3-я Московская международная конференция по торакальной хирургии Москва 17-19 января 2005, Материалы конференции 2005 г

<5"1АВАНИК

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им.И.М.СЕЧЕНОВА РОССИЙСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ РАМН НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ФТИЗИОПУЛЬМОНОЛОГИИ ПРОБЛЕМНАЯ КОМИССИЯ «ТОРАКАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ» РАМН АССОЦИАЦИЯ ХИРУРГОВ им. Н.И.ПИРОГОВА РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ХИРУРГОВ РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ФТИЗИАТРОВ

Q www.tavanic.ru

3-я МОСКОВСКАЯ М^КДУНАРОДНАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ

главное — победа, а не участие

ПО ТОРАКАЛЬНОЙ

Таван

удобный антибиотик. Эффективност подтверждена пациентов

sanofi g Главное - здоровье

А

101000, Москва, Уланский переулок, 5 Факс (095) 926 57 10 www.aventis.ru 107045, Москва, Последний переулок, д 23/3 Тел.: (095) 721 14 00 Факс: (095) 721 14 11

ХИРУРГИИ МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ МОСКВА 17-19 ЯНВАРЯ 2005

Большую проблему представляет собой пептическая язва кологастроанастомоза при шунтирующей эзофагоколонопластике, язва трансплантата. Спорным представляется именно пептический характер язвенного дефекта, учитывая разрушение сфинктерного аппарата, ощелачивание слизистой оболочки трансплантата. На наш взгляд, ведущими звеньями патогенеза являются - застой, гипертензия, маятникообразные движения пищевой взвеси в трансплантате (особенно в толстокишечном). Эти явления вызваны атонией кишечной петли, взятой в качестве пластического материала, перегиба петли при выходе из переднего средостения в брюшную полость, наложении анастомоза с желудком ближе к кардиальному отделу. Нам пришлось оперировать 3 больных с язвами анастомоза трансплантата с желудком. Выполнялось иссечения язвы, реконструкция анастомоза и, в одном случае, торакоскопическая наддиафрагмальная стволовая ваготомия. Деформация трансплантата касается толсто- и тонкокишечных фрагментов кишки, взятых для пластики пищевода. Первый фактор, определяющий деформацию - гипотония кишечной петли, обусловленная денервацией последней при выделении и перемещении. Второй фактор - расположение трансплантата в клетчатке переднего средостения, которая достаточно «податлива» при давлении пищи, продвигающейся в гипотоничной кишечной петле. Чаще всего наблюдаются S-образные деформации и провисания наданастомозного фрагмента трансплантата в брюшной полости. Нам пришлось оперировать одного больного с выраженной деформацией толстокишечной петли, эвакуаторными нарушениями. Выполнена продольная парциальная стернотомия, резекция трансплантата. Таким образом, считаем необходимым выделение болезни оперированного пищевода в отдельную нозологию. Необходимым является обсуждение тактических аспектов данной проблемы, оптимизировать показания к операции, возможные варианты консервативного лечения.

СОДЕРЖАНИЕ 1

Перельман М. И. О развитии торакальной хирургии ХИРУРГИЯ ТРАХЕИ И БРОНХОВ

2

3

Башко Я., Пиртниекс А., Магоне М., Фридлендер Е., Удре С. Опыт трахео-бронхопластической хирургии в Центре торакальной хирургии Республиканской клинической университетской больницы им. П. Страдин

7

Бирюков Ю. В., Григорьева С. П. Резекция и пластика бронхов

11

4

Брюсов П. Г., Токмовцев Б. Я., Булдин В. Н., Васюкевич А. Г., Уразовский Н. Ю., Сацукевич Д. В., Куйбида О. Р. Хирургия трахеи и бронхов в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко 14

5

Воронов С. А., Пюрова Л. П., Ешмуратов Т. Ш. Хирургическая коррекция стенозов гортани и шейного отдела трахеи

15

Воронов С.А., Сундетов М.М., Ешмуратов Т.Ш., Лукьянченко П.П. Экстирпация бронхов при бронхоэктазах у взрослых больных

18

Выжигина М. А., Мизиков В. М., Титов В. А., Годин А. В., Жукова С.Г. Анестезия в трахеобронхиальной хирургии. (наш опыт проведения более 1000 анестезий)

22

6

7

8

Гагуа Р. О., Кучава В. О., Гиоргадзе Д. М, Мачарашвили Л. И Резекции трахеи и бронхов при первичных опухолях внутригрудных дыхательных путей 24

9

Гиллер Д. Б., Гиллер Б. М, Гиллер Г. В., Наумов В. Н., Токаев К. В., Багиров М. А., Устинов А. В. Реконструктивные операции на бронхах и бифуркации трахеи

10 Горбунов В. А, Брюсов П. Г., Кубышкин С. И. Некоторые аспекты реконструкции шейного отдела трахеи при рубцовом стенозе

ззо

3

26

28 331

11

Григорьева С. П., Добровольский С. Р., Волков А. А., Абдумурадов К. А., Кудрявцева Н. Ф. Отдаленные результаты пластических операций при раке легкого

12 Гринцов А. Г., Сташенко А. Д., Ивон Ю. И., Бабич М. И., Сташенко Д. Д., Мельник Н. А. Хирургическое лечение и профилактика постинтубационных посттрахеостомических стенозов трахеи 13

Гудовский Л. М, Королёва Н. С, Паршин В. Д., Базаров Д. В. Результаты хирургического лечения респираторно-органных свищей

14 Гудовский Л. М., Миланов Н. О., Паршин В. Д., Трофимов Е. И Отдаленные результаты устранения обширных дефектов трахеи с помощью микрохирургических технологий 15 Давыдов М. П., Полоцкий Б. Е., Герасимов С. С. Резекция бифуркации трахеи при немелкоклеточном раке легкого 16 Дыдыкин С. С. Аллотрансплантация трахеи с сосудистой ножкой (топографо-анатомическое обоснование хирургической технологии) 17

Зенгер В. Г., Инкина А. В., Комарова Ж. Е. О лечении больных с атрезиями и стенозами трахеи и гортани после ранее выполненной циркулярной резекции трахеи

18 Каримов Ш. И., Кротов Н. Ф., Ганиев Ш. А., Рихсиев И. Т. Реконструктивно-пластические операции при рубцовых стенозах трахеи 19 Кацарава В. Ш., Гобечия К. Н., Цивцивадзе Г. Б., Какауридзе П. Р., Кацарава Л. В., Гобечия Р. Д. Лечение рубцового стеноза трахеи

332

20

29

32

35

21

22

23 24

39

42

43

25

57

Козлов К. К., Путалова И. Н., Ситникова В. М., Никитина Ю. П. Периоперационная антибиотикопрофилактика в хирургическом лечении стенозов трахеи методом регионарной лимфотропной терапии

61

Колкин Я. Г., Гринцов А. Г., Ступаченко О. Н., Кузнецова И. В., Ступаченко Д. О. Трахеопластика при опухолевых и рубцовых стенозах трахеи

63

Королева Н. С, Гудовский Л. М., Бирюков Ю. В. Хирургическое лечение опухолей трахеи

65

Ларина Т. В., Бондаренко А. В., Богомолова Н. С, Русаков М. А. Профилактика и лечение инфекционных осложнений при хирургическом лечении рубцовых стенозов трахеи

68

Лишенко В. В., Пономаренко А. В., Плескачевсий Н. А. Новые подходы к профилактике и лечению бронхиальных свищей после пневмонэктомии

70

26 Монин М. И., Мотора В. И., Кашкаров Е. А., Клебанов М. Ю., Шепичев Е. В. Эндопротезирвание трахеи в лечении приобретенных стенозов трахеи 27

46 28 50

29 53

Козлов К. К., Коржук М. С, Краля И. В., Ситникова В. М. Хирургическая коррекция стенозов трахеи

73

Мосин И. В., Герасин В. А., Нагирняк Д. В., Иванов А. Т., Левашов Ю. Н. Хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи

78

Мустафин Д. Г., Воробьев А. И., Злыгостев П. Н., Иванов П. А., Рябинин С. П. Восстановительные операции на трахее и главных бронхах (экспериментальные и клинические результаты)

81

Паршин В. Д., Гудовский Л. М., Самохин А. Я., Кононова Е. В. Лечение протяженных стенозов трахеи

83 333

30

31

Паршин В. Д., Жидков И. Л., Фишкова 3. П., Дыдыкин С. С, Тарабрин Е. А., Базаров Д. В. Трансплантация трахеи: морфологические изменения тиротрахеальных трансплантатов в разные сроки ишемии

86

Погодина А. Н., Абакумов М. М. Механические проникающие повреждения трахеи

88

41

32 Попов И. Б., Бродер И. А., Мотус И. Я., Малышева Т. Ю., Матвеев И. А. Оценка продольно-поперечной стернотомии в качестве доступа при резекции трахеи по поводу рубцового стеноза .. 92 33

34

95

Порханов В. А. Хирургическое лечение свищей главных бронхов

99

Рабинович Ю. Я. Комбинированная резекция бронха и легочной артерии в эксперименте

102

Рабинович Ю. Я. Восстановление структуры и функции аутотрансплантированного легкого в эксперименте

105

Русаков М. А., Паршин В. Д., Елезов А. А. Современные методы эндоскопического лечения Рубцовых стенозов трахеи

107

38 Скворцов М. Б., Нечаев Е. В., Боричевский В. И. Хирургическое лечение пищеводно-трахеальных и пищеводно-органных свищей

ПО

36

37

39

Скворцов М. Б., Нечаев Е. В., Дубовский А. В. Первичный шов при интраоперационных повреждениях трахеи

40 Сулиманов Р. А., Браславец Г. В., Маклул М. Реконструктивно-восстановительные операции на трахеи

334

43 44

Порханов В. А., Поляков И. С. Циркулярная резекция бифуркации трахеи при различной патологии - осложнения и исходы

35

42

45

46

47

49

50 114

Темирбулатов В. И., Селезнев Ю. П., Сергеев Л. В., Яковенко О. В. Новые подходы к профилактике несостоятельности культи бронха после пневмонэктомии

120

Трахтенберг А. X., Колбанов К. И. Реконструктивные бронхопластические операции при злокачественных опухолях легких

123

Харченко В. П., Чхиквадзе В. Д., Гваришвили А. А. Реконструктивные операции в лечении опухолей легких

126

Харченко В. П. Опухолевые и неопухолевые стенозы трахеи

130

Черкасов В. А., Плаксин С. А., Косяк А. А. Оценка функциональной переносимости оперативного вмешательства в зависимости от его объема при раке легкого

133

Черкасов В. А., Плаксин С. А., Старцева Ю. В., Сулимова Н. А. Прогнозирование послеоперационных осложнений у больных раком легкого после радикальных оперативных вмешательств и роль эндотелиальной дисфункции

137

Черкасов В. А., Трефилова Ю. В. Роль и место эндоскопических методик в лечении плевролегочных осложнений острого периода травмы груди

140

Чикинев Ю. В., Дробязгин Е. А., Коробейников А. В., Судовых И. Е. Первый опыт лечения больных стенозами трахеи различной этиологии

143

Ясногородский О. О., Овчинников А. А., Катанэ Ю. А., Середин Р.В. Хирургическая коррекция трахеальных и ларинготрахеальных рубцовых стенозов

145

П7 335

108 Мирзаев А. К. Новые аспекты «радикальной лимфодиссекции» при раке пищевода

295

109 Ручкин Д. В., Семенов А. Ю. Современная роль пищевода барретта в выборе показаний к субтотальной эзофагэктомии 298 110 Ручкин Д. В., Черноусов Ф. А., Кебедов М. М. Повторная эзофагопластика

302

111 Скворцов М. Б., Кожевников М. А., Александров А. В., Дарибазарон Ц. Д., Ипполитова Н. С, Боричевский В. И. Пластика пищевода желудком у детей с Рубцовыми сужениями пищевода

306

112 Титов В. В., Андрианов В. А., Зенгер А. Г. «Технические аспекты колоэзофагофарингопластики при сочетанных рубцовых стриктурах пищевода и глотки»

"Виренд

Интернейшнл"

115191, Москва, Гамсоновский пер,, д . 2 / 9

310

113 Черноусов А. Ф., Черноокое А. И., Черноусов Ф. А., Лишов Д. Е., Оганесян А. В. Применение различных вариантов пластики пищевода у больных с ожоговой стриктурой пищевода

314

114 Черноусов А. Ф., Ручкин Д. В. Ремобилизация трансплантата как способ завершения эзофагопластики

318

115 Черноусов А. Ф., Воронов М. Е., Черноусов Ф. А. Экстирпация пищевода с одномоментной пластикой при пептической стриктуре

322

116 Чернявский А. А., Рыжов М. К. Сравнительная оценка трансхиатального и трансторакального доступов при экстирпации пищевода по поводу рака

325

117 Чикинев Ю. В., Коробейников А. В., Судовых И. Е., Раджа С. X. Результаты реконструктивно-восстановительных операций на пищеводе

328

342

специализированная фирма по постаакам п р о т и в о т у б е р к у л е з н ы х при пара ш и в

тел./факс: (095) 771-60-47 e-mail: infossvirend.ru

wivw.virend.ru

Представленные к печати материалы конференции сохранены в авторской редакции. Внесенные исправления носят стилистический характер и, в основном, касаются приведения сборника к единой установленной форме.

