fija por arriba, mediante su ápice, al epicóndilo medial del húmero y por abajo, por su base, al borde medial de la apófisis coronoides. ● La parte posterior también es triangular; se fija por arriba a la superficie posterior del epicóndilo medial y por abajo al borde medial del olécranon. ● Las fibras intermedias transcurren desde el epicóndilo medial a una banda oblicua que une el olécranon y la apófisis coronoides. ● El ligamento lateral (ligamento lateral radial) se fija por arriba a la porción distal del epicóndilo lateral del húmero y por abajo al ligamento anular.
Evaluación de la estabilidad ligamentaria ●
El paciente se encuentra en posiciones sedente o su-
pina.
Figura 13.81 1. Epicóndilo medial; 2. Olécranon; 3. Epicóndilo lateral. El alineamiento óseo horizontal se transforma en un triángulo equilátero durante la flexión del codo.
● El profesional sostiene el antebrazo del paciente cerca de la muñeca para evitar un esfuerzo indebido a las articulaciones (para ello emplea la «mano motora»), en tanto la otra mano acopa la porción distal del húmero («mano estabilizadora»). ● Se pide al paciente que flexione ligeramente el codo (es decir, el procedimiento no se lleva a cabo en hiperextensión) y el profesional introduce una acción traslativa en el codo mediante un empuje medial con la mano motora y un empuje lateral simultáneo con la mano estabilizadora, seguido de la reversión de estas dos direcciones de movimiento.
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● Cuando estos movimientos de desviación lateral, traslación, se efectúan de forma suave y repetida, la mano estabilizadora nota si se está produciendo un grado normal de ligera separación al aplicar esfuerzos valgo y varo.
EVALUACIÓN PRECAUCIÓN: Evítese examinar (en formas activa o pasiva) la amplitud del movimiento si existe la posibilidad de luxación, fractura, patología avanzada o lesión profunda de los tejidos blandos (desgarro). Hay tres importantes pruebas reflejas que ayudan a evaluar la integridad neurológica de la extremidad superior. Se las presenta aquí, al tratar el codo, dado que se las aplica en el codo; sin embargo, comúnmente se las utiliza asimismo al evaluar las regiones del hombro y cervical.
Reflejo bicipital ● Evalúa la integridad de la inervación proviniente del nivel de C5. ● El antebrazo del paciente sentado se coloca de modo que descanse sobre el antebrazo del profesional. ● El profesional acopa la cara medial del codo del paciente de manera que el pulgar del profesional pueda ser colocado en la fosa cubital. ● El brazo del paciente debe estar relajado. ● El profesional golpea sobre la uña de su propio pulgar con un martillo de reflejos; el bíceps debería contraerse ligeramente hasta un punto en que ello sea visible y palpable.
AMPLITUD DEL MOVIMIENTO DEL CODO La posición de referencia neutra de la articulación del codo se produce cuando el antebrazo y el brazo se hallan en línea recta (Figura 13.83). Por consiguiente, la amplitud del movimiento en la verdadera extensión del codo es en realidad 0º, puesto que el antebrazo no se extiende más allá de la posición neutra, excepto en unos pocos sujetos con hiperextensión debida a laxitud ligamentaria. No obstante, se emplea el término «extensión relativa» cuando el antebrazo es devuelto a una posición neutra desde cualquier punto de flexión. El antebrazo es flexionado cuando se atrae hacia la cara anterior del brazo. La flexión activa produce un recorrido de 135-145º (Hoppenfeld, 1976; Kapandji, 1982), con 15º más a disposición en caso de asistencia pasiva. Durante la flexión activa se contraerán varios músculos, dependiendo de la posición rotatoria del antebrazo. Para evaluar los límites del movimiento de la articulación del codo pueden utilizarse pruebas de amplitud del movimiento tanto activas como pasivas. Es posible la comparación haciendo que ambos lados realicen la acción simultáneamente. Si el examen activo muestra una amplitud del movimiento normal, sin dolor ni molestias, las pruebas pasi-
Reflejo braquiorradial ● Evalúa la integridad de la inervación proviniente del nivel de C6. ● El brazo es sostenido precisamente de la misma forma que en la prueba para el reflejo bicipital ya descrita. ● Se golpea el tendón del braquiorradial (supinador largo) en el extremo distal del radio (se golpea sobre el tendón, y no sobre la uña del pulgar del profesional) mediante el martillo de reflejos; debería observarse un salto visible y palpable del braquiorradial.
Reflejo tricipital ● Evalúa la integridad de la inervación proviniente del nivel de C7. ● El brazo es sostenido precisamente de la misma forma que en la prueba para el reflejo bicipital ya descrita. ● Se golpea sobre el tendón del tríceps allí donde cruza la fosa olecraniana (se golpea sobre el tendón, y no sobre la uña del pulgar del profesional) mediante el martillo de reflejos; debería observarse un salto palpable y visible del tríceps. ● Nótese:
1. Un incremento de la actividad refleja normal puede indicar patología de la motoneurona superior. 2. Una reducción de la actividad refleja normal puede indicar lesión de la motoneurona inferior (como en el caso de un disco herniado).
Figura 13.83 Amplitud del movimiento de neutra a total de la flexión de la articulación del codo. La extensión relativa retorna el antebrazo a la posición neutra; la extensión verdadera del codo (más allá de la posición neutra) se denomina hiperextensión.
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vas usualmente no son necesarias; sin embargo, en la flexión del codo puede lograrse con asistencia una flexión de 15º más. Las restricciones en que hay una sensación final dura durante la evaluación pasiva de la amplitud del movimiento se relacionan en general con la articulación. Aquéllas con una sensación final blanda, con una ligera elasticidad aún disponible al final del recorrido motor, se deben usualmente a una disfunción del tejido blando extraarticular.
Pruebas para la amplitud del movimiento y la fuerza ● Los exámenes de la amplitud del movimiento se efectúan tanto en forma activa como pasiva, con flexión (135145º), extensión (0º), pronación y supinación del antebrazo (90º cada una). ● La fuerza se investiga con el profesional de pie frente al paciente; el profesional acopa el codo flexionado (a 90º) con una mano («mano estabilizadora») en tanto la otra sujeta al paciente proximalmente a la muñeca. ● Cuando el paciente intenta extender el codo, se evalúa la fuerza relativa del tríceps y el ancóneo. La inervación proviene de C7 y C8. ● El paciente comienza con el antebrazo pronado y el profesional restringe esta posición cuando el paciente intenta supinar contra resistencia. Esto evalúa la fuerza relativa del bíceps, el supinador (corto) y posiblemente el braquiorradial (supinador largo). La inervación de estos músculos proviene de C5 y C6. ● El paciente comienza con el antebrazo supinado y el profesional restringe esta posición cuando el paciente intenta pronar contra resistencia. Esto evalúa la fuerza relativa del pronador redondo, el pronador cuadrado y el flexor radial del carpo. La inervación proviene de C6-C8 y T1.
Pruebas para la tensión del codo El paciente está sentado o en posición supina. El profesional sujeta el brazo del paciente proximalmente a la muñeca para evitar la tensión indebida de las articulaciones de esta última (para ello emplea la «mano motora»), en tanto la otra mano acopa el extremo distal del húmero («mano estabilizadora»). ● Con el brazo relajado se evalúa la amplitud normal del movimiento, incluidas flexión, extensión, pronación y supinación. ● Debe anotarse todo dolor o restricción del movimiento. ● Estos síntomas podrían implicar tendinitis, patología articular o contracturas. ● Si estas pruebas son negativas (es decir, no se observan dolor o restricción), se efectúan los mismos movimientos contra resistencia. El profesional observa qué tejidos blandos están siendo elongados (estirados) cuando se observa dolor o restricción. Estos tejidos son investigados con mayor detalle por medio de movimientos activos del paciente y/o por palpación. ● Se observan los mismos movimientos cuando el paciente los realiza en forma activa y lenta (más de una vez para obtener comprensión de la conducta normal). El profesio● ●
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nal observa qué tejidos blandos se describen como dolorosos; estas estructuras son palpadas luego en búsqueda de disfunción o evaluadas respecto de su posible acortamiento.
Distensión o luxación ● La inserción del bíceps al radio puede sufrir traumatismos en las lesiones por hiperextensión. La palpación del tendón revelará un extremo dolor al tacto. Se aconseja el reposo (en un cabestrillo) durante unos pocos días, más el tratamiento apropiado de la luxación (hielo, etc.). ● Las lesiones por hiperpronación o hipersupinación producen limitación de la rotación y dolor. La cabeza del radio puede llegar a dislocarse. ● Si hay abducción o aducción forzadas es posible la rotura del aparato capsular, incluidas las inserciones ligamentarias al húmero, el radio o el cúbito. ● Si se da una caída en que el brazo hiperextendido absorbe la alteración por compresión, es posible la lesión de la muñeca en dorsiflexión (estiramiento de los tejidos blandos ventrales), del codo en extensión o del hombro. La edad del sujeto –y en consecuencia la elasticidad de sus tejidos– ejercerá usualmente influencia sobre dónde ocurrirá la lesión (por ejemplo, fractura de muñeca en el anciano, el húmero distal en sujetos más jóvenes). ● Con una distensión del codo en hiperextensión, todo lo siguiente podría presentar tumefacción y dolor a la palpación: cápsula posterior, tendón bicipital, fosa olecraniana, ligamentos laterales interno y externo, inserciones de los flexores en el epicóndilo medial. Por lo general, el dolor se alivia moviendo los tejidos en una dirección que reproduciría el esfuerzo (véanse las notas sobre la liberación posicional en las págs. 147, 388 y 407). ● Con una distensión en hiperabducción es usual el dolor a la palpación en el ligamento lateral cubital, por debajo del epicóndilo lateral. Por lo general el dolor se alivia llevando la articulación en una dirección que reproduciría el esfuerzo (véanse las notas sobre la liberación posicional en las págs. 147, 388 y 407). ● Con una distensión en hiperaducción es usual el dolor a la palpación en el ligamento lateral radial, por debajo del epicóndilo medial. Por lo general el dolor se alivia llevando la articulación en una dirección que reproduciría el esfuerzo (véanse las notas sobre la liberación posicional en las págs. 147, 388 y 407).
INDICACIONES PARA EL TRATAMIENTO (DISFUNCIONES/SÍNDROMES) Síndrome del túnel carpiano El síndrome del túnel carpiano lo causa la compresión del nervio mediano dentro del túnel del carpo. La compresión del nervio puede ser el resultado de: ● La subluxación de los huesos del carpo (sobre todo el semilunar). ● El atrapamiento por tejido cicatrizal. ● Una presión excesiva dentro del túnel debido a tendones flexores de tamaño aumentado.
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● Tejido anormal, como osteófitos o tumores, dentro del canal. ● Excesiva retención de líquidos.
Lamentablemente en años recientes el síndrome del túnel carpiano se ha transformado en un diagnóstico colectivo de muchas disfunciones de mano y muñeca, sin examen preciso de la disfunción del nervio mediano. Puesto que muchos puntos gatillo de los músculos de hombro, cuello y antebrazo replican los síntomas del síndrome del túnel carpiano, están indicados la evaluación y el tratamiento de estos diversos músculos. En tanto el síndrome del túnel carpiano sigue siendo el síndrome de atrapamiento nervioso más habitual en la extremidad superior, el síndrome del túnel cubital se sitúa en un cercano segundo puesto (Simons et al. 1998), dado el incremento del uso de ordenadores, que provoca posiciones difíciles de mano y brazo. El túnel cubital, situado en la superficie posterior del epicóndilo medial, está formado por el surco cubital (el suelo del túnel) y una banda aponeurótica (techo del túnel) que estabiliza el nervio durante el movimiento (Figura 13.84). Durante la flexión, la banda retinacular se tensiona y cierra el espacio del túnel. Esto puede irritar o comprimir el nervio cubital al pasar a través del túnel. Por otra parte, si se extiende la muñeca y el hombro se sujeta en una posición no ideal, puede aumentar aún más la presión dentro del túnel. Descansar el codo del brazo pronado sobre el escritorio mientras se trabaja también puede irritar la porción superficial del nervio cubital. A una corta distancia en dirección proximal, el nervio pasa por debajo de la «arcada de Struthers» al ingresar profundamente respecto de la porción medial del tríceps. Este denso arco fascial es otro posible sitio de atrapamiento nervioso cubital y puede producir síntomas similares a los del síndrome del túnel cubital, como un dolor persistente en el epicóndilo medial, con puntos acompañantes que se proyectan al dedo meñique y la porción cubital de la mano (Cailliet, 1996). El flexor cubital del carpo puede atrapar el nervio cubital, ya que éste se encuentra profundo respecto del músculo y superficial respecto del flexor profundo de los dedos. Por otra parte, un músculo anómalo, el ancóneo epitroclear (Simons et al. 1998) puede acusar la compresión del nervio cubital cuando está presente.
nervio supraescapular
nervio axilar (circunflejo humeral)
nervio del redondo menor nervio radial
nervio cutáneo posterior del antebrazo septo intermuscular lateral epicóndilo lateral ancóneo
supinador (corto)
ramo profundo del nervio radial (nervio interóseo posterior)
Atrapamiento del nervio radial Este atrapamiento puede producirse por la porción larga del tríceps, el supinador (corto) y el extensor corto radial del carpo (segundo radial externo), así como por un músculo anómalo, el flexor corto radial del carpo.
Atrapamiento del nervio mediano Puede producirse por el pronador redondo, el flexor superficial de los dedos o el anómalo flexor superficial del dedo índice. El impacto del nervio dentro del túnel carpiano puede deberse a subluxación de los huesos del carpo, tejido cicatrizal o tendones de los flexores de tamaño aumentado.
Figura 13.84 Vías nerviosas de la extremidad superior, cara anterior (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
Tenosinovitis («codo del tenista» y/o «codo del golfista») ● Esta dolorosa afección implica dolor, inflamación y disfunción asociados con los epicóndilos del húmero.
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Puede implicar epicondilitis y/o bursitis radiohumeral. Se piensa que la causa es un traumatismo repetido en la articulación que implica la supinación o pronación de la muñeca junto con la extensión del codo (en el caso del «codo del tenista»). ● El resultado de tensiones repetidas de este tipo lleva a la contracción, que implica los músculos extensores-supinadores del brazo. ● Como parte de la etiología es posible el atrapamiento del nervio radial. ● El epicóndilo medial también puede estar involucrado, en cuyo caso están implicados los músculos flexores-pronadores (una entidad conocida como «codo del golfista», ver la recomendación de tratamiento mediante TEM para el acortamiento de los flexores de la muñeca, más adelante). ● Es posible la ocurrencia de calcificación en los bordes de la articulación o de erosión del epicóndilo lateral. Se necesitarían pruebas radiológicas para confirmar estas modificaciones. ● Los síntomas de epicondilitis lateral serían usualmente: dolor intenso, lancinante, que a menudo irradia durante la extensión del codo; dolor sordo persistente residual en reposo; la acción de estrujar produce un dolor calambroide; en el epicóndilo hay indicios de inflamación: calor y tumefacción; la supinación y la pronación, así como la fuerza prensil, estarán disminuidas. ● ●
Evaluación de la tenosinovitis y la epicondilitis 1. Test de Cozens. El profesional estabiliza el antebrazo pronado del paciente acopando el codo. El paciente extiende el puño cerrado; la otra mano del profesional lo sujeta e intenta flexionar la muñeca contra la resistencia del paciente. En caso de tenosinovitis éste aquejará un dolor pronunciado repentino en el epicóndilo lateral al irritar la contracción de los tendones el muy probable lugar de la entesitis. 2. Test de Mills. El paciente cierra el puño, flexiona el codo y la muñeca y prona el brazo. El profesional ofrece resistencia cuando el paciente intenta supinar y extender el antebrazo y la muñeca. El dolor observado en el epicóndilo lateral confirma la epicondilitis radiohumeral. 3. Prueba del epicóndilo medial («codo del golfista»). El paciente flexiona el codo a 90º y supina la mano. El profesional ofrece resistencia cuando el paciente intenta extender el codo. Si se observa dolor queda sugerida una epicondilitis medial.
Cuadro 13.14 Definición de entesitis. Entesitis: «Enfermedad traumática que se produce en la inserción de los músculos cuando la tensión muscular recurrente provoca inflamación, con gran tendencia a la fibrosis y la calcificación» (Simons et al. 1998).
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TRATAMIENTO Como ya se expuso, el bíceps braquial y el tríceps braquial cruzan las articulaciones del hombro y el codo y deben evaluarse junto con las disfunciones articulares de cada una de dichas articulaciones. Puesto que el bíceps braquial es superficial respecto del braquial, se debe tratar antes de evaluar el músculo más profundo (véase pág. 374).
Braquial Inserciones: Mitad distal de la superficie anterior del húmero y tabiques intermusculares a la tuberosidad cubital, la apófisis coronoides y la cápsula articular del codo. Inervación: Nervios musculocutáneo y radial (C5-C6). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se somete a esfuerzo. Función: Flexión del antebrazo y la articulación del codo. Sinergistas: Flexión: Bíceps braquial, braquiorradial (supinador largo), supinador (corto). Antagonistas: Tríceps braquial.
Indicaciones terapéuticas ● ●
Dolorimiento del pulgar (zona referida). Dolor en la cara anterior del hombro.
Notas especiales Mientras que la mayoría de los músculos tienen más de una función, el braquial es uno de los pocos que permite sólo un movimiento, la flexión del antebrazo. Proporciona esta función tanto si el brazo está en supinación como en pronación y contra resistencia. Está quieto (sin actividad) cuando el brazo está cargado en una posición completamente dependiente y trabaja mejor cuando el codo está flexionado a 90º. El braquial tiene la capacidad de atrapar el nervio radial (ramo cutáneo), causando así síntomas de hormigueo, entumecimiento y disestesia del pulgar y el espacio palmeado a su lado. Estos síntomas también pueden ser referidos desde puntos gatillo en el braquiorradial, el supinador y músculos del pulgar, que deben ser tratados como parte de la evaluación global.
TNM para el braquial Con el paciente en posición supina el brazo a tratar es flexionado ligeramente de forma pasiva y apretado bajo el brazo del profesional. Esta posición dará espacio para que las manos del profesional se deslicen en sentido proximal cuando están en la posición correcta. El profesional coloca un pulgar sobre la superficie medial y el otro pulgar sobre la superficie lateral de la porción expuesta del braquial. Los pulgares estarán profundos respecto del vientre del bíceps y opuestos entre sí, a los lados de la cara anterior del brazo (Figura 13.85). Con lubricación, el profesional desliza los pulgares en sentido proximal en tanto simultáneamente los presiona el uno
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Figura 13.85 Aplicando deslizamientos o presión deslizante simultáneamente con ambos pulgares, profundamente respecto del bíceps, puede comprimirse el braquial.
hacia el otro. Esta técnica del «doble pulgar» atrapará el braquial al aplicar presión. El proceso de deslizamiento se repite 7 a 8 veces desde el extremo distal, hasta alcanzar el deltoides. Se tendrá precaución en evitar la presión sobre el paquete neurovascular en la cara medial del brazo, finalizando el deslizamiento con ambos pulgares cerca de la tuberosidad deltoidea, cuando el braquial se desvía lateralmente sobre el húmero. El bíceps braquial puede ser desplazado ligeramente sobre las superficies medial y lateral para permitir el acceso a una pequeña porción de las fibras del braquial. Para un mejor acceso, el antebrazo debe ser pasivamente flexionado y supinado. Pueden aplicarse cortos deslizamientos o métodos de liberación de la presión directamente sobre el músculo braquial. La presión aplicada a través de los vientres del bíceps abordará la porción central del braquial; puede utilizarse si el bíceps braquial no está demasiado dolorido.
Tríceps y ancóneo Una descripción completa del tríceps se presenta en la pág. 342. El tríceps también se menciona aquí en relación con un tratamiento adicional en posición supina y para recordar al lector que se debe evaluar si hay cualquier disfunción del codo, así como en los procesos relacionados con el hombro, ya detallados. Las pruebas para estudiar la debilidad del tríceps se presentaron antes en este capítulo, en la pág. 342.
TNM para el tríceps (posición supina alternativa) El paciente se encuentra en posición supina y el profesional está de pie cranealmente respecto del hombro a tratar. El
hombro se coloca en flexión, con flexión del codo o sin ella. Si se flexionan moderadamente ambas articulaciones en forma simultánea, el tríceps puede quedar bajo una tensión excesiva y responder con dolor extremo a la palpación, en particular en sus sitios de inserción. Por consiguiente, es mejor mantener una de estas articulaciones o ambas en flexión parcial, antes que hacerlo en flexión completa. El profesional aplica deslizamientos o presiones deslizantes con lubricante por segmentos hasta cubrir toda la superficie de la cara posterior del brazo con el objetivo de evaluar las porciones lateral y larga del tríceps braquial. El nervio radial se encuentra por debajo de la porción lateral y es vulnerable al atrapamiento por el tríceps (Simons et al. 1998). El profesional debe evitar la compresión del nervio al tratarlo. Los deslizamientos proximales deben repetirse con presión creciente, de ser apropiado, para abordar la porción medial del tríceps, que se halla por debajo de las porciones lateral y larga. Por otra parte, la porción medial es superficial respecto de las superficies medial y lateral de la cara posterior del brazo inmediatamente por arriba del codo, pudiendo ser abordada de manera similar al braquial, usando la técnica del «doble pulgar». Para aislar la inserción de la porción larga del tríceps a la tuberosidad infraglenoidea de la escápula se desliza el pulgar proximalmente a lo largo del tendón que cursa entre el redondo mayor y el redondo menor. Cuando se alcanza la inserción escapular puede utilizarse presión estática o fricción leve para evaluar y tratar la inserción. La extensión del codo se resiste, para asegurar el contacto directo con el tendón. Podrá ser necesario examinar también los dos músculos redondos, dado que el tríceps pasa entre ellos antes de fijarse a la escápula. La inserción olecraniana del tríceps se examina mediante fricción digital o la pequeña barra presora. La presión se ejerce directamente sobre el tendón, en tanto se evitan las zonas medial y lateral al tendón, debido al paso del nervio, que queda vulnerable.
TNM para el ancóneo (véase también pág. 344) El ancóneo, un pequeño músculo triangular situado inmediatamente lateral y distal respecto del olécranon, es fácilmente abordado cuando se trata la inserción olecraniana del tríceps. Extiende el codo y puede servir para estabilizar la articulación del codo durante la pronación del antebrazo, al asegurar el cúbito. El músculo subancóneo (articular del cúbito) es una pequeña banda de la porción medial del tríceps; cuando está presente puede insertarse en la cápsula de la articulación del codo. El ancóneo se aisla fácilmente colocando el índice sobre el olécranon y el dedo mayor sobre el epicóndilo lateral, con la mano del profesional plana contra el antebrazo del paciente. El ancóneo queda entre ambos dedos, que se mueven cuando se aplica el tratamiento. Deslizamientos cortos entre cúbito y radio (en el espacio que los dedos han delimitado) abordarán este pequeño músculo, que a menudo participa en el dolor del codo. La TEM para el tríceps se describió antes en esta sección, en la pág. 344.
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Braquiorradial (supinador largo) Inserciones: Dos tercios proximales del borde supracondíleo lateral del húmero y tabique intermuscular a la superficie lateral (proximal) de la apófisis estiloides del radio. Inervación: Nervio radial (C5-C6). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se somete a esfuerzo. Función: Flexión y estabilización del codo durante la extensión, atrayéndolo a la posición neutra (semisupinado). Sinergistas: Bíceps braquial, braquial. Antagonistas: Tríceps.
Indicaciones terapéuticas ● ● ●
Movimiento limitado del antebrazo. Debilidad. Dolor.
Notas especiales El braquiorradial es un flexor del antebrazo en posición neutra, que actúa sólo sobre una articulación, el codo. Las controversias acerca de sus acciones dieron comienzo cuando se lo llamó erróneamente supinador largo, puesto que se pensaba que su acción consistía en supinar el antebrazo (Simons et al. 1998). En tanto ha suscitado debate su supuesta función de retornar el brazo a una posición neutra desde otra tanto supina como prona, sí ayuda a impedir la distracción del codo durante los movimientos rápidos de éste. Si bien funciona como flexor del codo, a veces se agrupa al braquiorradial junto con los extensores de la muñeca debido a su proximidad a ellos y a su inervación por un nervio extensor. Su actividad de puntos gatillo, algo similar a la de los extensores de la muñeca, se dirige a codo, antebrazo y mano (zona palmeada del pulgar) (véase pág. 410). A menudo se hace doloroso a la palpación en asociación con el supinador; sus similares patrones dolorosos requieren el examen de ambos cuando cualquiera de ellos es sospechoso. Su localización superficial hace que este músculo sea fácilmente palpable y en consecuencia abordado con éxito mediante el masaje y las técnicas de estiramiento.
Evaluación de la fuerza del braquiorradial ● El paciente se encuentra en posición supina con el brazo a su lado, el codo en flexión a 75º y el antebrazo supinado. ● El profesional acopa el codo del paciente con una mano para sostenerlo y ofrece resistencia sobre la cara anterolateral de la porción distal del antebrazo. ● Se indica al paciente que resista el esfuerzo del profesional al empujar el antebrazo a la extensión. ● Se examina la fuerza relativa de cada braquiorradial.
TNM para el braquiorradial Con el antebrazo en posición relajada y semisupinada, pasivamente flexionado en el codo a cerca de 90º, se sujeta el braquiorradial mediante compresión en pinzas cerca de su inserción humeral. Las bandas tensionales dentro del músculo son comprimidas entre el pulgar y los demás dedos durante 8 a 12 segundos, aplicándose técnicas compresivas por segmentos del ancho del pulgar, tan distalmente como sea posible. Si se descubre tensión y dolor referido y se aplica compresión a los tejidos asociados, el paciente debe sentir el alivio de la molestia al sostener la presión. Si la molestia o la sensación referida no ceden en el término de 8 a 12 segundos, las técnicas vuelven a aplicarse, con una presión algo menor. Una prensión más profunda puede abordar asimismo el extensor radial largo (primer radial externo) y radial corto del carpo (segundo radial externo), que se sitúana una y otra profundidad respecto del braquiorradial y que se describen junto con el antebrazo y la muñeca en la pág. 410. Las fibras musculares también pueden rodarse entre el pulgar y los otros dedos para descubrir bandas tensionales y nódulos característicos de los puntos gatillo. Estos últimos se tratan con técnicas de liberación de presión, seguido de estiramiento de los tejidos involucrados. El profesional sigue la manipulación de las fibras con deslizamientos lubricados desde la apófisis estiloides hasta la inserción humeral. Las aplicaciones de hidroterapia pueden preceder o seguir a estos procedimientos. La influencia del músculo supinador y los epicóndilos humerales debe descartarse antes de aplicar calor a la región del codo. Después tratamiento puede aplicarse hielo a cualquiera de los músculos.
TLM para el braquiorradial ● El paciente está sentado con el brazo al costado, el codo flexionado, el puño cerrado y el pulgar arriba. ● El profesional identifica el braquiorradial haciendo que el paciente flexione el codo contra resistencia. ● El paciente abre el puño, relaja el músculo y se lleva a cabo la palpación para identificar zonas de contracción, modificaciones fibróticas u otros indicios de alteración de los tejidos. ● El profesional aplica una compresión amplia y plana mediante el pulgar a una distancia del ancho de un pulgar distal de los tejidos; con este contacto por medio del pulgar se introduce una ligera tracción de los tejidos blandos, desde las inserciones sobre el epicóndilo lateral, para elongar ligeramente las fibras. ● Con el brazo relajado y en semisupinación se indica al paciente que lo extienda por completo (lo que tira de los tejidos disfuncionales bajo la fuerza de compresión del pulgar) y lo retorne a la posición inicial neutra mientras se mantiene un firme contacto compresivo. ● El procedimiento se repite de 3 a 4 veces.
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Supinador (véase pág. 409) Inserciones: De la cresta para el supinador del cúbito, epicóndilo lateral del húmero y cápsula articular del codo a la superficie lateral del tercio proximal del radio. Inervación: Nervio radial: ramo profundo (interóseo posterior) (C5-C6, a veces C7). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se somete a esfuerzo. Función: Supina el antebrazo volviendo el radio; flexión forzada del codo. Sinergistas: Supinación: Bíceps braquial. Flexión del codo: Bíceps braquial, braquiorradial. Antagonistas: Para la supinación: Pronador cuadrado, pronador redondo. Para la flexión del codo: Tríceps, ancóneo.
Indicaciones terapéuticas ● Dolor en el codo, como en el codo del tenista y el codo del golfista. ● Epicondilitis lateral. ● Dolor a la supinación, como para mover un picaporte, abrir un recipiente o usar un destornillador. ● Dolor en la zona palmeada o interdigital del pulgar (zona de referencia).
Notas especiales El músculo supinador comprende dos capas musculares planas que rodean en espiral el radio para fijarse al cúbito. La contracción de sus fibras hará girar el radio contra el húmero (proximalmente) y el cúbito (localizado hacia su lado medial) para hacer mirar palma y antebrazo hacia el cielo. Entre estas dos capas musculares cursa el ramo profundo del nervio radial, vulnerable al atrapamiento por las fibras del supinador (Simons et al. 1998). No es probable que la debilidad del supinador mismo sea causada por este particular síndrome de atrapamiento, ya que la inervación del supinador abandona el nervio radial antes de ingresar en el músculo. Los puntos gatillo y las fibras isquémicas del supinador se originan a menudo en el uso excesivo o la distensión del músculo. Los síntomas habituales del supinador pueden dar inicio, por ejemplo, por el empleo manual de un destornillador, bien sea con un movimiento dificultoso único (distensión) o con movimientos numerosos (repetición): selección de sobres lanzándolos sobre una pila o en cajas, o esforzarse por abrir la tapa adherida de un recipiente o un picaporte difícil de girar. Muy rápidamente el supinador puede hacerse excesivamente doloroso a la palpación después de un sobreuso o una distensión, en tanto tiende a exhibir más bien con gran rapidez síntomas inflamatorios y debilidad (muy probablemente a partir de los puntos gatillo). La debilidad de los músculos inervados por el nervio radial, cuando no es acompañada por dolor, sugiere atrapamiento nervioso y puede ser causada por una compresión tumoral sobre el nervio o alguna otra lesión a lo largo de su trayecto (Simons et al. 1998). Si bien el dolor en el área del supinador (codo del tenista) insinúa una causa miofascial, incluidos puntos gatillo o entesitis, puede ir acompañado o no por debilidad de los músculos inervados por el nervio radial.
Cuando están presentes tanto el dolor en el área del supinador como la debilidad de los músculos inervados por el nervio radial, lo más probable es que la causa se deba a puntos gatillo miofasciales, con atrapamiento neural debido a bandas tensionales dentro del músculo (Simons et al. 1998).
Evaluación de la fuerza del supinador ● El paciente está sentado con el codo flexionado a 90º y el antebrazo pronado por completo. ● El profesional estabiliza en el codo el brazo del paciente contra el tronco de éste y aplica a la porción distal del antebrazo un contacto de resistencia con la otra mano (Daniels y Worthingham, 1980). ● Se pide al paciente que supine el antebrazo mientras el profesional evalúa la fuerza relativa y compara un lado con el otro.
TNM para el supinador Los músculos braquiorradial y extensor del carpo se desplazan lateralmente y se aplican deslizamientos lubricados o presión deslizante directamente sobre el supinador, que se encuentra por debajo de ellos (Figura 13.86). Los músculos superficiales se desplazan medialmente y los deslizamientos se repiten sobre el resto del músculo supinador. Sólo una pequeña porción del músculo puede alcanzarse desde cada lado de los músculos suprayacentes. No obstante, las técnicas de deslizamiento repetidas, los estiramientos en pronación
Figura 13.86 El supinador puede atrapar el nervio radial, así como referir al codo y la zona palmar del pulgar.
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asistida y las aplicaciones de hielo después del tratamiento logran usualmente cierto grado de mejoría.
Diagnóstico de síndrome del túnel carpiano. Dolor en supinación completa, en especial si se acompaña por extensión del codo y acopamiento de la mano.
TEM para el acortamiento del supinador
Notas especiales
● El paciente está sentado con el codo flexionado a 90º y el antebrazo pronado por completo. ● El profesional estabiliza en el codo el brazo del paciente contra el tronco de éste y aplica a la porción proximal del antebrazo un contacto de resistencia con la otra mano. ● Se pide al paciente que supine el antebrazo contra resistencia durante 7 a 10 segundos usando una mínima fuerza. ● Después de la contracción isométrica, el paciente relaja el brazo completamente e intenta, con ayuda del profesional, pronar más el antebrazo. ● Este estiramiento se mantiene durante por lo menos 20 segundos. ● Es útil aplicarse el tratamiento a sí mismo, en particular en casos de «codo del tenista».
TLM para el supinador ● El profesional palpa el supinador desde el epicóndilo lateral hasta sus inserciones radiales y localiza áreas de disfunción, modificación fibrótica o contracción. ● El brazo del paciente se flexiona en el codo y se prona; se hace un contacto plano con el pulgar, distalmente a la zona de tejidos blandos restringida. ● Se aplica ligera tracción a los tejidos blandos mediante el pulgar, a lo largo del eje longitudinal del músculo; mientras se mantiene, se indica al paciente que mueva en forma lenta y deliberada el antebrazo, de pronación a supinación, en tanto extiende el codo y lo retorna a la posición inicial (antebrazo pronado, codo flexionado). ● Se repite de 3 a 4 veces.
Pronador redondo Inserciones: Porción humeral: Epicóndilo medial del húmero (tendón flexor común) y septo intermuscular medial. Porción cubital: Apófisis coronoides del cúbito a un tendón común en la tuberosidad pronadora del radio, aproximadamente en la zona media de la superficie lateral del radio. Inervación: Nervio mediano (C6-C7). Tipo muscular: No establecido. Función: Prona el antebrazo por giro del radio; contribuye a la flexión del codo contra resistencia. Sinergistas: Pronador cuadrado, braquiorradial (ayuda a alcanzar una posición neutra). Antagonistas: Supinador, bíceps braquial.
Indicaciones terapéuticas ● Dolor profundo en el lado radial de la superficie anterior de la muñeca.
● ●
El pronador redondo asiste al pronador cuadrado (véase más adelante) durante la pronación rápida o forzada del antebrazo. En el 83% de los casos (Gray´s anatomy, 1995), el nervio mediano pasa entre las dos porciones del pronador redondo al ingresar en el antebrazo y en algunos casos perfora la cabeza humeral (Simons et al. 1998). En ocasiones la porción cubital está ausente (Platzer, 1992).
Evaluación de la fuerza del pronador redondo ● El paciente se encuentra en posición supina con el antebrazo en pronación. ● El codo del paciente se halla cerca del tronco y está flexionado a 60º. ● El profesional estabiliza el codo del paciente contra el tronco de éste, de manera que no haya abducción durante la prueba. ● Con la otra mano, el profesional sostiene el antebrazo cerca de la muñeca; pide al paciente que resista cuando intente supinar el antebrazo de éste. ● Se evalúa la fuerza relativa del pronador redondo y se la compara con la del otro lado.
TNM para el pronador redondo Se coloca el brazo en supinación pasiva, con flexión parcial del codo. El profesional palpa por debajo de la flexura del codo en búsqueda del pronador redondo, que cursa en diagonal desde el epicóndilo medial a la parte media del tallo radial. El músculo es más ancho cerca del epicóndilo y se estrecha considerablemente antes de cursar profundamente respecto del braquiorradial y los flexores radiales de la muñeca. La pronación resistida ayudará al profesional a localizar sus fibras. El profesional aplica fricción transversa unilateral por segmentos del ancho del pulgar desde el extremo proximal del músculo (Figura 13.87) hasta el punto en que el vientre ya no es accesible. De ser necesario, también puede aplicarse a las fibras compresión estática. La inserción distal es palpable a veces en la superficie lateral de la diáfisis radial. La inflamación del tendón flexor común puede justificar aplicaciones de hielo al epicóndilo medial.
TLM para el pronador redondo ● El profesional palpa e identifica un área de tejidos fibróticos o contraídos en el pronador redondo. ● Hace contacto ancho y plano con el pulgar, distalmente a la disfunción, aplicando tracción a los tejidos a lo largo de la dirección de sus fibras.
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A
B
Figura 13.87 A: El pronador redondo se palpa mediante fricción transversa. B: Esfuerzo-contraesfuerzo para los problemas de la muñeca que a menudo acompañan a la disfunción del pronador (véase pág. 407).
● Para mantener un contacto compresivo firme y preciso, el otro pulgar puede ser sobreimpuesto al primero. ● Se indica al paciente que en forma lenta y deliberada prone por completo el antebrazo y luego lo supine. ● Se repite de 4 a 5 veces para cada área disfuncional.
TLP para el pronador redondo ● El paciente se encuentra en posición supina y el profesional palpa en búsqueda de un área de dolor a la palpación por delante del epicóndilo medial del húmero. ● Se aplica presión a este punto doloroso, suficiente para que el paciente lo registre como una intensidad de «10». ● Mientras se mantiene la presión sobre este punto, el profesional sostiene la parte proximal del antebrazo y flexiona el codo hasta que la «puntuación» de dolor caiga apreciablemente. ● Entre las maniobras de sintonización fina destinadas a reducir aún más el dolor se cuenta la evaluación del efecto de diversos grados de pronación y rotación interna del húmero. ● Puede lograrse una mayor comodidad y por consiguiente una reducción en la puntuación de dolor mediante la aplicación de una ligera fuerza compresiva (0,250 kg) desde la mano de contacto en el antebrazo, pasando por los ejes longitudinales de radio y cúbito, hasta la articulación del codo. ● Una vez que la puntuación de dolor ha caído a 3 o menos, se mantiene la posición durante por lo menos 90 segun-
dos antes del lento retorno a la posición neutra, con reevaluación de la función y la molestia.
Pronador cuadrado Inserciones: Desde el cuarto distal de la superficie anterior del cúbito hasta el cuarto distal de la superficie anterior del radio. Inervación: Nervio mediano (C8-T1). Tipo muscular: No establecido. Función: Prona el antebrazo por giro del radio. Sinergistas: Pronador redondo, braquiorradial (ayuda a alcanzar una posición neutra). Antagonistas: Supinador, bíceps braquial.
Indicaciones terapéuticas Dolor en la supinación completa. Debilidad al supinar completamente, o incapacidad de hacerlo. ● ●
Notas especiales El pronador cuadrado es el principal pronador del antebrazo, y es asistido por el pronador redondo durante los movimientos rápidos o cuando la pronación es resistida. Ocupa la capa más profunda del antebrazo anterior distal y ocasionalmente presenta fibras más proximales o que llegan distalmente a los huesos del carpo; algunas veces está ausente
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(Platzer, 1992). Sus patrones de puntos gatillo aún no se han establecido.
TNM para el pronador cuadrado El pronador cuadrado es el más profundo de los músculos anteriores del antebrazo y se encuentra directamente contra la membrana interósea. Una pequeña porción del músculo puede alcanzarse tanto sobre el radio como sobre el cúbito deslizando el pulgar o los demás dedos (a uno de los lados o en ambos al mismo tiempo), aplicando fricción a los 5-7,5 cm distales de la cara anterior del cúbito y el radio. Se tendrá siempre cuidado de evitar la compresión de la arteria radial y el nervio mediano en la cara anterior de la muñeca.
ANTEBRAZO, MUÑECA Y MANO Mientras que el hombro y el codo colocan la mano en una diversidad de posiciones y a diversas distancias del cuerpo, los dedos de la mano están diseñados para un uso funcional preciso en formas aparentemente infinitas. Kapandji (1982) señala: «La mano humana, pese a su complejidad, resulta ser una estructura perfectamente lógica, completamente adaptada a sus múltiples funciones. Su arquitectura refleja el principio de Occam de la economía universal. Es uno de los más bellos logros de la naturaleza». Guillermo de Occam (en el siglo XIV) describió así el principio de la economía científica: «Los supuestos utilizados para explicar una cosa no deben multiplicarse más allá de lo necesario» (Stedman´s medical dictionary, 1998). Hemos intentado brindar una comprensión del uso más simple de la mano y los dedos, pese a que permanecemos sorprendidos por su complejidad. Entre los numerosos textos disponibles acerca de la estructura de la mano y su funcionamiento, Cailliet (1994), Hoppenfeld (1976), Simons et al. (1998), Platzer (1992), la Gray´s anatomy (1995), Kapandji (1982) y Ward (1997) proporcionan referencias a muchos de los componentes de esta sección.
ANTEBRAZO La pronación y la supinación del antebrazo se producen en la región del codo, en las articulaciones radiocubital y radiohumeral; distalmente, el radio y el cúbito se articulan entre sí y con el extremo proximal de la mano, los huesos del carpo. El radio y el cúbito, junto con su membrana interósea, proporcionan sitios de inserción para los músculos extrínsecos de la mano y la muñeca y ejercen influencia sobre la capacidad de la articulación del codo para flexionarse, extenderse y rotar, así como sobre la flexión, la extensión y las desviaciones de la muñeca. En consecuencia, el radio y el cúbito desempeñan un papel de gran importancia para el uso funcional de la mano. En su mayoría, los músculos del antebrazo son músculos extrínsecos de la mano. Mientras que algunos de ellos proporcionan movimientos de la articulación de la muñeca (posicionando toda la mano), otros brindan movilidad a los de-
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dos, incluido el pulgar, lo que facilita la fuerza de prensión del tenista, la exactitud y delicadeza de los apoyos sobre las teclas de un piano y la precisión del neurocirujano. La alteración postural puede crear un posicionamiento alterado del hombro, lo que se refleja en patrones compensatorios que afectan a las articulaciones del codo, la muñeca y los dedos. Janda señala que cuando la parte superior del cuerpo se hunde y los hombros se redondean se modifica el ángulo en que el húmero tiene su encuentro con la cavidad glenoidea. La alteración resultante en dirección del eje de la fosa glenoidea hace que el húmero requiera estabilización mediante la actividad adicional del elevador de la escápula y el trapecio superior, con una mayor actividad también del supraespinoso. Por otra parte, habrá cambios biomecánicos adaptativos que involucran las articulaciones de brazo, codo y muñeca. De modo similar, toda incapacidad de pronar completamente la mano demandará un considerable reposicionamiento del hombro, el tórax y/o la muñeca. Estos ejemplos ponen énfasis sobre la necesidad de tener constantemente en cuenta el cuadro mayor del cual la disfunción local puede haber surgido. Subraya asimismo la necesidad de patrones reeducativos de postura y uso, como parte de toda rehabilitación, incluso cuando el problema sea tan localizado como un trastorno de la muñeca. Cuando se aborda el dolor en antebrazo, muñeca y mano es importante tratar los puntos gatillo en tórax y en todos los músculos de la cintura escapular, no sólo debido a los potenciales patrones de referencia de puntos gatillo, sino también por su potencial influencia negativa sobre la función del hombro o la creación de patrones de uso compensatorios.
MUÑECA Y MANO El carpo, la verdadera articulación de la muñeca, es una articulación radiocarpiana sinovial elipsoide formada por el
receso sacciforme
disco articular menisco pisiforme piriforme o cuneiforme ganchoso
semilunar escafoides hueso grande trapecio
trapezoide
Figura 13.88 Sección coronal a través de los huesos del carpo (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
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extremo distal del radio y el disco articular de la articulación radiocubital y su articulación con tres huesos carpianos proximales (Kappler y Ramey, 1997). Este disco separa la verdadera articulación de la muñeca de la articulación radiocubital distal e impide que los huesos del carpo toquen el extremo distal del cúbito, aun cuando se mueven en relación con él. A cada lado de la muñeca se extienden las apófisis estiloides del cúbito y el radio, siendo más larga esta última. La fractura de la apófisis estiloides del radio (fractura de Colles) es la fractura más habitual de la muñeca. El carpo contiene dos filas de pequeños huesos, organizados de manera que la fila proximal forma un arco palmar cuyo extremo proximal es convexo y cuyo extremo distal es cóncavo. Si bien en la fila proximal hay cuatro huesos, sólo tres se articulan con el radio (escafoides, semilunar y piriforme). El cuarto, el pisiforme, funciona como hueso sesamoideo en el tendón del flexor cubital del carpo y se articula sólo con la superficie palmar del piriforme. En la segunda fila de huesos del carpo se encuentran el trapecio, el trapezoide, el grande y el ganchoso, que se articulan proximalmente con la primera fila y distalmente con los huesos metacarpianos. Las superficies cartilaginosas de cada uno de los ocho huesos se articulan con otros huesos, en tanto las superficies palmar y dorsal, más rugosas, aceptan inserciones ligamentosas. Las dos filas se deslizan una sobre otra en grado pequeño (articulación mediocarpiana) y grupalmente con el radio y el disco articular. La fila distal de los huesos del carpo está firmemente vinculada a las cabezas de los metacarpianos y cada uno de sus huesos entre sí, haciendo de ellos en conjunto una unidad funcional. El metacarpo consiste en cinco huesos largos de muy pequeño tamaño (metacarpianos), cada uno con una base, una diáfisis y una cabeza distal redondeada que se articula con la falange proximal para formar lo que comúnmente se denomina nudillo. Su superficie palmar es longitudinalmente cóncava, lo que da espacio a los músculos palmares. Si bien parecen paralelos, en verdad se irradian desde los huesos del carpo, estando colocado el primer metacarpiano (del pulgar) más anterior, proximal y rotado en sentido medial a aproximadamente 90º, de manera que su superficie palmar mira en dirección medial (hacia los otros metacarpianos) (Gray´s anatomy, 1995), una situación que permite al pulgar entrar en oposición con los demás dedos y que hace de la mano humana el notable instrumento que es. La articulación metacarpiana del pulgar (trapecio con primer metacarpiano) es una articulación en silla de montar altamente móvil debido al diseño de sus superficies articulares. Por el contrario, las articulaciones metacarpianas de los restantes dígitos son limitadas, al igual que las articulaciones intermetacarpianas, cada una de las cuales permite un leve deslizamiento para dar lugar a cierta flexión, extensión y rotación. Estos movimientos menores son particularmente importantes cuando se oponen el pulgar y el meñique, sujetando un objeto o actuando con precisión los dedos individuales, como al tocar un violín. La terminología usada en diversos textos en relación con el movimiento de la muñeca lleva a confusión. Los términos «flexión», «extensión» y «desviación cubital y radial» de la muñeca parecen ofrecer las elecciones más simples y exactas, por lo que se los ha utilizado en esta sección con referencia al movimiento de la mano, aunque ocasionalmente también se ha empleado otros términos.
Dentro del carpo, la flexión (flexión palmar) de la muñeca proporciona 85º de movimiento, en tanto la extensión (flexión dorsal) de la muñeca (desde su posición neutra) también permite 85º. La mano también puede ser colocada en desviación cubital (aducción) de aproximadamente 40 a 45º, o desviación radial (abducción) de 15º (Gray´s anatomy, 1995; Kapandji, 1982) (véase Figura 13.90).
Cápsula y ligamentos de la muñeca (Figura 13.89) ● La cápsula articular de la articulación radiocarpiana (muñeca verdadera) posee una cubierta sinovial reforzada por los ligamentos radiocarpiano palmar, cubitocarpiano palmar, radiocarpiano dorsal y colaterales radial y cubital. ● El ligamento radiocarpiano palmar se fija al borde anterior del extremo distal del radio y su apófisis estiloides, pasando medialmente para conectarse a las superficies anteriores de los huesos escafoides, semilunar y piriforme. ● El ligamento cubitocarpiano palmar corre desde la base de la apófisis estiloides del cúbito y el borde anterior del disco articular de la articulación radiocubital distal para fijarse a los huesos semilunar y piriforme. ● Los ligamentos palmares poseen aberturas que permiten el paso de vasos sanguíneos, con relación funcional con los tendones del flexor largo del pulgar y el flexor profundo (= común propio) de los dedos. ● El ligamento radiocarpiano dorsal se fija proximalmente al borde posterior del extremo distal del radio, cursando oblicuamente en sentido medial para fijarse a las superficies dorsales de los huesos escafoides, semilunar y piriforme, donde se continúa con los ligamentos intercarpianos dorsales. Hay una relación funcional con los tendones de los extensores de los dedos y la muñeca. Por delante se fusiona con la articulación radiocubital inferior. ● El ligamento colateral cubital se fija al extremo de la apófisis estiloides del cúbito, dividiéndose en dos fascículos, uno de los cuales se fija a la superficie medial del hueso piriforme y el otro, al hueso pisiforme. ● El ligamento colateral radial se extiende desde la punta de la apófisis estiloides del radio a la superficie radial del hueso escafoides, continuando algunas fibras hacia el trapecio. La arteria radial separa el ligamento de los tendones del abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar.
