Abord clinique des affections du rachis par le chirurgien

ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN

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VINCENT POINTILLART Avec la collaboration de Christian Soderlund

ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN

Vincent Pointillart Unité de pathologie rachidienne Hôpital Pellegrin-Tripode Place Amélie-Raba-Léon 33076 Bordeaux Cedex

ISBN-13 : 978-2-287-72101-4 Springer Paris Berlin Heidelberg New York

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Maquette de couverture : Nadia OUDDANE Illustration de couverture © Fotolia Photographe : Chen

Collection Abord clinique, dirigée par Paul Zeitoun

La collection « Abord clinique » est composée d’ouvrages destinés aux professionnels de santé confirmés ou en formation, intéressés par le point de vue de spécialistes ayant une grande expérience clinique et un goût affirmé pour l’enseignement. On trouvera dans ces ouvrages la description des symptômes et de leur expression, des signes physiques et de leur interprétation, ainsi que des aspects relationnels avec le patient et son entourage. Témoignant du vécu de l’auteur, ces ouvrages ont pour objectif la description du plus grand nombre possible de paramètres utiles à la prise en charge de la maladie ou des symptômes et au suivi du malade.

Dans la même collection : Ouvrages parus : – Abord clinique en cancérologie Bernard Hoerni, Pierre Soubeyran, février 2003 – Abord clinique en gastro-entérologie Paul Zeitoun, François Lacaine, février 2003 – Abord clinique en gynécologie Bernard Blanc, Ludovic Cravello, juin 2004 – Abord clinique des malades de l’alcool Dominique Huas, Bernard Rueff, juin 2005 – Abord clinique des urgences traumatiques au cabinet du généraliste Jean-Claude Pire, Carole Carolet, juin 2005 – Abord clinique en urologie Ariane Cortesse, Alain Le Duc, septembre 2006 réimprimé en 2007 – Abord clinique du malade âgé Robert Moulias, Sophie Moulias, décembre 2006

ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN – Abord clinique des urgences au domicile du patient Jean-François Bouet et Jean-Claude Pire, 2008 – Abord clinique en obstétrique Florence Bretelle et Marianne Capelle, 2008 À paraître : – Abord clinique en neurologie Jean-Claude Turpin – Abord clinique du sevrage tabagique Brigitte Métadieu – Abord clinique de l’hypertension artérielle Antoine Lemaire

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SOMMAIRE ■ INTRODUCTION .............................................................................

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■ ENFANT

Rachialgies .................................................................................................. Interrogatoire......................................................................................... Examen physique .................................................................................. Examens complémentaires................................................................... Principales causes................................................................................. Radiculalgies............................................................................................... Radiculalgies des membres inférieurs................................................ Radiculalgies des membres supérieurs .............................................. Déformations ............................................................................................. Interrogatoire......................................................................................... Examen physique .................................................................................. Examens complémentaires................................................................... Modalités thérapeutiques.....................................................................

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■ ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS ..................................... Rachialgies .................................................................................................. Interrogatoire......................................................................................... Examen physique .................................................................................. Examens complémentaires................................................................... Principales causes................................................................................. Radiculalgies............................................................................................... Névralgie cervicobrachiale d’origine discale ..................................... Lomboradiculalgie d’origine discale................................................... Lomboradiculalgie provenant d’autres causes..................................

47 47 48 49 49 49 63 63 67 73

■ ADULTE

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ET ADOLESCENT ..........................................................

DE PLUS DE CINQUANTE ANS ..............................

Rachialgies .................................................................................................. Lombalgie par dégénérescence discale évoluée................................. Tassement ostéoporotique .................................................................... Métastase vertébrale ............................................................................

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Autres causes......................................................................................... Radiculalgies et atteintes neurologiques arthrosiques ..................... Radiculalgies cervicales ....................................................................... Myélopathie cervicarthrosique ............................................................ Radiculalgies des membres inférieurs et claudication neurogène .. Déformations ............................................................................................. Scoliose................................................................................................... Cyphose : troubles de l’équilibre sagittal ..........................................

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■ PATIENTS

PARAPLÉGIQUES OU TÉTRAPLÉGIQUES : SUIVI À LONG TERME ...................................................................

Complications vitales ............................................................................... Complications cutanées........................................................................ Complications urinaires....................................................................... Complications respiratoires................................................................. Complications vasculaires ................................................................... Complications fonctionnelles ................................................................. Douleurs neurologiques ....................................................................... Douleurs osseuses................................................................................. Spasticité................................................................................................ Troubles du transit intestinal .............................................................. Complications ostéo-articulaires......................................................... Dysautonomie (ou hyperflexion autonome).......................................

95 96 96 97 97 97 98 98 98 99 99 100 100

■ RÉFLEXION

ET STRATÉGIE PÉRICHIRURGICALES : SUIVI À LONG TERME DES PATIENTS OPÉRÉS................

Réflexion du chirurgien et information du patient ........................... Réflexion préopératoire........................................................................ Risques encourus du fait de l’intervention chirurgicale................... Période postopératoire.......................................................................... Rééducation postopératoire ................................................................. Évolution à long terme d’un rachis opéré et gestion des récidives douloureuses............................................................................. Causes techniques au niveau de l’étage opéré.................................. Causes techniques au niveau des étages adjacents.......................... ■ RACHIS

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ET PSYCHOSOMATIQUE ...........................................

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■ LEXIQUE................................................................................................

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■ INDEX .....................................................................................................

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Je remercie tout particulièrement Violaine Avinc et Émilie Savineau pour leur aide dans la retranscription du manuscrit. Yves Vollette et Aurore Karl pour leurs schémas, Christine Casterot, Marine Plé, Guillaume Coste kinésithérapeutes du service pour leur aide dans le chapitre Rééducation postopératoire.

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INTRODUCTION

La chirurgie vertébrale a mauvaise réputation autant auprès du grand public que des médecins. Aussi l’un des objectifs de ce livre est-il de la faire mieux connaître pour la démystifier. Dans sa forme moderne, elle n’existe que depuis quarante ans et le spectre du « fauteuil roulant » hante toujours les esprits. Des accidents graves liés à l’acte chirurgical peuvent bien sûr se produire, mais ils restent exceptionnels et surviennent principalement lors d’interventions lourdes. Un second spectre est celui de l’échec de l’intervention que le malade opéré peut exprimer en ces termes : « J’ai mal comme avant ». En fait, l’objectif de l’intervention était avant tout d’éviter une évolution grave et de soulager le patient alors que ce dernier espérait voir remettre à neuf sa colonne vertébrale. Cette déception peut être due soit à une mise en garde insuffisante par le chirurgien, soit au fait que le malade, tout à son anxiété, n’a peut-être pas prêté attention aux détails fournis avant l’opération. En outre, l’évolution des techniques tant diagnostiques que thérapeutiques a été tellement rapide que la formation initiale en Faculté n’a pas préparé le jeune médecin aux progrès incessants de la chirurgie du rachis. C’est pourquoi j’ai souhaité aborder les différentes étapes sous l’angle clinique de l’évaluation du patient, du symptôme à l’indication chirurgicale. Mon objectif est également de montrer quelle place occupe aujourd’hui cette chirurgie de haute technologie, qui doit néanmoins rester humaine. Partant d’un point de vue clinique incluant autant la prévalence des maladies que le choix des mesures thérapeutiques en fonction de l’âge du patient, j’ai réparti ainsi les trois premiers chapitres : enfant et adolescent, adulte avant cinquante ans et adulte de plus de cinquante ans, tout en reconnaissant ce que cette séparation a d’arbitraire.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Les trois derniers chapitres sont conçus un peu différemment. Le premier est consacré aux cas où l’on demande au chirurgien du rachis de voir ou de revoir des malades atteints de paraplégie ou de quadriplégie et souffrant de complications pour la plupart évitables. Nous avons, en revanche, volontairement exclu les lésions médullaires récentes des traumatismes vertébraux, car pour l’instant elles ne sont jamais sous la responsabilité du généraliste. Le chapitre suivant tente d’expliquer la spécificité de la chirurgie du rachis tant en ce qui concerne les décisions à prendre et les méthodes utilisées que le suivi des patients déjà opérés. J’espère aider ainsi le lecteur médecin à comprendre nos propositions thérapeutiques et le faire participer à l’information éclairée de ses patients. Enfin, le dernier chapitre traite des relations entre l’aspect psychosomatique et la pathologie rachidienne : elles sont extrêmement présentes et ne peuvent être négligées ni par le chirurgien ni par le médecin traitant. En fin d’ouvrage, un lexique permet au lecteur de retrouver la définition des termes classés par ordre alphabétique. Le mot défini est indiqué dans le cours du texte en italiques et suivi d’un astérisque.

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ENFANT ET ADOLESCENT

Le rachis est chez l’enfant un élément majeur du capital physique qu’il faut préserver pour l’avenir. Le travail des enfants si traumatisant pour ce rachis en croissance a été remplacé par le sport. À l’incitation de parents fiers, à juste titre, ou utilisé comme un « défouloir », le sport risque de se faire à trop haute dose et il faut en prévenir les excès.

Rachialgies Les rachialgies de l’enfant et de l’adolescent, et en particulier la lombalgie, sont une cause fréquente de consultation. Si la rachialgie fonctionnelle est de loin la plus courante, il est important de ne pas banaliser ce symptôme et d’effectuer une démarche diagnostique rigoureuse. Les cervicalgies, avec torticolis à répétition, doivent rendre le médecin particulièrement vigilant et faire étendre les recherches étiologiques vers les problèmes ORL ou intracrâniens. Les enfants sont en général adressés au chirurgien au terme d’un long parcours et des thérapeutiques variées – souvent de la rééducation et un échec thérapeutique à la suite d’un diagnostic erroné. Le chirurgien doit alors reprendre toute l’histoire du patient et effectuer un examen physique complet pour aider le généraliste, les parents et l’enfant.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN ■ Interrogatoire Au cours de cet interrogatoire, le chirurgien doit être à l’écoute des parents et surtout de l’enfant qui décrit sa douleur : siège, intensité, irradiations abdominales ou aux membres inférieurs, horaires (douleur nocturne orientant d’emblée vers une pathologie tumorale, l’ostéome ostéoïde), position antalgique. Il fait préciser les circonstances qui ont précédé la douleur, particulièrement les antécédents traumatiques rachidiens. Il doit aussi rechercher des antécédents familiaux de maladie inflammatoire, de psoriasis, d’épisclérite, de maladie héréditaire, de pathologie vertébrale familiale, de pathologie périnatale, de développement psychomoteur, etc. Quel que soit le niveau où elle se produit, une douleur persistante dans le temps, d’horaire plutôt inflammatoire (responsable de réveils nocturnes), un retentissement fonctionnel ainsi que des signes généraux (fièvre, amaigrissement, perte de poids…) doivent éveiller l’attention. L’évaluation de l’intensité de la douleur à l’aide d’une échelle est toujours difficile puisqu’il y a de toute façon une interprétation mixte entre l’enfant et les parents.

■ Examen physique Lors de l’inspection de l’enfant dévêtu, on recherche un déséquilibre du rachis de face ou de profil, un déséquilibre des épaules, une attitude antalgique et également une anomalie des téguments, localement au niveau de l’axe rachidien, ou plus généralisée sous la forme de taches cutanées qui évoquent une neurofibromatose. L’étude de la mobilité du rachis est appréciée par la mesure de la distance mains-sol qui donne une évaluation de sa mobilité globale. L’indice de Schöber* donne une évaluation de sa mobilité régionale. Dans le plan frontal, l’inclinaison bilatérale permet de noter une cassure ou une asymétrie. L’accroupissement et le relèvement permettent de détecter une raideur localisée : la raideur associée à la douleur est pratiquement pathognomonique d’une lésion organique. La palpation recherche un point douloureux rachidien et une contracture des muscles paravertébraux. L’examen des membres inférieurs recherche une inégalité de longueur (bascule des crêtes iliaques), une amyotrophie, un déficit moteur, un pied creux.

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ENFANT ET ADOLESCENT L’examen neurologique permet avant tout de s’assurer de l’absence de déficit sensitivomoteur, d’une absence d’anomalies des réflexes ostéotendineux et cutanéo-abdominaux. Cependant, il doit aussi explorer les principales fonctions neurologiques. L’examen du rachis et l’examen neurologique sont complétés par un examen général de l’enfant : examen du thorax, palpation abdominale, aires ganglionnaires, etc.

■ Examens complémentaires Ils sont orientés par la clinique. Le bilan biologique recherche des éléments en faveur d’une lésion infectieuse, inflammatoire ou tumorale. Les bilans radiographiques (radiologie rachidienne*) sont hiérarchisés après la radiographie standard qui reste l’examen de base. Les radiographies standard comportent un cliché de face et de profil debout, parfois associé à des clichés centrés en cas de point d’appel clinique précis. Dans le cas d’une déformation, nous complétons la radio demandée par le médecin traitant par celle de l’ensemble du rachis sur un cliché de face et un cliché de profil dit « sur grande cassette ». Dans certains cas (lyse isthmique, calcifications intradiscales idiopathiques…), les clichés standard sont suffisants pour le diagnostic. Dans d’autres cas, l’anomalie décelée doit conduire à des examens plus performants : – l’examen tomodensitométrique est l’examen de choix pour analyser une anomalie osseuse vertébrale isolée ; – l’Imagerie par résonance magnétique (IRM) est indiquée plutôt pour analyser une anomalie du disque intervertébral, une ostéolyse, une modification de taille du canal rachidien comme un élargissement lié à une lésion intracanalaire, une masse paravertébrale ; – la scintigraphie osseuse est un examen sensible lorsque la clinique est évocatrice d’organicité et que le bilan radiologique a été négatif. Elle permet en outre de cibler une lésion pouvant être explorée par un scanner ou une IRM.

■ Principales causes Les lésions focales vont être étudiées en premier car elles sont souvent les plus graves et les plus accessibles à un traitement chirurgical.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Lésions focales La raideur localisée associée à la douleur est un signe de lésion organique. Il faut poursuivre les examens jusqu’à la certitude diagnostique car la lésion n’est pas forcément très volumineuse et son diagnostic peut être difficile. Mais c’est à ce stade que le diagnostic doit être effectué, car cela représente la véritable chance d’efficacité du traitement. Calcification discale L’examen clinique est sans particularité chez un enfant en parfaite santé, hormis la raideur localisée, plutôt thoracique que lombaire. La radiographie simple établit le diagnostic en montrant cette calcification intradiscale, bien limitée, sans déformation des plateaux vertébraux. La guérison spontanée est systématique et le traitement n’est qu’antalgique, le temps que la calcification disparaisse. Tumeurs rachidiennes malignes Le sarcome d’Ewing est la tumeur maligne du rachis la plus fréquente chez l’enfant. L’IRM établit le diagnostic et doit donc être prescrite devant toute rachialgie suspecte d’organicité chez l’enfant. Les autres tumeurs malignes, lymphomes ou ostéosarcomes, sont plus rares. Les métastases rachidiennes sont en général secondaires à des sympathoblastomes, des neuroblastomes dont le diagnostic est déjà fait. Tumeurs intramédullaires Elles s’accompagnent de signes neurologiques : fatigabilité à la marche, spasticité des membres, réflexes vifs, signe de Babinski ; l’IRM permet une analyse précise du névraxe. Les astrocytomes et les épendymomes sont les tumeurs les plus fréquentes de la moelle. Tumeurs bénignes Une douleur nocturne, calmée par l’acide acétylsalicylique, est caractéristique d’ostéome ostéoïde. L’examen radiologique permet aisément le diagnostic en

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ENFANT ET ADOLESCENT montrant une lésion constituée par un nidus* siégeant au niveau de l’arc postérieur. Le traitement par thermocoagulation est possible si le site est suffisamment à distance du tissu neurologique, sinon le traitement est chirurgical. Le granulome éosinophile est la tumeur la plus fréquente du corps vertébral. Elle se présente isolée ou intégrée dans le cadre d’une histiocytose X diffuse. Le granulome régresse spontanément et n’est donc pas chirurgical. Le kyste anévrysmal est une tumeur bénigne fréquente de l’arc postérieur, caractérisée par une ostéolyse plus ou moins agressive (parfois étendue, entraînant une lyse corticale et l’envahissement des parties molles) et parfois des niveaux liquides visibles sur le scanner ou l’IRM. Embolisation et/ou vertébroplastie* permettent en général d’éviter l’intervention. L’ostéoblastome est une tumeur bénigne, de taille en général supérieure à celle de l’ostéome ostéoïde, avec parfois des calcifications en son sein permettant de la distinguer du kyste anévrysmal. L’attitude est souvent chirurgicale. Lésions infectieuses : discite*, spondylite et spondylodiscite Suspectées devant la douleur croissante, la raideur localisée et la fièvre, en fait très inconstante, elles sont confirmées par l’examen biologique (VS et CRP augmentées). Le bilan radiologique montre parfois à la radio simple, normale au début, une érosion des plateaux vertébraux. L’IRM est l’examen adéquat, confirmant la composante inflammatoire et l’envahissement des parties molles périrachidiennes, voire épidurales. La poursuite de l’évolution aboutirait à un envahissement du corps vertébral, une spondylodiscite. La biopsie est indispensable pour identifier le germe en cause et adapter l’antibiothérapie. Le staphylocoque est le germe trouvé le plus fréquemment. Atteintes inflammatoires Elles sont rares chez l’enfant. Il s’agit surtout des spondylarthropathies juvéniles et de l’ostéite chronique récidivante multifocale.

Troubles de la statique rachidienne L’adolescence est l’âge d’apparition des troubles de la statique rachidienne, et aussi l’âge du dépistage (en médecine scolaire ou par le médecin traitant). La

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN rachialgie, exceptionnelle, si elle est présente, doit faire évoquer une des lésions focales que nous avons déjà vues, et ce d’autant que la douleur créée par ces lésions peut entraîner une déformation rachidienne antalgique. Il est en effet essentiel de dépister précocement ces troubles de la croissance et d’effectuer une surveillance rigoureuse en raison de leur potentiel évolutif lors de la poussée pubertaire.

Scoliose idiopathique* Elle est en général indolore, mais la rachialgie peut être le motif de découverte de ce type de déformation. Cette lésion sera traitée dans le paragraphe « Déformations » page 33. Dystrophie de croissance ou maladie de Scheuermann Elle est fréquente dans la population générale. Très souvent asymptomatique, elle engendre parfois des phénomènes douloureux rachidiens au niveau de la cyphose ou du rachis lombaire. La maladie de Scheuermann est définie par des critères radiologiques. Sur un cliché de profil du rachis (fig. 1), il est noté une cunéiformisation d’au moins cinq degrés de trois vertèbres ou plus au sommet de la cyphose thoracique. À l’étage lombaire (fig. 2), on voit mieux des anomalies comme l’irrégularité des plateaux vertébraux avec parfois séparation de listel antérieur, les pincements discaux et les hernies intraspongieuses ou nodules de Schmorl*.

Cunéiformisation d’au moins 3 vertèbres au sommet de la cyphose thoracique

Irrégularité des plateaux vertébraux

Fig. 1 - Maladie de Scheuermann thoracique.

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ENFANT ET ADOLESCENT Irrégularité des plateaux vertébraux Lésion du listel antérieur (zone de croissance de la vertèbre) Aplatissement du corps vertébral

Nodule de Schorml

Fig. 2 - Maladie de Scheuermann lombaire. Atteinte touchant au minimum trois vertèbres.

Cliniquement, il peut exister des phénomènes douloureux d’horaire mécanique (mise en charge, effort physique) siégeant soit au niveau de la cyphose en zone thoracique soit en région lombaire basse du fait d’une hyperlordose compensatrice à ce niveau, responsable de syndromes articulaires postérieurs. L’examen physique constate un aspect en « dos rond », motif esthétique souvent à l’origine de la consultation. Cet examen physique doit être complété par un examen neurologique complet, qui, s’il est perturbé, devrait conduire à la réalisation d’une IRM de l’ensemble du rachis pour confirmation du diagnostic. On précise la sévérité : importance de la déformation, cunéiformisation et aplatissement des corps vertébraux qui aboutit à un rétrécissement du canal vertébral. En effet, cette maladie bénigne peut exceptionnellement avoir des complications neurologiques en rapport avec une compression au sommet de la cyphose ou à cause d’une hernie discale thoracique. C’est dire la nécessité d’un examen neurologique initial systématique avant de prendre en charge une maladie habituellement bénigne. L’examen radiologique permet de différencier la cyphose par dystrophie de croissance de la cyphose « posturale » généralement réductible. Cette cyphose posturale de l’adolescent est souvent entretenue par des facteurs psychologiques et sociaux.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Le traitement de la maladie de Scheuermann repose essentiellement sur des mesures rééducatives indispensables de type postural, de renforcement des muscles extenseurs, et souvent d’étirement des chaînes postérieures et sur des règles d’hygiène de vie : éviter le port de charges lourdes et les sports traumatisants pour le rachis comme le rugby, le football, la gymnastique, l’équitation… Le dépistage précoce et la surveillance clinique et radiologique sont indispensables car cette déformation sagittale peut s’accentuer pendant la croissance. Le traitement orthopédique par corset a une efficacité esthétique indéniable en diminuant l’aspect de dos rond, mais il doit être maintenu jusqu’à la fin de la croissance. Le port de ce corset est souvent le résultat d’une difficile négociation entre parents, enfant et médecin, car invalidant sur le plan esthétique (justement le point de départ de la consultation). Bien que ces adolescents nous soient assez souvent adressés pour des raisons esthétiques et l’espoir d’une réparation mécanique, la chirurgie est rarement indiquée dans ce type de déformation, elle peut se discuter pour des angles de cyphose excédant les 80°. Le principe est d’effectuer une correction puis une arthrodèse* du segment rachidien concerné au-delà de la cyphose. Il faut avant tout rassurer l’adolescent et sa famille sur le caractère bénin et fréquent de cette maladie. Si la cyphose posturale et la dystrophie de croissance sont les causes de cyphose les plus fréquemment rencontrées, l’analyse clinique et radiologique doit s’attacher à diagnostiquer les cyphoses d’autres origines : malformative, tumorale, infectieuse… Lyse isthmique sans spondylolisthésis Elle est fréquente dans la population générale. Des douleurs aiguës axiales rachidiennes en sont la première manifestation. Ces douleurs surviennent le plus souvent après des microtraumatismes répétés en hypertension du rachis lombaire (football, gymnastique, handball, équitation, danse). La radiographie simple (face, profil et trois-quarts) montre la rupture isthmique qui atteint le plus souvent L5 (fig. 3), parfois L4 avec l’image du « chien de Lachapelle » décapité (fig. 4). En cas de doute, la scintigraphie montre une hyperfixation. Lorsque ces lombalgies sont invalidantes et la découverte de la lyse isthmique proche de l’accident aigu, une réparation de

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ENFANT ET ADOLESCENT Isthme Foramen L5 Apophyses articulaires Disque

Racine nerveuse

Sacrum

Rupture de l’isthme

Foramen

Apophyses articulaires

Disque

Racine nerveuse

Sacrum

Fig. 3 - Spondylolyse de L5 (rupture de l’isthme vertébral). Articulaire supérieure de L3 Section du cou du « chien de Lachapelle »

Articulaire inférieure de L3

Fig. 4 - Spondylolyse de L4 sur un cliché de trois-quarts.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN cette fracture est envisageable chirurgicalement si l’immobilisation par corset n’a pas suffi. Si le diagnostic est fait sur des clichés radiologiques de manière fortuite, le patient doit être informé du caractère a priori bénin de sa pathologie. Aucune restriction physique ou sportive ne peut être imposée à l’enfant. Seul le cas particulier d’adolescents pratiquant des sports en extension (football, gymnastique, équitation, danse) et de haut niveau est à prendre en considération. Il est utile de préciser à cet enfant que pour protéger son avenir, il est souhaitable, dans la mesure du possible, de prévoir une orientation professionnelle plutôt sédentaire que trop physique. La lombalgie aiguë traduit le plus souvent une fracture isthmique récente, mais, lors d’un épisode traumatique plus ou moins violent, elle peut être liée à la décompensation d’une lyse ancienne passée inaperçue. Traitement Dans la majorité des cas, un traitement conservateur qui vise à la consolidation de la fracture sans acte chirurgical reste efficace et suffisant. Le traitement chirurgical ne concerne qu’environ 10 à 20 % des patients et trouve sa place après l’échec d’un traitement médical ou bien en présence de troubles neurologiques moteurs. Traitement conservateur Une fois le diagnostic radiologique confirmé (clichés standard et de trois-quarts ainsi qu’une scintigraphie qui signe le caractère récent de la lésion isthmique), un traitement orthopédique peut être proposé : immobilisation adéquate avec un corset rigide hémiculotte (ou bermuda) en prenant d’un côté la cuisse durant deux à trois mois (du côté de la lyse isthmique si elle est unilatérale). Cette immobilisation a pour but de neutraliser les mouvements de la charnière lombosacrée, notamment en position assise. On y associe du repos et des médicaments usuels (antalgiques simples et anti-inflammatoires non stéroïdiens). Les activités sportives ne sont reprises qu’après un délai de quatre mois et en l’absence de toute symptomatologie douloureuse. On recommande cependant l’abstention des sports avec hyperextension violente. La consolidation osseuse peut être obtenue mais ce n’est pas la règle. Dans le cas de fracture isthmique ancienne, il serait alors illusoire de chercher à obtenir une consolidation osseuse par une contention externe. On propose un traitement symptomatique associant repos, avec simple ceinture

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ENFANT ET ADOLESCENT lombaire, antalgiques simples, anti-inflammatoires non stéroïdiens et physiothérapie. Le traitement symptomatique qui ne cherche plus la consolidation mais uniquement l’amélioration clinique est souvent efficace dans les cas de lombalgie chronique. Cependant, en cas de non-réponse au traitement conservateur, le recours à la solution chirurgicale peut s’avérer intéressant. Traitement chirurgical Indication Il est envisagé en cas d’échec du traitement conservateur que nous avons étudié ci-dessus. C’est la lassitude de l’enfant devant l’impossibilité de garder une activité normale pour son âge qui pousse à l’intervention. Technique La reconstruction de la fracture isthmique ancienne nécessite un curetage des berges de l’isthme puis d’y apposer une greffe osseuse autologue. On réalise une ostéosynthèse* de l’isthme en compression. Elle ne peut être proposée qu’aux patients ayant peu ou pas de déplacement, avec un disque L5-S1 d’aspect normal à l’IRM tant sur le plan de sa hauteur que de son hydratation. Elle est donc souvent possible chez ces enfants. L’arthrodèse a pour principe de neutraliser tout mouvement du segment discal L5-S1 en réalisant une fusion, le plus souvent par voie postérieure. Il est rare de devoir la réaliser dans le cas d’une spondylolyse isolée sans glissement.

Rachialgies sans support pathologique Soulignons encore une fois qu’il ne faut pas médicaliser ces enfants lorsqu’aucune maladie n’est décelée à la clinique et après investigations morphologiques et biologiques. Le contexte familial, scolaire et l’hygiène de vie doivent être explorés et fourniront peut-être la réponse à la question étiologique. Quelques conseils d’hygiène de vie, parfois quelques séances de rééducation posturale, d’étirements ou d’apprentissage des exercices d’autoprotection du rachis lombaire, vont soulager ces jeunes patients et les aider à préparer leur vie d’adulte.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN L’association douleur et raideur localisées est a priori organique et doit conduire à rechercher une confirmation paraclinique. Même si la rachialgie fonctionnelle est la plus fréquente, il s’agit d’un diagnostic d’élimination dont la prise en charge doit tenir compte de la dimension psychosomatique. Le caractère évolutif des troubles de la statique rachidienne pendant la période de croissante justifie une surveillance régulière jusqu’à la fin de celle-ci.

Radiculalgies Contrairement aux rachialgies, les radiculalgies chez l’enfant et l’adolescent sont rarement fonctionnelles ; elles doivent donc attirer l’attention du médecin afin d’aboutir à un diagnostic d’organicité. C’est dire qu’on les recherche toujours chez un enfant ou un adolescent se plaignant de douleurs rachidiennes.