Редактор В.Д. Паршин Тираж 500 экз.

Отпечатано в типографии ЗАО «Печатный дом «Канонъ» Остоженка 53/2, тел.: 246-18-52.

Каримов Ш. И., Кротов Н. Ф., Ганиев Ш. А., Рихсиев И. Т. РЕКОНСТРУКТИВНО-ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗАХ ТРАХЕИ (II - Ташкентский Государственный Медицинский Институт, г. Ташкент, Узбекистан) Среди заболеваний трахеи рубцовый стеноз остается основным показанием к хирургическому лечению. Возможны различные виды вмешательств. Лечением этого заболевания занимаются хирурги, ото-1 риноларингологи, эндоскописты. Каждый специалист избирает наиболее привычный ему метод лечения, которым он хорошо владеет. При этом выбор способа лечения не всегда оказывается рациональным. Частота возникновения стенозов после тархеостомии и длительной искусственной вентиляции легких варьирует весьма широко - от 0,2 до 20% и в среднем равна 3-4%. За период с 1996 г. нами выполнены 22 циркулярные резекции трахеи. 20 больных оперировано в отделении торакальной хирургии клиники госпитальной хирургии II ТашГосМИ, одна больная - в клинике Педиатрического института и один больной - в Республиканском центре экстренной медицины. Больные были в возрасте от 12 до 48 лет. Среди них было 7 пациентов мужского пола и 15 - женского. Большинство больных были молодого и зрелого возраста. У всех больных сужения трахеи возникли после дыхательной реанимации. Наиболее часто ИВЛ проводили по поводу различных операций, при черепно-мозговой и сочетанной травме, отравлении химическими веществами. Продолжительность вентиляции варьировала от 5 до 30 сут. Симптомы заболевания возникали обычно в сроки от 7 до 60 дней после удаления тахеостомической или интубационной трубки. С функционирующей трахеостомой госпитализировано 8 больных. Продолжительность существования стомы варьировала от 8 недель до 2 лет. Ретрахеостомия в различные сроки после деканюляции выполнена 3 пациентам. У 1 из них эту операцию и последующую неоправданную деканюляцию выполняли 3 раза. Наиболее часто у 8 (36,4%) больных рубцовый стеноз локализовался в шейном отделе трахеи, у 6 из этих пациентов он сочетался с сужением подскладочного отдела гортани. Поражение шейно-верхнегрудного отдела трахеи отмечено у 7 (31,8%) пациентов, при этом у одного из этих больных стеноз трахеи сочетался с трахеопищеводным свищем, средне-грудного - у 5 (22,7%) и надби-

50

нного у 2 пациентов. Из 22 пациентов 14 госпитализировас 0 И и 8 с III степенью рубцового сужения дыхательных путей. у 6 больных при поступлении отмечен стридор. Локализация и прояясенность рубцового стеноза определяли выбор операционного допа, у 15 больных использовали цервикотомию по Кохеру; v 5 - цервикотомию в сочетании со стернотомией; у 2 - боковую ракотомию С П р а в а . Широкая мобилизация трахеи обеспечивает уменьшение натяжения сшиваемых краев анастомоза. Особенно это важно при сочетании стеноза в грудном отделе трахеи с перитрахеальным рубцовым процессом на шее после трахеостомии. Арсенал современных методов ИВЛ (стандартная вентиляция, система шунт - дыхание, высокочастотная вентиляция, инжекция) позволяет выбрать для каждого этапа хирургического вмешательства наиболее удобный для хирурга и безопасный для больного способ поддержания газообмена. аЦИО

Протяженность резекции варьировала от 4 до 9 хрящевых полуколец. Следует отметить, что особенности поражения трахеи для достижения радикализма требуют удаления не только самой зоны рубцового стеноза, но и зоны трахеомаляции, что обычно значительно увеличивает объем резекции. Увеличение возможностей наложения анастомоза после обширных циркулярных резекций трахеи достигается, кроме приведения подбородка к груди и широкой мобилизации трахеи, некоторыми дополнительными приемами. Для дополнительного укрытия анастомоза использовали щитовидную, вилочковую железу, лоскут плевры на ножке. Следует подчеркнуть, что для хорошего срастания анастомоза решающую роль играют основные швы, а все методы дополнительной герметизации и укрытия имеют сугубо второстепенное значение. Целостность дыхательных путей восстановили путем наложения трахеального анастомоза у 16 пациентов. Трахеогортанный анастомоз выполнили 6 больным. Показанием к трахеогортанной резекции являлся рубцовый стеноз шейного отдела трахеи и гортани с е Рхней границей Рубцовых изменений на расстоянии не менее > - 2 см от голосовых складок с сохранением функции последних. Рахеогортанная резекция опасна из-за возможного повреждения зв ратных и гортанных нервов и послеоперационного паралича Ртани. Это осложнение возникает при выделении заднебоковой 51

стенки гортани и трахеи из окружающих тканей, где проходят возвратные и гортанные нервы. Для предупреждения такого осложнения сохраняли задние отделы перстневидного и щитовидного хрящей клиновидно, иссекая их передние отделы в зоне стенозирования. После затягивания швов оставшиеся фрагменты хрящей разворачивались, расширяя просвет гортани. Наличие трахеостомы является неблагоприятным фактором из-за риска развития послеоперационных инфекционных осложнений и несостоятельности анастомоза. При функционирующей трахеостоме оперированы 8 больных, 7 из них пришлось одномоментно резецировать трахеостому и восстанавливать целостность дыхательной трубки. Для профилактики скопления мокроты использовалась дыхательная гимнастика и откашливание, которое облегчается ингаляцией щелочных аэрозолей. Осложнения после циркулярной резекции трахеи отмечены у 1 больного. Это несостоятельность трахеального анастомоза с последующим развитием гнойных осложнений - аррозивного кровотечения, закончившееся летальным исходом. Послеоперационная летальность составила 4,5%. Хорошие результаты достигнуты у 21 больного. Качество их жизни практически не отличается от жизни здоровых людей. Таким образом, рубцовый стеноз трахеи, как правило, имеет ятрогенное происхождение и возникает после проведения дыхательной реанимации. Достигнутый уровень неотложной медицины, анестезиологии и реаниматологии позволяет спасать больных после тяжелой травмы, в состоянии асфиксии и при неадекватном самостоятельном дыхании. Однако дефекты трахеостомии, нарушения правил медицинского ухода за больными, находящимися на ИВЛ, могут приводить к возникновению рубцового стеноза трахеи. Эффективность его профилактики определяется уровнем материально-технической оснащенности отделений интенсивной терапии, а также квалификацией, культурой и добросовестностью медицинского персонала. Операцией выбора при рубцовом стенозе является циркулярная резекция трахеи. Она позволяет излечить пациента в один этап. Этапные реконструктивно-пластические операции целесообразны при наличии противопоказаний к циркулярной резекции.

52

1

Кацарава В. Ш., Гобечия К. Н., Цивцивадзе Г. Б., Какауридзе П. Р., Кацарава Л. В., Гобечия Р. Д. ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВОГО СТЕНОЗА ТРАХЕИ (г. Тбилиси, Грузия) За последние 10-12 лет в Грузии наблюдается неуклонный рост количества больных с постинтубационным и посттрахеостомическим Рубцовым стенозом трахеи. Если с 1998 по 2001 год в Центре грудной хирургии Грузии (руководитель Центра проф. В.Ш.Кацарава) находилось на лечении 28 больных с рубцовым стенозом трахеи, то в период с 2002 по 2004 года -61 пациента. Это обстоятельство можно объяснить резким увеличением количества больных с тяжелыми травмами и успехами современной реаниматологии позволяют спасти крайне тяжелых больных в последствии у которых могут развивать различные осложнения вообще и со стороны трахеи в частности. Частота развития рубцовых стенозов гортани и трахеи после ИВЛ, по данным различных авторов различна и достигает 25% (3,4). В настоящее время методом выбора лечения рубцового стеноза остается хирургический включающий в себя циркулярную резекцию с анастомозом, этапные реконструкивно-пластические операции (ЭРПО), различные методы реканализации просвета трахеи. В Центре грудной хирургии Грузии с 1998 г. по 2004 г. на лечении находилось 89 больных со стенозом гортани и трахеи в возрасте от 14 до 68 лет. Со стенозом шейного отдела трахеи и гортани находилось 61 (68,5%), с внутригрудным поражением трахеи -28 (31,5%). В 71 (79,8%) случаев стеноз трахеи развился в следствии ИВЛ через интубационную трубку, у 18 (20,2%) больных имело место пострахеостомическое поражение трахеи. Длительность интубации у этих больных колебалась от 3 до 86 дней. Диагностика стеноза трахеи основана на клинических, рентгенологических и инструментальных методах исследования. Типичное стридорозное дыхание и ИВЛ в анамнезе уже позволяет с высокой вероятностью утверждать об наличии стеноза трахеи. Для уточнения локализации , степени и характера стеноза необходимо выполнение эндоскопических и рентгенологических методов обследования. Перед эндоскопическими методами исследования ставились следующие диагностические заДачи; определение степени, протяженности и характере сужения, а 53

так же оценка изменений гортани и трахеи дистальнее и проксимальнее сужения . Кроме обычных двухпозиционных гиперэспозированных рентгенограмм у 14 больных выполнены КТ на спиральном томографе с применением различных трехмерных реконструкции Спиральная КТ позволял четко определить характер стеноза, его локализацию, протяженность и состояние перетрахеальных тканей. Преимущества КТ бесспорно над другими рентгенологическими методами исследования (обзорная рентгенограмма, обычная томограмма контрастная трахеография.). Использование высокоразрешающей спиральной КТ с реконструкцией в трех мерном изображении позволяет определить степень поражения как перитарахеального пространства, так и в просвете трахеи. От правильно спланированной предоперационной подготовки больных со стенозом трахеи во многом зависят результаты лечения. Предоперационные мероприятия включали в себя по возможности временное восстановление проходимости пораженного участка трахеи, в сочетании с целенаправленной антибактериальною и противовоспалительной терапией. Дилятация трахеи в предоперационном периоде было выполнено 72 больным. Бужирование трахеи осуществлялось ригидным дыхательным бронхоскопом Фриделя, всего было выполнено 152 ригидные бронхоскопии. Предоперационная подготовка поводилась от 3 до 10 дней. При предоперационной подготовкой больных со стенозом гортани и стеноза следовало решить две основные задачи: обеспечение безопасной проходимости дыхательных путей и сохранение возможностей для дальнейшей реконструктивной операции. Этапные реконструктиво-пластические операции (ЭРПО) были выполнены 38 больным с рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи. У 6 больных ЭРПО сочеталась с пластикой шейного отдела пищеводы по поводу трахеопищеводного свища. Циркулярная резекция трахей была выполнена у 47 больных. ЭРПО относятся к числу паллиативных операций, при которых постепенно формируется адекватный просвет дыхательных путей на стендах. Мы в виде стенда использовали Т-образную силиконовую эндотрахеально-трахеостомическую трубку. От адекватности первого этапа операции во многом зависит конечный результат лечения. Обязательным условие первого этапа было, рассечение пораженных колец трахеи и перстневидного хряща с иссечение рубцовой и грануляционной ткани из просвета трахеи.