Ligamentos de la mano ● Los ligamentos dorsal y palmar corren transversalmente y conectan los huesos escafoides, semilunar y piriforme, en la fila proximal de huesos del carpo. Los ligamentos dorsales son más fuertes que los palmares. En la fila distal de huesos del carpo los ligamentos dorsal y palmar se extienden transversalmente entre los huesos trapecio/trapezoide, trapezoide/grande y grande/ganchoso. Sobre la superficie palmar de la articulación mediocarpiana, los fascículos que irradian de la cabeza del hueso grande a los huesos circundantes se conocen como ligamento radiado del carpo. ● En la fila proximal de los huesos del carpo, los ligamentos interóseos conectan los huesos semilunar y escafoides entre sí y el semilunar con el piriforme, formando parte de la
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cápsula de la articulación metacarpofalángica
ligamentos metacarpianos transversos
ligamento pisimetacarpiano ligamento pisiganchoso ligamento colateral cubital
ligamento colateral radial ligamento radiocarpiano palmar
ligamento pisimetacarpiano ligamento colateral radial
ligamento colateral cubital
Figura 13.89 Estructuras óseas y ligamentos de la muñeca.
superficie articular convexa de la articulación radiocarpiana. En la fila distal los ligamentos interóseos son más gruesos; uno conecta el hueso grande y el ganchoso, otro une el grande y el trapezoide y un tercero, el trapecio y el trapezoide. Los ligamentos segundo y tercero están frecuentemente ausentes. ● Ligamentos interóseos adicionales son los ligamentos pisiganchoso y pisimetacarpiano, que junto con la cápsula fibrosa conectan el pisiforme con la superficie palmar del hueso piriforme. Estos ligamentos también conectan el pisiforme con el ganchoso y la base del 5º hueso metacarpiano, siendo continuaciones del tendón del flexor cubital del carpo (y que, de acuerdo con la Gray´s anatomy, 35ª edición, pág. 437, han sido denominados erróneamente). ● Los ligamentos colaterales radial y cubital de la articulación mediocarpiana son cortos. El ligamento colateral radial conecta el escafoides con el trapecio y el colateral cubital, el trapecio con el piriforme y el ganchoso. Estos ligamentos se continúan con los ligamentos correspondientes de la articulación de la muñeca. Las articulaciones «verdaderas» del codo y la muñeca se conectan funcionalmente al radio mediante las articulaciones sinoviales (distal y proximal), así como por una estructura interósea que une y sostiene los huesos del antebrazo. Esta membrana interósea forma lo que en efecto es la articulación radiocubital media fibrosa. Esta «articulación» fibrosa pro-
porciona estabilidad al antebrazo, y reduce la tensión sobre los ligamentos al producir la aducción o la abducción del cúbito. Dicha membrana interósea ayuda a difundir las fuerzas compresoras de las estructuras del antebrazo, tanto si son transmitidas hacia abajo desde el hombro como si lo son hacia arriba desde la mano. Si el examen de las disfunciones de codo, antebrazo o muñeca no diagnostica o trata los patrones disfuncionales de la membrana interósea, los resultados pueden ser decepcionantes. Kappler y Ramey (1997) señalan: «La disfunción de la membrana interósea puede perpetuar la discapacidad de codo o muñeca largo tiempo después de que se hayan producido la atención ortopédica y la curación aparentemente completa de distensiones, esguinces o fracturas de codo o muñeca». Kuchera y Kuchera (1994) describen las relaciones entre el radio, el cúbito y las articulaciones radiocarpianas como las de un paralelogramo. ● El cúbito es parte de la articulación del codo, relativamente fijado a la articulación cubitohumeral. ● El radio es parte de la articulación de la muñeca, relativamente fijado a la articulación radiocarpiana. ● El radio posee un mayor grado de movimiento que el cúbito, debido a su componente rotatorio. ● La aducción o la abducción del cúbito conducen al reposicionamiento recíproco de la mano; así por ejemplo, cuando el cúbito abduce, el radio se desliza distalmente, for-
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Figura 13.90 Amplitud del movimiento de la articulación de la muñeca. A: Desviación cubital y radial. B: Flexión y extensión. C: Mecánica del paralelogramo de los movimientos de la muñeca y el cúbito.
zando a la muñeca hacia una mayor aducción. Lo contrario ocurre durante la aducción del cúbito, que automáticamente crea una muñeca abducida. ● En la pronación de la mano, el extremo distal del radio cruza sobre el cúbito cuando su extremo distal se mueve hacia delante y medialmente; al finalizar la pronación, la cabe-
za radial se desliza hacia atrás (en sentido dorsal) sobre los huesos carpianos. ● En la supinación, el extremo distal del radio cruza por detrás del cúbito cuando su extremo distal se mueve hacia atrás (lateralmente); al finalizar la supinación, la cabeza radial se mueve hacia delante.
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Ejercicio de palpación El profesional sostiene el codo flexionado de manera que su pulgar descanse sobre la cabeza del radio. Al mismo tiempo, la otra mano sujeta el antebrazo inmediatamente proximal a la muñeca y alternativamente la prona y supina. Los movimientos descritos se buscan mediante el tacto cerca del final de la pronación completa (la cabeza del radio se mueve hacia atrás) y la supinación completa (la cabeza del radio se desliza hacia delante). Esta palpación debe efectuarse en un antebrazo «normal» y en otro «disfuncional», sintomático, de modo que puedan notarse las diferencias en los movimientos descritos antes.
Principios (osteopáticos) clave para el tratamiento de la disfunción de codo, antebrazo y muñeca (modificado de Kappler y Ramey, 1997) ● Una restricción menor (por ejemplo del deslizamiento potencial) suele ser el único síntoma de disfunción en esta área. La comparación bilateral pasiva de movimientos deslizantes menores constituye un método preciso para la identificación de sitios de disfunción. ● La disfunción de la articulación cubitohumeral es por lo general la principal característica, siendo la disfunción radiocubital un rasgo secundario, y rara vez primario, de la disfunción del codo. ● Todo estado disfuncional de una articulación del brazo provocará exigencias adaptativas en todas las otras articulaciones del brazo, y ocasionará problemas compensatorios. ● Si se describen síntomas en la muñeca se examinará el codo. ● Si la flexión del codo está restringida una vez que se han tratado todas las dificultades cubitohumerales y si no hay inflamación, podrán requerir atención las articulaciones radiocubitales (usualmente la articulación proximal). ● La disfunción posterior de la cabeza radial es habitual después de una caída hacia delante sobre la palma de una mano hiperextendida, mientras que la disfunción anterior de la cabeza del radio es habitual después de una caída hacia atrás sobre la palma de la mano hiperextendida en un brazo extendido.
Pruebas activas y pasivas para el movimiento de la muñeca PRECAUCIÓN: Se evitará el examen (activo o pasivo) de la amplitud del movimiento si existe la posibilidad de dislocación, fractura, patología avanzada o lesión profunda de los tejidos blandos (desgarro). Para evaluar los límites del movimiento de la articulación de la muñeca pueden utilizarse pruebas para la amplitud del movimiento tanto activas como pasivas. Es posible la comparación bilateral, efectuándose la acción a cada lado simultáneamente en la mayoría de los casos. Si el examen activo muestra una amplitud normal, sin dolor ni molestia, por lo general las pruebas pasivas no son necesarias. Recuérdense las evidencias y el consejo brindados en el Capítulo 11, pág. 169: mientras que en una situación de examen un único mo-
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vimiento tal vez no produzca síntomas o indicios de disfunción, los movimientos repetidos replican «la vida real» y es más probable que brinden información. El examen de la amplitud del movimiento activo y pasivo de la muñeca debería mostrar: ● ● ● ●
Flexión: 85º. Extensión: 85º. Desviación cubital: 45º. Desviación radial: 15º.
Consejos para la evaluación ● Las restricciones con sensación final de dureza durante la evaluación de la amplitud del movimiento pasivo se relacionan en general con las articulaciones. ● Las restricciones con una sensación final más blanda y ligera elasticidad aún presente al final del recorrido se deben usualmente a una disfunción de los tejidos blandos extraarticulares. ● Kaltenborn (1985) señala que la producción de síntomas de dolor por un movimiento pasivo y un movimiento activo efectuados en la misma dirección sugiere un problema óseo. ● En cambio, la producción de síntomas (por ejemplo, dolor) por un movimiento pasivo en un sentido y un movimiento activo en el sentido opuesto sugiere un problema de los tejidos blandos.
Las pruebas de supinación y pronación del antebrazo se enumeran en la sección dedicada al codo, en la pág. 381.
Pruebas de reflejos y de fuerza Prueba de fuerza ● El paciente cierra el puño y lo pone en flexión. El profesional estabiliza la muñeca proximal con una mano y cubre el puño cerrado con la otra, mientras el paciente intenta extender la muñeca contra resistencia. Esto evalúa la fuerza del flexor radial del carpo y el flexor cubital del carpo. La inervación proviene de C7, C8 y T1 (Figura 13.91 A). ● El profesional sujeta el puño cerrado del paciente (Figura 13.91 B) y resiste cuando el paciente intenta extenderlo. Esto evalúa la fuerza de los extensores radiales largo y corto del carpo y del extensor cubital del carpo. La inervación proviene de C6 y C7 (Figura 13.91 B).
Pruebas de tensión o de fuerza de la muñeca ● El profesional sostiene la muñeca en una mano y con la otra lleva la mano del paciente, con los dedos relajados, a flexión y extensión. Si el resultado es dolor, existe un amplio abanico de posibilidades, entre ellas esguince, fractura, tendinitis, modificación artrítica o subluxación. Si no se describe dolor y se repiten los mismos movimientos mientras el paciente ofrece resistencia y entonces sí aparece dolor, es probable que exista una disfunción de tejidos blandos (distensión, tendinitis, etc.). Se recuerda al lector el consejo ya mencionado (pág. 169) respecto de repetir las pruebas varias veces a fin de reproducir situaciones de la «vida real». Esta táctica es más informativa que efectuar las pruebas sólo una vez.
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dencia, de acuerdo con Kappler y Ramey (1997), por una restricción de la capacidad de deslizarse ventralmente, como ocurriría si el dedo se moviese hacia la extensión.
Ganglión
A
Se piensa que el desarrollo de una tumefacción de tipo quístico en asociación con una vaina tendinosa o una articulación es el resultado de un proceso protector relacionado con la tensión o el traumatismo repetidos (Schafer, 1987). Los quistes en la región de la mano o la muñeca (rara vez hallados también en el tobillo o el pie) se conocen comúnmente como gangliones y están constituidos por una cubierta fibrosa externa firme y una capa sinovial interna que rodea a un líquido espeso. Los síntomas, que dependen de la localización y de la interferencia o no del quiste con la función o la circulación normales, son incomodidad dolorosa, debilidad (quizás de la fuerza prensil) y una tumefacción desagradable a la vista. A veces se produce la dispersión espontánea. Tradicionalmente se recomendaba en textos antiguos un golpe firme con la Biblia familiar para romper el quiste y dispersar la tumefacción. Los autores NO recomiendan este abordaje, pero no disponen de recomendaciones no invasivas específicas. La aspiración del ganglión es a menudo una solución temporal, mientras que su excisión es más permanente. Cyriax (1982) observa que los que se presentan entre el 2º y el 3er huesos metacarpianos se confunden a menudo con artritis reumatoides; respecto de estos gangliones en particular señala: «La acupuntura logra un alivio permanente; todavía no he visto recurrencias».
Síndrome del túnel carpiano B Figura 13.91 Pruebas de fuerza para los A) flexores del carpo y B) extensores del carpo. ● El profesional sostiene la muñeca con una mano y con la otra lleva la mano del paciente a la desviación radial y cubital (abducción y aducción). Si surge dolor, existe una amplia gama de posibilidades, entre ellas esguince, fractura, tendinitis, modificación artrítica o subluxación. Si no se describe dolor y se repiten los mismos movimientos mientras el paciente ofrece resistencia y entonces sí aparece dolor, es probable que exista una disfunción de tejidos blandos (distensión, tendinitis, etc.). ● Kappler y Ramey (1997) sugieren que las restricciones de traslación (del deslizamiento) son con frecuencia la única evidencia de disfunción, bien produciendo dolor o mostrando una limitación en la articulación de una mano/muñeca en comparación con la misma articulación de la otra mano/muñeca. Es útil examinar pasivamente las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas respecto de las posibilidades de deslizamiento anteroposterior, deslizamiento mediolateral y rotaciones interna y externa, ninguna de las cuales puede dar comienzo por acción muscular directa. ● La disfunción que más comúnmente afecta a las articulaciones carpometacarpianas (aparte de la del pulgar) se evi-
El síndrome del túnel carpiano se define como la compresión del nervio mediano dentro del túnel del carpo. La compresión del nervio puede causarse por: ● Subluxación de los huesos del carpo (en particular el semilunar). ● Tejido cicatrizal. ● Presión excesiva dentro del túnel debido a tendones flexores de tamaño aumentado. ● Tejido anormal, como osteófitos o tumores, dentro del canal. ● Retención excesiva de líquidos.
La terapeuta ocupacional Barbara Ingram-Rice (1997) enumera los siguientes factores de riesgo en el desarrollo del síndrome del túnel carpiano: ● Uso de ordenador (o cualquier trabajo que requiera agilidad repetida de los dedos) durante más de 2 a 4 horas por día. ● Pausas de descanso infrecuentes (sugiere 3 a 5 minutos cada 30 minutos para estirar el cuello, los hombros y las extremidades superiores). ● Articulaciones hipermóviles, ya que su inestabilidad hace que estas articulaciones sean más susceptibles a las lesiones. ● Mala postura, por ejemplo hombros redondeados y adelantamiento de la cabeza, lo que estimula el atrapamiento nervioso.
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● Mala técnica en la actividad/el trabajo, como sostener el auricular telefónico con el hombro al hablar, malas posiciones sedentes o pantalla de ordenador en un mal ángulo. ● Estilo de vida sedentario, que lleva a un estado físico global disminuido. ● Ambiente laboral estresante, que hace que la persona trabaje más duro (aunque no con más brío). ● Artritis, diabetes, patología tiroidea u otras entidades clínicas graves que pueden acentuar la respuesta del sujeto al esfuerzo repetido. ● Uñas largas, que causan un uso torpe de las puntas de los dedos. ● Consumo excesivo de alcohol o tabaco, lo que reduce la capacidad del cuerpo de reparar los tejidos dañados. ● Sobrepeso, ya que el incremento de tejido adiposo puede reducir el espacio en el túnel; una persona con sobrepeso tiene menos probabilidades de adecuarse bien a los muebles de su lugar de trabajo.
Ingram-Rice (1997) señala que la prevención es el mejor curso de acción y enfatiza la necesidad de diseños ergonómicos del espacio laboral, incluso la altura del escritorio, la relación de la silla con el escritorio, el lugar destinado al ordenador y el teléfono (usando auriculares sin manos, si es posible) y uso de apoyapies. Sugiere además: Otra excelente herramienta para los operadores de computadoras es un programa (computado) denominado ExerciseBreak. Este programa interrumpe el trabajo a intervalos predeterminados y conduce al sujeto a través de un conjunto predeterminado de ejercicios. De esta manera, el individuo no olvida hacer ejercicio1.
Existen protectores de pantalla ergonómicos (a menudo gratuitos); una búsqueda en la red ofrece al lector la posibilidad de acceder a esos programas y adquirirlos2. Lamentablemente, en los años recientes el síndrome del túnel carpiano se ha transformado en un diagnóstico colectivo de muchos problemas de mano y muñeca, sin investigación precisa de la disfunción del nervio mediano para confirmar el hallazgo. Por otra parte, dado que muchos puntos gatillo en los músculos de hombro, cuello y antebrazo son capaces de reproducir el síndrome del túnel carpiano, tales áreas merecen evaluación. En tanto el síndrome del túnel carpiano sigue siendo el síndrome de atrapamiento nervioso más frecuente de la extremidad superior, el síndrome del túnel cubital (véase pág. 382) corre en un cercano segundo lugar (Simons et al. 1998) debido al mayor uso de ordenadores, con las malas posiciones de mano y brazo resultantes.
Causas del síndrome del túnel carpiano ● La explicación más ampliamente aceptada es que el proceso lo provoca una compresión neurológica que implica el nervio mediano.
Exercise Break, Hopkins Technology, 421 Hazil Lane, Hopkins, MN 55343, EE.UU., 1-800-397-9211. 2 En el momento de esta publicación está disponible un protector de pantalla ergonómico para ordenadores gratuito en www.aota.org (American Occupational Therapy Association). 1
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● En este modelo se considera que las causas varían desde un mayor volumen estructural del nervio hasta un estrechamiento del tamaño del túnel. Por lo común, hay antecedentes de traumatismos en la zona. ● Otras sugerencias etiológicas: 1. Artritis cervical como precursora del síndrome del túnel carpiano (Hurst, 1985), lo que sugiere que, de ser apropiado, siempre debe evaluarse y tratarse la mecánica cervical. 2. Congestión venosa y linfática (Sunderland, 1976), que sugiere que el flujo sanguíneo y linfático debe ser normalizado mediante la atención de los tejidos blandos y del tono simpático excesivo, posiblemente por corrección de la disfunción torácica superior y costal. 3. Actividad vasomotora alterada como resultado de una disfunción torácica superior (Larson, 1972). 4. Interferencia con el flujo axoplásmico (véase Cuadro 3.1, pág. 31) como resultado de compresiones menores en el curso del nervio mediano, lo cual provoca el desarrollo de alteraciones de denervación y síntomas a distancia (Upton y McComas, 1973).
Síntomas ● Entre los síntomas se cuentan el dolor y el entumecimiento, peor por la noche, debilidad, tumefacción e hipertrofia muscular. La eminencia tenar puede mostrar atrofia. ● Puede haber dificultades en la pronación y la supinación del antebrazo. ● Por lo general, la compresión manual directa o la percusión del túnel carpiano (signo de Tinel) provocan síntomas, pero, dado que éstos pueden confundirse con la respuesta normal a la percusión de un nervio, en la actualidad algunos autores no las consideran pruebas fiables (Cailliet, 1994). ● Se considera que es un signo más fiable del síndrome del túnel carpiano el que al sostener la muñeca en posición
Cuadro 13.15 Posibilidades de atrapamiento neural. El atrapamiento del nervio cubital puede producirse por la «arcada de Struthers», un denso arco fascial cercano al codo capaz de producir síntomas similares a los del síndrome del túnel cubital, como dolor persistente en el epicóndilo medial y puntos acompañantes que se proyectan al meñique y la porción cubital de la mano (Cailliet, 1996). El flexor cubital del carpo puede atrapar el nervio cubital, ya que este último es profundo respecto de dicho músculo y superficial respecto del flexor profundo de los dedos. También un músculo anómalo, el ancóneo epitroclear (Simons et al. 1998), puede causar la compresión del nervio cubital cuando está presente. El atrapamiento del nervio radial puede producirse por la porción larga del tríceps, el supinador y el extensor radial corto del carpo, así como por un músculo anómalo, el flexor radial corto del carpo. El atrapamiento del nervio mediano puede producirse por el pronador redondo, el flexor superficial de los dedos o el anómalo flexor superficial del dedo índice. El impacto del nervio dentro del túnel carpiano puede deberse a subluxación de los huesos del carpo, tejido cicatrizal o tendones flexores de tamaño aumentado.
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de flexión completa aparezcan hormigueo y entumecimiento (parestesias) en la región de distribución del nervio mediano (dedos del lado radial de la mano) (véase también prueba de Phalen, a continuación). ● El diagnóstico es confirmado por pruebas de conducción nerviosa y EMG. ● Si estas pruebas son negativas y los síntomas persisten, puede estar operando uno de los patrones etiológicos enumerados antes.
mar de la muñeca con un martillo de reflejos ancho o la punta de su dedo índice (con la uña corta). Si se observa dolor en todos los dedos salvo en el meñique, se trata de un fuerte indicio de síndrome del túnel carpiano (Figura 13.92 B). 3. Prueba de la plegaria oriental. El paciente extiende por completo sus dedos abducidos, incluso el pulgar, y coloca las palmas una contra la otra. La imposibilidad de tocarse los pulgares entre sí es indicio de parálisis del abductor corto del pulgar debido a parálisis del nervio mediano resultante de un síndrome del túnel carpiano (Figura 13.92 C).
Pruebas para el síndrome del túnel carpiano 1. Prueba de Phalen. El paciente coloca el dorso de ambas muñecas flexionadas uno contra otro y aplica (leve) presión durante 1 minuto. El incremento de los síntomas (dolor, entumecimiento, etc.) es un signo positivo (Figura 13.92 A). 2. Prueba de Tinel. El paciente presenta el codo flexionado y la mano supinada. El profesional golpetea la superficie pal-
Pruebas asociadas a la muñeca 1. Prueba de Oschner. Se pide al paciente que entrelace los dedos colocando juntas las palmas, de manera que las superficies palmares de los dedos descansen sobre el dorso de la mano contralateral. Si el dedo índice del lado sospechado no puede flexionarse, se supone una parálisis del nervio media-
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C Figura 13.92 Pruebas para el síndrome del túnel carpiano. A: Prueba de Phalen. B: Prueba de Tinel. C: Posición de la plegaria oriental.
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están compuestos por tres falanges, una a continuación de la otra, salvo en el caso del pulgar, que presenta dos. ● El extremo proximal de la falange proximal incluye una faceta oval cóncava que se ajusta a su cabeza convexa, asociada al metacarpiano. ● El extremo distal (cabeza) de la falange proximal presenta una acanaladura suave (similar al surco de una polea) que recibe la base de la falange media. ● Esta última posee dos facetas cóncavas con un suave reborde entre ellas, para ajustarse al surco antes mencionado. ● La cabeza de la falange media es similar a la cabeza de la falange proximal, con una acanaladura de polea para recibir a la falange distal. ● La falange distal se adecua al surco antedicho, en tanto presenta una cabeza no articular que porta una tuberosidad palmar rugosa para la fijación de los pulpejos de las puntas de los dedos.
Figura 13.93 Prueba de Oschner. Si el dedo índice es incapaz de flexionarse puede haber parálisis del nervio mediano.
no. Es probable que la lesión se encuentre donde surge el ramo nervioso dirigida al flexor superficial de los dedos o proximal a ese lugar (Figura 13.93). 2. Prueba de Froment. Si está paralizado el nervio cubital, el paciente será incapaz de formar un «0» con los dedos pulgar e índice. 3. Prueba del «pellizco» y signos de atrapamiento del nervio cubital. Si el nervio cubital está atrapado, habrá debilidad de la capacidad para «pellizcar», una abducción débil del pulgar (posición del pulgar como para pedir ser transportado en automóvil) e incapacidad para flexionar activamente las articulaciones metacarpofalángicas. Puede observarse atrofia de los interóseos. 4. Prueba del brazalete. El profesional rodea la muñeca del paciente con sus dedos pulgar e índice y aplica una firme compresión al extremo distal de radio y cúbito. Si se informa un dolor agudo en la muñeca y/o irradiándose a brazo o antebrazo, debe sospecharse una artritis reumatoides.
A
FALANGES Los movimientos de los dedos se describen en relación con el eje de la mano y no del cuerpo entero. En otras palabras, la mano posee su propia línea media, que cursa longitudinalmente a lo largo del tercer hueso metacarpiano y el dedo medio (radio). La abducción y aducción de los dedos, incluido el pulgar, están en relación con la línea media, de modo que separar los dedos entre sí constituye abducción y aproximarlos, aducción. Las articulaciones metacarpofalángicas están compuestas por una superficie irregularmente convexa que se articula con una «concavidad» poco profunda, la cual permite un movimiento considerable. Las falanges, en cambio, son articulaciones en gozne y se limitan a flexión y extensión. Al igual que los metacarpianos, las falanges poseen una base proximal, una diáfisis y una cabeza (distal), convenientemente diseñadas para apilarse una tras otra. Los dedos
30°-40°
B Figura 13.94 A y B: Grado de flexión y extensión de las articulaciones metacarpofalángicas (reproducido con permiso de Kapandji, 1998).
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Ligamentos carpometacarpianos (2º, 3º, 4º, 5º) ● Los ligamentos dorsales conectan los huesos del carpo con los metacarpianos en la superficie dorsal, pasando transversalmente de un hueso a otro. ● Los ligamentos palmares conectan los huesos del carpo con los metacarpianos en la superficie palmar, pasando transversalmente de un hueso a otro. ● Los ligamentos interóseos conectan los límites distales contiguos de los huesos grande y ganchoso con las superficies adyacentes de los 3º y 4º metacarpianos. ● La membrana sinovial es a menudo una continuación de las articulaciones intercarpianas.
Ligamentos metacarpofalángicos Los ligamentos palmares son estructuras fibrosas engrosadas que se encuentran sobre las superficies palmares de las articulaciones, entre los ligamentos laterales con los que están conectados. También están mezclados con los ligamentos transversos profundos de la palma. ● Los ligamentos metacarpianos transversos profundos están constituidos por tres bandas cortas y anchas que conectan los ligamentos palmares de las articulaciones metacarpofalángicas 3ª, 4ª y 5ª. ● Los ligamentos laterales son cuerdas fuertes y redondeadas que cursan a los costados de las articulaciones, fijadas al tubérculo lateral de la cabeza de los huesos metacarpianos, y que pasan oblicuamente en sentido distal para fijarse a la superficie ventral de la base de la falange. ●
● Flexión: aproximadamente 90º; el dedo índice apenas menos de 90º, y cada dedo aumentando la amplitud progresivamente. ● Extensión: desde unos pocos grados hasta 40º de movimiento activo, y hasta 90º de movimiento pasivo en sujetos con ligamentos laxos (Kapandji, 1982). ● Aducción: relativamente pequeña, despreciable en flexión. ● Abducción: relativamente pequeña, despreciable en flexión. ● Circunducción: representa una combinación de los cuatro movimientos anteriores, y produce un cono de circunducción. ● Rotación pasiva: 60º. ● Rotación activa: limitada durante la flexoextensión; máxima en el meñique.
Las amplitudes del movimiento interfalángico (es decir, de los dedos) deberían ser: ●
Flexión: 1. Articulación interfalángica proximal: más de 90º (aumenta del 2º al 5º dedo). 2. Articulación interfalángica distal: levemente menos de 90º (aumenta del 2º al 5º dedo).
●
Extensión: 1. Articulación interfalángica proximal: ninguna. 2. Articulación interfalángica distal: ninguna o muy pequeña.
●
Leve movimiento pasivo de un lado a otro.
Amplitud del movimiento
PULGAR
La amplitud del movimiento de las articulaciones metacarpofalángicas (los dedos) debería ser:
Cinco estructuras óseas (escafoides, trapecio, un metacarpiano y dos falanges) constituyen la columna osteoarticular
C
A
B
P
C
Figura 13.95 A-C: Amplitud del movimiento de las articulaciones falángicas (reproducido con permiso de Kapandji, 1998).
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Figura 13.96 A: Pulgar en posición neutra. B: Flexión de la articulación interfalángica. C: Flexión de las articulaciones interfalángica y metacarpofalángica. D: Aducción radial. E: Abducción palmar. F y G: Abducción radial.
del pulgar. Las cuatro articulaciones combinadas de la columna permiten flexión-extensión, abducción-aducción, rotación y circunducción. Por otra parte, el pulgar está fijado holgadamente más proximal a la mano que los dedos restantes, lo que brinda una notoria ventaja arquitectónica. Kappler y Ramey (1997) resumen el extraordinario potencial del pulgar: La articulación carpometacarpiana del pulgar es... una articulación tipo silla de montar, con una superficie articular cóncava y otra convexa. Esta configuración permite movimientos angulares en casi todos los planos, con excepción de la rotación axial limitada. Sólo una articulación enartrósica posee más movimiento que la articulación carpometacarpiana del pulgar. Debido a su buena movilidad, es más probable el esfuerzo o la torsión por compresión de los ligamentos que la disfunción somática.
Ligamentos del pulgar ● El hueso metacarpiano del pulgar se conecta con el trapecio por los ligamentos lateral, palmar y dorsal, así como por el ligamento capsular.
● El patrón disfuncional más frecuente del pulgar se relaciona con el esfuerzo o la torsión compresivos de sus ligamentos.
Amplitud del movimiento en las articulaciones del pulgar ● Flexión metacarpiana: 50º. El movimiento es paralelo al plano de la palma, de modo que el lado cubital del pulgar cruza esta última, barriéndola. ● Extensión metacarpiana: 0º. La «extensión relativa» mueve el pulgar de regreso a la posición neutra desde cualquier punto de flexión; sin embargo, el pulgar no debería extenderse más allá de la posición neutra. ● Flexión metacarpofalángica: 50º. ● Extensión metacarpofalángica: 0º. ● Flexión interfalángica: 90º. ● Extensión interfalángica: 20º. ● Abducción palmar: 70º. Se produce en la articulación carpometacarpiana y es perpendicular al plano palmar. ● Aducción palmar: 0º.
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Abducción radial: 90º. Es paralela al plano palmar. Aducción radial: 0º. ● La oposición es un movimiento compuesto de circunducción del primer metacarpiano, rotación interna del pulgar (como un todo) y extensión máxima de la articulación interfalángica, con movimiento de diversos grados de la articulación metacarpofalángica. ● ●
Examen del movimiento del pulgar ● Se pide al paciente que toque con la punta del pulgar la base de su dedo meñique y la punta de cada dedo, y que abduzca el pulgar tanto como pueda. ● Si se observa alguna restricción, deben palparse los músculos que controlan el pulgar. ● Por otra parte, deben evaluarse pasivamente ambas articulaciones del pulgar en todas las direcciones de movimiento, incluida la traslación (deslizamiento).
Disfunción y evaluación Entre las disfunciones del pulgar se cuentan las torceduras o esguinces asociadas con caídas, los golpes con el puño cerrado, las consecuencias del juego de bolos (que también puede producir lesión neurológica del nervio digital causada por el borde del orificio de la bola) y los esfuerzos crónicos que pueden asociarse con el uso excesivo en los juegos de vídeo. Schafer (1987) informa que el punto gatillo más común de la región es el del aductor del pulgar. En caso de cualquiera de estos cuadros de presentación es esencial la cuidadosa evaluación de las restricciones articulares; la evaluación de las modificaciones musculares (entre ellas la infiltración fibrótica, la debilidad y los respectivos acortamientos de flexores y extensores) y de la influencia de las articulaciones relacionadas (codo, hombro, regiones torácica superior y cervical) ayudará a formular un programa terapéutico.
PREPARACIÓN PARA EL TRATAMIENTO Los flexores del carpo y digitales (junto con los pronadores ya descritos en conexión con la región del codo, véase pág. 387) se encuentran todos en la superficie anterior (flexora) del antebrazo, distribuidos en dos capas. Los flexores de la capa superficial tienen su origen principalmente en el epicóndilo medial del húmero, en tanto los de la capa profunda provienen del cúbito y el radio. La capa más superficial incluye los flexores del carpo cubital y radial, el pronador redondo, el palmar largo y el flexor (común) superficial de los dedos. Nota: el flexor superficial de los dedos se incluye en la capa superficial aun cuando es casi completamente cubierto por los demás músculos superficiales. La capa más profunda está compuesta por el flexor profundo de los dedos, el flexor largo del pulgar y el pronador cuadrado (descrito en relación con el codo). Los extensores se presentan en dos capas sobre la superficie posterior, originándose muchos de ellos en el epicóndilo lateral del húmero. En la superficie de la cara posterior del antebrazo se hallan el braquiorradial y el ancóneo (ambos descritos en la sección destinada al codo), los extensores ra-
diales largo y corto del carpo, el extensor cubital del carpo, el extensor de los dedos y el extensor del meñique. La capa profunda contiene el supinador (descrito en la sección dedicada al codo), los extensores largo y corto del pulgar, el abductor largo del pulgar y el extensor del índice. Los músculos del antebrazo también deben considerarse en términos de su función. Así por ejemplo, aun cuando los pronadores y el supinador del antebrazo se encuentren en el antebrazo, se consideran primordialmente como pertenecientes al codo, ya que los movimientos que realizan tienen lugar para con esta articulación. Puesto que se los encuentra durante la palpación del antebrazo, los pronadores y supinadores se describen relacionados con los demás músculos de dicha región. Se los debe evaluar y, de ser necesario, tratar en relación con las disfunciones de muñeca o mano, ya que se requiere que la función del codo sea normal para el uso normal de la mano. Por otra parte, se ha demostrado que los puntos gatillo de pronadores o supinadores (y los del braquial, el braquiorradial y muchos músculos de manguito del hombro) poseen zonas diana en la muñeca, el pulgar y la mano (Simons et al. 1998).
Terminología Los restantes músculos del antebrazo se identifican fácilmente por su función, puesto que sus nombres denotan la tarea que realizan. Lamentablemente para el lector, que lucha por identificar la anatomía, en ocasiones puede parecer como si los músculos del antebrazo tuviesen todos el mismo nombre. La comprensión de por qué se los denomina así ayuda a desmitificar la aparente confusión cuando los nombres comienzan a adquirir sentido. De hecho, el conocimiento de estos nombres a veces prolongados podría ayudar al profesional a identificar y localizar fácilmente estos músculos. La terminología siguiente es básica para la nomenclatura del antebrazo; si bien esta lista puede parecer simplista, las combinaciones de estos términos darán por resultado el nombre de un músculo que no sólo identifica por lo general su función sino a menudo también su localización y si posee o no un músculo auxiliar (como en el caso de los largos y cortos). ● Los músculos del carpo sólo mueven la muñeca (el extensor radial largo del carpo puede flexionar débilmente el codo). ● Los músculos digitales mueven los dedos (y son auxiliares de la muñeca, ya que también cruzan esa articulación). ● Hay músculos propios (del pulgar, el índice o bien el meñique). ● Los músculos radiales se hallan en el lado radial del antebrazo (lado del pulgar). ● Los músculos cubitales se hallan en el lado cubital del antebrazo. ● Si hay un largo, seguramente habrá un corto (versión más corta del músculo, con una función similar a la del «largo»). ● Si hay un flexor, también habrá un extensor (pero si hay dos flexores no necesariamente habrá dos extensores). Cuando se consideran los nombres de los músculos es posible descifrar rápidamente lo que cada término significa para un músculo. Por ejemplo:
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● El flexor cubital del carpo se presenta en el lado cubital de la superficie flexora (anterior) del brazo, y sirve para flexionar la muñeca. ● El extensor radial largo del carpo descansa sobre el lado radial de la superficie extensora (posterior) del antebrazo, sirve a la muñeca y (en algún lugar) dispone de un compañero, el corto.
Puesto que en su mayoría los flexores se fijan al epicóndilo medial y los extensores al epicóndilo lateral, rápidamente es posible identificar la anatomía considerando los términos empleados. Este concepto es más válido aún para la musculatura del antebrazo que para la de cualquier otra región del cuerpo.
Atrapamiento de los nervios Los nervios mediano y cubital pueden ser atrapados cada uno por los músculos anteriores del antebrazo, incluyendo (en el caso del nervio cubital) el flexor cubital del carpo, los flexores superficial y profundo de los dedos y (para el nervio mediano) el pronador redondo y el flexor superficial de los dedos. El atrapamiento del nervio radial es causado (rara vez) por un músculo anómalo, el flexor radial corto del carpo (Simons et al. 1998).
Influencias a distancia Cuando se aborde el dolor y la disfunción de mano y muñeca es importante incluir el examen de la función y la disfunción (incluyendo la presencia de puntos gatillo) de las regiones cervical, del hombro, el brazo y el codo, así como considerar patrones combinados de diversos puntos gatillo, más que buscar sólo un punto gatillo que podría producir todo el patrón (o síndrome). Las zonas diana de puntos gatillo combinados en los músculos del cuello y la extremidad superior prácticamente no dejan intacta parte alguna de la zona distal del miembro, ya que muchos de ellos tienen por zonas objetivo la muñeca, el pulgar o la mano. Simons et al. (1998) ofrecen (al comienzo de cada sección) un diagrama regional de las áreas dolorosas, junto con una lista de los músculos que tienen referencias en esas regiones. Estas listas pueden ser usadas como un atajo para considerar qué músculos es más probable que estén refiriendo dolor a una zona en particular, y son especialmente útiles cuando el tiempo es limitado. Un examen y un plan terapéutico más completos y detallados deben incluir asimismo la evaluación de los sinergistas y antagonistas de los músculos que albergan puntos gatillo, así como de la amplitud del movimiento y las consideraciones posturales correspondientes.
TRATAMIENTO DE LA CARA ANTERIOR DEL ANTEBRAZO El abordaje de los músculos de la capa superficial de la cara anterior del antebrazo se realiza en conjunto y, a menos que esté contraindicado, es seguido por el tratamiento de la capa profunda. La identificación de los músculos disfuncio-
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nales puede requerir pruebas para el estudio de la fuerza y la debilidad y, en algunos casos, de la longitud. Las articulaciones asociadas con los músculos en revisión requieren evaluación, dada su influencia sobre los patrones de uso y los síntomas de presentación. La palpación manual, incluyendo los métodos de evaluación mediante TNM, constituye un medio directo para la localización de tejidos alterados, sean éstos tensos, fláccidos, fibróticos, edematosos o indurados, y para examinar la presencia (o falta) de puntos gatillo activos, permitiendo así que el tratamiento se dirija a las estructuras más involucradas y asimismo a las influencias que les llegan desde zonas distantes.
Palmar largo (Figuras 13.97 y 13.98) Inserciones: Desde el tendón del flexor común en el epicóndilo medial hasta la fascia palmar (fibras aponeuróticas o pretendinosas) y el ligamento transversal del carpo (retináculo flexor). Inervación: Nervio mediano (C7-C8 o T1). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se somete a esfuerzo. Función: Tensa la fascia palmar para ahuecar la mano; flexiona la muñeca; puede ayudar a la pronación contra resistencia y ayudar (débilmente) a la flexión del codo (Simons et al. 1998). Sinergistas: Para el ahuecamiento de la mano: Músculos tenares e hipotenares. Para la flexión de la muñeca: Flexor cubital del carpo, flexor radial del carpo, flexores superficial y profundo de los dedos. Antagonistas: Para la flexión de la muñeca: Extensor cubital del carpo, extensores radiales corto y largo del carpo, extensor de los dedos, músculos más pequeños del pulgar y los demás dedos.
Indicaciones terapéuticas Pinchazos en palma y cara anterior del antebrazo. Diagnóstico de enfermedad (contractura) de Dupuytren (véase más adelante). ● Dolor al tacto en la palma, en particular al trabajar con una herramienta manual. ● ●
Notas especiales El palmar largo cursa desde el epicóndilo medial hasta la palma, directamente superficial respecto del flexor superficial de los dedos, con su tendón por fuera del retináculo flexor (el único tendón que lo hace). Hasta cierto grado, separa el antebrazo anterior en sus porciones cubital y radial, dado que los músculos del carpo se encuentran uno a cada costado del palmar largo. El músculo se fija ampliamente sobre la fascia palmar, que a su vez dirige sus fibras en cinco grupos de orientación longitudinal, cada uno de los cuales se proyecta hacia un dedo (radio). El tendón del palmar largo cursa directamente a través de la línea media de la muñeca. Puede estar ausente en ambos brazos; cuando no se lo encuentra en uno de ellos es dos veces más probable que su ausencia sea bilateral que unilateral.
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septo intermuscular medial del brazo
aponeurosis bicipital
flexor radial del carpo
pronador redondo braquiorradial
palmar largo flexor cubital del carpo flexor superficial de los dedos
tendón para el dedo anular
flexor superficial de los dedos, porción radial
flexor largo del pulgar
pronador redondo palmar largo
pisiforme
flexor radial del carpo flexor cubital del carpo
Figura 13.98 Puntos gatillo comunes de la cara anterior del antebrazo. retináculo flexor
mar se engrosa y acorta con la resultante contractura en flexión de los dedos. Taleisnik (1988) clasifica esta patología como sigue:
Características de la enfermedad (contractura) de Dupuytren
Figura 13.97 Capa superficial de la cara anterior del antebrazo (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
Cuando el músculo está presente, su tendón puede distinguirse más fácilmente del flexor radial del carpo haciendo que el paciente coloque los pulpejos de los cinco dedos juntos, las articulaciones metacarpofalángicas flexionadas y las falanges extendidas (como levantando una bolilla con los cinco dígitos). La muñeca puede ser flexionada simultáneamente, lo que hace aún más claro el palmar largo y/o provoca que el flexor radial del carpo también se destaque. Si luego se extienden las articulaciones metacarpofalángicas (los dedos en posición neutra, la muñeca en flexión), el tendón del palmar se ablanda y el flexor radial del carpo se hace más obvio. Aun cuando el músculo falte, su fascia palmar está presente (Platzer, 1992). Los puntos gatillo de este músculo pueden simular una contractura de Dupuytren, una entidad en que la fascia pal-
Estadio 1: un nódulo en la fascia palmar que no incluye la piel, sin cambios en la fascia. Estadio 2: un nódulo en la fascia con implicación cutánea. Estadio 3: lo mismo que en el estadio 2, pero con contractura en flexión de un dedo o más. Estadio 4: lo mismo que en el estadio 3, pero con contracturas tendinosas y articulatorias. Cailliet (1994) observa que, como a veces es necesaria la escisión quirúrgica de la fascia y de bandas de piel, la mano puede perder debido a ello hasta un 25% de su fuerza prensil. Describe asimismo un tratamiento no quirúrgico efectuado mediante la inyección de tripsina, quimiotripsina A, hialuronidasa y lidocaína, junto con la extensión forzada de los dedos. Puesto que la progresión es a menudo muy lenta, con frecuencia lo indicado es la observación, con un tratamiento mínimo o nulo. Simons et al. (1998) señalan que la herencia constituye un factor de importancia en la enfermedad de Dupuytren y sugieren descartar los puntos gatillo como parte del problema. Una característica distintiva es que, mientras que la enfermedad de Dupuytren puede causar una palma dolorosa, sólo los puntos gatillo del palmar largo producen la sensación punzante. Simons et al. describen una técnica de dispersión y estiramiento que podría ser beneficiosa, que cubre la cara anterior del antebrazo y la mano.
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Flexor radial del carpo Inserciones: Desde el tendón flexor común en el epicóndilo medial del húmero y desde la fascia antebraquial y los tabiques intermusculares hasta la base de los 2º y 3º metacarpianos. Inervación: Nervio mediano (C6-C7). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se somete a esfuerzo. Función: Flexiona la muñeca; desvía la mano hacia el radio (pulgar). Sinergistas: Para la flexión: Flexor cubital del carpo, flexores superficial y profundo de los dedos, palmar largo. Para la desviación: Extensores radiales corto y largo del carpo. Antagonistas: Para la flexión: Extensor cubital del carpo, extensores radiales corto y largo del carpo. Para la desviación: Flexor y extensor cubitales del carpo.
Flexor cubital del carpo Inserciones: Desde el tendón flexor común en el epicóndilo medial del húmero y desde el borde medial del olécranon hasta el hueso pisiforme y por fibras ligamentosas al hueso ganchoso y el 5º metacarpiano. Unas pocas fibras se mezclan con el retináculo flexor. Inervación: Nervio cubital (C7-C8). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se somete a esfuerzo. Función: Flexiona la muñeca; desvía la mano hacia el cúbito. Sinergistas: Para la flexión: Flexor radial del carpo, flexores superficial y profundo de los dedos, palmar largo. Para la desviación: Extensor cubital del carpo. Antagonistas: Para la flexión: Extensores radiales corto y largo del carpo, extensor cubital del carpo. Para la desviación: Flexor radial del carpo y extensores radiales corto y largo del carpo.
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síndrome del túnel carpiano, y siempre se los debe examinar en asociación con dicho diagnóstico. Los puntos gatillo y la inflamación hallados en los sitios de fijación (como en el epicóndilo medial) se resolverán a menudo sin ayuda si son desactivados los puntos gatillo centrales asociados con ellos (Simons et al. 1998).
Flexor (común) superficial de los dedos (Figura 13.99) Inserciones: Porción humerocubital: Desde el tendón común en el epicóndilo medial del húmero, la apófisis coronoides del codo y (porción radial) desde la línea oblicua del radio, en una vaina tendinosa común, a través del canal carpiano, para finalizar en cuatro tendones que se fijan (después de dividirse para el profundo) a los lados de cada falange media. Inervación: Nervio mediano (C7-T1). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se somete a esfuerzo. Función: Flexiona la falange media sobre la proximal, flexiona la falange proximal sobre el metacarpo y flexiona la mano sobre la muñeca. Sinergistas: Para la flexión digital: Flexor profundo de los dedos, palmar largo. Para la flexión de las articulaciones metacarpofalángicas (MCF): Flexor profundo de los dedos, palmar largo, lumbricales, interóseos palmares y dorsales. Para la flexión de la muñeca: Flexores radial y cubital del carpo, flexor profundo de los dedos, palmar largo. Antagonistas: Para la flexión digital: Extensor de los dedos. Para la flexión de las articulaciones MCF: Extensor de los dedos, extensor del índice, extensor del meñique.
Indicaciones para el tratamiento de los flexores de la muñeca Pérdida de la amplitud o dolor a la extensión. Epicondilitis medial. ● Síndrome del túnel carpiano (algunos síntomas pueden provenir de puntos gatillo de flexores de la muñeca). ● ●
Los flexores cubital y radial del carpo trabajan en conjunto para flexionar poderosamente la muñeca, en tanto operan unilateralmente con su(s) contraparte(s) extensora(s) para producir una desviación radial y cubital de la mano y la muñeca. Puesto que estos dos músculos surgen del tendón común del epicóndilo medial, se los debe evaluar y, de ser necesario, tratar cuando se encuentran inflamación o dolor a la palpación en el epicóndilo. Como sucede con muchos puntos gatillo del antebrazo, los de los flexores radial y cubital del carpo tienden a referir a la porción articulatoria que atiende el músculo, en este caso las porciones radial y cubital, respectivamente, de la superficie flexora de la muñeca. Estos puntos gatillo, en especial cuando se combinan con otros, como los del subescapular, producirán muchas de las quejas frecuentes asociadas con el
flexor largo del pulgar flexor superficial de los dedos
Figura 13.99: Los puntos gatillo de los flexores de los dedos parecen extenderse más allá de las puntas de los dedos, como relámpagos (Simons et al. 1998).
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extensor radial corto del carpo
supinador
extensor radial largo del carpo
flexor largo del pulgar
flexor profundo de los dedos flexor cubital del carpo
tendón del braquiorradial flexor radial del carpo (tendón seccionado) abductor largo del pulgar
abductor corto del pulgar
abductor mínimo de los dedos oponente digital del meñique
flexor corto del pulgar
flexor corto del meñique
aductor del pulgar, parte oblicua aductor del pulgar, parte transversa primer interóseo dorsal
Indicaciones para el tratamiento de los flexores de los dedos (ambas capas) ● Pérdida de la extensión de los dedos (en especial cuando también está extendida la muñeca). ● «Dolor explosivo que ‘impacta directamente en el extremo del dedo, como un relámpago’» (Simons et al. 1998). ● Dificultad para usar tijeras o cortadores. ● Dificultad para la prensión con las puntas de los dedos, como cuando se enrula el pelo. ● Dedo en gatillo (dedo trabado).
pronador cuadrado
retináculo flexor
Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se tensa. Función: Flexiona todas las articulaciones por las que cruza, a saber muñeca, mediocarpiana, metacarpofalángicas y falángicas. Sinergistas: Para la flexión digital: Flexor superficial de los dedos, palmar largo (quizás). Para la flexión de las articulaciones MCF: Flexor superficial de los dedos, palmar largo, lumbricales, interóseos palmares y dorsales. Para la flexión de la muñeca: Flexores radial y cubital del carpo, flexor superficial de los dedos, palmar largo. Antagonistas: Para la flexión digital: Extensor de los dedos. Para la flexión de las articulaciones MCF: Extensor de los dedos, extensor del índice, extensor del meñique.
lumbricales ligamentos metacarpianos transversos profundos
tendón superficial del flexor de los dedos
Figura 13.100 Músculos más profundos de la cara anterior del antebrazo (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
Flexor profundo (común propio) de los dedos (Figura 13.100) Inserciones: Desde los 3/4 proximales de las superficies medial y anterior del cúbito (del braquial al pronador cuadrado) y la membrana interósea y desde la apófisis coronoides del codo y la aponeurosis, compartida con el flexor y el extensor cubitales del carpo, para transformarse en cuatro tendones, cada uno de los cuales se fija a la base de la falange distal de un único dedo después de perforar el tendón del flexor superficial de los dedos. Inervación: Nervios mediano y cubital (C8-T1).
Notas especiales El flexor superficial de los dedos se encuentra en la capa superficial de la cara anterior del antebrazo, si bien lo cubren en su mayor parte los restantes músculos de la capa superficial; en tanto, el flexor profundo (perforado) es profundo respecto del otro y se halla en la segunda capa del antebrazo. Cerca de su inserción distal a la falange media, cada tendón superficial se divide, pasando el profundo a través de él para finalizar en la falange distal (Figura 13.101). El profundo actúa solo al flexionar la articulación interfalángica distal, pero es asistido por el superficial para la flexión de otras articulaciones de la mano y los dedos. Mientras que en conjunto brindan movimientos poderosos y rápidos de los dedos, la flexión digital suave es proporcionada por el profundo solo.
Dedo en gatillo El dedo en gatillo (dedo trabado) constituye una afección en que el dedo (incluso el pulgar) interrumpe durante un momento los movimientos de flexión o extensión y luego los continúa con una sacudida. Simons et al. (1998) sugieren cargar el dedo trabado haciendo que la persona lo flexione (un poco) más, aplicando resistencia activa mientras el sujeto lo empuja contra resistencia a su posición neutra. Señalan: «En ocasiones una firme presión aplicada al punto doloroso en que se produce la traba restaurará la función normal, como si el tendón o la vaina tendinosa se hubiesen edematizado localmente y requiriesen ayuda para retornar a la normalidad». Sugieren también «la inyección (1,5 ml de solución de procaína al 0,5%), a un nivel manifiestamente profundo en el anillo fibroso restrictivo que rodea al tendón flexor» y brindan evidencias que sostienen su efectividad para el alivio del dedo en gatillo, aun cuando el retorno a la normalidad pue-
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parte transversa del aductor del pulgar flexor profundo de los dedos
parte oblicua del aductor del pulgar
extensor corto del pulgar
flexor superficial de los dedos
vínculos largos
abductor corto del pulgar extensor largo del pulgar
vínculos cortos vaina fibrosa digital
arteria radial
expansión dorsal digital primer lumbrical primer interóseo dorsal
Figura 13.101 El tendón del flexor profundo de los dedos pasa a través del tendón dividido del flexor superficial de los dedos para fijarse a la falange más distal (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
de demorar unos pocos días. Véase asimismo el método de «movilización con movimiento» de Mulligan, descrito en la pág. 408.
Platzer, 1992) y puede estar ausente por completo o parcialmente (Gray´s anatomy, 1995).
Pulgar en gatillo
Flexor largo del pulgar Inserciones: Desde la superficie anterior del radio (distalmente respecto de la tuberosidad hasta el pronador cuadrado), la membrana interósea y a veces la apófisis coronoides o el epicóndilo medial del húmero hasta la base de la falange distal del pulgar, sobre su superficie palmar. Inervación: Nervio mediano (C7-C8 o T1). Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se somete a esfuerzo. Función: Flexiona las articulaciones interfalángicas, metacarpofalángicas y carpometacarpianas del pulgar. Puede abducir levemente el pulgar (Platzer, 1992). Sinergistas: Flexor corto del pulgar, aductor del pulgar. Antagonistas: Extensores largo y corto del pulgar, aductor largo del pulgar.