■ Radiculalgies des membres inférieurs Elles sont souvent associées à des rachialgies. Les causes sont nombreuses et elles exigent une analyse clinique rigoureuse qui permet de rattacher la douleur du membre inférieur à un trajet radiculaire (dermatome*) orientant vers un niveau aussi précis que possible de la colonne vertébrale. Les deux principales causes sont le spondylolisthésis* et la hernie discale, cette dernière étant plus rare que la précédente. Les pathologies tumorales et infectieuses décrites dans la partie « Rachialgies de l’enfant » ci-dessus peuvent, en cas de développement intracanalaire, entraîner des manifestations radiculaires, allant de la simple sciatique au syndrome de la queue-de-cheval*.

Interrogatoire Il précise le trajet douloureux qui recouvre un dermatome, les facteurs déclenchants, les attitudes antalgiques et les épisodes précédents de douleur du même type.

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ENFANT ET ADOLESCENT Examen physique Il sera étudié dans la partie « Radiculalgie de l’adulte ». L’élément différent est la recherche chez l’enfant d’une déformation en hyperlordose lombaire.

Examens complémentaires Ils comprennent : – un bilan radiologique standard : de face, de profil et de trois-quarts centré sur la charnière lombosacrée ; – l’Imagerie par résonance magnétique (IRM) ; – le scanner pour analyser la lésion osseuse ; – une scintigraphie osseuse en cas de résultats négatifs de ces examens.

Principales causes Le spondylolisthésis est la cause essentielle, la hernie discale étant rare à cet âge. Spondylolisthésis L’enfant est en général amené en consultation pour des douleurs sciatiques progressives et intermittentes au début, unilatérales ou bilatérales, améliorées par l’antéflexion, récidivantes à la reprise d’activité. Une période de lombalgie (cf. spondylolyse*, page 20) a précédé ces épisodes. L’examen neurologique est pauvre, ne pouvant que préciser le trajet douloureux dans le dermatome de la racine concernée, L5 ou S1. On peut trouver à la palpation des épineuses le décalage L5-S1 lié au glissement antérieur de la vertèbre L5. La radiographie (face, profil, trois-quarts) va préciser le type de spondylolisthésis. Spondylolisthésis par lyse isthmique En cas de spondylolisthésis par lyse isthmique, chez l’enfant ou l’adulte jeune, se pose le problème d’une intervention chirurgicale. Nous en étudierons les signes fonctionnels, les signes physiques et les examens complémentaires qui conduisent à la prise de décision. • Clinique Nous indiquons ci-après les signes à rechercher aussi bien à l’interrogatoire qu’à l’examen physique, mais la maladie peut tout à fait être asymptomatique et découverte par une radiographie demandée pour une lombalgie passagère.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN La lombalgie basse est le signe le plus fréquent et elle peut devenir chronique avec douleur en barre, d’allure mécanique avec augmentation à l’effort, surtout sportif à cet âge, et amélioration par le repos. Elle simule donc la plus banale des lombalgies communes. Cette douleur n’est pas toujours présente. Les radiculalgies constituent le deuxième signe, derrière la lombalgie : très souvent, elles sont tronquées au genou. S’il y a lyse isthmique (fig. 5), c’est la racine L5 en cas de spondylolisthésis, qui est comprimée dans le foramen* intervertébral L5-S1 sous le crochet isthmique. Ces radiculalgies sont améliorées par l’antéflexion du tronc, ce qui les différencie d’une radiculalgie par hernie discale.

« Crochet isthmique »

Racine L5 entraînée par le glissement vertébral

Fig. 5 - Spondylolyse avec compression radiculaire.

• Examens complémentaires Le bilan radiologique doit comprendre des clichés centrés sur la charnière lombosacrée, de face, de profil et de trois-quarts. De trois-quarts, on recherche essentiellement une lyse isthmique avec l’image du chien de Lachapelle décapité (cf. fig. 4 p. 21). L’importance du glissement est appréciée par la classification de Meyerding (fig. 6).

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ENFANT ET ADOLESCENT

L5 4

3

2

1

Sacrum

Fig. 6 - Spondylolisthésis : classification de Meyerding. Stade 1 illustré ici : glissement de 0 à 33 % ; Stade 2 : glissement de 34 à 66 % ; Stade 3 : glissement de 67 à 99 % ; Stade 4 : ptose de L5.

On peut rechercher des facteurs faisant craindre une aggravation potentielle de la lésion (fig. 7) : déformation convexe du plateau supérieur de S1 (déformation en dôme), cunéiformisation de L5 (la vertèbre devient trapézoïdale du fait de l’augmentation des contraintes dans sa partie postérieure) et verticalisation du sacrum. C’est en général cette lésion, découverte par la radio de débrouillage qui décide le médecin traitant et le rhumatologue à demander un avis chirurgical. Charnière lombosacrée normale

Charnière lombosacrée à haut risque

Avant

Arrière

Fig. 7 - Facteurs d’aggravation potentielle d’un spondylolisthésis : déformation convexe du plateau supérieur de S1, verticalisation du sacrum, cunéiformisation de L5.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN À la phase de lyse isthmique précoce, l’IRM (fig. 8) permet de reconnaître, au niveau de l’arc postérieur, des images de signal inflammatoire avec hyposignal en T1 et hypersignal T2, qui, quand elles sont unilatérales, ont une allure pseudotumorale et ont fait craindre, à tort, un ostéome ostéoïde, voire un ostéoblastome. Les coupes discales classiques n’apportent en général rien de concluant. Pour reconnaître la lyse isthmique, il faut faire des coupes dans l’axe de l’isthme, c’est-à-dire faisant pratiquement une inclinaison de 60° par rapport aux coupes discales classiques. Les autres examens paracliniques peuvent inclure la scintigraphie au technétium qui est proposée afin de reconnaître une lyse récente devant l’hyperfixation, pour éventuellement surveiller l’évolution de cette lyse et pour éliminer d’autres diagnostics. L’électrophysiologie* des nerfs des membres inférieurs n’est indiquée qu’en cas de sciatalgie mal étiquetée. Les potentiels sensitifs périphériques sont spécifiquement altérés dans les lésions foraminales observées dans ces pathologies par lyse.

Glissement de L5 en avant

Arc postérieur de L5 resté en arrière

Affaissement discal complet entraînant un contact plateau sur plateau

Fig. 8 - IRM sagittale d’un spondylolisthésis par spondylolyses.

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ENFANT ET ADOLESCENT • Évolution naturelle Nous avons vu plus haut les facteurs favorisant le glissement des spondylolyses. Les spondylolisthésis* lytiques peuvent s’aggraver le plus souvent à l’âge adulte par pincement discal et destruction du disque. L’évolution finale se fait vers la fusion complète des deux plateaux vertébraux encadrant le disque qui s’est totalement pincé : cette fusion est associée le plus souvent à une indolence lombaire totale. • Traitement Les signes de compression radiculaire sont parfois intermittents au début et une rééducation en « délordose » du rachis lombaire peut améliorer les symptômes de façon durable. Dans ces cas, il faut donc commencer par ce traitement avant le geste chirurgical. La radiculalgie, lorsqu’elle est le signe de la rupture discale par usure de celui-ci liée à l’absence de frein postérieur constitué par l’adossement des apophyses articulaires, relève le plus souvent d’un traitement chirurgical. Celui-ci consiste en une décompression de la racine et en une arthrodèse du disque considéré. L’indication idéale de la chirurgie vertébrale reste les spondylolisthésis de bas grade, mais elle garde aussi sa place dans les spondylolisthésis de haut grade ou dans les cas évolutifs. Spondylolisthésis dysplasique Il est lié à allongement de l’isthme (fig. 9). Les risques évolutifs sont plus importants et potentiellement plus graves que dans la forme par lyse isthmique, ce qui rend le geste chirurgical plus fréquent que dans la forme précédente. • Clinique – La lombalgie est fréquente et sans particularité. – La tension des ischio-jambiers s’observe plutôt dans ces formes dysplasiques. Elle est caractérisée par une limitation de l’abduction de hanche. Il existe un faux Lasègue, c’est-à-dire le déclenchement d’une douleur lombaire irradiant le long des muscles de la face postérieure de la cuisse, sans vraie radiculalgie lors de la flexion de la hanche, jambe tendue. Cela reproduit la douleur spontanée du patient, évoquant à tort une douleur sciatique.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Allongement de l’isthme

Fig. 9 - Spondylolisthésis dysplasique avec allongement de l’isthme permettant le glissement.

– La radiculalgie est le plus souvent due à une atteinte du dermatome S1 puisque, dans ces formes dysplasiques (dites aussi « par allongement isthmique »), les racines L5 glissent sous les isthmes allongés ; les racines S1 sont tendues sur le dôme sacré ou le disque L5-S1. Très souvent, l’arc postérieur vient aussi appuyer sur le cul-de-sac dure-mérien. Rappelons qu’un traumatisme sur ces formes dysplasiques avec allongement pur peut entraîner un syndrome de la queue-de-cheval grave. • Examens complémentaires Nous retrouvons les mêmes examens complémentaires que dans le spondylolisthésis par lyse isthmique. C’est la radiographie simple (face et profil) qui fait le diagnostic. L’IRM, voire scanner, le confirment. • Évolution naturelle Son risque évolutif est beaucoup plus important pendant la croissance que la forme lytique. Il se fait dans le sens du glissement, mais surtout dans celui de la cyphose lombosacrée avec diminution de l’angle lombosacré, verticalisation du sacrum et donc rétroversion du bassin (paramètres pelviens de l’équilibre sagittal, voir vieillissement vertébral*). Il en résulte une hyperlordose lombaire qui peut s’étendre en région thoracique pour donner un véritable dos plat, voire creux. Ce sont ces formes graves, s’exprimant tôt pendant la croissance, qui conduisent aux ptoses L5-S1 (glissement de L5 complet en avant du sacrum).

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ENFANT ET ADOLESCENT • Traitement Il est directement fonction de la clinique. Si la découverte est fortuite ou la lombalgie minime, il n’y a pas de traitement spécifique. Si la lombalgie est jugée invalidante, le traitement conservateur est débuté. Antalgique et réduction des contraintes (ceinture lombaire, diminution des efforts) sont souvent suffisants. Si la lombalgie résiste à ce traitement, l’arthrodèse est proposée. Si la radiculalgie est au premier plan, l’arthrodèse est nécessaire pour permettre la décompression de la racine nerveuse et l’arrêt du glissement. La réduction du déplacement aurait été préférable sur le plan de la statique globale du rachis mais, non dénuée de risques neurologiques, elle n’est pas souvent possible. Hernie discale de l’enfant et de l’adolescent C’est là une affection rare de l’enfant. La manifestation principale est une lombalgie associée à une sciatalgie de début plutôt brutal après un effort. L’enfant est en général adressé en consultation devant l’aggravation progressive de la sciatalgie ou la non-régression de la lombalgie. Parfois, la lombalgie a brutalement diminué et la radiculalgie a simultanément sévèrement augmenté. Il s’agit alors d’une rupture discale (cf. le chapitre concernant l’adulte, page 67). Clinique Le tableau de lombosciatique qui accompagne la hernie a des particularités chez l’enfant. C’est le syndrome rachidien qui domine, avec une attitude guindée et souvent un déséquilibre latéral avec attitude scoliotique. L’interrogatoire recherche les efforts sportifs, souvent à type d’allongement du tronc, l’exemple caractéristique étant le service au tennis. Le rachis est raide et douloureux avec contracture paravertébrale bilatérale. Le syndrome radiculaire est au second plan et non différent de la symptomatologie de l’adulte (cf. « Radiculalgies », page 67). L’examen neurologique est peu perturbé. Examens complémentaires La radio simple est normale hormis la désaxation antalgique.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN La hernie sera confirmée par le bilan complémentaire, en particulier l’IRM, qui montre le comblement du récessus vertébral (cf. fig. 30 p. 127) par le tissu discal. On distingue une forme anatomique d’avulsion du listel marginal postérieur qui s’explique par le traumatisme souvent retrouvé. Évolution naturelle La guérison clinique spontanée est très fréquente car l’évolution des lésions peut se faire vers la cicatrisation entraînant à terme une calcification du fragment discal arraché lors du traumatisme. Cela provoque un rétrécissement permanent du canal en regard, mais qui reste longtemps asymptomatique. Traitement Le traitement médical impose le repos strict, la prise d’anti-inflammatoires et d’antalgiques et parfois l’immobilisation plâtrée. En cas d’échec du traitement médical, la chirurgie d’exérèse du disque intervertébral lésé devient nécessaire.

■ Radiculalgies des membres supérieurs Elles sont exceptionnelles et doivent toujours être considérées comme organiques jusqu’à preuve du contraire. On retrouvera les causes dans la partie concernant l’adulte de moins de cinquante ans, en soulignant quand même le risque tumoral plus important chez l’enfant.

Les radiculalgies de l’enfant et de l’adolescent sont rarement fonctionnelles. La cause la plus fréquente est le spondylolisthésis, même si cette affection est souvent asymptomatique. C’est la clinique – le fait qu’il y ait une lombalgie, sciatique – et non la radiologie qui dicte la conduite thérapeutique.

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ENFANT ET ADOLESCENT

Déformations Les cyphoses ont été envisagées avec les rachialgies (cf. p. 17) et nous n’aborderons ici que les scolioses. Après le suivi pédiatrique, le dos de l’enfant et de l’adolescent ne fait pas assez l’objet d’attention. La scoliose est souvent de découverte fortuite sur des clichés radiologiques réalisés pour d’autres raisons ou à l’occasion de douleurs de dos. Le dépistage clinique précoce est primordial, permettant d’orienter l’enfant vers un spécialiste (rééducateur fonctionnel ou chirurgien orthopédiste) et d’éviter ainsi un recours chirurgical. Le dépistage de la scoliose est clinique, et doit concerner tous les enfants de neuf à dix ans. Il consiste à examiner l’enfant de dos en antéflexion du tronc, à la recherche d’une courbure de la ligne des épineuses et/ou d’une voussure asymétrique ou gibbosité.

■ Interrogatoire L’enfant est adressé en raison de la découverte d’une courbure rachidienne dans le plan frontal (courbure de la ligne des épineuses), par les parents, le médecin traitant ou le médecin scolaire. L’examen clinique affirme d’abord l’existence d’une scoliose. On la différencie de l’attitude scoliotique où existe une torsion de ligne des épineuses vue de dos lorsque l’enfant est debout, torsion qui disparaît en antéflexion du tronc (fig. 10). Si cette torsion persiste, on peut affirmer l’existence de la scoliose. Cet examen clinique recueille ensuite les données démographiques et morphologiques précises et chiffrées de la déformation, s’assure du caractère idiopathique de la déformation, recherche des éléments permettant d’apprécier le caractère évolutif, et enfin évalue le retentissement psychologique, social et familial avant d’envisager le traitement.

Données démographiques Il s’agit de l’âge, du sexe, du poids, de la mesure de la taille debout et de la mesure de la taille du tronc en position assise. On recueille également les données du niveau de scolarité et des activités sportives pratiquées. Les antécédents familiaux de scoliose sont recherchés. Les antécédents personnels insistent sur la période périnatale à la recherche d’une éven-

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN

Fig. 10 - Examen d’un enfant scoliotique de dos en antéflexion. L’examinateur est assis pour mieux observer la gibbosité. S’il s’agit d’une attitude scoliotique, sans rotation, l’antéflexion fait disparaître la déformation.

tuelle souffrance cérébrale pouvant expliquer des formes secondaires de scoliose neuromusculaire.

La scoliose est-elle idiopathique ? Les antécédents personnels ou familiaux peuvent orienter vers une forme secondaire et nécessiter des investigations à visée étiologique. La recherche de signes fonctionnels à type de douleurs et de raideur rachidienne est primordiale, car on peut affirmer que la scoliose idiopathique n’est pas douloureuse. Une scoliose raide et douloureuse doit faire rechercher une cause organique : – traumatisme avec ou sans fracture ; – lyse isthmique (cf. fig. 3 page 21) ; – spondylo(discite*) ; – tumeur vertébrale (bénigne, telle que l’ostéome ostéoïde, ou maligne) ; – affection médullaire (tumeur médullaire, neurinome, syringomyélie) ;

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ENFANT ET ADOLESCENT – exceptionnellement (histiocytose, maladie de système, hémopathies malignes…). Si la scoliose n’est ni raide ni douloureuse, elle est idiopathique.

■ Examen physique L’examen doit se faire sur un plan morphologique que nous allons détailler, d’où la nécessité d’examiner un sujet suffisamment dévêtu. Des anomalies cutanées (taches pigmentées ou poilues) sont recherchées car elles sont parfois associées à des anomalies médullaires.

Données morphologiques de la déformation Ces données doivent être recueillies selon un protocole précis afin d’être comparées aux examens ultérieurs. Elles apprécient la déformation dans les trois dimensions. Dans le plan frontal L’équilibre du rachis est évalué grâce à un fil à plomb tendu entre l’apophyse épineuse de C7 et le pli fessier, le sujet étant de dos. L’équilibre du bassin est recherché en comparant la hauteur des crêtes iliaques. L’asymétrie des flancs est évaluée en comparant les triangles de taille (triangle formé par le flanc et le membre supérieur), elle permet de diagnostiquer une asymétrie de ces triangles qui forment un « pli de taille » (fig. 11). Cet examen dans le plan frontal inclut les axes des membres inférieurs (déformation en varus, valgus, défaut d’extension des hanches). Dans le plan sagittal L’équilibre du rachis est analysé grâce au fil à plomb et à une règle. On place le fil à plomb en regard de C7, on note les points de tangence et les différentes flèches sagittales (fig. 12). Lorsque le profil est normal, le fil à plomb est tangent en T6 et en S1 et il existe une flèche sagittale en L3 d’environ 3 cm. La recherche d’un dos creux (lordose globale dorsale) est importante car c’est un facteur de mauvais pronostic. On note la version du bassin (antéversion ou rétroversion) par rapport à l’axe des membres inférieurs.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN

Asymétrie des triangles de taille

Plis cutanés à la taille

Fig. 11 - Examen d’un enfant scoliotique debout de dos : déviation de la ligne des épineuses par rapport à la verticale (éventuellement objectivée par un fil à plomb [pointillés]) ; asymétrie de l’espace entre le membre supérieur et le flanc.

Fig. 12 - Examen au fil à plomb du profil d’une scoliose. Examen de l’équilibre clinique du rachis de profil : le fil à plomb est tangent en T6 et au sacrum. La distance (flèche lombaire) normale entre L3 et le fil est d’environ 3 cm (inférieure elle signe une cyphose lombaire, supérieure une hyperlordose).

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ENFANT ET ADOLESCENT Dans le plan horizontal L’examen, réalisé de dos sur un enfant debout penché vers l’avant, permet de noter la topographie et le nombre des gibbosités (fig. 13). Dans cette position, on observe la disparition d’une déformation ne résultant que d’une attitude scoliotique, contrairement à celle d’une scoliose où la gibbosité persiste en raison de la rotation vertébrale. Il est à noter qu’une gibbosité est beaucoup plus facilement observable au niveau thoracique, du fait de l’entraînement des côtes par la rotation vertébrale (fig. 14) alors qu’en lombaire la déformation est toujours plus discrète.

Fig. 13 - Gibbosité thoracique liée à la rotation vertébrale entraînant la cage thoracique.

Fig. 14 - Coupe horizontale du thorax. La rotation de la vertèbre entraîne la côte qui lui est attachée, créant la gibbosité (thorax droit reculé en arrière, thorax gauche repoussé en avant). Au niveau lombaire, du fait de l’absence de côte, la déformation est moins visible.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN On mesure les gibbosités car elles sont une souffrance esthétique et permettent de suivre l’évolution.

Examen neurologique On insiste sur les réflexes ostéotendineux des quatre membres, les réflexes cutanés-abdominaux et la recherche d’un syndrome pyramidal*. Toute anomalie neurologique doit faire douter du caractère idiopathique de la scoliose et mener à une IRM.

Examen des ceintures L’équilibre des épaules est évalué sur un sujet debout de face. L’examen de la ceinture thoracique (anciennement scapulaire) recherche une rétraction des pectoraux. On apprécie la mobilité des coxofémorales et la souplesse des membres inférieurs.

Éléments cliniques du pronostic évolutif L’accélération de l’évolution de la scoliose se fait autour de la puberté, mais elle démarre avant celle-ci. Il est donc important de rechercher les éléments cliniques permettant de prévoir le risque d’accentuation de la scoliose au cours de la croissance à venir. Âge L’âge civil, mais surtout l’âge osseux, permet de prédire le potentiel de croissance à venir et donc le risque d’aggravation d’une déformation. En effet, pour une déformation identique, le risque évolutif est différent selon qu’elle concerne un enfant démarrant la puberté ou un adolescent en fin de puberté. Cette évolutivité est maximale entre l’apparition des premiers signes de puberté et la fin de celle-ci.

Caractères sexuels secondaires* Ces caractères apparaissent à partir de dix-onze ans. L’examen clinique apprécie le développement de la glande mammaire en cinq stades ainsi que le développement de la pilosité en cinq stades également. Ils précèdent ou débutent à

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ENFANT ET ADOLESCENT la puberté, avant les règles et permettent d’apprécier le risque évolutif de la scoliose. Premières règles chez la fille L’apparition des premières règles est une étape importante, mais qui ne correspond pas à l’arrêt de la croissance.

Retentissement Tenir compte du contexte antérieur et du retentissement psychologique chez l’enfant est primordial car seul garant d’une adhésion à un traitement souvent de longue durée. Le vécu social et familial doit être associé à cette analyse, en « dédramatisant » et en évitant de « surmédicaliser » l’adolescent. (cf. le chapitre « Rachis et psychosomatique »).

■ Examens complémentaires La prescription du bilan radiologique (radiologie rachidienne*) doit se limiter aux clichés strictement nécessaires, apportant le maximum de renseignements et pouvant être renouvelés sans l’irradiation excessive due aux contrôles répétés au cours de la croissance. Le bilan comprend des radiographies du rachis en entier, de face et de profil, du conduit auditif aux têtes fémorales. Le bilan radiologique contribue à l’évaluation de l’âge osseux. L’analyse radiologique (fig. 15) a les objectifs suivants : – confirmer le diagnostic ; – mesurer et surveiller la scoliose ; – rechercher des indices d’évolutivité ; – rechercher des formes secondaires à une anomalie vertébrale congénitale (vertèbre surnuméraire, asymétrie de croissance ou de segmentation).

Diagnostic radiologique et mesures Le cliché de face confirme le diagnostic : il est réalisé et regardé dans le sens du patient vu de dos (cœur à gauche du cliché) et non de face comme on a l’habitude de le faire. Ainsi, scoliose droite ou scoliose gauche indiquent la convexité de la déformation, respectivement à la droite et à la gauche du sujet.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Vertèbre limite supérieure Angle de Cobb entre les deux vertèbres limites les plus inclinées

Vertèbre sommet la plus tournée Vertèbre limite inférieure

GAUCHE

DROITE

Fig. 15 - Scoliose radiographiée de face « vue de dos ». L’angle de Cobb est ici de 38°.

Les vertèbres limites sont les vertèbres dont les plateaux vertébraux supérieur (vertèbre limite supérieure) et inférieur (vertèbre limite inférieure) sont les plus inclinés. L’angle formé par les droites prolongeant ces deux plateaux correspond à l’angle de Cobb. Ce dernier va permettre de suivre l’évolution radiologique de la déformation (fig. 16). La vertèbre sommet correspond à la vertèbre où la rotation dans le plan horizontal est maximale. La mesure de cette rotation peut s’effectuer en suivant le déplacement des épineuses ou des pédicules. Les déformations vertébrales et les hauteurs discales sont analysées. Le cliché de profil est indispensable dans l’analyse de cette déformation tridimensionnelle (fig. 17). L’appréciation de l’âge osseux est effectuée chez l’enfant et l’adolescent sur des radiographies de la main gauche et du coude permettant de chiffrer l’âge osseux. Le signe de Risser (fig. 18) est chiffré sur la radiographie des crêtes iliaques, visibles sur la radiographie de face du rachis entier. Ce signe correspond à l’ossification progressive de la crête iliaque. À Risser 5, on considère la croissance terminée et donc le risque d’aggravation de la courbure est superposable à l’adulte, c’est-à-dire faible.

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ENFANT ET ADOLESCENT

Vertèbre sommet 5 ou épineuse se projette au niveau du pédicule gauche

Fig. 16 - Scoliose. Détail de la radiographie de face. La rotation vertébrale s’apprécie par le décalage de l’épineuse qui se projette non plus à égale distance des pédicules mais de façon asymétrique.

T9

Cyphose

Lordose

Gîte sagittal

Fig. 17 - Paramètres globaux de l’équilibre sagittal. Gîte sagittal : angle entre la droite joignant le centre de la tête fémorale au centre de T9 et la verticale.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN

Fig. 18 - Signe de Risser sur la radiographie de bassin de face. Ossification de la crête iliaque débutant par sa partie externe puis réalisant une bande continue (Risser 4) et enfin solidarisée avec l’aile iliaque (Risser 5).

Imagerie complémentaire Elle est affaire de spécialistes, rééducateurs fonctionnels ou chirurgiens. Radiographies Les radiographies centrées sur les charnières permettent de repérer des associations soit de hasard soit causales : – au niveau de la charnière lombosacrée, où l’on peut observer une lyse isthmique, un spondylolisthésis ou une anomalie transitionnelle lombosacrée ; – au niveau occipitocervical, où l’on peut observer une malformation, une instabilité ou une impression basilaire. Toute anomalie doit faire poursuivre les investigations parmi celles qui sont discutées ci-après. Scanner Le scanner a peu d’indications en scoliose, hormis pour étudier certaines malformations rachidiennes osseuses (vertèbres surnuméraires, hémi-vertèbre).

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ENFANT ET ADOLESCENT Imagerie par résonnance magnétique (IRM) L’IRM n’est pas un examen systématique devant une scoliose idiopathique, même en cas d’indication chirurgicale. L’IRM est indiquée par le chirurgien en présence de certains signes : – courbures raides et douloureuses devant faire évoquer une pathologie associée tumorale ou infectieuse ; – toute anomalie neurologique, même mineure, telle qu’une abolition d’un réflexe cutané abdominal dans le cadre d’une syringomyélie ; – des anomalies cutanées (taches pigmentées ou poilues) de la ligne médiane, souvent témoins d’une anomalie médullaire sous-jacente ; – les scolioses de topographie inhabituelle (thoracique gauche) ; – les scolioses infantiles et celles d’évolution rapide.

■ Modalités thérapeutiques Le traitement repose sur la surveillance, la rééducation, le traitement orthopédique et le traitement chirurgical. Les indications thérapeutiques ne dépendent pas uniquement des données chiffrées angulaires de la courbure scoliotique, mais aussi et surtout de l’enfant (âge, milieu social, caractère, stature) et du potentiel évolutif (temps restant pour la croissance, niveau thoracique ou lombaire de la scoliose). De ce fait, l’indication chirurgicale ne peut être décidée qu’au bout de quelques semaines ou mois. La surveillance et la rééducation sont toujours indiquées. L’évolutivité de la courbure est différente en fonction de sa situation longitudinale sur le rachis (cf. Scoliose : Classification de Bergoin*) (fig. 19). De ce fait, à angles de Cobb égaux, les différentes courbures sont de gravité variable. De façon schématique, les courbures lombaires, même si elles sont moins inesthétiques, sont plus mal supportées et deviennent chirurgicales vers 35°. Les courbures thoraciques supportent des angles de 45°/50° avant de devoir recourir à la chirurgie.

Traitement orthopédique Le traitement orthopédique repose sur la réalisation d’un corset correcteur fait sur mesure, la fréquence de port variant du temps partiel (12 h sur 24) au temps complet (23 h sur 24). On instaure un traitement orthopédique en général à partir de 15 à 20°.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN

➀

➁

➂

➃

Fig. 19 - Classification topographique des scolioses selon Bergoin : 1- Scoliose lombaire ; 2- Scoliose thoracolombaire ; 3- Scoliose thoracique ; 4- Scoliose à double courbure.

Traitement chirurgical Méthodes Les progrès de l’anesthésie et des techniques chirurgicales ont rendu ce type d’intervention moins morbide. Toutes complications confondues, celles-ci ne s’observent que dans environ un pour cent des interventions. Le principe de la chirurgie est d’effectuer une correction de la courbure dans les trois plans de l’espace par une instrumentation et de fusionner le segment rachidien à l’aide d’une greffe osseuse souvent autologue. Cette chirurgie peut s’effectuer par voie antérieure ou postérieure. L’instrumentation plurisegmentaire permet le contrôle de la déformation également dans le plan sagittal (fig. 20). Indications Les indications chirurgicales sont d’ordre esthétique et fonctionnel. L’angulation tolérable varie en fonction de la localisation longitudinale de la scoliose schématiquement. Dans les formes très évoluées, ce n’est plus l’indication esthétique qui est à prendre en compte mais le risque vital du fait de l’insuffisance respiratoire restrictive liée à la déformation.