54

Второй этап операции выполнялся после формирования елизированного и адекватного просвета дыхательных'!!™" п ) ? эПИТ 4 случаях для закрытия передней стенки ларинго-Трахеальн в Д6 фекта на втором этапе операции нами был использован ауТ"" ~ Щт рецидив стеноза после ЭРПО имел место у 2 больного в пеРи " ения методов трахеальной хирургии. Циркулярная резекция С°Л()СВО' озом «конец в конец» является радикальной операцией, щ ЩП°~ М зволяет полностью удалить пораженный участок трахеи и °^П°~ восстановить ее целостность. Протяженность резекции от 3 до 9 колец. Крико-трахеальный анастомоз бьщ осущССТал больных, и в 41 случае произведен трахео-трахеальный соус ^У 6 ХИ рургический доступ в 8 случаях был комбинированный церв " 01 1151 с частичной продольной стернотомией, в 34 случаях широкая* * зация и наложение анастомоза достаточным былацервикот ^ ^ 5 случаях стеноза нижней трети трахеи операции выполняли?""'" В ь п сторонний задний торакотомический доступ. РавоЭндоскопические методы лечения включали в себя ра просвета трахеи при помощи бужирования ригидным б Г ^ " 6 СШ пом с иссечением грануляции и рассечение рубц 0 в о й ткан ~ ер мией. Эндоскопический метод лечения был ^ " н пШь у 4 больных. Из 85 оперированных больных по поводу стеноза трахе 3 больных. В 2-х случаях причиной смерти было несостоят, анастомоза, в 1 случае после ЭРПО аррозивное к р о в о т е ч е н и ' чеголовного ствола. Указанная летальность имела освоения методов лечения больных со стенозом тра хеи Пос Щ Щ ботки методов предоперационной подготовки болЬНых с 2 ^ " летальных исходов не наблюдалось °°0 ^ Для достижения хорошего результата при важен выбор оптимального хирургического дос Риала. Результаты циркулярной резекции трахеи .^„

J T ! ? 0 СЧИТаТЬ У д о в л е т в °Р и т е л ьными. Однако,, ЛИ

лл„^ 0

т

а

к

и

е

г

р

о

з

н

ы

е

о

с

л

о

ж

н

е

н

и

я

к

а

к

н

е

с

о

гнойный медиастинит, аррозивное кровотечение е Ч Ш И е Ме «оз. Все выш™я,я Н х,_ „,„ ...... ... ' ДиаС-

яьпропосле 2000 года не наблюдалось летального исхода

Таким образом, в настоящее время появилась тенденция к увеличению частоты рубцовых стенозов трахеи у постреанимационных больных. Оказание помощи данному контингенту больных должна оказываться в условиях специализированных стационаров владеющими всеми методами лечения .рубцового стеноза трахеи. Соблюдая все условия диагностики и лечения больных с рубцовым стенозом трахеи удается добиться излечения у 9 1 % больных с минимальными осложнениями и летальность. Литература: 1. Авилова О.М., Н.И.Демин. Рубцовые стенозы трахеи и их коррекция у детей.// Грудная хирургия. - 1987.-№3. - С.42-45. 2. Бирюков Ю.В. Рабкин И.Х.,Курмаев Ш.М., и др. Эндопротезирование трахеи в лечении стенозов и трахеомаляций// Грудная и сердечно-сосуд. хирургия.- 1990. - № 3. - С. 29 - 34 3. Паршин В.Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи. - М. Медицина, 2003.-152 с. 4. Перельман М.И. Хирургия трахеи. - М: Медицина, 1972. - 207 с. 5. Перельман М.И. Рубцовый стеноз трахеи - профилактика и лечение ( Вместо предисловия) // Тез. Росс, научно-практической конф. I Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи ". - М . 1999.-С. 3 - 4 . 6. Перельман М.И., Бирюков Ю.В., Королева Н.С., Джафаров Г.М. Протезирование трахеи // Хирургия. - 1987 ;№ 9. - С. 43-48. 7. Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахеобронхиальная хирургия. - М.: Медицина, 1978. - 294 с. 8. Этерия Г.П. Пластические операции на трахее и бронхах.-Тбилиси. "Сабчота Сакартвело". - 1982. - 255 с. 9. Dubin J. Tracheotomie. Editions Tehniiqves.W Ensyl Med Chir. - Paris: Tete et cou.l992.-46.-430p. 10. Herve S., Patuano E. et. al. Reflexions sur la tracheotomie percutanee.W Ann Otolar Chir Cervic. -1999.116(5). - P.258-262.

56

Козлов К. К., Коржук М. С, Краля И. В., Ситникова В. М. ХИРУРГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ (Клиника общей хирургии ОмГМА, г. Омск) Актуальность проблемы. В настоящее время одним из наибовостребованных и часто применяемых методов обеспечения ресоаторной функции при патологии и травматическом поражении них д Ы хательных путей являются трахеостомия и продленная скусственная вентиляция легких. Одним из осложнений при этих манипуляциях является стеноз трахеи. Материал и методы исследования. Материалом для нашего клинического исследования явились пациенты со стенозами трахеи, которые были пролечены в торакальном центре ОГКБ 1 г. Омска за период с 1990 по 2003 годы. За это время обратились 117 больных со стенозами трахеи, причем в неотложном порядке в связи с нарушением аэродинамики верхних дыхательных путей поступило 92 (78,63%), а в плановом 25 (21,37%). Основным клиническим симптомом рубцового сужения дыхательных путей было затруднение дыхания. Преобладали больные с компенсированным и субкомпенсированным стенозом трахеи - соответственно 33 и 61 пациент. По протяженности преобладающее количество больных имело стеноз от 1 до 5 см длиной, и лишь у 6 больных протяженность участка стеноза превысила 5 см. У 2/3 больных стеноз локализовался в подсвязочном пространстве и верхней трети трахеи, что связано с предшествующей длительной респираторной поддержкой у этих пациентов. Согласно полученным статистическим данным достоверной разницы между мужчинами и женщинами не получено (58,97 % против 41,03%). Данные таблицы №1 наглядно показывают, что среди всех поступивших больных со стенозами трахеи преобладают стенозы, возникшие на фоне наложенной трахеостомы и длительной респираторной поддержки - 67,52% (79 человек) от всех форм.

57

Таблица 11 Распределение больных со стенозами трахеи по этиологии Форма

Количество больных

Посттрахеостомический

58

Постинтубационный

21

Посттравматический

15

Опухолевой

5

Рестеноз

8

Дефект передней стенки трахеи

10

Рестеноз (6,83%) и дефект передней стенки трахеи (8,55%) явились следствием оперативного лечения больных со стенозами трахеи. Эти больные поступали в стационар для планового оперативного лечения. По 2 случая (1,71%) пришлось на первичный рак трахеи и рак гортани с прорастанием в трахею, со стенозом на фоне внешней компрессии трахеи (лимфогранулематоз) наблюдался 1 пациент (0,85%). Проведен анализ историй болезни этих пациентов. Полученные данные позволяют судить об эффективности и качестве проведенного консервативного и оперативного лечения. Эндоскопическое лечение, как монотерапия, было применено у 66 (56,41%) пациентов. Выполнялись электроэксцизия грануляций, бужирование зоны стеноза, санация трахеобронхиального дерева (ТБД), установка эндотрахеального стента. Структура эндоскопических манипуляций представлена в таблице №2. При работе использовали ригидный бронхоскоп Фриделя и фибробронхоскоп фирмы «Pentax». Таблица 2. j Эндоскопическое лечение больных со стенозами трахеи

Виды

Санации ТБД

Бужирование

Электроэксцизия грануляций

Постановка стента

Количество больных

49

16

36

5

58

. м-} 59%) пациентов были оперированы. Показаниями к соотУЮШИМ вариантам оперативного лечения явились: Циркулярная резекция трахеи с анастомозом «конец в конец»: сегментарный стеноз трахеи и трахеомаляция; сужение просвета трахеи менее 5 мм; неэффективность попыток эндоскопического лечения; наличие опухолевого процесса, вызвавшего сужение просвета трахеи. 7

ререзекция трахеи: повторный стеноз, при неэффективности других методов лечения.

3

Трахеостомия с использованием Т-образной трубки с калиброванным отверстием (Патент на полезную модель № 31949 от 10.09,2003г., ФИПС): отсутствие возможности резекции трахеи; тяжелое состояние пациентов; невозможность спонтанного дыхания через естественные дыхательные пути; формирование просвета трахеи после реконструктивной операции. Пластика передней стенки трахеи кожно-фасциальными лоскутами (Свидетельство на полезную модель № 27470 от 10.02.03, ФИПС): посттравматический дефект передней стенки трахеи; закрытие трахеостомы.

4.

Все пациенты в качестве подготовки к плановой операции получали эндоскопическое пособие, которое заключалось в санации трахеобронхиального дерева, электроэксцизии грануляций, бужировании зоны стеноза для улучшения аэродинамики верхних дыхательных путей (ВДП), удалении стентов и Т-образных трубок. Затем после оперативного лечения неоднократно проводилось эндоскопическое лечение для санации ТБД, либо поддержания каркаса трахеи. Все пациенты в послеоперационном периоде получали комплексное консервативное лечение. Таким образом, наибольшую долю (55%) занимают эндоскопические методики лечения стеноза трахеи. В сравнении с эндолечениопе ративные методики разделились на неравные доли. Максимум принадлежит случаям наложения трахеостомы (15%), как способу еративного оказания неотложной помощи при тяжелом состоянии льных со стенозами трахеи. В то же время резекции трахеи занилидирующую позицию среди радикальных методов оперативного лечения (14%).

59

Результаты. Эндоскопические методы лечения больных со ст нозами трахеи в качестве монотерапии применены в 56% случае обеспечивая 85% положительных результатов. Средний койко-д ен ' составил 26 суток, осложнений и летальных случаев не наблюдалось I Имевшие место в 15 % случаев отдаленные рецидивы были устране ны эндоскопически. Циркулярная резекция трахеи применена у 19 % пациентов со стенозами трахеи. У 88,7% пациентов послеоперационный период. больные этой группы более за помощью не обращались. Средний койко-день составил 53,7 суток. Отдаленные рецидивы отмечались в 11 % случаев. Нециркулярная сегментарная резекция трахеи (методика «встречных лоскутов») применена при наличии у пациентов нециркулярного стеноза трахеи (5 % больных со стенозами трахеи). Средний койко-день составил 38 суток. В 2 случаях (33 %) отмечалось разрастание грануляций в зоне анастомоза, которые удалены эндоскопически. I Стентирование трахеи применено у 4 % больных со стенозами трахеи. . Средний койко-день составил 34 суток. Интубация Т-образной трубкой применима у 14,5 % больных со стенозами трахеи. Средний койко-день в этой группе пациентов равнялся 33 суткам. Выводы: 1.

Наиболее частой причиной возникновения стенозов трахеи является трахеостомия и ее осложнения (49,57%). На втором месте (17,95%) - длительная ИВЛ через оротрахеальную интубационную трубку, на третьем (12,82 %) - травма органов шеи и трахеи.

2.

Эндоскопическое лечение в качестве самостоятельного метода применимо у 56,41% больных со стенозами трахеи, особенно показано при грануляционной обтурации просвета трахеи, и обеспечивает 85 % хороших результатов. Оперативное лечение требуется у 43,6 % пациентов. В этой группе эндоскопические методики используются для предоперационной подготовки, когда необходимо быстро нормализовать аэродинамику верхних ДЫ" хательных путей.

60

К Путалова И. Н., Ситникова В. М., Никитина Ю. П. ыоПЕРАЦИОННАЯ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКА В ПЕ

ЛЕЧЕНИИ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ МЕТОДОМ РЕГИОНАРНОЙ ЛИМФОТРОПНОЙ ТЕРАПИИ (ОМГМА г. Омск)

/РУРГИЧЕСКОМ

•з последние десятилетия количество пациентов с Рубцовыми и Т рахеи, вызванными травмой увеличилось (Паршин В.Д., „,-. Существующие методы консервативной терапии и хирургикой коррекции стенотических поражений трахеи и гортани разраб тываются и многие из них достаточно эффективны. Исход хирурических вмешательств зависит от течения ближайшего послеоперационного периода и связан с возможными осложнениями в зоне операции. Одним из неблагоприятных осложнений является гнойное воспаление в области послеоперационной раны. На развитие раневой инфекции влияют характер предоперационной подготовки, операционная травма тканей, наличие инородных тел. Все хирургические вмешательства на трахее и гортани относят к условно-чистым. При этом общепринятым является проведение антибиотикопрофилактики. По стандарту внутривенно за 30-40 минут до операции вводится антимикробный препарат широкого спектра действия. Однако предупредить возникновение гнойных осложнений при вмешательствах на шее возможно методом непрямой регионарной лимфотропной терапии (Долидзе Д.Д. и др., 2004). Предложенное в 1985 году Ю.М. Левиным непрямое лимфатическое введение антибиотиков позволяет создавать большие концентрации лекарственного препарата в регионарных лимфоузлах и длительно сохранять их в тканях. Исходя из описанного регионарного строения лимфатической системы шеи (Бэхыне М. и др., 1983), нами в клинике с целью нтиоиотикопрофилактики применен метод регионарной лимфотропи те Р а пии в периоперационном периоде у пациентов с Рубцовыми юзами трахеи. За три часа до операции подкожно в область совидного отростка слева вводили раствор анестетика, лидазы и це>лина. Этот метод применен у шести пациентов. Двум из них 1нена циркулярная резекция трахеи, а четырем - этапные реРУктивно-пластические операции. Результат данного метода тикопрофилактики оценивали по данным бактериологическо61

го исследования раневого содержимого и флоры слизистой трахеи, а так же клиническим данным. При проведении бактериологического контроля во время вмешательства в раневом содержимом патологическая микрофлора не обнаружена. В послеоперационном периоде всем пациентам данной группы один раз в сутки лимфотропно вводили цефазолин и дексаметазон. Лечение проводили в течение двух суток. У оперированных больных отмечали нормотермию с показателями анализов крови в пределах нормы в течение всего курса лечения. По данным эндоскопического исследования отек слизистой в области вмешательства купирован в срок 3-5 дней послеоперационного периода. Раны зажили первичным натяжением. Пациенты выписаны на 7 сутки в удовлетворительном состоянии. Таким образом, использованный нами метод регионарной лимфотропной терапии в качестве периоперационной антибиотикопрофилактики прост, доступен и эффективен при вмешательствах на трахее. Он предупреждает возникновение гнойных осложнений в области хирургической зоны и тем самым позволяет избежать рецидива стеноза трахеи. Данный метод может быть использован в клинике наряду с традиционными методами профилактики послеоперационных осложнений. Литература: 1. Буянов В. М, Данилов К. Ю., Радзиховский А. П. Лекарственное насыщение лимфатической системы.- Киев., Наук. Думка, 1991.-136 с. 2. Бэхыне М., Цыб А. Ф., Нестайко О. В. Атлас лимфографии.- Прага.: Авиценум, 1983.-406 с. 3. Долидзе Д. Д., Мумладзе Р. Б., Шишло В. К. Лечебно-профилактическая шейная региональная лимфотропная антибиотикотерапия // Проблемы лимфологии и интерстициального массопереноса: Тезисы докл. Материалы научной конф.- Новосибирск: НИИ клин, и эксперимент, лимфологии РАМН, 2004.- С. 156-158. 4. Паршин В. Д. Хирургия рубцовых стенозов трахеи.- М., 2003.- 152 с. 5. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. Под редакцией Страчунского Л. С, Белоусова Ю. Б., Козлова С. Н.М., 2002.-С. 43-46.