Indicaciones terapéuticas ● Dificultad para realizar trabajos finos que requieren control del pulgar, como coser, pintar o escribir. ● Dolor en el pulgar que se extiende más allá de la punta. ● Pulgar en gatillo.
Notas especiales El flexor largo del pulgar cursa a través del túnel carpiano y entre las dos porciones del flexor corto del pulgar, antes de finalizar en la falange distal del pulgar. A veces está conectado con el músculo flexor de los dedos (Gray´s anatomy, 1995;
El pulgar en gatillo (al igual que el dedo en gatillo en general) se presenta con traba en flexión e incapacidad de enderezar el pulgar sin ayuda (Simons et al. 1998), lo que usualmente es causado por un aumento de tamaño del tendón (nódulo) donde éste pasa a través de una vaina fibrosa. Cailliet (1994) observa (respecto de los dedos en gatillo) que la inyección de esteroides para expandir la vaina puede permitir el paso del nódulo, que puede ser necesaria la intervención quirúrgica para dividir la vaina y que la «escisión del nódulo invariablemente causa la formación de un nuevo nódulo, a menudo de mayor tamaño».
TNM para la cara anterior del antebrazo El paciente está sentado cómodamente frente al profesional, con una mesa entre ellos sobre la cual apoyar el brazo. El antebrazo a tratar es supinado, con la mano en posición neutra, y descansa con comodidad sobre la mesa, con los dedos dirigidos hacia el profesional. Este tratamiento también puede ser llevado a cabo con la persona en posición supina, en tanto la camilla proporcione suficiente sostén para el brazo. ● La capa superficial de los músculos se aborda en primer término mediante deslizamientos lubricados a lo largo del curso del músculo, desde la muñeca hasta el epicóndilo medial. Los deslizamientos son repetidos de 6 a 8 veces en cada músculo, hasta que se ha tratado toda la superficie anterior del antebrazo. El orden del tratamiento no es impor-
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tante, pero al aprender a identificar estos músculos puede ser útil el orden siguiente: ● De la línea media de la muñeca al epicóndilo medial se abordará el palmar largo. ● Sobre el lado cubital de esta «línea media» tomada como límite queda disponible una porción del flexor superficial de los dedos y (medialmente) cercana a ella, sobre la porción más cubital de la cara anterior del antebrazo, se encuentra el flexor cubital del carpo. ● Sobre el lado radial de la «línea media» se halla el flexor radial del carpo. ● Dirigiéndose en sentido inferolateral y cruzando la porción más proximal del flexor radial del carpo se encuentra el pronador redondo (véase la pág. 387), que puede palparse transversalmente cuando se prona el antebrazo. ● La parte más lateral (radial) de la cara anterior del antebrazo incluirá el braquiorradial, los extensores radiales de la muñeca y el supinador, en ocasiones denominados los músculos radiales, una porción de los cuales es visible también desde la cara posterior. ● Cerca de la región anterior del codo puede palparse fácilmente el corto pronador redondo, ya que se asienta diagonalmente cruzando la cara central de la porción más superior. ● Nuevamente pueden aplicarse deslizamientos, ahora con mayor presión (si es lo apropiado) para ejercer influencia sobre el flexor superficial de los dedos, el flexor profundo de los dedos y el flexor largo del pulgar.
Figura 13.102 Los deslizamientos superficiales abordan la muñeca y los flexores de la mano, en tanto una presión más profunda (de ser adecuado) trata los flexores digitales.
Cuando el profesional aplica los deslizamientos al brazo opuesto para tratar o comparar los tejidos, puede aplicarse al brazo tratado (si corresponde) una compresa caliente. Se repiten entonces los deslizamientos. Si los músculos están moderadamente incómodos con los deslizamientos apropiados, puede haber inflamación, en especial en condiciones de uso repetido. En tal caso, el calor estaría contraindicado y en cambio debería utilizarse una compresa helada. Una vez que los deslizamientos lubricados se han aplicado lo suficiente como para calentar y elongar el tejido miofascial, la palpación individual de los músculos puede distinguir con facilidad los músculos superficiales, aunque los vientres más profundos usualmente no sean tan claros. El conocimiento de la musculatura constituirá la posesión más preciada cuando se intente localizar estos músculos. En tanto el examen activo de los músculos también puede ayudar a localizarlos, es probable que diversos músculos sean activados por el mismo movimiento, lo que podría confundir a menos que se esté familiarizado con la anatomía. La palpación transversa pellizqueante puede aplicarse con las puntas del pulgar o los otros dedos para identificar bandas tensionales dentro de cualesquiera de estos músculos. Puesto que dentro de las bandas tensionales hay puntos gatillo, debe incluirse el examen de todas las halladas, en particular en el centro de la fibra, donde se presentan los puntos gatillo. La capa superficial de los músculos presenta tendones prolongados, lo que hace que su placa terminal (donde se instalan los puntos gatillo) se encuentre en el centro de la mitad superior del antebrazo. Los sitios de fijación dolorosos se asocian a menudo con un punto gatillo central y usualmente se resolverán con poca necesidad de tratamiento si se libera el punto gatillo central (Simons et al. 1998). Los puntos gatillo y las áreas dolorosas a la palpación pueden tratarse mediante presión sostenida, técnicas de dispersión y estiramiento, inyección, punción en seco y posiblemente técnicas motoras tales como la liberación miofascial activa (descrita luego). La experiencia clínica ha demostrado que los puntos gatillo son más fácilmente desactivados después del drenaje linfático de la zona. Con frecuencia, el epicóndilo medial es sitio de dolor a la palpación e irritación debido a tensión sobre el tendón común que se fija a él. Merece especial atención y una cuidadosa palpación, ya que el grado de dolor a la palpación puede ser marcado. Por otra parte, los puntos gatillo centrales deben abordarse en los cinco músculos (pronador redondo, palmar largo, flexores cubital y radial del carpo y flexor superficial de los dedos) que se fusionan en dicho tendón. Debe reducirse el uso exagerado habitual de los músculos, con pausas más frecuentes en las actividades que los tensionan. Son útiles las aplicaciones de hielo a razón de 10 a 15 minutos varias veces por día, en los casos de sufrimiento agudo y crónico de estos tejidos. Cuando se examinen los tendones y las superficies óseas de la región anterior de la muñeca se requerirá cautela para evitar la presión o la fricción de las arterias cubital y radial y los nervios cubital y mediano. La barra presora es una herramienta inapropiada para esta zona, dada la vulnerabilidad de estas estructuras (véase Capítulo 9).
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Evaluación y tratamiento mediante TEM del acortamiento de los flexores del antebrazo
TEM para el acortamiento de los extensores de muñeca y mano
Un epicóndilo medial del húmero doloroso («codo del golfista») acompaña usualmente a la tensión en los flexores de muñeca y mano (Figura 13.103).
● El paciente está sentado frente al profesional, con el codo flexionado sostenido por los dedos del profesional. ● La muñeca y la mano del paciente están flexionados, de modo que la palma mira hacia abajo y las puntas de los dedos señalan hacia su propio hombro ipsolateral. ● Si los extensores de la muñeca no están acortados, la muñeca flexionada debe ser fácilmente capaz de formar un ángulo de 90º con el antebrazo. ● El profesional coloca la palma de su otra mano sobre el dorso de la mano del paciente, con los dedos del profesional cubriendo los dedos flexionados del paciente, de manera que se quite la inercia y se lleve el tejido hasta su barrera. ● Se pide al paciente que intente llevar sus dedos a la extensión contra resistencia del paciente durante 7 a 10 segundos, aplicando un esfuerzo mínimo pero constante. ● Cuando el paciente libera el esfuerzo isométrico, el profesional –con ayuda del paciente– lleva muñeca y dedos hacia una mayor flexión lateral, sin fuerza, y mantiene la nueva posición durante por lo menos 20 segundos. ● El procedimiento se repite de 2 a 3 veces. ● Este método puede ser fácilmente adaptado para el autotratamiento mediante la aplicación de contrapresión por el paciente.
● El paciente está sentado frente al profesional, con el codo flexionado sostenido por los dedos del profesional. ● La mano del paciente se extiende en la muñeca, de manera que la palma queda hacia arriba y las puntas de los dedos señalan hacia el propio hombro ipsolateral. ● Si los flexores de la muñeca no están acortados, la muñeca extendida debe ser fácilmente capaz de formar un ángulo de 90º con el antebrazo. ● El profesional guía la muñeca, en mayor extensión, hacia una barrera cómoda, con pronación exagerada lograda por presión sobre el lado cubital de la palma. ● Esto se logra mediante la colocación del pulgar del profesional sobre el dorso de la mano del paciente mientras los demás dedos estabilizan la cara palmar y las puntas de los dedos presionan la mano hacia el suelo, sobre el lado cubital de la palma del paciente. ● El paciente intenta suavemente supinar la mano contra resistencia durante 7 a 10 segundos, luego de lo cual, después de la relajación y bajo espiración se incrementan la pronación y la extensión hasta la nueva barrera. ● Se repite de 2 a 3 veces. ● Este método puede ser fácilmente adaptado para el autotratamiento si el paciente aplica la contrapresión.
TLP para la disfunción de la muñeca (incluido el síndrome del túnel carpiano) Escribe Jones (1985): Puesto que son ocho los huesos de la muñeca, he imaginado la necesidad de maniobras muy complicadas. Me sorprendió cuán fácil es usualmente el tratamiento de la muñeca. La trato como si fuese simplemente una articulación... Si la muñeca presenta dolor a la palpación en la cara dorsal, la extiendo (dorsiflexión) y roto. Si en la cara palmar, la flexiono y roto. A veces efectúo una sintonización fina con flexión lateral. Hay muchos (pacientes) con puntos dolorosos a la palpación en los tendones flexores, a quienes se ha diagnosticado un síndrome del túnel carpiano, que responden a este tipo de tratamiento. Sólo puedo suponer que el diagnóstico ha sido erróneo.
Figura 13.103 Tratamiento mediante TEM de los flexores del antebrazo.
● El profesional palpa y localiza un área de extrema sensibilidad para ejercer una ligera presión sobre las superficies dorsal o palmar de mano o muñeca (véase pág. 388, Figura 13.87 B). ● Usando una presión digital suficiente para crear una incomodidad que el paciente pueda puntuar como «10», el profesional sitúa la mano y la muñeca para cancelar en la medida de lo posible el dolor/dolor a la palpación percibidos. ● El dolor en puntos dolorosos del dorso de la mano es aliviado usualmente por dorsiflexión y ligera rotación de la muñeca hacia un lado u otro y posiblemente por flexión lateral o traslación adicionales. ● Una vez que la puntuación de dolor descrita se ha reducido a «3» o menos, se mantiene la posición durante 90 segundos antes de un lento retorno a la posición neutra.
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Cuadro 13.16 Técnicas de movilización de Mulligan. La movilización con movimiento (MCM) implica una presión traslativa deslizante indolora aplicada por el profesional, casi siempre en ángulos rectos al plano del movimiento en que se observa la restricción. Al mismo tiempo, el paciente mueve la articulación activamente (o a veces el profesional pasivamente) en la dirección de la restricción o el dolor.
MCM para la restricción de la flexión de una articulación digital ● El paciente está sentado y el profesional estabiliza el extremo distal del hueso proximal del par que constituye la articulación mediante el sostén con un dedo y el pulgar, uno haciendo contacto con la cara lateral y el otro con la cara medial del hueso. ● Con un dedo y el pulgar el profesional sostiene el extremo proximal del hueso distal del par que constituye la articulación, nuevamente un dedo con contacto con la cara medial y el otro con la cara lateral del hueso. Se podría indicar al paciente que lo haga por sí mismo. ● Con estos contactos, el profesional es capaz de trasladar fácilmente (o deslizar o desviar) los huesos entre sí llevando suavemente uno hacia lateral y el otro hacia medial, y viceversa. ● El profesional examina cuál de estas opciones es la menos dolorosa cuando el dedo está flexionado. ● Mulligan señala que «en casi todos los casos se encontrará que en uno de los sentidos se produce dolor y en el otro no. Se elige el sentido indoloro y se indica al paciente que flexione su dedo rígido en tanto el profesional sostiene la movilización. Este movimiento activo debe ser indoloro, y su recorrido debe aumentar». ● El procedimiento se repite varias veces, reevaluándose la amplitud del movimiento y el dolor previamente experimentados. ● Mulligan cree que este método normaliza las disfunciones del alineamiento, que se sabe ocurren en la rótula, pero que por lo general se considera que no se producen en otras articulaciones.
Figura 13.104 Movilización con movimiento (método de Mulligan) para la disfunción interfalángica, en que el paciente sostiene el hueso distal de la articulación involucrada.
● El dolor en puntos dolorosos a la palpación de la superficie palmar se trata de la misma manera, pero con flexión en vez de dorsiflexión. ● Es útil tratar diversos puntos dolorosos en una sola sesión. En nuestra experiencia clínica, la mejoría funcional suele ser inmediata (mejor amplitud del movimiento, etc.), pero la reducción del dolor existente puede llevar varios días para manifestarse luego del tratamiento con TLP (véanse notas acerca de la TLP en págs. 124 y 147).
MCM para la restricción de la flexión o la extensión de la muñeca ● El paciente está sentado, con el codo del brazo derecho (en este ejemplo) flexionado y el antebrazo pronado. ● El profesional sostiene los extremos distales del radio y el cúbito con su mano izquierda, de modo que la zona palmar entre índice y pulgar se encuentre sobre la cara distal del radio. ● La zona palmar entre índice y pulgar de su mano derecha se coloca sobre el otro lado de la mano, cubriendo la fila proximal de los huesos del carpo. ● Estos contactos permiten al profesional efectuar una traslación (o deslizamiento o desviación) efectiva de la articulación de la muñeca, de modo que una de las manos del profesional se mueve en sentido medial y la otra en sentido lateral. ● Expresa Mulligan: «He hallado que en todos los casos el deslizamiento exitoso ha sido el realizado (sobre los huesos del carpo) en sentido lateral». ● En tanto el profesional sostiene la dirección menos incómoda de la traslación, que casi siempre es de acuerdo con Mulligan una traslación lateral de los huesos del carpo, se pide al paciente que mueva activamente la muñeca en la dirección de la restricción, sea flexión o extensión. ● «Si el procedimiento de movilización con movimiento está indicado, la amplitud del movimiento mejorará en forma instantánea e indolora». ● Se repite varias veces. ● Si cualquier aspecto del procedimiento resulta doloroso, se debe modificar hasta que sea indoloro, posiblemente alterando muy ligeramente el ángulo de traslación o modificando marginalmente las posiciones manuales del profesional. ● La reversión de las posiciones manuales del profesional, según se ilustra, facilita la traslación tal como se la describió antes.
Figura 13.105 Movilización con movimiento (método de Mulligan) para la disfunción de la muñeca.
TLM en áreas de fibrosis o hipertonía ● El profesional identifica un área localizada de hipertonía, fibrosis o «adherencia». ● Los músculos implicados se colocan en una posición de acortamiento (es decir, sin estiramiento); en consecuencia, si el tratamiento se aplicase a los flexores del antebrazo, la muñeca se hallaría en ligera flexión.
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tríceps fascia del tríceps que cubre el ancóneo olécranon
braquial braquiorradial
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braquiorradial extensor radial largo del carpo bíceps
húmero olécranon
braquial borde subcutáneo del cúbito flexor cubital del carpo extensor cubital del carpo extensor del meñique
ancóneo
extensor de los dedos abductor largo del pulgar extensor radial largo del carpo abductor largo del pulgar
extensor del índice cúbito retináculo extensor extensor cubital del carpo extensor del meñique abductor del meñique
nervio interóseo posterior supinador
extensor radial corto del carpo
extensor corto del pulgar radio extensor largo del pulgar
cúbito
radio
extensor largo del pulgar extensor del índice
extensor de los dedos extensores radiales largo y corto del carpo
extensor cubital del carpo
extensor corto del pulgar extensor radial corto del carpo extensor radial corto del carpo
primer interóseo dorsal conexiones intertendinosas
Figura 13.107 Cara posterior profunda del antebrazo (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995). Figura 13.106 Cara posterior superficial del antebrazo (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
Se aplica a los tejidos una firme presión con los dedos, incluido el pulgar, ligeramente distal respecto de los tejidos restringidos. ● Se invita al paciente a extender y luego flexionar, en forma lenta y deliberada, la muñeca. ● De esta forma, los flexores se colocan en estiramiento (durante la extensión de la muñeca) y el área de restricción queda bajo la fijación producida por el contacto del dedo (o el pulgar) del profesional. ● Cuando la muñeca es nuevamente flexionada, los tejidos musculares y fasciales, bajo presión, se acortan y relajan. ● Este proceso se repite de 6 a 10 veces. ● Como sustituto, el profesional puede introducir flexión y extensión alternantes si el paciente no es capaz de hacerlo. ● El mismo método puede emplearse en cualquier tejido que pueda ser comprimido manualmente. ● Puede enseñarse al paciente el autotratamiento, aconsejándole cautela en no exagerar la actividad terapéutica. ●
TRATAMIENTO DE LA CARA POSTERIOR DEL ANTEBRAZO La capa superficial de la cara posterior del antebrazo contiene dos músculos de la articulación del codo (braquiorradial, ancóneo) y cinco músculos extensores (extensores radiales largo y corto del carpo, extensor de los dedos, extensor del meñique y extensor cubital del carpo). Los extensores profundos son el supinador (región del codo), el extensor del índice y tres músculos del pulgar (abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar y extensor largo del pulgar).
Capa superficial En la cara más lateral del antebrazo se encuentra el grupo radial (braquiorradial, extensores radiales largo y corto del carpo) y el supinador, como si estuviesen apilados uno sobre el otro. Los más superficiales y el más profundo de ellos se
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describen junto con el codo, mientras que los dos extensores de la muñeca se incluyen aquí. Estos cuatro músculos pueden ser convenientemente abordados (palpados y tratados) juntos en el antebrazo semisupinado mediante aplicación de deslizamientos, compresión en pinzas y palpación plana. Esta posición del «antebrazo lateral» puede ser variada hacia una mayor pronación o supinación, para abordar o evaluar mejor los músculos. También son accesibles con el brazo pronado; una porción puede palparse con el brazo en supinación. El epicóndilo lateral del húmero, donde muchos de estos músculos comparten una inserción tendinosa común, puede ser fácilmente examinado a un tiempo. Cuando cualquiera (o varios) de los músculos que se fijan mediante este tendón desarrolla contracturas, la tensión se colocará en el tendón común, que puede dar una respuesta inflamatoria. Comúnmente denominada «codo del tenista», la epicondilitis lateral puede ser iniciada, agravada o perpetuada por actividades en extensión de mano, muñeca y dedos, en particular si son repetitivas y/o tensionantes (Cailliet, 1994). Cailliet (1994) sugiere tres teorías etiológicas para los síntomas de dolor a la palpación profundo acompañado por dolor persistente en el epicóndilo lateral, cuya musculatura es dolorosa a la palpación: ● ● ●
extensor cubital del carpo
extensor radial corto
Tendinitis en el epicóndilo lateral. Atrapamiento del nervio radial. Trastornos intraarticulares u óseos.
Observa que el dolor es intensificado por la extensión resistida de la muñeca o su desviación radial y que cuando se aplica resistencia a la supinación de la muñeca extendida se informa dolor a la palpación del nervio interóseo posterior. El tratamiento de estos síntomas consiste en lo siguiente (Cailliet, 1994).
Cuadro agudo ● Reposo de la muñeca y el codo, evitando las actividades que provocan el dolor, la pronación del antebrazo o la muñeca y la extensión de los dedos. ● Posible inmovilización de la muñeca para reducir la extensión. ● Modificaciones en los patrones de uso, incluidos los deportes. ● Posible inyección de esteroides (Cailliet señala que la acupuntura ha proclamado ser más efectiva [Brattberg, 1993]).
Cuadro postagudo ● Suave trabajo sobre la amplitud del movimiento activa y pasiva de muñeca y codo. ● Suaves ejercicios de muñeca, como extensión, desviaciones radial y cubital (en pronación y supinación), flexión y circunducción de la muñeca, seguido de un período de relajación. ● Cuando es posible llevar a cabo los ejercicios sin dolor puede agregarse un peso ligero, aumentando en forma gradual el peso y las repeticiones. ● La intervención quirúrgica debe considerarse un recurso final.
braquiorradial
extensor radial largo
Figura 13.108 Patrones compuestos de puntos gatillo de los extensores de la muñeca y el braquiorradial.
A esta lista añadiríamos –en especial en la fase aguda– el uso de aplicaciones alternantes (breves) de calor y frío (véase Capítulo 10), métodos de liberación posicional y estrategias nutricionales antiinflamatorias (véase Capítulo 7), incluidas complementación aumentada de EPA (aceite vegetal) y enzimas, como la bromelina de la piña.
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Extensor radial largo del carpo (primer radial externo)
Indicaciones para el tratamiento de los extensores de la muñeca
Inserciones: Desde el tercio distal de la cresta supracondílea lateral del húmero y el tabique intermuscular lateral (incluyendo fibras del tendón extensor común) hasta la base del 2º metacarpiano, en el lado radial de la superficie posterior. Inervación: Nervio radial (C6-C7). Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se estresa. Función: Extensión y desviación radial de la muñeca; flexión débil e influencia sobre la pronación y la supinación del codo (Platzer, 1992). Sinergistas: Para la extensión de la muñeca: Extensor radial corto del carpo, extensor cubital del carpo, extensor de los dedos, extensor del meñique. Para la desviación radial: Extensor radial corto del carpo, flexor radial del carpo. Antagonistas: Para la extensión de la muñeca: Flexores radial y cubital del carpo, flexores superficial y profundo de los dedos, palmar largo. Para la desviación radial: Flexor cubital del carpo, extensor cubital del carpo.
Dolor en el epicóndilo lateral (codo del tenista). Supinación dolorosa. ● Debilidad prensil. ● Dolor en codo, muñeca o área palmeada del pulgar. ● Reducción de la amplitud del movimiento en la flexión o las desviaciones de la muñeca.
Extensor radial corto del carpo (segundo radial externo) Inserciones: Desde el tendón extensor común del epicóndilo lateral a la base del 2º y el 3º. metacarpianos. Inervación: Nervio radial profundo (C7-C8). Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se somete a esfuerzo. Función: Extensión y desviación radial de la muñeca. Sinergistas: Para la extensión de la muñeca: Extensor radial corto del carpo, extensor cubital del carpo, extensor de los dedos, extensor del meñique. Para la desviación radial: Extensor radial largo del carpo y flexor radial del carpo. Antagonistas: Para la extensión de la muñeca: Flexores radial y cubital del carpo, flexores superficial y profundo de los dedos, palmar largo. Para la desviación radial: Flexor cubital del carpo, extensor cubital del carpo.
Extensor cubital del carpo Inserciones: Desde el tendón extensor común y el borde posterior del cúbito a la base del 5º metacarpiano. Inervación: Nervio radial profundo (C7-C8). Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se somete a esfuerzo. Función: Extensión y desviación cubital de la muñeca. Sinergistas: Para la extensión de la muñeca: Extensores radiales corto y largo del carpo, extensor de los dedos, extensor del meñique. Para la desviación radial: Flexor cubital del carpo. Antagonistas: Para la extensión de la muñeca: Flexores radial y cubital del carpo, flexores superficial y profundo de los dedos, palmar largo. Para la desviación radial: Flexor radial del carpo, extensores radiales corto y largo del carpo.
● ●
Notas especiales En tanto los tres extensores del carpo están activos durante la extensión forzada de la muñeca, el extensor radial corto del carpo extiende principalmente la mano durante un uso menos exigente. Los extensores de la muñeca también son importantes durante las actividades de flexión, en que estabilizan la muñeca para impedir una flexión excesiva de ésta cuando los dedos sujetan y trabajan, y son esenciales en este papel cuando se utiliza una prensión poderosa (Simons et al. 1998). A veces, el braquiorradial es agrupado con los extensores de la muñeca debido a su proximidad a ellos y su inervación por un nervio extensor. Su actividad de puntos gatillo, algo similar a la de los extensores de la muñeca, refiere a codo, antebrazo y mano (área palmeada del pulgar) (véase pág. 410). Puesto que a menudo presenta dolor a la palpación en asociación al dolor a la palpación de los extensores de la muñeca, se incluye en el examen de éstos, de fácil cumplimiento debido a su proximidad. Atrapamiento del nervio. Simons et al. (1998) señalan que se ha observado que el extensor radial corto del carpo y el supinador producen el atrapamiento del nervio radial. Este atrapamiento puede producir debilidad motora en los músculos que compromete, así como pérdida sensorial o entumecimiento y parestesias, de acuerdo con qué porción del nervio es la impactada. También el nervio cubital puede quedar atrapado en una zona cercana, el túnel cubital, por el músculo flexor cubital del carpo.
Extensor (común) de los dedos Inserciones: Desde el tendón extensor común del epicóndilo lateral, la fascia antebraquial y los tabiques intermusculares, para finalizar en cuatro tendones (que se dividen en tres conexiones intertendinosas) fijados a la superficie dorsal de la falange media (1) y la base de la falange distal (2) de los dedos 2º a 5º. Inervación: Nervio radial profundo (C6-C8). Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se tensa. Función: Extiende los dedos a todas las articulaciones falángicas, ayuda en la extensión de la muñeca y la abducción de los dedos, contrarresta la flexión de los dedos en una prensión poderosa. Sinergistas: Para la extensión de los dedos: Lumbricales, interóseos dorsales, extensor del índice, extensor del meñique. Para la extensión de la muñeca: Extensores radiales largo y corto y cubital del carpo. Para la abducción de los dedos: Interóseos dorsales. Antagonistas: Para la extensión de los dedos: Flexores superficial y profundo de los dedos, lumbricales, interóseos palmares.
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Extensor del dedo medio
Extensor del dedo anular
Extensor del dedo índice
Figura 13.109 Patrones de referencia compuestos de puntos gatillo de los extensores de los dedos.
Para la extensión de la muñeca: Flexores radial y cubital del carpo. Para la abducción de los dedos: Interóseos palmares.
Extensor (propio) del meñique (mínimo) Inserciones: Desde el tendón extensor común para unirse con el extensor de los dedos a la falange proximal, donde se fija a la expansión dorsal del 5º dedo. Inervación: Nervio radial profundo (C6-C8). Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se tensa. Función: Extiende el dedo meñique, extiende la muñeca y desvía la mano en sentido cubital. Sinergistas: Para la extensión de los dedos: Extensor de los dedos. Antagonistas: Para la extensión de los dedos: Flexores superficial y profundo de los dedos, lumbricales, interóseos palmares. Para la extensión de la muñeca: Flexores radial y cubital del carpo. Para la desviación de la mano: Flexor radial del carpo, extensores radiales corto y largo del carpo.
Notas especiales El músculo extensor de los dedos presenta una interesante y compleja estructura tendinosa en su inserción distal, donde se fija a las cápsulas de las articulaciones metacarpofalángicas, las bases de las falanges proximales y las falanges media y distal. Los interóseos y lumbricales participan en la expansión dorsal fibrosa del tendón del extensor de los dedos, como se describe en detalle en la Gray´s anatomy (1995) (véase Figura 13.113). Como variantes del extensor de los dedos se observan vientres adicionales (2º dedo), vientres ausentes (5º dedo) y una duplicación de los tendones que se dirigen a los dedos individuales (Platzer, 1992). Simons et al. (1998) mencionan asimismo un raro extensor corto magno de los dedos, que puede diagnosticarse erróneamente como quiste ganglionar o tumor, así como un anómalo extensor profundo de los dedos. El extensor del meñique puede ser fácilmente considerado como parte del extensor de los dedos, ya que se originan juntos en el tendón común, están unidos en la inserción distal y a menudo sus vientres están fusionados. Cuando el extensor del meñique falta, el extensor de los dedos proporciona un tendón adicional que se hace cargo de su función (Platzer, 1992).
Indicaciones terapéuticas Dolor en el codo y los dedos. Debilidad prensil. ● Dolor en el codo al sujetar (como al dar la mano para saludar). ● Pérdida de flexión completa de los dedos. ● Dolor en el codo, cara posterior del antebrazo, muñeca y dedos debido a puntos gatillo. ● ●
TNM para la cara posterior superficial del antebrazo Cuando el antebrazo está en posición relajada, semisupinada, con flexión en el codo a aproximadamente 90º, el braquiorradial se localiza y trata fácilmente mediante compresión en pinzas, deslizamientos lubricados y palpación plana. Este
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El paciente está sentado cómodamente frente al profesional con una mesa entre ellos en que sostener el brazo. El antebrazo y la mano a tratar están pronados y descansan con comodidad sobre la mesa, con los dedos en dirección del profesional, ya que la mesa proporciona sostén al brazo.
Figura 13.110 Los deslizamientos en la cara posterior del antebrazo ayudan a distinguir la capa superficial de la capa más profunda, orientada en diagonal.
músculo debe ser liberado antes de abordar los extensores radiales de la muñeca, dado que es más superficial. Luego del tratamiento del braquiorradial puede sujetarse el extensor radial largo del carpo por medio de comprensión en pinzas, cerca de su inserción humeral, colocando el pulgar tratante a un lado del músculo y los demás dedos tratantes al otro, rodeando al braquiorradial para sujetarlo. Se examinan las bandas tensionales que se encuentran dentro de los músculos en búsqueda de puntos gatillo, los cuales pueden ser comprimidos mediante palpación plana contra el tejido subyacente o sujetados mediante comprensión en pinzas, como se describió. Una colocación más profunda de los dedos puede abordar también el extensor radial corto del carpo, que se encuentra más profundo que el largo. Puede alcanzarse una pequeña porción del supinador deslizando el pulgar sobre la inserción radial (véase pág. 386). Sólo es posible acceder a una pequeña porción del supinador en forma directa, pero la aplicación de técnicas deslizantes repetidas, los estiramientos pronadores asistidos y las aplicaciones posterapéuticas de hielo logran usualmente resultados satisfactorios, en particular si se ha eliminado la fuente de la irritación muscular (como el uso excesivo). Las aplicaciones de hidroterapia pueden preceder o seguir a estos procedimientos. Antes de aplicar calor a la región del codo debe descartarse la inflamación del músculo supinador y los epicóndilos humerales. A continuación del tratamiento puede aplicarse hielo a cualquiera de los músculos.
● La capa superficial de los músculos se aborda en primer término mediante deslizamientos lubricados a lo largo del curso de cada músculo, desde la muñeca hasta el epicóndilo lateral. Los deslizamientos son repetidos de 6 a 8 veces en cada músculo, hasta que se ha tratado toda la superficie posterior del antebrazo. El orden del tratamiento no es importante, pero al aprender a identificar estos músculos puede ser útil el orden siguiente: ● De la línea media de la muñeca al epicóndilo lateral se abordará el extensor de los dedos. ● Sobre el lado cubital de esta «línea media» tomada como límite se encuentra el extensor del meñique y, cercana a ella, el extensor cubital del carpo. ● Sobre el lado radial de la «línea media» se hallan el braquiorradial, los extensores largo y corto del carpo y el supinador, apilados cada uno sobre el otro, como ya se describió en la pág. 409. ● El pequeño ancóneo puede palparse inmediatamente distal al codo, entre cúbito y radio (una línea entre el olécranon y el epicóndilo lateral representa el borde proximal de este pequeño músculo triangular). ● Sobre el lado radial del tercio distal del antebrazo la capa muscular más profunda se halla orientada en diagonal, siendo los más palpables el abductor largo del pulgar (proximal) y el extensor corto del pulgar. Nuevamente pueden aplicarse deslizamientos, ahora con mayor presión (si es lo apropiado) para ejercer influencia sobre los vientres de estos dos músculos, así como el extensor largo del pulgar y el extensor del índice, que están casi por completo cubiertos por el extensor de los dedos.
Cuando el profesional aplica los deslizamientos al brazo opuesto para tratar o comparar los tejidos, puede aplicarse al brazo tratado (si corresponde) una compresa caliente. Se repiten entonces los deslizamientos. Si los músculos están moderadamente incómodos con los deslizamientos apropiados, puede haber inflamación, en especial en condiciones de uso repetido. En tal caso, el calor estaría contraindicado y en cambio debería utilizarse una compresa helada. Una vez que los deslizamientos lubricados han sido aplicados lo suficiente como para calentar y elongar el tejido miofascial, la palpación individual puede distinguir con facilidad la mayor parte de estos músculos posteriores del antebrazo. El conocimiento de la musculatura ayudará al profesional a posicionarse correctamente; el movimiento activo de la mayoría de estos músculos ayudará a identificarlos con facilidad. La palpación transversa pellizqueante puede aplicarse con las puntas del pulgar o de los otros dedos para identificar bandas tensionales dentro de cualesquiera de estos músculos. Puesto que dentro de las bandas tensionales hay puntos gatillo, debe incluirse el examen de todas las halladas como parte del tratamiento, en particular en el centro de la fibra, donde se presentan los puntos gatillo centrales. En su mayoría, estos músculos presentan tendones prolongados, lo que hace que su placa terminal (donde se instalan
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los puntos gatillo) esté más proximal de lo que podría esperarse. Los sitios de fijación dolorosos se asocian a menudo con un punto gatillo central y usualmente se resolverán con poca necesidad de tratamiento si se libera el punto gatillo central (Simons et al. 1998). Señala Lewit (1985): «Con frecuencia, al igual que los puntos gatillo musculares los puntos dolorosos (en el periostio) son altamente característicos de ciertas lesiones, por lo que presentan un elevado valor diagnóstico. Su desaparición (mejoría) sirve asimismo como valiosa prueba de la eficacia del tratamiento». Puesto que estos músculos son fácilmente palpables, es sencillo aplicarles la liberación de presión en los puntos gatillo. Las técnicas de dispersión y estiramiento, inyección, punción en seco, drenaje linfático y liberación miofascial activa pueden utilizarse para desactivar los patrones de referencia. El tejido debe ser estirado a continuación del tratamiento mediante TEM, FNP u otros métodos apropiados de estiramiento. El epicóndilo lateral merece especial atención, ya que numerosos músculos se fijan a él (extensores radiales largo y corto del carpo, extensor de los dedos, extensor cubital del carpo, supinador y ancóneo). Se sugiere una palpación cuidadosa, ya que a menudo es muy doloroso al tacto, en particular en asociación con dolor de muñeca y codo. Por otra parte, los puntos gatillo centrales deben ser abordados en todos los músculos que se fusionan en el tendón extensor común, que se fija aquí. El sobreuso habitual de los músculos debe ser reducido, empleándose el estiramiento frecuente de los músculos del antebrazo como «tarea casera». Son útiles las compresas de hielo en aplicaciones de 10-15 minutos, varias veces por día.
Capa profunda La capa profunda de la cara posterior del antebrazo contiene al supinador (región del codo), el extensor del índice y tres músculos del pulgar (abductor largo, extensor corto y extensor largo). Mientras que el supinador se describe con el
codo, los cuatro músculos restantes se abordan en el orden en que se presentan en la cara posterior del antebrazo, de lateral (lado radial) a medial (lado cubital). Si bien no siempre son distinguibles, sus fibras corren en dirección diagonal y son usualmente palpables cuando se emplean deslizamientos proximales y se administran pruebas musculares aplicadas con precisión.
Abductor largo del pulgar Inserciones: Desde la superficie dorsal del cúbito, distalmente respecto de la cresta del supinador, la membrana interósea y el tercio medio de la superficie posterior del radio hasta la base del primer metacarpiano y el trapecio. Inervación: Nervio radial profundo (C7-C8). Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se estresa. Función: Abduce el pulgar; extiende el pulgar en la articulación carpometacarpiana. Sinergistas: Para la abducción: Abductor corto del pulgar. Para la extensión: Extensores largo y corto del pulgar. Antagonistas: Para la abducción: Aductor del pulgar. Para la extensión: Flexores largo y corto del pulgar.
Extensor corto del pulgar Inserciones: Desde la superficie dorsal del cúbito, distalmente respecto del abductor largo del pulgar, la membrana interósea y el tercio medio de la superficie posterior del radio hasta la base dorsolateral de la falange proximal y a veces hasta la falange distal del pulgar. Inervación: Nervio radial profundo (C7-C8 o T1). Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se estresa. Función: Extiende y abduce el pulgar. Sinergistas: Para la extensión: Extensor largo del pulgar, abductor largo del pulgar. Para la abducción: Abductor largo del pulgar. Antagonistas: Para la extensión: Flexores largo y corto del pulgar. Para la abducción: Aductor del pulgar.
Extensor largo del pulgar
Figura 13.111 La cuidadosa palpación de la región epicondílea lateral puede revelar inflamación en asociación con la inserción del tendón común, compartido por diversos músculos.
Inserciones: Desde el tercio medio de la superficie dorsal del cúbito y la membrana interósea hasta la base de la falange distal del pulgar. Inervación: Nervio radial profundo (C7-C8). Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se tensa. Función: Extiende la falange distal del pulgar; extiende la falange proximal y el metacarpiano; y aduce el primer metacarpiano. Platzer (1992) señala que dorsiflexiona y desvía la mano en sentido radial. Sinergistas: Para la extensión: Extensor corto del pulgar, abductor largo del pulgar. Para la abducción: Abductor largo del pulgar. Antagonistas: Para la extensión: Flexores largo y corto del pulgar. Para la abducción: Aductor del pulgar.
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Indicaciones terapéuticas Dolor en la base del pulgar. Pérdida de la amplitud del movimiento o dolor durante la flexión del pulgar. ● Dolor al movimiento del pulgar. ● Dolor a la palpación directa. ● ●
abductor largo del pulgar
Notas especiales Estos tres músculos del pulgar, unidos por el flexor largo del pulgar (capa profunda de la cara anterior del antebrazo), operan con cinco músculos intrínsecos del pulgar para proporcionar una sorprendente movilidad, que excede holgadamente a la de los otros dedos. Cuando este dedo altamente móvil interactúa con los demás, actos simples (como sujetar una pelota) enfrentan complejidades mecánicas que requieren la contracción coordinada y simultánea de múltiples músculos. Cuando es disfuncional y doloroso, el pulgar merece la debida atención, ya que las actividades que realiza son indispensables. Los vientres de estos músculos están completamente dentro del antebrazo, y los largos tendones se proyectan distalmente para fijarse al pulgar. Cuando se buscan puntos gatillo centrales (los patrones de referencia de los puntos gatillo para estos tejidos aún deben determinarse), es útil recordar que los puntos centrales sólo se presentan en las fibras y que los tendones deben descartarse al considerar sus localizaciones. Las inserciones en el antebrazo son a menudo dolorosas y se palpan a través del extensor de los dedos.
Extensor (propio) del índice Inserciones: Desde el tercio distal posterior del cúbito y la membrana interósea hasta el tendón del extensor de los dedos correspondiente al dedo índice. Inervación: Nervio radial profundo (C7-C8). Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se tensa. Función: Extiende el dedo índice y la muñeca. Sinergistas: Para la extensión del dedo índice: Extensor de los dedos. Para la extensión de la muñeca: Extensores radiales corto y largo del carpo, extensor de los dedos, extensor del meñique. Para la desviación radial: Flexor cubital del carpo. Antagonistas: Para la extensión de los dedos: Flexores superficial y profundo de los dedos. Para la extensión de la muñeca: Flexores radial y cubital del carpo, flexores superficial y profundo de los dedos, palmar largo.
extensor del índice
extensor corto del pulgar extensor largo del pulgar
Figura 13.112 Cara posterior profunda del antebrazo.
de 7,5 a 10 cm , sobre el lado radial del extremo distal del antebrazo, presionando los tejidos contra el hueso subyacente. Las fibras orientadas en diagonal se palpan más fácilmente cuando cursan sobre el hueso y se las distingue menos después de pasar profundas respecto del extensor de los dedos. Sus inserciones a lo largo del cúbito pueden ser dolorosas; a menudo son palpables cuando los músculos se examinan contra resistencia. El abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar, así como el extensor largo del pulgar y el extensor del índice, pueden ser influenciados con deslizamientos que ofrezcan una presión aumentada a través del extensor de los dedos suprayacente. La palpación transversa pellizqueante puede utilizarse a través del extensor de los dedos siempre que el tacto de éste no sea demasiado doloroso. Puesto que en su mayoría los puntos gatillo de los músculos del antebrazo refieren hacia
A
Indicaciones terapéuticas Limitación de la flexión del dedo índice. Dolor en el lado radial de la cara dorsal de la muñeca, que se extiende hacia el dedo, pero sin introducirse en él. ● ●
TNM para la cara posterior profunda del antebrazo
B
Los vientres del abductor largo del pulgar y el extensor corto del pulgar se palpan mediante deslizamientos breves,
Figura 13.113 A y B: La expansión del extensor dorsal forma un «capuchón tendinoso» (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
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Cuadro 13.17 Artritis (Rubin, 1997). Las enfermedades artríticas se dividen ampliamente en formas inflamatorias y no inflamatorias, si bien estas últimas (como la osteoartritis) presentan con frecuencia períodos de actividad inflamatoria. Algunas de las principales características de la artritis inflamatoria son: ● Las articulaciones están rígidas por la mañana, usualmente con reducción gradual de la rigidez durante el día. ● Las articulaciones afectadas están tumefactas y duelen. ● El reposo alivia el dolor y la actividad lo exacerba. ● En la artritis reumatoide, la forma más común de artritis inflamatoria, hay por lo general una distribución simétrica (es decir, ambas manos y/o ambos codos y/o ambas rodillas, etc.).
Por lo común, el examen revela calor, rubor, cierto grado de engrosamiento sinovial, deformidad, tumefacción, debilidad de los músculos asociados y pérdida de la amplitud del movimiento. Todos los diagnósticos deben basarse en las evidencias aportadas por la patología, las cuales en última instancia conformarán probablemente una entidad. Así por ejemplo, las pruebas de laboratorio pueden confirmar un proceso artrítico pero en ocasiones pueden relacionarse con afecciones diferentes a las reumáticas. ● Eritrosedimentación elevada (presente en todos los tipos de inflamación e infección, incluyendo la artritis inflamatoria). ● Anticuerpos antinucleares positivos (casi siempre presentes en la artritis reumatoide). ● La creatinfosfocinasa anormal puede (o no) confirmar la polimiositis. ● El factor reumatoide se encuentra comúnmente en personas asintomáticas de más de 60 años de edad.
Por consiguiente, se requiere una combinación de factores, síntomas y pruebas antes de que un profesional adecuadamente calificado y autorizado para ello pueda establecer un diagnóstico. Evidencias radiográficas ● Los procesos reumáticos inflamatorios muestran usualmente evidencias radiológicas de erosión, osteopenia y pérdida de sustancia articular. En otras palabras, hay una patología «sustractiva» –el tejido ha «disminuido». ● Los procesos reumáticos no inflamatorios, como la osteoartritis, tienden a mostrarse «aditivos», ya que se produce un incremento óseo (osteófitos, por ejemplo).
detecta el factor reumatoide. Se presentan en personas que portan el gen HLA-B27. ● Algunos investigadores han identificado la conexión de las espondiloartropatías seronegativas y los procesos reumáticos seropositivos con el desarrollo intestinal exagerado de bacterias específicas; así por ejemplo, la espondilitis anquilosante se asocia comúnmente con el desarrollo exagerado de Klebsiella y la artritis reumatoide, con el de Proteus (que también se asocia frecuentemente con las infecciones vesicales femeninas) (Ebringer, 1988). ● La artritis infecciosa puede ser causada por una infección bacteriana gonocóccica (o no gonocóccica) y, más rara vez, por virus u hongos. Por lo general sólo está comprometida una sola articulación, tumefacta y dolorosa a la palpación. Otros síntomas son fiebre, escalofríos y lesiones cutáneas. Usualmente, el paciente es joven y sexualmente activo. La artritis infecciosa se considera una urgencia médica, aun cuando las evoluciones fatales han disminuido al tomar mayor conciencia los médicos de la necesidad de un rápido drenaje de la articulación, junto con el tratamiento antibiótico apropiado. ● La artritis reumatoide juvenil puede afectar sólo a unas pocas articulaciones y se caracteriza por lo general por ausencia de factor reumatoide y anticuerpos antinucleares. Los niños de sexo masculino de mayor edad positivos para el HLA-B27 (véase espondilitis anquilosante antes) pueden progresar hacia el desarrollo de EA. ● La artritis inducida por cristales ocurre en general en la edad media de la vida o más tarde. Por lo común sólo está afectada una articulación. El proceso es gotoso o pseudogotoso y el diagnóstico se establece mediante el examen microscópico del líquido sinovial, para identificar el tipo de cristal. Artritis no inflamatoria ● La osteoartritis (OA) es causada usualmente por una combinación de desgaste natural y una tendencia hereditaria (transmitida por genes autosómicos dominantes en mujeres) que produce defectos de la síntesis del colágeno (Knowlton, 1990). ● La osteoartritis generalizada primaria afecta a cualquier articulación de las extremidades (y a veces a todas). ● En algunas oportunidades, el uso excesivo obvio en relación con tensiones ocupacionales contribuye claramente a determinar los sitios afectados por la OA. La discrepancia en la longitud de las extremidades inferiores parece contribuir a la evolución de la OA en el lado más largo. ● La OA erosiva implica una inflamación autolimitante que afecta a las articulaciones interfalángicas distales, lo que produce erosión en los bordes y posible fusión.
Tratamiento Variantes artríticas inflamatorias La artritis reumatoide afecta las articulaciones corporales en forma simétrica, sobre todo en mujeres en edad reproductora. Usualmente se hallarán en sangre el factor reumatoideo y los anticuerpos antinucleares. ● Las espondiloartropatías seronegativas, como la espondilitis anquilosante (EA), la artritis psoriásica y el síndrome de Reiter, presentan distribución asimétrica. En estas afecciones no se ●
las articulaciones que atienden, sería razonable suponer que éste también es el caso, a pesar de que todavía no se han establecido patrones claros respecto de dichos puntos.
TRATAMIENTO DE LOS MÚSCULOS INTRÍNSECOS DE LA MANO Los movimientos finos de los dedos son controlados por los músculos intrínsecos de la mano, en tanto los movimientos más grandes de la prensión y aquéllos que requieren fuerza
El tratamiento de las afecciones artríticas debe tener en cuenta la presencia de una inflamación activa. No deben utilizarse medidas manuales durante los períodos de inflamación activa, sino un suave drenaje linfático, liberación posicional y contracción isométricas sin estiramiento (por ejemplo, los métodos de Ruddy, véase pág. 137). Puede emplearse la hidroterapia destinada a asistir en el alivio de la tumefacción y la inflamación y estrategias antiinflamatorias nutricionales (véase Capítulo 8, pág. 191).
son principalmente controlados por los extrínsecos. Los músculos intrínsecos de la mano se dividen en tres grupos. 1. Músculos del pulgar: son los músculos tenares abductor corto del pulgar, oponente del pulgar y flexor corto del pulgar, así como el no tenar aductor del pulgar. 2. Eminencia hipotenar: incluye los músculos mínimos o del meñique (abductor, flexor corto y oponente del meñique) y el palmar corto (corto). 3. Músculos metacarpianos: lumbricales e interóseos (palmares y dorsales).
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Todos estos músculos son inervados por el nervio cubital, salvo el abductor corto del pulgar, el oponente del pulgar, la porción superficial del flexor corto del pulgar y los lumbricales 1º y 2º, inervados por el nervio mediano. Normalmente ninguno es inervado por el nervio radial. La expansión extensora dorsal, una ramificación fibrosa del tendón extensor de los dedos en la cara posterior de las falanges proximales, desempeña un importante papel en asociación con los músculos intrínsecos. En esta extensión se fusionan las fibras de interóseos, lumbricales y el abductor del meñique para actuar sobre los dedos. Esta expansión forma un «capuchón tendinoso» que se mueve en sentidos proximal y distal al ser extendido y flexionado el dedo, respectivamente, para auxiliar al movimiento digital.
Músculos tenares y aductor del pulgar El abductor corto del pulgar surge del tubérculo del escafoides, el trapecio, el retináculo flexor y el tendón del abductor largo del pulgar, para fijarse al hueso sesamoideo radial, la base de la primera falange proximal (pulgar) y la expansión dorsal digital del pulgar. Brinda abducción palmar, que abduce el pulgar en ángulos rectos respecto de la palma. El oponente del pulgar, que está profundamente respecto del abductor corto del pulgar, se origina en el retináculo flexor y el tubérculo del trapecio y se fija a toda la longitud del margen radial del primer metacarpiano y su superficie palmar. Brinda aducción, oposición y flexión del pulgar. El flexor corto del pulgar, que se halla medialmente respecto del abductor corto del pulgar, posee una porción superficial que nace del retináculo flexor y el tubérculo del trapecio y una porción profunda que surge de los huesos trapezoide y grande. Estas dos porciones se fusionan en un
parte transversa del aductor del pulgar
parte oblicua del aductor del pulgar 2º interóseo palmar 2º interóseo dorsal
1er interóseo dorsal 1er interóseo palmar
3er interóseo dorsal
oponente del pulgar
tendón del flexor radial del carpo
abductor corto del pulgar flexor corto del pulgar retináculo flexor
Figura 13.114 Músculos superficiales de la mano (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
aductor del pulgar, parte transversa arco palmar profundo y rama profunda del nervio cubital
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aductor del pulgar, parte oblicua, y flexor corto del pulgar, parte profunda flexor largo del pulgar
oponente del meñique
abductor corto del pulgar
ligamento pisiganchoso ligamento pisimetacarpiano
oponente del pulgar
hueso pisiforme flexor cubital del carpo retináculo flexor
abductor largo del pulgar flexor radial del carpo pronador cuadrado
Figura 13.115 Músculos profundos de la mano (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
tendón que se fija al hueso sesamoideo radial y la base de la primera falange. Flexiona, abduce y aduce el pulgar. El aductor del pulgar proviene de una porción oblicua que se fija al hueso grande, las bases de los 2º y 3er metacarpianos, los ligamentos palmares del carpo y la vaina tendinosa del flexor radial del carpo, y una porción transversa que se fija a los dos tercios distales del 3er metacarpiano. Estos dos tendones convergen en un tendón común (que contiene un hueso sesamoideo) compartido con el primer músculo interóseo palmar, que se fija a la base de la falange proximal del pulgar. Aduce y ayuda a la oposición y la flexión del pulgar. En resumen, los siguientes músculos contribuyen a los movimientos enumerados: ● Aducción: aductor del pulgar, flexor corto del pulgar, oponente del pulgar. ● Abducción: abductor corto del pulgar, flexor corto del pulgar. ● Oposición: oponente del pulgar, flexor corto del pulgar, aductor del pulgar. ● Reposición (retorno a la posición neutra): músculos extrínsecos del pulgar (extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar, abductor del pulgar).