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ENFANT ET ADOLESCENT

Fig. 20 - Scoliose thoracolombaire : radiographie face et profil préopératoire (clichés de gauche) et après réduction et fixation chirurgicale (clichés de droite).

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN La décision thérapeutique doit être prise après des explications précises et il faut s’assurer que ces dernières ont été bien comprises par l’adolescent et sa famille.

Les déformations rachidiennes de l’enfant doivent être diagnostiquées tôt par le médecin traitant bien avant la puberté. L’examen de dos penché en avant corrige une attitude scoliotique contrairement à une scoliose. Le risque évolutif maximal est situé au tout début de la puberté. Une scoliose douloureuse n’est jamais idiopathique à cet âge et doit faire rechercher une cause sous-jacente. La chirurgie est réservée aux courbures de plus de 30° en lombaire et 50° en thoracique.

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ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS

L’adulte entre vingt et cinquante ans voit s’exprimer les débuts de la dégénérescence discale, prémices de l’évolution arthrosique qui se fera au-delà de cinquante ans. À moins d’une prédisposition congénitale, les sténoses canalaires osseuses ne sont pas encore installées. La lombalgie est au centre des préoccupations du thérapeute, car sa fréquence en a fait un problème de santé publique. Nous reverrons dans le chapitre « Rachis et psychosomatique » comment on peut apprécier la plainte du dépressif qui a mal au dos, pour que le sujet dépressif ne soit pas confondu avec le sujet lombalgique dont l’invalidité retentit sur le psychisme. La lombosciatique et la névralgie cervicobrachiale, dans leur forme commune, posent actuellement peu de problèmes de diagnostic et de prise en charge. Les causes tumorales et inflammatoires peuvent aussi s’exprimer à cet âge de la vie.

Rachialgies La rachialgie de l’adulte la plus fréquente est fonctionnelle. Elle représente néanmoins un diagnostic d’élimination nécessitant une approche clinique rigoureuse.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Toute la difficulté réside dans la très grande fréquence de ce symptôme qui peut être le premier signe d’une affection grave. L’IRM pour tous n’est pas une solution et, a contrario, la banalisation à outrance du symptôme et du traitement anti-inflammatoire ne l’est pas non plus. Bon sens et vigilance vont de pair. Dédramatiser une lésion dégénérative banale et traduire un compterendu radiologique à base d’ostéophyte et de pincement discaux qui sont simplement les « cheveux blancs » du rachis est indispensable. La topographie (cervicale, thoracique ou lombaire) des douleurs rachidiennes est un élément d’orientation diagnostique important.

■ Interrogatoire Le patient peut se plaindre de divers types de douleurs : – douleur aiguë, à la suite d’un effort, d’une position prolongée, localisée sur le rachis avec parfois des irradiations aux membres (rachis cervical : membres supérieurs ou crâne ; rachis lombaire : membres inférieurs). Cette douleur est souvent très vive avec un blocage rachidien qui peut nécessiter le déplacement du médecin au chevet du patient ; – douleur aiguë, brève, récidivant de plus en plus souvent pour des gestes anodins de la vie quotidienne. Le patient est souvent habitué à ces épisodes, mais soit leur intensité accrue, soit leur répétition, motive la consultation ; – douleurs chroniques, quasi permanentes, épuisantes. L’enquête anamnestique va s’attacher à rechercher un facteur déclenchant, va préciser le siège des douleurs, leur caractère isolé ou diffus, l’horaire inflammatoire ou mécanique. Comment évolue cette douleur ? Depuis quand ? Qu’est-ce qui la calme ou l’exacerbe ? L’interrogatoire doit recueillir des informations sur le statut familial, social, professionnel, affectif du patient et sur la cinétique de ces éléments, qui s’inscrivent dans le parcours de vie du patient. Sur la base d’un interrogatoire, bien construit et avant tout examen physique, il est souvent possible de classer cette rachialgie et de juger de l’opportunité ou non des examens paracliniques.

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ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS ■ Examen physique Dans ce cadre, l’examen physique est souvent peu informatif, très limité par la douleur. Il faudra rechercher une raideur d’un segment rachidien (test de Schöber*), une contracture des muscles paravertébraux, une déformation fixée ou rigide. Cet examen sera systématiquement complété par un examen neurologique complet. Il permet par ailleurs d’observer l’état général du patient, sa musculature abdominale, sa surcharge de poids éventuelle.

■ Examens complémentaires Les examens complémentaires représentent un problème difficile, surtout du fait de la pression du patient qui les souhaite. Beaucoup de ces douleurs, sous traitement antalgique, vont rétrocéder rapidement, et, dans ce cas, aucun bilan n’est nécessaire. En cas de persistance de la symptomatologie après un traitement de la douleur bien conduit ou en cas de point d’appel organique (fièvre, antécédents de cancer), on débute une exploration iconographique par des radiographies standard du segment rachidien concerné. Si ces radios sont normales, nous verrons au fil du développement les cas où l’on prescrit des examens complémentaires et surtout l’IRM.

■ Principales causes Il est important de faire un diagnostic étiologique précoce car le traitement est plus simple et plus efficace.

Au niveau cervical Dans la forme aiguë, on note une contracture musculaire cervicale et un blocage global de ce segment rachidien. Dans les formes subaiguës ou chroniques, la limitation est moindre. Il existe fréquemment une diffusion de la douleur vers les régions proches (céphalique, scapulaire, thoracique). L’examen général doit donc inclure une analyse locorégionale : ORL, stomatologique comme la dysocclusion et le syndrome douloureux de l’articulation temporomandibulaire, vasculaire, ganglionnaire, pulmonaire, voire viscérale complète, sans oublier l’examen de l’épaule.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN La difficulté est de rester vigilant car cet examen clinique est le plus souvent très pauvre et la cervicalgie commune banale est la plus fréquente. Pour cette raison, nous mettons en avant les formes secondaires auxquelles il faut systématiquement penser au cours de l’examen clinique. Cervicalgies secondaires Au départ, aucune différence séméiologique n’existe entre les cervicalgies communes et les cervicalgies secondaires. Cependant, elles s’accentuent au cours de l’évolution. Leur caractère secondaire est en général un diagnostic d’interrogatoire et de circonstance. Dans un contexte évident, l’orientation peut être immédiate. Mais nous détaillons ces causes pour que le lecteur les ait à l’esprit lorsque le contexte est moins flagrant. Si ce diagnostic est évoqué, il nécessite des examens biologiques et iconographiques. Rappelons qu’un retard diagnostique dans ce cadre expose à la mise en route de traitements non seulement inefficaces mais aussi dangereux si le patient a l’idée de recourir à des thérapeutiques manuelles et physiques. C’est pourquoi, au moindre doute, il est prudent de réaliser une radiographie simple, face plus profil, montrant la charnière cervicothoracique (C7-T1), en attendant l’IRM, si les signes persistent. Le traitement de ces cervicalgies secondaires est évidemment spécifique. Cervicalgies post-traumatiques Un antécédent de traumatisme est souvent évoqué, mais il peut s’agir aussi de la manifestation d’une arthrose en réalité silencieuse. La part des choses est parfois difficile à faire surtout si un contexte d’indemnisation apparaît. Les cervicalgies post-traumatiques surviennent dans les circonstances suivantes : traumatismes souvent mineurs (les traumatismes majeurs ont en général été explorés en milieu hospitalier et plus en profondeur, bien qu’il faille parfois rester méfiant et reprendre ce bilan), coup du lapin négligé. La douleur progressive s’accompagne de contractures musculaires postérieures avec limitation de la mobilité. Elles nécessitent une analyse attentive des clichés standard et dynamiques avec scanner au moindre doute. La conduite à tenir la plus pragmatique consiste à immobiliser toute cervicalgie post-traumatique et à réaliser un cliché dynamique à J10-J15, lorsque les contractures musculaires ont diminué, afin de démasquer une éventuelle lésion discoligamentaire. Il ne faut pas oublier que les lésions surviennent essentiellement à la jonction entre

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ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS rachis mobile et rachis fixe, c’est-à-dire entre C6 et T1, zone facilement masquée par les projections des épaules sur la radio de profil, et qui doit donc être explorée attentivement. L’odontoïde, du fait des superpositions dentaires, est également une zone d’erreur diagnostique. Cervicalgies tumorales Une métastase est toujours possible, même si la tumeur initiale semble contrôlée et si les marqueurs sont stables. Les cervicalgies tumorales seront détaillées au chapitre « Adulte de plus de cinquante ans » page 75. La douleur est tenace, croissante et le patient la décrit souvent comme « rongeante ». Elles sont plus souvent en rapport avec un cancer métastatique ou un myélome, plus rarement une tumeur primitive agressive (chordome) ou bénigne (ostéome ostéoïde). Spondylodiscites* Elles apparaissent dans un contexte infectieux à germes banals, par exemple infections cutanées, dentaires ou urinaires, ou à bacilles de Koch. La douleur va croissant, accompagnée d’un syndrome fébrile en dents de scie, de sueurs et d’une fatigabilité. Elles nécessitent souvent d’obtenir une preuve bactériologique et histologique par un prélèvement percutané ou chirurgical. Rhumatismes inflammatoires La polyarthrite rhumatoïde, en particulier, touche plus souvent le rachis cervical haut. La douleur est liée à l’instabilité vertébrale qui peut avoir un retentissement neurologique. Les clichés dynamiques sont importants ainsi que l’IRM. Tumeurs de la fosse postérieure L’astrocytome ainsi que les malformations nerveuses (Arnold-Chiari) ou vasculaires peuvent se manifester par des cervicalgies hautes. Dans le cas des tumeurs de la fosse postérieure, le plus fréquemment un méningiome, la douleur est souvent banale, plutôt postérieure et parfois associée à des nausées, des vertiges. Cervicalgies communes Elles sont de loin les plus fréquentes. On ne leur trouve pas d’autres causes qu’un mouvement brusque de la tête, un oreiller trop haut, un courant d’air, etc.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Clinique Il s’agit tout simplement de manifestations de la dégénérescence cervicale d’intensité très variable au cours de la vie quotidienne. La clinique est extrêmement polymorphe, sans contexte particulier. Cependant, l’aggravation progressive d’une forme que l’on pensait commune doit faire reprendre l’investigation tout au moins clinique. Le caractère très variable, d’un jour à l’autre, même au cours de la journée, est rassurant. Au contraire, le caractère permanent ou croissant est inquiétant. Il faut savoir que plus de la moitié des sujets qui ont des images de lésions dégénératives cervicales n’a pas de cervicalgies. Aux lésions ostéo-articulaires s’ajoute le facteur musculaire qui est permanent sous la forme de contracture douloureuse. Le facteur psychogène est souvent présent. Les formes topographiques comprennent : – les cervicobrachialgies, qui correspondent à des douleurs dites référées, mal systématisées par opposition aux névralgies cervicobrachiales (cf. page 63). Elles s’arrêtent à l’épaule et ne descendent jamais à la main ; – les cervicocéphalalgies, qui nécessitent d’être prudent avant d’attribuer des céphalées aux vertèbres cervicales. La névralgie occipitale unilatérale d’Arnold correspond à une atteinte de la branche postérieure de C2 liée à une atteinte articulaire C1-C2 ou à une compression sur son trajet musculaire. La douleur est déclenchée en rotation et en extension unilatérale et remonte de la partie postérieure du crâne jusque vers le front. Le test infiltratif anesthésique peut confirmer le diagnostic lorsqu’il obtient une sédation temporaire des phénomènes douloureux dans les mouvements de la vie courante ; – les cervico-scapulalgies, qui sont parfois des tendinites d’insertion ou des myalgies en rapport avec un syndrome articulaire postérieur cervical. Elles imposent un examen rigoureux de l’épaule, en particulier l’abduction contrariée de l’épaule déclenchant la douleur au niveau de l’articulation acromioclaviculaire. Elles sont améliorées par une rééducation de renforcement des muscles abaisseurs de l’humérus. Examens complémentaires Le bilan radiologique standard confirme des signes d’arthrose débutante, qui sont sans spécificité et, répétons-le, fréquents, même sans cervicalgies. Les clichés dynamiques (profil en flexion et extension maximale) recherchent essen-

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ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS tiellement une instabilité (angulation des plateaux supérieure à 15°, listhésis de plus de 2 mm, découverte des articulaires de plus de 50 %). L’IRM est le meilleur examen pour lever tout doute quant à une cause sous-jacente. Son maniement est difficile car elle montre toujours des images « pathologiques » qui sont souvent seulement des images de vieillissement naturel. De ce fait, elle pousse à des traitements assez aléatoires. L’IRM a l’avantage d’éliminer toutes les causes que nous avons vues. Il faut la réaliser devant la persistance ou l’aggravation de la douleur car elle permet ces diagnostics à la phase de début et, sinon, de rassurer le patient. Évolution naturelle L’évolution naturelle se fait par poussée et la guérison spontanée reste possible si l’étage responsable des douleurs aboutit à la fusion. Il n’y a pas d’étude longitudinale qui permette d’informer le patient avec certitude sur ses chances de guérison. Traitement • Les traitements symptomatiques de l’accident aigu sont très nombreux : – les antalgiques, anti-inflammatoires, myorelaxants et le port d’un collier mousse sont les plus courants ; – les injections sous-cutanées locales d’anesthésiques locaux représentées par la mésothérapie peuvent être efficaces ; – les infiltrations de corticoïdes sont indiquées dans les articulaires postérieures douloureuses après échec des traitements précédents. Elles sont toujours effectuées sous contrôle radioscopique par les radiologues ou les rhumatologues ; – l’acupuncture est plus efficace sur les douleurs récentes que sur les douleurs chroniques. Cependant, elle n’a pas été évaluée de façon scientifique et objective ; – la physiothérapie regroupe des techniques sédatives et décontracturantes comme le chauffage musculaire ; – le massage en kinésithérapie est souvent très efficace ; – les manipulations cervicales sont plutôt réservées aux cervicalgies récentes, elles ne doivent pas déclencher de douleur et ne doivent pas imposer de mouvements forcés. Ces techniques ne sont pas dénuées de risques et doivent être réservées aux thérapeutes compétents qui suivent les

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN recommandations de leur société, en particulier la réalisation préalable d’un bilan radiologique. • Les traitements de fond confiés à un kinésithérapeute regroupent : – la rééducation de la mobilité ; – la rééducation musculaire ; – la relaxation souvent efficace dans les cervicalgies par tension musculaire ; – la prévention des récidives, par des auto-exercices recommandés et expliqués par le kinésithérapeute ; – l’ergonomie du poste de travail : souvent à revoir chez les patients travaillant sur ordinateur et à discuter avec le médecin du travail. La chirurgie est exceptionnellement, pour ne pas dire jamais, indiquée dans le traitement des cervicalgies communes, hormis en cas d’instabilité avérée sur les clichés dynamiques.

Au niveau thoracique Les dorsalgies sont souvent aggravées par les mouvements des membres supérieurs car les muscles trapèze et grand dorsal s’insèrent sur cette zone. Variables dans la journée, elles sont souvent peu inquiétantes par leur intensité, d’où le risque d’être confondues avec une affection extrarachidienne : cardiaque, pulmonaire, digestive. Si la localisation de la douleur est fixe, et si elle est réveillée ou aggravée quand le patient se repose sur un fauteuil ou est allongé, il faut immédiatement réaliser les examens radiologiques jusqu’à confirmation d’une cause vertébrale. Le diagnostic positif repose sur un faisceau d’arguments anamnestiques qu’il convient de rechercher systématiquement. Si les symptômes persistent, les arguments radiologiques, biologiques et parfois anatomopathologiques sont nécessaires. L’examen clinique vise à éliminer les affections intracanalaires rachidiennes et les affections extrarachidienne qui peuvent mimer l’atteinte rachidienne. Affections intracanalaires rachidiennes Il s’agit de lésions du contenu, c’est-à-dire de la moelle épinière, des racines et des enveloppes méningées. Les causes en sont multiples : tumorales bénignes

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ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS (neurinome, méningiome) ou malignes (métastatiques), infectieuses (abcès épidural). Ces lésions entraînent fréquemment des dorsalgies d’horaire inflammatoire et d’intensité croissante. Avant l’apparition de troubles neurologiques aux membres inférieurs, une compression médullaire débutante donne des réflexes vifs des membres inférieurs et un signe de Babinski qu’il faut rechercher systématiquement. L’IRM permet le diagnostic étiologique de ces dorsalgies de causes intrarachidiennes. Affections extrarachidiennes Elles sont fréquentes et à l’origine de nombreuses erreurs diagnostiques quand la plainte principale pousse à se focaliser sur la vertèbre. Voici une liste non exhaustive qui recouvre quelques-unes des erreurs diagnostiques que nous avons faites ou rencontrées : – pleuropulmonaire ; – cardiovasculaire, qu’il s’agisse de la dissection aortique, d’un angor instable ou d’une péricardite ; – œsophagienne ; – abdominale, qu’elle soit hépatobiliaire ou pancréatique ; – urinaire, comme les coliques néphrétiques. L’analyse clinique de la douleur couplée à la réalisation d’examens complémentaires orientés permet le diagnostic. Affections vertébrales Leur diagnostic repose sur les examens complémentaires et d’abord le bilan radiologique. La radiographie simple de face et de profil est toujours d’interprétation difficile. Le plus souvent normale, elle montre parfois des signes d’arthrose débutante aspécifique. L’IRM est l’examen qu’il faut réaliser car elle permet un examen global de l’ensemble du rachis thoracique sans que le sujet soit soumis à irradiation. La scintigraphie osseuse peut avoir un intérêt localisateur, en particulier dans les douleurs latérales du rachis. Dans le bilan, NFS, VS et CRP sont utiles, surtout en l’absence de contexte évident.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Diagnostic étiologique Il doit s’attacher à distinguer une dorsalgie sans cause organique d’une maladie grave ou qui relèverait d’un traitement efficace. En premier lieu, il faut rechercher les causes pour lesquelles un retard diagnostique serait préjudiciable : tumorales primitives (chondrosarcome, ostéosarcome…) ou secondaires (métastatique), et les lésions infectieuses comme la spondylodiscite*. En plus des examens paracliniques de première ligne (VS et CRP), l’IRM va permettre une analyse précise anatomique et souvent fournir le diagnostic. La stratégie thérapeutique est souvent guidée par les résultats anatomopathologiques d’une biopsie. Les autres causes regroupent les éléments suivants : – la hernie discale thoracique, rare dans sa forme symptomatique, est souvent de découverte fortuite sur une IRM réalisée pour un autre motif ou dans le bilan d’une dorsalgie commune. L’examen clinique doit rechercher une compression médullaire débutante, ce qui tout de même est un événement rare et doit amener à analyser l’image avec prudence ; – les dorsalgies d’origine costo-vertébrale correspondent soit à un dysfonctionnement mécanique, soit à une atteinte inflammatoire dans le cadre d’une spondylarthropathie, ou plus rarement dans la polyarthrite rhumatoïde ; – les dorsalgies inflammatoires peuvent être révélatrices d’une spondylarthrite ankylosante. Chez un patient connu pour cette affection, l’apparition d’une dorsalgie brutale doit faire rechercher une fracture vertébrale survenue à l’occasion d’un traumatisme passé inaperçu ; – les dorsalgies, surtout les dorsalgies de la femme aux alentours de la quarantaine, peuvent aussi être dues au développement d’un méningiome dans cette région ; – les dorsalgies fonctionnelles sont les plus fréquentes ; il s’agit, bien entendu, d’un diagnostic d’élimination. Les lésions dégénératives étant fréquentes dès cet âge, il convient de « dédramatiser » un compte-rendu radiologique qui les décrit et qui est souvent source d’anxiété.

Au niveau lombaire Plutôt que faire une énumération exhaustive des causes de lombalgies (et qui répèterait les causes vues pour les dorsalgies), nous préférons insister tout particulièrement sur la lombalgie commune.

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ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS La plainte douloureuse du patient est fréquemment inversement proportionnelle à l’attention que lui porte le thérapeute qui pense souvent « qu’il n’y a pas grand-chose à faire ». En pratique, les progrès de l’imagerie et la meilleure connaissance de la biomécanique du rachis aident à démasquer la structure anatomique responsable des phénomènes douloureux souvent multifactoriels. Clinique La présentation clinique du patient, bien que non spécifique, oriente vers l’une des deux causes : discale ou articulaire postérieure. En faveur d’une lombalgie discale, il s’agit de lumbagos à répétition avec notion d’impulsivité, une raideur segmentaire et une symptomatologie nettement exacerbée lors des mouvements de torsion du tronc. L’antéflexion du tronc a tendance à augmenter la douleur tandis que l’extension la soulage. Le patient, de lui-même, a tendance à se soulever sur les accoudoirs du fauteuil ou à se mettre debout très droit pour diminuer la pression sur son disque. Les souffrances articulaires postérieures poussent le patient en avant. Il arrive courbé, incapable de se redresser, avec une attitude antalgique pseudoscoliotique. Assis, il se repose sur le bureau ou penché en avant, le coude sur son genou. La mobilisation en extension est très lente et peut provoquer des irradiations à la face postérieure des cuisses. Dans les deux cas, il existe nettement une perte de mobilité lombaire et une contracture musculaire. Des positions antalgiques « atypiques » ( accroupi, genou replié sur la poitrine…) sont fréquentes et plutôt un signe d’organicité. Les discopathies secondaires à un spondylolisthésis ou à une scoliose sont traitées dans d’autres parties de l’ouvrage (cf. pages 28 et 87). Examens complémentaires Le texte de recommandation de l’ANAES est clair et pragmatique. « En fonction de la clinique, il faudra hâter les explorations radiologiques si l’on suspecte une lombalgie symptomatique (tumorale, infectieuse…). En dehors de ce cadre, on demande les examens d’imagerie au-delà de 7 premières semaines d’évolution, sauf en vue de manipulations et infiltrations. »

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Les deux examens de référence sont les radiographies standard et l’IRM du rachis lombaire. Ils sont demandés par le généraliste avant la consultation spécialisée. Les radiographies standard vont permettre le diagnostic des anomalies architecturales (scoliose, spondylolisthésis…) et de la trame osseuse (ostéolyse…). Des clichés sur grande cassette de l’ensemble du rachis de face et de profil vont permettre une analyse de la statique globale. En pratique, l’IRM permet de préciser la structure anatomique en cause dans la genèse des phénomènes douloureux. Un patient lombalgique présentant une discopathie inflammatoire a de grandes chances d’être amélioré par le traitement chirurgical de cette discopathie. À l’inverse, toute « anomalie » IRM n’est pas forcément responsable de la symptomatologie du patient. Un disque « noir » en T2, déshydraté, est très fréquemment rencontré chez des sujets asymptomatiques et son interprétation est donc très difficile. Une autre anomalie est fréquemment retrouvée sur l’IRM, les kystes de Tarlov, dilatation de la dure-mère et donc remplis de LCR, creusant parfois le sacrum autour des racines. Aucun syndrome douloureux ne peut leur être rattaché. Évolution naturelle Le lumbago ou lombalgie aiguë est souvent le tableau inaugural de la maladie qui se chronicisera dans près de 10 % des cas. Les facteurs de passage à la chronicité sont l’âge supérieur à 45 ans et les antécédents de lombalgie ou de chirurgie lombaire. Pour être efficace, la prise en charge doit être précoce avec un alitement bref et partiel, un arrêt de travail minimum et un travail d’information et de conseil capital. L’objectif est de lutter contre la démusculation et la sortie du circuit professionnel. Les contextes socio-professionnel, psychologique et médico-légal sont des facteurs majeurs du pronostic. Les études récentes tendent à admettre le passage à la chronicité à six semaines, considérant qu’au-delà, le risque de « l’invalidité lombalgique » est important.

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ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS Traitement La chirurgie n’est le traitement de la lombalgie chronique que dans moins de 5 % des cas et son indication est tout à fait exceptionnelle dans la forme aiguë. Traitement conservateur ou médical Dans les lombalgies chroniques, les antalgiques permettent souvent de maintenir un niveau de douleur tolérable. Les AINS et les décontracturants sont généralement sans intérêt dans cette indication en dehors des épisodes aigus. Les antidépresseurs tricycliques sont souvent mis en route par les rhumatologues. À leur effet antidépresseur propre, utile chez les douloureux chroniques, s’ajoute un effet antalgique central. Il faut bien sûr que ces traitements aient l’approbation du malade et ne soient pas incompatibles avec la nécessité professionnelle de vigilance. Dans la lombalgie supposée d’origine discale, les infiltrations de corticostéroïdes, au niveau des articulaires postérieures ou au niveau épidural, ont peu d’indications. Les traitements physiques comportent plusieurs aspects. Le repos strict n’a aucun effet thérapeutique, le conseil est au contraire de conserver le maximum d’activité tolérable afin d’accélérer la récupération et de réduire le passage à la chronicité. Les orthèses de contention lombaire sont indiquées sous la forme d’orthèse souple ou semi-rigide à porter durant les périodes de contraintes rachidiennes (trajet en voiture, activité professionnelle). Leur prétendu caractère démusclant ne nous paraît pas exact car les groupes musculaires longs du rachis s’insèrent au-delà de ces contentions. De plus, en autorisant plus d’activités, ces orthèses luttent contre la sédentarité. Plus elles sont rigides, plus elles sont efficaces, mais moins elles sont tolérables dans la vie active. Les ceintures à baleines et « Velcro » nous semblent un bon compromis. La kinésithérapie vise la récupération des propriétés musculaires adaptées à la région lombopelvienne, force et vigilance pour les muscles abdominolombaires et extensibilité pour les muscles longs sous-pelviens. Un travail personnel quotidien du patient sur la base d’exercices enseignés par le kinésithérapeute doit prendre le relais. La kinésithérapie ne s’adresse qu’à des patients motivés. À notre avis, les manipulations vertébrales doivent être effectuées par des médecins maîtrisant ces techniques et, dans ces conditions, elles peuvent être très efficaces. Personnellement, je ne les ai pas recommandées.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Les programmes multidisciplinaires type « École du dos* » donnent de bons résultats. Les indications s’étendent de la lombalgie aiguë à la lombalgie chronique pour laquelle tout autre traitement médical a échoué, le traitement chirugical ayant été récusé ou étant en attente en fonction du résultat de ce programme. Traitement chirurgical Le traitement chirurgical concerne moins de dix pour cent des patients lombalgiques chroniques (discopathie inflammatoire ou anomalie mécanique de type spondylolisthésis). • Méthodes Ce traitement chirurgical consiste en une arthrodèse* du disque atteint par l’intermédiaire d’une greffe et d’une ostéosynthèse*. Cette arthrodèse peut être postérieure, antérieure ou circonférentielle, c’est-à-dire à la fois antérieure et postérieure. L’alternative à l’arthrodèse est la prothèse discale qui aura comme principaux avantages la préservation de la mobilité, la réduction de la dégénérescence arthrosique des étages adjacents et l’épargne des muscles paravertébraux. • Prothèse discale lombaire La prothèse discale lombaire est un implant chirurgical utilisé pour remplacer un disque intervertébral altéré (fig. 21). Actuellement en France, le recul après la mise en place de cet implant est de plus de dix ans. Ces prothèses concernent l’adulte de moins de cinquante ans, lombalgique chronique depuis plus d’un an, après échec de toutes les thérapeutiques conservatrices. Cette lombalgie doit être authentifiée comme étant d’origine discale isolée sans atteinte articulaire postérieure. En dehors de cette indication type, l’utilisation de la prothèse peut se discuter en cas de discopathie avec hernie discale ou de discopathie adjacente à une zone de fusion. Le bilan radiologique préopératoire comprend des radiographies standard et une IRM auxquelles il est parfois utile d’adjoindre une discographie pour préciser « quel disque fait mal » : douleur provoquée par l’injection. La prothèse discale vise à rendre ou à préserver la mobilité du segment siège de la discopathie (à l’inverse de l’arthrodèse qui va neutraliser le mouve-

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Fig. 21 - Prothèse discale lombaire : intercalée entre deux vertèbres après ablation du disque, elle permet de maintenir l’espace mobile.

ment) et ainsi à préserver les étages adjacents d’une dégénérescence arthrosique précipitée. La technique chirurgicale consiste en une voie d’abord antérieure rétropéritonéale permettant d’exposer la face antérieure du disque L5-S1 ou L4L5 le plus souvent. Une discectomie complète est réalisée, la prothèse est mise en place avec un contrôle radiologique permettant de s’assurer du bon positionnement. Les suites sont plus simples que celles de l’arthrodèse, avec une période d’hospitalisation relativement courte de trois ou quatre jours, des douleurs postopératoires moindres, un repos d’environ un mois et une reprise de l’ensemble des activités au troisième mois. Les complications principales de cette technique sont : vasculaires, en raison de la proximité des vaisseaux. Elles peuvent être sexuelles, sous la forme d’éjaculation rétrograde chez l’homme par lésion du plexus lombosacré ; mécaniques de l’implant parfois à type d’enfoncement chez les patients ostéoporotiques ; infectieuses, plus souvent superficielles, les infections profondes étant

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN exceptionnelles ; les complications neurologiques sont également exceptionnelles. La lombalgie étant plus souvent plurifactorielle que monofactorielle, on comprend aisément que la chirurgie ne donne pas 100 % de bons résultats. La sélection des patients est donc primordiale dans l’indication chirurgicale. • Indication chirurgicale Elle représente moins de 5 % des patients lombalgiques vus en consultation de chirurgie. Dans le cas idéal de patients jeunes présentant une lombalgie chronique, invalidante, avec échec de toutes les thérapeutiques conservatrices, avec un environnement familial, social et professionnel non conflictuel, une discopathie isolée, inflammatoire, primitive des articulations postérieures saines. Dans ces conditions, la chirurgie satisfait 75 à 80 % des patients. Beaucoup d’éléments du choix thérapeutique sont communs à toute la chirurgie rachidienne et développés dans le chapitre « Réflexions et stratégie périchirurgicales. Suivi à long terme des patients opérés ».