62

Колкин Я. Г., Гринцов А. Г., Ступаченко О. Н., Кузнецова И. В., Ступаченко Д. О. ТРАХЕОПЛАСТИКА ПРИ ОПУХОЛЕВЫХ И РУБЦОВЫХ СТЕНОЗАХ ТРАХЕИ (Донецкий государственный медицинский университет, Донецкое областное территориальное медицинское объединение. Украина) За 20 летний период реконструктивно-пластические операции на трахее выполнены у 56 пациентов: при доброкачественной опухоли v 11 при злокачественной - у 10, при рубцовом стенозе - у 26 и при травме - у 9. Окончатая (клиновидная) резекция выполнена у 14 пациентов, циркулярная - у 33. Операции на трахее при закрытой, открытой травме и ятрогенных повреждениях выполнены у 9 пациентов. В 4 наблюдениях произведена трахеогортанная резекция: у 3 больных резекция шейного отдела трахеи сочеталась с резекцией перстневидного хряща и у одной пациентки - с резекцией перстневидного и нижнего края щитовидного хрящей, с пересечением левого возвратного нерва и его восстановлением с помощью периневрального шва. У одного пациента с опухолью правого главного бронха с переходом на левый главный бронх и нижнюю треть трахеи после проведения неоадъювантной полихимио-лучевой терапии выполнена пневмонэктомия справа с резекцией нижней трети и бифуркации трахеи, с резекцией верхней полой вены. Максимальный объем резекции трахеи, пораженной опухолью составил 10 хрящевых полуколец, при рубцовом стенозе - до 7 см рубцовоизменённой трахеи. Одному пациенту с успехом была выполнена обширная циркулярная резекция грудного отдела трахеи по поводу рецидива злокачественной опухоли через 4 года после трансплевральной окончатой резекции трахеи. При локализации патологического процесса в шейном или верхнегрудном отделах трахеи в 29 наблюдениях выполнялся шейный операционный доступ, а в 9 - шейный дополненный продольной частичной стернотомией. Операции на внутригрудном отделе трахеи в случаях выполнялись из правосторонней задней торакотомии. При ширных резекциях трахеи операцию завершали подшиванием подРодка к коже груди двумя швами (17 больных). Швы снимали на 2-3 сутки. 63

К особенности анестезиологического пособия при реконстру^ тивных операциях на трахее и бронхах относится сложность обеспе чения адекватной вентиляции легких в условиях нарушения герме тичности дыхательного контура. Эта же причина обусловливает отказ от применения ингаляционных анестетиков на период формирования анастомоза. У пациентов с Рубцовыми стенозами и опухолями трахеи искусственная вентиляция легких после пересечения трахеи проводили с помощью системы «шунт дыхания» через дистальный просвет трахеи. После восстановления целостности воздухоносных путей у 80 % больных переходили на поддержание наркоза ингаляционными анестетиками. Наиболее часто использовали наркотан реже - наркотан в сочетании с закисью азота. Переход на ингаляционные анестетики связан с их большей управляемостью и возможностью более ранней экстубации в послеоперационном периоде. Экстубировали большинство больных после восстановления самостоятельного адекватного дыхания на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде. Продленную интубацию трахеи после операции последние годы не применяли. Всем больным в ближайшем послеоперационном периоде выполнялись санационные бронхоскопии, удаление лигатур, грануляций до полного исчезновения острых воспалительных явлений в зоне пластики. В ближайшем послеоперационном периоде умерло двое больных: больная с постдифтерийным и постканюлярным обширным стенозом трахеи и больная с постлучевым стенозом трахеи и пищеводно-трахеальным свищем (была выполнена резекция трахеи и пищевода). Летальность 3,6%. Среди осложнений операции отмечены: рестеноз трахеоанастомоза в одном наблюдении (выполнено стентирование трахеи), повреждение единственно функционировавшего возвратного нерва — во втором (произведена трахеостомия). У остальных 54 пациентов непосредственные и отдаленные результаты операции вполне удовлетворительные при наблюдении от одного года до 10 лет.

64

Королева Н. С, Гудовский Л. М., Бирюков Ю. В. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛЕЙ ТРАХЕИ (РНЦХ РАМН, г.Москва) Одним из важных направлений современной хирургии органов хания является интенсивная разработка методов диагностики и Ургического л е ч е н и я заболеваний трахеи, и в первую очередь опуолей. Условия для уточненного распознавания и получения хороших результатов лечения этой патологии появились в конце прошлого века благодаря выдающимся достижениям в области компьютерной и эндоскопической техники, анестезиологии, реаниматологии и грудной хирургии. У истоков реконструктивной хирургии трахеи в нашей стране стоял академик РАМН М. И. Перельман, который с 1963 по 1982гг. заведовал отделением хирургии легких и средостения Российского научного центра хирургии. Под его руководством были разработаны и внедрены в клиническую практику новые операции на трахее. За период с 1963 по 2003 гг. открытые операции по поводу первичных опухолей трахеи выполнены у 161 пациента. Из них 85 были женского и 76-мужского пола. Возраст больных варьировал от 7 до 69 лет. В 36 наблюдениях опухоли носили доброкачественный и в 125- злокачественный характер. Среди доброкачественных опухолей преобладали папилломы и полипы(13), среди злокачественных - аденоидно-кистозный(68) и плоскоклеточный(22) рак, а также карциноид(21). Основными клиническими симптомами опухолей трахеи были затруднение дыхания и приступы удушья, интенсивность которых зависела от степени сужения трахеального просвета. Более половины больных лечились у терапевтов по поводу неправильно диагностированной бронхиальной астмы. Важным методом диагностики опухолей трахеи много лет считали контрастную контурную трахеобронхографию. На сегодня она в значительной степени утратила свое диагностическое значение блаДаря внедрению новых технологий. Современными методами диностики опухолей трахеи являются высокоразрешающая спиралья компьютерная томография с реконструкцией изображения, * нитно-резонансная томография и трахеобронхоскопия с биопси^мпьютерная томография позволяет четко выявить локализацию меры основания опухоли, характер роста, наличие и величину 65

шунтирования крови в левом легком. У шести больных с больщ протяженностью злокачественной опухоли и невозможностью ник кими способами восстановить дыхательный путь собственными ткя нями было произведено аллопротезирование трахеи линейными и бифуркационными силиконовыми протезами с тефлоновыми манжет ками на концах. Однако прибегать к этой методике можно только в катастрофических ситуациях, т.к. эпителизации протезов не происходило и они оставались инородным телом. Госпитальная летальность после реконструктивных операций по поводу опухолей шейного и грудного отделов трахеи составила 8 3 %, резекции бифуркации трахеи - 32,5%. Причинами смерти были несостоятельность анастомоза (12), пневмония (6) и аррозионное кровотечение (2). Продолжительность жизни пациентов зависела в первую очередь от доброкачественного или злокачественного характера процесса. Отдаленные результаты хирургического лечения доброкачественных опухолей хорошие. Пятилетняя выживаемость после резекции и пластики трахеи по поводу аденоидно-кистозного рака составила 65,6%, десятилетняя - 56,2%. При плоскоклеточном раке 5 и 10 лет жили 13,3% оперированных больных, в случаях карциноида трахеи соотвественно 75% пациентов. Дальнейшее совершенствование диагностики и техники выполнения операций по поводу опухолей, решение проблемы протезирования и трансплантации трахеи, разработка эффективных методов лучевой терапии в комбинации с хирургическими способами лечения будут способствовать получению лучших ближайших и отдаленных результатов. Ларина Т. В., Бондаренко А. В., Богомолова Н. С, Русаков М. А. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ (РНЦХ РАМН, г. Москва) Проведен бактериологический мониторинг микрофлоры трахеЯ обронхиального дерева у 120 больных, в возрасте 17-66 лет, опери-И рованных по поводу рубцового стеноза трахеи. В структуре видовоПШ состава микрофлоры наибольший удельный вес имели: S. aureus (зо^Л

68

ый стафилококк) - 38%, P. aeruginosa (синегнойная палочка) Ч ло ° 7°/ S epidermidis (эпидермалъный стафилококк) - 15%. У 53%

ных высевался S. aureus, у 18% - P. aeruginosa, у 15% - S. . , rrni(lis. Наиболее высокая (>75%) чувствительность у S. aureus ef " лена к ванкомицину, фузидину, офлоксацину, амикацину, у Р. qinosa (>75%) - к имипенему, цефепиму, диоксидину, цефтазиофлоксацину. При проведении реакции фаголизиса (у 60 пацитов) 71% штаммов S. aureus оказались чувствительными к специфическому фагу, 68% - к поливалентному. В то же время только 11% птаммов Р aeruginosa оказались чувствительны к специфическому фагу, а 33%- к поливалентному. э

Проведен сравнительный анализ бактериологических результатов антибиотикотерапии (56 пациентов) и комбинированной терапии антибиотиками и бактериофагами (23 пациента) инфекций, вызванных S. aureus и P. aeruginosa. В качестве критерия эффективности рассматривалась не только эрадикация, но и смена первичного возбудителя, а также снижение обсемененности раны. В результате исследования было установлено, что комбинированная терапия более чем в два раза эффективнее стандартной терапии антибиотиками (69% и 33% - соответствующие результаты, р<0,05), а при протейной инфекции - высоко эффективна в обеих группах — в 100% случаев. При синегнойной инфекции включение в комбинацию с антибиотиками бактериофагов не сопровождалось достоверным увеличением числа положительных результатов - с 44% до 54% случаев соответственно (р>0,05). Частота высеваемости MRSA (оксациллин-резистентных штаммов S. aureus) возрастала в группе стандартной антибиотикотерапии и снижалась в группе комбинированной терапии (антибиотики+фаг), р<0,05. Таким образом, для профилактики и лечения хирургической инфекции, вызванной золотистым стафилококком, при реконструктивных операциях на трахее целесообразно применение комбинированной терапии бактериофагом и антибиотиками, имеющей более высокую бактериологическую эффективность, по сравнению с антиоиотикотерапией, и сопровождающейся уменьшением частоты высеваемости MRSA (оксациллин-резистентных штаммов золотистого стафилококка). Комбинированная терапия (антибиотики+фаг) синегнойной инфекции сопоставима по бактериологической эффективности с антибиотикотерапиией. Для повышения эффективности профи-

69

лактики и лечения стафилококковой и синегнойной инфекции соответствующие препараты бактериофагов необходимо адаптировать к свежевыделенным штаммам от данной категории больных с последующим включением этих штаммов в состав производственных, используемых при изготовлении коммерческих серий препаратов. Лишенко В. В., Пономаренко А. В., Плескачевсий Н. А. НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БРОНХИАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ ПОСЛЕ ПНЕВМОНЭКТОМИИ. (Кафедра хирургии им. Н. Д. Монастырского, МАЛО, г. Санкт-.Петербург.) Разработка методов профилактики и лечения несостоятельности культи бронха и бронхиальных свищей не прекращается на протяжении многих десятилетий. Основным направлением этой работы т р а д и ц и о н н о о с т а ё Т С я разработка приёмов, сохраняющих хорошее кровоснабжение тканей культи бронха. Для этой цели рекомендуется «бережное» отношение к перибронхиальной ткани (что в условиях обширной лимфодиссекции по принципиальным соображениям абсолютно не реально), использование аппаратов серии УКБ, в которых механический шов бронха осуществляется скрепками, располагающимися в продольном направлении по отношению к продольной оси бронха. Однако, постепенно хирурги перешли к шву бронха при помощи аппаратов типа УКЛ и УО, не сохраняющими, по замыслу разработчиков, кровоток в зоне механического шва, причём это существенно не повлияло на частоту возникновения бронхиальных свищей п о с л е пневмонэктомии. Указанное обстоятельство так и осталось без внимания, так же, как и результаты исследования кровотока в сосудах культи бронха, приводимые некоторыми авторами. Оказалось, ч т о при ангиографии ветвей бронхиальных артерий, предпринятых в ранние сроки после пневмонэктомии, отсутствовало контрастирование сосудов, находящихся в зоне механического скрепочного Шва и в более дистальных отделах культи бронха. Целью нашего исследования являлось изучение и объяснение механизмов заживления культи бронха после пневмонэктомии с учётом вышеуказанного, а, также, разработка бронхиального шва, обладающего достаточной п г р О ч н 0 С Т Ь Ю и надёжностью для снижения частоты несо<)Стоятельности культи бронха и бронхиальных свищей. 70