Eminencia hipotenar El palmar corto fija la piel del borde cubital de la mano al retináculo flexor y la aponeurosis palmar. Profundiza el hueco de la mano, haciendo más prominente la eminencia hipotenar. El abductor del meñique surge del pisiforme, el tendón del flexor cubital del carpo y el ligamento pisiganchoso, y se divide en dos bandas, una de las cuales se fija al margen cubital de la base de la 5ª falange proximal, en tanto la otra se fusiona en la expansión digital dorsal del extensor del meñique. Su función es abducir el meñique.
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El flexor corto del meñique se encuentra cercano al abductor del meñique y proviene del gancho del hueso ganchoso y el retináculo flexor para fijarse en el borde cubital de la base de la 5ª falange proximal. Flexiona la articulación metacarpofalángica del 5º dedo. El oponente del meñique surge del gancho del hueso ganchoso y el retináculo flexor y se fija en todo el borde cubital del 5º metacarpiano. Pone el 5º dedo en oposición con el pulgar.
Músculos del metacarpo
primer interóseo dorsal
Los interóseos dorsales (4) se originan en cada uno de dos huesos metacarpianos adyacentes para insertarse en la base de la falange proximal del dedo adyacente (medial) y su expansión tendinosa. Flexionan las articulaciones metacarpofalángicas y extienden las articulaciones interfalángicas, abducen los dedos a partir de la línea media de la mano y pueden rotar el dedo en la articulación metacarpofalángica. Los interóseos palmares (4) aparecen en las caras mediales de los huesos 1º, 2º, 4º y 5º metacarpianos y se fijan a la expansión extensora (y posiblemente a la base de la falange proximal) del mismo dedo. Flexionan las articulaciones metacarpofalángicas y extienden las articulaciones interfalángicas, aducen los dedos hacia la línea media de la mano y pueden rotar el dedo en la articulación metacarpofalángica. Los lumbricales (4) se originan en cada uno de los tendones del flexor profundo de los dedos y cursan hacia la cara radial del hueso metacarpiano del mismo dedo, donde cada uno se fija a la respectiva expansión extensora (capuchón tendinoso). Los lumbricales extienden la articulación interfalángica y pueden flexionar débilmente la articulación metacarpofalángica. Por otra parte, parecen tener un papel significativo en la propiocepción a juzgar por sus numerosos husos musculares y la prolongada longitud de sus fibras (Gray´s anatomy, 1995). nódulos de Heberden
TNM para las caras palmar y dorsal de la mano
abductor del meñique
Figura 13.116 Los nódulos de Heberden, en las articulaciones interfalángicas distales, pueden asociarse con puntos gatillo en los interóseos.
El tratamiento de la mano puede efectuarse con el paciente en posición supina o sentado a una mesa frente al profesional. La superficie de la mesa puede ser necesaria para sostener la mano cuando se aplica presión. Con la mano en posición supina, la eminencia tenar se sujeta entre el pulgar y otro dedo de la misma mano (Figura 13.117). La manera más fácil de hacerlo es cuando el pulgar del paciente está relajado y es flexionado en forma suave y pasiva. Cada uno de los músculos tenares puede ser comprimido y examinado en búsqueda de dolor a la palpación en sus vientres por segmentos con la anchura del pulgar. También son útiles la palpación plana contra el tejido subyacente y los metacarpianos, así como la compresión plana de las fijaciones tendinosas. Los músculos que se encuentran en el área palmeada del pulgar se comprimen más fácilmente con un dedo sobre la superficie palmar y el otro sobre la superficie dorsal. A lo largo del pulgar y el índice deben aplicarse técnicas compresivas.
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oponente
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seo palmar y dorsal. La pequeña barra presora puede usarse asimismo para raspar la fascia palmar y aplicar deslizamientos muy breves, «raspantes», a cada articulación de los dedos (a menos que esté contraindicado por artritis, inflamación, infección o dolor) (Figura 13.118). Para tratar la fascia palmar se aplican dispersiones miofasciales a la superficie palmar de la mano. Hidroterapias apropiadas pueden acompañar el tratamiento o ser aconsejadas «para casa». A menos que esté contraindicado (como en la artritis inflamatoria), las manos se benefician particularmente con la hidroterapia de contraste, aplicada zambullendo las manos alternativamente en baños calientes y fríos de aproximadamente 1/2 a 1 minuto, repitiendo de 8 a 10 veces.
aductor del pulgar
Figura 13.117 Los músculos de la eminencia tenar pueden sujetarse y comprimirse como se muestra, o palparse contra las estructuras subyacentes.
Los músculos hipotenares se comprimen de manera similar, usando compresión en pinzas y compresión plana. Sobre los músculos hipotenares y toda la superficie palmar de la mano pueden aplicarse deslizamientos muy ligeramente lubricados. La barra presora biselada se utiliza para examinar los músculos interóseos calzándola entre los metacarpianos y angulándola hacia los huesos (puede sustituirse por una goma de borrar biselada). Se aplica fricción suave por segmentos del ancho de la punta de un dedo a cada músculo interó-
BIBLIOGRAFÍA
Figura 13.118 La barra presora de punta biselada puede calzarse entre los metacarpianos para tratar los interóseos con presión estática o fricción leve.
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EN ESTE CAPÍTULO: Estructura 421 Características estructurales de la columna torácica 421 Características estructurales de las costillas 422 Características estructurales del esternón 422 Tórax posterior 423 Identificación de los niveles vertebrales 423 Segmentos vertebrales 423 Método palpatorio para la facilitación segmentaria torácica superior 424 Evaluación mediante la respuesta refleja de enrojecimiento (hiperemia reactiva) 424 Biomecánica rotatoria de la columna torácica 425 Prueba de acoplamiento 425 Observación de los patrones restrictivos de la columna torácica (prueba de observación de la curva C) 426 Evaluación de la onda respiratoria 426 Onda respiratoria: evaluación de la movilidad vertebral durante la inspiración/espiración 426 Examen de la movilidad pasiva de la columna torácica 427 Evaluación de la flexión y la extensión de T1-T4 427 Evaluación de la flexión y la extensión de T5-T12 427 Palpación de la columna torácica en flexión lateral 427 Palpación de la columna torácica en rotación 428 Examen segmentario de la rotación en posición prona 428 Tórax anterior 429 Evaluación de la función respiratoria 429 Palpación en relación con la actividad de puntos gatillo 432 Categorización alternativa de los músculos 432 Palpación de las costillas 433 Palpación específica de la 1ª costilla 433 Prueba y tratamiento para las costillas elevadas y deprimidas 433 Movimientos de las costillas 433 Pruebas para las restricciones motoras costales 433 Exposición 435 Técnicas de tratamiento torácico 435 Músculos torácicos posteriores superficiales 435 TNM: Técnicas de deslizamiento torácico posterior 438 TNM para los músculos del surco laminar torácico 440 Espinoso torácico 441 Semiespinoso torácico 441 Multífidos 441 Rotadores largo y corto 442 TNM para los músculos del surco laminar torácico (y lumbar) 443 Método de TLP para la musculatura paravertebral; técnica de la induración 444 Músculos respiratorios 445 Serrato posterosuperior 445 Serrato posteroinferior 445 Elevadores largos y cortos de las costillas (supracostales) 446 Intercostales 448 TNM de los intercostales 448 Influencias de los músculos abdominales 449 Evaluación mediante TNM 449 TLP del diafragma 449 Liberación del diafragma mediante TEM 450 Interior del tórax 450 Diafragma 450 TNM del diafragma 452 Transverso del tórax 452
14 Tórax
La parte posterior del tórax está representada por una unidad funcional móvil, la columna vertebral torácica, de donde surge la inervación simpática. Por otra parte, el tórax actúa como una caja protectora del corazón y los pulmones; dentro de estos últimos la función respiratoria, con sus poderosas influencias linfáticas y circulatorias. Las inserciones musculares del tórax que sirven a otras áreas son numerosas e incluyen a músculos del hombro, el cuello y la zona lumbar. La musculatura torácica extrínseca es responsable de posicionar el torso y, en consecuencia, también de la situación espacial de hombros, brazos, cuello y cabeza. Los músculos torácicos intrínsecos mueven las vértebras torácicas o la parrilla costal (y posiblemente toda la parte superior del cuerpo) y/o se asocian con la respiración. El grado de movimiento en todas direcciones (flexión, extensión, flexión lateral y rotación) permitido por la estructura relativamente rígida del tórax es menor que aquél del que disponen las columnas cervical o lumbar, ya que se halla deliberadamente limitado para proteger los órganos vitales albergados dentro de la cavidad torácica.
ESTRUCTURA Características estructurales de la columna torácica ● En la mayor parte de las personas, la columna torácica presenta un perfil cifótico (flexión hacia delante) cuyo grado varía de sujeto en sujeto. ● Las apófisis espinosas torácicas son particularmente prominentes y por consiguiente su palpación es fácil. ● Los ángulos de orientación de las apófisis espinosas del tórax son crecientemente caudales, de T1 a T9, con una modificación hacia la horizontal entre T10 y T12. ● Las apófisis transversas de T1 a T10 portan articulaciones costotransversas para la articulación con las costillas. ● Las articulaciones cigapofisarias torácicas, que se deslizan una sobre la otra y restringen y en gran parte determinan la amplitud del movimiento espinal, presentan típicas características sinoviales de tipo plano, incluyendo una cápsula articular.
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cuerpo: hueso proveniente de la epífisis «anular»
cuerpo: hueso proveniente del centro
hemicarilla costocapitular superior
cuerpo: hueso proveniente del arco neural
pedículo, escotadura superior
apófisis articular superior
carilla costotubercular apófisis transversa apófisis espinosa
A
cuerpo: hueso proveniente de la epífisis «anular»
hemicarilla costocapitular inferior carilla (apofisaria) articular inferior
carilla (apofisaria) articular superior lámina cuerpo: hueso proveniente del centro cuerpo: hueso proveniente del arco neural pedículo, escotadura inferior
apófisis transversa lámina; superficie anteroinferior
apófisis espinosa
B apófisis articular superior escotadura vertebral superior hemicarilla costocapitular superior cuerpo hemicarilla costocapitular inferior
carilla (apofisaria) articular superior pedículo carilla costotubercular de la apófisis transversa apófisis espinosa
escotadura vertebral inferior
apófisis articular inferior
C Figura 14.1 Vértebra torácica. A: Vista superior. B: Vista inferior. C: Vista lateral (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
ca «AAL» (atrás, arriba, lateral). Esto contrasta con las regiones cervical y lumbar, donde las carillas superiores miran atrás, arriba y medialmente («AAM»). Así, las carillas superiores [de toda la columna] miran en las regiones cervical, torácica y lumbar respectivamente hacia AAM, AAL, AAM. ● La estructura discal de la columna torácica es similar a la de las columnas cervical y lumbar. Una notable diferencia consiste en la anchura relativa del ligamento longitudinal posterior, que junto con la restricción de la potencial amplitud del movimiento hacen que la herniación de los discos torácicos sea infrecuente. ● Las modificaciones degenerativas debidas a la osteoporosis y el envejecimiento, así como a los traumatismos, en cambio, son relativamente comunes en esta región.
Características estructurales de las costillas ● Las costillas están compuestas por un segmento óseo y un cartílago costal. ● Los cartílagos costales se fijan a la articulación costocondral de la mayoría de las costillas (véanse variantes más adelante), en depresiones del segmento óseo de las costillas. ● Las costillas 11 y 12 no se articulan con el esternón («costillas flotantes»), en tanto todas las demás sí lo hacen de diversa forma, sea por medio de sus propias articulaciones sinoviales cartilaginosas (las costillas 1 a 7, «costillas verdaderas») o mediante una estructura cartilaginosa fusionada (las costillas 8 a 10, «costillas falsas»). ● La cabeza de cada costilla se articula con su vértebra torácica en la articulación costovertebral. ● Las costillas 2 a 9 se articulan asimismo con las vértebras superior e inferior mediante una hemicarilla. ● Las costillas 1, 11 y 12 se articulan con su vértebra correspondiente mediante una monocarilla. ● Las costillas típicas (3 a 9) presentan cabeza, cuello, tubérculo, ángulos y diáfisis y se conectan al esternón, directamente o por vía de estructuras cartilaginosas. ● Las costillas atípicas y sus rasgos clave son: 1. La costilla 1 es amplia, corta y plana y es la más curva. La arteria subclavia y el plexo cervical son anatómicamente vulnerables a la compresión si la 1ª costilla queda comprometida en su relación con los escalenos anterior y/o medio o la clavícula. 2. La costilla 2 presenta un tubérculo al que se fija la porción proximal del serrato anterior. 3. Las costillas 11 y 12 son atípicas debido a su falta de articulación anterior con el esternón o los cartílagos costales.
Características estructurales del esternón Existen en el esternón tres partes principales:
Hruby et al. (1997) describen un útil método para recordar la estructura y la orientación de las articulaciones cigapofisarias: Las carillas superiores de cada vértebra torácica son ligeramente convexas y miran hacia atrás, algo hacia arriba y lateralmente. Su ángulo de declinación es en promedio de 60º respecto del plano transversal y 20º respecto del plano coronal. Recuérdese hacia dónde mira la carilla mediante la regla mnemotécni●
1. El manubrio (o cabeza), que se articula con las clavículas en las articulaciones esternoclaviculares. La superficie superior del manubrio (escotadura yugular, horquilla esternal) es directamente anterior a la 2ª vértebra torácica. El manubrio está unido al cuerpo esternal por medio de una sínfisis fibrocartilaginosa, el ángulo esternal (ángulo de Louis), que se encuentra directamente por delante de la 4ª vértebra torácica.
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2. El cuerpo del esternón proporciona los sitios de fijación para las costillas; la 2ª costilla se fija al ángulo esternal. Esto hace que el ángulo constituya un punto importante al contar las costillas. 3. El apéndice xifoides es la «cola» del esternón, y se une a este último mediante la sínfisis xifoesternal (que se fusiona en la mayor parte de las personas durante la quinta década de la vida) –usualmente anterior a la 9ª vértebra torácica.
TÓRAX POSTERIOR A fin de dar sentido a sus numerosas y complejas características, el tórax debe describirse desde los puntos de vista tanto estructural como funcional. Se puede considerar a modo de una columna vertebral torácica, o de una jaula. Cada abordaje tendrá características y funciones que deben considerarse por separado y en conjunto. En términos topográficos, la columna torácica se divide usualmente en (White y Panjabi, 1978): 1. Superior: T1-T4, donde son posibles en cada segmento aproximadamente 4º de flexión y extensión, 10º de rotación y no más de 10º de flexión lateral. 2. Medio: T5-T8, donde son posibles en cada segmento aproximadamente 6º de flexión y extensión, 6º de rotación y 10-12º de flexión lateral. 3. Inferior: T9-T12, donde son posibles en cada segmento aproximadamente 12º de flexión y extensión, 3º de rotación y 12-13º de flexión lateral. ● La amplitud total de flexión lateral y extensión torácicas combinadas (entre T1 y T12) es aproximadamente de 60º (Liebenson, 1996). ● La amplitud de rotación torácica es aproximadamente de 40º. Por cierto, éste es el límite adjudicado a la columna torácica solamente, sin tener en cuenta el componente rotacional de la columna lumbar sobre la que se apoya, que permite 50º más y, por consiguiente, una rotación del tronco de aproximadamente 90º. ● La amplitud total de la flexión lateral de la columna torácica es aproximadamente de 50º. ● Además de los grados propios de flexión y extensión enumerados antes, cuando se introduce una rotación se acoplan en la región superior del tórax varios grados de flexión. Esta ventaja funcional es creada por el vínculo de los potenciales movimientos vertebrales combinados durante la rotación (lo que se conoce como «acoplamiento»). Igualmente, durante la rotación también se acoplan en la región torácica inferior algunos grados de extensión (Grice, 1980).
Identificación de los niveles vertebrales Hruby et al. (1997) señalan: Una útil forma de identificar las vértebras torácicas consiste en la «regla de tres». Dicha «regla» es una generalización sólo aproximada, pero coloca los dedos palpatorios en las posiciones estimadas de localización de cada vértebra torácica. ● Las apófisis espinosas de T1 - T3 se proyectan directamente hacia atrás, de modo que la punta de cada apófisis es-
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pinosa se encuentra en el mismo plano que las apófisis transversas de la misma vértebra. ● Las apófisis espinosas de T4-T6 se proyectan caudalmente, de modo tal que la punta de cada apófisis espinosa se encuentra en un plano aproximadamente a mitad de camino entre las apófisis transversas de su propia vértebra y las de la vértebra inmediatamente inferior. ● Las apófisis espinosas de T7-T9 se proyectan más agudamente en dirección caudal, de modo tal que la punta de cada apófisis espinosa se encuentra en el mismo plano que las apófisis transversas de la vértebra inmediatamente inferior. ● La apófisis espinosa de T10 es similar a las de T7-T9 (en el mismo plano que las apófisis transversas de la vértebra inmediatamente inferior). ● La apófisis espinosa de T11 es similar a las de T4-T6 (en un plano aproximadamente a mitad de camino entre las apófisis transversas de su propia vértebra y las de la vértebra inmediatamente inferior). ● La apófisis espinosa de T12 es similar a las de T1-T3 (en el mismo plano que las apófisis transversas de la misma vértebra). Este conocimiento es particularmente útil cuando se emplean métodos de liberación posicional, como la técnica de induración (véase la pág. 444), en que las vértebras son tratadas individualmente usando la apófisis espinosa como punto de contacto. Si la técnica de induración está siendo utilizada en el tratamiento de una disfunción asociada de la fijación costal, el contacto sobre las vértebras apropiadas sería clínicamente importante. La inervación simpática de los órganos es como sigue: T1-T4: cabeza y cuello. T1-T6: corazón y pulmones. ● T5-T9: estómago, hígado, vesícula biliar, duodeno, páncreas y bazo. ● T10-T11: resto de intestino delgado, riñones, uréteres, gónadas y colon derecho. ● T12-L2: órganos pélvicos y colon izquierdo. ● ●
Segmentos vertebrales El proceso de facilitación, descrito en el Capítulo 6, conduce a que los segmentos vertebrales –y su musculatura paravertebral– se hagan disfuncionales en respuesta al bombardeo nociceptivo a partir de los órganos que atienden, si éstos enferman o sufren (Beal, 1985). Desde el punto de vista clínico, el profesional considerará que una región paravertebral presenta un proceso de facilitación cuando los tejidos blandos no pueden responder a los procedimientos terapéuticos normales. En tales circunstancias, se justifica tener en cuenta un compromiso visceral, y deben descartarse las patologías orgánicas.
Ejemplo de facilitación segmentaria Myron Beal, Profesor del Department of FamilyMedicine de la Michigan State University, College of Osteophatic Medicine, dirigió un estudio en el que se examinó a más de 100 pacientes con enfermedad cardiovascular diagnosticada, en búsqueda de patrones de implicación segmentaria vertebral (Beal, 1983).
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Alrededor del 90% presentó una «disfunción segmentaria en dos vértebras adyacentes o más, entre T1 y T5, del lado izquierdo». Más de la mitad también presentó una disfunción de C2 del lado izquierdo. Beal informa que la estimación de la intensidad de la disfunción vertebral se correlaciona fuertemente con el grado de patología observado (desde infarto de miocardio, cardiopatía isquémica y patología cardiovascular hipertensiva hasta enfermedad coronaria). Por otra parte, informa que la máxima intensidad del reflejo cardíaco se observó en T2 y T3, del lado izquierdo. La textura de los tejidos blandos, según la descripción de Beal, es de interés: «Los cambios de piel y temperatura no se manifestaron como hallazgos firmes y consistentes cuando se los comparó con el estado hipertónico de la musculatura profunda». El principal hallazgo palpatorio muscular consistió en la hipertonía de los músculos paravertebrales superficiales y profundos, con engrosamiento fibrótico. Usualmente era obvio el dolor a la palpación, si bien en dicho estudio no se evaluó específicamente. La hipertonía superficial fue menor con el paciente en posición supina, en la que fue más fácil la evaluación de los tejidos profundos.
Método palpatorio para la facilitación segmentaria torácica superior ● Estando el paciente en posición supina, el profesional (sentado o de pie al extremo craneal de la camilla) examina la columna torácica deslizando los dedos de ambas manos (una a cada lado de la columna) por debajo de las apófisis transversas torácicas superiores. ● Se aplica con los dedos un fuerza compresiva anterior (véase Figura 14.2) para evaluar el estado de los tejidos paraespinales superficiales y profundos y la respuesta de la apófisis transversa al «rebote». ● Esta compresión se efectúa de a un segmento por vez, bajando progresivamente por la columna, hasta que el control se haga difícil o los tejidos sean inaccesibles. ● Una prueba positiva (que indica la probable facilitación de los segmentos examinados) implicaría una respuesta inelástica, «de madera», al esfuerzo de rebote producido por los dedos, involucrando a un segmento o más. ● También es posible llevar a cabo la prueba con el paciente sentado o en decúbito lateral, si bien ninguna de estas posiciones arroja resultados tan precisos como la posición supina. ● Se sugiere realizar esta palpación en las personas con disfunción cardiovascular conocida y sin ella, a fin de desarrollar cierto grado de discriminación entre los estados normal y anormal de tejidos de este tipo. ● Asimismo se sugiere utilizar el método de evaluación de la «respuesta refleja de enrojecimiento» (descrito a continuación), con el objetivo de examinar su capacidad para identificar áreas de tejido con actividad refleja (posiblemente facilitadas).
Evaluación mediante la respuesta refleja de enrojecimiento (hiperemia reactiva) A finales del siglo XIX, Carl McConnell (1962) señalaba:
Figura 14-2 Evaluación mediante rebote de la resistencia hística asociada con facilitación segmentaria.
Comienzo en la primera [vértebra] torácica y examino la columna vertebral bajando hasta el sacro; para ello coloco mis dedos sobre [cada lado de] las apófisis espinosas y, de pie directamente detrás del paciente, arrastro las superficies planas de estos dos dedos sobre las apófisis espinosas, desde las vértebras torácicas hasta el sacro, de modo tal que las espinas vertebrales pasen estrechamente entre ambos dedos; con ello, dejan una raya roja donde los vasos cutáneos presionan sobre las espinas vertebrales. Al observar la línea roja se evidencian con la mayor exactitud ligeras desviaciones de las vértebras en sentido lateral. Cuando una vértebra o un sector vertebral son demasiado posteriores, se observa una línea roja fuerte; en cambio, cuando una vértebra o un sector vertebral son demasiado anteriores, la línea no es tan notable.
En la década de 1960, Hoag (1969) escribía: Con una presión firme pero moderada, los pulpejos de los dedos son repetidamente frotados sobre la superficie de la piel, preferiblemente con extensos deslizamientos longitudinales a lo largo de la zona paravertebral. La aparición de un color menos intenso y rápidamente desvaneciente en ciertas áreas, en comparación con la reacción general, se adjudica a una vasoconstricción aumentada en el área, que indica la alteración de la actividad refleja autónoma. Otros autores dan significado a un mayor grado de eritema o a una prolongada demora en la respuesta de aparición de una línea roja.
Upledger y Vredevoogd (1983) sugieren: Las modificaciones de la textura de la piel producidas por un segmento facilitado son palpables al arrastrar levemente los dedos sobre la zona paravertebral más próxima de la espalda. Usualmente hago [Upledger] la evaluación de la piel mediante este arrastre moviéndome desde la parte superior de la nuca hasta la región sacra en un solo movimiento. Donde las puntas de los dedos avancen más tediosamente, es probable que se encuentre un segmento facilitado. Luego de varias repeticiones con fuer-
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za creciente, el área afectada aparecerá más enrojecida que las circundantes. Ésta es la «respuesta refleja de enrojecimiento». En esta zona, músculos y tejidos conectivos:
1. Dan una sensación similar a la de perdigones bajo la piel. 2. Son más dolorosos a la palpación. 3. Son tirantes y tienden a restringir el movimiento vertebral. 4. Muestran dolor a la palpación en las apófisis espinosas cuando éstas son golpeteadas mediante los dedos o un martillo de goma. Korr (1970) describió la correspondencia entre este fenómeno de la respuesta refleja de enrojecimiento y áreas de resistencia eléctrica disminuida, a su vez exactamente coincidentes con regiones de umbral del dolor reducido y zonas de dolor a la palpación cutáneo y profundo (una afección denominada «simpaticotonía segmentaria»). Korr pudo detectar áreas de intensa vasoconstricción que se correspondían con la disfunción desencadenada por el examen clínico manual. No se debe buscar una correspondencia perfecta entre la resistencia cutánea (o respuesta refleja de enrojecimiento) y la distribución de una alteración patológica más profunda, ya que el área cutánea segmentariamente relacionada a un músculo en particular no necesariamente se encuentra directamente por encima de dicho músculo. En el caso del dorsal ancho, por ejemplo, pese a que el trastorno miofascial podría hallarse sobre la cadera, las manifestaciones reflejas se observarían en dermatomas mucho más altos debido a que este músculo obtiene su inervación de la porción cervical de la médula.
Hruby et al. (1997) describen así su pensamiento respecto de este fenómeno: El examen de la respuesta refleja de enrojecimiento se efectuará mediante el deslizamiento firme pero leve de dos dedos a lo largo de los tejidos paravertebrales, en dirección cefálica a caudal. En poco tiempo, las áreas tratadas se muestran eritematosas y casi de inmediato retornan a su coloración usual. Si la piel sigue eritematosa por más de unos pocos segundos, ello puede indicar una disfunción somática aguda en la región. Cuando la disfunción incorpora las modificaciones hísticas crónicas, los tejidos empalidecen rápidamente después del deslizamiento y se presentan secos y fríos a la palpación.
Se recuerda al lector que la ley de Hilton (véase pág. 2) confirma la inervación simultánea de la piel que cubre la inserción articular de un músculo, si bien no necesariamente del músculo en su totalidad.
Biomecánica rotatoria de la columna torácica ● En la columna cervical, entre C3 y C7, se da un acoplamiento en que hay flexión lateral y rotación hacia el mismo lado (tipo 2). ● Existe fuerte desacuerdo entre los expertos acerca de cuál es la «conducta de acoplamiento normal» en la columna torácica. ● Algunos autores (Grice, 1980) señalan que los cuatro segmentos torácicos superiores se comportan en la misma forma que la columna cervical (tipo 2) cuando la columna se encuentra en posición neutra (ni flexionada ni extendida), esto es, la rotación y la flexión lateral se producen hacia el mismo lado.
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● Esto es discutido por Grieve (1981), quien expresa que entre T3 y T10 «en posición neutra y en extensión la flexión lateral y la rotación ocurren hacia lados opuestos (tipo 1). En flexión ocurren hacia el mismo lado (tipo 2)». ● Los segmentos mediotorácicos presentan asimismo una confusa mezcla de tipos en cuanto a su conducta de acoplamiento, de manera que durante la flexión lateral puede haber rotación hacia el lado cóncavo (tipo 2) o el convexo (tipo 1) según la columna se encuentre en flexión, extensión o posición neutra. ● Hay acuerdo general en que el patrón de acoplamiento torácico inferior es similar al de la columna lumbar (tipo 1), por cuanto el acoplamiento de flexión lateral y rotación se realiza hacia lados opuestos (por ejemplo, flexión lateral hacia la derecha y rotación del cuerpo vertebral hacia la izquierda). ● Grieve (1981) viene en rescate del (por ahora) confundido profesional cuando señala que es sensato «permitir a las articulaciones de cada patrón hablar por sí mismas en el preponderante asunto de su naturaleza y la dirección del movimiento terapéutico más efectivo». Sugiere que «las respuestas individuales deben tener preeminencia sobre las ‘teorías de la biomecánica’».
Prueba de acoplamiento Con el objeto de establecer el patrón específico de acoplamiento en un segmento determinado se utiliza el siguiente simple procedimiento palpatorio de flexión lateral y rotación. ● El paciente está sentado o de pie con los brazos plegados sobre el tórax y las manos sobre los hombros opuestos. ● El profesional está de pie por detrás y a un costado del paciente y pasa un brazo cruzando el tórax para acopar la mano del paciente que descansa sobre el hombro opuesto. ● La otra mano del profesional se sitúa de modo que, paralelos al segmento de la columna torácica en revisión, los dedos índice y medio descansan a un lado y los dedos anular y meñique al otro, de modo que las puntas de los dedos señalen en sentido craneal. ● Una línea horizontal trazada entre las puntas de los dedos las colocaría sobre una línea que corta a aquélla que colectivamente representa las apófisis espinosas, aunque no necesariamente la apófisis espinosa evaluada, dada la inclinación de las apófisis espinosas torácicas. Estos dedos controlan el patrón rotatorio seguido por el segmento cuando se ha efectuado la flexión lateral.
Cuadro 14.1 Identificación del nivel vertebral a partir de las apófisis espinosas. ● Las apófisis espinosas de T1, T2 y T3 se encuentran en el mismo plano que las apófisis transversas de la misma vértebra. ● Las apófisis espinosas de T4, T5 y T6 se encuentran en un plano aproximadamente a mitad de camino entre las apófisis transversas de su propia vértebra y las de la vértebra inmediatamente inferior. ● Las apófisis espinosas de T7, T8 y T9 se encuentran en el mismo plano que las apófisis transversas de la vértebra inmediatamente inferior. ● La apófisis espinosa de T10 es similar a las de T7 a T9. ● La apófisis espinosa de T11 es similar a las de T4 a T6. ● La apófisis espinosa de T12 es similar a las de T1 a T3.
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● El profesional introduce una leve flexión lateral en el segmento preciso por medio de su contacto con el hombro del paciente y lo repite en ambos sentidos mientras palpa la respuesta rotacional que debe acompañar a la flexión lateral. ● Si se nota «plenitud» («presión hacia atrás») sobre el lado hacia el cual se está produciendo la flexión lateral significa una respuesta de tipo 2. Si la flexión lateral se dirige hacia la derecha y los dedos de la derecha registran mayor presión o «plenitud» durante este movimiento, ello indica que el cuerpo de esa vértebra ha rotado hacia la derecha (la concavidad), de modo que el lado derecho de la apófisis transversa está produciendo la plenitud, la presión, sobre los dedos palpatorios. ● En cambio, si al tiempo de la flexión lateral a la derecha se nota plenitud a la izquierda, ello indica que la rotación del cuerpo vertebral se realiza hacia el lado izquierdo (la convexidad), por lo que la respuesta palpada representa un acoplamiento de tipo 2. ● Esta misma evaluación puede ser llevada a cabo en cada segmento y con la columna en posición relativamente neutra, así como en flexión y en extensión, para experimentar las variaciones ocurridas en las respuestas de acoplamiento biomecánico. ● Este conocimiento es de valor clínico cuando se intenta incrementar la amplitud del movimiento en segmentos restringidos, como quedará claro cuando se sugieran protocolos específicos de TEM en relación con este objetivo, más adelante en este capítulo. ● La confirmación de los hallazgos de esta prueba puede producirse mediante observación (véanse los estadios 9 y 10 del examen mediante la observación de la curva C, a continuación).
Observación de los patrones restrictivos de la columna torácica (prueba de observación de la curva C) ● El paciente está sentado a la mesa con las piernas completamente extendidas y la pelvis vertical, y se inclina hasta la mayor flexión posible. ● Cuando el perfil de la columna se observa desde un costado con el paciente en flexión completa debe verse una curva secuencial (con forma de C). ● No debe haber flexión de rodillas; todos los movimientos deben ser espinales. ● Deben observarse todas las áreas de «aplanamiento», ya que representan regiones en que la flexión normal de un segmento sobre el otro está ausente o reducido. ● El paciente se sienta luego con las rodillas flexionadas, relajando así los músculos de la cara posterior del muslo, y se inclina nuevamente hacia la flexión más completa posible, con las manos descansando sobre la cresta ilíaca. ● La observación desde un costado debe indicar qué segmentos siguen siendo incapaces de moverse completamente hacia la flexión. ● Si hay una mayor posibilidad de flexión en esta posición (las rodillas flexionadas) en comparación con la observada con las rodillas rectas, un dato de importancia podría ser la restricción de los músculos de la cara posterior del muslo. ● Deben registrarse todas las áreas aplanadas.
● En este momento, el profesional debe ver la columna desde la perspectiva obtenida y observar toda su longitud, desde la cabeza o desde la región lumbar inferior, mientras el paciente está en flexión. ● Será fácil identificar los segmentos rotados y observar el sentido de su rotación mediante la desviación rotacional causada por sus apófisis transversas. Estas últimas y las costillas producirán un «globo» o plenitud en el lado hacia el cual la vértebra ha rotado. Cualquiera de estos hallazgos puede compararse con los de la evaluación mediante palpación (prueba de acoplamiento antes descrita), en que se palpa en búsqueda de la plenitud durante la flexión lateral.
Evaluación de la onda respiratoria ● El paciente debe ser colocado ahora en posición prona, idealmente con el rostro acunado o en un orificio acolchonado, para su comodidad y para evitar la rotación cervical. ● El profesional está en cuclillas a su lado y observa la «onda respiratoria vertebral» mientras se produce la inspiración profunda (véase más adelante). Se anotan y comparan con los hallazgos obtenidos con la observación de la curva C (véase antes) las áreas de restricción, la ausencia de movimiento o el movimiento no secuencial. ● Por lo común, las regiones de la columna que durante esta evaluación parecen moverse como un bloque son áreas en que hay una flexión potencial limitada, como se ha observado durante la evaluación de la curva C.
Onda respiratoria: evaluación de la movilidad espinal durante la inspiración/espiración ● El paciente es colocado en posición prona y se observa la «onda respiratoria». ● Cuando la columna es completamente flexible, este movimiento en forma de onda da comienzo en la región lumbar inferior, cerca del sacro, y se difunde como una onda hasta la base del cuello.
Figura 14.3 Patrones de movimiento de la onda respiratoria funcional (arriba) y disfuncional.
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● Si hay restricción de cualquiera de los segmentos espinales o si los músculos asociados de la región están acortados y tensos, el patrón variará. ● El movimiento puede comenzar en cualquier otro lugar (los patrones observados diferirán tan ampliamente como los patrones de restricción en columnas individuales), de manera que puede verse que las áreas en que falta la flexibilidad se mueven como un bloque y no como una onda. El profesional observador debe preguntarse:
¿Comienza el movimiento en el sacro? ● ¿Comienza en cualquier otro lugar? ● ¿Se traslada en sentido caudal, en sentido craneal o en ambos sentidos? ● ¿Dónde cesa la onda: en la región mediotorácica o, como debería, en la base del cuello? ● ¿Cómo se relaciona esto con las observaciones ya efectuadas y los síntomas del paciente? ●
Al remover o mejorar las restricciones –mediante tratamiento o ejercicio– debe observarse gradualmente que la onda respiratoria se beneficia, comenzando cerca del sacro y finalizando cerca del cuello. La prueba de observación de la onda respiratoria, en consecuencia, puede ser utilizada como medio para controlar el progreso; en cambio, en sí misma no es diagnóstica.
Examen de la movilidad pasiva de la columna torácica La palpación segmentaria se usa para identificar áreas específicas (más que generales) de restricción. Las áreas vertebrales observadas en la curva C que permanecen «planas» a la flexión casi seguramente se palparán como restringidas. Estas restricciones podrían ser resultado de disfunción articular o de dificultades musculares y/o ligamentarias. La naturaleza de la sensación final percibida durante cualquier ejercicio de palpación vertebral (véase más adelante) ofrece cierta guía acerca de si el problema es óseo (sensación final dura) o muscular/ligamentoso (sensación final más blanda).
Evaluación de la flexión y la extensión de T1-T4 ● El paciente está sentado y el profesional de pie a un costado, con una mano sobre la parte superior de la cabeza del paciente. ● La otra mano del profesional se sitúa con la superficie palmar sobre la región torácica posterosuperior del paciente, de modo que los dedos anular y medio puedan colocarse entre las apófisis espinosas de tres vértebras (entre T1 y T2 y entre T2 y T3, por ejemplo). ● La mano que está sobre la cabeza guía el cuello hacia la flexión y la extensión no forzadas, hasta que los dedos palpatorios noten el movimiento. ● La respuesta normal tanto en flexión como en extensión sería que el segmento más craneal se mueva hacia delante del más caudal. Vale la pena recordar que en estas vértebras la amplitud completa de flexión/extensión es menos de 5º.
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● El profesional evalúa si hay un grado apropiado de separación de las apófisis espinosas en flexión y de aproximación de ellas en extensión, y toma nota además de la calidad de la sensación final durante estos movimientos.
Evaluación de la flexión y la extensión de T5-T12 ● Una vez que los cuatro segmentos superiores (incluido el movimiento entre T4 y T5) han sido evaluados respecto de flexión y extensión, los dedos palpatorios se colocan entre T5 y T6. ● El profesional pasa su otro brazo cruzando la parte superior del tórax del paciente para acopar el hombro apuesto, lo que permite que la flexión y la extensión sean controladas por vía de este contacto (el control aumenta más aún si la axila del profesional puede tomar contacto con la superficie superior del hombro ipsolateral del paciente). ● Vale la pena recordar que en los ocho segmentos inferiores la amplitud completa de flexión/extensión es de aproximadamente 6º (en T5) a 12º (en T12). ● La columna es flexionada y extendida en forma secuencial; entretanto, el profesional evalúa si hay un grado apropiado de separación de las apófisis espinosas en flexión y de aproximación de ellas en extensión, tomando nota además de la calidad de la sensación final durante estos movimientos.
Palpación de la columna torácica en flexión lateral ● El método de evaluación con el que se examinaron los movimientos de acoplamiento en relación con la flexión lateral y la rotación, descrito antes en esta sección, conforma la base de una evaluación individual similar de la rotación y/o la flexión lateral. ● El paciente está sentado o de pie con los brazos doblados sobre el tórax y las manos sobre los propios hombros opuestos. ● Para evaluar los primeros tres o cuatro segmentos torácicos, el profesional usa un ligero contacto sobre la cabeza del paciente para introducir la flexión lateral. Para evaluar los segmentos inferiores, el profesional está de pie detrás y a un costado del paciente y pasa un brazo cruzando el tórax para acopar la mano del paciente que descansa sobre el hombro opuesto, utilizando este contacto para introducir la flexión lateral en cada dirección. ● La otra mano del profesional se sitúa de modo que los pulpejos de los dedos índice y medio descansen a un lado de las apófisis espinosas y los dedos anular y meñique al otro, señalando los dedos en sentido craneal. ● Cuando se induce la flexión lateral en el nivel evaluado, el profesional observa si las apófisis transversas se separan y aproximan apropiadamente durante las diferentes fases de la flexión lateral. ● Se anotan tanto la amplitud (10 a 12º es lo normal) como la cualidad (sensación final) del movimiento, y se extrae una conclusión acerca de la simetría relativa y la normalidad del segmento en cuanto a su potencial flexión lateral.
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Palpación de la columna torácica en rotación ● El método de evaluación descrito antes respecto de la flexión lateral conforma la base de esta evaluación de la rotación. ● El paciente está sentado o de pie con los brazos doblados sobre el tórax y las manos sobre los hombros opuestos, como antes. ● En relación con los primeros tres o cuatro segmentos torácicos, el profesional usa un ligero contacto sobre la cabeza del paciente para introducir la rotación por debajo del nivel palpado. En relación con los segmentos inferiores, el profesional está de pie detrás y a un costado del paciente y pasa un brazo cruzando el tórax para acopar la mano del paciente que descansa sobre el hombro opuesto, utilizando este contacto para introducir la rotación en cada dirección. ● La otra mano del profesional se sitúa de manera que los dedos índice y medio se apoyen a un lado y los dedos anular y meñique al otro de las apófisis transversas del segmento vertebral torácico en revisión, señalando las puntas de los dedos en sentido craneal. ● Cuando se induce la rotación en el nivel que está siendo evaluado, el profesional anota tanto la amplitud (10º en los segmentos superiores, reduciéndose a 3º en los inferiores) como la cualidad (sensación final) del movimiento de la apófisis transversa en el lado correspondiente a aquél hacia el cual se está produciendo la rotación. ● Se extrae una conclusión acerca de la simetría relativa y la normalidad del segmento en cuanto a su potencial rotatorio.
Examen segmentario de la rotación en posición prona El paciente descansa en posición prona. ● El profesional coloca sus pulgares sobre las apófisis transversas del segmento en evaluación. ● Se aplica presión anterior con cada pulgar alternativamente, quitando la inercia y sintiendo la amplitud de la rotación y la calidad de la sensación final del movimiento a cada lado. ● Si una apófisis transversa se percibe menos libre en cuanto a su capacidad para moverse hacia delante, la vértebra se encuentra rotada en esa dirección (es decir, si por ejemplo la apófisis transversa derecha alcanza un menor movimiento hacia delante que la apófisis transversa izquierda, se trata de una vértebra inapropiadamente rotada hacia la derecha, que no puede ser rotada con facilidad a la izquierda). ●
Comentario Muchas restricciones vertebrales se «mantienen» por restricciones de los tejidos blandos y pueden normalizarse al ser liberados estos últimos. Casi todas las posiciones de evaluación descritas pueden transformarse de inmediato en las posiciones de comienzo para la aplicación de técnicas de energía muscular mediante la introducción de contracciones isométricas, tanto sea en dirección de la barrera restrictiva como alejándose de ella, o de los procedimientos de TEM pulsante de Ruddy. Véanse las notas acerca de la TEM en la pág. 137, donde se explican estos conceptos.
Cuadro 14.2 TNM de Lief de la región torácica superior (Chaitow, 1996a). ● El profesional está de pie al lado izquierdo del paciente, a la altura de la cintura de éste y mirando en diagonal hacia su cabeza. ● Con la mano derecha descansando en la columna torácica lumbar, donde su función consiste en traccionar el tejido, el pulgar izquierdo comienza una serie de deslizamientos o roces profundos en sentido craneal a partir de la zona torácica media, inmediatamente a la izquierda de las apófisis espinosas. ● Cada deslizamiento cubre dos o tres segmentos vertebrales y se traslada en dirección craneal, inmediatamente lateral a las apófisis espinosas, de modo que el ángulo de la presión impartida por vía de la cara medial de la punta del pulgar se dirige aproximadamente al pezón contralateral. Nota: Si bien esta serie de deslizamientos tiene dirección craneal, la presión ejercida por la punta del pulgar no se ejerce hacia el suelo, sino en ángulo hacia el lado opuesto. ● Se emplea una serie de deslizamientos evaluadores leves y terapéuticos profundos; se sugiere cierto grado de superposición con los deslizamientos sucesivos (véase Figura 14.18). ● De esta manera, los primeros dos deslizamientos podrían correr de T8 a T5, seguidos por dos deslizamientos (uno leve, otro más profundo) de T6 a T3 y finalmente dos deslizamientos de T4 a T1. ● Si se descubre una marcada contracción o resistencia al pulgar evaluador y deslizante, se ejerce una presión más profunda y sostenida. ● En el área torácica se emplea una segunda línea de deslizamientos hacia arriba, para incluir el borde vertebral de la escápula, así como uno o dos deslizamientos evaluatorios de búsqueda, dirigidos lateralmente, a lo largo de la parte inferior de la espina escapular y a través de la musculatura inferior a la escápula y la que se inserta en ella. ● El tratamiento del lado derecho puede llevarse a cabo sin cambiar necesariamente la posición, más que inclinarse por encima del paciente cruzando sobre él, si esto no produce sufrimiento a la espalda del profesional. ● Un profesional de menor estatura podría cambiar de lado, de modo que al estar de pie algo girado hacia la cabeza del paciente el pulgar derecho pueda efectuar los deslizamientos descritos.
¿Qué se puede hallar? ● Aparte de puntos gatillo en las fibras del trapecio inferior deben buscarse otros puntos gatillo (mientras se está en esta posición de evaluación/tratamiento) en el elevador de la escápula, el supraespinoso y el infraespinoso (Melzack, 1977). ● Simétricamente a cada lado de la columna y a lo largo de la línea media hay una serie de tsubo o puntos de acupresión; de ellos se dice que tienen gran importancia refleja (Serizawe, 1980). ● Los puntos del meridiano vesical se encuentran en dos líneas paralelas a la columna, una a la altura del borde medial de la escápula y la otra a medio camino entre la anterior y el borde lateral de las apófisis espinosas (Mann, 1971). ● El trabajo de Goodheart sugiere que la debilidad del romboides indica problemas hepáticos y que la presión sobre la apófisis espinosa de C7 y un punto a la derecha del espacio entre las apófisis espinosas de las vértebras torácicas 5ª y 6ª ayuda a su normalización. La debilidad del dorsal ancho indica aparentemente disfunción pancreática. Lateral al espacio entre las vértebras torácicas 7ª y 8ª se halla el punto reflejo posterior donde ejercer presión para normalizarla (Walther, 1988). Éstos y otros reflejos parecerían tener su fuente en la teoría de los reflejos de Chapman y merecen mayor estudio (Mannino, 1979; Owens, 1980). ● La disfunción del grupo muscular erector de la columna entre las vértebras torácicas 6ª y 12ª por influencias viscerosomáticas indica compromiso hepático (Beal, 1985). ● De modo similar, la congestión o la sensibilidad en el área de las vértebras torácicas 4ª, 5ª y 6ª puede incluir alteraciones y reflejos gástricos, mientras que la facilitación en los niveles de T12 y/o L2 indica una posible disfunción renal. ● En esta región se observan zonas de tejido conectivo que afectan al brazo, estómago, corazón, hígado y vesícula biliar (Ebner, 1962), así como los reflejos neurolinfáticos de Chapman relacionados con el brazo, tiroides, pulmones, faringe y corazón, que se localizan en la columna torácica superior, incluida el área escapular (DiGiovanna, 1991).
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TÓRAX ANTERIOR Ya antes (Capítulo 2) se ha puesto énfasis en la profunda influencia negativa de la alteración del funcionamiento respiratorio sobre las emociones, la estructura y la función. En términos puramente estructurales señala Lewit (1980): «La alteración más importante de la respiración consiste en el sobreesfuerzo de los músculos auxiliares superiores al elevar el tórax durante la respiración tranquila». Para normalizar la función respiratoria es necesario centrarse en la evaluación de los elementos estructurales y funcionales, ofreciendo a lo que se revela abordajes terapéuticos y rehabilitadores apropiados. Para evaluar la función respiratoria, Chila (1997) sugiere lo siguiente: ● Categoría: ¿Compromete la respiración el diafragma, la parrilla costal inferior o estas dos estructuras? ● Lugar del movimiento abdominal: ¿Llega hasta el ombligo o hasta el hueso pubiano? ● Velocidad: ¿Rápida, lenta? La velocidad debe registrarse antes y después del tratamiento. ● Duración del ciclo: ¿Son iguales las fases inspiratoria y espiratoria o es más prolongada una que la otra?
Evaluación de la función respiratoria La evaluación de la función respiratoria debe comenzar mediante palpación y observación, con el paciente en posiciones tanto sedente como supina, y debe acompañarse de la
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Cuadro 14.3 Músculos respiratorios. Músculos inspiratorios Primarios Diafragma (70-80%) Intercostales internos paraesternales (intercartilaginosos) Intercostales externos superiores (más laterales) Elevadores de las costillas Escalenos Accesorios Esternocleidomastoideo Trapecio superior Serrato anterior (brazos elevados) Dorsal ancho (brazos elevados) Serrato posterosuperior Iliocostal del tórax Subclavio Omohioideo Músculos espiratorios Primarios Repliegue elástico de pulmones, pleura y cartílagos costales Accesorios Intercostales internos (interóseos) Músculos abdominales Transverso del tórax Subcostales Iliocostal lumbar Cuadrado lumbar Serrato (menor) posteroinferior Dorsal ancho
Cuadro 14.4 Mecánica respiratoria. La función respiratoria es extremadamente compleja; en este texto no se intentará elaborar dicha complejidad en su totalidad, sino sólo destacar aquellos aspectos que ejercen impacto sobre la disfunción somática y/o puede ser útil modificar por medio de TNM y modalidades asociadas. La respiración depende de cuatro áreas: 1. Ventilación eficiente. 2. Intercambio de gases. 3. Transporte de gases a los tejidos corporales y desde ellos. 4. Regulación de la respiración. Hasta cierto grado, el estado de los músculos y las articulaciones del tórax y la forma en que el sujeto respira pueden ejercer influencia sobre todas ellas. La ventilación misma depende de: 1. Los músculos respiratorios y sus inserciones. 2. Las características mecánicas de las vías aéreas. 3. La salud y la eficiencia de las unidades parenquimatosas pulmonares. La inspiración y la espiración implican la expansión y la contracción de los pulmones. Esto ocurre: 1. Por medio de un movimiento diafragmático que alarga y acorta el diámetro vertical de la cavidad torácica. Ésta es la forma normal de respirar en reposo. Dicho diámetro puede aumentar aún más cuando las costillas superiores están elevadas durante la respiración forzada, en cuyo caso el repliegue elástico normal del sistema respiratorio es insuficiente para cumplir con las demandas. En ese caso se ponen en juego los músculos respiratorios accesorios, entre ellos el esternocleidomastoideo, los escalenos y los intercostales externos.