La banalité de la rachialgie commune ne doit pas faire oublier les rachialgies secondaires nécessitant un bilan et une prise en charge dans les meilleurs délais. Au niveau cervical, l’indication chirurgicale est exceptionnelle. Au niveau thoracique, la pathologie extrarachidienne est fréquente et de pronostic éventuellement vital. Au niveau lombaire, la qualité de la prise en charge initiale est un facteur important pour éviter la chronicisation. L’IRM guide les rares indications opératoires.

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Radiculalgies Les radiculalgies de l’adulte jeune s’observent surtout au niveau des membres supérieurs sous la forme de névralgie cervicobrachiale et au niveau des membres inférieurs sous la forme de lomboradiculalgie. Les névralgies intercostales et/ou thoraco-abdominales sont rares, et de mêmes causes que celles qui se produisent aux autres étages du rachis. De ce fait, nous ne les détaillerons pas. Si, dans la majorité des cas, il s’agit d’un conflit radiculaire par hernie discale, dans quelques cas, cette radiculalgie est révélatrice d’une tumeur primitive ou secondaire nécessitant une prise en charge multidisciplinaire urgente.

■ Névralgie cervicobrachiale d’origine discale Par définition, il s’agit d’une douleur naissant au cou et irradiant vers le membre supérieur. Le début de la douleur est en général brutal, après une période de cervicalgies isolées ; la notion d’efforts est rarement retrouvée. Cette douleur est extrêmement violente, électrique, avec des fourmillements sur le trajet de la racine. Le soulagement de la douleur par le positionnement de la main derrière la tête (signe de Davidson) est très évocateur d’une hernie discale. Cette douleur évolue souvent favorablement et la consultation est motivée par sa réapparition ou sa chronicisation.

Interrogatoire Le patient consulte pour une douleur qui suit le trajet précis de la racine, innervation métamérique sensitive dont on peut retenir la topographie simplifiée des dermatomes* suivante : C5 face latérale de l’épaule, C6 face latérale du bras et de l’avant-bras jusqu’au pouce, C7 face dorsale du bras et de l’avant-bras et les deux doigts intermédiaires, C8 face interne de l’avant-bras et les deux derniers doigts, T1 face interne du bras. La douleur brachiale est très évocatrice de compression radiculaire lorsqu’elle se prolonge jusqu’aux doigts. Le patient recherche une attitude antalgique (signe de Davidson).

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Examen physique On note une diminution des amplitudes du rachis cervical jusqu’à l’attitude antalgique figée dans les formes aiguës. Le but de l’examen est de faire le diagnostic de l’atteinte d’une racine, du plexus brachial ou d’un nerf (médian, ulnaire ou cubital, ou radial) et du déficit moteur et sensitif qui en résulte. Il est également utile au diagnostic différentiel avec d’autres causes de douleur de la région. L’étude de la force musculaire, à apprécier en fonction de la douleur, confirme la souffrance radiculaire, si un déficit est présent. Au niveau moteur : deltoïde (abduction de l’épaule) et biceps brachial (flexion du bras) pour C5, extenseurs du poignet pour C6, triceps brachial pour C7 (extension de l’avantbras), fléchisseur profond des doigts et interosseux pour C8 (écartement des doigts). On recherche également une hypoesthésie (pique-touche) dans un territoire radiculaire. Les réflexes ostéotendineux n’ont d’intérêt que localisateur ; leur disparition n’est pas considérée comme un déficit neurologique. On recherche aussi ceux des membres inférieurs car, vifs, ils font craindre une souffrance médullaire surajoutée. De même, on recherche un signe de Babinski. L’examen physique doit écarter les diagnostics différentiels. Par exemple, l’examen de l’épaule permet de reconnaître une atteinte de la coiffe des rotateurs, à moins que les deux atteintes ne soient associées. L’examen recherche un syndrome canalaire entraînant une compression nerveuse plus distale : au niveau des racines des nerfs ou des tronc nerveux. Il peut s’agir d’une atteinte du nerf médian (canal carpien), du nerf ulnaire (canal cubital au coude) ou du nerf radial (au coude). L’atteinte du nerf peut être associée à une névralgie cervicobrachiale comme dans un double « crush syndrome » qui désigne la compression d’une fibre nerveuse à deux niveaux différents. L’association à des manifestations vasculaires (augmentation de la douleur bras en l’air associée à la disparition du pouls radial) devra faire rechercher un syndrome du défilé cervicothoracique, c’est-à-dire la compression vasculonerveuse au niveau des muscles scalènes, le plus souvent liée à une posture défectueuse, très rarement à une côte cervicale surnuméraire.

Examens complémentaires Les clichés simples de face, de profil et des deux trois-quarts sont utiles, même s’ils ne peuvent éliminer à coup sûr une cause rare (fracture, tumeur, infec-

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ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS tion…). Les signes d’arthrose n’ont aucune spécificité du fait de leur grande fréquence. En cas d’évolution défavorable ou lorsque se pose l’indication éventuelle d’un acte chirurgical, la poursuite des examens complémentaires est licite. Celle-ci se fera soit par IRM – l’examen idéal –, par scanographie, de préférence avec injection de produit de contraste. L’interprétation de scanner est parfois gênée par les épaules dans les niveaux inférieurs du rachis cervical. À ce niveau, des artéfacts ont tendance à montrer des hernies là où il n’y en a pas. La myélographie couplée au scanner n’est plus réalisée qu’en cas de contre-indication absolue à l’IRM. Il n’existe pas au niveau cervical de classification radiologique précise des hernies, mais la classification utilisée au niveau lombaire correspond assez bien aux images observées en cervical (fig. 22, page 70). Attention sur le plan topographique au fait que les numérotations de racines nerveuses n’ont pas le même plan qu’au niveau lombaire : la racine C5 sort entre les vertèbres C4 et C5, C6 entre C5 et C6, C7 entre C6 et C7, C8 entre C7 et T1, T1 entre T1 et T2. L’étude électrophysiologique* permet d’authentifier la lésion radiculaire, de la quantifier, d’en préciser le siège et éventuellement de suivre son évolutivité. Elle permet aussi de diagnostiquer un syndrome canalaire éventuellement associé.

Évolution naturelle Malgré le volume de la hernie, la douleur guérit spontanément dans 80 % des cas. C’est donc la clinique qui gouverne le traitement, les hernies asymptomatiques n’étant pas rares. Il faut donc appliquer un traitement symptomatique pour permettre au patient d’attendre l’évolution naturelle de sa hernie avant d’envisager la chirurgie.

Traitement En l’absence de déficit radiculaire ou médullaire, le traitement initial doit être conservateur. En phase aiguë, le traitement fait appel à des techniques physiques passives : immobilisation par un collier cervical, tractions axiales, physiothérapie (massage et relaxation musculaire).

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Les médicaments prescrits sont les anti-inflammatoires stéroïdiens ou non stéroïdiens, les antalgiques et les myorelaxants. Les manipulations cervicales nécessitent une exploration préalable par IRM, et un thérapeute aguerri à ces techniques. L’infiltration sous scanner va intéresser la région du foramen* intervertébral. Elle doit être faite par un radiologue devant un échec du traitement médical, soit parce que l’image compressive est petite et que l’on espère une amélioration avec le temps, soit parce que le patient ne se sent pas prêt pour la chirurgie et préfère surseoir. En phase non aiguë, le sujet peut bénéficier de thérapeutiques actives sous la forme d’exercices sous la direction d’un kinésithérapeute. Le traitement chirurgical est discuté en cas de déficit neurologique, surtout s’il est moteur et, de façon moins formelle, si le déficit est sensitif, s’il y a échec du traitement conservateur ou récidive après ce dernier et seulement si la radiologie explique parfaitement la clinique. L’abord antérieur est le plus souvent réalisé. En plus de la discectomie* simple, on réalise en général une arthrodèse* par cage intersomatique ou greffon et plaque vissée. Chez le sujet jeune, il est possible d’utiliser une prothèse discale* qui permet de garder la mobilité de l’étage opéré.

Autres causes de névralgie cervicobrachiale Si la dégénérescence discale est la plus fréquente, les causes traumatiques, tumorales ou infectieuses peuvent être responsables ou être associées à ces autres causes de névralgie cervicobrachiale. Il faut donc ne pas coller une étiquette définitive à un patient et savoir refaire le point étiologique lorsque les symptômes persistent ou se modifient. Traumatismes Il peut s’agir d’une véritable hernie molle parfois associée à des luxations ou des fractures. Le diagnostic est normalement fait en urgence en milieu hospitalier, mais il faut être particulièrement attentif à la jonction cervicothoracique car cette zone est souvent mal explorée en urgence et donc source d’attitudes faussement rassurantes. Il faut être méfiant, écouter le malade qui dit avoir encore mal quelques semaines après le traumatisme et refaire le bilan, plutôt un scanner centré de la jonction cervicothoracique, ou une IRM ; mais se fier très peu aux clichés simples.

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ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS Tumeurs La douleur cervicale précède la névralgie de plusieurs semaines ou mois, sans régression, et devient progressivement insomniante. Le diagnostic d’une tumeur primitive ou secondaire du contenu (méningiome, neurinome…) ou du contenant (métastase osseuse, angiome…) est réalisé par l’IRM qui corrige le diagnostic si l’on évoquait initialement une hernie. Infections, inflammations Les infections, sous la forme de spondylodiscites* à pyogènes, peuvent se compliquer de radiculalgies, ainsi que les rhumatismes inflammatoires et notamment la polyarthrite chronique évolutive. Le tableau n’est pas toujours très parlant et c’est encore l’IRM (associée à la biologie) qui est le meilleur examen en montrant l’élément inflammatoire diffus, ou localisé, avec un abcès en cas d’infection.

■ Lomboradiculalgie d’origine discale C’est la plus fréquente des lombosciatiques. Elle résulte d’une action à la fois mécanique et chimique sur les racines nerveuses à l’intérieur du canal lombaire. Nous verrons que la radiculalgie n’est pas toujours de topographie sciatique, que la cause n’est pas toujours la hernie discale, et enfin qu’il existe des formes compliquées imposant la chirurgie en urgence.

Interrogatoire Le syndrome lombaire s’exprime tout d’abord, soit sous la forme d’une lombalgie chronique d’aggravation récente, soit sous la forme d’un lumbago inaugural. L’histoire débute le plus souvent par une lombalgie aiguë basse, en barre, déclenchée par un traumatisme, un effort de soulèvement ou un mouvement de torsion mal contrôlé. Le patient décrit très bien sa douleur. Le syndrome radiculaire est typique lorsque le trajet concerne un dermatome*. Lorsque le syndrome radiculaire est apparu brutalement après le syndrome lombaire, et que dans le même temps, ce dernier a eu tendance à s’améliorer, on est pratiquement sûr, dès ce stade, qu’il s’agit d’une hernie discale exclue, ce qui signifie qu’il y a eu rupture de l’annulus et issue du nucléus (voir ces termes dans le lexique à la rubrique vieillissement vertébral*).

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN La cruralgie traduit une souffrance des racines L3 ou L4. Dans la radiculalgie L3 typique, la douleur descend à partir de la région supéro-externe de la fesse, croise la région du trochanter et la face antérieure au tiers moyen de la cuisse, puis elle descend oblique en bas et en dedans vers la face interne du genou. Dans la radiculalgie L4, la douleur descend de la fesse, reste plus externe au niveau de la cuisse dont elle croise la face antérieure au tiers inférieur, puis descend devant le genou et longe la face antéro-interne de la jambe jusqu’au cou-de-pied, pour se terminer parfois au bord interne du pied. La sciatique traduit une souffrance des racines L5 ou S1. Dans la radiculalgie L5, la douleur descend de la fesse vers la partie postéro-externe de la cuisse, la partie postéro-externe ou externe de la jambe, passe devant la malléole externe puis sur le dos du pied pour se terminer sur le gros orteil et accessoirement sur le second orteil. Dans la radiculalgie S1, la douleur descend de la fesse vers la face postérieure de la cuisse, la face postérieure du mollet, le tendon d’Achille puis la région rétromalléolaire externe pour se continuer sous la plante du pied et surtout le long du bord externe en direction des deux derniers orteils.

Examen physique À l’examen, il existe une raideur segmentaire d’intensité variable. Le rachis lombaire peut être en attitude dite antalgique avec effacement de la lordose dans le plan sagittal et inflexion ou attitude scoliotique dans le plan frontal. Le patient a tellement mal qu’il n’est pas nécessaire d’exécuter toutes les manœuvres décrites dans la littérature et qu’il vaut mieux centrer son examen sur les signes de complications. Si l’état du patient le permet, on effectuera la manœuvre de Lassègue qui consiste à élever progressivement le membre inférieur, genou étendu et à mesurer l’angle à partir duquel la douleur sciatique, et non lombaire, apparaît. Il s’agit d’une manœuvre sensible mais peu spécifique de conflit discoradiculaire. L’examen neurologique précise la souffrance radiculaire et apprécie sa gravité, à relativiser en fonction de la douleur, car la douleur limite par ellemême la mobilité du patient et l’appréciation de sa sensibilité. Une hypoesthésie objective superficielle a plus une valeur topographique que de gravité. L’étude des réflexes ostéotendineux a aussi une valeur localisatrice : abolition du réflexe achilléen (S1), abolition du réflexe rotulien (L3, L4).

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ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS Le déficit moteur est le vrai signe de gravité. Si la douleur le permet, la recherche d’un déficit moteur débute par un test simple : marche sur les talons pour dépister un déficit des muscles des loges antérieures et externes de la jambe dans les radiculalgies L5, marche sur la pointe des pieds pour dépister un déficit de la loge postérieure dans les radiculalgies S1. L’extension du genou est un élément important pour préciser une atteinte radiculaire L4. Un déficit à la flexion de la hanche en position assise est principalement attribuable au psoas et oriente plutôt vers une atteinte L3 mais n’écarte pas une atteinte L4. Si la douleur est trop importante, on testera seulement la force segmentaire, patient allongé. De plus, l’interrogatoire recherche des troubles génito-sphinctériens sous la forme d’une absence d’érection spontanée, d’une incontinence ou d’une rétention urinaire, pouvant ne pas être signalées spontanément et qui sont une urgence chirurgicale. Au moindre doute, le toucher rectal apprécie la tonicité du sphincter anal. En conclusion, le début brutal du syndrome lombaire et le caractère unilatéral et monoradiculaire de la douleur sont autant d’arguments en faveur de l’origine discale.

Examens complémentaires Aucun examen complémentaire n’est indiqué dans les formes communes. Les examens radiologiques sont en revanche à faire vers la sixième ou septième semaine en cas de complications neurologiques, ou dans les formes hyperalgiques résistantes au traitement. C’est le délai habituel pour que les symptômes s’estompent. Le scanner permet de diagnostiquer la lésion discale. L’IRM n’est pas encore indispensable à cet âge, mais permettrait d’analyser un canal lombaire étroit associé. Cet examen est indispensable dans les formes suspectes d’être dues à d’autres causes qu’un conflit discoradiculaire, en cas de normalité du scanner. Il faut être attentif à la numérotation des racines par rapport aux vertèbres : la racine L3 sort entre les vertèbres L3 et L4, L4 entre L4 et L5, L5 entre L5 et S1, S1 par le premier trou sacré. L’IRM ou le scanner permettent de situer la hernie discale par rapport au canal rachidien et d’en apprécier le volume et la migration (fig. 22). Si dans 90 % des cas, la hernie est postérolatérale, elle peut plus rarement être foraminale (fig. 23) voire extraforaminale. Si l’on prend l’exemple d’une hernie discale

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Topographie transversale (coupe discale) A - Médiane B - Postérolatérale C - Foraminale D - Extraforaminale

Intact Ligament longitudinal postérieur

Rompu

Rompu avec fragment discal libre

Migration en hauteur 0

pas de migration

+1 +2 +3

}

migration vers le haut sur 1/3, 2/3,ou 3/3 du corps vertébral

}

migration vers le bas sur 1/3, 2/3, ou 3/3 du corps vertébral

–1 –2 –3

Fig. 22 - Classification radiologique des hernies discales lombaires (d’après la classification de Bonneville).

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ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS

L4 Disque intervertébral L4-L5

Racine L4

Coupe du pédicule de L5 L5 Racine L5

Fig. 23 - Coupe frontale du foramen L4-L5. Une hernie foraminale (entre les deux pédicules) entraîne une compression de la racine L4 (cruralgie). Une hernie postérolatérale (en dedans des pédicules) entraîne une compression de L5 (sciatalgie).

issue du disque L4-L5 dans sa forme postérolatérale, elle entraîne une compression du nerf L5 et donc une sciatique, alors que dans sa forme foraminale, elle va comprimer le nerf L4 au niveau du foramen et être responsable d’une cruralgie.

Évolution naturelle Quatre-vingt-dix pour cent des lomboradiculalgies évoluent vers la guérison dans le mois qui suit, sans traitement direct de la hernie discale elle-même. Les contrôles ultérieurs par IRM, inutiles si la clinique s’est améliorée, montreraient fréquemment une disparition de la hernie, déshydratée probablement et donc diminuée de volume. Parfois, la guérison tarde plus, un délai de trois mois n’étant pas exceptionnel. Dans d’autres cas, des signes neurologiques imposent d’emblée le recours au traitement local de la hernie discale. Les urgences chirurgicales comme le syndrome de la queue-de-cheval* avec troubles génito-sphinctériens et les radiculalgies avec un déficit moteur

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN qui s’aggrave représentent une très faible minorité des cas. Cependant, il ne faut pas manquer de les repérer et de les confier à temps au chirurgien.

Traitement L’immense majorité des malades ne relève que d’un traitement médical et ne nécessite pas le recours au traitement local de la hernie. Traitements conservateurs, médicaux Les thérapeutiques médicales disposent de plusieurs méthodes qu’il convient d’associer entre elles en les adaptant à chaque cas. Le repos (décubitus au lit), comme dans la lombalgie, ne doit pas être strict et prolongé, mais modulé en fonction de la douleur. Les traitements médicamenteux associent des anti-inflammatoires et des antalgiques. Les infiltrations de corticoïdes, plutôt par voie épidurale, sont efficaces. Dans le cas particulier des hernies foraminales, l’infiltration guidée par le scanner permet d’effectuer un test diagnostique si le geste reproduit la douleur du patient. L’intérêt est aussi thérapeutique puisque dans deux tiers des cas, l’infiltration permet un soulagement et évite le recours chirurgical. Le lombostat a un effet antalgique fréquent sur la lombalgie et parfois sur la sciatique. La rééducation est surtout indiquée une fois passée la phase aiguë afin de prévenir les récidives. Traitement local de la hernie discale Il faut avoir épuisé tous les traitements médicaux pendant au moins deux mois avant de se résoudre à un traitement local de la hernie discale, sauf urgences que nous avons déjà détaillées. • Le traitement percutané de la hernie discale* se pose comme une alternative à la chirurgie discale sans toucher au canal rachidien. Cependant, aucune étude n’a jusqu’à présent prouvé une efficacité permettant de l’inclure dans l’arsenal thérapeutique. Il peut, de plus, aggraver les lombalgies. Le contrat avec le patient doit être clair, la cure chirurgicale de la hernie discale vise à réduire ou à faire disparaître la radiculalgie et à mettre le patient à l’abri d’une compression nerveuse qui peut se produire ultérieurement, mais l’effet sur la lombalgie est plus hypothétique. En d’autres termes, je

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ADULTE JUSQU’À CINQUANTE ANS fais comprendre à mes patients que : « Cette intervention ne va pas remettre votre dos à neuf ». Le traitement chirurgical de la hernie discale est bien codifié ; il peut s’effectuer à « ciel ouvert » ou par endoscopie. La voie postérieure permet l’exérèse « à ciel ouvert » de la hernie et elle est parfois complétée d’un geste de discectomie* visant à prévenir les récidives d’hernie discale mais elle peut aussi aggraver la maladie discale par disparition de l’effet amortisseur. L’avantage de la technique endoscopique est une récupération fonctionnelle plus rapide car il semble qu’au-delà de trois mois, les résultats soient comparables à la technique classique. Concernant la localisation foraminale, en cas d’échec des thérapeutiques conservatrices et notamment de l’infiltration sous scanner, le geste chirurgical d’exérèse se fait souvent au prix d’un sacrifice osseux articulaire postérieur, permettant d’exposer le foramen et devant faire envisager un geste d’arthrodèse* complémentaire.

■ Lomboradiculalgie provenant d’autres causes Lorsque l’interrogatoire et l’examen physique ne sont pas concordants avec le diagnostic de conflit discoradiculaire, comme par exemple lorsque les douleurs sont d’horaire inflammatoire, que la topographie est pluriradiculaire et/ou bilatérale, il faut effectuer une IRM à la recherche d’un conflit radiculaire non discal.

Causes rachidiennes Le kyste synovial articulaire postérieur est responsable de lomboradiculalgie permanente aggravée en position debout. Il survient toujours sur des articulaires postérieures dégénératives, et il est souvent le témoin d’une instabilité du segment (voir vieillissement vertébral*). L’IRM permet une analyse précise de cette lésion. Elle montre souvent un signal hématique dans le kyste, témoin d’un saignement qui est venu rendre symptomatique la lésion préexistante. La décompression chirurgicale est très efficace si l’infiltration n’a pas été suffisante, et elle nécessite en règle une stabilisation du segment par arthrodèse. Le spondylolisthésis* par lyse isthmique peut se manifester par des lomboradiculalgies chez l’adulte. La souffrance radiculaire peut être secondaire à une hernie discale qui est souvent située à l’étage sus-jacent ou bien au niveau de l’isthme lytique. Lorsque la symptomatologie résiste au traitement

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN conservateur, il est licite de retenir l’indication chirurgicale qui associe une libération de la racine à une arthrodèse du segment rachidien concerné. Les lésions tumorales et infectieuses osseuses ou intrarachidiennes doivent être diagnostiquées précocement par IRM. Le spondylolisthésis dégénératif et les canaux lombaires étroits seront développés dans le chapitre consacré à l’adulte de plus de cinquante ans.

Causes extrarachidiennes Habituellement, les causes extrarachidiennes ne s’accompagnent pas de lombalgie. Il faut donc examiner le nerf tout au long de son trajet extrarachidien palpation du trajet tronculaire qui déclenche ou aggrave la douleur. Toute formation tumorale compressive à proximité d’un nerf peut être en cause. Les tumeurs nerveuses périphériques (schawnnome, neurinome…) sont explorées par l’électrophysiologie* et l’imagerie. Les syndromes canalaires sont plus rares qu’au niveau du membre supérieur : ils seront démasqués par l’électrophysiologie. Enfin, les pseudoradiculalgies sont plus souvent des douleurs projetées issues des sacro-iliaques ou de l’articulation de la hanche, pouvant simuler une cruralgie.

L’analyse clinique d’une radiculalgie permet un diagnostic topographique et souvent étiologique. En cas de déficit moteur, un recours chirurgical est urgent. Les examens radiologiques ne doivent être réalisés en urgence que dans la forme compliquée (déficit neurologique) car un geste chirurgical urgent peut s’avérer nécessaire. Le diagnostic de hernie discale ne nécessite pas d’intervention chirurgicale systématique car l’évolution clinique spontanée peut être favorable malgré des volumes de hernies parfois impressionnants. Il ne faut pas hésiter à utiliser un traitement symptomatique puissant pour permettre au patient d’attendre cette évolution. La chirurgie est efficace sur la radiculalgie mais pas toujours sur le syndrome rachidien.

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ADULTE DE PLUS DE CINQUANTE ANS

Nous avons indiqué dans l’introduction les raisons de distinguer les affections du rachis en fonction de l’âge et expliqué le fait assez arbitraire d’avoir fixé à cinquante ans la ligne de partage. Répétons qu’il existe, bien entendu, des chevauchements des états pathologiques avant et après cinquante ans.

Rachialgies Toutes les causes de rachialgies précédemment décrites chez l’adulte plus jeune peuvent se rencontrer chez l’adulte de plus de cinquante ans, mais nous insisterons sur les causes plus fréquentes dans cette catégorie d’âge. Il s’agit le plus souvent d’une rachialgie chronique, ou du moins déjà connue, pour laquelle le chirurgien est sollicité lorsqu’elle va en s’aggravant. On s’oriente dans ce cas vers l’évolution d’une dégénérescence discale. Parfois, la douleur est brutale, quelquefois après un effort minime. Elle perdure sans modification et, si le patient est connu comme ostéoporotique, on s’oriente vers un tassement ostéoporotique. Le piège est la douleur croissante en charge,

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN fixe, permanente, et qui à cet âge, même sans antécédents cancéreux, doit rapidement faire évoquer une métastase.

■ Lombalgie par dégénérescence discale évoluée Elle se produit au début après des efforts de moins en moins importants et elle est soulagée par le repos. Elle réagit bien aux antalgiques avec parfois des accès aigus pour un effort aussi minime qu’un éternuement. Le port d’une ceinture lombaire l’améliore sensiblement et permet de reprendre une activité modérée. L’affaissement discal et l’usure des surfaces articulaires postérieures, qui avaient une orientation frontale et se déforment pour devenir sagittales, permettent un antélisthésis de la vertèbre supérieure, dit spondylolisthésis dégénératif. L’évolution spontanée de cette lésion peut se faire soit vers la fusion qui entraîne la disparition de la lombalgie, soit vers la poursuite du glissement entraînant des radiculalgies et éventuellement un syndrome de la queuede-cheval* mimant un canal lombaire étroit qui peut lui être associé. Il faut être attentif au fait que cette dégénérescence discale n’exclut pas une autre cause concomitante ou ultérieure. C’est pourquoi toute modification de cette vieille rachialgie doit faire penser à l’éventualité d’une affection surajoutée. Un bilan par radiographie simple face et profil peut être suffisant si la lombalgie répond bien au traitement.

■ Tassement ostéoporotique Le tassement ostéoporotique entraîne une douleur localisée survenue brutalement lors d’un effort en flexion, douleur parfois accompagnée d’une sensation de craquement. Le patient est souvent déjà connu comme ostéoporotique. La radiographie met en évidence l’ostéoporose et le tassement avec des critères de bénignité dont le principal est le respect du pédicule. Le repos strict au lit avec un traitement antalgique adapté apporte un soulagement de la douleur en trois semaines à un mois. Si cette évolution se fait vers l’aggravation, il faut remettre en doute le diagnostic et faire une IRM. La contention externe semi-rigide est indiquée pour les fractures lombaires de L2 à L5. Ce sont des ceintures orthopédiques avec baleines et Velcro vendues en pharmacie. Elles réduisent la douleur et permettent de limiter le décubitus, ce qui est préférable à cet âge. Ces ceintures sont cependant trop

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ADULTE DE PLUS DE CINQUANTE ANS basses pour des fractures situées plus haut que L2 ; elles sont donc insuffisantes. On doit alors leur préférer des corsets rigides faits sur mesure dans un cabinet d’orthopédie. Après vérification par IRM du caractère bénin du tassement, une vertébroplastie* est un traitement excellent et simple qui facilite la reprise d’activités. Réalisée par un chirugien ou un radiologue (mais toujours entraîné à cette technique), elle est indiquée si le traitement par contention est inefficace sur la douleur ou impossible du fait de la surcharge pondérale.