При изучении механизмов формирования культи бронха при пемзовании бронхосшивающих аппаратов по стандартной методиоказалось, что изначальная прочность образованной культи брон• 'практически полностью зависит от формы поперечного сечения боонха, которая, как выяснилось, является весьма вариабельной. Нами ыделено 8 основных форм поперечного сечения главных бронхов, изучавшихся у 624 человек при бронхоскопии и у 116 человек при компьютерной томографии. Наиболее неблагоприятные взаимоотношения мембранозной и хрящевой части бронха при формировании культи встречались при уплощённой, полукольцевой и полуовальной форме поперечного сечения бронхов. В этих случаях при сведении браншей сшивающего аппарата бронхиальное полукольцо распрямляется, на нем, как на распорке растягивается мембранозная часть, иногда «подламывается» одна из «ножек» бронхиального полукольца. В этих случаях наименее прочной частью культи бронха является перерастянутая и перфорированная скрепками мембранозная часть; герметичность культи сохраняется при давлении в просвете трахеи около 70 см. вод. ст. При форме поперечного сечения бронха в виде усечённого эллипса формирование культи бронха происходит более благоприятно: «ножки» бронхиального полукольца складываются, образуя дупликатуру, мембранозная часть не растягивается, а, наоборот, частично гофрируется. Прошитая скрепками, сформированная таким образом культя бронха выдерживает давление больше 150 см. вод. ст. «Слабым местом» сформированной таким образом культи является мембранозная часть, чаще всего у места её перехода в бронхиальный хрящ. При промежуточной форме поперечного сечения бронхов в виде неполного кольца и полуовала как правило, в начале сближения браншей сшивающего аппарата происходит растягивание мембранозной части бронха, а, затем «подламывание» одной из «ножек» бронхиального полукольца, чаще той, которая располагается лиже к закрытой части аппарата. Образованная культя бронха при ом состоит из двух частей: в области «подломившейся» ножки поукольца образуется дупликатура хряща, оставшаяся часть представяет с °бой разогнутую вторую часть полукольца, на которой растяУта мембранозная часть. Прошитая скрепками таким образом формированная культя выдерживает давление около 100 см. вод. ст., ьщ местом» является перерастянутая мембранозная часть. Эти Дования показали, что основной прочностной структурой куль71

ти главного бронха является хрящевое полукольцо, которое, с на хрящницей, способно выдерживать значительные нагрузки даже условиях нарушенного кровотока. Это подтвердилось при гистоло гическом исследовании бронхиальных полуколец, отсечённых от гла» ного бронха и помещённых под париетальную плевру. Хрящевая ткань сохраняла жизнеспособность в течении 45 суток и более при такой свободной пересадке. Наиболее подходящим методом обработки культи бронха с учётом этого обстоятельства можно считать метод Овер. хольта (1951 г.). Нами разработана его модификация для ручного и механического шва. Мы не рекомендуем надсекать сшиваемое хрящевое кольцо в средней части, что предлагал Оверхольт для снижения силы эластического сопротивления. Нарушение целостности надхрящницы и хряща приводит к быстрой потере прочности бронхиального шва. При значительном усилии при затягивания шва, что встречается при уплощённой и полукольцевой форме целесообразно надсечение вышележащих хрящей и то после формирования культи и затягивания всех швов. Модификация метода Оверхольта для механического шва состоит в следующем. Формирование культи бронха для механического шва осуществляется сшиванием кончиков хрящевых полуколец для инвагинации в просвет бронха мембранозной части, на среднюю часть хрящевого полукольца (переднюю) накладывается шов-держалка для правильного ориентирования культи в процессе прошивания аппаратом УКБ-25. Прошивание осуществляется в положении оси аппарата не в сагиттальной (традиционный способ), а во фронтальной плоскости. Прошивание таким образом сформированной культи приводит к тому, что скрепки «обхватывают» сближенные «ножки» хрящевого полукольца, не травмируя их, что обеспечивает высокую прочность (более 250 см вод. ст.) и надёжность бронхиального шва при пневмонэктомии. Модифицированный по Оверхольту шов был применён нами при 324 пневмонэктомиях по поводу рака лёгких и гнойно-деструктивных заболеваниях лёгкого. Частота развития несостоятельности культи бронха составила 6,2% при правосторонних и 4,8% при левосторонних пневмонэктомиях. Необходимо отметить, что развившаяся несостоятельность куль- I ти бронха при обработке бронха по предложенному методу не носила

72

ного характера. Размеры дефекта, возникающего в культе бронха, евышали Змм и хорошо поддавалась консервативному лечению. Наши исследования показали, что основным механизмом реаливозможности развития несостоятельности культи бронха в месс выраженными некробиотическими процессами является высой уровень разрежения в остаточной полости, развивающегося при убоком вдохе. Поэтому в комплексе консервативных мероприятий развитии этого осложнения обязательно применялся особый режим дренирования, препятствующий возникновению градиента давлений между просветом дыхательных путей и плевральной полостью. Местное лечение несостоятельности культи бронха заключалось в подслизистом введении в зоне дефекта объёмообразующего препарата на основе силикона «Аргиформ» после предварительной подготовки слизистой. Предложенный комплекс мероприятий позволил добиться быстрого заживления дефектов. Ни в одном случае не сформировался стойкий бронхиальный свищ. Монин М. И., Мотора В. И., Кашкаров Е. А., Клебанов М. Ю., Шепичев Е. В. ЭНДОПРОТЕЗИРВАНИЕ ТРАХЕИ В ЛЕЧЕНИИ ПРИОБРЕТЕННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ. (Краевая клиническая больница № 1, г. Хабаровск) Лечение больных со стенозами трахеи продолжает оставаться одной из трудных и не в полной мере решенных проблем хирургии органов дыхания. Данная патология относительно нова и имеет тенденцию к росту. Одна из ведущих причин - рост ятрогенных повреждений: как отдаленных последствий после трахеостомии, осложнений длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Данные литературы свидетельствуют, что частота возникновения стенозов после трахеостомии и длительной ИВЛ достигает 20% (Хорошилов И. А., Бобровский О. А., 2003 г.). В 92% случаев причиной стенозирования трахеи являются трахеостомия и длительная ИВЛ (Фоломеев В. Н., Чернеховская Н. Е., Арапова О. А., 1998 г.). Эффективным методом лечения рубцовых стенозов трахеи являются органосохраняющие трансторакальные реконструктивно-пласические хирургические вмешательства. Однако из-за значительной

73

технической сложности во многих случаях выполнение их невозможно. А в ургентной ситуации осуществление реконструктивно-пластических вмешательств не приемлемо. Неотложная помощь таким больным должна быть оказана другими, менее сложными и доступными методами для лечебного учреждения. В нашей клинической практике используются две основные методики эндоскопического лечения стенозов трахеи - одномоментное расширение просвета путем бужирования; - длительное поддержание просвета трахеи путем установки эндопротеза. Последний способ стал возможным, благодаря появлению биологически инертных материалов. Временное эндопротезирование стеноза трахеи способствует восстановлению стойкой, достаточной для адекватной вентиляции и проходимости дыхательных путей при лечении посттравматических и ятрогенных рубцовых сужений, не сопровождающихся повреждением мышечно-хрящевого каркаса трахеальной стенки. В литературе можно найти самые различные классификации стенозов бронхов. Общепринятой нет. Практически приемлемой считаем классификацию, предложенную Е.А.Вагнером, М.И.Перельманом, 1985 г., которые предлагают различать 3 степени стенозирования. Первая степень - это сужение просвета до S его диаметра, вторая степень - до 2/3 и третья степень - более чем на 2/3 диаметра. Цель исследования - анализ первого опыта лечения пациентов со стенозами трахеи, оценка тактики по отношению к таким больным, оценка перспективных подходов в развитии методов лечения данной категории пациентов. Нами проведен ретроспективный анализ историй болезней 37 пациентов, находившихся на лечении за период с 1996 по 2004 гг. с диагнозом «стеноз трахеи», что составило 0,5 % от числа всех пролеченных больных. Среди них было 30 (81,1%) мужчин и 7 (18,9%) женщин. Возраст пациентов составлял от 18 до 62 лет, в среднем 32,9+/-2,1 года. Таблица 1. Сроки развития стеноза с появлением клинических признаков после деканюляции или экстубации, по нашим данным, составляют от нескольких дней до 1-1,5 месяцев. Эндоскопические методы лечения были применены у всех 37 пациентов. Посттрахеостомический стеноз трахеи был у 32 больных; у одной больной причиной стенозирования трахеи была длительная искусственная вентиляция легких через интубационную трубку; У

74

ого п а циента - как следствие неполного разрыва трахеи в резульавтодорожной травмы; еще у одного больного была полная оберадия шейного отдела трахеи на протяжении 4,0 см. Данное осожнение развилось в раннем периоде после огнестрельного (пулевого) ранения шеи с прямым механизмом травматического повреждения стенки трахеи и присоединения воспалительного процесса: хондроперихондрита, перешедшего в хондролизис с отторжением хрящевых полуколец через трахеостому; у двух - отмечено два уровня стенозирования трахеи - один соответствовал уровню наложения трахеостомы, другой - нижнему краю канюли. Таблица 2. В стадии декомпенсации поступило 12 больных (диаметр трахеи до 0,3 см). В стадии субкомпенсации было 22 больных (диаметр трахеи от 0,3 до 0,5см). Протяженность стеноза была от 0,5 до 4,0 см. В компенсированном состоянии госпитализировано 3 пациентов. Наиболее информативным диагностическим методом является бронхоскопия. Последняя выполнена в 100% случаев, как обязательная составляющая алгоритма обследования данной категории больных. Причем, у 12 пациентов фибробронхоскопия выполнена по экстренным показаниям с переходом на ригидную бронхоскопию, с последующим бужированием зоны стеноза трахеи, как реанимационная мера обеспечения адекватной проходимости воздухоносных путей. В одном случае все же потребовалось наложение трахеостомы. Однако трахеостомия, спасая жизнь больного, сама по себе ухудшает условия лечения рубцового стеноза трахеи, создает дополнительные предпосылки для увеличения зоны стеноза. Таким образом, к наложению трахеостомы необходимо прибегать в крайних ситуациях. Во всех случаях лечение начиналось с бужирования стенозированного участка трахеи бронхоскопом Фриделя с постепенным увеличением диаметра тубуса до максимально возможного размера. Одиннадцати больным применен комбинированный метод лечения с рассечением рубцов током высокой частоты. Стойкого положительного эффекта получено не было. Через 7-10 дней развивался рестен °з, но бужирование позволяло сразу восстановить проходимость трахеи и обеспечить адекватную вентиляцию легких. Однако следует иметь ввиду, что большое количество бронхоскопий приводит к некоторому увеличению протяженности стеноза из-за травматизации. 75

Для стойкого поддержания и формирования просвета трахеи, после бужирования, в зону стеноза вводили силиконовые, самофиксирую, щиеся эндопротезы с внутренним диаметром от 0,9 до 1,1 см, длиной от 2,0 до 6,0 см. Эндопротезы устанавливали по оригинальной методц. ке с помощью модифицированного бронхоскопа Фриделя. Эндопротезы удалены у 10 больных через 6-24 мес. после установки. Хороший результат получен у 7 больных, у троих через 10-14 дней развился рестеноз, и им было выполнено повторное эндопротезирование. Сроки удаления эндопротезов у остальных больных еще не наступили. Небольшое число наших наблюдений не позволяет статистически достоверно определить оптимальные сроки их удаления.

тия стенозов трахеи, так и с результатами ургентной помощи этой категории больных. Таблица 1 Распределение больных со стенозами трахеи по возрасту и полу.