2. Por medio del movimiento de elevación y depresión de las costillas, que altera los diámetros de la cavidad torácica. El principal propósito de la respiración consiste en apoyar el intercambio gaseoso entre el aire inspirado y la sangre. Por otra parte, las acciones del diafragma incrementan el movimiento del líquido linfático mediante una presión intratorácica alternante. Esto produce la succión del conducto torácico y de la cisterna del quilo, incrementando así el movimiento de la linfa en el conducto y presionándola hacia el circuito venoso (Kurz, 1986, 1987). De igual modo, la circulación venosa es auxiliada por la presión alternante entre las cavidades torácica y abdominal, lo que sugiere que la disfunción respiratoria («respiración superficial») puede ejercer impacto negativo sobre el retorno venoso desde las extremidades inferiores, lo que contribuye a entidades como las venas varicosas. Kapandji (1974), en su descripción de la respiración, ha presentado un modelo respiratorio. Al reemplazar el fondo de un frasco por una membrana (que representa el diafragma), colocar un tapón con un tubo dentro de él (para representar la tráquea) y un balón dentro del frasco al final del tubo (que representa los pulmones dentro de la parrilla costal) ha creado un modelo respiratorio. Tirando de la membrana hacia abajo (el diafragma en la inspiración), la presión interna del frasco (la cavidad torácica) cae por debajo de la atmosférica y un volumen aéreo igual al desplazado por la membrana ingresa en el balón, inflándolo. El globo se relaja cuando se suelta la membrana inferior, que se repliega elásticamente a su posición previa mientras el aire escapa por el tubo. El sistema respiratorio humano trabaja de manera similar, si bien de modo mucho más complejo y altamente coordinado. Durante la inspiración el diafragma se desplaza en sentido caudal, tirando su
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Cuadro 14.4 (Continuación).
ESP.
INSP.
V
V
Figura 14.5 Excursión lateral de las costillas debido a la elevación por el diafragma.
Figura 14.4 Un modelo operativo con similitudes con el movimiento aéreo torácico presentado por Kapandji (1974).
tendón central hacia abajo, con lo que se incrementa el espacio vertical dentro del tórax. Cuando el diafragma desciende, encuentra resistencia en las vísceras abdominales. En este punto, el tendón central queda fijo contra la presión de la cavidad abdominal, en tanto en el otro extremo las fibras diafragmáticas llevan las costillas inferiores en dirección craneal, desplazándolas lateralmente (Figura 14.5). Cuando las costillas inferiores se elevan y simultáneamente se mueven lateralmente, el esternón se traslada hacia delante y arriba. Así, por la sola acción del diafragma, aumentan los diámetros vertical, transverso y anteroposterior de la cavidad torácica. Si se requiere un mayor volumen respiratorio pueden incorporarse aún otros músculos. ● El tono muscular abdominal proporciona el posicionamiento correcto de las vísceras abdominales, de modo que pueda darse una resistencia apropiada al tendón central. Si las vísceras están desplazadas o el tono abdominal es débil y la resistencia está reducida, no habrá elevación de las costillas inferiores y el volumen del aire ingresado será menor. ● Las articulaciones costales posteriores permiten la rotación durante la respiración, mientras que los elementos cartilaginosos anteriores almacenan la energía torsional producida por tal rotación. Las costillas se conducen como bastones tensionales y se repliegan elásticamente a su posición previa cuando los músculos se relajan. Estos elementos elásticos se reducen con la edad y pueden ser disminuidos asimismo por la tensión muscular intercostal (véanse pruebas de restricción costal, pág. 433). ● Para que se produzca la respiración normal, las articulaciones costales, las posiciones vertebrales torácicas y los elementos miofasciales deben ser todos funcionales. Los elementos
disfuncionales pueden reducir la amplitud del movimiento y, en consecuencia, la capacidad pulmonar. ● En tanto la inspiración requiere un esfuerzo muscular, la espiración es principalmente un mecanismo pasivo, de repliegue elástico, producido por los elementos tensionales de las costillas (véase antes), el repliegue elástico de los tejidos pulmonares y la pleura, y la presión abdominal creada directamente por las vísceras y los músculos del abdomen. ● Siendo un recipiente lleno de líquido, la cavidad abdominal no es compresible durante la contracción de los músculos abdominales y el perineo (Lewit, 1999). ● Las presiones positiva y negativa alternantes de las cavidades torácica y abdominal participan en los procesos de inspiración y espiración, así como en la mecánica de los líquidos, ayudando al retorno venoso y el flujo linfático. ● La gravedad ejerce influencia directa sobre la función diafragmática y por tanto respiratoria. Cuando el sujeto se encuentra erguido, la excursión diafragmática debe superar fuerzas gravitacionales. Cuando yace, la función respiratoria es más fácil, dado que esta demanda está reducida o ausente. La excursión diafragmática es limitada en posición sedente, en particular si el sujeto se ha repantigado, debido a la relajación de los músculos del abdomen. ● Cuando se ha perdido la integridad de la cavidad pleural, tanto por punción de su membrana elástica como por alteración de su cubierta dura (costillas rotas), el volumen inspiratorio final de un pulmón o ambos decrecerá, dando por resultado la dificultad respiratoria. ● Los músculos intercostales, puesto que participan de la inspiración (intercostales externos) y la espiración (intercostales internos), también son responsables de aumentar la estabilidad de la pared torácica, impidiendo así su movimiento hacia dentro durante la inspiración. ● El cuadrado lumbar actúa fijando la 12ª costilla, ofreciendo de esta manera una firme fijación al diafragma. Si el cuadrado lumbar es débil, como lo es en algunos individuos, la estabilidad se pierde (Norris, 1999).
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Cuadro 14.4 (Continuación). ● La obstrucción bronquial, la inflamación pleural, la intrusión de hígado o intestinos y la consiguiente presión contra el diafragma, así como la parálisis del nervio frénico, son algunas de las patologías que interferirán con la eficiencia diafragmática y respiratoria.
función respiratoria (por medio de puntos gatillo, isquemia, etc.) aún no se ha establecido con claridad y que es probable que la sobrecarga debido a patrones respiratorios disfuncionales impacte sobre las regiones cervical, de los hombros, lumbar y otras.
Puesto que el volumen pulmonar es determinado por los diámetros vertical, transverso y anteroposterior de la cavidad torácica, en circunstancias normales (pleura intacta, etc.) la capacidad de producir movimientos que incrementen cualquiera de estos tres diámetros (sin reducir los otros) debería aumentar la capacidad respiratoria. Si bien pasos simples, como mejorar la postura erguida, influyen en el volumen, el tratamiento de la musculatura asociada, junto con ejercicios respiratorios, mejorará sustancialmente la función respiratoria.
● Los músculos inspiratorios principales son el diafragma, los intercostales externos, más laterales, los intercostales internos (paraesternales), el grupo de los escalenos y los elevadores de las costillas, proporcionando el diafragma el 70-80% de la fuerza inspiratoria (Simons et al. 1998). ● Durante una demanda aumentada (o en caso de patrones respiratorios disfuncionales), estos músculos son apoyados por los músculos accesorios: ECM, trapecio superior, pectorales mayor y menor, serrato anterior, dorsal ancho, serrato posterosuperior, iliocostal del tórax, subclavio y omohioideo (Kapandji, 1974, Simons et al. 1998).
● La dimensión vertical es aumentada por la acción del diafragma y los escalenos. ● La dimensión transversa (la acción de manipular un cubo de agua) es aumentada por la elevación y la rotación de las costillas inferiores: diafragma, intercostales externos, elevadores de las costillas. ● La elevación del esternón (la acción de manipular una bomba de agua) la proporciona la presión ascendente debida a la dispersión de las costillas y la acción de ECM y los escalenos.
Los músculos asociados con la función respiratoria pueden agruparse como inspiratorios o espiratorios y son primados para esa capacidad o brindan apoyo accesorio. Debe recordarse que el papel que podrían presentar estos músculos en la inhibición de la
Cuadro 14.5 Algunos efectos de la hiperventilación. ● La reducción de la pCO2 (presión del dióxido de carbono) causa alcalosis respiratoria por vía de la reducción del ácido carbónico arterial, lo que conduce a una presión arterial de dióxido de carbono anormalmente disminuida (hipocapnia) y repercusiones sistémicas de importancia. ● La primera y más directa respuesta a la hiperventilación es la constricción vascular cerebral, que reducen la disponibilidad de oxígeno en alrededor del 50%. ● De todos los tejidos corporales, la corteza cerebral es la más vulnerable a la hipoxia, que deprime la actividad cortical y causa mareos, inestabilidad vasomotora, embotamiento de la conciencia (obnubilación) y visión borrosa. ● La pérdida de la inhibición cortical produce labilidad emocional.
Repercusiones neurológicas de la hiperventilación ● La pérdida de iones CO2 por las neuronas durante la hiperventilación moderada estimula la actividad neuronal, en tanto que produce tensión y espasmos musculares, acelera los reflejos espinales y produce una percepción aumentada (dolor, fotofobia, hiperacusia), todo lo cual es de la mayor importancia en los procesos con dolor crónico. ● Cuando la hipocapnia es más intensa o prolongada, deprime la actividad neural hasta que la célula nerviosa queda inerte. ● Lo que parece ocurrir en la hiperventilación avanzada o extrema es un cambio del metabolismo neuronal: la glucólisis anaeróbica produce ácido láctico en las células nerviosas, mientras el pH se reduce. Con ello la actividad neuronal disminuye, de modo que en la hipocapnia extrema las neuronas mueren. Así, en los casos más graves de esta entidad clínica la hiperactividad inicial da lugar a agotamiento, estupor y coma.
Puesto que la espiración es principalmente una respuesta elástica de pulmones, pleura y elementos «torsionales» de las costillas, todos los músculos de la espiración deberían considerarse músculos accesorios, ya que se incorporan sólo en caso de una mayor exigencia. Éstos son los intercostales internos, los músculos abdominales, el transverso del tórax y los subcostales. Frente a una demanda aumentada pueden sostener la espiración el iliocostal lumbar, el cuadrado lumbar, el serrato posteroinferior y el dorsal ancho, por ejemplo durante exigencias elevadas debidas a habla, tos, estornudo, canto u otras funciones especiales asociadas con la respiración.
evaluación general de la postura global y en particular de la posición de la cabeza, los hombros y el tórax. El tratamiento de los tejidos miofasciales asociados mejorará con la adición de ejercicios de conciencia respiratoria, que en parte reducirán la carga tensional de los tejidos que ayudan a componer los patrones respiratorios disfuncionales.
Posición sedente ● El paciente coloca una mano sobre la parte superior del abdomen y otra sobre la parte superior del tórax (Figura 14.6). Se observan las manos cuando la persona inspira y espira varias veces. Si la mano superior (tórax) se mueve hacia arriba más que hacia delante y significativamente más que la mano que está sobre el abdomen, se considera indicio de un patrón disfuncional de respiración torácica superior. ● El profesional está de pie detrás del paciente sentado y coloca sus manos suavemente sobre el área del trapecio superior (a mitad de camino entre la base del cuello y el vértice del hombro). Se pide al paciente que inspire; el profesional observa si sus propias manos se mueven hacia el cielo en grado significativo. Si es así, los escalenos están excesivamente activos y, puesto que son músculos posturales de tipo 1 (o pueden haberse transformado en tales; véase pág. 21), ello indica que ha habido acortamiento. ● El profesional se acuclilla detrás del paciente y coloca sus manos sobre la superficie lateral de las costillas inferiores, observando si hay excursión lateral durante la inspira-
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Decúbito lateral Mediante palpación y observación se evalúa el cuadrado lumbar (abducción de piernas, observar o palpar la «marcha de cadera») (véase la evaluación funcional de Janda, pág. 61).
Posición prona
Figura 14.5 Posición de la mano
ción (¿se separan las manos?); en caso de excursión lateral, ¿es ésta bilateral y/o simétrica?
Posición supina ●
Se observa el patrón respiratorio. 1. ¿Se mueve el abdomen hacia delante durante la inspiración? 2. ¿En qué grado está involucrado el abdomen? 3. Cuando el abdomen se retrae durante la inspiración ¿se mueve la parte anterior del tórax hacia delante o en sentido craneal? 4. ¿Hay excursión lateral observable en las costillas inferiores?
● Se evalúa el acortamiento del pectoral mayor y el dorsal ancho (los brazos extendidos por encima de la cabeza; véanse las págs. 351 y 362). ● Se observa la protrusión mandibular cuando el paciente mueve el cuello/la cabeza hacia la flexión intentando llevar la mandíbula sobre el tórax. Si el paciente no es capaz de realizar este movimiento sin protrusión mandibular o si la posición no puede mantenerse sin ella, es que está acortado el esternocleidomastoideo (véanse las pruebas funcionales de Janda, pág. 10). ● Con los brazos doblados sobre el tórax (o bien extendidos en posición «de sonámbulo»), las rodillas flexionadas y los pies apoyados planos sobre la camilla, se pide al paciente que levante a cabeza, cuello y hombros de la superficie sin permitir que los pies abandonen la superficie o la espalda se arquee (véase Figura 5.4). Si esto no es posible, se considera que el psoas está acortado (y debilitado el recto del abdomen). Puesto que el psoas se fusiona con el diafragma, debe recibir atención en todo programa de rehabilitación respiratoria.
● El profesional observa la onda respiratoria –el movimiento de la columna desde el sacro hasta la base de la nuca en inspiración profunda, como se describió en la pág. 426. ● Se observa la estabilidad de la escápula cuando el paciente baja el torso desde una posición de ejercicio de flexiones («lagartijas»: acostado en el suelo boca abajo y con la espalda y extremidades inferiores rectas, eleva hombros y tronco presionando sobre el suelo con sus manos y vuelve a descender). Una evaluación funcional normal revela escápulas estables que se trasladan medialmente hacia la columna. Pero si hay aleteo o si una de ambas escápulas se mueve más en sentido craneal, los romboides y el serrato mayor son débiles y están inhibidos, lo que podría ejercer impacto sobre la función respiratoria. Una posterior implicación de debilidad en estos fijadores de la parte inferior de la escápula es que los fijadores superiores (en particular el elevador de la escápula y el trapecio superior) serán usualmente hiperactivos y cortos.
Palpación en relación con la actividad de puntos gatillo Todos los músculos que se muestra disfuncionales en las evaluaciones previamente descritas (estén acortados o alargados) deben evaluarse respecto de la actividad de puntos gatillo con TNM y/u otros métodos de palpación.
Categorización alternativa de los músculos En el Capítulo 2 (Cuadro 2.1) se presentó información relacionada con modos alternativos de concebir los desequilibrios musculares comúnmente señalados como posturales y fásicos. De acuerdo con la investigación de Norris (1995a,b,c,d,e, 1998), en realidad los músculos inhibidos/débiles a menudo se alargan, lo que se añade a la inestabilidad de la región en que operan. Los músculos que caen dentro de esta categoría están situados a mayor profundidad, se contraen lentamente y si se los desacondiciona presentan una tendencia a debilitarse y alargarse. Entre ellos se cuentan los siguientes: transverso del abdomen, multífidos, oblicuo interno, fibras mediales del oblicuo externo, glúteos mayor y medio, cuadrado lumbar, flexores profundos del cuello y, de interés para la región en revisión, serrato anterior y trapecio inferior. Estos músculos se correlacionan en alto grado (salvo el cuadrado lumbar) con los que Lewit (1999) y Janda (1983) designaron como «fásicos». Los músculos más superficiales, de contracción rápida y con tendencia al acortamiento, son el grupo suboccipital, el esternocleidomastoideo, el trapecio superior, el elevador de la escápula, el psoasilíaco y los isquiocrurales. Pertenecen a la categoría de músculos «posturales» según la descripción de Lewit, Janda y Liebenson. Norris los denomina movilizadores, dado que cruzan más de una articulación.
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En la región torácica hay ejemplos de los patrones de desequilibrio, ya que algunos músculos se debilitan y alargan en tanto sus sinergistas se sobrecargan y sus antagonistas se acortan. Esto puede resumirse como sigue: «Débil»/alargado Sinergista hiperactivo
Antagonista acortado
Trapecio inferior
Pectoral mayor
Serrato anterior Diafragma
Elevador de la escápula/ trapecio superior Pectorales mayor/menor
Romboides Escalenos Pectoral mayor
Palpación de las costillas ● Con el paciente sentado, el profesional, de pie por detrás, palpa los ángulos de las costillas en búsqueda de simetrías/asimetrías. ● Si algunos ángulos costales parecen más prominentes que otros o si el contorno de alguna costilla determinada parece asimétrico, se les debe otorgar mayor atención en las pruebas consecutivas relacionadas con la elevación o la depresión (véase más adelante). ● El rastreo de los espacios intercostales mediante los pulpejos de los dedos puede revelar áreas en que el ancho del espacio intercostal está disminuido. Idealmente, el ancho debe ser simétrico en toda su longitud, desde el esternón hasta los extremos vertebrales. ● Al producir esta palpación debe anotarse todo cambio o sensibilidad hísticos. En la descripción de la TNM de Lief (pág. 447) se incluyen indicaciones acerca de qué debe palparse en los espacios intercostales. De acuerdo con la experiencia clínica, la superficie inferior de la diáfisis costal es de más fácil palpación que el borde superior.
Palpación específica de la 1ª costilla ● El paciente está sentado. El profesional está de pie detrás de él, con los dedos cubriendo el trapecio superior cerca de la base del cuello. ● Los dedos del profesional llevan el trapecio hacia atrás para permitir el acceso de las puntas de los dedos a fin de que éstas se muevan caudalmente para hacer contacto con la superficie superior de la porción posterolateral de la 1ª costilla. ● Podría observarse que la costilla de un lado se encuentra más craneal (más «elevada») que la del otro lado. El lado más alto usualmente será descrito además como más sensible al tacto palpatorio. ● La evaluación de los escalenos también puede indicar un mayor acortamiento del mismo lado.
Prueba y tratamiento para las costillas elevadas y deprimidas En cualquier evaluación global de la estructura y la función torácicas es importante evaluar la libertad funcional de las costillas. Uno de los estados disfuncionales que más frecuentemente cursan con compromiso costal es aquél en que en una costilla o varias está restringida la amplitud normal del movimiento (esto ocurre más comúnmente por grupos, más que en costillas aisladas).
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1. Si las costillas no se elevan completamente durante la inspiración, se dice que están «deprimidas», trabadas en una espiración relativa. 2. Si las costillas no caen completamente durante la espiración, se dice que están «elevadas, trabadas en una inspiración relativa.
Movimientos de las costillas ● Movimiento similar a la manipulación de una bomba de agua: Durante la inspiración, la superficie anterior de las costillas superiores (en particular) se mueve cranealmente, produciendo un incremento del diámetro anteroposterior del tórax. Esta acción es menos observable en las costillas inferiores. ● Movimiento similar a la manipulación de un cubo de agua: Durante la inspiración, la superficie lateral de las costillas inferiores (en particular) se mueve cranealmente, produciendo un incremento del diámetro transverso del tórax. Esta acción es menos observable en las costillas superiores. ● Las costillas 11ª y 12ª no muestran estos movimientos similares a la manipulación de una bomba o de un cubo de agua, dado que carecen de fijación cartilaginosa al esternón. Estas costillas «flotantes» se mueven en sentido posterior y lateral durante la inspiración, y anterior y medial durante la espiración. La evaluación de la respuesta respiratoria de estas costillas se realiza mejor con el paciente en posición prona, sus manos en contacto con las diáfisis de las costillas. Durante la inspiración debe notarse un movimiento hacia atrás y durante la espiración, un movimiento hacia delante.
Pruebas para las restricciones motoras costales (Figura 14.7) La palpación y la evaluación se llevan a cabo desde el costado de la camilla, lo que coloca el ojo dominante sobre la línea central. El examen se efectúa usando inspiración y espiración completas a fin de evaluar la elevación y la caída comparativas de las costillas de cada lado (movimiento similar a la manipulación de una bomba de agua, sobre todo en las cinco o seis costillas superiores), así como la excursión lateral (movimiento similar a la manipulación de un cubo de agua, sobre todo en las seis o siete costillas inferiores). ● El paciente se encuentra en posición supina y el profesional está de pie a la altura de la cintura del primero, colocando sus dedos medio o índice sobre los bordes inferiores de la clavícula, aproximadamente 2,5 cm lateralmente respecto del esternón. ● El paciente inspira y espira completamente, mientras el profesional observa el movimiento de sus propios dedos sobre las costillas superiores, durante el movimiento similar a la manipulación de una bomba de agua. ● ¿Es simétrico e igual el movimiento cuando finalizan la inspiración y la espiración? ● De esta manera se evalúa individualmente cada una de las costillas de la 1ª a la 6ª. ● Luego se colocan los dedos sobre las líneas medias axilares y se observa del mismo modo el movimiento similar a la manipulación de un cubo de agua, buscando asimetrías al final de las fases de inspiración y espiración.
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Cuadro 14.6 Costillas superiores y dolor de hombro. Con frecuencia se ha señalado una asociación entre el síndrome del plexo braquial y la restricción de la 1ª costilla (Nichols, 1996, Tucker, 1994). En cambio, no ha sido sino hasta fecha reciente cuando se ha registrado en la literatura una conexión entre la restricción de la 2ª costilla y el dolor de hombro. Boyle (1999) informa de dos casos con síntomas que recordaban en todos sus aspectos (criterios diagnósticos, etc.) al síndrome subacromial (de impacto) del hombro o el desgarro parcial del manguito de los rotadores que respondieron rápidamente a la movilización de la 2ª costilla. Ambos pacientes mostraron pruebas positivas para el sufrimiento subacromial del hombro, con disfunción de los tendones del supraespinoso y/o bicipital (véase descripción de la prueba para el síndrome más adelante). Boyle (1999) también describe evidencias que sostienen la forma (o las formas) en que las restricciones de la 2ª costilla (en particular) podrían producir resultados falsos positivos en las pruebas y dan origen a síntomas en el hombro. ● El ramo dorsal del 2º nervio torácico continúa lateralmente hacia el acromion, con distribución cutánea en la región posterolateral del hombro (Maigne, 1991). ● Se ha demostrado que las restricciones rotacionales que comprometen la región cervicotorácica producen una diversidad de síntomas de cuello y hombro. Puesto que la 2ª costilla se articula con la apófisis transversa de T1 (articulación costotransversa) y el borde superior de T2 (articulación costovertebral), las restricciones rotacionales de estas vértebras podrían producir disfunción costal (Jirout, 1969). ● La habitual hiperactividad que involucra al escaleno posterior puede producir «subluxación crónica de la 2ª costilla en su articulación vertebral» (Boyle, 1999). Esto podría llevar a un deslizamiento hacia arriba del tubérculo de la 2ª costilla en la articulación costotransversa. ● Boyle afirma que el síndrome subacromail «verdadero» a menudo se relaciona con la hiperactividad de los romboides, que «rotarían hacia abajo la escápula», impidiendo la elevación del húmero en la articulación glenohumeral. ● Sugiere que la hiperactividad de los romboides podría ejercer compromiso o pinzamiento asimismo sobre la región torácica superior como un todo (T1 a T4), trabando esos segmentos en una postura de extensión. Si esta situación fuese acompañada por hiperactividad del escaleno posterior, la 2ª costilla podría «subluxarse hacia arriba en el segmento torácico fijado», y dar lugar a dolor y disfunción, con el aspecto de un síndrome subacromial del hombro. ● Boyle lanza la hipótesis de que podría haber una interferencia mecánica que implicase «el ramo cutáneo dorsal del 2º nervio torácico... en su paso a través del túnel adyacente a la articulación costotransversa». Este nervio podría ser traccionado hasta quedar tirante debido a la subluxación superoanterior de la 2ª costilla, produciendo dolor y síntomas motores restrictivos asociados. ● Según sugiere Boyle, la razón de un resultado falso positivo en la prueba del pinzamiento se relaciona con el componente rotatorio interno que se añade a la tensión mecánica en la zona costal disfuncional. Asimismo, esto podría conducir, por inhibición del dolor, a que el examen de los músculos del manguito de los rotadores mostrase debilidad, sugiriendo incorrectamente la ocurrencia de un desgarro parcial.
Se evalúa individualmente de esta manera cada una de las costillas inferiores, hacia abajo hasta la 10ª. ● Las costillas 11ª y 12ª se evalúan con el paciente en posición prona, tal como ya se describió. ●
Patrones disfuncionales ● Si las costillas (los dedos) se elevan simétricamente durante la inspiración completando al mismo tiempo la excursión, pero durante la espiración una de ellas parece continuar cayendo hacia su posición espiratoria después de que la otra ha cesado su caída, aquélla que cesó su movimiento an-
● La posibilidad de compromiso de la 2ª costilla no debe enmascarar la posibilidad de que ésta coexista con una verdadera lesión por pinzamiento o compromiso.
Palpación ● El paciente está en posición prona con la escápula protraída para exponer el ángulo costal; el profesional está de pie al extremo craneal de la camilla y ejerce presión directa con ambos pulgares aplicados en el ángulo costal en dirección anterocaudal; ello demostrará una rigidez relativa en comparación con el movimiento costal normal. Si la costilla es disfuncional, es probable que la palpación produzca dolor. ● La prueba para la evaluación del funcionamiento de la costilla deprimida se describe en la pág. 435.
Posibilidades y elecciones terapéuticas ● Si la superficie posterior de la 2ª costilla está «subluxada» hacia arriba debido a una combinación de actividad excesiva y consecutiva hipertonía y acortamiento de los músculos romboides y/o escalenos posteriores, su tratamiento mediante TNM debería ayudar en la resolución del problema. ● Si la superficie posterior está «subluxada hacia arriba» ello producirá automáticamente un aspecto «deprimido» de la costilla en su superficie anterior, esto es, la costilla estará relativamente trabada en su fase espiratoria. Los métodos de liberación posicional y TEM ayudan a liberar estas restricciones. ● Boyle describe un método terapéutico (exitoso en ambos casos informados) basado en la técnica de movilización oscilatoria o rítmica de Maitland (1986). 1. El paciente se encuentra en posición prona, con la escápula del lado a tratar pasivamente protraída. 2. Se aplica al ángulo costal presión con los pulgares (adyacentes entre sí), suficiente para eliminar toda la inercia, en dirección anterocaudal. 3. Según cuán agudo sea el ángulo se aplican movimientos oscilatorios de amplitud pequeña o grande. Se ejecuta una serie de oscilaciones rápidas y rítmicas durante 30 a 60 segundos, repetidas tres veces o más, hasta que la reevaluación indica una mayor movilidad. 4. Está indicado atender a la musculatura, en particular los músculos escaleno posterior y posiblemente el serrato anterior.
Prueba para el síndrome (por impacto) subacromial ● El paciente se encuentra en posición supina con los brazos a los costados y el codo del lado a examinar flexionado a 90º y rotado internamente, de manera que el antebrazo descanse sobre el abdomen del paciente. ● El profesional coloca una mano de modo que acopen el hombro para estabilizarlo, en tanto la otra mano acopa el codo flexionado. ● Se aplica una fuerza compresiva a través del eje longitudinal del húmero, forzándolo contra la superficie inferior de la apófisis acromial y la fosa glenohumeral. ● Si se reproducen los síntomas o se observa dolor, es una disfunción tendinosa del supraespinoso y/o el bíceps.
tes se considera una costilla elevada, restringida en su capacidad para espirar, «trabada» en su fase inspiratoria. ● Por el contrario, si las costillas comienzan juntas la inspiración y una cesa su elevación mientras la otra continúa elevándose, aquélla que ha dejado de subir se considera una costilla deprimida, restringida en su capacidad para inspirar y «trabada» en la fase espiratoria.
Sugerencias terapéuticas La mayoría de las restricciones costales se presenta por grupos de dos o más, lo que sugiere que están en ese estado
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Figura 14.7 Examen de la disfunción costal.
como resultado de un proceso de compensación adaptativa (véase Capítulo 5 para la descripción de los patrones de adaptación). ● Cuando se encuentra una sola costilla disfuncional, casi siempre puede demostrarse que es resultado de un traumatismo directo, más que de un proceso compensatorio. ● En un grupo de costillas deprimidas usualmente no hay necesidad de liberar ninguna otra costilla que la más superior (craneal) del grupo. ● En un grupo de costillas elevadas usualmente es la más inferior (caudal) la costilla clave que requiere tratamiento. Si éste se efectúa con éxito, las otras del grupo se liberarán automáticamente. ● Este concepto de la «costilla clave» tiene larga tradición en la medicina osteopática.
Exposición En general, todas las restricciones costales descritas pueden tratarse con éxito mediante abordajes de liberación posicional o energía muscular. Ello sugiere que el componente muscular (de «tejidos blandos») ejerce una gran influencia para la permanencia de la restricción.
TÉCNICAS DE TRATAMIENTO TORÁCICO La posición y los movimientos del tórax y la parte superior del cuerpo están fuertemente influidos por músculos que se fijan a la zona lumbar y la pelvis. Estos músculos extrínsecos al tórax lo mueven como una unidad y le ofrecen muchas opciones cuando se requieren compensaciones posturales. En tanto muchos elementos óseos de la parte inferior del cuerpo ejercen influencia sobre la postura de la parte superior, como sucede con una diferencia de longitud entre las piernas o una inclinación hacia delante de la pelvis, los músculos que más fácilmente ajustan la posición del tronco y producen otras compensaciones son el sistema erector de la
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columna, el cuadrado lumbar, los oblicuos, el psoas y el recto del abdomen, todos los cuales se describirán en detalle en el Volumen 2 de esta obra. Nuevas e interesantes investigaciones muestran que muchos de los músculos que sostienen y mueven el tórax y/o los segmentos vertebrales (incluido el sistema erector de la columna) se preparan para acomodarse para el movimiento consecutivo tan pronto como se inicia la actividad en el brazo o el hombro; así por ejemplo, la actividad estabilizadora profunda del transverso del abdomen se instala muy pocos segundos antes de la actividad homolateral rápida del brazo (Hodges y Richardson, 1997). Se ha demostrado que la estabilización de la columna lumbar y el tórax depende en alto grado de la actividad muscular abdominal (Hodges, 1999). Estos conceptos se exploran con mayor detalle en el Volumen 2 de este libro. La marcha involucra significativamente la columna en general y los músculos espinosos torácicos en particular. Gracovetsky (1997) informa: «Al caminar, los extensores de la cadera descargan cuando el dedo del pie empuja el suelo. La potencia muscular es transmitida directamente a la columna y el tronco por dos vías diferentes pero complementarias»: 1. El bíceps femoral ve extendida su acción de marcha por el ligamento sacrotuberoso, que cruza la cresta ilíaca superior y continúa hacia arriba como aponeurosis del sistema erector de la columna, el iliocostal lumbar y el iliocostal torácico (entre otros). 2. La fuerza del glúteo mayor es transmitida hacia arriba por vía de la fascia lumbodorsal y el dorsal ancho. Continúa Gracovetsky (1997): En consecuencia, la descarga de los extensores de la cadera extiende y eleva el tronco en el plano sagital. La energía química liberada dentro de los músculos es convertida ahora, por el tronco en elevación, en energía potencial almacenada en el campo gravitacional. Cuando una persona corre debe almacenarse tanta energía que la necesaria elevación del centro de gravedad fuerza al corredor a transportarse en el aire.
Una revisión más detallada de estas influencias u otras relacionadas con la marcha se hallarán en el Volumen 2 de este texto. Los músculos torácicos intrínsecos son los mayores responsables del movimiento de la columna torácica y de la caja torácica, así como de la función respiratoria. Si bien muchos de estos músculos poseen fibras muy cortas y por consiguiente pueden parecer relativamente carentes de importancia, están estratégicamente colocados para proporcionar, o iniciar, un movimiento precisamente dirigido de las vértebras torácicas y/o las costillas. En consecuencia, exigen la debida atención en el desarrollo de los planes terapéuticos.
Músculos torácicos posteriores superficiales Cuando se observa la parte posterior del tórax es inmediatamente obvio el trapecio, ya que es superficial y cubre extensamente la parte superior de la espalda, el hombro y el cuello. Además del trapecio deben evaluarse y tratarse antes del desarrollo de un protocolo torácico el dorsal ancho, que cubre superficialmente la parte inferior de la espalda, los romboides, el serrato anterior y los pectorales mayor y me-
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nor, ya que se encuentran sobre los tejidos profundos a examinar y también pueden estar implicados. Todos ellos se han descrito en el Capítulo 13, dedicado a la extremidad superior. Un complejo grupo de extensores y rotadores cortos y largos se halla por debajo de los músculos más superficiales: trapecio, dorsal ancho y romboides. ● Los músculos que sostienen y producen la flexión lateral de la columna vertebral (incluido el sistema erector de la columna) se orientan en su mayor parte en sentido vertical. ● Los músculos que rotan la columna (como los multífidos) se orientan sobre todo en sentido diagonal.
Platzer (1992) divide estos dos grupos además en laterales (superficiales) y mediales (profundos), cada uno con un componente vertical (intertransverso) y diagonal (transversoespinal). Es útil tener en cuenta esta división sobre todo cuando se evalúan las disfunciones rotatorias, ya que los rotadores superficiales son sinérgicos con los rotadores profundos contralaterales. El tracto lateral (superficial) está compuesto por los grupos iliocostal y longísimo y los músculos esplenios (cervicales); los componentes verticales extienden bilateralmente la columna y unilateralmente producen flexión lateral, en tanto los esplenios diagonales rotan la columna en sentido ipsolateral. ● El tracto medial (profundo) incluye el grupo de los espinosos, los interespinosos (cervicales y lumbares) y los intertransversos como componentes verticales, y el grupo de los semiespinosos, rotadores y multífidos, que comprenden el grupo diagonal profundo que rota la columna en sentido contralateral. ●
tras que en los segmentos pares el efecto es movilizador (es decir, están más libres). ● El área que incluye a C7 y T1 parece «neutra» y no comprendida en este fenómeno. ● En la unión cervicocraneal, los efectos restrictivos y movilizadores de la inspiración y la espiración, respectivamente, parecen implicar no sólo la flexión lateral sino los movimientos en todas direcciones. ● Las «influencias movilizadoras» de la inspiración, ya descritas, disminuyen en la región torácica inferior. El valor clínico de esta información se hace obvio por ejemplo durante la movilización de los segmentos en que la flexión lateral es un componente. En la región torácica en particular, el valor de estimular la fase apropiada de la respiración durante la aplicación de la técnica de la induración (véase pág. 444) es fácilmente evaluable por el profesional.
Acoplamiento segmentario Una forma más obvia de adaptación es el acoplamiento biomecánico de segmentos durante los movimientos vertebrales compuestos. Dicho acoplamiento se basa en el hecho de que durante la flexión lateral se produce una rotación automática (debida a los planos de las carillas). En la columna torácica, este proceso de acoplamiento es menos predecible que en la región cervical, donde desde C3 hacia abajo la norma es el tipo 2 (también conocido como «no neutro»), es decir, flexión lateral y rotación hacia el mismo lado. (Estos conceptos se describen con mayor detalle en el Capítulo 11, destinado a la columna cervical).
Sincinesia respiratoria En la columna torácica son posibles numerosas combinaciones adaptativas, parcialmente como resultado de las influencias compuestas y de las potencialidades de los músculos que se fijan a cada segmento, así como de la «combinación interdependiente de las formas y fijaciones asimétricas de vértebras y costillas superiores y su interacción con los extensores y flexores laterales cervicales, que se fijan por abajo hasta T5 y T6» (Hruby et al. 1997). La conformación de patrones compensatorios parece estar disponible y ser sostenible en cualquier nivel de la columna torácica. Así por ejemplo, Lewit (1999) ha discutido el trabajo de Gaymans (1980), quien demostró un fenómeno sorprendente que denominó «sincinesia respiratoria». Se refiere en parte a los efectos inhibitorios y movilizadores alternantes que producen sobre los segmentos vertebrales la inspiración y la espiración. Estos efectos siguen durante la flexión lateral un patrón predecible en las columnas cervical y torácica, como se describe a continuación: ● En la inspiración aumenta la resistencia a la flexión lateral en los segmentos pares (occipital, atlas, C2, etc., T2, T4, etc.), mientras que en los segmentos impares el efecto es movilizador (es decir, están más libres). ● En la espiración aumenta la resistencia a la flexión lateral en los segmentos impares (C1, C3, etc., T3, T5, etc.), mien-
ERI
Figura 14.8 Durante la flexión-extensión, cada vértebra lumbar exhibe un movimiento en arco en relación con la vértebra de abajo. El centro del arco se encuentra debajo de la vértebra en movimiento y se conoce como eje rotatorio instantáneo (ERI) (reproducido con permiso de Bogduk, 1999).
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Hruby et al. (1997) señalan: El acoplamiento torácico superior es típicamente no neutro/de tipo 2 (es decir, flexión lateral y rotación hacia el mismo lado) y ocurre por lo general hacia abajo hasta T4... [mientras que]... el acoplamiento torácico medio es comúnmente una mezcla de movimientos neutros/de tipo 1 y no neutros/de tipo 2, que pueden rotar hacia la convexidad (tipo 1) o bien hacia la con-
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cavidad (tipo 2) formadas. El acoplamiento torácico inferior es más apto para acompañar la mecánica lumbar neutra/de tipo 1.
En la pág. 425 se describe un ejercicio evaluador destinado a que el profesional identifique la conducta acoplada de segmentos específicos. Los componentes verticales laterales respecto de la columna son los siguientes (Figura 14.9).
oblicuo superior de la cabeza semiespinoso de la cabeza recto posterior menor de la cabeza oblicuo inferior de la cabeza
ligamento de la nuca longissimus de la cabeza
recto posterior mayor de la cabeza longissimus del cuello
semiespinoso del cuello
longissimus del cuello iliocostal del cuello
elevadores cortos de las costillas
iliocostal del tórax espinoso del tórax
intercostal externo
longissimus del tórax (dorsal largo)
cuadrado lumbar transverso, origen en la fascia toracolumbar
iliocostal lumbar
músculo intertransverso lateral cuadrado lumbar
multífido
erector de la columna
Figura 14. 9 Las columnas verticales de los músculos del tórax posterior sirven para erguir poderosamente y flexionar lateralmente la parte superior del cuerpo. Cuando son disfuncionales, producen una curvatura excesiva (lordosis y escoliosis) de la columna vertebral (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
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● El iliocostal lumbar se extiende desde la cresta ilíaca, el sacro, la fascia toracolumbar y las apófisis espinosas de T11L5 hasta los bordes inferiores de los ángulos de las costillas inferiores 6ª a 9ª. ● Las fibras torácicas del iliocostal corren desde los bordes superiores de las últimas seis costillas hasta las seis costillas superiores y la apófisis transversa de C7. ● El dorsal largo (longissimus del tórax) comparte un grueso y ancho tendón con el iliocostal lumbar y fijaciones fibrosas con las apófisis transversas y accesorias de las vértebras lumbares y la fascia toracolumbar, que se fija luego a las puntas de las apófisis transversas y entre los tubérculos y ángulos de las costillas inferiores 9ª y 10ª.
Los puntos gatillo de estas columnas musculares verticales refieren en direcciones caudal y craneal a través de las regiones torácica y lumbar hacia la región glútea y anteriormente hacia tórax y abdomen (Figura 14.10). El sistema erector de la columna se describe con mayor detalle en el segundo volumen de esta obra, debido a su papel sustancial en el posicionamiento postural y su extensa fijación en las regiones lumbar y sacra y su influencia sobre ellas. Sus componentes torácicos justifican su mención aquí; sus numerosas fijaciones costales requieren que se lo libere antes del examen de tejidos más profundos. En tanto puede ser necesario el tratamiento extenso del sistema erector de la columna, el profesional puede aplicar deslizamientos según la TNM (descritos más adelante) a fin de evaluar el dolor a la palpación en los músculos y observar si está indicado un tratamiento más prolongado. Al avanzar en el protocolo, cuando se examinan los músculos intercostales, el profesional podrá encontrar sitios de fijación dolorosos a la palpación que parecen encontrarse en los erectores. Marcar cada punto doloroso a la palpación mediante un lápiz dermográfico revelará patrones de dolor a la palpación verticales u horizontales. La experiencia clínica sugiere que los patrones horizontales representan a menudo un compromiso de los intercostales, dado que están inervados segmentariamente, en tanto los patrones de dolor a la palpación orientados en sentido vertical se relacionan por lo general con los músculos erectores espinales. Las líneas de tensión verticales impuestas por el sistema erector pueden distorsionar de modo disfuncional el tronco y contribuir en grado significativo a generar patrones escolióticos, sobre todo cuando la hipertonía es unilateral. La diferencia en la longitud de las piernas, sea funcional o estructural, puede requerir atención para mantener la mejoría prolongada del tejido miofascial lograda por tratamiento o ejercitación. Las líneas fasciales posteriores (potencialmente tensionales) que corren desde arriba de las cejas hasta las plantas de los pies (véanse cadenas fasciales, pág. 7) constituyen una referencia de crítica importancia en relación con la alteración de la biomecánica de columna y tórax. Así por ejemplo, a continuación de una liberación sustancial de la porción media (grupo erector) de esa línea posterior pueden instalarse difundidos efectos sobre los mecanismos de adaptación postural. Si también son liberados los tejidos miofasciales laminares, la torre tensegrital (la columna) podría adaptarse y reequilibrarse más efectivamente. Con todo, el profesional debería notar que luego de esta serie de liberaciones se impondrá al cuerpo como un todo el requerimiento de adapta-
ciones estructurales al moverse los brazos hacia nuevas posiciones de equilibrio y desplazarse el centro de gravedad del cuerpo. Debe organizarse el empleo del estiramiento por el paciente en su casa, aplicado a cuello, cintura escapular, zona lumbar y pelvis, junto con ejercicios posturales, para normalizar los cambios adaptativos inducidos.
TNM: Técnicas de deslizamiento (presión deslizante) torácico posterior (Figura 14.11) Con el paciente en posición prona y el profesional al extremo craneal (mirando en sentido caudal) o cerca de la cintura o las costillas inferiores (mirando en sentido craneal), pueden aplicarse deslizamientos largos a la pared posterior del tórax. Desde arriba de la cabeza, el profesional puede utilizar su propio peso corporal centrado (o casi) sobre los tejidos, a fin de evitar el esfuerzo en su propia espalda durante la aplicación de las técnicas. Los deslizamientos pueden volver a aplicarse en dos o tres segmentos verticales más cortos, uno tras otro. Desde el punto de vista clínico parece haber beneficios posturales (por ejemplo, en la reducción del posicionamiento pélvico anterior) cuando se aplican deslizamientos hacia la pelvis sobre líneas de tensión miofascial normal, como las que ofrece el grupo erector. La prolongación de estas líneas entre la parte superior del tórax y las áreas sacroilíacas puede dar por resultado una reducción de la inclinación pelviana hacia delante, lordosis lumbar y postura cefálica adelantada. Cada deslizamiento se aplica varias veces mientras progresivamente se aumenta la presión (si es lo apropiado) antes de mover los pulgares en sentido lateral para deslizarlos sobre el siguiente segmento de la espalda, desde la primera costilla hasta el sacro o en dirección de la cresta pelviana. También puede usarse un deslizamiento plano con la palma o efectuado por la porción proximal del antebrazo (Figura 14.11A) (y no el vértice del codo, ya que causa demasiada molestia cuando se aplica mucha presión). Estos deslizamientos se aplican alternativamente a cada lado hasta que se ha producido el tratamiento de 4 a 5 veces, en tanto se evita la presión excesiva sobre las protuberancias óseas de la pelvis y las apófisis espinosas. Las aplicaciones progresivas usualmente encuentran menor dolor a la palpación y una relajación general de los tejidos miofasciales, en particular si se aplica calor a los tejidos mientras se trata el otro lado. A menos que esté contraindicado (por ejemplo, por una lesión reciente, inflamación o dolor a la palpación en exceso), entre los deslizamientos puede trasladarse de un lado a otro una compresa caliente, con el fin de que haya «afluencia» a los tejidos. Como ya se describió, los deslizamientos pueden hacer más flexibles los tejidos conectivos o pueden liberar y ablandar las líneas tensionales miofasciales (inducidas por puntos gatillo, isquemia, adaptaciones del tejido conectivo). Los puntos gatillo pueden volverse más fácilmente palpables cuando mediante estos deslizamientos se reduce o se libera por completo la isquemia excesiva. Con esta secuencia de deslizamientos la palpación de los tejidos profundos adquiere usualmente mayor definición, y por lo general aumenta la respuesta hística a la presión aplicada.
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iliocostal del tórax
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dorsal largo
T10, T11 L1
L1
Figura 14.10 Los músculos paravertebrales superficiales que se conocen en conjunto como erectores de la columna presentan zonas destinatarias combinadas de referencias que cruzan la mayor parte de la superficie posterior del cuerpo, así como anteriormente.
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nales bajo esta sobrecarga. En cambio, si el tratamiento ha sido cuidadosamente planeado y ejecutado, el proceso de adaptación a la nueva situación consecutiva al tratamiento de los tejidos blandos locales, que casi inevitablemente producirá síntomas de rigidez e incomodidad, debe reconocerse como probable indicio del cambio deseable, algo que no necesariamente es «malo». Por consiguiente, debe advertirse al paciente con antelación que debe esperar estos síntomas durante un día o dos después de la TNM u otra manipulación apropiada de los tejidos blandos.
TNM para los músculos del surco laminar torácico
A
B Figura 14.11 A: Deslizamientos aplicados con el «filo cubital» del antebrazo proximal. B: Evítese el contacto del olécranon con las apófisis espinosas.
Si bien la liberación de la tensión siempre podría parecer deseable, es importante considerar las demandas compensatorias impuestas por las liberaciones inducidas. Los tejidos locales, y el sujeto como un todo, se verán obligados a adaptarse desde los puntos de vista biomecánico, neural, propioceptivo y emocional. La inducción de una liberación sustancial de los músculos posturales antes de que otras áreas corporales (y el cuerpo como un todo) estén preparados puede sobrecargar las potencialidades de adaptación compensatoria, creando posiblemente otras áreas de dolor, padecimiento estructural o disfunción miofascial («La zona que usted trató está mejor, pero ahora me duele aquí y aquí»). Otros elementos óseos y miofasciales pueden estar adaptándose ya a sufrimientos preexistentes, haciéndose disfuncio-
Numerosos músculos se fijan a la lámina torácica y se disponen uno sobre el otro en capas, con fibras en una diversidad de direcciones. La poderosa influencia de los deslizamientos de effleurage, (roces superficiales y profundos o presiones deslizantes) cuado se los aplica repetidamente al surco laminar torácico y lumbar, no debe subestimarse. La experiencia clínica sugiere fuertemente que la aplicación de esta forma de effleurage repetitivo en la TNM posee la habilidad de ejercer una significativa influencia, capa por capa, sobre las fibras que se fijan a la lámina. Estos deslizamientos se encuentran entre las herramientas más importantes de la terapia neuromuscular. Un tratamiento de este tipo puede ejercer una influencia benéfica sobre la movilidad vertebral segmentaria, la integridad postural y la posibilidad de que los procesos tensegritales funcionen más efectivamente, al tratar las tensiones y los esfuerzos a que está expuesto el cuerpo. La repetición de estos deslizamientos al final de la sesión permitirá una evaluación comparativa que a menudo demuestra tanto al profesional como al paciente los cambios hísticos (y los niveles de incomodidad). Muchas inserciones musculares se evaluarán mediante el uso de una pequeña barra presora o por medio de fricción digital, aplicadas al surco laminar como se describe luego. Entre estas inserciones pueden encontrarse las de trapecio, romboides, dorsal ancho, esplenios, semiespinoso, multífidos, rotadores y serratos posterosuperior y posteroinferior, según cuál sea el nivel vertebral examinado. Determinar con exactitud qué fibras están involucradas es en ocasiones una tarea difícil, y el éxito se basa en su mayor parte en el nivel de destreza del profesional y en sus conocimientos de la anatomía, incluidos el orden de las múltiples capas que yacen una sobre otra y las direcciones de sus fibras. Por fortuna, la respuesta hística no siempre se basa en la capacidad del profesional para descifrar la estructuración de estas fibras (en particular en la lámina), sino en la respuesta dada por la miofascia, dolorosa a la palpación o emisora de referencias, incluso cuando la identificación del tejido no es clara. No todos los músculos que se fijan a la lámina se describen a continuación, ya que algunos se han detallado junto con las descripciones de la extremidad superior y/o la región cervical. Debido a la superposición de sus acciones e influencias, se encontrarán descripciones adicionales de dichos músculos en el Volumen 2 de este texto, que trata de la parte inferior del cuerpo. La mayor parte de los músculos profun-
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dos torácicos restantes se presenta aquí o junto con los músculos respiratorios.
Espinoso torácico Inserciones: Apófisis espinosas de T11-L2 a las apófisis espinosas de T4-T8 (variable). Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Tipo muscular: No establecido. Función: Actuando unilateralmente flexiona la columna hacia un lado; bilateralmente, extiende la columna. Sinergistas: Para la flexión lateral: Semiespinoso ipsolateral, dorsal largo, iliocostal del tórax, iliocostal lumbar, cuadrado lumbar, oblicuos y psoas. Antagonistas: Para la flexión lateral: Semiespinoso contralateral, dorsal largo, iliocostal del tórax, iliocostal lumbar, cuadrado lumbar, oblicuos y psoas.
Semiespinoso torácico Inserciones: Apófisis transversas de T6-T10 a las apófisis espinosas de C6-T4. Inervación: Ramos dorsales de los nervios torácicos. Tipo muscular: No establecido. Función: Actuando a un lado solo, rota la columna contralateralmente; bilateralmente, extiende la columna. Sinergistas: Para la rotación: Multífidos, rotadores, oblicuos externos e intercostales externos ipsolaterales y oblicuos internos e intercostales internos contralaterales. Para la extensión: Músculos espinales posteriores (los músculos precisos dependen de qué nivel esté siendo extendido). Antagonistas: Para la rotación: Fibras homólogas contralaterales del semiespinoso, así como multífidos, rotadores, oblicuos externos e intercostales externos contralaterales y oblicuos internos e intercostales internos ipsolaterales. rotadores
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Para la extensión: Flexores espinosos (los músculos precisos dependen de qué nivel esté siendo extendido).