■ Métastase vertébrale La localisation vertébrale symptomatique peut être la première manifestation d’une métastase ou d’un myélome multiple. Dans un tiers des cas de métastase vertébrale, cette localisation est révélatrice du cancer. La douleur est sourde, de plus en plus permanente et intense, également nocturne, bien qu’elle soit au début partiellement soulagée par le décubitus. Lorsque la métastase est révélatrice, les signes généraux sont en général minimes et les signes neurologiques absents ; il ne faut donc pas les attendre pour évoquer ce diagnostic. Cette douleur permanente qui s’accentue doit conduire à effectuer une IRM. En effet, la radiographie simple n’est explicite que très tardivement, seulement lorsque la masse osseuse de la vertèbre est réduite de plus de 50 %. Le scanner est positif plus tôt que la radio, mais encore faut-il qu’il soit centré sur la bonne vertèbre. Enfin, la scintigraphie a de nombreux faux négatifs. L’IRM est l’examen le plus sensible et le plus précocement positif, permettant un bilan de tout l’axe rachidien, de C1 à S4 en un seul examen. Le diagnostic précoce ainsi réalisé conduit à proposer les thérapeutiques les moins lourdes, par vertébroplastie* ou radiothérapie après biopsie, offrant la perspective d’un meilleur pronostic fonctionnel. Les rendez-vous d’IRM sont longs à obtenir ; il ne faut donc pas retarder le moment de prendre ce rendez-vous. Si d’ici-là, la douleur a disparu, il est plus facile d’annuler le rendez-vous que d’en obtenir un en urgence devant l’apparition de troubles neurologiques. Le traitement est à adapter au type de métastase, à sa diffusion, à l’importance de ce déficit osseux, ainsi qu’au risque fracturaire et neurologique et à la sensibilité prévue aux autres traitements de la tumeur primitive. Elle tiendra évidemment compte aussi d’autres paramètres concernant le patient,

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN principalement son état général, sa dénutrition et d’éventuelles autres métastases mettant sa vie en danger. Il faut souligner que la chirurgie ne doit être utilisée qu’en cas de troubles neurologiques : il s’agit alors d’une décompression du tissu neurologique par laminectomie ou corporectomie selon le niveau vertébral et toujours associée à une ostéosynthèse dans le but de réduire les douleurs liées à l’instabilité de la fracture pathologique, et en cas de radiochimiorésistance. Les décisions doivent de toute manière résulter d’une collaboration entre l’oncologue, le radiothérapeute, le chirurgien et le patient.

■ Autres causes Parmi les causes rares de lombalgies chroniques chez le sujet de plus 70 ans, figurent aussi les fistules artérioveineuses transdurales, mal connues et de mise en évidence difficile. L’atteinte est en général polyradiculaire et comprend donc des troubles sphinctériens. L’examen peut trouver des réflexes vifs aux membres inférieurs. Le moins mauvais examen pour déceler cette lésion est l’IRM. Le traitement endovasculaire réalisé en neuroradiologie est aisé. Un piège particulier est représenté par les hématomes spontanés chez les patients sous anticoagulants. Ils réalisent des tableaux brutaux de douleurs rachidiennes pouvant atteindre n’importe quel niveau. La douleur peut en rester là ou bien peut s’aggraver avec apparition de troubles neurologiques graves. La décompression en extrême urgence après correction des troubles de l’hémostase est le seul moyen de récupération neurologique en cas de déficit sévère.

Radiculalgies et atteintes neurologiques arthrosiques Les troubles neurologiques liés à la compression médullaire sont diffus, mal systématisés et ils apparaissent à un âge où de multiples causes donnant des signes proches peuvent en être responsables, ou y être associées. Cela explique que le diagnostic de la cause principale puisse être tardif. La radiculalgie permet en tout cas de focaliser rapidement l’attention sur un problème rachidien.

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ADULTE DE PLUS DE CINQUANTE ANS ■ Radiculalgies cervicales Alors que la radiculalgie est la conséquence de la compression de la racine par le processus arthrosique comprimant latéralement une racine dans les foramen, la myélopathie résulte de la compression de la moelle, par un processus plus médial. Il s’agit de deux pathologies distinctes ayant la même cause.

Interrogatoire Les radiculalgies sont moins brutales que celles liées à une hernie discale (cf. page 63), elles sont le plus souvent progressives comme l’est le rétrécissement arthrosique du canal rachidien et/ou radiculaire et elles sont souvent améliorées par l’antéflexion.

Examen physique En plus des signes d’atteintes radiculaires, l’examen neurologique recherche des signes d’atteinte médullaire décrits dans le paragraphe suivant.

Examens complémentaires Les moyens diagnostiques seront les mêmes que ceux qui sont précités (cf. page 64).

Traitement Les poussées douloureuses sont assez fréquentes, mais répondent assez bien au traitement médical. La chirurgie, sauf déficit neurologique, n’est pas urgente. Il s’agirait alors d’une décompression par voie antérieure, associée à une arthrodèse* intersomatique.

■ Myélopathie cervicarthrosique Interrogatoire Le patient consulte son médecin pour des signes discrets : une raideur diffuse avec période de dérouillage, une malhabileté des membres supérieurs dans la manipulation des petits objets, sans déficit franc, une impression de sable au

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN niveau des doigts. On peut aussi observer une fatigabilité à la marche qu’il est toujours difficile de rapporter à la cervicarthrose dans sa forme fruste chez un sujet qui a d’autres raisons de ralentir son rythme de marche. De discrets troubles urinaires et une asthénie sexuelle peuvent y être associés. Puis l’aggravation progressive de ces signes finit par l’inquiéter et l’examen neurologique simple conduit à faire réaliser une IRM qui entraîne une demande d’avis spécialisé.

Examen physique Si les radiculalgies signent le syndrome lésionnel, il faut, chez ces patients âgés, s’attacher à rechercher les signes du syndrome sous-lésionnel sous la forme d’une hyperréflexie diffuse en particulier aux membres inférieurs, d’un signe de Hoffman ou d’un signe de Babinski. Le signe de Lhermitte (sensation de décharge électrique parcourant le dos et les jambes lors de la flexion de la colonne cervicale), fréquemment observé dans la sclérose en plaques, l’est parfois au cours de certaines compressions médullaires et myélopathies cervicales. Il est cependant rarement présent au début. Les symptômes peuvent prédominer ou se produire la nuit, lorsque le patient dort en décubitus ventral, tête en hyperextension. L’hyperextension, qui réduit le calibre du canal rachidien, peut être également révélatrice lorsque le sujet a fait un effort prolongé dans cette position (par exemple : peinture de plafond). Tout cela est très mal systématisé et d’évolution si lente que le patient s’y adapte progressivement et ne signale pas ces petits signes. Il s’agit aussi d’une période de la vie où la diminution des performances physiques semble naturelle à tous. C’est parfois la disparition postopératoire de certains de ces symptômes qui les fait rattacher à la compression médullaire. L’intrication des pathologies pose également un problème diagnostique, lorsque, à la cervicarthrose, s’associe par exemple un canal lombaire étroit, une coxarthrose ou un adénome prostatique. L’évolution de l’atteinte médullaire est le plus souvent lente et franchit régulièrement des paliers. Elle peut aboutir, en l’absence de traitement, à une tétraparésie (tétraplégie*) spasmodique avec une amyotrophie des muscles de la main aboutissant à une main d’Aran-Duchenne.

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ADULTE DE PLUS DE CINQUANTE ANS Examens complémentaires Le diagnostic et les éléments à prendre en compte pour les décisions thérapeutiques reposent sur l’IRM (fig. 24). Cet examen objective la compression médullaire, son étendue en hauteur et sa situation antéropostérieure, ainsi que son éventuel retentissement sur le tissu médullaire sous forme d’hypersignal en T2. Dans les formes sévères, on peut observer une atrophie médullaire dont la récupération postopératoire est incertaine ou très faible.

Écrasement du tissu médullaire par les ostéophytes et l’épaississement du ligament jaune

Fig. 24 - Canal cervical étroit. Schéma d’une vue sagittale. Rétrécissement lié à l’ostéophytose postérieure, au bombement discal et à l’épaississement du ligament jaune. La perte de hauteur discale et l’aplatissement vertébral entraînent une perte de lordose cervicale.

La radiographie simple en position debout précise la qualité des courbures rachidiennes qui a une incidence sur la stratégie chirurgicale. Des clichés dynamiques en flexion et en extension sont également utiles pour préciser la stabilité rachidienne, comme par exemple la quasi fusion de l’ensemble des vertèbres cervicales inférieures et l’instabilité au-dessus de ce bloc. Chez un sujet ayant des ascendances asiatiques et des troubles neurologiques rapportés à la moelle, on prescrira largement le scanner pour rechercher une calcification du ligament commun vertébral postérieur, responsable

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN d’une compression médullaire tout du long du rachis cervical et d’adhérences du ligament à la dure-mère, imposant alors la décompression par voie postérieure.

Les pièges diagnostiques Atteintes neurologiques tronculaires Les pièges du diagnostic sont essentiellement les compressions canalaires, double ou triple crush syndrome, ou compression de la fibre nerveuse à plusieurs niveaux, cervical, défilé cervicothoracique, compression du nerf ulnaire (ou cubital) au coude ou syndrome du canal carpien. Un certain nombre de patients opérés pour ces syndromes canalaires consultent pour la persistance de leurs troubles après intervention, ces symptômes étant en fait liés à un rétrécissement canalaire cervical. L’inverse est possible, c’est-à-dire la persistance des troubles après décompression cervicale, ces troubles étant liés à une compression nerveuse périphérique associée (cf. « Radiculalgie » dans la partie « Adultes jusqu’à cinquante ans »). Atteintes neurologiques médullaires qui ne sont pas d’origine rachidienne Après avoir envisagé les irradiations d’origine articulaire et les atteintes musculaires, il faut aussi penser à toutes les affections neurologiques générales donnant une atteinte médullaire avec des signes aux membres supérieurs, comme c’est le cas de la sclérose latérale amyotrophique (peu de douleur et souvent des fasciculations linguales) ou des carences en folates ou en vitamine B12 (maladie de Biermer). Au moindre doute, l’avis d’un neurologue est indispensable. Pas d’atteintes neurologiques Les douleurs cervicales d’origine articulaire vertébrale postérieure peuvent irradier aux membres supérieurs, mais elles ne sont pas associées à des signes neurologiques objectifs de compression médullaire. Il est cependant pratiquement impossible de ne pas faire réaliser une IRM. Un piège également fréquent est une lésion de la coiffe des rotateurs, encore une fois souvent associée, donnant des douleurs de type C5. Pour cette

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ADULTE DE PLUS DE CINQUANTE ANS raison, un examen attentif de l’épaule est indispensable pour faire la différence, en particulier le réveil de la douleur lors de l’abduction contrariée du bras.

Formes particulières révélées par un traumatisme La position naturelle qui élargit le canal vertébral est la cyphose ; le canal est en revanche rétréci au cours de l’extension. Pour cette raison, un traumatisme dont la conséquence est une hyperextension peut révéler une sténose du canal rachidien cervical jusque-là asymptomatique. C’est le cas lors d’un traumatisme facial ou d’un accident de voiture avec choc postérieur projetant brutalement la tête en arrière (coup du lapin). Le traumatisme a été parfois minime. La conséquence peut être un syndrome suspendu atteignant seulement l’innervation des membres supérieurs avec paralysie proximale, et respectant les voies longues de la moelle. Dans les mêmes circonstances, le tableau est parfois beaucoup plus grave d’emblée, avec constitution d’une tétraplégie complète ou presque, et en général définitive. L’attitude thérapeutique est difficile à préciser car la décompression en urgence est grevée de lourdes complications et l’abstention, lorsqu’une compression importante ou une instabilité avérée persiste, est également difficile à prôner.

Traitement À partir du moment où la compression est d’origine osseuse, donc sans possibilité de diminution spontanée, comme dans le cas d’une hernie discale, des signes neurologiques doivent conduire à une proposition chirurgicale adaptée au terrain. En effet, l’aggravation inexorable par palier est sinon prévisible, du moins très probable. Du fait des nombreuses associations pathologiques liées à l’âge du patient, il est important de le prévenir dès le début que la chirurgie rachidienne, fût-elle nécessaire à l’un des niveaux concernés, ne saurait régler l’ensemble des problèmes dont le malade se plaint. La chirurgie est la seule méthode thérapeutique efficace. En fonction de l’étendue de la compression, de sa situation antérieure ou postérieure et de la cyphose associée, on choisira une décompression antérieure ou postérieure. Si l’indication est fonction de la clinique, la stratégie est déterminée par l’imagerie.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Au stade de début, on peut espérer obtenir de l’intervention une récupération intégrale ; à un stade avancé, on peut seulement espérer arrêter l’évolution et parfois obtenir une amélioration partielle des signes.

■ Radiculalgies des membres inférieurs et claudication neurogène Les radiculalgies des membres inférieurs sont moins brutales que celles liées à une hernie discale décrite précédemment (page 67). Elles sont le plus souvent progressives comme l’est le rétrécissement arthrosique du canal vertébral* et elles sont facilement rapportées à un problème rachidien. La claudication neurogène, liée au canal lombaire étroit, se caractérise par une réduction progressive du périmètre de marche, sans amélioration spontanée, sauf parfois au début des symptômes. Elle est parfois associée à une radiculalgie d’effort, calmée par le décubitus et la flexion controlatérale.

Interrogatoire Le patient décrit la sensation de faiblesse des jambes, d’impossibilité d’aller plus loin, sans douleur majeure, contrairement à la claudication vasculaire. Après une pose, le patient peut redémarrer, il a tendance à s’appuyer en avant sur une canne ou sur un Caddie. À vélo, en revanche, son autonomie est quasi normale du fait de la flexion du rachis. S’y associent parfois les troubles génitosphinctériens qui posent les mêmes problèmes que dans la myélopathie. Les notions de diabète (source de polynévrites), de tabagisme et d’hypercholestérolémie qui favorisent la vascularite doivent être recherchées.

Examen physique Il faut parfois faire la part de ce qui revient à une pathologie ostéoarticulaire extrarachidienne (coxarthrose et/ou gonarthrose) et aux signes liés à l’atteinte rachidienne et à son expression neurologique. Les réflexes ostéotendineux sont très variables, normaux ou absents, mais un réflexe vif doit faire suspecter une atteinte médullaire cervicale associée car il traduit un syndrome pyramidal*.

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ADULTE DE PLUS DE CINQUANTE ANS Examens complémentaires Des radiographies simples et dynamiques en flexion et en extension, associées à une IRM, sont indispensables pour une stratégie chirurgicale éventuelle et peuvent donc être demandées avant la consultation chirurgicale. Le scanner seul peut cependant être suffisant, à condition qu’il remonte au-dessus du niveau supérieur de la compression, sinon on risque, en se limitant à ce dernier niveau, de laisser une sténose sus-jacente. Une telle omission par le radiologue rendrait inefficace le geste chirurgical dont le résultat, sur le plan neurologique au moins, est en général très satisfaisant. En l’absence d’anomalie du scanner devant une symptomatologie pourtant très évocatrice, il faut absolument demander une IRM à la recherche d’une tumeur intracanalaire. La saccoradiculographie n’est plus pratiquée qu’en cas de contre-indication absolue à l’IRM, ce qui est le cas pour les porteurs de pacemaker. L’IRM (figs. 25 et 26) montre le rétrécissement du canal par hypertrophie osseuse et ligamentaire et le retentissement de ce rétrécissement sur les structures nerveuses avec un aspect en chapelet du cul-de-sac dural. Fourreau dural Ostéophytose postérieure et affaissement discal

Hypertrophie ligament jaune et capsule

Ostéophyte antérieur ou « bec de perroquet »

Fig. 25 - Canal lombaire étroit. Schéma d’une vue sagittale. Rétrécissement lié à l’ostéophytose postérieure au niveau des plateaux, au bombement discal, à l’hypertrophie articulaire et l’épaississement du ligament jaune et des capsules articulaires. Rétrécissement prédominant au niveau des zones mobiles entraînant une déformation en chapelet du fourreau dural contenant les racines nerveuses.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Bombement discal Hypertrophie de la capsule articulaire

Racine

Racine Articulaire supérieure de la vertèbre inférieure

Cul-de-sac dural comprimé, le LCR a disparu à ce niveau

Épaississement du ligament jaune

Fig. 26 - Coupe transverse d’un canal lombaire étroit. L’hypertrophie des structures ostéo-ligamentaires réduit l’espace dural et comprime les racines.

L’électromyographie et les potentiels évoqués somesthésiques aident dans ces cas et peuvent aussi montrer une participation de polynévrite dans les troubles présentés.

Traitement Hormis une contre-indication anesthésique d’ordre vital, la chirurgie est réalisée dès que les douleurs neurologiques ou le déficit de la marche sont invalidants. La décompression par voie postérieure est toujours utilisée. Laminectomie* ou recalibrage* peuvent être associés à une stabilisation par vissage pédiculaire et greffe postérolatérale. En cas de tendance au spondylolisthésis dégénératif, on associe une arthrodèse*.

Déformations Si les scolioses idiopathiques graves du sujet jeune diminuent en fréquence grâce à une meilleure prise en charge thérapeutique, les scolioses dégénératives augmentent en nombre du fait du vieillissement de la population.

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ADULTE DE PLUS DE CINQUANTE ANS Les scolioses dégénératives, essentiellement lombaires, s’accentuent peu avec le temps, mais elles se compliquent souvent de compressions neurologiques. Les déformations dans le plan sagittal ou cyphoses peuvent être isolées ou s’associer à une scoliose dans le cadre d’une cyphoscoliose. Le vieillissement naturel musculaire et neurologique vient aggraver les lésions ostéo-articulaires. Il peut se produire alors des complications neurologiques, surtout dans le cadre des scolioses dégénératives plus que dans les cyphoses. Les complications respiratoires sont beaucoup plus rares.

■ Scoliose Le processus dégénératif agit parfois isolément – il s’agit alors de la scoliose dégénérative –, soit plus souvent en surimpression sur une scoliose déjà existante, mineure et bien tolérée jusque-là. La scoliose dégénérative présente les critères radiologiques suivants : elle atteint les vertèbres de T12 et L5, la rotation et l’angulation vertébrales sont faibles, il existe une hypertrophie articulaire importante avec spondylolisthésis* dégénératif souvent associé et une atteinte dégénérative étagée des disques au sommet de la courbure. Cette scoliose, sur ce terrain, se complique fréquemment de compressions neurologiques.

Interrogatoire Le motif de consultation peut être la lombalgie, la sensation de déséquilibre antérieur et latéral avec difficulté croissante à se redresser, et enfin les radiculalgies et la claudication radiculaire faite d’une limitation douloureuse de la marche par apparition d’une radiculalgie. L’interrogatoire s’enquiert des antécédents, notamment des facteurs de risque d’ostéoporose due à une ménopause précoce ou une ovariectomie, au tabagisme, à l’éthylisme, ou à la sédentarité, et précise la nature des phénomènes douloureux et l’effet des différentes thérapeutiques déjà entreprises. En effet, les tassements vertébraux ostéoporotiques lorsqu’ils sont associés à une déformation préexistante sont toujours asymétriques puisque liés à la surpression du côté concave de la courbure. Cette asymétrie a tendance à aggraver cette déformation et à rendre la douleur plus difficile à soulager.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Examen physique L’équilibre global du rachis de face et de profil est analysé en tenant compte des membres inférieurs où une arthrose de hanche peut coexister et entraîner une limitation de la mobilité articulaire des membres inférieurs. L’examen recherche des éléments en faveur d’un conflit radiculaire (radiculalgie*) d’origine lombaire ou d’un syndrome pyramidal* témoignant d’une souffrance médullaire et nécessitant une exploration du rachis cervical.

Examens complémentaires Le bilan paraclinique se limitera aux clichés radiologiques debout sur grande cassette, de face et de profil, qui permettent d’analyser la déformation dans le plan coronal et sagittal, tant qu’une attitude chirurgicale ne sera pas envisagée. Ils servent de clichés de référence et sont indispensables dès la première consultation. Ensuite, le bilan n’est poursuivi que si l’intensité des douleurs pousse à un geste chirurgical et que l’état général du patient permet de l’envisager (l’âge n’est pas une limite en soi). Des douleurs des membres inférieurs, une sciatique ou une claudication radiculaire, nécessitent de compléter les explorations par un scanner ou au mieux une IRM, qui en coupes coronales (frontales) donne des renseignements précieux sur une éventuelle compression centrale du fait d’un canal lombaire étroit ou une compression foraminale, du fait de la déformation. Compte tenu de la déformation, l’IRM est parfois difficile à analyser et, pour cette raison, la sacco-radiculographie couplée au scanner peut être indiquée. Cet examen a, sur l’IRM, l’avantage de pouvoir analyser une compression dynamique, apparaissant en charge ou en hyperextension. Il nécessite cependant une ponction lombaire qui en fait un examen invasif. Les clichés dynamiques (flexion, extension et inclinaison latérale) du rachis permettent d’analyser la réductibilité de la déformation et font plutôt partie d’un bilan préthérapeutique chirurgical de même que l’étude ostéodensitométrique qui permet de prévoir la qualité de la fixation osseuse d’un matériel chirurgical. L’exploration électrique des membres inférieurs est utile devant une souffrance radiculaire avec une expression clinique atypique et/ou une imagerie faiblement concordante avec les signes cliniques.

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ADULTE DE PLUS DE CINQUANTE ANS Traitement Plus que la déformation elle-même qui peut être asymptomatique, ce sont les signes cliniques qui dictent la stratégie thérapeutique. Le traitement peut être conservateur ou chirurgical. Traitement conservateur La rééducation a pour but d’entretenir la souplesse et la musculature afin d’améliorer la tolérance fonctionnelle à la déformation mais pas de la redresser. La mise en œuvre et l’efficacité de la rééducation sont liées à la capacité du sujet à se prendre en charge, car il doit apprendre à la réaliser seul et régulièrement. Les lombostats et les corsets sont parfois associés aux stratégies rééducatives. Ils ne réduisent pas non plus la scoliose ; il s’agit en revanche d’une bonne alternative à la chirurgie. Ils peuvent aussi être proposés en préparation à la chirurgie. Les infiltrations peuvent être articulaires postérieures en cas de souffrance à ce niveau précisé par la palpation locale, épidurales en cas de compression centrale par canal lombaire étroit, ou foraminales. Elles ne font que confirmer la localisation de la cause de la douleur, et peuvent parfois servir de traitement en attente d’un traitement plus définitif. Elles servent de palliatif si le traitement chirurgical est contre-indiqué. Traitement chirurgical L’évaluation préopératoire concerne avant tout l’état général et les fonctions cardiorespiratoires. Il faut également s’assurer qu’il n’y a pas d’autres causes aux difficultés qu’éprouve le malade à marcher. Dans cet esprit, une consultation neurologique est indispensable avant toute décision chirurgicale pour faire la part d’une éventuelle atteinte cérébrale fortuitement associée (cf. Abord clinique du malade âgé de Robert et Sophie Moulias, Springer-Verlag, 2006). Cette évaluation va évidemment conditionner l’indication et la stratégie chirurgicale. Il existe en effet des cas où le risque de l’intervention est supérieur au bénéfice escompté, et il faut alors prendre le temps d’expliquer la situation au patient qui attend souvent beaucoup d’un geste chirurgical « miraculeux ». La technique chirurgicale de la scoliose de l’adulte âgé (fig. 27) doit libérer les courbures pour faciliter la réduction des déformations, décomprimer

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN

Fig. 27 - Dislocation lombaire du sujet âgé : radiographie face et profil préopératoire à gauche et après réduction et fixation chirurgicale à droite.

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ADULTE DE PLUS DE CINQUANTE ANS le tissu neurologique en cas de compression symptomatique, redresser durablement la déformation. Le choix de la méthode dans la scoliose de l’adulte dépend essentiellement de l’âge, pas tant l’âge chronologique, mais surtout l’âge physiologique. Chez la plupart des patients de plus de 50 ans, les problèmes chirurgicaux intéressent surtout les courbures lombaires. Deux stratégies s’opposent : geste majeur en une fois qui a le bénéfice de garder un bon résultat à long terme mais au prix d’un risque non négligeable au départ, ou bien chirurgie minimaliste chez des patients fragiles mais dont le résultat n’est pas toujours maintenu dans le temps. On conçoit que, dans les deux cas, la stratégie retenue nécessite la totale adhésion du patient et de sa famille au programme opératoire et à ses limites. Lorsque la rachialgie est au premier plan, il faut être au moins aussi sélectif que dans la lombalgie chronique. Complications de la chirurgie de la scoliose chez ces patients âgés Les pertes sanguines per-opératoires peuvent être importantes et entraîner une anémie malgré la récupération sanguine per-opératoire. Le patient est toujours informé de l’éventualité du recours à une transfusion en cours d’intervention. La fréquence des complications neurologiques est de l’ordre de 1 %, regroupant les atteintes radiculaires ou médullaires. La prévention repose essentiellement sur la surveillance électrophysiologique per-opératoire par des potentiels évoqués réalisés pendant l’anesthésie. Les complications infectieuses sont variables en fonction du geste chirurgical et de l’état général du patient. Les complications mécaniques, telles que la mobilisation du matériel d’ostéosynthèse ou une pseudarthrose, nécessitent souvent un geste de reprise chirurgicale ultérieure, ces complications sont souvent secondaires à l’ostéoporose du patient, surtout si un programme de réduction de la déformation a été retenu. C’est pourquoi, en cas d’ostéoporose, on préfère procéder à une fixation en place de la déformation.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN ■ Cyphose : troubles de l’équilibre sagittal L’équilibre sagittal, capacité du sujet à se maintenir debout et à regarder à l’horizontale, est déstabilisé. La cyphose s’aggrave progressivement par insuffisance musculaire, pincements discaux et tassements vertébraux.

Interrogatoire Le seul élément clinique est la tendance « à partir en avant » du patient qui, progressivement, n’arrive plus à se redresser, met ses bras derrière le dos pour faire contrepoids. L’interrogatoire cherche à apprécier la gêne fonctionnelle car c’est en grande partie cette dernière qui guidera les indications thérapeutiques. Cette lutte permanente pour maintenir le regard à l’horizontale est fatigante et douloureuse.

Examen physique L’équilibre sagittal s’apprécie en position debout au garde-à-vous, les mains posées à hauteur du pubis sur un dossier de chaise ou tenant un bâton, coudes fléchis. Il s’agit d’une position spécifique du bipède qui requiert une lordose lombaire suffisante, un bassin (et donc un sacrum) bien orienté, ni en antéversion ni surtout en rétroversion excessives, avec des genoux et des hanches en extension. Cet équilibre sagittal suppose une masse musculaire postérieure correcte. L’examen physique note la saillie des épineuses sur la ligne médiane liée à la déformation elle-même et, en plus, à la fonte des masses musculaires paravertébrales.

Examens complémentaires Les radiographies sur grandes cassettes comprenant tout le rachis, le bassin et les membres inférieurs de face et de profil sont l’élément central de la discussion. Les examens IRM et scanner ne feront que préciser des éléments compressifs en cas de signes neurologiques. La cyphose peut être isolée ou s’associer à une déformation scoliotique. En cas de scoliose, un déséquilibre latéral se surajoute au déséquilibre antérieur, entraînant l’effondrement antérolatéral du tronc qui devient pour le patient un handicap extrêmement sévère et pour le thérapeute une déformation difficile à corriger.

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ADULTE DE PLUS DE CINQUANTE ANS Traitement Le traitement conservateur associant rééducation et port du corset est souvent le traitement de choix. La chirurgie peut être proposée dans quelques cas rares, seulement chez des patients dont l’état général les rend capables de la supporter. En effet, la correction de la cyphose s’effectue au prix de gestes d’ostéotomies de la colonne vertébrale associés à une greffe et à une ostéosynthèse solide. Il s’agit d’une chirurgie « lourde », mais qui donne de bons résultats fonctionnels et tous les opérés sont satisfaits. Une chirurgie minimaliste est toujours insuffisante car le centre de gravité repasse en avant et la déformation se reproduit. La déformation doit donc être d’emblée parfaitement corrigée.