Из осложнений отмечено: развитие грануляций у краев стента (13 больных), которые удалены методом электроэксцизии; небольшое смещение стенга (3 больных) потребовавшее его коррекции. Больному с полной облитерацией шейного отдела трахеи была выполнена реканализация трахеи, после чего установлен стент с внутренним диаметром 1,1 см длиной 6,0 см. Наши клинические наблюдения позволили сделать вывод, что бужирование, как самостоятельный метод лечения рубцовых стенозов трахеи неэффективен, обеспечивает временный эффект. Однако бужирование позволяет устранить либо уменьшить степень острой дыхательной недостаточности, создать более адекватные условия для стентирования. Наибольшие трудности в лечении и оказании неотложной помощи нами отмечены у пациентов с надбирфуркационными стенозами, или при признаках трахеомаляции. Таких больных было двое. Они требуют длительной канюлизации (расщепленной трубкой, интубационной трубкой по индивидуальному подбору) и как правило требуют радикального хирургического вмешательства. Пролеченные нами больные в среднем провели в стационаре 19,47 койко-дня. Несомненно, больные с приобретенными стенозами трахеи 2, 3 степени требуют в дальнейшем радикального хирургического лечения, в том числе и реконструктивно-пластического плана. Отсутствие технического обеспечения в нашем регионе сдерживает внедрение этих методик. В представленном материале изложен анализ неотложной помощи больным с острой дыхательной недостаточностью, обусловленной приобретенными стенозами трахеи, значительная часть которых вызвана ятрогенными воздействиями. Н * данные согласуются с данными других авторов как по причинам

76

Возраст

мужчины

До 20 21-30 31-40 41-50 51 и старше Всего

4 14

женщины 3 4

6 3 3 30

7

всего 4 17 10 3 3 37 Таблица 2

Соотношение причинных факторов развития стенозов трахеи посттрахеостомический

34

91%

посттравматический

2

5,4%

постинтубационный

1

2,7%

всего

37

100%

Литература: 1. 2. 3. •

5

-

Фоломеев В.Н., Чернеховская Н.Е., Арапова О.А. и др. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1998. №6. С.27-31. Хорошилов И.А., Бобровский О.А. // Лечение рубцовых стенозов трахеи. Краевая клиническая больница, г. Красноярск. 2003 г. Шафировский Б.Б. // научно-практический сайт - северо-западный вестник эндоскопии. Г. Санкт-Петербург. 1995 г. Овчинников А.А., Середин Р.В Эндоскопическая хирургия трахеи и бронхов, 2003 г. Эндоскопическая хирургия. Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова. Бирюков Ю.В., Рабкин И.Х., Курмаев Ш.М., Самохин А.Я., Русаков М.А. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1990. №3. С.29-34. Козлов К.К., Коржук М.С., Косенок В.К., Ситникова В.М., Филиппов А.А., Краля И.В., Гершевич В.М. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2002. №5. С.50-53.

77

Мосин И. В., Герасин В. А., Нагиряк Д. В., Иванов А. Т., Левашов Ю. Н. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ (г. Санкт-Петербург) Введение. Прогресс и развитие интенсивной терапии и реаниматологии привели к увеличению числа больных с ятрогенной патологией трахеи, когда после длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в реабилитационном периоде развивается рубцовый стеноз (PC). При этом нормальная структура трахеальной стенки замещается грубой рубцовой тканью, суживающей просвет дыхательного пути. Наиболее частой причиной PC трахеи являются: некроз слизистой вследствие длительного давления на нее манжеты интубационной трубки, которому могут способствовать нарушения микроциркуляции в результате расстройств кровообращения различного генеза, инфекция, дефекты ухода за интубационной трубкой при длительной ИВЛ. Реже PC трахеи является следствием технических погрешностей при выполнении трахеостомии. Циркулярная резекция трахеи (ЦРТ) с наложением анастомоза конец в конец является эффективным видом лечения и позволяет удалить пораженный сегмент и восстановить проходимость воздухопроводящих путей. Послеоперационные осложнения ЦРТ составляют 6,2 - 28%, а послеоперационная летальность по некоторым данным может достигать 10%. При отказе от операции и неэффективности эндоскопического лечения больные обречены на постоянное эндопротезирование или канюленосительство, а в лучшем случае на длительные по срокам лечения многоэтапные реконструктивно-пластические операции, что значительно ухудшает их качество жизни . Цель работы: показать возможность одномоментной ЦРТ при различной протяженности и локализации PC, в том числе с вовлечением в патологический процесс дистального отдела гортани. Материал и методы. ЦРТ трахеи по поводу PC выполнена 32 больным, из них у 15 удалено свыше 5 см трахеального сегмента. Возраст больных варьировал от 14 до 68 лет (20 мужчин и 12 женщин). PC у подавляющего большинства больных развился после ДЧ*1 тельной интубации. ИВЛ наиболее часто проводилась при черепномозговой травме (50%), а ее продолжительность составляла от 3 Д

VTOK. С функционирующей трахеостомой госпитализировано больных, из них у 5 ранее была выполнена ларинготрахеофиссура. Локализация и протяженность PC определялась с помощью фиббоонхоскопии, томограмм шеи и гортани, компьютерных томогм и трахеографии. У 11 пациентов PC локализовался в верхней т и Т рахеи, у 17 - в верхней и средней трети, у 3 - в средней трети v 1 - в нижней трети. У всех больных сужение трахеи было III стеени диаметр ее просвета не превышал 5 мм. Протяженность PC от 1 до 2,5 см диагностировано у 5 больных, от 2,5 до 5 см - у 12 и свыше 5 с м - у 15. у 19 больных на начальном этапе лечения производилось эндоскопическое расширение просвета трахеи тубусом жесткого бронхоскопа с последующим введением силиконового линейного или Т-образного стента. Стент устанавливался на 6 - 8 месяцев, в течение которых происходило формирование зрелой рубцовой ткани, 1 рецидив PC после удаления стента явился показанием к операции. Из 32 выполненных ЦРТ у 16 больных наложен трахеотрахеальный анастомоз, у 8 - ларинготрахеальный и у 8 - произведена ларинготрахеальная резекция. В комплексе анестезиологического обеспечения ЦРТ на этапе ее пересечения и полной разгерметизации воздухопроводящих путей применяли инжекционную нормочастотную струйную вентиляцию легких через катетер с внутренним диаметром 1,0 - 1,4 мм, проведенный через интубационную трубку. Трахеотрахеальный или ларинготрахеальный анастомозы формировали, не извлекая катетер и не прерывая искусственную вентиляцию. Результаты и обсуждение. Непосредственные и отдаленные результаты лечения оценены как хорошие у 31 из 32 больных. Рубцовое стенозирование анастомоза после операции развилось у одного больного и было устранено с помощью повторных бужирований v Усом жесткого бронхоскопа. У этого больного ларинготрахеальанастомоз был наложен при наличие рубцовых изменений в асти нижнего края перстневидного хряща, что и послужило, оче°> причиной послеоперационного стенозирования. У 15 больс потребовалось выполнить обширные ЦРТ протяженностью 5 с м и более.

78 79

Показанием к ЦРТ служили: 1.

Рестеноз после эндопротезирование трахеи линейным или Т—образным стентом.

2. 3.

Трахеомаляция. PC шейного отдела трахеи и дистального отдела гортани.

4.

Грубая деформация хрящевых полуколец трахеи в области трахеостомы со сближением боковых стенок.

5.

Неэффективность ларинготрахеофиссуры.

Протяженность PC и разрушения хрящей трахеи подтверждалась с помощью компьютерной томографии во фронтальной и сагиттальной реконструкции. Если технически формирование межтрахеального анастомоза не вызывает особенных трудностей, то выполнение трахеогортанного анастомоза или трахеогортанной резекции вследствие анатомического расположения гортани, ее иннервации, а также особенности мобилизации представляет сложную проблему в хирургии трахеи. Трахеогортанная резекция опасна из-за возможного повреждения возвратных нервов и последующим послеоперационным параличом голосовых связок. Выполнено 15 ЦРТ при протяженности PC свыше 5 см, из них у 8 выполнена ларинготрахеальная резекция с анастомозом между трахеей и частью резецированного щитовидного хряща. При ларинготрахеальной резекции расстояние от анастомоза до голосовых складок у 6 варьировало от 1 см до 3 мм. При выполнении ларинготрахеальной резекции особое внимание уделялось мобилизации трахеи и дистального отдела гортани, сохранению задней перстнечерпаловидной мышцы, технике наложения анастомоза, а также идентификации и выделению нижнего гортанного нерва. Правильность выполнения технических приемов позволила у всех оперированных больных сохранить нормальную фонацию и избежать несостоятельность анастомоза. При функционирующей трахеостоме оперировано 10 больных, которым одномоментно выполнена резекция сегмента трахеи с трахеостомическим отверстием. Таким образом, операцией выбора при PC трахеи является ЦРТ. Строгое соблюдение показаний, тщательное выполнение технических приемов (резекция трахеи в пределах здоровых тканей, сохранение нижнего возвратного нерва, применение рассасывающих нитей на атравматической игле, минимизация натяжения швов анастомоза, которая достигается интраоперацион

80

I мобилизацией трахеи и фиксированным сгибанием головы), а ной также тактика ведения в до- и послеоперационном периоде позволидостичь хороших непосредственных и отдаленных результатов и нуть всех оперированных больных к нормальной социальной и трудовой деятельности. Мустафин Д. Г., Воробьев А. И., Злыгостев П. Н., Иванов П. А., Рябинин С. П. ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА ТРАХЕЕ И ГЛАВНЫХ БРОНХАХ ( экспериментальные и клинические результаты) (г. Астрахань) В становлении восстановительной и пластической хирургии трахеи и бронхов имели значение и исследования сотрудников нашей клиники по программе « Хирургия трахеи» проблемной комиссией «Пульмонология» которую возглавил академик М.И. Перельман. Эти работы на кафедре выполнялись в эксперименте с 1964 г П. А. Ивановым, С. П. Рябининым, Л. К.Станкевич. Проведен сравнительный анализ использования различных материалов для укрытия дефектов трахеи ауто - и синтетических тканей для замещения циркулярных дефектов. Результаты этих исследований показали, что аутоткани пересаженные на дефект стенки трахеи и бронха, плохо приживаются; что лучшим материалом для укрытия лишь дырчатых дефектов бронха является фасция. Не увенчались успехом и попытки приживления свежих и консервированных гомотрансплантатов. При применении кожного лоскута с металлической опорой успех достигался только в 50 % случаев . В серии экспериментов на 50 собаках проводили замещение Циркулярных дефектов грудного отдела трахеи, левого главного брона плетеным гофрированным протезом из лавсана, пропитанного ровью. Стремление добиться желаемого результата при различных риантах пластики лавсаном, трубками из марлекса и тефлона ус-ха не имело: в ранние сроки из этой серии среди 50 оперировансооак погили 32. Развивалась пневмония с очагами гнойного ения, асфиксия, сместившимся протезом; наступал стеноз за оыточного роста грануляционной ткани. Тканевые протезы из оказались не пригодны для замещения циркулярных дефек81

тов трахеи и бронхов, они не прорастают соединительной тканью деформируются, нарушая дренажную функцию с развитием гнойн го воспаления в них и легком . Полученный экспериментальный опыт позволил создать об снованную базу для клинического внедрения восстановительнь операций на трахее в г Астрахани: в 1968г провел первую успей ную циркулярную резекцию грудного отдела трахеи при цилиндпо ме проф. Богатов А.И. В клинике всего нами выполнены 33 восстановительные one рации на грудном, шейном отделе трахеи, главных бронхах: Циркулярная резекция трахеи ^ Циркулярная резекция главного бронха с аэрацией легкого б Пластика мембранозной части трахеи консервированным хрящом

2

Транстрахеальное удаление опухолей

3

Ликвидация трахеального свища

5

Основным показанием к хирургическому лечению патологии трахеи наряду с опухолями (5 случаев) стал рубцовый стеноз (постинтубационный, посттрахеостомический). Основными методами диагностики считаем рентгенотомографию, дополненную видеоэндоскопией с записью эндоскопической картины на магнитном носителе. Функциональных исследований внешнего дыхания при поражении трахеи на проводили, а при бронхостенозах использовали спиропланиметрию (тест Бергана). При радикальных операциях — циркулярная резекция трахеи с межтрахеальным (13) и трахеогортанным (3) анастомозом с использованием обеспечения «шунт» дыхания. Другим вариантом хирургического лечения рубцовых стенозов шейного отдела были этапные восстановительные вмешательства с постепенным формированием в течении 4-6 месяцев, стойкого просвета трахеи на стентах-протекторах. Умер 1 больной среди 33 оперированных от нарушения мозгового кровообращения (перенес трепанацию черепа с удалением опухоли-астроцитомы). В одном случае после резекции трахеи с ларингофиссурой в виду трахеомаляции длительно удалялись избыточны папилломатозные грануляции из трахеи. После циркулярной резек' ции главных бронхов ( левого-4, правого-2) достигнута полночей ная реаэрация легких.