Indicaciones para el tratamiento del espinoso y el semiespinoso ● ● ● ●
Flexión vertebral reducida. Rotación restringida (a veces dolorosa). Dolor a lo largo de la columna. Dolor a la palpación en el surco laminar.
Multífidos (Figuras 14.12 y 14.13) Inserciones: Desde la superficie posterior del sacro, la cresta ilíaca y las apófisis transversas de todas las vértebras lumbares y torácicas y las apófisis articulares de las vértebras cervicales 4 a 7; estos músculos atraviesan de 2 a 4 vértebras y se fijan hacia arriba en las apófisis espinosas de todas las vértebras, salvo el atlas. Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se tensa. Función: Cuando se contraen unilateralmente producen flexión ipsolateral y rotación contralateral; bilateralmente, extienden la columna. Sinergistas: Para la rotación: Multífidos, semiespinoso, oblicuos externos e intercostales externos ipsolaterales y oblicuos internos e intercostales internos contralaterales. Para la extensión: Músculos espinosos posteriores (los músculos precisos dependen de qué nivel esté siendo extendido). Antagonistas: Para la rotación: Fibras homólogas contralaterales de los rotadores, así como multífidos, semiespinoso, oblicuos externos e intercostales externos contralaterales y oblicuos internos e intercostales internos ipsolaterales. Para la extensión: Flexores vertebrales (los músculos precisos dependen de qué nivel esté siendo extendido).
multífidos
T4-T5
L2 S1 S4
Figura 14.12 Patrones de referencia compuestos de puntos gatillo de los multífidos y rotadores.
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Indicaciones terapéuticas serrato posterosuperior
elevador corto de las costillas
elevador largo de las costillas
multífidos
Figura 14.13 Los elevadores costales elevan y producen la «torsión» de las costillas durante la inspiración.
Indicaciones terapéuticas ●
Inestabilidad crónica de segmentos vertebrales asocia-
dos. Flexión vertebral reducida. Rotación restringida (a veces dolorosa). ● Dolor a lo largo de la columna. ● Dolor en el borde vertebral de la escápula (zona de referencia). ● ●
Rotadores largo y corto (Figura 14.13) Inserciones: Desde las apófisis transversas de cada vértebra a las apófisis espinosas de la segunda vértebra (largos) y la primera vértebra (cortos) hacia arriba (finalizando en C2). Inervación: Ramos dorsales de los nervios espinales. Tipo muscular: Postural (tipo 1), se acorta cuando se somete a esfuerzo. Función: Cuando se contraen unilateralmente producen rotación contralateral; bilateralmente, extienden la columna. Sinergistas: Para la rotación: Multífidos, semiespinoso, oblicuos externos e intercostales externos ipsolaterales y oblicuos internos e intercostales internos contralaterales. Para la extensión: Músculos espinosos posteriores (los músculos precisos dependen de qué nivel esté siendo extendido). Antagonistas: Para la rotación: Fibras homólogas contralaterales de los rotadores, así como multífidos, semiespinoso, oblicuos externos e intercostales externos contralaterales y oblicuos internos e intercostales internos ipsolaterales. Para la extensión: Flexores vertebrales (los músculos precisos dependen de qué nivel esté siendo extendido).
● Dolor y dolor a la palpación de los segmentos vertebrales asociados. ● Dolor a la presión o por el golpeteo en las apófisis espinosas de vértebras asociadas.
Notas especiales Los músculos multífidos y rotadores componen la capa más profunda de las láminas y son responsables del control fino de la rotación de las vértebras. Existen a todo lo largo de la columna vertebral; los multífidos se fijan además ampliamente al sacro, luego de hacerse apreciablemente más gruesos en la región lumbar. Estos músculos se asocian a menudo con los segmentos vertebrales que es difícil estabilizar, y deben abordarse en toda la longitud vertebral cuando hay escoliosis, junto con los músculos intercostales asociados y la posición pélvica. Nota: Los mecanismos de equilibrio parecen ejercer fuerte influencia sobre la evolución de la escoliosis. La estimulación laberíntica unilateral (o la remoción de la estimulación) produce escoliosis, lo cual destaca la relación entre los reflejos de enderezamiento y el equilibrio vertebral (Michelson, 1965; Ponsetti, 1972). En un estudio se demostró que la mayoría de 100 pacientes escolióticos presentaban defectos del equilibrio asociados, siendo directa la correlación entre la gravedad de la distorsión vertebral y el grado de disfunción propioceptiva y óptica (Yamada, 1971). Las molestias o el dolor provocados por la presión o el golpeteo aplicados a las apófisis espinosas de las vértebras asociadas, una prueba utilizada para identificar articulaciones vertebrales disfuncionales, también indica a menudo el compromiso de multífidos y rotadores. Los puntos gatillo en los rotadores (Figura 14.12) tienden a producir referencias bastante localizadas, en tanto que los de los multífidos refieren localmente y también a la región subescapular, el borde medial de la escápula y el vértice del hombro. Estos patrones de referencia locales (en ambos casos) y a distancia (en el caso de los multífidos) continúan expresándose a través de toda la longitud de la columna vertebral. De hecho, los multífidos de niveles vertebrales inferiores pueden referir incluso a la cara anterior de tórax o abdomen. Las modificaciones hísticas locales precursoras de la evolución de puntos gatillo que se producen en estos importantes músculos (multífidos y rotadores), incluidas la hipertonía y la isquemia crónicas, pueden provenir de la facilitación segmentaria (véase pág. 70). Cuando se instala esta última como resultado de patología orgánica (por ejemplo, con implicación de los reflejos viscerosomáticos) o de uso excesivo de la columna vertebral, la musculatura local se hace hipertónica. Denslow (1944) fue el primero en describir este fenómeno: «Los grupos de motoneuronas correspondientes a segmentos de la médula espinal relacionados con áreas de disfunción somática se mantuvieron en un estado de facilitación». Más tarde llegó a la siguiente conclusión (Deslow et al. 1947): «Los músculos inervados a partir de estos segmentos se mantienen en estado de hipertonía gran parte del día, con el inevitable impedimento para el movimiento vertebral». Estos conceptos fue-
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ron confirmados por investigaciones realizadas en años siguientes, en especial por Korr (1976). Elkiss y Rentz (1997) resumen: En los estadios tempranos [de la facilitación], mantienen el estado de facilitación crónica una andanada (nociceptiva, propioceptiva, autónoma) continua y una zona con compromiso creciente. En las lesiones crónicas debe operar un mecanismo más duradero. Los patrones sostenidos de excitabilidad y transmisión sináptica se transforman en conducta aprendida en la médula espinal y el cerebro... [con lo que habrá] signos progresivos de disfunción somática.
En la práctica, esto significa que siempre debe tenerse en cuenta que los tejidos paravertebrales tensos y tirantes que no responden a los procedimientos terapéuticos normales posiblemente presenten facilitación, requiriendo una mayor investigación acerca de las causas subyacentes. Los multífidos deben contraerse junto con el transverso del abdomen para ayudar a la estabilización de la zona lumbar (Richardson y Jull, 1995), lo que sugiere que es probable que cualquier debilidad crónica (o atrofia) ejerza un fuerte impacto sobre la estabilidad vertebral. Si bien el acortamiento y la tensión son indicadores obvios de disfunción, al considerar los desequilibrios musculares también es importante evaluar la debilidad. En una diversidad de contextos dolorosos de la zona lumbar se ha informado una atrofia real de los multífidos (véase más adelante). Liebenson (1996) observa: Se ha supuesto tradicionalmente que la reacción muscular inicial al dolor y la lesión es el aumento de tensión y rigidez. Los datos... indican que la inhibición es por lo menos igualmente significativa. La inmovilización de los tejidos ocurre secundariamente, lo que conduce a rigidez articular y atrofia muscular por desuso. ● La atrofia y la fibrosis de los multífidos se asocia con la hernia discal en la columna lumbar (Lehto et al. 1989). ● Los depósitos grasos en los multífidos («metaplasia grasa») constituyeron un hallazgo habitual en una población de pacientes con dolor lumbar, en comparación con voluntarios sanos (Parkkola, 1993). ● Hides et al. (1994) demostraron que en pacientes con dolor lumbar agudo había una extenuación unilateral segmentaria de los multífidos. Estos cambios ocurren rápidamente, sin correspondencia con la «atrofia por desuso». ● Otros investigadores demostraron en los multífidos de pacientes con dolor lumbar crónico la hipertrofia de las fibras de tipo 1 en el lado sintomático y la atrofia de tipo 2 bilateralmente (Fitzmaurice, 1992).
TNM para los músculos del surco laminar torácico (y lumbar) Para preparar la cara posterior superficial del tórax para el tratamiento de los tejidos que se encuentran profundamente respecto de ellos pueden aplicarse repetidamente deslizamientos lubricados con uno o los dos pulgares, en el surco laminar y luego a lo largo de la lámina, desde T1 hasta el sacro o la cresta ilíaca. La uña del pulgar no participa en el deslizamiento ni se le permite hacer contacto con la piel, ya que
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como herramienta terapéutica se usan los pulpejos de los pulgares (véase pág. 113 respecto de la posición de las manos y las precauciones a observar en los deslizamientos). Cada deslizamiento se aplica varias veces desde T1 hasta el sacro en tanto se incrementa progresivamente la presión (si es lo apropiado) con cada nuevo deslizamiento. Los deslizamientos lubricados se aplican alternativamente a cada lado hasta que cada uno ha sido tratado de 4 a 5 veces, con varias repeticiones cada vez. Debe evitarse la presión excesiva sobre las protuberancias óseas de la pelvis y las apófisis espinosas de toda la columna vertebral. Usualmente, las aplicaciones progresivas encuentran menos dolor a la palpación y un ablandamiento general de los tejidos miofasciales, en particular si se aplica calor húmedo a los tejidos mientras se está tratando el lado opuesto. A menos que esté contraindicado, puede colocarse alternadamente una compresa caliente a cada lado mientras se trata el lado opuesto, de modo que provoca «afluencia» en los tejidos entre las aplicaciones de los deslizamientos. La punta del dedo (con la uña cortada) puede utilizarse para friccionar o evaluar áreas determinadas de dolor a la palpación aislado y examinar bandas tensionales que albergan puntos gatillo. A menudo, los puntos gatillo que se encuentran cercanos a la lámina de la columna vertebral refieren dolor cruzando la espalda, envolviendo la parrilla costal y dirigiéndose por delante al tórax o el abdomen; con frecuencia refieren «prurito». Los puntos gatillo pueden ser tratados con presión estática o responder a aplicaciones rápidamente alternantes de calor y frío de contraste (repetidas de 8 a 10 veces de 10 a 15 segundos cada una), concluyendo siempre con la aplicación de frío (véanse notas sobre la hidroterapia en el Capítulo 10). Para evaluar las fibras fijadas a la lámina también puede usarse la barra presora biselada (como se describió en el Cuadro 14.7). La punta de la barra se coloca paralela a la línea media y en un ángulo de 45º respecto de la cara lateral de la apófisis espinosa de T1. De esta forma se la coloca en «cuña» dentro del surco laminar, aplicándose una fricción craneal a caudal a craneal en franjas del ancho de la punta. La evaluación comienza en T1 y continúa hasta el cóccix (pero no en él). Cada vez que la barra presora es movida, se la alza y coloca en el punto siguiente, a un ancho igual a la punta misma, yendo más hacia abajo por la columna. Puede aplicarse asimismo un breve deslizamiento friccional en un solo sentido (en cualquiera de ellos), lo que en algunas oportunidades define con mayor claridad la dirección de las fibras del tejido implicado. La localización de cada segmento involucrado puede marcarse mediante un lápiz dermográfico con el fin de poder volver a tratarlo varias veces durante la sesión. La «colección» de marcas cutáneas puede proporcionar pistas acerca de los patrones hísticos participantes. También puede aplicarse fricción entre las apófisis espinosas (por medio de la barra presora o la punta de un dedo) para tratar el ligamento supraespinoso (a través de la columna) y los músculos interespinosos (sólo en la región lumbar). Si bien estos últimos también están presentes en la región cervical, la barra presora no se utiliza allí, ya que los dedos brindan un tratamiento suficiente y más preciso (véase región cervical, pág. 201).
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Cuadro 14.7 Barras presoras. Las barras presoras (véase pág. 119) son populares herramientas para el tratamiento mediante TNM compuestas por una barra cruzada horizontal de aproximadamente 2,5 cm y un tallo vertical de aproximadamente 0,6 cm (madera ligera), y presentan una punta de goma biselada de 0,3 cm en el extremo del tallo vertical. La punta plana grande se utiliza para hacer presión sobre vientres musculares grandes (como los de los glúteos) o para deslizarse sobre vientres musculares planos (como el del tibial anterior), así como para evitar la presión excesiva sobre las articulaciones de los pulgares. La punta biselada pequeña se emplea en el surco laminar, bajo la espina del omóplato, entre las costillas y para friccionar ciertos tendones difíciles de alcanzar con el pulgar (DeLany, 1996). ● A través de la barra pueden sentirse tejidos contraídos, fibrosis y superficies óseas. ● Las barras presoras NUNCA deben utilizarse en tejidos extremadamente dolorosos a la palpación, en áreas nerviosas vulnerables (como en la zona clavicular) o para «cavar» en los tejidos. ● Las puntas de estas herramientas deben limpiarse después de cada uso, de manera similar a como se limpian las manos. ● Pueden sustituirse por la punta biselada de una goma de borrar plana (protegida por un envoltorio plástico).
● Con la eminencia tenar de la otra mano se lleva muy suavemente la punta de la apófisis espinosa más cercanamente adyacente al punto doloroso hacia el dolor (apenas una presión de ligera intensidad), apiñando y eliminando la inercia de los tejidos en que se palpa el punto de dolor, hasta que el dolor ceda en por lo menos un 75%. ● La presión sobre las apófisis espinosas, dirigida con extrema suavidad hacia el punto doloroso, debe disminuir el grado de tensión hística y la sensibilidad. ● Si eso no sucede debe variarse ligeramente el ángulo de «empuje» sobre la apófisis espinosa en la dirección del punto doloroso, de manera que en algún lugar dentro de un arco semicircular se encuentre cierto ángulo de empuje hacia el dolor que permita abolirlo totalmente y reducir la sensación de tensión objetivamente palpada. ● Esta posición de comodidad se mantiene durante no menos de 20 segundos, después de lo cual se trata el siguiente punto de la musculatura paravertebral. ● De ser posible deben incorporarse al procedimiento los principios de Gayman (1980) en relación con la respuesta segmentaria alternante a la inspiración y la espiración, como se describió en la pág. 436. Sin embargo, si mantener la respiración (en inspiración o espiración) causa alguna molestia al paciente, este aspecto del procedimiento debe ignorarse. ● Si el segmento tratado es impar (es decir, T3, T5, T7, T9, T11), durante la flexión lateral iniciada por la ligera presión sobre la apófisis espinosa hacia el punto doloroso el paciente debe inspirar, manteniendo la inspiración durante todo el tiempo que resulte cómodo, durante los aproximadamente 20 segundos de presión suavemente aplicada. ● Si el segmento tratado es par (es decir, T2, T4, T6, T8, T10, T12), durante la flexión lateral iniciada por la ligera presión sobre la apófisis espinosa hacia el punto doloroso el paciente debe espirar, manteniendo la espiración durante todo el tiempo que resulte cómodo, durante los aproximadamente 20 segundos de presión suavemente aplicada. ● En T1, la fase respiratoria es irrelevante y el paciente debe respirar normalmente durante el procedimiento.
Figura 14.14 En el surco laminar puede emplearse una barra presora biselada para evaluar las muchas capas de tejidos que se fijan allí.
Método de TLP para la musculatura paravertebral; técnica de la induración (Chaitow, 1996b; Morrison, 1969). ● Estando el paciente en posición prona, el operador está de pie al lado opuesto a aquél en que se ha descubierto dolor en los tejidos paravertebrales. ● Se palpan los tejidos dolorosos o dolorosos a la palpación (que se hallan lateralmente no más allá de la punta de la apófisis transversa), en búsqueda del nivel de su sensibilidad a la presión. ● Una vez confirmado como doloroso, se mantiene el punto mediante una firme presión con el pulgar y se señala al paciente que el dolor sentido representa una puntuación de «10».
Figura 14.15 Posiciones manuales en la técnica de la induración (reproducido con permiso de Chaitow, 1996b).
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● Usando este abordaje extremadamente suave es posible un tratamiento vertebral completo, que incorpora los mismos principios que el ECE y la técnica funcional, siendo el objetivo terapéutico lograr la comodidad y la reducción del dolor (véase Capítulo 10 respecto de detalles de los principios involucrados). ● No hay contraindicaciones a este método, específicamente diseñado para sujetos frágiles y sensibles.
Músculos respiratorios Los elementos más profundos de la musculatura torácica constituyen un notorio sistema por medio del cual se produce la respiración. Algunos de estos músculos proporcionan además componentes rotacionales que comportan líneas en espiral de tensión oblicua desde la pelvis (oblicuos externo e interno) y a través de todo el torso (intercostales externos e internos), casi como si las costillas estuviesen «metidas» en esta red de sostén de tubos musculares continuos. El «rolfer» Tom Myers (1997), en su brillante conceptualización de los «anatomay trains» (véase pág. 7) describe la continuidad que se da entre estos músculos (oblicuos e intercostales) como parte de su «línea lateral». Por arriba de la cresta pelviana, esta red miofascial crea una serie de patrones cruzados (en forma de X). Los oblicuos encajan en los bordes inferiores de la caja costal. Entre las costillas adyacentes se encuentran los intercostales internos y externos, que tomados todos en conjunto conforman una continuación de la misma «X» formada por los oblicuos. Estos últimos, comúnmente tomados por músculos accesorios de la respiración, se ven en este contexto quizás más implicados en la locomoción (y la estabilidad), ayudando a guiar y controlar el momento y meciendo toda la parrilla costal durante el caminar y el correr.
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Notas especiales Los puntos gatillo del serrato posterosuperior se encuentran escondidos bajo el borde vertebral de la escápula. Cuando ésta se halla en posición de reposo, el punto gatillo no está disponible y puede no ser encontrado durante el examen. La presión escapular impuesta contra el punto gatillo por la posición del paciente al dormir puede irritar y activar el punto gatillo. El desplazamiento de la escápula para alcanzar el punto gatillo es imperativo, y puede efectuarse en posición sedente (Simons et al. 1998) o en decúbito lateral, como se describe aquí. El paciente es mantenido en decúbito lateral (véase pág. 229), con el brazo afectado hacia arriba. El brazo se dobla cruzando el tórax del paciente y se permite a la mano colgar hacia el suelo, de manera que la escápula se traslada lateralmente tanto como sea posible. Hacer que el paciente tuerza el tórax hacia la flexión también ayuda a exponer mejor el tejido. Las inserciones costales del serrato posterosuperior pueden ser palpadas inmediatamente laterales a los ángulos de las costillas y mediales al borde vertebral de la escápula. No obstante, este músculo es con frecuencia relativamente delgado y la dirección de sus fibras es similar a la de los tejidos suprayacentes. Lo más probable es que el profesional localice el exquisito dolor a la palpación producido por los puntos gatillo presentes y reproduzca sus patrones de referencia y no que localice las bandas tensionales asociadas, si bien a veces las puede percibir (Figura 14.16).
Serrato posteroinferior Inserciones: Desde las apófisis espinosas de T11 a L3 y la fascia toracolumbar hasta los bordes inferiores de las cuatro costillas inferiores.
Véanse en el Capítulo 1 más detalles acerca de las ideas de Myers.
Serrato posterosuperior
serrato posterosuperior
Inserciones: Desde las apófisis espinosas de C7 a T3, para fijarse a los bordes superiores y las superficies externas de las costillas 2ª a 5ª, lateralmente respecto de sus ángulos. Inervación: Nervios intercostales (T2-T5). Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se tensa. Función: Incierta, pero lo más probable es que eleve las costillas (Gray´s anatomy, 1995). Sinergistas: Diafragma, elevadores cortos de las costillas, escaleno posterior. Antagonistas: Intercostales internos.
Indicaciones terapéuticas ●
Dolor que parece ser profundo, por debajo de la escá-
pula. ● Dolor que puede irradiar sobre el deltoides posterior, hacia abajo por el dorso del brazo, la porción cubital de la mano y el dedo meñique. ● Entumecimiento en la porción cubital de la mano.
Figura 14.16 La zona objetivo del serrato posterosuperior es significativa, pero su punto gatillo escondido a menudo permanece anónimo.
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Inervación: Nervios intercostales (T9-T12). Tipo muscular: Fásico (tipo 2), se inhibe cuando se estresa. Función: Deprime las cuatro costillas inferiores y tira de ellas hacia atrás, no necesariamente en la respiración (Gray´s anatomy, 1995). Sinergistas: Intercostales internos. Antagonistas: Diafragma.
Indicaciones terapéuticas ● ● ● ●
Diferencia en la longitud de las piernas. Disfunción costal en las cuatro costillas inferiores. Dolor lumbar persistente en el área del músculo. Escoliosis.
Notas especiales Los puntos gatillo de este músculo pueden producir un dolor lumbar persistente similar al de la patología renal. Si bien deben tratarse sus puntos gatillo e inserciones, también debe descartarse la patología renal como fuente de referencia viscerosomática, en especial cuando el dolor miofascial retorna una y otra vez después del tratamiento. También debe examinarse el músculo cuadrado lumbar, localizado en la cercanía. Se lo describe con mayor detalle en el Volumen 2 de esta obra, y ha sido considerado en la pág. 61. PRECAUCIÓN: Como ya se ha detallado antes en este capítulo, las dos costillas inferiores son «costillas flotantes», de longitud variable, que no están fijadas por delante por un cartílago costal. Los extremos distales de las costillas pueden ser agudos, lo cual requiere que la palpación se lleve a cabo con cuidado. Por otra parte, se evitará la presión excesiva sobre todo en pacientes con osteoporosis conocida o sospechada, debido a la posible fragilidad ósea.
El pulgar del profesional puede ser empleado para deslizarse lateralmente a lo largo de la superficie inferior de cada una de las cuatro costillas inferiores (a través de las fibras del dorsal ancho). El paciente informará con frecuencia dolor a la palpación y una molestia «ardorosa» cuando el pulgar se desliza lateralmente. Las repeticiones de los deslizamientos usualmente reducen con rapidez estas sensaciones. Puede hallarse un dolor a la palpación puntual asociado con un punto gatillo central, pero es difícil percibir fibras tensionales a través de los músculos suprayacentes (Simons et al. 1998).
Elevadores largos y cortos de las costillas Inserciones: Largos: Desde las puntas de las apófisis transversas de T7-T10 hasta el borde superior y la superficie externa del tubérculo y el ángulo de la 2ª costilla hacia abajo. Cortos: Desde las puntas de las apófisis transversas de C7T11 hasta el borde superior y la superficie externa del tubérculo y el ángulo de la costilla siguiente hacia abajo. Inervación: Ramos dorsales de los nervios torácicos espinales. Tipo muscular: No establecido. Función: Elevación de las costillas; rotación vertebral contralateral; ipsolateralmente, flexión; bilateralmente, extensión de la columna. Sinergistas: Para la elevación de las costillas: Serrato posterosuperior, intercostales externos, diafragma, escalenos. Antagonistas: Intercostales internos, serrato posteroinferior, elementos elásticos del tórax.
Indicaciones terapéuticas Disfunción costal. Disfunciones respiratorias, en especial costillas trabadas en elevación. ● Facilitación segmentaria vertebral. ● Escoliosis. ● ●
Notas especiales Cada elevador costal parece inocuo en su pequeño y breve paso de la apófisis transversa a la superficie externa de las costillas. Sin embargo, su ventajosa localización, directamente por encima de la articulación costovertebral, lo sitúa en una posición de poder para rotar las costillas durante la inspiración. Simons et al. (1998) señalan: «Elevan la caja costal con un efectivo sistema de palancas. Un pequeño movimiento de las costillas hacia arriba, tan cerca de la columna vertebral, resulta muy magnificado en el esternón». Estos músculos pueden ser de difícil localización precisa y son abordados junto con los intercostales si los tejidos que los cubren no son demasiado gruesos. Por otra parte, el deslizamiento descrito previamente en relación con el surco laminar puede aplicarse también sobre las articulaciones costovertebrales, justo lateral a ellas, para evaluar el dolor a la palpación en los elevadores de las costillas. Figura 14.17 Serrato posteroinferior.
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Cuadro 14.8 TNM de Lief para los músculos intercostales (Chaitow, 1996a). Deben evaluarse los espacios intercostales en búsqueda de disfunción.
Figura 14.18 Mapa de los patrones de deslizamiento de la TNM sugeridos para la evaluación del área torácica inferior y los espacios intercostales (reproducido con permiso de Chaitow, 1996a).
● La punta del pulgar o de otro dedo (con uñas cortas) debe recorrer a todo lo largo ambas superficies del reborde costal, así como el espacio intercostal mismo. ● De esta manera, las fibras de los músculos intercostales internos y externos recibirán el adecuado contacto evaluador. ● Si hay una aproximación exagerada entre las costillas, un simple deslizamiento a lo largo del espacio intercostal puede ser lo único posible hasta tanto se haya producido cierto grado de normalización costal y torácica, permitiendo un mayor acceso. ● Las áreas intercostales son por lo general extremadamente sensibles; se tendrá cuidado de no incomodar al paciente mediante el uso de una presión inapropiada. En ocasiones puede eliminarse un cierto «hormigueo» aumentando ligeramente la presión del deslizamiento (si corresponde), lo que a menudo revelará un dolor a la palpación subyacente en los mismos tejidos. ● A veces es útil tomar la mano del paciente y hacerle extender un dedo, iniciando el proceso del deslizamiento en el espacio intercostal mediante el contacto de la propia mano del paciente, hasta que se desensibilice lo suficiente como para permitir que la mano del profesional reemplace a la propia. ● En la mayor parte de los casos se tratarán los espacios intercostales del lado opuesto utilizando el deslizamiento digital tal como se ilustra (Figura 14.19). ● Se coloca la punta de un dedo (sostenido por un dedo vecino) en el espacio intercostal, cerca de la línea axilar media, y se lleva en forma suave pero firme, alrededor de la curvatura del tronco, hacia la columna. ● El dedo examinador percibe tejidos contraídos o congestionados en que podría haber puntos gatillo. ● Cuando se siente una zona de contracción se aplica una firme presión hacia el centro del cuerpo, a fin de desencadenar una
respuesta del paciente («¿Duele? ¿Irradia o refiere? Si es así, ¿hacia dónde?»). ● Los puntos gatillo observados durante la evaluación pueden tratarse por medio de protocolos estándar de TNM o procedimientos combinados de TINI (véase pág. 124).
Figura 14.19 Deslizamientos tal como se efectúan en la evaluación y el tratamiento según la TNM.
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Intercostales (Figura 14.20)
Notas especiales
Inserciones: Los músculos intercostales externos, internos e íntimos se disponen en tres capas, que se fijan en el borde inferior de una costilla hasta el borde superior de la costilla que está por debajo. Véanse las notas que siguen respecto de la dirección de las fibras. Inervación: Nervios intercostales correspondientes. Tipo muscular: No establecido. Función: Para la respiración: Externo: eleva la costilla; interno: deprime la costilla; íntimo: función no aclarada, pero lo más probable es que actúe junto con las fibras internas (Gray´s anatomy, 1995). Para la rotación: Externo: rota el torso en sentido contralateral; interno: rota el torso en sentido ipsolateral. Sinergistas: Para la respiración: Externo: músculos de la inspiración; interno e íntimo: músculos de la espiración. Para la rotación: Externo: multífidos y rotadores ipsolaterales, oblicuos internos contralaterales; interno: oblicuos externos, multífidos y rotadores contralaterales. Antagonistas: Para la respiración: Externo: músculos de la espiración; interno e íntimo: músculos de la inspiración. Para la rotación: Externo: multífidos y rotadores contralaterales, oblicuos internos ipsolaterales; internos: oblicuos externos, multífidos y rotadores ipsolaterales.
En tanto los músculos intercostales internos se fijan a las costillas y en su totalidad a los cartílagos costales, los intercostales externos sólo se fijan a las costillas, finalizando en el borde lateral de los cartílagos costales, desde donde la membrana intercostal externa se expande hasta el esternón cubriendo la corta longitud restante. Las fibras intercostales externas e internas se presentan en direcciones opuestas entre sí, mostrando las fibras externas una angulación inferomedial y cursando las fibras internas en sentido inferolateral cuando se las observa desde la cara frontal. Desde la cara posterior se observa lo contrario. Las direcciones de estas fibras coinciden con la dirección de los oblicuos externo e interno y brindan un movimiento rotatorio al torso e influencias posturales, además de tener responsabilidades respiratorias (Simons et al. 1998). Hay controversia acerca del papel de estos músculos en la respiración tranquila; algunos textos sugieren su participación sólo durante la respiración forzada (Platzer, 1992). Simons et al. (1998) describen su incorporación progresiva, de acuerdo con el grado de la respiración forzada. Los intercostales también pueden proveer rigidez a la caja torácica, para prevenir el tironeo o tracción de las costillas hacia dentro durante la inspiración. Los músculos subcostales (cuando están presentes) usualmente sólo están bien desarrollados en la región torácica interna inferior. La dirección de las fibras es la misma que la de los intercostales internos e íntimos y luego se difunden por la superficie interna de una o dos costillas, y no sólo en el espacio intercostal. Lo más probable es que tengan la misma función que los músculos intercostales más profundos (Gray´s anatomy, 1995; Platzer, 1992, Simons et al. 1998). Puesto que estos músculos son inervados en forma segmentaria, se observará que las neuropatías (como el herpes zóster) toman un curso lateral alrededor del torso, pudiendo afectar a un espacio intercostal (o más) en toda su longitud. Cuando se observe herpes zóster, o éste ha sido observado durante los últimos 6 a 8 meses, están contraindicadas las aplicaciones de TNM. Cuando se observa en cambio este patrón segmentario de dolor a la palpación pero no ha habido diagnóstico de herpes zóster, se tendrá cuidado debido al hecho de que el dolor a la palpación podría constituir el primer signo de un futuro brote. Aun cuando el proceso sea autolimitado, el tratamiento inapropiado de los tejidos puede ser irritativo. Para registrar los tejidos dolorosos a la palpación durante el ejercicio palpatorio que se presenta a continuación puede emplearse un lápiz dermográfico. Marcar cada punto doloroso a la palpación puede revelar patrones verticales u horizontales de dolor a la palpación. Los patrones horizontales representan a menudo compromiso intercostal, mientras que los orientados verticalmente son indicadores por lo general de disfunción del sistema erector de la columna.
Indicaciones terapéuticas ● Disfunciones respiratorias, incluidos los patrones respiratorios disfuncionales y el asma. ● Escoliosis. ● Disfunciones costales y dolor intercostal. ● Arritmia cardíaca (véase pectoral mayor, pág. 359).
vasos intercostales nervio intercostal
intercostal íntimo intercostal interno intercostal externo
TNM de los intercostales Figura 14.20 Los músculos intercostales intervienen en la rotación del tórax y ayudan en la respiración (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
Deslizamientos con la punta del pulgar u otros dedos, como se describe en el Cuadro 14.8, se aplican a los espacios intercostales de tórax posterior, lateral y anterior para el exa-
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men inicial del dolor a la palpación y el alineamiento de las costillas. Cabe utilizar una barra presora de punta biselada o la punta de un dedo para friccionar los espacios intercostales y los puntos gatillo o el tejido doloroso a la palpación de localización más precisa, así como para abordar el tejido en caso de aproximación entre las costillas, cuando el espacio intercostal está reducido. La presión mediante la barra presora o la punta de un dedo puede ejercerse hacia dentro del espacio intercostal (presión hacia el centro del tórax) o en ángulo superior o inferior contra las inserciones costales (si el espacio lo permite). Durante el tratamiento intercostal se evitará en el tórax anterior el tejido mamario (incluida el área del pezón en los hombres). Puede aplicarse a la zona mamaria técnicas específicas de drenaje linfático; en cambio, las técnicas friccionales utilizadas en este procedimiento son inadecuadas para dicho tejido. Por otra parte, la región más craneal respecto de la mama debe evitarse debido a la localización del aporte neurovascular a la extremidad superior y el pectoral menor. La TNM de Lief incorpora la evaluación y el tratamiento de los espacios intercostales inferiores con el paciente en posición supina como parte (usualmente como comienzo) de una secuencia abdominal de la TNM. Esto se describe en su totalidad en el Volumen 2 de este texto. En la cara lateral del tórax se evita la región más elevada de la axila debido a la presencia de ganglios linfáticos. En la cara torácica posterior se tendrá cuidado con las costillas flotantes (mencionadas junto con el serrato posteroinferior). Por otro lado, la palpación del espacio intercostal puede ser confundida por el tejido suprayacente, con lo que la localización de los intercostales puede ser incierta.
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Influencias de los músculos abdominales Al igual que el sistema erector en el tórax posterior, los músculos del abdomen tienen un papel significativo en la posición del tórax y la rotación de la parte superior del cuerpo en su totalidad. Se sabe asimismo que constituyen una parte clave de la estabilización vertebral y la estabilidad intersegmentaria, en particular el transverso del abdomen (Hodges, 1999). El recto del abdomen, los oblicuos externo e interno y el transverso del abdomen participan de la respiración debido a su papel en el posicionamiento de las vísceras abdominales y en la depresión de las costillas inferiores, ayudando a la espiración forzada y en particular en la tos. Si bien los músculos abdominales se describen con detalle en el Volumen 2 de este libro, una breve evaluación de sus fibras más superiores e inserciones costales mediante TNM ayudará al profesional a determinar si se justifica un examen más completo. El estiramiento y el fortalecimiento de los músculos abdominales están indicados en muchas disfunciones respiratorias y posturales, ya que a menudo participan de ellas en grado significativo. Métodos evaluatorios adicionales (a la TNM) se detallan también en el Volumen 2.
Evaluación mediante TNM El profesional utiliza deslizamientos ligeramente lubricados o fricción digital en las superficies anterior y lateral de los bordes inferiores y las superficies externas de las costillas 5ª a 12ª, donde se fijan muchos de los músculos abdominales. Se tendrá prudencia respecto de las puntas, a menudo agudas, de las dos últimas costillas. La palpación de los 5 a 7,5 cm superiores de las fibras que cursan sobre las vísceras abdominales puede revelar dolor a la palpación en asociación con puntos gatillo o distorsiones posturales, como posturas con hundimiento delantero, que hiperaproximan estas fibras y las acortan. La porción superior del recto del abdomen y las fibras mediales superiores de los oblicuos deberían ser ablandadas con cortos deslizamientos de effleurage o mediante estiramiento manual antes del tratamiento del diafragma, que será tratado a través de los músculos suprayacentes. Cuando estos músculos suprayacentes sean extremadamente dolorosos a la palpación, el tratamiento del diafragma mediante TNM podría tener que ser pospuesto hasta después de realizado el completo tratamiento de los tejidos. Cuando dichos músculos más superficiales son hipertónicos, pueden impedir la penetración hacia el diafragma subyacente; en ese caso se usará liberación posicional o técnicas de energía muscular, como reemplazo o preparación de una TNM consecutiva.
TLP del diafragma (Figura 14.22) Figura 14.21 La barra presora de punta biselada puede emplearse en los espacios intercostales, salvo donde se encuentra el plexo braquial o hay tejido mamario.
● El paciente se encuentra en posición supina y el profesional está de pie a la altura de la cintura mirando en sentido craneal; coloca sus manos sobre las estructuras torácicas inferiores, con los dedos a lo largo de las diáfisis de las costillas inferiores. ● Al efectuar el tratamiento de la estructura palpada como un cilindro, las manos investigan, en un sentido y luego
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y flexión lateral del tórax se identifican las direcciones más «ajustadas» (más restringidas). ● Esta vez, mediante flexión lateral y rotación hacia las direcciones más tirantes, se comprometen las direcciones combinadas de restricción, y se le pide al paciente en ese momento que inspire y mantenga la respiración y «suelte» lentamente el aire (maniobra de Valsalva). ● Estos esfuerzos introducen contracciones isométricas del diafragma y los músculos intercostales. ● Luego de la liberación y completa espiración y relajación debería hallarse que el diafragma funciona de modo más normal, lo que se acompaña de la relajación de los tejidos blandos asociados.
Interior del tórax Diafragma
Figura 14.22 Posiciones manuales para la evaluación de las preferencias hísticas en la parte inferior del tórax.
en el otro, la preferencia de este cilindro en rotar alrededor de su eje central. «¿Rota el tórax inferior más fácilmente hacia la derecha o la izquierda?». ● Una vez establecida la preferencia rotacional, se evalúa la preferencia respecto de la flexión lateral hacia un lado o el otro. «¿Se flexiona lateralmente el tórax inferior más fácilmente hacia la derecha o la izquierda?». ● Una vez determinadas estas dos informaciones se introducen las posiciones combinadas de comodidad así indicadas. ● Así, por ejemplo, la rotación bien podría ser más fácil hacia la derecha (del paciente). En consecuencia, el profesional la introduce suavemente, seguida, en la misma posición, por la preferencia de flexión lateral indicada durante el examen, posiblemente hacia la izquierda. ● De este modo puede establecerse una posición combinada (apilada) de comodidad (o traba) (véase descripción de la técnica funcional en el Capítulo 10). ● Al mantener los tejidos en sus posiciones «floja» o de comodidad y esperar la liberación (usualmente de 30 a 90 segundos), el profesional puede estimular modificaciones que permitirán una función diafragmática más normal, acompañada por una relajación de los tejidos blandos asociados.
Liberación del diafragma mediante TEM ● Se lleva a cabo el mismo procedimiento evaluatorio que en el caso de la liberación posicional antes descrita. Sin embargo, más que buscar la dirección más cómoda de rotación
Inserciones: Superficies internas de las seis costillas inferiores y sus cartílagos costales, superficie posterior del apéndice xifoides (o el esternón) y cuerpo de las vértebras L1 a L4, los discos vertebrales y los ligamentos arqueados, conformando así una inserción circular alrededor de toda la superficie interna del tórax. Inervación: Nervios frénicos (C3-C5) para los aspectos motores y los 6-7 nervios intercostales inferiores para los aspectos sensoriales (Gray´s anatomy, 1995; Simons et al. 1998). Tipo muscular: No establecido. Función: Principal músculo inspiratorio, cuyo tendón central tira hacia abajo para estabilizarlo contra las vísceras abdominales, momento en que se eleva y expande las costillas inferiores. Sinergistas: Músculos accesorios de la inspiración. Antagonistas: Repliegue elástico de la cavidad torácica y músculos accesorios de la espiración.
Indicaciones terapéuticas ● ● ●
Disnea o cualquier dificultad respiratoria. Patrones respiratorios disfuncionales. Problemas respiratorios crónicos (asma, tos crónica,
etc.). ● ● ●
«Puntada de costado» durante el ejercicio. Dolor torácico. Hipo.
Cuadro 14.9 McConnell y el diafragma. Recuérdese que el estado funcional del diafragma es probablemente el mecanismo más poderoso de todo el cuerpo. No sólo compromete mecánicamente a los tejidos de la faringe hasta el perineo, varias veces por minuto, sino que es fisiológicamente indispensable para la actividad de toda célula del organismo. Un conocimiento operativo de los pilares, el tendón y la extensa ramificación de los tejidos diafragmáticos muestra gráficamente la importancia de su continuidad estructural y su unidad funcional. La riqueza del trabajo de los tejidos blandos centrados en este poderoso mecanismo va más allá de todo cálculo y es muy práctica desde el punto de vista clínico. (McConnell, 1962).
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Notas especiales El diafragma es un músculo de forma abovedada con un tendón central cuyas fibras irradian periféricamente para fijarse a todos los márgenes de la parte inferior del tórax, formando así el suelo de la cavidad torácica. Se fija más alto en el frente que en cada uno de los lados o en la espalda. Cuando este músculo se contrae incrementa los diámetros vertical, transverso y anteroposterior de la parte interna del tórax (Kapandji, 1974), por lo que es el más importante músculo inspiratorio. La Figura 14.23 muestra claramente la relación estructural entre el diafragma, el psoas y el cuadrado lumbar. Un breve resumen de las inserciones y características clave del diafragma indica la compleja naturaleza de este músculo. ● La porción esternal del diafragma se origina de la superficie interna del apéndice xifoides (a veces esta inserción está ausente). ● La porción costal se origina de las caras internas de las seis costillas inferiores, «interdigitándose con el transverso del abdomen» (Gray´s anatomy, 1995). ● La porción lumbar se origina de dos arcos aponeuróticos (arcos lumbocostales o ligamentos arqueados medial y lateral), así como de las vértebras lumbares, por medio de dos pilares.
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● El pilar lateral está formado por una gruesa cubierta fascial que se arquea sobre la cara superior del cuadrado lumbar para fijarse medialmente a la superficie anterior de la apófisis transversa de L1 y lateralmente al borde inferior de la 12ª costilla. ● El pilar medial es de naturaleza tendinosa y se sitúa en la fascia que cubre el psoasilíaco. Medialmente se continúa con el pilar medial correspondiente y se fija asimismo al cuerpo de L1 o L2. Lateralmente se fija a la apófisis transversa de L1. ● Los pilares se mezclan con el ligamento longitudinal anterior de la columna vertebral, con conexiones directas a los cuerpos y discos intervertebrales de L1, L2 y L3. ● Los pilares ascienden y convergen para unirse en el tendón central. ● Con inserciones en toda la circunferencia del tórax a las costillas, el apéndice xifoides, los cartílagos costales, la columna, los discos y los principales músculos, los diversos componentes del diafragma forman un tendón central con aperturas para la vena cava, la aorta, el conducto torácico y el esófago. ● Cuando se tienen en cuenta todas estas conexiones diafragmáticas queda en evidencia la directa influencia que sobre la función respiratoria tienen la columna lumbar y las costillas, así como el psoas y el cuadrado lumbar.
apéndice xifoides
porción esternal
hoja anterior del tendón central nodo cruciforme apertura de la vena cava en el tendón esófago (corte) rodeado por el músculo
banda diagonal en el tendón central hoja izquierda del tendón central
hoja derecha del tendón central ligamento arqueado medial aorta (corte) detrás del diafragma ligamento arqueado medial ligamento arqueado lateral pilar derecho
pilar izquierdo cuadrado lumbar
psoasilíaco
Figura 14.23 Vista inferior del diafragma (reproducido con permiso de Gray´s anatomy, 1995).
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Los pacientes que padecen hernia hiatal ven reducido su dolor con el tratamiento (y el autotratamiento) del diafragma y con el reentrenamiento respiratorio. Simons et al. (1998) observan que el dolor referido a partir de puntos gatillo que se encuentran en el transverso del abdomen puede confundirse con el dolor proveniente de los puntos gatillo asociados con el diafragma, y sugieren que lo más probable es que el dolor a la inspiración profunda sea producido por puntos gatillo del transverso, mientras que la espiración completa (con compresión adicional del abdomen cerca del final de la espiración) reproducirá las referencias de puntos gatillo diafragmáticos. Notan también que los puntos gatillo diafragmáticos son comúnmente satélites de puntos gatillo primarios hallados en el recto del abdomen superior ipsolateral.
TNM del diafragma (Figura 14.24) El paciente se encuentra en posición supina con las rodillas flexionadas y los pies descansando planos apoyados sobre la camilla. Esta posición relajará las fibras abdominales suprayacentes y permitirá una mejor penetración hacia el diafragma. Como ya se señaló, el recto del abdomen superior se trata antes que el diafragma. El tratamiento de este último está contraindicado en pacientes con patología hepática o de la vesícula biliar o si el lado derecho del paciente se presenta significativamente doloroso a la palpación o tumefacto. El profesional está de pie a la altura del abdomen contralateral y cruza el cuerpo de la persona para tratar el lado opuesto del diafragma. Pueden utilizarse los pulgares u otros dedos o una combinación de pulgar de una mano y dedos de la otra. El profesional trabajará al compás del flujo respiratorio, deslizando los pulgares u otros dedos palpatorios por debajo del borde de la caja costal. Cuando el paciente espira, los dedos se deslizan aún más hacia dentro. Cuando el paciente inspira, el diafragma presionará contra el dedo o los dedos
tratantes y los moverá fuera de su posición, a menos que el profesional resista el movimiento. Cuando la penetración parezca ser la mayor posible, las puntas de los dedos (o el pulgar) se dirigirán hacia los límites internos de las costillas, aplicando presión estática o fricción suave hacia la inserción diafragmática. El tratamiento debe aplicarse en el momento de la espiración completa o a mitad de camino del ciclo respiratorio, y se repite hasta donde pueda alcanzarse en los márgenes costales internos. Aun cuando es incierto si las fibras del diafragma pueden alcanzarse con este ejercicio y en qué grado, es probable que se vea influido el tejido conectivo asociado con su inserción costal. Simons et al. (1998) describen un procedimiento similar que finaliza en la elevación anterior de la parrilla costal (en vez de fricción o presión estática) para estirar las fibras del diafragma.
Transverso del tórax Inserciones: Superficie interna del cuerpo esternal y apéndice xifoides, hacia arriba y lateralmente, hasta los bordes inferiores de los cartílagos costales 2 a 6. Inervación: Nervios intercostales (2-6). Tipo muscular: No establecido. Función: Durante la espiración deprime los cartílagos costales correspondientes a las costillas 2ª a 6ª. Sinergistas: Músculos espiratorios. Antagonistas: Músculos inspiratorios.
Indicaciones terapéuticas ● Elevación inadecuada del esternón durante la inspiración si está acortado. ● Excursión inadecuada de las costillas superiores durante la espiración («costillas elevadas») si está laxo.
Notas especiales Este músculo, también denominado esternocostal o triangular del esternón, se halla enteramente en el interior del tórax y no queda disponible a la palpación directa. Varía en grado considerable, no sólo de una persona a otra, sino también de un lado a otro en un mismo sujeto (Gray´s anatomy, 1995), y a veces está ausente (Platzer, 1992). Latey (1996) informa que este músculo posee la habilidad de generar sensaciones poderosas; a veces, un contacto aún ligero produce contracciones reflejas en abdomen o tórax, con sensaciones nauseosas y de ahogo, así como ansiedad, temor, hostilidad, risa, tristeza, llanto y otras emociones. Latey considera que su cercanía a la arteria torácica interna es probablemente significativa, ya que cuando se contrae puede ejercer presión directa sobre ella. Cree que la respiración fisiológica implica la relajación rítmica y la contracción de este músculo, y que a menudo se observa que está rígido cuando el «control» aplaca las emociones con que se relaciona (véase Capítulo 4).
Figura 14.24 Diafragma.
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esternohioideo
esternotiroideo
intercostal interno vasos torácicos internos
transverso del tórax
porción esternal del diafragma diafragma transverso del abdomen
Figura 14.25 Vista posterior del transverso del tórax.
BIBLIOGRAFÍA
aponeurosis del transverso del abdomen
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Índice alfabético
Los números en negrita remiten a figuras y cuadros.