À cet âge, les troubles neurologiques apparaissent de manière insidieuse et sont souvent noyés dans des polypathologies liées à l’âge qui gênent le diagnostic. C’est pourtant à ce stade de début que les thérapeutiques chirurgicales sont les plus efficaces. L’IRM permet le diagnostic de la compression neurologique. L’examen électrophysiologique permet d’en préciser le retentissement et débrouille les tableaux confus. Dans les déformations dont l’aggravation naturelle est liée à l’âge, les complications de la chirurgie peuvent être lourdes. Il faut savoir se contenter d’un traitement adapté au cas par cas.

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PATIENTS PARAPLÉGIQUES OU TÉTRAPLÉGIQUES : SUIVI À LONG TERME

Les troubles neurologiques secondaires à un traumatisme vertébromédullaire ne sont pas rares : 50 000 personnes vivent en France actuellement avec une paraplégie* ou une tétraplégie*. Un médecin généraliste voit ou suit en moyenne un ou deux de ces patients au cours de sa carrière. Nous préciserons ici les complications vitales et fonctionnelles qui doivent être dépistées tôt et traitées pour éviter des séquelles désastreuses, éventuellement avec l’aide d’un centre spécialisé. Le patient a souvent une attache particulière avec le chirurgien qui l’a pris en charge au départ et, en cas de soucis, il souhaite souvent avoir son avis. Nous présentons ici les complications pour lesquelles nous sommes sollicités, même si elles ne sont pas essentiellement de notre ressort. Le but de

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN cette présentation est d’insister sur la prévention car chez ces sujets fragiles, tout peut dégénérer.

Complications vitales La non-perception normale par le patient des signes d’alerte classiques d’une complication rend le travail du médecin traitant difficile. Le retard diagnostique qui en découle peut être dramatique et nous insisterons donc sur les signes de début.

■ Complications cutanées Toute rougeur, excoriation peut empirer en quelques jours. C’est pourquoi nous plaçons les complications cutanées en premier car on ne pense pas toujours à la gravité potentielle d’une escarre, même minime, chez ce type de patient. En effet, en l’absence de sensibilité et donc de signal d’alarme, la moindre lésion, aggravée encore par l’existence de troubles sphinctériens, peut très rapidement creuser le tissu jusqu’à l’os, entraînant alors une ostéite en regard de la zone d’appui (sacrum, ischions, trochanters, malléoles, talon…) avec des risques locaux et généraux d’infection. Quelques jours d’inattention peuvent se solder par plusieurs mois d’hospitalisation avec chirurgie itérative et les risques vitaux inhérents à ce type de patient. L’éducation du patient a été mise en place dans le centre de rééducation, mais avec le temps, et en raison du caractère négligent voire presque suicidaire de certains, le rôle du médecin traitant est très important dans cette prévention. Il faut prévoir un coussin anti-escarres pour toutes les situations assises, renouvelé systématiquement tous les deux ans, des manœuvres d’allègement (auto-soulèvement) régulières toutes les vingt minutes et une autosurveillance cutanée quotidienne à l’aide d’un miroir. La moindre rougeur persistant au-delà de quarante-huit heures doit être considérée comme une escarre débutante et nécessite l’arrêt complet de l’appui jusqu’à disparition complète.

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PATIENTS PARAPLÉGIQUES OU TÉTRAPLÉGIQUES : SUIVI À LONG TERME ■ Complications urinaires Les infections urinaires du bas appareil sont fréquentes (deux à trois par an en moyenne) mais ne sont à traiter qu’en présence de symptômes qui sont parfois trompeurs : asthénie, malaise, hyperréflexie autonome, fièvre, recrudescence de contractures ou de douleurs neurologiques, plus ou moins associés à des urines troubles et malodorantes. Il n’est pas recommandé d’effectuer d’ECBU systématique, car la leucocyturie et l’hématurie sont quasi « physiologiques » en cas de vessie neurologique, ni de traitement antibiotique, ni d’acidification des urines en l’absence d’infections symptomatiques à répétition (plus de trois par an). L’évacuation vésicale en cas de lésions complètes de la moelle épinière fait appel à la technique de l’auto-sondage propre non stérile qui nécessite 5 à 6 sondages par jour pour une diurèse de 1,5 à 2 litres par jour. La lithiase urinaire est fréquente la première année (20 à 30 % des patients) et source d’entretien de l’infection. Le suivi urinaire nécessite dans tous les cas le recours à un spécialiste.

■ Complications respiratoires Les complications respiratoires sont évidemment plus fréquentes chez le tétraplégique et le paraplégique haut. Le déficit respiratoire lié à la paralysie peut être relativement bien compensé par une kinésithérapie respiratoire quotidienne à domicile, mais toute surinfection ou fatigue risque d’aboutir à une décompensation brutale avec séjour en réanimation.

■ Complications vasculaires Phlébites et embolies pulmonaires sont fréquentes en l’absence de mobilisation des membres inférieurs, en particulier au cours de la première année, le risque se réduisant avec le temps. Un traitement anticoagulant systématique n’est nécessaire que les premiers mois après l’accident. Le port de bas de contention est à discuter après la première année au cas par cas. Le diagnostic de phlébite est évidemment rendu plus difficile par l’œdème déclive lié à la situation en fauteuil roulant.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN

Complications fonctionnelles ■ Douleurs neurologiques Les douleurs sont fréquentes. Elles sont à type d’écrasement, de brûlures, de décharges électriques prédominant aux extrémités. Elles réagissent parfois aux antalgiques de classe I ou II, mais nécessitent le plus souvent des antalgiques centraux (Neurontin®) ou antiépileptiques (Rivotril®). Elles sont de multiples origines, mais sont nombreuses à être liées à l’état psychologique du patient. Cependant, l’absence de sensibilité ne supprime pas toute douleur. Les douleurs peuvent être le signe d’une complication sous-lésionnelle ou en rapport avec une atteinte des racines au niveau lésionnel. L’apparition de douleurs sous-lésionnelles – lorsqu’elles durent – doit faire craindre une syringomyélie (cavitation de la moelle) post-traumatique qui, même si elle est rare, peut être d’une extrême gravité. Le traitement de cette complication est évidemment très spécialisé en neurochirurgie où une dérivation de cette cavité est en général possible.

■ Douleurs osseuses Douleurs sur la zone fracturaire Les douleurs sont beaucoup plus fréquentes au niveau du rachis thoracique et lombaire qu’au niveau cervical. De plus, elles sont plus fréquentes dans les voies d’abord chirurgicales postérieures qu’antérieures. Au niveau thoracique et lombaire postérieur, elles sont liées à des facteurs multiples. Les séquelles de la fracture peuvent être douloureuses lorsque persiste une cyphose que la chirurgie n’a pas totalement pu réduire. Les douleurs peuvent être attribuées en partie au matériel d’ostéosynthèse* et surtout à la sollicitation répétée des muscles s’insérant dans cette zone lorsque le patient utilise un fauteuil roulant ou des béquilles. Les douleurs liées au matériel d’ostéosynthèse postérieur sont parfois liées à la saillie du matériel chez un sujet maigre et au contact de ce matériel avec le dossier du fauteuil roulant.

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PATIENTS PARAPLÉGIQUES OU TÉTRAPLÉGIQUES : SUIVI À LONG TERME Douleurs par sollicitation excessive Les patients présentant des lésions incomplètes de la moelle épinière mais ne permettant pas la marche ont souvent des douleurs lombaires liées à la sollicitation excessive du rachis lombaire lors des efforts produits en fauteuil roulant. Le maintien par une ceinture lombaire est parfois indispensable pour réduire ces douleurs. On retrouve ce même problème de sursollicitation des articulations compensatrices au niveau des épaules, des coudes, des poignets avec des tendinites. Le traitement est difficile dans la mesure où, bien sûr, on ne peut pas interdire l’utilisation du membre douloureux.

■ Spasticité La spasticité complique les lésions médullaires s’étant produites au-dessus du cône terminal, qu’elles soient complètes ou incomplètes. Cette spasticité peut être utile au patient en donnant une certaine raideur aux membres inférieurs qui ont une motricité volontaire insuffisante, en lui permettant le passage à la position debout pour des transferts, ou parfois une marche aidée. En revanche, cette spasticité peut être extrêmement invalidante lorsqu’elle est très intense. Elle provoque des troubles sphinctériens, particulièrement des vidanges vésicales brutales. Elle est également la cause de tressautements incoercibles des membres qui, lorsqu’ils sont violents, peuvent entraîner des chutes de fauteuil. Lorsqu’une spasticité habituelle se dérègle brutalement, il faut rechercher une complication qui peut être une lésion cutanée ou une infection sousjacente. Une autre conséquence de la spasticité est la rétraction tendineuse qui aboutit à une attitude vicieuse et peut ne plus permettre la mise au fauteuil.

■ Troubles du transit intestinal Le patient a été formé au centre de rééducation pour lutter contre la constipation chronique qui est fréquente. Il établit donc lui-même le régime alimentaire qui pallie ce désagrément. Cependant, un fécalome est toujours possible et l’état neurologique du patient peut faire qu’il ne s’en plaigne pas et que la seule expression de cette complication soit une augmentation de la spasticité.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN ■ Complications ostéo-articulaires Ostéomes Les ostéomes articulaires sont souvent des réactions à la spasticité. Ils se situent en général au niveau des hanches et des coudes. Ils bloquent progressivement les articulations. La physiothérapie permet en partie de les prévenir et de limiter en tout cas la gêne fonctionnelle. La chirurgie, lorsque l’ostéome a fini son évolution (scintigraphie osseuse muette), peut être nécessaire pour débloquer une articulation.

Ostéoporose L’ostéoporose est un problème fréquent à distance de l’accident, surtout chez les patients ayant une lésion complète. La verticalisation aidée quelques heures par semaine permet de lutter contre cette complication. Elle peut se traduire par des fractures du fémur, des plateaux tibiaux ou des tassements vertébraux. Lorsque le patient présente une lésion complète de la moelle, ces lésions sont indolores mais elles réveillent la spasticité.

■ Dysautonomie (ou hyperflexion autonome) Surtout dans les lésions haut situées, au-dessus de T4, il existe des déséquilibres entre les systèmes sympathique et parasympathique, entraînant par périodes une hyperthermie ou une hypothermie, des sueurs, une hypotension ou une hypertension artérielle. Chez un tétraplégique par exemple, il est courant de constater une tension artérielle systolique à 8-9 et diastolique à 6-7, ainsi qu’une température corporelle comprise entre 35,5 °C et 36,5 °C. Il faut s’assurer de l’absence d’épine irritative : infection urinaire, globe vésical, fécalome, escarre, ongle incarné, et les traiter avant toute prescription de correcteurs de la tension artérielle. C’est également après avoir éliminé toute cause externe que les phénomènes d’hypersudation peuvent être soulagés de façon symptomatique par le dextropropoxyphène aux doses habituelles.

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PATIENTS PARAPLÉGIQUES OU TÉTRAPLÉGIQUES : SUIVI À LONG TERME Les infections cutanées et urinaires sont les deux points les plus sensibles chez ces patients. Tout réveil d’une spasticité jusque-là bien contrôlée est un témoin de complication sous-jacente.

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RÉFLEXION ET STRATÉGIE PÉRICHIRURGICALES : SUIVI À LONG TERME DES PATIENTS OPÉRÉS

Ce chapitre a pour objectif de permettre une meilleure compréhension entre médecins généralistes et chirurgiens. Nous développerons ici les réflexions qui guident le chirurgien dans son choix stratégique et lui permettent d’informer le patient. Nous préciserons notre point de vue sur la rééducation postopératoire et le suivi à long terme du patient opéré.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN

Réflexion du chirurgien et information du patient C’est la qualité de l’information qui fait la qualité du résultat. Le patient doit savoir ce qui guide le choix stratégique, connaître les risques auxquels il est exposé, à la fois en cas de chirurgie et en cas d’abstention. Il doit être prévenu des objectifs postopératoires à long terme mais aussi des limites du geste opératoire, et informé de la rééducation qui sera nécessaire.

■ Réflexion préopératoire De la part du chirurgien Étant donné les risques potentiels réels ou fantasmés de la chirurgie, il est indispensable que le patient ait conscience que tout a été fait pour éviter d’en arriver à un geste chirurgical. « Petite image, petit bénéfice, grosse image, gros bénéfice » résumerait assez bien les espérances et les limites du geste. Il faut donc s’assurer d’une parfaite correspondance entre la plainte du patient et l’imagerie. S’il y a une discordance, il faut surseoir à tout geste agressif.

De la part des anesthésistes C’est à eux qu’il revient de juger de la faisabilité du geste chirurgical proposé et éventuellement d’en réduire l’ambition. Les possibilités de réanimation peropératoire d’un sujet en décubitus ventral sont limitées et une évaluation compétente du risque à partir du bilan, en particulier respiratoire et cardiaque est souvent nécessaire.

Évaluation du rapport bénéfice/risque Hormis les troubles neurologiques, il y a rarement urgence pour une intervention et il faut savoir la différer pour prendre en compte et corriger autant que faire se peut les facteurs aggravants : obésité qui peut gêner l’acte chirurgical, tabagisme qui peut avoir des conséquences bronchopulmonaires et coronariennes, ostéoporose, anxiété qui peut être améliorée par de la relaxation, addictions diverses…

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RÉFLEXION ET STRATÉGIE PÉRICHIRURGICALES : SUIVI À LONG TERME DES PATIENTS OPÉRÉS ■ Risques encourus du fait de l’intervention chirurgicale Ils sont connus du chirurgien en fonction de la lourdeur du geste envisagé. Le fantasme du fauteuil roulant doit être apaisé, la question doit être abordée clairement pour, dans le même temps, la ramener à sa juste place.

Risques neurologiques La moelle thoracique est toujours une zone à risque et les interventions à ce niveau restent dangereuses. Les interventions cervicale ou lombaire sont plus « tolérantes » mais peuvent aussi entraîner des complications radiculaires. Les complications neurologiques peuvent également être liées à la voie d’abord, en particulier au niveau cervical : lésion du nerf récurrent laryngé par étirement ou section, syndrome de Claude Bernard-Horner par atteinte du sympathique cervical, troubles de la déglutition par section ou étirement des nerfs de la paroi pharyngienne, surtout dans les abords à plusieurs étages.

Risques infectieux C’est le deuxième grand risque, bien connu du grand public. Là encore tout dépend du terrain, du type d’intervention. Quasi nul dans une approche antérieure, il varie autour de 3 % dans les approches postérieures. Il est presque sans conséquence fonctionnelle en l’absence de matériel d’ostéosynthèse*. Il faut aussi savoir que les discites* sont plus souvent inflammatoires qu’infectieuses.

Hématomes Les hématomes, lorsqu’ils surviennent en profondeur, entraînent une compression neurologique avec douleur et paralysie brutale nécessitant un geste chirurgical immédiat.

Écoulement de liquide céphalorachidien La brèche durale si elle n’est pas suturée et rendue étanche permet l’issue de LCR (liquide eau de roche) avec, outre l’écoulement, risque de céphalée et d’infection. La suspicion d’une telle complication nécessite le retour immédiat en milieu spécialisé.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Non-consolidation d’une greffe Elle n’est pas nécessairement un échec clinique car il peut y avoir par la suite une stabilisation fibreuse.

Rupture du matériel d’ostéosynthèse* Si elle survient très précocement (six mois, un an), elle signe la pseudarthrose, mais lorsqu’elle se produit plus tardivement, elle peut être simplement liée à la différence d’élasticité os-métal. Elle peut être totalement indolore ou donner lieu à une reprise des douleurs.

Récidive d’une hernie discale Elle se produit après 7 à 10 % des opérations pour hernie discale lombaire. La poursuite des contraintes imposées au rachis qui ont entraîné la première hernie et l’insuffisance musculaire en sont souvent responsables. C’est la raison pour laquelle nous y reviendrons dans la partie « Évolution à long terme d’un rachis opéré et gestion des récidives douloureuses » (cf. page 113).

Lombalgie postopératoire Elle est fréquente, mais là encore, c’est souvent la persistance des facteurs de dégénérescence qui intervient. La fibrose postopératoire n’est qu’exceptionnellement douloureuse. C’est une simple cicatrice et souvent les pseudoradiculagies qu’on veut lui imputer s’arrêtent à la face postérieure des cuisses. Il s’agit plus d’un syndrome articulaire postérieur soulagé par l’antéflexion que d’une compression radiculaire vraie.

Complications exceptionnelles Nous ne ferons que les citer : – hémorragie sur discectomie* lombaire par atteinte de l’artère iliaque ou de la veine ; – atteinte de l’artère vertébrale, en règle compensée par l’artère controlatérale ; – lésion de l’artère d’Adamkiewicz* exceptionnellement responsable d’une paraplégie complète brutale.

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RÉFLEXION ET STRATÉGIE PÉRICHIRURGICALES : SUIVI À LONG TERME DES PATIENTS OPÉRÉS Complications liées au terrain L’âge : au-delà de 70 ans, 30 % des patients présenteront une complication d’ordre général alors qu’ils se focalisent sur les complications d’ordre chirurgical qui ne sont pas plus fréquentes que chez le sujet plus jeune. La radiothérapie : après radiothérapie pour cancer, il existe un retard de cicatrisation auquel il faut s’attendre. Obésité, tabagisme, addictions sont aussi des sources de complications générales et favorisent les complications infectieuses. Il n’est pas inutile de rappeler au patient ou à la famille que des événements intercurrents, non liés au geste proposé, peuvent survenir après l’opération, comme un infarctus du myocarde ou un accident vasculaire cérébral.

■ Période postopératoire Sauf exception, l’opéré ne reste plus au lit pendant trois mois comme c’était le cas il y a encore une vingtaine d’années. Les sorties après interventions simples, comme une hernie discale lombaire, ont maintenant lieu à J1 ou J2, à J3 ou J5 pour une arthrodèse* lombaire, de J8 à J10 pour une scoliose. De plus, ces durées approximatives sont prolongées, plus en fonction du terrain ou de troubles neurologiques préexistants qu’à cause du geste lui-même. Le port d’un corset ou d’une minerve n’est plus une obligation grâce à l’amélioration des techniques d’ostéosynthèse*. Nous privilégions au maximum un retour aussi rapide que possible au domicile et à une vie calme au début. Il est fondamental de faire prendre conscience au patient que la chirurgie ne règle pas tout et qu’il dépend de lui de lutter contre les facteurs favorisant la dégradation de son état physique. Ceux-ci peuvent être une surcharge pondérale, une démusculation par absence d’entretien physique, une intoxication alcoolique ou autre, ou, au contraire, une suractivité sportive ou professionnelle qu’il faut déconseiller… Faute de quoi, il court le risque de récidives ou de résultat insatisfaisant. Cette mise en garde doit être formulée au patient par le chirurgien et il serait bien que nos recommandations soient relayées par le médecin traitant qui connaît mieux que nous le patient, ses habitudes et son contexte professionnel et familial.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN ■ Rééducation postopératoire Pour être efficace, elle suppose une grande motivation du sujet et une grande constance dans l’effort.

Généralités L’ordonnance type comporte de façon obligatoire la région à rééduquer, l’objectif thérapeutique, la périodicité et le rythme des séances, la réalisation à sec ou en balnéothérapie, la notion de soins à domicile ou au cabinet. Il faut de plus préciser « acte urgent » si la rééducation doit démarrer rapidement, avant l’accord de la caisse d’assurance maladie. Si le patient est pris en charge en affection longue durée ou s’il s’agit d’un accident de travail ou de soins postopératoires, il faut le préciser. On peut mentionner : – le nombre de séances ; – le diagnostic, incluant la nature et l’origine des douleurs ; – les indications ou les contre-indications à certaines techniques. Le masseur kinésithérapeute effectue, lors de la première séance, un bilan : le diagnostic kinésithérapique. Il recherche les différentes déficiences et détermine alors le nombre de séances nécessaires à leur restauration, en tenant compte de la douleur, de la limitation articulaire, de l’amyotrophie, du déséquilibre de la force musculaire péri-articulaire, etc. Il analyse les répercussions fonctionnelles de ces déficits et établit les objectifs en accord avec le patient. Après dix séances, le kinésithérapeute remplit une fiche : « bilan préet post-rééducation » et la communique au médecin prescripteur.

Hernie discale lombaire opérée Pathogénie des douleurs postopératoires Le sujet opéré est doublement déconditionné sur le plan physique : d’une part parce qu’il s’est économisé sur le plan lombaire pendant les derniers mois du fait de la douleur et d’autre part parce que bien souvent il ne s’était jamais entretenu avant, ce qui a facilité l’éclosion de la pathologie. La gestuelle est perturbée en raison de positions compensatrices qu’il avait prises avant l’intervention et, bien souvent, on constate une kinésiophobie qui continue à mettre « hors circuit » son rachis lombaire. La kinésithérapie

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RÉFLEXION ET STRATÉGIE PÉRICHIRURGICALES : SUIVI À LONG TERME DES PATIENTS OPÉRÉS immédiate postopératoire doit remédier à cette conséquence de la maladie par des exercices gymniques simples, basés sur la recherche de l’équilibre des appuis au sol, l’équilibre du bassin dans le plan frontal et sagittal. Toutefois, l’économie lombaire est conseillée (par exemple pour enfiler ses chaussettes ou pour ramasser un objet au sol) et permet la cicatrisation des tissus musculaires et ligamentaires postérieurs. C’est une véritable remise en confiance qu’il faut instaurer. Après 45 jours, quand le risque de récidive est moindre, le thérapeute peut proposer des exercices d’harmonisation dans tous les mouvements, même en cyphose, sans charge. L’amyotrophie des spinaux lombaires et des abdominaux est constante dans cette pathologie, même pour les radiculalgies sans lombalgie. En effet, avant le geste chirurgical, le patient a été souvent en arrêt maladie pendant plusieurs semaines. À défaut de restauration de cette force, il faut lutter contre l’instabilité lombaire qui peut être la porte ouverte à la lombalgie chronique. Le réveil isométrique (nom que l’on donne aux contractions sans mouvements) des abdominaux et des spinaux est commencé dès le deuxième jour postopératoire (J2). Le sujet apprend un programme simple d’exercices isométriques qu’il poursuivra 45 jours à la maison. Ensuite, la kinésithérapie restaure progressivement la force maximale de ses muscles, en accord avec son projet de vie personnel (âge, profession…). La reprise de la natation est possible après un mois. Pour les autres activités, il vaut mieux attendre trois mois avant d’entamer la pratique, modérée mais régulière, d’un sport (vélo, marche, footing, gymnastique…). Le séjour à l’hôpital est également propice à la réflexion et à l’éducation du sujet pour la prévention des lombalgies et de la récidive. Une information lui est donnée sur les mécanismes d’usure des disques intervertébraux. Il est invité à réfléchir sur ses habitudes concernant les situations algogènes au cours des mouvements et du port de charges. Les bienfaits de la lutte contre la sédentarité lui sont expliqués. Des supports pédagogiques (film, livret) sont utilisés, mais c’est surtout l’entretien individuel interactif qui l’aidera à trouver des motivations pour devenir « expert » de la bonne santé de son dos. L’autorééducation mise en route à l’hôpital participe aussi à cette démarche éducative.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Objectifs thérapeutiques à J45 et prescription Au cours de la consultation à cette date, on peut évaluer le résultat obtenu à la fois en fonction de l’opinion du patient et objectivement par l’examen physique. Il faut évaluer et améliorer la gestuelle globale, la posture statique et dynamique, l’harmonie des mouvements, la reprise d’assurance. Il faut travailler l’ergonomie dans les AVQ (Activités de la Vie Quotidienne) et les spécificités de l’activité professionnelle du patient : port de charges lourdes au plus près du corps, flexion des genoux. Si nécessaire, une antalgie est réalisée par massages, électrothérapie, rayonnements infrarouges, ainsi que les étirements, notamment des muscles de la chaîne postérieure. Leur utilisation varie beaucoup d’un kinésithérapeute à l’autre, mais aussi en fonction de l’évolution du patient. L’éducation met en place des automatismes et chasse les tensions délétères. Les réseaux, la bonne connaissance mutuelle et la coopération des praticiens (hospitaliers, généraliste, rééducateurs) améliorent la confiance du patient. Le téléphone facilite grandement la collaboration. Prescription À J45 d’une discectomie* et herniectomie L5-S1. « Faire 25 séances de masso-kinésithérapie du rachis, à raison de 3 fois par semaine, pour M. X 42 ans, carreleur, en vue de la reprise du travail à J60. Séances à visée de reconditionnement physique global. » Le nombre de 25, donné à titre indicatif, est raisonnable pour une restauration complète des activités. En fin de traitement, le kinésithérapeute peut de lui-même espacer les séances pour prolonger l’accompagnement éducatif après la reprise du travail.

Après une arthrodèse* lombaire Pathogénie des douleurs postopératoires Dans ce type d’intervention, on peut décrire schématiquement deux profils de sujets candidats à l’arthrodèse lombaire : un sujet quadragénaire opéré pour sciatique sur spondylolisthésis* ou sur instabilité segmentaire majeure, et une femme de 70 ans ayant des signes d’arthrose lombaire évoluée et un canal lombaire étroit. Dans les deux cas, la chirurgie amène une amélioration fonctionnelle certaine. Elle nécessite, selon le choix du chirurgien, deux à trois mois de

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RÉFLEXION ET STRATÉGIE PÉRICHIRURGICALES : SUIVI À LONG TERME DES PATIENTS OPÉRÉS contention par ceinture pour obtenir la consolidation de l’arthrodèse postérolatérale. Avant que le patient ou la patiente ne quitte l’hôpital, la prise en charge kinésithérapique sera purement fonctionnelle. On favorise le retour à la marche. On vise à la récupération d’une bonne statique du tronc, sachant que le sujet ayant eu un canal lombaire étroit n’a plus besoin de rechercher la flexion lombaire qui le soulageait avant l’opération. On enseigne le lever en bloc, évitant toute cyphose ou rotation lombaire. La marche quotidienne est conseillée sur des distances progressivement croissantes, l’impératif étant de progresser. Les activités physiques intenses sont contre-indiquées. Objectifs thérapeutiques à deux-trois mois et prescription • Cas n° 1. Reprise de mouvements harmonieux ne sollicitant pas trop l’arthrodèse* : – sevrage progressif de la station assise haute conseillée pendant deux mois ; – sevrage du corset ; – lutte contre la kinésiophobie ; – étirements sous-pelviens ; – remise en forme globale du rachis et en lien avec les quatre membres ; – reprise du travail imminent ; – intégration de la perte de mobilité dans les AVQ à travers des ateliers gestuels dynamiques (ramassage d’objets, soulèvement de charges, éviter les surcompensations…). Les exercices gymniques seront choisis pour répondre à ces objectifs, en tenant compte de chaque diagnostic kinésithérapique. Exemple de prescription : Monsieur (X), 45 ans, exerçant la profession d’aide-soignant depuis vingt ans en service de cardiologie, à J60 d’une arthrodèse L5-S1 sur instabilité rachidienne (compte rendu opératoire ci-joint), ayant porté une ceinture lombaire pendant deux mois, nécessite 20 séances (nombre indicatif) de rééducation du rachis lombopelvien, à raison de 2 à 3 séances par semaine. Rééducation à but d’harmonisation posturale globale et dynamique. La reprise de son activité professionnelle est prévue à J90. • Cas n° 2. Le sujet arthrosique qui avait une sténose du canal lombaire, revu à distance, est satisfait de la disparition de ses claudications, et la marche est totalement améliorée ainsi que les AVQ. Dans ces conditions, pourquoi prescrire de la rééducation ? Chaque cas est particulier, mais les phénomènes arthrosiques sont malheureusement toujours évolutifs au-dessus et

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN sous l’arthrodèse. La rééducation peut donc parvenir au maintien d’un bon « capital santé » de son dos, à travers un programme régulier et doux, associant sevrage du corset, gymnastique (restauration de la sangle abdominale et des membres inférieurs), lutte contre la sédentarité et travail d’éducation. Exemple de prescription : Madame X, 70 ans, retraitée, a bénéficié d’une arthrodèse L2-L3-L4 voici 2 mois après recalibrage du canal médullaire. Elle nécessite 15 séances de kinésithérapie une fois par semaine pour une remise en confiance dans ses activités quotidiennes. Elle présente une gonarthrose, une ptose abdominale, un surpoids et une difficulté à ramasser les objets au sol.