82

шин В. Д-/ Гудовский Л. М.,Самохин А. Я., Кононова Е. В. ЛЕЧЕНИЕ ПРОТЯЖЕННЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ (РНЦХ РАМН, г. Москва) г 1963 по июнь 2004г в Российском научном центре хирургии АМН находились на лечении 429 больных с Рубцовыми стенозами ей в возрасте от 9 до 74 лет. Среди них было 298 пациентов мужго пола и 131 - женского. С функционирующей трахеостомой госпитализировано 183 (42,7%) больных. Показания к хирургическому лечению рубцовых стенозов трахеи установлены у 331 (77,2%) больЫ х У остальных 98 (22,8%) пациентов использовали эндоскопические методы расширения и поддержания просвета трахеи. Варианты операций и их исход представлены в табл. 1. Из клиники выписаны 408 пациентов, умерли - 2 1 . Общая госпитальная летальность составила 5,1%. Неблагоприятное послеоперационное течение и осложнения во время операций отмечены после 103 (10,1%) вмешательств. Смертельные исходы были обусловлены аррозионным кровотечением у 6 больных, дыхательной недостаточностью - у 4, разрывом трахеи при бужировании - у 3, повреждением сосудов во время операции - у 3, постгипоксическим отеком головного мозга - у 2, ТЭЛА - у 2, тотальным бронхоспазмом после эндоскопического бужирования трахеи. Произведено 90 циркулярных резекций трахеи. Техника таких операций достаточно хорошо разработана. Показанием к операции трахеи был ограниченный рубцовый стеноз трахеи, когда имелась возможность восстановить целостность дыхательного пути наложением анастомозом. Протяженность резекции варьировала от 3 до 13 хрящевых полуколец. В среднем можно безопасно резецировать 3-4 см трахеи, что составляет 5-8 хрящевых полуколец. При этом необходимо учитывать как конституционально-анатомические особенности пациента, так и технические возможности, опыт хирурга, а также предшествующие вмешательства на трахее. Широкая мобилишя трахеи обеспечивала уменьшение натяжения сшиваемых краев стомоза. Целостность дыхательных путей восстановили путем ' Ж е н и я межтрахеального анастомоза у 67 пациентов. Трахеогорыи анастомоз выполнили у 19 больных, у 4 - трахею анастомовали с правым главным бронхом и оставлением левого легкого в ат електазе.

83

Таблица ]

Варианты операций при рубцовом стенозе трахеи Число операций

Из них с летальным исходом

90

12

2

1

ЭРПО

319

4

Устранение дефекта трахеи

158

-

Эндоскопическое лечение

449

4

Вариант операции Циркулярная резекция Окончатая резекция

Трудной и до конца нерешенной проблемой является лечение протяженных и мультифокальных стенозов дыхательного пути, когда в процесс вовлекаются разные отделы трахеи и гортань. В этих случаях циркулярная резекция невозможна или она сопряжена с высоким риском развития послеоперационных осложнений. Этапные реконструктивные операции (ЭРПО) с формированием просвета на Т-образной трубке ограничены шейным и верхнегрудным отделами трахеи. Эндоскопические методы (бужирование и стентирование), как правило, имеют лишь временный эффект и их не следует рассматривать как операции выбора. Для адекватного лечения данной категории больных необходимо иметь в своем арсенале весь спектр хирургической и эндоскопической помощи. Сочетание различных типов операций позволяет излечить пациента, что невозможно достичь при использовании только одного вида лечения. У 3 больных с субтотальным поражением трахеи и подсладочного отдела гортани сначала сформировали просвет верхних отделов дыхательного пути на Т-образной трубке (рис.1). Дефект трахеи ушили местными тканями с одновременным протезированием стенозированного грудного отдела трахеи. Завершающим этапом была резекция грудного отдела трахеи через частичную стернотомию с анастомозом каудального отдела трахеи и зоны предыдущей трахеопластики, включая кожную площадку передней стенки вновь созданной стенки шейного отдела трахеи. Полагаем, что изолированное использование только одног варианта хирургического или эндоскопического лечения не позволи ло бы добиться подобного результата. Этапные реконструктивЯ

84

ические о п е р а ц И И в сочетании с эндоскопическими в]У лешательами (бужирование и стентирование) позволили сформировать доточный просвет верхних отделов дыхательного пущ, а ^ дальнейшем выполнить циркулярную резекцию грудного отдела* трахеи с астомозом между трахеей и кожным лоскутом, импла нти ^рованным нее в ее стенку. Данная тактика обеспечила выздоро в л е ние пацинтов и избавления их от хронического канюленосител ь с т ^а.

Рис. 1 Схема циркулярной резекции трахеи после и эндопротезирования трахеи Другим вариантом, позволяющим произвести радикальную одномоментную операцию, может быть комплекс мероприятий* уменьшающих протяженность резекции. В отличие от резецц ии трахеи по поводу опухоли, когда обязательно восстановления дыха Т ел#> н о г о пути с резекцией участка трахеи в пределах здоровых ткан^, г?Р и Рубцовых стенозах возможно анастомозировать рубцовоизк] ене гнные концы трахеи. При этом обязательным условием являет ся отсутствие сужения просвета дыхательного пути. Такая операции я в /1яется вынужденной. Всегда предпочтительнее сшивать интакт^ые ткани. Резекция трахее с функционирующей трахеостомой увеличивает про3 ится в яженность резекции, а сама операция п р о И З в * Д «благоприятных условиях ввиду наличия очага инфек ц и ^. Для уст*нения последних факторов у 9 пациентов первоначальна устранирахеальный дефект с одновременным эндопротезир о в а нием зоны ноза трубчатым стентом для обеспечения безопас н о г о дыхания )• Через 1,5-5 месяцев непосредственно перед оц е р а *дией стент и и выполняли циркулярную резекцию трахеи с а н : астомозом яого отрезка с зоной бывшей трахеостомы. Осложнений посЛ £ ПОДоб « ы х операций не было. 85

Рис.2. Схема циркулярной резекции трахеи после устранения трахеостомы и эндопротезирования Таким образом, использование всего комплекса современных ^ргических и эндоскопических операций позволяет радикально и з л ^ ч и в а т ь пациентов с протяженными и мультифокальными рубцои стенозами трахеи, которые ранее считались неоперабельными. Паршин В. Д., Жидков И. Л., Фишкова 3. П., Дыдыкин С. С, Тарабрин Е. А., Базаров Д. В. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ТРАХЕИ: МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ ТИРОТРАХЕАЛЬНЫХ ТРАНСПЛАНТАТОВ В РАЗНЫЕ СРОКИ ИШЕМИИ. (РНЦХ РАМН, г. Москва) Трансплантация трахеи является одной из наименее изученных ^5лем торакальной хирургии и трансплантологии. Использование это!^° м е т ° Д а в клинике позволит повысить радикальность вмешат е л 1 ^ с т в при протяженных опухолевых поражениях, склероме и друзаболеваний трахеи, когда невозможно выполнить циркулярную г и х ^ к ц и ю трахеи с одновременным наложением анастомоза. Для экс^ментального обоснования возможности трансплантации трахеи п исследовать морфологические изменения стенки п о с ^ а в л е н а задача £еи, щитовидной железы и сосудов в различные периоды после а? ^ н о в к и кровообращения. Работа проводилась на 8 беспородных ост ^ ^ к а х обоего пола массой 18-26 кг, выведенных из других остры: со э к с ^«ериментов. Из воротникообразного доступа на шее с полной стерн о т р м и е й выделяли трахею с питающими сосудами и щитовидно ж е Л е з о й . Производили забор тиротрахеального комплекса на сосуди C T O jS ножке. Трансплантат сохранялся во влажной среде при своск но\< д о с т У п е кислорода при температуре 26-30°С. В различные о* о

86

забора участки трахеальной стенки, щитовидной железы, участпитаюших сосудов (нижние и верхние щитовидные артерии и вены) ксировали в 10% формалине. Окраску препаратов производили геоксилин и эозином, по Ван-Гизону, орсеином, муцикармином. При микроскопии обращали внимание на изменение структуры тенки трахеи, сосудов, ткани щитовидной железы. Сохранение струкы слизистой оболочки трахеального трансплантата считаем одним из главных условий нормального функционирования пересаженной трахеи в ближайшем посттрансплантационном периоде, поскольку эпителий играет роль барьера для инфекционных агентов, посредством движения ресничек осуществляется эвакуация слизи из дыхательных путей. Вследствие того, что трахея и щитовидная железа имеют общие источники кровоснабжения и изолированная пересадка трахеи с сохранением сосудистой ножки в ряде случаев невозможна, исследовали ишемические изменения также и в ткани щитовидной железы. В качестве контроля использовали препараты, фиксированные в первые 3 часа после прекращения кровообращения. Результат: в ранние сроки (до 3 часов) слизистая оболочка трахеи сохраняла черты правильного строения. При возрастании времени ишемии до 6 часов, отмечалось уменьшение числа бокаловидных клеток, очаговое исчезновение щеточной каемки. В период от 6 до 12 часов наблюдали практически полное исчезновение бокаловидных клеток, уплощение эпителия, исчезновение щеточной каемки. В более поздние сроки сохранения трахеального трансплантата в условиях эксперимента происходило слущивание эпителия, в период 18-24 часа эпителиальная выстилка стенки трахеи отсутствовала. 1 истологическая структура хряща сохранялась неизменной во всех опытах в сроки от 0 до 24 часов. т

Изменение тиреоидной ткани начинали регистрировать в сроки до 6 часов, когда наблюдалось уплощение эпителия в отдельных шликулах. При увеличении сроков ишемии до 12 часов отмечалось щение всего эпителия, вакуолизация коллоида. В более поздние оды (от 12 до 18 часов) происходил глыбчатый распад коллоида, неишем - слущивание эпителия в просвет фолликулов, значимое уменьшение количества коллоида. мнения в строении сосудистой стенки отмечали лишь в поРиоды после прекращения кровообращения в трансплантате 87

ных погибли от профузного кровотечения и аспирации в течение скольких минут. Стернотомия и лигирование брахиоцефального с ла произведены трем больным и только один из них выжил. Дифференцированная тактика лечения больных с повреждеНи ми трахеи с применением усовершенствованных хирургических м тодик, использованием комплексной терапии и адекватной искуса венной вентиляции легких обеспечили снижение летальности у Э Т о тяжелой категории больных. Попов И. Б., Бродер И. А., Мотус И. Я., Малышева Т. Ю., Матвеев И. А. ОЦЕНКА ПРОДОЛЬНО-ПОПЕРЕЧНОЙ СТЕРНОТОМИИ В КАЧЕСТВЕ ДОСТУПА ПРИ РЕЗЕКЦИИ ТРАХЕИ ПО ПОВОДУ РУБЦОВОГО СТЕНОЗА (Областная клиническая больница, г. Тюмень) Наиболее часто развитие рубцовых стенозов трахеи является следствием ятрогенного повреждения трахеальной стенки при выполнении трахеостомии и длительной искусственной вентиляции легких. Частота развития стеноза трахеи при проведении реанимационных мероприятий составляет от 1 % до 25% (А.Я. Самохин, 1992). Лечение и реабилитация больных со стенозами трахеи является сложной проблемой и требует индивидуального подхода к пациенту высококвалифицированных врачей нескольких специальностей (В.Н. Фоломеев и др., 1999). Показания к хирургическому лечению стенозов возникают при неэффективности эндоскопического лечения вследствие тенденции к рубцеванию или формированию локальной трахеомаляции. Радикальным одномоментным методом лечения является циркулярная резекция стенозированного участка трахеи (Н. С. Grille, 199М. И. Перельман, 1999). Несмотря на длительное применение циркулярной резекции трахеи для восстановления целостности просвета дыхательной трубк (М.И. Перельман, 1999) и в настоящее время, данное вмешательств чревато грозными осложнениями, и высокой летальностью. По дан ным T.Grundmann (1999) летальность при резекции трахеи составляет 5%, и связана с развитием несостоятельности трахеального 92

аорозивного кровотечения, медиастинита. Выполнение цирой резекции трахеи ограничивает протяженность стеноза и его ^кализаи п л я выполнения резекции трахеи используется два основных гических доступа цервикотомия и комбинированный доступ: котомия в сочетании продольно-поперечной стернотомией. При ии л и т ературы, нами не было найдено четких показаний к выv хирургического доступа для выполнения радикальной операи На наш взгляд применение комбинированного доступа, несмотна большую травматичность, обладает рядом преимуществ: увеличивает угол операционного действия и создает удобный подход к пораженному сегменту трахеи, позволяет прецизионно препарировать пораженный сегмент и способствует наложению анастомоза без натяжения сшиваемых концов. Из литературных источников (Б.В. Петровский, 1978) известно, что оптимальное формирование анастомоза и отсутствие осложнений достигается при натяжении нити не более чем 600 кг/см. Использование трансстернального доступа в условиях локализации стеноза в шейно-грудном отделе трахеи должно обеспечить вышеуказанные преимущества. На наш взгляд, применение комбинированного доступа так же показано при протяженных стенозах шейного отдела трахеи. И в том и другом случае, по нашему мнению, обеспечивается оптимальное натяжение сшиваемых участков трахеи, не превышающее критического значения. За период с 1999 по 2004 годы в торакальном отделении Тюменской областной больницы выполнено 38 радикальных операций по восстановлению просвета трахеи. Хирургическая активность при рубцовом стенозе трахеи составила 51%. В нашей клинике трансстернальный доступ применялся в 28 слу*аях, т.о. доля комбинированного доступа составила 80%, в отличие Других клиник, где доля стернотомий составляет не более 25% •Д.Паршин, 2003). Показанием к использованию комбинированноэступа считали протяженные стенозы трахеи, стенозы трахеи с лизацией в грудном и шейно-грудном отделе трахеи. Так же этот применялся при выполнении трахео-гортанной резекции и у тов с функционирующей трахеостомой. Выбор данного досоп ределялся предоперационными результатами ЯМР и КТ, 93