A Abducción de la mano, 397, 417 del hombro, 304, 337, 338 forzada del codo, 381 prueba de abducción de la cadera, 61 Aducción forzada del codo, 381 de la mano, 397, 417 del hombro, 304 Alteraciones psicomotoras como posibles secuelas de traumatismos, 58 American College of Rheumatologists, criterios diagnósticos de fibromialgia, 78, 79 Angina de pecho dolor que simula una, 302, 360 puntos gatillo a continuación de una, 372 Aplicación de la eminencia hipotenar para la elevación del frontal, 254 Área cervicotorácica, «mapa» de la TNM de Lief, 210 preferencia hística, evaluación, 12, 13, 178-179 restricciones rotacionales, 434 Arteria subclavia prueba de Adson de la compresión, 172 TNM para los escalenos y evitación de la, 228 Área torácica superior mapas de Lief, 192 puntos gatillo, 428 Articulación alteración consecutiva a traumatismo, 58 desequilibrios musculares que alteran la mecánica, 26, 98 disfunción, 180 diferenciación de problemas de tejidos blandos, 90, 315, 393 evaluación pruebas compresivas en la disfunción sacroilíaca, 90 articulaciones de las extremidades, 59 hiperaproximación, 87 movilización y articulación, 140-141 véase también Movilización con movimiento (MCM)
puntos gatillo, 74, 75 TEM, 125, 142, 180-181 TLP, 148-149 Articulaciones de Luschka véase Apófisis uncinadas de la columna cervical Articulación sacroilíaca disfunción, 90 sostén desde el bíceps femoral, 27 Articulaciones cigapofisarias movilización y articulación, 141 torácica, 421-422 Atrofia muscular, 302 y dolor lumbar crónico, 25, 25-26 Autoayuda disfunción de la ATM, 273 SFM, 136 Axilar, región ganglios linfáticos, precaución en el tratamiento de los, 358 liberación miofascial, 352 pliegue axilar anterior, 360 pliegue axilar posterior, 347 Autotratamiento con compresas calientes, 131 disfunción de la ATM, 252, 274-275 mediante DANS, 203 Antebrazo anterior, 401-419 TNM, 405-406 capa superficial, 402 puntos gatillo, 402, 406 Analogía del puño cerrado y disfunción musculoesquelética, 47-50 Ácido eicosapentanoico (AEP), 101-102 Acuerdo, rehabilitación, 104-105 Alternancia de calor y frío, 132-133 Ansiedad y respiración torácica superior, 46-47 Articulación glenohumeral, 296-297 abducción, 337, 338 flexión, 304 ligamentos, 301 músculos suprayacentes en cara anterior, 354 Articulación radiocubital, 378-379 Alergia e intolerancia: influencias bioquímicas sobre el dolor, 100-101 Adaptabilidad de los músculos, 22 Agonistas, 22 y antagonistas, cocontracción y esfuerzo, 37
Antagonistas, 22 y agonistas, cocontracción y esfuerzo, 37 Área atlantooccipital, 34 evaluación de la preferencia hística, 12, 178 Abuso en la niñez, 38 Alostasis, 38 Aprendizaje motor, 39 Adaptación, 55 del sistema nervioso al dolor crónico, 87-88 postura adaptativa y función respiratoria, 4445 SGA y SLA, 43-44 y modificaciones estructurales, 58 y umbrales neurales, 72 Análisis de los puntos gatillo según Awad, 72 Algómetro, investigación y entrenamiento clínico, 77-78, 79 Adenosintrifosfato (ATP), 17, 68 Áreas hipovasculares, 18, 69 Alodinia, evolución de la, 90 Alteraciones del estado de ánimo y somatización, 91 véase asimismo Depresión Abordajes directos para el tratamiento de los tejidos, 98-99 Abordajes indirectos, 98-99 Ácido fólico, 100 Aceite de pescado, 101 Antiinflamatorias, medidas, 101-102, 114 Actividad simpática local, 115 Acupuntura y puntos gatillo, 130 Aplicaciones de calor o frío, 131 Acetilcolina (ACh) en el desarrollo de puntos gatillo, 67, 68 Abordajes constitucionales, SFM, 136 Abordajes de cuerpo entero y SFM, 136 Amasado, 139 Articulaciones vertebrales y MCM, 141 Arco vertebral en la columna cervical, 162 Articulaciones artrodiales de la columna cervical, 162 Apófisis odontoides, 164 Articulación atlantooccipital 164 liberación funcional de la, 182 Apófisis transversas de la columna cervical, 166 Apófisis uncinadas de la columna cervical, 165 Arteria vertebral, 171 extensión y rotación occipitales, 171
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precauciones en la rotación cefálica extrema, 209 prueba de Maigne para el vértigo relacionado con la , 172 triángulo suboccipital, 206, 233 Arteria y venas vertebrales, 171 Accidentes de automóvil y latigazo, 175 Aplicaciones de hielo, 93, 114, 134-135 Alergias e intolerancias alimentarias, 101, 109 Abertura del visor tirocricoideo, 221 Abordajes osteopáticos de la disfonía, 221 Aflojar y trabar, 97, 124 Agrupamientos de los huesos craneales, 240 Articulación temporomandibular (ATM), 249, 270-275 autotratamiento, 252, 275 disfunción, 57, 251, 272, 273, 285 evaluación, 274-275 evaluación de las estructuras asociadas, 273274 músculos que cruzan directamente, 269 problemas de la, y patrón de disfunción muscular, 57 y disfunción esfenoidal, 245 Apiñamiento y descompresión, tratamiento de la ATM, 251 Auricular superior, 256 Articulación sinovial, 270 Alergia al látex, 281 Acufenos, 284 Apófisis estiloides, 290 localización, 226 palpación externa y tratamiento, 280-281 presión sobre la, 225 Articulación escapulotorácica, 296, 297-298 Apófisis articulares de la columna cervical, 162, 167 Articulación atlantooccipital, 162, 170 evaluación y tratamiento de las restricciones, 181-182, 309 Apófisis odontoides del axis, 166, 170 Articulación atlantooccipital, 162, 170 evaluación y tratamiento de las restricciones, 181-182, 309 Ancóneo, 342 TNM, 345, 384-385 Angulaciones de las facetas, 141, 202 columna cervical, 170 Articulación humerocubital, 378 Articulación humerorradial, 378 Antebrazo, 389 cara anterior, 401-409 preparación para el tratamiento, 400 profundo, 409, 414-416 terminología, 400-401 Apófisis estiloides radial y cubital, 390 Articulaciones metacarpianas, 390 Atrapamiento/compresión nerviosos, 108-109, 395 véase asimismo Síndrome del túnel carpiano; Atrapamiento del nervio mediano; Atrapamiento del nervio radial; Atrapamiento del nervio cubital Amplitud del movimiento metacarpofalángico, 398 Articulaciones falángicas, 397-398 Abducción palmar, 399 Abducción y aducción del radial, 399 Abductor largo del pulgar, 414 Artríticos, procesos, 101-102, 416 Artritis inducida por cristales, 416
Artritis infecciosa, 416 Artritis infecciosa por infección gonocóccica, 416 TLP de, 150-151 Artritis inflamatoria, 416 Artritis no inflamatoria, 416 Artritis psoriática, 416 Artritis reumatoide, 416 Artritis reumatoide juvenil, 416 Abductor corto del pulgar, 417 Aductor corto del pulgar, 417 Ángulo esternal, 422 Apéndice xifoides, 423 Aplicaciones de calor y frío, 93, 114, 115, 118, 131135 sobre la arteria carótida y la glándula tiroides, 212 tratamiento de los puntos gatillo centrales, 74 Acoplamiento segmentario, 436-437, 438 Ascenso del parietal, 256, 257 Apófisis espinosas, 166, 166, 425 Articulación suprahumeral, 296, 297 Articulación acromioclavicular, 296, 298 restringida abordajes mediante TEM, 319 evaluación, 318-319 Articulación esternoclavicular, 296, 298 restringida, evaluación de la, 318 TEM, 319-320 Articulación costovertebral, 296, 299 Anillo fibroso del disco intervertebral, 159, 161, 162, 168 Aleteo escapular, (escápula alada) 332, 358 Atención consecutiva a la mastectomía, 362, 367 Ancóneo epitroclear, 382, 395 Arcada de Struthers y atrapamiento del nervio cubital, 382, 395 Atrapamiento del nervio cubital, 401, 411 arcada de Struthers, 382, 395 flexor cubital del carpo, 382 prueba del «pellizco», 397 Arteritis temporal, 269, 277, 282 Abductor del meñique, 417, 418 Abducción humeral, 304, 337, 338 Atrapamiento del nervio mediano, 382, 395, 401 ver asimismo Síndrome del túnel carpiano Aductor del pulgar, 400, 417, 419 Atrapamiento del nervio radial, 342, 382, 384, 386, 395, 401, 411
B Baldry acupuntura y puntos gatillo, 130 facilitación local en los músculos, 71 sufrimiento muscular crónico, 86-87 Bandas tensionales, 80, 114, 118, 122 Baño neutro, 133 Baños alternantes, 133-134 Baños de asiento alternantes, 133-134 Barnes, John, y TLM, 145-147, 359 Barnes, Mark restricciones fasciales, 10 TLM, 145, 359 Barras presoras, 118-119, 444 Barrera restrictiva, 125 Barreras, 179-180 y el concepto de laxitud-tensión, 97 y TEM, 125, 142 Beal, facilitación segmentaria, 423-424 Becker, somatización, 91-92
Bennet, Myofascial pain syndromes and the fibromyalgia syndrome, 67 Biblia familiar para el tratamiento del ganglión, 394 Bíceps braquial, 373, 374-375 acortado, evaluación del, 375-376 desplazamiento para el tratamiento del braquial, 384 diferenciación del braquial, 376 evaluación de la fuerza, 375 notas especiales, 375 TEM, 375-376 de la porción larga, 377 tendones, 375, 376, 377 TLP, 377 TNM, 376-377 Bíceps femoral, 97 Bíceps femorales, sostén sacroilíaco, 27 Biomecánica evaluación, tratamiento y rehabilitación, 96 dolor y disfunción, 108-109 interacciones con la bioquímica y factores psicosociales, 110 laxitud y tensión, 96-98 y respiración torácica superior, 52-53 y salud, 45, 46 Biomecánica del hombro de Janda, 302-303 Bioquímica dolor y disfunción, 109 influencia sobre la salud, 45, 46 y estado de ánimo, 110 y trastornos neurosomáticos, 37-38 Bolsa bicipitorradial, 376 del elevador de la escápula, fijación proximal, 329 subcoracoidea, 354 subescapular, 354 Bolsa bicipitorradial, 376 Boyle, costillas superiores y dolor de hombro, 434 Bradicinina, 69, 70 Bradley, rehabilitación respiratoria y dolor por puntos gatillo, 72 Braquial, 383 puntos gatillo, 373 TNM, 383-384 y diferenciación respecto del bíceps braquial, 376 Braquiorradial, 385, 411, 412-413 evaluación de la fuerza del, 385 TNM, 385 puntos gatillo, 385, 410, 411 reflejo, 304, 380 Bursitis subacromial, 312 subdeltoidea, 312, 354
C Cabeza clavicular y esternocleidomastoideo, 216 Cabeza y cuello aporte sanguíneo, 171 drenaje linfático, 275 músculos de, 265 Cadenas miofasciales de Myers, 7-8, 445 Cailliet, Rene arteritis temporal, 277 codo del tenista, 410 enfermedad (contractura) de Dupuytren, 402
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ÍNDICE ALFABÉTICO
postura adelantada de la cabeza (adelantamiento cefálico), 163 ATM, 272 dedo en gatillo, 405 Calcificación del tríceps braquial, 313 Calcio y evolución de puntos gatillo, 67, 68, 70 Cambios de la voz, 219, 221, 223 Campo de la práctica, 302 Cáncer de mama, 362 Capa profunda de la cara posterior del antebrazo, 414, 415, 416 Capa superficial de la cara posterior del antebrazo, 400, 409-414 TNM, 412-414 Cápsula y ligamentos de la muñeca, 390 Cápsula fibrosa del hombro, 301 Capsulitis, 11, 297, 310, 353, 354 véase también Capsulitis adhesiva (hombro congelado) Capsulitis adhesiva (hombro congelado), 11, 297, 310, 353, 354 Características de la deformación del tejido conectivo, 5 Características plásticas y elásticas (de la fascia), 4-6 Carga, 2 características de la respuesta hística a la, 5-6 Carga combinada, 99 Carga compresiva, 99 Carga de desplazamiento, 99 Carga de torsión, 99 Carga rotatoria, 99 Carga tensional, 99 Carne de gallina y facilitación, 71 Carpo, 389-390 Categorización alternativa de los músculos como estabilizadores y movilizadores, 23-24 Causas de disfunción musculoesquelética, 43-53 Centro de gravedad cefálico sobre la columna vertebral, 214 vertebral, 161 Cervical transverso (longissimus cervicis), 200 Chaitow, Boris, 107, 119-120 Ciclo del dolor y músculos, 86-88 Ciclo respiratorio, TLP, 184 Circulación nutricia y músculo, 18 Circunducción del hombro, 304 secuencia de Spencer, evaluación y tratamiento, 316, 317, 321 TLP para el dolor o la restricción, 322 Cisterna quilosa de Pecquet, 19 Clavícula evaluación, 318-319 extremo esternal y fijaciones ligamentarias, 301 Clasificación de los trastornos relacionados con el latigazo de la Quebec Task Force, 175 Claudicación intermitente, 69 Clínica del dolor, 102 Cocontracción, 142 y esfuerzo, 36-37 Codo, 377-389 amplitudes de movimiento, 380-381 estructura y función, 378-380 evaluación, 380 indicaciones terapéuticas, 381-383 ligamentos, 379-380 pruebas de tensión, 381 tratamiento, 378, 383-389 Codo del golfista, 382-383, 407 Codo del tenista, 382-383, 410
Colaboración véase Acuerdo, rehabilitación Colágeno, 3, 86 Columna curvas, 161 regiones de inestabilidad relativa, 161, 162 Columna cervical acoplamiento, 425 artritis y síndrome del túnel carpiano, 395 biomecánica, 170 características funcionales, 170 características neurales, 170 disfunción, 172, 174 pruebas para la, 173-174 estructura vertebral, 162-163 evaluación, 174, 176, 177-179 flexión lateral, 425, 426 la evaluación se transforma en tratamiento, 179-187 ligamentos, 167-168 MCM, 141, 203 movilización, 185-187 movimientos, 167-168 características musculares y fasciales, 170 unidades funcionales superior e inferior, 164167 Columna cervical superior ligamentos, 167-168 Columna torácica acoplamiento, 425, 426 articulaciones facetadas, 421-422 biomecánica rotatoria, 425 evaluación de flexión y extensión, 427 examen pasivo del movimiento, 427 observación de patrones restrictivos, 426 palpación en flexión lateral, 427 palpación en rotación, 428 vértebras, 422 Columna vertebral, 159-167 Compensación económica, litigio, 102-103 fascial, 12 Compensación postural, 207 esternocleidomastoideo, 213-215 trapecio superior, 324 Compensación y descompensación fasciales, 12 Complejo menor (longissimus capitis), 200, 256 fijación, 216 Comprensión de la homeostasis por el paciente, 104-104 Compresa calentadora, 131-132 Compresa troncal calentadora, 132 Compresión aplicada, efectos de la, 112 definiciones, 115 evaluación articular mediante, 90 tratamiento de puntos gatillo, 74 Compresión en pinzas, 115-116 Compresión isquémica, 18, 39, 123, 124, 127, 139 variable, 122-123 Compresión isquémica variable, 122-123 Compresión plana, 115 Condrogloso, 290 Conducto parotídeo, 276 Conducto torácico, 19 Congestión venosa en el síndrome del túnel carpiano, 395 Continuo de fuerza y contracciones musculares, 17 Contracción isocinética, 145 Contracción isolítica, 126-127, 144-145 Contracción isométrica, 20, 126, 145
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dolor cuando se emplea la, 186-187 mediante inhibición recíproca, 125, 126, 143, 144 mediante la relajación postisométrica, 126, 143, 144 TINI, 127, 135-137 y estiramiento, 123 Contracción isotónica concéntrica, 20, 144 Contracciones isotónica e isométrica combinadas, 145 Contracción isotónica excéntrica, 20, 126-127, 144-145 Contracciones musculares, 17 Contractura de defensa, 26, 90-91 ractura muscular, 24-25 Contracturas emocionales, 48 Control motor y patrón de dolor neuropático, 90 Cooperación respiratoria, 125, 143, 231 Conducto linfático derecho, 19 Continuidad craneal de la fascia, 2-3 Coracobraquial, 372 Cornelius, Narben und Nerven, 66 Corpúsculos de Paccini, 6, 33 Costillas, 422 elevadas y deprimidas, 433 evaluación de la disfunción, 435 excursión lateral, 430 flotantes, 422, 433, 446 palpación, 433 palpación de la 1ª costilla, 433 restricciones de la 2ª costilla y dolor de hombro, 304-305, 434 y dolor de hombro (disfunción), 310 Costillas y movimiento similar a la manipulación de una bomba de agua, 433 Costillas y movimiento similar a la manifestación de un cubo de agua, 433 Cráneo desarticulado, 239 vista inferior sin mandíbula, 241 Crioestimuladores, 135 Cuadrado lumbar, 52, 432 Cuadros clínicos agudos, 169 respuesta inflamatoria, 85-86 TEM, 142, 143, 180-181 Cuadros clínicos cardíacos, véase Patología cardiovascular Cuándo no tratar dolor y disfunción, 26-27 Cuello estiramiento muscular general de la parte anterior del cuello mediante TEM, 212-213 véase asimismo Columna cervical Cuero cabelludo, 264 fricción, 265 Cuerpo vertebral columna cervical, 162 columna torácica (vértebra), 422 Cuerpos uncovertebrales véase Apófisis uncinadas de la columna cervical Cuidado de la arteria carótida durante el tratamiento profundo de los músculos cervicales anteriores, 223-224 tratamiento del esternocleidomastoideo (ECM), 215 tratamiento del recto lateral de la cabeza, 225226 tratamiento infrahioideo, 220 Curvas de la columna vertebral, 161 regiones de relativa inestabilidad, 162 Curva tensión-deformación, 5 Curvatura espinal, 161
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APLICACIÓN CLÍNICA DE LAS TÉCNICAS NEUROMUSCULARES I
Cutáneo del cuello, 211-212, 249 TNM, 212 Cyriax, James Fibrositis, 67 ganglión, 394 pruebas de resistencia al movimiento, 90
D Debilidad muscular, 25-26 Decúbito lateral, 229, 345, 445 abordaje del subescapular, 356 músculos escalenos y fijaciones en el tubérculo, 230, 231 trapecio superior, 324-325 Dedo en gatillo, 404, 405 Deglución, 222-223, 293-294 DeLany, disfunción de la ATM, 273 Deltoides, 334-335 puntos gatillo, 334, 335, 336 TNM, 335-336 Denervación muscular, 31 Depresión, 27, 91 Depresor del septo, 268 Derivación al odontólogo, 276 Dermatomas, dolor referido a C4, 302 Descompensación, 12, 58 Desequilibrio muscular que altera la mecánica articular, 98 Desequilibrio postural y diafragma, 50 Deslizamientos apofisarios naturales sostenidos (DANS), 141, 202-203 Deslizamiento en áreas de hipertomicidad, 114 Deslizamientos evaluatorios en la TNM de EE.UU., 113-114 Desplazamiento de la piel en el tratamiento de los músculos cervicales anteriores, 223 Diafragma, 450-452 liberación de energía muscular para el, 450 mecánica respiratoria, 429 notas especiales, 451 TLP, 449-450 TNM, 449, 452 vista inferior, 451 y desequilibrio postural, 50 Diagnóstico de puntos gatillo mediante termografía, 79-80 Diagnóstico de puntos gatillo mediante electromiografía superficial, 77 Diagnóstico térmico manual y puntos gatillo, 81 DiClementi y Prochaska, 103 Dientes infecciones, 269 maxilar superior, 260 patrones de desgaste, 281 Dietas libres de trigo y lácteos, 101 Diferenciación del dolor de tejidos blandos y articulaciones, 90, 315, 393 Digástrico, 249, 291, 292 puntos gatillo, 280, 292 Dióxido de carbono, 50 hipocapnia, 50, 51, 52, 431 Disco articular articulación acromioclavicular, 298 ATM, 270, 271 Discos intervertebrales, 159-160, 161, 162-163, 422 aporte sanguíneo, 162, 164 compresión por fuerzas externas, 163 durante la flexión, 167
fracaso en recuperar el grosor completo después de la carga, 165 tratamiento cervical anterior de la protrusión, 224 Discrepancia en la longitud de las piernas, 416, 438 Disfunción cuándo no tratar la, 26-27 patrones de, 55-63 secuencia de la, 10, 11 Disfunción de la duramadre, síndrome cruzado inferior, 56 Disfunción de la placa terminal, formación de puntos gatillo, 67, 68 Disfunción de los músculos fásicos debilitados, 22 Disfunción de los músculos oblicuos y trastornos asociados, 209 Disfunción escapulohumeral véase Prueba del ritmo de Janda para la capsulitis escapulohumeral, 62, 189, 297-298, 303 Disfunción fascial, 10-11 Disfunción linfática y puntos gatillo, 69, 83 Disfunción neuromuscular consecutiva a lesión, 32 Disfunción orgánica y facilitación, 70, 71 Disfunciones glandulares y cutáneo del cuello, 212 y músculos infrahioideos, 218 y proximidad del esternotiroideo a la tiroides, 219 Dispersiones miofasciales en la fascia palmar, 419 Distorsión postural articulaciones de codo, muñeca y dedos, 389 columna cervical, 163, 167 músculos hipertónicos en respuesta a la, 22 tratamiento del codo y observación de la, 378 Doce grados de libertad, 9-10 Dolor, 111 diferenciación del dolor en tejidos blandos y articulaciones, 90 durante los DANS, 141 en múltiples áreas, 112 factores que causan o intensifican el dolor, 108 índice de dolor miofascial (IDM), 78-79, 112 influencias bioquímicas sobres las alergias y la intolerancia, 100-101 influencias nutricionales, 99-102 neuropático, 89-90 origen, 88-90 que simula patología cardiovascular, 303, 360, 371 referido dermatoma C4, 302 desde un punto gatillo, 71-72, 88 desde vísceras, 75, 76, 446 síndrome cruzado superior, 55-56 síntomas comunes de etiología desconocida, 140 teoría de la puerta de entrada, 34, 112 TNM para el dolor crónico, 110-111 véase asimismo Molestias durante el tratamiento y el concepto de laxitud-tensión, 97-98 y músculos, 86-88 y propiocepción, 34-35 Dolor cervical crónico, 26, 34 Dolor crónico criterios para su tratamiento, 102-103
muscular referido, investigación histórica, 6667 TNM, 110-111 Dolor de hombro, 308-309 elecciones terapéuticas, 309-310 y costillas superiores, 434 y restricción de la segunda costilla, 305-306, 434 Dolor de hombro y brazo fuentes comunes, 308-309 impacto neural, 369-370 Dolor del brazo por atrapamiento/compresión, 109 Dolor epicondíleo, 309 Dolor en la hernia hiatal, 452 Dolor facial, ejemplo de reacción en cadena, 57 Dolor local o reflejo, 88 Dolor lumbar dolor por espasmo muscular de tipo contractura de defensa, 26, 91 flexión hacia delante, 97 rehabilitación, 104 TLP, 150, 151 Dolor lumbar crónico, 25-26, 88 Dolor mandibular, ejemplo de reacción en cadena, 57 Dolor muscular efectos reflejos, 88 e isquemia, 69 referido crónico, investigación histórica, 66-67 Dolor neuropático, 89-90 Dolor pseudoesternocleidomastoideo, 280 Dolor psicosomático y neuropático, 89 Dolor radicular, 88-89 Dolor referido, 89 dermátomo C4, 302 desde las vísceras, 75, 76, 446 puntos gatillo, 71-72, 88 síndrome cruzado superior, 55-56 Dolor referido que simula dolor cardíaco, 303, 360, 371 Dolor local o reflejo, 88 Dolor torácico que simula patología cardíaca, 303, 360, 371 Dorsal ancho, 348, 350-351 diferenciación respecto del redondo mayor, 347-348 evaluación del acortamiento y la disfunción, 313, 314, 351 puntos gatillo, 349, 351 TEM, 352 TLP, 348, 352-353 TNM, 351-352 Dorsal largo (longissimus torácico), 438 Drenaje linfático contraindicaciones y precauciones, 20 de cabeza y cuello, 275 de la extremidad superior, 321 en el acortamiento del dorsal ancho, 351 en la columna cervical, 172 posmastectomía, 362, 367 y síndrome del túnel carpiano, 395 y tejido cicatrizal, 75 Ducción resistiva rítmica rápida véase TEM pulsante (método de Ruddy); Facilitación recíproca de los antagonistas de Ruddy Dvorak y Dvorak métodos de TEM, 108 síndrome radicular, 89
6. Aplic. clínica
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ÍNDICE ALFABÉTICO
E Edeiken y Wolferth, Persistent pain in the shoulder region following myocardial infarction, 66 Edema y desarrollo de puntos gatillo, 72 Educación del paciente, 102, 103, 104-105 Educación para el bienestar, 103 Efecto piezoeléctrico y terapia manual del tejido conectivo, 145 Efecto placebo, 93, 168 Efectos yatrogénicos en el tratamiento craneal, 263 Efectos reflejos del dolor muscular, 88 Effleurage, 113, 139 Ejercicio de rodamiento bitemporal, 259 Ejercicio de rodamiento temporal sincrónico, 259, 260 Ejercicio físico y rehabilitación, 104 Ejercicio palpatorio de laxitud-tensión de Ward, 97 Elasticidad, 3 Elasticidad de la piel y palpación de puntos gatillo, 81, 82 Elastina, 3, 4 Electromiografía por puncional para el diagnóstico de puntos gatillo, 77 Electromiografía y diagnóstico de puntos gatillo, 77 Elevación y depresión del hombro, 304, 305 Elevador común del ala de la nariz y el labio superior, 268 Elevador de la escápula, 203-205, 329 evaluación del acortamiento, 204-205, 313, 314, 329-330 fijación al ángulo superior de la escápula, 170, 329, 330 notas especiales, 204 TEM, 204, 205-206, 331 TNM, 205, 330 tono excesivo, 308 Elevador del párpado, 244 Elevador del párpado superior, 267 Elevador del velo del paladar, 288 Elevadores costales, 442, 446 Ellman y Shaw, The chronic ‘rheumatic’ and his pains. Psychosomatic aspects of chronic non-articular rheumatism, 67 Eminencia anular de Passavant, 293 Eminencia hipotenar, 416, 417, 418 Eminencia palatina, 248-249 Eminencia tenar, 418 músculos, 417, 419 TNM, 418 Encéfalo y estaciones de información, 29-39 Endomisio, 6, 16 Enfermedad (contractura) de Dupuytren, 402 Entesitis, 73, 74, 383 fijaciones del trapecio, 327 Entesopatía, 73, 74 Epicóndilos evaluación del alineamiento óseo, 379 lateral, 410, 414 medial, 406 Epicondilitis, evaluación de la, 383 Epicondilitis lateral, 383 Epicóndilo lateral del húmero, 410, 414 Epicóndilo medial del húmero, 406 Epicráneo músculos de la mímica, 264-266 TNM, 265-266
Epimisio, 6, 16 Equilibrio alterado, prueba de Hautant para el, 173-174 mantenimiento, 279 Equilibrio, 33, 34 de la cabeza sobre la columna cervical, 214 examen del, con los ojos cerrados, 34, 35 y dolor cervical crónico, 34 y dolor neuropático, 90 Equilibrio de pie con los ojos cerrados, 34, 35 Escalenos, 171, 226-232, 230 indicaciones para el tratamiento, 228 TEM, 230-232 TNM, 228-230 Escaleno anterior, 228, 230 tratamiento mediante TEM, 230 Escaleno posterior, 229 Escápula abducción, 305 abordaje del ángulo superior, 330, 331 aleteo de la (escápula alada), 332, 358 elevación, depresión y aducción, protracción, 304, 308 fijaciones en apófisis transversas, 204 Escoliosis, 437, 442 Esfenoides, 243-246 ascenso esfenoidal, 246 zona de dolor por derrame y puntos gatillo activos, 69 Esfuerzo, 2 replicación en la TLP, 149-150 y co-contracción, 36-37 Esfuerzo-contraesfuerzo (ECE), 124, 147, 180 cualquier punto doloroso como lugar de comienzo, 151-152 dorsal ancho, 353 método de restricción de la extensión cervical, 185 método de restricción de la flexión cervical, 184-185 musculatura cervical posterior, 211 problemas de muñeca y disfunción de los pronadores, 388 puntos dolorosos como controles durante el, 150, 151 redondo mayor, 350 redondo menor, 348 reglas del tratamiento, 152-153 Espasmo de tipo contractura de defensa muscular, 26, 90-91 Espasmo muscular, 24, 71 Espasmo muscular en pacientes hemipléjicos, 26, 91 Espinoso de la cabeza, 240 Espinosos de la cabeza cervical, 199-200 Espondilitis anquilosante, 90, 416 Espinoso torácico, 441 Esplenio de la cabeza, 197, 240, 257 Esplenio del cuello, 197 Esplenios, 197-198 tendones y TNM, 198-199 Espondiloartropatías seronegativas, 416 Estabilidad escapular y evaluación de la respiración, 432 Estabilización lumbar, 443 Establecimiento de metas y pautas en la rehabilitación, 103-104 Estaciones de información, 33 manipulación de las, 35, 39 Estaciones de información neural, 33, 35, 39 Estadios del proceso de reparación, 111
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Estado de ánimo y bioquímica, 110 Estados deficitarios, SDM, 100 Estados disfuncionales locales, 108 identificación en el SFM, 136 Esternal, 364, 371-372 Esternocleidomastoideo, 213-217, 256 TEM, 216-217 TNM, 215-216 Esternocostal véase Transverso del tórax Esternohioideo, 218, 221 Esternón, características estructurales, 422-423 Esternotiroideo, 218-219, 221 Estilogloso, 290 Estilohioideo, 279, 280 Estiramiento aislado activo (EAA), 154 Estiramiento balístico, 154 Estiramiento facilitado, 153-154 Estiramiento pasivo en el tratamiento de puntos gatillo, 74 Estiramiento posfacilitatorio, 126, 144 Estiramiento del yoga, 154 Estiramientos, 153-154 consecutivos a la aplicación de frío, 135 consecutivos a la facilitación, 144 general de la cara anterior del cuello, 212-213 largo del cuello, 224-225 músculos de la lengua, 290, 291 TNM, 290-291 TEM en cuadros crónicos, 142 TINI, 137 tratamiento de los puntos gatillo, 74 Estrategias de tratamiento nutricional de Gerwin, 100 Estructura del cráneo, 237-263 Etapas de cambio, 103 Etmoides, 246-248 ejercicios palpatorios, 248 patrones disfuncionales, 248 uso del contacto en pinzas para el tratamiento, 248 vistas superior e inferior, 247 Etilcloruro, 134 Evaluación de la carga, véase Repeticiones, evaluación y examen Evaluación de la función respiratoria, 429, 431432 Evaluación de la onda respiratoria, 426-427 Evaluación de la preferencia hística en el área toracolumbar, 13, 179 Evaluación de la respuesta refleja de enrojecimiento, 424-425 Evaluación de la columna cervical mediante traslación de C2-C7, 182-183 Evaluación del esternomastoideo y función respiratoria, 432 Evaluación del hombro, 299-320 evaluaciones musculares, 313-315 exámenes de la fuerza, 306, 307, 308 observación, 303 precauciones, 302 pruebas de movimiento activo y pasivo, 305306 pruebas para disfunciones específicas, 310-313 pruebas reflejas, 304 repeticiones, 299, 301, 302 secuencia de Spencer, 315-318, 321-323 Evaluación, tratamiento y rehabilitación, 95-105 Evjenth y Hamberg, dolor en contracción isométrica, 186-187 Exageración de la distorsión, variaciones de la TLP, 149
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APLICACIÓN CLÍNICA DE LAS TÉCNICAS NEUROMUSCULARES I
Examen de la fuerza de los extensores y flexores del carpo, 393, 394 Examen de la fuerza muscular, 25, 174, 176, 306 Examen del epicóndilo medial, 383 Examen del hombro en abducción bilateral, 305 Examen del reflejo bicipital, 304 Examen segmentario de la rotación en posición prona, 428 Exámenes de reflejos evaluación del codo, 381 evaluación del hombro, 304 Excursión laterolateral, tratamiento de la ATM, 252 Expansión del extensor dorsal, capuchón tendinoso, 415 Extensión articulaciones metacarpofalángicas, 397 columna cervical, 167, 176, 177-178 examen de la extensión de la cadera en posición prona, 60 hombro, 304 restricción, 316, 317, 321-322 técnicas de estiramiento en espiral de FNP, 370-371 torácica, 423 Extensión cefálica y pliegue de la duramadre, 207-208 véase asimismo Puentes de tejido conectivo a la duramadre Extensión y rotación occipital y oclusión de la arteria vertebral, 171 Extensor corto del pulgar, 414 Extensor corto magno de los dedos, 412 Extensor cubital del carpo, 410, 411 Extensor de los dedos, 411, 412 Extensor del índice, 412, 415 Extensor del meñique, 412 Extensor largo del pulgar, 414-415 Extensor radial corto, 410 Extensor radial largo, 410 Extensor radial corto del carpo, 385, 411, 413 Extensor radial largo del carpo, 385, 411, 413 Extensores del antebrazo, 400 Extremidad superior pruebas tensionales, 369-370 vías nerviosas, 382
F Facilitación, 423-424 segmentaria y local, 70-72, 423, 442, 443 véase asimismo Sensibilización; Puntos gatillo Facilitación local en los músculos, 71-72 Facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), 153-154, 370, 371 Facilitación recíproca de los antagonistas de Ruddy (FRAR), 127, 137-138, 180, 359 véase asimismo TEM pulsante (método de Ruddy) Facilitación segmentaria, 70-71, 442-443 ejemplo, 423-424 Factores emocionales, 47-50, 53, 109-110 somatización, 91-92 tensión mandibular excesiva, 284 Factores que modifican la percepción del dolor, 30, 130 Factores psicosociales dolor y disfunción, 109-110 influencias sobre la salud, 45, 46
somatización, 91 tratamiento del dolor, 102 Fagocitosis, 20 Falanges, 397-398 Fascia continuidad colágena, 2-3 características plásticas y elásticas, 3-6 definición, 1 fuentes (orígenes) de dolor referido, 89 red, 2 resumen de la función, 6, 8-9 y músculos, 27 y propiocepción, 2, 30 Fascia superficial, 6 Fascículos, 16 Fase de remodelamiento de la respuesta inflamatoria, 86 Fase regenerativa de la respuesta inflamatoria, 86 Fibras de Sharpey, 168 Fibrosis (o hipertomía), 11, 25, 408 TLM de la cara anterior del antebrazo, 408409 Fijación clavicular del trapecio, 191 Fijación olecraniana del tríceps, 384 Fijaciones mandibulares del pterigoideo externo (lateral), 285 Fijaciones occipitomastoideas del esternocleidomastoideo, 216 Fibras medias del trapecio, 189 Fibras medias del trapecio superior, 189, 193 Fibras musculares superrápidas, 22 Filamentos de actina, 21 Filamentos de miosina, 21 Flexión articulaciones metacarpofalángicas, 397 columna cervical, 167 hombro, 304 restricción, 316, 317, 322 fuerza en, 306, 307 prueba de flexión del tronco, 60-61 región cervical, 177 pruebas de fuerza, 176-177 restricción del brazo en, 318, 319-320 técnicas de estiramiento en espiral y FNP, 370371 torácica, 423 Flexión articular interfalángica y metacarpofalángica, 399 Flexión hacia delante dolor lumbar, 97 ejemplo de co-contracción y esfuerzo, 36-37 Flexión lateral en la región cervical, 167, 177, 178 torácica, 423 Flexión lateral de la columna cervical, 170, 176, 177 Flexión y extensión horizontales del hombro, 304 Flexor corto del meñique, 418 Flexor corto del pulgar, 417 Flexor cubital del carpo, 402, 403 atrapamiento del nervio cubital, 382 puntos gatillo, 402, 403 Flexor largo del pulgar, 405 Flexor profundo de los dedos, 405 Flexor radial del carpo, 402, 403 Flexor (común) superficial de los dedos, 403, 405 Flexores de los dedos, 400 puntos gatillo, 403 Flexores del antebrazo, 400 Fluctuaciones del líquido cefalorraquídeo, 207208
Fluorometano, 134 Foramen transverso de la columna cervical, 166 Fosa supraclavicular, 327, 364 Fractura de Colles, 390 Fricción, 139-140 en cuero cabelludo, 264-265 y vibración, 139 Fricción profunda, 140 Fricción transversa, 139-140 Frontal, 240, 264 Fuentes de energía muscular, 17 Fuerza de las contracciones y estiramiento, 153154 Fuerza del hombro en abducción, 307, 308 Función circulatoria y actividad de puntos gatillo, 69 Función nutricia del tejido conectivo, 6
G Ganglio trigeminal, 258 Ganglión, 394 Ganglios linfáticos, 18 y superficie medial del esternocleidomastoideo, 215 «Gebauer Spray and Stretch», 134 Gel y sol y viscosidad del tejido conectivo, 4, 5, 11, 25, 112, 140, 145 Geniogloso, 289-290 Genihioideo, 249, 291 Glándula parótida, precauciones, 276 Glándulas salivares, 291, 292 cálculos, 276 Glúteos mayor y medio, 24 Goldstein fatiga crónica y fibromialgia síndromes, 37 sistema límbico, 37-38 Gota, 416 Gowers, Lumbago: Its lessons and analogues, 66 Greenman, evaluación traslativa de C2-C7, 182183 Grieve descompensación, 58 dolor radicular, 88-89 Grupo radial, 409-410 Grupo transversoespinal, 194 Guantes, 281 Gudzent, Testung und Heilbehandlung von Rheumatismus und Gicht mit spezifischen Allergenen, 66 Gunn, control del dolor, 92 Gutstein, Diagnosis and treatment of muscular rheumatism, 66
H Hábitos de uso, 57-58, 109 antebrazo, 406 disfunción del pulgar, 400 malares, 260 respiración bucal, 292 síndrome del túnel carpiano, 394, 395 síndrome del túnel cubital, 382 trapecio medio y romboides, 331 trapecio superior, 324 tratamiento del codo, 378 Herpes zóster, 358, 448 Herramientas, 118-119, 444
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ÍNDICE ALFABÉTICO
Herramientas terapéuticas de la TNM estadounidenses, 118-119 véase asimismo Barras presoras Hiato de los escalenos, 228 Hidroterapia véase Aplicaciones de calor y frío Hidroterapia constitucional (aplicación casera), 132-133 Hierro, 100 Hiogloso, 289 Hiperalgesia, 90 Hiperestesia cutánea, 71 Hiperactividad del escaleno posterior, 305, 434 Hiperextensión del codo, 380 esfuerzo, 381 Hiperventilación, 50-51, 110, 431 repercusiones neurales, 52 Hipocapnia, 50, 51, 52, 431 Hipoestesia cutánea, 90 Hipótesis circulatorias y TLP, 149 Hipótesis nociceptiva de la TLP, 148 Hipótesis propioceptiva y TLP, 147-148 Hipoxia, 150, 431 evolución de puntos gatillo, 69, 70 Histéresis, 2, 3, 145 Histiocitos en el tejido conectivo, 8 Hombro, 295-320 amplitud del movimiento, 301, 303-304 articulaciones clave, 296-299 estructura, 295-299 evaluación véase Evaluación del hombro evaluaciones musculares, 313-315 ligamentos, 300, 311 puntos gatillo asociados con restricción, 75 radiografía anteroposterior, 296 relaciones musculares, 306, 308 tratamiento, 320-377 tres grados de libertad, 295, 297 Hombro congelado (capsulitis adhesiva), 11, 297, 310, 353, 354 Hoz del cerebro, 254, 255, 256 Hruby acoplamiento torácico superior, 437 estructura y orientación de las articulaciones facetadas, 422 respuesta refleja de enrojecimiento, 425 Hueso hioides, 292 estabilización durante el tratamiento del infrahioideo, 219-220, 292 músculos que controlan su posición, 218 Hueso frontal, 252-254 Huesos del carpo, 389, 390 Hueso malar, 260, 261 Huesos temporales, 256-260 amplitud y dirección del movimiento, 257 articulación con el parietal, 256 caras externa e interna, 258 otras asociaciones e influencias, 258-259 patrones disfuncionales, 259 relaciones con las membranas de tensión recíproca, 256 Hunter Myalgia of the abdominal wall, 66 respuesta inflamatoria, 86 Huso muscular, 33, 207
I Identificación de articulaciones (vertebrales) espinales disfuncionales, 442
Identificación de niveles espinales (vertebrales), 423, 425 Iliocostal cervical (del cuello), 200-201 Iliocostal del tórax, 438 Iliocostal lumbar, 438 Imbibición acuosa del núcleo pulposo, 164 Impacto neural y dolor de hombro y brazo, 369370 Impacto vascular, región de la columna cervical, 171 Impulso breve de alta velocidad (IAV), 181, 182 Indicaciones terapéuticas para los flexores de los dedos, 404 Índice de dolor miofascial (IDM), 78-79, 112 Induraciones, 115, 423 Inervación simpática de los órganos, 423 Inestabilidad humeral en el síndrome cruzado superior, 56 Inestabilidad relativa de la región lumbodorsal, 162 Infección viral, 37 Infecciones auditivas, 288 Infecciones de la glándula salivar submandibular, 292 Inflamación, 114 debida a lesión, 11 Influencias centrales e información sensorial, 32 Influencias de los músculos abdominales, 449 Influencias neurales, 35, 39 Influencias neurotróficas, 31 Influencias posturales y emocionales sobre la disfunción musculoesquelética, 47-50 Influencias psicomotoras y propiocepción, 33 Infraespinoso, 339 evaluación de acortamiento y disfunción, 313, 339-340 evaluación de la debilidad, 340 TEM, 340-341 TLM, 341 TLP, 341-342 TNM, 340 Ingram-Rice, factores de riesgo del síndrome del túnel carpiano, 394-395 Inhibición autógena, 32 Inhibición neural, 112 Inhibición recíproca, 22, 142, 180 contracción isométrica, 125, 126 Inhibición refleja, 26 Inmovilización y disfunción fascial, 10 Inquietud en las extremidades inferiores, 101 Inspiración y diafragma, 451 Integridad neural y exámenes de los reflejos de la extremidad superior, 380 Intercostales, 448 TNM, 448-449 TNM de Lief, 447 Interespinosos, 201-202 TNM, 202 Interfase mecánica, 369 Interóseos dorsales, 418 Interóseos palmares, 418 Irritación neural y contracciones musculares crónicas, 87 Isquemia, 69, 109 y desarrollo de puntos gatillo, 25, 69-70 y dolor muscular, 69 Inyección de procaína en el dedo en gatillo, 404405
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J Jacob y McKenzie, repeticiones, 299 Janda, Vladimir bíceps braquial, 75, 375 biomecánica del hombro, 302-303 distorsión postural, 389 propiocepción, 30, 35 reeducación de los patrones disfuncionales, 39 relaciones musculares, 306, 308 respuestas primaria y secundaria, 58-59 secuencia del examen funcional, 60-63 síndrome cruzado inferior, 56-57 síndrome cruzado superior, 55-56, 309 Jones, Laurence esfuerzo y contraesfuerzo, 36, 124 puntos gatillo, 130 Jonkheere y Pattyn, índice de dolor miofascial, 78-79 Juhan postura cefálica adelantada (adelantamiento cefálico), 163 tensegridad, 9
K Kaltenborn, problema de tejidos blandos o articular, 90, 315, 393 Kapandji imbibición acuosa del núcleo pulposo, 164 la mano, 389 modelo respiratorio, 429-430 visión arquitectural del cuerpo, 161 Kappler y Ramey arteritis temporal, 277 disfunción de la membrana interósea, 391 pulgar, 399 restricciones al deslizamiento en la disfunción de la muñeca, 394 Kellgren, Observations on referred pain arising from muscle, 66 Kelly, Local injections for rheumatism, 67 Kinesiología aplicada, 39 Korr, Irvin facilitación como «lentes neurales», 70-71 información propioceptiva, 35 respuesta refleja de enrojecimiento, 425 TLP, 149 transporte axoplásmico, 31 Kuchera y Kuchera, relación entre las articulaciones radiales, cubitales y radiocarpianas, 391, 392
L L5-S1, síndrome cruzado inferior, 56, 57 Largo del cuello, 221 Largo del cuello y recto anterior mayor de la cabeza notas especiales, 222-223 TNM, 223-224 Lámina de la columna cervical, 166-167 torácica, 440-443, 443-444 Lámina cribosa, 246 Latey, Philip analogía del puño cerrado, 47-49
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APLICACIÓN CLÍNICA DE LAS TÉCNICAS NEUROMUSCULARES I
músculos de la expresión y migraña, 264 transverso del tórax, 452 Latigazo, 175 como desencadenante de fibromialgia, 171 puntos gatillo en el esternocleidomastoideo, 215 recto posterior menor de la cabeza, 207 respuesta nociceptiva, 148 Lederman hábitos de uso y patrones lesivos, 57-58 manipulación de los tejidos, 99 tono muscular, 20-21 Leonhardt, Helmut, deglución, 293 Lesión (alteración) aguda, técnicas de TNM contraindicadas en la, 110 disfunción neuromuscular consecutiva a, 32 Lesión de la motoneurona inferior, 380 Lesiones por hiperpronación o hipersupinación del codo, 381 Levin, tensegridad, 9-10 Lewis, Suggestions relating to the study of somatic pain, 66 Lewit, Karel alteraciones de la respiración, 429 columna cervical, 174 complejo de laxitud-tensión, 97 dolor y disfunción del hombro, 308-309 estados vertebrales y modificaciones en tejidos blandos, 89 latigazo, 175 percepción del dolor, 30 puntos dolorosos en el periostio del antebrazo, 414 síndrome cruzado superior, 309 síndrome hombro-brazo, 302 somatización, 27, 91 técnicas de tejidos blandos, 33 Ley de Ardnt-Schultz, 2 Ley de Head, 32 Ley de Hilton, 2, 272, 425 Ley de Hooke, 2, 58-59 Ley de Wolff, 2 Leyes biomecánicas, 2 Liberación de la base del cráneo, 209 Liberación de energía muscular en el diafragma, 450 Liberación de presión en puntos gatillo véase Compresión isquémica Liberación emocional, 238 funciones del puño medio, 48 precauciones e interrogantes, 49-50 Liberación esfenoidal general, 246 Liberación espontánea, 36 Liberación funcional de la articulación atlantoocipital, 182 Liberación funcional dinámica neutra, 182 Liberación miofascial (TLM), 13, 97, 145-147, 359 braquiorradial, 385 coracobraquial, 374 estadios o niveles, 146 fibrosis o hipertonía de la cara anterior del antebrazo, 408, 409 infraespinoso, 341 liberación del subescapular de la fascia del serrato anterior, 146-147 liberación miofascial paravertebral longitudinal, 146 pectoral mayor, 366 pronador redondeo, 387, 388 región axilar, 352
subclavio, 371 supinador, 387 supraespinoso, 339 trapecio superior, 193-194, 328-329 Liberación miofascial activa (TLM), 180 Liberación miofascial paraespinal longitudinal, 146 Liberación posicional facilitada (LPF), 152 Liebenson, Craig efectos reflejos del dolor muscular, 88 factores psicosociales en el tratamiento del dolor, 102 hombro, 295 síndrome de dolor crónico, 87-88 Lief, Stanley, TNM, 107, 119-128 área del trapecio superior, 192, 328 área torácica superior, 192, 428 intercostales, 447 mapas, 192, 210 región suboccipital, 210 técnica digital, 121-122 Ligamento amarillo, 168 Ligamento anular del codo, 378, 379 Ligamento atlantoepistrófico, 167 Ligamento atlantooccipital, 167 Ligamento coracoacromial, 301 evitación de los estructuras neurovasculares cercanas, 374 Ligamento coracoclavicular, 301 Ligamento coracohumeral, 301 Ligamento costoclavicular, 301 Ligamento cruciforme en la columna cervical superior, 167 Ligamento cubitocarpiano palmar, 390 Ligamento de la nuca en la columna cervical, 168 Ligamento esternoclavicular anterior, 301 Ligamento esternoclavicular posterior, 301 Ligamento interclavicular, 301 Ligamento intertransverso de la columna cervical, 168 Ligamento humeral transverso, 301 Ligamento lateral del codo, 379 Ligamento lateral cubital, 379, 390, 391 Ligamento lateral radial, 379, 390, 391 Ligamento longitudinal anterior de la columna cervical, 168 Ligamento longitudinal posterior de la columna cervical, 168 Ligamento medial del codo, 379 Ligamento pisoganchoso, 391 Ligamento pisometacarpiano, 391 Ligamento radiado del carpo, 390 Ligamento radiocarpiano palmar, 390 Ligamento transverso de la columna cervical superior, 167 Ligamento trapezoidal, 301 Ligamentos cintura escapular, 300, 301 codo, 379-380 de la columna cervical, 167-168 deposición de colágeno, 3 fuentes de dolor referido, 89 muñeca y mano, 390, 391, 392-393, 398 pulgar, 399 Ligamentos alares en la columna cervical superior, 167 Ligamentos apicales de la columna cervical superior, 167 Ligamentos atlantoaxiales accesorios, 167 Ligamentos cervicales inferiores, 168
Ligamentos capsulares en la articulación atlantooccipital, 168 Ligamentos carpometacarpianos, 398 Ligamentos del supraespinoso, 168 TNM, 443 Ligamentos dentados, 167 Ligamentos dorsales y palmares de la mano, 390, 391 Ligamentos intercarpianos dorsales, 390 Ligamentos interespinosos, 168 Ligamentos interóseos de la mano, 391, 418 Ligamentos metacarpianos transversos profundos, 398 Ligamentos radiocarpianos dorsales, 390 Ligamentos metacarpofalángicos, 398 Ligamentos occipitocervicales, 167-168 Ligamentos palmares, 390, 398 Ligamentos transversos profundos de la palma, 398 Línea dorsal superficial de Myers, 7 Línea espiral de Myers, 8 Línea frontal del brazo de Myers, 8 Línea frontal profunda de Myers, 8 Línea frontal superficial de Myers, 7 Línea lateral de Myers, 7-8 Líneas de la cara frontal del antebrazo de Myers, 8 Líneas fasciales posteriores, 438 Línea dorsal del brazo de Myers, 8 Linfangión, 18, 19 Linfocitos, 18, 20 Líquido hístico, 6 Líquido intersticial, 18, 20 Litigio y tratamiento del dolor, 102-103 Llanto, 48 Longitudinal lingual superior, 290 Lumbricales, 418