Arthrodèse cervicale Le blocage d’un ou deux niveaux discaux par arthrodèse ne limite en rien la mobilité « clinique » du rachis, qui se passe pour l’essentiel entre le crâne et les deux premières vertèbres cervicales, et la rééducation aura pour but de libérer le patient de sa hantise de la raideur rachidienne. Pathogénie des douleurs postopératoires On est face à une perte de mobilité et de confiance qui se traduit par des compensations installées lors du port de la minerve, des douleurs aux épaules, des contractures musculaires et un déconditionnement physique global. On note souvent un contexte et un comportement prédisposant au stress et à la douleur. Objectifs thérapeutiques et prescription La prise en charge posturale globale implique de ne pas traiter le cou et ses propres muscles sans contrôler le reste du rachis et des ceintures. Il convient également d’obtenir un sevrage progressif de la minerve, s’il y en a une. On cherche à faire retrouver au patient convalescent des mouvements harmonieux du cou, de la tête, des épaules, sans oublier la coordination occulocéphalogyre. Le kinésithérapeute exerce le patient à un travail actif des membres supérieurs, du rachis cervical, en auto-agrandissement, pour améliorer le port de tête afin que cette position devienne un réflexe. La rééducation comporte le conseil de tourner la tête avec le menton rentré et d’intégrer cet automatisme protecteur dans des exercices extéroceptifs de l’ensemble du corps.

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RÉFLEXION ET STRATÉGIE PÉRICHIRURGICALES : SUIVI À LONG TERME DES PATIENTS OPÉRÉS Le patient devrait être incité à la gestion du stress et à la prise de conscience des attitudes ou des contractions automatiques acquises dans la vie quotidienne qui sont source de douleurs à long terme. Les techniques globalistes (Mézières, Ehrenfried…) sont très utiles pour pérenniser les résultats de l’intervention. Voici deux exemples de prescription de kinésithérapie (lettre adressée au praticien qui la prendra en charge pour la rééducation) : – Exemple 1 : Madame X, 50 ans, exerçant la profession de secrétaire médicale depuis dix-sept ans, à J60 d’une arthrodèse C5-C6 pour névralgie cervicobrachiale (compte rendu opératoire ci-joint), nécessite 20 séances (nombre indicatif) de rééducation posturale globale ainsi qu’un sevrage progressif de la minerve portée pendant les deux mois postopératoires. Sa reprise d’activité professionnelle prévue à J 60, nécessite également une prise en charge à visée d’éducation et d’ergonomie. – Exemple 2 : Monsieur Y, 35 ans, manutentionnaire et ancien rugbyman, nécessite 20 séances de rééducation (nombre indicatif), suite à une arthrodèse* C5-C6, à visée de restauration de la force cervicale et des membres supérieurs, de restauration d’une mobilité harmonieuse de la tête et du cou, et de remise en forme globale.

Évolution à long terme d’un rachis opéré et gestion des récidives douloureuses La récidive douloureuse après chirurgie rachidienne n’est pas rare et nous allons essayer d’expliquer les causes et stratégies qui sont selon nous adaptées aux différentes situations, en fonction de leur localisation (étage opéré, donc récidive ou étage adjacent, donc poursuite du processus dégénératif) et du geste qui a été réalisé. Pour bien comprendre le processus, il est indispensable d’obtenir une bonne imagerie postopératoire, en voici donc les règles. En l’absence de matériel d’ostéosynthèse, l’IRM est l’examen nécessaire en cas de reprise douloureuse, les séquelles de la chirurgie rendant le scanner inexploitable.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN L’injection de gadolinium permet de faire la différence entre le matériel discal et les phénomènes fibreux. La plupart des matériels d’ostéosynthèse modernes sont en titane et sont compatibles avec l’IRM même s’ils entraînent un artéfact localisé. Les matériels anciens en inox et les prothèses lombaires permettent quand même la réalisation de l’IRM, mais l’artéfact important ne permet l’appréciation que des étages adjacents et pas de l’étage opéré. Le scanner est utile pour apprécier le positionnement exact d’un matériel. Parfois la myélographie ou la saccoradiculographie sont nécessaires pour l’étude du tissu neurologique en regard de ces matériels ferromagnétiques.

■ Causes techniques au niveau de l’étage opéré L’obsession du chirurgien est de savoir en premier lieu s’il existe un problème technique au niveau du geste qu’il a réalisé. Tout doit donc être fait pour le démontrer ou l’innocenter.

Discectomie* lombaire Récidive de hernie discale lombaire Du fait de la persistance des mobilités à l’étage opéré, la poursuite des sollicitations discales peut tout à fait entraîner une nouvelle hernie, puisque la herniectomie, voire la discectomie, n’enlève en fait que moins d’un cinquième du disque. La symptomatologie est souvent plus bruyante encore que la première fois, car la cicatrice autour de la racine limite sa mobilité, et donc son recul par rapport à la hernie. On évalue à 10 % la proportion des patients chez qui survient une rechute. Les causes sont difficiles à préciser. On retrouve souvent la poursuite des contraintes professionnelles, la surcharge pondérale et l’absence de programme volontariste de remusculation. Mais ces circonstances n’expliquent pas le phénomène de façon certaine. On observe en effet des récidives à un mois ou dix ans, que l’on puisse ou non incriminer les facteurs précités. Le patient, qui connaît la douleur et qui a déjà dû faire le « parcours » avant d’être opéré la première fois, est souvent très demandeur d’une nouvelle intervention. Si, après le bilan IRM, le fragment discal est petit et le canal encore large, le traitement médical est justifié. Au contraire, si la douleur est incontrôlable et le

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RÉFLEXION ET STRATÉGIE PÉRICHIRURGICALES : SUIVI À LONG TERME DES PATIENTS OPÉRÉS fragment volumineux, la chirurgie réclamée par le patient doit être rapidement entreprise. Cette récidive est considérée comme un témoin de l’importance de l’instabilité discale du patient et il est souvent proposé une stabilisation associée à la décompression. Pour obtenir cette stabilisation du rachis lombaire, on privilégie chez un patient jeune une ligamentoplastie*. Chez le sujet âgé ou lorsqu’il existe une instabilité sévère (gaz intradiscal cf. Vieillissement vertébral* ou spondylolisthésis* dégénératif débutant), on propose plutôt une arthrodèse* du segment. Fibrose postopératoire Cette bouteille à l’encre de la chirurgie lombaire a été ouverte par l’apparition de l’IRM réalisée chez des patients voyant réapparaître une sciatalgie, en règle tronquée, à la face postérieure de cuisse, sans trajet radiculaire précis, souvent améliorée par une légère antéflexion du tronc et aggravée par l’extension. La pression des articulaires postérieures reproduit la douleur. Il ne s’agit pas d’une compression de la racine mais d’un syndrome articulaire postérieur. Une infiltration à ce niveau et/ou le port d’une ceinture de maintien soulage grandement le patient. De façon étonnante, la fibrose n’est incriminée qu’au niveau lombaire et lorsqu’il n’y a pas eu d’arthrodèse effectuée, alors qu’elle existe aussi au niveau cervical et après les arthrodèses lombaires où elle est plus volumineuse. Cette nouvelle imagerie montre en fait une cicatrice normale résultant de tout geste chirurgical, et elle n’a rien de pathologique. Elle illustre l’absence de corrélation entre les symptômes et les anomalies anatomiques et la prudence avec laquelle on doit interpréter une image anormale avant de la tenir pour responsable des symptômes. Plus qu’une fibrose lombaire, il faut attirer l’attention des patients sur la notion de souffrance du nerf lorsqu’il a été comprimé par une hernie discale, surtout si cette compression a été de longue durée, ou si un déficit est apparu et a fortiori du fait que le nerf a été manipulé lors du geste chirurgical. Dans ce contexte, le patient peut présenter une radiculalgie séquellaire qui est en fait une forme de neuropathie pour laquelle la chirurgie n’est évidemment pas indiquée. Actuellement, ces douleurs peuvent faire discuter des tests d’efficacité de la stimulation médullaire dont l’effet très aléatoire s’amenuise souvent avec le temps ou des traitements médicamenteux spécifiques (Tégrétol®, Neurontin®, Rivotril®).

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Lombalgie par instabilité L’instabilité lombaire est une des sources de lombalgie. L’anomalie persiste après une chirurgie réalisée pour la décompression neurologique, herniectomie ou discectomie*. Lorsque l’instabilité est la cause principale de la lombalgie, l’état du patient n’est pas amélioré ou même parfois détérioré par le geste chirurgical. L’ablation d’un fragment discal parfois très volumineux, en diminuant la hauteur de matériel discal, peut augmenter la laxité de cet étage et favoriser « le jeu » transversal dans le disque. Le patient a une impression d’insécurité et la tension musculaire qui y répond est alors la source de la douleur. Les patients lombalgiques devraient être prévenus de cette limite de l’intervention sur les fragments du disque et de l’incertitude du résultat sur ce point. Si une IRM est réalisée très vite après l’intervention, il est très probable qu’elle ne permettra pas de voir la cause de la douleur : elle montre des plateaux très inflammatoires où l’injection de gadolinium exclut tout processus infectieux. Le port d’une ceinture externe confirme l’absence d’infection par le confort qu’elle apporte. Si des phénomènes inflammatoires se poursuivent, l’IRM réalisée dans les mois qui suivent note un stade de Modic* 1 (hyposignal T1, hypersignal T2) marquant une hyperhydratation des plateaux vertébraux. Cet état est une bonne indication pour réaliser une arthrodèse*. En revanche, si les plateaux sont devenus scléreux (Modic 2 hypersignal en T1 et en T2), on peut espérer une amélioration spontanée, la sclérose à venir devant réaliser la stabilisation du disque et des vertèbres.

Arthrodèse lombaire Normalement, lorsque l’arthrodèse est consolidée, cet étage ne doit plus poser de problèmes. Parmi les complications immédiates, l’infection doit être, là encore, plutôt diagnostiquée grâce à la biologie, en particulier l’étude de la CRP, plus que par l’imagerie qui, en postopératoire immédiat, montre toujours des aspects d’interprétation difficile. Les autres complications immédiates sont essentiellement liées au mauvais positionnement du matériel d’ostéosynthèse, ce qui est diagnostiqué en principe immédiatement par la radiographie de contrôle postopératoire. La complication principale à moyen terme est la pseudarthrose. Il s’agit d’une non-consolidation de la greffe, que celle-ci ait été solidarisée par

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RÉFLEXION ET STRATÉGIE PÉRICHIRURGICALES : SUIVI À LONG TERME DES PATIENTS OPÉRÉS un vissage pédiculaire ou non. La persistance d’une micromobilité au niveau de l’étage arthrodésé entraîne des phénomènes douloureux persistants qui ont parfois été contrôlés par le port d’un corset en postopératoire immédiat et qui apparaissent lors de la libération de ce soutien externe. La persistance de cette micromobilité peut entraîner une chambre de lyse autour du matériel d’ostéosynthèse. On peut le voir au scanner sous la forme d’un halo radiotransparent autour des vis, témoin de la persistance de la mobilité. Une reprise chirurgicale est en général nécessaire. Cette pseudarthrose peut également se traduire par la rupture du matériel d’ostéosynthèse qui survient en général dans l’année qui suit l’intervention. Sur un montage concernant un grand nombre de vertèbres, une rupture du matériel d’ostéosynthèse peut ne pas être liée à une pseudarthrose mais seulement au fait que le matériel d’ostéosynthèse est plus rigide que l’os. La rupture survient à beaucoup plus long terme. Il arrive également que la rupture du matériel d’ostéosynthèse permette une augmentation de la pression interosseuse, aboutissant à la fusion escomptée, ce qui est une forme de guérison au prix d’une réduction de mobilité. L’os, fragilisé par l’ostéoporose, n’offre pas un support assez solide au matériel d’ostéosynthèse, ce qui peut aboutir à une désolidarisation de la vertèbre d’avec le matériel d’ostéosynthèse. Celui-ci peut migrer, ou bien c’est la vertèbre qui peut se détacher du matériel d’ostéosynthèse, lequel peut se retrouver en dehors du pédicule dans lequel il a été inséré. C’est une difficulté qui n’est pas rare, vu l’âge des patients, et qui peut nécessiter une reprise chirurgicale. Cette dernière est alors réalisée soit par une ablation de ce matériel d’ostéosynthèse soit au contraire par un renforcement du montage éventuellement associé à des vertébroplasties* qui stabilisent la structure osseuse dans laquelle la fixation sera réalisée.

Discectomie cervicale Lorsque la discectomie* a été réalisée par voie antérieure, les complications sont exceptionnelles car le disque a été entièrement enlevé et remplacé par une arthrodèse* ou par une prothèse*. Il n’y a donc pas de récidive. En revanche, lorsque le disque n’a pas été remplacé, le pincement discal entraîne souvent une perte de mobilité qui se réalise en cyphose, ce qui n’est pas souhaitable pour l’avenir des disques adjacents.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Lorsque la discectomie est réalisée par voie postérieure, une part minime du disque est enlevée car en fait la voie d’abord ne permet pratiquement que l’exérèse de la hernie et pas du disque. Une récidive est théoriquement possible mais pratiquement exceptionnelle.

Arthrodèse cervicale Au niveau des arthrodèses* cervicales réalisées par voie antérieure, il n’y a pratiquement jamais d’infection. La pseudarthrose est possible qu’il s’agisse d’une arthrodèse par cage intersomatique ou d’un greffon iliaque maintenu par une plaque vissée. Elle est en fait très rare lorsqu’une chirurgie est réalisée à un seul étage. En revanche, lorsqu’il s’agit de corporectomie* réalisant l’ablation complète du corps vertébral et la mise en place d’un greffon iliaque, la pseudarthrose est loin d’être exceptionnelle et augmente avec le nombre d’étages arthrodésés. La migration ou la rupture des vis, en augmentant les forces de compression sur le greffon, amènent en général à une fusion, sinon une reprise chirurgicale peut être nécessaire. Les ostéosynthèses et les arthrodèses par voie postérieure sont aussi susceptibles d’amener des pseudarthroses, sources de douleurs et de migration du matériel d’ostéosynthèse.

Reprise douloureuse après chirurgie prothétique La mise en place d’une prothèse discale par voie antérieure qu’elle soit lombaire ou cervicale maintient ou restaure la mobilité de l’étage considéré. Cette mobilité peut entraîner une douleur articulaire postérieure qui est soulagée par l’antéflexion. Si cette douleur ne cède pas avec le temps, une infiltration articulaire postérieure règle en général le problème. Par ailleurs, il faut noter que la persistance ou la reprise douloureuse après une chirurgie n’est pas non plus forcément liée à un problème technique, qu’il s’agisse de l’étage opéré ou des étages adjacents. On se référera au chapitre psychosomatique.

■ Causes techniques au niveau des étages adjacents Il est évident, malgré ce qu’espère le patient, qu’une chirurgie localisée n’élimine pas les éléments favorisant la dégénérescence discale qui a justifié cette

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RÉFLEXION ET STRATÉGIE PÉRICHIRURGICALES : SUIVI À LONG TERME DES PATIENTS OPÉRÉS première intervention et ne règle pas les problèmes mécaniques déjà existants à d’autres étages, adjacents ou éloignés. Il est probable, de plus, que la réalisation d’une ostéosynthèse qui rigidifie totalement un ou plusieurs étages discaux, reporte sur les étages adjacents les contraintes et donc précipite leur usure. C’est un sujet extrêmement débattu qui justifie l’utilisation des prothèses discales sans que, pour l’instant, on puisse affirmer la supériorité de celles-ci dans les résultats à long terme. Il est à noter que les étages lombaires et cervicaux moyens sont particulièrement exposés à ce risque de dégradation après réalisation d’une arthrodèse des niveaux inférieurs alors que les étages haut situés (L1-L2, L2-L3 et C2-C3, C3-C4) sont en général protégés d’une répercussion. Il vaut mieux que le patient soit prévenu par son médecin, aussi bien que par le chirurgien, que l’intervention chirurgicale ne le protège pas de tout problème rachidien à long terme.

La réflexion chirurgicale préopératoire est le meilleur garant d’un résultat fonctionnel satisfaisant. La participation du patient à la décision éclairée facilite grandement la gestion des complications immédiates et des douleurs et problèmes différés.

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RACHIS ET PSYCHOSOMATIQUE

En matière de chirurgie du rachis, comme dans d’autres domaines très spécialisés de la médecine, le patient ne doit pas être considéré seulement comme un problème technique, mais comme une personne dans sa globalité. Il faut donc intégrer des données humaines aux choix techniques. Évidemment, cela ne veut pas dire que la médecine technicienne soit morte ou néfaste. Au contraire, le patient doit bénéficier de tous les progrès techniques existants, de l’ensemble des moyens diagnostiques possibles, tout en prenant en compte simultanément le côté psychosomatique de la pathologie. Il est en effet fondamental que le patient, qui attend d’abord une réponse technique, se sente bien pris en compte dans sa démarche vers le soulagement de son handicap et de ses douleurs au prix d’une opération qui l’effraie. La situation est très variable d’un patient à l’autre, soit que les examens paracliniques réalisés « ne montrent rien », ce qui n’est pas directement synonyme de « il n’y a rien », soit que l’on soit face à un patient dont la symptomatologie ne correspond pas à l’imagerie, soit encore que le patient exprime

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN son caractère dépressif tout en le déniant, se disant seulement traité « pour les nerfs ». On se trouve également souvent en face d’échec fonctionnel majeur, sans problème technique objectivable. La mauvaise réputation de la chirurgie lombaire dans la pathologie dégénérative est en partie entretenue par ce type de patients qui ont été opérés et qui continuent de souffrir. En y regardant de plus près, on retrouve chez eux nombre de pathologies associées ou de plaintes sans substrat organique, ayant pu donner lieu à une intervention chirurgicale pour des anomalies fortuitement associées aux douleurs et non causales ; c’est le cas de la cholécystectomie pour lithiase, de l’hystérectomie pour fibrome, etc. La discussion plus que l’interrogatoire va révéler un mal-être persistant ancien (« j’ai toujours été comme ça, c’est dans ma nature… »). La chirurgie, quelle qu’elle soit, participe à « organiciser » la plainte et, après l’opération, n’aura plus qu’à gérer l’échec. Puisqu’un certain nombre de patients ont des douleurs « sans images », cela amène à se demander dans les cas où il existe une image correspondant à la symptomatologie présentée, s’il n’existerait pas, avec un lien de causalité, un passé personnel dont la souffrance actuelle (y compris l’image) serait le révélateur, la somatisation. Il est bien sûr évident que, si la technique n’explique pas tout, le psychosomatique n’explique pas tout non plus. Les lieux d’expression physique de ces « surpressions » sont aussi fonction des sur-sollicitations mécaniques que le sujet impose à son corps, en rapport avec son travail, son hyperactivisme ou un accident. C’est dans ce lieu qu’un trop-plein d’émotion pourra se déverser sans que sa localisation soit directement en rapport avec l’histoire personnelle du sujet. Le patient ne s’attend pas à ce type d’approche de la part d’un médecin, même si souvent il la souhaite, tout au moins inconsciemment. D’ailleurs cette approche a parfois déjà été évoquée par le médecin traitant qui sera un relais indispensable pour la suite. C’est pourquoi, il nous semble important, pour nous, chirurgiens, d’aborder le sujet très progressivement au cours de la consultation initiale. Le patient n’y est pas préparé et le médecin n’ayant pas une idée précise de l’histoire de ce dernier, une stratégie brutale, dite parfois « chirurgicale », pourrait s’avérer plus destructrice que bénéfique. Il est donc indispensable de respecter le rythme du patient et non d’imposer celui du médecin.

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RACHIS ET PSYCHOSOMATIQUE Il faut d’emblée indiquer au patient que l’on comprend sa douleur, l’usure de son état moral du fait de cette douleur ; que l’on sait bien qu’il a mal là où il le dit. Lui dire toute l’importance qu’on lui accorde (« vous êtes plus important que votre radio ! »), s’intéresser à sa vie non par voyeurisme mais pour intégrer la pathologie qui l’affecte dans la globalité de son existence, sont des éléments inhabituels pour le patient mais extrêmement revalorisants. Pour traiter ce sujet délicat, il est également souvent utile de passer par d’autres maladies connues comme psychosomatiques, qui ne heurtent pas le patient et dont nous avons déjà parlé. On peut aussi s’intéresser aux homonymes (tension et hypertension). Des expressions populaires utilisant le mot dos ou des mots proches de l’appareil locomoteur permettent également d’aborder le problème. Toutes ces expressions, déjà connues du patient, permettent de lui montrer qu’il ne s’agit pas d’une invention des psychiatres qui lui font peur, mais qu’il a déjà intégré dans son langage depuis longtemps l’unicité du corps et de l’esprit. D’autres expressions de l’intelligence populaire touchent l’ensemble de l’appareil locomoteur et sont encore plus précises : rester paralysé, ne pas desserrer les dents, avoir l’air coincé, couper les jambes, être rattrapé par son passé. Le dos a plusieurs sens dans les expressions populaires, en fonction du symbole privilégié dans le jargon de tous les jours. Le dos c’est la colonne qui tient tout l’édifice, solide et essentielle, d’où les expressions : avoir bon dos (ironique), avoir quelqu’un sur le dos ou tomber sur le dos de quelqu’un. Il symbolise toute la personne : faire des bénéfices sur le dos de quelqu’un, faire le gros dos, renvoyer deux personnes dos-à-dos. C’est aussi l’organe sollicité pour les gros efforts : en avoir plein le dos… C’est aussi la partie arrière du corps, invisible pour la personne concernée : avoir le dos tourné, faire quelque chose dans le dos de quelqu’un ; avec quelque allusion particulière : faire à quelqu’un un enfant dans le dos, l’avoir dans le dos. Quelle incidence sur le geste technique ? L’image radiologique est parfois telle et correspond si bien à la plainte exprimée que l’on doit commencer par traiter le symptôme, via le traitement de la lésion visible sur l’image. Il est fondamental de préciser dès le départ au patient nos objectifs et ne pas attendre le résultat insatisfaisant, voire l’échec fonctionnel, pour dire que dans le fond, on le savait. Tout doit être dit avant le geste technique car tout peut encore être entendu. Si le patient considère le geste technique comme miraculeux, il y a fort à parier qu’il sera déçu. Il doit connaître, avant l’intervention, les limites de celui-ci, la part qu’il devra prendre

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN pour que le traitement aboutisse à sa guérison et comment il pourra diminuer la pression créatrice de lésion. Dans d’autres cas, l’échec est d’emblée inévitable. Devant une image bien réelle, il faut alors s’attacher à diminuer la pression intérieure avant tout geste pouvant l’aggraver. Le danger d’une intervention laissant d’incompréhensibles douleurs serait de créer chez le patient un sentiment d’abandon, sentiment d’autant plus fort qu’il réveillerait chez ce dernier le souvenir d’événements antérieurs. Le patient, dans sa détresse, peut avoir tout misé sur un geste technique. Le temps d’explication est alors fondamental et parfois plus long qu’un temps chirurgical simple. Il faut expliquer sa stratégie, garder la porte ouverte de crainte que le patient ne se précipite ailleurs pour « bénéficier » d’un geste technique par un « gourou » qui lui, sait. Devant une petite image, il est toujours possible d’attendre et de préparer le terrain vers des stratégies de relaxation pour n’intervenir que secondairement si la gêne fonctionnelle persiste. En conclusion, les associations pathologiques observées confirment que, plutôt que de parler de maladie psychosomatique, il vaut mieux parler de malade psychosomatique qui, au gré des gènes, des traumatismes, des germes de passage, va développer tel ou tel symptôme. L’analyse des événements traumatisants et même leur rattachement à la pathologie ne suffit pas à résoudre leur effet déstructurant. La neutralisation de ces effets ne peut se faire que par l’accomplissement d’un geste d’apaisement libérateur. Le médecin généraliste qui connaît depuis longtemps le patient joue un rôle fondamental d’accompagnement dans ce travail. Mais sa proximité avec le patient est parfois si grande qu’elle ne lui donne pas le recul nécessaire. Dans ce cas, il ne faut pas hésiter à demander l’aide d’un psychiatre ou d’un psychothérapeute, ne serait-ce au début que pour préparer le patient au geste chirurgical. Ce sera ensuite au chirurgien de juger des objectifs envisageables.

Le tout technique est aussi faux que le tout psychologique, mais l’alliance des deux stratégies permet d’affiner les indications thérapeutiques et de préparer le patient à des gestes potentiellement lourds.

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LEXIQUE

Adamkiewicz (artère d’) Artère nourricière principale de la moelle épinière thoracique. Elle a la particularité d’être très variable dans son niveau de naissance, en général entre les vertèbres intercostales T4 à L1. Elle est, de plus, une artère terminale, sans collatérale. Sa dissection, son embolisation ou sa ligature peuvent entraîner une paraplégie par ischémie et nécrose médullaire. Anatomie

Corps vertébral

Récessus Canal vertébral

Pédicule

Articulaire supérieure Lame Épineuse

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Articulaire supérieure

Corps vertébral Pédicule

Isthme

Épineuse Articulaire inférieure

Arthrodèse Stabilisation par greffe osseuse entre deux vertèbres. En lombaire (fig. 28), la greffe peut être appliquée sur les parties latérales et postérieures de la vertèbre, en arrière des apophyses transverses. Lorsqu’il n’y a pas d’ostéosynthèse (voir aussi Ostéosynthèse*) associée, un support par un corset plus ou moins rigide est proposé pendant trois mois, temps de consolidation de la greffe. Ceci est vrai tout au long du rachis quand on intervient par voie postérieure. Lorsque la greffe est placée entre les corps vertébraux, elle réalise un support antérieur. Ceci peut être effectué au niveau lombaire par voie antérieure ou par voie postérieure ou transdiscale, au niveau thoracique et cervical seulement par voie antérieure (fig. 29). Dans ces cas, cette greffe intersomatique est en

Cage intersomatique

Fig. 28 - Arthrodèse lombaire : fixation obtenue par vissage pédiculaire et cages intersomatiques réalisant un soutien antérieur..

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LEXIQUE

Cage intersomatique

Fig. 29 - Arthrodèse cervicale intersomatique : fixation obtenue une cage intersomatique réalisant un soutien antérieur, bloquant par sa simple présence la mobilité de l’étage, jusqu’à la fusion osseuse.

général soutenue par une cage intersomatique (anneau prothétique de soutien, dont la forme anatomique empêche la migration et dont le centre est rempli de greffon permettant la consolidation intervertébrale). Canal vertébral Espace situé en arrière du corps vertébral, en avant des lames et limité latéralement par les pédicules (fig. 30). La partie la plus latérale contient la racine émergeante et s’appelle le récessus en dedans du pédicule. La racine sort par le foramen entre les deux pédicules sus- et sous-jacent non vus ici puisqu’il s’agit d’une coupe au niveau discal. Foramen vertébral

Racines

Articulaire supérieure de la vertèbre inférieure

Zone du récessus Articulaire inférieure de la vertèbre supérieure

Fig. 30 - Coupe transverse d’un canal lombaire normal au niveau du foramen, ancien trou de conjugaison. Les racines baignent dans le liquide céphalorachidien.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Caractères sexuels secondaires Ils sont essentiellement représentés par les glandes mammaires et la pilosité. Développement de la glande mammaire Débuté vers 10-11 ans, il est en général la première manifestation de la puberté. Cette croissance est progressive et Tanner a décrit les cinq stades classiques (B de breast) : – B 1 : stade infantile ; – B 2 : simple saillie mamelonnaire avec élargissement de l’aréole ; – B 3 : accentuation de la saillie, aréole et sein sur le même plan (12 ans) ; – B 4 : aspect piriforme des seins avec aréole saillante (13 ans), stade inconstant ; – B 5 : type adulte, le sein se modèle complètement (15-16 ans) et l’aréole revient sur le plan du sein. Ce développement se fait dans un premier temps sous la seule influence œstrogénique, puis œstroprogestative dès que les cycles deviennent ovulatoires. Développement de la pilosité Il suit de près le début de la croissance mammaire et débute en général vers 11 ans. La pilosité apparaît d’abord au niveau du pubis, où l’on distingue également cinq stades de développement entre P1 (type infantile, pas de pilosité) à P5 (pilosité adulte triangulaire à base horizontale). Au niveau de l’aisselle, on peut décrire les mêmes stades de A1 à A5, la pilosité y apparaissant un peu plus tard (12-13 ans). Le développement de cette pilosité est dû à l’apport des androgènes ovariens qui s’ajoutent aux androgènes surrénaliens déjà sécrétés, mais dont le taux augmente également. Ce sont les androgènes qui sont aussi responsables du développement des glandes sébacées de la face, du thorax et du dos. Ces éléments sont importants à connaître pour surveiller l’accélération de l’évolution de la scoliose. La croissance est un phénomène dynamique que l’on ne peut caractériser que par sa vitesse. Cette vitesse, grande au cours des deux premières années de la vie, se stabilise jusqu’à l’année qui précède la première menstruation, où elle montre une accélération brutale pendant un à deux ans, pour se ralentir très vite en un an, puis s’annuler progressivement en quatre-cinq ans. Cette poussée de croissance classique de la puberté est liée à l’apparition d’une sécrétion œstrogénique plus importante, les œstrogènes ayant (comme les androgènes) une double action sur les cartilages de conjugaison, action simultanée et contradictoire.