которые свидетельствовали о наличии спаечного процесса в передн - верхнем средостении. Функционирующая трахеостома, apriori прел полагающая наличие ограниченного верхнего медиастинита с исхо дом в рубцевание, является показанием к выбору транстернальног доступа. При высоких стенозах, даже для удаления небольшого у Ч а стка трахеи, в случае трахеогортанной резекции, как правило, недо статочно мобилизации шейного отдела и нижней части гортани. Этот дефицит натяжения у 7 пациентов мы устранили мобилизацией груд. ного отдела и бифуркации трахеи из стернотомного доступа. При ведении послеоперационного периода у пациентов перенесших циркулярную резекцию трахеи придерживались следующих принципов: профилактика воспалительных осложнений со стороны трахеального анастомоза и послеоперационной раны, иммобилизация шеи пациента с целью ограничения чрезмерной подвижности трахеи. Оценивая полученные результаты, необходимо отметить, что ни в одном из случаев мы не наблюдали гнойно-воспалительных осложнений, как со стороны раны, так и со стороны трахеального анастомоза. Отдаленные результаты прослежены на протяжении 2-х лет после операции у 30% пациентов, стенозов трахеального анастомоза при бронхологическом контроле не отмечено. У одного из пациентов в ближайшем послеоперационном периоде развилась несостоятельность трахеального анастомоза с ограниченным медиастинитом на фоне алкогольного психоза и психомоторного — возбуждения. В дальнейшем ведение пациента осуществлялось на расщепленном стенте. Таким образом, считаем, что наиболее эффективным методом лечения рубцовых стенозов трахеи различной этиологии является циркулярная резекция. Опыт нашей клиники показывает, что расширение показаний к применению комбинированного доступа для выполнения трахеальной резекции при стенозах трахеи различной локализации позволяет получить хорошие отдаленные результаты, за счет достаточной интраоперационной мобилизации трахеи и оптимального объема резекции в пределах здоровой ткани. Эффективность выбранной тактики подтверждается отсутствием отдаленных осложнений проведенных вмешательств.

94

Литература: Парш и н ВД- Хирургия рубцовых стенозов трахеи.- М.:Издатель' ство, 2003.- 152С; Перельман М.И. Рубцовый стеноз трахеи - профилактика и лечение (Вместо предисловия)/Тез.Росс.науч.-практ.конф. «Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи».- М.-1999.-С.З-4; Петровский Б.В., Перельман М.И., Королева Н.С. Трахео - бронхиальная хирургия.- М.:Медицина, 1978.- 296С. Самохин А.Я. Хирургическое лечение рубцовых стенозов трахеи: Дисс. ...д-ра мед.наук.-М., 1992.-285С; 5

фоломеев В.Н., Ежова Н.Г., Панферова А.В. Стенозы трахеи. Диагностика и лечение/Тез.Росс.науч.-практ.конф. «Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи».- М.-1999.-С.57-59; 6 Grillo Н.С, Mathisen D.J., Wain J.C. Laringotracheal resection and reconstruction for subglottic stenosis//Ann.thorac.surg.-1992.-Vol.53.№l.-P.54-63. 7. Grundmann Т., Brachtel E., Kehrl W. Fistula between the trachea and innominate artery-a rare complication following tracheostenosis treatment with silastic tubes.-Tracheo-arterielle anonymafistel// Laryngorhinootolog.-1999.- Vol.78.-№2.-P.91-96

Порханов В. А., Поляков И. С. ЦИРКУЛЯРНАЯ РЕЗЕКЦИЯ БИФУРКАЦИИ ТРАХЕИ ПРИ РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИИ - ОСЛОЖНЕНИЯ И ИСХОДЫ (Краевая клиническая больница №4 Центр грудной хирурги, г. Краснодар) Наиболее драматичным моментом в торакальной хирургии является необходимость выполнения циркулярной резекции бифуркации трахеи (ЦРБТ). Показания к этой операции возникают редко и чаще всего они обусловлены распространением злокачественной опу°ли на бифуркацию, трахеобронхиальный угол или нижнюю треть фахеи, рецидив опухоли в культе главного бронха. Реже показания1 являются стенозы этой же локализации, доброкачественные опупи т ' Р а в м ы , свищи главных бронхов. В большинстве случаев выяется каринальная пневмонэктомия, и реже различные варианты ВДи бифуркации с более чем 15 видами бронхиальных реконструкций. 95

При резекции боковой стенки легочной артерии до половины диаметра целесообразно накладывать боковой сосудистый шов в поперечном направлении или использовать аутотрансплантат - заплату из непарной вены, из стенки легочной вены удаленной верхней доли, бедренной, полунепарной вен. Фактически при аутовенозной пластике легочной артерии производится не артерио-венозная, а вено-венозная пластика.В случае необходимости иссечения боковой стенки легочной артерии на 2/3 или 3/4 диаметра целесообразно производить циркулярную резекцию с анастомозом конец в конец или конец в бок. В 17 экспериментах на собаках проведены резекции главного бронха с циркулярной резекцией легочной артерии или резекцией боковой стенки легочной артерии. Соединение пересеченных концов бронха было осуществлено с помощью отечественного сшивателя бронхов (аппарат СБ-2), а для пластики циркулярных или окончатых дефектов легочной артерии были успешно использованы отечественные сосудосшивающие аппараты АСЦ-3 или универсальный сшиватель сосудов УС-18 (Н.П.Петрова). Анастомозы бронха и легочной артерии в отдаленные сроки (до 1 года) после операции хорошо функционировали. Литература: 1. 2.

3.

106

Петровский Б. В., Перельман М. И.,Кузьмичев А. П. Резекция и пластика бронхов,М, 1966. Перельман М. И., Рабинович Ю. Я. Резекция и пластика легочной артерии в хирургии легких, Вестник хирургии им. И. И. Грекова, 1968,3,7-11. Рабинович Ю. Я. О методике и технике комбинированной резекции бронха и легочной артерии с использованием аутопластических материалов (экспериментальное исследование). Грудная хирургия, 1967,6,50-54.

Русаков М. А., Паршин В. Д., Елезов А. А. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РУБЦОВЫХ СТЕНОЗОВ ТРАХЕИ (РНЦХ РАМН, г. Москва) Количество больных с Рубцовыми стенозами трахеи в нашей стране достаточно велико и, к сожалению, не имеет тенденции к уменьшению. В большинстве случаев (до 90 %) причиной развития этих стенозов является длительная ИВЛ и трахеостомия (Friedel G., et al., 2001). Наиболее радикальным методом лечения рубцовых стенозов трахеи является циркулярная резекция с наложением трахеального анастомоза «конец в конец» (Перельман М.И., 1999). При ларинготрахеальных стенозах, а так же при протяженных стенозах шейного и верхнегрудного отделов трахеи операцией выбора можно считать этапные реконструктивно-пластические операции с формированием просвета дыхательного пути на Т-образной трубке. Однако у части пациентов хирургические операции не показаны из-за распространенности рубцовых изменений, тяжести состояния, высокой степени операционного риска или анатомических особенностей. В этих случаях эндоскопическое расширение просвета трахеи позволяет сохранить жизнь больных без наложения трахеостомы. Кроме того, хроническая гипоксия, имеющаяся у больных с критическим стенозом трахеи, существенно повышает риск выполнения хирургической операции. Дооперационное восстановление проходимости трахеи эндоскопическими методами существенно улучшает условия хирургического лечения. В Российском научном центре хирургии РАМН эндоскопические вмешательства больным с Рубцовыми стенозами трахеи проводятся с 1965 г. Наиболее быстрым методом одномоментного эндоскопического восстановления просвета трахеи является бужирование. Его можно производить пластиковыми бужами или интубационными трубками, но наиболее эффективным и безопасным, по нашему мнению, является использование тубусов ригидного дыхательного бронхоскопа. По нашим данным этим способом можно расширить просвет трахеи практически у всех больных. Разрушение рубцовых тканей с помощью 107

электрокоагуляции, лазерного излучения или аргоноплазменной коагуляции не только увеличивает время выполнения вмешательства и риск развития осложнений, но и создает, в последующем, вероятность увеличения протяженности стеноза за счет термической травмы прилежащих к нему интактных участков трахеи. К сожалению, операции одномоментного эндоскопического расширения просвета трахеи при рубцовом стенозе дают, как правило, лишь временный эффект. Независимо от того, какой метод использовался, просвет трахеи вновь суживается. Скорость развития этого процесса индивидуальна, у некоторых больных рестеноз наступает через 5-10 минут после вмешательства, у других - через 3-4 мес, но наиболее вероятным сроком развития рестеноза являются 7-10 сутки. Поэтому мы считаем, что в течение этого срока необходимо провести комплексное обследование больного и принять решение о тактике дальнейшего лечения. В случае отказа от хирургической операции для поддержания проходимости дыхательного пути в течение длительного времени целесообразно использовать эндотрахеальные стенты, называемые также эндопротезами. С 1988 по 2003 гг. эндопротезы трахеи были использованы при лечении 79 больных с Рубцовыми стенозами трахеи. Лечение проводилось в 1 или несколько этапов. Каждый этап состоял из операции эндоскопического эндопротезирования трахеи, периода длительной дилатации на эндопротезе, удаления протеза и контрольного периода, цель которого - своевременное выявление развития рестеноза и принятия решения о дальнейшей тактике лечения до развития выраженной симптоматики вентиляционных нарушений. Всего проведено 159 этапов эндоскопического лечения. В 82 случаях был использован стент Дюмона, в 72 - эндопротезы с гладкой поверхностью, фиксируемые к мягким тканям шеи нерассасывающейся лигатурой, и в 2 - полифлекс-стенты. Во всех случаях сразу после установки стента восстанавливалось свободное дыхание через естественные дыхательные пути, исчезала одышка. У 2 пациентов вскоре после введения эндопротеза пришлось отказаться от проведения длительной дилатации, в одном случае из-за не диагностированного вовремя приводящего паралича гортани, а во втором - из-за многократной дислокации эндопротеза. 108

Наиболее частым осложнением курса дилатации было смещение стента, отмеченное в 33 случаях. Частота смещения стентов Дюмона и эндопротезов с гладкой поверхностью была практически одинаковой: для первых она составила 30,5 %, для вторых - 30,6 %. Наиболее грозным осложнением было формирование соустья трахеи с прилежащими органами и сосудами вследствие пролежня ее стенки. В 3 случаях образовался трахеопищеводный свищ, а в 1 - соустье с брахиоцефальным стволом. Частота возникновения этого осложнения так же не зависела от типа используемого эндопротеза. А при анализе манипуляций, произведенных этим больным до эндопротезирования, было выявлено, что во всех случаях производилась электрокоагуляция рубцов в зоне стеноза. В 3 случаях она была выполнена эндоскопически непосредственно перед введением стента, а в 1 при хирургической трахеопластике за год до эндопротезирования. Результаты лечения проанализированы у 67 пациентов, так как 12 пока еще не завершен первый этап эндоскопического лечения. Из этих 67 человек у 21 (31,3 %) состояние улучшилось настолько, что им удалось выполнить хирургическую операцию, в том числе 17 были оперированы после первого курса дилатации, а 4 - после повторных курсов. Таким образом, эндоскопическое лечение у них являлось этапом подготовки к хирургической операции. У остальных 46 (68,7 %) этапное эндоскопическое лечение использовано как самостоятельный метод. У 29 (63,0 %) из них за время дилатации стеноза на эндопротезе сформировался рубцовый каркас, обеспечивающий, после удаления стента, достаточный для адекватного дыхания просвет трахеи. Причем у 22 больных этот результат был получен после первого этапа лечения, а у 7 - после повторных. У 4 человек (8,7 %) развились угрожающие жизни осложнения, результаты их лечения расценены как неудовлетворительные, а у 2 (4,3 %) пришлось отказаться от дилатации стеноза трахеи на эндопротезе. Еще 11 пациентам (23,9 %) в настоящее время проводятся повторные этапы эндоскопического лечения. Таким образом, современные методы эндоскопического лечения Рубцовых стенозов трахеи позволяют не только оказать экстренную помощь или провести подготовку больных к операции, но и, в ряде случаев, добиться стойкого положительного результата в виде формирования достаточного для адекватного дыхания просвета трахеи. 109