M Mandíbula, 249-252 amplitud y dirección del movimiento, 249, 250, 270 músculos fijaciones más importantes, 249 que producen el movimiento, 281 relaciones con el esfenoides, 245 Manguito de los rotadores, 296, 336-337, 339 evaluación, 348 desgarro, 337, 345 necrosis avascular y problemas cardiovasculares, 49 tratamiento de los tendones SIRS, 346 Maniobra de Wright, 367 Manipulación de los tejidos, 99 Mano aducción y abducción, 397 ligamentos de la, 390, 391, 392-393 pronación y supinación, 392 TNM palmar y dorsal, 418-419 Manipulación propioceptiva, 35, 39 Manubrio, 422 Marco evaluatorio, 95-96 Masaje, 138-140 Masetero, 249, 276-277, 282-284 masaje/tratamiento miofascial, 278 TLP, 278 TNM, 284 Maxilar superior, 260, 262
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ÍNDICE ALFABÉTICO
McConnell, Carl diafragma, 450 disfunción respiratoria, 53 respuesta refleja de enrojecimiento, 424 MCM para la investigación de la flexión de una articulación digital, 408 McPartland y Brodeur, ciclo patológico que involucra al recto posterior menor de la cabeza, 208 Meato auditivo interno, 258 Mecánica respiratoria, 429-431 Mecanismos reflejos, 30-32 Mecanorreceptores, 30, 39 Mecanorreceptores cutáneos, 33, 39 Médula espinal, 170 Melzack y Wall acupuntura y puntos gatillo, 130 efecto placebo, 93 teoría de la puerta de entrada del dolor, 34, 112 Membrana atlantoaxial posterior, 167 Membrana interósea radial y cubital, 379 Membrana tectoria, 167 Mennell, The science and art of joint manipulation Vol. 1, 67 Método ECE para la restricción de la flexión cervical, 184 Mense, desarrollo de puntos gatillo, 70 Metacarpo, 390 Método ECE para la restricción de la extensión cervical, 185 Método palpatorio para la facilitación segmentaria torácica superior, 424 ‘Mialgia alérgica’ de Randolph, 67, 101 Microtraumatismo controlado, 144-145 Milne, Hugh amplitud del movimiento mandibular, 250 presión y ascenso esfenoidal, 246 Milohioideo, 249, 291 Miotendinosis de Dvorak y Dvorak, 89 Mock, TLM, 359 Modelo biomecánico de laxitud y tensión, 96-98 Modelo eléctrico líquido, 244, 245 Modificación de la conducta, 103 Modificaciones bioquímicas y masaje, 140 Modificaciones estructurales y modificaciones adaptativas, 58 Modos de carga, 99 Molestias durante el tratamiento, 111, 112, 113, 117 compresión y descompresión de la ATM, 251 contracción isométrica, 186-187 dolor, DANS, 141, 202 TINI, 127 TLP, 149 TNM del esternocleidomastoideo, 215-216 TNM del infrahioideo, 219-220 Movilización y articulación, 140-141 reversión de los efectos de la inmovilización, 10-11 Movilización con movimiento (MCM) de Mulligan, 141, 202-203, 408 Movimiento balístico, 24 Movimiento de la piel sobre la fascia y palpación de puntos gatillo, 81 Movimientos de las costillas, 433 restricciones, 433, 434-435 Movimiento ocular, 143 reflejos oculopélvico y pelviocular, 58 tratamiento de los escalenos, 232 Movimiento similar a la manipulación de un cu-
bo de agua, y costillas, 433 Movimiento tensional, 24 Movimientos articulatorios, 180 Movimientos de los labios, 268 Movimientos del cráneo, 238 esfenobasilar, 242 esfenoides, 244, 245 etmoides, 247 hueso frontal, 252-254 malares, 260 mandíbula, 249, 250 maxilar superior, 260 occipital, 241 palatinos, 262 palpación, 241-243 parietales, 256 temporal, 256-260 terminología, 238 vómer, 248 Mucopolisacáridos y desarrollo de puntos gatillo, 72 Muller, Untersuchungsbefund am rheumatisch erkrankten Muskel, 66 Mulligan, Brian, movilización con movimiento, 141, 202-203, 405, 408 Multífidos, 201, 441, 442, 442-443 Muñeca cápsulas y ligamentos, 390, 391 estructuras óseas y ligamentos, 391 extensores, 411 patrones de puntos gatillo, 410 TEM, 407 flexores, 403 movimiento amplitud, 392 terminología, 390 pruebas activas y pasivas, 393 pruebas de reflejos y de fuerza, 393-394 restricción en flexión o extensión, MCM, 408 TLP, 388, 407, 408 Muñeca y mano, 389-400 Musculatura del paladar blando, 287-288, 289 Músculo blanco (fásico de tipo 2), 18, 21-22, 25 Músculo subancóneo, 342, 384 Músculo superciliar, 252, 266, 267 Músculos, 15-27 actividad cooperativa, 22, 24 adaptabilidad, 22 aporte sanguíneo, 17-18 áreas vulnerables, 21 categorización alternativa, 23-24, 432-433 según modos de producción del movimiento, 24 contracciones voluntarias, 20 denervación y atrofia, 31 drenaje linfático, 18 facilitación local, 71-72 fibras, 16-17 fuentes de energía, 17 información esencial, 16 manipulación propioceptiva, 39 patrones engañosos, 26 terminología, 20 tipos, 16-17 y dolor, 86-88 Músculos acortados, 59 Músculos temporoparietal y auricular, 264-265, 266 Músculos biarticulares examen, 25
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palpación y tratamiento, 112 Músculos cervicales anteriores, 223 precauciones en el tratamiento de los, 219, 223 profundos, 222-225 Músculos cervicales prevertebrales, 171, 222-225 Músculos circulares, 16 Músculos con fibras de contracción lenta, 22 Músculos con fibras de contracción rápida, 22 Músculos con sensibilidad aumentada al estiramiento, 25 Músculos débiles, 59 Músculos de fibras bipenadas, 16, 17 Músculos de fibras multipenadas, 16, 17 Músculos de fibras unipenadas, 16, 17 Músculos de la espiración, 429, 431 Músculos de la expresión véase Músculos de la mímica Músculos de la expresión, técnicas de tratamiento craneal, 263-269 Músculos de la hiperexcitabilidad, 25 Músculos de la inspiración, 429, 431 Músculos de la mano extrínsecos, 389 intrínsecos, 416-419 superficiales y profundos, 417 Músculos de la masticación, 269 Músculos de la lengua, 289-290 Músculos de la mímica, 263-269 del epicráneo, 264-266 región bucolabial, 268-269 región circunorbitaria y palpebral, 266-267 región nasal, 267-268 Músculos de la úvula, 288 Músculos del metacarpo, 416, 418 Músculos en banda, 16 Músculos espinosos indicaciones terapéuticas, 441 TNM, 200 Músculos espirales, 17 Músculos esqueléticos véase Músculos Músculos infrahioideos, 217-221 TNM, 219-221 Músculos inhibidos, 26 Músculos intrínsecos de la lengua, 290 Músculos longitudinales, 16 Músculos longitudinales inferiores de la lengua, 290 Músculos penados, 16 Músculos torácicos posteriores superficiales, 435438 Músculos respiratorios, 429, 431, 445 Músculos rojos (posturales de tipo 1), 18, 21, 22, 53 dolor lumbar crónico, 25 Músculos sinergistas, 22 Músculos subcostales, 448 Músculos suboccipitales, 206-211 fricción, 210 patrones de referencia, 207 posición de los ojos y tono pélvico, 58 propiocepción y dolor, 34-35 TNM en posición supina, 209-210, 211 véase asimismo Oblicuo superior de la cabeza; Recto posterior menor de la cabeza; Recto posterior mayor de la cabeza Músculos suprahioideos, 217, 269, 291-292 Músculos temporoparietal y auricular, 264-265, 266 Músculos tirohioideos, 221 Músculos triangulares, 17 Músculos y ciclo lesional, lesivo
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APLICACIÓN CLÍNICA DE LAS TÉCNICAS NEUROMUSCULARES I
Músculos y fascia, 27
N Nasal, 267 Nervio occipital mayor de Arnold atrapamiento, 197 en el triángulo suboccipital, 206 Nervio hipogloso, 225-226 Nervio torácico largo, 357, 358 Nervios cubitales que inervan músculos de la mano, 416 Neufeld, Pathogenetic concepts of ‘fibrositis’- fibropathic syndrome, 67 Neuropatía segmentaria (herpes zóster), 358, 448 Nimmo, Raymond, 107 barras presoras, 118-119 Receptors, effectors and tonus: a new approach, 67 técnica del tirabuzón, 198-199 técnicas de tono receptor, 72-73 Nociceptores, 30 Nódulos, 114 Nódulos de Heberden, 418 Norris categorización alternativa de los músculos, 23-24 pruebas de resistencia interna, 24 Notas acerca del oído, 279 Notas escritas o impresas y acuerdo del paciente, 104-105 Núcleo pulposo del disco intervertebral, 159, 161, 163, 164, 167 Nudillos, 390 Nutrición y dolor, 99-102, 109
O Oblicuo inferior de la cabeza, 208-209, 233 Oblicuo superior de la cabeza, 208, 209, 233, 240 Observación debilidad o acortamiento del subescapular, 354 distorsión postural antes del tratamiento del codo, 378 evaluación del hombro, 303 Occam, Guillermo de, principio de la economía científica, 389 Occipital, 233-234, 240, 264 Occipital, 238-243 amplitud y dirección del movimiento, 241 articulaciones, 239 ejercicios palpatorios, 241-243 fijaciones musculares, 240, 241 patrones disfuncionales, 241 relaciones con las membranas de tensión recíproca, 239, 240 Occipitofrontal, 240, 252, 253, 256, 264, 265 TLP, 266 tratamiento manual, 266 Omohioideo, 219 Opciones terapéuticas en una estructura de tejidos blandos acortada, 180 Oponente, 419 Oponente del meñique, 418 Oponente del pulgar, 417 Oposición de los músculos de la eminencia tenar, 417 Orbicular de los párpados, 253, 266, 267 Órganos finales de Golgi, 33
Órganos finales de Ruffini, 33 Órganos tendinosos de Golgi, 33, 140, 142 y técnicas presoras, 140 Oschman, tensegridad, 9 Osteoartritis, 86-87, 416 Osteoartritis erosiva, 416 Osteoartritis generalizada primaria, 416 Ostler, Principles and practice of medicine, 66 Óxido nitroso, 38
P Pacientes con lesión encefálica, espasmo muscular en, 26, 91 Page, continuidad craneal de la fascia, 2-3 Palatinos, 26-283 precauciones, 263 Palatogloso, 290 Palmar corto, 417 Palmar largo, 401-402 Palpación de arrastre en la región ocular, 267 Palpación de la sincondrosis esfenobasilar, 241242 Palpación del pulso carotídeo, 224 Palpación plana, 114, 115 Palpación rasgueante, 77, 116 Palpación y puntos gatillo, 75, 77, 80-82, 116-117 Palpación y tratamiento de la apófisis mastoides, 280-281 Palpación y tratamiento en la TNM de Estados Unidos, 111-118 principios generales, 112 Palpación y tratamiento de los músculos craneomandibulares, 269 Palpación y tratamiento de músculos multiarticulares, 111-112 Paniculitis, 115 Paniculosis, 115 Pares craneales, relaciones los primeros seis con el esfenoides, 245 primero, con el etmoides, 247 Parietales, 254-256, 257 relaciones con las membranas de tensión recíproca, 254-255 Parte interna del tórax, 450-453 Patología cardiovascular, manguito rotatorio y necrosis avascular, 49 puntos gatillo consecutivos a IM, 372 y facilitación, 70, 424 y técnicas de drenaje linfático, 20 Patología funcional del sistema locomotor, 140 Patología renal, 446 Patrones de contracción en respuesta al trasfondo emocional, 47-48 TLM, 374 TLP, 374 TNM, 372 Patrones de referencia del semiespinoso superior de la cabeza, 207 Patrones de disfunción, 55-63 cadenas de puntos gatillo, 63 cuadro global y evento local, 58 ejemplo de reacción en cadena, 57 hábitos de uso véase Hábitos de uso reconocimiento, 59-60 respuestas primarias y secundarias de Janda, 58-59 secuencia del examen funcional de Janda, 6063 síndrome cruzado inferior, 56-57
síndrome cruzado superior, 55-56 Patrones de movimiento, 35 Patrones de referencia y puntos gatillo, 69 Patrones fasciales (posturales), 12-13, 178-179 Patrones musculares engañosos, 26 Patrones posturales (fasciales), 12-13 Pectoral intermedio, 367 Pectoral mayor, 359-368 abordaje del pectoral menor a través del, 368 evaluación de la fuerza, 362-363 evaluación del acortamiento, 314, 362 palpación, 366 puntos gatillo, 360, 361, 363, 363-364, 365 TEM, 364-366 TLM, 366 TNM, 362-364 Pectoral menor, 360, 366-367 acortado, estiramiento directo (bilateral) del, 368 atrapamiento neurovascular, 367 evaluación del acortamiento, 314, 315 notas especiales, 367 puntos gatillo, 367, 368 TNM, 367-368 Pectoral mínimo, 367 Perimisio, 6, 16 Permeabilidad de la mucosa intestinal, 101 Petrissage, 138-139 Piel del cuello, 212 Piriforme de la nariz, 253, 267, 268 Suelo de la boca, 291-292 TNM intraoral, 292, 294 «Piel de naranja» y facilitación, 71 Pierna acortada, 58, 71 Plexo braquial, 171, 228 cuidado durante el tratamiento de los escalenos, 229 fosa supraclavicular, 364 tensión impuesta sobre el, por el dorsal ancho, 351 y tratamiento de las fijaciones del trapecio, 327 Poder de sugestión, 93 Polimialgia reumática, 282 Porción corta del bíceps braquial, 377 Porción larga del bíceps braquial, 377 Portación espinal de peso, 161, 162 ver asimismo Tensegridad Posición de comodidad, 36, 123, 135, 147 direccionamiento de las articulaciones hacia la, 148-149 direccionamiento de los tejidos hacia la, 152153 identificación en técnicas funcionales, 151 véase asimismo Examen de la preferencia hística Posicionamiento cefálico, 206 en la columna cervical, 214 rotación extrema y oclusión de la arteria vertebral, 209 véase también Posición cefálica adelantada Posiciones para aumentar el reposo de Hannon, 229 Postura, 24 correcta (normal), 109, 162 equilibrio de la cabeza sobre la columna cervical, 214 función respiratoria y adaptación, 44-45 hundimiento, 47, 360, 367 interpretaciones, 47 posicionamiento cefálico, 208 ver asimismo Postura cefálica adelantada
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ÍNDICE ALFABÉTICO
Postura cefálica adelantada, 206, 207, 228, 273, 292, 360 patología, 163 y dolor de la ATM, 272-273, 274 y puntos gatillo del esternocleidomastoideo, 215 Postura de Goldthwaite, 50 Postura funcional, 163 Postura hundida, 47, 360, 367 Postura imaginaria de Latey, 47 Postura residual de Latey, 47 Precauciones en el tratamiento cerca de la glándula tiroides, 212, 219, 220-221, 223 Precauciones respecto de la presión sanguínea y tratamiento cervical anterior, 212, 223 Preferencias hísticas, 12-13, 178-179 cervicotorácicas, 12, 13, 178-179 del área occipitoatlantoidea, 12, 178 lumbosacras, 13, 179 torácicas inferiores, 449, 450 toracolumbar, 13, 179 Preferencias hísticas de tórax inferior, 450 Presión algómetro, 77-78, 79 ángulo a la superficie de la piel en la técnica digital, 121 aplicada a puntos gatillo, 122-123 digital, 112 masaje y fricción de tejidos blandos, 140 nivel aplicado, 120, 121 técnicas de drenaje linfático, 138 técnicas deslizantes, 114 Presión digital, 81, 112 mediciones aplicadas, 77-78 Presión inhibitoria véase Compresión isquémica Presión inhibitoria directa, 93 Presión parcial, 51 Prevención de la transición de dolor agudo a crónico, 169 Primera ayuda y liberación emocional, 50 Principales músculos posturales, 23 Principio de tensegridad de Buckminster Fuller, 160 Principios clave para la atención de la disfunción de codo, antebrazo y muñeca, 393 Problemas, 169, 181 contracciones isométricas, 144 evaluación musculoesquelética, 169 variantes de la TEM, 142 Procedimiento de palpación para flexión lateral y rotación, 425, 426 Procedimiento general de Stiles mediante TEM para la restricción cervical, 185-186 Procesos degenerativos e inflamatorios, diferencias, 86 Procesos reumáticos y AEP, 101-102 Programa de atención domiciliaria, 104, 110 Programa terapéutico en el ejemplo del síndrome cruzado superior, 96 Pronación/supinación antebrazo, 379, 386, 388, 389 mano, 392 Pronador cuadrado, 388 TNM, 389 Pronador redondo, 387 evaluación de la fuerza, 387 puntos gatillo, 402 TLM, 387, 388 TLP, 388 TNM, 387 Propiocepción, 29-30
ejemplo de disfunción, 34-35 mecanismos que alteran la, 32, 33 papel de los músculos suboccipitales en la, 207 y fascia, 2, 30 Propiocepción cervical, 34 Proximidad de glándulas paratiroideas e infrahioideo, 218 Prueba compresiva de la columna cervical, 173 Prueba de abducción de la cadera, 61 Prueba de acoplamiento, 425, 426 Prueba de Adson para la compresión de la arteria subclavia, 172 Prueba de Cozens, 383 Prueba de descompresión de la columna cervical, 173 Prueba de extensión de la cadera en posición prona de Janda, 60 Prueba de flexión del cuello de Janda, 62-63 Prueba de flexión del tronco de Janda, 60-61 Prueba de Froment, 397 Prueba de Hautant en la alteración del equilibrio, 173-174 Prueba de Lippman, 311 Prueba de la «caída del brazo», 310-311 Prueba de la fuerza columna cervical, 174, 176 movimientos del hombro, 306 muñeca, 393, 394 Prueba de la plegaria oriental, 396 Prueba de las flexiones («lagartijas») de Janda, 63 Prueba de Maigne para el vértigo relacionado con la arteria vertebral, 172 Prueba de Mills, 383 Prueba de observación de la curva C, 426 Prueba de Oschner, 396, 397 Prueba de Phalen, 396 Pruebas de resistencia interna en el glúteo mayor, 24 Prueba de Speed, 311-312 Prueba de Tinel, 396 Prueba de Yergason (estabilidad tendinosa), 311 Prueba del brazalete, 397 Prueba del «pellizco» y signos de atrapamiento del nervio cubital, 397 Prueba del «rascado» en abducción, 310 Prueba del ritmo escapulohumeral, 62, 189, 303 Prueba para el síndrome del impacto, 305, 434 falsa positiva, 305-306 Prueba laberíntica, 279 Pruebas de fuerza para la aducción del hombro, 307, 308 Pruebas de resistencia isométrica interna, 24 Pruebas para la disfunción circulatoria, 172 Pruebas para la tendinitis del supraespinoso, 310 Pruebas que incluyen resistencia, 315 prueba de resistencia en supinación, 311 dolor de tejidos blandos o articular, 90 Psoas evaluación de la función respiratoria, 432 posiciones manuales para la TLM, 145 tratamiento mediante TEM a continuación de la contracción isométrica, 126 Psoasilíaco patrones respiratorios inapropiados, 52 pruebas de resistencia isométrica interna, 24 Pterigoideo interno (medial), 243, 249, 262, 269, 279, 286-287 palpación de la zona central del vientre, 288 TNM intraoral, 287
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Pterigoideo externo (lateral), 244, 249, 269, 278279, 284-285 TNM intraoral, 285-286 Puentes de tejido conectivo hacia la duramadre, 34, 168, 187, 208 Pulgar, 398-400 amplitud del movimiento, 399-400 articulación metacarpiana, 390 disfunción, 400 examen del movimiento, 400 ligamentos, 399 músculos, 416 Pulgar en gatillo, 405 Pulgares fricción transversa, 140 técnica de la TNM europea, 120-121 técnicas de deslizamiento, 118 «Puntada en el costado», 358 Punto gatillo y arritmia cardíaca, 364 Puntos Ah-Shi, 130 Puntos de acupresión, 130, 428 Puntos de máxima formación de osteófitos, 161 Puntos del meridiano vesical, 428 Puntos dolorosos de Jones, 130, 150 monitores durante el esfuerzo-contraesfuerzo, 150, 151 Puntos dolorosos periósticos en el antebrazo, 414 Puntos gatillo, 6, 24, 25, 65-83, 70, 108, 112, 122 abductor del meñique, 418 aductor del pulgar, 400 antebrazo, 400, 401, 402, 403, 410, 412, 413-414 anterior, 402, 406 posterior superficial, 413, 413-414 bíceps braquial, 373, 376 bíceps y braquial, 373 braquiorradial, 385, 410, 411 cadenas, 63 características activas y latentes, 71-72, 77, 80 características clínicas de puntos gatillo miofasciales, 80-83 centrales evolución, 66, 67-68 palpación y tratamiento, 116-118 claves y satélites, 74 columna torácica superior, 428 compresión isquémica variable, 122-123 concepto de laxitud-tensión, 98 coracobraquial, 372 cutáneo del cuello, 212 deltoides, 334, 335, 336 desactivación, 81, 82, 83, 108, 114 refrigerantes de hielo, 134-135 TINI, 136-137 digástrico, 280, 292 dolor referido de, 88 dorsal ancho, 349, 351 e inhibición referida, 79 elevador de la escápula, 204, 330 escalenos, 227 esplenio de la cabeza, 198 esternal, 364 esternocleidomastoideo, 214, 215, 216 evolución e isquemia, 69-70 evolución, 66, 67-68, 69-70, 72-74 examen y medición, 75, 77-80 extensor cubital del carpo, 410 extensor del índice, 412 extensor radial corto, 410 extensor radial largo, 410 extensores de los dedos, 412 extensores del dedo anular, 412
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extensores del dedo medio, 412 factores activadores, 74 factores perpetuantes, 80 fijaciones, 327 fisiología y alteración del tejido, 81 flexor cubital del carpo, 402, 403 flexor radial del carpo, 402, 403 flexores digitales, 403 incidencia y localización, 78 inferior, 326 infraespinoso, 339, 340 intercostales, 447 interóseos de la mano, 418 isquemia en tejidos destinatarios, 69 lengua, 290 localización y palpación de puntos gatillo de fijaciones, 118 masetero, 283, 284 medio, 326 monitores de mejoría de la función respiratoria, 72 multífidos, 196, 441, 442 músculos acortados, 313 músculos del surco laminar, 443 músculos intercostales, 447 músculos suboccipitales, 206, 207, 233 músculos verticales, 438 occipitofrontal, 264 palmar largo, 401-402, 402 palpación rasgueante para confirmar, 116 palpación, 75, 77, 80-82, 116-117 patología cardiovascular, 372 patrones combinados de puntos gatillo comunes, 324 patrones combinados en los esplenios, 198 patrones de dolor referido, 71-72 patrones de los extensores de la muñeca y el braquiorradial, 410 pectoral mayor y esternal, 364 pectoral mayor, 360, 363, 363-364, 365 pectoral menor, 367, 368 pectorales mayor menor, 361 posterior, 438, 439 pronador redondo, 402 pterigoideo externo (lateral), 285 puntos a considerar en el tratamiento, 73-74 puntos gatillo y arritmia cardíaca, 364 recto posterior mayor de la cabeza, 208 redondo mayor, 348, 349 región de la ATM, 274 región nasal, 268 romboides menor y mayor, 331 rotadores mediales, 349 rotadores, 201, 441 satélites, 69, 74 semiespinoso de la cabeza y multífidos, 196 serrato anterior, 357, 357, 358 serrato posterior, 332 serrato posteroinferior, 445-446 serrato posterosuperior, 298, 333, 334, 445 síndrome cruzado superior, 303 síndrome cruzado superior, 56 síntomas del síndrome del túnel carpiano que simulan, 382, 395, 403 síntomas diferentes al dolor, 83 sistema erector de la columna, 438, 439 situados profundamente, 115 subclavio, 361 subescapular, 353, 355 supinador, 386 supraespinoso, 337, 338
temporal, 264, 282 trapecio superior, 189, 190, 191, 324, 325, 326 tratamiento del SFM, 136 tríceps, 343 y acupuntura, 130 y disfunción linfática, 83 y dolor del codo, 378 y facilitación local en músculos, 71-72 y patrón doloroso en el cutáneo del cuello, 212 y restricción articular, 75 zona de dolor esencial, 69 Puntos gatillo centrales, 65, 66, 67-68, 73, 74, 108, 116-118 en cara anterior del antebrazo, 406 en el dorsal ancho, 351 en el elevador de la escápula, 330 en el infraespinoso, 340 en el pectoral mayor, 363 en el trapecio medio, 326 en el trapecio superior, 191, 326 en la capa profunda de la cara posterior del antebrazo, 415 palpación y tratamiento, 74, 116-118, 327 Puntos gatillo clave y satélites, 74 Puntos gatillo consecutivos a un infarto de miocardio, 372 Puntos gatillo de fijaciones, 68, 108, 118 deltoides, 336 infraespinoso, 340 trapecio superior, 191, 326 Puntos gatillo e inhibición referida, 79 Puntos gatillo en los extensores del dedo anular, 412 Puntos gatillo en los extensores del dedo medio, 412 Puntos gatillo satélites, 69, 74 Puntos gatillo secundarios factores activadores, 74 spray y estiramiento, 135 Puntos sobresalientes en la palpación de la columna cervical, 169-170 Puño medio de Latey, 48 Puño superior de Latey, 48-49
estiramiento mediante TEM, 224-225 TNM, 223-224 Recto anterior menor de la cabeza ver Recto anterior de la cabeza Recto lateral de la cabeza, 225-226, 240 TNM, 226 Rectos anteriores mayor y menor de la cabeza y dolor de cuello crónico, 26 Recto posterior mayor de la cabeza, 208, 209, 233, 240 Recto posterior menor de la cabeza, 207-208, 209, 233, 240 disfunción propioceptiva, 34-35 Redondo mayor, 344, 346-348, 350 diferenciación respecto del dorsal ancho, 347348 diferenciación respecto del redondo menor, 347, 348 e infraespinoso, 339 notas especiales, 347-348 posición en el esfuerzo-contraesfuerzo, 350 puntos gatillo, 348, 349 TLP, 349, 350 TNM, 348 Redondo menor, 344, 345 diferenciación respecto del redondo mayor, 347, 348 esfuerzo-contraesfuerzo, 348 evaluación de la debilidad, 345 posición de los dedos en la compresión, 346 TEM, 340-341 TLP, 346 TNM, 345-346 Referencias somatoviscerales, 75, 360 Referencias viscerosomáticas, 75, 76, 428 Reflejo bicipital, 304, 380 Reflejo nauseoso, 287 Reflejo somatosomático, 31 Reflejo somatovisceral, 31 Reflejo tricipital, 304, 380 Reflejo viscerocutáneo, 31 Reflejo viscerosomático, 31 Reflejo viscerovisceral, 31 Reflejos espondilogénicos de Dvorak y Dvorak, 89 Q Reflejos locales, 32 Reflejos oculopélvicos, 58 Quimiorreceptores, 30 Reflejos pelvioculares, 58 Región bucolabial, 268-269 Región cervical, 159-234 R características circulatorias, 171-172 características funcionales, 170 Radioterapia, 362 características musculares y fasciales, 170 Randolph, Theron características neurales, 170-171 Allergic myalgia, 67 evaluación, 168-190 «reacción alérgica sistémica», 100-101 ligamentos, 167-168 Reacciones disfuncionales en cadena, 55 músculos anteriores profundos, 222-225 dolor facial y mandibular, 57 palpación de la simetría del movimiento, 177hombro, 308-309 178 Receptores articulares de adaptación lenta, 33 planos y capas, 187-188 Receptores cervicales y estaciones de informapruebas de fuerza muscular, 174-177 ción, 33 puntos sobresalientes, 169-170 Receptores cutáneos, 33 secuencia del tratamiento, 187-234 Receptores de dolor y condiciones isquémicas, 69 Región cervical posterior, 188-206 Receptores electromagnéticos, 30 TLP, 211 Receptores laberínticos, 33 tratamiento en posición prona, 232-234 Receptores neurales y fascia, 6 Región cervical superior Receptores sensoriales, 30 evaluación, 181 Recto anterior de la cabeza, 225, 240 preferencias hísticas, 12, 178 Recto anterior mayor de la cabeza, 222-223, 240 Región lumbosacra alcanzado por vía de la boca abierta, 225 examen de las preferencias hísticas, 13, 179
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ÍNDICE ALFABÉTICO
inestabilidad relativa, 162 Región ocular músculos de la mímica, 266-267 TNM, 267 Regulación límbica y nervio trigémino, 37-38 Rehabilitación, 88, 110-111, 153 mantenimiento del equilibrio, 279 Rehabilitación respiratoria y puntos gatillo, 72 Rehabilitación terapéutica mediante sistemas reflejos, 39 Relación de la glándula hipofisaria con el esfenoides, 245, 246 Relaciones con las membranas de tensión recíproca, 245 esfenoides, 243 etmoides, 247 hueso frontal, 252 occipital, 239, 241 parietales, 254, 255 temporales, 256 Relaciones musculares de Janda, 306, 308 Relajación postisométrica, 142, 181 Repercusiones neurales e hiperventilación, 51-52, 431 Repeticiones de evaluaciones y exámenes, 169, 170, 305 articulación del hombro, 299, 301, 302 movimientos de la muñeca, 393 Repliegue de la duramadre, extensión cefálica, 208 véase asimismo Puentes de tejido conectivo hacia la duramadre Reposicionamiento de los músculos de la eminencia tenar, 417 Respiración patrones anormales, 357 postura y adaptación, 44-45 y disfunción musculoesquelética, 50-53 y movimiento de la linfa, 138 y síndrome de fatiga crónica, 37 Respiración torácica superior, 431 y ansiedad, 46-47, 50-51 cambios biomecánicos en respuesta a la, 52-53 dolor de hombro, 319 Respuesta a la carga de los tejidos, 5-6 Respuesta adaptativa aguda, 44 Respuesta aferente primaria de los husos musculares, 36, 147 Respuestas de los tejidos blandos a las tensiones, 44-45 Respuestas específicas a la información propioceptiva, 32 Respuestas primaria y secundaria de Janda, 5859 Respiración efectos negativos de los patrones disfuncionales, 50, 51 espiración, 48, 429, 431 inspiración, 429, 431 torácica superior, véase Torácica superior, respiración Respiración bucal, 292 Respiración torácica superior e hiperventilación de Garland, 52-53 Respuesta adaptativa al estado de alarma, 44 estresores múltiples, 72 Respuesta inflamatoria, 85-86 Respuesta refleja de enrojecimiento de Hoag, 424 Respuestas torsionales locales, 75, 77, 117 Restauración del funcionamiento fisiológico normal, 93
Restricción de la abducción del hombro evaluación, 317-318 Restricción de la aducción del hombro evaluación, 318 tratamiento mediante TEM y TLP, 323 Restricción de la unión craneocervical, 309 RICE y respuesta inflamatoria en fase aguda, 86, 110 Rigidez muscular, 25 Risa, 48 Rodete glenoideo, 301 Romboides menor y mayor, 331-332 evaluación del acortamiento, 332-333 evaluación de la debilidad, 332 hiperactividad, 305, 434 TEM, 334 TNM, 333-334 Rotación región cervical, 176, 177, 178, 194 torácica, 423, 428 Rotación cervical y MCM, 203 Rotación externa del hombro, 307, 308 con abducción, 305 Rotación interna del hombro, 307, 308 con aducción, 305 restringida, TEM y TLP, 323 Rotación lateral (externa) del hombro, 304 Rotación medial (interna) del hombro, 304 Rotadores largo y corto, 201, 442-443 Rowe, «toxemia alérgica», 100
S Sarcómero, 21, 22, 68, 70, 74, 80, 112, 118, 190, 326, 327, 337 Schafer, propiocepción, 30 Secuencia de evaluación TARD, 168-169 Secuencia del tratamiento cervical, 187-234 Secuenciación terapéutica, 11 Skaggs, amplitud del movimiento mandibular, 249-250 Secuencia de Spencer, 315-318 incluyendo el tratamiento mediante TEM y TLP, 317, 321-323 Segmentos vertebrales, 423-424 Selenio, 100 Selye, adaptación, 43-44, 72 Semiespinoso de la cabeza, 196, 197, 240 Semiespinoso del cuello, 196-197 Semiespinoso torácico, 441 Seno sagital superior, 255 Senos, 260 Sensación de «arrastre», 71, 81 Sensación final, 97, 179 Sensibilización neural, 70, 72 Separación de los tejidos en seis niveles en el ascenso esfenoidal, 246 Serrato anterior, 298, 357-358 evaluación de la debilidad, 358 TEM pulsante para la facilitación del tono, 359 TNM, 358-359 Serrato posteroinferior, 445, 446 fase espiratoria activa, 48 Serrato posterosuperior, 445 puntos gatillo, 298, 333, 334, 445 SFM, 136 establecimiento de metas y pautas, 103-104 resumen de la secuencia, 111 Sherrington
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Ley de, 22 propiocepción, 29-30 Significado de liberación, 238 Signo de Hueter, 311-312 Simons perspectiva actual acerca de los puntos gatillo, 73-74 bandas tensionales que contienen puntos gatillo, 80 criterios diagnósticos de los puntos gatillo, 75 dedo en gatillo, 404-405 enfermedad (contractura) de Dupuytren, 402 evolución de los puntos gatillo, 70 Fibrositis/fibromialgia: a form of myofascial triggan points, 67 hipótesis integrada acerca de los puntos gatillo, 65-66, 67-68 porciones del pterigoideo externo (lateral), 285 punción EMG para el diagnóstico de puntos gatillo, 77 puntos gatillo del esternocleidomastoideo, 214, 215, 216 puntos gatillo en el digástrico y el estilohioideo, 280, 292 temperatura de la zona de referencia de los puntos gatillo, 79 Síndrome cruzado inferior, 56-57 unidad funcional inferior de la columna cervical, 166 Síndrome cruzado superior, 55-56, 96, 302, 309, 313 acortamiento muscular, 313 agravado por un síndrome cruzado inferior, 57 Síndrome de adaptación local, 44 Síndrome de dolor miofascial (SDM), 73 estrategias para el tratamiento nutricional, 100 Síndrome de Eagle, 280 Síndrome de fatiga crónica (SFC), 136 e hiperventilación, 51 Síndrome de Reiter, 416 Síndrome del escaleno anterior, 228 Síndrome del plexo braquial, 171-172, 228, 360 duplicación de los síntomas por el pectoral menor, 367 Síndrome del túnel carpiano, 309, 381-382, 394397 pruebas para el, 396-397 puntos gatillo que lo simulan, 395, 403 TLP, 388, 407, 408 Síndrome del túnel cubital, 382, 395 Síndrome fibromiálgico (SFM) abordajes de tejidos blandos, 136 consejo dietético, 101 criterios diagnósticos, 78, 79, 112 postraumático, 171, 175 puntos dolorosos, 114 múltiples, tratamiento de, 152 y dolor miofascial, 73 Síndrome general de adaptación, 43-44 Síndrome hombro-brazo, 302 Sinquinesia respiratoria, 436 Sistema eferente gamma, 36 Sistema erector de la columna, 194, 195, 438 músculos espinales, 199-200 puntos gatillo, 438, 439 Sistema límbico, 37-38 Sistema linfático, 18-20 Sistema nervioso
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APLICACIÓN CLÍNICA DE LAS TÉCNICAS NEUROMUSCULARES I
fascia y, 6 respuesta adaptativa al dolor muscular crónico, 87-88 Sobrepresión y DANS, 141 Somatización, 27, 91-92 Sostén abovedado para la palpación craneal, 242 Sostén frontooccipital para la palpación craneal, 242-243, 243 Speer, The allergic-tension-fatigue syndrome, 67 Spray y estiramiento, 134, 135 Staubesand, fascia y sistema nervioso, 6 Steindler, The interpretation of sciatic radiation and the syndrome of low back pain, 67 Subclavio, 369, 371 Subescapular, 298, 353-354, 355 abordaje entre los tendones bicipitales, 75 evaluación de acortamiento y disfunción, 314, 315, 354, 355 evaluación de la debilidad, 354, 355 liberación de la fascia del serrato anterior mediante TLM, 146-147 puntos gatillo, 353, 355 TEM, 356 TLP, 356-357 TNM, 355-356 Supinador, 386 evaluación de la fuerza, 386 TEM, 387 TLM, 387 TNM, 386-387, 413 Supraespinoso, 336-337 calcificaciones, 312-313, 337 evaluación de la debilidad, 337 evaluación de la disfunción, 337 prueba para el acortamiento, 314 puntos gatillo, 337, 338 TEM, 338-339 TLM, 339 TNM, 337, 338 zona de referencia, 69-70 Surco laminar torácico, TNM, 443-444 músculos, 440-443 Sustancia fundamental, 4 Sustancia lubricante, 120, 122
músculos de la cara anterior del cuello, 212cara posterior superficial del antebrazo, 412213 414 pectoral mayor, 364-366 caras palmar y dorsal de la mano, 418-419 reglas básicas, 142 coracobraquial, 372 restricción acromioclavicular, 319 cutáneo del cuello, 212 restricciones articulares, 125, 142,180-181 deltoides, 335-336 restricción atlantooccipital, 182 diafragma, 449, 452 restricciones esternoclaviculares, 319, 320 dolor crónico, 110-111 romboides, 334 dorsal ancho, 348, 351-352 subescapular, 356 elevador de la escápula, 205, 330 supraespinoso, 338-339 epicráneo, 265-266 TEM en espiral para aumentar la amplitud escalenos, 228-230 del movimiento del hombro, 371 espinosos, 200 términos, 108 esternocleidomastoideo, 215-216 trapecio superior, 192-193, 328 evaluación, 449 tríceps, 344-345 fibras superiores de los músculos abdominavariaciones, 143-145 les Técnica de la induración, TLP para los músculos fijaciones craneales posteriores, 233-234 paravertebrales, 423, 444-445 grupo suboccipital en posición supina, 209Técnica de la inhibición neuromuscular integrada 210, 211 (TINI), 124, 127, 128, 135-138 infraespinoso, 340 Técnica de liberación nasal, 248 intercostales, 447, 448-449 Técnica de liberación posicional (TLP), 35-39, 97, interespinosos, 202, 443 123, 135, 147-153 intraoral véase TNM intraoral bíceps braquial, 377 lámina cervical coracobraquial, 374 posición prona, 232-233 diafragma, 449-450 porción supina, técnicas de deslizamiendisfunción de la muñeca, 388, 407, 408 to, 195-196 dolor lumbar, 150-151 largo del cuello y de la cabeza, 223-224 dorsal ancho, 352-353 músculos de la lengua, 290-291 hipótesis circulatoria, 149 músculos del surco laminar torácico (y lumhipótesis nociceptiva, 148 bar), 440-441, 443-444 hipótesis propioceptiva, 147-148 músculos infrahioideos, 219-221 hombro pectoral mayor, 362-364 dolor a la circunducción o restricción de pectoral menor, 367-368 la circunducción, 322 pronador cuadrado, 389 restricción de la abducción, 322-323 pronador redondo, 387, 388 restricción de la aducción, 323 recto lateral de la cabeza, 226 restricción de la extensión, 321 redondo mayor, 348-349 restricción de la flexión, 322 redondo menor, 345-346 restricción de la rotación interna, 323 región bucolabial, 268-269 infraespinoso, 341-342 región nasal, 268 masetero, 278 región palpebral, 267 occipitofrontal, 266 restricción atlantooccipital, 182 pronador redondo, 388 romboides mayor y menor, 333-334 redondo mayor, 349, 350 serrato anterior, 358-359 T redondo menor, 346 subescapular, 355-356 restricción atlantooccipital, 182 supinador, 386-387 Técnica de energía muscular (TEM), 35, 97, 123, restricciones articulares, 148-149 supraespinoso, 337-338 125, 125-127, 142-145 subescapular, 356 técnica digital, 121-122 acortamiento de los extensores de muñeca y técnica de la induración en los músculos paratécnicas de deslizamiento torácico posterior, mano, 407 vertebrales, 423, 444-445 438, 440-441 acortamiento del supinador, 387 variaciones, 149-153 temporal, 269, 276 ATM, 251-252 véase asimismo Posición de comodidad; Estendones de los esplenios, 198-199 bíceps braquial, 75-376 fuerzo-contraesfuerzo (ECE); Laxitud y tentérminos, 108 porción larga, 377 sión trapecio dorsal ancho, 352 Técnicas de tratamiento craneal, 263-294 fijaciones, 327 elevador de la escápula, 204, 205-206, 331 Técnica digital inferior, 326-327 escalenos, 230-232 TNM de Lief, 121-122 medio, 326 esternocleidomastoideo, 216-217 Técnica funcional, 151, 180 superior, 190-192, 325-326, 328 evaluación y tratamiento del acortamiento de Técnica isométrica cooperativa de Harakal (TEM), trapecio superior, 325-326 los flexores del antebrazo, 407 186-187 tríceps, 342, 344, 384 explicaciones neurológicas, 142-143 Técnica neuromuscular (TNM) (véase también Tevéase asimismo TNM estadounidense; TNM hombro rapia neuromuscular) europea restricción de la abducción, 322-323 ancóneo, 345, 384-385 Técnica neuromuscular europea, 107, 119-128 restricción de la aducción, 323 bíceps braquial, 376-377 compresión isquémica variable, 122-123 restricción de la extensión, 317, 321 braquial, 383-384 marco de evaluación, 123 restricción de la flexión, 322 braquiorradial, 385 técnica del pulgar, 120-121 restricción de la rotación interna, 323 cara anterior del antebrazo, 405-406 técnica digital de Lief, 121-122 infraespinoso y redondo menor, 340-341 cara posterior profunda del antebrazo, 415, TINI, 124, 127-128 largo de la cabeza, 224-225 416 variaciones, 122
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ÍNDICE ALFABÉTICO
Técnicas de deslizamiento, 74, 113-114, 118, 121 Técnicas de drenaje linfático, 138-140 Técnicas de elevación ascenso del parietal, 256, 257 trapecio, 326, 327 Técnicas de estiramiento en espiral y FNP modificada, 370-371 fijación craneal, 198, 216 Técnicas de rasgueo en el bíceps braquial, 375, 376 Técnicas de tono receptor de Nimmo, 72-73 Técnicas de tratamiento torácico, 435-453 Técnicas presoras profundas, 18 bandas tensionales, 83 y drenaje linfático, 20 Técnicas sobre piel seca, 113 Tejido cicatrizal, 3, 6, 11 puntos gatillo en el, 75 y drenaje linfático en la extremidad superior, 367 Tejido conectivo, 1, 3-4 resumen de la función, 6, 8-9 Tejido destinatario isquemia relativa, 69 termografía, 79-80 Temperatura baño neutro, 133 hidroterapia constitucional, 132-133 tejido destinatario, 79-80 Temporal, 243, 249, 252, 255, 256, 257, 276, 282 notas especiales, 282 precauciones para el tratamiento, 282 puntos gatillo, 264, 282 TNM, 269, 276 Tendones SIRS véase Manguito de los rotadores Tensegridad de Fuller, 9 Tejido mamario, desplazamiento de, 363 TEM (véase Técnicas de energía muscular) TEM pulsante (método de Ruddy), 127, 137-138, 180, 359 véase asimismo Facilitación recíproca de los antagonistas de Ruddy Tendinitis bicipital, 311, 312, 356 Tendón del supraespinoso, 18 atrapamiento, 297 tratamiento, 327 Tendones cambios degenerativos, 86 deposición de colágeno, 3 Tenosinovitis, 382-383, 410 TENS, 93 Tensegridad, 9-10, 160 Tensión mandibular y problemas emocionales, 284 Tensión mecánica adversa (TMA), 369 Tensión, 22 respuestas musculoesqueléticas a la, 44-45 y facilitación, 70 y síndrome general de adaptación, 43-44 Tensiones que liberan el extremo inferior del estrecho superior del tórax, 368 Tensor del velo del paladar, 279, 288 Teoría de la puerta de entrada del dolor, 34, 112 Teoría de los «reflejos nerviosos» y puntos de acupuntura activos, 130 Terapia neuromuscular estadounidense, 107, 108119 dolor crónico, 110-111 factores que ejercen influencia sobre el dolor y la disfunción, 108-110 lesión aguda, 110
palpación y tratamiento, 111-119 resumen de los protocolos de evaluación, 118, 194 Tercera ley de Newton, 2 Términos biomecánicos, 2 Termorreceptores, 30 Tetania, 52 Tetania secundaria a la alcalosis, 52 Tilley, Larry, disfunción de la ATM, 273 Tipos musculares, 21-22 Tixotropismo, 2, 4, 4-5, 11 véase asimismo Viscosidad y tejido conectivo TLM, 385 (véase Liberación miofascial) TLM, 371 posición para el tratamiento, 364 puntos gatillo, 361 TLM del masetero, 278 TLP (véase Técnicas de liberación posicional) TLP, 323 articulación esternoclavicular, 318, 319 TLP de áreas fibrosadas crónicas, 152 TLP de la musculatura paraespinal (paravertebral), 443, 444-445 TNM (véase Técnica [o terapia] neuromuscular) TNM ancóneo, 384 TNM de la región palpebral, 267 TNM europea, 107, 119-128 marco de evaluación, 123 técnica del pulgar, 120-121 técnica digital de Lief, 121-122 TINI, 124, 127-128 TNM intraoral, 268-269, 281-282 masetero, 284 paladar blando, 288-289 TNM, 288-289 suelo de la boca, 292, 294 pterigoideo lateral, 285-286 pterigoideo interno (medial), 287 tendón del temporal, 282, 283 TNM estadounidense, 107, 108-119 dolor crónico, 110-111 factores que ejercen influencia sobre el dolor y la disfunción, 108-110 lesión (alteración) aguda, 110 palpación y tratamiento, 111-119 resumen de los protocolos de evaluación, 118, 194 TNM para la lámina cervical posición prona, 232-233 posición supina, técnicas de deslizamiento, 195-196 TNM para la porción cervical del trapecio superior, 190, 325 TNM para las fijaciones craneales posteriores, 233-234 Toma de la historia clínica (preguntas), 169, 299 Tono motor muscular, 21 Tono muscular, 20-21 niveles excesivos (tono muscular aumentado), 73 Tórax, 421-453 anterior, 429-435 estructura, 421-423 interior, 450-453 posterior, 423-428 TNM, 438, 440-441, 443-444 Tórax posterior, hombro y codo, capas musculares superficiales y secundarias, 322 Torsiones en «S», 99 «Traba» y «comodidad», 124, 125 Trabazón de los tejidos, 97
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Tracción capilar, 265, 266 Tracto lateral cervical posterior, 194 torácico posterior superficial, 436 Tracto medial músculos posteriores superficiales del tórax, 436 región cervical posterior, 194 Transporte axoplásmico, 31 interferencia con el, y síndrome del túnel carpiano, 395 Transverso del tórax, 452-453 fase espiratoria activa, 48 vista posterior, 453 Transverso de la lengua, 290 Trapecio inferior, 189 TNM, 326-327 Trapecio, 320, 324-325, 435 atrapamiento del nervio occipital mayor, 197 desplazamiento y tratamiento del supraespinoso, 337 fibras medias, 189, 193 fijaciones y TNM, 327 inferior, TNM, 326-327 medio, TNM, 326 notas especiales, 320, 324-325 tono excesivo, 308 Trapecio medio, TNM, 326 Trapecio superior, 188-190, 240 acortado, 59, 189 beneficios al tratar los puntos gatillo, 82 evaluación del acortamiento, 189-190, 315, 325 fibras anteriores, medias y posteriores, 189, 193 fijaciones y TNM, 190-191 FRAR, 137-138 notas especiales, 188-189 puntos gatillo, 324 TEM, 192-193, 328 TLM, 193-194, 328-329 variantes, 194, 195 TNM, 190-192, 325-326 Trastorno del sueño y depresión, 27, 91 Trastornos asociados con el latigazo, 175 Trastornos neurosomáticos y bioquímica, 37-38 Tratamiento de la disfunción de tejidos blandos, 98-99 Tratamiento de las restricciones cervicales, 184187 Tratamiento de los músculos intrínsecos de la mano, 416-419 Tratamiento de puntos gatillo y aplicaciones frías, 74, 93 Tratamiento del dolor, 92-93, 102-103 Tratamiento del epicráneo durante una cefalea, 265-266 Tratamiento descompresivo acciones manuales y direcciones en el hueso frontal, 254 ATM, 251 Tratamiento grupal del dolor, 102-103 Tratamiento intraoral del tendón del temporal, 282, 283 Traumatismo, 33 fibromialgia postraumática, 171 posibles secuelas, 58 Traumatismo dentario, 260 Travell, The myofascial genesis of pain, 67 Travell and Simons disfunción de la ATM, 285 dolor lumbar, 26
6. Aplic. clínica
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APLICACIÓN CLÍNICA DE LAS TÉCNICAS NEUROMUSCULARES I
dolor proveniente del espasmo muscular, 91 nutrición y dolor miofascial crónico, 100 sprays refrigerantes, 134 Trenes fasciales de Myers, 7-8, 445 Triangular véase Transverso del tórax Triángulo suboccipital, 206, 233 Tríceps evaluación de la debilidad, 342 fijación de la porción larga al tubérculo infraglenoideo, 344 porción larga, 345 puntos gatillo, 343 TEM 344-345 TNM, 342, 344, 384 Tríceps y ancóneo, 342 Trompa de Eustaquio, 279 disfunción, 288 Tsubos, 428
U Ultrasonido y diagnóstico de puntos gatillo, 77 Umbral de dolor, 89, 90 véase asimismo Factores que modifican la percepción del dolor Umbral de presión, 112-113 Unidad funcional inferior de la columna cervical, 166 Unidad motora e inervación muscular, 21, 53 Unidades funcionales de la columna cervical, 163-166 Unión cervicotorácica, 162 Uniones cruzadas en las fibras colágenas, 3, 4, 10
Upledger y Vredevoogd disfunción de la ATM, 292 hipertonía del trapecio, 324 pterigoideo lateral, 285 respuesta refleja de enrojecimiento, 424-425 temporal, 282 Uso de ordenador y síndrome del túnel carpiano, 394, 395 Úvula, 287, 288
V Vannerson, James, 107 van Wingerden, sostén del bíceps femoral para la articulación SI (ASI), 97 Vena yugular, 258 Vértebras cervicales C1 (atlas), 164, 165 fijaciones en las apófisis transversas, 233, 234 C1/C2, 166, 170, 309 C2 (axis), 164, 165, 166, 170 C2-C7, 170, 182-183 C7 (vértebra prominente), 166, 170 estructura, 162-164 puntos sobresalientes, 169-170 típicas, 163, 165, 166 Vertical lingual, 290 Vías aéreas durante la deglución, 293-294 Vías nerviosas de extremidad superior, 382 Vibración, 93, 139 Viscoelasticidad, 2, 4, 5, 25 Viscoplasticidad, 2, 5
Viscosidad y tejido conectivo, 4, 5, 11, 25, 112, 140, 145 véase asimismo Tixotropismo Visión holística, 58, 95 Visor cricotiroideo, tratamiento de la disfonía, 221 Vitaminas, 100 complejos C y B, 100 deficiencia de vitamina C, 8 E, 100 Vómer, 248-249 Vómitos, 48
W Ward concepto de laxitud-tensión, 96-97 patrón envolvente en la zona lumbar izquierda tensa, 98
Z
Zink y Lawson, examen de la preferencia hística, 178-179 Zona de dolor esencial, puntos gatillo, 69 Zonas cutáneas hiperalgésicas, 115, 130 Zonas de tejido conectivo en la región torácica superior, 428 Zonas de referencia, spray y estiramiento, 135