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LEXIQUE Corporectomie Cette intervention, réalisée par voie antérieure ou antérolatérale, consiste à réaliser l’ablation pratiquement complète de l’ensemble du corps vertébral. Elle nécessite une reconstruction soit par de la greffe osseuse (crête iliaque, fibula ou péroné, côtes, voire allogreffe), soit par du ciment acrylique. Il faut de plus faire une ostéosynthèse par vis et plaque corporéale (fig. 31) (voir aussi ostéosynthèse*).

Fig. 31 - Corporectomie cervicale : décompression antérieure cervicale et reconstruction vertébrale par un greffon iliaque maintenu par une plaque vissée dans les corps vertébraux adjacents.

Dermatome Zone cutanée correspondant à un trajet radiculaire (fig. 32 a et b). Discectomie La discectomie réalise l’ablation au moins partielle du disque intervertébral. Elle est associée à une herniectomie qui est l’ablation du fragment discal comprimant la racine nerveuse.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN

a

b

Fig. 32 - Dermatome : zone cutanée correspondant au territoire d’une racine nerveuse. a) Dermatomes des membres supérieurs. b) Dermatomes des membres inférieurs correspondant à un trajet radiculaire, représentées en grisé. S’y expriment la douleur, les paresthésies et hypoesthésies liées à la compression de cette racine.

Dans le cas d’un conflit discoradiculaire lombaire, l’intervention est en général effectuée par un abord postérieur. Une herniectomie peut suffire et être réalisée seule. On recherche ensuite le pertuis par lequel la hernie a fait issue dans le canal rachidien et l’on réalise également l’ablation des fragments discaux libres dans l’espace discal. Cette opération n’enlève en fait qu’un dixième ou un cinquième du disque et elle n’exclut pas que la maladie puisse récidiver avec ce qu’il reste du disque. Lorsque la discectomie est réalisée par voie antérieure, comme c’est le cas le plus souvent au niveau cervical, elle est en général plus complète et le disque doit être remplacé soit par une arthrodèse, soit par une prothèse (voir aussi Arthrodèse* et Prothèse*). Discite et spondylodiscite C’est l’atteinte inflammatoire d’un disque intervertébral. Elle peut être liée à une maladie inflammatoire de type polyarthrite rhumatoïde mais beaucoup plus souvent à l’atteinte mécanique avec une instabilité, la surcharge de pression entraînant l’inflammation de tissu. Elle est parfois infectieuse.

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LEXIQUE Si l’IRM présente des arguments en faveur d’une de ces trois causes, seule la biopsie peut affirmer le caractère infectieux d’une discite, en particulier en postopératoire. Si cette lésion s’étend sur les corps vertébraux adjacents, il s’agira d’une spondylodiscite. École du dos Le principe est de lutter contre le déconditionnement à l’effort par un programme de restauration fonctionnelle musculaire en y associant prise en charge sociale et psychologique. Électrophysiologie/Potentiel évoqué Elle permet une étude objective du fonctionnement nerveux ; elle fait appel à l’électromyographie qui étudie la réponse motrice musculaire à une stimulation et au calcul de la vitesse de conduction nerveuse qui étudie le fonctionnement du nerf périphérique. L’étude des potentiels évoqués somesthésiques pour les voies sensitives, moteurs pour les voies motrices apprécie le fonctionnement des voies longues médullaires. Ces études électrophysiologiques, en les recoupant, permettent d’identifier la lésion, d’en préciser la localisation et la gravité. Elles peuvent être en partie réalisées en per-opératoire, ce qui permet une surveillance de l’acte chirurgical. Foramen (fig. 33) Orifice de sortie du canal vertébral entre deux pédicules contenant la racine entourée de son artère et de ses veines. Laminectomie Elle réalise l’exérèse complète de la lame et de l’épineuse de la vertèbre considérée par une voie d’abord postérieure pour décomprimer l’élément neurologique. Elle a la réputation d’entraîner ou de favoriser une instabilité, surtout lorsqu’elle s’attaque également au processus articulaire. Une contention externe en postopératoire est souhaitable.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Racine nerveuse portant le numéro de la vertèbre sus-jacente

L4

Veines et artères accompagnant la racine

Disque L4-L5

Massif articulaire supérieur de L5 dont l’hypertrophie vient obstruer le foramen

L5

Fig. 33 - Vue latérale du foramen lombaire, anciennement appelé « trou de conjugaison » délimité par les pédicules sus- et sous-jacents, en avant le disque et les articulaires en arrière.

Laminoplastie Elle réalise une décompression de l’ensemble de la moelle épinière cervicale par ouverture de la lame, soit latéralement, soit sur la ligne médiane. La lame laissée en place est maintenue ouverte. Ligamentoplastie Mode de stabilisation lombaire souple, visant à limiter la mobilité d’un segment rachidien sans totalement le fixer. Utilisée chez des sujets jeunes, elle a l’avantage de ne pas augmenter les sollicitations de l’étage sus-jacent pour ne pas accélérer sa dégradation. Modic (classification de)

Modic 1 Modic 2 Modic 3

Séquence T1 Hyposignal Hypersignal Hyposignal

Séquence T2 Hypersignal Hypersignal Hyposignal

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Discopathie « Inflammatoire » « Graisseux » « Scléreux »

LEXIQUE Il s’agit d’une appréciation IRM de l’état discal et de son retentissement sur les plateaux vertébraux adjacents. On considère le Modic 1 dit inflammatoire, comme étant le plus authentiquement témoin d’une pathologie expliquant les rachialgies. Nidus Lacune osseuse parfois calcifiée, entourée d’une condensation siégeant le plus souvent sur l’arc postérieur. Ostéosynthèse Il s’agit en plus de la greffe, de l’association d’une stabilisation mécanique par tiges et vis introduites au niveau des pédicules. Elles permettent lorsque l’os est de bonne qualité, un maintien externe limité à une ceinture lombaire, qui peut parfois même être supprimé. Cette technique est utilisée essentiellement au niveau thoracolombaire. Une ostéosynthèse antérieure peut être réalisée par plaque et vis tout du long du rachis ou parfois tiges et vis en thoracolombaire (voir aussi ostéosynthèse*). Prothèses discales Elles sont utilisées essentiellement à l’étage L5-S1 ou L4-L5 et aux étages cervicaux de C4-C5 à C6-C7. Il s’agit en général de deux plateaux métalliques appliqués sur les plateaux vertébraux avec une surface de glissement en polyéthylène ou en métal (fig. 34). Leur objectif est de maintenir la mobilité de l’étage opéré contrairement aux cages intersomatiques (voir aussi Arthrodèse*). Radiculalgie Douleurs, paresthésies provenant d’une racine nerveuse présentes sur un dermatome (voir aussi Dermatome). Radiologie rachidienne En fonction de ce que l’on recherche, tel ou tel examen sera plus informatif. La radiographie simple analyse directement l’os mais pas le tissu discal, ni le tissu neurologique. Elle est importante pour apprécier la statique rachidienne globale, les désaxations, glissements vertébraux et fractures. Elle donne des signes indirects d’usure (ostéophytes, pincement discaux). Une réduction radiologique de la trame osseuse ne se voit qu’après disparition de 50 % du capital osseux d’une vertèbre, ce qui en fait donc un mauvais examen de dépistage des tumeurs et de l’ostéoporose.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN

Fig. 34 - Prothèse discale cervicale : intercalée entre deux vertèbres après ablation du disque et décompression radiculomédullaire ; elle permet de maintenir l’espace mobile.

Les clichés dynamiques permettent de vérifier la persistance d’une mobilité intervertébrale et la présence ou non d’une instabilité (déplacement supérieur à la normale). Le scanner, très performant sur la structure osseuse, est intéressant dans l’analyse des fractures et suffisant pour la hernie discale des sujets jeunes. Il est tout de même irradiant et peu informatif sur les structures tissulaires. Il ne montre qu’un segment rachidien. S’il est normal, et devant la persistance des signes cliniques, une IRM s’impose. L’IRM analyse le tissu neurologique. Elle montre le retentissement du contenant sur le contenu et d’éventuelles lésions du tissu neurologique lui-même, lésion œdémateuse, (hypersignal en T2 sans hyposignal T1), lésion cavitaire (hypersignal T2 avec hyposignal T1), lésion inflammatoire avec la prise de contraste. La multiplicité des séquences et les progrès réalisés rendent l’interprétation de l’examen difficile par un non-spécialiste. Elle renseigne également sur les tissus mous environnant la vertèbre (épidurite dans le canal vertébral, envahissement tumoral ou abcès, état de la musculature postérieure et du pannicule adipeux).

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LEXIQUE Recalibrage lombaire Cette intervention vise à réaliser un élargissement du canal vertébral afin de libérer la compression s’exerçant sur les racines. Cette compression peut avoir une origine osseuse ou être liée à l’hypertrophie du ligament jaune ou des capsules articulaires. Dans les suites, on prescrit en général un support par une ceinture lombaire (voir aussi Canal vertébral*). Schmorl (hernie de) Hernie intraspongieuse. Liée à une faiblesse du plateau vertébral qui permet l’issue du tissu discal au travers de lui, elle apparaît souvent à l’adolescence (moment de l’ossification de cette plaque cartilagineuse), lorsqu’il y a surpression (sport violent, travail précoce) et elle s’inclut souvent dans une maladie de Scheurmann. Elle est mieux visible sur l’IRM que sur la radio simple de profil. Schöber (indice de) Pour effectuer le test de Schöber, on demande au patient de se tenir debout, les talons joints. On trace ensuite des marques sur le dos de l’individu, à 5 cm et à 10 cm au-dessus d’une zone que l’on appelle la jonction lombosacrée. Le médecin trace une ligne horizontale entre les épines iliaques postérosupérieures. Cette zone se situe à environ un plat de main au-dessus de la raie fessière, au niveau du sacrum. On demande ensuite au patient de se pencher en avant au maximum. On mesure alors la distance qui sépare les deux marques. La distance entre les deux marques augmente de 5 cm ou plus quand il y a une mobilité lombaire normale, et de moins de 4 cm dans le cas d’une diminution de la mobilité lombaire. Scoliose idiopathique L’origine de la scoliose idiopathique est par définition inconnue, mais il existe des pistes étiopathogéniques. La scoliose idiopathique se distingue des scolioses dégénératives (induites par l’évolution arthrosique du rachis) et des scolioses secondaires pour lesquelles une étiologie existe (malformations vertébrales, anomalies neuromusculaires, anomalies du tissu conjonctif, tumeurs neurologiques…) Étiopathogénie La genèse d’une scoliose idiopathique est plurifactorielle. Les facteurs génétiques sont évidents, puisque la scoliose idiopathique atteint huit filles pour deux garçons (transmission probable par le chromosome X). L’explication la

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN plus probable est un dysfonctionnement transitoire du système nerveux central portant sur le système de l’équilibre postural. La synthèse de la mélatonine par l’épiphyse intervient vraisemblablement dans ce mécanisme pathogénique. Associés à des anomalies tissulaires et de croissance, ces éléments résument les pistes étiopathogéniques actuelles concernant la scoliose idiopathique. La scoliose est une déformation tridimensionnelle de la colonne vertébrale. Cette « tortuosité » du rachis qui n’avait pas échappé aux Grecs (Skolios = tortueux) a fait place à une conception planaire de la déformation avec l’avènement des premiers clichés radiologiques. En réalité, cette déformation est marquée par une courbure dans le plan frontal, une rotation vertébrale dans le plan horizontal et une diminution des courbures physiologiques dans le plan sagittal. Classification des scolioses Les classifications souvent rébarbatives sont indispensables pour suivre les scolioses et échanger des informations les concernant. La classification topographique proposée par Monsieur Bergoin reste probablement la plus usitée en France et la plus explicite. • Selon l’âge On distingue : – scoliose du nourrisson ; – scoliose infantile : – scoliose juvénile - J1 = 4 à 7 ans, - J2 = 8 à 10 ans, - J3 = 11 ans à la puberté ; – scoliose de l’adolescent. • Selon la topographie On distingue, en fonction des vertèbres limites, des courbures uniques et doubles voire triples. – courbure unique : - thoracique pure T5-L1, - thoracolombaire T6-L3, - lombaire T11-L3 ; – courbure double (association de deux courbures structurées en sens inverse) : - thoracique et lombaire d’angulation proche = scoliose doublemajeure,

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LEXIQUE - thoracique prédominante sur la lombaire, - lombaire prédominante sur la thoracique, - double thoracique rare ; – courbure triple rare. Cette classification tient compte du profil en distinguant : – pour les courbures thoraciques, des cyphoses conservées, diminuées (dos plat) ou une lordose thoracique (dos creux) ; – pour les scolioses lombaires, une lordose conservée, diminuée ou une cyphose paradoxale. Spondylodiscite Voir Discite. Spondylolisthésis Le mot spondylolisthésis (SPL) signifie glissement antérieur permanent du corps vertébral, accompagné des pédicules, des processus transverses et des articulaires supérieures. Ce glissement est possible s’il existe une solution de continuité qui est en général due à une lyse, ou à un allongement de l’isthme. Le spondylolisthésis est une pathologie fréquente de l’enfant et de l’adolescent. Il est essentiel de rassurer l’enfant et les parents, et surtout d’éviter une surmédicalisation en rappelant que cette lésion est généralement asymptomatique. Elle pose donc un problème d’imputabilité médicolégale lorsque la découverte est secondaire à un traumatisme précis violent. La lordose lombaire, spécifique du bipède, entraîne une inclinaison de la vertèbre L5 sur l’horizontale et donc de l’isthme, ce qui l’expose aux forces de cisaillement et de ce fait, de rupture par microtraumatismes répétés en hypertension. La spondylolyse signifie qu’il y a une solution de continuité isthmique. On estime que seulement un tiers des lyses isthmiques observées en pratique sportive évolueront vers le spondylolisthésis, par insuffisance du disque, seul élément de stabilisation puisque le système articulaire postérieur est court-circuité par la lyse isthmique. Le spondylolisthésis peut être dû à un allongement de l’isthme soit d’origine dysplasique, soit par une fracture consolidée en mauvaise position. Le spondylolisthésis peut dans le processus dégénératif être lié à l’usure des articulaires postérieures de la vertèbre sous-jacente. Progressivement, elles se réorientent et deviennent sagittales. Ainsi, elles ne font plus frein au glissement de la vertèbre sus-jacente.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Syndrome pyramidal médullaire Atteinte des voies motrices au niveau de la moelle cervicale ou thoracique se traduisant par des réflexes ostéotendineux vifs en dessous de la lésion et un signe de Babinski aux membres inférieurs, équivalent du signe de Hoffman aux membres supérieurs (flexion réflexe des autres doigts à la suite d’une stimulation d’un ongle par une chiquenaude). Syndrome de la queue-de-cheval Il s’agit d’une atteinte pluriradiculaire liée à une compression des racines de la queue-de-cheval (des vertèbres L1 à S1) entraînant des déficits périphériques et en particulier génitosphinctériens. Tétraplégie/paraplégie Un tétraplégique est un patient qui a une atteinte médullaire située entre les racines C4 et C8-T1. Le degré de dépendance est très différent selon les niveaux. Un niveau C4 comporte une atteinte diaphragmatique pouvant nécessiter un appareillage respiratoire et une paralysie quasi complète des deux membres supérieurs. Un niveau C8-T1 ne présentera qu’une atteinte discrète des fonctions fines de la main. En revanche, les muscles respiratoires accessoires (intercostaux) seront eux aussi atteints de même que les membres inférieurs. Le paraplégique présente une atteinte sous-jacente à T1 avec un respect complet des membres supérieurs. Le déficit respiratoire est plus ou moins important, en fonction de la hauteur de l’atteinte. À ces troubles sensitifs et moteurs se surajoutent presque toujours des troubles sphinctériens : incontinence, rétention vésicale et fécale, ainsi que des troubles sexuels : impuissance, anéjaculation. Ces troubles ont un retentissement majeur sur la santé et le confort du patient. À la jonction thoracolombaire, zone fréquemment touchée en traumatologie, il peut y avoir une atteinte isolée du cône médullaire ou de la queue-de-cheval, entraînant des troubles sphinctériens parfois majeurs sans troubles sensitivomoteurs associés. Les lésions peuvent être complètes, c’est-à-dire qu’il n’y a aucune sensibilité et aucune motricité au-dessous du niveau lésionnel, ou incomplètes avec un respect plus ou moins important de la sensibilité et de la motricité. Ce caractère incomplet peut ne pas avoir de valeur fonctionnelle motrice, mais il est

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LEXIQUE cependant très important sur le plan sensitif dans la prévention des complications sous-lésionnelles puisque les signaux d’alarme persistent. Traitement percutané de la hernie discale Il a été développé essentiellement par des rhumatologues soucieux de ne pas ouvrir le canal rachidien pour ne pas y créer de fibrose. Réalisé « à l’aiguille », il donne l’impression d’être moins invasif. Cependant l’injection réalisée dans le disque ou sa thermo-coagulation laser attaque ce disque. Cette destruction est source de lombalgie accrue. Ce traitement ne s’adresse qu’à des hernies n’ayant pas rompu l’annulus, hernie que nous préférons au maximum éviter de traiter agressivement. Vertébroplastie Elle réalise le renforcement de la résistance de la vertèbre par injection de ciment acrylique par voie percutanée, parfois antérieure au niveau du rachis cervical, postérieure en thoracique et lombaire. Elle est utilisée dans les cas de fractures ostéoporotiques ou de tassement métastatique à tous les niveaux du rachis, à la condition qu’il n’y ait pas d’épidurite infectieuse ni d’envahissement du canal vertébral par du tissu métastatique (vu sur l’IRM) importants qui risqueraient d’entraîner une compression neurologique par diffusion du ciment dans cet espace. On y recourt également pour consolider un os métastatique afin de prévenir une fracture. La kyphoplastie est une technique dérivée de la vertébroplastie. Elle réalise l’injection de ciment sous pression dans un ballonnet qui en « regonflant » la vertèbre est censée permettre le redressement de celle-ci lorsqu’il y a une déformation cyphosante. Vieillissement vertébral Les structures anatomiques éventuellement impliquées dans la genèse des douleurs sont nombreuses et leurs responsabilités respectives difficiles à établir. Le disque intervertébral est une structure visco-élastique comprenant un anneau fibreux appelé aussi annulus et un noyau visqueux (fig. 35). À partir de la troisième décennie, il va être le siège d’un « vieillissement » physiologique. Certaines discopathies ont probablement aussi un substratum génétique sous la forme de mutation des gênes de collagènes. Cependant, c’est tout de même le facteur biomécanique, qui semble le plus responsable. En effet, la mise en pression du disque retentit sur sa nutrition qui est peu d’origine sanguine puisque le disque est peu vascularisé. La modification de pression altère la

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Annulus Nucléus

Hernie à travers l’annulus Racine

Fig. 35 - Coupe anatomique du disque intervertébral. Structure fibreuse concentrique de l’annulus contenant en son centre le nucleus pulposus (noyau). L’usure de l’annulus permet l’issue du noyau au contact de la racine, plutôt en postérolatéral, du fait de la présence sur la ligne médiane du ligament commun vertébral postérieur (non représenté).

fabrication des protéoglycanes de la matrice discale et provoque une mort cellulaire accélérée. Ceci accélère la dégénérescence discale et la perte de sa fonction biomécanique. Lorsque le disque est très dégénéré, il finit vide de tissus avec du gaz en son sein. Les stratégies thérapeutiques visent à améliorer la biomécanique qui environne le disque pour augmenter ses chances de cicatrisation. L’évolution de cette discopathie est celle de l’arthrose avec un pincement progressif de l’espace discal, des remaniements osseux sous-chondraux des plateaux vertébraux, des ostéophytes, le stade ultime étant l’arthrodèse naturelle. Les articulaires postérieures vont subir les mêmes modifications arthrosiques que le disque mais pas toujours au même moment. Elles sont souvent incriminées dans la genèse des lombalgies. Les tests infiltratifs permettent souvent de faire la part des choses. Leur hypertrophie est source de blocage progressif de la mobilité de cet étage, ce qui va entraîner l’indolence, sauf si cette hypertrophie est telle qu’elle entraîne une compression neurologique. Parfois l’augmentation des contraintes entraîne une modification de l’orientation des articulaires supérieures qui, de frontales, deviennent sagittales laissant la vertèbre supérieure glisser en avant (spondylolisthésis dégénératif).

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LEXIQUE Les muscles participent évidemment à ces phénomènes douloureux, ils sont probablement un des facteurs d’aggravation de la dégénérescence arthrosique et ils vont par la suite tenter de « protéger » le segment rachidien atteint, par un spasme musculaire douloureux. Déséquilibre sagittal. Les tassements ostéoporotiques, toujours cyphosants notamment des vertèbres thoraciques, vont aggraver le déport du tronc en avant (fig. 36). Pour maintenir un équilibre correct, c’est-à-dire schématiquement un centre de gravité de la tête à l’aplomb des têtes du fémur, la première solution consiste à rétroverser le bassin pour faire avancer les têtes de fémur au-dessous du centre de gravité de la tête déportée vers l’avant. La rétroversion maximale est atteinte avec l’hyperextension maximale des hanches (fig. 37). La lordose lombaire est compensée par une diminution de la pente sacrée et une augmentation de la version pelvienne. Quand ces mécanismes de compensation ont atteint leurs limites, les membres inférieurs compenseront pour un temps (fig 37).

Fig. 36 - Repères radiologiques d’alignement de profil du rachis passant par le conduit auditif, la tête de l’humérus, la tête fémorale, le centre des plateaux tibiaux et le talus.

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN

Fig. 37 - Cyphose et vieillissement vertébral. L’association « affaissement discal – Tassement vertébral – Affaiblissement musculaire » entraîne une perte des courbures physiologiques du rachis. Pour maintenir son regard horizontal, le patient « triche » sur ses membres inférieurs avec bascule du bassin et flexion des genoux.

Une coxarthrose débutante vient aggraver la situation, en limitant l’extension de hanche. Le patient peut gagner un peu plus pour se rééquilibrer en fléchissant les genoux, situation fatigante et inconfortable : on est au stade d’un équilibre sagittal compensé par une rétroversion du bassin, associée ou non à une flexion des genoux. Si le déséquilibre antérieur se poursuit, le sujet n’a pas d’autre solution que d’utiliser une canne. La stratégie chirurgicale possible, si l’état général du patient le permet, est déterminée en fonction des paramètres globaux et pelviens du patient (fig. 38).

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LEXIQUE

Version pelvienne

Pente sacrée Incidence Centre de la tête fémorale

Fig. 38 - Paramètres pelviens de l’équilibre sagittal du rachis. Pente sacrée : angle entre la droite suivant le plateau supérieur de S1 et l’horizontale. Incidence : angle entre la droite joignant le centre de la tête fémorale au centre du plateau supérieur de S1 et la perpendiculaire au plan du plateau.

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INDEX

Les nombres en gras indiquent des chapitres ou paragraphes

Pages

Affections intracanalaires rachidiennes 54 Âge osseux 38, 39, 40 Amyotrophie 14, 80, 108, 109 Angle de Cobb 40 Arthrodèse 23, 31, 60, 73, 110, 112, 116, 118, 126 Arthrose 50, 52, 55, 65, 88, 140 Articulaires postérieures 57, 137, 140 Astrocytome 16, 51 Atteintes neurologiques tronculaires 82 Attitude scoliotique 33, 37, 46 Cage intersomatique Calcification discale Canal cervical étroit Canal lombaire étroit Caractères sexuels secondaires Cervicalgies Cervicobrachiale Claudication neurogène Complications de la chirurgie Compression médullaire Corporectomie Corset Coxarthrose Croissance Cruralgie

66, 118, 127 16 81 69, 84, 85, 86 38, 128 13, 50, 51, 52 52, 63, 66 84 91 55, 56, 78, 81, 82 78, 118, 129 20, 43, 89 80, 142 18, 20, 30, 38, 40, 128 68, 71

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ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Crush syndrome Cyphose

64, 82 18, 30, 36, 41, 83, 92, 117, 137, 142

Déformations Dégénérescence discale Dermatome Discectomie Discite Dorsalgies Dystrophie de croissance

33, 85, 86 76, 118, 140 24, 30, 63, 67, 129 61, 73, 106, 114, 117, 129 17, 105, 131 54 18

École du dos Électromyographie (voir Électrophysiologie) Électrophysiologie Équilibre sagittal Ewing (sarcome d’) Examen tomodensitométrique (voir Scanner) Exploration électrique (voir Électrophysiologie) Fibrose postopératoire Fistules artérioveineuses transdurales Foramen vertébral

60, 131 86, 131 28, 74, 131 41, 92, 141, 143 16 15 88 106, 115 78 127

Gibbosité 34, 37 Gonarthrose 84 Greffe 106, 126 Greffon (voir Greffe) 66, 118, 129 Hématomes 105 Hernie discale 31, 56, 63, 67, 69, 72, 79, 106, 108, 114, 139 Herniectomie 114, 129 Infiltration 53, 66, 72, 89, 115 Imagerie par Résonance Magnétique (voir IRM) IRM 15, 25, 43, 69, 77, 85, 134 Kinésithérapie Kyste anévrysmal Kyste synovial articulaire postérieur

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59, 113 17 73

INDEX Laminectomie (voir Recalibrage lombaire) Laminoplastie Lasègue (signe de) Ligamentoplastie Lombalgie aiguë Lombalgie postopératoire Lombosciatique Lombostats Lyse isthmique Métastases rachidiennes Modic (Classification de)

131 132 29 132 22, 58, 60, 67 106 67 89 20, 25, 34, 73 16 116, 132

Neurofibromatose Névralgie cervicobrachiale Nidus

14 63, 66 133

Orthèses de contention lombaire Ostéite chronique récidivante multifocale Ostéoblastome Ostéome Ostéoporose Ostéosynthèse Paraplégie Phlébites Polynévrites Potentiels évoqués Prothèse discale Psychosomatique Puberté

59 17 17 100 100 106, 133 138 97 84 86, 131 60, 118, 134 121 128

Queue de cheval (syndrome de la) Rachialgies Radiculalgies Recalibrage lombaire Récidive d’une hernie discale Rééducation Rhumatismes inflammatoires Rupture du matériel d’ostéosynthèse

147

138 13, 23, 47, 75 24, 63, 78, 133 135 106 108 51 106, 117

ABORD CLINIQUE DES AFFECTIONS DU RACHIS PAR LE CHIRURGIEN Scanner Scheuermann (maladie de) Schmorl (Hernie de) Schöber (Indice de) (voir test de Schöber) Sciatique Scintigraphie osseuse Scoliose Signe de Risser Spasticité Spondylodiscite Spondylolisthésis Syndrome pyramidal

25, 42, 134 18 135 135 68 15, 25 18, 33, 34, 87, 135 40 99 17, 51, 130, 137 20, 24, 25, 73, 137 84, 88, 138

Tarlov (kystes de) Tassement ostéoporotique Tétraplégie (voir Paraplégie) Traitement percutané de la hernie discale Traumatisme Troubles de la statique rachidienne Troubles sphinctériens Tumeurs bénignes intramédullaires rachidiennes

58 76, 141 138 72, 139 66, 83 17 99, 138 16 16 16

Vertébroplastie Vieillissement vertébral

77, 139 139

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